Embed Size (px)
Citation preview
University of Groningen
Angiografie bij levercirroseSchuur, Klaas Hendrik
IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite fromit. Please check the document version below.
Document VersionPublisher's PDF, also known as Version of record
Publication date:1983
Link to publication in University of Groningen/UMCG research database
Citation for published version (APA):Schuur, K. H. (1983). Angiografie bij levercirrose. [S.n.].
CopyrightOther than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of theauthor(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Take-down policyIf you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediatelyand investigate your claim.
Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons thenumber of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.
Download date: 31-01-2020
ANGIOGRAFIE BIJ LEVERCIRROSE
stellingen behorende bij het proefschrift van K . H . SCHUUR
ANGIOGRAFIE BIJ LEVERCIRROSE
Groningen 1983
STELLINGEN
1 . Angiografie van de bovenbuik geeft een goed inzicht in de totale portale
circulatie bij de patiënt met levercirrose .
2. Door middel van bovenbuiks-angiografie is het mogelijk een uitspraak te
doen omtrent de hemodynamische capaciteit van de portaal-veneuze collate
rale circulatie .
3. Het niet afbeelden van de vena gastrica sinistra tij dens angiografie bij
patiënten met oesofagus varices betekent niet , dat de varices bij deze
patiënten niet belangrij k zij n .
4. Een arteria hepatica communis steal i s voor de lever van de cirrose
patiënt een uiterst ongunstige s ituatie .
5. De grootte van een varicocèle wordt bepaald door de mate van retrograde
bloedstroom in de vena testicularis .
6. Het bevolkingsonderzoek naar voorstadia van cervix uteri carcinoom is
weinig zinvol en bovendien zeer kostbaar .
7. Bij patiënten met een radiculair syndroom is een C.T . -onderzoek van de
lumbosacrale regio het eerste onderzoek van keuze in ziekenhuizen , waar
derde of vierde generatie C . T . -apparatuur beschikbaar i s .
8. Kernspinresonantie (NMR ) belooft een belangrijk hulpmiddel t e worden bij
de diagnostiek van levercirrose en portale hypertensie .
9. Uit het bepalen van diameters van vaten in de bovenbuik zijn voor de
cirrosepatiënt belangrijke conclusies te trekken .
10. De ontwikkeling van het collaterale systeem bij een arteriële afsluiting
in de onderste extremiteit is radiologisch niet te beoordelen .
ll . Additieve toediening van adriamycine aan patiënten bij wie uterus en
adnexa zijn geëxtirpeerd wegens macroscopisch tot de uterus beperkt
carcinoma corporis uteri is van belang voor het verbeteren van de
prognose .
12. De toevoegingen "super" en "sub" bij het vermelden van selectieve inj ec
ties in angiografische verslagen , zijn overbodig . Ze duiden bovendien
niet op het gemak waarmee de onderzoeker het desbetreffende vat kon
catheteriseren .
13. Voor het nemen van een percutaan biopt uit een caverneus haemangioom
in de lever bestaat geen indicatie maar alleen risico .
14 . Er is nog steeds geen afdoend bewijs geleverd , dat Bonifatius bij
Dokkum niet werd vermoord , omdat hij geen Fries sprak.
15 . Het portale bloed kruipt waar het gaan kan .
16. De ziekmakende invloed van het ziekenhuis moet niet worden onderschat.
RIJKSUNIVERSITEIT TE GRONINGEN
ANGIOGRAFIE BIJ LEVERCIRROSE
PROEFSCHRIFT
ter verkrijging van het doctoraat in de Geneeskunde
aan de Rijksuniversiteit te Groningen
op gezag van de Rector Magnificus Dr . L . J . Engels
in het openbaar te verdedigen op woensdag 7 december 1983
des namiddags te 2 . 45 uur precies
door
Klaas Hendrik Schuur
geboren te Winschoten
Promotores : Prof . Dr . J . R . Blickman
Prof. Dr . C . H . Gips
Ter nagedachtenis aan mijn moeder
Aan Hennie
VOORWOORD
Dit proefschrift werd bewerkt in de afdeling Radiodiagnostiek
( Hoofden : Prof. Dr . J . R . Bl ickman en Prof. Dr . C . J . P . Thi j n ) van het
Academisch Ziekenhuis te Groningen .
De bewerking van de gegevens vond plaats in nauwe samenwerking met de
afdel ing Hepatologie ( Hoofd : Prof . Dr . C . H . Gips ) van de Interne Kliniek
( Hoofd : Prof . Dr . E . Mandema ) .
Aan allen die op enigerlei wij ze hebben bijgedragen aan de bewerking en
het tot stand komen van dit proefschrift , wil ik hierbij gaarne mijn oprechte
dank betuigen .
Prof . Dr . J . R . Blickman voor het fei t , dat hij mijn opleider in de radio
diagnostiek heeft willen zijn en mij heeft begeleid bij mijn eerste schreden
op het terrein van de angiografie en de mogelijkheid heeft geboden mijn
belangstel ling voor de vasculaire radiodiagnostiek te kunnen ontplooien , als
mede voor de grote vrijheid die hij mij als promotor bij dit onderzoek heeft
gelaten .
Prof . Dr. C . H . Gips voor zijn grote ij ver en belangstelling voor mijn
werk en de stimulerende invloed . In hem dank ik de afdeling Hepatologie
voor de prettige samenwerking, zonder welke dit werk nooit had kunnen
worden verricht .
De collega's van de afdeling Radiodiagnostiek die bereid waren bij tijd
en wij le enige werkzaamheden van mij over te nemen , teneinde mij in de
gelegenheid te stellen dit proefschrift te bewerken .
Prof. Dr. P . Martinez-Martinez voor zijn critische kanttekeningen bij
het hoofdstuk over anatomie .
De afdeling Gastro-Enterologie (Hoofd : Prof . Dr . W . Veeger) voor de
toestemming tot het gebruiken van de oesofagoscopiegegevens .
Dr . Th . W . v . d . Mark , Drs . J . E . Jonker , Ir . H . J . Smits en Dr . P . Niermeyer
voor hun statistische adviezen .
De heer H . v . d . Zwaag die vele uren besteedde aan het verzorgen van de
fotografie , de lay-out en het omslagontwerp . De heer C . Minnis verzorgde
de proefafdrukken van de foto's en tekeningen .
De laboranten van het Instituut voor Radiodiagnostiek , in het bij zonder
mevrouw J . Snij der-v . Guldener en de heer G . K . Visscher , voor hun accurate
manier van noteren van de inj ectiegegevens tij dens het vervaardigen van de
angiogrammen .
Mevrouw G . Lager-Akerboom en mevrouw A . Nij land-Hoving voor hun medewer
king bij het verzamelen van de kl inische gegevens van de patiënten uit de
diverse archieven .
De heer H . v . d . Ploeg en medewerkers voor hun correcte wij ze van archive
ring en administratief verwerken van de angiogrammen , alsmede hun bereidheid
het vele zoekwerk voor mij te verrichten .
Mevrouw D . H . van Dij ken-Boerema , die het typewerk uitermate vlot en keurig
verzorgde .
Mevrouw R . H . M . Holle voor haar enthousiaste medewerking bij het organisa
tiewerk , het vervaardigen van de tabellen en het critisch lezen van de tekst .
Mevrouw E . Deen gaf mij nuttige adviezen voor het noteren van d e vele
patiëntengegevens .
De heer A . N . R . Wright voor zijn hulp bij het maken van de engelse samen
vatting .
Mevrnuw J . van Bree-Riksman en Dr . H . Sikkens voor hun bruikbare en
practische tips .
Mij n broer Koos voor het vervaardigen van de vele tekeningen en schema ' s .
Zonder de toewij ding en het geduld van j ou , Hennie zou dit proefschrift
nooit tot stand zijn gekomen .
Prof . Dr . A . Lunderquist ( Lasarettet, Lund , Zweden ) en Dr. W . C . Widrich
(Veterans Administration Hospital , Boston , USA ) dank ik voor de gastvrijheid
op hun afdeling .
Voor dit werk werd een financiële bij drage ontvangen van de Stichting Alkohol
F,onds te Den Haag en de firma Pharmachemie /Nyegaard , Haarlem .
INHOUDSOPGAVE
Hoofdstuk 1 Inleiding , doelstelling en onderzoekstechniek .
Hoofdstuk 2 : Röntgenanatomie en ( p atho ) fysiologie van de
levercirculatie .
_ Algemene inleiding
- Arteriële vaatvoorziening van de lever
- Veneuze vaatvoorziening van de lever
- Veranderingen bij c irrose
Hoofdstuk 3 : Geschiedenis van de röntgenologische onderzoek
methoden van de portale c irculatie .
- D irecte methoden
- Indirecte methoden
- Samenvatting onderzoekmethoden
Hoofdstuk 4 : Eigen onderzoek .
- Röntgenanatomie
Waarnemingen in het arteriële gebied
Waarnemingen in het veneuze gebied
- Stroom
- Druk
- Shunts
Hoofdstuk 5 : Evaluatie meetgegevens .
- Conclusies
Samenvatting
Summary and conclusions
Literatuur
1
11
1 1
11
19
25
44
44
50
55
56
56
70
79
82
85
92
100
102
105
116
Verklaring van in de tabellen en figuren gebruikte afkortingen .
AA/aorta abd .
TC/tr . ceel .
AL/a . l ien .
AHC/a . hep . comm .
AHP/a . hep . pr .
AGD/a . gastr . duod.
AMS/a. mes . sup .
AM/a . mes . inf.
VL/v. l ien .
VMS/ v. mes . sup .
VMI/v . mes . inf .
VP
vv . pancr .
vv . g . br . /vv .
v . g . sin . /v .
v . g . dex . /v .
v . (par . ) umb .
retrop .
spl . cav .
anat . var .
wandonr .
aneur .
oor .
eind .
1 . v .
1 . as .
afn .
gastr .
gastr .
gastr .
br .
sin .
dex .
- aorta abdominal is
- truncus coeliacus
- arteria lienalis
- arteria hepatica communis
arteria hepatica propria
- arteria gastroduodenalis
- arteria mesenterica superior
- arteria mesenterica inferior
- vena lienalis
- vena mesenterica superior
- vena mesenterica inf erior
- vena portae
- venae pancreaticae
- venae gastricae breves
- vena gastrica sinistra
- vena gastrica dextra
- vena (par . ) umbil icalis
- retroperitoneaal
- splenocavaal
- a.natomische varianten
- wandonregelmatigheden
- aneurysmata
- oorsprong
- einàe
- l inks van
- l ichaamsas
- afname
1
Inleiding, doelstelling en onderzoekstechniek.
Inleiding.
Arteriografie is een methode waarmee een afbeelding kan worden verkregen
van de bloedvaten in het lichaam . Deze methode , ontwikkeld door Seldinger 1
en Odman 2
en vaak aangeduid als "Seldinger-catheterisatie" , is een algemeen
aanvaarde techniek om informatie te verkrijgen omtrent pathologische proces
sen , hetzij voor het stellen van de diagnose , hetzij als aanvulling op de
diagnostiek bij een reeds bekende afwij king .
Dit proefschrift handelt over de resultaten van het arteriografisch
onderzoek van de bovenbuik bij een controlegroep en een groep patiënten met
levercirrose .
Bij de laatste groep i s de arteriografie een routineonderzoek b innen het
kader van de totale klinische evaluatie .
Doelstelling .
Het doel van het onderzoek was :
1 . Te komen tot een evaluatie van de gestandaardiseerde arteriografische
gegevens . Deze standaardisatie is noodzakelijk om de gegevens vast te
leggen en onderling te kunnen vergelij ken .
2 . Proberen vast te leggen waar en hoe de gegevens , verkregen uit de angio
grafie bij c irrosepatiënten verschillen van die van de controlegroep , en
trachten uit te maken , welke gegevens relevant zijn voor de evaluatie van
de c irrosepatiënt .
3. Trachten enkele vaatfys iologische uitspraken te doen .
4 . Van een aantal gegevens de onderlinge relatie proberen vast te leggen , in
combinatie met andere onderzoeksmethoden .
1
Onderzoekstechniek .
Alle angiogrammen werden vervaardigd volgens de Seldinger methode .
De punctie van de arteria femoralis had in alle gevallen plaats in de
rechter lies . Voor de aortografie werd een zogenaamde "pig-tail" catheter
gebruikt met 12 zij gaatj es , de selectieve inj ecties werden uitgevoerd met
behulp van zelf gebogen catheters met 1 zijgaatj e en een vrij grote curve
(straal circa 2 , 5 cm . ) . Het voordeel van deze catheter boven door de fabri
kant voorgevormde catheters in bepaalde curves , zoals zogenaamde cobra ' s en
sidewinders , is de mogelijkheid tot aparte catheterisatie van arteria liena
lis en arteria hepatica zonder wisseling van catheter .
Als contrastmiddel werd Isopaque Coronar geïnj iceerd (Nyegaard , Oslo ) ,
een middel met een j odiumgehalte van 370 g/l . De gegevens omtrent injecties
en opnames zijn vermeld in tabel 1 . 1 .
De opnames werden gemaakt door middel van een AOT platenwisselaar , met een
FFD (focus-film afstand ) van 100 cm .
Tabel 1.1 : Injectietechni ek .
Opnames: 2-4 = 2 opnames per seconde gedurende 4 seconden.
P = pauze , contrasti njectie zonder opnames ,
duur 8 - 10 seconden .
Arteri e Contrast ( ml ) Injecti e {ml/sec ) Opnames
Aorta abd . 50 25 2-4 , 1-4
A. hep .comn . 20 8 i-2 , 2- 4 ,l-10
A. l i enal i s 50- 100 6-10 i-4 , p , 1 -10
A. mes . sup. 50- 100 6-10 i-4 , p , 1 - 10
A. mes . i nf. 10 4 i -4 , p t 1- 10
Alle onderzoekingen vonden plaats onder locaal anesthesie in de lies .
Tij dens het onderzoek werden geen intra-arteriële vaatverwij dende middelen
toegediend .
Vergroting en proj ecti e .
D e mate van vergroting van structuren op röntgenfoto ' s i s afhankelijk van
hun respectievelijke afstand tot de film . Uitgedrukt in een formule bedraagt
de vergroting ;�. waarin Ff de focus-film afstand en FO de focus-obj ect
2
afstand .
Tabel 1 . 2 geeft een overzicht van een aantal in dit onderzoek gemeten structu
ren en hun vergroting , uitgaande van een patiënt in rugligging en een dikte
van 30 cm .
Tabel 1.2 : Projecti efout .
Overz i cht van een aantal gemeten structuren voor
en na correcti e.
Di ameter (nm) gemeten gecorri geerd
A.·l i en .oorsprong 1 1 9 , 3
A. l i en.ei nde 9 8 , 1
V.portae ei nde 20 16 ,9
V . l i en.oorsprong 1 4 1 2 , 6
Aorta abdomi nal i s 25 2 1 ,8
Lengte ( cm)
gemeten gecorri geerd
Mi l t 16 1 3 , 9
V . portae 7 6
%
85
90
85
90
87
%
87
86
Alle te beschrij ven metingen zijn verricht op opnames in antero-posterior
proj ecti e . Dit houdt in dat alle niet evenwij dig aan het tafelblad verlopende
structuren verkort worden afgebeeld . Hierdoor ontstaat een onnauwkeurighei d ,
welke groter wordt naarmate een t e meten structuur meer gekronkeld verloopt.
Als voorbeelden mogen gelden de vena portae en de arteria l ienalis :
aangezien de vena portae een hoek van c irca 5° maakt met het horizontale
tafelblad bij een patiënt in rugl igging , bedraagt de geproj ecteerde lengte
van dit vat bij een ware lengte van 6 cm . , 6 cm . in het horizontale vlak .
De vene wordt op de foto afgebeeld met een lengte van circa 7 cm .
(vergroting 1 , 18 ) . Veel moeilijker wordt de situatie bij een sterk gekronkeld
verlopend vat als de arteria lienalis. Bepaling van de absolute lengte zal
hier altijd een grove schatting blijven en bochten in het vlak , loodrecht op
het tafelblad , kunnen niet waargenomen worden .
Bij de metingen in het veneuze gebied l igt de situatie nog gecompliceerder,
aangezien een vene in normale gevallen vaak een meer ovale vorm heeft dan een
3
zuiver ronde . Bijgevolg zullen alle metingen in het antero-posterior vlak
bij een patiënt in rugligging niet de werkelijke diameter aangeven .
Voor venen zou daarom de term " breedte" te verkiezen zij n boven "diameter" .
Bij patiënten met levercirrose en stuwing van de portale venen is de situatie
weer anders , omdat door de stuwing de venen een meer ronde vorm kunnen krijgen,
indien de hun omringende structuren dit toelaten . In deze situatie , die bij
laparoscopie kan worden waargenomen , zou de term " diameter" wel gerechtvaar
digd zij n .
Dit leidt tot d e conclusie , dat een gevonden grotere diameter bij een
patiënt met levercirrose en stuwing van portale vaten aanzienlij k meer bloed
kan bevatten dan een kleinere diameter bij een controlepatiënt . Indien het
mogelijk zou zij n de reeële diameters van alle vaten te reconstrueren , zouden
de verschillen ongetwij feld nog groter zij n .
I n dit proefschrift i s met a l deze factoren geen rekening gehouden bij de
diverse metingen en de onderlinge vergelij kingen , er van uitgaande , dat de
gemaakte meetfouten voor iedere persoon gelden , in beide groepen .
Voor venen wordt ook meestal de term " diameter" gebruikt . Interindividuele
verschillen op basis van verschillen in buikomvang werden verwaarloosd
( een verschil in focus-obj ect afstand van enkele centimeters levert een
verschil in vergroting van enkele tiende mil limeters ) .
Wel is het goe d , bij vergelijking van angiografisch verkregen meetresultaten
met die door andere onderzoekstechnieken ( computertomografie , echografie )
de vergrotings- en proj ectiefactoren in de beschouwing te betrekken .
Controlegroep .
Het is duidelij k , dat in tegenstelling tot echografisch onderzoek ,171
arteriografie zich niet l eent voor onderzoek bij gezonde vrijwilligers .
Daarom werd als controlegroep een aantal van 45 patiënten genomen , welke om
diverse redenen een arteriografie van de bovenbuik ondergingen en bij wie
geen lever- of pancreaspathologie bekend was .
In de serie waren 30 mannen en 15 vrouwen , in leeftij d variërend van
17 tot 68 j aar . De mediane leeftij d bedroeg 44 jaar . De indicaties voor de
arteriografie waren : chronisch gastrointestinaal bloedverlies ( varices uitge
zonderd ) 7 , hypertensie 7 , verdenking op endocriene pancreaspathologie met
negatieve diagnose 7 , bepaling operabiliteit retroperitoneale metastasen van
testiscarcinoom 7 , tumor in nier of bijnier 6, screening op levermetastasen
met negatieve bevindingen 3 , verdenking op periarteriitis nodosa ( uiteinde-
4
lijke diagnose negatief) 2 , donor transplantatienier 1 , buikpijn e . c . i . 1 ,
diarree e . c . i . 1 , abdominale aortografie bij een weke delen tumor in de boven
ste extremiteit en problemen bij opvoeren van de catheter 1 , hematurie 1 , uit
sluiten miltruptuur ( negatieve bevindingen ) 1 .
De gegeven inj ecties waren in de aorta abdominalis ( 45 ) , de truncus
coeliacus ( 20 ) , de arteria mesenterica superior (19), de arteria hepatica
communis ( 5 ) en de arteria lienalis ( 2 ) .
Patiëntengroep .
De groep patiënten met cirrose van de lever bestond uit 64 personen ,
28 mannen en 36 vrouwen . De leeftijd liep uiteen van 17 tot 73 j aar , de
mediane leeftij d bedroeg 55 j aar . In 56 gevallen werd de diagnose gesteld
op grond van de laparoscopi e . In 46 gevallen was er sprake van een macro
nodulaire cirrose , in 7 gevallen een micronodulaire . In 3 gevallen was de
cirrose niet gespecificeerd . De overige 8 werden in het onderzoek betrokken
op grond van de diagnose bij leverbiopsie . Bij geen van de patiënten was
sprake van portale chirurgie of splenectomie in de voorgeschiedenis , dus ook
geen shuntoperatie .
De injecties waren in de aorta abdominal is ( 67 ) , truncus coel iacus ( 34 ) ,
arteria mesenterica superior ( 66 ) , arteria lienalis ( 4 2 ) , arteria hepatica
communis ( 21 ) , arteria hepatica dextra ( 4 ) en arteria h epatica sinistra ( 4 ) .
Stroming en stroomsnelheden .
In de zij takken van de aorta kan de bloedstroom bij benadering worden
omschreven als pulserend en laminair , 3
waarbij de arteriën als starre
buizen worden voorgesteld .
In deze s ituatie geldt voor
1t R4 de stroming de formule van Womersley :
Q = tl 1 �p 8 L '
waarin de stroming Q evenredig is met de 4de macht van de straal van het
vat R en het drukverval �p per lengte-eenheid L ( .ó.P ) , en omgekeerd even
redig met de absolute viscositeit t). • L
In venen is in principe een laminaire stroom aanwezig , op welke s ituatie
de formule van Poisseuille van toepassing is . Hierbij is het volume door
stromende vloeistof per tij dseenheid afhankelijk van de drukval per weg
lengte .
5
In formule : Q R4 ( Pl - P2 )
8 t"\. L
Voor het berekenen van de stroomsnelheid , zowel in arteriën als in venen ,
is derhalve kennis nodig omtrent het drukverval en de absolutfr l engte en door
snede van het vat . Aangezien deze gegevens met de in dit proefschrift gebruik
te methoden niet te verkrij gen waren , werd gekozen voor een andere methode , om
toch een indruk te krijgen van de stroomsnelheid , namelijk de arterio-veneuze
circulatietijd in milt en darmstelsel . Hierbij werd de benodigde tijd gemeten ,
die nodig was na het begin van de vulling van de arterie met contrastmiddel
tot het begin van de afbeelding van de bij behorende vene . Deze methode bleek
simpel uit te voeren , door het contrastmiddel in de loop van de serie foto ' s
( en dus in de tij d ) te vervolgen .
Op dezelfde wij ze kon een indruk worden verkregen omtrent de stroomrichting
van het bloed . De stroomrichting werd ingedeeld als naar de lever toe
( hepatopetaal ) en van de l ever af ( hepatofugaal ) .
De formule van Poisseuille komt eveneens aan bod onder het hoofd " collate
ralen" in hoofdstuk 4. Uit deze formul e vloeit namelijk de stelling voort , dat
een goed functionerende collaterale vene een grote diameter moet hebben met
een groot drukverval over een kort traj ect .
Instroomeffecten .
Onder instroomeffect wordt verstaan een defect in de contrastvul l ing van
de vena portae in de l engterichting , als gevolg van het niet vermengen met
contrastloos bloed . Het is te diagnostiseren in de portale fase van een
arteria mesenterica superior of arteria l ienal is injectie en kan voorkomen
over het gehele traj ect van de vena portae , zelfs tot in de l ever . ( Fig. 1.1) Een snellere stroom geeft door een geringere kans op contrastvermenging meer
kans op instroomeffecten .
Ook bij contrastinj ectie in de vena cava inferior kunnen instroomeffecten
worden waargenomen vanuit nier- en l evervenen . Indien er portaal-veneuze
collateralen zijn naar de vena cava inferior zal alleen bij een hemodynamisch
goed functionerende shunt een deel van de vena cava inferior zichtbaar worden ,
te herkennen als een rechte lijn rechts naast de wervelkolom .
Drukmetingen.
In hoofdstuk 4 wordt gebruik gemaakt van de gegevens van verrichte druk-
6
F iguUI' 1 . 1: Instroomeffecten. A : Injectie in arteria mesenterica superior, veneuze fase . AfbeeZding van vena mesenterica superior (VMS) en vena portae (VP) . Vullingsdefect in de vena portae als gevolg van instroom van contrastloos b loed vanuit de vena lienalis (�). B: Arteria lienalis injectie, veneuze fase . Afbeelding van vena lienalis (VL) en vena portae . Thans instroomeffect vanuit vena mesenterica superior (�).
7
metingen ( miltdrukmeting , levervenecatheterisatie ) bij een aantal patiënten .
Deze gegevens werden ontleend , met toestemming , aan de dossiers op de behan
delkamer in het Academisch Ziekenhuis te Groningen , Interne Kliniek .
De metingen werden uitgevoerd door Dr . J . Weits en Dr . H . Sikkens .
De gegevens van de miltdruk betroffen de waarde op 5 cm . diepte , zijnde een
goede maat voor de portale druk . Een miltdruk van meer dan 5 mm Hg is te hoog.
De leversinusoïdale druk werd verkregen door de levervenewigdruk ( catheter in
wigpositi e ) te verminderen met de levervene vrij e druk .
Het normale drukverschil is 0-3 mm Hg . 4-6
Ammoniakbelastingsproeven .
De angiografische diagnostiek van collaterale venen werd vergeleken met
de uitkomsten van de orale arteriële ammoniakbelastingsproef . Deze laatste
gegevens werden ontleend aan het patiëntendossier van de afdeling Hepatologie ,
Interne Kliniek van het Academisch Ziekenhuis te Groningen .
Kort samengevat wordt deze proef als volgt uitgevoerd :7
Via een arteriële verblij fsnaald ( arteria brachialis of arteria radialis)
wordt een bloedmonster afgenomen voor de nul-waarde , waarna de patiënt 5 gram
ammoniumacetaat wordt gegeven . Uit de hi erna af te nemen bloedmonsters en
bepaling van de hoeveelheden ammoniak hierin kan een uitspraak worden gedaan
over de mate van collaterale circulatie . In normale gevallen wordt de hoe
veelheid aangeboden ammoniak door de lever gemetaboliseerd . Er zal dan geen
of slechts een geringe tij delijke stijging van het ammoniakgehalte optreden .
De patiëntengegevens in dit proefschrift werden conform bovenvermelde
dissertatie ingedeeld in 4 groepen , te weten 0 ( niet aantoonbare collaterale
circulatie ) , A {kleine collaterale circulati e ) , B ( middelgrote collaterale
circulatie) en C ( grote collaterale circulatie ) .
Statistiek .
Statistische bewerking van de meetgegevens vond plaats met behulp van de
toets van Wilcoxon voor twee steekproeven , de 2 x 2 tabel en de Spearman
rangcorrelatie .
Een verschil werd geacht significant te zijn bij p <0 , 05 en een trend werd
geacht te bestaan bij 0 , 1 � p � 0 , 05 .
De p-waardes voor correlatiecoëfficiënten werden verkregen na additionele
Z-transformatie ( Wissenschaftliche Tabellen , Geigy , Basel , 1968 ) .
8
Van een aantal metingen worden de spreiding , de 95% - 95% gebieden en de
mediaan gegeven. De 95% - 95% gebieden werden verkregen door de uiterste 5%
van de waarnemingen aan weerszij den van de mediaan , af te trekken .171
9
2
Röntgenanatomie en (patho)fysiologie van de levercirculatie.
ALGEMENE INLEIDING.
De lever heeft een tweeledige bloedtoevoer : enerzijds via de arteria
hepatica , anderzi j ds via de vena portae . Normaal wordt circa 75% van de
bloedtoevoer naar de lever verzorgd door de vena portae en 25% door de
arteria hepatica .8
In de fijne vertakkingen van de vena portae , de sinusoïden , mondt een
deel van de leverarteriolen uit . Deze verzorgen de wand van de vena portae ,
de wand van de galgangen en de levercellen .
De sinusoïden verenigen zich tot de venae hepaticae , die het bloed weer
afvoeren naar de vena cava inferior .
Er bestaan anastomosen op presinusoïdaal niveau tussen de arteria hepatica
en de vena portae . De stroom door deze anastomosen wordt gereguleerd door
sfincters , die aldus , afhankelijk van de behoefte , de bloedtoevoer naar de 9-13
lever kunnen regelen en de verhouding arterieel/portaal aandeel bepalen .
Niet het gehele arteriële en portale vaatbed wordt voortdurend doorstroomd : 10 14
vaatfysiologische studies ' hebben aangetoond , dat de hoeveelheid door-
stroomd leverweefsel vrij constant is , doch van plaats verandert .
Geschat wordt , dat steeds slechts c irca 1/4 van de gehele lever wordt door
stroomd , waarbij binnen enkele minuten andere levergebieden geperfundeerd
worden . Er is aldus een constante verandering in het c irculatiepatroon van
de lever .
ARTERIELE VAATVOORZIENING VAN DE LEVER .
Een uitstekend en gedetailleerd overzicht van de vaatanatomie in de boven
buik wordt gegeven in de werken van Anders en Allan Lunderquist .15• 16
De anatomische gegevens in dit hoofdstuk zijn voor het grootste deel hieraan
ontleend .
11
Hier zullen alleen de voor de arteriografie belangrij kste vaten worden ver
mel d , met de anatomische varianten , eveneens voor zover van belang voor de
interpretatie van de röntgenbeelden .
De nomenclatuur is volgens de nomina anatomica parisiensia ( PNA ) uit 1955 .
In fig . 2 . 1 zijn de beschreven arteriën schematisch weergegeven .
F iguur- 2 . 1 : Direate en indireate arteriéte toevoerwegen naar de Z.ever.
= aorta abdominaZ.is = trunaus aoel.iaaus = a . hepatiaa aorrmunis = a. hepatiaa propria = a . hepatiaa dextra = a . hepatiaa siniatra = a. gaatroduodenaZ.ia = a. gaatriaa sinistra = a. l.ienal.ia = a . mesenteriaa superior = a . meaenteriaa inf erior = a. panareatiaoduodenaZ.is inf.
Naast de leverarteriën is er nog een aantal belangrijke arteriën , die
organen vasculariseren , waarvan de veneuze afvloed via de vena portae verloopt .
Deze zijn derhalve van b elang in het kader van de totale levercirculatie .
