Vaccination av barn¤t/Vårdgivare/Smittskydd...VACCINATION AV BARN · 7 Ordlista acellulärt vaccin cellfritt vaccin, dvs. vaccin som inte innehåller hela bakterier utan endast renframställda

Vaccination av barnDET SVENSKA VACCINATIONSPROGRAMMET

En kunskapsöversikt för hälsovårdspersonal

ISBN: 978-91-85999-58-3

Artikelnr: 2008-126-9

Foto: Johnér, Matton, Johnér, Johnér, Matton och Matton

Grafisk form: Typoform AB

Tryck: Edita Västra Aros, december 2008

Förord 5

Ordlista 7

1. Inledning 11Varför vaccinationsprogram? 12Att vaccineras 16Vad är risk? 18Biverkningar på kort och lång sikt 20Skydd på kort och lång sikt 23 Vad är skyddseffekt? 23 Skillnaden mellan vaccinationseffekt och ett vaccins skyddseffekt 24

2. Fakta om sjukdomarna i vaccinationsprogrammet 27Difteri 28Stelkramp 30Kikhosta 33Polio 36Sjukdom orsakad av Haemophilus influenzae typ b (Hib) 39Sjukdom orsakad av pneumokocker 42Mässling 45Påssjuka 49Röda hund 52Tuberkulos 56Hepatit B 59Influensa 63

3. Fakta om vacciner i vaccinationsprogrammet 67Vilka vacciner ingår i vaccinationsprogrammet? 68Vaccin mot difteri och stelkramp 71Vaccin mot kikhosta 75Vaccin mot polio 79Vaccin mot Haemophilus influenzae typ b (Hib) 81Vaccin mot pneumokocker 83Vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR) 86Vaccin mot tuberkulos 89Vaccin mot hepatit B 92Vaccin mot influensa 94Hjälpämnen och restprodukter 97 Aluminium 97 Restprodukter 97 Kvicksilver 99

Innehåll

4. Vanliga praktiska frågor 103Administrationssätt och injektionsteknik 104 Subkutan eller intramuskulär administrering 104 Injektionsteknik 104 Nålens längd och diameter 105 Bedövning 105Kontraindikationer 106 Allergisk reaktion 106 Hög feber eller ihållande otröstlig gråt vid tidigare vaccination 107 Hypoton hyporesponsiv period (HHE) 107 Kraftig lokalreaktion 107 Akut infektion vid vaccinationstillfället 107 Kroniska sjukdomar 108Vaccination av för tidigt födda barn 109Kompletterande vaccinationer 110 Barn som är ofullständigt vaccinerade 110 Barn som reser utomlands 112 Andra vacciner utanför vaccinationsprogrammen 112 Tidigareläggning av vaccinationer 113 Vilka vacciner kan ges tillsammans? 114

5. Uppföljning av vaccinationsprogrammet 115Hur övervakas vaccinationsprogram? 117 Sjukdomsförekomst 117 Vaccinationstäckning 118 Immunitetsundersökningar 121 Biverkningsuppföljning 121 Mikrobiologisk epidemiologi 123Tillämpad kunskap 124 Strategiska nätverk 124 Framgångens paradox 125 Vacciner och vaccinationsprogram i ständig utveckling 126

6. Frågor, farhågor och missuppfattningar 129Några funderingar 131Är vacciner skadliga? 136Vaccination och risk för senare sjukdom 141Några alternativa åsikter om hälsa och hälsovård 144

7. Attityder och bemötande 147Attityder hos föräldrar och vårdpersonal 148Möt föräldrars oro med saklighet 150

Referenser 153

V A C C I N A T I O N A V B A R N · 5

Vaccination är en av de mest effektiva och kostnadseffektiva medicinska insatser som finns [1, 2]. Säkerhet och effekt är väl dokumenterade för alla vacciner som används i allmänna och riktade vaccinationsprogram. Det finns givetvis föräldrar som har frågor inför vaccination av sina barn, vilket är förståeligt eftersom många i dag inte känner till de sjukdo-mar som vi vaccinerar mot och därmed inte upplever dessa som ett verk-ligt hot. Funderingar och frågor kommer därmed att koncentreras till vad som är högst påtagligt – den vaccination som barnet står inför.

Det är därför viktigt att läkare och sjuksköterskor på barnavårdscen-tralen och i skolan diskuterar med föräldrar om fördelar och nackdelar med vaccination, och att vårdgivare och hälsovårdspersonal i sin huvud-manna- och yrkesroll verkar för att det finns utrymme för information om vaccinationsprogrammet. Föräldrarna måste få bra information om olika konsekvenser av beslutet att låta sitt barn bli eller inte bli vaccine-rat, samtidigt som man självfallet ska acceptera att vaccinationsprogram-met är frivilligt och att föräldrar tar ställning för sina barns räkning.

En förutsättning för adekvat information till föräldrar är att läkare och sjuksköterskor själva tar del av den kunskap som finns om vacciner och vaccinationsprogram. Vårdpersonalens kunskap om och attityder till vaccination påverkar ofta föräldrarna starkt. Öppenhet och saklighet ska alltid vara vägledande för den information som lämnas. Det gör det möjligt för föräldrarna att själva kunna fatta beslut utifrån kunskaper om betydelsen av vaccination, vilket i sin tur är en förutsättning för hög vac-cinationstäckning.

En avsikt med denna bok är att informera om de sjukdomar vi vac-cinerar mot och de vacciner vi använder, och därmed också om själva värderingen som ligger bakom besluten att samhället erbjuder vissa vac-ciner. Boken tar också upp vanligt förekommande missuppfattningar om vacciner och vaccination.

Informationen är i första hand avsedd för personal inom barn- och skolhälsovården, men kan även läsas av föräldrar som önskar fördjupade kunskaper inför vaccinationer inom vaccinationsprogrammet. Den kan användas som faktaunderlag och ge vägledning i rådgivning till föräldrar

Förord

6 · V A C C I N A T I O N A V B A R N

inför vaccinationer inom det svenska vaccinationsprogrammet. För den som vill fördjupa sig finns det rikligt med referenser.

Den första upplagan (Vaccination av barn, vanliga frågor om säkerhet och effekt) skrevs för Socialstyrelsen av laborator Patrick Olin, Smitt-skyddsinstitutet, efter en australisk förlaga om de vanligaste missupp-fattningarna om vaccination. Den här omarbetade upplagan innehåller utvidgade avsnitt om de sjukdomar och de vacciner som är aktuella inom ramen för allmänna eller riktade vaccinationsprogram, samt nytillkomna avsnitt om hur vaccination fungerar, om riskanalys och biverkningar, samt om vanliga praktiska frågor inom barn- och skolhälsovården. Lit-teraturreferenserna har ytterligare kompletterats. Revideringen inkluderar fakta t.o.m augusti 2008 och är gjord av överläkare Rose-Marie Carlsson, Smittskyddsinstitutet. Viss redigering av text och figurer har gjorts av informatör Anders Burholm, Socialstyrelsen.

Anders Tegnell

Medicinalråd


Ordlistaacellulärt vaccin cellfritt vaccin, dvs. vaccin som inte innehåller hela bakterier utan endast renframställda delar av dessa

adjuvans ämne som stimulerar immunsystemet så att antikroppssvaret och därmed skyddet blir bättre

AEFI adverse event following immunization, ogynnsam händelse efter vaccination (= misstänkt vaccinbiverkning)

allmänna reaktioner reaktion som drabbar hela kroppen, t.ex. feber, gnällighet, aptitlöshet eller sömnstörning

anafylaktisk reaktion snabbt insättande allvarlig allergisk reaktion

anamnes individens sjukhistoria och läkemedelsbehandling

antigen den del av ett smittämne som utlöser ett immunsvar

antigen drift när ett smittämnes antigen förändras i mindre grad, tidigare bildat immunsvar kan till viss del fortfarande känna igen smittämnet

antigent skifte när ett smittämnes antigen har förändrats så mycket att tidigare bildat immunsvar inte längre kan känna igen smittämnet

antikroppar äggviteämnen som har förmåga att binda till (och oftast oskadliggöra) angripande smittämnen

BCG Bacille Calmette Guérin, den bakteriestam som ingår i vaccin mot tuberkulos

BHV barnhälsovård

biverkning oönskad reaktion som orsakas av innehållet i ett läkemedel

booster påfyllnadsdos

BVC barnavårdscentral

DTP vaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta

dTp vaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta med reducerad antigenmängd

ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (Europeiska smitt-skyddsmyndigheten)

eliminera undanröja (från landet)

EMEA The European Medicines Agency (Europeiska läkemedelsmyndigheten)

8 · V A C C I N A T I O N A V B A R N

encefalopati sjuklig förändring i hjärnan

epidemi sjukdom som sprider sig till stor del av befolkningen i ett land

evidens data som tyder på att ett visst förhållande gäller (av latin evidentia, ”tydlighet”).

FASS Farmaceutiska specialiteter i Sverige, läkemedelskatalog från Läkemedels-industriföreningen, det finns en version för hälso- och sjukvården (FASS) och en för patienter (Patient-FASS)

femvalent vaccin kombinationsvaccin som innehåller fem vacciner

fyrvalent vaccin kombinationsvaccin som innehåller fyra vacciner

GAVI Global Alliance for Vaccines and Immunization

grundskydd den grad av skyddseffekt som de grundläggande vaccinationerna ger

HBV hepatit B-virus

hepatit inflammation i levern

HHE hypoton hyporesponsiv episod, chockliknande tillstånd efter vaccination med blekt, slappt och svårkontaktat barn, tillståndet viker alltid spontant

Hib bakterien Haemophilus influenzae typ b

HPV humant papillomvirus

ikterus gulsot

immun undantagen från risken att insjukna, dvs. skyddad mot sjukdom

immunförsvar kroppens eget inre försvarssystem, där bl.a. antikroppar, vita blod-kroppar och andra ämnen/celler i blod/vävnadsvätska samverkar

immunförsvarsceller kroppsegna celler som samverkar i immunförsvaret, t.ex. B-lymfocyter, T-lymfocyter, makrofager, dendritiska celler

immunglobulin koncentrat av antikroppar, framställs från blodplasma (dvs. blod-givarblod som renats från blodceller)

immunisering när tillfört smittämne (eller delar av) medför ett skyddande immun-svar

immunogen ämne med förmåga att utlösa ett immunsvar

immunsvar utveckling av antikroppar och immunförsvarsceller

incidens antalet sjukdomsfall som inträffar i en viss befolkning under en viss defi-nierad tidsperiod, anges t.ex. som antalet insjuknade per 100 000 invånare och år

inkubationstid tid från smittotillfälle till insjuknande


intradermalt i huden

intrakutant i hudens yttre lager

intramuskulärt i muskel

invasiv förmår ta sig igenom slemhinnornas immunförsvar in i blodbanan

IPV inaktiverat poliovaccin (ges i injektionsform)

kikning långvarig hostattack som avslutas med att barnet ljudligt drar efter andan

kohort definierad grupp av individer som kan följas över tid i fråga om en viss egenskap (sjukdom, vaccination, beteende etc.)

komponent i vaccin del av bakterie som ingår i vaccin, det kan finnas flera kom-ponenter från samma bakterie i ett vaccin (t.ex. 5-komponentvaccin mot kikhosta)

komplikation följdsjukdom

konjugatvaccin vaccin där kolhydrat från bakteriens kapsel kopplats till ett pro-tein, vilket gör att även barn under två år kan bilda antikroppar mot bakteriekapseln

latent vilande, används om icke-aktiv form av tuberkulos

levercirrhos skrumplever

lokala reaktioner uppträder vid injektionsstället

makrolider en typ av antibiotika som bl.a. har effekt mot kikhosta

meningit hjärnhinneinflammation

metaanalys studie av studier, vetenskaplig sammanlagd analys av flera studier med samma frågeställning och upplägg

misstänkt biverkning oönskad medicinsk händelse som tidsmässigt inträffar hos en patient eller försöksperson efter tillförsel av ett läkemedel, men utan säkerställt orsakssamband

MPR vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund

neonatal tetanus stelkramp som drabbar spädbarn i nyföddhetsperioden

neonatolog barnläkare med nyföddhetsperiodens sjukdomar som specialområde

OPV oralt poliovaccin (ges som droppar i munnen)

pandemi epidemi omfattande hela världen

postexpositionsprofylax vaccin eller immunglobulin som ges tidigt efter miss-tänkt smittotillfälle, vanligtvis inom något eller några dygn

1 0 · V A C C I N A T I O N A V B A R N

preexpositionsprofylax vaccin eller immunglobulin som ges till osmittad person för att vid senare smittotillfälle förebygga sjukdom

profylax förebyggande åtgärd

prospektiv framåt i tiden förlöpande

resistent motståndskraftig

sepsis blodförgiftning, orsakas av bakterier i blodet

sexvalent vaccin kombinationsvaccin som innehåller sex vacciner

SHV skolhälsovård

sjuvalent vaccin kombinationsvaccin som innehåller sju vacciner

subenhetsvaccin vaccin som inte innehåller hela virus utan endast renframställda delar av dessa

subkutant under hudens yttre lager

systematisk översikt vetenskaplig sammanställning och utvärdering enligt definierade kriterier av all tillgänglig dokumentation, vilken söks i definierade data-baser enligt definierade kriterier

trevalent vaccin kombinationsvaccin som innehåller tre vacciner

trippelvaccin betyder egentligen tre vacciner, men uttrycket används normalt endast för det kombinationsvaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta som användes 1953–1979

vaccin förebyggande läkemedel som består av delar av det smittämne som orsakar en sjukdom, eller hela smittämnet men i avdödad eller försvagad form

vaccination när en dos av vaccin tillförs (vanligen genom injektion)

vaccinationsprogram en rekommenderad serie vaccinationer med bestämda intervall/tidpunkter

valens anger antalet vacciner som ingår i ett kombinationsvaccin

WHO World Health Organization, Världshälsoorganisationen

zoonos infektion som kan smitta mellan djur och människor

V A C C I N A T I O N A V B A R N · 1 1

1. Inledning


Varför vaccinations-program?Anledningen till att alla barn rekom-menderas de vaccinationer som ingår i det svenska vaccinationsprogrammet är att sjukdomarna är allvarliga och smitt-samma, och att det finns bra vacciner. Det finns visserligen inga vacciner som garanterat skyddar till 100 procent, men vaccination ger de allra flesta barn skydd mot sjukdomen, och därigenom också mot att överföra smitta till andra. Det senare innebär att när tillräckligt många är vaccinerade så slutar sjukdo-men att cirkulera. Därigenom skyddas de som ännu inte har vaccinerats, t.ex. nyfödda, och också de få som inte fått ett bra skydd av sin egen vaccination. För att behålla ett bra skydd måste vac-cinationerna fortsätta även sedan en sjukdom försvunnit från landet, åtmins-tone så länge den finns kvar i omvärl-den. Antalet mottagliga ökar annars och sjukdomen kan importeras och få fäste igen. Ett undantag är stelkramp, som inte sprids mellan människor utan enbart via en bakterie som finns i jord. Det innebär att var och en måste vara vaccinerad för att vara skyddad.

Målsättningen med vaccinationspro-grammen är att kontrollera de sjukdo-mar vi vaccinerar mot. Det innebär att begränsa spridningen av respektive sjuk-dom till vad som bedöms vara en accep-tabel nivå eller att eliminera den från lan-det. En del sjukdomar kan hållas under kontroll med så kallad riktad vaccination, dvs. av utvalda grupper, eller med riktade vaccinationskampanjer. Sjukdomarnas

förekomst och spridningssätt tillsammans med hur vaccination fungerar avgör vil-ken strategi som fungerar bäst [3].

I det svenska vaccinationsprogrammet ingår från 1 januari 2009 vaccinationer mot nio sjukdomar. Det innebär att dessa vaccinationer ska erbjudas till alla barn. Dessa sjukdomar är difteri, stelkramp, kikhosta, polio, allvarliga sjukdomar orsakade av bakterien Haemophilus influenzae typ b (Hib), allvarliga sjuk-domar orsakade av pneumokocker, samt mässling, påssjuka och röda hund. Barn upp till 18 års ålder ska erbjudas kom-pletterande vaccinationer om de inte tidigare har vaccinerats i enlighet med vaccinationsprogrammet [4, 5].

Därutöver rekommenderas vaccina-tion mot tuberkulos och hepatit B till de grupper av barn som löper ökad risk att utsättas för dessa sjukdomar [6, 7]. Barn som av individuella medicinska skäl bedöms löpa ökad risk för svårt sjukdomsförlopp vid influensa eller pneumokockinfektion, och som inte är vaccinerade, bör erbjudas dessa vacci-nationer [8, 9].

Tabell 1 visar de vaccinationer som rekommenderas inom den allmänna delen av det nuvarande svenska vac-cinationsprogrammet. Den senaste änd-ringen är vaccination av spädbarn mot pneumokocker, som införs i det svenska programmet från 1 januari 2009 [5]. År 2007 ändrades de tidpunkter när vacci-nationer ges, och då infördes samtidigt en femte dos av vaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta. Det nya vac-cinationsschemat gäller barn födda från 2002, medan barn födda till och med 2001 följer det tidigare schemat.


Alla länder har vaccinationsprogram, men utformningen kan variera beroende på sjukdomens utbredning och hur sjukdomsbördan bedöms, samt på den ekonomiska och praktiska möjligheten att genomföra vaccinationer. Tabell 2 ger en historisk översikt över vaccina-tionsprogrammet i vårt land.

Socialstyrelsen utfärdar de föreskrif-ter, allmänna råd eller rekommenda-tioner som utgör de svenska vaccina-tionsprogrammen, men det är respektive landsting (vaccinationer inom barnhäl-sovården) och kommuner (vaccinationer inom skolhälsovården) som ansvarar för att programmen genomförs.

Den allmänna delen av det svenska vaccinationsprogrammet regleras i före-skrifter, vilket innebär bindande regler. Med det menas att landsting och kom-muner ska tillämpa dessa föreskrifter. För de riktade vaccinationsprogram-men finns det däremot allmänna råd eller rekommendationer, som inte är bindande. Hur landstingen och kom-munerna väljer att genomföra de riktade vaccinationsprogrammen kan därför variera något.

I Sverige finns det inga krav på obligatorisk vaccination utan barnets målsman avgör om barnet ska vaccine-ras.

TABEll 1. Det allmänna svenska vaccinprogrammet från 1 januari 2009 enligt Socialstyrel-sens föreskrifter SOSFS 2006:22 om vaccination av barn [4] samt SOSFS 2008:7 om ändring i föreskrifterna (SOSFS 2006:22) om vaccination av barn [5]. Romerska siffror anger antalet rekommenderade doser.

Ålder Difteri Stelkramp Kikhosta

Polio Hib Pneumo-kocker

MässlingPåssjukaRöda hund

Ansvarig för vaccina-tion

3 mån. I I I I Barnhälsovård

5 mån. II II II II

12 mån. III III III III

18 mån. I

5–6 år IV** IV

6–8 år II** Skolhälsovård

10 år IV*

12 år II*

14–16 år V**

* Barn födda till och med 2001 ** Barn födda från år 2002


TABEll 2. Historisk översikt över det svenska barnvaccinationsprogrammet

Vaccina-tion mot

Ursprungligt schema

In-fördes

Upp-hörde

Nuvarande schema Gäller sedan

smitt-koppor

- 1816 1976 - -

tuber-kulos

nyfödda 1940- talet

1975 endast riskgrupper (vanligen vid 6 mån.)

1975

14–15-åringar med negativt tuberkulintest

1986 - -

difteri tre doser till småbarn

1940- talet

1950- talet

se difteri och stelkramp -

difteri + stel-kramp

tre doser; mellan 3 och 12 mån.,

en fjärde dos vid 7–8 år

1950- talet

- tre doser; vid 3, 5 och 12 mån.,

en fjärde dos vid 10 år (barn födda före 2002),

den fjärde dosen vid 5–6 år samt en femte dos vid 14–16 år (barn födda från 2002)

1986

1997

2007

kikhosta (helcells-vaccin)

tre doser; mellan 3 och 12 mån.

1950- talet

1979 - -

kikhosta (acellulärt vaccin)

tre doser; vid 3, 5 och 12 mån.

1996 - oförändrat en fjärde dos vid 10 år (barn födda före 2002) den fjärde dosen vid 5–6 år samt en femte dos vid 14–16 år (barn födda från 2002)

1996

2005 2007

polio tre doser; mellan 9 och 18 mån., en fjärde dos vid 7–8 år

1957 - tre doser; vid 3, 5 och 12 mån.,

en fjärde dos vid 5–6 år

1986

1977


TABEll 2 forts.

Vaccina-tion mot

Ursprungligt schema

In-fördes

Upp-hörde

Nuvarande schema Gäller sedan

mässling en dos; efter 18 mån.

1971 1982 se MPR -

röda hund

en dos; till flickor vid 12 år

1974 1982 se MPR -

påssjuka se MPR

- - - - -

MPR* en dos; vid 18 mån.,

en andra dos vid 12 år

1982 - oförändrat

oförändrat (barn födda före 2002), den andra dosen vid 6–8 år (barn födda från 2002)

1982

1982 2007

Hib** tre doser; vid 3, 5 och 12 mån.

1992 - oförändrat 1992

pneumo-kocker (poly-sackarid-vaccin)

personer med ökad medicinsk risk


pneumo-kocker (konjugat-vaccin)

tre doser; vid 3, 5 och 12 mån.


hepatit B endast risk-grupper


influensa personer med ökad medicinsk risk


* MPR = mässling, påssjuka och röda hund ** Hib = Haemophilus influenzae typ b


Att vaccineras

Vad innebär vaccination mot infektionssjukdom?Med vaccination menas att man tillförs delar av det smittämne som orsakar en sjukdom, eller hela smittämnet i avdö-dad eller försvagad form. Det innebär att kroppen utsätts för något som inte är tillräckligt för att utlösa sjukdomen men ändå räcker för att aktivera immun- försvaret. När man senare utsätts för verklig smitta är kroppen förberedd, och antikroppar tillsammans med immunförsvarsceller kan oskadliggöra smittämnet, innan sjukdomen hinner utvecklas.

Vaccination kallas aktiv immunise-ring, till skillnad från passiv immuni-sering, som är tillförsel av redan fram-ställda antikroppar i form av immunglo-bulin. Passiv immunisering stimulerar inte kroppens eget immunförsvar, och ger endast kortvarigt skydd.

En eller flera vaccinationer?Alla vacciner är olika, men oftast behövs mer än en dos för att uppnå grundskydd. Dessa doser brukar vanli-gen ges med någon eller några måna-ders mellanrum. För de flesta vacciner behövs senare en eller flera s.k. booster-doser, dvs. påfyllnadsdoser, för långva-rig skyddseffekt. Den första boosterdo-sen kan ges tidigast 4–6 månader efter avslutad grundvaccinering, eftersom det tar viss tid för kroppen att utveckla ett immunologiskt minne.

Man kan säga att grundvaccinering är till för att lära kroppen att försvara sig

mot ett visst smittämne, medan boos-terdoser påminner kroppen om vad man lärt sig, dvs. minnet aktiveras. Det går fortare att göra något som man redan har lärt sig, vilket gör att produktionen av antikroppar är mycket snabbare efter en booster än efter en grundvaccinerings-dos, och antikroppssvaret blir dessutom i allmänhet kraftigare med bättre bind-ningsförmåga hos antikropparna.

Hur tillförs vaccin?Det vanligaste sättet att tillföra vaccin är genom injektion, antingen intramus-kulärt (i muskel), subkutant (under huden) eller intrakutant (i huden). Det innebär att vaccinet först stimulerar budbärare i form av celler från det lokala immunförsvaret som finns i vävnaden där vaccinet deponeras och sedan att vaccinet transporteras vidare i kroppen med blod och lymfvätska. Det finns också vacciner som är avsedda för att tillföras på slemhinnor utan nålstick, t.ex. i form av droppar som ges i mun-nen, drickbart vaccin eller nässpray.

Injektioner ges till spädbarn i låren, men till större barn och vuxna på utsi-dan av överarmen, vanligen i vänster arm för högerhänta eller i höger arm för vänsterhänta.

levande och avdödade vaccinerVaccin mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR) och mot tuberkulos (BCG) innehåller levande försvagade smittämnen. Vaccin mot polio (inak-tiverat poliovaccin, IPV) innehåller avdödat smittämne medan vaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta (DTP), Haemophilus influenzae typ b (Hib),


pneumokocker, hepatit B och influensa innehåller icke-levande bakterieproduk-ter eller renframställda delar av smitt-ämnen.

När man tillför ett levande försvagat smittämne uppstår en mild infektion. Det innebär att det efter en viss inkuba-tionstid kan komma biverkningar som bäst beskrivs som en försvagad kopia av sjukdomen. En del barn får t.ex. ett lindrigt mässlingsliknande utslag någon vecka efter MPR-vaccinationen. Denna s.k. vaccinmässling är ofarlig för barnet och smittar inte.

Vid tillförsel av icke-levande smitt-ämne eller bakterieprodukter sker ingen förökning av smittämnet hos den vaccinerade. Biverkningarna kom-mer inom 1–2 dygn, oftast i form av av lokal svullnad, rodnad och smärta vid stickstället samt lindrig feber. Ofta innehåller de icke-levande vaccinerna adjuvans, dvs. ämnen som stimulerar

immunsystemet så att antikroppssvaret förstärks.

För- och nackdelarInga medicinska åtgärder är helt fria från risker, inte heller vaccinationer. För alla åtgärder måste man jämföra för- och nackdelar. Fördelarna med vaccination är att man får ett skydd mot sjukdom och mot smittspridning. Nackdelarna är det obehag som vac-cinationen innebär, samt risken för biverkningar och komplikationer. Med biverkning menas en oönskad reak-tion som innehållet i vaccinet orsakar, medan en komplikation rör själva vac-cinationen, t.ex. en hudblödning som nålsticket kan orsaka.

När det gäller de vacciner som ingår i det svenska vaccinationsprogrammet bedömer Socialstyrelsen att riskerna för och med sjukdom vida överstiger ris-kerna med vaccination.


Vad är risk?

Risk och chans är ord som hänger ihop med sannolikheten för att en händelse ska inträffa. Risk brukar användas om något som är oönskat (t.ex. risken att råka ut för en olycka), till skillnad från chans som handlar om något som är önskat (t.ex. chansen att vinna på lot-teri). Med riskskattning menas en rent matematisk beräkning av sannolikheten för att en oönskad händelse ska inträffa. Om man i analysen också tar med hur allvarlig konsekvensen av händelsen kan bli talar man i stället om riskvärde-ring [10].

Själva upplevelsen av en risk kan vara en helt annan. Det är känt att ris-ker som t.ex. upplevs som påtvingade, onaturliga eller som får stor medial uppmärksamhet tenderar att överskattas, medan risker som kan innebära någon form av belöning gärna underskattas.

När vaccination mot Hib infördes 1992 var det många föräldrar som undrade varför, eftersom de inte hade hört talas om denna bakterie och där-för hade svårt att tro att det var något farligt. De sjukdomar som orsakas av Hib var visserligen sällsynta, men desto allvarligare för dem som drab-bades – endast några hundra småbarn blev sjuka i hjärnhinneinflammation eller blodförgiftning varje år men några dog och flera fick bestående men. När vaccination mot kikhosta infördes 1996 var det tvärtom. Denna vaccination öns-kades av många småbarnsföräldrar trots att sjukdomen normalt inte är farlig annat än för de allra minsta. Sjukdomen

var däremot vanlig – många tusen blev sjuka varje år – och erkänt påfrestande. Vilket är då värst för individen och folkhälsan: en sällsynt men allvarlig sjukdom, eller en vanlig men inte lika farlig sjukdom? Från samhällssynpunkt bedömde Socialstyrelsen att riskvärde-ringen motiverade vaccination i båda fallen.

Ett beslut att rekommendera en all-män vaccination innebär en riskkalkyl, där man väger för- och nackdelar med denna åtgärd mot för- och nackdelar med att låta bli. Detta ställningstagande bygger inte bara på en värdering av riskerna för och med sjukdom, utan också på en bedömning av de aktuella vaccinernas för- och nackdelar, dvs. att de skyddar bra och saknar allvarliga sidoeffekter. Ytterst är det upp till varje förälder att avgöra om man instämmer i denna bedömning eller inte. När för-äldrar har en avvikande uppfattning ska detta respekteras.

För att ta ställning till olika risker krävs kunskap. Den förälder som tvekar behöver beslutsunderlag i form av kor-rekt information. Att informera om ris-ker på ett bra sätt är ingen lätt uppgift. En aldrig så välgrundad information är meningslös om ingen tar del av den, förstår den och reflekterar över den. Nyckelordet är flervägskommunikation, dvs. ett utbyte av synpunkter med en möjlighet till återkoppling och delak-tighet.

I England har man de senaste åren gått ännu ett steg och lanserat termen riskförhandling (på engelska: risk negotiation) för att beskriva den situa-tion som kan uppstå mellan ansvariga


myndigheter och allmänheten [10]. Man menar att i ett förhandlingslik-nande klimat måste man både ge och ta. Alla föreslagna åtgärder kanske inte accepteras fullt ut, men kanske kan man komma fram till en kompromiss. Det kan t.ex. gälla att man accepterar när

föräldrar vill skjuta på en vaccination hellre än att avstå helt. Den principen gäller även i Sverige, dvs. vi accepterar ett visst uppskjutande av en vaccina-tion, även om det naturligtvis inte bör uppmuntras.


Biverkningar på kort och lång siktOgynnsamma händelser efter vaccinationDet kan vara svårt att skilja biverk-ningar från sådant som är normalt för åldern även när vaccination inte ges, t.ex. kräkningar hos de allra minsta barnen. När något inträffar efter en vaccination finns ett tidssamband, men inte nödvändigtvis ett orsakssamband. Med biverkning (på engelska: adverse reaction) menas att det finns ett fast-ställt orsakssamband med läkemedlet/vaccinet, t.ex. svullnad/rodnad på injek-tionsstället.

I svenskt språkbruk är det svårt att skilja på möjliga och säkerställda biverkningar, antagligen för att vi saknar ett bra uttryck för ”ogynnsam händelse efter vaccination” (engelska: adverse event following immunisation, AEFI). Det gör att vi använder uttrycket biverkning både för ”adverse event” och för ”adverse reaction”. Ett exempel är att det i FASS finns en blankett som heter ”Uppgift om biverkning” (= adverse reaction). I instruktionen står det: ”Rapportera redan vid misstanke om biverkning” (= adverse event).

Vacciner skiljer sig från andra läkemedelOm man har en allvarlig sjukdom, och om det finns läkemedel som botar denna sjukdom, så är man oftast beredd att acceptera biverkningar av själva behandlingen. Detta gäller inte för vac-ciner. För det första tillhör vacciner

gruppen förebyggande läkemedel, dvs. man ger läkemedlet till en frisk person för att undvika att vederbörande ska bli sjuk. För det andra är målgruppen oftast barn, och dessutom en mycket stor grupp barn – vaccinationsprogram-met rekommenderas till alla barn [11]. För det tredje ges vaccinerna i vacci-nationsprogrammet inte bara för indi-videns utan också för samhällets skull, dvs. för att förhindra smittspridning till andra och för att bespara samhället vårdkostnader. För det fjärde behöver en eventuell läkemedelsreaktion inte nödvändigtvis drabba dem som annars skulle ha drabbats av sjukdomen (om de inte hade vaccinerats). Sammantaget gör detta att vi måste ha höga krav när det gäller barnvaccinernas säkerhet och effekt [11].

Höga kravMed höga krav när det gäller säkerhet menas att vaccinerna inte får ha svåra biverkningar. Däremot accepterar vi ett visst mått av lindriga biverkningar, t.ex. en övergående rodnad eller svullnad på injektionsstället hos ett i övrigt opåver-kat barn. Innan vaccinet godkänns ska tillverkaren tillhandahålla dokumen-tation från kliniska prövningar över frekvens och omfattning av lokala reak-tioner (dvs. reaktioner som uppträder lokalt på platsen där vaccinationen har givits) och allmänna reaktioner (t.ex. feber, gnällighet, aptitlöshet eller sömn-störning). Dokumentationen ska även inom rimliga gränser visa att vaccinet inte ger allvarligare reaktioner. Läke-medelsmyndigheter i Sverige (Läke-medelsverket) och Europa (EMEA)


granskar och bedömer att produktdo-kumentationen är tillräcklig. Se även Biverkningsuppföljning, sidan 121.

Vad är nämnaren?Ju större studier som görs, desto högre blir sannolikheten för att en sällsynt allvarlig reaktion ska inträffa i en pröv-ning. Nämnaren, dvs. hur många för-sökspersoner som vaccinerats, är avgö-rande för i hur stor omfattning sällsynta reaktioner kan fångas upp. Tabell 3 illustrerar hur många observationer som behövs för att man med 95 procents sannolikhet ska kunna påvisa en biverk-ning som i verkligheten förekommer med viss frekvens. Om man vill påvisa en risk som är extremt sällsynt, så krävs det så stora studier att de blir omöjliga att göra.

långtidsuppföljningÄven efter att ett vaccin har godkänts för försäljning följs ogynnsamma hän-delser efter vaccination, antingen via passiva eller via aktiva övervaknings-system. Syftet är att identifiera sällsynta eller tidigare okända reaktioner, skatta förekomst och skilja ut vad som orsakas av vaccinet [13]. Med passiv övervak-ning menas spontana biverkningsrap-porter från hälso- och sjukvården, t.ex. enligt blanketten i FASS. Från 2008 kan även patienter själva rapportera såväl via en e-tjänst som via blankett. Övervakning via spontanrapportering är inte heltäckande, men kan ändå fånga upp varningssignaler och därmed ge upphov till hypoteser. Man kan därefter göra riktade studier för att se om det ligger något i misstankarna. Vid aktiv övervakning efter vaccinationen följs personer under en definierad tidsperiod, med standardiserade frågeformulär eller

TABEll 3. Kategoriindelning av biverkningar efter frekvens enligt EU-kommissionen [12] samt antal försökspersoner (n) som behövs för att med 95 procents sannolikhet påvisa eller utesluta en biverkning som i verkligheten förekommer med viss incidens (p), beräknat enligt formeln n = log 0.05 / log (1 - p)

Kategori Incidens (p) Antal försökspersoner (n)

Mycket vanlig >1/10 30

Vanlig >1/100, <1/10 300

Ovanlig >1/1 000, <1/100 3 000

Sällsynt >1/10 000, <1/1000 30 000

Mycket sällsynt <1/10 000, inkluderande enstaka rapporter

≥ 300 000


intervjuer om ogynnsamma händelser. I den aktiva övervakningen bokförs även avsaknad av sådana händelser [13].

Aktiva övervakningssystem behövs för att undersöka de ställda frågorna, och för att med en tillförlitlig nämnare kunna beräkna vaccinrisker. Det är vik-tigt att enhetliga definitioner används för olika former av reaktioner, annars går det inte att sammanställa eller jäm-föra resultat från olika studier. Brighton collaboration är en internationell orga-nisation som arbetar för att ta fram standardiserade definitioner för AEFI [11]. Hittills har organisationen publice-rat ett tjugotal definitioner.

Med tillförlitlig nämnare menas svaret på frågan ”av hur många då?” Det vill säga att för varje frågeställning behöver vi tillförlitliga uppgifter om hur många som vaccinerats med det undersökta vaccinet. En förutsättning för detta är noggrann registrering av alla givna vaccinationer. Det finns i dag inget nationellt vaccinationsregister i Sverige, men det finns ett webbaserat datoriserat informationssystem för vac-cinationer (Svevac) där uppgift om vac-cinationer kan lagras i ett registerpro-gram. Fälttestning har genomförts inom

t.ex. barnhälsovårdsenheter och några landsting är numera generellt anslutna och registrerar bl.a. influensavaccinatio-ner i Svevac. En nationell användning av detta eller ett liknande system skulle i första hand ge möjlighet till snabbare och säkrare uppföljning av vaccina-tionstäckning, och dessutom ge den nämnare (antalet givna vaccinationer) som behövs för bedömning av AEFI.

Avsaknad av risk kan inte bevisasHur noggranna övervakningssystem vi än använder, så kan vi ändå aldrig slå fast att det inte finns någon som helst risk med ett visst läkemedel/vaccin. Den begränsningen gäller för alla veten-skapliga undersökningar. Förklaringen till denna begränsning är matematisk och utgörs av en fortsättning av tabell 3 ovan. För att visa att något inte före-kommer alls måste antalet undersökta personer (n) vara oändligt. Man måste alltså begränsa sig till att noggrant ta reda på om någon ökad risk kan påvi-sas. Det gör man genom att jämföra risk hos vaccinerade med risk hos ovac-cinerade. Se även Frågor, farhågor och missuppfattningar, sidan 129.


Skydd på kort och lång sikt

Vid sjukdomsbehandling vill man veta hur många sjuka som förbättras/till-frisknar. Vid vaccination vill man i stäl-let veta hur många friska som inte blir sjuka, dvs. hur många som förblir friska trots att de utsätts för smitta. I båda fal-len behövs en kontrollgrupp, som inte får läkemedlet/vaccinet, för att bedöm-ningen ska bli adekvat.

Vad är skyddseffekt?I en klinisk prospektiv (framåt i tiden förlöpande) studie av ett helt nytt vac-cin utgörs jämförelsegruppen helst av ovaccinerade. Med ett vaccins absoluta skyddseffekt (engelska: vac-cine efficacy) menas den procentuella minskningen av sjukdom hos en grupp vaccinerade jämfört med en grupp ovaccinerade under den tid som studien pågår. Beräkning av denna skyddsef-fekt görs i s.k. randomiserad placebo-kontrollerad dubbelblind prövning. Det innebär att de personer som deltar

fördelas slumpmässigt till vaccin- eller kontrollgruppen, och att varken för-sökspersonerna eller försöksledaren känner till vilka som fått vaccin och vilka som fått placebo. Med öppen prövning menas att försökspersonerna och/eller försöksledaren vet vilka som fått vad. Med placebo menas något som inte innehåller den studerade substansen men som ser ut som och ges på samma sätt som denna, t.ex. vaccin mot en helt annan sjukdom. Först när uppfölj-ningstiden är slut bryts de kodlistor som avslöjar vilka studiedeltagare som har fått vad. Exempel på absolut skyddsef-fekt för de vacciner som har tagits med i vaccinationsprogrammet de senaste decennierna anges i tabell 4. Vacciner som utvecklades i början eller mitten av förra seklet är vanligtvis inte utvärde-rade med dagens krav på placebokon-trollerade effektprövningar.

Om det redan finns välfungerande vaccin så har vanligtvis sjukdomen blivit så sällsynt att det av statistiska skäl blir svårt att genomföra en sådan effektstudie. Det gäller t.ex. difteri, stelkramp, polio, mässling och i väst-världen röda hund. Dessutom skulle

TABEll 4. Skyddseffekten för de senast inkluderade vaccinerna i det svenska vaccinationsprogrammet.

Vaccin Skyddseffekt Referens (se referenslista)

Kikhosta 70–85 % 129–132

Hib 95 % 149–154

Konjugatvaccin mot pneumokocker

97 % (mot invasiv sjukdom) 158


det anses oetiskt eftersom personer i kontrollgruppen undanhålls en etablerad och effektiv behandling.

När det tillkommer ytterligare ett vaccin mot en sjukdom, så måste det nya vaccinet i stället prövas i jämförelse med det vaccin som redan finns och används. Det går inte att beräkna abso-lut skyddseffekt i sådana studier, utan i stället redovisas relativ risk. Den beräk-nas som sjukdomsförekomst i vaccin-gruppen delad med sjukdomsförekomst i kontrollgruppen. Ofta försöker man ändå att skatta skyddseffekten genom att på olika sätt brygga över resultaten till andra studier, t.ex. genom att jäm-föra antikroppssvar.

I både absoluta och relativa studier av skyddseffekt måste man i förväg bestämma falldefinition, dvs. vilket skydd man vill mäta: mot smittbärar-skap, mot sjukdom eller mot svår sjuk-dom. Man måste även bestämma hur och under hur lång tid man vill mäta skyddseffekten.

I dagligt tal används ofta en lite för-enklad tolkning av termen skyddseffekt. Om ett vaccin har 80 procents skydds-effekt så räknar man med att 80 procent av dem som vaccineras är skyddade mot sjukdom. Egentligen har man då bort-sett från att effektprövningar är gjorda under definierad tid och med definierad falldefinition, och alltså inte nödvän-digtvis gäller under lång tid eller alla sjukdomsyttringar, även milda sådana.

En vanlig feltolkning av termen skyddseffekt är att det skulle stå för graden av skydd mot en viss sjukdom hos ett enskilt barn. Då skulle 80 pro-cents skydd betyda att man bara blir

20 procent sjuk. Det är i sig rätt för de flesta vacciner att många barn som inte blivit skyddade av vaccinationen oftast får ett lindrigare sjukdomsförlopp jämfört med ovaccinerade, men det går inte att tillämpa siffran för ett vaccins skyddseffekt i detta sammanhang.

Skillnaden mellan vaccinationseffekt och ett vaccins skyddseffektMed vaccinationseffekt menas den ned-gång i sjukdomsförekomst som uppnås efter en viss tidsrymd när vaccination mot denna sjukdom har förts in, dvs. vaccinationsprogrammets effektivitet (engelska: vaccination effectiveness). Oftast finns flera vacciner tillgängliga mot samma sjukdom och vaccinations-effekten är då den sammanlagda effek-ten av dessa. Det går i allmänhet inte att urskilja hur mycket den ena eller andra vaccinprodukten har bidragit. Se även Hur övervakas vaccinationsprogram? sidan 117.

Vaccinationseffekten i en hel befolk-ning är inte bara beroende av vacciner-nas skyddseffekt mot sjukdomen utan också av ett antal andra faktorer som hur smittsam sjukdomen är, hur stor andel av befolkningen som vaccineras, hur befolkningens kontaktmönster ser ut m.m. Den totala vaccinationseffekten kan variera mellan olika sjukdomar och olika samhällen.

Idealiskt vore om vaccinationspro-grammets effektivitet kunde undersökas vetenskapligt i det samhälle som pla-nerar allmän vaccination. I randomise-rad kontrollerad form är det omöjligt.


Det skulle förutsätta ”randomiserad sjukvård”, dvs. en samordning över landstingsgränserna där t.ex. hälften av landstingen skulle införa vaccination och hälften skulle låta bli. En sådan stu-die måste pågå under den tid som krävs för att skillnader ska kunna påvisas. Det är lätt att förutse invändningarna från invånare i de landsting som inte skulle erbjuda vaccination, och av etiska skäl skulle sådana studier knappast tillåtas efter att ett vaccin med dokumente-rad skyddseffekt blivit tillgängligt på marknaden. En möjlig form av lång-tidsuppföljning är däremot att följa sjukdomsförekomst före och efter att ett vaccinationsprogram har införts, vilket motsvarar en öppen kohortstudie. För några av de vacciner som utvecklades i början av förra seklet är det denna form av dokumenterad vaccinationseffekt

som utgör det vetenskapliga underlaget för dagens vaccinationsprogram. Efter-som det handlar om långa tidsrymder innebär en sådan uppföljning av vacci-nationseffekt att andra samhällsföränd-ringar än själva vaccinationerna till viss del kan inverka på resultatet.

Det är t.ex. välkänt att god levnads-standard och hygien har betydelse för risken att smittas och för att insjukna i smittsamma sjukdomar. Många av de sjukdomar vi i dag vaccinerar mot inom ramen för det svenska vaccinationspro-grammet hade i själva verket minskat i omfattning redan innan vaccinationen infördes. En dramatisk minskning kom dock först efter att vaccination mot sjukdomarna infördes. Det speglar vac-cinationsprogrammens långtidseffekter i en hel befolkning.


2. Fakta om sjukdomarna i vaccinationsprogrammet


Difteri

Difteri (äkta krupp eller strypsjuka) är en smittsam svår halsinfektion som var vanlig i Sverige innan vaccinet kom på 1940-talet. Sjukdomen finns fortfarande i stora delar av världen, däribland i Östeuropa. Difteribakterien, Corynebacterium diphtheriae, utsöndrar ett gift (difteritoxin) som kan ge livsho-tande skador på bl.a. hjärta, njurar och nervsystem. Vaccin skyddar mot giftets skadeeffekter [14].

