Urgências e Emergências Pediátricas

Ateno s urgncias eemergncias em pediatria

MINISTRIO DA SADE DO BRASILSECRETARIA ESTADUAL DE SADE

FUNDAO EZEQUIEL DIASESCOLA DE SADE PBLICA DO ESTADO DE MINAS GERAIS

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 14/3/2007, 10:071

Maria do Carmo Barros de Melo

Marcos Carvalho de Vasconcellos

[Organizadores]

Ateno s urgncias eemergncias em pediatria

Belo Horizonte, 2005


Copyright 2005 by Maria do Carmo Barros de Melo, Marcos Carvalho deVasconcellos

Capa/Editorao eletrnicaGutenberg Publicaes

RevisoRosemara Dias

2005

Todos os direitos reservados a Escola de Sade.Nenhuma parte desta publicao poder ser reproduzida,seja por meios mecnicos, eletrnico, seja via cpia xerogrficasem a autorizao prvia da Escola de Sade de Minas Gerais.

Escola de SadeAvenida Augusto de Lima, 2.061 Barro Preto30190-001 Belo Horizonte MGTel.: (31) 3295-2786

MELO, Maria do Carmo (Org.)

Ateno s urgncias e emergncias em pediatria /Ma-ria do Carmo Barros de Melo, Marcos Carvalho de Vas-concelos (Orgs.). Belo Horizonte: Escola de Sade Pblicade Minas GeraIS, 2005. 400 p.

ISBN 85-89239-23-3

1. Emergncias Pediatria 2. Urgncia e emergncia.3. Psiquiatria-Urgncia e emergncia-Pediatria. I Ttulo

NLM WS 205


ApresentaoApresentaoApresentaoApresentaoApresentao ............................................................................................................

EditorialEditorialEditorialEditorialEditorial ....................................................................................................................

CAPTULO 1 1 1 1 1 Reconhecimento e primeiro atendimento aoReconhecimento e primeiro atendimento aoReconhecimento e primeiro atendimento aoReconhecimento e primeiro atendimento aoReconhecimento e primeiro atendimento aopaciente gravemente enfermopaciente gravemente enfermopaciente gravemente enfermopaciente gravemente enfermopaciente gravemente enfermoMaria do Carmo Barros de Melo, Marcos Carvalho deVasconcellos............................................................................................

CAPTULO 2 2 2 2 2 Atendimento parada cardiorrespiratriaAtendimento parada cardiorrespiratriaAtendimento parada cardiorrespiratriaAtendimento parada cardiorrespiratriaAtendimento parada cardiorrespiratriaMaria do Carmo Barros de Melo, Marcos Carvalho deVasconcellos, Marina Trpia Granja Guerzoni.................................

CAPTULO 3 3 3 3 3 Estabilizao ps-ressuscitao cardiorrespiratriaEstabilizao ps-ressuscitao cardiorrespiratriaEstabilizao ps-ressuscitao cardiorrespiratriaEstabilizao ps-ressuscitao cardiorrespiratriaEstabilizao ps-ressuscitao cardiorrespiratriaMarcos Carvalho de Vasconcellos, Maria do CarmoBarros de Melo.......................................................................................

CAPTULO 4 4 4 4 4 Medicamentos e fludos utilizados em emergnciasMedicamentos e fludos utilizados em emergnciasMedicamentos e fludos utilizados em emergnciasMedicamentos e fludos utilizados em emergnciasMedicamentos e fludos utilizados em emergnciasMonalisa Maria Gresta......................................................................

CAPTULO 5 5 5 5 5 Abordagem inicial da criana politraumatizadaAbordagem inicial da criana politraumatizadaAbordagem inicial da criana politraumatizadaAbordagem inicial da criana politraumatizadaAbordagem inicial da criana politraumatizadaCludia Daniela Drumond, Alexandre Rodrigues Ferreira............

CAPTULO 6 6 6 6 6 Traumatismo crnio-enceflico na infnciaTraumatismo crnio-enceflico na infnciaTraumatismo crnio-enceflico na infnciaTraumatismo crnio-enceflico na infnciaTraumatismo crnio-enceflico na infnciaDenise Marques de Assis......................................................................

CAPTULO 7 -7 -7 -7 -7 - Traumatismo raquimedular em crianas Traumatismo raquimedular em crianas Traumatismo raquimedular em crianas Traumatismo raquimedular em crianas Traumatismo raquimedular em crianasMrcia Cristina da Silva, Luciana Dolabela VellosoGauzzi.....................................................................................................

CAPTULO 8 8 8 8 8 Pequenos ferimentos em pediatriaPequenos ferimentos em pediatriaPequenos ferimentos em pediatriaPequenos ferimentos em pediatriaPequenos ferimentos em pediatriaAugusto Sette Cmara Valente ...........................................................

CAPTULO 9 9 9 9 9 Traumas ocular e dentrio na infnciaTraumas ocular e dentrio na infnciaTraumas ocular e dentrio na infnciaTraumas ocular e dentrio na infnciaTraumas ocular e dentrio na infnciaJoo Angelo Miranda de Siqueira,Clairton Feitosa de Souza,Gustavo Silva Nery, Jivago Nascimento Queiroz.....................

SUMRIO

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I I I I I PARTEPARTEPARTEPARTEPARTE Trauma ocular na infncia Trauma ocular na infncia Trauma ocular na infncia Trauma ocular na infncia Trauma ocular na infncia ................................

II II II II II PARTEPARTEPARTEPARTEPARTE Trauma dentrios Trauma dentrios Trauma dentrios Trauma dentrios Trauma dentrios ...................................................

CAPTULO 10 10 10 10 10 Acidentes por submersoAcidentes por submersoAcidentes por submersoAcidentes por submersoAcidentes por submersoClaudia Daniela Drumond...................................................................

CAPTULO 11 11 11 11 11 Intoxicaes agudas Intoxicaes agudas Intoxicaes agudas Intoxicaes agudas Intoxicaes agudasJos Sabino de Oliveira, Jos Amrico de Campos.............................

CAPTULO 12 12 12 12 12 Acidentes por animais peonhentos Acidentes por animais peonhentos Acidentes por animais peonhentos Acidentes por animais peonhentos Acidentes por animais peonhentosJos Sabino de Oliveira, Jos Amrico de Campos,Divino Martins da Costa......................................................................

CAPTULO 13 13 13 13 13 Queimaduras Queimaduras Queimaduras Queimaduras QueimadurasSrgio Diniz Guerra, Alexandre Rodrigues Ferreira.......................

CAPTULO 14 14 14 14 14 Reanimao neonatal Reanimao neonatal Reanimao neonatal Reanimao neonatal Reanimao neonatalEduardo Carlos Tavares, Snia Matoso Calumby Hermont...........

CAPTULO 15 15 15 15 15 Crises convulsivasCrises convulsivasCrises convulsivasCrises convulsivasCrises convulsivasGuilherme Bizzotto da Silveira,Maria do Carmo Barros de Melo.........................................................

CAPTULO 16 16 16 16 16 Asma aguda grave Asma aguda grave Asma aguda grave Asma aguda grave Asma aguda graveAdrianne Mary Leo Sette e Oliveira,Lni Mrcia Anchieta............................................................................

CAPTULO 17 17 17 17 17 Cetoacidose diabticaCetoacidose diabticaCetoacidose diabticaCetoacidose diabticaCetoacidose diabticaLetcia Lima Leo...................................................................................

CAPTULO 18 18 18 18 18 Distrbios hemorrgicosDistrbios hemorrgicosDistrbios hemorrgicosDistrbios hemorrgicosDistrbios hemorrgicosDaniel Dias Ribeiro, Mitiko Murao....................................................

CAPTULO 19 19 19 19 19 Obstruo de vias areas por corpo estranhoObstruo de vias areas por corpo estranhoObstruo de vias areas por corpo estranhoObstruo de vias areas por corpo estranhoObstruo de vias areas por corpo estranhoAniella Peixoto Abbas, Wandilza Ftima dos Santos.......................

CAPTULO 20 20 20 20 20 Laringotraqueobronquite agudaLaringotraqueobronquite agudaLaringotraqueobronquite agudaLaringotraqueobronquite agudaLaringotraqueobronquite agudae epiglotite bacterianae epiglotite bacterianae epiglotite bacterianae epiglotite bacterianae epiglotite bacterianaAna Cristina Simes e Silva.................................................................

CAPTULO 21 21 21 21 21 Choqu;eChoqu;eChoqu;eChoqu;eChoqu;eAna Cristina Simes e Silva, Regina Maria Pereira..................

CAPTULO 22 22 22 22 22 Atendimento anafilaxia Atendimento anafilaxia Atendimento anafilaxia Atendimento anafilaxia Atendimento anafilaxiaLLevi Costa Cerqueira Filho, Maria do Carmo Barros de Melo.....

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CAPTULO 23 23 23 23 23 Mtodos para oferta e administrao de oxignioMtodos para oferta e administrao de oxignioMtodos para oferta e administrao de oxignioMtodos para oferta e administrao de oxignioMtodos para oferta e administrao de oxigniono desconforto e falncia respiratriano desconforto e falncia respiratriano desconforto e falncia respiratriano desconforto e falncia respiratriano desconforto e falncia respiratriaFbio Augusto Guerra...........................................................................

CAPTULO 24 24 24 24 24 Abordagem inicial da insuficincia respiratriaAbordagem inicial da insuficincia respiratriaAbordagem inicial da insuficincia respiratriaAbordagem inicial da insuficincia respiratriaAbordagem inicial da insuficincia respiratriaAdrianne Mary Leo Sette e Oliveira,Lni Mrcia Anchieta............................................................................

