U"caj&lekova&na&glas&

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&M.&Podvinec&

&&&&&&&GZF&hospital&group&Rheinfelden,&Švajcarska&

Slojevi&sluznice&glasnica&(Hirano)&&&&&&&&&&iz:&&&R.T.&Sataloff:&Voice&science,&2012&

Različi"&slojevi&tkiva&glasnice&sadrže&različite&vrste&vlakana&i&različite&ćelijske&strukture,&koje&se&menjaju&sa&napredovanjem&starosne&dobi.&Zato&će&reakcije&na&spoljne&u"caje,&lekove&i&hormonalne&promene&delova"&na&različi"m&nivoima,&i&različito&zavisno&od&starosne&dobi.&

Elas"n&i&kolagen&u&različitoj&staros"&

Elas%n&prevladava&kod&dece,&opada&sa&porastom&starosne&dobi&

Kolagen&prevladava&sa&porastom&starosne&dobi&

Istraživanja+u+genomici+i+proteinomici+

•  Ćelije&imaju&is"&set&gena,&među"m&•  Ekspresija1(“ak"vitet&u&produkciji&proteina”)&pojedinih&gena&u&ćelijama&zavisi&od&faktora&okoline,&hemiskih&i&mehaničkih&faktora&

&&&&&&&&&&&Mesta&na&kojem&ćelije&vrše&funkciju&&&&&&&&&&&Biohemijskih&u"caja&&&&&&&&&&&&Mehaničkih&faktora&•  Aktuelna&istraživanja:&U"caj&fibronek"na,&

fibromodulina&i&dekorina&na&količinu&i&kvalitet&elas"čnih&i&kolagenih&vlakana&u&vezi&sa&starenjem,&vlas""m&&hormonima,&lekovima&i&&konkomitantnim&boles"ma&

Proteinomika,+perspek6ve+u+terapiji+

•  Istraživanja&o&različi"m&ekspresijama&gena&i&produkciji&odgovarajućih&proteina&u&patološkim&stanjima&(npr.+fibronek6n+u+polipima+)&otvaraju&perspek"ve&u&traženju&novih&terapijskih&metoda&

&&&&Primer:&Fibronek"n&u"če&na&kvalitet&mukoznog&talasa&i&kvalitet&ožiljavanja&u&zečeva.&&

&&&Regulisanje&fibronek"na&=&terapijska&alterna"va&?&

Neželjena+dejstva+lekova+u+gornjim+disajnim+putevima+(formalna+podela)+

•  Diskoordinacija&u&gornjim&disajnim&putevima&

•  Oštećenja&nerava,&poremećaji&senzibiliteta&

•  Promene&šeme&pokreta,&laringospazam&

•  Sušenje&sluznice,&poremećaji&sekrecije&(diskrinija)&

•  Promena&zapremine&tkiva&(mišići&i&sluznica)&

•  Zapaljenja,&edemi&

Neželjena+dejstva+lekova+po+sistemima+(formalna+podela)+

•  Centralni&i&periferni&nervni&sistem:&poremećaji&propriocepcije,&koordinacije&sa&disanjem,&fonacije&i&ar"kulacije,&motornih&i&senzi"vnih&funkcija&

•  Respiratorni&sistem:&povećanje&otpora&•  Sluznica:&poremećaji&sekrecije&u&smislu&&suvoće,&sitnopenaste&konzistencije&ili&povećanog&viskoziteta&sekreta,&injekcija&krvnih&sudova,&mukozi"s&i&edem&

•  Mišići:&atrofija,&smanjenje&elas"citeta&ili&pak&povećanje&mišićne&mase&

Značaj+poznavanja+neželjenih+dejstava+lekova+na+glas+

•  Dejstvo&lekova&na&glas&se&nedovoljno&ispituje&

•  Simptomi&poremećaja&dugo&ostaju&zanemareni&&&&&ili&se&pripisuju&banalnim&infekcijama,&stresu&i&td.&(uloga+ORL+pregleda)&&

•  Izlaze&stalno&novi&lekovi&

Konkomitantna+dejstva,+interakcije+

•  Neželjena&dejstva&lekova&mogu&bi"&uzrok&sekundarnih&promena,&ukoliko&postoje&dodatna&patološka&stanja&&

•  Primer:&lekovi&pro"v&osteoporoze&uzrokuju&refluks,&pa&kod&pacijenata&sa&hiperfunkcionalnom&fonacijom&može&doći&do&stvaranja&pseudotumora&

•  Zato:&uvek&pita"&laringološke&pacijente&ne&samo&koje&tegobe&imaju,&već&i&koje&lekove&uzimaju&

Neželjena+dejstva:+lekovi+po+grupama++

•  Anksioli"ka&•  Diazepam&i&deriva"&(Valium,&Apaurin):&suvoća&usta,&spazam&glo"sa,&poremećaji&ar"kulacije,&poremećaji&govora&

