Variaciones anatómicas de la muñeca y mano en imágenes

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Variaciones anatómicas de lamuñeca y mano en imágenesJ. R. BALLESTEROS(1,2), A. CARRERA(1), A. MÉNDEZ(1), P. FORCADA(1,3), M. R. MORRO(1,2), M. LLUSÁ(1,4)

(1)LABORATORIO DE MACRO-MICRODISECCIÓN Y ANATOMÍA QUIRÚRGICA, DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA Y

EMBRIOLOGÍA HUMANA, FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE BARCELONA(2) HOSPITAL CLÍNIC DE BARCELONA(3) HOSPITAL ARNAU DE VILANOVA. LLEIDA(4) HOSPITAL VALL D’HEBRÓN. BARCELONA

Correspondencia:Dr. José R. Ballesteros BetancourtHospital Clínico BarcelonaC/ Villarroel, 170ICEMEQ-Servicio COT08004 BarcelonaTel.: 932 275 533e-mail: [email protected]

Dada la complejidad de la cirugía en la mano y lafrecuente aparición de variaciones anatómicas eneste territorio, que se apartan de las descripcionesde los clásicos atlas o libros de texto, pretendemosmostrar en imágenes y describir distintas variacio-nes anatómicas de la muñeca y mano en diseccio-nes realizadas y fotografiadas durante los últimos10 años en la sala de disección del Departamentode Anatomía y Embriología Humana (Facultad deMedicina, Universidad de Barcelona) en 100 espe-címenes. Las variaciones se han clasificado segúnsu componente anatómico: arterias, nervios, tendo-nes y músculos. Se ha realizado una descripciónbreve de la variación. La intención es llamar la aten-ción sobre la posibilidad de la existencia de varia-ciones anatómicas a nivel de los diferentes compo-nentes de la mano, para así evitar posibles lesionesdurante los abordajes de la muñeca y de la mano.

Palabras clave: Variantes anatómicas, Berrettini,Grüber, muñeca, mano.

Due to the complexity of hand surgery and the fre-quent appearance of anatomical variations in thisarea, we show it in images and describe differentanatomical variations of the wrist and hand in dis-sections which were realized and photographed du-ring the last 10 years in the dissection room of theHuman Anatomy and Embryology Department (Fa-culty of Medicine, University of Barcelona) in 100specimens. The variations have been classified ac-cording to its anatomical components: arteries, ner-ves, tendons and muscles. A brief description of thevariation has been realized. The aim is to call theattention on the possibility of the existence of ana-tomical variations, to avoid possible injuries duringthe approaches of the wrist and the hand.

Key Words: Anatomic variations, Berrettini, Grü-ber, wrist, hand.

Rev. Iberam. Cir. Mano – Vol. 35 • Núm. 1 • Mayo 2007 (7-16)

INTRODUCCIÓN

Ocasionalmente en las intervenciones qui-rúrgicas encontramos con elementos anatómi-cos que muchas veces no llegamos a reconocercon exactitud, y que nos hacen dudar de la si-tuación en el campo quirúrgico, influyendo ne-

gativamente en el posterior desarrollo de la téc-nica a realizar, ya sea por limitación de los ges-tos quirúrgicos o por precisar ampliar el abor-daje para poder identificar y comprender las re-laciones de la posible variación anatómica. Enlos departamentos de Anatomía Humana es fre-cuente, durante las disecciones rutinarias, ob-

servar muchísimas más variaciones de las quese aprecian durante las intervenciones quirúrgi-cas, pues obviamente, las incisiones, el descu-brimiento de estructuras y el levantamiento deplanos son mayores. Además cuando se identi-fica una de estas variantes anatómicas se pue-de proceder a su estudio detallado sin las lógi-cas limitaciones de las intervenciones quirúrgi-cas.

