Quien tome este remedio se recupera excepto en quienes no sirve ,que moriran. Por lo tanto es evidente que solo fracasa en casos incurables . ao 140 Galeno

U.R.MEl URM requiere que: el paciente reciba la medicacin apropiada a su necesidad clnica, en las dosis correspondientes a sus requerimientos individuales, por un perodo adecuado de tiempo, y al menor costo para l y su comunidad. As define la Organizacin Mundial de la Salud a esta actividad que: - Tiende a mejorar la calidad de atencin de los usuarios optimizando las pautas de prescripcin. - Cumple en informar a la comunidad sobre el uso indebido de medicamentos y las consecuencias para su salud. - Advierte sobre los riesgos de informacin inadecuada en los medios masivos de comunicacin. - Genera ahorro en el gasto sanitario. - Capacita a los profesionales del equipo de salud, en la prescripcin y la dispensa de frmacos.

En nuestro pas, se comenz a avanzar en este sentido con la Ley N 25649, promulgada en el ao 2002 con varios contenidos, pero donde se destacan:

* La Prescripcin por nombre genrico; y el, * Programa de provisin directa y gratuita de medicamentos esenciales, conocido como Programa Remediar.

LA IDEA DE FRAGILIDAD DEL ANCIANO. Entre las definiciones ms valoradas citaremos la de Buchner que la considera, "el estado en que la reserva fisiolgica esta disminuido, llevando asociado un riesgo de incapacidad". Por medio de la deteccin de la fragilidad y mediante medidas diagnsticas teraputicas y rehabilitadoras se tratara de evitar la discapacidad. El otro concepto de fragilidad defendido por Brocklerhurst se basara en el "equilibrio precario, entre diferentes componentes, biomdicos y psicosociales, que condicionarn el riesgo de institucionalizacin o muerte.

Los principales factores de riesgo de fragilidad seran un compendio de los problemas derivados de: - El envejecimiento biolgico: Alteraciones del equilibrio y marcha por mltiples discapacidades (sistemas sensoriales, respuesta muscular, equilibrio) - Enfermedades agudas o crnicas (conocidas o no) - Factores de riesgo en cuanto a abusos (estilos de vida, factores sociales, factores econmicos) - Factores de riesgo en cuanto a desuso (inactividad, inmovilidad, dficits nutricionales)

DETECCION DE FRAGILIDAD Cuestionario de Barber (Escala de valoracin entre 0 y 1) 1 - Vive solo. 2 - No tiene a quien acudir si necesita ayuda. 3 - Ms de dos das por semana no recibe comidas calientes. 4 - Con frecuencia necesita ayuda. 5 - No puede salir solo a la calle por problemas de salud. 6 - Tiene con frecuencia problemas de salud que le impiden valerse por s mismo. 7 - Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales. 8 - Le supone mucha dificultad la conversacin porque oye mal. 9 - Ha estado ingresado en el hospital en el ltimo ao - Mayor de 80 aos. - Pluripatologa. - Polifarmacia. - Problemas cognitivos o afectivos. - Reingresos frecuentes. - Patologa crnica invalidante. - Sin soporte social (viven solos) - Problemas de deambulacin (cadas)

SERVICIOS DE SALUD Y ADULTOS MAYORES Los Adultos Mayores, son grandes consumidores de los Servicios de Salud. En pases con el mnimo ndice de envejecimiento estructural de la poblacin (10%), consumen del 30 al 50% o ms de los servicios de la Seguridad Social. Estos datos provienen de pases del primer mundo, en los nuestros se considera ms, incluyendo los servicios de la salud pblica. Estimado 47,82% La Asamblea Mundial de las Naciones Unidas realizada en el ao 1982, en Viena, aprob el denominado: Plan de Accin Internacional para el Anciano. La Organizacin Panamericana de la Salud, lo estableci, en 1983, como Plan General de Accin para la Atencin Integral del Anciano. Se acenta (OMS y OPS), la imperiosa necesidad de iniciar estudios epidemiolgicos para encarar programas de salud y polticas especficas para este creciente grupo etreo. Consejo Econmico y Social de la OMS, 1995.

