Y häc thùc hµnh (778) - sè 8/2011

122

VAI TRß CñA PROCALCITONIN TRONG CHÈN §O¸N VI£M PHæI LI£N QUAN §ÕN THë M¸Y T¹I KHOA HåI SøC CÊP CøU BÖNH VIÖN 103

Ph¹m Th¸i Dòng, §ç QuyÕt

TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá vai trò của Procalcitonin (PCT)

trong việc chẩn đoán sớm viêm phổi liên quan đến thở máy, mối liên quan với các đặc điểm lâm sàng và các dấu hiệu cận lâm sàng khác.

Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả, so sánh. Bệnh nhân (BN) được điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện 103 từ 09/2009 đến 04/2011 thở máy trên 48 giờ, đã loại trừ những bệnh nhân có nhiễm trùng cơ quan khác hoặc viêm phổi trước đó, ung thư phổi. Được chia làm 2 nhóm: nhóm VPTM - nhóm bệnh (23 BN) và nhóm không có VPTM - nhóm chứng (19 BN). Đánh giá thang điểm CPIS, đo PCT và C-reactive protein (CRP) tại các thời điểm khác nhau của quá trình theo dõi và điều trị.

Kết quả: điểm CPIS trung bình ở nhóm bệnh, chứng ở ngày thứ 3 sau thở máy lần lượt là 6,7 1,3; 4,2 1,4 (p<0,01). PCT trung bình ở nhóm bệnh và chứng ở các thời điểm lần lượt là To (0,80 0,02; 0,22 0,01), T1 (2,90 1,34; 0,77 0,32), T2 (1,88 0,17; 0,42 0,03), T3 (1,35 0,17; 0,17 0,02) và T4 ( 1,14 0,08; 0,08 0,02), khác biệt có ý nghĩa thống kê ở 2 nhóm. CRP khác biệt có nghĩa thống kê ở 2 nhóm tại các thời điểm T1.

Kết luận: Khi phối hợp xét nghiệm đánh giá nồng độ PCT máu cùng thang điểm CPIS chúng ta có thể chẩn đoán sớm hơn VPTM và theo dõi PCT có ý nghĩa tiên lượng trong thực hành điều trị.

Từ khóa: Viêm phổi thở máy, VAP, Procalcitonin, PCT.

ĐẶT VẤN ĐỀ: VPTM là viêm phổi xuất hiện ở bệnh nhân thở máy

qua ống nội khí quản (NKQ) hoặc ống mở khí quản (MKQ) sau 48 giờ mà không có viêm phổi trước đó. VPTM là một nhiễm khuẩn bệnh viện mắc phải thường gặp nhất ở các bệnh nhân được điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu, điều trị tích cực. Tỷ lệ mắc VPTM khoảng 9-27% ở tất cả các bệnh nhân có đặt NKQ thở máy, tỷ lệ tử vong do VPTM thay đổi từ 24 tới 50%[11]. Việc phát hiện và chẩn đoán sớm VPTM là rất quan trọng, nó sẽ dẫn đến có phương pháp điều trị thích hợp và có thể cứu sống tính mạng bệnh nhân. Hiện nay có nhiều tiêu chuẩn lâm sàng đưa ra áp dụng khác nhau để chẩn đoán VPTM. Mỗi tác giả trong một phạm vi nghiên cứu của mình đều cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu còn hạn chế của các tiêu chuẩn cũng như các phương pháp chẩn đoán. Trong thực tế việc chẩn đoán VPTM thường là sự phối hợp giữa các tiêu chuẩn lâm sàng và các kết quả xét nghiệm tế bào học và vi khuẩn học, tuy nhiên kết quả đầy đủ thường không có sẵn trong vòng 24-48 giờ kể từ khi lấy mẫu bệnh phẩm. Chẩn đoán quyết định của VPTM dựa vào xác định căn nguyên vi sinh. Nhưng xét nghiệm vi sinh vật thông qua việc cấy máu và cấy khuẩn dịch hút hoặc dịch rửa khí phế quản thường cho kết quả dương tính chậm sau 48-72 giờ.

