UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2010 - 2011

Excisie- arthroplastie na een proximale femurfractuur

door

Nuria BAETEN

Promotor: Dierenarts K. Vermote

Literatuurstudie in het kader

Copromotor: Prof. Dr. B. Van Ryssen

van de Masterproef

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2010 - 2011

Excisie-arthroplastie na een proximale femurfractuur

door

Nuria BAETEN

Promotor: Dierenarts K. Vermote

Literatuurstudie in het kader

Copromotor: Prof. Dr. B. Van Ryssen

van de Masterproef

De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor(en). Het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

Voorwoord

De eerste bladzijde van deze masterproef zou ik willen gebruiken om enkele woorden van oprechte dank te

richten aan alle personen die rechtstreeks of onrechtstreeks hebben meegeholpen aan het tot stand brengen

van deze literatuurstudie.

Allereerst zijn dat mijn promotor Dierenarts K. Vermote en mijn copromotor Prof. Dr. B. Van Ryssen. De

vriendelijkheid, positieve ingesteldheid en het enthousiasme waarmee ik begeleid werd, maakte het voor mij

zeer aangenaam om aan deze masterproef te werken. Hiervoor wens ik hen dan ook uitdrukkelijk te

bedanken. Daarnaast wil ik hen ook bedanken voor het snelle verbeterwerk en de opbouwende kritiek, die

hebben geleid tot het tot stand komen van deze masterproef.

Verder zijn er nog een aantal mensen uit mijn omgeving die zonder enige twijfel mijn dank verdienen. Mijn

vrienden, kotgenoten en mede-erasmusstudenten, waar ik altijd bij terecht kon voor een aanmoediging en

ontspannend praatje.

Tot slot bedank ik de mensen die me het nauwst aan het hart liggen, mijn ouders. Mijn vader wens ik erg

graag te bedanken, voor zijn kritisch oog wat betreft typografie en zijn steun. Mijn moeder voor haar lieve,

bemoedigende woorden en de ontspannende uitstapjes die dikwijls welgekomen waren.

Inhoudsopgave 1 INLEIDING .................................................................................................................................................... 1

2 LITERATUURSTUDIE ..................................................................................................................................... 2

2.1 Anatomie van de femur ....................................................................................................................... 2

2.2 Femurfracturen ................................................................................................................................... 3

2.2.1 Incidentie ..................................................................................................................................... 3

2.2.2 Oorzaken...................................................................................................................................... 3

2.2.3 Classificatie femurkopfracturen .................................................................................................. 4

2.2.4 Diagnose ...................................................................................................................................... 4

2.2.4.1 Symptomen ............................................................................................................................. 4

2.2.4.2 Radiografie ............................................................................................................................... 5

2.2.4.3 Alternatieve beeldvormingstechnieken .................................................................................. 5

2.2.4.3.1 CT/MRI ............................................................................................................................... 5

2.2.4.3.2 Ultrasonografie .................................................................................................................. 5

2.2.5 Behandeling ................................................................................................................................. 6

2.2.5.1 Pre-­‐operatieve overwegingen ................................................................................................. 6

2.2.5.2 Chirurgie .................................................................................................................................. 6

2.2.5.2.1 Voorbereiding en positionering ........................................................................................ 6

2.2.5.2.2 Chirurgische aanpak: Craniolaterale benadering van het coxofemorale gewricht ........... 7

2.2.5.2.3 Chirurgische technieken .................................................................................................... 8

3 CONCLUSIE................................................................................................................................................. 19

4 REFERENTIES .............................................................................................................................................. 20

Samenvatting

Fracturen van de femur komen redelijk frequent voor bij kleine huisdieren. Ze vertegenwoordigen ongeveer

20-25% van alle fracturen bij de gezelschapsdieren en kunnen voorkomen bij zowel honden en katten van alle

leeftijden, elk geslacht of ras. In de meeste gevallen is de ethiologie van een femurfractuur een accidenteel

trauma, minder frequent komen pathologische fracturen voor.

De klinische presentatie van een patiënt met een proximale femurfractuur is meestal erg aspecifiek. Het

merendeel van de patiënten wordt binnengebracht met een verhaal van manken zonder steunname en tijdens

de manipulatie van het heupgewricht is er vaak crepitatie en pijn waarneembaar. Tevens kunnen

femurfracturen gepaard gaan met een ernstige zwelling of bloeding.

Een tamelijk snelle diagnose en behandeling zijn van belang om een zo goed mogelijk functioneel herstel te

bekomen. Dankzij de anamnese, klinische symptomen en de medische beeldvorming, in het bijzonder de

radiologie, wordt de diagnose van een femurfractuur gesteld.

De behandeling van proximale femurfracturen dient bijna altijd chirurgisch te gebeuren. Alvorens aan de

chirurgie te beginnen, is een goed pre-operatief onderzoek noodzakelijk. Dit omdat een femurfractuur vaak

accidenteel ontstaat en de kans bijgevolg reëel is dat de patiënt ook nog te maken heeft met

een elektrocardiogram deel

uitmaken van een goed pre-operatief onderzoek.

In de literatuur worden verschillende chirurgische technieken beschreven voor de behandeling van proximale

femurfracturen. Zo kan er gebruik gemaakt worden van een techniek die de breuk stabiliseert door middel van

compressieschroeven of drie divergerende Kischnerdraden of kan er geopteerd worden voor een excisie-

arthroplastie. Deze laatste techniek verwijst naar het chirurgisch verwijderen van de femurkop en hals,

resulterend in de vorming van een pseudogewricht tussen het acetabulum en de femur. Het doel van deze

techniek is om het bot-bot contact tussen het acetabulum en de femur weg te nemen. Op deze manier tracht

men de pijn te verlichten en de functie van het lidmaat te behouden wanneer er sprake is van een

onherstelbare schade aan het coxofemorale gewricht of wanneer er onvoldoende financiële middelen

voorhanden zijn om voor een duurdere alternatieve ingreep te kiezen.

De incidentie van erge postoperatieve complicaties is over het algemeen laag. Mogelijke complicaties zijn:

avasculaire necrose, secundaire osteoarthrose, vertraagde heling, verkorting van het geopereerde lidmaat,

De resultaten van een excisie-arthroplastie zijn erg uiteenlopend in de literatuur. Dit doordat vele studies

enkel en alleen de subjectieve beoordeling van de eigenaars hebben opgenomen in hun resultaten in plaats

van ook objectieve krachtplaatanalyse data te verwerken. Toch biedt deze techniek, ondanks het feit dat ze

door vele auteurs wordt beschouwd als een laatste reddingsmiddel, ook vele voordelen wat het overwegen

zeker wel waard maakt. Zo zijn er weinig postoperatieve complicaties, minimale wijzigingen in het looppatroon

na de ingreep en is de ingreep goedkoper dan de alternatieve behandelingen.

1 INLEIDING

De femur (dijbeen) is een van de beenderen dat het vaakst een breuk oploopt bij honden en katten. Door het

feit dat de abdominale wand zich erg dicht bij de proximale femur bevindt en deze laatste ook nog eens wordt

omgeven door erg stevige spieren, is de mogelijkheid om proximale femurfracturen te herstellen door middel

van externe fixatie, nogal gelimiteerd. Interne fixatie is daarom in de meeste gevallen van proximale

femurfracturen aangewezen. De resultaten van een dergelijk ingrijpen hangen ondermeer af van de pre-

operatieve toestand van de fractuur, de anatomische kennis van de chirurg en de kennis omtrent de

biomechanische eigenschappen van de toepasbare interne fixatiemethoden. Toch, is ook het gebruik van

interne fixatiemethoden gelimiteerd door zowel praktische als financiële overwegingen. Zo is deze techniek in

welbepaalde gevallen onuitvoerbaar, zoals bij een onherstelbare schade aan het coxofemorale gewricht.

Vorige eeuw werd er een wel heel erg innovatieve techniek gevonden waarmee dergelijke onherstelbare

problemen konden worden verholpen, de zogenaamde excisie- arthroplastie. De pioniers van de femurkop-

en femurhalsexcisie in de diergeneeskunde, waren erg verheugd dat ze een veelbelovende methode hadden

gevonden die makkelijk en goedkoop was voor het behandelen van erg moeilijke heupproblemen. Het doel

van deze techniek is om het bot- bot contact tussen het acetabulum en de femur weg te nemen met de

vorming van een pseugdogewricht als gevolg. Zodoende wordt de functie van het lidmaat behouden en

ontstaat er in de meeste gevallen een pijnvrije situatie. Toch moet de excisie-arthroplastie als wondermiddel

zeer kritisch worden bekeken.

Deze thesis omvat zowel een literatuurgedeelte als een casus. Het literatuurgedeelte vormt het eerste deel

van deze thesis en gaat dieper in op de verschillende soorten, oorzaken, diagnose en behandelingen van

proximale femurfracturen. Voornamelijk de excisie-arthroplastie wordt verder uitgediept. De casus gaat over

transcervicale femurfractuur.

2

2 LITERATUURSTUDIE

2.1 Anatomie van de femur De femur speelt een centrale rol in de beweging en houding van het dier. Het oppervlak van de femur is

uiterst karakteristiek en erg gelijkend op dat van de humerus. Door de insertie en aanhechting van sterke

spieren en pezen bevat de femur veel prominente groeven en benige uitsteeksels (König en Liebich., 2007).

De femur of het dijbeen is het stevigste lange been van het lichaam

en kan in drie segmenten worden onderverdeeld:

Aan het proximale uiteinde van de femur bevindt zich de

prominente hemisferische femurkop (caput ossis femoris), die naar

mediaal gericht is om te articuleren met het acetabulum van de

heup (heupkom) (Nickel et al., 1986, Evans en Miller., 1993, Barone

R.,2000, König en Liebich., 2007). Mediaal op het caput ossis

femoris is er een kuiltje, de fovea capitis, voor de aanhechting van

het intracapsulair ligament (ligamentum capitis ossis femoris). Dit

ligament en het gewrichtskapsel dienen om de femurkop in het

acetabulum te houden (Evans en Miller., 1993).

Bij carnivoren, varkens en mensen wordt de femurkop door

middel van een femurhals (collum femoris) verbonden met de

diafyse van de femur (corpus ossis femoris) (Nickel et al., 1986,

Barone R., 2000, König en Liebich., 2007) . Deze collum is bij

honden relatief lang (Barone R.,2000). De trochanter major

bevindt zich lateraal van de femurkop en is bij honden

driehoekig van vorm en kleiner dan de femurkop. De trochanter

major is aan zijn mediale zijde uitgehold wat het ontstaan geeft

aan de fossa trochanterica die instaat voor de insertie van de

diepe heupspieren (Nickel et al., 1986, König en Liebich.,

2007). De m. glutei hechten op hun beurt vast aan de

trochanter major, die dienst doet als een hefboom voor deze

strekkers van het heupgewricht (König en Liebich., 2007).

Mediaal van het corpus ossis femoris en distaal van de caput

ossis femoris bevindt zich de kleinere trochanter minor waaraan de m.iliopsoas aanhecht (Nickel et al., 1986,

König en Liebich., 2007).

Het distaal uiteinde van de femur bevat caudaal een mediale en laterale condyl , de zogenaamde condylus

lateralis et medialis, en craniaal een trochlea. De twee condylen articuleren met het proximale uiteinde van de

Figuur 2. Proximaal uiteinde van de linker femur van een hond (caudaal aspect) (König en Liebich., 2007).

Figuur 1. Proximaal uiteinde van de linker femur van een hond (craniaal aspect) (König en Liebich., 2007).

3

tibia en de menisci om zo het femorotibiale gewricht te vormen. Tussen de mediale en laterale condyl bevindt

zich de fossa intercondylaris (Nickel et al., 1986, Barone R., 2000, König en Liebich., 2007).

De vasculaire voorziening van de femurkop-epifyse is goed bestudeerd (Simpson en Lewis., 2003). De

femurkop en hals kunnen voorzien worden van bloed via twee wegen: de intraosseuze bloedvaten die

ontstaan uit de arteria nutricia en lopen naar de femurhals, en de bloedvaten die dwars doorheen de

synoviale plooien van het gewrichtskapsel lopen en de epifyse penetreren. In tegenstelling tot bij de kat, zorgt

het ligament van de femurkop bij de hond niet voor de bevloeiing van de epifyse (Simpson en Lewis., 2003,

Whittick W.G., 1990).

In adulte dieren zijn er anastomosen tussen de metafyseale en de epifyseale

bloedvoorziening. Dit in tegenstelling tot de jonge dieren waarbij de femurkop

enkel wordt bevloeid door epifyseale bloedvaten. Anastomosen zijn

onmogelijk zolang de kraakbenige fyse als barrière optreedt voor de

bloedvaten. Eenmaal het sluitingsproces van de groeiplaten is voltooid,

verdwijnt dan ook deze barrière (Whittick W.G., 1990).

De arteria femoralis lateralis et medialis en in mindere mate de arteria gluteus

caudalis, gluteus cranialis en iliolumbale vormen een extracapsulaire vaatring

die zich bevindt tussen de femurhals en de mediale zijde van de trochanter

major. Deze vaatring omringt de femurhals en geeft het ontstaan aan vele

ascenderende cervicale bloedvaatjes die uitmonden in een diffuse

intracapsulaire vaatring die de femurhals bijna volledig omringt nabij de fyse.

Aftakkingen van deze tweede vaatring penetreren direct de femurhals, die

tevens wordt bevloeid door bloedvaten vanuit de metafysaire en diafysaire

mergholte (Whittick W.G., 1990, Simpson en Lewis., 2003).

De nervus ischiadicus loopt langs de caudale zijde van de femur en moet ten

allen tijde worden ontweken (Johnson et al., 2005).

2.2 Femurfracturen

2.2.1 Incidentie

Fracturen van de femur komen redelijk frequent voor bij kleine huisdieren (Lewis D.D., 1992; Stead A.C.,

1998; Simpson en Lewis., 2003) en vertegenwoordigen ongeveer 20-25% van alle fracturen bij kleine

gezelschapsdieren (Van Ruyssen., 2009). Ze kunnen voorkomen bij zowel honden als katten van alle

leeftijden, elk geslacht of ras, maar ontstaan iets frequenter bij ietwat oudere patiënten waarvan de

groeiplaten reeds gesloten zijn (Fossum et al., 2002).

2.2.2 Oorzaken

In de meeste gevallen is de ethiologie van een femurfractuur een accidenteel trauma (Stead A.C., 1998;

Johnson et al.,2005; Fossum et al., 2002), minder frequent komen pathologische femurfracturen voor bij jonge

Figuur 3 Bloedvoorziening van de femurkop- en hals. A1. Extracapsulaire vaatring. A2. Tweede anastomotische vaatring. a. arteria femoris lateralis circumflexa. b. arteria femoris medialis circumflexa. c. Arteria glutea caudalis (Whittich W.G.,1990).

4

dieren met nutritionele osteodystrofie. Ook bij volwassen dieren met beendertumoren worden soms

pathologische fracturen gezien (Stead A.C., 1998).

2.2.3 Classificatie femurkopfracturen

Een goede classificatiemethode voor fracturen is essentieel om breuken nauwkeurig te kunnen beschrijven.

Zo maakt een accurate beschrijving van een fractuur het de chirurgen mogelijk te discussiëren over

diagnosemethoden, behandeling en prognose en maakt het ze zelfs mogelijk om resultaten te vergelijken

(Jones D.G.C., 1998). Tot nog toe is er geen enkel internationaal systeem in gebruik voor de indeling van

fracturen bij kleine huisdieren (Jones D.G.C., 1998). Vele verschillende criteria kunnen worden aangewend

om alle mogelijke soorten van fracturen te definiëren. Een van deze criteria is de anatomische locatie van de

fractuur. Bij Proximale femurfracturen onderscheiden we volgende fractuurtypes:

Capital: Wanneer de fractuur gesitueerd is ter hoogte van de caput ossis femoris.

Subcapital: Wanneer de fractuur gesitueerd is op de overgang femurkop-hals.

Transcervical: Wanneer de fractuur gesitueerd is ter hoogte van het middendeel van de femurhals.

Basicervical: Wanneer de fractuur gesitueerd is op de overgang van de femurhals-trochanters.

Intertrochanteric: Wanneer de fractuur de richting volgt van de cresta intertrochanterica.

Subtrochanteric: Wanneer de fractuur zich onder de trochanter minor bevindt.

De eerste vier worden beschouwd als intra- articulaire fracturen, terwijl de twee laatste fracturen worden

geklasseerd als extra- articulair (Pedrosa C.S., 2008).

Figuur 4. overzicht van de mogelijke fracturen van het proximale deel van de femur. 1. Subcapital. 2. Transcervical. 3. Basicervical. 4. Intertrocanterisch. 5. Subtrochanterisch (Pedrosa C.S.., 2008)

2.2.4 Diagnose

2.2.4.1 Symptomen

De klinische tekenen van een femurfractuur zijn niet erg specifiek (Whittick W.G., 1990). Het merendeel van

de patiënten met een femurfractuur wordt binnengebracht met een verhaal van manken zonder steunname en

tijdens de manipulatie van het heupgewricht is er vaak crepitatie en pijn uitlokbaar (Fossum et al., 2002).

5

Tevens kunnen femurfracturen (voornamelijk diafysair) gepaard gaan met een ernstige bloeding of zwelling

(Simpson en Lewis., 2003).

Als differentiaal diagnose voor een femurfractuur komen volgende aandoeningen in aanmerking :

coxofemorale luxatie, fractuur van het acetabulum, proximale femurfractuur en epifysaire fractuur (Fossum et

al., 2002).

2.2.4.2 Radiografie

Radiografie (Rx) blijft de voornaamste medische beeldvormingstechniek om fracturen van lange beenderen

gedetailleerd in beeld te brengen (Pedrosa C.S., 2008; Barr en Kirberger 2006). Dit omdat Rx makkelijk

beschikbaar is, het de clinicus al de benodigde informatie oplevert omtrent de fractuur en goedkoper is in

vergelijking met de andere medische beeldvormingstechnieken. Op Rx is de fractuurlijn te zien als een lijn

met meer of minder densiteit dan de rest van het bot (Pedrosa C.S., 2008). De standaard opnamen die

worden gemaakt zijn de ventrodorsale en mediolaterale opnamen, hoewel de ventrodorsale opnamen over

het algemeen informatiever zijn (Whittick W.G., 1990) .

2.2.4.3 Alternatieve beeldvormingstechnieken

2.2.4.3.1 CT/MRI

CT en MRI zijn technieken die van nut kunnen zijn in die gevallen waar radiologie moeilijk of onmogelijk is

(Pedrosa C.S.., 2008). CT (Computed Tomography Scan) is een techniek waarbij dwarse (transversale)

doorsneden gemaakt worden door om het even welk deel van het lichaam. De CT beelden geven een

accurate anatomische weergave van de lichaamsdelen die dikwijls niet te visualiseren zijn met conventionele

radiologie. Andere voordelen van deze techniek zijn het vermijden van superpositie van overliggende

structuren en de hoge contrastresolutie. Ook kunnen er, uitgaande van de transversale beelden, beelden

gereconstrueerd worden in andere richtingen. Zo kunnen er zelfs driedimensionale beelden gereconstrueerd

worden die nuttig zijn om een gedetailleerd beeld te krijgen van de anatomie, waardoor chirurgische ingrepen

uiterst nauwkeurig kunnen worden gepland (Saunders J., 2008).

Net als CT maakt ook MRI (Magnetic resonance imaging) doorsneden van het lichaam. De MRI beelden

hebben een zeer hoge contrastresolutie, zelfs bij minimale verschillen in densiteit. Hierdoor is deze techniek

superieur op het gebied van weke delen, beenmerg en neurologische beeldvorming (hersenen, ruggenmerg).

Een groot nadeel is echter de hoge kostprijs en de tijd dat het in beslag neemt (Saunders J., 2008).

Hoewel geavanceerde technieken zoals CT en MRI gebruikt kunnen worden om fracturen of structuren zoals

de pelvis en de schedel beter in beeld te brengen, worden deze technieken voornamelijk gebruikt vanuit

academische interesse (Barr en Kirberger.,2006; Pedrosa C.S.., 2008).

2.2.4.3.2 Ultrasonografie

Ultrasonografie is geen grote meerwaarde voor de beeldvorming van fracturen van de lange beenderen zelf,

maar kan wel van enig nut zijn voor de beeldvorming van weke delen die verwond zouden kunnen zijn, zoals

nabijgelegen pezen (Barr en Kirberger.,2006).

6

2.2.5 Behandeling

2.2.5.1 Pre-operatieve overwegingen

Dieren die een klap hebben gekregen die ernstig genoeg was om een breuk te veroorzaken, hebben vaak ook

te maken met orgaansysteemschade. Daarom hebben deze patiënten een zo volledig mogelijk lichamelijk

onderzoek nodig (Lewis D.D.., 1992; Fossum et al., 2002; Johnson et al.,2005). Meerdere onderzoeken in de

tijd zijn noodzakelijk aangezien ernstige, potentieel lethale problemen soms pas duidelijk worden enkele uren

tot dagen na het ontstaan van de verwonding. Cardiovasculaire, pulmonaire, urinaire en neurologische

systemen zijn het vaakst beschadigd en vermits een groot deel van de patiënten (33-42%) met breuken, te

maken heeft met thoraxletsels (ribfracturen, pneumothorax, pulmonaire contusie) (Lewis D.D.., 1992; Johnson

et al.,2005), hernia diafragmatica en/of ernstige aritmiën, zou een goed pre-operatief onderzoek,

en een elektrocardiogram moeten bevatten (Johnson et al.,2005).

Bij alle kleine huisdieren met een femurfractuur dient een specifieke beoordeling van het distale lidmaat te

gebeuren. Er moet extra aandacht worden besteed aan de vasculaire en neurologische conditie van het

desbetreffende lidmaat. Hierbij dient rekening gehouden te worden met het feit dat femurfracturen

(voornamelijk diafysair) gepaard kunnen gaan met een ernstige bloeding of zwelling die door de fascia lata en

het bindweefsel van het dijbeen wordt omgeven (Simpson en Lewis., 2003). Hierdoor stijgt de druk aanzienlijk

in het fasciaal compartiment en is er sprake van het zogenaamde compartiment syndroom wat een regionale

ischemie tot gevolg kan hebben (de Haan et al., 1993; Williams et al., 1993; Fitsch et al., 1997; Tischer en

Brunnberg., 1998; Simpson en Lewis., 2003). Dit syndroom kan ook postoperatief optreden na het herstel van

een femurfractuur (Simpson en Lewis., 2003). De neurologische toestand van het betreffende lidmaat wordt

beoordeeld aan de hand van de diepe pijnperceptie. Deze wordt nagegaan door in de laterale en mediale

tenen van het lidmaat te knijpen waardoor er een goed beeld wordt bekomen van de integriteit van

respectievelijk de nervus femoralis en de nervus ischiadicus. Er dient wel rekening gehouden te worden met

het feit dat bij gezelschapsdieren met een femurfractuur, trauma- geïnduceerde neuropraxie of lokale zwelling

de sensorische impulsen kunnen verminderen of zelfs uitschakelen. De meeste dieren met partiële uitval,

herstellen doorgaans wel spontaan na herstel van de fractuur (Simpson en Lewis., 2003).

Het is uiterst belangrijk dat deze pre-operatieve onderzoeken plaatsgrijpen, omdat sommige abnormaliteiten

het chirurgisch herstel aanzienlijk kunnen beïnvloeden. Sommige afwijkingen kunnen de heling van het

orthopedisch probleem vertragen, terwijl anderen de prognose zodanig kunnen beïnvloeden dat chirurgisch

ingrijpen niet meer te rechtvaardigen valt. Zo hebben fracturen geassocieerd met een verlies van diepe

pijnsensatie een zodanig slechte prognose dat het nut van ingrijpen in vraag kan worden gesteld (Johnson et

al.,2005).

