Utilidad de Ag core hepatitis C - GCIAMT Congreso 2019congresogciamt2019.uy/presentaciones/J24_B_13_ARMANDO...1.34 millones muertes/año (= TBC y > HIV) •Hepatitis C Prevalencia

ARMANDO CORTÉS BUELVAS; M.D. PATÓLOGO CLÍNICO

PROFESOR TITULAR - DPTO PATOLOGÍA ESCUELA DE MEDICINA – UNIVERSIDAD DEL VALLE EXDIRECTOR HEMOCENTRO VALLE DEL CAUCA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE CALI , COLOMBIA

ExPRESIDENTE GRUPO COOPERATIVO IBEROAMERICANO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL (GCIAMT)

Utilidad de Ag core

hepatitis C

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Utilidad de Ag core hepatitis C

1. Marco conceptual VHC • Características y epidemiología

• Historia natural

• Manejo

2. Pruebas de diagnóstico de la infección • Características y uso clínico

• Impacto en bancos de sangre

• Utilidad HCV Ag en bancos de sangre

• Desempeño de HCV Ag

3. Conclusiones

MARCO CONCEPTUAL


HCV: CLASIFICACIÓN, ESTRUCTURA Y GENOMA VIRAL

• HCV: familia Flaviviridae (Dengue, Fiebre amarilla, VNO), género Hepacivirus

• 7 genotipos y mas 50 subtipos con distribución geográfica particular

• Genotipos, variabilidad genómica < 15%

• En infectado coexisten heterogeneidad genomas virales (variabilidad < 10%) cuasi especie

• Cada uno de estos genotipos desencadena respuesta inmune específica (kits diagnósticos,)

Simmonds P. Curr Top Microbiol Immunol 2013;369:1–15. Simmonds P, et al. Hepatology. 2005 Oct;42(4):962-73.


Distribución mundial de genotipos del HCV

GENOTIPO % DE INFECCIONES HCV

1 46

3 22

2 13

4 13

Polaris Observatory HCV Collaborators. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017; 2: 161-176.

Messina JP, et al Hepatology 2015;61:77-87.


Genoma del HCV y proteínas codificadas

Dubuisson J, et al.Hepatol 2014 vol. 61 j S3–S13.

Diseño pruebas Patogenicidad Blanco terapeútico


Esquema de la composición antigénica y generaciones de pruebas anti- HCV

1era generación: Ag proteína NS recombinante, moderada/ sensible y especifica 2ª y 3ª generación: antígenos recombinantes de otras regiones genómicas 3ª generación: Acs contra NS3 modificado, y contra NS4 o la NS5. Disminuye período ventana, responsable indeterminados y falsos reactivos

Couroucé AM, et al.Transfusion 1994; 34:790-795. Barrera JM, et al. Vox Sang 1995; 68:15-18.


EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN POR HCV

• Hepatitis viral

10 primeras causas de mortalidad

1.34 millones muertes/año (= TBC y > HIV)

• Hepatitis C

Prevalencia (OMS): 2% (123 millones personas)

Infección crónica: 130-150 millones

Muertes: 400.000 personas cada año

Cooke GS, et al. Journal of Viral Hepatitis. 2013; 20: 600–601. Jefferies M, et al. World J Clin Cases. 2018 November 6; 6(13): 589-599. Perz JF, et al.42nd Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America; Boston, MA, USA. 2004; Sept 30–Oct 3


Prevalencia de Hepatitis (en porcentaje de la población)

Gower E, e al. J Hepatol. 2014; 61: S45-S57

Infección HCV distribución mundial Alta prevalencia (Egipto (13-14%), Siberia, Pakistán: 2,9-6,7% En América -México, Centro América, Cuba Ecuador, Perú, Bolivia y Chile: < 0,6% -Canadá y Uruguay: 0,6 - 0,8 % -Resto de países: 0,8 - 1,3 %


Incidencia de la infección por HCV según regiones (OMS)

World Health Organization. GLOBAL HEPATITIS REPORT, 2017.


