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UTILIZACIÓN DE N-ACETILCISTEÍNA
Francisca Córdoba RuizMar Pineda Yuste
Médico Adjunto de UCIAS; Farmacéutica EspecialistaHospital Sant Joan Despí Moisès Broggi
Grupo de Trabajo de Toxicología de la SoCMUE (SoCMUETox)
SCFC – I Jornada d’Antídots
Es un antídoto eficaz que debería administrarse en todos los pacientes con alto riesgo de desarrollar hepatotoxicidad tras una
sobredosis de paracetamol
N-ACETILCISTEINA
SCFC – I Jornada d’Antídots
Mujer de 40 años
CASO 1
Antecedentes• No alergias farmacológicas conocidas• No HTA, DM, DLP conocidas• Trastorno bipolar, con abandono de tratamiento y sin control por
psiquiatría. Refiere 2 intentos autolisis previos• IQ: Cesárea, Abdominoplastia
Tratamiento habitual: ninguno
Enfermedad actual:Acude a urgencias acompañada de esposo e hija tras ingesta de 14g paracetamol a las 00.00 (hora de primer contacto 00.35) con ideación autolíticaExploración Física:Anodina
SCFC – I Jornada d’Antídots
INTOXICACIÓN AGUDA
INTOXICACIÓN CRÓNICA o SUBAGUDA
125mg/kg en adultos 100mg/kg si factores de riesgo
(equivale a 7,5 gr (6okg))
150mg/kg en niños
Dosis fraccionada durante varios días ( ex.:2-3comp/6h)
14g paracetamol
CASO 1 Escenarios Posibles
SCFC – I Jornada d’Antídots
< 4 h de la ingesta
> 4 h y < 24h de la ingesta
> 24h de la ingesta
Intervalo desconocidoIntervalo de tiempo conocido
Hora de llegada 00.35Hora de ingesta 14 g paracetamol a las 00.00
INGESTA AGUDAINTERVALO CONOCIDO (30-60min)
CASO 1 Intoxicación aguda
SCFC – I Jornada d’Antídots
LAVADO?CARBÓN ACTIVADO?ANTÍDOTO?
INGESTA AGUDAINTERVALO CONOCIDO (30-60min)
CASO 1 ¿Qué hacemos?
SCFC – I Jornada d’Antídots
La EAPCCT y la AACT (European Associationof Poisons centres and Clinical Toxicologists yAmerican Academy of Clinical Toxicology, 1997)
La indicación de realizar lavado gástrico debe serexcepcional, ya que no hay evidencia científica desu beneficio ni de que su eficacia sea superior a laadministración de carbón activado
Puede indicarse en caso de ingesta de sustanciasno adsorbibles y en los casos en que existadeterioro neurológico, previo aislamiento de la víaaérea
< 2 horas de la ingestaCARBÓN
ACTIVADO
Si sobredosis de >30gr de paracetamol, se puede administrar hasta 4h postingesta
CASO 1 ¿Qué hacemos?
SCFC – I Jornada d’Antídots
ØLa absorción digestiva es rápida en intestino delgado
ØLos niveles máximos en plasma se alcanzan a los 30-60min tras la
ingesta de cantidades terapéuticas de productos de liberación inmediata y
pueden retrasarse de 2-4h cuando se ingieren grandes dosisA las 4 horas de la ingesta
CASO 1 Nivel paracetamolCASO 1 Nivel de Paracetamol
SCFC – I Jornada d’Antídots
Se eliminan por la orina
METABOLITOS NO TÓXICOS
SULFATOGLUCURONIDO
NAPQI (Metabolito tóxico)
GLUTATION
INALTERADO 5%
METABOLIZACIÓN HEPÁTICA
90% CONJUGACIÓN
OXIDACIÓN por el citocromo P450
5%¿Y pedimos algo más en la analítica?