Tot deze vaten dienen te worden gerekend de arteria lienalis , de arteria
gastrica sinistra , de arteria mesenterica superior en de arteria mesenterica
inferior . De arteria mesenterica superior zal regelmatig zelf een deel van
de bloedvoorziening van de lever verzorgen .
Eindarteriën in het levergebied zij n alleen de galblaas-en distale galweg
arteriën .
Aorta abdominalis .
Uit de aorta abdominalis ( Fig . 2 . 2 ) ontspringt onder de arteria phrenica
inferior ventraal als meest craniale grote tak de truncus coeliacus , ter
hoogte van de tussenwervelruimte Th . 12-L . l . De truncus coeliacus eindigt in
een drietal arteriën , te weten de arteria hepatica communis , de arteria
1 2
Figuta' 2. 2 : Abdominale aortografie, normale vaat:ana�omie._ AA = a�rta . abdominalis, TC = trunaus aoeliaaus, AL = arteri.a ��enal�s, AHC - .arter�a hepatiaa aommunis, AMS = arteria mesenteriaa superi.or, AR= arter�a renalis, M = milt, L = lever.
ljenalis en de arteria gastrica sinistra . ( Fig . 2 . 3A )
Arteriae hepaticae .
De arteria hepatica communis verzorgt de arteriële bloedvoorziening van de
lever en de galwegen , alsmede delen van de maag , het duodenum en het pancreas .
Het vertakkingspatroon is wisselend. Indien de ar.teria gastroduodenalis de
eerste tak is , loopt de arteria hepatica communis door als arteria hepatica
propria, die zich splitst in linker en rechter arteria hepatica , ofwel als
eerste tak een linker arteria hepatica heeft , waarna zij doorloopt als
arteria hepatica propria tot de laatste aftakking naar l inks .
De arteriae hepaticae dextra et sinistra kunnen zich ook voor of samen met
de arteria gastroduodenal is aftakken ; in dit geval is er geen arteria hepatica
propria .
13
FiguU!' 2 . 3: Injectie in truncus coeliacus. A: Arteriéte fase. Afbeelding van arteria Zienalis (AL), arteria gastrica sinistra (AGS) en arteria hepatica cormrunis (AHC). B: Veneuze fase met hepatopetale stroom. Afbeelding van vena Zienalis (VL) en vena portae (VP).
14
De arteria vesicae felleae ontspringt vrijwel alti j d uit de arteria
hepatica dextra en splitst zich in twee takken , veelal te herkennen aan het
gestrekte verloop .
De arteria gastroduodenalis geeft takken af voor de bloedvoorziening van
de pancreaskop en het duodenum . Daarnaast lopen takken dorsaal van duodenum
en pancreaskop ( arteriae retroduodenales ) , waaruit een tak ontspringt voor
de vascularisatie van de ductus hepaticus . Na afgifte van duodenum- en
pancreastakken loopt de arteria gastroduodenalis verder langs de grote curva
tuur als de arteria gastroepiploica en anastomoseert met de arteria lienalis .
Arteria lienal is .
De arteria l ienalis loopt na afsplitsing uit de truncus coeliacus dorso
craniaal van het pancreas en voert het bloed naar de milt . Onderweg wordt
een aantal kleinere takken voor de bloedvoorziening van het pancreas afge
geven , waarna het vat zich splitst . De veneuze stroom naar de lever verloopt
via de vena lienalis ( zie verderop ) .
Aangezien de takken naar het pancreas door hun geringe diameter hemodynamisch
van minder groot belang zij n , met name bij patiënten met levercirrose , zullen
deze hier niet nader worden besproken .
Arteria gastrica sinistra .
De arteria gastrica sinistra loopt na de oorsprong uit de truncus coelia
cus in de richting van de maagfundus , die evenals het distale deel van de
oesofagus door deze arterie wordt gevasculariseerd en anastomoseert met de
arteria gastrica dextra , die langs de kleine curvatuur loopt .
Het aangevoerde bloed stroomt terug naar de vena portae via de vena gastrica
sinistra , ook bekend als de vena coronaria gastrica ( zie verder ) .
Arteria mesenterica superior .
De arteria mesenterica superior ontspringt ventraal uit de aorta abdomina
lis 1 20 mm . caudaal van de truncus coeliacus , op het niveau van het wervel
lichaam L . l . Het vat verzorgt de arteriële bloedstroom naar j ejunum , i leum ,
colon ascendens , alsmede het rechter gedeelte van het colon transversum .
Via de arteria pancreaticoduodenalis inferior staat de arteria mesenterica
superior in verbinding met het verzorgingsgebied van de arteria gastro-
15
FigWAI' 2 . 4 : Anatomisahe variant. Da a:rteria hepatiaa dextra (AHD) ontspringt uit de a:rteria mesenteriaa superior (AMS) . Uit de trunaus ooeliaaus (TC) ontspringt alleen de a:rteria hepatiaa sinistra (AHS) . AL = a:rteria lienalis, AGD = a:rteria gastroduodenalis.
16
duodenalis . Deze communicatie tussen het gebied van de truncus coeliacus
en de arteria mesenterica superior is o . a . van belang bij vaatafsluitingen
in het truncusgebied , waarbij de bloedstroom kan omkeren ( arteriële collate
rale stroom ) . Ook indien de totale arteriële bloedstroom naar de lever toe-
neemt , kan hetzelfde worden waargenomen .
De veneuze afvloed uit het verzorgingsgebied van de arteria mesenterica
superior geschiedt via de vena mesenterica superior . Door het arcadensysteem
in het darmgebied ( zowel arterieel als veneus ) kan er bloed uit belendende
arteriën worden aangevoerd , resp . naar belendende venen worden afgevoerd .
Arteria mesenterica inferior .
De linker helft van het colon transversum , het colon descendens , alsmede
het sigmoïd en het grootste deel van het rectum , worden gevasculariseerd door
de arteria mesenterica inferior . Het vat ontspringt links , ventraal uit de
aorta abdominalis , ter hoogte van L . 3-L . 4 . De veneuze afvloed verloopt via
de vena mesenterica inferior , welke inmondt in de vena l ienalis .
Arteriële anatomische varianten .
Anatomische varianten komen in c irca 40% voor .16
Sommige auteurs 15
echter rekenen een zogenaamde incomplete truncus , d . w . z . dat er minstens
twee arteriën uit dit vat ontspringen , nog tot de normale toestand.
Het percentage varianten zou dan slechts 15% bedragen .
De meest voorkomende variant is die , waarbij de arteria hepatica dextra
uit de arteria mesenterica superior ontspringt . Deze s ituatie ( Fig. 2 . 4 )
komt bij circa 30% voor . Bij ongeveer 3% ontspringt de arteria hepatica
communis uit de arteria mesenterica superior . Verder kunnen kleine arteriën
voor de rechter leverkwab deze variatie vertonen . Indien bij contrast
injectie in truncus!coeliacus of arteria hepatica een deel van de rechter
leverkwab niet aankleurt , dient altijd naar deze variant gezocht te worden .
De arteria hepatica sjnistra kan proximaal van de arteria gastroduodenalis
ontspringen ( Fig . 2 . 5 ) . In dit geval , ook wel omschreven als het ontspringen
van de arteria gastroduodenalis uit de arteria hepatica dextra en voorkomend 16 in 7% van de gevallen , is de arteria hepatica propria afwezig .
Als de arteria hepatica communis in een drie-splitsing eindigt , te weten
arteria hepatica dextra , arteria hepatica sinistra en arteria gastroduodena
lis is de arteria hepatica propria eveneens afwezig.
17
Figuur 2 . 5: Anatomisahe Va:t'iant. Da a:t'teria hepatiaa sinistra (AHS} ontspring t prowimaaZ van de a:t' teria gastroduodenaZis (AGD} uit de a:t'teria hepatiaa aommunis (AHC} . Da a:t'teria gastroduodenaZis ontspring t uit de a:t'teria hepatiaa dex tra. ----c. = spasme ais gevoZg van aatheterisatie .
De linker leverkwab wordt in circa 25% van de gevallen geheel of gedeel
telijk gevasculariseerd door takken uit de arteria gastrica sinistra .
In dit geval ontbreekt de arteria hepatica sinistra en zijn er ook geen
arteria hepatica communis en arteria hepatica propria .
De truncus coeliacus kan eindigen in een vier-spl itsing , een situatie ,
die gewoonlijk wordt aangeduid als truncus coel iaco-mesentericus en voorkomt
bij 1 - 2% . Er is een gemeenschappel ijke afgang uit de aorta van de arteria
hepatica communis , de arteria gastrica sinistra , de arteria lienalis en de
arteria mesenterica superior .
Bij 1% ontspringen genoemde arteriën apart uit de aorta . Uiteraard zijn
op dit thema weer variaties mogelij k , zoals het apart ontspringen van alleen
de arteria lienalis, al dan niet samen met de arteria gastrica sinistra , of
het samen ontspringen van de arteria hepatica communis en de arte ria lienal is.
18
Het zou te ver voeren al deze minder frequent voorkomende varianten hier
uitvoerig te bespreken; een uitgebreide verhandeling is te vinden in het
1 1 d . t 16
werk van A an Lun erquis .
VENEUZE VAATVOORZIENING VAN DE LEVER .
Een schematisch overzicht van de veneuze vaatvoorziening van de lever
is gegeven in figuur 2 . 6 .
Vena portae .
FiguW" 2 . 6 : Veneuze vaatvoorziening van de Zever.
1 2
3
4 5 6 7 8 9
10 1 1 12
= v . portae = rechter intra-
hepatische pox-taZe tak
= Zinker intra-hepatische pox-taZe tak v . ZienaZis
= v . mes. sup . = 1) . mes. inf.
vv . pancr. = vv . gastr. br. = v . gastr. sin. = v . gastr. dex . = v . cystiaa = v . (par}wnb .
De oorsprong van de vena portae is gedefinieerd als het punt van samen
komst van de vena lienal is en de vena mesenterica superior . Dit punt l igt op
een antero-posterior opname van de bovenbuik meestal geproj ecteerd over de
wervel lichamen L . 1-L . 2 , maar kan variëren van Th . 12 tot L . 3 . De vena portae
loopt vanuit dit punt van oorsprong schuin naar craniaal , een hoek makend
met de vena lienalis . Het verloop van de vena portae is recht . Bij 90% neemt
de breedte af met de stroomrichting , ( Fig . 2 . 3B ) aangezien in de vena portae
een aantal venen uitmonden ( zie verder ) , lijkt de afname van de breedte op
het eerste gezicht hiermee in tegenspraak . Normaal zijn de toevoerende vaten
echter dermate klein , dat hun bij drage aan de vena portae verwaarloosbaar is .
Bovendien ligt de vena portae bij het eindpunt meer ingebed in leverweefsel ,
waardoor het vat op doorsnede een meer ronde vorm krijgt en derhalve in
19
antero-posterior projectie een kleinere breedte dan aan het begin , waar de
vene iets meer ovaal van vorm is . Het omgekeerde komt zelden voor ( 4%) , even
als een gel i jkblijvende breedte ( eveneens 4%) . Ook een spoe lvormige afbeelding
van de vena portae behoort tot de ( zeldzamere ) mogelijkheden en komt voor in
een frequentie van 1%. 17 In de onderzoekingen van Doehner 17
worden de varia
ties beschreven aan de hand van angiografisch materiaal . Hierbij doet zich de
vraag voor , in hoeverre de diagnose van een fusiform verlopende vena portae
het gevolg kan zijn van projectie van een gekronkeld vat in een tweedimensio
naal vlak . Bij een recht verloop van de vene vervalt deze mogelijkheid .
De splitsing van de vena portae in l inker en rechter intrahepatische por
tale tak ligt meestal op het niveau Th . 12 , waar de lever vlak onder de voorste
buikwand ligt .
Vena l ienalis .
De vena l i enali s is gedefinieerd vanaf het punt van oorsprong in de milt
hilus uit de kleinere miltvenen , tot aan het punt van samenkomst met de vena
mesenterica superior , het oorsprongspunt van de vena portae . De vene ont
springt circa 3 cm. vanaf het centrum van de milthi lus en kan een gestrekt
verloop hebben , doch even goed gekronkeld zi j n . 18 De vena li enalis loopt
caudaal van de arteria l ienal is dorsaal van staart en lichaam van het
pancreas en voert het bloe d , dat via de arteria lienalis naar de milt
gevoerd is , naar de lever af ( hepatopetale bloedstroom ) , zie Fig . 2 . 3B .
I n het mi ltparenchym monden de venae gastricae breves uit . Deze venen ,
waarvan er meestal 4 of 5 aanwezig zij n , ieder met een diameter van 1 - 2 mm .
en een lengte van circa 3 cm. , zijn de veneuze equivalenten van de arteriae
gastricae breves , welke ontspringen uit de arteria lienalis of takken hiervan .
Naar craniaal staan de venae gastricae breves via de maagfundusvenen in ver
binding met de oesofagusvenen en het azygos/hemiazygossysteem .19
In de vena lienalis monden de vena gastroep iploica sinistra , venae pan
creaticae en de vena mesenterica inferior uit .
Vena gastroepiploica sinistra . ( niet op het schema getekend)
Deze vene ontvangt bloed van het ventrale en dorsale oppervlak van de
maag , alsmede van de curvatura major en eindigt in de vena lienalis . Ze ana
stomoseert met de vena gastroepiploica dextra , welke als regel uitmondt in
d t . . 16 e vena mesen erica superior .
20
Venae pancreaticae .
In het verloop van de vena lienalis mondt een aantal kleine venen , afkom
stig uit corpus en cauda van het pancreas , in dit vat uit. Ze zijn van belang 20 21
bij het opsporen van endocriene tumoren in het pancreas . '
Tevens kunnen ze potentieel fungeren als collaterale vaten , aangezien ze ver
bindingen hebben met retroperitoneale venen , welke op hun beurt weer communi
ceren met de vena cava inferior .14 • 22
Vena mesenterica inferior.
Deze vene mondt meestal uit in de vena l ienalis , op een afstand van ongeveer
3 - 4 cm . van de mesenterica superior , in welke vene ze als anatomische variant
ook rechtstreeks kan uitmonden ( zie verder ) .
Gezien de localisatie van de vena mesenterica inferior ( op een antero
posterior opname van de buik meestal iets links van de wervelkolom ) , is
gevaar voor verwarring met vena testicularis of ovarica aanwezig.
De vena mesenterica inferior voert bloed naar het levergebied , dat afkomstig
is van de arteria mesenterica inferior .
In de vena mesenterica inferior monden :
a . de venae sigmoïdeae ( 2-5)
b . de vena colica descendens sinistra superior
c . de vena colica descendens sinistra inferior
d. de vena flexurae li enalis
e . venen uit het linker deel van het colon transversum
f . de vena rectalis superior
De venae haemorrhoidales ( uit de plexus haemorrhoidal is) �1onden in de vena
pudenda interna ( c ava systeem) uit .
Vena mesenterica superior .
Deze vene vormt achter het pancreas samen met de vena l ienalis de vena
portae . De contour is evenals die van de vena portae recht , terwij l de
lengte , als gevolg van de variabele plaats van inmonding van de diverse
venen , sterk varieert .
In de vena mesenterica superior monden de volgende venen uit:23
a . venen vanuit de flexura colica dextra . Deze gaan voor 99% naar de vena
mesenterica superior .
21
b . venen uit het colon ascendens . Deze hebben geen eigen afvoerende vene, het
veneuze bloed gaat mee met de nabij gelegen venen .
c . venen uit het coecum en de appendix ( het enige gebied in de darm , waarin
de venen geen arcaden vormen ) .
2 - 6 takken vormen de vena ileo-colo-coeco-appendicularis .
d . venen uit het terminale ileum ( 20 - 25 cm . lang ) . Deze vormen een arcade ,
welke de voortzetting is van de vena ileocol ica .
e . venen uit jejunum en ileum .
f . venen uit duodenum en pancreas;
1 . de vena gastroepiploica dextra , welke langs de grote curvatuur loopt en
anastomoseert met de vena gastroepiploica sinistra .
2 . de vena pancreaticoduodenal is inferior anterior
3 . de vena pancreaticoduodenalis inferior posterior
Vena gastrica sinistra .
Deze vene voert bloed af vanuit de maagfundus en distale oesofagus naar
de vena portae . De plaats van inmonding in de vena portae is variabel en
wordt gevonden vanaf de milthilus tot de leverhilus ,17
doch l igt in c irca 70%
van de gevallen iets stroomafwaarts van de oorsprong van de vena portae .
Inmonding in intrahepatische portale takken behoort tot de mogelij k-24-26
heden . De plaats van de vena gastrica sinistra is van belang in verband
met de afbeelding ervan tij dens angiografie .
Vena cystica .
De vena cystica voert het bloed uit de galblaas naar de vena portae .
De plaats van inmonding l igt als regel in de rechter intrahepatische portale 17
tak of aan de rechterzi j de in de vena portae zelf.
Vena gastrica dextra.
Deze vene , ook wel de vena pylorica genoemd , mondt meestal (97% ) uit in
de vena portae rechts van de vena gastrica sinistra . Gevaar voor verwarring
met de vena gastrica sinistra is derhalve aanwezig.
De vena gastrica dextra kan als variant uitmonden in de vena mesenterica
superior via één der duodenum/pancreasvenen .
22
Anatomische varianten in het portaal-veneuze vaatstelsel .
De normale si tuatie , te weten vorming van de vena portae door vena
lienal is en vena mesenterica superior , met inmonding van de vena mesenterica 27
inferior in de vena lienalis , komt voor in circa 70% van de gevallen .
Als belangrij kste variant dient vermeld te worden de inmonding van de
vena mesenterica inferior in de vena mesenterica superior ( 30% ) , Fig . 2 . 7 .
Figuur 2. 7 (sub tractie): Anatomische variant . Arteria mesenterica superior injeçtie, veneuze fase. AfbeeZding van vena mesenterica superior (VMS) en vena portae (VP) . De vena mesenterica inferior mondt uit in de vena mesenterica superior. HepatofugaZe stroom in de vena mesenterica inferior (VMI) en de vena gastrica sinistra (VGS), mogeZijk ook in de vena gastrica dex tra (_.),
Bekendheid met deze variant is van belang , in verband met de kans op foutieve
interpretatie tij dens vaatonderzoekingen van het portale systeem . Indien name
lijk wordt volstaan met een inj ectie in de arteria lienalis , zal in de veneuze
fase normaal de vena lienalis zich afbeelden en later de vena portae . Indien
er geen of onvoldoende contrast terugstroomt in de vena mesenterica superior
kan bij de variant de hepatofugale stroom in de vena mesenterica inferior
niet herkend worden . Dit geldt uiteraard ook voor de directe splenoporto
grafie en de splenoportoscintigrafie ( zie hoofdstuk 3 ) .
23
De situatie waarbij de vena mesenterica superior en de vena mesenterica
inferior met de vena lienalis de vena portae vormen , kan tot misverstanden
aanleiding geven , aangezien reflux in de vena mesenterica inferior op deze
plaats kan worden verward met hepatopetale stroom in een grote mesenteriale
vene , zijtak van de vena mesenterica superior . Deze variant komt voor in 15% 17
van de gevallen .
Zoals eerder vermeld kan de plaats van inmonding van de vena gastrica
sini stra variëren van milthilus tot in de lever . In 25% van de gevallen
mondt de vena gastrica sinistra in de vena lienalis uit . ( Fig . 2 . 8 )
Figuuzo 2 . B: Anatomiaohe vcwiant. Inmonding van de ve� gaa trioa aini� tra (VGS) in de vena lienalis (VLJ . Hepatofug ale stroom �n de vena gast�oa sinia t�a en de vena meaenterioa inferior (VMI) . VP= vena portae .
Kennis van deze variant i s noodzakelij k , in verband met het aantonen van
collaterale stroom . Bij inmonding in de vena lienalis , zal inj ectie van
contrastmiddel in de arteria mesenterica superior in de veneuze fase afbeel
ding geven van de vena mesenterica superior en de vena portae , niet van de
vena gastrica sinistra , ook niet bij omgekeerde stroomrichting in dit vat .
Aberrante inmonding van de vena gastrica sinistra kan voorkomen in
24
combinatie met varianten van inmondingsplaatsen van de vena mesenterica
inferior , de vene kan eveneens in de vena mesenterica superior uitmonden .
Anatomische varianten van de vena portae zelf zijn zeer zeldzaam .
Behalve de reeds eerder in dit hoofdstuk vermelde fusiforme vena portae ,
welke in circa 1% van de gevallen zou voorkomen , bestaat nog de mogelijk. 27 28
heid van congenitale afwezigheid of atresie en de hypoplasie . '
Door sommige auteurs wordt ook de zogenaamde caverneuze transformatie wel 29-32
tot de anatomische varianten gerekend , doch dit is veelal het gevolg
van een postnatale ontwikkel ing , zoals portale trombose na navelvenecathete
risati e .
Veranderingen bij cirrose .
Dit proefschrift handelt naast een controlegroep over patiënten met
cirrose van de lever . Hierbij ontstaat als gevolg van distorsie en oblite
ratie van sinusoïden en terminale portale takken met bindweefselvorming een
hogere weerstand in de lever , waardoor de portale druk kan stij gen .33
Er treedt schrompeling van de lever op , als gevolg waarvan het arteriële en
veneuze vaatbeeld een patroon van onregelmatig verlopende , kurketrekker-34
achtige vaten kan vertonen in zeer uitgesproken gevallen .
Bij levercirrose is er sprake van een intrahepatische oorzaak van portale
hypertensie . Daarnaast kunnen extrahepatische oorzaken voor portale hyper
tensie worden onderscheiden ,35
welke weer kunnen worden onderverdeeld i n
prehepatische en posthepatische oorzaken .
Als prehepatische oorzaken kunnen worden genoemd :
a . trombose van de vena portae , door
navelinfectie of navelcatheterisatie bij zuigelingen
druk/ingroei door processen van buitenaf ( b . v . pancreascarcinoom )
polycythemie ; trombocytose
sepsis
gebruik orale anticonceptiva
b . trombose van de vena lienalis , voornamelijk als gevolg van druk/ingroei
van pancreasstaartcarcinomen en retroperitoneale tumoren
c . congenitaal , zoals arterioveneuze shunts in de milt en grote shunts
tussen arteria hepatica en vena portae
d . "primair" , b . v . als gevolg van vergrote stroom door splenomegal ie en
malaria .
Daarnaast onderscheidt men de posthepatische oorzaken , ook bekend als
25
het Budd-Chiari syndroom , waarbij de ui tstroom van bloed uit de lever belem
merd wordt . Dit wordt gezien bij een ascenderende trombose in de vena cava
inferior ( b . v . bij niertumoren ) , trombose van vena cava inferior of venae
hepaticae , een membraan in de vena cava inferior of de zogenaamde vena
occlusive disease . 36
Als gevolg van de verhoging van de weerstand en de portale druk kunnen
verschillende mechanismen optreden , waarvan een aantal in het kort nader
zal worden besproken .
0 k . d t . ht " 37-39 m er1ng van e s roomr1c ing .
�o�t�al-�e�e�z� �tEo�mEi�h�i�g....'. Extreme drukverhoging in de lever kan aan lei ding geven tot het ontstaan
van een hepatofugale stroom in de vena portae en haar aanvoerende venen .
Het gevolg is dan een afname van de doorstroming van de vena portae en dus
van de lever en ook van de diameter . Bij een dunne vena portae kan derhalve
een ernstige cirrose niet worden uitgesloten .
Differentieeldiagnostisch dient bij een dunne vena portae nog gedacht te
worden aan bindweefselvorming en een rekanalisatie na trombose alsmede aan
directe compressie van de vena portae door leverweefsel . 9 Een omkering van
de stroomrichting van het bloed in de vena portae kan zonder veel problemen
geschi eden , aangez ien z ich in het vat geen kleppen bevinden .
�r�e_:i�l!: �t_:o�m_:i�h_!i�g....'. Behalve via de arteria hepatica communis kan , teneinde de arteriële
toevoer naar de lever te vergroten , extra bloed uit de arteria mesenterica
superior worden aangevoerd . Er treedt dan een omkering van de stroomrichting
in de arteria gastroduodenal is op ( zie verder onder "steal " op pagina 28) .
Splenomegalie .
Miltvergroting wordt in minstens de helft van de gevallen waargenomen bij
verhoging van de portale druk . Als voornaamste reden voor de splenomegalie
geldt de belemmering van de veneuze afvloed . 36 De mate van vergroting van de
milt wordt bepaald door een aantal factoren :40
a . oude infarcten met parenchymdestructie . In deze gebieden heeft de milt
nauwelijks mogelijkheden tot vergroting .
b . leefti j d : op oudere leeftijd minder vergroting
c . de graad van portale obstructie en de mate van collateraalvorming
26
d . de duur van obstructie
Splenomegalie geeft in 10 - 15% van de gevallen aanleiding tot hyper
spleni sme , 36 waarbij te veel bloedelementen te lang in de milt verblijven ,
hetgeen aanleiding kan zijn tot trombopenie , leucopenie en erythropenie .
Miltaneurysmata ( Fig. 2 . 9 ) .
Aneurysmata in het traj ect van de arteria lienalis kunnen gelocaliseerd
zijn in de hoofdstam , de hilustakken of in de milt en eventueel op verschil
lende plaatsen voorkomen .
De frequentie van voorkomen wordt in de literatuur verschillend opgegeven
en varieert van 20 - 50%.41 De pathogenese van deze aneurysmata is meestal
atherosclerotisch . 42
Daarnaast worden oorzaken als geïnfecteerde emboli , infecties , congenitale 42
defecten , traumata en zwangerschap opgegeven .
Verder komen aneurysmata voor bij portale hypertens ie en splenomegal ie .
Fig uw:' 2 . 9 : Aneurysmata ( � } in de arteria lienalis (AL) .
27
Volgens Feist 42 zou de oorzaak van het ontstaan van de aneurysmata bij
verhoging van de portale druk gelegen zijn in het bestaan van een hyperkine
ti sche miltcirculatie , terwij l ook de duur van het bestaan van de portale
hypertens ie van belang is .
In de milt zelf komen aneurysmata met name voor bij splenomegalie en
portale hypertens ie . Met name de miltvergroting zou het meest frequent
voorkomen , samen met deze afwi jking , ook zonder portale hypertensie .
Minder vaak voorkomende oorzaken voor aneurysmata in de kleinere miltarterie
takken zijn polyarteriitis nodosa en arteriosclerose .
Steal .
Onder steal in het arteriële systeem wordt verstaan het onttrekken van
een deel van de bloedtoevoer naar een bepaald gebied ten gunste van een
ander gebied .
In de bovenbuik is de meest bekende steal de arteria mesenterica superior
steal , waarbij een deel van het bloed aan dit vat wordt onttrokken , ten
gunste van de arteria hepatica propria . De bloedstroom verloopt dan via de
arteria pancreatico-duodenal is inferior , de pancreasarcaden en de arteria
gastroduodenalis naar de arteria hepatica propria . Het verschi jnsel is te
diagnosti seren op een inj ectie in de arteria mesenterica superior , waarbij
de steal zichtbaar is , dan wel op een injectie in de truncus coeliacus of
arteria hepatica communis , met een instroomeffect ter plaatse van de oor
sprong van de arteria gastroduodenalis .
Mesenterica-steal kan worden gezi en bij levercirrose , stenosen in het
gebied van de truncus coel iacus of arteria hepatica communi s , hepatocel lu
laire carcinomen en arterio-veneuze shunts in de lever .
Naast steal naar de arteria hepatica propria kan er ook terugstroom
optreden in de arteria hepatica communis , zelfs in de arteria lienalis .
Indien de stroomrichting in de arteria hepatica communis vol ledig is
omgedraai d , kan worden gesproken van een arteria hepatica communis steal ,
ten gunste van de arteria lienal is . Voor de lever van de cirrosepatiënt is
deze steal zeer onvoordel ig , omdat het bloed , dat aan de arteria hepatica
wordt onttrokken , via de milt in de vena portae terecht komt , waar de
instroom in de lever opnieuw belemmerd wordt .
28
In dit onderzoek wordt de steal als volgt ingedeeld :
A . mesenterica steal naar a . hepatica propria ( F i g . 2 . lOA )
- naar aa . hepaticae propria en communis
( Fig . 2 . 108 )
- naar aa . hepaticae propria en communis en
a. lienal is ( Fig . 2 . 1 1 )
A . hepatica communis steal : - naar a . lienalis ( F i g . 2 . 11 )
Portaal-veneuze collaterale stroom .
Als gevolg van de toegenomen weerstand in de lever en de stijging van
de portale druk zoekt het bloed als het ware een andere uitweg , buiten de
lever om , de zogenaamde collaterale circulatie . De aldus ontstane collate
ralen worden door diverse auteurs op verschillende wijze ingedeeld . 43 Rousselot deelt de collateralen in in twee typen :
a . omkering van de stroom in portale contribuerende venen , welke normaal
ook open zijn . Dit type omvat 97% van de collateralen .
b . communicerende collateralen , samen voorkomend in 19% . Dit zijn vaten ,
die normaal niet of nauwelijks bij dragen aan de portale c irculatie .
De groep omvat :
1 . vena renal is 28%
2 . retroperitoneale venen 31%
3 . umbil icaal/paraumbilicaal 41%
ht ld bl . t . 1 1 d 1 d . d l " 39 Bere o pu iceer in 96 e vo gen e in e ing :
a . gastro-oesofageaal 70%
b . umbilicaal 2%
c . spleno-retroperitoneaal 12%
E h 1 d t 1 " f " t " b " kt Fl . 44 en ee an er ype van c assi ica ie ge rui eming :
a . op overgangszones van oppervlakte- en klierepitheel , te weten het
oesofagus en anusgebied
b . bij geoblitereerde foetale circulatie in het l igamentum falci forme ,
de vena umbilicalis/paraumbilicalis
c . retroperitoneaal primair aangelegde organen , te weten duodenum , colon
ascendens/descendens , pancreas , milt .
