Valor do Sector do Diagnóstico in Vitro, em Portugal · Anti-péptidos cíclicos citrulinados Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal Artrite reumatóide Disease Activity

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Setembro de 2014

Valor do Sector do Diagnóstico

in Vitro, em Portugal

2 Valor do Sector do Diagnóstico in Vitro, em Portugal

Versão preliminar ©2014 Deloitte Consultores, S.A.



Índice

Abreviaturas 4

Sumário Executivo 5

Introdução 9

1. Objectivos e metodologia 11

1.1. Objectivos do estudo

1.2. Metodologia

2. Avaliação do valor do diagnóstico in vitro 12

2.1. Eixos de criação de valor

2.2. Relação entre diagnóstico e indicadores de saúde

2.3. Valor ao longo da cadeia

2.4. O valor na perspectiva dos stakeholders

3. Casos de estudo 20

3.1. Diagnóstico da diabetes mellitus tipo 2

3.2. Diagnóstico de infecções nosocomiais

3.3. Diagnóstico da artrite reumatóide

4. Propostas e recomendações 58

4.1. Leverage factors para criação de valor

4.2. Desafios na criação de valor

4.3. Propostas para o sector

Anexo 66

A1 - Stakeholders entrevistados

A2 - Desk research – Diagnóstico da diabetes mellitus tipo 2, em adultos

A3 - Desk research – Diagnóstico de infecções nosocomiais

A4 - Desk research – Diagnóstico da artrite reumatóide

A5 - Disclaimer



Abreviaturas

ACSS

AINE

AGJ

ANL

ARS

AVC

ANDAR

Anti-CCP

APDP

AR

DAS28

DIV

DGS

DMARD

DPP4

ECDC

EDMA

ERS

EUA

FR

GDH

HbA1c

HIV

HPV

IACS

ICER

IH

IMC

IPI

MRSA

NCQA

NHS

OMS

PCR*

PCR

PIB

PTGO

QALY

TDG

TSH

UCI

UK

VS

SNS

SPR

Administração Central do Sistema de Saúde

Anti-inflamatórios não esteróides

Anomalia da glicémia em jejum

Associação Nacional de Laboratórios Clínicos

Administração Regional de Saúde

Acidente vascular cerebral

Associação Nacional dos Doentes com Artrite Reumatóide

Anti-péptidos cíclicos citrulinados

Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal

Artrite reumatóide

Disease Activity Score 28 (Índice de Actividade da Doença)

Diagnóstico in vitro

Direcção-Geral da Saúde

Disease-modifying antirheumatic drug (Fármacos modificadores da doença)

Dipeptidil peptidase

European Centre for Disease Prevention and Control

European Diagnostic Manufacturers Association

Entidade Reguladora da Saúde

Estados Unidos da América

Factor reumatóide

Grupo de diagnóstico homogéneo

Hemoglobina glicosilada

Vírus da imunodeficiência humana (VIH)

Vírus do papiloma humano (VPH)

Infecções associadas aos cuidados de saúde

Incremental Cost/Effectiveness Ratio

Infecções hospitalares

Índice de massa corporal

Inquérito de Prevalência de Infecção

Staphylococcus aureus resistente à meticilina

National Committee for Quality Assurance

National Health Services

Organização Mundial da Saúde

Polymerase chain reaction (Reacção em cadeia da polimerase)

Proteína C-Reactiva

Produto Interno Bruto

Prova de tolerância à glicose oral

Quality-adjusted life year

Tolerância diminuída à glicose

Hormona estimulante da tiróide

Unidade de cuidados intensivos

Reino Unido

Velocidade de sedimentação

Serviço Nacional de Saúde

Sociedade de Portuguesa de Reumatologia



Sumário Executivo

O sector do diagnóstico in vitro é estratégico na área da saúde, na medida em

que dele depende a realização de exames que permitem efectuar o diagnóstico

e prognóstico de várias patologias. “Actualmente 60-70% das decisões clínicas

são tomadas tendo por base os resultados dos testes de diagnóstico in vitro”1.

O diagnóstico in vitro (DIV) tem benefícios clínicos e económicos, com impacto

na qualidade de vida do doente e na sustentabilidade do Serviço Nacional de

Saúde. O DIV contribui com informação para suportar decisões clínicas ao

longo da vida dos doentes, permitindo a detecção precisa dos riscos da doença

em estadios iniciais, a selecção do tratamento mais adequado, ou a gestão da

doença e diminuição das complicações associadas. Desta forma consegue-se

potenciar um melhor estado de saúde da população em geral.

Com este relatório pretende-se demonstrar a importância do diagnóstico in

vitro na actualidade, analisando os eixos de criação de valor, bem como as

mais-valias que gera ao longo da evolução da doença e o impacto que tem

para cada stakeholder do sector. Esta análise é completada por três casos de

estudo (diabetes mellitus tipo 2, infecções nosocomiais e artrite reumatóide),

onde é avaliado o impacto da implementação, em Portugal, de três programas

de diagnóstico e tratamento, com o objectivo de determinar o valor que a

introdução do DIV pode gerar em termos ganhos em saúde e económicos.

Alguns dos findings mais relevantes:

O valor do DIV tem por base dois eixos distintos: ganhos em saúde e

ganhos económicos. Estes dois eixos estão interligados entre si,

podendo ser consequência um do outro;

Eixos de valor do DIV

Os meios de diagnóstico in vitro contribuem para uma melhoria no

apoio à selecção da terapêutica, permitindo uma diminuição de

possíveis complicações, deste modo o DIV permite uma melhor

alocação dos recursos e uma diminuição da despesa desnecessária;

O DIV mais que um custo é um investimento - em alguns casos o seu

uso permitiu 30-50% de redução de custos de internamento2;

1 The Lewin Group, The value of diagnostics Innovation, adoption and infusion into health care,

2009 2 The Lewin Group, The Value of Diagnostics, 2005



O valor do DIV não se esgota na medição dos parâmetros de saúde,

mas depende de como esta medição tem impacto na qualidade de vida

do doente;

O DIV acompanha e gera valor ao longo de toda a vida das pessoas,

permitindo avaliar a predisposição genética para certas patologias,

apoiar o seu diagnóstico, seleccionar o tratamento mais adequado e

apoiar na monitorização e gestão da doença. Criando valor directo nas

perspectivas clínica, do doente e da saúde pública;

O DIV é fundamental para o prescritor, na medida em que suporta a

tomada de decisão clínica, quer seja para o diagnóstico de uma

patologia ou para o tratamento e acompanhamento clínico dos

doentes. Estima-se que entre 60% a 70% das decisões clínicas

estejam baseadas em meios de diagnóstico in vitro3;

A origem do valor do DIV difere consoante as funções dos vários

stakeholders no sector. Para os legisladores e reguladores o DIV

suporta uma redução de custos com tratamentos inadequados,

contribuindo para a sustentabilidade financeira do SNS e para

assegurar standards de qualidade dos cuidados de saúde. Na

perspectiva dos prestadores e prescritores o valor do DIV deriva

essencialmente da sua capacidade analítica e clínica no suporte das

decisões. Já a indústria de DIV reinveste entre 12 a 16% dos proveitos

em investigação e desenvolvimento, o que a torna uma indústria de

ponta em inovação;

A diversidade de aplicações do DIV faz com que este desempenhe um

papel fundamental na cadeia de valor dos cuidados de saúde,

influenciando directamente a qualidade da assistência prestada ao

doente, os resultados do tratamento e as necessidades de recursos

associados;

Nos casos de estudo é patente o impacto em termos de ganhos em

saúde e o benefício económico e social que a introdução da utilização

atempada do DIV pode ter no diagnóstico e tratamento destas

patologias, justificando o investimento no diagnóstico a uma população

alargada, face a uma poupança em custos de complicações e

tratamentos em fases mais avançadas das patologias;

No primeiro estudo foi avaliado o impacto económico associado à

implementação de um programa de rastreio à diabetes mellitus tipo 2, a 5% da

população portuguesa com mais de 40 anos, face à prática clínica actual.

Verificou-se que a realização do rastreio seguido de um programa terapêutico

e alteração do estilo de vida teria um benefício financeiro aproximado de um

milhão de euros considerando um período de 5 anos, associado a um elevado

benefício em termos de saúde por via da redução do número de doentes que

evolui para diabetes e futuras complicações.

O segundo estudo consistiu na implementação de um programa de rastreio a

MRSA na admissão hospitalar seguido de medidas de prevenção e controlo da

infecção/ descolonização, tendo-se verificado que este possibilita uma redução

na transmissão cruzada dentro do hospital, conduzindo a uma redução de mais

de 91 mil dias de internamento, num ano, e uma poupança aproximada de sete

milhões de euros para o SNS;


2009



No terceiro estudo foi analisado o impacto da implementação de um programa

de diagnóstico precoce de doentes com artrite reumatóide nos cuidados de

saúde primários, tendo-se concluído que, a 10 anos, existiria uma redução no

número de doentes incapacitados para trabalhar. Assim, o Estado poderia

beneficiar de uma poupança de 186 milhões de euros advenientes

principalmente de uma redução em custos indirectos (ausência ao trabalho e

perda de produtividade);

Existem diferentes alavancas que possibilitam maximizar a criação de valor no

sector do DIV. Destacam-se 4 áreas em que o valor do DIV pode contribuir de

forma incisiva:

- Envelhecimento populacional – O DIV contribui para a implementação de

um modelo de prestação de cuidados baseado na medicina preventiva,

no diagnóstico precoce;

- Aumento da prevalência de doenças crónicas – É necessário que os

doentes realizem testes de diagnóstico in vitro de forma periódica para

melhorar o controlo, a monitorização e o acompanhamento das doenças

crónicas;

- Medicina personalizada – O DIV possibilita a identificação da

predisposição genética para certas patologias sem qualquer tipo de

sintoma e apoia na identificação da eficácia da resposta do organismo a

diferentes tipos de fármacos, em função das características genéticas do

doente;

- Medicina preventiva – A detecção atempada de doenças evitáveis e

tratáveis (eg. hepatite C, artrite reumatóide) por via da realização de

programas de diagnóstico contribui para melhores resultados em saúde.

Existem também alguns desafios na criação de valor do DIV, com diferentes

naturezas e que afectam os stakeholders de diferentes formas. Destacam-se

os desafios:

- Regulamentares – Atrasos na definição de orientações clínicas,

guidelines terapêuticas;

- Financeiros – Ausência de uma visão holística e intergeracional que

permita a criação de programas de longo prazo sustentáveis, com

benefícios para todas as partes envolvidas;

- Organizacionais – Falhas na comunicação e integração entre

profissionais dos cuidados de saúde primários e os médicos

especialistas, bem como atrasos na correcta referenciação;

- Operacional e cultural – Subutilização de testes com valor acrescentado

significativo (eg. bio marcadores e testes genéticos); Reduzida

sensibilização dos utentes para o valor do diagnóstico;

Adicionalmente foram definidas propostas e recomendações de forma a

ultrapassar as barreiras e potenciar as alavancas de valor, visando uma

melhoria na utilização dos cuidados de saúde e na equidade e acesso ao DIV,

bem como garantir a sustentabilidade do sector, nomeadamente

consciencializar a população dos custos e benefícios associados à

monitorização do seu estado de saúde e garantir pagamentos atempados ao

longo da cadeia de valor;

Finalmente no âmbito da melhoria da informação dos decisores e da utilização

de tecnologias é proposto, por um lado, trabalhar na garantia de uma

interacção eficaz entre o serviço médico e o laboratório clínico em meio



hospitalar, particularmente importante em diagnósticos discriminatórios (rule in/

rule out), por outro lado, continuar o desenvolvimento de exames relativos a

determinado tipo de patologias nomeadamente exames em âmbito de

infecções, testes em situações agudas, oncologia e medicina estratificada.



Introdução

O sector do diagnóstico in vitro é um sector estratégico na área da saúde, na

medida em que dele depende a realização de exames que permitem efectuar o

diagnóstico e prognóstico de várias patologias. “Actualmente 60-70% das

decisões clínicas são tomadas tendo por base os resultados dos testes de

diagnóstico in vitro”4. Os resultados dos exames e análises realizados são

fundamentais tanto para a definição do tratamento mais adequado a cada

situação, principalmente numa fase inicial da doença, como para o controlo e

monitorização da sua evolução, potenciando resultados terapêuticos mais

seguros e eficazes e uma redução de custos com tratamentos futuros, o que

resulta numa mais-valia para todas as partes envolvidas.

A preocupação em assegurar a sustentabilidade do SNS e em particular

controlar a despesa no mercado do medicamento e dos meios

complementares de diagnóstico tem imposto medidas que procuram reduzir os

custos para o SNS.

Este estudo tem como propósito a análise e identificação do impacto do DIV na

qualidade e sustentabilidade dos cuidados de saúde tendo, fundamentalmente,

como base as seguintes questões:

Qual a relação entre o investimento em diagnóstico e os indicadores

de saúde?

Qual a relação custo-benefício entre o custo do diagnóstico atempado

e o tratamento tardio?

Quais as tendências no DIV e como podem contribuir para ganhos em

saúde?


2009



O presente relatório encontra-se dividido em 4 capítulos:

1. Identificação dos objectivos que o estudo se propôs atingir e

apresentação da metodologia utilizada para a sua realização,

nomeadamente ao nível do modo de recolha e análise de informação

secundária, que suportam as conclusões apresentadas ao longo do

documento;

2. Introdução à avaliação do valor do diagnóstico in vitro, onde se efectua

o enquadramento sobre a criação de valor do DIV e se identifica o

valor do diagnóstico in vitro ao longo da evolução da doença, bem

como o seu valor na perspectiva de cada stakeholder interveniente no

sector;

3. Elaboração de casos de estudo de 3 condições clínicas em que os

meios de diagnóstico in vitro têm um papel particularmente relevante

no momento do diagnóstico. Em cada um destes casos é desenvolvido

um estudo económico para avaliar o valor da implementação de um

programa de diagnóstico e tratamento, em Portugal, com o objectivo

de identificar se se justifica um investimento numa fase inicial de

diagnóstico a uma população alargada, face a uma poupança futura

em custos de complicações e tratamentos em fases mais avançadas

das condições clínicas;

4. Neste capítulo são analisadas as principais tendências e perspectivas

no sector do DIV, de forma a possibilitar a identificação de propostas

para ultrapassar as barreiras à criação de valor existentes no sector.

Este capítulo está suportado em entrevistas efectuadas com

stakeholders do sector.



1. Objectivos e metodologia

1.1. Objectivos do estudo

O presente estudo pretende fundamentar o valor do diagnóstico, em termos de

impactos e ganhos em saúde e em benefício económico, analisando em que

medida os meios de diagnóstico in vitro afectam os resultados em saúde ao

longo do tempo da doença e qual a sua capacidade para promover cuidados

de saúde mais eficazes e com uma optimização na alocação de recursos.

Adicionalmente é objecto do estudo analisar o impacto da realização atempada

do diagnóstico do doente no total dos custos gerados, bem como o impacto da

tecnologia e inovação no futuro do diagnóstico in vitro.

1.2. Metodologia

A metodologia utilizada desenvolveu-se em torno de duas fases principais:

Figura 1 – Metodologia

1. Avaliação do valor do diagnóstico – Nesta fase foi recolhida

informação relativa ao impacto do DiV para a melhoria dos cuidados

saúde, bem como o seu impacto nos custos do tratamento, junto de

diferentes stakeholders através da realização de entrevistas

presenciais: empresas da indústria, laboratórios de análises clínicas

privados e públicos, ANL, ARS, ACSS, DGS e Infarmed. Foi também

efectuado um desk research sobre estudos que avaliam o valor dos

meios de DIV tanto em ganhos em saúde como em redução de custos.

Finalmente foram desenvolvidos três casos de estudo relativos a

diferentes patologias: diabetes mellitus tipo 2, infecções nosocomiais e

artrite reumatóide, onde foi analisado qual o impacto do diagnóstico

atempado face aos custos de tratamento futuros.

2. Propostas e recomendações – Numa segunda fase foi efectuado um

conjunto de entrevistas com key opinion leaders do sector do DIV,

identificadas doenças associadas ao envelhecimento e a forma como o

DIV pode contribuir para a sua prevenção. Por fim foram identificados

leverage points para melhor utilização do diagnóstico e elaboradas

propostas de melhoria no acesso aos cuidados de saúde e no domínio

das novas tecnologias.

1. Avaliação do valor do diagnóstico

2. Propostas e recomendações

Valor do diagnóstico in vitro



2. Avaliação do valor do

diagnóstico in vitro

2.1. Eixos de criação de valor

Os dispositivos médicos para diagnóstico in vitro permitem a realização de

testes não invasivos tendo por base amostras provenientes do corpo humano,

como por exemplo sangue ou tecidos, com o objectivo de obter dados relativos

a estados fisiológicos ou patológicos.

Dependendo do tipo de teste de diagnóstico in vitro, este pode ser realizado

com elevado nível de automatização em laboratórios clínicos por pessoal

especializado, ou pode ser efectuado comodamente pelo doente em sua casa,

sendo enquadrados respectivamente no mercado laboratorial e no mercado de

point-of-care e self-testing.

Os meios de diagnóstico in vitro ao analisar indicadores patológicos e

fisiológicos de uma amostra biológica confere ao clínico informação objectiva

sobre o estado de saúde do doente, apoia a tomada de decisões clínicas e

permite: (i) a detecção precisa dos riscos de saúde e da doença em estadios

iniciais, (ii) a escolha do tratamento mais adequado, (iii) a gestão da doença e

diminuição dos problemas de saúde.

A variedade de aplicações do DIV faz com que este desempenhe um papel

fundamental na cadeia de valor dos cuidados de saúde, influenciando

directamente a qualidade da assistência prestada ao doente, os resultados do

tratamento e as necessidades de recursos associados5. O National Committee

for Quality Assurance (NCQA) refere que a informação obtida através de

análises de diagnóstico é essencial para a melhoria dos cuidados de saúde

prestados, nomeadamente nas doenças cardiovasculares e na diabetes,

identificando oportunidades para intervir mais cedo e de forma mais orientada

para evitar resultados de saúde adversos desnecessários e minimizar os

gastos associados6.

Em Portugal, o Relatório para a Reforma Hospitalar reforça também a

importância que a qualidade do serviço prestado tem na redução de custos

referindo que “só um empenho total na melhoria da qualidade permitirá reduzir

o desperdício e o mau desempenho”7.

O valor do DIV pode ser representado em dois eixos fundamentais: ganhos em

saúde e ganhos económicos. Frequentemente os dois eixos estão interligados,

na medida em que os potenciais ganhos em saúde que os meios de

diagnóstico in vitro geram, podem representar ganhos económicos no médio e

longo prazo. O valor do diagnóstico é, por isso, clínico e económico.

Clínico pois contribui para uma melhoria na eficácia do tratamento, aumento da

qualidade de vida e diminuição de co-morbilidades e mortalidade. Por outro

5 The Lewin Group, The Value of Diagnostics, 2005

6 http://www.ncqa.org/PublicationsProducts/OtherProducts/QualityProfiles.aspx

7 Ministério da Saúde, Relatório Final do Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar, 2011

“Um uso adequado

e racional dos

meios de DiV

permitiria que os

sistemas nacionais

de saúde europeia

melhorassem a

qualidade e a

situação económica

dos serviços de

cuidados de saúde

que oferecem aos

cidadãos.” EDMA

http://www.ncqa.org/PublicationsProducts/OtherProducts/QualityProfiles.aspx



lado, a melhoria na qualidade dos cuidados melhora a alocação de recursos e

diminui a despesa desnecessária, contribuindo para ganhos económicos.