2.2.5.2 Chirurgie

2.2.5.2.1 Voorbereiding en positionering

De patiënt wordt in laterale decubitus gelegd met het te opereren lidmaat aan de bovenzijde (Vasseur P.B.,

1998, Fossum et co., 2002, Piermattei en Johnson., 2004). De chirurgische site wordt aseptisch geprepareerd

om een wijde expositie van de heup en manipulatie van het lidmaat tijdens de operatie toe te laten (Vasseur

P.B., 1998, Piermattei en Johnson., 2004).

7

2.2.5.2.2 Chirurgische aanpak: Craniolaterale benadering van het coxofemorale gewricht

Om tot een goede expositie van het gewricht te komen zijn er verschillende

chirurgische technieken beschreven. De craniolaterale benadering van het

coxofemorale gewricht is een van de meest frequent gebruikte technieken (Whittick

W.G., 1990, Simpson en Lewis., 1993, Vasseur P.B., 1998, Denny en Butterworth.,

2000, Fossum et el., 2002, Piermattei en Johnson., 2004, Brinker et al., 2007).

Hiervoor wordt de huidincisie gecentreerd op het niveau van de trochanter major

(zie figuur 5). De incisie wordt langs de craniale zijde van de femur gemaakt,

distaal en lichtjes craniaal van de trochanter major. Proximaal buigt de incisie een

beetje naar craniaal om zo vlak voor de dorsale middenlijn te eindigen, distaal reikt

de incisie ongeveer tot het proximale derde à de helft van de femur (Whittick W.G.,

1990, Coughlan en Miller., 1998, Vasseur P.B., 1998, Fossum et el., 2002,

Piermattei en Johnson., 2004, Johnson et al., 2005, Johnson et Dunning., 2005,

Brinker et al., 2007).

De huid wordt voorzichtig ondermijnd en geretraheerd en er wordt een incisie gemaakt doorheen de

oppervlakkige fascie lata, langsheen de craniale zijde van de m. biceps femoris (figuur 6) (Whittick W.G.,

1990; Vasseur P.B., 1998; Fossum et el., 2002; Piermattei en Johnson., 2004; Brinker et al., 2007). Op deze

manier kan de m. biceps femoris naar caudaal worden geretraheerd. Vervolgens wordt de diepe fascia lata

ingesneden zodat de insertie van de m.tensor fascia lata vrij komt te liggen. De incisie wordt proximaal verder

gezet doorheen het intermusculair septum gelegen tussen de craniale zijde van de oppervlakkige m. gluteus

en de m. tensor fascia lata (figuur 7). De m. gluteus superfiscialis wordt naar dorsaal en caudaal geretraheerd

terwijl de fascia lata en de eraan

verbonden m.tensor fascia lata naar

craniaal geretraheerd worden

(Vasseur P.B., 1998; Fossum et el.,

2002; Piermattei en Johnson., 2004;

Johnson et al., 2005; Brinker et al.,

2007).

Een partiële tenotomie van de diepe

gluteuspees, dicht bij de trochanter,

staat een scheiding toe van de m.

gluteus profundus en het

gewrichtskapsel. De spier is nauw

verbonden met het dorsale

gewrichtskapsel, zeker in gewrichten

met arthritis, waardoor de dissectie een

aanzienlijke bloeding kan veroorzaken

(Vasseur P.B., 1998).

Figuur 5. De huidincisie (Piermattei en Johnson., 2004)

Figuur 6.

Links: Incisie langsheen de craniale zijde van de m. biceps femoris. Rechts: Insicies doorheen de diepe fascia lata en rondom de m. tensor fascia lata.

A) trochanter major. a) m.biceps femoris. b) m. tensor fascia lata. c) m. gluteus superficialis. d) m. gluteus medius (Whittick G.,1990)

8

Het is tevens belangrijk dat er voldoende pees wordt overgelaten aan het bot om later de peesuiteinden weer

aan elkaar te hechten hechten (Vasseur P.B., 1998). Wanneer een dorsale blootlegging van het

gewrichtskapsel is bekomen en de bloeding is gestelpt (elektrocauter), kan er gestart worden met de

capsulotomie (Vasseur P.B., 1998; Johnson en Dunning., 2005). Er wordt een incisie gemaakt in het

gewrichtskapsel, die lateraal van de femurhals wordt verder gezet doorheen de oorsprong van de m. vastus

lateralis op de femurhals en trochanter minor (Johnson en Dunning., 2005).

2.2.5.2.3 Chirurgische technieken

Enkelvoudige fracturen kunnen goed worden behandeld door middel van compressieschroeven of

Kischnerdraden. Het gebruik van schroeven of Kischnerdraden hangt af van de grootte en leeftijd van het

dier. Bij volwassen honden wordt er een voorkeur gegeven aan corticale schroeven, terwijl er bij honden in

volle groei en katten eerder wordt geopteerd voor Kischnerdraden. Dit laatste omdat er door de penetratie van

de schroef doorheen de fyse een aanzienlijke groeivertraging kan optreden (Whittick W.G., 1990; Stead A.C.,

1998). Bij de reductie van fracturen is het van belang dat er getracht wordt de originele anatomische vorm van

het bot zoveel mogelijk te benaderen. De hoek tussen de femurkop en hals, ook gekend als de

inclinatiehoek, is bij benadering 135°. Bij de reductie van een proximale femurfractuur is het dan ook de

bedoeling dat deze hoek zo goed als mogelijk wordt gereconstrueerd (Johnson et al., 2005).

Figuur 7. De incisie doorheen de diepe fascia lata. Contact met de nu oppervlakkiger liggende n. Ischiadicus moet gedurende de gehele operatie worden vermeden (Piermattei en Johnson., 2004)

9

Indien er sprake is van een onherstelbare fractuur, kan de breuk het best door middel van een excisie-

arthroplastie of een Total hip replacement (THR) worden behandeld. Een Total hip replacement zorgt voor

een sneller en beter functioneel herstel tenzij er zich post-operatieve complicaties voordoen, terwijl de

resultaten van een excisie- arthroplastie afhankelijk zijn van heel wat factoren (vide infra) (Fossum et el.,

2002).

2.2.5.2.3.1 Stabilisatie door middel van compressieschroeven

Voor deze vorm van interne fractuurfixatie wordt gebruik gemaakt van een schroef en twee anti-rotatie

Kischnerdraden. Allereerst dient de opening voor de schroef te worden gemaakt vanuit de basis van de

trochanter major naar het centrale deel van de femurhals. Deze schroefopening zal later tevens worden

gebruikt om de benodigde schroeflengte te bepalen (Denny en Butterworth., 2000). Vervolgens wordt de

fractuur gereduceerd en wordt de eerste van de twee Kischnerdraden ingebracht. De twee Kischnerdraden

dienen uiteindelijk evenwijdig aan de schroef en aan elkaar te worden geplaatst en dit respectievelijk zo

proximaal en distaal mogelijk op de fractuurlijn. De Kischnerdraad wordt ingebracht tot aan het

gewrichtsoppervlak en wordt dan twee millimeter teruggetrokken zodat de punt zich zeker onder het

gewrichtskraakbeen bevindt. Nu wordt doorheen de schroefopening de afstand tussen de trochanter major en

het gewrichtsoppervlak bepaald. Van deze lengte moet 2-4 millimeter worden afgetrokken zodat de schroef

het gewrichtsoppervlak niet bereikt bij het vastschroeven (Simpson en Lewis., 1993, Denny en Butterworth.,

2000, Fossum et al., 2002, Johnson en Dunnings., 2005). Het is van belang dat de schroefdraad zich volledig

voorbij de fractuurlijn bevindt om compressie ter hoogte van de fractuurlijn te garanderen (Whittick W.G.,

1990, Simpson en Lewis., 1993, Denny en Butterworth., 2000, Fossum et al., 2002, Johnson en Dunnings.,

2005).

2.2.5.2.3.2 Stabilisatie door middel van 3 divergerende Kischnerdraden

Drie Kischnerdraden worden zodanig ingebracht dat ze onderling een driehoek vormen. Nadat de fractuur is

gereduceerd wordt de eerste Kischnerdraad ingebracht vanuit de trochanter major naar de fovea capitis

femoris en dit totdat de punt het gewrichtsoppervlak bereikt. Trek de draad nu 2 mm terug zodat de punt het

gewricht niet meer penetreert. Vooraleer er nog twee Kischnerdraden worden ingebracht, wordt de

fractuurreductie nogmaals gecontroleerd. Vervolgens worden de twee Kischnerdraden ingebracht op

zodanige wijze dat ze alle drie divergerend lopen ten opzichte van elkaar. De draden worden tot slot dicht bij

de trochanter major afgeknipt en om migratie van de Kischnerdraden te voorkomen, wordt weleens hun vrij

uiteinde hoekvormig omgeplooid (Simpson en Lewis., 1993, Denny en Butterworth., 2000, Fossum et al.,

2002).

2.2.5.2.3.3 femurkop-­ en femurhalsexcisie

A. Definitie

Femurkop en femurhalsexcisie of femurkop- en femurhalsostectomie (FHO) zijn een vorm van excisie-

arthroplastie en verwijzen allen naar het chirurgisch verwijderen van de femurkop en hals resulterend in de

vorming van een pseudogewricht tussen het acetabulum van de heup en de femur (Harasen G., 2004).

10

B. Doel

Het doel van deze techniek is om het bot-bot contact tussen

het acetabulum en de femur weg te nemen en zodoende de

pijn te verlichten en de functie van het lidmaat te behouden

wanneer er sprake is van een onherstelbare schade aan het

coxofemorale gewricht (Hauptman J., 1985; Lewis D.D.,

1992; Schulz en Dejardin., 1993; Off en Matis., 2010). Door

de femurkop en hals te verwijderen, ontwikkelt zich een

fibreus pseudogewricht waardoor er doorgaans een pijnvrije

situatie wordt bekomen (Duff en Campbell., 1978).

C. Indicatie

De orthopedische literatuur is het er grotendeels over eens dat deze techniek enkel als een laatste

reddingsmiddel dient beschouwd te worden (Lewis D.D., 1992; Manley P.A., 1993; Olmstead M.L., 1995;

Dueland et al., 1997; Piermattei en Flo., 1997; Vasseur P.B., 1998; Rawson et al., 2005; Off en Matis., 2010).

Het dient enkel in exceptionele toestanden te worden toegepast vermits het tenslotte om een irreversibele

procedure gaat. Zo is het aanvaardbaar deze procedure te gebruiken indien er geen andere alternatieve

behandelingen of voldoende financiële middelen voorhanden zijn (Vasseur P.B., 1998; Denny en

Butterworth., 2000; Brinker et al., 2007). Een excisie-arthoroplastie kan dus beschouwd worden als de laatste

techniek die toegepast kan worden om de patiënt zogezegd te redden van euthanasie (Denny en

Butterworth., 2000). Goede kandidaten zijn honden met acute of chronische coxofemorale luxatie, intra-

articulaire coxofemorale fracturen die niet gereduceerd en gestabiliseerd kunnen worden, degeneratieve

gewrichtsaandoeningen secundair aan heupdysplasie en avasculaire necrose van de femurkop-en hals

(Berzon et al., 1980; Lewis D.D., 1992; Vasseur P.B., 1998; Harasen G., 2004). Chronische heupdysplasie en

legg-perthes zijn bij honden goed voor een derde van de excisie-arthroplastie gevallen (Harasen G., 2004). Bij

kleine honden met legg-perthes, is FHO lang de eerste keuze behandeling geweest (Harasen G., 2004;

Brinker et al.,, 2007). Hetzelfde geldt voor honden en katten met chronische coxofemorale luxatie of met

femurkop-hals of acetabulumfracturen (Harasen G., 2004). Volwassen honden met ernstige degeneratieve

gewrichtsaandoeningen die de heup omvatten, hebben meer baat bij een Total hip replacement (THR)

waarmee een sneller en beter functioneel herstel van de heup wordt bekomen dan met een FHO (Vasseur

P.B., 1998).

De femurkop- en femurnekexcisie kan worden toegepast bij katten en honden van alle leeftijden en grootten,

maar volgens vele auteurs worden de beste resultaten bekomen bij jonge honden, die mager zijn en tot de

kleinere rassen behoren (Duff en Campbell., 1977; Gendreau en Cawley., 1977; Vasseur P.B., 1998; Rawson

et al., 2005; Vinayak et al.,2006). De techniek zou namelijk vooral bij honden met een gewicht lager dan 20 kg

goede tot excellente klinische resultaten geven. Bij grotere honden (> 20 kg) zouden de resultaten minder

eenduidig zijn (Duff en Campbell., 1977; Vasseur P.B., 1998; Vinayak et al.,2006). Volgens andere auteurs

hebben het gewicht (Grisneaux et al., 2003; Off en Matis., 2010) en de leeftijd geen significante invloed op de

resultaten (vide infra) (Gendreau en Cawley., 1977).

Figuur 8. illustratie van de correcte locatie voor de excisie-arthroplastie. A. Lateraal zicht. B. Mediaal zicht (Vasseur P.B., 1998).

11

D. Opmerkingen over de operatie

Tijdens het uitvoeren van de excisie-arthroplastie is een goede anatomische oriëntatie van essentieel belang

om tot een volledige resectie te komen van de femurkop en -hals. Een slechte snede zal immers niet

gecompenseerd worden door interpolatie van weke delen (Johnson en Dunning., 2005).

Wanneer een bilaterale ingreep is vereist, dient deze best te worden uitgevoerd met een minimale tussentijd

van 8 tot 10 weken. In sommige gevallen kan een langer interval nodig zijn, bv. totdat het eerst geopereerde

lidmaat actief kan worden bewogen (Vasseur P.B., 1998; Fossum et al., 2002; Brinker et al., 2007). Wanneer

er sprake is van heel heftige bilaterale pijnen als gevolg van een bilateraal heupprobleem, is het mogelijk om

simultaan een bilaterale excisie-arthroplastie uit te voeren. Hierbij dient wel rekening te worden gehouden met

het feit dat in dergelijke gevallen de postoperatieve zorgen moeilijker zullen zijn, omdat het meerdere dagen

duurt alvorens deze dieren terug mobiel zijn (Brinker et al., 2007). Hypothetisch gezien zouden er ook

voordelen kunnen zijn aan een simultane femurkop- en femurnekexcisie als alternatief voor een bilaterale

excisie-arthroplastie gespreid in de tijd. Zo is er een verkorte herstelperiode, een reductie van de benodigde

anesthesietijd, bovendien komt het goedkoper uit voor de eigenaar en is er een symmetrie van de

herstellende ledematen (Vasseur P.B., 1998; Rawson et al., 2005). Er zijn echter tot op heden geen

vergelijkende studies gepubliceerd tussen beide alternatieven (Rawson et al., 2005).

E. Operatie procedure excisie-arthroplastie

Vooraleer de excisie-arthroplastie plaatsvindt, kan het handig zijn de heup te luxeren indien dit nog niet

gebeurd is. Dergelijke luxatie kan bekomen worden door het ligament van de femurkop door te snijden met

behulp van een Mayo schaar. Dankzij de luxatie kan het been zodanig naar buiten geroteerd worden (90°),

dat de patella naar het plafond gericht is en de femur parallel loopt met de operatietafel (Schulz en Dejardin.,

1993; Denny en Butterworth., 2000; Fossum et al., 2002; Johnson en Dunnings., 2005). Hierdoor wordt er een

grotere expositie van het gewricht en een meer accurate ostectomie bekomen (Fossum et al., 2002; Johnson

en Dunnings., 2005). De chirurg moet zich heel goed bewust zijn van de anatomische ligging van de nervus

ischiadicus om deze gedurende de gehele ingreep te beschermen. Een retractor kan vervolgens onder het

geluxeerde femurhoofd worden geplaatst voor stabilisatie van het geheel en om de omgevende weke delen te

beschermen (Vasseur P.B., 1998; Schulz en Dejardin., 1993).

.Eens de femurkop- en hals goed zichtbaar zijn en de denkbeeldige lijn voor de osteotomie zichtbaar is, kan

een een gigli-

zaag of een . Bij de laatste twee methoden is de snijbeweging naar buiten gericht waardoor

beschadiging van zenuwen of weke delen wordt vermeden. Dit maakt deze methoden relatief veilig. Een

op zijn beurt dan weer verkozen omwille van zijn snelheid, hanteerbaarheid en

accuraatheid. Tot slot kan ook een osteotoom gebruikt worden, maar voorzichtigheid is geboden opdat er

geen omgevende structuren worden beschadigd (Vasseur P.B., 1998; Schulz en Dejardin., 1993).

Voor een accurate uitvoering van en excisie-arthroplastie is een correcte plaatsing van de osteotoom of de

saw belangrijk. Deze wordt geplaatst op de laterale zijde van de femurhals terwijl het

12

instrument ietwat craniaalwaarts wordt gehouden (figuur 9). Op deze manier wordt de snede in caudomediale

richting gemaakt. Een vaak gemaakte fout is dat de snede direct mediaal wordt gemaakt, m.a.w. loodrecht op

de tafel. Dit resulteert meestal in een onvolledige excisie van een deel van de caudale femurhals, afhankelijk

van de positie van de femur gedurende de femurkop- en femurnekostectomie. Het doel is om de femurhals in

haar geheel af te zetten tot juist proximaal van de trochanter minor, zodat er geen beenderige punten meer

uitsteken en om te voorkomen dat er nog bot- bot contact is met de rand van het acetabulum (figuur 10). De

trochanter minor wordt behouden om de functie van de m. iliopsoas te bewaren (Vasseur P.B., 1998; Schulz

en Dejardin., 1993).

Nadat de hals van de femur is afgezet, wordt de femurkop vastgegrepen met een doekklem of Lewin-bone

klem en worden eventueel resterende verbindingen met het gewrichtskapsel doorgesneden, zodat de

femurkop en hals vlot kunnen worden

weggenomen. Alle onregelmatigheden die

overblijven t.h.v. de snede dienen te

worden verwijderd met behulp van een

rongeur of beenrasp (Johnson en

Dunnings., 2005). Hierna dient het lidmaat

terug in zijn normale positie te worden

gebracht en is het belangrijk dat de

bewegingsmogelijkheid wordt nagekeken.

Indien er bot-bot contact aanwezig is

tussen het acetabulum en de femur of

indien er overmatige crepitus is, dient er

nog een beetje meer van de femurhals te

worden verwijderd met behulp van de

rongeur of oscillerende zaag. Flush

vervolgens het gewricht en hecht het

gewrichtskapsel over het acetabulum.

Indien de chirurg dit gewrichtskapsel alleen onvoldoende acht, kan ook nog

de m. gluteus profundus aan het overblijvende gewrichtskapsel worden

gehecht. Anders wordt de m. gluteus gewoon routinematig gehecht.

Vervolgens worden de diepe en oppervlakkige fascia lata afzonderlijk

gehecht en worden de subcutane weefsels en de huid routinematig

gesloten (Johnson en Dunnings., 2005).

De operatie (bilateraal) duurt volgens Raweson et al. (2005) tussen de 65-

140 minuten, met een gemiddelde van 90 minuten. De hospitalisatieperiode

bedraagt 2 tot 6 dagen, met een gemiddelde van 4 dagen (Rawson et al.,

2005).

Figuur 9. Schematische illustratie omtrent de correcte plaatsing van de osteotoom of het zaagblad op de laterale zijde van de femur (Vasseur P.B., 1998).

Figuur 10. Schematische illustratie van het pseudogawricht na een excisie-arthroplastie (Johnson en Dunnings., 2005).

13

F. Post operatieve evaluatie

Een eerste klinische evaluatie van de uitgevoerde excisie-arthroplastie gebeurt best nog intra-operatief. De

beweeglijkheid van de heup dient grondig te worden onderzocht om zo een eventueel bot-bot contact op te

sporen. Postoperatief zijn radiografieën aangewezen om de nauwkeurigheid van de femurkop- en

femurhalsostectomie te evalueren (Vinayak et al., 2006). Hiervoor wordt best een standaard lateromediale en

ventrodorsale opname van de pelvis gemaakt (Allen G., 2002). De functie en bewegingsmogelijkheid van het

lidmaat dienen te worden nagegaan bij het verwijderen van de hechtingen en ongeveer 6 tot 8 weken na de

operatie (Johnson en Dunnings., 2005).

G. Postoperatieve rehabilitatie

Over de postoperatieve revalidatie zijn er in de literatuur enkele meningsverschillen. Vele auteurs raden

meteen na de ingreep passieve bewegingen en extensie-oefeningen aan om de bewegingsmogelijkheden van

het herstellende lidmaat te maximaliseren (Manley P.A., 1993; Olmstead M.L., 1995; Dueland et al., 1997;

Fossum et al., 2002; Brinker et al., 2007). De oefeningen zouden best driemaal daags, gedurende 10 minuten

worden uitgevoerd (Vasseur P.B., 1998; Johnson en Dunnings., 2005) en dit totdat de patiënt gewicht kan

dragen op de desbetreffende heup (Brinker et al., 2007). Het voordeel op lange termijn van zulke oefeningen

is nog steeds niet erg duidelijk en bij veel patiënten kunnen deze manipulaties pijn uitlokken ter hoogte van de

geopereerde zone (Harasen G.,2004). Het is wel bewezen dat veelvuldige oefeningen van essentieel belang

zijn in de postoperatieve periode. Dit om de spierkracht en functie zo goed mogelijk te herstellen in het

geopereerde lidmaat, de spieratrofie tot een minimum te beperken en de vorming van het pseudogewricht te

stimuleren (Manley P.A., 1993; Olmstead M.L., 1995; Vasseur P.B., 1998; Johnson en Dunnings., 2005;

Brinker et al., 2007). Het is van belang dat reeds vanaf de eerste week na de operatie geleidelijk aan

begonnen wordt met de opgelegde fysieke activiteiten (Vasseur P.B., 1998; Fossum et al., 2002) en dit 5-10

minuten driemaal daags. Er wordt best gestart met rustige wandelingen aan de leiband totdat de hechtingen

worden verwijderd (10 dagen) (Brinker et al., 2007). Indien het nodig is, kan wandelen aan traag tempo in de

vroege postoperatieve periode worden aangemoedigd door gebruik te maken van anti- inflammatoire

medicatie (Olmstead M.L., 1995; Vasseur P.B., 1998; Brinker et al., 2007). Zowel carprofen (2.2 mg/kg/12h)

als aspirine (20mg/kg/12h) worden hiervoor aanbevolen en zouden een snellere belasting van het lidmaat

mogelijk maken (Vasseur P.B., 1998).

Wanneer het dier aan kracht wint, kan de duur van de oefeningen geleidelijk aan worden opgedreven

(Vasseur P.B., 1998; Fossum et al., 2002). Een tweetal weken na de operatie of na het verwijderen van de

hechtingen, dient een actievere beweging te worden aangemoedigd zoals lopen aan de leiband of zwemmen

(Fossum et al., 2002; Brinker et al., 2007). Zwemmen wordt beschouwd als een van de beste activiteiten,

omdat het lidmaat hiermee gedwongen wordt goed te functioneren toch ondervindt het geen overdreven

belasting door het lichaamsgewicht. Slechte weersomstandigheden of een gebrek aan de nodige faciliteiten

kunnen het zwemmen in de weg staan, zodat de eigenaar zou moeten lopen of wandelen met de patiënt aan

de leiband om de hond toch de nodige bewegingen te geven (Vasseur P.B., 1998).

