Embed Size (px)
Citation preview
University of ZurichZurich Open Repository and Archive
Winterthurerstr. 190
CH-8057 Zurich
http://www.zora.uzh.ch
Year: 2009
Determinants of successful chronic hepatitis C case findingamong patients receiving opioid maintenance treatment in a
primary care setting
Senn, O; Seidenberg, A; Rosemann, T
Senn, O; Seidenberg, A; Rosemann, T (2009). Determinants of successful chronic hepatitis C case finding amongpatients receiving opioid maintenance treatment in a primary care setting. Addiction, 104(12):2033-2038.Postprint available at:http://www.zora.uzh.ch
Posted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich.http://www.zora.uzh.ch
Originally published at:Addiction 2009, 104(12):2033-2038.
Senn, O; Seidenberg, A; Rosemann, T (2009). Determinants of successful chronic hepatitis C case finding amongpatients receiving opioid maintenance treatment in a primary care setting. Addiction, 104(12):2033-2038.Postprint available at:http://www.zora.uzh.ch
Posted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich.http://www.zora.uzh.ch
Originally published at:Addiction 2009, 104(12):2033-2038.
Determinants of successful chronic hepatitis C case findingamong patients receiving opioid maintenance treatment in a
primary care setting
Abstract
AIMS: Injection drug users are at high risk for chronic hepatitis C virus infection (CHC). Opioidmaintenance treatment (OMT) offers a unique opportunity to screen for CHC. This study proposed thehypothesis that a general practitioner (GP) with special interest in addiction medicine can achieve CHCscreening rates comparable to specialized centres and aimed to investigate determinants for a successfulCHC case finding in a primary care setting. DESIGN AND PARTICIPANTS: Retrospective medicalrecord analysis of 387 patients who received opioid maintenance therapy between 1 January 2002 and31 May 2008 in a general practice in Zurich, Switzerland. MEASUREMENTS: Successful CHCassessment was defined as performance of hepatitis C virus (HCV) serology with consecutivepolymerase chain reaction-based RNA and genotype recordings. The association between screeningsuccess and patient characteristics was assessed using multiple logistic regression. findings: Median(interquartile range) age and duration of OMT of the 387 (268 males) patients was 38.5 (33.6-44.5)years and 34 (11.3-68.0) months, respectively. Fourteen patients (3.6%) denied HCV testing andinformed consent about screening was missing in 13 patients (3.4%). In 327 of 360 patients (90.8%)with informed consent a successful CHC assessment has been performed. Screening for HCV antibodieswas positive in 136 cases (41.6%) and in 86 of them (63.2%) a CHC was present. The duration of OMTwas an independent determinant of a successful CHC assessment. CONCLUSIONS: In addicted patientsa high CHC assessment rate in a primary care setting in Switzerland is feasible and opioid substitutionprovides an optimal framework.
Zystoskopie bei einem Rind mit Urachus persistens-Ruptur 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
1U. Braun, 1M. Previtali, 2A. Fürst, 2M. Wehrli, 1E. Muggli
1Departement für Nutztiere und 2Departement für Pferde der Universität Zürich
Zusammenfassung
Die Arbeit beschreibt die klinischen, sonographischen und zystoskopischen Befunde sowie die
Therapie bei einem 2-jährigen, 7 Monate trächtigen Braunviehrind mit Ruptur des Urachus
persistens. Das Leitsymptom war ein birnförmiges Abdomen bei stark gestörtem Allgemeinbefinden.
Die Blutuntersuchung ergab eine hochgradige Azotämie. Bei der Ultraschalluntersuchung wurde ein
Aszites festgestellt, welcher aufgrund der massiv erhöhten Kreatininkonzentration im Punktat als
Uroperitoneum klassiert wurde. Bei der Zystoskopie konnte das Endoskop über die Harnblase in
einen persistierenden Urachus eingeführt werden. Aufgrund sämtlicher Befunde wurde die Diagnose
Uroperitoneum infolge Ruptur eines Urachus persistens gestellt. Als Therapie wurde eine
Laparotomie in der linken Flanke mit doppelter Ligation des Urachus durchgeführt. Innerhalb von
wenigen Tagen normalisierte sich der Zustand des Rindes. Es hat inzwischen normal gekalbt und
erfreut sich bester Gesundheit.
