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Editorial

USO DE ARMAS BIOLÓGICAS: UNA AMENAZA NO MUY LEJANA

El uso de las armas biológicas, en realidad no es patrimoniodel hombre moderno, se sabe que el hombre de Neander-thal colocaba heces de animales en sus flechas paraincrementar su poder letal, igualmente legionarios romanoscontaminaban los pozos de sus enemigos con carcazasde animales. En 1346, los tártaros lanzaban cadáveres depersonas muertas con peste dentro de ciudades sitiadas.En 1763, el ejército británico en América, en guerra con losfranceses, mandó cobertores y frazadas previamenteutilizados en un hospital de indígenas con viruela. En elsiglo XX, la guerra biológica aprovechó los avances de laciencia, y durante la I y II Guerra Mundial se utilizaron estosmedios entre los contrincantes, igualmente durante laocupación de China por los japoneses, y durante la guerrafría entre la ex URSS (Unión de Repúblicas SocialistasSoviéticas) y EEUU. Posteriormente, en 1972, se firmó entrelos países un tratado sobre armas biológicas y tóxicas; sinembargo, pese a la existencia del tratado, al menos diezpaíses mantendrían o habrían expandido sus armasbiológicas.

El actual desarrollo biotecnológico permite imaginarescenarios escalofriantes ante la potencial creación deorganismos que combinen alta transmisibilidad, elevadamortandad y ausencia de tratamientos eficientes. Yaalemanes y soviéticos tenían desarrolladas cepas deFrancisella tularensis, agente causante de la tularemia,enfermedad muy similar a la peste bubónica, resistenteprácticamente a todos los antimicrobianos existentes. Elaccidente ocurrido en Sverdlovsk (Unión Soviética), en1979, dispersó B. anthracis, poniendo en evidencia laproducción sistemática y eficiente de esporas de fácildiseminación por vía aérea. Igualmente, hubo evidenciasde la producción del virus de la viruela. También hayevidencias del uso de armas biológicas, aunque limitadopor grupos de fanáticos desde 1984, como lo ocurrido enOregón (EEUU), donde miembros de un grupo religioso,causaron más de 700 casos de gastroenteritis por Salmo-nella enterica, serovar Typhimurium, al contaminar losalimentos.

Teóricamente, cualquier agente biológico puede serutilizado como arma. Bacillus anthracis, virus de la viruela,Yersinia pestis y Clostridium botulinum pueden serconsiderados armas biológicas clásicas, a los cuales seles pueden hacer modificaciones genéticas. De estos, elvirus de la viruela es probablemente el agente máspreocupante como arma biológica. El último caso de viruelafue reportado en 1977; posteriormente, la Asamblea de laOrganización Mundial de la Salud, determinó la destrucciónde cepas en existencia, cumpliendo muchos países estadecisión, a excepción de EEUU y la ex URSS, yprobablemente otros que no lo dieron a conocer.

Considerando que la inmunización contra la viruela fueinterrumpida en la década de 1980, la reintroducción deesta enfermedad determinaría un número elevado de casos,pudiendo afectar a más de 40% de la población mundialque nunca fue vacunada o el resto de la población coninmunidad en declinación, presentando una letalidadcercana a 30%. Si este virus se expandiera en un aeropuertopodría ser dispersado por todo el mundo, considerando su

alta contagiosidad y el periodo de incubación que oscilaentre 12 y 14 días.

La prevención y el control de la viruela, podría hacersemediante la vacunación, sin embargo, se debe tener encuenta la alta incidencia de efectos adversos y lasdificultades operacionales de vacunar un gran número depersonas y entre ellas, grupos de riesgo como personal desalud, bomberos, policías, además de otros grupos conmayor riesgo como los pacientes infectados con el virusde inmunodeficiencia humana.

Pero, si la viruela ya constituye un serio problema de saludpública, lo propio ocurre con los otros agentes que puedenser utilizados como armas para hacer bioterrorismo. Frentea este hecho, las políticas de salud pública carecen deinformación sólida y relevante para diseñar programascosto-efectivos destinados a prevenir o mitigar este tipode incidentes en el futuro. Por otro lado, los gobiernos tieneninsuficientes presupuestos para hacer frente a este tipo deataques, y en países en desarrollo como el nuestro esconveniente reflexionar sobre las acciones preventivasparticulares, los agentes potenciales y la prevención de latransmisión.

En este contexto, la respuesta internacional frente albioterrorismo debe estar basada en los acuerdosinternacionales que prohiben el uso de agentes biológicoscon fines de guerra o defensa, así como el intercambio deconocimientos y tecnología para la prevención de ataquesbioterroristas. A escala nacional, ante un ataque biológicola respuesta debe estar basada en varios aspectos como:una estrategia legal de defensa; educación, como clave deprotección contra el bioterrorismo; creación de un programanacional de coordinación interinstitucional antibioterrorista,que incluya asistencia de urgencias médicas y la obtenciónde evidencia médica forense; instalación de un sistema devigilancia epidemiológica ante el uso de armas biológicas;preparación en el Instituto Nacional de Salud de un plan demontaje oportuno de un laboratorio en caso de episodioscomprobados de bioterrrorismo; preparación de campañaspúblicas de información; garantía para el abastecimientode material diagnóstico, protección especial y tratamientode urgencias ante ataques biológicos; descentralización desistemas de alerta para detección oportuna de terrorismobiológico; respuesta a acciones bioterroristas dirigidas con-tra animales y plantas, y ante situaciones de urgencia porun ataque biológico.

Ningún presupuesto, por más generoso que este sea podrácubrir contra la totalidad de riesgos del bioterrorismo, porlo que es necesario tenerlo en cuenta, estar organizados ymantener una vigilancia razonable, así como estarpreparado para una pronta respuesta. La situación espotencialmente de extrema gravedad y así deberáconsiderarse al cuantificar la inversión.

César Cabezas SánchezInstituto Nacional de SaludLima, PerúE-mail:ccabezas@ins.gob.pe

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Correspondencia: Carlos P. Padilla Rojas. División de Biología Molecular,Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú.Telf.: (51-1) 471-9920 Anexo: 149E-mail: cpadilla@ins.gob.pe

RESUMEN

Objetivo: Diseñar una prueba de PCR para el diagnóstico de la Bartonelosis causada por Bartonella bacilliformis. Materiales y métodos:Se usó la secuencia del locus de invasión ialB para diseñar los oligonucleótidos ialBF y ialBR, además del ADN genómico purificado deuna cepa referencial de B. bacilliformis para estandarizar las condiciones de la prueba. Finalmente, la prueba fue preliminarmente evaluadacon 12 cepas de B. bacilliormis aisladas en 3 áreas endémicas y 10 muestras de sangre total de pacientes con Bartonelosis confirmada.Resultados: La prueba detectó el ADN de aislamientos de B. bacilliformis de 3 áreas bartonelósicas endémicas del Perú: Ancash, Cuzcoy Lima; mientras que no detectó el ADN de B. hensenlae, ni de B. vinsonii, ni de otras bacterias y parásitos. Además, esta prueba fuepositiva para 10 muestras sanguíneas de pacientes con bartonelosis confirmada y negativa para 5 muestras de pacientes con malaria porP. falciparum. Conclusión: Esta prueba de PCR podría ser útil para el diagnóstico de la bartonelosis causada por B. bacilliformis.

Palabras clave: Infecciones por Bartonella / diagnóstico; Reacción en cadena por la polimerasa (fuente: BIREME).

ABSTRACT

Objective: To design a PCR test for the diagnosis of Bartonellosis produced by Bartonella bacilliformis. Material and methods: ialB locuswas used to design ialBF and ialBR primers, and PCR conditions were standardized using genomic DNA from a referral strain. Further-more, the test was preliminary assessed in 12 clinical isolates from three Peruvian endemic areas and 10 whole blood samples ofbartonelosis confirmed cases. Results: This test detected DNA from B. bacilliformis strains from three Peruvian endemic places ofbartonellosis: Ancash, Cuzco and Lima. Genomic DNA of B. hensenlae, B. vinsonii, and other pathogens were not detected. In addition,this test was positive for ten whole blood samples of patients with confirmed bartonellosis and it was negative for five whole bloodsamples of patients with P. falciparum malaria. Conclusions: This PCR test could be useful for diagnosing bartonellosis caused by B.bacilliformis.

Key words: Bartonella infections / diagnosis; Polymerase chain reaction (Source: BIREME).

INTRODUCCIÓN

La Bartonelosis es una enfermedad consideradacomo reemergente en el Perú y emergente en el ámbitomundial1-3. En el Perú, esta enfermedad es causada porBartonella bacilliformis y está presente en 11 de 24departamentos4. Es endémica en algunas provincias deAncash, Cajamarca, Amazonas y Piura, habiendoresurgido en Lima, Cusco, La Libertad y Huánuco5-7.

El control de la Bartonelosis depende del tratamientotemprano de los casos y de la vigilancia vectorial. Eldiagnóstico se basa principalmente en el examen directode frotis; sin embargo, éste presenta baja sensibilidad6.Las pruebas serológicas presentan el mismo problema desensibilidad y adicionalmente baja especificidad8-10. Porotro lado, el desarrollo de este microorganismo in vitro esmuy lento (5 a 45 días), por lo cual el hemocultivo sólopermite confirmar la infección.

Una prueba moderna de diagnóstico consiste en laamplificación específica de fragmentos de ADN de lospatógenos mediante el uso de ADN polimerasatermoestables in vitro, este método se denomina reacciónen cadena de la polimerasa o PCR. Varias pruebas de PCRhan sido propuestas para el diagnóstico de la Bartonelosis,estas pruebas se basan en la amplificación de genes comoel gen citrato sintetasa (gtlA)11-13, el gen de la proteína dedivisión celular FtsZ14, el gen 16SrRNA15,16, el gen de la

riboflavina ribC17 y la proteína de estrés térmico de 60 kDa18.Sin embargo, estas no están diseñadas para el diagnósticoespecífico de la Bartonelosis por B. bacilliformis enmuestras clínicas.

En este artículo se reporta el diseño y estandarización deuna prueba de PCR en una sola etapa para el diagnósticoespecífico de B. bacilliformis en sangre total usando comomarcador molecular el locus de invasión ialB de esta bacteria.

MATERIALES Y MÉTODOS

DISEÑO DE PRIMERS

La secuencia del locus de invasión ialAB de Bartonellabacilliformis ha sido reportada al GENBANK en 1995 porMitchell S J y Minnick M F19. A partir de esta secuencia sediseñaron los oligonucleótidos ialBF e ialBR (Tabla Nº 1)usando el programa Primer Premier; estos oligonucleótidosestán ubicados en el gen ialB (Figura Nº 1) y fueron sintetizadosquímicamente por la compañía DNA Integrated Inc.

Tabla Nº 1. Secuencias y características de los oligonucleótidos diseñados.

Nombre Secuencia *Tm (°C) Tamaño †Posición

ialBF 5'-TAAggAACTggATgTAAAAT-3' 48,35 20 nt 809-828ialBR 5'-CTAAAAAgCACTCAAAAgAC-3' 49,11 20 nt 1408-1427

* Tm: temperatura de hibridación óptima teórica del oligonucleótido a su secuenciahomóloga en una solución de 50 mM de NaCl.

† Con respecto a la secuencia reportada por Mitchael SJ y Minnick MF en el GenBank(N° acceso L25276)

TRABAJOS ORIGINALES

DISEÑO Y ESTANDARIZACIÓN DE UNA PRUEBA DE PCR PARA EL DIAGNÓSTICODE LA BARTONELOSIS CAUSADA POR Bartonella bacilliformis

Carlos Padilla R1, Gladys Ventura E2

1División de Biología Molecular, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.2División de Bacteriología, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.

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Rev Peru Med Exp Salud Publica 2003; 20 (1) Padilla C. y col.

Figura Nº 1. Mapa del locus ialAB y ubicación de los primersialBF y ialBR diseñados. Las flechas representan la partecodante de los factores de invasión ial e indican la orientaciónde los genes.

MUESTRAS BIOLÓGICAS

Las condiciones de esta prueba se estandarizaronusando el ADN genómico de la cepa de Bartonellabacilliformis JB584. Doce aislamientos de B. bacilliformisde 3 diferentes zonas bartonelósicas (3 de Ancash, 3 deLima y 6 Cuzco), B. hensenlae, Salmonella, Brucellamellitensis, Salmonella paratyphi, Salmonella typhi, Vibriocholerae, Shigella spp. y E. coli O111 se obtuvieron delcepario del Instituto Nacional de Salud (Lima, Perú).También se empleó ADN purificado de Rickettsia typhi(proporcionado por la División de Patología del InstitutoNacional de Salud); y ADN purificado de B. vinsonii(proporcionado por el CDC, USA). El ADN humano fueextraído de una persona clínicamente sana.

Además, se incluyeron 10 muestras de sangre totalperiférica con anticoagulante EDTA de pacientes conBartonelosis confirmada por frotis, 5 de ellas de Urubamba(Cusco) y otras 5 de Caraz (Ancash); y finalmente, 5muestras sanguíneas con anticoagulante EDTA depacientes confirmados por frotis con malaria por P.falciparum y ADN purificado de P. falciparum cepa 3D7proporcionados por la División de Biología Molecular delInstituto Nacional de Salud.

EXTRACCIÓN DE ADN

Las extracciones de ADN genómico a partir de cultivosbacterianos y de sangre total fueron realizadas utilizandoel kit para extracción de ADN Qiamp Tissue (QIAGENInc.Valencia, Calif.) según instrucciones de los fabricantes.Se procesaron 200 mL de sangre o cultivos líquidos, seañadieron soluciones que contenían duodecil sulfato desodio al 1% para lisar las células, posteriormente sedigirieron las proteínas de la muestra usando 400 µg deproteinasa K e incubándose a 65°C durante toda la noche.Luego, las muestras fueron colocadas en columnas conafinidad por ADN, el ADN fue atrapado en las columnas ylas impurezas se eliminaron mediante soluciones de lavado;finalmente, el ADN purificado fue eluido de las columnasen 100 mL de agua bidestilada libre de ADNsas. Laconcentración de ADN de las muestras se midió porespectrofotometría y las muestras se almacenaron a 4°Chasta su uso.

REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR)

La prueba de PCR fue diseñada para un volumen finalde 25 mL. Las reacciones se realizaron en tubospolipropileno de 200 mL de pared delgada y en untermociclador modelo 9700 (PE Applied Biosystems, Fos-ter City, Calif.). Las mezclas de reacción contenían enzimaAmplitaq Gold ADN polimerasa (PE Applied Biosystems,Foster City, Calif.) entre 0,001 a 0,01 U/µL, oligonucleótidosespecíficos (ialBF y ialBR) entre 0,1 a 2 µmolar, MgCl2 en-

tre 0,5 a 4 mM y desoxinucleótidos trifosfato (dNTPs) en-tre 0,1 a 0,5 mM. Se utilizó agua bidestilada, libre deADNsas y ARNsas (Sigma Inc, St. Louis, MO). Latemperatura óptima de hibridación de los oligonucleótidosse evaluó entre 46°C a 50°C.

Los productos de amplificación fueron resueltos medianteelectroforesis en geles de 1,5% de agarosa, a 75 V por 45minutos en buffer TAE 1X (40 mM Tris-acetato, 1 mM EDTA),posteriormente los geles fueron incubados en una soluciónde 5 µg/mL de bromuro de etidio por 5 minutos,visualizados en una cámara de luz ultravioleta yfotografiados utilizando una cámara POLAROID MP4+(POLAROID Co., Waltham, MA).

RESULTADOS

ESTANDARIZACIÓN DE LA PRUEBA

Las concentraciones de cada componente de lareacción fueron estandarizadas. Las concentracionesóptimas determinadas para la reacción fueron lassiguientes: 0,2 mM de cada desoxinucleótido trifosfato(dNTPs), 0,004 U/µL de la enzima termoestable AmplitaqGold ADN Polimerasa, 2,5 mM de MgCl

2 y 1 µM de cada

oligonucleótido (ialBF y ialBR).

La temperatura ópt ima de h ibr idac ión de losoligonucleótidos fue 48°C (Figura Nº 2). Los ciclos detemperatura para la amplificación óptima fueron: unadenaturación inicial de 95°C por 10 minutos, seguido de35 ciclos de denaturación de 95°C por 30 segundos, unatemperatura de hibridación de 48°C por 30 segundos yuna temperatura de extensión de 72°C por 45 segundos;finalmente, una extensión de 72°C por 5 minutos.

PM 1 2 3 4 5

Figura Nº 2. Estandarización de la temperatura de hibridaciónóptima de la prueba de PCR. Carril 1: 46°C, carril 2: 47°C,carril 3: 48°C, carril 4: 49°C, carril 5: 50°C. PM: marcador depeso molecular 1 kb ladder (Promega).

SENSIBILIDAD DEL SISTEMA

Para analizar la sensibilidad de la prueba se realizarondiluciones de ADN genómico de B. bacilliformis cepaJB584. Como está reportado, el tamaño del genoma deB. bacilliformis es aproximadamente 1617 kilo pares de

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Rev Peru Med Exp Salud Publica 2003; 20 (1) Diagnóstico de bartonelosis por PCR

bases20. Por lo tanto, una molécula del genoma de B.bacilliformis corresponde a aproximadamente 1,7fentogramos de ADN purificado. Esta prueba es positivaa 5 fentogramos, lo cual corresponde aproximadamente a3 genomas (Figura Nº 3).

PM 1 2 3 4 5 6

PM 1 2 3 4

PM 1 2 3 4 5

Figura Nº 4. Especificidad de la prueba de PCR con primersdirigidos al gen ialB. Carril 1: B. bacilliformis, carril 2: B.hensenlae, carril 3: B. vinsonii, y carril 4: control negativo. PMmarcador de peso molecular µ/HindIII/EcoRI.

EVALUACIÓN DE MUESTRAS CLÍNICAS YAISLAMIENTOS

Como una evaluación preliminar, se analizaron 10muestras de sangre periférica de pacientes con frotispositivo para bartonelosis, todas estas muestras resultaronpositivas a esta prueba (Figura Nº5). Además, se evaluaron5 muestras de sangre periférica de pacientes infectadospor P. falciparum, las cuales fueron negativas a la prueba.Para evaluar la aplicabilidad de la prueba en diferentesáreas bartonelósicas del Perú, se evaluaron 12 aislamientosde B. bacilliformis de 3 diferentes zonas, resultando todaspositivas.

Figura Nº 5. Aplicación de la prueba de PCR a muestrassanguíneas. Carril 1 al 5: muestras sanguíneas de pacientescon bartonelosis confirmada con frotis positivo. PM: marcadorde peso molecular 1 kb ladder (Promega).

DISCUSIÓN

En nuestro país la Bartonelosis causada por Bartonellabacilliformis es un grave problema de salud y sudiagnóstico muchas veces es difícil1-3, por ello esimportante contar con una prueba que apoye el diagnósticorápido rutinario por frotis, el cual presenta muy bajasensibilidad6.

La reacción en cadena de la polimerasa o PCR es unatécnica moderna que permite la detección del materialgenético de microorganismos en muestras clínicas,estando ampliamente difundida su utilidad en eldiagnóstico de enfermedades infecciosas. Muchaspruebas de PCR han sido reportadas para el diagnósticode la Bartonelosis. Entre estas pruebas destaca la pruebade PCR basada en el gen ribC17 y en el gen 16S rRNA15, enlas que se propone varios oligonucleótidos para ladetección de especies de Bartonella, entre ellas B.bacilliformis; sin embargo, estas pruebas aún no han sidoevaluadas con muestras clínicas.

Otra prueba de PCR propuesta es la variante PCR-Nestedque se basa en el gen FtsZ; sin embargo, esta pruebarequiere una etapa adicional de amplificación conoligonucleótidos anillados14. Otro tipo de prueba propuestaes el PCR-RFLP en los genes: gltA que codifica a la enzimacitrato sintesa11, en el gen rpoB que codifica la subunidadβ de la enzima ADN polimerasa12 y el gen que expresa el16S rRNA16, este tipo de pruebas requiere una etapaadicional de digestión de los productos de amplificacióncon enzimas de restricción. Adicionalmente, se ha

Figura Nº 3. Sensibilidad de la prueba de PCR Esta evaluaciónse realizó usando ADN genómico de la cepa de B. bacilliformisJB854. Carril 1: 10 nanogramos, carril 2: 10 picogramos, carril3: 1 picogramos, carril 4: 5 fentogramos, carril 5: 1 fentogramo,carril 6: sin ADN PM: marcador de peso molecular 1 kb ladder(Promega).

ESPECIFICIDAD BIOLÓGICA DE LA PRUEBA

Para analizar la especificidad biológica de la pruebase evaluó 50 ng de ADN genómico purificado de cepas deotras especies bacterianas, géneros bacterianos yparásitos, como: B. hensenlae, B. vinsonii, Rickettsia typhi,Salmonella, Brucella mellitensis, Salmonella paratyphi, Sal-monella typhi, Vibrio cholerae, Shigella sp., Plasmodiumfalciparum cepa 3D7, E. coli O111 y ADN humano. Laprueba resultó negativa a todas estas muestras (Veralgunos resultados en la Figura Nº 4).

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propuesto la amplificación y luego el secuenciamiento delgen de la citrato sintesa gltA11 y del gen de estrés térmicohsp18 para poder diferenciar especies y subespecies deBartonella. Sin embargo, estas pruebas requieren etapasadicionales en el procedimiento, lo cual encarece y retardala confirmación de la Bartonelosis por B. bacilliformis.

Así, ninguna de estas pruebas de PCR han sido diseñadaspara la detección específica de B. bacilliformis en muestrasclínicas11-18, por lo tanto, el valor diagnóstico de estaspruebas no se conoce. Nosotros reportamos por primeravez el diseño, la estandarización y la aplicación de unaprueba de PCR para la detección de B. bacilliformis enmuestras clínicas. Esta prueba es muy sensible dado quees capaz de detectar hasta 3 genomas de B. bacilliformis.Sin embargo, es necesario evaluar su sensibilidaddiagnóstica en comparación con el frotis sanguíneo y elcultivo.

Además, esta prueba de PCR es específica para ladetección de B. bacilliformis, ya que está basada en laamplificación del gen ialB de B. bacilliformis19, el uso deeste gen como blanco de amplificación le otorga una buenaespecificidad a la prueba. Así, al evaluarse ADN genómicode B. hensenlae y B. vinsonii no se obtienen productos deamplificación; otras bacterias filogenéticamenterelacionadas a Bartonella como Rickettsia typhi y Brucellamelitensis, y no relacionadas como Salmonella sp., Sal-monella paratyphi, Salmonella typhi, Vibrio cholerae, Shi-gella sp. y E. coli O111 tampoco son detectadas por laprueba. Probablemente, el locus de invasión ialB no estépresente en el genoma de estas bacterias o de lo contrarioialB de B. bacilliformis es muy divergente de otros locusde invasión similares.

Nosotros proponemos que esta prueba sea evaluada enotras muestras como líquido cefalorraquídeo (en los casosde sospecha de neurobartonelosis), en biopsias deverrugas (para confirmación de casos crónicos deBartonelosis), y en mosquitos (para incriminación vecto-rial). Además, se propone que esta prueba puede ser usadapara la confirmación rápida de brotes compatibles conBartonelosis por B. bacilliformis en el país.

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Padilla C. y col.

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ESTUDIO BASAL DE PREVALENCIA DE SÍFILIS Y VIH Y COMPORTAMIENTOSASOCIADOS EN POBLACIÓN PRIVADA DE LIBERTAD, PERÚ 1999

César Cárcamo C1, Dora Blitchtein-Winicki2, Ada Valverde R3, José Best R4, Luis Suárez-Ognio2, Jorge Campos G1, Miguel Escurra M5,Rosa Galván H1, René Leiva R2, Soledad Romero R3, Julio Bazán P1, Hugo Marique Ch1.

1 Direccion General de Salud de las Personas. Programa de Control de ETS-VIH-SIDA. Ministerio de Salud. Lima, Perú.2 Oficina General de Epidemiología. Ministerio de Salud. Lima, Perú.3 Instituto Nacional de Salud. Ministerio de Salud. Lima, Perú.4 Instituto Nacional Penitenciario. Ministerio del Interior. Lima, Perú.5 Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.

Correspondencia: Ada Valverde Rojas. Laboratorio de ETS y Chlamidia. CentroNacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.Dirección: Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú.Telf.: (51-1) 471-9920. Fax: (51-1) 471-0179E-mail: avalverde@ins.gob.pe

INTRODUCCIÓN

Las personas privadas de libertad (PPL) presentan, enla mayoría de los países, tasas de contagio por infeccionesde transmisión sexual (ITS) / VIH y prevalencia de otrasenfermedades (incluidas hepatitis B, hepatitis C y tuber-culosis) más elevadas que en la población general1. Elloocurre porque existen muchos factores en losestablecimientos penales que promueven comportamien-tos de riesgo y facilitan la propagación del VIH; talesfactores son el hacinamiento, ambiente general deviolencia, tensión, miedo, falta de información, ausenciade instalaciones sanitarias adecuadas, uso compartido deagujas y jeringuillas no estériles para inyección de drogas,relaciones sexuales penetrativas no protegidas entrehombres y tatuarse con equipo compartido no estéril1-4.

En el Perú, entre fines del año 1998 y mediados de 1999,la organización no gubernamental (ONG) “Médicos Sin

RESUMEN

Objetivos: Estimar la prevalencia de sífilis y VIH e identificar los comportamientos de riesgo asociados en personas privadas de libertad(PPL). Materiales y métodos: Estudio transversal realizado durante el año 1999 en 22 establecimientos penitenciarios peruanos. Serealizó RPR para la detección de sífilis (datos ligados) y ELISA para tamizaje de VIH (datos no ligados), confirmándose con IFI o WesternBlot. Se realizó una encuesta estructurada y se analizaron los datos mediante los programas SPSS 9,0 y AMOS 4. Resultados: Participaron6 963 PPL. La prevalencia de VIH fue 1,1% y de sífilis 4,1%. Los comportamientos de riesgo asociados a VIH más significativos fueron:consumo de drogas (OR:2,7), infecciones de transmisión sexual (OR: 2,3), relaciones sexuales entre hombres (OR: 2,2), uso de cocaína(OR: 2,1), úlcera genital (OR: 2,1), haber sido encarcelado previamente (OR: 2) y tener tatuajes (OR: 1,99). Mientras los asociados a sífilisfueron: tener relaciones sexuales entre hombres OR: (2,8), infecciones de transmisión sexual (OR: 2,4), úlcera genital (OR: 1,8), habertenido relaciones sexuales con trabajadora sexual (OR: 1,5) y tener más de dos parejas sexuales (OR: 1,5). Utilizando un modelo deecuaciones estructurales se asoció VIH con el reporte de tener tatuaje, más de dos parejas sexuales, más de un encarcelamiento previoy úlcera genital. Conclusiones: Se encontraron importantes valores de prevalencia de VIH y sífilis en este grupo de personas, siendonecesario continuar realizando estudios similares que nos permitan cononocer las tendencias (vigilancia de segunda generación) yconocer el impacto de posibles intervenciones.

Palabras clave: Virus de la inmunodeficiencia humana / Epidemiología; Sífilis / Epidemiología; Factores de riesgo; Perú (fuente: BIREME).

ABSTRACT

Objective: To determine HIV and syphilis prevalence and to identify behavioral risk factors in jail prisoners. Materials and methods:Cross-sectional study conducted during 1999 in 22 Peruvian jails. RPR was used to detect syphilis (linked results) and ELISA to screenHIV (non-linked results). Positive results were confirmed with IFI and Western Blot. A structured survey was carried out, resulting data wasanalized with SPSS 9,0 and AMOS 4. Results: 6 963 PPL participated. HIV and syphilis seroprevalence were 1,1 % and 4,1% respec-tively. The most significant HIV risks factors were: drug abuse (OR: 2,7), sexually transmitted diseases (OR: 2,3), sexual intercoursebetween males (OR: 2,2), cocaine use (OR: 2,1), genital ulcer (OR: 2,1), previus incarcelation (OR:2), and having a tattoo (OR: 1,99). Themost significant syphilis risks factors were, sexual intercourse between males (OR: 2,8), sexually transmitted diseases (OR: 2,4), genitalulcer (OR: 1,8), sexual intercourse with sex workers (OR: 1,5) and having more than two sexual partners (OR: 1,5). An association betweenHIV infection and having a tattoo, having more than two sexual partners, more than one previous imprisonment and genital ulcer, wasfound using a structural equation model Conclusions: Important rates of HIV and Syphilis prevalence were found among this group, thusmaking necessary the performace of similar research that may allow the knowledge of new trends (second generation surveillance) and toassess the impact of possible interventions.

Key words: HIV / Epidemiology; Syphilis / Epidemiology; Risk factors; Peru (Source: BIREME).

Fronteras” realizó una investigación sobre tuberculosis eITS incluyendo SIDA, encontrando que en los penalesexiste hacinamiento, violencia, insalubridad, falta de accesoa preservativos, pobre atención médica y miseria entre lamayor parte de los reclusos5. La infección por VIH en elpenal del Lurigancho (Lima, Perú) se propaga rápidamenteentre su población, debido a algunas característicasparticulares encontradas, siendo el sexo sin protección elcomún denominador, debido a que en los días de visitalas prostitutas tienen sexo con aproximadamente 40hombres cada una, además, se practican las relacionessexuales entre hombres, frecuentemente bajo la influenciade drogas o alcohol; también es común, la práctica infor-mal de tatuaje y el uso de drogas intravenosas, por lo queestas personas constituyen un grupo vulnerable para latransmisión del VIH. Es importante señalar que que lacondición de portadores de VIH conlleva una marginacióndentro del penal. Aproximadamente, en el penal deLurigancho 40 PPL con infección VIH están en cuarentenaen su propio piso3. A esto se agrega que las personas queingresan con esta infección a un establecimientopenitenciario tienen un mayor riesgo de adquirir otras

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enfermedades transmisibles como la tuberculosis,agravándose el caso si la infección es con cepas resistentesal tratamiento6.

Con el fin de conocer la situación en los establecimientospenitenciarios del Perú, se realizó este primer estudio cuyoobjetivo fue estimar la prevalencia de VIH y sífilis eidentificar factores de riesgo asociados a éstas.

MATERIALES Y MÉTODOS

En el año 1999 se realizó un estudio transversal en 22de 86 establecimientos penitenciarios, (se eligieron losestablecimientos de mayor capacidad, que representan el73% de la población penal del Perú: 19 823 de 27 200),ubicados en 15 de 24 departamentos: Lima, Huánuco,Piura, La Libertad, Callao, Lambayeque, Ayacucho, Ucayali,Cusco, Arequipa, Junín, Ica, Loreto, Ancash y Puno.

Por conveniencia se seleccionaron aleatoriamente al 33%de la población de cada establecimiento, alcanzando unamuestra total de 6 963. Con este fin en cada penal se asignóun número correlativo a cada individuo, de acuerdo conlos listados institucionales. En la primera convocatoriahubo un rechazo del 33% (2 437) siendo reemplazadosutilizando una lista aleatoria alternativa, hasta completarel tamaño de muestra en cada establecimiento. Previoconsentimiento informado, se aplicó un cuestionario sobrecomportamientos de riesgo en ITS/VIH y se tomó unamuestra de sangre para diagnóstico de sífilis e infecciónpor VIH.

El tamizaje para sífilis mediante RPR fue ligado confidencial.A los que mostraron resultado positivo se les brindóconsejería y tratamiento (Penicilina benzatínica 1 200 000Unidades Internacionales vía I.M. dosis única), además debrindar tratamiento a la pareja. El tamizaje para VIH fueanónimo no-ligado, utilizándose ELISA de cuartageneración (Vironóstika Uniform Ag/Ab sub tipo O deOrganón Teknika7). Para la confirmación diagnóstica deinfección por VIH se utilizaron las pruebas de Western Bloty de Inmunofluorescencia Indirecta (IFI).

El cuestionario fue estructurado e incluyó las siguientesvariables: 1) sociodemográficas: edad, procedencia, estadocivil e internamiento previo en un penal; 2) Decomportamiento: tatuaje, parejas sexuales, tipo de parejacon la que tuvo relaciones sexuales, uso de condón yconsumo de drogas; y 3) Biológicas (clínicas): enfermedadvenérea, secreción genital, ardor o picazón en genitales yherida o úlcera genital.

Los datos fueron ingresados en cada Dirección de Salud(DISA), utilizando el software VIGPPL, diseñadoexclusivamente para este estudio. Después de realizadoel control de calidad de los datos, se procedió al análisisdescriptivo: porcentaje, medias, medianas, chi cuadrado,razón de prevalencia y asociación bivariada, utilizando elpaquete estadístico SPSS 9,0. Para el análisis de factoresde riesgo asociados a la infeción por VIH se utilizó la razónde productos cruzados (Odds ratio). Finalmente, para elmodelo de ecuaciones estructurales, se utilizó el programaAMOS 4. Este software implementa una aproximacióngeneral al análisis de datos conocido como análisis demodelamiento estructural o análisis de la estructura de lacovarianza. Esta aproximación incluye técnicasconvencionales conocidas: el modelo lineal general y elanálisis factorial8-11.

RESULTADOS

PREVALENCIA DE VIH Y SÍFILIS

La seroprevalencia para sífilis fue 4,1% (IC 95%: 3,6 –4,6), mientras que para VIH 1,1% (IC 95%: 0,9 – 1,3). Del

total de muestras, 79 resultaron positivas para VIH (66fueron confirmadas por IFI y 13 por Western Blot), 6 877fueron no reactivas y 7 indeterminadas.

Se observa en la Figura Nº1 que la distribución etárea tuvoun comportamiento similar entre la seroprevalencia VIH ysífilis, resaltando que el grupo con la mayor prevalenciafue el de 25-29 años (1,6%; IC 95%: 1,3-1,9 y 4,7%; IC:4,2-5,2 respectivamente); en cambio el grupo etáreo conmenor prevalencia fue el de 45-49 años con una prevalenciade 0,0% para VIH y 3,2% para sífilis.

Tabla N° 1. Características sociodemográficasde la PPL, Perú 1999.

VARIABLE N % TOTAL

SexoMasculino 6267 90,0 6963Femenino 696 10,0 6963

Estado CivilCasado 1092 15,7 6953*Conviviente 2844 40,9 6953*Soltero 2440 35,1 6953*Separado, divorciado 445 6,4 6953*Viudo 125 1,8 6953*Permanencia Previa en un Penal 2226 32,0 6957*

Número de Ingresos Previos a un PenalNinguno 4710 67,7 6957*1 vez 849 12,2 6957*2 veces 730 10,5 6957*3 ó más veces 633 9,1 6957*No especifica la cantidad 35 0,5

*No se obtuvo información del total de PPL incluida.

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE LA PPL

En el estudio participaron 6 963 personas, 90% de sexomasculino. La media de la edad fue 32,48±9,12 años. Lamayor parte (40,9%) de los entrevistados tuvieron comoestado civil la convivencia. Con relación a la permanenciaprevia en un penal, 67,7% de los entrevistados refirieronno haber tenido internamiento previo (Tabla Nº 1).

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FACTORES ASOCIADOS A RIESGO DE INFECCIÓN PORVIH EN PPL

En la Tabla Nº 3 se describen factores de riesgo asociadosa la infección por VIH en la PPL. Como se observa, se encontróque tener un resultado positivo de RPR se asoció con el riesgode infección por VIH (OR: 3,3; IC 95%: 1,74-6,42, p< 0,001).