14

De excisie-arthroplastie kan als het beste alternatief worden beschouwd bij honden tot 20- 22 kg (Olmstead

M.L., 1995). Wanneer het gaat om grotere dieren, zijn het gewicht en het activiteitsniveau de belangrijkste

sleutelfactoren. Actieve patiënten met een goed lichaamsgewicht en een goede spiertonus, hebben de

neiging om sneller en beter te revalideren op lange termijn, ongeacht hun grootte. Obese patiënten met

weinig spieromvang ervaren meer moeilijkheden bij het hernemen van de normale activiteiten en hun

revalidatieperiode duurt vaak ook langer (Olmstead M.L., 1995). Daarom is het van groot belang om het

gewicht van obese dieren te reduceren naar het optimale lichaamsgewicht (Lewis D.D., 1992; Olmstead M.L.,

1995; Dueland et al., 1997; Vasseur P.B., 1998; Brinker et al., 2007). De kans op een succesvolle afloop

wordt verder sterk bepaald door de chroniciteit van het probleem. Patiënten met langdurige blessures,

chronische heupdysplasie of legg-perthes aandoening zullen vaak al een significante spieratrofie vertonen

die het herstel zal vertragen en een agressievere rehabilitatie zal vereisen (Harasen G., 2004).

Er zijn dus veel factoren die het functioneel herstel van het lidmaat kunnen beïnvloeden na een FHO:

temperament (Johnson en Dunnings., 2005; Vinayak et al., 2005), lichaamsgewicht (Duff en Campbell., 1977;

Gendreau en Cawley., 1977; Lewis D.D., 1992; Vasseur P.B., 1998; Johnson en Dunnings., 2005; Vinayak et

al., 2005), andere gelijktijdige orthopedische problemen (Lewis D.D., 1992; Vasseur P.B., 1998; Johnson en

Dunnings., 2005), chroniciteit of kreupelheid voor de chirurgie, reeds bestaande spieratrofie, volledigheid van

de excisie, bot-bot contact (Gendreau en Cawley., 1977; Lewis D.D., 1992; Vasseur P.B., 1998; Johnson en

Dunnings., 2005) en postoperatieve activiteit en fysieke revalidatie (Lewis D.D., 1992; Vasseur P.B., 1998).

Patiënten die een duidelijke achterstand vertonen op het normale herstelpatroon, zijn goede kandidaten voor

een intensievere revalidatie, inclusief massage, wandelingen met speciale oefeningen voor de achterpoot en

intensief zwemmen. Ook bij kleine hondenrassen wordt soms een vertraagd herstel gezien. In sommige

gevallen is dit te wijten aan spieratrofie geassocieerd met de chronische legg-perthes aandoening, maar in

andere gevallen wordt er maar geen afdoende verklaring voor het vertraagde proces gevonden. Volharden is

de boodschap in deze gevallen (Harasen G., 2004).

H. Postoperatieve complicaties

De incidentie van postoperatieve complicaties is over het algemeen laag (Fossum et al., 2002). Mogelijke

complicaties zijn: avasculaire necrose, secundaire osteoarthrose, vertraagde heling of non-union, subluxatie

van de heup bij jonge dieren door vroegtijdige sluiting van de epifysaire groeiplaat van de femurhals (Van

Ryssen., 2009). Verkorting van het geopereerde lidmaat met uitsteking van de trochanter major, een

verminderde bewegingsmogelijkheid in het pseudogewricht vergeleken met deze van de normale heup,

spieratrofie, een verminderde functie van het lidmaat met abnormale gang tot gevolg (Gendreau en Cawley.,

1977; Vasseur P.B., 1998) en patellaluxatie zijn andere mogelijke complicaties (Schulz en Dejardin., 1993).

De abnormale gang kan duidelijker zichtbaar zijn bij honden die een unilaterale excisie-arthroplastie hebben

ondergaan omwille van het anatomische verschil tussen de twee achterpoten na de operatie. Na een

simultane bilaterale excisie-arthroplastie vertonen sommige honden een verkorte pas ter hoogte van de

achterpoten en occasioneel zelfs een konijnenpas, voornamelijk tijdens het lopen (Rawson et al., 2005).

Occasionele kreupelheid is bij de grotere hondenrassen niet ongebruikelijk, ook kunnen ze meer moeite

vertonen bij het springen of het traplopen. Deze problemen kunnen met behulp van een aangepast

15

bewegingsschema, het gebruik van anti-inflammatoire drugs en het behouden van een normaal

lichaamsgewicht tot een minimum worden beperkt (vide supra) (Vasseur P.B., 1998).

In elk geval is een goede bloedvoorziening van de femurkop en nek noodzakelijk om fracturen in dit gebied

succesvol te kunnen behandelen. Fracturen in het gewrichtskapsel kunnen de bloedtoevoer verstoren met

mogelijk avasculaire necrose tot gevolg (Stead A.C., 1998).

Bij grotere honden, is het bot-bot contact als gevolg van een ontoereikende chirurgische excisie van het

distale deel van de femurnek , een van de belangrijkste factoren die aanleiding geven tot minder goede

resultaten. Dit komt doordat het grotere lichaamsgewicht de femur tegen de acetabulumrand duwt (Gendreau

en Cawley., 1977; Vasseur P.B., 1998; Vinayak et al., 2006).

I. Prognose

Het gebruikelijke postoperatieve patroon gaat als volgt: binnen de eerste paar dagen na de ingreep zet de

patiënt de tenen al voorzichtig op de grond; na 10 tot 14 dagen begint geleidelijk aan de steunname en binnen

de 4 tot 6 weken kan het dier het lidmaat redelijk normaal laten functioneren (Manley P.A., 1993; Olmstead

M.L., 1995; Brinker et al., 2007). Rawson et co (2005) rapporteerden dat 4 van de 15 honden uit hun

onderzoek in staat waren om de 2e dag na de ingreep al zelfstandig te wandelen zonder enige vorm van

assistentie nodig te hebben. In elk geval, wandelden alle honden zelfstandig na 4 dagen (Rawson et co .,

2005).

De tijd die nodig is opdat het lidmaat weer normaal kan functioneren zonder erge pijn is afhankelijk van

verschillende factoren: de precisie van de ingreep, de ergheid van de heuppathologie en de tijd dat deze

laatste aanwezig was (Fossum et al., 2002; Brinker et al., 2007;). Dieren die een operatie ondergaan omwille

van een femurkop- of hals fractuur ten gevolge van een acuut trauma kunnen al een goed functioneel herstel

bekomen na 30 dagen. Terwijl de patiënten met een chronische aandoening (degeneratieve

gewrichtsaandoening) of spieratrofie een langere herstelperiode nodig hebben dan deze die acuut mankten

(Fossum et al., 2002; Harasen G., 2004; Brinker et al., 2007). De benodigde periode voor een volledig

functioneel herstel wordt normaal gesproken geschat op 6 tot 8maanden (Schulz en Dejardin., 1993;; Fossum

et al., 2002; Brinker et al., 2007). Het is dan ook belangrijk dat de eigenaar hier op voorhand van op de

hoogte is (Fossum et al., 2002).

Hoewel een excisie-arthroplastie een zeer succesvolle techniek is, moeten eigenaars van jachthonden of van

honden waarvan andere fysieke uitdagingen worden verwacht niet hopen op een uiterst volledig functioneel

herstel (Vasseur P.B., 1998). De prognose is het beste als het dier mager en actief is, geen andere

orthopedische problemen vertoont en een gewillige eigenaar heeft die bereid is de nodige postoperatieve

zorgen te verlenen (Vasseur P.B., 1998).

Er wordt dus algemeen aanvaard dat vele excisie-athroplastie patiënten geen volledig functioneel herstel

kennen in de geopereerde heup en dat deze beperking iets duidelijker is bij grote hondenrassen. Of dit een

weerspiegeling is van chronische pijn, is minder duidelijk. Integendeel, het lijkt erop dat de abnormale gang

het gevolg is van een meer uitgesproken craniodorsale verplaatsing van de proximale femur gedurende de

16

steunname, dat groter lijkt te zijn naarmate er meer gewicht moet worden ondersteund. Het geopereerde

gewricht is tevens minder stevig zoals bevestigd door de verminderde omtrek van de m. quadriceps bij 50%

van de patiënten, tijdelijke kreupelheid na inspanningen en een verminderd vermogen om te springen. Al deze

bevindingen zijn aangetoond door middel van krachtplaatanalyse waarbij een significante vermindering van

de afstootkracht van de achterpoten waarneembaar is bij alle honden die een excisie-arthroplastie

ondergingen (Harasen G., 2004).

In de literatuur worden dus verschillende factoren aangehaald voor het al dan niet (volledig) slagen van de

ingreep. Vaak wordt er aangehaald dat het succesgehalte daalt met toenemende grootte van de patiënt.

Sommige auteurs gaan zelfs zo ver dat ze beweren dat de ingreep moet worden vermeden bij grotere

patiënten (Denny en Butterworth., 2000). Deze stelling wordt niet ondersteund door klinische bewijzen.

Hoewel het waar is dat er bij katten en kleine honden excellente resultaten kunnen worden bekomen, is er

geen twijfel mogelijk over het feit dat er een grotere wijziging in gang waarneembaar is bij grotere

hondenrassen. (Manley P.A., 1993; Olmstead M.L., 1995).

J. Resultaten

In de literatuur worden veel tegenstrijdige resultaten gevonden voor wat een excisie-arthroplastie betreft

(Harasen G., 2004). Toch rapporteren de meeste artikels die over deze chirurgische techniek handelen, een

groot succespercentage en een grote tevredenheid van de eigenaars (Harasen G., 2004; Rawson et al.,

2005). Zo resulteerde een opvolging van 127 eigenaars wiens hond een FHO onderging in een

tevredenheidsgraad van 93%. Een andere opvolging van 75 eigenaars waarvan de hond of kat een excisie-

arthroplastie onderging, gaf in 95% van de gevallen een goede tot excellente beoordeling (Harasen G., 2004).

Ook Berzon et Col publiceerden goede resultaten. Zij bekwamen in 83% van de gevallen een bijna volledig

functioneel herstel van het betrokken lidmaat, zonder significante verschillen tussen grote en kleine

hondenrassen (Berzon et al., 1980). Toch publiceerden Gendreau et Cawley slechtere resultaten. Volgens

hen behaalden slechts 37% van de patiënten een excellent resultaat en 26% een goed resultaat.

Daarenboven bereikten slechts 3 van de 7 honden met een lichaamsgewicht groter dan 25 kg een excellent

resultaat (Gendreau en Cawley., 1977).

Om deze tegenstrijdige cijfers in de literatuur beter te kunnen interpreteren is het misschien nuttig om de

resultaten op te splitsen in objectieve klinische resultaten en in subjectieve waarnemingen van de eigenaars.

Off et Matis volgden 81 patiënten, die een femurkop- en nekexcisie ondergaan hadden, op gedurende 7

maanden tot 10 jaar na de ingreep. De volgende klinische variabelen werden geëvalueerd: kreupelheid,

spieratrofie, pijn bij passieve bewegingen, crepitatie, caudodorsale malpositie van de femur en de

bewegingsmogelijkheid. Deze objectieve variabelen werden achteraf gesupplementeerd met de subjectieve

beoordelingen van de eigenaars: duur van de pre-operatieve symptomen, steunname op het betreffende

lidmaat na de operatie bij een trage pas, snellere pas, na inspannende oefeningen en tijdens koud of vochtig

weer, en met de subjectieve beoordeling van het succes van de chirurgische ingreep (Off en Matis., 2010).

17

Objectieve klinische resultaten

Post-operatieve re-evaluatie toonde aan dat er bij 84% van de patiënten sprake was van een verkorting van

het geopereerde lidmaat (caudodorsale malpositie van de femur), in 75% van de gevallen was er spieratrofie

waarneembaar, bij 74% van de patiënten was er een beperktere bewegingsmogelijkheid tijdens extensie en

abductie van de betreffende achterpoot, 56% mankte, 32% vertoonde tekenen van pijn tijdens passieve

bewegingen van het lidmaat en 10% vertoonde crepitus. De oorzaak van het manken is niet altijd even

duidelijk. In afwezigheid van pijn, kan de kreupelheid mechanisch worden veroorzaakt door bijvoorbeeld de

vorming van littekenweefsel (Off en Matis., 2010).

De resultaten van de ganganalyse toonden een significante functievermindering aan van het geopereerde

lidmaat bij alle honden die een excisie- arthroplastie ondergingen. Deze patiënten vertoonden een

verminderde grondcontacttijd onafhankelijk van het lichaamsgewicht en dit zelfs bij dieren die niet zichtbaar

mankten tijdens het klinisch onderzoek (Off en Matis., 2010). Bij kleine honden is de verticale

grondreactiekracht op wandelsnelheid bijna gelijk in beide achterpoten, terwijl bij grotere hondenrassen deze

verminderd is in het geopereerde lidmaat, waarschijnlijk in een poging om deze poot te sparen (Off en Matis.,

2010).

Uit een kinetiekstudie die bij kleine honden tijdens draf plaatvond, bleek dat er bij deze honden een grotere

belasting was van het geopereerde lidmaat. Deze toegenomen belasting is echter te wijten aan een

verschuiving van het zwaartepunt in de richting van de verkorte, geopereerde zijde (Off en Matis., 2010).

Postoperatieve radiografieën toonden in 60% van de gevallen een complete ostectomie van de femurkop- en

hals aan. Bij de patiënten waarbij een onvolledige resectie werd uitgevoerd, werd er een iets hoger

percentage aan minder goede resultaten waargenomen (Off en Matis., 2010).

Follow-up radiografieën van 4 van de 15 honden werden geëvalueerd 4 en 30 maanden na de ingreep. De

bevindingen waren erg gelijkend in alle gevallen. De osteotomie randen van de femur waren nog steeds glad

en er was vrijwel geen osteofytvorming zichtbaar (Rawson et al., 2005). In het acetabulum was er ook geen

nieuwbeenvorming te bespeuren (Duff en Campbell., 1978). Indien er wel osteofytvorming optreedt, bestaat

er volgens Off et Matis (2010) geen verschil in de osteofytvorming tussen een complete of incomplete excisie-

arthroplastie en is er geen verband tussen de osteofytvorming en het functioneel herstel.

.Resultaten gebaseerd op de ervaring van de eigenaar

Volgens de eigenaars van patiënten die een excisie-arthroplastie ondergingen, is de belasting van het

geopereerde lidmaat normaal bij 85% van deze patiënten, terwijl bij een ietwat snellere pas slechts 64% van

de patiënten een normale belasting vertoonden. Daarenboven zouden 23% van de patiënten manken na

inspanning en 24% manken bij koude. Ondanks dit alles bestempelen toch 96% van de eigenaars de ingreep

als succesvol. De gemiddelde tijd die nodig was om te herstellen na de ingreep bedroeg 4 tot 6 weken bij

katten en kleine honden en 7 tot 9 weken bij honden zwaarder dan 15kg. Dit ondanks het feit dat de pre-

operatieve periode van manken bij deze laatste groep gemiddeld korter was dan bij de kleinere honden (Off

en Matis., 2010). Als er dus een onderscheid wordt gemaakt tussen kleine honden (<15 kg) en honden met

18

een lichaamsgewicht groter dan 15 kg, blijkt dat grotere honden de neiging vertonen slechtere resultaten te

hebben. Subjectieve evaluatie toont tevens aan dat katten het minst met post-operatieve problemen te maken

krijgen (Off en Matis., 2010).

Berustend op het verhaal van de eigenaars, vermijden honden te draven na een excisie-arhroplastie. Bij draf

bewegen de diagonale ledematen samen en draagt de steunende achterpoot ongeveer 60-80% van het

lichaamsgewicht. Het is niet helemaal duidelijk of het vermijden van deze pas te maken heeft met deze

kortdurende hoge belasting of eerder dient te worden toegeschreven aan een vermindering van de

heupextensie. Uit de kinetische gegevens blijkt tevens dat honden deze beperktere heupamplitude

compenseren door de extensie van het tarsaal gewricht te laten toenemen (Off en Matis., 2010). Sommige

honden herstelden sneller dan verwacht en volgens Rawson et co was er bij 20% van de honden zelfs nog

een geleidelijke progressie de eerste 2 jaar na de operatie. Er zou een geleidelijke verbetering op te merken

zijn in het traplopen en eveneens zou er een sterkere afstootkracht zijn bij het springen en een grotere

inspanningstolerantie (Rawson et co., 2005). Alle eigenaars waren tevreden over het activiteitsniveau van hun

huisdier en rapporteerden dat hun dieren liepen, speelden, sprongen en trappen konden lopen. Bijna de helft

van de honden vertoonden volgens de eigenaren een lichte abnormale gang na grote inspanningen. Een

derde van de honden had een toegenomen ontwikkeling van de spiermassa van de voorpoten en thorax, en

een lichte atrofie van de spieren t.h.v. de achterpoten door gedisproportioneerde steunname (Rawson et al.,

2005).

19

3 CONCLUSIE

De klinische resultaten die in de literatuur worden gevonden omtrent een femurkop- en femurhalsexcisie zijn

niet altijd even betrouwbaar. Dit door een gebrek aan goed gefundeerde klinsiche studies met een objectieve

ganganalyse. Ettelijke studies publiceerden namelijk subjectieve resultaten door enkel de gekleurde

antwoorden van eigenaren op welbepaalde vragenlijsten te verwerken in hun resultaten. Objectieve

krachtplaatanalyse data zijn jammer genoeg niet vaak te vinden in de orthopedische literatuur.

De meeste artikels die over de excisie-arthroplastie handelen, rapporteren een groot succespercentage en

een grote tevredenheid van de eigenaars (Duff en Campbell., 1978; Rawson et al., 2005) maar als we ons

baseren op de resultaten van de klinische re-evaluaties gesupplementeerd met de informatie van de

eigenaars, zijn de functionele resultaten als volgt: het resultaat is goed in 38% van de gevallen, bevredigend

bij 20% van de patiënten en onbevredigend bij 42% van de patiënten (Off en Matis., 2010).

Er zijn dus grote verschillen tussen de objectieve klinische gegevens en de subjectieve observaties van de

eigenaars wat de excisie-arthroplastie betreft. De efficiëntie van de behandeling mag dus in geen geval enkel

worden bepaald aan de hand van de bevindingen van de eigenaars (Off en Matis., 2010).

Uit de ganganalyse-resultaten die oa. Off et Matis bekwamen, blijkt dat de huidige veronderstelling dat kleine

honden beter herstellen na een FHO dan grote honden, dient te worden herzien (Grisneaux et al., 2003; Off

en Matis., 2010). De reductie van pijn die dankzij een excisie- arthroplastie wordt bekomen, gaat ten koste

van enig functieverlies van het lidmaat. Dit gebeurt zelfs bij kleine honden waarbij manken moeilijk zichtbaar

is met het blote oog als gevolg van hun snelle pas, waardoor de subjectieve tevredenheidsgraad van de

eigenaars de lucht in schiet (Off en Matis., 2010). De leeftijd van de patiënten heeft ook geen invloed op de

resultaten (Gendreau en Cawley., 1977; Off en Matis., 2010).

Om deze redenen vinden vele auteurs dat deze ingreep moet worden beperkt tot exceptionele gevallen, zoals

wanneer er onherstelbare schade is aan het coxofemorale gewricht of wanneer er onvoldoende financiële

middelen voor handen zijn om te opteren voor een duurdere alternatieve ingreep (Hauptman J., 1985, Lewis

D.D., 1992;, Schulz en Dejardin., 1993; Off en Matis., 2010). Toch heeft deze techniek ook vele voordelen wat

het overwegen zeker wel waard maakt. Zo zijn er weinig post-chirurgische complicaties, minimale wijzigingen

in het looppatroon na de ingreep en is deze ingreep daarenboven goedkoper dan andere chirurgische

technieken die bij de behandeling van een femurfractuur kunnen worden toegepast (Harasen, 2004).

20

4 REFERENTIES

Barone R. (2000) Anatomie comparée des Mammifères domestiques, arthrologie et myologie, 4e ed., Vigot, Paris.

Berzon J.L., Howard P.E., Cowell S.J., et al. (1980). A retrospective study of the efficacy of femoral head and neck

excisions in 94 dogs and cats. Vet Surg, 9:88.

Brinker, Piermattei D., De Camp C., Flo G. (2007) Manual de Ortopedia y Reparación de Fracturas en Pequeños

Animales. 4e ed., Saunders, St-Louis, p.511-516.

Brown S.G., Rosen H. (1971). Craniolateral approach to the canine hip: a modified Watson-Jones approach. J Am

Vet Med Assoc 159: 1117.

de Haan J.J., et al. (1993). Compartment syndrome in the dog: Case report and literature review. J Am Anim Hosp

Assoc 29:134.

Denny H.R., Butterworth S.J. (2000). A Guide to Canine and Feline Orthopedic Surgery. 4e ed. Oxford, Blackwell

Sci: 495-500.

Dueland R.T., Dogan S., Vanderby R. (1997). Biomechanical comparison of standard excisional hip arthroplasty and

modified deep gluteal muscle transfer excisional arthroplasty. Vet Comp Orthop Traumatol; 10: 95-100.

Duff R., Campbell J.R. Long term results of excision arthroplasty of the canine hip. Vet Rec. 1977 Sep

3;101(10):181 184.

Fitch R. et al. Muscle injuries in dogs. Compend Contin Educ Pract Vet 19:947.

Fossum T.W., Hedlund C.S., Hulse D.A., Johnson A.L., Seim H.B., Willard M.D., Carroll G.L. (2002). Fracturas

femorales metafisarias. In Cirurgia en pequeños animals. 2e ed. St Louis, p. 1064-1078.

Gendreau C., Cawley A.J. ( 1987). Excision of the femoral head and neck: the long term results of 35 operations: J

Am Animal Hospital Assn, 13:605-608, 1977

Grisneaux E., Dupuis J., Pibarot P., et.al. (2003). Effects of postoperative administration of ketoprofen or carprofen

on short- and long-term results of femoral head and neck excision in dogs. JAVMA, Vol 223, 7, p1006-1012.

Harasen G. (2004). The femoral head and neck ostectomy. Can Vet J Volume 45; 163-164.

Hauptman J. (1985). The hip joint. In: Slatter D., ed. Textbook of small animal surgery. Vol 2. Philadelphia: WB

Saunders Co, 2153-2179.

Johnson A.L., Dunning D. (2005). Femoral Head and Neck Ostectomy with joint capsule interpolation. In Atlas of

orthopedic surgical procedures of the dog and cat.1e ed. WB Saunders, St Louis, p. 46-47.

Johnson A.L., Dunning D. (2005). Femoral Neck fractures. In Atlas of orthopedic surgical procedures of the dog and

cat.1e ed. WB Saunders, St Louis, p. 181-182.

Johnson A.L., Houlton J.E.F., Vannini R. (2005). Fractures of the proximal femur. In: Ao Principles of Fracture

Management in the Dog and Cat. Ao Publishing, New York, p.273- 277.

König H.E., Liebich H.G. (2007). Veterinary Anatomy of Domestic Mammals.3 edition. Schattauer, Stuttgart, New

York, p. 497.

Lewis D.D. (1992). Femoral head and neck excision and the controversy concerning adjunctive soft tissue

interposition. Compend Contin Educ Pract Vet 14: 1463-1473.

Manley P.A. (1993). The hip joint. In: Slatter D, ed. Textbook of small animal surgery. 2nd. Ed. Philadelphia: WB

Saunders, p. 1798-1799.

21

Mann FA, Tangner CH, Wagner-Mann C, Read WK, Hulse DA, Puglisi TA, Hobson HP. A comparison of standard

femoral head and neck excision and femoral head and neck excision using a biceps femoris muscle flap in

the dog. Vet Surg. 1987 May-Jun;16(3):223 230.

Nickel R., Schummer A., Seirferle E., et al. (1985). The anatomy of the domestic animals. Vol 1, The Locomotor

system of the domestic mammals.

Olmstead M.L. (1995). Small Animal Orthopedics. St. Louis: Mosby- yearbook, 375-378.

Off W., Matis U. (2010). Excision arthroplasty of the hip joint in dogs and cats: Clinical, radiographic, and gait

analysis findings from the department of Surgery, Veterinary Faculty of the Ludwig-Maximilians-University of

Munich, Germany. Vet Comp Orthop Traumatol may, 297- 305.