Esta vía se satura
Se agota el glutation
El metabolito tóxico se acumula
SOBREDOSISPARACETAMOL
CASO 1 Analítica
SCFC – I Jornada d’Antídots
Analítica completa con perfil hepático-renal, coagulación y EAB
CASO 1 Analítica
Ingesta de 14 g paracetamol hace < 2h Carbón Activado
10%: 300 mg / 3 ml
20%: 200mg/mL– 25ml= 5gr(antes 10mL = 2gr)N-ACETILCISTEINA ANTÍDOTO
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 1 Tratamiento
Metabolitos Mayoritarios
30%55%
CYP2E1
DAÑO HEPÁTICO
Hidrólisis
EnzymaticPathway
GLUTATION
Glutamato
Glicina
N-ACETILCISTEINA
CASO 1 Tratamiento
SCFC – I Jornada d’Antídots
PRESCRIPCIÓN DE ACETILCISTEÍNA en adultos(marcar con un círculo los datos adecuados de peso, dosis y volumen)
PAUTA 1ª DOSIS 2ª DOSIS 3ª DOSISSolución 200 mL de SG 5% o SF 500 mL de SG 5% o SF 1000cc de SG 5% o SF
Duración perfusión60 minutos 4 horas 16 horas
Dosis producto 150 mg/kg paciente 50 mg/kg paciente 100 mg/kg pacientePeso del paciente
DosisVolumen
vialVelocidad perfusión
DosisVolumen
vialVelocidad perfusión
DosisVolumen
vialVelocidad perfusión
Kg mg mL mL/h mg mL mL/h mg mL mL/h
40-49 6.750 34 234 2.250 12 128 4.500 23 64
50-59 8.250 42 242 2.750 14 129 5.500 28 64
60-69 9.750 49 249 3.250 17 129 6.500 33 65
70-79 11.250 57 257 3.750 19 130 7.500 38 65
80-89 12.750 64 264 4.250 22 131 8.500 43 65
90-99 14.250 72 272 4.750 24 131 9.500 48 66
100-109 15.750 79 279 5.250 27 132 10.500 53 66
≥ 110 (dosis máxima) 16.500 83 283 5.500 28 132 11.000 55 66
CASO 1 Tratamiento
SCFC – I Jornada d’Antídots
SCFC – I Jornada d’Antídots
Finalizar tras 21h si:
üAsintomático
üAST < 1000 y nivel-paracetamol < 10µg/ml
Dosis total administrada: 300mg/kg
Duración del tratamiento: 21 horas
Continuar si
Se desarrolla insuficiencia hepática hasta la mejoría de la función hepática o
hasta el trasplante o el éxitus
150 mg /kg/d o 100 mg/kg/16h
CASO 1 Tratamiento
A la llegada
(30min de la ingesta)A las 4h de la
ingesta
Quick 98% (INR 1,01) 84% (INR 1,11)
pH 7,40 7,38
Cr 0,7µmol/l (FG >90 ml/min) 0,6 (FG >90 ml/min)
AST (0,25-0,62) 0,55 0,41
ALT (0,20-1,30) 0,78 0,61
Paracetamol 71,2
CASO 1 Resultados
SCFC – I Jornada d’Antídots
17
0
25
50
75
100
125
150
4 8 12 16 20 24
PCTµg/mL
------------ horas después de la ingesta ----------
Pacientes sin factores de riesgo
Con factores de riesgo
LÍNEA 150
LÍNEA 100
SI DOSIS ÚNICA Y EL INTERVALO DE TIEMPO ES CONOCIDO (> 4 h Y < 24 h):
SCFC – I Jornada d’AntídotsLÍNEA 150 para todos excepto: pacientes con inducción enzimática, depleccionados de glutation y cuando no se pueda garantizar la ausencia de factores de riesgo ® LÍNEA 100
CASO 1 NOMOGRAMA DE PRESCOTT-RUMACK-MATTHEW
SCFC – I Jornada d’Antídots
CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA
TIEMPO (horas)
mcg/ml mcmol/L
>150 >992 4
>110 >727 6
>70 >463 8
>55 >364 10
>40 >265 12
>30 >198 14
>20 >132 16
>15 >99 18
>10 >66 20
>5 >33 24
CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA
TIEMPO (horas)
