UZI_serdtsa_i_sosudov_Pomogi_sebe_sam.pdf

8/16/2019 UZI_serdtsa_i_sosudov_Pomogi_sebe_sam.pdf

1/397

Под редакцией О. Ю. Атькова


2/397


3/397

У л ь т р а з в у к о в о еи с с л е д о в а н и е

С Е Р Д Ц А и С О С У Д О ВПод редакцией 0. Ю. Атькова

Рекомендуется Учебно-методическим объединением

по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России

в качестве учебного пособия для системы послевузовского

профессионального образования врачей по специальности

«Функциональная диагностика»

£эксмоМОСКВА

2009


4/397

Д К 611.1 Б Б К 54.10

А 92

т ъ к о в О л е г Ю р ь е в и ч —п р о ф е с с о р , д о к т о р м е д и ц и н с к и х н а у к , з а в е д у ю щ и й к а ф е д р о й и н с т р у м е н т а л ь н ы х м е -т о д о в д и а г н о с т и к и Р о с с и й с к о г о г о с у д а р с т в е н н о г о м е д и ц и н с к о г о у н и в е р с и т е т а и м . Н .И . П и р о г о в а Р о с з д р а в а , в и ц е п р е з и д е н т О А О «Р Ж Д ».

Б а л а х о н о в а Т а т ь я н а В а л е н т и н о в н а —п р о ф е с с о р , д о к т о р м е д и ц и н с к и х н а у к , в е д у щ и й н а у ч н ы й с о т р у д н и к И н с т и т у т а к а р д и о л о г и и и м . А . М я с н и к о в а Р о с с и й с к о г о к а р д и о л о г и ч е с к о г о н а у ч н о п р о и з в о д с т в е н н о г о

к о м п л е к с а Р о с м е д т е х н о л о г и й .Г о р о х о в а С в е т л а н а Г е о р ги е в н а — п р о ф е с с о р , д о к т о р м е д и ц и н с к и х н а у к , п р о ф е с с о р к у р с а к а р д и о л о г и и п р и к а ф е д р е с е м е й н о й м е д и ц и н ы Ф П П О В М о с к о в с к о й м е д и ц и н с к о й а к а д е м и и и м . И .М . С е ч е н о в а Р о с з д р а в а .

А т ь к о в О . Ю .

А 92 У льтразвуковое исследование сердца и сосудов / О . Ю . А тьков, Т. В. Бала-хонова, С . Г. Горохова ; под ред. О . Ю . А тькова. —М . : Э ксмо, 2009. —400 с. :ил. —(М едицинский атлас).

И л л ю с т р и р о в а н н о е у ч е б н о е п о с о б и е , н а п и с а н н о е и з в е с т н ы м и а в т о р а м и а т л а с о в и у ч е б -

н и к о в , п о с в я щ е н о с о в р е м е н н о м у д и а г н о с т и ч е с к о м у м е т о д у у л ь т р а з в у к о в о м у и с с л е д о в а н и ю ( З И ) с е р д ц а и с о с у д о в . И с ч е р п ы в а ю щ е и д о с т у п н о о с в е щ е н ы в о п р о с ы н о р м а л ь н о й а н а т о м и и и ф и з и о л о г и и с е р д ц а и с о с у д о в . И з л о ж е н ы м е т о д и к и э х о к а р д и о г р а ф и и и д у п л е к с н о г о с к а н и -р о в а н и я с о с у д о в , п о д р о б н о о п и с а н ы н о в ы е т е х н о л о г и и : т к а н е в ы й д о п п л е р , в н у т р и с о с у д и с т ы й у л ь т р а з в у к . Н а б а з е д о к а з а т е л ь н о й м е д и ц и н ы п р е д с т а в л е н ы о т е ч е с т в е н н ы е и м е ж д у н а р о д н ы е к л и н и ч е с к и е р е к о м е н д а ц и и и с т а н д а р т ы , о т н о с я щ и е с я к З И с е р д ц а и с о с у д о в .

С о д е р ж а н и е у ч е б н о г о п о с о б и я с о о т в е т с т в у е т о б р а з о в а т е л ь н ы м с т а н д а р т а м п о с п е ц и -а л ь н о с т я м «Ф у н к ц и о н а л ь н а я д и а г н о с т и к а » и «К а р д и о л о г и я » и р е к о м е н д о в а н о О п о м е -

д и ц и н с к о м у и ф а р м а ц е в т и ч е с к о м у о б р а з о в а н и ю в у з о в Р о с с и и д л я с и с т е м ы п о с л е в у з о в с к о г о о б у ч е н и я с п е ц и а л и с т о в , а т а к ж е с т у д е н т о в с т а р ш и х к у р с о в м е д и ц и н с к и х в у з о в . О н о б у д е т п о л е з н о с п е ц и а л и с т а м ф у н к ц и о н а л ь н о й и у л ь т р а з в у к о в о й д и а г н о с т и к и , к а р д и о л о г а м , а н г и -

о л о г а м , н е в р о л о г а м , х и р у р г а м , н е ф р о л о г а м , т е р а п е в т а м и в р а ч а м о б щ е й п р а к т и к и .

Д К 611.1 Б Б К 54.10

Учебное издание

МЕДИЦИНСКИЙ АТЛАС

Атьков Олег Юрьевич Балахонова Татьяна Валентиновна

Горохова Светлана Георгиевна

УЛЬТРАЗВ УКОВОЕ ИССЛЕДОВ АНИЕ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Учебное пособие

Директор редакции И. ФедосоваОтветственный редактор О. Шест ова. Редакторы Е. Тимофеева, И. Таранова

Художественный редактор М. Левыкин. Технический редактор Л. Зот ова Компьютерная верстка С. Терент ьева. Корректор Е. Макаревская

В оформлении использованы фот о: Fredrik Skold / Image Bank / Fotobank

«И з д а т е л ь с т в о «Э к с м о »127299, М о с к в а , у л . К л а р ы Ц е т к и н , д . 18/5. Т е л . 411-68-86, 956-39-21.

Home р а д е : www.eksmo.ru Email: [email protected]

Подписано в печать 04.08.2009. Формат 70х1001/ 16- Гарнитура «Петербург».Печать офсетная. Бумага мелованная. Уел. печ. л. 32,25. Тираж 2000 экз. Заказ № 5687

Отпечатано с готовых файлов заказчика в ОАО «ИПК «Ульяновский Дом печати». 432980, г. Ульяновск, ул. Гончарова, 14

ISBN 9785699295562

© А т ь к о в О .Ю ., р е д а к ц и я , 2009

© А т ь к о в О .Ю ., Б а л а х о н о в а Т .В ., Г о р о х о в а С .Г ., 2009 © О О О «И з д а т е л ь с т в о «Э к с м о », 2009

http://www.eksmo.ru/mailto:[email protected]:[email protected]://www.eksmo.ru/


5/397

С о д е р ж а н и е

Список сокращ ений.........................................................................................9

О т автора......................................................................................................10

Ч а с т ь п е р в а я Э Х О К А Р Д И О Г Р А Ф И Я

Р а з д е л t О Б Щ А Я Э Х О К А Р Д И О Г Р А Ф И Я

Глава 1. ТРА Н СТО РА КА ЛЬН А Я ЭХ О КА РДИ О ГРА Ф И Я ..................... 13

1.1. Стандартны е позиции ....................