Los principales factores asociados significativamente a lainfección por VIH incluyen el haberse realizado tatuaje en losúltimos 5 años (OR: 2,0; IC 95%: 1,27-3,14, p< 0,001); habertenido más de un ingreso previo a un establecimiento penal(OR: 2,06; IC 95%: 1,19-3,58, p= 0,01); haber tenido más de2 parejas sexuales en los últimos 12 meses (OR: 1,78; IC95%: 1,05-3,01, p= 0,02) y que ésta haya sido trabajadorasexual (OR: 1,78; IC 95%: 1,05-3,01, p= 0,02) y pareja delmismo sexo (OR: 2,2; IC 95%: 1,18-4,00, p= 0,02). Otro factorimportante es el consumo de algún tipo de drogas (OR: 2,7;IC 95%:1,22-5,9, p =0, 01). Las drogas cuyo consumo estuvoasociado a infección por VIH fueron: uso de cocaína (OR:2,1; IC 95%: 1,23-3,67, p=0,01) y el consumo de marihuana(OR: 1,75; IC 95%: 1,00-3,09, p=0,04). Así también, se asocióa la infección por VIH en PPL, haber mencionado tener enlos últimos 12 meses una enfermedad venérea (OR: 2,3; IC95%: 1,29-4,22, p = 0,01) y úlcera genital (OR: 2,12; IC 95%:1,16-3,90, p = 0,02). Por otro lado, haber tenido relacionessexuales en los últimos 3 meses con la esposa o conviviente,se asoció inversamente (factor protector) a la infección porVIH (OR: 0,482; IC 95%: 0,30-0,78, p<0, 01).

Tabla N° 2 . Comportamientos de riesgo y antecedentesde ITS en PPL, Perú 1999.

VARIABLES N % Total

Tatuaje en los últimos 5 añosSí 1560 22,4 6928*No 5368 77,6 6928*Transfusión en los últimos 5 añosSí 329 4,7 6612*No 6283 95,3 6612*Número de parejas sexuales en los últimos 12 mesesNinguna 744 11,7 6331*1 3073 48,5 6331*2 1071 16,9 6331*Más de 2 1443 22,8 6331*Relaciones sexuales en los últimos 3 meses con …Esposa o conviviente 48,3 6611*Trabajadora sexual 13,4 6361*Amigas 26,0 6479*Pareja del mismo sexo 7,3 6305*Relaciones sexuales en los últimos 3 mesesPareja estable 685 12,8 5343*Pareja ocasional 930 24,2 3846*Consumo de drogas en los últimos 12 mesesCualquier tipo de droga 4406 64,1 6871*Alcohol 2966 42,6 5920*Pasta básica / cocaína 908 13,0 5765*Marihuana 707 10,2 5720*Droga inyectable 720 10,3 5713*Pasta básica 34 0,5 5555*Antecedentes de las ITS en los últimos 12 mesesDisuria, prurito o ambos 1442 20,7 6896*Secreción genital 540 7,8 6886*Úlcera genital 536 7,7 6884*

*No se obtuvo información del total de PPL incluída.

Tabla N° 3. Factores asociados a riesgo de infección por VIH en PPL

VARIABLES OR (IC 95%) p

Relación sexual en los últimos 3 meses con:ParejaTrabajadora sexualAmigasPareja del mismo sexoEn los últimos 5 añosTransfusiónTatuajeUso de condón en última relación sexual con:Pareja ocasionalEsposaEn los últimos 12 meses:Consumo de drogaConsumo de cocaínaConsumo de marihuanaUso de droga IVEn los últimos 12 meses:Enfermedad venéreaSecreción genitalDisuriaUlcera genitalMás de un ingreso al penalMás de 2 parejas sexuales en los últimos 12 mesesRPR

0,481,931,122,17

1,651,99

1,861,81

2,702,131,754,19

2,350,970,752,122,061,78

3,34

(0,29 - 0,78)(1,16 - 3,24)(0,69 - 1,82)(1,18 - 4,00)

(0,70 - 3,77)(1,27 - 3,14)

(1,01 - 3,43)(0,83 - 3,94)

(1,23 - 5,93)(1,23 - 3,68)(1,01 - 3,03)(1,07 -16,51)

(1,30 - 4,23)(0,42 - 2,21)(0,41 - 1,35)(1,16 - 3,90)(1,18 - 3,58)(1,05 - 3,01)

(1,74 - 6,42)

< 0,010,010,370,02

< 0,170,01

0,040,11

0,010,010,040,09

0,010,570,210,020,010,02

< 0,01

COMPORTAMIENTO DE RIESGO Y ANTECEDENTES DEITS

Los comportamientos de riesgo evaluados en estospacientes se muestran en la Tabla Nº 2. Se encontró queen los últimos cinco años casi la quinta parte de losentrevistados (22,4%) refirió haberse realizado uno o mástatuajes. Solamente 4,7% del total de entrevistadosmanifestó haber tenido una transfusión sanguínea en losúltimos 5 años.

Con relación al número de parejas sexuales, 65,5% de losentrevistados tuvieron dos o menos parejas durante losúltimos 12 meses, 13,4% refirieron que tuvieron relacionescon trabajadoras sexuales y 7,3% con personas del mismosexo durante los últimos 3 meses. 35,9% refirió no haberconsumido drogas en los últimos 12 meses.

Acerca del tipo de droga predominó el consumo de alcohol(42,6%). Al evaluar sobre otros tóxicos consumidos, el másfrecuente fue tabaco 87 (1,3%), mientras que Terokal® ydiazepam fueron utilizados en 0,3 y 0,2% de la PPL,respectivamente.

En lo referente a antecedentes, 7,3% refirió haber tenidouna enfermedad venérea en los últimos 12 meses. Conrespecto a signos y síntomas genitourinarios, 20,7%manifestaron haber tenido disuria tipo ardor o pruritogenital, 7,8% secreción genital y 7,7% úlceras genitales.

FACTORES ASOCIADOS A RIESGO DE INFECCIÓN PORSÍFILIS EN PPL

Se encontraron factores de riesgo tales como habertenido relaciones sexuales en los últimos 3 meses conuna trabajadora sexual (OR: 1,5; IC 95%: 1,12-2,02,p=0,01), tener relaciones con una pareja del mismo sexoen los últimos tres meses (OR: 2,8; IC 95%: 2,08-3,8,p<0,001) y haber tenido más de 2 parejas sexuales enlos últimos 12 meses (OR: 1,50; IC 95%: 1,14-1,97,p<0,001).En lo referente al consumo de drogas, haberutilizado marihuana en los últimos 12 meses se asociócon infección por sífilis (OR: 1,5; IC 95%: 1,09 - 2,14,p=0,01). Con relación a infecciones de transmisiónsexual, los factores asociados fueron: antecedente deuna enfermedad venérea en los últimos 12 meses (OR:2,4; IC 95%: 1,76-3,29, p< 0,01) y haber tenido unaúlcera genital también en los últimos 12 meses (OR: 1,83;IC 95%: 1,32 –2,55, p < 0,001),(Tabla Nº 4).

Prevalencia de sífilis y VIH en población penal, Perú 1999

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MODELO DE ECUACIONES ESTRUCTURALESFACTORES ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE VIH ENPPL

Se realizó un modelo de ecuaciones estructuralesencontrando que la infección por VIH se asoció a lapresencia de 4 variables: tatuaje en los últimos 5 años,más de 2 parejas sexuales, presencia de úlcera genital enlos últimos 3 meses y haber estado más de una vez en unestablecimiento penal, las cuales se organizanconformando un factor latente asociado a conducta deriesgo potencial (Figura Nº 2)

PPL (1,1%) es mayor que la encontrada en puérperas(0,26%)19 y menor que la reportada en el año 2000 enhombres que tienen relaciones homosexuales (14,2%,IC 95%: 13,2-15,2)20.

Por otro lado, la seroprevalencia de sífilis en este estudiofue 4,1% (IC 95%: 3,6-4,6). Al comparar la prevalenciade infección por sífilis encontrada en varones con otroestudio similar en Australia en 199621, vemos que fuemayor en el Perú ( 4,4%, IC 95%: 3,7-4,7, Perú; 2,5%,IC: 95%: 0,6-7,7, Australia), en cambio, en mujeres laseroprevalencia fue similar (3,4% IC 95%: 2,1-4,7, Perú;3,2% IC 95: 2,0-5,0, Australia). Cabe resaltar que seutilizaron diferentes metodologías para la determinaciónde la infección por sífilis. En el estudio realizado enAustralia se utilizó RPR como prueba de tamizaje, y parala confirmación pruebas de aglutinación de partícula deTreponema pallidum PPTA, y prueba treponemafluorescente (FTA-Abs), a diferencia de la vigilanciarealizada en Perú que sólo utilizó RPR, prueba de altasensibilidad y especificidad menor. Es importantereconocer que existen factores que pueden explicar laelevada prevalencia de sífilis en PPL encontrada en estavigilancia, tales como el que no se hayan registrado lashistorias de tratamiento previo, por lo que las personasclasificadas como portadoras de sífi l is puedenrepresentar una condición de seropositividad persistente,a pesar de haber recibido un tratamiento adecuado.

De igual forma, al comparar la seroprevalencia de sífilisen PPL, esta fue menor que la encontrada en otrosestudios realizados en el Brasil en 199314 (18,1% en elestablecimiento penal más grande de Sudamérica; IC95%: 15,0-21,2) y en 199722 (16%; IC 95%: 9,5-22,5 enun establecimiento penal de mujeres) en los que utilizaronVDRL como prueba de tamizaje y FTA-Abs deconfirmación14. La seroprevalencia de sífilis encontradaen PPL resultó ser mayor que la encontrada en puérperasen el año 2000 (1,3%, IC 95: 1,1-1,6 por RPR) pero menorque la seroprevalencia de sífilis en hombres que tienensexo con hombres en el año 1999 (14,6%)20,23 .

En el análisis de la dinámica de transmisión de las ITS sehan realizado importantes avances a través delmodelamiento matemático de parámetros que hanestimulado la investigación empírica e incrementadonuestro entendimiento sobre la probabilidad detransmisión y la duración del poder patógeno para ITSespecíficas. Estos modelos matemáticos pueden facilitardecisiones relacionadas a enfocar intervenciones engrupos específicos24,25. Los resultados obtenidos pormedio del modelo de ecuaciones estructurales en esteestudio señalan como indicadores de asociación coninfección por VIH las siguientes características: tatuajeen los últimos 5 años, haber estado en más de unaocasión en un establecimiento penal, más de dos parejassexuales, y la presencia de úlcera genital en los últimos3 meses, los cuáles se organizan conformando un factorlatente asociado a conducta de riesgo.

En el Perú, la proporción de PPL con uso de drogasinyectables es muy baja3, lo cual también se verifica eneste estudio (0,49%). Al compararse estos resultados conotros estudios similares en Brasil22, Grecia12, e India27 laproporción de drogadictos intravenosos es muchomenor. En un estudio realizado en PPL en Edimburgo,Escocia28 se encontró mediante análisis multivariadouna asociación significativa de la infección por VIH con

Tabla N° 4. Factores asociados a riesgo de infección por sífilis en PPL

VARIABLES (OR) (IC 95%) P

Relación sexual en los últimos 3 meses con:Pareja 0,83 (0,66 - 1,06) 0,08Trabajadora sexual 1,50 (1,12 - 2,02) 0,01Amigas 1,07 (0,82 - 1,39) 0,34Pareja del mismo sexo 2,80 (2,08 - 3,78) <0,01En los últimos 5 años:Transfusión 1,03 (0,61 - 1,74) 0,50Tatuaje 1,19 (0,92 - 1,54) 0,11Uso de condón en ultima relación sexual con:Pareja ocasional 0,94 (0,68 - 1,31) 0,40Esposa 0,92 (0,61 - 1,38) 0,39En los últimos 12 meses:Consumo de droga 1,15 (0,83 - 1,60) 0,22Consumo de cocaína 0,86 (0,57 - 1,29) 0,27Consumo de marihuana 1,53 (1,10 - 2,14) 0,01Uso de droga IV 2,29 (0,77 - 6,81) 0,15En los últimos 12 meses:Enfermedad vénerea 2,41 (1,76 - 3,29) <0,01Secresion genital 1,44 (1,00 - 2,07) 0,04Disuria 1,17 (0,90 - 1,53) 0,14Úlcera genital 1,83 (1,32 - 2,55) <0,01Más de un ingreso al penal 1,11 (0,75 - 1,65) 0,42Más de 2 parejas sexuales en los últimos 12 meses 1,50 (1,14 -1,97) <0,01

DISCUSIÓN

En el presente estudio se encontró una prevalenciade infección por VIH de 1,1%; valor mayor al reportadoen otros estudios transversales en PPL realizados enAtenas 1994 (0,19%)12. Gran Bretaña 1994 (0,26%)13 yEscocia 1992 (0%)14, pero menor que la encontrada enestudios de Brasil 1993 (16%)15, Francia 1995 (6%)16,Escocia 1994 (2,4%)17 e India 1998 (1,3%)18. En el Perú,la seroprevalencia encontrada de infección por VIH en

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el número de internamientos de PPL y con el uso dedroga inyectable, hallazgo similar al modelo deecuaciones estructurales de este estudio a excepcióndel uso de drogas inyectables el que no ha sido un factorsignificativamente asociado.

Asimismo, la diseminación de infecciones (hepatitis B,C y VIH, entre otras) transmitidas por vía sanguíneaestán asociadas al empleo compartido de agujas yjeringas al momento de drogarse10,13,14, también ha sidodocumentada, en el caso de la hepatit is C ladiseminación a través de tatuajes en un establecimientopenal29 coincidiendo con el modelo de ecuacionesestructurales resultante de este estudio que asocia lapresencia de infección por VIH y el tatuaje en los últimos5 años. La realización de tatuajes es una práctica comúndurante la permanencia en establecimientospenitenciarios, en donde se observa el uso de materialcontaminado3.

Con respecto a los factores descritos en el presentemodelo de ecuaciones estructurales, la asociaciónencontrada entre úlcera genital e infección por VIHcoincide con el resultado de 20 análisis de regresiónlogística en 18 artículos científicos que indicaronasociación significativa de úlcera genital e infección porVIH, sugiriendo que la úlcera genital es un riesgoespecífico para la infección por VIH, después deajustarse los factores confusores26. En lo referente a laasociación significativa entre tener más de dos parejassexuales en el último año con la infección por VIHencontrada en el modelo de ecuaciones estructurales,ha sido descrita ampliamente en la literatura y propuestoen otros modelos de transmisión de ITS y VIH30. Cabecomentar que el uso de condón en la última relaciónsexual con una pareja ocasional tuvo una asociaciónsignificativa con la infección del VIH, dentro del bajoporcentaje de pacientes que lo usaron; esto seexplicaría, porque las personas con VIH, saben que sonportadores y conocen el riesgo de esta infección, sinembargo, es necesario realizar otros estudios en loscuales se mida la frecuencia y el conocimiento del usodel condón.

En este estudio se encontró asociación altamentesignif icativa entre la infección de VIH y síf i l is,observándose una prevalencia mayor de síf i l is.Considerando el papel de cofactor de la sífilis, ésterepresentaría un hallazgo de importancia en saludpública. Otras enfermedades de transmisión sexual quepresentan úlceras genitales y de uretritis31 serían uncofactor sobre la transmisión de la infección por VIH,transmisión vertical de la infección por sífilis, así comotambién, la severa sífilis congénita22.

Por todas estas características, esta comunidad(PPL)representa un riesgo potencial para la poblaciónen general, dado que pueden ser un factor diseminadorde la infección por sífilis y VIH. Este riesgo hace notarla importancia de las vigilancias de seroprevalencia deenfermedades infectocontagiosas y de comporta-mientos de riesgo en esta población, tomando estainformación en cuenta para acciones de prevención4,26.

Nuestros hallazgos se deben considerar como unestudio base para medir las tendencias temporales, nosólo de las prevalencia de sífilis y VIH, sino también delos comportamientos asociados a riesgo de ITS/VIH,

que nos permitirá evaluar el impacto de las medidastomadas para prevenir la diseminación de estasenfermedades.

AGRADECIMIENTOS

A las siguientes personas:Dr. Percy Minaya, Dr. Eduardo Falconí, Dr. Jorge Sánchez y Sr.Teodoro Palomino.Instituto Nacional de Salud: Dr. Fernando Llanos, Lic. LuisaSaldaña, Sra. Maribel González, Téc. Lab. Benedicta Yana, Téc.Lab. Miguel Farfán y Téc. Lab. Alejandro Arenas.INPE Lurigancho: Téc. Lab. Antonio Marca, Asis. Soc. MiryanAmado, Obs. Haydee Ramírez, Psi. Martha Avalos, Téc. Enf.Julia Salas, Téc. Enf. Leonida Salas y Téc. Enf. Jhonny Roque.DISA Ayacucho: Blga. Ketty Galván, Blga. Vanessa García, Téc.Lab. Angélica Huallanca, Téc. Lab. Teófila Barrientos, Dr.Eduardo Nepo y Enf. Nancy Santos.DISA Piura I: Blga. Luisa Lázaro, Tec. Méd. Carmela, Téc. Lab.Isabel Fernández, Téc. Lab. Bugglier Torres y Blgo. CarlosHolguín.DISA Callao: Dr. Jorge Alcántara, Téc. Lab. Renee Gutiérrez yTec. Méd. Carlos Baltodano.DISA Huánuco: Dr. Heber Bendezú, Téc. Lab. Virna Vílchez yTéc. Lab. Nitron Ramírez.DISA La Libertad: Dr. Eduardo Fernández, Enf. Carmen Garcíay Obst. María Belinda Vela Díaz.DISA Puno: Dr. Solano Montes de Oca, Dr. Fredy Pasara, Blga.Gloria Estrada y Blgo. Fredy Condori.DISA Lima Sur: Tec. Méd. Pilar Román, Téc. Lab. OscarCáceres, Téc. Lab. Celena Romero y Dra. Silvia Belling.También, agradecemos al personal de las DISAs Ancash,Cajamarca, Amazonas, Arequipa, Junín, Loreto, Cusco, LimaCiudad, Lima Este, Lima Norte, Ica, San Martín, Piura II, Madrede Dios, Ucayali y Lambayeque por su colaboración en larealización de este estudio.

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Cárcamo C. y col.

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IDENTIFICACIÓN DE UNA NUEVA ÁREA DE INFECCIÓN POR RICKETTSIAS DELGRUPO TYPHI: ESTUDIO DE UN BROTE DE TIFUS EN HUÁNUCO

Rosa Mostorino E1, Elizabeth Anaya R2, Leonardo Mendoza U3, Angel Rosas A4

1 Centro Nacional de Laboratorios de Salud Pública. Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.2 Laboratorio de Rickettsiosis. Centro Nacional de Laboratorios de Salud Pública Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.3 Laboratorio de Entomología. Centro Nacional de Laboratorios de Salud Pública Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.4 Proyecto Vigía (MINSA/USAID). Lima, Perú.

Correspondencia: Rosa Mostorino Elguera. Centro Nacional de Salud Pública.Instituto Nacional de Salud.Dirección: Cápac Yupanqui 1400. Lima 11, Perú.Telf: (51-1) 431-1663E-mail: rmostori@ins.gob.pe

RESUMEN

Objetivos: Investigar un brote de síndrome febril en el distrito de Punchao mediante una evaluación clínica, laboratorial y entomológicapara conocer los factores asociados a la aparición de dicho brote. Materiales y métodos: Debido al reporte de tres pacientes con cuadroclínico febril asociado a cefalea, mialgias y postración en la semana epidemiológica Nº41 del año 2000, procedentes del distrito dePunchao, Humalíes, Huánuco y ante la información de presentación inusual de pacientes febriles en la última semana en dicho lugar, sedecidió investigar la naturaleza y características del brote. Se definió como caso a todo paciente con cuadro febril agudo y uno de estossíntomas: cefalea, mialgias o postración; procediéndose a la búsqueda activa de éstos y a la evaluación de presencia de anticuerpospara rickettsias en suero mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI). Se capturaron roedores y se colectaron ectoparásitos en lasviviendas (roedores, animales domésticos y humanos), a fin de identificar la presencia de Rickettsias en ellos mediante IFI, aislamiento oPCR. Resultados: No se logró el aislamiento del agente causal. Se evidenció circulación de la Rickettsia sp. (serología positiva) tanto enhumanos (en casos y en no casos) como en roedores. Se evidenció mayor presencia de malos hábitos de aseo y condiciones inadecuadasde saneamiento básico en los casos (respecto a los no casos) y una disminución de los casos luego del inicio de las medidas de control.Conclusiones: Las evidencias encontradas permitieron identificar un brote de tifus en Punchao, no pudiéndose determinar la especieinvolucrada debido a que no se aisló el agente causal.

Palabras clave: Tifus / epidemiología; Brotes de enfermedades; Perú (fuente: BIREME).

ABSTRACT

Objectives: To assess an outbreak of febrile syndrome in Punchao district through a clinical, laboratorial and entomological evaluationand to find out the factors associated to the occurrence of such outbreak. Materials and methods: Due to the report of three patientsfrom Punchao, Huamalíes (Huanuco) presenting with fever associated to headache, myalgia and postration, on the 41st epidemiologicalweek 2000; and because of an inusual presentation of feverish patients in the last week in such site; we decided to investigate the natureand characteristics of the outbreak. We define as case every patient with a time of illness less than 15 days with fever and one of thesesymptoms: headache, myalgias and postration and we started actively to look for these cases and to assess the presence of anti-Rickettsias antibodies in serum using IFI. We captured rodents and collected ectoparasites in houses (in rodents, domestic animals andhumans), with the purpose of identifying Rickettsias using IFI, isolation and/or PCR. Results: We could not isolate the causal agent. Thecirculation of Rickettsia (positive serology) in humans (cases and no cases) and in rodents was confirmed. A greater presence of badhabits of cleanliness and inadequate conditions of basic sanitation in cases (in relation to no cases) and a decrease in the number ofcases after the beginning of control measures, was evident. Conclusions: The evidences found allowed the identification of a typhusoutbreak in Punchao; however, the determination of the involucrated species was not possible because the causal agent was not iso-lated.

Key words: Typhus / epidemiology; Disease outbreaks; Perú (Source: BIREME).

INTRODUCCIÓN

Tifus es el nombre comúnmente utilizado para un grupode enfermedades ocasionadas por organismosintracelulares obligatorios que pertenecen a la familiaRickettsiaceae1 . El género Rickettsia está compuesto pordos grupos definidos antigénicamente: el grupo tifus (TG)y el grupo de las fiebres manchadas (SFG)2 . El primeroincluye a R. prowazekii, causante del tifus epidémico, tifusrecrudescente y tifus transmitido por ardillas voladoras; ya R. typhi, causante del tifus murino o endémico. El tifusepidémico o exantémico es una enfermedadhistóricamente asociada con la guerra, el hambre y lamigración de masas de gente3 , y es transmitida por el piojoPediculus humanus. La forma recurrente de estaenfermedad es conocida como enfermedad de Brill-Zinsser. El tifus murino, por su parte, es transmitido por lapulga Xenopsylla cheopis que pica al ser humano a partirde su convivencia con los roedores4 ; sin embargo, también

se han asociado casos de tifus a otras especies de pulgascomo Leptopsylla segnis y Ctenocephalides felis.

En el Perú, el tifus exantemático está descrito comoconfinado en algunos escenarios de la sierra sur del Perú,zonas altas de clima frío y pobreza crítica que garantizanla condición de endemecidad de la enfermedad,encontrándose focos tifógenos en Cusco, Arequipa,Apurímac, Ayacucho y Puno; lo cual constituye unproblema de salud pública regional5 -7.

En octubre de 2000, durante la semana epidemiológicaNº 41, los responsables del Departamento deEpidemiología del Hospital de Llata, informan a laDirección de Salud (DISA) Huánuco sobre 3 pacientescon un cuadro clínico caracterizado por cefalea, fiebre,mialgias y postración; todos los casos provenían de unafamilia (T.V.) de la localidad de Punchao, provincia deHumalíes, departamento de Huánuco. Procedieron avisitar la vivienda de dicha familia, tomando muestrasséricas de otros 2 miembros los cuales no presentabansíntomas; además, realizaron una evaluaciónentomológica para determinar la presencia de vectores

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(artrópodos), encontrándose que los pacientes estabaninfestados con piojos en el cuerpo y la cabeza. Cincomuestras séricas fueron tomadas y enviadas el 16 deoctubre de 2000 para ser examinadas por el Laboratoriode Arbovirus y Rickettsias del Instituto NacionaI de Salud(INS), detectándose mediante la prueba deinmunofluorescencia indirecta (IFI), en todos los casos,niveles altos de anticuerpos totales (1/256) y anticuerposIgG (1/128), lo cual sugeriría un brote reciente de tifus endicha zona.

El distrito de Punchao, por sus características socio-económicas y de saneamiento inadecuadas, sería un focopropicio para el desarrollo de rickettsiosis; por lo quediseñamos la presente investigación teniendo comoobjetivos: investigar el brote de síndrome febril ocurridoen el distrito de Punchao mediante una evaluación clínica,laboratorial y entomológica, conocer los factoresasociados a la aparición de dicho brote y confirmar lapresencia de Rickettsia sp. del grupo tifus en el distrito.

MATERIALES Y MÉTODOS

Este estudio de brote fue realizado del 22 al 26 deoctubre de 2000 en el distrito de Punchao, provincia deHumalíes, departamento de Huánuco, Perú (Figura N°1).Este distrito se encuentra al norte de la ciudad deHuánuco, aproximadamente a 6 horas por carretera noasfaltada. La zona es rural, ubicada a 3 240 msnm, contemperaturas que varían entre 8ºC (mínima) y 18ºC(máxima) y con una humedad relativa de 70%. Punchaoestá formado por 5 barrios (Callao, Collana, Inka, Tacaj yDos de Mayo), cuenta con aproximadamente 250viviendas y una población total de 2 833 habitantes.

Tomando en cuenta el cuadro clínico que presentaron lostres primeros casos reportados por el Hospital de Llata,se definió como caso (en nuestra investigación del brote)a aquel paciente proveniente del distrito de Punchao conun cuadro febril de inicio insidioso y curso progresivo(tiempo de enfermedad menor de 15 días) asociado a unode los siguientes síntomas o signos: cefalea, mialgias opostración.

Las actividades iniciales se orientaron a la búsqueda activade casos y a demostrar la presencia de la infección porRickettsias en ellos; se incluyeron en el estudio a pacientesque cumplían la definición de caso y a un número similarde aquellas que no lo hacían o estaban asintomáticos(catalogados como no casos), para ello se visitaronaquellas viviendas o lugares de donde procedían los casosiniciales confirmados o los casos catalogados comopacientes febriles por el personal de la posta de salud dePunchao (enfermero) en la última semana. Se excluyerona los pobladores que no aceptaron que se les tomara unamuestra sérica para los exámenes de laboratorio.

A todos los sujetos incluidos en el estudio, previoconsentimiento informado, se les realizó una entrevistausando una ficha previamente diseñada y en la cual seregistraron: datos generales, datos clínicos, antecedentesepidemiológicos, actividades de control realizadas y tipode muestra biológica tomada para el diagnóstico delaboratorio. Luego, en tubos al vacío sin anticoagulante seobtuvo una muestra de sangre venosa de cada sujeto.Cada muestra se centrifugó a 3500 rpm por 5 minutos, elsuero separado fue colocado en viales para su posteriorevaluación por inmunofluorescencia indirecta. A los sujetosque cumplieron con nuestra definición de caso, se lesrealizó además un examen clínico exhaustivo y sólo aaquellos casos con un tiempo de enfermedad menor de 5días se les tomó una muestra adicional de sangre venosaen tubos al vacío con anticoagulante (EDTA) destinado alaislamiento en cultivo celular y para la realización de PCR.

La búsqueda de casos se realizó junto con la búsquedade vectores (muestreo entomológico) y el aislamiento delas Rickettsias en éstos, para lo cual se cumplió con elsiguiente cronograma (23 al 25 de octubre de 2000):

• Al llegar a la localidad de Punchao el 23 de octubre de2000 (primer día), se procedió a la búsqueda de lasfamilias con casos confirmados por serología a fin dedeterminar la forma cronológica de presentación de loscasos o la existencia de nuevos casos. Efectivamente,los tres pacientes reportados inicialmente y confirmadospor serología presentaron un cuadro clínico de inicioinsidioso y curso progresivo caracterizado por fiebre ycefalea, asociados a mialgias y postración. Sin embargo,se presentaron otros síntomas y signos (aunque no enlos tres) tales como: escalofríos, mialgias, anorexia, do-lor abdominal, rash maculopapular, petequias, inyecciónconjuntival, ataxia y fotofobia. Todos provenían de unamisma familia (familia T.V.) y presentaban apariciónsecuencial de la enfermedad. El primer caso (C1) fue unvarón agricultor de 24 años de edad cuya enfermedadempezó aproximadamente el día 26 de setiembre de2000, el segundo caso (C2) fue varón agricultor de 18años cuya enfermedad empezó el día 2 de octubre de2000, y el tercer caso (C3) fue una mujer estudiante de 9años con inicio de la enfermedad el día 5 de octubre de2000. Ninguno de ellos había viajado en los últimos 15días.

Se evidenció que ya se había iniciado la fumigación delas viviendas (desde el 14 de octubre) con el producto

Figura Nº 1. Departamento de Huánuco, sierra del Perú.

Mostorino R. y col.

La presentación inusual de estos casos, sugería un brotede enfermedad febril aún no determinada, por lo que elequipo de investigación de brotes del Instituto Nacionalde Salud decidió estudiarlo. Para asegurar la ejecuciónexitosa de las actividades de campo de nuestro estudio,se realizaron las coordinaciones respectivas con losresponsables de la DISA Huánuco, con el personal de laDirección General de Salud Ambiental (DIGESA) y la OficinaGeneral de Epidemiología (OGE).

En Punchao se conocieron los resultados de las 5 muestrasséricas enviadas al INS; las cuales mostraron niveles altosde anticuerpos totales (1/256) y anticuerpos IgG (1/128)para rickettsias, sugiriendo que la aparición de más casospodrían deberse a tifus.

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Icon® (lambdacihalotrina) con una cobertura de 75% de

las casas del distrito. Para lograr la captura de roedores,se colocaron 23 trampas tipo Sherman en elintradomicilio y peridomicilio de 5 viviendas: la viviendade la familia T.V. (vivienda 1), dos viviendas colindantesa ésta, una vivienda habitada por personas con síntomasfebriles y una vivienda en donde había fallecido unaanciana pocos días atrás por causa no esclarecida.

• El segundo día (24 de octubre de 2000) se evaluó a lospacientes que habían sido reportados por el enfermerode la posta como pacientes febriles en la última semana,para esta actividad se visitó sus viviendas y un colegiode nivel secundario. En este último se habían presentadocasos febriles asociados a cefalea y tos, en un grupo dealumnos que habían salido de excursión una semanaantes (17 de octubre de 2000) a la zona de Monzón (selvade Huánuco). En forma simultánea, se realizó durantelas primeras horas de la mañana la revisión de lastrampas y recojo de roedores capturados. A cada roedor,previa anestesia, se le tomó una muestra de sangre porpunción cardiaca, siendo el suero conservado para suposterior evaluación mediante IFI. Luego, se procedió ala colección de los ectoparásitos de los roedores.También se realizó la búsqueda de vectores en la casade los primeros casos reportados y confirmados comotifus y en aquellas de los pacientes febriles (en total 10viviendas), tanto en la ropa de cama como en losanimales domésticos. La búsqueda de los piojoshumanos (Pediculus hominis) se realizó directamente enlas personas (cabeza, cuerpo y prendas de vestir). Losectoparásitos fueron conservados para el posterioraislamiento de las Rickettsias y para la identificacióntaxonómica posterior en el laboratorio.

• El tercer día (25 de octubre de 2000) se visitó el hospitalde Llata, centro referencial del distrito de Punchao, lugardonde fueron derivados los primeros casos reportadosy posteriormente confirmados como tifus. Se solicitóinformación del cuadro clínico de estos pacientes y seinvestigó reportes previos de tifus, obteniéndose datossobre reportes de casos probables en años anteriores,los cuales nunca habían sido documentados. Se solicitóademás muestras de piojos humanos colectados antesde iniciarse la fumigación de las viviendas.

Las pruebas de IFI y PCR se realizaron en los Laboratoriosde Arbovirosis y Rickettsias y de Biología Molecular delINS. El primero permitió la detección de anticuerpos IgGtotales, mediante el uso del antígeno total del grupo tifusproducido por el INS y el Laboratorio de Rickettsias de laUniversidad de Texas. Se definió positivo de infección porRickettsia sp., tanto en humanos como en roedores, untítulo de anticuerpos IgG totales mayor o igual a 1/64, segúnlo recomendado por el INS6. En el caso de las muestrascon anticoagulante, se procedió a separar los glóbulosblancos (capa leucocitaria) de la sangre total; de éstos,mediante procedimientos estandarizados se extrajo el ADNnecesario para la identificación de una proteína de 17 Kda(proteína codificada por gen del género Rickettsia),mediante la técnica de PCR6. En los ectoparásitoscolectados se usó la técnica del aislamiento de Rickett-sias en cultivos celulares y PCR.

La información fue ingresada a una base de datospreviamente diseñada. Los resultados fueron expresadosen frecuencias absolutas y relativas. Mediante análisisbivariado a través de pruebas no paramétricas (Chi-cuadrado y Kruskal Wallis) se evaluó la existencia deasociación entre los casos y las variables registradas en laficha epidemiológica, considerándose un p menor de 0,05

como significativo. En el procesamiento y análisis de losdatos se utilizó el paquete estadístico SPSS 10,0 para Win-dows.

RESULTADOS

Se incluyeron 45 personas, a quienes se les tomómuestras de sangre venosa para la determinación deanticuerpos IgG totales para Rickettsias mediante IFI: 2 eranmiembros de la familia de los casos confirmados inicialmente,18 fueron seleccionados de 6 viviendas con pacientescatalogados como febriles por el personal de la posta dePunchao, 21 fueron seleccionados del colegio secundariode donde procedían los alumnos que realizaron la excursión(16 alumnos y 5 profesores) y 4 correspondieron al personalde salud de Llata que participó en una actividad previa derociado con insecticida a las casas de la localidad. No selogró la recolección de datos generales, epidemiológicos yclínicos en tres personas catalogadas como “no casos”.

Veinte (28,2%) procedían del barrio de Tacaj, 11 (26,2%) deCollao, 7 (16,7%) de Collana, 3 (7,1%) de Inka y 1 (2,4%) deDos de Mayo. La edad media fue 31,1 ± 18,7, con 13 (31,0%)menores de 18 años, 17 (40,5%) de 18 a 40 años y 12 (28,6%)mayores de 40 años. 18 (42,9%) fueron mujeres. 31 (73,6%)refirieron haber viajado en el último mes, siendo Monzón(35,6%) y Huánuco (11,1%) los lugares más visitados.

De las 45 personas incluidas, 23 (51,1%) tuvieron un cuadrofebril agudo asociado a cefalea, siendo catalogados comocasos, 5 (11,1%) tenían algún síntoma o signo pero sin cumplircon la definición de caso, y 17 (37,8%) eran asintomáticos.Estos dos últimos grupos fueron agrupados como “no casos”.

La Tabla Nº 1 muestra las características generales de los“casos” y los “no casos”. Se encontró mayor proporción decasos en el grupo etáreo mayor de 40 años (p=0,001). Nohubo diferencias significativas entre “casos” y “no casos”según el barrio del que procedían, ni tampoco según sexo uocupación.