Historia natural


Manejo Hepatitis C

Terapia antiviral cura > 95% de los casos de infección, pero el acceso a Dx y Tto es limitado

• Blancos de los antivirales de acción directa:

1. NS3-4A: proteasa (procesa/

poliproteina viral, 2. NS5A: fosfoproteina regula

replicación RNA y ensamblaje viral

3. NS5B: polimerasa dependiente de RNA, cataliza replicación genómica


Terapias de erradicación, previenen • Progresión a cirrosis • Descompensación hepática • Carcinoma hepatocelular • Necesidad de trasplante de hígado • Muerte • Reduce el riesgo de enfermedades extrahepáticas

(vasculitis crioglobulinémica y eventos cardiovasculares)

• Evitan la transmisión del VHC, no protegen contra la reinfección viral

• Se está desarrollando una vacuna

Manejo Hepatitis C

LAS PRUEBAS DE DIAGNOSTICO


CINÉTICA VIRAL TEMPRANA

Stramer SL, Glynn SA, et al. New Engl J Med 2004; 351:10-8


Marcadores inmunológicos y virales de la infección

WHO. Guidelines on hepatitis B and C testing. Feb 2017


Curso serológico de la Hep C y rol de HCVAg


EVOLUCIÓN DE LOS MARCADORES DE LA INFECCIÓN POR EL HCV


Estrategias de selección y sus respectivos riesgos

Bruhn R, et al . Transfusion 2015; 55:1195–1205


• IMPACTO EN BANCOS DE SANGRE


Origen de infección VHC en donantes de sangre

75% asintomáticos Antecedentes o factores de riesgo Holanda, antes de 1991 • Antecedente de transfusión (30%) • Uso de drogas intravenosas (21%) • Otras transmisiones parenterales (19%) • No explicable (18%)

En donantes en seroconversión • vía sexual (intrafamiliar) y nosocomial

Thijs J.W. van de Laar, et al. Transfusion. 2006;46:1719-1728


Origen de infección VHC en donantes de sangre

Cruz Roja Americana (1999-2003)

• 810 casos HCV NAT reactivos / anti-HCV no reactivos de un total de 26,8 millones de donaciones estudiadas.

• Drogadicción intravenosa (uno de factores de riesgo más significativo)

• Inhalación de drogas ilícitas es un factor de riesgo importante entre los recientemente infectados

Orton SL, et al. Transfusion. 2004;44:275-281.


Transmisión

– Uso de drogas inyectables, uso compartido de material de inyección (55% casos en países desarrollados)

– Entornos sanitarios, reuso o esterilización inadecuada de equipo médico (jeringas y agujas, 0,6-4,5%)

– Transfusión sangre y productos sanguíneos sin analizar

– Vía sexual (15-20% en USA) y vertical; poco común

– Exposición ocupacional

WHO. Hepatitis C Fact Sheet. June 2017


Reducción de riesgos estrategias

• Pre analítico (educación en la comunidad, programas de donación repetitiva y altruísta, asesoría y encuesta pre donación)

• Analíticas (diferentes estrategias de laboratorio)

• Post analíticas (notificación de portadores y pesquisas entre individuos vinculados)


Riesgo de Transmisión Transfusional de HCV, HBV, y HIV en EUA entre 1983 y 2001

Busch MP; et al; JAMA. 2003; 289(8): 959-962.


Riesgo estimado de infección viral en 107 donaciones

estudiadas

Busch MP, et al. In: Garratty G, ed. Applications of molecular biology. Bethesda, AABB 1997:123-76.


Seroconversión anti HCV evaluada por distintos tests

Variable capacidad de reacción frente al anticuerpo anti NS3 en pruebas de tercera generación

Vrielink H Zaaijer HL, et al. Vox Sang 1995: 69: 14-17. Corouce AM, et al.Vox Sang 1995; 69: 213 216.


Impacto mejoramiento pruebas serológicas

Frecuencia de donantes NAT-positivo, anticuerpos-negativo, en una población de EUA

1 en 540 000, con prueba 3ª generación anti-HCV

1 en 134 000 con prueba de 2ª generación Galel SA, et al. Transfusion 2002; 42:1507–1513.

Ensayos de 3ª generación han disminuido períodos de ventana de 82 días a 66 días Busch MP.. In: Stramer SL, American Association of Blood Banks; 2001.; 33-54.

Courouce AM, et al. N Engl J Med 335: 1609–1610.


