University of Groningen

Verkiezingen 1994Lucardie, Anthonie

Published in:Tijdschrift voor Gezondheid & Politiek

IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite fromit. Please check the document version below.

Document VersionPublisher's PDF, also known as Version of record

Publication date:1994

Link to publication in University of Groningen/UMCG research database

Citation for published version (APA):Lucardie, A. (1994). Verkiezingen 1994. Tijdschrift voor Gezondheid & Politiek, 12(2).http://gezondheidenpolitiek.nl/wp-content/uploads/1994/TGP%201994%20nr%202.pdf

CopyrightOther than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of theauthor(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).

Take-down policyIf you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediatelyand investigate your claim.

Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons thenumber of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.

Download date: 29-08-2021

Verkiezingen1994

Waar zijn de klokkeluiders binl1e!l~degezondheidszorg

Engelse professoren over gezondheidsverschillen in Nederland---,.-_ ..... _- - "-'-" ---

De "Wet Verwaarlozing Gehandicapten"--- --- --- ---

Index TGP jaargang 1993------ -------

•

TIJDSCHRIFTVOOR

EID&

lEKJAARGANG 12

2 /MAART 1994

Help mee aan verbetering van de behandelingvan kankerpatiënten. Blij[geven, alstublieft.

N EDE R l A N D S EKAN KERBESTRIJ DI NGKONINGIN WILHELMINA FONDS

DE KANKERBESTRIJDINGDOET MEER. BLIJF GEVEN!

BANKREK.: 70.70.70.007,POSTBANK 26000.

Verschijnt I x per twee HW,aWJc,u

ISSN 0167-8647

Uitgever:Louwers Uitgeversorganisatie B.Y.

Wilhelminasingel163Postbus 249, 6000 AE Weert

Telefoon 04950 - 41203Telefax 04950 - 21335

Redactie:Els Borgesius, Luc Klaphake, AnnemiekMeinen, Hans Tenwolde, Ingrid van de

Vegte, Joost Visser, Hetty VlugEindredactie: Henriette Bonarius

Redactieraad:Hans Blaauwbroek, Antoinette de Bont,Martien Bouwmans, Thea Dukkers vanEmden, Maria Hermsen, Joost van der

Meer, Evelyne de Leeuw, Arko Oderwald,Frans van der Pas, Menno Reijneveld, Ericvan Rijswijk, Lidy Schoon, Hans Spijker,

Marco Strik, Janneke van Vliet, Marjon vanWeersch, Goof van de Wijngaart.

Redactieadres:Postbus 17107

1001 JC AmsterdamArtikelen of ideeën kunt u zenden aanhet redactieadres. Aanwijzingen voor

auteurs op aanvraag aldaar verkrijgbaar.

Abonnementenadministratie:Opgave van abonnementen, opzegging enadreswijzigingen uitsluitend schriftelijkdoorgeven aan de uitgever. Indien twee

maanden voor het verstrijken van de abon-nementsperiode geen schriftelijk bericht van

opzegging is ontvangen wordt het abonne-ment automatisch met een jaar verlengd.

Abonnementsprijzen per jaar:Bedrijven/instellingen f 110,-

Particulieren f 75,-Los nummer f 17,50

Illustratie omslag:Kafak

Vormgeving:10ÇO· Reklame- Ontwerp buro B.Y.

Postbus 631, 6000 AP WeertTelefoon 04950 - 44995Telefax 04950 _ 21335 1

Advertentietarieven op aanvraag bij:De uitgever.

* niets uit deze uitgave mag worden overgenomen of ver-menigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de

uitgever en zonder bronvermeldingDe uitgever is niet verantwoordelijk voor de inhoud van

het gepubliceerde.

INHOUD

Thema:

2 Redactioneel

3 Gerard Goudriaan

Vijftien jaar discussie over mantelzorg

6 Verkiezingen 1994Paul Lucardie, Hetty Vlug, Joost van der Meer, Thea Dukkers van Emden, Martien Bouwmans,

Nico de Boer over de gezondheidszorg in de verkiezingsprogramma's

11 Marcel Bullinga

Wat deed de regering voor de gezondheid?

15 Ingrid van de Vegte

Law & order zijn de opvolgers van zorg en preventie

17 Prikkelend rapport bij het scheiden van de marktGeen stukloon meer voor specialisten, extra inkomen voor huisartsen

Albert Schoenmaker, commentaar

19 Klokkeluiders gevraagdJos van der Lans, column

20 Gezondheidsverschillen in Nederland groot genoegom er iets aan te doenIngrid van de Vegte, commentaar

21 Henriët Jansen & Joop Jaspers

Stratego spelen rond de medische technologie

24 Anne Cardinaals

Het voederen van de man

26 Frans van der Pas

De WVG heeft een bijnaam: Wet Verwaarlozing Gehandicapten

28 BoekenKantelend bestuur

Soorten van gelijk, medisch-ethische discussies in Nederland

30 Signalementen

31 Index TGP jaargang 1993

TGP MAART 1994 1

•

REDACTIONEEL

Drie verkiezingen in 1994; een tijdschriftover gezondheid en politiek lijkt daar nietomheen te kunnen. Maar zoals we als re-dactie de afgelopen jaren wel eens twij-felden over 'politiek' in de titel van onstijdschrift - hoe politiek kun je in de ja-ren negentig zijn? - zo twijfelt de politiekover 'gezondheid'. Hoeveel kan de poli-tiek nou eigenlijk met gezondheid, en hoeweinig met de zorg?De partijpolitieke stellingnamen gevenweinig aanleiding, gezondheid en deslecht lukkende kostenbeheersing van dezorgsector scoren niet in de partijpro-gramma's. Dus geen echt themanummerover verkiezingen, maar wel een nummermet artikelen over onderwerpen die hetpolitiek debat over gezondheid de afgelo-pen jaren kleurden.

Concepten van gezondheid, voor de in-richting van de zorg en de taakverdelingtussen overheid, individu en particulierinitiatief veranderen niet per kabinet. Hetgaat dan om verschuivingen die minstenstien jaar kosten. Een mooi voorbeeld hier-van schetst Gerard Goudriaan in zijn ope-ningsartikel. Hij beschrijft de conceptueleveranderingen in mantelzorg en de poli-tieke consequenties die dat na twee de-cennia heeft. Van mantelzorg als instru-ment tegen de medicalisering in de jarenzeventig naar mantelzorg binnen de mo-raal van de zorgzame samenleving in dejaren tachtig. Anno 1994 overheerst hetpragmatisme de conceptuele vraagstuk-ken. Mantelzorg bestaat, dient beter on-dersteund en moet als onderdeel van dezorg beschouwd worden. Zorgverlof alsmiddel om mantelzorg te verlenen is eenvan de politieke antwoorden die de ko-mende jaren verder uitgewerkt zullenworden.

Een heuse programmavergelijking ont-breekt in dit nummer niet - voorzien vancommentaar. We vroegen vier TGP-be-trokkenen om te reageren, en vooral omaan te geven wat ze misten in de pro-gramma's. Ze missen veel, en dat is ooklogisch: er staat weinig in. De politiekepartijen lijken zich niet al voor de kabi-netsformatie te willen vastleggen opzoiets onbelangrijks als de gezondheids-zorg.

Zeven jaar geleden besteedden we uitge-breid aandacht aan de verkiezingen, wehadden het toen over de onmacht van depolitiek en de autonome processen binnende gezondheidszorg. We vroegen ons af

2 TGP MAART 1994

•

of een 'rooms-rode coalitie' ingrijpendeveranderingen zou kunnen bewerkstelli-gen of dat de maakbaarheid van het ge-zondheidszorgbeleid daarvoor te geringwas. Het terugbrengen van de collectievelasten was toen een item, nu nog. Privati-sering van overheidstaken speelde toensterk, nu nog, en daar is de decentralisatievan overheidstaken bijgekomen. De ge-volgen daarvan leiden consequent tot be-zuinigingen. In twee artikelen schemerende decentralisatie-perikelen voortdurenddoor. Frans van der Pas beschrijft hoe deWet Voorzieningen Gehandicapten tot ho-gere kosten leidt voor gehandicapten enhoe gemeenten dat al dan niet kunnen op-vangen. Ingrid van de Vegte gaat in ophét verkiezingsitem van 1994: de toene-mende onveiligheid van burgers en toene-mende behoefte aan politiemannen als be-schermheren. De oplossingen worden niet(meer) gezocht in de versterking van dezorg- en welzijnssector. De decentralisatievan de subsidies voor de verslavingszorglevert daarbij wel heel paradoxale beeldenop. Terwijl er meer cellen gebouwd wor-den voor hard-drugverslaafden, die vooreen groot deel van de criminaliteit - endus voor de onveiligheid - verantwoorde-lijk zijn, moet er lokaal 17 miljoen op dezorg voor verslaafden worden bezuinigd.

De Kamer was unaniem tegen dit· kabi-netsbesluit, de motie haalde het, maar erwas geen geld. Dit was een van de vijf-tien aangenomen gezondheidsmoties deafgelopen vier jaar, zo constateerde Mar-cel Bullinga. We vroegen hem om een'onverantwoorde evaluatie' van vier jaarkabinetsbeleid. Wie diende welke motiein, waarom en waarover? Hij ging opzoek, vroeg, belde, en vond maar gedeel-telijk wat hij wilde. Het valt niet mee ant-woorden te krijgen op schijnbaar simpelevragen. Hij werd vooral verwezen naarmoderne informatiemiddelen; van CD-ROM naar PARAC en terug. De afgelo-pen periode verhuisde het kabinet naareen glazen huis, de zichtbaarheid van dedemocratie was daarmee geconcretiseerd.Maar het valt nog steeds niet mee om alseenvoudige journalist je informatie overopenbare kwesties te vergaren.

Een aantal nummers geleden hadden weeen artikel van los van der Lans waar debarsten en scheuren in het specialistischbolwerk te zien waren. De commissie-Biesheuvel gaf in haar verschenen rapportde mogelijkheden aan om de honorariavan specialisten definitief aan banden te

leggen. Volgens Albert Schoenmaker inzijn commëntaar, is dat dan ook het sterk-ste deel van het rapport. 'Gedeelde zorg,betere zorg', is waar het de eerste lijn be-treft zelfs af en toe naïef.

Kostenbeheersing, daar draaide het vooralom de afgelopen jaren. En het is nietmoeilijk te voorspellen dat dat de komen-de jaren weinig anders zal zijn. Simonskan vertrekken, hij hoeft niet meer. Maardankzij de ingezette decentralisatie zal hijop het lokale niveau meer en meer te ma-ken krijgen met gezondheid en de finan-ciering van de zorg. Misschien lukt hetPlan-Simons op een kleinere schaal.

VIJFTIEN JAAR DISCUSSIEOVER MANTELZORGGerard Goudriaan

Mantelzorg is een onderwerp dat al vijftien jaar de gemoederen bezighoudt. Inverschillende gedaanten is het al die tijd onderwerp geweest van politieke ofideologische strijd. Alleen al het noemen van de term zorgzame samenlevingkan bij tegenstanders het adrenalinegehalte aardig opvoeren. Anno 1994 heefthet onderwerp zorgzame samenleving afgedaan. De discussie gaat nu vooralover het zorgverlof.

Achter de term mantelzorg blijken echternog meer werkelijkheden schuil te gaan.Wie op zoek gaat naar de wortels van hetdenken over mantelzorg zal merken dat datdenken al in de jaren zeventig op gang isgekomen en zich op een heel ander niveauafspeelde dan de discussie over de zorgza-me samenleving in de jaren tachtig of hetdebat over zorgverlof in de jaren negentig.Kortom, mantelzorg is een veelkleurig be-grip dat in de afgelopen vijftien jaar als op-lossing voor een aantal fundamenteel ver-schillende problemen naar voren is ge-schoven. Afhankelijk van de gedaantewaarbinnen de discussie werd gevoerd, ismantelzorg door steeds verschillendemaatschappelijke groeperingen omarmd.Een aantal debatten is bekend. Denk aanhet pleidooi van het CDA voor mantel-zorg als lanceerplatform voor de zorgza-me samenleving, aan het tegendebatwaarbij mantelzorg door bijvoorbeeld devrouwenbeweging werd gezien als onder-drukkingsmechanisme van vrouwen. La-ter kwam het accent veel meer te liggenop de capaciteitsproblemen van de thuis-zorg met daarbij de vraag of mantelzorgwel als oplossing voor het gat in de thuis-zorg mag dienen en hoe we zouden moe-ten omgaan met het probleem van deoverbelasting van de mantelzorg. Een op-lossing hiervoor die steeds scherper naarvoren komt, en waarover het debat mo-menteel gaat, is het zorgverlof.Het allereerste debat is echter vergeten.Dat ging over de vraag in hoeverre man-telzorg een remedie tegen medicaliseringzou kunnen zijn.

MEDICALISERI NGHet begrip mantelzorg werd 'foor heteerst gebruikt in 1972 door, hoe kan hetanders, Hattinga Verschure. In het artikel'Ontwikkeling van zorgcriteria voor her-structurering van de gezondheidszorg'lpleit de toenmalige hoogleraar in de zie-kenhuiswetenschappen voor een ander

ontwerp voor de gezondheidszorg. In be-woordingen die een artikel in 1994 overde gezondheidszorg niet zouden misstaanschetst Hattinga Verschure het volgendebeeld van de gezondheidszorg anno 1972.'De laatste jaren is voorts in toenemendemate duidelijk geworden dat de beheers-baarheid van de gezondheidszorg in totoernstig te wensen overlaat. Duidelijkkomt dit bijv. tot uiting in de onmacht omhet stichten van klinische voorzieningente beheersen omdat bevredigende maat-staven ontbreken. Nog zorgwekkender ishet verschijnsel dat men de groei van deexploitatiekosten niet meer kan beheer-sen. Deze kosten zijn dusdanig hoog op-gelopen in zulk een snel tempo dat vanuitde overheid en tal van maatschappelijkeniveaus om een halt wordt geroepen. Eenieder beseft dat bij limitering van de mid-delen de prioriteitsvragen onvermijdelijkzijn. Moet men ophouden met het oprich-ten van kostbare kunstniercentra ten batevan relatief weinigen en deze miljoenenbesteden aan de bejaarden die 'psychischgestuurd' genoemd worden en waarvan erhonderdduizenden onze zorg vereisen endeze niet of onvoldoende ontvangen?'Door dit soort ontwikkelingen, zo steltHattinga Verschure, is mantelzorg aan hetverschralen. Naarmate deze steeds meerafbrokkelt zullen zich 'meer situatiesvoordoen waarbij het individu in een toe-stand komt, die in het huidige bestelslechts kan worden opgevangen met hettoverwoord 'opname', in een ziekenhuis,verpleegtehuis of andere inrichting (...)Voorlopig onderzoek geeft mij de indrukdat een ontstellende hoeveelheid gezond-heidszorg wordt verstrekt, die door aan-wezigheid van voldoende mantelzorg hadbespaard kunnen worden.' De opname be-rooft het individu grotendeels van zijnzelfzorg en mantelzorg. 'Teneinde te be-reiken dat de reparatieve medisch-specia-listische zorg verstrekt kan worden metzo weinig mogelijk interferentie van de

•

patronen van de zelfzorg en mantelzorg iseen herziening van de klinische zorgnoodzakelijk. 'De ideeën van Hattinga Verschure kwa-men tot rijping in zijn in 1977 verschenenen later in de gezondheidszorg klassiekgeworden boek Het verschijnsel zorg.Volgens de ondertitel (van de eerste drukin 1977) wordt hierin een kritische analy-se gemaakt van de huidige zorgverleningen wordt er gezocht naar vernieuwing vanzorgpatronen.Hattinga Verschure stelt dat zelfzorg.mantelzorg en professionele zorg niet inevenwicht met elkaar zijn. De professio-nele zorg is explosief toegenomen, zelf-zorg en mantelzorg leiden volgens hemeen kwijnend bestaan. Met name in de ge-zondheidszorg is de professionele zorg teoverheersend geworden. Voor hun ge-zondheid zijn mensen te veel gaan steu-nen op de medische technologie en teweinig op de eigen mogelijkheden om degezondheid intact te houden.

KRITIEKIn het begrip mantelzorg zoals bedoelddoor Hattinga Verschure zat de kritiek op-gesloten dat de professionele hulpverle-ners en instellingen de hulpverlening teveel naar zich toe trekken. Het was kritiekop de medicalisering: de samenleving ende maatschappelijke problemen daarinwerden, meer dan noodzakelijk was, ge-zien als een object van gezondheidszorg.Het was kritiek op de burgers die dit lie-ten gebeuren, het te veel overlieten aan deprofessionals en te weinig het heft in ei-gen hand namen.Hattinga Verschure was duidelijk een ex-ponent van een toen belangrijke kritischestroming in de wetenschap die sterk denegatieve kanten van de gezondheidszorgbenadrukte. De geïnstitutionaliseerde ende zich steeds sterker uitbreidende ge-zondheidszorg vervreemdt mensen envermindert de kracht van mensen omvoor zichzelf en voor elkaar tot oplossin-gen te komen. Met andere woorden hetsysteem van de gezondheidszorg bevor-dert 'onderbelasting' van de zelf- en man-telzorg.

Tegelijk met de stroom kritisch-inhoude-lijke gedachten zoals onder andere doorHattinga Verschure is verwoord, ontwik-kelde zich vanuit economisch-politieke

TGP MAART 1994 3

hoek kritiek op het bestaande zorgsys-teem. Het bestaande systeem zou uit haarkrachten zijn gegroeid en economischniet meer beheersbaar zijn. Onder invloedvan de economische recessie zou hetnoodzakelijk zijn te bezuinigen op de uit-gaven in de zorgsector.Deze twee verschillende kritische stro-mingen hebben grote invloed gehad ophet gevoerde overheidsbeleid ten aanzienvan de zorg in het begin van de jarentachtig. De noemer waaronder dit beleidplaatsvond was de term zorgzame samen-leving. Het werd ontwikkeld door het we-tenschappelijk bureau van het CDA, het

•• werd een belangrijk aspect van het CDA-verkiezingsprogramma in 1982 en daarnawerd het een van de tien doelstellingenvan het eerste kabinet-Lubbers (1982-1986). In dit kabinet werden de ideeënover de zorgzame samenleving vooral uit-gedragen door toenmalig CDA-ministervan Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur,Brinkman.In de regeringsverklaring van het eerstekabinet-Lubbers stond het volgende overde zorgzame samenleving geformuleerd:'Overgaan van een verzorgingsstaat dieonbetaalbaar en drukkend dreigt te wor-den naar een zorgzame samenleving,waarin mensen voor elkaar opkomen.Cultuur en beschaving is elkaar vasthou-den tegen onachtzaamheid, ontredderingen eenzaamheid'.In de loop van de zittingsperiode van hetkabinet is eraan gewerkt om deze doel-stelling concreet inhoud te geven. Hier-

4 TGP MAART 1994

Mantelzorg kan ook betekenen: helpen bij het boodschappen doen.Foto: Jan Boeve

voor golden de volgende uitgangspunten:de burger en zijn directe sociale omge-ving zijn primair verantwoordelijk voorhet eigen welzijn en niet de overheid;daarom: meer mogelijkheden voor deeigen verantwoordelijkheid van de bur-ger; bevorderen van zelfzorg, mantel-zorg en het vrijwilligerswerk en het te-rugtreden van de overheid; stimulerenvan de juiste toerusting van de mensen,preventie en educatie zijn daarbij vanbelang;burgers zal worden gevraagd een deelvan de voorheen door de overheid ge-dragen verantwoordelijkheid over tenemen.

GRENZENOnder de noemer zorgzame samenlevingwerd in toenemende mate een discussiegevoerd over de grenzen van de verzor-gingsstaat: hoever moet de zorg van destaat voor zijn burgers gaan? Wat de pleit-bezorgers van de zorgzame samenlevingechter vergaten, was de andere kant vande medaille: als de ideeën werkelijkheidzouden moeten worden, wat is er meernodig dan alleen een mentaliteitsverande-ring, welke concrete maatregelen zijn ge-wenst?Over deze vraag heeft de nu opgehevenHarmonisatieraad Welzijnsbeleid in 1986een interessante en nog steeds actuele stu-die uitgebracht, geschreven door ThomKoot en Nina Stegerhoek.'Een aantal voorstellen die nu in discussiezijn worden door hen genoemd: regel in-

gen voor loonderving, betaald verlof, ba-sisinkomen, andere verdeling van be-schikbare arbeid en het weghalen van for-mele belemmeringen op het vlak van dehuisvesting, de herhuisvesting, de bij-standsverlening en de belastingen. Eenander idee van hen om de materiële voor-waarden voor mantelzorg te creëren is,mensen die daarvoor in aanmerking ko-men zelf het geld in handen te geven datvoor hun verzorging nodig is. Zij kunnendan zelf beslissen of zij daarmee formelezorg of informele zorg betalen.Koot en Stegerhoek wijzen er ook op dater vanuit de formele hulpverlening weinigsteun is voor de mantelzorger. Bevredi-gende samenwerkingsrelaties tussen in-formele en formele hulpverleners zijn nietgoed van de grond gekomen.