CAPTULO 25 25 25 25 25 Manuteno das vias areas no paciente peditrico

Yerkes Pereira e Silva, Marcos Daniel de Faria..........................I I I I I PARTEPARTEPARTEPARTEPARTE Intubao traquealIntubao traquealIntubao traquealIntubao traquealIntubao traqueal.............................................................II II II II II PARTEPARTEPARTEPARTEPARTE Intubaes de seqncia rpida (ISR)Intubaes de seqncia rpida (ISR)Intubaes de seqncia rpida (ISR)Intubaes de seqncia rpida (ISR)Intubaes de seqncia rpida (ISR)..........................

CAPTULO 26 26 26 26 26 Abordagem prtica dos distrbios de ritmo Abordagem prtica dos distrbios de ritmo Abordagem prtica dos distrbios de ritmo Abordagem prtica dos distrbios de ritmo Abordagem prtica dos distrbios de ritmo

Henrique de Assis Fonseca Tonelli, Reynaldo Gomes Oliveira......

CAPTULO 27 27 27 27 27 Procedimentos invasivos: Acesso venoso perifrico/Procedimentos invasivos: Acesso venoso perifrico/Procedimentos invasivos: Acesso venoso perifrico/Procedimentos invasivos: Acesso venoso perifrico/Procedimentos invasivos: Acesso venoso perifrico/acesso acesso acesso acesso acesso venoso central/toracotomia/traqueostomiavenoso central/toracotomia/traqueostomiavenoso central/toracotomia/traqueostomiavenoso central/toracotomia/traqueostomiavenoso central/toracotomia/traqueostomiaMonalisa Maria Gresta.........................................................................I I I I I PARTEPARTEPARTEPARTEPARTE Acesso venoso perifricoAcesso venoso perifricoAcesso venoso perifricoAcesso venoso perifricoAcesso venoso perifrico...................................................

II II II II II PARTEPARTEPARTEPARTEPARTE Acesso vascular em situaes de emergnciaAcesso vascular em situaes de emergnciaAcesso vascular em situaes de emergnciaAcesso vascular em situaes de emergnciaAcesso vascular em situaes de emergnciaMarcelo Eller Miranda.........................................................................

III III III III III PARTEPARTEPARTEPARTEPARTE Outros procedimentos invasivosOutros procedimentos invasivosOutros procedimentos invasivosOutros procedimentos invasivosOutros procedimentos invasivosLus Henrique Perocco Braga...............................................................

CAPTULO 28 28 28 28 28 Transporte do paciente gravemente enfermo Transporte do paciente gravemente enfermo Transporte do paciente gravemente enfermo Transporte do paciente gravemente enfermo Transporte do paciente gravemente enfermo

Mrcia Penido........................................................................................

CAPTULO 29 29 29 29 29 Distrbios psiquitricos agudos Distrbios psiquitricos agudos Distrbios psiquitricos agudos Distrbios psiquitricos agudos Distrbios psiquitricos agudos

Jos Ferreira Belisrio Filho.............................................................

CAPTULO 30 30 30 30 30 Encaminhamentos responsveis em um sistema Encaminhamentos responsveis em um sistema Encaminhamentos responsveis em um sistema Encaminhamentos responsveis em um sistema Encaminhamentos responsveis em um sistema

inteligente de ateno regulada de urgncia e emergnciainteligente de ateno regulada de urgncia e emergnciainteligente de ateno regulada de urgncia e emergnciainteligente de ateno regulada de urgncia e emergnciainteligente de ateno regulada de urgncia e emergncia

Helvcio Miranda Magalhes Jnior............................................

CAPTULO 31 31 31 31 31 Aspectos ticos dos cuidados com a criana e o Aspectos ticos dos cuidados com a criana e o Aspectos ticos dos cuidados com a criana e o Aspectos ticos dos cuidados com a criana e o Aspectos ticos dos cuidados com a criana e o

adolescente em situaes de emergnciaadolescente em situaes de emergnciaadolescente em situaes de emergnciaadolescente em situaes de emergnciaadolescente em situaes de emergncia

Joaquim Antnio Csar Mota, Rocksane de Carvalho Norton........

Os AutoresOs AutoresOs AutoresOs AutoresOs Autores ...............................................................................................................

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9Nos ltimos dois anos, os membros do Grupo de Estudos em Reanima-o Cardio-respiratria do Departamento de Pediatria da Faculdade de Me-dicina da UFMG e da Sociedade Mineira de Pediatria tm se dedicado arefletir sobre o atendimento de urgncias e emergncias peditricas. O Grupo um dos pioneiros em cursos de Suporte Avanado de Vida em Pediatria(Pediatric Advanced Life Suport/PALS) no Brasil e os seus membros possu-em uma vasta experincia em atendimentos de urgncia.

A idia de escrever um livro foi amadurecendo e, com o auxlio do Dr.Srgio Diniz Guerra, coordenador do curso de Emergncais e Trauma naInfncia e Adolescncia da Sociedade Mineira de Pediatria, alguns profis-sionais foram selecionados para repensar as situaes comuns do dia-a-diavivenciadas pelos profissionais de sade nos pronto-atendimentos e servi-os de terapia intensiva. Parte desses profissionais da rea de sade traba-lham no Hospital das Clnicas, Hospital Joo XXIII e Hospital MunicipalOdilon Behrens. O objetivo foi expor de forma clara e objetiva as situaes deemergncia, assim como a forma de se abordar de forma rpida e sistematiza-da. Com o advento da Portaria n 1864/GM, de 29 de setembro de 2003, doMinistrio da Sade, acreditamos em uma mudana na forma de atendimen-to pr-hospitalar e grande melhoria da Poltica Nacional de Ateno s Ur-gncias. Os Servios de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU-192) e seusNcleos de Educao em Urgncia j esto sendo implantados. Acreditamosque os quadros agudos de natureza clnica, traumtica ou psiquitrica, rece-bero a partir de agora uma melhor assistncia.

Atender necessidade de elaborao desse livro s foi possvel pelaao conjunta dos autores, que, com boa vontade e esforo, trazem ao leitoruma experincia que temos certeza auxiliar nas decises quanto s condu-tas diante dos pacientes. O estmulo do Dr. Helvcio Miranda MagalhesJnior, que em 2002 era o coordenador da urgncia e emergncia da Secretaria

APRESENTAO


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Estadual de Sade, foi reforado pela conduta de apoio incondicional doDr. Alcy Moreira dos Santos Pereira, que o substituiu no cargo. A disponi-bilidade do Dr. Joaquim Antnio Csar Mota em orientar e aconselhar so-bre a elaborao deste livro s nos guiou para o reforo do desejo de chegarna reta final.

Resta-nos agora externar o nosso sincero agradecimento.

Maria do Carmo Barros de Melo e



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Mensagem da presidente

O Grupo de Estudos em Reanimao Cardio-respiratria em Pediatria,formado pelos instrutores do Curso PALS, bem como especialistas convida-dos, com larga experincia no atendimento de urgncia dos hospitais JooXXIII e Odilon Behrens, prepararam este livro dirigido aos colegas pediatrase mdicos de outras reas.

De acordo com os objetivos propostos, o resultado um texto simples,de fcil compreenso geral e que serve de reciclagem e capacitao para osprofissionais que trabalham com urgncia e emergncia em pediatria.

Como no poderia ser diferente, um belo trabalho revisado pelos cole-gas Maria do Carmo Barros de Melo e Marcos Carvalho de Vasconcellos,coordenadores estaduais do Curso PALS.

Um dos compromissos da atual diretoria da SMP foi o de levar a atuali-zao cientfica ao maior nmero de pediatras mineiros. Todo este trabalhoque apresentamos agora exemplo do cumprimento de uma importante metada atual gesto da entidade.

Agradecemos, na oportunidade, o apoio da Secretaria Estadual de Sa-de de Minas Gerais, sem o qual no teramos condies de custear a edio edistribuio deste projeto.

Eliane de SouzaPresidente da Sociedade Mineira de Pediatria

Gesto 2002/2003

EDITORIAL


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O grupo dirigente da reanimao da SMP envolvido no estudo e ensinonas situaes de urgncia e emergncia em pediatria, junto com os demaisautores, presta mais uma vez uma valorosa contribuio para a segurana equalidade da assistncia s crianas graves ou potencialmente graves emMinas Gerais. A experincia e a competncia dos autores dos diversos cap-tulos, que compreendem desde o reconhecimento da criana grave s ques-tes ticas e legais que envolvem o cuidado com estes pacientes, permite queas orientaes neles contidos possam ser utilizados em qualquer regio doPas. Mais uma vez, a parceria SMP/SES revela ser profcua.

A adoo de protocolos de atendimento, em especial ao se tratar depacientes graves ou potencialmente graves, influencia diretamente nos re-sultados. Os melhores resultados, expressos em taxas de sobrevivncia e deseqelas, so uma expresso do atendimento seguro que se propicia s cri-anas nesta situao clnica. O atendimento seguro, que indiretamente avaliaa qualidade da assistncia, pode ser medido pela trade: infra-estrutura (in-cluindo recursos humanos, fsicos e tecnolgicos), processo e resultados. Paraque os resultados sejam os melhores possveis diante da situao clnica quese apresenta, indispensvel que os processos de trabalho sejam o mais rpi-do, seguros e eficientes possveis. aqui que os protocolos clnicos fazem adiferena, pois a adoo dos mesmos baseados nas melhores evidncias pos-sveis, conforme o atual estado da arte, representam grande parte da infra-estrutura, balizam os processos e contribuem para os melhores resultados.

A incorporao destes protocolos por parte de toda equipe que cuida decrianas em situao de risco clnico, deve ser o desafio para aqueles quedirigem servios ou os lidera de alguma forma. O primeiro desafio foi o deproduzi-los. O seguinte o de p-los em prtica. Tenho confiana e certezaque a SES far um grande esforo, junto s prefeituras e servios, para queestes protocolos sejam apropriados por aqueles que tem a imensa responsa-bilidade de atender estes pacientes.