mcg/ml
mcmol/L
>100 >661 4
>75 >496 6
>50 >331 8
>40 >265 10
>30 >198 12
>20 >132 14
>8 >53 16
>6 >40 18
>5 >33 20
>4 >24 22
>3 >20 24
LÍNEA 150 LÍNEA 100
CASO 1 NOMOGRAMA DE PRESCOTT-RUMACK-MATTHEW
SCFC – I Jornada d’Antídots
CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA
TIEMPO (horas)
mcg/ml mcmol/L
>150 >992 4
>110 >727 6
>70 >463 8
>55 >364 10
>40 >265 12
>30 >198 14
>20 >132 16
>15 >99 18
>10 >66 20
>5 >33 24
CASO 1 DETERMINACIÓN A LAS 4horas: 71,2 mg/mL
SCFC – I Jornada d’Antídots
A la llegada(30 min desde la
ingesta)
A las 4h de la ingesta
Quick 98% (INR 1,01) 84% (INR 1,11)pH 7,40 7,38Creat 0,7 (FG >90) 0,6 (FG >90)AST (0,25-0,62) 0,55 0,41
ALT (0,20-1,30) 0,78 0,61
Paracetamol 302
CASO 1 NIVEL DOBLE DEL INDICADO COMO TÓXICO
SCFC – I Jornada d’Antídots
CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA
TIEMPO (horas)
mcg/ml mcmol/L
>150 >992 4
>110 >727 6
>70 >463 8
>55 >364 10
>40 >265 12
>30 >198 14
>20 >132 16
>15 >99 18
>10 >66 20
>5 >33 24
CASO 1 DETERMINACIÓN A LAS 4horas: 302 mg/mL
CASO 2 Tratamiento
SCFC – I Jornada d’Antídots
De 100mg/kg pasaríamos a 200mg/kg durante 16horas. Total
400mg/kg/21h
Antes de finalizar la perfusión se solicitarán ALT y nivel-paracetamol
Si ALT >1.000U/L o PCT>10mg/L
Continuar: 100mg/kg en 1000cc en 16h o 150mg/kg en 24h hasta mejoría clínica o analítica
En una encuesta a toxicólogos internacionales y centros de toxicología, el 61% de 164
encuestados, duplicarían la dosis de NAC de la tercera infusión en grandes sobredosis
de paracetamol o los que tienen elevadas concentraciones de paracetamol pero no
quedó claro a partir de qué concentración de paracetamol debería hacerse.
SCFC – I Jornada d’Antídots
- Sin alergias farmacológicas conocidas- Fumador 2 paq./día. Bebedor habitual de 4-5 cubatas semanales. Niega otros
hábitos tóxicos en la actualidad.- HTA- Depresión mayor secundaria a problemas financieros en el año 2000.
Intento de autolisis con ingesta de paracetamol en el 12/2011. Refiere 3-4intentos más posteriormente por los que no consultó.
- IQ: AmigdalitisMedicación habitual: Enalapril 5mg 1c/24h, Psicotric 200mg 1/2-0-1.5, Elontril 150mg 1-0-0,
Oxiclozapina 600mg 1-1-1, Valium 10mg 1-1-1
Enfermedad actual:Ingesta de 17 gr de paracetamol e inhalación de monóxido de carbono procedente de lamoto, hacia las 19:00h, con ideación suicida.Exploración Física: PA 111/81, T 36.4°c, FC 100, FR 14, Sat 96%, Gluc 92C y O BEG. NH Y NCAR: MVCACV: tonos rítmicos.ABD: anodino. No edemasNRL: No focalidad ni meningismo
Hombre de 44 años Hora llegada: 22:26h
CASO 2
SCFC – I Jornada d’Antídots
< 4 h de la ingesta
> 4 h y < 24h de la ingesta
> 24h de la ingesta
Intervalo desconocidoIntervalo de tiempo conocido
INGESTA AGUDAINTERVALO CONOCIDO (3,5 horas)
CASO 2 Intoxicación aguda
Hora de llegada 22.26Hora de ingesta 17 g paracetamol a las 19.00
SCFC – I Jornada d’Antídots
LAVADO?CARBÓN ACTIVADO?ANTÍDOTO?
CASO 2 ¿Qué hacemos?