Tabla Nº 1. Datos generales de las personasincluidas en el estudio

CASOS NO CASOS TOTALn % n % n %

BarrioCollao 9 21,4 2 4,8 11 26,2Collana 3 7,2 4 9,5 7 16,7Inka 2 4,7 1 2,4 3 7,1Tacaj 9 21,4 11 26,2 20 47,6Dos de Mayo 0 0,0 1 2,4 1 2,4EdadMenor de 18 años 8 19,1 5 11,9 13 31,018 a 40 años 4 9,5 13 31,0 17 40,5Mayor de 40 años* 11 26,2 1 2,4 12 28,6SexoFemenino 8 19,1 10 23,8 18 42,9Masculino 15 35,7 9 21,4 24 57,1OcupaciónEstudiante 10 23,8 6 14,3 16 38,1Agricultor 7 16,6 2 4,8 9 21,4Profesor 3 7,2 4 9,5 7 16,7Ama de casa 3 7,1 2 4,8 5 11,9Técnico 0 0,0 2 4,8 2 4,8Enfermero 0 0,0 1 2,4 1 2,4Obstetriz 0 0,0 1 2,4 1 2,4Músico 0 0,0 1 2,4 1 2,4ViajesSí 16 38,1 15 35,7 31 73,8No 7 16,7 4 9,5 11 26,2

* p =0,001

Brote de Tifus en Huánuco, Perú

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Las características de la vivienda y de saneamiento delas personas incluidas en el estudio son mostradas enla Tabla Nº 2. En general, la mayoría de pisos de lasviviendas son de tierra (90,5%), con paredes noenlucidas (64,3%) y techo de paja (59,5%). Elhacinamiento (relación personas/habitaciones ≥ 3)alcanzó 66,7%. La mayoría elimina sus excretas a campoabierto (52,4%), tienen una frecuencia de baño interdiarioo semanal (88,1%), y una frecuencia de lavado de ropasemanal o menor (57,1%). En el análisis bivariado, seobservó que el tener piso de tierra (p=0,035) y el teneruna frecuencia de lavado de ropa semanal o mayor(p=0,016) estuvieron asociados a una mayor proporciónde “casos”. También se encontró una tendencia nosignificativa de un mayor número de “casos” en aquellossujetos que eliminan sus excretas a campo abierto(p=0,067).

Mostorino R. y col.

Tabla Nº 2. Características de las viviendas y de saneamiento de los sujetosincluidos en el estudio

CASOS NO CASOS TOTALn % n % n %

PisoTierra* 23 54,8 15 35,7 38 90,5Enlucido 0 0,0 4 9,5 4 9,5ParedesEnlucidas 6 15,0 9 22,5 15 37,5No enlucidas 17 40,5 10 23,8 27 64,3TechoPaja 15 35,7 10 23,8 25 59,5Calamina 7 16,7 7 16,7 14 33,3Madera 1 2,4 0 0,0 1 2,4Aligerado 0 0,0 2 4,8 2 4,8HacinamientoSí 14 33,4 14 33,4 28 66,7No 9 21,4 5 11,9 14 33,3Eliminación de excretasSilo o inodoro 8 19,0 12 28,6 20 47,6Campo abierto† 15 35,7 7 16,7 22 52,4Frecuencia de bañoDiario 0 0,0 2 4,8 2 4,8Interdiario 11 26,2 8 19,0 19 45,2Semanal 9 21,5 9 21,5 18 42,9Bisemanal o más 3 7,2 0 0,0 3 7,2Frecuencia de lavado de ropaDiario o interdiario 6 14,3 12 28,6 18 42,9Semanal o mayor†† 17 40,4 7 16,7 24 57,1Frecuencia de cambio de ropaDiario 4 9,5 5 11,9 9 21,4Interdiario 8 19,0 7 16,7 15 35,7Semanal 8 19,1 5 11,9 13 31,0Bisemanal 3 7,1 2 4,8 5 11,9Frecuencia de cambio de frazadaInterdiario 1 2,4 0 0,0 1 2,4Semanal 4 9,5 4 9,5 8 19,0Bisemanal 2 4,8 2 4,8 4 9,5Mensual 15 35,7 12 28,6 27 64,3Trimestral 1 2,4 1 2,4 2 4,8Frecuencia de barridoDiario 19 45,2 12 28,6 31 73,8Interdiario 4 9,5 6 14,3 10 23,8Semanal 0 0,0 1 2,4 1 2,4

* p = 0,035† p = 0,067†† p = 0,016

Se observó la presencia de ectoparásitos y animales enlas viviendas referidas por los sujetos en la entrevista(Tabla Nº 3). 8 (19,0%) notaron la presencia de piojosen el hogar, 6 (14,3%) notaron pulgas y 1 (2,4%)garrapatas. 26 (61,9%) refirieron haber visto roedores(ratones) en casa, 24 (57,1%) poseían perro como ani-mal doméstico, 9 (21,4%) tenían gato y 31 (73,8%)criaban cuyes. En el análisis bivariado se observó quelos pacientes catalogados como “casos” presentaronuna mayor tendencia de haber notado la presencia depiojos en sus hogares (p=0,054). No hubo diferencias

entre “casos” y “no casos” respecto de otrosectoparásitos o animales.

Tabla Nº 3. Presencia de ectoparásitos y animales en las viviendas de lossujetos incluidos en el estudio (resultados de la ficha)

CASOS NO CASOS TOTALN % n % n %

PiojoSí * 7 16,6 1 2,4 8 19,0No 16 38,1 18 42,9 34 81,0PulgasSí 2 4,8 4 9,5 6 14,3No 21 50,0 15 35,7 36 85,7GarrapataSí 0 0,0 1 2,4 1 2,4No 23 54,8 18 42,8 41 97,6RatonesSí 15 35,7 11 26,2 26 61,9No 8 19,1 8 19,1 16 38,1GatoSí 7 16,6 2 4,8 9 21,4No 16 38,1 17 40,4 33 78,5PerrosSí 15 35,7 9 21,4 24 57,1No 8 19,1 10 23,8 18 42,9CuySí 19 45,2 12 28,6 31 73,8No 4 9,5 7 16,7 11 26,2

*p =0,054

Tabla Nº 4. Presencia de anticuerpos para Rickettsias mediante el método deinmunofluorescencia en los sujetos incluidos en el estudio

Casos No casosn % n %

Serología positiva (título≥1/64) 20 87,0 18 81,8Serología negativa 3 13,0 4 18,2

Del total de 45 muestras de sangre evaluadas por IFI, 38(84,4%) tuvieron un título de anticuerpos para Rickett-sias mayor o igual a 1/64, siendo catalogadas comopositivas. La positividad fue ligeramente mayor en elgrupo de “casos”, sin existir diferencias significativas conel grupo “no caso” (Tabla Nº 4). Sólo a 8 casos se lestomó una muestra adicional en tubo con anticoagulantepara el aislamiento en cultivo celular y PCR, resultandotodos negativos.

La Figura Nº 2 muestra la frecuencia de casos segúnaparición (fecha de inicio de enfermedad). Los tresprimeros casos se presentaron en los días 29 desetiembre, 5 y 10 de octubre, respectivamente. Estostres casos podrían ser considerados como casosíndices. El día 17 de octubre se presentaron a la vez 6casos y el día 18 sólo uno; incrementándosenuevamente la frecuencia de casos en los días 19 y 20con 4 casos cada uno. A partir del día 21, la frecuenciade casos comenzó a disminuir.

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Los 23 casos estudiados presentaron un cuadro febrilagudo asociado a cefalea. Otros síntomas y signos másfrecuentemente encontrados fueron (Tabla Nº5):escalofríos (65,2%), postración (52,2%), mialgias (52,2%),anorexia (39,1%), tos (34,8%), artralgias (26,1%) y dolorabdominal (21,7%).

Se logró capturar 6 roedores (5 Mus musculus y 1 Rattusrattus); 3 (50%) de ellos tuvieron anticuerpos IgG totalespara Rickettsias (título 1/64) (Tabla Nº 6). Uno de estosroedores con evidencia de infección ricketsial fuecapturado en la vivienda de donde procedían los primeroscasos reportados y confirmados como tifus (familia T.V.)y los otros dos en aquellos catalogados como “casos”.Además, en 4 de estos roedores se encontraronectoparásitos: todas pulgas (13 en total). 11 de estaspulgas Leptosylla segnis fueron destinadas para elaislamiento de Rickettsias, resultando todas negativas.

Tabla Nº 7. Ectoparásitos colectados a partir de la búsquedaen reservorios domésticos y humanos

Huéspedesexaminados

Vivienda 1 (T.V.) 1 Perro 0 —Humanos 0 —

Vivienda 2 1 Perro 0 —2 Cuyes 0 —2 Cerdos 2 18 piojos Haematopinus suis2 Cabras 2 19 piojos Linognathus stenopsis1 Oveja 1 6 Moscas Melophagus ovinusHumanos 0 —

Vivienda 3 1 Perro 0 —Humanos 0 —

Vivienda 4 Humanos 0 —Vivienda 5 Humanos 0 —Vivienda 6 Humanos 0 —Vivienda 7 3 Cuyes 2 14 piojos, Pulga Pulex irritans

Humanos 0 —Vivienda 8 1 Perro 1 —

2 Cuyes 0 —Humanos 0 —

Vivienda 9 2 Cuyes 1 2 ácaros Ornithonyssus silviarum2 Perros 0 —Humanos 0 —

Vivienda 10 3 Cuyes 0 —2 Conejos 0 —Humanos 0 —

Tabla Nº 5. Signos y síntomas encontrados en los pacientescatalogados como “casos”

Signos y síntomas n %

Fiebre 23 100,0Cefalea 23 100,0Escalofríos 15 65,2Postración 12 52,2Mialgias 12 52,2Anorexia 9 39,1Tos 8 34,8Artralgias 6 26,1Dolor abdominal 5 21,7Vómitos 4 17,4Nauseas 3 13,0Rash 2 8,7Dolor lumbar 2 8,7Diarrea 1 4,3Dolor faríngeo 1 4,3Rinorrea 1 4,3Epistaxis 1 4,3

Tabla Nº 6. Resultados de la inmunofluorescencia indirecta enmuestras de sangre de los roedores capturados y ectoparásitos capturados en ellos

VIVIENDA TRAMPAS TOTAL DE ESPECIES DE IDENTIFICACIÓN RESULTADO TIPO DECOLOCADAS ROEDORES ROEDORES IFI ECTOPARÁSITO

ATRAPADOSVivienda 1 (T.V.) 6 1 Mus musculus Roedor 1 Positivo 1/64 2 Pulgas

Roedor 2 NegativoVivienda 2 7 3 Mus musculus Roedor 3 Positivo 1/64 4 Pulgas

Roedor 4 Positivo 1/64Vivienda 3 5 1 Rattus rattus Roedor 5 Positivo 1/64 —Vivienda 4 3 1 Mus musculus Roedor 6 Negativo 7 PulgasVivienda 5 2 0 — — — —

La Tabla Nº 7 muestra los ectoparásitos colectados apartir de la búsqueda en reservorios domésticos yhumanos de 10 viviendas (familias). Sólo en tres viviendasse logró colectar ectoparásitos, la mayoría en animales.

Del total de ectoparásitos colectados, 7 piojos Hae-matopinus suis y 6 piojos Linognathus stenopsis fuerondestinadas para el aislamiento de la Rickettsias, teniendoresultados negativos.

Brote de Tifus en Huánuco, Perú

Positivos Especies

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Además se recibió 8 lotes de piojos: 6 correspondían aPediculus humanus corporis y 2 a Pediculus humanuscapitis, los cuales fueron evaluados por PCR, resultandonegativos. Dichos lotes habían sido colectados por per-sonal del Hospital de Llata antes del inicio de nuestroestudio, al momento de la fumigación de las casas.

DISCUSIÓN

En la semana epidemiológica N° 41, se reportaron trespacientes con cuadro clínico febril de inicio insidioso ycurso progresivo (tiempo de enfermedad menor de 15días) asociado a cefalea, mialgias y postración,procedentes del distrito de Punchao, provincia deHumalíes, departamento de Huánuco, Perú. Al llegar ala localidad, el equipo de investigación de brotes delInstituto Nacional de Salud recibió la información quedichos pacientes y dos familiares (asintomáticos)presentaron títulos altos de anticuerpos para Rikettsias,sugiriendo un brote de tifus. En la localidad, el personalde la posta de salud nos informó además de unapresentación inusual de casos febriles en la últimasemana, por lo que nuestras actividades inicialesestuvieron orientadas a la búsqueda activa de casos y ademostrar si éstos casos eran debidos a la infección porRickettsias.

La definición de caso establecida por el Sistema deVigilancia Epidemiológica para el tifus exantemático ennuestro país, identifica al caso probable como aquelpaciente con cuadro febril de inicio agudo con cefalea odolores osteomusculares generalizados y erupción macu-lar violáceo predominantemente en zonas no expuestas(tronco) del cuerpo4. Esta definición tendría pocasensibilidad para la búsqueda de casos durante lainvestigación del brote, existiendo la posibilidad que laaparición de otros casos no se deban a tifus por lo quedecidimos utilizar una definición de caso basada en elcuadro clínico de los tres primeros casos reportados porel Hospital de Llata.

La búsqueda activa de casos involucró la visita de lasviviendas o lugares de donde habían procedido los casosiniciales confirmados o los catalogados por personal dela posta de salud como pacientes febriles en la últimasemana. Encontramos 23 sujetos que cumplieron nuestradefinición de caso, incluyendo además 22 sujetos queno lo hicieron (17 de ellos asintomáticos), a fin de quenos permita la comparación con los casos. Estos 22sujetos fueron elegidos mediante muestreo porconveniencia dentro de la misma vivienda o lugar dedonde procedían los casos.

Los casos provinieron de 4 de los 5 barrios visitados (Collao,Collana, Inka y Tacaj). La mayoría fueron varones; las edadesfluctuaron entre los 4 y los 80 años, con mayor porcentajeen mayores de 40 años (47,8%). Las ocupaciones másfrecuentes fueron: estudiante, agricultor, profesor y ama decasa; sin embargo, dicha frecuencia depende de los lugaresen donde se hizo la búsqueda activa.

La descripción de características de las viviendas y desaneamiento, muestra en general (“casos” y “no casos”)viviendas precarias (piso de tierra, paredes no enlucidas,techo de paja), con hacinamiento, eliminación inadecuadade excretas, hábitos inadecuados de aseo, presencia deanimales y contactos frecuentes con ectoparásitos.Dichas características son similares en todo el distrito,

reflejando el bajo nivel socioeconómico y las condicionessanitarias deficientes del lugar. A pesar de esta similitudde características, encontramos algunas diferencias en-tre los “casos” y los “no casos”. Los casos tuvieron: unamayor proporción de viviendas con piso de tierra(p=0,035), una menor frecuencia de lavado de ropa(p=0,016) y una tendencia no significativa a una mayorproporción de sujetos con eliminación de excretas acampo abierto (p=0,067). Esto nos indicaría que los casostendrían aún peores condiciones de vivienda ysaneamiento básico que aquellos catalogados como “nocasos”. Estas condiciones inadecuadas podrían serfactores de riesgo potenciales para el desarrollo de laenfermedad.

Otro dato importante fue encontrar una mayor tendenciade los “casos” de notar en su vivienda o cuerpo lapresencia de piojos (p=0,054). Esta diferencia no logrósignificancia probablemente por el número reducido desujetos incluidos en el estudio. Este vector,específicamente el Pediculus hominus corporis, ha sidoinvolucrado como agente transmisor de Rickettsiaprowazekii en las epidemias de tifus. El Pediculushumanus capitis también es capaz de ser infectado poresta Rickettsia, pero su papel en brotes y epidemias esmenos importante4.

Se encontró positividad a la serología (título IgG totalespara Rikettsias ≥1/64) en 38 de las 45 muestrasprocesadas: 20 pertenecieron a los “casos” y 18 a los“no casos”. Esta prueba no fue confirmatoria de unainfección reciente ya que ninguna de las muestras tuvoun título mayor o igual a 1/256 (en una sola muestra), ylamentablemente no se tomó una segunda muestra desangre venosa en el periodo de convalecencia parademostrar la cuadruplicación del título7 . Sin embargo,permitió demostrar que existe circulación de la Rickett-sia sp. en el distrito de Punchao, zona no conocidaanteriormente por reporte de casos de tifus y menos aúncomo endémica para la infección.

La construcción de la curva epidémica, a través de laidentificación de la fecha de inicio de la enfermedad enlos casos (con inclusión de los tres primeros casosreportados y confirmados), permitió conocer un iniciolento de aparición de casos desde el 26 de setiembre al10 de octubre, seguido bruscamente de un pico máximoel día 17 (6 casos) con reporte continuo de casos los días19 y 20 (4 casos cada uno); para luego evidenciar unadisminución a partir del día 22 de octubre. Pese a laexistencia de este pico abrupto que aparece el día 17 yel descenso posterior, la forma de la curva no escaracterística de una curva epidémica de una fuentefocalizada, debido a que los primeros 6 casos ocurridosen Punchao aparecieron lentamente en un periodoaproximadamente de 2 semanas. La curva epidémicade una enfermedad producida por artrópodosnormalmente tiene un comienzo lento similar a la nuestra,aunque con picos de casos irregulares y un descensolento8 . La curva de nuestros casos, en tal sentido, podríareflejar el inicio de este tipo de curva epidémica, en laque los picos irregulares y la extensión del brote habríansido frenados debido a las oportunas y efectivasactividades de control iniciadas días antes de nuestrallegada al lugar (desde el 14 de octubre).

Tomando como casos índices los primeros seis casos,estimamos un periodo de incubación que podría fluctuarentre los 7 y 21 días. Este periodo de incubación y las

Mostorino R. y col.

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características descritas de la curva de casos, seajustarían a la enfermedad producida por Rickettsias. Así,se conoce un periodo de incubación aproximado del tifusepidémico de 7 a 10 días8; siendo los pacientesinfectantes para los piojos durante el periodo febril ydurante dos o tres días después de que se hanormalizado la temperatura. Estos piojos seríaninfectantes debido a que expulsan Rickettsias en susheces durante dos a seis días después de haber ingeridola sangre infectada o mucho antes si es que sonaplastados4.

Los signos y síntomas, asociados a fiebre y cefalea denuestros casos, más frecuentemente reportados fueronescalofríos (65,2%), postración (52,2%), mialgias (52,2%)y anorexia (39,1%). Sólo 2 (8,7%) presentaron rash enzonas no expuestas. Cuadros clínicos que agrupan estossíntomas y signos, la mayoría generales e inespecíficos,han sido descritos en casos confirmados de tifus comorefiere Olano9 . Muchas veces el cuadro puede serconfundido con otras enfermedades como influenza,dengue, fiebre tifoidea, malaria, leptospirosis, arbovirus,enterovirus, arenavirus, entre otros. Walker, respecto aesto, señaló que inclusive en áreas donde el tifus es bienconocido por la comunidad médica, el diagnóstico clínicose hace sólo en 5 a 10% de los casos10 .

Se logró demostrar la circulación de Rickettsias en losroedores capturados, mediante la determinación deanticuerpos Ig G totales en muestras de sangre de éstos.Este hallazgo señalaría a los roedores como posiblesreservorios de la enfermedad, sugiriendo además quela Rickettsia circulante sería la Rickettsia typhi, causantedel tifus murino11 . A pesar de haberse iniciado lasactividades de fumigación de las viviendas desde el 14de octubre, alcanzando una cobertura del 75% de lascasas del distrito al momento del inicio de nuestroestudio, se logró colectar ectoparásitos, aunque ennúmero muy escaso, tanto en los roedores capturadoscomo en los animales domésticos y humanos.Lamentablemente, en ninguno de ellos se logródemostrar la presencia de Rickettsias mediante el métodode aislamiento o PCR. Tampoco se logró demostrar lainfección por Rickettsia en los lotes de piojos humanoscolectados de la vivienda de los tres primeros sujetosreportados y confirmados como tifus (familia T.V.) antesde la fumigación, no conociendo si la conservación y eltransporte de estos piojos se realizó de maneraadecuada. Debemos señalar además que, ambastécnicas (aislamiento y PCR) no han mostrado altasensibilidad para la identificación de Rickettsias envectores, y que la demora entre el momento derecolección de la muestra y la inoculación en los cultivoscelulares es crítica, para el aislamiento exitoso14.

A pesar de no aislar el agente causal, la confirmacióninicial de casos de tifus, mediante serología, procedentesde una misma familia (Familia T.V.), la evidencia decirculación de la Rickettsia sp. tanto en humanos comoen roedores (reservorio en el caso de R. typhi), lapresencia del posible vector de la enfermedad (piojo enR. prowazekii o pulga en R. typhi), la mayor presencia demalos hábitos de aseo y de condiciones inadecuadasde saneamiento básico en los “casos” y la disminuciónde la aparición de los “casos” luego de las primerasmedidas de control; nos permitió llegar a la conclusiónque el brote producido en este distrito fue un brote detifus, no pudiéndose determinar exactamente la especieinvolucrada: R. prowazekii o R. typhi.

En este brote, un cuadro clínico definido como probable(definición de caso de nuestro estudio) asociado a untítulo mayor o igual a 1/64 por la prueba IFI en un áreacon reporte de casos recientes (primeros casosconfirmados), fue suficiente para catalogarlos comocasos positivos e instalar medidas de control y prevenciónde los pacientes (tratamiento antibiótico y desinfección),sus contactos (educación y vigilancia por dos semanas)y del medio ambiente (control vectorial)4.

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Brote de Tifus en Huánuco, Perú

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COMPORTAMIENTO ESTACIONAL DEL Anopheles (Nyssorhynchus) darlingi Root1926 EN LOCALIDADES DE LORETO Y MADRE DE DIOS, PERÚ 1999-2000

Walter León C1, Jorge Valle T2, Rubén Naupay O3, Edwin Tineo V4, Angel Rosas A1, Miriam Palomino S1.

1 Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.2 Ministerio de Salud – Programa de Control de la Malaria y otras Enfermedades Metaxénicas. Lima, Perú.3 Laboratorio de Referencia Regional, Dirección de Salud Loreto. Loreto, Perú.4 Laboratorio de Referencia Regional, Dirección de Salud Madre de Dios. Madre de Dios, Perú.

Correspondencia: Walter León Cueto. Laboratorio de Entomología. InstitutoNacional de salud.Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú.Telf.: (51-1) 467-6696 Fax: (51-1) 467-6600E-mail: wleon@ins.gob.pe

RESUMEN

Objetivos: Determinar el comportamiento estacional del Anopheles darlingi en las localidades de Santa Clara (Loreto) y Villa Luz (Madrede Dios). Materiales y métodos: En las localidades de Santa Clara y Villa Luz, entre agosto de 1999 y junio de 2000 se realizó mensualmentela inspección de criaderos, colecta de larvas de Anopheles darlingi por el método del cucharón y colecta de mosquitos adultos por elmétodo cebo humano (intradomicilio y peridomicilio), trampa Shannon y refugio animal (extradomicilio). Se calcularon los indicadores:criadero positivo y densidad larvaria por cucharonada, índice de picadura hombre noche (IPHN), índice de picadura hombre hora (IPHH),índice esporozoítico y tasa de paridad. Resultados: El IPHN en ambas localidades se incrementó en la estación lluviosa con los valoresmás altos en mayo (Santa Clara) y febrero (Villa Luz). En Santa Clara, el comportamiento de la picadura del Anopheles darlingi de agostoa diciembre de 1999, fue unimodal presentándose el pico de IPHH entre las 19.00 y 21.00 horas; sin embargo, de marzo a junio de 2000,el comportamiento fue bimodal con dos picos del IPHH: entre las 19.00 y 22.00 horas, y entre las 2.00 y 4.00 horas. En Villa Luz, elcomportamiento de la picadura, de agosto a junio de 1999, se mantuvo unimodal, con el pico de IPHH entre las 21.00 y 24.00 horas. Lasespecies inmaduras de Anopheles darlingi representaron menos del 20% de las larvas encontradas en los criaderos permanentes.Conclusiones: El Anopheles darlingi presenta mayor densidad poblacional en meses de estación lluviosa, con comportamientos depicadura distintos según localidad y estación. Los criaderos evaluados no serían criaderos tan importantes de esta especie.

Palabras clave: Anopheles / Crecimiento & Desarrollo; Picaduras; Estaciones; Perú (fuente: BIREME).

ABSTRACT

Objectives: To determine the seasonal behavior of Anopheles darlingi in Santa Clara (Loreto) and Villa Luz (Madre de Dios) sites. Materialsand methods: Between august 1999 and june 2000, we performed monthly inspection of breeding places, the collection of aquaticstages of Anopheles darlingi using the ladle method and the collection of adult mosquitoes with human baits (indoor and outdoor capture)and using Shannon traps (extradoor capture) and animal refugees, in both sites. We calculated the following indicators: positive breedingplace, larvae density by ladle, human night bite index (HNBI), human hour bite index (HHBI), sporozoitic index and parity rate. Results:The HHBI in both sites was high in the rainy season. In Santa Clara, the bites from Anopheles darlingi from august to december, had anunimodal behavior, with HHBI values peaking between 19:00 and 21:00 hours; however, from march to june, the behavior was bimodalwith two peaks of HHBI: between 19:00 and 22:00 hours, and between 2:00 and 4:00 hours. In Villa Luz, the behavior of the bite, wasunimodal along the study period, with a peak between 21:00 and 24:00 hours. The immature species represented less than 20% of thelarvae of Anopheles in the permanent breeding places. Conclusions: There was a greater population density of Anopheles darlingi in therainy season, with different behaviors for biting by site and season. The breeding places assessed would not be important breedingplaces for this species.

Key words: Anopheles / Growthle & Development; Stings; Seasons; Peru (source: BIREME).

INTRODUCCIÓN

La malaria es una enfermedad infecciosa reemergenteen el Perú y en el mundo, que ha aumentado su incidenciaen estos últimos veinte años1 . Esta enfermedad causadapor parásitos del género Plasmodium (Plasmodium vivax,falciparum, malariae) y transmitida por vectores esconsiderada un problema de salud pública en el Perúdebido al aumento de su incidencia y extensión geográfica,así como a su alto costo social y económico1-4.

El departamento de Loreto es considerado cómo área dealto riesgo para la transmisión de la malaria en general ypor P. falciparum según el índice parasitario anual (IPA):índice vivax anual (IVA) e índice falciparum anual (IFA)mayor de 10 por 1 000 habitantes2. Los casos de malariapor P. falciparum en este departamento, comenzaron areportarse desde 1991 y 1992, años en que se detectaronbrotes en las cuencas del río Pastaza y en la carreteraYurimaguas-Tarapoto (Fernández R., comunicaciónpersonal, 1993). Posteriormente, en 1994, se detectaron

casos en la localidad de Padre Cocha (provincia deMaynas, Iquitos)5 y luego de ese año, el número de casosse incrementó anualmente, registrándose 54 290 casosconfirmados por gota gruesa en 1997. Los añossiguientes (1998 y 1999) han registrado una caída en elnúmero de casos del departamento 4,6,7.

El departamento de Madre de Dios es considerado cómoárea de mediano riesgo para la transmisión de malariapor P. vivax y de bajo riesgo para la transmisión de malariapor P. falciparum, según el IPA2. Sin embargo, se hanreportado casos aislados por Plasmodium falciparum en1979, 1989 y 1991 en la localidad de Iñapari (casosimportados del Brasil) y últimamente en algunas de suslocalidades de las zonas de frontera Perú-Bolivia(provincia de Tahuamanu) en 1997, 1998 y 1999, siendofinalmente diagnosticados como casos importadosprocedentes de Bolivia4,7,8.

La transmisión de la malaria de una persona enferma auna persona sana, se da mediante la picadura de unmosquito vector del género Anopheles. En el Perú, sehan estudiado 40 especies del género Anopheles y 3de Chagasia, quedando pendiente la confirmación de

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An. rondonia en Loreto; de las 43 especies, 10 han sidodeterminadas como vectores transmisores de malaria(principales y secundarios) y 2 se han considerado comovectores accidentales. Los principales son Anophelespseudopunctipennis, An. albimanus, An. darlingi y An.benarrochi 9,10.

La incriminación vectorial de estos, estuvo basada enestudios de campo y laboratorio empleando la técnicade disección de glándulas salivales y detección deesporozoitos por el método de ELISA9.

Anopheles (Nyssorhynchus) darlingi Root 1926, esconsiderada la especie vectora de mayor importancia enla transmisión de malaria en el Perú y en Sudamérica,por su alta domesticidad, abundancia, antropofilia ysusceptibilidad a la infección plasmodial. Esta especiela reportó por primera vez Shannon en 1933 en muestrasobtenidas del río Yavarí, (localidad de Nazareth, Amelia),en la frontera con Brasil11. En las encuestas entomológicasrealizadas en las campañas de erradicación (1955) se leencontró en Loreto, en áreas de fronteras de las cuencasde los ríos Putumayo y Yavarí y en la provincia deRequena. En 1995, fue reportado en los alrededores deIquitos12, siendo actualmente considerado como elprincipal vector de malaria en la periferia del distrito deIquitos y en la cuenca del río Nanay5. Este vector tambiénha sido encontrado en Madre de Dios, reportándose porprimera vez en 19719,13 y últimamente en las localidadesde Villa Rocío y Villa Luz en 1998.

El presente trabajo tuvo como objetivos determinar elcomportamiento estacional del An. darlingi en laslocalidades de Santa Clara (Loreto) y de Villa Luz (Madrede Dios). Este conocimiento sobre los hábitos decomportamiento del An. darlingi servirá de base para larealización de actividades de prevención y control de lamalaria en estas localidades, orientadas tanto a laeducación de la población como a la implementación deestrategias que permitan la reducción de la poblaciónvectorial.

MATERIALES Y MÉTODOS

En este estudio prospectivo y descriptivo se realizaronmensualmente, desde agosto de 1999 a junio de 2000,colectas de estadios inmaduros y adultos de mosquitosAnopheles en dos localidades (Figura Nº1): Santa Clara(Cuenca del Río Nanay, Loreto) y Villa Luz (Madre de Dios,zona de frontera Perú-Bolivia), con la finalidad de determinarel comportamiento estacional de la picadura del An. darlingi.Estas localidades fueron seleccionadas debido a que enlos últimos tres años se reportó la presencia del mosquito.

COLECTA DE ESPECÍMENES ACUÁTICOS DE Anophelesdarlingi

Previa a la recolección de los estadios inmaduros, selevantó un mapa de ambas localidades (Figuras Nº2 y 3),señalando la ubicación de los criaderos, y clasificando estosen naturales o artificiales: temporales o permanentes (FiguraNº4). De aquellos criaderos mapeados en las localidades,se tomaron muestras por el método del cucharón desde las8.00 hasta 12.00 horas un día al mes, tomándose 5cucharonadas en cada metro cuadrado del criaderoseleccionado (punto de toma de muestras), una en cadaesquina y una al centro del punto14,15. Estos puntos fueronseleccionados de tal forma que la distancia entre dos puntosfuera igual a 2 metros, por lo que la cantidad de puntosmuestreados dependió del área del criadero.

Figura Nº 4. Criadero permanente (laguna pequeña). Localidad de VillaLuz, Madre de Dios.

Figura Nº 3. Localidad de Villa Luz, Madre de Dios: ubicación decriaderos y viviendas seleccionadas.

Figura Nº 2. Localidad de Santa Clara, Loreto: ubicación de criaderosy viviendas seleccionadas.

Figura Nº 1. Ubicación (departamentos) de las localidades de estudio

Comportamiento estacional de An. darlingi en Loreto y Madre de Dios

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COLECTA DE MOSQUITOS ADULTOS DE Anophelesdarlingi

Las colectas de mosquitos se realizaron con tuboscolectores, vasos de colecta y linternas de mano. Secapturaron con cebo humano en el intradomicilio y en elperidomicilio, respectivamente. Las colectas en elextradomicilio se realizaron con trampas Shannon y enrefugio animal.

Usando el mapa de criaderos, se seleccionaron 2 viviendaspor localidad, situadas a una distancia no mayor de 10metros de un criadero permanente, las que se utilizarondurante todo el estudio. Todas las colectas se realizaronuna noche al mes. En el intradomicilio, la colecta demosquitos se realizó de las 18.00 hasta las 6.00 horas, enparejas de colectores (2 personas por casa): una personaactuó de cebo humano y la otra de colector (en turnos de4 horas)16. En el peridomicilio, la colecta se realizó desdelas 18.00 hasta las 22.00 horas (también en parejas decolectores) y en el extradomicilio desde las 18.00 hastalas 21.00 horas.

La información obtenida fue registrada en formatos decampo usados para el Sistema de Vigilancia de Artrópodos,registrándose además durante la colecta de especímenesacuáticos y mosquitos adultos, datos sobre humedadrelativa y temperatura máxima y mínima medidas con untermohigrómetro. En la colecta de larvas, la temperatura yhumedad relativa fue registrada colocando eltermohigrómetro en la sombra, entre las gramíneas,alrededor del criadero; y en la colecta de adultos, eltermohigrómetro fue colocado a una altura aproximada deun metro en el sitio donde se realizó la captura.

Las muestras obtenidas de ambas localidades, tanto de lacolecta de especímenes acuáticos como de mosquitosadultos de Anopheles, fueron transportadas al LaboratorioRegional de Loreto y de Madre de Dios, respectivamente,para su identificación taxonómica mediante el manejo declaves binomiales y patrones de referencia de Anophelesdarlingi del Instituto Nacional de Salud del Perú9,16,17, conla ayuda de un microscopio y un estereoscopio. Laconfirmación y el control de calidad fueron realizados porel Instituto Nacional de Salud.

Además, para la determinación de la infectividad delAnopheles darlingi (índice esporozoítico), se realizó ladisección de las glándulas salivales al 10% de losmosquitos capturados, utilizando un microscopio para laidentificación de esporozoitos de Plasmodium en estetejido. Para determinar la tasa de paridad se procedió a ladisección de ovarios al 20% del total de mosquitoscolectados, mediante el método propuesto por Detinova18.

Se calcularon indicadores entomológicos para cada unade las localidades. En el caso de especímenes acuáticos(al confirmarse la presencia de larvas o pupas de Anophelesdarlingi), los indicadores fueron: criadero positivo y númerode larvas por cucharonada. Y en el caso de la colecta deadultos de Anopheles darlingi, los indicadores fueron:índice de picadura hombre noche (IPHN), índice depicadura hombre hora (IPHH), índice esporozoítico y tasade paridad14.

La información fue ingresada a una base de datospreviamente diseñada. Los resultados fueron expresadosen frecuencias absolutas y relativas. Para el análisis de losdatos se usó el paquete SPSS para Windows 9,0.

Tabla Nº 1. Densidad larvaria del Anopheles darlingi por cucharonada en criaderos naturales y artificiales permanentes de laslocalidades de Santa Clara (Loreto) y Villa Luz (Madre de Dios), agosto 1999 – junio 2000.

CRIADEROS LARVAS DE Anopheles (PROMEDIO MENSUAL)

TIPO DIMENSIÓN An. An. An. An. An. An. An.(m2) darlingi triannulatus benarrochi oswaldoi eiseni mattogrossensis rangeli

Santa 1 Natural 200 X 200 0,57 5,14 — — — — — 41,4 0,014Clara 2 Natural 50 X 50 0,57 5,14 0,29 — — 0,2 — 35,7 0,016

3 Artificial 8 X 25 0,86 2,00 — — — — — 30,0 0,0294 Artificial 8 X 25 1,57 1,14 — — — — — 32,1 0,0495 Artificial 8 X 25 — 2,14 — — 0,14 0,43 — 32,8 —6 Artificial 10 x 25 0,86 2,14 — — — — — 35,0 0,0257 Natural 12 x 12 — 2,14 — — — 0,29 — 35,7 —8 Artificial 6 x 25 1,86 5,71 — 0,14 — — — 32,1 0,0589 Artificial 4 x 10 — 2,85 — — — — — 30,0 —

10 Artificial 10 x 200 1,43 4,28 — — — — — 41,4 0,03511 Artificial 3 x 10 — 2,14 — — — — — 30,0 —

Villa Luz 1 Natural 500 x 30 5,4 44,3 2,4 — — — 0,11 34,0 0,1592 Artificial 8 x 10 — 6,33 0,11 — — — — 20,0 —

RESULTADOS

Debido a las colectas mensuales de estadios inmadurosy adultos de mosquitos Anopheles realizadas desde agostode 1999 a junio de 2000, se confirmó la presencia delAnopheles darlingi en las 2 localidades estudiadas: SantaClara (Loreto) y Villa Luz (Madre de Dios).

