VARICELLA ZOSTER

PENDAHULUAN

Varicella zoster virus (VZV) merupakan famili human (alpha) herpes

virus. Virus terdiri atas genome DNA double-stranded, tertutup inti yang

mengandung protein dan dibungkus oleh glikoprotein. Virus ini dapat

menyebabkan dua jenis penyakit yaitu varicella (chickenpox) dan herpes zoster

(shingles).

EPIDEMIOLOGI

Varicella terdapat diseluruh dunia dan tidak ada perbedaan ras maupun

jenis kelamin. Varicella terutama mengenai anak-anak yang berusia dibawah 20

tahun terutama usia 3 - 6 tahun dan hanya sekitar 2% terjadi pada orang dewasa.

Di Amerika, varicella sering terjadi pada anak-anak dibawah usia 10 tahun dan

5% kasus terjadi pada usia lebih dari 15 tahun dan di Jepang, umumnya terjadi

pada anak-anak dibawah usia 6 tahun sebanyak 81,4 %.

PATOGENESIS

Masa inkubasi varicella 10 - 21 hari pada anak imunokompeten (rata - rata

14 - 17 hari) dan pada anak yang imunokompromais biasanya lebih singkat yaitu

kurang dari 14 hari. VZV masuk ke dalam tubuh manusia dengan cara inhalasi

dari sekresi pernafasan (droplet infection) ataupun kontak langsung dengan lesi

kulit. Droplet infection dapat terjadi 2 hari sebelum hingga 5 hari setelah timbul

lesi dikulit.

VZV masuk ke dalam tubuh manusia melalui mukosa saluran pernafasan bagian

atas, orofaring ataupun conjungtiva. Siklus replikasi virus pertama terjadi pada

hari ke 2 - 4 yang berlokasi pada lymph nodes regional kemudian diikuti

penyebaran virus dalam jumlah sedikit melalui darah dan kelenjar limfe, yang

mengakibatkan terjadinya viremia primer (biasanya terjadi pada hari ke 4 - 6

setelah infeksi pertama). Pada sebagian besar penderita yang terinfeksi, replikasi

virus tersebut dapat mengalahkan mekanisme pertahanan tubuh yang belum

matang sehingga akan berlanjut dengan siklus replikasi virus ke dua yang terjadi

di hepar dan limpa, yang mengakibatkan terjadinya viremia sekunder. Pada fase

ini, partikel virus akan menyebar ke seluruh tubuh dan mencapai epidermis pada

hari ke 14-16, yang mengakibatkan timbulnya lesi dikulit yang khas.

Seorang anak yang menderita varicella akan dapat menularkan kepada

yang lain yaitu 2 hari sebelum hingga 5 hari setelah timbulnya lesi di kulit.

GAMBARAN KLINIS

Varicella pada anak yang lebih besar (pubertas) dan orang dewasa

biasanya didahului dengan gejala prodormal yaitu demam, malaise, nyeri kepala,

mual dan anoreksia, yang terjadi 1 - 2 hari sebelum timbulnya lesi dikulit

sedangkan pada anak kecil (usia lebih muda) yang imunokompeten, gejala

prodormal jarang dijumpai hanya demam dan malaise ringan dan timbul

bersamaan dengan munculnya lesi dikulit.

Lesi pada varicella, diawali pada daerah wajah dan scalp, kemudian

meluas ke dada (penyebaran secara centripetal) dan kemudian dapat meluas ke

ekstremitas. Lesi juga dapat dijumpai pada mukosa mulut dan genital. Lesi pada

varicella biasanya sangat gatal dan mempunyai gambaran yang khas yaitu

terdapatnya semua stadium lesi secara bersamaan pada satu saat.

Pada awalnya timbul makula kecil yang eritematosa pada daerah wajah

dan dada, dan kemudian berubah dengan cepat dalam waktu 12 – 14 jam menjadi

papul dan kemudian berkembang menjadi vesikel yang mengandung cairan yang

jernih dengan dasar eritematosa. Vesikel yang terbentuk dengan dasar yang

eritematous mempunyai gambaran klasik yaitu letaknya superfisial dan

mempunyai dinding yang tipis sehingga terlihat seperti kumpulan tetesan air

diatas kulit (tear drop), berdiameter 2-3 mm, berbentuk elips, dengan aksis

panjangnya sejajar dengan lipatan kulit atau tampak vesikel seperti titik- titik

embun diatas daun bunga mawar (dew drop on a rose petal). Cairan vesikel cepat

menjadi keruh disebabkan masuknya sel radang sehingga pada hari ke 2 akan

berubah menjadi pustula. Lesi kemudian akan mengering yang diawali pada

bagian tengah sehingga terbentuk umbilikasi (delle) dan akhirnya akan menjadi

krusta dalam waktu yang bervariasi antara 2-12 hari, kemudian krusta ini akan

lepas dalam waktu 1 - 3 minggu. Pada fase penyembuhan varicella jarang

terbentuk parut (scar), apabila tidak disertai dengan infeksi sekunder bakterial.