Een goed rapport bewijst zichzelf dooreen goed slot. Bij Koot en Stegerhoek isdat als volgt.'Tenslotte, het is opmerkelijk hoe weinigbekend is over de omstandigheden waar-onder mensen komen tot bijdragen in devorm van zorg aan hun eigen leven en datvan anderen. Pas vanuit die wetenschapkan duidelijk worden welke verzorgings-arrangementen meer op wederkerigheiden ruil kunnen worden gebaseerd. Het iszeker zo, dat bestaanszekerheidsgarantiesonmisbaar zijn."Hoe goed de HRWB-studie inhoudelijkook is, echt goed is het rapport niet. Datzijn rapporten pas als ze op het juiste mo-ment verschijnen. En dat was hier helaas

niet het geval. Het kwam minstens vijfjaar te vroeg.Zoals bekend heeft het thema zorgzamesamenleving veel discussie opgeroepen.Vanuit de vrouwenbeweging is protestaangetekend tegen het geslachtsnegerendeen daardoor vrouwonvriendelijke karaktervan het concept. Vanuit de wetenschap isveel onderzoek naar voren gebracht waar-uit blijkt dat de mantelzorg, anders danwerd aangenomen, niet aan het verdwij-nen is: mantelzorg is altijd een hoeksteenvan de thuiszorg geweest. Ook werd eropgewezen dat in de zich individualiserendeen emanciperende samenleving de condi-ties voor onderlinge zorg sterk zijn ver-minderd. Vanuit de adviesorganen (nietalleen de Harmonisatieraad, maar ook deNationale Raad voor de Volksgezond-heid) is aandacht gevraagd voor een be-leid dat werkelijk de voorwaarden creëertvoor het verlenen van gemotiveerde man-telzorg.

Het moralistische appel tot een zorgzamesamenleving heeft de mantelzorg geengoed gedaan. Door de ondoordachtheiden de eenzijdigheid van dit appel kreeghet denken over mantelzorg en de onder-steuning daarvan bij delen van de bevol-king de geur mee van een achterhaald, ro-mantisch gezinsdenken dat beter past bijde vorige eeuw.Wat de introductie van het idee van dezorgzame samenleving vermoedelijk welaan goeds heeft opgeleverd is, dat de be-staande mantelzorg meer onder de aan-dacht is gekomen. Doordat in het pleidooivoor een zorgzame samenleving zo sterkde nadruk werd gelegd op onderbenuttingvan mantelzorg, met de dreigende onder-toon van bezuinigingen, werden weten-schappers en betrokkenen uitgedaagd omde werkelijke situatie naar voren te bren-gen. In de tweede helft van de jaren tach-tig kwam steeds nadrukkelijker het beeldnaar voren van een intensief functioneren-de mantelzorg, die bijzonder zijn bestdeed, maar sterk had te kampen met eengebrek aan goede voorwaarden. Hierdoorbleek optimale mantelzorg - zonder stressen zonder overbelasting - moeilijk reali-seerbaar te zijn.Dit beeld, met daarbij komend het zicht-baar worden van de capaciteitsproblema-tiek van de thuiszorg, heeft ervoor ge-zorgd dat de laatste jaren de overbelastingvan de mantelzorg en de noodzaak tot on-dersteuning sterk in de belangstelling zijngekomen. 1

AF EN TOE WAT LUCHTHeden ten dage is mantelzorg een geac-cepteerd verschijnsel. De discussie gaatdan ook niet meer over wel of geen man-telzorg, maar over de vraag hoe, wanneer

en onder welke voorwaarden mantelzorgeen volwaardig onderdeel van de thuis-zorg kan zijn. Als de zorg voor de mantel-zorg serieus wordt genomen, welke maat-regelen zijn dan nodig? In de huidige dis-cussie worden keer op keer de volgendegenoemd:

I. Verbetering van de hulpverlening:• deskundigheidsbevordering van de

professionele hulpverleners;• toewerken naar een ander hulpver-

leningsconcept, waarbij de mantel-zorger expliciet als onderdeel vanhet cliëntsysteem wordt gezien;

• meer tijdelijke opvang creëren vandegene die door de mantelzorgerwordt verzorgd, waardoor de man-telzorger af en toe wat lucht krijgt.

2. Verbetering van de ondersteuning vande mantelzorgers door betere informa-tievoorziening aan de mantelzorg enhet creëren van meer en betere moge-lijkheden voor emotionele steun (metname, maar niet alleen bij verzorgersvan dementerenden).

3. Het scheppen van een structurele mo-gelijkheid voor landelijke belangenbe-hartiging van mantelzorgers.

4. Structuurmaatregelen op het terrein vanhuisvesting en loonderving (het zorg-verlof) en het geven van financiële enbelastingfaciliteiten (het zorgforfait).

5. Het beperken en zo mogelijk oplossenvan de capaciteitsproblemen in dethuiszorg.

Uit de verschillende debatten komt eenaantal saillante verschillen naar voren. Deideeën van Hattinga Verschure slotengoed aan bij de kritische geluiden die inde jaren zeventig over de gezondheids-zorg werden uitgestort. Mensen als Illich,en later Achterhuis, benadrukten sterk deafhankelijke werking van de gezond-heidszorg. Hun centrale stelling was dathet vermogen van mensen om hun eigenproblemen en de achtergronden ervan tediagnostiseren en vanuit hun onderlingeverbondenheid zelf te behandelen taantonder de invloed van de zuigkracht vanhet medisch systeem.' Mantelzorg waseen vorm van lekenautonomie als tegen-wicht voor de klinische gezondheidszorg.Over chronische zorg werd toen met geenwoord gerept.Met de introductie van de term zorgzamesamenleving kreeg het pleidooi voormantelzorg een heel ander gezicht. In depolitieke discussie in de jaren tachtig wasde ideologische kritiek op de professione-le hulpverlening niet meer terug te vin-den. De aandacht ging nu sterk uit naareen teveel aan overheid en overheidszorg,dat gecompenseerd moest worden dooractieve, verantwoordelijke en zorgzame

•

burgers die aldus konden ontsnappen aande wurgende macht van de staat in de ge-daante van heer Albedil (een term vanvoormalig CDA-premier Van Agt). Hetidee van de zorgzame samenleving wasdus vooral een kritiek op de verzorgings-staat.Nu het pleidooi voor de zorgzame samen-leving is weggestorven, komt mantelzorgweer in een andere gedaante naar boven.Het is niet meer een fenomeen waaropeen groter beroep moet en kan worden ge-daan, maar het wordt nu gezien als eenvorm van zorg die, vanwege de zwaartevan de taak, zelf zorg behoeft. Opmerke-lijk, in het licht van de gedachten vanHattinga Verschure, is dat mantelzorg nuvolledig wordt geassocieerd met chroni-sche thuiszorg door partner en familie endat de medicaliseringskritiek volledig isverdwenen.

In tegenstelling tot tien jaar geleden ismantelzorg geen politiek item meer. Endat is jammer, want nu de kruitdampenrond de zorgzame samenleving zijn opge-trokken, zodat er veel meer helderheid isgekomen over wat de mantelzorg ont-beert, zou politieke duidelijkheid over es-sentiële zaken als zorgverlof en de capa-citeit van de thuiszorg voor de kiezer zeerwelkom zijn.

De auteur is voorzitter van de stichting Ge-zondheid en Politiek. Hij is onder meer werk-zaam bij het Nederlands Instituut voor Zorgen Welzijn/NIZWDit artikel is op persoonlijke titel geschreven.

NotenI. In: Het ziekenhuis 1972 nr.9, pag. 500-504.2. T. Koot & N. Stegerhoek. Zorgzame samenle-

ving tussen recht en ruil. HRWB. Den Haag,1986, pag. 22.

3. Idem pag. 93.4. Zij waren niet de enigen. Andere publikaties uit

die tijd zijn: J. Bastiaenen en G. Goudriaan,Hulpvragers en hulpverleners: verafhankelij-king of emancipatie' Doctoraalscriptie sociolo-gie. 1977.

E. Boer, 'Amateurs kunnen grote hulp voorhuisarts zijn'. In: NRC Handelsblad, 10-1-/976.P.CJ. Loon, 'Aan de noodrem'. In: MedischContact. 1976 nr. 12.H. Mahler, 'A demystification of medical tech-nology'. In: The Lancet, I november 1975.D.A.A. Mossel e.a., Waarheen met onze ge-zondheidszorg? Baarn, 1977. Hierin onder an-dere bijdragen van H. Festen (Status praesensvan onze gezondheidszorg in het licht van dekritiek) en Hattinga Verschure (Herstel vanevenwicht in het verschijnsel zorg).Y. Nuyens, Grenzen aan de medische macht,Leuven, 1976.J. Roth, 'Aardige professional of vaardige leek?'In: Handboek Hulpverlenen en veranderen.I.KI. Zola, De medische macht, Meppel, 1973.

TGP MAART 1994 5

6 TGP MAART 1994

•

VERKIEZINAAN BELOFTEN GEBREK

Een goede gezondheid is het belangrijkste in het leven, vinden veel Nederlan-ders. Politici willen graag aansluiten bij wat leeft bij burgers. Je zou dus mogenverwachten dat alle verkiezingsprogramma's veel aandacht besteden aan ge-zondheidszorg. Niets is minder waar. De PvdA heeft slechts zo'n 400 woordennodig voor gezondheid, D66 1000 en de VVD 300. Van de vier grote partijenspringt alleen het CDA met ongeveer 1990 woorden enigszins uit de band.Toch hebben we gemeend deze woorden over gezondheidszorg en die van deandere democratische politieke partijen aan een onderzoekje te moeten onder-werpen. Op verzoek van het Instituut voor Publiek en Politiek en TGP heeftPaul Lucardi de verkiezingsprogramma's vergeleken. I

Joost van der Meer, Martien Bouwmans, Thea Dukkers van Emden en Nico deBoer reageren op die programvergelijking. Wat wordt er nîét door de verschil-lende partijen gezegd, maar bedoeld? Oftewel wat staat er tussen de regels?En we willen niet alleen discussie over wat er wel wordt bedoeld maar ook overwat er wél zou moeten gebeuren. Zo lijkt een actieve betrokkenheid van deoverheid noodzakelijk om de solidariteit tussen rijk en arm, tussen zieke en ge-zonde mensen en tussen jong en oud te realiseren. Uit een onderzoek van WVC'Barometer modernisering gezondheidszorg' blijkt dat 75 procent van de onder-vraagde Nederlandse burgers vindt dat gezonden mee moeten betalen voor chro-nisch zieken en 63 procent is voor solidariteit tussen jong en oud. Anders danechter tot nu toe werd aangenomen, zijn de burgers niet op voorhand bereidmeer premie te betalen als de kosten blijven stijgen. Een meerderheid van de on-dervraagden (70%) vindt dat nieuwe genezingsvormen niet automatisch moetenworden vergoed en dat de overheid moet kijken naar kostenontwikkeling. Enpolitici moeten zich eens wat meer bemoeien met verspilling in de zorg, hogeinkomens van specialisten en te hoge eigen risico's, vinden de ondervraagden.Invoering van nieuwe technologieën zou niet pas op de politieke agenda moetenkomen als de eerste - veelbelovende - experimenten al lang en breed zijn uitge-meten in de media. Natuurlijk zou de politiek zich nog veel meer met de prijsvan medicijnen kunnen bemoeien, want daar valt voor de burger nog heel wat(terug) te verdienen.Voor de initiatiefgroep 'Stop het eigen risico' zijn de verkiezingen een goedeaanleiding om met de politiek in debat te gaan over eigen betalingen in de zorg.Hoe verhouden die zich tot de zo noodzakelijke onderlinge solidariteit in hetstelsel van ziektekostenverzekeringen? En welke verschillen bestaan er nu al inuitgaven voor ziektekosten tussen bijvoorbeeld een chronisch zieke of ouderedie een opeenhoping van ziektekosten ervaart en een jonge werknemer met eencollectief contract? Op 26 maart zullen de politici in Utrecht het verlossendewoord spreken.Over de noodzaak van een actieve overheid zijn de linkse partijen het ongeveereens. De PvdA en GroenLinks willen lagere beloningen voor specialisten. VoorD66 is het belangrijk dat specialisten meer verantwoordelijkheid nemen voor definanciële gevolgen van hun keuzen. (Operatie mislukt, patiënt in de WAO, ende specialist betaalt?) Het CDA heeft verschillende malen gesteld dat ongelijk-heid in zorg uit den boze is en dat solidariteit van groot belang is. Voorwaar eengrote uitdaging voor de (linkse) politici om dergelijke ideeën de komende vierjaar waar te maken.

Hetty Vlug

Noot:1. Alleen van het SGP was het definitieve partijprogramma al beschikbaar, van de overige partijen

is gebruik gemaakt van de ontwerp-verkiezingsprogramma's.

~GEN 1994GEEN VISIE

Er zijn minstens drie grote uitdagingen voor een politieke partij ten aanzien vanhet gezondheidszorgbeleid de komende vier jaar.1. Het behouden van een verzekeringsstelsel waarin onderlinge solidariteit een

van de pijlers is.2. Belangrijk daarbij is ook, hoe je alle mooie plannetjes kunt realiseren zonder

in aanvaring te komen met de steeds alomtegenwoordiger Europese Unie. Jekunt er natuurlijk ook voor kiezen om juist wèl in aanvaring te komen metdie Unie, maar ook dat vraagt om een ideeën en plannen. Kortom, aan dieEuropese dimensie moet gewoon gedacht worden.

3. Tot slot hangt gezondheid niet alleen af van goede gezondheidszorg, maarook van een groot aantal andere factoren: scholing, arbeidsomstandighedenen huisvesting zijn hiervan voorbeelden. Wat zijn de dwarsverbanden metbeleid op andere terreinen?

Deze drie punten vragen een overheid die zich actief opstelt: actief met ideeën,en actief met regelgeving daar waar de solidariteit met zwakke groepen in de sa-menleving in het geding is. Welk stelsel van ziektekostenverzekering uiteinde-lijk uit de bus komt, risicoselectie (het weren van zieken of mensen met een ho-ge kans op ziekte) door ziektekostenverzekeraars moet te allen tijde voorkomenworden. Enigzins onthutst moet ik de lezer melden dat zo'n robuuste opstellingten aanzien van risicoselectie slechts expliciet terug te vinden was bij ... de RPF.Terwijl alle verkiezingsprogramma's gonzen van de eigen bijdragen, blijft Ne-derland een van de landen in Europa met de hoogste prijzen voor geneesmidde-len. Van het afromen van die prijzen kun je heel Nederland een face-lift cadeaudoen. Of een aantal eigen bijdragen niet invoeren, natuurlijk. Maar ook zoietsvergt op dat gebied wel een actieve, initiërende overheid, die niet alleen nieuwflinks is naar de burger toe, maar ook naar de industrie.Nu met het in werking treden van het verdrag van Maastricht de Europese Unievoor het eerst ook gezondheid(szorg) tot haar terrein mag rekenen, moet meneen idee hebben over de positie van Nederland op dit terrein. Wat wil men inEuropees verband vernieuwen, behouden of veranderen? Waarin mag Nederlandmee met Europa en waar moeten we de poot stijf houden? Het wordt in toene-mende mate onmogelijk om bij het maken van regels voorbij te gaan aan regel-geving van de Europese Unie, of het nu gaat om patiëntenrecht, of toelating enontwikkeling van medische technologie. Hierover geen gegons ditmaal, maargrote stilte in de verkiezingsprogramma's.Nog een grote uitdaging voor beleidsmakers: wat te doen met de toenemendesociale ongelijkheid in Nederland en de daarmee gepaard gaande - eveneens toe-nemende - sociaal-economische gezondheidsverschillen? Als er al wat overvolksgezondheidsbeleid wordt gezegd, beperkt een passage hierover zich ge-woonlijk tot wat onsamenhangende kreten over tabak, alcohol en/of seks. Wiebenieuwd is wat de partijen te zeggen hebben over effecten op gezondheid vanhet door hen voorgestelde beleid op het terrein van preventie, arbeidshygiëne,sociale zekerheid (en de consequenties hiervan voor specifieke groepen in de sa-menleving) komt terecht in een beklemmend zwijgen.Met gezondheidszorg valt niet te scoren, of het moet misschien een forse builzijn, zo lijkt men van Hans Simons geleerd te hebben. De langste gezondheids-paragraaf beslaat dan ook slechts 70 regels, zo heb ik me door een deskundigelaten vertellen. Toegegeven: in zo'n beperkte ruimte kun je je niet bemoeien metdetails als solidariteit, Europese eenwording en sociaal-economische gezond-heidsverschillen. 1

Wat door de politieke partijen niet gezegd wordt, maar wel bedoeld: wij pratenelkaar na, wij zijn provinciaals, en bovenal: wij hebben geen visie.

Joost van der Meer

•

TGP MAART 1994 7

8 TGP MAART 1994

•

WAZIGE TEKSTEN

Lang of kort, veel of weinig woorden, gedetailleerd of globaal, het maakt nietsuit. De verkiezingsprogramma's leveren bitter weinig inzicht in de visies van depolitieke partijen. Niet over echt belangrijke issues zoals de verdere voortgangvan de stelselwijziging, niet over details.Een klein voorbeeld: redelijk concreet lijtt het CDA te zijn over verstrekkingenen behandelingen die slechts beperkt vergoed zullen worden uit de/een basisver-zekering. Het zijn fysiotherapie, plastische en reconstructieve chirurgie, taxiver-voer, tandheelkundige hulp, geneesmiddelen en hulpmiddelen. Maar wat bete-kent 'slechts beperkt'? Met de plastische en reconstructieve chirurgie bedoelt hetCDA naar ik veronderstel het niet meer vergoeden van cosmetische plastischechirurgie (zoals een face-lift, of grotere dan wel kleinere borsten). Ik vermoedtenminste dat een ernstig verbrande patiënt met een strikt medische indicatiestraks met plastische chirurgie zal worden opgelapt en dat de verzekering zal be-talen om maatschappelijk functioneren weer mogelijk te maken. Ik neem hetmaar aan en hoop het van harte... Maar ikwéét niet wat er bedoeld wordt. Cosmeti-sche plastische chirurgie IS immers al uit het(ziekenfonds )pakket!Dit was maar een voorbeeld. Maar alle par-tijen die behandelingen 'slechts beperkt' inhet pakket willen opnemen, of bestaandeverstrekkingen willen 'afslanken', zoudeneigenlijk verplicht moeten worden duidelijkte maken of dat 'afslanken' de omvang vaneen anorexia nervosa patiënt zal bereiken.

Grote problemen, zoals de voortgang van destelselwijziging, blijken 'natuurlijk' hele-maal om omzichtigheid te vragen. Zorgvul-dig worden alle deuren opengehouden endat levert wazige teksten op waar ieder hetzijne in kan lezen. Zo zal ik pogen de gevol-gen van een CDA-PvdA-D66 kabinet teschetsen. GroenLinks kan daar ook bij.Deze combinatie maakt op basis van de par-tijprogramma's overeenstemming mogelijkover het invoeren van één basisverzekeringvoor de gehele bevolking, voor zo'n tachtigprocent gefinancierd via inkomensafhanke-lijke premies; maar wel met een afge-slankt/I) pakket. De overheidsinvloed wordtgroter dan Dekker en Simons nog veronder-stelden, met name op het gebied van groteinvesteringen in intramurale instellingen; deregionale ordening en uitvoering van de ge-zondheidszorg krijgt (weer) een grotereplaats. Eigen bijdragen, of een verplicht ei-gen risico blijven een prominente plaats in-nemen, maar wel zal om cumulatie bij chro-nisch zieken te voorkomen het totaalbedrag dat aan eigen bijdragen betaaldmoet worden afhankelijk zijn van de hoogte van het inkomen.

Deze opzet lijkt me voldoende helder om weer vier jaar mee vooruit te kunnen;voor tegenstanders voldoende helder om vier jaar met alle middelen te bestrij-den. Want laten we ons geen illussies maken. Aan Ziekenfondswet is bijna veer-tig (40!) jaar parlementaire discussie voorafgegaan. Zonder resultaat overigens,het waren de Duitsers die voor ons met het Ziekenfonds besluit de knoop in 1941doorhakten. Die basisverzekering komt er ook uiteindelijk wel, het duurt alleeneven ...

Martien Bouwmansbeleidsmedewerker gezondheidszorg FNV

EERSTE LIJN ONTBREEKT

Wat mij het meest opvalt in het lijstje van de ontwerpprogramma's is dat de be-grippen eerste lijn en thuiszorg helemaal ontbreken. Versterking van de eerstelijn zou toch de hoeksteen moeten vormen van het gezondheidszorgbeleid vande progressieve partijen, nu zich de laatste jaren zulke grote verschuivingen inde 'zorgzwaarte' van de thuiszorg hebben voorgedaan. Patiënten die tien jaar ge-leden na een operatie twee weken in het ziekenhuis lagen, staan nu twee dagenlater thuis op de stoep. Intensieve behandelingen zoals antibiotica toegediendvia infuussystemen, pijnstilling via ruggemergcatheters en intraveneuze cytosta-ticabehandeling vinden tegenwoordig thuis plaats.

Tien jaar geleden was dat ondenkbaar. Deze verschuiving heeft ingrijpende ge-volgen voor de thuiszorg. Wijkverpleging en huisarts worden geconfronteerdmet medisch-technische handelingen die voorheen alleen in het ziekenhuis wer-den uitgevoerd. Van de eerste lijn wordt verwacht dat zij beschikt over de kennis

en de vaardigheid om met deze nieuwetechnieken en behandelingen om te gaan.De patiënt moet ervan opaan kunnen dat dezorg die hij vroeger in het ziekenhuis kreegnu ook in de thuissituatie wordt gegeven.Dat betekent dat de kwaliteit van de zorgvan voldoende niveau moet zijn, dat ergeen gat mag vallen in de zorg doordat er's avonds of in het weekend niemand be-schikbaar is om die te leveren en dat ergeen financiële drempels mogen wordenopgeworpen om over deze zorg te kunnenbeschikken. Dat vereist een beleid waaringaranties zijn ingebouwd om ervoor te zor-gen dat aan deze voorwaarden kan wordenvoldaan.

Wat betekent dat voor de politiekepartijprogramma's?Een stellingname die toegang tot de eerstelijn garandeert zonder financiële drempels.Huisartsenzorg moet in het basispakketblijven. Daartegenover staat dat de huisart-sen, door de vorming van waarneemgroe-pen en door deskundigheidsbevordering,moeten garanderen dat zij de vereiste con-tinuïteit en kwaliteit van zorg kunnen bie-den. Daar hoort een honoreringssysteemvoor huisartsen bij dat rekening houdt metde toenemende zwaarte van de thuiszorg.