Adicionalmente a evolução tecnológica característica do sector do DIV tem

também impactos na produtividade e eficiência dos cuidados de saúde.

Figura 2 – Eixos de valor do DIV

O DIV gera valor a quatro diferentes níveis: valor analítico, valor clínico, valor

para o doente e valor para a sociedade, que surge como consequência dos

anteriores.

O valor analítico passa pela capacidade de exactidão e precisão do teste. O

valor clínico depende da sensibilidade e especificidade, contribuindo para

suportar decisões clínicas. Em terceiro lugar é importante que o DIV tenha um

impacto positivo na saúde do doente, em termos da diminuição de possíveis

efeitos adversos que possam surgir devido a certa patologia. Por fim o valor

para a sociedade é gerado numa melhoria da saúde pública nomeadamente no

diagnóstico e controlo de doenças infecciosas. Estes quatro níveis contribuem

para um impacto económico positivo do diagnóstico.

Está disponível menos literatura referente ao valor criado para o doente do que

para o valor analítico e clínico do diagnóstico. Segundo o estudo “The Value of

Diagnostics”, este facto deve-se fundamentalmente à dificuldade no

estabelecimento de ligações de causa directa entre a requisição de uma

análise in vitro por parte do médico e alterações na mortalidade, morbilidade ou

na qualidade de vida, uma vez que a análise in vitro é uma das várias

intervenções clínicas para atingir os resultados.

Figura 3 – Geração de valor do DIV8

8 Adaptado de: The Lewin Group, The Value of Diagnostics, 2005



2.2. Relação entre diagnóstico e indicadores de saúde

Quando questionados sobre quais as ferramentas necessárias para melhorar

substancialmente a qualidade dos cuidados de saúde, os profissionais de

saúde de 5 diferentes países classificaram o diagnóstico em quarto lugar,

seguindo a tecnologia de informação, melhorias de infra-estruturas físicas em

salas de emergência e no atendimento ao doente9. Em Portugal, os médicos

especialistas e responsáveis laboratoriais apontam os exames de rotina como

a principal medida de prevenção10

. Os utentes consideram que o principal

papel do DIV é relativo à prevenção e diagnóstico esquecendo o papel que o

DIV tem ao longo da evolução da doença, tanto na escolha da terapêutica,

como na monitorização da doença. Adicionalmente, o DIV toma um papel

importante na segurança da saúde pública, por exemplo no diagnóstico de VIH

e monitorização da carga vírica ou nas infecções associadas aos cuidados de

saúde.

O programa de rastreio neonatal é um exemplo concreto da melhoria dos

indicadores de saúde em Portugal. Este programa é destinado a todos os

recém-nascidos com o objectivo de evitar a evolução da patologia rastreada,

através do diagnóstico pré-sintomático e da utilização precoce de terapêutica

adequada. O programa conseguiu que o tempo médio de início de tratamento

diminuísse em 50% em 20 anos para 10,6 dias. Mais de 3 milhões de crianças

foram rastreadas, com 274 casos de fenilcetonúria (PKU) e 975 de

hipotiroidismo congénito (HC) diagnosticados e tratados11

, com resultados no

tratamento mais eficazes. Estima-se que implementar um plano de prevenção

gera custos 14 a 60 vezes mais baixos, do que suportar os custos sociais das

deficiências provocadas por estas patologias12

. O rastreio permite, não só a

identificação das doenças nos neonatais, mas também a identificação da

presença das mesmas nos progenitores, frequentemente não detectadas

anteriormente13

.

2.3. Valor ao longo da cadeia

Aplicações do diagnóstico in vitro

O DIV está presente ao longo da vida do ser humano, desde os primeiros

momentos com a realização do teste do pezinho, até aos check-up regulares

ou ao controlo de doenças crónicas, como a artrite reumatóide ou a diabetes.

Este tipo de testes não é aplicado exclusivamente no diagnóstico. Acompanha

toda a evolução da doença, desde a possível predisposição genética, à

avaliação do estado de saúde ou à monitorização da efectividade de um

tratamento prescrito.

9 J. Blendon, Confronting Competing Demands To Improve Quality: A Five-Country Hospital

Survey, 2004 10

Pitagórica, Perceção de valor das análises clínicas, 2013 11

INSA, Programa Nacional de Diagnóstico Precoce – Relatório de 2009, 2009 12

R. Vaz Osório Rastreio Nacional da Fenilcetonúria, Hipotiroidismo Congénito e Hiperplasia Congénita das Suprarrenais, 1992 13

L.Vilarinho, Four Years of Expanded newborn Screening in Portugal with MS/MS, 2008



Figura 4 – Principais aplicações do diagnóstico in vitro ao longo da evolução da

doença

Predisposição genética – O diagnóstico in vitro consegue captar a

predisposição genética de cada indivíduo para desenvolver uma determinada

patologia. A antecipação da doença torna possível tomar medidas terapêuticas

e de alteração de estilo de vida para evitar ou retardar o desenvolvimento da

patologia, possibilitando evitar custos com tratamento ou complicações no

futuro. Nomeadamente o factor V Leiden testa a predisposição genética para a

hipercoagulação, contribuindo para a sua detecção e consequentemente para

a redução de tromboses vasculares. Doenças como o cancro da mama, o

cancro do cólon ou a fibrose quística também podem ser identificadas com base

na análise da predisposição genética do doente.

Diagnóstico de prevenção – O diagnóstico de prevenção permite um

diagnóstico e tratamento precoce, mesmo numa fase em que a doença se

apresenta assintomática clinicamente. A detecção atempada da doença está

associada a uma redução na mortalidade e morbilidade, melhoria da qualidade

de vida e redução nos custos do tratamento. O papel deste tipo de diagnóstico

prende-se maioritariamente com a prevenção de futuras infecções e

complicações da patologia, bem como a prevenção da propagação da doença

na população. Exemplos deste tipo de diagnóstico são os rastreios

direccionados ao vírus HPV, ao vírus do VIH ou ao vírus da gripe. Em

patologias, como o cancro do cólon, que se desenvolvem silenciosamente a

identificação precoce da doença permite uma maior eficácia do tratamento e

consequentemente um aumento da taxa de sobrevida. Quando detectados

numa fase precoce entre 85% a 95% dos doentes podem ficar curados,

contudo quando a neoplasia é detectada numa fase tardia a taxa média de

sobrevida a 5 anos é de 50%14

.

Diagnóstico – Está relacionado com a realização de exames que permitam a

detecção ou exclusão de determinada patologia, apoiando a decisão

terapêutica em função do resultado obtido. O diagnóstico traduz-se em valor

clínico, pois capacita o médico e/ ou o doente com informação que possibilita

decidir sobre qual a estratégia a seguir.

Prognóstico – Tem um papel fundamental na avaliação do progresso da

doença e identificação da severidade da mesma, bem como na determinação

da probabilidade de cura ou de efeitos adversos futuros. Nomeadamente no

cancro da mama, a terapia adjuvante sistémica apenas é efectiva para

14

NCQA, The State of Health Care Quality, 2004



algumas mulheres dependendo do prognóstico efectuado, sendo que para

outras a terapia pode mesmo ser prejudicial15

.

Selecção da terapêutica – A eficácia da terapêutica pode ser afectada por

factores biológicos ou predisposições genéticas, sendo por isso importante

seleccionar o tratamento adequado às necessidades da patologia mas também

ao perfil genético ou biológico do doente, informação esta obtida

frequentemente com o suporte dos meios de DIV. Deste modo são evitados

desperdícios mas também a prescrição de terapêutica potencialmente

prejudicial para o doente. O NCQA estimou que em 2007 perderam-se 12,5

milhões de dias de trabalho devido a cuidados de saúde sub-óptimos em

doentes com diabetes16

.

Monitorização do tratamento – Por fim, o DIV acompanha toda a fase de

monitorização do tratamento seleccionado e da evolução da doença, através

da avaliação de determinados parâmetros biológicos como a hemoglobina

glicada e o nível de lípidos no sangue. A este respeito, a NCQA estudou como

a gestão eficaz do colesterol após um ataque cardíaco reduz em cerca de 61%

o risco de aparecimento de doenças isquémicas cardíacas e reduz em 31% o

risco de um novo enfarte, permitindo uma redução de complicações clínicas e

uma redução do ónus económico das doenças cardiovasculares nos Estados

Unidos17

.

2.4. O valor na perspectiva dos stakeholders

Para além do valor para o doente, o DIV gera valor para outros stakeholders no

sector.

No sector do DIV os stakeholders têm funções e poderes de influência

diferentes. Para além dos fornecedores de meios de diagnóstico in vitro, e

prestadores de cuidados de saúde que utilizam os meios de DIV, a procura e

oferta do sector é gerida pelas entidades reguladoras e pelas entidades

financiadoras, coabitando entidades públicas e privadas no mesmo mercado.

Neste capítulo pretende-se perceber como o diagnóstico in vitro pode ser

gerador de valor para cada um deles.

15

C Williams, Cost-effectiveness of using prognostic information to select women with breast cancer for adjuvant systemic therapy, 2006 16

NCQA, The State of Health Care Quality, 2008 17

NCQA, The State of Health Care Quality, 2004



Figura 5 – Principais stakeholders no sector do DIV

Legisladores:

O Governo, através do Ministério da Saúde e do Parlamento legisla o mercado

do diagnóstico in vitro. Actualmente o principal desafio para o legislador reside

na identificação de medidas que permitam uma redução de custos e o

cumprimento dos objectivos orçamentais e medidas definidas com a Troika,

sem colocar em causa a qualidade e sustentabilidade do SNS. O DIV ajuda a

responder a estes objectivos, por permitir a detecção precoce do risco para

possíveis doenças, aumentando a eficácia do tratamento e contribuindo para

uma melhor gestão da doença e redução das complicações e custos

associados, tanto económicos como sociais.

Reguladores:

O mercado de diagnóstico in vitro é regulado por vários órgãos do sector da

saúde em Portugal, entre eles estão a Direcção-Geral da Saúde (DGS),

responsável pela coordenação e regulação das actividades de promoção da

saúde, prevenção da doença e pela qualidade na prestação de cuidados; a

Entidade Reguladora da Saúde (ERS) que regula e supervisiona a prestação

de cuidados de saúde, com foco na qualidade e no acesso aos cuidados

prestados18

.

O Infarmed é a autoridade competente pela supervisão e regulação do sector

dos dispositivos médicos, onde se inclui o sector do DIV, nomeadamente ao

nível do registo, aquisição e utilização dos mesmos.

O DIV traz mais-valias para os reguladores no sentido em que melhora a

qualidade dos cuidados de saúde para os cidadãos e permite obter informação

objectiva sobre o estado patológico e fisiológico dos mesmos. Adicionalmente,

cerca de 60% da informação contida nos processos clínicos dos doentes,

actualmente, é relativa a análises efectuadas por diagnósticos in vitro. Esta

18

Deloitte, Saúde em Análise, Uma visão para o futuro, 2011



informação contribui, por um lado, para a formação do historial clínico do

doente e por outro para um maior controlo das análises efectuadas19

.

Fornecedores:

As diversas empresas da indústria de dispositivos médicos de diagnóstico in

vitro posicionam-se ao longo da cadeia de valor consoante os diferentes tipos

de dispositivos que comercializam. São estas quem abastece o mercado em

termos de reagentes e equipamentos, fomentando o nível tecnológico do

sector. Em média, reinvestem entre 12% a 16% do seu proveito20

em

investigação e desenvolvimento. A maioria da indústria neste sector adquire os

produtos que vende directamente das casas mãe localizadas noutros países,

pelo que as actividades associadas à produção não se encontram tipicamente

localizadas em Portugal. O principal foco da indústria local reside nas áreas de

marketing e vendas dos produtos e principalmente serviços para que sejam

reconhecidos e comprados pelos seus clientes.

Os armazenistas são responsáveis pelo armazenamento e distribuição de

produtos do sector do diagnóstico in vitro nas farmácias. Ao nível hospitalar e

dos laboratórios clínicos a distribuição é executada pela própria indústria.

Para além dos fornecedores acima indicados existem outras indústrias que têm

interacções no sector dos DIV. Um exemplo é a indústria de tecnologias de

informação nas componentes de hardware e software, que devido ao elevado

nível de tecnologia e gestão de informação neste sector também se

enquadram como fornecedores.

Prestadores de cuidados de saúde:

Os prestadores de cuidados de saúde são os locais onde são colhidas as

amostras e realizadas as análises do sector do diagnóstico in vitro. Estes

podem ser de natureza pública ou privada. Os principais players no âmbito do

sector público incluem os hospitais do SNS, os bancos de sangue e os centros

de saúde. No sector privado os laboratórios clínicos e os postos de colheita

são as entidades com maior preponderância, mas existem também diversas

clínicas e hospitais privados onde se realizam exames laboratoriais.

A evolução na automatização e a integração de sistemas de informação na

realização de uma análise de diagnóstico in vitro permite por um lado uma

melhoria na eficiência da comunicação e na integração entre prestador,

prescritor e utente e por outro contribui para uma redução dos recursos

necessários devido à maior precisão, maior produtividade e redução do tempo

de execução do teste, que este tipo de sistemas pode trazer21

.

19

The Lewin Group, The Value of Diagnostics, 2005 20

EDMA, About In Vitro Diagnostics, 2011 21

The Lewin Group, The Value of Diagnostics, 2005



Prescritor de diagnósticos in vitro:

Os prescritores decidem quando e quais as análises de diagnóstico in vitro a

efectuar, contudo não são responsáveis pela escolha do local de realização do

exame. Os prescritores podem trabalhar no sector público ou privado e têm um

papel importante no sector do DIV na medida em que são o decisor final da

utilização dos recursos.

O DIV é fundamental para o prescritor, na medida em que suportam a tomada

de decisão clínica, quer seja para o diagnóstico de uma patologia ou para o

tratamento e acompanhamento clínico dos doentes. Estima-se que entre 60%

a 70% das decisões clínicas estejam baseadas em meios de diagnóstico in

vitro22

.

Financiadores:

Em Portugal, o financiamento dos testes e exames de DIV, à imagem dos

restantes sectores da saúde, é realizado por entidades de natureza pública e

privada, com contribuição por parte do utente.

Em alguns casos, o uso de diagnóstico permitiu 30-50% de redução de custos

em internamento hospitalar e em custos de ambulatório, por detectar as

principais alterações no estado de saúde e permitir o ajuste do tratamento para

melhorar os resultados de saúde23

, pelo que, para o financiador, o DIV mais do

que um custo é um investimento.

22

The Lewin Group, The Value of Diagnostics, 2005 23

The Lewin Group, The Value of Diagnostics, 2005



3. Casos de estudo

O valor do diagnóstico in vitro encontra-se patente em diferentes patologias, e

em diferentes fases da doença. Seja na fase de diagnóstico, tratamento ou

monitorização. No âmbito deste relatório optou-se pela análise de 3 situações

clínicas em que os meios de diagnóstico in vitro têm um papel particularmente

relevante na gestão da doença. Em cada um dos casos foi desenvolvido um

estudo económico para avaliar o valor da implementação de um programa de

diagnóstico e tratamento, em Portugal. Estes estudos contribuem para

identificar se se justifica um possível investimento numa fase inicial de

diagnóstico a uma população alargada, face a uma poupança em custos de

complicações e tratamentos em fases mais avançadas das patologias:

Diabetes mellitus tipo 2 – Os meios de DIV são fundamentais para o

diagnóstico de diabetes, na medida em que o diagnóstico atempado

dos doentes poderá permitir iniciar uma alteração do seu estilo de vida,

ou a prescrição de uma terapêutica adequada. Desta forma reduz-se a

probabilidade da patologia evoluir gerando mais complicações do

ponto de vista clínico para o doente, que impactem na sua qualidade

de vida e aumentem os custos associados;

Infecções nosocomiais – A implementação de um programa de

rastreio na admissão hospitalar seguido de medidas de prevenção e

controlo da infecção/ descolonização poderá permitir identificar se um

doente se encontra colonizado com microrganismos na admissão

hospitalar (dos quais o MRSA é o mais prevalente em Portugal). A

detecção atempada complementada por um programa de controlo e

isolamento dos doentes poderá potenciar melhores resultados no

tratamento do doente e minimizar a transmissão a outros doentes;

Artrite reumatóide – É uma doença reumática inflamatória crónica

progressiva que, se diagnosticada numa fase inicial (3 a 6 meses),

permite prevenir lesões articulares antes da sua manifestação. O

diagnóstico precoce é feito com base em sintomas clínicos e em

exames laboratoriais. Se detectada atempadamente os doentes

poderão iniciar imediatamente a terapêutica, minimizando custos

futuros quer ao nível dos custos directos associados a tratamentos

mais dispendiosos, como a utilização de fármacos biológicos, quer ao

nível dos custos indirectos relacionados com absentismo laboral.

Diagnosticar os doentes precocemente contribui para a eficácia do

tratamento e redução de erosões futuras geradoras de incapacidades

motoras nos doentes.



3.1. Diagnóstico da diabetes mellitus tipo 2

i. Magnitude e importância da diabetes em Portugal e no Mundo

- Descrição da doença

A diabetes tipo 2 é a forma mais frequente de diabetes, resultando da

existência de insulinopenia relativa, com maior ou menor grau de gravidade.

Corresponde a cerca de 90% de todos os casos de diabetes24

e

frequentemente está associada a obesidade, principalmente abdominal, assim

como a outros factores de risco cardiovascular, como a hipertensão arterial e a

dislipidémia.

De acordo com o Observatório Nacional da Diabetes esta doença atingiu “mais

de 371 milhões de pessoas em todo o mundo, correspondendo a 8,3% da

população mundial. Em mais de 50% destas pessoas, a diabetes não foi ainda

diagnosticada, prosseguindo a sua evolução silenciosa. Em 2012 a diabetes

matou 4,8 milhões de pessoas, metade das quais tinham menos de 60 anos”25

.

Em Portugal, a prevalência da diabetes na população com idades

compreendidas entre os 20 e os 79 anos é de 12,7%, o que corresponde a

aproximadamente 1 milhão de indivíduos26

. Este valor tem vindo a aumentar,

tal como se pode comprovar pelo aumento em 80% da incidência da diabetes

em Portugal, nos últimos 10 anos.

Esta é uma patologia que afecta principalmente indivíduos com mais de 40

anos, podendo no entanto ser diagnosticada em idades inferiores. A

prevalência em Portugal é bastante superior nos homens (total - 15,2%;

diagnosticada - 8,3%) em relação às mulheres (total - 10,4%; diagnosticada -

6,1%).

Esta é ainda uma patologia responsável por uma elevada mortalidade, a que

correspondem 4,4% do total de óbitos registados em 2011, em Portugal27

. “A

diabetes é uma das principais causas de morte devido ao seu efeito nas

doenças cardiovasculares (70% a 80% das pessoas com diabetes morrem de

problemas cardiovasculares) ”28

.

As estratégias nacionais para endereçar a diabetes estão estabelecidas no

Programa Nacional de prevenção e controlo da diabetes e no Processo

Assistencial Integrado da diabetes.

