Upload
hoangdat
View
222
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Urazy kręgosłupa
i rdzenia kręgowego
Marek Stajgis
Zakład Radiologii Ogólnej i Neuroradiologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego
w Poznaniu
Rezonans magnetyczny w neuroradiologii
Wrocław, Hotel Mercure 2016, 2-3 grudnia 2016
• W krajach Unii Europejskiej > 130 000 osób/rok po urazach kręgosłupa i rdzenia kręgowego –
z trwałymi objawami uszkodzenia rdzenia kręgowego, chorzy wymagający opieki osób trzecich
• Główne przyczyny urazów kręgosłupa i rdzenia kręgowego:
• wypadki komunikacyjne• wypadki w pracy work-related accidents • sport i rekreacja • upadki na ulicy i w domu (osoby starsze)
Epidemiologia
• In EU countries > 130 000 pts./year have permanent and often devastating neurologic deficits and disability according to SCI
• Main causes of trauma to the cord:
• motor-vehicle accidents• work-related accidents • sports and recreation • falls at home
Epiedemiologia
do 80% hospitalizacji po urazach
kręgosłupa
Epidemiologia
Uraz kręgosłupa – spine injury (SI)
Uraz rdzenia – spinal cord injury (SCI)
Urazy kręgosłupa
SI – co powinniśmy wiedzieć
SI – co powinniśmy wiedzieć
SI – co powinniśmy wiedzieć
Kręgosłup szyjny –nie jest chroniony przez struktury
kostne i mocne mięśnie; podatny
na nadmierne zgięcie i przeprost
SI – co powinniśmy wiedzieć
SCI – co powinniśmy wiedzieć
SCI – co powinniśmy wiedzieć
Pogranicze piersiowo-lędźwiowe -
zmiana kyfozy Th w lordozę L
zmniejsza możliwości absorpcji sił
działających na oś kręgosłupa Th
SI – co powinniśmy wiedzieć
SCI – co powinniśmy wiedzieć
SCI – co powinniśmy wiedzieć
Kręgosłup piersiowy –chroniony przez „klatkę kostną”
utworzoną z żeber, kyfoza piersiowa
absorbuje siły działające na kręgosłup
SCI – co powinniśmy wiedzieć
SI – co powinniśmy wiedzieć
Kręgosłup musi być „czysty”
• 8 - 10% dodatkowych objawów związanych z urazem rdzenia kręgowego pojawia się po przyjęciu do szpitala!
SI – co powinniśmy wiedzieć
1. Gdzie szukać urazów
SI – co powinniśmy wiedzieć
1. Gdzie szukać urazów
2. Atlas anatomiczny oraz znajomość wad oraz wariantów rozwojowych w kręgosłupach u dzieci i dorosłych
SI – co powinniśmy wiedzieć
Warianty anatomiczne
Kręgosłup szyjny u 6-letniego dziecka - wielopoziomowe spłaszczenie przednich górnych krawędzi trzonów szyjnych (anterior wedging) – najsilniej zaznaczone na poziomie C3
TK – podejrzenie urazu dystrakcyjnego – zwiększenie odległości pomiędzy krawędzią otworu wielkiego i zębem C2.
Warianty anatomiczne
TK – podejrzenie urazu dystrakcyjnego – zwiększenie odległości pomiędzy krawędzią otworu wielkiego i zębem C2. MR – uwidacznia niecałkowite skostnienie zęba kręgu C2.
Warianty anatomiczne
Mały fragment kostny (długie strzałki) pomiędzy łukiem przednim C1 i szczytem zęba – os odontoideum.
Niezrośnięty łuk przedni kręgu C1 (krótka strzałka) -częsty wariant rozwojowy.
Warianty anatomiczne
Warianty anatomiczne
Mały fragment kostny (długie strzałki) pomiędzy łukiem przednim C1 i szczytem zęba – os odontoideum.
Niezrośnięty łuk przedni kręgu C1 (krótka strzałka) -częsty wariant rozwojowy.
1. Gdzie szukać urazów
2. Atlas anatomiczny oraz znajomość wad oraz wariantów rozwojowych w kręgosłupach u dzieci i dorosłych
3. Podręcznik ortopdedii/neurochirurgii
SI – co powinniśmy wiedzieć
1. Gdzie szukać urazów
2. Atlas anatomiczny oraz znajomość wad oraz wariantów rozwojowych w kręgosłupach u dzieci i dorosłych
3. Podręcznik ortopdedii/neurochirurgii
4. Wszystko na świecie jest sklasyfikowane
SI – co powinniśmy wiedzieć
Czy potrzebujemy klasyfikacji ?