Gips 7 verdeelt de collateralen in transhepatische en extrahepatische
verbindingen . De extrahepatische verdeelt hij in die met de vena cava
superior en die met de vena cava inferior . Porto-pulmonale verbindingen
hadden volgens hem een verwaarloosbaar hemodynamisch belang .
29
30
FiguUl' 2 . 1 0 : S tealfenomenen. A: Arteria mesenterica superior steal . Tijdens contras tinjectie in de arteria mesenterica superior (AMS) overloop van contrastmiddel via pancreasarcaden en arteria gastroduodenalis (AG D) met vulling van de arteria hepatica propria (AHP) . Instroomeffect van contrastloos bloed vanuit de arteria hepatica corrmunis (�) . B: Arteria mesenterica superior steal met anatomische variant. Tijdens contrastinjectie in de arteria mesenterica superior (AMS) s teal naar de arteria hepatica sinistra (AHS) en de arteria hepatica corrurrunis (AHC) via de arteria gastroduodenalis (AG D) . Da arteria hepatica dex tra (AHD) ontspringt uit de arteria mesenterica superior •
Volgens zijn waarnemingen loopt bij cirrose de extrahepatische collaterale
stroom voor het grootste deel naar de vena cava inferior . . 45 h . Deimer voegt ier aan toe de porto-portale verbindingen .
Op haar beurt kan de portale veneuze circulatie ook dienen als collaterale
route , b . v . bij afsluitingen in het traj ect van de vena cava inferior/supe-. 46 rior .
Het patiëntenmateriaal in dit proefschrift is voor wat betreft de
portaal-veneuze collaterale circulatie geclass ificeerd volgens de indeling
van Rousselot . Functioneel werden de collateralen ingedeeld volgens Gips .
Een aantal col lateralen zal wat uitvoeriger worden besproken .
De belangrijkste collaterale routes zijn schematisch weergegeven in de
figuren 2 . 12 en 2 . 1 7 .
D e vraagstelling b i j het onderzoek naar collateralen i n het kader van
de angiografie was , of naast de eventuele afbeelding van de collateralen
ook een uitspraak kon worden gedaan over hun functie . Een goed functionerende
collateraal is een vat met een aanzienlijk minuutvolume en zal gekenmerkt
zijn door een hoog drukverval , een grote diameter en een korte lengte
( wet van Poisseui lle , hoofdstuk 1 ) . Oesofagusvarices zijn een systeem van
venen met weliswaar vaak een groot drukverval tussen vena portae en vena
cava superior , doch met een kleine diameter over een zeer lang traj ect .
Door turbulentie kan zelfs de wet van Poisseuille niet meer gelden en de
situatie nog meer verslechteren . Zoals werd aangetoond door middel van
ammoniakproeven , 7 is de rol van het azygossysteem ook bij een grote colla
terale c irculatie vaak gering en vormen oesofagusvarices op z ich geen aanwijn
z ing voor een goed ontwikkelde collaterale c irculatie .
De vraag in het kader van dit onderzoek was of deze hemodynamische
aspecten uit de angiografie te herleiden zouden zijn , waarbij het uitgangs
punt was , dat een z ich tij dens angiografie slecht vullende collaterale vene
31
32
FiguUP 2 . 1 1 : S tealfenomenen bij één der airrosepatiénten. A: Aortografie. Goede vulling van arteria lienalis (AL) , arteria mesenteriaa superior (AMS) en arteria hepatiaa aommunis (AHCJ . Sleahte vulling van arteria hepatiaa propria (AHP) en intrahepatisahe arteriéte takken. B: Arteria mesenteriaa superior injeatie: steal naar arteria hepatiaa aommunis (AHC) , arteria hepatiaa propria (AHP) en arteria lienalis (AL) . C: Trunaus aoeliaaus injeatie: totale steal vanuit arteria hepatiaa aommunis (AHC) naar arteria lienalis (AL) . Geen vulling van levertakken.
met een zeer trage stroom , als collaterale vene hemodynamisch weinig betekenis
heeft . Een goede collateraal daarentegen zou z ich snel met contrast moeten
vullen en in het beste geval zou de verbinding met de vena cava superior/infe
rior z ichtbaar moeten worden .
Omgekeerde stroomrichting in normale portale venen (Fig . 2 . 12 ) .
Vena gastrica sinistra .
FiguUP 2. 1 2 : Collaterale routes door omgekeerde stroomriahting in normale portale venen.
l = v. gastriaa sinistra 2 = vv . gastriaae breves 3 = v . mesenteriaa superior 4 = v. mesenteriaa inferior
V . C. I. = v. aava inferior V . P. = v . portae
Deze vene staat via de venen in maagfundus en distale oesofagus in verbin
ding met het azygossysteem en zo met de vena cava superior . Het vat is zeer
33
FiguUI' 2 . 1 3 : Coll,aterale stroom via vena gastriaa sinistra . Arteria lienalis injeatie. A : ArteriéZe fase . Afbeelding arteria lienalis (AL) . B (suhtraatie) : Veneuze fase . Afbeelding vena lienalis (VL) en vena portae (VP) . Hepatofugale stroomriahting in de vena gastriaa sinistra (VGS) . Identiek verloop van arteria en vena lienalis .
34
belangrijk voor de vorming van maag- en oesofagusvarices . Angiografische af
beelding van het vat is op zichzelf niet synoniem met een hepatofugale stroom ,
pas in het laatste geval mag echt worden gesproken van een pathologische
situati e . ( Fig . 2 . 13 , 2 . 14 ) Dit houdt in , dat afbeelding van de vena gastrica
sinistra bij contrastinjectie in de truncus coeliacus niet afwij kend hoeft te
zij n : de vene verzorgt ook de normale afvoer van bloed naar de lever toe ! 14 • 34
FiguUX' 2. 1 4 : Collaterale stroom via vena gastrica sinist�a. Veneuz� fas� van arteria lienalis injectie. S terke splenomegalie. Afbeeld�ng vena l�enal�s (VL) en vena portae (VP) . Hepatofugale stroomrichting in de vena gastrica sinistra (VGS) met vulling van varices in maagfundus en distale oesofagus ( � ) .
Venae gastricae breves .
Deze staan eveneens met de vena azygos en zo met de vena cava superior in
verbinding via de oesofagusvenen . De vena azygos kan hierdoor soms zeer sterk . ' d d 47-49 verw1J war en .
35
Samen met de vena gastrica sinistra vormen ze meestal de voeding van oesofa
gusvarices en komen ze ook vaak samen voor . 50
Vena mesenterica inferior ( Fig. 2 . 1 5 ) .
FiguUX' 2 . 1 5 : coiiateraie stroom via vena mesenteriaa inferior. Arteria Zienaiis injectie, veneuze fase. AfbeeZding van vena ZienaZis (VL} met hepatofugale stroom in de vena mesenteriaa inferior (VMI} .
Ook hierin kan sprake zijn van een hepatofugale stroomrichting , waardoor
bloed en contrastmiddel stromen in de richting van de plexus hemorrhoidalis
en via de venae iliacae naar de vena cava inferior . De vene wordt hierbij
36
uitgezet , als gevolg van het fe it , dat het retrograde aanbod van bloed aan
merkel i j k groter is dan de oorspronkelijke hoeveelhei d , welke afgevoerd dient
te worden uit de tweede helft van het colon .
Vena mesenterica superior ( Fig . 2 . 16 )
Figuur 2 . 16: coiiateraie stroom via vena mesenterica superior. Bij injectie in de arteria mesenterica superior (AMS) in de veneuze fase afbee Zding van de vena mesenterica superior (VMS) en de vena cava inferior (VCI) . Geen vuiZing van de vena portae .
37
Deze vrij zelden voorkomende mogelijkheid van collaterale verbinding
wordt wel iatrogeen aangelegd als mesocavale shunt . Er is sprake van een
directe verbinding tussen de vena mesenterica superior en de vena cava infe
rior . Het mesenteriale bloed omzeilt zodoende de lever , bij contrastinj ectie
in de arteria mesenterica superior wordt de vena cava inferior gevuld , niet
de vena portae .
Pancreaticoduodenale verbindingen .
Deze venen ( niet in de figuur ingetekend ) in het gebied van pancreaskop en
duodenum geven verbindingen met het systeem van de vena azygos/hemiazygos . 51
Communicerende collateralen ( Fig . 2 . 17 ) .
1 = v. (pa.r) wnbilicalis 2 = splenocavale verbindingen 3 = retroperitoneale verbin-
dingen 4 = intrahepatische veno
veneuze verbindingen 5 = v . renalis sinistra 6 = v . hepaticatak
V . P. = v . portae v . c. I. = v . cava inferior
Figuur 2. 1 7 : CorrorTUY1.icerende co i �ateralen.
Vena umbil icalis (+ venae paraumbil icales )
Deze collateralen zijn meestal te herkennen aan het feit , dat ze ontsprin
gen uit de linker intrahepatische portale tak en vervolgens naar caudaal ver
lopen , ( Fig . 2 . 18 ) soms een netwerk van venen rond de navel vertonen ( caput
medusae ) . Het bloed en contrast wordt aldus afgevoerd naar de vena epigastrica
38
inferior en vervolgens de vena cava inferior , ofwel naar craniaal via de
vena epigastrica superior en de vena cava superior .
Figuu:r> 2. 18: Collaterale stroom via vena wnbi licalis . In de veneuze fase van arteria lienalis injectie afbee lding van vena lienalis (VL) , vena portae (VP) en met name de linker intrahepatische portale tak (LVP) . Van hieruit vulling van de vena wnbi licalis (VU) .
Splenocavale verbindingen .
Dit zijn verbindingen tussen het stroomgebied van de vena l ienalis en de 52 linker niervene , aldus communicatie met de vena cava inferior gevend .
De verbinding kan zowel naar craniaal als naar caudaal gericht z i j n , in het
laatste geval kunnen de verbindingen via het ovarium lopen . ( Fig . 2 . 19 )
Retroperitoneale verbindingen ( Fi g . 2 . 20 ) .
Deze venen komen uit de milt en l iggen meestal links . Hun uiteindel ijke
niveau van communicatie is vaak moeilijk vast te stellen .43
39
Afhankelijk van hun plaats staan ze in verbinding met de vena cava superior
of inferior .
VL
FiguUl' 2 . 19: Collaterale stroom via vena renaZis sinis tra en vena ovarica . Veneuze fase van arteria ZienaZis injectie . Caudale verbinding tussen vena ZienaZis (VL) en de Zinker vena renaZis (VR) via de vena ovarica (VO) .
40
Milt- en buikwand venen ( niet getekend ) .
Figu'UX' 2 . 20: Jètroperitoneale co llaterale stroom. Uitgebreide vulling van aol lateralen ( � ) vanuit de mi lt bij een patiént met trorrU;ose van de vena lienalis .
Deze vaten l iggen veelal oppervlakkig op de milt , alsmede de laterale buik
wand en staan via de venae diaphragmaticae et intercostales in verbinding met
de oesofagusvenen . Ze kunnen het fraaist worden waargenomen in geval van een
trombose van de vena l ienalis .
Transhepatische collateralen ( niet getekend ) .
Dit z i j n verbindingen tussen intrahepatische portale takken en de venae
41
diaphragmaticae , de vena gastrica sinistra , de plexus vertebral is en de vena
cava inferior .
Transhepatische vene-veneuze verbindingen .
In dit geval stroomt het bloed zonder passage van de sinusoïden van het
vena portae traj ect naar de venae hepaticae . Ze ontstaan uit sinusoïden , die
uitgezet raken en dikkere wanden krijgen , terwij l omliggende sinusoïden ver
dwij nen . Hun hemodynamische betekenis is meestal gering , aangezi en ook de
uitstroom uit de venae hepaticae wordt belemmerd . 7
Varicesontwikke ling .
Als gevolg van drukverhoging i n het portale vaatbed met een te geringe
stroom kunnen varices ontstaan over het gehele maagdarmtraj ect . De meeste 53 varices komen echter voor in maag en distale oesofagus , op welke plaatsen
ze ook de meeste symptomen geven als gevolg van de cons istentie van het
voedsel ter plaatse . Daarnaast kunnen ook colon- en rectumvarices aanleiding
geven tot bloedverl ies . 44 Ook gevallen van ruptuur van rectale varices worden
beschreven .54
Oesofagusvarices kunnen in principe worden onderscheiden in drie groepen :
a . submuceus
b . perioesofageaal
c . paraoesofageaal
Indien bariumonderzoek van de oesofagus varices toont , dan worden alleen de
submuceuze waargenomen , angiografisch bijna alti j d te herkennen aan het 14 aspect van gekronkelde , paral lel verlopende venen .
Arterioportale shunt .
Dit verschi jnsel , bestaande uit een shunt tussen de arteria hepatica of
één van haar takken en het portale stroomgebied , wordt angiografisch gediag
nostiseerd , indien in het betrokken l evergebied de arteria hepatica en de
vena portaetak gelijktij dig zijn afgebeel d . ( Fig . 2 . 21 ) Het wordt ook wel
"tram-line" genoemd , of "thread and streaks sign11 • 12
Het symptoom is niet specifiek voor cirrose , maar kan ook voorkomen na
t t b . · 1 t b vasopress1' netherap1' e , 1 2 • 175-178 rauma a , iops1e , neop asma a , a cessen en
42
Figuur 2. 21: Arterio-portale shunt. Bij injectie in de arteria hepatica propria (AHP) vroegtijdige afbeelding van vena portae takken (,....) .
43
3
Geschi e deni s van de röntgenologi sche onderzoekmethoden van de portal e c ircul at i e .
Sinds 1945 hebben diverse onderzoekers zich bezig gehouden met de röntgen
diagnostiek van de portale circulatie en hiervoor verschillende technieken
ontwikkeld . Sommige onderzoekmethoden zijn naderhand geheel in onbruik
geraakt , andere zijn populair gebleven en verder geperfectioneerd .
Het lijkt de moeite waard een overzicht te geven van de in de loop van de
tijd beschreven technieken , met voor iedere techniek een korte beschrij ving
van de uitvoering , risico ' s alsmede voor- en nadelen .
De verschillende onderzoekmethoden zijn ingedeeld in directe en indirecte .
Onder directe methoden wordt verstaan die methoden , waarbi j de vena portae of
één van haar aanvoerende venen rechtstreeks wordt gepuncteerd of gecatheteri
seerd .
Indirecte methoden zijn die technieken , waarbij de vena portae en eventueel
de aanvoerende venen worden afgebeeld door middel van contrastinjectie buiten
dit systeem .
DIRECTE METHODEN .
0 t . . f ' 55 pera ieve coron�riogra ie .
Deze methode bestaat uit het geven van een contrastinjectie in de vena
gastrica sinistra tij dens de laparotomie .
Blakemore en Lord ( 1945 ) introduceren de techniek teneinde tij dens operatie
de exacte localisatie van de vena gastrica sinistra vast te stellen , met name
de plaats van inmonding in vena portae of vena lienalis . Als zuiver diagnos
tische techniek heeft de methode geen ingang gevonden , het grote bezwaar is
uiteraard de noodzaak tot laparotomie .
44
Mesentericoportografie .
Ook dit is een operatieve methode . Via laparotomie wordt een catheter
opgeschoven in de vena gastroepiploica dextra , 56 • 57 de vena mesenterica
superior , 58 • 59 of een vena appendicularis , een vena mesenterica inferior
tak of de vena lienalis . 60 Vanuit de gepuncteerde vene kan de catheter in
de vena portae worden geschoven , waarna 20 to 40 cc contrast geïnj iceerd
wordt in 2 - 3 seconden .
De in de l iteratuur beschreven complicaties ziJn gering :
Moore en Bridenbauch ( 1951 ) 57
vermelden één keer een systolische tensi edaling
en twee keer een contrastextravasatie bij hun eerste onderzoekingen , waarvan
het totale aantal onbekend is .
Aan de methode zijn een aantal nadelen verbonden :
de noodzaak van laparotomie
slechts een gedeelte van de portale circulatie wordt afgebeeld als gevolg
t 1 . . 57 , 60 van s ream ining .
Hier staat tegenover de relatieve veiligheid ( afgezien van operatie- en 59 narcoserisico ) en de mogelijkheid tot drukmeting op verschillende plaatsen .
Momenteel wordt de mesentericoportografie nog slechts weinig toegepast .
Volgens Engert ( 1975 ) kan een voorstel tot het onderzoek worden gedaan
indien andere , thans meer gangbare methoden , geen definitief oordeel toe
staan omtrent de plaats van de obstructie , het verloop van de veneuze
anastomosen en de hemodynamica .
Transhepatische veneuze catheterisatie .
Deze methode heeft overeenkomst met de percutane transhepatische porto
grafie uit de j aren zeventig.
t h . . . 61 , 62 De ec niek is non-operatief. De patiënt ligt op de rug in
10 graden anti- Trendelenburg . Er wordt met een dikke naald vanaf ventraal
gepuncteerd , iets rechts van de mediaanli j n . Men brengt de naald in tot
bloed wordt geaspireerd , daarna wordt 30 cc contrast zo snel mogelijk
geïnj iceerd .
Het percentage succesvolle onderzoekingen varieert van 60 to 94% .61 • 63 • 64
Nadelen van deze methode z i j n :
alleen het intrahepatische portale systeem is afgebeeld ( behalve bij
hepatofugale stroom )
vrijwel altijd contrastextravasatie
45
Hier staan echter een aantal voordelen tegenover :
geen laparotomie noodzakelijk
het onderzoek is in de röntgenkamer uit te voeren
de intrahepatische portale takken zijn goed afgebeeld .
De methode heeft nooit erg veel opgang gemaakt en tegenwoordig wordt voor
de directe portale flebografie de laterale punctie geprefereerd .
Portografie na portocavale shuntoperatie .65
Deze techniek , door Warren in 1960 voor het eerst beschreven , maakt
gebruik van catheterisatie van de vena cava inferior en vervolgens via
de shunt , van de vena portae .
De methode is vrij eenvoudig uit te voeren , doch uiteraard voor de
algemene diagnostiek van de niet geopereerde patiënt niet van belang .
Voor het testen van de doorgankelijkheid van de shunt kan deze methode
goed worden gebruikt .
Hemorrhoidale portale flebografie . 66 • 67
Het onderzoek gebeurt onder algehele anesthes ie , deels in de operatie
kamer , deels in de röntgenkamer . Minstens 5 cm. vanaf de anus wordt een grote
vene opgezocht en gecanuleerd . In de röntgenkamer wordt dan 30 - 40 cc
contrast ge1nj iceerd en gedurende 1 5 seconden , 1 opname per seconde gemaakt .
De voornaamste complicatie is extravasatie van contras t .
Bezwaren tegen deze methode zijn :
slechts een beperkt deel van de portale circulatie wordt afgebeeld
noodzaak tot algehele anesthesie
Als positief punt dient te worden vermeld , het feit , dat de vena mesenterica
inferior zeer fraai wordt afgebeeld .
In hoeverre de stroomsnelhe id en -richting door de voor deze kleine vene vrij
forse contrastinj ectie worden be1nvloed , is niet duidelij k .
De techniek vindt heden ten dage nog nauwelijks toepassing .
Laparoscopische portografie .
Tij dens peritoneoscopie wordt een vena omentalis vrijgelegd , in welk vat
een catheter wordt opgeschoven en 30 cc contrast ingespoten . 68 Drukmeting kan
d ' t d 69 wor en ui gevoer •
46
Bij veel adhesies of een erg dikke buikwand is de methode erg moeil ijk , zo
niet onmogelijk . Complicaties worden niet vermel d . Het bezwaar van de techniek
is echter de noodzaak tot het verrichten van laparoscopie . Dit bezwaar geldt
met name indien meerdere vervolgstudies nodig z i j n . Bij sufficiënte techniek
worden fraaie afbeeldingen verkregen . Aangezien er momenteel goede alterna
tieven zij n , wordt deze methode weinig meer toegepas t .
Transumbilicale portografi e .
I n 1948 beschrijven Celis e n medewerkers het syndroom van Cruveilhier -
Baumgarten als een zeldzame afwij king met zeer ui tgesproken periumbilicale
venen , duidelijke portale hypertensie , een atrofische lever , splenomegalie en
"b I l d 1 t d . b . 1 . 1 . 1 t . 70 een veneuze rom op e p aa s van e perium i ica e circu a ie .
Eén van deze periumbilicale venen wordt door hen gepuncteerd , waarna contrast
wordt ingebracht . Later wordt de methode , verder geperfectioneerd , uitgebreider 71-73 toegepast .
De methodiek i s dan als volgt :
Via een kleine verticale incisie in epigastrio wordt de vena umbilicalis
opgezocht . Alvorens een catheter kan worden ingebracht , moet soms gedilateerd
worden . Vervolgens wordt een catheter in de vena umbil icalis gelegd tot in de
porta hepatis , waarna druk gemeten kan worden en contrast geînj iceerd .
Viamonte 74 voert de catheter op tot in de linker portale tak .
Het onderzoek kan zowel onder algehele als locale anesthesie worden ui tge
voerd .
Complicaties kunnen zij n : wondinfecties , hematomen in de wond en het
ontstaan van een shunt naar de vena cava . Aanbevolen wordt , ter voorkoming van
hematomen , na het onderzoek de catheter nog enige tijd in s i tu te laten , mits
de gecanuleerde vene niet te klein is ( kans op trombose ) .
Het nadeel van de methode is de onvol ledige afbeelding van de portale
c irculatie , namelijk alleen de linker en rechter intrahepatische portale tak .
Hier tegenover staan als positieve punten :
zeer goede hepatografie 75
geen hinder van splenectomie
directe portale drukmeting mogel ijk , soms gebruikt als controle tij dens
t . 76 opera ie .
Het aantal niet gelukte onderzoekingen varieert van 6 tot 12%. 71 • 76
Mislukkingen zijn toe te schrijven aan compressie van de vena umbi licalis door
de cirrose of een tumor , perforatie van de vena umbilicalis door de dilatator
47
en klieving van het ligamentum falciforme .
Weigand ( 1978 ) 77 gebruikt de methode ten behoeve van de zogenaamde
occlusie-flebografie van het pancreas . Hij brengt balloncatheters in de vena
portae , de vena mesenterica superior en de vena lienalis , eventueel aangevuld
met ballonnen in de truncus coel iacus en de arteria mesenterica superior .
Afgez ien van de laatst genoemde mogel ijkhe i d , wordt de techniek in een
beperkt aantal centra nog toegepas t .
Transj ugulare veneuze catheterisatie .
Deze methode wordt uitgevoerd door punctie van de vena jugularis dextra .
Een French 8 Teflon catheter wordt ingebracht , welke tot in één van de linker
levervene takken wordt opgeschoven . Vervolgens wordt een 50 cm. lange naald
ingebracht via de catheter en de vena portae aangeprikt . Daarna wordt een
voerdraad c irca 8 cm . opgevoerd en vervangen door een catheter , waarmee een
t k d d . d 78 E t 1 k b l ' t ' d 1 . d por ogram an war en vervaar ig • ven uee an voor em o isa ie oe ein en
een co-axiale catheter worden geïntroduceerd en gelegd in de vena gastrica
sinistra .79
De techniek heeft een aantal nadelen :
vrij ingewikkeld uit te voeren , met name indien embolisatie van varices
gewenst is
voor patiënt ongemakkelijke houding
Hier staan echter als voordelen tegenover :
goede afbeelding van de vena portae
mogelijkheid tot embolisatie 80
mogelijkheid tot niet-chirurgische shunt , waarbij de opening tussen vena 81-83 hepatica en vena portae wordt gedilateerd
84 mogelijkheid tot biopsie en transhepatische cholangiografie
Percutane transhepatische portografie .
Deze wijze van onderzoek i s voortgekomen uit de percutane transhepatische
h 1 . f ' 20 , 85 , 86 ( ) 87 c o angiogra ie , nadat Paraf 1960 de techniek reeds beschreven
had , echter zonder veel navolging .
Thans is de techniek als volgt :
Na locaal anesthesie van de laterale thoraxwand rechts in de midaxillair
lijn tussen de !Ode en l lde rib , wordt met een catheter met binnennaald één
der takken van de vena portae in de rechter leverkwáb gepuncteerd .
48
Vervolgens wordt de naald teruggetrokken en via de catheter een voersonde
geintroduceerd en opgeschoven tot in de mi lthi lus , waarna de catheter eveneens
tot in de milthi lus wordt opgeschoven en na verwijdering van de voersonde een
"overzichtsportogram" wordt gemaakt . Hierna kan catheterisatie worden verricht
van zij takken in clusief pancreasvenen .
Het is wenselijk van te voren over een cholecystogram en de veneuze fase . 35 88-91 van een coel iaco- of mesentericogram te beschikken , ' of op echo-
geleide te puncteren .
Als relatieve contra-indicatie voor het onderzoek geldt een trombocyten-3 aantal van minder dan 50 . 000 per mm en een hypervasculair proces in het
naaldtraj ect . Als absolute contra-indicatie wordt door Lunderquist e . a . 92 opgegeven de portale trombose ; Aagaard ( 1979 ) maakt echter melding van de
diagnostiek bij een patiënt met het Budd-Chiari syndroom , bij wie naast de
cavografie ook een percutane transhepatische portografie werd verricht en de
diagnose portale trombose werd gesteld . 93 Complicaties komen voor in circa 2% van de gevallen , en bestaan uit :
intra-abdominale bloedingen 20 • 91 • 94 , 95
subcapsulair hematoom . Dit komt vrijwel altijd voor , doch behoeft meestal
geen chirurgische interventie . Ter voorkoming van dit probleem kan het
juxtacapsulaire deel van het naaldtraject worden geëmboliseerd . 90 • 95 • 96
pleuravocht rechts , hematothorax 96
91 , 97 gallige peritonitis door galblaaspunctie
Nadelen van de methode zij n :
alleen d e veneuze kant van d e portale circulatie wordt afgebeeld
niet toe te passen bij portale trombose
vaak moeilijk bij harde , cirrotische levers
Er zijn echter ook een aantal duidelijke voordelen :
fraaie afbeelding van het veneuze portale gebied , met mogelijkheid tot
flebografie van zij takken . Het aantal succesvolle onderzoekingen bedraagt 93 98 ongeveer 81% . '
mogelij kheid tot embol isatie van bloedende varices 86 • 91 • 96 • 99
moge l ijkheid tot fysiologische studies als manometrie , meting van stroom
snelheden en o2 bepaling lOO
mogelijkheid tot bloedmonsterafname bij met name endocriene pancreas
pathologie 21
De beschreven embolisatie van bloedende varices geschiedt door de meeste
auteurs door middel van Gelfoam en Sotradecol , soms na sclerosering door
hypertoon glucose .
49
Nadeel van embolisatie met scleroserende vloeistoffen is de kans op reflux in
de vena portae met portale trombose als ongewild gevolg .
Widrich 93 • 98 • lOO wijst in dit verband op het gevaar van embolisatie van
de vena gastrica sinistra bij verbinding van deze vene met de vena cava
inferior .
INDIRECTE METHODEN .
Wigflebografie .
Deze methode , voor het eerst beschreven door Warren en medewerkers in
1944 , lOl is ontwikkeld via de bloedmonsterafname uit de vena hepatica .
Volgens de Seldinger methode of door middel van venasectie kan zowel vanuit
de rechter elleboog als de lies een catheter worden gewigd in de rechter vena
hepatica , waarna contrast wordt geïnj iceerd . De hoeveelheid contrastmiddel
varieert van 8 - 20 ml in 2 - 20 seconden .
In normale gevallen wordt een fijne trali eachtige struktuur gezien , zonder
afbeelding van de vena portae . Bij cirrose kan een onregelmatig vasculair
patroon worden waargenomen , met parelsnoerachtige , gekronkelde , irregulaire
en knoestige kleine levervenen met tevens vaak afbeelding van portale takken
t 102-107 of de vena por ae .
Compl icaties worden in de literatuur niet beschreven .
Als nadelen gelden :
alleen afbeelding van de vena portae bij voldoende hepatofugale stroom
nauwelijks informatie over het extrahepatische portale systeem
Pos itieve punten zijn echter :
nauwelijks compl icatierisico
mogelijkheid tot drukmeting in dezelfde z itting 108 • 109
De methode wordt slechts in enkele centra toegepas t . Theoretisch zou een
indicatie bestaan , indien door andere technieken twijfel zou blijven bestaan
omtrent een eventuele portale trombose , dan wel een hepatofugale stroom in de 110 . vena portae .
Variaties op de techniek werden beschreven door Greenspan ( 1962) , 1 1 1 die
de catheter 1 cm . uit de wigpositie terugtrok , en Novak ( 1977 ) 112 die een
balloncatheter inbracht en tij dens occlusie inj iceerde .
50
Directe splenoportografie .
Het woord "direct" wordt bij deze methode ontleend aan de punctie van de
mi l t , in welk orgaan rechtstreeks wordt geprikt . De techniek is hier geclas
si ficeerd onder de indirecte technieken , omdat via inj ectie in de miltpulpa
en contractie van de milt een vulling van de vena lienal is en de rest van
het portale systeem optreedt .
De techniek is voor het eerst in 1951 beschreven door Abeatici en
Campi 1 13 en in hetzelfde j aar door Léger . 114
Via laterale punctie in de linker flank wordt snel contrast in de milt
gespoten , de naald verwijderd en één of meerdere opnames gemaakt .
Het diagnostisch effect zou bereikt worden door een drietal factoren : 1 1 5
de verbinding van de rode miltpulpakamertj es en hun gemeenschappelijke
afvloed , alleen naar de vena lienalis en de vena portae
het door de inj ectie inscheuren van talrijke veneuze sinus , met opening
naar grote sinusoïde ruimtes
de uitvloed van contrast als gevolg van de contractie van de "s inus
gitter fasern" en de contractie van de gladde kapsel- en trabekel
musculatuur .
