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LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO NEI PAZIENTI

HCV, HBV ED HIV

Rosella Pelaccia

U.O. di Nefrologia e DialisiResponsabile Dott. Alvaro Marini P.O. Popoli

AUSL PESCARA

24-25-26 Maggio 2013 51° Convegno ALaMMU

Sezione Interregionale di Nefrologia dal 1980Abruzzo – Lazio – Marche – Molise – Umbria

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INTRODUZIONE

Il paziente uremico presenta un aumentato rischio infettivo•Immunodepressione•Ripetitività di manovre invasive•Utilizzo di apparecchiature medicali•Contatto con altri pazienti•Frequente accesso a strutture sanitarie

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EDTNA 1980

Code of Pratice :

“ l’epatite è un costante pericolo che non può essere eliminato, ma può essere controllato migliorando la pratica professionale del nursing”

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VIRUS EPATITE C IN DIALISIaspetti di epidemiologia

• PREVALENZA 4 % - 17 %

• INCIDENZA 1,4 % - 2 %

adozione di misure di profilassi universale screening preventivo uso eritropoietinaconoscenze sulle modalità di trasmissione

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HCV

• Il dato preoccupante è che il fenomeno HCV in dialisi non

può ancora dirsi sotto controllo

• Sieroconversione di pz in assenza di fattori di rischio

extradialitico

• Correlazione diretta tra prevalenza ed incidenza

• L’80% dei pz emodializzati HCV + è persistentemente

viremico

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QUALI SONO I PAZIENTI AD ALTO RISCHIO DI CONTRARRE L’ HCV?

• Anamnesi trasfusionale positiva soprattutto se sono

stati trasfusi prima del 1990, epoca di inizio dello

screening del sangue per HCV

• Trattamento dialitico protratto nel tempo

• Frequenti cambiamenti dei centri dialisi

• Anamnesi positiva per precedente trapianto renale

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STORIA NATURALE DELL’ HCV NEI PAZIENTI DIALIZZATI

• Durata dell’infezione è lunga

• Impossibilità di individuare il momento di acquisizione del virus

• Studi limitati con documentazione istologica del danno da HCV

• La valutazione del danno epatico è resa più difficile dalla presenza di

cofattori di morbilità e da incrementi di ALT e GGT più modesti che nei

pazienti non in HD

• Aspettativa di vita più corta

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NORME COMPORTAMENTALI RACCOMANDATE IN DIALISI

Alcuni Autori hanno suggerito di perseguire l’uso di macchine dedicate per i pazienti HCV positivi, ma tale approccio non è applicato in molti centri in quanto considerato una cautela non necessaria.

I CDC di Atlanta raccomandano di applicare precauzioni universali contro l’HCV e precauzioni specifiche della dialisi; con tali procedure è stato possibile azzerare la possibilità di trasmissione di HCV all’interno dei Centri Dialisi.

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PRECAUZIONI SPECIALI

1. Educazione ed aggiornamento

2. Rapporto numerico personale/paziente

3. Area di lavoro

4. Separazione delle aree a diverso rischio

5. Igiene degli oggetti della stazione dialitica

6. Igiene dei monitor

7. Assegnazione stazione dialitica

8. Personalizzare il materiale per i pazienti

9. Vestiario degli operatori

10. Precauzioni di barriera

11. Guanti (non sterili) - Pulizia delle mani

12. Materiale disposable

13. Controlli sierologici dei pazienti

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RACCOMANDAZIONI PER I CONTROLLI SIEROLOGICI DEI PAZIENTI IN HD CRONICA

• Anticorpi anti HCV da una a due volte all’anno nei pz con sierologia neg.

per Epatite C, in modo da riconoscere un’eventuale sieroconversione

• PCR per HCV da una a due volte all’anno nei pz con sierologia pos. per

Epatite C e PCR neg, in modo da riconoscere precocemente una

riattivazione

• ASAT – ALAT – Gamma-GT ogni mese, per riconoscere precocemente

un’ epatite virale

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VIRUS EPATITE B IN DIALISIaspetti di epidemiologia

• PREVALENZA 0.9 % - 21.8 %

• INCIDENZA 0 % - 3 %La vaccinazione senz’altro efficace nel personale determina

negli emodializzati una protezione parziale e poco duratura nel tempo a causa del frequente stato di immunodepressione

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HBV

La positività per HBeAg e l’alta viremia comportano una maggiore infettività, comunque di gran lunga maggiore rispetto agli altri virus a trasmissione parenterale.