También es verdad que los médicos que co-mienzan a profundizar en el estudio de la ma-no durante las disecciones en especímenes, al-gunas veces pueden sentirse frustrados porquela disposición de las estructuras que disecan nose adaptan a las descripciones de atlas y librosde texto, con el riesgo de acabar ignorando lasvariaciones anatómicas, e incluso destruirlas in-

advertidamente en un esfuerzo por encontrar si-militud con los patrones anatómicos normales.

En el presente trabajo se procede a mostrarlas variantes anatómicas más frecuentes encon-tradas en una sala de disección anatómica,acompañándose de la descripción de imágenesfotográficas originales.

MATERIAL Y MÉTODO

Disecciones realizadas durante los últimos10 años en la sala de disección del Departa-mento de Anatomía y Embriología Humana, Fa-cultad de Medicina, Universidad de Barcelonaen aproximadamente 100 especímenes. Se hanrealizado fotografías de las variaciones anató-micas encontradas durante disecciones rutina-rias mientras se preparaban las prosecciones pa-

VARIACIONES ANATÓMICAS DE LA MUÑECA Y MANO EN IMÁGENES

8 Revista Iberoamericana de Cirugía de la Mano

Figura 1. Arteria radial (2) pasando cubitalmente al ex-tensor carpi radialis longus (3). Extensor carpi radialisbrevis (1); extensor pollicis longus (4); extensor pollicisbrevis y abductor pollicis longus (5).

Figura 2. Arteria radial (1) pasando superficialmente alabductor pollicis longus y extensor pollicis brevis (2) yextensor pollicis longus (3). Extensor carpi radialis lon-gus (4).

Figura 3-A. Arteria digital común del cuarto espacio in-terdigital (1); ligamento intermetacarpiano profundo (2).Flexor digitorum profundus y superficialis (3); nerviodigital palmar común (4); musculatura hipotenar (5);arteria cubital (6).

Figura 3-B. Detalle de la arteria digital común (1) pa-sando dorsal al ligamento intermetacarpiano profundoo interglenoideo (2).

ra los estudiantes de anatomía. Los especíme-nes estaban inyectados con látex coloreado enel 95 % de los casos y fue posible estudiar lospatrones vasculares y sus variaciones con pre-cisión. En el otro 5% los cadáveres estaban pre-servados en formol y esto no fue posible. Cuan-

do se identificaba una posible variación anató-mica se procedía previamente a revisar la bi-bliografía para poder disecar de forma más pre-cisa y dirigida, con el objeto de no distorsionarsus relaciones anatómicas (por ejemplo origene inserción de un músculo accesorio, o la dis-tribución de un determinado nervio sensitivo).

RESULTADOS

Las variaciones se han clasificado según sucomponente anatómico arterial, nervioso, omuscular. Dentro de las variantes arteriales he-mos encontrado dos variantes de la arteria ra-dial. En el primer caso (Figura 1), pasa cubi-tal al tendón del extensor carpi radialis longus(ECRL), antes de penetrar en el primer espaciointerdigital. El segundo caso (Figura 2) pasasuperficial a los tendones del abductor pollicislongus (ABL) y extensor pollicis brevis (EPB).También hemos encontrado dos casos de va-riantes de las arterias digitales comunes. En elprimero de ellos (Figura 3-A) la arteria digitalcomún del cuarto espacio interdigital pasa dor-sal al ligamento intermetacarpiano profundo ointerglenoideo (Figura 3-B); en el segundo ca-so la arteria digital común del 2º espacio inter-metacarpiano proviene del arco palmar profun-do y pasa volar al ligamento intermetacarpianoprofundo o interglenoideo (Figura 4-A y 4-B).También presentamos una arteria mediana demayor calibre (Figura 5).

J. R. BALLESTEROS ET AL.

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Figura 4-A. Arteria digital común del segundo espaciointerdigital (2) que proviene del arco palmar profundo,transcurriendo bajo los tendones del flexor digitorumprofundus y superficialis (1). Ligamento intermetacar-piano o interglenoideo profundo (3).

