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UTILIDAD EN ENFERMERIA DE LOS UTILIDAD EN ENFERMERIA DE LOS INDICES DE GRAVEDAD EN LA INDICES DE GRAVEDAD EN LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDADCOMUNIDAD
Ivet Aldabó TorresServei de Pneumologia.
Hospital Clínic i Provincial. BarcelonaIDIBAPS
INTRODUCCIÓN
La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)
constituye una de las patologías infecciosas más prevalentes.
Su incidencia oscila entre 5 y 10 casos por cada 1000
habitantes/año.
Presenta una mortalidad cercana al 5%-10% en aquellos
pacientes hospitalizados, y cerca de un 40% en enfermos
ingresados en cuidados intensivos
Existen diversos índices para determinar la gravedad de la NAC, y decidir de manera objetiva donde debe realizarse el tratamiento ( domicilio, ingreso hospitalario, UCI).
Los índices más empleados son:
Pneumonia Severity Index (PSI)
British Thoracic Society Modificado (CURB)
American Thoracic Society Modificado. (sólo ingreso UCI)
INTRODUCCIÓN
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Criterios diagnósticos de neumonía:
1. Clínica de infección aguda (menos de 10 días evolución).
a. Síntomas respiratorios
b. Síntomas sistémicos
c. Exploración física
d. Datos clínicos.
2. Imagen de infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
1. Pruebas Radiológicas.
2. Pruebas de laboratorio.
3. Pruebas microbiológicas
1. Técnicas no invasivas
2. Técnicas invasivas
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Pruebas complementarias
INDICES DE GRAVEDAD
Pneumonia Severity Index (PSI) Fine MJ et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-
acquired pneumonia. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250
British Thoracic Society modificado. (CURB)Lim W S et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to
hospital: an international derivation and validation study. 2003. Thorax; 58: 377-
382
American Thoracic Society modificado.
(Criterios de Ewig)Ewig S et al. Severe Community-acquired pneumonia. Assesment of severity
criteria. 1998. Am J Respir Crit Care Med. Vol 158. Pp 1102-1108
PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE
FINE:FINE
Edad Años Hombres edad Mujeres edad-10Residencia +10Comorbilidad Neoplasia +30 Hepatica +20 Cardiaca +10 Cerebrovascular +10 Renal +10Examen Físico Confusión Mental +20 FR30 +20 PAS<90 +20 Tª<35ºC O 40ºC +15 FC125 +10Laboratio/Radiología Ph<7.35 +30 BUN>30 +20 Na<130 +20 Glucosa>250 +10 Hematocrito<30% +10 PaO2<60 +10 Derrame Pleural +10
FINE I <50 AÑOS
NO COMORBILIDAD
EXAMEN FISICO NORMAL BAJO RIESGO
FINE II 70
FINE III 71-90
FINE IV 91-130 ALTO RIESGO
FINE V >130
Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250
PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE
Grupos de riesgo
Puntuación Lugar de tratamiento
I Sin predictores de riesgo Ambulatorio
II 70 Ambulatorio
III 71-90Observación 24h y valorar respuesta
IV 91-130 Hospital/UCI
V > 130 Hospital/UCI
Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250
BTS Modificado (CURB)
CURB. Valoración al ingreso.
CURB (BTSm) Confusión Mental Frecuencia Respiratoria 30/MIN PAD 60 mmHg o PAS 90 mmHg BUN > 7 mmol/l o Creatinina 1.5mg/dl
División en dos grupos:
NAC no grave: 1 criterio o ninguno
NAC grave: 2 ó más criterios
Lim W S et al. 2003. Thorax; 58: 377-382
ATS Modificado.
Criterios Mayores (Uno de dos)
• Necesidad de Ventilación Mecánica• Shock séptico
Criterios Menores (Dos de tres)
• Insuficiencia respiratoria grave (PaO2/FiO2 < 250)• Presión arterial sistólica < 90 mmHg• Afectación multilobar ( 2 lóbulos)
Criterios de ingreso en UCI
Ewig S et al. 1998. Am J Respir Crit Care Med. Vol 158. Pp 1102-1108
CRITERIOS POTENCIALES INGRESO UCI
PSI (FINE)
Escala de FINE 130 puntos (FINE V)
BTSm (CURB)
Cumple dos o más criterios
ATSm (Ewig)
Cumple criterios: uno mayor o dos menores
REVISION NEUMONÍAS
Neumonías ingresadas en el Hospital Clínic durante un año
(2002-2003)
Diversos servicios: Neumología, Enfermedades Infecciosas y
Medicina Interna.