Slo el 33% de los pases del tercer mundo tiene servicios especializados para el particular perfil del Adulto Mayor y escasos recursos humanos con un entrenamiento adecuado en Geriatra y Gerontologa. En Argentina: Pami 7,5 productos por receta + Venta Libre . Superan el 50 % del gasto total en drogas siendo poco ms del 12 % de la Poblacin Total del pas, proyeccin del censo 2001.

PSICO Y NEUROFARMACOS EN EL ANCIANO Los Adultos Mayores son particularmente sensibles a efectos secundarios de estos productos como: Sedacin excesiva, enlentecimiento psicomotor, hipotensin ortosttica y a las acciones anticolinrgicas por presentar: * Prdida de neuronas en el Crtex, Locus Coeruleus, hipocampo. * La prdida de neuronas colinrgicas es responsable de la mayor sensibilidad a la anticolinergia primaria o secundaria de cualquier sustancia manifestndose con confusin, delirio, alucinaciones, declinacin cognitiva etc. Denominado desde antiguo como Delirium atropnico. * La disminucin de la densidad y sensibilidad de los Baro receptores Carotdeos, de los Centros Reguladores de la Tensin Arterial Hipotalmicos y de los receptores alfa 2 adrenrgicos genera una facilitacin para la hipotensin ortosttica (antidepresivos, antipsicticos, derivados prazocnicos como prazocina, terazocina, tamzulocina) * La disminucin de las neuronas de la Sustancia Negra que se suma a la disminucin de los Receptores Dopa 2 en el cuerpo estriado y, por lo tanto, aumenta la sensibilidad a los Sntomas Extra piramidales.

FARMACOCINETICA Los cambios farmacocinticos ms importantes con respecto a los psiconeurofrmacos son: En cuanto a la Distribucin, los cambios en la relacin de la cantidad de agua y tejido graso, la capacidad de unin y cantidad de protenas plasmticas, albmina y protena cida, que van a influir en la cantidad de droga libre circulante. La mayor fraccin de frmaco libre conduce a una mayor concentracin de ste en los tejidos y la posibilidad de efectos adversos ms intensos e importantes. Esta situacin, obviamente se potencia en casos de polimedicacin o de polifarmacia. El agua corporal total y la intracelular disminuyen con un aumento relativo de la extracelular (sensibilidad a hiponatremias absolutas o relativas que pueden dar un sndrome confusional agudo) con descenso global del Volumen de Distribucin (compartimiento corporal total terico en el que se distribuir un frmaco hidrosoluble) El tejido graso, sufre un aumento absoluto y relativo que genera una elevacin de la cantidad de los frmacos liposolubles que pueden acumularse, con aumento de su vida media y potenciacin de sus efectos.

* El Metabolismo: es fundamentalmente heptico. Disminuyen la capacidad de hidroxilacin y desmetilacin: recordarlo si vamos a emplear las benzodiacepinas de vida media larga como diacepam, flunitracepam; los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina.

La Eliminacin La excrecin renal puede descender, hay una disminucin de la capacidad de aclaracin renal; el rion senescente, es un rin en un estado de insuficiencia latente. La disminucin de la funcin renal con la edad, a diferencia del metabolismo heptico, es general, conocida y cuantificable, sin embargo, suele ser la causa de la mayor cantidad de reacciones adversas en los ancianos. Un producto levemente nefrotxico puede provocar efectos muy graves; por ejemplo: digoxina, litio, aminoglucsidos, etc. Conviene recordar que la creatininemia puede estar relativamente constante con la edad, pero vara en menos, la capacidad de aclaracin (clearance) segn la frmula de Cockcroft y Gault: Aclaramiento de Creatinina: (140 - edad en aos) por Peso en Kg. 72 por Creatininemia en mg. % En las mujeres, se debe multiplicar el valor hallado por 0.85. El aclaramiento de creatinina < 1 ml./ao/ desde los 40 aos sufriendo la mayor disminucin, la capacidad de filtrado directo, y la eliminacin activa por los tbulos. De las drogas ms comnmente usadas, son de eliminacin renal importante, las siguientes: Cefalosporinas, Ranitidina, DIGOXINA, Litio, Tetraciclinas,

* Las

respuestas, tanto teraputicas como adversas de los diferentes frmacos, dependen de:

- La cantidad y concentracin del producto en los tejidos.

