University of Groningen

Improving diagnostic accuracy in aortic prosthetic graft infectionSaleem, Rani

IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite fromit. Please check the document version below.

Document VersionPublisher's PDF, also known as Version of record

Publication date:2017

Link to publication in University of Groningen/UMCG research database

Citation for published version (APA):Saleem, R. (2017). Improving diagnostic accuracy in aortic prosthetic graft infection. [Groningen]:Rijksuniversiteit Groningen.

CopyrightOther than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of theauthor(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).

Take-down policyIf you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediatelyand investigate your claim.

Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons thenumber of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.

Download date: 14-07-2019

Chapter 11

Samenvatting, algemene discussie en toekomstperspectief

CHAPTER 11

168

Samenvatting en algemene discussie

Vaatprothese infecties (VPI) komen relatief weinig voor, echter het klinisch be-loop ervan kent hoge morbiditeit en mortaliteit.1-3 Derhalve worden bij de im-plantatie van vaatprotheses diverse preventieve maatregelen genomen om VPI te voorkomen. Hoewel het gebruik van profylactische antibiotica, het vermijden van een liesincisie en desinfectie van operatiegebieden hebben geleid tot een reductie van de incidentie, blijft VPI een significant risico voor patiënten met een vaatprothese. Het vaakst worden coagulase-negatieve staphylococci en Staphylococcus aureus gekweekt uit geïnfecteerde protheses, en zijn daarmee verantwoordelijk voor 50% van alle VPI gevallen.4,5 Bij de in dit proefschrift be-schreven retrospectieve studie bij patiënten met VPI werden in 27% coagulase-negatieve staphylococci en in 18% Staphylococcus aureus geïsoleerd. Andere, minder frequent gekweekte bacteriën, waren Escherichia coli en Pseudomonas soorten. De gouden standaard bij de diagnostiek van een VPI is een positieve kweek van het prothese- of peri-prothese materiaal, dat kan worden verkregen door percutane punctie of tijdens een operatie.6 In de praktijk blijkt het echter vaak een uitdaging om kweekmateriaal te verkrijgen. Dit maakt klinische trials naar VPI moeilijk uit te voeren en uitkomsten onvoldoende te vergelijken. Bo-vendien kan, zelfs wanneer het materiaal voor kweek verkregen wordt, een negatieve uitslag VPI niet geheel uitsluiten.4,5 De als meest adequaat beschouwde behandeling van VPI bestaat uit het ver-wijderen van de geïnfecteerde prothese, re-vascularisatie (via een anatomische route of via een niet-geïnfecteerde extra-anatomische route), en aanvullende antimicrobiële therapie. Een behandeling zonder het verwijderen van de geïn-fecteerde vaatprothese, toegepast bij patiënten die geen uitgebreide operatieve reconstructie kunnen ondergaan, of bij patiënten met een prothese in een lastig te bereiken gebied van het lichaam, geeft een hoge mortaliteit.5 Voor iedere patiënt zal een op maat gemaakt behandelplan nodig zijn. Uiteraard is in eerste instantie een correcte diagnose van belang. De meeste patiënten hebben algemene symptomen zoals koorts en malaise, maar speci-fieke symptomen ontbreken meestal. Daarbij heeft de patiënt niet zelden een varia aan co-morbiditeit. Betrouwbare beeldvorming is essentieel in de diagnos-tiek van VPI, want op basis van een fout-negatief kweekresultaat kan een pati-ent onterecht de benodigde antibiotische en chirurgische behandeling worden onthouden, of, door een fout-positief kweekresultaat, juist onnodig een behan-