SI – co powinniśmy wiedzieć
Czy potrzebujemy klasyfikacji ?
- Tak, bo musimy się porozumieć z chirurgami, ortopedami i neurochirurgami
SI – co powinniśmy wiedzieć
Koncepcja 3-kolumnowa Denisa
- stabilność/ niestabilność kręgosłupa ale nic nie mówi o stanie neurologicznym chorego
- brak standaryzacji
- 16 podtypów > mało wiarygodna w praktyce
klinicznej
Koncepcja 3-kolumnowa Denisa
Stabilny czy niestabilny ?
Uraz kręgosłupa
Stabilność kręgosłupa po urazie
Stabilność mechaniczna kręgosłupa (White and Panjabi def.)
„ zdolność kręgosłupa do uniemożliwienia się przemieszczania struktur kostnych pod wpływem działania sił fizjologicznych”
Stabilność neurologiczna
„stan neurologiczny nie ulega pogorszeniu”
SLIC ?
TLICS ?
SI – co powinniśmy wiedzieć
SLIC - Sub-axial Injury Classification
and Severity Scale
TLICS - Thoraco-Lumbar Injury
Classification and Severity scale
- klasyfikacja, która jest pomocna w wyborze postępowania u chorego po urazie kręgosłupa + ma znaczenie prognostyczne
* Spine Trauma Study Group (2006 – 2007)
SI – co powinniśmy wiedzieć
- oparta na 3 składowych urazu kręgosłupa -
każda z nich jest niezależnym czynnikiem wpływającym na leczenie i rokowanie
SLIC - Sub-axial Injury Classification
and Severity Scale
TLICS - Thoraco-Lumbar Injury
Classification and Severity scale
1.Typ urazu (mechanizm urazu)
2.Stabilność aparatu krążkowo-więzadłowego
3. Stan neurologiczny chorego
- nowe podejście do postępowania ze złamaniami
kręgosłupa- klasyfikacja prosta i przyjazna- dane ze wszystkich badań obrazowych + badanie
neurologiczne
Interpretacja
< 4 punktów - leczenie zachowawcze
4 punkty - zachowawcze/operacyjne ?
> 4 punktów - zawsze operacyjne
Typ urazu (mechanizm urazu)
1.Kompresyjny
2.Dystrakcyjny
3.Rotacyjny
1. Uraz kompresyjny
- widoczne zmniejszenie wysokości w części lub
całym trzonie kręgowym
Typ urazu
- Stabilny (warunek – nie ma widocznych objawów
uszkodzenia tylnej kolumny kręgosłupa)
1. Uraz kompresyjny
Typ urazu
- musi być wykluczone złamanie „wybuchowe” („burst” fracture) (uszkodzenie warstwy korowej tylnej powierzchni trzonu kręgowego lub poszerzenie nasady sugeruje taki uraz)
1. Uraz kompresyjny
Typ urazu
Złamanie ’wybuchowe’
- duża siła urazu powoduje zgniecenie przedniej i środkowej kolumny kręgosłupa
- większości tych złamań towarzyszy stenoza kanału kręgowego > tylna część trzonu kręgowego ulega przemieszczeniu do światła kanału kręgowego
- kolumna tylna > może być nienaruszona
Typ urazu
- jeżeli jest zmniejszenie wysokości trzonu kręgowego > 50%musi być wykonna operacyjna stabilizacja kręgosłupa
- inaczej > pogłębienie kyfozy i stenozy kanału kręgowego
1. Uraz kompresyjny
Typ urazu
1. Uraz kompresyjny
- odłamanie krawędzi trzonu (‚tear-drop’ ftx)
Typ urazu
2. Uraz dystrakcyjny
- dowód w postaci dezintegracji anatomicznej
kręgosłupa w osi pionowej
- może obejmować kostne elementy przednie lub tylne kręgów (z towarzyszącymi złamaniami kompresyjnymi lub wybuchowymi) lub/oraz aparat więzadłowy
- Zawsze uraz niestabilny !
Typ urazu
Złamanie Chance’a
- uraz wysokoenergetyczny- przedni wektor siły działa wzdłuż
osi rotacji położonej w przedniej lub środkowej kolumnie kręgosłupa
- „pasy bezpieczeństwa” (*małe dzieci)
- do 45% urazów w obrębie
narządów jamy brzusznej (*urazy trzustki)!!!