Wat de wijkverpleegkundige zorg betreft:alsjeblieft geen eigen bijdrage per bezoekof per handeling!' Hoe stelt men zich dateigenlijk voor? De preventieve taak van de

wijkverpleging komt hiermee als eerste op de tocht te staan, want wie wil er nubetalen voor een bezoek waarbij de wijkzuster alleen maar even komt kijken ofje het wel redt nu je net thuis bent uit het ziekenhuis. De kans is groot dat pa-tiënten vervolgens ook gaan bezuinigen op handelingen van de wijkverplegingen dat ze zelf medicijncassettes en infuuszakken gaan verwisselen of antibioticagaan inspuiten, met alle medische risico's van dien. En dan heb ik het nog nietover de kostbare administratieve rompslomp die een eigen-bijdrageregeling voorde organisaties met zich mee gaat brengen.

Thea Dukkers van Emdenhoofd van het Onderzoekscentrum eerste en tweede lijn van het VU ziekenhuis

•

TGP MAART 1994 9

10 TGP MAART 1994

•

GGZ KAMERBREED GESTEUND

Wie op 3 mei zijn of haar stem wil baseren op het partijstandpunt over de Gees-telijke Gezondheidszorg, hoeft niet in de partijprogramma's te kijken. Die rep-pen namelijk met geen woord over de GGZ. De zorg voor de psychiatrische pa-tiënt of cliënt is een non-topic in de verkiezingen.

~Wie naar het afgelopen jaar parlementaire politiek kijkt om er een stem op te ba-seren, komt echter niet veel verder. Eenstemmigheid is troef. Indicatief was alde kamerbrede steun die staatssecretaris Simons in juni 1993 kreeg voor zijn no-ta 'Onder anderen' over de toekomst van de GGZ. Meer vermaatschappelijking,een duidelijke plaats voor preventie, meer samenwerking met welzijnswerk enjustitie ... de hele Kamer was ervoor.Opmerkelijk genoeg was hetzelfde gezelschap net zo unaniem tegen Simons'voornemen om drie procent te bezuinigen op de budgetten van de psychiatrischeziekenhuizen. De Rotterdammer wilde met de vrijkomende miljoenen budgette-korten op te vangen bij de Riagg's en de vrij gevestigde psychotherapeuten. Ter-wijl in november vijfduizend psychiatrische patiënten en hun verzorgers (of isde volgorde andersom bij dit soort vertoningen?) op het Binnenhof van hunboosheid getuigden, bleek er een meerderheid voor de motie van zijn partijge-noot Van Otterloo, die erop neerkwam dat het geld voor de tekorten maar eldersgezocht moest worden.

Een toevalligheid? Dat is maar de vraag. Misschien zit onder die eenstemmig-heid in beide richtingen wel een trend. Neem het geluid van Erica Terpstra, on-der kapitein Bolkestein het boegbeeld van de liberalen en al jarenlang actief alsvolkstribuun van de GGZ. In de GGZ-Gazet van december 1993 hield ze eenscherp pleidooi tégen verdergaande extramuralisering. Tuurlijk, mensen metpsychische problemen moeten zoveel mogelijk in de huiselijke kring worden be-handeld, maar de slinger mag niet doorslaan, en dat dreigt wel te gebeuren.

Aan de andere kant van het politieke spectrum bleek (in de Gazet van januari)GroenLinks-woordvoerder Wilbert Willems het gloeiend met haar eens. 'Ik ziede kwaliteit in de psychiatrische ziekenhuizen de laatste jaren achteruit gaan:slecht eten, slechte behandelingen. We moeten ervoor zorgen dat die kwaliteitniet verder afkalft,' zo waarschuwde de - waarschijnlijk vertrekkende - volksver-tegenwoordiger.Illustratief voor de kamerbrede denkwijze over GGZ is ook de verklaring dieD66-woordvoerder Jacob Kohnstamm gaf voor zijn handtekening onder de mo-tie Van Otterloo: 'Ik vond het te riskant om op de psychiatrische ziekenhuizen tebezuinigen. De kans bestond dat die bezuiniging ten koste van de vernieuwingzou gaan.' Kohnstamms geluid is dubbel het beluisteren waard, aangezien hetniet uitgesloten is dat D66 de volgende bewindsman of -vrouw op Volksgezond-heid levert.

Een revival van de psychiatrische ziekenhuizen, toegejuicht door de politiek?Op zich is daar niets tegen. De afgelopen jaren zijn de bolwerken van weleervoorzichtig uit hun schulp gekropen om zich vanuit bos en duin in stadswijkente vestigen. In verschillende regio's is het aanvankelijke verzet van de zieken-huizen tegen de zogeheten 'multifunctionele eenheden' omgeslagen in een stevi-ge omhelzing. Alert bedrijfsmatig denken is daar niet vreemd aan. De inrichtin-gen hebben er immers alle belang bij zich ook op de markt van de ambulantezorg een stevige plek te verwerven. Het probleem is hooguit dat kiezers die al-leen verstand hebben van GGZ net zo goed alle hokjes rood kunnen maken.

Nico de Boer

WAT DEED DE REGERINGVOOR DE GEZONDHEID?Marcel Bullinga

Welke vraagstukken rond zorg en gezondheid heeft het parlement in de afgelo-pen kabinetsperiode behandeld? Dat was de vraag van de TGP-redactie. Welkepartij diende moties in, hoe vaak, waarover? Wat hapklare statistische feiten vande afgelopen vier jaar.

Fluks gebeld met de voorlichters van de Tweede Kamer. Helaas - de vraag is teuitgebreid, 'zoveel tijd kunnen wij ons niet veroorloven, maar probeert u de af-deling Documentatie eens.' De afdeling Documentatie lijdt aan hetzelfde euvel.Tijdgebrek. 'Maar probeert u PARAC eens, de parlementaire databank. Dan kuntu zelf de zoekvraag verfijnen en eruit laten wat u niet nodig hebt.' Best, diemoeite wil ik graag doen, maar hoe kom ik in dat systeem, luidt mijn weder-vraag.Het enige wat ik daarvoor hoef te weten is een telefoonnummer. Dan legt mijncomputer via modem en telefoonkabel (die van koper nog steeds) contact met decollega-chips aan de andere kant, waar de informatie ligt opgeslagen die ik zograag wil hebben. Zonder dat ik er een voet voor buiten de deur hoef te zetten,een niet te onderschatten tijdsbesparing. Om ervoor te zorgen dat beide compu-ters elkaar verstaan, moet ze wel op dezelfde manier de gegevens naar elkaartoesturen. Dat moet van tevoren in het communicatieprogramma worden inge-steld, het is iets in de trant van N-8-1, de instellingsparameters. Een technischeriedel waar geen enkele gebruiker het fijne van afweet, en dat is ook niet erg,want eenmaal ingesteld werkt het. Dat moet ik dus ook nog zien te achterhalen.Bij commerciële informatiediensten, maar ook bij sommige non-profit-databan-ken moet je eerst abonnee worden, al dan niet tegen betaling. Zonder wacht-woord kom je daar niet in. Andere diensten - zoals de Wintersportlijn van deANWB - zijn vrij toegankelijk voor iedereen. (Wat niet wil zeggen dat het gratisis. Het bellen van een 'vrij toegankelijk' 06-nummer kan behoorlijk uit de klau-wen lopen.) Ik neem aan dat PARAC tot de categorie gratis & zonder wacht-woord behoort. Dan kan ik als onbekende vrijelijk aanbellen, de deur zal gastvrijvoor me worden opengedaan.

HANDLEIDINGEerst heb ik dus dat telefoonnummer nodig, en de instellingsparameters. Helaas,van de afdeling Documentatie kan niemand me deze toch betrekkelijk simpeleinformatie geven. 'Stuur me dan de PARAC-handleiding,' probeer ik het pro-bleem te omzeilen, 'dan zoek ik het zelf wel uit.' Ook dit stuit op problemen.'Een handleiding, ach meneer, daar gaan wij niet over, maar probeert u gerusteen ander telefoonnummer.' Vier of vijf telefoonnummers en minstens twee keerzoveel ambtenaren verder heb ik nog geen handleiding - 'Meneer, weet u wel datde PARAC-handleiding héél dik is? En daarbij, we hebben hem niet in huis,misschien dat hij ooit nog eens wordt bijgedrukt, dat zou heel best kunnen. Wat?Een A4-tje faxen met de belangrijkste informatie? Nee meneer, daar kunnen weniet aan beginnen, waarom niet, vraagt u? Nou, omdat zo'n A4-tje niet bestaat.'De enige nuttige wetenschap waarvan ik ambtelijk in het bezit word gesteld, isdat er een versie van PARAC op CD-ROM bestaat, getiteld Register van Kamer-stukken. Een CD-ROM is een muziek-CD zonder muziek met tekst (deze al-thans; ondertussen zijn er ook met tekst én muziek en spraak en zelfs videobeel-den). Alle gegevens uit de PARAC-computer zijn daar onwisbaar op vastgelegd.Voordeel van zo'n CD is dat je net zolang kunt zoeken als je wilt zonder dat detelefoonteller loopt. Nadeel is dat de CD-versie een paar maanden achterlooptop de telefonisch bereikbare 'on-Iine' versie, die elke dag wordt geactualiseerd.Alles bij elkaar lijkt het me zinvoller om de CD op de ontleedbank te leggen danverdere bureaucratische vis- en hengelpogingen te doen naar het PARAC-num-mer.Waar de CD mogelijkerwijs te vinden is, vraag ik voorzichtig. Ik wil in dit stadi-um op niemands tenen trappen. 'Geen idee meneer, probeert u gewoon eens wat,zou ik zeggen.' Daar zou ik zelf nou nooit opgekomen zijn. Ik probeer de Uni-

•

'WEETJES'

Simons' grand design

Wat ging er toch mis met dat granddesign van Hansheid zelve'

door hu·zoeken met achtti(In: Trouw 31-7-91

D66 (Jacob Kohnstarnm, 1992)'Die stelsel

teem.'{In: Trouw 9-1-9

TGP MAART 1994 11

12 TGP MAART 1994

•

versiteitsbibliotheek gewoon eens wat en warempel, het is raak. Het goudenschijfje ligt lonkend en spiegelend op me te wachten.Wat ik hoop aan te treffen is een 'expert-zoeksysteem' dat mij actief vraagt watmijn zoekwensen zijn en vervolgens zelf met de beste oplossing komt, en na-tuurlijk een hulp-functie heeft over de relatieve waarde van die oplossingen. Ietsin de trant van 'Let op, trefwoord X levert een overlap op met trefwoord Y, als udat ook nog wilt proberen dan combineert het ststeem de resultaten voor u, wiltu dat dit gebeurt, klik dan op het icoontje.' Het slimmere spreadsheet-program-ma kan het tegenwoordig, dus waarom een Parlementaire Publieks Informatie-dienst niet?

ONBEANTWOORDE VRAGENIk had beter kunnen weten. Computer en overheid - die combinatie staat nog al-tijd voor gebruiksonvriendelijk in het kwadraat. De zoekfunctie is van een ont-stellende simpelheid, daar valt weinig intelligents uit te halen. Verder moet ik al-les zelf uitproberen, een moeizame en tijdrovende klus. Het ergste van alles isdat ik geen eenduidige antwoorden krijg. Zoeken op het trefwoord 'gezondheids-zorg' levert andere treffers op (treffers zijn documenten waar het gezochte tref-woord in voorkomt en die gemaakt zijn in de tijdsperiode 1989-1993 die ik hebingegeven) dan zoeken op 'volksgezondheid'. Hoe verhouden deze zoekresulta-ten zich tot elkaar? Ik heb geen flauw idee. Daarvoor zou ik alle treffers moetenbekijken en nagaan waarom het ene document wel en het andere niet onder 'ge-zondheidszorg' is te vinden. En een combinatietrefwoord als 'volksgezondheids-zorg' bestaat niet. Nu is het zo dat trefwoorden aan het originele document wor-den toegevoegd door de uitgever. Ligt daar misschien de fout? Is de uitgever on-volledig of slordig geweest? Heeft die niet goed nagedacht over een consistente'labeling'? De onbeantwoorde vragen stapelen zich op. Hoe verhoudt een over-koepelend trefwoord als 'volksgezondheid' zich tot deeltrefwoorden als 'AWBZ'en 'thuiszorg' (en zelfs 'Hans Simons')? Vormt het trefwoord 'preventieve ge-zondheidszorg' een nevencategorie naast 'gezondheidszorg' of is het daaraan on-dergeschikt? Is het beter om te zoeken in de volledige tekst van een document ofalleen op het eraan toegekende trefwoord? Als het gezochte woord in de volledi-ge tekst staat, is het dan altijd opgenomen als trefwoord, en andersom ook? Hetzoeksysteem zwijgt bokkig. Kortom, op basis van deze informatie valt niet hetgehoopte fraaie grafiekje samen te stellen met aantallen moties, de afhandelingdoor de regering, het partijpolitieke stemgedrag.Ik mag de universiteitscomputer niet langer dan een halfuur bezet houden. Devolgende CD-ROM-kandidaat staat al ongeduldig achter me te wachten. Ik zetde resultaten van de diverse zoektochten op flop om ze thuis beter te kunnen be-kijken. De Universiteit stelt mij daartoe voor de ronde somma van 2 gulden en50 cents een flopje ter beschikking.Eenmaal thuis blijkt dat het systeem essentiële informatie heeft weggelaten. Deoriginele documenten zijn wel netjes leesbaar op schijf gezet, hoera, maar nietde zo wezenlijke combinatie van trefwoorden die gebruikt is om tot dat bepaaldezoekresultaat te komen. Nu weet ik dus niet precies meer wát ik gezocht heb ...

STATISTISCHE FEITJESOm de lezer/es niet helemaal in het ongewisse te laten, toch nog een paar statis-tische feitjes. Eigenhandig geteld, dus: voor wat het waard is.In de periode 1989-1993 zijn twaalf 'gezondheidsmoties' verworpen. (Zo wei-nig? Kan dat correct zijn?) De PvdA wenst dat ergonomie officieel deel uit-maakt van de ARBO-disciplines. De VVD wijst het regeringsvoornemen af omhet bedrijfsleven een heffing op te leggen in het kader van de Warenwet. D66,klein-rechts en Groen Links willen dat de Tijdelijke Financieringsregeling Ver-slavingszorg zodanig in een wettelijke regeling wordt omgezet 'dat daarbij deelementen van complementair bestuur, zoals voorzien in de nieuwe Welzijnswet,naast de beleidsmatige samenhang op lokaal niveau gestalte kan krijgen'. Vol-gens D66 moet bij elke Miljoenennota de bandbreedte worden aangegevenwaarbinnen de hoogte van de nominale premie zich ontwikkelt. GroenLinks enD66 willen dat de patiënten/consumentenorganisaties meer bevoegdheden krij-gen. Klein rechts wil dat de regering afziet van maatregelen die gemeentebestu-ren belemmeren het aantal gokautomaten terug te dringen. Het GPV vindt dat erniet meer casino's mogen komen, en trouwens ook geen instantloterij. D66 enGroenLinks vinden dat bij ernstige smog verkeersmaatregelen niet moeten wor-den uitgesloten. De PvdA doet een onduidelijk verzoek met betrekking tot be-strijdingsmiddelen. VVD en D66 nodigen de staatssecretaris uit de Kamer con-

crete voorstellen te doen tot invulling van de één procent groeiruimte in de zorg.D66 roept op de impasse rond de CAO-ziekenhuizen te doorbreken.Ze hadden het gewild, ja. Het mocht allemaal niet zo zijn. Al deze moties wer-den verworpen.In het stemgedrag vallen twee zaken op. De CD gaat de gezondheidszorg blijk-baar niet erg ter harte; de partij heeft nog nooit ook maar één motie - verworpenof aangenomen - ingediend. Met GroenLinks heeft de CD overigens gemeen datze nul keren verdeeld stemde, in tegenstelling tot de overige partijen. Hoe groterde fractie, hoe groter het aantal verdeelde stemmingen; het CDA spant de kroon.Er zijn natuurlijk ook gezondheidsmoties aangenomen: 15 sinds 1989. Groen-Links vindt dat de regering te hard van stapel loopt in de verslavingszorg. D66,Groenl.inks, PvdA en SGP willen dat de patiëntenorganisaties geld krijgen uithet budget van verzekeraars en aanbieders van zorg. PvdA, VVD, D66, GL enklein rechts eisen dat er niet bezuinigd wordt op de verslavingszorg. PvdA enCDA wensen dat een essentieel deel van het onderzoeksbudget wordt aange-wend om de doelmatigheid in de zorgsector te vergroten. CDA en VVD willendat de effectiviteits- en kwaliteitsverbetering gebeurt in samenwerking met deberoepsgroepen. PvdA en CDA willen dat 4 kwaliteitseisen over de verzorgingvan de patiënt worden opgenomen in de wet. VVD, D66, SGP, PvdA en CDAwillen dat er een Steunpunt Multiple Sclerose komt in Breda. De hele Kamer wileen wettelijke regeling die erfelijkheidsonderzoek in relatie tot arbeidsgebondenaandoeningen uitsluit. PvdA, VVD, D66 en CDA verzoeken de regering in haarpreventiebeleid meer nadruk te leggen op het vergroten van het aantal gezondelevensjaren. PSP, RPF, VVD, CDA, D66 en PvdA komen met een pakket van ei-sen om de aantrekkelijkheid van het beroep van verpleegkundige en verzorgen-de te waarborgen. Groenlinks wil op de hoogte worden gesteld van een onder-zoek naar de gezondheidsgevolgen van werken met bestrijdingsmiddelen. Am-bulante hulpverlening aan gokverslaafden moet in het kader van de Tijdelijke

•

TGP MAART 1994 13

14 TGP MAART 1994

•

bijdrage-regeling versla-vingszorgregeling zijn toe-gestaan, vinden CDA, D66,klein rechts en PvdA. Ermoet een nota Zorg-inno-vatie verstandelijk gehan-dicapten komen, vindt dehele Kamer. CDA en Pv-dA zijn bezorgd over hetgebrek aan toekomstvisievan de Surinaamse rege-ring (dat leidt onder meertot mislukte gezondheids-zorg-projecten, vandaar).

KAMERSTUK 22800050 XVIEn dan stuit ik op Kamer-stuk 22800 050 XVI van10 december 1992, inge-diend door G. de Jong vanhet CDA. Aangenomenmet CDA, VVD, SGP,GPV en RPF voor, PvdA,CD, GL en D66 tegen.Het is een dringend ver-zoek aan de regering 'tekomen met een program-ma gericht op minimaaltien procent bezuinigin-

gen op het totaal aan subsidie in de volksgezondheid, zonder dat dit gepaardgaat met verschuivingen binnen of tussen overheidsbegrotingen en waarin syste-matisch wordt nagegaan of en zo ja hoeveel subsidieontvangers substantieelkunnen bijdragen in de financiering'.Wat is er gebeurd met Kamerstuk 22800 050? Niets! Althans, in geen van de opflop opgeslagen zoekbestanden wordt er nog naar verwezen. Is dit een stuitenden door niemand opgemerkt geval van minachting voor het parlement, of het ge-volg van een jammerlijk incomplete zoekactie? Ik besluit tot enige handmatigeactie. Ik bel de Voorlichtingsdienst van de Tweede Kamer op. Die heeft geenidee. Ik krijg opnieuw het advies me tot de afdeling Documentatie te wenden.Die weet te melden dat er geen referentie bestaat, een vervolg op de motie, bij-voorbeeld een antwoord van de betreffende bewindspersoon. Is dat een slecht ofeen goed teken? Geen van beide. Een referentie komt in ongeveer de helft vande gevallen voor. Ik moet bij de bron zijn voor het juiste antwoord: het ministe-rie van WVC. De WVC-voorlichter weet uit zijn hoofd te vertellen dat er in1993 voor zo'n 50 miljoen is bezuinigd. Maar of dat een direct uitvloeisel is vanKamerstuk 22800 050? Hij zal het uitzoeken.Het blijkt zo te wezen. Getuige de Aanvullende Begroting is er gemiddeld (dusniet per begrotingspost) tien procent bezuinigd. Over deze menselijke informatieis geen twijfel meer mogelijk. Heel anders dan computers.

Marcel Bullinga is projectmedewerker bij het Instituut voor Publiek en Politiek.

LAW & ORDER ZIJN DE OPVOLGERSVAN ZORG EN PREVENTIElngrid van de Vegte

Nederland heeft behoefte aan sterke mannen, vooral politiemannen. Die moe-ten ons van een toenemend gevoel van onveiligheid afhelpen, beschermen tegenuit de hand lopende criminaliteit en de moraal van het mijn en het dijn weer totleven wekken. Onveiligheid en de bestrijding ervan: thema van de komende ver-kiezingen en thema van dit artikel. Waarom zijn zorg en welzijn uit zicht verd-wenen? Voor drugsverslaafden lijkt slechts plaats in steeds meer cellen. Zwer-vers met psychische of psychiatrische achtergrond krijgen alleen maar veel aan-dacht omdat ze als ordeprobleem gezien worden.

De media strooien met cijfers over de toe-nemende criminaliteit en de aantallenslachtoffers daarvan. Nederland behoortzelfs tot de top-tien van onveilige landen.Cijfers die door politici nauwelijks gere-lativeerd worden. Die lijken bang voorverwijten dat zij de onveiligheidsgevoe-lens van de burgers in het land bagatelli-seren. Maar ze bieden nu vooral bescher-ming aan als oplossing en laten na hetprobleem van criminaliteit en onveilig-heid nader te analyseren.

