Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
Univerzita Palackého v Olomouci
Fakulta tělesné kultury
MOŽNOSTI LÉČEBNÉ REHABILITACE DOSPĚLÝCH SE SKOLIÓZOU
Bakalářská práce
Autor: Nikola Kovaříková
Vedoucí práce: Doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc.
Olomouc, 2011
2
Jméno a příjmení autora: Nikola Kovaříková
Název bakalářské práce: Metody léčebné rehabilitace dospělých se skoliózou
Pracoviště: Katedra fyzioterapie
Vedoucí bakalářské práce: Doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc.
Rok obhajoby: 2011
Abstrakt: Práce obsahuje popis a specifika deformit páteře v dospělosti, jejich etiologii,
způsoby vyšetření a možnosti léčby konzervativní i operační. Zabývá se
možnostmi speciálních rehabilitačních postupů a metodik určených k terapii
skolióz v dospělosti. Součástí práce je kasuistika dospělé pacientky s těžkou
kongenitální progredující skoliózou.
Klí čová slova: páteř, skolióza, dospělý, kinezioterapie, fyzikální terapie, rehabilitace
Souhlasím s půjčováním bakalářské práce v rámci knihovních služeb.
3
Author’s first name and Surname: Nikola Kovaříková
Title of the thesis: Metody léčebné rehabilitace dospělých se skoliózou
Site: The Department of the Physiotherapy
Supervisor: Doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc.
The year of presentation: 2011
Abstract: The thesis consists of a description and particulars of adult spinal deformities, their
etiology, examination methods and potential treatment, both conservative and
surgical. It deals with possibilities of special physiotherapeutic procedures and
methods intended for therapy of adult scoliosis. Casuistry of an adult patient with
severe congenital progressive scoliosis forms part of the thesis.
Keywords: scoliosis, spine, adult, rehabilitation, kineziotherapy, physiatrics
I agrese the thesis paper to be lent within the library service.
4
Prohlašuji, že jsem závěrečnou písemnou práci zpracovala samostatně pod vedením Doc.
MUDr. Pavla Maňáka, CSc., uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a řídila se
zásadami vědecké etiky.
V Olomouci dne 28.4.2011 ………………………….
5
Děkuji Doc. MUDr. Maňákovi, CSc. za pomoc a cenné rady, které mi poskytl během
zpracování bakalářské práce.
6
Obsah
1 Úvod ........................................................................................................................................ 9
2 Skolióza................................................................................................................................. 10
2.1 Kineziologie páteře........................................................................................................ 10
2.1.1 Páteř jako celek...................................................................................................... 10
2.1.2 Fyziologická zakřivení páteře................................................................................ 10
2.1.3 Pohyblivost páteře.................................................................................................. 11
2.1.3.1 Bederní páteř .................................................................................................... 11
2.1.3.2 Hrudní páteř......................................................................................................11
2.1.3.3 Krční páteř........................................................................................................ 12
2.1.4 Páteř a postura........................................................................................................ 13
2.1.4.1 Posturální význam horní krční páteře............................................................... 13
2.1.4.2 Posturální význam páteře jako celku................................................................ 13
2.1.5 Patalogická anatomie skoliózy............................................................................... 13
2.2 Klasifikace skolióz ........................................................................................................ 14
2.2.1 Klasifikace podle etiologie .................................................................................... 14
2.1.2 Klasifikace podle doby vzniku .............................................................................. 15
2.1.3 Klasifikace podle orientace a typu křivky ............................................................. 16
2.1.4 Klasifikace podle lokalizace a počtu zakřivení...................................................... 16
2.1.5 Klasifikace podle závažnosti ................................................................................. 16
2.1.6 Speciální klasifikace skoliózy dospělých .............................................................. 17
2.1.6.1 Klasifikace podle Aebiho ................................................................................. 17
2.1.6.2 Klasifikace dle Schwaba .................................................................................. 18
2.1.6.3 Klasifikace dle Společnosti pro výzkum skoliózy ........................................... 19
3 Vyšetření ............................................................................................................................... 21
3.2 Anamnéza ...................................................................................................................... 21
3.3 Klinické vyšetření trupu a končetin............................................................................... 21
3.3.1 Stoj ......................................................................................................................... 21
3.3.2 Adamsův test předklonu ........................................................................................ 22
3.3.3 Vyšetření skoliometrem......................................................................................... 23
3.3.4 Funkční testy páteře ............................................................................................... 23
3.3.5 Goniometrie ........................................................................................................... 24
7
3.3.6 Další možné vyšetřovací postupy .......................................................................... 25
3.4 Rentgenové vyšetření .................................................................................................... 25
4 Léčba ..................................................................................................................................... 28
4.1 Klinické projevy skoliózy dospělých ............................................................................ 28
4.3 Operační postupy........................................................................................................... 30
4.4 Komplikace.................................................................................................................... 31
5 Rehabilitace........................................................................................................................... 32
5.1 Metody kinezioterapie ................................................................................................... 33
5.1.1 Klappovo lezení ..................................................................................................... 33
5.1.1.1 Teoretický základ ............................................................................................. 33
5.1.1.2 Příklady cvičení................................................................................................ 33
5.1.2 Metoda Schrothové (Ortopedická dechová terapie) .............................................. 35
5.1.2.1 Teoretický základ ............................................................................................. 35
5.1.2.2 Příklady cvičení................................................................................................ 36
5.1.3 Vojtova reflexní lokomoce .................................................................................... 37
5.1.3.1 Teoretický základ ............................................................................................. 37
5.1.3.2 Příklad využití Reflexní lokomoce a její limity ............................................... 38
5.1.4 Další metodiky....................................................................................................... 39
5.1.4.1 Scientific Exercise Approach to Scoliosis (SEAS) .......................................... 39
5.1.4.2 Dobosiewicz ..................................................................................................... 40
5.1.4.3 Side-shift / Hitch .............................................................................................. 40
5.1.4.4 Functional Individual Therapy of Scoliosis (FITS) ......................................... 41
5.1.4.5 Mézières, Souchard, Nissand ........................................................................... 42
5.2 Další rehabilitační postupy ............................................................................................42
5.2.1 Manuální terapie .................................................................................................... 42
5.2.2 Využití prvků fyzikální terapie .............................................................................. 43
6 Kasuistika .............................................................................................................................. 45
6.1 Anamnéza ...................................................................................................................... 45
6.2 Vyšetření........................................................................................................................ 48
6.3 Návrh rehabilitačního plánu .......................................................................................... 53
6.3.1 Krátkodobý rehabilitační plán................................................................................ 53
6.3.2 Dlouhodobý rehabilitační plán............................................................................... 53
7 Diskuze.................................................................................................................................. 55
8 Závěr...................................................................................................................................... 58
8
9 Souhrn ................................................................................................................................... 59
10 Summary ............................................................................................................................. 60
11 Referenční seznam .............................................................................................................. 61
9
1 Úvod
Páteř jako pomyslná osa postavy, osový orgán, určuje vzhled jedince a držení celého
těla. Jedním z jejích velmi častých postižení je skolióza. Dungl uvádí, že tento název pochází
od Galéna (lékař, 131-201 n.l.) a znamená zdeformovaný, zkřivený (Dungl et al., 2005). Podle
Společnosti pro výzkum skoliózy (Scoliosis research society) se jedná o laterální vybočení
páteře v rozsahu 11 a více stupňů. I ostatní obecné definice uvádějí skoliózu jako vychýlení
páteře do strany (Vokurka, Hugo et al., 2005). Z biomechanických a kineziologických
principů však vyplývá, že každé takové vybočení je spojeno s rotací obratlů (Kapandji, 2008).
Nelze tedy skoliózu vidět a posuzovat jako jednoduchou vadu páteře, protože deformací
v rovině frontální a v rovině transverzální (rotace) se z ní stává komplexní problém zahrnující
všechny segmenty páteře i jejího okolí. Rehabilitace takto komplexního postižení musí tedy
být syntetická, individuálně zaměřená pro každého jedince.
Literatury zabývající se skoliózou je obrovské množství. Protože se tato deformita
objevuje nejčastěji v dětském věku (Vlach, 1986), většina dostupných monografií či studií se
věnuje právě dětským skoliózám. Naše práce shrnuje obecné poznatky o skoliózách a jejich
typech s přihlédnutím ke specifikům deformit v dospělém věku. Na tento přehled navazuje
hlavní část zabývající se rehabilitačními možnostmi u skolióz dospělých. Následuje kasuistika
pacientky s těžkou kongenitální progredující skoliózou.
Hlavním cílem práce je zmapování současných léčebných postupů konzervativních i
operačních u pacientů se skoliózou v dospělém věku, a specifických metod kinezioterapie.
Další snahou bude nalézt pro probandku další případné, v dosavadní terapii opomenuté,
terapeutické možnosti.
10
2 Skolióza
2.1 Kineziologie páteře
2.1.1 Páteř jako celek
Páteř, osový orgán lidského těla, musí splňovat dvě základní, protichůdné funkce –
statickou a dynamickou, neboli musí být pevná i pružná zároveň (Kapandji, 2005). Statická
stabilita je dle Véleho (1995) dána sice flexibilním, ale i odolným spojením segmentů.
Z tohoto hlediska dělí Véle páteř na tři stabilizační pilíře: přední pilíř zahrnuje těla obratlů
s meziobratlovými ploténkami, spojená longitudinálními vazy. Dva postranní pilíře jsou
tvořeny kloubními výběžky obratlů, krátkými ligamenty a kloubními pouzdry. K těmto
strukturám se někdy řadí též pletence horní a dolní končetiny, a kostra hrudníku (Dylevský,
2003). Celý tento systém, spolu s esovitým tvarem páteře, tvoří ochranu míšních struktur,
která tlumí nárazy při pohybu.
Dynamickou stabilitu zajišťují svaly upínající se na páteř a okolní segmenty,
a pružnost vaziva (Véle 1995). Dylevský upozorňuje, že dynamická funkce vaziva spočívá
v akumulaci energie, kterou generují svaly, a v přenosu svalového stahu na vzdálenější
struktury (Dylevský, 2003).
2.1.2 Fyziologická zakřivení páteře
Přestože zdravá páteř se zdá být v rovině frontální přímkou, při pohledu v sagitální
rovině je tomu jinak. Páteř má své fyziologické zakřivení, tvořící dvojité písmeno „S“.
Lordóza je vyklenutí ventrálně, kyfóza je jejím opakem, konvexní dorzálně. Na páteři se tato
zakřivení kraniokaudálně střídají: krční lordóza má vrchol asi v oblasti C4-C5, hrudní kyfóza
v Th6-Th7. Asi od Th10 přechází v bederní lordózu s vrcholem při L3-L4. Esovité zakřivení
je zakončeno promontoriem, což je úhlovité zalomení páteře mezi obratlem L5 a kostí
křížovou (segment S1). Os sacrum dále pokračuje kyfotickým zakřivením (Čihák, 2001). Tato
zakřivení významně přispívají k tlumení nárazu při pohybu (chůze, běh, skok). Hodnotit je
můžeme např. dle Delmasova indexu, kdy měříme výšku páteře od S1 po C1 a skutečnou
délku mezi stejnými segmenty. Poměr těchto vzdáleností, vynásobený stokrát, udává
procentuální hodnotu indexu. Kapandji uvádí, že normální páteř se pohybuje mezi 94-96%
Delmasova indexu, nižší hodnoty mají páteře se zvýrazněním křivek (tzv.páteř dynamická),
vyšší hodnoty mají páteře oploštělé (statické) (Kapandji, 2008).
11
Kromě těchto zakřivení v sagitální rovině popisuje Čihák i tzv. fyziologickou
skoliózu, tedy zakřivení v rovině frontální, které není považováno za patologii. Bývá
nejpatrnější mezi Th3 a Th5, ve většině případů konvexní na pravou stranu. Ostatní segmenty
poté kompenzují svými křivkami – pánevní cristy jsou nepatrně výš vpravo, bederní i krční
páteř mají mírnou konvexní křivku vlevo (Čihák, 2001). Dylevský uvádí, že při fyziologické
skolióze nenacházíme rotaci obratlů a proto je označení „skolióza“ nevhodné. To ale
neodpovídá základním biomechanickým pravidlům, jak jsme je uvedli dříve. Dylevský dále
udává, že se jedná zřejmě o kompenzační zakřivení v důsledku zkřížené asymetrie končetin
(delší levá dolní a pravá horní končetina u praváků) (Dylevský, 2009).
2.1.3 Pohyblivost páteře
Pohyblivost páteře je dána součtem pohybů mezi jednotlivými obratly. Ty jsou
umožněny stlačováním intervertebrálních disků a jsou vedeny intervertebrálními klouby.
Rozsah takových pohybů je přímo úměrný relativní výšce disků, vztažené k jejich ploše. Dále
je pohyb ovlivněn tvarem a sklonem spinozních výběžků a kloubních ploch. Základními
pohyby jsou flexe, extenze, lateroflexe, rotace a pérovací pohyby (Čihák, 2001).
2.1.3.1 Bederní páteř
Sestává z pěti bederních obratlů. Dle Lewita zajišťuje pohyblivost trupu,
zároveň tvoří statickou jednotku, která nese váhu trupu. Meziobratlová skloubení
probíhají vertikálně a jejich tvar umožňuje anteflexi a retroflexi a téměř vylučuje
axiální rotaci. Omezuje též laterální flexi (Lewit, 1996).
2.1.3.2 Hrudní páteř
Jedná se o nejdelší a nejméně pohyblivý úsek osového orgánu. Je tvořen
dvanácti obratly, jeho malá pohyblivost je určena především pevným spojením
s hrudníkem. Meziobratlové klouby stojí téměř vertikálně a jsou lehce nakloněny.
Umožňovaly by značnou rotaci, kterou ale omezují žebra. Předklon omezují žebra
a interspinální vazy, záklon hlavně uspořádání spinozních výběžků, které se
střechovitě překrývají. Přesto se určitá rotace uskutečňuje, a to zejména v dolním
úseku hrudní páteře, kde jsou připojena volná žebra (Lewit, 1996).
12
2.1.3.3 Krční páteř
Dle Lewita je krční páteř nejpohyblivější a nejzranitelnější. Tvoří ji dva odlišné
úseky – kraniocervikální spojení po C2 a úsek C3-C7. Přesto tvoří jedinou funkční
jednotku. V segmentech C4-C5 a C5-C6 je nejpohyblivější. Postranní lišty dolní krční
páteře (unci vertebrales) omezují lateroflexi a usnadňují předklon a záklon.
Meziobratlové klouby jsou postaveny téměř paralelně, směřují zhruba k očím, mají
variabilní sklon kolem 45°.
Kraniocervikální spojení tvoří záhlaví, atlas a axis. Hlavní pohyb, který
umožňuje atlantookcipitální kloub, je předklon a záklon o rozsahu asi 16°. Funkcí
atlantoaxiálního kloubu je rotace. Omezují ji kloubní pouzdra a ligamenta. V průměru
dosahuje rozsahu od 25° do 40° na každou stranu (Lewit, 1996).
Tabulka fyziologických rozsahů pohybu páteře dle Kapandjiho (2008):
Uvedené rozsahy se ovšem v literatuře liší, například Čihák (2001) udává
v bederní páteři lateroflexi až 35°.