Typ urazu
- typowe złamanie kolumny kręgosłupa wzdłuż osi poprzecznej
- zawsze współistnieje uraz tkanek miękkich
- konieczne wykonanie badania MR > (duże ryzyko
urazu rdzenia kręgowego, krwiaka wewnątrzkanałowego + urazu tylnego aparatu więzadłowego i tkanek miękkich)
Typ urazu
Złamanie Chance’a
Uraz rdzenia kręgowego i tylnych elementów miękkich
Typ urazu
Złamanie Chance’a
3. Uraz rotacyjny
- duża siła urazu > działanie rozdzierające lub
skrętne na oś kręgosłupa
- uraz złożony z wielopłaszczyznową niestabilnością
- uraz skrajnie niestabilny !!!
Typ urazu
Typ urazu
3. Uraz rotacyjny
Techniki obrazowania urazów kręgosłupa
Techniki obrazowania urazów kręgosłupa
Które techniki obrazowania?
- do 61% złamań nie jest wykrywanych
- 36% zwichnięć/podwichnięć jest przeoczone
- 50% chorych zinterpretowanych jako „norma”
w rzeczywistości ma niestabilne złamania
- u chorych z rozpoznanym urazem kręgosłupa > 14%ma inne niewykryte zmiany urazowe
Woodring et al. J Trauma 1993
Klasyczne zdjęcia rtg mają niską czułość w wykrywaniu urazów kręgosłupa:
- doskonałe i szczegółowe uwidocznienie złamań struktur
kostnych (ale słaba metoda w urazach kosci bez złamań > obrzęk szpiku kostnego)
- dokładna ocena stenozy kanału kręgowego (ale tylko przy pomiarach dotyczących struktur kostnych)
- złamanie ostre czy przelewkłe?
- tylko pośrednie uwidocznienie urazów tkanek (jeżeli zostanie wykryte…)
Wielorzędowa TK jest prawie
„Złotym Standardem” w ocenie urazów kręgosłupa:
MR powinien być integralną częscią protokołu „Pan-Diagnostic” w badaniu chorych po przebytym, objawowym urazie kręgosłupa:
- istotne, dodatkowe informacje określające
stopień ciężkości urazu
- potężna broń w obszarach diagnostyki, gdzie TK jest „slepa”
MR zalety
=
TK ograniczenia
1. Ocena rdzenia kręgowego
Ucisk rdzenia, obrzęk, niedokrwienie ogniska krwotoczne w rdzeniu kręgowym.
Zalety MR
2. Ocena kanału kręgowego
Krwiak wewnątrzkanałowy, pourazowe wypadnięcie jądra miażdżystego
Zalety MR
3. Wykrywanie urazów tkanek miękkich
* zwiększenie intensywności sygnału w obrazach T2 –swiadczy o urazie aparatu więzadłowego/mięsni
Zalety MR
3. Wykrywanie urazów tkanek miękkich
* prawidłowa intensywność sygnału w obrazach T2 –brak cech swiezego urazu
Zalety MR
4. Wykrywanie subtelnych urazów (bez widocznych złamań struktur kostnych) - STIR
Zalety MR
5. Ocena prawdziwej rozległości urazu
Zalety MR
6. Różnicowanie ostrych i starych złamań
Zalety MR
MR zalety
=
TK ograniczenia
MR jest metodą z wyboru w obrazowaniu urazów rdzenia kręgowego
Urazy rdzenia kręgowego
SI – co powinniśmy wiedzieć
Cele edukacyjne
- zrozumienie mechanizmów powstawania urazów rdzenia kręgowego
- poznanie obrazów typowych zmian urazowych w diagnostyce obrazowej
- zapoznanie się z możliwościami zaawansowanych technik badania metodą MR
Definicja
jakikolwiek czynnik działający na
rdzeń kręgowy powodujący (stałe lub
czasowe) zaburzenie funkcji ruchowych,
czuciowych lub autonomicznych rdzenia
Uraz rdzenia kręgowego (Spinal Cord Injury (SCI)
Etiologia
- Uraz - tępy lub penetrujący
- Proces nowotworowy - ucisk rdzenia kręgowego
- Stan zapalny - tkanka zapalna, ropień
- Tło naczyniowe - uraz naczyń, zawał, wstrząs
hypowolemiczny
- Uraz termiczny - - neurointerwencje
Uraz rdzenia kręgowego (SCI)
Etiologia
- Uraz - tępy lub penetrujący
- Proces nowotworowy - ucisk rdzenia kręgowego
