Urgències en Cures Pal·liatives - mutuam.cat · l’afrontament de la situació de malaltia en el malalt i en la capacitat de cuidar de la família. Ansietat i crisi d’angoixa

Urgències en Cures Pal·liatives

Carme Sala

Servei de Cures Pal·liatives

Consorci Sanitari de Terrassa

Maig de 2015

Emergències

Les emergències mediques en la majoria d’especialitats, son situacions /condicions en les que la vida i la QV esta amenaçada i si no hi ha una actuació ràpida pot implicar

la mort o un descens de la QV.

Emergències a CP / Crisis

Requereixen d’una avaluació física, psicosocial, existencial i de l’impacte de la crisi en pacient i família

En CP, on la mort és esperada i/o propera, les emergències no son situacions que amenacen la vida sino aspectes de millora de la QV:

Control de símptomes

Forum of clinical oncology 2014 /The Cancer Journal vol 16, 5, sep/oct 2010

Aspectes d’informació

Presa de decisions crítiques amb pacients i famílies

De quins malalts parlem?

NHS GPs Gold standards: guia d’indicadors pronòstic

Murray, S. A et al. BMJ 2008;336:958-959

Murray, S. A et al. BMJ 2008;336:958-959Murray, S. A et al. BMJ 2008;336:958-959

7

EMERGÈNCIES CLÍNIQUES

U

R

G

E

N

C

I

E

S

C

P

Anticipar i planificar

The Lancet oncology vol 9 Nov 2008 / The Cancer Journal vol 16, 5, sep/oct 2010

Anticipar les emergències previsibles Anticipar les emergències previsibles

Informar i preparar al pacient i a la família de l’actuació davant de crisis no evitables

Informar i preparar al pacient i a la família de l’actuació davant de crisis no evitables

Conèixer la opinió i explorar expectatives i desitjos del malalt respecte a l’actuació davant certes

complicacions

Conèixer la opinió i explorar expectatives i desitjos del malalt respecte a l’actuació davant certes

complicacions

Registre de limitacions i pla terapèuticRegistre de limitacions i pla terapèutic

Necessitat de documents compartits : DVA /PDA/PAC/PIIC…

Necessitat de documents compartits : DVA /PDA/PAC/PIIC…

Crisis

Els equips de CP hem de saber diagnosticar i tractar les emergències segons els estàndards clínics i ajustar-ho a les prioritats del malalt de fi de vida

La crisi en CP no implica necessàriament una intervenció mèdica urgent a diferència de les emergències estàndard

The Lancet oncology vol 9 Nov 2008

NO ÉS, que hem de fer?

en base a algoritmes diagnòstics o terapèutics

ÉS, quin es el tractament més adequat per

aquest pacient en aquesta situació clínica?

Pregunta clau


Quines crisis?

Símptomes físics i descompensacions

Pèrdues funcionals Canvis de necessitats

Crisis existencials

Complicacions agudes Emergències clíniques

Crisis emocionals del malalt o la família


Factors a considerar

Sempre cal un equip multidisciplinari/expert

El tractament de la crisis permetrà mantenir o millorar la QV?El tractament de la crisis permetrà mantenir o millorar la QV?

Aspectes físics, emocionals, espiritualsDesig del malaltActitud i desig de la família Malaltia de base, pronòstic, opcions de tractament específicComorbiditats, processos intercurrents Lloc d’atenció



Símptomes a l'ingrés a UCP

Dolor

Nou dolor Avaluació Estratègia

Nou dolor degut a complicació (obstrucció intestinal, fractura, isquèmia…) Procediment o progressió malaltia

avaluació ràpida en funció de severitat i característiques

Control ràpid

Dolor irruptiu en relació a dolor basal ja conegut

tipus de dolor irruptiu Control ràpid

Dolor refractari sempre en funció de PS, pronòstic.

estratègia multimodal, RT, tècniques invasives

SUD valorar indicació de sedació pal·liativa.


Dolor

Recordar

Les crisi de dolor transitori son degudes a procediments, complicació de la malaltia o del tractament.

Valorar ús de sistemes PCA per dosificació d’opioids pels procediments.

El dolor inestable i progressiu requereix una titulació ràpida, seguida de dosi de manteniment.La titulació ràpida d’opioids, correctament monitoritzada, és una maniobra segura

Cal fer el diagnòstic etiològic de la crisi de dolor

Davis MP. Acut pain syndromes. Textbook of Palliative Medicine. Bruera 2009

•Símptoma més freqüent d'ingrés urgent a CP

•Gran impacte en la QV.