Het geloof dat extra aandacht voor zorgen welzijn preventief werkt, is de laatstejaren geslonken. Geen gemeenteraadheeft recentelijk besloten meer geld te be-steden aan verslavingszorg om zo de stij-gende criminaliteit te bestrijden. Integen-deel, er wordt flink bezuinigd, de tijdelij-ke financieringsregeling verslavingszorg(TFV) wordt in de pot van de lokale so-ciale vemieuwingsgelden gestort en daarwordt weer voor 17 miljoen op bezuinigd.Ondanks een kamerbreed gesteunde mo-tie tégen deze kabinetsplannen gaan debezuinigingen door: 'er is geen geld ge-vonden om ze tegen te gaan'. Dit betekentconcreet dat vooral in de ambulante ver-slavingszorg de komende jaren veel ont-slagen gaan vallen, in sommige gevallenwordt meer dan een derde van het perso-neel wegbezuinigd.WVC roept niet tegen Justitie dat er eengerichtere aanpak van psychiatrisch dak-lozen moet komen om zo de overlast enhet gevoel van onveiligheid te doen afne-men. De Amsterdamse Jellinekkliniekkrijgt minder geld voor het uitveesen vanhaar voorlichting staken, terwijl in dezelf-de stad agenten gaan voorlichten overdrugs op scholen. Zij krijgen daar extramiddelen voor.De welzijns- en gezondheidssector is erblijkbaar niet voldoende in geslaagd men-

sen in staat te stellen op een volwaardigeen redelijke manier te laten deelnemenaan de maatschappij. Om ze te leren om-gaan met problemen en een eigen per-spectief te leren creëren. Ook lukte het degezondheidszorg, in casu de psychischehulpverlening niet de gekken te genezen,of te voorkomen dat ze zich gevaarlijk ofasociaal gaan gedragen.Het geloof in de maakbaarheid van het in-dividu lijkt evenredig af te nemen met deherontdekking van de genetica en che-misch-biologische processen. Medicijnenmogen weer en symptoombestrijding isdoel geworden. Het is de zorg immersniet gelukt om met een analyse van hetonbewuste, van de maatschappelijke fac-toren, of van het systeem van herkomstervoor te zorgen dat iedereen in staat isadequaat te functioneren in het leven. Eengrondige analytische aanpak leidt kenne-lijk niet tot minder overlast en een prag-matische zachte hand is te vrijblijvend omresultaat te boeken.Politiek en publiek lijken nu te vinden datde zorg- en welzijnssector haar kans heeftgehad. Het is de sector niet gelukt de po-litiek te overtuigen van haar successen.

DRUGSVERSLAAFDENDe gevolgen van harddrugverslaving zijnduidelijk merkbaar in de criminaliteitscij-fers: zo is bijvoorbeeld de helft van de ge-detineerden verslaafd. De vrijheid van hetverslaafde individu staat onder druk en debescherming van de groeiende groepslachtoffers van de criminaliteit wordt be-langrijker. Vrijwillig afkicken wordt nu'afkicken onder drang of dwang'. Ver-plicht kiezen tussen straf en afkicken naeen (de zoveelste) justitiële veroordeling.Als criminaliteit zo nadrukkelijk bestre-den moet worden als in het huidige ver-kiezingslawaai klinkt, dan ligt het voor dehand om het directe verband tussen hard-

•

drugverslaving en een crimineel bestaante verbreken. Veel van de kleine delictenworden gepleegd door verslaafden diesnel geld nodig hebben. Dat zijn de delic-ten waar de gewone burger last van heeft.In de stad Groningen bijvoorbeeld staatmeer dan de helft van alle diefstallen opnaam van een vast bestand van twintig -verslaafde - personen, die daarmee poli-tie, justitie en het gevangeniswezen one-venredig veel werk bezorgen. De politiein Den Haag schat dat tachtig procent vande totale criminaliteit in de stad wordt gè-pleegd door zo'n driehonderd drugsver-slaafden.Ook leidt de illegaliteit van harddrugs toteen groot deel van de zware criminaliteit:de drugshandel en alle illegale handelin-gen die daarbij komen kijken. Legalise-ring van drugs is al jarenlang een item inhet veld van werkers: politie, GGD'en,CAD's, justitie. Sinds kort wordt er zelfsin kringen van het bedrijfsleven over ge-sproken: het kost te veel geld. Er ontstaatte veel oneigenlijke concurrentie door deenorme drugswinsten waarmee de geor-ganiseerde misdaad aan de reguliere mis-daad deelneemt. Maar in de politiek blijftlegalisering en zelfs liberalisering vandrugs een taboe, om diverse redenen. Ex-perimenten die op verschillende plaatsenworden uitgevoerd om zwaar en langdu-rig verslaafden te bedienen van morfineof heroïne (of Palfium, een synthetischopiaat dat door artsen wordt verstrekt, ishet nieuwste idee) worden nooit verlengdof verbreed ondanks de vaak voorzichtigpositieve resultaten. Geruchten gaan datin de PvdA voldoende voorstanders tevinden zijn om een beperkte legaliseringals item in het verkiezingsprogramma opte nemen. Simons zou er daar een vanzijn, maar pas als hij in Rotterdam zit. Inzijn positie als staatssecretaris heeft hijzich nooit in positieve zin hierover uitge-sproken; een gemiste kans.

Het politieke taboe op de legalisering vandrugs ligt niet in de lijn van het Neder-landse verslavingsbeleid. Nederland heeftimmers in haar geschiedenis een gedo-gende houding aangenomen ten aanzienvan verslavingen. Liever niet verbieden.Zolang er niet te veel overlast ontstaatkan de samenleving dat wel hanteren, enjuist in de openheid zijn de excessen tebestrijden.

TGP MAART 1994 15

Maar de vorming van Europa en de in-vloed van de Amerikaanse 'war on drugs'hebben deze typisch Nederlandse aanpakgeen goed gedaan. Langzaam wordt dienu voorbijgestreefd: in de Verenigde Sta-ten heeft Clinton pas geleden formeel heteinde van de 'war on drugs' aangekondigd- wat overigens niet aan de grote klok isgehangen - en in Engeland, Duitsland enZwitserland zijn experimenten gaande diever voor de Nederlandse uitlopen.Nederland moet de komende jaren bewij-zen dat het de vestiging van Europolwaard is. Een streng beleid is dan ook hetparool, zonder dat iemand kan aangevenhoe succesvol dat zal zijn. En zonder datiemand kan aangeven of dat nou inder-daad zal leiden tot de zo gewenste afnamevan de criminaliteit. Overigens is een vande belangrijkste argumenten die HirschBallin aanvoert om de strijd tegen drugste verhevigen een volksgezondheidsargu-ment: drugs verwoesten mensenlevens enondermijnen de lichamelijke en psychi-sche gezondheid.

ZWERVERSVerslaafden zijn niet de enigen die over-last bezorgen en de veiligheid op straat enbij de haard verstoren. Zwervers, rond-hangers, thuis- en of daklozen zijn meeren meer een onderdeel van het openbareleven. Er wordt globaal uitgegaan van30.000 thuislozen in Nederland. Onge-veer 35 tot 45 procent heeft daarvan eenpsychiatrische stoornis. Dit is veel hogerdan gemiddeld, vooral de antisociale per-soonlijkheidsstoornis met tien tot twintigprocent valt op tegen 1,5 procent gemid-deld onder de Nederlandse bevolking.Daarnaast heeft ongeveer een kwart eenalcoholprobleem en twintig procent ge-bruikt drugs.Een deel van de hierboven beschrevenpopulatiç behoort tot wat men noemt de'in zich zelf gekeerde zwerver', dat zijndie zwervers die in zichzelf praten, terug-getrokken zijn en een geïsoleerd bestaanleiden. Deze mensen dragen weinig bijaan het gevoel van onveiligheid: ze doenniemand kwaad. Een ander deel bezorgtaanmerkelijk meer overlast, vooral degrootgebruikers van alcohol en de men-sen met de genoemde antisociale per-soonlijkheidsstoornis. In de standaardvoor de psychiatrische diagnostiek wor-den de kenmerken van een volwassenemet een dergelijke stoornis vooral be-schreven in termen van het niet kunnenvoldoen aan sociale normen. Dan gaat hetom stelen, liegen, agressief zijn, de vei-ligheid van anderen in het geding bren-gen, schulden maken, kinderen mishande-len of verwaarlozen enzovoorts, dat allesgecombineerd met het niet in staat zijndaarover berouw te tonen. Daarnaast

16 TGP MAART 1994

•

Politieagent wil de identiteit van een zwerver controlerenFoto: Gererd WesseljHH

geldt dat men niet in staat zou zijn plan-nen te maken voor de toekomst en dit uitzich dan in zwerven zonder vooropgezetdoel. De vraag bij de beschrijving van ditsoort kenmerken is natuurlijk altijd watnou oorzaak en wat gevolg is. Feit blijftdat een groot deel van de daklozen gedragvertoont dat overlast bezorgt en de onvei-ligheid van anderen vergroot.Als de politiek de onveiligheid wil ver-minderen zal ze zich druk moeten makenover deze groep. Bezuinigingen op depsychiatrische zorg en het te beperkt ont-wikkelen van alternatieven voor een le-venslang verblijf in een inrichting, zijndan ongewenst. Het algemene overheids-beleid pretendeert extramuralisering vande GGZ na te streven. De geldstromenzouden dan ook van intramurale voorzie-ningen naar extramurale voorzieningenmoeten gaan. Van chronische afdelingennaar begeleid wonen bijvoorbeeld, of vanbehandeling tijdens een opname naar po-liklinische behandeling. In werkelijkheidzie je deze verschuiving in middelen niet.Er is in alle sectoren van de GGZ meergeld uitgegeven dan inflatoir te duiden is,maar de vraag is nog veel meer toegeno-men dan de hoeveelheid middelen. (Jaar-boek GGZ 1993).De roep om meer zorg en aandacht, omcreatieve oplossingen voor ingewikkeldeproblemen, waarbij rekening gehoudenwordt met de vraag van het individu aande ene kant en de wens tot beschermingvan overlast aan de andere kant, is niet te

horen in het politiek publieke debat. Dechronisch psychiatrische zorg is geen ge-bied waarmee je kunt scoren, en experi-menten om tot een andere manier vanomgaan met geschetste problematiek tekomen zijn klein en meestal incidenteel.

JONGE WERKLOZENJonge Marokkanen zonder baan en toe-komstperspectief, jonge werklozen in hetalgemeen, Antilliaanse jongens en kleinejeugdbendes komen vaak als probleem-groepen in het nieuws. Het beeld in ver-kiezingstijd anno 1994: het is tuig van derichel, opgegroeid voor galg en rad, dat inwelzijnsland wordt doodgeknuffeld inplaats van met harde hand het rechte padopgestuurd. Zij zijn het schuim der natie,wat moeten we ermee?De voorgestelde oplossingen zijn hiertweeledig. De eerste betreft het bij reedsontspoorden tijdiger, harder en langerstraffen, denk aan de kampen van Lub-bers, de beveiligde jeugdgevangenissenen de discussies over alternatieve straffen.De tweede oplossing wordt nog wel ineen preventieve aanpak gezocht. Door derisicogroepen te analyseren en gericht tebenaderen zal het mogelijk blijken in detoekomst ernstige ontsporingen te voor-komen. De oplossing is opvoedingsonder-steuning. Door ouders te ondersteunen bijhet begeleiden en opvoeden van hun kin-deren kunnen veel moeilijkheden wordenvoorkomen. WVC en Justitie werken sa-men aan stimuleringsregelingen voor 10-

kale projecten over opvoeding. In die pro-gramma's staan het straffen en belonencentraal. Het gaat erom dat kinderen enjongeren weer als vanouds van hun ou-ders leren wat goed en fout is, wat mag enniet mag, wat mijn en dijn is. Voor hetgoede dienen ze meer beloond en vooralook voor het foute duidelijk gestraft. Ineen samenleving waarin niet iedereenvanzelfsprekend en vanzelf de gewenstemoraal bezit moet van bovenaf wordeningegrepen. In dit geval overigens weldoor van onderaf op te bouwen: via deopvoeding.Wat ook van de opvoedingsprogramma'ste denken, het is een sympathieke pogingom een probleem te voorkomen. Het pro-bleem wordt geanalyseerd en uiteindelijkgelokaliseerd als een 'moraliteitspro-bleem' of een 'autoriteitsprobleem'. Enhiermee komen we wellicht bij de kernvan het huidige zoeken, door burger enpoliticus, naar sterke mannen.

DE MORAALWe zijn op zoek naar sterke mannen dieduidelijk zijn, die een moraal verkondi-gen die de grootste gemene deler be-schermt en hardop stoere taal durven ui-ten. Hoofdcommissarissen zijn de trom-petters in het leger, zij verwoorden tegen-woordig niet alleen de problemen (dat de-den ze altijd al, ze komen ze in hun werktegen), maar ook de oplossingen. Ze vul-len het gat dat de politiek laat vallen.Zelfs het CDA kan geen moraal meerbrengen, en heeft vooral functioneel ge-tinte verklaringen en financieel-techni-sche oplossingen.Nadat de medische stand de macht van dekerk had overgenomen waar het ging omde inrichting in de samenleving, om hetvaststellen van goed en kwaad, gezond ofziek, en de psychologie en het welzijns-werk deze functie verder uitbouwden inde afgelopen decennia, is het woord aande politie. Op zoek naar autoriteit en dui-delijkheid, naar saamhorigheid en natio-nale identiteit, lijkt zij uitgeroepen teworden tot de leidende discipline. De ge-nezing en het welbevinden van het indivi-du wordt ondergeschikt gemaakt aan datvan de grote groep. Uniformen hebben al-tijd al een depersonaliserende werking ge-had.

PRIKKELEND RAPPORTBIJ HET SCHEIDEN VANDE MARKTGEEN STUKLOON MEER VOOR SPECIALISTEN,EXTRA INKOMEN VOOR HUISARTSEN

Albert Schoenmaker

Aan het eind van de huidige kabinets-periode verschijnt 'Gedeelde zorg:betere zorg'. Het advies van de com-missie Modernisering Curatieve Zorg,ofwel de commissie-Biesheuvel. Debetaling van specialisten heeft degrootste aandacht gekregen in de be-richtgeving over het rapport. Het wasdan ook een van de grootste struikel-blokken van Simons. fen nieuw be-talingssysteem voor specialisten ismisschien wel het enige concrete ad-vies dat een nieuw kabinet straksoverneemt in het regeerakkoord. Ver-der wil de commissie huisartsen extrainkomensprikkels geven, wat tot gro-tere inkomensverschillen tussen huis-artsen ondeling kan leiden. De voor-stellen over de organisatie van cura-tieve zorg zijn minder concreet, somszelfs naïef.

een lans voor de ontwikkeling van stan-daarden voor zaken die zich 'tussen' huis-arts en specialist afspelen. Standaardenmet dezelfde status als de NHG-standaar-den voor strikt huisarts geneeskundige za-ken, die het Nederlands Huisartsen Ge-nootschap sinds 1989 ontwikkelt.

TRANSMURALE ZORGGrootste troef van de commissie is hetbegrip transmurale zorg: de zorg die tus-sen de eerste en tweede lijn wordt gele-verd. Biesheuvel pleit voor het opheffenvan de strikte scheiding van eerste entweede lijn. De patiënt wil zorg op maaten dat betekent dat ziekenhuis, specialisten huisarts daar samen gestalte aan moe-ten geven. Het curatieve zorgaanbod moet'een soepel lopend raderwerk zijn, waarinmen elkaars specialiteiten kent en zorgtvoor een dusdanige afstemming dat de af-zonderlijke raderen soepel in elkaar grij-pen'. Een panklaar recept is er niet, zegtde commissie. Dat hoeft ook niet, maarhet beeld dat de commissie voor ogenstaat is enigszins wereldvreemd. Iedereendie zich verdiept in innovatieve samen-werkingsprojecten weet dat een geoliedraderwerk een idylle is. Vernieuwingwordt gehinderd door belangenstrijd enautonomiebehoud en deze problemen zijnniet zomaar te bezweren, zoals de com-missie doet voorkomen.

INKOMENDe adviezen van de commissie over despecialisteninkomens spreken uiteraardtot de verbeelding. Het stukloon voor spe-cialisten leidt ieder jaar tot stijgende kos-ten. De commissie-Biesheuvel rekent afmet de bizarre koppeling van inkomen enverrichtingen. Gezamenlijk zijn specialis-ten allang niet meer in staat een eigen vi-sie op de toekomst neer te leggen. De ho-noreringssystematiek die de commissievoorstelt, komt bij gebrek aan inhoudelij-ke discussie.

TGP MAART 1994 17

Biesheuvel geeft de huisarts veel krediet.De huisarts moet in zijn rol als poort-wachter versterkt worden. Een goede remop het aantal verwijzingen naar specialis-ten scheelt immers in de kosten. Maarheeft de huisarts de verwijskaart eenmaaluitgeschreven, dan is het afgelopen metzijn controle. Patiënten kunnen jarenlangin het specialistisch circuit verblijvenzonder dat de huisarts daar veel aan kandoen, of daar zelfs maar enige weet vanheeft. De commissie-Biesheuvel stelt datde huisarts instrumenten moet krijgen omde relatie met de specialist meer naar zijnhand te zetten. Zij denkt aan zaken als eengezamenlijk consult van huisarts en spe-cialist, een advieskaart voor een strikteenmalige verwijzing, en aan gerichtediagnostiek. Ook breekt de commissie

•

Terwijl specialisten beperkt worden inhun inkomensverwerving, krijgen huisart-sen extra prikkels. Uitgangspunt is eenbasisinkomen (80% van de huidige'norm') op abonnementsbasis. Een abon-nementshonorarium, zo schrijft de com-missie, kenmerkt de vaste band die dehuisarts met de patiënt heeft. De huisartskan het basisinkomen op twee manieren

•

teem dat de commissie heeft uitgedachtgeeft de groepspraktijk een voorsprongop solo-praktijken, aldus het rapport. Hetis merkwaardig dat over huisartsengroe-pen met geen woord gerept wordt. DeLandelijke Huisartsen Vereniging (LHV)probeert al jaren de waarneemgroepenvan huisartsen om te laten vormen totgroepen met een bredere functie. Zij wor-

aanvullen: door bonussen voor doelmatig-heid en door een aparte honorering vanextra verrichtingen. Een huisarts kan bij-voorbeeld een bonus voor doelmatig han-delen krijgen als blijkt dat hij 'zuinig'heeft voorgeschreven, minder heeft ver-wezen naar de specialist of geen overbo-dige diagnostiek heeft aangevraagd.Als het gaat om extra verrichtingen steltde commissie zich voor dat huisartsen bij-voorbeeld aan audiometrie en oogheel-kunde gaan doen, EHBO-functies van hetziekenhuis overnemen of kleine chirurgi-sche ingrepen gaan verrichten. Daarvoormoeten ze dan wel over aparte certifica-ten beschikken; de kwaliteit van die extraverrichtingen moet gewaarborgd zijn.

NAIEFAfspraken over extra verrichtingen kun jeop lokaal niveau maken met de verzeke-raar, vindt de commissie. Dat getuigt vannaïviteit. De huisarts in Amsterdam of inWildervank heeft immers al lang nietmeer met één verzekeraar te maken. Sinds1991 mogen ziekenfondsen het hele landtot hun werkgebied rekenen. Als ook par-ticulier verzekerden op abonnementstariefkomen, zal een huisarts zaken doen mettientallen zorgverzekeraars. Afsprakenmaken op lokaal niveau is dus feitelijkonmogelijk, of het moet op het niveauvan de regiovisies zijn. Maar deze zijn ervoorlopig niet en hebben geen afdwing-bare status.

GROEPSPRAKTIJKDe groepspraktijk voor huisartsen is her-ontdekt vanwege vermeende doelmatig-heid. Deze samenwerking onder één dakheeft de voorgestelde financiële prikkelsniet nodig. Het opslagen- en bonussensys-

18 TGP MAART 1994

den geacht om naast de waarneming ookafspraken te maken over kwaliteit, na-scholing en deskundigheidsbevordering.Het lijkt erop dat het doek voor de ont-wikkeling van huisartsengroepen gaatvallen ten gunste van de groepspraktijk.Gezondheidscentra komen in het verhaalvan Biesheuvel helemaal niet voor. Ter-wijl ze zich erop voor kunnen laten staandat ze doelmatig werken: huisartsen uitgezondheidscentra verwijzen minder naarde specialist en schrijven 'gepaster' ge-neesmiddelen voor. Feit is dat huisartsenhun positie in het gezondheidscentrumzelf steeds vaker ter discussie stellen.

GROTE STADDe huisarts moet dus meer loon naar wer-ken krijgen. Of we op deze manier eenbeter gemotiveerde huisarts krijgen, valtte bezien. De huisarts in een achterstands-buurt met een relatief ongezonde patiën-tenkring bijvoorbeeld zal er niet beter vanworden. Een opslagensysteem zou zelfswel eens nadelig uit kunnen pakken. Zijzullen immers meer voorschrijven en ver-wijzen, en maken zo weinig kans op debonus voor doelmatigheid.Dezelfde huisartsen zullen weinig tijd enbehoefte hebben om aan iets als audiome-trie te gaan doen. Ze hebben wel andere(patiënten)problemen aan hun hoofd. Inde grote stad zal het ziekenhuis EHBO-functies niet uit handen geven. Huisartsenin de grote stad zijn met Biesheuvel nogslechter af dan nu. De commissie heeft ergeen oplossing voor. Ze schrijft in haarrapport: '.. de arts in de grote stad wordtmet name met meer sociale problemen ge-confronteerd. Daardoor ervaart hij sub-jectief een zwaardere werklast. Die werk-last is echter niet eenvoudig in geobjecti-

veerde maatstaven te vatten.' Het werkenin de groepspraktijk is aan te bevelen,schrijft Biesheuvel nog zwakjes, maar datdoen deze huisartsen al bijna allemaal. Dedifferentiëring van huisartseninkomenskan zo nare gevolgen hebben.