Trong những năm gần đây, ngoài những tiêu chuẩn lâm sàng đã sử dụng, các tác giả còn sử dụng tới các dấu ấn sinh học giúp cho việc chẩn đoán VPTM nhanh và cho

kết quả chính xác hơn. Một trong các dấu ấn sinh học rất được quan tâm nhiều hiện nay là Procalcitonin (PCT). Tuy nhiên, cho đến bây giờ, tại Việt nam tính hữu ích của PCT như là một dấu ấn sinh học giúp ích cho chẩn đoán sớm và tiên lượng VPTM chưa được đánh giá đầy đủ. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu động lực học của PCT trong tuần đầu tiên của VPTM so sánh với CRP và thang điểm lâm sàng CPIS với mong muốn phục vụ việc chẩn đoán và theo dõi điều trị VPTM tốt hơn.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 1. Đối tượng nghiên cứu * Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 103 bệnh nhân thở

máy trên 48h từ 04/2009 đến 04/2011 tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện 103, có 42 bệnh nhân nghi ngờ VPTM trong đó 23 bệnh nhân được chẩn đoán xác định VPTM (nhóm bệnh) và 19 bệnh nhân không đủ bằng chứng VPTM (nhóm chứng).

* Tiêu chuẩn loại trừ: + Viêm phổi mắc phải cộng đồng. + Suy giảm miễn dịch: HIV, lao tiến triển, đang dùng

thuốc ức chế miễn dịch. + Bệnh nhân được thở máy và ngưng thở máy trong

vòng 48 giờ. Bệnh nhân tử vong ngày thứ 3 thở máy. * Tiêu chuẩn chẩn đoán: Hội Lồng ngực Hoa

Kỳ(ATS 2005) [12] bao gồm các bệnh nhân thở máy trên 48 giờ:

1- Đặt NKQ hoặc MKQ thở máy trên 48 giờ 2- X quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm mới, tiến

triển hoặc kéo dài 3- Sốt 38,5oC hoặc < 35oC 4- Dịch phế quản có mủ hoặc màu vàng đặc. 5- Bạch cầu máu ngoại vi > 10.000 hoặc <5000mm3. 6- Cấy dịch khí, phế quản có vi khuẩn gây bệnh,

cấy máu (+) 7- Điểm CPIS ≥ 6 (kết hợp) Chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn (1), (2) và ít

nhất có 02 trong các tiêu chuẩn (3), (4), (5), (6) và (7). 2. Phương pháp nghiên cứu: * Quy trình nghiên cứu: BN mắc bệnh nội, ngoại khoa

hoặc bệnh nhân hậu phẫu, điều trị tại Khoa Hồi sức cấp cứu 103, có chỉ định thở máy hơn 48 giờ được đưa vào mẫu nghiên cứu.

- Bệnh nhân vào viện được khám tổng quát và được đề phòng nhiễm khuẩn bệnh viện theo quy trình của bệnh viện 103.

- BN được làm các xét nghiệm thường quy, chụp X quang tim phổi, xét nghiệm CRP, PCT tại thời điểm bắt đầu thở máy (T0), tại thời điểm 48 giờ (T1), thời điểm ngày thứ 3 sau thở máy (T2), thời điểm ngày thứ 7 sau thở máy (T4)

Với các bệnh nhân đã được bỏ máy trước 7 ngày nhưng vẫn được tiếp tục theo dõi trong nghiên cứu của chúng tôi.

* Các thiết bị tham gia nghiên cứu: - Các loại máy thở: Vela, Drager, T-Bird, Esprit,

Y häc thùc hµnh (778) - sè 8/2011

123

Newport... - Máy nội soi phế quản olympus với đầu ống nối cải

tiến giúp đảm bảo thông khí đầy đủ cho BN trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật .

- Hệ thống máy huyết học: Coulter Beckman 780, hệ thống máy sinh hóa miễn dịch: Coulter Beckman 880i Unicel, Roche.