Para la colecta de estadios inmaduros de anophelinos seidentificaron un total de 13 criaderos permanentes(naturales y artificiales): 11 en Santa Clara y 2 en Villa Luz(Tabla Nº1). Los promedios de temperatura ambiental y dehumedad relativa durante la colecta de las larvas (8.00-12.00 horas) fueron similares en las dos localidades: Santa

Clara (28ºC, 84%) y Villa Luz (29ºC, 84%).

De los 13 criaderos evaluados, en 8 se logró colectar larvasdel An. darlingi, encontrándose el mayor promedio mensualde larvas por cucharonada de esta especie en un criaderonatural permanente de la localidad de Villa Luz(aproximadamente 16 larvas en 100 cucharonadas). Otroscriaderos ubicados en Santa Clara no superaron las 5 larvaspor 100 cucharonadas realizadas. Además, se encontrarondiferencias entre las localidades, en lo relacionado a losestadios de las larvas de esta especie, con predominio delos estadios I y II en Santa Clara, y III y IV en Villa Luz.

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PROMEDIO DELARVAS DEAn. darlingi

PORCUCHARONADA

Nº DECUCHARONADAS

(PROMEDIOMENSUAL)

LOCALIDAD Nº

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En ambas localidades, la especie de Anophelespredominante fue An. triannulatus (Tabla Nº 2) mientrasque An. darlingi ocupó el segundo lugar en frecuencia,representando 17% y 9% de todas las especiesinmaduras encontradas por criadero en Santa Clara y VillaLuz, respectivamente. Otras especies encontradas,aunque en muy bajos porcentajes, fueron: An. benarrochi,An. mattogrossensis, An. eiseni y An. oswaldoi en SantaClara; y An benarrochi y An. rangeli en Villa Luz.

Tabla Nº 2. Fauna anofelina en criaderos naturales y artificialespermanentes de las localidades de Santa Clara (Loreto) y Villa

Luz (Madre de Dios). Agosto 1999 – junio 2000

Especie Santa Clara (%) Villa Luz (%)An. triannulatus 78,9 86,8An. darlingi 17,0 9,0An. benarrochi 1,0 4,0An. mattogrossensis 2,0 -An. eiseni 1,0 -An. oswaldoi 0,1 -An.s rangeli 0,2 -

Figura Nº 6. Índice de picadura hombre noche (IPHN) mensual delAnopheles darlingi en las localidades de Santa Clara (Loreto) y VillaLuz (Madre de Dios), agosto 1999 – junio 2000.

Figura Nº 7. Promedio de la actividad hematofágica – índice de picadurahombre-hora (IPHH) del Anopheles darlingi en las localidades de SantaClara (Loreto) y Villa Luz (Madre de Dios) agosto 1999 – junio 2000.

Figura Nº 8. Porcentaje de paridad mensual del Anopheles darlingi enlas localidades de Santa Clara (Loreto) y Villa Luz (Madre de Dios),agosto 1999 – junio 2000.

Los promedios de temperatura ambiental y de humedadrelativa durante la colecta de las formas adultas delAnopheles (18.00-06.00 horas) también fueron similaresen las dos localidades: Santa Clara (24ºC, 90%) y VillaLuz (24ºC, 89%). En ambas localidades, se logró lacaptura del An. darlingi, tanto en el intra como en elperidomicilio (Figura Nº 5). No se logró capturas de estemosquito en el extradomicilio con trampas Shannon concebo animal ni en refugio animal en ninguna de laslocalidades estudiadas, confirmando así la preferenciaantropofílica del vector.

La Figura Nº 6 presenta la variación mensual del IPHNdel An. darlingi. En Santa Clara, este indicador dedensidad anofelina comienza a incrementarse en losmeses de febrero y marzo (periodo de estación lluviosa),alcanzando su máximo valor (pico) en el mes de mayo,para luego comenzar a disminuir. En Villa Luz, el IPHN seincrementa y alcanza su máximo valor en el mes defebrero (pico), disminuyendo luego en los meses de marzoa junio.

El comportamiento de la picadura del An. darlingi en lalocalidad de Santa Clara, siguió dos patrones distintossegún los periodos (meses). De agosto a diciembre de1999 (estación seca), el comportamiento de la picadurafue unimodal, presentándose los más altos IPHH entrelas 19.00 y 21.00 horas. De marzo a junio (estaciónlluviosa) el comportamiento fue bimodal con dos picosen el IPHH: entre las 19.00 y 22.00 horas, y entre las 2.00y 4.00 horas. En Villa Luz, durante todo el periodo deestudio (agosto de 1999 a junio de 2002), elcomportamiento de la picadura del An. darlingi semantuvo unimodal, con los valores más altos deIPHHentre las 21.00 y 24.00 horas (Figura Nº 7).

En 639 mosquitos capturados (10% del total) de ambaslocalidades, se realizó la disección de las glándulassalivales, no encontrándose bajo microcopio la presenciade esporozoítos; por tanto, el índice esporozoítico fue 0.El promedio de porcentaje de paridad del An. darlingi enla localidad de Santa Clara fue 80%, con porcentajesmás bajos en el mes de marzo (50%) y más altos en elmes de noviembre (100%). En el caso de Villa Luz, elpromedio en el porcentaje de paridad fue 53%, conporcentajes más bajos en el mes de agosto (17%) y másaltos en el mes de abril (57%). La variación mensual deeste indicador es mostrada en la Figura Nº 8.

Figura Nº 5. Colecta de mosquitos adultos en el peridomicilio con cebohumano

Comportamiento estacional de An. darlingi en Loreto y Madre de Dios

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DISCUSIÓN

En nuestra investigación se demostró, durante el periodo deagosto de 1999 a junio de 2000, la presencia del vector An.darlingi en las localidades de Santa Clara (Loreto) y Villa Luz(Madre de Dios). La existencia de este mosquito en Loreto seremonta a los años cincuenta, donde las primeras evidenciasepidemiológicas reportan al An. darlingi como vector de lamalaria en áreas de fronteras de las cuencas de los ríosPutumayo (Colombia) y Yavarí (Brasil)19. Recién en 1995, estevector fue hallado por Fernández12 en los alrededores deIquitos (localidades de Curinga, Padre Cocha, Manacamiri ySanto Tomás), siendo actualmente considerado como elprincipal vector de malaria en la periferia del distrito de Iquitosy en la cuenca del río Nanay 5.

En el departamento de Madre de Dios, la existencia de estaespecie anofelina, ya había sido descrita por Morales-Ayalaen 197113. Luego, Calderón y Valle en julio de 199420, duranteel estudio de los casos reportados por malaria falciparum,encontraron al An. darlingi, aunque en baja densidad, en lalocalidad de Loboyoc (provincia de Tambopata) a 180 msnm,localidad vecina de Puerto Maldonado. Posteriormente,en agosto de 1998, León del Instituto Nacional de Salud, enmuestras entomológicas enviadas por la Dirección de Saludde Madre de Dios, identifica también al An. darlingi 21;confirmándose su presencia en los estudios realizados porPalomino en setiembre del mismo año con la construccióndel mapa entomológico del Perú 22.

Los criaderos permanentes naturales y artificiales de las 2localidades de estudio, registraron predominancia de laespecie An. triannulatus. Las larvas del An. darlingiencontradas en ambas localidades, representaron unporcentaje menor del 20% del total de larvas de Anophelesencontradas en estos criaderos. Estos hallazgos, aunadosa la baja densidad larvaria de la especie por cucharonada(menor de 0,16 larvas por cucharonada en el criadero demayor densidad), indicarían que los criaderos evaluados noconstituyen realmente criaderos importantes del vector enestas zonas, sugiriéndose la búsqueda de verdaderoscriaderos a distancias mayores (extradomicilio): ya sea encuerpos de agua grandes como lagunas o cochas (sobretodo en las partes central o interior de éstas), o en otroscriaderos del interior de la foresta.

En este estudio, se logró la captura de las formas adultasdel An. darlingi en el peri y el intradomicilio; dicho hallazgo,aunado a la inefectividad de las capturas extradomiciliariascon trampas Shannon y refugio animal, confirman loseñalado por Acosta en 1967; quien describió al Anophelesdarlingi como un vector endofágico, exofágico y de granantropofilia 23,24; es decir, una especie de marcadadomesticidad picando al hombre dentro y fuera de la casa.

Dificultades de orden técnico-administrativo no permitieronrealizar las colectas de estadios inmaduros y adultos en losmeses de setiembre, enero y abril en Santa Clara, y en losmeses de setiembre y enero en Villa Luz; sin embargo, losdatos recogidos en el resto de meses del periodo de estudiopermiten confirmar el comportamiento estacional del An.darlingi en las localidades de Santa Clara y Villa Luz. Lasmediciones de densidad poblacional de los mosquitosadultos, a través del índice picadura hombre-noche (IPHN),indicaron bajas densidades de mosquitos en los meses deestación seca y altas densidades en los meses de estaciónlluviosa. Esta variación de la densidad poblacional y de laactividad hematofágica del An. darlingi según el tipo deestación también ha sido reportado en localidades de otrospaíses como Venezuela (Majadas, Caicara y Alto Orinoco)25

y Brasil (Santana)26.

En Santa Clara, el IPHN comenzó a incrementarse en losmeses de febrero y marzo (estación lluviosa), alcanzandosu máximo valor (pico) en el mes de mayo, para luegocomenzar a disminuir la densidad. En Villa Luz, en cambio,el IPHN alcanza su máximo valor en el mes de febrero (pico),disminuyendo luego en los meses de marzo a junio.Anteriormente, Acosta y Llancari24, en un estudio seriadoentre febrero de 1965 y mayo de 1966, en localidades deYapurá y Buena Esperanza en el distrito de Yavarí (RamónCastilla, Loreto) habían señalado ya, la presencia del An.darlingi como estacional, con registro de altas densidadesen la primera mitad del año (marzo a junio, pico máximo enabril), y presentando una disminución sostenida en lasegunda mitad del año.

Con relación al comportamiento de la picadura: en Villa Luz,durante todo el periodo de estudio, el comportamiento depicadura del An. darlingi se mantuvo unimodal, tanto enestación seca como lluviosa, con mayor actividadhematofágica del mosquito entre las 21.00 y 24.00 horas.Este patrón de picadura y la variación estacional de ladensidad de esta especie se constituye en uno de losprimeros reportes del comportamiento del An. darlingi enlocalidades de Madre de Dios, cercanas a la frontera Perú-Bolivia. Un patrón unimodal similar, tanto en estacionessecas como lluviosas, ha sido descrito también enlocalidades de otros países como Venezuela (Majadas yAripao)25, Surinam27 y Colombia28.

En cambio, el comportamiento de picadura del An. darlingien la localidad de Santa Clara, siguió dos patrones distintossegún la estación. De agosto a diciembre de 1999 (estaciónseca), el comportamiento de la picadura fue unimodal,presentándose los más altos índices de picaduras hombre-hora (IPHH) entre las 19.00 y 21.00 horas. Desde marzo ajunio (estación lluviosa) el comportamiento fue bimodal condos picos en el IPHH: entre las 19.00 y 22.00 horas, y entrelas 2.00 y 4.00 horas. Respecto a estos hallazgos, debemosmencionar que en localidades específicas de algunos países,las capturas realizadas en meses de estación lluviosa hanmostrado diferencias no sólo geográficas sino tambiéntemporales. Rubio describió en Corobal (Venezuela) unpatrón de actividad hematófaga en estación lluviosatotalmente diferente al de otras localidades como Majadasy Aripao, caracterizada por 2 picos pronunciados deactividad hematofágica (bimodal): entre las 18.00 y 19.00horas y entre las 2.00 y 5.00 horas. Este patrón bimodaltambién ha sido reportado en localidades de Brasil29,30. Rubioademás observó en Caicara 3 picos de actividadhematofágica del An. darlingi (trimodal): entre las 19.00 y20.00 horas, entre las 23.00 y 24.00 horas y entre las 3.00 ylas 4.00 horas. Este patrón trimodal también ha sidoobservado por Pajot en la Guyana Francesa en 197731 yDeane en Brazil (1948)32.

Los estudios realizados en el mismo Loreto, Perú, hasta elaño 1995, mencionan una actividad hematofágica horariade la especie entre las 22.00 y 1.00, con un sólo pico entrelas 22.00 y 23.00 horas9,23. Sin embargo, estudios realizadosentre marzo de 1998 y julio de 1999 en la localidad de PadreCocha (Iquitos), ya indicaban una variación en la actividadhematofágica horaria del vector, la cual puede deberseposiblemente a cambios en factores climatológicos comola temperatura o humedad (fenómeno postniño) o de laexistencia de subespecies del mosquito 33.

No se encontraron esporozoítos en las glándulas salivalesde los mosquitos evaluados, lo cual podría explicar eldescenso de la transmisión de la malaria en ambas

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localidades durante el periodo de estudio. Sin embargo,debe mencionarse que los estudios que demostraron laincriminación vectorial del Anopheles darlingi, emplearontanto la técnica de disección de glándulas salivales comodetección de esporozoitos por el método de ELISA, siendoesta última de mayor sensibilidad9.

El índice de paridad en nuestro estudio no sigue unatendencia estacional presentando porcentajes promediosde 80% y 53% en las localidades de Santa Clara y VillaLuz, respectivamente. El mayor porcentaje de paridad y lamayor cantidad de casos de malaria reportados, indicaríanun mayor riesgo de transmisión de la malaria en la localidadde Santa Clara que en Villa Luz.

Esperamos con nuestra investigación contribuir a un mejorconocimiento del contacto entre el hombre y el vector.Conocer el comportamiento y la actividad hematofágica delAnopheles darlingi se constituye en un elementofundamental para la realización de actividades de prevencióny control de la malaria en la región amazónica, tales como:educación a la población (a fin de evitar la exposición enhoras de mayor densidad anofelina y mejorar las condicionesde la vivienda) e implementación de medidas de controlvectorial para estadios inmaduros (como relleno decriaderos, corte de maleza a las orillas del criadero, controlquímico mediante larvicidas o control biológico por peceslarvívoros) y adultos (como el rociamiento intradomiciliario,el uso de mosquiteros o repelentes). Finalmente, sugerimoscontinuar con estudios longitudinales rigurosos delcomportamiento de esta especie anofelina por un periodomás prolongado, a fin de determinar las variaciones en supatrón de actividad, así como conocer mejor sus criaderosreales y potenciales.

AGRADECIMIENTOS

A todo el personal de Entomología de la DISA Loreto y Madre deDios por su invalorable apoyo en las actividades de campo y delaboratorio durante el desarrollo de la investigación, a los directoresde salud y al personal de logística de ambas Direcciones de Salud.Un agradecimiento especial al Blgo. Roberto Fernández L. delDepartamento de Entomología del NMRCD, por la revisión ysugerencias del presente manuscrito.

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Comportamiento estacional de An. darlingi en Loreto y Madre de Dios

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DETERMINACIÓN MEDIANTE INMUNOHISTOQUÍMICA DE INFECCIÓN POR VIRUSDE LA FIEBRE AMARILLA Y VIRUS DE LA HEPATITIS B

Cecilia Morón C1, María Elena Muñoz Z1, Miriam Yasuda E1, Roberto Kemper V2, Raúl Román C1.

1Departamento de Patología. Centro Nacional de Salud Pública. Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.2Departamento de Patología. Hospital Arzobispo Loayza. Lima, Perú.

RESUMEN

La inmunohistoquímica (IHQ) constituye una herramienta para definir la etiología en el síndrome icterohemorrágico. Objetivo: Identificar medianteIHQ la presencia en hígado del antígeno de superficie de la hepatitis B y del virus de la fiebre amarilla. Materiales y métodos: Se incluyeronmuestras de tejido hepático procedentes de 55 fallecidos por síndrome icterohemorrágico, remitidos entre enero de 2000 y diciembre de 2001 alInstituto Nacional de Salud, (Lima, Perú). Resultados: La prueba se realizó únicamente en 46 muestras, 33% (15/46) fueron diagnosticados porhistopatología como fiebre amarilla, de ellos, 9 casos fueron positivos por IHQ para fiebre amarilla, siendo 2 de ellos también positivos paraHBsAg. Histológicamente, se reportaron 6 casos como hepatitis con necrosis submasiva o masiva, que por IHQ fueron sólo 2 casos positivos parafiebre amarilla. En 39% (18/46) no se llegó al diagnóstico etiológico de la hepatitis, y finalmente hubo 2 casos con diagnóstico histopatológico deádenocarcinoma hepático y sólo se obtuvo positividad por IHQ para HBsAg en uno. Conclusión: La IHQ es una alternativa para la confirmacióndiagnóstica de hepatitis B y fiebre amarilla.

Palabras clave: Fiebre amarilla / Diagnóstico; Hepatitis B/ Diagnóstico; Inmunohistoquímica (fuente: BIREME).

ABSTRACT

Immunohistochemistry (IHC) is considered a useful tool for determining the etiology of icterohemorrhagic syndrome. We identified the surfaceantigen of hepatitis B virus and yellow fever virus in the liver from 55 fatal cases with icterohemorrhagic syndrome submited to INS between january2000 and december 2001. 33% were diagnosed as yellow fever by histopathology, of these, nine cases were positive for yellow fever by IHC, with2 cases also positive for HbsAg by IHC. Histologically 6 cases were reported as hepatitis with submassive or massive necrosis, and by IHC onlytwo were positive for yellow fever. In 39% an etiologic diagnosis was not possible, and finally, two cases were hepatic adenocarcinoma byhistopathology with positive result for HBsAg by IHC in one case.

Key words: Yellow fever / Diagnosis; hepatitis B / Diagnosis ; Immunohistochemistry (source: BIREME).

Correspondencia: María Elena Muñoz Zambrano. Laboratorio de ETS yChlamidia. Instituto Nacional de salud.Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú.Telf.: (51-1) 471-9920 Fax: (51-1) 471-0179E-mail: mmunoz@ins.gob.pe / patolog@ins.gob.pe

INTRODUCCIÓN

La fiebre amarilla (FA) se caracteriza por lesiones patológicasen diversos órganos, siendo el hígado el que muestra lasalteraciones más características. El diagnóstico de FA no siemprepuede hacerse por examen histopatológico. Los cambios son máscaracterísticos durante el tercer al sétimo día de enfermedad, y ladificultad diagnóstica puede presentarse cuando los especímenesse obtienen mas tardíamente en el curso de la enfermedad. Existeun patrón de cambios histológicos asociados que confirman eldiagnóstico histológico: necrosis mediozonal, degeneraciónacidofílica hepatocelular o cuerpos de Councilman y metamorfosisgrasa. Solo mínima inflamación ocurre en FA, sugiriendo que loscambios patológicos son principalmente por injuria viral directa1.

Las hepatitis agudas, por infección con cualquiera de los virushepatotrópicos, causan injuria celular de tipo degeneraciónacidofílica o degeneración balonante (tumefacción del hepatocito,con pérdida de su forma rectangular y con citoplasma pálido yrareficado) y necrosis resultante. Esta injuria y necrosis seacompaña de inflamación importante. Pero puede darse unavariante de hepatitis aguda, la forma fulminante, con necrosismasiva, que histológicamente sería imposible de distinguir, porejemplo, de un caso de FA en etapa tardía de enfermedad. ElPerú tiene una prevalencia para el HBsAg entre 1-2%, y de 20 a30% para anticuerpos contra HBsAg. Sin embargo, presentazonas hiperendémicas en cuencas de Loreto, Ucayali, Madre deDios, San Martín, y en algunos valles de la vertiente oriental dela cordillera de los Andes (Abancay, Huanta), en los cuales laprevalencia de marcadores serológicos de infección por virus dela hepatitis B (VHB) es de aproximadamente 59%, y de 9% enportadores crónicos del HBsAg2,3. La hepatitis B es causa menosfrecuente de la forma aguda de la enfermedad, con excepción de

la zona rural de la cuenca del Amazonas, en donde casi la mitadde los casos agudos en niños se deben al virus B. En los adultoses más variable la frecuencia de las diversas clases de hepatitis yla distribución de los tipos es más uniforme, de manera que 27-71% de los casos agudos se deben a hepatitis A y 7-67% ahepatitis B4,5.

El Ministerio de Salud, a través de la Oficina General deEpidemiología, el Instituto Nacional de Salud (INS) y el ProyectoVigía implementaron el proyecto piloto “Vigilancia del SíndromeFebril Icterohemorrágico” el cual investiga, diagnostica y desarrollapropuestas de medidas de control y prevención para lasenfermedades emergentes y reemergentes que cursen conSíndrome Febril Hemorrágico agudo (SIH) en 4 zonas piloto: Vallesde La Convención, Río Apurímac, Chanchamayo y Tingo María.En estudios serológicos realizados en el INS dentro de la Vigilanciadel Síndrome Febril Icterohemorrágico se obtuvo en 51% unaetiología conocida (FA, HVB, leptospirosis, entre otras), en tantoque en 49% no se pudo determinar la patología causante de talpadecimiento.

En diferentes áreas de la selva amazónica es importante plantearel diagnóstico diferencial de los cuadros icterohemorrágicos,puesto que en algunos casos por ejemplo se ha visto que sediagnosticó FA en brotes de hepatitis delta, como la ocurrida enSanta Marta, en Labrea y en la selva alta peruana6. La apariciónde técnicas de diagnóstico como la inmunohistoquímica hanpermitido definir el diagnóstico en tejidos hepáticos obtenidospostmortem, así por ejemplo, identificar la presencia del antígenode superficie HVB en pacientes que habían sido catalogadospreviamente como FA7.

El objetivo de este estudio es contar con una técnica laboratorialque permita identificar en los tejidos los antígenos de superficiede la HVB y del virus de la FA en pacientes fallecidos con síndromeicterohemorrágico procedentes de varias regiones del país, paraser aplicados en el diagnóstico.

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Tabla Nº 1. Frecuencia de signos y síntomas del síndrome icterohemorrágico

Signo/síntoma Nº %*

Fiebre 44/45 97,7Ictericia 38/44 86,3Palidez 30/38 78,9Cefalea 32/44 72,7Vómitos 30/42 71,4Coma 26/38 68,4Delirio 22/34 64,7Hepatomegalia 26/42 61,9Vomito negro 22/40 55,0Mialgias 20/38 52,6Diarrea 20/40 50,0Gingivorragia 18/38 47,3Oliguria 16/38 42,1Petequias 16/40 40,0Equimosis 14/40 40,0Melena 12/38 31,5Epistaxis 8/34 23,5Albuminuria 6/32 18,7Bradicardia 2/36 5,5

* Porcentaje basado en el número de personas que contestaron el ítem respectivo

Diagnóstico de Fiebre Amarilla y hepatitis viral B

MATERIALES Y MÉTODOS

Se revisaron retrospectivamente 55 tejidos hepáticosfijados en formol y embebidos en parafina de pacientes quefallecieron con un cuadro clínico catalogado como síndromeicterohemorrágico, remitidos entre enero 2000 y diciembre de2001 al Instituto Nacional de Salud (Lima, Perú) y que seencuentran en los archivos del Departamento de Patología.Además, se revisaron las fichas clínico epidemiológicas de lospacientes. La definición de caso fue: fiebre menor de tressemanas de duración, ictericia o hemorragia y ausencia defactores predisponentes conocidos.

Los tejidos fueron sometidos a: 1) estudio histopatológico parael respectivo diagnóstico; y 2) determinación mediante latécnica de inmunohistoquímica (IHQ) en cada tejido de lapresencia del antígeno de superficie del HVB con el empleode un anticuerpo monoclonal anti-HBsAg y del virus de la FAempleando un anticuerpo monoclonal y un policlonal anti FA.

Para el análisis inmunohistoquímico se realizaron 3 seccioneshistológicas de cada caso y se colocaron en láminas silanizadas(DAKO # S3003). Luego, las láminas fueron secadas en estufapor 2 horas a una temperatura no mayor de 55ºC,deparafinizadas y rehidratadas hasta agua destilada. Lasláminas fueron colocadas en buffer citrato 10 mM (pH 6,0) yllevadas al horno microondas a bajo poder durante 5 minutospor 2 veces. Después, se lavaron y cubrieron con peróxido dehidrógeno al 3% por 15 minutos, transcurrido este tiempo selavaron nuevamente y se les aplicó el bloqueador de proteínas(DAKO # X0909) por 10 minutos; luego se cubrieron las láminasde cada caso con el anticuerpo monoclonal anti HBsAg (DAKO# M3506) en una dilución de 1:100, y con el anticuerpo policlonalanti fiebre amarilla (fluido ascitico de ratón , donado por el Dr.Robert Shope, UTMB, Galveston), en una dilución 1:600, y conel anticuerpo monoclonal anti FA (CHEMICON # MAB984) enuna dilución 1:5000, por 10 minutos, respectivamente. Selavaron, secaron y se le aplicó una gota de inmunoglobulinaantiratón - anticonejo biotinilada (DAKO # K0675) por 10minutos, seguidamente se lavaron, secaron y se les aplicó unagota del conjugado streptavidin-peroxidasa (DAKO # K0675)por 10 minutos. Nuevamente se lavó, secó y aplicó una gotade la solución sustrato-cromógeno diaminobencidina líquida(DAKO # K3467). Se colocaron en colorante de hematoxilinapor aproximadamente 10 segundos y f inalmente sedeshidrataron y se montaron con Cytoseal 60 (Stephens Sci-entific # 8310-16).

La positividad estuvo dada por algún grado de tinción marrón enel citoplasma de los hepatocitos, tanto para el antígeno de FAcomo para HbSAg. En todas las corridas de IHQ se usó un con-trol positivo (un tejido hepático que se sabía era positivo); y doscontroles negativos (uno constituido por tejido hepático normalobtenido de necropsia de un paciente con patología no hepática,y otro que era una sección del tejido hepático en estudio en elque se sustituyó el anticuerpo primario con suero no inmune).

RESULTADOS

Inicialmente se incluyeron 55 muestras de pacientes quecumplieron con la definición de caso de los cuales 43 (78%)fueron varones y 34 (62%) tenían edades entre 15 y 44 años. Laprocedencia de los casos fue la siguiente: 12 (21%) deldepartamento de Huánuco, 11(20%) Junín, 9(16%) Ucayali,8(15%) San Martín, 5(9%) Ayacucho 5(9%) Cusco, 2(4%) Madrede Dios y 1(2%) Cajamarca. Las características de lasenfermedades de los pacientes incluidos se muestra en la TablaNº 1.

De las 55 muestras recibidas, en 9 no se realizó la prueba deIHQ para FA ni para el HbsAg, debido a que la muestra erainadecuada (malas condiciones de fijación, intestino en vez dehígado). Al analizar los diagnósticos histopatológicos se obtuvoque 33% (15/46) fueron diagnosticados como FA, de los cuales9 casos fueron positivos por IHQ para FA, siendo dos de ellostambién positivos para HBsAg por IHQ. Histológicamente, sereportaron 6 casos (13%) como hepatitis con necrosis submasivao masiva, lo cual podría corresponder a un tipo de hepatitisfulminante tipo delta, a etapas avanzadas de FA con destruccióncasi total del parénquima en donde se pierde el característicopatrón de necrosis mediozonal en FA, entre otros. Al examenpor IHQ de estos 6 casos, se obtuvo positividad para FA en doscasos, y ninguno dio positividad para HBsAg. En 39% (18/46)no se llegó al diagnóstico etiológico de la hepatitis, sólo seobservaron cambios leves inespecíficos como inflamación por-tal, colestasis leve, congestión vascular, entre otros. Hubieron 2casos con diagnóstico histopatológico de adenocarcinomahepático, de los cuales sólo se obtuvo positividad por IHQ paraHBsAg en un caso. La Tabla Nº 2 muestra los diagnósticoshistopatológicos con relación al resultado de IHQ para fiebreamarilla y para el antígeno de superficie del HVB de los casosestudiados.

Tabla Nº 2. Positividad de la prueba de IHQ para virus de FA y antígeno de superficie del virus de HVB con relación al diagnósticohistopatológico

IHQ PARA FA IHQ PARA HBAgS

POSITIVO NEGATIVO TOTAL (%) POSITIVO NEGATIVO TOTAL (%)

Compatible con FA 9 6 15 (33) 213 15 (33)Hepatitis con necrosis submasiva/masiva 2 4 6 (13) 0 6 6 (13)Hepatitis inespecífica 0 18 18 (39) 0 18 18 (39)Adenocarcinoma hepático 0 2 2 (4) 1 1 2 (4)Otros diagnósticos (colestasis 0 5 5 (11) 0 5 5 (11)intrahepática, hígado sin alteraciones)

TOTAL 11 35 46 * (100) 3 43 46 * (100)

* No se realizó IHQ para FA ni para HBAgS en 9 casos por muestra inadecuada.

DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO

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Rev Peru Med Exp Salud Publica 2003; 20 (1) Morón C. y col.

DISCUSIÓN

Muchos estudios han confirmado a la inmunohistoquímica(IHQ) en tejidos fijados en formol y embebidos en parafina,como una herramienta diagnóstica eficaz para la identificacióndel agente etiológico causante de enfermedades infecciosas8,9.Los antígenos pueden ser demostrados en 80% o más de losespecímenes, utilizando tinción de IHQ10, pero teniendo encuenta que los tejidos deben ser fijados en formol neutro o“bufferado”, idealmente en un tiempo no mayor a 24 horas,para evitar que estos fijadores dañen o “enmascaren” losepítopes antigénicos. Si no se dan estas condiciones, unpretratamiento del tejido por digestión con proteasas o conmicroondas en un buffer adecuado, pueden “desenmascarar”los epítopes. Esta situación posiblemente explique los seiscasos histopatológicamente positivos para FA pero que porIHQ resultaron negativos, dado que nosotros recibimos tejidosprocedentes de comunidades alejadas en los cualesseguramente estas condiciones no siempre se cumplen. Porello, para nosotros un resultado positivo por IHQ confirma eldiagnóstico, pero un resultado negativo por IHQ en un tejidono tratado idealmente no siempre es definitivo.

Para el diagnóstico de FA por IHQ se utilizó un anticuerpomonoclonal dirigido contra el antígeno E del virus de FA, ytambién fluido ascítico inmune de ratón (policlonal) paracomparar los resultados con ambos. Si bien es cierto quelos anticuerpos monoclonales son usualmente superiores alos policlonales, éstos tendrían las siguientes ventajas sobrelos primeros: a) la presencia de una mezcla de anticuerposcontra varios epítopes en el policlonal incrementa lasposibilidades de unión al antígeno, porque al menos algunosepítopes resistirán el procesamiento del tejido; b) másant icuerpo se depositará por molécula ant igénica,incrementando la eficiencia de la detección. En nuestro estudiohubo buena correlación ente los resultados obtenidos con elpoliclonal y el monoclonal contra el antígeno de FA.

De los 55 casos examinados, histopatológicamente fuerondiagnosticados como FA 15 casos, de los cuales sólo nuevedieron positivo para el antígeno de la FA por IHQ, siendo 2 deellos también positivos para el antígeno de superficie de lahepatitis B. Con esto último, surge la inquietud de investigar siexistiría una variación significativa en la sintomatología y tiempode enfermedad entre los casos de FA y aquellos positivos tantopara FA como para HBsAg. En este caso no encontramosvariación significativa, pero para conclusiones estadísticasrequerimos de un mayor tamaño muestral. Clásicamente, la FAcursa con fiebre, malestar, postración, anorexia, nauseas yvómitos, cefalea y mialgias en los primeros tres días deenfermedad. A partir del cuarto día se agregan complicacioneshemorrágicas, además de ictericia, oliguria y delirio; y despuésdel 7º día se llega al estupor, coma o hipotensión y shock conanuria1. Revisando la literatura, existe sólo una referencia quedata de 1960, la cual sostiene que una situación de portadorde la hepatitis B prexistente no afectaría la expresión oseveridad de la FA11. Los adultos inmunocompetentes puedenlimpiar el HBsAg del suero dentro de los 6 meses en más del95% de los casos. El estado de portador crónico se definearbitrariamente como la persistencia del HBsAg en suero pormás de 6 meses. 70 a 90% de pacientes con infección crónicacon el virus de la hepatit is B t ienen niveles deaminotransferasas normales, y se les denomina “portadoressanos”. El curso clínico de los portadores de HBsAg esgeneralmente benigno. En un estudio de seguimiento a 69portadores de HBsAg por 10 años se encontró que sólo unode ellos desarrolló progresión a estadios más avanzados12.Ninguno desarrolló hepatocarcinoma o falleció de enfermedadhepática. Otro estudio hecho en Austria en portadores deHBsAg mostró que sólo 1,6% de casos desarrollaron hepatitiscrónica activa o cirrosis. En dicho estudio, a pesar de la

ausencia de síntomas, hallazgos físicos y elevaciones deaminotransferasas, se reportó histología anormal del hígadoen 5% de pacientes y uno desarrolló hepatocarcinoma13, lo quellama a alerta en esta situación de portador crónico.

Es importante también destacar el alto porcentaje de casosconsiderados como “otras hepatitis inespecíficas” (39%).Siendo urgente ampliar nuestras capacidades diagnósticas conIHQ a otros agentes (Hepatitis A, C, leptospira, dengue) quenos permita aclarar la etiología de estas hepatitis. El hecho deque en nuestro territorio suceda que una zona hiperendémicapara HVB puede ser también escenario para la presentaciónde casos de FA, justifica seguir investigando si nuestrosresultados concuerdan con lo reportado previamente. Pero,como mencionamos antes, la casuística estudiada es pequeña,más constituye un primer paso para continuar lasinvestigaciones sobre este tema.

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INTRODUCCIÓN

La nutrición es vital en el desarrollo humano desdeel nacimiento hasta la adultez, postulándose que un niñomalnutrido será un adulto físicamente menos productivoen la medida que continúe viviendo bajo condicionesdesfavorables1 .

Una adecuada salud y nutrición son necesarias paralograr el desarrollo del potencial educativo del individuo,porque la desnutrición afecta el desarrollo intelectual yla capacidad para aprender. Numerosos estudiosreportan hallazgos significativos entre el estadonutricional y pruebas cognoscitivas o desempeño es-colar2 -7. Estudios realizados en Honduras, Kenya yFilipinas han mostrado que el rendimiento académico yla habilidad mental de los escolares adecuadamentenutridos son mayores que en aquellos mal nutridos; estadiferencia es independiente del ingreso familiar, calidadeducativa y habilidad del profesor8-10. Adicionalmente,el estar malnutrido en un momento determinado conllevaa disminución en la habilidad para concentrarse,aprender y asistir regularmente a la escuela11-13.

Correspondencia: Carlos Rojas. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición.Instituto Nacional de Salud.Dirección: Tizón y Bueno 276, Lima 11, Perú.Telf: (51-1)463-9588. Fax (51-1)463-9617.E-mail: crojas@ins.gob.pe

RESUMEN

Objetivos: Evaluar el efecto del Programa de Desayunos Escolares (PDE) sobre el rendimiento intelectual en alumnos pertenecientes alnivel inicial y primario, atendidos por el PDE en el año 2001. Materiales y métodos: En este estudio transversal descriptivo se evaluaronmediante las pruebas cognitivas Catell 1 (4-8 años) y Catell 2 (9-13 años) escolares de 4 a 13 años (seleccionados por muestreo probabilísticomultietápico) de los distritos atendidos por el PDE, calculándose los promedios del puntaje total y puntajes de cada uno de los subtestsincluidos en estas pruebas. Para identificar a los niños que recibieron la intervención, se usó dos modalidades: el testimonio del profesorde “consumo usual” del desayuno escolar y la observación del consumo el día de la evaluación. Resultados: Fueron evaluados 1787escolares: 922 de inicial y 865 de primaria. La proporción de niñas y niños fue similar. El consumo reciente del desayuno mostró efectospositivos en el puntaje total y subtests específicos en escolares de inicial de Lima, la costa y la selva con el Catell 1 y en escolares deprimaria de la costa con el Catell 2. El consumo usual mostró efectos positivos en el puntaje total y subtests específicos en escolares deinicial de la costa y la selva con el Catell 1. Conclusiones: Existen efectos positivos del consumo reciente y consumo regular de la racióndel PDE sobre el rendimiento intelectual, siendo este efecto mayor en escolares del nivel inicial y en lugares de la costa y la selva.

