Uygulama TekniğiSık Yapılan Hatalar

Dr. Oğuz CaymazKardiyoloji Anabilim DalıMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

FFR myo:Bir stenoz varlığında oluşan maksimum miyokardiyal akımın,stenozyokken olan maksimum akıma (normal akıma) oranıdır.

Q: P/R Qnormal : (Pa-Pv)/R Qstenoz : (Pd-Pv)/R FFRmyo : Qs/Qn: (Pd-Pv)/(Pa-

Pv)◦ Miyokard direnci sabit ve minimal◦ Pv sıfıra yakın

FFRmyo :Pd/Pa◦ Çıkan rakam darlık varlığındaki

maksimal akımın, darlık yokken (normalde) olan maksimal akıma yüzdesidir.

Pressure Wire◦ 0.014”, yüksek torklu, “floppy” anjiyoplasti teli◦ Distal radyoopak kısmın hemen proximalinde (3

cm) piezoelektrik kristal konumlanmıştır◦ 300 ila -30 mmHg arasında doğru ölçümler

yapabilir.◦ Distal uç özel bir birleştirici ile ölçüm yapan

“interface”e bağlanır.◦ İnterface ölçümleri bir kablo aracılığı ile monitöre

aktarılır.◦ Her ayrı Pressure Wire öznel olarak kalibre edilir.◦ Kalibrasyon tel masa üstünde iken ve hareketsiz

iken yapılmalıdır.

◦ Kalibrasyon sonrası uzun işlemlerde bile yeniden kalibrasyon gerekmez ve zamansal yada ısısal değişme < 5mmHg dır.

◦ Kalibrasyon sonrası tel birleştiriciden ayrılıp balon-stent vs uygulanıp tekrar birleştirici ile sabitlenebilir ve yeni kalibrasyon gerekmez.

◦ Basınç telinin proksimal ucundaki 2.5 cm’de 3 ayrı elektrod bulunur ve ıslak, kontrast yada kanla bulaşık olmamalıdır. Her yeni ayrılmadan sonra yeniden birleştirilirken önce ıslak sonra kuru bezle silinmelidir.

Ölçümün “guiding” kateter ile yapılması gereklidir. Tanısal kateterler hata payı taşırlar. (yalancı normal sonuç)

İç lümeni geniş 5F ila 6F guiding kateterlerkullanılabilir.

Kateter içinde balon stent vs gibi iç lümeni oldukça daraltan kitle varlığında aortik basınç küntleşeceği için hatalı yüksek değer elde edilebilir.

Aynı hata kateterin aorta ostial birleşime “wedge” yapması ile de oluşabilir.

Ölçüm yapılacak lezyona ait anjiyografikgörüntüler alınır.

Hasta ,daha önce yapılmadı ise, heparinize edilir. Sıvı dolu manometrik sistem aort basıncı için

hazırlanır ve kalibre edilir. Pressure Wire paketinden çıkarılır ve bağlantı

yapılarak ve distal kılıfı çıkarılarak kalibre edilir. Basınç teli içinde 3 ayrı tel bulunmakta ve kink

oluşması halinde yanlış sonuç verebilmektedir. Basınç teli ucuna şekil verilirken distal 3 cm nin

kullanılması ve kristale dokunulmaması önemlidir.

Kateter aorta ostial birleşime ilerletilir ve basıncın küntleşmediği saptanır

Pressure Wire kateter distal ucuna dek ilerletilir , kristal görülebilir distal ucun hemen proksimalinde olduğu için görülebilir wire kateter ucundan çıkmalıdır, ve her iki basıncın eşit olduğu saptanır.◦ Eşit basınç elde edilememesi halinde sıvı dolu sistem algaç

yüksekliği ayarlanır. Daha düşük değer elde edilmek isteniyorsa algaç yükseğe kaldırılır yada tersi.

◦ Her iki yolla bulunan basınç farkı >10 mmHg basınç telini dışarı alıp kalibrasyonu tekrarlamak gerekir.

◦ Yan delikli kateterlerde hafif basınç farkı vardır ve ölçüm kateterostiumdan ayrılarak yapılmalıdır.

◦ Y –connector içinde dışarıya kan gelmesine yol açacak büyüklükte introducer bırakılır yada connector sıkı kapatılmazsa iki basınç arasında 10 mmHg kadar fark oluşabilir.

◦ Basınç identik değilse elektronik olarak eşitlenir.(Cihaz üzerindeki eşitleme düğmesi)

Aort basıncının her iki yolla eşit saptanması ölçümün en önemli aşamasıdır. Eşitlik sağlanmadan ölçüm yapılmamalıdır.