•Increment de dispnea amb la progressió. 80% en darreres 24 hores.

•S'associa a distres, ansietat, pànic.. més esforç respiratori i més consum O2.

•Símptoma d’alt impacte pel pacient, la família i els professionals.

•No correlació entre severitat del símptoma i pO2.

•Causes freqüents: ICC, TEP, obstrucció bronquial, infecció, embassament pleural, anèmia o distres emocional.

•Valorar exploracions en funció de pronòstic, PS, lloc d’atenció i tractar les causes reversibles:

- Corticoides, antibiòtics, diürètics, transfusió, toracocentesi/talcatge, stent, tract oncoespecific...

•Tractament simptomàtic : •Opioids, benzodiazepines, tract no farmacològic, O2?

•Sedació pal·liativa si dispnea refractaria

Dispnea Estratègies

The Lancet Oncology vol 9 Nov 2008 / The Cancer Journal vol 16, 5, sep/oct 2010

•Crisi d’angoixa es un estat de preocupació i por per la percepció d’amenaça.

•Molt freqüent: • 25% de malalts de càncer• 50% malalts amb ICC o MPOC

•Altres factors: corticoides, stop benzodiazepines, hipertiroïdisme…

•S'associa a dolor, dispnea, alteracions cardíaques, distresemocional i existencial

•Explorar sempre historia prèvia d’ansietat / depressió, abús de drogues..

•Tractament amb benzodiazepines a la fase aguda i després teràpia cognitiva - conductual

•Les crisis emocionals impedeixen l’afrontament de la situació de malaltia en el malalt i en la capacitat de cuidar de la família.

Ansietat icrisi d’angoixa

Estratègies


•Molt freqüent, múltiples símptomes d’alt impacte i motiu d’ingrés en FFV.

•85% pacients amb càncer al final de la vida

•Causes: fàrmacs, retirada de fàrmacs, deshidratació, infeccions, alteracions metabòliques …

•Valorar diagnòstic i tractament etiològic en funció de pronòstic,...

•Pot ser reversible total o parcialment en el 50%

•En SUD i delírium multifactorialnomés control simptomàtic

•Indicador de mal pronòstic vital.

•Tractament:-Mesures no farmacològiques i d’entorn-Neurolèptics: Haloperidol o Levomepromazina-Ansiolítics: Midazolam-Sedació pal·liativa si refractarietat

•Comunicació i treball intens centrat en la família

Delirium Estratègies



SUD / AGONIA

IDENTIFICAR LA SITUACIÓ D’AGONIA

- Delirium i ranera són els símptomes que generen mes distres.- És clau l’atenció a la família - Mesures no farmacològiques - Tractament simptomàtic exclusiu


•Comunicació fluida amb malalt i família respecte a les complicacions o crisis.

•Conèixer les seves expectatives i desitjos

•Elaborar pla de cures avançat i presa de decisions

•Abordar aspectes tant de control de símptomes com aspectes emocionals i espirituals.

•Identificar les necessitats d’informació de malalt i família.

•Explorar què els hi cal saber, per «put the house in order and say goodbyes»

•Els dèficits d’informació contribueixen a increment del distres emocional i existencial del malalt.

•La manca d’informació en la família pot implicar culpa, remordiment, tristesa per mesos o anys o dol patològic.

Comunicació

Pikering, BMJ June 2007/The Lancet Oncology vol 9 Nov 2008

•La malaltia terminal implica un risc de suïcidi més elevat.

•La depressió és present en > 50% de casos

•La pèrdua de control i la manca d’esperança son els factors de risc principals.

•És urgent una avaluació i intervenció especialitzada

•Tractament dels trastorns psiquiàtrics.

Suïcidi o ideació suïcida

Breibart W, et al. Suicide. Textbook of Palliative Medicine. Bruera 2009

•Petició «amagada» de suïcidi o eutanàsia.

•Relació amb la depressió i la desesperança.

•No relació amb mal control del dolor o altres símptomes

•Indicador de distres psicològic.

•Relació amb aspectes existencials, de QV, percepció de ser una càrrega pels altres.