Het uitvloeien van contrast uit de milt komt vrij snel tot stand , reeds na
2 tot 4 seconden . De hoeveelhe id contrast varieert van 6 tot 40 cc . 1 13 • 1 16-120
Des te groter de milt , des te eenvoudiger de ingreep en des te geringer
h t t 1 1 . t . b h 1 b . . t 1 h t . 1 1 7 . 119 . 121-123 e aan a comp ica ies , e a ve iJ por a e yper ensie .
Variaties op de methode kunnen worden aangebracht door een plastic
catheter te gebruiken in plaats van een metalen naald , met als voordeel , dat
de catheter enige tijd in de milt kan blijven en met de ademexcurs ies op en
neer gaan . Hierdoor kunnen meerdere inj ecties gegeven worden . 116 • 124 • 1 25
Ook kan de naald dieper worden ingebracht , tot in een grote vene in de milt-
h ' l t . k l ' t ' 126 i us , me een geringere ans op comp ica ies .
Complicaties van de methode zij n :
miltruptuur vaak leidend tot splenectomie . De ruptuur kan tot enkele weken
na het onderzoek optreden . Deze complicatie treedt op in een frequentie
van 2 tot 30%. 1 15 , 1 19 , 121-123 , 1 27-130
Pluggen van het naaldtraject met Ivalon of Gelfoam zou de kans op milt
rupturen aanmerkelijk doen afnemen . 131
subcapsulair hematoom in de milt . Treedt bij vrijwel iedere patiënt op ,
doch behoeft meestal geen chirurgische therapie .
t t . . t ' 1 22 , 131 intraperitoneale con ras inJ ec ie .
51
· · t ' · d l l ni' er 119 • 132 inJ ec i e in an ere organen a s co on , maag en
Als oorzaak van compl icaties geldt voornamelijk een incorrecte naaldpositie
en een kleine milt . 116 • 124 • 125
Het onderzoek is gecontra-indiceerd bij patiënten met een verhoogde kans . 1 15 130 133 134
op een miltruptuur ( tumoren ) , ' ' ' bij een ernstige bloedings -130 131 . 107 126 neiging , ' onvolledige bewaking of coöperatie , asc ites , '
alsmede bij contra-indicatie voor splenectomie . 121
Afgezien van de complicaties zijn er een aantal nadelen aan deze methode
verbonden :
foutieve diagnose van vena portae trombose als gevolg van omgekeerde
stroom 1 1 , 46 , 83 , 1 14 , 117 , 135-139
. . . d t l d k 0 d t t l . t . . t ' 125 stiJging van e por a e ru , 3 secon en o minuu na inJec ie
alleen afbeelding van het lieno-portale stroomgebied
Du Boulay 121 onderving dit laatste bezwaar door combinatie met de directe
operatieve portografie met injectie in een mesenteriale vene .
Als voordelen van de techniek gelden de simpele , snel uit te voeren techniek
met een goede contrastdichtheid van de afgebeelde venen .
De methode wordt heden ten dage nog in verschillende centra frequent
toegepast , met name bij onvrede over de resultaten van andere technieken .
In het Academisch Ziekenhuis Groningen is de directe splenoportografie
vervangen door de directe splenoportoscintigrafie , waarbi j met een korte dunne 140 naald radioactief technetium in de milt wordt gespoten .
Indirecte arteriële portografie .
Aanvankelijk werd hi ervoor de methode van de translumbale aortografie
toegepast met punctie van de aorta ter hoogte van ,het wervellichaam Th . 11 .
Na injectie van 40 cc contrast in 2 seconden volgde in de veneuze fase
afbeelding van het portale systeem . 141
De gangbare techniek bestaat thans echter uit de catheterisatie van de
arteria lienalis en de arteria mesenterica superior , eventueel aangevuld
met een arteria hepatica inj ectie . Veelal wordt de voorkeur gegeven aan
injectie in de arteria l ienalis boven die in de truncus coeliacus , enerzijds
door het grotere contrastaanbod in de milt , anderzijds door de betrouwbaar
heid van een in dat geval pathologische vulling van de vena gastrica
sinistra . 1 2 , 134 , 136 , 142-146
Contrastinj ectie in de arteria gastrica sinistra wordt als ontoereikend en
van weinig nut beschouwd . 143 Soms wordt simultaan inj ectie toegepast in
52
truncus coeliacus en arteria mesenterica superior .41 • 147 • 148
Sufficiënte afbeelding van de
t 1 . . . t • 136 , runcus coe iacus inJec ie ,
vena portae wordt verkregen in 68%- 77% bij 134 • 145 • 149 in c irca 90% bij arteria
lienal is injectie 134 • 144 ' 1 50 en . 133 , 144 , 136 mesenterica superior .
van 82%- 100% bij injectie in de arteria
Bigot 142 prefereert voor de catheterisatie
van de arteria lienal is de axi llaire benadering . Het niet zichtbaar worden van
de vena portae wordt geweten aan te weinig contrastaanbod en te korte opname
serie . Uiteraard moet tevens alti j d aan een portale trombose worden gedacht .
Veel auteurs passen de subtractiemethode toe als hulpmiddel . 142 • 143 • 1 36
Na miltresectie kan uiteraard alleen nog de arteria mesenterica superior
worden gebruikt .
Het belang van de arteria hepatica inj ectie ligt in het verkrijgen van
informatie omtrent een eventueel carc inoom en het aantonen van een hepato-34 , 1 51 , 1 52 fugale stroom .
Door het geven van een vaatverwij der kan meer contrast gegeven worden ,
waardoor een hogere contrastdichthe id aan de veneuze zijde te bereiken is .
In hoeverre deze stoffen diagnostisch belangri j ke hemodynamische informatie
kunnen maskeren , is onvoldoende bekend . Wel is bekend , dat de portale
stroomsnelhe id toeneemt . 153 • 1 54 Diverse farmaca kunnen met dit doel worden
toegepast : tolazoline , histamine , papaverine , lidocaine , bradykinine , . 1 53-1 57 epinephrine en prostaglandine El .
De voordelen van de techniek z i j n :
meest fys iologische methode 147 • 148 • 1 51
arteria hepatica inj ectie mogelijk
afbeelding van het gehele portale stroomgebied inc lus ief de aanvoer-134 147 , 148 , 1 51 wegen '
relatief veilige methode , welke meerdere keren kan worden toegepast
ook mogelijk bij ascites
mogelijkheid tot aantonen van arterio-portale shunt 145
mogelijkheid tot interventie door middel van de aanwezige catheter , zoals
toediening van vasopressine intra-arterieel , embol isatie van de arteria
lienal is en een balloncatheter in deze arterie met afsluiting. 1 58-165
Nadeel van de methode is de minder grote contrastdichtheid in de portale
fase in vergeli jking met de directe methoden . Voor een deel kan dit door de
subtractie worden ondervangen .
53
. 166 , 167 Costale intraossale venografie .
Deze methode berust op de gedachte , dat bij portale hypertens ie de
splenoportografie de portale veneuze col lateralen toont , terwij l de costale
intraossale venografie de systeem-veneuze collateralen zou laten zien .
De techniek is als volgt :
De patiënt l igt op de rug , locaal anesthesie wordt gegeven in de lOde of 9de
rib links , midaxil lair . Ter plaatse wordt een naald in de mergholte gebracht ,
waarna opnieuw locaal anesthesie wordt gegeven . Hierna wordt 20 cc contrast
ingespoten , in minder dan 5 seconden . De ingreep kan polikl inisch gebeuren .
Normaal loopt het contrast in 1 of 2 intercostaalvenen , vervolgens naar
de vena hemiazygos , de vena azygos en de vena cava superior . Bij portale
hypertensie zijn er diverse mogelijkheden , zoals vul l ing van collateralen
langs de thoraxwand of de voorste buikwand , afbeelding van de plexus verte
bralis interna of het niet verdwij nen van het contrast uit de mergholte .
De auteurs geven zelf aan , dat de methode alleen gebruikt dient te worden
voor research en in geval van twi j fe l na toepassen van andere methoden .
De nadelen zijn het ongemak voor de patiënt en de zeer onvolledige
afbeelding van de portale circulatie .
. 168 , 169 Functionele percutane hepatografie .
Na locaal anesthes ie van de rechter flank wordt een dikke naald 3 - 4 cm .
in het leverparenchym gestoken . Na aspiratie wordt 20 cc contrast geïnj iceerd
met een snelheid van 2 cc per seconde . Opnames worden gemaakt tot 60 seconden .
De methode toont de functie van de vena portae door studie van de outflow
tracts . Normaal worden één of meer kleine l evervenetakjes afgebeel d , die het
contrast afvoeren naar een grotere l evervene en de vena cava inferior . Soms
is er vulling van kleine takjes van de vena portae . Bij cirrose wordt soms
duidelijk meer vul ling van de vena portae gezien , soms afvloed via lymfe
banen .
Relati eve contra-indicaties z i j n slechte stolling , sepsis en onvoldoende
coöperatie van de patiënt . Aanbevolen wordt , niet meer dan twee injecties
te geven .
Het voordeel van de methode is de eenvoud . Nadelen zijn echter de eenz i j
dige afbeelding e n de pijnsensatie voor d e patiënt .
54
SAMENVATTING ONDERZOEKMETHODEN .
De meeste van de in dit hoofdstuk beschreven technieken hebben nog slechts
historische betekenis . Omwille van de duidelijkheid volgt hier een overzicht
van de vermelde technieken , gerangschikt naar het gebruik in deze tij d :
Algemeen toegepast
In enkele centra toegepast
In onbruik geraakt
indirecte arteriële portografie
percutane transhepatische portografie
laparoscopische portografie
transumbilicale portografie
transjugulaire portografie
functionele hepatografie
directe splenoportografie
operatieve coronariografie
mesenteriale portografie
transhepatische veneuze catheterisatie
hemorrhoidale portale flebografie
costale intraossale venografie
wigflebografie
55
4
E igen onderzoek .
Het onderzoek heeft een aantal onderdelen , te weten röntgenanatomie , stroom ,
druk en shunts .
RONTGENANATOMI E .
Waarnemingen in het arteriële gebied .
In de arteriële fase van de angiogrammen werd gelet op anatomische varian
ten in het gebied van de bovenbuik en werden de metingen verri cht , welke sche
matisch zijn weergegeven in figuur 4 . 1 . In deze figuur is uitgegaan van de
meest voorkomende anatomische situatie .
Figuur- 4. 1 : Arteriéte meetpunten
56
1 = diameter aorta abd. craniaai van truncus coeliacus
2 = diameter aorta abd. caudaal van a . mes . sup .
3 = diame ter a . Lien. oorsprong 4 = diameter a . Lien. einde 5 = lengte a . lienalis 6 = diame ter a . hep . comm .
oorsprong 7 = diameter a . hep. propria
oorsprong 8 = diameter a. hep . propria
einde 9 = leng te a . hep . comm .
10 = diameter a. mes . sup. oorsprong
Anatomische varianten .
De waargenomen anatomische varianten zijn beschreven in tabel 4 . 1 .
Het totaal aan anatomische varianten i s in beide groepen gelijk ( p=0 , 12 ;
tabel 4 . 2 ) . Opvallend i s echter het verschil i n frequentie van voorkomen
van het ontspringen uit de arteria mesenterica superior van de arteria
hepatica dextra ( p=0 , 04 ) . Het getal in de cirrosegroep is aanmerkelijk . d l " . 16 hoger dan in e iteratuur als frequentie wordt opgegeven . Nader onder-
zoek zal nodig zijn om het eventuele verband tussen deze variant en lever-
cirrose te evalueren .
Tabel 4 . 1 : Arteri ë l e anatomi sche vari anten .
Het ontspri ngen van de a . hep . dextra ui t de a . mes . sup .
komt s i gni fi cant vaker voor ( p=0 , 04 ) i n de ci rrose
groep dan i n de control egroep.
C ontroles
n=45
Aantal anatomi sche vari anten ( a rt . ) 1 5 ( 33% )
Speci fi cati e :
A . hep . dextra ui t a .m . s . 3
A . he p . s i n . ui t a . gast . s i n . 2
A . hep . comn. ui t a . m . s . 2
A . hep . s i n. prox . van a . gastr . duod . 4
A . hep . comn. geeft 3-spl i ts i ng 2
T r . coel . geeft 4-spl i ts i ng 1
A . 1 . , a . h . c . en a .m . s . apart ui t aorta 1
C i rroses
n=64
29 ( 45%)
15
5
4
3
1
1
De aan de aorta abdominalis verrichte metingen betroffen bepal ing van de
diameters craniaal van de truncus coeliacus en caudaal van de arteria mesen
terica superior oorsprong , alsmede het verloop en de binnencontour .
57
Tabel 4 . 2A: Control egroep .
Meting
0 AA er .
0 AA ca .
Anat. var .
Wandonr . AA
Bochten AA
0 AL oor.
0 AL ei n .
Aneur . AL
Bochten AL
Lengte AL
Mi l t lengte
0 AHC oor .
0 AHP oor .
0 AHP ei n .
Lengte AHC
Bochten AHC
0 AMS
Waarnemi ngen i n het arteri ël e gebi ed .
Aantal waarnemi ngen ,s prei ding ,95%-95% i nterval l en ,
medi aan en aantal .
n Sprei di ng 95%-95% Medi aan Aantal
45 15 -33 11111 18-31 11111 27 11111 45 14-29 nun 16-29 nvn 23 11111 45 1 3
45 16
45 15 ( lpp )
45 5-11 11111 6-10 mm 8 mn
45 4- 9 mm 5- 8 mm 6 mn
45 0
45 1-15 1-10 3
45 30- 100 ITITI 40 7-16 cm 8-15 cm 1 1 cm
39 4- 11 ITITI 5- 9 mm 6 mn
33 4- 9 ITITI 4- 8 nm 6 nm
31 3- 7 mn 3- 7 nm 5 mn
35 20-65 nm 22-77 mm 35 mn
35 30
43 7-12 nm 7-11 mm 9 nm
58
Tabel 4 . 2B . : Ci rrosegroe p .
Meti ng
0 AA cran .
0 AA caud .
Anat . var .
Wandonr . AA
Bochten AA
0 AL oor .
0 AL ei n .
Aneur. AL
Bochten AL
Lengte AL
Mi l t l engte
0 AHC oor .
0 AHP oor .
0 AHP ei n .
Lengte AHC
Bochten AHC
0 AMS
Waarnemi ngen i n het a rteri ële gebi ed .
Aantal waarnemi ngen ,sprei di ng , 95%-95% i nterval l en ,
medi aan en aantal , met p-waarde t . o . v . de contro l e
groep .
n Spre i di ng 95%-95% Medi aan Aantal p
64 9-36 mm 22-32 nm 27 nm 0 , 5
64 9-33 nm 19-29 llll1 23 llll1 0 ,5
64 29 0 , 12
64 22 0 , 94
64 35( lpp ) 0 , 046
64 5-15 nm 7-12 mm 9 nm 0 , 0001
62 4-14 nm 5-11 mm 8 nm 0 ,0005
64 4
62 1-13 1- 8 3 0 , 9 1
6 2 25-125 nm 40-99 mm 0 ,67
64 9-30 cm 12-28 cm 19 cm 0 ,0005
43 4- 13 nm 5-11 mm 8 nm 0 ,0003
39 4- 11 nm 4-10 nm 6 rrm 0.,01
39 4-11 mm 4-10 nm 6 11111 0 ,001
40 20-55 ITl11 26-78 nm 40 nm 0 ,03
36 27 0 ,41
64 5-12 llll1 6 - 1 1 nm Bi llll1 0 , 16
59
Diameters
De aortadiameters werden bepaald om twee redenen :
1 . De controlegroep en de cirrosegroep verschilden mediaan in leeftij d .
Mogelijk zou dit gereflecteerd worden i n de diameter van de aorta als
voorbeeld voor andere arteriën .
2 . Cirrosepatiënten hebben vaak een miltvergroting met soms een toename van
de arteria lienalis doorstroming , zodat tussen de aangegeven niveaus van
meting een sterkere afname van de diameter waarneembaar zou kunnen zij n .
D e diameter craniaal van de truncus coeliacus werd gemeten loodrecht op
de lengterichting van de aorta en bij anatomische varianten proximaal van
het meest craniaal gelegen vat , dat normaal uit de truncus coel iacus ont
springt . De aortadiameter caudaal van de arteria mesenterica superior werd
gemeten zo dicht mogelijk onder de oorsprong van deze arterie , eveneens lood
recht op de lengterichting van de aorta ter plaatse .
Uit de beide gemeten diameters blijkt , dat er op dit punt geen verschillen
waren tussen de controlegroep en de groep cirrosepatiënten ( p=0 , 5 ) .
Het leeftij dsverschil had derhalve geen invloed . In dit onderzoek zijn verder
geen pogingen ondernomen , van andere vaten na te gaan of er verschill en zou
den bestaan , die op leeftijd terug te voeren zij n .
Dat i n beide groepen de mediane aortadiameter afnam van 27 naar 23 mm .
duidt erop , dat er geen verschil in doorstroming van de bovenbuik tussen
controles en cirroses op grond van de diameterbepalingen kan worden aange
toond .
Verloop
Verlies van elasticiteit van de arteriewand heeft een gesl ingerd verloop
van het desbetreffende vat tot gevolg . Een relatie met de leeftijd van het
individu ligt daarom voor de hand. Om de invloed van de cirrose op het ver
loop van de vaten te bestuderen werd de aorta als uitgangspunt gekozen , waar
bij het aantal bochten in de aorta abdominal is werd gemeten , in aanmerking
genomen , dat alleen bepaling in het antero-posterior vlak mogelijk was .
De controlegroep bevatte minder patiënten met gekronkelde aorta dan de cirro
segroep ( p=0 , 045 ) . Per patiënt was er mediaan 1 bocht en in het verloop van
de aorta abdominalis waren er geen verschillen tussen de controlegroep en
de cirrosegroep .
60
Binnencontour
Wandonregelmatigheden in de aorta als gevolg van arteriosclerose werd
gedocumenteerd om ook in dit opzicht de invloed van het leeftij dsverschil
tussen beide groepen te bestuderen . Iedere onregelmatigheid in de gladde
binnencontour werd als afwijkend beschouwd , gradaties werden niet aange
bracht . Bij ongeveer 1/3 van de patiënten in beide groepen bleken wand
onregelmatigheden voor te komen ( p=0 , 9 ) .
Arteria lienalis en milt ( tabel 4 . 2 ) .
De uitgevoerde metingen aan de arteria l ienalis betroffen diameters ,
verloop , lengte en het voorkomen van aneurysmata . Daarnaast werd de lengte
van de milt bepaald .
Diameters
De interpretatie van de uitkomsten in de controlegroep waar de weerstand
gering is , zal anders moeten zijn dan in de cirrosegroep waar door de verhoog
de leverweerstand er zelfs hepatofugale stroom in de vena portae kan ontstaan .
De doorsnede van de arteria lienalis werd gemeten op twee plaatsen , aan de
oorsprong of indien deze niet zichtbaar was , zo dicht mogelijk hierbij en aan
het einde . Onder het e indpunt wordt verstaan de plaats van splitsing van de
arterie in miltarteriën . De diameters werden gemeten loodrecht op de lengte
richting . In tabel 4 . 2 zijn de gemeten waarden weergegeven en alleen het eind
punt in figuur 4 . 2 .
1 lltA L .... l"J
"
"
"
. - ---
FigUUI' 4. 2 : Diameter van het eindpunt van de arteria lienalis bij 45 controles en 62 cirrosepatiénten met mediane waarden. Het verschil is significant (p < O, 0005) .
61
De diameter van de arteria lienalis was bij c irrose groter dan in de con
trolegroep ( oorsprong : p ( 0 , 0001 ; eindpunt : p ( 0 , 0005 ) . In de controlegroep
was de 95%-waarde ( bovengrens ) 8 mm . aan het eindpunt .
De diameter van de arteria lienal is bij de ene patiënt met een vena lienalis
trombose die tot aan de mi lthilus liep , was 7 mm . De miltlengte bedroeg 13 cm.
Er was een goed ontwikkelde collaterale c irculatie .
Verloop
Het verloop van de arteria lienalis werd bekeken op grond van de vraag , of
dit vat bij cirrosepatiënten meer gekronkeld zou verlopen dan bij normalen ,
met name bij splenomegal i e . Bij de beoordeling werd iedere kromming in het
verloop van de arterie als bocht gescoord , gerekend vanaf de oorsprong tot
het eindpunt . Uiteraard konden alleen die bochten , die zich manifesteren in
het antero-posterior vlak van de opnames worden waargenomen , zodat het werke
lijke aantal boven het hier vermelde zal liggen . Er werd geen verschil tussen
de groepen gevonden ( p=0 , 9 ) .
Lengte
Naast het aantal bochten werd tevens gepoogd de lengte van het vat te
documenteren , er van uitgaande , dat geen enkele meting op antero-posterior
opnames van de buik een absolute waarde zou opleveren . Iedere bocht zal de
meting minder nauwkeurig maken , terwijl ook het schuine verloop ten opzichte
van het horizontale vlak de meting beïnvloedt .
Daarom werd gekozen voor bepaling van de afstand "hemelsbreed" tussen het
beginpunt en het eindpunt van de arteria lienal i s .
Meting van d e lengte was nodig , in verband met het aantal bochten , aangezien
een kort vat minder ruimte voor bochten kan hebben dan een lang vat . Evenals
het aantal bochten , liet de lengtemeting geen verschil len zien tussen c irroses
en controles ( p=0 , 7 ) .
Aneurysmata
In de controleserie werden geen aneurysmata in de arteria lienal is waarge
nomen , in de cirroseserie werden 4 gevallen gediagnostiseerd ( 6% ) . Steeds
bevonden de aneurysmata zich in de kleinere miltarterietakj es . De leeftij d van
deze patiënten bedroeg resp . 67 , 20 , 17 en 66 j aar , wandonregelmatigheden in
de aorta werden bij slechts één van de vier patiënten gezien , zodat een rela
tie met leeftijd en/of arteriosclerose niet zonder meer voor de hand l igt .
62
De lengte van de milt ( z ie verder ) was in alle gevallen te groot :
van 17 tot 23 cm. , mediaan 21 cm . Miltdrukmeting werd bij geen van deze
patiënten verricht in verband met het verhoogde risico door de aanwezigheid
van aneurysmata . Opvallend was , dat de stroomrichting in de vena lienal is
in drie gevallen hepatofugaal was , terwij l de stroomrichting in de vena
portae in één geval hepatofugaal was en in drie gevallen hepatopetaal + hepa
tofugaal . Het is derhalve niet uitgesloten , dat veneuze tegenstroom een belang
rijk aspect is bij het ontstaan van miltaneurysmata , omdat door de hoge tegen
druk de normale omloop be lemmerd wordt en dit proces zich manifesteert in de
kleine arterietakken .
Figuur 2 . 9 toont één van de patiënten met deze afwij king .
Miltlengte
Er werd gepoogd de miltgrootte te bepalen aan de hand van de angiografi e .
Meting van d e breedte of bepaling van d e omtrek was veelal niet mogelijk als
gevolg van het niet afgebeeld zijn van de laterale zijde van de mil t .
Als lengtemaat werd gekozen voor d e afstand tussen twee transversale lijnen ,
resp . door het meest craniale en meest caudale oppervlak van de milt
( figuur 4 . 3 ) .
FigWAX' 4 . 3 : BepaLing van de angiografisahe miZtZeng te .
63
1 l1ngtt milt lclfl.,
30
21
26
24
22
20
18
1 6
1 4
1 0
controles
n:40
c1rrosH ns64
Figuur 4 . 4 : Angiografisahe miltlengte bij 40 aontro les en 64 airrosepati�nten, met mediane waarden. Het versahi l is signifiaant (p < 0, 005) .
In de literatuur wordt als maximale
normale lengte van de milt 13 cm . opge-37 124
geven , ' overeenkomend met een onge-
corrigeerde angiografische lengte van
15 cm . De 95%-waarde ( bovengrens ) van de
controlegroep komt hiermee overeen .
De lengte van de milt in de cirrosegroep
was duidelijk groter dan in de controle
groep ( p ( 0 , 0005 ) . In figuur 4 . 4 zijn
de waargenomen miltlengtes in beide
groepen weergegeven .
De relatie tussen de diameter van de
arteria lienalis en de miltlengte is
getekend in figuur 4 . 5 . De patiënten met
een te lange milt hadden allen een te
grote arteria lienal is diameter . Er was
een positieve correlatie tussen de dia
meter van de arteria lienalis en de
angiografische miltlengte in de cirrose
groep (p ( 0 , 01 ) , maar niet in de con
trolegroep ( p=O , l ) .
In het traj ect van de arteria hepatica werd gekeken naar diameters , het
verloop en de lengte .
Diameters
De diameter werd gemeten op een drietal plaatsen , te weten aan de oorsprong
van de arteria hepatica communis , vlak na de afgang van de arteria gastroduo
denalis en vlak voor de splitsing in linker en rechter arteria hepatica .
Deze metingen werden uitgevoerd om een indruk te krijgen van eventuele veran-
64
1 111 A.L.e1ndt lmmJ
1 5
A
1 0
1 Il A L.tmdt l111n.I
1 5
B
1 0
lengte milt (cin..)
1 0 1 5
1 0 1 5
Figu'IAI' 4. 5: Corre latie tussen de diameter van de arteria lienalis aanhet einde en de angiografisahe miltlengte bij 40 aontro les (A) en 61 airrosepatiénten (B) . Controles : R=0, 44, N. S. na Z-transformatie, airroses : R=0, 56, p < 0, 01 na Ztransformatie .
ltngte milt lcm.I
20 25 30
deringen in de arteriële bloedtoevoer naar de lever bij patiënten met cirrose .
D e diameter van d e arteria hepatica was bij c irrose groter dan i n de con
trolegroep ( oorsprong arteria hepatica communis : p=0 , 0003 ; oorsprong arteria
hepatica propri a : p=0 , 01 ; bij spl itsing in l inker en rechter arteria hepatica :
p=0 , 001 ) . De 95%-95% waarden aan het einde van de arteria hepatica propria
( Figuur 4 . 6 ) lagen in de controlegroep tussen 3 en 7 mm .
De meerderheid van de cirroses bleek geheel binnen dit gebied te l iggen .
Tussen de diameters aan het einde van de arteria hepatica propria en de
vena portae kon noch in de controlegroep , noch in de c irrosegroep een corre
latie worden aangetoond ( Figuur 4 . 7 ) .
65
10
cot1tt9ln nd1
1 - V P eindt (mm)
30
A
25
20
1 5
10
-
ndt
f5 A.H P.11nd1 (mm.)
10
FiguW' 4 . 6: Diameter van het eindpunt van de arteria hepatica propria bij 31 controles en 39 airrosepatiéhten, met mediane waarden. Het verschi l is significant (p=O, 001) .
1 11 VP 11ndt ln111n.)
30
B
25
20
1 5
1 0
ll A.H.P 11nde (mm.J
10
FiguW' 4 . 7 : Co!'!'e latie tussen de diameters van de arteria hepatica propria (einde) en de vena portae (einde) bij 20 controles (A) en 38 cirrosepati�nten (B) . Contro les : R=0, 10, N. B. , cirroses : R=0, 16, N. B.
66
Verloop
In tegenstell ing tot de arteria lienalis bleek bij bepaling van het aantal
bochten in de arteria hepatica communis , dit laatste vat recht te kunnen ver
lopen , zij het bij een minderheid van de patiënten . Het aantal patiënten met
bochten in de arteria hepatica communis was in de cirrosegroep even groot als
in de controlegroep ( p=0 , 41 ) . Het aantal bochten per patiënt bedroeg in beide
groepen 1 .
Lengte
De arteria hepatica communis was in de c irrosegroep langer dan in de con
trolegroep ( p=0 , 03 ) . Dit gold ook voor de vena portae ( zie pagina 7� .
Of de levergrootte hier een rol speelt , kon in dit onderzoek niet worden uit
gemaakt .
Diameter
D e diameter werd gemeten teneinde de invloed van veranderde hemodynamiek in
de lever op het mesenteriale vaatbed te bestuderen . Evenals in het miltgebied
het geval was , zullen ook hier de uitkomsten in de controlegroep met een gerin
ge weerstand, anders geïnterpreteerd moeten worden dan in de cirrosegroep , met
tegendruk vanuit de lever . De diameter ( Fig . 4 . 8 ) werd in alle gevallen
gemeten zo dicht mogelijk bij de afgang van het vat uit de aorta abdominalis .
Indien een leverarterie ontsprong uit de arteria mesenterica superior , na
de afspl itsing van dit vat .
tl
"..._ ,."
FiguU:t' 4. 8 : Diameter van de oorsprong van de arteria mesenteriaa superior bij 43 aontroies en 64 airrosepati�nten met mediane waarden. Het versahiZ is niet signifiaant (p=0, 16) .
67
Tabel 4 . 3A : Control egroep .
Waarnemi ngen i n het veneuze geb i ed .
Aantal waarnemingen , sprei ding , 95%-95% i nterval l en ,
medi aan en aantal .
Meti ng n Sprei ding
0 VL oor . 41 7-15 nm 0 VL l . v . WK 33 8-16 nm Lengte VL 36 35-110 nvn
Bochten VL 42 0-4
Hoek VL-VP 37 80-159°
Hoek VMS-VP 12 93-154°
Hoek VMS-VL 12 79-147°
Hoek VP- 1 . as . 38 30-70°
0 VMS 10 10-20 mm
0 VP oor . 1 8 15-27 nm 0 VP e i n . 31 13-25 lllll Afn . 0 VP 18 - 1 - 9 nvn
Hoek VP : L&R 27 70- 160°
Lengte VP 16 40-70 nm Bochten VP 45
Ti j d AL-VL 44 3- 9 sec .
Ti j d AL-VP 40 4- 8 sec.
Ti j d AMS-VMS 12 4-11 sec .