..................................................131.2. А натомическая норма в эхокардиографии .......................................32

1.3. А натомические варианты строения сердца ...................................... 54

Глава 2. ДО П П ЛЕРО ВС КО Е И СС ЛЕДО ВА Н И Е С ЕРД Ц А ...................58

2.1. И мпульсное допплеровское исследование ...................................... 59

2.2. П остоянноволновая (или непрерывноволновая)

допплерография ...............................................................................602.3. Тканевая допплерография ...............................................................68

Глава 3. О Ц ЕН КА СИ СТО ЛИ ЧЕСКО Й И ДИ А СТОЛ И ЧЕСКО ЙФ У Н К Ц И Й Ж ЕЛ У Д О ЧК О В СЕРДЦ А ...............................................78

3.1. И сследование функций левого желудочка ...................................... 78

3.2. О ценка функций левого предсердия ................................................ 913.3. О ценка функций правого желудочка .............................................. 93

3.4. О ценка функций правого предсердия .............................................. 95

3.5. Оценка давления в легочной артерии .............................................. 95

Глава 4. ЧРЕСП И ГЦ ЕВО ДН А Я ЭХ О КА РДИ О ГРА Ф И Я ...................... 101

Глава 5. СТРЕСС ЭХ О КА РД И О ГРА Ф И Я 107


6/397


Глава 6. ВН У ТРИ СО С У Д И СТО Е У ЛЬТРА ЗВУ КО ВО ЕИ С С Л ЕД О В А Н И Е К О РО Н А РН Ы Х А РТЕРИ Й ...............................117

Р а з д е л II. Ч А С Т Н Ы Е В О П Р О С Ы Э Х О К А Р Д И О Г Р А Ф И И

Глава 7. ЭХ О КА РДИ О ГРА Ф И Я В Д И А ГН О СТИ КЕЗА БО Л ЕВ А Н И Й С ЕРД Ц А ...................................................................131

7.1. Эхокардиография при иш емической болезни сердца ..................... 1317.2. Эхокардиография у пациентов с артериальной

гипертензией ...................................................................................146

7.3. Эхокардиография при болезнях аорты ............................................1497.4. Эхокардиография при заболеваниях перикарда ............................. 154

7.5. Э хокардиография при внутрисердечны х образованиях .................. 159

7.6. Э хокардиография при кардиомиопатиях ....................................... 165

7.7. Эхокардиография при миокардитах ............................................... 176

7.8. Эхокардиография при поражениях эндокарда.................................177

7.9. Э хокардиография при приобретенных клапанны х порокахсердца ..............................................................................................182

Глава 8. ЭХ О КА РДИ О ГРА Ф И Я И СК У СС ТВЕНН Ы ХКЛА П А Н О В СЕРДЦ А .........................................................................223

8.1. И сследование функции двустворчатых механическихклапанов .........................................................................................225

8.2. Диагностика дисфункций клапанны х протезов ...............................230

Глава 9. ЭХ О КА РДИ О ГРА Ф И Я В Д И А ГН О СТИ КЕСЕРД ЕЧ Н О Й Н ЕД О С ТА ТО ЧН О СТИ ...............................................232

Р а з д е л III. Л Ь Т Р А З В К О В О Е И С С Л Е Д О В А Н И Е В К А Р Д И О Х И Р Р Г И И

Глава 10. ЭХ О КА РДИ О ГРА Ф И Я И СО СУ Д И СТЫ ЙУЛЬТРАЗВУК П РИ О П ЕРА Ц И ЯХ РЕВА СКУ ЛЯРИ ЗА Ц И ИМ И О КА РД А ......................................................................................... 237

Глава 11. ЭХ О КА РД И О ГРА Ф И Я В О Ц ЕН КЕС О С ТО Я Н И Я БО Л ЬН О ГОП О СЛ Е И М П Л А Н ТА Ц И И ЭКС .........................................................242


7/397

Ч а с т ь в т о р а я

Л Ь Т Р А З В К О В О Е Д П Л Е К С Н О Е С К А Н И Р О В А Н И ЕС О С Д О В

Р а з д е л IV. Д П Л Е К С Н О Е С К А Н И Р О В А Н И Е М А Г И С Т Р А Л Ь Н Ы Х А Р Т Е Р И Й

Глава 12. Д У П Л ЕКСН О Е СК А Н И РО ВА Н И ЕЭКСТРА КРА Н И А ЛЬН О ГО О ТДЕЛАБРА Х И О Ц ЕФ А Л ЬН Ы Х А РТЕРИ Й ....................................................249

12.1. Н ормальная анатомия экстракраниального отдела

брахиоцефальных артерий............................................................... 24912.2. Ультразвуковое исследование сонны х артерий ............................. 253

12.2.1. А теросклероз ......................................................................260

12.2.2. С тенозы .................................. %......................................... 265

12.2.3. О кклю зии............................................................................275

12.2.4. Тром боз............................................................................... 277

12.2.5. Расслоение стенки артерии (диссекции).............................277

12.2.6. А невризма............................................................................27812.2.7. П ульсирую щ ие образования на ш ее..................................... 278

12.2.8. Гипоплазия.......................................................................... 279

12.2.9. Н еспециф ический аортоартериит........................................ 279

12.2.10. П атологическая извитость.................................................281

12.2.11. А нгиодисплазия.................................................................283

12.2.12. О ценка результатов реконструктивны хи эндоваскулярных вмеш ательств..................................... 284

12.3. У льтразвуковое исследование ......................................................290

12.3.1. А натомофизиологические особенности позвоночны хартерий.................................................................................290

12.3.2. О бкрадывание кровотока в вертебробазилярномбассейне...............................................................................290

12.3.3. П атология позвоночных артерий........................................ 29312.3.4. Н аруш ения кровотока в позвоночны хартериях..................296

Глава 13. Д У П Л ЕКС Н О Е СК А Н И РО ВА Н И Е А РТЕРИ ЙН И Ж Н И Х КО Н ЕЧ Н О С ТЕЙ ............................................................. 297

13.1. Классификация заболеваний артериальной системы ................... 298

13.2. Н ормальная анатомия артериальной системы

ниж них конечностей............................. ........................................ 302

С о д е р ж а н и е ^


8/397


13.3. И сследование артерий ниж них конечностей ................................ 304

13.4. Диагностика заболеваний артерий ниж них конечностей ............. 313

13.5. О ценка реконструктивны х вмеш ательств на артерияхниж них конечностей ................ .....................................................327

Глава 14. ДУ П ЛЕКС Н О Е СК А Н И РО ВА Н И Е П О ЧЕЧН Ы ХА РТЕРИ Й ............................................................................................336

14.1. Строение и кровоснабжение сосудистого русла почки ..................337

14.2. М етодика проведения исследования............................................. 340

14.3. Диагностика заболеваний почечных артерий ...............................350

Р а з д е л V. Л Ь Т Р А З В К О В А Я С Е М И О Т И К А П О Р А Ж Е Н И Й В Е Н

Глава 15. ДУ П ЛЕКСН О Е СКА Н И РО ВА Н И Е ВЕН Н И Ж Н И ХК О Н ЕЧН О С ТЕЙ .................................................................................357

15.1. Н ормальная анатомия венозной системы нижнихконечностей .................................................................................. 357

15.2. М етодика исследования ............................................................... 36115.3. Дуплексное сканирование при варикозной болезни .....................368

15.4. Дуплексное сканирование при тромбозах ..................................... 374