Desitg d‘avançar la mort


•Control símptomes físics

•Suport continuat

•Revisar trajectòria vital, valors, sentit de la vida

•Explorar culpes i promoure la reconciliació

•Intervencions adreçades a millorar el benestar espiritual

•Facilitar les expressions religioses

•Reafirmar objectius

Intervencions per a la desesperança


�L'estrès mantingut i les emocions que pateix el cuidador del malalt en FFV pot conduir a descompensació

�Prevenció:− Suport a la família des de l’inici de l’atenció pal·liativa

− Temps per cuidar i per cuidar-se.

− Avaluar i enfortir xarxa de suport social.

− Suport emocional específic.

Claudicació familiar

Factors

Pacient i família

Factors

Malaltia

Factors

Tractament

Emergències clíniques

NATURALESA DE LA SITUACIÓ D'EMERGÈNCIA

Condició física - PPSComorbiditatSímptomes

Decisió del pacient

EstadiatgePronòstic

Disponibilitat tractEfectivitat

Toxicitat esperada

Forum of Clin Oncol 5(1) 2014

Maneig de les emergències

Estadi de

malaltia

de base

i pronòstic

Desitjos del

pacient i

els cuidadors

Característiques

de

l'emergència

Condició física

del malalt

Percepció del

malalt del

seu futurEfectivitat i

toxicitat del

tractament

disponible Opcions de

maneig segons

lloc d’atenció

Altres

comorbiditats

ABC of PC, Emergencies BMJ 1997/Guidelines Tasmania 2010/ Zeppetella, Pall Care in Clinical Practice 2012

Preguntes a fer-nos

S. Falk, M Fallon ABC of PC, Emergencies BMJ 1997 / Guidelines Tasmania 2010

QUIN ÉS EL PROBLEMA?QUIN ÉS EL PROBLEMA?

ÉS REVERSIBLE?ÉS REVERSIBLE?

CAL TRACTAR-L’HO? (ex ↑Ca en SUD)CAL TRACTAR-L’HO? (ex ↑Ca en SUD)

QUINA ÉS LA MILLOR SOLUCIÓ? ÉS ADEQUADA PER AQUEST MALALT EN AQUESTA SITUACIÓ CLÍNICA?

QUINA ÉS LA MILLOR SOLUCIÓ? ÉS ADEQUADA PER AQUEST MALALT EN AQUESTA SITUACIÓ CLÍNICA?

PACIENT I FAMÍLIA HI ESTAN D’ACORD?

PACIENT I FAMÍLIA HI ESTAN D’ACORD?

Anticipar les emergències

Planificar i consensuar actuació davant les emergències previsibles

Instruir a la família i al pacient per fer front a l'emergència

.

Facilitar els suports necessaris

Integrar-ho amb els desitjos del pacients i els objectius terapèutics


Hemorragia

6-10% en malalts amb càncer avançat.

Molt rar hemorràgia massiva letal (3% neo pulmó)

Situació d’alt patiment x malalt, la família i equip

Molt freqüent episodis de sagnat lleus previs «sentinella»

Imprescindible:Identificar malalts de riscPlanificació proactivaParticipació malalt i família en la presa de decisionsInstruir a la família en l’actuació (mesures generals, sedació…)

Causes:

Tumor: Tumors cap i coll, pulmó, GI, urològics

Alteracions coagulació: trombopènia, malaltia hematològica, hepàtica

Farmacològiques: AINEs, complicacions anticoagulació, trombopènia per QT

Hemorragia

Tractament: Mesures tòpiques: pressió, taponament, tromboplastina, adrenalina, nitrat de plata

RT hemostàtica, tècniques intervencionistes,

Àcid Tranexàmic tòpic o sistèmic,

Sucralfat + inhibidors Bomba protons

Vitamina K

Transfusió?? Tractaments invasius??

Sedació pal·liativa si sagnat massiu

Hemorràgia catastròfica: acompanyar al pacient i la família !!!

En resum•Valorar benefici/risc d’informació de sagnat massiu a malalt i cuidador x estar preparat per l’event vs angoixa i por que es genera•Informar equip i família dels objectius•Ordre de sedació pal·liativa profunda x sagnat massiu •Valorar acuradament amb la família l’opció de sedació profunda al domicili, medicació preparada… o la necessitat d'ingrés

Guidelines, Tasmania 2010/ The Lancet Oncology nov 2008

Compressió medul·lar

�El pacient té risc de patir compressió medul·lar?

�Es beneficiaria d’exploracions o tractaments per evitar-la?

�Els dèficits neurològics poden ser reversible si es comença el tractament en 24-48 hores!!