Schlüsselwörter: Rind, Ruptur Urachus persistens, Uroperitoneum, Zystoskopie, Sonographie
Cystoscopy in a heifer with rupture of a patent urachus
This case report describes the clinical, ultrasonographic and cystoscopic findings and treatment in a
two-year-old Swiss Braunvieh heifer with rupture of a patent urachus. The lead signs in the seven-
month-pregnant heifer were markedly abnormal general condition and demeanour and a pear-shaped
abdomen. The heifer had severe azotaemia, and abdominal ultrasonography revealed ascites, which
was diagnosed as uroperitoneum based on an elevated creatinine level in the fluid. A patent urachus
was identified during cystoscopy; the endoscope could be advanced beyond the apex of the urinary
bladder into the urachus. Based on all the findings, a diagnosis of uroperitoneum attributable to
rupture of a patent urachus was made. The urachus was ligated twice via a left-flank laparotomy. The
general condition normalised within a few days of surgery, and the patient calved normally and was
in good health at follow-up evaluation.
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
Keywords: cattle, rupture of patent urachus, uroperitoneum, cystoscopy, ultrasonography
Einleitung
Beim erwachsenen Rind sind Urachusrupturen bisher erst in fünf Fällen beschrieben worden (Braun
et al., 2006). Alle davon betroffenen Tiere zeigten als Leitsymptom ein stark dilatiertes Abdomen.
Die Ultraschalluntersuchung ergab einen massiven Aszites, welcher aufgrund der Punktion und der
stark erhöhten Kreatininkonzentration als Uroperitoneum identifiziert werden konnte. Als Ursache
für ein Uroperitoneum kommen neben Urachusruptur auch perforierende Harnblasenverletzungen
und Harnblasenrupturen in Frage. Harnblasenrupturen entstehen beim weiblichen Rind meist bei oder
nach Schwergeburten (Smith et al., 1983; Carr et al., 1993; Braun et al., 2007). Bei Harnblasenruptur
infolge Schwergeburt ist die Prognose ungünstig, da die Harnblasenwand infolge Quetschung
hochgradig geschädigt ist. Demgegenüber ist die Prognose bei Uroperitoneum infolge Urachusruptur
oft günstig, da die Harnblasenmuskulatur und -schleimhaut wenig betroffen sind (Braun et al.,
2006). Die nicht-invasive Differenzierung zwischen Harnblasen- und Urachusruptur ist schwierig.
Die korrekte Diagnose zieht eine Operation oder aber die Euthanasie bzw. Schlachtung nach sich.
Die bisherigen Untersuchungen haben gezeigt, dass die Ultraschalluntersuchung nur bei einer der
untersuchten Kühe klaren Aufschluss über die Erkrankung gab (Braun et al., 2006). Bei diesem Tier
gelang es, am kranialen Blasenpol die Ruptur eines Urachusdivertikulums nachzuweisen. Die
positive diagnostische Erfahrung mit der Zystoskopie bei einer Kuh mit Harnblasenruptur infolge
nekrotisierend-eitriger Zystitis (Braun et al., 2007) war der Grund, die Zystoskopie auch bei einem
Rind mit Uroperitoneum infolge Urachusruptur als diagnostische Hilfe einzusetzen. Darüber soll in
der vorliegenden Arbeit berichtet werden.
Vorbericht und klinische Befunde
Das knapp 2-jährige Braunviehrind stammte aus einem Betrieb mit 60 Aufzuchtrindern und war 7
Monate trächtig. Seit 14 Tagen fiel dem Besitzer eine verminderte Fresslust auf, die mit einer
Zunahme des Leibesumfangs einherging. Da das Tier auch Fieber aufwies, wurde es vom
praktizierenden Tierarzt aufgrund der Verdachtsdiagnose Reticuloperitonitis traumatica mit
Oxytetrazyklin und einem Magnet behandelt. Trotz dieser Behandlung verschlechterte sich der
Zustand, so dass das Rind zur Abklärung ans Tierspital eingewiesen wurde.