SAMENVATTING, ALGEMENE DISCUSSIE EN TOEKOMSTPERSPECTIEF

169

deling ondergaan. In de follow-up na vasculaire reconstructieve procedures van aneurysmata of occlusieve vaatziekte, wordt gebruik gemaakt van echo-duplex onderzoek. Indien op basis hiervan een vermoeden op infectie bestaat, kan CT angiografie (CTA) worden verricht. CTA kan een gedetailleerd morfologisch beeld geven van vocht of ophoping van weke delen rondom een prothese, van gasvorming, pseudoaneurysmata of focale verdikking van de buikwand.7-12 In Hoofdstuk 2 wordt beschreven dat CTA alleen niet altijd de exacte bron en uitbreiding van de infectie kan aantonen. Dit is wel het geval indien er sprake is van een hooggradige infectie, CTA geeft dan een hoge sensitiviteit en specifici-teit. Met name de sensitiviteit daalt, tot 55%, indien er sprake is van een laag-gradige infectie.10-12 Middels CTA kan geen onderscheid worden gemaakt tus-sen geïnfecteerd en steriel peri-prothesevocht. Tevens geeft CTA vaker een fout-positief beeld met de suggestie van een vaatprothese infectie in de eerste 6 weken na de initiële implantatie van de prothese. Betreffende niet vaatprothese-gerelateerde infecties, heeft 18F-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography (18F-FDG PET) bewezen van aanvullende waarde te zijn bij het detecteren van infectieuze foci.13 Hoofd-stuk 3 geeft een overzicht weer van de beschikbare literatuur met betrekking tot de nauwkeurigheid van 18F-FDG PET in de diagnostiek naar VPI. Een con-clusie over de nauwkeurigheid kon niet worden getrokken omdat de gebruikte methodologie per studie te veel varieerde. 18F-FDG PET beelden kunnen visu-eel worden beoordeeld (visual grading scale) of kwantitatief, zoals met de maximal standardized uptake value (SUVmax) en tissue-to-background ratio (TBR) berekening, waarbij de uitkomsten van de verschillende methoden af-hankelijk zijn van de beoordelend nucleair geneeskundige. Er zijn nog geen duidelijke richtlijnen of aanbevelingen hoe deze parameters kunnen worden gebruikt bij de diagnostiek naar VPI.14-18 In een retrospectieve studie (Hoofd-stuk 4) werd de waarde van 18F-FDG PET in de diagnostische work-up van patiënten verdacht van een VPI onderzocht. Vergeleken met CTA, had de 18F-FDG PET een grotere sensitiviteit (93%) en specificiteit (70%). Hoewel wel verwacht, bleek er geen toename in de sensitiviteit en specificiteit te zijn wan-neer 18F-FDG PET beelden werden gefuseerd met CTA beelden. De studieop-zet maakt een goede vergelijking eigenlijk niet mogelijk, doordat in deze retro-spectieve studie de patiënten met een VPI een zeer heterogene groep vorm-den, met verschillende typen protheses, op verschillende anatomische locaties en met een diversiteit aan VPI veroorzakende micro-organismen. Na Hoofd-stuk 3 en 4 hebben we geleerd dat 18F-FDG PET een hoge sensitiviteit en spe-