Basınç teli lezyon distaline ilerletilmeden yada ilerletildikten sonra , ama her durumda hiperemik ölçüm yapılmadan en az 30 sn önce intrakoroner 200 mikrogr. nitrat verilmelidir.

Daha sonra tel lezyon distaline ilerletilir. Bu aşamada basınç teli birleştiriciden ayrılarak “torquer” takılabilir.

Eğer bağlantı kesilmeden tel ilerletilirse kayıt sırasında lezyonun oluşturduğu basınç düşmesi kaydedilebilir.

Bağlantı kesilerek lezyon geçildi ise ,bağlantı sonrası tel 2-3 cm geri çekilip-itilerek yine basınç düşmesi kaydedilebilir

Bu işlem maksimal hiperemi sırasında da yapılabilir. Sensör kristalin distal basıncı alabilmesi için telin lezyondan en

az 3 cm , tercihan minimum 4 cm distale ilerletilmesi gerekir. Distal radyo opak ucun 3 cm olduğu düşünülürse radyo opak

ucun en az tümüyle lezyonu geçmesi gereklidir.

Maksimum hipereminin sağlanması◦ Aortik ve distal koroner basınç kaydedilmekte iken

maksimum hiperemi uygulanmalı ve bu sıradaki basınçlar kaydedilerek FFRmyo elde edilmelidir.

◦ İntavenöz hiperemi Yan delikli kateter kullanımında Kateterin aort basıncını küntleştirmesinin

önlenemediği durumlarda Aynı damarda seri lezyon varlığında “pullback”

yapabilmek için kullanılmalıdır.◦ Yukarıdaki durumlar hariç intrakoroner yolla

hiperemi sağlanmalıdır.

Kısa etkili hiperemik ajanların intrakoronerkullanımında ajanın verilmesi, ardından 3-5 cc salinuygulanması ve basınç kaydına hızla geçilmesi önem taşır.

Eski basınç kayıt sistemlerinde ortalama basıncın algılanması ve kaydı uzun süre alabilir. Bu süre hiperemi süresinin üstünde ise , ilaç verebilmek için kesintiye uğrayan aortik basınç kaydı (Pa) yalancı düşük,FFRmyo yalancı yüksek değerlerde olacaktır.

Modern basınç kayıt cihazlarında bu işlem 1-2 kalp atımı süresinde yapılmaktadır.

Yine de i.c. Adenozin kullanılan ölçümlerde hiperemisüresinin 5-10 sn olduğu unutulmadan ilaç ve salinveriminden hemen sonra basınç kaydına dönülmesi önemlidir.

İntrakoroner papaverine◦ Altın standart (tarihsel olarak)◦ Tepe hiperemi verildikten 30-60 sn sonra ,

hiperemi süresi 30-60 sn.◦ 1 amp:1 ml:50 mg; 10 ml tamamla; 5mg/ml◦ RCA 10 mg (2 cc), LMCA 15 mg (3 cc)◦ QT uzaması,T dalgası değişimi, torsade des pointes◦ İyonik kontrastla kristalleşebilir, İyonik olmayan

kontrast madde kullanılmalı

İntrakoroner adenosine-ATP◦ RCA 15-30 mikrogr,LMCA 20-40 mikrogr bolus◦ Tepe hiperemi 5-10 sn, hiperemi süresi 10 sn◦ Stabil hiperemi süresi yok. (olur ve geçer)◦ Etki tümüyle 30 sn içinde geçer◦ Yan etkisi yok,nadiren RCA’ya verildiğinde 1-2 sn’lik AV

blok yapabilir. Bazı hastalarda submaksimal hiperemi olabilir.Bu durumda

daha az kullanılmış ise maksimum dozlara çıkılarak ölçüm yinelenmelidir.

Aort basıncına dönüş yavaş olursa max. hiperemi kaçmış olabilir

Pull-back yapılacak süre yoktur◦ Son 24 saat teofilin yada çok miktarda kahve

tüketilmemelidir.

İntravenöz Adenosine◦ Santral venlerden birine ,yada antekübital geniş bir vene

140 mikrogr/kg/dk hızında infüzyonla 1-2 dk. da maksimum hiperemi sağlanır ve AV iletiye önemli etki oluşmaz.

◦ Maksimum hiperemi elde edildiğinden şüphe duyulursa doz 160-180 mikrogr/kg/dk ya yükseltilmelidir.

