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UNIVERSITES PARIS V, PARIS VI, PARIS XI, PARIS XII
Année : 2011
Diplôme Inter-Universitaire de Pédagogie Médicale
Titre : Elaboration et diffusion d’un mémento d’examen clinique Carabook Lite avec les étudiants de
l’Association Nationale des Etudiants en Médecine de France (ANEMF)
Mémoire
présenté et soutenu publiquement par :
Dr Gérald KIERZEK
MD, MPH, PhD
Praticien Hospitalier
Urgences médico-chirurgicales, médico-judiciaires, SMUR (Pr JL Pourriat)
Hôpitaux Universitaires Paris Centre
Hôtel-Dieu, Broca, Cochin
Le : 13 octobre 2011
2
Table des matières
INTRODUCTION 3
RATIONNEL ET GENESE DU PROJET 5
L’ENSEIGNEMENT DE LA SEMIOLOGIE : PROGRAMME, 5 ENSEIGNEMENTS THEORIQUES 5 STAGES PRATIQUES 6 LE GUIDE DE L’ETUDIANT HOSPITALIER 6 UN PARTENARIAT AVEC LES ETUDIANTS DE L’ELABORATION A LA DIFFUSION 8 L’ANEMF 8 ELABORATION ET DIFFUSION DU CARABOOK 10
MATERIELS ET METHODES 11
CIBLE 11 FINANCEMENT ET PARTENARIATS 11 LE GROUPE PASTEUR MUTUALITE 11 BUDGET 12 FORME ET CONTENU 12
RESULTATS ET DISCUSSION 14
PHASAGE ET RESULTATS 14 DISCUSSION 14 INTERET ET CHOIX DU SUPPORT 14 PARTENARIAT AVEC L’ANEMF 15 PROLONGEMENTS 15
CONCLUSION 16
BIBLIOGRAPHIE 17
3
Introduction L'examen clinique constitue un moment clé de la relation médecin-malade et donc de
l’apprentissage médical. Dans l'Antiquité Hippocrate expliquait déjà en détail
comment le médecin devait examiner (écouter, voir, sentir, et toucher son malade
avec ses cinq sens) 1 . Le temps où l'on goûtait les urines ou la sueur est
heureusement révolu pour faire place à des examens complémentaires plus
nombreux, modernes et accessibles.
Néanmoins, l’examen clinique reste plus que jamais d’actualité dans un contexte
économique d’efficience et de pertinence de prescription - le déficit prévisionnel du
régime général en 2010 est de 23,1 milliards d'euros2- mais également pour des
raisons de sécurité sanitaire. En 2007, on estime qu’environ 74,6 millions d’actes
diagnostiques utilisant les rayonnements ionisants ont été réalisés en France. Ces
actes conduisent, pour l’année 2007, à une dose efficace moyenne par habitant
égale à 1,3 mSv, dose efficace moyenne par habitant ayant augmenté entre 2002 et
2007 de 0,83 à 1,3 mSv par an et par habitant (+57%). Cette hausse s’explique
notamment par une augmentation importante du nombre d’actes de scanographie et
de médecine nucléaire (respectivement +26% et +38% entre 2002 et 2007) avec une
plus grande part des actes de scanographie exposant le thorax, l’abdomen et le
pelvis, c’est-à-dire des organes radiosensibles3. De nombreuses spécialités dont la
médecine d’urgence4 sont d’ailleurs engagées dans une voie de réduction des
prescriptions et de meilleure pertinence dans laquelle l’examen clinique occupe une
place prépondérante. Cette démarche est reprise par la Haute Autorité de Santé
dans le cadre de référentiels « indications/non indications »5.
L’apprentissage de cet examen clinique, pierre angulaire du métier de médecin,
bénéficie aujourd’hui de nombreux outils pédagogiques : des traditionnels cours
4
magistraux et ouvrages encyclopédiques de référence à l’information dématérialisée
(applications smartphones, sites web,…). Si l’ensemble de ces techniques sont
plébiscitées par les étudiants6, cette tendance à la surinformation ou infobésité
(Information overload des anglo-saxons) conduit au développement de supports
papiers de synthèse utilisables directement au lit des patients. Le Carabook7 est
ainsi un ouvrage diffusé gratuitement avec succès par le réseau de l’Association
Nationale des Etudiants en Médecine de France (ANEMF) depuis 2001. Une
démarche de synthétisation extrême sous la forme de pocket card nous a semblé
utile pour que l’étudiant de « premier/deuxième cycle » d’études médicales puisse
avoir les informations essentielles de l’examen clinique à portée de main lors de ses
observations médicales en stage hospitalier.