- El estado de los correspondientes receptores. Hallamos un menor nmero y una mayor sensibilidad de activacin, menor afinida que pueden generar: Respuestas insuficientes y / o paradojales. - Interacciones: Cuando dos o ms frmacos actan sobre el o los mismos receptores como agonistas o antagonistas. Se recomienda muy en particular:

+ Administrarlos solo si es imprescindible. + Elegir la presentacin ms adecuada. + Delimitar bien el tiempo de uso. + Extremo cuidado con depresores de centros cerebrales. + Observar la contencin y el cuidado que puede tener el paciente.

FARMACOGERIATRA GENERAL Cuando tomamos la lapicera para indicar un frmaco, puede ser el momento ms peligroso para nuestro paciente, por lo que siempre antes debemos pensar s: Se dosifica igual a un anciano que a otros grupos etreos? Y no olvidarnos de la llamada: Regla de Oro en Farmacogeriatra: Comenzar siempre con bajas dosis del producto y de ser necesario, aumentarlo o retirarlo, muy lentamente (Start slow and go slow)

Tener muy claro, incluso explicar, cual es el objetivo teraputico ms importante en geriatra:* MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA, porque a diferencia de la actitud ante los nios y los adultos medios, en la mayora de las ocasiones no podemos curar.

Los Adultos Mayores tienen Pluripatologa, el 80% sufre enfermedades crnicas. Un tercio de ellos, tres patologas en comorbilidad, siendo vctimas de la Polifarmacia, que no es igual a Poli medicacin, que puede, bien fundamentada, ser necesaria, como por ejemplo, en pacientes ancianos con sndrome metablico. La polifarmacia y la polimedicacin, segn la OMS (1995) son la causa del 60% de los abandonos teraputicos.

El uso imprudente de los medicamentos en los Adultos Mayores nos puede llevar a la llamada: Cascada teraputica de la muerte, como por ejemplo lo siguiente:

Le indicamos neurolpticos, aparecen Sntomas Extrapiramidales y disquinesias, sedacin excesiva, cadas, pretendemos tratarlos con anticolinrgicos (biperideno, trihexifenidilo), podemos producir: cuadros confusionales agudos, aumentar su constipacin con una impactacin fecal (laxantes, enemas) o un globo vesical (sondaje), empeoramiento de un glaucoma que muchas veces ni se averigu si lo tiene, internacin con complicaciones, posible bito.

Con las tan frecuentes benzodiacepinas puede ocurrir desde disminucin de la memoria episdica secundaria reciente, depresin respiratoria, hipotensin, alteracin de los ya disminuidos reflejos, facilitndose cadas, ms riesgo de fracturas, internacin, cirugas, inmovilizacin.

Merecen, por la frecuencia de su empleo, comentarse tambin: Los Diurticos: deshidratacin, incontinencia, hipopotasemia, hiponatremia, hiperglucemia, hiperuricemia, hipotensin. Los antihipertensivos: hipotensin ortosttica, sncopes, depresin, insuficiencia cardiaca. Digitlicos: alteraciones gastrointestinales, arritmias, sndrome confusional. Los antidepresivos, sobre todo tricclicos: Efectos anticolinrgicos, confusin, insuficiencia cardiaca.

EFECTOS ADVERSOS Los ancianos constituyen el grupo ms sensible a padecerlos; Por qu? Porque tienen su reserva funcional disminuida. Por los cambios farmacocinticos y farmacodinmicos normales mencionados, sumados a la pluripatologa crnica y consecuente polimedicacin. El 30% de los pacientes Adultos Mayores ambulatorios los sufrieron, y son causa de hasta el 10% de las internaciones.