~Uit verschillende politieke hoeken zijn dereacties op het rapport vrij positief; tot nutoe zijn de specialisten (en dan nog nieteens alle) de enigen die het oneens zijnmet de bevindingen in Gedeelde zorg: be-tere zorg. Voor de adviezen over de sa-menhang in de curatieve zorg is dat nietverwonderlijk. 'Meer samenwerking' isiets wat altijd wel aanslaat. De commissiegeeft zo weinig richting aan het fenomeentransmurale zorg dat ieder er het zijne vankan denken. De adviezen over de inko-mens van huisartsen leiden tot verschillentussen huisartsen die de huidige proble-matiek van de huisarts in de grote stadversterkt in plaats van oplost.

Albert Schoenmaker is medewerker van hetOntwikkelings- en Ondersteuningsinstituutvoor huisarts en eerstelijnszorg (Stichting0&0) Utrecht.

Gedeelde zorg; betere zorg: rapport van de commis-sie modernisering curatieve gezondheidszorg. Rijs-wijk, ministerie van WVC, 1994

c o I

KLOKKELUIDERS GEVRAAGD

Waarom telt de gezondheidszorg zo wei-nig 'klokkeluiders'? Met klokkeluiders be-doelt de Leidse bestuurskundige Bovens,die de term zo'n vier jaar geleden introdu-ceerde, werknemers binnen maatschappe-lijke organisaties, zoals overheidsorgani-saties, de politie en dus ook de gezond-heidszorg, die de publieke zaak zijn toe-gedaan en de klok luiden als ze binnenhun organisaties op een misstand stuiten.Klokkeluiders zijn zowel gewetensvolleburgers met een goed oog voor de maat-schappelijke mores als eerzame professio-nals die in het uitoefenen van hun beroepniet vergeten dat ze ook burgers zijn.Klokkeluiders zijn de Max Havelaars vandeze tijd en, moeten we constateren, bin-nen de gezondheidszorg zijn ze nagenoegonvindbaar.Die constatering is overigens niet echtverbazingwekkend. Klokkeluiders zijnsowieso zeldzaam. Een goed evenwichttussen verantwoord burgerschap en pro-fessionaliteit is maar aan weinig mensengegeven. De risico's zijn namelijk niet ge-ring; wie publiekelijk lucht geeft aan ietswat in zijn ogen een misstand is, schaadthet aanzien van de organisatie, van zijnberoep, van zijn collega's en snijdt daar-mee een verdere carrière te midden vandiezelfde collega's af. De meeste klokke-luiders - of ze nu gelijk hebben of niet -wacht op den duur een eenzaam lot: zedragen voortaan levenslang het imagovan lastige klant met zich mee.Het is de dreiging van een dergelijke uit-stoting die de meeste ambtenaren en pro-fessionals doet besluiten om eieren voorhun geld te kiezen en hun ogen 10e teknijpen bij wanbeheer, geldzucht, wille-keur, machtsmisbruik, verspilling, corrup-tie, onnodige verrijking, incompetentie enmeer van dat soort glibberige verschijnse-len. Kenmerk van dergelijke zaken ismeestal dat het bewijs ervoor moeilijk te

leveren is; het is het woord van de klok-keluider tegenover het woord van een opontkenning ingestelde organisatie en jemoet dus wel over een olifantshuid be-schikken om in die verhoudingen de klokte luiden.Dat verklaart ook waarom er binnen degezondheidszorg nagenoeg geen klokke-luiders worden aangetroffen. Maar toerei-kend is die verklaring daarmee nog niet.De toestand in de gezondheidszorg is na-melijk erger dan in andere maatschappe-lijke sectoren: de klok wordt er wel dege-lijk geluid - zij het doorgaans door relatie-ve buitenstaanders - maar niemandschrikt ervan. Er worden gegevens en cij-fers wereldkundig gemaakt die wijzen oponnodige verrijking van medische profes-sionals, er zijn meldingen van verspilling,van incompetentie, maar er gebeurt nage-noeg niets. Er is in de beroepskring zelfgeen weerklank, geen consternatie, nie-mand trekt zich er simpel wat van aan eniedereen gaat gewoon weer zijn eigengang. Het probleem van de gezondheids-zorg is niet dat de wantoestanden onbe-kend zijn, het probleem is dat die wantoe-standen slechts bestaan in kostenstaatjes,statistieken en algemene verhalen, waar-door ze ontsnappen aan de individueleverantwoordelijkheid van de professio-nals.

Een voorbeeld. Het novembernummervan Inzet, het maandblad van de zorgver-zekeraars, biedt een overzicht van het de-claratiegedrag van de medisch-specialis-ten na het zogeheten Vijf Partijen Ak-koord uit 1989, waarin afspraken warengemaakt over budgetten en kostenbeheer-sing. Wat blijkt? Talloze specialisten zijnsluiproutes gaan bewandelen om de af-spraken te omzeilen. De gynaecologenspannen daarbij de kroon, zij slaagden er-in om na 1989 hun omzet met 30 procent

•

te laten stijgen, een stijging die aantoon-baar te wijten is aan behendig verwijs- endeclareergedrag.Het is allemaal volgens de regels, zeker.Alleen netjes is anders. Maar er staat geengynaecoloog op die zijn collega's hier pu-bliekelijk eens op aanspreekt. Integen-deel, er bestaat een mentaliteit dat je eendief van je eigen portemonnee zou zijnals je hier niet aan meedoet. En het feitdat sluiproutes massaal gevonden wordenwijst erop dat hier niet een paar individu-ele kwaadwilligen aan het werk zijn, maardat om een handelwijze gaat van eencomplete beroepsgroep.Hoe kan dit eigenlijk bestaan? Waaromhoudt - de uitzonderingen uiteraard daar-gelaten - verantwoord burgerschap kenne-lijk op aan de poort van het ziekenhuis ofop de drempel van de spreekkamer? In deVolkskrant van 29 januari geeft de Am-sterdamse politicoloog Meindert Fenne-ma - vermoedelijk zonder het zelf te we-ten - antwoord op deze vraag. Fennemaschetst in het artikel 'De statusval van dearts' de historische verandering in hetmaatschappelijk aanzien van de artsen-stand. Zijn conclusie: 'Het maatschappe-lijk prestige wordt niet meer ontleend aande uitoefening van het medisch beroep alszodanig, maar aan de succesvolle uitoefe-ning van dat beroep en dat succes wordtin een door de markt gereguleerde samen-leving uitgedrukt in geld.' Met anderewoorden: hoe hoger het inkomen, hoe ho-ger de achting in eigen medische kring enuiteraard ook daarbuiten. Met zoiets alsroeping heeft het beroep daardoor nogmaar weinig te maken.Geld en professie zijn aldus met elkaarvergroeid geraakt. Wie aan het inkomenvan de arts komt, raakt het aanzien van dearts en die kan weinig anders doen dan uitprotest roepen dat hij zijn vak niet meerkan uitoefenen. Simons kan hierover

TGP MAART 1994 19

meepraten. Medisch specialisten hebbenin hun verweer tegen tariefsverlagingenaltijd direct laten weten dat tariefsverla-ging de kwaliteit van het professioneelhandelen aantast. De vanzelfsprekendheidvan deze ideologische versmelting vanprofessie en geld is enorm. Daarom is hetbewandelen van sluiproutes of het creatiefdeclareren in de ogen van de meeste ge-specialiseerde artsen niet alleen heel ge-woon, maar zelfs rechtmatig. Men eigentzich de status toe die men meent te ver-dienen. Dat gaat zelfs zo ver dat het terdiscussie stellen, in de zin van je collega'sdaarop aanspreken, zo ongeveer neerkomtop hoogverraad. In die sfeer komt klokke-luiden inderdaad neer op een beroepsma-tige zelfmoord.Natuurlijk zijn er artsengezelschappen,zoals het Nederlands Specialisten Ge-nootschap, die juist op deze punten weldegelijk kritisch zijn. Hun aanhang isechter beperkt en nog opvallender is dathun leden zich op de werkvloeren van on-ze gezondheidszorg maar heel bescheidenroeren. Het gaat niet over individuen,zeggen ze, maar over structuren. Duszwijgen zij over het individuele gedragvan grote groepen collega's en luiden zijde klok alleen in algemene verhalen en inverenigingsverband.Toch is het precies deze dikke mantel derstandsliefde die verklaart waarom we bin-nen de gezondheidszorg geen echte klok-keluiders aantreffen. Daardoor blijven inde gezondheidszorg zaken normaal zijndie elders in onze samenleving tot groteverontwaardiging aanleiding zouden ge-ven.

Jas van der Lans

20 TGP MAART 1994

•

GEZONDHEIDSVERSCHILLENIN NEDERLAND GROOTGENOEG OM ER IE:rSAANTE DOEN

In februari werd vijf jaar onderzoek enstimulering van onderzoek naar sociaal-economische gezondheidsverschillen inNederland afgesloten met een congres inRotterdam. Dat onderzoek, door de Pro-grammacomnussie sociaal-economischegezondheidsverschillen, onder voorzitter-schap van de heer Ginjaar, heeft aange-toond dat sociaal-economische verschil-len leiden tot gezondheidsverschillen. Deoplossing ligt voor de hand: verklein desociaal-economische verschillen.Maar daar praten de genuanceerde onder-zoekers en beleidsmedewerkers op hetcongres niet over. Als voorzichtig geop-perd wordt dat de gezondheidssector wel-licht niet de geëigende sector om de op-lossingen te bieden dan wordt dit 'her-kend'. Gesteld wordt dan dat in tijden vantoenemende inkomensverschillen de uit-daging des te groter is; het is dan immersvan nog meer belang dat mensen tenmin-ste toegang hebben tot de zorg en het pre-ventie-aanbod.Als er opgemerk wordt dat er in ieder ge-val niet bezuinigd dient te worden op on-derwijs - opleiding is één van de drie fac-toren die de sociaal-economische statusbepalen naast inkomen en beroep - dan isiedereen het daarmee eens. Niemandmerkt op dat er geen onderwijsmensen inde zaal zitten, dat het dus makkelijk roe-pen is en bovendien dat er voortdurendwel op bezuinigd wordt. Op het ontwik-kelde onderwijsvoorrangsbeleid bijvoor-beeld wordt scherp gekort.

klassenbewustzijn is er wellicht de oor-zaak van dat het daar al eerder werd on-derzocht en dat de twee heren professorenvoortdurend politieke uitspraken dedentijdens de bijeenkomst. Zij meden de dis-cussie tussen inkomen en gezondheidniet, het is daar duidelijk dat links watmoet met de verschillen en dat rechts zelaat voor wat ze zijn. Zij zeggen hardopdat de gezondheidsverschillen groter zul-len worden in het huidige politieke bestel.Sir Black maakt grapjes over hoe het tochkomt dat als je wilt dat hoog opgeleidenharder gaan werken dat je ze dan meerbetaalt en bij laag opgeleiden juist min-der. De andere professor, Marmot, legthardop verbanden tussen deelname aanmaatschappelijke activiteiten en gezond-heid. Uitsluitingsprocessen gaan hand inhand met werkloosheid en hebben grotegevolgen voor gezondheidstoestand enzeker voor de beleving ervan.

In Nederland hebben we nu ook de cij-fers. En die zijn ernstig genoeg om er ietsaan te doen. De gezondheidsbeleidsma-kers zullen conferenties als deze moetenbeleggen voor hun collega's in anderesectoren, van sociale zaken, onderwijs, etcetera. Het komt vreemd over als je aan-toont dat er verbanden zijn tussen sociaal-economische status en gezondheid, zon-der dat je vervolgens bereid bent aan diestatus iets te doen, maar wel aan de ge-zondheid. Daar heb je dat verband nietvoor nodig.

Er waren op de conferentie precies twee Ingrid van de VegteEngelsen in de zaal, niet de eersten debesten. Twee professoren, waarvan eentjeSir Douglas Black himself. Naar hem ishalverwege de jaren zeventig het 'Black-report' genoemd, waarin de sterfte- enziektecijfers in diverse klassen werdengezet. Dit rapport kun je als het begin vanonderzoek naar sociaal-economische ge-zondheidsverschillen in Europa zien. Hetonderzoek heeft in Engeland veel stofdoen opwaaien in de gezondheidssector,maar is door politici lange tijd doodge-zwegen. Populair geworden in het buiten-land kreeg het jaren later wat meer aan-dacht in Engeland. Het echte Engelse

STRATEGO SPELEN RONDDE MEDISCHE TECHNOLOGIEHenriët JansenIoop Jaspers

De overheid wil zicht houden op de kwaliteit en de noodzaak van de medischetechnologie. Ze zal daartoe de ontwikkelingen nauwlettender moeten volgenzodat zij zich niet, zoals nu het geval is, voor voldongen feiten gesteld ziet. Nuis de overheid vaak pas op de hoogte van een nieuwe technologie als een zie-kenhuis tot invoering en gebruik wil overgaan en er tarieven afgesproken dienente worden. De overheid ismaar één partij die meebeslist over de ontwikkelin-gen van de medische technologie. Beslissingen van een heel andere orde wor-den genomen op de plek waar ermee gewerkt wordt, op de intensive care-afde-ling van een ziekenhuis bijvoorbeeld. Wil die ontwikkeling enigszins in goedebanen geleid worden, dan is inzicht in de strategieën die de verschillende be-langhebbenden hanteren van het grootste belang.

Technologie heeft een unieke plaats ge-kregen in onze samenleving. Vaak lijkthet erop dat we er niet meer buiten kun-nen. Toch wordt de technologie ook ge-problematiseerd omdat het gebruik vantechniek soms tot onvoorziene en onge-wenste consequenties leidt. In de Volks-krant ontvouwde Marcel van Dam in ja-nuari 1993 zijn visie op technologie. Hijbeschouwt het als iets dat ons wordt op-gelegd, iets waar we weinig invloed opuit kunnen oefenen. Zo lijkt het erop datwij onszelf hebben onderworpen aan detechnologie als aan een bovenmenselijkemacht of godheid. De stelling waarop ditartikel is gebaseerd, keert zich tegen dezevisie waarin de technologie als het wareeen bovenmenselijke status heeft. Mensenkunnen wel degelijk invloed uitoefenenop de technologische vooruitgang.

De medische technologie is een goede il-lustratie van deze invloed. Technologie-ontwikkeling is een zaak van belangen-groepen die keuzes maken, vandaar deaanduiding van onze analyse als partijen-model.

PARTIJENMODELIn het technologisch ontwikkelingsprocesspelen verschillende belangengroepen eenrol, onder meer:1. onderzoekers (wetenschappers en in-

dustriëlen);2. medici;3. ziekenhuisdirecties;4. verzekeraars;5. consumenten;6. overheid.

Deze groepen zijn verwikkeld in een pro-ces waarbij de ene groep meer kansenvoor het uitoefenen van invloed heeft we-ten te bemachtigen dan de andere. Hier-door verschilt hun speelsterkte. Analysevan dit 'spel' levert per groep de volgendeconstateringen op.

Wetenschappers en industriëlen hebbenhun speelsterkte kunnen vergroten mededoor de hoge waarde die vanouds aan we-tenschap en economie wordt toegekend.Zij zijn opinieleiders en initiëren het pro-ces door de samenleving te confronterenmet een nieuwe technologie, middels een'veelbelovend rapport'.

Medici worden door 'veelbelovende rap-porten' op de hoogte gesteld van techno-logische vernieuwingen. Zij spelen eendoorslaggevende rol in de invoering. De-ze rol hebben ze onder meer verworvendoor de steeds grotere betekenis die ge-zondheid kreeg. Hun kracht ligt in hunexpertise om de gezondheid te herstellen.Bovendien hebben zij een monopolie: vanoverheidswege verleende erkenning vande vereiste deskundigheid. Dat is in 'hetalgemeen belang'. Voorts zijn artsen hechtgeorganiseerd in beroepsverenigingen. Zohebben ze een sterke positie in onderhan-delingen.

Ziekenhuisorganisaties volgen vaak sa-men met de medische professionals tweewegen om ondersteuning van een nieuwetechnologie te bewerkstelligen:- een lobby bij adviesorganen van de

overheid en een bijdrage aan campag-

•

nes van ondersteunende personen enpartijen;

- aanbeveling van de innovatie bij belan-gengroepen die op hun beurt druk uit-oefenen op de overheid om de innova-tie te steunen.

Ziektekostenverzekeraars vormden totvoor kort een relatief zwakke partij. Zijkonden tot dusverre weinig invloed uitoe-fenen op kwaliteit en noodzaak vàn hetgebodene. Dat is aan het veranderen metde stelselwijziging. Daarmee krijgen deverzekeraars meer zeggenschap over deprodukten en diensten die ze in hun verze-keringspakket aanbieden. Ze kunnen opdie manier de ontwikkelingen meer sturen.

Cliënten/consumenten spelen eveneenseen rol. Een noodzakelijke voorwaardevoor de invoering van een nieuwe techno-logie als standaardprocedure is de legiti-matie. Die moet uiteindelijk vanuit de sa-menleving komen, dat wil zeggen: van deconsumenten. Zij moeten de innovatie als'goed' beschouwen en geloven dat dezebeschikbaar behoort te zijn. Daar wordtdan ook veel energie in gestoken. Leenenspreekt in dit verband over 'behoefte kwe-ken' en het 'tentoonstellen' en 'verkopen'van de nieuwe technologie via de media.Dat is een ware marketingcampagne. Om-dat het de consumenten ontbreekt aan on-afhankelijke informatie en kennis, bestaathet gevaar dat zij worden gemanipuleerd.

De overheid controleert de ontwikkelingvan medische technologie door wetgevingdie alleen de terreinen van planning, ver-zekering en financiering betreft. Ze stuurtdaarmee niet de invoering of de kwaliteit,maar stelt zich terughoudend op. Demarkt moet zijn werk doen. Toch wil deoverheid zicht houden op kwaliteit ennoodzaak. Ze zal daartoe de ontwikkelin-gen nauwlettender moeten volgen zodatzij zich niet, zoals nu het geval is, voorvoldongen feiten gesteld ziet. Nu is deoverheid vaak pas op de hoogte van eennieuwe technologie als een ziekenhuis totinvoering en gebruik wil overgaan en ertarieven afgesproken dienen te worden.De strategieën voor beïnvloeding die deoverheid gebruikt zijn in het kader ge-noemd.

TGP MAART 1994 21

BALANCEREN

Ook waar de technologie dagelijks wordttoegepast, houden de keuzemogelijkhe-den niet op te bestaan. De medische prak-tijk is een dagelijks balanceren tussen ze-kerheid en onzekerheid. Het is nietvreemd te veronderstellen dat artsen er-naar streven om de onzekerheid zo veelmogelijk te reduceren. Daartoe zetten zevaak medische technologie in. Het para-doxale effect hiervan is echter toenemen-de onzekerheid als gevolg van onvoorzie-ne consequenties en nieuwe vragen die ditoproept (Jaspers 1985).Het balanceren tussen zekerheid en onze-kerheid is volgens Jamous en Peloille(1970) een kenmerk van in principe elkberoep of produktieproces. Zij ontwikkel-den hiervoor een index: de l/T ratio. Hier-bij representeert de I (indetermination)het deel van het produktieproces dat aan

•

regels en procedures ontsnapt en de T(technicality) het deel dat kan worden be-heerst door regels en procedures.Juist in de medische professie is deze l/Tratio in het algemeen hoog. Medischeprofessionals hebben te maken met eenaanzienlijke onzekerheidsmarge die nau-welijks te reduceren is door regels en pro-cedures aangezien iedere patiënt uniek is.Volgens Jamous en Peloille zoeken pro-fessies voortdurend naar een balans tus-sen zekerheid door middel van procedu-res, codificering en regels en blijvendeonzekerheid. De onzekerheidsmarge heeftaanzienlijke invloed op het produktiepro-ces, de beroepstraining en het systeemvan sancties en controle.

Het voorgaande suggereert misschien datmedici streven naar volledige reductievan onzekerheid. Dat is volgens Jamous

22 TGP MAART 1994

en Peloille niet het geval. Medici hebbenook voordelen bij die onzekerheid. Datdeel van hun werk dat aan procedures, co-dificering en regels ontsnapt, geeft deprofessie immers tegelijkertijd de moge-lijkheid zich te beschermen tegen externecontrole, Juist deze 'onbepaaldheid vankennis' versterkt de suggestie dat de me-dische professie een zekere attitude encompetentie bezit die niet gereduceerdkan worden tot systematische en tot routi-ne geworden kennis.Deze uitsluiting van controle heeft geleidtot een tamelijk gesloten systeem, waarde samenleving weinig vat op krijgt enwaarin medici dus bijna autonome keuzesmaken. Als het de aanschaf van nieuwetechnologie betreft gaan ziekenhuisdirec-ties veelal af op het advies van de medici.

VIER ElEMENTENBij de toepassing van medische techniekzijn er twee voorbeelden van heel duide-lijke keuzes: het al of niet in gang zettenen het al of niet stopzetten van een tech-nologische interventie. In een onderzoekop een IC-afdeling onderscheidden weeen viertal elementen in de sociale omge-ving die dergelijke keuzes of beslissingenbeïnvloeden: geobjectiveerde taal, legiti-mering, afstand en vanzelfsprekendheid.

Geobjectiveerde taalMedische technologie geeft de gelegen-heid te objectiveren om zo de onzeker-heid te reduceren. Een onbedoeld gevolghiervan is dat niet alleen gegevens wor-den geobjectiveerd, maar ook de mens ende taal. De interactie krijgt vorm doornormen van objectiviteit. Een van dienormen is het medisch-technisch hande-len zelf. Een op straat gevonden vrouwwordt bijvoorbeeld aangeduid met 'eenreanimatie'. Het gebruik van geobjecti-veerde taal sluit interactie uit. De patiëntewordt gelijkgesteld met de interventiewaardoor de interventie boven elke dis-cussie wordt verheven. De manier waaroperover gesproken wordt, stuurt onbedoelden subtiel de keuze. Objectiverende taalzal het in gang zetten positief en het stop-zetten negatief beïnvloeden.

