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Urolitiasi: il ruolo della chirurgia a cielo aperto
Urologia UniversitariaUniversità di Pisa
Maurizio De Maria, Andrea Mogorovich, Cesare Selli
Introduzione
ESWL
URSChirurgia a cielo aperto
Nell’ultimo ventennio:
PCNL
Retroperitoneoscopia
Chirurgia a cielo aperto
Introduzione
• Chirurgia a cielo aperto 0,3 – 5,4% casi di urolitiasi
Kerbl K J Endourol 2002; 16: 281 – 288Matlaga BL 2002; 59: 490 – 494
chirurgia a cielo aperto• In USA nel 2000 solo
il 2% dei pazienti trattati per litiasi
Linee guida urolitiasi
Indicazioni alla chirurgia a cielo aperto:
• Condizioni difficili (esperienza dell’operatore e strumenti a disposizione)
• Non raccomandata nella litiasi ureterale indipendentemente da dimensione, composizione e localizzazione del calcolo
• Litiasi renale ≤ 20 mm: terza opzione dopo ESWL e PCNL (solo per litiasi cistinica). (Videoendoscopia retroperitoneale alternativa)
• Litiasi renale ≥ 20 mm: terza opzione dopo PCNL e PCNL/ESWL (solo per litiasi cistinica). (Videoendoscopia retroperitoneale alternativa)
• Litiasi a stampo parziale o completa: quarta opzione dopo PCNL, PCNL/ESWL, ESWL/PCNL
EAU guidelines
Linee guida urolitiasi
Indicazioni alla chirurgia a cielo aperto:
• Non da proporre come trattamento di prima linea nella maggior parte dei pazienti
• Ureterolitotomia solo in caso di anatomia complessa o litiasi di grosso volume
• Litiasi a stampo: non dovrebbe essere utilizzata nella maggior parte dei pazienti
• Come seconda scelta dopo il fallimento di terapie mini-invasive (litiasi a stampo di grosse dimensioni o anomalie delle vie escretrici)
• Alcune anomalie: obesità patologica, anomalie scheletriche
AUA guidelines
Terapie mini-invasive vs chirurgia a cielo aperto
Incisione cutanea
Chirurgia open Terapie mini-invasive
Incisione cutanea
Lunga degenza
Costo/Efficacia
Department of Urology, Winston-Salem, North Carolina
Assimos DG et al J Urol 1989
• Chirurgia a cielo aperto: 4,1%
48,6% dopo insuccesso endoscopico
48,7% indicazioni anatomiche (ostruzione, litiasi ureterale di grosse dimensioni, litiasi in regioni polari ipofunzionanti, obesità patologica, malrotazione renale, contemporanea chirurgia)
Matlaga BR et al Urology 2002
malrotazione renale, contemporanea chirurgia)
• Chirurgia a cielo aperto: 0,7%
14,2% dopo insuccesso endoscopico
85,8% indicazioni anatomiche (litiasi in diverticoli caliceali, litiasi voluminosa in regione polare ipofunzionante, litiasi a stampo di grosse dimensioni)
Ureterolitotomia
Ather MH et al BJU 2001
Ricorso alla ureterolitotomia a cielo aperto nell’arco del decennio 1987 – 1998
Prima della introduzione della litotrissia pneumatica (%)
Dopo l’introduzione della litotrissia pneumatica (%)
Anomalie anatomiche 40 38
Fallimento endoscopia 39 31
Desiderio paziente 10 3
Grossa litiasi impattata 10 22
Concomitante chirurgia open 4 6
Litiasi a stampo
• Litiasi a stampo completa o parziale rimane una delle principaliindicazioni per la chirurgia a cielo aperto
• PCNL stone-free rates da sola o + ESWL: 50 – 87%
• Chirurgia a cielo aperto stone-free rates: 80 – 100%
• Non esistono studi prospettici che paragonino la chirurgia a cieloaperto con le procedure mini-invasive
• Confronto difficile
Paik ML Urol Clin North Am 2000; 27: 323 – 331Brannen GE J Urol 1985; 133: 6 - 12
Litiasi a stampo
Preminger GM J Urol 2005; 173: 1991 - 2000
Stone-free rates < rispetto a precedente studi (82%):
• Limite statistico (51 pz)
• Solo casi particolarmente difficili
Litiasi a stampo: studio prospettico
Conclusioni:
• La chirurgia a cielo aperto ha migliore stone-free rate
• PCNL migliore in termini di minore morbilità e degenza.
Chirurgia laparoscopica e urolitiasi
• Sta emergendo come alternativa alla chirurgia a cieloaperto
• La ureterolitotomia laparoscopica presenta significativivantaggi in termini di dolore postoperatorio, degenza ecosmesi
• La nefrolitotomia anatrofica laparoscopica è stata portataa termine con successo su modelli animali e sull’uomo
• Necessari ulteriori studi
Alivizatos G Curr Opin Urol 2006; 16: 106 - 111
Procedure chirurgiche
• Pielolitotomia
• Pielonefrolitotomia
• Nefrolitotomia anatrofica
• Ureterolitotomia• Ureterolitotomia
• Nefrolitotomia radiale
• Pieloplastica
• Nefrectomia e nefrectomia parziale
• Rimozione di un calcolo e UCNS