- Máy X quang di động Philips. * Phân tích thống kê: xử lý số liệu thu thập bằng phần

mềm thống kê SPSS 16.0. Kết quả có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu. Đặc điểm Chung

(n=42) Nhóm bệnh

(n=23)

Nhóm chứng (n=19)

p

Đặc điểm cơ bản Tuổi (X SD) 51,21 ±

17,10 55,8 ± 17,69

49,11 ± 16,26

0,39

Giới,n=nam (%)

36 (85,71) 19 (82,60) 17 (89,47) 0,82

Glassgow khi nhập viện (X SD)

10,8 ± 3,3 10,3 ± 3,6 11,3 ± 3,5 0,37

APACHEII khi nhập viện (X SD)

14,6 ± 4,1 15,1 ± 4,7 13,2 ± 4,3 0,71

Bệnh lý nền n (%) CTSN 15(35,71) 9(39,13) 6(31,58) 0,61

Nội khoa 6(14,28) 4(17,39) 2(10,53) 0,85 Hậu phẫu 6(14,28) 2(8,70) 4(21,05) 0,48 Đa chấn thương

9(21,45) 5(21,74) 4(21,05) 0,74

CTCS cổ 6(14,28) 3(13,04) 3(15,79) 0,84 Lí do thở máy n (%)

Suy hô hấp 13(30,95) 8(34,78) 5(26,32) 0,55 Hôn mê 20(47,62) 13(56,52) 7(36,84) 0,2 Sau mổ 9(21,43) 2(8,70) 7(36,84) 0,06

Biến chứng, điều trị n(%) Sốc 7(16,67) 4(17,39) 3(15,79) 0,78

TG thở máy (ngày)

(X SD) 12 ± 9 15 ± 8 9 ± 7 0,01

BN còn thở máy sau 7 ngày, n(%)

22 (52,38) 16 (69,56) 6 (31,57) 0,014

TG sử dụng KS, ngày (X SD)

14,8 ± 3,8 16,5 ± 4,1 10,3 ± 2,5 0,019

Nhận xét: sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỉ lệ giới, độ tuổi trung bình, điểm Glassgow và điểm APACHE II lúc nhập viện không có nghĩa thống kê. Chúng tôi gặp chủ yếu là bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN), các bệnh nền khi vào viện khác biệt không ý nghĩa thống kê. Lí do thở máy chủ yếu là hôn mê phù hợp với tỉ lệ bệnh nhân CTSN là chủ yếu. Khác biệt có nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về thời gian (TG) thở máy, tỉ lệ BN còn thở máy sau 7 ngày và TG sử dụng kháng sinh.

2. Những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng chính.

2.1 Biến thiên nhiệt độ

39.3

36.7836.87

38.6938.1

37.51 37.0338.2837.8

37.237.52

36.5736

37

38

39

40

VV T0 T1 T2 T3 T4

Nhi

ệt đ

ộ

Nhóm bệnh Nhóm chứng

Nhận xét: Nền nhiệt độ của nhóm bệnh tuy có cao

hơn so với nhóm chứng, nhưng sự khác biệt là không có nghĩa thống kê. Nhiệt độ trung bình của cả 2 nhóm cao nhất vào thời điểm T1.

2.2. Triệu chứng khác

79.56

59.2352.17

21.05

86.24

50.24

69.27

50.68

100

10.52

0

20

40

60

80

100

Sốt Phổi có ran Tăng tiếtđờm

Tăng TS ThởXquang phổi

Nhóm bệnh Nhóm chứng

Nhận xét: 100% BN nhóm bệnh có biểu hiện tổn

thương thâm nhiễm trên phim X quang giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Triệu chứng ran ở phổi chiếm tỉ lệ thấp nhất 52,17% ở nhóm bệnh.

2.3 Thay đổi bạch cầu

78.26

68.42

13.04

26.32

8.75.26

0

30

60

90

> 10 G/l 5 - 10 G/l < 5 G/l

Nhóm bệnh Nhóm chứng

16.24

14.1213.89

7.65

12.38

9.35

15.98

14.37

11.79

8.76

5

8

11

14

17

T0 T1 T2 T3 T4

BẠC

H C

ẦU (G

/L)

Nhóm bệnh Nhóm chứng

p(T0,T1,T2,T3)>0,05; p(T4)<0,01

Y häc thùc hµnh (778) - sè 8/2011

124

Nhận xét: Khi theo dõi biến thiên của bạch cầu, cả 2 nhóm đều cho thấy tăng bạch cầu theo tiến triển là khá giống nhau, tuy nhiên bạch cầu trung bình của nhóm bệnh có cao hơn nhóm chứng nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Khác biệt có ý nghĩa chỉ ở thời điểm T4 với p<0,01.