Difteri var en känd sjukdom under 1800-talet, och redan i 1875 års epidemi-förordning fanns föreskrifter om ”dif-teri med strypsjuka”. Fram till andra världskriget var difteri en fruktad barn-sjukdom. Dödligheten i denna sjukdom minskade med förbättrade levnadsvill-kor men var fortfarande tioprocentig tills att difterivaccin började användas mer allmänt omkring tiden för andra världskriget. Först då kunde difteri-epidemierna kontrolleras och det blev ovanligt med dödsfall i difteri [15, 16].

Trots att det har varit mycket få dif-terifall i Sverige under senare år, finns det fortfarande risk för att sjukdomen

på nytt ska bryta ut om immuniteten i befolkningen sjunker. Difteri och stelkramp tillhör de sjukdomar som i flera decennier har varit eliminerade i de flesta länder med fungerande vac-cinationsprogram. Även totalt sett har förekomsten av difteri minskat kraftigt i världen, figur 2. Det gör att vi knappt ens längre kan föreställa oss vad det skulle innebära om vi inte hade dessa vacciner.

För difteri kan situationen efter Sovjetunionens upplösning illustrera vad som skulle kunna hända. Det sociala sönderfallet ledde där till för-sämrade levnadsförhållanden och ett icke fungerande vaccinationsprogram. Under åren 1993 till 1996 blev varje år tiotusentals barn och vuxna sjuka i difteri (se figur 2) och mer än tusen personer dog av sjukdomen. Tidigare hade difteri med vaccinationens hjälp hållits under kontroll i cirka 30 år [17, 18, 19]. I några fall exporterades smitta till omgivande länder. I östra Finland dog år 2001 ett litet och ännu ovacci-nerat spädbarn, medan de övriga famil-jemedlemmarna, som var vaccinerade, klarade sig [20].


70 000

60 000

50 000

40 000

30 000

1911 1950 1970

Senaste fall 1997

0

100

300

400

600

700Incidens/100 000

10 000

0

Antal fall

20 000 200

500

1920 1930 1940 1960 1980 1990 2000 2007

1980

Antal fall

Officiell täckningUppskattad täckning enl. WHO/UNICEF

1984 1990 1996 2000 2004

0

20

40

60

80

100

20 000

40 000

60 000

80 000

100 000

120 000

0

Antal fall Immuniseringstäckning (%)

1982 1986 1988 1992 1994 1998 2002 2006

FIGUR 1. Antalet rapporterade fall (staplar) samt incidens/100 000 invånare (linje) av difteri i Sverige 1911–2007. Källa: provinsialläkar- och tjänsteläkarrapporteringen fram till 1989, därefter rapportering enligt smittskyddslagen.

FIGUR 2. Difteri i världen; global årlig rapporterad incidens samt vaccinationstäckning DTP tre doser 1980–2006. Källa: WHO [21], översättning Socialstyrelsen.


Stelkramp

Stelkramp (tetanus) orsakas av en bakterie, Clostridium tetani, som finns i jord över hela världen och som kan infektera sår. Stelkramp är en mycket allvarlig infektion som obehandlad oftast leder till döden hos de äldsta och de yngsta patienterna. Det kan räcka med ett litet och knappt märkbart sår, t.ex. ett sticksår. Själva sårinfektionen behöver inte heller vara märkbar, efter-som även små mängder av bakterien producerar ett starkt gift (tetanusspas-min), som orsakar svåra kramper och andningsförlamning. Inkubationstiden kan variera från 3 dagar till 3 veckor. Sjukdomen karakteriseras av smärt-samma, krampliknande muskelsamman-dragningar som först brukar uppträda i ansiktet – ”risus sardonicus” – och nacken, och som sedan sprider sig till bål och armar/ben. Ofta är det yttre stimuli som ljud och berö ring som utlöser kramperna. Sjuk-domen är inte smittsam, dvs. överförs inte mellan människor. I behandlingen, som ges på intensivvårdsavdelning, in-går att patienten sövs ned och behand-las i respirator tills giftet har gått ur kroppen. Tidig behandling med koncen-trat av antikroppar (immunglobulin) kan mildra giftets effekt [22, 23, 24].

Respekt för små sår tillsammans med noggrann sårhygien minskar risken

för alla sårinfektioner, även stelkramp. Noggrann förlossningshygien elimine-rade stelkramp hos nyfödda (neonatal tetanus) i vår del av världen redan innan vaccinet utvecklades. I Finland rap-porterades det sista fallet av neonatal tetanus år 1915 [25]. Allmänna vac-cinationsprogram har gjort sjukdomen mycket ovanlig även bland större barn och vuxna, men fortfarande inträffar årligen enstaka (0–3) sjukdomsfall i Sverige, figur 3. I regel drabbas äldre, ovaccinerade individer, oftast kvinnor. Sjukdomsfall hos vaccinerade personer är synnerligen ovanligt men har rappor-terats. Symtomen är då lindrigare [26] och diagnosen är svår att ställa. Det har hänt att både vuxna och barn har feldiagnostiserats och bedömts ha s.k. psykogena kramper [25, 27].

Antalet fall av stelkramp i världen har minskat påtagligt under andra halvan av 1900-talet, se figur 4. Stelkramp är fortfarande en vanlig orsak till små-barnsdöd i många fattiga länder. Det är inte ovanligt med smitta via bristande hygien vid hantering av navelsträngen. Särskilt utsatta är nyfödda barn till ovac-cinerade mödrar, eftersom de barnen inte får antikroppar av sin mor i slutet av graviditeten. WHO stöder därför i de flesta u-länder vaccinationsprogram för gravida kvinnor. Neonatal tetanus, dvs. stelkramp i nyföddhetsperioden, har minskat, se figur 5.


10

9

7

5

3

1970 1975 1985 1995 2000 2005

2

0

Antal fall

1

4

6

8

1980 1990

1980

Antal fall


1986 1990 1996 2000 2006

0

20

40

60

80

100

20 000

40 000

80 000

100 000

120 000

140 000

0


60 000

19881982 1984 1992 1994 1998 2002 2004

FIGUR 3. Antal fall av stelkramp i Sverige 1969–2007. Källa: rapportering enligt smittskydds-lagen. Stelkramp var inte en rapporteringspliktig sjukdom före 1969.

FIGUR 4. Stelkramp i världen, total global årlig rapporterad incidens samt vaccinations- täckning DTP tre doser 1980–2006. Källa: WHO [28], översättning Socialstyrelsen.


= 10 fall av neonatal tetanus

= 10 fall av neonatal tetanus

199025 293 rapporterade fall av neonatal tetanus (inga data från 39 länder)

20068 376 rapporterade fall av neonatal tetanus (inga data från 20 länder)

FIGUR 5. Rapporterade fall av neonatal tetanus (NT) 1990–2006. Källa: WHO [29], översättning Socialstyrelsen.


Kikhosta

Kikhosta (pertussis) är en smittsam långdragen luftvägsinfektion som orsa-kas av en bakterie Bordetella pertussis. Bakterien angriper luftvägarnas epitel och skadar flimmerhårscellerna. Kvar blir de slemproducerande cellerna, som bildar tjockt segt slem, vilket ger hostattacker. Bakterietillväxten upphör vanligen efter 2–3 veckor, men sjuk-domssymtomen varar oftast längre. Det tar uppemot ett halvår för flimmerhårs-cellerna att återbildas.

Typisk kikhosta ses framför allt hos ovaccinerade småbarn. Hostan kom-mer då i attacker, som kan vara för-enade med kräkning och eller kikning. Kikning innebär att hostattacken är så intensiv att barnet tappar andan och först i slutet av hostattacken lyckas dra in luft. Det låter då som en lång miss-ljudande inandning. Hostan vid typisk kikhosta kan pågå i flera månader och kan medföra kraftig viktminskning eller andra komplikationer, t.ex. lunginflam-mation, encefalopati (sjukliga föränd-ringar i hjärnvävnaden) och symtom från hörsel-, syn- och ansiktsnerver. För spädbarn kan sjukdomen vara påfres-tande och till och med farlig, särskilt under första levnadshalvåret [30, 31]. Hos de allra yngsta spädbarnen kan sjukdomsförloppet snabbt utvecklas till en allvarlig och till och med livsho-tande situation*. Under åren 1981–1983 sjukhusvårdades cirka 2 300 barn för

kikhosta i Sverige. Nästan hälften var under ett år, 4 procent hade neurolo-giska komplikationer till kikhostan och 14 procent hade komplikation i form av lunginflammation. Elva barn behövde andningshjälp och tre avled [32]. Kik-hostan behöver inte vara typisk – vuxna och tidigare vaccinerade barn får ofta lindrig sjukdomsbild och det uppmärk-sammas inte alltid som kikhosta, men de kan ändå vara smittsamma. Inte min-dre än 12–32 procent av långvarig hosta hos vuxna anges bero på kikhosta [31].

Kikhosta är en ytterst smittsam sjuk-dom. I familjer där någon drabbas av kikhosta får upp till 90 procent av de familjemedlemmar som inte är immuna symtomgivande kikhosta [30, 33]. Man räknar med att det tar fyra veckor tills smittan slutar spridas (sex veckor vid kontakt med spädbarn). Under 2002–2004 undersöktes antikroppar mot kikhosta hos familjer med smit-tade spädbarn. I många fall fanns det tecken på att flera i familjen hade haft kontakt med kikhosta innan spädbarnet blev sjukt, men utan att en diagnos hade ställts [34]. Det visar att infektionen lätt sprids inom familjen till och från både vuxna och barn, och att kikhosta inte behöver ge typiska symtom.

Vaccination infördes i Sverige för första gången på 1950-talet men avbröts 1979 pga. försämrad skyddseffekt av den tidens vaccin. Kikhostan blev då mycket vanlig, se figur 6. Enligt stu-dier av antikroppar under de vaccinfria åren hade 60 procent av ovaccinerade

* För information om smittsamma sjukdomar under graviditet och i nyföddhetsperioden, se www.infpreg.se.

http://www.InfPreg.se


1980

Antal fall


1986 1990 1996 2000 2006

0

20

40

60

80

100

500 000

1 500 000

2 000 000

2 500 000

0


1 000 000

1982 1984 1988 1992 1994 1998 2002 2004

30 000

25 000

20 000

15 000

1920 1950 1970 2007

0

50

100

150

250

300

Incidens/100 000

5 000

0

Antal fall

10 000

200

1930 19401912 1960 1980 1990 2000

DTPw 1953–79 DTPa

FIGUR 6. Antal fall (staplar) samt incidens/100 000 (linje) av kikhosta i Sverige 1911–2007. Källa: provinsialläkar- och tjänsteläkarrapporteringen 1911–1989, laboratorierapporterade fall 1989–1996 och från 1997 rapportering enligt smittskyddslagen från såväl kliniker som labora-torier. Pw = helcellsvaccin, Pa = acellulärt vaccin.

FIGUR 7. Kikhosta i världen; global årlig rapporterad incidens samt vaccinationstäckning DTP tre doser 1980–2006. Källa: WHO [40], översättning Socialstyrelsen.


svenska barn kikhosta före tio års ålder [35]. År 1996 infördes vaccination igen, men nu med nya renare vaccin, s.k. acellulära kikhostevacciner. Sedan dess har kikhostan minskat kraftigt, framför allt i de vaccinerade åldersgrupperna. Ser man till alla åldersgrupper (även vuxna) så har den rapporterade kik-hostan minskat tiofaldigt från 130 fall per 100 000 invånare under åren före 1996 till knappt 10 fall per 100 000 de senaste åren. Bland barn under 12 månader har kikhostan under samma period minskat från 600–800 fall till 100–200 fall per 100 000 invånare [36]. Under de vaccinfria åren cirkulerade kikhosta med toppar vart 3–5 år, och i viss mån verkar det mönstret hålla i sig. I Göteborgsområdet rapporterades under åren 2000–2004 påtagligt fler kikhostefall i förhållande till antalet barn jämfört med i övriga Sverige [37].

Man räknar med ett vaccinations-skydd först efter de två första doserna, dvs. från cirka 6 månaders ålder, vilket

gör att de minsta barnen är oskyddade under just den åldersperiod när sjukdo-men är som farligast. Tidigt insatt anti-biotikabehandling mildrar sjukdomsför-loppet och bör därför ges till spädbarn. Barn under 6 månader bör behandlas så fort det går efter smittotillfället och barn 6–12 månader bör behandlas om barnet börjar få symtom, dvs. snuva och hosta [38]. Barn över 1 år eller vuxna behandlas normalt inte, utom när det finns spädbarn i familjen – i så fall bör erytromycin eller andra makrolidanti-biotika övervägas för att minska smitt-spridningsrisken [39].

Kikhosta är fortfarande en vanlig sjukdom i världen, även i vaccinerande länder, figur 7. Vi vet i dag att skyddet mot kikhosta med tiden klingar av, så-väl efter sjukdom som efter vaccination. I länder med hög vaccinationstäckning är det numera huvudsakligen tonår-ingar, vuxna och ovaccinerade spädbarn som får kikhosta [30].


Polio

Polio (barnförlamning) är en virus-sjukdom som kan leda till hjärninflam-mation och förlamningar, men som också kan yttra sig som en lindrig eller inte ens märkbar sjukdom [41]. Det finns tre olika typer av poliovirus, som ger samma kliniska infektion. Beroende på befolkningens ålder och miljöfak-torer kan det vara många symtomfria infektioner för varje förlamningsfall [42]. Sjukdomen debuterar ofta med feber, huvudvärk, illamående och kräk-ningar och kan i sällsynta fall åtföljas av förlamningar i såväl armar och ben som andningsmuskulatur. Oftast går de olika förlamningstillstånden tillbaka i olika utsträckning. Det märks först fyra till sex veckor efter det akuta insjuknan-det hur svår den kvarvarande förlam-ningen blir. Risken för dödsfall bland de förlamade varierar mellan 2 och 10 procent och ökar dessutom med åldern. En del av dem som blir återställda har mer än 20 år senare fått nytillkommen eller ökande muskelsvaghet. Det kal-las för postpoliosyndrom, och beror på överbelastning av de nervceller som överlevde själva infektionen [41, 42].

I samband med den akuta infektio-nen utsöndras virus med avföringen och smittan sprids framför allt via förorenat vatten. Smittan kan spridas genom nära kontakt mellan människor. Med sämre hygien infekterades förr i tiden praktiskt taget alla spädbarn, men utan att infektionen ledde till förlamningar.

Antikroppar från modern skyddade spädbarnet under de första levnadsmå-naderna, så att sjukdomen blev lindrig. Från småbarnsåldern och uppåt kunde infektionen däremot ge de fruktade för-lamningarna [42]. I takt med att vatten- och avloppshygienen blev bättre, blev de som blev sjuka allt äldre. Det innebar paradoxalt nog fler förlamningsfall [41]. Redan kring 1890 beskrev den svenske barnläkaren Medin de första epidemierna av barnförlamning [43]. I Sverige och många andra industriländer sågs åter-kommande polioepidemier under hela första hälften av 1900-talet. Det senaste stora utbrottet i Sverige var 1953–1954. Massvaccination inleddes år 1957 och sjukdomsfall med förlamningar försvann redan 1962. Något inhemskt fall av polio har inte rapporterats sedan 1977.

Europa förklarades fritt från polio år 2002. Dessförinnan hade polio så sent som under 1980- och 90-talen orsakat mindre epidemier i länder som Finland, Israel och Holland, vilka alla har en hög sanitär standard men har haft luckor i sina vaccinationsprogram [44, 45, 46].

Världshälsoorganisationen (WHO) har sedan 1988 arbetat för att polio ska utrotas från världen och antalet fall har minskat kraftigt, enligt figur 9, med inhemsk spridning av poliovirus typ 1 eller 3 i endast sex länder år 2005. De flesta fallen kommer från Nigeria, och vilt poliovirus har därifrån spridit sig till grannländerna. De två övriga poliohär-darna är i norra Indien samt i det oroliga området i nordvästra Pakistan, figur 10 [47]. Poliovirus typ 2 anses utrotat.


8 000

7 000

6 000

5 000

4 000

1940 1960

Näst senaste fall 1979

2007

0

10

40

50

70

80

Incidens/100 000

1 000

0

Antal fall

2 000

3 000

20

30

60

193019201910 1950 19801970 1990 2000

Senaste fall1992

1980

Antal fall


1986 1990 1996 2000 2006

0

20

40

60

80

100

10 000

20 000

40 000

50 000

60 000

70 000

0


30 000

1982 1980 1988 1992 1994 1998 2002 2004

FIGUR 8. Antalet fall (staplar) samt incidens per 100 000 invånare (linje) av polio i Sverige 1905–2007. Källa: provinsialläkar- och tjänsteläkarrapporteringen fram till 1968, därefter rapportering enligt smittskyddslagen.

FIGUR 9. Polio i världen; global årlig rapporterad incidens samt vaccinationstäckning polio-vaccin tre doser 1980–2006. Källa: WHO [48], översättning Socialstyrelsen.


Fall eller utbrott som följd av import (0–6 mån)

Vilt virus typ 1Vilt virus typ 3Vilt virus typ 1 & 3

Endemiska länder

FIGUR 10. Förekomst av vilt poliovirus (exkluderar virus påvisat i miljöprover samt vaccin-deriverat poliovirus). 26 juni 2007–25 december 2007. Källa: WHO [49], översättning Social-styrelsen.


Sjukdom orsakad av Haemophilus influenzae typ b (Hib)

Haemophilus influenzae typ b (Hib) är en bakterie som kan orsaka allvarliga och snabbt förlöpande s.k. invasiva infektioner, särskilt hos de minsta barnen. Bakterien har en kapsel som består av långa sockerkedjor, polysacka-rider, och nyfödda barn har begränsad förmåga att producera ett tillräckligt immunsvar mot kolhydratämnen. Den förmågan kommer successivt under de två första åren. Under de allra första levnadsmånaderna har barn vanligtvis skydd av antikroppar som har förts över från mamman via moderkakan. Det

finns andra kapseltyper av Haemophilus influenzae, men typ b är i särklass van-ligast. Med invasiv menas att bakterien kan tränga igenom det ytliga infektions-försvaret i slemhinnorna och spridas via blodet. De allra minsta barnen drabbas särskilt av hjärnhinneinflam-mation (meningit) eller blodförgiftning (sepsis). Från småbarnsåldern och uppåt är struplocksinflammation (epiglot-tit) vanligare. Bakterien kan också orsaka lunginflammation, ledinfektion, benmärgsinflammation (osteomyelit), hjärtsäcksinflammation (perikardit) och mjukdelsinfektion (cellulit). Hos äldre barn och vuxna reagerar immunsva-ret bättre, men även de kan få svåra infektioner. Risken för dödlig utgång vid meningit och sepsis är cirka 2 pro-cent. Hib-meningit kan trots moderna

350

300

250

200

100

1986 1990 1994 2000 2004

50

0

Antal fynd/fall

150

1988 1992 1996 1998 2002 2006

Hib

FIGUR 11. Invasiva Hib-infektioner i Sverige 1986–2006. Källa: antal positiva odlingar enligt frivillig lab-rapportering 1986–1995 (mörkgröna staplar), antal rapporterade fall enligt smitt-skyddslagen 1996 och framåt (ljusgröna staplar). Från den första juli 2004 är alla invasiva infektioner orsakade av Haemophilus influenzae anmälningspliktiga, men typning är frivillig. De ljusgröna staplarna visar efter detta datum de fall där typning är utförd och visar Hib.


1997

26 länder har infört Hib-vaccination

2006

104 länder har infört Hib-vaccination4 länder har infört Hib-vaccination i delar av landet

FIGUR 12. Länder som introducerat Hib-vaccin år 1997 och år 2006. Källa: WHO [59], översättning Socialstyrelsen.


behandlingsmetoder orsaka funktions-nedsättningar, som dövhet och bestå-ende hjärnskador, eller andra åkommor som kvarstående krampanfall. Av dem som överlever sjukdomen drabbas 15–45 procent [50, 51, 52, 53].

Fram till början av 1990-talet blev varje år nästan 400 barn under 5 år sjuka i invasiva infektioner orsakade av Hib. 6–8 barn dog och 60–70 fick bestående men [54]. Vaccinet skyddar effektivt mot infektioner orsakade av Hib.

Under hösten 1992 och fram till första april 1993 införde landstingen successivt Hib-vaccination av spädbarn. Kostnadsfri vaccinering av barn över 1 år (s.k. catch-up) erbjöds i varierande grad och många småbarnsföräldrar bekostade själva vaccination. Redan 1994 hade den årliga förekomsten av meningit och bakteriemi orsakad av Hib bland barn under 5 år sjunkit från 35 till 3,5 per 100 000 [55], för att 1997–2003 sjunka ytterligare [56].

I Danmark infördes Hib-vaccination i vaccinationsschemat för spädbarn ungefär samtidigt som i Sverige, inklu-derande kostnadsfri vaccination av alla barn upp till 6 år. En utvärdering av hjärnhinneinflammation orsakad av Hib visar att fallen nu är långt färre jämfört med tidigare, både bland vaccinerade och bland ovaccinerade barn [57].

Globalt är Hib en av de främsta orsakerna till bakteriell hjärnhinnein-flammation och lunginflammation hos barn. Enligt WHO orsakar Hib ungefär 3 miljoner fall av svår sjukdom och hundratusentals dödsfall årligen [50]. Vaccinet räknas som ett av dem som underutnyttjas i världen, vilket till stor del beror på vaccinkostnaden. Allt fler länder i världen utanför Västeuropa, Nordamerika och Australien inför numera Hib-vaccination, se figur 12. De flesta av dessa får stöd från WHO och GAVI (Global alliance for vaccines and immunisation) [58].


Sjukdom orsakad av pneumokockerPneumokocker (Streptococcus pneumoniae) är kapselförsedda bak-terier som kan finnas i normalfloran i luftvägarna utan att ställa till med något, men kan orsaka luftvägsinfek-tioner som öroninflammation, bihåle-inflammation eller i sällsynta fall all-varliga s.k. invasiva infektioner. När en bakteriell infektion uppträder som kom-plikation till en virusinfektion i de övre luftvägarna är det ofta pneumokocker som är orsaken. Bakteriekapseln består, liksom för Hib, av polysackarider. Det finns ett 90-tal olika kapseltyper. Vilka som cirkulerar varierar med ålder, geo-grafi, och över tid. Hos småbarn domi-nerar ett tiotal typer.

Pneumokocker kan, liksom andra kapselförsedda bakterier, i oturliga fall tränga igenom det ytliga infektions-försvaret i slemhinnorna och orsaka lunginflammation eller andra invasiva sjukdomar som blodförgiftning (sepsis) eller hjärnhinneinflammation (menin-git). Dessa allvarliga sjukdomstillstånd kan vara livshotande, men kan oftast framgångsrikt behandlas med antibio-tika förutsatt att behandlingen startas i tid. Vid hjärnhinneinflammation finns, trots behandling, 20–25 procents risk för funktionsnedsättningar som hörsel-skador eller annan typ av hjärnskada [60, 61, 62]. Allvarliga infektioner orsakade av pneumokocker förekom-mer i alla åldrar, men är vanligast i de yngsta och äldsta åldersgrupperna. Förskolebarn har större risk att drabbas

av allvarliga pneumokockinfektioner än äldre barn. Det gäller särskilt barn under 2 år, eftersom de har sämre för-måga till immunförsvar mot kapslade bakterier. Under en femtonårsperiod var förekomsten i Västsverige av invasiva pneumokockinfektioner hos barn under 1 år 42 per 100 000, och hos barn 1–2 år var det 20 per 100 000 [63].

Invasiv pneumokocksjukdom är anmälningspliktig enligt smittskydds-lagen sedan juli 2004. Tidigare års statistik, som baseras på avidentifierade rapporter från de bakteriologiska labo-ratorierna, visar mellan 1 100 och 1 400 fall per år. Flest fall rapporterades under vintern, särskilt i februari–april [64]. Under åren 2005–2007 rapportera-des totalt 1 419, 1 331 respektive 1 440 fall. Antalet barn under 5 år var 86, 99 respektive 73. Av dessa avled två barn år 2005, fyra barn år 2006 och tre barn år 2007. Figur 13 visar åldersspecifik incidens år 2005–2007.

Barn bär ofta pneumokocker i näsan eller i svalget utan att de ger några symtom. Småbarn bär vanligen pneu-mokocker under längre tid (en till flera månader) än äldre barn och vuxna (en till ett par veckor). Uppemot hälften av alla barn som vistas på förskola bär på pneumokocker. Mycket talar för att pneumokocker i näsan kan skydda barnet från infektion av andra bakterier. En finsk studie visar att det inte är den pneumokocktyp som barnet har burit länge som orsakar öroninflammation. De flesta öroninflammationer (80–90 procent) orsakas av virus, men av dem som orsakas av pneumokocker beror uppemot 80 procent på att barnet har


smittats med denna pneumokockstam en kort tid före insjuknandet [65]. För-fattarna konstaterade att det var förvå-nansvärt få öroninflammationsbarn som var bärare av pneumokocker eller andra bakterier tiden före insjuknandet, vilket möjligen talar för att barn som bär på en s.k. snäll bakterie löper mindre risk att få bakteriell öroninflammation [65].

Personer som nyligen har ätit antibiotika smittas lättare av penicil-linresistenta (motståndskraftiga) pneu-mokocker (PRP). Spridning av sådana pneumokocker är vanligare på förskolor och på orter med hög antibiotikaför-brukning bland småbarn. För den som är frisk bärare av pneumokocker spelar det ingen roll om bakterierna är käns-liga eller inte för antibiotika, men för den som är sjuk kan penicillinresis-

tens innebära att det tar längre tid tills behandlingen blir effektiv. PRP är ofta resistenta även mot ett eller flera andra vanliga antibiotika. Såväl infektion som bärarskap med PRP är sedan år 1996 anmälningspliktiga enligt smittskydds-lagen. Andelen av alla pneumokocker som rapporterats som PRP ligger sedan dess kring 2 procent, men andelen PRP som är resistenta mot fler antibiotika än penicillin har ökat [66]. I många länder har PRP blivit mycket vanligare de senaste tio åren och i de länderna är det ett stort medicinskt problem. Den viktigaste åtgärden för att minska spridningen av PRP är att inte använda antibiotika i onödan.

Vaccination mot pneumokocker har länge rekommenderats individer som av något medicinskt skäl har en ökad

80

Incidens/100 000

70

50

40

30

0

2005 2006 2007

5–9 25–29 45–49 65–69 90+

Ålder

10

0

20

60

15–192 4 3 1 55–5935–39 85–8975–79

FIGUR 13. Antal fall per 100 000 invånare i olika åldersgrupper av invasiva infektioner orsa-kade av pneumokocker i Sverige 2005–2007. Källa: rapportering enligt smittskyddslagen.


risk att drabbas av svår infektion. Det gäller t.ex. personer i alla åldrar med nedsatt immunförsvar. Liksom för influ-ensavaccination gäller det också per-soner som är 65 år och äldre [8]. Barn som tillhör en medicinsk riskgrupp bör också vaccineras [8], men det har fram till för några år sedan inte funnits pneumokockvaccin som kan ges till de minsta barnen. Numera finns det konju-gatvaccin och vaccination av spädbarn mot pneumokocker kommer att ingå i barnvaccinationsprogrammet från första januari 2009.

WHO beräknade år 2005 att 1,6 miljon människor dör av pneumokock-sjukdom varje år. Det inkluderar 0,7–1 miljon barn under 5 år, varav de flesta i utvecklingsländer. Även om inte alla orsakas av de serotyper som ingår i vacciner bör särskilt utvecklingsländer prioritera att ta ställning till att vac-cinera spädbarn mot pneumokocker, enligt WHO [60]. I februari 2008 hade 14 länder inom EU och EFTA infört konjugatvaccin mot pneumokocker i barnvaccinationsprogrammet.


Mässling

Mässling (morbilli) är en mycket smittsam virussjukdom med luftvägs-symtom, särskilt hosta, och hög feber. Efter några dagar tillkommer ett typiskt hudutslag. På kindernas insida åter-finns små saltkornsliknande fläckar på rodnad botten (Kopliks fläckar). Det är vanligt att den som blir sjuk i mäss-ling drabbas av komplikationer, som diarré eller efterföljande bakteriella infektioner. Hos icke vaccinerade barn räknar man med öroninflammation hos 5–9 procent av de insjuknade, och lunginflammation hos 1–7 procent. Blindhet är en fruktad komplikation i utvecklingsländer, och där är mässling fortfarande en av de vanligaste orsa-kerna till dödsfall som skulle ha kunnat förhindras med vaccination. Mässling kan även i vår del av världen orsaka dödsfall eller allvarliga följdsjukdomar som hjärninflammation. Risken för dödsfall i mässling anges i i-länder till några promille. I extremt sällsynta fall (0,1–1 per 100 000) uppstår en svår hjärninflammation flera år efter mäss-ling, s.k. subakut skleroserande panen-cefalit (SSPE) [67, 68, 69]. SSPE är en senkommen reaktion på en mässlingsin-fektion som under själva sjukdomsfasen verkar vara okomplicerad. Tillståndet har dödlig utgång. Mässling under gra-viditet kan leda till spontanabort eller fosterdöd, särskilt vid mässlingsinfek-tion före graviditetsvecka 24 [70].

Före 1971 insjuknade i Sverige tiotu-sentals barn varje år i mässling, se figur 14. Mässling drabbade på den tiden

i stort sett alla barn förr eller senare. Varje år sjukhusvårdades cirka 900 barn för mässling, och ett antal fick bestå-ende hjärnskador. Vaccination av barn med en dos mässlingvaccin påbörjades under 1970-talet men med varierande genomslag. Sverige och Finland var först med att redan 1982 införa MPR-vaccin i två doser [71]. Inom några år minskade antalet sjukdomsfall i båda länderna till mycket låga nivåer och vi ser inte längre de allvarliga följdsjukdo-marna. Numera betraktas mässling som utrotad inom Sverige, men resenärer som har smittats utomlands kan smitta enstaka personer i omgivningen.

Efter att mässlingsvaccin blev till-gängligt i USA år 1962 sjönk antalet sjukdomsfall snabbt till en procent av det tidigare antalet [68], och i Storbri-tannien iakttogs en liknande minskning sedan programmet för mässlingsvac-cination infördes år 1968 [72]. I båda länderna återkom mässlingsepidemier under 1990-talet därför att man inte nådde en tillräckligt hög vaccinations-täckning och dessutom förlitade sig på endast en dos vaccin.

Hög vaccinationstäckning är viktigt för att hålla mässlingen borta. Vid ett utbrott i Holland år 1999–2000 rap-porterades närmare 3 300 fall, varav 94 procent gällde ovaccinerade. Två tidigare helt friska barn dog av hjärn-inflammation, och ett barn med hjärt-sjukdom dog av lunginflammation. Ytterligare fem fall av hjärninflamma-tion rapporterades [73]. Även på Irland dog två tidigare friska barn i samband med ett mässlingsutbrott under samma period. Ett tidigare friskt barn dog ett


år senare efter neurologiska kompli-kationer av mässling. De flesta av de över 1 500 dokumenterade irländska fallen inträffade i Dublinområdet, där vaccinationstäckningen var låg [74]. Även från södra Italien rapporterades år 2002–2003 dödsfall och svåra kom-plikationer i samband med omfattande mässlingsutbrott i områden med låg vaccinationstäckning [75]. Ukraina har år 2001–2002 och 2005–2006 drabbats av mycket stora utbrott, med 25 000 respektive närmare 20 000 fall, varav de flesta som blev sjuka var över 15 år. Det är osäkert hur stor den verkliga vac-cinationstäckningen har varit i berörda åldersgrupper födda under 1980- och 1990-talen. Osäkerheten beror på att det inte finns tillförlitliga data [76].

Enligt WHO fick 30 miljoner män-niskor mässling i världen år 2003, varav 530 000 dog [77]. Totalt sett har situationen i världen dock förbättrats, se figur 15. Inom Europa arbetar WHO sedan år 2002 för att eliminera mäss-ling. Av 52 medlemsländer hade hälften mindre än ett fall av mässling per mil-jon invånare år 2004 [78]. Totalt fick närmare 30 000 människor mässling i Europa samma år.

Fortfarande finns dock mässling i många länder, inräknat många av de europeiska länder som utgör resmål för svenska turistresor, se figur 16. Man bör se över sitt skydd innan man åker utomlands. Det är viktigt att vara med-veten om att mässlingsfall kan dyka upp på t.ex. en akutmottagning.


1980

Antal fall


1986 1990 1996 2000 2006

0

20

40

60

80

100

1 000 000

3 000 000

4 000 000

5 000 000

0


2 000 000

1982 1984 1988 1992 1994 1998 2002 2004

FIGUR 15. Mässling i världen, global årlig rapporterad incidens samt vaccinationstäckning 1980–2006. Källa: WHO [79], översättning Socialstyrelsen.

60 000

50 000

40 000

30 000

1911 1950

M

100

0

300

400

500

600

Incidens/100 000

10 000

0

Antal fall

20 000 200

1920 1930 1940 1960 1970 1980 1990 2000 2007

MPR

FIGUR 14. Antalet rapporterade fall (staplar) samt incidens per 100 000 invånare (linje) av mässling i Sverige 1911–2007. Källa: provinsialläkar- och tjänsteläkarrapporten 1911–1989, frivillig laboratorierapportering 1989–1996 och därefter rapportering enligt smittskyddslagen. M = mässlingsvaccin, MPR = kombinationsvaccin mot mässling, påssjuka och röda hund.


1–4 per miljon<1 per miljon

≥1 per 100 0005–9 per miljon

Inga data

FIGUR 16. Nationell (och i Ryssland subnationell) incidens av mässling år 2004. Källa: WHO [78], översättning Socialstyrelsen. Kartan visar ett utdrag från WHO:s originalbild.


Påssjuka

Påssjuka (parotit) är en smittsam men i regel beskedlig virussjukdom som drabbar spottkörtlar och centrala nervsystemet. Sjukdomen är mindre smittsam än mässling, men något mer smittsam än röda hund. Omkring en femtedel av fallen får inga symtom alls. Oftast drabbas spottkörtlarna framför örat och under hakan, med svullnad och ömhet antingen på ena eller båda sidorna, och vanligen i kombination med feber. Även andra körtlar kan drab-bas, t.ex. bukspottkörteln och testiklar. Testikelinflammation är smärtsamt. Det finns en liten risk för sterilitet om båda testiklarna drabbas. Hjärnhinneinflam-

mation är en vanlig komplikation med viss risk för bestående dövhet, oftast ensidig [80, 81]. Innan vaccinationen infördes var påssjuka vanligt i Sve-rige, och det var en av de vanligaste orsakerna till virusorsakat angrepp på hjärna och hjärnhinnor. Sverige och Finland införde samtidigt två doser MPR-vaccin år 1982, och antalet rap-porterade fall minskade snabbt till låga nivåer. Enligt en uppföljning i Finland har man noterat en betydande minsk-ning av antalet yngre personer med hör-selnedsättning [82].

Enligt WHO hade totalt 109 länder infört vaccination mot påssjuka i det allmänna vaccinationsprogrammet år 2004. 89 av dessa hade infört två doser. I Europa rekommenderades då två doser

30 000

25 000

20 000

15 000

1914 1950 1970 2007

50

0

150

200

250

300

Incidens/100 000

ingenrapportering

5 000

0

Antal fall

10 000 100

194019301920 1960 200019901980

MPR

FIGUR 17. Antalet rapporterade fall (staplar) samt incidens per 100 000 invånare (linje) av påssjuka i Sverige 1911–2007. Påssjuka var inte en anmälningspliktig sjukdom under perio-den 1954–1968 och 1989–1996. Källa: provinsialläkar- och tjänsteläkarrapporten 1911–1953 och 1969–1989, frivillig laboratorierapportering 1989–1996 och därefter rapportering enligt smittskyddslagen.


i alla länder utom Polen och Rumänien, där endast en dos gavs [83]. Många länder utanför Västeuropa, Nordame-rika och Australien vaccinerar inte mot påssjuka utan enbart mot mässling, eller mot mässling och röda hund.

MPR ges i England sedan 1988, med tillägg av en andra dos sedan 1996. Antalet rapporterade fall sjönk kraftigt från cirka 20 000 år 1989 till knappt 2 000 per år under slutet av 1990-talet. Vaccinationstäckningen när det gäller den första dosen gick ner vid sekelskif-tet från knappt 90 procent till cirka 80 procent, och antalet fall ökade igen, sär-skilt från år 2003. Under år 2004 rap-porterades drygt 16 000 fall, varav de flesta inträffade i åldersgruppen 15–24 år [84, 85]. Även i Skottland har utbrott inträffat, huvudsakligen i de åldersgrup-per som inte är vaccinerade eller som bara har fått en vaccination. Det gäller särskilt en mellangrupp barn som var för gamla för att vaccineras när vac-cinationen infördes, men som ändå inte var tillräckligt gamla för att ha hunnit leva i en miljö där det var vanligt med påssjuka. De har alltså inte heller fått naturligt skydd [86].

Lettland hade ett större utbrott av påssjuka år 2000–2001. Totalt regist-rerades närmare 9 000 fall, varav de flesta (72 procent) gällde barn. Vac-cination infördes i Lettland 1983, med

tillägg av en andra dos fem år senare. Vaccinationstäckningen för den första dosen har under åren 1999–2001 legat kring eller strax över 90 procent, medan täckningen för andra dosen har varit mellan 85 och 90 procent. I Riga, där närmare hälften av fallen inträffade, var vaccinationstäckningen år 1999 cirka 10 procent lägre än riksgenomsnittet. En bidragande faktor till utbrottet kan vara att man i Lettland under en period använde en vaccinstam som enligt flera epidemiologiska studier ger påtagligt sämre skyddseffekt [83]. WHO avråder sedan år 2001 från användning av vac-cin med denna virusstam i vaccinations-program [83]. Vaccin av denna typ har inte använts i Sverige.

Från Västra Götaland rapporterades våren 2004 ett mindre utbrott med cirka trettio fall i åldrarna 5 till 88 år. De flesta vuxna angav sig ha haft påssjuka tidigare, 3 vuxna och 3 barn hade enligt uppgift bara fått en dos MPR-vaccin [87].

Figur 18 visar rapporterade fall av påssjuka i Europa år 2004. Det totala antalet rapporterade fall hade år 2001–2003 minskat till mindre än hälften från drygt 430 000 år 1991. År 2004 rappor-terades 250 000 fall från 46 länder, med lägsta antalet rapporterade fall från de nordiska länderna.


<1 per 100 000

≥10 per 100 0001–10 per 100 000

Inga data

FIGUR 18. Incidens av påssjuka i WHO:s Europaregion år 2004. Källa: WHO [78], översätt-ning Socialstyrelsen. Kartan visar ett utdrag från WHO:s originalbild.


Röda hund

Röda hund (rubella) är som regel en beskedlig virussjukdom för barn och vuxna, men kan ge allvarliga komplika-tioner under graviditet*. Om en gravid kvinna infekteras finns risk för allvar-liga skador på fostrets hjärna, hjärta, ögon och hörsel (kongenitalt rubella-syndrom). Risken är störst under tidig graviditet (50–70 procent till vecka 12, men risken för hörselskador kvarstår till vecka 16–17). Från vecka 20 är risken liten [88, 89, 90, 91, 92]. Lång-tidsuppföljning av barn som har utsatts för smitta tidigt under fosterstadiet visar följdverkningar och symtom såsom till-

tagande dövhet, autism och andra bete-endestörningar, ämnesomsättningsrubb-ningar och 100–200 gånger ökad risk för diabetes [90].

Röda hund är inte lika smittsamt som mässling. Smitta överförs med droppinfektion, mest vid nära inomhus-kontakt. Förr, när sjukdomen var vanlig även i Sverige (se figur 19) spreds smitta effektivt inom exempelvis skol-klasser. I typiska fall får man först feber och luftvägssymtom, ögonirritation och svullna lymfkörtlar bakom öronen och i nacken, därefter kommer ett diskret hudutslag. Äldre barn och vuxna kan få ledvärk eller ledinflammation. Kompli-kationer som hjärninflammation eller blödningar i olika organ förekommer


18 000Antal fall Incidens/100 000

Vaccination av flickor 12 år

16 000

12 000

8 000

1970 1980 1985 2000 2007

0

0,2

0,6

1,0

1,4

1,8

6 000

4 000

0

10 000

2 000

14 000

0,4

0,8

1,2

1,6

1975 1990 1995 2005

MPR

FIGUR 19. Antalet rapporterade fall (staplar) och incidens per 100 000 (linje) av röda hund i Sverige 1969–2007. Källa: provinsialläkar- och tjänsteläkarrapporten 1969–1989, frivillig labora-torierapportering 1989–1996 och därefter rapportering enligt smittskyddslagen. MPR = kombi-nationsvaccin mot mässling, påssjuka och röda hund.



FIGUR 20. Länder som använder vaccin mot röda hund i sina nationella vaccinationsprogram år 1996 och 2006. Källa: WHO [95], översättning Socialstyrelsen.

199765 länder12 % av födelsekohort

2006123 länder27 % av födelsekohort


men är sällsynta (något fall per 10 000 sjuka). Utslaget kan saknas helt och sjukdomsbilden kan vara så lindrig att infektionen helt missas eller feltolkas som allergiska utslag, som någon annan utslagssjukdom eller som virus.

Den enda möjligheten att förhin-dra kongenitalt rubellasyndrom är att förhindra att viruset cirkulerar, vilket kräver effektiva vaccinationsprogram. I Sverige har vi inte haft något fall av kongenitalt rubellasyndrom sedan 1985 och endast enstaka (importerade) fall av röda hund. Så länge som smittan finns i stora delar av världen, t.ex. i många turistländer och i flera grannländer kring Östersjön, är det viktigt att alla gravida har ett fullgott skydd [93]. Det är dessutom viktigt att undersöka gra-vida som får utslag [94].

Vaccination ingår numera i vaccina-tionsprogram i många länder, men inte i större delarna av Afrika och Asien, figur 20. Smittspridningen är i dag nästan helt eliminerad i Norden och Holland, och har minskat kraftigt i England, Australien, USA och många andra västländer. I forna Östtyskland och Frankrike har vaccina-tionstäckningen periodvis inte räckt till för att hindra att viruset cirkulerar. Så sent som 1999–2000 rapporterades en stor epidemi i delar av före detta Sovjet-unionen. I Central- och Östeuropa ökade samtidigt såväl sjukdomsfall hos barn och vuxna som skador hos nyfödda barn.

WHO har som mål att till år 2010 begränsa antalet fall med kongenitalt rubellasyndrom till <1 fall per 100 000 födda i Europa [78].


1–4 per miljon<1 per miljon

≥10 per 100 0005–9 per miljon

Inga data

FIGUR 21. Röda hund i Europa år 2005. Källa: WHO [78], översättning Socialstyrelsen. Kartan visar ett utdrag från WHO:s originalbild.


Tuberkulos

Tuberkulos (tbc) orsakas av en bak-terie, Mycobacterium tuberculosis, som oftast sprids via luften som droppsmitta när någon har smittsam lungtuberkulos med upphostningar. Man kan bli infek-terad med tuberkulosbakterier utan att alls få några symtom, men man kan också få en allvarlig sjukdom. Tuber-kulos har vanligen ett långsamt förlopp med långvarig hosta, viktnedgång, nattliga svettningar och lokala symtom från t.ex. lymfkörtlar eller skelett. Även akuta allvarliga sjukdomstillstånd före-kommer, t.ex. hjärnhinneinflammation [96, 97, 98]. Möjligheten av tuberkulos bör alltid hållas i åtanke om någon hos-tat en längre tid utan att ha fått någon annan säker diagnos [99]. Småbarn och personer med nedsatt immunförsvar är mer mottagliga, och gravida som smit-tas löper risk att infektionen blossar upp efter förlossningen. Det är mycket vik-tigt att upptäcka och behandla tbc hos gravida kvinnor och deras familjer, för att förhindra att ett nyfött barn smittas*.

Tuberkulosbakterien kan infektera många organ i kroppen och den kan fin-nas kvar i latent (vilande) form under många år, för att först långt senare blomma upp som sjukdom. Symtomen varierar och beror på vilket organ som är drabbat. Lungtuberkulos är vanligast. Tbc i latent form är inte smittsamt. Sjukdom behandlas med flera läke-medel i kombination under lång tid (flera månader). Om behandlingen inte

genomförs ordentligt kan den drabbade få återfall med bakterier som blivit resi-stenta mot tuberkulosläkemedlen [98].