CHAPTER 11

170

cificiteit heeft in vergelijking met CTA alleen. Echter de interpretatie van de beelden is nog afhankelijk van de beoordelende nucleair geneeskundige. Dui-delijke afkapwaarden betreffende SUVmax, TBR of een combinatie van beiden zou van toegevoegde waarde zijn om VPI te onderscheiden van een niet-geïnfecteerde prothese. In de literatuur werd ter evaluatie van thoracale VPI’s een SUVmax waarde van >8 als afkapwaarde gesuggereerd waarmee een onderscheid gemaakt kon worden tussen geïnfecteerde en niet-geïnfecteerde protheses.18 Echter, deze studie bleek gebaseerd op een klein aantal patiënten en de SUVmax meting werd niet verricht volgens de EARL criteria zoals gefor-muleerd door de European Association of Nuclear Medicine (EANM).19 In Hoofdstuk 5 werd getracht om afkapwaardes te definiëren van de parame-ters SUVmax en TBR voor het diagnosticeren van een VPI. Een studiecohort werd samengesteld vanuit twee tertiaire centra. Relatief hoge afkapwaarden van SUVmax en TBR, respectievelijk 8 en 6, bleken nodig om een adequate positief voorspellende waarde te behalen. Dit resulteerde vervolgens in een lage negatief voorspellende waarde. Hiermee bleek geen van deze waarden geschikt als voorspeller van VPI. Deze uitkomst initieerde een vervolgstudie naar een meer betrouwbare meetmethode om de mate van 18F-FDG opname te kwantificeren. Uit eerdere studies is gebleken dat heterogene 18F-FDG opname was geassocieerd met infectie. Hiermee zou het 18F-FDG distributiepatroon van meerwaarde kunnen zijn in de diagnostiek naar VPI. Een methode voor het kwantificeren van het 18F-FDG distributiepatroon is textuur analyse. Het con-cept textuur analyse is gebaseerd op de ruimtelijke ordening van voxels binnen een van te voren vastgesteld volume (volume of interest, VOI). Op het gebied van de klinische oncologie heeft textuur analyse bewezen van waarde te zijn in het bepalen van de tumorrespons door de intra-tumor heterogeniteit te kwantifi-ceren.20-25 In Hoofdstuk 6 werd textuur analyse verricht op zoek naar kenmer-ken in het 18F-FDG distributiepatroon bij zowel geïnfecteerde als niet-geïnfecteerde protheses. Hierbij blijkt een aantal textuurkenmerken van voor-spellende waarde te zijn voor VPI. De resultaten vragen om verder onderzoek naar het implementeren van geautomatiseerde algoritmes in de textuur analyse van 18F-FDG PET, om zo VPI met grotere betrouwbaarheid te kunnen diagnos-ticeren.

SAMENVATTING, ALGEMENE DISCUSSIE EN TOEKOMSTPERSPECTIEF

171

Toekomst perspectief

Het voorkomen van een VPI verdient aandacht. Het focus ligt momenteel vooral op het verbeteren van prothesemateriaal waarbij zowel het materiaal als de coating in ontwikkeling is. Een recent ontwikkelde coating is de zogeheten po-ly(ethyleen oxide) (PEO) brush-coating. Hoofdstuk 8 beschrijft een nog niet gepubliceerde pilot-studie waaruit blijkt dat PEO brush-coating met succes kan hechten aan prothesematerialen die gebruikt worden in de vaatchirurgie. De coating vormt een barrière op het protheseoppervlak waardoor micro-organismen minder makkelijk kunnen hechten. De PEO brush-coating werd getest op zowel Dacron® als PTFE prostheses waarbij een duidelijke reductie in bacteriële aanhechting werd gezien bij behandelde Dacron® en PTFE prothe-ses, een reductie van respectievelijk 71% en 53% ten opzichte van niet behan-delde protheses. Verder onderzoek is nodig om de klinisch toepasbaarheid van PEO brush-coating in kaart te brengen. Het voorkomen van postoperatieve wondinfecties staat tevens onder de aan-dacht, aangezien een wondinfectie kan leiden tot een secundaire VPI. In de “Percutaneous femoral access in Endovascular Repair versus Open femoral access” (PiERO) studie werd een open chirurgische benadering met een percu-tane benadering van de arteria femoralis vergeleken met betrekking tot het voorkomen van infecties van het operatiegebied (Hoofdstuk 7). In deze studie werd geen verschil in post-operatieve infecties gevonden tussen beide groe-pen. Ondanks preventieve maatregelen blijft prothesemateriaal vatbaar voor infec-ties. Het blijkt een uitdaging om op niet-invasieve wijze een infectie aan te to-nen of uit te sluiten. Verhoogde 18F-FDG opname kan gezien worden bij post-operatieve inflammatoire veranderingen, in littekenweefsel en in autoloog mate-riaal. In de eerste 6 tot 8 weken na operatie is een fysiologische 18F-FDG op-name rondom de prothese gebruikelijk; dit kan leiden tot een fout-positieve beoordeling als het gaat om het aantonen van infectie. De aanwezigheid en het patroon van 18F-FDG opname in ‘gezonde’ prostheses overlapt gedeeltelijk met die in geïnfecteerde prostheses.26 Dit maakt de beoordeling van deze 18F-FDG opname patronen als solitair onderzoek bij de verdenking op een infectie wel-licht minder geschikt. In Hoofdstuk 4 kon niet worden aangetoond dat de fusie van 18F-FDG PET met CT beelden van grotere diagnostische waarde was, hoewel dit wel in eerder studies werd geconcludeerd (met zowel CT als MRI). Fusie van 18F-FDG PET met MRI geeft anatomische informatie met een hoge