�5% de malalts amb càncer.

�Mecanisme usual: compressió extradural.

�85% secundari a M1 vertebrals.

�Localització: - 70% dorsal

- 30% varis nivells

ABC of PC, Emergencies BMJ 1997/Guidelines Tasmania 2010


� 1er símptoma dolor...

− Canvis del dolor, característiques de DN en setmanes prèvies.

− Increment de dolor que abans estava controlat.

− Dolor irradiat en cinturó i de característiques mecàniques.

− Mal control amb opioides. Necessitat de mesures posturals.

Símptomes precoços inespecífics: Debilitat, rigidesa, sensació de terra desigual, parestèsies, símptomes urinaris.

Símptomes tardans: pèrdua funcional, alteració esfínters... habitualment ja és irreversible

«Fàcil de diagnòstic però massa tard per millorar el resultat»

Guidelines Tasmania 2010/ The Lancet Oncology nov 2008


� Alt índex de sospita.

� No esperar pèrdues sensitives o motores

� Exploració neurològica acurada

� RM és l’exploració d’elecció

� Tractament descompressiu urgent (hores),� Abordatge multidisciplinari i individualitzat� Valorar indicació de CR (pronòstic, inestabilitat, tumors resistents a RT…)� CR+RT: Columna inestable, fractura, necessitat AP, clínica neurològica molt

aguda� RT és el tractament mes habitual!!� Sempre corticoides a dosis altes. Sols en situació de darrers dies/setmanes o en

malalts ja irradiats

70% malalts ambulants al dx mantindran la deambulació30% paraparèsia al dx recuperen la deambulació5% paraplegia al dx poden recuperar deambulació

Fractura òssia

� Metàstasi òssies, caigudes, traumatismes…

� Localització mes freqüent esquelet axial, fèmur i húmer proximal

� Augmenta risc de fractura si la cortical esta destruïda > 30%

� Fractura patològiques amb mínim o sense traumatisme

� Dolor sever, deformitat extremitat i incapacitat funcional

� Considerar IQ profilàctica per lesions de extremitats

� RT post CR i pel control a llarg termini del dolor

� Fractura vertebral: valorar vertebroplàstia o cifoplàstia

� Bifosfonats redueixen risc de fractura fins 30%

� Control del dolor?? Immobilització si no indicació de CR en SUD

� Complicacions per mal estat general, manca consolidació, immobilitat, delírium…

The Cancer Journal vol 16, 5, sep/oct 2010

Obstrucció intestinal

� Causa intra o extraluminal (tumor, brides) o per alteració motilitat (fàrmacs, carcinomatosi)

� Clínica: distensió abdominal, vòmits, dolor còlic, tancament intestinal.

� Tractament:− Valorar CR si únic nivell , no carcinomatosi , PS− Stent− Tractament mèdic simptomàtic: Corticoides, analgèsics, antiemètics, Octreotid,

hidratació?− Valorar SNG en obstrucció alta i durant curt període


Hipercalcèmia

� Es l’alteració metabòlica mes freqüent en càncer (20-30%)

� Severitat de símptomes proporcional a nivells de Ca. Símptomes amb Ca>3

� Valorar necessitat de tractament en funció de símptomes i de pronòstic

� Mieloma, pulmó, mama, paraneoplàsic o en relació a M1 òssies

� El tractament és molt efectiu i té gran impacte en la QV.

� És un indicador de mal pronòstic vital

� Nàusees, anorèxia, delírium, deshidratació arítmies, coma…� Cal tenir un nivell alt de sospita del diagnòstic!!� Tractament: Hidratació, bifosfonats� Prevenció recurrències:

− Seguiment, controls Ca…− Tractament oncoespecífic?− Tractament de manteniment amb bifosfonats?


Síndrome de vena cava superior

� 65-80% per neoplàsia de pulmó, 10-15% limfoma

� Habitualment x compressió extrínseca VCS i amb menys freqüència trombosi o infiltració

� Clínica: Dispnea, edema facial/braços, cefalea, IJ, circulació colateral

� Tractament: QT i RT, corticoides a dosis altes, stent, simptomàtic …

� Indicador de mal pronòstic


Convulsions

� 10-15% malalts pal·liatius.

� M1 cerebrals o tumor primari, AVC, alteracions metabòliques, síndrome d'abstinència d’alcohol o benzodiacepines.

