1

2014-01-24

Projektrapport

Utvärdering av metod-

Lösningsfokuserat arbetssätt och Motiverande samtal

Redovisning av 6 delstudier:

Förord (JW/SÖ)

Introduktion med Motiverande samtal (MI) och Lösningsfokuserat arbetssätt (LF) som

förhållningssätt och metod: Bakgrundsbeskrivning, framväxt och utveckling (JW/SÖ)

1. Tio allmänna likheter hos metoderna Motiverande Samtal och Lösningsfokuserat

arbetssätt (JW)

2. Professionellas upplevelser gällande användbarhet och nytta av Motiverande samtal och

Lösningsfokuserat arbetssätt – sammanställning av frågeformulär (SÖ)

3. Professionellas upplevelser av användbarhet, likheter och skillnader mellan Motiverande

samtal och Lösningsfokuserat arbetssätt - sammanställning av intervjuer (SÖ)

4. Skillnader i förantaganden, teoribildning och filosofi hos metoderna Motiverande Samtal

(MI) och Lösningsfokuserat arbetssätt (LF) (JW)

5. Motiverande samtal och Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi: En systematisk

litteratursammanställning av metaanalyser avseende vetenskaplig evidens för effekt (SLT)

6. Forskningsöversikt: Lösningsfokuserat arbetssätt (JG)

Sammanfattning och efterord

Jonas Wells Sussan Öster

Samordnare Metodutvecklare, Kompetenscentrum för hälsa

Norra Västmanlands Samordningsförbund Landstinget Västmanland

Norra Västmanlands Samordningsförbund

Norbergsvägen 19

737 80 Fagersta

Telefon: 0736-498 499

www.samordningnv.se

http://samordningnv.blogspot.com/

www.facebook.com/norravastmanlandssamordningsforbund

www.facebook.com/integreradsamverkan

2

Förord

Vi, Sussan Öster och Jonas Wells, närmar oss, nu i skrivande stund, slutet av det ettåriga projektet

”Utvärdering av metod: Lösningsfokuserat arbetssätt och Motiverande Samtal”. Det är med stor

ödmjukhet och en viss måtta stolthet, som vi nu lämnar ifrån oss rapporten, eller snarare

rapporterna i ett samlat dokument. Projektets uppkomst och genomförande kan ses som ett uttryck

för en långvarig tradition i Västmanland, särskilt i Norra Västmanlands sexkommunsområde men

även i länet i stort, för myndighetsgemensamma satsningar i bemötande och samtalsteknik som

startade redan runt millennieskiftet. Under den tiden har myndigheterna gemensamt investerat och

systematiskt satsat på två metoder Lösningsfokuserat arbetssätt och Motiverande samtal. Det har

varit många (och långa och återkommande) grundutbildningar, vidareutbildningar, seminarier och

workshops samt konferenser. Västmanland och de tre samordningsförbunden i länet arrangerar

exempelvis sedan tre år tillbaka för Europas största lösningsfokuserade evenemang med de

återkommande 2-3 dagars konferens: Lösningsfokuserade ledtrådar (sett till antalet deltagare).

Engagemanget från myndigheterna är både brett och djupt för metoderna. Bemötandefrågorna är så

närvarande, så vardagsaktuella och de diskuteras i myndigheternas alla led – från

politiker/chefsleden till handläggare och professionella. Västmanland är ett nav och en föregångare

för utvecklingen av gemensamma metoder och arbetssätt som dokumenterat ger tydliga effekter i

otaliga verksamheter runt om i länet, för samverkansklimatet mellan organisationerna och inte minst

i de oräkneliga samtalen med medborgarna.

Vi som nu levererar denna rapport har vuxit upp professionellt i denna resa och har varit centralt

närvarande och drivande, sedan mer än tio år i metodutvecklingsområdet. Vi tror att det är viktigt,

här i förordet, att säga någonting om vem vi är för det präglar så klart det sätt vi har tagit oss an

uppgiften men också hur vi ser på metoderna. Vi har eftersträvat att respektera båda modellerna på

ett likartat sätt. Vi vet och utgår ifrån att de båda fungerar mycket väl och att medarbetarna hos

myndigheterna har alla välgrundade skäl att förhålla sig till metoderna på de sätt som de anser bäst.

Vi vill inte använda denna rapport till att på något diskreditera eller förringa någon av metoderna.

Det är, och har hela tiden varit, vår intention att visa upp metodernas bästa sidor – sedan kan vi ändå

ha olika uppfattningar om saker och ting. Just det senare kan slå igenom i våra val, medvetna eller

omedvetna, som vi har gjort i projektet både i stort och smått. Det ansvaret som har ålagts oss för

dessa val, kommer vi dock aldrig undan och vi är öppna för kritik och all form av feedback. Vi är

medvetna om att det finns tolkningar eller perspektiv hos personer som är mer kunniga och mer

erfarna i metoderna än vad vi är.

Vem vi är, är därmed viktigt att visa upp. Sussan Öster är master of Public Health, friskvårdspedagog

och informatör, metodutvecklare vid Kompetenscentrum för hälsa, Landstinget Västmanland. Hon

har ett stort intresse av bemötande- och kommunikationsfrågor kopplat till utveckling inom

folkhälsoområdet. Praktiserar Lösningsfokuserat arbetssätt inom facilitering/processledning av stora

grupper, i utbildning och handledning och i uppföljning. Utbildad i ”BRIEFcoaching PURE”

(www.solutionsurfers.com, www.clues.se) en 12 dagars coachutbildning som sträcker sig över ett år.

Utbildar i bemötandefrågor och kommunikation med grund i LF och i MI mot individ och grupp.

Utbildad i MI via Riskbruksprojektets lärarkurs: ”Att lära ut kortare tillämpningar av Motiverande

samtal” , 4 dagar, samt ”fördjupningskurs i Motiverande samtal”, 2 dagar

(www.folkhälsomyndigheten.se). Utbildningsledarna var medlemmar i MINT, Motivational

Interviewing Network of Trainers.

3

Jonas Wells är samordnare i Norra Västmanlands Samordningsförbund och projektledare för detta

utvärderingsprojekt. Han har varit en stark drivkraft i utvecklingen av i första hand Lösningsfokuserat

arbetssätt men även delvis i utvecklingen av Motiverande samtal i myndighetsgemensamma

sammanhang. Han har en tydlig förankring i sammanhang knutna till lösningsfokuserat arbetssätt

med återkommande träning, närvaro och nätverk med flera av världens främsta metodutvecklare i

just det arbetssättet. Det är viktigt att säga att han aldrig har gått en grundutbildning i Motiverande

samtal. Akademiskt är Jonas Wells doktorand i Lunds universitet i ämnet Socialantropologi där ett av

hans specialområden är medicinsk antropologi, d.v.s. läran om hur föreställningar och kultur präglar

människors sätt att se på hälsa och sjuklighet samt vårt sätt att organisera oss samhällsmässigt i

hälso- och välfärdsområdet. Just ett antropologiskt förhållningssätt präglar hur detta projekt har

hanterat dess frågeställningar, både i arbetssättet, organisationen och i upplägget.

De externt anlitade författarna till delrapporterna om forskningsläget är: Susanna Larsson-Tholén, Fil

doktor Örebro universitet, med särskild forskningskompetens inom arbetslivsforskning med fokus på

organisationsklimat samt inom handikappvetenskap. Johanna Gustafsson har lång erfarenhet från

utvärdering och tvärsektoriellt arbete inom arbetslivsinriktad rehabilitering, och är snart färdig

doktorand inom handikappvetenskap, Örebro universitet.