Palabras clave: Programa de alimentación suplementaria; Nutrición del Niño; Inteligencia; Rendimiento escolar bajo; Perú. (fuente: BIREME)

ABSTRACT

Objectives: To assess the effects of the School Breakfast Program (SBP) on the intellectual performance of elementary and primary levelschool students attended by SBP in Peru, during 2001. Materials and Methods: In this analytic cross-sectional study we assessedstudents of 4 to 13 years (chosen using multi-stage probabilistic sample) from districts attended by SBP, with the Catell 1 (4-8 years) andCatell 2 (9-13 years) cognitive tests, and we calculated the average of total scores and scores for each subtest included in this test. Twomethods were used for the identification of children that received the intervention: teacher’s evidence of “usual consumption” of theschool breakfast and the observation of the consumption during the day of the assessment. Results: 1787 school students wereevaluated: 922 of elementary and 865 of primary eduactional level. The proportion of girls and boys was similar. Recent consumption ofbreakfast showed positive effects in the total scores and specific subtests in Coast and Jungle students of elementary level, using Catell1 test and in primary level students from the Coast, using Catell 2 test. Regular consumption showed positive effects in the total scoresand in the specific tests in elementary school students of Coast and Jungle, using Catell 1 test. Conclusions: There are positive effectsdue to recent consumption and regular consumption of PDE ration on the intellectual performance, showing a greater effect in studentsof elementary level and in Coast and Jungle study sites.

Key Words: Supplementary feeding; child nutrition; Intelligence; Underachivement; Peru (source: BIREME).

Estas inequidades en el potencial de desempeño queocurren en los niños malnutridos, se ve potenciado enel caso de ayuno real o efectivo. Estudios experimentaleshan demostrado que los escolares en ayuno tienenmenor capacidad de atención y de memorizaciónpresentando mayor número de errores en tareas deejecución, ciertas l imitaciones en su poderdiscriminatorio y una capacidad disminuida para asimilarlectura de un texto o series de palabras o dígitos14;resaltándose el beneficio del desayuno, sobre todo enniños desnutridos15.

En nuestro país, un estudio realizado por Cueto y Chinenen escuelas rurales de los departamentos de Cuzco yApurímac, encontró que niños que consumieron eldesayuno escolar tuvieron mejores resultados enpruebas de memoria a corto plazo que aquellos queestaban en ayuno; no existiendo diferencias en estosdos grupos en las pruebas de codificación16.

El Programa de Desayunos Escolares (PDE), cuyaejecución está a cargo del Instituto Nacional de Saluddesde inicios del año 2001, tiene como objetivo mejorarla nutrición en niños de educación inicial y primaria (4 a13 años) en zonas de extrema pobreza y con altas tasasde desnutrición; mediante la distribución de una ración

APROXIMACIÓN AL EFECTO DEL PROGRAMA DE DESAYUNOS ESCOLARESSOBRE EL RENDIMIENTO INTELECTUAL EN ALUMNOS DE EDUCACIÓN INICIAL Y

PRIMARIA DEL PERÚCarlos Rojas D1, Cecilia Montes J2, Luis Segura G2, Angel Rosas A1, Fernando Llanos-Zavalaga1, Giovana Baltasar S2, Patricia AsenjoL2, Jaime Moya G2, Percy Miranda L1, Alfredo Anderson F2, Miguel Escurra M2, Nancy Vigil V2, Miguel Benites V2, Orlando CajamarcaC2, Doris Jhusey S1, Napoleón Chávez V1.1 Instituto Nacional de Salud (INS)2 Organización No Gubernamental de Desarrollo Humano PRISMA.

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diaria (componente líquido y sólido) que les brinde parteo la totalidad de los requerimientos de energía, vitaminasy minerales17.

El PDE intenta compensar la brecha nutricional yeducacional, ofreciendo el desayuno escolar a los niñosde centros educativos estatales. Esta estrategia paramejorar la nutrición y el desempeño se da tanto a largo,como a corto plazo. A largo plazo, incidiendo en vari-ables del estado nutricional como el peso para la talla yla hemoglobina18. A corto plazo, provee la glucosa y lascalorías que el niño debe ingerir en las primeras horasde la mañana, incrementando temporalmente lashabilidades cognitivas y contribuyendo a que losescolares aprendan más mientras permanecen en laescuela19. El desayuno evitaría así la alteración dealgunos elementos del proceso de cognición comoconsecuencia del estrés metabólico que ocasiona elayuno, cuyos mecanismos homeostáticos trabajan parasostener la concentración normal de glucosa20.

El presente estudio tuvo por objetivo evaluar el efectodel PDE sobre el rendimiento intelectual de los escolaresde nivel inicial y primario atendidos por este programaen todo el Perú el año 2001. El conocimiento delbeneficio del PDE sobre las habilidades cognitivas y elrendimiento intelectual en general de estos escolarespermitirá conocer el potencial que existe para mejorarlos niveles educativos de los escolares en nuestro país.

MATERIALES Y MÉTODOS

Este estudio transversal descriptivo fue realizado deoctubre a diciembre de 2001 en centros educativos denivel inicial y primario atendidos por el PDE. El universoestuvo conformado por niños hispanohablantes de 4 a13 años de edad que cursaban educación inicial y primariaen el turno de la mañana. Fueron excluidos los queasistían a escuelas para niños especiales y aquellos conproblemas neurológicos o sensoriales.

Los distritos atendidos por el PDE fueron estratificadosen cuatro dominios geográficos de acuerdo con elcomportamiento de sus indicadores de bienestarpoblacional (porcentaje de escolares con retardo en elcrecimiento/porcentaje de población con necesidadesbásicas insatisfechas); Lima, costa (resto), sierra (distritospor encima de 2 000 msnm) y selva (distritos por debajode 2 000 msnm del lado oriental de los Andes). Además,debido a las diferencias en sus requerimientosnutricionales para cada dominio geográfico seidentificaron dos niveles de inferencia: inicial y primaria.En total se incluyeron 8 dominios.

Se determinó un tamaño muestral mínimo para cadadominio de estudio de 214 escolares (1712 niños en to-tal), considerando una prevalencia de “logro escolar” de58%, un nivel de precisión de ± 8,1%, un nivel designificancia de 95% y un efecto de diseño de 1,5.

Dicha muestra fue obtenida mediante un muestreosistemático con arranque aleatorio del total de niñosincluidos en el estudio realizado durante el mismoperiodo21. En ese estudio, el muestreo fue tipoprobabilístico multietápico; siendo el marco muestral parala selección de los colegios proporcionado por el InstitutoNacional de Salud (INS), especificando los centros

educativos y cantidad de alumnos beneficiarios del PDE,los cuales fueron identificados dentro de cada uno de losocho dominios. En la primera fase se seleccionó losconglomerados (colegios) en forma sistemática conprobabilidad acorde al número de alumnos que teníanmatriculados. En la segunda fase se seleccionóaleatoriamente un aula por cada grado de estudio, parafinalmente elegir los alumnos a evaluar mediante unmuestreo sistemático con arranque aleatorio. En losdominios de costa, sierra y selva (inicial y primaria) hubouna etapa previa, que consistió en seleccionar de formasistemática, mediante un muestreo por probabilidades alnúmero de beneficiarios del PDE, un total de 10 provinciaspara cada uno de los 6 dominios.

La capacidad potencial para el aprendizaje fue medidacon pruebas cognitivas dependiendo de la edad del niño:Cattell 1 para niños de 4 a 8 años y Cattell 2 para niñosde 9 a 13 años. La prueba de factor “g” de Cattell escala1 (colectiva) está compuesta por los subtests sustitución,laberintos, identificación y semejanzas; que evalúan ladestreza motora, la habilidad de planear y prevenir laejecución de acciones, la memoria inmediata y laabstracción, respectivamente. La prueba libre de culturade factor “g” de Cattell escala 2 (colectiva) estácompuesta por los subtests series, clasificación, matri-ces y condicionales, que evalúan la capacidad paracomparar y establecer relaciones entre objetos, lahabilidad para clasificar objetos, la noción de pertenenciay la abstracción, respectivamente.

Ambas pruebas y subtests se estandarizaron antes deiniciar el estudio, demostrándose su validez yconfiabilidad en nuestro medio. Dichos instrumentosfueron aplicados a los niños seleccionados en sus centroseducativos respectivos por psicólogos previamentecapacitados para esta labor.

Debido a la ausencia de un grupo control, se considerónecesario desarrollar una estrategia alternativa paraidentificar el efecto del PDE. Esta consistió en discriminara los niños observados según hubieran o no recibido laintervención; usándose dos definiciones para quienes larecibieron: una que identifique a los niños con exposicióna largo plazo y otra que identifique a los niños conexposición inmediata previa. La primera se operacionalizómediante el testimonio del maestro sobre el “consumousual”, aceptando su respuesta sin exigir una frecuenciamínima estándar; y la segunda se operacionalizó como“observación de consumo de la ración el día de laevaluación”.

Los datos fueron ingresados a un programa de capturade datos diseñado en Visual Basic 6,0, usándose para suprocesamiento y análisis el paquete estadístico SPSS10,0. Las variables continuas fueron descritas utilizandomedidas de tendencia central y dispersión; usando parasu comparación con variables nominales la prueba Z dediferencia de medias o prueba de ANOVA ycomparaciones a posteriori de Scheffé (segúncorrespondía) para muestras independientes, previaprueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov ytransformación logarítmica (variables continuas conasimetría positiva). Las variables nominales fueronexpresadas en frecuencias absolutas y relativas,usándose para determinar asociación entre ellas la pruebade chi cuadrado. En todos los casos se consideró un pmenor de 0,05 como significativo.

Rojas C. y col.

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Tabla Nº 1 . Rendimiento intelectual por dominio de estudio con el Cattell 1

NIVEL EDUCATIVO

INICIAL PRIMARIA

DOMINIO SUBTEST MEDIA DE MEDIA DE

LIMA Destreza motora 1,34 0,74 1,96 0,60Planeamiento 1,12 0,81 1,93 0,56Memoria inmediata 1,40 0,42 1,75 0,35Abstracción 1,50 0,55 2,03 0,36Total Cattell 1 2,62 0,53 3,25 0,31

COSTA Destreza motora 1,29 0,54 1,94 0,44Planeamiento 1,23 0,69 1,71 0,67Memoria inmediata 1,39 0,40 1,91 0,36Abstracción 1,46 0,39 1,96 0,39Total Cattell 1 2,57 0,45 3,21 0,32

SIERRA Destreza motora 1,37 0,49 1,92 0,48Planeamiento 1,41 0,68 1,58 0,68Memoria inmediata 1,31 0,39 1,60 0,54Abstracción 1,48 0,46 1,86 0,39Total Cattell 1 2,63 0,45 3,05 0,42

SELVA Destreza motora 1,53 0,62 1,85 0,55Planeamiento 1,31 0,87 1,67 0,59Memoria inmediata 1,39 0,45 1,78 0,40Abstracción 1,39 0,46 1,77 0,3

Total Cattell 1 2,63 0,63 3,05 0,45

DE: Desviación estándar.

RESULTADOS

De octubre a diciembre de 2001 fueronseleccionados 1 787 escolares que cumplieron con loscriterios señalados, 922 de nivel inicial y 865 de nivelprimario. En el nivel inicial, las edades de los escolaresfluctuaron entre 4 y 7 años, con un promedio y unamoda similar a 5 años; siendo el sexo femeninoligeramente predominante (51,2%). 243 escolarespertenecieron al dominio Lima, 226 al dominio costa,214 al dominio sierra y 239 al dominio selva. En elnivel primario, las edades de los escolares variaronentre los 5 y 13 años, presentando un promedio y unamediana de 8 y 9 años respectivamente; el sexofemenino fue también ligeramente más frecuente(52,0%). 215 escolares pertenecieron al dominio Lima,215 al dominio costa, 220 al dominio sierra y 215 aldominio selva.

Debido a que las variables puntaje de las pruebas(Cattell 1 y Cattell 2) y subtest incluidos, presentaronuna distribución diferenciada de la curva normal al serevaluadas mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov(p<0,05); se usó la transformación logarítmica paracorregir el efecto estadístico de las distribuciones deestos puntajes, los cuales tuvieron asimetría positiva.

La Tabla Nº 1 muestra los puntajes transformadostotales y específicos (por subtests) obtenidos en laevaluación del rendimiento intelectual mediante elCattell 1 según dominio de estudio. En el nivel inicialse encontró diferencias significativas entre los dominiosen los subtests: destreza motora (F(3,918)=7,04; p<0,001),obteniendo los escolares de la selva mayores puntajesque aquellos de Lima y de la costa; y planeamiento(F(3,918)=5,91; p<0,001), con un mejor desempeño de losescolares de la sierra respecto a aquellos de Lima.

Tabla Nº 2. Rendimiento intelectual por dominio de estudio con el Cattell 2

DOMINIO SUBTEST MEDIA DE

LIMA Relaciones 1,65 0,58Clasificación 1,65 0,46Noción de pertenencia 1,65 0,53Abstracción 1,11 0,54Total Cattell 2 2,82 0,37

COSTA Relaciones 1,53 0,50Clasificación 1,72 0,35Noción de pertenencia 1,59 0,42Abstracción 1,14 0,51Total Cattell 2 2,78 0,33

SIERRA Relaciones 1,45 0,55Clasificación 1,54 0,49Noción de pertenencia 1,42 0,57Abstracción 1,17 0,46Total Cattell 2 2,64 0,42

SELVA Relaciones 1,22 0,63Clasificación 1,54 0,46Noción de pertenencia 1,25 0,57Abstracción 1,11 0,47Total Cattell 2 0,45

DE: Desviación estándar.

Programa de Desayunos Escolares y rendimiento intelectual en el Perú

En el nivel primario se encontraron diferencias entrelos dominios en cuanto al puntaje total del Cattell 1(F3,362

( =7,19; p<0,001), con puntuaciones de los

escolares de Lima y la costa que superaron a las delos escolares de la sierra y selva. Tres subtests tambiénpresentaron diferencias signif icativas entre losdominios: planeamiento (F 3,362)=5,02; p<0,001), con unmejor desempeño de los escolares de Lima sobre losde la sierra y selva; memoria inmediata (F(3,362)=8,71;p<0,001), notándose que los escolares de la costa yselva superan a los de la sierra; y abstracción(F(3,362)=8,30; p<0,001), con mayores puntajes en losescolares de Lima que los escolares de la sierra y selva;y los de la costa mejores desempeños que los de laselva.

Se encontró diferencias entre los dominios en el puntajetotal del Catell 2 (F(3,495)

= 15,64; p<0,001), apreciándoseque los escolares de Lima alcanzan un mejordese,mpeño que los de la sierra y la selva y que losescolares de la costa también superan a los de la selva.Tres subtests también presentaron diferencias entre losdominios: capacidad para comparar y establecerrelaciones (F(3,495)=13,14; p<0,001), superando losescolares de Lima a los escolares de la sierra y selva,y los de la costa y sierra a los de la selva; capacidadde clasificación (F

(3,495)=4,64; p<0,001), teniendo los

escolares de la costa mayores puntajes que los de lasierra y selva; y noción de pertenencia (F(3,495)=14,54;p<0,001), donde los escolares de Lima superan a losde la sierra y selva y además los de la costa superan alos de la selva. (Tabla Nº 2).

La comparación del rendimiento intelectual con el Cattell1 (nivel inicial y nivel primario) y Cattell 2 (nivel primario)por grado de estudio mostró mayores puntajes a medidaque se incrementaba el grado de estudio tanto en elpuntaje total como en los subtests incluidos (p<0,001).

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Rev Peru Med Exp Salud Publica 2003; 20 (1) Rojas C. y col.

Tabla Nº 3. Rendimiento intelectual por sexo con el Cattell 1

NIVEL

DOMINIO SEXO SUBTEST INICIAL PRIMARIA

MEDIA DE MEDIA DE

LIMA Masculino Destreza motora 1,35 0,74 1,76 0,68Planeamiento 1,35 0,82 1,93 0,52Memoria inmediata 1,39 0,39 1,73 0,32Abstracción 1,51 0,55 1,95 0,38Total Cattell 1 2,68 0,52 3,17 0,33

Femenino Destreza motora 1,34 0,74 2,16 0,41Planeamiento 0,89 0,74 1,94 0,60Memoria inmediata 1,42 0,45 1,76 0,37Abstracción 1,49 0,56 2,12 0,31Total Cattell 1 2,56 0,53 3,34 0,26

COSTA Masculino Destreza motora 1,29 0,55 1,96 0,48Planeamiento 1,40 0,63 1,94 0,56Memoria inmediata 1,39 0,38 1,93 0,34Abstracción 1,43 0,40 1,98 0,38Total Cattell 1 2,61 0,44 3,28 0,29

Femenino Destreza motora 1,28 0,53 1,93 0,40Planeamiento 1,06 0,70 1,51 0,69Memoria inmediata 1,38 0,41 1,88 0,38Abstracción 1,50 0,39 1,94 0,40Total Cattell 1 2,53 0,46 3,15 0,33

SIERRA Masculino Destreza motora 1,34 0,49 1,88 0,48Planeamiento 1,50 0,63 1,84 0,50Memoria inmediata 1,37 0,36 1,51 0,62Abstracción 1,46 0,50 1,93 0,37Total Cattell 1 2,67 0,42 3,09 0,43

Femenino Destreza motora 1,40 0,50 1,95 0,48Planeamiento 1,34 0,71 1,37 0,74Memoria inmediata 1,26 0,41 1,67 0,45Abstracción 1,51 0,42 1,81 0,39Total Cattell 1 2,61 0,47 3,02 0,42

SELVA Masculino Destreza motora 1,50 0,62 2,00 0,54Planeamiento 1,33 0,91 1,98 0,33Memoria inmediata 1,32 0,44 1,87 0,33Abstracción 1,40 0,46 1,91 0,32Total Cattell 1 2,62 0,62 3,24 0,35

Femenino Destreza motora 1,56 0,61 1,72 0,54Planeamiento 1,29 0,83 1,39 0,63Memoria inmediata 1,45 0,45 1,70 0,44Abstracción 1,38 0,47 1,65 0,37Total Cattell 1 2,65 0,63 2,88 0,47

DE: Desviación estándar.

Tabla Nº 4. Rendimiento intelectual por sexo con el Cattell 2

DOMINIO SEXO SUBTEST MEDIA DE

LIMA Masculino Relaciones 1,79 0,49Clasificación 1,61 0,46Noción de pertenencia 1,68 0,56Abstracción 1,14 0,60Total Cattell 2 2,86 0,38

Femenino Relaciones 1,54 0,61Clasificación 1,68 0,45Noción de pertenencia 1,63 0,51Abstracción 1,09 0,48Total Cattell 2 2,79 0,36

COSTA Masculino Relaciones 1,62 0,52Clasificación 1,75 0.36Noción de pertenencia 1,61 0,47Abstracción 1,10 0,47Total Cattell 2 2,81 0,35

Femenino Relaciones 1,45 0,46Clasificación 1,69 0,33Noción de pertenencia 1,57 0,38Abstracción 1,17 0,55Total Cattell 2 2,74 0,30

SIERRA Masculino Relaciones 1,52 0,53Clasificación 1,57 0,52Noción de pertenencia 1,48 0,57Abstracción 1,16 0,50Total Cattell 2 2,69 0,46

Femenino Relaciones 1,39 0,57Clasificación 1,51 0,46Noción de pertenencia 1,38 0,56Abstracción 1,18 0,43Total Cattell 2 2,61 0,39

SELVA Masculino Relaciones 1,32 0,58Clasificación 1,60 0,46Noción de pertenencia 1,36 0,49Abstracción 1,10 0,45Total Cattell 2 2,60 0,37

Femenino Relaciones 1,11 0,67Clasificación 1,47 0,45Noción de pertenencia 1,13 0,62Abstracción 1,11 0,50Total Cattell 2 2,42 0,50

DE: Desviación estándar.

La Tabla Nº 3 muestra los puntajes transformados totalesy específicos (por subtest) obtenidos en la evaluacióndel rendimiento intelectual mediante el Cattell 1 segúnsexo y dominio. En Lima, en el nivel inicial los varonessuperan a las mujeres en planeamiento (z=4,87;p<0,001); mientras que en el nivel primario el desempeñode las mujeres fue mejor que en los varones en destrezamotora (z=-3,53; p<0,001), abstracción (z=-2,37; p<0,05)y en el puntaje total (z=-2,86; p<0,01). En la costa, en elnivel inicial, se encuentra que los varones superan a lasmujeres en planeamiento (z=3,85; p<0,001); y en el nivelprimario también los varones superan a las mujeres enplaneamiento (z=3,61; p<0,001) y en el puntaje total(z=2,27; p<0,05). En la sierra, en el nivel inicial losvarones superan a las mujeres en memoria inmediata(z=2,07; p<0,05); mientras que en el nivel primario losvarones igualmente alcanzan un mejor desempeño enplaneamiento (z=3,15; p<0,001). En la selva, en el nivelinicial, las mujeres superan a los varones en memoriainmediata (z=-2,28; p<0,05); a diferencia de lo quesucede en el nivel primario en donde los varonesalcanzan mejores puntajes en destreza motora (z=3,36;p<0,05), planeamiento (z=5,38; p<0,001), abstracción(z=3,43; p<0,001) y el puntaje total (z=3,96; p<0,001).

Los resultados del análisis al comparar el rendimientointelectual por área de ubicación del centro educativocon el Cattell 1 son mostrados en la Tabla Nº 5. EnLima encontramos que en el nivel inicial los niños dezonas rurales superan a los de zonas urbanas enplaneamiento (z=-1,99; p<0,05). En el dominio costa,en el nivel inicial los escolares de zonas rurales alcanzandesempeños significativos en destreza motora (z=-8,96;p<0,001), planeamiento (z=-2,33; p<0,001), abstracción(z=1-2,94; p<0,01) y en puntaje total (z=-4,50; p<0,001);mientras que en el nivel primario los escolares ruralesalcanzan mayores puntajes en destreza motora (z=-3,46;p<0,001) que los urbanos, aunque siendo superadospor éstos en memoria inmediata (z=-2,72; p<0,001). Enlo que se refiere al dominio sierra, en el nivel inicial noexisten diferencias significativas; pero en el nivelprimario, los alumnos de escuelas urbanas superan alos de escuelas rurales en destreza motora (z= 0,48;

Las comparaciones por sexo en primaria con el Cattell2 son mostradas en la Tabla Nº 4. En Lima se encuentraque los varones superan a las mujeres en la capacidadpara comparar y establecer relaciones (z=2,43; p<0,05).En el dominio selva notamos que los varones obtienenmejor rendimiento en noción de pertenencia (z=2,37;p<0,05) y en el puntaje total (z=2,34; p<0,05). No seencontraron diferencias significativas en los dominioscosta y sierra.

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Rev Peru Med Exp Salud Publica 2003; 20 (1) Programa de Desayunos Escolares y rendimiento intelectual en el Perú

Tabla Nº 5. Rendimiento intelectual por área de estudio con el Cattell 1.

AREADOMINIO SUBTEST URBANA RURAL

MEDIA DE MEDIA DELIMA INICIAL Destreza motora 1,35 0,75 1,30 0,68

Planeamiento 1,08 0,81 1,40 0,80Memoria inmediata 1,40 0,41 1,41 0,48Abstracción 1,49 0,53 1,59 0,70Total Cattell 1 2,60 0,53 2,74 0,52

LIMA PRIMARIA Destreza motora 1,95 0,60 2,08 0,60Planeamiento 1,94 0,56 1,61 0,39Memoria inmediata 1,75 0,35 1,95 0,45Abstracción 2,04 0,35 1,39 0,28Total Cattell 1 3,25 0,31 3,04

COSTA INICIAL Destreza motora 0,91 0,40 1,49 0,50Planeamiento 1,09 0,78 1,41 0,62Memoria inmediata 1,35 0,39 1,40 0,40Abstracción 1,36 0,38 1,52 0,39Total Cattell 1 2,40 0,41 2,67 0,44

COSTA PRIMARIA Destreza motora 1,85 0,46 2,15 0,30Planeamiento 1,67 0,72 1,80 0,52Memoria inmediata 1,97 0,33 1,77 0,38Abstracción 2,01 0,35 1,86 0,44Total Cattell 1 3,21 0,31 3,21 0,33

SIERRA INICIAL Destreza motora 1,38 0,54 1,37 0,45Planeamiento 1,40 0,79 1,42 0,56Memoria inmediata 1,26 0,39 1,36 0,39Abstracción 1,50 0,47 1,47 0,45Total Cattell 1 2,63 0,52 2,64 0,38

SIERRA PRIMARIA Destreza motora 2,28 0,35 1,74 0,43Planeamiento 1,72 0,73 1,51 0,65Memoria inmediata 2,06 0,17 1,37 0,51Abstracción 2,02 0,35 1,78 0,38Total Cattell 1 3,37 0,22 2,89 0,41

SELVA INICIAL Destreza motora 1,67 0,58 1,31 0,62Planeamiento 1,52 0,80 0,96 0,87Memoria inmediata 1,52 0,45 1,18 0,36Abstracción 1,41 0,46 1,36 0,48Total Cattell 1 2,79 0,56 2,38 0,65

SELVA PRIMARIA Destreza motora 2,15 0,34 1,72 0,58Planeamiento 1,84 0,37 1,59 0,66Memoria inmediata 2,07 0,23 1,65 0,40Abstracción 1,89 0,32 1,72 0,38Total Cattell 1 3,29 0,28 2,94 0,47

DE: Desviación estándar

Tabla Nº 6. Rendimiento intelectual por área con el Cattell 2

ÁREADOMINIO SUBTEST URBANA RURAL

MEDIA DE MEDIA DELIMA Relaciones 1,67 0,56 0,55 0,78

Clasificación 1,64 0,46 1,84 0,33Noción de pertenencia 1,66 0,53 1,10 0,00Abstracción 1,11 0,54 0,90 0,29Total Cattell 2 2,83 0,37 2,39 0,13

COSTA Relaciones 1,52 0,36 1,55 0,56Clasificación 1,70 0,37 1,75 0,30Noción de pertenencia 1,63 0,44 1,50 0,39Abstracción 1,10 0,49 1,21 0,54Total Cattell 2 2,76 0,35 2,80 0,28

SIERRA Relaciones 1,72 0,35 1,35 0,58Clasificación 1,78 0,27 1,45 0,52Noción de pertenencia 1,61 0,37 1,35 0,61Abstracción 1,34 0,30 1,11 0,49Total Cattell 2 2,89 0,20 2,55 0,45

SELVA Relaciones 1,07 0,74 1,25 0,61Clasificación 1,51 0,40 1,54 0,47Noción de pertenencia 1,35 0,54 1,22 0,57Abstracción 1,08 0,39 1,11 0,49Total Cattell 2 2,48 0,43 2,51 0,45

DE: Desviación estándar.

Tabla Nº 7. Rendimiento intelectual por consumo de desayuno escolar el díade la evaluación con el Cattell 1

NIVEL EDUCATIVODOMINIO SUBTEST INICIAL PRIMARIA

MEDIA DE MEDIA DE

LIMA Sí Destreza motora 1,40 0,72 2,06 0,47Planeamiento 1,15 0,82 1,91 0,56Memoria inmediata 1,37 0,41 1,78 0,33Abstracción 1,46 0,59 2,03 0,35Total Cattell 1 2,62 0,55 3,28 0,29

No Destreza motora 1,07 0,84 1,68 0,80Planeamiento 0,88 0,82 1,99 0,55Memoria inmediata 1,51 0,49 1,67 0,38Abstracción 1,56 0,44 2,04 0,37Total Cattell 1 2,56 0,49 3,19 0,35

COSTA Sí Destreza motora 1,43 0,52 1,93 0,49Planeamiento 1,32 0,65 1,80 0,62Memoria inmediata 1,39 0,38 1,90 0,37Abstracción 1,58 0,37 1,88 0,42Total Cattell 1 2,68 0,44 3,20 0,33

No Destreza motora 1,14 0,52 1,96 0,38Planeamiento 1,14 0,71 1,61 0,70Memoria inmediata 1,38 0,42 1,91 0,35Abstracción 1,34 0,38 2,06 0,32Total Cattell 1 2,46 0,44 3,22 0,29

SIERRA Sí Destreza motora 1,34 0,49 1,93 0,50Planeamiento 1,42 0,65 1,61 0,68Memoria inmediata 1,30 0,41 1,61 0,57Abstracción 1,46 0,48 1,86 0,39Total Cattell 1 2,62 0,44 3,06 0,44

No Destreza motora 1,42 0,43 1,84 0,35Planeamiento 1,28 0,67 1,48 0,70Memoria inmediata 1,35 0,33 1,56 0,31Abstracción 1,58 0,38 1,90 0,38Total Cattell 1 2,63 0,44 2,99 0,32

SELVA Sí Destreza motora 1,59 0,55 1,90 0,48Planeamiento 1,36 0,88 1,66 0,57Memoria inmediata 1,40 0,43 1,84 0,36Abstracción 1,42 0,43 1,79 0,35Total Cattell 1 2,69 0,55 3,08 0,41

No Destreza motora 1,37 0,74 1,80 0,62Planeamiento 1,19 0,82 1,68 0,61Memoria inmediata 1,37 0,51 1,72 0,44Abstracción 1,33 0,54 1,75 0,39Total Cattell 1 2,48 0,77 3,02 0,49

DE: Desviación estándar.

En el nivel primario con el Cattell 2 (Tabla Nº 6), sóloexistieron diferencias significativas en el dominio sierraen cuanto a la capacidad para comparar y establecerrelaciones (z=3,75; p<0,001), clasificación (z=3,82;p<0,001), noción de pertenencia (z=2,49; p<0,001),abstracción (z=2,81; p<0,001) y en el puntaje total(z=4,82; p<0,001).

La Tabla Nº 7 muestra el efecto del desayuno por dominio,según su consumo el día de la evaluación. En el caso deldominio Lima, en el nivel inicial sólo se observarondiferencias significativas en destreza motora (z=2,64;p<0,01) a favor de los que sí consumieron el desayuno;presentándose resultado similar en el nivel primario (z=2,81; p<0,1). En el dominio costa en el nivel inicial, seobservaron diferencias significativas en destreza motora(z=4,20; p<0,001), planeamiento (z=2,05; p<0,01),abstracción (z=4,89; p<0,001) y en puntaje total (z=3,65;p<0,01), notándose que en todos los casos el desempeñofue mejor entre los que desayunaron; en cambio, en elnivel primario no se encontraron diferencias significativas.En el dominio sierra los resultados indican que no existendiferencias significativas en las áreas del Cattell 1, tantoen el nivel inicial como en el nivel primario. En el dominioselva, sólo se encontraron diferencias significativas a fa-vor de los que tomaron el desayuno escolar en el nivelinicial en destreza motora (z= 2.45; p<0,1) y en puntajetotal (z= 2,35; p< 0,5).

p<0,001), memoria inmediata (z=6,69; p<0,001),abstracción (z= 2,67; p<0,05) y en puntaje total (z=5,73;p<0,001). En el dominio selva, en el nivel inicial, losalumnos de escuelas urbanas superan a los de escuelasrurales en destreza motora (z=4,60; p<0,001),planeamiento (z=5,02; p<0,001), memoria inmediata(z=6,10; p<0,001), y en puntaje total (z=-5,15; p<0,001);en tanto que en el nivel primario, también los alumnosde las escuelas urbanas superan a los de las escuelasrurales en destreza motora (z=3,63; p<0,001), memoriainmediata (z=5,11; p<0,001), abstracción (z=2,07;p<0,05) y en puntaje total (z=3,50; p<0,01).

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Rev Peru Med Exp Salud Publica 2003; 20 (1)

En el análisis del nivel primario con el Cattell 2 (Tabla Nº 8)se encuentra que sólo existen diferencias significativas afavor de los que desayunaron el día de la evaluación, enla capacidad para comparar y establecer relaciones (z=2,26;p< 0,05), en la noción de pertenencia (z=2,41; p<0,05) yen el puntaje total (z=0,42; p<0,05) en el dominio de lacosta.

Rojas C. y col.

Tabla Nº 8. Rendimiento intelectual por consumo del desayuno escolar el díade la evaluación con el Cattell 2

¿HOY TOMÓ DESAYUNO ESCOLAR?DOMINIO SUBTEST SÍ NO

MEDIA DE MEDIA DE

LIMA Relaciones 1,69 0,53 1,63 0,60Clasificación 1,63 0,50 1,70 0,32Noción de pertenencia 1,64 0,55 1,67 0,57Abstracción 1,07 0,57 1,23 0,44Total Cattell 2 2,82 0,39 2,85 0,36

COSTA Relaciones 1,63 0,49 1,41 0,49Clasificación 1,73 0,34 1,70 0,36Noción de pertenencia 1,67 0,39 1,48 0,45Abstracción 1,19 0,48 1,07 0,54Total Cattell 2 2,84 0,30 2,69 0,34

SIERRA Relaciones 1,42 0,53 1,50 0,59Clasificación 1,56 0,46 1,50 0,52Noción de pertenencia 1,48 0,50 1,32 0,66Abstracción 1,19 0,45 1,13 0,48Total Cattell 2 2,66 0,40 2,62 0,47

SELVA Relaciones 1,12 0,65 1,34 0,59Clasificación 1,46 0,50 1,63 0,39Noción de pertenencia 1,20 0,57 1,30 0,57Abstracción 1,08 0,43 1,14 0,53Total Cattell 2 2,44 0,44 2,59 0,44

DE: Desviación estándar

El análisis del efecto del consumo usual del desayuno es-colar por dominio sobre la base del Cattell 1 (Tabla Nº 9),indica que existen diferencias significativas en el dominiocosta, encontrándose en el nivel inicial diferencias a favorde los consumidores habituales del desayuno en destrezamotora (z=7,76; p<0,001), planeamiento (z=3,33; p<0,001),memoria inmediata (z=2,28; p<0,05), abstracción (z=4,80;p<0,001) y en el puntaje total (z=6,13; p<0,001). En eldominio selva también se presentan diferenciassignificativas favorables a los que consumen de formausual el desayuno escolar, en el nivel inicial, en destrezamotora (z=3,79; p<0,001), planeamiento (z=3,51; p<0,001)y en el puntaje total (z=2,85; p<0.001); y en el nivel primarioen destreza motora (z=3,14; p<0,001, memoria inmediata(z=3,59; p< 0.001) y en el puntaje total (z=2,69; 0,001).