15.5. И сследования при посттромбофлебитической болезни ................ 380

Ч а с т ь т р е т ь я

П О Р Я Д О К И Т Е Х Н И К А Л Ь Т Р А З В К О В О Г О И С С Л Е Д О В А Н И Я

О рганизация проведения эхокардиографии ...............................................385

О рганизация проведения ультразвуковых сосудистых исследований __ 387

Тематический указатель...............................................................................389

Список использованной литературы ............................................................397


9/397

С п и с о к с о к р а щ е н и й

А А дуга аорты

А г максимальная скорость реверсив-ной волны легочного венозного потокааА О восходящ ая аортаА В —брахиоцеф альны й стволAdur ш ирина пика АAML — передняя створка м итральногоклапанаА О аортаА Т врем я ускорения потока

ATL передняя створка трикуспидального клапанаAV аортальны й клапанAVDI антеградны й диастолическийтокAW передняя стенка левого ж елудочкаdAO нисходящ ая аортаD диастолаDT врем я замедления потокаEDD конечны й диастолический диа-метрESD конечны й систолический диа-метрЕТ врем я выброса, или врем я изгна-ния крови из ж елудочкаEV евстахиев клапанHV печеночная вена

IAS меж предсердная перегородкаIVC ниж няя полая венаIVCT врем я изометрического сокра-щ ения ж елудочкаIVRT врем я изоволю м етрическогорасслабления ж елудочкаIVS меж ж елудочковая перегородкаLA левое предсердиеLCA левая коронарная артерия

Lea левая сонная артерияLCC левая коронарная створкаLSA левая подклю чичная артерияLV левы й ж елудочекLVOT вы носящ ий тракт левого ж елу-дочка

MB модераторны й пучок правого ж е-

лудочка NCC некоронарная створка аорталь-ного клапанаРА легочная артерияРМ папиллярная м ы ш цаPML задняя створка митрального кла-панаРР —перикардPV легочны е вены

PW задняя стенка левого ж елудочкаRA правое предсердиеRCA правая коронарная артерияRCC правая коронарная створка аор-тального клапанаRPA правая легочная артерияRSPV легочная венаRV правый ж елудочекRVOT вы носящ ий тракт правого ж е-лудочкаRVW стенка правого ж елудочкаSTL септальная створка трикуспидального клапанаSVC верхняя полая венаSVS верхняя полая венаS систолаTV трикуспидальны й клапан

At MVa продолж ительность предсерд-ной волны Va трансмитрального потокаAt PVar продолж ительность реверсив-ной волны Var легочного венозного по-токаVe/Va отнош ение м аксим альны х ско-ростей потока через м итральны й клапанVs/Vd отнош ения м аксим альны х ско-ростей систолической волны S и анте

градной ранней диастолической волныD легочного венозного потокаVP скорость распространения волныраннего диастолического кровотока влевом ж елудочкеVTI —интеграл линейной скорости


10/397

О т а в т о р о в

В первы е я взял в руки датчик ультразвукового прибора в конце1973 г. За последую щ ие тридцать лет удалось освоить и поработатьпрактически на диагностических ультразвуковы х ком плексах всехклассов, поставив некую карьерную «точку», (а мож ет, м ноготочие)на чреспищ еводной эхокардиограф ии и внутрисосудистом ультразву-ковом исследовании коронарны х артерий. В те далекие 70е годыXX в. вм есте с Беленковы м Ю .Н ., Ю реневы м А .П ., Голы ж никовы мВ .И ., Ф ом иной (Е рем иной) Г.А ., Ч агциной З.В ., Ч арчогляном Р.А .,О рдж оникидзе С .Н ., А ш м арины м И .Ю . м ы бы ли первы ми, кто при-м енил эхокардиограф ию для оценки сократим ости левого ж елудочка

при ф ункциональны х и ф арм акологических пробах. Так что совре-м енная стрессэхокардиограф ия стоит на плечах тех исследований.

Я вляясь безусловны м лидером в области неинвазивной диагностикиврож денны х и приобретенны х заболеваний сердца и сосудов, ультразву-ковы е методы остаю тся в некотором смы сле искусством при динам иче-ской оценке региональной сократимости м иокарда левого ж елудочка.К онечно, это ограничивает в определенном смы сле диагностическую

ценность метода, ставя его в зависим ость от м астерства исследователя.Тем не менее технологии допплеровской визуализации ткани позволяю тнадеяться на получение надеж ного инструм ента для количественнойоценки наруш ения региональной сократим ости.

В се что В ы , уваж аем ы й читатель, встретите в это учебном пособии,отраж ает личны й многолетний опы т авторов, базирую щ ийся на ты ся-чах проведенны х исследований.

С ам и заним аясь активно педагогической деятельностью и вы растивсвои собственны е ш колы, тем не менее обязаны вспом нить с благодар-ностью своих У чителей: акад. Е.И . Чазова, проф . Н .М . М ухарлям ова,которы е в начале 70х тонко почувствовали перспективу прим ененияультразвука в клинической практике и доверили нам эту работу.

Рассчиты ваем , что эта книга будет полезна как студентам старш ихкурсов м едицинских В У Зов, начинаю щ им врачам , так и опы тны м спе-циалистам различны х областей м едицины .

Ж е л а ю у д а ч и , о т и м е н и к о л л е к т и в а а в т о р о в

.Ю . А Т Ь К В ,З а с л у ж е н н ы й д е я т е л ь н а у к и Р Ф , д о к т о р м е д и ц и н с к и х н а у к , п р о ф е с с о р ,

л а у р е а т п р е м и и Л е н и н с к о г о к о м с о м о л а (1978 г.), л а у р е а т Г о с у д а р с т в е н н о й п р е м и и С С С Р (1989 г.), л а у р е а т п р е м и и П р а в и т е л ь с т в а Р Ф (2007 г.),

з а в е д у ю щ и й к а ф е д р о й и н с т р у м е н т а л ь н о й д и а г н о с т и к и М Б Ф Р о с с и й с к о го

г о с у д а р с т в е н н о г о м е д и ц и н с к о го у н и в е р с и т е т а и м . Н .И . П и р о г о в а Р о с зд р а в а


11/397

Ч а с т ь П Е Р В А Я

Э Х О К А Р Д И О Г Р А Ф И Я


12/397

Раздел I

ОБЩАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ1

Г л а в а 1. Т Р А Н С Т О Р А К А Л Ь Н А Я Э Х О К А Р Д И О Г Р А Ф И Я

И с с л е д о в а н и е с е р д ц а с п о м о щ ь ю у л ь т р а -

з в у к о в о г о д а т ч и к а , п л о т н о п р и с т а в л е н -н о го к п е р е д н е й п о в е р х н о с т и г р у д н о й к л е т к и , и м е н у е т с я т р а н с т о р а -

к а л ь н о й э х о к а р д и о г р а ф и е й . В ладение м етодикой исследования под-разум евает свободны й навы к получения изображ ений (сечений) сердцав разны х позициях и реж имах, даю щ их исчерпы ваю щ ую инф ормациюоб анатомии и ф ункции сердца, и ее интерпретацию .

1.1. С т а н д а р т н ы е п о з и ц и и

О сновой методики являю тся «стандартны е позиции», прим енениекоторы х в совокупности гарантирует получение достаточного числаизображ ений для ф орм ирования эхокардиограф ического заклю чения.

