Uso seguro del medicamentoen Atención Primaria y Atención Especializada

Dra. Beatriz CalderónFarmacéutica, Hospital Son LLátzerbcaldero@hsll.es

Del conjunto de la población, podrían verse afectados el 7% de los ciudadanos cada año. En la mitad de los casos la medicación sería la causa.

•ENEAS: Se identificó algún episodio adverso ligado a la medicación en el 4% de los pacientes revisados. De éstos episodios, más del 30% podrían haberse evitado.

•APEAS: se observó una prevalencia del 1% de efectos adversos, de los que el 48% estaban relacionados con la medicación. De ellos un poco más de la mitad correspondía a errores de medicación.

•EVADUR. El 12% de los pacientes atendido en urgencias presenta incidentes o evento adversos. El 24,7% de los cuales son debidos a los medicamentos

•EARCAS..

Acontecimientos adversos en el 1,4% de los pacientes ingresados9,6 visitas en AP de cada 1000 generarán un efecto adverso

ISMP EspaISMP EspaISMP EspaISMP Españñññaaaa

Asistencia sanitaria -Acontecimientos adversos

GESTION DE RIESGOS

AusenciaAusenciaAusenciaAusencia, para un paciente, , , , de dadadadaññññooooinnecesario o daño potencial asociado a los

medicamentosmedicamentosmedicamentosmedicamentos

USO SEGURO DE LOS USO SEGURO DE LOS USO SEGURO DE LOS USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOSMEDICAMENTOSMEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

Componentes de la seguridadComponentes de la seguridadComponentes de la seguridadComponentes de la seguridad

Alison Alison Alison Alison LapperLapperLapperLapper ....Trafalgar Square (Londres)

TALIDOMIDA

RAMRAMRAMRAM

Es todo efecto perjudicial y no deseado que aparece como consecuencia de la

administración de un medicamento en las dosis y en la forma establecida, tanto para

fines profilácticos, diagnósticos o terapéuticos.

Terminología

Alison Alison Alison Alison LapperLapperLapperLapper ....Trafalgar Square (Londres)

Salud pública

• LimitaciLimitaciLimitaciLimitacióóóón de los ensayos cln de los ensayos cln de los ensayos cln de los ensayos clíííínicos:nicos:nicos:nicos:

▫ Insuficiente tamaInsuficiente tamaInsuficiente tamaInsuficiente tamañññño muestralo muestralo muestralo muestral▫ Tiempo limitadoTiempo limitadoTiempo limitadoTiempo limitado▫ Escasa representatividad prEscasa representatividad prEscasa representatividad prEscasa representatividad prááááctica clctica clctica clctica clíííínica nica nica nica habitualhabitualhabitualhabitual

Entre el Entre el Entre el Entre el 3333----5% de los 5% de los 5% de los 5% de los nuevosnuevosnuevosnuevosprincipiosprincipiosprincipiosprincipios activosactivosactivosactivos se se se se retiranretiranretiranretiran del del del del

mercadomercadomercadomercado porporporpor razonesrazonesrazonesrazones de de de de seguridadseguridadseguridadseguridad

Seguimiento postcomercializacion

REAL DECRETO DE FARMACOVIGILANCIA 577/2013

http://www.aemps.gob.es/eventosCongresos/Farmacovigilancia/2013/J_RD-577-2013_FV.htm

Promover el uso racional y seguro de los medicamentos

Contribuir a la evaluación y comunicación de los riesgos y beneficios de los medicamentos

FARMACOVIGILANCIAFARMACOVIGILANCIAFARMACOVIGILANCIAFARMACOVIGILANCIAObjetivosObjetivosObjetivosObjetivos

Reacciones adversas de Reacciones adversas de Reacciones adversas de Reacciones adversas de medicamentos nuevos medicamentos nuevos medicamentos nuevos medicamentos nuevos Reacciones adversas Reacciones adversas Reacciones adversas Reacciones adversas

desconocidas desconocidas desconocidas desconocidas Reacciones adversas gravesReacciones adversas gravesReacciones adversas gravesReacciones adversas graves. . . .

RAM por interacción farmacológica

¿¿¿¿QuQuQuQuéééé se debe notificar?se debe notificar?se debe notificar?se debe notificar?

•Produce la muerte del paciente•Pone en peligro su vida•Precisa ingreso hospitalario•Prolonga la hospitalización•Produce una discapacidad o incapacidad persistente o significativa•Ocasiona anomalías o defectos congénitos•Produce una enfermedad o síndrome médicamente significativo o importante

¿¿¿¿CCCCóóóómo podemos NOTIFICAR?mo podemos NOTIFICAR?mo podemos NOTIFICAR?mo podemos NOTIFICAR?¿¿¿¿CCCCóóóómo podemos NOTIFICAR?mo podemos NOTIFICAR?mo podemos NOTIFICAR?mo podemos NOTIFICAR?

