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“URGENCIAS OTORRINOLARINGOLÓGICAS”

CURSO SOCIEDAD MÉDICA 2009

Dr. Marcos Bidegain G. Otorrinolaringólogo Hospital del Salvador

10 de Agosto 2009


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!!A. CARÓTIDA EXTERNA

-!A. FACIAL

-!A. MAXILAR

!!A. CARÓTIDA INTERNA

-!A. OFTÁLMICA

!! A. CARÓTIDA EXTERNA

-! A. FASCIAL ! A. LABIAL SUPERIOR ! COLUMELLA

! SEPTUM ANTERIOR

-! A. MAXILAR ! A. ESFENOPALATINA

! A. NASOPALATINA ! SEPTUM POSTERIOR

! A. POSTERO – SUPERIOR ! CORNETES INFERIOR Y MEDIOS

! A. PALATINA DESCENDENTE ! SEPTUM ANTERIOR


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!! A. CARÓTIDA INTERNA

-! A. OFTÁLMICA

! A. ETMOIDAL ANTERIOR ! TECHO NASAL ANTERIOR

! A. ETMOIDAL POSTERIOR ! TECHO NASAL POSTERIOR


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AREA DE KIESSELBACH

"! GRADIENTE DE PRESION ELEVADAS

"! VASOS SUPERFICIALES (RED VASCULAR SUBEPITELIALES)

"! VASOS CARENTES DE ESFINTERES PRE-CAPILARES

"! ZONA DE MALFORMACIONES ESTRUCTURALES

"! ZONA EXPUESTA AL GRATAJE E INFECCIONES FOLICULARES


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!!¿CUÁNTO HA SANGRADO?

!!¿DE DÓNDE ESTA SANGRANDO?

!!¿POR QUÉ ESTA SANGRANDO?


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!! ANAMNESIS

#! EPISTAXIS A REPETICION O UN EPISODIO #! SANGRADO PROFUSO- “ GOTA A GOTA” #! TIEMPO TRANSCURRIDO #! COMPROMISO ESTADO GENERAL #! HIPOTENSION ORTOSTATICA #! VOMITOS CON SANGRE RETENIDA #! ENFERMEDADES ASOCIADAS (INFARTO – CORIONARIOPATIAS -

COAGULOPATIAS.ETC.)

!! EXAMEN FISICO

#! TAQUICARDIA #! SUDORACION #! PALIDEZ #! HIPOTENSION #! OLIGURIA

¿ De dónde está sangrando?


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¿De donde esta sangrando? (Localización)

Epistaxis anterior Area de Kiesselbach. Uni o bilateral Piso nasal Niños Cabeza cornete inferior 90% de epistaxis

Epistaxis posterior A. Esfenopalatina Unilateral Adulto y edad avanzada Suelen ser profusas

¿PORQUE ESTA SANGRANDO ?


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LOCALES

!! Trauma digital (muy frecuentes) !! Fragilidad capilar !! Desviación septal (microtraumatismo áereo) !! Irritantes químicos !! Resequedad ambiental (baja humedad-calor) !! Inhaladores nasales (corticoides) !! Barotrauma !! Cuerpo extraño nasal !! Perforaciones septales

LOCALES !! Neoplasias

"! Angiofibroma juvenil "! Papilomas "! Hemangiomas "! Carcinomas "! Estesioneuroblastoma "! Melanomas "! Adenocarcinomas

!! Traumatismo Nasal "! Accidentes:

"! Fractura huesos propios "! Fracturas septales "! Aneurisma postraumático

"! Quirúrgicas "! Septoplastias "! Rinoplastias "! Turbinectomias "! Adenoidectomias


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LOCALES

!! Inflamatorias "! Inespecíficas

"! Resfrio común

"! Rinosinusitis

"! Rinitis alérgica

"! Vestibulitis nasal (Niños)

"! Específicas "! TBC

"! Sifilis (Secundaria – Terciaria)

"! Rinoescleroma

SISTEMICAS

!! Coagulopatías ( Von Willebrand -Hemofilia-trombocitopenia) !! Insuficiencia Renal !! Insuficiencia Hepática !! Alcoholismo !! Anomalías vasculares !! Quimioterapia (Trombocitopenia) !! Neoplasias hematológicas !! Medicamentos (Aspirina, Aines, Anticoagulantes,

