VATS bei Pleuraempyem und ein ungewöhnlicher klinischer Fall

Lungen- und Thoraxzentrum BambergPriv.-Doz. Dr. Thomas Bohrer, M.A., staatl. examin. Krankenpfleger

Lungen- und Thoraxzentrum Bamberg

Gotthard Bülau

Internist (Hamburg 1835 – 1900)

Für die Heber-Drainage bei Behandlung des Empyems.

Zeitschrift für klinische Medicin, Berlin, 1891, 18: 31-45.

LungeLunge

Hilum

ViszeralePleura

Parietale Pleura

PleurahöhlePleurahöhle

Anatomie des Pleuraraums

ZwerchfellSinus

Phrenico-costalis

SinusPhrenico-costalis

VORDER-ANSICHT

SEITEN-ANSICHT

Interkostalraum

Rippe

Interkostalnerven und -gefäße

Interkostalmuskeln

Lunge

Zwerchfell

Freie Flüssigkeit (oder Luft) in der Pleurahöhle

Zwerchfell

Interkostalraum

Rippen

Interkostalgefäße

Interkostalraum

Anatomie des Pleuraraums

Zwerchfell Kollabierte Lunge

2014-03-12 11-03-40 2615147 0.mpg

Fallvorstellung

34 jährige Patientin

Diagnosen:

Spontanpneumothorax

Z. . Hepatitis BZ.n. NikotingewöhnungKachexie (Körpergewicht 43 kg)

Fallvorstellung

�Spontanpneumothorax 03/2014

�konservative Therapieversuch nicht erfolgreich

� zusätzlich vor Aufnahme Fieber und Schüttelfrost sowie Hämoptysen.

�bei Fehlschlagen der konservativen Therapie und zunehmender Entzündungssymptomatik OP Indikation zur Operation

Fallvorstellung

Therapie:

Diagnostische, videoassistierte Thorakoskopie, Umstieg auf laterale Standardthorakotomie, Empyemausräumung mit Dekortikation viszeral und subtotalparietal, Empyemektomie, atypische Keilresektion Segment I des Oberlappens, therapeutische Lavage, intraoperative Schnellschnittuntersuchung, Anlage einer 32 Char. Thoraxdrainage in den dorsalen Recessus und einer 28 Char. Thoraxdrainage in den ventralen Recessus, intraoperative Bronchoskopie am 07.03.2014

Intraoperativer Situs

Dekortikation

Histologie

Material: Oberlappenresektat (E7420/14)Resektat des rechten dorsalen Oberlappensegmentes mit einem Abszess auf dem Boden einer chronischen Pneumonie, eitrige Bronchitis, fibrinös eitrige Pleuritis.Synchron große rupturierte Emphysemblase.In der PAS-Reaktion kein Anhalt für mykotische Besiedelung.

Material: rechts thorakale Resektate (E74321/14)I. Dicht granulozytär durchsetzte Fibrinmassen (Empyem nach klin. Angabe).II.,III. Fibrinös eitrige Pleuritis, kein Anhalt für Spezifität.II.,III. Fibrinös eitrige Pleuritis, kein Anhalt für Spezifität.Keine Malignität.

Material: Pleurapunktat rechts (C66314/14)I. Tumorzellnegatives hämorrhagisches geringgradig granulozytär entzündlich überlagertes rechtsseitiges Pleurapunktat ohne Anhalt für Malignität oder Spezifität.II. Tumorzellnegatives hämorrhagisch tingiertes hochgradig granulozytärentzündlich überlagertes rechtsseitiges Pleurapunktat ohne Malignitäts- oder Spezifitätshinweis.

Inzidenz von Empyemen durch bakteriell verursachte Pneumonien

• Abklärung OperabilitätErreger Pleuraerguss (%) Inzidenz Empyem (%)

aerobgram positiv

Streptococcuspneumoniae

Staphylokokkus aureus

50

70

<5

80Staphylokokkus aureus(Kinder)

Staphylokokkus aureus(Erwachsene)

gram negativE. coliPseudomonas

70

40

50

50

80

20

90

90

anaeorob 35 90

McLaughlin S. J. et Krasna M. J.: Parapneuminc Empyema in Shields T.: General Thoracic Surgery 2014

Zusammensetzung Pleuraflüssigkeit

• Volumen: 10ml

• pH>7,6

• Protein: 10-20 g/L

• Albumin: 60%• Albumin: 60%

• [LDH]pleurafl. < 50%[LDH]plasma

• Zellen:Mesothelzellen 10-70%

Monozyten 30-70%

Lymphozyten 5-30%

Granulozyten 10%Kaiser L.R. et Singhal: Thoracic Surgery, 2014

Pleuraerguss: Ätiologie Transsudat

• Herzinsuffizienz

• Volumenüberschuss

• Zirrhose

• Nephrotisches Syndrom• Nephrotisches Syndrom

• Lungenembolie

• Hypalbuminämie

• LungenkollapsKaiser L.R. et Singhal: Thoracic Surgery, 2014

Pleuraerguss: Ätiologie Exsudat

• maligne (Bronchialkarzinom, Lymphom, Mesotheliom, Metastasen)

• infektiös (baktieriell/parapneumonisch, Tb, Pilzinfektion, viral, parasitär)

• kollagen-vaskulär (Rheumatoide Arthritis, M. • kollagen-vaskulär (Rheumatoide Arthritis, M. Wegener, Lupus eryth., Churg-Strauss)