О писание каж дой стандартной позиции вклю чает указание на месторасполож ения датчика относительно грудной клетки (доступ), характе-ристику пространственной ориентации плоскости сканирования, после-довательны й перечень всех в норм е визуализируемы х структур. П ри этом

важ но, что при получении изображ ения в той или иной позиции ориенти-рую тся не на полож ение датчика, а на соответствие взаиморасполож енияструктур сердца заданны м стандартом анатомическим ориентирам.

О сновны м и доступами являю тся: левы й парастернальны й, апикаль-ны й (верхуш ечны й), субкостальны й (эпигастральны й, субксиф оидальны й) и супрастернальны й (рис. 1.1).

У становив датчик в том или ином полож ении, несколько наклоняяего и поворачивая на 90°, проводят сканирование в следую щ их плоско-

стях (рис. 1.2):■ по длинной оси, параллельной длиннику и перпендикулярной

дорсальной плоскости сердца;■ по короткой оси, перпендикулярной дорсальной плоскости тела

и длиннику сердца;

1 А вторы вы раж аю т благодарность за больш ую пом ощ ь в подготовке данного раз

дела канд. мед. наук, ассистенту курса кардиологии при каф едре семейной м едициныФ П П О В М М А им. И .М . С еченова Росздрава А .А . А ракелянц, Е.Н . П оповой.


13/397

14Р А З Д Е Л I. О б щ а я э х о к а р д и о г р а ф и я

Р и с . 1.12. С х е м а с т а н д а р т н ы х (14 ) и д о п о л н и т е л ь н ы х (5, 6) у л ь т р а з в у к о в ы х д о с т у п о в к с е р д ц у

■ в плоскости четы рех кам ер сердца, параллельной дорсальнойпроходящ ей на уровне длинника сердца.

П омим о «стандартны х», есть и другие доступы (наприм ер, правы йпарастернальны й, левы й надклю чичны й, правы й надклю чичны й), неявляю щ иеся обязательны м и. В ходе исследования такж е могут бы тьиспользованы произвольны е полож ения датчика, позволяю щ ие до-

биться наилучш ей визуализации изучаемой структуры . О днако онитолько дополняю т стандартны е эхокардиограф ические позиции, пере-чень которы х приведен в таблице 1.1.

И сследование в каж дой позиции проводят, сочетая двумерную эхокардиограф ию и М реж им ультразвукового сканирования и обязатель-но дополняя их допплерограф ией внутрисердечны х потоков в непре

Р и с . 1.2. С х е м а н а п р а в л е н и я у л ь т р а з в у к о в о г о л у ч а п р и п р о в е д е н и и с к а н и р о в а н и я п о д л и н н о й и к о р о т к о й о с я м

2В данном разделе схемы даны по изданию [11].


14/397

ры вном и им пульсном реж имах, а при возм ож ности прим еняя ткане-вое допплеровское исследование и другие современны е методы .

Т а б л и ц а 1.1

С т а н д а р т н ы е э х о к а р д и о г р а ф и ч е с к и е п о з и ц и и


П озиция датчикаи плоскость сканирования О сновны е анатом ические ориентиры

П арастернальны й доступ

Д линная ось корень аорты аортальны й клапан левое предсер-дие выводной тракт Л Ж

К ороткая ось:

• на уровне аортальногоклапана

основание Л Ж округлое сечение корня аорты аортальны й клапан П Ж легочная артерия

• на уровне м итральногоклапана

м итральны й клапан округлое сечение Л Ж меж ж е луд очковая перегородка П Ж

• на уровне папиллярны хм ы ш ц

папиллярны е мы ш цы округлое сечение Л Ж м еж ж елудочковая перегородка П Ж

А пикальны й доступ• четы рехкам ерная позиция верхуш ка Л Ж , м еж ж елудочковая перегородка, м и-

тральны й, трехстворчаты й клапаны

• пятикамерная позиция верхуш ка Л Ж , меж ж елудочковая перегородка, ми-тральны й, трехстворчаты й, аортальны й клапаны

• двухкам ерная позиция верхуш ка Л Ж , митральны й клапан, отсутствиеструктур правы х отделов сердца

• длинная ось левого ж елу-дочка верхуш ка Л Ж , м еж ж елудочковая перегородка, м и-тральны й, аортальны й клапаны

С убкостальны й доступ

• длинная ось сердца меж предсердная, меж ж елудочковая перегородки,митральны й, трехстворчаты й клапаны

• короткая ось основаниясердца

клапан легочной артерии, трехстворчаты й, аорталь-ны й клапаны

• длинная ось брю ш нойаорты

продольное сечение брю ш ной аорты , проходящ еечерез ее диаметр

• длинная ось ниж ней по-лой вены

продольное сечение ниж ней полой вены , проходя-щ ее через ее диаметр

С упрастернальны й доступ

• длинная ось дуги аорты дуга аорты , правая легочная артерия

О б о зн ач ен и я: Л Ж левы й ж елудочек, П Ж правы й ж елудочек


15/397


П а р а с т е р н а л ь н ы й д о с т у п

П о з и ц и я п о д л и н н о й о с и л е в о г о ж е л у д о ч к а

Д атчик устанавливаю т слева от грудины в третьем , четвертом или

пятом м еж реберье.

Р и с . 1.3. В ы п о л н е н и е э х о к а р д и о г р а ф и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я и з п а р а с т е р н а л ь н о г о д о с т у п а

У льтразвуковое сканирование проводят в плоскости, перпендику-лярной поверхности грудной клетки. Л уч датчика рассекает сердце так,что в изображ ение на экране попадаю т корень аорты , аортальны й кла-пан, м итральны й клапан, левы й ж елудочек от верхуш ки до выводноготракта, левое предсердие, правы й ж елудочек (рис. 1.3).

Располож ение структур по направлению от датчика (на экране

сверху щ вниз) следую щ ее: передняя стенка правого ж елудочка по-лость правого ж елудочка м еж ж елудочковая перегородка и аорталь-ны й клапан полость левого ж елудочка и м итральны й клапан задняя(ниж няя) стенка левого ж елудочка. В правой части экрана визуализи-руется такж е восходящ ая аорта, ниж е которой располож ено левое пред-сердие и за ним нисходящ ая аорта (рис. 1.4). В зоне перехода заднейстенки левого предсердия в задню ю стенку левого ж елудочка располо-ж ена проекция коронарного синуса, которы й наиболее четко определя-ется при его дилатации.

О сновное место в изображ ении, получаемом в этой плоскости ска-нирования, заним ает левы й ж елудочек. О дновременно видны пути при-тока и оттока, движ ение задней стенки и м еж ж елудочковой перегород-ки, отграничиваю щ ей его от правого ж елудочка, область верхуш ки.В полости левого ж елудочка визуализирую тся створки м итральногоклапана и его подклапанны е структуры хорды , переднелатеральная и

заднем едиальная папиллярны е м ы ш цы . В норме полость левого ж елу


16/397

Р и с . 1.4. И з о б р а ж е н и е и з п а р а с т е р н а л ь н о й п о з и ц и и п о д л и н н о й о с и л е в о г о ж е л у д о ч к а

дочка овальной (конусовидной) ф ормы , движ ение меж ж елудочковойперегородки и задней стенки в систолу взаим но направленное, перед-няя и задняя створки митрального клапаца движ утся в противоф азе.

Н е менее важ на оценка из этой позиции движ ения створок аорталь-ного клапана и аорты . Д атчик ориентирую т так, чтобы получить изобра-ж ение с м аксим альны м раскры тием створок аортального клапана и наи-больш им , соответствую щ им истинному, диаметром восходящ его отделааорты .