Ti j d AMS-VP 14 4-12 sec .
68
95%-95%
8-13 mm
9-14 mm
42-99 nm 0-3
92- 148°
110-139°
100-129°
40- 69°
11-18 nm
15-23 nm 14-22 nm
0- 6 mm 80- 159°
42-70 mm
3- 6 sec .
4- 7 sec .
4- 7 sec .
5 - 8 sec .
Medi aan Aantal
11 mm
12 nvn
75 lllll 1
110°
120°
1 15°
50°
14 nvn
19' mm
18 mm 2 mm
130°
55 nvn
1
5 sec .
6 sec .
5 sec .
6 sec .
Tabel 4 . 3B Ci rrosegroep
Waarnemi ngen i n het veneuze geb i e d .
Aanta l waarnemi n gen , s p re i di ng , 95%-95% i nterval l en , med i aan en aanta l , met p-waarde t . o . v . de contro l e g roep .
Met i n g n S prei d i n g 95%-95% Medi aan Aantal p
0 VL oo r . 53 9-27 nm 10-24 nm 15 mm 0 ,0001
0 VL l . v . WK 59 8- 29 mm 10-25 nm 1 5 nm 0 ,0001
Lengte V L 5 3 20- 105 nm 31 -89 mm 60 nm 0 ,27
Bochten VL 53 0-3 0-2 2 0 , 23
Hoek VL-VP 58 50- 150° 85-146° 110° 0 , 62
Hoek VMS-VP 58 90- 180° 150-153° 1 35° 0 , 02
Hoek VMS-VL 5 3 50-1 70° 75-148° 115° 0 ,83
Hoek VP-1 . as 61 10- 80° 23-6 5° 45° 0 ,0001
0 VMS 56 10-24 nm 1 1-22 nm 1 7 nm 0 ,04
0 V P oor . 6 1 10-30 nm 16-29 mm 22 mm 0 ,008
0 VP ei n . 60 5 -30 mm 12-24 nm 1 7 nm 0 , 86
Afn . 0 V P 60 - 1- 20 11111 1- 8 mm 5 mm 0 . 006
Hoek V P : L&R 5 5 60- 180° 72-159° 100° 0 ,06
Lengte VP 60 45-95 mm 47 -94 mm 75 nm 0 , 0001
Bochten V P 64 16 0 ,003
Ti j d AL-VL 52 4-23 sec. 4-16 sec . 9 sec . 0 , 0001
Ti j d AL-VP 52 5-28 sec . 5-17 sec . 10 sec . 0 , 0001
Ti j d AMS-VMS 56 3-24 sec . 5-21 sec . 12 sec . 0 , 0001
T i j d AMS-VP 52 4-27 sec . 6 -21 sec . 13 sec . 0 ,0001
69
Op grond van deze metingen konden geen verschillen in diameter aangetoond
worden tussen controlegroep en cirrosegroep ( p=0 , 16 ) . Bij zowel 1/3 van de
controles als 1/3 van de cirroses werd steal ( zie verderop ) vanuit het mesen
teriale gebied naar de lever gezien .
Waarnemingen in het veneuze gebied .
In de veneuze fase van de angiogrammen werden de metingen verricht zoals
in figuur 4 . 9 schematisch getekend .
Vena l ienalis ( tabel 4 . 3 )
FiguU!' 4 . 9; Veneuze meetpunten.
1 = diame ter v. Lien. oorsprong 2 = diame ter v. Lien. links
naas t werve lko lom 3 = lengte v . Lien. . 4 = diameter v. mes . sup . e�nde 5 = diameter v. portae oorsprong 6 = diameter v . portae einde 7 = lengte v . portae 8 = hoek tussen Zinker en
· reahter v. portae tak
In het vena lienalisgebied werd de diameter gemeten bij de oorsprong van
de vene en links naast de wervelkolom . Tevens werd het verloop vastgelegd i n
d i t traj ect , alsmede d e lengte "hemelsbreed" .
Diameters
De oorsprong van de vena lienalis is het punt , waar alle venen afkomstig
uit de milt zijn samengekomen . In principe hebben dan nog geen andere venen
hun bloed in de miltvene afgegeven . Meting van de diameter ter plaatse
( figuur 4 . 10 ) werd verricht loodrecht op de lengterichting van het vat .
Bij splenomegalie valt te verwachten , dat de vena l ienal is in diameter zal
70
•Vl _.sprllnlJ
"
"
"
"
11
"
"
"
Figull.I' 4 . 10: Diameter van de vena ZienaZis aan de oorsprong bij 41 aontroles en 53 airrosepatiénten met mediane waarden. Het versahii is signifiaant (p < O, 0001) .
toenemen . Bepaling van de 95%-95%
waarden leverde een maximale diameter
aan de oorsprong op van 13 mm . Bij de
cirrosepatiënten was dit bijna altijd
hoger (p < 0 , 0001 ) .
Pcrtale hypertensie gaat vaak ge
paard met splenomegalie , daarom is de
relatie tussen de vena lienalis diame
ter aan de oorsprong en de miltlengte
nagegaan . Er werd een positieve corre
latie gevonden in de cirrosegroep
(p < 0 , 001 ) , maar niet in de controle
groep ( p ) 0 , 1 ) , figuur 4 . 11 . urrous
n•Sl Omdat een grotere arteriële door
stroming tot een grotere stroom in en
daarmee een grotere doorsnede van de
vena l ienalis aanleiding zou kunnen geven , is er gekeken naar een eventuele
samenhang in de diameters van het eindpunt van de arteria l ienalis en de
oorsprong van de vena l ienalis , figuur 4 . 12 .
Er -was een positieve correlatie i n de controlegroep ( p < 0 , 01 ) .
In de cirrosegroep was deze correlatie nog sterker ( p ( 0 , 001 ) , maar hier kun
nen factoren als veneuze tegenstroom een rol spelen , zoals besproken in hoofd
stuk 5 .
Naast de diameter van d e vena lienalis aan de oorsprong werd de diameter
van de vena lienalis links naast de wervelkolom gemeten , loodrecht op de
lengterichting van het vat , proximaal van de inmonding van de vena mesenterica
inferior . Deze diameter kan onder normale omstandigheden worden beschouwd als
maat voor de hoeveelhei d , afkomstig uit een aantal ( kleinere ) pancreasvenen
en de milt. De gevonden waarden bleken in de controlegroep c irca 1 mm . hoger
te l iggen dan aan de oorsprong van de vene , waardoor een ter plaatse gemeten
diameter van meer dan 14 mm . als abnormaal kan worden beschouwd .
71
•VL J..spr""'l imncl
A 25
20
1 5
10
Il
• v l.lrsprong Cmm.J
B 25
20
15
10
"
l1ngh milt lcm.J
15 20 25 30
Figuur 4 . 1 1 : Corre latie tussen de diameter van de vena ZienaZis aan de oorsprong en de angiografische miZtZengte bij 37 contro les (A) en 53 cirrosepatiénten (B) . Contro les : �0, 48, N. S. na Z-transformatie, cirroses : �0, 70, p ( 0, 001 na Z-transformatie .
Verloop
Het aantal bochten in de vena lienalis tussen oorsprong en het meetpunt
links naast de wervelkolom liet tussen controlegroep en cirrosegroep geen
verschillen z ien ( p=0 , 23 ) . Het aantal bochten per patiënt bedroeg in beide
groepen mediaan 1 . In tegenstelling tot de arteria lienalis had de vena
lienalis soms ( resp . 20% in de controlegroep en 10% in de cirrosegroep ) een
recht verloop .
Lengte
De lengte werd gemeten "hemelsbreed" tussen de plaats van oorsprong en het
meetpunt links van de wervelkolom .
Tussen controlegroep en c irrosegroep waren geen verschillen aantoonbaar
( p=0 , 27 ) .
72
1 - V.l oorsprong (mm.I
1 • V L oorsprong (mm.)
25 25
A B
20 20
15 1 5
1 0 1 0
111 A.l einde tnuaJ • A.Ltindt C••I
10 10 15
FiguUI' 4 . 1 2 : Correlatie tussen de diameters van de vena lienalis aan de oorsprong en de arteria lienalis aan het einde bij 40 controles (A) en 53 cirrosepatiénten (B) . Controles : R=0, 64, p ( 0, 01 na Z-transfo1'111atie, cirroses : R=0, 75, p < 0, 001 na Z-transformatie.
1 • V H S.•nf• l•&J
"
"
IO
11
"
14
12
10
Diameter
De meting vond plaats aan het eind
punt , vlak voor de oorsprong van de vena
portae , loodrecht op de lengterichting
van het vat . Bepaling van de diameter werd
verricht , om te kunnen objectiveren hoe
de bij drage van het mesenteriale vaatbed
zou zijn bij controlepatiënten en cirroses .
De diameter van de vena mesenterica supe
rior was groter in de cirrosegroep dan in
de controlegroep ( p=0 , 04 , figuur 4 . 13 ) .
FiguUI' 4 . 1 3 : Diameter van de vena mesenterica superior aan het einde bij 10 controles en 56 cirrosepatiénten, met mediane waarden. Het verschi l is significant (p=0, 043) .
73
De uitgevoerde metingen aan de vena portae betroffen diameters , het ver
loop en de lengte . Tevens werd de hoek tussen linker en rechter intrahepa
tische portale tak gemeten ( zie onder hoofdstuk "hoekmetingen" verderop ) .
Diameters
De diameter van de vena portae werd gemeten op een tweetal plaatsen , te
weten de oorsprong en het eindpunt .
1 fl V P oor1pron;l11111J
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
C'Ofltrolts titrOHI 'lttl ns61
Figuu:l' 4 . 1 4 : Dicuneter vena portae oorsprong bij 1 8 contro les en 61 cirrosepatiénten, met mediane WaaI'den. Het verschi Z is significant (p=O, 008) .
Figuu:l' 4 . 15: Dicuneter vena portae eindpunt bij Jl contro les en 60 cirrosepatiénten, met mediane waarden. Het verschiZ is niet significant (p=0, 87) .
74
1 -V.P11nd1 !11n1.)
"
"
"
24
"
"
" -
"
14
"
"
fontrlllH n•31
De oorsprong van de vena portae is de plaats waar de grote toevoer naar de
lever plaats vindt vanuit milt- en mesenteriaalgebied . Het eindpunt van de
vena portae is de plaats waar het bloed uiteindelijk in de lever komt .
Tussen de beide plaatsen vindt nog slechts een geringe toevoer plaats
( vena gastrica sinistra , vena gastrica dextra ) .
De figuren 4 . 14 en 4 . 1 5 geven de gemeten waarden voor de diameter van de
vena portae aan het begin en het einde , gemeten loodrecht op de lengterich
ting van het vat . Op beide meetplaatsen vertoonde de diameter van de vena
portae in de cirrosegroep een grotere spreiding dan in de controlegroep ,
zowel naar boven als naar beneden . De diameter aan de oorsprong was groter
in de cirrosegroep ( p=0 , 008 ) , aan het eindpunt waren de uitkomsten gelijk
( p=0 , 9 ) . Bepaling van de 95%-95% grenzen leverde in de controlegroep 15-23 mm .
op aan de oorsprong en 14-22 mm . aan het einde . In de controlegroep bestond
tendens tot afname van de diameter tussen oorsprong en einde ( p=0 , 08 ) , in de
cirrosegroep was de afname significant {p < 0 , 0001 ) .
Er bestond een positieve correlatie tussen de diameter van de vena portae aan
begin- en eindpunt in de cirrosegroep . In de controlegroep was deze niet aan
wezig ( Fig . 4 . 16 ) .
1 1 fl V.P11Mt l•&J " t1 V.P1i ... l•._I
"
A B " "
" "
" "
11 "
•v.P....,,.. tia&J
" " " " " " "
FiguUP 4 . 16: Corre latie tussen de diameters van de vena portae aan de oor-sprong en het einde bij 1 7 controles (A) en 60 cirrosepatiénten (B) . Contro les : R=O, 51, N. S. na Z-transformatie, cirrosea : R=O, 74, p ( O, 001 na Z-tranaformatie.
75
"
Verloop
In de controlegroep verliep de vena portae in 37 van de 38 gevallen recht ,
in de cirrosegroep was dit aantal kleiner ( 48 van de 64 , p=0 , 003 ) , tabel 4 . 3 .
De leefti j d in beide categorieën was gel i j k .
Lengte
Evenals bij de andere vaten was ook bij de vena portae , ondanks het vaak
rechte verloop , geen absolute lengtemeting mogeli j k . Voor de gemeten lengtes
"hemelsbreed" tussen oorsprong en eindpunt . zie tabel 4 . 3 . In de controle
serie was bij 29 patiënten de lengte niet te meten als gevolg van te geringe
contrastdichthei d . Hetzelfde gold voor 2 patiënten in de cirrosegroep , ter
wi j l bij 2 anderen in deze groep de meting niet uitvoerbaar was als gevolg
van trombose , resp . hepatofugale stroom .
De lengte van de vena portae was bij de cirrosepatiënten groter dan in de
controlegroep ( p < O , OOlll ) . Te onderzoeken is of dit kan worden verklaard
door een verkleining van de lever met verplaatsing naar craniaal van het
eindpunt van de vena portae , terwijl de oorsprong niet van plaats verandert .
De hoeken tussen de linker en rechter intrahepatische portale tak , alsmede
tussen vena lienal is , vena portae en vena mesenterica superior onderling wer
den gemeten .
De vraag hierbij was , of door middel van deze metingen een uitspraak kon wor
den gedaan over de grootte van de lever , al dan niet in relatie tot de grootte
van de milt .
De grootte van de hoek tussen linker en rechter intrahepatische portale tak
zou positief gecorreleerd kunnen zijn met de grootte van de lever . Uiteraard
kon s lechts in één vlak worden gemeten , in de wetenschap dat de linker tak
naar ventraal verloopt en vaak een bocht maakt naar mediaal . Bij de meting
werd in deze gevallen al leen het eerste deel van de linker tak in de waarne
ming betrokken . Uit de gevonden waarden valt een tendens te concluderen naar
een kleinere hoek in de cirrosegroep ( p=0 , 06 ) .
Verkleining van de lever zal een verkleining van de hoek tussen vena portae
en vena lienalis tot gevolg kunnen hebben , terwij l miltvergroting deze hoek
kan vergroten . Om onafhankelijk van de mi ltlengte te blijven , werd een extra
hoekmeting uitgevoerd , te weten tussen de vena portae en de l ichaamsas , ge-
76
projecteerd in het antero-posterior vlak . ( Fig . 4 . 17 )
D e te trekken lijnen werden als volgt gedefinieerd :
vena portae
vena lienal is
I
1 / i/3
FiguUI' 4 . 1 7 : Schema hoekmetingen
-- .
1 1 1
1 = hoek V . P. - V . L. 2 = hoek V . P. - V . M. S. 3 = hoek V . M. S. - V. L . 4 = hoek V . P. - Uchaamsas
midden doorsnede oorsprong - midden doorsnede
eindpunt
midden doorsnede oorsprong - midden doorsnede
oorsprong vena portae
vena mesenterica superior : midden doorsnede meest caudale deel - midden
lichaamsas
1 hoek V P -llchaamsas
80 . 8 9
7 0 _ 7 9
b0 _ b9
50 _ 59
40.49
30 .39
20_ 29
1 0 . 1 9
controles
n:3B
doorsnede oorsprong vena portae
door de middens van de bovenste lumbale wervels .
c1rroses.
n=b1
77
FiguUI' 4 . 18: Grootte van de hoek (in graden) tussen vena portae en lichaamsas bij 38 contro les en 61 cirrosepatiénten. Het verschil is significant (p < 0, 0001 ) .
Een min of meer ges lingerd verloop van vena l ienal is of vena portae werd
verwaarloosd .
De hoek tussen vena portae en vena mesenterica superior was kle iner bij
cirrosepatiënten dan in de controlegroep ( p=0 , 02 ) , hetzelfde gold voor de
hoek tussen de vena portae en lichaamsas ( p < 0 , 0001 ) . In de control egroep
was de 95%-waarde ( ondergrens ) 40° ( Fig . 4 . 18 ) .
1 ''.ld'"""hll •lb .\ L-YP llKJ
"
"
"
"
"
Il
"
"
"
"
contr°'H n•40
cirruu n•52
FiguUP 4 . 19: Tijdsversahi l tussen afbee lding van de arteria lienalis en het begin van afbee lding van de vena portae bij 40 aontro les en 52 airrosepati�nten, met mediane waarden. Het versahi l is aignifiaant (p < 0, 0001) .
78
1 li)d:l\'tf'Htlil 1fb.A.".S-Y.P (HC.I
"
"
"
"
Il
"
"
"
"
controlu n•14
clrrosu n•52
FiguUP 4 . 20 : Tijdsversahil tussen afbee lding van de arteria mesenteriaa superior en het begin van afbee lding van de vena portae bij 14 aontroles en 52 airrosepati�nten, met mediane waarden. Het versahi l is signifiaant (p < 0, 0001) .
1 -hjdsversch11
1 hjdsversch1l
afb. A.H.S.-V P IHc.) afb A H.S-VP lsec l
A B 25 25
20 20
15 15
1 0 10
tijdsverschil
•fb. A.L-V P lm.I hJdsv1rsch1l afb. A.l.-V.P. lsec.I
10 10 15 20 25
Figuur 4 . 21 : Correlatie tussen het tijdsversahil in afbeelding van de arteria mesenteriaa superior en de vena portae, en het tijdsversahil in afbeel�ing van de arteria lienalis en de vena portae bij 14 aontroles (A) en 43 a�rrosepatié'nten (B) . Controles: R=0, 27, N.B. , airroses: R=0, 56, p ( 0, 05 na Z-transformatie.
STROOM .
Circulatietij den ( Tabel 4 . 3 ) .
De onderzoekstechniek maakte het mogelijk de stroomsnelheid van het con
trast te bepalen en daarmee een indruk te krijgen van die van het bloed . De
exacte stroomsnelheid , uit te drukken in cm. /sec , was niet te bepalen omdat
het aantal cm . niet precies uit te rekenen was . D·e term "circulatietijd"
geeft daarom beter de eigenlijke meting weer .
De tijden werden gemeten in het miltgebied en het arteria mesenterica superior
gebied. De verwachting was dat bij gezonden een snellere c irculatie zou be
staan in het portale gebied dan bij cirrosepatiënten en dat deze verschillen
uit de angiografie zouden moeten zijn af te lezen .
In de figuren 4 . 19 en 4 . 20 zijn de tij dsverschillen tussen vulling van
resp . arteriae lienalis en mesenterica superior enerzij ds en de vena portae
79
anderzijds getekend . De omlooptijd zowel in mi lt- als mesenteriaalgebied was
in de c irrosegroep duidelijk langer ( p ( 0 , 0001 ) . De 95%-waarden ( bovengren
zen ) in de controlegroep waren resp . 7 seconden in het arteria lienal is
gebied en 8 seconden in het arteria mesenterica superior gebied .
In de controlegroep waren de omlooptij den in mi lt- en mesenteriaalgebied
niet verschillend ( p:0 , 12 ) , in de cirrosegroep was een langere omlooptijd in
het arteria mesenterica superior gebied ten opzichte van het arteria lienalis
gebied aanwezig ( p=0 , 04 ) .
Er werd een positieve correlatie gevonden tussen de omlooptijden in de
beide gemeten gebieden , zowel bij normalen als bij cirrosepatiënten
( Fig . 4 . 21 ) . Bij cirrosepatiënten is de tegendruk kennelijk gel ijk verdeeld
over beide gebieden , zie verder hoofdstuk 5 .
Stroomrichting .
Voor het bepalen van de stroomrichting werd op de serie foto ' s het verloop
van het contrastmiddel vervolgd in de vena lienalis , de vena mesenterica supe
rior , de vena portae en de zichtbare collateralen . In tabel 4 . 4 wordt een
overzicht gegeven van de waarnemingen .
Tabel 4 . 4A : Stroomri chti ng van het contrast i n de afgebeel de venen b i j control epati ënten. B i j een aantal was de stroomri ch ti ng ni et te meten .
Contro l es ( n=45 ) hepato-
petaal fugaal petaal en
Vene fugaal
V . l i enal i s ( n=43 ) 43 0 0
V . portae ( n=38) 38 0 0
V . mes . s up . ( n= l6 ) 16 0 0
Col l ateral en ( n=O ) 0 0 0
Aantal pati ënten 43 0 0
80
In de controlegroep werd alti j d een h<patopetale stroomrichting gevonden , in
een klein aantal patiënten van de cirrosegroep een hepatofugale stroomrich
ting ( Fig . 4 . 22 ) . Soms was sprake van zowel een hepatopetale als hepatofugal e
stroom ( Fig. 4 . 23 ) .
Instroomeffecten .
Instroomeffecten werden gezien in de controlegroep bij 41 van de 44 waar
nemingen , in de cirrosegroep bij 41 van de 109 waarnemingen ( tabel 4 . 5 ) ,
p < 0 , 0001 .
Het aantal instroomeffecten vanuit de vena l ienalis en de vena mesenterica
superior was in beide groepen gel i j k ( p=0 , 7 voor de controles en p=0 , 9 voor
de cirroses ) .
Tabel 4 . 48 : Stroomri chti ng van het contrast i n de afgebeel de venen bi j ci rrosepati enten. Bi j een aantal was de s troomri chti ng n i et te meten . De 2 hepatopeta l e col l ate ral en werden waargenomen bi j een pati ënt met trombose van de V . mes . s up . en de V . portae .
Ci rrose ( n=64) hepato
petaal fugaal petaal en Vene fugaal
_v . l i enal i s ( n=60 ) 56 3 1 v . portae ( n=62 ) 5 7 1 4 V . mes. sup . ( n=6 1 ) 5 3 3 5 Col l atera l e n ( n=49 ) 2 9 5 0
Aantal patiënten 64 49 9
81
DRUK .
Tabel 4 . 5 : I n s troomeffecten i n de V . portae vanui t V . l i enal i s en V . mes . s up . b i j controles en ci rroses . N i et meetbaar
b i j res p . 33 en 11 patiënten i n de control egroep en b i j resp . 9 en 10 pati ënten i n de ci rrosegroep .
I n stroomeffect vanui t Control es Ci rroses n=44 n=64
V . l i en . + 10 2 1
1 34
+ 31 20 V . mes . s u p .
2 34
Miltdruk .
Getoetst is of er een correlatie was tussen de circulatietij d in de milt
en de druk in de mil t . Dit kon alleen in de cirrosegroep gebeuren , omdat geen
van de controlepatiënten een indicatie had voor miltdrukmeting . Een correlatie
kon niet worden aangetoond ( Fig . 4 . 24 ) .
Aangezien reflux in de vena mesenterica inferior wel in verband wordt ge
bracht met verhoging van de portale druk 146 • 172 • 173
werd de relatie tussen
deze twee gegevens nagegaan .
De miltdruk in de groep c irrosepatiënten zonder en met reflux in de vena
mesenterica inferior was niet verschillend ( p=0 , 4 ) . Ook de aantallen met een
miltdruk van tenminste 20 mm Hg waren zonder en met reflux gelijk ( p=0 , 5 ) .
De mediane waarde van de miltdruk bij de patiënten zonder reflux bedroeg
21 mm Hg ( n=l9 , spreiding 7-31 mm Hg ) en bij de patiënten met reflux 22 mm Hg
( n=9 , spreiding 9-33 mm Hg ) .
Er was dus altijd een hoge druk bij patiënten met reflux , maar omdat in dit
onderzoek nauwelijks patiënten met een licht verhoogde druk voorkwamen , is
het niet mogelijk een ui tspraak te doen over reflux bij lichte portale hyper
tens ie .
82
FiguUP 4 . 22: Stroorra'iahting. A : Arteria lienalis injectie, veneuze fase. Afbee lding van vena lienalis (VL) en vena portae (VP) . Hepatofugale stroom in vena gastriaa sinistra (VGS) , vena mesenteriaa superior (VMS) en vena mesenteriaa inferior (VMI) . Mogelijk vena wribiliaalis vulling (�) . Sterke kalibersprong tussen begin- en e indpunt van de vena portae . B: Hepatofugale stroom in de vena lienalis . In de veneuze fase van injectie in de arteria mesenteriaa superior afbee lding van vena mesenteriaa superior (VMS) en vena lienalis (VL} . Geen vulling van de vena portae.
83
FiguUI' 4 . 23: Hepatopetale en hepatofugale stroomriahting in de vena mesenteriaa superior. A : Injeatie in arteria mesenteriaa superior, veneuze fase . Afbeelding van vena mesenteriaa superior (VMS) e n vena portae (VP) . B: Injeatie in arteria lienalis, veneuze fase. Afbee lding van vena lienalis (VL) en vena portae (VP) met hepatofugale stroom in vena gastriaa sinistra (VGS) en distale dee l vena mesenteriaa superior ( � ) .
84
.. 1 . tijdsverschil 1fb.A.l.·V.l.(HC.I
20
15
10
•illdNk l•"Hgl
10 15 20 25 30
F iguur 4 . 24: Corre latie tussen het tijdsversahi l tussen afbee lding van de arteria lienalis en het begin van afbee lding van de vena lienalis, en de miltdPuk op 5 am. bij airrosepatiénten. R=-0, 65, N. S. na Z-transformatie. Het normale gebied voor zowel miltdruk als omlooptijd is gestippeld aangegeven.
SHUNTS .
Shunts kunnen worden onderverdeeld in arteriële en portaal-veneuze colla
terale stroom en arterio-portale shunts .
Arteriële collaterale stroom .
Steal ( tabel 4 . 6 )
Steal kwam in beide groepen bij een derde tot de helft van de gevallen
voor ( p=O , 73 ) .
Arteria mesenterica superior steal
+ naar arteria hepatica propria : Alle 6 gevallen in de controlegroep
betroffen deze vorm . In de c irrosegroep 13 van de 19 gevallen ( 70% ) .
+ naar arteria hepatica propria en arteria hepatica communis :
Deze vorm werd waargenomen bij 1 patiënt in de cirrosegroep .
+ naar arteria hepatica propria, arteria hepatica communis en arteria lie
nalis : bij 5 patiënten in de cirrosegroep kwam deze vorm voor .
85
Bij inj ectie in de truncus coeliacus of arteria hepatica communis werd bij
de laatste twee vormen nog arteriële stroom naar de lever gezien .
Arteria hepatica steal
Deze vorm , met omgekeerde stroom in de arteria hepatica communis ( en daar-
naast arteria mesenterica superior steal met stroom naar arteriae hepaticae
propria en communi s ) werd waargenomen bij 1 patiënt uit de cirrosegroep .
Tabel 4 . 6 : Angi ografi sch gedi agnosti seerde steal -fenomenen b i j 45 control es en 64 ci rrosepati ënten .
n Met Zonder N i e t te Speci fi cati e
s teal steal meten steal
Control es 45 6 18 21 AMS AHP
Ci rroses 64 19 41 4 AMS AHP
AMS AHP + AMS AHP + AHC AL
Portaal-veneuze collaterale stroom .
6
1 3
AHC 1
AHC + AL 5
1
Voor het ontstaan en de indeling van de portaal-veneuze collateralen moge
worden verwezen naar hoofdstuk 2 .
I n de controlegroep werden geen collateralen aangetroffen .
Tabel 4 . 7 geeft een overzicht van de angiografisch gevonden collateralen in
de cirrosegroep .
De vena gastrica sinistra was de meest voorkomende collaterale vene , doch was
vaak niet boven het diafragma te vervolgen , hetgeen een bevestiging is van de
verwachte hemodynamisch slechte functie .
Bij iets meer dan de helft van de c irrosepatiënten waren ammoniakproeven
uitgevoerd .
86
Tabel 4 . 7 : Waargenomen col l ateralen . t = naar cran i aal geri chte col l ateral e venen , * = naar caudaal geri chte col l ate ra l e venen . Het cran i al e ei ndpunt i s i n pri nc i pe de V . cava s up . , het cauda l e ei ndpunt de V . cava i nf .
Soort col l ateraal Col l ateraal Aantal D i amete r
Omge keerde stroom t V . gast . s i n . 38 4-35 rrm i n norma l e portal e t Vv. gast . b r . 16 vene * V . mes . i nf . 1 9 5 - 1 2 rrm
* V . mes . s u p . 1 ( hep . pet . + fug. 3 ) V . gas t . dex . 2 5-10 mm
Corrmuni cerende * V . umb . 5 8-20 rrm '
col l ateral en * Spl enocavaal 4 Retroperi toneaal 8
N i e t te defi n i ëren 2
De uitkomsten van deze proeven werden ingedeeld in de groepen 0 ( geen of
geringe , kortdurende stijging ) tot C ( aanz ienlijke stij ging ) , volgens de
classi ficatie van Gips , zie hoofdstuk 1 voor de details .
De gegevens van de ammoniakproeven , die werden uitgevoerd , zijn vermeld
in tabel 4 . 8 , gerangschikt naar de mate van gestoord zijn van de proef .
Tevens werden de gegevens van de ammoniakproeven vergeleken met de
aanwezigheid van varices ( tabel 4 . 8 , tabel 4 . 9 ) .
Indien bij een sufficiënt uitgevoerd angiogram geen varices konden worden
aangetoond , terwijl deze bij oesofagoscopie wel bleken te bestaan , moet
dit betekenen , dat de stroom over de varices zo gering is , dat het con
trastmiddel onvoldoende door deze collateralen stroomt .