Pedrosa C.S. (2008). Diagnostico por imagen. Musculosqueletico. 3e ed. Marbón, Madrid, p.565-567.

Piermattei D.L., Johnson K.A. (2004). Approach of the craniodorsal aspect of the hip joint through a craniolateral

incision. In An Atlas of Surgical Approaches To The Bones and Joints of the Dog and Cat. 4e ed. WB

Saunders, Philadelphia, p.290-295.

Rawson E.A., Aronsohn M.G., Burk R.L. (2005). Simultaneous Bilateral Femoral Head and Neck Ostectomy for the

treatment of Canine Hip Dysplasia. J Am Animal Hospital Assn: 166-170.

Schulz KS, Dejardin, LM. Surgical Treatment of Canine Hip Dysplasia. In. Slatter, DH. Textbook of Small Animal

Surgery 3rd edition. Philadelphia: W.B. Saunders, 1993; 2044-2059

Simpson D.J., Lewis D.D. (2002). Fractures of the Femur. In: Slatter D., ed. Textbook of small animal surgery. Vol 2.

, 3e ed. Philadelphia: WB Saunders, 2059-2062.

Stead A.C. (1998). The Femur. In Manual of Small Animal Fracture Repair and Management. Eds A. Coughlan, A.

Miller. Cheltenham, British Small Animal Veterinary Association.

Tischer A., Brunnberg L. (1998). Compartmental syndrome in the dog. Part I. Introductiom, literature, materials and

methods. Kleintierpraxis 43: 175.

Vasseur P.B. (1998). Femoral head and neck ostectomy. In: Borjab M.J., ed. Current Techniques in Small Animal

Surgery. 4e ed. Philadelphia: Williams & Wilkins; 1170-1173.

Vinayak A., Kerwin S.C., Ward M.P., Bahr A., Peycke L.E., Mertens W.D.(2006). Effects of femur position on

radiographic assessment of completeness of femoral head and neck excision in medium- to large-breed

dogs. Am J Vet Res. Jan;67(1):64-9.

Williams J, et al. Compartment syndrome in a Labrador retriever. Vet Radiol Ultrasound 34:244.

Witthick W.G. (1990). Canine Orthopedics. 2e ed. , Philadelphia, London, p. 417-426.

1

Excisie-arthroplastie na een proximale

femurfractuur bij een Franse Buldog

samenvatting

In dit artikel wordt een geval van een accidentele femurfractuur bij een Franse Buldog besproken.

De klinische presentatie van een patiënt met een femurfractuur is meestal erg aspecifiek, terwijl een

snelle diagnose en behandeling van groot belang zijn om een zo goed mogelijk functioneel herstel te

bekomen. Dankzij de anamnese, klinische symptomen en vooral het radiografisch onderzoek werd er

bij Billie,de Franse Buldog, de diagnose van een transcervicale femurfractuur gesteld. Voor de

behandeling van dergelijke proximale femurfracturen zijn er verschillende chirurgische technieken

beschreven. Bij Billie werd er geopteerd voor een excisie-arthroplastie waarbij er werd gekozen voor

een craniolaterale benadering van het coxofemorale gewricht. Billie ondervond geen significante

postoperatieve complicaties en herstelde zeer goed van de ingreep.

Inleiding

De femur (dijbeen) speelt een centrale rol in de

beweging en houding van het dier. Het

oppervlak van de femur is uiterst karakteristiek

en erg gelijkend op dat van de humerus. Door

de insertie en aanhechting van sterke spieren

en pezen bevat de femur veel prominente

groeven en benige uitsteeksels (König en

Liebich., 2007). Aan het proximale uiteinde van

de femur bevindt zich de prominente

hemisferische femurkop (caput ossis femoris),

die articuleert met het acetabulum van de heup

(heupkom) (Nickel et al., 1986, Evans en

Miller., 1993, Barone R.,2000, König en

Liebich., 2007). Mediaal op het caput ossis

femoris is er een kuiltje, de fovea capitis, voor

de aanhechting van het intracapsulair ligament

(ligamentum capitis ossis femoris). Dit ligament

en het gewrichtskapsel dienen om de

femurkop in het acetabulum te houden (Evans

en Miller., 1993). Bij honden wordt de

femurkop door middel van een relatief lange

femurhals (collum femoris) verbonden met de

diafyse van de femur (corpus ossis femoris)

(Nickel et al., 1986, Barone R., 2000, König en

Liebich., 2007) .

Femurfracturen komen redelijk frequent

voor bij kleine huisdieren (Lewis D.D., 1992

,Stead A.C., 1998, Simpson en Lewis., 2003),

ze vertegenwoordigen ongeveer 20-25% van

alle fracturen bij de gezelschapsdieren (cursus

orthopedie). Ze kunnen voorkomen bij zowel

honden als katten van alle leeftijden, elk

geslacht of ras, maar ontstaan iets frequenter

bij ietwat oudere patiënten waarvan de

groeiplaten al reeds gesloten zijn (Fossum et

al., 2002).

In de meeste gevallen is de ethiologie van

een femurfractuur een accidenteel trauma

(Johnson et al.,2005, Fossum et al., 2002),

minder frequent komen pathologische

femurfracturen voor bij jonge dieren met

2

nutritionele osteodystrofie. Ook bij volwassen

dieren met beendertumoren worden soms

pathologische fracturen gezien (Stead A.C.,

1998). In de literatuur worden verschillende

chirurgische technieken beschreven voor de

behandeling van proximale femurfracturen. Zo

kan er gebruik gemaakt worden van een

techniek die de breuk stabiliseert door middel

van compressieschroeven of drie divergerende

Kischnerdraden of kan er geopteerd worden

voor een excisie- arthroplastie.

Casuïstiek

Signalement

Billie is een Franse Buldog, mannelijk niet

gecastreerd, geboren op 01/07/2007. Op het

ogenblik van de consultatie was Billie 3jaar en

11 maanden oud.

Anamnese

Een uur voor de raadpleging hoorden de

eigenaars van Billie een plotse klap, waarna

een auto wegreed. Even later kwam Billie de

tuin binnen gestrompeld. Behalve enkele

wondjes aan het hoofd en de achterpoot

bemerkten de eigenaars geen andere

afwijkingen. De eigen dierenarts was

onbereikbaar, waardoor de eigenaars

rechtstreeks naar de dierenkliniek kwamen met

Billie.

Klinisch onderzoek

Billie was zelf nog in staat om te lopen, maar

vertoonde wel een abnormale gang. Hij gaf

een alerte indruk, had een normale

lichaamstemperatuur van 38,3°C, een normale

polsfrequentie van 110 slagen per minuut en

een normale ademhalingsfrequentie

(44/minuut). De mond- en oogslijmvliezen

waren mooi roze en ook de capillaire vullingtijd

(CVT) was normaal (< 2 sec). De lymfeknopen

waren niet opgezet en ook de longauscultatie

en de hartauscultatie waren volledig normaal.

Billie had tevens een normaal lichaamsgewicht

(14 kg) voor een Franse Buldog en gaf een

goed gespierde indruk.

Figuur 1 Billie voor de operatie.

Na een grondige inspectie bleek dat Billie

goed liep op zijn voorpoten, maar atactisch

leek ter hoogte van de achterhand. Soms werd

de rechter achterpoot opgetrokken tijdens het

wandelen waardoor er dus sporadisch geen

steunname was op deze poot. De linker

achterpoot vertoonde op zijn beurt dan weer

sporadisch een rare pas. Op het neurologisch

onderzoek werd ataxie vastgesteld.

Figuur 2 Billie steunt niet op de rechter achterpoot.

3

Het orthopedisch onderzoek wees

daarenboven uit dat Billie tevens leed aan

bilaterale patellaluxatie naar mediaal van de 2e

en 3e graad van respectievelijk de rechter en

de linker achterpoot.

Tijdens de palpatie en manipulatie waren er

geen significante tekenen van pijn uit te

lokken.

Vermoedelijke diagnose

Het accidenteel trauma in combinatie met een

vreemde gang ter hoogte van de achterpoten

en het vermijden van steunname aan een van

de achterpoten, wezen in de richting van een

femurfractuur.

Differentiaal diagnose

Als differentiaal diagnose voor een

femurfractuur komen de volgende

aandoeningen in aanmerking:

coxofemorale luxatie

fractuur van het acetabulum

proximale femurfractuur

epifysaire fractuur (welch fossum)

Diagnose

Op basis van de anamnese en klinische

symptomen kon er een vermoedelijke

diagnose gesteld worden, maar om precies te

weten wat er aan de hand was, diende er

beroep te worden gedaan op de medische

beeldvorming.

Radiografie (RX) blijft nog steeds de

voornaamste medische beeldvormingtechniek

om fracturen gedetailleerd in beeld te brengen.

Bij Billie werden verscheidene RX opnamen

gemaakt. Niet enkel van de pelvis, maar ook

van de thorax omdat dieren die een klap

hebben gekregen die ernstig genoeg was om

een breuk te veroorzaken, ook frequent te

maken hebben met orgaansysteemschade. Er

werden bij Billie zowel ventrodorsale als

mediolaterale thoraxfoto genomen, maar

geen van beiden brachten radiografische

abnormaliteiten aan het licht (figuren 3 en 4).

Figuur 3 laterale RX opname van de thorax van Billie. Er zijn geen significante afwijkingen zichtbaar.

Figuur 4 ventrodorsale Rx opname van de thorax van Billie. Er zijn geen significante afwijkingen zichtbaar.

4

De RX opname van de pelvis (figuur 5)

vertoonde daarentegen een radiolucente lijn

ter hoogte van de rechter femurhals wat wees

op een fractuur van deze rechter collum

femoris. Het ging meer specifiek om een

fractuur in het middendeel van de femurhals

oftewel een transcervicale femurfractuur.

Figuur 5. Ventrodorsale RX- opname van de pelvis van Billie. Er is een radiolucente lijn zichtbaar ter hoogte van de rechter femurhals (pijl). Het gaat hier om een transcervicale femurfractuur.

Behandeling

Bij Billie werd er gekozen voor een excisie-­‐

arthroplastie. Een excisie-arthroplastie of

femurkop- en femurnekexcisie zijn synoniemen

die verwijzen naar het chirurgisch verwijderen

van de femurkop en hals resulterend in de

vorming van een pseudogewricht tussen de

femur en het acetabulum van de heup. Het

doel van deze techniek is om het bot-bot

contact tussen het acetabulum en de femur

weg te nemen. Op deze manier tracht men de

pijn te verlichten en de functie van het lidmaat

te behouden wanneer er sprake is van een

onherstelbare schade aan het coxofemorale

gewricht of wanneer er onvoldoende financiële

middelen voorhanden zijn om voor een

duurdere alternatieve ingreep te kiezen.

Anaesthesie

Billie kreeg als premedicatie dexdomitor en

methadon toegediend. Voor de inductie werd

er gebruikt gemaakt van pentothal en voor het

onderhoud van de anesthesie werd er gekozen

voor isofluraan. Tevens werd er een epidurale

injectie toegediend.

Excisie- arthroplastie operatieprocedure De patiënt, Billie, werd allereerst correct

gepositioneerd op de operatietafel om zo

accuraat en vlot te kunnen werken. Hiervoor

werd de patiënt in laterale decubitus gelegd

met het te opereren lidmaat aan de bovenzijde.

De chirurgische site werd aseptisch

geprepareerd om een wijde expositie van de

heup en manipulatie van het lidmaat tijdens de

operatie toe te laten.

Tot op heden werden er verschillende

technieken beschreven om tot een goede

expositie van het coxofemorale gewricht te

komen. De craniolaterale benadering van het

coxofemorale gewricht is een van de meest

frequent gebruikte benaderingen en deze werd

dan ook gekozen voor Billie. Hiervoor werd de

huidincisie gecentreerd op het niveau van de

trochanter major. De incisie werd langs de

craniale zijde van de femur gemaakt, distaal en

lichtjes craniaal van de trochanter major.

5

Proximaal boog de incisie een beetje naar

craniaal om zo vlak voor de dorsale middenlijn

te eindigen, distaal reikte de incisie ongeveer

tot het proximale 1/3- 1/2 van de femur.

Figuur 6. De S-vormige incisie wordt langs de craniale zijde van de femur gemaakt en wordt gecentreerd op het niveau van de trochanter major.

De huid werd voorzichtig ondermijnd en

geretraheerd en er werd een incisie gemaakt

doorheen de oppervlakkige fascie lata,

langsheen de craniale zijde van de musculus

biceps femoris. Op deze manier kon de m.

biceps femoris naar caudaal worden

geretraheerd. Vervolgens, werd de diepe

fascia lata ingesneden zodat de insertie van de

m.tensor fascia lata vrij kwam te liggen. De

incisie werd proximaal verder gezet doorheen

het intermusculair septum tussen de craniale

zijde van de oppervlakkige m. gluteus en de m.

tensor fascia lata. De m. gluteus superfiscialis

werd naar dorsaal en caudaal geretraheerd

terwijl de fascia lata en de eraan verbonden

m.tensor fascia lata naar craniaal geretraheerd

werden. De m. gluteus medius werd nadien

naar caudaal geretraheerd zodat de pees van

de m. gluteus profundus werd vrijgelegd en

kon worden vrijgeprepareerd van het

onderliggende gewrichtskapsel met een

stompe schaar. Vervolgens werd er door en

partiële tenotomie van de diepe gluteuspees,

dicht bij de trochanter major, een scheiding

bekomen van de m.gluteus profundus en het

gewrichtskapsel. Bij het uitvoeren van deze

partële tenotomie diende er goed op te worden

gelet dat er voldoende pees werd overgelaten

aan het bot om de peesuiteinden later weer

aan elkaar te kunnen hechten.

Van zodra de dorsale blootlegging van het

gewrichtskapsel bekomen was, werd er een

incisie gemaakt in het gewrichtskapsel. Deze

incisie werd lateraal van de femurhals verder

gezet doorheen de oorsprong van de m.

vastus lateralis ter hoogte van de femurhals en

trochanter minor.

Vooraleer de werkelijke excisie-

arthroplastie van start ging, werd de heup

geluxeerd door het ligament van de femurkop

door te snijden met behulp van een Mayo

schaar. Dankzij deze luxatie kon het been

zodanig naar buiten geroteerd worden (90°),

dat de patella naar het plafond gericht was en

de femur parallel liep met de operatietafel.

Hierdoor werd er een grotere expositie van het

gewricht en een meer accurate ostectomie

bekomen. Verder, was het van uiterst groot

belang dat de chirurg zich heel goed bewust

was van de anatomische ligging van de nervus

ischiadicus om deze gedurende de gehele

ingreep te beschermen. Vervolgens werd een

6

retractor onder het geluxeerde femurhoofd

geplaatst voor stabilisatie van het geheel en

om de omgevende weke delen te beschermen.

Eens de femurkop- en hals goed zichtbaar

waren en de denkbeeldige lijn voor de

osteotomie zichtbaar was, kon een snede in de

femurhals worden gemaakt door middel van

een power saw die een goede snelheid,

hanteerbaarheid en accuraatheid als

eigenschappen heeft.

Figuur 7. De femurkop en -hals worden vrij geprepareerd, zodat er een denkbeeldige excisie-lijn zichtbaar wordt.

Voor de accurate uitvoering van de excisie-

arthroplastie is een correcte plaatsing van de

zaag uiterst belangrijk. Hiervoor werd het

zaagblad op de laterale zijde van de femurhals

geplaatst, terwijl het instrument ietwat

craniaalwaarts werd gehouden. Op deze

manier werd de snede in caudomediale

richting gemaakt. Op deze manier kon de

femurhals in haar geheel worden afgezet tot

juist proximaal van de trochanter minor, zodat

er geen beenderige punten meer uitstaken en

om te voorkomen dat er nog contact was met

de rand van het acetabulum. De trochanter

minor werd bewust behouden om de functie

van de m. iliopsoas te bewaren.

Nadat de hals van de femur was afgezet,

werd de femurkop vastgegrepen met een

doekklem en werden eventueel resterende

verbindingen met het gewrichtskapsel

doorgesneden zodat de femurkop en hals vlot

konden worden weggenomen.

Figuur 8. weggenomen femurkop en -hals.

Alle onregelmatigheden die overbleven

t.h.v. het snijoppervlak (incisieoppervlak)

werden met behulp van een rongeur

verwijderd.

Figuur 9. Het snijoppervlak van de femur is zichtbaar na excisie van de femurkop en hals tot juist proximaal van de trochanter minor.

7

Het hechten gebeurde achtereenvolgens in

lagen met behulp van Vicryl 2/0. Zo werd de

diepe gluteuspees hersteld met behulp van

hechtingen en ook de m.vastus werd gehecht

aan het overblijvende gewrichtskapsel. De

diepe en oppervlakkige fascia lata werden

afzonderlijk gehecht met vicryl 2/0 en de

subcutane weefsels en de huid (intradermaal)

werden routinematig gesloten met behulp van

monocryl 3/0. In totaal duurde de operatie

ongeveer 60 minuten.

Postoperatieve evaluatie

De evaluatie van de uitgevoerde exisie-

arthroplastie bestaat uit twee delen: een intra-

operatieve en een postoperatieve controle.

De intra- operatieve controle is de eerste

klinische evaluatie van de uitgevoerde excisie-

arthroplastie. Hierbij wordt de beweeglijkheid

van het coxofemorale gewricht grondig

onderzocht om zo een eventueel bot- bot

contact op te sporen. Bij Billie werden er geen

abnormaliteiten vastgesteld tijdens deze eerste

evaluatie. De postoperatieve controle met

behulp van RX- opnamen greep jammer

genoeg niet plaats.

Postoperatieve hospitalisatie

Omdat er een milde posttraumatische

hematurie werd waargenomen, bleef Billie nog

1 dag ter observatie.

Postoperatieve rehabilitatie

Om de spierkracht en functie zo goed

mogelijk te herstellen in het geopereerde

lidmaat en de spieratrofie tot een minimum te

beperken, is het van belang dat de patiënt

reeds in de vroege postoperatieve fase een

actief bewegingsschema volgt. Daarom raadde

men de eigenaars van Billie aan om met

rustige wandelingen aan de leiband te

beginnen totdat de hechtingen zouden worden

verwijderd (10 dagen). Na het verwijderen van

de hechtingen zou er gestart moeten worden

met een actievere beweging zoals lopen aan

de leiband of zwemmen.

Post-operatief verloop en resultaten

De dierenarts van de dierenkliniek te

Merelbeke raadde de eigenaars aan om Billie

gedurende 3 weken te behandelen met een

NSAID en om 6 weken na de ingreep terug te

komen voor een orthopedische controle. Deze

postoperatieve controle greep nooit plaats,

waardoor er weinig objectieve gegevens

beschikbaar zijn over de vorderingen die Billie

boekte in de (vroege) postoperatieve fase. De

eigenaars rapporteerden wel een zeer hoge

tevredenheidsgraad. De eerste 30 dagen na

de ingreep mankte Billie voortdurend. Dit

manken verergerde niet bij koude of

inspanning, maar was werkelijk continu

aanwezig. Omwille van dit ernstig manken,

moedigden de eigenaars Billie niet aan om

veel actief te bewegen. De eerste 4 weken

werd Billie zelfs zo veel mogelijk met rust

gelaten, zodat hij op zijn eigen tempo kon

herstellen van de ingreep.

Ondanks het feit dat het opgelegde

bewegingschema niet correct werd opgevolgd,

vertellen de eigenaars dat Billie weer helemaal

de oude is. Er is geen sprake meer van

manken, het springen en lopen gaan even vlot

als voor de operatie, het geopereerde lidmaat

is niet verkort, er zijn geen tekenen van pijn en

er is ook geen spieratrofie te bemerken

volgens de eigenaars. Billie is nu een uiterst

actieve hond die geen tekenen vertoont van

8

een verminderde bewegingsmogelijkheid van

het geopereerde heupgewricht.

Orthopedische opmerking

Er werd tijdens het orthopedisch onderzoek

een bilaterale patellaluxatie vastgesteld bij

Billie. Op het ogenblik van consultatie waren er

geen aanwijzingen dat Billie hier enige hinder

van ondervond. Er werd de eigenaars mede

gedeeld dat er op een later tijdstip nog steeds

naar die patellaluxatie zou kunnen worden

gekeken indien Billie er in de toekomst toch

last van zou krijgen. Tot op heden ondervindt

Billie nog geen hinder van de bilaterale

patellaluxatie.

Discussie

Het verhaal van Billie is redelijk typisch voor

een femurfractuur. Er is sprake van een

accidenteel trauma en er is geen steunname

op de geblesseerde achterpoot. Het enige wat

niet direct verklaard kan worden, is de

afwezigheid van pijn tijdens de palpatie en

manipulatie van de betreffende achterpoot.

Op basis van de anamnese en de klinische

symptomen kon er al een vermoedelijke

diagnose van een femurfractuur worden

gesteld, maar om precies te weten wat er aan

de hand was, moest er beroep gedaan worden

op de medische beeldvorming.

Radiografie blijft de voornaamste medische

beeldvormingstechniek om fracturen

gedetailleerd in beeld te brengen (Pedrosa

C.S., 2008, Barr en Kirberger 2006). Dit omdat

radiografie makkelijk beschikbaar is en het

bovendien de clinicus al de benodigde

informatie levert omtrent de fractuur.

Daarenboven is radiografie goedkoper in

vergelijking met de andere medische

beeldvormingtechnieken. Op Rx is een

fractuurlijn te zien als een lijn met meer of

minder densiteit dan de rest van het bot

(Pedrosa C.S., 2008). Zowel ventrodorsale als

mediolaterale opnamen van het coxofemorale

gewricht worden aangeraden, hoewel

ventrodorsale opnamen over het algemeen

informatiever zijn (Whittick W.G., 1990). Bij

Billie werd er enkel een ventrodorsale opname

van de pelvis gemaakt, waardoor de

mogelijkheid bleef bestaan- hoe klein ook- dat

er een ander letsel t.h.v. het coxofemorale

gewricht over het hoofd zou worden gezien.

Op de ventrodorsale opname van de pelvis is

een radiolucente lijn zichtbaar t.h.v. de rechter

femurhals wat wijst op een fractuur van deze

rechter collum femoris. Om meer precies te

zijn, gaat het om een fractuur in het middeldeel

van de femurhals oftewel om een

transcervicale femurfractuur.

Verder werden er bij Billie ventrodorsale en

mediolaterale opnamen gemaakt van de

thorax, maar geen van beiden brachten

radiografische abnormaliteiten aan het licht.

Deze opnamen zijn noodzakelijk omdat dieren

die een klap hebben gekregen die ernstig

genoeg was om een breuk te veroorzaken, ook

frequent te maken hebben met

orgaansysteemschade (Lewis D.D.., 1992;

Fossum et al., 2002; Johnson et al.,2005). De

cardiovasculaire, urinaire en neurologische

systemen hebben het meeste kans om

beschadigd te raken en vermits 33 tot 42% van

de patiënten met breuken in meer of mindere

mate te maken hebben met een thoraxletsel

(ribfracturen, pneumothorax) (Lewis D.D..,

1992; Johnson et al.,2005), hernia

diafragmatica en/of ernstige aritmiën, zijn ook

Rx- opnamen van de thorax noodzakelijk om

9

niets over het hoofd te zien (Johnson et

al.,2005).

Bij alle kleine huisdieren met een

femurfractuur dient een specifieke beoordeling

van het distale lidmaat te gebeuren. Er moet

extra aandacht worden besteed aan de

vasculaire en neurologische conditie van het

desbetreffende lidmaat. Hierbij dient rekening

gehouden te worden met het feit dat

femurfracturen (voornamelijk diafysair)

gepaard kunnen gaan met een ernstige

bloeding of zwelling die door de fascia lata en

het bindweefsel van het dijbeen wordt

omgeven (Simpson en Lewis., 2003). Hierdoor

stijgt de druk aanzienlijk in het fasciaal

compartiment en is er sprake van het

zogenaamde compartiment syndroom wat een

regionale ischemie tot gevolg kan hebben (de

Haan et al., 1993, Williams et al., 1993, Fitsch

et al., 1997, Tischer en Brunnberg., 1998,

Simpson en Lewis., 2003). Dit syndroom kan

ook postoperatief optreden na het herstel van

een femurfractuur (Simpson en Lewis., 2003).