Förekomsten av tuberkulos i Sverige sjönk stadigt under många decennier och i dag har vi långt färre än tio sjuk-domsfall per 100 000 invånare och år, vilket enligt WHO är gränsen för låg förekomst. Totalt har cirka 500 fall av tbc rapporterats i Sverige varje år under det senaste decenniet, se figur 22. Det är bland de lägsta siffrorna i världen räknat per invånare. Cirka 30–50 fall med resistenta bakterier förekommer varje år, vilket innebär en viss ökning de senaste åren. Det är en vanlig miss-uppfattning att Sverige under en period har varit fritt från tuberkulos för att de senaste åren åter ha drabbats. Sjukdo-men har inte varit försvunnen, se figur 22.

När äldre personer blir sjuka i Sverige är det oftast en tidigare latent tbc som blossar upp. Yngre har oftare blivit smittade utomlands eller smittats av sjuka hushållsmedlemmar. Mer än hälften av sjukfallen inträffar bland per-soner av utländsk härkomst, figur 23, även om en del av dessa har smittats i Sverige [99].

I många länder vaccineras alla barn mot tbc. I Sverige upphörde den all-männa vaccinationen 1975 och sedan dess skyddar vi i stället barnen och befolkningen genom riktade åtgärder. Runt varje fall av tbc görs en smitt-spårning för att identifiera smittkällan och ta reda på vilka som kan ha utsatts för smitta. Sjuka behandlas, smittut-




35 000

30 000

25 000

20 000

1980 2005

0

50

100

150

300

350

Incidens/100 000Antal fall

5 000

0

Allmän BCG vaccination Riktad BCG vaccination

10 000

15 000

200

250

19851970 19751955 1960 19651940 1945 1950 20001990 1995

FIGUR 22. Antalet rapporterade fall (staplar) samt incidens per 100 000 invånare (linje) av tuberkulos i Sverige 1940–2007. Källa: rapportering åren 1940–1988 från centraldispensä-rerna med sammanställning vid Svenska nationalföreningen mot hjärt- och lungsjukdomar, därefter rapportering enligt smittskyddslagen och sammanställning i samarbete med Hjärt-Lungfonden.

FIGUR 23. Antalet rapporterade fall av tuberkulos i Sverige 1989–2007, med uppdelning i svenskfödda (mörkgröna staplar) och utlandsfödda (ljusgröna staplar). Källa: rapportering enligt smittskyddslagen.

700

600

500

400

200

1989

Födda i Sverige Födda utrikes

1993 1997 2001 2003 2007

100

0

Antal fall

300

1991 1995 1999 2005


satta följs upp och kan ibland behöva behandlas. Personer som fortsatt löper risk att smittas blir vaccinerade [100]. Vaccination rekommenderas också alla barn till invandrare från länder där tbc är vanligt, och till personer som reser till dessa länder och där lever i nära kontakt med befolkningen [6].

Tuberkulos är vanligt i Afrika, i delar av Sydamerika och i Asien. Många län-der har problem med resistenta bakterier, särskilt i Östeuropa och i Centralasien [101]. Totalt beräknar man att omkring en tredjedel av världens befolkning (mer än 2 miljarder människor) bär på en latent tuberkulosinfektion. Varje år beräknas 30 miljoner människor bli

infekterade och 8–9 miljoner människor blir sjuka med kliniska symtom. Cirka 2 miljoner dör i tbc varje år. Av dessa är cirka 200 000 samtidigt hiv-infekterade [102]. Dubbelinfektion med både tbc och hiv ökar risken för att tuberkulosen ska blossa upp och de två sjukdomarna kallas ibland ”the terrible twins”, dvs. de fruktansvärda tvillingarna. Stora globala fonder stöttar arbetet med att minska dessa sjukdomar [103]. WHO:s strategi för att stoppa tbc (”Stop TB Strategy”) som bygger på diagnos-, behandlings- och övervakningsprogram, tycks krönas med viss framgång då den globala före-komsten av tuberkulos var stabil eller i avtagande under 2005 [102].

300 eller merIngen uppskattning

100–29925–4950–99

Uppskattade nya fall av tuberkulos (alla former) per 100 000 invånare

0–24

FIGUR 24. Skattning incidens av tuberkulos, per land, år 2006. Källa: WHO [104], översättning Socialstyrelsen.


Hepatit B

Hepatit B (serumhepatit) är en infek-tion orsakad av hepatit B-virus (HBV). Infektionen kan passera helt obemärkt eller visa sig som gulsot (ikterus) pga. inflammation i levern (hepatit). Inkuba-tionstiden är lång, vanligen mellan 2 och 6 månader. Den akuta infektio-nen förlöper i regel helt utan symtom hos småbarn, medan den är kliniskt märkbar i cirka hälften av fallen hos vuxna. Kliniska symtom kan variera mycket mellan olika individer från lindrig till allvarlig sjukdom med bestå-ende leverskada och död. Vid klassisk sjukdomsbild visar sig sjukdomen först genom trötthet, matleda, muskel- och ledvärk, ibland feber. Därefter färgas ögonvitorna och huden gula, avföringen blir ljus och urinen blir mörk. I de flesta fall läker sjukdomen ut, men den totala sjukdomstiden kan vara upp till flera månader [105, 106].

En komplikation till hepatit B är utveckling av kronisk infektion eller sjukdom. Sådan kan på lång sikt leda

till allvarliga senkomplikationer i form av skrumplever (cirrhos), leversvikt och levercancer. Risken för kronisk sjuk-dom är större ju yngre man är vid smit-totillfället (tabell 5). Globalt är kronisk hepatit B en av de vanligaste sjukdo-marna, och därmed en av de viktigaste orsakerna till levercancer. Man beräknar att ungefär hälften av all levercancer i världen orsakas av hepatit B [105]. Det dröjer vanligen många år innan lever-cancer utvecklas, men det har hänt att barn har fått cancer på grund av HBV. [107].

HBV sprids via blod och blodtill-blandade andra kroppsvätskor. En gra-vid kvinna som är infekterad kan smitta sitt barn under förlossningen*. Småbarn kan ibland under de första levnadsåren överföra virus till andra. Eftersom inku-bationstiden är lång, 2–6 månader, kan man förhindra att sjukdom och smittbä-rarskap utvecklas genom att vaccinera mycket snart efter smittotillfället (post-expositionsprofylax). Vid akut hepatit B-infektion inom Sverige (figur 25) är sexuella kontakter eller intravenöst miss-bruk de dominerande smittvägarna. Så är


TABEll 5. Risken att utveckla kronisk infektion relaterat till åldern vid insjuknandet

Ålder vid smittotillfälle Risk för kronisk infektion

Nyfödd 90 %

1 år 50 %

2–4 år 20 %

Barn >7 år och vuxna <5 %



1 200

1 000

800

600

1996 2006

0

2

4

6

10

12Incidens/100 000

200

0

Antal

400

8

19981990 1992 19941986 19881980 1982 19841978 2000 2002 2004

FIGUR 25. Antalet rapporterade fall (staplar) och incidens per 100 000 invånare (linje) av akut hepatit B 1978–2007. Källa: rapportering enligt smittskyddslagen

Intermediär (HBsAg prevalens 2 %–7 %Låg (HBsAg prevlens <2 %)

Hög /HBsAg prevalens ≥8 %)

FIGUR 26. Geografiskt mönster för prevalens av hepatit B. Källa: WHO data 1996 [109], översättning Socialstyrelsen


det även i den övriga västvärlden [108]. Globalt dominerar smitta från mor till barn samt smitta mellan små barn.

De kroniska virusbärarna i Sverige kommer i första hand från länder där hepatit B är en vanlig sjukdom (ende-misk). Kroniska virusbärare finns också bland intravenösa missbrukare och bland män som har sex med män. Antalet nyanmälda fall av kronisk hepatit B i Sverige var som högst (nästan 4 000 fall) under de år på 90-talet då invandringen från endemiska länder var som störst.

Man beräknar att cirka 350 miljoner människor på jorden är kroniskt infek-terade med hepatit B-virus, se figur 26. Frekvensen stiger från norr till söder/sydost i världen; från 0,5–5 procent i norr till uppemot 20 procent i Afrika söder om Sahara och i sydöstra Asien. Frekvensen stiger också från mindre än 1 procent i Skandinavien till cirka 5 procent i Sydeuropa och Östeuropa. Levercancer är en vanlig tumörform i länder där många är kroniska bärare av hepatit B.

WHO rekommenderar universell vaccination av barn i alla länder och särskilt där kroniskt bärarskap är vanligt (mer än 5 procent) [105]. WHO räknar vaccinet som underutnyttjat i världen. Vaccinationstäckningen har successivt ökat de senaste åren, se figur 27.

I Sverige är förekomsten av hepatit B bärarskap mindre än 1 procent. Det innebär låg frekvens (definieras som

mindre än 2 procent) och allmän barn-vaccination har hittills inte bedömts vara motiverad. I stället rekommenderas rik-tad vaccination till grupper där spridning ofta påvisas eller grupper som utsätts för en ökad risk för hepatit B-smitta [7].

Övriga nordiska länder tillämpar liksom Sverige riskgruppsstrategi [110], och det gör även Holland, England, och Irland. Debatt pågår om allmän hepa-tit B-vaccination borde införas även i dessa länder [111]. En arbetsgrupp ser för närvarande över frågan om hepatit B-vaccination ska ingå i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn.

Andra hepatitformer Hepatit betyder inflammation i levern. Det finns andra former av virusorsakad gulsot, t.ex. hepatit A och hepatit C, och det finns många former av hepatit som inte orsakas av virus.

Hepatit A, som orsakas av hepatit A-virus (HAV) har en betydligt kortare inkubationstid än hepatit B men likartad akut sjukdomsbild. Hepatit A blir inte kronisk. HAV överförs huvudsakligen via avloppsförorenat dricksvatten. Smit-tan kan spridas från person till person vid nära kontakt. Barn, som i allmänhet endast blir lindrigt sjuka av hepatit A, kan överföra smitta. Mot hepatit A finns det vaccin som ger gott skydd. Mot hepatit C finns det ännu inget till-gängligt vaccin. Se även Barn som reser utomlands, sidan 112.


FIGUR 27. Länder som har infört vaccination mot hepatit B, samt vaccinationstäckning tre doser bland spädbarn, 2006. Källa: WHO [112]

HepB-vaccin infört men inga täckningsdata rapporterade (3 länder eller 2 %)HepB-vaccin* ej infört (29 länder eller 15 %)

164 länder har infört vaccination mot hepatit B i sina barnvaccinationsprogram

HepB3 ≥ 80 % (131 länder eller 68 %)HepB3 < 80 % (30 länder eller 15 %)

* 4 länder har infört HepB i vaccinationsprogram för ungdomar


Influensa

Influensa är en zoonos (infektion som kan smitta mellan djur och människor) med vilda sjöfåglar som reservoar. Smittan kan föras över direkt från fågel till människa (i sällsynta fall) eller via andra djur som t.ex. grisar, tama fåglar och hästar. Det finns tre typer av influ-ensavirus, varav A och i viss mån B ger typisk influensa hos människan medan C ger lindrig övre luftvägsinfektion. I vår del av världen härjar influensan varje vinter, oftast med kulmen under vårvintern och med lite olika svårig-hetsgrad beroende på vilket som är säsongens influensavirus. Typiskt för influensa A-viruset är att det förändras. Det är två ämnen på virusets yta som förändras, ett haemagglutinin (H) och ett neuraminidas (N). När dessa ytäm-nen ändras lite grann, kallas det för antigen drift. Man kan då fortfarande ha ett visst skydd efter en tidigare influ-ensa. När viruset förändras mycket, talar man i stället om antigent skifte. Då uppstår en pandemi, dvs. en ny våg av svårare influensa över världen. Det hände t.ex. 1918–1919 (den s.k. span-ska sjukan, H1N1), 1957 (den s.k. asia-ten, H2N2), och 1968 (den s.k. Hong Kong influensan, H3N2) [113, 114, 115]. Figur 28 visar antalet influensafall som rapporterats 1911–1989.

Typisk influensa börjar plötsligt. Man fryser och känner sig febrig och allmänt dålig efter att ha mått som vanligt timmen innan. Det värker i

alla muskler och kan till och med göra ont när man rör ögonen. Oftast får man först torrhosta, som sedan lik-som övriga luftvägssymtom förvärras allteftersom slemhinnan i luftvägarna angrips, samt hög feber i 3–5 dagar. Bakteriell lunginflammation som kom-plikation är inte ovanligt hos äldre. En sällsynt men allvarlig komplikation, som drabbar alla åldrar, är lunginflam-mation som orsakas av viruset i sig.

Behandlingen vid influensa är i första hand ”symtomatisk”, dvs. vila, vätska, febernedsättande och vid behov hostmedicin. Patienter som tillhör en medicinsk riskgrupp bör få antivirala medel, och det gäller också patienter med influensa som kräver sjukhusvård. Behandlingen måste startas tidigt i sjukdomsförloppet (inom 48 timmar). Antivirala medel som profylax bör ges till person med hög risk att bli svårt sjuk vid influensaexposition inom familjen eller på institution. Det gäller oavsett om personen är vaccinerad eller ej [116]. En bakteriell komplikation bör behandlas med antibiotika.

Totalt beräknar man att mellan 2 och 15 procent av den svenska befolkningen (mellan 180 000 och 1,4 miljoner) drab-bas av influensa varje säsong. Sedan vin-tersäsongen 1999–2000 rapporterar cirka 2 procent av Sveriges distrikts- och familjeläkare hur många patienter som misstänkts ha influensa varje vecka, och alla mikrobiologiska laboratorier rapporterar veckovis antalet bekräftade influensafall*. Figur 29 visar antal fall under influensasäsongen 2003, samt

* www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/smis-nyhetsbrev/influensarapporter


3 000

2 500

2 000

1 500

1 000

1994

Utjämnat medelvärde för antal dödsfall under influensafria veckor

Antal dödsfall

Antal influensafall

1986 1998 2001

Säsong

2004 2008

500

800

500

0

Antal dödsfall (medel) under influensafria veckor Antal influensafall

400

300

200

100

0

700

600

1993 1995 1997 20001999 20032002 200720062005

600 000

500 000

400 000

300 000

200 000

1911 1920 1950 1960 1970 1989

100 000

0

Rapporterade fall

1930 1940 1980

FIGUR 28. Antal rapporterade fall 1911–1989. Källa: provinsial- och tjänsteläkarrapporterna

FIGUR 29. Antal rapporterade laboratorierapporterade influensafall från 1993 till början av 2008 (blått), antal dödsfall per vecka (grönt), samt avrundat medeltal för respektive veckor de år då ingen laboratoriediagnos har rapporterats för just den veckan (svart). Källa: Smitt-skyddsinstitutet


antal dödsfall (alla åldrar och oavsett dödsorsak) totalt och under influ-ensafria veckor. Figuren illustrerar en påtaglig ökning i antalet dödsfall under influensasäsongen.

Personer som har ökad risk att få svår influensasjukdom rekommenderas vaccination [8]. Det gäller i första hand personer med hjärt- eller lungsjukdo-mar och alla över 65 år. Risken för svår influensasjukdom börjar naturligtvis inte exakt vid 65 år, men i stort sett alla studier som effektivt har visat minskad risk för sjukhusvård och död har gjorts med den åldersgränsen. De flesta länder i västvärlden rekommenderar influensa-vaccination från 65 års ålder [117]. I Frankrike har man valt att rekommen-dera vaccination från 70 års ålder, och i USA sänkte man nyligen gränsen till 50 år.

Även om det är influensasäsong så betyder det inte automatiskt att man har influensa om man blir akut sjuk – det kan vara någon annan infektion som ska behandlas på annat sätt. Omvänt gäller att alla inte får typisk influensa även om de blir infekterade med influensa-virus. En del får bara snuva, och en del får inga symtom alls. Äldre människor, som har sämre förmåga att bekämpa virus, kan ibland först få bara snuva som sedan utvecklar sig till en allvarlig influensasjukdom. Influensan orsakar stor frånvaro från arbetsplatser och sko-lor, och under influensasäsongen note-rar man också en klar överdödlighet bland gamla människor, se figur 29.

Barn kan ha andra symtom än vuxna. De allra minsta kan bli slöa, tappa mat-lusten, drabbas av färgskiftningar och

bli mer lättirriterade, men med stigande ålder blir bilden mer typisk med feber och luftvägssymtom. Barn 2–12 år får ofta symtom från magen, t.ex. kräknin-gar och diarré, och de kan få svullna tonsiller och ont i halsen när de sväljer. Det finns risk för vätskebrist. Flera studier visar att småbarn blir sjukare av influensa än man vanligen tror. Frekvensen sjukhusinläggningar bland de minsta är jämförbar med den bland personer över 65 år, och komplikationer till influensa orsakar en ökad antibioti-kaförskrivning bland barn [118, 119]. De flesta av de barn med influensa som vårdas på sjukhus är tidigare friska barn. Över hälften är yngre än 2 år, med en topp mellan 6 och 24 månader. Komplikationsfrekvensen och behovet av intensivvård var i en svensk studie lika stora hos för övrigt friska barn som hos barn med riskfaktorer [120]. En finsk öppenvårdsstudie under två influ-ensasäsonger visade att influensa stod för en stor del av luftvägsinfektionerna bland barn som sökte öppenvård och i deras familjer. Studien visade också en hög frekvens komplikationer och sjukhusvård hos barn med influensa. Dessutom visade studien att barn med influensa har en central roll i spridning av influensa i samhället [121].

Man utsöndrar mest virus i början av sjukdomsförloppet, och strax innan. Influensavirus sprids via luften när den sjuke hostar och nyser, och kan sväva länge på små partiklar i luften. Till viss del kan allmänna hygienåtgär-der minska mängden virus som t.ex. hamnat på ytor i omgivningen och därifrån – via händer – till näsan eller


munnen, men det är svårt att skydda sig mot virus man andas in. Den korta inkubationstiden (1–3 dagar) och den höga smittsamheten gör att det är svårt att stoppa influensan med traditionella smittskyddsmetoder. Utbredningshas-tigheten kan däremot kanske minskas om människor reser mindre, undviker folksamlingar, ställer in offentliga arrangemang etc. [122]. Den tidsvinst som en långsammare spridning innebär kan vara viktig när nästa pandemi kom-mer, eftersom den leder till en jämnare belastning på sjukvården. Dessutom får vaccintillverkningen större möjligheter att hinna ikapp.

FågelinfluensaAndfåglar kan bli infekterade med en eller flera av ett influensavirus typ A, med någon av ett stort antal kombina-tioner av H och N, utan att bli sjuka. Ibland smittar virus andra fåglar, som

då kan utveckla olika grad av sjuk-dom; det vi kallar för fågelinfluensa. Tre till fem gånger per århundrade har fågelvirus skapat stora epidemier bland människor. Vi känner i dag bara till tre H-N-kombinationer som har lyckats med detta, och det rimligaste är att H2, som försvann från människorna 1968, kommer att återkomma och skapa nästa pandemi. Tack vare den pandemibered-skap vi har skapat i dag kommer den förmodligen att gå att hantera. Det finns dock farhågor för att H5N1, som orsa-kar en allvarlig fågelinfluensa och som startade i Asien år 2003, skulle kunna omvandlas till ett virus som sprids mel-lan människor. I så fall finns risk för en svår världsomfattande pandemi. Hittills har spridning av H5N1 till människa berott på nära kontakt med sjuka tam-fåglar eller deras avföring. Viruset har också spridits till några andra djurarter, främst kattdjur [123, 124].


3. Fakta om vacciner i vaccinationsprogrammet


Vilka vacciner ingår i vaccinations-programmet?

Det är inte specificerade vacciner (pro-duktnamn) som ingår i vaccinationspro-grammet, utan vaccinationer mot angivna sjukdomar. Det är landstinget eller kommunen (dvs. sjukvårdshuvudmannen)

som väljer vilken av tillgängliga vaccin-produkter man vill upphandla. För vissa sjukdomar finns det flera vacciner att välja mellan, för andra endast ett.

Oftast upphandlar landstingen vac-cinerna centralt, men det gör sällan kommunerna. Ibland har de dock s.k. hängavtal och kan därmed använda sig av landstingens inköpsavtal. När det gäller vaccinerna i barnvaccinationspro-grammet är det i dag två stora vaccintill-

TABEll 6. Barnvacciner som är tillgängliga (försäljningsgodkända vacciner som marknadsförs samt vacciner tillgängliga via generellt licensförfarande) respektive icke tillgängliga (försäljnings-godkända men ej marknadsförda) på läkemedelsmarknaden (mars 2008)

läkemedelsnamn Vaccin*

I. Försäljningsgodkända och marknadsförda vacciner

diTeBooster® dT (booster)

Infanrix® DTP

Boostrix® dTp (booster)

Infanrix Polio, Tetravac® DTP-IPV

Boostrix-Polio® dTp-IPV (booster)

Infanrix-Polio+Hib®, Pentavac® DTP-IPV-Hib

Infanrix hexa® DTP-IPV-Hib-Hep B

M-M-R II®, M-M-RVAXPRO®, Priorix® MPR

Imovax Polio® IPV

Act-Hib® Hib

Engerix-B®, HBVAXPRO® Hep B

Prevenar® Pn7

Pneumo 23® Pn23

BCG-vaccin® Tbc

Afluria®, Agrippal®, Batrevac®, Fluarix®, Vaxigrip®, Viroflu®

Influensa


verkare som konkurrerar om marknaden i Sverige. Inköpsavtal skrivs ofta för en begränsad tidsperiod, vilket gör att landstingen ibland byter leverantör, om konkurrenten för tillfället är den som ger bästa anbud. Figur 30 visar vilka vacci-ner med kikhostevaccin som har använts för vaccination av spädbarn 1996–2007. Figuren illustrerar därmed att inköps-avtal varierar i olika regioner och under olika perioder.

Vilka vaccinprodukter som är för-säljningsgodkända (kallades förr regist-rerade) varierar över tid. Att ett vaccin är godkänt innebär dock inte automa-tiskt att det marknadsförs i Sverige. Omvänt finns det några vacciner som är tillgängliga (via licensförfarande) trots att de inte är försäljningsgodkända i Sverige. Tabell 6 visar situationen i mars 2008.

läkemedelsnamn Vaccin*

II. Vacciner utan svenskt försäljningsgodkännande, tillgängliga via generell licens

Difterivaccin (SSI) 25 Lf/dos Obs! En dos = 0,5 ml

D (grundvaccinering)

Difterivaccin (SSI) 6,25 Lf/dos Obs! En dos = 0,5 ml

d (booster)

Tetanusvaccin (SSI) Obs! En dos = 1 ml

T

Rudivax (Sanofi PastuerMSD)** R

Covaxis (Sanofi Pasteur MSD)*** dTp (booster)

III. Försäljningsgodkända men ej marknadsförda vacciner

DiTeKik® DTP

DiTeKiPol®, Infanrix Polio® DTP-IPV

Vaccin mot polio® IPV

Pneumovax® Pn23

* D = difteri, fulldos, d = difteri, reducerad antigenmängd, T = tetanus (stelkramp), P = pertussis (kikhosta), fulldos, p = pertussis, reducerad antigenmängd, IPV = inaktiverat (avdödat) poliovaccin, Hib = Haemophilus influenzae typ b, Hep B = hepatit B, M = mässling, P = påssjuka, R = röda hund, Pn7 = pneumokockvaccin med 7 pneumokocktyper, Pn23 = pneumokockvaccin med 23 pneumo-kocktyper** Avsett endast för nyförlösta kvinnor som i mödrahälsovårdsprov saknar antikroppar mot röda hund.*** Tillgängligt för vissa grupper av barn från tidigare kikhostevaccinprövningar.

TABEll 6. Forts.


AB C D E F G H I K M N O S T U V X Y Z AC BDGbg

Infanrix®

Di-Te-Kik®

Infanrix®/Pentavac®

1997199719992000

20022001

20042003

20062005

2007

1996

Pentavac®

Infanrix-Polio+Hib®

Infanrix®/Infanrix-Polio+Hib®

FIGUR 30. Landstingens upphandling av vacciner som innehåller acellulärt kikhoste-vaccin under perioden 1996–2007. Bokstavsbeteckningarna följer de gamla landstingsindelningarna, M avser region Skåne, O avser region Västra Götaland utom Göteborgsområdet, och Gbg är lika med Göteborgsdelen av Västra Götaland. Källa: Smittskyddsinstitutet [36].


Vaccin mot difteri och stelkrampAlla vacciner mot difteri och stelkramp innehåller toxoid. Det är en avgiftad form av det bakteriegift (toxin) som respektive bakterie producerar och som i naturlig form orsakar sjukdomssymtomen. Tox-oiderna kan inte utlösa sjukdomssymtom men däremot utlöser de produktion av antikroppar. Om en vaccinerad person blir infekterad med stelkramps- eller dif-teribakterier så blockerar antikropparna det toxin som bakterierna producerar, och skyddar därmed mot sjukdom.

Hur mycket av toxoiderna som ingår i en vaccinkombination kan skilja något mellan olika produkter. Det behöver inte nödvändigtvis innebära att ett vac-cin är effektivare än ett annat. Det finns flera sätt att ange antigenmängd, t.ex. Lf (flockningsenheter) och IE (interna-tionella enheter), vilket är förvirrande, särskilt som det inte riktigt går att översätta från den ena enheten till den andra. Flockningsenhet är en sorts mått på hur mycket protein som ingår i vac-cinet, och kan grovt översättas till vikt (1 Lf motsvarar ungefär 2,5 mikrogram protein), medan IE är ett funktionsmått och anger proteinets förmåga att åstad-komma antikroppar. Tidigare angav många tillverkare vaccininnehåll i Lf, men numera anger de vanligen minimi-nivå för IE*.

Kombinationsvacciner som inne-håller en högre mängd difteri- och stelkrampstoxoid, s.k. fulldosvacciner, används till småbarn, samt från och med hösten 2005 även till tioåringar. Det innebär högre antigenmängd difteri. Vacciner med minskad antigenmängd ges i Sverige från 13 års ålder, men i många andra länder slutar man använda fulldosvacciner tidigare under skolpe-rioden, då de anses ge mer lokalreak-tioner hos större barn. Se även tabell 7, sidan 76.

Stelkrampstoxoid är en mycket kraf-tig antigen, dvs. den stimulerar i hög grad till skyddande antikroppsproduk-tion. Man kan i praktiken räkna med att en grundvaccinerad person inte kan bli svårt sjuk. Difteritoxoid stimulerar inte till lika höga antikroppsnivåer, och det har hänt att personer som har grundvac-cinerats många år tidigare har blivit svårt sjuka. En difterivaccinerad person som utsätts för smitta kan bli bärare av difteribakterier under en kortare tid. Då kan smittan spridas till ovaccinerade personer i omgivningen.

Det råder olika meningar inter-nationellt om när och hur ofta s.k. boosterdoser bör ges. I Sverige har hittills en femte dos mot både difteri och stelkramp rekommenderats bara när det har gått lång tid (10–30 år) efter den fjärde. Den aktuella författ-ningssamlingen SOSFS 1990:21 är nu (våren 2008) under omarbetning, bland

* Difterivaccine från SSI (Statens Seruminstitut, Danmark), som innehållsdeklareras både i Lf och IE, kan belysa svårigheten att jämföra vikt och funktion. Vaccinet finns i två varianter, 25Lf/30IE (avsett för grundvaccination) och 6,25 Lf/2IE (avsett för booster). Ser man till Lf-innehåll verkar boostervaccinet motsvara 25 procent av grundvaccinet, men ser man till IE så utgör 2IE endast 6,7 procent av 30IE.


annat för att den ska anpassas till det nya vaccinationsprogrammet med en femte dos redan under skoltiden. Under tiden som revidering pågår kan man tillämpa samma princip men utan att räkna doserna, dvs. genom att föreslå vuxna en booster när det har gått 10–30 år efter sista dos i barnvaccinationspro-grammet. Ur stelkrampssynpunkt borde det längre intervallet, dvs. 30 år, räcka bra. Med hänsyn till att immuniteten mot difteri försvinner snabbare kan dock 20 år vara bättre än 30.

I Sverige infördes difterivaccina-tion under 1940-talet för att stoppa den epidemi som bröt ut 1942. Från början fick barn i åldrarna 1 till 15 år en dos som primärvaccination [125]. Allmän vaccination av barn mot difteri infördes i författningssamlingarna 1947 enligt ett 2+1- schema; två injektioner gavs under andra levnadshalvåret med påfyllnadsdos ett år senare. Dessutom rekommenderades vaccination vid skolstart. Produktion av stelkrampsvac-cin startade under andra världskriget medan kombinerat vaccin mot difteri och stelkramp (DT) började tillverkas 1948 [126]. Vaccination mot stelkramp infördes i det allmänna vaccinations-programmet först 1953 tillsammans med kikhostevaccin, dvs. som trippel-vaccination (difteri, stelkramp och kikhosta, DTP). I samband med detta ändrades vaccinationsschemat till tre doser med 6 veckors intervall, för att först 1986 ändras till det nuvarande schemat med tre doser vid 3, 5 och 12 månader. Påfyllnadsdosen vid skolstart flyttades år 1977 till 10 års ålder, för att 20 år senare flyttas tillbaka till skolstart

i samband med att ytterligare en boos-terdos infördes i slutet av skolperioden [4]. Se även tabell 2, sidan 14.

Svenska män har under många år fått fler vaccindoser mot stelkramp än kvinnorna. Det beror dels på att en påfyllnadsdos länge gavs under värn-plikten, dels på att män i högre grad än kvinnor har råkat ut för sårskador som har föranlett stelkrampsprofylax. Sår-skadeprofylax mot stelkramp infördes i författningssamlingen 1973, men gavs i rätt hög omfattning dessförinnan.

Såväl 1997 års nationella immuni-tetsundersökning [127] som tidigare motsvarande undersökningar visar för-hållandevis låga antikroppskoncentra-tioner mot stelkramp och difteri bland vuxna i övre medelålder och äldre, dvs. åldersgrupper som är födda före de allmänna vaccinationsprogrammen. Det finns påtagligt lägre koncentrationer bland kvinnor än bland män. Dessutom visade den senaste undersökningen samt vaccinstudier [128] förhållandevis låga koncentrationer av difteriantikrop-par hos barn som är 9–10 år gamla. Det var ett av skälen till att man började ge den fjärde dosen vid 5–6 års ålder från år 2007 [4]. Samtidigt infördes en femte dos som ges innan barnen slutar skolan, vilket förstärker skyddet upp i vuxen ålder.

I det nuvarande vaccinationspro-grammet ges vaccin mot difteri och stelkramp tillsammans med de andra vaccinationer som rekommenderas vid 3, 5 och 12 månaders ålder. Påfyllnads-doser vid 5–6 års ålder och 14–16 års ålder ges tillsammans med vaccin mot kikhosta (vid 5-6 års ålder i kombina-


tion med poliovaccin). Tidigare gavs den fjärde vaccinationen till 10-åring-arna endast mot difteri och stelkramp. Då användes fram till år 2000 Duplex® (SBL Vaccin AB), och från läsåret 2001/2002 till och med 2004/2005 diTeBooster® (SSI, Danmark).

En vanlig missuppfattning är att barn som skadar sig alltid ska få vaccin mot stelkramp. Enligt SOSFS 1990:21 bör personer som tidigare har fått två doser endast vaccineras om det har gått 6 månader eller mer efter den andra dosen. Personer som tidigare har fått tre vaccindoser ska endast få booster om skadan inträffar när det har gått 10 år eller mer efter den tredje dosen. Detta innebär i praktiken att barn som är äldre än 6 månader aldrig behöver någon extra dos av stelkrampsvaccin, förutsatt att de är vaccinerade enligt gällande program. Vid sårskada strax innan 12 månaders ålder kan det möjligen vara aktuellt att tidigarelägga den vanliga vaccinationen (mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Hib, ev. även mot hepatit B), förutsatt att det hunnit gå 6 månader efter föregående dos. Vaccin mot enbart stelkramp bör inte använ-das vid sådan tidigareläggning, då det omöjliggör barnets ordinarie vaccina-tion med kombinationsvaccin. För de minsta spädbarnen som bara har fått en dos stelkrampsvaccin bör man kontakta en specialistläkare vid sårskador.

Det är inte helt ovanligt att skol-barn på felaktig indikation har fått en dos stelkrampsvaccin i samband med sårskada, vilket ställer till problem när det är dags för booster mot difteri, stelkramp och kikhosta när barnet är 10

år. Det går inte att ge stelkrampsvaccin igen, och separat kikhostevaccin finns inte. Däremot finns separat difterivac-cin i två styrkor (Difterivaccine SSI 2 IE/6,25 Lf samt Difterivaccine SSI 30 IE/25Lf) att beställa via generellt licensförfarande. Eftersom en av anled-ningarna till att fulldosvaccin infördes hösten 2005 var att det behövdes ett starkare difteriskydd [133], så bör man använda den högre vaccinstyrkan (fastän det logiskt sett borde vara den lägre vaccinstyrkan) om man vill vacci-nera en 10-åring enligt avsikterna i det nya vaccinationsprogrammet.

I Sverige upphörde den statligt kon-trollerade vaccintillverkningen 1993 i samband med att dåvarande Statens Bakteriologiska Laboratorium uppdela-des i läkemedelsfirman SBL Vaccin AB och myndigheten Smittskyddsinstitutet. Numera har SBL Vaccin slutat produ-cera vacciner mot difteri, stelkramp och polio. I Danmark, som fortfarande har statligt kontrollerad vaccintillverkning genom Statens Serum Institut (SSI), finns det godkända enskilda vacciner mot difteri och stelkramp. Dessa kan via licensförfarande användas även i Sverige. SSI tillverkar också diTeBoos-ter®, som enbart är avsett för booster-vaccinering och alltså inte får användas för grundvaccinering.

Biverkningar Såväl difteritoxoid som tetanustox-oid kan orsaka rodnad, svullnad och ömhet på injektionsstället under några dagar. I allmänhet är sådana reaktioner lindriga och tolereras väl. Man kan få feber 38–39°. Det är mindre vanligt


med kvarvarande eller större rodnad och svullnad. Feber som överstiger 39° eller håller i sig flera dagar är sällsynt, liksom nässelutslag eller allergiska reaktioner. Detaljerad information finns i FASS-texten för respektive kombina-tionsvaccin. Observera att de kombina-tioner som används i dag också innehål-ler andra vacciner. Det betyder att den redovisade frekvensen av biverkningar är den sammanlagda frekvensen för vacciner som ingår i kombinationen. På senare år har man uppmärksammat sent uppdykande och sedan kvarstående och kliande knuta hos småbarn. Denna

typ av reaktion kan vara förenad med aluminiumallergi, se Hjälpämnen och restprodukter, sidan 97.

Risken för lokalreaktioner anses öka med antalet vaccindoser, och särskilt för stelkramp brukar man räkna med en ökad risk för större lokalreaktioner om individen tidigare har fått fem eller fler injektioner. Risken är troligtvis något mindre numera än under de decennier när DT-vaccin gavs subkutant, vilket ger mer reaktioner jämfört med intramusku-lärt. Se även Subkutan eller intramusku-lär administrering, sidan 104.


Vaccin mot kikhosta

Vaccin mot kikhosta utvecklades under 1900-talets första hälft i form av s.k. helcellsvaccin (= avdödade bakterier). Från och med 1950-talet började de användas i stor omfattning världen över. I Sverige startade tillverkningen av kombinerat ympämne mot difteri, stel-kramp och kikhosta år 1950. Vaccination infördes i barnvaccinationsprogrammet tre år senare och kikhostan minskade till låga nivåer, se figur 6, sidan 34. Tillverkningsprocessen ändrades under 1970-talet och det svenska helcellsvac-cinet förlorade under en period delvis sin skyddande effekt. Kikhostan ökade då trots en hög vaccinationstäckning bland spädbarn, vilket ledde till ett beslut 1979 att sluta vaccinera mot kikhosta i Sve-rige. I övriga världen fortsatte använd-ningen av helcellsvaccin.

Med start i Japan utvecklades under 1980- och 1990-talen en ny typ av kikhostevacciner, som endast innehål-ler delämnen från bakterien och därför kallas acellulära (cellfria) vacciner, eller komponentvacciner. Efter stora vac-cinprövningar, bl.a. i Sverige år 1992–1995 [129, 130, 131, 132] godkändes de nya vaccinerna 1996. Kikhostevac-cination kunde då efter 17 års uppehåll återinföras i barnvaccinationsprogram-met. Redan efter tre år hade kikhostan minskat till de nivåer som sågs i slutet av 60-talet, dvs. då helcellsvaccinet fortfarande gav ett bra skydd, se figur 6. Inom EU använder i dag (våren 2008) endast 3 av 27 länder helcellsvaccin: Bulgarien, Polen, Rumänien. Cypern,

Malta och Spanien har blandade sche-man som innehåller både acellulärvac-cin och helcellsvaccin, alternativt olika vacciner inom privat och offentlig barn-hälsovård. De övriga länderna har gått över till acellulära vacciner.

Samtliga acellulära kikhostevacci-ner innehåller pertussistoxoid, dvs. ett bakterietoxin i avgiftad form. Därutö-ver ingår ytterligare ett, två eller fyra ämnen från bakteriens yta (filamentöst hemagglutinin, pertaktin eller fimbrier av två sorter). Mängden av varje kom-ponent kan variera något mellan olika vaccinprodukter. Det har förts många och långa diskussioner om vilka vac-ciner som är bäst, men det finns inga skyddseffektstudier som inom ramen för en och samma studie jämför kikhos-tevacciner med en, två, tre eller flera komponenter. Sammanfattningsvis visar studierna en skyddande effekt på 75–90 procent mot typisk kikhosta [133].

Inom barnhälsovården används i dag under spädbarnsåret kombinationsvac-cin mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Hib. Det finns två sådana vacciner tillgängliga i Sverige, varav det ena (Pentavac®) innehåller ett kikhoste-vaccin med två komponenter medan det andra (Infanrix-Polio+Hib®) innehåller ett kikhostevaccin med tre komponen-ter. Barn födda från 2002 får nästa dos inom barnhälsovården när de är 5–6 år [4], men då ingår inte Hib. Denna boos-ter får de därför antingen med kombi-nationsvaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta och polio (Tetravac®), eller med separat vaccin mot polio samt vac-cin mot difteri, stelkramp och kikhosta (Infanrix®).


I väntan på det nya programmet infördes hösten 2005 en påfyllnadsdos mot kikhosta i skolan vid 10 års ålder [134]. Det ger barn födda från cirka 1995 till och med 2001 en boosterdos mot kikhosta, samt förstärkning av dif-teriskyddet eftersom s.k. fulldosvaccin används. Normalt ges denna vaccina-tion med det kombinerade vaccinet mot difteri, stelkramp och kikhosta (Infan-rix®), men det är också möjligt att använda det vaccin som också innehål-

ler poliovaccin (Tetravac®). Det senare förutsätter läkarordination eftersom man ger poliovaccin vid en ålder när detta egentligen inte ingår i program-met. En ytterligare poliodos medför inte någon ökad risk för biverkningar [134].

I Sverige har nyligen införts en påfyllnadsdos i slutet av grundskolan (barn födda från 2002). Rekommen-dationen är att denna dos ges med reducerad antigenmängd [4]. Ett fyr-valent sådant vaccin finns sedan några

TABEll 7. Försäljningsgodkända (april 2008) vacciner mot difteri, stelkramp och kikhosta med s.k. full dos samt med reducerad antigenmängd. Valens = antalet vacciner i kombinatio-nen, komponent = del av vaccin

Typ av vaccin Namn/tillverkare Kikhostevaccin

Trevalent fulldos (DTP)

Di-Te-Kik®* (Statens Serum Institut)

Enkomponentvaccinpertussistoxoid 40 µg

Infanrix® (GlaxoSmithKline)

Trekomponentvaccin pertussistoxoid 25 µg filamentöst hemagglutinin 25 µg pertactin 8µg

Fyrvalent fulldos (DTP-IPV)

DiTeKiPol®* (Statens Serum Institut)

Enkomponentvaccinpertussistoxoid 40 µg

Tetravac® (Sanofi Pasteur MSD)

Tvåkomponentvaccinpertussistoxoid 25 µg filamentöst hemagglutinin 25 µg

Infanrix Polio® (GlaxoSmithKline)

Trekomponentvaccin pertussistoxoid 25 µg filamentöst hemagglutinin 25 µg pertactin 8µg

Trevalent, reducerad antigenmängd (dTp)

Boostrix® (GlaxoSmithKline)

Trekomponentvaccinpertussistoxoid 8 µg filamentöst hemagglutinin 8 µg pertactin 2,5 µg

Fyrvalent, reducerad anti-genmängd (dTp-IPV)

Boostrix Polio® (GlaxoSmithKline)

Trekomponentvaccinpertussistoxoid 8 µg filamentöst hemagglutinin 8 µg pertactin 2,5 µg

* Di-Te-Kik och DiTeKiPol marknadsförs för närvarande inte i Sverige.


år tillgängligt på marknaden (Boostrix Polio®). Via licensförfarande finns det också från februari 2008 ett trevalent boostervaccin (Covaxis) tillgängligt för vissa grupper av barn från tidigare kikhostevaccinprövningar. Ett försälj-ningsgodkänt trevalent boostervaccin (Boostrix®) väntas nå marknaden senare under våren och när barn födda 2002 når årskurs 8–9 kommer det att finnas ytterligare försäljningsgodkända vacciner med reducerad mängd kikhos-tevaccin.

En booster med ett kikhostevac-cin av tvåkomponent-typ kan ges till ett barn som tidigare vaccinerats med kikhostevaccin av trekomponent-typ, och vice versa. Det går också bra att ge acellulärt kikhostevaccin till barn som utomlands har vaccinerats med helcellsvaccin. Man kan även ge den rekommenderade skolvaccinationen till barn som tidigare inte vaccinerats alls mot kikhosta. En enda dos ger inte ett säkert skydd mot kikhosta, men data tyder på att den ändå kan resultera i ett immunologiskt minne [135]. Barn som redan har haft kikhosta bör inte undan-tas. Det finns ingen påtagligt ökad risk för biverkningar och en påfyllnadsdos medför förstärkt skydd, eftersom man inte blir immun hela livet när man har haft kikhosta.

Det finns i dag inget separat kikhos-tevaccin tillgängligt, vilket gör att det inte går att erbjuda en kompletterande vaccination till barn som tidigare är vaccinerade mot difteri och stelkramp men inte mot kikhosta. Om man felak-tigt stelkrampsvaccinerar ett normal-vaccinerat barn som får en sårskada,

omöjliggör man därmed den ordinarie vaccinationen mot kikhosta.

Lämpliga åldrar för påfyllnads-dos(er) av kikhostevaccin diskuteras i dag internationellt, liksom också andra strategier som mer specifikt skulle kunna minska riskerna för och med kik-hosta hos barn under 6 månaders ålder [30, 134]. En sådan strategi är en fort-satt tillämpning av de riktlinjer som har funnits i Sverige sedan 1980-talet, och som innebär antibiotikabehandling av spädbarn som utsatts för kikhostesmitta. Dessutom bör man överväga smittredu-cerande behandling av vuxna och barn över 1 år i spädbarnsfamiljer, om någon familjemedlem får kikhosta [39].

BiverkningarDe äldre helcellsvaccinerna förknippa-des i sällsynta fall (frekvens 1/1 000– 1/10 000) med långvarig otröstlig gråt eller allvarligare kroppsliga symtom, t.ex. kramper med eller utan feber och hypotona hyporesponsiva episoder (HHE). Det sistnämnda är ett chock-liknande tillstånd som visserligen alltid viker spontant men dessförinnan ter sig mycket alarmerande [136]. De stora kikhosteprövningarna av acellulärt vac-cin visade totalt sett färre och lindrigare lokala biverkningar, och även mindre feber, jämfört med helcellsvaccin. All-varligare symtom var också mer säll-synta [129, 130, 131, 137]. Vaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta orsakade ingen signifikant ökning av oönskade reaktioner jämfört med DT-vaccin, annat än efter den tredje vaccinationen.

Enligt en stor amerikansk multicen-terstudie får upp till en tredjedel av de


vaccinerade småbarnen någon form av lokal reaktion. Cirka 5 procent får en svullnad eller rodnad som är större än 2 cm, eller temperatur över 39° [138]. Liksom för DT anges frekvensen lokala reaktioner öka med antalet doser av acellulärt kikhostevaccin [130, 134]. För större barn är även lokala reaktio-ner över 5 cm vanliga. Enligt en svensk studie uppvisade inte mindre än 13–17 procent av fem- och sexåringarna en svullnad som var större än 5 cm, och

1,5 procent uppvisade en svullnad som sträckte sig över den angränsande leden [139].