Das Allgemeinbefinden war hochgradig gestört, die Fresslust war aufgehoben, das Rind knirschte mit
den Zähnen, und es stöhnte spontan. Die rektale Temperatur betrug 40.0 °C, die Herzfrequenz 112
2
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
Schläge pro Minute und die Atemfrequenz 64 Atemzüge pro Minute. Der Hautturgor war reduziert
und die Augen waren eingesunken. Der Pansen war ohne Motorik, die Bauchdecke war gespannt und
im Rektum war nur wenig Kot vorhanden. Der Rückengriff, die Stabprobe und die Perkussion der
Haube erwiesen sich als stark positiv. Das auffälligste Symptom war ein stark dilatiertes
birnenförmiges Abdomen (Abb. 1). Bei der rektalen Untersuchung wurden Anzeichen einer
fortgeschrittenen Gravidität festgestellt. Das Kalb konnte palpiert werden. Der Katheterharn war
hellgelb und klar, das spezifische Gewicht betrug 1010 und die Untersuchung mit dem Teststreifen
(Combur9-Test®, Roche) auf Leukozyten, Nitrit, Urobilinogen, Bilirubin, Glukose, Ketonkörper,
Eiweiss und Blut war, bei einem pH-Wert von 6.0, negativ.
Blutbefunde
Die hämatologische und biochemische Untersuchung einer Blutprobe sowie die venöse
Blutgasanalyse ergaben als abnorme Befunde eine Hämokonzentration (Hämatokrit 39 %, normal 30
- 33 %), eine leichtgradige neutrophile Leukozytose (10‘900 Leukozyten/µl Blut, normal 5000 -
10‘000/µl), eine Hyperproteinämie (Plasmaprotein 90 g/l, normal 60 - 80 g/l), einen stark erhöhten
Serumharnstoff (37.5 mmol/l, normal 3 - 7.0 mmol/l) und ein stark erhöhtes Serumkreatinin (727
µmol/l, normal 80 - 120µmol/l).
Ultraschall- und Punktionsbefunde, Zystoskopie, Diagnose
Bei der Ultraschalluntersuchung der rechten Bauchwand mit einem 5.0 MHz-Linearschallkopf
(EUB-8500, Hitachi Medical Systems, Zug) wurde im gesamten Abdomen eine massive
Ansammlung von echoarmer Flüssigkeit festgestellt. Die Därme und die Leber waren durch die
Flüssigkeit so weit von der Bauchwand weggedrängt, dass sie nicht dargestellt werden konnten. Die
Punktion ergab eine gelbliche, wässerige Flüssigkeit mit einem Harnstoffgehalt von 77.8 mmol/l und
einem Kreatiningehalt von 3453.0 µmol/l. Bei der transrektalen Ultraschalluntersuchung war der
Uterus mit einem lebenden Kalb darstellbar. Die Harnblase war in die Länge gezogen und der
Blasenpol war nicht darstellbar (Abb. 2). Uterus und Harnblase waren ebenfalls von echoarmer
Flüssigkeit umgeben. Die Ultraschall- und Punktionsbefunde sprachen für ein Uroperitoneum. Als
Ursache wurde eine Harnblasen- oder eine Urachusruptur vermutet. Zur weiteren Abklärung wurde
deshalb eine Zystoskopie mit einem Videoendoskop (Durchmesser 0.92 cm, Arbeitslänge 1.03 m;
GIFQ-165, Olympus) durchgeführt. Die Harnblase stellte sich als in die Länge gezogen dar. Das
Endoskop konnte am Blasenpol ca. 20 cm in den nicht verschlossenen, mit Urin gefüllten Urachus
(Urachus persistens) eingeführt werden (Abb. 3). Ein weiteres Einführen war wegen des relativ zu
3
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
kurzen Endoskops nicht möglich. Aufgrund sämtlicher Befunde wurde die Diagnose Uroperitoneum
infolge Ruptur eines Urachus persistens gestellt. Eine Ureterruptur konnte aufgrund der Beobachtung
von Harnträufeln aus beiden Ureteren ausgeschlossen werden.