Extern expertmedverkan, inledningsvis i planeringen av delrapporterna och för faktakontroll, har

erhållits via: Harry Korman, psykiater vid SIKT i Malmö, LF-utbildare, forskar på mikroanalys av samtal

och Staffan Hultgren, pedagog vid GIH i Stockholm, MI-utbildare och MINT-medlem.

Vi vill utnyttja detta förord till att framföra våra varmaste tack för att vi fick göra detta projekt. Det

har varit otroligt stimulerande och professionellt en milstolpe. Det är, vad vi vet, bland de tidigaste

exempel i världen man överhuvudtaget har försökt sig på en genomarbetad analys om likheter och

skillnader mellan dessa två metoder. Vi har fått ett stort förtroende som vi har försökt möta genom

att upplåta plats och att göra många andra delaktiga i arbetet på olika sätt. Det har varit viktigt för

oss att försöka fånga flera olika perspektiv på de frågeställningar som projektet har ställt. Allt från

ledingsperspektiv, forskarperspektiv, de professionellas perspektiv, brukarperspektiv samt inte minst

expertperspektiv. Så ett varmt tack till Dr Harry Korman och Staffan Hultgren, våra expertpersoner i

Lösningsfokus- respektive Motiverande samtalsvärlden. Ett tack till studenterna på Mälardalens

högskola Elina Ångström och Emma Sahlgren som har bidragit med intervjuer och stimulerande

samtal om metoderna. Tack till Socialstyrelsen som gav oss mycket goda råd i projektets uppstart

Maria Branting Elgstrand, Maria Enggren Zavisic, Maria Bodin och Ulrika Bergström. Tack till våra

kontakter och samarbetspartners på Örebro universitet, Berth Danermark, Susanna Larsson Tholén

och Johanna Gustafsson. Samarbetet har varit en stor fröjd och alltigenom angenämt. Tack till alla

professionella som har ställt upp för intervju och/eller delgett sina erfarenheter på annat sätt – ingen

nämnd, ingen glömd. Ni har varit väldigt många som har ställt upp med er tid och ert kunnande.

Kontakterna med er har varit, och är alltjämt, särskilt ovärderliga. Ni ger oss ett rikt kar av inspiration

och energi att ösa ur. Tack också för allt stöd i styrgruppen: Ann-Sophie Hansson och Magnus

Henning (Landstinget Västmanland) samt Henry Komulainen (Försäkringskassan). Utan ert mod och

beslutsamhet hade detta projekt inte varit möjligt, inte ens ett steg hade kunnat tas.

Jonas Wells och Sussan Öster

4

Introduktion med Motiverande samtal (MI) och Lösningsfokuserat arbetssät (LF) som förhållningssätt och metod: Bakgrundsbeskrivning, framväxt och utveckling Introduktion

Denna rapport redovisar en samtliga delstudier inom projektet: ” Utvärdering av metod –

Lösningsfokus (LF) och Motiverande samtal (MI)”. Detta projekt har pågått mellan november 2012

och december 2013 och har utförts av Norra Västmanlands Samordningsförbund i samarbete med

Kompetenscentrum för hälsa, Landstinget Västmanland. I denna introduktion redovisas projektets

bakgrund, dess frågeställningar och denna rapports upplägg och disposition. Dessutom ges en

utförlig bakgrundsbeskrivning av projekts två studerade metoder och förhållningssätt nämligen

Motiverande samtal (MI) och Lösningsfokuserat arbetssätt (LF).

Syfte

Enligt projektansökan är projektets övergripande syfte att inventera befintliga metaanalyser av

forskning, nationell och internationell, kring effekter av LF och MI på organisations-, grupp- och

individnivå i förhållande till önskvärd utveckling inom rehabilitering mot arbetsliv och förbättrad

hälsa för individer samt samverkan mellan myndigheter samt att koppla ihop forskningsresultaten

med lokala erfarenheter av LF och MI i Västmanland

Projektorganisation

Norra Västmanlands Samordningsförbund är projektägare och dess samordnare Jonas Wells är

projektledare. Projektmedarbetare är metodutvecklare Sussan Öster, Kompetenscentrum för hälsa,

Landstinget Västmanland. Styrgruppen är sammansatt av verksamhetschefen på KCH Ann-Sophie

Hansson, sjukskrivningsmiljardens tjänsteman Magnus Henning och Försäkringskassans områdeschef

Henry Komulainen. Delrapporterna är framtagna i samarbete med Örebro universitet, Instutionen för

hälsovetenskap och medicin och till viss del även Mälardalens högskola, Instutionen för hälsa, vård

och välfärd.

Bakgrund till projektet

Hos myndigheterna i Norra Västmanlands Samordningsförbund – Försäkringskassan,

Arbetsförmedlingen, Landstinget Västmanland och kommunerna i Fagersta, Norberg,

Skinnskatteberg, Sala, Hallstahammar och Surahammar – har man sedan tio år tillbaka satsat på en

rad gemensamma utbildningar kring arbets- och förhållningssätt i syfte att förbättra det

arbetslivsinriktade rehabiliteringsarbetet. Mest profilerat har varit utbildningar i lösningsfokuserat

arbetssätt, främst sexdagars grundutbildningar och olika typer av påbyggnadsutbildningar,

workshops och konferenser samt även några utbildningar i motiverande samtal (MI). Parallellt har

medlemsmyndigheterna genomfört egna utbildningar med metoderna lösningsfokuserat arbetssätt

och motiverande samtal. Inom landsting och kommun har motiverande samtal varit relativt välkänt

och spridd till följd av Socialstyrelsens rekommendationer kring metodiken. Inom

Arbetsförmedlingen har man främst satsat på lösningsfokus. Försäkringskassan har anammat båda

arbetssätten. Överlag finns båda metoderna och förhållningssätten väl representerade hos samtliga

medlemsmyndigheter vilket kan förstås som ett uttryck för myndigheternas långtgående intresse för

bemötandefrågor och samtalsteknik.

5

En viktig aspekt av de utbildningar som Norra Västmanlands Samordningsförbund har finansierat och

drivit är att utbildningarna har i sig stärkt nätverk, relationer och samverkansaktiviteter mellan

myndigheterna. Detta har gjorts på olika nivåer av organisationerna, från politiken, till ledande

tjänstemän och arbetsledare samt framförallt hos handläggare och professionella som möter

serviceanvändare. På detta sätt har utbildningarna varit en viktig kugge i den samverkanskultur som

har tagit fart i regionen till följd av samordningsförbundets stöd och myndigheternas efterfrågan på

effektiva metoder.

Under 2012 pågick bl.a. två utbildningar som riktar sig till professionella och arbetsledare, den ena

utifrån det lösningsfokuserade arbetssättet, den andre utifrån motiverande samtal. I förarbetena till

både dessa utbildningar har frågan om skillnader och likheter mellan metoderna samt

tillämpningsområden inom rehabilitering- och i samverkansarbetet kommit i fokus. Dessa frågor har

inte behandlats tidigare och frågorna har behandlats inte bara hos ledande tjänstemän inom

myndigheterna men också i utvecklingsgruppen, en grupp med representanter från alla nio

myndigheter vars syfte är att utveckla idéer för ännu mer innovation i myndigheternas gemensamma

arbete. Då dessa två metoder har en lång historia i regionen har det under en längre tid uttryckts en

vilja att veta mera om forskningsläget, göra omvärldsanalyser och ta fram exempel ur praxis för att

visa på likheter och skillnader mellan metoderna.

