Upload
others
View
12
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron
Utilitat de la biòpsia renal de seguiment
en el pacient trasplantat renal
¿Hi ha que tractar la inflamació subclínica?
¿Es pot previndre la inflamació subclínica?
Tractaments sense anticalcineurínics
Dinámica de la inflamació fibrosi
Retirada d’esteroides e inflamació subclínica
Introducció
Minimització de la IS en pacients amb inflamació subclínica
¿Hi ha que tractar la inflamació subclínica?
¿Es pot previndre la inflamació subclínica?
Tractaments sense anticalcineurínics
Dinámica de la inflamació fibrosi
Retirada d’esteroides e inflamació subclínica
Introducció
Minimització de la IS en pacients amb inflamació subclínica
Nankivell B et al N Engl J Med 2003; 349: 2236
Evolució temporal de les lesions histològiques 120 pacients amb DM1, Tx ronyó-pàncreas, 961 biòpsies
2003
Inflamació
Inflamació i fibrosi
Dimény E, Clin Transplantation 1995; 58(11): 1195 Serón D, Kidney Int 1997; 51: 310 Nankivell BJ et al, Transplantation 2004; 78:242 Choi BS et al, Am J Transplant 2005; 5: 1354
Fibrosis
Supervivència de l’empelt
Supervivència de l’empelt
i-IF/TA
Shishido et al, JASN 2003; 14: 1046 Cosio FG et al, Am J Transplant 2005; 5: 2464, Moreso F et al Am J Transplant 2006; 6:747
.25
.5
.75
1
0 50 100 150 200 months
Normal=186
i=74
IF/TA=110
i=IF/TA=65
Biòpsies de seguiment < 6 m
Gago M et al. Am J Transplant 2012; 12: 1199
Heilman RL et al. Am J Transplant 2010; 10: 563
0102030405060
i‐IF/TA
i‐IF/TA
Inflamació subclínica 1m / 4m i IF/TA 1a després de la retirada d’esteroides: estudi observacional
Inductió + TAC+MMF+P (500, 250,125,60,30) No inflammatió 172, Borderline 50, Rebuig agut19
(p=0.003)
Acute score
Score agut 4 m y rebuig humoral 1988-2006
Moreso F et al. Transplantation 2012; 93: 41
RHC 44 IF/TA nos 42 Recurrència 11 GN de novo 7 Rebuig agut 4 Polyoma 1
Bx Seguimient n = 517
Bx Indicació n = 109
7a
Bx seguimient 6 m y DSA de novo n= 315 (DSA=47, no DSA= 268), Temps d’aparició DSA 4.6 ±3.0 a
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
DSA No DSA
i
ptc
Superivència de l’empelt i DSA
Wiebe C et al. Am J Transplant 2012; 12: 1157
Inflamació IFTA i-IFTA AMR
i i-IF/TA AMR
IF/TA ↓supervivència
↓↓supervivència
¿Hi ha que tractar la inflamació subclínica?
¿Es pot previndre la inflamació subclínica?
Tractaments sense anticalcineurínics
Dinámica de la inflamació fibrosi
Retirada d’esteroides e inflamació subclínica
Introducció
Minimització de la IS en pacients amb inflamació subclínica
Tractament de la inflamació amb bolus Tractament IS: CsA + Aza + P
Rush D et al. J Am Soc Nephrol 1998;9:2129–2134
1 2 3 6 12
Biòpsia
Control
Randomización
Biòpsia Control
Score crònic 6m 0.50±0.13 1.02±0.31 ns
ci + ct score 6m 0.21±0.09 0.62±0.18 0.05
(n=72; 36 pts en cada grupo)
Estudi prospectiu i randomitzat de tractament de la inflamació en biòpsies de seguiment realitzades 1 i 3 m
post trasplantament n=102 pacients (donant viu), CsA/TAC+AZA/MMF+P
Kurtkoti ert al. Am J Transplant 2008; 8: 317
Inflammation 38.8 (%) 26.0 (%)
p= 0.0003 p= 0.0001
Estudi prospectiu i randomitzat de tractament del rebuig subclínic en pacients tractats amb:
TAC, MMF y P 12 centres
Protocol Bx Control (n=121) (n=119)
_______________________________________________ 6m ci+ct>2 (%) 35 20 24m ci+ct>2 (%) 48 39 24 m CrCl (ml/min) 76±27 72 ±18 _______________________________________________
Rush D et al Am J transplant 2007; 7: 2538
1 2 3 6 24 Biopsy group
Control group Randomization
5 7 0 9 0
6 2
¿Hi ha que tractar la inflamació subclínica?
¿Es pot previndre la inflamació subclínica?