87
Tabe l 4 . 8 : Angi ografi sch gevonden col l ateral en bi j 34 ci rrosepati ënten di e een ammoni akbel asti ngsproef ondergaan hadden . Bi j al l en was oesofagogastroscop i e gebeurd . Geen van de pati ënten had een shuntoperati e ondergaan .
n NH3-bel . Oesofagus- Angi ogr .
groep vari ces col l ateral en Speci fi cati e
4 0 ( normaal ) 4 4 V . g . s i n . 2
Vmi : 1
Retro . . 1
20 A 20 29 V . g . s i n . : 12
Vv . g . br . : 6
Vmi : 8
Retrop . : 2
V . umb . : 1
5 B 3 7 V . g . s i n . : 3
Vv . g . b r . : 1
Vmi : 1
S l . cav . : 2
5 c 4 17 V . g . s i n . : 4
V v . g . b r. : 2
Retrop . : 3
V . umb . : 4
Vmi : 2
Spl . cav . : 1
Eci : 1
Totaal 34 3 1 57
Als voorbeeld moge gelden een patiënt , welke bij scopie ernstige oesofagus
varices had , echter een normale ammoniakbelastingsproef en angiografisch
geen collaterale venen in dit gebied.
88
Tabel 4 . 9 : Ang i ografi s ch gevonden crani aal geri chte V . portae -
V - ( hemi ) azygos col l ateralen b i j 63 ci rrosepati ënten
b i j wie oesofagogas trocopi e was verri ch t .
Al l een Al l een V . g . s i n . + Tot . aantal pat .
n v . g . s i n . Vv . g . b r . Vv . g . br . met col l .
Oesofagus - 5 7 25 2 13 40
vari ces
Geen oes of. 6 1 0 0 1 vari ces
Onbekend 1 1 0 0 1
Naarmate de ammoniakproeven meer afwijkend worden , neemt het aantal andere
collateralen ( retroperitoneaal , splenocavaal en umbilicaal ) toe , ( tabel 4 . 10 ) terwij l d e afbeelding van d e vena gastrica sinistra e n venae gastricae breves
niet verandert .
Tabel 4 . 10 : Ang i og rafi sch gevonden col l atera l en b i j 34 pati ënten d i e een ammoni akbel asti ngsproef ondergaan hadden . Bi j 30 was deze gestoord , b i j 27 werden angi ografi sch col l ateral en gevonden . Voor i edere g roep het totaal aantal pati ënten met col l atera l en , het gemi ddel d aantal col l ateral en per pati ënt en het aantal crani aal - en
caudaalwaarts geri chte col l ateral en .
n NH3-be l . Aantal pat . Gem. aantal Aantal proef met col l . coll . per pat . cran i aal caudaal
4 0 2 2 , 0 2 2 20 A 15 2 , 0 18 1 1
5 B 5 1 ,4 4 3
5 c 5 3 ,4 6 1 1
Totaa l 34 27 2 , 1
89
Dit bevestigt de betere collaterale functie van deze andere collateralen
tegenover het azygossysteem . Ook uit de angiografie was betere functie af
te lezen : ze hadden een grotere diameter en hoewel ze vaak lang waren , over
een relatief groot traj ect te vervolgen .
Een fraai voorbeeld is te zien in figuur 2 . 18 , met de vena umbilical is als
grote collaterale vene , goed te vervolgen over een groot traj ect .
De patiënt met de angiografisch beste shunt ( Fig . 2 . 16 ) , tussen vena mesen
terica superior en vena cava inferior zou ongetwij feld een sterk gestoorde
ammoniakproef gehad hebben ; helaas was de proef bij deze patiënt niet uit
gevoerd .
In de controlegroep werd bij 25 patiënten , die truncus coeliacus of
arteria mesenterica superior injectie hadden ondergaan , de vena cava inferior
nooit waargenomen , terwij l dit wel het geval was bij 5 van de 63 cirrose
patiënten . Bij alle 5 waren grote collaterale verbindingen tussen het vena
portae gebied en de vena cava inferior goed zichtbaar te maken ; 2 van hen
hadden een gestoorde ammoniakbelastingsproef , resp . B en C . Bij de overige 3
was deze proef niet verricht .
De relatie tussen de afname van de diameter van de vena portae tussen
begin- en eindpunt enerz ijds en de ammoniakbelastingsproef anderzijds is
weergegeven in tabel 4 . 1 1 . Er kon geen relatie worden aangetoond tussen de
mate van diameterafname van de vena portae en de uitkomst van de ammoniak
belastingsproef. De mediane afname was in alle categorieën van de ammoniak
belastingsproef ( 0 , A , B , C ) 5 mm . De conclusie luidt derhalve , dat de afname
in doorsnede van de vena portae stroomafwaarts geen relatie vertoont met de
aan- of afwezigheid van hemodynamisch belangrijke collateralen.
Tabel 4 . 1 1 : Afname van de Vena portae di ameter tussen beg i n- en ei n dpunt bi j 33 ci rro sepati ënten bi j wi e arrmon i akbel asti ngsproeven waren verri ch t .
NH3-bel . proef Afname 0 VP (mm ) ges toord onges toord
n 28 5
0-3 4 0 4-6 15 5
7 9 0
90
Arterio-portale shunts .
In de controlegroep werden arterio-portale shunts nooit waargenomen , in
de cirrosegroep bij 9 patiënten ( 14% ) .
In het pati ëntenbestand van dit onderzoek waren bij 4 patiënten de gegevens
van drukmeting bekend . In alle gevallen was de druk sterk verhoogd
( resp . 24 en 31 mm Hg miltdruk en 21 en 23 mm Hg leversinusoïdale druk ) .
91
5
Evaluatie meetgegevens .
Aorta abdomina lis .
Anatomische varianten in het vertakkingspatroon van de bovenbuiksvaten
konden reeds op grond van de aortografie worden vastgeste ld . Het totale
aantal varianten was in de controlegroep en de cirrosegroep gelijk , opval lend
hoog was echter het aantal gevallen waarin de arteria hepatica dextra ont
sprong uit de arteria mesenterica superior in de cirrosegroep .
Het is de vraag of er een causaal verband tussen deze twee gegevens bestaat .
Weli swaar maakt de arteria hepatica dextra in dit geval een vrij scherpe
hoek met de arteria mesenterica superior ( vaak bovendien nog gekronkeld aan
het begin ) , maar een verminderd arterieel aanbod als oorzaak of medeoorzaak
voor het ontstaan van de cirrose , ligt niet zonder meer voor de hand .
Immers , zoals in hoofdstuk 2 uiteengezet , wordt slechts een deel van de lever
continu doorstroomd en geeft afsluiting van een leverarterie bij een normaal
portaal aanbod , vrijwel nooit aanleiding tot problemen .
De aortografie leverde verder informatie omtrent de diameter van de aorta
abdominal is resp . craniaal van de truncus coeliacus en caudaal van de arteria
mesenterica superior , eventueel aanwezige wandonregelmatigheden en elastici
teitsverl ies . Uit deze studie is gebleken , dat er op al deze gebieden geen
verschi llen waren tussen een controlegroep en een groep patiënten met lever
cirrose . De reden van aortografie bij de individuele patiënt is echter het
verkrijgen van informatie omtrent anatomische varianten , arteriosclerose en
verlies van elasticiteit , informatie , die anders niet of beperkt kan worden
verkregen . Met name kennis omtrent de conditie van het arteriële vaatstelsel
is belangrijk in verband met operatieve behandeling ( arteriële anastomosen ) ,
terwij l voorkennis omtrent anatomische varianten veel zoekwerk bij selectieve
catheterisatie kan besparen . Bovendien wordt informatie omtrent de nieren ver
kregen , inclus ief arteriële aanvoerwegen , zodat ter uitsluiting van ander nier
lijden dan hepatorenaal syndroom , geen intraveneus urogram meer behoeft te
worden vervaardigd .
92
Indien de aortografie wordt verricht op de wij ze , zoals in dit onderzoek
beschreven , wordt de laatste opname van de serie gemaakt , 8 seconden na de
eerste opname , iets minder dan 8 seconden na het begin van de contrastinj ec
tie . Afbeelding van de vena l ienali s en/of de vena portae ( ook al is deze
afbeelding vaag ) op deze laatste opname , duidt er op , dat de stroomsnelheid
in het portale gebied niet vertraagd is . Met dit gegeven kan dan bij het
vervaardigen van de andere series rekening worden gehouden . Wordt het portale
systeem tij dens aortografie niet afgebeeld , dan betekent dit dat de stroom
vertraagd is en dat selecti eve series langer dienen te z ij n .
Het schatten van het verschil in doorstroming van de bovenbuik bij normalen
en cirrosepatiënten op bas is van het verschil tussen bovenvermelde diameters ,
was niet mogelijk . Meting van de aortadiameter om deze reden is derhalve niet
zinvol .
Concluderend was de abdominale aortografie een belangrijke bron van infor
matie , die bij cirrosepatiënten niet gemist kon worden . Abdominale aortogra
fie dient bij deze patiënten dan ook steeds verricht te worden .
Arteria l ienalis , vena l i enal i s , milt .
Meting van de angiografische mil tlengte was een eenvoudige methode met
wel iswaar een aantal tekortkomingen , maar in de prakti j k zeer bruikbaar voor
het verkrijgen van een indruk omtrent de grootte van dit orgaan .
Het bleek dat de diameters van arteria en vena l ienal is een goede correla
tie vertoonden met de lengte van de milt in de groep cirrosepatiënten , niet
in de controlegroep .
Enerzijds bewogen de waarden in de controlegroep zich binnen zeer nauwe gren
zen , zodat bij een zeer grote groep controle patiënten wel een correlatie aan
het l icht zou kunnen komen ; anderzi j ds is het mogel i j k , dat bij cirrose
patiënten ook andere factoren een rol spelen . Vergroting van de milt als
orgaan vraagt uiteraard meer bloed en zou een vergroting van de arterie en
de vene tot gevolg kunnen hebben . Daarnaast speelt de factor tegendruk vanuit
de lever mogel i j k mee .
Indien de druk in het portale systeem bij cirrosepatiënten oploopt , zal het
verschil tussen de druk in de arteria l ienal i s en de vena l i enal is kleiner
worden , met stuwing van de vena l i enal is als gevolg en mogelijk in een later
stadium ook van de arteri a l ienalis . Een grote diameter van arteria en vena
lienalis , samen met vergroting van de milt en vertraging van de miltdoor
stroming , zou een indicatie kunnen z i j n voor het bestaan van een hoge druk
93
in het portale systeem .
De gevonden normale diameters van de miltarterie komen goed overeen met die
uit de literatuur ,149
veel auteurs geven echter niet aan , op welke plaats werd
gemeten . Dat de plaats van belang is , blijkt uit dit onderzoek : tussen de oor
sprong en het einde van de arteria lienalis bestaat ongeveer 1 mm . verschil i n
diameter , hetzelfde geldt voor h e t verschil in diameter van d e vene tussen
begin en meetpunt links van de wervelkolom . In de prakti jk is het meten op
twee plaatsen niet nodig . Bij een sterk gesl ingerd verlopend vat of de aan
wezigheid van aneurysmata of collateralen in mi lthilus kan het eindpunt van
de arterie , resp . de oorsprong van de vene moeilijk te meten zi j n . Voor de
vena l i enal is geldt op deze plaats het nadeel van de toevloed van bloed uit
pancreas en vena mesenterica inferior , in zeldzame gevallen uit de vena
gastrica sinistra .
Vergelij king van de gevonden veneuze diameters met die uit de litera-17 18 27 173
tuur , ' ' ' laat een goede overeenkomst zien in de normale geval len .
Onderzoekingen aan "verse " kadavers leveren dezelfde gegevens als meting in
vivo , enige voorzichtigheid is echter geboden bij vergelij king met studies
aan kadavers na conservering. Douglass 18 vond bij opspuiten van het portale
vaatbed bij kadavers , na 48 uur conserveren , diameters van vena lienalis ,
vena portae en vena mesenterica superior , welke ongeveer de helft van de
metingen in vivo bedragen .
Meting van de lengte van arteria en vena lienalis was als meting zeer
onnauwkeurig , met name bij een sterk geslingerd verloop en leverde geen
belangrijke informatie op . Het bepalen van de lengte van de vaten zou
interessant voor het bepalen van de stroomsnelheid van het contrastmiddel
en het bloed zij n , de angiografie is voor dit doel echter niet geschikt .
Het verloop van zowel arterie als vene vertoonde geen verschillen tussen
beide groepen patiënten . Dit gegeven droeg derhalve niet bij aan het beeld
van de cirrosepatiënt ten opzichte van de controlegroep .
Belangrijk bleek de waarneming van aneurysmata in de takken van de arteria
l ienalis . Bij al deze patiënten was een hepatofugale stroom in de vena l iena
lis en/of de vena portae aanwezig, zodat nader onderzoek in deze richting de
moeite waard l i jkt . Over dit aspect waren geen literatuurgegevens voorhanden ,
zodat vergelijking met diverse auteurs niet mogelijk was . De bevinding is van
belang , omdat bij inj ectie in de arteria l ienalis bij deze patiënten niet ten
onrechte de diagnose "miltvenetrombose" gesteld mag worden . Lange series met
hoge doses contrast in de arteria lienalis zouden bij deze patiënten achter
wege kunnen blijven , er dient te worden begonnen met injectie in de arteria
94
mesenterica superior . Daarnaast is kennis omtrent de aanwezigheid van aneurys
mata van belang in verband met eventueel voorgenomen miltpunctie wegens het
risico van bloeding . Aangezien ook echografisch deze aneurysmata niet zicht-171
baar worden , is angiografie de enige methode om ze aan te tone n .
Arteria hepatica .
Uit dit onderzoek kwam naar voren , dat er een verschil in diameter was van
dit vat tussen de twee groepen : in de cirrosegroep was de arterie dikker dan
in de controlegroep . De meeste c irrosepatiënten vielen echter b innen het
95% - 95% gebied in de controlegroep , zodat meting van de diameter van de
arteria hepatica van belang is in het kader van de bovenbuikscirculatie van
de individuele patiënt . De diameter van het vat is een indicatie voor de arte
riële toevoer naar de lever .
Lindenbraten 149
vond in een serie van 111 patiënten met levercirrose een
kleinere diameter van de arteria hepatica communis dan in een serie van
105 controlepersonen , indien er geen tekenen van portale hypertens ie waren .
Werd wel portale hypertensie waargenomen ( in de serie variërend van
18-37 mm Hg mildruk ) , dan was de diameter van de arteria hepatica communis
circa 1 mm . groter . Hetzelfde verschil werd door hem gezien bij de arteria
hepatica propria . Aangezien alle patiënten in dit proefschrift een verhoogde
portale druk hadden ( meer dan 3 mm Hg leversinusoïdale druk of meer dan
5 mm Hg miltdruk op 5 cm . ) , komen de bevindingen goed overeen .
Een duidelijke negatieve correlatie tussen de diameters van arteria hepa
tica en vena portae kon niet worden aangetoond . Waarschijnlijk spelen ook
andere factoren een rol bij een eventuele toename van de arteriële bloedtoe
voer naar de lever door afname van de hoeveelhe id portaal bloed . Aangezien
het vat in de controlegroep korter was dan in de c irrosegroep , kan een ver�
schil in lengte ( uitrekking ) een rol spelen .
Arteria en vena mesenterica superior .
Bepaling van de diameter van de arteria mesenterica superior leverde geen
verschillen tussen de beide groepen . Wel was er een verschil aan de veneuze
zijde : de vena mesenterica superior was in de cirrosegroep duidelijk wij der .
De invloed van de tegendruk vanuit de lever bij de cirrosepatiënt is dus
zowel in het milt- als het mesenteriale gebied merkbaar . De verschi llen tussen
de diameter van de vene in be ide groepen zijn echter minder groot dan in het
95
miltgebied . Het is denkbaar , dat hier de factor peristaltiek een rol spee l t .
Veel auteurs besteden relatief weinig o f geen aandacht aan het mesenteriale
vaatbed bij de cirrosepatiënt . Weliswaar biedt het mesenteriale gebied minder
kans op bloedverlies uit varices dan in de regio van oesofagus en maag
( hoofdstuk 2 ) , maar het waarnemen van uitgezette vaten in het mesenterica
gebied , ook in de kleinere takken , met aanwij zingen voor stuwing , dient i n
d e beschouwingen t e worden betrokken . Ui teraard is d e arteria mesenterica
superior verder van belang in het kader van de steal ( zie verder ) .
Vena portae .
In de cirrosegroep was de diameter van de vena portae aan de oorsprong
duidelijk groter dan in de groep controlepatiënten , aan het eindpunt zijn
er geen verschillen meer aantoonbaar . De grote diameter van het vat aan de
oorsprong bij cirrosepatiënten laat zich wellicht verklaren door stuwing ,
de diameter aan het einde uiteraard niet . Zoals werd aangetoond door middel
van ammoniakproeven in vergelij king met portaal-veneuze collateralen in het
gebied van de vena portae , hebben de vena ·gastrica sinistra en de vena gas
trica dextra geen hemodynamisch grote collaterale functi e . De afname van de
vena portae diameter kan derhalve niet het gevolg van collaterale stroom zij n .
Mogelijk ligt de verklaring i n de omringende weefsels aan het eindpunt : met
name bij harde cirrotische levers , ondervindt de vena portae op dit punt
weinig speelruimte . Dat de vena portae ook in normale gevallen in diameter
afneemt , is waarschijnlijk voor het grootste deel het gevolg van een andere
vorm ( meer ovaal aan de oorsprong , meer rond aan het einde ) . Ook hepatofu
gale stroom kan bij dragen aan afname van de diameter . Met name patiënten met
een hepatofugale stroom in de vena lienalis zullen een brede oorsprong van
de vena portae kunnen hebben , terwij l slechts weinig portaal bloed de lever
bereikt .
Zoals reeds vermeld onder het hoofd "arteria hepatica" , was de vena portae
in de cirrosegroep langer dan in de controlegroep . Dit kan een gevolg zijn
van verkleining van de lever en naar craniaal verplaatsing van de leverhilus ,
met als gevolg uitrekking van de vena portae . Of dit gegeven een goede en
betrouwbare maat voor de levergrootte zal blijken te zij n , is de moeite waard
nader te worden uitgezocht .
Het verloop van de vena portae is veelal recht . In de controlegroep was
dit vrijwel altij d het geval , minder vaak in de cirrosegroep . Mogelijk heeft
ook dit verschijnsel te maken met tegendruk vanuit de lever , waardoor naast
96
stuwing ook kronkeling kan optreden . Daarnaast kan ui teraard ook de veranderde
hemodynamiek een rol spelen .
Hoekmetingen .
In de cirrosegroep maakte de vena portae een scherpere hoek met de vena
mesenterica superior of de lichaamsas dan in de controlegroep . De overige
hoeken , tussen vena portae en vena lienalis en vena mesenterica superior en
vena lienalis , vertoonden geen verschi llen . Omdat de vena mesenterica supe
rior , indien ten dele gevuld met contrast , een moeilijk meetobj ect kan zij n ,
i s het bepalen van de hoek tussen de vena portae en de lichaamsas te prefe
reren . De hoek zou een maat kunnen zijn voor de grootte van de lever .
Vergelij king met de echografisch gevonden hoekgrootte uit het proefschrift
van Sikkens 171 laat zien , dat bij echografie geen verschillen werden gevon
den tussen een controlegroep en een groep c irrosepatiënten . Mogel i j k speelt
hierbij de inademingsstand van de patiënt een rol : diepe inspiratie zal de
hoek tussen vena portae en lichaamsas vergroten , expiratie zal de hoek ver
kleinen . Alle angiogrammen werden gemaakt in "middenstand" , een belangrijk
aspect bij vergelijking met andere onderzoekmethoden of andere angiografische
studi es .
Stroming .
Het bepalen van de omlooptijden door milt en arteria mesenterica superior
gebied bleek door middel van angiografie een eenvoudige methode . Het moment
van aankomst van het contrastmiddel , met name in de vene is een goed om
schreven moment , zonder kans op verwarring.
In beide gemeten gebieden was de c irculatietijd in de cirrosegroep aanmer
kelijk langer dan in de controlegroep , een fenomeen , dat verklaard kan worden
door de tegendruk vanuit de lever bij de cirrosepatiënten .
De tegendruk vanuit de lever was merkbaar. in zowel lienalis- als mesente
riaalgebied , de omlooptij den in beide gebieden waren positief gecorreleerd .
In de controlegroep waren de omlooptijden gel ij k , in de cirrosegroep was het
mesenteriale gebied trager in c irculatie dan het miltgebied .
Hoe dit verklaard kan worden , is niet geheel duidel i j k . Mogelijk speelt de
lengte van de vaatgebieden een rol , een rol , die uiteraard ook bij normalen
aanwezig is , maar zich bij een langzamere stroom beter manifesteert .
Aangezien de stroom in een vat gerelateerd is aan de vierde macht van de
97
straal ( hoofdstuk 1 ) , zou bij een toename van de arteria lienalis diameter van
8 naar 12 mm . bij gelijkblijvende lengte en drukverval , de stroom verzesvoudi
gen ! Het fei t , dat de circulatie afneemt , moet betekenen , dat de tegendruk
door afname van het drukverval een belangrijke rol speelt . De combinatie grote
milt , dikke arteria lienal is en trage miltcirculatie zal waarschijnlijk duiden
op een hoge druk in het portale systeem .
De stroomrichting was een goed en eenvoudig te bepalen grootheid op het
angiografisch onderzoek . Zowel in arteriën ( steal ) als in venen kon het bloed
( contrast ) goed vervolgd worden . Het bleek tevens , dat het bloed in bepaalde
vaten gemakkelijk van stroomrichting kan veranderen , zowel in arteriën als in
venen . De vena mesenterica superior toonde in dit opzicht heel fraai dit feno
meen : hepatopetale stroom bij inj ectie in de arteria mesenterica superior ,
hepatofugale stroom bij inj ectie in de arteria lienalis . Waarschijnlijk is
dit verschij nsel een tussenvorm naar een shuntroute via het vena mesenterica
superior gebied.
Instroomeffecten in de vena portae in de lengterichting kwamen meer in de
controlegroep voor dan in de cirrosegroep . Het niet vermengen van bloed en
contrast kan eigenlijk alleen maar voorkomen indien in beide aanvoerende
venen het bloed niet een te trage stroomsnelhe id heeft . Het was echter niet
mogelijk een "critische circulatieti j d " te definiëren .
Portaal-veneuze collateralen .
Angiografie was een betrouwbaar onderzoek bij het aantonen van collaterale
venen , zoals bleek uit de goede correlatie met de ammoniak-belastingsproeven .
Dit betekent , dat indien tij dens angiografie geen collateralen worden afge
beeld , deze ook niet aanwezig zijn , dan wel geen hemodynamische betekenis
hebben . Verder bleek de rol van de vena gastrica sinistra , hemodynamisch
gezien , gering te zij n . De belangrijkste collaterale venen waren de retro
peritoneale en splenocavale verbindingen en de vena umbilicalis , hetgeen
bleek uit hun snelle afbeelding .
Dit onderzoek bevestigt op geheel andere wi j ze , dat van Gips ( 1968 ) , die
door middel van selectieve veneuze catheterisatie na ammoniakbelasting aan
toonde , dat portaal-veneuze collaterale stroom meestal zowel naar de vena
cava inferior als naar de vena cava superior loopt , maar dat de hemodyna
mische betekenis van de craniaalwaarts gerichte collaterale stroom , ook bij
oesofagusvarices , in het algemeen gering is .
De indirecte arteriële portografie is qua ' afbeeldingstechniek van het por-
98
tale systeem de meest fys iologische . De fraaie afbeelding van col laterale
venen , met name de vena gastrica sinistra en de venae gastricae breves , tij
dens directe portografie geeft slechts anatomische informatie , zonder fys iolo
gische detai ls . Uiteraard geeft angiografie ook anatomische details , doch
naast puur anatomische informatie kan tevens de stroom van het contrast in de
ti j d worden vervolgd . Eventuele veranderingen in diameters van vastgestelde 179
collaterale venen kunnen echografisch worden vervolgd .
Steal .
Steal uit het mesenteriale- en hepatica-gebied kon door middel van angio
grafie goed worden aangetoond . Oorzaken en k linische consequenties van de
stealfenomenen zul len nader uitgezocht dienen te worden .
Normaal verdwijnt een gedeelte , b . v . een vierde gedeelte van het bloed in
de arteria hepatica communis naar de arteria gastroduodenalis . Deze situatie
betekent in wezen verlies voor het arteriële leveraanbod . Indien er steal
optreedt vanuit de arteria mesenterica superior naar de arteria hepatica
propria , wordt de verliessituatie omgezet in winst . Of de totale arteriële
leverdoorstroming zal toenemen , hangt o . m . af van verdere steal naar arteria
hepatica communis en arteria lienalis , een situatie , die het beste beoordeeld
kan worden tij dens inj ectie in de truncus coel iacus . Voor de lever is steal
naar de arteria hepatica propria voordelig , terwij l de richting arteria li ena
lis onvoordelig kan zij n , indien na terechtkoming van het b loed via vena
lienalis in de vena portae er een belemmering van de portale bloedstroom naar
de lever is .
Arterio-portale shunts .
Het diagnostiseren van een arterio-portale shunt in de lever zou een
diagnosticum kunnen zijn voor het bestaan van een portale hypertensie , aange
zien deze shunts wel als oorzaak ( naast stuwing ) voor het ontstaan van verhoog
de druk in het portale systeem worden gezien . Indien grote portale takken zich
op deze wij ze vullen , duidt dit uiteraard op een hepatofugale stroom .
Een relatie met een steal vanuit de arteria mesenterica superior naar de lever
kon n i et worden aangetoond . Theoretisch zou deze mogelijkheid bestaan hebben ,
aangezien arterio-portale shunts wel als oorzaak van deze steal worden gezien
door drukval in het arteria hepatica gebied.
99
Druk .
Reflux in de vena mesenterica inferior bleek niet zonder meer bewij zend
te zijn voor ernstige portale hypertens ie , omdat vri jwel geen der cirrose
patiënten een lichte portale hypertens ie had en dit dus niet onderzocht kon
worden . Bovendien waren er evenveel patiënten met een verhoogde druk zonder
reflux . In de controlegroep werd echter nooit een omgekeerde stroom in de
vena mesenterica inferior gevonden . Het belang van deze bevinding zal der
halve nader geëvalueerd dienen te worden .
Conclus ies .
Uit dit onderzoek is naar voren gekomen , dat het mogelijk is aan de hand
van een "normaliteitsgroep" eigenschappen bij cirrosepatiënten te onderkennen ,
hoewel er ook beperkingen waren , die aanleiding zijn voor verder onderzoek .
Standaardisatie was goed mogelijk naar aanleiding van angiografische gegevens ,
terwij l ook een aantal fys iologische ui tspraken kon worden gedaan .
Het relateren van angiografische gegevens aan andere onderzoekstechnieken , die
inzicht geven in portaal-veneuze collaterale circulatie en druk in het portale
systeem , heeft het mogelijk gemaakt om een aantal vaststell ingen te maken ten
aanzien van angiografische bevindingen .
De specificiteit ven de angiografie voor het aantonen van de aanwezigheid
van porto-cavale shunts is evenals die van de ammoniakbelastingsproef aanzien
lij k . De angiografie kan collateralen aantonen via de maagdarm- en miltroute .
De ammoniakbelastingsproef ui tsluitend via de maagdarmroute .
De sensiviteit van de angiografie is groot aan het beginpunt van de shunt ;
aan het eind in principe aanwezig , doch vaak moeilijk aantoonbaar door geringe
contrastdichthei d .
Met ammoniakbelasting k�m d e porto-cavale verbinding zelf niet gelocaliseerd
worden , wel echter de uitstroomplaats in vena cava superior of vena cava
inferior .
In het schema oi: pagina 101 is aangegeven , welke gegevens relevant zijn bij de
bestudering van angiografisch onderzoek bij de cirrosepatiënt en welke naar
de huidige inzichten minder belangrijk geacht worden .
100
Schema metingen resp . waarnemingsbeschrijvingen bij angiografisch onderzoek
van de cirrosepatiënt .
AANBEVOLEN
anatomische varianten
binnencontour aorta abdominalis
0 a. l ien . ( oorsprong of einde )
aneurysmata milt
miltlengte
0 a . hep . comm . of a . hep . pr .
( oorsprong of einde )
lengte a . hepatica communis
0 v. lienalis oorsprong
( evt . l i . van W . K . )
0 v . mesenterica superior
0 vena portae oorsprong + einde
verloop v . portae
lengte v . pc.rtae
hoek v . portae - lichaemsas
omlooptij d a . lien . - v . lien . /
v . portae
oro1looptij d a . mes . sup . - v . mes .
sup . /v . portae
stroomrichting v . lien . , v . mes .
sup . . v . portae , col lateralen
instroqmeffecten vena portae
stealfenomenen
portaal-veneuze collateralen
arterioportale shunts
ONNODIG
0 aorta abdominal is
verloop aorta abdominalis
verloop a . lien .
lengte a . lien .
verloop a . hep . communis
0 a. mes . superior
verloop v. l ien .
lengte v . lien .
hoek v . portae - v . l ien .
hoek v . mes . sup . - v . lien .
hoek v . mes . sup . - v . portae
101
Samenvatting .
Voor het verkrijgen van inzicht in de levercirculatie levert arteriografie
unieke mogelijkheden , doordat niet alleen de directe arteriële bloedstroom
van de lever zichtbaar wordt gemaakt , maar ook de indirecte , die met inter
positie van milt en maag-darmstelsel via de vena portae de lever bereikt .
Angiografie biedt de mogeli jkheid om verschuivingen in de arteriële bloed
toevoer binnen het onderzochte geb ied vast te stellen en ook maakt zij de
local isatie van portaal-veneuze lekkage naar de grote circulatie mogelijk .
In dit proefschrift worden de resultaten van het angiografisch onderzoek
van de bovenbuik bij een groep van 64 patiënten met leverc irrose vergeleken
met een controlegroep van 45 patiënten zonder bekende lever- of pancreas
pathologie .
De doelstelling van het onderzoek , beschreven in hoofdstuk 1 , omvatte de
evaluatie van de gestandaardiseerde angiografische gegevens en vergelijking
tussen de twee groepen .