L’objet de ce mémoire est donc de décrire les différentes étapes conduisant à la
diffusion du Carabook Lite, version allégée du guide l’examen clinique, auprès des
7400 étudiants en médecine8.
5
Rationnel et genèse du projet
L’enseignement de la sémiologie : programme9,10
Les enseignements sont théoriques, dirigés et pratiques, et comprennent des stages.
Enseignements théoriques
Le cadre de l’enseignement de la sémiologie est sensiblement modifié par la
réforme des études médicales et l’adaptation des études médicales au processus de
Bologne (LMD)11.
Une UE de sémiologie générale est prévue entre les années L2 et L3 et la
sémiologie entre ensuite dans le cadre des enseignements intégrés. L’UE de
sémiologie générale a pour objectifs généraux :
- Acquisition des connaissances de base facilitant l’abord et l’examen d’un
sujet. Celles-ci devront permettre d’intégrer au mieux la formation complémentaire au
cours des stages hospitaliers.
- Acquisition du raisonnement clinique : analyse du symptôme, prise en
compte de la prévalence et de la gravité des maladies, interrogatoire et examen
clinique orientés, hiérarchisation.
- Notions de sémantique médical.
Les principaux items abordés sont :
- Abord du sujet : la relation médecin - malade ; les modalités et la conduite de
l’interrogatoire
- la conduite d’un examen complet systématique :
o les principales plaintes, savoir recueillir les informations sur une
douleur, une altération de l’état général…
o les principaux signes cliniques: thèmes à traiter en coordination avec
les enseignements des UE intégrées
6
o les principaux signes paracliniques (biologie, imagerie) : thèmes à
traiter en coordination avec les enseignements des UE intégrées.
Les UE intégrées traitent par grands appareils les éléments de sémiologies clinique
et paraclinique. A titre d’exemple, l’UE appareil digestif aborde l’examen de l’appareil
digestif avec les signes fonctionnels, inspection, palpation, percussion, auscultation,
toucher rectal, mensurations.
Stages pratiques
Durant la seconde année du premier cycle et la première année du deuxième cycle,
les étudiants accomplissaient au total 400 heures de stages cliniques d'initiation aux
fonctions hospitalières. Ces modalités de stage sont conservées dans la réforme
LMD puisque 400 heures sont également prévues en L2-L3.
L'enseignant chargé de l'articulation des enseignements théoriques et des stages
hospitaliers fixe aux chefs de clinique-assistants et aux assistants hospitalo-
universitaires chargés d'encadrer les étudiants par groupe de quatre à six la mission
pédagogique qu'il leur confie. Un carnet de stage, sur lequel sont portés les objectifs
pédagogiques de chaque stage, est établi pour chaque étudiant.
Le guide de l’étudiant hospitalier
Le Carabook ou « guide de l’externe » est un guide papier de 192 pages en format
pocket book permettant de le faire tenir dans la poche.
Il a été élaboré en 2001 et comporte 5 parties reprenant l’essentiel des informations
pédagogiques nécessaires aux tâches confiées aux étudiants en stages hospitaliers
(Fig 1 et 2).
7
Fig 1 et 2 : sommaire du Carabook 2008
La première partie « Savoir être à l’hôpital » reprend les données de culture générale
hospitalière permettant à l’étudiant d’aborder un environnement nouveau : l’hôpital.
Les rapports avec les autres professionnels de santé, avec l’administration et avec
les patients y sont abordés sous l’angle santé publique et organisationnels
(démographie, législation,…).
La deuxième partie est consacrée à l’examen clinique à proprement parler avec la
check-list de l’examen clinique et le plan de rédaction d’une observation médicale
structurée ainsi que les examens appareil par appareil. Chaque chapitre est divisé
selon les temps classiques de l’examen : interrogatoire, inspection, palpation,
percussion, auscultation. Les illustrations et schémas permettent une meilleure
compréhension et reconnaissance de l’étudiant (Fig 3)
8
Fig 3 : exemple du chapitre Examen ophtalmologique
La troisième partie est consacrée aux examens paracliniques principaux :
- biologiques avec les constantes et variations
- électrocardiogramme
- radiographies standards (RxP et ASP)
La quatrième partie décrit et illustre les principaux gestes techniques, tant
diagnostiques que thérapeutiques.