En lo referente al nivel educativo de primaria evaluado conel Cattell 2 (Tabla Nº 10) se aprecia que no existendiferencias significativas entre los que consumen eldesayuno de manera usual y los que no lo hacen pordominio de estudio.Tabla Nº 9. Rendimiento intelectual por consumo usual del desayuno escolar

según dominio con el Cattell 1

USUALMENTE NIVEL EDUCATIVO

DOMINIO TOMA DESAYUNO SUBTEST INICIAL PRIMARIA

ESCOLAR MEDIA DE MEDIA DE

LIMA Sí Destreza motora 1,29 0,78 2,00 0,52Planeamiento 1,08 0,83 1,91 0,58Memoria inmediata 1,39 0,44 1,77 0,32Abstracción 1,45 0,57 2,03 0,37Total Cattell 1 2,58 0,56 3,26 0,30

No Destreza motora 1,73 0,57 1,78 0,91Planeamiento 1,25 0,89 2,16 0,15Memoria inmediata 1,57 0,38 1,60 0,46Abstracción 1,46 0,50 2,09 0,29Total Cattell 1 2,84 0,36 3,27 0,29

COSTA Sí Destreza motora 1,44 0,51 1,95 0,43Planeamiento 1,32 0,67 1,69 0,68Memoria inmediata 1,42 0,40 1,89 0,36Abstracción 1,54 0,38 1,96 0,38Total Cattell 1 2,68 0,43 3,20 0,31

No Destreza motora 0,89 0,38 1,87 0,57Planeamiento 0,99 0,67 1,90 0,55Memoria inmediata 1,29 0,38 2,13 0,25Abstracción 1,27 0,36 2,02 0,49Total Cattell 1 2,30 0,38 3,31 0,34

SIERRA Sí Destreza motora 1,36 0,47 1,92 0,48Planeamiento 1,40 0,64 1,58 0,68Memoria inmediata 1,31 0,39 1,60 0,54Abstracción 1,48 0,46 1,86 0,39Total Cattell 1 2,62 0,42 3,05 0,42

No Destreza motora 1,28 0,51 — —Planeamiento 1,21 0,84 — —Memoria inmediata 1,14 0,51 — —Abstracción 1,29 0,61 — —Total Cattell 1 2,42 0,66 — —

SELVA Sí Destreza motora 1,64 0,54 1,98 0,48Planeamiento 1,43 0,82 1,72 0,57Memoria inmediata 1,44 0,42 1,88 0,34Abstracción 1,45 0,43 1,81 0,33Total Cattell 1 2,75 0,53 3,14 0,40

No Destreza motora 1,09 0,53 1,59 0,62Planeamiento 0,66 0,82 1,55 0,62Memoria inmediata 1,33 0,28 1,56 0,45Abstracción 1,33 0,24 1,70 0,44Total Cattell 1 2,35 0,31 2,86 0,50

DE: Desviación estándar

Tabla Nº 10. Rendimiento intelectual por consumo usual del desayunoescolar según dominio con el Cattell 2

USUALMENTE TOMA DESAYUNO ESCOLAR

DOMINIO SUBTEST SÍ NO

MEDIA DE MEDIA DE

LIMA Relaciones 1,69 0,53 1,52 0,67Clasificación 1,63 0,48 1,69 0,35Noción de pertenencia 1,65 0,54 1,63 0,67Abstracción 1,12 0,52 1,16 0,55Total Cattell 2 2,83 0,38 2,80 0,40

COSTA Relaciones 1,52 0,49 1,61 0,57Clasificación 1,72 0,35 1,68 0,34Noción de pertenencia 1,61 0,41 1,46 0,48Abstracción 1,12 0,51 1,23 0,50Total Cattell 2 2,77 0,33 2,80 0,28

SIERRA Relaciones 1,45 0,54 1,50 0,64Clasificación 1,53 0,47 1,61 0,62Noción de pertenencia 1,41 0,58 1,63 0,42Abstracción 1,17 0,46 1,22 0,46Total Cattell 2 2,63 0,42 2,76 0,45

SELVA Relaciones 1,20 0,64 1,26 0,61Clasificación 1,53 0,48 1,57 0,39Noción de pertenencia 1,23 0,56 1,30 0,60Abstracción 1,10 0,47 1,12 0,49Total Cattell 2 2,49 0,46 2,55 0,42

DE: Desviación estándar

DISCUSIÓN

La presente investigación evaluó, a través de pruebasvalidadas y estandarizadas (Catell 1 y Catell 2), lashabilidades cognitivas y el rendimiento intelectual de losescolares de nivel inicial y primario atendidos por elprograma de desayunos escolares (PDE) en todo el Perú.

Con relación a las características sociodemográficas dela muestra seleccionada de escolares atendidos por elPDE, debemos señalar que, tanto en el nivel inicial comoen el primario, se evidenció similares proporciones de

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Rev Peru Med Exp Salud Publica 2003; 20 (1)

Toda evaluación del impacto de un programa de desayunosescolares, entonces, debería tomar en cuenta ambosefectos. Sin embargo, debido a la ausencia de un grupocontrol y ante la imposibilidad de conocer la real intensidadde exposición de los escolares al programa de desayunosescolares, por la carencia de un registro de consumo diariode la ración por escolar; se implementó una estrategia paraintentar una aproximación al efecto del PDE. Esta consistióen discriminar a los niños según hubieran o no recibido laintervención mediante dos definiciones: una que identifiquea los niños con exposición a largo plazo y otra queidentifique a los niños con exposición inmediata. La primerase operacionalizó mediante el testimonio de “consumousual” del maestro, sin exigir una frecuencia mínimaestándar; y la segunda se operacionalizó como“observación de consumo de la ración el día de laevaluación”. La primera definición tendría el inconvenientede dejar al maestro la posibilidad de calificar el “consumousual” según sus propias ideas y definiciones; pudiendoeste hecho ser una de las explicaciones de las diferenciasexistentes entre el porcentaje de escolares con “consumousual” referido por los maestros y el porcentaje deescolares con “consumo observado” el día de la evaluacióndel escolar.

Indistintamente del uso de las definiciones para estimar laexposición al PDE, los hallazgos observados en términoscognitivos indicaron que la participación en este fuepositiva, especialmente en el caso de los escolares de nivelinicial. Es precisamente en este caso que se aprecia lamayor cantidad de diferencias significativas, tanto en elpotencial de aprendizaje (puntaje total), como en losaspectos específicos evaluados (subtests). Estosresultados estarían en concordancia con el estudiorealizado por Powell quiene también encontró positiva laparticipación de niños escolares en el PDE de Jamaica;siendo más significativos los puntajes alcanzados en laspruebas de rendimiento intelectual por los niños de menoredad30.

El análisis del efecto inmediato del consumo del desayuno,mostró efectos positivos en el rendimiento intelectual enniños que consumieron el desayuno el día de la evaluaciónfrente a aquellos que no lo hicieron, encontrándosediferencias significativas en el puntaje total y algunossubtests en los escolares de nivel inicial de los dominiosde Lima, costa y selva con el Catell 1 y en los escolares denivel primario de la costa con el Catell 2. Consecuenciaspositivas del efecto inmediato del consumo del desayunoantes de pruebas de desempeño intelectual, han sidoreportadas por otros estudios, como el de Pollit31, quienobservó que los niños de la condición “tomaron desayuno”presentaron un rendimiento significativamente mejor quelos niños en ayunas, en las tareas de discriminación vi-sual, en la medida del proceso de atención y en la pruebaque medía los procesos de atención con un componentede memoria agregado. Cueto y Chinen por su parte16, enla evaluación del impacto del PDE realizado en escuelasrurales del Perú en los departamentos de Cuzco yApurímac, notaron que los grupos de control (notributarios del PDE) y tratamiento (tributarios del PDE) nomostraron diferencias importantes en las pruebas decodificación, existiendo sin embargo diferencia importantea favor del grupo de tratamiento en la prueba de memo-ria a corto plazo. Este último estudio fue realizado enzonas de la Sierra, dominio que en nuestra investigaciónno mostró ninguna diferencia significativa ni en el puntajetotal ni en los subtests específicos tanto del Catell 1 comoen el Catell 2.

El análisis del efecto del consumo usual del desayuno es-colar mostró efectos positivos en el rendimiento intelectual,

Programa de Desayunos Escolares y rendimiento intelectual en el Perú

escolares del sexo masculino y femenino. Este hallazgorefleja la equidad de género en la educación, siendo laproporción de niñas del nivel primaria semejante al valornacional estimado por el Ministerio de Educación22.

Los puntajes obtenidos en las pruebas de Catell 1 y Catell2 de los escolares de nivel inicial y primario incluidos ennuestro estudio, son inferiores a los puntajes obtenidosen el estudio de estandarización de estas pruebas en niños,realizado por Altez en el Perú23. Estos resultados nosindicarían que los escolares atendidos por el PDE tiendena exhibir un bajo desarrollo intelectual; hallazgos muysimilares a los reportados por Majluf24,25, Alarcón26 yTorres27, quienes utilizando otros instrumentos de medicióndel rendimiento intelectual, encontraron que los alumnosde zonas empobrecidas o de zonas populares alcanzaronbajos niveles de clasificación en el rendimiento intelectual.Sin embargo, debemos tener en cuenta, que otra posibleexplicación a los bajos puntajes obtenidos, sería la pocafamiliaridad que podrían tener los niños con los tipos depruebas utilizadas.

La comparación del rendimiento intelectual por grado deestudio mostró mayores puntajes a medida que seincrementaba el grado de estudio, permitiendo comprobarel desarrollo evolutivo de los procesos cognitivosestudiados. La comparación del rendimiento intelectual,a través del Catell 1 y Catell 2, por sexo, mostró mayoresdiferencias de puntajes a favor de los varones en ambosniveles (inicial y primaria). Este hallazgo es similar alreportado por Cueto, Jacoby y Pollit en 199728, quienestambién encontraron que los escolares varones tendían apresentar un mejor desempeño que las mujeres. Estasdiferencias podrían deberse a la mayor cantidad y calidadde estimulación temprana en la infancia recibida por losniños.

Según la ubicación del centro educativo, encontramos quea través de la evaluación con el Catell 1 los escolares delas áreas urbanas obtuvieron mejores desempeños quelos escolares de áreas rurales en el puntaje total y lossubtests memoria inmediata y abstracción en muchos delos dominios. También en la evaluación con el Catell 2,existieron diferencias significativas, en la mayoría de losdominios, a favor de los escolares que pertenecían aescuelas urbanas respecto a aquellos de escuelas ruralesen el puntaje total y en los subtests: capacidad paracomparar y establecer relaciones, clasificación y nociónde pertenencia. Majluf, respecto a esto, también habíaindicado la existencia de un mayor nivel intelectual en laszonas urbanas respecto a las zonas rurales, lo cual podríadeberse a factores del ambiente donde ha crecido el niñoy la calidad y cantidad de estimulación e informaciónrecibida durante su crecimiento25 . Cueto, Jacoby y Pollit,también mencionan resultados similares en desempeñosegún área, encontrando que en los alumnos de cuarto yquinto grado, los puntajes más altos correspondieron alos alcanzados por los colegios privados de zonas urbanasy los más bajos por los de las zonas rurales28.

Varios estudios han señalado los efectos inmediatos y alargo plazo del desayuno en el rendimiento intelectual delos escolares; en el primero, el desayuno proveería laglucosa y las calorías que el niño debe ingerir en lasprimeras horas de la mañana, incrementandotemporalmente las habilidades cognotivas19-21 y en elsegundo, las habilidades cognoscitivas se incrementaríancomo resultado de la mejora en el estado nutricional y lasalud, gracias al consumo regular de nutrientesprovenientes del desayuno, siendo los grupos másfavorecidos aquellos con un mayor déficit nutricional13-29.

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Rev Peru Med Exp Salud Publica 2003; 20 (1) Rojas C. y col.

también con mayores diferencias significativas en el puntajetotal y algunos subtests en los escolares de nivel inicial delos dominios de costa (destreza motora, planeamiento, me-moria inmediata y abstracción) y selva (destreza motora,planeamiento) con el Catell 1, sin encontrar diferencias enlos escolares de nivel primario con el Catell 2. Estoshallazgos reforzarían el efecto potencial que se puedegenerar con el consumo regular del desayuno, que a lalarga contribuirían a mejorar los niveles nutricionales.

Nuestra investigación da a conocer el estado de lashabilidades cognitivas y rendimiento intelectual de losescolares de nivel inicial y primario atendidos por el PDEen todo el Perú en el año 2001, e intenta dar unaaproximación del beneficio de un programa social comoel PDE sobre su rendimiento intelectual. Esta importanteinformación, reflejaría el potencial que existe para mejorarlos niveles educativos de los escolares del país.

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INTRODUCCIÓN

La Leptospirosis es una zoonosis de distribución mundial conuna mayor incidencia en regiones tropicales y que ha sidoidentificada como una enfermedad infecciosa emergente. Laepidemiología de la Leptospirosis ha sido modificada por cambiosen la agricultura, animales, clima y comportamiento humano1, esasí que se tienen muchos reservorios, que incluyen animalesdomésticos y silvestres. En el caso del hombre, la infeccióntípicamente resulta por contacto con agua o suelo contaminadocon la orina de roedores, perros o vacunos2-5, siendo por tanto desuma importancia el rol de los roedores en la epidemiología deesta enfermedad6,7.

Los roedores frecuentemente son implicados como portadores ydiseminadores de Leptospiras8; una gran variedad de especiesde ratas en casi todas las regiones del mundo son portadorascrónicas de Leptospiras, aunque éstas no presentan malestaresclínicos perceptibles. La presencia de Leptospiras en el riñón delas ratas supone frecuentes emisiones de la bacteria a través dela orina durante periodos prolongados. En el Perú, Liceras (1972),publicó el aislamiento de cepas de Leptospira de serovaresbataviae, pyrogenes y pomona de cobayos; además se detectaronanticuerpos contra pomona en cobayos silvestres deldepartamento de San Martín9. Años después, en un trabajorealizado en la selva peruana, Liceras reportó nuevos serovaresen Didelphis marsupialis y Philander oposum en muestras deriñón10 y en 1984 reportó por primera vez en el Perú la presenciade Leptospiras del serogrupo ballum en ratones de laboratorio11.Durante el año 1998, debido a problemas climáticos consecuenciadel fenómeno de “El Niño”, fueron diagnosticados en el InstitutoNacional de Salud varios casos de Leptospirosis, siendo losdepartamentos de Cusco, Piura y Lambayeque los más afectados.

En Piura se detectaron 28 casos positivos de un total de 92sospechosos (30,4%), correspondiendo 50% de los casos a laprovincia de Morropón (datos no publicados). Debido a ello, serealizó la búsqueda activa de posibles reservorios de Leptos-pirosis, con la finalidad de obtener un mayor conocimiento de latransmisión de esta enfermedad. El presente estudio tuvo comoobjetivo la identificación bacteriológica y serológica de Leptospiro-sis en roedores y canes de 2 localidades del departamento dePiura.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio descriptivo, realizado en las localidades de Salitral yMalacasi, distrito Salitral, provincia Morropón, departamento Piura(norte del Perú) durante el mes de octubre de 1999. Estaslocalidades tienen como actividad principal la agricultura,principalmente de cultivos de arroz; además de dedicarse a laganadería con prioridad del ganado porcino. No cuentan conservicio de recojo de basura, siendo ésta, quemada, enterrada,tirada al río o utilizada como abono en las chacras (Figura N° 1).

Correspondencia: Rosa Elena Sacsaquispe Contreras. División de Bacteriología,Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Dirección: CalleCápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú.Telf (0511) 4719920 Anexo: 121E mail: rsacs@yahoo.com

COMUNICACIÓN CORTA

ESTUDIO PRELIMINAR DE LEPTOSPIROSIS EN ROEDORES Y CANES ENSALITRAL, PIURA -1999

Rosa Sacsaquispe C1, Martha Glenny A1, Manuel Céspedes Z1

1 División de Bacteriología, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud Lima - Perú.

RESUMEN

Objetivo: Determinar serológica y bacteriológicamente la presencia de Leptospira en muestras de suero y riñón de carnes y roedores, del distritode Salitral, departamento de Piura (norte del Perú). Materiales y métodos: Estudio realizado en octubre de 1999. Se capturaron roedoresutilizando trampas tomahawk en las localidades de Salitral y Malacasi. Se utilizó la prueba de aglutinación microscópica (MAT) para la detecciónde anticuerpos y el cultivo de tejido de riñón para el estudio bacteriológico. Asimismo, se evaluaron muestras de suero de canes de la localidad delSalitral. Resultados: 2 de 12 roedores identificados como Rattus rattus (16,6%) reaccionaron con Leptospira serovar grypotyphosa a un título de1/200 y 1/400, en tanto que una de las 3 muestras de suero de can colectadas reaccionó con Leptospira serovar canicola. De los 12 cultivos de lasmuestras de riñón de roedores ninguno fue positivo a Leptospira. Conclusiones: La detección de anticuerpos contra Leptospira en el distrito deSalitral sugiere ampliar los estudios de Leptospira en la zona.

Palabras clave: Leptospirosis; Roedores; Perros; Perú (fuente:BIREME)

ABSTRACT

Objective: To determine serological and bacteriologically the presence of Leptospira in samples of serum and kidney from dogs and rodents, ofthe district of Salitral, department of Piura (North of Peru). Materials and methods: Study made in October 1999. Rodents were captured usingtomahawk traps in the localities of Salitral and Malacasi. The test of microscopic agglutination (MAT) for the detection of antibodies and the cultureof kidney tissue for the bacteriological study were used. Also, serum samples from dogs of the locality of the Salitral were assessed. Results: 2 of12 rodents identified as Rattus rattus (16,6%) reacted with leptospira to serovar grypotyphosa to a title of 1/200 and 1/400, whereas one of the 3collected serum samples of dog reacted with leptospira to serovar canicola. None of the 12 cultures of kidney tissue was positive to LeptospiraConclusions: The detection of antibodies against Leptospira in the district of Salitral suggests to extend the studies of Leptospira in the area.

Key words: Leptospirosis; Rodent; Dogs; Perú (source: BIREME)

Figura Nº 1. Localidad Salitral. Distrito Salitral – Piura.

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Para la captura de roedores se utilizaron 30 trampas tomahawk,las que se colocaron dentro de las viviendas con un intervalo de 5casas, por un período de 12 horas (desde las 18.00 hasta las 6.00horas). Además, se colectaron muestras de suero de tres perros.Los roedores capturados fueron identificados basándose en larelación del largo de la cola con la longitud del cuerpo, longitudde las patas, aspecto del pelamen, medidas craneales yprocedencia del roedor. Esto fue llevado a cabo por el personalde zoonosis y de la Oficina de Epidemiología de Piura.

Para el estudio serológico se colectaron 3 mL de sangre por pun-ción cardiaca de cada roedor; mientras que para el cultivo se tra-bajó con muestras de tejido renal, las que fueron inoculadas in-mediatamente en tubos con medio de cultivo Fletcher. Todas es-tas muestras fueron remitidas al Instituto Nacional Salud para suprocesamiento. Las muestras de suero fueron conservadas encongelación hasta el momento de ser procesadas mediante laprueba de aglutinación microscópica (MAT). Se realizaron dilu-ciones 1/50 a 1/800 de las muestras de suero evaluándolas frentea 18 serovares de Leptospira (cepas de referencia del Centro deEnfermedades Transmisibles, Atlanta, Georgia). la mezcla se in-cubó por dos horas a 28°C luego de lo cual se realizó la observa-ción microscópica en campo oscuro. Los cultivos fueron incuba-dos a 28°C y observados macroscópica y microscópicamente encampo oscuro en forma periódica durante 3 meses.

RESULTADOS

Se capturaron 4 roedores en la localidad de Salitral y 8 enMalacasi. Todos fueron identificados como Rattus rattus. En tantoque los canes pertenecieron a la localidad de Salitral.

De 12 muestras de suero de roedores, evaluadas mediante MAT,2 (16,6%) (ambas procedentes de la localidad de Malacasí) re-accionaron con el serovar grippotyphosa a un título de 1/200 y1/400; las restantes resultaron negativas. Mientras que, de las 3muestras de suero de canes evaluados mediante MAT, 1 (33,3%)reaccionó con el serovar canicola a un título de 1/100 (el can noestaba vacunado). Por otro lado, de los 12 cultivos de las mues-tras renales ninguno fue positivo a Leptospira.

DISCUSIÓN

La Leptospirosis es una enfermedad zoonótica, mantenidapor la infección crónica de los riñones de los reservorios, general-mente mamíferos pequeños. La infección en seres humanos seadquiere por la exposición directa o indirecta con la orina de ani-males infectados14.

Esta enfermedad se encuentra distribuida en todos los continen-tes, y probablemente sea la zoonosis bacteriana de mayor preva-lencia en los mamíferos. Su propagación está relacionada con elcontacto entre el hombre y ciertos animales, como las ratas prin-cipalmente, pero también en perros, caballos y cerdos. Sin em-bargo, en todas las especies que padecen Leptospirosis, las fuen-tes de infección se deben buscar preferentemente en las condi-ciones del medio ambiente15.

En varias regiones del mundo una gran variedad de especies deroedores son portadores crónicos de muchos serovares deLeptospira constituyendo importantes reservorios del hombre yotros animales. Bunnell16 en un estudio de reservorios zoonóticosrealizado en la región del Amazonas (Perú), encontró que 20% delos roedores capturados mostraron evidencia de infección renalpor Leptospira spp.

En 1999, de acuerdo con los datos obtenidos por el Instituto Na-cional de Salud (datos no publicados), en el departamento dePiura se obtuvieron resultados positivos en muestras de suerohumano con los serovares georgia, grippotyphosa y canicola, 2

de los cuales fueron detectados en las muestras obtenidas en elpresente estudio.

Esta comunicación constituye el primer reporte de la zona y elhecho que no se hayan obtenido cultivos positivos a Leptospirano excluye su presencia, pues se ha podido detectar por serología,lo que indica que tanto roedores como canes han estado en con-tacto con la bacteria, pudiendo constituirse en fuente de su dise-minación. Estos resultados nos sugieren continuar con este tipode estudios aplicándolo a otras zonas del país con la finalidad deobtener un mapa actualizado de la presencia de Leptospiras en elPerú.

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Carlos Olguin (Laboratorio Referencial Piura I) y al Dr. VictorAlva (Oficina de Epidemiología Piura I) por el apoyo y las facilidadesprestadas para la realización del presente estudio.

REFERENCIAS

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Sacsaquispe R. y col.

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INTRODUCCIÓN

La historia de las epidemias de viruela en los Andestiene el carácter tétrico del relato de un holocausto. Losbrotes epidémicos producidos por esa plaga - junto conlos de las otras dos que fueron el sarampión y la gripe - seiniciaron en las primeras décadas del siglo XVI. Constituyen,además, un ejemplo objetivo del rol preponderante quelas enfermedades infecciosas tienen en la consolidaciónde una invasión militar. En efecto, esas tres plagasproducidas por virus, facilitaron la conquista del imperiode los Incas por un puñado de aventureros. Sonconvincentes las fuentes documentales que respaldan estaaseveración; a pesar de que, desafortunadamente, loscronistas que fueron testigos oculares de las accionesbélicas y del estado social de los pueblos que a su pasoencontraron, distorsionaron u olvidaron consignar lo queverdaderamente ocurrió.

La viruela, junto con la gripe y el sarampión, fueron losfactores de mayor importancia que produjeron el colapsode dos imperios americanos: el Inca y el Azteca; porqueel terror deletéreo provocado por la aparición súbita deestas mortales enfermedades poco antes, durante einmediatamente después de la invasión, hicieron imposiblela reacción nativa en contra de los extranjeros intrusos.Especialmente la viruela, con su horripilante brote cutáneo,causó una espantosa sensación de impotencia ydesesperación. Ese horror, recién hoy puedecomprenderse, dado que existe la amenaza que,precisamente, la viruela sería esparcida de maneraintencional por el terrorismo internacional.

Cuando Cristóbal Colón arribó a las islas del Caribe en1492, se inició un intercambio de enfermedades, por unlado las que se desarrollaron en África, Asia y Europa, ypor otro las del continente americano que, hasta entonces,había permanecido aislado del resto del mundo por cercade quince mil años. Durante ese lapso, en el viejo mundo,muchas enfermedades infecciosas causadas por diversosmicroorganismos sufrieron modificaciones por mutacionesde los más diversos orígenes; asimismo, aparecieronnuevos agentes microbianos, especialmente virales queatacaron a los grupos poblacionales allende los océanosAtlántico y Pacífico. América, ubicada en medio de am-bos, permaneció sola como una gigantesca isla.

William McNeill en su magistral Plagues and Peoples1

estudió los “intercambios transoceánicos” como resultadode la llegada de los europeos al nuevo continente; despuésde 1492, dice:

“Los habitantes del Nuevo Mundo no eran portadores dealgunas infecciones peligrosas susceptibles de sertransferidas a las poblaciones europeas o africanas queaparecieron en su continente (a menos que se crea que lasífilis es de origen americano) mientras que la abruptaconfrontación con una larga lista de infecciones que trajeroneuropeos y africanos que, por milenios, habían hecho pastocon las poblaciones de esos continentes provocaron, enlos Amerindios, un desastre demográfico masivo”2.

Como se sabe, a los astronautas que regresaron de losdos viajes a la luna se les sometió a una rigurosacuarentena, que fue levantada sólo después que se tuvola seguridad de que no eran portadores de algunaenfermedad transmisible. Esto no ocurrió, como es obviosuponer, cuando la invasión de europeos y africanos aAmérica. (Figura Nº 1).

Correspondencia: Uriel García Cáceres. Clínica Javier Prado.Dirección: Av. Javier Prado Este N°499, 7mo piso. Lima, Perú.Telf: (51-1) 440-2000E-mail: uriel@cbd.com.pe

Uriel García Cáceres1

1 Profesor de patología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina. Profesor de doctoradoen la Facultad de Medicina de la Universidad Particular San Martín de Porres. Lima, Perú.

RESEÑA HISTÓRICA

LA IMPLANTACIÓN DE LA VIRUELA EN LOS ANDES, LA HISTORIA DE UNHOLOCAUSTO

RESUMEN

La historia de las epidemias de viruela en los Andes tiene el carácter tétrico del relato de un holocausto. Esta presentación estádestinada a resaltar las etapas más importantes del proceso de la implantación de la viruela en las poblaciones andinas en generaly, en particular, en el Perú, desde principio del siglo XVI hasta nuestros días.

Palabras clave: Viruela / Historia; Perú (fuente: BIREME)

ABSTRACT

The history of Smallpox outbreaks in the Andes shows the somber characteristic of an holocaus story. This study aims to point outthe most important stages of the Smallpox introduction process among the Adean population, specially in Peru, since the beginningof the XVI Century until nowadays.

Keys word: Smallpox / History; Peru (source: BIREME)

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Las enfermedades virales epidémicas que por mileniosazotaron a las poblaciones de Asia, Europa y África fuerontrasplantadas a las poblaciones nativas del NuevoContinente. Viruela, sarampión y gripe fueronenfermedades desconocidas por los sistemas inmunitariosde los amerindios; en cambio los invasores, como ocurrecon todas las enfermedades endémicas (con brotesepidémicos), las habían padecido en la infancia; por esomismo, los primeros europeos que arribaron al nuevocontinente eran sobrevivientes de esas plagas. Porconsiguiente, a la hora del “intercambio”, los invasoresestaban inmunizados; mientras que los invadidos fueronpresa fácil de las formas más graves de esos males, sindistinción de sexo o edad.

Desde la llegada, casi simultánea, al territorio andino, dela viruela y de los extranjeros, han transcurrido casi cincosiglos. La viruela fue erradicada del territorio peruano amediados del siglo XX y del mundo en 1978. El impacto enel desarrollo socioeconómico que las tres enfermedadesprodujeron en la vida de las naciones americanas, del Perúen particular, ha sido muy importante. Hay varios hitos enla evolución de esta enfermedad, desde su irrupción hastala actualidad.

Es asombroso el hecho que ahora la población mundialpor un acto demencial del terrorismo, que ojalá jamásocurra, esté en una peligrosa situación, muy similar a laque las poblaciones nativas americanas estuvieron duranteel siglo XVI; es decir, sin inmunidad adquirida por la vacunao por infecciones no letales.

La viruela se erradicó en 1978, gracias a la exitosaestrategia de vacunación selectiva de todos los posiblescontactos personales de cada nuevo enfermo4. La vacunaantivariólica protege por cinco años; de tal manera que lapoblación mundial actual, en su totalidad, estádesprotegida contra la viruela, como lo estuvieron losamerindios durante los siglos del descubrimiento y de la

invasión conquistadora. Todos los habitantes del mundocontemporáneo tienen hoy día la misma susceptibilidadque tuvieron los amerindios en los tiempos deldescubrimiento y la conquista; y, como aquellas víctimasde la invasión, no tienen la posibilidad de un tratamientoespecífico. Esta posibilidad es tan valedera que lossoldados de las grandes potencias son los únicos seresque ahora están vacunados contra la viruela.

Esta presentación está destinada a resaltar las etapas másimportantes del proceso de la implantación de la viruelaen las poblaciones andinas en general y, en particular, enel Perú, desde principio del siglo XVI hasta nuestros días.

LOS ESPECTRALES ADELANTADOS DE SU MAJESTADCATÓLICA

En la antigua estructura del poder de los reinadosibéricos existía la figura del “adelantado”. Se trataba deindividuos que oficiaban como delegados del rey paradictar sentencias, actuar como personeros reales o ejercerlas veces de justicias mayores. Parodiando esta figura,resulta válido el denominar a las apocalípticas plagas como“adelantados” reales. En el caso del Imperio Inca, la viruela,el sarampión y la gripe llegaron diez años antes que Pizarroy sus huestes. Como si se tratase de esos adelantados –los agentes microbianos causantes de estas gravesenfermedades - castigaron a los supuestos infieles a lareligión de las Santas Majestades, los reyes y reinas deEspaña, para preparar su sometimiento.

Hay evidencias de la presencia de epidemias que asolaron,de manera general, a las poblaciones nativas diez añosantes de la llegada de Pizarro y Almagro a la región andina.El imperio incaico alcanzó a principios del siglo XVI, undesarrollo importante. La densidad poblacional era mayora los 3 habitantes por kilómetro cuadrado, suficiente comopara facilitar la propagación de enfermedades virales quese contagian de persona a persona como la viruela, la gripeo el sarampión (Figura Nº 2).

García U.

Figura Nº 1. Cristóbal Colón, en 1493, presentó un informe a los ReyesCatólicos sobre su viaje y descubrimiento, dicho informe estuvoilustrado con grabados alusivos3; además, de un relato muy expresivosobre lo que encontró y las características de los nativos. Ojalá estohubiese servido de ejemplo para los mudos y ciegos cronistas de laconquista del Imperio de los Incas. A su regreso, Colón, en el segundoviaje, no encontró ningún nativo, en la isla bautizada por él como“Juana”. Todos habían muerto por diversas plagas, no especificadas.(Tomada de: “Carta de Cristóbal Colón en que da cuenta deldescubrimiento de América al señor Almirante Rafael Sánchez,Tesorero de los Serenismos Monarcas, 4 de marzo de 1493”. Ediciónfacsimilar del texto latino con traducción castellana. México, 1939)

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Figura Nº 2. Densidad de la población americana cuando llegó laprimera oleada de epidemias virales. (Tomado de Fenner F, HendersonDA, Arita I, Jezek Z, Laduyi ID. Smallpox, and its eradication. Geneva:World Health Organization; 1980 ).

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En la segunda década del siglo XVI, el Inca Huayna Capacsucumbió en Quito por las epidemias unos diez años an-tes de la llegada de los españoles. Él estuvo en los con-fines norteños de sus dominios, junto con sus huestes,parientes cercanos y los cuadros de gobierno, quienessucumbieron también. La viruela o quizá las tres plagasjuntas, diezmaron a los andinos produciendo un caos fácilde imaginar y un desmedro de la gobernabilidad del impe-rio Inca. Miguel Cabello Balboa un cronista, de la ordenagustina, alrededor de 1580, tuvo oportunidad deentrevistar a gente que en su juventud o niñez conocieronal emperador Huayna Capac; él consignó esta observaciónque fue escrita entre 1576 y 1586, en Quito. Dice CabelloBalboa del Inca Huayna Cápac:

“Encontrándose satisfecho en la isla de Puná y habiendoparticipado de sus vicios y sus atractivos, recibió malasnoticias del Cusco, donde le avisaban que reinaba unapeste general y cruel, de que habían muerto Auqui-Topa-Inga, su hermano, y Apoc Iliaquita su tío, a los cuales habíadejado como gobernantes, al partir, Mama Toca, suhermana, y otros principales señores de su familia habíanmuerto de la misma manera... “5.

Este es un elocuente testimonio de las terriblesenfermedades que azotaron al imperio antes de la llegadade los conquistadores. Hay que considerar que las tresenfermedades hicieron presa fácil de las poblaciones delCaribe y Centro América, especialmente Panamá,propagándose desde ahí, poco a poco, hacia el sur. Es unhecho comprobado que existió una fluida comunicacióncomercial entre Centro América y el imperio de los incas;precisamente por eso, es que Núñez de Balboa, Pizarro,Almagro y Luque tuvieron noticias del fabuloso imperio delos incas. Nunca se imaginaron que las tres terribles plagasya se habían adelantado, en provecho de Su Majestad.

Hay otras evidencias en la historia que apuntan a señalarla producción de una hecatombe durante el siglo XVI, desdeantes de la llegada de los españoles al corazón del impe-rio incaico. Es fácil deducir el terror producido por la viruelaque cursa con un brote pustuloso epidérmico,especialmente en la cara, cuya apariencia causaba pánicoen el enfermo y sus familiares (Figura Nº 3).

Los cronistas que acompañaron a Pizarro y sus huestesse ocuparon muy poco o nada de los problemas socialesde los nativos, muchos menos lo harían de los problemasde salud, solamente se percataron de las enfermedadesde los conquistadores. En eso sí fueron elocuentes ydetallistas; por ejemplo, en la descripción de la epidemiade verrugas (Bartonelosis andina) que ellos padecieron enel valle de Coaque. En cambio, les importó muy poco loque sucedió con los nativos. Esta política fue advertidapor las altas jerarquías de la corona española, por esonombraron “cronistas”, unos 20 años después, para querecolectasen los datos aún frescos existentes sobre lo quepasó durante la guerra de conquista. Así, el fraile AntonioHerrera Tordesillas, uno de dichos cronistas oficiales,nombrado por Felipe II como historiógrafo de las Indias yCastilla6, consignó algo que fue recogido, a principios delsiglo XX, por el estudioso Toribio Polo:

“Cuenta el Cronista Antonio de Herrera, que hubo este año(1539) terrible hambruna y peste en Popayán; que pasaronde cincuenta mil los indios a quienes se les devoró porefecto del hambre; y que fueron más de cien mil los muertospor la peste (viruelas) cayendo los hombres súbitamente,sin remedio”7.

Cabe especular sobre las causas por las que los cronistasde la conquista no consignaron la presencia de unaepidemia de viruela, sarampión o gripe, cuando Pizarro ysus huestes pisaron el territorio andino de los Incas. Quizárealmente no existió ninguna epidemia o enfermedad en-tre los naturales andinos, al contrario de lo que sucediódurante la conquista de Méjico por Hernán Cortés, endonde estas mismas enfermedades están debidamentedocumentadas como existentes, y también, como factoresdeterminantes en el triunfo de Hernán Cortés.

Cuando uno lee a los cronistas de la conquista del Perú, aesos poco letrados que acompañaron a Pizarro y Almagrodesde Isla del Gallo hasta las ciudades de Cajamarca yCusco, se encuentra con la frustración completa8. Concaracteres de una epopeya medieval de caballeros andan-tes, para esos fedatarios de las hazañas de suscomandantes, los conquistadores fueron héroes sinmengua ni tacha y no hubo enemigo que opacase omenoscabara su atrevida empresa. Todo esto, disimulandola desmedida ambición por las riquezas. Los cronistas notienen sino unas líneas para relatar lo que vieron; a nadiese le ocurrió hacer un inventario o relato de la ciudad capi-tal del imperio, el Cusco, que era tan grande y, a lo mejor,más resplandeciente que Madrid. Hizo falta un observadorcomo Cristóbal Colón, que, en su mencionado informe,relató interesantes detalles.