Kapandji (2008) dále uvádí, že během lateroflexe těla obratlů automaticky
rotují tak, že jejich spinozní výběžky se posouvají do směru úklonu (ke konkávní
straně) a těla na opačnou stranu, tedy ke straně konvexní. Tato rotace závisí na
kompresi intervertebrálních disků a na tahu ligament. Vařeka uvádí tzv. Lovettovo
pravidlo, které platí pro bederní páteř. Dle něj, je-li páteř v extenzi (lordóze), pak při
úklonu (skolióze) dochází k rotaci těl obratlů do konvexity (Vařeka, 2000). Při flexi
(kyfóze) rotují těla obratlů na stranu konkavity. Lewit (1996) to vysvětluje tím, že
v extenzi na sebe spinozní výběžky naléhají, naopak obratlová těla jsou volná pro
rotaci. Ve flexi je tomu naopak, volné jsou processi spinosi. Čím je daný pohyb
v sagitální rovině výraznější, tím výraznější je i rotace obratlových těl. Obdobné
pravidlo platí i pro hrudní páteř (Lewit, 1996).
Flexe Extenze Lateroflexe Rotace
Bederní páteř 60° 20° 20° 5°
Hrudní páteř 45° 40° 20° 35°
Krční páteř 40° 60° 35° - 45° 45° - 50°
13
2.1.4 Páteř a postura
Kolář definuje posturu jako aktivní držení pohybových segmentů těla vůči působení
zevních sil. Je to základní podmínka pohybu (Kolář, 2009). Dylevský uvádí, že se jedná
o dynamický proces udržování polohy těla a jeho částí před započetím a po skončení pohybu
(Dylevský, 2009). Obě definice v podstatě vyjadřují, že se jedná o nastavení tělesných
segmentů pro zamýšlený pohyb ve vztahu k současnému překonání gravitační, respektive
tíhové síly působící na lidský organismus.
2.1.4.1 Posturální význam horní krční páteře
Posturální význam horní krční páteře je dle Véleho dán proprioceptivní
aferentací z horních obratlů a šíjového svalstva. Dojde-li k nesouhlasu senzorické
aferentace z oblasti hlavy s proprioceptivní aferentací horní krční páteře, vznikne
posturální instabilita, která se projeví pocity nejistoty až závrati. Následné vypracování
náhradního pohybového programu je vždy prací fyzioterapeuta, ať už se jedná
o postižení aferentace vestibulární, či kloubní a svalové. Při vyšetřování posturálních
funkcí na to nesmíme zapomínat (Véle, 1995).
2.1.4.2 Posturální význam páteře jako celku
Páteř jako součást axiálního systému ovlivňuje postavení všech ostatních
segmentů těla a naopak (např. zakřivení bederní páteře závisí na postavení pánve).
Navíc je významným zdrojem aferentace z proprioceptorů. Je tedy trvalou součástí
posturálního systému. Již při plánování pohybu nastavují hluboké svalové vrstvy
intersegmentální postavení kloubů pro zamýšlený pohyb. Takto dochází k iniciálnímu
nastavení dříve, než dojde k plánovanému pohybu či možné nesouhře systému. Páteř
je nejen zahrnuta do posturálních funkcí, ale je např. i významným ukazatelem
psychiky jedince. Posturální programy podílející se na jejím řízení se vyvíjejí během
ontogeneze a upravují podle vlivů zevního prostředí (Véle, 1995).
2.1.5 Patalogická anatomie skoliózy
Podle Koláře můžeme za skoliózu považovat pouze stav, kdy kromě zakřivení
prokážeme i strukturální změny na páteři (Kolář, 2003). Takzvaná nestrukturální skolióza tyto
změny na páteři nemá (Dungl, 2005). Následný popis tedy platí pouze pro skoliózy
strukturální (viz dále).
14
Jak jsme již uvedli, páteř není vybočena jen ve frontální rovině, ale je i rotována
v rovině transverzální. Nejvíce bývají změny patrné na vrcholovém (a přechodovém) obratli,
který je nepravidelně klínovitý, na straně konvexní křivky vyšší než na straně křivky
konkávní. Skoliotická páteř je kromě lateralizace a rotace i v torzi, respektive torzně
deformovány jsou její jednotlivé obratle. Současně můžeme očekávat i změny na žebrech, kdy
na straně konkávu jsou natlačena k sobě a na straně konvexu jsou roztažena a tvoří gibus
(žeberní prominenci). Lopatka je na straně konvexu vysunuta kraniálně a laterálně. Na stejné
straně je crista iliaca postavena níže (Kolář, 2003). Koudela dodává, že v pokročilých stavech
se vlivem postavení žeber stává hrudník ovoidní a mění se i poměry zakřivení v sagitální
rovině (kyfóza a lordóza). Těla obratlů jsou na konkávní straně zúžena, ploténky stlačeny,
pedikly užší a kratší a páteřní kanál je zúžen tak, že hrozí komprese míchy a kořenů (Koudela
et al., 2003). Tento popis je obecný a platí pro jednoduchou idiopatickou skoliózu s jednou
křivkou. Nastavení pánve a lopatky se ovšem mění, pokud se jedná o dvojitou křivku. Záleží
také na individuálním postižení každého pacienta. U ostatních typů skolióz může být
patologicko-anatomický obraz zcela odlišný vlivem dalších přidružených změn skeletu (např.
u kongenitálních křivek).
2.2 Klasifikace skolióz
Rozdělení a klasifikace deformit páteře používá různá kritéria a liší se dle autorů.
Uvedeme zde nejčastěji používané dělení dle čtyř základních faktorů. Protože náš text se bude
v dalších částech specifikovat na skoliózu dospělých, za obecným dělením uvedeme také
speciální dělení skolióz dospělého věku.
2.2.1 Klasifikace podle etiologie
Toto dělení uvádí Vlach a je obecně používáno. Rozděluje skoliózy na dvě hlavní
skupiny – funkční a strukturální .
Pro funkční skoliózu je podle Vařeky typické, že její křivky nejsou fixované a lze je
aktivně či pasivně zcela vyrovnat. Mohou také vymizet samy po odeznění vyvolávajícího
faktoru (Vařeka, 2000). Vlach dodává, že u funkčních křivek nenacházíme strukturální
změny, mají normální flexibilitu a klinicky chybí nesouměrný paravertebrální val v předklonu
(Vlach, 1986).
15
Strukturální skolióza má typicky fixovanou rotaci obratlů (Kubát, 1985). Podle Vlacha
nemá normální flexibilitu, na konvexitě nacházíme fixovaný val, na rentgenovém snímku
v úklonu ke konvexitě nedojde k dokonalému napřímení (Vlach, 1986). Někdy lze
i strukturální křivku korigovat vědomým úsilím pacienta, můžeme tedy hovořit o určité
funkční nástavbě strukturálního postižení (Vařeka, 2000).
Toto základní rozdělení dále pokračuje příklady různých etiologií. Uvádíme zde jen
některé.
Příklady funk čních skolióz:
(Vlach, 1986; Vařeka, 2000)
- Posturální (pouze při stoji či sedu, mimo kompenzační skoliózu)
- kompenzační (při zkratu dolní končetiny)
- hysterická
- při kořenovém dráždění či lumbagu
- reflexní (při jiných bolestivých stavech, Vlach hovoří např. o appendicitis)
Příklady strukturálních skolióz:
(Vlach, 1986; Vařeka, 2000)
- idiopatická (neznáme příčinu)
- neuromuskulární (např. u dětské mozkové obrny, myopatií)
- kongenitální (při poruchách formace a segmentace obratlů)
- při neurofibromatóze
- traumatická
- při tumoru
V dostupné literatuře se setkáme i s termínem sekundární skoliózy. Tato skupina
zahrnuje takové křivky, které se vyvíjejí v důsledku jiného onemocnění, například po úrazech,
operacích atd. Jedná se pouze o odlišný druh dělení, nesmíme si tyto sekundární skoliózy plést
s označením sekundární křivky, která bude definována dále.
2.1.2 Klasifikace podle doby vzniku
Kubát rozeznává skoliózy infantilní (do 3 let věku), juvenilní (vznik v době 3-10 let),
adolescentní (v období nad 10 let). Toto dělení uvádí pro idiopatickou skoliózu, ale můžeme
je použít i pro všechny ostatní typy (Kubát, 1985). Můžeme doplnit ještě skoliózu dospělého
16
věku, která vzniká (nebo přetrvává) po dosažení kostní zralosti (Aebi, 2005). Podle Kubáta je
toto dělení velmi důležité, protože čím dříve skolióza vzniká, tím má horší prognózu. Je tedy
potřeba začít léčbu ihned v době záchytu. Důležité je hlavně sledování dětí v období růstové
akcelerace (Kubát, 1985). Kolář ale uvádí, že není prokázáno, jestli má včasnost zahájení
léčby význam pro její výsledek (Kolář, 2003).
2.1.3 Klasifikace podle orientace a typu křivky
Orientací rozumíme zakřivení ve frontální rovině (pravostranné či levostranné) nebo
v rovině sagitální (patologická lordóza či kyfóza). Tyto deformity se mohou objevovat i
v kombinaci.
Křivka může být dále hlavní či vedlejší, primární či sekundární. Hlavní křivka je
vždy strukturální, bývá těžší. Vedlejší křivka může být nestrukturální nebo částečně
strukturální, bývá lehčí, často kompenzuje křivku hlavní. V průběhu vývoje onemocnění se
může fixovat. Primární je ta křivka, která se objevila dříve. Křivka sekundární je vlastně
kompenzací primární křivky. Někdy se ovšem tyto rozdíly stírají a může se jednat např. o dvě
primární křivky (Vlach, 1986).
Křivky mohou být jednoduché nebo dvojité (Kubát, 1985). Někdy se v klinické praxi
setkáme s označením „C“ pro jednoduchou křivku a „S“ pro křivku dvojitou.
2.1.4 Klasifikace podle lokalizace a počtu zakřivení
První dělení tohoto typu sestavil již v roce 1905 Schulthess (Smith, Shaffrey, Kuntz,
Mummaneni, et al., 2007). Při stanovení typu křivky dle lokalizace se řídíme vrcholovým
obratlem. V rovině frontální i sagitální rozlišujeme křivky cervikální, cervikothorakální,
thorakální, thorakolumbální, lumbální a lumbosakrální (Vlach, 1986). Kubát hovoří pouze o
čtyřech typech, jsou to: lumbální, thorakolumbální, hrudní a dvojitá křivka (Kubát, 1985).
2.1.5 Klasifikace podle závažnosti
Podle Vařeky se u nás jedná o nejběžněji používanou klasifikaci. Vychází z úhlové
hodnoty velikosti zakřivení stanovené metodou dle Cobba (viz kapitola o vyšetření na RTG)
(Vařeka, 2000). Kubát uvádí tabulku vydanou tehdejším Ministerstvem zdravotnictví, která
hodnotí tíži zakřivení ve stupních (Kubát, 1985; Vařeka, 2000):
17
Typ Ia Do 10°
Typ Ib 11°-30°
Typ II 31°-60°
Typ III 61°-90°
Typ IV Nad 90°
2.1.6 Speciální klasifikace skoliózy dospělých
Skolióza dospělých je definována jako deformita páteře u pacienta s ukončenou kostní
zralostí, s Cobbovým úhlem větším než 10° (Aebi, 2005). Přestože v posledních 25 letech se
studie zabývaly především skoliózou adolescentní, současný zájem se přesouvá ke skoliózám
vyššího věku. Souvisí to například i s postupným stárnutím populace a s potřebou zaměřit
účinnou léčbu právě na tyto věkové skupiny. V přehledu klasifikačních systémů pro skoliózu
dospělých Smith uvádí tři hlavní autory: Aebi, Schwab a Společnost pro výzkum skoliózy
(Smith et al., 2007).
2.1.6.1 Klasifikace podle Aebiho
Aebiho klasifikace dělí skoliózy podle etiologie (Smith et al., 2007).
Typ 1: Primární degenerativní skolióza („de novo“)
Typ 2: Progresivní idiopatická skolióza
Typ 3: Sekundární degenerativní skolióza
(a) skolióza navazující na idiopatickou či jinou křivku
(b) skolióza navazující na metabolickou poruchu kostí (především
osteoporózu) spojená s asymetrickou artrózou a/nebo zlomeninami obratlů
(Aebi, 2005)
Tato klasifikace nabízí relativně jednoduché dělení skolióz dospělých podle
etiologie, která může obecně ukazovat na prognózu deformity. Nepodává ale ucelený
pohled na komplexní problematiku postižení tak, aby mohla sloužit například
k plánování chirurgických zákroků (Smith et al., 2007).
18
2.1.6.2 Klasifikace dle Schwaba
Schwabův systém dělení skolióz dospělých je jedním z nejnovějších. Pracuje
s rentgenologickými snímky, na nichž určuje vrchol křivky, úhel bederní lordózy
a intervertebrální subluxaci (Smith et al., 2007).
Typ:
Typ I: Pouze hrudní křivka
Typ II: Hlavní křivka v horní hrudní páteři
Typ III: Hlavní křivka v dolní hrudní páteři
Typ IV: Hlavní křivka v thorakolumbálním úseku páteře
Typ V: Hlavní křivka v bederní páteři
Faktor lumbální lordózy:
A: Hluboká lordóza (> 40°)
B: Průměrná lordóza (0°-40°)
C: Žádná lordóza (0°)
Faktor subluxace:
0: Intervertebrální subluxace se nenachází v žádném segmentu
+: Maximální naměřená subluxace 1-6 mm
++: Maximální naměřená subluxace > 7 mm
(Schwab, Farcy, Bridwell, Berven, Glassman, Harrast, & Horton, 2006)
Pravděpodobně největší výhodou tohoto dělení je fakt, že řadí pacienty trpící
skoliózou podle klinicky významných faktorů – vyšší hodnoty lumbální lordózy
a subluxace jsou v přímém vztahu například s bolestí a disabilitou.
Přesto má Schwabův systém i své nedostatky – při jeho tvorbě byl v některých
zkoumaných kategoriích jen nedostatečný počet pacientů. Navíc klasifikace není plně
popisná – chybí například údaje o koncových a vrcholových obratlích, nebo Cobbův
úhel (Smith et al., 2007).
19
2.1.6.3 Klasifikace dle Společnosti pro výzkum skoliózy
Hodnocení probíhá na základě rentgenových snímků celé páteře ve stoji
v rovině frontální i sagitální. Následná klasifikace se řídí typem křivky a třemi faktory
(Smith et al., 2007).
Typ: Jednoduchá hrudní křivka, dvojitá hrudní křivka, dvojitá hlavní křivka,
trojitá hlavní křivka, thorakolumbální křivka, lumbální „de novo“ nebo
idiopatická křivka, primární deformita v sagitální rovině
Faktor kyfotizace nebo hypolordotizace (platí jen pokud křivka v sagitále
přesáhne uvedené limity):
Th2-Th5: > +20° - horní hrudní faktor
Th5-Th12: > +50° - hlavní hrudní faktor
Th10-L2: > +20° - thorakolumbální faktor
Th12-S1: > -40° - lumbální faktor
Faktor lumbálního degenerativního postižení:
- snížená výška meziobratlových plotének a degenerace meziobratlových kloubů L1
– S1
- spondylolistéza větší než 3 mm L1 – L5
- křivka L5-S1 větší než 10° (úhel mezi horními plochami těl obratlů)
Faktor kompenzace:
- olovnice v sagitále od C7 se více než 5 cm odchyluje od úrovně promontoria
- olovnice ve frontální rovině od C7 se více než 3 cm odchyluje od středu křížové
kosti.