Jos Orleans da Costa

Presidente SMP 2003-2006


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O reconhecimento dos sinais e sintomas que demonstram gravidadenos pacientes da faixa etria peditrica e adolescente de suma importnciano prognstico. O atendimento precoce pode evitar a evoluo para umaparada cardiorrespiratria (PCR), choque, insuficincia respiratria ou pio-ra do quadro clnico vigente. Os gastos pblicos com o tratamento diminu-em, assim como a possibilidade de complicaes e de seqelas.

A educao da comunidade fundamental para a aquisio de umapostura coerente frente ao paciente doente, facilitando o contato com o pro-fissional de sade e melhorando as condies de atendimento. Esse processopode ocorrer atravs de palestras, divulgao de cartazes e cartilhas, contatocom agentes de sade e com os Centros de Sade atravs do acolhimento,incluso de disciplinas educativas para a sade nas escolas. A comunidadeem geral deveria receber orientaes quanto ao suporte bsico de vida (aten-dimento parada cardiopulmonar, desobstruo de vias areas superiores),primeira abordagem em eventos sbitos (crises convulsivas, afogamento, trau-mas, intoxicaes, etc.), assim como orientaes para preveno de acidentese intoxicaes, uso de drogas ilcitas e identificao de abusos sexuais, maus-tratos na infncia e adolescncia. A disponibilizao e treinamento para ouso de aparelhos de desfibrilao automtica externa (DAE) em locais turs-ticos ou de fluxo aumentado de pessoas (grandes empresas, shoppings, cen-tros comerciais ou de lazer) poderia levar a um impacto positivo na sobrevi-vncia e diminuio de seqelas.

O treinamento do profissional de sade para o reconhecimento dossinais e sintomas de gravidade prioritrio. Muitas vezes a demanda para oatendimento grande e pequenos detalhes podem passar despercebidos. Asegurana para tomar a deciso certa diante de um paciente grave obtidacom a experincia profissional. A discusso de casos clnicos simulados ouque j ocorreram nas equipes ou centros de sade pode contribuir para ocrescimento profissional.

CAPTULO 1RECONHECIMENTO E PRIMEIRO ATENDIMENTO

AO PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO




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A organizao da rede de atendimento e de referncia, do trans-porte adequado aos locais de encaminhamento determina a melhora daabordagem. O contato e a disponibilidade de um servio de suporte avan-ado de vida (hospitais, centros de terapia intensiva) propiciam uma me-lhor evoluo para o paciente.

A participao da comunidade, do profissional de sade e a organiza-o dos servios de sade constituem o que chamado elo de sobrevivnciana cadeia de atendimento aos pacientes.

Sinais e sintomas de gravidade

Vrios sinais e sintomas podem estar presentes, mas, algumas vezes, oevento pode ser sbito. Os pacientes podem apresentar sinais de choque, deinsuficincia respiratria ou de piora de um quadro clnico preestabelecido.

A observao e a ateno dos profissionais de sade e dos pais oucuidadores da criana permitem a percepo de que algo est errado. Ainformao adequada durante a anamnese e o exame minucioso que permi-tiro o diagnstico precoce. A partir da uma ateno diferenciada deve serdada a esse paciente. As medidas iniciais a serem tomadas dependero doquadro clnico, mas uma folha de PCR (TABELA 1) deve ser preenchida, aestabilizao do paciente deve ser mantida (atravs de suporte bsico e, senecessrio, avanado). O exame deve ser seqencial e freqente, adotando-sea avaliao pelo ABC (TABELA 2). Os dados devem ser anotados em pron-turio mdico.

TTTTTABELAABELAABELAABELAABELA 1 1 1 1 1FFFFFOLHAOLHAOLHAOLHAOLHA DEDEDEDEDE P P P P PARADAARADAARADAARADAARADA C C C C CARDIORRESPIRATRIAARDIORRESPIRATRIAARDIORRESPIRATRIAARDIORRESPIRATRIAARDIORRESPIRATRIA (PCR) (PCR) (PCR) (PCR) (PCR)

Nome do Paciente: Leito: Idade: Peso:


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Lmina do Laringoscpio: _________________________Folha preenchida por:Tubo endotraqueal:_______________________________Sonda de aspirao:_______________________________Cateter para drenagem de trax:_____________________ Data:* Modificado de OLIVEIRA, RG. Black Book- Manual de referncias em pediatria, 2 ed.Belo Horizonte, 2002. p 225-226.

TTTTTABELAABELAABELAABELAABELA 2 2 2 2 2ABCABCABCABCABC

Os sinais e sintomas de alerta na criana e no adolescente devem seravaliados (TABELA 3), assim como nos neonatos (TABELA 4) e nos lactentes(TABELA 5). Devemos estar atentos aos diagnsticos diferenciais nos lactentes

AAAAA = Airway (Abertura de vias areas)

BBBBB = Breathing (Ventilao)

CCCCC = Circulation (Circulao)


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de aparncia sptica (TABELA 6). A medida da presso arterial deve seravaliada, estando atentos para se manter a PA sistlica acima do percentil 5(TABELA 7).

TTTTTABELAABELAABELAABELAABELA 3 3 3 3 3

SSSSSINAISINAISINAISINAISINAIS DEDEDEDEDE ALERTAALERTAALERTAALERTAALERTA DEDEDEDEDE GRAVIDADEGRAVIDADEGRAVIDADEGRAVIDADEGRAVIDADE EMEMEMEMEM CRIANASCRIANASCRIANASCRIANASCRIANAS EEEEE ADOLESCENTESADOLESCENTESADOLESCENTESADOLESCENTESADOLESCENTES


S S S S SINAISINAISINAISINAISINAIS DEDEDEDEDE ALERTAALERTAALERTAALERTAALERTA EMEMEMEMEM FETOSFETOSFETOSFETOSFETOS EEEEE NEONATOSNEONATOSNEONATOSNEONATOSNEONATOS


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TTTTTABELAABELAABELAABELAABELA 5 5 5 5 5SSSSSINAISINAISINAISINAISINAIS DEDEDEDEDE ALERTAALERTAALERTAALERTAALERTA DEDEDEDEDE GRAVIDADEGRAVIDADEGRAVIDADEGRAVIDADEGRAVIDADE NONONONONO LACTENTELACTENTELACTENTELACTENTELACTENTE

TTTTTABELAABELAABELAABELAABELA 6 6 6 6 6DDDDDIAGNSTICOSIAGNSTICOSIAGNSTICOSIAGNSTICOSIAGNSTICOS DIFERENCIAISDIFERENCIAISDIFERENCIAISDIFERENCIAISDIFERENCIAIS DODODODODO LACTENTELACTENTELACTENTELACTENTELACTENTE DEDEDEDEDE APARNCIAAPARNCIAAPARNCIAAPARNCIAAPARNCIA SPTICASPTICASPTICASPTICASPTICA


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Conduta

Uma histria sucinta com dados relevantes histria da doena atual deveser colhida rapidamente. tambm importante saber se o paciente portador dedoena crnica, se est usando medicamento contnuo ou fazendo algum trata-mento mdico. Aps estabilizao, uma histria detalhada deve ser colhida.

TTTTTABELAABELAABELAABELAABELA 6 6 6 6 6DDDDDIAGNSTICOSIAGNSTICOSIAGNSTICOSIAGNSTICOSIAGNSTICOS DIFERENCIAISDIFERENCIAISDIFERENCIAISDIFERENCIAISDIFERENCIAIS DODODODODO

LACTENTELACTENTELACTENTELACTENTELACTENTE DEDEDEDEDE APARNCIAAPARNCIAAPARNCIAAPARNCIAAPARNCIA SPTICASPTICASPTICASPTICASPTICA (CONTINUAO)

TTTTTABELAABELAABELAABELAABELA 7 7 7 7 7PPPPPERCENTILERCENTILERCENTILERCENTILERCENTIL 5 P 5 P 5 P 5 P 5 PARAARAARAARAARA P P P P PRESSORESSORESSORESSORESSO A A A A ARTERIALRTERIALRTERIALRTERIALRTERIAL S S S S SISTLICAISTLICAISTLICAISTLICAISTLICA

(L(L(L(L(LIMITEIMITEIMITEIMITEIMITE I I I I INFERIORNFERIORNFERIORNFERIORNFERIOR)))))


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Dependendo de uma avaliao sumria do ABC, as medidas de su-porte de vida, se necessrias, devem ser tomadas (TABELA 8). As medidasteraputicas especficas devem ser institudas de acordo com a doena deter-minante. A oxigenoterapia deve ser iniciada nos pacientes gravemente enfer-mos at que o quadro clnico seja esclarecido e a monitorizao da saturime-tria, se possvel, seja instituda. Devem ser avaliadas: necessidade deintubao traqueal e de ventilao mecnica; a monitorizao da freqnciacardaca, da PaCO2, da presso venosa central.

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Exames complementares devem ser solicitados dependendo do quadroclnico do paciente. Em quadros infecciosos: hemograma completo, PCR, cul-turas, sorologias especficas, urina rotina, radiografias, liquor, ultra-sono-grafia, tomografias. Em caso de alterao renal: uria, creatinina, ionograma.Se insuficincia respiratria: gasometria arterial, radiografia de trax. A ga-sometria arterial pode auxiliar no diagnstico e classificao da gravidadedo quadro (TABELA 9). Caso o paciente esteja desidratado gravemente, eledeve ser reidratado antes da coleta da gasometria arterial, do hemograma edo ionograma. Outros exames que podem ser necessrios: dosagem de sdiourinrio, prova de funo heptica, coagulograma, estudos hemodinmicos,ecocardiograma, dosagem de txicos, uria e creatinina. Algumas medidasadicionais podem estar indicadas: medida da diurese (pesagem da fralda,coletor urinrio, sonda uretral), clculo de anions gap, monitorizao dapresso intracraniana.