De neurologische toestand van het betreffende

lidmaat wordt beoordeeld aan de hand van de

diepe pijnperceptie. Deze wordt nagegaan

door in de laterale en mediale tenen van het

betreffende lidmaat te knijpen waardoor er een

goed beeld wordt bekomen van de integriteit

van respectievelijk de nervus femoralis en de

nervus ischiadicus. Er dient wel rekening

gehouden te worden met het feit dat bij

gezelschapsdieren met een femurfractuur,

trauma- geïnduceerde neuropraxie of lokale

zwelling de sensorische impulsen kunnen

verminderen of zelfs uitschakelen. De meeste

dieren met partiële uitval, herstellen doorgaans

spontaan na herstel van de fractuur (Simpson

en Lewis., 2003). Bij Billie werden er absoluut

geen vasculaire of neurologische afwijkingen

gevonden.

Het is uiterst belangrijk dat deze pre-

operatieve onderzoeken plaatsgrijpen, omdat

sommige abnormaliteiten het chirurgisch

herstel aanzienlijk kunnen beïnvloeden.

Sommige afwijkingen kunnen de heling van het

orthopedisch probleem vertragen, terwijl

anderen de prognose zodanig kunnen

beïnvloeden dat chirurgisch ingrijpen niet meer

te rechtvaardigen valt. Zo hebben fracturen

geassocieerd met een verlies van diepe

pijnsensatie een zodanig slechte prognose dat

het nut van ingrijpen in vraag kan worden

gesteld (Johnson et al.,2005 ).

In de literatuur worden verschillende

chirurgische technieken beschreven voor de

behandeling van proximale femurfracturen. Zo

kan er gebruik gemaakt worden van een

techniek die de breuk stabiliseert door middel

van compressieschroeven of drie divergerende

Kischnerdraden of kan er geopteerd worden

voor een excisie- arthroplastie (Whittick W.G.,

1990, Stead A.C., 1998). Bij Billie werd er

gekozen voor deze laatste methode. De

femurkop en hals worden hierbij chirurgisch

verwijderd met de vorming van een

pseudogewricht tussen het acetabulum en de

femur tot gevolg (Harasen G., 2004). De

orthopedische literatuur is het er grotendeels

over eens dat deze techniek enkel als een

laatste reddingsmiddel dient beschouwd te

worden. Het dient enkel in exceptionele

toestanden te worden toegepast, vermits het

tenslotte om een irreversibele procedure gaat

(Lewis D.D., 1992; Manley P.A., 1993;

Olmstead M.L., 1995; Dueland et al., 1997;

Vasseur P.B., 1998; Rawson et al., 2005; Off

en Matis., 2010). Het is aanvaardbaar de

10

excisie- arthroplastie te gebruiken indien er

geen enkele andere alternatieve behandeling

mogelijk is of indien er onvoldoende financiële

middelen voorhanden zijn om voor een

duurdere alternatieve ingreep te kiezen

(Vasseur P.B., 1998; Denny en Butterworth.,

2000; Brinker et al., 2007). (Duff en Campbell.,

1977; Gendreau en Cawley., 1977; Vasseur

P.B., 1998; Rawson et al., 2005; Vinayak et

al.,2006)

De beste resultaten worden volgens vele

auteurs bekomen bij jonge honden, die relatief

mager en gespierd zijn en tot de kleinere

rassen behoren. De excisie- arthroplastie kan

als het beste alternatief worden beschouwd bij

honden tot 20-22 kg (Olmstead M.L., 1995).

Het lichaamsgewicht en het activiteitsniveau

zijn zowat de belangrijkste sleutelfactoren voor

het succespercentage bij deze ingreep.

Actieve patiënten met een optimaal

lichaamsgewicht en een goede spiertonus,

hebben de neiging sneller en beter te

revalideren op lang termijn, ongeacht hun

grootte (Olmstead M.L., 1995). Obese dieren

met weinig spieromvang ervaren daarentegen

meer moeilijkheden bij het hernemen van de

normale activiteiten en de revalidatieperiode

duurt vaak ook langer. Daarom is het steeds

van groot belang om het gewicht van obese

dieren te reduceren naar het optimale

lichaamsgewicht (Lewis D.D., 1992; Olmstead

M.L., 1995; Dueland et al., 1997; Vasseur P.B.,

1998; Brinker et al., 2007). Verder wordt de

kans op een succesvolle afloop ook sterk

bepaald door de chroniciteit van het probleem.

Patiënten met langdurige blessures zullen

vaak al significante spieratrofie vertonen, wat

een agressievere rehabilitatie zal vereisen en

een trager herstel tot gevolg zal hebben

(Harasen G., 2004).

Er zijn veel factoren die een invloed kunnen

uitoefenen op de uiteindelijke resultaten van

een excisie- arthroplastie: temperament,

lichaamsgewicht, leeftijd, andere gelijktijdige

orthopedische problemen, chroniciteit van de

aandoening voor de chirurgie, reeds

bestaande spieratrofie, volledigheid van de

excisie, postoperatieve activiteit en fysieke

revalidatie (Duff en Campbell., 1977;

Gendreau en Cawley., 1977; Lewis D.D., 1992;

Vasseur P.B., 1998; Johnson en Dunnings.,

2005; Vinayak et al., 2005).

Billie is een Franse Buldog die op het

ogenblik van de consultatie 3 jaar en 11

maanden oud was met een normaal

lichaamsgewicht (14 kg) en een goed gespierd

lichaam. Aan de lichaamsbouw en het gedrag

te zien, ging het duidelijk om een erg actieve

hond. Allemaal eigenschappen die hem uiterst

geschikt maken voor deze ingreep. Dit,

gecombineerd met de financiële

overwegingen, verklaart waarom er bij Billie

uiteindelijk gekozen werd voor een excisie-

arthroplastie.

Doordat de fractuur ontstond als gevolg van

een accidenteel trauma en Billie onmiddellijk

werd binnengebracht in de kliniek, kan er

gesteld worden dat het om een erg acuut

probleem ging, wat de revalidatie zou moeten

vergemakkelijken. Billie had terzelfder tijd wel

te maken met een bilaterale patellaluxatie,

maar op het ogenblik van de consultatie

vertoonde hij daar geen hinder van. De kans is

dus groot dat deze orthopedische aandoening,

geen significante invloed zal hebben op het

resultaat van de excisie- arthroplastie. Er hoeft

ook geen behandeling te worden ingesteld

voor deze bilaterale patellaluxatie. Als nu in de

toekomst zou blijken dat Billie er last van

11

ondervindt, kan er dan nog altijd naar een

gepaste oplossing worden gezocht.

Postoperatief zijn radiografieën

aangewezen om de nauwkeurigheid van de

femurkop- en femurhalsexcisie te beoordelen.

Hiervoor wordt best een standaard

lateromediale en ventrodorsale opname van de

pelvis gemaakt. Helaas werden er geen

postoperatieve RX- opnamen gemaakt van de

pelvis van Billie. Hierdoor kon er enkel worden

afgegaan op de intra- operatieve

beweeglijkheid van de heup om een eventueel

bot- bot contact uit te sluiten.

In de literatuur zijn er duidelijk enkele

meningsverschillen wat betreft de

postoperatieve rehabilitatie. Vele auteurs

raden meteen na de ingreep passieve

bewegingen en extensie- oefeningen aan om

de bewegingsmogelijkheden van het lidmaat te

maximaliseren (Olmstead M.L., 1995; Dueland

et al., 1997; Fossum et al., 2002; Brinker et al.,

2007). Het voordeel van zulke oefeningen op

lange termijn is nog steeds niet erg duidelijk en

bij vele patiënten kunnen deze manipulaties

pijn uitlokken ter hoogte van de geopereerde

zone (Harasen G.,2004). Bij Billie werden er

geen passieve bewegingsoefeningen

aangeraden. Wel werd er een actief

bewegingsprogramma aangeraden. Het is

namelijk wetenschappelijk bewezen dat

veelvuldige fysieke oefeningen van essentieel

belang zijn in de postoperatieve periode.

Beweging zorgt ervoor dat de spierkracht en

functie zo goed mogelijk herstellen en de

spieratrofie in het geopereerde lidmaat tot een

minimum beperkt wordt. Ook de vorming van

het pseudogewricht wordt gestimuleerd door

actieve beweging. Het is dus van belang dat

reeds vanaf de eerste week na de operatie

geleidelijk aan begonnen wordt met de

opgelegde fysieke activiteiten (Vasseur P.B.,

1998, Fossum et al., 2002, Brinker et al.,

2007). Er wordt best gestart met rustige

wandelingen aan de leiband totdat de

hechtingen worden verwijderd (10 dagen). Na

het verwijderen van de hechtingen, dient een

actievere beweging te worden aangemoedigd

zoals lopen aan de leiband of zwemmen. Dit

bewegingsprogramma werd ook aan Billie

aangeraden. Maar omwille van het ernstig

manken gedurende de eerste 30 dagen na de

operatie, moedigden de eigenaars Billie niet

aan om veel actief te bewegen. De eerste 4

weken werd Billie zo veel mogelijk met rust

gelaten, zodat hij op zijn eigen tempo kon

herstellen van de ingreep.

De tijd die na de ingreep nodig is opdat het

lidmaat weer normaal kan functioneren, is

afhankelijk van verschillende factoren: de

precisie van de ingreep, de ernst van de

pathologie en de tijd dat deze laatste aanwezig

was (Brinker et al., 2007; Fossum et al., 2002).

Bij dieren die een excisie- arthroplastie

ondergaan omwille van een fractuur, kan er

vaak al een goed functioneel herstel gezien

worden 30 dagen na de ingreep. De tijd die

nodig is voor een bijna volledig functioneel

herstel, is gemiddeld gezien 6-8 maanden

(Schulz en Dejardin., 1993; Fossum et al.,

2002; Brinker et al., 2007). Vermits het toch

om een langdurige revalidatie gaat, is het zeer

belangrijk dat de eigenaar hiervan op de

hoogte is vooraleer de operatie plaatsgrijpt.

Postoperatieve complicaties die kunnen

voorkomen zijn: avasculaire necrose,

secundaire osteoarthrose en vertraagde

heling. Verkorting van het geopereerde lidmaat

met uitsteking van de trochanter major, een

12

verminderde bewegingsmogelijkheid van het

pseudogewricht vergeleken met deze van de

normale heup, spieratrofie, een verminderde

functie van het lidmaat met abnormale gang tot

gevolg en patellaluxatie zijn andere mogelijke

complicaties. Bij Billie werden geen echte

postoperatieve complicaties waargenomen

volgens de eigenaars. Ze melden wel dat Billie

gedurende een periode van ongeveer 30

dagen voortdurend mankte. Het manken werd

niet erger tijdens of na inspanningen en

verergerde ook niet bij koude. Zoals hierboven

al werd vermeld, is het niet abnormaal dat een

goed functioneel herstel van het lidmaat pas

na een maand wordt bekomen.

In principe kan de femurkop- en nekexcisie

worden toegepast bij honden van alle leeftijden

en grootte, maar in de literatuur zijn er veel

tegenstrijdige resultaten over de ingreep te

vinden. Volgens vele auteurs worden de beste

resultaten bekomen bij jonge honden, die

mager zijn en tot de kleinere rassen behoren

(Duff en Campbell., 1977; Gendreau en

Cawley., 1977; Vasseur P.B., 1998; Rawson et

al., 2005; Vinayak et al.,2006). De techniek

zou namelijk vooral bij honden met een

gewicht lager dan 20 kg goede tot excellente

klinische resultaten geven. Bij grotere honden

(> 20 kg) zouden de resultaten minder

eenduidig zijn (Duff en Campbell., 1977;

Vasseur P.B., 1998; Vinayak et al.,2006).

Volgens andere auteurs hebben het gewicht

(Grisneaux et al., 2003; Off en Matis., 2010) en

de leeftijd (Gendreau en Cawley., 1977) geen

significante invloed op de resultaten. De

meeste artikels die over een excisie-

arthroplastie handelen, rapporteren een groot

succespercentage (tot 95%) en een grote

tevredenheid van de eigenaars. Toch

beschrijven sommige auteurs slechtere

resultaten. Dit kan verklaard worden door het

feit dat er niet altijd rekening wordt gehouden

met zowel de objectieve klinische

waarnemingen als met de subjectieve

waarnemingen van de eigenaars. Ettelijke

studies publiceerden namelijk subjectieve

resultaten door enkel de gekleurde antwoorden

van eigenaren op welbepaalde vragenlijsten te

verwerken in hun resultaten. Jammer genoeg

zijn er daarentegen niet veel orthopedische

studies te vinden in de literatuur met objectieve

data. Door dit gebrek aan goed gefundeerde

klinische studies met een objectieve

krachtplaatanalyse, zijn de resultaten die in de

literatuur te vinden zijn omtrent een excisie-

arthroplastie niet altijd even betrouwbaar.

Wanneer er gekeken wordt naar de

resultaten van de objectieve klinische re-

evaluaties aangevuld met de informatie van de

eigenaars, zijn de functionele resultaten veel

slechter dan wanneer er enkel rekening wordt

gehouden met de subjectieve beoordelingen

van de eigenaars. De resultaten waren als

volgt: goed in 38% van de gevallen,

bevredigend in 20% van de gevallen en

onbevredigend in 42% van de patiënten.

Er zijn dus grote verschillen tussen de

objectieve klinische gegevens en de

subjectieve observaties van de eigenaars wat

de excisie- arthroplastie betreft. De efficiëntie

van de behandeling mag dus in geen geval

enkel worden bepaald aan de hand van de

bevindingen van de eigenaars.

Uit de objectieve ganganalyse- resultaten

blijkt dat de huidige veronderstelling dat

kleinere honden beter herstellen na een

excisie- arthroplastie dan grote honden, dient

te worden herzien. De reductie van de pijn die

dankzij de ingreep wordt bekomen, gaat

13

sowieso ten koste van enig functieverlies van

het lidmaat. Dit gebeurt zelfs bij kleine honden

waarbij manken moeilijk zichtbaar is met het

blote oog omwille van hun snelle pas. Hierdoor

overschatten eigenaars de successcore van de

ingreep vaak. Samengevat komt het er dus op

neer dat er geen volledig functioneel herstel

van de geopereerde heup wordt bekomen en

dat deze beperking iets duidelijker is bij grote

hondenrassen. Of dit een weerspiegeling is

van chronische pijn, is minder duidelijk.

Integendeel, het lijkt erop dat de abnormale

gang het gevolg is van een meer uitgesproken

craniodorsale verplaatsing van de proximale

femur gedurende de steunname, dat groter lijkt

te zijn naarmate er meer gewicht moet worden

ondersteund. Het geopereerde gewricht is

tevens minder stevig zoals wordt bevestigd

door de verminderde omtrek van de m.

quadriceps bij 50% van de patiënten, de

tijdelijke kreupelheid na inspanningen en het

verminderd vermogen om te springen. Al deze

bevindingen zijn aangetoond door middel van

krachtplaatanalyse waarbij een significante

vermindering van de afstootkracht van de

achterpoten waarneembaar is bij alle honden

die een excisie- arthroplastie ondergingen.

Er is dus geen significant verschil wat

het functioneel herstel betreft tussen grote en

kleine hondenrassen. Dit in tegenstelling tot

wat er soms in de literatuur wordt

gepubliceerd. Er moet worden opgepast met

stellingen van auteurs die beweren dat de

ingreep kost wat kost moet worden vermeden

bij grotere patiënten. Deze stellingen worden

niet ondersteund door klinische bewijzen

(Denny en Butterworth., 2000). Dit neemt niet

weg dat er een grotere wijziging

waarneembaar is in de gang van grotere

hondenrassen. (Manley P.A., 1993; Olmstead

M.L., 1995). Uit onderzoek bleek ook dat de

leeftijd van de patiënten geen invloed heeft op

de resultaten van de excisie- arthroplastie.

De dierenarts van de dierenkliniek te

Merelbeke raadde de eigenaars aan om Billie

6 weken na de ingreep terug te laten komen

voor een orthopedische controle. Helaas werd

hier door de eigenaars niet op ingegaan,

waardoor er weinig objectieve gegevens

beschikbaar zijn over de vorderingen die Billie

boekte in de (vroege) postoperatieve fase. De

eigenaars rapporteerden wel een zeer hoge

tevredenheidsgraad. Ondanks het feit dat het

opgelegde bewegingschema niet correct werd

opgevolgd, vertellen de eigenaars dat Billie

weer helemaal de oude is. Er is geen sprake

meer van manken, het springen en lopen gaan

even vlot als voor de operatie, het

geopereerde lidmaat is ook niet verkort, er zijn

geen tekenen van pijn en er is ook geen

spieratrofie te bemerken volgens de eigenaars.

Billie is nu een uiterst actieve hond die geen

tekenen vertoont van een verminderde

bewegingsmogelijkheid van het geopereerde

heupgewricht.

Conclusie

Tot slot kan er geconcludeerd worden dat

deze irreversibele procedure altijd gepaard

gaat met enig functieverlies van het

geopereerde lidmaat ongeacht de grootte van

het huisdier. Daarom zou deze ingreep moet

worden beperkt tot exceptionele gevallen,

zoals wanneer er onherstelbare schade is aan

het coxofemorale gewricht of wanneer er

onvoldoende financiële middelen voorhanden

zijn om voor een duurdere alternatieve ingreep

te kiezen. Toch biedt deze techniek ook vele

voordelen wat het de overweging zeker wel

14

waard maakt. Zo zijn er weinig post-

chirurgische complicaties, minimale wijzigingen

in het looppatroon en is deze ingreep

daarenboven goedkoper dan andere

chirurgische technieken die bij de behandeling

van een proximale femurfractuur kunnen

worden toegepast.

Referenties

Barone R. (2000) Anatomie comparée des Mammifères domestiques, arthrologie et myologie, 4e ed., Vigot,

Paris.

Brinker, Piermattei D., De Camp C., Flo G. (2007) Manual de Ortopedia y Reparación de Fracturas en

Pequeños Animales. 4e ed., Saunders, St-Louis, p.511-516.

de Haan J.J., et al. (1993). Compartment syndrome in the dog: Case report and literature review. J Am Anim Hosp Assoc 29:134.

Denny H.R., Butterworth S.J. (2000). A Guide to Canine and Feline Orthopedic Surgery. 4e ed. Oxford,

Blackwell Sci: 495-500.

Dueland R.T., Dogan S., Vanderby R. (1997). Biomechanical comparison of standard excisional hip

arthroplasty and modified deep gluteal muscle transfer excisional arthroplasty. Vet Comp Orthop Traumatol; 10: 95-100.

Duff R., Campbell J.R. Long term results of excision arthroplasty of the canine hip. Vet Rec. 1977 Sep

3;101(10):181 184.

Evans H.E., Miller

Fitch R. et al. Muscle injuries in dogs. Compend Contin Educ Pract Vet 19:947.

Fossum T.W., Hedlund C.S., Hulse D.A., Johnson A.L., Seim H.B., Willard M.D., Carroll G.L. (2002).

Fracturas femorales metafisarias. In Cirurgia en pequeños animals. 2e ed. St Louis, p. 1064-1078.

Gendreau C., Cawley A.J. ( 1987). Excision of the femoral head and neck: the long term results of 35

operations: J Am Animal Hospital Assn, 13:605-608, 1977

Grisneaux E., Dupuis J., Pibarot P., et.al. (2003). Effects of postoperative administration of ketoprofen or

carprofen on short- and long-term results of femoral head and neck excision in dogs. JAVMA, Vol

223, 7, p1006-1012.

Harasen G. (2004). The femoral head and neck ostectomy. Can Vet J Volume 45; 163-164.

Johnson A.L., Dunning D. (2005). Femoral Head and Neck Ostectomy with joint capsule interpolation. In

Atlas of orthopedic surgical procedures of the dog and cat.1e ed. WB Saunders, St Louis, p. 46-47.

Johnson A.L., Dunning D. (2005). Femoral Neck fractures. In Atlas of orthopedic surgical procedures of the

dog and cat.1e ed. WB Saunders, St Louis, p. 181-182.

Johnson A.L., Houlton J.E.F., Vannini R. (2005). Fractures of the proximal femur. In: Ao Principles of

Fracture Management in the Dog and Cat. Ao Publishing, New York, p.273- 277.

König H.E., Liebich H.G. (2007). Veterinary Anatomy of Domestic Mammals.3 edition. Schattauer, Stuttgart,

New York, p. 497.

Lewis D.D. (1992). Femoral head and neck excision and the controversy concerning adjunctive soft tissue

interposition. Compend Contin Educ Pract Vet 14: 1463-1473.

15

Manley P.A. (1993). The hip joint. In: Slatter D, ed. Textbook of small animal surgery. 2nd. Ed. Philadelphia:

WB Saunders, p. 1798-1799.

Nickel R., Schummer A., Seirferle E., et al. (1985). The anatomy of the domestic animals. Vol 1, The

Locomotor system of the domestic mammals.

Olmstead M.L. (1995). Small Animal Orthopedics. St. Louis: Mosby- yearbook, 375-378.

Off W., Matis U. (2010). Excision arthroplasty of the hip joint in dogs and cats: Clinical, radiographic, and gait

analysis findings from the department of Surgery, Veterinary Faculty of the Ludwig-Maximilians-

University of Munich, Germany. Vet Comp Orthop Traumatol may, p. 297- 305.

Pedrosa C.S. (2008). Diagnostico por imagen. Musculosqueletico. 3e ed. Marbón, Madrid, p.565-567.

Piermattei D.L., Johnson K.A. (2004). Approach of the craniodorsal aspect of the hip joint through a

craniolateral incision. In An Atlas of Surgical Approaches To The Bones and Joints of the Dog and

Cat. 4e ed. WB Saunders, Philadelphia, p.290-295.

Rawson E.A., Aronsohn M.G., Burk R.L. (2005). Simultaneous Bilateral Femoral Head and Neck Ostectomy

for the treatment of Canine Hip Dysplasia. J Am Animal Hospital Assn: 166-170.

Schulz KS, Dejardin, LM. Surgical Treatment of Canine Hip Dysplasia. In. Slatter, DH. Textbook of Small

Animal Surgery 3rd edition. Philadelphia: W.B. Saunders, 1993; 2044-2059

Simpson D.J., Lewis D.D. (2002). Fractures of the Femur. In: Slatter D., ed. Textbook of small animal

surgery. Vol 2. , 3e ed. Philadelphia: WB Saunders, 2059-2062.

Stead A.C. (1998). The Femur. In Manual of Small Animal Fracture Repair and Management. Eds A.

Coughlan, A. Miller. Cheltenham, British Small Animal Veterinary Association.

Tischer A., Brunnberg L. (1998). Compartmental syndrome in the dog. Part I. Introductiom, literature,

materials and methods. Kleintierpraxis 43: 175.

Vasseur P.B. (1998). Femoral head and neck ostectomy. In: Borjab M.J., ed. Current Techniques in Small

Animal Surgery. 4e ed. Philadelphia: Williams & Wilkins; 1170-1173.

Vinayak A., Kerwin S.C., Ward M.P., Bahr A., Peycke L.E., Mertens W.D.(2006). Effects of femur position on

radiographic assessment of completeness of femoral head and neck excision in medium- to large-

breed dogs. Am J Vet Res. Jan;67(1):64-9.

Williams J, et al. Compartment syndrome in a Labrador retriever. Vet Radiol Ultrasound 34:244.