Varicella yang terjadi pada masa kehamilan, dapat menyebabkan

terjadinya varicella intrauterine ataupun varicella neonatal. Varicella intrauterine,

terjadi pada 20 minggu pertama kehamilan, yang dapat menimbulkan kelainan

kongenital seperti ke dua lengan dan tungkai mengalami atropi, kelainan

neurologik maupun ocular dan mental retardation.

Sedangkan varicella neonatal terjadi apabila seorang ibu mendapat

varicella (varicella maternal) kurang dari 5 hari sebelum atau 2 hari sesudah

melahirkan. Bayi akan terpapar dengan viremia sekunder dari ibunya yang didapat

dengan cara transplasental tetapi bayi tersebut belum mendapat perlindungan

antibodi disebabkan tidak cukupnya waktu untuk terbentuknya antibodi pada

tubuh si ibu yang disebut transplasental antibodi. Sebelum penggunaan varicella

zoster immunoglobulin (VZIG), angka kematian varicella neonatal sekitar 30%,

hal ini disebabkan terjadinya pneumonia yang berat dan hepatitis yang fulminan.

Tetapi jika si ibu mendapat varicella dalam waktu 5 hari atau lebih sebelum

melahirkan, maka si ibu mempunyai waktu yang cukup untuk membentuk dan

mengedarkan antibodi yang terbentuk (transplasental antibodi) sehingga neonatus

jarang menderita varicella yang berat.

KOMPLIKASI

Pada anak yang imunokompeten, biasanya dijumpai varicella yang ringan

sehingga jarang dijumpai komplikasi.

Komplikasi yang dapat dijumpai pada varicella yaitu :

1. Infeksi sekunder pada kulit yang disebabkan oleh bakteri

Sering dijumpai infeksi pada kulit dan timbul pada anak-anak yang berkisar

antara 5 - 10%. Lesi pada kulit tersebut menjadi tempat masuk organisme

yang virulen dan apabila infeksi meluas dapat menimbulkan impetigo,

furunkel, cellulitis, dan erysepelas.

Organisme infeksius yang sering menjadi penyebabnya adalah

streptococcus grup A dan staphylococcus aureus.

2. Scar

Timbulnya scar yang berhubungan dengan infeksi staphylococcus atau

streptococcus yang berasal dari garukan.

3. Pneumonia

Dapat timbul pada anak - anak yang lebih tua dan pada orang dewasa, yang

dapat menimbulkan keadaan fatal. Pada orang dewasa insiden varicella

pneumonia sekitar 1 : 400 kasus.

4. Neurologik

Acute postinfeksius cerebellar ataxia

Ataxia sering muncul tiba-tiba, selalu terjadi 2 - 3 minggu setelah

timbulnya varicella. Keadaan ini dapat menetap selama 2 bulan.

Manisfestasinya berupa tidak dapat mempertahankan posisi berdiri

hingga tidak mampu untuk berdiri dan tidak adanya koordinasi dan

dysarthria.

Insiden berkisar 1 : 4000 kasus varicella.

Encephalitis

Gejala ini sering timbul selama terjadinya akut varicella yaitu beberapa

hari setelah timbulnya ruam. Lethargy, drowsiness dan confusion adalah

gejala yang sering dijumpai.

Beberapa anak mengalami seizure dan perkembangan encephalitis yang

cepat dapat menimbulkan koma yang dalam.

Merupakan komplikasi yang serius dimana angka kematian berkisar 5 -

20 %.

Insiden berkisar 1,7 / 100.000 penderita.

5. Herpes zoster

Komplikasi yang lambat dari varicella yaitu timbulnya herpes zoster, timbul

beberapa bulan hingga tahun setelah terjadinya infeksi primer.

Varicella zoster virus menetap pada ganglion sensoris.

6. Reye syndrome

Ditandai dengan fatty liver dengan encephalophaty.

Keadaan ini berhubungan dengan penggunaan aspirin, tetapi setelah

digunakan acetaminophen (antipiretik) secara luas, kasus reye sindrom

mulai jarang ditemukan.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Untuk pemeriksaan virus varicella zoster (VZV) dapat dilakukan beberapa test

yaitu :

1. Tzanck smear

2. Direct fluorescent assay (DFA)

3. Polymerase chain reaction (PCR)

4. Biopsi kulit

DIAGNOSIS BANDING

1. Herpes simpleks diseminata.

2. Herpes zoster diseminata.

3. Impetigo.

PENATALAKSANAAN

Pada anak imunokompeten, biasanya tidak diperlukan pengobatan yang spesifik

dan pengobatan yang diberikan bersifat simtomatis yaitu :

Lesi masih berbentuk vesikel, dapat diberikan bedak agar tidak mudah pecah.