Varias pueden ser las explicaciones para este curiosohecho: una de ellas, que efectivamente no hubo epidemiaalguna cuando la llegada de los españoles; a lo mejor,porque el acmé de las epidemias importadas había pasado,dado que existe la posibilidad de que éstas llegaran unos10 años antes, en los tiempos del Inca Huayna Cápac, yque cuando Pizarro arribó, los sobrevivientes aun estabanrecuperándose. Es posible que la gobernabilidad del paísfuera precaria desde que los cuadros dirigencialesperecieran, y precisamente producto de ello fue la guerracivil entre Huáscar y Atahuallpa, cuestión que encontraronlos españoles cuando arribaron a los dominios incaicos.Otra posibilidad es que todos los cronistas estabanembebidos por la doctrina conformista de San Agustín:“Las enfermedades son designios del Divino Hacedor,frente a ellas no hay que sino esperar la voluntad suprema”;pero sobre todo, cuando se trata de enfermedades queatacan a infieles, se les consideraba como el resultadoinstrumental de un castigo divino. Por ello, como las

Reseña histórica: Viruela en los Andes

Figura Nº 3. Es fácil imaginar el pánico que produjo la apariencia de unbrote de viruela, como el de esta ilustración. Eso mismo ocurrió con elInca Huayna Cápac, que se encerró en una cueva para que nadie loviera. Cuando llegaron los españoles, los nativos observaron que a losinvasores no les afectaban las epidemias, aumentando así su aprensiónsobre algún tipo de castigo divino, que fue muy bien utilizado por losinvasores. (Tomado de: Tener F, Henderson DA, Arita I, Laduyi ID. Small-pox and its Eradication. Geneva: World Health Organization; 1980).

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epidemias diezmaron únicamente a nativos, a los cronistasno les interesó relatarlas o comentarlas en sus escritos.

LAS PLAGAS SE QUEDARON PARA BENEFICIO DE SUSMAJESTADES

Durante todo el siglo XVI las enfermedades viralessembraron el caos entre las sociedades desmoralizadas yvencidas de los andinos, en territorios que ahora son partede países como Colombia, Ecuador, Perú, Bolivia y lasregiones norte de Argentina y Chile; existen testimoniosaterradores del holocausto que se produjo. A la mortandadprovocada por las epidemias se sumó el trabajoesclavizante en las minas situadas a grandes altitudes, porconsiguiente, solamente los nativos andinos podíantrabajar en ellas; y lo hacían en condiciones infrahumanas.La silicosis y el saturnismo terminaron con buena parte delos sobrevivientes de las epidemias.

Manco II, un Inca supérstite reconocido por los conquis-tadores, se dio maña para organizar un ejército con laintención de liberar al antiguo imperio incásico del yugodel conquistador. La revuelta estalló entre 1536 y 1537,iniciándose con el sitio del Cusco y el de otras ciudadesocupadas por los invasores. En la antigua capital del Im-perio, miles de soldados incas estaban listos para arrasara Hernando Pizarro y un puñado de españoles. Dicho seade paso, esta fue la primera y más auténtica revoluciónlibertadora en la historia americana.

Los nativos, con Manco II a la cabeza, se dieron cuenta deque los arcabuces y los primitivos cañones hacían másruido que daño, matando a lo mucho a uno o dos soldadosa la vez y que pasaban muchos minutos antes quedisparasen nuevamente; que los caballos no eran sinoanimales de carne hueso y, por último, que los conquista-dores no eran otra cosa que una partida de bastardos.Pero, lo que Manco II no supo, en esos tiempos nadie losabía, es que al reunir una gran cantidad de jóvenescombatientes creó las condiciones para la expansión deenfermedades propagadas por contagio de persona apersona, como lo eran las tres apocalípticas plagas. Espor eso que los soldados incaicos, durante el sitio, fuerondiezmados por esas enfermedades mortales.

La saga tétrica que corrió de boca en boca fue que la VirgenMaría, durante el sitio, bajaba del cielo para matar indios.Huaman Poma de Ayala, el cronista indio, con un toquede sorna, dijo que durante el sitio del Cusco:

“Santa María de la Peña de Francia fue vista por los indioscomo una hermosísima señora, con una vestidura muchomás blanca que la nieve… echaba tierra a los ojos de losindios infieles que atacaban a los españoles… Realizaroneste milagro Dios y su madre bendita a fin de ayudar a losespañoles cristianos; pero mejor sería decir que la Madrede Dios quiso beneficiar o hacer en esta forma merced alos indios para que estos se convirtieran al cristianismo…Santiago el Mayor de Galicia, Apóstol de Jesucristo, en elinstante que los cristianos estaban en apuros, realizó otromilagro” 9.

Después del levantamiento del sitio del Cusco y la retiradade Manco II a su misterioso escondite, quedó grabada enel alma popular esta leyenda propalada por losconquistadores. Como ocurrió en México, la famosa nochede la traición de Cortés, las tropas rebeldes sedesmoralizaron ante la muerte de sus camaradas de armaspor la espantosa viruela. Los quechuas acuñaron esta frase,en su idioma nativo: “Chay mana allin chas’kaonqochisunqui” (Esa mala estrella, te enferma), que tancerteramente ha sido recogida por Allison y Gerstein10.

Hay otros testimonios sobre el uso malicioso de la supuestaprotección divina que los invasores usaron para consolidarsu conquista. Inmediatamente después del colapso delimperio incaico se usó a la viruela como un instrumentovalioso para someter a la población aborigen.Especialmente los cronistas de la conquista de Chile fueromás sinceros y elocuentes, Alonso González de Nájera,dijo en 1590:

“Todo parece denotar que Dios ha facilitado a aquel reinocon particulares favores, mostrando ser su divina voluntadque se perpetúen en aquella fértil tierra... Pues es cosa demaravilla el ver que conocidamente... se van acabandolos naturales tan de prisa por contagiosas dolencias conque les hace Dios a la sorda con ellos...”11.

Pero el más desembozado mensaje, ocurrió en Américadel Norte. Ésta, fue la oración que compuso el reverendoRichard Mather (1585-1690), como agradecimiento alAltísimo por el envío de una terrible epidemia de viruela alos nativos, quienes se organizaron para expulsar, en 1633,a los peregrinos de la colonia Plymouth, en Nueva Inglaterra(hacía sólo 16 meses que esos “peregrinos” habíanllegado). Su oración de acción de gracias (se dice queese es el origen de la fiesta tradicional del “ThanksgivenDay”) tiene el elocuente título de God-sent smallpox (Laviruela, envío de Dios). Con esta experiencia, el gobiernocolonial inglés instruyó a sus tropas para esparcir frazadascontaminadas con viruela para ser recogidas por losnativos y así ayudar a su exterminación12.

En resumen, la irrupción de las epidemias de viruela,sarampión y gripe, durante la invasión europea a América,constituye el primer ejemplo de la historia sobre el usode enfermedades como armas deletéreas. Capítuloaparte, fue la permanencia por siempre, de esasenfermedades que se convirtieron en América, enreservorios de epidemias junto con otras tambiénimportadas como malaria, fiebre amarilla y lepra quellegaron con el comercio de esclavos africanos. El impactoque produjeron estas plagas en el desarrollo de lassociedades de los nuevos pueblos y naciones que se

García U.

Figura Nº4. Elocuentes gráficos realizados a pluma por el cronista indioHuamán Poma de Ayala donde ilustra las patrañas que los conquista-dores elaboraron durante el sitio del Cusco, para hacer creer a losnativos que la viruela era castigo de Dios. (Tomado de Huaman Pomade Ayala F. Nueva Crónica y Buen Gobierno. Escrita en 1587 como unacarta dirigida por el autor al Rey Felipe II. Copia facsimilar en: Codexpéruviene illustré) Institut D’Ethnologie, París, 1936. p. 402-4.

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crearon fue muy grande; porque, a partir de laconsolidación de imperio colonial esas epidemias formaronparte del sufrimiento de los nativos.

LAS PLAGAS SE CONVIRTIERON EN PROPIAS DE LOSNATIVOS

Los nativos sufrieron las consecuencias de múltiplesbrotes epidémicos tanto de viruela como de sarampión,dos enfermedades que en los siglos XVII y XVIII podían serdiagnosticadas con cierta facilidad, no así la gripe,conocida con el apelativo de “romadizo” cuya distinciónde otras fiebres era difícil de hacer. Aun en el siglo XVII seobservó que la mayor parte de enfermos, de cualquierade las tres enfermedades, eran nativos; hubo muy pocoscriollos (españoles nacidos en suelo americano) yprácticamente ninguno nacido en Europa.

Tal como el profesor Mervin Allison dice, durante los siglos,XVI, XVII, y XVIII, progresó un holocausto de la raza indígenaa la que se sumó la africana. Son múltiples y variadosepisodios de las epidemias.

Botero Benes, un antiguo autor, en 1603, en sus RelacionesUniversales, que es una suerte de geografía general, dijo:

“Luego al año siguiente (de un terremoto, en Quito) trasestos males sobrevino el contagio de las viruelas que hizoespantosa carnicería en niños, y mancebos de edad hastade treinta años, porque a los mayores los tocó en muypocos: murieron más mujeres que hombres, y fue cosamaravillosa, que no tocó esta enfermedad a ninguno delos que eran nacidos en España”13.

Esta es una importante observación. Principalmente porqueanota claramente que la enfermedad no atacó a ningúnespañol nacido en su tierra natal; eso fue, precisamente,lo que explotaron los invasores, sea maliciosamente o porfanática ignorancia. Es decir, hacer creer o creer, según elcaso, que su Dios cristiano los protegía. La otraobservación importante de Botero Benes es que laepidemia no atacaba a los mayores de 30 años. Estoindicaba que se había instalado lo que los epidemiólogosllaman “un reservorio” entre los habitantes que ya, en 1603,habían sobrevivido a las plagas virales en las anterioresoleadas de las epidemias.

Cuando se consolidó e instauró la colonia del virreinatodel Perú (en un inicio con sede en Lima y con jurisdicciónsobre casi todo el continente Sudamericano, desdePanamá hasta Tierra del Fuego, con excepción del territorioque ahora es Brasil), quedó demostrado una vez más laindiferencia de los gobiernos virreinales frente a las gravesenfermedades que aniquilaban a los antiguos habitantesde la región andina, dado que ni siquiera realizaron unacopio de información. Esa actitud indolente la tuvieronlos sucesivos gobiernos de los virreyes, inclusive el deFrancisco Toledo, que organizó una sólida estructuraadministrativa. Eso se desprende de la lectura de lacorrespondencia oficial que, tan eficientemente, sepreserva en el Archivo General de Indias14. A casi ningunode los virreyes le interesó acotar sobre la crecientepropagación de las enfermedades entre la población nativa.

El único que demostró preocupación fue el séptimo virreydon Fernando Torres y Portugal, Conde Villar-don-Pardo15

(Figura Nº5), quien en cartas y otros documentos dejótestimonio de su interés por la salud de los nativos asícomo de procurar medidas que pudiesen paliar laslamentables consecuencias de las enfermedades.

Reseña histórica: Viruela en los Andes

Figura Nº 5. Retrato de don Francisco Torres y Portugal, Conde deVillar don Pardo, 7º Virrey del Perú (Desde 1584 hasta 1590), durantela etapa de consolidación política de España en el territorio andino ytambién, de la permanencia de las epidemias traídas por losconquistadores. Es el único que se preocupó por la salud de losnativos, en el siglo XVI. Su actuación merece ser mencionada en todahistoria de las epidemias del Perú y la región Andina (Tomado deRicardo Palma: Tradiciones Peruanas. Tomo I. Montanier y Simón,Barcelona, 1893. p. 171).

Conviene transcribir la carta que dicho gobernante envióal Rey Felipe II. Es un valioso testimonio de la permanenciade las epidemias virales, después de su implantación enlas comunidades andinas durante las acciones de laconquista; además, porque es el primer documento quehallado, en el que un alto dignatario español se ocupa dela salud de los nativos, y por último, por que ningúnhistoriador de la viruela en el Perú ha reparado en lasobservaciones de este Virrey; dice así:

“Señor,// Escrito tengo a Vuestra Majestad la enfermedadque comenzó a tocar en la provincia de Quito de viruelas ysarampión de que comenzaba a morir alguna gente yparticularmente iba haciendo daño en los naturales y queavisaría de lo que adelante sucediere y habiendo estapestilencia, que así le llaman, por haber destruido y muertomucha suma de indios que es la gente a quien el rigor deella se endereza más, en particular ha venido cundiendopor diversas partes encaminándose a estas provincias yen la cuenca de Loja y Paita se fue acrecentando su furia yha llegado, con mucha más, hasta la ciudad de Trujillo,dejando los valles de su distrito tan arruinados que se hanasolado muchos pueblos con pérdida notable de susmoradores. Según de todo esto me ha dado aviso en estamanera y aunque desde el comienzo he puesto el cuidadonecesario en el reparo que ha parecido convenir visto loque se va entendiendo, lo he puesto mayor y con losmedios más eficaces que en semejantes casos suelenaprovechar, ordenando a todos los corregidores en susdistritos que con mucha diligencia acudan a la cura y elamparo de los dichos indios y provean las medicinas ysustento conveniente de las cajas de las comunidadesdonde está el dinero que para esto se aplica, ocupándoseellos y los demás ministros en solo lo que a esto convienecon puntualidad y diligencia que semejante conflicto hade menester para reparar el daño irremediable que se

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espera de todos los llanos donde está la viruela toca y avuelta de ella un tabardete pestilencial que a ninguno daque escape. Ordené también a los dichos corregidoreslos remedios que os médicos de esta ciudad parecieronconvenientes, a los cuales hice juntar para ello y conacuerdo de los más experimentados se hace la cura queconviene a los enfermos en todas las partes donde llegaeste mal y que los encomenderos acudiesen a susrepartimientos y ayudasen a esto con la diligencia posibley mandé que fuesen a esta ciudad algunos de los dichosmédicos para que con la misma entendiesen elcumplimiento de estas cosas y al corregidor de ella y alos demás de ciudades y pueblos de españoles se lesordenó que pusiesen la guarda y el reparo necesario enla con los pueblos que estuviese tocados de esta pestede manera que aplicándose todos los medios humanosquedase el disponer el suceso a la voluntad de NuestroSeñor que se sirva por su misericordia de aplacar su ira.Me han escrito que en las provincias de arriba casi en unmismo tiempo a tocado otra enfermedad de tose yromadizo con calentura de la cual aunque hubo días queen Potosí enfermaron de ella más de diez mil indios yalgunos españoles no ha hecho hasta ahora daño notableallí ni en el Cusco y Huancavelica donde de presente andade ninguna manera de estas enfermedades mueren hastaahora españoles y esos mozos nacidos en este reino,Nuestro Señor guarde a Vuestra Majestad, en Lima 19 deabril 1589”, (Nota: Para esta transcripción se usó laortografía, puntuación y sintaxis actuales, en todo lo queno atentó contra el estilo de la época)16.

En la colección de documentos relativos al Conde Villarexisten otras comunicaciones que, como la transcrita,contienen interesantes datos sobre las tres epidemias.En primer lugar, que sólo los españoles nacidos enAmérica, además de indios y negros, eran los afectados.Luego, establece con claridad que hay tres plagas quesimultáneamente atacan a los indios; estas son: viruela,sarampión y romadizo. Esta última denominación, comoqueda dicho, era la usada para la gripe; que según laversión de la 21ª Edición del Diccionario de la RealAcademia Española es: catarro de la membrana pituitaria.

Por último, el Conde de Villar, parece que tenía una claranoción de la manera como se propagaban esasenfermedades. En la carta del 11 de mayo, dando cuentade las epidemias que asolaban los “llanos y valles deTrujillo” usa el término contagio. En 1546 GirolamoFracastoro (1478-1553), fue el primero en definir, conclaridad, las enfermedades que propagaban de personaa persona, en su De Contagione et Contagionis Morbis etCuratione17. Se nota que este virrey estuvoadecuadamente asesorado por los médicos que entoncespracticaban en Lima. Así lo mencionó en otra de suscartas cuando relató que convocó, en el palacio virreinal,al cuerpo médico de la ciudad de Lima.

La documentación sobre la actuación del Conde Villardon Pardo frente a las epidemias que asolaron a losnativos no sólo está en Sevilla, en el Archivo General deIndias, sino también, en el Archivo de la Nación. Allí existeun legajo con documentos sobre las provisiones que éltomó para aliviar las epidemias simultáneas de viruelas,sarampión y tabardete a los indios de los pueblos deSurco, Lati y Lurigancho por haber en ellos muchosenfermos y morirse casi todos…En otro documentosimilar, da cuenta de otra epidemia igualmente terribleen los pueblos de Matucana, Surco y San Mateo dondenombró a un cirujano, don Francisco de Velásquez, paraque atendiese a los enfermos. Resulta, que en esostiempos, las enfermedades con brotes cutáneos, como

la viruela y el sarampión, eran atendidas por los cirujanos,llamados latinos, que tenían estudios universitarios, todaslas enfermedades llamadas externas, como viruela ysarampión, eran de competencia de estos profesionalesde la salud; pues los doctores, llamados físicos, queostentaban el título de mayor rango académico, noestaban para atender vulgares males supuestamentecutáneos.

LA VACUNA DE JENNER LLEGÓ A LOS ANDES ENLOS BRAZOS DE NIÑOS HÉROES

Juan Bautista Cuenca, Apolinario Saranyo y MateoMora son los tres niños, nativos de la región de Loja (hoydía parte de Ecuador) en cuyos brazos se trasladó a Piura,el 22 de diciembre de 1805, el virus de la enfermedad delas vacas llamada “viruela vacuna” (Cowpox, en inglés yVariolæ Vaccinæ, en latín). Esos benéficos microbios, ultradiminutos, estaban en la secreción de las úlceras que teníanlos brazos de esos pequeñines. Hacía unos días que eldoctor José Salvany, un médico catalán malgeniado, tísicoy compulsivo tosedor, les había practicado una inoculaciónen sus brazos con el método Jenner en Loja, y habíaconvencido a sus padres para levárselos a Piura. El fluidoalgo purulento de las úlceras en sus brazos serviría parainiciar en el virreinato del Perú la lucha contra la viruela(Figura Nº 6). Esos niños no han pasado a la historia, nipasarán, sólo se trata de campesinos humildes, de esos alos que se les denomina “indios”, desde que Pizarro llegó.Los héroes a los que se les adora desde siempre, en losAndes, son todos blancos y a los pocos que no son se lestransfigura sus caracteres físicos. Éstos niños sólo fueronuna suerte de chasquis, que por mandato real se les reclutócompulsivamente para traer al virreinato del Perú el“precioso fluido de la vacuna”.

Esos niños lojanos fueron los nuevos eslabones de una“cadena de infinita solidaridad”, una que garantizabaobtener una coraza sólida e infranqueable que protegía, alos inoculados, contra la espantosa viruela. Los primeroseslabones estuvieron en Milán, Italia. Cabe destacar quenunca antes, en la historia de la medicina, se había vistoalgo igual por la rapidez con la que un conocimiento deavance médico fuera incorporado a la mente de todas lasgentes, en tan poco tiempo, teniendo en cuenta que noexistían los medios de transmisión de las informacionesde los tiempos actuales.

El libro de Jenner, que describía un método seguro paraproteger a los seres humanos de contraer la viruela,apareció a fines de 1798 y para los dos primeros años delnuevo siglo XIX la noticia, y sobre todo, el procedimientodescrito en sus páginas - que fue bautizado comovacunación y a la acción como vacunar - ya estaba en usoen todo el orbe. En 1802, en toda Europa había campañaspara vacunar, especialmente a niños que aún no habíansido atacados por el terrible mal. En América del Norte fuela sensación.

El hecho es que el doctor Luigi Sacco (1769-1836),bautizado como el “Jenner de Italia” se dice que mandócomo obsequio personal, a Carlos IV, el rey de España,entre dos vidrios la secreción desecada de dos úlceras devacas enfermas con la viruela vacuna18. El rey español -que casi perdió una hija por la viruela, la que sobreviviócon la cara desfigurada - recibió este regalo con alivio, en1800, y mandó a sus médicos desleir el polvillo seco delos vidrios para que sus médicos practicaran inoculacionesen niños que no tuvieron antes viruela. Fue un éxito; y, así,se inició una campaña de vacunación por toda la penínsulaibérica.

García U.

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inoculada recordaría la manera de rechazar a laenfermedad. Todo esto de manera empírica y sin elconocimiento científico que ahora se tiene.

La inoculación de pequeñas cantidades de secreción deuna pústula de viruela se comenzó a usar en el occidentea partir de la década de 1740, con éxito, a pesar del riesgoque esto entrañaba, dado que podía provocar, en lapersona inoculada, (hasta en el 10%) una enfermedadgeneralizada con posibilidad de ser fatal, y lo que erapeor, iniciar una epidemia. Pero, durante una epidemianatural, la viruela mataba a casi un 40 % de los atacados,los sobrevivientes eran estigmatizados con feas cicatricesen la cara. No obstante, la existencia de estas reaccionesadversas, su uso fue muy difundido, con partidarios ydetractores. En América del Norte, este método se hizomuy popular, principalmente en manos de sacerdotesanglicanos. En México, durante la epidemia de 1797-98,la variolación (así se denominó al procedimiento deinoculación de la viruela) probó ser un instrumento deprevención muy eficaz19. Allí el médico español FranciscoXavier Balmis tuvo su primera experiencia como luchadorcontra la viruela. Más tarde, como primer jefe de laexpedición de la vacunación con el método de Jennerregresó allí. Al Perú llegó, la variolación, tardíamente, casial mismo tiempo que la vacuna de Jenner; resultando unfracaso por los contradictorios resultados.

Resulta fascinante la observación que hizo HiramBingham en 1913, cuando se aproximaba a MacchuPicchu. El no fue médico y menos historiador de lamedicina; por consiguiente, no había escuchado hablarde la variolación, su observación, sin embargo, sirve parareforzar la idea que la solución a los retos de la saludquebrantada, o de otro orden, son similares:

“Los indios creen que la vacunación con pus de laslesiones de un paciente que ha muerto con viruela confiereinmunidad contra esta enfermedad. Ellos practican estasuerte de vacunación con el resultado que los que hansido así inoculados mueren por esta enfermedad”20.

Se supone que los nativos de la aldea, en la que elexplorador Bingham hizo esta observación, no conocíanla historia de la medicina ni menos poseían informacióncientífica. Valdizán y otros historiadores consignaronejemplos de estos métodos de protección contra laviruela. Esto en los tiempos en los que la vacunación,con el método de Jenner, hacía más de un siglo que habíasido implantada en el país.

Edward Jenner, cuando niño, a los 8 años, fue variolado;por consiguiente, estuvo mentalmente preparado paraconsiderar las inoculaciones como medio de evitar elcontagio de la viruela. Había sido protegido con ese tipode inoculación durante un brote epidémico de viruela queocurrió en Glouwcestershire, en 175721.

Una observación folclórica hizo que alguien conrazonamiento lógico pudiese diseñar un experimentocientífico. Los ganaderos productores de leche de vacaobservaron que las ordeñadoras eran resistentes aadquirir la viruela después de contagiarse con las pústulasque, en las ubres de las vacas lecheras, producía unaenfermedad llamada “cowpox” o “viruela vacuna”. Estaspústulas eran muy similares a las que producía lavariolación en los brazos de las personas inoculadas.

Edward Jenner le comunicó esta observación a sumaestro y mentor, el entonces consagrado cirujano JohnHunter (1728-1793). Él le aconsejó que para comprobarla validez de la observación desarrollase un experimento,

Reseña histórica: Viruela en los Andes

Figura Nº 6. Nada mejor que esta lámina (Plancha 4) del libro deEdward Jenner, publicado en 1798, para ilustrar la manera cómo llegóal Perú, para ser difundida por todo su territorio actual, la secreciónbenéfica de la vacuna. Así en los tiernos brazos de Bautista, Apolinarioy Mateo, esos chicos lojanos (identificados en el texto), vino el primermétodo, en toda la historia de la humanidad, para preservarse delataque de la más terrible plaga que existió. Una que mató más gentesque todas las guerras juntas.

Dicen que en 1804, Carlos IV, después de recibir la noticiade la epidemia de 1802, en Lima. Se acordó de lascolonias de ultramar y ordenó organizar una expediciónde la vacuna. En la historia de la medicina mundial es laprimera vez en la que se transportó el fluido vacuno frescoa través del Océano Atlántico. Para esto se empleó elmétodo de brazo a brazo. Se reclutó, a viva fuerza, a 22niños de un orfelinato de La Coruña que no habíancontraído antes viruela. Durante el largo viaje se lesvacunó, uno por uno, para preservar el fluido queexudaban de las úlceras. Hasta llegar a Puerto Rico yCuba. Al llegar a territorio americano se reclutaron másniños para seguir la cadena. La mayor parte de ellos,especialmente para el transporte del fluido de una ciudada otra, los niños fueron nativos. En nombre del rey sepodía cometer cualquier abuso.

Esos microbios vivían un par de semanas en la secreciónlinfática de una pequeña úlcera (Figura Nº 6), que seformaba después de arañar, deliberadamente, la piel delbrazo de la persona a quien se quería proteger del ataquede la viruela.

Esos niños, cuyas edades no están registradas, fueronreclutados a viva fuerza por órdenes de su Majestad elRey Carlos IV, se trató de niños nativos y humildes de lasaldeas Sarango y Sosorana, en las cercanías de Loja. Noexistía otra manera de propagar el método de proteccióncontra la viruela. Ahora, es interesante estudiar el procesodel descubrimiento de la llamada vacunación. Éste seinició miles de años antes cuando la medicina popularchina así como, mucho después la árabe, encontraron,con la misma “sabiduría” de quienes descubrieron elfuego o el cultivo agrícola, que podía protegerse de laviruela, inoculando a la persona que se quería cuidar, conproductos, secreciones o costras, en muy pequeñas dosispara provocar una “pequeña enfermedad” localizada enun brazo o una nalga. Notaron que el organismo teníauna suerte de memoria para que, cuando una granepidemia aparecía, ese mismo organismo de la persona

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tenía que reproducir la viruela de las vacas en personas; yque en éstas, tiempo después, se pudiese demostrar laresistencia a la inoculación intencional de viruela humana.Con ese objetivo, Jenner diseñó un experimento en el quetenía, necesariamente, que usarse un humano comodemostrador. Esto ya había ocurrido en Londres, en 1721,para comprobar la eficacia de variolación. En esa ocasión,se convenció a tres hombres y tres mujeres, criminalescondenados, para conmutar sus penas si se dejabaninocular con viruela. Los seis sobrevivieron y ganaron sulibertad. Este procedimiento fue bautizado como“variolación”, como ya se mencionó.

Consecuentemente, en el tiempo que Jenner comenzó suexperimento ya había el antecedente de esos prisioneros;y además de los cientos de miles de variolados que para1796, existían en el mundo, incluyendo al propio Jenner,como queda dicho. Es así que, este médico ruralbondadoso y elocuente, que tenía un cierto prestigio porhaber publicado algunos trabajos médicos, convenció asu jardinero, para que permitiese que su hijo, de 8 años,llamado James Phipps, fuese inoculado con la secreciónde una úlcera de la mano de la ordeñadora Sarah Nelmes(Figura Nº7) que se había contagiado con la viruela vacuna,procedente de una vaca llamada “Capullo” (cuyo pellejoestá, hasta hoy, en exhibición en la biblioteca del HospitalSaint George de Londres). La inoculación ocurrió el 14 demayo de 1796.

conciudadanos, al propiciar grandes campañas devacunación. Los caciques de seis naciones indias de NorteAmérica le obsequiaron al gran Jenner un cinturón decuentas de concha perla (Wampum, en el idioma nativo),que para ellos significaba pago por gratitud eterna. Detodos los honores y obsequios que recibió de reinas opríncipes, éste es el más significativo. Los primerosinvasores ingleses, dos siglos antes, habían tratado deexterminar a los indios contagiándolos con viruela. En elpárrafo inicial del libro de Jenner, en la dedicatoria dijo losiguiente:

“En la presente era de la investigación científica, hay queresaltar la existencia de una enfermedad de tan peculiarcaracterística como lo es la “Vacuna”, que ha aparecidoen algunas vecindades desde hace algunos años. Estehecho no debe pasar desapercibido… he instituido unarigurosa investigación sobre las causas y efectos de estasingular enfermedad…”

García U.

Figura Nº 7. La mano y el antebrazo de Sarah Nelmes, tal como semuestra en esta reproducción del libro de Jenner. Dice que la úlceragrande comenzó en mayo de 1796, en el sitio donde previamente tuvoun rasguño. Sarah era una joven, ordeñadora.

En el brazo del pequeño James se produjo una úlceraidéntica a la de la mano de Sarah. Esta lesión curóespontáneamente después de un par de semanas. Luego,el 1 de julio de 1796 el niño Phipps fue nuevamenteinoculado en ambos brazos, esta vez con el producto delas secreciones de viruela humana; es decir, fue variolado.Los rasguños que produjeron las inoculacionesdesaparecieron en un par de días y jamás se produjeronlas lesiones ulcerosas acostumbradas. ¡Eureka! Se habíadescubierto la vacunación, que se llamaría después:inmunización, cuando la biomedicina explicócientíficamente el proceso que confiere al organismoresistencia contra el ataque de una enfermedad contagiosa.

Cuando Edward Jenner (1749-1823) publicó, en 1798, sucélebre libro An Inquiry Into the Causes and Effects of theVariolæ Vaccinæ, a Disease Dicovered in Some of theWestern Counties of England, completó su trabajo originalcon 11 observaciones en otros tantos voluntarios, uno delos cuales fue su propio hijo de once meses de nacido.Esta publicación produjo una verdadera revolución en elmundo científico; pero también, en el ambiente lego nomédico, especialmente en los círculos políticos de losgobiernos (Figura Nº8). Reyes, primeros ministros,gobernantes, parlamentarios, caciques y, por supuesto,médicos querían aparecer como los salvadores de sus

Figura Nº 8. Página frontal de uno de los más famosos libros de lahistoria médica. Tiene 75 páginas, con 4 ilustraciones en color y estáescrito en un lenguaje sobrio y conciso.

Ahora volvamos a los Andes peruanos, al día 24 dediciembre de 1805, víspera de la Noche Buena, cuandoapareció en las afueras de Piura la expedición de la vacunadirigida por el médico José Salvany. Era el segundo jefede la gran expedición filantrópica, que había partido en1804 de La Coruña, en un barco especialmente dotadopara este fin. Tenía alojamiento para albergar a 20 niños yuna gobernanta. Todos eran del orfanato de La Coruña ytenían el antecedente de no haber padecido de viruela.Los médicos y bachilleres de medicina, miembros de laexpedición, habían aprendido las técnicas de preservacióndel fluido vacuno por sucesivos pasajes del brazo de unniño al de otro, después de unos días de “maduración”dela úlcera, y por su puesto, que aprendieron el manejocorrecto de la lanceta de vacunación.

Así es como llegó a la entrada del Virreinato del Perú, aPiura, después de haber vacunado a miles de niños ypersonas adultas que no habían sufrido de viruelas portodos los centros urbanos de lo que ahora son los paísesllamados Venezuela, Colombia y Ecuador. El protocoloexigía que un enviado del rey, como Salvany, que como élrepetía con arrogante porfía, tenía que entrar a la ciudaden ceremonia especial bajo palio y acompañado de lasautoridades locales22. Por eso, se quedó en una haciendacercana a la espera de la ceremonia; pero, don JoséSalvany, sintió que no tuvo una recepción como merecíasu alta investidura; es más, a nombre del rey, amo y señorde todos su vasallos, incluyendo a los piuranos, mostrósu fastidio. Salvany, a parte de su arrogancia, eran un adictocompulsivo al trabajo y a la responsabilidad de su misión.El mismo día de su arribo trabajó incansablemente, habíallegado sin el resto de la expedición; pero, eso no impidióque vacunase aproximadamente a 1500 niños. No leimportó los feriados religiosos ni las festividades de fin de

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año. Borroneó varias hojas, llenándolas con los nombresde los niñitos. Los piuranos, mujeres y hombres, acudieronen masa a recibir el beneficio de la vacunación, Cuando,el primero de enero, día de la Circuncisión del Señor –fiesta importante en el calendario religioso de la época –había una masa de gentes, en el local del alojamiento deSalvany, que denominó como “Casa de la Vacuna”, acordósuspender la vacunación y enrostrar a las autoridades suindiferencia. La reproducción de esta carta muestra elfuerte carácter del médico catalán. Dice así:

“Siendo que en la faz de un reino que hasta ahora se hainmortalizado en los fastos de la posteridad haya yo deacudir al primer Magistrado para manifestarle la indolenciacon que se porta en beneficio de la patria y utilidad común.Me había persuadido que el ejemplo de cuantas partesdonde he tenido la dicha de propagar el precioso fluidovacuno sería bastante para entusiasmar a estos padres dela patria para que no sólo recibieran sino que admiraran elbeneficio y que por consiguiente no habría necesidad dela alta recomendación del Soberano. Pero lejos de esto hereparado, en esta ciudad, que a excepción de uno solo notan solamente el Magistrado ha mostrado con la mayorindiferencia el precioso don que el mejor de los Reyesdispensa, sino que puedo asegurar que lo ha tácitamentevilipendiado.Yo en atención a estas consideraciones he resueltosuspender esta tarde la vacunación, y despedir de mialojamiento a un sin número de gentes que penetradas dela utilidad del beneficio han concurrido a buscarlo y a lasque las sublimes lágrimas de nuestro soberano habríansido la recompensa por no haber quien se aleje del buenorden y cuidado que debe guardarse en un acto tansolemne como es de vacunar como el más útil a lahumanidad.Y en atención de mandarme el Soberano que para el másmínimo asunto de la Real Expedición de mi cargo que meocurra, ofrezca y pida auxilio a los Jefes Principales decuantos puntos transitare ordenaré, me veo precisado apresentar a usted y decirle que puedo ejecutar másvacunaciones sin providencias que vayan con el arreglo yorden que en todas las demás partes, atendiendo que esel Gran Carlos Cuarto, nuestro Rey y Señor quien la envía.Juntamente aviso a usted que para el ocho o nueve delcorriente tengo determinada mi salida y a fin de poderseguir yo con lo que Su Majestad me manda. Necesitoque me proporcione ocho o nueve niños que no hayanpasado viruelas, para que los sucesivamente vacunadospueda propagar el fluido de lugar en lugar hastaLambayeque que es puntualmente lo que Su Majestadordena y a lo que no ha ofrecido resistencia el más infelizde los pueblos. Dichos niños espero me seráninmediatamente entregados para vacunarlos a proporciónde la distancia de los pueblos que hubiera de visitar”.

Para los citados días se me ofrecen también veinte

Figura Nº 9. Fragmento de la carta dirigida al “Subdelegado de estaCiudad de Piura”. Muestra el párrafo en el que el doctor Salvany, Jefela Expedición Filantrópica de la Vacuna identifica a los tres niños lojanosque trajeron la vacuna a Piura, en 1805. En el texto transcrito estásubrayado.

caballerías, diez de carga para la conducción de equipajesy diez de montar con las correspondientes sillas y aptosaparejos para la comodidad de los niños que servirá paralibertar a la patria. Además, habiéndome mandado que losniños que sirvieron para la conducción del fluido de unlugar a otro, sean entregados a las Justicias para que estoscuiden que con la más posible brevedad, comodidad ydecencia sean devueltos a sus respectivos hogares, pasoa entregarle a los tres llamados Juan Bayasta Cuencanatural de Carinamanga, Apolinario Sarango, y Mateo Morapropios de Sosorana para que usted efectúe en esteparticular cuanto el Rey ordena. Espero juntamente el queusted me diga si los gastos que han ofrecido los niños quehan conducido la vacuna, y el de los individuos que loshan cuidado debe satisfacerlos la Real Hacienda, o si comolo insinúa el Soberano los satisface el Ilustre Cabildoconforme hasta ahora lo ha verificado el más falto depropios por corresponder a usted verificar atención anuestro Piadoso Monarca; en caso de lo primero meentregará usted un recibo de lo costeado, al que yosatisfaré, sirviéndome el de más crédito a lo que arribatácitamente he expuesto, que sólo el común del pueblo haconocido la utilidad del don que el Soberano le dispensa yque no ha sabido el Magistrado si sólo un individuoagradecerlo conforme él se merezca.

Dios guarde a usted. Casa de la Vacuna, enero 1 de 1806.