Gingobiloba, Ginseng, Ajo) !! HTA ?? !! Familiares hereditaria (Rendu-Osler-Weber)


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!! Permeabilidad vía aérea !! Estabilidad hemodinámica (decidir necesidad de reposición ) !! Determinar:

"! Lateralidad: Unilateral – bilateral "! Cantidad de sangre perdida "! Severidad sangrado "! Duración

$! Sangrado unilateral a repetición con obstrucción nasal ! neoplasia $! Historia familiar de sangrado ! fragilidad capilar – Enfer. Hereditarias $! Sangrado Traumático ! buscar otras lesiones

!! Anterior – Posterior:

"! Rinoscopia anterior (aspiracion – sonarse – luz frontal) "! Endoscopia nasal "! Algodones con anestésicos locales y vasoconstrictores "! Carrea o infiltración foramen palatino mayor


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TRATAMIENTO

Dependerá de:

"! Severidad del sangrado

"! Localización

"! Factores predisponentes o de base

"! Experiencia del médico

TRATAMIENTO

"! Compresión Digital

#! Cauterización

$! Taponamiento anterior

%! Ligadura A. Etmoidal Anterior


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CAUTERIZACIÓN (Química - Eléctrica - Láser)

Nitrato de Plata ! Localizar vaso sangrante.

"!Anestesia local-vasoconstrictor. "!Puntiforme. "!Superficie seca (sin sangrado). "!Neutralizar ? "!Unilateral. "!Solo vasos visibles. "!Aplicar 8-10 segundos


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!! Cuando hacerlo? Epistaxis anterior persistente No se encuentra el vaso sangrante Cauterización de vasos prominentes Friabilidad de mucosa Taponamiento posterior (envaselinar con atb – evitar shock toxico)

!! Materiales Absorbibles:

"! Surgicel Estimulan agr. Plaquetaria "! Gealfom No requieren de extracción "! Gelatina - Trombina Son caros

No reabsorbibles: "! Merocel "! Balones inflables "! Algodones con vaselina


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Cirugía

Ligadura A. Etmoidal anterior

acceso externo

Endoscopica


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( Pared nasal lateral – Cola cornete medio)

Taponamiento posterior

Embolizacíon

Cirugía

Taponamiento Posterior

!! Balón Inflable Doble

!! Sonda Foley (12-14 f ) + Taponamiento anterior

!! Taponamiento posterior clásico

(gasa – algodón)


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Taponamiento Posterior

Cuidados Hospitalizar oximetria- oxigenoterapia monitorizacion permanente analgesia (procedimiento doloroso e incomodo)

SEDACION

BUSCAR Y TRATAR ENFERMEDAD DE BASE

Taponamiento posterior (Complicaciones)

!! Ulceraciones !! Perforación septal !! Sinusitis !! Sinequias !! Necrosis (paladar,ala nasal ,columella) !! Hipoxemia !! Arritmias !! Reflejos vagotónicos (hipotensión y bradicardia) !! Apnea de sueño !! Síndrome de shock toxico


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CIRUGIA Abordaje Transantral A. maxilar ( Alta falla - poco usado )

Abordaje endoscopico A.Esfenopalatina - éxito 90 – 100% (recomendado por costo-beneficio) - electrocoagulación de preferencia bipolar. (monopolar mas traumático - daño N. óptico.6 par) - asociado a ligadura a etmoidal anterior - Complicaciones (parestesias palatinas ,sinusitis, menor lagrimación, perforación septal , necrosis cornetes inf.)

Ligadura a. carotida externa


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Embolizacíon

Embolizacion

( a. maxilar y a. fascial )

80 – 90 % de éxito

Alto indice de complicaciones ( 24 %)

ave resangrado

ceguera disección arterial

hematomas parestesias faciales

Mayor costo que cirugía

No se pueden embolizar A. etmoidales


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COMPLICACIONES SINUSITIS

Dr. Marcos Bidegain G. (Otorrinolaringólogo)


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Complicaciones sinusitis MICROBIOLOGÍA


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Complicaciones sinusitis

1.- LOCALES - Mucocele - Osteomielitis y Tumor de Pott. 2.- ORBITARIAS - Edema inflamatorio (preseptal) - Celulitis orbitaria ( postseptal ) - Absceso subperiostico - Absceso orbitario - Trombosis seno cavernoso 3.- INTRACRANEALES - Meninguitis - Absceso epidural - Absceso subdural - Absceso intracraneal - Trombosis seno cavernoso - Trombosis seno sagital superior

Complicaciones sinusitis MUCOCELE

!! Lesion quistica de lento crecimiento.