LegitimeringMedisch-technische interventie is onder-deel van medisch handelen en als zodanigis het in een juridisch kader ingebed. Me-disch-technische interventie komt vaakter sprake in het strafrecht waaronder hetbewust nalaten van (verdere) interventievalt. Een juridisch bepaalde bovengrensvoor inzet van medische technologie is erechter niet.Bovendien geeft technologische interven-tie bestaansrecht aan een IC. Achterwegelaten ervan is een afwijking van de norm.

Strategieën van de overheid voor beïnvloeding van technologische ontwikkeling:- MTA (medische technologie assessment): een meetinstrument voor kwaliteit.- Tariefstelling. Door opschorting hiervan wordt de tariefstelling een instrument

voor planning.- Verstrekkingenpakket van de Ziekenfondsraad. Bij wijze van sturing kunnen be-

handelingen met behulp van een bepaalde techniek niet in het pakket wordenopgenomen.

- Sturing door al of niet afgeven van bouwvergunningen als voor toepassing vaneen nieuwe techniek verbouwingen nodig zijn.

- Technologiebeleid (Vergaderjaar 1989-1990 Tweede Kamer, 21311, nrs.I-7):• stimuleren van samenwerking tussen onderzoekers, medici en bedrijven;• vergroten van industriële toepassing van binnen de gezondheidszorg aanwezige

kennis;• ontwikkelen van beleidsinstrumenten ter verbetering van de marktpositie van

kleinere bedrijven;• stimuleren van overname van intiatief door bedrijven.

De ontwikkeling van medische technologie kan dus gezien worden als een speltussen verschillende belangengroepen, die wel degelijk keuzes maken en strate-gieën gebruiken.

Afwijking van de norm vereist verant-woording. Dat kan leiden tot uitstel vande beslissing niet langer levensondersteu-nende technologie toe te passen. De be-slissing wordt uitgesteld onder het impli-ciete motto 'we zien wel'. Het verdere be-leid wordt in het midden gelaten of afhan-kelijk gesteld van het ziekteverloop.Een andere manier om de verantwoordingte omzeilen is het voeren van een offici-eus naast een officieel beleid. Dit kanvorm krijgen in onduidelijke opdrachtenaan de verpleging zoals 'bij hartstilstandéén keer klappen'. Dit betekent dat de pa-tiënt bij een hartstilstand een stroomstootdoor het hart krijgt toegediend. Vaak iséén keer echter onvoldoende om het hartweer op gang te krijgen. Een verpleeg-kundige zegt hierover: 'Dat is net zoietsals "een beetje reanimeren". Je klapt of jeklapt niet.'Angst voor eventuele juridische gevolgenspeelt hierin een belangrijke rol. De druktot legitimering beïnvloedt het in gangzetten doorgaans positief en het stopzet-ten negatief.

AfstandUit het onderzoek op de IC blijkt dat fy-sieke nabijheid gevolgen heeft voor deemotionele nabijheid. Zowel artsen alsverpleegkundigen laveren tussen afstandhouden uit zelfbescherming en nabij-zijn.Nabij-zijn impliceert persoonlijke betrok-kenheid. Verpleegkundigen proberen deafstand van de artsen tot de patiënt tebeïnvloeden. Omdat er spanningen ont-staan als verpleegkundigen een. in hunogen zinloze, interventie in opdracht vande artsen moeten doorzetten. initiëren zij

vaak discussie en onderhandeling. Zijzetten nabijheid in als troef. Behandelaarsmoeten daarom vaker bij het bed wordengehaald. In de interviews zegt men dan:'artsen er steeds weer mee confronteren','hen iedere keer een beetje wakker ma-ken', 'hen bij het bed te halen zodat zezich beter kunnen inleven', 'fel zijn', 'onzemening blijven geven', en 'pushen'. 'Jemoet zeurpiet, stoker en geweten zijn.'Nabij-zijn beïnvloedt zowel het in gangzetten als het stopzetten van medisch-technische interventie doorgaans positief.

VanzelfsprekendheidDe vanzelfsprekendheid zet eigenlijk al invoordat een patiënt op de IC komt. Bij-voorbeeld op straat, door vreemden, ophet werk, door collega's, is het initiatiefgenomen om te reanimeren als iemandeen hartstilstand heeft. Iedereen is door desituatie overvallen en er is geen of nauwe-lijks informatie omtrent de patiënt be-schikbaar. Interactie (spreken) blijft ach-terwege door gebrek aan tijd. De reactieop deze situatie wordt dan ook beheerstdoor algemeen geldende normen die nietvoor deze specifieke situatie worden ge-toetst. Op het eerste beslissingsmomentwerkt de norm: men behoort alle kansenaan te grijpen, anders zou men later mis-schien spijt kunnen krijgen. Dit mecha-nisme noemt Tijmstra de 'geanticipeerdebeslissingsspijt'. Op het tweede beslis-singsmoment, bij opname op de IC, speeltde norm 'wie A zegt, moet ook B zeggen'.Deze norm blijkt zo sterk dat het tweedebeslissingsmoment niet als beslissings-moment wordt herkend, maar als 'voldon-gen feit'.

Een verpleegkundige zegt: 'Als die men-sen eenmaal hier zijn dan speelt dat pro-bleem eigenlijk al niet meer.( ...) Dan denkik van: nou ja, het is gebeurd en we pro-beren gewoon iemand er doorheen tetrekken voor zover dat gaat. (...) Dan benje ook al weer een stap verder; het is nietmeer terug te draaien.' De vanzelfspre-kendheid wordt dus georganiseerd doornormen en is vooral te vinden bij de keu-ze om al of niet medische interventie ingang te zetten.

EEN SPELBij de ontwikkeling en het gebruik vanmedische technologie worden op allerleiniveaus keuzes gemaakt. De keuzes bij deontwikkeling komen tot stand in een spelwaarin strategieën worden gebruikt. Hoemeer strategieën, des te groter de speel-sterkte, des te meer invloed op de sturingvan de ontwikkelingen. Ook in het däge-lijks gebruik van medische technologieworden keuzes gemaakt. Soms bewust,soms als resultanten van sturingsmecha-nismen. Die sturingsmechanismen zijndoor mensen zelf op een bepaalde maniergeorganiseerd. Als er fundamentele keu-zes worden gemaakt met betrekking totwat wij wel en wat wij niet met medischetechnologie willen, zouden wij de stu-ringsmechanismen in een door ons ge-wenste richting kunnen ombuigen. Inzichtis een voorwaarde voor sturing van hetproces indien de ontwikkelingen een on-gewenste richting op gaan.

Henriët Jansen is medisch sociologe en werk-zaam op het Steunpunt Gezondheidszorg enMaatschappelijke Dienstverlening te Amster-dam.JooPJaspers is docent sociologie aan de Uni-versiteit van Amsterdam.Geraadpleegde literatuur

A.I. Dunning, (1989), 'De derde revolutie: re-kenschap'. In: Ned. Tijdschr. Geneeskd.,133,nr.l , p.I-3.H.l.P. lansen, (1991), Besluitvorming op de In-tensive Care. Stage-onderzoeksverslag, Univer-siteit van Amsterdam, Faculteit der Politieke enSociaal-Culturele Wetenschappen.H. Jamous, en B. Peloille, (1970), 'Professionsor selfperpetuating systems?'. In: J.A. Jackson,ed, Professions and Professionaliranon. Cam-bridge: Univ. Press.r. Jaspers, (1985), Het medisch circuit.Utrecht/Antwerpen: Bohn, Scheltema en Hol-kema.l.B. McKinlay, (1981), 'From 'promising report'to 'standard procedure': Seven stages in the car-reer of a medical innovation'. in: Health andSociety, vo1.59. nr.3, p.374-411.H.J.J. Leenen, (1990), 'Medische technologiewerkt verslavend'. In: de Volkskrant (11-10-1990).Tj. Tijmstra, (1987), 'Het imperatieve karaktervan medische technologie en de betekenis van'geanticipeerde beslissingsspijt'.' In: Ned. Tijd-schr. Geneesk., nr.26, p.1128-1131.

TGP MAART 1994 23

•

HET VOEDEREN VAN DE MANAnne Cardinaals

Sekse is een belangrijk organisatieprincipe in onze maatschappij, ook als het ometen gaat. De werking is lang niet altijd direct zichtbaar. Het resultaat van hetzichtbaar maken kan heel verrassend zijn. In haar onderzoek deed Anne Cardi-naa7s dat. Hieronder beschrijft zij haar bevindingen.

Al meer dan vijftig jaar doet het Voorlich-tingsbureau voor de Voeding (VoVo) watzijn naam belooft: voorlichting gevenover voeding. Onder andere door foldersuit te brengen. Over zaken als zuigelin-genvoeding, diepvriezen, groepsvoeding,dieetvoeding, het gebruik van kruiden ennog veel meer.Goed van eten en drinken. Voor iedereendie gezond wil eten is de meest recentefolder over gezonde voeding voor vol-wassenen. Er komt een groot aantal on-derwerpen aan de orde, zoals de voe-dingsstoffen die een gezonde maaltijdmoet bevatten, voedingsmiddelen dievoorkeur hebben in een gezonde voeding,

aanwijzingen voor het gebruik van krui-den in plaats van zout, keukenhygiëne ende betekenis van de houdbaarheidsdatumop verpakte voedingsmiddelen. In de be-kende folder Gezonde voeding met deMaaltijdschijfvan het VoVo,die van 1981tot 1992 in ruim tien drukken verscheen,komen een aantal van deze onderwerpenniet voor. Deze folder behandelt alleen devoedingsstoffen die een gezonde maaltijdmoet bevatten en hoe met behulp van deMaaltijdschijf het eten samengesteld kanworden. Deze verschillen zijn opvallend:in de folders uit de jaren tachtig wordtniet gewerkt aan de voeding. Bereiden eninkopen vallen buiten het bestek. De ver-

24 TGP MAART 1994

schillen tussen de folders zijn niet terug tevoeren op veranderde inzichten in bij-voorbeeld het belang van keukenhygiëne.

VOOR WIEHet is gebruikelijk om uit te gaan van eenbepaalde doelgroep en de voorlichtingdaaraan aan te passen. Een mogelijke ver-klaring voor het verschil tussen de genoem-de folders is een verschil in de beoogdedoelgroep. Behalve expliciete kenmerkendie benoemd zijn in de voorbereiding vande voorlichting spelen culturele waarden ennormen een rol. Deze culturele waarden ennormen zijn niet direct verborgen maar veelmeer een zo wezenlijk onderdeel van dedagelijkse ervaring dat ze niet meer opval-len. Een reconstructie van de doelgroep uithet materiaal kan heel goed een anderedoelgroep of andere kenmerken van dedoelgroep laten zien dan die waarmee devoorlichting bewust gestart is.Hoewel er gesproken kan worden over'folders over gezonde voeding voor vol-

wassenen' bestaat de groep volwassenenals een geheel niet. Een volwassene is ófeen man óf een vrouw. Sekse is tenslotteeen fundamenteel organisatieprincipe inonze maatschappij. Vrouwen en mannendoen verschillend werk, ze hebben ver-schillende eigenschappen, hun lichamenverschillen. Deze verschillen zijn nietconstant en inzichten hierover veranderenin de loop van de tijd. De vraag op welkemanier sekse een rol speelt in de foldersover gezonde voeding voor volwassenen,was het uitgangspunt van mijn onder-zoek. *Een mogelijkheid om antwoord te krijgenop deze vraag is te kijken naar de invul-ling van de onderdelen doelgroep-spre-ker-boodschap van de folders. Immers,voorlichting is gericht op een bepaaldedoelgroep en heeft een boodschap voordie doelgroep en die boodschap wordtdoor iemand uitgedragen. Door naar dezeonderdelen afzonderlijk te kijken kanwaargenomen worden op welke maniersekse de praktijk van de voorlichtingbeïnvloedt. De analyse van een reeks fol-ders uit verschillende jaren laat de con-stanten en de verschillen zien. In dit voor-beeld van een dergelijke ondernemingzijn elf folders betrokken die de periodevan 1947 tot en met 1992 bestrijken.

POLLEPELIn 1955 geeft het VoVo de folder Watdeed U gisteravond? uit die expliciet be-doeld is voor mannen en daarmee een uit-zondering is wat betreft de doelgroep. Al-le andere folders over gezonde voedingvoor volwassenen zijn bedoeld voor vrou-wen.Wat deed U gisteravond? geeft een helderbeeld van de verhoudingen in een huis-houden midden jaren vijftig zoals dezedoor het VoVo gezien worden. Het is be-langrijk dat een man weet wat een gezon-de voeding is, echter volgens de folder'zonder de pollepel te zwaaien. Dat spre-ken we af met het oog op de huiselijkevrede'. Er is een duidelijke scheiding inbezigheden: de man werkt, de vrouwzorgt voor de voeding van man en kinde-ren. In alle folders over gezonde voedingvoor volwassenen is deze verdeling vande taken over de seksen constant: devrouwen zorgen voor de voeding, voor devoeding van de mannen wordt gezorgd.

VAN WIEDe belangrijkste spreker in de foldersover gezonde voeding voor volwassenenis de deskundige die weet hoe een gezon-de voeding eruit behoort te zien. In allefolders is dit een man en hij is herkenbaaraan uitspraken als 'Men doet goed bij ie-dere maaitijd melk of een melkgerecht tegebruiken.' (Dát is gezonde voeding uit

1956 en 1967) en het gebruik van dewoorden als 'zorg dat', 'behoort' en 'ge-bruik' (Gezonde Voeding uit 1970 en1979). Ook in de folder Goed van eten endrinken uit 1992 komt deze deskundigenog steeds voor, nu vooral met samenvat-tingen: 'Daarom: eet drie maaltijden perdag - en gebruik niet vaker dan viermaaliets tussendoor'.

BOODSCHAPOm de werking van sekse in de bood-schap van de voedingsvoorlichting is hetnodig de boodschap nader te bekijken. Defolders geven onder andere aanbevelingenvoor hoeveelheden voedingsmiddelen. Zohebben volwassenen in de folder Goedvan eten en drinken van de zetmeel- envezelprodukten vijf tot zeven sneetjesbrood, drie tot vijf aardappelen, drie ofvier groentelepels groente en twee vruch-

ten nodig. Deze aanbevelingen voor hoe-veelheden voedingsmiddelen zijn het uit-gangspunt om de werking van sekse in deboodschap van de folders te achter halen.Om te beoordelen of voeding gezond is,moet worden nagegaan of deze voldoetaan de eisen die in de voedingsweten-schap gesteld worden. Deze zijn geformu-leerd in hoeveelheden voedingsstoffen,bijvoorbeeld eiwit, calcium of vitamineC. De hoeveelheden voedingsmiddelen inde folder kunnen worden omgerekendnaar hoeveelheden voedingsstoffen. Dezeworden vergeleken met de aanbevolenhoeveelheden energie en voedingsstoffenen deze zijn gedifferentieerd naar leeftijden geslacht.

TUSSENDOORVan de aanbevelingen voor voedingsmid-delen in de folders heb ik berekend hoe-veel energie, eiwit, calcium, ijzer en vita-mine C ze leveren. De hoeveelheid ener-gie is in geen enkel geval voldoende. Datis echter ook de opzet van de folders. Deaanbevelingen voor voedingsmiddelenmoeten de voor een gezonde voedingnoodzakelijke voedingsstoffen leveren

•

terwijl er nog ruimte blijft voor tussen-doortjes. De aanbevelingen voor vitamineC worden in alle gevallen gehaald. Devergelijking van de andere berekendevoedingsstoffen met de aanbevolen hoe-veelheden levert een constante afwijkingop. Ze voldoen beter aan de aanbevolenhoeveelheden voedingsstoffen voor man-nen dan voor vrouwen.Nog verder kijken in de boodschap vande voedingsvoorlichting naar de werkingvan sekse kan door het onderzoek dat tengrondslag ligt aan de aanbevolen hoeveel-heden energie en voedingsstoffen en doorde verantwoording voor de keuze van eenbepaalde norm te bekijken op de werkingvan sekse. Een eerste verkenning van ditterrein laat zien dat de voedingsweten-schap niet afwijkt van andere gebieden inde wetenschap: de man is de maat.Het beeld dat zo ontstaat uit de foldersover gezonde voeding voor volwassenenis dat een vrouw van een mannelijke des-kundige leert hoe ze voeding moet sa-menstellen die het meest geschikt is voormannen.

OSTEOPOROSEHet geven van voedingsvoorlichting ge-baseerd op de huidige inzichten van devoedingswetenschap is geen eenvoudigezaak. Het VoVo moet de veelheid aan ei-sen vertalen in voeding die past binnenhet Nederlandse voedingspatroon. Hierbijwordt het VoVo, vanwege de vooraan-staande positie, nauwlettend in de gatengehouden. De nadruk ligt hierdoor bij hetVoVo op het voedingskundig aspect vande folders. Toch zou het rekening kunnenhouden met sekse door bijvoorbeeld tedifferentiëren tussen personen die voorde voeding van een of meerdere personen(man/vrouw) zorgen en personen (vrouw/-man) voor wier eten gezorgd wordt.De aanbevolen hoeveelheden voedings-stoffen en hun belang voor de gezondheidzijn verschillend voor mannen en vrou-wen. Voor vrouwen zijn bijvoorbeeld ij-zer en de bij osteoporose betrokken voe-dingsstoffen eiwit, calcium, vitamine Den fosfaat belangrijk, bij mannen kan denadruk op andere voedingsfactoren lig-gen. Het is gewenst deze bestaande ken-nis om te zetten in concrete aanbevelin-gen voor voedingsmiddelen in de folders.

Anne Cardinaals is gezondheidswetenschap-per en diëtist

A.L.A. Cardinaals, De vrouw als doelgroep, deman als maat. Seksuering van de voedingsvoor -lichting (1947-1992). Maastricht, RUL, 1993.

TGP MAART 1994 25

•

DE WVG HEEFT EEN BIJNAAM: WETVERWAARLOZING GEHANDICAPTENFrans van der Pas

Op 1april gaan in alle Nederlandse gemeenten de loketten Voorzieningen Ge-handicapten open. Gehandicapten moeten vanaf deze dag bij de gemeente zijnom vergoedingen te krijgen voor woningaanpassingen, vervoerskosten en rol-stoelen. De Wet Voorzienigen Gehandicapten legt de verantwoordelijkheidvoor uitvoering en beleid bij de gemeenten. In Utrecht heeft de plaatselijkegroep van gehandicapten gemerkt dat bureaucratie en angst voor risico's het ge-wonnen hebben van visie en vernieuwing. Plaatselijke belangenbehartiging isnoodzaak om gemeenten met de neus op de feiten te blijven drukken en heneen beleid te laten voeren dat werkelijk iets voor gehandicapten betekent.

Coby Gommers is coördinator van hetSolgu: het Stedelijk Overleg Gehandicap-ten Utrecht. Zij had veel verwachtingenvan de nieuwe rol die de gemeenteUtrecht vanaf april speelt. 'Het Solguheeft het afgelopen jaar geprobeerd omambtenaren en politici in Utrecht te over-tuigen dat de WVG een uitgelezen kansbiedt om een vernieuwend beleid te voe-ren. Wij hebben geprobeerd om er een ex-periment met een cliëntgebonden budgetvoor voorzieningen uit te slepen, maardaar is niets van terechtgekomen. Eenmagere toezegging om nog eens over ditidee te praten, is wat er van overgeblevenis. Utrecht heeft een kans laten liggen. Degemeente maakte zich uiteindelijk vooralzorgen over het beheersen van de uitga-ven. Wat de gemeente in de toekomst wil,blijft in het vage. Een keuze voor vernieu-wing is niet gemaakt'.

JONGEREN VERSUS OUDERENIn Groningen noemen gehandicapten cy-nisch de WVG al de Wet VerwaarlozingGehandicapten. De grootste angel in deWVG zit in het budget dat de gemeentenkrijgen. Vanaf 1 april hebben ook 65-plussers recht op voorzieningen voor ge-handicapten. Dat is voor hen een helevooruitgang, omdat ze tot nu toe voorna-menlijk aangewezen waren op de bijzon-dere bijstand. Pakweg tweemaal zoveelmensen zullen straks bij de gemeente aan-kloppen. Maar de gemeenten hebben geencent extra gekregen. In essentie leverenjongere gehandicapten nu in om de voor-zieningen voor oudere gehandicapten tefinancieren.Er is trouwens al flink bezuinigd op dejongere gehandicapten in de afgelopen ja-ren. In de aanloop naar deze wet is doorhet rijk geëist dat op reisvergoedingenvijftig procent moest worden bezuinigd.De bedrijfsverenigingen hebben in 1992en 1993 daarvan dertig procent al gereali-seerd en de gemeenten moeten vanaf april

26 TGP MAART 1994

de overige twintig procent bezuinigen.Omdat veel meer mensen een beroepgaan doen op een kleinere pot met geld,kan er per persoon minder uitgekeerdworden. De gemeenten zullen door mid-del van eigen bijdragen en het opwerpenvan drempels de nieuwe taak realiseren.Bovendien zijn er maxima aan vergoedin-gen gesteld en is de aanspraak op voor-zieningen beperkt of zelfs vervallen.Het is dus niet zo gek dat ze in Groningenspreken over de Wet Verwaarlozing Ge-handicapten. Ook de Eerste Kamer kreegdoor dat gehandicapten langzamerhandgeheel worden uitgeperst. Bij de besluit-vorming over de WVG afgelopen jaarconstateerde de Eerste Kamer dat al dieafzonderlijke eigen bijdragen bij elkaar depan uitrijzen. Daarom heeft zij de ge-meenten aan banden gelegd, de eigen bij-dragen zijn gemaximeerd voor mensenmet een inkomen rond bijstandsniveau toten met een modaal inkomen. Om de on-rust bij gemeenten en gehandcicapen dekop in te drukken is besloten over eenjaar de gevolgen van de eigen bijdragente bespreken.Gegeven deze beperkingen verwacht degemeente Utrecht dat gehandicapten iederjaar 3 miljoen eigen bijdragen opbrengenop een totaal aan inkomsten van 25 mil-joen. En dan te bedenken dat in Utrechttachtig procent van de verwachte aanvra-gers onder of op modaal niveau zit. Nietvoor niets houdt de gemeente voor de ze-kerheid de helft van het bedrag dat zij aanbijzondere bijstand in 1992 uitkeerde inreserve voor probleemgevallen.