Contatos, se necessrio, com os servios de transporte e de atendimen-to para suporte avanado de vida ou internao em enfermaria devem sermantidos. O paciente tem que ser estabilizado para o transporte. Os familiares


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ou responsveis devem ser comunicados sobre a gravidade do caso. O acom-panhamento mdico obrigatrio e regulamentado por lei do Conselho Fede-ral de Medicina.

PaCO2

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da capacidade renal de excreo de K+, aumento exgeno ou endgeno, pseu-do-hipercalemia), pedir outros exames afins (uria, creatinina, urina rotina,K+ e Na+ urinrios). indispensvel a realizao do ECG. As alteraes aoECG mais comuns so: onda T em tenda, diminuio da amplitude da ondaP, alargamento do QRS e da onda T (podendo se fundir, gerando uma ondaem sino). As arritmias que podem ocorrer so: bloqueio AV total, taquicar-dia ventricular, flutter e parada cardaca por fibrilao ou assistolia. Opaciente pode apresentar sintomas neuromusculares, como fraqueza mus-cular, parestesias, paralisia flcida ascendente.

A abordagem teraputica pode ser feita por meio de uma das seguintesformas:

(1) Gluconato de clcio 10%: 0,5 a 1 ml/Kg, administrado de formalenta (10 a 15 minutos), podendo ser repetido aps cinco a dez mi-nutos. O paciente deve ser monitorizado atravs de monitor carda-co e ausculta cardaca. O efeito imediato e dura 30 a 60 minutos.

(2) Glicose: 0,5 a 1 g/Kg EV em 15 a 30 minutos, ou soluo polarizante,ou seja, glicose mais insulina (1 unidade de insulina para cada 3 gde glicose). O efeito inicial ocorre entre cinco e dez minutos e dura dequatro a seis horas.

(3) Bicarbonato de sdio a 8,4%: 1 a 2 mEq/Kg, diludo 1:1, administra-do EV em 5-10 minutos. O efeito inicial ocorre entre cinco e dezminutos e pode ter durao de duas horas. Pode-se repetir a infuso.

(4) Agonistas 2 adrenrgicos podem ser utilizados por via inalatriaou EV, nas mesmas doses para a crise asmtica (vide captulo espe-cfico), mas podem levar a arritmias cardacas e produzir efeitos malcontrolados sobre a concentrao de K+.

(5) Diurtico de ala: furosemida na dose de 0,5-2 mg/Kg/dose, se fun-o renal preservada, ou se ainda houver resposta diurtica.

(6) Uso de resinas de troca de K+ , como o Sorcal, na dose de 0,5-1,0 g/Kg/dose, em trs a seis doses dirias, por via oral ou enema.

(7) Dilise peritoneal ou hemodilise: dependendo da evoluo do pa-ciente ou falta de resposta teraputica.

Hipopotassemia

definida quando o potssio srico est abaixo de 3,5 mEq/L. As prin-cipais manisfestaes clnicas so: neuromusculares (fraqueza, rabdomi-lise, paralisias), alteraes do ECG (depresso do segmento ST, depresso daonda T, presena de onda U), alteraes cardacas (necrose do miocrdio,ICC, contraes atriais ou ventriculares prematuras, aumento da resposta s RE

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catecolaminas), renais (aumento da produo de amnia e reabsoro debicarbonato, reduo do ritmo de filtrao glomerular, proteinria), metab-licas (distrbios na secreo de insulina, balano nitrogenado negativo), gas-trointestinais (nuseas, vmitos, leo paraltico, dor abdominal, hiporexia).

O tratamento depender do nvel srico. Na forma leve (3 a 3,5 mEq/L), deve-se aumentar a ingesto oral ou no soro, caso o paciente esteja coma via oral suspensa. Na forma moderada (2,5 3 mEq/L), pode-se adminis-trar por via oral o xarope de KCl a 6% (0,8 mEq de K+ em 1 mL) ou a ampolade KCl (1,34 mEq em 1 mL) na dose de 2-4 mEq/Kg/dia. Na forma grave ( 150-200 mg/dl); (5) hipocalcemia sintomtica com fosfato srico aumentado.

Referncias

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Introduo

A ressuscitao cardiopulmonar em pediatria tem sido alvo de vriasdiscusses e publicaes na medicina. Cada vez mais, pode-se superar a faseaguda e garantir uma sobrevida sem seqelas e danos, preservando-se a qua-lidade de vida. Fala-se atualmente na ressuscitao cardiopulmonar-cerebral,visando proteo do sistema nervoso central diante de uma parada cardior-respiratria (PCR), ou seja, evitando-se a hipxia e provendo uma circulaoadequada. Diante disso, devemos ter em mente que as aes sistematizadasatravs de treinamentos da equipe e organizao do servio para o atendimen-to so de suma importncia para a boa evoluo. Todo o servio de urgncia/emergncia deve ter seu material checado a cada planto e todo o pessoalpreparado. Existem recomendaes de que o pediatra seja treinado pelo cursoPALS (Pediatric Advanced Life Support), o qual contm aes sistematizadasconforme protocolos estabelecidos pela American Heart Association (AHA) eAmerican Academy of Pediatrics (AAP), sendo estes aceitos mundialmente.

O atendimento pr-hospitalar pode ser definido como a assistncia pres-tada em um primeiro nvel de ateno aos portadores de quadros agudos, denatureza clnica, traumtica ou psiquitrica, quando ocorrem fora do am-biente hospitalar, podendo acarretar sofrimento, seqelas ou mesmo a morte.Para esse atendimento, o Ministrio da Sade acaba de lanar o Servio deAtendimento Mvel de Urgncia (SAMU-192), que em breve pretende atingir152 municpios com mais de cem mil habitantes. A Portaria n 1864/GM, de29 de setembro de 2003, institui o componente pr-hospitalar mvel da Pol-tica Nacional de Ateno s Urgncias, por intermdio da implantao deServios de Atendimento Mvel de Urgncia: SAMU-192, suas Centrais deRegulao (Central SAMU-192) e seus Ncleos de Educao em Urgncia,em municpios e regies de todo o territrio brasileiro, como primeira etapada implantao da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias. No atendi-mento pr-hospitalar, a conexo com o Servio de Atendimento Mvel de

CAPTULO 2ATENDIMENTO PARADA CARDIORRESPIRATRIA

Maria do Carmo Barros de MeloMarcos Carvalho de Vasconcellos

Marina Trpia Granja Guerzoni


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Urgncia (SAMU-192 ou Resgate) realizada discando-se 192 em todos osestados do Brasil.

Mais do que reanimar um paciente, devemos antecipar e prevenir aparada, visto que, na maioria das vezes, o paciente nos d sinais de que eleno est bem, e se percebermos esses sinais poderemos agir e evitar a PCR. Apreveno tambm pode ser realizada atravs de campanhas educativas,visto que, segundo dados do Ministrio da Sade de 1995, as causas exter-nas (traumas, intoxicaes, etc) so a primeira causa de bito nos pacientesde 5 a 19 anos de idade. Uma ressuscitao cardiorrespiratria (RCR) preco-ce, juntamente com o acesso ao Servio Mdico de Emergncia (SME ou SAMU-192), e o suporte avanado de vida formam elos que compreendem a cadeiade sobrevivncia peditrica.

O treinamento no atendimento pr-hospitalar pode melhorar a evolu-o das crianas gravemente enfermas. O contato com os servios de emer-gncias mdicas e o preparo das unidades hospitalares para receber essespacientes so tambm peas fundamentais. Devem-se tentar acordos de trans-ferncia facilitada entre centros, contatos com servios de transporte especi-alizados, na tentativa de oferecer ao paciente peditrico gravemente enfermoas melhores condies de atendimento. A reabilitao deveria comear nomomento do evento grave e continuar at a total recuperao. O esclareci-mento dos fatos e o suporte psicolgico aos familiares ou responsvel pelacriana so fundamentais na relao mdico-paciente e caracterizam o aten-dimento humanizado. O encaminhamento responsvel vai desde o contatocom o servio de emergncia at que todo o suporte necessrio seja oferecidoao paciente. Todos os dados devem ser anotados e avaliados. O exame clni-co deve estar completo, incluindo um exame neurolgico, inicialmente su-mrio e, a seguir, mais detalhado.

Tentaremos abordar cada passo deste elo e decidimos, para fins didti-cos, dividir este captulo em atendimento pr-hospitalar, hospitalar e situa-es especiais. As tcnicas de intubao traqueal, acesso vascular e outrosprocedimentos sero discutidos em captulos parte.

Atendimento pr-hospitalar

O atendimento PCR em pediatria deve fazer parte de um esforo co-munitrio, e de certa forma poltico, integrando a educao para prevenode leses, a divulgao e o ensino das tcnicas de suporte bsico de vida, fcilacesso aos servios de emergncia (SME ou SAMU-192) e sistemas de prontoatendimento, com conexes pelo sistema de sade municipal e estadual paralocais de suporte avanado e preparados para cuidados ps-ressuscitao.


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Essa rede de comunicaes deve ser planejada passo a passo pelos respon-sveis do sistema de sade e testada quanto ao seu funcionamento pelosprofissionais de sade e pela comunidade.

Uma PCR fora do hospital ocorre freqentemente enquanto as crianasesto sob superviso dos pais ou de seus substitutos (professores, pajens esupervisores); dessa forma, cursos de suporte bsico de vida deveriam seroferecidos a esse pblico. A epidemiologia da PCR na faixa etria peditrica,diferente do adulto, principalmente de causa respiratria, sendo a taxa desobrevida em torno de 50% quando a ressuscitao imediata providencia-da provendo a oxigenao e a ventilao. Durante a infncia, as causas maiscomuns so a morte sbita infantil, septicemias, doenas respiratrias, obs-truo de vias areas (incluindo a obstruo de vias areas por corpo estra-nho), acidentes por submerso e doenas neurolgicas. Nas crianas maio-res de um ano, os traumas so a principal causa de PCR pr-hospitalar.