CHAPTER 11

172

weke-delen resolutie en zonder de stralingsbelasting van een CT. 18F-FDG PET/MR heeft bewezen van grote nauwkeurigheid te zijn binnen de oncologie, maar de waarde bij de diagnostiek van infecties is nog onvoldoende duidelijk, maar is iets om nader onderzocht te worden.27 Voor de komende jaren is een verdere ontwikkeling van bio-optische beeldvor-ming in diverse biomedische disciplines te verwachten. Bio-optische beeldvor-ming heeft haar weg gevonden in proefdieronderzoek naar kanker, atheroscle-rose en infectieziekten.28-33 Twee verschillende soorten bio-optische beeldvor-ming gerelateerd aan infecties zijn beschreven in de literatuur, namelijk: biolu-minescentie en fluorescentie beeldvorming. Bioluminescentie beeldvorming is gebaseerd op de productie van het enzym luciferase dat een specifiek sub-straat, genaamd luciferine, nodig heeft om licht te produceren. In proefdieron-derzoek kan, met behulp van bacteriestammen die genetisch gemodificeerd zijn om luciferase te produceren, bioluminescentie beeldvorming worden gebruikt om (biomateriaal-geassocieerde) infecties veroorzaakt door deze gemodifi-ceerde stammen te monitoren. Fluorescentie is gebaseerd op aan specifieke probes verbonden fluoroforen, die als verslaggevers optreden op specifieke processen zoals die zich voordoen in de loop van een infectie of ontsteking. Deze processen worden gedetecteerd door fluorescentie beeldvorming, gebruik makend van transilluminatie of reflectie op enkele of meerdere excitatiegolf-lengten. Beeldanalysesoftware kan verschillende fluorescerende verslaggevers onderscheiden. In dierstudies kan met behulp van bioluminescentie technologie het in vivo beloop van biomateriaal-geassocieerde infectie in kleine dieren wor-den geobserveerd zonder dat dieren op verschillende tijdstippen na het begin van de infectie moeten worden opgeofferd. Het vermogen voor het detecteren van pathogenen op een niet-invasieve wijze tijdens het verloop van een infectie zal aanvullende informatie over het ziekteproces verschaffen. Bio-optische beeldvorming kan een belangrijke rol spelen bij het diagnosticeren van VPI, omdat het verkrijgen van een bacteriecultuur niet altijd mogelijk is bij een ver-moedelijke VPI.33,34 Wanneer een VPI is gediagnosticeerd, is de volgende stap het kiezen van een optimale behandelingsstrategie. Echter, consensus over de beste behande-lingsstrategie ontbreekt. Traditioneel werd volledige verwijdering van de geïn-fecteerde prothese en herstel van de perfusie middels een extra-anatomische bypass door een niet-geïnfecteerd deel van het lichaam aanvaard als de stan-daard. Echter, initiële resultaten waren teleurstellend vanwege hoge mortaliteit, niet zelden door een blow-out van de aorta-stomp of door falen van de extra-