(Lowe, Berven, Schwab, & Bridwell, 2006)
Každé z uvedených kriterií, typů křivky a faktorů má přidělenu svoji
písmennou zkratku, která vychází z anglického názvosloví, a používá se
v dokumentaci.
20
Klasifikace podle Společnosti pro výzkum skoliózy je velmi přesná vzhledem
k typu křivky, neříká ale nic o klinických potížích pacienta. Může se také zdát
v porovnání s předchozími složitá (Smith et al., 2007).
Všechny tři uvedené systémy byly vytvořeny teprve nedávno. Neexistují
studie, které by dokládaly jejich přesnost či využitelnost při plánování léčby. Každá
z klasifikací má své přednosti a podává pohled z jiného úhlu – jednoduchá etiologická
podle Aebiho, klinicky odpovídající Schwabova a přesná popisná klasifikace
Společnosti pro výzkum skoliózy (Smith et al., 2007).
Přesto, hlavním úkolem takových dělení by mělo být usnadnění komunikace
mezi lékaři a pracovišti pečujícími o pacienta. Teprve využití v praxi a následné studie
mohou ukázat, jak tuto podmínku výše uvedené klasifikace splňují.
21
3 Vyšetření
Vařeka upozorňuje, že pro skoliózy neexistuje vyšetřovací metoda, která by byla
dostatečně objektivní a reprodukovatelná, s minimální chybou, snadno dokumentovatelná,
senzitivní a specifická, často opakovatelná, minimálně ohrožující a zatěžující pacientovo
zdraví, snadno proveditelná a časově nenáročná (Vařeka, 2000).
Pokusíme se v této kapitole shrnout dostupné metody vyšetření a diagnostiky
s přihlédnutím k jejich výhodám i limitům.
3.2 Anamnéza
V anamnéze se zaměřujeme na údaje o celkovém zdravotním stavu, vývoji a
deformitě. Údaje o celkovém zdravotním stavu zahrnují prenatální a postnatální období,
průběh těhotenství a jeho komplikace, medikamentózní léčbu, případné doprovodné anomálie,
prodělané choroby, operace a úrazy. V této části anamnézy pátráme hlavně po etiologických
faktorech postižení (vrozené vady jako diastematomyelie, meningomyelokéla, dále možné
úrazy, genetické predispozice atd). Údaje o tělesném vývoji zahrnují např. nástup rychlého
růstu či vývoj prsů a počátek menzes u dívek (Vlach, 1986). Repko zdůrazňuje, že tato
informace je důležitá zejména proto, že v období rychlého růstu nebo těsně před nástupem
menzes bývá častá progrese křivky (Repko, 2010). Údaje o deformitě informují o tom, kdy
a jak byla křivka zachycena, jaký byl její vývoj a léčení. Zaměřujeme se také na subjektivní
obtíže pacienta, jako je bolest, únavnost, dechové obtíže apod. (Vlach, 1986).
U dospělých pacientů je nutné podrobě zjistit celou historii onemocnění. Ptáme se na
psychosociální stav jedince, na rodinnou zátěž, případné deprese či abusus kouření (Bradford,
Tay, & Hu, 1999).
3.3 Klinické vyšetření trupu a končetin
Začínáme aspekcí pacienta ve stoji, chůzi, inklinacích, předklonu a záklonu, vleže
(Kubát, 1985). Doplňujeme vyšetřením olovnicí a specifickými testy.
3.3.1 Stoj
Ve stoji hodnotíme jakékoliv asymetrie (pánev, taile, ramena, lopatky, Michaelisova
routa, gluteální rýhy). Při vybočení páteře určujeme primární a sekundární křivku, lokalizaci
a orientaci křivky, vrcholový obratel, kompenzaci křivky (Kubát, 1985). Tyto parametry se
přesněji určují spíše na rentgenovém snímku, protože vlastní křivka díky rotaci a deformaci
22
obratlů neodpovídá křivce obratlových trnů (Vařeka, 2000). Dále si všímáme hrudní či
bederní prominence, gibu, tvaru hrudního koše a postavení žeber (Kubát, 1985). Hledáme
také stopy, které by svědčily pro skoliózu při specifických diagnózách, jako je
diastematomyelie (trs vlasů, dermoidní sinus a lipom v bederní oblasti) či neurofibromatóza
(skvrny bílé kávy, podkožní měkké tumorky) (Kolář, 2005).
Palpačně hodnotíme stav měkkých tkání (lokální instabilitu napětí ve svalech)
a laxicitu kůže a kloubů, která je zejména u idiopatické skoliózy významnou dispozicí pro
progresi křivky. Palpujeme také citlivá, případně bolestivá místa (Vlach, 1986; Kolář, 2005).
Pomocí olovnice vyšetříme kompenzaci či dekompenzaci křivky. Podle Repka ji
spouštíme z C7, popřípadě z okciputu a hodnotíme odchýlení od gluteální rýhy (Repko,
2010). Vařekovi ale uvádí, že vhodnější je orientace dle nohou (tzv. bazální olovnice), které
jsou ve stoji jediným pevným bodem bez titubací (Vařeka, Vařeková, 1995).
S použitím vodováhy a pravítka můžeme srovnat výši ramen (vodováhu přikládáme
k vyššímu akromioklavikulárnímu kloubu a kontralaterálně měříme kolmou vzdálenost
kloubu a vodováhy) (Vlach, 1986).
Dále sledujeme chůzi, kdy jedním z častých příznaků zejména u dospělých jsou
klaudikace (Aebi, 2005). Sledujeme také souhyby pánve, trupu a končetin a jejich odchylky
od fyziologie.
3.3.2 Adamsův test předklonu
Tento způsob vyšetření popsal Adams v r.1865. Stojící pacient se předkloní s horními
končetinami volně svěšenými (Obrázek 1). Vyšetřujeme pohledem horizontálně. Zvýrazní se
asymetrie zad způsobená fixovanou rotací obratlů a žeberní prominencí (Blaha, 2005). Test je
pozitivní u všech strukturálních skolióz, naopak u funkčních se deformita, která byla patrná ve
stoji, v předklonu vyrovná. Asymetrii prominencí můžeme v předklonu hodnotit pomocí
vodováhy a pravítka, podobně jako asymetrické postavení ramen (Vlach, 1986; Repko, 2010).
Výhodou je hlavně senzitivita a nenáročnost vyšetření (Blaha, 2005).
23
Obrázek 1. Adamsův test předklonu (Kubát, 1985,126).
3.3.3 Vyšetření skoliometrem
Toto vyšetření popisuje Blaha jako vhodné pro screening. Přístroj byl popsán
Schultessem v r.1905, jeho vzhled upravil Šáňa. Umožňuje změřit úhel rotace trupu
u předkloněného pacienta (Blaha, 2005). Z naměřených hodnot lze vypočítat přibližnou
hodnotu zakřivení ve frontální rovině.
Výhodou je určitá možnost objektivizace.Vyšetření je však zatíženo chybou měření
(Vařeka, 2000).
3.3.4 Funkční testy páteře
Funční testy páteře informují o pohyblivosti jednotlivých úseků osového orgánu do
flexe, extenze a lateroflexe. Uvádíme tabulku podle Koláře, Vařeky a Vařekové:
Název zkoušky Měřená vzdálenost Norma
Ottova distance Od trnu C7 kaudálně 30 cm,
hodnotíme zkrácení při maximálním
záklonu a prodloužení při maximálním
předklonu
+ 3 cm (3,5 cm)
- 2,5 cm
Čepojova vzdálenost Od trnu C7 8 cm kraniálně, hodnotíme
prodloužení při maximálním
předklonu hlavy
+ 2,5-3 cm
Schoberova distance Od trnu S1 10 cm kraniálně,
hodnotíme prodloužení této
+ 5 cm
24
vzdálenosti v maximálním předklonu
Stiborova distance Od trnu L5 po trn C7, hodnotíme
prodloužení vzdálenosti v uvolněném
předklonu
+ 7-10 cm
Forestierova Fleche Kolmá vzdálenost protuberentia
occipitalis externa od stěny při
vzpřímeném stoji s propnutými koleny
0 cm
Thomayerova zkouška V maximálním předklonu měříme
vzdálenost špiček prstů od podlahy
0 cm
Zkouška lateroflexe Měříme vzdálenost dotyku špičky 3.
prstu na stehně ve vzpřímeném stoji a
v maximální lateroflexi, nebo
vzdálenost špičky 3. prstu od
podkolenní rýhy
20 cm
(Vařeka, Vařeková, 1995; Kolář, 2009)
3.3.5 Goniometrie
Goniometrickou metodou podle Jandy a Pavlů můžeme vyšetřit rozsahy pohybů
páteře. Jsou pro nás důležité zejména pro hodnocení flexibility křivky a pohyblivosti všech
úseků páteře. Goniometrické vyšetření navazuje na předchozí vyšetření funkčních testů páteře
a je jejich doplňkem.
Pohyblivost jednotlivých úseků páteře jsme již uvedli v kapitole zabývající se
kineziologií. Proto zde jen zdůrazníme pohyby, které se goniometricky vyšetřují, a jejich
fyziologické rozsahy dle Jandy a Pavlů.
Úsek páteře Flexe Extenze Laterální flexe Rotace
Krční páteř 40°-45° 45°-75° 45° 50°-60°
Hrudní a bederní páteř - - 35°-40° 20°-45°
(Janda, Pavlů, 1993)
Kapandji ale upozorňuje, že měření úhlů při pohybech páteře je velice nepřesné
a vhodnější je hodnocení rentgenem (Kapandji, 2008).
25
3.3.6 Další možné vyšetřovací postupy
V literatuře se dále objevují tyto postupy či doplňková vyšetření:
- neurologické vyšetření – vhodné při podezření na útlak nervových struktur vlivem
změn na skeletu (Repko, 2010). Kolář také uvádí, že při idiopatické skolióze se
sklonem k progresi se objevují tzv. minimální mozečkové příznaky – mírně
naznačená porucha diadochokinézy jazyka a horních končetin (Kolář, 2005).
Vyšetříme orientačně, při zjištění patologie (případně pokud v anamnéze
zachytíme možné dispozice) provádíme kompletní neurologické vyšetření.
- zjištění funkčního stavu kardiopulmonálního systému (Repko, 2010).
- hyperextenční test, syndrom prkna (fixovanost hrudní kyfózy), manuální distrakce
(fixovanost křivky) – testy doplňující klinické vyšetření (Vlach, 1986)
Z přístrojových vyšetření kromě RTG také:
- moiré konturografie – neinvazivní postup hodnocení asymetrie zad (Blaha, 2005)
- magnetická rezonance, počítačová tomografie – v případě současného postižení
páteřního kanálu či nervových struktur (Repko, 2010); MRI v případě
neurologické symptomatologie jako jsou kořenové příznaky či stenóza páteřního
kanálu; CT spíše pro zhodnocení nervových struktur u vážných rotačních deformit
nebo pokud je přítomen kovový materiál, který by na MR nervové struktury
zastínil (Bradford et al., 1999).
- Spirometrie – vyšetření funkce dýchacího systému se využívá u dospělých
pacientů s hrudní křivkou přesahující 70°, s dechovými obtížemi nebo s dřívějším
onemocněním kardiopulmonálního aparátu (Bradford et al., 1999).
3.4 Rentgenové vyšetření
Vyšetření pomocí rentgenového záření je podle Vlacha nezbytnou podmínkou
diagnostiky, sledování a léčení deformit páteře, protože podává přesný obraz páteřních
kostěných struktur. Posuzujeme deformitu, její etiologii, vývoj v průběhu léčby (Vlach,
1986). Jeho výhodami jsou objektivita, reprodukovatelnost a dokumentovatelnost (Vařeka,
2000). Přesto musíme počítat s relativně velkou chybou při hodnocení výsledných snímků.
26
Lomíček uvádí při nesprávném odhadnutí krycí obratlové lišty rozdíl až desítky stupňů
(Lomíček, 1973).
Snímkuje se na velký formát (35x90cm) pro zobrazení páteře, části lebky a pánve
s kyčelními klouby. Provádí se antero-posteriorní projekce pro zobrazení křivky, boční pro
hodnocení lordózy/kyfózy. Pokud možno se vyšetřuje ve stoji, v leže se zobrazí křivka
neovlivněná gravitací (Vlach, 1986). Pro pacienty, kteří by se ve stoji museli spolehnout na
pomůcky jako jsou berle, nebo pro pacienty s neuromuskulárním postižením je vhodnější
snímkovat vsedě či vleže (Repko, Krbec, Šprláková-Puková, Chaloupka, & Neubauer, 2006).
Flexibilitu křivky je možné hodnotit snímky v trakci, v úklonu ke konvexitě křivky s centrací
k jejímu vrcholu, bočním snímkem v reklinaci vyhodnotíme fixovanost kyfózy, bočním
snímkem s hyperflexí kyčelních a kolenních kloubů (kolena na hrudníku) hodnotíme
fixovanost lordózy (Vlach, 1986). Snímky pro hodnocení fixovanosti křivek slouží především
při indikaci k chirurgickým zákrokům (Bradford et al., 1999). Tyto standardní snímky se
podle potřeby doplňují speciálními projekcemi, například pro určení kostní zralosti,
znázornění lumbo-sakrálního přechodu, žeberní prominence atd. (Vlach, 1986).
Na antero-posteriorním snímku se měří tíže zakřivení, takzvaný Cobbův úhel (Obrázek
2). Prodloužíme rovinu horní plochy proximálního koncového obratle a distálního koncového
obratle křivky. Na tyto přímky vedeme kolmice a měříme úhel, který mezi sebou kolmice
svírají. Na základě tohoto hodnocení byly vypracovány klasifikace skolióz (viz výše). Rotace
obratlů se hodnotí podle postavení pediklů vzhledem ke středové čáře obratlového těla
(Magee, 2002). Repko uvádí, že měření Cobbova úhlu provádíme i na laterální projekci pro
posouzení zakřivení v sagitální rovnině (Repko, 2010).
Obrázek 2. Měření Cobbova úhlu (Repko et al., 2007, 75).
27
Pro sledování vývoje křivky se doporučují různé intervaly RTG vyšetření, vzhledem
k výrazné radiační zátěži pacienta. Vlach například doporučuje snímkovat pacienty léčené
ortézou jednou za čtyři měsíce, Kubát uvádí nejkratší interval tři měsíce, Repko standartně půl
roku (Vlach, 1986; Kubát, 1985; Repko et al., 2007). Maximální možná frekvence
snímkování není ošetřena žádnou právní normou. Proto je nutné, aby lékař zvážil možné
riziko v poměru k přínosu pro pacienta (Vařeka, 2000).
Kohortní studie z roku 2000 se zabývala úmrtností na rakovinu prsu u pacientek se
skoliózou. Byly prozkoumány lékařské zprávy 5573 pacientek které byly léčeny na čtrnácti
ortopedických klinikách ve Spojených Státech Amerických. Pacientky byly nejméně dvacet
let ve svém životě sledovány pro skoliózu, diagnostika byla provedena mezi lety 1912 a 1965.