•  An"depresiva&•  Citalopram&(Seropram),&Amitrip%lin&(Saroten),&Fluokse%n&(Fluc"n,&Prozac):&Sušenje&sluznice,&promuklost,&gušobolja&i&laringi"s,&povećan&rizik&stvaranja&pseudotumora&

•  An"hipertenziva&•  Rezerpin1(npr.&Reserphan):&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&usporenost,&zapušen&nos,&otežana&fonacija&posle&sna&(uglavnom+zastareo+lek)&

•  Inhibitori1ACE1(Angiotensin&Conver"ng&Enzyme)&Kaptopril,&enalapril,&lizinopril&i&ramipril:&&&Dugotrajni&nadražajni&kašalj,&angioedemi&farinksa,&ređe&i&larinksa&

•  Beta@blokatori&:&Suvoća&sluznice,&učestali&nadražaji&sluznice,&osećaj&otupelos",&nesposobnost&stvaranja&unutrašnje&napetos"&(pažnja+kod+pevača+i+glumaca)+

•  Diure%ci&:&furosemid,&"azidi,&antagonis"&aldosterona:1jako&sušenje&sluznice&i&dishilija,&tendencija&stvaranja&pseudotumora&i&sklonost&ka&Reinkedovom&edemu&

•  An"konvulziva&•  Hidantoin1i1deriva%,&klonazepam:&nejasan,&„ispran“&govor,&smetnje&koordinacije,&sklonost&ka&stvaranju&granulacija&na&sluznici&

•  Mukoli"ka&

•  Bromheksin,1ace%lcistein,1karbocistein,11guaiafenezin:&terapeutska&efikasnost&kod&oboljenja&larinksa&nije&dokazana,&važnije+je+pazi6+na+dovoljnu+hidrataciju+

•  An%koncep%va&(mešavina&estrogena&i&gestagena):&suvoća&glasnica,&grublji&jifer&i&problemi&kod&pevanja&visokih&tonova,&zbog&toga&preparat&ne&treba&da&sadrži&vise&od&&&&&0,05&mg&estrogena.&Pevačicama&ne&prepisiva"&derivate&nore"sterona&već&gestagene&od&progesteronskih&derivata.&Kod&hiperfunkcionalnog&glasa&i&refluksa:&tendencija&ka&stvaranju&polipoznih&promena&i&edema.&

•  Nesteroidni1an%reuma%ci11(ace"lsalicilna&kiselinadASK,&diklofenak,&ibuprofen)&kao&i&

•  An%koagulansi&&&&&(kumarini,&fragmin,&klopidogrel,&ASK)&:&

&&&&Mogućna&krvarenja&u&sluznicu&glasnica&

•  Lekovi1pro%v1osteoporoze1(alendronat&i&sl)&&&&&&Refluks&

•  An%astma%ka:11•  Steroidni&sprejovi&(beklometazon,&triamcinolon&i&ostali)&mogu&doves"&do&atrofije&M.&vocalis&

•  Parasimpatoli"ka&(ipratropium&bromidd&Atrovent)&suše&sluznicu&

•  Dejstvo&gasova&iz&sprejeva:&Laringi"s,&beličaste&fibrinske&naslage&na&glasnicama&sa&gljivičnom&superinfekcijom,&zbog+toga+je+prašak+pogodniji+za+inhalaciju,+ne+zadržava+se+na+glasnicama+!!

•  Lekovi1pro%v1Parkinsonove1boles%,&bromokrip"n:&naglašena&dubina&glasa&usled&smanjenja&tonusa&muskulature&

•  An%eme%ka:&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&suvoća&sluznice&

•  Alkohol1i1kofein1inhibiraju&an"diure"čni&hormon&hipofize&(ADH)&i&deluju&na&glas&putem&dehidracije&sluznice&

•  Lekovi1pro%v1refluksa:&&&•  H2dan"histaminici&rani"din,&famo"din&&&&&(Zan"c&i&sl)&mogu&da&suše&sluznicu&

•  Inhibitori&protonske&pumpe&(dprazoli)&smanjuju&kiselinu,&ali&ne&inibiraju&pepsin&(savetova6+pacijente+o+navikama+u+ishrani)+

•  An%bio%ci:&Refluks,&glosi"s,&promene&čula&ukusa&i&alergijski&(angioneuro"čni)&edemi&&

•  Sistemski1kor%koidi:1atrofija&muskulature,&gljivične&infekcije&&(kod+larinksa+retko)+

•  Eterična1ulja:1upotreba&samo&kod&akutnih&infekcija&(navika).+Ne+upotrebljava6+kod+odojčadi+i+male+dece+zbog+s6mulacije+CNS+(grčevi)+i+spazma+glo6sa+

•  Ženski1polni1hormoni11Estradiol1i1progesteron:1retencija&tečnos"&Nore%steron&:&virilizacija&i&ireverzibilno&produbljivanje&glasa&promenom&dužine&glasnica&