DOCUMENTO CEDIDO POR EL CENTRO DE

FARMACOVIGILANCIA DE ILLES BALEARS

ACCESO DESDE HISTORIA CLÍNICA DE ATENCIÓN PRIMARIA (ESIAP)

Al acceder a la historia clínica de atención primaria de un paciente, se visualizará en la barra de herramientas superior el icono de acceso a Tarjeta Amarilla.

a) Si el paciente está adscrito a receta electrónica, al clicar sobre el icono, se accederá al formulario de notificación de TA que tendrá cumplimentados por defecto determinados campos relativos al notificador, al paciente y a la medicación. La medicación que aparecerá cumplimentada por defecto en el formulario de TA corresponde a los tratamientos activos de medicamentos, dietoterápicos, fórmulas magistrales y extractos hiposensibilizantes que tenga prescritos el paciente en el momento de la notificación y para los que se haya recogido medicación ya sea de forma electrónica o con impresión de recetas.

b) Si el paciente no está adscrito a receta electrónica, al clicar sobre el icono, se accede al formulario de TA con los campos relativos al notificador y al paciente cumplimentados por defecto (los campos relativos a la medicación no estarán cumplimentados

DOCUMENTO CEDIDO POR EL CENTRO DE FARMACOVIGILANCIA DE ILLES BALEARS

ACCESO DESDE HISTORIA DE SALUD Al acceder a la ficha de salud de un paciente a través del portal de Historia de Salud, se visualizará en la barra de herramientas superior el icono de acceso a Tarjeta Amarilla.

Al clicar sobre el icono se accede al formulario de TA con los campos relativos al notificador y al paciente cumplimentados pordefecto (los campos relativos a la medicación no estarán cumplimentados).

DOCUMENTO CEDIDO POR EL CENTRO DE FARMACOVIGILANCIA DE ILLES BALEARS

https://apps.caib.es/nraalcs/?idCache=0

https://apps.caib.es/nraalcs/?idCache=0

¿¿¿¿Sirve para Sirve para Sirve para Sirve para algo?algo?algo?algo?

¿¿¿¿QUE PASA CUANDO NOTIFICAMOS?QUE PASA CUANDO NOTIFICAMOS?QUE PASA CUANDO NOTIFICAMOS?QUE PASA CUANDO NOTIFICAMOS?

https://www.notificaram.es/

TriggersTriggersTriggersTriggers

Desarrollados por el Institute for Healthcare Improvement (IHI) son señales de alerta que permiten sospechar que ha ocurrido

un EA.

Ejemplo: Reacciones adversas a medicamentosEjemplo: Reacciones adversas a medicamentosEjemplo: Reacciones adversas a medicamentosEjemplo: Reacciones adversas a medicamentos

Ej. AdministraciEj. AdministraciEj. AdministraciEj. Administracióóóón de n de n de n de naloxonanaloxonanaloxonanaloxona a un paciente hospitalizado a un paciente hospitalizado a un paciente hospitalizado a un paciente hospitalizado puede indicar que ha recibido dosis excesivas de morfina u puede indicar que ha recibido dosis excesivas de morfina u puede indicar que ha recibido dosis excesivas de morfina u puede indicar que ha recibido dosis excesivas de morfina u

algalgalgalgúúúún otro opin otro opin otro opin otro opiááááceoceoceoceo

La detección de estos triggers conlleva la revisión de la documentación de la asistencia para valorar si ha habido un

EA.

Error de medicación

Terminología

TerminologíaEl National Coordinating Council for Medicación Error Reporting and Prevention

(NCCMERP)

http://www.nccmerp.org/aboutMedErrors.html

Taxonomía

1. Identificación del Paciente2. Información sobre el error3. Consecuencias del error4. Información de los medicamentos implicados en el error5. Características del error6. Causas del error7. Factores contribuyentes al error asociados al sistema

Taxonomía

Gravedad del error

NCCMERP

CONSECUENCIAS DEL ERROR

PACIENTEPR0FESIONALESSISTEMA (€)

Agradecimiento V Faus. 58 Congreso SEFH 2013

Impacto emocional del error

CulpaHumillación

RabiaMiedo

Negación

PacientesPérdida de reputación

Uno mismoDesasosiego

Falta de confianzaPérdida de autoestima

Compañeros yequipo

¿qué pensaran de mi?