Witthick W.G. (1990). Canine Orthopedics. 2e ed. , Philadelphia, London, p. 417-426.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2010 - 2011

Myotonia congenita

door

Nuria BAETEN

Promotor: Dierenarts I. Cornelis

Casus in het kader

Copromotor: Prof. Dr. L. Van Ham

van de Masterproef

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2010 - 2011

Myotonia congenita

door

Nuria BAETEN

Promotor: Dierenarts I. Cornelis

Casus in het kader

Copromotor: Prof. Dr. L. Van Ham

van de Masterproef

De auteur en de promotor(en) geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

Voorwoord

De eerste bladzijde van deze masterproef zou ik willen gebruiken om enkele woorden van oprechte

dank te richten aan alle personen die rechtstreeks of onrechtstreeks hebben meegeholpen aan het tot

stand brengen van deze literatuurstudie.

Allereerst zijn dat mijn promotor Dierenarts I. Cornelis en mijn copromotor Prof. Dr. L. Van Ham. De

vriendelijkheid en positieve ingesteldheid waarmee ik begeleid werd, maakte het voor mij zeer

aangenaam om aan deze masterproef te werken. Hiervoor wens ik hen dan ook uitdrukkelijk te

bedanken. Daarnaast wil ik hen ook bedanken voor het snelle verbeterwerk en de opbouwende kritiek,

die hebben geleid tot het tot stand komen van deze masterproef.

Verder zijn er nog een aantal mensen uit mijn omgeving die zonder enige twijfel mijn dank verdienen.

Mijn ouders, vrienden, kotgenoten en mede-erasmusstudenten, waar ik altijd bij terecht kon voor een

aanmoediging en ontspannend praatje.

Inhoudsopgave A. Inleiding ........................................................................................................................................... 1

B. Casuïstiek ......................................................................................................................................... 2

C. Literatuurstudie ............................................................................................................................... 5

1. Neuromusculaire aandoeningen ............................................................................................. 5

1.1. Fysiologie van de spier .................................................................................................... 5

1.2. Impulsoverdracht ............................................................................................................ 6

1.3. Klinische symptomen ...................................................................................................... 9

1.4. Algemene benadering voor de diagnose van een spieraandoening ............................... 9

1.4.1. Klinisch onderzoek ................................................................................................... 9

1.4.2. Bloedonderzoek ..................................................................................................... 10

1.4.3. Elektrofysiologie .................................................................................................... 11

1.4.4. Spierbiopsie ........................................................................................................... 11

2. Myotonia congenita .............................................................................................................. 12

2.1. Inleiding ......................................................................................................................... 12

2.2. Symptomen ................................................................................................................... 12

2.3. Pathofysiologie .............................................................................................................. 14

2.4. Genetische achtergrond ................................................................................................ 15

2.5. Diagnose ........................................................................................................................ 16

2.5.1. Anamnese en algemeen klinisch onderzoek ......................................................... 16

2.5.2. Bloedonderzoek ..................................................................................................... 17

2.5.3. Elektrofysiologie en Elektromyografie .................................................................. 17

2.5.4. Spierbiopsie ........................................................................................................... 18

2.5.5. Medische beeldvorming ........................................................................................ 19

2.6. Differentiaal diagnose ................................................................................................... 19

2.7. Therapie ......................................................................................................................... 21

2.8. Omstandigheden en agentia die vermeden dienen te worden .................................... 22

2.9. Prognose ........................................................................................................................ 23

D. Discussie ........................................................................................................................................ 23

E. Conclusie ....................................................................................................................................... 28

F. Bijlagen .......................................................................................................................................... 29

G. Referenties .................................................................................................................................... 33

Samenvatting

De casus handelt over een 2 maand oude pup met atypische klachten van myotonia congenita.

Myotonia congenita is een erfelijke aandoening van de skeletspieren die gekenmerkt wordt door een

verlengde spiercontractie als respons op een mechanische, elektrische of vrijwillige stimulatie. Het

falen van de spierrelaxatie is te wijten aan mutaties in het voltagegevoelige chloorkanaal-gen, CLCN1

op chromosoom 7, waardoor de chloorgeleiding door het sarcolemma wordt verstoord wat leidt tot

hyperexcitatie van de spiermembraan.

De typische symptomen geassocieerd met myotonia congenita worden meestal pas opgemerkt van

zodra de dieren goed beweeglijk zijn. Bij puppies is dit meestal rond de leeftijd van 2 à 3 maanden.

Myotonia congenita wordt hoofdzakelijk gekenmerkt door spierspasmen en spierstijfheid gedurende

de eerste bewegingen na een periode van rust. Deze spierstijfheid verdwijnt doorgaans geleidelijk bij

beweging, het zogenaamde warm-up fenomeen. Daarenboven vertonen honden met myotonia

congenita vaak ook abductie van de voorste ledematen, een typische konijnenpas ter hoogte van de

achterhand en zijn ze vaak ook niet in staat om trappen te lopen. Sommigen vertonen ook dysfagie en

dyspnee door aanhoudende contractie van de faryngeale en laryngeale musculatuur met stenose van

de glottis tot gevolg. Op termijn, kunnen de overmatige en persisterende spiercontracties resulteren in

prominente spierhypertrofie hoofdzakelijk ter hoogte van de voorste ledematen, nek en tong. Een

ander kenmerkend symptoom voor deze aandoening is het optreden van een plaatselijke, discrete

spiercontractie bij focale percussie van de skeletspieren, het zogenaamde myotonische kuiltje

(myotonische dimple). Bij kittens zijn de symptomen ietwat anders en valt voornamelijk de stijve en

steltachtige gang op, waarbij voornamelijk de achterste ledematen de neiging vertonen te abduceren.

Andere symptomen die kunnen optreden bij de kat zijn: prolaps van het derde ooglid, blefarospasmen,

lipretractie, dysfagie en het platleggen van de oren.

De diagnose van myotonia congenita wordt gesteld door de combinatie van klinische en

elektrofysiologische onderzoeken, eventueel aangevuld met genetische onderzoeken. Op

elektromyografie worden vele repetitieve rmyotonische ontladingen waargenomen. Visueel zijn deze

ontladingen complex en multifasisch, en vertonen ze waxing and waning. Akoestisch lijken ze op een

startende motorfiets of op het geluid van een bommenwerper.

Er bestaat tot op heden geen medicatie om het probleem ter hoogte van de chloor- ionkanalen aan te

pakken, daarom wordt voornamelijk met natriumkanaal blokkers gewerkt. In de meeste gevallen wordt

mexiletine of fenytoïne toegediend bij dieren om de aandoening zo goed mogelijk te controleren.

De prognose is steeds gereserveerd, enerzijds omdat er geen afdoende behandeling bestaat en

anderzijds omdat er mogelijks complicaties kunnen optreden, zoals respiratoire obstructie of

aspiratiepneumonie.

A. Inleiding

Het spierstelsel van onze huisdieren bestaat uit vele spieren, die de eigenschap bezitten om te

kunnen samentrekken (contraheren) waardoor o.a. beweging mogelijk wordt gemaakt. De functie van

spieren is echter veel uitgebreider dan enkel en alleen de voortbeweging, zo spelen zij ook een uiterst

belangrijke rol bij tal van andere lichaamsfuncties. Ze vervullen een erg belangrijke functie in het

voedseltransport doorheen het lichaam, in de ademhaling, bloeddoorstroming, oog-en

slikbewegingen, in het behouden van evenwicht en lichaamswarmte, enzovoort (Silbernagel et al.,

1986; Sjaastad, 2003; Bols, 2007).

De spiercontracties van de meeste spieren worden geregeld vanuit het zenuwstelsel, maar sommige

spieren zoals de hartspier, zijn in staat om volledig autonoom te functioneren. Om exacte bewegingen

mogelijk te maken is het van elementair belang dat de contracties van deze structuren kunnen

variëren in snelheid en duur.

Het spierweefsel kan worden onderverdeeld in drie grote groepen: het dwarsgestreept spierweefsel of

skeletspierweefsel, het glad spierweefsel en het hartspierweefsel. Er bestaan tal van myopathieën

(spierziekten) die een invloed uitoefenen op een van de drie spiertypen, met alle gevolgen en

dysfuncties van dien.

De verschillende myopathieën, erfelijke of niet erfelijke, hebben allen één ding gemeen: ze tasten

allemaal het bewegingsstelsel aan. Een van deze spierziekten is myotonia congenita, een congenitale

aandoening die zich voordoet ter hoogte van het skeletspierweefsel en die verder in deze casus zal

worden toegelicht. Het gaat om een erfelijke myopathie die voornamelijk gekenmerkt wordt door erge

spierstijfheid na een periode van rust.

De casus handelt over een 12 weken oude, vrouwelijk intacte Border Collie-Duitse Herder-Husky

kruising met atypische symptomen van myotonia congenita. Enkele symptomen die bij de pup werden

waargenomen, komen overeen met wat in de literatuur beschreven staat betreffende caniene

myotonia congenita. Toch vertoont de pup een grotere gelijkenis met de symptomen die beschreven

staan bij katten. Caniene myotonia congenita werd eerder al beschreven bij de Chow Chow,

Staffordshire terriër, Deense Dog, Cocker Spaniël, miniatuur Schnauzer, Rhodesian Ridgeback en

West Highland White Terriër, maar nog nooit bij een van de drie rassen waaruit de pup werd gekruist.

Verder werd de aandoening ook al beschreven bij geiten, paarden, katten, muizen en heeft de

aandoening ook een erg gelijkende humane tegenhanger.

De laatste decennia is er echter veel onderzoek uitgevoerd om de exacte pathofysiologie en

genetische achtergrond van deze aandoening te begrijpen. De prognose is sterk gereserveerd en tot

hiertoe zijn er nog geen geneesmiddelen beschikbaar die de ziekte volledig onder controle krijgen.

2

B. Casuïstiek

Een 12 weken oude, vrouwelijk intacte Border Collie-Duitse Herder-Husky kruising werd aangeboden

op de dienst kleine huisdieren van de faculteit diergeneeskunde van de Universiteit Gent met

verstikkingsverschijnselen sinds vier weken.

Sinds aankomst bij de huidige eigenaar, bemerkten deze dat de pup verslikking vertoonde bij het eten.

Er was duidelijk hypersalivatie aanwezig en het duurde ongeveer een minuut voor de patiënt weer

helemaal normaal was. Enkele dagen later werden, door de eigenaar, identieke symptomen

opgemerkt bij het spelen met een andere hond. De aanval duurde iets langer dan de eerste keer en

de eigenaars bemerkten dat de tong van de hond licht cyanotisch van kleur werd. De hond hield de

hals erg gesterkt, vertoonde hypersalivatie en regurgiteerde (zie figuur 1).

Tijdens deze episodes vertoonde de hond een

verminderde reactie op de eigenaar gedurende

enkele minuten, maar leek de pup wel bij bewustzijn

te blijven. De daaropvolgende week deed de hond

meerdere soortgelijke aanvallen. Meestal traden

deze op na het eten, drinken of intensief spelen,

maar soms ontstonden ze ook in rust. Op korte

termijn zagen de eigenaars de frequentie van de

aanvallen sterk toenemen, totdat de pup minstens

één aanval per dag deed. Daarenboven werd er

ook opgemerkt dat het derde ooglid soms

gedurende enkele seconden tot zelfs een minuut

zichtbaar werd en kregen de eigenaars de indruk

dat de oogbol dan ook beduidend dieper lag. Ook

bleef de lip gedurende een kleine minuut drie keer

opgetrokken in een soort van kramptoestand. De

hond bleef altijd bij bewustzijn. Verder is de hond vaak onrustig in huis en blaft ze veel, na een aanval

is ze duidelijk rustiger. De hond uit deze casus heeft geen buitenlandsanamnese en is volledig in orde

wat de vaccinaties en ontwormingen betreft.

Op klinisch- en neurologisch onderzoek werden er geen significante afwijkingen gevonden.

Hematologisch en biochemisch bloedonderzoek toonden enkele afwijkingen. De hematocrietwaarde

was verlaagd (35.1%, referentiewaarde: 43.0% - 59.0%). Er was een verlaagd gehalte aan

erythrocyten (5.18 milj/µl, referentiewaarde: 6.20 - 8.70 milj/µl) en hemoglobine ( 11.9 g/dl,

referentiewaarde: 14.0 20.0 g/dl). Tevens was er een stijging van het totaal aantal lymfocyten (

5109/ µl, referentiewaarde: 1000.00 4800.00/ µl). Het Natriumgehalte was mild gedaald ( 144mEq/l,

referentiewaarde: 146 -153 mEq/l) en de calciumwaarde was licht verhoogd (5.83 mEq/l,

referentiewaarde: 4.15 5.64 mEq/l). Het totaal eiwit was uiterst mild gedaald (5.4 g/dl,

Figuur 1. Opname van de pup tijdens verslikking door het eten na inspanning. Er is sprake van regurgitatie met duidelijke hypersalivatie. Ook de lip lijkt krampachtig opgetrokken.

3

referentiewaarde: 5.5 7.8g/dl). De gehalten aan transaminase GOT (AST) (85 U/l, referentiewaarde:

<40 U/l), transaminase GPT (ALT) (111 U/l, referentiewaarde: < 53U/l) en alkalische fosfatasen (156

U/l, referentiewaarde: <86 U/l) waren aanzienlijk gestegen. Tot slot was ook het glucosegehalte

(nuchter) licht verhoogd (117 mg/dl, referentiewaarde: 55- 90 mg/dl). De pre- en postprandiale

galzuren vielen binnen de referentiewaarden.

Cerebrospinaal vocht werd bekomen door middel van punctie ter hoogte van de cisterna Magna,

waarvoor de hond onder algemene anesthesie werd gebracht. Macroscopisch en microscopisch

onderzoek waren normaal. Aanvullende PCR voor Canine Distemper Virus, Toxoplasma gondii en

Neospora caninum was negatief.

Op basis van de anamnese, de onderzoeken die werden uitgevoerd en de klinische symptomen werd

een vermoedelijke diagnose van (partiële) epilepsie gesteld. De patiënt werd gestart op fenobarbital

(Gardenal, 2.5mg/kg q12h) en Clindamycine (Antirobe, 11mg/kg q12h).

Na het instellen van de behandeling was er duidelijk

verbetering merkbaar. De eerste vijf dagen deed de

pup geen enkele aanval, maar dit was slechts tijdelijk.

Daarenboven werd nu duidelijk dat de meeste

aanvallen plaatsgrepen na inspanning en dat ze

bovendien uitlokbaar waren. Intussen werd er ook een

progressieve verergering van de klinische klachten

waargenomen, waarbij na het lopen van enkele rondjes

een duidelijke stijfheid van de achterhand

waarneembaar was en de hond met een konijnenpas

verder liep. Daarenboven werd er, bij het niet meteen

stopzetten van de inspanning, ook een plotselinge zwakte van de voorhand waargenomen waardoor

de hond door de voorpoten zakte en op de grond neerviel. Wanneer de hond onmiddellijk na

dergelijke aanval trachtte recht te staan en verder te wandelen, vertoonde

ze een erg atactische gang ter hoogte van de achterhand. Daaropvolgend

ging de hond meestal erg snel weer liggen om te recupereren. Enkele

seconden tot minuten later was de hond wel weer in staat om recht te

staan en normaal verder te wandelen. Bij minimale inspanning die nu nog

zou plaatsgrijpen, zou er terug een aanval worden uitgelokt. Ook was het

de eigenaar opgevallen dat het derde ooglid vaker tevoorschijn kwam.

Eerst gebeurde dit enkel links, later ook rechts. Het zou ook vaak voor de

spierstijfheid optreden. Later veranderde de zwakte ter hoogte van de

voorhand ook in spierstijfheid, met slepen en abductie van de voorpoten tot

gevolg (zie figuur 2 en 3). Indien de hond in deze fase belandde, was elke

verdere inspanning genoeg om haar in laterale decubitus te laten

neervallen.

Figuur 2. De hond vertoont na inspanning duidelijke stijfheid t.h.v. de voorste-­‐ en achterste ledematen, met erge abductie van de voorste ledematen tot gevolg. Er is ook earflattening waarneembaar.

Figuur 3. De pup vertoont een stijve gang met abductie van de voorste ledematen. De voorpoot wordt tevens over de grond gesleept. De oren liggen plat naar achter.

4

Gezien de progressieve neuromusculaire klachten werd er elektrofysiologisch onderzoek uitgevoerd

onder algemene anesthesie. Tegelijk vond een keelinspectie plaats om abnormaliteiten aan de tong of

faryngeale spieren uit te sluiten. Elektromyografie werd uitgevoerd op alle grote spiergroepen van het

axiale en appendiculaire skelet van de linker zijde. Dit waren met name: de m. interosseus, m. tibialis

cranialis, m. gastrocnemius, m. quadriceps, de broekspieren, lumbaalspieren, m.biceps, m. flexor/

extensor carpi, m. triceps, m. suprascapularis, m. infrascapularis, m. temporalis, m. laryngeus en de

m. masseter. Er werden repetitieve spontane ontladingen waargenomen die toenamen en afnamen in

amplitude (waxing and waning) (zie figuur 4). Akoestisch leken de ontladingen op het geluid van een

bommenwerper.

Ook de motorische geleidingssnelheid van de nervus tibialis en radialis werd gemeten en was

normaal. Percussie van de verschillende spieren gaf geen aanleiding tot de vorming van de typische

myotone kuiltjes (myotonic dimples).

Er werden spierbiopten genomen van de rechter m. triceps, m.vastus lateralis en m. tibialis cranialis.

De ongefixeerde spierbiopten van de m. triceps en m. vastus lateralis werden geëvalueerd onder de

vorm van bevroren secties en de gefixeerde m. tibialis cranialis werd beoordeeld in paraffine. De

spiervezelgrootte was normaal in alle spieren, zonder duidelijke tekenen van spieratrofie of

hypertrofie. Hier en daar werden er in de biopten necrotische spiervezels aangetroffen die

gefagocyteerd werden door zure fosfatase positieve macrofagen. Verder werden er geen andere

specifieke afwijkingen geïdentificeerd, ook de intramusculaire zenuwtakken leken normaal van uitzicht.

Als conclusie van de spierbiopsie kan er dus gesteld worden dat de necrotische vezels die fagocytose

ondergaan, de enige pathologische bevinding zijn. Dit is waarschijnlijk het gevolg van de verhoogde

creatinine-kinase waarden en kan geassocieerd zijn met de excessieve contracties van de

spiervezels. Er werden geen andere afwijkingen gevonden die zouden kunnen wijzen op een primaire

Figuur 4. Elektromyografie: Typische myotone ontladingen van de skeletspieren met het waxing and waning fenomeen.

5

myopathie of neuropathie, waardoor een vermoedelijke diagnose van congenitale myotonia gesteld

werd.

De patiënt werd bijkomend op slow-release fenytoïne geplaatst (Epitard). Verder werd er aangeraden

de behandeling met fenobarbital (Gardenal) af te bouwen en de clindamycinekuur uit te nemen.

Inspanning diende beperkt te worden.

C. Literatuurstudie

1. Neuromusculaire aandoeningen

Tot de neuromusculaire aandoeningen behoren aandoeningen van de motorische en/of sensorische

neuropathieën (aandoening van de zenuwen), van de neuromusculaire overgang, evenals

myopathieën (aandoeningen van de spiervezels) en neuromyopathieën (aandoeningen van zowel de

neuronen als de spiervezels). Het voornaamste klinische symptoom dat optreedt bij neuromusculaire

aandoeningen is gegeneraliseerde of gelokaliseerde spierzwakte. Deze zwakte kan zich manifesteren

als parese of paralyse, abnormaal gangwerk, inspanningsgerelateerde zwakte, dysfagie, dysfonie,

dyspnee of regurgitatie. Spieratrofie, -hypotrofie, -hypertrofie en skelet deformaties kunnen ook

aanwezig zijn. Met uitzondering van de aandoeningen met infectieuze of immuungemedieerde

etiologie, zijn neuromusculaire aandoeningen die zeer vroeg optreden, meestal erfelijk en

rasgebonden (Shelton, 1999).

De klinische presentaties geassocieerd met myopatische zwakte zijn variabel en kunnen episodisch

optreden. Bij sommige patiënten treedt er al bij een zeer milde inspanning vermoeidheid op, terwijl bij

anderen de vermoeidheid bijvoorbeeld enkel voorkomt tijdens erge inspanning om nadien weer over

te gaan bij rust en bij nog anderen treedt er pas erge vermoeidheid op na grote inspanningen. Het is

belangrijk te weten dat zulke zwakte gepaard kan gaan met spierkrampen. Dit zijn verlengde,

onvrijwillige, pijnlijke spiercontracties (Platt and Garosi, 2004). Verder is het ook van belang om acute

collaps te differentiëren van toevallen, syncope en narcolepsie-cataplexie. Deze laatsten behoren tot

de paroxysmale aandoeningen, die de myopatische zwakte en collaps goed kunnen nabootsen, maar

die meestal worden veroorzaakt door een probleem ter hoogte van het centrale zenuwstel (Platt and

Garosi, 2004).

1.1. Fysiologie van de spier Basiskennis omtrent de normale en abnormale spierfysiologie is essentieel om spieraandoeningen te

kunnen begrijpen en om de specifieke testen correct te kunnen interpreteren (Platt et al., 2004).

Omdat deze case voornamelijk gericht is op myotonia congenita, een aandoening van de

skeletspieren, zal de onderstaande uitleg over de spierwerking en opbouw voornamelijk gericht zijn

op deze van de skeletspieren.

De skeletspieren vormen een groep van ongeveer 600 aparte spieren en zijn de effectororganen van

het somatisch motorisch zenuwstelsel (Sjaastad et al., 2003; Dewey, 2008). De meeste skeletspieren

6

zijn vastgehecht aan beenderen door middel van sterke pezen, waardoor de gewrichten buigen of

strekken wanneer de spieren contraheren (Sjaastad et al., 2003).

Elke spier bestaat uit multinucleaire spiercellen (spiervezels), bindweefsel, bloedvaten en zenuwen

(Junqueira and Carneiro, 2004; Dewey, 2008 ). De spiercellen worden omringd door een sarcolemma

(celmembraan), dat op zijn beurt omgeven wordt door een endomysium, onder andere bestaande uit

een basaal membraan. Dergelijk groepje spiervezels vormt samen een fasciculus, die op zijn beurt

wordt omgeven door een perimysium, bestaande uit een dunne laag bindweefsel. Hieromheen ligt dan

weer een bindweefselkapsel, het epimysium, dat zich verder zet in pezen of aponeurosen, die de

spierkracht overdragen op hun aanhechtingsplaats (zie figuur 5). In deze bindweefselkapsels liggen

de aan en afvoerende verzorgende elementen, zoals bloedvaten, zenuwen en lymfevaten (Junqueira

and Carneiro, 2004).

Figuur 5. Schematische opbouw van dwarsgestreept skeletspierweefsel (naar Junqueira and Carneiro, 2004)

Een spiervezel is opgebouwd uit vele myofibrillen, dunne cilindrische structuren die zich uitstrekken

over de gehele lengte van de spiervezel en ongeveer 80% van de massa van de spiervezels

uitmaken. De myofibrillen die met een groot aantal naast elkaar gelegen zijn, zijn opgebouwd uit

aaneengeschakelde sarcomeren. Deze sarcomeren bestaan uit myofilamenten opgebouwd uit actine-

en myosinefilamenten met myosinekopjes die op speciale wijze in het sarcomeer geordend zijn en

zodoende het typische bandenpatroon van een myofibril en uiteindelijk ook van de skeletspier

veroorzaakt (Junqueira and Carneiro, 2004)

1.2. Impulsoverdracht Contractie van de skeletspieren staat onder gewillige zenuwcontrole. De individuele spiercellen staan

niet elektrisch met elkaar in verbinding en dus moeten ze afzonderlijk zenuwimpulsen ontvangen om

te kunnen contraheren (Sjaastad et al., 2003). Hiervoor wordt elke spiervezel door het axonuiteinde

van één motorneuron geïnnerveerd. De motorneuronen zelf kunnen zich vertakken en meerdere

7

spiervezels tegelijkertijd innerveren en zodoende een motorische eenheid vormen. Hoe kleiner de

motorische eenheid, des te fijner de bewegingen van de spier zullen zijn (Sjaastad et al., 2003;

Dewey, 2008 ).