- Diagnóstico

A diabetes tipo 2 é, na maioria dos casos, clinicamente silenciosa e é

diagnosticada frequentemente em exames de rotina ou no decurso de uma

hospitalização por outra causa.

Os exames laboratoriais realizados para identificar indivíduos diabéticos ou

pré-diabéticos incidem sobre a medição da glicémia em jejum e/ ou da

24

EDMA, Factos e números sobre a diabetes, 2007 25

OND, Relatório Anual do Observatório Nacional da Diabetes 2012, 2012 26



EDMA, Factos e números sobre a diabetes, 2007

7,2 8,3 6,1

5,5 6,9

4,3

Total Homens Mulheres

Prevalência da diabetes, 2011

Não diagnosticada

Diagnosticada



tolerância diminuída à glicose. O primeiro método é considerado o mais

consensual em Portugal29

.

Tabela 1 – Parâmetros e valores para diagnóstico da diabetes e pré-diabetes de

acordo com a norma 002/2011 da DGS

O rastreio da hiperglicemia permite identificar indivíduos em condição pré-

diabética e a introdução de prevenção efectiva e atempada. Se a intervenção é

realizada numa fase de pré-diabetes poderá ser mais efectiva no atraso do

início da diabetes do tipo 2 e complicações associadas30

.

- Tratamento

De acordo com a DGS o tratamento dos doentes com diabetes tipo 2 deverá

ser individualizado, existindo um plano terapêutico ajustado às necessidades

de cada um em função do estadio da doença. O objectivo medido em termos

de HbA1c para controlo da diabetes tipo 2, por forma a evitar a hiperglicemia, é

que este seja inferior a 6,5%. No entanto, este valor deve ser ajustado em

função de factores como a esperança de vida, os anos de evolução da

diabetes, o risco de hipoglicemia e a presença de doença cardiovascular e/ ou

de outras co-morbilidades31

.

O tratamento farmacológico da diabetes tipo 2 apresenta como tratamento de

1ª linha o uso de metformina. Em pessoas com intolerância ou contra-

indicação a este fármaco deverá ser utilizada uma sulfonilureia. Se o

tratamento com metformina se tornar persistentemente inadequado deverá ser

adicionada sulfonilureia à metformina como terapêutica de 2ª linha. Também

se poderá considerar a utilização de um inibidor da DPP4 como 1ª linha em

casos de intolerância à metformina. O inibidor da DPP4 poderá também ser

complementar à metformina, como 2ª linha caso o equilíbrio glicémico

permaneça ou se torne inadequado. O tratamento com insulina só deverá ser

introduzido em doentes em tratamento com terapêutica antidiabética oral dupla

ou tripla com equilíbrio glicémico inadequado32

.

Sendo a diabetes uma doença crónica em que o controlo dos níveis de

glicémia é fundamental para adequação terapêutica, a auto-monitorização dos

doentes desempenha um papel crítico na prevenção de complicações quer do

ponto de vista microvascular, quer do ponto de vista macrovascular

(essencialmente ao nível dos eventos cardiovasculares). A auto-monitorização

29

Martins, V., Paiva, I, Maia, C., Carvalheiro, M., Artigo de revisão - Rastreio da diabetes mellitus tipo 2, 2009 30

Mortaz, S., Wessman C., Impact of screening and early detection of impaired fasting glucose tolerance and type 2 diabetes in Canada, 2012 31

DGS - Norma 052/2011, actualização de 30/07/2013 32

DGS - Norma 052/2011, actualização de 30/07/2013

Parâmetros Diabetes Pré-diabetes

Glicémia em jejum ≥ 126 Mg/dl 110 mg/dl ≤ AGJ <126 mg/dl

Sintomas clássicos + glicémia ocasional ≥ 200 mg/dl

Glicémia às 2h na PTGO (com 75 g glicose) ≥ 200 mg/dl 140 mg/dl ≤ TDG < 200 mg/dl

Hemoglobina glicada A1c (HbA1c) ≥ 6,5 %



da diabetes é utilizada tanto em doentes insulino-tratados, como na

monitorização de pessoas com diabetes tipo 2 não insulino-tratadas, devendo

os regimes de monitorização ser individualizados para responder aos requisitos

específicos de cada indivíduo e situação terapêutica33

.

- Evolução e complicações da doença

A diabetes pode levar ao desenvolvimento de complicações incluindo doença

renal crónica, neuropatia, retinopatia, e doenças cardiovasculares, com

elevado impacto económico34

. Todas estas complicações advêm de níveis

elevados de glicose no sangue que resultam em lesões nos tecidos.

De acordo com o relatório anual do Observatório Nacional da Diabetes, 2012,

foram identificadas as seguintes complicações, em Portugal, relativas ao ano

de 2011:

Tabela 2 – Principais complicações da Diabetes

As complicações cardiovasculares anteriormente referidas conduzem

frequentemente à morte dos doentes, pelo que a diabetes surge como uma das

principais causas de morte na actualidade35

. Em 2011 foram registados 4.536

óbitos em Portugal por diabetes, 4,4% do total das causas de morte nacionais.

ii. Valor económico do diagnóstico da diabetes tipo 2

Do ponto de vista económico a diabetes tem um elevado impacto tanto ao nível

dos custos directos como dos custos indirectos que lhe estão associados. De

acordo com o Observatório Nacional da Diabetes, os custos da diabetes em

2011 totalizaram entre mil milhões de euros e 1,45 mil milhões de euros, que

representam entre 0,8% e 1,0% do total do PIB nacional em 2011 e entre 8% e

10% do total da despesa em saúde, dependendo da metodologia considerada,

pelo que esta é uma patologia com um elevado impacto nas contas nacionais.

33

Pina e Brito, C., Duarte R., Recomendações para a auto-monitorização da glicémia na diabetes tipo 2 não insulino-tratada, 2008 34

Mortaz, S., Wessman C., Impact of screening and early detection of impaired fasting glucose tolerance and type 2 diabetes in Canada, 2012 35

OND, Relatório Anual do Observatório Nacional da Diabetes 2012, 2012

Tipologia Complicação

cónica População

Microvascular Nefropatia - 27,2% das pessoas com insuficiência renal crónica

em terapêutica de substituição renal têm diabetes

Microvascular Neuropatia

- 1.456 doentes saídos de internamentos hospitalares

por descompensação/ complicações da diabetes com

amputações totais, das quais 670 major

- 1.803 doentes saídos de internamentos hospitalares

por “pé diabético”

Microvascular Retinopatia

- 34,6% dos doentes saídos de internamentos

hospitalares por descompensação/ complicações da

diabetes com retinopatia diabética

Macro vascular Cardiovascular

- 27,7% dos internamentos por AVC e 30,5% dos

internamentos por enfarte agudo do miocárdio são em

pessoas com diabetes mellitus

0,8% a 1%

PIB

8% a 10%

Despesa em saúde C

usto

s d

a d

iab

ete

s, 2

01

1



- Pesquisa bibliográfica

Foi realizada uma pesquisa bibliográfica36

para avaliar o benefício de um

rastreio da diabetes tipo 2 à população. O objectivo desta pesquisa foi o de

identificar estudos que tivessem como objectivo avaliar o custo-efectividade de

um rastreio precoce relativamente à ausência de rastreio, que permitisse

identificar os indivíduos diabéticos não diagnosticados e os indivíduos pré-

diabéticos e proceder a uma intervenção comportamental ou farmacológica

atempada para reduzir os custos associados à doença.

Com base na pesquisa realizada foram identificadas 2 revisões sistemáticas da

literatura e 12 artigos científicos relevantes para esta temática, tendo sido

considerados apenas os estudos que procedem a uma avaliação custo-efectiva

com comparação com o cenário de ausência de rastreio. Apenas um dos

artigos se aplicava a Portugal, os restantes foram realizados noutros países.

- Principais resultados

As análises de diagnóstico in vitro representam valor acrescentado tanto do

ponto de vista clínico como do ponto de vista económico para a diabetes. Este

valor está presente no momento inicial em que se efectua o diagnóstico,

existindo diferentes estudos de custo-efectividade que analisam

comparativamente os resultados obtidos relativos a diferentes modelos de

diagnóstico. A mais-valia presente nos diferentes estudos reflecte que um

investimento num rastreio atempado é custo-efectivo quando comparado com

estratégias em que não existe rastreio, na medida em que o custo associado

ao rastreio é compensado com a redução de custos associados a

complicações futuras, como a retinopatia diabética ou outros problemas

cardiovasculares tipicamente associados a diabéticos. Seguidamente

apresentam-se os resultados dos estudos de referência analisados:

Em Portugal foi publicado um artigo de revisão em 2009 que analisou

estratégias de rastreio da diabetes mellitus tipo 2 na população não

grávida37

. O estudo concluía que é custo-efectivo a realização de

testes glicémicos em populações com risco mais elevado. Alertava

ainda para a importância da aplicação nos cuidados de saúde

primários da ficha de avaliação de risco de diabetes tipo 2, que poderia

estar associada a um programa de prevenção, que motivasse para a

realização de exercício físico e implementação de uma alimentação

saudável por forma a reduzir a prevalência de diabetes tipo 2;

Recentemente foi publicado um estudo38

que avaliou o impacto do

rastreio e detecção precoce da pré-diabetes e diabetes no Canadá. O

objectivo do estudo foi o de identificar se a realização de um rastreio,

que permitisse uma redução nas complicações futuras e nos custos

associados, era custo-efectiva face à prática sem rastreio. Verificou-se

36

A pesquisa foi efectuada em Julho de 2013 e decorreu na base de dados PubMed limitada até

1998 e no Google Scholar. Os termos pesquisados incluíram “costs”, “cost effectiveness”,

“diabetes”, “diabetes mellitus”, “diagnosis”, “different stages”, “economics”, “glucose tolerance test”,

“prediabetes”, “mass screening”, “screening”. 37

Martins, V., Paiva, I, Maia, C., Carvalheiro, M., Artigo de revisão - Rastreio da diabetes mellitus tipo 2, 2009 38

Mortaz, S.; Wessman, C., Impact of screening and early detection of impaired fasting glucose tolerance and type 2 diabetes in Canada, 2012



que o custo por QALY era de 1.673€39

para uma estratégia de rastreio

trianual vs. 2.120€40

numa estratégia sem rastreio, tendo-se portanto

verificado que a opção de rastrear era custo-efectiva;

Chatterjee et al. desenvolveram um estudo de burden of disease41

numa coorte de 1.259 adultos para proceder ao rastreio da diabetes e

pré-diabetes através da comparação de cinco estratégias de rastreio.

O estudo conclui que o rastreio tende a reduzir custos da perspectiva

do sistema de saúde, sendo potencialmente neutra em termos de

custos numa perspectiva social. Os resultados sugerem que deve ser

dada uma elevada relevância aos rastreios, com gestão preventiva;

Waugh et al. realizaram uma revisão bibliográfica em 200742

relativamente ao rastreio da diabetes do tipo 2, com o objectivo de

avaliar o custo-efectividade do rastreio. Constataram que o rastreio e

detecção de tolerância diminuída à glicose e de anomalia de glicémia

em jejum são vantajosos uma vez que o risco de doença

cardiovascular e diabetes pode ser prevenido através de alterações do

estilo de vida e intervenções farmacológicas. As análises de

modelação permitiram concluir que o rastreio para diabetes do tipo 2 é

custo-efectivo para uma população com idades compreendidas entre

os 40 e os 70 anos. A efectividade do rastreio é superior em indivíduos

hipertensos e obesos, dado que os custos envolvidos com o rastreio

são compensados por menores custos em tratamentos futuros;

Glümer et al. publicaram um estudo, em 200643

, que analisava o

cenário actual sem rastreio vs. rastreio direccionado em indivíduos de

acordo com o risco de desenvolver doenças coronárias. A estratégia

que apresentou maior custo-efectividade foi a de rastrear todos os

indivíduos com 50 ou mais anos, e com um IMC superior a 30, dado

que resulta num rácio incremental de custo-efectividade estimado em

54.518€44

por evento de doença coronária prevenido;

Gillies et al.45

compararam quatro potenciais estratégias de rastreio e

subsequentes intervenções, para a prevenção e tratamento da

diabetes do tipo 2. As estratégias variavam em função do facto de se

rastrear ou não e do programa de intervenção após a detecção da

doença. O custo incremental estimado por QALY no rastreio de

diabetes do tipo 2 foi de 16.575€46

, no rastreio de diabetes e pré-

diabetes, seguido de intervenção no estilo de vida foi de 7.312€47

, e o

custo por QALY ganho no rastreio de diabetes e pré-diabetes, seguido

de intervenção no estilo de vida e intervenção farmacológica foi de

8.227€48

. Segundo os autores, apesar de o rastreio de diabetes em

indivíduos de risco, com idade > 45 anos, e posterior intervenção nos

casos de detecção de pré-diabetes ser custo-efectiva, o custo-

efectividade do rastreio isolado continua por definir;

39

Taxa de câmbio = 1,34 US$/€, Banco de Portugal 40

Taxa de câmbio = 1,34 US$/€, Banco de Portugal 41

Chatterjee, R. et al.,Screening adults for pre-diabetes and diabetes may be cost-saving, 2010 42

Waugh et al., Screening for type 2 diabetes: literature review and economic modelling, 2007 43

Glumer, C., et al., What determines the cost-effectiveness of diabetes screening?, 2006 44

Taxa de câmbio = 0,83 £/€, Banco de Portugal 45

Gillies, C., et al., Different strategies for screening and prevention of type 2 diabetes in adults: cost effectiveness analysis, 2008 46



Taxa de câmbio = 0,83 £/€, Banco de Portugal



Schaufler T.M. e Wolff M. publicaram em 2010 um estudo49

realizado

para avaliar o custo-efectividade do rastreio da diabetes tipo 2, com o

objectivo de comparar os custos do rastreio versus a prática corrente

na Alemanha, que considerou a realização do diagnóstico da diabetes

nos cuidados médicos de rotina ou após manifestação de sintomas

clínicos. Segundo o estudo, o rastreio de diabetes tipo 2 é custo-

efectivo na população em geral. O custo por QALY ganho com

intervenção no estilo de vida é de 562,54€ e com prevenção por início

de terapêutica farmacológica com metformina é de 325,44€.

iii. Modelo de avaliação aplicado à realidade portuguesa

- Objectivos

O objectivo do estudo desenvolvido é o de avaliar o impacto económico

associado à implementação de um programa de rastreio à diabetes mellitus

tipo 2, na população portuguesa com mais de 40 anos face à prática clínica

actual.

- Metodologia

O estudo utiliza um modelo de Markov a 5 anos, com ciclos anuais, em que é

efectuado um rastreio a doentes com mais de 40 anos, que são

acompanhados nos cuidados de saúde primários. Este modelo assenta na

adaptação ao cenário português de um modelo utilizado num estudo com o

mesmo objectivo, realizado no Canadá em 201250

.

Considerou-se que no cenário base a realização do rastreio ocorreria de 2 em

2 anos (nos anos 1,3 e 5), sendo este efectuado nos cuidados de saúde

primários. Com base no resultado do exame um indivíduo pode ser

diagnosticado como saudável, pré-diabético ou diabético em função da

conjugação da aplicação do formulário de avaliação de risco da diabetes tipo 2

(FINDRISC)51

e dos resultados do teste de glicémia em jejum, de acordo com

os parâmetros da Norma 002/2011 da DGS. Considerou-se que estes testes

apresentam os seguintes níveis de sensibilidade (capacidade do teste

identificar correctamente uma amostra como positiva, quando esta é positiva -

verdadeiros positivos) e especificidade (capacidade do teste identificar

correctamente uma amostra negativa, quando esta é negativa – verdadeiros

negativos) 52

.

Tabela 3 – Especificidade e sensibilidade dos exames considerados no modelo

Especificidade Sensibilidade

Exame para diagnóstico pré-diabetes 88,0% 59,4%

Exame para diagnóstico diabetes tipo 2 91,3% 89,5%

Uma vez incluídos no modelo, os doentes podem progredir ou não progredir

em termos do seu estado de saúde. Considera-se que um doente fica num

49

Schaufler T.M., Wolff M., Cost effectiveness of preventive screening programmes for type 2 diabetes mellitus in Germany, 2010 50

Mortaz, S.; Wessman, C., Impact of screening and early detection of impaired fasting glucose tolerance and type 2 diabetes in Canada, 2012 51

Orientações relativas a diabetes, pré-diabetes e doenças cardiovasculares, uso de trabalho da European Society of Cardiology (ESC) e da European Association for the Study of Diabetes (EASD) para a diabetes e doenças cardiovasculares, 2006 52

Gillies, C, Different strategies for screening and prevention of type 2 diabetes in adults: cost effectiveness analysis, 2008



determinado estado de saúde durante pelo menos 1 ano. Considera-se

também que o estado de saúde do doente pode evoluir numa base anual entre

os estados saudável para pré-diabético (taxa de progressão 1,66%) e pré-

diabético para diabético (taxa de progressão 1,96%)53

. Não se consideram

remissões no estado de um doente.

Excluem-se deste modelo doentes com diabetes mellitus tipo 2 previamente

diagnosticada. A distribuição inicial dos doentes pelos estados do modelo

advém da prevalência publicada no relatório anual do Observatório Nacional da

Diabetes, 2012.

Figura 6 – Modelo de Markov para análise do custo associado à implementação de um programa de

rastreio, num período de 5 anos

Uma vez diagnosticados, os doentes com pré-diabetes iniciarão tratamento

com metformina (tratamento com 250mg 3x/ dia) complementado por

orientações para alteração do seu estilo de vida. De acordo com a evidência

clínica, a implementação deste programa, quando comparada com placebo,

reduz a incidência de diabetes tipo 2 em -42,5%54

. Esta redução foi aplicada na

taxa de progressão entre o estado pré-diabetes e diabetes no modelo com

rastreio acima apresentado (1,13%), o que levará a que no modelo com

53

Mortaz, S., Wessman, C., Impact of screening and early detection of impaired fasting glucose tolerance and type 2 diabetes in Canada, 2012 54

Hernan W.H., Hoeger T.J.,The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired tolerance, 2005



rastreio exista uma progressão mais lenta da doença, o que está em linha com

o facto de os doentes passarem a estar acompanhados e tratados.