Vesikel yang sudah pecah atau sudah terbentuk krusta, dapat diberikan salap

antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder.

Dapat diberikan antipiretik dan analgetik, tetapi tidak boleh golongan salisilat

(aspirin) untuk menghindari terjadinya terjadi sindroma Reye.

Kuku jari tangan harus dipotong untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder

akibat garukan.

Obat antivirus

Pemberian antivirus dapat mengurangi lama sakit, keparahan dan waktu

penyembuhan akan lebih singkat.

Pemberian antivirus sebaiknya dalam jangka waktu kurang dari 48 – 72 jam

setelah erupsi dikulit muncul.

Golongan antivirus yang dapat diberikan yaitu asiklovir, valasiklovir dan

famasiklovir.

Dosis anti virus (oral) untuk pengobatan varicella dan herpes zoster :

Neonatus : Asiklovir 500 mg / m2 IV setiap 8 jam selama 10 hari.

Anak ( 2 -12 tahun) : Asiklovir 4 x 20 mg / kg BB / hari / oral selama 5 hari.

Pubertas dan dewasa :

Asiklovir 5 x 800 mg / hari / oral selama 7 hari.

Valasiklovir 3 x 1 gr / hari / oral selama 7 hari.

Famasiklovir 3 x 500 mg / hari / oral selama 7 hari.

PENCEGAHAN

Pada anak imunokompeten yang telah menderita varicella tidak diperlukan

tindakan pencegahan, tetapi tindakan pencegahan ditujukan pada kelompok yang

beresiko tinggi untuk menderita varicella yang fatal seperti neonatus, pubertas

ataupun orang dewasa, dengan tujuan mencegah ataupun mengurangi gejala

varicella.

Tindak an pencegahan yang dapat diberikan yaitu :

1. Imunisasi pasif

Menggunakan VZIG (Varicella zoster immunoglobulin).

Pemberiannya dalam waktu 3 hari (kurang dari 96 jam) setelah terpajan

VZV, pada anak-anak imunokompeten terbukti mencegah varicellla

sedangkan pada anak imunokompromais pemberian VZIG dapat

meringankan gejala varicella.

VZIG dapat diberikan pada yaitu :

Anak - anak yang berusia < 15 tahun yang belum pernah menderita

varicella atau herpes zoster.

Usia pubertas > 15 tahun yang belum pernah menderita varicella atau

herpes zoster dan tidak mempunyai antibodi terhadap VZV.

Bayi yang baru lahir, dimana ibunya menderita varicella dalam kurun

waktu 5 hari sebelum atau 48 jam setelah melahirkan.

Bayi premature dan bayi usia ≤ 14 hari yang ibunya belum pernah

menderita varicella atau herpes zoster.

Anak - anak yang menderita leukaemia atau lymphoma yang belum

pernah menderita varicella.

Dosis : 125 U / 10 kg BB.

Dosis minimum : 125 U dan dosis maximal : 625 U.

Pemberian secara IM tidak diberikan IV

Perlindungan yang didapat bersifat sementara.

2. Imunisasi aktif

Vaksinasinya menggunakan vaksin varicella virus (Oka strain) dan

kekebalan yang didapat dapat bertahan hingga 10 tahun.

Digunakan di Amerika sejak tahun 1995.

Daya proteksi melawan varicella berkisar antara 71 - 100%.

Vaksin efektif jika diberikan pada umur ≥ 1 tahun dan direkomendasikan

diberikan pada usia 12 – 18 bulan.

Anak yang berusia ≤ 13 tahun yang tidak menderita varicella

direkomendasikan diberikan dosis tunggal dan anak lebih tua diberikan

dalam 2 dosis dengan jarak 4 - 8 minggu.

Pemberian secara subcutan.

Efek samping : Kadang - kadang dapat timbul demam ataupun reaksi lokal

seperti ruam makulopapular atau vesikel, terjadi pada 3- 5% anak - anak dan

timbul 10 - 21 hari setelah pemberian pada lokasi penyuntikan.

Vaksin varicella : Varivax.

Tidak boleh diberikan pada wanita hamil oleh karena dapat menyebabkan

terjadinya kongenital varicella.

PROGNOSIS

Varicella dan herpes zoster pada anak imunokompeten tanpa disertai

komplikasi prognosis biasanya sangat baik sedangkan pada anak

imunokompromais, angka morbiditas dan mortalitasnya signifikan.