AdministraciónTemor

CONSECUENCIAS de los EM ResultadosResultadosResultadosResultados en los en los en los en los pacientespacientespacientespacientesIncremento de la mortalidad

Pacientes disminuidosBajas laborales o escolares

CostesCostesCostesCostes paraparaparapara el el el el sistemasistemasistemasistema sanitariosanitariosanitariosanitario

▫ Millones de euros.▫ Consultas en urgencias.▫ Consultas médicas.

- Hospitalizaciones extras.

▫ Traslados a sociosanitarios. ▫Mantenimiento o progresión.

Impacto económico del error

Caso

Paciente que cursa período post operatorio

Tiene alergia al diclofenaco

Se prescribió diclofenaco

Se administró el antinflamatorio

El paciente sufrió anafilaxia

45

La enfermera presta medicación de otro

paciente

El sistema de comunicación no funciona

El sistema de pedido de medicación no funciona

La enfermera da al paciente una medicación a la que es alérgico

El paciente requiere vasoactivos y UCI

46

¿¿¿¿QuQuQuQuéééé se debe hacer?se debe hacer?se debe hacer?se debe hacer?

Tener más cuidadoMejorar la educación

…….

¡Es el sistema!

47

SUCESO CENTINELA

Hechos inesperadosinesperadosinesperadosinesperados que producen o pueden producirmuerte o lesión grave física o psíquica.

Gravedad real o potencial (pueden producir)Evitabilidad (condiciones latentes)Análisis inmediato (causas raíz)Cambios urgentes obligados

• Dosis excesiva de radioterapia.

• Retraso en un tratamiento vital

• Caída de paciente con lesión

• Error grave de medicaciError grave de medicaciError grave de medicaciError grave de medicacióóóónnnn

• EA relacionado con la anestesia

• Shock anafiláctico en un paciente

ingresado

Ejemplos

• Fallos en la defensa (multifactoriales)• Fallos latentes• Fallos activos

¿Dónde se producen?FALLOS LATENTES DEL

¿De todos los procesos de utilizaciprocesos de utilizaciprocesos de utilizaciprocesos de utilizacióóóón de medicamentosn de medicamentosn de medicamentosn de medicamentos, hay datos de dónde son mmmmáááás prevalentes los EM?s prevalentes los EM?s prevalentes los EM?s prevalentes los EM?

Agradecimientos V Faus. 58 Congreso SEFH Malaga.

Desconocimientode los tratamientosprevios de la madre

Sistema deInformaciónal paciente

Sistema deComunicación

Sistema deInformación delmedicamento

Sistema deEtiquetado delmedicamento

Otros Sistemas

Prescripciónmédicaambigua

Falta de alertasSobre dosismáximas

Aviso de admón.exclusiva por vía IMno visible

Inexperienciadel personal

El “queso suizo” del caso de las enfermeras de Denver.

Cohen MR, Smetzer JL. Risk analysis and treatment. En Cohen MR ed. Medication errors. Washington DC. American Pharmaceutical Association, 1999.

Conclusiones

Reanalizado el caso, se pudieron comprobar hasta 12 fallos del sistema.

Las enfermeras fueron declaradas inocentes.Un recién nacido falleció.

El caso ha servido como ejemplo.A pesar del veredicto de inocencia, el personal sanitario,

también sufrió las consecuencias del error.

Notificar Aprender de las experienciasContribuir a la mejora del clima de seguridad dentro

del ámbito de trabajoNo se trata de una herramienta No se trata de una herramienta No se trata de una herramienta No se trata de una herramienta úúúútil para monitorizar la til para monitorizar la til para monitorizar la til para monitorizar la

prevenciprevenciprevenciprevencióóóón de los erroresn de los erroresn de los erroresn de los errores

Sistemas de notificación

sistema de notificación y análisis de eventos

adversos/incidentes, anónimo, no punitivo y ágil

https://www.sinasp.es/

¿¿¿¿Por quPor quPor quPor quéééé se producen se producen se producen se producen los errores de medicación ?

¿¿¿¿CCCCÓÓÓÓMO PREVENIR MO PREVENIR MO PREVENIR MO PREVENIR los errores de medicación ?

¿Por qué se producen?