Therapie und Krankheitsverlauf
Das Rind wurde stehend in der linken Flanke laparotomiert. Nach dem Eröffnen der Bauchhöhle
flossen spontan ca. 70 l einer harnähnlichen Flüssigkeit ab. Bei der Exploration des Abdomens
wurden Verklebungen zwischen Pansen und Bauchwand sowie zwischen Bauchwand und linkem
ligamentum latum uteri festgestellt. Ein persistierender Urachus konnte vom kranialen Blasenpol bis
zur kaudalen Netzkante konnte verfolgt werden, wo er im Anschluss an die Ruptur verklebt war. Der
Urachus wurde von der kaudalen Netzkante gelöst und, da die Harnblase nicht in die
Laparotomiewunde vorgelagert werden und keine Blasenpolresektion durchgeführt werden konnte,
abgeklemmt, möglichst blasennah doppelt ligiert (Polysorb 2, Syneture) und abgetrennt. Der
Urachusstumpf wurde mit BiosynTM 2-0 (United States Surgical Corporation, Norwal, Connecticut,
USA) übernäht. Danach wurde die Dichtigkeit der Harnblase überprüft, in dem körperwarme NaCl-
Lösung via Harnkatheter in die Blase infundiert wurde. Anschliessend wurde eine Lavage der
Bauchhöhle mit 10 l NaCl-Lösung und anschliessendem Absaugen der Flüssigkeit durchgeführt. Das
Rind wurde während 7 Tagen mit täglich 5.25 g Amoxicillin (Clamoxyl®, Pfizer AG, Zürich) und
während 3 Tagen mit je 500 mg Flunixin-Meglumin (Flunixine®, Biokema, Crissier) intravenös
behandelt. Zudem erhielt es während 3 Tagen je 10 l NaCl-Glukose-Lösung (50 g Glukose und 9 g
Natriumchlorid/l) im Dauertropf intravenös. Das Allgemeinbefinden und die Futteraufnahme
normalisierten sich innerhalb von 2 Tagen. Das Gleiche galt für die Serumharnstoff- und -
kreatininkonzentrationen, welche innert 2 Tagen auf 2.7 mmol/l Harnstoff und 82 µmol/l Kreatinin
absanken. Das Rind wurde 9 Tage nach der Operation gesund entlassen. Zwei Monate später gebar es
ein lebendes Kalb und gab bereits 10 Tage nach der Geburt 25 kg Milch pro Tag.
Diskussion
Die klinischen Befunde stimmten mit den von anderen Autoren bei Urachusruptur (Baxter et al.,
1992; Bell et al. 2004; Braun et al., 2006) und Harnblasenruptur (Smith et al., 1983; Carr et al., 1990;
Gründer, 2002) beobachteten überein. Im Vordergrund stand ein massiv dilatiertes Abdomen sowie
ein stark gestörtes Allgemeinbefinden. Differentialdiagnostisch mussten beim beschriebenen Fall
neben Aszites auch eine Allantoiswassersucht in Betracht gezogen werden. Allerdings sprach der
rektale Befund dagegen, da bei der Eihautwassersucht eine ballonartige Ausdehnung des Uterus nach
4
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
dorsal auffällt und durch die prall gespannte Uteruswand weder Plazentome noch Kalb palpiert
werden können (De Kruif, 1993). Mit Hilfe der Ultraschalluntersuchung konnte zweifelsfrei
nachgewiesen werden, dass sich die Flüssigkeitsansammlung im Abdomen befand und es sich
demnach um einen Aszites handelte. Die Befunde entsprachen den bei Kühen mit Urachusruptur er-
hobenen (Braun et al., 2006). Der im Vergleich zum Blutserum mehr als doppelt so hohe
Kreatiningehalt des Bauchhöhlenpunktats belegte, dass es sich bei diesem Erguss um ein Uroperito-
neum handelte (Radostits et al., 2007). Transrektal konnte die Urachusruptur ähnlich wie in anderen
Fällen nicht nachgewiesen werden. Die sehr stark in die Länge gezogene Harnblase und das nicht
Erkennen des Harnblasenpols liessen jedoch den Verdacht auf einen Urachus persistens aufkommen.
Als diagnostisch besonders wertvoll erwies sich im vorliegenden Fall die Zystoskopie, welche die
Diagnose eines Urachus persistens erlaubte. Ein einziger Makel stellt die Tatsache dar, dass das
Endoskop zu kurz war, um es bis an die Rupturstelle des Urachus vorzuführen. Die Befunde eines mit
Urin gefüllten Urachus bei gleichzeitig vorhandenem Uroperitoneum liessen jedoch den Schluss zu,
dass das Uroperitoneum durch eine Urachusruptur verursacht sein musste. Damit konnte die
Prognose aufgrund der früheren Erfahrungen günstig gestellt und das Rind operiert werden.
Die Harngewinnung mittels Katheterisierung der Harnblase war problemlos möglich, da die
Harnblase auch bei Rindern mit Urachusruptur Harn enthält. Die Harnuntersuchung hat, ähnlich wie
in früheren Fällen, keinen Hinweis auf die Erkrankung gegeben. Die Isostenurie zeigte lediglich, dass
grössere Mengen eines nicht konzentrierten Harns produziert wurden mit dem Ziel, die
harnpflichtigen Substanzen auszuscheiden (was hier einer Sisyphusarbeit gleichkam). Der pH-Wert
von 6.0 wies auf den katabolen Stoffwechsel infolge Indigestion hin.