SAMENVATTING, ALGEMENE DISCUSSIE EN TOEKOMSTPERSPECTIEF

173

anatomische route door trombose of re-infecties.35,36 Dit leidde tot de ontwikke-ling van met antibiotica geïmpregneerde protheses en protheses met antisepti-sche coating (zoals zilver gecoate). Redelijke resultaten zijn behaald met zilver-transplantaten voor in situ reconstructies, en later met zilvertransplantaten ge-bonden met rifampicine. Met rifampicine geïmpregneerde protheses zijn niet alleen gebruikt om de aorta te reconstrueren bij infectie, maar ook bij electieve aorta-reconstructies als profylaxe tegen post-operatieve infecties. Uitkomsten uit klinische series van met rifampicine geïmpregneerde protheses zijn moeilijk te interpreteren vanwege de heterogene presentatie van aorta infecties. De dertig-dagen mortaliteit varieert van 7% tot 21% en morbiditeit van 2% tot 60%. Re-infecties na reconstructie met rifampicine protheses werden gezien bij 4% tot 22% van de patiënten met een 5-jaars overleving van ongeveer 50%.37 Een beperking van rifampicine polyester-protheses voor aorta reconstructies is de toenemende prevalentie van virulente organismen die bestand zijn tegen rifam-picine. De ontwikkeling van alternatieven, zoals gecryopreserveerde allograft, kunnen het gebruik van met antibiotica geïmpregneerde protheses verminde-ren. Een autologe vene kan een goed alternatief zijn als het gaat om het voor-komen van een re-infectie. Dit volgt uit een meta-analyse die de klinische uit-komsten van vier behandelingsmodaliteiten voor VPI vergelijkt; extra-anatomische bypass, met rifampicine geïmpregneerde prothese, gecryopreser-veerde allograft en autologe venen.2 In de praktijk zijn autologe venen niet altijd beschikbaar en het oogsten van de diepe femorale vene is gecontraindiceerd na een diep veneuze trombose. Recentelijk is een nieuwe prothese ontwikkeld genaamd No-React® BioVessel, die gemaakt is van een bovine pericardium gehecht in een enkelvoudige of gespleten buis van verschillende diameters. Deze prothese is bedoeld voor het vervangen van een geïnfecteerde prothese of om patiënten te behandelen met een verhoogd risico van (re-)infectie. De bovine pericardiale No-React® Bio-Vessel heeft aangetoond eigenschappen te bevatten om (re-)infectie te voor-komen, alsmede structurele en biologische eigenschappen te hebben voor een lange-termijn duurzaamheid. De No-React® BioVessel zou een effectieve ver-vanging kunnen zijn voor geïnfecteerde protheses dan wel voor mensen met een preoperatief hoog infectie risico en geen geschikte homograft. De bekende prestaties van No-React® BioVessel komen overeen met de “standaard” homo-grafts.38 De exacte rol van No-React® BioVessel bij de behandeling van VPI moet nader onderzocht worden.

CHAPTER 11

174

Een multidisciplinaire benadering is nodig om de behandeling van VPI te opti-maliseren. Het team zou optimaliter tenminste bestaan uit een vaatchirurg, anesthesioloog, intensivist, radioloog, nucleair geneeskundige en medische microbioloog. Daarnaast zou een patiënt met VPI het best behandeld worden in een gespecialiseerd ziekenhuis. De European Society of Vascular Surgery heeft recent een werkgroep opgericht om tot een richtlijn te komen voor de behandeling van VPI. Er is behoefte aan nationale en internationale samenwer-king om de behandeling van VPI te optimaliseren. Concluderend, VPI blijft een lastige complicatie in de vaatchirurgie. Met hoge mortaliteit en morbiditeit, ondanks alle preventieve maatregelen. Er is nog geen consensus over de diagnostiek en therapie van VPI. De rol van 18F-FDG PET scan wordt steeds groter bij de diagnostiek naar VPI, echter een accurate, ge-standaardiseerde beoordeling van FDG opname en patroonherkenning is no-dig.

SAMENVATTING, ALGEMENE DISCUSSIE EN TOEKOMSTPERSPECTIEF

175

Referenties 1. Perera GB, Fujitani RM, Kubaska SM. Aortic graft infection: update on management and

treatment options. Vasc Endovascular Surg 2006;40:1-10. 2. O’Connor S, Andrew P, Batt M, Becquemin JP. A systematic review and meta-analysis of

treatments for aortic graft infection. J Vasc Surg 2006;44:38-45. 3. Seeger JM. Management of patients with prosthetic vascular graft infection. Am Surg

2000;66:166-177. 4. Wilson SE. New alternatives in management of the infected vascular prosthesis. Surg Infect

(Larchmt) 2001;2:171–177. 5. Saleem BR, Meerwaldt R, Tielliu IF, Verhoeven EL, van den Dungen JJ, Zeebregts CJ. Con-

servative treatment of vascular prosthetic graft infection is associated with high mortality. Am J Surg 2010;200:47-52.