- Avaliação de custos

Os custos em avaliação neste estudo divergem consoante o estado dos

indíviduos (saudável, pré-diabético e diabético) e o facto destes serem ou não

diagnosticados, consoante o cenário em análise. Foram consideradas 5

rubricas de custos, sendo todas estas valorizadas para um período de 1 ano:

Custo do diagnóstico – Considera o custo da realização do exame de

glicémia em jejum, seguido de confirmação clínica quando o resultado

é positivo, sendo neste caso a confirmação realizada pela prova de

tolerância à glicose (PTGO);

Custo da terapêutica – Nos doentes com pré-diabetes considera-se a

aplicação do esquema terapêutico previamente referido (metformina

250mg 3x/dia). Nos doentes com diabetes foi calculado o custo médio

do tratamento, por doente diagnosticado, com medicamentos de

ambulatório em Portugal, reportado pelo relatório anual do

Observatório Nacional da Diabetes 2012;

Custo do acompanhamento clínico – Considerou-se a realização de

uma média de 3,7 consultas por doente ao ano55

nos doentes

diabéticos diagnosticados. Considerou-se ainda a realização de um

electrocardiograma a cada consulta e a realização de análises clínicas

trimestrais (HbA1c, hemograma, potássio, química 1-2, urina) e anuais

(TSH, creatinina, perfil lipídico, albumina e vitamina B12)56

. Para

efeitos do modelo considerou-se no acompanhamento dos pré-

-diabéticos diagnosticados uma redução de 50% no acompanhamento

anteriormente referido dado que estes doentes necessitarão de um

menor acompanhamento numa fase inicial. Ao nível dos diabéticos e

pré diabéticos não diagnosticados foi considerado que embora não

estejam a seguir um plano de acompanhamento periódico e

sistemático estes terão actualmente 25% dos custos de

acompanhamento de um doente diagnosticado;

Custo da auto-monitorização – Ao nível da auto-monitorização da

diabetes considerou-se um custo médio por diabético, com base nos

custos totais reportados referentes a tiras teste de glicémia suportados

pelo SNS em 201157

;

Custo associado a complicações – As principais complicações

associadas à diabetes são, ao nível microvascular, a neuropatia

diabética, nefropatia diabética e retinopatia diabética, enquanto ao

nível macrovascular são consideradas as palotogias cardiovasculares

como o enfarte agudo do miocárdio e o AVC. O custo considerado nos

doentes diabéticos não diagnosticados considerou o total reportado no

relatório anual do Observatório Nacional da Diabetes de 2012 relativo

a hospitalizações, tendo estes sido calculados com base nos

respectivos GDHs58

. Existem diversos estudos que apontam para uma

redução das complicações em doentes diabéticos diagnosticados, em

função de um maior acompanhamento dos mesmos, com impacto

directo ao nível das complicações microvasculares. Para efeitos do

55

OND, Relatório anual do Observatório Nacional da Diabetes 2012, 2012 56 Eastman, Model of complications of NIDDM – II. Analysis of the health benefits and cost-effectiveness of treating NIDDM with the goal of normoglycemia, 1997 57

OND, Relatório anual do Observatório Nacional da Diabetes 2012, 2012 58

OND, Relatório anual do Observatório Nacional da Diabetes 2012, 2012



presente modelo adoptou-se uma redução de 67% no valor das

complicações59

, por via do diagnóstico e de um acompanhamento

regular dos doentes. Dada a relevância deste parâmetro, e impacto

nos resultados do estudo, apresenta-se posteriormente uma análise de

sensibilidade a este factor.

Com base nestes custos foi possível definir um custo anual por doente para

cada tipologia de indivíduos:

Tabela 4 – Custo de cada estadio por cenário em análise

Estadio Cenário actual Cenário

com rastreio

Saudável - 8,95

Pré-diabético não diagnosticado 27,67 36,62

Diabético não diagnosticado 867,71 876,66

Pré-diabético diagnosticado 150,97 150,97

Diabético diagnosticado 1.502,92 958,64

Valores em euros

No cenário actual os doentes saudáveis não têm qualquer custo, dado que não

realizam qualquer exame diagnóstico. Pelo contrário no cenário com rastreio é-

lhes imputado o custo do exame, ainda que este tenha resultado negativo. Nos

pré-diabéticos não diagnosticados é considerado adicionalmente um

acompanhamento médico reduzido, que resulta da prática actual. Nos

diabéticos não diagnosticados acresce o custo com complicações advenientes

da doença não tratada. No cenário diagnosticado o custo ao nível dos pré-

diabéticos é similar entre cenários e considera o custo do diagnóstico,

terapêutica e acompanhamento médico. Ao nível dos diabéticos há uma

diferença entre o cenário actual e o cenário com rastreio adveniente da

redução de complicações por via da introdução do tratamento e alteração do

estilo de vida nos doentes rastreados.

- Resultados

Por forma a avaliar os resultados do modelo, foi efectuada uma simulação

considerando um rastreio a 5% da população portuguesa com mais de 40 anos

(283.151 pessoas)60

. Considera-se esta percentagem dado que o rastreio irá

introduzir novos doentes no sistema, pelo que importa que este diagnóstico

seja faseado para garantir uma resposta adequada. Para efeitos do modelo

considera-se o acompanhamento dos doentes por um período de 5 anos.

Tabela 5 – Resultados do modelo, por cenário a 5 anos

Cenário actual Cenário com

rastreio Benefício

Custo total (5% população + 40 anos) 104,8 103,8 1,0

Valores em milhões de euros

Pela análise da tabela anterior é possível concluir que a introdução de um

rastreio à diabetes mellitus tipo 2, em adultos com mais de 40 anos, ao nível

59

Eastman, Model of complications of NIDDM – II. Analysis of the health benefits and cost-effectiveness of treating NIDDM with the goal of normoglycemia, 1997 60

INE, Estimativas anuais da população residente, 2011



dos cuidados de saúde primários se traduziria numa poupança total

aproximada de 1 milhão de euros, considerando um período de 5 anos.

Para além dos resultados económicos apresentados existe uma componente

relevante ao nível da qualidade de vida dos doentes que passam a estar

controlados e a ter um menor nível de complicações, com impacto nas

hospitalizações e outros cuidados de saúde61

.

- Análise de sensibilidade

Por forma a avaliar a estabilidade e robustez do modelo a variações foi

elaborada uma análise de sensibilidade aos dois factores com maior impacto

nas reduções verificadas entre cenários:

Variação na redução da taxa anual de progressão de pré-diabéticos

para diabéticos

Variação na redução do custo com complicações em diabéticos

diagnosticados.

Na análise apresentada, para cada variável, consideraram-se os valores base

utilizados no modelo acima identificados (43% e 67% respectivamente) e

procedeu-se a uma avaliação dos resultados considerando um cenário

desfavorável com redução de 10% sobre as taxas base e um cenário favorável

com aumento de 10%.

Tabela 6 – Análise de sensibilidade ao benefício do cenário com rastreio, em

função da redução na taxa de progressão para diabetes e a redução no valor das

complicações em diabéticos diagnosticados

Redução na taxa anual de progressão para diabetes

Redução no custo de complicações em diabéticos diagnosticados

38% 43% 47%

60% - 4,2 - 3,8 - 3,3

67% 0,5 1,0 1,4

74% 5,3 5,7 6,1


Com base nos resultados apresentados é possível constatar que o modelo

apresenta uma elevada sensibilidade a ambas as variáveis, com destaque para

o impacto da alteração na taxa de redução sobre o valor das complicações.

No cenário base do modelo existe um benefício aproximado de 1 milhão de

euros. No cenário menos favorável a implementação de um programa de

rastreio traduz-se num custo acrescido de 4,2 milhões de euros para o SNS

(devido a uma redução na taxa anual de progressão para diabetes e uma

menor redução no custo de complicações) e no cenário mais favorável

corresponde a um benefício de 6,1 milhões de euros (devido a um aumento na

taxa anual de progressão para diabetes e uma maior redução no custo das

complicações em diabéticos diagnosticados).

O programa de diagnóstico e tratamento da diabetes atinge um melhor

resultado quanto maior for redução da taxa de progressão entre pré-diabéticos

61

Estes efeitos não foram considerados no modelo apresentado, que analisa exclusivamente o impacto ao nível da redução de custos para o SNS



e diabéticos e quanto maior a redução nos custos com complicações em

doentes diabéticos.

Outro factor que deve ser analisado em termos de análise de sensibilidade é a

percentagem da população alvo que será rastreada. Como pressuposto base

assumiu-se 5%, com variações para 2% e 8%.

Tabela 7 – Análise de sensibilidade ao benefício do cenário com rastreio, em

função população rastreada (com mais de 40 anos)

População alvo rastreada (+ 40 anos)

2% 5% 20%

Benefício a 5 anos 0,4 1,0 1,5


Analisando os resultados obtido é possível verificar um aumento da população

rastreada seria benéfica, maximizando a poupança. É no entanto necessário

uma avaliação prudente do número de indivíduos a rastrear, de forma a que os

benefícios decorrentes possam ser alcançados no quadro da actual

capacidade instalada do sistema de saúde.



3.2. Diagnóstico de infecções nosocomiais

i. As infecções nosocomiais em Portugal

- Descrição

As infecções nosocomiais são infecções associadas aos cuidados de saúde

(IACS), adquiridas pelos doentes em consequência de cuidados e

procedimentos de saúde prestados em âmbito hospitalar e que podem,

também, afectar os profissionais de saúde durante o exercício da sua

actividade62

. Têm como principais impactos o aumento da mortalidade e

morbilidade, a diminuição da qualidade de vida do doente e dos seus

familiares, prolongamento da duração do internamento hospitalar e aumento

dos custos em saúde, nomeadamente o consumo de antibióticos63

.

Os doentes com infecções nosocomiais passam em média mais 6,5 dias no

hospital e estão 5 vezes mais susceptíveis a serem readmitidos no hospital

depois de terem alta, sendo 2 vezes mais provável não sobreviverem64

.

Este tipo de infecções pode afectar não só os doentes mas também os

prestadores de cuidados de saúde que apoiam o seu tratamento, que podem

ficar colonizados ou infectados durante a sua actividade profissional65

.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) refere que as infecções nosocomiais

afectam a qualidade da prestação dos cuidados de saúde, sendo responsáveis

pelo aumento da morbilidade e mortalidade dos doentes bem como do

aumento do consumo de recursos hospitalares.

Um doente pode transmitir uma infecção mesmo não apresentando sintomas66

,

neste caso o doente é apenas portador do microrganismo, ou seja, está

colonizado. Entre 80 a 95% dos doentes colonizados são assintomáticos67

.

As infecções podem ser transmitidas por via directa, de doente para doente ou

de prestador de cuidados de saúde para doente, ou por via indirecta, por

exemplo por dispositivos médicos ou superfícies contaminadas.

A taxa de infecção hospitalar nos doentes que utilizaram dispositivos médicos

é 3 vezes superior à dos doentes não submetidos. Os doentes com cateter

vascular central tiveram 31,3% de infecções hospitalares (IH) vs. os doentes

sem cateter 9,7%68

. A infecção das vias urinárias foi de 9,7% em doentes não

algaliados e de 32,9% nos doentes algaliados.

As três grandes causas referidas para as infecções provocadas por

microrganismos epidemiologicamente significativos são: (i) a colonização e a

infecção cruzada (entre 30% a 40%) tendo como veículo principal as mãos dos

62

DGS, Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Infecção Associada aos Cuidados de Saúde, 2007 63

MedTech Europe, Healthcare-Associated Infections, A health crisis requiring European leadership, 2013 64

MedTech Europe, Healthcare-Associated Infections, A health crisis requiring European leadership, 2013 65


Albrich WC, Health-care workers: source, vector, or victim of MRSA, 2008 67

Huang SS, Platt R., Risk of MRSA infection after previous infection or colonization, 2003 68

DGS, Prevalência de Infecção Adquirida no Hospital e do Uso de Antimicrobianos nos Hospitais Portugueses – Inquérito 2012, 2012



profissionais de saúde; (ii) a terapêutica antimicrobiana (entre 20% a 25%) e

(iii) o contacto com microrganismos adquiridos na comunidade (entre 20% a

25%). Adicionalmente, cerca de 20% das infecções hospitalares são de origem

desconhecida69

.

As infecções hospitalares podem ser transmitidas em qualquer ambiente de

cuidados de saúde, contudo afectam principalmente doentes nas unidades de

cuidados intensivos (UCI) e doentes com longos períodos de internamento.

No Inquérito de Prevalência de Infecção (IPI) efectuado, em 2012, em 103

hospitais portugueses, foi identificado que 76,8% das infecções hospitalares

foram adquiridas no decurso do internamento, e destas, a grande maioria

surgiu após uma semana de internamento70

.

- Prevalência das IACS

As IACS são uma problemática com quase 80 anos de estudo a nível global,

representando o maior efeito adverso da prestação de cuidados hospitalares71

.

Contudo a sua dimensão a nível global ainda não é totalmente conhecida,

devido principalmente à transmissão cruzada inter e intra-instituições, o que

dificulta a recolha de informação, constituindo actualmente uma das maiores

preocupações dos gestores dos sistemas de saúde72

.

Na Europa a prevalência de doentes hospitalizados com pelo menos uma

infecção hospitalar, em 2012, era de 6%, apresentando uma variação entre

países de 2,8% a 10,8% (gráfico 1). Em cada dia o número de doentes com

uma infecção hospitalar nos hospitais Europeus foi estimado em 81.089. O

número total estimado de doentes infectados nos hospitais Europeus em

2011/12 foi de 3,2 milhões 73

.

Estima-se ainda que, na Europa, 37.000 dos doentes infectados morrem

anualmente em consequência directa da infecção adquirida. As IH contribuíram

ainda, indirectamente, para outras 111.000 mortes74

e para 16 milhões de dias

extra de internamento. Ao nível económico esta situação contribuiu para custos

directos estimados em aproximadamente 7 mil milhões de euros75

.

69

DGS, Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Infecção Associada aos Cuidados De

Saúde, 2007 70 DGS, Prevalência de Infecção Adquirida no Hospital e do Uso de Antimicrobianos nos Hospitais Portugueses – Inquérito 2012 71

Bates DW et al. Global priorities for patient safety research. British Medical Journal, 2009 72

DGS, Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Infecção Associada aos Cuidados De Saúde, 2007 73

ECDC, Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals, 2011-2012, 2013 74

ECDC, Annual epidemiological report on communicable diseases in Europe 2008, 2008 75

ECDC, Annual epidemiological report on communicable diseases in Europe 2008, 2008



Gráfico 1 – Prevalência observada de infecções associadas aos cuidados de saúde, (em %) ECDC 2011 – 2012

76

Em Portugal, a infecção hospitalar foi abordada pela primeira vez em 1930,

pela Direcção-Geral da Saúde e depois, em 1979, pela Direcção-Geral dos

Hospitais (DGH)77

. Portugal apresenta elevadas taxas de infecção associadas

aos cuidados de saúde, de resistência aos antimicrobianos e de uso de

antimicrobianos. Tanto a taxa de doentes com infecção hospitalar como a taxa

de doentes internados sob antibioterapia são superiores à média Europeia78

.

A prevalência de doentes com infecções nosocomiais tem vindo a crescer nos

últimos anos, de 8,4% em 2003 para 10,6% em 2011.

Gráfico 2 – Taxa de prevalência de doentes infectados com infecções

nosocomiais em Portugal no total de doentes internados (%)79

- Tratamento

A partir de 1940 com a introdução da penicilina tornou-se possível o tratamento

das infecções através da administração de antibióticos. Contudo, o seu uso

frequente e inadequado conduziu a um rápido desenvolvimento de bactérias

resistentes aos antimicrobianos, diminuindo assim as opções terapêuticas.

76



DGS, Programa de Prevenção e Controlo de Infecções e Resistências aos Antimicrobianos Orientações Programáticas, 2013 79

INS, Relatório Inquérito de Prevalência de Infecção 2003, 2005; Departamento da Qualidade da Saúde, Relatório Inquérito de Prevalência de Infecção 2009, 2009; Departamento da Qualidade da Saúde, Prevalência de Infecção Adquirida no Hospital e do Uso de Antimicrobianos nos Hospitais Portugueses – Inquérito 2012, 2013

8,4% 9,8% 9,8% 10,6%

2003 … 2009 2010 2011

“Cerca de um terço (das infecções hospitalares) são, seguramente, evitáveis.” Direcção- Geral da

Saúde



Por serem resistentes a certos tratamentos, este tipo de infecções é difícil de

tratar e erradicar. Por volta de 1945, nos primeiros tratamentos com penicilina

todos os Staphylococcus aureus eram susceptíveis ao tratamento, contudo 5

anos mais tarde a maioria da população de S. aureus tornou-se resistente à

penicilina. De forma a ultrapassar essa resistência, começou a utilizar-se

meticilina. No entanto, no princípio da década de 60 foram identificados os

primeiros S. aureus resistentes à meticilina (MRSA)80

. Os últimos dados,

recolhidos entre 2011-2012, apontam para uma resistência à meticilina

superior a 60% nos S. aureus isolados a partir de infecções associadas aos

cuidados de saúde81

.

- Microrganismos resistentes

Em Portugal os principais microrganismos resistentes, causadores das

infecções nosocomiais, mais problemáticos actualmente são:

Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA);

Enterococcus resistentes à vancomicina (VRE);

E. coli e Klebsiella pneumoniae resistente às cefalosporinas de 3ª

geração e resistente aos carbapenemes;

Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumanii resistentes aos

carbapenemes82

.

De acordo com o relatório de IPI de 2012, a localização das infecções

nosocomiais mais frequentes nos hospitais portugueses foi a das vias

respiratórias (29,3%), seguido das vias urinárias (21,1%) e das infecções do

local cirúrgico (18%). As infecções nosocomiais da corrente sanguínea

corresponderam a 8,1%83

.

Para efectuar o despiste de colonização a MRSA, existem vários métodos de

diagnóstico com diferentes tempos de resposta, sensibilidade e especificidade:

Meio de cultura convencional, com baixo custo mas apresentando um

tempo de espera de 24 a 48 horas, se negativo. No caso de ser

positivo, o tempo de espera pode ser de mais 24 horas pela

necessidade de identificação da infecção e antibiograma;

Meio de cultura cromogénico, que permite a identificação do

microrganismo entre 24 e 48 horas;

PCR*, que consegue apresentar resultados em apenas algumas horas

e com um melhor nível de sensibilidade, apresentando no entanto o

custo mais elevado84

.

- Medidas de prevenção das infecções nosocomiais

As infecções nosocomiais podem ser prevenidas. Em Portugal, a DGS definiu

um conjunto de medidas relativas às precauções básicas do controlo de

80

Marjan Wassenberg, Costs and effects of MRSA control in Dutch hospitals, 2010 81


DGS, Programa de Prevenção e Controlo de Infecções e Resistências aos Antimicrobianos Orientações Programáticas, 2013 83

Departamento da Qualidade da Saúde, Prevalência de Infecção Adquirida no Hospital e do Uso de Antimicrobianos nos Hospitais Portugueses – Inquérito 2012, 2013 84

Robotham, V. et al., Screening, isolation, and decolonisation strategies in the control of meticillin resistant Staphylococcus aureus in intensive care units: cost effectiveness evaluation, 2011



infecção, entre elas, a higiene de mãos, a recolha segura de resíduos e

práticas seguras na preparação e administração de injectáveis85

.

Em 2009, a Recomendação da União Europeia 2009/C 151/01 sobre a

segurança do doente, incluindo prevenção e controlo das IACS, refere a

necessidade de criação de programas de prevenção e controlo da infecção a

nível nacional e hospitalar, incluindo medidas organizacionais e estruturais, e

procedimentos de diagnóstico e terapêutica (por exemplo, sobre o uso

prudente de antimicrobianos).

ii. Valor do diagnóstico nas infecções nosocomiais

- Impacto das infecções nosocomiais

No último inquérito do ECDC, Portugal é o país da União Europeia com a maior

taxa de infecções nosocomiais (10,8%), apesar de ser dos países com maior

consumo de solução alcoólica, o que indica que ainda existe uma elevada

margem de progressão no sentido de nos aproximarmos da média Europeia.

Ainda no relatório do ECDC é notória a oportunidade de melhoria que Portugal

tem no número de profissionais de saúde dedicados e com formação

especializada em IH, assim como na existência de estruturas específicas para

a prevenção, tais como quartos de isolamento. Adicionalmente, devido à

elevada taxa de prevalência de IH, torna-se imperativo avaliar e aplicar

medidas operacionais de prevenção de infecção cruzada dentro dos hospitais.