Recogida datos clínicos, radiológicos y de laboratorio.
Seguimiento posterior de estos pacientes en consultas externas
REVISION NEUMONÍAS
Características clínicas de los 258 casos de NAC
Edad 65 Sexo Mujeres 95 (37%) Hombres 163 (63%) Fumador Activo 85 (33%) Neumonía previa últimos 2 años 49 (19%) Ingreso previo últimos 2 años 10 (4%) Residencia en asilo 5 (2%) Comorbilidad asociada(mín. 1)* 163 (64%)
*Comorbilidad asociada: Diabetes mellitus, enfermedad renal, enfermedad hepática, enfermedad neurológica
Revisión de todas las neumonías en un período de un año
RESULTADOS
38 46 42 81 47
0
10
20
30
40
50
I II III IV V
PSI
N = 258 casos PSI V = 47 casos (18.2%)
130 99 23 6 00
50
100
150
CURB 0 CURB 1CURB 2CURB 3CURB 4
CURB
RESULTADOS
N = 258 casos CURB 2 criterios = 29 casos (11.2%)
RESULTADOS
39 2190
50
100
150
200
250
CRITERIOS UCI CRITERIOS NO UCI
ATSm
N = 258 casos ATSm CRITERIOS UCI = 39 casos (15%)
RESULTADOS
36 13 17 12 1821
0
5
10
15
20
25
30
35
40
PSI n=49 CURB n=29 ATSm n=39
INGRESO UCI
SALAUCI
FINE V (>130 puntos) 27,6%
Neumonia Grave: CURB 2 41%
Criterios ATSm 53%
RESULTADOS
EDAD MEDIA INGRESO SALA/UCI
83
73
75
69
73
68
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
PSI
CURB
ATSm
EDAD MEDIA
UCI
SALA
RESULTADOS
MORTALIDAD UCI/SALA (%)
23%15%21%
17%17%
17%
44%24%33%
0% 50%
PSI
CURB
ATSm
MORTALIDAD
SALA UCI TOTAL
CONCLUSIONES
PSI
Inicialmente diseñado para identificar pacientes de bajo riesgo,
idóneos para tratamiento ambulatorio.
Actualmente, ampliamente usado (ensayos clínicos) para definir
neumonía comunitaria grave.
No es útil para determinar el ingreso en UCI. Desventajas de PSI:
• Uso complicado (20 ítems)• Excesivo peso específico a la variable edad.
CONCLUSIONES
CURB
La gravedad del caso aumento con el número de criterios.
Fácil manejo (4 criterios) en Urgencias.
Desventajas de CURB:• Estratificación en sólo dos grupos: graves y no graves. • No identifica de forma precisa pacientes de bajo riesgo
candidatos a tratamiento ambulatorio
CONCLUSIONES
ATSm
Sólo define criterios de gravedad para ingreso en UCI
Uso fácil
Define aceptablemente aquellos pacientes graves candidatos a
terapia intensiva y es un buen predictor de mortalidad.
UTILIDAD EN ENFERMERÍA
???
UTILIDAD EN ENFERMERÍA
REALIZACIÓN DE GUÍA CLÍNICA MULTIDISCIPLINAR
Definición: Conjunto de recomendaciones desarrolladas de
manera sistemática con el objetivo de ayudar a los
profesionales a decidir la intervención sanitaria más adecuada
en una situación concreta.
UTILIDAD EN ENFERMERÍA
Desarrollo de planes de cuidados específicos para cada
paciente en función de su gravedad.
Asignación al recurso hospitalario adecuado:
1. domicilio
2. observación urgencias
3. sala de hospitalización convencional
4. UCI
Obtención de muestras para determinación
microbiológica precozmente.
Evaluación del grado y control de la monitorización del
paciente.
Control de la vía de administración y tipo de tratamiento
antibiótico.
UTILIDAD EN ENFERMERÍA
CONCLUSIONES
Utilidad para enfermería.
Presente: Diseño de guías clínicas de tratamiento y de cuidados de enfermería para la neumonía adquirida en la comunidad basándose en la gravedad de los casos.
Por su facilidad de cálculo, los índices preferidos serían:
CURB en urgencias para decidir ingreso hospitalarioATSm para decidir ingreso en UCI
CONCLUSIONES
Futuro ?????????????????