NIEUW DOOLHOFTot en met afgelopen jaar moesten oude-ren in financiële nood bij de bijzonderebijstand van de gemeente aankloppen enkonden gehandicapten tot de leeftijd van65 jaar via de bedrijfsverenigingen eenberoep doen op de AAW. Voor huisaan-passingen kon echter iedereen weer wel

bij de gemeenten terecht. Een waar dool-hof aan instanties, regelingen, uitzonde-ringen en keuringen. Als voordeel van deWVG wordt wel eens geroepen dat deuitgang van dit doolhof zichtbaar is, maarde werkelijkheid laat anders zien.De WVG maakt onderdeel uit van eenstelsel van regelingen dat geleidelijkwordt ingevoerd. Het eerste onderdeel isin januari van kracht gegaan. Vanaf dezedatum moeten gehandicapten voor aange-paste voedingsmiddelen, dieetproduktenen dieetpreparaten niet langer bij de be-drijfsvereniging aankloppen, maar bij deziektekostenverzekeraar. De vergoedin-gen zijn nu ondergebracht in de AWBZen zijn in principe voor iedereen bereik-baar. Ook hier speelt, net als bij de ge-meenten, het probleem dat nu alle gehan-dicapten een beroep moeten gaan doen opeen beperkte pot met geld. Lang niet allehulpmiddelen zijn ondergebracht bij deAWBZ. Zo moeten de meeste zogenaam-de 'zelfzorggeneesmiddelen' voortaan zelfworden betaald, ook al is er een receptvan de dokter voor nodig. Ook zoutlozekaas of suikervrije jam moeten uit eigenzak worden betaald.Voor alle hulpmiddelen, dus ook voorbeen- en armprothesen en voor inconti-nentiemateriaal geldt vanaf januari een ei-gen bijdrage van vijftien procent in deaanschaf tot een maximum van tweehon-derd gulden per jaar per verzekerde per-soon. Deze eigen bijdrage staat los van deeigen betalingen voor thuiszorg. Boven-dien zijn er maxima gesteld; als de aan-schafkosten van een hulpmiddel hogerzijn dat een maximum bedrag, moet degehandicapte ook meer bijbetalen.Met de invoering van de WVG heeft degemeente een deel van de uitvoering vande bedrijfsverenigingen overgenomen.Het doolhof wordt er ingewikkelder door.Voor onderwijs en werk moeten gehandi-capten bij de bedrijfsverenigingen zijn,voor hulpmiddelen en zorg bij de zorgver-zekeraar, voor vervoer en huis en ookvoor inkomensondersteuning bij de ge-meente. Bovendien worden gehandicap-ten nu geconfronteerd met een wirwar aaneigen bijdragen, maxima en vangnetten.Wie bijvoorbeeld geen geld heeft om ie-dere dag zoutloze kaas te kopen, kan eenberoep doen op de bijzondere bijstandvan de gemeente. Door de decentralisatienaar de gemeenten zal het beleid per ge-meente gaan verschillen en ook de zorg-

Foto: Theo JennissenjHH

verzekeraars kunnen een eigen beleidvoeren. In het Maandblad Patiëntenbewe-ging van februari zegt de algemeen direc-teur Fred van den Heuvel van Azivo: 'wijzien de eigen bijdrage als een onterechtelastenverzwaring voor onze klanten ennemen de eigen bijdrage op in onze aan-vullende verzekering'. Detailverschillenmaken het doolhof compleet. Een aardigeillustratie is de aanschaf van een douche-stoel. Als het een losstaande douchestoelis, moet een gehandicapte bij de zorgver-zekeraar zijn. Is het een douchestoel dieaan de muur wordt vastgeschroefd danmoet je bij de gemeente aankloppen. Eenander voorbeeld is mobiliteit. Voor eenblindengeleidehond moet je bij de be-drijfsvereniging zijn en voor een rolstoelbij de gemeente.

LOKALE BELANGENBEHARTIGINGTot vorig jaar waren het vooral de lande-lijke organisaties van gehandicapten enouderen die op landelijk niveau knelpun-ten voor gehandicapten aankaartten. In denieuwe situatie hebben de plaatselijke or-ganisaties een zware verantwoordelijk-heid erbij gekregen. Zij moeten nu deplaatselijke politici en ambtenaren onderdruk zetten om te bereiken dat gemeentenwerkelijk iets verbeteren aan de knelpun-ten voor gehandicapten. Het Solgu heeftin Utrecht moeten ervaren dat dit een wegvol hobbels is.Zij hebben een beleidsplan gemaakt voorde jaren '94 tot '97 en de stanlten aange-past. De voornaamste wijziging is dat hetSolgu zich meer gaat toeleggen op collec-tieve belangenbehartiging en dat de inci-dentele belangenbehartiging naar de ach-tergrond verschuift. Het beleidsplanmaakt duidelijk dat het Solgu de komende

jaren de kernproblemen rond voorzienin-gen, huisvesting, arbeid, mobiliteit, hulp-verlening en voorlichting wil gaan aan-pakken. Omdat het Solgu verschillendeplaatselijke organisaties bundelt en daar-door voor de gemeente een aantrekkelijkegesprekspartner is, wil zij extra aandachtgeven aan het betrekken van de achterbanbij het te voeren beleid. Dat blijkt in depraktijk heel veel energie te kosten. Cobyvoelt zich in de kou gezet door het voor-zichtige en weinig vernieuwende beleiddat de gemeente gaat voeren. Zij had ge-hoopt dat Utrecht voorop zou lopen in devernieuwing, zoals elders wel gebeurt.

Marc van Dinther schreef in de Volks-krant van 9 februari over de verschillentussen gemeenten. Veenendaal neemt eenverfrissende positie in. Daar geen eigenbijdragen en geen bezuinigingen op taxi-kosten. 'Als we te kort komen dan wordtdat versleuteld over de hele gemeentebe-groting,' aldus de wethouder. 'De gemeen-teraad heeft zich in Veenendaal uitgespro-ken voor het principe dat gehandicaptenniet de dupe mogen worden van dezeoperatie, ongeacht de financiële gevolgen.Als de uitgaven voor voorzieningen te-genvallen, moet er in de toekomst mis-schien flink worden bezuinigd op andereposten.' In Zeeland is een aantal gemeen-ten gaan samenwerken om het uiteindelij-ke budget voor voorzieningen zo efficiëntmogelijk te besteden. De stem van de be-langengroeperingen aldaar wordt goedgehoord. In Alphen aan de Rijn daarente-gen wordt een voorzichtig beleid gevoerd.Daar heeft het Alphens Platform voor ge-handicapten de gemeente ervan weten teweerhouden om direct maar de bezuigin-gen op de reiskosten te realiseren.

•

Voor Coby Gommers was het moeilijk teverteren dat in de gemeente Utrecht voor-al energie is gestopt in de vraag welkeambtelijke afdeling het beheer krijgt overhet budget van ruim 20 miljoen. De afde-lingen Welzijn, Huisvesting en Woon-ruimtezaken waren in de markt en Wel-zijn heeft uiteindelijk gewonnen. Dit namzoveel tijd in beslag dat het uitwerkenvan een visie en beleid op de lange ter-mijn nog altijd niet aan de orde is geko-men. Deze ervaringen sterken haar in deopstelling dat het Solgu meer nog danvroeger met politici moet praten. De ar-moede onder gehandicapten neemt toe enin Utrecht is de keuzevrijheid niet wezen-lijk toegenomen.In de hoorzitting die de gemeente Utrechtover haar WVG-beleid organiseerde heefthet Solgu nogmaals benadrukt dat een vi-sie op lange termijn nodig is. Ga llit vande vraag van mensen met een handicap enzorg ervoor dat de WVG zo min mogelijknegatieve gevolgen heeft voor mensenmet een handicap, is de boodschap. Eenvernieuwend beleid richt zich op verklei-ning van de afhankelijkheid en vergrotingvan de eigen inbreng van gehandicapten.Juist bij de aanschaf van hulpmiddelenliggen kansen voor zo'n beleid. De keuzevan hulpmiddelen en voorzieningen moetniet worden beperkt tot een standaardpak-ket dat de gemeente aan wil gaan bieden.Een goede informatievoorziening aan ge-handicapten en hun verwanten is nodig.Ook het realiseren van één loket voor allevoorzieningen staat hoog op de lijst. Eénloket waar gehandicapten terecht kunnenvoor alle voorzieningen via de WVG,AWBZ en AAW. Bij veel gehandicaptenleeft de angst dat hun mobiliteit nog ver-der wordt ingeperkt en het sociale isole-ment wordt vergroot. Het individuele ver-voer wordt verminderd, maar de moge-lijkheden van het openbaar vervoer zijnontoereikend. Als de gemeente pit heeft,investeert zij in toegankelijk openbaarvervoer en beperkt zich niet tot tot het ge-bruiken van WVG-gelden voor het ont-wikkelen van aanvullend vervoer.

Coby Gommers hoopt dat Utrecht vol-gend jaar alsnog het experiment wil be-ginnen om gehandicapten zelf hun voor-zieningen en hulpmiddelen te laten aan-schaffen. Nu zegt de gemeente dat ze erwel voorstander van is, maar dat het prak-tisch nog te vroeg is. Over een jaar zalblijken of Utrecht de gehandicapten aaneen lijntje heeft gehouden.

Frans van der Pas is medewerker bij het Ne-derlands Instituut Zorg & We/zijn en de Ne-derlandse Patiënten/Consumenten Federatie.

TGP MAART 1994 27

ZORG NIEUWE KLUIFVOOR LOKAAL BESTUUR

V. Veldheer, Kantelend bestuur, Socialeen culturele studies nr. 20, Rijswijk(SCP) 1994, ISBN 90 5250 609 4, 280bladzijden, f 40,-

Het is misschien wat ontluisterend voordegenen die op 2 maart wel gestemd heb-ben, maar de taken en verantwoordelijk-heden van lokale overheden zijn slechtsin beperkte mate atbankelijk van de poli-tieke kleur van de gemeenteraad of hetcollege van B&W. Bepalender daarvoor iseen veel langzamer ontwikkeling. Wienaar die ontwikkeling kijkt, moet volgensde vorige maand gepromoveerde SCP-on-derzoeker V. Veldheer concluderen dat hetlokale bestuur zich de komende jarenmeer bezig gaat houden met taken die di-rect raken aan de leefsituatie van de bur-gers. Naast huisvesting, openbare veilig-heid en milieu zijn dat welzijn en zorg.Die stelling maakt het proefschrift vanVeldheer (dat onder de titel Kantelend be-stuur is verschenen) actueel voor lezersbuiten de sfeer van de bestuurskunde.Zou de gemeente echt meer te zeggenkrijgen over zorg?

Veldheer baseert zijn conclusie op tweepijlers. De eerste is een historisch onder-zoek op basis van literatuur naar de maat-schappelijke ontwikkelingen en de inter-venties van de overheid. De trend daarinis volgens Veldheer onmiskenbaar. De 10-kalê overheid bemoeit zich steeds meermet een grote variëteit aan maatschappe-lijke verschijnselen. Aanvankelijk wasdat uit oogpunt van sociale beheersing,later om redenen van sociale rechtvaar-digheid. Tussen 1851 (het jaar waarinThorbeckes Gemeentewet van krachtwerd) en 1870 ligt de nadruk op onder-wijs en armenzorg. Tussen 1870 en 1914verschuift de aandacht naar huisvestingen gezondheid. Van 1918 tot 1940 ligt denadruk op economische dienstverleningen sociale zorg en van 1945 tot 1985 opinfrastructurele voorzieningen, huisves-ting, stadsvernieuwing en welzijn. In die-zelfde 134 jaren neemt overigens tegelij-kertijd de bemoeienis van de centraleoverheid met lokale kwesties toe, zodatwe langzaamaan zijn opgezadeld met eentamelijk onoverzichtelijke verstrengelingvan beleidssferen.

28 TGP MAART 1994

•

BOEKEN

De tweede pijler is een vergelijking vanzomaar twee Nederlandse gemeenten,Leiden en Schoonhoven. Door de beper-king van het onderzoeksdomein hebbenVeldheers conclusies hier wat minderzwier. Wel vormen de betreffende hoofd-stukken een aardige illustratie van detrends die hij in zijn literatuurstudie hadopgespoord. Het beeld klopt: zowel inSchoonhoven als in Leiden heeft de ge-meente respectievelijk een ombuds- enbeheersfunctie (1850-1890), een sociaal-politieke functie en een plannings- en uit-voeringsfunctie.

Tot wat voor consequenties leidt nu dittweevoudige historisch onderzoek? Valter een volgende stap in de ontwikkelingvan de lokale overheid uit af te leiden?Veldheer begeeft zich met zijn conclusiesin een wespennest. Er zijn de afgelopendecennia immers stapels voorstellen ge-daan om de overheid te reorganiseren. Opde gemeentelijke herindeling (en strakswellicht de regiovorming) na zijn die inde prullenmand verdwenen. De voorstel-len van Veldheer behelzen misschien weldaarom geen nieuwe ordening of taakver-deling, maar zijn wat voorzichtiger.Om te beginnen schort er volgens denieuwe doctor een en ander aan het demo-cratisch gehalte van de gemeentelijkeoverheden. Voor een groot deel komt datdoordat de burger niet meer automatischde lokale gemeenschap als 'zijn' gemeen-schap ervaart. De moderne burger is ge-fragmenteerd, voelt zich nu eens Europe-aan, dan weer bewoner van Haarlem-Noord. Voor een ander deel raken de ge-meenten hun democratische fundamentkwijt doordat ze in veel opzichten door-geefluik van landelijk beleid zijn gewor-den.Niet alleen vanuit het oogpunt van de de-mocratie, maar ook vanuit oogpunt vandoelmatigheid valt er op het functionerenvan de lokale overheid af te dingen. Detaakverdeling tussen de centrale en de lo-kale overheid is lang niet altijd helder endoordacht.De pogingen van de wetgever om dezebeide manco's te verhelpen staan goed-deels haaks op elkaar. Enerzijds is er hetstreven door schaalvergroting van het lo-kale bestuur de doelmatigheid te vergro-ten. Anderzijds is er het streven om doorschaalverkleining het bestuur dichter bijde burger te brengen.Veldheers voorstel om uit dit dilemma tegeraken is vernuftig: hij wil uit de aard

der talten afleiden waar de overheid besteen doorgeefluik van landelijk beleid magzijn zonder al te veel lokaal-democrati-sche basis en waar de lokale overheid zijnbinding met de gemeenschap moet waar-maken. Voor de eerste soort taken moetenzogeheten 'lokale agentschappen' wordenopgericht. Voor de tweede soort moeten'kerngemeenten' komen. Die term is watongelukkig gekozen door zijn associatiemet 'centrum-gemeente' en 'gemeentelijkekern'. Veldheer bedoelt er een lokaleoverheid mee die onder eigen politiekeverantwoordeljkheid een aantal taken uit-voert die nauw gerelateerd zijn aan deleefwereld van de burgers. De centraleoverheid moet de gemeenten daartoe ookin staat stellen door zich er niet of nauwe-lijks mee te bemoeien en voldoende fi-nanciële middelen te verschaffen.Het voordeel van zo'n scheiding tussenkerngemeente en agentschappen is de po-litieke duidelijkheid. 'Het lokale bestuurkan weer beslissingen nemen die in hetdirecte belang van de burgers zijn. Datwas ooit de kern van het lokale bestuur enzo kan het ook weer worden,' aldus Veld-heer.Of het zover zal komen is de vraag. Erbestaat in Nederland niet alleen een moei-lijk ontwarbare vervlechting tussen cen-trale en lokale overheid, maar ook nogzoiets als een maatschappelijk midden-veld. In de zorgsector is dat historischsterk ontwikkeld. In de jaren zeventigleek het middenveld begrensd te raken,maar met de functionele decentralisatieheeft de centrale overheid de afgelopenjaren aan een revival bijgedragen. Dekerngemeenten van Veldheer zullen temaken krijgen met ingewikkelde grens-conflicten. Om een - niet helemaal wille-keurig - voorbeeld te noemen: wie krijgthet voor het zeggen in het complex van(AWBZ-gefinancierde) thuiszorg en (ge-meentelijk gefinancierde) AAW-voorzie-ningen en bijzondere bijstand? Nu ligt ernog een grens midden in dat complex.Momenteel lijkt de trend om die grens zote verleggen dat de gemeenten meer stemkrijgen. Moet die grens verder verlegd?Zelfs dan blijft er een grens met deAWBZ-voorzieningen. Of zou Veldheerook de ziekenhuizen onder regie van dekerngemeente willen brengen?

Nico de Boer

MEDISCH-ETHISCHE DIS-CUSSIES IN NEDERLAND

M.J. van Trappenburg, Soorten van ge-lijk. Medisch-ethische discussies in Ne-derland. WE.l. Tjeenk Willink, Zwolle,1993. ISBN 90-271-3813-3.

De medische ethiek mag zich de laatstetijd in flink wat meta-belangstelling ver-heugen. Niet alleen heeft Gerard de Vrieslaatst de discussie rondom taak en rol vande medische ethiek weer aangezwengeld,maar ook is er nu een boek verschenen,geheel gewijd aan de analyse van debat-ten op het gebied van de medische ethiek.Soorten van gelijk heet het en het is ge-schreven door de in Leiden werkzame po-liticologe Margo van Trappenburg.Het boek is opgebouwd rond de analysevan vier 'casussen', debatten op het gebiedvan de medische ethiek. Deze vier betref-fen het debat rond patiënten-selectie, ge-netica, transplantatie, en experimentenmet mensen. Bij elk debat worden de ar-gumenten bekeken en uiteindelijk in driedenkmodellen samengevat. Zo zijn er eenjuridisch denkmodel, een liberaal en eenconservatief denkmodel te herkennen. Hetjuridische denkmodel is een pragmatisch>model waarin het recht de oriëntatiebronis. Het liberale denkmodel is gebaseerdop het schadebeginsel van de negentien-de-eeuwse filosoof John Stuart Mill: iederis in principe vrij om te doen en te latenwat hij of zij wenst tenzij dit doen en la-ten schade berokkent aan anderen. Hierte-genover staat het conservatieve denkrno-del waarin een herstel van gemeenschaps-gevoelens centraal staat. Kenmerkendvoor dit laatste model is dat het probleemals een cultuursociologisch vraagstukwordt beschouwd. Zo heeft ieder denk-model zijn eigen probleemdefinitie en ei-gen soort oplossing. Onder welke voor-waarden ontstaat er een norm op het ge-bied van de medische ethiek, is er eendenkmodel dat de beste oplossingenbiedt? Het al of niet ontstaan van een al-gemeen aanvaarde norm hangt volgensVan Trappenburg af van de aanwezigheidvan een denkmodel dat dominant genoegis. De inhoud van die norm hangt dan afvan welk model dat is.

JURIDISCHE BLIKDe debatten die Van Trappenburg be-spreekt worden redelijk volledig weerge-geven, in die zin dat er geen belangrijkeargumenten onbesproken blijven. Wat onsopviel is de juridische blik waarmee hetboek geschreven is. Van Trappenburgsteunt veel op juridische literatuur, endaarom is het jammer dat zij nergens ver-

meldt hoe zij tot haar selectie van bron-nen is gekomen. Bij een andere selectiewaren wellicht andere denkmodellen do-minant gebleken. De ondertitel van hetboek kan dan ook worden verbreed tot'Medisch-ethische en -juridische discus-sies in Nederland'. Verder valt op dat hetconservatieve model als een soort 'vuil-nisvat' fungeert voor alle literatuur dieniet in de twee andere denkmodellen past.Een belangrijke notie in het boek is het aldan niet voorgejuridiseerd zijn van eengebied. Hiermee wordt bedoeld dat erreeds juridische regels zijn die op eenaangrenzend terrein aanvaard zijn, en dusmet redelijk gemak toepasbaar zijn op denieuwe situatie. Zou dit concept ook be-langrijk zijn geweest voor iemand die bij-voorbeeld door een economische bril naarde discussie had gekeken?

VIERDE MODELHet laatste deel van het boek is het leuk-ste om te lezen. Daar doet de auteur nietlanger verslag van wat anderen zeggenmaar is zijzelf aan het woord. Zij stelt indit deel een vierde model voor, een datvolgens haar een uitweg kan bieden uit deimpasse van enerzijds een liberale bena-dering, met zijn nadruk op het autonomeindividu en het marktmodel in de gezond-heidszorg als basis, en anderzijds een ge-meenschapsmodel, waarbij wordt uitge-gaan van een welhaast utopisch gedeeldwaarden- en solidariteitsbesef. Dit nieuwemodel is gebaseerd op de theorie die Mi-chael Walzer in zijn Spheres of Justiceuiteenzet. Kort gezegd komt deze theorieerop neer dat de beste garantie voor vrij-heid en gelijkheid ligt in een situatie vancomplexe gelijkheid. Complexe gelijk-heid betekent dat er schotten zijn opge-trokken tussen de verschillende sferen inons leven, bijvoorbeeld tussen de sfeervan de markt en de sfeer van de politiek.Die schotten zorgen ervoor dat een voor-delige positie in de ene sfeer niet automa-tisch leidt tot een voordelige positie ineen andere sfeer. Zo is, bijvoorbeeld,Lubbers niet onze minister-president om-dat hij rijk is, en is hij niet rijk omdat hijminister-president is. Iedere sfeer ken-merkt zich doordat een ander distributie-patroon daar geëigend is. Liefde is nietverhandelbaar, en inkomen verdelen weniet naar behoefte. Walzer onderscheidtechter geen aparte medische sfeer; ten on-rechte, volgens Van Trappenburg. Zij pleitvoor een aparte medische sfeer, waarbin-nen verdeling van goederen, hier dus me-dische zorg, naar sociaal vastgestelde be-hoefte gaat.Probleem daarbij is dat het uiteraard nieteenvoudig is vast te stellen wat die be-hoeften zijn, kortom wat er in een basis-pakket zou moeten zitten. In die zin lijkt

•

deze benadering dus ook geen uitweg tebieden uit de impasse waar veel discus-sies omtrent verdeling in blijven hangen,namelijk: 'wat moet er in een basispak-ket?'De eindconclusie is dan ook dat het boekwel een redelijk goed overzicht biedt vande debatten en interessante hypothesesopwerpt, maar dat de onderbouwing daar-van toch niet erg uit de verf komt. Devraag blijft voor wie het nu eigenlijk ge-schreven is.