Hodnocena byla mortalita nebo ohrožení života rakovinou prsu vlivem diagnostiky
rentgenovým zářením. Výsledky byly porovnány s úmrtností v běžné americké populaci.
Z výsledků studie vyplývá, že opakovaná diagnostika rentgenovým zářením v období dětství
a dospívání může zvýšit riziko rakoviny prsu u žen skoliotiček a to až dvakrát oproti běžné
populaci (Doody, Lonstein, Stovall, Hacker, Luckyanov, & Land, 2000).
Přestože má RTG vyšetření prokazatelně škodlivý vliv na lidský organismus, je zatím
nejpoužívanější a nezastupitelnou diagnostickou metodou při léčbě deformit páteře. Vývoj
nicméně směřuje k méně invazivním metodám, jako je metoda elektromagnetického měření
přístrojem Ortelius800, vyvinutá v USA (Repko et al., 2007).
28
4 Léčba
Následující kapitola se bude věnovat možnostem léčby skoliózy u dospělých jedinců.
Nezmíníme se například o korzetoterapii, která má za úkol korigovat křivku během růstového
období (Vlach, 1986).
4.1 Klinické projevy skoliózy dospělých
Ve svém přehledovém článku Aebi uvádí pět základních klinických projevů skoliózy u
dospělých. Odpovídají v zásadě důvodům, pro které dospělý pacient vyhledá ortopeda. Jsou
to: bolest, napadání, neurologický deficit, progrese křivky a kosmetický defekt (Aebi, 2005).
Vlach ještě doplňuje respirační obtíže (Vlach, 1986).
Bolest je nejběžnějším problémem dospělých pacientů se skoliózou. Může být
způsobena svalovou únavou nebo mechanickou instabilitou segmentu, bývá statická nebo
kořenová. Statická bolest vzniká nejčastěji ve stoji nebo v sedě, leh přináší úlevu. V tomto
případě je bolest způsobena zatížením páteře v podélné ose. Objevují se i bolesti stálé, což
bývá nepříznivým faktorem pro prognózu a další léčení. Nejčastěji bývá bolest tupá,
lokalizovaná v bederním úseku (Aebi, 2005; Vlach, 1986). Bradford však upozorňuje, že
někdy může být obtížné zjistit, zda má bolest přímý vztah k deformitě (Bradford et al., 1999).
Kubát uvádí u idiopatické skoliózy v dospělosti lumbalgie, Vlach hovoří o nástupu bolesti
mezi 20. a 40. rokem.
Při vyšetření zjišťujeme příčinu bolesti, lokalizaci, vyzařování, co ji vyvolává, jak
ovlivňuje pacientovu aktivitu, jak ji pacient tlumí (Vlach, 1986).
Kulhání je spojeno s kořenovou bolestí při stoji či chůzi. Může vznikat jak kompresí
na straně konkavity, tak natažením kořene na straně konvexity. V některých případech se
může jednat i o stenózu páteřního kanálu, která tento příznak vyvolává (Aebi, 2005). U
těžkých křivek se také může jednat o důsledek postavení pánve.
Neurologický deficit se objevuje zřídka. Bývá způsoben postižením nervového
kořene, kořenů, či celé kaudy equiny, kdy se objevují sfinkterové poruchy. U kongenitálních
skolióz bývá neurologické postižení častější.
Při progresi křivky pacient udává postupné snižování tělesné výšky. Podle Vlacha
bývá tato progrese 1°-3° za rok, u křivek nad 50° je častá. Může ji urychlit například
osteoporóza. Je potřeba diagnostika na RTG a pečlivé zvážení dalšího postupu. Při
29
konzervativním léčení je třeba myslet na to, že čím bude pacient starší, tím hůře bude zvládat
případné operační řešení (Aebi, 2005; Vlach, 1986).
Kosmetický defekt může hrát významnou roli po psychologické stránce, obvykle
však u dospělých nebývá vnímán zásadně. Pokud ano, potom častěji u pacientů mladších 40
let (Aebi, 2005; Vlach, 1986).
Americká retrospektivní studie z roku 2009 hledala faktory, které určují léčebný
postup u skoliózy dospělých. Hodnotila 290 pacientů podle dotazníku HRQOL (Health-
related quality of life). Z výsledků vyplývá, že věk, komorbidity ani stabilita v sagitální rovině
nehrají roli v určování léčebného postupu. Naopak hlavními faktory jsou bolest a disabilita,
které jsou také zcela nezávislé na hodnocení podle rentgenu (Bess, Boachie-Adjei, Burton,
Cunningham, Shaffrey, Shelokov, Hostin, Schwab, Wood, Akbarnia, & the International
Spine Study Group, 2009).
4.2 Konzervativní léčba
Konzervativní postupy se podle Vlacha zavádí u nemocných v pokročilejším věku, při
menších bolestech, nebo pokud je operační léčba kontraindikována. Zahrnují
farmakologickou léčbu (analgetika, nesteroidní antirevmatika, myorelaxancia), dále
selektivní injekční blokádu intervertebrálních kloubů či kořenů (kortikosteroidy) a zevní
imobilizaci ortézou (tzv. bederní pás). Aebi dodává, že účinné jsou i jemné trakce a použití
individuálně vytvarovaného korzetu, který má na rozdíl od použití v dětství za úkol pouze
stabilizovat, nikoli korigovat křivku (Aebi, 2005; Vlach, 1986). Podle Bradforda lze také
využít lokální aplikaci tepla. Dále Bradford uvádí, že podle jeho osobních zkušeností je
konzervativní léčba účinnější u pacientů, kteří jsou v optimální fyzické kondici, pravidelně se
věnují aerobní aktivitě, nekouří a mají správnou výživu. Tyto faktory jsou důležitější než
například věk. Přestože konzervativní terapie nemusí mít viditelný přínos pro pacientův stav,
může být přípravou pro případný operační postup (Bradford et al., 1999).
Kohortní studie se v roce 2010 zaměřila na výsledky konzervativních postupů u
dospělých pacientů se skoliózou. Shromáždila data o osmi způsobech neoperativního léčení:
farmakoterapii, fyzikální terapii, cvičení, injekčních blokádách, chiropraxii, léčbě bolesti,
využívání ortéz a klidu na lůžku. Do studie bylo zahrnuto 123 pacientů, kteří byli léčeni po
dobu minimálně dvou let, a po tuto dobu také sledováni. Metodou hodnocení byl dotazník
30
HRQOL (Health-related quality of life). Výsledky byly porovnány s pacienty, kteří poslední
dva roky léčeni nebyli. Nebyla zaznamenána žádná významná změna v parametrech HRQOL,
dokonce pacienti bez léčby měli mírně lepší výsledky. Studie tímto zpochybňuje účinnost
konzervativních postupů. Budou potřeba další, úzce zaměřené výzkumy pro zjištění účinnosti
jednotlivých postupů (Glassman, Carreon, Shaffrey, Polly, Ondra, Berven, & Bridwell, 2010).
4.3 Operační postupy
Při plánování chirurgického zásahu je potřeba přísné zvážení individuálního stavu
pacienta, jeho klinických obtíží a možného přínosu. Rozhodnutí o operaci záleží také na
pacientově celkovém zdravotním stavu, věku, stavu kostního aparátu a jeho očekávání (Aebi,
2005). Operace by měla zajistit maximální stabilizaci křivky a umožnit brzkou vertikalizaci a
mobilizaci bez potřeby pomůcek (Bradford et al., 1999).
Indikační parametry se podle Bradforda liší podle věku. Udává hranici 40 let: pacienti
mladší jsou indikováni pro hrudní křivky větší než 50° s chronickou bolestí, kterou není
možné zvládnout konzervativně, nebo pro výraznou deformitu, která je pro ně nesnesitelná.
Starší pacienti jsou indikováni pro nestabilní křivky, kořenové bolesti, příznaky stenózy
páteřního kanálu a pro zhoršení funkce kardiopulmonálního systému vlivem deformity
(Bradford et al., 1999).
Vlach uvádí několik operačních postupů (Vlach, 1986):
- Harringtonova instrumentace a fúze – jsou nejběžnějším výkonem, u mladších
dospělých
- Facetektomie a fúze – dovolí částečnou korekci rigidní křivky, navazuje na ni
přiložení Harringtonovy instrumentace
- Kombinovaná přední a zadní fúze – je nutná u některých neuromuskulárních
křivek a u nemocných s kyfotickou složkou deformity, může jí předcházet
facetektomie, následuje přiložení Harringtonovy instrumentace
- Dekomprese nervového kořene – při útlaku, bývá součástí předchozích postupů
Aebi dělí operační výkony na přední, zadní a kombinované (dle přístupu); na
dekompresi a stabilizaci nebo kombinaci obojího (dle povahy výkonu). Hovoří také o
přídavných osteotomiích u rigidních křivek (Aebi, 2005).
31
Bradford uvádí, že vzhledem k možným komplikacím je například hrudní prominenci
lépe korigovat thorakoplastikou, než hyperkorekcí hrudní páteře.
Při indikaci operačního postupu je důležitá spolupráce a trpělivost pacienta, stejně jako
střízlivé očekávání výsledné korekce. Většina studií hovoří o 69-95% redukci bolesti a o 30-
40% korekci křivky (Bradford et al., 1999).
4.4 Komplikace
Operační výkon u dospělého jedince mívá častější komplikace než ve věku dětském.
Je obtížnější pro větší krevní ztráty, menší odolnost kostí (hrozí dislokace kovové
instrumentace), větší rigiditu křivky. V pooperačním období hrozí komplikace neurologické,
infekční i psychické. Operace mívá několik fází, mezi nimiž je potřebný klid na lůžku.
Z hlediska možných komplikací jsou preferovány postupy, které na sebe bezprostředně
navazují. Nutná stabilizace korzetem je pro pacienty méně snesitelná z důvodu navyklých
životních stereotypů (Vlach, 1986). Dalšími komplikacemi mohou být pseudoartróza,
reziduum bolesti a trombembolie (Bradford et al., 1999).
Bradford udává procentuální výskyt jednotlivých komplikací (Bradford et al., 1999):
- pseudoartróza – až 27%, častěji po opakovaných operacích; pokud se jedná o
fúze ke křížové kosti, incidence vzroste na 64%
- reziduum bolesti – až 15%
- neurologické postižení – až 5%, například paraplegie, některé se spontánně upraví
- plicní embolie – až 20%
- infekce – až 8%
Prospektivní studie 35 pacientů sledovaných po dva roky léčby dokázala, že
pooperační komplikace se objevují až v 50% případů. Z doposud nezmíněných jsou to např.
retroperitoneální hematom, zlomenina křížové kosti, osteomyelitis nebo infekce močového
systému. Na tyto skutečnosti je pacienta třeba při plánování operace připravit (Zimmerman,
Mohamed, Skolasky, Robinson, & Kebaish, 2010). Nicméně, většina pacientů pociťuje
zlepšení v aktivitách denního života i v jeho kvalitě, využití analgetik se snižuje až o 70%
(Aebi, 2005).
32
5 Rehabilitace
V předešlých kapitolách jsme se seznámili s diagnózou skoliózy, s vyšetřováním
pacientů a s léčbou konzervativní a operační. V následující kapitole se budeme zabývat
prostředky, které u dospělých pacientů se skoliózou může využít fyzioterapeut.
Specifických metod a postupů je mnoho, přístup se liší dle pracoviště i individuálních
schopností či zkušeností terapeuta (Vařeka, 2000). Nejčastějšími kinezioterapeutickými
metodami jsou Klappovo lezení, metoda Schrothové a Vojtova reflexní lokomoce (Kolář,
2003). Tyto metodiky budou součástí následující kapitoly, stejně jako výběr z dalších metodik
používaných ve světě. Poslední kapitola shrne možnosti doplňující léčby.
Podle Negriniho (2007) je u dospělých pacientů rehabilitační péče stejně důležitá, jako
u dětí. Záleží především na tíži křivky a její progresi, obtížích pacienta a bolesti. Nesnažíme
se o korekci křivky, protože ta již bývá rigidní, ale o ovlivnění „posturálního kolapsu“, který
nasedá na deformitu v dospělosti, popřípadě o zpomalení progrese. Negrini dále uvádí, že
bolest v bederní oblasti je přímo úměrná oploštění fyziologické bederní lordózy. Tento vztah
ovšem platí i u pacientů, kteří netrpí deformitou páteře, ale například vertebrogenním
algickým syndromem. Jedním z cílů terapie (a zároveň prevencí bolesti) je proto udržení
sagitálních křivek (především bederní lordózy) ve fyziologickém rozsahu.
Negrini dále upozorňuje na chování typické u jedinců trpících chronickou bolestí –
omezení aktivit denního života ze strachu z bolesti. V akutní fázi je opodstatněné (např.
kulhání, užívání opory vycházkové hole, vyhýbání se určitým činnostem atp.), ale může se
přenášet i do chronických stádií jako nežádoucí „disuse“ syndrom (nesprávné využívání,
používání vlastního těla). Proto je v terapii důležitý kognitivně-behaviorální přístup a správná
edukace pacienta (Negrini, 2007).
Společnost pro ortopedickou a rehabilitační péči skolióz (Society on Scoliosis
Orthopaedic and Rehabilitation Treatment) uvádí tři hlavní cíle rehabilitační péče u
dospělých: zastavení progrese křivky, zlepšení vitální kapacity plic a léčbu bolesti. Pro
dospělé pacienty doporučuje intenzivní kinezioterapii, u chronicky bolestivých stavů také
analgetickou léčbu. Dále navrhuje stabilizaci bederním pásem či speciálním korzetem, pokud
předpokládáme příznivý efekt (SOSORT, 2006).
33
5.1 Metody kinezioterapie
5.1.1 Klappovo lezení
Metoda podle německého ortopeda Rudolfa Klappa je založená na kvadrupední
lokomoci. Dnes se v terapii skolióz využívají spíše jednotlivé prvky. Její základy patří
do základního vzdělávání fyzioterapeutů (Pavlů, 2003). Podle Koláře se dnes do konceptu
integrují také poznatky z vývojové kineziologie (Kolář, 2003).
5.1.1.1 Teoretický základ
Základní myšlenka říká, že při chůzi čtvernožců dochází k příznivým pohybům
páteře, a že u těchto zvířat se skolióza téměř nevyskytuje. Cvičí se lokomoce po
čtyřech končetinách, což vede k mobilizaci páteře v prostoru. Dále trénujeme svalovou
sílu, koordinaci a vytrvalost. Původní indikací jsou idiopatické skoliózy, metodu
s úspěchem použijeme i v terapii poruch držení těla. Kontraindikací je postižení
končetin, které nedovoluje jejich zátěž (Pavlů, 2003).
Využívají se prvky zkřížené i mimochodní kvadrupední lokomoce. Pohyb musí
začínat v přesně individuálně nastavené atitudě, měl by být pomalý a plynulý. Dále se
využívá tlaku do končetin s jejich současnou mírnou zevní rotací a abdukcí
(centrované postavení kořenových kloubů). Důležitý je dechový stereotyp,
protahování a automobilizace páteře (Kolář, 2003).
Klappovo lezení bylo přizpůsobeno zejména dětským pacientům, napovídají
tomu i názvy jednotlivých cviků – zaječí skok, pavouček, plížení atd. Přesto se
domníváme, že jednotlivé prvky můžeme s výhodou zařadit i do terapie dospělých,
zejména v mladším středním věku, kdy je možné zvládnout posturálně náročné pozice.
