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U.O.C. Urologia II – Andrologia e Riproduzione U.O.C. Urologia II – Andrologia e Riproduzione AssistitaAssistita
European Training Centre for Clinical AndrologyEuropean Training Centre for Clinical Andrologycertified bycertified by
EUROPEAN ACADEMY of ANDROLOGYEUROPEAN ACADEMY of ANDROLOGY
LE PROBLEMATICHE ANDROLOGICHE LE PROBLEMATICHE ANDROLOGICHE SPECIFICHE DELL’ETA’ ADOLESCENZIALE: SPECIFICHE DELL’ETA’ ADOLESCENZIALE:
DIAGNOSI, CRITERI DI GESTIONE,DIAGNOSI, CRITERI DI GESTIONE, ASPETTI SOCIO-SANITARI ED ECONOMICIASPETTI SOCIO-SANITARI ED ECONOMICI
Ciociola [email protected]
Varese, 22 Maggio 2012Varese, 22 Maggio 2012
Anomalie di più frequente riscontroAnomalie di più frequente riscontro
VARICOCELE: 20-30%VARICOCELE: 20-30%
CISTI DELL’EPIDIDIMO: 15-30% CISTI DELL’EPIDIDIMO: 15-30%
FIMOSI: 5,5-10%FIMOSI: 5,5-10%
IDROCELE: 1-3%IDROCELE: 1-3%
CRIPTORCHIDISMO: <1%CRIPTORCHIDISMO: <1%
Weidner at al., UrologeWeidner at al., Urologe 20102010
Posey ZQ et al., J Urol; 2010Posey ZQ et al., J Urol; 2010
Liang C et al., 1997; Zivkovic D et al., 2004 Liang C et al., 1997; Zivkovic D et al., 2004
Liang C et al., 1997; Zivkovic D et al., 2004 Liang C et al., 1997; Zivkovic D et al., 2004
Sijstermans K et al., Int J Androl; 2008Sijstermans K et al., Int J Androl; 2008
Ectasia del sistema venoso funicolo-pampiniforme caratterizzato da:
- reflusso venoso basale nella vena spermatica interna- aumento della temperatura testicolare- produzione di sostanze ad azione gonadotossica - stimolo ipossico apoptosico
DANNO PROGRESSIVO DEL TESTICOLO
Nel 78-93% casi esso è evidente a sinistra (per ragioni anatomiche: la vena spermatica si inserisce, da questo lato, ad angolo retto nella vena renale). Ghabili, 2009; Mostata et al, 2006
VARICOCELEVARICOCELE
DANNO SPERMATOGENESI
FERTILITA’ FUTURA ???
ALTERATO SVILUPPO TESTICOLARE
NELL’EPOCA DELLO SVILUPPO PUBERALE:
VARICOCELE NEL MASCHIO DELLA COPPIA
INFERTILE ???
VARICOCELEVARICOCELE
Le Linee Guida della European Association of Urology (EAU) raccomandano il trattamento del varicocele nel maschio infertile con un livello di evidenza B (cioè: si nutrono dubbi sul fatto che quella
particolare procedura o intervento debbano essere sempre raccomandati,ma si ritiene che la loro esecuzione debba essere attentamente considerata).
VARICOCELEVARICOCELE
PREVALENZA IN LETTERATURA DEL VARICOCELE NELL’ADOLESCENTE:
Weidner et al, 2010; Kumanov et al, 2008; EAU Guidelines, 2008;
9 – 26%
PAZIENTI INFERTILI AFFETTI DA VARICOCELE: 35 - 40%
Naughton, 2001; Chan & Goldstein, 2002; Robinson, 2010; Weidner, 2010
GIOVANI ADOLESCENTI AFFETTI DA VARICOCELE CLINICO
(ETA’: 17 – 20 ANNI) CHE EVOLVONO IN PROBABILE INFERTILITA’ DOPO I 30 ANNI: 25%
U.O.C. Urologia II - Andrologia e Riproduzione assistita - A.O.San Paolo - Milano (200 casi)
VARICOCELE E FERTILITA’VARICOCELE E FERTILITA’
I bambini o gli adolescenti a rischio di varicocele hanno spesso caratteristiche morfologiche tipiche, in particolare un peso ed una altezza maggiore rispetto ai soggetti della stessa età, contraddistinti da un basso BMI.
La presenza di un varicocele in età inferiore (< 5 anni) deve destare sospetto per forma SECONDARIA (neoplasia renale, masse addominali…).