- Stan zapalny - tkanka zapalna, ropień
- Tło naczyniowe - uraz naczyń, zawał, wstrząs
hypowolemiczny
- Uraz termiczny - - neurointerwencje
Uraz rdzenia kręgowego (SCI)
Etiologia
- Uraz - tępy lub penetrujący
- Proces nowotworowy - ucisk rdzenia kręgowego
- Stan zapalny - tkanka zapalna, ropień
- Tło naczyniowe - uraz naczyń, zawał, wstrząs
hypowolemiczny
- Uraz termiczny - - neurointerwencje
Uraz rdzenia kręgowego (SCI)
Etiologia
- Uraz - tępy lub penetrujący
- Proces nowotworowy - ucisk rdzenia kręgowego
- Stan zapalny - tkanka zapalna, ropień
- Tło naczyniowe - uraz naczyń, zawał, wstrząs
hypowolemiczny
- Uraz termiczny - - neurointerwencje
Uraz rdzenia kręgowego (SCI)
Etiologia
- Uraz - tępy lub penetrujący
- Proces nowotworowy - ucisk rdzenia kręgowego
- Stan zapalny - tkanka zapalna, ropień
- Tło naczyniowe - uraz naczyń, zawał, wstrząs
hypowolemiczny
- Uraz termiczny - - neurointerwencje
Uraz rdzenia kręgowego (SCI)
Etiologia
- Uraz - tępy lub penetrujący
- Proces nowotworowy - ucisk rdzenia kręgowego
- Stan zapalny - tkanka zapalna, ropień
- Tło naczyniowe - uraz naczyń, zawał, wstrząs
hypowolemiczny
- Uraz termiczny - - neurointerwencje
Uraz rdzenia kręgowego (SCI)
Etiologia
- Uraz - tępy lub penetrujący
- Proces nowotworowy - ucisk rdzenia kręgowego
- Stan zapalny - tkanka zapalna, ropień
- Tło naczyniowe - uraz naczyń, zawał, wstrząs
hypowolemiczny
- Uraz termiczny - - neurointerwencje
Uraz rdzenia kręgowego (SCI)
Etiologia
- Uraz - tępy lub penetrujący
- Proces nowotworowy - ucisk rdzenia kręgowego
- Stan zapalny - tkanka zapalna, ropień
- Tło naczyniowe - uraz naczyń, zawał, wstrząs
hypowolemiczny
- Uraz termiczny - - neurointerwencje
Uraz rdzenia kręgowego (SCI)
Etiologia
- Uraz - tępy lub penetrujący
- Proces nowotworowy - ucisk rdzenia kręgowego
- Stan zapalny - tkanka zapalna, ropień
- Tło naczyniowe - uraz naczyń, zawał, wstrząs
hypowolemiczny
- Uraz termiczny - - neurointerwencje
Uraz rdzenia kręgowego (SCI)
Etiologia
- Uraz - tępy lub penetrujący
- Proces nowotworowy - ucisk rdzenia kręgowego
- Stan zapalny - tkanka zapalna, ropień
- Tło naczyniowe - uraz naczyń, zawał, wstrząs
hypowolemiczny
- Uraz termiczny - - neurointerwencje
Uraz rdzenia kręgowego (SCI)
”uraz tępy lub ostry z następowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego ”
ucisk rdzenia kręgowego przez struktury kostne, masę patologiczną w kanale kręgowym, ciała obce
* Gwałtowne zgięcie lub przeprost (zwłaszcza w odcinku szyjnym kręgosłupa) – może spowodować rozciągnięcie rdzenia kręgowego z wystąpieniem objawów neurologicznych
Uraz rdzenia kręgowego (tSCI)
Etiologia
Mechanizmy urazu rdzenia kręgowego
- 85% urazów jest rezultatem złamań lub
przemieszczeń struktur kostnych kręgosłupa
- 15% SCIWORA (Spinal Cord Injury
Without Radiological Abnormality)
Mechanizmy urazu rdzenia kręgowego
- 15% SCIWORA (Spinal Cord Injury
Without Radiological Abnormality)
- termin wprowadzony w 1982 przez Pang’a i Wilbergera
- odnosi się do urazu rdzenia kręgowego bez uchwytnych
zmian w strukturach kostnych na zdjęciach RTG lub TK
- MR > wypadnięcia jąder miażdżystych, wewnątrzkanałowe
krwiaki, obrzęk rdzenia, śródrdzeniowo wynaczyniona
krew, zmiany niedokrwienne
Nowy termin Spinal Cord Injury
Without Neuroimaging Abnormality
Mechanizmy urazu rdzenia kręgowego
- Uraz pierwotny - ogniskowe uszkodzenie
tkanki nerwowej w bezpośrednim następstwie