Para o cuidado pr-hospitalar efetivo, as equipes de SME devem estarequipadas para atender todas as faixas etrias peditricas. O suporte bsicode vida inclui avaliaes seqenciais e habilidades para manter e restaurara ventilao e a circulao eficazes da criana em PCR.

O socorrista deve avaliar a presena e a extenso da leso, se presente.O primeiro passo checar a conscincia, tocando a criana e falando altocom ela: Voc est bem? (figura 1). A seguir, se o paciente estiver inconscien-te, grita-se: AJUDA! (figura 2).

Deve-se evitar a manipulao excessiva, principalmente quando se sus-peita de leso medular. Se a criana est consciente, mas respira, o SME deveser ativado para transporte, em posio que a criana se sinta confortvel,para servio que disponha de condies de suporte avanado. Se a crianaest inconsciente, o socorrista deve gritar alto por socorro elevando o brao AT

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Figura 1 Testando conscincia. Figura 2 Chamar por AJUDA!


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direito (sinal internacional de pedido de ajuda) e ento partir para as mano-bras conhecidas por ABC por um minuto, antes de ativar o SME. Se acriana for pequena e no houver trauma, pode-se carreg-la, fazendo-se asmanobras, e telefonar ao mesmo tempo. Se o paciente estiver em decbitoventral, ele deve ser virado em bloco, protegendo-se a coluna cervical (figura3). Se h suspeita de trauma, a coluna cervical deve ser completamente imo-bilizada, e, quando a criana for movimentada, a cabea e o corpo devem sermovidos em bloco, de preferncia por dois ou mais socorristas.

O ABC compreende: a letra A de Airway (vias areas), a B de Brea-thing (respirao) e a C de Circulation (circulao). A avaliao das viasareas (figura 4), em geral, realizada com a inclinao da cabea para trs,elevando-se o queixo. Se existe suspeita de trauma, a manobra deve ser deelevao do ngulo da mandbula, sem extenso da cabea, sendo que osocorrista deve apoiar os seus cotovelos em superfcie rgida e plana, emgeral, atrs da cabea do paciente (figura 5). Percebe-se que o ramo da mand-bula se desloca anteriormente, com a elevao por meio de dois ou trs dedoscolocados atrs do ngulo da mandbula.

A seguir, verifica-se se o paciente respira, tangenciando os olhos para otrax. Devemos observar se existe elevao e depresso torcica (VER); apro-ximando-se da face do paciente, devemos perceber se existe rudo respirat-rio (OUVIR) e sada de fluxo de ar (SENTIR), conforme figura 6.

Figura 3 Virar o paciente em bloco.

Figura 4 Abertura de vias areas.Figura 5 Abertura de vias areas no trauma.


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Se ele respira, poderemos coloc-lo em posio de recuperao, ou seja,decbito lateral direito, com o membro inferior esquerdo fletido sobre o direito. Seele no respira, devemos ventilar duas vezes esse paciente, sendo que no adultoe na criana, a respirao deve ser boca-a-boca, pinando-se as narinas, e, noslactentes, boca/nariz-boca (figuras 7 e 8). O socorrista deve inspirar profunda-mente e ventilar de forma lenta (1 a 1 e meio segundo), sendo que, entre a primei-ra e a segunda respirao, ar novo deve ser buscado virando-se a face para o lado(aproveitando para avaliar a expanso torcica). Existem mscaras apropria-das para proteo do socorrista, e o seu uso deveria ser incentivado. Caso hajadisponibilidade, deve ser utilizada a unidade ventilatria (figura 9).

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Figura 6 Ver, ouvir e sentir.

Figura 7 Respirao boca a boca. Figura 8 Respirao boca/nariz-boca.

Figura 9 Ventilao com unidade ventilatria.


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A circulao pode ser avaliada palpando-se os pulsos centrais. O pulsode escolha nas crianas menores de um ano o braquial, que palpvel naface interna do tero mdio do brao, com o indicador e o dedo mdio (videfigura 10). Nas crianas maiores e adultos, o pulso de escolha o carotdeo.Pode ser localizado palpando-se a cartilagem cricide da vtima (pomo deAdo) com dois ou trs dedos, enquanto se mantm a cabea inclinada coma outra mo. Os dedos devem ser escorregados at a borda medial do esterno-cleidomastideo (figura 11). Se o pulso estiver presente, com freqncia su-perior 60 bpm, e a respirao ausente, deve-se ventilar o paciente com umafreqncia de 20 respiraes por minuto (uma vez cada trs segundos) paraa criana e lactente e uma a cada cinco segundos (12 respiraes por minuto)para as crianas acima de oito anos.

Se o pulso no palpvel ou a freqncia cardaca for menor que 60, comsinais de perfuso capilar ruim, devem ser iniciadas as compresses torcicas,coordenadas com a ventilao, e aps um minuto o SME ou o SAMU-192 deveser ativado. As compresses torcicas devem ser realizadas com o paciente emposio supina, e a relao compresso-ventilao deve ser de 5:1. No lactente,pode-se utilizar duas tcnicas diferentes: compresses um dedo abaixo da linhaintermamria, usando dois ou trs dedos, comprimindo-se cerca de 1/3 meta-de da profundidade do trax, pelo menos cem vezes por minuto (figura 12); ou atcnica dos dois polegares, em que o trax do lactante abraado pelas duasmos do reanimador, que posiciona os dois polegares sobre o esterno, logo abai-xo da linha intermamria. A tcnica dos dois polegares a mais indicada porgerar maior pico sistlico. Na criana de um a oito anos de idade, deve-se colocaras regies tenar e hipotenar de uma mo sobre a metade inferior do estreno, sempressionar o apndice xifide, comprimindo-se 1/3 metade do trax, cerca decem vezes por minuto, com relao 5:1 (figura 13). A outra mo fica inclinando afronte, promovendo abertura de vias areas. Nas crianas maiores de oito anos,a tcnica praticamente a mesma, mas as duas mos so utilizadas, uma

Figura 10 Pulso braquial.

Figura 11 Pulso carotdeo.


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No recm-nascido, pode-se utilizar as duas tcnicas descritas para olactante. A profundidade de compresso deve ser de 1/3 do dimetro ntero-posterior do trax. A freqncia de compresses: ventilaes deve ser de 3:1,procurando realizar pelo menos trs compresses e uma ventilao a cada trssegundos, o que gera uma freqncia de compresses mnima de 60/min efreqncia de ventilaes mnima de 20/min (figura 15).

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colocada sobre a outra (figura 14), e quando apenas um socorrista prestaatendimento, a relao compresso-ventilao deve ser de 15:2.

Figura 14 Compresso torcica em maiores de 8 anos.

Figura 15 Ressuscitao no recm-nascido.

Figura 12 Compressestorcicas no lactante.

Figura 13 Compressestracicas na criana.


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Ao ser ativado o SME, devem ser informados: o local, o ocorrido, a con-dio da vtima, se existem mais vtimas.

Atendimento hospitalar

A criana encaminhada para o atendimento hospitalar ou que tenhauma PCR em ambiente hospitalar deve ser atendida seguindo-se o ABC. Atcnica de abertura de vias areas, palpao de pulso central e das compres-ses torcicas a mesma relatada no atendimento pr-hospitalar. O que mudaso os dispositivos de ventilao a serem utilizados: mscara-unidade ven-tilatria, na maioria dos servios. Esse equipamento deve ser checado previ-amente quanto ao funcionamento. Diante de um paciente grave, a folha dePCR deve ser preenchida e os equipamentos e medicamentos preparadosantecipadamente. Vagas em servio de terapia intensiva, se possvel, devemser requisitadas. A avaliao clnica e os dados vitais, incluindo a pressoarterial, devem ser aferidos e anotados em pronturio mdico. O pacientedeve ser monitorado com traado de ECG e saturmetro.

Na avaliao do paciente, os sinais de falncia respiratria e de choquedevem ser investigados. Pode haver, nas duas situaes, alterao do nvelde conscincia, do tnus muscular, cianose. A falncia respiratria ocorrepor ventilao e oxigenao inadequadas e os sinais precoces costumam serde dificuldade respiratria, taquipnia (mais tarde: bradipnia, taquidisp-nia progressiva, cianose, palidez); pode ser caracterizada por alteraes nagasometria arterial (hipercarbia e/ou hipoxemia, hipocarbia em fase inicial).O choque caracterizado por falta de substrato e oxignio para suprir asdemandas metablicas do organismo. Os sinais precoces costumam ser per-fuso capilar com tempo prolongado (> 2 segundos), pulsos perifricos chei-os e rpidos ou finos, pele mosqueteada, cianose. O choque descompensa-do tambm caracterizado por hipotenso arterial. Logo que possvel, deve-semonitorar o dbito urinrio e passar uma sonda gstrica para proteger viasareas e facilitar a ventilao.

As aes prioritrias devem seguir o ABC. O acesso vascular vitalpara a administrao de drogas e fluidos durante a RCR. O local de acessopreferido aquele mais rapidamente acessvel, num lugar que no prejudi-que as compresses ou ventilaes. Pode-se tentar simultneamente um aces-so perifrico adequado, intra-sseo ou venoso central. A via intra-ssea cons-titui sempre uma tima opo de rpida e fcil obteno nas situaes deemergncia. A veia femoral o local mais seguro para o acesso venoso cen-tral durante a RCR, pois no requer a interrupo das manobras de reanima-o. Algumas drogas podem ser administradas via tubo endotraqueal, comoatropina, naloxane, epinefrina, lidocana (regra mneumnica ANEL).