6. Berger P, Vaartjes I, Moll FL, De Borst GJ, Blankensteijn JD, Bots ML. The cumulative inci-dence of graft infection after primary prosthetic aortic reconstruction in the endovascular era. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015;49:581-585.

7. Orton DF, LeVeen RF, Saigh JA, Culp WC, Fidler JL, Lynch TJ et al. Aortic prosthetic graft infections: radiologic manifestations and implications for management. Radiographics 2000;20:977-993.

8. Kumar R, Basu S, Torigian D, Anand V, Zhuang H, Alavi A. Role of modern imaging tech-niques for diagnosis of infection in the era of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomog-raphy. Clin Microbiol Rev 2008;21:209-224.

9. Mark A, Moss AA, Lusby R, Kaiser JA. CT evaluation of complications of abdominal aortic surgery. Radiology 1982;145:409-414.

10. Fukuchi K, Ishida Y, Higashi M, Tsunekawa T, Ogino H, Minatoya K et al. Detection of aortic graft infection by fluorodeoxyglucose positron emission tomography: comparison with comput-ed tomographic findings. J Vasc Surg 2005;42:919-925.

11. Macedo TA, Stanson AW, Oderich GS, Johnson CM, Panneton JM, Tie ML. Infected aortic aneurysms: imaging findings. Radiology 2004;231:250-257.

12. Sueyoshi E, Sakamoto I, Kawahara Y, Matsuoka Y, Hayashi K. Infected abdominal aortic aneurysm: early CT findings. Abdominal Imaging 1998;23:645-648.

13. Poeppel TD, Krause BJ, Heusner TA, Boy C, Bockisch A, Antoch G. PET/CT for the staging and follow-up of patients with malignancies. Eur J Radiol, 2009;70:382-392.

14. Keidar Z, Engel A, Hoffman A, Israel O, Nitecki S. Prosthetic vascular graft infection: the role of 18F-FDG PET/CT. J Nucl Med 2007;48:1230-1236.

15. Lauwers P, Van Den Broeck S, Carp L, Hendriks J, Van Schil P, Blockx P. The use of positron emission tomography with (18)f-florodeoxyglucose for the diagnosis of vascular graft infection. Angiology 2008;58:717-724.

16. Spacek M, Belohlavek O, Votrubova J, Sebesta P, Stadler P. Diagnostics of “non-acute” vas-cular prosthesis infection using 18F-FDG PET/CT: our experience with 96 prostheses. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009;36:850-858.

17. Bruggink JLM, Glaudemans AWJM, Saleem BR, Meerwaldt R, Alkefaji H, Prins TR et al. Accuracy of FDG PET/CT in the diagnostic work-up of vascular prosthetic graft infection. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;40:348-354.

CHAPTER 11

176

18. Tokuda Y, Oshima H, Araki Y, Narita Y, Mutsuga M, Kato K et al. Detection of thoracic aortic prosthetic graft infection with 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography. Eur J Cardiothorac Surg 2013;43:1183-1187.

19. Boellaard R, O'Doherty MJ, Weber WA, Mottaghy FM, Lonsdale MN, Stroobants SG et al. FDG PET and PET/CT: EANM procedure guidelines for tumour PET imaging: version 1.0. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010;37:181-200.

20. Yu H, Caldwell C, Mah K, Poon I, Balogh J, MacKenzie R et al. Automated radiation targeting in head-and-neck cancer using region-based textural analysis of 18F-FDG PET/CT and CT im-ages. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;75:618-625.

21. Yu H, Caldwell C, Mah K, Mozeg D. Coregistered FDG PET/CT based textural characteriza-tion of head and neck cancer for radiation treatment planning. IEEE Trans Med Imaging 2009;28:374-383.