Projektets genomförande och rapportens disposition

Projektet har genomgått fyra distinkta perioder. Vid projektstart i november 2012 till vintern 2013

arbetade projektet med att fastslå projektets förutsättningar och utgångspunkter. Under denna

period etablerades de första kontakterna med projektets experter Dr Harry Korman (för LF) och

Staffan Hultgren (för MI), Socialstyrelsen konsulterades angående projekts upplägg och design och

upphandling gjordes för forskartjänsterna. Under denna fas inleddes även de första beskrivningarna

av de båda metoderna/förhållningssätten och för detta etablerades även ett samarbete med

Mälardalens högskola.

Nästa fas inleddes runt februari 2013 och tog projektet fram till sommaren 2013. Denna period

präglas av datainsamling främst genom en webenkät (som var öppen under februari-mars),

djupintervjuer (totalt 24 st som alla transkriberades) och läsning av facklitteratur samt

litteratursökning (relevanta vetenskapliga artiklar och forskningssammanställningar).

Före sommaren inleddes den tredje fasen vilket präglas av samarbetet med Örebro universitet och

arbetet med forskningssammanställningarna, diskussioner kring förantaganden och filosofi samt en

workshop vid länskonferensen ”Lösningsfokuserade ledtrådar 2013” där Jonas Wells och Sussan

Öster och Susanna Larsson Tholén och Johanna Gustafsson tillsammans testade flera av projektets

första resultat med nästan 100 intresserade professionella. Under denna fas var projektet också

närvarande vid två vetenskapliga konferenser kopplade till metoderna; en i Hatfield, England i

september som behandlade lösningsfokus samt en i Stockholm i november som behandlade

motiverande samtal.

Den fjärde fasen är den slutliga sammanställningen av denna rapport - eller rättare sagt samlandet

och skrivandet av sex delrapporter. Sussan Öster har varit huvudförfattare för två delrapporter som

analyserar webenkätens och djupintervjuernas resultat. Jonas Wells har varit huvudförfattare kring

en rapport om tio allmänna likheter mellan metoderna/förhållningssätten (som möjliggör att de kan

6

jämföras) samt en rapport om skillnader i förantagande, teoribildning och filosofi. Empirin till denna

sista artikel utgörs av en analys av två instruktionsvideon kopplade till MI och LF. De två sista

delrapporterna är skrivna, en vardera, av forskarna vid Örebro universitet Susanna Larsson Tholén

och Johanna Gustafsson. Susannas rapport jämför forskningsläget utifrån de metaanalyser som finns

för metoderna. Johannas rapport tittar närmare på forskningsläget för lösningsfokus då detta,

upplevde vi vara mindre känt och av betydelse för projektets syftesskrivning.

Rapportens disposition följer dessa delrapporter och de inkapslas av en ett förord, en introduktion

samt en sammanfattning och ett efterord. Introduktionen innehåller även en utförlig beskrivning av

de studerade metoderna. Huvudförfattare av beskrivningen av lösningsfokuserat arbetssätt är Dr

Harry Korman.

Bakgrundsbeskrivning Motiverande samtal För att på ett logiskt och adekvat sätt kunna beskriva ”vad MI är” krävs en beskrivning av tidig MI och

en annan av senare utvecklad MI. Den första texten, som får beskriva MI fram till 2013, är hämtad

från Socialstyrelsens hemsida och representerar den typ av MI som de flesta MI-utbildade känner

igen sig i. Den andra beskrivande texten har sammanställts av Sussan Öster efter genomläsning av

den senaste litteraturen (Miller and Rollnick 2013), intervju med MI-utbildare Staffan Hultgren och

deltagande i nationell MI-konferens (november 2013) där Stephen Rollnick var föredragande. Även

annan relevant utbildningslitteratur och rapporter har beaktats (Farbring 2010), (Barth and Näsholm

2006), (Holm Ivarsson 2013), (Institutionen för folkhälsovetenskap Avdelningen för Socialmedicin

Karolinska Institutet 2010) (Miller and Rollnick 2009). MI har en allt växande plattform inom hälso-

och sjukvården. Linde Söderlund (Lindhe Söderlund 2010) beskriver att Närsjukvårdens utförare har

en positiv attityd till MI. Avgörande för nyttan av MI är: organisationens inställning, möjlighet till

vidareutbildning och kollegialt stöd samt avlärande av gammal kunskap.

Nedanstående beskrivning av MI är hämtad från socialstyrelsens hemsida (Socialstyrelsen 2012 hämtad 3 jan 2013) http://www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/sokimetodguidenforsocialtarbete

Målgrupp: Personer i rådgivning och behandling för exempelvis alkohol, tobak, kost och motion. Motiverande samtal (motivational interviewing, MI) är en samtalsmetod som används i rådgivning och behandling för att underlätta förändringsprocesser. MI utvecklades under 1980–1990talen av psykologerna William F. Miller och Stephen Rollnick. Målgrupp MI utvecklades ursprungligen för att behandla alkoholproblem. I dag används metoden generellt i rådgivning och behandling som gäller livsstilsrelaterade faktorer (alkohol, tobak, droger, kost, fysisk aktivitet, spel m.m.), i verksamheter som hälso- och sjukvård, kriminalvård, socialtjänst, psykiatri och skola.

Syfte Att främja motivation och beteendeförändring.

Innehåll och genomförande Metoden har influerats av Prochaska och DiClementes teoretiska modell som beskriver hur motivation och beteendeförändring sker över olika stadier. Enligt denna startar en förändringsprocess när en person av någon anledning börjar ifrågasätta exempelvis sin

7

alkoholkonsumtion och känner motstridiga känslor (ambivalens) inför sitt drickande. Ambivalensen ses som en nödvändig faktor för förändring och MI handlar om att undersöka och främja denna. Tillsammans kartlägger man hur exempelvis drickandet påverkar det vardagliga livet och hur situationen stämmer överens med klientens önskemål och värderingar. Detta kan visa på en skillnad som hjälper klienten vidare i förändringsprocessen. Andra viktiga MI-principer är att: - försöka förstå genom ett empatiskt och reflekterande lyssnande inte argumentera

när klienten inte ser någon anledning att förändras utan i stället undersöka varför (eng. roll with resistance)

- stärka klientens tro på sin förmåga och möjligheten till förändring. Behandlarens roll är sammanfattningsvis att hjälpa klienten att formulera en egen förståelse av sitt problem, egna argument för förändring, och att stärka dennes beslut och åtagande att genomföra förändringen. Det finns behandlingsmetoder som baseras på dessa principer, men i sig självt är MI snarare ett förhållningssätt förrådgivning.

Omfattning och intensitet MI kan användas i kort rådgivning och som längre behandlingsmetod. Utbildning och licens Grundutbildningen i MI omfattar 3–4 dagar. Det finns många utbildningsanordnare. MINTNordic har utfärdat rekommendationer för vad MIutbildningar av olika längd och med olika gruppstorlekar bör innehålla. Enligt dessa bör inlärningen bestå av utbildning, fortlöpande handledning och återkoppling på egna inspelade samtal.

Kunskap om insatsens effekter Motivationshöjande behandling ingår i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (2007). MI kan inte urskiljas som enskild insats riktlinjerna men bedömdes tillsammans med andra strukturerade psykosociala metoder ha den högsta evidensgraden för: Behandling av klienter och patienter med missbruk av alkohol Behandling av klienter och patienter med missbruk av narkotika Cochrane Collaboration har undersökt det vetenskapliga stödet för MI vid missbruk och beroende i en systematisk översikt. Socialstyrelsens sammanfattning av Smedslunds kunskapsöversikt om motiverande samtal finns att ladda ned som pdf. Referenser Miller, W. R., & Rollnick, S. (2003). Motiverande samtal. Att hjälpa människor till förändring. Andra utgåvan. Norrköping: Kriminalvårdens förlag. Miller,W. R.(2003). Enhancing motivation for change. In R.K.Hester & W.R.Miller (Eds.), Handbook of alcoholism treatment approaches, 3rd ed, pp. 131–151. Boston: Allyn & Bacon. Prochaska, J.O., & DiClemente, C.C. (1982). Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change.