Figura 4-B. Se rechaza el tendón del músculo flexor di-gitorum superficialis (1) para mostrar a la arteria digi-tal común del segundo espacio interdigital (2) transcu-rriendo bajo el músculo adductor pollicis (4) y pasandovolar al ligamento intermetacarpiano profundo (3).

Figura 5. Se realiza una sección longitudinal del liga-mento transverso del carpo volar (1) para mostrar: ner-vio mediano (2) mostrándose su bifurcación (2a y 2b);arteria mediana (3) anastomosándose a la arteria cubi-tal (4) para formar el arco palmar superficial.

En el apartado de las variaciones nerviosasmostramos una comunicación del nervio cubi-tal con el mediano a nivel palmar o comunica-ción de Berrettini (Figura 6). Hemos encontra-do una salida alta de un ramo proveniente delnervio cubital (Figura 7), que se desprende pro-ximal al canal de Guyon comunicando a nivelde la 5ª articulación metacarpofalángica, con elnervio digital colateral cubital del meñique. Asi-mismo, a nivel palmar, se muestra un nervio

mediano bifurcado dentro del canal carpiano(Figura 5) que se acompaña de la arteria me-diana descrita anteriormente. Por último mos-tramos un ramo motor para el músculo flexorpollicis brevis (FPB) desprendiéndose del ner-vio digital colateral radial del pulgar (Figura8).

Entre las variantes tendinosas se ha encon-trado un músculo extensor indicis doble (Figu-ra 9), insertándose radial y cubitalmente al ten-



Figura 6. “Anastomosis” de Berrettini (2) entre nerviocubital (1) y nervio mediano (3). Ramo motor tenar delnervio mediano (4).

Figura 7. Salida alta de un ramo (2) proveniente del ner-vio cubital (1), comunicando con el nervio digital cola-teral cubital del meñique (3) a nivel de la 5ª articula-ción metacarpofalángica (4). Se aprecia el músculo fle-xor carpi ulnaris (6) y la zona correspondiente al canalde Guyon (5).

Figura 8. Ligamento transverso del carpo volar (1). Ner-vio mediano (2) dando un ramo motor (3a) para el mús-culo abductor pollicis brevis (6), ramo motor (3b) parael músculo flexor pollicis brevis (5). Músculo Flexor po-llicis longus (4).

Figura 9. Se aprecia un músculo extensor indicis radial(2) y otro cubital (3) al tendón del músculo extensor di-gitorum (4) para el índice. Músculos flexor pollicis lon-gus (1) y extensor digitorum (5).

dón del músculo extensor digitorum (ED) res-pectivamente. También se muestra un extensordigiti indicis et medii propius con un vientremuscular común del que se originan el tendónextensor indicis y un tendón para el dedo me-dio (Figura 10-A y 10-B) que se inserta cubi-tal al ED de este dedo. Destaca el extensor po-llicis et indicis communis (Figura 11) que pro-viene de la cuarta corredera y da lugar a unextensor accesorio para el índice y un extensoraccesorio para el pulgar. También se ha obser-vado una inserción anómala del flexor carpi ra-dialis (FCR) en el trapecio (Figura 12-A y 12-B) persistiendo un pequeño remanente de su ha-bitual recorrido hacia la base del segundometacarpiano.

En el apartado de variantes musculares sehan encontrado diferentes ejemplos de disposi-ciones anatómicas de los músculos lumbrica-les. Por ejemplo un músculo lumbrical acces-sorius para el índice (Figura 13-A), que se ori-gina en la masa flexora a nivel del antebrazo,


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Figura 10-A. Músculo extensor digitorum (1). Tendónextensor para el dedo medio (2) y tendón extensor indi-cis (3) provenientes de la masa múscular común del ex-tensor digiti indicis et medii propius (4). Músculos ex-tensor pollicis longus (5), extensor carpi radialis brevis(6) y extensor carpi radialis longus (7). Figura 10-B. Detalle del tendón extensor para el dedo

medio (2).