!! Origen: - Primario: obstruccion ducto glandular ( + frec s. maxilar ) - Secundario: obstruccion ostium del seno secundario a sinusitis, polipos,trauma , tumor o cirugia ( + frec. en s. frontal , s. etmoidal, s. maxilar, s.esfenoidal )

!! SINTOMAS: - Cefalea o dolor profundo.

- Proptosis : Desplazamiento ocular hacia abajo y afuera.

!! DIAGNOSTICO: - RX o Tac spn: Lesiòn expansiva, dilatada, hipodensa.

!! TRATAMIENTO: - QUIRURGICO :Drenaje o marsupialización. - Externo. - Endoscopico.

- Osteoplàstica con obliteración con grasa.


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MUCOCELE

Complicaciones Sinusitis Osteomielitis y tumor de POTT

!! S. Frontal es el + frecuente afectado. !! Tumor de Pott : absceso subperiostico del hueso frontal ! Solevantamiento de

la frente. !! Infrecuente post. Era antibiotica. !! Se asocia a colecciones purulentas epidurales, subdurales o abscesos

cerebrales. !! ETIOLOGIA: stafilococo aureus streptococos anaerobicos POLIMICROBIANOS anaerobios orales. (las infeccioens intracraneanas asociadas son por ANAEROBIOS!fusobacteriun,

bacteroides y streptococos anaerobios)

!! SINTOMAS : - cefalea. - fotofobia. - solevantamiento frontal ! eritematoso y fluctuante. - rinorrea purulenta. - febril. - En casos asociados a complicaciones intracraneales se agrega : signos de

hipertension endocraneana y/o deficit neurologicos focales.

!! TRATAMIENTO - Cirugía ! Drenaje y remosion de tejido osteomielítico.


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MAL DE POTT

Complicaciones Orbitarias Sinusitis

!! La extension a órbita es la complicación mas frecuente de sinusitis. Lo mas frecuente es por etmoiditis, especialmente en Niños.

!! Vias de extension :

- Lamina papiracea ( dehisencias congenitas , traumáticas o Quirúrgicas)

- Foraminas neurovasculares anterior y posterior.

- Venas comunicantes.


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Complicaciones sinusitis Edema inflamatorio

!! Es una celulitis preseptal limitada al tejido subcutaneo del parpado superior anterior al septum orbitario.

!! Es la complicacion + comun y menos severa( 70% de las complicaciones orbitarias por sinusitis)

!! CAUSA : falta de drenaje venoso y linfatico secundario al seno obstruido.

!! DIAGNOSTICO : - aumento de volumen blando y enrojecimiento del parpado ( agudeza

visual, reflejos pupilares,motilidad extraocular, presion intraocular… todo normal)

- tac spn : aumento difuso de densidad y engrosamiento de parpados

!! TRATAMIENTO : - Medico ! ATB. oral o endovenoso ( esp en niños) ambulatorio?? u Hospitalizado

EDEMA INFLAMATORIO


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EDEMA INFLAMATORIO

Complicaciones Sinusitis Celulitis Orbitaria

!! Proceso infeccioso dentro de la órbita, detrás del septum orbitario con edema inflamatorio del contenido orbitario.

!! DIAGNÓSTICO : - Edema de parpados. - Proptosis leve. - Quemosis. - Dolor orbitario ( 85% ) - Alt. motilidad ocular en los casos severos sin alt. de la agudeza visual.

!! TAC SPN y ÓRBITA : (con contraste –ventana osea y de partes blandas) - Edema de la grasa orbitaria ( especialmente de la grasa extraconal

adyacente al seno enfermo). - Proptosis. - Edema músculo recto medial.


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Complicaciones Sinusitis Celulitis Orbitaria

!! TRATAMIENTO - ATB. endovenoso – Hospitalizado

- Evolución acuciosa y frecuente (especialmente Oftalmologica:agudeza visual, vision de colores,reflejo pupilar, motilidad extraocular )

- Falla del trat. ATB : - Disminución agudeza visual. - Fiebre persistente despues de 36 hrs. Atb. - Deterioro clinico despues 48 hrs. Atb.