INGESTA AGUDAINTERVALO CONOCIDO (<4h)
PRESCRIPCIÓN DE ACETILCISTEÍNA en adultos(marcar con un círculo los datos adecuados de peso, dosis y volumen)
PAUTA 1ª DOSIS 2ª DOSIS 3ª DOSISSolución 200 mL de SG 5% o SF 500 mL de SG 5% o SF 1000cc de SG 5% o SF
Duración perfusión60 minutos 4 horas 16 horas
Dosis producto 150 mg/kg paciente 50 mg/kg paciente 100 mg/kg pacientePeso del paciente
DosisVolumen
vialVelocidad perfusión
DosisVolumen
vialVelocidad perfusión
DosisVolumen
vialVelocidad perfusión
Kg mg mL mL/h mg mL mL/h mg mL mL/h
40-49 6.750 34 234 2.250 12 128 4.500 23 64
50-59 8.250 42 242 2.750 14 129 5.500 28 64
60-69 9.750 49 249 3.250 17 129 6.500 33 65
70-79 11.250 57 257 3.750 19 130 7.500 38 65
80-89 12.750 64 264 4.250 22 131 8.500 43 65
90-99 14.250 72 272 4.750 24 131 9.500 48 66
100-109 15.750 79 279 5.250 27 132 10.500 53 66
≥ 110 (dosis máxima) 16.500 83 283 5.500 28 132 11.000 55 66
CASO 2 Tratamiento
SCFC – I Jornada d’Antídots
SCFC – I Jornada d’Antídots
A la llegada—23h( 4h de la ingesta)
Quick 98,1% (INR 1,02)
pH 7,37Creat 91 (FG >60)
AST (0,25-0,62) 0,48
ALT (0,20-1,30) 0,78
CarboxiHb 2%
Paracetamol 165,3
CASO 2 Resultados
SCFC – I Jornada d’Antídots
CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA
TIEMPO (horas)
mcg/ml mcmol/L
>150 >992 4
>110 >727 6
>70 >463 8
>55 >364 10
>40 >265 12
>30 >198 14
>20 >132 16
>15 >99 18
>10 >66 20
>5 >33 24
CASO 2 DETERMINACIÓN A LAS 4horas: 165 mg/mL
SCFC – I Jornada d’Antídots
A los 30min de la administración presenta rash y prurito
Se disminuirá la velocidad de perfusión y se administrarán antihistamínicos-corticoides
Las reacciones adversas son debidas a la concentración pico inicial de NAC
Se han propuesto regímenes de tratamiento para disminuir la concentración pico
CASO 2 Reacciones adversas
A los 30min de la administración presenta rash y prurito
REACCIONES ADVERSAS DE NAC:
ü Náuseas y vómitos
ü Reacciones de hipersensibilidad: rash sistémico no mediado por IgE (elevación
en la concentración de histamina pero no de triptasa).
FACTORES RELACIONADOS CON LA APARICIÓN DE RAMs:
üSexo (Femenino > Masculino)
üAntecedentes de asma y alergias previas
üConcentración sérica de NAC: suelen aparecer durante la primera hora de
infusión y coincidiendo con el pico de concentración de NAC.
Se disminuye la velocidad de perfusión y se administra Antihistamínicos-
corticoides
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 2 Reacciones Adversas
PAUTAS ALTERNATIVAS:
ü Disminuir la taxa de efectos secundarios
ü Simplificar régimen para disminuir errores de medicación
ü Reducir el tiempo de infusión -> reducir estancia hospitalaria
PAUTA DOSIS DURADA (h)
D de NAC Cmax (mg/l) Tmax(h)
C 20h post-inici (mg/l)
Prescott et al. 150mg/kg -> 60min 50mg/kg -> 4 100mg/kg -> 16h
21 300 mg/kg 566 1 60
12h (Bateman et al.)
100mg/kg ->2h 200mg/kg -> 10h
12 300 mg/kg 224 2 18
2 infusions(Graudins et al.)
200mg/kg ->4h 100mg/kg -> 16h
20 300 mg/kg 260 4 41
Oakley et al. 150mg/kg ->1h 10 mg/kg/h -> 20h
21 350 mg/kg 565 1 61
CASO 2 Tratamiento
SCFC – I Jornada d’Antídots
150mg/kg en 250cc SG5% en 60min.
50mg/kg en 500cc SG 5% en 4hr
100mg/kg en 500-1000cc SG 5% en 16h
100mg/kg en 250cc SG5% en 2horas
200mg/kg en 500cc SG 5% en 10 horas
Cmax 566; Tmax (h): 1
Cmax 224; Tmax (h): 2
CASO 2 Otros Régimenes de NAC
SCFC – I Jornada d’Antídots
200mg/kg en 250cc SG5% en 4 horas
100mg/kg en 500-1000cc SG 5% en 16h
Cmax 260; Tmax (h): 4
150mg/kg en 250cc SG5% en 60 min
10mg/kg/h en 500-1000cc SG 5% durante 20h
Cmax 565; Tmax (h): 1
No tienen potenciasuficiente para mostrar noinferioridad al régimen dePrescott.
Baterman et al. Graudins et al. Oakley et al.
Prescott et al.