©Ministerio de Sanidad y Consumo

Blog twiter stop errores

http://stoperroresmed.blogspot.com.es/p/acerca-del-proyecto_4.html

#StopErroresMed

Mezclas intravenosas preparadas desde la unidad centralizada de farmacia

DOSIS CORRECTA

©Ministerio de Sanidad y Consumo

Prescripción

Prescripción electronica vs manual

Cabecera

Alertas alergias:Sólo alergias medicamentosascodificadas

Alertas LaboratorioHay ciertas alarmas configuradas.Se están configurando otras más. Se iráhaciendo progresivamente

Alertas InteracciónFármaco – Fármaco

100%

Proyecto A3Alergias, Alertas y Ayudas a la prescripción

Prescripción electrónica asistida

Métodos de validación de la medicación :

Confirmar con el paciente la indicación para la que se ha

prescrito el medicamento, especialmente si se trata de la

primera vez que se le prescribe.

Comprobar si la dosis se corresponde con la pauta habitual.

Incidir especialmente en las pacientes geriátricos y pediátricos.

Corroborar con el médico la prescripción ante cualquier duda en

la misma,

…..

http://care.diabetesjournals.org/content/36/11/e188.full.pdf+html

AdministraciónPACIENTE CORRECTO

Paciente equivocado

Medicamentos de alto riesgo

Establecer y difundir una relación con los medicamentos de alto riesgo disponibles en la

institución

Estandarizar su almacenamiento, preparación y administración.

Establecer dosis máximas y alertas automatizadas.

Limitar el número de presentaciones y de concentraciones disponibles (heparina, morfina e

insulina)

Implantar prácticas de doble chequeo en la preparación y administración de

ISMP-España. Septiembre 2012

Factores contribuyentes..

TratamientoTratamiento habitualhabitual

• Betabloqueante• Levodopa/carbidopa 5 cops/día• Paroxetina• Pantoprazol

enfermedadConcomitanteestabilizada

Enfermedadactual

solucionada

Problema que origina el ingresoTratamientoTratamiento del problemadel problema

• Enoxaparina 40mg• AINEs� Omeprazol

• Lorazepam

����

����

Patología concomitante

• Hipertensión• Parkinson• Depressión

����

RA

Ms

?

Erroers

de m

edicación

?

88 años48Kg

F renal �

����C

onciliación�� ��

EnfermedadConcomitante

desestabilizada

Atención fragmentada, centrada en el problema agudo, no en el paciente

Los errores de conciliación pueden desestablizarla enfermedad concomitante y convertirse en un problema agudo

C.Roure

01/12/2013

� Varon 80 años acude a Urgencias del Hospital A con cuadro de diarrea 2 semanas, débil, deshidratado y febrícula.

� Tomaba Uniretic® (enalapril 10mg-hidroclorotiazida 12,5 mg). Se sustituyepor ramipril 5 mg.

� Ingreso complicado y alta a centro de convalescencia B. En el informe de alta (dictado y transcrito) pone Amaryl® 5mg en lugar de ramipril 5mg

� En el centro B se pauta amaryl 5mg y se añade como diagnóstico DM tipoII. Se prescribe control glicemia capilar c/6h pero no se realiza.

� Unos días después le encuentran en el suelo inconsciente con glicemia de 20 mg/dl (normal 80-120). Se le remite a Urgencias Hospital A.

� Se recupera de la hipoglicemia pero sufre daño cerebral irreversible porla hipoglicemia y muere al cabo de dos semanas: encefalopatía anóxicasecundaria a cuadro de hipoglicemia grave en paciente diabético tratadocon hipoglucemiante oral.

Amaryl® glimepiridaDosis inicial: 1 mg/día, caso de control no satisfactorio, incrementar gradualmente con

intervalos de 1-2 sem. entre aumentos, hasta 2, 3 ó 4 mg/día. Dosis máx.: 6 mg/día

Amaryl® glimepiridaDosis inicial: 1 mg/día, caso de control no satisfactorio, incrementar gradualmente con

intervalos de 1-2 sem. entre aumentos, hasta 2, 3 ó 4 mg/día. Dosis máx.: 6 mg/día

Plan que garantice la continuidad asistencial intra e interniveles

VALIDACION

Med Clin(Barc).2009;133(19):741–744

https://medsnap.com/medsnap-id

Tratamiento de los riesgos

Cultura de seguridad y Cultura de seguridad y Cultura de seguridad y Cultura de seguridad y programas de gestiprogramas de gestiprogramas de gestiprogramas de gestióóóón de riesgos n de riesgos n de riesgos n de riesgos

para la prevencipara la prevencipara la prevencipara la prevencióóóónnnn

Sistemas de análisis de riesgos

Estudio prospectivo de los riesgos:Análisis modal de fallos y efectos (AMFE)

http://www.seguridaddelpaciente.es/index.php/lang-es/formacion/tutoriales/gestion-riesgos-

mejora-seguridad-paciente.html?phpMyAdmin=mvRY-

xVABNPM34i7Fnm%2C23Wrlq5