Detaljerad information finns i FASS-texten för respektive vaccin. Obser-vera att de kombinationsvacciner som används i dag innehåller flera olika vac-ciner. Det innebär att den frekvens av biverkningar som redovisas är den sam-manlagda frekvensen för de vacciner som ingår i kombinationen.


Vaccin mot polio

Det finns två olika typer av vaccin mot polio på världsmarknaden. Det ena är ett inaktiverat vaccin (IPV = inactivated polio vaccine) som består av avdödat poliovirus typ 1, 2 och 3, och som ges som injektion. Det andra är ett vaccin som ges i form av droppar i munnen (OPV = oral polio vaccine), och som består av levande försvagade poliovirus av typ 1, 2 och 3. De första inaktiverade poliovaccinerna utvecklades i mitten av 1950-talet [140, 141, 142, 143] och levande försvagat vaccin utveckla-des kort därefter. Poliovaccin började användas i stor skala i världen i början av 1960-talet. I Sverige har vi alltid använt det avdödade vaccinet, men OPV har använts i stora delar av värl-den under många år, bland annat i USA, och används fortfarande på många håll [144]. USA har numera, liksom många andra länder, övergått till IPV som enda vaccin eller i ett schema som börjar med IPV och fortsätter med OPV [145].

Poliovaccination av barn infördes i Sverige 1957 i form av omfattande kampanjer.Tre doser gavs mellan 9 och 18 månaders ålder och en dos vid skol-start. Sedan 1986 ges IPV i barnvacci-nationsprogrammet tillsammans med de andra vaccinationerna som rekommen-deras vid 3, 5 och 12 månaders ålder. Numera används uteslutande kombina-tionsvaccin, vilket innebär att vaccina-tion mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Hib ges samtidigt. Motsva-rande kombinationsvaccin men utan

Hib ges vid 5 till 6 års ålder. Någon ytterligare poliovaccination rekommen-deras inte utöver de fyra doser IPV som ges inom barnvaccinationsprogrammet. Barn som utomlands har fått OPV bru-kar i Sverige erbjudas en booster med IPV. Se Barn som är ofullständigt vac-cinerade, sidan 110.

Vacciner mot polio är mycket effek-tiva och sjukdomen håller på att utro-tas, men den finns fortfarande i några få länder i Afrika och Asien. Europa förklarades fritt från polio den 21 juni 2002, men så sent som år 2001 rap-porterades något fall från Östeuropa (importfall). Världshälsoorganisationen (WHO) har som mål att sjukdomen ska utrotas. Aktuell information om WHO:s polioprogram finns tillgänglig på Inter-net*.

För att övervaka att polio inte kom-mer tillbaka använder många länder ett rapporteringssystem för AFP (acute flaccid paralysis, dvs. akut slapp för-lamning). Antalet fall av AFP är täm-ligen konstant oavsett polio. Genom att följa antalet påvisade fall av AFP i förhållande till det förväntade antalet, så drar WHO slutsatser om landets förmåga att hitta ett fall av polio, om ett sådant skulle inträffa. Den svenska handlingsplanen för att garantera ett fortsatt gott polioskydd bygger inte på uppföljning av AFP. Den bygger i stället på en fortsatt hög vaccinations-täckning, upprepade immunitetsunder-sökningar som visar gott skydd i hela befolkningen, att diagnostiken vad avser enterovirus (den grupp som poliovirus tillhör) är tillräckligt hög både kvalita-

* www.polioeradication.org

http://www.polioeradication.org


tivt och kvantitativt samt att miljöprover från avloppsvatten undersöks med avse-ende på förekomst av poliovirus.

Poliovaccination måste fortsätta i ytterligare några år efter det att fall av polio inte längre kan påvisas i världen.

BiverkningarIPV är ett av de ”snällaste” vacciner som finns. Injektionen känns knappt och det brukar inte uppstå några reak-

tioner alls. En del barn kan få lindrig rodnad eller svullnad vid injektions-stället, utslag eller feber 38–39º. Feber som håller i sig eller överstiger 39°, kraftig rodnad som är större än 5 cm eller svullnad vid injektionsstället är mindre vanligt. S.k. vaccinpolio kan inte utlösas av IPV, däremot finns det sällsynta fall av förlamning i de länder som använder OPV.


Vaccin mot Haemo-philus influenzae typ b (Hib)

Redan på 1930-talet påvisades hög förekomst av invasiv sjukdom i de åldersgrupper där serums bakteriedö-dande effekt var låg, och tvärtom [146]. Sjukdomsförekomsten var särskilt hög under de två första levnadsåren. Skyddet mot Hib visade sig bero på antikroppar riktade mot bakteriens kap-sel [147], bestående av polysackarid, dvs. en sockerart. Vacciner som enbart innehåller Hib-polysackarid skyddar äldre barn och vuxna, men olyckligtvis inte barn under 2 år. Det beror på att de ännu inte kan bilda antikroppar mot kolhydratämnen. Däremot utvecklar även nyfödda barn ett bra immunsvar mot äggviteämnen.

Först under 1980-talet lyckades man utveckla Hib-vacciner som ger skydd redan under spädbarnsåret. Dessa moderna s.k. konjugatvacciner har anpassats till spädbarnets relativa omognad och bygger på att man kopp-lar polysackariden till protein, som därmed redan hos spädbarnet utlöser antikroppssvar. Fyra Hib-vacciner med olika bärarprotein utvecklades, varav tre visade sig åstadkomma höga kon-centrationer av antikroppar [148]. Stora vaccinprövningar, bl.a. i Finland, visade en skyddseffekt på 90–100 procent hos spädbarn [149, 150, 151, 152, 153, 154] utom i en studie av det vaccin som hade låg antikoppsinducerande förmåga. Studien gjordes i Alaska, där väldigt

många får invasiv Hib-infektion tidigt i livet [155]. Detta vaccin godkändes aldrig i Sverige. Av de övriga tre finns numera endast ett på marknaden. Det återfinns antingen som separat vaccin (Act-Hib®) eller ingående i kombi-nationsvacciner (Pentavac®, Infanrix-Polio+Hib®, Hexavac®).

En snabb minskning av invasiv sjuk-dom och lunginflammation orsakad av Hib har rapporterats i samtliga länder där vaccination har införts. Det är dess-utom visat att Hib-vaccination minskar förekomsten av bakteriebärarskap i de övre luftvägarna, vilket minskar smitt-spridningen [50].

Det finns Haemophilus influenzae (Hi) som saknar bakteriekapsel, eller som har en kapsel av annan typ än b (a, c–f). Från några håll i världen har det rapporterats en viss ökning av infek-tioner orsakade av Hia, eller av andra Hi. För att man ska kunna bedöma de långsiktiga effekterna måste man fort-sätta övervaka vilka Hi som cirkulerar.

När barn blir äldre får de normalt fler naturligt förvärvade antikroppar mot Hib, och från skolstart brukar man räkna med att dessa antikroppar är tillräckligt skyddande. Till barn som har missat sina ordinarie vaccinationer rekommenderar vi därför i dag komplet-tering upp till skolåldern. S.k. naturlig booster mot Hib orsakas dels av kors-reagerande bakterier såsom E. coli typ 100, och dels av kontakt med Hib. En fråga som ingen ännu kan svara på är om vaccinerna har minskat förekomsten av naturlig boostring så att påfyllnads-dos kan komma att behövas, eller om kontakt med korsreagerande bakterier


räcker för att upprätthålla det skydd som vaccinet ger. Hösten 2007 insam-lades i Sverige blodprover i en nationell seroimmunitetsundersökning. Dessa kommer att undersökas med avseende på antikroppskoncentrationer bl.a. mot Hib i olika åldrar.

England har under en period rappor-terat fler fall av vaccinationsgenombrott än väntat [156], vilket troligen beror på att de har ett vaccinationsschema utan tidig booster. Det är visat att antikrop-parna hos dessa barn har sämre bind-ningsförmåga [157], och numera har man i England infört en Hib-booster vid 12 månaders ålder. Det är viktigt att man inom sjukvården uppmärksammar om ett fullvaccinerat barn drabbas av

Hib-infektion. Då ska man anmäla detta både som misstänkt läkemedelsbiverk-ning (se biverkningsrapporteringsblan-kett i FASS) och som en sjukdom som är anmälningspliktig enligt smittskydds-lagen.

BiverkningarMåttlig feber är vanligt och ses hos 10–30 procent av de vaccinerade. Ett par procent av de vaccinerade får övergå-ende lokala reaktioner, dvs. svullnad och rodnad eller ömhet på injektionsstället. Feber över 39° är mindre vanligt. Epi-soder med långvarig otröstlig gråt före-kommer men de är sällsynta. Allergiska reaktioner är mycket sällsynta.


Vaccin mot pneumokockerDet har sen 1970-talet funnits vac-cin mot pneumokocker. Vaccinet består av polysackarid (kolhydrat) från pneumokockernas bakteriekapsel. De polysackaridvacciner som finns i dag (Pneumo23®, Pneumovax®) innehåller de 23 vanligaste pneumokocktyperna. Dessa vacciner skyddar vuxna mot invasiv pneumokockinfektion, främst hjärnhinneinflammation och blodför-giftning. Polysackaridvacciner ges ofta till samma grupper som vaccineras mot influensa (personer äldre än 65 år och personer med vissa kroniska sjukdo-mar). Vaccinet påverkar inte bärarskap av pneumokocker.

Polysackaridvacciner fungerar inte hos de minsta barnen, vars immunsys-tem inte kan bilda antikroppar mot ren kolhydrat. Det finns nu en ny genera-tion pneumokockvacciner, som utnyttjar den teknologi som under 1980-talet utvecklades för Hib-vaccin, dvs. där polysackarid kopplas till ett bärarpro-tein. Konjugatvaccin mot pneumo-kocker fungerar därmed även hos barn som är yngre än 2 år. Konjugatvacciner har visats minska bärarskap av de pneu-mokocktyper som ingår i vaccinet [60]. Det gäller även pneumokocktyper med penicillinresistens.

Det konjugatvaccin som i dag finns tillgängligt (Prevenar®) innehåller sju pneumokocktyper. Detta vaccin under-söktes i flera stora amerikanska kon-trollerade prövningar, där den största inkluderade nära 38 000 friska spädbarn

[158]. Skyddseffekten mot invasiv sjukdom orsakad av de bakterietyper som täcks av vaccinet var 97 procent, och totalt förhindrades 89 procent av invasiva pneumokockinfektioner. Vilken skyddseffekt som kan förväntas i Sve-rige beror på vilka pneumokocktyper som cirkulerar här. Utifrån svenska odlingar som har samlats in 1998–2001 har man beräknat att cirka 60–80 pro-cent av de pneumokocker som orsakar invasiv sjukdom hos de minsta barnen skulle täckas av vaccinet [159, 160]. Det skulle innebära ungefär 70 procents skydd för barn under 2 års ålder mot invasiv sjukdom orsakad av pneumo-kocker.

Den amerikanska prövningen visade också en viss skyddseffekt mot öronin-flammation. I en finsk studie av samma vaccin var skyddseffekten 57 procent mot öroninflammation orsakad av de pneumokocktyper som ingår i vaccinet och 6 procent mot all öroninflamma-tion. Antalet barn som fick många öroninflammationer minskade i vaccin-gruppen [161].

Flera studier visar en påtaglig s.k. flockeffekt. Sjukdomsfallen minskar alltså även bland ovaccinerade pga. att smittöverföringen minskar. I USA, där vaccination infördes år 2000, rapporte-rades redan år 2001 en kraftig minsk-ning av invasiv pneumokocksjukdom bland barn under 2 år. Dessutom rap-porterades en minskning bland vuxna och en minskning av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicil-lin [162]. Två år senare hade invasiv sjukdom orsakad av vaccintyp minskat med 55 procent bland personer från 50


år och uppåt jämfört med före vaccina-tion [163]. Under perioden 1998–2004 visades en 40-procentig minskning av invasiv pneumokocksjukdom bland spädbarn upp till 3 månader. Det gällde alltså barn som ännu inte hade fått någon vaccination [164]. Ytterligare studier visar att mängden pneumokocker med nedsatt känslighet sjunker [165]. I Alaska, där vaccination infördes 2001, har motsvarande erfarenhet rapporterats [166]. Det finns också studier som visar att det blir mer ovanligt med pneumo-kockinfektioner i luftvägarna som inte kräver sjukhusvård [167]. Dessutom noterades i USA att det blir mindre skillnader mellan olika sociala grupper i fråga om förekomst av invasiv sjuk-dom [166].

De amerikanska studierna är utförda med ett annat vaccinationsschema, men det finns numera data till stöd för ett användande av det nordiska vac-cinationsschemat, dvs. vaccination vid 3, 5 och 12 månaders ålder [168, 169]. Intressant är att England, som under en period hade problem med Hib innan man lade till en booster vid 12

månader, tillämpar ett schema med två grunddoser följt av en tidig booster när det gäller pneumokocker.

Tilläggas bör att det finns flera stu-dier som visar ökad förekomst av andra typer än de som ingår i vaccinet (s.k. serotype replacement). På några års sikt tycks denna risk vara liten, men det behövs kontinuerlig övervakning för att det ska gå att studera långsiktiga effek-ter. Fler vacciner, som innehåller fler pneumokocktyper, är under utveckling, se tabell 8.

I Sverige kommer alla landsting att införa vaccination av spädbarn vid 3, 5 och 12 månaders ålder från 1 januari 2009 [5]. Några landsting har börjat tidigare, bl.a. Stockholms läns landsting som erbjuder vaccination till alla späd-barn födda från och med juli år 2007. Örebro och Jönköpings läns landsting påbörjar allmän vaccination under 2008. Redan i dag (våren 2008) vac-cineras många barn på föräldrarnas eget initiativ och bekostnad.

Barn som av medicinska skäl löper ökad risk för svår pneumokocksjukdom bör rekommenderas vaccination, oavsett

TABEll 8. Typer av pneumokocker inkluderade i nuvarande och kommande vacciner

Typ av vaccin Innehåll av pneumokocktyper

7-valent konjugatvaccin 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F

10-valent konjugatvaccin* Ovanstående + typ 1, 5, 7F

13-valent konjugatvaccin* Ovanstående + typ 3, 6A, 19A

23-valent polysackaridvaccin Ovanstående (utom 6A) + 2, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 15B, 17F, 20, 22F, 33F

* Under utveckling


ålder [8]. Det gäller t.ex. barn med hiv, medfödd immunbristsjukdom, avsaknad av mjälte, immunnedsättande läkeme-delsbehandling, genomgången ben-märgstransplantation, sickelcellsanemi (en blodbristsjukdom), Downs syndrom, födelsevikt mindre än 1 500 gram eller födsel före vecka 32, kronisk hjärt- eller lungsjukdom (inkl cystisk fibros), kronisk njursjukdom, eller tillstånd som medför läckage av ryggmärgsvät-ska, samt barn med läpp-käk-gomspalt [170]. Personer med cochleaimplantat rekommenderas sjuvalent vaccin upp till 2 års ålder och därefter polysacka-ridvaccin [171].

För barn mellan 2 och 5 års ålder kan konjugatvaccin användas. Om man önskar en bredare täckning av pneumo-kocktyper kan man först ge en dos kon-jugatvaccin och sedan överväga att ge en dos polysackaridvaccin. Det är den

officiella rekommendationen i Norge [172]. Det är inte klarlagt om eller när vaccinationen med polysackaridvaccin behöver upprepas. Det finns studier som antyder risk för toleransutveckling vid upprepade doser av detta vaccin [173].

BiverkningarVanliga reaktioner är övergående lokala reaktioner över 2,5 cm (rodnad, svullnad eller förhårdnad), ömhet eller smärta som påverkar rörelser och feber 39° eller högre. De minsta barnen kan också bli irriterade, kräkas eller få diarré och få minskad aptit. Hudut-slag är ovanligt. Feberkramper, HHE (hypotona hyporesponsiva episoder), klåda eller överkänslighetsreaktioner är sällsynta. Mycket sällsynt är förstorade lymfkörtlar vid injektionsstället eller erythema multiforme.


Vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR)

Vacciner mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR) innehåller levande försvagat virus. Att virus är försvagat innebär att vaccinationen leder till en symtomlös eller mycket lindrig infek-tion. Mängden försvagat virus i en dos av vaccinet har noga utprövats för att ge ett gott skydd efter vaccinationen, men utan att ge sjukdom. Mässlings-vaccin, påssjukevaccin och vaccin mot röda hund utvecklades under 1950- och 60-talen, och kombinerat MPR-vaccin under 70-talet. En dos av MPR-vaccin framkallar hos de flesta individer, särskilt barn, ett bra skydd (ungefär 95-procentigt skydd mot mässling, 90–95-procentigt skydd mot påssjuka och 95–99-procentigt skydd mot röda hund) [67, 68, 80, 81, 88, 89]. En andra vaccination ges dels för att fånga upp dem som inte svarade på första vac-cinationen, dels för att säkerställa ett långvarigt skydd.

År 1971 började vi i Sverige vacci-nera 1,5-åringar mot mässling. Vaccina-tionerna fick gradvis allt större omfatt-ning. Från 1977 vaccinerades ungefär hälften av alla förskolebarn [71]. Vaccin av skolflickor mot röda hund infördes 1974, med i genomsnitt 80-procentig täckning men med varierande genom-slag i olika delar av landet [71]. Vaccin mot påssjuka började användas i större omfattning först 1982, då allmän vacci-nation av barn mot alla tre sjukdomarna

rekommenderades. Vaccinationstäck-ningen uppnådde snabbt de höga nivåer vi fortfarande har. Två vacciner finns tillgängliga i Sverige i dag, M-M-R II® och Priorix®.

Under ett mässlingsutbrott i Colo-rado 1989 blev 7 av 16 ovaccinerade skolbarn sjuka (44 procent). Av dem som hade fått en dos blev 10 av 320 sjuka (3 procent) och av de 289 som hade fått två doser blev ingen sjuk [174]. Från 1989 införde de flesta del-stater i USA krav på två doser mäss-lingsvaccin vid skolstarten. Åren 1993–1995 förekom det signifikant färre fall av mässling i dessa delstater än i delsta-ter utan detta krav. Allra minst drabbade var de delstater där man kontrollerade vaccinationsstatus vid skolstarten både för lägre och högre skolnivå [175].

Att den andra dosen har betydelse för skyddseffekten illustreras av flera sjuk-domsutbrott under senare år. I Holland 1999–2000 rapporterades 3 292 mäss-lingsfall, varav 158 bland vaccinerade [73]. Av dessa uppgavs endast en ha fått två doser, dock saknades säker doku-mentation i några fall.

En engelsk fallkontrollstudie gjord i samband med ett utbrott av påssjuka år 1998–1999 beräknar skyddseffekten till 64 procent (konfidensintervall 40–78 procent) efter en vaccindos men till 88 procent (konfidensintervall 62–96 procent) efter två doser [176]. I en svensk studie i samband med ett pås-sjukeutbrott år 2004 beräknades skydd-seffekten av en respektive två doser till 65 procent och 91 procent [87], vilket stämmer väl överens med den engelska beräkningen och med resultaten i ett


flertal andra observationella studier [176]. Till skillnad från vad som gäller för mässling tycks påssjuka bryta ut även i områden där man haft hygglig vaccinationstäckning. En möjlig förkla-ring skulle kunna vara att parotitvaccin inte har lika gott skydd mot samtliga cirkulerande genotyper, alternativt att koncentrationerna av antikroppar klingar av utan naturlig boostring.

Det är känt att reinfektion med röda hund förekommer, såväl efter sjukdom som efter vaccination. Sådana infektio-ner är dock symtomlösa och kan endast påvisas med laboratorieprov (vanligen serologi). Det finns enstaka fall av fosterinfektion vid reinfektion. Risken för kongenitalt rubellasyndrom bedöms dock vara mycket låg, mindre än 5 procent under kritisk graviditetsperiod, vilket är betydligt lägre än vid primär infektion [177, 178, 179]. Det är dock viktigt att vi fortsätter följa befolkning-ens och särskilt gravida kvinnors skydd mot röda hund, och att de kvinnor som saknar antikroppar erbjuds en vaccina-tion [93].

I Sverige ges den första dosen MPR vid 18 månader och den andra ges numera vid 6–8 års ålder (barn födda från 2002). Tidigare gavs denna andra dos vid 12 års ålder (barn födda t.o.m. 2001). Motivet till att ändra tidpunkt var att hinna erbjuda så många barn som möjligt ett robust skydd mot mässling och påssjuka så tidigt som möjligt i livet.

När två doser infördes 1982 var skälet till det långa intervallet mellan dessa vaccinationer att en andra dos i relativt hög ålder snabbt skulle få ner sjukdomsincidensen bland unga vuxna

[71]. I dag är situationen annorlunda, men när det gäller rubella skulle delvis det tidigare resonemanget kunna til-lämpas. Att erbjuda den andra vaccina-tionen senare under uppväxten skulle kunna förlänga vaccinationsskyddet i vuxen ålder och därmed förbättra gravida kvinnors skydd. Men troligen spelar några års skillnad i tidpunkt för den andra dosen ingen roll då unga gra-vida (födda efter 1982) har mycket lägre koncentrationer av antikroppar jämfört med lite äldre gravida [180]. Därmed är det redan idag osannolikt att kvinnor har kvar antikroppar under hela den fertila perioden. Det gäller särskilt med tanke på åldersfördelningen bland förstföder-skor. Den nu (2008) pågående nationella seroimmunitetsundersökningen (se Immunitetsundersökningar, sidan 121) beräknas ge mer information om immu-nitet bland yngre vuxna.

Kombinationsvaccin fungerar lika bra som enskilda vacciner och det går numera inte att dela upp vaccinatio-nerna eftersom separata vacciner inte längre finns tillgängliga. Vaccin mot röda hund finns visserligen tillgäng-ligt via licensförfarande, men det är avsett för nyförlösta kvinnor som inte är immuna. Det innebär att om man vill vaccinera ett nyinflyttat barn, som tidigare har fått vaccin mot endast en sjukdom, så är man i dag hänvisad till att ge kombinationsvaccin mot mäss-ling, påssjuka och röda hund. Det kan upplevas onödigt men utgör ingen risk; snarare blir skyddet förstärkt. En extra dos av t.ex. mässlingsvaccin eller röda hund-vaccin medför alltså ingen ökad risk för biverkningar.


BiverkningarEftersom MPR-vaccin är ett levande försvagat vaccin, så kan det efter 1–2 veckors inkubationstid komma en vac-cinreaktion som bäst beskrivs som en försvagad form av sjukdom. Vanligast är feber och utslag, men enstaka barn kan få övergående lindrig ledvärk. Vissa barn kan också få en kortvarig försto-ring av lymfkörtlar i ljumsken eller armhålan på samma sida som injektio-nen. Barnen smittar inte och besvären brukar försvinna inom några dygn.

Lokala reaktioner, dvs. rodnad, svull-nad och ömhet vid injektionsstället, är mindre vanligt efter MPR-vaccination än efter vaccination med avdödade vac-

ciner. Feberkramper förekommer men är sällsynta. I mycket sällsynta fall kan ett barn drabbas av lågt antal blodplät-tar (trombocytopeni), vilket i så fall kan medföra en viss risk för blödningar. All-varliga allergiska biverkningar i form av astma eller nässelutslag är också mycket sällsynta. Allergisk chock har rapporterats i färre än ett fall per en miljon vaccinerade. En form av övergående gångstörning (ataxi) har i en dansk studie rapporteras hos cirka 8 av 100 000 barn [181]. Inga SSPE-fall har rapporterats efter vaccination med levande försvagat mässlingsvaccin [182, 183].


Vaccin mot tuberkulos

BCG-vaccinet är det äldsta av de vac-ciner som används i dag. Det innehåller levande men försvagade bakterier och har fått sitt namn av den bakteriestam (Bacille Calmette-Guérin) som används. Bakterien är i sin tur döpt efter dem som först påvisade den.

Det råder olika meningar om vacci-nets skyddseffekt och dess varaktighet, och många studier samt metaanalyser har utförts genom åren med olika resul-tat [184, 185, 186]. Det beror på att man måste följa vaccinerade många år för att kunna beräkna skyddseffekten, eftersom det kan ta lång tid efter smitta innan en sjukdomsbild visar sig. Skyddseffekten är dessutom omgivningsberoende [96]. Man bedömer att skyddseffekten är bäst om den vaccinerade inte har hunnit träffa på s.k. miljömykobakterier, dvs. bakterier som är släkt med tuberkel-bakterier men som inte ger tuberkulos-sjukdom.

Vaccinet skyddar bäst hos små barn, särskilt mot svåra former av tuberkulos såsom hjärnhinneinflammation och generaliserad infektion. Skyddseffekten är här åtminstone 75–80 procent [187], och beräknas kvarstå åtminstone tio år . Det är känt att skyddet avtar med tiden, men exakt hur lång tid det kan handla om är osäkert. Det finns en mycket lång uppföljning av närmare 3 000 personer som 1935–1938 deltog i en placebokontrollerad vaccinprövning av BCG. Skyddseffekten över tid följdes i tioårsintervall 1948–1998. Totalt under

uppföljningstiden beräknades skyddsef-fekten till ungefär 50 procent [188].

Enligt WHO finns det ingen anled-ning att ge ytterligare vaccin till den som en gång tidigare har blivit vaccine-rad, eftersom det inte är vetenskapligt bevisat att detta ger ökat skydd. I vissa fall kan man ändå rekommendera för-nyad vaccination, t.ex. vid arbete med tuberkulossjuka utomlands, eller vid aktuell smittsam tuberkulos hos någon hushållsmedlem. Det förutsätter då att man vid undersökning med tuberku-lintest har visat sig helt negativ (ingen hudreaktion). En svensk studie av tuberkulinnegativa yngre vuxna, visar att såväl ovaccinerade som tidigare vac-cinerade svarar immunologiskt på vac-cination [189].

I många länder vaccineras alla nyfödda barn mot tuberkulos. I Sverige upphörde den allmänna vaccinatio-nen av barn 1975, och vaccination av värnpliktiga upphörde några år senare. BCG ingår även sedan dess i vac-cinationsprogrammet men som riktad vaccination. Det innebär att BCG rekommenderas endast till de barn som löper en ökad risk att utsättas för smitta. Det innebär barn och ungdomar med familjeursprung från land med hög tuberkulosförekomst, planerad vistelse i sådant land i nära kontakt med lokalbe-folkningen, samt vid tidigare tuberkulos hos nära anhörig eller hushållskontakt [6]. Totalt beräknas drygt 15 procent av barnpopulationen tillhöra en riskgrupp och därmed är det upp till 85 procent som inte har bedömts tillhöra riskgrupp. Det innebär att vi i dag har en ganska


stor grupp unga vuxna födda efter 1974 som är ovaccinerade.

BCG ges vanligen från 6 månaders ålder för att undvika risken att vacci-nera barn med oupptäckt immundefekt. Det kan dock behöva ges tidigare, t.ex. om familjen under barnets första halvår planerar att resa till ett högendemiskt land [6]. BCG-vaccination av barn inför en vanlig turistresa är däremot sällan motiverat, men kan övervägas om vistelsen blir långvarig (längre än tre månader). Man bör alltid före BCG-vaccination fråga om barnet har varit i kontakt med en tuberkulossjuk person eller med en person med långvarig eller intensiv hosta.

Barn får BCG-vaccin som engångs-dos upptill på vänster överarm. BCG får inte ges till personer med defekt immun-försvar. Man bör undvika att vaccinera personer med generaliserat eksem eller generaliserad hudinfektion.

Tuberkulinprövning är numera rutin inför BCG-vaccination av barn i alla åldrar*. Undantag från denna regel får göras vid rutinmässig riskgruppsvacci-nation vid 6 månader, förutsatt att bar-net då inte redan varit utsatt för smitta. Tuberkulinnegativa bör vaccineras i nära anslutning till prövningen. Om testet visar kraftig reaktion så bör en tuberkulosspecialist bedöma barnet.

Tuberkulintestet används även vid smittutredning i alla åldrar. Tyvärr är detta hudtest inte helt tillförlitligt, dvs.

man kan reagera fast man varken är vaccinerad eller smittad, om man har träffat på miljömykobakterier. Omvänt kan reaktionen utebli fast man är vac-cinerad. En pågående virusinfektion kan medföra tillfälligt minskad tuber-kulinreaktivitet under 4–6 veckor, och det är troligt att även MPR eller andra levande försvagade vacciner kan påverka tuberkulintestet. Tuberkulinre-aktionen kan vara negativ tidigt i sjuk-domsförloppet vid tuberkulossjukdom. En snabb utveckling pågår av en ny typ av blodprover som är mer specifika för tuberkulosexposition och också känsli-gare [190].

Såväl tuberkulintest som BCG-vacci-nation ges genom intrakutan injektion. Det är en mer krävande teknik än vid övriga vaccinationer. På många håll i landet sätts och avläses tuberkulintestet i normala fall av BVC- eller skolsjuk-sköterskor, medan själva vaccinationen oftast görs på några få mottagningar där det finns specialkompetens. När det handlar om smittutredning remitteras barnen till en specialistklinik, t.ex. till barn-, infektions- eller lungklinik.

BiverkningarDet man åstadkommer med BCG-vaccination är en liten hudinfektion på stickstället. En lokalreaktion här är således inte en biverkning utan en normal vaccineffekt. Vanligast är att det blir en liten förhårdnad som ökar i

* Socialstyrelsens allmänna råd 1990:6 upphörde att gälla i och med att de nya rekommendationerna publi-cerades i januari 2007 [5]. Den åldersgräns som angavs i 1990:6 för PPD-prövning av barn gäller inte längre.


storlek, blir röd och något upphöjd. Den kommer 2–4 veckor efter vaccinatio-nen. Efter ungefär sex veckor tömmer sig var. Såret läker i regel efter några veckor, oftast med ett litet vitt ärr som kvarstår. Såret kan ibland fortsätta att vätska i flera månader. Förstoring av lymfkörtlar i armhålan kan också före-komma. Vaccinsåret ska inte behandlas med t.ex. salvor eller puder utan lämnas i fred, och vid behov täckas med en torr kompress. Bad i bassäng bör undvikas så länge såret vätskar sig. En del vac-cinerade får bara en förhårdnad som kvarstår i någon eller några månader, för att sedan gradvis gå tillbaka utan sårbildning. I sällsynta fall blir det

ingen hudreaktion alls. Det spelar ingen roll för vaccinets skyddseffekt om det uppstår en hudreaktion eller ej.

Ett onormalt stort sår (10–20 mm) med fördröjd läkning, varbildning i vävnaden under huden eller i lymf-körtel, är sällsynt och bör bedömas av tuberkulosspecialist.

I mycket sällsynta fall (mer sällan än 1 per 10 000 vaccinerade) har barn drabbats av infektion i benvävnad orsakad av vaccinbakterier. Risken har varierat från mindre än ett fall per mil-jon till några fall per 100 000 vaccine-rade. Allvarlig och livshotande generali-serad infektion med vaccinbakterier har setts hos barn med immunbristsjukdom.


Vaccin mot hepatit BVacciner mot hepatit B tillhör kategorin subenhetsvacciner, dvs. de innehåller inte hela avdödade virus utan endast delar av dessa. Först i slutet av 1960-talet och början av 1970-talet kunde man identifiera det virus som orsakar hepatit B (hepatit B-virus, HBV) och den del av virusets hölje (ett ytprotein, HBsAg) som stimulerar till produktion av skyddande antikroppar. De första vaccinerna framställdes genom rening och koncentrering av ytproteinet ur mänsklig blodplasma (blodvätska). Några år senare lyckades man genmodi-fiera bakterier från vanlig bakjäst så att dessa producerar det aktuella ytprotei-net. De moderna hepatit B-vaccinerna är alltså syntetiskt framställda och består enbart av ett ytprotein från viru-sets hölje [105, 106].

HBV-vacciner är effektiva. Av vac-cinerade barn utvecklar 95–100 procent skyddande antikroppar efter vaccina-tion. Skyddet är långvarigt, minst 15 år, och troligen livslångt. För närvarande rekommenderas inte påfyllnadsdoser [191, 192]. Vaccin mot hepatit B är det första vaccin som kan användas för att förhindra en cancerform, nämligen levercancer.

Det finns i Sverige i dag två god-kända subenhetsvacciner mot hepatit B: Engerix-B® och HBVAXPRO®. För vaccinering av spädbarn finns också ett kombinationsvaccin, Infanrix hexa®, där vaccin mot hepatit B ingår. Barnen får vanligen vaccinet vid tre tillfällen, antingen tillsammans med övriga vac-ciner under spädbarnsåret eller enligt ett

separat tidsschema. Nyfödda till mödrar med hepatit B vaccineras enligt särskild rutin (se nedan). Spädbarn och småbarn får injektionerna i låret; större barn och vuxna får dem på utsidan av överarmen.

Vaccination rekommenderas för barn som tillhör någon riskgrupp. Det gäller dels nyfödda till mödrar med hepa-tit B (postexpositionsprofylax), dels barn som tillhör någon grupp där det finns en ökad risk för hepatit B-smitta (preexpostitionsprofylax). I den sist-nämnda gruppen ingår barn som har en familjemedlem med hepatit B, barn till föräldrar från länder med medelhög till hög förekomst av hepatit B (enligt WHO-data) och barn som är under 6 år och ingår i en barnomsorgsgrupp med ett barn som bär hepatit B [7].

Enligt Socialstyrelsens rekommenda-tion är det viktigt att sjukvården, skol-hälsovården, barnhälsovården och andra vårdgivare vid varje kontakt med någon av dessa riskgrupper ser till att de har ett skydd mot hepatit B. Om de inte har det ska de se till att vaccineras [7].

Barn till mödrar med hepatit B får den första vaccinationen på BB direkt efter förlossningen och därefter ytter-ligare 2–3 vaccinationer. Om modern har hepatit B med hög smittsamhet får barnet samtidigt även en injektion med immunglobulin (koncentrat av antikrop-par) på BB. Den första vaccinationen ges till nyfödda med vaccin enbart mot hepatit B. WHO godkänner kombina-tionsvaccin för de efterföljande doserna, men förutsätter då ett schema med totalt fyra doser varav tre doser i tät följd under det första året (t.ex. vid 6, 10 och 14 veckor) [105]. För att anpassa dessa


riktlinjer till svenska förhållanden har man på några håll i landet, bl.a. i Stock-holms läns landsting, valt att ge de två första doserna med separat vaccin (vid födelsen och vid 1 månad) för att därefter fortsätta med kombinationsvac-cin vid 3, 5 och 12 månader. Barn till mödrar med hepatit B kontrolleras efter vaccinationen med ett blodprov för att visa att barnet inte är smittat.

För tidigt födda barn med födelse-vikt på mer än 2000 g vaccineras som fullgångna barn, medan den första dosen till ett nyfött barn som väger mindre än 2000 g inte räknas in i vac-cinationsschemat. Enligt American Aca-demy of Pediatrics bör dessa barn få ytterligare tre vaccindoser från och med att de blir 1 månad [193].

Vaccination mot hepatit B ingår i dag i det allmänna vaccinationsschemat

i de flesta av världens länder. Undanta-gen är de nordiska länderna, England och Holland. Enbart i USA hade för några år sedan över 40 miljoner barn och mer än 30 miljoner tonåringar och vuxna vaccinerats. Totalt i världen hade över en miljard vaccinationer givits fram till för några år sedan. Studier i Taiwan har visat en 50-procentig minskning av levercancer hos vacci-nerade barn, medan förekomsten hos ovaccinerade var oförändrad [194].

BiverkningarÖvergående ömhet eller värk på injektionsstället är vanligt. Vissa får svullnad, rodnad, temperaturstegring, huvudvärk eller irritabilitet. Mer utta-lade lokala reaktioner är ovanliga och nässelutslag eller allergiska reaktioner är sällsynta [195].


Vaccin mot influensaDe första influensavaccinerna var avdö-dade helcellsvacciner. Numera inne-håller inaktiverade influensavacciner endast delar av influensavirus. Det finns två sorter: splitvaccin och subunitvac-cin. Båda ges som injektion. Splitvaccin framställs genom att virusets kapsel förstörs (därav ordet split) men pro-dukten innehåller ändå i stort sett alla delarna av viruspartikeln. Subunitvac-cin har ytterligare renats och innehåller antikroppframkallande ämnen (H och N) från virusets yta. Det finns också levande försvagat influensavaccin på världsmarknaden. Det ges i sprayform i näsan, och ger en mild symtomfri infek-tion i luftvägarna.

Både avdödade och levande försva-gade vacciner har en sammansättning som är anpassad till de i regel tre virus-stammar (ofta två av influensa typ A och en av typ B) som förväntas dyka upp under den kommande influensa-säsongen. Man måste välja vilka virus som ska ingå i ett influensavaccin sex månader innan epidemin börjar för att hinna producera vaccinet. Detta gör experter på stora möten vid WHO. Normalt räknar man med 60–70 pro-cents skyddseffekt hos vuxna och vid mycket god överensstämmelse upp till 90 procents skydd [113, 114]. Ibland passar vaccinet mindre bra ihop med säsongens virus och inför ungefär en säsong av tio visar det sig att man har valt fel virus. Numera, när det finns antivirala medel som kan användas som komplement till vaccinskyddet, är det

extra viktigt att hålla reda på om vac-cinet hjälper.

När det gäller skydd hos barn finns det jämförelsevis begränsade data. Det gäller särskilt skydd i olika åldersgrup-per. Det är väl känt att de minsta barnen (under 6 månader) kan drabbas av svår influensasjukdom, men det är först från 6 månader som vaccination kan ges. Det är också känt att äldre barn verkar få bättre skydd än yngre [196], vilket rimligen dels beror på immunsystemets successiva mognad under de allra första åren, dels på att skyddseffekten är bättre om en tidigare infektion redan har akti-verat immunsystemet. En översikt av 13 studier som innefattar mer än 80 000 barn från 6 månader till 18 år, visade sammanlagt 65 procents skyddseffekt (konfidensintervall 45–77 procent) för inaktiverade vacciner och 80 procents skyddseffekt (konfidensintervall 53–91 procent) för levande försvagade vac-ciner. Data för spädbarn och de allra minsta barnen var för sparsamma för att tillåta separat bedömning [197]. En senare studie visar också något högre skyddseffekt av levande försva-gat jämfört med inaktiverat vaccin till barn 6–59 månader [198]. Det levande försvagade vaccinet anses kunna ge en bredare korsimmunitet mellan olika varanter av influensa A virus. Det gör att det åtminstone i teorin är mera attraktivt att ge till barn som inte har någon erfarenhet av naturlig influensa [197].

Det finns ett antal influensavacciner för människan som är godkända för försäljning på den svenska marknaden, men alla marknadsförs inte. De inak-


tiverade vacciner som tillhandahålls säsongen 2007/2008 är splitvaccinerna Afluria®, Fluarix® och Vaxigrip® samt subunitvaccinerna Addigrip®, Agrip-pal®, Batrevac®, Invivac®, Fluvirin® och Viroflu®. Av dessa kan tre av subunitvaccinerna (Agrippal, Batrevac och Viroflu) samt de tre splitvaccinerna ges till barn. Splitvaccinerna anses vara förenade med en något ökad risk för biverkningar, och till barn rekommen-deras därför i första hand subunitvaccin.

Barn kan vaccineras från 6 månaders ålder och doseringsvolymen är då 0,25 ml. För vuxna och för barn från 3 år är doseringsvolymen 0,5 ml. För barn i åldersgruppen 6–35 månader är kliniska data begränsade. Som generell svensk praxis har föreslagits att barn under 1 år får 0,25 ml och att barn under andra levnadsåret får 0,5 ml – om barnet är normalstort för sin ålder [199]. WHO rekommenderar 0,25 ml till barn under 3 år, och två doser till barn under 9 år [113]. I Sverige anses att barn som upp-levt två vintersäsonger med stor sanno-likhet genomgått en influensasjukdom, varför endast en dos föreslås från och med 3 års ålder [199].

Alla influensavacciner som kan ges till barn tillverkas av virus som odlats i hönsägg, vilket gör att det kan finnas små restmängder av ägg eller hönspro-tein i dessa vacciner. Optaflu® , som är det första cellodlade influensavaccinet som godkänts i EU, är i dagsläget (april 2008) inte godkänt för personer under 18 år. Personer som inte kan äta ägg på grund av allergi bör därför inte vaccine-ras mot influensa, men den som nyser och blir svullen i näsan av dunkuddar

kan mycket väl vaccineras. Inget influ-ensavaccin på den svenska marknaden innehåller konserveringsmedel. I några fall (Fluarix®, Fluvirin®) har tiomersal (innehåller kvicksilver) använts under tillverkningen av vaccinet men tillsätts däremot inte som konserveringsmedel. Om restmängder från tillverkningspro-cessen finns kvar och överstiger 40 nanogram/ml deklareras detta i en produktresumé eller i bipacksedeln. Se även Hjälpämnen och restprodukter, sidan 97.

I Sverige rekommenderas vaccina-tion till personer som har ökad risk att bli svårt sjuka eller dö om de får influ-ensa. Socialstyrelsen har i allmänna råd angivit de medicinska riskgrupper som bör erbjudas vaccination [9]. Det är den ansvariga läkaren som gör individuella överväganden, men vaccination anses generellt vara av värde för personer över 65 år, och för personer – oavsett ålder – som har kronisk hjärt- eller lungsjukdom, särskilt de med hjärtsvikt och nedsatt lungfunktion. Patienter med andra kroniska sjukdomar, som instabil diabetes, eller med ett infektionsförsvar som är gravt nedsatt pga. sjukdom eller medicinering kan rekommenderas vac-cination mot influensa. Värdet av vac-cination är dock inte lika väl dokumen-terat för dessa grupper. Även barn med andra svåra ämnesomsättningssjuk-domar, barn med allvarliga medfödda missbildningar eller behov av upprepad kirurgi, samt barn med grav neuromus-kulär sjukdom kan behöva vaccineras. Barn som kontinuerligt medicinerar med hög steroiddos (som motsvarar mer än 2 mg/kg av prednisolon per


dag, eller mer än 20 mg per dygn) och barn med hiv-infektion brukar vanli-gen influensavaccineras varje år från 6 månaders ålder. Vaccination kan vara aktuell även vid andra immunbristsjuk-domar, och efter transplantation eller cytostatikabehandling (men först en viss tid efter en sådan åtgärd). Barnets behandlande läkare bedömer om det enskilda barnet bör vaccineras, liksom om familjemedlemmar och vårdare också – eller i stället – bör vaccineras.

Friska barn som inte tillhör någon medicinsk riskgrupp kan vaccineras om föräldrarna så önskar. Precis som för vuxna gäller att man bör starta vaccina-tionen i god tid före influensasäsongen. I Finland erbjuds sedan hösten 2007 kostnadsfri vaccination till barn som är 6–35 månader, och i USA och Kanada rekommenderas sedan några år allmän influensavaccination av barn från 6 till 59 månaders ålder. Det är känt att vac-cination av barn minskar spridningen av influensa i samhället, vilket minskar risken för andra ömtåliga såsom äldre [200]. I Sverige finns ingen rekom-mendation om allmän vaccination av småbarn, även om frågan har diskute-rats [201]. En expertrapport från ECDC bedömde våren 2007 att beslutsunder-laget behöver kompletteras innan det

är möjligt att på vetenskaplig grund ta ställning till allmän vaccination av små barn [202].

I andra länder rekommenderas vac-cination till fler grupper än i Sverige. Bland annat rekommenderar man vac-cination till gravida och till sjukhusper-sonal eller andra som vårdar personer med nedsatt immunförsvar, för att und-vika att vårdpersonalen smittar personer i riskgrupperna. Det finns studier som tyder på att det kan vara effektivare att vaccinera personal än intagna inom åld-ringsvården, men hittills har undersök-ningarna varit för små för att man ska kunna dra säkra slutsatser.

BiverkningarDen vanligaste reaktionen efter vacci-nation med inaktiverat vaccin är lokala besvär i form av rodnad och ömhet vid injektionsstället, eller feber. Allvarliga överkänslighetsreaktioner är ytterst sällsynta. I samband med omfattande vaccination mot s.k. svininfluensa i USA 1976 sågs en viss ökning av antalet Guillain-Barré-syndrom bland vuxna [197]. Barn som har vaccinerats med levande försvagat vaccin i nässpray har en något ökad risk att få astmatisk bronkit. [198].


Hjälpämnen och restprodukter

Tabell 9 på sidan 100 anger de vikti-gaste tillsatserna och restprodukterna som finns i de vacciner som används i det svenska vaccinationsprogrammet.