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Aps as manobras iniciais de reanimao, o paciente deve ser intubadovia traqueal para melhor controle de vias areas. Os seguintes equipamentosdevem estar disponveis: unidade ventilatria com mscara e reservatrio deoxignio, laringoscpio com lmina, tubos endotraqueais (em trs tamanhos:nmero ideal estimado; 0,5 cm acima e 0,5 cm abaixo do dimetro ideal),aspirador com sonda larga, fita adesiva j preparada para fixao do tubo,oxmetro de pulso. Todos os equipamentos devem ser checados previamente.No perodo neonatal, os tubos variam de 2 a 4 conforme o peso do RN. Nascrianas at um ano de idade o tubo de 4 mm costuma ser adequado, e de uma dois anos, o nmero 5. O dimetro interno (em mm) para crianas maioresde um ano pode ser calculado pela seguinte frmula:

Idade em anos + 16 ou Idade em anos + 44 4

A profundidade de insero (cm) para crianas com mais de dois anos:

Idade em anos + 12

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As drogas devem ser administradas conforme o estabelecido pela folhade PCR disponvel em cada servio. Todo paciente a ser admitido em unida-de hospitalar deve ter uma folha de PCR preenchida e afixada prximo aoleito para se evitar o transtorno de calcular doses de drogas durante a PCR.

Referncias

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O principal objetivo no perodo imediato aps a ressuscitao cardio-pulmonar, isto , quando se conseguiu um retorno, mesmo que precrio, dafuno cardaca, a estabilizao da criana. Deve-se procurar manter ade-quada ventilao, oxigenao e perfuso dos diversos rgos e tecidos (cere-bral, renal, miocrdica, esplncnica, etc.), corrigir os distrbios hidroeletrolti-cos e cido-bsicos, buscar e tratar a causa bsica da parada cardiorrespiratria(PCR), evitando-se assim danos posteriores ao organismo e a recorrncia daparada. Deve-se preparar o paciente para sua transferncia para uma unidadede cuidados intensivos no melhor estado fisiolgico possvel.

Nesse perodo ps-ressuscitao, a recorrncia da instabilidade cardio-circulatria ou da parada freqente e pode ocorrer devido a diversas causas,como o trmino da ao das catecolaminas administradas, em altas doses,durante a reanimao (adrenalina), sem a imediata substituio por uma infu-so contnua desta ou de outra amina simpaticomimtica (epinefrina, dopami-na ou dobutamina); falta do controle da causa bsica da parada; leses hipxi-co-isqumicas do miocrdio, crebro, pulmes ou rins; ou complicaesiatrognicas (barotrauma, fraturas de costelas, ruptura de vsceras, etc.).

Os cuidados necessrios durante o perodo ps-ressuscitao podemser resumidos, didaticamente, na seqncia do ABCDE:

A (vias areas): Assegurar a patncia das vias areas, verificando-sea necessidade da intubao traqueal ou traqueostomia. Confirmar o posici-onamento adequado do tubo e fix-lo firmemente, com o objetivo de se evitaro seu deslocamento acidental. Passar uma sonda orogstrica para descom-presso abdominal, visando uma melhor ventilao pulmonar e esvazia-mento de todo o contedo gstrico.

B (ventilao): Fornecer oxignio necessrio para a manuteno deuma presso parcial de oxignio adequada. Iniciar com a maior concentra-o possvel (FiO2 prxima de 1,0 = 100%). Providenciar ventilao mecni-ca, se necessrio, com o objetivo de manter uma PCO2 entre 35 e 40 mmHg.

CAPTULO 3ESTABILIZAO PS-RESSUSCITAO

CARDIORRESPIRATRIA



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Monitorar oximetria de pulso e CO2 expirado (se disponvel). Realizar avalia-o clnica freqente (cor, expansibilidade torcica, ausculta, sinais de esfororespiratrio, etc.). Providenciar radiografias de trax para avaliao da posi-o do tubo, sinais de comprometimento pulmonar (como causa da parada oucomo conseqncia iatrognica) e do tamanho do corao. Nos pacientes intu-bados que se encontram agitados, e que, aps toda a reavaliao da adequaoda ventilao, oxigenao e perfuso, no melhoram, pode ser necessria umaanalgesia com fentanil ou morfina, ou sedao com midazolam ou diazepam.Ocasionalmente, pode-se associar um bloqueador neuromuscular (como o pan-curnio) aos analgsicos e sedativos para melhorar a ventilao e reduzir osriscos de barotrauma e deslocamento do tubo endotraqueal.

C (circulao)::::: Manter dois acessos venosos bem fixados. Assegurarum volume intravascular adequado. Otimizar a funo miocrdica e a perfu-so sistmica (uso de drogas inotrpicas, vasopressoras ou vasodilatadorasassociadas reposio volmica quando necessria). Estabelecer uma moni-torizao contnua da freqncia cardaca, qualidade de pulsos, enchimentocapilar, presso arterial, dbito urinrio, nvel de conscincia, etc. Providen-ciar, tambm, uma monitorizao cardaca contnua (ECG) e verificaesperidicas dos gases arteriais. Avaliar a rea cardaca na radiografia detrax. Na ausncia de cardiopatia congnita ou adquirida, uma rea card-aca pequena pode significar hipovolemia (necessidade de maior reposiovolmica) e uma cardiomegalia compatvel com sobrecarga de volume ouderrame pericrdico. A monitorizao do volume urinrio facilitada com acolocao de uma sonda uretral. Uma disfuno circulatria muito fre-qente no perodo ps-parada, podendo ser secundria a hipovolemia, dis-funo miocrdica (miocardiopatia ps-parada), resistncia vascular perif-rica alta ou baixa, distrbios do ritmo cardaco, etc. O tratamento pode incluirressuscitao volumtrica com soluo fisiolgica ou Ringer Lactato, admi-nistrao de agentes inotrpicos ou vasoativos, correo da hipxia, dosdistrbios metablicos e dos distrbios do ritmo (ver captulos especficos:Choque e Distrbios do ritmo).

D (disfuno)::::: Deve-se fazer uma avaliao neurolgica sucinta. Adisfuno neurolgica pode ser causa ou conseqncia da PCR. O pontocrucial para a preservao da funo neurolgica ps-ressuscitao a rpi-da restaurao e manuteno da perfuso e oxigenao cerebral. A avaliaoperidica do nvel de conscincia e da resposta aos estmulos poder serrealizada atravs das escalas de coma de Glasgow e do AVDN (A: Alerta; V:resposta aos estmulos Verbais; D: resposta Dor; N: No resposta). Nos casosde depresso grave do SNC, deve-se manter ventilao e oxigenao adequadaspara manter normocarbia. No existe evidncia cientfica suficiente para se


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indicar hiperventilao de rotina nos pacientes com leso cerebral. Deve-sereservar a hiperventilao para os casos de aumento agudo da presso intra-craniana ou com sinais iminentes de herniao, incluindo pupilas dilatadasfixas ou assimtricas, bradicardia, hipertenso arterial e respirao irregu-lar. A hiperventilao pode ser mais lesiva ao crebro, j que pode diminuiro dbito cardaco e aumentar a vasoconstrio cerebral. Aps o episdiohipxico-isqumico cerebral secundrio PCR podero ocorrer crises con-vulsivas. Nesses casos, buscar causas metablicas tratveis, como hipoglice-mia e distrbios eletrolticos. Benzodiazepnicos (diazepam ou midazolam)so geralmente eficazes. O uso rotineiro de drogas antiepilpticas para apreveno de convulses ps-PCR no tem suporte na literatura. Deve-seestar atento para evitar hiper ou hipoglicemia, monitorando a glicemia capi-lar (fitas reagentes) periodicamente.

E (exposio): : : : : Deve-se monitorizar a temperatura corporal e ambien-tal, com o objetivo de evitar e corrigir hipo e hipertermia. A hipertermia deveser tratada aps a ressuscitao. O consumo metablico aumenta de 10% a13% para cada grau Celsius de elevao de temperatura corporal acima donormal, podendo agravar o dano neurolgico e o dbito cardaco. Hipoter-mia leve moderada (33C a 36C) pode ter efeitos benficos para a funoneurolgica. Entretanto, no existem dados suficientes para se recomendar ouso rotineiro da hipotermia ps-parada. Segundo o novo manual do PALS(Pediatric Advanced Life Support), contendo as diretrizes de 2000, no serecomenda o reaquecimento de pacientes com temperatura entre 33C e 37,5C.Quando a temperatura estiver abaixo de 33C, recomenda-se o reaquecimen-to at 34C. Deve-se lembrar que, em recm-nascidos e lactentes, a cabearepresenta uma grande proporo da superfcie corporal e a sua coberturapode ajudar na preveno da perda de calor.

Concluso

Durante o perodo ps-ressuscitao, deve-se buscar e tratar a causa daparada cardiorrespiratria e suas complicaes, como infeces, intoxica-es, distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos, hipo ou hiperglicemias,hipo ou hipertermia, distrbios do ritmo cardaco, iatrogenias, etc.

Deve-se dar um suporte adequado aos pais e familiares, permitindo apresena dos pais junto a seu filho sempre que possvel.

Todos os procedimentos e drogas utilizadas devem ser anotados nopronturio prprio, assim como os resultados de exames complementares.

O sucesso da ressuscitao cardiorrespiratria depender basicamenteda preveno, atravs da identificao e interveno precoce nas situaes ES

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de dificuldade respiratria e/ou instabilidade circulatria com risco de pro-gresso para a insuficincia respiratria e choque, culminando com a PCR. ,tambm, fundamental a reduo na incidncia do trauma, atravs das campa-nhas de preveno de acidentes domsticos, comunitrios ou de trnsito, e daimplementao de um sistema de atendimento pr-hospitalar efetivo.