Figura 11. Extensor pollicis longus (1). Extensor polli-cis et indicis communis (2). Extensor carpi radialis lon-gus (3) y extensor carpi radialis brevis (4). Tendón pro-veniente del extensor digitorum para el índice (5).

discurriendo por el interior del canal carpianoe insertándose en el aparato extensor del dedoíndice junto con el primer lumbrical (Figura13-B). Asimismo, aparece un tercer lumbricalcon una inserción en el borde cubital del dedomedio (Figura 14); un cuarto lumbrical bifidus

(Figura 15) con inserción en el borde cubitaldel dedo anular y en el borde radial del meñi-que; y un primer lumbrical bifidus con su in-serción habitual en el aparato extensor del se-gundo dedo y una inserción en el aparato ex-tensor del pulgar (Figura 16). En lasdisecciones también hallamos la infrecuente va-riante del músculo palmaris longus bicaudatusde Grüber (Figura 17) a nivel del tercio distaldel antebrazo y muñeca. Finalmente presenta-



Figura 12-A. Músculo abductor pollicis longus (1). Seobserva la inserción anómala del músculo flexor carpiradialis (2) en el trapecio (3). Asimismo observamos unpequeño remanente del músculo flexor carpi radialis (4)en su habitual recorrido hacia la base del segundo me-tacarpiano.

Figura 12-B. Detalle con el músculo flexor carpi radia-lis (2) rechazado hacia distal.

Figura 13-A. Se observa el nervio mediano (1), y la ma-sa muscular del lumbrical accessorius (2) para el índi-ce. Músculo flexor pollicis longus (3) y ligamento trans-verso del carpo volar(4) rechazado hacia radial despuésde ser seccionado longitudinalmente.

Figura 13-B. Detalle del lumbrical accessorius (2) y sutendón de inserción distal (2*), primer lumbrical (5) ymúsculo adductor pollicis (6).

mos un músculo palmaris longus inverso (Fi-gura 18) con el característico vientre musculara nivel del tercio distal del antebrazo.

DISCUSIÓN

El objetivo de este trabajo ha sido llamar laatención sobre la posibilidad de la existencia de

variaciones anatómicas a nivel de los diferen-tes componentes de la mano, mostrando los ca-sos más frecuentes hallados en las diseccionesrutinarias.

La incidencia de la arteria radial dorsal su-perficial es menor del 1% y la relevancia clíni-ca está en relación con la facilidad de ser da-ñadas dada su localización subcutánea duranteun traumatismo casual o un acto quirúrgico1, 2.


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Figura 14. Primer lumbrical (1), segundo lumbrical (2),tercer lumbrical (3) con inserción distal anómala (*) enborde cubital del dedo medio, cuarto lumbrical (4).

Figura 15. Tercer lumbrical (1). Cuarto lumbrical bifi-dus (2) con inserciones distales en el borde cubital delanular y en el borde radial del meñique (*).

Figura 16. Primer lumbrical bifidus(1) con expansiónaccesoria (2*) al pulgar. Músculo flexor pollicis longus(3) y nervio mediano rechazados (4).

Figura 17. Músculos palmaris longus bicaudatus de Grü-ber(1) y flexor carpi radialis (2).

La tabaquera anatómica es un área donde fre-cuentemente se realizan procedimientos quirúr-gicos con alto riesgo iatrogénico por la presen-cia del ramo superficial del nervio radial, pu-diéndonos encontrar también al mismo nivelsuperficial a la arteria radial. Incluso es impor-tante su diagnóstico clínico porque en un inten-to de punción intravenosa, ésta puede ser po-tencialmente peligrosa, dependiendo del medi-camento administrado. La arteria radial,normalmente, forma el arco palmar profundodespués de atravesar el primer interóseo dorsallateral al músculo ECRL3. En el caso que pre-sentamos lo hace cubital al mismo y se debeconocer para no lesionarla en los abordajes qui-rúrgicos de la región, por ejemplo el escafoidespor vía dorsal o la resección de un ganglión.