May, 2006; Kumanov, 2008
VARICOCELEVARICOCELE
Nei casi di sospetto o di evidenza di varicocele è importante un corretto inquadramento clinico-strumentale.
- ESAME OBIETTIVO VOLUME E CONSISTENZA DELLE GONADI
- ECOCOLORDOPPLER SCROTALE
- calcolare l’esatto volume gonadico - valutare l’ecostruttura della polpa testicolare
- valutare tipologia e grado del reflusso venoso
May, 2006; Cimador, 2006; EAU Guidelines, 2008
VARICOCELE: LA DIAGNOSIVARICOCELE: LA DIAGNOSI
ASIMMETRIA TESTICOLARE
Fattore spesso associato al varicocele nell’adolescente, tale per cui viene indicato l’intervento, previo un adeguato periodo di osservazione per la possibilità che tale asimmetria di sviluppo sia transitoria.
Tuttavia, un reflusso venoso continuo ad alta velocità con una asimmetria volumetrica superiore al 20% può essere già considerata indicazione immediata all’intervento, poiché un recupero spontaneo risulta molto improbabile.
Poon et al, 2010; Kozakowski et al, 2009
VARICOCELE: LA DIAGNOSIVARICOCELE: LA DIAGNOSI
Un recente studio di Zampieri et al (2010) ha per l’appunto posto a confronto due popolazioni di adolescenti affetti da varicocele con asimmetria volumetrica tra le due gonadi maggiore del 20% il primo gruppo, sottoposto ad intervento di varicocelectomia (legatura microchirurgica), ha mostrato una riduzione della asimmetria nell’85% dei pazienti, mentre il secondo gruppo, tenuto in osservazione ecografica a 3, 6 e 12 mesi, ha mostrato un miglioramento del volume solo nell’8% dei casi.Necessità di studi che correlino
istologicamente l’ipoplasia testicolare con il danno germinale e la riduzione della fertilità futura
ASIMMETRIA TESTICOLARE
VARICOCELE: LA DIAGNOSIVARICOCELE: LA DIAGNOSI
Il meccanismo emodinamico patologico del varicocele è il reflusso di sangue nella vena spermatica verso il testicolo.
TIPI DI REFLUSSO
a) Spontaneo - continuo - intermittente
b) Solo indotto dalle manovre di: - Valsalva - spremitura-rilasciamento del funicolo
VARICOCELE: TIPOLOGIA DI REFLUSSOVARICOCELE: TIPOLOGIA DI REFLUSSO
Reflusso venoso basale continuo registrato alla vena spermatica di sinistra in ortostatismo
Reflusso venoso basale continuo registrato alla vena spermatica di sinistra in ortostatismo
I QUESITI FONDAMENTALI SONO ALLORA:
- QUALI soggetti trattare e QUANDO?- quale tecnica preferire?
La decisione di trattare l’adolescente portatore di varicocele è senz’altro un argomento ancora controverso.
Dalla nostra esperienza e dalla Letteratura emerge che l’obiettivo fondamentale per lo specialista (Pediatra, Andrologo) è identificare i soggetti che avranno un maggiore rischio di sviluppare infertilità nell’età adulta…
Robinson et al, 2010
… e a tutt’oggi la risposta a tale quesito è senz’altro perfettibile.
Aragona, 1994; Bolla, 2007; Basar et al, 2010
Zampieri, 2008; Cocuzza et al, 2008
L’indicazione ad operare varicoceli sintomatici e/o i casi in cui si abbia testicolo sinistro ipotrofico è confermata dai dati in Letterautra…
La correzione del varicocele insorto precocemente dovrebbe essere eseguita in epoca puberale, allo scopo di ottenere un migliore recupero nella qualità seminale in età adulta (60-80% casi).