Al día siguiente, el subdelegado de la Ciudad de Piura,puso al margen de la carta de Salvany una nota en la queconvocaba a una sesión del Ilustre Ayuntamiento de laciudad. La reunión recién pudo realizarse el 6 de enero,día de la Pascua de Reyes. Por su puesto que el acuerdofue unánime para darle satisfacciones y otorgarle todaslas facilidades al representante del rey y ejecutor de lavacunación; entre las medidas tomadas estuvo la decelebrar una solemne misa.

Cuando José Salvany llegó a Piura su tisis había avanzado;antes, en las alturas de Bogotá tuvo su primer episodio dehemoptisis. Tosía y se adelgazaba notoriamente; pero, enningún momento dejó de trabajar. Se fue a Cajamarca, aHuancavelica, Chiclayo y a cuanto sitio pudo. Por supuesto, que como se comentará luego, estuvo en Lima.Intercambió comunicaciones con los virreyes Avilés yAbascal, sucesivamente. En Ica le sobrevino otra vez lahemoptisis; más tarde en Puno; pero no dejó de trabajar,refunfuñar y exigir la colaboración de burócratasineficientes. Su mal se agravó en La Paz, situada a 4,000metros de altitud sobre el nivel del mar. Esto fue demasiadopara él; ya que a la muy baja tensión de oxígeno se sumóel destrozo de sus pulmones por la tuberculosis. GregorioMarañón, en 1948, en una bella oración compuesta en suhomenaje dijo: “la lanceta se le cayó de las manos cuandovacunaba a un niño, luego se desplomó muerto”; así, elgran médico y literato español, dramatizó la hazaña deeste médico embebido de la misma mística de losmodernos “cazadores de microbios” o, mejor aún, deDonald A. Henderson, que dirigió la campaña de laOrganización Mundial de la Salud para erradicar la viruelade la faz de la tierra, en 1978. Esto, nada menos que 172

Reseña histórica: Viruela en los Andes

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años después que hombres que como Salvany creyeronque sería fácil convencer a todo el mundo que la vacunaera el arma más eficaz contra esta terrible enfermedad.

Pero el documento que sirve para comentar la expediciónde la vacuna contiene datos muy interesantes. El folio 48consiste de una comunicación rubricada por el Marquésde Avilés entonces virrey próximo a salir para entregarle elmando a su sucesor Fernando de Abascal.

“Transcribo para su inteligencia y cumplimiento lasuperior orden siguiente. El señor gobernador de Punomes dice haber hecho inocular allí con el fluido vacuno auna becerrita y dos vacas lecheras con el objeto deexperimentar si podía transmitirles o se habíadegenerado algo dicho fluido en el hecho de pasar portanto brazo humano y que en la becerrita se secó elgrano, pero prendió en las vacas, de las cuales se extrajopus a su tiempo con el que inocularon varias criaturas, ytodas han recibido o tenido igual suceso que lasvacunadas con el pus tomado de brazo a brazo, sindiferencia alguna.Comunico a usted. esta noticia para que traslade a lossubdelegados del distrito de su mando a fin de que sepropague y cuiden de practicar igual a dichas.Dios guarde a usted.Lima, mayo 1 de 1806El Marqués de Avilés.”Los burócratas jamás hicieron caso a tan extraordinariasugerencia. El virrey Avilés, por otro lado, dejó el cargo enel mes de julio y esta magnífica idea fue abandonada. Sóloa partir de 1860, en Europa y América se comenzó a usareste procedimiento. En el Perú fue adoptado recién a partirde 1895; ya durante los años precedentes el fluido vacunoera preservado en los orfanatos de Lima y las provincias.

Volviendo a Salvany y su cruzada por la vacunación. Laexpedición llegó a Lima en junio de 1806, antes habíarecorrido las ciudades del norte, tanto las costeñas comolas serranas. Comunicó al Virrey que existían unas normas,de obligatorio cumplimiento, que regulaban la manera deproceder en las vacunaciones así como para preservar lacepa del fluido vacuno.

La llegada de José Salvany a Lima produjo una verdaderaconmoción. Ya que 7 meses antes de su arribo en Lima seinició la vacunación por otra vía. Era la misma cepa, laespañola que fue preservada desde 1800 – la enviada porLuiggi Sacco, desde Italia. Lo que ocurrió fue que desdeCartagena de Indias, el Virrey de Buenos Aires solicitó aBalmis, jefe de la expedición que le remitiese “vidrios”conteniendo el polvillo desecado del fluido. Desde allí seenvió al Perú a manos de un cirujano español radicado enLima, llamado Pedro Belomo.

Belomo, después de varios intentos fallidos habíaproducido una úlcera típica en el brazo de un niño esclavollamado Cecilio Cortés. El acontecimiento fue celebradocon repique de campanas y consagrado con una misasolemne con asistencia del virrey y de todas laspersonalidades más importantes, en 1806.

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22. En la biblioteca del autor de este trabajo existe un legajo, cosidocon hilo, titulado Vacuna 1804, Piura. Tiene 104 foliosnumerados (cara solamente); consta de cartas, copias de actasdel cabildo, listas de niños vacunados, en Piura y otros pobladosaledaños, así como una relación censal de niños menores de 5años que podrían servir como reservorio para preservar el fluidovacuno. Algunos de estos documentos han sido publicadospor Juan B. Lastres; sin embargo, aún son desconocidos otrosimportantes incidentes de esta expedición.

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INTRODUCCIÓN

Hasta la fecha se han realizado una serie deinvestigaciones destinadas a la comprensión de losprocesos moleculares de replicación del ARN del virusdengue y flavivirus, en general. Sin embargo, no existe unmodelo ilustrativo que resuma de manera general toda lainformación obtenida sobre los procesos de replicacióndel ARN en flavivirus. En el presente trabajo se ha intentadounir dicha información para proponer un modelo queresuma los procesos involucrados en la replicación del ARNviral. A continuación, se hace una pequeña revisión delvirus dengue en general, los principales trabajosexperimentales relacionados a la replicación del ARN tantoen el virus dengue como en otros flavivirus para finalmenteproponer un modelo de replicación del ARN viral.

LA ENFERMEDAD

El Dengue es una enfermedad causada por un virusperteneciente a la familia Flaviviridae, el cual es transmitidoal hombre a través de la picadura de un mosquito delgénero Aedes. Una vez manifestada la enfermedad, elagente etiológico determinará el tipo de dengue ocurrenteen el individuo mediante uno de sus cuatro serotiposantigénicamente distintos, denominados serotipos 1, 2, 3y 41. La enfermedad del dengue, generalmente emerge en

regiones tropicales y subtropicales, como el sudesteasiático y el pacífico occidental, donde la humedad, el calory los reservorios naturales representan los elementos vitalespara el desarrollo del vector y en consecuencia, latransmisión del virus1,2.

Las manifestaciones de la enfermedad del dengue estánbien caracterizadas y se presentan bajo diferentes cuadrosclínicos conocidos como dengue clásico o benigno (DC),dengue hemorrágico (FHD) y el síndrome del shock pordengue (SSD).

En el Perú se han reportado casos de dengue clásico porlos serotipos 1 y 2 desde 1953 principalmente en zonasde selva alta, baja y costa norte del país3. Sin embargo, noes hasta el año 2000 en que se empezaron a reportar casosde FHD y SSD. Posteriores análisis de cultivo viral y RT-PCR determinarían la presencia de los cuatro serotipos dedengue y la circulación de la variante asiática de dengue24.

EL VIRUS DENGUE

El virus del dengue es un miembro de la familiaFlaviviridae del género flavivirus5. Presenta un genoma deARN de cadena positiva y una membrana de naturalezalipídica, que envuelve completamente al virión.Físicamente, el virus es circular, con un tamaño que varíade 40 a 50 nm de diámetro, presentando pequeñasproyecciones superficiales de 5 a 10 nm 6-8.

El genoma del virión tiene un tamaño de aproximadamente11Kb y codifica para una simple poliproteína, la cual sufre

RESUMEN

Un modelo ilustrativo de los procesos de replicación para el virus dengue y flavivirus en general ha sido diseñado con base a datosexperimentales publicados en los últimos diez años. El modelo propone cuatro pasos bien definidos durante el proceso de replicación deARN: 1) circularización del ARN viral mediada por un stem-loop del extremo 3’ y la región 5’ terminal TR, 2) linearización y síntesis de laforma intermedia replicativa mediada por el complejo NS3-NS5 y la glicoproteína NS1, 3) cambio de estado de NS5 a la forma rígida parala síntesis de formas replicativas y 4)Desensamblaje del sistema de replicación NS3-NS5 mediado por fosforilación y la unión específicade NS5 con un receptor beta de la importina. Este modelo podría ser útil para el planteamiento de nuevos trabajos de investigacióndestinados al estudio de la replicación en flavivirus.

Palabras clave: Dengue / genética; reacción en cadena por la polimerasa; Replicación viral (fuente: BIREME).

ABSTRACT

An illustrative model for dengue virus and flavivirus replication has been designed on the basis of experimental data published in the lastten years. Four very well defined steps during the RNA replication are proposed in this model: 1) Viral RNA circularization through thestem-loop of the 3´ ending and the 5´ TR terminal region, 2) linearization and synthesis of the intermediate replicative form through NS3-NS5 complex and NS1 glycoprotein, 3) change to the rigid form of the NS5 structure for the synthesis of replicative forms, and 4) NS3-NS5 replicative system disassembly through fosforilation and NS5 specific binding with an importine Beta receptor. This model could behelpful for outlining new research on flavivirus replication.

Keys word: Dengue / genetics; Polymerase chain reaction; Virus replication (source: BIREME).

TEMA DE ACTUALIDAD

ROL DE LAS PROTEÍNAS NO ESTRUCTURALES EN LOS EVENTOS DEREPLICACIÓN DEL ARN DEL VIRUS DENGUE: PROPUESTA DE UN MODELO DE

REPLICACIÓN DEL ARN1Carlos Yábar V.

1División de Biología molecular. Centro Nacional de Salud Pública. Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.

Correspondencia: Carlos Yábar Varas. División de Biología Molecular. InstitutoNacional de Salud.Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú.Telf.: (511) 4719920 Anexo: 149E-mail: cyabar@ins.gob.pe

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diversos procesos de corte para generar proteínas viralesindividuales. Las tres proteínas estructurales (C, M y E)están localizadas en el extremo aminoterminal, mientrasque las proteínas no estructurales (NS1, NS2A, NS2B, NS3,NS4A, NS4B, NS5) están en el extremo carboxilo de lapoliproteína3(Figura N° 1).

El genoma de ARN del virus dengue y de todos losflavivirus, tiene por característica presentar un cap(capucha) en su extremo 5' (m7GpppAmp) y carecer de untracto poliadenilado en su extremo 3' 6. Presenta ademásun marco de lectura abierto (ORF: Open read frame porsus siglas en inglés) que varía en tamaño de acuerdo concada serotipo del virus, incluso entre un mismo serotipo.

A continuación se mencionarán los antecedentes de lasinvestigaciones realizadas sobre la replicación del virusdengue así como también de otros flavivirus.

REPLICACIÓN DEL VIRUS DENGUE

Formas replicativas

El virus Dengue inicia el proceso de replicaciónmediante la síntesis de la hebra negativa complementaria,la que utiliza como molde para la producción de nuevasmoléculas de ARN positivo. Estas últimas hebras actúancomo un ARN mensajero para la traducción de lapoliproteína, o bien como un molde para la síntesis de lahebra negativa o simplemente para ser encapsidada dentrodel virión6,8. Este proceso de replicación es de caráctersemiconservativo, pues involucra intermediariosreplicativos (RIs) y formas replicativas (RFs). Las RFs sondefinidas como moléculas de ARN de doble cadena;mientras que las RIs son moléculas de ARN de simplecadena nacientes6. Tanto las RIs como las RFs pueden serdetectadas en células infectadas o en reacciones de ARNpolimerasa in vitro3.

Estudios en virus dengue 2 han sugerido la presencia deun mecanismo involucrado en la regulación de replicaciónentre las hebras de ARN positivas y sus complementarias.Esta sugerencia manifestada por Chambers6, encuentraapoyo por la existencia de una tasa de síntesis continuade hebras positivas y negativas, en las cuales hay unarelación de 10 a 1 respectivamente de manera conservada,a diferencia de los alfavirus cuya síntesis de hebrasnegativas es interrumpida. Interesantes trabajos deinvestigación revelaron la implicancia de las proteínas NS3y NS5 en la replicación de virus dengue y de los flavivirusen general, principalmente en la síntesis de la hebranegativa complementaria y en el paso de formasreplicativas (RF) a intermediarios replicativos (RI)10-12. La

Yábar C.

Figura N° 1. Genoma del virus dengue señalando la ubicación de cadauno de los genes que lo conforman (Obtenido de http://www.science.mcmaster.ca/Biology/Virology/23/ricky.htm)

presencia de doble hebras de ARN ha sido localizadamediante estudios de fraccionamiento celularespecíficamente en las membranas del retículoendoplásmico perinuclear6.

La presencia de regiones terminales 5’ y 3’ son tambiénimportantes en los procesos de replicación del ARN porquecontienen motivos complementarios que favorecen elestado cíclico del genoma viral, así también estructurasen asa (“stem-loop”). Sin embargo, esta región requiere lapresencia de la región 3’ no traducible (3’-UTR) lugar pordonde se originaría la fase de elongación para dar lugarmoléculas de ARN de doble hebra13. Estos datos sugierenla importancia de la interacción entre ambos extremos delgenoma para dar inicio a la replicación del ARN por lareplicasa del virus. Recientemente se descubrió que dosmotivos que generan el estado cíclico del genomadenominados CYC son importantes para la interacciónfísica entre 5’-TR y 3’-UTR. La presencia de estructurasterciarias dentro del “stem-loop” denominadas “falsosnudos” y originadas por un falso contacto entre dosnucleótidos de guanina y citosina también cumplen un rolesencial durante la replicación del ARN, principalmente enla síntesis de ARN de cadena negativa14. (Figura N° 2)

Figura N° 2. Estructura de un stem-loop en el extremo 3’ de la regiónUTR del ARN del virus dengue 2. Las flechas bidireccionales indicanla región del “falso nudo”. (Adaptado de You14).

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complejo con la región 3’ no codificante del genoma viral,específicamente en una estructura en forma de asa (stem-loop).

Con respecto a su actividad NTPasa, se observó quemostraba preferencia por sustratos de ribonucleósidostrifosfatos aunque en diferente grado de afinidad,especialmente por nucleótidos de purina (ATP, GTP). Demanera interesante, la hidrólisis de ATP experimentó unaaumento del 25% en presencia de NS5. Estos datossugieren que la actividad NTPasa de NS3 puede serregulada por NS5 durante la replicación.

La proteína NS5

NS5 es una proteína que presenta entre 900 a 905aminoácidos con un peso molecular entre 104 a 106 kDa.Se caracteriza por presentar un motivo Gly-Asp-Asp simi-lar a otras ARN polimerasas de otros virus de ARN decadena positiva. La proteína recombinante presentaactividad ARN polimerasa ARN dependiente, la cual esinhibida por anticuerpos anti-NS5 en más del 99%.Asimismo, se ha demostrado que puede generar ARN dedoble hebra mediante al síntesis de ARN de sentidonegativo y el ARN molde de sentido positivo11.

Ensayos de sistemas in vivo e in vitro han demostrado queNS5 presenta un linker de 37 aminoácidosX2KKX14KKKX11RKX3 ubicado entre los residuos 369 al405. Este linker contiene una secuencia de localizaciónnuclear (NLS) reconocida por subunidades del complejode beta importina-NLS16. De manera interesante, estaregión es también sitio de asociación de NS5 con NS3para formar el complejo replicasa. Este suceso ocurre poruna interacción entre la región C-terminal de NS3 (residuos303-618) con la región N-terminal región de NS5 (residuos320-368)17. Como se mencionó anteriormente, lainteracción de NS5 con NS3 y su importación al núcleotambién podría ser un proceso regulado por reaccionesde hiperfosforilación, desde que se encontraron especieslibres de NS5 en estado fosforilado a nivel nuclear15. Esprobable que la interacción de NS5 con NS3 sea importantedebido a que este proceso permite que la ARN polimerasase ubique a nivel perinuclear (Figura N° 3) dondenormalmente se llevan a cabo los procesos de “capping”y replicación viral.

Recientemente, se ha descubierto que la formarecombinante de NS5 de dengue 2 puede catalizar lasíntesis de ARN de novo y la enlogación desde el extremo3’ del ARN molde18. Este proceso es dependiente de laconformación de la proteína, la cual se puede encontraren un estado “rígido o cerrado” (a bajas temperaturas) yun estado “móvil o abierto” (a altas temperaturas). Ambosestados se encuentran en equilibrio, sin embargo, generanproductos distintos. Cuando la enzima se encuentra enestado abierto generalmente se forman muy pocosoligonucleótidos de ARN, lo cual conlleva a que NS5 seuna al extremo 3’ en doblez hacia atrás del ARN (Figura N°4). Este proceso se produce a altas temperaturas (< 38°C)dando origen a moléculas de ARN de cadena doble. Encontraste, a bajas temperaturas (> 28° C), la enzima seencuentra es un estado rígido y está imposibilitada deunirse a la estructura doblada hacia atrás del ARN, enconsecuencia se une eficientemente a la hebra simple delARN molde dando como producto hebras de sentidonegativo. (Figura N° 4).

Actualidad: Replicación del ARN del virus dengue

ROL DE PROTEÍNAS NO ESTRUCTURALES DURANTELA REPLICACIÓN DEL ARN VIRAL

Las evidencias experimentales sugieren que existentres proteínas entre los flavivirus que son muy importantesdurante el proceso de replicación del ARN y que sedenominan NS1, NS3 y NS5.Es preciso señalar que las funciones específicas de NS3 yNS5 se encuentran dilucidadas en aproximadamente100%. Este no es el caso de la proteína NS1, de la cual sehan realizado una serie de investigaciones, las que nollegaron ha demostrar fehacientemente un rol claro de estaglicoproteína durante los procesos de replicación.

A continuación se hará referencia de cada uno de losestudios realizados en las proteínas anteriormentemencionadas y se intentará ilustrar un mecanismo dereplicación del virus dengue que podría ser extrapoladopara la mayoría de los flavivirus.

La proteína NS3

NS3 es una proteína de aproximadamente 618 a 623aminoácidos, que presenta un peso molecular de 68 KDa15. Se caracteriza por ser trifuncional ya que es unaproteína que presenta actividad NTPasa, helicasa y serina-proteasa. Estas características enzimáticas sugirieron queNS3 presentaba un rol importante durante los eventos desíntesis de ARN viral conjuntamente con la ARN polimerasadel virus denominada NS56.

En ese sentido, se observó que NS3 mediaba el paso dela forma replicativa (RF) del ARN del virus dengue 2 a laforma intermedia de replicación12. Del mismo modo, sólocuando NS5 pasaba a su forma defosforiladacitoplasmática se observaba una co-inmunoprecipitacióncon NS3, lo cual sugirió que la fosforilación de NS5 eraimportante para interrumpir su interacción con NS315(FiguraN° 3).

La interacción NS3-NS5 podría estar relacionada a la uniónde NS3 con las formas replicativas del ARN durante lasíntesis del genoma viral y de su activación por NS5 misma.Recientes estudios usando ensayos de Band shift handemostrado que NS3 de dengue 1 puede formar un

Figura N° 3 Modelo propuesto por Kapoor15(1995) para explicar lainteracción entre NS3 y NS5 durante la formación de una supuestareplicasa.

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La proteína NS1

NS1 es una glicoproteína de peso molecularcomprendido entre 42 y 50 kDa conteniendo un marco delectura de aproximadamente 353 a 354 aminoácidos. Elgen que la codifica no presenta codón de inicio ni definalización y la estructura molecular de la proteínageneralmente es dimérica19. Su función específica no estámuy bien dilucidada; sin embargo, algunos estudios hanasociado a la glicoproteína NS1 con el ensamblaje ymaduración del virión8,20, asimismo, le fue atribuida lafunción de “chaperona” durante el ensamblaje del virusdengue, en el “encapuchamiento” del genoma21 y lareplicación del ARN viral en diferentes flavivirus22-24.

Sin embargo, existen mayores evidencias experimentalesque sugieren que NS1 podría cumplir un rol importantedurante la replicación del virus. Mutaciones dirigidas a sitiosespecíficos de la región codificante 3' y el sitio de corte deNS1/2A generaron una importante reducción en lareplicación del virus dengue 4, produciendo suatenuación19.

Asimismo, Mackenzie22(1996) demostró la coubicación deNS1 con las formas replicativas de ARN viral de doblehebra. Mediante ese estudio también se determinó queNS1 no cumplía función de “chaperona” o asociada apartículas virales maduras.

Otros estudios usando mutantes de NS1 sensibles a latemperatura descubrieron una implicancia de estaglicoproteína en la replicación temprana, debido a que laacumulación de ARN durante la replicación fue bloqueadaa una temperatura no permisiva para la proteína mutada23.

De manera interesante, un estudio determinó que el genNS1 del virus dengue fue incompatible durante losprocesos de replicación de ARN del virus de la fiebreamarilla, dado que su reemplazo conllevó a una carenciade acumulación de ARN de sentido negativo25. Estos datosno sólo demuestran que NS1 de dengue no puedeinteractuar con la maquinaria de replicación del virus de lafiebre amarilla, sino también esta proteína es requerida parala síntesis inicial de la hebra negativa (Figura N° 5).

Los mismos autores de este trabajo demostrarían másadelante mediante generación de mutaciones puntualesen NS1, que existe una relación funcional entre NS1 y elcomponente de la replicasa transmembranal NS4A del vi-rus de la fiebre amarilla24.

Evidencias experimentales de ensayos de co-localizaciónde proteínas no estructurales en el virus Kunjin, indicaronque NS1, NS2B y NS3 se hallaban relacionados a formasde doble hebra de ARN. Las técnicas deinmunofluorescencia indirecta y microscopíainmunoelectrónica permitieron dilucidar que todo esecomplejo se localizaba en la región perinuclear5.

Por otro lado, cabe señalar que en algunos flavivirus, laforma dimerizada de NS1 es importante durante losprocesos de replicación. Mutantes de NS1 del virus Kunjincon una mutación en la posición 250 de leucina por prolinageneró una disminución tanto de la replicación como de lavirulencia26.

Otro estudio de mutagénesis en el cual se eliminó uno olos dos sitios de glicosilación de NS1 en el virus de la fiebreamarilla decreció el título de partículas virales infectantes,redujo el efecto citopático, disminuyó la acumulación deNS1 propiamente dicho y causó una depresión en laacumulación de ARN27. Este hallazgo sugiere que laintegridad molecular de NS1 es importante para la síntesisde ARN viral y en consecuencia para la formación denuevas partículas virales. En consecuencia, NS1 se debemantener conservada, tanto a nivel genético comoproteína, ya que modificaciones o cambios de residuosaminoacídicos en sus estructura molecular podrían generaruna alteración en la integridad de la proteína yconsecuentemente modificar la capacidad de replicacióndel virus dengue. Recientemente hemos demostrado lapresencia de mutaciones puntuales importantes en lasecuencia de aminoácidos de NS1 a partir de unaislamiento de dengue responsable de producir la formaclásica o benigna de la enfermedad, en comparación conotras secuencias de NS1 de cepas virales que generarondengue hemorrágico28. Probablemente, algunasmutaciones genéticas en NS1 podrían están relacionadasen definir el comportamiento patogénico de undeterminado agente infeccioso y desencadenar la formabenigna o maligna de la enfermedad. Sin embargo, otrasproteínas virales, así como también diferentes factoresambientales y del hospedero, también podrían estarrelacionados. En consecuencia, se requiere realizar

Figura Nº 4. Modelo que explica el cambio a dos estados deconformacion dependientes de temperatura de la ARN polimerasa vi-ral ARN-dependiente NS5 del virus dengue. (adaptado de Ckeman

18).

Figura N° 5. Modelo ilustrativo que propone un rol de NS1 en el ciclode la replicación de un flavivirus (Adaptado de Lindenbach25).

Yábar C.

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mayores estudios para dilucidar estas hipótesis.

RECONSTRUCCIÓN DEL PROCESO DE REPLICACIÓN

En un intento por armar el “rompecabeza” del sistemade replicación del virus dengue, se ha utilizado lainformación necesaria anteriormente mencionada parareconstruir cada uno de los pasos necesarios que ocurrenen el sistema de replicación del ARN viral. (Figura Nº 6)Es importante mencionar que la replicación del ARN delvirus dengue y de los flavivirus en general involucra tantoprocesos termodinámicos a nivel de ARN como eventosbioquímicos y moleculares entre las proteínas noestructurales NS1, NS3 y NS5. De todas ellas, sólo NS3 yNS5 van a intreractuar formando un complejo replicasa,mientras que NS1, podría al parecer interactuar con unaregión específica del ARN viral.En un primer paso del proceso de replicación se originanformas circulares del genoma viral por interacción delextremo 5´-TR con el extremo 3’ UTR, el cual es un procesofavorecido por motivos complementarios CYC localizadosen ambos extremos. Este proceso es importante para lageneración de RIs favorecido por la presencia de unextremo stem-loop 3’. Es probable que la forma circularse haga “lineal” por acción de la actividad helicasa deNS3.intermediarios replicativos (RIs) y formas replicativas(Rfs) predominando las Rfs en cantidades diez veces másque RIs. Este proceso ocurre específicamente en el aparatode Golgi.

El segundo paso comprende la linearización del ARN, elcual como se explicó anteriormente podría ocurrir poracción de NS3. Una vez que se ha llevado a cabo esteproceso, el extremo stem-loop 3’ el cual se presenta“doblado hacia atrás” se une el complejo NS3-NS5. Paraque ocurra la elongación a partir de este doblez esimportante que NS5 esté en un “estado abierto o móvil”originandose RIs. Durante este proceso NS1 cumple unrol aún desconocido probablemente formando parte delcomplejo de elongación para formar las Rf. Sin embargo,no existen evidencias que demuestren que NS1 se una alcomplejo NS3-NS5, por lo que probablemente suinteracción sea a nivel de ARN. Durante el proceso deincorporación de nucleótidos se activa el sitio activo de laNTPasa NS3 por un mecanismo enzima-sustrato, el cualocurre a nivel perinuclear.

En un tercer paso, NS5 pasa a su estado “rígido o cerrado”,en ese momento deja de unirse al extremo 3’ stem-loop,para localizarse por mediación de pequeñosoligoniucleótidos, en el extremo 3’ de la hebra positivadando origen a los RF, proceso por el cual ocurre encomplejo con NS3 . En vista que la proporción de Rf esmayor que RI, probablemente el estado rígido sea elpredominante durante los procesos de replicación, sinembargo no existen evidencias experimentales que lodemuestren.Durante el proceso de síntesis de hebras negativas NS1conjuntamente con otra proteína trasmembranal NS4A, vana cumplir una participación que hasta el momento esdesconocida. Sin embargo, es importante señalar que du-rante estos sucesos NS1 se encuentra en su formadimérica, una conformación que permite su secresión ymaduración hacia la membrana del virus.

Finalmente, en el cuarto paso, la interacción de NS3-NS5,la cual ocurre entre una región de 37 aminoácidoslocalizado en la región aminoterminal de NS5 y una porción

de 315 aminoácidos del extremo C-terminal de NS3, esabolida por acción de un proceso de fosforilación. Esteproceso favorece que NS5 reconozca receptores betaimportina generando su localización en el núcleo.

Paso 1: El ARN viral se hace circular por unión específica de losextremos 5’ TR y 3’ UTR y se circulariza.

Paso 2: El ARN se lineariza y el complejo NS3-NS5 genera ARNde doble hebra. NS1 fue hallado asociado a estas formas pero sufunción es desconocida

Actualidad: Replicación del ARN del virus dengue

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Paso 3: NS5 pasa a su forma rígida o cerrada y da origen a hebrasde sentido negativo o formas replicativas (Rf). NS1 tambiéninterviene en este proceso pero el mecanismo no está muy bienentendido

ARN viral. Es importante mencionar que hasta elmomento no se ha ilustrado la replicación de ARN en elvirus dengue y en flavivirus en general usando las últimasreferencias bibliográficas.

Sin bien es cierto que este modelo propone diferentespasos durante el proceso de replicación, no significaque esté totalmente completo, ya que se debe tomaren cuenta la falta de investigaciones necesarias paraexplicar algunos pasos relevantes del proceso dereplicación.

Es importante resaltar que NS3 y NS5 interactúanformando un complejo de replicación del ARN y quedicho complejo está implicado en la síntesis, elongación,e hidrólisis del ARN en la mayoría de los flavivirus talcomo fue demostrado por diferentes autores15,17,18. Laformación de este complejo ha sido demostrado in vitrousando el sistema de doble híbrido en levadura17, por lotanto no se descarta la posibilidad que otras moléculasin vivo también podrían interactuar con este complejo oformar parte de él, como es el caso de la proteína NS1.De hecho, algunas evidencias sugieren que la proteínaNS1 podría formar parte de este complejo de replicacióntanto en la fase de produción de Rf como de RI 24. Sinembargo, la formación de este posible complejotrimérico y el destino final de NS1 aún no ha sidodemostrado.

En síntesis, existe un real protagonismo de NS3 y NS5en la replicación del material genético del virus dengue,pero la función directa de NS1 en este proceso aúnpermanece por dilucidar. Por lo tanto, es necesariorealizar más estudios que permitan resolver muchasinterrogantes en todo el proceso de replicación del vi-rus dengue en general. A continuación, se planteanalgunas preguntas surgidas a partir de esta revisión yque podrían ser uti l izadas como tentativas deinvestigación: ¿Qué relevancia tiene la forma cíclica delARN durante la fase de replicación? ¿La unión de NS3con NS5 genera algún cambio conformacional enalgunas de las proteínas involucradas? ¿Cuánsignificante podría ser este cambio y que efecto tendríasobre la funcionalidad de NS3 o NS5? ¿Existe algúncofactor que genere la forma rígida o la cerrada” deNS5? ¿Qué cambios ocurren a nivel de su estructuracristalizada? ¿De qué manera NS1 actúa durante lasintesis de las Rf? ¿Existe alguna interacción entre NS1y el ARN viral? ¿Existe alguna interacción entre NS1 yel complejo replicasa NS3-NS5? ¿Qué otras proteínasno estructurales podrían estar involucradas en esteproceso? ¿Cuál es la importancia de la localización deNS5 en el núcleo celular?.

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Yábar C.

Paso 4: NS5 fosforilado (A) y luego internalizado mediante unaimportina (B) que compite con el sitio de interacción con NS3.Finalmente NS5 es localizado en el núcleo.

Figura Nº 6. Modelo propuesto para la replicación del ARN genómicodel virus dengue.

CONCLUSIÓN

La evidencias experimentales de trabajos deinvestigación realizados a nivel de dengue y flavivirushan permitido proponer un modelo de replicación del

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Actualidad: Replicación del ARN del virus dengue

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Rev Peru Med Exp Salud Publica 2003; 20 (1)

GALERÍA FOTOGRÁFICAVIRUELA (CIE –9 - 050, CIE –10 B03) *

*Código asignado por la Clasificación Internacional de Enfermedades; 9° revisión (CIE-9) de la OMS y 10° revisión (CIE-10)

Dr. Zuño Burstein Alva1

1Profesor Emérito (Dermatología – Medicina Tropical) UNMSM – Jefe del Servicio de Dermatología Sanitaria, Instituto de Medicina Tropical “Daniel A.Carrión”, UNMSM. Lima, Perú.

La viruela es una enfermedad aguda, sistémica,exantemática, infectocontagiosa, la más contagiosa de lasenfermedades transmisibles, epidémica y cosmopolita,exclusivamente humana, de etiología viral, producida porun Poxvirus, cuyo reservorio es sólo el hombre, presentaun exantema característico, comienzo repentino, con fiebre,dorsalgia intensa, postración y dolor abdominal, exantemade distribución centrífugo, aparición primero en la cara,posteriormente en cuerpo y extremidades (monomorfismoregional). Se ha identificado dos variedades clínico –epidemiológicas de viruela; la Viruela minor (Alastrin) y laViruela mayor (viruela clásica); en la primera, la tasa deletalidad era menor de 1,0% y en la segunda de 20,0% a40,0 % , la muerte ocurría al 3° ó 4° día , pero más frecuentedurante la segunda semana 3,0% de ellos sufría una formafulminante hemorrágica que conducía a la muerterápidamente.

El último caso de infección natural de viruela en el mundoocurrió en octubre de 1977 , en Somalia – África , y dosaños después la Organización Mundial de la Salud certificóla erradicación mundial de la enfermedad lo cual fue

confirmado por la Asamblea Mundial de la Salud en mayode 1980. Por lo tanto, la aparición de un solo caso, encualquier lugar constituiría una situación de emergenciaepidemiológica internacional.

Desde aquel entonces, los dos únicos laboratorios queconservan reservas de virus de viruela bajo estrictasmedidas de seguridad son el Centro para Control yPrevención de las Enfermedades (CDC) de Atlanta – Geor-gia en EE.UU. y el Centro Estatal de Investigación deVirología y Biotecnología , Koltsovo , región de Novosibirsk,Federación Rusa. Estas reservas oficiales sólo se utilizaríanpara investigación de medidas contra el terrorismo, en casode que cayeran en manos de terroristas las reservasclandestinas que tuvieran otros países.

Ante la posibilidad de que las reservas clandestinas devirus de la viruela sean usadas en guerras por terroristasbiológicos, es importante que el personal de salud públicaconozca en detalle las características clínicas yepidemiológicas de la viruela.

VIRUELA DE LOS MONOS (CIE-9 – 051.9;CIE-10 B04)*Código asignado por la “Clasificación Internacional de Enfermedades”; 9°Revisión (CIE-9) de la OMS y 10° Revisión (CIE-10)

Es una zoonosis esporádica cuya aparición ha sidoseñalada después de la erradicación de la viruela, en aldeasrurales remotas en países de la zona central y occidentalde África (República Democrática del Congo- antes Zaire),con zonas boscosas y lluvias tropicales.

El agente etiológico es un virus del género Orthopoxvirus,con propiedades biológicas y mapa genómico distinto delvirus variólico. No existen datos que esta afección puedeconstituir una amenaza para la salud pública. La mayorparte de las infecciones en el hombre se atribuyen a lapersistencia, o transporte de reservorios animales (monoso ardillas de palmas aceiteras). Clínicamente la enfermedadse asemeja mucho a las formas clásicas de viruela, pero lalinfoadenopatía es el signo más destacado y precoz; y elbrote cutáneo es de aspecto varioliforme (pleomórfico yaparición por oleadas sucesivas). La letalidad en niños esdel 1 al 3%. La vacunación antivariólica protege contra laenfermedad de los monos.

Foto 1 Acta de la Comisión Mundial para la Certificación dela Erradicación de la Viruela en todo el Mundo. Ginebra, 9

de diciembre de 1979

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Rev Peru Med Exp Salud Publica 2003; 20 (1) Galería fotográfica: Viruela

Foto 2,3,4 y 5. Viruela en fase eruptiva: Exantema vesículo pustuloso, con claro monomorfismo regional. Vesículo-pústulas perladas (como perdigonesde acero), cada una rodeada de un círculo eritematoso muy neto y preciso. Se aprecia compromiso palmar y umbilicación características enlesiones de las manos.Paciente del Hospital de Infecciosas, Sao Paulo, Brasil, 1963. (ZBA)

Foto 6 y 7. Variola minor (Alastrin) Brote exantemático con lesiones características de viruela dispersas en superficie cutánea. Paciente de Hospitalde Infecciosas, Sao Paulo, Brasil, 1963 (ZBA)

Foto 8. Erupción vesículo pustulosa con característica umbilicación en dorso de manos en paciente con Variola Minor.Hospital de Infecciosas, Sao Paulo, Brasil,1963 (ZBA)

Foto 9. Secuela de Variola Mayor (clásica) Cicatrices fasciales con compromiso ocular en paciente que padeció de viruela clásica. Paciente: MR,1965. (ZBA)

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