No perodo imediato ps-parada cardiorrespiratria, deve-se estabili-zar o paciente atravs das avaliaes, reavaliaes e controle contnuo desua ventilao, oxigenao e perfuso. Deve-se manter uma adequada pres-so de perfuso coronariana, tratar a miocardiopatia ps-parada e prepararo paciente para o transporte para uma unidade de cuidados intensivos nomelhor estado clnico possvel.

Referncias

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Aproximadamente 33 drogas devem fazer parte do arsenal teraputicode rpida disponibilidade de um sistema de emergncia peditrico. So elas:adenosina, adrenalina, atropina; bicarbonato de sdio; gluconato de clcio e/ou cloreto de clcio; dexametasona, diazepam, digoxina; dopamina, dobuta-mina, fenobarbital, fentanil; flumazenil, furosemida, glicose; hidantona; lido-cana; metilprednisolona; midazolan; morfina; naloxone; nitroprussiato desdio; pancurnio; salbutamol; vecurnio; fluidos (soluo fisiolgica, glico-sada e ringer); sulfato de magnsio, rocurnio, tiopental, cetamina, hidrato decloral, succinilcolina, amiodarona, lactato de Milrinona.

Nesta relao esto includas drogas para o tratamento da parada car-daca, as principais drogas antrarrtmicas utilizadas hojem em Pediatria ealguns frmacos destinados sedao e analgesia, alm de agentes anestsi-cos e bloqueadores neuromoleculares.

Em situaes de emergncia (parada cardiopulmonar e choque des-compensado), o sistema venoso a via preferencial para a administrao dedrogas e fluidos, seja ele central, perifrico ou intra-sseo (IO).

Entretanto, nessas situaes, nem sempre possvel, num primeiromomento, a obteno de mais de um acesso vascular. Essa ocorrncia, fre-qente nos cenrios de reanimao, obriga, muitas vezes, administraosimultnea de mais de uma droga e/ou fluidos em um nico acesso, predis-pondo incompatibilidade fsica, qumica e teraputica entre as vrias dro-gas administradas e os riscos delas decorrentes.

Incompatibilidade so interaes do tipo fsico-qumico que ocorremquando dois ou mais medicamentos so administrados na mesma soluoou no mesmo recipiente e o produto obtido capaz de inviabilizar uma ade-quada resposta teraputica. Vrios fatores afetam a compatibilidade das dro-gas: concentrao, pH da soluo, as tcnicas de preparo e administrao,os materiais utilizados, entre outros.

CAPTULO 4MEDICAMENTOS E FLUDOS

UTILIZADOS EM EMERGNCIAS

Monalisa Maria Gresta


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A incompatibilidade pode ocorrer: quando drogas so adicionadas soluo e fluidos, ou administradas simultaneamente ou em sucesso pelamesma linha venosa, quando so reconstitudas ou diludas com soluesno apropriadas. Isso resulta em alteraes da estrutura molecular da droga,produzindo degradao, inativao, alteraes fsicas como turvao, mu-danas de colorao e precipitao que podem comprometer a ao das mes-mas e sua resposta teraputica.

A seguir, apresentamos as drogas mais comumente utilizadas nas situ-aes de emergncia e as consideraes e precaues com relao incompa-tibilidade das mesmas na administrao venosa.

ADENOSINA Administrao: bolus intravenoso (IV) (1 a 2 segundos), seguido de

flush de soluo salina em acesso exclusivo;

Via preferencial: Central ou perifrica. Doses maiores podem ser ne-cessrias, se o acesso for perifrico;

No deve ser refrigerada, pode ocorrer precipitao. Solues no utiliza-das devem ser descartadas, pois adenosina no contm preservativos.

ADRENALINA (EPINEFRINA) Administrao IV/Endotraqueal (ET)/Intra-sseo (IO) bolus;

Incompatvel com solues alcalinas, sendo inativada pelas mesmas(Bicarbonato de Sdio);

Infiltrao ou extravasamento causam isquemia local, necrose tecidu-al e ulceraes;

Em infuso contnua, deve ser diluda em soluo glicosada isotnica,gua destilada ou soro fisiolgico;

A administrao deve ser feita em acesso venoso perifrico seguro e degrande calibre ou acesso central;

As infuses contnuas devem ser em bombas de infuso.

DOPAMINA Administrao IV em infuso contnua;

Preferencialmente em acesso central ou perifrico de grande calibre;

Extravasamento resulta em isquemia local e necrose tecidual;

Incompatvel com bicarbonato de sdio;

Infuso contnua diluda em soluo glicosada isotnica, soluo fisi-olgica ou gua destilada;

Administrao em bombas de infuso.


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CLCIO (CLORETO DE CLCIO GLUCONATO DE CLCIO) Administrao EV/IO em bolus lento de 5 a 10 minutos;

Incompatvel com bicarbonato de sdio;

Se apenas um acesso venoso estiver disponvel, irrigar linha venosacom soluo salina, antes e aps o gluconato de clcio para evitarformao de precipitados insolveis na linha do cateter;

Acesso central ou perifrico de grande calibre;

esclerosante para veias perifricas e produz graves queimaduras,quando ocorre infiltrao;

No deve ser adicionado a solues que contenham fsforo, o qual um alcalinizante menos eficiente que o bicarbonato, competindo namesma funo;

Administrar, preferencialmente, em bombas de infuso.

DOBUTAMINA Administrao IV/IO;

Uso obrigatrio de bomba de infuso ou bomba de seringa;

Administrar em acesso central ou perifrico de grande calibre. Se pos-svel, em acesso venoso exclusivo;

Incompatvel com solues alcalinas, aminofilina, metronidazol, he-parina, penicilina;

Diluio em soluo glicosada ou soluo fisiolgica;

Infiltrao local pode causar necrose tecidual.

NORADRENALINA Administrao IV, em infuso contnua;

inativada em solues alcalinas;

Administrao obrigatria em bombas de infuso;

Extravasamento pode produzir severa isquemia local e necrose;

Acesso preferencialmente central.

DIAZEPAM Administrao IV/IM/retal;

Administrao IV lenta em trs minutos;

Incompatvel com morfina;

Administrar em acessos venosos de grande calibre;

Irritante para o tecido, se extravasado. ME

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ATROPINA Administrao IV/ET/IO;

Incompatvel com diazepam.

BICARBONATO DE SDIO Administrao IV/IO;

Preferencialmente em acesso de grande calibre;

Antes e aps administrao de bicarbonato, linhas venosas devem serirrigadas com soluo salina;

Incompatvel com catecolaminas, inativando-as;

Incompatvel com sulfato de magnsio, atropina, clcio (precipitaode cristais insolveis);

A soluo de bicarbonato a 8,4% hiperosmolar (2 000 m Osm/L). Oextravasamento e a infiltrao produzem leses qumicas e so escle-rosantes para pequenos vasos perifricos;

Pode ser administrado em bolus ou infuso contnua;

Diluio em soluo glicosada isotnica.

NITROPRUSSIATO DE SDIO Administrao IV em infuso contnua;

Uso obrigatrio de bombas de infuso;

Acesso venoso exclusivo;

No adicionar outras medicaes soluo de nitroprussiato;

Deve ser protegido da luz.

No diluri em SF 0,9%. Utilizar SGI 5%.

FENITONA Administrao IV lenta;

No adicionar a outras medicaes;

Diluio em soluo fisiolgica, administrao a uma taxa de 1mg/Kg/min em crianas e 50 mg/min em adultos ;

Irrigar cateter com soluo fisiolgica antes e aps administrao dadroga. Pode formar precipitados na linha venosa.

AMIODORONA: Administrao: IV ou intra-ssea;

Administrao preferencial em acesso central exclusivo;


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Pode causar flebite e irritao do endotlio vascular, se acesso perifrico;

Administrao obrigatria em bombas de infuso;

Diluio em SGT 5%;

incompatvel com aminofilina, heparina e bicarbonato de sdio:precipitao ocorre quando adminstrados na mesma linha venosa;

Se tempo de infuso for superior a 2 horas, utilizar frascos de vidro,devido absoro do PVC dos frascos plsticos.

LACTATO DE MILRINONA Administrao IV, em acesso exclusivo;

Preferencialmente em bombas de infuso;

Diluio em SF ou SGI;

Incompatvel com furosemida (formao de precipitado) e Bicarbonatode sdio.

Consideraes na administrao de drogas e fludos

Se h dvida em relao compatibilidade de uma droga, irrigue oacesso e a linha venosa com soluo fisiolgica antes e aps a admi-nistrao da mesma.

Se h indicao de uso de solues que demandam acesso exclusivo,estabelea um segundo acesso, seguro e de grande calibre.

As catecolominas devem, preferencialmente, ser infundidas em aces-sos exclusivos, de grande calibre e seguros.

A expanso de volume no deve ser feita no mesmo acesso, ondeesto sendo infundidas drogas titulveis, como as aminas. H umgrande risco de administrao rpida e inadvertida dessas drogas,com conseqente instabilidade hemodinmica. O mesmo se aplica suspenso abrupta e temporria, ainda que por curto perodo de tem-po, das drogas, para mensuraes de dados hemodinmicos ou ad-ministraes de outras medicaes.

O risco de leses teciduais graves no deve ser subestimado ao seoptar pela administrao de solues e drogas irritantes em acessosperifricos.

Na administrao de drogas titulveis, desejvel a utilizao de bom-bas de infuso ou bombas de seringa. Deve-se atentar para as variaescclicas na taxa de infuso produzidas por alguns tipos de bombas deinfuso, o que pode provocar oscilaes na resposta hemodinmica.

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Referncias

TAKETOMO, C. K,.; HODDING, J. H.; KRAUS, D. M., Eds. Pediatric Dosage Hand-book, 2001-2002, 8. ed., p. 1302.

GRACIANO, F. F. Drogas habitualmente utilizadas no pronto-atendimento. In:SIMES E SILVA, A. C., NORTON, R. C., MOTA, J. A. C., Penna FJ eds. Manual deUrgncias em Pediatria. Rio de Janeiro: MEDSI, 2003, p. 690-692.