La arteria común digital dorsal al ligamen-to intermetacarpiano profundo es una rara va-riante arterial que podría peligrar en cirugía ta-les como el dedo en resorte, la fasciectomía enla enfermedad de Dupuytren, etc. Esta varia-ción sólo está recogida hasta el momento en laliteratura en el libro de Smitz-Lantz4.

La arteria mediana palmar es un vaso tran-sitorio que normalmente involuciona durante lavida embrionaria. No obstante en el adulto pue-de persistir y presentarse de dos maneras5: tipopalmar con incidencia del 15 al 20%; y tipo an-tebraquial 70-75%. El tipo palmar alcanza lapalma de la mano a través del canal carpianoacompañando al nervio mediano y participa enla formación del arco palmar superficial en el80-100% de los casos6-7. Tiene importancia clí-nica pues por su trayecto podría ser causa de

síndrome del canal carpiano, síndrome del pro-nador redondo y síndrome del nervio interóseoanterior.

La comunicación entre el nervio cubital ymediano a nivel palmar, “anastomosis” de Be-rrettini, normalmente ocurre entre los nerviosdigitales palmares comunes del cuarto espacio(a expensas del nervio cubital) y del tercer es-pacio (a expensas del nervio mediano) en el80% de la población3, 6-8. En la exploración dela sensibilidad de la mano puede conllevar aerrores de territorialidad sensitiva y en cirugí-as como la fasciectomía que aborda el área pal-mar media y la liberación del canal del carpopor vía endoscópica puede ser dañado.

El nervio cubital a la salida del canal de Gu-yon se divide en un ramo superficial que da lu-gar a los nervios digitales comunes para el cuar-to espacio intermetacarpiano y el nervio cola-teral cubital del meñique, y un ramo profundomotor que inervará la eminencia hipotenar ymúsculos intrínsecos (excepto el primer y se-gundo lumbrical)8. La salida de un ramo sensi-tivo proximal al canal de Guyon, que despuésse comunica con el nervio digital cubital cola-teral del meñique, también puede originar con-fusiones en la exploración de la sensibilidad te-rritorial en lesiones traumáticas del nervio cu-bital a nivel del canal de Guyon y la palma dela mano.

El nervio mediano bifurcado ha sido estu-diado en varios estudios6, 10-11 asociándose conla presencia de la arteria mediana en muchasocasiones. Hoy en día con la aparición de téc-nicas endoscópicas para la liberación del liga-mento transverso volar del carpo es importan-te el conocimiento de esta variación porque aúncuando bajo observación directa localizáramosel nervio mediano pudiera existir el otro ramoque usualmente inerva el borde cubital del me-dio y el borde medial del anular.

Los ramos motores del nervio mediano pa-ra la eminencia tenar presentan múltiples varia-ciones, su origen puede ser subligamentoso(30% de los casos), transligamentoso (25%) yextraligamentoso (45%)4; la presencia de un do-ble ramo tenar ya ha sido reflejado por Berg-man6, el interés gira entorno nuevamente a lacirugía del canal carpiano y a heridas que afec-ten la eminencia tenar.



Figura 18. Músculo flexor carpi radialis (1); vientre mus-cular del palmaris longus inverso (2); músculo flexorcarpi ulnaris (3) y arteria cubital (4).

