Pasien Nama: Tanggal:

Jenis Kelamin: Usia:

Petunjuk: Ajukan pertanyaan-pertanyaan dalam urutan yang

tercantum. Mencetak satu poin untuk setiap yang benar respon dalam setiap

pertanyaan atau kegiatan.

Maksimum

Skor

Pasien

Skor

Pertanyaan

ORIENTASI

5 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?

5 Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (alamat klinik),

(lantai/kamar)

REGISTRASI

3 Sebutkan 3 benda yang berbeda kelompoknya selama 1 detik (misal

apel, meja, koin) responden dimita mengulanginya. Nilai 1 untuk tiap

nama benda yang benar. Ulangi sampai responden dapat menyebutkan

dengan benar dan catat jumlah pengulangan.

ATENSI DAN KALKULASI

5 Kurangi 100 dengan 7 secara berurutan atau disuruh mengeja terbalik

kata “WAHYU”. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hetikan

setelah 5 jawaban.

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

3 Pasien disuruh menyebutkan kembali 3 nama benda di atas

BAHASA

2 Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukkan

(perlihatkan pensil dan buku).

1 Pasien disuruh mengulangi kata-kata: “namun”, “tanpa”, “bila”

Mini-Mental State Examination (MMSE)

3 Pasien disuruh melakukan perintah: “Ambil kertas ini dengan tangan

anda, lipatlah menjadi dua, dan letakkan di lantai.

1 Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah “Pejamkanlah mata

anda”

1 Pasien disuruh menulis sebuah kalimat dengan spontan

1 Pasien disuruh menyalin gambar bentuk di bawah ini

30 TOTAL

(Diadaptasi dari Rovner & Folstein, 1987)

Interpretasi MMSE

SKOR MMSE

24-30 = Tidak ada gangguan kognitif

18-23 = Kelainan kognitif ringan

0-17 = Kelainan kognitif berat