Enfin, la dernière partie est celle de la santé publique et de la prévention avec les
vaccinations, accidents d’exposition au sang et liquides biologiques et la prévention
des infections nosocomiales.
Un partenariat avec les étudiants de l’élaboration à la diffusion
L’ANEMF
Association loi 1901, l’Association Nationale des Etudiants en Médecine de France,
membre de la FAGE (Fédération des Associations Générales Etudiantes), oeuvre
9
depuis 44 ans pour l’intérêt des étudiants en médecine. Indépendante de tout parti
politique, syndicat et religion, elle réunit les 35 associations locales actives et 24
associations non actives d’étudiants en médecine de France, soit près de 80 000
étudiants.
Ses objectifs sont nombreux et variés. Elle sert aussi bien de lieu de discussion, de
représentation et de défense des étudiants que de plateforme de formation,
d’échange et de soutien et coordination des actions de solidarité des étudiants en
médecine. Elle a en outre sa place au sein du réseau international des étudiants en
médecine en participant à l’IFMSA (International Federation of Medical Students'
Associations).
L’ANEMF fonctionne selon le modèle associatif dit "ascendant", ainsi lors des
conseils d’administration ou des assemblées générales, les représentants des
associations membres de l’ANEMF, qui sont ses administrateurs, définissent les
actions à mener et les positions qui seront celles de la structure et des étudiants que
nous représentons.
Parmi ses activités divisées en pôles, le pôle communication gère et édite des
publications. L’ANEMF édite chaque année 6 guides à destination des étudiants en
Médecine
- Le Guide de l’Etudiant en Médecine : qui réunit toutes les informations utiles
sur les études médicales
- Le Guide de l’Interne : une mine d’information pour aider les étudiants à
préparer l’ECN et appréhender le 3ème cycle des études.
- Le Carabook (Guide de l’externe) : une référence pour tous les étudiants en
médecine, c’est un aide-mémoire de sémiologie pratique et utile en stage à
l’hôpital.
- Le Guide des Urgences Médico-chirurgicales : un outil pour les étudiants lors
de leurs gardes aux urgences qui rappellent toutes les notions indispensables
à connaître.
- Le Guide des Dossiers Transversaux : un ensemble de 70 cas cliniques pour
aider les étudiants à préparer l’ECN.
10
Certains de ces guides sont rédigés en collaboration avec l’APNET (Association
Pédagogique Nationale Pour l’Enseignement de la Thérapeutique).
Elaboration et diffusion du Carabook
Les textes ont été écrits en 2001 en partenariat avec le bureau de l’ANEMF et
particulièrement le pôle communication. Des mises à jour sont effectuées
régulièrement. La dernière en date concerne la fusion de l’ECGbook et du Carabook
permettant d’avoir un ouvrage complet de sémiologie clinique et paraclinique en un
volume.
Le Carabook est réédité annuellement et remis gratuitement à l’ensemble des
étudiants en médecine avant leur stage hospitalier.
Des partenariats publicitaires gérés par l’ANEMF permettent le financement des
retirages et de la vie de l’association. Aucun droit d’auteur n’est perçu par les
auteurs.
Fort de l’expérience acquise avec 10 ans de Carabook, les étudiants ont exprimé le
besoin d’un document de synthèse permettant de se remémorer les principaux
éléments cliniques, à la manière d’une check-list. L’idée du Carabook lite était née.
11
Matériels et méthodes
Cible
Le Carabook Lite est destiné aux étudiants en médecine effectuant leur stage
hospitalier (L2-L3). Il sera remis concomitamment avec le Carabook et se veut un
outil complémentaire de synthèse.
7400 étudiants sont donc ciblés avec une distribution gratuite en L2 ou L3 selon la
programmation locale des terrains de stage.
Pour la première année d’édition/impression, un tirage de 25 000 exemplaires va
permettre de couvrir les étudiants de la 3ème à la 5ème année. Les autres années, un
tirage égal au numerus clausus sera proposé pour une distribution à une promotion
d’étudiants sur le territoire.
Financement et partenariats
Le Groupe Pasteur Mutualité
Le coût de l’opération est modeste mais nécessite un financement extérieur. Un
partenaire en la personne morale de Groupe Pasteur Mutualité, déjà investi dans les
partenariats étudiants a répondu positivement en échange d’un co-branding
ANEMF/GPM (logo).