Daarnaast werd getracht om informatie omtrent circulatie-fysiologische gege
vens te verkrijgen uit de angiografie . Van een aantal gegevens werd gepoogd
een onderlinge relatie aan te tonen .
Hoofdstuk 2 geeft een overzicht van de röntgenanatomie en de ( patho )
fysiologie van de levercirculatie , voorzover van belang in het kader van
het onderzoek . Ook de meest voorkomende anatomische varianten ( arterieel en
veneus ) worden behandeld , in verband met hun belang bij de interpretatie van
de röntgenbeelden . Tevens wordt in dit hoofdstuk een overzicht gegeven van
de belangri jkste vormen van collaterale circulati e .
Hoofdstuk 3 geeft een overzicht van de verschillende technieken , die op
radiologisch gebied in de loop der j aren zijn ontwikkeld voor de afbeelding
van de portale circulatie , met voor iedere techniek de specifieke voor- en
nadelen . Sommige methodes zijn alleen via een ( kleine ) operatie uit te
voeren ( mesentericoportografie , transumbil icale portografie , e . a . ) , andere
alleen via scopie ( hemorrhoidale portale flebografie , laparoscopische porto
grafi e ) , weer andere alleen via percutane punctie ( percutane transhepatische
portografie , splenoportografie ) .
De patiënten in dit onderzoek zijn gedocumenteerd volgens de Seldinger
methode , waarbij via indirecte weg een afbeelding van het portale systeem
wordt verkregen . De methode heeft een vrij laag compl icatierisico , toont
alle arteriële toevoerwegen en het gehele portale systeem .
102
In hoofdstuk 4 worden de resultaten van de arteriografie geëvalueerd op een
standaardmethode . Zo werden de diameters van de verschillende vaten gemeten ,
het verloop , de lengte en anatomische varianten . Bij de venen werd daarnaast
gelet op de aanwez igheid van collateralen . Ook de hoeken tussen vena l ienalis ,
vena portae en vena mesenterica superior werden gemeten , evenals de hoek tus
sen vena portae en de l ichaamsas . Instroomeffecten van contrastloos bloed wer
den vastgelegd , evenals de stroomrichting en de c irculatietij d van het bloed
in milt en arteria mesenterica superior gebied . Als hulpgegevens werd gebruik
gemaakt van de bevindingen van de levervenecatheteri satie , de mi ltdruk , de
ammoniakbelasting en de oesofagoscopie .
Uit het onderzoek kwam naar voren , dat de arteriografie volgens Seldinger
een belangrijk onderdeel is in het kader van de diagnostiek bij de patiënt met
levercirrose , met bovendien mogel i j kheden tot fys iologische uitspraken aan de
hand van de röntgenbevindingen .
Opvallend in de cirrosegroep met betrekking tot het voorkomen van anato
mische varianten , was het grote aantal patiënten bij wie de arteria hepatica
dextra ontsprong uit de arteria mesenterica superior .
De miltlengte was angiografisch goed te bepalen en correleerde in de c irro
segroep goed met de diameters van arteria en vena lienalis . Aneurysmata in
kleinere miltarterietakken konden mogelijk gerelateerd worden aan een hepato
fugale stroom in vena l ienalis en/of vena portae .
De arteria hepatica was in de cirrosegroep dikker dan in de controlegroep ,
de meeste cirrosepatiënten vielen echter binnen de 95%-95% grenzen van de
waarnemingen in de controlegroep . Een duidel i j ke negatieve correlatie tussen
de diameters van arteria hepatica en vena portae kon niet worden aangetoond .
Het mesenteriale gebied liet geen verschillen z ien i n diameter van de
arterie ; de vena mesenterica superior was in de cirrosegroep dikker dan in
de controlegroep .
De vena portae liet aan de oorsprong in de cirrosegroep een duidelijk
grotere diameter z ien dan in de controlegroep , aan het einde waren de uit
komsten gel i j k . Het vat was in de cirrosegroep duidelijk langer dan in de
controlegroep en maakte bovendien een kleinere hoek met de l ichaamsas .
De circulatietij den waren zowel in milt als arteria mesenterica superior
gebied in de cirrosegroep aanmerkel i j k langer dan in de controlegroep en in
beide gebieden eenvoudig te meten .
Angiografie was een betrouwbaar onderzoek bij het aantonen van collaterale
venen , zoals bleek uit de goede correlatie met ammoniak-belastingsproeven .
Bevestigd werd , dat de hemodynamische betekenis van de craniaalwaarts gerichte
103
collaterale stroom , ook bij oesofagusvarices , in het algemeen gering i s .
Steal kon door middel van angiografie goed worden waargenomen . Onderscheid
in een aantal vormen kon worden gemaakt , met voor de lever meer en minder
gunstige vormen .
Hoofdstuk 5 bevat een critische beschouwing van de gedane waarnemingen en
conclus ies en hun relatie tot k l ini sche gegevens , alsmede een discussie om
trent het nut van de verrichte metingen en hun waarde ten opzichte van andere
onderzoekingen .
104
Summary and conclusions .
Arteriography offers unique opportunities to obtain an understanding of
the liver circulation , in that it not only renders visible the direct arte
rial bloodflow to the liver but also the indirect bloodflow , which reaches
the liver through the portal vein via the spleen and gastrointestinal system .
Angiography makes it possible to establish disparities in the arterial blood
supply within the investigated area and also allows portal-venous leakage to
the greater c irculation to be localised .
In this thes is , the results of angiographic examination of the upper abdomen
in a group of 64 patients with cirrhosis of the liver are compared with a
control group of 45 patients with no known l iver of pancreas pathology .
The obj ective of the investigation , as described in Chapter 1 , comprised
evaluation of the standardised angiographic data and a comparison between
the two groups . In addition , an effort was made to obtain information on
circulation phys iology from the angiography . It was endeavoured to demon
strate a correlation between certain data .
Chapter 2 reviews the radiographic anatomy and ( patho ) phys iology of the
liver circulation , in so far as this was relevant to the investigation .
It also deals with the most common anatomie variants ( arterial and venous )
in view of the importance in the interpretation of the radiographs . This
Chapter summarises the principal forms of collateral circulation .
Chapter 3 reviews the various techniques which have been developed over
the years in the field of radiology for the visualisation of the portal
circulation , with the advantages and disadvantages specific to each tech
nique . Certain methods can only be performed by means of a ( minor ) operation
( mesentericoportography , transumbilical portography , etc . ) , others only by
means of endoscopy ( hemorrhoidal portal phlebography , laparoscopie porto
graphy ) , or by means of percutaneous puncture ( percutaneous transhepatic
portography , splenoportography ) .
The patients considered in this investigation were examined by the Sel
dinger method , which yields a picture of the portal system by indirect route .
The method has a fairly low complication rate and shows all the supplying
arteries and the entire portal system .
In Chapter 4 the results of the arteriography are evaluated against a
standard method . Accordingly , of each vessel the diameter , path , length ,
as well as the anatomie variants of all the vessels , were measured ( Fig . 4 . 1 ) .
The veins were also inspected for the presence of collaterals ( Fig .4 . 2 ) .
105
The angles between the splenic vein , the portal vein and the superior mesen
teric vein were also measured , as was the angle between the portal vein a nd
the body axis ( Fig . 4 . 17 ) .
Inflow effects of blood without contrast medium were recorded , together with
the flow direction and circulation time of the blood in the spleen and supe
rior mesenteric artery area . Auxi liary data used were the findings of hepatic
vein catheterisation , splenic pressure , ammonia load and oesophagoscopy .
Abdominal aorta .
Anatomie variants in the pattern of the upper abdominal vessels could
already be established by means of the aortogram . The total number of
variants was identical for the control group and the cirrhotic group , but
in the cirrhotic group there was a remarkably high number of cases in which
the right hepatic artery originated from the superior mesenteric artery
( Table 4 . 1 ) . The question is whether there is a causal relationship between
these two findings . Although in this case the right hepatic artery forms a
fairly sharp angle with the superior mesenteric artery ( and is moreover
frequently convoluted at the origin ) , there is no immediate reason for
assuming a reduced arterial supply as the main or secondary cause of the
cirrhos is . As is known , only part of the l iver is perfused continuously .
Under normal portal supply , occlusion of a l iver artery scarcely ever leads
to problems .
The aortogram also provided information on the diameter of the abdominal
aorta both cranially from the coeliac trunk and caudally from the superior
mesenterica artery and on any irregularities of the wal l and loss of elasti
city . This study disclosed that , i n all these respects , there were no diffe
rences between a control group and a group of patients with l iver cirrhosis
( Table 4 . 2 ) . The reason for performing an aortogram on individual patients ,
however , is to obtain information about anatomie variants , arteriosclerosis
and loss of elasticity , information which otherwise is difficult or impossible
to obtain . In particular , knowledge of the condition of the arterial system is
important in connection with surgical treatment ( arterial anastomoses ) , whilst
advance knowledge of anatomie variants can save a great deal of searching
during selective catheterisation . Furthermore , information is obtained on the
kidneys , including arterial supply , sa that it is no longer necessary to make
an intravenous urogram in order to rule out kidney disorders other than hepa
torenal syndrome .
106
If the aortogram is performed in the manner as described in this investi
gation ( Table 1 . 1 ) , the final picture of the series is taken eight seconds
after the first , sl ightly less than 8 seconds after inj ection of the contrast
medium begins . Visualisation of the splenic vein and/or the portal vein
( even th ough it may be vague ) on this final picture indicates that the flow
rate in the portal system is not reduced .
This fact can then be allowed for when making the subsequent series .
If the portal system is not shown on the aortogram , this means that there is
a reduction of flow rate and that selective series must be longer .
It was not possible to estimate the difference in upper abdominal perfus ion
in both groups on the basis of the difference between the above-mentioned
diameters . Measurement of the aorta diameter for this purpose is therefore
not effective .
In conclus ion , abdominal aortography was an important source of information
indispensable for cirrhotic patients . Accordingly , abdominal aortography
should invariably be performed on these patiente .
Splenic artery , splenic vein , spleen ( Table 4 . 2 )
Measurement o f the angiographic splenic length was a simple method which
admittedly had a number of drawbacks but was in practice very useful for the
purpose of gaining an impression of the size of this organ .
The diameters of the splenic artery and vein were found to exhibit a good
correlation with the splenic length in the c irrhotic group , but not in the
contra! group ( Figs . 4 . 5 , 411 ) . On the one hand , the contra! group values
moved within very narrow l imits , so that a very large group of control
patients might nevertheless reveal a correlation ; on the ether hand , it may
be that other factors are involved in cirrhotic patients . Enlargement of the
spleen of course requires more blood and might lead to enlargement of the
artery and vei n . In addition , counterpressure from the liver may play a part .
If the portal pressure in cirrhotic patients rises , the di fference between the
pressure in the splenic artery and the splenic vein wil! diminish , congestion
of the splenic vein may result and , at a later stage , of the splenic artery
as wel! . A large diameter of the splenic artery and vein , coupled with enlar
gement of the spleen and reduction of splenic perfusion , might indicate the
existence of a high pressure in the portal system .
The normal diameters found for the splenic artery correspond wel! with
these mentioned in the literature ,149
although many authors fail to spec ify
107
the site of measurement . In practice it is not necessary to take measurements
at two points . In the case of a tortueus vessel or in the presence of aneur
rysms or col laterals in the splenic hi lus , the end of the artery or the
origin of the vein , as the case may be , may be difficult to measure .
For the splenic vein at this point there is the added disadvantage of bloed
inflow from the pancreas and the inferior mesenteric vein , exceptionally from
the left gastric vein .
Comparison of the veneus diameters found with these mentioned in the lite
rature shows a goed correspondance with normal cases . Investigations on
" fresh" cadavers yield the same findings as in vivo measurements , but some
caution is required when comparing them with findings based on conserved
d D 1 18
h . . t . th t 1 t . d ft ca avers . oug ass , w en inJ eC ing e por a sys em in ca avers a er
48 hours ' conservation , found diameters for the splenic vein , portal vein
and superior mesenteric vein which were about half the diameters yielded
by in vivo measurements .
Measurement of the length of the splenic artery and vein was very impre
cise , espec ially in the case of a tortueus vessel and yielded no information
of importanc e .
No di fferences i n the path o f the artery or vein were found between the
two groups .
Aneurysms in the splenic artery branches ( Fig . 2 . 9 ) were found to be
important .
In all these patients there was a hepatofugal flow in the splenic vein and/or
portal vein , so that further investigation in this direction would appear
worthwhile . No literature data were avaible on this matter , s o that no compa
rison with ether authors was possible . This finding is important , in order
that when these patients are inj ected in the splenic artery they must not be
wrongly diagnosed as suffering from splenic vein thrombos is . Long series of
high contrast doses in the splenic artery could be omitted in these patients ,
inj ection should commence in the superior mesenteric artery . Furthermore ,
knowledge o f the presence of aneurysms is important i f splenic puncture is
envisaged . because of risk of haemorrhage . Since these aneurysms are not
visual ised by ultrasound ,171
angiography is the only method of detecting them .
Hepatic artery ( Table 4 . 2 )
From this investigation i t emerged that there was a difference i n diameter
of this vessel between the two groups : in the cirrhotic group the artery was
108
thicker than in the control group ( Fig . 4 . 6 ) . Most of the c irrhotic patients ,
however , were classified in the 95%-95% range in the control group , so that
measurement of the hepatic artery diameter is important with reference to
the upper abdominal circulation of the individual patient .
The vessel diameter is an indication of the arterial flow to the liver .
Lindenbraten ,149
in a series of 111 patients with c irrhosis of the liver ,
found a smaller diameter for the common hepatic artery than in a series of
105 control persons , in so far as they exhibited no signs of portal hyper
tension . If portal hypertension was observed ( in the series varying from
18 to 37 mm Hg splenic pressure ) , the diameter of the common hepatic artery
was about 1 mm . larger . He found the same di fference for the proper hepatic
artery . Since all the patients considered in the present thesis had an eleva
ted portal pressure ( more than 3 mm Hg hepatic sinusoidal pressure or more
than 5 mm Hg splenic pressure at 5 cm. ) , the findings correspond well .
No clear negative correlation between the diameters of the hepatic artery
and the portal vein could be demonstrated ( Fig . 4 . 7 ) . Presumably ether
factors are also involved in any increase in arterial bloed flow to the
liver due to a decrease in the volume of portal bloed . In view of the fact
that the vessel in the control group was shorter than that in the cirrhotic
group , a di fference in length ( stretch ) may be involved .
Superior mesenteric artery and vein ( Tables 4 . 2 , 4 . 3 )
Determination o f the diameter of the superior mesenteric artery disclosed
no di fferences between the two groups ( Fig . 4 . 8 ) . There was , however , a
difference on the veneus side : the superior mesenteric vein was distinctly
wider in the c irrhotic group ( Fig . 4 . 13 ) . Consequently , the effect of coun
terpressure from the liver is perceptible both in the splenic region and the
mesenteric region in c irrhotic patients . The differences in vein diameter
within both groups , however , are less large than in the spleen . Conceivably
the peristaltic factor may be involved here . Many authors pay little or no
attention to the mesenteric system in the c irrhotic patient . Although the
mesenteric region entails less risk of bleeding from varices than in the
oesophagus and stomach , any observation of dilated vessels in the mesenteric
system , including the smal ler branches , with indications of congestion should
be included in the report . Of course , the superior mesenteric artery is also
relevant from the viewpoint of the steal effect ( see below ) .
109
Portal vein ( Table 4 . 3 )
I n the cirrhotic group the portal vein diameter was distinctly larger at
its origin than in the control group , while at the end no differences can be
shown ( Fig . 4 . 1 5 ) . The large diameter of the vessel at its origin in c irrhotic
patients may perhaps be attributable to congestion ; obviously this does not
apply to the end diameter . As was demonstrated by means of ammonia tests , by
comparison with portal-veneus collaterals in the portal vein region , the left
and right gastric veins have no haemodynamically large collateral function .
The decrease of the portal vein diameter cannot therefore be a consequence of
collateral flow .
The explanation may possibly ly in the surrounding tissues at the end point :
especially in hard , cirrhotic livers the portal vein has li ttle play here .
The fact that the portal vein also decreases in diameter in normal cases is
probably very largely the result of a different projection ( more oval at the
origin , rounder at the end ) . Hepatofugal flow may also contribute towards
decrease of the diameter . In particular patients with a hepatofugal flow in
the splenic vein may have a broad origin of the portal vei n , whereas relati
vely little portal blood reaches the liver .
As was mentioned above , the portal vein in the cirrhotic group was longer
than in the control group . This may be due to size reduction of the liver and
cranial displacement of the liver hi lus , leading to stretching of the portal
vein . Whether this value is a good and reliable measure for liver size merits
further investigation .
The path of the portal vein is generally straight . This was practical
always the case in the control group , but less often in the cirrhotic group .
Poss ibly this symptom may be connected with counterpressure from the liver ,
as a result of which tortuosity can occur in addition to congestion .
In addition , the altered haemodynamics may of course also play a role .
Angular measurement ( Table 4 . 3 )
I n the c irrhotic group the portal vein made a more acute angle to the
superior mesenteric vein or the body axis than in the control group
( Fig . 4 . 18 ) . The other angles , between the portal and splenic veins and
between the superior mesenteric and splenic veins , exhibited no differences .
Because the superior mesenteric vein , when partly filled with contrast medium ,
may be a di fficult obj ect to measure , it is preferable to determine the angle
110
between the portal vein and the body axis . The angle might be measure for the
size of the liver . Comparison with the angle size measured by ultrasound as 171
stated in Sikkens' - thesis discloses that ultrasound showed no differences
between a control group and a group of cirrhotic patients . The patients ' posi
tion of inspiration may be a factor here : deep inspiration will increase the
angle between the portal vein and the body axis , while expiration will
decrease the angle . All the angiograms were made in the intermediate position ,
a relevant aspect for the purpose of comparison with other investigative
methods or other angiographic studies .
In both the areas measured , the circulation times in the c irrhotic group was
signi ficantly langer than in the control group , a fact that can be explained
by the counterpressure from the liver in cirrhotic patients ( Fig . 4 . 19 , 4 . 20 ) .
The counterpressure from the l iver was perceptible in both the splenic and
mesenteric regions while the circulation time in both regions was positively
correlated ( Fig . 4 . 21 ) . In the control group the c irculation times were the
same , while in the cirrhotic group the mesenteric region exhibited a slower
circulation than the spleen . It is not entirely clear how this can be explai
ned . The length of the vascular territories may play a role ; a role which is
of course present in normal cases but which manifests itself more clearly at
lower flow rates .
Since the flow rate in a vessel is related to the fourth power of the
radius ( Poisseuille ' s law ) , an increase of the splenic artery diameter from
8 to 12 mm . , at unchanged length and pressure drop , would mean a six-fold
increase , counterpressure plays an important role due to a decreasing pressure
fal l . The combination of enlarged spleen , big splenic artery and slow circula
tion in the spleen will probably point to a high pressure in the portal system .
The flow direction was a parameter which could be effectively and simply
determined on angiography . Both arterial and venous blood flow ( contrast
medium ) could be readily followed . It was also found that in certain vessels
blood can easily change its direction of flow , both in arteries and veins .
The superior mesenteric vein provided an excellent example of this finding :
hepatopetal flow on inj ection into the superior mesenteric artery , hepato
fugal flow on inj ection into the splenic artery ( Fig . 4 . 23 ) .
Probably this effect is an intermediate form towards a shunt pathway via the
superior mesenteric vein region .
Inflow effects longitudinally in the portal vein occured more frequently
in the control group than in the c irrhotic group ( Table 4 . 5 ) .
Non-mixing of blood and contrast medium can only occur i f the blood is not
111
flowing too slowly in each supplying vei n . However , it was not possible to
define a "critical circulation time " .
Portal-venous col laterals
Angiography was a rel iable examination in the detection of collateral
veins , as shown by the good correlation with the ammonia load tests
( Table 4 . 11 ) .
This means that if no col laterals are visual ised by angiography , col laterals
are either not present or have no haemodynamic significance . Further , the
role of the left gastric vein was found to be small haemodynamically .
The principal collateral veins 'were the retroperitoneal and sp leno-caval
communications and the umbilical vein , which were rapidly visual ised .
This thesis confirms , but in a comp letely di fferent way , that of Gips
( 1968 ) , who , by means of selective venous catheterisation after administration
of ammonia , showed that portal-venous col lateral flow generally proceeds both
to the inferior and to the superior vena cava , but that the haemodynamic
importance of the cranially directed col lateral flow , also in oesophageal
varices , is usually sl ight .
Indirect arterial portography is the most physiological method as vi sual i
sation technique for the portal system . The exce llent visual isation of col la
teral veins , especially the left gastric vein and the short gastric veins , in
direct portography gives anatomie information only , without phys iological
details . Angiography of course also provides anatomie details , but besides
the purely anatomie information it is also possible to follow the contrast
medium flow as a function of time . Any changes in diameter of known collateral 179
vessels can be followed by ultrasound .
Steal effect
Steal from the mesenteric and hepatic area could be clearly shown by means
of angiography . The causes and cl inical consequences of the steal effect will
require further investigation .
Normally a certain proportion , for example a quarter , of the blood in the
common hepatic artery disappears to the gastroduodenal artery .
This situation essentially means a loss to the arterial liver supply . If the
steal effect takes place from the superior mesenteric artery to the proper
hepatic artery the loss situation is converted into a gain .
112
Whether total arterial liver perfusion will increase depends , among ether
things , on further steal to the common hepatic artery and splenic artery ,
a situation which can best be assessed during inj ection into the coeliac
trunk . For the liver , steal to the proper hepatic artery is advantageous ,
whilst steal towards the splenic artery can be disadvantageous i f , after
the bloed enters the portal vein via the splenic vein , there is an obstruc
tion of portal blood flow to the liver .
Arterie-portal shunts
Diagnosing an arterie-portal shunt in the liver might be a diagnostic
for the presence of portal hypertension , because these shunts are regarded
as a cause ( in addition to congestion ) of elevated pressure in the portal
system . If large portal branches fill in this way , it obviously indicates
hepatofugal flow . No relation with a steal effect from the superior mesen
teric artery to the liver could be demonstrated . This would have been theo
retically possible , because arterie-portal shunts are regarded as a cause
of this steal effect due to pressure drop in the hepatic artery area .
Pressure
Reflux in the inferior mesenteric vein was found not to constitute direct
proof of a serious hypertension , because virtually none of the cirrhotic
patients had s l ight portal hypertension and this symptom could not therefore
be investigated . Moreover , there were j ust as many patients with an elevated
pressure wi thout reflux . In the control group however , reversed flow in the
inferior mesenteric vein was never found . The importance of this finding will
therefore require further evaluation .
Conclusions
This investigation has disclosed that it is possible , with reference to
a "normality group " , to identify characteristics in cirrhotic patients ,
although there were also limitations which call for further research .
Angiographic findings permitted a good level of standardisation and it was
also possible to make a number of physiological statements .
Relating angiographic findings to other investigative techniques which
provide knowledge of portal-venous collateral circulation and portal pressure
113
has made it possible to arrive at a number of definitions concerning angio
graphic findings .
The speci ficity of angiography to demonstrating the presence of porto-caval
shunts is considerable , in common with the ammonia load test .
Angiography is capable of detecting collaterals via the gastro-intestinal and
splenic route .
The ammonia load test is confined to the gastro-intestinal route .
The sensivity of angiography is high at the origin of the shunt ; it exists
in princ iple at the end , but is frequently difficult to demonstrate because
of low contrast density .
The ammonia load test does not enable the porto- caval shunt itself to be
localised , but the point of outflow in the superior or inferior vena cava can
be found .
The scheme below indicates what data are relevant in studying angiograms
of cirrhotic patients and what data are regarded as less important on the
basis of present knowledge .
114
RELEVANT DATA
anatomie variants
inner contour , abdominal aorta
diameter of splenic artery ( origin or end )
splenic aneurysms
splenic length
diameter of common or proper hepatic artery
( origin or end )
length of common hepatic artery
diameter of splenic vein origin
diameter of superior mesenteric vein
diameter of portal vein origin + end
path of portal vein
length of portal vein
angle between portal vein and body axis
circulation time splenic artery - splenic
LESS IMPORTANT DATA
diameter of abdominal aorta
path of abdominal aorta
path of splenic artery
length of splenic artery
path of common hepatic artery
diameter of superior mesente-
ric artery
path of splenic vein
length of splenic vein
angle between portal vein and
splenic vein
angle between superior mesen
teric vein and splenic vein
angle between superior mesen
teric vein and portal vein
vein/portal vein
circulation time superior mesenteric artery -
superior mesenteric vein/portal vein
flow direction splenic vein , superior mesenteric
portal vein and collaterals
inflow effects in the portal vein
steal effects
portal-veneus collaterals
arterie-portal shunts
115
Lite rat uur .
1 . Seldinger , S . I . : Catheter replacement of the needle in percutaneous
arteriography . Acta Rad . 1953 , 39 , 368-371 .
2 . Odman , P . : Percutaneous selective angiography of the main branches
of the aorta . Acta Rad . 1956 , 45 , 1-14 .
3 . De Boer , J . : Stroming in slagaderen . Bohn , Scheltema & Holkema
Utrecht , 1978 .
4 . Atkinson , M . e n Sherlock , S . : Intrasplenic pressure a s index o f
portal veneus pressure . Lancet 1954 , 1325-1327 .
5 . Gips , C . H . , Wilson , J . H . P . , Kruizinga , K . en Bootsma-Reitsema , A . :
The normal hepatic veneus and arterial response to a rectal
ammonia-laad . In : Amine Säuren , Ammoniak und hepatische Enzephalopathie .
Gustav F ischer Verlag Stuttgart/New York . 1978 , 68-77 .
6 . Weits , J . , Sikkens , H . , Kruizenga , K . en Gips , C . H . : Miltdrukmeting
met de Chibanaald onder echografie ; het effect van vasopress ine .
Ned . T . Geneesk . 1981 , 125 , nr . 7 , 301 .
7 . Gip s , C . H . : Diagnostische ammoniakproeven .
Wolters Noordhoff N . V . Groningen , 1968 .
8 . Baer , J . W . : The arterial bloed supply to the liver in cirrhosis .
Gastroint . Rad . 1976 , 1 , 209-213 .
9 . Biersack, H . J . , Thelen , M . , Schulz , D . et al : Die sequentielle
Hepatospleno-Szintigraphie zur quantitativen Beurteilung der Leber
durchblutung . FoRö 1977 , 126 , 47-52 .
10 . Bl ickman , J . R . , Recourt , A . en Kloppen , P . J . : Microradiographical
investigation of the vascular pattern in the liver of rats .
J . Belge de Rad . 1958 , 452-46 5 .
ll . Bradley , S . E . , Ingelfinger, F . J . e n Bradley , G . P . : Hepatic circulation
in cirrhosis of the liver .
Circulation 1952 , 5 , 419-428 .
1 2 . Okuda , K . , Moriyama , M . , Yasumoto , M . et al : Roentgenologic demon-
stration of spontaneous reversal of portal bloed flow in cirrhosis of
116
the l iver . Am . J . Roentg . 1973 , 119 , 419-428 .
13 . Rappaport , A . M . : The microc irculatory hepatic unit.
Microvasc , Res . 1973 , 6 , 212-228 .
1 4 . Lunderquist , A . : Portal vein flow patterns in portal hypertension .
Clin . Rad . 1980 , 31 , 395-41 5 .
1 5 . Lunderquist, A . : Arterial segmental supply o f the liver .
Acta Rad . Suppl . 272 , Stockholm 1967 .
16 . Lunderquist , A . : Angiography in carcinoma of the pancreas .
Acta Rad . Suppl . 235 , Stockholm 1965 .
1 7 . Doehner , G . A . , Ruzicka , F . F . , Hoffman , G . en Rousselot , L . M . :
The portal veneus system : lts roentgen anatomy .
Radiology 1955 , 64 , 675-688 .
18 . Douglas s , B . E . , Baggenstoss , A . H . en Hollinshead , W . H . : The anatomy
of the portal vein and its tributaries .
Surg . , Gynec . & Obst . 1950 , 91 , 562-576 .
1 9 . Evans , J . A . en Delany , F . : Gastric varices .
Radiology 1953 , 60 , 46-51 .
20 . Göthlin , J . , Lunderquist , A . en Tylén , U . : Selective phlebography
of the pancreas . Acta Rad . Diagn . 1974 , 1 5 , 474-480 .
21 . Ingemansson , S . , Lunderquist, A . , Lundquist , I . , Lövdahl , R . en
Tibbl in , S . : Portal and pancreatic vein catheterization with
radioimmunologic determination of insulin . Surg . , Gynec . & Obst .
1975 , 141 , 705-711 .
22 . Thamm , M . : Die portocavalen Venenverbindungen des Menschen .
Zentralblatt f . Chir . 1940 , 39 , 1828-1841 .
23 . Descomps , P . en de Lalaubie , G . : Les veines mésentériques .
J . Anat . ( Paris ) 191 2 , 48 , 337-376 .
24 . . Bützow , G . H . en Bücheler , E . : Ungewöhnliche direkte Gefässverbindung
zwischen l inkem Pfortaderast und Osophagusvenen .
FoRö 1978 , 129 , 513-51 5 .
25. Walcker , F . : Beiträge zur kollateralen Blutzirkulation im Pfortader-
system . Arch. f . klin . Chir . 1922 , 120 , 819-857 .
26 . Walcker , F . : Beiträge zur chirurgischen Anatomie des Pfortadersystems .
Dtsch . Ztschr . f . Chir . 1922 , 168 , 354-408 .
27 . Gilfillan , R . S . : Anatomie study of the portal vein and its
main branches . Arch . Surg . 1950 , 61 , 449-461 .
28 . Bell , J . W . : Portal vein hypoplasia with inferior mesenteric
hypertension . N . Engl . J . Med . 1970 , 283 , 1 149-1150 .