Beskrivning av Motiverande samtal utifrån den senaste versionen av MI: MI 3

“Peoples lives depends of quality communication. Warm, helpful conversation with a direction. The evocation that focus on the problem is also there”. Stephen Rollnick, nationell MI-konferens, Stockholm, nov 2013 ”MI är ett sätt att vara med någon” Mats Hogmark, MI-utbildare, distriktsläkare i Falun , nationell MI-konferens, Stockholm, nov 2013

Det nya MI som kallas MI 3 Under 2013 kom den senast uppdaterade och förändrade versionen av MI. I förordet till den tredje

utgåvan av den absoluta MI-grundboken (Miller and Rollnick 2013) anger författarna att MI växte

8

fram ur samtal i Norge 1982 och ur Millers allra första artikel om MI 1983. Det dröjde sedan till 1991

då den första versionen av läroboken om MI publicerades. Den första utgåvan fokuserade på

beroendeproblematik. Den andra utgåvan, 2002, behandlade frågan om hur man över ett bredare

spektrum av problemområden förbereder människor för förändring. Den tredje utgåvan skiljer sig i

sin tur lika mycket från den andra. Det nya är att man inte längre fokuserar lika starkt på tekniker,

faser och principer utan om fyra vitala aspekter av MI-andan. MI handlar inte längre lika tydligt om

verktygen utan mer om sättet ”att vara med den andra människan” i samtalet. MI utgår ifrån att

klienten är experten på sig själv.

Kortfattat kring det nya i MI 3: - förändringar i MI- andan: partnerskap, acceptans, medkänsla och framkallande.

- fyra processer i samtalet: engagemang, fokuserande, framkallande och planerande.

- det ges möjlighet till neutralt utforskande.

- nedtoning av den transteoretiska modellen

- nedtoning av ambivalens

- man talar inte längre om motstånd utan om två skilda fenomen: dissonans /”gnissel i maskineriet”

mot systemet eller behandlaren och staus quo-prat/argument mot förändring vilket är en naturlig del

av ambivalens.

- att kunna utforska ambivalens i ”neutrala lägen” är nytt i MI 3

Miller och Rollnick betonar alltjämt att MI innebär ett samarbete mellan rådgivare och klienter, att

med respekt för klienterna framkalla deras motivation och kunskap, att i grunden helt acceptera att

det är klienten som gör sina egna val. Till detta har man lagt ytterligare betoning på medkänsla

”compassion” som ett grundläggande humanistisk anda.

I förordet till Miller och Rollnicks bok om MI3 skriver Farbring att MI 3 inte längre är samma metod

som han lärde sig för 15 år sedan och att det kan vara smärtsamt att konstatera att ”något av det vi

lärde oss kanske till och med motverkade det vi vill uppnå”.

Definitioner av vad MI är Miller och Rollnick (Miller and Rollnick 2013) har fastslagit tre olika definitioner på MI (2013: 47):

- Lekmannens definition Motiverande samtal är en samarbetsinriktad samtalsstil i syfte att stärka en persons egen motivation och åtagande till förändring. - Praktikerns definition Motiverande samtal är en personcentrerad rådgivningsstil för att ta itu med det vanliga problemet med ambivalens till förändring. - Teknisk definition Motiverande samtal är en samarbets- och målinriktad kommunikationsstil som riktar särskild uppmärksamhet mot förändringens språk. Den är avsedd för att stärka personlig motivation och åtagande för ett specifikt förändringsmål genom att framkalla och utforska personens egna skäl för förändring inom en accepterande och medkännande atmosfär

En snabb introduktion av vad MI är För att beskriva hur ett förändringssamtal enligt MI ser ut har Miller och Rollnick skapat dessa fem

frågor. De ska helt enkelt ge en nybörjare en känsla för processen i MI:

9

1. Varför skulle du vilja göra den här förändringen?

2. Hur skulle du kunna göra för att lyckas med den?

3. Vad är dina tre bästa skäl för att genomföra den?

4. Hur viktigt är det för dig att genomföra den här förändringen och varför?

5. Så vad tror du att du kommer att göra?

Översikt av komponenter i MI med utgångspunkt i Carl Rogers I figuren beskrivs MI översiktligt och med utgångspunkt från den övergripande MI-andan. Inom den

personcentrerade behandlingstraditionen/klientcentrerade rådgivningen har den här typen av anda

funnits med sedan Carl Rogers utvecklade den under 1960-talet. Rogers ansåg att samtalsledarens

förmåga att uttrycka empati, värme och äkthet var helt avgörande för att skapa förutsättningar för

förändring. Det som ska genomsyra samtalet är därför patientens självbestämmande och

samtalsledarens tro på patientens egen kraft till förändring. De samtalsledare som använder

motiverande samtal möter patienten där den befinner sig och guidar patienten med hjälp av dess

egen berättelse. Det är av särskild vikt att känna igen, locka fram och förstärka patientens så kallade

förändringsprat.

Figur 1. Modell över samtalsledarens förhållningssätt. källa: Folkhälsomyndigheten, 2013-01-16, http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/smittskydd-och-sjukdomar/hivprevention-ochsexuell-halsa/motiverande-samtal/introduktion-till-mi/

Den nya andan i Motiverande samtal Den nuvarande versionen av MI utgår från en underliggande anda bestående av fyra sinsemellan

relaterade nyckelelement: partnerskap, acceptans, medkänsla och framkallande. Partnerskap

handlar om att det är två experter som möts och samarbetar. Acceptans består i sin tur av: absolut

värde, äkta empati, autonomi och bekräftelse. Absolut värde handlar om att jag accepterar dig som

person och dina val. Inom kriminalvård kan detta ha extra betydelse, då hemska brott eventuellt

begåtts. Att skilja på sak och person, att ha acceptans för att det kan finnas skäl att begå brott. Trots

10

det du gjort är du en människa. Acceptans står också för äkta empati. På engelska kallas det för

accurate empatic listening. Det betyder att man lyssnar för att verkligen förstå. Färdigheten reflektivt

lyssnande är i MI uttrycket för äkta empati och enligt Miller och Rollnick möjligt att lära in. Reflektivt

lyssnande är grundläggande i alla fyra processerna i ett MI-samtal. För att jobba med acceptans i ett

samtal kan den professionelle behöva be om lov genom att fråga: Är det okej att jag…

De två sista komponenterna i acceptans är autonomi, oåterkallelig rätt till och kapacitet för

självbestämmande samt bekräftelse, att tillerkänna en person styrkor och strävanden. Medkänsla

handlar om att den professionelle visar att ”det här gör jag för din skull”. Framkallande handlar om

att behandlaren signalerar till klienten att ”du har vad du behöver och tillsammans ska vi finna det”.

De fyra processerna i MI-samtalet Till denna översiktsbild bör läggas de fyra processerna som betonas i MI: engagerande, fokuserande,

framkallande och planerande. Dessa förekommer till viss del kronologiskt i samtalet men även

överlappande. Engagera handlar om den grundläggande relationen. Att skapa relation/kontakt och

att därmed väcka engagemang till fortsättning och att komma in på sakfrågan. Att få patienten att

känna sig trygg genom att visa ett genuint intresse och empati. Därmed bildas en allians mellan

behandlare och klient. Både mötet i sig och systemet omkring spelar roll.