� Diazepam ev / im o rectal

� Midazolam parenteral / intranasal

� Status epilèptic refractari a benzos: Fenitoïna o Fenobarbital

� Tractament a llarg termini: Valproic, Lamotrigina


On atenem les urgències de CP?

� Els serveis d'Urgències són el lloc adequat d’atenció?

� Els professionals d'urgències han de prendre decisions en les crisis?

� Els professionals d'urgències se senten còmodes atenent aquestes crisis ??

Planificació de l’atenció

� Necessitat identificació dels malalts pal·liatius: NECPAL, SPIC, IPAL-EM, IPAL-ICU….

� Valoració de necessitats

� Planificació avançada/PAC/PDA …

� Documentació

� Atenció compartida: nivells assistencials , equips CP, serveis emergències…

JPSM 43,1 jan 2012

Problemes detectats i conclusions

� Manca de coneixements de CP

− Necessitat de formació bàsica en final de vida

� Visió centrada en rol del metge d'Urgències

− Els malalts d'Urgències tenen necessitats pal·liatives

� Complexitat en la presa de decisions

− Competència malalt, família, manca de temps

� Practica de medicina defensiva

� Problemes logístics

− Dificultats d’accés a l’equip de CP per casos complexes

Grudzen et al. JPSM 43,1 jan 2012

La intervenció dels equips de CP a Urgències ajuda a evitar tractaments invasius / fútils

�Presencia de múltiples símptomes o necessitats socials complexes que es beneficiarien d’intervenció d’equip comunitari de CP.

�Els ingressos previs haurien d’orientar l’atenció a intervenció de CP comunitària.

�Necessitat d’identificar vells amb necessitats de CP per evitar ingressos no desitjats o mort a l’hospital.

�La majoria de necessitats pal·liatives poden ser ateses al domicili.

�Enquesta a experts de CP i Urgències de 35 països.

�Propostes:−Integració precoç d’equips de CP comunitaris−Discussions respecte a final de vida−Documents amb directrius avançades −Formació dels professionals d'urgències

Recomanacions

� Necessitat d’equips experts i estructura comunitària de CP

� Coordinació dels equips comunitaris de CP amb els serveis d’Urgències comunitaris

� Formació bàsica de CP als professionals dels serveis d'emergències

� Identificar i avaluar precoçment el pacient amb necessitats pal·liatives i fer planificació

� Documents de directrius avançades, respecte a les crisis, compartits

� Formació dels cuidadors i instruccions respecte a les crisis

� Disponibilitat de material / medicació necessaris

� Millora de la competència en CP i aspectes ètics dels professionals d'Emergències i Cures Intensives

�Necessitat de formació en CP als serveis d'Urgències

�Accessibilitat a equips de CP 7/24 al serveis d'urgències

� Intervenció precoç de CP a urgències , respecte a valoració de CP durant l'ingrés, s’associa a reducció d’estada mitja (3,6 dies) (p< 0.01)

� 4 grups: càncer, ICC, MPOC, demència

� ( n: 1435 consultes a CP en 4 anys )

� Reducció consultes a urgències en els darrers 6 mesos de vida dels pacients atesos per un sistema integral de CP

� Evidencia de millora de resultats amb la integració de CP a urgències� Barreres estructurals, actituds…� Necessitat d'identificar malalts amb necessitats pal·liatives i donar una atenció més

adequada

Society of CriticalCare Medicine 2012

Conclusions� Garantir l’atenció immediata en les crisis en CP

�

� Individualitzar!! Maneig en funció dels desitjos del pacient i objectius terapèutics

� Planificació avançada de les crisis previsibles

� Objectiu principal controlar o millorar símptomes, preservar la funcionalitat i la QV si és possible

� Sedació pal·liativa, si símptomes refractaris o per reduir angoixa a FFV

� Comunicació malalt i família és clau en la resposta a la crisi

� Les prioritats terapèutiques canvien al llarg de la malaltia i al final de vida, son la QV i els desitjos del malalt.

Conclusions model

� Identificació, avaluació i ACP dels malalts amb necessitats pal·liatives

�Directrius avançades respecte a l’abordatge de les crisis.

�Documentació compartida i accessible als diferents nivells assistencials

�Equips d’atenció pal·liativa comunitaris

�Necessitat de formació bàsica als equips d'urgències per millorar l’atenció a les crisis i el final de vida

�Accessibilitat equip expert de CP per les situacions més complexes