AluminiumFör att förbättra vaccinets effekt kan den aktiva substansen adsorberas (fästas) på ett adjuvans (förstärknings-ämne), vanligen aluminiumhydroxid eller aluminiumfosfat. Aluminium höjer vaccinets förmåga att stimulera kroppens antikroppsbildning. Om detta förstärkningsämne skulle tas bort skulle vaccinet förlora mycket av sin effekt.

Aluminium finns också i dricksvat-ten och i föda. Barn som enbart får modersmjölksersättning får på en till två dagar i sig samma mängd aluminium som en dos DTP-vaccin innehåller [203]. Upptaget från tarmen är dock vanligtvis begränsat, vilket gör det svårt att jämföra mängden aluminium i vatten och föda med den mängd som tillförs i vacciner.

I sällsynta fall ses en sent uppdy-kande lokalreaktion hos vaccinerade barn, i form av en kliande och kvarstå-ende knuta på injektionsstället. Proble-met uppmärksammades inom en kik-hostevaccinprövning och särskilt hos de barn som först har fått tre doser vaccin mot difteri och stelkramp och därefter ytterligare tre vaccinationer med kik-hostevaccin [204]. Det innebar sex vac-cinationer inom en tidsrymd när barn normalt får tre. Teorier framfördes om

att dessa vaccinreaktioner kan bero på vilken typ av aluminiumförening som finns i vaccinet. Samma typ av reaktion har senare rapporterats även efter andra vaccinationer med barnvacciner som innehåller andra aluminiumföreningar [205]. Uppföljande studier pågår, men de data som hittills har samlats in tyder på att denna typ av reaktioner har sam-band med en kontaktallergisk reaktion mot aluminium. Samma typ av reaktion finns rapporterad efter injektionsbe-handling mot allergi i form av serier med ökande mängd av det allergifram-kallande ämnet (hyposensibiliserings-terapi). Även där används preparat som innehåller aluminiumhydroxid [206].

Det är en mycket liten risk för att ett vaccinerat barn ska utveckla denna typ av reaktion, men för de barn som drab-bas rör det sig om långdragna besvär och svårigheter att använda annat som innehåller aluminium, t.ex. deodoranter. På sikt kommer det förmodligen att utvecklas andra och effektivare förstärk-ningsämnen. I dag är det möjligt att minska mängden aluminium genom att använda kombinationsvacciner.

RestprodukterI deklarationen ska tillverkaren enbart ange de ämnen som tillsätts vid formu-lering av slutprodukten. Rester från sub-stanser som används vid tillverkningen av de enskilda komponenterna anges inte i normalfallet. När det finns risk för över-känslighetsreaktioner mot restprodukter, t.ex. formaldehyd, antibiotika, kvicksilver eller ovalbumin (från cellodlingssubstra-tet), ska dock tillverkaren varna för den


potentiella förekomsten av sådana rest-mängder i produktresumén.

Formaldehyd är ett flyktigt ämne som används vid tillverkningen av vissa vac-ciner som framställs av bakterie- eller viruskomponenter. En vattenlösning av formaldehyd, (formalin) används för att inaktivera beståndsdelar i en del vac-ciner, t.ex. de toxiner som ingår i vacci-ner mot difteri, stelkramp och kikhosta. Små mängder formalin kan finnas i det färdiga vaccinet (se tabell 9). Man utsätts för formalin på många sätt i det dagliga livet eftersom det i gasform frigörs från bl.a. spånplattor i möbler och byggnadsmaterial och dessutom är en beståndsdel i tobaksrök. Inomhusluft innehåller 0,01–0,1 mg per kubikme-ter luft [207]. Under 4 till 40 timmar inomhus andas ett vilande spädbarn in ungefär samma mängd formaldehyd som finns i t.ex. en dos kombinerat vaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Hib. Formalin kan ge kontaktaller-gier, men den lilla mängd formalin som tillförs i samband med vaccinationer är försumbar jämfört med den totala mängd som barnet utsätts för under spädbarns-året och därefter under livet. Det finns inga belägg för att formalin utlöser allergiska reaktioner i samband med vac-cination.

Albumin och gelatin används som stabilisatorer i vissa virusvacciner. Humant serum albumin (HSA) används oftast i koncentrationer kring 1 mg/dos. Det utvinns ur blod efter att blodkrop-par har avlägsnats, och den kvarvarande blodvätskan (plasma) genomgår samma

strikta tester och tillverkningsprocess som när HSA används inom intensivvår-den. Det gelatin som används är utvunnet från gris. Se vidare under biverkningar.

Rester av odlingsmedium, t.ex. Medium 199 Parker, förekommer i flera vacciner som innehåller virusan-tigen. Detta är ett mycket komplext odlingsmedium (ca 60 komponenter) med bl.a. mineralsalter, aminosyror, vitaminer och andra beståndsdelar som nukleosider (beståndsdelar för bildning av nukleinsyra som DNA/RNA), koles-terol och kolhydrater. Dess funktion är att främja tillväxten av virus vid odling. Mindre mängder av odlings-medium följer med när man blandar de olika beståndsdelarna även om det inte avsiktligt sätts till slutprodukten. Så är t.ex. fallet med InfanrixPolio + Hib®. Den överförda mängden är i det fallet mycket liten, ca 1 mg. Eftersom mediet är så komplext uttrycks det som sitt samlingsnamn och inte som enskilda beståndsdelar.

För andra, levande försvagade virusvacciner som det mot mässling, påssjuka och röda hund tillsätts mediet också till slutprodukten för att stabili-sera viruset, som annars har en tendens att inaktiveras vid lagring. Eagles minimum essential medium används på samma sätt och innehåller huvudsakli-gen olika oorganiska salter, aminosyror, vitaminer och glukos. Också detta är ett komplext medium och anges därför med sin samlingsbeteckning.


KvicksilverKvicksilverföreningar som tiomersal (på engelska: thimerosal eller mert-hiolate) har tidigare ingått i vacciner över hela världen sedan 1950-talet och användes då som konserveringsmedel i de flesta vacciner. Idag används fenox-ietanol, som är en organisk fenolför-ening med låg toxicitet och som bryts ner och snabbt försvinner ur kroppen. Konserveringsmedel tas numera bort från fler och fler vacciner.

En expertgrupp inom den europeiska läkemedelsmyndigheten har bedömt de risker som användning av läkemedel med kvicksilver skulle kunna innebära. Deras slutsats var att tiomersal som konserveringsmedel, i de doser det är fråga om i vacciner, inte ger någon risk för biverkningar förutom överkänslig-hetsreaktioner. Det finns därför inte något skäl att förbjuda tiomersal som konserveringsmedel [208]. På grund av risken för överkänslighetsreaktioner har den europeiska läkemedelsmyndigheten dock uppmanat tillverkarna att söka andra alternativ. Numera har tiomersal som konserveringsmedel tagits bort ur de flesta vacciner, däribland alla de som används i det svenska barnvaccinations-programmet. Det kan dock fortfarande finnas spår av tiomersal om ämnet har använts tidigt i tillverkningsprocessen. Om restmängden av tiomersal i vaccinet överskrider 40 nanogram/dos (dvs. 40 miljarddels gram) ska det gå att läsa om risken för överkänslighetsreaktioner i produktresuméer och bipacksedlar. Läkemedel som använder tiomersal som konserveringsmedel innehåller cirka 50 mikrogram (dvs. 50 miljondels gram),

och när vacciner innehåller restmängder av tiomersal är mängden alltså cirka 1 000 gånger lägre.

Viktmässigt motsvarar mängden kvicksilver i en dos mertiolat som konserveringsmedel (25 mikrogram) ungefär 2–3 matportioner av insjöfisk. Funktionellt sett finns det en skillnad eftersom tiomersal innehåller etylkvick-silver, som enligt dagens kunskapsläge snabbt försvinner ur kroppen, i motsats till metylkvicksilver från t.ex. fisk. En farmakologisk studie av apor visade tre gånger lägre koncentrationer av kvicksilver i hjärnan hos unga apor som fått etylkvicksilver (tiomersal) jämfört med dem som fått metylkvicksilver. WHO:s vaccinsäkerhetskommitté kon-staterade år 2005 att det visserligen är tveksamt om resultaten kan översättas till människor, men att experimentet ändå belyser att den mängd tiomersal som har använts i vacciner inte kan jämföras med motsvarande mängd rent kvicksilver. Enligt kommitténs bedömning finns det för närvarande inga hållpunkter för samband mellan neurologiska beteendestörningar och kvicksilverhaltiga konserveringsmedel i vacciner. Ytterligare dokumentation kommer förmodligen om några år, då långtidsuppföljningar av barn som fått tiomersalhaltiga vacciner pågår i både USA och Italien [209].

I USA har tiomersal varit ett vanligt konserveringsmedel i vacciner fram till nyligen. Räknar man på den samman-lagda dosen av kvicksilver som ameri-kanska barn har fått inom vaccinations-programmet så har den varit betydligt högre än i Europa. Det beror på att man

1 0 0 · V A C C I N A T I O N A V B A R N

TABEll 9. Tillsatser samt andra ämnen inklusive restprodukter i barnvacciner som i dag (våren 2008) marknadsförs i Sverige. Källa: Läkemedelsverket.

Vaccin Konserve-ringsmedel

Adjuvans Övrigt

D, T och DT

Vaccin mot difteri SSI (för grundimmunisering)

inget aluminiumhydroxid ev. spår formaldehyd

Vaccin mot difteri SSI (boostervaccin)


Vaccin mot tetanus SSI inget aluminiumhydroxid ev. spår formaldehyd

dT (reducerad antigenmängd)

DiTeBooster® (boostervaccin)


DTPa

Infanrix® fenoxietanol aluminiumhydroxid ev. spår formaldehyd

dTp (reducerad antigenmängd d och p)

Boostrix® (boostervaccin) inget aluminiumhydroxid, aluminiumfosfat

ev. spår formaldehyd

dTp-IPV reducerad antigenmängd d och p

Boostrix Polio® (boostervaccin)

inget aluminiumhydroxid, aluminiumfosfat

ev. spår formaldehyd

DTPa-IPV

Tetravac® fenoxietanol aluminiumhydroxid ev. spår formaldehyd ev. spår antibiotika*

Infanrix-Polio® fenoxietanol aluminiumhydroxid ev. spår formaldehyd ev. spår antibiotika*

DTPa-IPV-Hib

Pentavac® fenoxietanol aluminiumhydroxid ev. spår formaldehyd ev. spår antibiotika*

Infanrix-Polio+Hib® fenoxietanol aluminiumhydroxid ev. spår formaldehyd

DTPa-IPV-Hib-Hep B

Infanrix hexa® fenoxietanol aluminiumhydroxid, aluminiumfosfat

ev. spår formaldehydev. spår antibiotika*

IPV

Imovax® Polio fenoxietanol inget ev. spår formaldehyd

V A C C I N A T I O N A V B A R N · 1 0 1

Vaccin Konserve-ringsmedel

Adjuvans Övrigt

Hib

Act-HIB® inget inget tetanus-konjugerat

Hibtiter® inget inget difteri-CRM197-konjugerat

Hep B

Engerix-B® inget aluminiumhydroxid ev. spår antibiotika*ev. spår tiomersal**

HBVAXPRO® inget aluminiumhydroxid ev. spår formaldehyd

MPR

M-M-R II® (tidigare Virivac) inget inget humant albumin

M-M-RVAXPRO® inget inget rekombinant albumin

Priorix® inget inget

Tuberkulos

BCG-vaccin® SSI inget inget

Pneumokocker

Prevenar® inget aluminiumfosfat difteri-CRM197-konjugerat

Pneumo23®, Pneumovax® inget inget

Influensa***

Afluria® (splitvaccin) inget inget ev. spår antibiotika*ev. spår ägg***

Agrippal® (subunitvaccin) inget inget ev. spår antibiotika*ev. spår ägg*** ev. spår formaldehyd

Batrevac® (subunitvaccin) inget inget ev. spår antibiotika*ev. spår ägg*** ev. spår formaldehyd

Fluarix® (splitvaccin) inget inget ev. spår antibiotika*ev. spår ägg*** ev. spår formaldehyd

Vaxigrip® (splitvaccin) inget inget ev. spår antibiotika*ev. spår ägg*** ev. spår formaldehyd

Viroflu® (subunitvaccin) inget inget ev. spår antibiotika*ev. spår ägg***

* Ev. spår av neomycin, streptomycin och polymyxin B ** Tiomersal har använts i tillverkningen och restmängder kan finnas i slutprodukten *** Influensavirus odlas i ägg och restmängder av ägg eller hönsprotein kan finnas

TABEll 9. Forts.


där dels vaccinerar mot fler sjukdomar, dels inte har använt kombinationsvac-ciner i någon större utsträckning.

I Sverige togs konserveringsmedel bort från svensktillverkade vacciner 1992 i samband med att flergångsför-packningar försvann. När spädbarns-vaccinerna mot Hib kom 1992–1993 innehöll ett av de importerade vacci-nerna kvicksilver (PedvaxHib®), men detta vaccin försvann snabbt från den svenska marknaden och är numera avre-

gistrerat. Act-Hib® är kvicksilverfritt liksom alla andra inaktiverade vacciner som har importerats till det svenska programmet. Vacciner med levande försvagade smittämnen, såsom vacciner mot mässling, påssjuka och röda hund, innehåller aldrig konserveringsmedel. Sammanfattningsvis är de vacciner som används i det svenska barnvaccina-tionsprogrammet kvicksilverfria sedan 1992–1993.


4. Vanliga praktiska frågor


Administrationssätt och injektionsteknik

Subkutan eller intramuskulär administreringI Sverige gavs under många år alla vac-ciner utom BCG i vaccinationsprogram-met med subkutan injektionsteknik, dvs. under huden. Det berodde huvudsakligen på tradition. Det innebar även att den dokumentation som gällde vaccinernas skyddseffekt togs fram med subkutan teknik. Under 1990-talet visade studier som jämförde olika injektionstekniker en påtagligt lägre frekvens av lokala reak-tioner efter intramuskulär injektion, dvs. i muskel. Det gällde för vacciner med DT eller Hib, och för småbarn såväl som skolbarn [210, 211]. Samtidigt pågick stora kikhosteprövningar, där vaccinerna gavs med intramuskulär teknik [131, 132]. I samband med att kikhostevacci-nation återinfördes 1996 ändrades därför injektionstekniken för de barnvacciner som innehåller DT och acellulärt kikhos-tevaccin. Skolhälsovården gjorde änd-ringen först läsåret 2001/2002 i samband med byte av DT-vaccin till diTeBooster®.

MPR-vaccin, som sällan ger upphov till lokala reaktioner, ges fortfarande subkutant. Hepatit B-vaccin ges intramus-kulärt men kan också ges intradermalt [212]. BCG ges alltid intradermalt.

InjektionsteknikSmåbarn får såväl intramuskulära som subkutana injektioner i främre yttre sidan av lårets mellersta del. Äldre barn och vuxna får dem på utsidan av överarmen.

Vid intramuskulär injektion innebär det muskeln vastus lateralis (ingår i den fyr-hövdade lårmuskeln) respektive muskeln deltoideus. Subkutana injektioner ges under huden på samma ställe.

Vid subkutan injektion vinklas nålen cirka 45 grader. Man kan lyfta ett hud-veck för att minska risken att nålen hamnar i den underliggande muskeln.

Vid intramuskulär injektion vinklas nålen i stället 90 grader. WHO rekom-menderar att man vid intramuskulär injektion sträcker huden mellan tumme och pekfinger och sticker där emellan [213]. I USA brukar man, åtminstone för de minsta barnen, lyfta lårmuskeln innan man sticker. Det gör man för att minska risken att nålen går igenom muskeln och når till lårbenet. I den ursprungliga ameri-kanska tekniken ingick att vinkla nålen 45 grader mot både lårets längdaxel och sköt-bordet, vilket var en rutin som tillkom för att minska risken för att nålen av misstag skulle skada ischiasnerven eller pulsåldern i ljumsken [214]. Numera rekommenderas även i USA 90 graders vinkel mot huden [215] och begreppet amerikansk teknik har kommit att användas även om man inte vinklar nålen enligt den ursprungliga rekommendationen. I England rekom-menderas 90 graders vinkel med huden sträckt, i enlighet med WHO [216].

En studie som jämförde WHO-teknik och ursprunglig amerikansk intramus-kulär teknik vid vaccination av spädbarn och 18 månader gamla barn visade färre lokala reaktioner när injektionerna gavs med WHO-teknik. Dessutom bedömdes det vara lättare att vinkla en nål 90 gra-der [217]. Det finns ingen motsvarande studie för större barn och tonåringar.


I Sverige finns det ingen nationell rekommendation. Om lokala riktlinjer inte direkt anvisar injektionsteknik så brukar många sjuksköterskor välja intra-muskulär teknik efter vad som passar bäst i den individuella situationen. Det viktigaste är att man är väl förtrogen med den teknik man använder. Med det menas också att den som ger injektionen ska känna till anatomin i lår respektive arm. Inom ramen för en stor biverkningsstu-die bland 10-åringar [218] undervisades deltagande skolsköterskor i ”lyft-knip” teknik, med nålen vinklad 90 grader mot huden, vilket gör att många känner sig mer förtrogna med denna teknik.

Det har varit omdiskuterat om huden bör tvättas före injektion. Enligt Soci-alstyrelsens kunskapsunderlag om att undvika vårdrelaterade infektioner behöver man som regel inte desinficera huden före vaccinering [219]. Det finns i dag studier som visar att man minskar bakteriemängden när man sprittvättar huden, men man minskar inte inciden-sen av bakteriella komplikationer efter injektioner [215]. Både internationella och svenska riktlinjer påtalar vikten av en god handhygien, men rekommenderar inte tvättning av injektionsstället [215, 216, 219]. Aspirering före injektion, för kontroll av att nålspetsen inte hamnat i ett blodkärl, anses inte nödvändigt av det enkla skälet att det inte finns några stora blodkärl i den vävnad där vaccination rekommenderas [215, 216].

Nålens längd och diameterFör både barn och vuxna kan en subku-tan injektion ges med en nål som är 19 mm lång och 0,4 mm i diameter (grå).

Lämplig nålstorlek till barn vid intra-muskulär injektion är längd 25 mm och diameter 0,6 mm (blå). För vuxna kan det ibland behövas en längre nål.

En amerikansk undersökning av barn i olika åldrar visar påtagliga variationer i avstånd från hud till ben. Därmed skulle en längre nål kunna nå igenom muskeln om hela nållängden utnyttjas [220]. En engelsk studie visade signi-fikant färre biverkningar hos barn vid intramuskulär injektion med 25 mm jämfört med 16 mm nål, medan dia-meter 0,5 eller 0,6 mm inte påverkade biverkningsfrekvensen [221, 222]. Det finns också en amerikansk studie som jämför nållängderna 25 och 16 mm vid vaccination av barn 4–6 år, och även den studien visar mer rodnad och smärta vid vaccination med den kortare nålen [223].

BedövningDet anses oftast inte medicinskt meningsfullt att bedöva huden med EMLA-kräm (prilokain), eftersom den underliggande vävnaden inte bedövas. Smärtan kommer från injektionen av vaccinet snarare än från själva nål-sticket. Men det finns studier som visar att EMLA och liknande bedöv-ningskräm har effekt [224, 225], och man kan därför överväga att använda den till äldre barn som är oroliga över injektionssmärta, och till småbarn med oroliga föräldrar. Om ett barn verkar ha ont efter sticket och är besvärat av detta, så kan paracetamol prövas för att lindra obehaget.


Kontraindikationer

Kontraindikation betyder att det finns något medicinskt som hindrar att man vaccinerar ett enskilt barn. Man skiljer på absolut och relativ kontraindikation. Med absolut menas att något absolut hindrar fortsatt vaccination, medan rela-tiv kontraindikation innebär att det kan gå att fortsätta vaccinationsserien under vissa förutsättningar.

Om ett barn har reagerat kraftigt efter vaccination, så bör barn- eller skolhälsovårdsläkaren överväga kontakt med en barnmedicinsk mottagning eller med en barnallergolog för utredning och bedömning inför fortsatt vaccine-ring. Alternativet – att avbryta vaccina-tion med alla vacciner – vore olyckligt. Därutöver ska en anmälan om läkeme-delsreaktion skickas in.

Allergisk reaktionEn omedelbar allergisk reaktion mot en ingrediens i vaccinet (gäller även even-tuella tillsatser eller spårämnen) är en absolut kontraindikation mot fortsatta vaccinationer. Det gäller också svåra reaktioner inom 48 timmar efter en dos, även om allergi inte har konstaterats. Se även FASS för respektive vaccin. Det här händer ytterst sällan för de vacciner som för närvarande ingår i det svenska vaccinationsprogrammet.

Uttalat allergiska barn, som tidigare har reagerat med anafylaktiska tillbud, bör remitteras till en allergikunnig läkare för bedömning och eventuell vaccina-tion. Det gäller oberoende av vad barnet har reagerat på. Detsamma gäller barn

som i något sammanhang haft så svår reaktion att de har behövt adrenalin i samband med injektioner, utan att spe-cifik allergi kunnat påvisas mot någon komponent i det som injicerats (vaccin, lokalbedövning, röntgenkontrastmedel).

Äggallergi är normalt inte en kontra-indikation mot vaccination med MPR-vaccin. Dessa vacciner är framtagna på ett sådant sätt att spårmängder av ägg kan förekomma, men det rör sig om så små mängder att risken för en allergisk reaktion hos en äggallergisk person är nästan försumbar. Det är endast personer som tidigare har fått en svår allmänreaktion av ägg som skulle kunna tänkas reagera allergiskt på den ytterst ringa mängden ägg som finns i vaccinerna [226]. I Sverige vaccineras barn med lindriga och måttliga former av äggallergi normalt på barn- eller skolhälsovårdsmottagning. De vanliga reglerna om akutberedskap vid injek-tion gäller. Barn som tidigare har fått en svår allmänreaktion efter kontakt med spårmängder ägg (i föda eller vid annan kontakt, t.ex. inandning) bör däremot remitteras för bedömning av barnal-lergolog eller motsvarande. Beroende på utredningsresultatet kan dessa barn eventuellt vaccineras på en allergimot-tagning eller en barnklinik, ibland under histamin- eller kortisonskydd. Pricktest har inte något värde för att bedöma eventuella reaktioner vid vaccination hos äggallergiska barn.

Det finns spår av ägg i alla influ-ensavacciner utom i ett nytt cellodlat vaccin, Optaflu®, som ännu inte är godkänt för försäljning när det gäller vaccination av personer som är yngre


än 18 år. Spår av ägg finns också i en del vacciner som inte ingår i de all-männa eller riktade barnvaccinations-programmen, t.ex. vaccin mot fästing-buren virusencefalit (TBE) och vaccin mot gula febern.

Hög feber eller ihållande otröstlig gråt vid tidigare vaccinationOm ett barn utvecklar hög feber (över 40°) eller gråter ihållande i mer än tre timmar efter en vaccination så är det enligt tillverkaren kontraindikationer inför nästa dos. Men det är inga abso-luta kontraindikationer. Efter bedöm-ning av den ansvariga läkaren kan man fortsätta vaccinationsserien, om det inte finns några särskilda omständigheter som talar emot det. Om det givna vacci-net var ett femvalent kombinationsvaccin (mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Hib) kan man överväga att dela upp nästa vaccination på två vaccinationstill-fällen: ett med en injektion med vaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta, samt ett med separata injektioner med vaccin mot polio och med vaccin mot Hib.

Hypoton hyporesponsiv episod (HHE)De äldre helcellsvaccinerna mot kik-hosta förknippades i sällsynta fall (frekvens 1/1 000–1/10 000) med hypo-tona hyporesponsiva episoder (HHE). Det är ett chockliknande tillstånd där barnet några timmar eller någon dag efter vaccination blir blekt, slappt och svårkontaktat. Tillståndet viker alltid spontant men innan dess framstår det

som mycket allvarligt [136]. Studier har visat att barn kan drabbas av HHE oav-sett om barnet vaccineras med kikhos-tevaccin eller ej. Det verkar dock som om det är något mer sällsynt att barn som har fått acellulärt kikhostevaccin drabbas, jämfört med barn som har fått helcellsvaccin [137]. Reaktionen har huvudsakligen rapporterats efter dos 1. Ett fåtal fall har rapporterats efter dos 2 och enstaka fall har rapporterats efter dos 3 [227]. HHE är ingen absolut kon-traindikation för fortsatt vaccinering. I en amerikansk studie vaccinerades 59 barn med kikhostevaccin, och ytter-ligare 5 barn vaccinerades med andra vacciner. Inga allvarliga händelser note-rades [227].

Kraftig lokalreaktionDet finns ingen allmänt tillämpad standarddefinition för en stor eller en omfattande lokalreaktion. Oftast redo-visas lokalreaktioner som överstiger 5 cm som större, men reaktioner i den storleken är inte kontraindikation för fortsatt vaccinering. Lokalreaktioner som omfattar hela armen eller låret räk-nas som kraftiga eller mycket kraftiga. Inte heller dessa utgör generellt en kon-traindikation för ytterligare doser [228], men en läkare bör göra en bedömning i det enskilda fallet.

Akut infektion vid vaccinationstillfälletAkut infektionssjukdom med allmän påverkan är en kontraindikation, men övre luftvägsinfektion (snuva och hosta) och temperatur upp till 38° är i regel inte


något hinder för vaccination. Det finns inga belägg för att lindriga sjukdomar påverkar vaccinationssvaret, eller ökar risken för biverkningar. Det som avgör om det är olämpligt eller inte att vac-cinera är barnets allmäntillstånd och besvärens svårighetsgrad. Lindrig förkyl-ning eller lindrig diarré – även med lite feber (praktisk gräns cirka 38°) – behö-ver alltså inte hindra vaccination. Det kan vara klokt att vänta någon dag om barnet just har blivit sjukt, dels för att se hur symtomen utvecklas, dels för att inte gå till BVC när barnet smittar som mest.

Kroniska sjukdomarFör barn med kroniska sjukdomar bör den behandlande läkaren ta ställning till vaccination i varje enskilt fall. Barn med blödarsjuka ska t.ex. inte vaccineras intramuskulärt. Barn med

immunbristsjukdom vaccineras vanligen med samtliga inaktiverade vaccin i vac-cinationsprogrammet (dvs. vacciner mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Hib), men däremot inte med levande försvagade vacciner såsom MPR-vac-ciner. Utöver de avdödade vaccinerna i vaccinationsprogrammet rekommende-ras dessa barn vanligen en influensavac-cination varje år och pneumokockvac-cin, men däremot inte vattkoppsvaccin (levande försvagat vaccin). Detsamma gäller barn som får en hög dos korti-son (motsvarande mer än 2 mg/kg av prednisolon per dag eller mer än 20 mg prednisolon per dag). Barn med Downs syndrom är infektionskänsliga men har ingen immunbrist. Det gör att de bör få alla vacciner i vaccinationspro-grammet. Man bör dessutom överväga influensa- och pneumokockvaccin, samt vattkoppsvaccin.


Vaccination av för tidigt födda barn

För tidigt födda barn ska, om de mår bra, vaccineras enligt det rekommen-derade schemat. Ålder räknas krono-logiskt som för alla andra barn, dvs. från födelsen (inte från det beräknade födelsedatumet).

Barn som är mycket för tidigt födda har från början ett omoget immunsvar, som dock mognar snabbare än hos fullgångna barn. Därför svarar även dessa barn bra när det några månader efter födseln är dags för de vanliga vac-cinationerna [229]. Det finns visserligen studier som visar att barn som föds före vecka 32 svarar något sämre på de första doserna av en del vacciner, t.ex. mot Hib. Det är dock ändå bättre att tillhan-dahålla det skydd som vaccinationen kan ge än att låta bli. Vaccination är i själva verket extra viktig för dessa barn, eftersom de inte har fått lika mycket antikroppar från modern under gravidi-tetens sista del. Vaccination med BCG av nyfödda anges ge bäst immunsvar först efter 36 veckor [230], men om ett för tidigt fött barn bedöms löpa risk för tidig tuberkulossmitta så gäller även här att det är bättre att vaccinera än att låta bli. Om nyfödda vaccineras mot hepatit B rekommenderas att doseringsschemat anpassas för barn med en födelsevikt under 2 000 gram (motsvarande min-dre än 34–35 graviditetsveckor). Dessa rekommenderas en extra dos i den fort-satta vaccinationsserien [193].

Om läkaren bedömer att man behöver påbörja det allmänna vacci-nationsprogrammet tidigare, så gäller ett grundvaccinationsschema med tre doser, precis som för fullgångna barn som vaccineras med tre doser (t.ex. vid 2, 4 och 6 månaders ålder). Se även Tidigareläggning av vaccinationer, sidan 113.

Barn som är mycket för tidigt födda eller tillväxthämmade vårdas ibland på sjukhus vid tiden för vaccination. Ofta finns de på neonatalavdelningen eller någon annan vårdenhet för för tidigt födda barn. Barnen vaccineras med för-del på denna avdelning. En studie från en sådan enhet visar att barn som är födda före graviditetsvecka 32 uppvisar fler episoder av andningsstörning, låg hjärtfrekvens och sänkt syrgasmättnad under de första dygnen efter vaccination än deras jämnåriga som inte vaccineras. Det fanns ingen skillnad mellan grup-perna i behov av behandling eller åtgärd för sådana episoder. Det rörde sig alltså i allmänhet om lättare störningar [231]. De mycket för tidigt födda eller tillväxt-hämmade barnens allmänna ömtålig-het för olika typer av stimuli är ingen kontraindikation mot vaccination. Den ansvariga neonatologen bör göra en individuell bedömning i fråga om den optimala tidpunkten för vaccination. Eftersom barn som är mycket för tidigt födda har en ökad risk för episoder med andningsstörningar – även om dessa är kortvariga och övergående – så bör dessa barn apné-övervakas i 24–48 tim-mar [230].


Kompletterande vaccinationer

Barn som är ofullständigt vaccineradeEtt praktiskt bekymmer i dag är barn som av någon anledning inte har fått de vaccinationer som rekommenderas i Sverige. Det gäller t.ex. invandrade barn. För att kunna bedöma vad som behöver kompletteras måste man först ta reda på vad barnet tidigare fått.

Det är ofta svårt att bedöma hur det aktuella landets vaccinationsprogram såg ut när barnet föddes, och sedan försöka bedöma om det är sannolikt att barnet verkligen har fått de vaccinatio-ner som rekommenderades. På WHO:s webbplats finns uppgifter om de nuva-rande vaccinationsprogrammen i värl-dens alla länder*. Det saknas historiska uppgifter om hur dessa har ändrats över tid, men det finns uppgifter om vacci-nationstäckning för ungefär ett årtionde, ibland mer. Det gör att man i viss mån kan räkna ut hur programmet har sett ut under den tiden.

Generellt gäller att nästan alla länder utanför Norden ger tre doser vaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta under spädbarnsåret, oftast också tre doser mot polio. Oralt poliovaccin används i stora delar av världen. Nästan alla i-länder ger en boosterdos mot difteri, stelkramp och kikhosta, samt även en eller flera doser poliovaccin till barn

1–5 år. I de flesta länder utanför Väst-europa och USA får barn vaccin mot enbart mässling, eller mot mässling och röda hund, i stället för MPR. Barnen får mässlingsvaccinet tidigt, ofta vid 9 månaders ålder. Vaccination mot Hib gavs för tio år sedan huvudsakligen i västvärlden, men allt fler länder har de senaste åren infört detta vaccin. I Nor-den, England, Irland och Holland ingår i dag inte allmän vaccination mot hepa-tit B, men i stort sett alla övriga länder i världen har infört eller håller på att införa denna vaccination.

Även om skriftlig dokumentation finns så är den inte alltid tillförlitlig. För kinesiska adoptivbarn har interna-tionella undersökningar visat att en del av dessa barn är bristfälligt vaccinerade trots skriftlig dokumentation. Det fanns inget tydligt mönster för vilka vacciner som saknades [232]. En liknande under-sökning i Stockholmsområdet visar också att många av barnen saknar anti-kroppar mot difteri, stelkramp och polio i en sådan utsträckning att de uppen-barligen inte har fått vaccin [Margareta Blennow, barnhälsovårdsöverläkare, personlig kontakt].

Om det är svårt att bedöma skriftliga eller muntliga uppgifter om ett barns tidigare vaccinationer bör man överväga att använda serologisk undersökning. Det gäller i första hand antikroppar mot difteri- och stelkramp, samt eventuellt antikroppar mot hepatit B och/eller poliovirus typ 1, 2 och 3. Undersök-ningen bör göras innan vaccinations-

* www-nt.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/countryprofileselect.cfm

http://www-nt.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/countryprofileselect.cfm


serien påbörjas. Inom barnhälsovården föreslås, med stöd från SMI [199] att man i utformningen av lokala riktlinjer för nyanlända adoptivbarn från Kina tar upp den möjligheten.

Tidigare, när grundvaccinering endast omfattade DT samt polio, gav man ibland en dos DT-vaccin vid osäker vaccinationsanamnes. Om det uppstod en lokalreaktion bedömdes det tala för att det fanns tidigare immunitet och att det därmed inte behövdes fler vac-cinationer. Denna bedömningsmetod är inte att rekommendera eftersom det inte finns något säkert samband mel-lan den aktuella lokalreaktionen och en tidigare vaccination, än mindre till hur många tidigare doser av vaccinet som har givits. Lokalreaktionen kan dessutom uppstå på grund av en annan beståndsdel i vaccinet, t.ex. adjuvans eller spårämnen. Situationen är numera ännu mer komplex eftersom de vacciner som används innehåller en kombination av flera olika vacciner [199].

Det är meningslöst att mäta anti-kroppar mot kikhosta eftersom separat kikhostevaccin inte finns. I de allra flesta fall är det också meningslöst att kontrollera titrar mot mässling, pås-sjuka och röda hund, åtminstone hos barn som kommer från länder utanför västvärlden. Även om de har fått en eller två doser av mässlingsvaccin, eller av kombinerat vaccin mot mässling och röda hund, så har de oftast fått den första dosen före 12 månaders ålder och den räknas därmed inte. Dessutom saknas påssjukevaccin, vilket gör att det behövs två doser MPR.

Barn som i sitt tidigare hemland är fullvaccinerade med OPV brukar i Sve-rige erbjudas en booster med IPV. Vilka andra vacciner som är lämpliga för komplettering beror på vad barnet sak-nar i jämförelse med det svenska vacci-nationsprogrammet, och vilka vacciner som finns tillgängliga för användning i den aktuella åldersgruppen.

MPR- IPV- och BCG-vaccin ges med samma dosering oavsett ålder. Monovalenta vacciner mot hepatit B finns dels i en styrka för barn och ungdomar till och med 15 år, dels i en styrka som används från 16 år. Kon-jugatvaccin mot pneumokocker kan i allmänhet användas till fem års ålder, därefter bör man överväga 23-valent polysackaridvaccin. Influensavaccin ges i två doser per säsong till barn under 3 år. Från 3 år ges liksom till vuxna en dos per säsong.

Barnvacciner som innehåller vaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta kan användas till och med 12 års ålder. Från 13 års ålder används separata vacciner mot difteri och stelkramp för grundvac-cinering, och för booster används kom-binationsvaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta med reducerad antigen-mängd. Det går bra att använda boos-tervaccin mot kikhosta även om eleven inte tidigare är kikhostevaccinerad. De flesta ovaccinerade skolelever har haft kikhosta, men de har inte livslångt skydd efter sjukdomen utan det klingar av efter 10–20 år. Se även Vaccin mot kikhosta, sidan 75.

På många håll finns det lokala rikt-linjer för hur de vanligaste frågorna


om kompletterande vaccinationer bör handläggas. Ett alternativ är att remittera barnet eller skoleleven till en vaccina-tionsmottagning. Det kan vara komplice-rat att utforma bästa möjliga individuella program, och det finns inte alltid enkla svar eller samstämmighet bland experter om vad som är bäst.

För kompletterande vaccinationer utanför de tidsramar som anges i det nya vaccinationsprogrammet [4] behövs en individuell ordination.

Barn som reser utomlandsInför vanliga turistresor är det vikti-gast att se till att barnet har fått sina ordinarie vaccinationer, att överväga tidigareläggning av MPR, samt att i de allra flesta fall rekommendera skydd mot hepatit A vid resor utanför Väst-europa och Nordamerika*. Man bör också bedöma om barnet kan tillhöra riskgrupp för tuberkulos eller hepatit B. Om BCG är aktuellt bör denna vaccina-tion ges så tidigt som möjligt före resa, för att undvika en sekundärinfektion med såsande sår under resan. Även om tiden är knapp och man överväger att ge ett litet barn BCG, så är det natur-ligtvis bättre att få det gjort före en resa som går till ett land där förekomsten är mycket högre än hos oss. Det gäller särskilt om familjen har tänkt stanna en

längre period eller i hög utsträckning ska bo i nära kontakt med lokalbefolk-ningen.

Inför längre eller mer komplicerade resor bör familjen hänvisas att i god tid ta kontakt med en resemedicinsk mot-tagning. Där kan de få hjälp med en individuell bedömning utifrån resmål, resans längd och med hänsyn till de för-hållanden som kommer att råda under resan.

Det är ganska vanligt att utlands-boende föräldrar hör av sig och undrar hur de ska ställa sig till det nya landets vaccinationsprogram. Särskilt brukar svenska föräldrar i USA undra varför man där kräver fler vaccinationer än i Sverige (t.ex. inför skolstart). Enklast är att man som ordspråket säger tar seden dit man kommer, det är ju vad vi önskar av dem som flyttar till Sverige.

Andra vacciner utanför vaccinationsprogrammenFör vacciner gäller samma regler som för andra receptbelagda läkemedel. Vac-cination utanför det allmänna program-met [4] ordineras alltså av läkare efter att ha bedömt den enskilda patienten. Det gäller t.ex. vaccination mot rota-virus och vattkoppor. Många vaccina-tionsmottagningar är främst inriktade på profylax till vuxna och större barn inför

* Vaccination mot hepatit A (Havrix®, Epaxal®) är att föredra framför s.k. passiv immunprofylax (gamma-globulin), eftersom vaccination ger ett långvarigt och säkert skydd, troligen livslångt efter två doser. Redan en dos skyddar i flera år. Gammaglobulin framställs av blod och koncentrationen av skyddande antikroppar kan variera, men man brukar räkna med att en dos ger skydd i 2–3 månader. Barn blir i regel inte särskilt sjuka av hepatit A men de kan sprida smitta. Det är därför viktigt att invandrarbarn som besö-ker föräldrarnas hemland vaccineras, om det där finns ökad risk för hepatit A. Särskilt gäller detta om barnet eller något syskon vistas inom barnomsorg. Vaccin kan ges från 1 års ålder. Spädbarn som ammas behöver vanligen inte profylax mot hepatit A.


en utlandsresa, och det kan vara svårt att hitta mottagningar som tar sig an de allra minsta barnen. På några håll i lan-det har barnhälsovården valt att hjälpa till med råd och med själva vaccinatio-nerna (mot en avgift). På de flesta håll erbjuder man dock enbart de vacciner som ingår i vaccinationsprogrammen.

Vaccination mot TBE (fästingburen hjärninflammation) kan vara aktuellt för barn i områden med ökad risk för TBE-smitta från fästingar. Det gäl-ler huvudsakligen inom Upplands och Södermanlands skärgårdar och vid delar av Mälaren. Smittan finns också på andra ställen, t.ex. längs ostkusten och kring Vänern och Vättern. Smittskydd-

senheten i respektive landsting ger information.

Tidigareläggning av vaccinationerDet nya vaccinationsprogrammet från 2007 [4] innehåller tydliga tidsramar för vad som räknas som vaccination inom programmet, och som alltså kan hand-läggas av en behörig sjuksköterska inom barn- eller skolhälsovården, se tabell 10. Vid en avvikelse utanför dessa tidsgrän-ser krävs läkarordination.

Vaccination mot difteri, stelkramp, polio, kikhosta och Hib kan – om det behövs och efter individuell ordina-

TABEll 10. Tidsramar för olika vaccinationer inom den allmänna delen av det svenska vac-cinationsprogrammet [233]

Vaccin och dos Min. ålder Max. ålder Min. inter-vall från tidigare dos

Max. inter-vall från tidigare dos

Dos 1 av vaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio, Hib, pneumokocker

2,5 månader 6 månader --- ---


4,5 månader 12 månader 6 veckor 6 månader


11,5 måna-der

2 år 6 månader 12 månader

Dos 4 av vaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio

5 år 6 år 3 år 5 år

Dos 5 av vaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta

14 år 16 år 8 år 11 år

Dos 1 av vaccin mot mäss-ling, påssjuka, röda hund

12 månader 6 år ---- ----

Dos 2 av vaccin mot mäss-ling, påssjuka, röda hund

6 år 12 år 1 månad 11 år


tion – påbörjas redan vid 2 månaders ålder. Det kan gälla t.ex. inför en utlandsresa eller för att man vill börja ge skydd mot kikhosta till ett barn som är fött för tidigt. Den andra dosen ges tidigast 6 veckor efter den första. Om en vaccinationsserie påbörjas före 2,5 månaders ålder, eller om intervallet till nästa dos blir kortare än 6 veckor, så bör barnet efter läkarordination få en extra tredje vaccination cirka 2 måna-der efter den andra dosen (tidigast 6 veckor efter). Denna extra dos räknas som en komplettering av grundskyddet och ersätter inte påfyllnadsdosen vid 12 månaders ålder. Oavsett om ett barn har fått sin grundvaccination med två eller tre doser i tät följd, så bör det få en påfyllnadsdos 6 månader senare. Barnet kan även få de fortsatta vaccinationerna enligt samma schema.

Den första MPR-vaccinationen kan ges från och med 1 års ålder, och räk-nas då som fullgod vaccination. Man kan efter specialistbedömning vaccinera från 9 månaders ålder, och om det finns särskilda skäl kan en vaccinationsspe-cialist gå ända ner till 6 månaders ålder. En MPR-vaccination före 1 års ålder räknas som en extra dos. Därför bör även den ordinarie vaccinationen vid 18 månader erbjudas, liksom nästa dos i skolan.

Vilka vacciner kan ges tillsammans?Avdödade vacciner kan kombineras ganska fritt, med den begränsningen att tänkbara risker eller biverkningar ökar ju fler vacciner som ges samtidigt. I regel ges inte mer än två injektioner samti-digt. När det gäller levande vacciner brukar man försöka undvika att ge andra levande vacciner utöver dem som ingår i själva produkten. Exempelvis är ju MPR en (väl dokumenterad) kombination av tre levande vacciner. Om det är ont om tid kan man behöva gå ifrån dessa nor-mala regler.

BCG och MPR kan man ge samtidigt om det behövs, men det är bättre att ge MPR först och vänta i 4 veckor med BCG. Om man ger BCG först så bör det enligt vaccintillverkaren gå 4 veckor innan man ger annat levande försvagat vaccin. Socialstyrelsen rekommenderar 6 veckors intervall [6]. Oftast brukar man vänta tills såret har läkt innan MPR ges, vilket kan ta tid. Tuberkulintest kan göras före eller samtidigt med MPR, men om barnet redan har fått MPR bör man vänta minst 4 veckor.

Gammaglobulin innehåller antikrop-par som kan neutralisera levande vaccin, därför bör intervallet mellan gammaglo-bulin och efterföljande MPR helst vara 3 månader. Det är en ganska vanlig miss-uppfattning att man bör vänta med MPR även efter vaccin mot hepatit A. Det är fel tänkt. Vacciner innehåller antigen, inte antikroppar.


5. Uppföljning av vaccinationsprogrammet


Man kan säga att uppföljningen av ett vaccinationsprogram börjar redan innan beslut fattas om allmän eller riktad vaccination. Det behövs kunskap om sjukdomens utbredning och hur stor ohälsa som sjukdomen orsakar i befolk-ningen före vaccination. Med den kun-skapen som grund kan man följa den förändring som vaccinationen medför. Dessutom behövs kunskap om vac-cinets skyddseffekt, vilken effektivitet som kan förväntas i befolkningen, vilka biverkningar som är kända, alternativa åtgärder som skulle kunna leda till signifikant förbättring av folkhälsan, praktiska möjligheter att genomföra ett vaccinationsprogram och om ett det tilltänkta vaccinationsprogrammet är kostnadseffektivt.

Socialstyrelsen ansvarar för den sammanlagda bedömningen av dessa faktorer med hjälp av särskilt tillsatta expertgrupper. Ett förslag till vacci-nationsprogram skickas på remiss till berörda sjukvårdsinstanser och myndig-heter. Därefter bereder Socialstyrelsen frågan ytterligare innan myndigheten fattar beslut om föreskrift eller rekom-mendation.