SCFC – I Jornada d’Antídots
A la llegada: 23h( 4h de la ingesta)
A las 07h(12h de la ingesta)
A las 07h(36h de la ingesta)
Quick 98,1% (INR 1,02) 84% (INR 1,11)
pH 7,37 7,38Creat 91 (FG >60) 0,6 (FG >90)AST (0,25-0,62) 0,48 0,28 0,30
ALT (0,20-1,30) 0,78 0,75 0,64
CarboxiHb 2%Paracetamol 165,3 31,7
CASO 2 Resultados
SCFC – I Jornada d’Antídots
La perfusión de NAC se mantuvo durante un total de 21 horas. Se realizaron controles de función hepática que se mantuvieron normales
CASO 2 Evolución
SCFC – I Jornada d’Antídots
- Alérgica al ibuprofeno.- Fumadora 1 paq./día- Enolismo severo desde hace 7 años- IQ: Salpinguectomía izquierda hace 9 años. Fx mandibular.
- No tto habitual
Enfermedad actual:Paciente que acudió a CAP por presentar malestar general de 7 días de evolución que empeora en los últimos 3 días con fiebre elevada no cuantificada, dolor articular, dolor abdominal difuso, náuseas y vómitos con intolerancia a los alimentos. Niega deposiciones en los últimos 5 días probablemente según refiere por que no ha comido. Niega síndrome miccional.Exploración Física: TA: 117/69; FC: 95 ; Tªax: 37.6ºC; FR: 16BEG COCAP: MVC sin estertores.AC: Ruidos cardíacos rítmicos sin agregados.ABD: Blando depresible, hepatomegalia, doloroso a la palpación en hipogastrio, Blumberg neg; PPLIzq +.EEII: No edemas
Mujer de 38 años
CASO 3
SCFC – I Jornada d’Antídots
A la llegada18/11 (21h)
Leucos 14.560 (94% N)Quick 47% (INR 1,7)
Creat 0,8 (FG 88,2)
AST (15-37,2) 1151
ALT (12-78) 456Sedimento > 50 Leucos xc
CASO 3 Resultados
SCFC – I Jornada d’Antídots
Desde hacía 5d había realizado ingesta de paracetamol 1gr cada 5horas y en alguna ocasión cada 2 horas (aproximadamente 5 - 6 gr/día)
CASO 3 INTOXICACIÓN SUBAGUDA/CRÓNICA
SCFC – I Jornada d’Antídots
INTOXICACIÓN AGUDA
INTOXICACIÓN CRÓNICA o SUBAGUDA
125mg/kg en adultos 100mg/kg si factores de riesgo
(equivale a 7,5 gr (6okg))
150mg/kg en niños
Dosis fraccionada durante varios días ( ex.:2-3comp/6h)
CASO 3 Escenario
SCFC – I Jornada d’Antídots
A la llegada18/11 (21h)
A las 15h19/11
(12:32h)
20/11 (06:19h)
23/11 03:44h
25/11 (01:44h)
Leucos 14.560(94% N)
12.910 (94,8% N)
10.440 (83,2% N)
9.530 (62,6% N)
9.330 (63,2N)
Quick 47% (INR 1,7)
43% (INR 1,86)
67% (INR 1,32)
98% (INR 1,01)
100% (INR 1)
Creat 0,8 (FG 88,2)
0,6 (FG 80,36)
0,9 (FG 85,4)
0,7 (FG >90)
0,9 (FG 82,83)
AST (15-37,2) 1151 2887 745,2 37,8 43,2
ALT (12-78) 456 1230 732,6 163,2 110,4
Sedimento > 50 Leucos xcParacetamol 42,3Serologiashepáticas
negativas
CASO 3 Resultados
SCFC – I Jornada d’Antídots
CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA
TIEMPO (horas)
mcg/ml mcmol/L
>150 >992 4
>110 >727 6
>70 >463 8
>55 >364 10
>40 >265 12
>30 >198 14
>20 >132 16
>15 >99 18
>10 >66 20
>5 >33 24
Paracetamol a las 15h de su llegada: 42,3
CASO 3 Resultados
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 3 Resultados
Llegada A las 15h A las 33h (1,3d) A las 102h(4,2d)
A las 148h(6,1d)
AST (15-37,2) 1151 2887 745,2 37,8 43,2ALT (12-78) 456 1230 732,6 163,2 110,4QUICK 47 43 67 98 100
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500RE
SULT
ADO
S A