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AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, AMERICAN HEART ASSOCIATION.Pals Provider Manual, 2002, p. 428.


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Introduo

O tratamento de uma vtima de trauma grave requer avaliao rpidadas leses e instituio de medidas teraputicas de suporte de vida, com umaabordagem sistematizada, atravs da avaliao inicial, que inclui:

1. Preparo para o atendimento : na fase pr-hospitalar e fase intra-hos-pitalar

2. Triagem

3. Exame primrio (ABCDEs)

4. Reanimao

5. Medidas auxiliares ao exame primrio e reanimao

6. Exame secundrio (da cabea aos ps) e histria

7. Medidas auxiliares ao exame secundrio

8. Reavaliao e monitorao contnuas aps a reanimao

9. Cuidados definitivos

A primeira hora aps o acidente considerada a hora de ouro, estan-do intimamente relacionada sobrevida e prognstico da criana.

Preparao

1.1.1.1.1. FASE PR-HOSPITALAR:A equipe de atendimento pr-hospitalar deve agilizar de maneira sig-

nificativa o tratamento no local do trauma, devendo ser estruturado de talmaneira que o hospital que ir receber o paciente seja notificado antes que eleseja removido, pela equipe de resgate, da cena do acidente. Nessa fase, deveser dada nfase manuteno das vias areas, ao controle dos sangramentosexternos e do choque, imobilizao do doente e ao transporte imediato aohospital apropriado mais prximo, sendo que todo esforo deve ser realizado

CAPTULO 5ABORDAGEM INICIAL

DA CRIANA POLITRAUMATIZADA

Cludia Daniela Drumond

Alexandre Rodrigues Ferreira


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para abreviar a permanncia no local do acidente. Tambm deve-se dar nfa-se obteno de informaes necessrias triagem para o encaminhamentoao hospital, tais como: hora do trauma; eventos relacionados ao trauma e ahistria do doente.

Triagem

A triagem a classificao dos pacientes de acordo com o tipo de trata-mento necessrio e os recursos disponveis, sendo baseado nas prioridadesABCs (A Vias areas e controle da coluna cervical, B Respirao, C Circulao, com controle da hemorragia). A triagem tambm se aplica clas-sificao dos pacientes no local e na escolha do hospital para o qual opaciente dever ser transportado.

VTIMAS MLTIPLASO nmero de doentes e a gravidade das leses no excedem a capacida-

de de atendimento do hospital. Nessa situao, os pacientes com risco devida iminente, assim como aqueles com traumatismos multissistmicos, te-ro prioridade de atendimento.

SITUAES DE DESASTRESO nmero de pacientes e a gravidade das leses excedem a capacidade de

atendimento do hospital e da equipe. Nessa situao, os pacientes com maiorespossibilidades de sobrevida, cujo atendimento implica em menor gasto de tem-po, de equipamento, de recursos e de pessoal, sero atendidos primeiro.

Exame primrio

Os pacientes so avaliados e as prioridades de tratamento so estabele-cidas de acordo com suas leses, seus sinais vitais e mecanismos da leso. Otratamento do paciente deve consistir de um exame primrio rpido, onde ascondies que implicam em risco de vida devem ser identificadas e seu trata-mento deve ser institudo simultaneamente reanimao das funes vitais,seguindo o ABCDE abaixo citado

A. Vias areas com proteo da coluna cervical

B. Respirao e ventilao

C. Circulao com controle da hemorragia

D. Incapacidade, estado neurolgico

E. Exposio/Controle do ambiente: Despir completamente o paciente,com preveno da hipotermia.


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A. MANUTENO DE VIAS AREAS COMPROTEO DA COLUNA CERVICAL

As vias areas devem ser avaliadas para assegurar a sua permeabilida-de. Essa rpida avaliao deve identificar sinais de obstruo das vias areas,incluindo o diagnstico quanto presena de corpos estranhos e fraturasfaciais, mandibulares ou trqueo-larngeas. Todas as manobras para estabele-cer a perviabilidade das vias areas devem ser feitas com proteo da colunacervical. Como primeira medida, recomendada a manobra de levantamen-to de queixo (chin lift) ou de anteriorizao da mandbula (jaw thrust).

Se o doente est inconsciente e no tem reflexo de deglutio, a utiliza-o de uma cnula orofarngea pode ser adequada em carter temporrio.Entretanto, se houver qualquer dvida sobre a capacidade do doente mantera perviabilidade de sua via area ou se escala de glasgow for menor que oito,deve-se estabelecer uma via area definitiva.

A cavidade oral deve ser avaliada e, no caso da presena de secrees,estas devem ser aspiradas atravs de sondas flexveis no caso de secreesfluidas, ou sondas rgidas no caso de secrees espessas, sempre com o cui-dado de no introduzir a sonda profundamente na cavidade orofarngeadevido ao risco de reflexo vagal e estmulo de vmitos.

Durante a avaliao e a manipulao das vias areas, deve se ter cuidadopara evitar a movimentao excessiva da coluna cervical. A cabea e o pescoodo doente no devem ser hiperestendidos, hiperfletidos ou rodados com ointuito de estabelecer ou manter uma via area prvia. Com base na histria dotrauma, deve-se suspeitar da perda de estabilidade da coluna cervical. A pro-teo da coluna cervical deve ser feita e mantida com uso de dispositivosapropriados de imobilizao. Esses dispositivos usados devem ser mantidosat que seja excluda, completamente, uma leso da coluna cervical.

B. RESPIRAO E VENTILAOA permeabilidade das vias areas, por si s, no significa ventilao

adequada. Uma troca adequada de gases necessria para que seja poss-vel a oxigenao e a elim inao de dixido de carbono num grau mximo.Uma boa ventilao exige um funcionamento adequado dos pulmes, daparede torcica e do diafragma. Cada componente deve ser avaliado e exa-minado rapidamente.

A avaliao da respirao e ventilao consta de :

1. Inspeo: procura de desvio da traquia, deformidades, contuses,equimoses, perfuraes, ferimentos, esforo respiratrio, freqnciarespiratria, expansibilidade e simetria do trax; AB

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2. Palpao: procura de enfisema subcutneo, hematomas, crepitaes,dor ou fraturas de arcos costais;

3. Percusso::::: avaliao da simetria, presena de timpanismo ou macicez;

4. Ausculta: avaliao da presena de crepitaes, roncos, sibilos, di-minuio ou abolio dos sons respiratrios.

O controle definitivo das vias areas em pacientes que as tm compro-metidas com fatores mecnicos, problemas ventilatrios, ou que esto in-conscientes , obtido atravs da intubao endotraqueal, por via nasal ouoral. Esse procedimento deve ser realizado com proteo contnua da colunacervical. Caso a intubao oral ou nasal esteja contra-indicada ou no sejapossvel, deve ser adotada uma via area cirrgica.

A intubao nasotraqueal est contra-indicada nos casos de TCE,devido possibilidade de fratura de base do crnio.

O pneumotrax hipertensivo compromete dramaticamente e de modoagudo a ventilao e a circulao; quando suspeito, deve ser tratado imedia-tamente por descompresso torcica.

Todo doente traumatizado deve receber oxigenoterapia suplementar.Se no for intubado, o doente deve receber oxignio atravs de sistemas quegarantam uma oxigenao mxima. O uso do oxmetro de pulso uma medi-da valiosa para assegurar que a saturao da hemoglobina seja adequada.

C. CIRCULAO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA Algumas consideraes devem ser feitas com relao a esse tpico.

1. Volume sangneo e dbito cardaco

A hemorragia a principal causa de mortes ps-traumticas evitveisatravs de um rpido tratamento em nvel hospitalar. A hipotenso em paci-entes traumatizados deve ser considerada como hipovolmica at provaremo contrrio. Portanto, essencial a avaliao rpida e precisa do estado he-modinmico do paciente traumatizado. Os elementos clnicos que ofereceminformaes importantes dentro de poucos segundos so:

1.1 Nvel de conscincia

Quando o volume sangneo est diminudo, a perfuso cerebral podeestar criticamente prejudicada, resultando em alterao do nvel de cons-cincia; no entanto, um paciente consciente tambm pode ter perdido umaquantidade significativa de sangue .

1.2 Cor e temperatura da pele e enchimento capilar

Um paciente traumatizado com pele de colorao rsea, especialmen-te na face e extremidades, raramente est criticamente hipovolmico; a


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colorao acinzentada ou plida da face e extremidades sinal evidente dehipovolemia. Uma perfuso maior que trs segundos indica m perfusotecidual.

1.3 Pulso

Um pulso central de fcil acesso (femoral ou carotdeo ) deve ser exami-nado bilateralmente para se avaliar a sua qualidade, freqncia e regulari-dade. Pulsos perifricos cheios, lentos e regulares so, usualmente, sinais denormovolemia relativa em doente que no esteja em uso de bloqueadoresbeta-adrenrgicos. Pulso rpido e filiforme habitualmente um sinal de hi-povolemia. Uma freqncia normal de pulso no garantia que o pacienteesteja normovolmico. Quando irregular, o pulso costuma ser um alerta parauma potencial disfuno cardaca. A ausncia de pulso central, no relacio-nada a fatores locais, significa a necessidade de uma ao imediata de reani-mao para restaurar o dficit sangneo e o dbito cardaco, evitando, as-sim, a morte do paciente.

1.4 Presso arterial

Sistlica mnima aceitvel

Acima de 60 mmHg RNT

Acima de 70 mmHg durante o primeiro ano de vida

Acima de 70 mmHg, (idade em anos X 2) em crianas de 1 a 9 anos deidad

Acima de 90 mmHg em crianas acima de 10 anos de idade

1.5 Ausculta cardaca

Avali

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