О т двумерного изображ ения из позиции парастернальной длиннойоси левого ж елудочка переходят к М модальном у исследованию . П од-

черкнем, что это основная позиция, из которой получаю т поочередны есрезы при М м одальном исследовании и измерении структур и поло-стей сердца. П еречислим их по порядку.

М м о д а л ъ н о е и с с л е д о в а н и е п о л о с т и л е в о г о ж е л у д о ч к а . Х отя визображ ение на экране попадает часть правого ж елудочка, основны м изадачами являю тся оценка движ ения и толщ ины меж ж елудочковойперегородки и задней стенки левого ж елудочка, а такж е измерение раз-м еров полости левого ж елудочка (рис. 1.5). Д ля правильности произво-дим ы х расчетов обязательны м условием является располож ение уль-тразвукового луча строго перпендикулярно м еж ж елудочковой перего-родке и параллельно короткой оси левого ж елудочка.

И з этой позиции изм еряю т (рис. 1.6):■ конечнодиастолический диаметр левого ж елудочка от эндо

карда левож елудочковой поверхности м еж ж елудочковой перегородкидо эндокарда задней стенки левого ж елудочка во врем я начала зубца R

на ЭКГ;


17/397

Р А З Д Е Л I. О б щ а я э х о к а р д и о г р а ф и я

1 с

Р и с . 1.5. И с с л е д о в а н и е м и т р а л ь н о г о к л а п а н а в М р е ж и м е

Р и с . 1.6. И с с л е д о в а н и е п о л о с т и л е в о г о ж е л у д о ч к а и и з м е р е н и я в п а р а с т е р н а л ь н о й п о з и ц и и п о д л и н н о й о с и л е в о г о ж е л у д о ч к а : с х е м а (а ), М р е ж и м (б )

1 — Э К Г , 2 — п е р д н я я с т е н к а п р а в о г о ж е л у д о ч к а , 3 — м е ж ж е л у д о ч к о в а я п е р е г о р о д к а , 4 — н и ж н я я с т е н к а л е в о г о ж е л у д о ч к а , 5 — п е р и к а р д


18/397

Г л а в а 1. Т Р А Н С Т О Р А К А Л Ь Н А Я Э Х О К А Р Д И О Г Р А Ф И Я л л----------------------------------------------------------------------------------------------- 1У -

■ конечносистолический диам етр левого ж елудочка наименьш еерасстояние от эндокарда левож елудочковой поверхности меж ж елудочковой перегородки до эндокарда задней стенки левого ж елудочка;

■ толщ ину меж ж елудочковой перегородки в диастолу расстоя-ние м еж ду эндокардом меж ж елудочковой перегородки со стороны пра-вого и левого ж елудочков во врем я начала зубца R на ЭКГ;

■ толщ ину задней стенки левого ж елудочка в диастолу расстояниеот эндокарда до эпикарда задней стенки левого ж елудочка в диастолу;

■ переднезадний разм ер правого ж елудочка расстояние от перед-ней стенки правого ж елудочка до передней поверхности меж ж елудоч-ковой перегородки.

П рограмм ы автом атизированной обработки данны х, залож енны е в

современны е ультразвуковы е системы , позволяю т на основании полу-ченны х величин произвести расчет следую щ их основны х показателей:конечнодиастолического и конечносистолического объемов левогож елудочка, ударного объема, минутного объема, ф ракции вы броса ле-вого ж елудочка и др. П еречисленны е показатели и ф орм улы их расчетаприведены в таблице 1.2.

Т а б л и ц а 1.2

О с н о в н ы е п о к а з а т е л и , р а с с ч и т ы в а е м ы е с п о м о щ ь ю с о в р е м е н н ы х у л ь т р а з в у к о в ы х с и с т е м

П оказатель Ф ормула расчета

м инутны й объем (М О )левого ж елудочка, л/м ин

М = 0,001 У • ч с с ,где У О ударны й объем левого ж елудочка, млЧ С С частота сердечны х сокращ ений, уд/м ин

конечны й диастолическийобъем (К Д О ), мл К Д = 7,0/(2,4 + К Д Д Л Ж Р ) • К Д Д Л Ж 3 и л и К Д =, {7 (0,1 К Д Д Л Ж )3} / {2,4 + 0,1 К Д Д Л Ж },

где К Д Д Л Ж конечны й диастолический диам етрлевого ж елудочка, мм

конечны й систолическийобъем (К С О ), м л

К С =7,0 / (2,4+К С Д Л Ж ) ■ к сдл ж 3;К С = {7 (0,1 К С Д Л Ж )3} / {2,4 +0,1 КСДЛЖ }, где К С Д Л Ж конечный с и с т о л и ч е с к и й диаметрлевого ж елудочка, м м

ф ракция вы броса (Ф В ) Ф В = У /К Д , г д еУ О у д а р н ы й о б ъ е м л е в о г о ж е л у д о ч к а , млК Д О к о н е ч н ы й д и а с т о л и ч е с к и й объем, мл

сердечный индекс (С И ) С И = М / BSA, гдеМ О м инутны й объем левого ж елудочка, м л/м инBSA площ адь поверхности тела пациента, м 2

ударны й объем ( О ) левого ж елудочка, мл

У = К Д К С , гдеК Д О конечны й диастолический объем, мл

К С О конечны й систолический объем, мл


19/397


П р о д о л ж е н и е т а б л . 1.2

П оказатель Ф ормула расчета

ударны й индекс (У И ),мл/м

У И = У / В SA , гдеУ О ударны й объем левого ж елудочка, млBSA площ адь поверхности тела, м 2

скорость циркуляторногоукорочения миокарда(VCF) ,1/с

WC¥=DS/ET,где DS относительное изменение полости левогож елудочка,ЕТ период изгнания, сек

скорость сердечного вы -броса (VE), м л/с

VE = У / Е Т ,где У О ударны й объем левого ж елудочка, мл.ЕТ период изгнания, сек.

П роцент систолическогоутолщ ения м еж ж елудочко-вой перегородки(С У М Ж П с), %

С У М Ж П с = {(Т М Ж П с Т М Ж П д ) / Т М Ж П д } • 100%, где ТМ Ж П с толщ ина меж ж елудочковой перегородкив систолу, м мТ М Ж П д толщ ина м еж ж елудочковой перегородки вдиастолу, мм

процент систолическогоутолщ ения миокарда зад-ней стенки левого ж елу-дочка (С У С Л Ж с), %

С У З С Л Ж с = {(Т З С Л Ж с Т З С Л Ж д )/ Т З С Л Ж д } • 100%, где Т ЗС Л Ж с толщ ина задней стенки левого ж елудоч-ка в систолу, мм.Т ЗС Л Ж д толщ ина задней стенки левого ж елудочка

в диастолу, мм

М м о д а л ъ н о е и с с л е д о в а н и е п р а в о г о ж е л у д о ч к а , м и т р а л ь н о г о к л а п а н а , п о л о с т и л е в о г о ж е л у д о ч к а . В этой позиции основной акцент делаю т наоценке митрального клапана (рис. 1.7). Х арактерное М образное движ е-ние передней створки митрального клапана отраж ает все ф азы диастоли-ческого наполнения левого ж елудочка: м аксимальное откры тие клапана

Р и с . 1.7. И с с л е д о в а н и е м и т р а л ь н о г о к л а п а н а в М р е ж и м е и з п а р а с т е р н а л ь н о й п о з и ц и и п о д л и н н о й о с и


20/397

в ранню ю диастолу (точка Е), частичное прикры тие в фазу диастазиса(точка F), позднее откры тие в ф азу предсердной систолы (точка А ). С на-чалом систолы створки см ы каю тся (точка С ) и остаю тся сомкнуты ми доначала диастолы (точка D). А мплитуда движ ения передней створки зна-

чительно больш е, чем задней створки, которая движ ется зеркально.М м о д а л ь н о е и с с л е д о в а н и е а о р т а л ь н о г о к л а п а н а и л е в о г о п р е д с е р д и я . И зображ ение считается полученны м правильно, если видны правая ко-ронарная и некоронарная створки аортального клапана, которы е приполном раскры тии в систолу образую т так назы ваем ую «коробочку»(левая коронарная створка аортального клапана почти не визуализиру-ется) (рис. 1.8).

В этой позиции проводят изм ерение (рис. 1.9):■ диам етра корня аорты от переднего края передней стенки аор-

ты до переднего края задней стенки аорты синхронно зубцу R на ЭКГ;■ переднезаднего разм ера левого предсердия от переднего края

задней стенки аорты (вклю чая толщ ину стенки аорты ) до задней стенкилевого предсердия в ф азу м аксимального переднего движ ения аорты ,что обы чно совпадает с зубцом R на ЭКГ.

О бязательны м условием является строго перпендикулярное поло-ж ение ультразвукового луча по отнош ению к стенке аорты и заднейстенке предсердия.

К о р о т к а я о с ь л е в о г о ж е л у д о ч к а . С ечение получаю т, повернув дат-чик на 90° по отнош ению к плоскости, в которой регистрирую т парастернальную длинную ось левого ж елудочка. П ри этом, м еняя наклондатчика, получаю т изображ ения в проекциях на уровне основания серд-

ца, митрального клапана, папиллярны х мы ш ц, верхуш ки сердца.


Р и с . 1.8. И з м е р е н и я р а с к р ы т и я с т в о р о к а о р т а л ь н о г о к л а п а н а


21/397

— 22Р А З Д Е Л I. О б щ а я э х о к а р д и о г р а ф и я

о ; со с о с о о . со

fc0

о с с о о : с ос о с о с о с оI с о т с о

S 0 ш Q.шо

с[0О .с

Р и с . 1.9. А о р т а л ь н ы й к л а п а н и л е в о е п р е д с е р д и е (с х е м а )

П а р а с т е р н а л ъ н а я п о з и ц и я п о к о р о т к о й о с и л е в о г о ж е л у д о ч к а н а у р о в н е а о р т а л ь н о г о к л а п а н а . В центре изображ ения визуализируетсяпоперечное сечение корня аорты с трем я тонким и полулунны м истворкам и аортального клапана, при см ы кании образую щ им и Yобразную ф игуру (рис. 1.10). Вы ш е аорты располож ены вы водной трактправого ж елудочка и ствол легочной артерии, ниж е левое предсер-дие. В этой позиции м ож но определить устья правой и левой коронар-ны х артерий: правая артерия отходит от правого коронарного синусана 10 часах, левая от левого синуса на 3 часах, хотя располож ение ихвариабельно.

В изображ ение на экране м огут попасть створки трикуспидальногоклапана. Э та позиция является наиболее инф орм ативной для изучениялегочной артерии: несколько наклоняя датчик, визуализирую т клапани биф уркацию легочной артерии (рис. 1.11).

П а р а с т е р н а л ъ н а я п о з и ц и я п о к о р о т к о й о с и л е в о г о ж е л у д о ч к а н а у р о в -

н е м и т р а л ь н о г о к л а п а н а . О сновное место в получаем ом изображ ениив норме заним ает округлой ф ормы левы й ж елудочек; правы й ж елудо


22/397


LCA

RVW

RVOT

Р и с . 1.10. И з о б р а ж е н и е и з п а р а с т е р н а л ь н о й п о з и ц и и п о к о р о т к о й о с и н а у р о в н е а о р т а л ь н о г о к л а п а н а :

с х е м а (а ), В р е ж и м , п о л н о е с м ы к а н и е с т в о р о к (б ),В р е ж и м , п о л н о е р а с к р ы т и е с т в о р о к (в )

23 —


23/397

2 4 ________________________________ ______________ Р А З Д Е Л I. О б щ а я э х о к а р д и о г р а ф и я

Р и с . 1.11. И з о б р а ж е н и е л е г о ч н о й а р т е р и и н а у р о в н е б и ф у р к а ц и и ,В р е ж и м

чек располож ен выш е, но его полость визуализируется относительноузкой полосой и обращ ает на себя вним ание только при дилатации пра-

вого ж елудочка (рис. 1.12). И зображ ение считаю т полученны м пра-вильно, если в центре левого ж елудочка видны обе створки м итрально-го клапана и мож но проследить их м аксим альное раскры тие в диастолуи смы кание в единую линию в систолу.

Э та позиция наиболее инф орм ативна для оценки митрального кла-пана, в том числе состояния комиссур, вы раж енности кальциноза идругой патологии створок и клапанного кольца.

Р и с . 1.12. И з о б р а ж е н и е и з п а р а с т е р н а л ь н о й п о з и ц и и п о к о р о т к о й о с и н а у р о в н е м и т р а л ь н о г о к л а п а н а :

с х е м а (а ), В р е ж и м , п о л н о е р а с к р ы т и е с т в о р о к (б )


24/397


Р и с . 1.13. И з о б р а ж е н и е и з п а р а с т е р н а л ь н о й п о з и ц и и п о к о р о т к о й о с и н а у р о в н е п а п и л л я р н ы х м ы ш ц :

с х е м а (а ), В р е ж и м (б )


н е п а п и л л я р н ы х м ы ш ц . Ц ентр изображ ения, так ж е как и в преды дущ ей

позиции, заним ает левы й ж елудочек, но в его полости видны обе за-днем едиальная и переднелатеральная папиллярны е м ы ш цы м итраль-ного клапана (рис. 1.13).


н е в е р х у ш к и используется редко, в основном при диагностике верху-ш ечной ф ормы гипертроф ической кардиомиопатии.

А п и к а л ь н ы й д о с т у п

П ри располож ении датчика в области верхуш ки сердца из этого до-ступа, направляя ультразвуковой луч вверх к основанию сердца, полу-чаю т четы ре стандартны е эхокардиограф ические позиции: четы рехка-мерную , пятикам ерную , двухкам ерную и апикальную по длинной осилевого ж елудочка.

А п и к а л ь н а я ч е т ы р е х к а м е р н а я п о з и ц и я . С амо название указы вает на

то, что правильно полученное изображ ение позволяет одновременно оце-нить все четы ре камеры сердца: оба предсердия и оба ж елудочка (рис. 1.14).К роме того, визуализирую тся оба атриовентрикулярны х клапана, м еж ж е-лудочковая и меж предсердная перегородки. В этой ж е позиции мож норассмотреть и впадаю щ ие в левое предсердие легочны е вены .

И зображ ение на экране ориентировано так, что вверху располож енаверхуш ка левого ж елудочка, внизу левое (справа) и правое (слева)предсердия, посередине м еж ж елудочковая перегородка, горизонталь-но в систолу атриовентрикулярны е клапаны .


25/397

— 26Р А З Д Е Л I. О б щ а я э х о к а р д и о г р а ф и я

Р и с . 1.14. В и з у а л и з а ц и я с е р д ц а и з а п и к а л ь н о й ч е т ы р е х к а м е р н о й п о з и ц и я : в ы п о л н е н и е и с с л е д о в а т е л е м (а), с х е м а (б ), В р е ж и м (в )

Э та позиция является основной при изучении локальной сократи-мости левого ж елудочка, левого предсердия, целостности м еж предсердной перегородки, состояния правы х отделов сердца.

А п и к а л ь н а я п я т и к а м е р н а я п о з и ц и я . О тличается от четы рехкамерной

позиции тем, что из нее дополнительно визуализируется аорта (как само


26/397

Г л а в а 1. Т Р А Н С Т О Р А К А Л Ь Н А Я Э Х О К А Р Д И О Г Р А Ф И Я ^ у

^ б

Р и с . 1.15. И з о б р а ж е н и е и з а п и к а л ь н о й п я т и к а м е р н о й п о з и ц и и :


стоятельная камера) (рис. 1.15). С трого говоря, она не является камеройсердца, в связи с чем эту позицию назы ваю т такж е «четы рехкамерной с

отклонением плоскости сканирования кпереди». Н авы к получения изо-браж ения сердца в этой позиции позволяет не только изучать вы нося-щ ий тракт левого ж елудочка при двумерной ЭхоКГ, но и провести доп-плеровское исследование аортального кровотока.

А п и к а л ь н а я д в у х к а м е р н а я п о з и ц и я . П ри правильно полученном изобра-ж ении видны только левые отделы сердца: левы й ж елудочек, левое пред-сердие и разделяю щ ий их м итральны й клапан, причем диаметр левого ж е-

лудочка на уровне митрального клапана максим ален (рис. 1.16). В ерхуш ка

а б

Р и с . 1.16. И з о б р а ж е н и е и з а п и к а л ь н о й д в у х к а м е р н о й п о з и ц и и :



27/397


левого ж елудочка ориентирована вверх, левое предсердие располож еновнизу, передняя створка митрального клапана справа, задняя слева.

А п и к а л ь н а я п о з и ц и я п о д л и н н о й о с и л е в о г о ж е л у д о ч к а . Д анная пози-ция обы чно используется в случае плохой визуализации левы х отделовсердца из парастернального доступа, и, по сути, она повторяет парастернальную позицию по длинной оси левого ж елудочка.

И зображ ение считаю т полученны м правильно, если четко опреде-ляю тся верхуш ка левого ж елудочка, максимальное откры тие створокм итрального клапана и м аксим альное откры тие створок аортальногоклапана.

С у б к о с т а л ь н ы й д о с т у п

С убкостальны й доступ считается альтернативой парастернальном у,и обы чно его использую т в случае затрудненной визуализации. О днакоцелесообразно проводить исследование из этой позиции всем пациен-там. Так, только из субкостального доступа становится возм ож на эхоло-кация ниж ней полой вены , печеночны х вен, брю ш ной аорты . Точнеепросм атриваю тся деф екты меж предсердной и м еж ж елудочковой пере-городок, наличие и локализация ж идкости в полости перикарда.

Р и с . 1.17. В ы п о л н е н и е э х о к а р д и о г р а ф и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я и з с у б к о с т а л ь н о г о д о с т у п а


28/397

Г л а в а 1. Т Р А Н С Т О Р А К А Л Ь Н Л Я Э Х О К А Р Д И О Г Р А Ф И Я ^ л —

В ы деляю т субкостальную позицию длинной оси сердца, субкостальную позицию короткой оси основания сердца и субкостальную позициюкороткой оси левого ж елудочка на уровне митрального клапана. О тдель-но исследую т по длинной оси ниж ню ю полую вену и брю ш ную аорту.

С у б к о с т а л ь н а я п о з и ц и я д л и н н о й о с и с е р д ц а . И сследование проводятв полож ении пациента леж а на спине (рис. 1.17). И ногда для улучш е-ния визуализации просят больного согнуть ноги в коленях, астеников «надуть ж ивот».

В ы вести изображ ение в этой позиции не всегда просто, отчасти этосвязано с тем, что эта позиция требует отклонения датчика без потериего контакта с поверхностью кож и. Д атчик устанавливаю т под мечевид-ны м отростком и ультразвуковой луч направляю т вверх и влево. Т аким

образом, датчик оказы вается располож ен в плоскости, которая прохо-дит через длинную ось сердца, и в обзор попадаю т все камеры сердца,а такж е м итральны й и трикуспидальны й клапаны (рис. 1.18). П ри этомближ е к датчику располож ены правы е отделы , которы е на экране мони

р р RVW

(5

Р и с . 1.18. И з о б р а ж е н и е и з с у б к о с т а л ь н о й п о з и ц и и п о д л и н н о й о с и с е р д ц а :



29/397

тора видны следую щ им образом: правое предсердие слева, правы йж елудочек справа. П равее и ниж е находятся левы й ж елудочек и левоепредсердие. Э та позиция является оптим альной для диагностики де-ф ектов меж ж елудочковой и м еж предсердной перегородок, так как

им енно здесь м еж ж елудочковая и меж предсердная перегородки распо-лож ены почти перпендикулярно ультразвуковом у лучу.С у б к о с т а л ь н а я п о з и ц и я к о р о т к о й о с и о с н о в а н и я с е р д ц а , с у б к о

с т а л ь н а я п о з и ц и я к о р о т к о й о с и л е в о г о ж е л у д о ч к а н а у р о в н е м и т р а л ь -

н о г о к л а п а н а . П олучить эти позиции м ож но из полож ения субкостальной длинной оси сердца, повернув датчик по часовой стрелке на 90°.С убкостальная позиция короткой оси основания сердца позволяет ис-следовать правы е его отделы : трикуспидальны й клапан, вы носящ ий

тракт правого ж елудочка, легочную артерию и ее клапан (рис. 1.19).

2 q Р А З Д Е Л I. О б щ а я э х о к а р д и о г р а ф и я

Р и с . 1.19. И з о б р а ж е н и е и з с у б к о с т а л ь н о й п о з и ц и и п о к о р о т к о й о с и л е в о г о ж е л у д о ч к а н а у р о в н е м и т р а л ь н о г о к л а п а н а :


С легка отклонив ультразвуковой луч книзу, переходим к визуализа-ции короткой оси левого ж елудочка на уровне м итрального клапана

по аналогии с тем, что вы полняем из парастернальной позиции по ко-роткой оси.С у б к о с т а л ь н а я п о з и ц и я д л и н н о й о с и н и ж н е й п о л о й в е н ы , д л и н н о й о с и

б р ю ш н о й а о р т ы . В изуализацию этих позиций м ож но получить, устано-вив датчик под м ечевидны м отростком, при этом плоскость датчика на-правлена параллельно сагиттальной оси тела (рис. 1.20). Д ля оптим аль-ной визуализации ниж ней полой вены и печеночны х вен обы чно при-ходится отклонять или смещ ать датчик несколько вправо, для получениядлинной оси брю ш ной аорты вниз и влево.


30/397

6

Р и с . 1.20. И з о б р а ж е н и е и з с у б к о с т а л ь н о й п о з и ц и и п о д л и н н о й о с и н и ж н е й п о л о й в е н ы :


С у п р а с т е р н а л ь н ы й д о с т у п

Д ля исследования крупны х сосудов, таких как грудная аорта, легоч-ная артерия и верхняя полая вена, использую т супрастернальны й до-ступ. Д атчик устанавливаю т в яремную ямку, ультразвуковой луч на-правляю т вниз. П ри этом голова пациента долж на бы ть повернутав сторону приблизительно на 45° (рис. 1.21).