Målsättningen med programmet kan vara att kontrollera, eliminera eller utrota sjukdomen. Med kontroll menas att sjuk-domen fortfarande cirkulerar endemiskt i landet, men att antalet sjukdomsfall har

minskat till en acceptabel nivå. Vad som anses acceptabelt kan vara olika under olika tidsperioder. Att en sjukdom är eliminerad betyder att den inte cirkulerar kontinuerligt i landet, men det kan upp-stå mindre sjukdomsutbrott kring impor-terade fall. Utrotning är endast möjligt om vaccinet effektivt hindrar smittsprid-ning och om alla världens länder lyckas uppnå ett tillräckligt befolkningsskydd. Dessutom förutsätter det att bakterien eller viruset inte kan överleva i naturen eller hos djur.

När en vaccination införs måste man övervaka att effekten blir den förväntade, och att det inte uppstår några oväntade biverkningar när man börjar använda vaccinet storskaligt. Det innebär att det behövs ett övervaknings-system, som kan följa förloppet mot vaccinationsprogrammets fastställda mål. Det gäller både själva processen (vaccinationstäckning) och resultatet (åldersspecifik sjukdomsförekomst och grad av immunitet i befolkningen), samt oönskade sidoeffekter. Ett fungerande övervakningssystem är i själva verket en av förutsättningarna för att ett vac-cinationsprogram ska lyckas [234]. En annan förutsättning är att det finns en struktur för hur strategiska beslut fattas mot bakgrund av övervakningsresulta-tet, och ett nätverk som bidrar till att genomföra programmet [234].


Hur övervakas vaccinationsprogram?

Man brukar säga att övervakningen av ett vaccinationsprogram vilar på fyra grundpelare, nämligen

• övervakningavsjukdomsförekomst,

• registreringavvaccinationstäckning,

• seroepidemiologiskaundersökningar.

• biverkningsuppföljning

Det bör också finnas mikrobiologisk eller virologisk övervakning för att iden-tifiera om bakterietyper/virustyper för-ändras under vaccinationsprogrammets gång. I Sverige ansvarar Läkemedelsver-ket för biverkningsuppföljning, medan Smittskyddsinstitutet följer sjukdomar, immunitetsläge, vaccinationstäckning och mikrobiologisk epidemiologi på nationell nivå.

SjukdomsförekomstSmittskyddsinstitutet och landstingens smittskyddsläkare följer kontinuerligt förekomsten av de nio sjukdomar som alla barn rekommenderas vaccination mot, och de två sjukdomar som rekom-menderas till barn i riskgrupper. Dessa sjukdomar är anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen [235, 236]. Att en sjukdom är anmälningspliktig betyder att varje läkare måste

• varauppmärksampåmöjlighetenatten patient kan ha en sådan sjukdom,

• göradenundersökningsomärrimligför att fastställa diagnosen,

• hjälpapatientenmedbehandlingochråd,

• anmälasjukdomen(redanpåkliniskmisstanke) till landstingets smitt-skyddsläkare och till Smittskyddsin-stitutet.

Läkaren ska göra anmälan så snart som möjligt, med en rad uppgifter av epi-demiologisk betydelse, t.ex. misstänkt smittkälla, smittvägar, riskyrke, och om personen är vaccinerad. Anmälan ligger till grund för eventuella epide-miologiska utredningar. Förutom den lagstadgade anmälningsplikten för behandlande läkare, är alla laboratorier skyldiga att rapportera om de upptäcker smittämnen (direkt eller indirekt) som orsakar anmälningspliktiga sjukdomar. Såväl anmälningar från behandlande läkare som från mikrobiologiska och virologiska laboratorier samlas i ett webbaserat register, SmiNet, som är gemensamt för de två myndigheter som tar emot samma anmälan, Smittskydds-institutet och Smittskyddsläkaren i det landsting där fallet anmäls. Smittskydds-institutet publicerar fortlöpande natio-nella sammanställningar på sin webb-plats och lämnar en årlig sammanställ-ning i sin årsrapport. Uppgifterna ligger också bl.a. till grund för den svenska rapporteringen till WHO och EU.

Sverige har en lång tradition av att följa sjukdomars utbredning. Redan i slutet av 1800-talet fanns en epidemi-förordning, med rapporteringsplikt för åtta av de sjukdomar som utgjorde dåti-dens stora gissel, däribland difteri med s.k. strypsjuka. Akut barnförlamning (polio) infördes i förordningen 1905.


Från 1911 reglerade hälso- och sjuk-vårdslagen uppföljningen av ett större antal sjukdomar, däribland mässling, kikhosta och fram till 1954 påssjuka. År 1919 ändrades epidemiförordningen till en epidemilag, och en särskild tuberku-losförordning tillkom år 1939 [237].

Nästa större ändring i rapporterings-systemet infördes först 1969, då epi-demilagen ersattes av den första smitt-skyddslagen. Stelkramp och röda hund var två av de totalt 52 sjukdomar som nu blev anmälningspliktiga, och rappor-tering av påssjuka återinfördes. Antalet anmälningspliktiga sjukdomar minskade 1989 och kikhosta försvann då tillfälligt från listan, för att senare – liksom inva-siva sjukdomar orsakade av Hib – bli en anmälningspliktig sjukdom i samband med att respektive vaccination infördes. I dagsläget är 62 infektionssjukdomar anmälningspliktiga enligt den nu gäl-lande smittskyddslagen, som är från 2004 [235, 236] med ett par senare tillägg.

Rutinerna för hur sjukdomsrappor-terna har samlats in har varierat något, men fram till mitten av 1960-talet var provinsialläkarorganisationen tyngd-punkten i det förebyggande arbetet mot smittsamma sjukdomar. Ansvaret överfördes sedan till länsläkarna fram till dess att läns- och stadsläkarsystemet upphörde under 1980-talet. Under åren 1969–1989 sammanställdes anmäl-ningspliktiga sjukdomar i den s.k. tjäns-teläkarrapporten, och 1989–1996 över-vakade landets mikrobiologiska labora-torier flera av sjukdomarna genom ett system med frivilligrapportering.

I grund och botten bygger förstås all rapportering på att sjukdomsfallen kom-

mer till sjukvårdens kännedom. Så var det knappast i fråga om okomplicerade fall på den tiden när mässling, påssjuka och röda hund var vanligt. Sjukdomar som polio, stelkramp, difteri och tuber-kulos med övervägande allvarlig sjuk-domsbild rapporterades däremot redan tidigt i hög grad. Olika rapporterings-grad och olika rapporteringssystem [237] gör att det inte i detalj går att jämföra sjukdomsstatistiken från olika perioder, men det går däremot att bedöma större förändringar.

VaccinationstäckningSedan 1981 övervakar barn- och skol-hälsovården anslutningen till vaccina-tionsprogrammet genom årliga sam-manställningar. Landets barnavårdscen-traler rapporterar i januari varje år hur många barn som föregående år fyllde 2 år, samt hur många av dessa som var vaccinerade respektive ovaccinerade mot de aktuella sjukdomarna. I slutet av varje läsår rapporterar skolhälsovården hur många elever som finns i årskurs 6, och hur många doser av samtliga vacciner som eleverna har fått. Fr.o.m. läsåret 1996/97 sker rapporteringen från skolhälsovården via landets smittskydd-senheter. Smittskyddsinstitutet gör en sammanställning för hela landet, och återrapporterar till barnhälsovården och smittskyddsläkarna i landstingen, samt till Socialstyrelsen och till WHO.

Vaccinationstäckningen vid 2 års ålder är i Sverige konstant och mycket god, se tabell 11. En tillfällig nedgång i vac-cinationstäckningen för första MPR-vac-cinationen noterades i januari år 2002 och 2003, dvs. för barn födda år 1999–2000.


Det är värt att notera att undersök-ningsmetoden egentligen inte mäter vaccinationstäckning vid 2 års ålder. Barn som har fyllt 2 under ett kalen-derår är i januari månad efterföljande år mellan 24 och 36 månader gamla, med en medianålder på lite drygt 2,5

år. Det innebär att det har gått 12–24 månader efter den rekommenderade åldern för den tredje vaccinationen mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Hib. Då har även försenade vac-cinationer ofta hunnits med. Däremot har det gått kortare tid (6–18 månader)

TABEll 11. Andel barn som har fyllt 2 år och som i januari efterföljande år har fått de 3 doser mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Hib respektive den MPR-vaccination som rekommenderas i det svenska vaccinationsprogrammet. Källa: Smittskyddsinstitutet

Födelseår DT 3 P 3 IPV 3 Hib 3 MPR 1

1988 99,2 99,2 94,7

1989 99,2 99,2 95,1

1990 99,3 99,2 95,7

1991 99,2 99,2 54,9* 95,8

1992 99,4 99,3 89,9* 96,2

1993 99,4 46,9** 99,4 99,1* 96,5

1994 99,4 42,0** 99,4 98,8 96,8

1995 99,3 59,3** 99,3 98,8 96,6

1996 99,3 98,7 99,2 98,9 96,3

1997 99,1 98,6 99,0 98,6 95,5

1998 99,0 98,7 99,0 98,6 94,2

1999 98,8 98,5 98,7 98,4 88,5

2000 98,6 98,3 98,5 98,2 90,5

2001 98,6 98,4 98,5 98,3 93,5

2002 98,6 98,6 98,6 98,3 94,5

2003 98,7 98,7 98,7 98,5 95,4

2004 98,7 98,6 98,7 98,5 96,2

* Siffrorna gäller en, två eller tre doser (från 1994 minst 3 doser) ** Allmän vaccination infördes först 1996. Många barn födda 1993–1994 vaccinerades inom ramen för en stor kikhostevaccinprövning [132], medan barn födda 1995 i stor utsträckning vaccinerades mot kikhosta efter 1 års ålder.


efter rekommenderad ålder för MPR. En studie i Östergötland februari 2003 omfattade 17 barnhälsovårdsområden som enligt den årliga rapporten hade en vaccinationstäckning som understeg 90 procent i fråga om MPR. Studien visade att de allra flesta barn har fått sin MPR-vaccination inom 3 månader efter rekommendationsåldern 18 månader (medianåldern var 19 månader). Unge-fär hälften av de MPR-vaccinationer som saknades enligt barnhälsovårdsrap-porten var i själva verket inte uteblivna vaccinationer, utan senarelagda sådana. Av barn födda 1998 var 94,9 procent vaccinerade vid 4 års ålder, av barn födda 1999 var 90,1 procent vaccine-rade vid 3 års ålder, och av barn födda år 2000 var 83,2 procent vaccinerade vid 2 års ålder [238]. När det gäller vaccinationer under första levnadsåret så är det betydligt mindre spridning

kring den rekommenderade åldern. Data från projektet för kikhosteövervakning visar att de allra flesta barn vaccineras i nära anslutning till den rekommende-rade åldern [36].

Syftet med skolvaccinationsrappor-teringen är att mäta hur stor andel barn som har fått så många doser som vac-cinationsprogrammet rekommenderar. Riksgenomsnittet visar en över åren jämn vaccinationstäckning kring 97 procent för difteri och stelkramp samt polio i årskurs 6, med liten variation (±1 procent) i de flesta kommuner. Vac-cination mot Hib och kikhosta infördes på 1990-talet, vilket gör att har varit aktuellt att följa vaccinationsstatus för dessa vaccinationer i årskurs 6 först under de senaste åren. Riksgenomsnit-tet för två doser MPR-vaccin är oftast kring 95 procent, se figur 31, men med något större variationer mellan kom-

100

90

70

60

30

1970

1:a dosen i åk 6 2:a dosen i åk 6

1974 1980 1984 1986

10

0

Procent

20

40

50

80

1972 1976 1978 1982 1988 1990 Födelseår

Endast 1 dos, okänd ålder

FIGUR 31. Vaccinationer mot mässling, påssjuka och röda hund i årskurs 6. Källa: Smittskyddsinstitutet


muner jämfört med difteri, stelkramp och polio. Andelen helt ovaccinerade elever är ungefär 1 procent. Det finns ännu ingen uppföljning från årskurs 6 av de årskullar där barnhälsovården har rapporterat en nedgång i vaccinations-frekvensen för första MPR-dosen.

Rapporttäckningen brukar inom skolhälsovården vara 95–97 procent, vilket är några procentenheter lägre än rapporteringen från BVC. Det skulle gå att göra mer exakta beräkningar om det fanns ett nationellt vaccinationsregister, dit vårdpersonalen kunde rapportera alla vaccinationer i anslutning till att barnen får dem. Exempelvis skulle det gå att beräkna vaccinationstäckningen den dag barn fyller 2 år, spridningen kring rekommenderad ålder, och hur stor andel av barnen i en viss årskurs som har vaccinerats.

ImmunitetsundersökningarSeroimmunitet betyder serologiskt skydd, dvs. att det finns skyddande antikroppar i blodet. Så länge sjukdo-marna cirkulerar i samhället ger antalet sjukdomsfall en ganska god bild av immunitetsläget i befolkningen. När framgångsrika vaccinationsprogram eli-minerar sjukdomen, så behöver det inte betyda att befolkningen är skyddad om sjukdomen kommer in utifrån. För att bedöma skyddet i ett sådant läge behövs därför immunitetsövervakning [239].

Immunitetsläget i den svenska befolkningen har sedan 1960-talet över-vakats ungefär vart tionde år genom seroepidemiologiska tvärsnittsstudier vid Smittskyddsinstitutet, till exempel 1997 [127]. Insamling till nästa under-

sökning genomfördes hösten 2007 och analyser pågår. Det innebär att blodpro-ver från olika åldersgrupper nu (april 2008) analyseras med avseende på anti-kroppar mot de sjukdomar som ingår i aktuella vaccinationsprogram. Anti-kroppsnivåerna speglar den samlade effekten av vaccinationer och infektion. En person som har antikroppar är alltså vaccinerad, eller har varit utsatt för smitta – eller både och.

Man talar om naturlig boostring när en person som är immun mot ett visst smittämne utsätts för smitta och i sam-band med det får ett förstärkt immun-försvar mot sjukdomen. Det innebär att så länge som en smittsam sjukdom cirkulerar i befolkningen så fylls immuniteten på, men om smittämnet försvinner så försvinner också möjlig-heten till naturlig boostring, vilket kan innebära att påfyllnadsdoser av vaccin behövs. För att kunna bedöma lämpliga tidpunkter för vaccinbooster måste man övervaka hur immunitetsläget förändras över tid.

BiverkningsuppföljningFöre godkännande samlar läkemedels-tillverkaren in information om AEFI (Adverse Events Following Immuniza-tion) i de läkemedelsprövningar som ligger till grund för försäljningstill-stånd. Denna information sammanställs tillsammans med effektdata i en pro-duktresumé (SPC, Summary of Product Characteristics), som finns tillgänglig på läkemedelsmyndighetens webbplats. Produktresumén ligger bland annat till grund för den sammanställning som finns i FASS.


När vaccinet har godkänts och kom-mit ut på marknaden ansvarar inne-havaren av marknadstillståndet för att sammanställa de spontana rapporter om misstänkta biverkningar som kommer in enligt det svenska biverkningsrap-porteringssystemet. Den huvudman som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården – i praktiken läkare, tandläkare och sjuksköterskor – har ansvaret för denna rapportering för alla läkemedel [240]. Allvarliga händelser (dödsfall, livshotande tillstånd, perma-nent skada eller långvarig funktionsned-sättning, sjukhusvård eller förlängning därav) ska alltid rapporteras, liksom nya oväntade händelser och biverkningar som tycks öka i frekvens eller allvarlig-hetsgrad.

Läkemedelsverket och innehavaren av marknadstillståndet bearbetar infor-mationen i de fall där man hittar en misstänkt säkerhetssignal. De beslutar sedan om det behövs vidare åtgärder. De spontana biverkningsrapporter som kommer in från samtliga länder där en produkt säljs sammanställs och rap-porteras till regulatoriska myndigheter i form av s.k. periodic safety update reports (PSUR) med regelbundna tids-intervall, som är kortare under de första åren direkt efter godkännandet. Den samlade informationen ligger till grund för uppdatering av produktresuméerna.

Utöver detta behövs epidemiologiska studier [241] för att man ska kunna bedöma orsakssamband och frekvens av AEFI. Spontana rapporteringssystem tillhandahåller endast information om personer som både har råkat ut för en

ogynnsam händelse och som är vaccine-rade. En bedömning av orsakssamband kan inte göras utan att man också har information om hur många vaccinerade som inte har råkat ut för händelsen. Dessutom behöver man kunna jämföra dessa uppgifter med hur många ovaccinerade som har eller inte har råkat ut för händelsen, se figur 32. De studieformer som kan användas för att få in den här typen av information är kohortstudier där man jämför risk för händelsen hos vaccinerade och ovac-cinerade, eller fall-kontrollstudier där man jämför vaccinationsanamnes hos personer som har drabbats av händelsen med personer som inte har det. Om den händelse man önskar studera är av allvarligare karaktär, t.ex. en sjukdom, kan länkade registerstudier vara en möj-lighet. Man söker då information om sjukdomen i tillämpliga sjukdomsregis-ter, och vaccinationsuppgifter i vacci-nationsregister (vilket förutsätter att det finns ett sådant).

OGYNNSAM HÄNDELSE

VACCINERING

JA

JA

NEJ

NEJ

a b

c d

FIGUR 32. Fyrfältstabell för bedömning av orsakssamband. Frekvensen ogynnsam hän-delse hos vaccinerade (a/a+b) jämförs med frekvensen bland ovaccinerade (c/c+d).


Mikrobiologisk epidemiologiVaccinutveckling bygger på kunskap om den mikrobiologiska epidemiologin. Det kan finnas flera typer av ett sjuk-domsframkallande virus eller en bakte-rie. För att ett vaccin ska skydda måste de skyddande antikropparna antingen vara riktade mot någon del av viruset eller bakterien som är gemensam för de olika typerna, eller så måste alla finns med i vaccinet.

Det finns t.ex. olika grupper av mässlingsvirus, med olika dominans i olika delar av världen. Skillnaden mellan dessa grupper ligger utanför de delar av viruset som vaccinantikrop-parna neutraliserar. Vaccinet fungerar därför för samtliga grupper. För rubella är variationen ännu mindre, medan situa-tionen är mer komplicerad när det gäller parotit. Olika genotyper av parotit har inte fullständig korsimmunitet och det kan vara en del av förklaringen till att även vaccinerade har blivit sjuka [242]. Poliovirus finns i tre typer, som inte ger korsimmunitet. Samtliga ingår därför i både avdödat och levande försvagat vaccin. Alla de utbrott som det senaste decenniet har drabbat områden med låg vaccinationstäckning i Afrika och Asien har orsakats av typ 1 eller typ 3. För att kostnadseffektivt få bukt med polio planerar WHO nu riktade kampanjer där

levande försvagat vaccin med endast den relevanta vaccintypen används.

Några bakterievacciner är utformade för att täcka de vanligaste – men inte alla – typerna av respektive bakterie. Det gäller t.ex. vaccin mot s.k. invasiva sjukdomar som orsakas av pneumo-kocker. Det sjuvalenta vaccinet täcker de sju serotyper av pneumokocker hos barn som är vanligast internationellt sett. Det är känt att serotypdistribution varierar geografiskt och med ålder, samt även över tid. Den potentiella täckningsgraden för svenska barn under 2 år med invasiv sjukdom av pneumokocker är i dag tämligen god. Vi vet dock inte om andra serotyper än de sju framöver kommer att tillta som orsak till sjukdomsfall bland småbarn. På några års sikt tycks denna risk vara liten, men det behövs fler studier som undersöker långsiktiga effekter. Se även Vaccin mot pneumokocker, sidan 83.

Förutom att olika typer av virus kan cirkulera, kan de olika typerna av virus och bakterier förändra sig. Efter att en vaccination har införts är det därför viktigt att följa och karaktärisera smittämnet. Då kan man ta reda på om bakterien eller viruset anpassar sig till vaccinationstrycket och utvecklar någon egenskap som gör att vaccinet skulle behöva ändras.


Tillämpad kunskap

Nya vacciner har genom tiderna upp-fattats som banbrytande medicinska framsteg. Det gäller t.ex. smittkoppsvac-cinering (Jenner 1796), och rabiesvaccin (Pasteur 1885). Men vacciner har också varit föremål för vetenskapliga kontrover-ser mellan färgstarka personligheter. Ett bra exempel är diskussionerna om vilket poliovaccin som borde användas. Valet mellan Salks avdödade poliovaccin och Sabins levande försvagade poliovaccin 1955–1962 [143, 144], slutade med att flertalet länder började använda levande poliovaccin, som ges oralt. I Sverige har vi alltid använt avdödat vaccin, som ges i injektion. Numera har det levande polio-vaccinet snart spelat ut sin roll i regioner som har varit fria från polio i många år. De sällsynta fallen av polio orsakas numera av vaccinvirus i det levande vaccinet. Detta vaccin behövs däremot fortfarande för storskalig vaccination i länder där polio ännu inte har utrotats. Se även Vaccin mot polio, sidan 79. Det ovanstående får tjäna som exempel på ett inte ovanligt problem, nämligen hur man ska tolka vetenskapliga data.

Strategiska nätverkUtöver den information som samlas inom ramen för övervakningsprogram tillkommer hela tiden ny kunskap, både från rent vetenskapliga studier och från kvalitetsutvecklingsprojekt. Oavsett hur ny kunskap växer fram, så är den inte till någon större nytta om den inte på ett

adekvat sätt omsätts i en vaccinationspo-licy och når ut i form av klinisk praxis.

I Sverige är det Socialstyrelsen som fattar beslut om vaccinationsprogram-met. Fram till 2003 fanns det en stående expertgrupp för vaccinationsfrågor, EVAC. Gruppen diskuterade möjliga förändringar i vaccinationsprogrammet, samt andra relevanta nationella vaccin-frågor. I gruppen fanns representanter från Läkarsällskapets sektioner för pediatrik, infektion och mikrobiologi samt från Smittskyddsläkarföreningen, Skolläkarföreningen, Smittskyddsin-stitutet, Läkemedelsverket och Arbets-miljöverket. Numera är denna funktion uppdelad. Socialstyrelsen tillsätter särskilda expertgrupper för varje vac-cinfråga. Grupperna har i uppgift att sammanställa ett kunskapsunderlag när Socialstyrelsen ska fatta beslut om en eventuell förändring i vaccina-tionsprogrammet. Dessutom finns det sedan 2004 en nationell expertgrupp som är oberoende av Socialstyrelsen: Smittskyddsinstitutets referensgrupp för vaccinfrågor (Refvac). Principen för sammansättning är densamma som för EVAC, med det tillägget att även sjuk-sköterskerepresentanter för barn- och skolhälsovård deltar. Målet är att arbetet i gruppen ska bidra till en nationell samstämmighet i vaccinationsfrågor som inte direkt regleras i författnings-samling. Genom kunskapsstöd ska gruppen också bidra till att vaccina-tionspolicyn omsätts i verkligheten. Minnesanteckningar från varje möte publiceras på Smittskyddsinstitutets webbplats.


Nätverk inom barn- och skolhälso-vården innefattar såväl yrkesnätverk som mer organisatoriska nätverk, t.ex. ett barnhälsovårdsområde. Riktlinjer och handböcker i vaccinationsfrågor utformas både lokalt och nationellt. T.ex. finns en rikshandbok i vaccinfrå-gor som Svenska Barnläkarföreningen har tagit fram [242]. I landstingen har smittskyddsläkaren det övergripande ansvaret för smittskyddsläget inom sitt landsting, och det finns inom lands-tingen läkemedelskommittéer, som beslutar om den regionala upphand-lingen och bidrar till den regionala vaccinationspolicyn. Ofta samarbetar läkemedelskommitté, smittskyddsenhet

och barn- och skolhälsovård i regionala och lokala utbildningsfrågor.

Framgångens paradoxUnder den första perioden efter det att ett vaccinationsprogram har införts bru-kar de flesta acceptera vaccinationerna. Med ökande vaccinationstäckning minskar sjukdomarna och når så små-ningom en så låg nivå att inte så många har personlig erfarenhet av vad sjuk-domarna innebär. De som minns gör det ju dessutom som överlevare: ”Jag hade mässling som liten och jag minns inte att det var särskilt besvärligt.” Om man inte känner till sjukdomarna, och

Oro bland allmänheten över sjukdom

Incidens

Sjukdom

Sjukdomsutbrott

Tid

Ökande täckning

Ökad oro bland allmän-heten över vaccinsäkerhet

Ökat behov av evidensbaserad information/utbildning

Brist på evidens-baserade säkerhets-data

Förtroendetförloras

Förtroendetåterupprättas

1 2 3 4 5 6

Vaccin

FIGUR 33. Normalförlopp för vaccinationsprogram och vikten av evidensbaserad informa-tion och utbildning. Källa: Bonhoeffer J, The Brighton Collaboration [11]. Socialstyrelsen har översatt figuren från engelska, med artikelförfattarens tillstånd.


om det dessutom kommer rapporter om misstänkta allvarliga biverkningar av ett vaccin, så är det naturligt att man oroar sig för biverkningarna. De kan upplevas som farligare än sjukdomen, och den oron kan leda till sjunkande vaccinationstäckning och risk för nya sjukdomsutbrott. Om en sjukdom kom-mer tillbaka blir oron för sjukdomen större än för vaccinet, och vaccinations-täckningen ökar igen. Att invänta ett sjukdomsutbrott är dock knappast ett humant sätt att återupprätta förtroendet för vaccinationsprogrammet, eftersom några barn då kommer att få skador av eller till och med dö i sjukdomarna. Det är bättre att bevara förtroendet genom att fortlöpande informera och utbilda människor, se figur 33.

Grundpelarna i barnvaccinationspro-grammet är och förblir BVC-sjukskö-terskorna och skolsköterskorna. Sjuk-vårdshuvudmännen har huvudansvaret för vårdpersonalens kunskap och för deras information till barnens föräldrar, eftersom de ansvarar för att vaccina-tionsprogrammen genomförs.

Vacciner och vaccinations-program i ständig utvecklingGenom den teknologiska utvecklingen har somliga vacciner blivit föråldrade, t.ex. de kikhostevacciner gjorda på avdödade bakterier som vi använde i Sverige fram till 1979, och tyfusvac-cinerna. Dessutom har efterfrågan på kombinationsvacciner ökat i takt med att vaccinationerna i vaccinations-programmen har blivit fler. I dag har kombinationsvaccin mot difteri, stel-

kramp, kikhosta, polio och Hib samt mot mässling, påssjuka och röda hund i stort sett ersatt de enskilda vaccinerna, som i flera fall helt har försvunnit från marknaden.

Synen på vad som är god vetenskap-lig dokumentation har successivt för-ändrats. Även synen på hur vetenskap-lig dokumentation på bästa sätt används som underlag för riktlinjer i vården är nu en annan. Termen evidensbaserad medicin (engelska: evidence-based medicine) har de senaste decennierna blivit central. Den står för att klinisk praxis bör bygga på en kunskapsbase-rad systematisk granskning av relevant medicinsk vetenskap. Systematiskt gjorda sammanställningar behövs i dagens informationsflöde, men liksom alla vetenskapliga metoder har även denna sina begränsningar. En begräns-ning är att det tar tid innan ny veten-skap hinner bli evidensbaserad [244]. Det gäller inte minst vaccinationspro-grammens effekt.

I motsats till kontrollerade studier av skyddseffekt, som är experimentellt utformade, är studier av vaccinationsef-fekt vanligtvis observationella. Icke-kontrollerade studier i klinisk praxis tillskrivs inte samma höga bevisvärde. Det gör att även om man kan jämföra sjukdomsförekomst före och efter att en vaccination har införts, så räknas bevisvärdet inte på samma sätt som i en randomiserad kontrollerad prövning. Det innebär ett vetenskapligt dilemma. Vi vet mycket väl att vacciner räddat miljontals liv, och att vaccinationer räknas som en av de mest effektiva och kostnadseffektiva medicinska insatser


som finns. Ändå räknas inte dessa fakta som evidensbaserad medicin med högt bevisvärde.

Reglerna för läkemedelsprövningar och godkännande ändrades successivt under förra århundradet. Visserligen gjordes omfattande studier även förr, men de var inte nödvändigtvis den typ av mycket exakt definierade studier som krävs i dag. Det går inte att gå tillbaka i tiden och studera den absoluta skyddseffekten med moderna metoder och modern dokumentation. Däremot finns till viss del modern utvärdering av dessa vacciner, eftersom de nya vac-cinerna jämförs med de gamla i relativa

studier och genom långtidsuppföljning av vaccinationsprogrammens effektivi-tet. Se även Vad är skyddseffekt?, sidan 23. Sammantaget har de äldsta vacci-nerna förstås följts upp under längst tid.

Vaccinationsprogrammet kommer att fortsätta att förändras i takt med att nya kunskaper tillkommer och nya vacciner utvecklas. Det gäller även för det som står i denna bok, och för det som kan räknas som vedertagen kunskap om til-lämpning av vaccinationsprogrammet år 2008. Om några år kan nya rön ha hunnit förändra dagens program. Alla vetenskapliga sanningar är till för att omprövas.


6. Frågor, farhågor och missuppfattningar


Tveksamhet mot vaccinationer har fun-nits lika länge som vacciner och det är fullt begripligt att vaccination kan uppfattas som något onaturligt. Den som däremot påstår att förr gick det ju bra ändå, glömmer alla som blivit sjuka i och dött av de sjukdomar som vi i dag slipper – tack vare vaccinerna. Fram-gångsrika förebyggande åtgärder gör att sjukdomarna blir ovanliga och därmed försvinner för oss som hot. Kvar blir

bara åtgärden, som man därmed gran-skar med stigande kritik: Varför ska man egentligen vaccinera mot mässling, när man så sällan ser några fall av mässling? Det är i den situationen lätt att rykten uppstår om misstänkta biverkningar, och det är då extra viktigt att funderingar och frågor bemöts adekvat [245].

På följande sidor finns några exem-pel på frågor och farhågor som varit vanliga de senaste åren.


Några funderingar

Är det inte bättre att uppnå naturligt skydd?Vaccination leder i princip till samma typ av immunsvar som man får efter att ha haft en sjukdom, dvs. skyddet som sådant är lika naturligt efter vaccination som efter sjukdom.

Skillnaden är vad som utlöser immunsvaret. Vid vaccination får man en kontrollerad dos av avdödat eller levande men försvagat smittämne. Detta sker vid en kontrollerad tidpunkt. Vid sjukdom råkar man i stället ut för en okontrollerad dos av det ”vilda” smitt-ämnet vid en tidpunkt som man inte kan bestämma över.

Oftast behöver immunförsvaret någon form av påminnelse för att upp-rätthålla ett bra och långvarigt skydd. Det gäller både efter sjukdom och efter vaccination. En sådan påminnelse kan vara att man senare i livet träffar på smittämnet, eller att man får påfyll-nadsdoser av vaccin. Vissa sjukdomar ger mer långvarigt skydd än vacciner; det gäller t.ex. mässling. Andra ger mer kortvarigt eller bristande skydd (t.ex. stelkramp, Hib hos småbarn).

Hur många vaccinationer orkar ett litet barns immunsystem med?Barn föds med ett fullständigt men ”litet” immunsystem. Det är i den dagliga kontakten med alla de olika

mikroorganismer som normalt finns i vår miljö som deras immunsystem växer och stimuleras till att bli ett allt-mer utvecklat immunförsvar. Barnet har alltså redan från födseln en god förmåga att producera ett tillräckligt immunsvar mot många främmande ämnen, särskilt äggviteämnen. Förmå-gan att reagera på ämnen av kolhydrat-karaktär i vissa bakteriers cellväggar är dock begränsad, men den kommer successivt under de första åren. Detta är skälet till att de minsta barnen är mer mottagliga för svåra infektioner av pneumokock- och hemofilusbakterier. Vacciner mot dessa är uppbyggda av kolhydrat kopplad till äggviteämne, vilket gör att de fungerar även hos de minsta barnen.

Räcker inte amning som skydd?Det är väl känt att amning förstärker barnets immunsvar. Bröstmjölk inne-håller stora mängder av en typ av antikroppar (IgA) som hjälper till att stoppa smittämnen redan när de når slemhinnorna. Därtill finns flera andra komponenter i mjölken som via olika mekanismer skyddar barnet och kan förbättra utvecklingen av barnets eget immunförsvar.

Sjukdomsspecifika mödraantikrop-par av IgG-typ överförs genom moder-kakan till barnet under graviditetens senare del. Hur mycket antikroppar som överförs beror i första hand på hur höga koncentrationer modern har, men delvis också på hur moderkakan fungerar. Den


skyddande effekten av dessa IgG-anti-kroppar minskar successivt genom att de bryts ned, så att mängden halveras ungefär var tredje vecka. Ju mer anti-kroppar barnet hade från början, desto längre dröjer det innan antikropparna har försvunnit helt. På så sätt får barnet ett effektivt skydd mot t.ex. mässling under sina första månader, men anti-kroppar mot mässling som barnet har fått från mamman försvinner efter 6–12 månader. Så länge det finns mödraanti-kroppar kvar så kan dessa neutralisera (oskadliggöra) det levande försvagade vaccinviruset, vilket gör att skyddsef-fekten efter vaccination blir sämre. För att få bra skydd väntar man därför tills barnet är 12–18 månader med MPR-vaccination om barnet bor i ett land där risken för mässling är liten. Så är det t.ex. i Norden. Om risken för mäss-ling är hög kan man vaccinera mycket tidigare, men då får man kompensera för att vaccination före 1 års ålder ger sämre effekt genom att ge ytterligare en dos vid ordinarie tidpunkt.

När det gäller kikhosta, däremot, överförs inget effektivt skydd från modern till spädbarnet. Modern för bara över ett minimalt antikroppsskydd som försvinner redan under barnets första månader. Barn som är födda för tidigt är extra ömtåliga, eftersom de inte ens hunnit få det lilla skydd som fullgångna barn får under graviditetens senare del.

Infektionssjukdomar är väl inte farliga, utan hör till en normal uppväxt?Människan träffar på myriader med smittämnen under livets gång, och bara en bråkdel av dem är sjukdomsframkal-lande. Långt ifrån alla infektionssjukdo-mar är farliga. Förkylningar och lättare magsjukor är t.ex. i allmänhet lindriga.

Vilka sjukdomar som hör till normal uppväxt är en annan fråga, som hand-lar om den tid och den värld vi lever i. I dag finns andra resurser och andra möjligheter att behandla och förebygga många av de sjukdomar, som barn dog av för bara 100 år sedan. Det innebär att ordet normalt har ändrat innebörd med tiden. De sjukdomar som var nor-mala förr var det för att man saknade kunskap och resurser för att förebygga eller behandla dem.

De sjukdomar som ingår i vaccina-tionsprogrammet är även i dag svåra, trots tillgång till modern sjukvård. Det finns risk för ett allvarligt förlopp eller komplikationer. Flera av sjukdomarna är direkt livshotande, t.ex. difteri, stel-kramp och Hib. Andra medför hög risk för bestående men, t.ex. förlamning av polio och hörselnedsättning av pås-sjuka. Några är inte farliga för alla men däremot för särskilt ömtåliga grupper. Det gäller t.ex. kikhosta för spädbarn och röda hund för foster. Några kan medföra allvarliga komplikationer, t.ex. bakteriella sekundärinfektioner vid mässling eller hjärninflammation orsa-kad av mässlingsviruset.


Har dödligheten minskat av eller oavsett vaccination?Ett argument som ofta används är att färre människor dog i de sjukdomar som förebyggs redan innan man bör-jade vaccinera. I Sverige stämmer det för t.ex. tuberkulos, difteri, mässling och kikhosta. Antalet dödsfall i dessa sjukdomar började sjunka redan när levnadsstandarden förbättrades i landet under första halvan av 1900-talet. Det syntes dock ingen nedgång i antalet sjukdomsfall eller allvarliga kompli-kationer förrän de aktuella vaccinerna började användas. Men även om risken för dödsfall har minskat så har den inte försvunnit. År 2001 dog ett tidigare helt friskt finskt spädbarn i difteri [20]. I Sverige dör i genomsnitt ett tidigare friskt spädbarn per år av kikhosta [36],

och det var också främst tidigare friska barn som dog i mässling i Holland och Irland åren 1999–2000. [73, 74]. Se även Difteri, sidan 28, Kikhosta, sidan 33 och Mässling, sidan 45.

I utvecklingsländer är mässling fortfarande den vanligaste orsaken till dödsfall som skulle ha kunnat förhin-dras med vaccination. WHO och FN:s gemensamma satsning mot mässling, ”The measles initiative”, arbetar för att alla världens barn ska få mässlingsvac-cination, för att övervaka sjukdomen samt för förbättrad vård. Målet när programmet startade år 2002 var att minska antalet dödsfall med 50 procent till slutet av år 2005 och med 90 pro-cent till år 2010. Utgångspunkten var WHO:s skattning av dödstal år 1999. Detta år beräknades det totala antalet mässlingsdödsfall i världen till 873 000,

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

1980

Uppskattat antal dödsfall pga. mässling

Möjlighet till en andra dos mässlingsvaccin

% skyddade genom rutinmässig första dos

% skyddade genom vaccination (oavsett dos)

1985 1990 1995 2000 2005

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0,5

0

miljoner

FIGUR 34. Skattad trend för global mortalitet pga. mässling i världen 1980–2005. Källa: WHO [246], översättning Socialstyrelsen.


medan motsvarande siffra år 2005 blev 345 000. Det innebar en minskning med 60 procent (75 procent i Afrika), och delmålet hade alltså uppnåtts. Totalt beräknade WHO att vaccination mot mässling under denna tidsperiod hade förhindrat närmare 7,5 miljoner döds-fall [77].

Det är väl förbättrad levnadsstandard och hygien, inte vaccinationer, som har minskat infektions- sjukdomarna?Det är sant att de flesta av barnsjukdo-marna drabbade färre individer redan innan vaccinationerna infördes. De minskade dock drastiskt först när man införde allmän vaccination, se figurerna 1–24. Bättre hygien och ökat välstånd gjorde också att insjuknandet i barn-sjukdomar flyttades uppåt i åldrarna

under 1900-talet. Äldre barn och vuxna fick t.ex. mässling i större utsträckning (liksom påssjuka och röda hund), med ökad risk för svåra följdsjukdomar [67].

Hur kan vaccinet skydda när antalet sjukdomsfall bland vaccinerade ökar?Inget vaccin skyddar till 100 procent, vilket innebär att även några vaccine-rade kan bli sjuka. I takt med att allt fler vaccineras återfinns allt fler av alla som blir sjuka bland de vaccinerade. Då alla är vaccinerade blir det para-doxalt nog (ett fåtal av) de vaccinerade som blir sjuka! I tabell 12 finns ett hypotetiskt exempel, som utgår från ett antagande om 95 procents skyddseffekt av mässlingsvaccination samt att 100 procent av de ovaccinerade skulle bli sjuka. Det totala antalet mässlingsfall sjunker ju fler som är vaccinerade, sam-

TABEll 12. Effekten av mässlingsvaccination på en mässlingsepidemi vid en hypotetisk skola med 2 000 elever. Källa: Poland CA, Jacobson RM [247].

Antal (%) vaccinerade

Antal immuna genom vaccin

Antal ej vaccinerade

Antal (%) som insjuknar

Antal (%) sjuka som är vaccinerade

0 (0) 0 2 000 2 000 (100) 0 (0)

1 000 (50) 950 1 000 1 050 (53) 50 (5)

1 500 (75) 1 425 500 575 (29) 75 (13)

1 800 (90) 1 710 200 290 (15) 90 (31)

1 900 (95) 1 805 100 195 (10) 95 (49)

1 960 (98) 1 862 40 138 (7) 98 (71)

1 980 (99) 1 881 20 109 (6) 99 (92)

2 000 (100) 1 900 0 100 (5) 100 (100)


tidigt allt fler av de få kvarvarande fallen inträffar bland vaccinerade. Att fler som är vaccinerade blir sjuka beror alltså bara på att de flesta är vaccinerade.

Det ovanstående resonemanget gäller dock endast så länge som smittämnet cirkulerar i samhället. Då vaccina-

tionstäckningen har nått en viss nivå, 80–95 procent beroende på smittämnets smittsamhet, slutar ämnet cirkulera och antalet insjuknade kan gå ner till noll. Risken finns dock att smittämnet åter-kommer från en ovaccinerad omvärld.


Är vacciner skadliga?

Ibland hävdas det att vacciner är skad-liga trots att de förebygger sjukdom. Det är ett påstående som det inte finns några belägg för. Det innebär inte att vaccinationer är helt riskfria. Inga läkemedel eller andra medicinska åtgärder kan sägas vara helt riskfria, men riskerna med vacciner som ingår i vaccinationsprogrammet är försum-bara jämfört med de risker för skada som sjukdomarna medför [248, 249]. Se även Att vaccineras, Vad är risk? och Biverkningar på kort och lång sikt, sidan 16–20.

Den medicinska användningen av läkemedel är reglerad. Det innebär att vacciner genomgår samma utvecklings- och prövningsfaser som andra läkeme-del, och att studier och prövningar måste vara godkända av forskningsetisk kom-mitté och av nationell läkemedelsmyn-dighet. Det finns ett omfattande regel-verk för sådana prövningar och studier. Det krävs också omfattande dokumenta-tion som visar att tillverkningsprocessen sker enligt strikta säkerhetsregler och med definierade kontrollsystem. I Sve-rige bedömer Läkemedelsverket i samråd med den europeiska läkemedelsmyndig-heten, EMEA, vilka läkemedel som har dokumentation så att det räcker för ett försäljningstillstånd inom landet och EU. Dessa myndigheter har också tillsyns-ansvar för att de enskilda produkterna fortsätter att hålla angivna kvalitetsmått. Fortlöpande utvecklas kontrollsystem för att aktivt påvisa eventuella skadeverk-ningar av vaccinationerna.

Kan vaccin framkalla den sjukdom det ska förebygga?För att en infektionssjukdom ska framkallas måste det finnas levande naturligt smittämne, vilket inte finns i dagens vacciner. Vid några tillfällen tidigt under vaccinhistoriens gång har vacciner dock gjort människor sjuka, på grund av allvarliga misstag i tillverk-ningsprocessen. År 1955 misslyckades en amerikansk tillverkare av avdödat poliovaccin med avdödningsprocessen, så att vaccinet delvis innehöll levande smittämne [250]. Den katastrofen bidrog till att skapa dagens system med strikta kontroll- och säkerhetsregler vid tillverkning.

Levande försvagade vacciner inne-håller levande men försvagat smitt-ämne. Definitionen på ”försvagat” är att smittämnet inte kan utlösa sjukdomen, men däremot kan det uppstå symtom som bäst beskrivs som en försvagad kopia av sjukdomen. Det gäller t.ex. mässlingsvaccin, som kan orsaka ett lindrigt utslag någon vecka efter vac-cination, ibland i kombination med låg-gradig feber. Denna s.k. vaccinmässling är ofarlig och inte smittsam.

Det finns ett vaccin som än i dag orsakar en sjukdomsbild som liknar den som vaccinet ska förebygga. Det gäl-ler levande försvagat poliovaccin som ges via munnen, och som i sällsynta fall kan ge upphov till förlamningar. Risken är ett fall på 700 000 individer efter första dosen, och efter de följande doserna ett fall på 6,9 miljoner doser. Vaccinviruset kan överföras från den vaccinerade till någon i omgivningen. I Sverige har detta aldrig varit något


problem eftersom vi redan 1957 införde det inaktiverade poliovaccinet som inte kan orsaka förlamning [142]. I länder som England, Australien och USA har dock vaccinet kommit att orsaka de flesta av förlamningsfallen, i takt med att själva poliosjukdomen försvinner [143, 251]. Mellan 1985 och 1991 drab-bades fem personer i Storbritannien och Nordirland av förlamning på grund av kontakter med barn som vaccinerats med oralt poliovaccin [252, 253]. I USA förlamades omkring åtta perso-ner av vaccinet varje år innan år 2000 [254]. Numera har man helt övergått till det inaktiverade vaccinet. I länder där vilt poliovirus fortfarande cirkulerar har det levande försvagade poliovaccinet ännu en viktig funktion. Det är lättare att administrera vid massvaccination, t.ex. vid nationella vaccinationsdagar som arrangeras i många länder, och det är fortfarande den enda möjligheten att åstadkomma en så heltäckande vacci-nation att man med säkerhet kan utrota poliovirus i världen [145].