- NO regresion dentro 72 hrs. Atb.

- Trat. QUIRURGICO ! DRENAJE (CEF ) - Según evolucion clinica - INMEDIATA

•! TAC con signos de absceso. •! Mala agudeza visual (20/ 60) al inicio •! Complicaciones severas orbitarias ( ceguera o sin reflejo pupilar) •! Progresion de signos y sint. Örbitarios •! Sin mejoria despues de 48 hrs. Trat. ATB

CELULITIS ORBITARIA


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Complicaciones sinusitis ABSCESO SUBPERIOSTICO

!! Localización : órbita medial inferior o superior

!! Expansión progresiva! CEGUERA

( Por compresión directa, presion intraorbitaria,proptosis con traccion n. óptico.) -15-30 % ASP desarrolla alguna secuela visual

!! DIAGNOSTICO: - Sospechar cuando hay Proptosis o alt. Visual progresiva. - Evaluar capacidad de vision de colores

! pres intraorbitaria! vision rojo-verde.

!! TAC SPN : Absceso intraorbitario con desplazamiento del musculo recto medial en el espacio extraconal.

!! TRATAMIENTO - Hospitalizacion – trat. Atb e.v. - cirugia cef + drenaje orbitário externo. endoscópico. Transcaruncular.

ABSCESO SUBPERIÓSTICO


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ABSCESO SUBPERIÓSTICO

Complicaciones Sinusitis Absceso órbitario

!! Son secundario a la coalescencia de una celulitis orbitaria.

!! Se da en inmunocomprometidos o en inmunocompetentes con retraso en el diagnóstico y tratamiento . !! Pueden desarrollarse dentro o fuera del cono muscular de la órbita.

!! Diagnóstico: Proptosis marcada Quemosis Severa. Oftalmoplégia completa Alt agudeza visual con posibilidad de progresión a ceguera completa. Fistula purulenta de parpado

!! Tac spn: - Infiltración difusa de la grasa órbitaria intraconal. y extraconal - Areas de cavitación Radiolúcidas. - Asociado a proptosis,estiramiento muscular,prescencia de gas

!! TRATAMIENTO Quirúrgico obligatorio con Exposicion amplia y Descompresion ( Drenaje del absceso y de la Sinusitis)


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Complicaciones Sinusitis TROMBOSIS SENO CAVERNOSO

!! Es consecuencia de la diseminación retrograda de la infeción desde: - Cavidades perinasales. ( Esfenoides > Etmoides > frontal ) - Tercio medio de la cara. - celulitis orbitaría.

!! Es una condición GRAVE que puede terminar en ceguera . meninguitis y muerte.

!! DIAGNÓSTICO - Importante sospecharla y diagnosticarla precozmente por su gravedad. - Signos : - Compromiso órbitario progresivamente BILATERAL (senos intercavernosos -

24-48 hrs. de intervalos ) - Oftalmoplegia y quemosis progresiva. - Alt. Vision severa con daño de retina (papiledema, hgias retinianas - Fiebre. - Postración. - Trombosis carotídea! ave, empiema subdural, absceso encefálico

o meningitis.

Complicaciones Sinusitis TROMBOSIS SENO CAVERNOSO

!! IMÁGENES

TAC : - Senos paranasales comprometidos. - Engrosamiento vena oftálmica superior. - Defecto de llenamiento del seno cavernoso.

RNM : - Engrosamiento del seno cavernoso, venas oftámicasy musculos extraoculares. - Deformación de la carotida interna dentro de seno cavernoso.

!! TRATAMIENTO - ATB. E.v. Altas dosis 3-4 .semanas - Cirugía con drenaje de los senos paranasales comprometidos.

- Observación y evolución de posible sepsis ,Crecimiento y extension de la trombosis o focos infecciosos a distancia.

- Trat. Anticoagulante ( descartar previamente hgía)


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SENO CAVERNOSO

COMPLICACIONES SINUSITIS


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Complicaciones Sinusitis Complicaciones intracraneales

!! Son poco frecuentes, pero potencialmente mortales.

!! Complicaciones - meningitis. - abscesos epidural. - abscesos subdural (+frec) - absceso intracraneal. !! Patogenesis - Extension directa. - Tromboflevitis retrograda.