Tractaments sense anticalcineurínics
Dinámica de la inflamació fibrosi
Retirada d’esteroides e inflamació subclínica
Introducció
Minimització de la IS en pacients amb inflamació subclínica
Prevalènça de la i-subclínica als 4 m: TAC vs CsA: casos i controls tots els pacients es van tractar ambMMF y P
n=98
Moreso F et al Transplantation 2004; 78: 1064
borderline
RA I
RA II
Lesió CsA + MMF 50
CSA + SRL 50
TAC + MMF 50
TAC + SRL 50
BPAR % (1a) 18 8 14 4
SCR% (1a) 22 8 16 6
IF/TA % (5a) 54 16 38 14
CNI+MMF vs CNI +SRL Estudi prospectiu randomitzat (jun 2000-oct 2004)
Basiliximab + stop eseroids als 2d
Kumar A et al. Transpl Immunol 2008; 20:32
¿Hi ha que tractar la inflamació subclínica?
¿Es pot previndre la inflamació subclínica?
Tractaments sense anticalcineurínics
Dinámica de la inflamació fibrosi
Retirada d’esteroides e inflamació subclínica
Introducció
Minimització de la IS en pacients amb inflamació subclínica
RSC : un factor de risc de RA després de la retirada de CsA
n=108 1er TR, no sensibilitzats sense RA 54 retirada CsA /54 retirada MMF
Hazzan M et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 2509
Probabilitat de RA després retirada CsA o MMF
Hazzan M et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 2509
CsA withdrawal
MMF withdrawal
Factors de risc de RA després de la retirada de la CsA
Hazzan M et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 2509
¿Hi ha que tractar la inflamació subclínica?
¿Es pot previndre la inflamació subclínica?
Tractaments sense anticalcineurínics
Dinámica de la inflamació fibrosi
Retirada d’esteroides e inflamació subclínica
Introducció
Minimització de la IS en pacients amb inflamació subclínica
Estudi prospectiu de retirada d’esteroides n=60 pts retirada d’esteroides 28 and continuació d’esteroides 32
ATG, TAC, MMF and P (1 setmana vs 5 mg/d)
Lavtavi MR eet al. Surgery 2005; 137:364
Evolució de les lesions agudes y cròniques
P = 0.01
Lavtavi MR et al. Surgery 2005; 137:364
Acute lesions Chronic lesions
Estudi prospectiu de retirada d’esteroides en nens Daclizumab+TAC+MMF; n= 131 pts
Steroid free Steroid based p ___________________________________________________________ Acute rejection at 3 y (%) 16.7 17.1 ns ___________________________________________________________
Steroid free Steroid based p ___________________________________________________________ SCR (border + SCR) 6 m (%) 19.1 20.7 ns 12m (%) 17.1 8.6 ns 24m (%) 12.1 7.2 ns ___________________________________________________________
Sarwal M et al. J Am Soc Nephrol 2012; 12: 2719
¿Hi ha que tractar la inflamació subclínica?
¿Es pot previndre la inflamació subclínica?
Tractaments sense anticalcineurínics
Dinámica de la inflamació fibrosi
Retirada d’esteroides e inflamació subclínica
Introducció
Minimització de la IS en pacients amb inflamació subclínica
Relació tractament sense ACN i histologia
“ITT vs en tractament”
“Tractament, histologia i funció”
ITT: biòpsia 1a
SRL+MMF+P (n=46/81) vs TAC+MMF+P (n=51/84)
Larson TS et al. Am J Transplant 2006; 6: 514
“En tractamnet”: biòpsia 1a SRL+MMF+P (n=38/81) vs TAC+MMF+P (n=57/84)
Histology TAC (n=57) SRL (n=38) p
%GS 6.9 13.1 ns
ci 0.86 0.52 0.03
ct 1.26 1.03 0.02
cv 0.68 0.63 ns
ah 0.35 0.39 ns
Dean PG et al. Transplantation 2008; 85: 2012
% fibrosi intersticial al any: CONCEPT trial CsA+MMF + P (conversin a SRL at 3 m) N = 193 pts i 1 Bx a l’any n=121
CsA SRL p n 61 60 ________________________________________ %IF 28.5±16.2 26.3±14.7 ns eGFR 54.6±16.2 61.7±15.7 0016 ________________________________________
Servais A et al. Am J Transplant 2009, 9: 2552
Thierry A et al. AJT 2011; 11: 2153
Impact de la inflamació subclínica a l’any: CONCEPT trial, n=121 pts
CsA+MMF+P: continuation vs conversion to SRL at 3 m
SRL CsA p N 61 60 __________________________ SCI (%) 45.2 15.3 <0.01 ___________________________
¿Hi ha que tractar la inflamació subclínica?
¿Es pot previndre la inflamació subclínica?
Tractaments sense anticalcineurínics
Dinámica de la inflamació fibrosi
Retirada d’esteroides e inflamació subclínica
Introducció
Minimització de la IS en pacients amb inflamació subclínica
IF and ah at 5y
Nankivell B et al N Engl J Med 2003; 349: 2236
Nankivell1 Stegall2 ________________________________ ++/+++ IF (%) 66 17 ++/+++ ah (%) 90 19 __________________________________
Stegall MD et al. Am J Transplant 2011; 11; 698
Conclusions
El tractament de la inflamació amb bolus modifica l’evolución de l’empelt
La inflamació subclínica ↓amb TAC + MMF +P
¿Retirada d’esteroides?
No disminuir IS en pacients amb inflamació
Hem modificat la història natural de la inflamació i fibrosi