Groupe Pasteur Mutualité fédère une centaine de mutuelles départementales,
régionales et nationales, ainsi que les unions de l’Association Générale des
Médecins de France. Assistance, protection et confraternité sont les trois valeurs
fondatrices de l’AGMF et GPM. Son système de gouvernance se traduit depuis
toujours par une implication très active des professionnels de santé dans la vie et
l’administration du Groupe. Les adhérents sont au cœur de sa gouvernance. Cette
organisation a largement facilité le partenariat en ce sens que l’intérêt d’un tel outil,
utilisable –voire indispensable- au quotidien, a immédiatement été perçu.
12
Budget
Un budget de 7500 euros pour 25 000 exemplaires permet de couvrir les frais de
maquette, impression et routage.
Ce budget est intégralement pris en charge par le partenaire. La diffusion locale
après routage dans les 59 associations locales est assurée par l’ANEMF
(communication par lettres, congrès,…).
Forme et Contenu
Un travail collaboratif avec les étudiants en charge des publications à l’ANEMF a
permis d’aboutir au format de triptyque (leaflet) format A4 plié en 3, papier 300g,
impression + pelliculage mat pour permettre une pérennité du support et une
manipulation aisée sur les terrains de stages hospitaliers.
Le contenu comporte sur un premier volet la check list de rédaction de l’observation
médicale puis sur les autres volets l’essentiel de l’examen clinique par appareils :
- cardiovasculaire
- pulmonaire
- neurologique
- gastro-entérologique
- urologique-néphrologiques
- rhumatologique
- dermatologique
- autres (gynéco, endocrinologique)
Le dernier volet immédiatement accessible visuellement reprend les principales
constantes biologiques et d’ECG.
Ce contenu est actuellement en cours de validation par les étudiants.
A titre d’exemple et de modèle de réalisation, un projet similaire (seul le contenu
diffère) a déjà été développé pour les étudiants en pharmacies avec l’homologue de
l’ANEMF, i.e. l’ANEPF. Ce Pharmag Lite (fig 4) permet aux étudiants en pharmacie
d’aborder les rudiments d’un examen clinique utile en stage hospitalier. Il est le reflet
de ce que sera le Carabook Lite en version finalisée.
13
Figure 4 : Pharmag Lite
14
Résultats et discussion
Phasage et résultats
Le projet a véritablement démarré en octobre 2010 après la genèse de l’idée
avec les membres du bureau de l’ANEMF et la validation en conseil d’administration.
La phase octobre 2010-mai 2011 a consisté à démarcher les partenaires et
finaliser les discussions avec GPM (après consultations de prestataires de
réalisation : maquette, impression,…).
Les textes sont actuellement en cours de validation par les étudiants et la
maquette sera finalisée en novembre.
Décembre et janvier 2012 seront consacrés à l’impression pour une diffusion
au cours du premier trimestre 2012.
Discussion
Intérêt et choix du support
Le support matérialisé sur papier a été plébiscité par les étudiants pour son
aspect pratique en stage. Tous n’étant pas équipés de smartphones, aux coûts de
développement d’application plus élévés, le leaflet papier semblait le plus
économique et efficient.
L’objectif du Carabook lite n’est pas de se substituer aux autres ouvrages ou
supports existants. Il se veut un aide-mémoire pour les étudiants sur leur terrain de
stage. L’aspect check-list les familiarise avec une démarche structurée et
systématique qu’ils retrouveront dans d’autres aspects de leur vie professionnelle12.
Le format et le choix de la qualité du papier vont faciliter son utilisation au
quotidien, y compris au lit du patient (hands-on activity). Sa durée de vie
pédagogique doit être de 3 années jusqu’à l’acquisition des « réflexes »
sémiologiques.
15
Partenariat avec l’ANEMF
L’ensemble des étapes (de l’idée à la distribution) implique l’ANEMF et les
représentants étudiants. Cette approche pédagogique permet de coller aux besoins
des étudiants et de valoriser le rôle des associations étudiantes. Cette démarche est
cohérente avec l’élaboration des programmes pédagogiques puisque les
représentants étudiants sont déjà impliqués au niveau national dans les différentes
commissions (l’ANEMF est par exemple nommée à la CPNEM et à la CNEM).
Le même type de partenariat pourrait être imaginé pour d’autres contenus ou
supports. L’élaboration commune enseignants/étudiants de supports didactiques
relève d’une pédagogie active 13 largement bénéfique. L’échelle choisie ici était
nationale mais d’autres projets pourraient voir le jour au niveau local et impliquer les
étudiants dans la gestion de projet pédagogique.