Levande försvagade vacciner mot mässling, påssjuka och röda hund har hittills aldrig visat sig ge upphov till respektive sjukdom hos vaccinerade. Däremot händer det i sällsynta fall att ett vaccinerat barn blir sjukt om det senare utsätts för smitta. Det beror då inte på smitta i vaccinet utan på att inga vacciner skyddar till 100 procent. I dag har man kartlagt virusstrukturen hos de virus som orsakar mässling, påssjuka, röda hund och även vattkoppor. Det innebär att man med modern teknik (molekylär typning) kan skilja på s.k. vilt virus och vaccinvirus. Det hör till

moderna säkerhetsrutiner att utreda om ett barn har en sjukdomsbild som stäm-mer med den sjukdom som barnet är vaccinerat mot. Det inkluderar korrekt provtagning, så att man med säkerhet får bekräftat vilket virus som är orsa-ken.

Kan vaccinvirus finnas kvar efter vaccinationen och senare blomma upp?Vissa vaccinationsmotståndare anser att levande försvagade virus stannar kvar i kroppen, och att det kan leda till senare sjukdom. Ett motargument är att det sjukdomsframkallande viruset inte lever kvar efter sjukdom, så det finns ingen anledning misstänka att ett försvagat virus skulle göra det. Ett möjligt undan-tag är barn med olika typer av immun-försvarssjukdomar. Dessa barn bör helst inte vaccineras med levande försvagade vacciner, men det är ännu sämre om de smittas med sjukdomen. Om alla andra (immunfriska) barn är vaccinerade, så slutar sjukdomarna cirkulera. Där-med skyddas även barn med försämrat immunsvar.

Efter vattkoppsvaccination är det fullt möjligt att virus lever kvar, efter-som detta virus (varicellae-zostervirus) kan leva kvar i nervbanorna efter det att man har haft vattkoppor och senare aktiveras och ge upphov till bältros. Uppgifter i läkemedelprövningar visar dock att bältros är mer sällsynt efter vaccination än efter infektion med vatt-koppsvirus som cirkulerar i samhället. Flera länder, bl.a. USA (1995), har nu infört allmän vattkoppsvaccination av


barn. Allt färre blir sjuka i vattkoppor i USA, och färre dör och blir inlagda på sjukhus på grund av sjukdomen. Det finns hittills inget som tyder på att bält-ros blivit vanligare hos barn. En nog-grann långtidsuppföljning pågår [255].

Kan vaccin vara smittat med främmande virus?Detta är en fråga som går tillbaka cirka 40 år. Mellan 1955 och 1963 smittades oavsiktligt några kvantiteter poliovac-cin med ett apvirus kallat Simianvirus 40 (SV 40). Orsaken var att smitta med detta virus hade förorenat den cellkultur (apnjureceller) där poliovirus odlades. SV 40 har senare visat sig kunna orsaka cancer hos hamstrar. Vid ett interna-tionellt möte om SV 40-virus i USA i januari 1997 drog man slutsatsen, bl.a. med stöd av data från Sverige, att det inte finns något belägg för ökad cancer-risk hos personer som har fått vaccin med SV 40-virus [256, 257]. Sedan 1963 (i Sverige sedan 1958) har alla poliovacciner varit fria från såväl SV 40 som andra kända smittämnen, exem-pelvis hiv och simian immunodefiency virus, SIV [258, 259].

Det har hävdats att vaccin som odlas på djurvävnad fortfarande skulle innehålla många bakterier samt andra virus än dem det förväntas skydda emot. Numera fortplantas vaccinvirus i kycklingägg, cellkulturer och oav-brutna cellinjer. Dessa substrat har noga undersökts för att konstatera att de inte innehåller några främmande virus eller bakterier. Alla andra material eller reagenser som används i vaccinproduk-

tionen testas också grundligt för att de ska vara rena, sterila och sakna kända smittämnen.

Kan vaccin försämra immunförsvaret?Det hävdas ibland att vaccin försvagar i stället för stärker immunförsvaret. Detta kan stämma med hur immunför-svaret hämmas efter vaccination med extra starka mässlingsvacciner. Sådana användes i ett antal utvecklingsländer för att åstadkomma hög skyddseffekt även under svåra klimatförhållanden [260]. Det finns bakterier och virus som är tuffa och har särskilda mekanis-mer för att ta sig förbi barns immun-system och etablera en infektion. Då kan man se att immunsystemet ibland påverkas negativt. Och det är därför, för att få skydd mot detta, som vi vac-cinerar. Dock får inte vaccinerna vara alldeles för lika det levande smittäm-net. Misstanken om att det extra starka mässlingsvaccinet minskade barns mot-ståndskraft mot andra infektioner ledde till att det snabbt togs ur bruk. Det har aldrig använts i industriländer som exempelvis Sverige. Det finns inget belägg för att andra vacciner, såsom det mässlingsvaccin som används i Sverige, har samma verkan [67].

Det finns ytterligare ett exempel på att ett tidigt vaccin misstänktes ha en tillfällig negativ effekt på det allmänna immunsvaret. Första generationen Hib-vaccin (ren polysackarid) förknippades med en viss om än kortvarigt ökad risk för invasiv Hib-infektion efter vaccina-tion [261]. Detta vaccin är inte längre i


bruk, och har aldrig använts i Sverige. De moderna konjugerade Hib-vaccinerna har inte denna bieffekt [148].

Observera att vaccin tillförs just för att aktivera kroppens naturliga immun-system mot infektioner så tidigt som möjligt. Vaccinerna är bara några få av alla främmande ämnen som retar immunsystemet så att det kommer igång och utvecklas normalt.

Kan vaccin ge hjärnskador?En känd komplikation vid mässlings-infektion är hjärninflammation, som drabbar några av 1 000 sjuka. Okontrol-lerade studier anger att mässlingsvaccin orsakar 1–4 fall av hjärninflammation per 1 miljon doser. Om dessa siffror skulle stämma, så blir alltså risken för hjärninflammation 1 000 gånger större vid mässlingssjukdom än vid vaccina-tion. Dessutom är hjärninflammation i samband med mässlingssjukdom ofta allvarlig. Den orsakar inte sällan all-varliga bestående hjärnskador, medan hjärninflammation som följer efter mässlingsvaccination har varit betydligt lindrigare och oftast går över helt.

Kikhostevaccin av äldre typ, s.k. helcellsvaccin, anklagades under 1970-talet för att kunna orsaka en form av hjärnskada som liknar den som kan uppstå som komplikation till sjukdo-men. Bakgrunden är att dessa äldre vacciner, som tillverkades av avdödade kikhostebakterier, var mer biverknings-belastade än dagens s.k. acellulärvac-ciner. Utöver vanliga men ofarliga och övergående lokala reaktioner sågs t.ex. kramper med eller utan feber och i sällsynta fall hypotona hyporesponsiva

episoder (HHE). Se även Vaccin mot kikhosta, sidan 75.

Efter stora studier och många diskus-sioner kunde misstankarna om ökad risk för hjärnskada avfärdas [262]. Det har för övrigt senare visat sig att sambandet mellan kikhostevaccination och HHE inte är klart, då sådana händelser har rapporterats även efter vaccination med enbart DT [131, 263]. De acellulära kikhostevacciner som används i Sverige sedan denna vaccination återinfördes 1996 ger färre och lindrigare lokala biverkningar. Även feber och allvarligare symtom är mer sällsynt. Förklaringen är att de moderna kikhostevaccinerna endast innehåller högrenade bakterie-komponenter. Inte heller detta vaccin orsakar hjärnskador.

Finns det något samband mellan vaccin och plötslig oväntad spädbarnsdöd?Man vet numera att risken för plötslig oväntad spädbarnsdöd (sudden infant death syndrome, SIDS) minskar när spädbarn inte utsätts för rökning, och när de sover på rygg. Innan detta slogs fast så misstänkte man att vaccination kunde utlösa SIDS. Denna uppfattning grundades på att ett fåtal av de barn som dött i plötslig oväntad spädbarns-död nyligen hade vaccinerats med DTP-vaccin av helcellstyp. Plötslig späd-barnsdöd inträffar i den ålder då barn får DTP-vaccin, och därför kan man räkna med att barn av en slump kan dö strax efter en vaccination. Ett flertal studier, bl.a. i Sverige, har visat att vac-cination inte ökar risken för SIDS [264,


265]. Däremot finns studier som anty-der motsatsen, nämligen att barn som är vaccinerade mot difteri, stelkramp och kikhosta löper mindre risk för SIDS [266].

År 2003 uppmärksammades i Tysk-land och Österrike fyra fall av plötslig spädbarnsdöd inom 48 timmar efter vaccination med s.k. sexvalent vaccin, dvs. mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio, Hib och hepatit B. Fallen rap-porterades inom ramen för ordinarie säkerhetsuppföljning av vacciner. EMEA utredde dem noggrant eftersom man från början inte kunde bedöma om det handlade om orsaksmässiga samband eller slump, dvs. om tidsmäs-siga men inte orsaksmässiga samband. Utredningen visade inga belägg för orsakssamband, men för säkerhets skull planerades ytterligare studier, däribland ett aktivt övervakningsprogram från 2004 [267]. Enligt preliminära resultat från en italiensk studie av barn födda mellan 1999 och 2003 kunde ökad risk för SIDS inom de första dygnen efter vaccination inte påvisas. WHO:s vac-cinsäkerhetskommitté bedömde i juni 2005 att detta, tillsammans med det faktum att både Italien och Tyskland införde ett flertal nya vacciner under

åren 1990–2001 utan att SIDS ökade, starkt talar emot orsakssamband mellan de uppmärksammade tyska dödsfallen och det använda vaccinet [209].

Innehåller vaccin främmande protein?Vaccin sägs orsaka allergiska reaktio-ner på grund av att det skulle innehålla främmande proteiner, t.ex. äggprotein. Mässlings- och påssjukekomponenterna i MPR-vaccinet odlas på cellkultur av kycklingembryo och det stämmer därför att det kan finnas så kallade spårmäng-der av äggprotein i dessa vacciner. Med spårmängder menas mängder som knappt kan spåras, dvs. extremt låga koncentrationer. Det innebär att barn som absolut inte tål ägg kan reagera på vaccinet. Dessa spårmängder är egent-ligen för små för att framkalla en aller-gisk reaktion hos en äggallergiker, men de som har haft mycket häftiga, nära livshotande allergiska reaktioner bör vara extra försiktiga. Beslut om vac-cination bör då fattas i samråd med en allergikunnig läkare och personen ska vaccineras under noggrann, kompetent övervakning. Se även Kontraindikatio-ner, sidan 106.


Vaccination och risk för senare sjukdomIbland uppstår oro för att det skulle fin-nas något samband mellan vaccinatio-ner och sjukdomar som upptäcks först efter lång tid. Om alla människor vac-cineras kan allt som händer efter vacci-nation hävdas vara orsakat av vaccina-tionen. Att visa att det inte finns något samband är egentligen omöjligt. Det man kan visa, med ibland omfattande studier, är att det inte går att påvisa någon ökad risk för senare sjukdom.

Ökar vaccinationer risken för allergier?Det finns inga paralleller mellan ökningen av allergisjukdomar under de senaste decennierna och användningen av vacciner i det svenska vaccinations-programmet. Frågan har varit särskilt aktuell för kikhostevaccin som innehål-ler beståndsdelar som kan stimulera bildningen av antikroppar (IgE) som kopplas till allergi. I en engelsk studie av amningens effekter på barnets senare hälsa, hävdades att vaccination med kikhostevaccin av helcellstyp kraftigt skulle öka risken för senare astma [268]. Studien var emellertid upplagd på ett sådant sätt att denna risk blev grovt överskattad. I de stora svenska kikhostevaccinprövningarna har det inte framkommit några belägg för någon ökning av allergiska sjukdomar hos barn som fått helcells-DTP eller acel-lulärt DTP-vaccin [269]. Däremot fanns en viss ökning av allergirisken hos de

barn som haft kikhosta [270]. Dessa svenska resultat ger ett bra underlag för att undanröja rädslan för allergier efter vaccination med DTP-vaccin.

Inte heller i andra länder har det kommit fram något samband mellan vaccinationer och allergier. Intressant är att när den västerländska livsstilen började spridas i Östeuropa så ökade antalet allergier drastiskt – men redan långt innan dess vaccinerades så gott som alla.

Kan vaccination leda till neurologiska sjukdomar?Orsakar främmande äggviteämnen i vacciner hjärninflammation, kramper, hjärnskador, multipel skleros och andra neurologiska syndrom?

Det finns inte några vetenskapliga belägg för att överkänslighet mot något vaccin skulle påverka eller skada det centrala nervsystemet. Om en allvarlig sjukdom i det centrala nervsystemet bryter ut i nära anslutning till en vac-cination måste en grundlig utredning göras och tänkbara biologiska mekanis-mer övervägas. Även epidemiologiska undersökningar görs för att kunna bekräfta eller avfärda misstankarna mot vaccinet.

I slutet av 1990-talet uppstod i Frank-rike farhågor för att hepatit B-vaccin skulle kunna utlösa eller förvärra sjuk-domen multipel skleros (MS). Farhå-gorna ledde till att man där slutade vaccinera tonåringar mot hepatit B några år efter att denna vaccination hade införts. Däremot fortsatte den all-männa vaccinationen av spädbarn och


man fortsatte också att vaccinera vuxna som tillhör någon riskgrupp. Miss-tanken om samband mellan vaccination och MS ledde till ett flertal stora epi-demiologiska studier, men ingen kunde påvisa någon ökad risk för MS eller andra s.k. demyeliniserande nervsjuk-domar efter vaccination mot hepatit B [271, 272]. Nyligen publicerades ytter-ligare en fransk studie som har jämfört 143 fall av MS hos barn och ungdomar under 16 år med tolv matchade kontrol-ler per fall (totalt 1 122 kontroller). Studien påvisade ingen skillnad i ande-len vaccinerade mot hepatit B [273]. En möjlig förklaring till de franska farhågorna är ett tidsmässigt men inte orsaksmässigt samband. Eftersom tidiga symtom på MS ofta visar sig i tonåren, så kommer MS-symtom att dyka upp hos ett antal vaccinerade tonåringar om många vaccineras, men utan att det har med vaccinationen att göra.

Hur är det med larmet MPR-vaccin och kronisk tarmsjukdom eller autism?Frågan väcktes av en engelsk forskar-grupp som i flera artiklar 1993–1997 ansåg sig ha bevis för att mässlingsvi-rus skulle kunna fortleva efter infektion [274] eller vaccination [275] och senare förorsaka kronisk tarmsjukdom. Redan 1995 ifrågasattes studierna i en samti-digt publicerad ledarkommentar [276], och därefter har ett antal oberoende stu-dier gjorts utan att kunna bekräfta den ursprungliga hypotesen [277, 278, 279]. I en senare undersökning, publicerad i The Lancet, hävdade samma forskar-

grupp att flera av deras patienter också utvecklat autism och andra beteende-störningar efter MPR-vaccination [280]. I samma nummer av The Lancet publi-cerades en ifrågasättande kommentar [281] och totalt har gruppens rapporter lett till omfattande undersökningar för att kunna bekräfta eller dementera det påstådda sambandet [282, 283, 284, 285, 286]. Bland undersökningarna finns en systematisk översikt av alla studier som har publicerats de senaste 15 åren om möjliga biverkningar efter MPR-vaccination [287].

Sammanfattningsvis finns det ing-enting som talar för att mässlingsvac-cination bidrar till utveckling av autism eller kroniska inflammationer i tarmen. Inte heller den grupp som först hävdade att de funnit tecken på mässlingsvirus i tarmvävnad från patienter med kronisk tarminflammation, har i en senare under-sökning med känsligare metodik kunnat påvisa arvsmassa från mässlingsvirus i tarmbiopsier från samma typ av patien-ter [288]. De först rapporterade fynden tolkas som en artefakt, dvs. att metoden gav felaktiga resultat. Att några fall av autism av slumpen inträffar i nära anslut-ning till vaccination med MPR-vaccin är egentligen inte förvånande – praktiskt taget alla barn i t.ex. England och Skan-dinavien vaccineras ju vid en tidpunkt då symtom på autism börjar märkas.

År 2003 gick en av forskarna bakom den första larmrapporten i The Lancet 1998 ut i massmedier och uppmanade föräldrar att MPR-vaccinera sina barn eftersom forskarnas tidigare fynd hade visats vara felaktiga [289]. År 2004 har 10 av 13 författare till Lancet-artikeln


återkallat varningen för ett möjligt sam-band mellan MPR-vaccin och autism [290].

Finns det något samband mellan vaccinationer och diabetes mellitus?En amerikansk forskare har hävdat att det skulle finnas ett samband mel-lan olika vacciner och senare diabetes mellitus hos barn [291, 292]. Han har byggt sin hypotes på djurförsök och egna tolkningar av andras kliniska data. Hypotesen har inte kunnat bekräftas av andra forskare [293]. Det svenska registret över diabetes mellitus hos barn

är kanske den bästa källan för att kunna studera samband mellan vaccination och diabetes. Olika studier visar att förekomsten av diabetes inte ändrades i samband med att vaccinationspro-grammet ändrades, till exempel när den allmänna BCG-vaccinationen togs bort under 1970-talet, när kikhostevac-cinationen avbröts 1979 [294], hos barn som MPR-vaccinerats [295] eller för de barn som fått kikhostevaccin i pröv-ningarna 1986, 1992 och 1993-1994. En finsk epidemiologisk studie kunde inte heller finna samband mellan Hib-vaccination och senare diabetes mellitus [296].


Några alternativa åsikter om hälsa och hälsovård

Vaccination är onaturligtVaccination sägs utgöra en konstgjord stimulans av immunsystemet. Vaccin inverkar på immunsystemet på samma sätt som infektion, dock utan att fram-kalla sjukdom. I denna mening är vac-cination någonting naturligt. Det är få läkemedel som samverkar med kroppen på ett så naturligt sätt som vaccin.

En variant av detta synsätt är att det är onaturligt att injicera vaccin, och att den naturliga ingångsporten vanligen är luftvägarna eller någon annan väg. Några vacciner utnyttjar också de van-liga ingångsportarna och smittvägarna för ett smittämne, t.ex. näsan för vissa nyare influensavacciner eller munnen för diarrésjukdom. De flesta av dagens vacciner är dock utprövade för injek-tion. Det innebär att dokumentationen för säkerhet och effekt – immunsvaret inräknat – gäller för denna ingångsport. Vaccination mot polio finns i två olika former, en för injektion (inaktiverat poliovaccin) och en för tillförsel via munnen (oralt poliovaccin). Se även Vaccin mot polio, sidan 79.

Med rätt omvårdnad minskar komplikationsriskenAntroposofer hävdar att barnsjukdo-marna inte är farliga om barnen vårdas enligt antroposofiska riktlinjer. Det är helt sant att god omvårdnad av ett sjukt

barn minskar risken för ett allvarligt förlopp. Men det finns inga vetenskap-liga studier som stödjer att ens den allra bästa omvårdnad helt kan eliminera allvarliga komplikationer. Några barn – och vi vet inte i förväg vilka de är – kan fortfarande få svåra komplikationer, och några kan dö.

En helt annan sak är att de föräldrar som i dag väljer att hoppas på att bar-nen ska få sjukdomarna på naturlig väg kanske hoppas förgäves. Det är t.ex. ovanligt med mässling i vårt land. När barnet växer blir risken större och kom-plikationerna kan bli värre, samtidigt som tonåringar som ger sig ut i världen löper större risk att smittas.

Specifik immunitet är inte viktigt för att få motstånds-kraft mot sjukdomarFaktorer som att äta och leva sunt (och att ha en känsla av välbefinnande) liksom att undvika stress sägs vara de viktigaste omständigheterna när det gäl-ler att förebygga sjukdomar. Att allmänt stärka immunförsvaret är att rekommen-dera om man vill förhindra infektion.

Dessa tankegångar är på många sätt rimliga, men de räcker inte för att skydda mot de sjukdomar vi vac-cinerar mot. Vaccin som har visat hög skyddseffekt i jämförande studier av vaccinerade och ovaccinerade, ger ett betydligt bättre skydd än vad kroppens inneboende allmänna försvar kan ge. I vissa situationer är vaccination särskilt viktigt, t.ex. under de stressiga och ohygieniska förhållanden som kan råda i flyktingläger [297]. Detsamma gäller


situationen i utvecklingsländer. Att det är bra med en ökad levnadsstandard är inget skäl för att inte vaccinera för att rädda barn från sjukdom eller död. Tillgång till vacciner är snarare en förutsättning för att den ökade levnads-standarden ska komma barn tillgodo.

Homeopatiska vacciner är ett alternativFlera homeopatiska substanser kallas ibland för vaccin. De flesta av dessa preparat framställs genom att man gör ett antal successiva spädningar av sjuk-domsprodukter och vävnads- eller växt-extrakt, till den grad att praktiskt taget

inget av det ursprungliga materialet finns kvar. Vissa scheman för att tillföra preparaten är mycket komplexa och sträcker sig över flera år med åtskilliga doser.

Det finns några få studier som veten-skapligt har granskat homeopatiska vacciner, men ingen av dessa har kun-nat fastställa något homeopatiskt vac-cins effektivitet. Det finns inga studier av homeopatiska vaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio, Hib, mäss-ling, påssjuka eller röda hund, dvs. de sjukdomar som vaccinationerna i det svenska vaccinationsprogrammet håller under kontroll [298, 299, 300].


7. Attityder och bemötande


Attityder hos föräldrar och vårdpersonalDet finns endast några få publicerade studier av attityder till vaccination hos föräldrar och barn- och skolhälsovårds-personal.

Sommaren 2002 genomfördes en enkätundersökning av hur föräldrar i Sverige får information om barnvac-cinationer, och vilka synsätt som råder i fråga om barnvaccinationerna. Frå-geformulär distribuerades i tre olika områden till 100 föräldrar samt till 10 distriktssköterskor eller barnsjuksköter-skor inom barnhälsovården. Formulären samlades in tillsammans med det skrift-liga informationsmaterial som barnhäl-sovården använde. Totalt besvarades enkäten av 60 procent av föräldrarna och 77 procent av sjuksköterskorna. Samtliga sjuksköterskor informerade fortlöpande om barnsjukdomar, barn-vaccinationer och biverkningar och risker. De flesta föräldrarna upplevde sig också ha fått denna information, men en del ansåg att informationen var otillräcklig eller dålig och att den till alltför stor del fokuserade på fördelarna med vaccination. Många föräldrar upp-gav att de också skaffade information via andra kanaler i samhället. De flesta föräldrar ifrågasatte inte själva vaccina-tionsprogrammet utan menade att det är en självklarhet att vaccinera. Samtidigt var många pålästa och uppenbart intres-serade av att få svar på sina frågor. De som valde att avstå eller senarelägga vaccinationer uppgav alltid anled-ningen, och personalen på BVC ansåg

att det var svårt att påverka ett sådant beslut med ytterligare information. En av studiens slutsatser var att föräldrarna bör få oberoende information, det vill säga som inte produceras av vaccintill-verkarna. En annan slutsats var att barn-hälsovården i landet bör verka för att vid komplexa frågeställningar hänvisa tveksamma föräldrar till någon form av specialist-BVC med erfarna barnläkare [301].

I början av år 2003 genomfördes en intervjuundersökning i ett annat lands-ting, med hjälp av ett strukturerat fråge-formulär. Totalt intervjuades föräldrar till 203 barn som enligt BVC-journalen inte hade fått MPR-vaccination enligt den rekommendation som gäller. Det visade sig att 26 barn faktiskt var vac-cinerade men att detta inte hade doku-menterats. När det gäller föräldrarna till de övriga 177 barnen, hade 40 procent bestämt sig för att helt avstå från MPR-vaccinationen medan 60 procent hade bestämt sig för att skjuta upp den. De föräldrar som ville avstå var i högre grad oroliga för biverkningar, trodde mer på s.k. naturlig immunitet och för-litade sig mer på information från en antroposofisk organisation än på infor-mationen från BVC. Två tredjedelar (66 procent) hade haft tillfälle att diskutera med en läkare eller en sköterska vid BVC. Av de föräldrar som valt att sena-relägga barnets vaccination hade hälften (49 procent) haft motsvarande tillfälle till diskussion. Många angav som skäl till senareläggningen att man ville låta barnets immunsystem mogna. Det var vanligare att senarelägga vaccinationen i enbarnsfamiljer [302].


I en kvalitativ studie djupintervjua-des våren 2002 fem föräldrar och fem BVC-sjuksköterskor om attityder till vaccinationer. Hos både föräldrar och sjuksköterskor fanns såväl tillit som oro. Föräldrarna beskrev ett kategori-system med olika former av tillit till vaccinationer, liksom ett annat med bristande tillit till det medicinska eta-blissemanget. Sjuksköterskorna gjorde en motsvarande uppdelning, med ett kategorisystem som representerande trygghet i vaccinfrågor, men också ett

som uttryckte oro för att deras hälso-främjande arbete skulle kunna leda till sjukdom och skada. Eftersom undersök-ningsmetoden var kvalitativ kan studien inte bedöma hur vanliga dessa attityder är. En fråga som ställs i rapporten gäller inställningen att föräldrar har ansvaret, Inställningen finns hos både föräldrar och sjuksköterskor, och risken är att den leder till att hälso- och sjukvården inte inser sitt ansvar när det gäller informa-tionsarbete [303].


Möt föräldrars oro med saklighet

“Vi som arbetat och utbildat oss inom hälso- och sjukvård och sett svårt sjuka barn ser som regel stora fördelar med barnvaccinationerna. Det är viktigt att respektera de som har annan inställ-ning och ta föräldrarnas frågor och

invändningar på allvar. Vår uppgift är att lyssna på föräldrarnas frågor och ge information med utgångspunkt från vad man vet. Beslutet om barnet ska vacci-neras ligger hos föräldrarna.”

Citatet kommer från Ragnar Jonsell, pensionerad barnhälsovårdsöverläkare i Jönköping. Han har formulerat följande ”råd till rådgivare” [243], att använda om föräldrar är tveksamma till vaccination:

• Setillattbådaföräldrarnahelstsamtidigtfårtalamedsjuksköterskaellerläkare. Om det är mormor, farfar eller motsvarande som ifrågasatt vaccina-tionen kan de med fördel bjudas in.

• Detlugnasamtaletdärläkarenellersjuksköterskanlyssnarochgersinasynpunkter med utgångspunkt från frågorna är viktigast.

• Beföräldrarnaberättavarfördeärtveksammaellernegativatillvaccinationen, och var de fått sina uppgifter. Om oron beror på ett rykte om något som hänt ett annat barn eller vuxen eller tidningsartikel/TV-program (som du ej redan känner till) be dem ta reda på källan.

• Talaomfrånbörjanattingenvaccinationärheltutanriskförbiverkningar,lika litet som när man tar en värktablett. Däremot är risken för allvarliga biverkningar som ger bestående skada på kort eller lång sikt mikroskopisk med nu använda vacciner. Risken att dö eller skadas allvarligt av de sjukdomar vi vaccinerar mot är mångfalt större.

• Informeraomvarje,avföräldrarnaifrågasatt,vaccinförsigochvilkasjukdomar de skyddar mot. Berätta om att smittor snabbt kan spridas om många saknar skydd. Särskilt farligt blir det vid stora folkströmningar, orostillstånd, kriser och katastrofer. Tyvärr kan ingen garantera, att våra barn får leva i fred och trygghet hela sin framtid. Därför är ett bra vaccinationsskydd den mest hållbara liv- och sjukförsäkringen.

• Mankanjämföramedandrarisktaganden–detärsomattåkautanbarnbilskydd eller småbåt utan flytväst.

RÅD TIll RÅDGIVARE


RÅD TIll RÅDGIVARE, forts.

• Påminngärnaomattdetlillaspädbarnetsnabbareänmananarblirtonåringoch plötsligt meddelar att han/hon nästa vecka ska “dra” till spännande länder under primitiva förhållanden.

• Ombarnochungdomarskavarapåförskolor,skolorelleruniversitetellerarbeta utomlands kan de i många länder vägras detta, om man de inte har dokumenterat vaccinationsskydd.

• Mångatänkeridessasituationerintepåattdegrundläggandevaccinationernasaknas eftersom “alla andra” har fått dem.

• Mednågraveckorsvarselärdetalldelesförsentattbyggauppettvaccinationsskydd.

• Vid“nyafrågor”,rådfrågagärnabarnhälsovårdsöverläkarenellerannansakkunnig barnläkare. Han eller hon har ofta stött på samma frågor och kan snabbt uppdatera “senaste nytt”.

• Samtaletkankompletterasmedskriveninformation,somföräldrarnatarmed hem. Föräldrarna bör också få namn och telefonnummer, så att de kan nå den man talat med eller annan sakkunnig för ytterligare frågor.

• Görslutligenklartatt“föräldrarnaharbollen”ochgedemnågraveckorsbetänketid. Betona att det är de som tar detta viktiga beslut, som kan ha en avgörande betydelse för barnets framtid.

Om föräldrarna bestämmer sig för att inte vaccinera

• Görklartattvirespekterarderasbeslut,menframhållattdeärlikavälkomna till BVC ändå, och att det är viktigt att komma för hälsokontroller och råd.

• Dokumenteratydligtijournalennärinformationgivits,vilkaifamiljensomvar där och vem som informerade samt om föräldrarna tagit ställning.

• Närdettaärgjortärdetföräldrarna”somharansvaret”ochBVCkanfråga– men det är viktigt att inte ”tjata” om vaccination vid kommande besök. Föräldrarna måste känna sig lika välkomna om de avstått från att vaccinera.


Det är inte ovanligt att vara rädd för vaccinationer, och från denna rädsla kommer många av argumenten mot vaccination. Det är nödvändigt att både sakligt och tydligt möta denna oro. Det är viktigt att lyssna på föräldrarna och ha en öppen inställning till vaccination, men det finns ingen anledning att pas-sivt acceptera argument mot vaccina-tion. De sjukdomar som vacciner kan förebygga är allvarliga, och vaccination förhindrar i hög utsträckning att män-niskor blir sjuka.

Ta reda på vilka källor som motar-gumenten bygger på. Ofta går det att reda ut rena felaktigheter och missupp-fattningar. Tänk över fördelarna med

vaccination, men diskutera också de biverkningar som kan bli följden av vaccinationen. Förklara de sjukdomsris-ker och komplikationer som finns om man låter bli att vaccinera.

Föräldrarna förstår och uppskattar en attityd som utgår från en kritisk gransk-ning av det vetenskapliga material som finns. Såväl för det enskilda barnet och dess föräldrar, som av folkhälsoskäl, är det angeläget att det svenska vacci-nationsprogrammet har en mycket god täckning. Givetvis kan det finnas medi-cinska kontraindikationer och till sist måste man respektera de föräldrar som väljer att inte vaccinera sina barn.


Referenser1. World Health Organization. World Health Report 1999. Making a difference.

Geneva. 1999. Global vaccinationsstatistik finns på webbadress: www.who.int/immunization_monitoring/data/en/index.html

2. Ehreth J. The global value of vaccination. Vaccine 2003;21:596-6003. Lindberg A, Tegnell A. Vem ska informera och vem ska vaccinera? Om nya

vacciner och vaccinationer utanför de allmänna programmen. Läkartidningen 2007;104: 490-2

4. Socialstyrelsens föreskrift om vaccination av barn. SOSFS 2006:22 (M)5. Socialstyrelsens föreskrift om ändring i föreskrifterna (SOSFS 2006:22) om

vaccination av barn. SOSFS 2008:7 (M) 6. Socialstyrelsens rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos

(Artikelnummer 2007-130-1, januari 2007)7. Socialstyrelsens rekommendationer för profylax mot hepatit B; profylax med

vaccin och immunoglobulin – före och efter exposition. (Artikelnummer 2005-130-6, oktober 2005)

8. Socialstyrelsens allmänna råd om vaccination mot pneumokocker. SOSFS 1994:26 (M)

9. Socialstyrelsens allmänna råd om vaccination mot influensa. SOSFS 1997:21 (M)10. Lindberg A. Riskvärdering och riskkommunikation. Ekdahl K, Giesecke J, red:

Smittskyddsboken. Studentlitteratur 2003:99-10311. Bonhoeffer J, Kohl KS, Chen RT et al. The Brighton Collaboration: addressing

the need for standardized case definitions of adverse events following immuni-zation (AEFI). Vaccine 2002;21:298-302

12. European Commission. A Guideline on Summary of Product Characteristics (October 2005). In: Eudralex (The rules governing medicinal products in the European Union), Volume 2, Notice to Applicants, Medicinal products for Human use.

13. Miller et al. Safety Assessment Post-Licensure. Dev Biol Stand 1998; 95: 235-43

14. Diphtheria vaccine. WHO position paper. Weekly Epid Rec 2006;81:24-3215. Vitek CR, Wharton M. Diphtheria toxoid. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit

PA eds: Vaccines, fifth edition. Philadelphia, PA, Saunders Inc., 2008:139-156.16. Ipsen J. Circulating antitoxin at the onset of diphtheria in 425 patients.

J Immunol 1946; 54:325-7.17. Diphtheria Epidemic – New Independent States of the Former Soviet Union,

1990-1994. MMWR 1995;44:177-81.18. Update: Diphtheria Epidemic – New Independent States of the Former Soviet

Union, January 1995-March 1996. MMWR 1996;45: 693-7.


19. Hardy IRS, Dittmann S, et al. Current situation and control strategies for resur-gence of diphtheria in newly independent states of the former Soviet Union. Lancet, 1996;347:1739-44.

20. Lumio J, Suomalainen P, Ölander RM, Saxen H, Salo E. Fatal case of diphtheria in an unvaccinated infant in Finland. Pediatr Infect Dis J 2003;22:844-6.

21. Diphtheria. Immunization surveillance, assessment and monitoring. WHO 2008. Webbadress: www.who.int/immunization_monitoring/diseases/diphteria/en/

22. Tetanus vaccine. WHO position paper. Weekly Epid Rec 2006;81:197-20823. Wassilak SGF, Roper MH, Kretsinger K, Orenstein WA, Tetanus toxoid. In:

Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA eds: Vaccines, fifth edition. Philadelphia, PA, Saunders Inc., 2008:805-839

24. Richardson JP, Knight AL. The management and prevention of tetanus. J Emerg Med 1993;11:737-42

25. Luisto M, Iivanainen M. Tetanus of immunized children. Dev Med Child Neurol 1993;35:346-58

26. Persson I, Sandholm E. Ett fall av tetanus ”light”. EPI-aktuellt 2006;5:3427. Regberg A. Tetanus – en fallbeskrivning. Smittskydd 1999;4:3928. Tetanus. Immunization surveillance, assessment and monitoring. WHO 2008.

Webbadress: www.who.int/immunization_monitoring/diseases/tetanus/en/29. Neonatal tetanus. Immunization surveillance, assessment and monitoring.

WHO 2008. Webbadress: www.who.int/immunization_monitoring/diseases/neo-natal_tetanus/en/

30. Pertussis vaccines. WHO position paper. Weekly Epid Rec 2005;80:31-3931. Wirsing von König CH, Halperin S, Riffelmann M, Guiso N. Pertussis of adults

and infants. Lancet Inf Dis 2002;2:744-5032. Romanus V, Jonsell R, Bergquist SO. Pertussis in Sweden after cessation of

general immunization in 1979. Pediatr Infect Dis J 1987;6:364-7133. Cherry JD, Brunell PA, Golden GS, Karzon DT. Report of the task force on

pertussis and pertussis immunization -1988. Pediatrics 1988;81:939-8434. Ökad förekomst av kikhosta i Västsverige. EPI-aktuellt 2004;3:1935. Isacson J, Trollfors B, Taranger J, Zackrisson G, Lagergård T. How common is

whooping cough in a nonvaccinating country? Pediatr Infect Dis J 1993;12:284-288

36. Carlsson RM, Gustafsson L. Ten year report – Pertussis surveillance in Sweden. Progress report October 1997 – December 2007 with an executive summary. Smittskyddsinstitutets rapportserie 4:2008 .

37. Carlsson RM, Gustafsson L. Ten year report. Pertussis in Göteborg study area. Technical report October 1, 1997 until December 31, 2007, including enhanced surveillance January 1, 2003 until December 31, 2007, with an executive sum-mary. Smittskyddsinstitutets rapportserie 5:2008

38. Socialstyrelsens meddelandeblad nr 23/1982. Information om åtgärder mot och vid kikhosta.

39. Carlsson RM, Gothefors L, Lindberg A. Kikhosta livshotande för de minsta barnen. Läkartidningen 2005;102:2390-2


40. Pertussis. Immunization surveillance, assessment and monitoring. WHO 2008. Webbadress: www.who.int/immunization_monitoring/diseases/pertussis/en/

41. Larsson H, Kjellman G. Polio – en bortglömd sjukdom! Incitament 2007;5: 403-406

42. Nathanson N, Martin JR. The epidemiology of poliomyelitis: Enigmas sur-rounding its appearance, epidemicity, and disappearance. Am J Epidemiol 1979;110:672-92

43. Medin O. Über eine Epidemie von spinalen Kinderlahmung. Vehr Int Med Kongr 1891; 2 Abt 6:37.

44. Hovi T, Huovilainen A, Kuronen T, et al. Outbreak of paralytic poliomyelitis in Finland: widespread circulation of antigenically altered poliovirus type 3 in a vaccinated population. Lancet 1986;i:1427-32.

45. Slater PE, Orenstein WA, Morag A, et al. Poliomyelitis outbreak in Israel 1988: a report with two commentaries. Lancet 1990;335:1192-8.

46. Oostvogel PM, Van Wijngaarden JK, van der Avoort HGAM, Mulders MN, Conyn-Van Spaendonck MAE, Rumke HC et al. Poliomyelitis outbreak in an unvaccinated community in the Netherlands, 1992–1993. Lancet 1994;344:665-70.

47. WHO. Resurgence of wild poliovirus type 1 transmission and effect of importa-tion into polio-free countries, 2002-2005. Weekly Epid Rec 2006;81:63-8

48. Poliomyelitis. Immunization surveillance, assessment and monitoring. WHO 2008. Webbadress: www.who.int/immunization_monitoring/diseases/ poliomyelitis/en/

49. www.polioeradication.org/casecount.asp50. WHO position paper on Haemophilus influenzae type B conjugate vaccines.

Weekly Epidemiological Record 2006;81:445-52.51. Chandran A, Watt JP, Santosham M. Haemophilus influenzae vaccines. In: Plot-

kin SA, Orenstein WA, Offit PA eds: Vaccines, fifth edition. Philadelphia, PA, Saunders Inc., 2008:157-176

52. Wilfert CM. Epidemiology of Haemophilus type b infections. Pediatrics 1990; Suppl: 631-5.

53. Force RW. Lugo RA and Nahata MC. Haemophilus influenzae type b conjugate vaccines. Ann Pharmacotherapy, 1992;26:1429-40.

54. Claesson BA. Epidemiology of invasive Haemophilus influenzae type b disease in Scandinavia. Vaccine 1993;11:S30-3

55. Garpenholt Ö, Silfverdal S-A, Hugosson S, Fredlund H, Bodin L, Romanus V, Olcén P. The impact of Haemophilus influenzae type b vaccination in Sweden. Scand J Infect Dis 1996;28:165-9

56. Farhoudi D, Löfdahl M, Giesecke J. Invasive Haemophilus influenzae type b disease in Sweden 1997-2003: Epidemiological trends and patterns in the post-vaccine era. Scand J Infect Dis 2005;37:717-22

57. Hviid A, Melbye M. Impact of routine vaccination with a conjugate Haemophilus influenzae type b vaccine. Vaccine 2004;22:378-382

58. Peny JM, Gleizes O, Covilard JP. Financial requirements of immunisa-Peny JM, Gleizes O, Covilard JP. Financial requirements of immunisa-tion programmes in developing countries: a 2004-2014 perspective. Vaccine 2005;23:4610-4618


59. Hib. Immunization surveillance, assessment and monitoring. WHO 2008. Webbadress: www.who.int/immunization_monitoring/diseases/Hib/en/

60. Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization – WHO position paper. Weekly Epid Rec 2007;82:93-104.

61. Eriksson M. et al. Epidemiology of pneumococcal infections in Swedish chil-Eriksson M. et al. Epidemiology of pneumococcal infections in Swedish chil-dren. Acta Paediatrica 2000;Suppl 435:35-39

62. Eriksson M, Bennet R, Fuhrmann D, Giske CG, Rylander M. Invasiv pneumokockinfektion kan ge meningit hos barn. Osäkert om USA-vaccin skyddar tillräckligt många. Läkartidningen 2007;104:1906-09

63. Dahl MS, Trollfors B, Claesson BA, Brandberg LL, Rosengren A. Invasive pneumococcal infections in Southwestern Sweden: a follow-up period of 15 years. Scand J Infect Dis 2001;33:667-72

64. Högberg L. Invasiv pneumokocksjukdom – en gammal nykomling i övervak-ningen. EPI-aktuellt 2005;4:12

65. Syrjänen RK, Auranen KJ, Leino TM, Kilpi TM, Mäkelä PH. Pneumococcal acute otitis media in relation to pneumococcal nasopharyngeal carriage. Ped Infect Dis J 2005;24:801-6

66. Högberg L, Ekdahl K, Sjöström K, Olsson-Liljequist B, Walder M, Melander E, et al. Penicillin-Resistant Pneumococci in Sweden 1997-2003: Increased multiresistance despite stable prevalence and decreased antibiotic use. Microbiol Drug Resistance 2006;12:16-22

67. Measles vaccine. WHO position paper. Weekly Epid Rec 2004;79:130-4468. Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine. In: Plotkin

SA, Orenstein WA, Offit PA eds: Vaccines, fifth edition. Philadelphia, PA, Saun-ders Inc., 2008:353-398

69. Duke T, Mgone CS. Measles: not just another viral exanthema. Lancet 2003;361:763-73

70. Chiba M, Saito M, Suzuki N, Honda Y, Yaegashi N. Measles infection in pregnancy. J Infect 2003;47:40-44

71. Böttiger M, Christensson B, Romanus V, Taranger J, Strandell A. Swedish experience of two dose vaccination programme aiming at eliminating measles, mumps and rubella. BMJ 1987;295:1264-7

72. Measles, mumps and rubella. In: Salisbury DM, Begg NT (eds). Department of Health Welsh Office Scottish Office Department of Health DHSS (Northern Ireland) 1996 Immunisation against infectious disease. HSMO, Norwich. 1996 pp 125-147.