działania sił w trakcie zdarzenia
Cały ciąg zmian patologicznych po urazie rdzenia
kręgowego dzielimy na 2 chronologiczne okresy:
Mechanizmy urazu rdzenia kręgowego
- Uraz pierwotny - ogniskowe uszkodzenie
tkanki nerwowej w bezpośrednim następstwie
działania sił w trakcie zdarzenia
Cały ciąg zmian patologicznych po urazie rdzenia
kręgowego dzielimy na 2 chronologiczne okresy:
Mechanizmy urazu rdzenia kręgowego
- Uraz wtórny - kaskada postępujących
reakcji biochemicznych prowadząca do >
destrukcji dróg aksonalnych, które nie były
uszkodzone w momencie urazu
Uraz wtórny
- miesiące i lata - zwyrodnienie Wallerian’a
w drogach wstępujących i zstępujących (scieńczenie
aksonów jako rezultat ich separacji od podłoża neuronalnego (neuronal soma)
- zanik rdzenia kręgowego > powyżej i poniżej
poziomu urazu
- pourazowa syryngomielia > dalsze pogorszenie
stanu neurologicznego
Mechanizmy urazu rdzenia kręgowego
Uraz wtórny
- miesiące i lata - zwyrodnienie Wallerian’a
w drogach wstępujących i zstępujących (scieńczenie
aksonów jako rezultat ich separacji od podłoża neuronalnego (neuronal soma)
- zanik rdzenia kręgowego > powyżej i poniżej
poziomu urazu
- pourazowa syryngomielia > dalsze pogorszenie
stanu neurologicznego
Mechanizmy urazu rdzenia kręgowego
Obrazowanie ostrego urazu rdzenia kręgowego
Czego szukamy ?
Ucisk rdzenia kręgowego
Zmiany śrórdzeniowe
Obrazowanie ostrego urazu rdzenia kręgowego
Ucisk rdzenia kręgowego
- Stenoza kanału kręgowego
- Zmiany zwyrodnieniowe
- Pourazowe wypadnięcie jądra miażdżystego
- Wewnątrzkanałowe przemieszczenie struktur kostnych
- Wewnątrzkanałowe krwiaki
Obrazowanie ostrego urazu rdzenia kręgowego
Zmiany śródrdzeniowe:
- obrzęk - wczesne niedokrwienie - hematomyelia- obszary nadzianki krwawej- częściowe/całkowite przerwanie ciągłości rdzenia
MRI jest metodą z wyboru - kwalifikacja do zabiegu neurochirurgicznego
- cele prognostyczne
Obrazowanie ostrego urazu rdzenia kręgowego
1. Bez widocznych zmian śródrdzeniowych w sekwencjach T2-zależnej i GRE
u chorych z zaburzeniami funkcji rdzenia – dobrze rokuje
MR w ostrym urazie rdzenia kręgowego
2. Zmiany hyperintensywne w obrazach > nie muszą skutkować deficytem neurologicznym
- * standardowe badanie MR nic nam nie mówi o integralności dróg rdzeniowych
MR w ostrym urazie rdzenia kręgowego
3. Obecność wynaczynionej krwi w rdzeniu
kręgowym (obszary hypointensywne w GRE) > pojedynczy, zły czynnik prognostyczny
MR w ostrym urazie rdzenia kręgowego
3. Obecność wynaczynionej krwi w rdzeniu
kręgowym (obszary hypointensywne w GRE, mogą być hyper w T1)
MR w ostrym urazie rdzenia kręgowego
- od samego początku środrdzeniowe ogniska
krwotoczne są hypointensywne w obrazach GRE
- Sekwencje gradientowe GRE są najczulsze w wykrywaniu krwawienia do rdzenia kręgowego
MR w ostrym urazie rdzenia kręgowego
Strzałkowa - T1-weighted
- Fast Spin Echo T2-weighted
- Fast spin-echo inversion recovery
Osiowa - GRE
Czołowa - T1-weighted / GRE
Protokół standardowego badania MR
MR w ostrym urazie rdzenia kręgowego
< 12 minut
MR w ostrym urazie rdzenia kręgowego
Strzałkowa - T1-weighted
- Fast spin-echo T2-weighted- GRE- Fast spin-echo inversion recovery
Osiowa - GRE / T2-weighted
Czołowa - T1-weighted / GRE
- DWI, DTI- badanie czynnościowe MR - spektroscopia MR
Standardowy protokół w przyszłości
MR w ostrym urazie rdzenia kręgowego