NAT Reduce más el período de ventana

para disminuir el riesgo

• ARN viral detectable entre 7 y 10

días y rápidamente aumenta por rápido tiempo duplicación. Período ramp-up

• Los niveles ARN permanecen altos

(período plateau) hasta la seroconversión cuando declinan, o permanecen fluctuantes

• Este período dura aproximada/ 51 días, que sumados a los 7 días del ram-up, son días de acortamiento del período de ventana de anti-HCV mediante NAT


• Riesgo residual antes de después de NAT, USA

Antes de NAT: 9,7 por millón de donaciones para un período de ventana estimado en 82 días

Después de NAT

• 1 cada 1.800.000 unidades, NAT mini pool

• Raros casos transmisión HCV en receptores de unidades NAT minipool negativos

NAT EN BANCOS DE SANGRE

Dodd RY, ey al. Transfusion 2002; 42:975-9. Schreiber GB, et al. NEJM 1996; 334:1685-1690. Busch MP, et al . Transfusion 2005; 45:254-264. Stramer SL, et al. New Engl J Med 2004; 351:10-8. Taylor C, et al. Transfusion 2002; 42S:9S. Schüttler CG, et al. Lancet 2000; 355:41-2.


NAT EN BANCOS DE SANGRE

• Programa internacional en 7 regiones geográficas • 10,897,105 donaciones.

• 5146 infecciones confirmadas: 30 períodos de ventana 3827 anticuerpos y ARN reactivos 1289 infecciones probablemente resueltas.

• El riesgo residual con NAT en muestra individual varío entre

1:250.000 para Egipto y 1: 10.000.000 en otros sitios.

• El riesgo subiría a 1:7300 y 1:312,000 si no se hubiera realizado NAT.

Bruhn R, et al. . Transfusion 2015; 55:1195–1205


Porque seguir con anti-HVC a pesar de NAT?

• A medida que se incrementa el título de anti-HCV disminuye la carga viral

• En algunos infectados agudos el ARN del HCV puede no ser detectable ( transitorio) sin aclaramiento viral

• Intermitencia en la positividad del ARN de HCV en infectados crónicos.

Busch MP, et al Transfusion 2000;40:143–59. Alter MJ, et al. N Engl J Med 1992;327:1899–905. Thomas DL, et al. JAMA 2000;284:450–6. Larghi A, et al. Hepatology 2002;36:993–1000.


La detección de anticuerpos anti-HCV y el ARN (NAT) es la estrategia recomendada para disminuir el riesgo de transfusión y para el diagnóstico de la infección aguda y crónica por HCV.

Políticas de tamizaje para HCV en banco de sangre en el mundo

The 2016 global status report on blood safety and availability. Geneva: World Health Organization; 2017


Secuencia de pruebas para identificar infección por HCV



HCVcAg – Usos clínicos potenciales

1. Confirmación en reemplazo del NAT, para muestras anti-HCV reactivas

2. Monitoreo de efectividad de la terapia en reemplazo del NAT

3. Tamizaje inicial en reemplazo del anti-HCV

4. En combo con anti-HCV

• Prueba tamizaje inicial pacientes

• Prueba tamizaje en bancos de sangre


Tratamiento

– Antivirales de acción directa (DAAs) transformaron el Tto contra VHC

• Corto periodo de administración, min. 8 sem

• Tasas de curación del 95%

• Menos eventos adversos serios que interferón

• Guiar la terapia y duración basada en genotipo

– El monitoreo incluye HCV RNA a la semana 12 o 24 después del Tto (respuesta viral sostenida - SVR)

WHO. Guidelines on hepatitis B and C testing. Feb 2017


HCV Ag Core

• Algunos países usan detección de HCV Ag como alternativa a pruebas NAT para DX temprano de la infección HCV

• Un pg/ml de HCV Ag equivale a 8000 IU de HCV RNA

Limite detección HCV Ag >= 20.000 IU/ml de ARN HCV

• Ensayos 4ta generación HCV Ag y anti-HCV (Combo)

Alvarez M, et al. Vox Sang 2004; 86:266–267. Cano H, et al. Transfus Med 2003; 13:259–266. Letowska M, et al. Transfusion 2004; 44:1067–1071. Raker CA, et al. Transfusion 2004; 44:307–308. Bouvier-Alias M, et al. Hepatology 2002;36 (1):211-8. Laperche S, et al. J Clin Microbiol 2005; 43:3877–3883. Schnuriger A, et al.J Clin Microbiol 2006; 44:1561–1563. Yang JF, et al. J Med Sci. 2011; 7:258-63. Ansaldi F, et al. J Viral Hepat. 2006; 1:5-10