Suzanne van der Vathorstonderzoekster Instituut Ethiek VU Amster-dam

lneke BoltAIO medische ethiek, faculteit geneeskundeVU Amsterdam.

TGP MAART 1994 29

•

zondheidsbeleid, preventie en zorgver-nieuwing in Zuidelijk Zuid-Limburg: 'Ge-zondheitl in het Zuiden'. Het congres wiltoewerken naar een samenhangend lokaalgezondheidsbeleid. Er worden inleidingengehouden over lokaal en regionaal beleidop het gebied van preventie, geestelijkegezondheidszorg, algemene gezondheids-zorg en sekse-specifieke gezondheidszorg.De kosten bedragen f 11 5, -. Studenten be-talen f80,-. Info: Mariët Verhoeven,RIAGGMjverdalcombinatie, 043-685357.

S I G N A L.E MEN TEN

PUBLIKATIES

Dagactiviteitencentra (DAC's) zijn be-doeld om psychiatrische patiënten

een kans te geven weer een plaats te vin-den in de samenleving. Voor veel psy-chiatrische patiënten zijn deze centra eenalternatief voor het psychiatrisch zieken-huis geworden. In de bundel Op weg naarde stad. Methodieken in dagactiviteiten-centra wordt in een aantal bijdragen ver-slag gedaan van de methodieken die intwee Amsterdamse DAC's worden toege-past. Behalve bijdragen over de metho-diek in de DAC's wordt in het boekje be-schreven hoe het opbouwwerk in een aan-tal Amsterdamse buurten bijdraagt tot deintegratie en rehabilitatie van psychiatri-sche patiënten in de samenleving.'Op weg naar de stad' is een uitgave vanhet Platform GGZ Amsterdam, Harrievan Haaster (red.), prijs fl0,-. De publi-katie is te bestellen bij D. Kal, Tilanus-straat 33hs, 1091 BD Amsterdam.

De publiekscampagne Keuzen in dezorg leidde ertoe dat 300 vrouwen

van Turkse, Marokkaanse, Chinese, An-tilliaanse, Surinaamse en Molukse af-komst deelnamen aan discussies over derol van mantelzorg en hun relatie tot in-formele en professionele zorgverlening.Deze discussies leidden tot een fototekst-boek, 'Zorg over keuzen' over mantelzorgbij zwarte en migrantenvrouwen.'Zorg over keuzen: zwarte en migranten-vrouwen over mantelzorg' van Gon Buur-man en Marleen Peters kost fI5,- (excl.porto) en is te bestellen bij Emancipatie-bureau Amsterdam, 020-6712819 en bijiedere vrouwenboekhandel.

De CFO, de CNV-bond voor de over-heid en de zorgsector, heeft een bro-

chure uitgegeven over de Wet BijzondereOpnemingen in Psychiatrische Ziekenhui-zen (BOPZ). De brochure is specifiek ge-schreven voor verplegenden en verzor-genden (in opleiding).De brochure 'De Wet BOPZ' is te bestel-

30 TGP MAART 1994

len door overmaking van f 12,50 voorniet-leden op postgiro 653890 ten namevan CFO, Den Haag, onder vermeldingvan Brochure BOPZ.

Met het uitkomen van het Basisboekmilieu en gezondheid van J.w. Co-

pius Peereboom wordt voor het eerst inNederland in één boek een breed over-zicht gegeven van de samenhang tussenschadelijke agentia in het milieu err effec-ten op de mens. Nieuw hierbij is de inde-ling naar organen en orgaansystemen (im-muunsysteem, reproduktie systeem etc.)en hun specifieke gevoeligheid voor be-paalde toxische stoffen. Verder wordt inaparte hoofdstukken op kritische wijzeaandacht geschonken aan normstelling ende evaluatie van het risico voor de volks-gezondheid. Omdat alles zoveel mogelijkwordt gestaafd met resultaten van weten-schappelijk onderzoek, is het boek eenopeenvolging van feiten en getallen ge-worden. Dit maakt het zeer geschikt alsnaslagwerk voor gezondheidskundigemedewerkers, maar minder als studie-boek.J.W Copius Peereboom (red.), 'Basisboekmilieu en gezondheid'. Amsterdam, Boom,1994.

BIJEENKOMSTEN

De Nederlandse Patiënten/Consumen-ten Federatie organiseert het eerste

Nederlandse Patiëntencongres 'Tijd voorpatiënten, tijd voor verandering'. Het con-gres is bedoeld voor zowel georganiseer-de als niet georganiseerde patiënten enconsumenten en beoogt een bijdrage te le-veren aan verdere visie- en ideeënvor-ming van de patiëntenbeweging.Op het congres kunnen de deelnemerskiezen uit workshops, interviews, debat-ten en lezingen, waarin de volgende the-ma's aan de orde komen:- wat willen patiënten van de gezond-

heidszorg;- wat zijn de voorwaarden om dit te re-

aliseren;- wat doet de politiek met de wensen van

de patiëntenbeweging?Het congres vindt plaats op donderdag 21april 1994 van 13.30 tot 21.30 uur in Mu-sis Sacrum te Arnhem. Kosten f20,-. In-formatie bij NP/CF, Renée Sommen 030-341597.

OP 28 april 1994 vindt in Maastrichteen congres plaats over lokaal ge-

Hoe komt het dat in de GGZ het ziek-teverzuim zo hoog is en waarom ko-

men werknemers in de GGZ zo vaak inde WAO terecht? En wat is daaraan tedoen? Op de studiedag 'Werken in deGGZ. Gezondheidsrisico's en herstelmo-gelijkheden' wordt besproken hoe men inde GGZ gezondheidsrisico's kan beperkenen arbeidsuitval kan voorkomen.De studiedag vindt plaats op vrijdag 22april 1994 in 't Spant te Bussum en kostfI95,-. Info: NCGV, 030-935141.

OPROEPEN

Het Breed Platform Verzekeringen, eenbundeling van dertien landelijke pa-

tiënten- en consumentenorganisaties, ont-vangt steeds meer signalen dat mensendie met de gezondheidszorg in aanrakingzijn geweest problemen hebben bij hetverkrijgen van werk. Het Breed Platformwil de problemen inventariseren en zomogelijk wegnemen. Om welke proble-men gaat het?• Solliciteert u vanuit de WAO, maar lukt

het niet om aan een baan te komen?• Bent u door de keuringsarts slechts tij-

delijk goedgekeurd voor uw baan we-gens uw gezondheid, maar was u hetdaar niet mee eens?

• Werden door de werkgever tijdens hetsollicitatiegesprek aan u vragen gesteldover uw ziekteverzuim in het verleden?

• Bent u bij de keuring voor uw baan welgoedgekeurd voor uw werk, maar ge-weigerd door uw pensioenfonds?

Als u ooit met een van deze problemen temaken hebt gehad, dan kunt u zich metuw klacht melden bij het meldpunt Verze-keren, werk en gezondheid. Telefoon 020-6181007, op werkdagen van 9.00 tot13.00 uur.

INDEX TIJDSCHRIFT GEZONDHEID & POLITIEK, JAARGANG 11, 1993

• INHOUDSOPGAVE TGP, NUMMER 1, 1993

THEMA: 10 JAAR TGP (pg 2-25)(themaredactie: Thea Dukkers van Emden. Frans van der Pas, Evelyne deLeeuw, Annemarie Mol en Goof van de Wijngaart)

2 Goudriaan, G.'10 jaar TGP', (redactioneel van de voorzitter)

4-6 Heijdelberg, E. en G. SaIemink,'Een golf van vernieuwingsprojecten, maar waar bleven de oude idealen?'

7 Leeuw, E. de,'10 jaar TGP - tegen geneuzel en prietpraat', (column)

8-10 Pas, F. van der,'Steeds klemmender werd de vraag wie ik nu eigenlijk hielp: de zieke mensof de medische macht', (interview Herman van AaIderen)

11-13 Ogtrop, J. van,'Van oude vrouwen, de dingen die niet voorbij gaan - het mooiste artikelvolgens Annemarie Mol'

14-16 Geenhuizen, Y. van,'Minder genuanceerd beleid in TGP, meer sprankelende opposi-tie a.u.b.',

centerfold'10 jaargangen van het Tijdschrift voor Gezondheid en Poli-tiek', (over-zicht van 10 jaargangen artikelen in TGP)

18-19 Spijker, H. en G. V.d.Wijngaart,'Een verloren ideaal en een nieuw elan - Carolien Haagh, wijkverpleegkun-dige', (interview)

20 Sijthoff, S.,'Tien jaar TGP -Iandelijk en niet al te heet gebakerd', (co-Iumn)

21- 23 Heide, B. van der,'Wemos strijdt tegen medisch eenrichtingverkeer van noord naar zuid'

24-25 Dukkers van Emden, T.,'Ik slik, help me eraf" - Ineke Thomeer over vijftien jaar vrouwen en me-dicijngebruik', (interview)

26 Lans, J. van der,'Vruchten van eigen werk', (column)

27-30 Sevenhuijsen, S.,'Mantelzorg hoeft niet strijdig te zijn met emancipatie'

31 Goudriaan, G.,'Hans Achterhuis na 10 jaar nog eens herlezen', (Uit de kast), (boekbespre-king: Achterhuis, H. 1980 'De markt van welzijn en geluk)

• INHOUDSOPGAVE TGP, NUMMER 2,1993

THEMA: DE GEZONDE PATIENT (pg 2-21)(themaredactie: Luc Klaphake, Loek Stokx, Hans Tenwolde en Joost Visser)

2 Themaredactie'De gezonde patiënt', (redactioneel)

4-6 Schermer, M. en J. Keulartz,'Mag gevaarlijk leven bestraft worden?'

7-9 Grundmeijer, H.,'An apple a day keeps the doctor away - Moet de huisarts zich bemoeienmet de leefstijl van zijn patiëuten?'

10-14 Stokx. L. en 1. Visser,'Als je de ziektekosten wilt beperken, llloet je gezond gedrag stimuleren',(interview met Tom Roos. directeur van de OHRA)

11-14 Stokx, L. en J Vi-xcr.'De nadruk op die leefstij lactiviteiten verdoezelt waar het werkelijk omgaat in de gezoedbeêdszorg. '"ter,iew met Eelke van der Veen, directeurZAO zorgYerz6.c.::;=c

15 Venema. F..'Medicalisering. mrdicip.!r m """~ è'ffi ï•..•-rdiaanse knoop'c tcolumn)

16-17 Ven, W. van de,'Verzekeraars, fitplancentra en het plan-Simons'

18-20 Schaafsma, K.,'Het verlangen naar gezondheid kan veranderen in de plicht om gezond tezijn', (interview met medisch theaterschrijver Tom de Ket)

21 Vegte, 1. van de,'Leefstijlparanoia', (column)

22-23 Berkel, D. van,'Moeder worden, hoe vroeger hoe beter'

24-25 Meinen, A.,'Verpleegkundigen moeten hun keuzen in de zorg veroveren'

26-28 Schrijvers, G.,'De schaarste in de gezondheidszorg is voer voor economen'

29 Lans, 1. van der,'Moderne religie', (column)

30 May, R.,'Ver-vreemd of vreemdeling'(boekbespreking: Jong, J. de en R. Wesenbeek 1992 'Ver-vreemd of vreemde-ling. Naar een interculturele geestelijke gezondheidszorg in Nederland)

31 Tenwolde, H.,'Ethische beoordeling van preventie'(boekbespreking: Verweij, M. 1992 'Ethiek van preventie. Een achtergrondstudie'y

• INHOUDSOPGAVE TGP, NUMMER 3,1993

2-3 Meintser, N.,'Pil en abortus dreigen uit het 'brede' basispakket te vallen'

4-7 Moree, M. en M. Vulto,'De nieuwe zakelijkheid in de gezinszorg moet ruimte voor emoties laten'

8-10 Vos, P.,'Sociale veranderingen komen zwanger bij ons binnen" - Amsterdamsevroedvrouwen krijgen steeds meer migranten als klanten'

11-14 Sevenhuijsen, S.,'Hoe krijgen we de onderkant van de zorg weer boven?'

15-18 Anzion, P.,'Samen op de bres tegen sociale stress - cliënten-organisaties in de ggz bun-delen krachten'

19- 21 Vegte, I. van de,'Zorgt het 'Amsterdams model' beter voor zijn klanten - Gebruikers overtien jaar vernieuwend ggz-beleid'

22 Lans, 1. van der,'De Vrolikstraat', (column)

23 Theunissen, J.,'De angst voor de vrijheid nog eens herlezen', (Uit de kast)(boekbespreking: Fromm, E. 1952 'De angst voor de vrijheid)

24-25 Dukkers van Emden, T.,'Incontinent na de operatie en toch tevreden - kritische en onkritische jour-nalistiek in de gezondheidszorg'

26-28 Meer. J. van der en A. Oderwald,Signalementen Buitenland

29 Dukkers van Emden, T.,'Een steuntje voor de vernieuwers in de eerste lijnszorg'(boekbespreking: Bamhoorn, H. en R. Walda 1993 'De eerste lijn op spitzen ')

30 Schoon, L.,'Kent keuzen in de zorg geen sekse?'(boekbespreking: Parlevliet, S. en S. Sevenhuijsen 1992 Zorg bekeken door eenandere bril - Vrouwen en het debat over Keuzen in de zorg')

31-32 Korput, J. van,'Cultuur als excuus voor falende hulpverlening'(tijdschriftbespreking: Medische antropologie, tijdschrift over gezondheid encultuur, 1992 (4), nummer 2)

TGP MAART 1994 31

•

• INHOUDSOPGAVE TGP, NUMMER 4, 1993

THEMA: LOKAAL GEZONDHEIDSBELEID (pg 2-20)(themaredactie: Josine van den Bogaard, Marleen Goumans, Menno Reijnevelden Ingrid van de Vegte)

2 Thernaredactie,'Thema Lokaal Gezondheidsbeleid', (redactioneel)

3-5 Horstik, L,'Wat moeten gezondheidsprofessionals met onverschillige burgers'

6-8 Fortuin, K,'Gezonde stad stuit op adoptieproblemen'

9-11 Lieburg, M.l. van,'Rotterdams gezondheidsbeleid in historisch perspectief'

12-14 Goumans, M., A. Kruijff en HJ Weevers,'Vijf wethouders c.s. over hun lokaal gezondheidsbeleid' , (interview)

15 Roscam Abbing, E.,'Lokaal gezondheidsbeleid, betrokken of bekrompen', (column)

16 Bosma, A.,'Regiovisie juridisch bekeken'

17 Loonstra, A.,'Patiënten kunnen via regiovisie beleid benvloeden'

18-20 Wijnen, J. van, J. ten Dam en J. van den Boogaard.'In Deventer wordt een geit gepland", (interview met opbouwwerker JanSchepers)

20 Reijneveld, M.,'De WCPV geëvalueerd', (bespreking evaluatierapport)

21-22 Roozenburg, H. en M. Reinboud.'Als de HIV-geïnfecteerde het zelf niet wil vertellen ...•

23 Lans, J. van der,'Medisch specialisten', (column)

24-26 Dukkers van Emden, T,'De nadagen van het vrije ondernemerschap', (interview met Jan Landsman,voorzitter van het Nederlands Specialisten Genootschap)

26-27 Rutten. L.,'Kan de geneeskunde buiten de homeopathie?'

28-29 Vegte, L van de,'Multicultureel afkickcentrum bereikt allochtone verslaafden', (interviewmet psychologe Lilien Macnack over IMC)

30 Baart, L,'Hoofdbrekens'(boekbespreking: Dam, I. 1992 'een onderzoek naar constructivisme en migrai-ne')

31 ~oer,N.de,'De ziekte van het gangbare'(boekbespreking: Janssen, R. en A. Bons 1993 'De ziekte van het gangbare')

• INHOUDSOPGAVE TGP, NUMMER 5, 1993

THEMA: DE REKENING VAN HET WANTROUWEN (pg 2-20)(themaredactie: Jos van der Lans, Frans van der Pas, Magriet Andela, Paul vanDijk, Sonja Schmidt en Hetty Vlug)

2-3 Lans, 1. van der en F. van der Pas'De rekening van het wantrouwen', (redactioneel)

4-6 Dijk, P. van,'Doelmatig medisch handelen geeft huisarts meer aanzien'

7-11 Lans, 1. van der,'De specialisten zijn de strijd aan het verliezen'

12-15 Berg, A. van den,'Patiënten willen medisch handelen dat gebaseerd is op gedegen onder-zoek" - Ellen 't Hoen en Fons Dekkers in dialoog', (interview)

32 TGP MAART 1994

•

15-16 Pas, F. van derenJ. van der Lans,'Over de balk'

17-20 Simons, E., B. Groen en M. Boon,'AlIe gekheid in steeds meer hokjes'

21-22 Jorissen. P.,'Verstand op nul en 's ochtends gewoon naar mijn werk" - vrouwen meteen handicap op de arbeidsmarkt'~

23 Pas, F. van der,'Het leven in de inrichting ontmaskerd', (Uit de kast)(boekbespreking: Goffrnan, E. 1961 'Asylums ')

24-25 Hanrath, c.'Hoe kom je een aardbeving te boven? Psychische opvang na natuurram-pen op de Filipijnen'

26 Heijerman, E.,'Ethiek in de praktijk'(boekbespreking: Willigenburg, T van e.a. 1993 'Ethiek in de praktijk')

27 Boer, N. de,'Mondiaal kiezen in de zorg'(boekbespreking: Hermans, G. e.a. 1993 'Duurzame zorg voor gezondheid')

28-31 Muusse-Schrevel, A. en M. van Berkum,'Tien misverstanden over de thuiszorg'

• INHOUDSOPGAVE TGP, NUMMER 6,1993

THEMA: JURIDISERING IN DE GEZONDHEIDSZORG (pg 2-20)(themaredactie: Annemieke Bosrna, Luc Klaphake, Liesbeth Randag en Robi-netta de Roode)

2 Themaredactie'Juridisering in de gezondheidszorg', (redactioneel)

3-6 Hendriks, A. en C. Ploem,'Patiëntenrechten, een bijzondere vorm van mensenrechten - een overzichtvan wetgeving'

7-9 Bosma, A., L. Randag en R. de Roede,'Krijgen we Amerikaanse toestanden in Nederland? - prof. H.J.J. Leenenover mondige patiënten en hun schadeclaims', (interview)

10-11 Brussel, A. van,'Bestaat het recht op een geslaagde sterilisatie?'

12-13 Malsch, M.,'Modelregelingen van Nederlandse makelij uniek in de wereld'

14-16 Stolker, c,'Wat weet de rechter van medisch handelen?'

17-18 Widdershoven, T,'De arts, de patiënt en de waarheid - het recht op informatie in theorie enpraktijk'

19-20 Hemel, M. en M. van der Vaart,'Ervaringsdeskundige (ex-)psychiatrische patiënten beïnvloeden de wetge-ving'

21 Lans, J. van der.'Simons & Wiegel'. (column)

22-24 Hulleman, S.,'Gezondheidszorg in Almere: klagen om de kwaliteit te verbeteren'

24-26 Groenewegen, P.,'Gezondheidszorg in Almere: naar een nieuw experiment in Almere?'

27 -29 Meer J. van der,Signalementen Buitenland

29- 30 Ogtrop, J. van,'Ze weten weinig, ze vermoeden veel'(boekbespreking: Zwaard, 1. van der 1993 'El Mizan. Wijkverpleegkundigenover de opvoeding in allochtone huishoudens')

•iiHiiii:,:!·;j:·;

...vragenU1Iff

aandachtKinderen zijn ieders hoop en

toekomst, overal ter wereld.

Kinderen zijn ook vaak de eerste

slachtoffers bij problemen.

Kinderen in de Knel is het

kinderprogramma van de

protestantse kerken in Neder-

land. Kinderen in de Knel steunt

projecten in het Zuiden die de

situatie van de kinderen verbe-

teren en hun positie versterken.

Bijvoorbeeld:

• vakopleiding en onderdak

voor straatkinderen;

• onderwijs en voedsel voorvluchtelingkinderen;

• medische hulp voor oorlogs-kinderen;

• scholing en ontspanning voor

werkende kinderen;

• opvang en begeleiding vankinderen in de prostitutie;

Word donateur en geef deze kin-

deren een kans op een toekomst.

Bestrijdingsmiddelen zijn gemaakt om leven te vernietigen. En dat doen ze. We vinden de

troep terug in het vetweefsel van kinderen, in moedermelk, groente en drinkwater. De

Wereldgezondheidsorganisatie spreekt van 220.000 doden per jaar. Daarom zet Greenpeace

zich in voor een landbouw zonder gif. Steun ons, bel 020-6261877 en word donateur.

BESTRIJD DE BESTRIJDINGSMIDDELEN

•