El aparato extensor de de los dedos presen-ta variaciones frecuentes entre individuos encuanto a número de extensores, conexiones in-tertendinosas (o connexus intertendinei) y gro-sor de los tendones. La presencia de un tendónproveniente del músculo extensor digitorum ha-cia el dedo meñique puede llegar al 40% de loscasos y cuando está ausente es sustituida poruna conexión intertendinosa que une el exten-sor que se dirige al anular con el músculo ex-tensor digiti minimi. Es importante conocer laexistencia de esta variación para hacer un diag-nóstico correcto de las secciones tendinosas quepueden, de manera engañosa, dificultar la ex-ploración al permitir la extensión activa a tra-vés de estos fascículos pudiendo estar el prin-cipal afectado12. La presencia de un músculoextensor indicis doble puede aparecer hasta un15 % de la población13. Es importante recono-cer la posibilidad de esta variación a la hora detomar el tendón del músculo extensor indiciscomo tendón transferible para el tratamiento delas rupturas crónicas o degenerativas del exten-sor pollicis longus; al ser doble, teniendo encuenta además la existencia del músculo exten-sor indicis, nos encontraremos con tres tendo-nes que pueden producir desorientación. En elhombre se observa hasta en un 10 % de los ca-sos la existencia de un músculo extensor mediipropius cuyo cuerpo muscular se encuentra anivel del antebrazo confundiéndose con el mús-culo extensor indicis con el que a menudo com-parte un vientre muscular común denominán-dose extensor digiti indicis et medii propius6.Resulta interesante la presencia del músculo ex-tensor pollicis et indicis communis que apare-ce en menos del 2% de la población. Dado lasnumerosas variantes de los extensores de losdedos es importante ser muy cuidadoso en ladisección durante las transposiciones (del mús-culo extensor indicis al músculo extensor polli-cis longus) porque podríamos encontrarnos conun pulgar sin extensión autónoma (si el pacien-te presentara esta variación anatómica). En es-tos casos nos puede ser de ayuda recordar quelas conexiones intertendinosas existen única-mente en el músculo extensor digitorum.

Los músculos lumbricales pueden presentarvariaciones en el origen y en la inserción dis-tal, aumentando la variabilidad de radial a cu-bital. La presencia del músculo lumbrical bifi-dus puede variar de un 12 a un 45% según laliteratura14, pero el detalle está en que una delas cabezas se inserta en el borde radial del de-do correspondiente y en la cubital de la adya-cente. Esto podría tener importancia fundamen-talmente en el caso de pulgarizaciones del ín-dice. Menos frecuente es la presencia de unmúsculo lumbrical accessorius que pudiera es-tar implicado en la patología del canal carpia-no al encontrarse su vientre muscular en el in-terior de esta estructura anatómica15-16. El casoque presentamos se origina en los tendones delflexor digitorum profundus y superficialis parael índice y va a insertarse junto con el primerlumbrical al aparato extensor.

El músculo flexor carpi radialis no sólo se in-serta en la base del segundo metacarpiano sinoque puede presentar inserciones anómalas en labase del tercer y cuarto metacarpianos, escafoi-des o, más frecuentemente, en el trapecio, comoel caso que presentamos17. Su significación clí-nica no se conoce pero podría tener interés en lafisiopatología de la rizartrosis de manera pareci-da al papel que atribuye Zancolli a la inserciónanómala del músculo abductor pollicis longus14.

El músculo palmaris longus está presente enel 90% de la población y cuando se presentacon la variante inversa (vientre muscular en eltercio distal del antebrazo)6, 18 puede estar rela-cionado con la compresión del nervio medianoo ser un hallazgo operatorio (en estos casos lacompresión se localizaría más proximal al ca-nal carpiano). Asimismo el músculo palmarislongus bicaudatus de Grüber puede dar la mis-ma clínica y ser hallado fortuitamente en la ci-rugía del antebrazo y la muñeca17.

Estamos seguros de que existen muchas másvariantes de las que realmente se logran iden-tificar, ya sea por falta de conocimiento, porprestar poca atención a estructuras que no sonel motivo propio de la disección o por falta decomunicación entre los diferentes compañerosque no dejan constancia de sus hallazgos.


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