As infecções nosocomiais representam um desafio para as instituições de

saúde, por dificultarem o tratamento adequado do doente, pelo aumento de

mortalidade e morbilidade hospitalar, mas também por estarem associadas ao

consumo acrescido de recursos hospitalares.

Apontando para a necessidade de prevenir as infecções nosocomiais, a

detecção atempada de doentes infectados ou colonizados toma um papel

relevante na prevenção da infecção nosocomial, com consequente impacto nos

custos directos e indirectos.

Num hospital canadiano foi possível verificar que a taxa de transmissão de

MRSA entre doentes pode reduzir de 0,89 para 0,56 por 1.000 doentes/dia,

devido à combinação do aumento da sensibilidade do teste de cultura

(fiabilidade do teste) de 80% para 99% e da redução do tempo de recepção

dos resultados de 4 dias para apenas 1 dia86

.

As análises custo-efectividade realizadas noutros países mostram como a

implementação de um programa de controlo de infecção na admissão

hospitalar seguido de medidas de prevenção e descolonização pode

representar uma medida custo-efectiva.

Face a uma elevada prevalência de MRSA, o factor que se revela mais

importante na redução da propagação são os dias de isolamento para os

doentes admitidos no âmbito hospitalar, infectados ou colonizados por este

microrganismo. Os factores operacionais relacionados com esta redução são a

85

DGS, Norma 029/2012 - Precauções Básicas do Controlo da Infecção, actualização 31/10/2013 86

Raboud, J. et al., Modeling transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus among patients admitted to a hospital, Infect Control Hosp Epidemiol., 2005



sensibilidade do teste de diagnóstico, a rapidez na informação do resultado ao

profissional de saúde e a selecção da população a testar.

- É eficiente controlar a existência de MRSA?

Um estudo de nove anos num hospital de Boston, reportado em 2006, concluiu

que a realização de culturas para o rastreio de MRSA e de medidas de

precaução de contacto em doentes da UCI levou a uma redução de 75% na

incidência de bacteriemia a MRSA nos doentes da UCI, de 40% nos outros

serviços e de 67% no global87

.

Noutro estudo, efectuado no Canadá entre 2005 e 2007, ficou demonstrado

que efectuar o rastreio a todos os doentes num hospital faz diminuir a

prevalência de MRSA em 70% e se o rastreio for direccionado apenas a

doentes na UCI a prevalência decresce em 36%88

.

Num outro estudo com duração de 15 anos nos EUA foi possível verificar que

qualquer estratégia de rastreio universal ou selectivo, por PCR* ou utilizando

meios cromogénicos reduz a prevalência de MRSA em 50% em cerca de 3

anos, se a prevalência inicial for alta (15%) e em cerca de 4 anos se for média

(5%). No fim do período de estudo em ambos os casos a prevalência rondou

entre os 0 e 1%89

.

Contudo os resultados nem sempre são lineares. Num estudo com doentes

cirúrgicos, o teste PCR* para a detecção de MRSA na admissão hospitalar não

reduziu a incidência de MRSA. Os autores referem que este resultado se deve,

por um lado, à baixa taxa de infecção verificada no hospital antes do início do

programa e, por outro, à elevada taxa de doentes não portadores de MRSA,

que com a implementação do programa, continuaram a ser infectados durante

o internamento90

.

A implementação de um programa de rastreio para detecção de MRSA num

hospital universitário da Catalunha teve um custo de 10.261€. O custo médio

duma infecção por MRSA foi calculada em 2.730€, por isso o custo do

programa fica coberto se prevenir 4 infecções por ano91

. Seguindo o mesmo

racional, um estudo canadiano verificou que se o programa de rastreio por

PCR* prevenisse 3 a 4 infecções por ano seria custo-efectivo para o hospital,

dado que o custo de implementação do programa representa cerca do triplo do

custo de tratar uma infecção92

.

- Estratégias custo-efectivas

Vários artigos demonstram que detectar rapidamente a colonização por MRSA,

e actuar em conformidade, pode ser custo-efectivo para o hospital.

87

Huang, H. et al., Impact of routine intensive care unit surveillance cultures and resultant barrier precautions on hospital-wide methicillinresistant Staphylococcus aureus bacteremia, 2006 88

A. Robicsek et al., Universal Surveillance for Methicillin-ResistantStaphylococcus aureus in 3 Affiliated Hospitals, 2008 89 G.Hubben, Modelling the Costs and Effects of Selective and Universal Hospital Admission Screening for Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus, 2011 90

Harbarth, S. et al., Universal Screening for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus at Hospital Admission and Nosocomial Infection in Surgical Patients, 2008 91

Gavaldà L., et al., Comparative Cost of Selective Screening To Prevent Transmission of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA), Compared With the Attributable Costs of MRSA Infection, 2006 92

Raboud, J. et al., Modeling Transmission of Methicillin resistant Staphylococcus Aureus Among Patients Admitted to a Hospital, 2005



Tübbicke et al. compararam 19 estratégias onde fizeram variar as populações

abrangidas pelo rastreio (universal vs. dirigido), tipo de teste (PCR*, cultura ou

combinação dos dois) e a utilização de precauções de contacto preventivas,

concluindo que qualquer estratégia que segue uma política de rastreio dirigido

tem um custo esperado para o hospital menor do que não testar no momento

da admissão. A estratégia com um custo esperado menor foi a que envolveu o

rastreio por PCR* com utilização de exame cultural para confirmação em caso

de PCR* positivo, desde que a prevalência seja menor que 16,9%. Se a

prevalência de MRSA for superior a este valor, é recomendado escolher a

mesma estratégia mas com isolamento do doente93

.

Murthy et al. baseando-se na população de um hospital na Suíça, testou se a

hipótese de fazer o teste de PCR* a todos os doentes admitidos em cirurgia

era custo-efectivo na perspectiva do hospital. Comparando com a opção de

não testar, esta medida implicou maiores custos (8.529€ vs. 8.412€), contudo a

probabilidade de infecção é cerca de 50% menor, o que representa um rácio

custo-efectividade incremental (ICER) de 25.000€. Dado o ICER não ser muito

elevado, o autor defende que a estratégia seja utilizada em situações onde a

prevalência de colonização por MRSA seja elevada94

.

Também B.Y. Lee et al. concluíram que a eficácia do rastreio para MRSA à

admissão varia com a taxa de prevalência em combinação com a taxa de

transmissão. O estudo revelou ser custo-efectivo (ICER <37.000€) efectuar o

teste de rastreio a todos os doentes adultos admitidos num hospital se a taxa

de prevalência for 10% ou maior e a taxa de transmissão de 2,0 ou maior.

Efectuar o rastreio é a estratégia dominante nas seguintes combinações (i)

taxa de transmissão maior ou igual a 1,5 e a prevalência maior ou igual a 15%;

(ii) taxa de transmissão for maior ou igual a 2,0 e a prevalência maior ou igual a

5%.95

Ainda sobre o tema, G. Hubben refere que os custos (teste de rastreio mais

isolamento) de evitar uma infecção são mais elevados quanto mais baixa for a

taxa de prevalência. Num meio com uma taxa de prevalência de 5%, evitar

uma infecção custa 3.022€ e com a taxa de prevalência de 15% pode custar

7.590€. Neste estudo foram testados doentes com maior probabilidade de risco

com o teste de PCR*. O benefício de evitar uma infecção é estimado em

13.000€96

.

No grupo de estudo do NHS escocês foram testadas 6 diferentes estratégias

de rastreio. A estratégia que demonstrou melhor eficácia clínica e económica

foi o rastreio universal utilizando meio de cultura cromogénico. A

implementação do rastreio diminuiu a prevalência de MRSA para 0% em 5

anos, traduzindo-se numa poupança de 3,4 milhões de euros. O custo total de

rastrear MRSA para o NHS Escocês para uma população de 1,3 milhões de

doentes internados foi de aproximadamente 16,8 milhões de euros no primeiro

93

Tübbicke et al., Cost comparison of MRSA screening and management – a decision tree analysis, 2010 94

A. Murthy et al., Cost-effectiveness of universal MRSA screening on admission to surgery, 2010 95

B.Y. Lee. et al., Universal Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Surveillance for Adults at Hospital Admission: An Economic Model and Analysis, Infect Control Hosp Epidemiol, 2010 96

G.Hubben, Modelling the Costs and Effects of Selective and Universal Hospital Admission Screening for Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus, 2011



ano, reduzindo para 11,4 milhões de euros no quinto ano, e totalizando 65

milhões de euros num período de cinco anos97

.


- Objectivos e metodologia

Em Portugal, o microrganismo resistente actualmente com maior prevalência

nos hospitais portugueses é o MRSA. Este estudo pretende simular de que

modo a implementação de um programa de rastreio na admissão hospitalar

seguido de medidas de prevenção e controlo da infecção/ descolonização pode

representar uma medida custo-efectiva nos hospitais portugueses.

Tendo por objectivo uma abrangência nacional, foi estimado o custo actual

anual das infecções nosocomiais por MRSA para o total de doentes saídos nos

hospitais do SNS em 2010 (848.66498

) e comparado com o custo estimado das

infecções hospitalares depois da implementação do programa de rastreio.

O benefício potencial do programa de rastreio resulta de um decréscimo da

taxa de transmissão de MRSA entre doentes do mesmo hospital e num

decréscimo dos dias de internamento. Na contabilização dos custos foram

tidos em consideração os custos directos associados às infecções

nosocomiais. A recolha de informação de base para o desenvolvimento do

modelo baseou-se em dados secundários públicos, nacionais e internacionais,

podendo o modelo ser complementado e verificado com dados reais.

Segundo foi possível apurar, actualmente nos hospitais do SNS, para além do

já implementado programa de higienização das mãos e do programa de

resistência antimicrobiana, não está generalizada a implementação de

programas de controlo de infecções para identificar colonização por MRSA, e

não estão amplamente implementadas práticas de descolonização e

isolamento de contacto.

Na figura 7 apresenta-se o modelo em avaliação. Quando um doente é

admitido, o profissional de saúde pode optar por fazer o teste de rastreio de

MRSA ou não. Na situação actual apresentada, assume-se que os doentes

não são rastreados, enquanto na simulação se considera a realização de um

rastreio universal aos doentes admitidos em meio hospitalar.

A prevalência de MRSA na admissão hospitalar foi estimada em 4,35%. Este

valor foi calculado tendo por base:

A prevalência de infecção de MRSA nos hospitais portugueses e a sua

proporção na admissão e no internamento99

;

A proporção de infectados e colonizados no total de MRSA positivos

na admissão100

;

A prevalência de colonização no internamento101

.

97

“NHS Scotland MRSA Screening Pathfinder Programme - Interim Report”, 2009 98

Relatório Final do Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar, 2011 99

DGS, Prevalência de Infecção Adquirida no Hospital e do Uso de Antimicrobianos nos Hospitais Portugueses – Inquérito 2012, 2013 100

NHS Scotland, NHS Scotland MRSA Screening Pathfinder Programme - Interim Report, 2009 101

M. Valadas, Prevalência de colonização por MRSA no Centro Hospitalar P. Varzim /V.Conde, 2010



O grupo de doentes positivos por MRSA inclui os doentes infectados por

MRSA na admissão hospitalar e os doentes colonizados.

Estima-se que a taxa de transmissão intra-hospitalar nos hospitais portugueses

seja de 1,60 por doente internado (situação actual), tendo por base a

proporção de doentes colonizados durante o internamento102

e a população

positiva por MRSA na admissão hospitalar.

Na simulação, os doentes cujo resultado do rastreio seja positivo são

assumidos como MRSA positivo e submetidos de imediato a medidas de

prevenção e controlo. Estas medidas são compostas pela implementação de

medidas de precaução de contacto (utilização de luvas, máscaras, roupa,

sinalização) e pelo tratamento de descolonização tópica (mupirocina nasal e

lavagem com cloro-hexidina). A eficácia da descolonização considerada é de

90%103

. A taxa de transmissão nesta população tende a ser inferior em 50%104

devido às medidas de precaução de contacto e controlo implementadas,

resultando numa taxa de transmissão de 0,8 por doente internado.

Considera-se que os doentes que ficam colonizados no internamento e os

doentes cuja descolonização não foi eficaz podem eventualmente desenvolver

uma infecção durante o internamento. Tendo por base os dados de prevalência

de colonização e infecção na situação actual, estima-se que a progressão de

colonização para infecção ocorra em 10% dos doentes105

.

Considera-se a realização do rastreio utilizando um teste em meio de cultura

cromogénico com sensibilidade de 93,8% e uma especificidade de 99,6%106

.

Assim, na simulação, existem casos de doentes colonizados que não são

diagnosticados (falsos negativos) e uma pequena percentagem de doentes que

são sobrediagnosticados e erradamente isolados (falsos positivos).

102

Calculada com base na prevalência de colonização por MRSA no internamento (M. Valadas, Prevalência de colonização por MRSA no Centro Hospitalar P.Varzim /V.Conde, 2010) e na prevalência de colonização por MRSA na admissão (a prevalência de infecção de MRSA nos hospitais portugueses e a sua proporção na admissão e no internamento e a proporção de infectados e colonizados no total de MRSA positivos na admissão) 103

Heidi S. M. Ammerlaan et al., Eradication of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Carriage: A Systematic Review, 2009 104

A. Murthy, Cost-effectiveness of universal MRSA screening on admission to surgery, 2010 105

Rácio entre a prevalência de infecção por MRSA no internamento (dados do IPI 2012) e a soma dos doentes colonizados na admissão e no internamento 106

M.L. Gonçalves, Performance of Brilliance MRSA 2 Agar versus ChromIDTM MRSA Agar for detection of methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA), 2013



Figura 7 – Modelo de suporte ao programa de rastreio na admissão hospitalar

seguido de medidas de prevenção e controlo da infecção/ descolonização

Legenda: P – prevalência de MRSA na admissão; S – Sensibilidade do teste; E – Especificidade do teste; T - Taxa de transmissão s/ medidas de prevenção e controlo; t - Taxa de transmissão c/ medidas de prevenção e controlo (T>t); ED – Eficácia de descolonização ; I – taxa de infecção a) Progressão dos doentes calculada com base no valor da prevalência de infecção na admissão e no internamento (IPI 2012)




Os custos do programa contemplam 3 variáveis principais:

Custo do rastreio;

Custo das medidas de prevenção e controlo de infecção;

Custo do tratamento da infecção.

Figura 8 – Variáveis incluídas no cálculo do custo de um doente internado,

dependendo do estadio

Na situação actual, o único custo considerado é o custo do tratamento de

infecção dos doentes positivos na admissão e dos doentes colonizados no

internamento.

Na simulação, o custo do rastreio é imputado a todos os doentes admitidos no

hospital. Os doentes com um resultado positivo no teste, estando infectados ou

apenas colonizados, são submetidos a medidas de prevenção e controlo de

infecção. Os doentes infectados vão, também, receber tratamento. Os falsos

negativos que não foram submetidos a medidas de prevenção e controlo,

transmitem na mesma proporção que na situação actual.



O custo de cada variável foi mantido entre cenários.

Para calcular o custo do rastreio foi utilizado o valor estipulado para o teste em

meios cromogénicos na tabela de preços a praticar pelo Serviço Nacional de

Saúde de 2013, que inclui todos os recursos necessários para efectuar o teste

de diagnósico (staff e consumíveis)107

.

No cálculo do custo das medidas de prevenção e controlo de infecção foi

incluído o tempo despendido pelo pessoal médico e de enfermagem na troca

de roupa e higiene das mãos antes e após a visita ao doente e adicionados os

consumíveis utilizados nessas visitas relativos à prevenção. Estas medidas

serão mantidas durante o internamento do doente. Na descolonização foi

incluído o custo do tratamento diário por tópicos com 2% mupirocina bem como

a lavagem com cloro-hexidina, segundo os preços establecidos pelo

Infarmed108

. Foram contemplados dois ciclos de descolonização com a

duração de 5 dias cada (duração máxima de tratamento aconselhado)109

. Não

foi considerado investimento em infraestruturas dado que o isolamento em

quarto individual não é condição necessária para a eficácia das medidas de

prevenção e controlo de infecção. Este custo só é imputado no contexto da

implementação do programa de controlo de infecções (cenário da simulação).

O custo de tratar uma infecção hospitalar foi calculado tendo em conta o tipo

de infecção mais frequente nos hospitais portugueses, conforme os resultados

IPI efectuado em 2012 pela DGS, e associado a um GDH com uma respectiva

demora média110

.

Figura 9 – Custo das infecções nosocomiais (situação actual)

Na situação actual é apenas contemplado o custo de tratamento de infecções

hospitalares, tanto dos doentes novos como nos colonizados na admissão

(figura 9).

No cenário da implementação do programa de controlo de infecções

hospitalares estão incluídos o custo de rastreio, que abrange todos os doentes

admitidos em âmbito hospitalar, o custo das medidas de prevenção nos

doentes cujo resultado do teste é positivo, e o custo do tratamento das

infecções tanto dos doentes novos como nos colonizados na admissão (figura

10).

107

Portaria n.º 163/2013, 24 de Abril de 2013 108

Infomed - base de dados de medicamentos de uso humano 109

NHS, Meticillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Protocol, 2012 110

DGS, Prevalência de Infecção Adquirida no Hospital e do Uso de Antimicrobianos nos Hospitais Portugueses – Inquérito 2012, 2012; Portaria n.º 163/2013, 24 de Abril de 2013; Análise Deloitte



Figura 10 – Custo das infecções nosocomiais (com programa de controlo de

infecções)

- Resultados

Analisando a tabela de custos (tabela 7) é possível verificar que o programa

resultaria numa poupança de aproximadamente 7 milhões de euros ao fim de

um ano. Esta poupança resulta de uma redução do custo de tratamento de

infecção de 29,4 milhões de euros para 2,9 milhões de euros e de um

investimento em testes de rastreio e em medidas de prevenção e controlo de

infecção de 19,5 milhões de euros.

Tabela 8 – Custos das principais variáveis em cada cenário

De acordo com o estudo realizado, na situação actual existem cerca de 59.002

doentes positivos por MRSA, sendo que as infecções nosocomiais afectam

aproximadamente 9.177 doentes (98.540 dias de hospitalização111

). Com a

implementação do programa o número total de doentes positivos reduziria para

6.425 e os doentes infectados por MRSA para 633 (6.798 dias de

hospitalização112

). Assim a redução do número de doentes infectados traduz-

111

Demora média de internamento: 10,74 dias (calculada com base nos GDH constantes na Portaria n.º 163/2013, 24 de Abril de 2013) 112

Demora média de internamento: 10,74 dias (calculada com base nos GDH constantes na Portaria n.º 163/2013, 24 de Abril de 2013)

Custos (euros) Rastreio Medidas de

prevenção e controlo Tratamento de

infecção Total

Situação actual - - 29.402.414 29.402.414

Simulação (com programa de controlo)

14.206.635 5.292.265 2.935.149 22.434.049

Benefício -14.206.635 -5.292.265 26.467.265 6.968.365



-se numa redução de 93% no total de dias de internamento, aproximadamente

menos 91.742 dias de hospitalização.