Fokuserande handlar om att utveckla och ta engagemanget vidare i en specifik riktning, utifrån

klientens behov och önskningar. Kanske att sätta förändringsmål vilka ibland kan innebära val (t ex

att förlåta någon) eller att förändra attityd eller tankesätt.

Framkallande innebär att locka fram klientens egen motivation till förändring och det är kärnan i MI.

Denna process kan ske när det finns fokus på en specifik förändring och man utnyttjar klientens egna

idéer och känslor om varför och hur de skulle kunna göra förändringen. Framkalla handlar mycket om

att förbereda förändring, väcka nya perspektiv och tankar. Eventuellt genom att utveckla diskrepans

och sedan lösa ambivalens och framkalla personens egen motivation genom att klientens

förändringsprat, till skillnad mot status quo prat som står för att klienten argumenterar mot en

förändring och att hålla sig kvar i det aktuella tillståndet/beteendet.

När människors motivation kommer upp till den tröskel där de är beredda att genomföra förändring,

tippar balansen över och de börjar tänka och tala mer om när och hur förändring ska göras och

mindre om huruvida och varför, då är man inne i den sista processen: planera. Det fjärde steget,

planera, rekommenderas av Rollnick att ingå i MI-samtalet, men är inget krav. Ett MI-samtal kan

alltså sluta efter processen ”framkalla”. Om man ändå vill jobba med det fjärde steget ”planera”

tipsar Mats Hogmark (nationell MI-konferens, Stockholm, nov 2013) om vårdguidens hälsoplan som

ett verktyg i planeringen. I tidigare versioner av MI har man främst jobbat med huruvida förändring

ska ske och försökt skapa motivation för förändring. Numera finns alltså ”planering” med som ett

rekommenderat fjärde steg.

“MI = a conversation about change in an accepting atmosphere and to make concrete

plans to do that”

Stephen Rollnick, nationell MI-konferens, Stockholm, nov 2013

Inom MI arbetar rådgivaren utifrån klientens beredskap för förändring A) Inte beredd

Då samtalsledaren möter en patient som inte är beredd, det vill säga har en låg beredskap till

11

förändring bör fokus vara att väcka intresse för att överväga en förändring. Ett sätt att väcka intresse

kan vara att erbjuda information som kan bidra till att förändring blir önskvärt. Det har i forskning

dock visat sig att enbart information sällan påverkar människors handlingar eller attityder. Hur

information presenteras har betydelse. För att vara till hjälp i en annan människas

förändringsprocess krävs förståelse för individens nuvarande situation, uppfattning och erfarenheter.

Samtalsledaren behöver ta hänsyn till vad den unika individen anser vara av vikt. Varaktiga

förändringar är starkt kopplade till den enskilda individens uppfattning om vad som är rätt (för dem).

Utöver att erbjuda information kan samtalsledaren i detta skede försöka utveckla diskrepans. Det vill

säga på ett respektfullt sätt utforska hur väl nuet överensstämmer med patientens uppfattning om

hur den vill ha det. Det kan även bli aktuellt att utforska hur eventuella tidigare försök till förändring

fungerat. Tidigare misslyckande kan bli ett hinder i processen och ett skäl att inte vilja försöka igen.

B) Ambivalent/Överväger

När patienten överväger en eventuell förändring uppstår ofta ambivalens, patienten upplever för-

och nackdelar med den nuvarande situationen samtidigt som patienten upplever för- och nackdelar

med en förändring. Uppgiften för samtalsledaren är att hjälpa patienten att utforska sin ambivalens.

MI utgår helt från patientens erfarenheter, värderingar och prioriteringar i förhållande till den

förändring som kan vara aktuell.

C) Beredd

När patienten är beredd att prova en förändring bör samtalsledaren stimulera till beslut och stötta

patientens idéer och tankar om hur det ska gå till. Det finns tillfällen då samtalsledaren hjälper till att

skapa handlingsplaner och eventuellt erbjuder handlingsalternativ.

Sammanfattningsvis kring att ringa in beredskap för förändring I MI utgår man från olika grad av beredskap för förändring: låg, medel och hög . Vid låg beredskap

arbetar behandlaren med konsekvensfrågor , inte med ambivalens. Vid medelberedskap använder

man frågor om hur viktigt/betydelsefullt det är för klienten att göra förändringen. I den tredje fasen,

hög beredskap, jobbar man med självtillit. Det är viktigt att vara lyhörd i MI samtal, för att se i vilken

grad av beredskap för förändring personen befinner sig. (Sammanställt efter personligt samtal med

Staffan Hultgren 3 mars, 2013)

Centrala kommunikationsfärdigheter Att arbeta med MI innebär en flexibel och strategisk användning av fem centrala

kommunikationsfärdigheter som MI delar med många andra personcentrerade

behandlingsstrategier. I MI använder man akronymen ”BÖRS” numera med tillägget ”I”:

- Bekräfta klienten som en värdefull person med kapacitet att växa om viljan finns.

Bekräfta styrkor, förmågor, avsikter och bemödanden.

- Öppna frågor hjälper till att klargöra klientens referensram, stärka samarbetet och

hitta riktningen i samtalet.

- Reflektivt lyssnande är en grundläggande färdighet i MI. En gissning av vad

klienten menar. Får klienten att fortsätta tala, utforska och tänka efter. Man

reflekterar olika beroende på var man befinner sig i samtalet (i de framkallande

eller planerande processerna).

- Summering innebär att samla ihop vad en person har sagt och lämna tillbaka dem i

”en korg”.

12

- Informera och ge råd gör behandlaren om klienten ber om det och då gör men det

parallellt med att man utforskar vad klienten redan vet och att man hjälper

klienten dra slutsatser av relevansen av informationen.

Referenser Barth, T. and C. Näsholm (2006). Motiverande samtal - MI att hjälpa en människa till förändring på hennes egna villkor. Stockholm, Studentlitteratur. Farbring, C. Å. (2010). Handbok i motiverande samtal - MI: Teori, praktik och implementering. Finland, Natur & Kultur. Holm Ivarsson, B. (2013). MI motiverande samtal praktisk handbok för hälso- och sjukvården. Stockholm, Gothia Fortbildning Institutionen för folkhälsovetenskap Avdelningen för Socialmedicin Karolinska Institutet (2010). Motiverande samtal: För vad? Av vem? Stockholm, Karolinska Institutets folkhälsoakademi. Miller, W. R. and S. Rollnick (2009). "Ten Things that Motivational Interviewing Is Not." Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 37: 129-140. Miller, W. R. and S. Rollnick (2013). Motivational Interviewing: Helping People Change. New York, The Guilford Press. Miller, W. R. and S. Rollnick (2013). Motiverande Samtal: Att hjälpa människor till förändring. Stockholm, Natur & Kultur. Socialstyrelsen ( 2012 hämtad 3 jan 2013 ). Motiverande samtal http://www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/sokimetodguidenforsocialtarbete/motiverandesamtal Bakgrundsbeskrivning Lösningsfokuserat arbetssätt/kortidsterapi Denna text är huvudsakligen skriven av Dr Harry Korman med viss redigering av Jonas Wells. Bakgrund och framväxt Lösningsfokuserad korttidsterapi utvecklades av en grupp kliniker och forskare på 1970- och 80-talet

som, på ett privat öppenvårdscenter (BFTC, Brief Family Therapy Center i Milwaukee), målmedvetet

arbetade för att göra korttidsterapi kortare och mer effektiv. Deras modell var induktiv. När familjer

och patienter återkom och berättade att saker och ting var bättre tittade man på det/de föregående

samtalet/n (man videofilmade alla samtal) och funderade över vad terapeuten och klienten/familjen

hade gjort tillsammans. Man experimenterade med att lägga till och dra ifrån saker, utvärderade

effekten av detta och arbetade målmedvetet för att skapa beskrivningar av hur man gjorde (Se t.ex.

de Shazer et al 1986; Berg & Miller 1992, Miller 1997, Franklin 2011, de Shazer & Dolan et al 2006, De

Jong & Berg 2013).