NAL
ÍTIC
OS
EVOLUCIÓN ANALÍTICAPCT 42,3INICIO DE NAC
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 4Antecedentes- No Alergias medicamentosas conocidas.- No DM, DLP, HTA- Epilepsia (ausencias) secundaria a trombosis venosa cerebral por pseudotumor esclerosante frontal
que debutó con hematoma subdural frontal bilateral - Déficit del factor V de Leyden, en tratamiento con sintrom hasta embarazo de su primera hija. En el
postparto presentó un hematoma subdural agudo - Refiere episodios de bronquitis recurrente hasta los 17 años (no informes).- IQ: Fx tibia por (accidente de tráfico en 2005), cesarea hace 5 meses.+ Tto habitual. Keppra (levetiracetam) 500 mg 2-0-2, Depakine
Enfermedad actualPaciente se niega a anamnesis. Hermana refiere que a las 17:30 del día de hoy a causa de despido de trabajo, la encuentra con ánimo depresivo y con posible ingesta de 15 gramos de paracetamol via oral (blister vacíos) y la traslada a este centro
Mujer de 31años
Exploració física: TA: 100/62 mmHg, Fc: 68 lpm, Tª: 35.9ºC, SatO2: 99%. Consciente, orientada en TEP, afebril, normocoloreada, normohidratada.Labilidad emocional y ánimo depresivo.Ruidos cardíacos rítmicos, no soplos. Murmullo vesicular conservado, no ruidos patológicos. Abdomen blando, depresible, no doloroso, peristaltismo +, PPLB neg, no megalias.No edemas en extremidades, pulsos periféricos simétricos
SCFC – I Jornada d’Antídots
< 4 h de la ingesta
> 4 h y < 24h de la ingesta
> 24h de la ingesta
Intervalo desconocidoIntervalo de tiempo conocido
CASO 4 EscenarioINTOXICACIÓN
AGUDA
INTOXICACIÓN CRÓNICA o SUBAGUDA
125mg/kg en adultos 100mg/kg si factores de riesgo
(equivale a 7,5 gr (6okg))
150mg/kg en niños
Dosis fraccionada durante varios días ( ex.:2-3comp/6h)
SCFC – I Jornada d’Antídots
LAVADO?CARBÓN ACTIVADO?ANTÍDOTO?
INGESTA AGUDAINTERVALO DESCONOCIDO
Encontrada a las 17:30hDosis 15gr de paracetamol
LLEGADA 18:38h CARBÓN 18:53h
CASO 4 ¿Qué hacemos?
PRESCRIPCIÓN DE ACETILCISTEÍNA en adultos(marcar con un círculo los datos adecuados de peso, dosis y volumen)
PAUTA 1ª DOSIS 2ª DOSIS 3ª DOSIS
Solución 200 mL de SG 5% o SF 500 mL de SG 5% o SF 1000cc de SG 5% o SF
Duración perfusión60 minutos 4 horas 16 horas
Dosis producto 150 mg/kg paciente 50 mg/kg paciente 100 mg/kg paciente
Peso del pacienteDosis
Volumen vial
Velocidad perfusión
DosisVolumen
vialVelocidad perfusión
DosisVolumen
vialVelocidad perfusión
Kg mg mL mL/h mg mL mL/h mg mL mL/h
40-49 6.750 34 234 2.250 12 128 4.500 23 64
50-59 8.250 42 242 2.750 14 129 5.500 28 64
60-69 9.750 49 249 3.250 17 129 6.500 33 65
70-79 11.250 57 257 3.750 19 130 7.500 38 65
80-89 12.750 64 264 4.250 22 131 8.500 43 65
90-99 14.250 72 272 4.750 24 131 9.500 48 66
100-109 15.750 79 279 5.250 27 132 10.500 53 66
≥ 110 (dosis máxima) 16.500 83 283 5.500 28 132 11.000 55 66
CASO 3 Tratamiento
SCFC – I Jornada d’Antídots
SCFC – I Jornada d’Antídots
VALOR de paracetamol al
ingresoT0h
VALOR de paracetamol a las
2h del ingresoT2h
DIVIDIRT0h por T2h
T0h / T2h T ½ Riesgo de Toxicidad hepática
≤ 1,4 t ½ >4h Alto riesgo
>1,4 t ½ <4h Bajo riesgo