5.1.1.2 Příklady cvičení
Oblouk – protažení končetin v podélné ose trupu v poloze na čtyřech. Pro
jednoduché křivky typu „C“ využijeme protažení stejnostranných končetin na straně
konkávní (křivka se vyrovnává). Obdobně pro „S“ křivky využijeme protažení
protilehlých končetin, vždy na straně konkávní (pokud je levostranná hrudní křivka a
pravostranná bederní křivka, protahujeme pravou horní a levou dolní končetinu).
Lezení - dle tvaru křivky zvolíme homolaterální či zkřížený vzor lokomoce
(Obrázek 3). Provádí se dlouhý „krok“ na straně konkávní a minimální na straně
34
konvexní. Lezení můžeme spojit například s kruhovými pohyby v ramenním kloubu,
které napomáhají mobilizaci hrudní páteře.
Obrázek 3. Křižmochodní lezení (Klapp, 1978, 69).
Hluboké plížení neboli „pavouček“. Horní končetiny jsou ve snížené poloze,
lokty flektovány v 90°, ramena v 90° abdukci, prsty směřují vpřed. V této poloze
provádíme výše zmíněné prvky lokomoce či protažení. Mobilizaci a uvolnění cílíme
do horních segmentů páteře.
Klouzání podporuje extenční postavení páteře. Horní trup leží na podložce,
ruce jsou vytaženy vpřed, pánev zvednuta od podložky, opora spočívá na kolenou a
dlaních. Lokomoce vychází z pohybu dolních končetin, které se sunou vpřed po
kolenou. Vždy respektujeme stranovou asymetrii – na straně konvexní provádíme
minimální pohyb, na straně konkávní pohyb ve větším rozsahu.
Plazení (hadovité vlnění) připomíná hadí pohyb bez výsledné lokomoce
(Obrázek 4). Výchozí poloha je stejná jako u klouzání, pohyb však provádíme trupem
do stran, končetiny nepřesouváme. Tento cvik je zacílen na hrudní páteř.
Obrázek 4. Hadovité vlnění (Klapp, 1978, 60).
(Klapp, 1978; Kolář, 2003; Pavlů, 2003)
35
5.1.2 Metoda Schrothové (Ortopedická dechová terapie)
Metoda německé učitelky Kathariny Schrothové spočívá v ovlivnění tří pravoúhlých
bloků páteře ve třech rovinách. Hlavním centrem, kde se tato metodika vyučuje a používá, je
Katharina – Schroth - Klinik v Soberheimu (Pavlů, 2003). Metodika se stále vyvíjí, její
modifikací je například Barcelona’s scoliosis rehabilitation school (Barcelona-Schroth), určité
prvky jsou zařazeny například do „Best Practice“ podle Weisse.
5.1.2.1 Teoretický základ
Hlavní myšlenkou terapie je vykonávat pohyby přesně opačné k deformitě,
„tvořit“ opačný tvar trupu (Schroth, 1992). Trup podle Schrothové sestává ze tří
pravoúhlých bloků (krk a ramena, hrudník a žebra, bedra a pánev), které se při
skolióze po sobě posouvají a rotují – nabývají tak klínovitého tvaru (Obrázek 5).
Obrázek 5. Diagram deformit páteře dle Schrothové (Schroth, 1992, 3).
V terapii se korekce zahajuje od oblasti nohou kraniálně. Využívají se následující
prvky:
- derotační podkládání, spolu s ním cvičení svalů a cílené dechové cvičení
- aktivní derotace, korekce stranových posunů
- elongace ve směru podélné osy (aktivní protažení)
- cílená korekce pánve
(Pavlů, 2003; Kolář, 2003; Schroth, 1992)
V zaujímaných derotačních či elongačních polohách pacient pracuje s dechem.
Jedná se o tzv. rotační dýchání dle Schrothové. Zařazení dechu do terapie má za cíl
36
zvýšení proprioceptivní aferentace pro lepší vnímání derotované polohy. Ve
výdechové fázi se využívá izometrické kontrakce svalů trupu pro aktivní stabilizaci
křivky (Weiss & Maier-Hennes, 2008). Schrothová hovoří také o přímém vlivu žeber
na postavení obratlů, korekce během dechu se přenáší pomocí kostovertebrálních
skloubení. Dalším využívaným prvkem je protažení hypertonických svalů na konkávní
straně, jejich aktivace v protažení a následná reaktivace nadměrně protažených svalů
na straně konvexní (Schroth, 1992).
Důležité je naučit pacienta vnímat své tělo a jeho korigované držení, zařadit
naučené pohyby do běžných denních činností a do pacientovy „posturální paměti“.
Během zácviku je využito zrcadla pro zpětnou kontrolu, k edukaci se využívá
exteroceptivních i proprioceptivních stimulů či balančních prvků. Další možností je
manuální pasivní korekce terapeutem během cvičení (Weiss & Maier-Hennes, 2008).
Hlavní indikací metody dle Schrothové jsou skoliózy „všeho druhu“, dále m.
Scheuermann, m. Bechtěrev, vadné držení těla etc. V terapii je důležitá somatognozie
a procítění vzpřímeného držení i bez kontroly zrakem (Pavlů, 2003; Kolář, 2003).
Protože tato metodika vyžaduje vysokou míru spolupráce ze strany pacienta, je určena
spíše pro dospívající či dospělé pacienty.
5.1.2.2 Příklady cvičení
Rotační dýchání - pacient se snaží dýchat na stranu konkavity a stranu
konvexní udržet bez respiračních souhybů, terapeut z počátku vede jeho dech dotykem
dlaní.
Aktivní stabilizace – ve výdechu pacient aktivně izometricky kontrahuje svaly
na konvexní straně trupu (hrudníku), snaží se vědomě udržet vzpřímené držení.
Terapeut může dopomáhat manuální stimulací.
Derotační podkládání – při cvičení v leže na zádech, ale i na boku či v sedě
se podkládá ta část trupu, kterou chceme korigovat směrem od podložky. Leží-li tedy
pacient na boku, podkládáme konvexní část křivky. V derotované poloze poté pacient
cvičí ostatní prvky metodiky.
Protažení – nejprve pacient protahuje svaly konkávní strany trupu, které
bývají v trvalém hypertonu. V dosaženém protažení poté využívá kontrakci a relaxaci
těchto svalů ke stimulaci kontrakce svalů na konvexní straně, které bývají patologicky
elongované a vyřazené z funkce.
(Schroth, 1992)
37
5.1.3 Vojtova reflexní lokomoce
5.1.3.1 Teoretický základ
Diagnostický a terapeutický postup podle Václava Vojty je založen na reflexní
lokomoci, která se vyvolává přesně definovanými podněty v určitých polohách (přesně
zvolená aferentace vyvolá přesnou eferentaci – motorickou odpověď). Vychází
z představy, že základní pohybové vzory jsou geneticky programovány v centrálním
nervovém systému. Podkladem konceptu je vývojová kineziologie. Pomocí tohoto
principu lze podle Vojty vstoupit do pohybových programů člověka (Zounková &
Šafářová, 2009).
Metoda byla původně určena pro rehabilitaci starších dětí s motorickou
poruchou, dnešní indikační možnosti se rozšířily na motorické poruchy jak u kojenců a
dětí, tak i u dospělých (Vojta & Peters, 2005).
Cílem terapie je znovunabytí vrozených, geneticky podmíněných,
fyziologických pohybových vzorů. U dospělých je cílem obnovení přístupu
k původním fyziologickým vzorům, redukce bolesti, omezené funkce, síly apod.
Hlavní indikací jsou poruchy motorického vývoje u dětských pacientů, metodu lze ale
využít i u ortopedických vad, především u skolióz (Pavlů, 2003; Zounková &
Šafářová, 2009).
Vojta rozlišuje dva modely lokomoce vpřed – je to reflexní plazení z polohy na
břiše a reflexní otáčení z polohy na zádech a na boku. Oba vzory jsou umělé (v pohybu
člověka či v jeho ontogenezi se jako globální modely nevyskytují), výbavné jen
z přesně definované polohy těla přesně definovanými stimuly. K oběma polohám se
ještě řadí poloha tzv. první pozice. Ve své práci Vojta přesně popisuje zapojení
jednotlivých svalů a svalových skupin ve všech fázích reflexně vyvolaného pohybu.
Důležitá je diferenciace polovin těla na tzv. stranu čelistní (na tu stranu směřuje
v počáteční poloze obličej pacienta) a stranu záhlavní (Vojta & Peters, 2005).
Podle Koláře je hlavním cílem u skolióz:
- aktivace autochtonních svalových skupin které mají přímý vliv na
postavení obratlů
- cílená aktivace svalů, které nejsou přístupny volní kontrole, a které
ovlivňují postavení segmentů páteře (např. m.latissimus dorsi)
38
- zlepšení představy o vlastním těle a jeho vnímání
- aktivace správného dechového stereotypu, aktivace bránice a její
zapojení do dechové a posturální funkce
Pro terapii skolióz jsou vhodné všechny tři základní vzory, tj. reflexní plazení,
reflexní otáčení i první pozice. V nich se aktivují svaly ve své fyziologické funkci,
pohyb je správně diferencovaný (Kolář & Šafářová, 2009).
5.1.3.2 Příklad využití reflexní lokomoce a její limity
Koncept Vojtovy reflexní lokomoce klade vysoké nároky na erudovanost a
zkušenosti terapeuta. Ten musí do detailu znát jednotlivé polohy a vzory při reflexních
pohybech, vědět, které svalové skupiny a jednotlivé svaly se při nich zapojují a v jaké
funkci, dbát na správný způsob stimulace atd. Kolář uvádí, že při nesprávně prováděné
terapii lze vyvolat i zhoršení stavu či posílit patologii (Kolář & Šafářová, 2009).
Terapeut musí dále velmi dobře znát pacienta, provést přesnou diagnostiku a určit
vhodné polohy pro zapojení určitých svalů či svalových skupin.
Pro ilustraci náročnosti využití Vojtovy metody v terapii skolióz uvedeme
příklad využítí modelu reflexního plazení (Obrázek 6):
Obrázek 6. Výchozí poloha pro reflexní plazení (Vojta, 2005, 33).
39
- opora na čelistní straně o horní končetinu, na záhlavní straně o dolní končetinu
- fázické končetiny (ty, které provádí pohyb) jsou dolní čelistní a horní záhlavní
končetina
- pánev se na čelistní straně pohybuje kraniálně, takže bederní páteř se nejprve
napřimuje a poté dostává do konvexní polohy na straně záhlavní (podle míry
flexe v čelistním kyčelním kloubu)
- ramenní pletenec na záhlavní straně se pohybuje spolu se záhlavní horní
končetinou, vyvolá se pohyb v hrudní a kr ční páteři – konvexita se vytvoří
na straně záhlavní (aktivita mm. rhomboidei a dolní porce m. trapezius)
- kromě těchto popsaných pohybů se prohloubí dech, aktivuje břišní svalstvo,
m.latissimus dorsi stabilizuje lopatku a žebra na straně čelistní, etc.
(Vojta & Peters, 2005)
Vidíme tedy, kolik musí terapeut znát souvislostí, aby mohl dobře vést terapii
skoliotického pacienta. Tento fakt výrazně limituje jinak velmi účinnou metodiku.
Dalším omezením jejího využití může být například „nevýbavnost“ u dospělých
pacientů. Může se stát, že pacient na zevní stimulaci nereaguje. Naopak velkým
přínosem metodiky je, že obchází zaběhnuté patologické pohybové stereotypy
dospělého pacienta, pomáhá aktivovat běžně volní kontrole nedostupné svaly a působí
na přestavbu pohybových návyků významnou aferentací do centrálního nervového
systému.
5.1.4 Další metodiky
5.1.4.1 Scientific Exercise Approach to Scoliosis (SEAS)
SEAS je metodika rozvíjená především ve Spojených státech amerických.
Vychází z Lyonské metody (Francie). Její vývoj a průběžné změny jsou založeny na
nejnovějších vědeckých poznatcích a medicíně založené na důkazech.
Základním principem je aktivní auto-korekce ve třech rovinách. Přístup
terapeutů k pacientům je tzv. kognitivně-behaviorální, což zahrnuje především práci
s rodinou pacienta. Cílem je vstoupit do řetězce posturálně patologických funkcí,
vytvořit „novou posturu“. Autoři zdůrazňují rozdíl mezi nastavením postury
(s aktivací autochtonní muskulatury) a aktivní redukcí křivky (pomocí svalů na
konvexní či konkávní straně). První způsob, který využívá SEAS, vyžaduje přestavbu
40
motorických programů v CNS. Druhý způsob pracuje na periferii, využívá jej
například metoda Schrothové (Negrini et al., 2007).
Cílem využití SEAS v dospělosti je redukce posturálního kolapsu, zlepšení
posturální kontroly a stability páteře. V polohách aktivní auto-korekce pacient posiluje
svaly trupu, trénuje rovnováhu, provádí dechová cvičení (Negrini et al., 2007). Autoři
této metody uvádí vysokou úspěšnost: SEAS podle nich redukuje potřebu léčby
korzetem, snižuje Cobbův úhel, zlepšuje rovnovážné reakce a koordinaci a napomáhá
lepší funkci korzetu, pokud je nošen.
Účinnost metody vyplývá z výzkumu, který provedla společnost ISICO
(l'Istituto Scientifico Italiano Colonna Vertebrale) u dospělých pacientů s křivkami
nad 30° podle Cobba. Počáteční průměrná progrese křivky 0,84° za rok se po pěti
letech terapie snížila na 0,47° za rok. Během prvního roku se navíc objevilo výrazné
snížení Cobbova úhlu, u pacientů se zlepšila stabilita. Tyto výsledky autoři připisují
odstranění posturálního kolapsu (Negrini et al., 2007).
5.1.4.2 Metoda Dobosiewicz
Polský koncept je určen především pro idiopatické skoliózy. Je založena na
aktivní auto-korekci deformity, stejně jako SEAS. V terapii se postupuje ve třech
fázích – přípravná fáze využívá fyzikální terapii a přípravná cvičení, hlavní fáze se
snaží o korekci deformity v prostoru a poslední fáze integruje korigované držení do
posturálních programů pacienta.
Dobosiewicz metoda (DoboMed) se provádí v uzavřených kinematických
řetězcích (stabilní pánev a linie ramen). V tomto postavení poté pracuje s aktivní auto-
korekcí křivky. Z polohy na čtřech, kdy není páteř ve své ose zatížena gravitací,
postupuje do polohy v sedě, do vysokého kleku a stoje. Korekce se provádí v sagitální
a axiální rovině, frontální rovina se tím podle autorů vyrovnává automaticky.
Protože cvičení vyžaduje vysokou míru spolupráce, je určeno především pro
starší děti a dospívající pacienty (Dobosiewicz, Durmala, & Kotwicki, 2008).
V indikacích chybí informace, zda je metoda vhodná i pro dospělé pacienty.
5.1.4.3 Side-shift / Hitch
Japonská metodika je určena pro dětské křivky menší než 25°, pro jakkoliv
těžké křivky v dospělosti a pro terapii kombinovanou s aplikací korzetu.