Siempre que un Adulto Mayor presente un signo o sntoma inesperado, nuevo, debemos pensar en un Evento(imprevisible) o Efecto Adverso (previsible), en tal caso, debemos proceder inexcusablemente y sin perder tiempo a: * Una minuciosa valoracin de los tratamientos

farmacolgicos que recibe. * Un anlisis de los posibles factores desequilibrantes no pocas veces inadvertidos como: - Deshidratacin - Infeccin (urinaria, respiratoria, focos orales como gingivitis crnica) - Desequilibrios metablicos (sobre todo en diabticos) - De electrolticos (hiponatremias e hipopotasemias larvadas, hipomagnesemias, tene particularmente en cuenta la medicacin antihipertensiva))

La biodisponibilidad de una droga se refiere a la cantidad de la misma que llega a la circulacin sistmica. Va a depender de la cantidad absorbida y de lo que le suceda tras su primer paso por el hgado. Por supuesto, en los ancianos vara con respecto a las otras edades. Los cambios ms conocidos son: * Se produce un aumento del p. h gstrico, recordemos que hasta un 30% de los ancianos sufre 30% aclorhidria, y prcticamente todos ellos hipoclorhidria. * Hay una disminucin del jugo gstrico y tambin un retraso del vaciamiento del estmago. * Tambin es menor la superficie de absorcin porque disminuye el nmero de clulas y la capacidad de transporte enzimtico. * Tienen disminucin del flujo sanguneo mesentrico y de la motilidad intestinal. * Una disminucin en la capacidad del transporte activo para vitaminas, minerales Y azcares. * La capacidad de absorcin pasiva no sufre alteracin, debemos considerarlo porque es el mecanismo de paso de la mayora de los medicamentos.

FRMACOS QUE COMNMENTE CAUSAN EFECTOS ADVERSOS AL SUPRIMIRLOS BRUSCAMENTE

* Digoxina. * Furosemida. * Benzodiacepinas. * Psicotrpicos en general. * Bloqueantes H2.

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Ya nos ocupamos de este tema, lo siguiente es un resumen de los puntos ms destacados con respecto a ella. FACTORES RELACIONADOS

- Nivel socioeconmico (precio) y de educacin, personal y familiar, grado de contencin del paciente. - La mayor o menor pluripatologa que pueda presentar. - El tiempo de duracin de las dolencias, cronicidad. - La presencia de polimedicacin an siendo correcta. - Eventos Adversos por la medicacin o que se puedan relacionar con ella.

PRINCIPIOS GENERALES QUE DEBEN CONSIDERARSE EN FARMACOGERIATRA * Llegar al diagnstico ms exacto posible antes de medicar. * Realizar una prolija historia frmaco teraputica. * Solo prescribir aquellos frmacos que se conozcan muy bien. * Adecuar la posologa a la respuesta obtenida en el paciente. * Emplear dosis inferiores a las del adulto comn. * Organizar planes posolgicos lo ms sencillos posible. * Revisar con frecuencia la necesidad de los frmacos indicados. * Nunca olvidar la yatrogenia. *

la regla de oro:

Comenzar con bajas dosis y aumentarlas lo menos posible y progresivamente, proceder de igual modo en caso de ser necesario retirarlos.

PENSANDO EN Salud, tica y comunicacin Promocin de medicamentos: no debe superar la evidencia cientfica y los intereses comerciales no deben anteponerse a la salud pblica. Investigacin de nuevos frmacos, respetando la Declaracin de Helsinki (Edimburgo, 2000). Prescripcin mdica: privilegiando el principio de no maleficencia. (En EEUU 200.000 muertes anuales por errores en la prescripcin) Industria farmacutica: sus intereses no deben estar sujetos al marketing que es el 20 % del costo. Responsabilidad e los medios de comunicacin: deben asegurar la veracidad cientfica de sus fuentes de informacin, respetar la confidencialidad, la privacidad y la intimidad de sus entrevistados, priorizar la prevencin y la promocin de la salud y no cultivar las falsas imgenes.