2.4. Thay đổi điểm CPIS.

6.21

8.98

5.984.67

2.233.14.134.875.13

2.1302468

10

T0 T1 T2 T3 T4

CP

IS

Nhóm bệnh Nhóm chứng

p(T1) = 0,056; p(T2) <0,01; p(T3) = 0,043

91.3

5.26 8.7

94.74

020406080

100

> 6 < 6

Nhóm bệnh Nhóm chứng

Nhận xét: Khi theo dõi thay đổi bảng điểm CPIS chúng

tôi nhận thấy chỉ thời điểm T2,T3 là khác biệt rõ rệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

2.5. CRP ở 2 nhóm qua các ngày điều trị Thời điểm Nhóm bệnh

(n=23) Nhóm chứng

(n=19) p

T0 (X SD) 136,23 ± 92,79 108,25 ± 86,27 0,32 T1 (X SD) 210,82 ± 47,69 124,86 ± 94,37 0,045 T2 (X SD) 182,31 ± 39,61 121,3 ± 100,5 0,56 T3 (X SD) 125,19 ± 34,73 93,28 ± 44,36 0,78 T4 (X SD) 112,36 ± 26,54 94,75 ± 22,11 0,83

Nhận xét: CRP tăng ở cả 2 nhóm nghiên cứu, khác biệt có nghĩa thống kê chỉ ở thời điểm T1, các thời điểm còn lại khác biệt không có nghĩa thống kê.

2.6. Nồng độ PCT theo các thời điểm PCT trung bình ở 2 nhóm VPTM và không VPTM ở

các thời điểm lần lượt là To (0,80 0,02; 0,22 0,01), T1 (2,90 2,34; 0,77 0,32), T2 (1,88 0,17; 0,42 0,03), T3 (1,35 0,17; 0,17 0,02) và T4 (1,14 0,08; 0,08 0,02), khác biệt có ý nghĩa thống kê ở 2 nhóm với p<0,05.

BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung 2 nhóm nghiên cứu. Trong nghiên cứu ngẫu nhiên của chúng tôi, các đặc

điểm cơ bản (tuổi trung bình, tỉ lệ nam/nữ, điểm APACHE II, tỉ lệ bệnh nền khi nhập viện) của cả 2 nhóm là tương đồng nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê khi nhập viện.

Về tỉ lệ giới, chúng tôi chủ yếu gặp bệnh nhân nam

chiếm 85,71% theo suy luận của chúng tôi là bệnh viện quân đội thì tỉ lệ nam nhiều hơn, nhưng khi tham khảo các nghiên cứu khác của Nguyễn Hồng Sơn, Nguyễn Đức Thành (2009) 1 hay của Liao XL và cs 2 thì các báo cáo này cũng chủ yếu gặp bệnh nhân nam giới (lần lượt theo thứ tự là 81,63% và 80,64%), tuy nhiên không có sự khác biệt về giới ở 2 nhóm nghiên cứu.

Về độ tuổi trung bình của 42 bệnh nhân là 51,21 ± 17,10, thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Hồng Sơn, Nguyễn Đức Thành (2009) 1 là 60,82 ± 20,9 nhưng tương đồng với nghiên cứu của Liao XL và cs 2 là 52,0 ± 15,8.

Cả 2 nhóm nghiên cứu, lúc nhập viện có điểm Glassgow trung bình là 10,8 ± 3,3 (chúng tôi đánh giá theo thang điểm này vì gặp nhiều bệnh nhân CTSN và hôn mê) và điểm APACHE II trung bình là 14,6 ± 4,1, khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở 2 nhóm nghiên cứu. Nghiên cứu của chúng tôi có điêm APACHE II thấp hơn nghiên cứu của Liao XL và cs 2 (19,0 ± 6,5), cao hơn của Nguyễn Hồng Sơn, Nguyễn Đức Thành (2009) 1 là 12(6-20) tuy nhiên khác biệt với các nghiên cứu này không có ý nghĩa thống kê. Các nghiên cứu khác khi nghiên cứu về VPTM đều lấy bảng điểm APACHE II, SOFA làm căn cứ so sánh tính tương đồng của 2 nhóm nghiên cứu, tại bệnh viện chúng tôi chủ yếu áp dụng bảng điểm APACHE II.