• abdominell (Ösophagusperforation, subphrenischer Abszess, Pankreatitis, MeigsSyndrom)

• andere (Chlylothorax, Urämie, Sarkoidose, post-ACB-OP, post-Radiatio, Trauma, M. Dressler, Lungenembolie mit Infarkt, Asbestose)

Kaiser L.R. et Singhal: Thoracic Surgery, 2014

Ätiologie Empyem

• Pneumonie (viral, bakteriell, Tb, mykotisch)

• Lungenabszess

• Trauma

• postoperativ• postoperativ

• subphrenischer Abszess

• Spontanpneumothorax

• SepsisKaiser L.R. et Singhal: Thoracic Surgery, 2014

Klassifikation Empyem (American Thoracic Society)

Stadien

Stadium I exsudativ, Pleuritis

Stadium II fibrinopululent mit ausgeprägten Fibrinablagerungen

Stadium III organisiert mit Fibroblasten und KollagenumwandlungStadium III organisiert mit Fibroblasten und Kollagenumwandlung

Andrews NC et al.: Am Rev Respir Dis, 1962

Algorithmus Management Empyem

VATS

Punktion/Drainage

1. Option (Punktion bis 2x)

Thorakotomie und Dekortikation, ggf. Thorakoplastik

3. Option bei Stadium III

2. Option bei Stadium II

modifiziert nach Sabiston DC Jr. et Spencer FC: Surgery of the Chest, 1995

Behandlung von Empyemen: Mortalität abhängig von der Behandlung

Therapie n (Risikogruppe) n (verstorben) Mortalitätsrate 95% CI, %

keine Drainage

Pleurapunktion

61

175

4

18

6,6

10,3

1,8; 16

6,2; 15,8

Thoraxdrainage

VATS

Thorakotomie

408

42

159

36

2

3

8,8

4,8

1,9

6,3; 12,0

0,6; 16,2

0,6; 16,2

Colice Gl et. al.: Chest 2000; Shields T.: General Thoracic Surgery, 2006

der ungewöhnliche Fall

49 jährige Patientin

• Urlaub in Mexiko

• bei Führung in Höhle • bei Führung in Höhle

ausgerutscht und gestürzt:

Hyperextension der HWS

Anamnese

• initial leichter Schmerz HWS, schmerzhafte Bewegungseinschränkung nach links

• nach 8d starker Schmerz fossasupraclavicularis li. und Halsschwellung (Bild)

• am nächsten Nachlassen der • am nächsten Nachlassen der Schwellung

• konsekutiv Dyspnoe und Schmerzen bei der Atmung

• nach weiteren 2d keine Halsschwellung mehr: jedoch Orthopnoe: notfallmäßige Aufnahme in Klinik in Mexiko

RöT bei Aufnahme

CT Diagnostik

interventionelle Diagnostik

• Pleurapunktion links: 220 ml milchiges Sekret

• Analyse: Triglyceride: 1085 U/L

Glucose: NormbereichGlucose: Normbereich

Albumin: Normbereich

Diagnose?

Charakteristik Chylus

• milchiges Aussehen, „Dreischichtung“ in Drainage

• Chylomikronen in Sudan III Färbung

• alkalisch, geruchlos

• steril, bakteriostatisch• steril, bakteriostatisch

• spezifisches Gewicht 1.012-1.025

• Gesamtfett 0,4-5,0 g/dL

• Cholesterin 65-220 mg/dL

• Triglyzeride > 110 mg/dLKaiser L.R. et Singhal: Thoracic Surgery, 2014

Therapie

• Nulldiät für 8 Tage

• darunter Abnahme der Pleuraergüsse

Rückflug bei suffizienter Spontanatmung nach Deutschland

Diagnostik

• Sono Thorax: keine Pleuraergüsse bds.

• Sono Hals: kl. 11 x 9 x 13 mm gr. Zystische Läsion lateral der V. jugularis li. Halsregion

• MRT Hals und Thorax: o.p.B.

Diagnostik• konventionelle Lymphangiographie: intakter Ductus thoracicus ohne Leckage

• im CT direkt danach: kl. zystische Struktur neben D. thoracicus im Halsbereich

• Labor: kein Hinweis auf Tropenerkrankung (parasitäre Erkrankung, M. Chagas etc.)

Verlauf

• zunächst Entlassung nach Hause

• 2 Monate später: erneute Dyspnoe und Schwellung li. Halsseite (spontan!)

Therapie

• Entfernung der Zyste in ITN durch HNO-Arzt

• intraop. Befund: kleine Leckage des D. thoracicus

• histologischer Befund: keine Cestoden, keine Filarien, keine Malignität

Ätiologie Chylothorax

• iatrogen (ZVK, postop., LK-Exstirp., Ösophagus-OP, Lobektomie)

• Neoplasien (Lymphom, Bronchialkarzinom, Metatstasen)

• Infektionen (Tbc, Mediastinitis, Lymphangitis, Chagas-• Infektionen (Tbc, Mediastinitis, Lymphangitis, Chagas-Krankheit)

• andere: Lymphangioleiomyomatosis, Venenthrombose

• kongenital

• Trauma (stumpf/penetrierend)

Kaiser L.R. et Singhal: Thoracic Surgery, 2014

Zusammenfassung Pleuraerkrankungen

• Bedeutung der Anamnese

• interdisziplinäre Herangehensweise

• differenzierte Diagnostik

• transdisziplinäre Therapie

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!