41
Side-shift je vybočení trupu na konkávní stranu křivky. Pracuje se s výdrží
alespoň 10 sekund. Hitch je určen pro lumbální křivky. Jedná se o zvedání paty na
konvexní straně křivky. Tím dojde k elevaci pánve a korekci deformity. Znovu se
pracuje s výdrží v této poloze. Je možné tyto prvky kombinovat (Maruyama,
Takeshita, & Kitagawa, 2008).
Maruyama cituje studii, která hodnotila efekt terapie Side-shift / Hitch u 69
dospělých pacientů s idiopatickou skoliózou. Během čtyřleté aplikace se průměrný
Cobbův úhel snížil z 31,5° na 30,3°, což ukazuje na mírnou korekci křivky. Protože
idiopatická skolióza ve většině případů mírně progreduje i po ukončení kostní zralosti,
má zřejmě na tuto progresi cvičení Shide-shift / Hitch příznivý efekt. Tyto výsedky
bude nutné potvrdit dalšími studiemi.
5.1.4.4 Functional Individual Therapy of Scoliosis (FITS)
Hlavní zásadou této polské metodiky je individualizace přístupu k pacientům.
Podle autorů nespočívá pouze v korekci křivky, ale také v uvolnění faktorů, které této
korekci brání. Jsou to např. blokády kloubů či zkrácení svalových vláken.
Na počátku terapie se pacient seznámí se svojí deformitou, s fyziologickým a
patologickým postavením páteře a přilehlých struktur. Přípravou na vlastní cvičení je
ovlivnění myofasciálních strukur, především zkrácených svalových řetězců. K tomu se
využívají Muscle energy technique (MET). Dalším krokem je využití technik
senzomotorické stimulace dle Jandy a Vávrové pro „vybudování“ postury. Pomáhá
k tomu nácvik správného zatížení chodidla, „malé nohy“ a biofeedback. Terapeut se
snaží také o stabilizaci bederního úseku páteře, například využitím balančních ploch.
Po výše popsané přípravě pacienta se přistupuje ke korekci křivky ve frontální
rovině. Jedná se o nácvik vychýlení trupu do boku (lateral shift). Mohou jej limitovat
zkrácená svalová vlákna či funkční blokády kloubů. Využijeme znovu protažení svalů
a mobilizace (kostovertebrální, intervertebrální aj. klouby).
Pokud pacient zvládá korekci křivky, závěrečnou částí terapie je lokalizované
dýchání a nácvik složitých vzorců, které stabilizují křivku v korigovaném postavení.
Může být využito pružných tahů, např. TheraBandu.
Terapie se tímto složitým postupem snaží o vybudování „nové“ postury, o
korekci primární křivky ve třech rovinách. Pokud toho nelze dosáhnout, vytváří
funkční kompenzační křivky nad či pod primární křivkou (Bialek & M’Hango, 2008).
42
5.1.4.5 Mézières, Souchard, Nissand
Francouzská škola tzv. „posturální reedukace“ (Mézières) se snaží o
normalizaci odchylek tvaru těla a tím o nabytí normální funkce pohybového aparátu.
Klade důraz na globální přístup a ovlivňování velkých svalových řetězců (hlavní
dorzální, přední bederní a pažní). Terapie spočívá v protahování řetězců a výdrži
v protažených pozicích. Hlavními indikacemi jsou poruchy držení těla, ortopedické
vady, deformity páteře, bolesti pohybového aparátu aj.
Na tuto metodiku dále navázal Souchard přidáním dalších svalových řetězců
(např. inspirační) a Nissand se svojí metodou „posturální rekonstrukce“, která
připojuje několik nových prvků (Pavlů, 2003).
5.2 Další rehabilitační postupy
V předchozí kapitole jsme popsali hlavní metody kinezioterapie využívané v léčbě
skolióz u nás i ve světě. V závěrečné kapitole doplníme poznámky o dalších postupech, které
může rehabilitační pracovník v rámci terapie skolióz dospělých využít.
5.2.1 Manuální terapie
Skolióza jako porucha osového orgánu ovlivňuje nejen kostěné struktury páteře a
hrudníku, ale i svalový a kloubní systém. Z toho důvodu lze využít prvky manuální terapie
zejména jako úlevu od bolesti či přípravu na další terapii. Výše uvedené metody
kinezioterapie v sobě zahrnují prvky například 3D mobilizace (Schroth) či manuálního
ošetření (FITS).
Rychlíková uvádí, že u skolióz jsou typické blokády v oblasti hlavových kloubů
(atlanto-okcipitální, atlanto-axiální) a častá je i blokáda sakroiliakálních skloubení. Lewit i
Rychlíková popisují vztah mezi těmito dvěma oblastmi, jejichž blokády bývají funkčně
propojeny. Další oblastí s typickou blokádou je thorakolumbální přechod. Jejich ošetřením
ovlivňujeme i svalový tonus (Rychlíková, 2004; Lewit, 1996).
Dále lze z manuální medicíny využít myofasciální ošetření, ovlivnění bolestivých
bodů či trakce. Vždy záleží především na tom, jak pacient danou terapii toleruje.
Přehledový článek z roku 2007 zkoumal dostupné literární zdroje hovořící o účinnosti
manuální terapie u adolescentní idiopatické skoliózy. Systematickým průzkumem databází
43
bylo nalezeno 145 článků týkajících se daného tématu z nichž pouze tři byly relevantní,
hodnotily však manuální terapii v kombinaci s jinou léčebnou technikou. V současnosti
neexistuje seriózní vědecká literatura, která by potvrzovala účinnost manuální terapie u
skolióz (Romano, & Negrini, 2008).
5.2.2 Využití prvků fyzikální terapie
Aebi (2005) uvádí, že nejběžnějším klinickým příznakem skoliózy v dospělém věku je
bolest. Je proto vhodné využít analgetické procedury, popřípadě procedury k uvolnění
svalových spasmů či bolestivých bodů. Při aplikaci prvků fyzikální terapie musíme dbát na
možné kontraindikace, jako je například použití elektroterapie či magnetoterapie, pokud
pacient prodělal operaci páteře s kovovou instrumentací.
Analgetického účinku můžeme dosáhnout využitím prvků elektroterapie
nízkofrekvenční (Träbertův proud, TENS, Diadynamické proudy) i středněfrekvenční. Tyto
proudy mají primární analgetický účinek - přímo ovlivňují nociceptivní informaci přes
senzitivní nervová vlákna. Sekundární analgetický účinek má distanční elektroterapie,
magnetoterapie, terapie rázovou vlnou a diatermie (Poděbradský & Vařeka, 1998; Schreier,
2009).
Pro ovlivnění reflexních změn ve svalech používáme nejčastěji kombinovanou terapii.
Jedná se o lokální myorelaxační účinek. Podobně působí lokální aplikace tepla či chladu
podle stadia bolestivého stavu (v akutním spíše chlad) (Schreier, 2009).
Pokud je po operaci přítomna jizva (v dospělosti nejčastěji chronické stadium
s adhezemi), je možné ji podle Poděbradského a Vařeky pozitivně ovlivnit aplikací laseru,
pulzního ultrazvuku či iontoforézy (jodidové, hyaluronidázové).
Pro celkovou myorelaxaci použijeme celkovou aplikaci tepla a mechanického
dráždění (např. perličková či vířivá koupel). Na tyto (přípravné relaxační) procedury by měl
ihned navazovat terapeutický zásah ve smyslu myofasciálního ošetření, mobilizace atp.
(Poděbradský & Vařeka, 1998).
Pro konkrétní hodnoty a způsob aplikací odkazujeme na příslušnou literaturu.
44
5.2.3 Prvky plicní rehabilitace
Změny kardiorespiračního aparátu se objevují až při těžkých deformitách páteře
(Vařeka, 2000). Přesto při kombinaci deformity například s astma bronchiale, ischemickou
chorobou srdeční atp. může být plicní rehabilitace přínosem. Využijeme prvky statické i
dynamické, mobilizační a kondiční dechové gymnastiky (Zdařilová, Burianová, Mayer &
Ošťádal, 2005). Většina metod kinezioterapie zaměřených specificky na skoliózy využívá
lokalizovaného dýchání (viz výše). Je proto potřeba pacienta naučit směřovat dech do určitých
oblastí. K tomuto nácviku můžeme využít kontaktní, lokalizované dýchání.
45
6 Kasuistika
Pro ilustraci a doplnění této práce uvedeme nyní kasuistiku dospělé pacientky s těžkou
progredující kongenitální skoliózou. Pacientka písemně souhlasila s použitím údajů
z vyšetření, z osobní lékařské dokumentace a s použitím fotografií v této bakalářské práci.
Originál informovaného souhlasu se nachází v dokumentaci autorky.
6.1 Anamnéza
Pacientka: K.Š., narozena 2.6.1988, 147cm, 57kg, pravák
Rodinná anamnéza: mladší sourozenci těžké astma bronchiale, po 3 generace bez genetické
zátěže
Sociální anamnéza: kombinované studium, sedavé zaměstnání s častou změnou polohy,
bydlí v rodinném domě s rodiči
Farmakologická anamnéza: při bolestech nesteroidní antirevmatika, od r.2008 hormonální
antikoncepce
Abusus: kuřačka, alkohol příležitostně
Osobní anamnéza (vypsáno z lékařské dokumentace):
Diagnostický souhrn: těžká kongenitální skolióza na podkladě vrozené vývojové vady
obratlů, status post fusis posterioris L2-S1 r.1993, prolaps mitrální chlopně se stopovou
regurgitací, astma bronchiale, Levinův syndrom
1988:
- porod per sectionem pro hrozící hypoxii, první gravidita (po celou dobu se u matky
objevovaly těžké nevolnosti), známky přenášení
- v oblasti bederní páteře vlevo kožní defekt (dermoidní sinus), který se jeden den po
porodu uzavřel krustou, v jeho blízkosti výskyt ochlupení; pigmentová skvrna na
pravé hýždi, dolichocephalie, soudkovitý hrudník, krátký krk
- terapie - inkubátor
- poporodní RTG – četné malformace obratlů (rhachischizis, motýlovité obratle,
hemivertebrae, bloky), tendence ke skoliotickému držení (sinistrokonvex)
46
- bez neurologického či pohybového deficitu
- doporučena rehabilitace (Vojtova reflexní lokomoce – dále VRL), matka zacvičena
1989:
- RTG: Cobb Th4 - 23° - L4
1990:
- Genetické vyšetření bez markantního nálezu
1991:
- RTG – hemivertebra nebo corner L4 nebo L5, paradoxní kyfotizace Lp, návrh na
operační řešení
- Léčba – lumbostat, VRL, lázeňská terapie – Luže Košumberk
- Speciální rehabilitační jesle
1992:
- Integrována do klasické školky, v rámci docházky speleoterapie, léčebné pobyty u
moře, VRL
1993:
- 8.10. fusis posterioris L2 - S1 – alloštěpy bez instrumentace, Brno-Bohunice, operoval
Prof. MUDr. Otto Vlach, CSc.
- ½ roku sádrový korzet (nohavičkový, ke krku), dále Milwaukee korzet, rehabilitace
(Klappovo lezení, VRL)
1995:
- RTG: Cobb Th4 - 15° - L4
- Commotio cerebri
1997:
- RTG: Cobb Th4 - 20° - L4
- Pozátěžové bolesti
- Pedagogicko - psychologická poradna – lehká mozková dysfunkce, dyslexie,
dysgrafie, dysorthografie, neurotické projevy, intelekt nadprůměrný
1999:
- růstová akcelerace, progrese křivky - RTG: Cobb Th2 - 66° - L4
2000:
- RTG: Cobb Th2 - 78° - L5
- Hrudní lordóza, bederní kyfóza
- CT – diastematomyelie Th4/5 – Th8/9
47
- NMR – malformace obratlů ve smyslu hemivertebrae a bloků Th1 - L2, rozdvojení
míšního kanálu Th5 - Th12 – typická diastematomyelie s kostním kýlem
- Na základě vyšetření opakovaně zamítnut další operační postup, indikována
konzervativní terapie (kovové instrumentarium by nebylo dle ošetřujícího lékaře kam
uchytit, protože všechny obratle jsou patologicky změněny)
- Pedagogicko - psychologická poradna – nepozornost, stavy úzkosti, psychomotorický
neklid, pocity méněcennosti
2001:
- kardiologie – prolaps mitrální chlopně se stopovou regurgitací, obtíže z nízkého TK,
stavy bušení srdce při stresu
- recidivující migrény s vegetativními projevy - zvracení, fotofobie a fonofobie
- obstrukční projevy (středně těžké astma bronchiale na podkladě vrozené vývojové
vady), dušnost
2002-2009:
- pacientka přestala docházet k vyšetřením, necvičila (po odmítnutí operační léčby
nasazena antidepresiva)
2009:
- návrat k rehabilitaci, Klapp, VRL, terapie dle Čápové
- pravý žeberní oblouk v kontaktu s cristou pánevní kosti
- RTG: Cobb Th2 - 85° - L5
- Migrenózní bolesti hlavy
- občasné parestezie PHK (odezní)
- anestezie DKK po probuzení (odezní)
2010:
- RTG: Cobb Th3 - 89° - L5, boční projekce: Th2 - 23° - Th10 - 72° - L4
- Negace operačního postupu – hrozí těžké neurologické postižení až plegie DKK
Nynější onemocnění:
Pacientka trpí těžkou progredující kongenitální skoliózou. Poslední RTG Cobb (říjen
2010): Th3 - 89° - L5. Přichází pro přetrvávající bolesti způsobené deformitou.
Nástup potíží od základní školy (cca 2001), „nepříjemné vjemy ze zad“, které se ale
nedaly nazvat bolestí. Od r. 2001 trpí migrenózními bolestmi hlavy s vegetativními projevy
(zvracení), s fotofobií a fonofobií. Z bolestí se vyspí, nebo je řeší analgetiky. Od r. 2007 trpí
tupými bolestmi hlavně v oblasti krční páteře, pravého boku, styku pánevní cristy se žeberním
48
obloukem a v oblasti operovaného úseku, postupný nárůst intenzity. Dále „obava z výdechu“,
dýchá mělce, zadýchá se do druhého patra. Bolesti ve dne stálé, při intenci si je neuvědomuje.
Zhoršují se po námaze, po terapii, po dynamickém i statickém přetížení, po psychickém
vypětí. Budí se až desetkrát za noc pro nevhodnou polohu či bolest, „odjakživa“.
Spí v poloze na zádech, na břiše s vypodložením hrudníku a flexí dolních končetin, či
na levém boku s vypodloženými koleny. Po ránu parestezie pravé horní končetiny a anestezii
končetin dolních, oba jevy vymizí do pěti minut. Anestezie dolních končetin i po delším
zaujetí statické polohy (sed). Po návratu k rehabilitaci v r.2009 se potíže typu anestezie,
parestezie a migrén zlepšují. Pocit lepší stability páteře, těsně po terapii na sebe pánev a žebra
nedosedají těsně (vydrží asi den, platí i pro autoterapii). Poslední dva roky náchylnost
k infekcím horních cest dýchacích. Nyní pokračuje v rehabilitaci se zastavením progrese
křivky, cvičí na gymballu, na terapii dochází dvakrát týdně, autoterapii se věnuje dvakrát
denně.
6.2 Vyšetření
Neurologické vyšetření
- pacientka plně orientována
- vyšetření hlavových nervů – negativní, dobře výbavný Chvostkův jev (I., II., III.)