Desempeño del HCVcAg


Sensibilidad del HCV Ag en muestras en periodo de ventana

– 337 muestras HCV RNA pos/ anti-HCV negativas de 7 países diferentes (Egipto, Francia , USA, Alemania, Japón , Lituania y Polonia)

– HCVcAg detectó el 92% de las muestras anti-HCV negativas


Detección en donantes de plasma

“Correlación entre HCVcAg y titulos

de HCV RNA fue 0.959.”

HCVcAg fue detectable en el 100% de las muestras

colectadas durante la fase de pre-seroconversion

(anti-HCV negativo/HCV RNA positivo).

J. Clinical Virology 2015; 66: 15-18


Suero de 2027 voluntarios probados para anti-HCV. Todas reactivas confirmadas con inmunoblot, HCVAg, HCV RNA y Carga viral HCV Europa central y Rusia Objetivo: prevalencia y factibilidad empleo HCV Ag para tamizaje en comunidad 31 individuos anti-HCV positivo 73% infección activa Correlación entre HCV Ag y HCV RNA 100%

Población general


Correlación entre HCVcAg y títulos de HCV RNA

Frieman et al. Ann Intern Med. 2016 Sep 6;165(5):345-55.


24 estudios 8136 muestras HCV Ag positivo y HCV RNA negativo 0.57% HCV Ag negativo y HCV RNA positivo 3.52% Fuerte evidencia desempeño del HCV Ag para manejo de HCV. Uso de Ag podría mejorar el acceso al cuidado de HCV


November 20, 2019

Población área endémica 298 sueros seropositivos HCV Evaluados anti-HCV, HCV Ag, HCV RNA Anti- HCV (SCO>=5) detectado en 252 HCV RNA detectado en 222 (88%) HCVAg (>3 fmol/L) detectado en 220 (87%) Para predecir viremia HCV con HCV Ag Exactitud: 99% Sensibilidad: 99% Especificidad: 100% VPP: 100 % VPN : 97 % Puede ser usado tamizaje e identificación de infección activa Posibilidad de mayor acceso a tratamiento


HCVcAg en banco de sangre

– La prueba de HCVcAg permite la detección de la infección por HCV cerca de 1.5 meses más temprano que el tamizaje de Anti-HCV y en promedio 2 días después del ID-NAT para HCV RNA

– Reducción del WP por cerca de 49 días (reducción 74% del riesgo)



– 969 muestras de rutina en banco de sangre Gaza – Evaluación del tamizaje de HCVcAg en minipooles (3-6 muestras) – Sensibilidad: 80–82% [95% CI: 66.3–91.4] – Especificidad >98% (95% CI: 89.4–100.0) comparado con PCR – Costo-utilidad favorable



1850 donantes

143 donantes con anti-HCV

Encontrando para HCVcAg

– Sensibilidad: 86.8% (105/121)

– Especificidad: 100%(22/22)

– VPP: 100% (105/105

– VPN negativo: 57.9% (22/38)

HCVcAg es una alternativa para los paises en desarrollo Medida más costo-efectiva en Egipto para incrementar la seguridad sanguínea


HCVcAg como prueba tamiz en banco de sangre


Conclusiones

• La infección por HCV continúa siendo una infección de alto impacto para la Salud Pública.

• La transmisión por vía transfusional requiere de la implementación de una selección de donantes con la mejor estrategia de análisis de laboratorio acuerdo con la incidencia de la infección.

• La aplicación de pruebas NAT en muestra individual junto a la selección serológica constituyen el Gold Standard, en referencia al límite de detección analítica y la cobertura del período infeccioso.


Conclusiones

– El tamizaje de HCVcAg reduce el periodo de ventana de infección por VHC a cerca de 20-30 días.

– El uso del HCVcAg captura cerca del 80-90% de las

ventanas del anti-HCV en los estudios realizados en donantes

– Buen perfil de costo-efectividad

– Favorable para aquellos países con restricciones para acceso a tecnología molecular

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