П лоскость датчика поворачиваю т таким образом, чтобы на экранерегистрировалась м аксим альная ш ирина дуги аорты на всем ее протя-ж ении. Н а полученном из этого доступа изображ ении дуга аорты нахо-дится вверху, нисходящ ий отдел аорты справа, восходящ ий слева(рис. 1.22). С права вверху на изображ ении мож но видеть левую соннуюартерию , ниж е левую подклю чичную артерию . П од дугой аорты , в се-

редине изображ ения находится правая легочная артерия.


31/397


Р и с . 1.21. В ы п о л н е н и е э х о к а р д и о г р а ф и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я и з с у п р а с т е р н а л ь н о г о д о с т у п а

П овернув датчик на 90°, мож но получить супрастернальную пози-цию короткой оси дуги аорты (рис. 1.23). В этой позиции в изображ ениепопадаю т дуга аорты по короткой ее оси и правая легочная артерия по

ее длинной оси.

1.2. А н а т о м и ч е с к а я н о р м а в э х о к а р д и о г р а ф и и

Распознавание эхокардиограф ической норм ы является важ нейш ейчастью овладения навы кам и интерпретации изображ ения сердца, полу-

ченного на экране прибора в каж дой из стандартны х позиций. Рассм о-трим поочередно характеристики норм альны х структур сердца, визуа-лизируем ы х при сочетании двумерной эхокардиограф ии и М реж им аультразвукового сканирования. В арианты патологии представленыв соответствую щ их главах, посвящ енны х частны м вопросам эхокардио-граф ии.

И так, нормальное, правильно сф орм ированное сердце определяю т

на основании располож ения и размеров предсердий и ж елудочков серд


32/397


a LVOT

б

в

Р и с . 1.22. И з о б р а ж е н и е и з с у п р а с т е р н а л ь н о г о д о с т у п а п о д л и н н о й о с и :

33 —

с х е м а (а ), В р е ж и м (б ), р е ж и м Ц Д К (в )


33/397


PV

Р и с . 1.23. И з о б р а ж е н и е и з с у п р а с т е р н а л ь н о г о д о с т у п а п о к о р о т к о й о с и

ца, учиты вая наличие, располож ение, анатом ические и ф ункциональны е особенности атриовентрикулярны х и полулунны х клапанов, рас-полож ение и размеры м агистральны х сосудов, наличие септальноаортального и митральнополулунного контактов.

К л а п а н ы с е р д ц а

А лгоритм оценки клапанов сердца при эхокардиограф ии и кровото-ка через клапаны при допплеровском исследовании приведен на рисун-ке 1.24.

А лгоритм исследования клапанов сердца вклю чает оценку каче-ственны х и количественны х характеристик: числа створок, их толщ и-ны , плотности, состояния клапанного кольца.

П лощ адь клапанного отверстия определяется автом атически приобводе контуров отверстия на экране. Градиент давления на клапанеоцениваю т допплерограф ически в реж им е «постоянной волны ». Н али-чие клапанной регургитации исследую т в реж им е им пульсноволновогои цветного допплеровского картирования.

С ледует подчеркнуть, что необходим о внимательно исследовать всеэлем енты клапана: створки, клапанное кольцо, хорды , папиллярны е

м ы ш цы . Э то требование становится понятны м , если принять во вним а-ние, что у 40% больны х, особенно в старш их возрастны х группах, изм е-нения клапанов локальны и захваты ваю т только один элемент, напри-мер створки или кольцо. К роме того, вы явленное сращ ение створоктолько по одной из комиссур мож ет бы ть достаточны м для обоснова-ния диагноза м итрального стеноза.

М и т р а л ь н ы й к л а п а н изучаю т из парастернального и апикального,

редкой из субкостального доступа.


34/397


35

а

6

Рис. 1.24. А л г о р и т м о ц е н к и с о с т о я н и я к л а п а н о в с е р д ц а (а)и к р о в о т о к а ч е р е з к л а п а н ы (б ) п р и э х о к а р д и о г р а ф и и


35/397

3 6 ---------► АНАТОМ ИЯ


В н о р м а л ь н о м м и т р а л ь н о м к л а п а н е в ы д е л я ю т : м и т р а л ь н о е к о л ь ц о , д в е с т в о р -

к и п е р е д н ю ю и з а д н ю ю , д в е к о м и с с у р ы (у ч а с т к и с о е д и н е н и я с т в о р о к к л а п а -

н о в с е р д ц а ), п о д к л а п а н н ы е с т р у к т у р ы х о р д ы и п а п и л л я р н ы е м ы ш ц ы . М и -

т р а л ь н ы е с т в о р к и п о д в и ж н ы е , д и с к о р д а н т н ы е , т о л щ и н о й д о 2 м м . Д и а м е т р ф и -

б р о з н о г о к о л ь ц а с о с т а в л я е т 2,02,б с м , д и а м е т р м и т р а л ь н о г о о т в е р с т и я 2 3 с м . П л о щ а д ь м и т р а л ь н о г о о т в е р с т и я и н д и в и д у а л ь н а и в а р ь и р у е т с я о т 4 д о б с м 2.

с т а н о в л е н ы ч е т к и е в о з р а с т н ы е р а з л и ч и я в п а р а м е т р а х л е в о г о п р е д с е р д н о ж е л у д о ч к о в о г о о т в е р с т и я : в 2540 л е т е г о о к р у ж н о с т ь с о с т а в л я е т 6 9 с м , в 41 55 л е т 9 ,112 с м , 56 70 л е т 12,115 с м . С в о з р а с т о м у в е л и ч и в а е т с я ш и р и н а с т в о р о к м и т р а л ь н о г о к л а п а н а , н о о д н о в р е м е н н о м о ж е т у м е н ь ш а т ь с я и х г л у б и н а , в с в я з и с ч е м о б щ а я п л о щ а д ь с т в о р к и с т а н о в и т с я м е н ь ш е , ч е м в б о л е е м о л о д о м в о з р а с т е . К р о м е т о г о , п о м е р е у в е л и ч е н и я в о з р а с т а и з м е н я -

е т с я д л и н а х о р д . д е т е й х о р д ы у д л и н е н ы : д о 3х л е т и х р а з м е р ы с о с т а в л я ю т

0 ,31 ,0 с м , у 4 1 0 л е т н и х 0,8 1 ,6 с м , у 18л е т н и х 1,21,8 с м . В с т а р ш и х в о з р а с т н ы х г р у п п а х н а б л ю д а е т с я т е н д е н ц и я к у м е н ь ш е н и ю д л и н ы х о р д , х о т я с у щ е с т в у ю т з н а ч и т е л ь н ы е и н д и в и д у а л ь н ы е к о л е б а н и я и х в е л и ч и н ы . А н а л о -г и ч н о м е н я е т с я д л и н а п а п и л л я р н ы х м ы ш ц .

Р и с . 1.25. М и т р а л ь н ы й к л а п а н и з п а р а с т е р н а л ь н о й п о з и ц и и п о д л и н н о й о с и :

в В р е ж и м е (а ) и М р е ж и м е (б )


36/397

Н а изображ ении, получаем ом при иссле

Documents

UZI_serdtsa_i_sosudov_Pomogi_sebe_sam.pdf