73. van den Hof S, Conyn-van Spaendonck MAE, van Steeenbergen JE. Measles epidemic in the Netherlands, 1999-2000. J Infect Dis 2002;186:1483-6,

74. Mc Brien J, Murphy J, Gill D, Cronin M, O´Donovan C, Cafferkey MT. Measles outbreak in Dublin, 2000. Pediatr Infect Dis J 2003;22:580-4

75. Ciofi degli Atti ML, Filia A, Massari M, Pizzuti R, Nicoletti L, D'Argenzio A, et al. Assessment of measles incidence, measles-related complications and hospitalisations during an outbreak in a southern Italian region. Vaccine 2005;24:1332-38


76. Spika JS, Aidyralieva C, Mukharskaya L, Kostuychenko NN, Mulders M, Lipskaya G, Emiroglu N. Measles outbreak in the Ukarine, 2005-2006. Euro-surveillance weekly 2006;11:E060309.1. Webbadress: www.eurosurveillance.org/ew/2006/060309.asp

77. Wolfson L, Strebel PM, Gacic-Dobo M, Hoekstra EJ, McFarland JW, Hersh BS, for the Measles Initiative. Has the 2005 measles mortality reduction goal been achieved? A natural history modelling study. Lancet 2007;369:191-200

78. Eliminating measles and rubella and preventing congenital rubella infection. WHO European Region strategic plan 2005–2010. WHO Library Cataloguing in Publication Data 2005. ISBN 92-890-1382-6

79. Measles. Immunization surveillance, assessment and monitoring. WHO 2008. Webbadress: www.who.int/immunization_monitoring/diseases/measles/en/

80. Mumps virus vaccines. WHO position paper. Weekly Epid Rec 2007;82:51-6081. Plotkin SA, Rubin SA. Mumps vaccine. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA

eds: Vaccines, fifth edition. Philadelphia, PA, Saunders Inc., 2008:435-46582. Vartiainen E, Karjalainen S. Prevalence and etiology of unilateral sensorineural

hearing impairment in a Finnish childhood population. Int J Ped Otorhinola-ryngology 1998;43:253-9

83. Global status of mumps immunization and surveillance. Weekly Epid Rec 2005;48:418-24

84. Savage E, Ramsay M, White J, Beard S, Lawson H, Hunjan R, Brown D. Mumps outbreak across England and Wales in 2004: observational study. BMJ 2005;330:1119-20

85. Gupta RK, Best J, MacMahon E. Mumps and the UK epidemic 2005. BMJ 2005;330:1132-5

86. Donaghy M, Cameron JC, Friederichs V. Increasing incidence of mumps in Scotland: Options for reducing transmission. J Clin Virol 2006;35:121-29

87. An outbreak of mumps in Sweden, February-April 2004. B Sartorius, P Pent-tinen, J Nilsson, Johansen K, Jönsson K, Arneborn M, et al. Eurosurveillance monthly 2005;10:9

88. Rubella vaccines. WHO position paper. Weekly Epid Rec 2000;75:161-6989. Rubella vaccine. Plotkin SA, Reef S. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA

eds: Vaccines, fifth edition. Philadelphia, PA, Saunders Inc., 2008:735-77190. Cooper LZ and Alford CA. Rubella. In: Remington JS, Klein, JO, Wilson CB,

Baker CJ (eds). Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 6th ed. Philadelphia: Elsevier, WB Saunders 2006; 894-926

91. Miller E, Cradock-Watson JE, Pollock TM. Consequences of confirmed mater-Miller E, Cradock-Watson JE, Pollock TM. Consequences of confirmed mater-nal rubella at successive stages of pregnancy. Lancet 1982;320:781-84

92. Enders G, Nickerl-Pacher U, Miller E, Cradock-Watson JE. Outcome of con-Enders G, Nickerl-Pacher U, Miller E, Cradock-Watson JE. Outcome of con-firmed periconceptional maternal rubella. Lancet 1988;331:1445-46

93. Johansen K, Sjödin M, Westrell-Oskarsson L, Arneborn M, Åkerlind B, Fors-gren M. Rubella fortfarande ett problem i Europa – viktigt att gravida har full-gott skydd. Läkartidningen 2004;49:3994-99


94. Morgan-Capner P, Crowcroft NS, on behalf of the PHLS Joint Working Party of the Advisory Committees of Virology and Vaccines and Immunisation. Guidelines on the management of, and exposure to, rash illness in pregnancy (including consideration of relevant antibody screening programmes in preg-nancy). Comm Dis Publ Health 2002;5:59-71

95. Rubella and CRS. Immunization surveillance, assessment and monitoring. WHO 2008. Webbadress: www.who.int/immunization_monitoring/diseases/rubella/en/

96. BCG vaccine. WHO position paper. Weekly Epid Rec 2004;79:27-3997. Tuberculosis vaccines. Connelly Smith K, Orme IM, Starke JR. In: Plotkin

SA, Orenstein WA, Offit PA eds: Vaccines, fifth edition. Philadelphia, PA, Saunders Inc., 2008:857-885

98. Frieden TR, Sterling TR, Munsiff SS, Watt CJ, Dye C. Tuberculosis. Lancet 2003;362:887-99

99. Fredlund H, Larsson LO, Blom-Bülow B, Julander I, Normann B, Romanus V, Wahlström H. Långdragen hosta kan vara tuberkulos. Läkartidningen 1998;95:1010-16

100. Romanus V. Selective BCG vaccination in a country with low incidence of tuberculosis. Euro Surveill 2006;11:14-17

101. WHO. Drug resistant tuberculosis levels in eastern Europe and central Asia. Weekly Epid Rec 2004;79:118-20

102. WHO. Global tuberculosis control 2007. WHO, 2007. (WHO/HTM/TB/2007.376). Webbadress: www.who.int/tb/publications/global_report/2007/en/index.html

103. Komatsu R, Low-Beer D, Schwartländer B. Global Fund-supported pro-Komatsu R, Low-Beer D, Schwartländer B. Global Fund-supported pro-grammes’ contribution to international targets and the Millennium Develop-ment Goals: an initial analysis. Bull WHO 2007;85:805-11

104. Global TB control report 2008; WHO 2008. Webbadress: www.who.int/tb/publications/global_report/en/

105. WHO. Hepatitis B vaccines. WHO position paper. Weekly Epid Rec 2004;79:255-63

106. Hepatitis B vaccines. Mast E, Ward JW. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA eds: Vaccines, fifth edition. Philadelphia, PA, Saunders Inc., 2008:205-241

107. Chang MH. Decreasing incidence of hepatocellular carcinoma among children following universal hepatitis B immunization. Review article. Liver Internatio-nal 2003;23:309-14

108. Kort sammanställning över hepatit B-situationen i Sverige. EPI-aktuellt 2004;3:43. Stockholm, Smittskyddsinstitutet; 2004

109. Hepatitis B virus infection. In: World Health Organization: Introduction of hepatitis B vaccine into childhood immunization services, 2001, Geneva, WHO, WHO V&B 01.31:2-5. Webbadress: www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF01/www613.pdf

110. Fitzsimons D, Francois G, Alpers K, Radun D, Hallauer J, Jilg W, et al. Pre-vention of viral hepatitis in the Nordic countries and Germany. Scand J Inf Dis 2005;37:549-60

http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/rubella/en/index.html

http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/rubella/en/index.html

http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF01/www613.pdf

http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF01/www613.pdf


111. Zuckerman J, van Hattum J, Cafferkey M, Gjorup I, Hoel T, Rummukainen ML, Weiland O. Should hepatitis B vaccination be introduced into child-hood immunisation programmes in northern Europe? Lancet Infect Dis 2007;7:410-9

112. Hepatitis B. Immunization surveillance, assessment and monitoring. WHO 2008. Webbadress: www.who.int/immunization_monitoring/diseases/hepatitis/en/

113. Influenza vaccines. WHO position paper. Weekly Epid Rec 2005;80:279-87114. Inactivated influenza vaccines. Bridges CB, Katz JM, Levandowski RA, Cox

NJ. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA eds: Vaccines, fifth edition. Phila-delphia, PA, Saunders Inc., 2008:259-290

115. Nicholson KG, Wood JM, Zambon M. Influenza. Lancet 2003;362:1733-45116. Uhnoo I, Linde A. Antivirala läkemedel vid influensa – aktuella rekommenda-

tioner. Influensaläkemedel ersätter inte vaccination men är ett bra komplement. Läkartidningen 2005;102:3802-08

117. Van Essen GA, Palache AM, Forleo E, Fedson DS. Influenza vaccination in 2000: recommendations and vaccine use in 50 developed and rapidly develop-ing countries. Vaccine 2003;21:1780-85

118. Neuzil KM, Mellen BG, Wright PF, Mitchel EF Jr, Griffin MR. The effect of influenza on hospitalizations, outpatient visits, and courses of antibiotics in children. N Engl J Med 2000;342:225-31

119. Izurieta HS, Thompson WW, Kramarz P, Shay DK, Davis RL, DeStefano F, et al. Influenza and the rates of hospitalization for respiratory disease among infants and young children. N Engl J Med 2000;342:232-9

120. Bogdanovic G, Lindekrantz E, Bennet R, Eriksson M. Influensa hos barn orsakar vårdtopp. Läkartidningen 2006;103:446-49

121. Heikkinen T, Silvennoinen H, Peltola V, Ziegler T, Vainionpää R, Vourinen T, et al. Burden of influenza in children in the community. J Inf Dis 2004;190:1369-73

122. Lindberg A. Samhällets beredskap för influensa. Information från Läkemedels-verket 2002;6:19-21.

123. Lindberg A, Tegnell A. Influensa, fåglar och pandemihot. Hela samhället bör planera för en extrem situation, inklusive hög sjukfrånvaro. Läkartidningen 2005;102:3810-13

124. Wallensten A, Waldenström J, Olsen B. Fågelinfluensan, hönan, människan och den förmodade döden. Läkartidningen 2007;104:2240-43

125. Ericsson H. Difterisituationen inom landet och sjukdomens specifika profylax. Nordisk Medicin 1943;20 (1755):13-32

126. Ullberg-Olsson K. Immunisering mot difteri och tetanus. Läkartidningen 1983;80:1237-8.

127. Olin P, Carlsson RM et al. Vaccinationsuppföljning Seroepidemiologisk tvär-snittsstudie 1997, Slutrapport. Smittskyddsinstitutets rapportserie 3:2004.

128. Trollfors B, Knutsson N, Taranger J, Mark A, Bergfors E, Sundh V, Lagergård T. Diphtheria, tetanus and pertussis antibodies in 10-year-old children before and after a booster dose of three toxoids: implications for the timing of a boos-ter dose. Eur J Pediatr 2006;165:14-18

http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/hepatitis/en/index.html


129. Trollfors B, Taranger J, Lagergård T, Lind L, Sundh V, Zachrisson G, et al. A placebo-controlled trial of a pertussis-toxoid vaccine. N Engl J Med 1995;333:1045-50

130. Greco D, Salmaso S, Mastrantonio P, et al. A controlled trial of two acel-Greco D, Salmaso S, Mastrantonio P, et al. A controlled trial of two acel-A controlled trial of two acel-lular vaccines and one whole-cell vaccine against pertussis. N Engl J Med, 1996;334:341-8.

131. Gustafsson L, Hallander HO, Olin P, Reizenstein E, Storsaeter J. A placebo-controlled trial of a two-component acellular, a five-component acellular, and a whole-cell pertussis vaccine. N Engl J Med 1996;334:349-55.

132 Olin P, Rasmussen F, Gustafsson L, Hallander HO, Heijbel H, for the Ad Hoc Group for the study of pertussis vaccines. Randomized trial of two-component, three-component and five-component acellular pertussis vaccines compared with whole-cell pertussis vaccine. Lancet 1997;350:1569-77.

133. Edwards KM, Decker MD. Pertussis vaccines. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA eds: Vaccines, fifth edition. Philadelphia, PA, Saunders Inc., 2008:467-517

134. Carlsson RM, Ekholm L, Gothefors L, Granström M, Tegnell A, Trolin I. Dags att ge förnyelsedos mot kikhosta till 10-åringarna. Läkartidningen 2005;102:2394-8.

135. Schmitt HJ, Mohnike K, Zepp F, Herden P, Hosbach P. Immunogenicity and reactogenicity of the Biken acellular pertussis vaccine in young adults. Vaccine 2001;19:403-8.

136. Cody CL, Baraff LJ, Cherry JD, et al. Nature and rates of adverse reactions associated with DTP and DT immunizations in infants and children. Pediatrics 1981;68:650-60

137. Heijbel H, Ciofi degli Atti M, Liese J, Preziosi MP, Rasmussen F, Schmitt HJ, et al. Hypotonic hyporesponsive episodes in eight pertussis vaccine studies. Dev Biol Stand 1997;89:101-03

138. Decker MD, Edwards KM, Steinhoff MC, et al. Comparison of 13 acellular pertussis vaccines: adverse reactions. Pediatrics 1995;96:557-66

139. Nilsson L, Faldella G, Jacquet JM, Storsaeter J, Silfverdal SA, Ekholm L. A fourth dose of DTPa–IPV vaccine given to 4–6 year old children in Italy and Sweden following primary vaccination at 3, 5 and 11–12 months of age. Scand J Infect Dis 2005;37:221-9.

140. Francis T, Napier JA, Voight RB, et al. Evaluation of the 1954 field trial of poliomyelitis vaccine. Final report. Poliomyelitis Evaluation Center, University of Michigan, Ann Arbor, 1955.

141. Plotkin SA, Vidor E. Poliovirus vaccine - inactivated In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA eds: Vaccines, fifth edition. Philadelphia, PA, Saunders Inc., 2008:605-629

142. Olin G. Protective efficacy of inactivated polio virus Vaccines: Swedish Experiences. In Poliomyelitis. Papers and discussions presented at the 5th International Poliomyelitis Conference. 1960 p. 114-9.

143. Robertson S. The immunological basis for immunization. 6 . Poliomyelitis. WHO, Geneva, 1993.


144. Hinman AR, Koplan JP, Orenstein WA, Brink EW and Nkowane BM. Live or inactivated poliomyelitis vaccine: an analysis of benefits and risks. Am J Publ Health 1988;78:291-5.

145. Introduction of inactivated poliovirus vaccine into oral poliovirus vaccine-using countries. WHO position paper. Weekly Epid Rec 2003;78:241-50

146. Fothergill L, Wright J. The relation of age incidence to the bactericidal power of blood against the causative organism. J Immunol 1933;24:273-84

147. Schneerson R, Rodrigues LP, Parke JC, Robbins JB. Immunity to disease caused by Haemophilus influenzae type b. II. Specificity and some biologic characteristics of ”natural”, infection-acquired, and immunization-induced antibodies to the capsular polysaccharide of Haemophilus influenzae type b. J Immunol 1971;107:1081-9

148. Decker MD, Edwards KM. Haemophilus influenzae type b vaccines; history, choice and comparisons. Pediatr Infect Dis J 1998;17:S113-6

149. Eskola J, Käyhty H, Takala AK, Peltola H, Rönnberg PR, Kela E, et al. A randomized, prospective field trial of a conjugate vaccine in the protection of infants and young children against invasive Haemophilus inluenzae type b disease. NEJM 1990;323:1381-86

150. Peltola H, Eskola J, Käyhty H, Takala AK, Mäkelä PH. Clinical comparison of the Haemophilus influenzae type b polysaccharide-diphtheria toxoid and the oligosaccharide-CRM

197 protein vaccines in infancy. Arch Pediatr Adolesc

Med 1994;148:620-5151. Black SB, Shinefield HR, Fireman B, Hiatt R, Polen M, Vittinghoff E, and

the Northern California Kaiser Permanente Vaccine Studie Center Pediatrics Group. Efficacy in infancy of oligosaccharide conjugate Haemophilus influen-zae type b (HbOc) vaccine in a United States population of 61 080 children. Pediatr Infect Dis J 1991;10:97-104

152. Santosham M, Wolff M, Reid R, Hohenboken M, Bateman M, Goepp J, et al. The efficacy in Navajo infants of a conjugate vaccine consisting of Haemophilus influenzae type b polysaccharide and Neisseria meningitidis outer-membrane protein complex. NEJM 1991;324:1767-72

153. Vadheim CM, Greenberg DP, Partridge S, Jung J, Ward JI, and Kaiser-UCLA Vaccine Study Group. Effectiveness and Safety of an Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine (PRP-T) in young infants. Pediatrics 1993;92:272-9

154. Booy R, Hodgson S, Carpenter L, Mayon-White RT, Slack MPE, Macfarlane JA, et al. Efficacy of Haemophilus influenzae tybe b conjugate vaccine PRP-T. Lancet 1994;344:362-6

155. Ward J, Brenneman G, Letson GW, Heyward WL, and the Alaska H. Influen-zae Vaccine Study Group. Limited efficacy of a Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine in Alaska native infants. NEJM 1990;323:1393-1401

156. Garner D, Weston V. Effectiveness of vaccination for Haemophilus influenzae type b. Lancet. 2003;361:395-6.

157. Lee YL, Kelly DF, Yu LM, Slack MPE, Booy R, Heath PT, et al. Haemophilus influenzae type b vaccine failure in children is associated with inadequate pro-duction of high-quality antibody. CID 2008;46:186-92


158. Black S, Shinefield H, Fireman B, Lewis E, Ray P, Hansen JR, et al and the northern California Kaiser Permanente Vaccine Study Center Group. Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children. Pediatr Infect Dis J 2000;19:187-95

159. Hedlund J, Sörberg M, Henriques-Normark B, Kronvall G. Capsular types and antibiotic susceptibility of invasive streptococcus pneumoniae among children in Sweden. Scand J Infect Dis 2003;35:452-58

160. Berg S, Trollfors B, Persson E, Backhaus E, Larsson P, Ek E, et al. Serotypes of Streptococcus pneumoniae isolated from blood and cerebrospinal fluid related to vaccine serotypes and to clinical characteristics. Scand J Infect Dis 2006;38:427-32

161. Eskola J, Kilpi T, Palmu A et al. Efficacy of a pneumococcal conjugate vaccine against acute otitis media. N Engl J Med 2001;344:403-9.

162. Whitney CG, Farley MM, Hadler J, Harrison LH, Bennet NM, Lynfield R, et al., for the Active Bacterial Core Surveillance of the Emerging Infec-tions Program Network. Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine. New Engl J Med 2003;348:1737-46

163. Lexau CA, Lynfield R, Danila R, Pilishvili T, Facklam R, Farley MM, et al., for the Active Bacterial Core Surveillance Team. Changing epidemiology of inva-sive pneumococcal disease among older adults in the era of pediatric pneumo-coccal conjugate vaccine. JAMA 2005;294:2043-51

164. Poehling KA, Talbot TR, Griffin MR, Craig AS, Whitney CG, Zell E, et al. Invasive pneumococcal disease among infants before and after introduction of pneumococcal conjugate vaccine. JAMA 2006;295:1668-74

165. Kyaw MH, Lynfield R, Schaffner W, Craig AS, Hadler J, Reingold A, et al., for Active Bacterial Core Surveillance of the Emerging Infections Program Network. Effect of Introduction of the Pneumococcal Conjugate Vaccine on Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae. N Engl J Med 2006;354:1455-63

166. Hammit LL, Bruden DL, Butler JC, Baggett HC, Hurlburt DA, Reasonover A, Hennessy TW. Indirect effect of conjugate vaccine on adult carriage of Streptococcus pneumoniae: an explanation of trends in invasive pneumococcal disease. J Infect Dis 2006;193:1487-94

167. Grijalva CG, Poehling KA, Nuorti JP, Zhu Y, Martin SW, Edwards KM, Grif-Grijalva CG, Poehling KA, Nuorti JP, Zhu Y, Martin SW, Edwards KM, Grif-fin MR. National impact of universal childhood immunization with pneumo-coccal conjugate vaccine on outpatient medical care visits in the United States. Pediatrics 2006;118:865-73

168. Käyhty H, Åhman H, Eriksson K, Sörberg M, Nilsson L. Immunogenicity and tolerability of a heptavalent pneumococcal conjugate vaccine administered at 3, 5 and 12 months of age. Ped Infect Dis J 2005;24:108-14.

169. Goldblatt D, Southern J, Ashton L, Richmond P, Burbidge P, Tasevska J, et al. Immunogenicity and boosting after a reduced number of doses of a pneumococcal conjugate vaccine in infants and toddlers. Ped Infect Dis J 2006;25:312-19


170. Minnesanteckningar Refvac 2006/09/21, Smittskyddsinstitutet 2006. Webb-adress: www.smittskyddsinstitutet.se/amnesomraden/vaccinationer/refvac/minnesanteckningar-refvac-2006-09-21/

171. Meningitprofylax för personer som ska opereras med cochleärt implantat. Socialstyrelsens rekommendation för metodutveckling. (Artikelnummer 2005-130-3, augusti 2005)

172. Riise Bergsaker MA, Aaberge IS, Abrahamsen TG, Flaegstad T, Høiby EA, Løvoll Ø, et al. Anbefalinger for bruk av konjugert pneumokokk- vaksine i Norge. Rapport 2005:1, Nasjonalt folkehelseinstitutt, Oslo, Norge

173. O’Brien KL, Hochman M, Goldblatt D. Combined schedules of pneumococcal conjugate and polysaccharide vaccines: is hyporesponsiveness an issue? Lancet Infect Dis 2007;7:597-606

174. Vitek CR, Aduddell M, Brinton MJ, Hoffman RE, Redd SC. Increased pro-tections during a measles outbreak of children previously vaccinated with a second dose of measles-mumps-rubella vaccine. Pediatr Infect Dis J 1999;18:620-3

175. Thomas A, Xu D, Wooten K, Morrow B, Redd S. Timing and effectiveness of requirements for a second dose of measles vaccine. Pediatr Infect Dis J 1999;18:266-70

176. Harling R, White JM, Ramsay ME, Macsween KF, van den Bosh C. The effec-tiveness of the mumps component of the MMR vaccine; a case control study. Vaccine 2005;23:4070-4

177. Best JM, Banatvala JE, Morgan-Capner P, Miller E. Fetal infection after maternal reinfection with rubella: criteria for defining reinfection. BMJ 1989;299:773-5, Comment in: BMJ 1989;299:1217.

178. Morgan-Capner P, Miller E, Vurdien, JE, Ramsay MEB. Outcome of preg-nancy after maternal reinfection with rubella. Comm Dis Report 1991;1: R57-59

179. Robinson J, Lemay M, Vaudry WL. Congenital rubella after anticipated mater-nal immunity: two cases and a review of the literature. Pediatr Infect Dis J 1994;13:812-15

180. Johansen K, Kjaerstadius T, Kühlmann-Berenzon S, Ljungman M, Novak V, Århem K, Åkerlind B. Measles, mumps and rubella specific antibodies in pregnant women MMR vaccinated in a two-dose schedule during their child-hood. Poster presented at ESPID, Basel, Switzerland May 3-4, 2006

181. Plesner AM, Hansen FJ, Taudorf K, Nielsen LH, Larsen CB, Pedersen E. Gait disturbance interpreted as cerebellar ataxia after MMR vaccination at 15 months of age: a follow-up study. Acta Paediatr. 2000;89:58-63

182. Miller C, Farrington CP, Harbart K. The epidemiology of subacute scle-rosing panencephalitis in England and Wales 1970-1989. Int J Epidemiol 1992;21:998-1006.

183. Miller C, Andrews N, Rush M, Munro H, Jin L, Miller E. The epidemiology of subacute sclerosing panencephalitis in England and Wales 1990-2002. Arch Dis Child 2004;89:1145-48


184. Clemens JD, Chuong JJH, Feinstein AR. The BCG controversy. JAMA 1983;249:2362-69

185. Colditz GA, Brewer TF, Berkey CS, Wilson ME, Burdick E, Fineberg HV, Mosteller F. Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis. Meta-analysis of the published literature. JAMA 1994;271:698-702

186. Brewer TF. Preventing tuberculosis with Bacillus Calmette-Guérin Vaccine: A meta-analysis of the Literature. Clin Inf Dis 200;31(Suppl 3):S64-7

187. Trunz BB, Fine PEM, Dye C. Effect of BCG vaccination on childhood tuber-Trunz BB, Fine PEM, Dye C. Effect of BCG vaccination on childhood tuber-culous meningitis and miliary tuberculosis worldwide: a meta-analysis and assessment of cost-effectiveness. Lancet 2006;367:1173-80

188. Aronson NE, Santosham M, Comstock GW, Howard RS, Moulton LH, Rhoa-des ER, Harrison LH. Long-term efficacy of BCG vaccine in American Indi-ans and Alaska Natives. JAMA 2004;291:2086-91

189. Fjällbrant H, Ridell M, Larsson LO. Primary vaccination and revaccination of young adults with BCG: A study using immunological markers. Scand J Inf Dis 2007;39:792-8

190. Karlsson CA, Janson C, Boman G, Widfeldt M, Gaines H. Nya diagnostiska metoder vid befarad tuberkulossmitta. Läkartidningen 2008;105:822-25

191. European Consensus Group on Hepatitis B Immunity. Are booster immunisa-tions needed for lifelong hepatitis B immunity? Lancet 2000;355:561-5

192. Banatvala JE, van Damme P. Hepatitis B vaccine – do we need boosters? J Viral Hepatitis 2003;10:1-6

193. American Academy of Pediatrics. Hepatitis B. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases, 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006: 335-55

194. Chang MH, Chen CJ, Lai MS, et al. for Taiwan Childhood Hepatoma Study Group Universal hepatitis B vaccination in Taiwan and the incidence of hepa-tocellular carcinoma in children. N Engl J Med 1997;336:1855-9.

195. André FE. Summary of safety and efficacy data on a yeast-derived hepatitis B vaccine. Am J Med 1989;87:14S-20S

196. Zangvill KM, Belshe RB. Safety and efficacy of trivalent inactivated influenza vaccine in young children: a summary for the new era of routine vaccination. Pediatr Infect Dis J 2004;23:189-200

197. Negri E, Colombo C, Giordano L, Groth N, Apolone G, La Vecchia C. Influenza vaccine in healthy children: a meta-analysis. Vaccine 2005;23:2851-2861.

198 Belshe RB, Edwards KM, Vesikari T, Black SV, Walker RE, Hultquist M, et al., for the CAIV-T comparative efficacy study group. Live attenuated versus inactivated influenza vaccine in infants and young children. NEJM 2007;356:685-96

199. Minnesanteckningar Refvac 2004/09/10, Smittskyddsinstitutet 2004. Webbadress: www.smittskyddsinstitutet.se/amnesomraden/vaccinationer/ refvac/minnesanteckningar-refvac-2004-05-07/


200. Jordan R, Connock M, Albon E, Fry-Smith A, Olowokure B, Hawker J, Burls A. Universal vaccination of children against influenza: Are there indirect benefits to the community? Vaccine 2006;24:1047-1062

201. Gothefors L, Carlsson RM. Barn blir lika sjuka av influensa som äldre. Dessutom är de tidiga smittspridare. Vaccin kan minska rejält hälsoproblem. Läkartidningen 2006;103:440-1

202. Technical report of the scientific panel on vaccines and immunisation. Infant and children seasonal immunisation against influenza on a routine basis dur-ing inter-pandemic period. Technical report, ECDC, Stockholm, January 2007. Webbadress: ecdc.europa.eu

203. Fernandez-Lorenzo JR, Cocho JA, Rey-Goldar ML, Couce M, Fraga JM. Alu-minum contents of human milk, cow´s milk, and infant formulas. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;28:270-5

204. Bergfors E, Trollfors B, Inerot A. Unexpectedly high incidence of persistent itching nodules and delayed hypersensitivity to aluminium in children after the use of adsorbed vaccines from a single manufacturer. Vaccine 2003;22:64-69.

205. Bergfors E, Bjorkelund C, Trollfors B. Nineteen cases of persistent pruritic nodules and contact allergy to aluminium after injection of commonly used aluminium-adsorbed vaccines. Eur J Pediatr 2005;164:691-697.

206. Netterlid E, Hindsén M, Henricson KÅ, Güner N, Björk J, Bruze M. Con-tact allergy to aluminium after hyposensitization therapy. Poster presented at ESCD, Berlin 060913-16.

207. Miljörelaterade hälsorisker. Bilaga 1 till Miljöhälsoutredningen. SOU 1996: 124 sidorna 104-5

208. EMEA public statement on thiomersal in vaccines for human use – recent evidence supports safety of thiomersal-containing vaccines. EMEA/CPMP/VEG/1194/04. Webbadress: www.emea.europa.eu/pdfs/human/press/pus/119404en.pdf

209. WHO. Global Advisory Committee on Vaccine Safety, 9-10 June 2005. Weekly epidemiological record 2005;80:242-7

210. Carlsson RM, Claesson BA, Käyhty H, Selstam U, Iwarson S. Studies on a Hib-tetanus toxoid conjugate vaccine; effects of co-administered tetanus tox-oid vaccine, of administration route and of combined administration with an inactivated polio vaccine. Vaccine 2000;18:468-78

211. Mark A, Carlsson RM, Granström M. Subcutaneous versus intramuscular injections for booster DT vaccination of adolescents. Vaccine 1999;17:2067-72.

212. Wahl M, Hermodsson S. Intradermal, subcutaneous or intramuscular admi-nistration of hepatitis B vaccine: side effects and antibody response. Scand J Infect Dis 1987;19:617-21

213. Giving the right vaccine safely. In: WHO. Immunization in practice. Module 6. Holding an immunization session, pages 15-24. WHO, Geneva, 2004. (WHO/IVB/04.06)

214. Bergeson PS, Singer SA, Kaplan AM. Intramuscular injections in children. Pediatrics 1982;70:944-48

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Bergfors+E%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Bjorkelund+C%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Trollfors+B%22%5BAuthor%5D


215. General recommendations on immunization: Recommendations of the Advi-sory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2006;55;RR1-48. Erratum in: MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006:55:1303, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007:56:256

216. Chapter 4: Immunisation procedures. In: Immunisation against infectious disease 2006; “The Green book”. Department of Health, UK. Webbadress: www.dh.gov.uk/en/Publichealth/Healthprotection/Immunisation/Greenbook/DH_4097254

217. Cook IF, Murtagh J. Optimal technique for intramuscular injection of infants and toddlers: a randomized trial. MJA 2005;183:60-3

218. Netterlid E, Bruze M, Hindsén M, Isaksson M, Olin P. Persistent itching nod-Netterlid E, Bruze M, Hindsén M, Isaksson M, Olin P. Persistent itching nod-ules after the fourth dose of diphtheria-tetanus toxoid vaccines without evi-dence of delayed hypersensitivity to aluminium. Vaccine 2004;22:3698-3706

219. Hedin G. Desinfektion av hud och slemhinnor. Ur: Att förebygga vårdrelate-rade infektioner; Ett kunskapsunderlag, Socialstyrelsen 2006; 330-367. (Artikelnummer 2006-123-12, publicerat 2006, www.socialstyrelsen.se)

220. Lippert WC, Wall EJ. Optimal intramuscular needle-penetration depth. Pedia-trics 2008;122:e556-e563

221. Diggle L, Deeks J. Effect of needle length on incidence of local reactions to routine immunisation in infants aged 4 months: randomised controlled trial. BMJ 321;931-33.

222. Diggle L, Deeks J, Pollard AJ. Effect of needle size on immunogenicity and reactogenicity of vaccines in infants: randomized controlled trial. BMJ, doi:10.1136/bmj.38906.704549.7C (published 4 August 2006).

223. Jackson L, et al. Prospective assessment of the effect of needle length and injection site on the risk of local reactions to the fifth DTaP vaccination. Pedi-atrics 2008;121:e646-52

224. Taddio A, Nulman I, Goldbach M, Ipp M, Koren G. Use of lidocaine-prilo-Taddio A, Nulman I, Goldbach M, Ipp M, Koren G. Use of lidocaine-prilo-caine cream for vaccination pain in infants. J Pediatr 1994;124:643-648

225. O´Brien L, Taddio A, Ipp M, Goldbach M, Koren G. Topical 4% amethocaine gel reduces the pain of subcutaneous measles-mumps-rubella vaccination. Pediatrics 2004;114;e720-e4724

226. Vaccination av allergiska barn – bakgrundsdokumentation. Info från Läkeme-delsverket 3:2001, sidorna 25-27.

227. Goodwin H, Nash M, Gold M, Heath TC, Burgess MA. Vaccination of child-ren following a previous hypotonic-hyporesponsive episode. J Paediatr Child Health 1999;35:549-52

http://www.dh.gov.uk/en/Publichealth/Healthprotection/Immunisation/Greenbook/DH_4097254


http://www.socialstyrelsen.se


228. Chapter 8: Vaccine safety and the management of adverse events following immunisation. In: Immunisation against infectious disease 2006; “The Green book”. Department of Health, UK. Webbadress: www.dh.gov.uk/en/ Publichealth/Healthprotection/Immunisation/Greenbook/DH_4097254

229. Bonhoeffer J, Siegrist CA, Heath PT. Immunisation of premature infants. Arch Dis Child 2006;91:929-35

230. D’Angio CT. Active immunization of premature and low birth-weight infants: a review of immunogenicity, efficacy and tolerability. Pediatr Drugs 2007;9:17-32

231. Lee J, Robinson JL, Spady DW. Frequency of apnea, bradycardia, and desatu-rations following first diphtheria-tetanus-pertussis-inactivated polio-Haemophi-lus influenzae type B immunization in hospitalized preterm infants. BMC Pediatrics 2006;6:20, Epub 2006 June 19

232. Schulpen TWJ, van Seventer AH, Rumke HC, van Loon AM. Immunisation status of children adopted from China. Lancet 2001;358,2131-2

233. Nya föreskrifter om vaccination av barn fr.o.m. 1 januari. Meddelandeblad från Socialstyrelsen (Artikelnummer 2006-1-21, december 2006)

234. Miller E. Potential and existing impact of vaccines on disease epidemiology. In: The Vaccine Book, Eds: Bloom BR, Lambert PH, pp 37-50. Elsevier Science 2003, San Diego, CA, USA

235. Smittskyddslagen SFS 2004:168236. Smittskyddsförordning. SFS 2004:255.237. Andersson Y. Dricksvattenburna sjukdomsutbrott i Sverige – i ett historiskt,

hygieniskt och tekniskt perspektiv. Avhandlingsarbete i Folkhälsovetenskap. MPH 1992:7, Nordiska hälsovårdshögskolan, Göteborg 1992.

238. Dannetun E, Tegnell A, Hermansson G, Törener A, Giesecke J. Timeliness of MMR vaccination – influence on vaccination coverage. Vaccine 2004;22:4228-32

239. De Melker HE, Conyn-van Spaendonck MAE. Immunosurveillance and the evaluation of national immunization programmes; a population-based approach. Epidemiol Infect 1998;121:637-43

240. Föreskrifter om ändring i Läkemedelsverkets föreskrifter LVFS 2001:12 om säkerhetsövervakning av läkemedel. LVFS 2006:4

241. Chen RT, Orenstein WA. Epidemiologic methods in immunization programs. Epidemiol Rev 1996;18:99-117

242. Linde A, Johansen K. Vaccination mot mässling, påssjuka och röda hund har god skyddseffekt. Läkartidningen 2001;98:3658-64

243. Jonsell R. Rikshandbok Barnhälsovård. Growing People AB 2004-2007. Webbadress: www.growingpeople.se

244. Stolt CM. Evidensbaserad medicn: Tio kritiska invändningar mot en värdefull metod. Läkartidningen 2001;98:3255-56

245. Lindberg A. Vaccinationer – primärprevention med problem. Läkartidningen 2004;101:2352-54



http://www.growingpeople.se/templates/Overview.aspx?id=12957


246. The Lancet article. Newsroom/press kit materials. WHO 2007. Webbadress: www.who.int/immunization/newsroom/measles_presskit_jan07/en/index.html

247. Poland GA and Jacobson RM. Failure to reach the goal of measles elimination, apparent paradox of measles infections in immunized persons. Arch Intern Med. 1994;154:1815-20.

248. Duclos P, Bentsi-Enchill A. Current thoughts on the risks and benefits of immunisation. Drug Safety 1993;8:404-13.

249. World Health Organization. Indications and contraindications for vaccines used in the expanded programme on immunization. Week Epidemiol Rec 1984;3:13-15.

250. Nathanson N, Langmuir AD. The Cutter incident: poliomyelitis following formaldehyde-inactivated poliovirus vaccination in the United States during the spring of 1955. II. Relationship of poliomyelitis to Cutter vaccine. Am J Hyg 1963;78:29-60

251. Sullivan AA, Boyle RS, Whitby RM. Vaccine-associated paralytic poliomyeli-Vaccine-associated paralytic poliomyeli-tis. Med J Australia, 1995;163:423-4.

252. Vaccine associated poliomyelitis. Comm Dis Rep 1992;2:5. 253. Beale AJ. Polio vaccines: time for a change in immunisation policy? Lancet

1990;335: 839-42254. Strebel PM et al. Epidemiology of poliomyelitis in the United States one dec-Strebel PM et al. Epidemiology of poliomyelitis in the United States one dec-

ade after the last reported case of indigenous wild virus-associated disease. Clin Inf Dis 1992;14:568-79.

255. Seward JF, Watson BM, Peterson CL et al. Varicella disease after introduction of varicella vaccine in the United States 1995-2000. JAMA 2002;287:606-11.

256. Strickler HD, Goedert JJ. Exposure to SV40-contaminated poliovirus vaccine and the risk of cancer – a review of the epidemiological evidence. In: Brown F, Lewis AD (eds) Simian virus 40 (SV40): A possible human polyomavirus. Dev Biol Stand. Basel, Karger, 1998 vol 94:235-244

257. Olin P, Giesecke J. Potential exposure to SV40 in polio vaccines used in Swe-den during 1957: no impact on cancer incidence rates 1960 to 1993. In Brown F, Lewis AD (eds) Simian virus 40 (SV40): A possible human polyomavirus. Dev Biol Stand. Basel, Karger, 1998 vol 94:227-33

258. Ohta Y, Tsujimoto H, lshikawa K. et al. No evidence for the contamination of live oral poliomyelitis vaccines with simian immunodeficiency virus. AIDS 1989;3:183-85.

259. Garrett AJ, Dunham A, Wood DJ. Retroviruses and poliovaccines. Lancet 1993;342:932-3.

260. Cutts FT, Markowitz LE. Successes and failures in measles control. J Infect Dis 1994;170 (S1):S32-41.

261. Daum RS, Sood SK, Osterholm MT, Pramberg JC, Granoff PD, White KE, Granoff DM. Decline in serum antibody to the capsule of Haemophilus influenzae type b in the immediate postimmunization period. J Pediatrics 1989;114:742-7.

http://www.who.int/immunization/newsroom/measles_presskit_jan07/en/index.html


262. National Institute of Medicine. Evidence concerning pertussis vaccines and central nervous system disorders, including infantile spasms, hypsarrhytmia, aseptic meningitis and encephalopathy. In: Howson CP, Jowe CJ, Fineberg HV eds: Adverse Effects of pertussis and rubella vaccines. National Academy Press, Washington DC 1991: 65-124

263. Heijbel H, Rasmussen F, Olin P. Safety evaluation of one whole-cell and three acellular pertussis vaccines in Stockholm Trial II. Dev Biol Stand 1997;89:99-100

264 Jonville-Bera AP, Autret E, Laugier J. Sudden infant death syndrome and diphtheria-tetanus-pertussis-poliomyelitis vaccination status. Fund Clin Pharmacol. 1995;9:263-70

265. Mitchell EA, Stewart AW, et al. on behalf of New Zealand Cot Death Study Group Immunisation and the sudden infant death syndrome. Arch Dis Child. 1995;73: 498-501.

266. Essery SD, Raza MW, Zorgani A, MacKenzie DAC, James VS, Weir DM et al. The protective effect of immunisation against diphtheria, pertussis and tetanus (DPT) in relation to sudden infant death syndrome. FEMS Immunology and Medical Microbiology 1999;25:183-192

267. EMEA update on hexavalent vaccines: Hexavac and Infanrix Hexa. EMEA EMRA/CPMP/5889/03 Webbadress: www.emea.europa.eu/pdfs/human/press/pus/588903en.pdf

268. Odent MR, Culpin EE, Kimmel T. Pertussis vaccination and asthma: is there a link? JAMA 1994;272:592-3

269. Nilsson L, Kjellman NIM, Storsaeter J, Gustafsson L, Olin P. Lack of associa-Nilsson L, Kjellman NIM, Storsaeter J, Gustafsson L, Olin P. Lack of associa-tion between pertussis vaccination and symptoms of asthma and allergy. JAMA 1996;275:760

270. Nilsson L, Kjellman NIM, Björksten B. A randomized controlled trial of the effect of pertussis vaccines on atopic disease. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:734-8

271. Duclos P. Safety of immunisation and adverse events following vaccination against hepatitis B. Expert Opin Drug Saf 2003;2:225-31

272. Halsey NA, Duclos P, van Damme P, Margolis H, on behalf of the viral hepati-tis Prevention Board. Hepatitis B vaccine and central nervous system demyeli-nating diseases. Pediatr Infect Dis J 1999;18:23-4

273. Mikaeloff Y, Caridade G, Rossier M, Suissa S, Tardieu M. Hepatitis B vacci-Mikaeloff Y, Caridade G, Rossier M, Suissa S, Tardieu M. Hepatitis B vacci-nation and the risk of childhood-onset multiple sclerosis. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161:1176-82

274. Wakefield AJ, Pittilo RM, Sim R, Cosby SL, Stephenson JR, Dhillon AP, Pounder RE. Evidence of persistent measles virus infection in Crohn´s disease. J Med Virol 1993;39:345-53.

275. Thompson NP, Montgomery SM, Pounder RF, Wakefield AJ. Is measles vaccination a risk factor for inflammatory bowel disease. Lancet 1995;34: 1071-4


276. Patriarca PA, Beeler JA. Measles vaccination and inflammatory bowel disease association. Lancet 1995; 345:1071-74

277. Metcalf J. Is measles infection associated with Crohn´s disease? The current evidence does not prove a casual link. Editorial. Brit Med J 1998;316:166

278. Calman K. Measles, measles mumps rubella (MMR) vaccine, Crohn´s disease and autism. 1998. London. PL/CMO/98/2

279. Miller E, Waight P, Pebody RG, Paunio M, Ruutu P. Measles, measles vac-cination, and Crohn’s disease. Second immunizations has not affected inci-dence in England. Crohn’s disease has not increased in Finland. Brit Med J 1998;316:1745

280. Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, Linnell J, Casson DH, Malik M, et al. Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive development disorder in children. Lancet 1998;351:637-41

281 . Chen RT, DeStefano F. Vaccine adverse events: causal or coincidental? Lancet 1998;351:611-12

282. Taylor B, Miller E, Farrington CP et al. Autism and measles, mumps and rubella vaccine: no epidemiological evidence for a causal association. Lancet 1999;353:2026-29

283. Mäkelä A, Nuorti MP, Peltola H. Neurological disorders after measles-mumps-rubella vaccination. Pediatrics 2002;110:957-63

284. Madsen KM, Hviid A, Vestergaard M et al. A population-based study of meas-les, mumps, and rubella vaccination and autism. N Engl J Med 2002;347:1477-1482

285. DeStefano F, Chen RT, Negative association between MMR and autism. Lancet 1999;353:1987-8

286. Gillberg C, Heijbel H. MMR and autism [commentary] Autism 1998;2:423-4.287. Jefferson T, Price D, Demicheli V, Bianco E for the European research

program for improved vaccine safety surveillance (EUSAFEVAC) project. Unintended events following immunization with MMR: a systematic review. Vaccine 2003;21:3954-60

288. Chadwick N, Bruce IJ, Schepelmann, Pounder RE, Wakefield AJ. Measles virus RNA is not detected in inflammatory bowel disease using hybrid capture and reverse transcription followed by the polymerase chain reaction. J Med Virol 1998;55:305-11

289. Mayor S. Researcher from study alleging link between MMR and autism warns of measles epidemic. BMJ 2003;327:1069

290. Murch SH, Anthony A, Casson DH, Malik M, Berelowitz M, Dhillon AP, Thomson MA, Valentine A, Davies SE, Walker-Smith JA. Retraction of an interpretation. Lancet 2004;363:750

291. Classen JB. The timing of immunization affects the development of diabetes in rodents. Autoimmunity 1996;24(3):137-45

292. Classen JB, Classen DC. Clustering of cases of insulin dependent diabetes (IDDM) occurring three years after Haemophilus influenza B (Hib) immuniza-tion support causal relationship between immunization and IDDM. Autoimmu-nity 2002;35:247-53.


293. Graves PM, Barriga KJ, Norris JM, Hoffman MR, Yu L, Eisenbarth GS, Rewers M. Lack of association between early childhood immunizations and beta-cell autoimmunity. Diabetes Care 1999;10:1694-7

294. Heijbel H, Chen RT, Dahlquist G. Cumulative incidence of childhood-onset IDDM is unaffected by pertussis immunization. Diabetes Care 1997;20:173-5

295. Blom L, Nyström L, Dahlquist G. The Swedish childhood diabetes study. Vaccinations and infections as risk determinants for diabetes in childhood. Diabetologia 1991;34:176-81

296. Karvonen M, Cepaitis Z, Tuomilehto J. Association between type 1 diabetes and Haemophilus influenzae type b vaccination: birth cohort study. Brit Med J 1999;318:1169-72

297. Toole MJ, Waldman RJ. Refugees and displaced persons; war, hunger, and public health. JAMA 1993:270: 600-5.

298. Roden J. Childhood immunization, homeopathy and community nurses. Contemp Nurse 1994;3:34-39

299. Kleijnen J. Knipschild P, Riet ter G Clinical trials of homeopathy. Brit Med J 1991;302:316-23.

300. Sulfaro F, Fasher B, Burgess MA on behalf of the Immunisation Interest Group of the Royal Alexandra Hospital for Children. Homoeopathic immuni-sation: what does it mean? Med J Australia 1994;161:305-7.

301. Agneta Meuwisse, Barnvaccinationer. Meddelande från Blekinge FoU-enhet 2003:1.

302. Dannetun E, Tegnell A, Hermansson G, Giesecke J. Parents’ reported reasons for avoiding MMR vaccination – a telephone survey. Scand J Prim Health Care 2005;23:149-53

303. Samuelsson K, Blennow M. Föräldrar har tillit till barnvaccinationer. Läkartid-ningen 2003;100:3132-35.

Documents

Vaccination av barn¤t/Vårdgivare/Smittskydd...VACCINATION AV BARN · 7 Ordlista acellulärt vaccin cellfritt vaccin, dvs. vaccin som inte innehåller hela bakterier utan endast renframställda