Bartomeu Castanyer-Puig. Bernadi Barceló-Martin. Jordi Puiguriguer. Interés clínico de la semivida de eliminación del paracetamol como complemento al nomograma de Rumack en la valoración de la intoxicación por paracetamol. Med Clin (Barc). 2007; 129 (13): 501-3
CASO 4 Aguda con intervalo de tiempo no conocido
SCFC – I Jornada d’Antídots
ESTIMACIÓN DE LA SEMIVIDA DE ELIMINACIÓN DEL PARACETAMOL A PARTIR DEL COCIENTE ENTRE 2 DETERMINACIONES SEPARADAS AL MENOS
2 horasIntervalo de tiempo
entre 2 determinaciones plasmáticas de
paracetamol
1ª Determinación dividida entre
2ª Determinación
2 horas >1,4Semivida de eliminación menor a 4
horas: Bajo riesgo de toxicidad hepática
2 horas ≤ 1,4 Semivida de eliminación mayor de 4 horas y, por tanto, alto riesgo de
toxicidad hepática e indicación de tratamiento con NAC
3 horas ≤ 1,74 horas ≤ 2,05 horas ≤ 2,46 horas ≤ 2,87 horas ≤ 3,78 horas ≤ 4,09 horas ≤ 4,710 horas ≤ 5,611 horas ≤ 6,712 horas ≤ 8,0
CASO 4 SEMIVIDA DE PARACETAMOL
SCFC – I Jornada d’Antídots
LLEGADA 18:38h
19:46h (16/1) 21: 45h (16/1) 07:37h (17/1)
AST 0,35 (0,25-0,62) 0,25 0,25ALT 0,55 (<0,93) 0,49 0,48
Creat 0,9 (FG >60)Quick 87% (INR 1,1)
pH 7,33Paracetamol 34 7,2 <2
Se solicitó niveles de paracetamol a la hora de su llegada y a las 2 horas del primero.Se calcula la vida media: 34 / 7,2 = 4,72
CASO 4 Resultados
SCFC – I Jornada d’Antídots
ESTIMACIÓN DE LA SEMIVIDA DE ELIMINACIÓN DEL PARACETAMOL A PARTIR DEL COCIENTE ENTRE 2 DETERMINACIONES SEPARADAS AL MENOS
2 horasIntervalo de tiempo
entre 2 determinaciones plasmáticas de
paracetamol
1ª Determinación dividida entre
2ª Determinación
2 horas >1,4Semivida de eliminación menor a 4
horas: Bajo riesgo de toxicidad hepática
2 horas ≤ 1,4 Semivida de eliminación mayor de 4 horas y, por tanto, alto riesgo de
toxicidad hepática e indicación de tratamiento con NAC
3 horas ≤ 1,74 horas ≤ 2,05 horas ≤ 2,46 horas ≤ 2,87 horas ≤ 3,78 horas ≤ 4,09 horas ≤ 4,710 horas ≤ 5,611 horas ≤ 6,712 horas ≤ 8,0
Se calcula la vida media: 34 / 7,2 = 4,72
CASO 4
SCFC – I Jornada d’Antídots
• Dosis ingerida
• Tiempo transcurrido desde la ingesta
• Factores de riesgo del paciente
• Extracción de sangre > 4 h y < 24 h para [paracetamol]
• Correcta aplicación del nomograma de RUMACK-MATTHEW
• Cálculo de vida media si el intervalo es desconocido o hay dudas
• Cálculo correcto dosis de NAC, del diluyente y del tiempo dosificación
• Administración precoz de la NAC si hay indicación (idealmente < 8 h)
• Administración prolongada NAC si es preciso
10 puntos claves para realizar una asistencia de calidad en la intoxicación por paracetamol
SCFC – I Jornada d’Antídots
INTOXICACIÓN PARACETAMOL
SUBAGUDA/CRÓNICAAGUDA
100-125mg/Kg en adulto150mg/kg en niños
<4 horasde la ingesta
>4h y <24hde la ingesta
>24h de la ingesta
Desconocido
Considerar descontaminacióndigestiva
Solicitar nivel-paracetamol >4hSolicitar nivel-paracetamolSolicitar función hepática
Administrar 1ª dosis de N-Acetilcisteina
Nivel disponible < 8 horas Nivel disponible > 8 horas
NomogramaRumack-Mattew
Nivel tóxico:Trat. con N-Acetilcisteina
Nivel no tóxico:Trat. sintomático