Adaptado de Francisco Maglio

RANKING DE PATOLOGIAS CRONICAS PREVALENTESCOBERTURA DE ACUERDO A LA RES. 310/04 MSFuente: Res. 331/04- Tablero de Control SSSalud Diciembre 2005

N 1

PATOLOGIA CRONICA PREVALENTE HIPERTENSION ARTERIAL

NUMERO DE PACIENTES 30.321

23 4 5 6 7 8 9 10

DISLIPEMIASASMA BRONQUIALY EPOC HIPOTIROIDISMO EPILEPSIA DIABETES II CARDIOPATIA ISQUEMICA. PSICOSIS ORG. GLAUCOMA PARKINSON

27.44825.787 20.645 15.422 9.212 6.600 5.923 5.194 3.475

RANKING DE PATOLOGIAS CRONICAS PREVALENTESCOBERTURA DE ACUERDO A LA RES. 310/04 MSFuente: Res. 331/04- Tablero de Control SSSalud Diciembre 2005

N 11

PATOLOGIA CRONICA PREVALENTE HIPERTIROIDISMO

NUMERO DE PACIENTES 2.547

1213 14 15 16 17 18 19 20

ARRITMIASGOTA CRNICA ARTRITIS REUMATOIDEA ENFERMEDAD DE CROHN POLIMIALGIA REUMTICA INSUF. CARDIACA ESQUIZOFRENIA INSUF. CORONARIA TERAPEUTICA ANTIAGREGANTE

2.2212.020 1.697 1.337 1.227 1.053 849 816 410

RANKING DE MEDICAMENTOSCOBERTURA DE ACUERDO A LA RES. 310/04 MSFuente: Res. 331/04- Tablero de Control SSSalud Diciembre 2005 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PRINCIPIO ACTIVO ENALAPRIL MALEATO LEVOTIROXINA SODICA ATENOLOL ATORVASTATINA AMLODIPINA SIMVASTATIN LOSARTAN METFORMINA CLORHIDRATO ACIDO ACETIL SALICILICO CARBEDILOL

RANKING DE MEDICAMENTOSCOBERTURA DE ACUERDO A LA RES. 310/04 MSFuente: Res. 331/04- Tablero de Control SSSalud Diciembre 2005 N 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 PRINCIPIO ACTIVO CLONAZEPAN SALBUTAMOL GLIBENCLAMIDAS CARBAMAZEPINA ACENOCUMAROL SALMETEROL + FLUTICASONA AMIODARONA CLORHIDRATO DILTIAZEM CLORHIDRATO BUDESONIDE GLIMEPIRIDA

Condicin de Venta de los Medicamentos1- Conforme art. 5 Ley 16.463, hay cuatro condiciones de expend: - Venta Libre

- Venta Bajo Receta - Venta Bajo Receta Archivada - Venta Bajo Receta Archivada y Decreto2- Estn definidas en el art. 35 del Dec. Reg. 9763/64 3- Los anuncios al pblico o propaganda solo estn permitidos para los productos de Venta Libre,art 37 Dec.Reg. 4- En ANMAT, actualmente, la condicin de venta, la establece Comisin Determ.de Condicin de Venta (Disp. N 1757/99). 5- La publicidad est permitida sin previa autorizacin de Comisin Evaluadora Publicidad y Propag.Dis.3186, nueva norma, Res.M.S. 20/05 establece solo fiscalizacin ulterior

Sistema Nacional de Farmacovigilancia(Res. Min. Salud 706/93)

1- Identificar y valorar efectos adversos del uso agudo y crnico de medicamentos en la poblacin. 2- Detectar, evaluar y controlar falta de eficacia de los medicamentos durante su comercializacin. 3- Perfil farmacoepidemiolgico de la poblacin.4- Medidas administrativas de regulacin y control:

* Warning o Alerta,en prospecto,pgina ANMAT y medios * Cambio de prospectos, trmite rpido Dis.3855/98, s/aranc. * Cambio de Condicin de Venta * Prohibicin de comercializacin

ENSAYOS CLINICOS:PROTOCOLOS APROBADOS ENTRE 1994 Y 2006(EXCLUYENDO BIOEQUIVALENCIA)250 200 161 158 150 100 50 0 1994 2003 1995 2004 1996 2005 1997 2006 1998 1999 2000 2001 2002 95 80 105 116 134 144 122 119 158 150 223

A.N.M.A.T.- ARGENTINA

1894 ENSAYOS al 31/12//06

ENSAYOS CLINICOS SEGN FASES DE INVESTIGACION (1994-2006) INCL.BIOEQUIV.1200 1000 800 600 400 200 46 0 FASE I FASE II FASE III FASE IV BIODIS/BEQVL. 313 315 998

267

A.N.M.A.T.- ARGENTINA

1939 ENSAYOS al 11/08/06

ENSAYOS CLINICOS SEGN PATROCINANTE (1994-2006) Excl.Bioeq.1200 1000 800 600 400 198 200 0 104 136 1083

LAB. TRANSNACIONALES INVESTIGADORES INDEP.