Modellen har sedan spritt sig från den ursprungliga terapeutiska miljön där den utvecklades till i stort

sett alla sammanhang där människor arbetar med människor. Ledarskap, coachning, skolhälsovård,

pedagogik, kriminalvård, missbruk, psykiatri, barnpsykiatri, organisationsutveckling, utredande och

behandlande socialt arbete, hushållsekonomisk rådgivning, habilitering, arbetsterapi, samhällstjänst,

familjerådgivning, konflikthantering, barnfetma etc…

Teorin och modellen Den lösningsfokuserade modellen är en beskrivning av hur klienter och behandlare samarbetar i

dialoger för att tillsammans bygga lösningar och är snarare att se som en salutogen hälsomodell

(Antonovski 2005) och en teori om förändring än som en förklaringsmodell av ohälsa.1

Modellen har utvecklats utifrån BFTC:s verksamhet där forskare och praktiker jobbade fram modellen

under ledning av Steve de Shazer och Insoo Kim Berg (Miller 1997). Jämfört med andra metoder har

den breda akademiska förankringen vuxit sedan 1990-talet och i flera länder finns det upptaget

1 En viktig del i hälsa är den kontinuerliga förändring och anpassning som vi fortlöpande måste göra i livet.

Livsomständigheterna förändras ständigt och vi måste förändra oss och anpassa oss i detta för att bibehålla vår hälsa. Lösningsfokus handlar i mycket hög utsträckning om dessa naturliga och kontinuerliga förändringsprocesser och kan därför på ett brett sätt betraktas som en hälsomodell.

13

formellt som en evidensbased metod. Idag finns forskare som studerar och utvecklar modellen och

dess teori i många länder (Franklin et al 2012). Lösningsfokus (LF) är en del av den

socialkonstruktionistiska idétraditionen och, på senare tid har det associerats till diskursiva

terapimodeller som narrativ terapi och collaborative therapy (Lock & Strong 2012, Ratner et al 2012).

Syfte och målsättning LF är en dialogmodell vars ansats är att klienten ska få tillgång till sina styrkor, förmågor och resurser

och kunna använda dessa i den utvecklingsriktning som anges av klienten.

Syfte och målsättning förhandlas i varje enskild samtalsserie oavsett om klienten/familjen/gruppen

kommer på eget initiativ eller om de skickats av någon myndighet eller person i sitt nätverk.

Syfte och målsättning är beroende av sammanhanget och klienten och definieras i sitt sammanhang.

Till exempel så introducerar socialarbetarna i Malmö som arbetar med ungdomar som dömts till

samhällstjänst sitt arbete ungefär enligt följande: ”Tack för att du kommit. De flesta ungdomar vi

träffar här vill inte vara här och vill bara få den här samhällstjänsten gjord. Är det så för dig också?”

Ungdomarna nickar bekräftande och socialarbetaren fortsätter: ”Jag vill berätta för dig att vi som

arbetar här vill att det här skall vara till nytta för dig. Och vi vill att det ska vara till nytta på ett sådant

sätt så att du aldrig kommer hit igen. Är det ok för dig?” Alla ungdomar hittills har nickat till detta

(och deras föräldrar som också är med har också nickat). ”Så – vad behöver vara annorlunda i din

vardag efter samhällstjänsten för att du också ska kunna säga att det inte var helt bortkastad tid att

ha pratat med oss?”

När klienter söker hjälp frivilligt definieras alltid syftet och målsättningen av klienten. Det är den

första frågan behandlaren ställer.

Grundantaganden Det finns ett antal grundantaganden om människor och förändring beskrivna i litteraturen om

lösningsfokus. Nedan kommer från McKergow & Jackson (2002):

Förändring händer hela tiden: vårt arbete är att spåra upp den användbara förändringen och förstärka den

Det finns inte ett ”rätt” sätt att se saker: olika synsätt kan passa lika väl Detaljerade förståelser av “problemet” är vanligtvis sällan till hjälp för att komma till en

lösning Inget “problem” händer hela tiden. Den direkta rutten ligger i att identifiera vad som händer

när det inte händer Ledtrådar till lösningen finns redan tillgängliga framför dig: men du behöver kunna känna

igen dem Små förändringar i rätt riktning kan förstärkas till stor effekt Det är viktigt att vara lösningsfokuserad, inte lösningsforcerad Håll saker så enkla som möjligt, men inte enklare – Ockhams rakkniv

Många av dessa grundantaganden kan lätt ses och höras när man studerar ett lösningsfokuserat samtal och en del av dem är uppenbara i beskrivningen nedan av vad som sker i samtalen.

Vad sker i samtalen LF är en dialogisk kompetens-modell där fokus är på klientens önskade framtid, tidigare framgångar

och de styrkor och resurser hos klienten och dennes nätverk som kan förklara tidigare framgångar

14

och vara användbara för att nå den önskade framtiden. Dialogen bygger alltid på klientens förståelse

av sin situation och vad klienten vill skall vara annorlunda2. (Ibland med ofrivilliga klienter endast att

de vill att någon ska sluta skicka dem till behandlaren3).

LF skiljer sig från traditionell behandling i att dialogen är lösningsbyggande snarare än

problemlösande. Traditionella problemlösande modeller fokuserar på att utforska problematiska

känslor, tankar, beteenden och relationer, ge tolkningar, konfrontera och/eller ge klienten råd

och/eller utbildning (Corey 1985). Inget av detta görs i lösningsfokuserade samtal.

Det första samtalet: Klienten hjälps först att utveckla en detaljerad beskrivning av ordinära alldagliga

aktiviteter i en vardag där problemet är löst utan att klienten behöver fundera på hur det skall lösas

(ett samskapande i dialog av klientens föredragna framtid).

Därefter skapas detaljerade beskrivningar av när delar (ofta små) av denna föredragna framtid redan

händer och detaljerade beskrivningar av hur och vad klienten gör som är del i när den önskade

framtiden händer. Därmed skapas automatiskt beskrivningar av styrkor och resurser som klienten

redan har hos sig själv och i sitt nätverk.

Därefter skapas detaljerade beskrivningar av vad som kommer att vara tecken på att klienten gör

små framsteg i riktning mot vad han/hon önskar och därmed skapas automatiskt beskrivningar och

definitioner av delmål och strategier som kan vara till hjälp för att närma sig det sätt att leva som

klienten önskar.

Det andra och de efterföljande samtalen; Börjar oftast med någon variant av frågan ”Vad är/har

varit bättre?”. Därefter följer detaljerade beskrivningar av vad som är/varit annorlunda i de alldagliga

aktiviteterna i vardagen som är tecken för klienten på att det är bättre/eller att det går på rätt håll.