Aragona, 1994; De la Pena, 2004; EAU Guidelines, 2008
VARICOCELE: QUANDO TRATTAREVARICOCELE: QUANDO TRATTARE
La nostra Scuola, viste le non trascurabili percentuali di complicanze e/o recidive del varicocele nel bambino e nell’adolescente, ritiene a maggior ragione sia necessaria una accurata selezione dei varicoceli da trattare
Varicoceli di II – III grado eventualmente sintomatici
Reflusso venoso basale continuo al Doppler
Ipotrofia testicolare relativa all’ecografia (differenza = o > 20%)
VALUTAZIONE ANDROLOGICAVALUTAZIONE ANDROLOGICA
Qualora il varicocele nel giovane adolescente non comportasse una ipotrofia testicolare relativa e non fosse sintomatico (con o senza reflusso continuo)
MONITORAGGIO ECOGRAFICO NEL TEMPO
POI:
SPERMIOGRAMMA (al raggiungimento dei 18-20 anni)
SPERMIOGRAMMA NORMALE (WHO, 2010)
MONITORAGGIO NEL TEMPO MONITORAGGIO NEL TEMPO (ecocolordoppler e spermiogramma annuali/semestrali)
SE PEGGIORAMENTO DEI VALORI
(< 25° percentile – WHO, 2010)
VARICOCELECTOMIA
I pazienti normospermici con varicocele vanno solo monitorati mediante esame seminale.
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Report on varicocele and infertility
Fertility and Sterility 90(3); 247-249, 2008
CISTI EPIDIDIMARIACISTI EPIDIDIMARIA
15-30%15-30%
Mieusset 1997
Pregresso criptorchidismo
Il criptorchidismo monolaterale può determinare ridotto potenziale di fertilità, e quindi maggior attesa per la gravidanza
Fino al 10% dei pazienti infertili riferisce in anamnesi diagnosi di criptorchidismo e pregressa orchipessi
Grasso M, 1991
Ipotrofia testicolare
2-3% nella nostra esperienza; asintomatica;
ha richiesto una opportuna valutazione andrologica;
è frequentemente associata ad alterazioni seminali in età adulta
la volumetria testicolare è ben correlata alla fertilità
Handelsman, 1985
Fimosi
7-8%
asintomatica;
ha richiesto una opportuna valutazione andrologica;
frequentemente non riconosciuta come un problema;
Deficit erettivo
fino al 13% dei giovani tra 18-25 anni “teme” di avere erezioni insoddisfacenti
raramente se ne parla col medico Musacchio 2006
nessuno riferiva turbe dell’eiaculazione!!
Curvatura congenita del pene
4-10%
storia clinica e ed esame fisico
EAU 2012
Dismorfofobia del pene
fino al 17% dei ragazzi ritiene di esser ipodotato;
la valutazione andrologica consente di ridimensionare le aspettative degli adolescenti
C’è una domanda importante da parte degli adolescenti in campo sessuologico
che non trova sempre referenti adeguati
…..e la fertilità maschile?
Carlsen et al: “Evidence for decreasing quality of semen during past 50 years”
BMJ 1992; 305: 609-613
Carlsen et al: “Evidence for decreasing quality of semen during past 50 years”
BMJ 1992; 305: 609-613
€
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tutelare il rispetto della diversità
e le garanzie delle scelte;
progettare interventi educativi
dedicati alle comunità;
promuovere la consapevolezza
del rischio;
favorire l’efficacia della pratica sessuale responsabile;
valorizzare il corretto stile di vita mediante l’abolizione di
sostanze d’abuso;
supplementare l’informazione attraverso attività di skill-
building e counselling;
sensibilizzare gli adolescenti attentamente selezionati in
contesti occupazionali
Mediante la prevenzione dei danni delle condotte
lesive per la fertilità,
sarà possibile tutelare il patrimonio riproduttivo
dei giovani uomini
Lo specialista Andrologo rappresenta lo strumento
di tale strategia
Campagne di sensibilizzazione presso comunità scolastiche eCentri di Aggregazione
Giovanile
Collaborazione con Consultori Familiari mediante “Spazio
Giovani”
Momenti educativi in corso di manifestazioni culturali
Valorizzazione delle strutture territoriali delle ASL
accettare il problema; favorire la soluzione; condividerne il trattamento; gestire il controllo; acquisire la responsabilità, oltre il trattamento
interventi inseriti nel contesto sociale e
nelle comunità scolastiche;
sensibile alle tendenze demografiche;
contrasto con politichestrutturali dei fattori di rischio
per comportamenti sessuali
dannosi;
Implementare i gruppi di lavoro nella comunità
scolastiche, nei centri di aggregazione
giovanile;
garanzia della assistenza e tutela della privacy
supporto delle strutture territoriali mediante inserimento
dell’Andrologo nelle strutture Consultoriali;
attivazione di una rete di specialisti Andrologi sul territorio;
La comunità scientifica deve quindi recepire le nuove tendenze sociali
e fronteggiare certe dinamiche giovanili che abbiano un impatto negativo
sulla pianificazione familiare e quindi sulla collettività