LAB. NACIONALES CRO/SMO

A.N.M.A.T.-ARGENTINA

1671 ENSAYOS al 31/05/06

LOS MAYORES PATROCINANTES DE ENSAYOS CLINICOS (1994-2006) Excl.Bioeq.OTROS PPD WYETH NOVO NORDISK SANOFI MERCK S. D. NOVARTIS AVENTIS PH.PSTR BRISTOL MS SCHERING PL PFIZER PHARMACIA ELI LILLY ROCHE QUINTILES GLAXO W ASTRAZENECA BOEHRINGER I BAYER BIO SIDUS DIFFUCAP

11 9 12 11 103 117 100 86 74 74 51 52 39 51 55 32 27 29 18 20

A.N.M.A.T.- ARGENTINA

1671 ENSAYOS al 11/08/06

ENSAYOS CLINICOS SEGN PATROCINANTE (2006) Excl.Bioeq120 108 100 80 60 42 40 20 6 0 7

LAB. TRANSNACIONALES INVESTIGADORES INDEP.

LAB. NACIONALES CRO/SMO

163 ensayos al 30/09/06

NUMERO DE CENTROS MEDICOS POR ENSAYO CLINICO EN 2005-6(EXCLUYE BIOEQUIVALENCIA)140 120 100 80 60 40 20 0 71 55 78 UN CENTRO DOS CENTROS TRES CENTROS CUATRO O MAS

124

A.N.M.A.T.- ARGENTINA

306 ENSAYOS EN 2005-6 3 CENTROS POR TRIAL

EMPLEADOS, TECNICOS Y PROFESIONALES EN LA INDUSTRIA FARMACEUTICA (2006)3%

26 %

8%,

89%

74 %,

OCUPAC.DIRECTA DOBLE CIEGO INDIRECTA CIEGO OCUPACION ABIERTO SIMPLE Y PROVEEDORES

A.N.M.A.T.- ARGENTINA

123 000 PERSONAS AL 31/12/06

PLANTAS FARMACEUTICAS INSTALADAS EN EL PAIS

17%

83%

LAB. NACIONALES

LAB. INTERNACIONALES

A.N.M.A.T.- ARGENTINA

109 PLANTAS QUE CUMPLEN GMP

VENTAS DE MEDICAMENTOS EN ARGENTINA EN UNIDADES VENDIDASAO 2006millones de unidades (cada habitante consume 11 envases/ao)500 400 300 200 100 0 ao 2006 101 401 300VENTA RECETA (75%) VENTA LIBRE (25%) TOTALES

VENTAS DE MEDICAMENTOS EN ARGENTINA EN MILLONES DE PESOSAO 2006-PRECIO PUBLICO12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 ao 2006 1424 TOTALES (U$ 3855m) VENTA C/ RECETA (U$ 3392m) VENTA LIBRE (U$ 463m) 11866 10442

PRECIO PROMEDIO POR ENVASE DE MEDICAMENTOS - AO 200625 20 15 10 5 0 PESOS 8 18 22 MEDICAMENTO PROMEDIO (U$ 6) VENTA C/RECETA (U$ 7) VENTA LIBRE (U$3)

No siempre el mejor acto mdico es el que finaliza con una receta

Actividad Relevamiento de tipos de farmacos indicados. Polifarmacia Justificada o no por pluripatologia. Hubo retiro de indicacion en los ultimos 2 meses. Efectos adversos . Cascada de eventos adversos que motivo internacion.

Realizo adecuacion de dosis debido a padecimiento renal o hepatico Cantidad de pacientes sin medicacion farmacologica. Lleva un registro de eventos adversos . Evalua si sus pacientes cumplen con la medicacion ,y con la adecuada administracion segn las caracteristicas del farmaco. Utiliza normas o protocolos de tratamiento en sus pacientes .