De impuls van een gemyeliniseerde, motorische zenuw start de contractie van een spiervezel

(Silbernagel et al., 1986; Sjaastad et al., 2003; Bols, 2007). Motorische zenuwen vertakken in het

perimysium en dringen via het endomysium de spierbundels binnen (Sjaastad et al., 2003). In het

axonuiteinde bevinden zich veel mitochondriën en synaptische blaasjes gevuld met acetylcholine. De

synaptische spleet wordt begrensd door de geplooide membranen van het axon en van het

sarcolemma. Een actiepotentiaal in de motorische eindplaat start de exocytose van acetylcholine in de

synaptische spleet. Aanhechting van acetylcholine aan de acetylcholinereceptoren van het post-

synaptische sarcolemma leidt uiteindelijk tot een depolarisatie van dat sarcolemma, die via het T-tubuli

systeem wordt doorgegeven tot op het niveau van de myofibrillen (zie figuur 6) (Silbernagel et al.,

1986; Sjaastad et al., 2003; Bols, 2007; Bouman et al., 2008).

Figuur 6. Ruimtelijke illustratie van een deel van een skeletspiervezel (naar Junqueira and Carneiro, 2004)

Na de depolarisatie wordt acetylcholine weer afgebroken door het cholinesterase dat zich in de

synaptische spleet bevindt. Hierdoor wordt belet dat de acetylcholinereceptoren van het sarcolemma

bezet blijven en de spiervezel zodoende refractair blijft (Silbernagel et al., 1986; Sjaastad et al., 2003;

Bols, 2007; Bouman et al., 2008).

Een dwarsgestreepte spiervezel vertoont geen gradatie in de contractie. Er is geen reactie bij een

prikkel onder de drempel, terwijl de spiervezel volledig zal contraheren indien de drempelwaarde wel

8

prikkel. Gradatie in de spierkracht wordt bereikt door een wisselend aantal spiervezels te laten

contraheren. Dit maakt een enorme variatie in contractiekracht mogelijk (Sjaastad et al., 2003; Bols,

2007; Bouman et al., 2008).

Een prikkelbare cel reageert op een zenuwprikkel met een verandering van zijn elektrische

membraaneigenschappen. Bij de hogere dieren en bij de mens zijn er twee typen van prikkelbare

cellen, namelijk zenuwcellen die impulsen overdragen en spiercellen die op deze impulsen

antwoorden met een contractie (Silbernagel et al., 1986).

Over de membraan van levende cellen is een elektrische spanning, het potentiaalverschil, meetbaar.

Dit zogenaamde rustmembraanpotentiaal bedraagt bij spier- en zenuwcellen afhankelijk van het

celtype 60-100 mV en wordt veroorzaakt door een ongelijke ionenverdeling (positieve en negatieve

ionen) in de intracellulaire en de extracellulaire vloeistof. Als gevolg van de activiteit van de Na+ /K+

pomp en van de verschillende mechanismen voor secundair actief transport wordt er, onafhankelijk

van de membraanpotentiaal, een concentratiegradiënt voor deze ionen over de membraan

gehandhaafd. Hierdoor worden natriumionen uit de cel en kaliumionen in de cel gepompt, zodat in het

inwendige van de cel de kalium concentratie 40-50 maal hoger en de Na+ concentratie 10 maal lager

ligt dan buiten de cel. Onder rustomstandigheden is de celmembraan slechts weinig doorgankelijk

voor natriumionen, in tegenstelling tot de doorgankelijkheid voor kaliumionen (Silbernagel et al., 1986;

Sjaastad et al., 2003; Bols, 2007; Bouman et al., 2008).

Als een prikkelbare cel geprikkeld wordt, veranderen zijn membraanpotentiaal en ionenpermeabiliteit.

Dit kan zowel een vermindering van het potentiaalverschil zijn (depolarisatie), als een vergroting van

het potentiaalverschil, hyperpolarisatie. Deze potentiaalverandering komt tot stand doordat één of

meer typen ionenkanalen meer of minder doorgankelijk worden. De daardoor optredende verandering

in de ionenstroom doorheen het membraan, veroorzaakt de verandering in membraanpotentiaal. Is de

prikkel sterk genoeg dan ontstaat een zogenaamde actiepotentiaal (AP). Dit is een plotselinge

kortdurende daling van de membraanpotentiaal, die aan omgevende membranen zal worden

doorgegeven. Actiepotentialen ontstaan in zenuwcellen waar ze de voorgeleide zenuwimpuls

voorstellen en leiden bij de spieren tot contractie. Zoals hierboven vermeld, zorgt de prikkel ervoor dat

de (negatieve) rustmembraanpotentiaal in de richting van de 0 mV verlaagd wordt (depolarisatie),

waarbij snel de drempelwaarde zal worden bereikt, die meestal 50 mV bedraagt. Wordt deze

drempel overschreden, dan ontstaat een plotse grote stijging van het geleidingsvermogen voor

natrium door het openen van de spanningsafhankelijke natriumkanalen. De sterke instroom van

natrium die daarvan het gevolg is, veroorzaakt een snelle depolarisatie. Waardoor de

membraanpotentiaal snel minder negatief wordt en zelfs positieve waarden kan bereiken, maar de

membraanpotentiaal toch niet zal bereiken. Door de depolarisatie sluiten de natriumkanalen weer en

worden met enige vertraging meer spanningsafhankelijke kaliumkanalen geopend, waardoor een

versterkte uitstroom van kalium mogelijk wordt. Dit zorgt ervoor dat de membraan repolariseert en er

een wederopbouw van het rustmembraanpotentiaal zal plaatsgrijpen (repolarisatiefase) (Silbernagel et

al., 1986; Sjaastad et al., 2003; Bols, 2007; Bouman et al., 2008).

9

1.3. Klinische symptomen Het klassieke klinische symptoom van een neuromusculaire aandoening is zwakte. Als ataxie

aanwezig is, suggereert dit eerder een upper motorneuron aandoening of een sensorische

neuropathie (Platt et al., 2004). Tussen de episodes van zwakte door kan het dier volledig normaal zijn

of kan de zwakte persisteren. De klinische tekenen die een myopathie van een neuropathie

onderscheiden worden in onderstaande tabel weergegeven :

Perifere neuropathie myopathie

Mentale status Onveranderd onveranderd

Gang/ houding Plantigrade stand

Parese/paralyse t.h.v. de

aangetaste ledematen (motor).

Stijve en steltachtige gang: parese

Inspannings- geïnduceerde

zwakte/stijfheid

Houdingsreacties Afwijkende houdingsreacties

t.h.v. de aangetatse ledematen

(sensorisch)

Onveranderd, tenzij zeer ernstige

zwakte

Spinale reflexen Verminderde tot afwezige spinale

reflexen t.h.v. de aangetaste

ledematen

onveranderd

Spiertonus Verminderde tot afwezige

spiertonus en spieratrofie t.h.v.

de aangetaste ledematen

(motor).

Hypotonia (uitzondering: myotonia)

Spieratrofie of hypertrofie

Beperkte gewrichtsbeweegbaarheid

omwille van sterke spiercontracties

gevoel Verminderde tot afwezige

nociceptie en sensatie

onveranderd

Andere bevindingen Zelf- mutilatie

Tabel 1. Differentiatie tussen een neuropathie en een myopathie op neurologisch onderzoek (naar Platt et al., 2004).

1.4. Algemene benadering voor de diagnose van een spieraandoening Bij het vermoeden van een neuromusculaire aandoening dient men allereerst te trachten het letsel te

lokaliseren. Hiervoor zijn een goede anamnese, algemeen en neurologisch onderzoek van essentieel

belang om te weten te komen of de zwakte het gevolg is van een neuromusculaire aandoening dan

wel een andere systemische aandoening. Metabole, systemische, cardiorespiratoire en orthopedische

aandoeningen evenals centraal neurologische ziekten moeten worden uitgesloten (zie bijlagen). Het is

hierbij uiterst belangrijk dat de patiënt op een logische wijze wordt geëxamineerd, zodat ziekten

kunnen worden uitgesloten door eerst gebruik te maken van de minst complexe en minst invasieve

testen (Platt et al., 2004).

1.4.1. Klinisch onderzoek

Allerbest wordt er eerst een standaard algemeen klinisch en neurologisch onderzoek uitgevoerd,

zodat een goed beeld bekomen wordt van de fysiologische en neurologische toestand van de patiënt.

Dit onderzoek moet dus ook een inspectie en palpatie van de spieren bevatten, evenals een analyse

10

van de gang, sensorische testen en er dient ook gelet te worden op de passieve

bewegingsmogelijkheid van de gewrichten (Platt et al., 2004).

Verder kan in rusttoestand ook de graad van spieratrofie, -hypotrofie of -hypertrofie goed worden

beoordeeld, net zoals de spontane spieractiviteit (vb. tremoren). Ook eventueel aanwezige zwakte kan

in rusttoestand worden beoordeeld, hoewel het soms eenvoudiger is om dit te beoordelen tijdens een

matige inspanning. Abnormale houdingsreacties, inclusief thoracale kyphose en scoliose zouden

kunnen wijzen op eventuele zwakte van de paraspinale spieren. Tevens dienen ook best de extra-

oculaire, laryngeale en faryngeale spieren te worden onderzocht, zeker als er in de anamnese

aanwijzingen zijn voor dysfagie of dyspnee. Een volledig neurologisch onderzoek zou ook

systematisch moeten worden uitgevoerd bij alle patiënten met een geschiedenis van zwakte,

inspanningsintolerantie of collaps (Glass and Kent, 2002; Platt et al., 2004).

Ook de analyse van de gang vormt een belangrijk onderdeel van het neurologisch onderzoek. Een

abnormale gang kan worden veroorzaakt door zwakte van eender welke belangrijke flexor- of

extensorspier of van eender welke structurele abnormaliteit ter hoogte van de gewrichtsoppervlakten,

gewrichtskapsels of ligamenten al dan niet in combinatie met een spierprobleem. Tevens is het zo dat

er voor een normale gang een goede coördinatie nodig is door het centraal zenuwstelsel. Er kan dus

gesteld worden dat een abnormale gang kan worden veroorzaakt door pijn, spierzwakte, verminderde

gewrichtsbeweeglijkheid, zwakte door upper of lower motor neuron aandoeningen, spasticiteit,

dystonia, rigiditeit en ataxie. Het is belangrijk dat de observatie van de gang van zowel links als rechts

van het dier, als van de voor- en achterkant van het dier gebeurt (Platt et al.,2004).

1.4.2. Bloedonderzoek

Een routine bloedonderzoek en eventueel een urine-analyse dienen ook te worden uitgevoerd, om

zodoende verschillende vaak voorkomende oorzaken van collaps te kunnen uitsluiten, zoals

hyperadrenocorticisme of hypothyroidisme. Het biochemisch onderzoek kan een gestoorde

elektrolietenbalans, ionenbalans of een gestoorde glucosespiegel in beeld brengen, die mogelijks de

oorzaak is van symptomen lijkend op deze van een myopathie (Duncan and Griffiths, 1977; Green et

al., 1979; Platt et al., 2004) (zie bijlagen).

De serum creatine kinase waarde (CK) moet ook zeker bepaald worden omdat deze indicatief kan zijn

voor een actief spierprobleem bij honden en katten (Blot, 1995). De functie van CK in de spier bestaat

erin ATP beschikbaar te maken voor de spiercontractie door de fosforylatie van ADP uit creatinine

fosfaat. De halfwaardetijd van CK is relatief kort (6u) waardoor een persisterende stijging van vier tot

vijf keer de normaalwaarde in een gekoppelde meting over 24-48u een indicatie is dat er een recente

en actieve spierlaesie aanwezig is (Blot, 1995; Platt et al. 2004). Toch dient deze waarde voorzichtig

te worden geïnterpreteerd, want de concentratie aan CK kan soms ook normaal zijn in aanwezigheid

van een spierziekte. Een spierziekte mag dus niet zomaar worden uitgesloten op basis van een

normale CK waarde. Andersom geldt ook dat het serum CK mild verhoogd kan zijn in de afwezigheid

van een neuromusculaire aandoening door verscheidene factoren zoals: inspanningen, decubitus of

trauma (bv. naald injecties) en kan er zelfs een erge verhoging van deze waarde optreden bij

11

anorectische katten (Cardinet, 1997). De CK waarden zullen erg verhoogd zijn bij musculaire dystrofie

of myonecrosis (100 keer de normaalwaarde), gematigd verhoogd bij inflammatoire myopathieën (10

keer de normaalwaarde) en normaal of mild verhoogd bij andere aandoeningen zoals myotonia

congenita (Shelton, 2002; Vite, 2002). Verhoogde waarden van alanine aminotransferase, aspartaat

aminotransferase of lactaat kunnen ook compatibel zijn met spierziekten, maar net als bij CK zijn de

waarden niet aandoeningspecifiek en kunnen ze ook normaal zijn in aanwezigheid van een spierziekte

(Blot, 1995; Reynolds et al., 1995; Platt et al., 2004).

1.4.3. Elektrofysiologie

In de humane geneeskunde maakt men gebruik van elektrodiagnostische studies die de potentialen

van zenuwen of spieren registreren door middel van elektrodes die op de huid of in het weefsel

gepositioneerd worden (Cuddon, 2002; Platt et al., 2004). Herkenning en interpretatie van

golfpatronen en hun associatie met specifieke aandoeningen vereisen training en ervaring. Toch is de

informatie die bekomen wordt door dergelijke studies zelden diagnostisch voor een welbepaalde

neuromusculaire aandoening. Aan de hand van de resultaten van elektrodiagnostische studies kan de

neuromusculaire aandoening wel geclassificeerd worden onder een axonale, myopatische of een

myeline aandoening. Verder kan er ook een beeld worden gevormd van de ergheid en de

uitgebreidheid van de aandoening. In de diergeneeskunde (en humane geneeskunde) wordt er

gebruik gemaakt van elektromyografie (EMG), die bovendien nuttig is om de plaats van

spierbioptname te bepalen (Platt et al., 2004).

1.4.4. Spierbiopsie

Analyse van spierbiopten is een van de meest waardevolle diagnosemethoden bij dieren met

neuromusculaire aandoeningen. In vele gevallen zal deze techniek zelfs leiden tot een definitieve

diagnose (Engel, 1994; Bossem, 2000; Mahowald and David, 2000; Dickinson and LeCouteur, 2002;

Platt et al., 2004). Bij correct verzamelde en bewerkte spierbiopten kan de beoordeling van de

enzymactiviteit geassocieerd met verschillende oxidatieve en glycolytische metabolische

enzymsystemen plaatsgrijpen, evenals de beoordeling van de distributie van het vezeltype en de

beoordeling van de stapelingsproducten zoals glycogeen en triglyceriden. Ideaal gezien zou het

spierbiopt moeten worden genomen nadat de klinische evaluatie, bloedname, urineanalyse en

elektrodiagnostische testen zijn afgerond. Indien er onvoldoende financiële middelen voorhanden zijn,

kan de spierbiopsie ook plaatsgrijpen zonder voorafgaande elektrodiagnostische testen (Platt et al.,

2004). Accurate interpretatie van de biopten en exacte diagnose van de aandoening vereisen een

combinatie van analysen die enkel beschikbaar zijn in enkele gespecialiseerde laboratoria. Daarom is

een goede planning vooraleer de biopten worden genomen van essentieel belang, maar zeker de

extra moeite waard (Platt et al., 2004).

n spierbioptnamen zijn gewoonlijk minimaal. Er moet wel rekening worden

gehouden met het feit dat de dieren onder anesthesie moeten worden gebracht

verbonden zijn (Platt et al., 2004).

12

2. Myotonia congenita 2.1. Inleiding

Myotonia congenita verwijst naar een erfelijke aandoening van de skeletspieren die gekenmerkt wordt

door een verlengde spiercontractie als respons op een mechanische, elektrische of vrijwillige

stimulatie (Ptacek et al., 1993; Shelton, 1999; Vite, 2002; Vite and Braund, 2003; Kurihara, 2005;

Logigian et al., 2005; Dewey, 2008; Dunoe, 2011; Trip et al., 2010). Het is een spierfenomeen dat als

primaire aandoening kan voorkomen (myotonia congenita) of secundair kan zijn aan verschillende

systemische aandoeningen zoals musculaire dystrofie of bepaalde endocrinologische pathologieën

(hyperadrenocorticisme of hypothyroidie) (Duncan and Griffiths, 1977; Greene et al., 1979; Vite and

Braund, 2003). Caniene congenitale myotonia werd eerder al beschreven bij de Chow Chow (Wentink

et al., 1974; Farrow and Malik, 1981, Vite., 2002; Vite and Braund, 2003; Dewey, 2008), Miniatuur

Schnauzer (Vite, 2002; Vite and Braund, 2003; Dewey, 2008), Staffordshire terriër (Shired et al., 1983;

Shelton, 1999; Vite and Braund, 2003; Dewey, 2008), Deense Dog (Honhold and Smith, 1986;

Shelton, 1999; Vite and Braund, 2003; Dewey, 2008), Cocker Spaniel (Hill et al., 1995; Hickford et al.,

1998), Rhodesian Ridgeback en de West Highland White Terriër (Dewey, 2008). Tevens werd de

aandoening ook beschreven bij geiten, paarden, muizen (Jentsch et al., 2005; Kleopa and Barchi,

2002; Ptacek et al., 1993; Pusch, 2002; Lunteren et al., 2011), katten (Shelton, 1999) en zelfs mensen

(Vite and Braund, 2003). Deze aandoening werd voornamelijk goed bestudeerd bij de Chow Chow en

zowel de klinische als histologische bevindingen zijn erg gelijkend met humane myotonia congenita

(Kortz, 1989, Ptacek et al., 1993; Toll et al., 1998).

Doordat de actieve contractie van een aangetaste spier blijft voortduren na het beëindigen van diens

stimulatie (Barchi, 1995; Vite et al., 1998, Vite et al., 2002; Vite and Braund, 2003; Rayan et al., 2010),

wordt myotonia congenita gekenmerkt door spierspasmen (spierstijfheid), zogenaamde actie

myotonia, het tijdelijk onvermogen om een beweging te initiëren (Vite and Braund, 2003), typische

spier-dimpling (dit is het ontstaan van een tijdelijk kuiltje in de spier) na te zijn geraakt door bv. een

reflex-hamer (percussie myotonia) en specifieke elektromyografische veranderingen (myotone

ontladingen) (Brachi, 1988; Vite et al., 2002; Trip et al., 2010). De stijfheid is meestal aanwezig na een

periode van rust en verdwijnt na beweging, het zogenaamde warming-up fenomeen (Shelton, 1999;

Trip et al., 2010). Tevens kan ook hypertrofie van de spieren voorkomen, voornamelijk ter hoogte van

de voorhand, tong en nek (Shelton, 1999).

2.2. Symptomen De typische symptomen geassocieerd met myotonia congenita worden meestal opgemerkt van zodra

de dieren goed beweeglijk zijn. Bij pups is dit meestal rond de leeftijd van 2 à 3 maanden, bij kittens

duurt het soms tot 5 maanden ouderdom (Vite, 2002; Vite and Braund, 2003; Dewey, 2005; Honhold

and Smith, 1986; Dewey, 2008 ). Myotonia congenita wordt hoofdzakelijk gekenmerkt door

spierstijfheid die tijdelijk optreedt gedurende de eerste bewegingen na een periode van rust (Vite.

2002; Vite and Braund, 2003; Dewey, 2005; Dewey, 2008). Daarenboven vertonen honden die lijden

aan myotonia congenita vaak ook abductie van de voorste ledematen ten gevolge van een

verminderde mogelijkheid om deze gewrichten te plooien (Dewey, 2008). Ook vertonen deze dieren

13

soms een bunny hopping gait (konijnenpas) ter hoogte van de achterhand en zijn aangetaste honden

ook vaak niet in staat om trappen te lopen of om op verhoogjes te klimmen. Bovendien blijven

sommigen gedurende 30 seconden in laterale decubitus liggen als ze plots op hun zijde worden

gedraaid en raken ze moeilijk recht vanuit een sternale positie (Vite, 2002; Vite and Braund, 2003;

Dewey, 2005; Dewey, 2008). Ook vertonen sommige honden dysfagie en ademhalingsmoeilijkheden

of dyspnee door aanhoudende contractie van de faryngeale en laryngeale musculatuur met stenose

van de glottis tot gevolg. In sommige gevallen komt zelfs laryngeale paralyse voor (Vite, 2002; Vite

and Braund, 2003; Dewey, 2005). Dit laatste werd beschreven bij enkele Miniatuur Schnauzers. Ook

werden ongewone fysieke kenmerken, zoals prognatisme (verkorte mandibula) en dentale

abnormaliteiten beschreven bij honden uit een groep van gerelateerde myotonische Schnauzers (zie

figuur z) (Vite, 2002; Dewey, 2005).

Enkele van deze tandafwijkingen zijn: uitgestelde

tanderupties van zowel de melktanden als van de

definitieve tanden; persisterende melktanden; geen

of onvolledige eruptie van de definitieve tanden;

hypodontie; een vergrootte interproximale ruimte

tussen de vierde premolaar en de eerste molaar;

verkleinde interproximale ruimte tussen de

hoektanden en de laterale snijtanden; onvermogen

om de mond volledig te sluiten door maloclusie;

distocclusie (Gracis et al., 2000) en naar mediaal

verplaatste tanden (Vite, 2002; Dewey, 2005).

Op termijn, kunnen de overmatige en persisterende spiercontracties resulteren in prominente

spierhypertrofie hoofdzakelijk ter hoogte van de voorste ledematen, nek en tong (Vite et al., 1998, Vite

and Braund, 2003; Dewey, 2005). Een ander kenmerkend symptoom voor deze aandoening is het

optreden van een plaatselijke, discrete spiercontractie bij focale percussie van de ontspannen

Bryant, 1976; Toll et al., 1998; Vite et al., 1998;

Vite and Braund, 2003). Deze reactie wordt zowel gezien bij honden die bij bewustzijn zijn, als bij

honden die onder anesthesie zijn gebracht. Zelfs bij honden die een neuromusculaire blokker

toegediend kregen, treedt deze reactie op (Vite et al., 1998; Vite and Braund, 2003).

Bij kittens zijn de symptomen ietwat anders en valt voornamelijk de stijve en steltachtige gang op,

waarbij voornamelijk de achterste ledematen de neiging kunnen vertonen te abduceren door een

inadequate flexie van de gewrichten (Hickford et al., 1998; Vite and Braund, 2003; Dewey, 2005).

Nochtans bleek uit de passieve manipulatie dat de gewrichten wel het potentieel hadden om de

normale bewegingen uit te voeren (Hickford et al., 1998). Ook bij kittens verminderen de klachten

naarmate er meer wordt bewogen. In de literatuur is beschreven dat wanneer sommige kittens

schrikken, alle vier de ledematen in extensie gaan en de kittens in laterale decubitus omvallen

gedurende ongeveer 10 seconden (Hickford et al., 1998; Vite and Braund, 2003; Dewey,2005).

Andere symptomen die kunnen optreden, zijn prolaps van het derde ooglid, blefarospasmen (het

Figuur 7. Laterale orale opname van een 13 weken oude Miniatuur Schnauzer met myotonia congenita. Er is malocllusie van de hoektanden en distocclusie.