- meningeální syndrom – negativní
- kořenové dráždění – negativní
- pyramidové jevy – negativní
- napínací reflexy – na horních končetinách (ve srovnání s dolními) téměř nevýbavné,
jinak pez patologie
- periferní nervy – bez patologie
- břišní kožní reflexy dobře výbavné
- mozečkové funkce – bez patologie
- celková motorika – aktivní i pasivní pohyb bez patologického odporu (tonus není
zvýšen)
- čití – ve srovnání s horními končetinami postiženo na laterální straně dolních končetin
(zhruba dermatomy L4-S1):
o povrchové - na laterální straně dolních končetin sníženo asi o 50% (taktilní,
diskriminační, termické, grafestezie)
49
o hluboké – na dolních končetinách sníženo asi o 60% (statestezie, kinestezie)
- stoj, chůze – pacientka vlivem postavení končetin a trupu při chůzi napadá
Kineziologický rozbor
Pacientku aspekčně vyšetřujeme v částečně korigovaném stoji, protože pro shift a torzi
pánve není schopna zaujmout plný korigovaný stoj (pravou patu nedá na zem aniž by
flektovala levé koleno).
Aspekce zezadu (Obrázek 7):
Obrázek 7. Aspekce zezadu (Foto - archiv autorky).
Pravá pánevní crista je výrazně výše. Při palpaci jsme nalezli také torzi pánve (pravá
zadní spina je výše než pravá přední, levá zadní spina je níže než levá přední). Na pravé hýždi
se nachází asi 5cm velký pigmentový naevus. Intergluteální rýha je shiftem pánve sešikmena,
pravá infragluteální rýha výš. Levá dolní končetina je zevně rotována, pravou se pacientka
opírá pouze o špičku nohy. Kontakt celou ploskou pravé dolní končetiny, stejně jako
rovnoměrná zátěž obou dolních končetin, jsou posturálně velmi náročné.
Pooperační jizva se táhne od sakra zhruba do úrovně Th12, v dolní části je volná,
v oblasti sinu (cca L1) vtažená, výše tuhá. V okolí sinu výskyt ochlupení. Výrazné zakřivení
50
hrudní páteře s konvexitou vlevo. Levá lopatka je spolu s celým ramenním pletencem výrazně
elevována a abdukována, prominuje její vnitřní hrana. Pravá lopatka spolu s pravým ramenem
je v depresi, v okolí dolního úhlu jsou kůže a podkoží vtaženy mezi kost lopatky a žebra, tvoří
tím kožní záhyb obrácený dovnitř. Krční páteř je kompenzačně vychýlena s konvexitou
vpravo. Levá porce trapézového svalu se jeví výrazně přetížená z kompenzace krční páteře
(ověřeno palpačně). Pravá horní končetina se postavením ramen dostává výrazně níž než levá,
při srovnání výše konečků prstů při uvolněném stoji asi o 25cm. Loket levé horní končetiny je
v uvolněném držení vlivem postavení ramen mírně flektován.
Aspekce z boku:
Při pohledu z boku je výrazná kyfotizace bederního úseku páteře spolu s lordotizací
jejího hrudního úseku. Krční lordóza je v normě. Levý ramenní pletenec je v elevaci a
protrakci.
Aspekce zepředu (Obrázek 8):
Obrázek 8. Aspekce zepředu (Foto – archiv autorky).
Celý trup je nakloněn doprava, pupek tažen doleva a nahoru. Krční úsek páteře se
kompenzačně staví do vertikály. Je přítomna lehká skolióza obličeje. Pacientka dýchá
51
především do levého boku, preferuje břišní mechanismus, při nádechu elevuje ramena (má
výrazně přetížené flexory krční páteře – ověřeno palpačně). Hrudník nerozvíjí.
Adamsův test:
V předklonu je patrné zvýraznění tupé thorakolumbální prominence vlevo.
Funkční testy páteře:
Název zkoušky Naměřená hodnota /cm/ Norma /cm/, poznámky
Test dle Schobera +1 + 4-6
Test dle Stibora +1 + 7-10
Test dle Otty Inklinace +1, reklinace -4 + 3,5; - 2,5
Test dle Čepoje + 0,5 + 3
Test dle Thomayera -23 Páteř téměř rigidní, pohyb
proveden především
v kyčelních kloubech
Zkouška lateroflexe Vpravo +16, vlevo +9 + 15
Goniometrické vyšetření:
Krční páteř:
Sa 20°-0-85°
Fa 25°-0-30°
Hrudní a bederní páteř:
Sa 45°-0-45°
Fa 5°-0-0°
Pohyblivost páteře:
Bederní i hrudní úsek páteře jsou téměř rigidní ve všech směrech pohybu (viz. výše).
Krční páteř je volná v aktivním i v pasivním pohybu. Testy na hypermobilitu negativní.
Protože postavení a případné zakřivení páteře ovlivňuje i pohyblivost kořenových
kloubů, provedli jsme měření rozsahů pohyblivosti i u ramenních a kyčelních kloubů. Pohyby
byly vyšetřovány aktivně. Při pasivním vyšetření nebyly nalezeny odchylky.
52
Ramenní kloub Pravý Levý
S 35°-0-180° S 30°-0-180°
R s90 90°-0-40° R s90 90°-0-50°
T s90 30°-0-100° T s90 30°-0-100°
Kyčelní kloub S 100°-0-5° S 110°-0-5°
Rs0 30°-0-5° R s0 20°-20°-5°
(končetina je v základním
postavení v zevní rotaci 20°,
lze dosáhnout středního
postavení a z něj vykonat 5°
vnitřní rotace)
F 80°-0-20° F 40°-0-30°
Vlivem zakřivení páteře se u pacientky mění postavení kořenových kloubů – ramen
(zejména lopatek) a kyčlí. To mění jejich pohyblivost. V ramenních kloubech je oboustranně
omezená zevní rotace. V kyčelních kloubech jsou omezeny téměř všechny pohyby, nejvíce
rotace. Pravý kyčelní kloub má zvýšený rozsah pohybu do abdukce (80°, norma 30-50° dle
Jandy a Pavlů). Tuto volnost umožňuje postavení pánve s elevací na pravé straně.
Uvedená omezení rozsahů pohybu mohou být způsobena jak postavením páteře,
lopatek a pánve, tak i tahem svalů, jejichž funkce neodpovídá funkci fyziologické. Vlivem
nastavení axiálního systému se mění jejich využívání, zatížení, směr tahu i funkce. Při
vyšetření zkrácených svalů předpokládáme dostatečný rozsah pohybu v příslušných kloubech,
tato podmínka u pacientky není splněna. Vyšetřovat zkrácení jednotlivých svalů by nebylo dle
našeho názoru relevantní.
Měření obvodů a délek:
Při měření se neprokázala asymetrie obvodů a délek končetin. Pouze
umbilikomaleolární vzdálenost levé dolní končetiny byla větší o 2cm, což je dáno trvalou
zevní rotací v kyčelním kloubu (vlivem postavení pánve). Pacientka nemá rozdílně dlouhé
dolní končetiny.
Měření pružnosti hrudníku v maximálním nádechu a výdechu ukazuje paradoxní
dechové pohyby . I při opakovaném měření byla výsledná hodnota pro pružnost hrudníku -1.
Trendelenburg-Duchennova zkouška:
53
Ve stoji na jedné dolní končetině nedochází k výraznějším titubacím, k elevaci pánve
ani ke kompenzačnímu úklonu trupu. Pacientka je ve stoji stabilní.
Zkouška stoje na dvou vahách:
Zátěž na pravé dolní končetině 34 kg, na levé 23 kg. V literatuře se udává fyziologická
odchylka do 10% celkové hmotnosti, tedy 5,7 kg. Pacientka zatěžuje více pravou dolní
končetinu, kterou také permanentně opírá o špičku.
6.3 Návrh rehabilitačního plánu
6.3.1 Krátkodobý rehabilitační plán
Vzhledem k tomu, že pacientka v současnosti soustavně rehabilituje s pozitivním
efektem, navrhujeme pokračovat v současné terapii (využití Vojtovy reflexní lokomoce,
terapie podle Čápové, cvičení dle Mojžíšové). Důležitý je aktivní přístup pacientky, tzn.
pravidelná autoterapie.
V přípravné fázi terapie by bylo vhodné využití technik měkkých tkání pro uvolnění
fascií v oblasti zad a odstranění reflexních změn ve svalech (m.trapezius, m.quadratus
lumborum, m.levator scapulae etc.). Můžeme také využít trakci krční páteře, která by měla
být vnímána jako úlevná.
Protože největší problém pacientky je bolest, navrhujeme dále využití analgetických
prvk ů z fyzikální terapie, jako jsou DD proudy (LP), TENS, Träbertův proud; na odstranění
reflexních změn kombinovaná terapie. Možná je i lokální aplikace tepla (před terapií na
prohřátí svalů – např. aplikace parafínu na trapézové svaly).
Při všech postupech a procedurách je třeba dbát na možná rizika vyplývající
z pacientčina stavu – jsou to:
- nízký krevní tlak a ortostatické obtíže
- migrenózní bolesti hlavy (pozor na vyvolání záchvatu únavou, stresem)
- dechová nedostatečnost (při volbě intenzity zátěže)
6.3.2 Dlouhodobý rehabilitační plán
Vzhledem k soustavné progresi křivky a zhoršování stavu můžeme předpokládat
postupný nárůst neurologických obtíží z útlaku nervových struktur v páteřním kanále.
54
Pacientku bude vhodné připravit po psychické stránce na možnost změny způsobu života ve
smyslu ochrnutí dolních končetin a lokomoce na vozíku.
Tato nepříznivá prognóza vyžaduje dále úpravu životních prostor, tzn. odstranění
bariér v místě bydliště, na pracovišti, ve studijním prostředí.
Podstoupení lázeňské léčby či intenzivního rehabilitačního pobytu nedoporučujeme.
Poslední pobyt v Luži-Košumberk (2011) pacientce neprospěl, po šesti týdnech se vrátila
výrazně zhoršena.
Pacientka by měla přestat kouřit.
55
7 Diskuze
Pojem skolióza je v literatuře často definován různě. Většinou se hovoří o prostém
zakřivení páteře do strany, tedy ve frontální rovině. Vařeka (2000) se ve svém článku snaží o
bližší specifikaci skoliózy jako nosologické jednotky. Definuje ji jako strukturální skoliózu
s úhlem 11° a více spojenou s rotací obratlů.
Většina autorů zmiňuje rotaci obratlů jako nedílnou součást klinického obrazu,
ověřitelnou na RTG. Rotace se objevuje při lateroflexi páteře, tedy i při skolióze. Bývá
většinou popisována podle určitých pravidel vzhledem k úseku páteře a jeho momentálnímu
postavení v sagitální rovině. Např. Vařeka cituje tzv. Lovettovo pravidlo, které jsme popsali
výše (je-li bederní páteř v extenzi, pak při úklonu dochází k rotaci těl obratlů do konvexity).
Neuvádí však původní zdroj, pouze sekundární citaci.
Při studiu kineziologické literatury nacházíme rozporuplné informace. Véle (1995)
uvádí rotaci pouze u lateroflexe bederní páteře v závislosti na stupni lordózy – čím je páteř
více napřímená, tím menší je stupeň rotace, až v úplném napřímení zcela vymizí. U popisu
pohybů v ostatních úsecích páteře se o rotaci nezmiňuje. Dylevský (2003, 2009) se o takové
rotaci nezmiňuje pro žádný úsek páteře. Kapandji (2008) hovoří o jediné zákonitosti pro
všechny páteřní segmenty. Podle ní při úklonu rotují spinozní výběžky na stranu úklonu a těla
obratlů opačně. Neuvádí rozdíly při flexi a extenzi. Lewit (1996) cituje také Lovetta a přidává
(dosti mechanistické) vysvětlení (kontakt spinózních výběžků v extenzi a těl obratlů ve flexi –
viz výše). Nezmiňuje ostatní páteřní segmenty. Žádný autor nehovoří o lateroflexi obratlů
v rotaci, přestože pokud je lateroflexe spojena s rotací, měla by tato zákonitost platit i opačně.
První práce R. Lovetta z roku 1900 zkoumá vztah mezi lateroflexí a rotací páteřních
obratlů. Z jejích výsledků vyplývá přesný opak dnes citovaného „Lovettova pravidla“, navíc
studie nediferencuje jednotlivé úseky páteře. Podle ní je úklon ve flexi spojen s rotací
obratlových těl od strany úklonu (ke straně konvexní) a úklon v extenzi s rotací těl na stranu
úklonu (ke straně konkávní). Jeho další citovanou prací je studie z roku 1905. Uvádí ji
například Roaf, který výsledky Lovettovy studie shrnuje: ve flexi je úklon páteře spojen
s rotací ke konvexní straně, v extenzi s rotací ke konkávní straně. Tato citace odpovídá tomu,
co již Lovett napsal v roce 1900. Nepodařilo se nám zjistit, odkud pochází běžně používané a
citované „Lovettovo pravidlo“.
Roaf dále tyto názory zpochybňuje tvrzením, že normální pohyblivost zdravé páteře a
postavení obratlů při skoliotické deformitě se nemohou řídit stejnými pravidly. Navrhuje, aby
se u těžkých deformit rotace nazývala luxací, protože se jí mnohdy blíží. Skoliózy podle něj
56
mívají převahu rotační složky nad složkou lateroflexe, rotace jako deformita se objevuje
dříve. Proto Roaf navrhuje používat pro vybočení páteře u skolióz termín lordóza. Pokud
uvažujeme rotaci jako hlavní a primární deformitu, pak je následné vybočení páteře v jistém
smyslu opravdu lordózou. Roaf dále uvádí, že rotace v jedné části páteře vyvolá opačnou
kompenzační rotaci v jiné její části. Tato tvrzení dokazuje pomocí RTG snímků zdravých dětí
v úklonech a rotacích, a pomocí páteří vypreparovaných nenarozeným plodům. Roaf své
výsledky shrnuje takto: u zdravé páteře není rotace spojena s lateroflexí obratlů a naopak. U
deformit páteře předchází rotace jako deformita skolióze. Navrhuje proto zaměřit se v terapii
především na korekci rotační složky skolióz (Roaf, 1958). Přestože se Roafova práce může
zdát obsolentní, podává zcela jiný, zároveň logický a mechanistický úhel pohledu na
deformity páteře, než je běžný dnes.
Pohyby obratlů, jejich spinozních výběžků a někdy i těl lze také ozřejmit palpačně. Ze
zkušenosti vyplývá, že např. v krční páteři rotuje spinozní výběžek obratle na konvexní stranu
křivky. Palpační vjem se ovšem nedá zařadit do přesných, spolehlivých a objektivních metod.
Znalost pravidel, podle kterých se chovají páteřní segmenty u zdravého jedince i u
skoliotika je podle nás zásadní při léčbě deformit páteře. Jedná se o informace, které mohou
často měnit volbu a způsob léčby. Chování obratlů v lateroflexi a rotaci si můžeme ozřejmit
na RTG, nicméně pro eliminaci radiační zátěže by bylo vhodné chování deformity předvídat.
K tomu je nutné vědět, zda existují obecná pravidla, nebo zda se každá páteř deformuje jinak,
podle individuálních vlastností. Bylo by potřebné sjednotit navzájem si odporující literaturu
jednou komplexní studií, která by určila obecná pravidla pro zdravou páteř i pro deformity.