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TRAUMATISMO NASASOSEPTAL

Dr. Marcos Bidegain

(otorrinolaringólogo)


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OTITIS EXTERNA MALIGNA

Dr. Marcos Bidegain G. (Otorrinolaringólogo)

OTITIS EXTERNA NECROTIZANTE



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DEFINICiÓN

infección ( osteomielitis) que se disemina a la base de craneo a partir de un foco infeccioso del conducto auditivo externo


FACTORES ASOCIADOS O PREDISPONENTES

- DIABETES ( 90% oem )

- HIV - SIDA - Aplasia por quimioterapia - Anemia refractaria - Leucemia cronica - Linfoma - Esplenectomia. - Neoplasia - Transplante


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DIABETES Y O.E.M.

- Endarteritis. - Microangiopatía. - Obstrucción de vaso pequeño. - Quimiotaxis disminuida. - Menor fagocitosis PMN, monocitos y

macrófagos. - Cerumen con PH alto en diabéticos

OTITIS EXTERNA MALIGNA FISIOPATOLOGIA

!! Infeccion del cae.

!! Se extiende a la base de craneo a través de las fisuras de santorini.

!! Extensión a medial : - Sutura Tímpano mastoidea. - Planos faciales - Hueso compacto de la base de cráneo es reemplazado por tejido

de granulación con destrucción ósea.

!! NEUROPATIAS CRANEALES causadas por el desplazamiento progresivo de la infección hacia las foraminas de la base de cráneo .

- Foramen estilomastoídeo ! N. facial (+ FREC.) - Foramen yugular ! 9 – 10 – 11 par - ápex petroso ! 6 y 5 ( trigémino) - Mas medial ! n óptico


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OTITIS EXTERNA MALIGNA FISIOPATOLOGÍA (cont.)

- Extensión al seno sigmoídeo ! Trombosis séptica del seno sigmoídeo y de la vena yugular interna.

- Meninguitis – absceso cerebral.

- Osteomielitis de base de craneo puede extenderse hacia el lado contralateral.

- Extensión extracraneal:

- Fosa infratemporal flegmon

- Parótida. o

- Cuello. Absceso

OTITIS EXTERNA MALIGNA MICROBIOLOGÍA

PSEUDOMONA AERUGINOSA ( Gram (-) aerobio obligado ) Causa vasculitis necrotizante y endarteritis !

invasión de los tejidos circundante.

- Otras bacterias

staphylococcus aureus. staphylococcus epidermidis ¿colonizadores? Proteus Mirabilis Klebsiella


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OTITIS EXTERNA MALIGNA MICROBIOLOGÍA

ASPERGILLUS - FUMIGATUS

- FLAVUS

ESP. En SIDA avanzado

Sospechar : - Pac. Refractarios a trat. Atb. - Pac. Que recrudecen post. Trat. ATB.


Edad Diabetes Inmunosupresión Tejido

Granulación

Compromiso Oído medio/ mastoides Histología

Bacteriana Tercera

edad Común Común (+) (-) Gram (-)

Fúngica Jóvenes Menos común Más común (-) (+)

Hifas septadas

(SIDA - Alt. Inmunidad

celular)


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OTITIS EXTERNA MALIGNA PRESENTACIÓN CLINICA

Presentación Clásico

Síntomas -! Diabético añoso

-! Otología severa sostenida

-! Sensación de plenitud aural.

-! Otorrea.

-! Hipoacusia (Transmisión)

-! Cefalea, dolor ATM , menor ingesta oral secundaria a TRISMUS.

-! Antecedentes de trauma mínimo del canal (irrigación y limpieza)

OTITIS EXTERNA MALIGNA PRESENTACIÓN CLÍNICA

!! Examen físico Otorrea purulenta

CAE edematoso y doloroso Piel concha auricular dolorosa y eritematosa. Tejido de granulación, pólipos o exposición de huesos en el

piso del CAE. Indemnidad del tímpano y la caja del oído medio. Linfadenopatias periaural ( a veces ) Neuropatías asociadas:

Foramen estilo-mastoídeo ! N. Facial (25% pacientes) Foramen yugular ! N. IX , X y XI

Fiebre y leucocitosis frecuentemente ausente (No en niños) Trombosis seno durales, meningitis y abscesos cerebrales en

casos avanzados.