Gráfico 3 – Dias de internamento na situação actual e na simulação

- Conclusões e análise de sensibilidade

Foi realizada uma análise de sensiblidade centrada na taxa de prevalência de

MRSA na admissão hospitalar e na redução alcançada na taxa de transmissão,

por via da realização do programa de controlo de infecções, por ambas as

variáveis terem grande impacto na poupança potencial da implementação de

um programa de diagnóstico por MRSA.

Analisando o impacto da alteração da prevalência na admissão hospitalar na

poupança gerada, verifica-se que a poupança potencial aumenta com o

aumento da prevalência. O programa apenas deixaria de ser benéfico se a

prevalência fosse inferior a 8,4%.

Gráfico 4 – Análise de sensibilidade – prevalência

Quanto à redução na taxa de transmissão, é possível constatar que a

poupança potencial também se movimenta positivamente à medida que a

redução na taxa de transmissão alcançada aumenta. Numa óptica de custos o

programa é sempre vantajoso independentemente da redução na taxa de

transmissão, sendo que o principal resultado que impacta nesta dimensão é a

eficácia da taxa de descolonização, que resulta directamente da

implementação do programa, por via das medidas adicionais implementadas.

98.540

6.798

Situação actual Simulação

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

8,4% 9,4% 10,4% 11,4% 12,4% 13,4% 14,4% 15,4% 16,4%

Po

up

an

ça

(e

m m

ilh

õe

s)

Prevalência

-93%



Gráfico 5 – Análise de sensibilidade – redução na taxa de transmissão

A implementação de um programa de diagnóstico e tratamento no âmbito das

infecções por MRSA a nível dos hospitais do SNS apresenta resultados

positivos independentemente da taxa de transmissão e resultados positivos se

a taxa de prevalência nacional for superior a 8,4%. Estes benefícios traduzem-

se em:

Redução de aproximadamente 7 milhões de euros em custos para o

SNS;

Diminuição nos dias de internamento com infecções nosocomiais (-

93%);

Redução de 91.742 dias de internamento relativos a doentes com

infecções nosocomiais.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

Po

up

an

ça (

em

mil

hõ

es)

Redução na taxa de transmissão



3.3. Diagnóstico da artrite reumatóide

i. A artrite reumatóide em Portugal

- Descrição da doença

A artrite reumatóide faz parte do grupo das doenças reumáticas, é uma doença

inflamatória crónica progressiva, de etiologia desconhecida, podendo ocorrer

em todas as idades. A artrite reumatóide afecta o sistema músculo-esquelético

e pode limitar os gestos diários destes doentes. As articulações mais afectadas

são as das mãos, dos pés e dos pulsos113

.

Apresenta como manifestação predominante o envolvimento repetido das

articulações e estruturas peri-articulares, pode contudo envolver o tecido

conjuntivo em qualquer parte do organismo, como o coração, os pulmões, os

olhos ou a pele.

Devido à sua prevalência e aos problemas pessoais, económicos e sociais que

suscita, esta é, segundo a DGS114

, a principal doença reumática sistémica, que

quando não tratada precoce e correctamente, pode acarretar graves

consequências para os doentes, como incapacidade funcional para o trabalho.

Adicionalmente apresenta uma elevada co-morbilidade e mortalidade acrescida

em relação à população em geral115,116

.

- Prevalência da doença

A artrite reumatóide afecta cerca de 1% da população mundial117

, sobretudo

mulheres a partir dos 50 anos. A nível Europeu estima-se que 100 milhões de

pessoas sofrem de dores músculo-esqueléticas crónicas, destas 40% são

trabalhadoras (2010)118

. Em relação a Portugal as fontes divergem apontando

para valores entre os 30 e os 70 mil doentes com artrite reumatóide,

correspondentes a uma prevalência entre 0,3% e 0,7%.

- Diagnóstico

O principal sintoma de artrite reumatóide é a inflamação das articulações,

podem contudo aparecer nódulos duros nos cotovelos, na zona dorsal dos

dedos das mãos e dos pés ou também localizarem-se nos órgãos internos. Os

principais sinais e sintomas que se apresentam na artrite reumatóide são a dor,

a inflamação e a rigidez articular, geralmente matinal e que se desvanece

progressivamente ao longo do dia, febre e cansaço são também sintomas

típicos desta doença.

O diagnóstico precoce é fundamental, uma vez que esta doença, se

diagnosticada nos primeiros três a seis meses do seu curso clínico e tratada

correctamente tem grandes probabilidades de não evoluir para a incapacidade

funcional para o trabalho, diminuir a co-morbilidade e não reduzir a esperança

média de vida119

.

113

Fit or Work, Fit For Work? Musculoskeletal Disorders and the Portuguese Labour Market, 2009 114

DGS, Programa Nacional Contra as Doenças Reumáticas, 2005 115

DGS, Programa Nacional Contra as Doenças Reumáticas, 2005 116

ANDAR 117

van der Linden, M., Modelling the progression of rheumatoid arthritis, 2009 118

APIFARMA, Associação de Doentes News, Outubro 2010 119

www.andar-reuma.pt/andar.aspx



O diagnóstico precoce é efectuado com base em sintomas clínicos e em

exames laboratoriais.

Os sintomas clínicos passam pela verificação de tumefacção de três ou mais

articulações, rigidez matinal superior a trinta minutos, pela compressão

dolorosa das articulações metacarpo falângicas ou simetria do envolvimento

articular. Laboratorialmente a artrite reumatóide caracteriza-se pela elevação

da velocidade de sedimentação (VS) e da proteína C reactiva (PCR), e

detecção do factor reumatóide (FR), contudo a análise aos anticorpos anti

péptidos cíclicos citrulinados (anti-CCP) é o teste que apresenta uma maior

especificidade face a uma artrite reumatóide precoce120

. Contudo tanto o FR

como o anti-CCP podem estar presentes numa população saudável, sendo

importante a presença de sintomas clínicos para o diagnóstico. Uma população

com queixas sugestivas de AR pode ajudar a confirmar o diagnóstico. O

hemograma também é um exame importante no contexto da artrite reumatóide,

especialmente para determinar a presença de anemia (baixa dos glóbulos

vermelhos/ hemoglobina) que é muito comum na AR121

.

Figura 11 – Plano de acompanhamento da artrite reumatóide122

- Evolução e complicações da doença

A inflamação causada pela doença pode progredir rapidamente, danificando as

articulações e os ossos. Concretamente a artrite reumatóide afecta um tecido

denominado membrana sinovial, que inflama e aumenta anormalmente de

espessura, causando erosões nos tecidos adjacentes (cartilagem e osso). Com

o passar do tempo este processo pode provocar deformidades importantes. O

nível de dano da articulação está correlacionado com a severidade da

inflamação123

. A norma da DGS relativa à terapêutica da artrite reumatóide

propõe a utilização do índice de actividade da doença (DAS28) para calcular a

severidade da doença bem como a sua evolução e resposta ao tratamento.

Este índice é calculado tendo em conta o número de articulações dolorosas e o

número de articulações tumefactas entre 28 articulações, a velocidade de

120

Eurico Fonseca, Artrite Reumatóide: Diagnosticar precocemente com o objectivo de induzir a remissão clínica, 2010 121

Portal das doenças reumáticas 122

House of Commons Committee of Public Accounts, Services for people with rheumatoid arthritis, Tenth Report of Session 2009–10, 123

M. van der Linden, Modelling the progression of rheumatoid arthritis, 2009



sedimentação (VS, mm/1ªhora) e a actividade da doença avaliada pelo doente

usando uma escala visual analógica de 10mm124

.

As erosões provocadas pela artrite reumatóide podem começar no primeiro

ano da doença, sendo que 70% dos doentes sofrem destruição articular

observável nas radiografias ao fim de 3 anos. Dado este facto torna-se

importante detectar a artrite reumatóide o mais cedo possível e prevenir as

lesões articulares antes do seu aparecimento125

. Estudos indicam que cerca de

75% dos doentes com artrite reumatóide precoce (mais de 2 anos de evolução)

têm erosões articulares ou desenvolvê-las-ão nos primeiros dois anos de

doença126

.

- Tratamento

Nos últimos 15 anos, o tratamento da artrite reumatóide evoluiu

significativamente, em consequência do aparecimento dos fármacos anti-

reumáticos de acção lenta e mais recentemente de terapêutica biológica127

.

Cada vez mais o objectivo do tratamento da artrite inicial é evitar a lesão

articular irreversível, num doente com artrite avançada o objectivo passa por

atrasar ou parar o desenvolvimento de erosões, bem como a reduzir a dor e a

inflamação, de forma a manter o doente activo na sociedade128

.

Como factores críticos de sucesso no tratamento da artrite inicial e da artrite

avançada estão a utilização de fármacos modificadores da doença e a

prescrição no “período de janela” (entre 3 a 6 meses do início dos sintomas).

O tratamento deve incluir estratégias e opções de tratamento não

farmacológico e farmacológico, que devem seguir critérios específicos129

.

No tratamento não farmacológico inclui-se a actividade física e tratamentos

complementares na artrite, como medicina física e cirurgia ortopédica.

O tratamento farmacológico tem como base anti inflamatórios não esteróides

(AINEs), analgésicos, corticosteróides e agentes anti-reumáticos modificadores

da doença (DMARDs) que têm como objectivo melhorar a capacidade

funcional dos doentes, reduzir os danos radiológicos e diminuir as

manifestações clínicas e laboratoriais da inflamação130

. Esta classe de

fármacos divide-se em clássicos (ex.: metotrexato, sulfassalazina,

hidroxicloroquina, leflunomida, azatioprina, ciclosporina) e biológicos (ex.:

tocilizumab, etanercept, infliximab, rituximab, abatacept, adalimumab,

certolizumab, golimumab, anakinra). Estes últimos têm demonstrado

proporcionar melhoria na doença aos doentes que não respondem aos

DMARDs convencionais, contudo devem ser administrados apenas dentro dos

critérios definidos na norma 067/2011 de “Prescrição de Agentes Biológicos

nas Doenças Reumáticas” publicada em 2011 pela DGS. O tratamento com

biológicos tem um custo substancialmente superior ao dos fármacos clássicos.

124

SPR, Resumo dos Consensos S.P.R. Para a Utilização De DMARDs Biológicos na Artrite Reumatóide, 125

Sociedade Portuguesa de Reumatologia.pt 126

Saraiva Ribeiro, J., Pimentel dos Santos, F. M., Silva, M. M. & Vaz Patto, J.Vamos alterar a história natural da artrite reumatóide: A importância da referenciação e diagnóstico precoces, 2003 127

Portal da saúde.pt 128


ACSS, Doenças Reumáticas, 2012 130

Apifarma, Dia Nacional do Doente com Artrite Reumatóide, 2010



ii. Valor económico do diagnóstico da artrite reumatóide

- Impactos socias da doença

Segundo a organização The Work Foundation, as doenças músculo--

esqueléticas são a principal causa de incapacidades temporária ou

permanente na Europa131

. Em Portugal, 83% dos doentes reformaram-se

antecipadamente devido a doenças músculo-esqueléticas crónicas132

. Este tipo

de doenças é responsável por metade das ausências laborais (49,9%) de três

dias ou mais e por 60% das situações de incapacidade permanente laboral na

União Europeia133

, tornando as perdas de produtividade a carga económica

predominante da doença134

.

Adicionalmente, estudos epidemiológicos demonstraram que a artrite

reumatóide reduz a esperança média de vida 6 a 10 anos135

. No Reino Unido o

National Audit Office estimou que um aumento de 10% nos doentes tratados

precocemente (até 3 meses após os primeiros sintomas), poderia resultar num

ganho de produtividade de cerca de 37 milhões de euros para a economia

britânica, devido à redução de baixas e desemprego136

. Para o doente estima-

se um ganho de 4% em qualidade de vida durante 5 anos137

. Para além dos

impactos físicos, os estudos falam dos impactos psicológicos que esta doença

pode ter nos doentes.

- Custos directos e indirectos

As doenças reumáticas são no seu conjunto as principais responsáveis pelos

custos com a saúde, quer directos, como consultas, medicamentos ou

cuidados de reabilitação, quer indirectos138

.

Um estudo efectuado na Suécia e no Reino Unido estima que os custos

directos representem cerca de um quarto de todos os custos139

, ou seja, a

grande maioria dos custos totais afectos à artrite reumatóide é causada por

custos não médicos (apoio social necessário aos doentes incapacitados) e por

custos indirectos (perda dos rendimentos, produtividade e morte prematura do

doente)140

.

Em 2009 estimava-se que em Portugal, por ano, a artrite reumatóide tinha um

peso de 295 milhões de euros141

, outro estudo de 2008 estimou que o custo de

tratar artrite reumatóide em Portugal foi de 745 milhões de euros (10.673€ por

doente), nesta análise foram incluídos os custos farmacológicos, custos não

médicos, custos de cuidados informais e outros custos indirectos142

.

131

The Work Foundation, Fit For Work? - Patients Survey 2013, 2013 132


The Work Foundation, Fit For Work? - Musculoskeletal Disorders and the Portuguese Labour Market, 2009 134

Kobelt, G. et al., Modeling the Progression of Rheumatoid Arthritis, 2002 135

The Work Foundation, Fit For Work? - Musculoskeletal Disorders and the Portuguese Labour Market, 2009 136

Taxa de câmbio €/£= 0,83, Banco de Portugal 137

National Audit Office, Services for people with rheumatoid arthritis, 2009 138

DGS, Programa Nacional Contra As Doenças Reumáticas, 2005 139

Kobelt, G. et al., Modeling the Progression of Rheumatoid Arthritis, 2002 140


APIFARMA, 2009 142

Lundkvist, J., Kastang, F. & Kobelt, G., The burden of rheumatoid arthritis and access to treatment: health burden and costs, European Journal of Health Economics, 2008



Em Portugal só as reformas antecipadas e diminuição da produtividade de

cada doente de artrite reumatóide custam anualmente 1.070€143.

Outro estudo que compara o custo de quatro doenças reumáticas (artrite

reumatóide, espondilite anquilosante, lúpus sistémico e artrite psoriática)

conclui que, tendo todas um elevado custo, a artrite reumatóide é a doença

mais dispendiosa tanto a nível de custos directos anuais (4.737€ contra valores

entre 3.676€ e 3.156€), como a nível de custos indirectos (15.637€ contra

valores entre os 14.411€ e os 11.075€). Adicionalmente, em todas as

patologias os custos demonstraram-se dependentes do estado funcional144

.

- O diagnóstico atempado

Vários estudos analisam o impacto do diagnóstico atempado da artrite

reumatóide. Por ainda não existirem sinais de erosões nos tecidos em torno

das articulações nesta fase, torna-se difícil fazer um diagnóstico definitivo de

artrite reumatóide precocemente. Por isso torna-se importante juntar à

avaliação clínica exames laboratoriais145

.

Segundo a classificação da American College of Rheumatology (ACR) em

conjunto com a European League Against Rheumatism (EULAR) de 2010, os

resultados laboratoriais, especialmente o anti-CCP e o factor reumatóide, são

os critérios com maior peso a seguir à tumefacção das articulações146

.

- Benefício do diagnóstico atempado

Os estudos de coorte mostram que 47% a 53% dos doentes com artrite

reumatóide precoce desenvolvem deficiências funcionais moderadas a graves

ao longo de um período de 5 anos. No entanto a administração de DMARDs

convencionais nos primeiros 6 meses após o diagnóstico pode reverter a perda

inicial de função em mais de 80% dos doentes e trazer remissão da doença

entre 42% e 48% dos casos 147

. Adicionalmente, o número de articulações

estruturalmente danificadas está significativamente relacionado com o tempo

decorrido desde o início da doença ao início do tratamento148

.

Um estudo Holandês de 2012 concluiu que tendo em conta os preditores

independentes de remissão da doença (homem, baixo número de articulações

tumeficadas, índice de DAS28, baixo índice de massa muscular e anti-CCP

positivo) existem evidências que iniciar o tratamento enquanto a actividade da

doença é relativamente baixa, resulta numa maior remissão149

Outro estudo Holandês comparando doentes diagnosticados com artrite

reumatóide nas primeiras12 semanas do início clínico da doença com aqueles

diagnosticados depois das 12 primeiras semanas, concluiu que este atraso

143


Husher, D., Cost of illness in rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis and systemic lupus erythematosus in Germany, 2006 145

Eurico Fonseca, Artrite Reumatóide: diagnosticar precocemente com o objectivo de induzir a remissão clínica, 2010 146

ACR/EULAR, 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria, 2010 147

M.Schneidere, K. Krüger, Rheumatoid Arthritis - Early Diagnosis and Disease Management, 2013 148

Klarenbeek NB, Güler-Yüksel M, van der Kooij SM, et al., The impact of four dynamic, goal-steered treatment strategies on the 5-year outcomes of rheumatoid arthritis patients in the BeSt study, 2011 149

Wevers-de Boer K, Visser K, Heimanns L, et al. Remission induction therapy with methotrexate and prednisone in patients with early rheumatoid and undifferentiated arthritis (the IMPROVED study), 2012



resultou numa velocidade de erosão 30% mais elevada e numa redução de

cerca de 50% dos doentes em remissão da doença150

.

Na Áustria foi demonstrada a existência de uma janela de oportunidade na

eficácia do tratamento, durante o primeiro ano, com especial enfoque nos

primeiros 3 meses. Verificam-se melhorias no índice de DAS28, bem como um

atraso na evolução da doença151

.

Por fim, em 2002 um estudo com o objectivo de analisar o custo-efectividade

do tratamento da artrite reumatóide concluiu que à medida que a doença

progride existe não só uma diminuição da qualidade de vida dos doentes,

como também um aumento dos custos152

.


- Objectivo e metodologia

Diagnosticar e iniciar o tratamento precocemente nos doentes com artrite

reumatóide implica identificar os doentes sem estes apresentarem ainda

erosões nas articulações. O objectivo deste estudo, suportado em recolha de

informação secundária, é o de estimar, na perspectiva da sociedade, o impacto

económico de implementar, nos centros de saúde primários a nível nacional,

um programa de sensibilização do diagnóstico precoce direccionado aos

médicos de medicina geral e familiar.

Para o efeito foi calculado qual o custo actual da doença, tendo em conta

custos directos, associados a cuidados de saúde, e custos indirectos

respeitantes a perdas de produtividade devido a reformas antecipadas dos

doentes.

O horizonte temporal utilizado foi de 10 anos. Todos os custos são

descontados a uma taxa de 3%.

Para o propósito do estudo foi assumida a prevalência de 0,3%153

, equivalente

a cerca de 30.000 doentes com artrite reumatóide em Portugal contudo,

actualmente, apenas 26% se encontram diagnosticados154

. Destes, 24%155

encontram-se num estado precoce da doença e 76% num estado avançado. O

programa de sensibilização irá aumentar a proporção de doentes

diagnosticados com artrite precoce para 50%. Após a implementação do

programa estima-se que será possível diagnosticar 80% dos doentes156

.