Administrar 1ª Dosis de N-acetilcisteina(antes de que transcurran 8 horas)
Nivel-paracetamol >10 mcg/mlo
Aumento de AST / ALT
Si No
Continuar conN-Acetilcisteina
Trat. sintomático yObservación
48-72h
Si pH < 7,3INR >7
Creat > 3,3Encefalopatía grado III o IV
Remitir a centro de Trasplante Hepático
Aplicar determinación vidamedia
Dividir determinación de paracetamol a lallegada (T 0h) entre la determinación a las 2
horas (T 2h)
1,4 >1,4
t 1/2 < 4t 1/2 >4
Trat sintomático
Trat N-Acetilcisteina
£
N- ACETILCISTEINA v Administración EV (viales: 10%: 300 mg / 3 ml o 20%: 5gr/25ml)
1. 150mg/kg en 250 cc SG5% en 60min (35 amp si son al 10%; 2 amp si es al 20%)) 2. 50mg/kg en 500 cc SG 5% en 4hr (12 amp al 10%; 1 amp si es al 20%) 3. 100mg/kg en 500-1000 cc SG 5% en 16h1(23 amp al 10%; 1,5 amp si es al 20%)
Dosis total administrada: 300mg/kg (si sobredosis excesiva 400mg/kg) Duración del trat.: 21 horas
§ Finalizar tras 21hr si:
- asintomático, - AST < 1000 y nivel-paracetamol < 10ug/ml
§ Continuar tratamiento con NAC EV (150mg/kg/d) si se desarrolla insuficiencia hepática, hasta constatar mejoría de la función hepática o hasta el trasplante o el exitus
1 Si sobredosis excesiva se administraría 200mg/kg Puede tener algún efecto secundario como eritema cutáneo transitorio o gastroenteritis. No son indicaciones para suspenderlo. Se enlentecerá la velocidad de perfusión y se utilizaran Antihistamínicos y corticoides (si es preciso).
NOMOGRAMA RUMACK-MATTEW
CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA
TIEMPO (horas) mcg/ml
>100 4
>80 6
>60 8
>40 10
>25 12
>15 14
>8 16
>6 18
>5 20
>4 22
>3 24
ESTIMACIÓN DE LA SEMIVIDA DE ELIMINACIÓN DEL PARACETAMOL A PARTIR DEL COCIENTE ENTRE 2
DETERMINACIONES SEPARADAS AL MENOS 2 horas Intervalo de
tiempo entre 2 determinaciones plasmáticas de
paracetamol
1ª Determinación dividida entre
2ª Determinación
2 horas >1,4 Semivida de eliminación
menor a 4 horas: Bajo riesgo de toxicidad hepática
2 horas ≤ 1,4 Semivida de eliminación mayor de 4 horas y, por tanto, alto riesgo de toxicidad hepática e
indicación de tratamiento con NAC
3 horas ≤ 1,7 4 horas ≤ 2,0 5 horas ≤ 2,4 6 horas ≤ 2,8 7 horas ≤ 3,7 8 horas ≤ 4,0 9 horas ≤ 4,7 10 horas ≤ 5,6 11 horas ≤ 6,7 12 horas ≤ 8,0
NOMOGRAMA RUMACK-MATTEW
CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA
TIEMPO (horas) mcg/ml
>150 4
>100 6
>80 8
>50 10
>30 12
>20 14
>10 16
>7 18
>6 20
>5 22
>4 24
Continuar conN-Acetilcisteina
Solicitar función hepáticaIniciar N-Acetilcisteina
INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL Tratamiento
SCFC – I Jornada d’Antídots
N-ACETILCISTEÍNA
Administración EV (Viales 10% 300mg/3ml o 20%: 5gr/25mL)
ü 150 mg/kg en 250 cc SG 5% en 60 min
ü 50mg/kg en 500 cc SG 5% en 4 horas
ü 100 mg /kg en 500 – 1000 cc SG 5% en 16 horas
(200 mg /kg si sobredosis elevada)
Continuar tratamiento si se desarrolla insuficiencia hepática hasta constatar mejoría dela función hepática o hasta el trasplante o el éxitus: 150mg /kg /día o 100 mg /kg en 16hen 1000 cc SG 5%
Finalizar tras 21 horas si:
ü Asintomático
ü AST <1000
ü Nivel de paracetamol < 10ug/mL