◦ Çoğu kere PR süresi hafifçe uzar.◦ İnfüzyon kesildikten 1 dk sonra etki kaybolur.◦ İnfüzyonla birlikte angina pektoris gibi göğüste yanma

hissi, kızarma hissi genellikle oluşur.◦ Hastalar bu konuda uyarılmalıdır.◦ Eğer hastada hiçbir his oluşmadı ise ilacın gerçekten

infüze olup olmadığı kontrol edilmelidir.◦ I.V. Adenosine ile KB %10-15 düşer ve N % 10-15 artar.◦ 2. ve 3. derece AV blok çok nadirdir (% 0.25) Ancak

varlığı için dikkatli olunmalıdır.

En önemli hata işlem başlangıcında iki basıncın tam eşitlenmemiş olmasıdır.Aradaki fark 1-2 mmHg olabilir ve önemli hata olmadan basınç çizgilerinin ayrımına da yarar.

İkinci önemli hata kaynağı guiding kateterin aorta ostial bileşime derin yerleşimi ile aort basıncının küntleşmesidir.◦ Hiperemik ajanın tam olarak intrakoroner infüzyonu için ostiuma iyi

yerleşilmelidir◦ Öte yandan basıncın küntleşmemesi için kateterin hafifçe ostium dışında

olması gereklidir.◦ Çözüm ilacın verilmesi sırasında derin oturmak ve ilacın verilmesi biter

bitmez hafifçe dışarı çıkmaktır. Bu sırada basınç telinin pozisyonu değişmemelidir (lezyonun içine düşmemelidir)

Üçüncü önemli hata kaynağı yan delikli rehber kateterkullanmaktır. ◦ Değişik nedenlerle zorunlu ise çözüm i.v. hiperemi yapılması ve rehber

kateterin hafifçe ostium dışında tutulmasıdır. İşlem sırasında basınç kayması 5 mmHg dan fazla ise ölçüm

hatalıdır. ◦ İdeal olarak basınç kayması hiç olmamalıdır.

Kamçılama etkisi

A

B

FFRmyo Lezyon A+B :0.65FFRmyo app Lezyon A: 0.79FFRmyo app Lezyon B : 0.81

FFRmyo LezyonA+B ölçümü önemsizse her iki lezyon da önemli değil.

FFRmyo LezyonA+B ölçümü önemli ise ◦ İntravenöz hiperemi ve “pullback” yapılarak ◦ FFRmyo-app hangi lezyon için önemli ise önce o

lezyonu dilate et. Sonra diğer lezyon için ölçüm yap. ◦ FFRmyo-app herhangibir lezyon için önemli değilse

(genellikle böyledir) “pullback” sırasında en yüksek basınç düşmesi yaratan lezyonu dilate et ve ölçümü diğer lezyon için tekrarla.

Ya da formülü uygula !!!

Genellikle FFR doğrudur!!! FFR yalancı yüksek ◦ Basınç iyi eşitlenmedi (Pa düşük,sıvı algaçı

yüksekliği)◦ Rehber kateter derin◦ Yan delikli rehber kateter◦ Hiperemi yetersiz (ilaç dozu,hiperemi süresi)◦ Kamçılama etkisi◦ Farkedilmeyen distal lezyon◦ Tel geri geldi◦ Y-connector kapatılmadı yada geniş introducer var◦ Tel proksimal ucu kurulanmadı yada tel kırıldı

Genellikle FFR doğrudur !!! FFR yalancı düşük◦ Anjiyografik görüntüler yetersiz, başka açılardan

çek ve lezyonu göster.◦ Hedef lezyon proksimalinde farkedilmeyen lezyon◦ Basınç kayması◦ Akordeon etkisi,vazospazm (nitrat ver tekrarla)◦ Eşitleme kateter derinken yapıldı, ölçüm yapılırken

kateter aortada

Her iki durumda da ölçüm yada işlem sonrası iki basıncın eşit olduğu yeniden görülmelidir.

Fark < 5 mmHg ise ölçüm doğrudur. Değilse işlemler en baştan yapılmalıdır. FFR ölçümlerine ilk kez başlanırken önce 10-15

kez kritik lezyonlar ölçülmeli, sonra aşikar olarak gerekmese de kritik olmayan plaklara da ölçüm yapılarak yöntemden emin olunmalıdır.

Ara koroner lezyonlar için ölçümlere daha sonra başlanmalıdır ve ölçüm sonuçları uygulanmalıdır!

Teşekkür ederim