150

van der Linden et al., Long-term impact of delay in assessment of patients with early arthritis, 2010 151

V. P. K. Nell et al., Benefit of very early referral and very early therapy with disease-modifying anti-rheumatic drugs in patients with early rheumatoid arthritis, 2004 152 Kobelt, G. et al., Modeling the Progression of Rheumatoid Arthritis, 2002 153

DGS, Rede de Referenciação Hospitalar de Reumatologia, 2002 154

Jaime Branco, Onde está o Wally?, 2006 155

National Audit Office, Services for people with rheumatoid arthritis, 2009 156

National Audit Office, Services for people with rheumatoid arthritis, 2009



Tabela 9 – Variáveis do modelo

Prevalência 0,3%

Distribuição dos doentes por terapêutica

DMRDs convencionais 90%

DMRDs biológicos 10%

Doentes em idade activa 90%

O diagnóstico dos doentes será baseado nos quatro exames laboratoriais

propostos pela ACR/EULAR, o exame anti-CCP, o factor reumatóide, a

velocidade de sedimentação e a proteína C reactiva, que deverão ser

realizados aos doentes com sintomas de artrite inflamatória. Essa decisão

deve ser feita com base na análise clínica. Em Portugal estima-se que a

prevalência de artrite inflamatória157

seja de 4,4%158

, o que representa cerca de

460 mil doentes. Destes doentes estima-se que 6,8% tenham artrite

reumatóide.

Assim que um doente é diagnosticado com artrite reumatóide deve iniciar de

imediato o tratamento com metotrexato e corticóides. Nos casos em que o

doente não responde à terapêutica e a sua evolução é elevada, devem ser

administrados fármacos biológicos modificadores da doença. Estes casos dão-

se em cerca de 10% dos doentes. Esta proporção mantém-se em ambos os

cenários.

Ao nível de impactos para a sociedade, o inquérito desenvolvido pela Work

Foundation em 2013 refere que 90% dos doentes reumáticos, em Portugal, se

encontram em idade activa e que perdem em média 3,35 horas de trabalho por

semana, devido à sua condição. Metade dos doentes com artrite reumatóide

avançada reforma-se antecipadamente, sendo que 30% se reforma entre os 40

e 49 anos, e 70% entre os 50 e os 59159

.

A figura subsequente (figura 12) ilustra a evolução da doença. Na situação

actual é assumido que os doentes não são submetidos a testes precocemente

e apenas 26% são diagnosticados. Tendo um impacto directo no aparecimento

de incapacidade, sendo que os doentes não diagnosticados atempadamente

têm uma probabilidade de 64% de se reformarem antecipadamente, devido à

doença.

157

Artrite inflamatória contempla: Artrite reumatóide, espondilite anquilosante e osteoartrose 158

DGS, Rede de Referenciação Hospitalar de Reumatologia, 2002 159

The Work Foundation, Fit For Work? - Patients Survey 2013, 2013



Figura 12 – Modelo de evolução da doença, dependendo do tempo de diagnóstico

Na simulação os doentes são testados, contudo nem todos são

diagnosticados, por este motivo 20% dos doentes têm uma probabilidade de se

reformarem antecipadamente de 64%. Nos restantes a probabilidade decresce

para 45%.

A maior probabilidade de desenvolver incapacidades, advém do facto de os

doentes diagnosticados tardiamente já apresentarem erosões nos tecidos em

torno da articulação.

Tabela 10 – Distribuição dos doentes


Os custos do programa contemplam 4 variáveis principais:

Custo do diagnóstico;

Custo do tratamento dos doentes com artrite reumatóide;

Custo de ausências de trabalho;

Perda de produtividade.

Situação

actual Simulação

Total de doentes c/ AR 31.687 31.687

Total de doentes submetidos a análises 8.272 464.736

Doentes diagnosticados 8.272 25.349

Doentes c/ AR inicial 1.985 12.675

Doentes c/ AR avançada 6.287 12.675

Doentes não diagnosticados 23.414 6.337



Na seguinte figura (figura 13) está esquematizado como cada variavel é

incluída no cálculo do custo da artrite reumatóide, onde se inclui custos

directos e indirectos.

O custo de cada variável foi mantido entre cenários.

Figura 13 – Custos associados à artrite reumatóide

Para calcular o custo do diagnóstico foi utilizado o valor estipulado na tabela de

preços a praticar pelo Serviço Nacional de Saúde de 2013, que inclui todos os

recursos necessários para efectuar o teste de diagnósico (staff, consumíveis e

equipamento).

Não foi considerado investimento adicional em equipamento laboratorial, dado

que no modelo de negócio actual, usualmente, o equipamento é

concessionado e calculado um preço único por teste, que inclui consumíveis,

amortização do equipamento e suporte técnico.

No cálculo do custo do tratamento dos doentes com artrite reumatóide foi

incluído o custo da terapêutica farmocológica dos doentes que contempla

DMARDs biológicos ou convencionais e prednisona, segundo os preços

establecidos pelo Infarmed, e o custos com exames laboratoriais de

monitorização, segundo os valores estipulados na tabela de preços a praticar

pelo SNS de 2013.

O custo de ausências de trabalho foi calculado tendo em conta a horas de

trabalho semanais perdidas em média devido à patologia (3,35 horas de

trabalho160

), sendo o custo para a sociedade representado pelo salário médio

em Portugal no ano de 2011161

.

160


Portal Pordata – Base de Dados Portugal Contemporâneo



Finalmente a perda de produtividade é representado pelo custo para a

sociedade das reformas antecipadas devidas à sitiuação patológica dos

doentes, calculada com base na perda da produção que o doente teria se

estivesse no mercado laboratorial. Esta perda de produção é estimada através

do salário médio em Portugal no ano de 2011162

.

- Resultados

Tendo em conta a população portuguesa, 4% (464.736) da população deverá

demonstrar sintomas similares com os da artrite reumatóide. Na situação

actual, 8 mil são testados e diagnosticados por AR e 23 mil ficam sem

diagnóstico.

Após a implementação do programa de sensibilização aos médicos, que

deverá custar cerca de 125 mil euros, calculado com base num programa nos

diferentes centros de saúde, no cenário de simulação são identificados 465 mil

doentes como possíveis doentes com artrite reumatóide, contudo apenas 25

mil são diagnosticados como tendo AR.

Este aumento no diagnóstico significa um investimento da parte do SNS de 10

milhões de euros. Com o aumento de doentes diagnosticados, aumenta

também o número de doentes tratados e controlados, este facto acarreta mais

23 milhões de euros em custos para o SNS em cuidados de saúde (custos

directos), contudo traz um ganho de 122 milhões de euros em custos indirectos

em 5 anos devido a um decréscimo de ausências de trabalho e ganhos em

produtividade (custos indirectos).

No cenário da situação actual em Portugal a despesa estimada com artrite

reumatóide é de 136,5 milhões de euros por ano, no cenário de simulação a

despesa decresce para 117 milhões de euros, um valor cerca de 14% inferior.

Analisando a 10 anos a sociedade atinge um ganho total de 186 milhões de

euros.

Tabela 11 – Investimento necessário para implementação do programa

Tabela 12 – Custos das principais variáveis em cada cenário (médio anual)

Custos Custos directos Custos indirectos Custo total

Situação actual 53.498.715 € 83.052.674 € 136.551.389 €

Simulação

(com programa de diagnóstico) 57.608.412 € 59.336.226 € 116.944.638 €

Benefício -4.109.697 € 23.716.449 € 19.606.751 €

162

Portal Pordata – Base de Dados Portugal Contemporâneo

Investimento Diagnóstico Programa de

sensibilização

Situação actual 180.791 € 0 €

Simulação

(com programa de diagnóstico) 10.280.962 € 124.160 €

Benefício -10.100.171 € -124.160 €



- Conclusão

Duplicando a proporção de doentes diagnosticados precocemente em Portugal

potencia uma poupança média de 19,6 milhões de euros por ano à sociedade,

estima-se que a esta poupança seja menor nos primeiros anos e aumente à

medida que sejam visíveis a diminuição de ausências no trabalho e de

reformas antecipadas.

Os custos directos na simulação passam a ter um peso superior no custo total

da doença, de 39% para 49%, devido simultaneamente ao aumento de

doentes em tratamento e à diminuição de doentes que vão desenvolver

incapacidades e gerar perdas de produtividade na sociedade. Esta diminuição

dos custos indirectos representa uma poupança de 23 milhões de euros.



4. Propostas e recomendações

Este capítulo tem como objectivo apresentar, por um lado, as principais áreas

onde o valor do DIV é capitalizado, e por outro, identificar os maiores desafios

inerentes à criação de valor no sector do DIV. Com base nestas duas áreas

apresentam-se propostas que permitirão alavancar o sector e dar resposta ao

exigente contexto actual. A principal fonte de informação para a realização

deste capítulo incidiu na realização de entrevistas a vários key opinion

leaders163

do sector, que perspectivaram o estado actual e futuro do sector em

diferentes dimensões.

4.1. Leverage factors para criação de valor

Existem diferentes leverage factors que possibilitam maximizar a criação de

valor no sector do DIV. Estes estão agrupados em três dimensões: factores

demográficos, clínicos e tecnológicos (figura 14).

Figura 14 – Leverage factors para criação de valor no sector do DIV

Envelhecimento da população

O envelhecimento da população portuguesa nos últimos 30 anos164

traz novos

desafios à gestão do SNS e do orçamento da saúde. Este aumento advém por

um lado do menor número de nascimentos e por outro espelha os resultados

positivos da melhoria dos cuidados de saúde e do avanço tecnológico que

contribuíram para o aumento da esperança média de vida.

A população idosa tem maior tendência para desenvolver determinadas

patologias e é a população que mais recorre aos serviços de saúde165

, sendo

que “a maioria dos seus problemas específicos, são de longa duração e

163

Anexo 1 164

Censos 2011 165

“Utilização de cuidados de saúde pela população idosa portuguesa: uma análise por género e classes latentes”, Quintal, Lourenço, Ferreira, 2012



requerem pessoal qualificado, equipamentos próprios e exames

complementares”166

.

A prevalência de determinadas doenças aumenta com a idade, sendo

importante o seu controlo e monitorização para acompanhar a sua evolução e

sempre que possível a sua prevenção. Neste sentido os meios de diagnóstico

in vitro poderão contribuir para a implementação de um modelo de prestação

de cuidados baseado na medicina preventiva, no diagnóstico precoce e na

redução de desperdícios com terapêuticas inapropriadas ao doente em

questão.

Aumento da prevalência das doenças crónicas

A alteração do estilo de vida e hábitos alimentares, bem como a melhoria de

tratamentos disponíveis resultaram no aumento da prevalência das doenças

crónicas. De forma a evitar complicações onerosas para o sistema e

prejudiciais para o doente é necessário que os doentes realizem testes de

diagnóstico in vitro de forma periódica para melhorar o controlo, a

monitorização e o acompanhamento da doença, bem como seleccionar a

terapêutica mais indicada à sua situação patológica.

Medicina personalizada

A medicina personalizada está assente em testes genéticos que possibilitam,

por um lado a identificação da predisposição genética para certas patologias

sem qualquer tipo de sintoma e por outro apoiam na identificação da eficácia

da resposta do organismo a diferentes tipos de fármacos, em função das

características genéticas do doente. Esta segunda função torna-se mais

relevante, principalmente no caso de patologias onde existem diferentes

fármacos disponíveis e onde o tratamento não é eficaz com todos os doentes.

Em Portugal existem normas de orientação clínica que já incluem guidelines

sobre a administração de fármacos.

Medicina preventiva

A medicina preventiva é importante principalmente nas doenças evitáveis e

tratáveis que são assintomáticas no seu início clínico, nomeadamente: hepatite

C, cancro do colon, artrite reumatóide entre outras.

No caso das doenças adiáveis, como é o caso do cancro e de doenças

cardiovasculares, é necessário tomar medidas de forma a controlar o grau de

severidade e as complicações associadas.

O DIV contribui para a implementação de medidas de prevenção primária

através de testes de predisposição genética. A prevenção primária é

especialmente relevante nas doenças hereditárias. Ao nível da prevenção

secundária o DIV abrange o diagnóstico precoce e programas de rastreio, que

quando correctamente implementados e com elevado grau de adesão

contribuem para a diminuição da prevalência da patologia. Contudo estes

estão frequentemente associados a sobre diagnóstico, pelo que o custo-

benefício deve ser avaliado antes do início do programa. Finalmente o DIV está

166

Ana Saiote, Centro de Medicina Molecular, Diagnóstico in vitro, Siemens SA – Medical Solutions, 2007



também presente na prevenção terciária através do seguimento e

monitorização da terapêutica.

Comunicação e integração dos sistemas de informação

A comunicação electrónica entre clínico de patologia ou anatomopatologista e

o prescritor é um elemento essencial para um serviço eficiente. No serviço de

patologia a comunicação com o especialista pode ajudar a endereçar a procura

desnecessária ou inapropriada do exame167

, por agilizar o processo de

possíveis questões ou validações que surjam na sequência do trabalho de

análise do patologista.

Adicionalmente, a recolha e análise de informação em formato electrónico

pode optimizar a forma como o resultado do exame é transmitido ao médico,

por acelerar o processo e reduzir o risco de erros ou imprecisões.

4.2. Desafios na criação de valor

Os desafios na criação de valor são de diferentes naturezas e afectam os

stakeholders de diferentes formas. Nesta secção destacamos desafios a

diferentes níveis: regulação, financeiro, organizacional, operacional e cultural.

Figura 15 – Desafios na criação de valor no sector dos DIV

Desafios na regulação

No mercado do DIV as entidades reguladoras têm um papel importante na adopção e utilização de testes DIV, nomeadamente pela definição de normas de orientação clínica e guidelines. É importante que a publicação destes documentos seja tão célere quanto possível com vista a garantir a introdução e adopção de novas tecnologias na prática clínica.

Desafios financeiros

Um aspecto que funciona como barreira à criação de valor é a ausência de um

sistema de custeio efectivo. A falta de conhecimento e transparência em torno

do custo do teste efectuado no SNS dificulta a adopção e implementação de

um programa de financiamento que vá ao encontro das necessidades reais de

funcionamento, centrando-se apenas nos custos directos associados à

realização do teste. Em linha com este aspecto, engloba-se a incerteza acerca

167

Healthcare Commission, Getting results: Pathology services in acute and specialist trusts. Acute hospital portfolio review, 2007



da taxa de rentabilidade do investimento em equipamento do ponto de vista de

quem presta o serviço, que dificulta a tomada de decisão sobre o investimento

e o equipamento necessário.

Finalmente, e de um ponto de vista mais macroeconómico, salientam-se a

ausência de uma visão holística e intergeracional que permita a criação de

programas no domínio do DIV de longo prazo sustentáveis, que apresentem

benefícios para todas as partes envolvidas.

Desafios organizacionais

Falhas na comunicação entre os profissionais dos cuidados de saúde primários

e os médicos especialistas podem contribuir para uma utilização deficiente do

diagnóstico. Por regra um utente acede ao SNS através do clínico geral, que

após uma primeira análise ao doente baseada em sintomas clínicos e

laboratoriais, decide quais os próximos passos no tratamento ou diagnóstico da

patologia. Uma relação próxima entre os profissionais nos cuidados primários e

nos cuidados secundários evita uma duplicação dos exames efectuados e

conduz a um processo de referenciação efectiva, que facilita o diagnóstico da

patologia e o início do eventual tratamento necessário.

Adicionalmente, a periodicidade dos procedimentos contratuais (abertura de

concursos anuais para uma solução técnica que tem um tempo de vida médio

de 5 anos) leva a que as empresas da indústria e o SNS tenham um consumo

de recursos em processos burocráticos que potencialmente não acrescentam

valor.

Desafios operacionais

A rápida inovação no sector do DIV exige um esforço de comunicação para

que seja incorporada na prática clínica. Este facto pode induzir a uma

subutilização de testes com um valor acrescentado significativo.

Outro factor que contribui potencialmente para um atraso na adopção de certo

tipo de meios de diagnóstico in vitro é o facto de nem sempre o valor dos

avanços tecnológicos são percepcionados pelos clínicos como algo que vá ao

encontro das suas necessidades e do doente, pelo que não reconhecem o

benefício clínico de adoptar um teste novo168

.

Desafios culturais

Adicionalmente a estes desafios acresce a falta de conhecimento generalizado

na prática clínica sobre a utilização dos diagnósticos mais recentes, como bio

marcadores e testes genéticos.

Também os utentes nem sempre estão sensibilizados para o valor do

diagnóstico, o que leva a que não realizem a totalidade dos exames prescritos,

por não percepcionarem o seu valor ou por não terem meios financeiros para a

realização dos exames169

.

168

Lewin Group, The Value of Laboratory Screening and Diagnostic Tests for Prevention and Health Care Improvement, 2009; Deloitte Center for Health Solutions, Working differently to provide early diagnosis, Improving access to diagnostics, 2013 169

Pitagórica, Percepção de valores de análises clínicas



4.3. Propostas para o sector

Com base na análise dos diferentes desafios existentes no sector do

diagnóstico in vitro, e que impactam os stakeholders de diferentes formas,

foram definidas propostas que pretendem gerar melhorias para o sector como

um todo nos seguintes domínios:

Figura 16 – Propostas para o sector

Cuidados de saúde

Consciencializar a população dos custos e benefícios associados

à monitorização do seu estado de saúde

O acompanhamento e monitorização regular da população por parte

de profissionais de saúde é essencial para garantir que os doentes são

identificados numa fase precoce das doenças, minimizando o impacto

em termos de cuidados de saúde necessários, evitando complicações

posteriores e potenciando melhores resultados em termos de

qualidade de vida;

Equipar unidades prestadoras de cuidados de saúde emergentes

com equipamentos de point-of-care

Nas unidades em que a celeridade na obtenção de um resultado seja

essencial deverá ser potenciada a utilização de métodos de DIV de

point-of-care, devendo os resultados ser confirmados

laboratorialmente, sempre que necessário. Dado que o custo dos

exames de PoC são tipicamente mais dispendiosos do que os

laboratoriais deverá ser monitorizada a sua utilização por forma a

garantir que não são incorridos custos desnecessários para o SNS;

Incentivar a monitorização das requisições de análises pelos

médicos patologistas

Implementar um sistema que permita à patologia clínica validar a

adequação das requisições efectuadas pelos médicos e estabelecer

alertas para prescrição indevida (ex.: propondo testes mais assertivos

ou evitando repetição de análises).

Equidade e acesso

Continuar a implementação de normas de orientação clínica



A normalização da prestação de cuidados entre entidades é uma

tendência e uma necessidade, por forma a garantir equidade entre

cidadãos. A implementação destas normas ao nível do diagnóstico

introduz também um maior grau de previsibilidade e segurança no

sistema, favorecendo as partes envolvidas, nomeadamente ao nível do

doente;

Reabrir as convenções nas áreas de análises clínicas e anatomia

patológica

A celebração de convenções com mais entidades permitiria melhorar o

acesso dos cidadãos aos laboratórios e postos de colheita através de

uma rede mais completa e próxima do cidadão. Está em curso o

processo de reabertura destas convenções, pelo que se espera que

venha a produzir os efeitos desejados em termos de acesso do

cidadão;

Sustentabilidade do sector

Garantir pagamentos atempados ao longo da cadeia de valor

O pagamento atempado é fundamental para garantir a sustentabilidade

dos diferentes stakeholders presentes na cadeia de valor do DIV,

desde o financiador aos prestadores. Só desta forma se garante que

as entidades têm condições para continuar a investir e a gerar

emprego. A garantia do pagamento poderia ainda ter um efeito sobre

os preços que permitisse uma redução dos mesmos ao longo da

cadeia, minimizando custos para o SNS;

Analisar os custos de realização das diferentes análises e exames

de DIV em meio hospitalar

Através do apuramento dos custos associados à realização de cada

análise/exame, seria possível determinar oportunidades de melhoria no

processo e oportunidades de minimização de custos, analisando-se

ainda a rentabilidade associada a cada análise face aos preços

praticados nas tabelas do SNS. Em função dos resultados obtidos

seria possível uma revisão das tabelas, ajustando-as aos custos

efectivos;

Identificar necessidades reais dos laboratórios dos hospitais do

SNS em termos de equipamentos afectos ao DIV

Analisar a adequação da capacidade instalada face à capacidade

utilizada nos laboratórios dos hospitais do SNS, identificando eventuais

redundâncias nos equipamentos utilizados para a realização de

análises de DIV e os níveis de serviço contratados para a assistência

técnica. Esta adequação é importante para a utilização racional dos

recursos públicos, na medida em que a capacidade instalada

excessiva face às necessidades reais dos hospitais encarece os

custos do SNS e da própria indústria sem se traduzir em valor

acrescentado.