Il virus è stato riscontrato in concentrazioni elevate anche su superfici contaminate in cui non è visibile macroscopicamente il sangue, è molto resistente all’esterno, persistendo vitale sino a 7 giorni su superfici e arredi contaminati.

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MANIFESTAZIONI CLINICHE DI HBV IN DIALISI

• Cronicizzazione è un’evenienza molto frequente

• Quadro clinico frequentemente asintomatico (l’immunosoppressione attenua il danno epatocellulare)

• Mortalità dovuta ad epatopatia molto bassa (1%)

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Trasfusione di prodotti sanguigni infetti

Esclusa ai giorni nostri, grazie ai test effettuati sulle donazioni del sangue

Trasmissione fra pz tramite il materiale di cura o le mani contaminate del personale di cura

Probabilmente il modo di trasmissione più frequente

Trasmissione tramite contaminazione del monitor di dialisi

Possibile in caso di non rispetto delle raccomandazioni di disinfezione

TRASMISSIONE DEL VIRUS DELL’ EPATITE B

Trasmissione tramite personale ospedaliero infetto

Mai descritto finora

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PREVENZIONE DELLA TRASMISSIONE HBV IN DIALISI

• Precauzioni standard

• Precauzioni speciali• Raccomandazioni addizionali ( vaccinazione anti-

epatite B di tutti i pz in dialisi HBsAg neg. ed anti HBsAg neg)

• Adozione di misure di isolamento

• Monitor dedicati per HBV pos.

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RACCOMANDAZIONI PER I CONTROLLI SIEROLOGICI DEI PAZIENTI IN HD CRONICA

- Anticorpi anti- HBs da quattro a sei settimane dopo la vaccinazione

completa e una volta all’anno dopo aver raggiunto un titolo anticorpale

> 10 U/I.

- ASAT – ALAT – Gamma-GT ogni mese, per riconoscere precocemente

un’ epatite virale.

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HIV e Dialisi

La sopravvivenza dei pazienti HIV positivi è aumentata,

ed è maggiore il numero di pazienti che possono

necessitare di trattamento sostitutivo.

La prevalenza dell’infezione HIV in dialisi varia nelle

diverse aree geografiche: Europa 0.12% - 0.5%, Italia

0.2% in progressivo aumento (Lazio e Lombardia regioni

a maggior prevalenza), USA 1-2%.

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• L’HIV si trova nel sangue a basse concentrazioni (1- 10.000 particelle/ml) rispetto all’ HCV (10.000 /ml) e all’HBV (fino ad 1 miliardo /ml)

• La resistenza a temperatura ambiente è di circa 12 ore, bassa rispetto a quella del virus dell’epatite B

• I comuni disinfettanti sono efficaci ad inattivare il virus, l’essiccamento riduce la concentrazioni del virus attivo del 99% dopo 2 ore

• Non sono descritte in letteratura né trasmissioni nosocomiali, né sieroconversioni

• INFETTIVITA’ NON MOLTO ELEVATA

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Prevenzione della trasmissione HIV nei pazienti in dialisi

Le Precauzioni Standard e quelle specifiche sono sufficienti a prevenire la trasmissione HIV tra i

pazienti !

I pazienti HIV + non devono essere isolati, ne’ dializzare su macchine dedicate !

CDC MMWR 2001

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RACCOMANDAZIONI PER I CONTROLLI SIEROLOGICI DEI PAZIENTI IN HD CRONICA

• Test HIV da una a due volte all’anno a seconda della

presenza o meno di fattori di rischio anamnestici

(l’ emodialisi non è di per se un fattore di rischio )

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CONCLUSIONI

• L’adozione delle precauzioni universali e delle raccomandazioni specifiche relative all’ambiente

dialitico è stata efficace nel prevenire la trasmissione virale

• Solo nel caso di infezione da HBV vanno utilizzate macchine per la dialisi dedicate nonché ambiente

dedicato; in caso di infezione da HCV o HIV queste misure non sono routinariamente necessarie

• La gestione di un paziente uremico con infezione da HBV o HCV o HIV è molto complessa per cui è

consigliabile che il nefrologo sia coadiuvato da specialisti con una solida esperienza nel settore

• Per l’HBV si ribadisce l’indicazione alla vaccinazione sia per i pazienti nefropatici che per il personale

di assistenza

• Adozione di protocolli operativi

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NOSTRA REALTA’

- Monitor , ambiente e servizi igienici dedicati per pz HBV positivi

- Monitor dedicati per pz HCV positivi

- In assenza dei Markers dell’epatite e dell’HIV monitor dedicati a nuovi pz

- Utilizzo di protocolli per la disinfezione dei monitor

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