Oftast följs dessa beskrivningar upp med frågor kring vad klienten gjort som gjort en skillnad och hur

klienten burit sig åt för att göra det. Behandlaren försöker finna och beskriva sådana färdigheter och

förmågor som klienten använt sig av på ett konstruktivt sätt för att kunna återföra till klienten vad

behandlaren tror skulle kunna vara användbart för klienten att göra mer av.

Alla samtal innehåller utvärderingar gjorda av klienterna själva av gjorda framsteg (eller avsaknaden

därav), tecken på att nästa steg tagits och många gånger utvecklas strategier av klienterna i vad de

skulle kunna experimentera med för att ta nästa lilla steg.

Således finner varje klient sitt eget unika sätt att utveckla sin lösning baserat på dennes beskrivningar

av sina mål, strategier, styrkor och resurser. Även i de fall klienten kommer att använda externa

resurser för att skapa lösningar är det klienten som tar ledningen i att definiera arten av dessa

resurser och hur det kommer att visa sig att de varit användbara.

2 I situationer där behandlaren har en klar målsättning börjar samtalen oftast med att behandlaren ”lägger sin agenda på

bordet” och sedan ber klienten att formulera sin egen målsättning. T.ex. vid arbetet i grupp med dömda sexualförbrytare på Malmöfängelset så började Britta Severin det första gruppmötet med att säga att hon ville börja med att berätta om sin målsättning med arbetet i gruppen och ”den målsättningen är att ni inte ska dömas för den här typen av brott igen som ni sitter här för nu”. Hon visste innan hon började gruppen att 50 % av fångarna satt fängslade mot sitt nekande och om hon hade börjat med att säga att hon ville att de inte skulle begå sådana här brott igen, så bedömde hon risken som hög att omedelbart förlora de 50 % som nekade till att ha begått ett sexualbrott. 3 I dessa fall handlar samtalen ofta initialt om vad den som skickat klienten behöver se för att sluta tvinga klienten att gå i

samtal och/eller vad som behöver vara annorlunda i den relationen.

15

Varför fungerar det Ett sätt att förstå hur lösningsfokuserade samtal ökar motivation och förändringsbenägenhet har

föreslagits av Ben Furman (Furman och Ahola 1993 samt 2005) .

Förändringsbenägenhet = Målets attraktionskraft x Sannolikheten att lyckas.

Om målet inte är attraktivt så finns det ingen anledning att göra några ansträngningar oavsett hur

lätt eller svårt det skulle vara att uppnå det.

Om sannolikheten att lyckas är lika med noll så finns inte heller någon anledning att anstränga sig,

oavsett hur attraktivt målet är.

Furman menar att när man skapar detaljerade beskrivningar av sin önskade framtid så ökar

attraktiviteten av denna önskade framtid. När man sedan i samtalet skapar detaljerade beskrivningar

av när delar av denna önskade framtid redan händer, så ökar känslan av att det är möjligt att

förändras i den riktningen, helt enkelt för att det redan händer.

Målgrupp Det finns ingen specifik målgrupp för lösningsfokus. Modellen utvecklades på en privat

mentalhälsovårdsmottagning i ett fattigt område i Milwaukee med klienter och familjer med alla

möjliga och tänkbara problem och ofta mycket allvarliga sådana.

Modellen har utvärderats i ett antal studier vid olika problem och i utvärderingsstudierna finns inget

karakteristiskt mönster. Det enda som kan sägas med säkerhet är att resultaten inte är förutsägbara

utifrån de kategorier vi använder för att kategorisera klienter, familjer eller problem4.

Omfattning och intensitet Det lösningsfokuserade arbetssättet skall - och visar sig ofta - ge effekt redan efter kort

interventionstid. Det ingår i modellen att man kontinuerligt mäter om det man gör tillsammans leder

till positiva effekter i klientens vardag och man avslutar när klienten förklarar sig nöjd med det som

uppnåtts. Oftast uppnås detta inom två-fyra samtal. (MacDonald 2007, Gingerich & Peterson 2013)

Sker ingen förbättring eller förändring är det viktigt att den lösningsfokuserade behandlaren antingen

gör något annat eller skickar klienten till en annan behandlare. Lösningsfokus passar därför mycket

bra inom det paradigm som kallas praxisbaserad evidens (Margison 2000, Duncan et al 2010).

Inom lösningsfokuserad korttidsterapi förekommer rådgivning endast när klienten själv frågar efter

råd. Därmed passar inte LF in i de benämningar som fastställts i Socialstyrelsens rådgivningsnivåer

kopplat till sjukdomsförebyggande arbete: enkla råd, rådgivande samtal och kvalificerat rådgivande

samtal. Dock kan man säga att karaktären på samtalet längdmässigt och frekvensmässigt stämmer

väl med de två högre nivåerna.

4 Parentetiskt är det väl känt (om än ignorerat) att diagnoser eller klassificering av klienter inte fungerar som predikator för

behandling varken för lösningsfokus eller för någon annan psykoterapimodell (se till ex Bracken 2012). Det är inte alls

förvånande att kognitiv beteendeterapi fungerar på det mesta (om inte allt) det provats på eller att dansterapi på

ungdomar (Rapport den 17/11-2012) har goda effekter.

16

Det bör dock framhållas att det inte är ett problem att ha lösningsfokuserade samtal även när

behandlarens uppgift är att påverka (se exemplet ovan kring samhällstjänst). Lösningsfokuserade

intervjuare är allmänt försiktiga med råd därför att de tänker att det är ovanligt att intervjuaren har

kunskaper som klienten inte redan har (typ rökning är farligt och grönsaker är nyttiga). Ett vanligt sätt

att undvika att falla i den fälla som det innebär att ge banala råd som klienten redan känner till är att

till exempel fråga klienten vad deras vänner eller anhöriga skulle råda eller vad klienten skulle ge sig

själv för råd för att till exempel förbättra sitt hälsoläge. Det går fort att utforska klienters egna

kunskaper och det är därefter mycket lätt att se vad för slags information klienten skulle kunna ha

nytta av.

Utbildning De konversationsfärdigheter som krävs av behandlaren för att bygga lösningar skiljer sig från de

färdigheter som krävs för att diagnostisera och behandla problem (McKergow och Korman 2009).

Grundutbildningar (introduktionskurser/baskurser) i LF i Sverige omfattar 3-6 dagar. Det finns många

utbildningsanordnare. Vidareutbildningar finns av varierande längd (4-20 dagar). Enligt

utbildningsanordnarna skall inlärningen av LF bestå inte bara av utbildning utan även av handledning

på egna inspelade samtal.

I ”forskningsmanualen” föreslår SFBTA (Solution Focused Brief Therapy Association in North America)

ett antal huvudpunkter i utbildningen.

Filosofi och bakgrund till LF

Grundantaganden i LF

Struktur och format i det lösningsfokuserade samtalet

Videodemonstrationer av lösningsfokuserade samtal med ”Masters”

Rollspel

Övningar med videofeedback

Träning med videofeedback

För närvarande finns ingen koncensus i Sverige på vad som bör ingå i de olika nivåerna i en

utbildning. Arbete med detta pågår inom den Svenska Föreningen för Lösningsfokuserad

Korttidsterapi5 (www.sflk.se).

Evidens Dokumenterade effekter finns för klienter med missbruksproblem, schizofreni, barn och ungdomar

med utåtagerande beteendeproblem och/eller problem relaterade till skolan, inom parterapi, mot

våld i nära relationer, för patienter inom öppen- och slutenvård, inom skola och utbildningsväsendet,

fosterhem samt inom ledarskap och affärsliv (Franklin 2012).

EBTA:s (European Brief Therapy Association) vetenskaplige sekreterare gör regelbundet

sammanställningar av publikationer (http://www.solutionsdoc.co.uk/sft.html).