22. El Naqa I, Grigsby P, Apte A, Kidd E, Donnelly E, Khullar D et al. Exploring feature-based approaches in PET images for predicting cancer treatment outcomes. Pattern Recognit 2009;42:1162-1171.

23. van Velden FH, Cheebsumon P, Yaqub M, Smit EF, Hoekstra OS, Lammertsma AA et al. Evaluation of a cumulative SUV-volume histogram method for parameterizing heterogeneous intratumoural FDG uptake in non-small cell lung cancer PET studies. Eur J Nucl Med Mol Im-aging 2011;38:1636-1647.

24. Tixier F, Le Rest CC, Hatt M, Albarghach N, Pradier O, Metges JP et al. Intratumor heteroge-neity characterized by textural features on baseline 18F-FDG PET images predicts response to concomitant radiochemotherapy in esophageal cancer. J Nucl Med 2011;52:369-378.

25. Vaidya M, Creach KM, Frye J, Dehdashti F, Bradley JD, El Naqa I. Combined PET/CT image characteristics for radiotherapy tumor response in lung cancer. Radiother Oncol 2012;102:239-245.

26. Keidar Z, Pirmisashvili N, Leiderman M, Nitecki S, Israel O. 18F-FDG uptake in noninfected prosthetic vascular grafts: incidence, patterns, and changes over time. J Nucl Med 2014;55:392-395.

27. Glaudemans AW, Quintero AM, Signore A. PET/MRI in infectious and inflammatory diseases: will it be a useful improvement? Eur J Nucl Med Mol Imaging 2012;39:745-749.

28. Montet X, Ntziachristos V, Grimm J, Weissleder R. Tomographic fluorescence mapping of tumor targets. Cancer Res 2005;65:6330-6336.

29. Montet X, Figueiredo JL, Alencar H, Ntziachristos V, Mahmood U, Weissleder R. Tomographic fluorescence imaging of tumor vascular volume in mice. Radiology 2007;242:751-758.

30. Wallis De Vries BM, Hillebrands JL, Van Dam GM, Tio RA, De Jong JS, Slart RH, Zeebregts CJ. Images in cardiovascular medicine. Multispectral near-infrared fluorescence molecular im-aging of matrix metalloproteinases in a human carotid plaque using a matrix-degrading metal-loproteinase-sensitive activatable fluorescent probe. Circulation 2009;119:534-536.

31. Doyle TC, Burns SM, Contag CH. In vivo bioluminescence imaging for integrated studies of infection. Cell Microbiol 2004;6:303-317.

32. Hutchens M, Luker GD. Applications of bioluminescence imaging to the study of infectious diseases. Cell Microbiol 2007;9:2315-2322.

33. Sato A, Klaunberg B, Tolwani R. In vivo bioluminescence imaging. Comp Med 2004;54:631-634.

SAMENVATTING, ALGEMENE DISCUSSIE EN TOEKOMSTPERSPECTIEF

177

34. Sjollema J, Sharma PK, Dijkstra RJB, Dam van GM, Mei van der HC, Engelsman AF et al. The potential for bio-optical imaging of biomaterial-associated infection in vivo. Biomaterials 2010;31:1984-1995

35. Ricotta JJ, Faggioli GL, Stella A, Curl GR, Peer R, Upson J et al. Total excision and extra-anatomic bypass for aortic graft infection. Am J Surg 1991;162:145-149.

36. Seeger JM, Pretus HA, Welborn MB, Ozaki CK, Flynn TC, Huber TS. Long-term outcome after treatment of aortic graft infection with staged extra-anatomic bypass grafting and aortic graft removal. J Vasc Surg 2000;32:451-459.

37. Lew W, Moore W. Antibiotic-impregnated grafts for aortic reconstruction. Semin Vasc Surg 2011;24:211-219.

38. Musci M, Amiri A, Siniawski H, Stein J, Weng Y, Hetzer R. Further experience with the "no-react" bioprosthesis in patients with active infective endocarditis: 11-year single center results in 402 patients. Thorac Cardiovasc Surg 2013;61:398-408.