Pokud chceme správně pochopit základní principy chování skoliotické deformity, musíme
znát pravidla pro zdravou i pro postiženou páteř. Bez této základní znalosti nemůžeme být
schopni správného náhledu na pacientovu deformitu, její případnou progresi či korekci
křivky. Léčba bez pochopení základních pravidel onemocnění nemůže nikdy dosáhnout
takových kvalit a úspěchů, jako když jsme si jisti a dokážeme předvídat chování deformity.
Pro skoliózu v dospělém věku existuje množství metod kinezioterapie, které se
víceméně navzájem velmi podobají. Z popsaných metodik můžeme vyčíst společné znaky,
jsou to: využití dechu, snaha o aktivní korekci křivky, snaha o začlenění korigovaného držení
do posturálních programů pacienta. Uvedené koncepty můžeme rozdělit na čistě analytické
(Klapp, Side-shift/Hitch, Dobosiewicz, FITS, Mezières) a syntetické, které se snaží ovlivnit
nastavení postury v CNS (Reflexní lokomoce, Schroth, SEAS).
57
Obecně jsou syntetické metody ve fyzioterapii považovány za vhodnější pro jejich
komplexnost a ovlivnění centrálního nastavení. Otázkou je, zda u dospělého pacienta lze
„přestavět“ posturální programy v CNS do té míry, že se do nich zařadí korigované držení
páteře. Víme, že rehabilitační terapie skolióz, zejména idiopatických, má větší úspěchy
v mladším (respektive dětském) věku. U dospělých jedinců se ve fyzioterapii nesnažíme o
přímou korekci křivky, ale o redukci „posturálního kolapsu“. Negrini (2007) hovoří o této
posturální složce nasedající na vlastní strukturální deformitu. Úspěch terapie, zejména u
dospělých, kdy bývá strukturální křivka zcela rigidní, připisuje odstranění této posturální
(tedy funkční) složky. Určitou flexibilitu křivky můžeme ozřejmit RTG snímky v leže a ve
stoji, kdy ve stoji je vždy Cobbův úhel větší, protože páteř je zatížena gravitací (Obrázek 9).
Obrázek 9. Rozdíl Cobbova úhlu ve stoji a lehu (Negrini et al, 2007, 32).
Fyzioterapeut si vždy musí uvědomit, že u dospělého pacienta pracuje na redukci
funkční / posturální složky skoliózy, nikoliv na vlastní deformitě.
Co se týče množství jednotlivých metod, jak jsme již naznačili, jsou si v mnohém
podobné, vycházejí navzájem jedna z druhé. Jedinou výjimkou je Vojtova Reflexní lokomoce,
která stojí samostatně a působí odlišnými mechanismy. Při volbě typu terapie v rehabilitaci
dospělých se skoliózou není podstatné vybrat si jeden konkrétní koncept a držet se pouze jej,
ale individuálně, s podrobnou znalostí pacientových obtíží vybrat pro terapii nejvhodnější
prvky. Nezáleží na tom, zda zrovna používáme „Schrothovou“, „Klappa“ či některou ze
světových metodik. Podstatné je pečlivé zvážení rehabilitačního postupu a jeho modifikace
v průběhu terapie podle dosažených výsledků.
58
8 Závěr
Skolióza v dospělosti je onemocnění, u kterého není jednoznačně dán způsob terapie.
Záleží na typu křivky, její etiologii a zejména na pacientových obtížích. Tyto informace jsou
zásadní při volbě léčby.
Konzervativní postupy jsou častější než operační, protože u dospělých pacientů hrozí
velké množství komplikací. Ke konzervativní léčbě se řadí i fyzioterapie, která nabízí mnoho
různých postupů, metod, konceptů. Spíše než striktní volba jediné metodiky je důležitý
individuální přístup k pacientovi. Redukce vlastní deformity, která již bývá rigidní, se spíše
nedaří. Fyzioterapie se proto zaměřuje zejména na odstranění „posturálního kolapsu“, tzn.
funkční poruchy která nasedá na strukturální deformitu. V praxi se ukazuje, že tohoto
odstranění lze dosáhnout různými metodami kinezioterapie. Bohužel chybí spolehlivé
vědecké práce, které by dokazovaly úspěšnost jednotlivých konceptů.
Doplňkem terapie skolióz v dospělosti mohou být analgetické prvky fyzikální terapie,
či využití manuální medicíny.
59
9 Souhrn
Cílem bakalářské práce bylo shrnout současné poznatky o možnostech léčby skolióz
v dospělém věku. Pro úvod do problematiky se práce zabývá biomechanickými vztahy
axiálního systému, pojmem skolióza, patologickou anatomií skoliózy.
V teoretické části jsou důležitá specifika skoliózy dospělých, její etiologie (nejčastěji
degenerativní skolióza „de novo“), tíže křivky a možné komplikace. Klinické příznaky a
komplikace také určují další léčebný postup. Operace jsou v dospělém věku prováděny
zřídka.
Popsané metody kinezioterapie nabízí různorodé koncepty mnoha autorů. Jejich
společným znakem je využití dechu a snaha o korekci křivky. Využitelná je také manuální
terapie, fyzikální terapie a plicní rehabilitace.
Pro názornost je součástí práce kasuistika.
60
10 Summary
The aim of the bachelor thesis was to sum up current possibilities of adult scoliosis
treatment. The introduction to the topic covers biomechanical relationships of the axial
system, the concept of scoliosis, pathological anatomy of scoliosis.
The theoretical part contains important particulars of adult scoliosis, its etiology (most
often the degenerative "de novo" scoliosis), curve weight and potential complications.
Clinical signs and complications also determine further treatment. Surgeries are performed
rarely in adult age.
Described kinesiotherapeutic methods offer varied concepts by many authors. Their
common attribute is the use of breath and an effort to correct the curve. Manual therapy,
physical therapy and pulmonary physiotherapy can also be used.
The thesis also contains casuistry for enhanced plasticity.
61
11 Referenční seznam
Aebi, M. (2005). The adult scoliosis. Eur Spine J, 14, 925-948.
Bess, S., Boachie-Adjei, O., Burton, D., Cunningham, M., Shaffrey, C. I., Shelokov, A.,
Hostin, R., Schwab, F., Wood, K., & Akbarnia, B. (2009). Pain and Disability Determine
Treatment Modality for Older Patients With Adult Scoliosis, While Deformity Guides
Treatment for Young Patients. Spine, 20, 2186-2190.
Bialek, M., & M’Hango, A. (2008). „FITS“ Concept: Functional Individua Therapy of
Scoliosis. In Grivas, T. B., et al., The conservative scoliosis treatment: 1st SOSORT
instructional course lectures book (pp. 250-261). Amsterdam: IOS Press.
Blaha, J. (2005). Idiopatická skolióza – screening, prognostika a konzervativní terapie.
Hradec Králové: Gaudeamus.
Bradford, D. S., Tay, B. K.-B., & Hu, S. S. (1999). Adult scoliosis: Surgical Indications,
Operative Management, Complications, and Outcomes. Spine, 24, 2617-2629.
Čihák, R. (2001). Anatomie 1. Praha: Grada publishing.
Dobosiewicz, K., Dumala, J., & Kotwicki, T. (2008). Dobosiewicz Method Physiotherapy for
Idiopathic scoliosis. In Grivas, T. B., et al., The conservative scoliosis treatment: 1st
SOSORT instructional course lectures book (pp. 228-236). Amsterdam: IOS Press.
Doody, M. M., Lonstein, J. E., Stovall, M., Hacker, D. G., Luckyanov, N., & Land, C. E.
(2000). Breast Cancer Mortality After Diagnostic Radiography. Spine, 16, 2052-2063.
Dungl, P. et al. (2005). Ortopedie. Praha: Grada publishing.
Dylevský, I. (2003). Základy kineziologie. Praha: ATVS Palestra.
Dylevský, I. (2009). Základy strukturální kineziologie. Praha: Triton.
Dylevský, I. (2009). Speciální kineziologie. Praha: Grada publishing.
Everett, C. R., & Patel, R. K. (2007). A Systematic Literature Review of Nonsurgical
Treatment in Adult Scoliosis. Spine, 195, S130-S134.
Glassman, S. D., Carreon, L. Y., Shaffrey, C. I., Polly, D. W., Ondra, S. L., Berven, S. H., &
Bridwell, K. H. (2010). The Costs and Benefits of Nonoperative Management for Adult
Scoliosis. Spine, 5, 578-582.
Grivas, T. B., et al. (2008). The conservative scoliosis treatment: 1st SOSORT instructional
course lectures book. Amsterdam: IOS Press.
Janda, V., Pavlů, D. (1993). Goniometrie. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve
zdravotnictví.
62
Kapandji, A. I. (2008). Physiology of the Joints. Edinburgh: Churchill Livingstone.
Klapp, B. (1978). Das Klappsche Kriechverfahren. Stuttgart: Thieme.
Kolář, P. (2003). Klinické vyšetření a léčebné postupy u pacientů s idiopatickou skoliózou.
Pediatrie pro praxi, 5, 243-247.
Kolář, P. et al. (2009). Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén.
Kolář, P., & Šafářová, M. (2009). Deformity. In Kolář, P. et al., Rehabilitace v klinické praxi
(pp. 441-448). Praha: Galén.
Koudela, K. et al. (2003). Ortopedie. Praha: Karolinum.
Kubát, R. (1985). Ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí. Praha: Univerzita Karlova.
Lewit, K. (1996). Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. Praha: Česká lékařská
společnost J. E. Purkyně.
Lomíček, M. (1973). Idiopatická skoliosa. Praha: Avicenum.
Lovett, R. W. (1900). The Mechanics of Lateral Curvature of the Spine. The Journal of Bone
and Joint Surgery, 13, 251-273.
Lovett, R. W. (1905). The Mechanism of the Normal Spine and its Relation to Scoliosis
[Abstract]. Boston Med Surg J, 153, 349-358.
Lowe, T., Berven, S. H., Schwab, F. J., & Bridwell, K. H. (2006). The SRS Classification for
Adult Spinal Deformity: Building on the King/Moe and Lenke Classification Systems.
Spine, 19, S119-S125.
Magee, D. J. (2002). Orthopedic physical assessement. Philadelphia: Saunders.
Maruyama, T., Takeshita, K., & Kitagawa, T. (2008). Side-Shift Exercise and Hitch Exercise.
In Grivas, T. B., et al., The conservative scoliosis treatment: 1st SOSORT instructional
course lectures book (pp. 246-249). Amsterdam: IOS Press.
Negrini, S. et al (2007). The Evidence Based ISICO Approach to Spinal Deformities. Milan:
ISICO.
Pavlů, D. (2003). Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody. Brno: Akademické
nakladatelství CERM.
Poděbradský, J., & Vařeka, I. (1998). Fyzikální terapie I. Praha: Grada publishing.
Repko, M. (2010). Skolióza – komplexní diagnostické a terapeutické postupy. Pediatrie pro
praxi, 11, 218-222.
Repko, M., Krbec, M., Šprláková-Puková, A., Chaloupka, R., & Neubauer, J. (2007).
Zobrazovací metody při vyšetření skoliotických deformit páteře. Ces Radiol, 61, 74-79.
Roaf, R. (1958). Rotation Movements of the Spine with Special Reference to Scoliosis. The
Journal of Bone and Joint Surgery, 2, 312-332.
63
Romano, M., Negrini, S. (2008). Manual therapy as a conservative treatment for adolescent
idiopathic scoliosis: a systematic review. Scoliosis, 2. Retrieved 12. 2. 2011 from World
Wide Web: http://www.scoliosisjournal.com/content/3/1/2 .
Rychlíková, E. (2004). Manuální medicína: Průvodce diagnostikou a léčbou vertebrogenních
poruch. Praha: MAXDORF.
Schreier, B. (2009). Fyzikální terapie. In Kolář, P. et al., Rehabilitace v klinické praxi
(pp.285-292). Praha: Galén.
Schroth-Lenhert, Ch. (1992). Introduction to the Three-Dimensional Scoliosis Treatment
According to Schroth. Physiotherapy, 11. Retrieved 10. 3. 2011 from World Wide Web:
http://www.easyvigour.net.nz/pilates/aPhysioNov1992Treatment.pdf .
Schwab, F., Dubey, A., Pagala, M., Gamez, L., & Farcy, J. P. (2003). Adult scoliosis: A
Health Assessment Analysis by SF-36. Spine, 6, 602-606.
Schwab, F., Farcy, J. P., Bridwell, K., Berven, S., Glassman, S., Harrast, J., & Horton, W.
(2006). A Clinical Impact Classification of Scoliosis in the Adult. Spine, 18, 2109-2114.
Smith, J. S., Shaffrey, C. I., Kuntz IV, C., & Mummaneni, P. V. (2007). Classification
Systems for Adolescent and Adult Scoliosis. Neurosurgery, 3, A16-A24.
Sosna, A., Vavřík, P., Krbec, M., Pokorný, D., et al. (2001). Základy ortopedie. Praha: Triton.
SOSORT guideline committee, Weiss, H.-R., Negrini, S., Rigo, M., Kotwicki, T., Hawes, M.
C., Grimas, T. B., Maruyama, T., & Landauer, F. (2006). Indications for conservative
management of scoliosis (guidelines). Scoliosis, 1. Retrieved 11. 10. 2010 from World
Wide Web: http://www.scoliosisjournal.com/content/1/1/5 .
Vařeka, I. (2000). Skolióza ve fyzioterapeutické praxi. Fyzioterapie, 1. Retrieved 6.1. 2011
from World Wide Web:
http://www.biomechanikapohybu.upol.cz/net/index.php?option=com_docman&task=doc_
download&gid=11 .
Vařeka, I., Vařeková, R. (1995). Přehled klinických metod vyšetření stoje a funkčních testů
páteře. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého.
Véle, F. (1995). Kineziologie posturálního systému. Praha: Univerzita Karlova.
Vlach, O. (1986). Léčení deformit páteře. Praha: Avicenum.
Vojta, V., & Peters, A. (2005). Vojtův princip. Praha: Grada publishing.
Vokurka, M., Hugo, J. et al. (2005). Velký lékařský slovník. Praha: MAXDORF.
Weiss, H.-R., & Maier-Hennes, A. (2008). Specific Exercises in the Treatment of Scoliosis –
Differential Indication. In Grivas, T. B., et al., The conservative scoliosis treatment: 1st
SOSORT instructional course lectures book. (pp. 173-190). Amsterdam: IOS Press.
64
Zdařilová, E., Burianová, K., Mayer, M., & Ošťádal, O. (2005). Techniky plicní rehabilitace a
respirační fyzioterapie při poruchách dýchání u neurologicky nemocných. Neurologie pro
praxi, 5, 267-269.
Zimmerman, R. M., Mohamed, A. S., Skolasky, R. L., Robinson, M. D., & Kebaish, K. M.
(2010). Functional Outcomes and Complications After Primary Spinal Surgery for
Scoliosis in Adults Aged Forty Years or Older. Spine, 20, 1861-1866.
Zounková, I., & Šafářová, M. (2009). Vojtův princip: Vojtova reflexní lokomoce. In Kolář, P.
et al., Rehabilitace v klinické praxi (pp.265-272). Praha: Galén.