Về bệnh lý nền khi bệnh nhân nhập viện, chúng tôi gặp nhiều bệnh nhân suy hô hấp có viêm phổi trước đó nên bị loại khỏi nghiên cứu, các bệnh nhân được thu thập vào nghiên cứu chủ yếu gặp CTSN (35,71%) phải thở máy trên 48 giờ. Hơn nữa khi phân tích tổng thể đối tượng nghiên cứu của chúng tôi, đa số gặp bệnh nhân ngoại khoa chiếm 85,72%. Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Sơn 1 có tỉ lệ bệnh nội khoa chiếm 79,59%. Như vậy theo đánh giá của chúng tôi nghiên cứu này khá chặt chẽ khi lựa chọn đối tượng nghiên cứu và không có đối tượng viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.

2. Các triệu chứng lâm sàng chính, Xquang tim phổi.

Hầu hết các tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM đều có chỉ tiêu là nhiệt độ như: tiêu chuẩn của Johanson xem T>380C là 1 tiêu chuẩn chẩn đoán, hay bảng điểm CPIS khoa học hơn khi cho điểm nhiệt độ ở các mức độ khác nhau (0 điểm khi T= 36,5-38,40C; 1 điểm khi T = 38,5-38,90C; 2 điểm khi T <36 0C hoặc T> 390C). Ở tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM của CDC (trung tâm phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ) hoặc ATS 2005 (Hội lồng ngực Hoa Kỳ) thì nhiệt độ cũng là một thông số đáng tin cậy và khách quan trong tiêu chuẩn chẩn đoán. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có thời điểm T1 (sau thở máy 4 ngày, thì nhiệt độ trung bình của nhóm bệnh khác với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê). Ngoài ra chúng tôi ghi nhận có đến 79,56% bệnh nhân có triệu chứng sốt ở nhóm VPTM cao hơn so với 59,23% ở nhóm không VPTM nhưng khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Ran ở phổi chiếm tỉ lệ thấp nhất và lần lượt ở nhóm bệnh và nhóm chứng là 52,17% và 21,05%. Khi theo dõi chúng tôi ghi nhận ran ở phổi biểu hiện muộn vào thời điểm T2, T3. Tăng tiết đờm và tăng tần số thở cũng là các dấu hiệu được ghi nhận ở nhóm bệnh nhiều hơn so với nhóm chứng, tuy nhiên các triệu chứng này so với nhóm không VPTM là có khác biệt nhưng không có ý nghĩa thống kê.

Y häc thùc hµnh (778) - sè 8/2011

125

Khác biệt về biểu hiện trên X quang tim phổi giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Các nghiên cứu khác của Nguyễn Hồng Sơn cũng nhận thấy 100% BN có tổn thương phổi trên phim Xquang ở bệnh nhân VPTM, báo cáo của Neus Fàbregas và cs cũng cho thấy có 12/13 BN VPTM có tổn thương ở phổi trên X quang3 nhưng dấu hiệu X quang thường không có biểu hiện trong những ngày đầu bị VPTM.

Về thay đổi bạch cầu trong máu bệnh nhân VPTM, chúng tôi nhận thấy, không chỉ bệnh nhân có VPTM mà cả những bệnh nhân không có bằng chứng về VPTM nằm điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu cũng tăng, chính vì vậy mà chúng tôi gặp tỉ lệ bệnh nhân bạch cầu trên 10G/L chiếm 78,26% ở nhóm bệnh và 68,42% ở nhóm chứng. Giảm bạch cầu dưới 5G/L gặp 2 bệnh nhân (8,7%) ở nhóm bệnh và 1 bệnh nhân (5,26%) ở nhóm chứng, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Sơn, Nguyễn Đức Thành (2009) 1 tăng bạch cầu ở bệnh nhân VPTM chiếm 71,43%, của Neus Fàbregas và cs 3 chiếm 77%, như vậy nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng. Tuy nhiên khi so sánh 2 nhóm VPTM và không VPTM thì sự khác biệt về tỉ lệ tăng bạch cầu ở 2 nhóm là không có ý nghĩa thống kê. Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo dõi sự biến đổi bạch cầu theo thời gian của quá trình điều trị thấy vào ngày thứ 3 sau khi VPTM, bạch cầu tăng cao nhất nhưng khác biệt có ý nghĩa thống kê chỉ xảy ra ở thời điểm T4 với p<0,01 và biến thiên bạch cầu của nhóm VPTM thường cao hơn nhóm không VPTM, tuy nhiên nhận xét này ít ý nghĩa cho công tác chẩn đoán.

Về các triệu chứng của VPTM có nghiên cứu tại bệnh viện E năm 2005 của Vũ Đức Định và cs cho thấy 100% bệnh nhân VPTM đều có triệu chứng sốt, bạch cầu tăng, tăng tiết dịch phế quản và có tổn thương trên phim Xquang, nhưng đây là nghiên cứu có thiết kế đơn giản mang tính chất thống kê, không có sự so sánh với nhóm đối chứng nên ít ý nghĩa thực tiễn, do vậy không thể lấy tổng thể các triệu chứng đó quy cho là có VPTM.

3. Điểm CPIS, PCT và CRP Thang điểm lâm sàng nhiễm khuẩn phổi(CPIS) đã

được đề xuất bởi Pugin và cs [10], dựa trên 6 dấu hiệu cơ bản (sốt, tăng bạch cầu, dịch hút phế quản, oxy hóa máu, thâm nhiễm trên Xquang, và soi tươi dịch hút khí quản bằng nhuộm Gram) [10]. Báo cáo ban đầu cho thấy bảng điểm có độ nhạy là 93%, và độ đặc hiệu là 100% (nghiên cứu trên 28 bệnh nhân và so sánh với phương pháp nuôi cấy vi khuẩn của dịch rửa phế nang-BAL). Trong nghiên cứu đó, chúng tôi cũng ghi nhận bảng điểm này cho giá trị tốt trong việc chẩn đoán VPTM với độ nhạy 91,3% và độ đặc hiệu là 94,74% khi điểm CPIS>6, tuy nhiên trong nghiên cứu này của chúng tôi theo dõi diễn biến của điểm CPIS thấy nó khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm khi thời điểm VPTM vào ngày thứ 2 hoặc 3. Quá trình theo dõi theo diễn biến của bệnh, chúng tôi nhận thấy, khi đã mắc VPTM ngày thứ 3 hoặc 4 thì thang điểm CPIS thực sự có ý nghĩa và cho giá trị chẩn đoán cao khi điểm CPIS>6 điểm.

PCT tăng rất sớm tại thời điểm T1, và ở nhóm VPTM tăng cao ngay, khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm không VPTM, nói cách khác nếu bệnh nhân có VPTM thì ngay thời điểm ban đầu khi PCT cao chúng ta đã nghĩ nhiều đến một tình trạng nhiễm trùng. Nhiều nghiên cứu gần đây cho rằng nồng độ PCT có liên quan đến tình

trạng nhiễm trùng và mức độ của nhiễm trùng4-8. Đặc biệt khi nghiên cứu nhiễm trùng đường hô hấp dưới thì PCT càng cho giá trị cao và PCT được cho là chất có khả năng chỉ điểm cho việc dùng kháng sinh trong viêm đường hô hấp dưới khi thở máy (nghiên cứu của Christ-Crain.M và cs đăng trên tạp chí Lancet năm 2004)4-8. Theo dõi quá trình điều trị thấy nhóm chứng có nồng độ PCT không tăng quá cao như nhóm VPTM. Quá trình biến đổi PCT trong quá trình điều trị chưa được nghiên cứu cụ thể trong bài viết này.

Khi so sánh với CRP cùng thời điểm, chúng tôi thấy CRP cũng tăng cao cùng thời điểm PCT tăng cao nhất, nhưng khi so sánh với nhóm chứng chúng tôi nhận thấy CRP có tăng cao nhưng khác biệt là không lớn như PCT. R.Seligman và cs báo cáo rằng việc đo lường PCT và CRP vào lúc khởi phát VAP và 4 ngày sau điều trị có thể tiên đoán các bệnh nhân sống sót. Việc sống sót của bệnh nhân VPTM liên quan trực tiếp với việc giảm các trị số của các marker này 9. Chúng tôi thấy vai trò của CRP không thực sự nổi bật như PCT trong chẩn đoán VPTM.

KẾT LUẬN Trên thực hành lâm sàng, nếu những cơ sở chưa xét

nghiệm được PCT chúng ta có thể áp dụng thang điểm CPIS trong chẩn đoán và theo dõi VPTM. Khi phối hợp xét nghiệm đánh giá nồng độ PCT trong máu chúng ta có thể chẩn đoán sớm hơn VPTM và theo dõi nó có ý nghĩa tiên lượng trong thực hành điều trị. CRP có giá trị chẩn đoán VPTM thấp hơn PCT.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Hồng Sơn, Nguyễn Đức Thành(2009), “vai

trò của xét nghiệm cận lâm sàng trong chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy”, Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh, 3/2009, tr.12-14.

2. Vũ Đức Định, Nguyễn Tường Vy, Phan Thành Thuận, (2005), “ một số nhận xét bước đầu về viêm phổi liên quan đến thở máy qua 41 trường hợp thở máy tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện E năm 2004”, Y học thực hành (515), số 7/2005, tr.28-30.

3. Liao XL, Jin XD, Kang Y, Deng YY, Zhang ZW, Zhou Y, Zhang ZW, Liu C, Yin WH, (2008), “Role of procalcitonin in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia” Intensive Care Med. 2008 Aug;34(8):1434-40. Epub 2008 Apr 18.

4. Neus Fàbregas, Santiago Ewig, Antoni Torres, Mustafa El-Ebiary,Josep Ramirez, Jorge Puig de la Bellacasa,Torsten Bauer, Hernan Cabello (1999), “Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited:comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies”, Thorax 1999;54:867–873.

5. Wanner GA, Keel M, Steckholzer U, Beier W, Stocker R, Ertel W. Relationship between procalcitonin plasma levels and severity of injury, sepsis, organ failure, and mortality in injured patients. Crit Care Med 2000;28:950–957.

6. Harbarth S, Holeckova K, Froidevaux C, Pittet D, Ricou B, Grau GE, Vadas L, Pugin J. Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6, and interleukin-8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:396–402.

7. Pettila V, Hynninen M, Takkunen O, Kuusela P, Valtonen M. Predictive value of procalcitonin and interleukin 6 in critically ill patients with suspected sepsis. Intensive Care Med 2002;28:1220–1225.[CrossRef][Medline].

Y häc thùc hµnh (778) - sè 8/2011

126

8. Luzzani A, Polati E, Dorizzi R, Rungatscher A, Pavan R, Merlini A. Comparison of procalcitonin and C-reactive protein as markers of sepsis. Crit Care Med 2003;31:1737–1741.[CrossRef][Medline].

9. Renato Seligman, Michael Meisner, Thiago C Lisboa, Felipe T Hertz, Tania B Filippin, Jandyra MG Fachel and Paulo JZ Teixeira (2006)Decreases in procalcitonin and C-reactive protein are strong predictors of survival in ventilator-associated pneumonia Critical Care Volume 10, Number 5, R125, DOI: 10.1186/cc5036

10. Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew PD, Suter PM: Diagnosis of ventilator-associated

pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic 'blind' bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991, 143:1121-1129.

11. Heyland DK, Cook DJ, Griffith L, Keenan SP, Brun-Bruisson C: The attributable morbidity and mortality of ventilator associated pneumonia in the critically ill patient. The Canadian Critical Trials Group. Am J Respir Crit Care Med 1999, 159:1249-1256.

12. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416.

Kh¶o s¸t t×nh h×nh bÐo ph× ë trÎ tõ 4-6 tuæi t¹i c¸c tr­êng mÉu gi¸o trong c¸c quËn néi thµnh thµnh phè CÇn Th¬ n¨m 2005

Lª V¨n Khoa, NguyÔn ThÞ Thu Cóc TÓM TẮT Nghiên cứu mô tả cắt ngang và bệnh chứng nhằm

xác định tỉ lệ béo phì cùng các yếu tố liên quan trên 2846 trẻ 4-6 tuổi tại các trường mẫu giáo nội thành thành phố Cần Thơ, chọn mẫu bằng phương pháp phân tầng và chọn cụm ngẫu nhiên chúng tôi thu được một số kết quả sau:1, Tỉ lệ béo phì chung của trẻ 4-6 tuổi ở thành phố Cần Thơ là 3.3%; trong đó, quận Ninh Kiều chiếm tỉ lệ cao nhất (4.7%), trẻ trai nhiều hơn trẻ gái (4.2% so với 2.3%) có ý nghĩa thống kê (p = 0.006). 2, Các yếu tố như trẻ có cân nặng lúc sinh > 3500g, trẻ có cha mẹ thừa cân hoặc béo phì đều liên quan đến tình trạng béo phì của trẻ (p < 0.05). Một vài yếu tố khác như gia đình cỡ nhỏ, tập quán ăn uống và hoạt động thể lực của trẻ mặc dù có ảnh hưởng đến tỉ lệ béo phì nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. 3, Các kết quả đã được so sánh và bàn luận.

Từ khóa: béo phì, trẻ 4-6 tuổi Summary A cross – sectional and case – control study carried

on 2846 children at some kindergarten in Can Tho city to define the obese proportion and relative factors, stratified random and group random sampling. The result denoting that the generally obese proportion is 3.3%, Ninh Kieu District highest (4.7%), male more female (4.2% against 2.3%) with p = 0.006. Both the weight of newborn over 3500g and the obesity of children’s parents relate to obese (p < 0.05). Some other factors such as under 2 children family, eating habit, activities of children also effect to obesity, but the difference is not significant statistic yet.

Keywords: children ĐẶT VẤN ĐỀ: Trước đây số người béo phì chỉ chiếm một lượng

không đáng kể trong xã hội; thế nhưng, dựa vào các thống kê qua nhiều năm cùng những nghiên cứu về dinh dưỡng trong những năm gần đây đã cảnh báo rằng tỉ lệ béo phì của nhân loại đã và đang tăng lên một cách đáng lo ngại, đặc biệt là ở trẻ em. Béo phì ở trẻ em là vấn đề khá phổ biến ở các nước đã phát triển như Mỹ, Anh, Nhật Bản… và hiện nay là vấn đề khá lớn ở các nước đang phát triển, nhất là ở khu vực thành thị. Theo tổ chức y tế thế giới, năm 1995 khắp thế giới có khoảng 200 triệu người béo phì ở độ tuổi trưởng thành và khoảng 18 triệu trẻ dưới 5 tuổi được phân loại là béo phì và số lượng này

vẫn đang tiếp tục tăng lên. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Lê Thị Hải và CS tỉ lệ béo phì của học sinh hai trường tiểu học nội thành Hà Nội năm 1996 là 4.1% [2]. Theo Nguyễn Thị Kim Hưng, giám đốc trung tâm dinh dưỡng thành phố Hồ Chí Minh, hiện có khoảng 7.8% trẻ em ở lứa tuổi nhà trẻ-mẫu giáo tại thành phố Hồ Chí Minh béo phì, tăng từ 2.2% năm 1994 [8]. Cho đến thời điểm hiện nay, khu vực đồng bằng sông Cửu Long vẫn còn rất ít thăm dò về tình trạng béo phì ở trẻ em ngoài một đề tài nghiên cứu về tình hình béo phì ở trẻ từ 7-11 tuổi tại các trường tiểu học thành phố Cần Thơ do Lê Thị Thúy thực hiện năm 2003 cho thấy tỉ lệ trẻ béo phì khoảng 8.8% [5]. Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu: Xác định tỉ lệ béo phì của trẻ 4-6 tuổi và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến béo phì để có định hướng dự phòng thích hợp.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu: Bao gồm 2846 cháu với

độ tuổi từ 4-6, tại các trường mẫu giáo trong 4 quận của Thành phố Cần Thơ (gồm 30 phường).

2. Phương pháp nghiên cứu 2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang và phân

tích bệnh chứng 2.2 Tính cỡ mẫu

Chọn mẫu có chủ đích, không cần tính cỡ mẫu. 2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu: - Tất cả các cháu trong độ tuổi từ 4-6 tuổi, sinh hoạt

và học tập tại các trường mẫu giáo tại Cần Thơ, không phân biệt giới, dân tộc, điều kiện sống.

- Các cháu được xác định không mắc các bệnh cấp hay mạn tính đang điều trị.

2.4. Tiêu chuẩn loại trừ: - Các cháu không thỏa mãn điều kiện chọn mẫu nêu

trên. - Các cháu được xác định béo phì trước đó đang áp

dụng chế độ điều trị chống béo phì. - Không thu thập đủ các yếu tố nguy cơ của béo phì, - Gia đình các cháu từ chối tham gia nghiên cứu. 3. Xác định trẻ béo phì: - Các cháu được chẩn đoán là béo phì khi chỉ số

CN/CC > +2SD (theo WHO 1995 và NCHS). Số các cháu này chọn vào nhóm bệnh.

- Số các cháu nghiên cứu nhưng không bị béo phì xếp vào nhóm chứng