Die Operation erfolgte wie bereits früher beschrieben durch Flankenschnitt am stehenden Tier mit
nachfolgender Litatur des Urachus persistens. Beeindruckend war es, ähnlich wie in früheren Fällen,
in welch kurzer Zeit sich das Allgemeinbefinden, aber auch die Blutwerte nach dieser Operation
normalisierten. Schon nach 2 Tagen war dem Rind ausser der Operationswunde fast nichts mehr
anzusehen und die Serumharnstoff- und -kreatininkonzentrationen hatten sich normalisiert. Aus
heutiger Sicht wird bei Vorliegen eines Aszites infolge Uroperitoneums zusätzlich zur
Ultraschalluntersuchung dringend eine Zystoskopie empfohlen. Sonographie und Zystoskopie führen
gemeinsam zu einer präzisen Diagnose und ermöglichen damit eine adäquate Therapie mit meist
günstiger Prognose.
Literatur
5
Baxter, G. M., D. T. Zamos, P. O. E. Mueller: Uroperitoneum attributable to ruptured urachus in a
yearling bull. J. Amer. Vet. Med. Assoc. 1992, 200: 517-520.
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
Bell, G. J. C., A. I. Macrae, E.M. Milne, P. R. Scott: Extensive uroperitoneum and pleural effusion
associated with necrotic urachal remnant in a bull calf. Vet. Rec. 2004, 154: 508-509.
Braun, U., K. Nuss, P. Wapf, C. Lischer: Clinical and ultrasonographic findings in five cows with a
ruptured urachal remnant. Vet. Rec. 2006, 159: 780-782.
Braun, U., U. Wetli, B. Bryce, A. Tschuor, M. Wirz, M. Wehrli Eser: Clinical, ultrasonographic and
endoscopic findings in a cow with bladder rupture caused by suppurative necrotising cystitis. Vet.
Rec. 2007, 161: 700-702.
Carr, E. A., H. C. Schott, G. M. Barrington, S. M. Parish: Ruptured urinary bladder after dystocia in
a cow. J. Amer. Vet. Med. Assoc. 1993, 202: 631-632.
De Kruif, A.: Eihautwassersucht. In: Johannes Richter/Richard Götze Tiergeburtshilfe. Vierte
Auflage, Hrsg. E. Grunert, K. Arbeiter, Paul Parey Verlag, Berlin, Hamburg, 142-144.
Gründer, H.-D.: Krankheiten von Harnleiter, Harnblase und Harnröhre. In: Innere Medizin und
Chirurgie des Rindes. 4th edn. Hrsg. G. Dirksen, H.-D. Gründer, M. Stöber. Parey Buchverlag,
Berlin, 719-736.
Radostits, O. M., C. C. Gay, K. W. Hinchliff, P. D. Constable: Rupture of the bladder
(uroperitoneum). In: Veterinary Medicine. A Textbook of the Diseases of Cattle, Horses, Sheep, Pigs
and Goats. 10th edn. Saunders Elsevier, Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia, St.
Louis, Sydney, Toronto, 562.
Smith, J. A., T. J. Divers, T. M. Lamp: Ruptured urinary bladder in a post-parturient cow. Cornell
Vet. 1983, 73; 3-12.
6
Korrespondenzadresse 198
199 Ueli Braun, Departement für Nutztiere, Winterthurerstrasse 260, CH-8057 Zürich, E-mail:
[email protected]; Fax: ++41 44 63 58 904 200
7
8
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
Legende zu den Abbildungen
Abbildung 1 : Birnenförmiges Abdomen bei einem 2jährigen Braunviehrind mit Uroperitoneum
infolge Ruptur des Urachus persistens.
Abbildung 2 : Sonographische Befunde bei einem Braunviehrind mit Uroperitoneum infolge Ruptur
des Urachus persistens. Die sonographische Untersuchung erfolgte transrektal mit einem 5.0 MHz-
Linearschallkopf. Die Harnblase ist nicht birnenförmig, sondern elongiert. Der kraniale Blasenpol ist
nicht erkennbar. 1 Rektum, 2 Harnblase, 3 Pecten ossis pubis , Cr Cranial, Cd Caudal.
Abbildung 3 : Zystoskopie bei einem Braunviehrind mit Ruptur des Urachus persistens. A)
Urachusöffnung am kranialen Blasenpol, B) Endoskop im rohrförmigen Urachus persistens.