Informação para decisores



Avaliar a custo-efectividade da realização de rastreios em

terapêuticas com impacto na saúde pública, com dados nacionais

Por forma a avaliar a potenciação do diagnóstico como forma de

prevenir custos associados a complicações futuras, deverão ser

realizados estudos de custo-efectividade e de burden of disease para

aferir qual o valor associado à implementação destas políticas. A

aferição do benefício deverá ser analisada em termos de minimização

de custos no processo e em termos de efectividade/utilidade gerada

pela realização do diagnóstico atempado, para as populações

relevantes em cada patologia;

Promover acções de formação para clínicos e utilizadores de DIV

Devido à velocidade tecnológica do sector e à rápida implementação

que hoje se verifica no mercado português, torna-se necessário formar

os clínicos por forma promover uma boa utilização do DIV e maximizar

o valor gerado.

Novas tecnologias no processo de melhoria assistencial

Garantir interacção eficaz entre o serviço médico e o laboratório

clínico em meio hospitalar

Por forma a minimizar o intervalo de tempo entre a recolha da amostra,

a análise e a entrega do resultado é necessário agilizar o processo

desde a recolha da amostra até à interpretação. Para além da

robotização e automatização dos equipamentos, que aceleram a

análise da amostra, é necessário que exista uma eficaz comunicação

entre o serviço e o laboratório. A melhoria de comunicação e

interacção pode ser alcançada através duma melhoria de interacções

informáticas ou de localização. Esta medida é particularmente

importante em diagnósticos discriminatórios (rule in/ rule out) ou para

dar início à terapêutica mais adequada;

Potenciar o uso de testes que permitam uma rápida obtenção de

resultados

Esta medida visa acelerar a obtenção do resultado do teste, de modo a

que seja possível tomar as medidas adequadas o mais rápida possível.

Aqui se englobam tanto testes efectuados em laboratório como à

cabeceira do doente (em PoC), a metodologia do teste dever ser

seleccionada tendo em conta critérios de custo / benefício;

Contribuir para a facilidade de utilização dos testes

A nível laboratorial a tecnologia facilita a utilização dos DIV através de

utilização de kits de testes, incluindo já os testes de confirmação e o

seu doseamento. Por outro facilita a utilização de testes PoC, que é

alavancada na possibilidade de envio dos resultados para o médico de

família ou centro de saúde através de interligação de plataformas

informáticas;

Investir no desenvolvimento de exames relativos a determinado

tipo de patologias

De modo a ir ao encontro das necessidades actuais dos clínicos e

consequentemente dos doentes, a indústria deve potencializar o



desenvolvimento de exames em âmbito de infecções, testes em

situações agudas, oncologia e medicina estratificada.



Anexo

A1 - Stakeholders entrevistados

Apresentamos os grupos de stakeholders e a lista de personalidades

entrevistadas, reiterando uma vez mais os nossos agradecimentos pelos

valiosos contributos para este estudo.

Entidades reguladoras

Dr. Alexandre Lourenço - Administração Central de Sistemas de Saúde

Prof. Carvalho de Sousa - Administração Regional de Saúde de Lisboa

e Vale do Tejo

Prof. Hélder Mota Filipe - Infarmed

Hospitais públicos

Prof. Melo Cristino - Centro Hospitalar Lisboa Norte

Prof. Tiago Guimarães - Centro Hospitalar de São João

Prof. José Artur Paiva - Centro Hospitalar de São João

Dr. José Cabeçadas - IPO de Lisboa

Institutos de investigação

Prof. Carmo Fonseca - Instituto de Medicina Molecular

Prof. José Carlos Machado - Instituto de Patologia e Imunologia

Molecular da Universidade do Porto

Laboratórios de análises clínicas

Eng. António Taveira - Associação Nacional dos Laboratórios Clínicos

Dr. Carlos Cardoso - Grupo Joaquim Chaves

Dr. Luis Menezes - Unilabs

Indústria de diagnóstico in vitro

Dr. Pedro Pereira - Abbott Portugal

Dr. Ivan França - Siemens Healthcare Diagnostics

Especialistas nos casos de estudo

Prof. João Eurico da Fonseca – Médico reumatologista

Prof. João Filipe Raposo – Médico endocrinologista


Versão preliminar ©2014 Deloitte Consultores, S.A

A2 - Desk research – Diagnóstico da diabetes mellitus tipo 2, em adultos

Autor Ano

publicação País Temas Resultados Conclusões

Mortaz, S.

Wessman,

C170

2012 Canadá

Impacto do rastreio e detecção

precoce da pré-diabetes e

diabetes

Verificou-se que o custo por QALY era de

1.589€ para uma estratégia de rastreio trianual

vs. 2.012€ numa estratégia sem rastreio

Opção de rastrear é custo-efectiva

Schaufler

TM, Wolff 171

2010 Alemanha

Realização do diagnóstico da

diabetes nos cuidados

médicos de rotina ou após

manifestação de sintomas

clínicos

Custo por QALY ganho com intervenção no

estilo de vida é de 562,54€ e com prevenção

por início de terapêutica farmacológica com

metformina é de 325,44€

O rastreio de diabetes tipo 2 é custo-

efectivo na população em geral

Chatterjee

et al.172

2010 EUA

Racional económico para

rastrear diabetes e pré-

diabetes

A 3 anos os custos associados à diabetes para

o sistema de saúde variam entre 130.848€ e

134.799€, sem rastreio rondam os 149.197€

O rastreio tende a reduzir custos da

perspectiva do sistema de saúde, sendo

potencialmente neutra em termos de

custos numa perspectiva social

Martins, V

et al.173

2009 Portugal

Estratégias de rastreio na

população não grávida

O tratamento correcto e atempado reduz o risco de complicações, particularmente microvasculares

Realizar testes glicémicos em populações

com risco mais elevado é custo-efectivo.

Importante aplicar nos cuidados de saúde

primários a ficha de avaliação de risco de

diabetes tipo 2, para a promoção de

exercício físico e de uma alimentação

saudável

Gillies et

al.174

2008 UK

Estratégias de rastreio e

subsequentes intervenções,

para a prevenção e tratamento

Custo por QALY no rastreio foi de 16.575€; no

rastreio de diabetes e pré-diabetes, seguido de

intervenção no estilo de vida foi de 7.312€; no

rastreio de diabetes e pré-diabetes, seguido de

intervenção no estilo de vida e intervenção

farmacológica foi de 8.227€

O rastreio em indivíduos de risco, com

idade superior a 45 anos, e posterior

intervenção nos casos de detecção de

pré-diabetes é custo-efectiva, o custo-

efectividade do rastreio isolado contínua

por definir

170

“Impact of screening and early detection of impaired fasting glucose tolerance and type 2 diabetes in Canada”; Mortaz, S.; Wessman, C., 2012; taxa de câmbio = 0,697 €/$CAD (Banco de Portugal) 171

“Cost effectiveness of preventive screening programmes for type 2 diabetes mellitus in Germany”; Schaufler TM; 2010 172

“Screening adults for pre-diabetes and diabetes may be cost-saving”, Chatterjee, R.; 2010; taxa de câmbio = 0,72 €/US$ (Banco de Portugal) 173

“Artigo de revisão - Rastreio da diabetes mellitus tipo 2”, Martins, V.; Paiva, I; Maia, C.; Carvalheiro, M.; 2009 174

“Different strategies for screening and prevention of type 2 diabetes in adults: cost effectiveness analysis”; Gillies, C; 2008; taxa de câmbio = 0,83 €/£, (Banco de Portugal)



Autor Ano


Glümer et

al. 175

2006 UK

Comparação cenário de actual

sem rastreio vs. rastreio em

indivíduos com risco de

doenças coronárias

Rastrear todos os indivíduos com 50 ou mais

anos, e com um IMC superior a 30, resultou

num ICER de 54.518€ por doença coronária

prevenida

A estratégia que apresentou maior custo-

efectividade foi a de rastrear todos os

indivíduos com 50 ou mais anos, e com

um IMC superior a 30

Hoerger et

al.176

2004 US

Cálculo do ICER do rastreio

universal da diabetes e do

rastreio direccionado para uma

população com hipertensão

O custo por QALY para rastreio direccionado foi

de 24.900€, quando comparado com o cenário

sem rastreio, enquanto o custo por QALY de

rastreio universal foi de 261.475€, quando

comparado com rastreio direccionado

Rastreio direccionado é mais custo-

efectivo que rastreio universal. A

estratégia mais custo-efectiva é para as

entre os 55 e os 75 anos

Chen et

al.177

2001 Tailândia

Avalia a frequência e o target

do rastreio de diabetes tipo 2

Custo por QALY em rastreio bianual foi de

261.475€ e de 12.396€ se feito de cinco em

cinco anos. O custo incremental por QALY

aumenta com a idade

Rastreio de cinco em cinco anos é custo-

efectivo na Tailândia. Especialmente em

populações jovens

Goyder e

Irwig178

2000 UK

Análise do benefício potencial

do rastreio e quais as variáveis

com influencia no benefício

Poupança de 10 QALYs por cada 10.000

indivíduos rastreados (21 ganhos por

complicações cardiovasculares evitadas e 11

perdidos por diagnosticar e tratar

precocemente)

O benefício do rastreio é sensível ao risco

de desenvolvimento de doenças

cardiovascular, a potencial eficácia das

intervenções para as prevenir e à

desutilidade relativa atribuída ao

diagnóstico e tratamento para um

indivíduo cedo sem sintomas

CDC179

1998 EUA

Cálculo do custo-efectividade

de detecção e tratamento

precoce da diabetes

O custo por QALY de rastear foi de 40.311€, o

rastreio é mais custo eficiente em populações

mais jovens

O diagnóstico e tratamento precoce

podem reduzir a incidência ao longo da

vida de complicações microvasculares e

resulta em ganhos em anos de vida e

QALYs

175

“What determines the cost-effectiveness of diabetes screening?”; Glumer, C.; 2006; taxa de câmbio = 0,83 £/€, (Banco de Portugal) 176

“Screening for type 2 diabetes Mellitus: A cost-effectiveness analysis”, 2004; taxa de câmbio = 1,35 US$/€ (Banco de Portugal) 177

“A computer simulation model for cost-effectiveness analysis of mass screening for type 2 diabetes mellitus”, T.Chen, Ming-Fang Yen, Tao-Hsin Tung, 2001; taxa de câmbio = 1,35 US$/€ (Banco de Portugal) 178

“Screening for Type 2 diabetes mellitus: a decision analytic approach”, Goyder EC, Irwig LM., 2000 179

“The cost-effectiveness of screening for type 2 diabetes”, CDC, 1998; taxa de câmbio = 1,35 US$/€ (Banco de Portugal)



A3 - Desk research – Diagnóstico de infecções nosocomiais

Autor Ano


A.Tübbicke et

al.180

2013 Alemanha

Análise da estratégia com o menor

custo esperado para o hospital

- A estratégia que com menor custo para

o hospital utiliza confirmação de PCR*

positivo com cultura em combinação com

isolamento de prevenção

Estratégias de rastreio universal

são mais custosas que as de

rastreio seleccionado

T.Gurieva181

2013 Holanda

Análise de custo e efeitos de

diferentes estratégias, variando a

eficácia do programa

- Custo incremental: 30.000€

A redução dos custos com o

programa depende dos custos por

infecção, dos custos do rastreio e

da eficácia do isolamento

G.Hubben et

al.182

2011 EUA

Análise dos custos e benefícios do

rastreio, alterando o teste utilizado

e a taxa de prevalência

- Custo por infecção evitada: 3.080€ -

15.777€2

Rastrear selectivamente com agar

cromogénico, foi a estratégia que

apresentou custos mais baixos

J.Robotham183

2011 UK

Análise custo-efectividade de

rastrear nas unidades de cuidados

intensivos

- Aplicar terapêutica universal é a

estratégia mais custo-efectiva, rastreio é

preferível em termos de redução de risco

- Promover resistência antimicrobiana

Estratégias de rastreio em

combinação com terapêutica

possibilitam a poupança nas UCI

G. Murthy et

al.184

2010 Suíça

Análise custo-efectividade de

rastreio universal na admissão à

cirurgia

- Custo incremental de rastreio por PCR*:

117,52€1

- Probabilidade de infecção reduziu 53%

Programa reduziu o risco de

prevalência de MRSA

Lee, B.Y185

2010 EUA

Impacto económico de rastrear

MRSA em todas as admissões

variando prevalência e taxas de

reprodução

- Programa de rastreio é custo-efectivo

quando a taxa de reprodução é ≥0,25 e a

prevalência ≥1%

Programa de rastreio é custo-

efectivo dependendo da prevalência

e taxa de reprodução

Gavalda, L. et

al.186

2006 Espanha

Comparação do custo do programa

de rastreio e de uma infecção

- Custo programa 10.261€

- Custo infecção: 2.730€

Programa pago se 11% das

infecções forem prevenidas

Notas: 1taxa de câmbio (08/13) = 1,23 CHF/€ (Banco Portugal);

2taxa de câmbio (08/13) = 1,35 US$/€ (Banco Portugal)

180

A.Tübbicke, C.Hübner, N.Hübner, C. Wegner, A.Kramer and S.Fleßa. Cost comparison of MRSA screening and management – a decision tree analysis, 2013 181

12. T.Gurieva, M.Bootsma, M.Bonten. Cost and Effects of Different Admission Screening Strategies to Control the Spread of Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, 2012 182

G.Hubben, Modelling the Costs and Effects of Selective and Universal Hospital Admission Screening for Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus, 2011 183

11. J.Robotham, N.Graves, B.Cookson, A.Barnett, J.Wilson, J.Edgeworth, R.Batra, B.Cuthbertson, B.Cooper. Screening, isolation, and decolonisation strategies in the control of meticillin resistant Staphylococcus aureus in intensive care units: cost effectiveness evaluation, 2011 184

7. Murthy, G. De Angelis, D. Pittet, J. Schrenzel, I. Uckay and S. Harbarth. Cost-effectiveness of universal MRSA screening on admission to surgery, 2010 185

Lee, B.Y,. Universal Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Surveillance for Adults at Hospital Admission: An Economic Model and Analysis, 2010 186

Gavalda, L. et al. Comparative Cost of Selective Screening To Prevent Transmission of Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus (MRSA), Compared With the Attributable Costs of MRSA Infection, 2006



A4 - Desk research – Diagnóstico da artrite reumatóide

187

Schneider M, Krüger K, Rheumatoid arthritis-early diagnosis and disease management., 2013 188

van der Linden et al., Long-term impact of delay in assessment of patients with early arthritis., 2010 189

National Audit Office, Services for People with Rheumatoid Arthritis, 2009 190

Nell, V. P. K, Benefit of very early referral and very early therapy with disease-modifying anti-rheumatic drugs in patients with early rheumatoid arthritis, 2004

Autor Ano

publicação País Tema Resultados Conclusões

Schneider M,

Krüger K.187

2013 Alemanha

Diagnóstico precoce e

tratamento

Os critérios de avaliação da ACR / EULAR de 2010

resultam num valor preditivo positivo de 85% a 97% na

AR precoce. O tratamento precoce, com DMARDs

aumenta os anos de função corporal normal em 40% a

60% dos doentes.

O diagnóstico precoce, a

intervenção com DMARDs nos

primeiros 3 meses de doença, e a

remissão minimizam sequelas de

AR.

Van der Linden

et al.188

2010 Holanda

Impacto do atraso na

referenciação para o

reumatologista

O atraso na referenciação está associado com menor

probabilidade de alcançar remissão da doença e uma

maior taxa de destruição articular

Estes resultados implicam que

diminuindo o atraso da

referenciação ao reumatologista irá

melhorar o resultado da doença

National Audit

Office189

2009 UK

Impacto

socioeconómico do

diagnóstico e

tratamento atempado

Aumentando 50% o número de doentes com

diagnóstico nos primeiros 3 meses, aumenta os custos

para o NHS em 13M€ ao longo de 5 anos, devido a

maiores gastos com medicamentos e os custos

associados à monitorização da doença. Contudo este

aumento resulta em ganhos de produtividade no valor

de 37M€ economia

Aplicar medidas de sensibilização

nos cuidados de saúde primários

para melhor reconhecimento dos

sintomas de artrite inflamatória, de

modo que qualquer atraso do início

dos sintomas ao tratamento seja

inimizado

Nell, V. P. K.190

2004 Áustria Janela de

oportunidade

Após 3 meses de terapia com DMARD foi encontrada

uma diferença significativa de melhoria em favor dos

doentes com AR precoce no índice de DAS28.

Verificou-se igualmente um atraso estatisticamente

significativo um atraso na evolução da doença em

doentes com AR precoce comparado com o AR

avançada

Indício de uma janela de

oportunidade para o tratamento

bem-sucedido de AR no primeiro

ano e, especialmente, durante os

primeiros 3 meses de terapia.

Assim, o diagnóstico e o tratamento

precoce são importantes para

alcançar um óptimo controlo da

progressão da doença e prognóstico

na AR



191

Mottonen, et al., Delay to institution of therapy and induction of remission using single-drug or combination-disease-modifying antirheumatic drug therapy in early rheumatoid arthritis, 2002 192

Wiles NJ, et al., Reduced disability at five years with early treatment of inflammatory polyarthritis: results from a large observational cohort, using propensity models to adjust for disease severity, 2001

Autor Ano

publicação País Tema Resultados Conclusões

Mottonen, et

al.191

2002 Finlândia

Impacto do atraso no

início da terapêutica

O atraso no início da terapia (4 meses) foi um preditor

significativo para a remissão em doentes tratados com

um único DMARD

O atraso na instituição da terapia

diminui a capacidade do tratamento

com um único medicamento para

induzir a remissão de AR inicial

Wiles NJ, et

al.192

2001 UK

Efeito de DMARDs

nos primeiros 5 anos

de doença

Tratamento precoce (dentro de 6 meses do início dos

sintomas) associado a semelhantes probabilidades de

deficiência em 5 anos dos não tratados. Iniciar o

tratamento tardiamente foi associado com um aumento

2 vezes probabilidade de ter um HAQ> 1.00

O tratamento precoce com DMARDs

reduziu a probabilidade de

deficiência


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A5 - Disclaimer

A informação utilizada nos casos de estudo apresentados teve por base informação secundária de estudos nacionais e internacionais. Os casos pretendem apontar para uma poupança potencial não tendo sido verificada ou validada em estudos observacionais nacionais.

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Valor do Sector do Diagnóstico in Vitro, em Portugal · Anti-péptidos cíclicos citrulinados Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal Artrite reumatóide Disease Activity