An%koncep%va:&(mešavina&estrogena&i&gestagena):&suvoća&glasnica,&grublji&jifer&i&problemi&kod&pevanja&visokih&tonova,&zbog&toga&preparat&ne&treba&da&sadrži&vise&od&&&&&0,05&mg&estrogena.&Profesionalnim&pevačicama&ne&prepisiva"&derivate&nore"sterona&već&gestagene&od&progesteronskih&derivata.&Kod&hiperfunkcionalnog&glasa&tendencija&ka&stvaranju&polipoznih&promena&i&edema&(saradnja+sa+ginekologom)+

•  Gestageni&i&estrogenid&fiksne&kombinacije:&

•  Levonortestrel,&e"nilestradiol:&

•  1.Legravind&Galenika&AD&–film&tbl.blister;0,15&mg+0,03&mg&

•  2.Microgynon&–BayerdSchering&pharma&–blist.&Tbl;0,15mg+0,03&mg&

•  Drospirenon,&e"nilestradiol:&

•  1.YassmindBayerdSchering&pharma&–blist.tbl;3mg+0,02&mg&

•  Desogestrel,&e"nilestradiol:&

•  1.NovineSedGedeon&Richter&PLC&(Madjarska)d&blist.film&tbl;0,02&mg+0,15&mg&

•  Nore%steron,&&estradiol:&•  1.Ac%velle@Novonordisk&A/S&(Danska)dfilm&tbl;0,5+1&mg&

•  2.TulitadGedeon&Richter&PLC&(Madjarska)&film&tbl;0,5mg&+1mg&

•  Gestageni&i&estrogenidsekvencijalni&prepara"&&

•  norgestrel,estradiol:&

•  1Cyclo@ProgynovadSchering1GMBH&&Codfilm&tbl.;0,5&mg+2&mg&

•  Muški1polni1hormoni:&Testosteron&i&deriva".&Reakcija&je&individualna,&nije&&poznata&minimalna&doza&koja&deluje&na&glas.&Jednokratne&doze&od&100d150&mg&mogu&izazva"&promene,&500&mg&može&doves"&do&ireverzibilnih&promena&(obično&se&daje&250&mg&po&injekciji).&Zbog&toga&se&daju&depodprepara",&koji&ređe,&pa&&i&godinama&mogu&osta"&bez&posledica&po&glas.&Pažnja&kod&profesionalaca&glasa,&prestanak&radne&sposobnos"1

&&•  Muški1polni1hormoni,1prve1promene1na1larinksu:1često&ih&primećuju&samo&pacijen"&(zamaranje&glasa)&kasnije&se&ponekad&postavlja&pogrešna&dijagnoza&laringi"sa,&jer&su&simptomi&nespecifični.&&

&&&&Naglašena&dubina&glasa&(srednja&frekvenca&oko&123&Hz&,&Nawka+i+Wirth+2008)&

&&&&Tendencija&prvo&ka&hiperd,&&a&za"m&i&sekundarnoj&hipofunkcionalnoj&disfoniji,&otvoren&zadnji&trougao&glo"sa,&ivični&edem,&crvenilo.&Pažnja&kod&naprezanja&(predradnici,&vojnici)&i&profesionalaca&glasa.&Tendencija+ka+pseudotumorima!

Bresgen‘scher Kehlkopfdruck

Mutationskehlkopf

Respiration Phonation - Verschleimung - wässrige Durchtränkung der

Stimmlippen - Dreiteilung der Glottis - Typisch dreiteilige Glottisinsuffizienz

Mutationsstimmstörung

Laryngostroboskopie: •  Vermehrte Schleimhautdurchblutung •  Dyschylie •  „Mutationsdreieck�

Vikariierende Blutung mit Dyschylie

Stimmprofessionelle sind während der Menstruation ein bis zwei Tage indisponiert

Einfluss der Menstruation auf die professionelle Stimme ist individuell:

•  In der Regel treten Unsicherheiten bei der Intonation auf, deswegen gewähren Opernhäuser ein bis zwei Tage Indisposition

•  Seltener wird die Stimme kräftiger

Menstruationskehlkopf

•  Erweiterte Gefässe •  Mangelnder Glottisschluss •  Dyschylie

Laryngopathia&gravidarum&

•  Vermehrte&Durchblutung&der&Schleimhaut&bis&zum&Oedem&•  Dyschylie&–&wässriger,&fadenziehender&Schleim&

Zaključak&•  Specijalista&ORL&treba&da&poznaje&sporedna&i&neželjena&dejstva&lekova&(konsultova"&literaturu)&

•  Anamneza&je&odlučujuća&u&otkrivanju&e"ologije&poremećaja&izazvanih&lekovima.&Nalaz&je&uglavnom&nespecifičan&

•  Ukoliko&postoji&mogućnost&neželjenog&dejstva,&konsultova"&literaturu&i&odgovarajuće&specijaliste,&naročito&kod&hormonske&terapije&(zamena&lekova)&

•  Kompetentnost&otorinolaringologa&je&sudbonosna&za&profesionalce&glasa&

•  Misli"&na&interakcije&dejstava&lekova&sa&već&postojećim&patološkim&stanjima&