Prolongements
Bien que le Carabook lite soit volontairement sur support papier (Cf Supra),
une version dématérialisée du Carabook est prévue pour permettre de compléter
l’offre pédagogique avec des prolongements multimédias. L’illustration en podcast
vidéo de tel ou tel signe clinique, de même que des photos ou vidéos de signes
cliniques devenus rares permettraient de parfaire la connaissance clinique de
l’étudiant.
Des partenariats avec les collèges d’enseignants sont envisagés ; ils
disposent en effet de la légitimité dans leurs disciplines et de banques d’images ou
de vidéos dont les droits pourraient être utilisés. Par exemple, le site web du collège
des enseignants de neurologie dispose d’outils multimédias intégrables 14 .
L’intégration dans un projet pédagogique transversal offrirait une meilleure visibilité
et une plus large utilisation auprès des étudiants.
16
Conclusion
Le projet Carabook lite est destiné aux étudiants faisant leurs premiers pas à l’hôpital
pour y apprendre ou plutôt mettre en application l’examen clinique. Cet
apprentissage requiert des connaissances et une hiérarchisation dans la mise en
œuvre. Le Carabook est un support maintenant connu et apprécié des étudiants ; le
Carabook lite en est l’aide-mémoire.
Il reprend les informations essentielles pour conduire et retranscrire un examen
clinique structuré (check-list) et éviter de tomber dans l’infobésité dont sont aussi
victimes les étudiants.
Le montage du projet est également intéressant en associant les associations
étudiantes et les étudiants dans la validation du contenu et sa diffusion. Enfin, il est
accessible à tous car diffusé gratuitement dans toutes les corporations de médecine
du territoire.
17
Bibliographie
1 Bernard Hoerni. L'examen clinique d'Hippocrate à nos jours. 2ème édition. Imothep. 2000. 238 p. 2 Loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2011. http://www.securite-sociale.fr/chiffres/lfss/lfss2011/lfss2011.htm (accédé septembre 2011). 3 Institut National de Veille Sanitaire. Exposition de la population française aux rayonnements ionisants liée aux actes de diagnostic médical en 2007. http://www.invs.sante.fr/publications/2010/rayonnements_ionisants_diagnostic_medical/rapport_expri.pdf (accédé septembre 2011). 4 Collégiales des radiologues, urgentistes. AP-HP. Urgences de l’adulte : objectifs pour l’indication d’imagerie. Avril 2004. DPM. http://www.urgences-serveur.fr/IMG/pdf/Consensus_radiologie_APHP_av2004.pdf (accédé septembre 2011). 5 HAS. Radiologie conventionnelle. Indications / « non-indications » : les référentiels HAS. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_991564/radiologie-conventionnelle (accédé septembre 2011). 6 Edwards G, Kitzmiller RR, Breckenridge-Sproat S. Innovative Health Information Technology Training: Exploring Blended Learning. Comput Inform Nurs. 2011. [Epub ahead of print] 7 Kierzek G et al. Carabook. Guide de l’examen clinique. Anemf. 2010. 192 p. 8 Arrêté du 21 janvier 2010 fixant le nombre des étudiants de première année du premier cycle des études médicales autorisés à poursuivre leurs études en médecine à la suite des épreuves terminales de l'année universitaire 2009-2010. JORF n°0022 du 27 janvier 2010 page 1672 texte n° 39. http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000021747255&dateTexte=&categorieLien=id 9 Rapport des commissions pédagogiques nationales des études médicales, odontologiques et pharmaceutiques et du comité de perfectionnement des études de maïeutique. « Le LMD santé ». CPNEM. 2008. 10 Arrêté du 22 mars 2011 relatif au régime des études en vue du diplôme de formation générale en sciences médicales. NOR: ESRS1106857A. 11 Déclaration commune des ministres européens de l'éducation - 19 juin 1999 - Bologne http://www.anemf.org/IMG/pdf/declaration_de_bologne_juin_1999.pdf 12 Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. Safe Surgery Saves Lives Study Group. N Engl J Med. 2009; 360: 491-9. 13 Sefton AJ. New approaches to medical education: an international perspective. Med Princ Pract. 2004; 13: 239-48. 14Collège des Enseignants de Neurologie. Examen neurologique. http://www.cen-neurologie.fr/1er-cycle/propedeutique/Examen-neurologique/index.phtml