Vid den senaste (långt ifrån komplett) den 16/11 2012 innehåller denna sammanställning:

120 relevanta studier

5 Ordet terapi är genomstruket i föreningens namn. Detta sammanhänger med att ”ordet terapi inte är ett adekvat ord för

att beskriva vad som sker i ett lösningsfokuserat samtal men det finns inget bättre” (Steve de Shazer 1988).

17

2 meta-analyser

23 randomiserade kontrollerade studier som visar effekt av lösningsfokus varav 12 visar fördelar i jämförelse med existerande metoder

36 av 45 jämförande studier visar fördelar med LF

LF är accepterad som behandlingsmetod av USA:s federala styre www.samhsa.gov;

www.ncbi.nlm.nih.gov/books, av staten Washington och staten Oregon.

Finland har legitimationsgrundande utbildning och Kanada har en registreringsmyndighet.

Referenser Antonovski, Aaron (2005). Hälsans mysterium. Natur och Kultur

Berg, I.K. & Miller, S.D. (1992). Working With The Problem Drinker: A Solution-Focused Approach. W. W. Norton & Company

Bracken P., et al (2012). Psychiatry Beyond The Current Paradigm. The British Journal of Psychiatry 201, 430–434.

De Jong, P., & Berg, I. K. (2008). Interviewing for solutions (3rd ed.). Belmont, CA: Thomson Brooks/Cole.

de Shazer, S. et al.. (1986). Brief Therapy: Focused Solution Development. Family Process, 25, 207-222

de Shazer, S. (1988). Clues: Investigating Solutions in Brief Therapy. New York, NY: W W Norton & Company

de Shazer S., Dolan Y., Korman., H., McCollum, E., Trepper, T. & Kim Berg, I. (2007). More Than Miracles: The State of the Art

of Solution-Focused Brief Therapy. Taylor & Francis Group, LLC: New York.

Duncan, B.L., Miller, S. D., Wampold, B. E. & Hubble, M. A. (2010). The Heart and Soul of Change (2nd edition). American

Psychological Association.

Franklin, C., Trepper, T S., Gingerich, W J. & McCollum, E E. (2012). Solution-Focused Brief Therapy: A Handbook of Evidence-

Based Practice. Oxford University Press, Inc: New York.

Furman Ben., Ahola Tapani., (1993). Lösningssnack: Inbjudningar till terapeutiska samtal. Studentlitteratur.

Furman Ben., Ahola Tapani., (2005). Lösningar för missbrukare. Verti, Stockholm

Gingerich, W.J. & Peterson, L. T. (2013). Effectiveness of Solution-Focused Brief Therapy: A Systematic Qualitative Review of

Controlled Outcome Studies. Research in Social Work Practice 2013; 23(3): 266-283.

Jackson, P Z. & McKergow, M. (2007). The Solutions Focus – Making coaching & change simple (2nd ed.). Nicholas Brealey

International: London & Boston.

Lipchik, E. (2002). Beyond Technique in Solution-Focused Therapy – Working with Emotions and the Therapeutic

Relationship. The Guilford Press – a division of Guilford Publications, Inc: New York

Lock, A. & Strong, T. (2012). Discursive Therapy: Why Language, and How We Use It In Therapeutic Dialogues, Matters. In

Lock, A. & Strong, T. (ed) (2012). Discursive Perspectives In Therapeutic Practice. Oxford University Press, Oxford

MacDonald, A. (2007). Solution-Focused Therapy: Theory, Research & Practice. Sage: London

McKergow, Mark & Jackson, Paul Z. (2002). The Solutions Focus: The SIMPLE Way To Positive Change. Nicholas Brealey:

London.

McKergow, M. and Korman, H. (2009), Inbetween - Neither Inside Nor Outside. Journal of Systemic Therapies. Vol 28 No 2

pp 34 – 49

Margison, F.R., et al (2000). Measurement and Psychotherapy: Evidence-based Practice and Practice-Based Evidence. British

Journal of Psychiatry, 177, 123-130.

Metcalf, L. (1998). Solution-Focused Group Therapy – Ideas for Groups in Private Practice, Schools, Agencies, and Treatment

Programs. The Free Press – A division of Simon & Schuster Inc: New York.

Miller, G., (1997). Becoming Miracle Workers. Aldine: Transaction

Ratner, H., George, E. & Iveson, C. (2012). Solution Focused Brief Therapy – 100 Key Points & Techniques. Routledge, London

& New York

MI och LF kopplat till Socialstyrelsens nationella riktlinjer för landstingen och i samverkan med samordningsförbunden I de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder (Socialstyrelsen 2011) ger Socialstyrelsen rekommendationer för att förebygga sjukdom genom att stödja förändring av ohälsosamma levnadsvanor. Grunden för merparten av alla åtgärder i Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder är någon form av rådgivning eller samtal. Åtgärderna har delats upp

18

i tre övergripande nivåer: enkla råd, rådgivande samtal och kvalificerat rådgivande samtal. I den tredje nivån säger socialstyrelsen att samtalet ”vanligen är teoribaserat eller strukturerat” och hänvisar till några teorier och metoder i det vetenskapliga underlaget, utan att fastslå att det är just dessa som ska användas. De teorier och metoder som nämns är: Social learning theory och social cognitive theory Health belief model Theory of planned behavior Stages of change och transtheoretical model Motiverande samtal Kognitiv beteendeterapi Kombinerade, multifacetterade ansatser MI nämns därmed i underlagen medan LF inte nämns. Dock har LF vissa kopplingar till den transteoretiska modellen och andra modeller som bygger på kompetens, motståndskraft, styrkor, positiv psykologi, narrativ terapi och vissa delar av KBT (Bavelas, De Jong et al. 2013). Både MI och LF har därmed vissa teoretiska och praktiska kopplingar till en eller flera av socialstyrelsens uppräknade metoder. Både Miller (MI) och De Shazer (LF) anger att respektive metod vuxit fram ur empiri och inte från början var teoretiskt grundade eller skapade utifrån ett teoretiskt tankesätt. Vid våra samtal med enheten för Kunskapsstyrning samt projektledare och medarbetare för framtagandet av riktlinjerna anges att man ej gjort sökningar specifikt på Lösningsfokuserat arbetssätt men att det kan vara i linje med dessa teorier och något som man är intresserad av att följa forskningen vidare kring. Inom projektet ombads vi av Socialstyrelsens handläggare att utifrån Socialstyrelsens beskrivning av MI leverera en motsvarande beskrivning av LF. (Samma beskrivning går att läsa i projektrapporten som en bakgrundsbeskrivning till vad LF är). Samarbete mellan landstingen och samordningsförbunden uppmuntras av Socialstyrelsen i riktlinjerna: ”Samverkan med aktörer utanför hälso- och sjukvården är också av stor vikt. En av de utmaningar som vårdgivarna står inför är att utveckla varaktiga samarbetsmodeller med andra aktörer, som kan ge ytterligare stöd till att främja hälsosamma levnadsvanor”. Förhållningssätt och metoder i gott bemötande och kommunikation mellan olika parter är avgörande för att lyckas med samverkan runt de individer i befolkningen som vi ska stödja. Referenser Bavelas, J., P. De Jong, et al. (2013). Solution Focused Therapy: Treatment Manual for Working with Individuals 2nd Version, Solution Focused Brief Therapy Association. www.sfbta.org Solution Focused Brief Therapy Association. Socialstyrelsen (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011: Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor: stöd för styrning och ledning. Stockholm. http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggandemetoder