Upload
others
View
18
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Vaginaprolapsin ja enterocelen Vaginaprolapsin ja enterocelen laparoskooppinen korjauslaparoskooppinen korjaus
GKS, Helsinki 26.9.2008GKS, Helsinki 26.9.2008
Jyrki JalkanenJyrki JalkanenSuomen Terveystalo LauttasaariSuomen Terveystalo Lauttasaari
SisältöSisältö
• Nykytietämyksen tasoNykytietämyksen taso• Defektin kuvausDefektin kuvaus
– Enterocele (kohtu tallella/poistettu)Enterocele (kohtu tallella/poistettu)
– VaginaprolapsiVaginaprolapsi
• Teknisiä näkökohtia Teknisiä näkökohtia • VertailutVertailut• ErityistapauksiaErityistapauksia• Menetelmien evoluutiostaMenetelmien evoluutiosta• JohtopäätöksetJohtopäätökset
Jelovsek JE et al. 2007Jelovsek JE et al. 2007• kirurgian indikaatio: oireinen laskeuma, kirurgian indikaatio: oireinen laskeuma,
johon konservatiivinen hoito ei ole auttanutjohon konservatiivinen hoito ei ole auttanut• 80-90% laskeumaleikkauksista vaginaalisia80-90% laskeumaleikkauksista vaginaalisia• apikaalisen defektin korjausvaihtoehdot:apikaalisen defektin korjausvaihtoehdot:
– abdominaalinen sakrokolpopeksiaabdominaalinen sakrokolpopeksia– vaginaalinen sakrospinosusfiksaatiovaginaalinen sakrospinosusfiksaatio– laparoskooppinen sakrokolpopeksia vaikuttaa laparoskooppinen sakrokolpopeksia vaikuttaa
yhtä hyvältä kuin abdominaalinenyhtä hyvältä kuin abdominaalinen
2008
Maher C et al. 2008, Cochrane Maher C et al. 2008, Cochrane reviewreview• abdominaalinen sakrokolpopeksia (ASC) abdominaalinen sakrokolpopeksia (ASC)
parempi kuin vaginaalinen parempi kuin vaginaalinen sakrospinosusfiksaatio (VSF)sakrospinosusfiksaatio (VSF)– laskeuman uusimisen todennäköisyys (RR 0,23)laskeuman uusimisen todennäköisyys (RR 0,23)
– post-op dyspareunia (RR 0,39)post-op dyspareunia (RR 0,39)
• VSF parempi kuin ASCVSF parempi kuin ASC– lyhyempi leikkaus- ja sairaalassaoloaikalyhyempi leikkaus- ja sairaalassaoloaika– halvempihalvempi– nopeampi toipuminennopeampi toipuminen
Anatomia – toiminta?Anatomia – toiminta?• Poikkeavuudet eivät ole Poikkeavuudet eivät ole
johdonmukaisiajohdonmukaisia– virtsa- ja ulosteinkontinenssivirtsa- ja ulosteinkontinenssi– virtsaamisvaikeus, ummetusvirtsaamisvaikeus, ummetus– yhdyntävaikeudetyhdyntävaikeudet
Luennon tavoitteetLuennon tavoitteet• Pyrkiä osoittamaan, että Pyrkiä osoittamaan, että
laparoskooppinen tekniikka on laparoskooppinen tekniikka on vähintään yhtä hyvä tai parempi kuin vähintään yhtä hyvä tai parempi kuin abdominaalinenabdominaalinen
• Mikä on laparoskooppisen Mikä on laparoskooppisen lähestymistavan merkitys, kun lähestymistavan merkitys, kun prolapsi/enterocelekirurgiassa on prolapsi/enterocelekirurgiassa on siirrytty moderneihin siirrytty moderneihin verkkotekniikoihinverkkotekniikoihin
Laparoskooppiset laskeumaleikkaukset 2000-2007
05
1015202530354045
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Vuosi
Lu
ku
mä
ärä
NKL41KOS41LEF41Yht
NKL51KOS51LEF51YhtLEF41+51
Lantionpohjan tukirakenteetLantionpohjan tukirakenteet
• Endopelvinen faskiaEndopelvinen faskia• Lantionpohjan Lantionpohjan
lihaksetlihakset• 3-ulotteinen rakenne3-ulotteinen rakenne• Käytännössä: Käytännössä:
vaginan tukivaginan tuki– ApexApex– TakaseinäTakaseinä– EtuseinäEtuseinä
Lantionpohjan tukirakenteetLantionpohjan tukirakenteet
Kohtuprolapsin kehittyminenKohtuprolapsin kehittyminen
LeikkausLeikkaus IndikaatioIndikaatio Laparo-Laparo-skopiaskopiamahdollinenmahdollinen
Kohdun Kohdun (fertiliteetin)(fertiliteetin)säilyttäminensäilyttäminen
Proteesi-Proteesi-materiaalin materiaalin tarvetarve
Lateraalinen fiksaatioLateraalinen fiksaatio anteriorinen anteriorinen lateraalinen defektilateraalinen defekti
kylläkyllä kylläkyllä eiei
Kohtu-ristiluusiteiden Kohtu-ristiluusiteiden ligaatio, kuldoplastialigaatio, kuldoplastia
kohdunlaskeuma,kohdunlaskeuma,suolikohjusuolikohju
kylläkyllä kylläkyllä eiei
KolposakropeksiaKolposakropeksia Kohdunpoiston Kohdunpoiston jälkeinen jälkeinen vaginaprolapsivaginaprolapsi
kylläkyllä ei oleellistaei oleellista kylläkyllä
PerineokolposakropeksiaPerineokolposakropeksia Kohdunpoiston Kohdunpoiston jälkeinen vaginan jälkeinen vaginan huipun ja takaosan huipun ja takaosan laskeumalaskeuma
kylläkyllä ei oleellistaei oleellista kylläkyllä
Serviko- tai Serviko- tai kolposervikosacropexiakolposervikosacropexia
Kohdunkaulan Kohdunkaulan laskeuman korjaus laskeuman korjaus kohdun runko-osan kohdun runko-osan poiston jälkeen tai poiston jälkeen tai yhteydessäyhteydessä
kylläkyllä ei oleellistaei oleellista kylläkyllä
Hysterosakro- tai Hysterosakro- tai kolpohysterosakropeksiakolpohysterosakropeksia
KohdunlaskeumaKohdunlaskeuma kylläkyllä kylläkyllä kylläkyllä
Prolapsi ja kohdun Prolapsi ja kohdun säilyttäminensäilyttäminen
LUSUS=laparoscopic uterosacral ligament uteral suspension Reviews: Lin LL ym., Curr Opin Obstet Gynecol, 2005;17:541. Diwan A ym., Int J Urgynecol J, 2004;15:286.
Prolapsi ja kohdun Prolapsi ja kohdun säästäminensäästäminen• Fertiliteetin säilyttäminenFertiliteetin säilyttäminen
• Jos ei kohdun patologiaa, Jos ei kohdun patologiaa, hysterektomia?hysterektomia?– Huom. Diwan A ym. Int J Urogynecol J, Huom. Diwan A ym. Int J Urogynecol J,
2005;17:79. Laparoscopic uterosacral 2005;17:79. Laparoscopic uterosacral ligament uterine suspension (LUSUS) ligament uterine suspension (LUSUS) compared with vaginal hysterectomy (VH) compared with vaginal hysterectomy (VH) with vaginal vault suspension for with vaginal vault suspension for uterovaginal prolapseuterovaginal prolapse
Diwan A ym. 2005, post-op Diwan A ym. 2005, post-op (n=50)(n=50)
LUSUSLUSUS VHVH
Prolapsi %Prolapsi % 88 2020
Dyspareunia %Dyspareunia % 88 1616
Stress-inkont.Stress-inkont.%%
88 1212
Urge-inkont.%Urge-inkont.% 88 1616
Sekainkont.%Sekainkont.% 00 00
Ulosteinkont.%Ulosteinkont.% 44 88
Virts.vaikeus%Virts.vaikeus% 44 1212
Prolapsi ja kohdun Prolapsi ja kohdun säilyttäminensäilyttäminen• Laparoskooppinen tekniikka antaa Laparoskooppinen tekniikka antaa
mahdollisuuden minimoida vieraiden mahdollisuuden minimoida vieraiden materiaalien käyttömateriaalien käyttö
• Verkkoja voidaan käyttää, jos omat Verkkoja voidaan käyttää, jos omat tukirakenteet ovat liian heikottukirakenteet ovat liian heikot– Sakraalinen kolpohysteropeksiaSakraalinen kolpohysteropeksia
• Anteriorisissa fiksaatioissa huonot Anteriorisissa fiksaatioissa huonot tuloksettulokset
Vaginaprolapsi ja enteroceleVaginaprolapsi ja enterocele
Rektovaginaalisen ja Rektovaginaalisen ja pubokervikaalisen faskian pubokervikaalisen faskian
separaatioseparaatio
Vaginaprolapsi, tuloksiaVaginaprolapsi, tuloksia• AlatiekorjauksetAlatiekorjaukset
– Sakrojen ripustusSakrojen ripustus– Enterocelen korjaus (McCall)Enterocelen korjaus (McCall)– SakrospinosusfiksaatioSakrospinosusfiksaatio– KolpokleisisKolpokleisis
Webb MJ et al. , AJOG 1998Webb MJ et al. , AJOG 1998Mayo Clinic 1976-1987/n=693/82% ”satisfaction”Mayo Clinic 1976-1987/n=693/82% ”satisfaction”80/504 prolapsin uusiminen,80/504 prolapsin uusiminen,36 (5,2%) uusintaleikkaus36 (5,2%) uusintaleikkaus25% dyspareunia25% dyspareunia
Vaginaprolapsi, tuloksiaVaginaprolapsi, tuloksia• Benson JT et al., AJOG 1996;17:418Benson JT et al., AJOG 1996;17:418
– ProspektiivinenProspektiivinen tutkimus, n=81 tutkimus, n=81– 50% samalla hysterektomia50% samalla hysterektomia– Abdominaalinen kolposakropeksiaAbdominaalinen kolposakropeksia
• Vähäisemmät anatomiset muutoksetVähäisemmät anatomiset muutokset
• Tulokset kestivät pidempäänTulokset kestivät pidempään
– Alatiehen (sakrospinosusfiksaatio) Alatiehen (sakrospinosusfiksaatio) verrattunaverrattuna
Benson JT et al. AJOG, 1996Benson JT et al. AJOG, 1996
VaginaalinenVaginaalinen Abdomin.Abdomin.
Optimaalinen Optimaalinen tulostulos
29%29% 58%58%
ReoperaatioReoperaatio 33%33% 16%16%
Vaginaprolapsi, Vaginaprolapsi, verkkoeroosio?verkkoeroosio?• Bensinger G et al., AJOG 2005;193:2094Bensinger G et al., AJOG 2005;193:2094
– Abdominaalinen kolposakropeksia, n=121Abdominaalinen kolposakropeksia, n=121– 8,2% jos samaan aikaan TAH8,2% jos samaan aikaan TAH– 0% jos samalla SVA tai pelkkä prolapsin 0% jos samalla SVA tai pelkkä prolapsin
korjauskorjaus– Muissa tutkimuksissa kohdunpoiston Muissa tutkimuksissa kohdunpoiston
yhteydessä jopa 27% yhteydessä jopa 27% – Vaginan - vatsaontelon avaamisen Vaginan - vatsaontelon avaamisen
merkitys verkkoleikkauksissa?merkitys verkkoleikkauksissa?
Vaginaprolapsi, laparoskopiaVaginaprolapsi, laparoskopia• Mini-invasiivisen Mini-invasiivisen
kirurgian edutkirurgian edut
• Hyvä näkyvyys Hyvä näkyvyys kaikkiin tärkeisiin kaikkiin tärkeisiin rakenteisiinrakenteisiin
• Teknisesti Teknisesti vaativaa, pitkä vaativaa, pitkä oppimiskäyräoppimiskäyrä
Laparoscopic uterosacral Laparoscopic uterosacral ligament ligationligament ligation
Laparoskooppinen Laparoskooppinen kolposakropeksia, tuloksiakolposakropeksia, tuloksia• Agarwala N et al., J Minimally Invasive Agarwala N et al., J Minimally Invasive
Gynecology 2007 (14) 577-583: Laparoscopic Gynecology 2007 (14) 577-583: Laparoscopic sacral colpopexy with Gynemeshsacral colpopexy with Gynemesh– n=74, n=74,
• 51 vaginal vault prolapse, 23 uterovaginal prolapse51 vaginal vault prolapse, 23 uterovaginal prolapse
• BMI 35BMI 35
• 2 konversiota, 1 laparotomiaan, 1 Proliftiin2 konversiota, 1 laparotomiaan, 1 Proliftiin
• 70 erittäin tyytyväistä, subj./obj paraneminen 97/100%70 erittäin tyytyväistä, subj./obj paraneminen 97/100%
• komplikaatiot: 1 sakrumin seudun vuoto, 1 kervikaalinen komplikaatiot: 1 sakrumin seudun vuoto, 1 kervikaalinen abskessiabskessi
Laparoskooppinen Laparoskooppinen kolposakropeksia, tuloksiakolposakropeksia, tuloksia• Cosson M et al., J Society of Laparoendosc Cosson M et al., J Society of Laparoendosc
Surgeons 2002(6):115 -119 Surgeons 2002(6):115 -119 • n= 77, aiempi hysterektomia 5:llän= 77, aiempi hysterektomia 5:llä
– supravag. amputaatio 60:llesupravag. amputaatio 60:lle– anteriorinen ja posteriorinen verkko (Mersilene)anteriorinen ja posteriorinen verkko (Mersilene)– Burch 70:lleBurch 70:lle– KP (perineorafia) 55:lleKP (perineorafia) 55:lle– leikkausaika 292 min -> 180 minleikkausaika 292 min -> 180 min– seuranta-aika n. 1 v.seuranta-aika n. 1 v.– 6 konversiota laparotomiaan6 konversiota laparotomiaan– komplikaatiot: 1 rektum-, 2 rakkovauriotakomplikaatiot: 1 rektum-, 2 rakkovauriota– 3 uusintaleikkausta (1 kystoseele, 2 SUI)3 uusintaleikkausta (1 kystoseele, 2 SUI)
Laparoskooppinen Laparoskooppinen kolposakropeksia, tuloksiakolposakropeksia, tuloksia• Rozet F et al. European Urology 2005 (47): 230-236Rozet F et al. European Urology 2005 (47): 230-236
– n=363n=363– 2 polyesteriverkkoa vaginan etu- ja takaseinän 2 polyesteriverkkoa vaginan etu- ja takaseinän
alueelle,kiinnitys promontoriumiinalueelle,kiinnitys promontoriumiin– seuranta-aika 14,6 kkseuranta-aika 14,6 kk– operaatioaika 97 minoperaatioaika 97 min– konversioita 8konversioita 8– tyytyväisiä potilaita 96%tyytyväisiä potilaita 96%– uusi laskeuma 4%uusi laskeuma 4%– eroosiot < 1%eroosiot < 1%– 2 verkkoinfektiota2 verkkoinfektiota– 1 spondyliitti1 spondyliitti– 1 suolen inkarseraatio1 suolen inkarseraatio
Laparoskooppinen Laparoskooppinen kolposakropeksia, vertailujakolposakropeksia, vertailuja• Paraiso MFR et al, AMJOG 2005(192):1752-Paraiso MFR et al, AMJOG 2005(192):1752-
58: Laparoscopic and abdominal sacral 58: Laparoscopic and abdominal sacral colpopexies. A comparative cohort studycolpopexies. A comparative cohort study
56 LSC56 LSC 61 ASC61 ASC
seuranta (kk)seuranta (kk) 13,513,5 15,715,7
leikkausaikaleikkausaika 269269 218218
verenhukkaverenhukka 172172 234234
sairaalasa (pv)sairaalasa (pv) 1,81,8 4,04,0
Laparoskooppinen Laparoskooppinen kolposakropeksia, vertailujakolposakropeksia, vertailuja• Marcickiewicz J et al. Acta Obstet Gynecol Marcickiewicz J et al. Acta Obstet Gynecol
Scand 2007(86):733-8.Scand 2007(86):733-8.VSF 51VSF 51 LSC 60LSC 60
seuranta(kk)seuranta(kk) 38,438,4 33,633,6subj. paran.subj. paran. 82%82% 78%78%leikkausaikaleikkausaika 6262 129129sairaalassa (pv)sairaalassa (pv) 3,73,7 4,04,0LSC: 3 laparotomiaa (konversiota), 7 LSC: 3 laparotomiaa (konversiota), 7
uusintaleikkausta seuranta-aikanauusintaleikkausta seuranta-aikana
RectoceleRectocele
• Laparoskooppinen korjaus on mahdollinen, Laparoskooppinen korjaus on mahdollinen, mutta vaatii rektovaginaalitilan dissekoinnin mutta vaatii rektovaginaalitilan dissekoinnin lantion pohjaan saakkalantion pohjaan saakka
• Vaginaalinen reitti on hyvin tunnettuVaginaalinen reitti on hyvin tunnettu• Laparoskopiareittiä voi harkita, jos Laparoskopiareittiä voi harkita, jos
samanaikainen enterocele tai vaginaprolapsisamanaikainen enterocele tai vaginaprolapsi• Vaatii synteettistä verkkoa Vaatii synteettistä verkkoa • Huom. anatomia, toiminnallisuus, Huom. anatomia, toiminnallisuus,
mahdollinen samanaikainen mahdollinen samanaikainen rektumprolapsi/ulosteinkontinenssirektumprolapsi/ulosteinkontinenssi
Kun alatieverkko pettää, Kun alatieverkko pettää, tapaus:tapaus:• 66-vuotias nainen66-vuotias nainen
• hysterektomia 80-l.hysterektomia 80-l.
• 2006 posteriorinen Prolift enterocelen 2006 posteriorinen Prolift enterocelen vuoksivuoksi
verkko
tyrä
lopputilanne
vagina
rektum
S1
JohtopäätöksetJohtopäätökset• Uusien verkkokeksintöjen merkitys (Prolift ym.):Uusien verkkokeksintöjen merkitys (Prolift ym.):
– Dokumentoidut tulokset vasta tulossaDokumentoidut tulokset vasta tulossa– Mitä tehdä, kun alatiekorjaus pettää?Mitä tehdä, kun alatiekorjaus pettää?
• Sakrum-promontorium –fiksaatiot ovat kestäviäSakrum-promontorium –fiksaatiot ovat kestäviä• Laparoskopia tarjoaa hyvän näkyvyyden ja pienen trauman, Laparoskopia tarjoaa hyvän näkyvyyden ja pienen trauman,
mutta on teknisesti haastavaa kirurgiaamutta on teknisesti haastavaa kirurgiaa– Eroosiot (LSC 1-4%)Eroosiot (LSC 1-4%)
• Ylätieleikkauksissa vaginan limakalvo ei avauduYlätieleikkauksissa vaginan limakalvo ei avaudu• Omien kudosten käyttö ylätieleikkauksissaOmien kudosten käyttö ylätieleikkauksissa
– LUSUS, paravaginaalinen korjausLUSUS, paravaginaalinen korjaus– Fertiliteettiä säästävät laskeumaleikkauksetFertiliteettiä säästävät laskeumaleikkaukset
• Vs. laajat verkkokorjaukset, raskaudet ja synnytys, pitkä Vs. laajat verkkokorjaukset, raskaudet ja synnytys, pitkä käyttöikä?käyttöikä?
– Ennustus: Vrt. hysterektomiat:Ennustus: Vrt. hysterektomiat:1. vaginaalinen 2. laparoskooppinen 3.abdominaalinen1. vaginaalinen 2. laparoskooppinen 3.abdominaalinen