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!! OTITIS EXTERNA CON OTALGIA SEVERA EN

INMUNOCOMPROMETIDOS (ESPECIALMENTE

DIABETICO AÑOSO )

SOSPECHAR O.E.M.


Diagnóstico

!!No es específico, ni patognomónico.

"! Elementos específicos de la historia clínica y exámen de ORL.

"! Hallazgos de laboratorio.

"! Estudio Imageneológico.


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Historia y exámen físico

"! Otorrea -granulaciones del piso CAE NO Especifico "! Dolor ótico desproporcionado al examen

Diferenciar !! Carcinoma del conducto !! Enfermedades Granulomatosas !! Neoplasias nasofaríngeas !! Enfernedad de Paget !! Displasia fibrosa

Hallazgos de Laboratorio Biopsia

A repetición si es necesario Cultivos

VHS elevada (marcador inflamatorio no específico para el diagnóstico y seguimiento de la resolución del proceso infeccioso)


IMÁGENES

!! No son específicas de OEM.

!! No permiten cada uno por sí solo evolucionar el proceso infeccioso

-! Scaner

-! R.N.M.

-! Centelleografía.


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T.A.C

!! Es sensible a la erosión ósea y a la desmineralización de la base del cráneo. (Proceso tardío en la OME, detectable con >30% de desmineralización ósea)

!! Es útil en detectar la formación de abscesos y el compromiso mastoideo, ART. ATM, la fosa infratemporal, nasofaringe, ápex petroso y canal carotídeo.

!! No es útil para monitorear la resolución del proceso infeccioso.

!! No es útil para mostrar la posible extensión intracraneal.


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Resonancia Nuclear Magnética

!! Muestra mejor las alteraciones de tejidos blandos (Especialmente el compromiso de la duramadre y de la médula ósea).

!! No es el examen a pedir en 1ª instancia por su poca sensibilidad en lo óseo. Sí para determinar extensión intracraneal o de partes blandas

!! No sirve como examen para monitorear la evolución del proceso

OTITIS EXTERNA MALIGNA Centelleografía ósea

!! Es importante en el diagnóstico y evolución del proceso infeccioso.

!! TECHNETIUM (tc 99m) es (+) en casi 100% de los casos ! hace el diagnostico.

- Se concentra en áreas con actividad osteoblástica ! Infección, trauma , neoplasia ( no es especifico).

- Altamente sensible (Permite un diagnostico más precoz que con la Tac).

- NO es útil para seguir el proceso infeccioso (Permanece (+) indefinidamente).

!! GALLIUM ( Ga 67) ! SEGUIMIENTO Y RECURRENCIA - Se concentra en zonas con inflamación activa (lactoferrina-leucocitos)

tanto en tejido blando como en hueso. La captación retorna a lo normal después de la inflamación.

- Control seriado cada 4 meses hasta la curación.


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Enfermedad Gallium Technetium TAC

Otitis externa (+) (-) (-)

O.E. Maligna (+) (+) (+) ó (-)

Recurrencia O. E. M. (-) ! (+) (+) (+)

O.E.M. Resuelta (-) (+) (+)

Neoplasia (-) Al comienzo (-) Al comienzo (-) Al comienzo

(+) Tardío (+) Tardío (+) Tardío


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OTITIS EXTERNA MALIGNA TRATAMIENTO 1.- Control general (diabetes, acidosis, inmunocompetencia).

2.- Tratamiento ATB. Prolongado - Cultivo y antibiograma seriado. - ciprofloxacino por 6-8 semanas.(750 mg.C/ 12 hr Oral)

- ceftazidima.

- Anfotericina B O.E.M. FUNGICA - Itraconazol

3.- Cirugía No es lo principal, solo coadyudante - Para biopsia y cultivo.

- Debridamiento local tejido granulación y secuestros

- Drenaje de abscesos.


TRATAMIENTO

!! Recurrencia : 15 – 20 %

!! Los síntomas No son buen elemento de juicio para detener el tratamiento.

VHS NORMAL

CINTIGRAFIA ( GA ) Discontinuar

!! Seguimiento prolongado.

!! Mortalidad : 50% ! 15 – 0 % ( Pre-atb ) (ATB.)


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¡ MUCHAS GRACIAS !

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