117
29 . Le Cudonnec , B . , Tubiana , J . M . , Clement , M . en Valette , M . :
Les calcifications portales . Ann . Radio! . 1978 , 21 , 417-424 .
30 . Mackenzie , R . L . , Tubbs , H . R . , Laws , J . W . , Dawson , J . L . en
Williams , R . : Obstructive j aundice and portal vein calcification .
Br . J . Rad . 1978 , 51 , 953-955 .
31 . Magovern , G . J . en Muehsam , G . E . : Calcification of the portal and
splenic veins . Am . J . Rad . 1954 , 71 , 84-88 .
32 . Meredith , H . C . , Vuj ic , I . , Schabel , S . I . en O ' Brien , P . :
Obstructive j aundice caused by caverneus transformation of the
portal vein . Br . J . Rad . 1978 , 51 , 1011-1012 .
33. Daniel , P . M . , Prichard , M . M . L . en Reynel l , P . C . : The portal
circulation in experimental cirrhosis of the liver .
J . Path . Bact . 1952 , 64 , 53-60 .
34 . Baum , S . , Roy , R . , F inkelstein , A . K . en Blakemore , W . S . :
Clinical appl ication of selective celiac and superior mesenteric
arteriography . Radiology 196 5 , 84 , 279-294 .
35. Trip , J . A . J . : Oorzaken van portale hypertensi e . In : Lever en
Galwegen - diagnostiek en therapie , pag . 83-84 . Bohn ,
Scheltema & Holkema Utrecht , 1979 .
36 . Snel , P . : Portale hypertensie en slokdarmvaricesbloedingen .
Dissertatie Nijmegen 1981 .
37 . Hazenberg , H . J . A . : Hepatopetal and hepatofugal flow direction
of portal bloed flow in patients with portal hypertension .
Invasive and non-invasive tests . Dissertatie Groningen 1976 .
38 . Thelen , M . , Schulz , D . , Schi ld , H . , Biersack , H . J . en
Frommhold , H . : Änderungen der Leberhämodynamik nach mesenterikokavaler
Dacron-Prothesen-Anastomose ( sog . "H-Shunt" ) bei portaler Hypertension .
FoRö 1978 , 128 , 423-431 .
39 . Berchtold , R . : Kollateralen und die spontanen Anastomosen zwischen
Pfortader und Hohlvenen beim Pfortaderhochdruck .
Schw . Med . Wschr . 1961 , 91 , 533-537.
40 . Kelsey , M . P . , Robertson , H . E . en Giffin , H . Z . : Portal obstruction
in the syndrome of splenic anemia. Staff meetings Mayo Clinic , 1948 ,
195-200 .
4 1 . Boijsen , E . , Ekman , C . A . e n Olin , T . : Coeliac and superior mesenteric
angiography in portal hypertension .
Acta chir . scand . 1963 , 126 , 315-325.
118
42 . Feist , J . H . en Gajaraj , A . : Extra- and intrasplenic artery aneurysms
in portal hypertension . Radiology 1977 , 125 , 331-334 .
43 . Rousselot , L . M . , Moreno , A . H . en Panke , W . F . : Studies on portal
hypertension IV . The cl inical and physiopathologic significance of
self-established ( non-surgical ) portal systemic venous shunts .
Annals of Surg . 1959 , 150 , 384-41 2 .
44 . Fleming , R . J . e n Seaman , W . B . : Roentgenographic demonstration of
unusual extra-esophageal varices . Am . J . Roentg . 1968 , 103 , 281-290 .
45. Deimer , E . : Zur Diagnose und Prognose des portalen Kollateral-
kreislaufs . FoRö 1971 , 1 14 , 490-500 .
46 . Kittredge , R . D . , Gordon , D . H . , Mirty , H . A . en Spraygreen , S . :
Systemic venous blood return via the portal vein .
Radiology 1979 , 131 , 37-41 .
47 . Leigh , T . F . , Abbott , O . A . , Hogers , J . V . en Gay , B . B . : Venous
aneurysms of the mediastinum . Radiology 1954 , 63 , 696-705 .
48 . Moult , P . J . A . , Waite , D . W . en D ick , R . : Posterior mediastinal
venous masses in patients with portal hypertension .
GUT 1975 , 16 , 57-61 .
49 . Sayer , W . J . , Parmley , L . F . j r . en Morris , J . : Mediastinal tumor
simulated by azygos phlebectas ia . Ann . Int . Med . 1954 , 40 , 175-182 .
50 . Düx , A . , Thurn , P . en Schreiber , H . W . : Der Kollateralkre islauf
bei intra- und extrahepatischen Block im Serien-Splenoportogramm .
FoRö 196 2 , 97 , 255-286 .
51 . Campbell , H . E . en Baruch , R . J . : Aneurysm of hemiazygos vein
associated with portal hypertension . Am . J . Roentg . 1960 , 83 , 1024-1026 .
52 . Schne ider , G . en Blumenstei n , G . : Der koronario-suprarenale Shunt .
Zb . Chir . 1972, 97 , 1761-1764 .
53 . Williams , D . R . , Paull , A . , Kerr Grant , A . en Tucker , W . G . :
Solitary gastric varix . Aust . Radio! . 1974 , 18 , 183-186 .
54 . Bernard , A . , Naudin , G . en Parnaud , E . : Rupture de varices
rectales? Ann . Radio! . 1977 , 21 , 75-77 .
55. Dreyer , B . : Splenic and portal venography . Quart . J . Exp .
Physiology 1954 , 39 , 93-103 .
56 . Moore , G . E . en Bridenbauch , R . B . : Portal venography .
Surgery 1950 , 827-831 .
57 . Moore , G . E . en Bridenbauch , R . B . : Roentgen demonstration of the
venous c irculation of the liver : portal venography .
Radiology 1951 , 57 , 685-689 .
119
58 . Celis , A . , Vil labos , M . E . , Del Castillo , H . en Espinosa, J . F . :
Roentgenographic opacity of the hepatic circulation .
Am . J . Roentg. 1955 , 74 , 1089-1095 .
59 . Engert , J . , Klein , U . , Hollmann , G . en Tinschmann , P . : Die direkte
Mesenterico-Portographie in der Differentialdiagnose der portalen
Hypertension . Zschr . f. Kinderchir . 1975 , 16 , 87-90 .
60 . De Sousa Pereira , A . : La méthode phlébographique dans l ' étude des
troubles de la c irculation du sytème porte . Lyon chir . 1951 , 46 ,
291-302 .
61 . Bierman , H . R . , Kelly , K . H . , White , L . P . , Coblentz , A . en Fisher , A . :
Transhepatic venous catheterization and venography .
J . A . M . A . 1955 , 158 , 1331-1334 .
62. Bierman , H . R . , Steinbach , H . L . , White , L . P . en Kelly , K . H . :
Portal venipuncture .
Proc . Soc . Exp . Biol . and Med . 1952 , 79 , 550-552 .
63. De Castro S ilva , L . , Sao Thiago , J . B . , Ferrarini , E . en
Schmidt Goffi , F . : The percutaneous transhepatic approach of the
portal vein in man in the determination of patency of splenorenal
shunts . Surgery 1961 , 50 , 473-477 .
64 . Steinbach , H . L . , Bi erman , H . R . , Miller , E . R . en Wass , W . A . :
Percutaneous transhepatic portal venography . Radiology 1953 , 60 ,
368-373 .
6 5 . Warren , W . D . en Thompson , W . M . : The saphenocaval approach for
postoperative catheterization of portocaval shunts .
Surg . , Gynec . & Obst . 1960 , 377-380 .
66 . Johnston , G . W . , Parks , A . G . , McCurdy , A . M . en Rodgers , H . W . :
Portal venography using the hemorrhoidal veins .
Am . J . Dig. Dis . 1966 , 1 1 , 796-803 .
67 . Parks , A . G . en Cough , R . S . C . : Portal venography via the
haemorrhoidal veins . Lancet 1962 , 136-137 .
68 . Yamamoto , S . en Reynolds , T . B . : Portal venography and pressure
measurement at peritoneascopy . Gastroenterology 1964 , 47, 602-603 .
69. Knoblauch , M . , Funk , C . , Binkert , D . en Lämml i , J . :
Laparoskopische extra- und intrahepatische Angiographie und Druck
messung . Schw . med . Wschr . 1974 , 104 , 1886-1887 .
70 . Celis , A . , Espinosa , J . F . en Fregoso , J . A . : Radiological diagnosis
of the Cruveilhier-Baumgarten syndrome .
Gastroenterology 1948 , 11 , 253-255 .
120
71 . Kessler , R . E . , Tice , D . A . en Zimmon , D . S . : Value , complications
and limitations of umbilical vein catheterization .
Surg . , Gynec . and Obst . 1973 , 136 , 529-535 .
72 . Kessler , R . E . en Zimmon , D . S . : Umbilical vein angiography .
Radiology 1966 , 87 , 841-844 .
73 . Kessler , R . E . en Zimmon , D . S . : Umbil ical vein catheterizat'ion
in man . Surg . , Gynec . and Obst . 1967 , 594-597 .
74 . Viamonte , M . , Warren , W . D . en Fomon , J . J . : Liver panangiography
in the assessment of portal hypertension in liver cirrhosis .
Rad . Clin . N . Am . VIII , 1970 , 147-167 .
75 . Lavoie , P . , Legare , A . en Viallet , A . : Le cathétérisme portal
trans-ombil ical . R . I . H . 1967 , XVII 8 , 753-768 .
76 . Piccone , V . A . , LeVeen , H . H . , White , J . J . , Skinner , G . B . en
MacLean , L . D . : Transumbil ical portal hepatography .
Surgery 1967 , 61 , 333-346 .
77 . Weigand , H . en Georgi , M . : Die transumbil ikale Okklusionsphlebo-
graphie des Pankreas . FoRö 1978 , 129 , 692-294 .
78 . Rösch , J . , Antonovic , R . en Dotter , C . T . : Transjugular approach
to the l iver , biliary system and portal c irculation .
Am . J . Roentg . 1975 , 125 , 602-608 .
79 . Goldmann , M . L . , Faj man , W . en Galambos , J . : Transjugular
obliteration of the gastric coronary vein . Radiology 1976 , 118 ,
453-455 .
80 . Rösch , H . Goldman , M . L . en Dotter , C . T . : Experimental catheter
obstruction of the gastric coronary vein . Inv . Rad . 1975 , 10 ,
206-211 .
8 1 . Rösch , J . , Hanafee , W . N . en Snow , H . : Transj ugular portal
venography and radiologie portocaval shunt : an experimental study .
Radiology 1969 , 92 , 1 112-11 14 .
82 . Rösch , J . , Hanafee , W . , Snow , H . , Barenfus , M . en Gray , E . :
Transj ugular intrahepatic portocaval shunt . Am . J : Surg . 1971 ,
121 , 588-592 .
83 . Burgener , F . A . en Gutierrez , O . H . : Nonsurgical production of
intrahepatic portosystemic venous shunts in portal hypertension
with the double lumen balloon catheter .
FoRö 1979 , 130 , 686-688 .
121
84 . Rösch , J . , Lakin , P . C . , Antonovic , R . en Dotter , C . T . :
Transjugular approach to l iver biopsy and transhepatic cholangiography .
N . Eng . Med . 1973 , 289 , 227-231 .
85. Lunderquist , A . en Vang , J . : Sclerosering inj ection of esophageal
varices through transhepatic selective catheterization of the gastric
coronary vein . Acta Rad . Diagn . 1974 , 1 5 , 546-550 .
86 . Lunderquist , A . en Vang , J . : Transhepatic catheterization and
obliteration of the coronary vein in patients with portal hypertension
and esophageal varices . N . Eng . J . Med . 1974 , 291 , 646-649 .
87 . Paraf , A . , Chalut , J . en Carol i , J . : La portographie rétrograde
transhépatique chez les splénectomisés . La veinographie sushépatique
transhépatique . Bul l . Soc . Méd . Paris 1960 , 76 , 554-565 .
88 . Deimer , E . , Funovics , J . en Milller , M . : Zur transhepatischen
Verödung blutender Osophagusvarizen bei der Leberzirrhose .
FoRö 1978 , 128 , 119-124 .
89 . Kunstlinger , F . , Harry , G . , Doyon , D . , Roche , A en Dahan , S . :
L ' obl itération des varices gastro-oesophagiennes par voie veineuse :
à propos de 22 cas . J . Belge Rad . 1978 , 61 , 99-107 .
90 . Lunderquist , A . , Simert , G . ; Tylén , U . en Vang , J . : Follow-up
of patients with portal hypertension and esophageal varices treated
with percutaneous obliteration of gastric coronary vein .
Radiology 1977 , 122 , 59-63.
91 . Viamonte , M . , Pereiras , R . , Russell , E . , LePage , J . en Meier , W . L . :
Pitfalls in transhepatic portography . Radiology 1977 , 124 , 325-329 .
92 . Aagaard , J . en Burcharth , F . : Hepatic and portal vein thrombosis
diagnosed by transhepatic portography . FoRö 1979 , 130 , 719-720 .
93 . Widrich , W . C . , Robbins , A . H . , Nabseth , D . C . , Johnson , W . C . en
Goldstein , S . A . : Pitfalls of transhepatic portal venography and
therapeutic coronary vein occlusion . Am . J . Roentg . 1978 , 131 ,
637-643 .
94 . Hoevels , J . , Lunderquist , A . en Tylén , U . : Percutaneous
transhepatic portography . Acta Rad . Diagn . 1978 , 1 9 , 643-65 5 .
95 . Pereirad , R . , Viamonte , M . , Russell , E . , LePage , J . , White , P .
e n Hutsen , D . : New techniques for interruption of gastroesophageal
veneus blood flow . Radiology 1977 , 124 , 313-323 .
96 . Gilnther , R . , Kurtenbach , P . , Georgi , M . , Schmidt , H . D . en
Farack , U . : Perkutane transhepatische Trombosierung der Vena coronaria
ventriculi bei Osophagusvarizenblutung . FoRö 1977 , 126 , 6-10 .
122
97 . Hoevels , J . : Ergebnisse der perkutanen transhepatischen
Portographie . FoRö 1978 , 128 , 432-442 .
98 . Widrich , W . C . , Johnson , W . C . , Robbins , A . H . en Nabseth , D . C . :
Esophagogastric variceal hemorrhage .
Arch . Surg. 1978 , 113 , 1331-1337.
99 . Freeny , P . C . en Kidd , R . : Transhepatic portal venography and
selective obliteration of gastroesophageal varices using
isobutyl-2-cyanoacrylate ( Bucrylate ) . Am . J . Dig. Dis . 1979 , 24 ,
321-330 .
100 . Widrich , W . C . , Robbins , A . H . , Nabseth , D . C . , O ' Hara , E . T . ,
Johnson , W . C . en Loughlin , K . V . : Portal hypertension changes
following selective splenorenal shunt surgery .
Radiology 1976 , 121 , 295-302 .
101 . Warren , J . V . en Brannon , E . S . : A method of obtaining blood samples
directly from the hepatic vein in man .
Proc . Soc . Exp . Biol . Med . 1944 , 55 , 144-146 .
102 . Coutinho , S . G . , Saad , E . A . en Rodrigues da Silva , J . :
Segmental hepatic angiography . New Series 1976 , 1 2 , 685-695.
103 . Guelrud , M. en Beker , S . : Wedged hepatic venography .
Am . J . Gastroent . 1974 , 62 , 504-508 .
104 . Ney , H . R . : Röntgenologischer Nachweis portovenöser und inter-
venöser NebenschlUsse in der Leber .
Acta Rad . 1958 , 49 , 227-232 .
105 . Rappaport , A . M . : Hepatic venography . Acta Rad . 1951 , 36 , 165-171 .
106 . Schlant , R . C . , Galambos , J . T . , Shuford , W . H . , Rawls , W . J . ,
Winter , T . S . en Edwards , F . K . : The cl inical usefulness of wedge
hepatic venography . Am . J . Med . 1963 , 35 , 343-349 .
107 . Viamonte , M . , Warren , W . D . , Fomon , J . J . en Martinez , L . O . :
Angiographic investigations in portal hypertension .
Surg. Gynec . & Obst . 1970 , 37-53 .
108 . Myers , J . D . en Taylor , W . J . : An estimation of portal venous
pressure by occlusive catheterization of an hepatic venule .
J . Clin . !nv . 1951 , 30 , 662-663.
109 . Paton , A . , Reynolds , T . B . en Sherlock , S . : Assessment of portal
venous hypertension by catheterization of hepatic vein .
Lancet 1953 , 918-921 .
110. Vennes , J . A . : Intrahepatic pressure : an accurate reflection of
portal pressure . Medicine 1966 , 45 , 445-452 .
123
111 . Greenspan , R . , Capps , J . H . , Widmann , W . D . en Hales , M . R . :
Transhepatic portal venography . Radiology 196 2 , 78 , 248-250 .
112. Novak , D . , Bützow , G . H . en Becker , K . : Hepatic occlusion
venography with a balloon catheter in portal hypertension .
Radiology 1977 , 122 , 623-628 .
113 . Abeatici , s . en Campi , L . : Sur les poss ibil ités de l ' angiographie
hépatique - la visual isation du système portal .
Acta radiol . 1951 , 36 , 411-41 9 .
114 . Leger , L . : L ' inversion du courant portal . Presse méd . 1956 ,
64 , 1 189-1192 .
115 . Schreiber , H . W . , Dilx , A . , Schrieffers , K . H . en Thurn , P . :
Die chirurgische Bedeutung der Splenoportographie beim Pfortader
hochdruck . Langenbecks Arch. klin . Chir . 1963 , 302 , 481-512 .
116 . Bergstrand , I . en Ekman , C . A . : Percutaneous lieno-portal venography .
Acta Radio! . 1957 , 47 , 269-280 .
117. Bonte , F . J . , Weisberger , A . S . en Piavello , C . : An evaluation of
portal venography performed by intrasplenic inj ection of contrast
material . Radiology 1966 , 66 , 17-23 .
118 . Bruwer , A . J . en Hallenbeck , G . A . : Roentgenologic findings in
splenic portography . Am . J . Roentg. 1957 , 77 , 324-33 1 .
1 1 9 . Figley , M . M . : Splenoportography : some advantages and disadvantages .
Am . J . Roentg. 1958 , 80 , 313-323.
120 . Rousselot , L . M . , Ruzicka , F . F . en Doehner , G . A . : Portography in
portal hypertension : its application in diagnosis and surgical planning .
Surg . Clin. N . Am . 1956 , 36 , 381-383 .
121 . Du Boulay , G . J . , Green , B . en Hunt , A . H . : Portal and splenic veno-
graphy . Br . med . J . 1957 , 189-190 .
122 . Dreyer , B . en Budtz-Olsen , O . E . : Splenic venography .
Lancet 1952 , 530-531 .
123 . Gvozdanovic , V . en Hauptmann , E . : Further experience with
percutaneous lieno-portal venography .
Acta Rad . 1955 , 43 , 177-200 .
124 . Bergstrand , I . en Ekman , C . -A . : Portal circulation in portal
hypertension . Acta Radial . 1957 , 47 , 1-22 .
125 . Bergstrand , I . en Ekman , C . -A . : Lienoportal venography in the
study of portal circulation in the dog .
Acta Radiol . 1957 , 47 , 257-267 .
124
126 . Esser , G . : Zur Technik der perkutanen hilär gerichteten Mil zpunktion
bei der Splenoportographie . FoRö 1964 , 101 , 495-500 .
127 . Anacker , H . Devens , K . en Linden , G . : Leistungsfähigkeit und Grenzen
der perkutanen Splenoportographie . FoRö 1957 , 86 , 411-419 .
128 . Fontaine , R . , Bollack , C . en Wol f . E . : Rupture secondaire de la rate
après splénoportographie . Presse médicale 1956 , 64 , 1198-1 199 .
129 . Reynolds , T . B . , Mikkelsen , W . en Redeker , A . G . : Splenic hemorrhage
following percutaneous splenoportography .
J . A . M . A . 1955 , 1 58 , 478 .
130 . Rudolph , R . L . : Portal venography . U . S . Armed F . Med . J . VI 1955 ,
1298-1314 .
131 . Probst , P . , Rysavy , J . A . en Amplatz , K . : Improved safety of
splenoportography by plugging of the needle trac t .
Am . J . Roentg . 1978 , 131 , 445-449 .
132 . Walker , R . M . , Middlemiss , J . H . en Nanson , E . M . : Portal venography
by intrasplenic injection . Br . J . Surg . 1953 , 40 , 392-395 .
133 . Panke , W . F . , Bradley , E . G . , Moreno , A . H . en Ruzicka , F . F . :
Technique , hazards and usefulness of percutaneous splenic portography .
J . A . M . A . 1959 , 169 , 1032-1037 .
134 . Schulz , D . , Frommhold , H . , Bücheler , D . en Kaufer , C . :
Die Bedeutung der indirekten Portographie für die Chirurgie der
portalen Hypertension . Dtsch . Med . Wschr . 1974 , 99 , 201-203 .
135. Kittredge , R . D . en Finby , N . : One aspect of splenoportography :
reversal of flow with resulting non-visual i zation of the portal vein .
Radiology 1963 , 81 , 267-271 .
136 . Kreel , L . en Williams , R . : Arteriovenography of the portel system .
Br . Med . J . 1964 , 2 , 1500-1503 .
137 . Warren , W . D . , Fomon , J . J . , Viamonte , M . en Zeppa , R . :
Preoperative assessment of portal hypertension . Ann . of Surg . 1967 ,
165 , 999-1012 .
138 . Warren , W . D . , Restrepo , J . E . , Respess , J :c . en Muller , W . H . :
The importance of hemodynamic studies in management of portal
hypertension . Ann . Surg . 1963 , 397-404 .
139 . Rousselot , L . M . , Ruzicka , F . F . en Doehner , G . A . : Portal venography
via the portal and percutaneous splenic routes .
Surgery 1953 , 557-569 .
140 . Weits , J . , Gips , C . H . , Beekhuis , H . , Kruizinga , K . Niermeyer , P .
en Piers , D . A . : Percutaneous HAM splenoportosc intigraphy , portasystemic
125
shunting and hepatic sinusoidal pressure in cirrhosis of the liver .
Neth . J . Med . 1975 , 18 , 176 .
141 . Rigler , L . G . , Olfelt , P . C . en Krumbach , R . W . : Roentgen hepatography
by inj ection of a contrast medium into the aorta .
Radiology 1953 , 60 , 363-367 .
142 . Bigot , J . M . en Chermet , J . : Etude des retours veinoux en
artériographie hépatique . Concours Médicale 1976 , 14 .
143 . Düx , A . , Bücheler , E . en Thurn , P . : Die indirekte Splenoportographie :
Methodik , Indikationen und Ergebnisse . FoRö 1067 , 106 , 183-197.
144 . Nebesar , R . A . en Pollard , J . J . : Portal venography by selective
arterial catheterization . Am . J . Roentg . 1966 , 97 , 477-487 .
145 . Pollard , J . J . en Nebesar , R . A . : Catheterization of the splenic
artery for portal venography . N. Engl . J. Med . 1964 , 271 , 234-237 .
146 . Ruzicka , F . F . en Rossi , P . : Arterial portography : patterns of
veneus flow . Radiology 1969 , 92 , 777-787 .
147 . Bron , K . M . en Fisher , B . : Arterial portography : indications and
technique . Surgery 1967 , 61 , 137-1 52 .
148 . Bron , K . M . , Jackson , F . C . , Haller , J . , Perez-Stable , E . , E isen , H . B .
en Peller , S . : The value o f selective arteriography i n demonstrating
portal and splenic vein patency following nonvisualisation by spleno
portography .
Radiology 196 5 , 85 , 448-452 .
149 . Lindenbraten , L . O . , Fil imonow , G . P . en Savtschenko , A . P . :
Die arterielle Hämodynamik der Leber und der Milz bei Kranken mit
Leberzirrhose . FoRö 1977 , 127 , 19-2 5 .
150 . Bücheler , E . Frommhold , H . , Schulz , D . e n Raschke , E . :
Die indirekte ( arteriell e ) Spleno- und Portographie in der Diagnostiek
des Pfortaderhochdrucks . FoRö 1972 , 116 , 627-638 .
151 . Bücheler , E . : Röntgenologische Untersuchungen und ihre Aussagekraft
bei Leberzirrhose . Therapiewoche 1972 , 34 , 2607-2610 .
152. Bücheler , E . , Boldt , I . en Frommhol d , H . : Leistungsfähigkeit und
Grenzen der Leberarteriographie . FoRö 1973 , 119 , 530-544 .
1 53 . Jonsson , K . , Wallace , S . , Jacobson , E . D . , Anderson , J . H . ,
Zornoza , J . en Granmayeh , M . : The use of prostaglandin El for enhaced
visualisation of the splanchnic circulation . Radiology 1977 , 125 ,
373-378 .
1 54 . Kahn , P . C . en Callow , A . D . : Selective vasodilatation as an aid to
angiography . Am . J . Roentg . 196 5 , 94 , 213-2?0 .
126
155. Kahn , P . C . , O ' Halloran , J . F . en Paul , R . D . : Improved portography
by delayed postepinephrine celiac and mesenteric arteriography .
Radiology 1969 , 92 , 86-89 .
1 56 . Rosenbusch , G . , Gen , M . en Dihlmann , W . : Indirekte Portographi e mit
Bradykinin bei Zustand nach Splenektomie . FoRö 1969 , 1 1 1 , 805-809 .
1 57 . Steckel , R . J . e n Grollmann , J . H . : Pharmacologic enhancement i n
selective visceral angiography . Radiology 1968 , 91 , 583-58 5 .
158 . Bücheler , E . , Farthmann , E . , Eckert , P . e n Schreiber , H . W . :
Milzarterienligatur und latere-laterale splenorenale Anastomose bei
der portalen Hypertension . FoRö 197 5 , 126 , 535-539 .
159 . Johnson , W . G . en Widrich , W . G . : Efficacy of selective splanchnic
arteriography and vasopressin perfusion in diagnosis and treatment of
gastrointestinal hemorrhage . Am . J . Surg . 1976 , 131 , 481-489 .
160 . Merland , J . J . , Thiébot , J . , Tubiana , J . M . en Roche , A . :
Angiographie et embolisation en urgence des hémorragies digestives .
J . Belge Radio! . 1978 , 61 , 83-98 .
161 . Murray-Lyon , I . M . , Pugh , R . N . H . , Nunnerley , H . B . , Laws , J . L . ,
Dawson , J . L . en Williams , R . : Treatment of bleeding oesophageal
varices by infusion of vasopressin into the superior mesenteric
artery . GUT 1973 , 14 , 59-63 .
162 . Nusbaum , M . , Baum , S . Kuroda , K . en Blakemore , W . S . :
Control of portal hypertension by selective mesenteric arterial drug
infusion . Arch . Surg . 1968 , 97 , 1005-1013 .
163 . Rösch , J . , Dotter , G . T . en Rose , R . W . : Selective arterial infusions
of vasoconstrictors in acute gastrointestinal bleeding .
Radiology 1971 , 99 , 27-36 .
164. Wholey , M . H . , Stocjdale , R . en Tin Kan Hung : A percutaneous
balloon catheter for the immediate control of hemorrhage .
Radiology 1970 , 95 , 65-7 1 .
165 . Johnson , W . G . , Widrich , W . G . , Ansell , J . E . , Robbins , A . H . en
Nabseth , D . C . : Control of bleeding varices by vasopressi n .
Ann . Surg . 1977 , 369-376 .
166 . Lessmann , F . P . en Schobinger , R . : Intraosseous venography in
portal hypertension . Acta Rad . 1958 , 51 , 95-104 .
167 . Schobinger , R . , Cooper , P . , Rousselot , L . M . en Stein , J . :
Costa! intraosseous venography in portal hypertension .
Arch . Surg . 1960 , 81 , 143-150 .
168 . Deimer , E . : Intrahepatische Blockformen bei der portalen
127
Hypertension . FoRö 1973 , 119 , 315-326 .
169 . Moreno , A . H . , Ruzicka , F . F . , Rousselot , L . M . et al : Functional
hepatography . Radiology 1963 , 81 , 65-79 .
170 . Reuter , S . R . en Redman , H . C . : Intrasplenic arterial aneurysms .
J . Can . Assoc . Radiol . 1968 , 19 , 200-202 .
171 . Sikkens , H . : Gesystematiseerd echografisch onderzoek van de
bovenbuik . Dissertatie Groningen juni 1983 .
172 . Widrich , W . C . : Persoonlijke mededeling . 1979 .
173 . Doehner , G . A . , Ruzicka , F . F . , Rousselot , L . M . en Hoffman , G . :
The portal venous system : on its pathological roentgen anatomy .
Radiology 1956 , 66 , 206-217 .
174 . Frommhold , H . , Bücheler , E . en Boldt , I . : Das arterielle Leberbild
bei portaler Hypertension . FoRö 1974 , 121 , 728-737 .
175 . Kessler , R . E . , Tice , D . A . en Zimmon , D . S . : Retrograde flow of
portal vein blood in patients with cirrhosis .
Radiology 1969 , 92 , 1038-1042 .
176 . Brunelle , F . , Garel , L . , Harry , G . en Chaumont , P . :
L ' angiographie portale des tumeurs hépatiques de l ' enfant .
Ann . Radiol . 1979 , 22 , 142-149 .
177 . Shultz , E . H . en Anderson , W . B . : Traumatic intrahepatic arterio-
portal fistula . Br . J . Rad . 1970 , 43 , 729-731 .
178 . Adler , J . , Goodgol d , M . , Mitty , H . , Gordon , D . en Kinkhabwale , M . :
Arteriovenous shunts involving the liver .
Radiology 1978 , 129 , 315-322 .
179 . Sikkens , H . en Schuur , K . H . : Ultrasonography and angiography
compared in the detection of porta-systemic collaterals .
Abstract 14th meeting EASL , Düsseldorf, 1979 .
128