14

krampachtig sluiten van een of beide oogleden) door spasmen van de m.

orbicularis oculis, lipretractie en het platleggen van de oren (zie figuur 8)

(Vite and Braund, 2003; Dewey, 2005). Verder kunnen er ook

kauwspierspasmen voorkomen die mogelijks kunnen resulteren in trismus

en kunnen leiden tot dysfagie. Sommige patiënten ontwikkelen tevens

dysfonie, gekenmerkt door een schorre miauw. Inspiratoire stridor (soms

met cyanose) wordt in occasionele gevallen ook gezien (Vite and Braund,

2003).

Zowel bij honden als bij katten lijken de symptomen erger te worden bij koud

weer en valt op dat bij oudere dieren er vaak een iets langere

bewegingsperiode nodig is vooraleer er een relaxatie van de spieren wordt

bekomen (Toll et al., 1998; Vite and Braund, 2003; Dewey, 2008).

2.3. Pathofysiologie De meeste vakliteratuur omtrent myotonia congenita is het er grotendeels over eens dat het defect

gelokaliseerd moet worden ter hoogte van het spiermembraan, het zogenaamde sarcolemma (Toll et

al., 1998). Deze theorie ontstond nadat heel wat experimenteel werk overtuigend aantoonde dat

denervatie of blokkering van perifere zenuwen en/of neuromusculaire juncties de myotonische

ontladingen niet verminderden (Toll et al., 1998; Kurihara, 2005). Lipicky et al toonde reeds in 1971

aan dat de weerstand van het sarcolemma bij patiënten met myotonia congenita 2,2 keer zo groot was

dan de normale membraanweerstand. In normale spieren staat het chloorion in voor ongeveer 70 -

80% van de rustmembraangeleiding (Lipicky et al., 1971). Bij veranderingen van het

membraanpotentiaal stromen chloor- ionen doorheen de membraan om zo de

rustmembraanpotentiaal te herstellen (Vite, 2002). De chloorionen treden dus op als buffer om de

rustpotentiaal van het spiermembraan te stabiliseren (Vite, 2002). Hieruit kan besloten worden dat een

toegenomen membraanweerstand gepaard gaat met een verminderde geleiding van chloorionen

(Kurihara, 2005; Toll et al., 1998). Myotonia congenita is dus mogelijks te wijten aan een verminderde

chloorion-geleiding (Lehnman-Horn et al., 1987; Vite, 2002; Schneider-Gold et al., 2003; Kurihara,

2005) waardoor de myotonische spiermembranen hyperexciteerbaar zijn. Er is dus een verminderde

stimulatie nodig om een actiepotentiaal op te wekken, waardoor de spieractiviteit gedisproportioneerd

is aan de gegeven stimulus (Toll et al., 1998). Deze verhoogde exciteerbaarheid ontstaat doordat de

spierstimulatie gepaard gaat met accumulatie van kleine hoeveelheden kalium in de T-tubuli als

gevolg op de actiepotentiaal geleiding en het openen van voltagegevoelige kaliumkanalen. Als deze

kalium accumulatie niet wordt gebufferd, wordt de membraanlading minder negatief met depolarisatie

tot gevolg (Barchi, 1988; Barchi, 1994; Bryant, 1969;Toll et al., 1998; Vite, 2002). Bijkomende

actiepotentialen zullen leiden tot verdere nadepolarisatie en een membraan die niet volledig

repolariseert. Een aantal actiepotentialen kunnen al leiden tot accumulatie van kalium en een

nadepolaristaie van voldoende grootte zodat de drempelwaarde wordt bereikt en spontane

actiepotentialen worden gevormd. Aldus worden repetitieve actiepotentialen verkregen in de

Figuur 8. Kat leidend aan myotonia congenita met prolaps van het derde ooglid en het platleggen

(naar Hickford et al., 1998).

15

spiervezel, wat leidt tot een persisterende spiercontractie zoals wordt gezien bij myotonia congenita

(Barchi, 1988; Bryan, 1969; Toll et al., 1998; Vite, 2002).

Myotonia kan ook andere oorzaken hebben. Zo kan de aandoening ook ontstaan door inactivatie van

de natriumkanalen, door inname van cholesterolverlagende middelen bij de mensen of door overmatig

circulerende steroïden en/of bepaalde pesticiden bij de huisdieren (Barchi, 1994; Vite et al., 1998,

Vite, 2002). De aandoening kan ook experimenteel worden uitgelokt door ter hoogte van normale

spieren gebruik te maken van chloorkanaal blokkers zoals: 9- anthracene carboxylzuur (9-AC) of p-

chloor-fenoxy-propionzuur (Pusch, 2002, Caims et al., 2004; Dutka et al., 2008; Lunteren et al., 2011).

2.4. Genetische achtergrond De genetische kanaalafwijkingen die voorkomen ter hoogte van de skeletspieren worden voornamelijk

veroorzaakt door mutaties die voorkomen ter hoogte van de voltagegevoelige ionkanalen (Rayan and

Hanna, 2010).

De non-dystrofische myotonieën vormen een groep die gekenmerkt wordt door spierstijfheid ten

gevolge van een vertraagde skeletspier relaxatie. Onder deze noemer vinden we: myotonia congentia,

paramyotonia congenita (PMC) en natriumkanaal myotonia (SCM). Deze aandoeningen worden

veroorzaakt door mutaties in het chloridekanaal-gen (CLCN1) of natriumkanaal-gen (SCN4A) (Rayan

and Hanna., 2010) (zie figuur 9).

Figuur 9. Overzicht van de genetische mutaties met bijhorende aandoening. SCM = natriumkanaal myotonia. PMC = paramyotonia congentia. MC= myotonia congenita.

Myotonia congenita is de vaakst voorkomende skeletspieraandoening te wijten aan een

kanaalabnormaliteit en wordt gekenmerkt door spierstijfheid die verbetert bij herhaalde contracties. De

aandoening wordt veroorzaakt door mutaties in het voltagegevoelige chloorkanaal gen, CLCN1, op

chromosoom 7 (George et al., 1993; Fontaine, 1997; Rayan and Hanna, 2010; Dunoe, 2011) en kan

zowel dominant als recessief worden overgeërfd (Duncan and Griffiths, 1982; Matthews et al., 2010;

Rayan and Hanna, 2010). Deze mutaties kunnen overal op het gen voorkomen (Fialho et al., 2007;

Rayan and Hanna, 2010). Tot op de dag van vandaag zijn er meer dan 120 verschillende mutaties

beschreven (Duncan and Griffiths, 1982; Rayan and Hanna, 2010), terwijl er steeds verder onderzoek

wordt verricht naar nieuwe mutaties (de Lahunta et al., 1994; Rayan and Hanna, 2010). De

meerderheid van de gekende mutaties veroorzaken de recessieve vorm van myotonia congenita

(Push, 2002; Dunoe, 2011), terwijl tot hiertoe slechts een 15-tal mutaties verantwoordelijk zijn voor de

16

dominante vorm van de aandoening. Daarenboven zijn er een tiental mutaties beschreven die zowel

met de recessieve vorm als met de dominante vorm geassocieerd worden. Met andere woorden

dezelfde mutatie in CLCN1 kan naargelang de stamboom een dominant of zelfs recessief

overervingspatroon hebben (Mahoney et al., 1998; Rayan and Hanna, 2010; Dunoe, 2011). Hoe dit

mogelijk is, is nog niet geheel duidelijk (Rayan and Hanna. 2010). Mogelijks kan dit eigenaardig

fenomeen verklaard worden door: een verminderde penetratie van de dominant-negatieve mutaties,

een onvolledige dominantie, het Fouder effect, een onvolledige detectie van mutaties en tot slot

verschillen in de expressie van de allelen (Koty et al., 1996; Mailander et al., 1996; Plassart-Schiess et

al., 1998; Dunoe, 2011). De fenotypische uiting van deze dominante en semi-dominantie mutaties kan

variabel zijn, zelfs in dezelfde familie (Sun et al., 2001; Dunoe, 2011).

Door deze mutaties in het CLCN1 gen, wordt de functie van het CLC-1 chloorkanaal gewijzigd

(McKerrel et al., 1989; Rayan and Hanna, 2010). Het CLC-1 kanaal is een homodimeer, bestaande uit

twee identieke subunits, die elk hun eigen porie vormen. Recessieve mutaties veroorzaken

functieverlies van de subunit, terwijl dominante mutaties een dominant negatief effect veroorzaken. De

dominante mutaties zorgen ervoor dat de kanalen niet openen wanneer nodig voor repolarisatie

(Pusch et al., 1995; Rayan and Hanna, 2010). Vermits het chloorkanaal instaat voor ongeveer 2/3 van

de membraangeleiding bij rust, zorgt een plotse daling van de geleiding doorheen het chloorkanaal

voor een significante verandering van het rustmembraan potentiaal. Gedurende normale spier

activatie- depolarisatie, accumuleert kalium in het sarcoplasmatisch reticulum en verhoogt het de kans

op verdere depolarisaties. Dit effect wordt normaal gezien gebufferd door de aanwezigheid van

normale chloorgeleiding. Mutatie- geïnduceerd verlies van deze geleiding leidt tot kalium-

geïnduceerde nadepolarisaties die zich manifesteren als myotonia (Dubey, 1985; Rayan and Hanna,

2010).

2.5. Diagnose Klinisch gezien vertonen de aandoeningen, die te wijten zijn aan abnormaliteiten ter hoogte van de

ionenkanalen van de spier, heel wat significante klinische overlap, wat het stellen van de juiste

diagnose soms kan bemoeilijken. De diagnose van zulke aandoeningen wordt gesteld door de

combinatie van de anamnese en symptomen, klinische en elektrofysiologische onderzoeken,

eventueel aangevuld met genetische onderzoeken. Een nieuw onderzoek toonde recentelijk aan dat

magnetische resonantie en echografie een rol kunnen spelen in het identificeren van

spieraandoeningen en in het monitoren van deze ziekten (Rayan and Hanna, 2010).

2.5.1. Anamnese en algemeen klinisch onderzoek

De diagnose van myotonia congenita wordt gesuggereerd bij patiënten met volgende symptomen:

episodes van spierstijfheid (myotonia) of krampen vanaf jonge leeftijd; verbetering van de stijfheid na

herhaalde spiercontracties, het zogenaamde warm-up effect en het ontstaan van een myotoon kuiltje

bij percussie van de skeletspieren. Deze symptomen kunnen tevens ook helpen bij de differentiatie

tussen de recessieve en dominante vorm (Dunoe, 2011). De dominant overerfelijke vorm van

myotonia congenita kan klinisch onderscheiden worden van de recessieve vorm door zijn vroege

17

ontstaan en zijn erger symptoombeeld ter hoogte van de voorhand. De recessieve vorm komt

daarentegen vaak pas op latere leeftijd tot uiting, is meestal klinisch erger ter hoogte van de

achterhand. De recessieve vorm gaat tevens geregeld gepaard met spierhypertrofie en voorbijgaande

zwakte bij het initiëren van de bewegingen (Braund et al., 1994; Dunoe, 2011; Rayan and Hanna,

2010).

Hoewel de verschillende vormen van non-dystrophische myotonia klinisch verschillend zijn, blijkt het in

de praktijk toch niet altijd even eenvoudig om ze van elkaar te onderscheiden. Recentelijk werd door

Trip et al. (2009) bevestigd dat oa. paramyotonia gekenmerkt wordt door de aanwezigheid van erge

myotonia ter hoogte van de oogleden, terwijl myotonia congentia wordt gekenmerkt door ergere

myotonia ter hoogte van de ledematen en door voorbijgaande parese. Verder, werd door Trip et

al.(2009) ook het warm-up fenomeen tussen beide groepen vergeleken en dit onderzoek suggereerde

dat dit geen betrouwbare factor is om de aandoeningen van elkaar te kunnen onderscheiden (Trip et

al.,2009).

Op algemeen klinisch onderzoek kunnen bij sommige patiënten enkele abnormaliteiten worden

waargenomen, zoals bijvoorbeeld spierhypertrofie of het optreden van het myotone kuiltje (vide

supra). Op algemeen neurologisch onderzoek worden normaal gezien geen abnormaliteiten gevonden

(Hickford et al., 1998; Lobetti, 2009).

2.5.2. Bloedonderzoek

Een routine bloedonderzoek is meestal niet bijzonder nuttig bij het stellen van de diagnose, wel kan de

serum creatine kinase concentratie van belang zijn. Een verhoging van deze waarde suggereert

namelijk een actief spierprobleem (Blot, 1995; Platt et al. 2004; Dunoe, 2011). De halfwaardetijd van

CK is relatief kort (6u) waardoor een persisterende stijging van vier tot vijf keer de normaalwaarde in

een gekoppelde meting over 24-48u een indicatie is dat er een recente en actieve spierlaesie

aanwezig is (Blot, 1995; Platt et al. 2004). Toch dient deze waarde voorzichtig te worden

geïnterpreteerd, want de concentratie aan CK kan soms ook normaal zijn in aanwezigheid van een

spierziekte. Een spierziekte mag dus niet zomaar worden uitgesloten op basis van een normale CK

waarde. Andersom geldt ook dat het serum CK mild verhoogd kan zijn in de afwezigheid van een

neuromusculaire aandoening door verscheidene factoren (vide supra). Bij Myotonia congenita zal

deze waarde normaal of mild verhoogd zijn myotonia congenita (Shelton, 2002; Vite, 2002).

2.5.3. Elektrofysiologie en Elektromyografie

Klinische elektrofysiologie kan behulpzaam zijn om de verschillende genetische types van

kanaalabnormaliteiten van de spieren van elkaar te onderscheiden. Een gecombineerd

elektrofysiologisch onderzoek waarbij de samengestelde spier- actiepotentialen (CMAP s) worden

gemeten na zowel kortdurende als langdurige inspannende oefeningen, kan hiervoor behulpzaam zijn.

Patiënten leidend aan de recessieve vorm van myotonia congenita vertonen een typisch type II

patroon wat betreft de elektrofysiologische veranderingen, zoals in 2004 werd beschreven door

Fournier et al. (Shires et al., 1983; Rayan and Hanna, 2010). Dit houdt in dat de voorbijgaande daling

die optreedt in CMAP amplitude na een kortdurende inspanning weer herstelt tijdens de

18

daaropvolgende metingen gedurende verdere inspanning. Na langdurige inspanning is er zelfs geen

tot slechts een zeer kleine daling waarneembaar in de CMAP amplitude (Rayan and Hanna, 2010).

De meerderheid van de patiënten met dominante myotonia congenita vertoont een type III patroon

van Fournier of met andere woorden geen daling in CMAP amplitude. Maar de typische CMAP daling

die optreedt bij de cooling-down en bij het herstel bij de recessieve vorm van myotonia congenita, kan

gebruikt worden om beiden te differentiëren van de andere types van nondystrofische myotonia.

Bij patiënten met myotonia congenita resulteren mechanische, elektrische of vrijwillige stimulaties op

elektromyografie (inclusief de EMG- naald insertie) in vele repetitieve ontladingen (20-80 per seconde)

(Niederhauser et al., 1989; Hickford et al., 1998; Vite et al., 2002; Dunoe, 2011). Visueel zijn deze

myotone ontladingen, complexe multifasische ontladingen die toenemen en afnemen in amplitude

over een breedte van 10 µV tot 1 mV, met een frequentie tussen de 50 tot 150 Hz (Niederhauser et

al., 1989; Vite et al., 2002). Dit is beter gekend als het waxing and waning fenomeen (zie figuur 10).

Akoestisch geven de potentialen ook een waxing and waning klank, gelijkend op het geluid van een

bommenwerper (Jones et al., 1977; Duncan et al., 1983; Hickford et al., 1998; Vite et al., 2002; Vite

and Braund, 2003; Dunoe, 2011). Deze myotone ontladingen grijpen onafhankelijk van neurale

controle plaats en persisteren zelfs onder algemene anesthesie (Vite et al., 2002).

Patiënten met paramyotonia congenita

vertonen op elektrofysiologie een typisch typeI

patroon met een daling van CMAP na

kortdurende inspanning en een graduele

verdere afname van de CMAP bij

daaropvolgende metingen tijdens verdere

inspanning. Op EMG zijn er ook myotonische

potentialen waarneembaar (Honhold and

Smith, 1986; Rayan and Hanna, 2010).

2.5.4. Spierbiopsie

De bevindingen van spierbiopsies bij nondystrofische myotonieën zijn niet specifiek. Zo blijken de

meeste spierbiopsies volledig normaal te zijn en zullen slechts bij enkele patiënten leidend aan

myotonia congenita geen type 2b vezels worden gevonden (Vite et al., 1998; Dunoe, 2011). Andere

bevindingen op spierbiopten kunnen scherp afgelijnde basofiele inclusies gelokaliseerd in het centrum

van de spiervezels zijn (Dewey, 2008), maar ook spiervezelhypertrofie en spiervezeldegeneratie

kunnen worden gezien (Hickford et al., 1998; Lorenz et al., 2011).

Met behulp van DNA- analyse kan de mutatie in het CLCN1-gen aangetoond, wat diagnostisch is voor

myotonia congenita (Lobetti, 2009).

Figuur 10. elektromyogram met typische myotone ontladingen (naar Hickford et al., 1998).

19

2.5.5. Medische beeldvorming

Een recente studie toonde aan dat alle groepen met een vorm van non-dystrofie myotonia

hyperechogeniciteit vertoonden in alle onderzochte spieren, behalve de m. rectus femoris, wat

suggereert dat er sprake is van uitgebreide spieraantasting. Er werd echter geen verschil gezien in

echogeniciteit of -patroon tussen patiënten met afwijkingen ter hoogte van de chloorkanalen of

natriumkanalen. Hoe dan ook, zou het interessant kunnen zijn om deze bevindingen in de tijd op te

volgen omdat ze misschien een hulpmiddel kunnen zijn bij de monitoring van deze aandoeningen

(Rayan and Hanna, 2010).

Het gebruik van magnetic resonance imaging (MRI) bij spieraandoeningen, meer bepaald bij

kanaalabnormaliteiten is een evoluerende techniek die misschien wel het potentieel heeft om in de

toekomst van grote klinische betekenis te zijn. Tot op heden zijn er slechts zeer weinig data

gepubliceerd omtrent het gebruik van MRI bij zulke aandoeningen (Rayan and Hanna, 2010).

2.6. Differentiaal diagnose Differentiaal diagnostisch moet er allereerst gedacht worden aan andere myopathieën of

aandoeningen die net als myotonia een vertraagde spierrelaxatie vertonen. Deze andere

aandoeningen zullen echter wel niet de typische elektrofyiologische kenmerken van echte myotonia

vertonen (pseudomyotonia) (Harper, 2001; Dunoe, 2011). Het onderscheid dient gemaakt te worden

op basis van de combinatie van signalement, anamnese, klinische onderzoek en elektromyografische

bevindingen (Tilley et al., 2007; Dunoe, 2011).

Ziekten die differentiaal diagnostisch zeker moeten worden overwogen zijn:

A. Paramyotonia congenita is een myopathie die net als myotonia congenita wordt gekenmerkt

door spierstijfheid, maar die in tegenstelling tot myotonia congenita verergert bij koude en

inspanning. Het is soms best moeilijk om beide aandoeningen van elkaar te onderscheiden.

Beide aandoeningen worden gekenmerkt door gegeneraliseerde spierstijfheid die optreedt

vanaf een erg jonge leeftijd. Patiënten met paramyotonia congenita zijn extreem gevoelig aan

koude en bij een lagere temperatuur treedt een overduidelijke verergering van de stijfheid op.

Toch, kan bij koude ook het symptoombeeld verergeren van patiënten met myotonia

congenita. Een andere factor die helpt om beide aandoeningen van elkaar te differentiëren is

het warm-up fenomeen. Zoals hierboven beschreven, vermindert de spierstijfheid aanzienlijk

na herhaalde spiercontracties bij patiënten met myotonia congenita. Daarentegen zullen bij

paramyotonia congenita de symptomen juist verergeren bij herhaalde spiercontracties

(Dunoe, 2011).

B. Natriumkanaal- myotonia (SCM) is een myopathie veroorzaakt door SCN4A mutaties (vide

supera) die episodes van hyperkalemische periodische paralyse type 1 of hypokalemische

periodische paralyse kan veroorzaken. Indien deze episodes van periodische paralyse

afwezig zijn, kan het heel erg moeilijk zijn om op basis van klinische symptomen

natriumkanaal myotonia te onderscheiden van myotonia congenita (Dunoe, 2011).

Desalniettemin zijn er een aantal factoren beschreven die hierbij kunnen helpen. Zo zullen, in

20

tegenstelling tot bij myotonia congenita, de symptomen van natriumkanaal myotonia typerend

verergeren bij de inname van kalium en ervaren daarenboven vele patiënten leidend aan

natriumkanaal myotonia de spierstijfheid als pijnlijk (Shapiro and Ruff, 2002; Dunoe., 2008).

Figuur 11. Algoritme van de aangeraden diagnostische genetische testen voor enkele nondystrofische myotonieën. MC= myotonia congenita, PMC= paramyotonia congenita, SCM= natriumkanaal myotonia (naar Rayan and Hanna, 2010).

C. Myotonia dystrofia type 1 (DM1) en myotonia dystrofia type 2 (DM2) dienen altijd te worden

opgenomen in de differentiaal diagnose voor myotonia congenita. Beide vormen van

dystrofische myotonia veroorzaken extramusculaire manifestaties, wat de differentiatie met

myotonia congenita belangrijk maakt omdat, deze extramusculaire symptomen belangrijke

consequenties kunnen hebben voor wat betreft de prognose en behandeling van de myotone

aandoening.

21

Hoewel een bepaalde graad van spierzwakte ook kan worden opgemerkt bij de autosomaal

recessieve vorm van myotonia congenita, is het patroon waarin de spierzwakte voorkomt erg

verschillend. Ook komen bij myotonia dystrofia geregeld extramusculaire problemen voor, zoals

cataract, abnormale hartgeleiding en/of endocrinologische dysfunctie. Dit zijn allemaal abnormaliteiten

die niet worden waargenomen bij myotonia congenita. Toch moet er voorzichtig worden

omgesprongen met deze informatie, want het ontbreken van extramusculaire problemen sluit daarom

myotonia dystrofia niet volledig uit (Dunoe, 2008).

2.7. Therapie In de literatuur staan veel therapeutica beschreven die kunnen worden gebruikt voor de behandeling

van myotonia bij mensen, maar over de behandeling van deze aandoening bij dieren is er weinig

geweten (Toll et al., 1998). Tot op heden zijn er nochtans ook in de humane geneeskunde te weinig

studies gebeurd om voldoende wetenschappelijke bewijzen te hebben voor het aanbevelen van één

standaard behandeling die de morbiditeit verlaagt en de klinische resultaten verbetert (Rayan and

Hanna, 2010).

Patiënten met milde symptomen hebben vaak geen nood aan een medicamenteuze behandeling,

maar hebben genoeg aan wat raad omtrent het vermijden van triggers zoals koude en/of inspanning

(Rayan and Hanna, 2010).

Wanneer er toch medicamenteus moet worden behandeld, wordt er meestal gebruik gemaakt van

membraanstabiliserende middelen (Tilley et al., 2007). Er bestaan tot op heden nog geen

geneesmiddelen die de chloorkanalen in de skeletspieren openen, daarom wordt er meestal gebruik

gemaakt van natriumkanaal blokkers (Kurihara, 2005). In de literatuur is er van volgende middelen

beschreven dat ze, theoretisch gezien, een verbetering zouden moeten geven van de myotonia

symptomen: klasse 1 anti- aritmica (procainamide, quinidine, mexiletine), calciumkanaal blokkers

(verapamil, nifedipine), antihistaminica (trimeprazine), antidepressiva (lithium) en anticonvulsiva

(fenytoïne, carbamazepine) (Toll et al., 1998). Of deze middelen effectief de symptomen verzachten is

onzeker (Kurihara, 2005).

Het meest gebruikte middel voor myotonia is mexiletine, een klasse IB anti- aritmica (Targett et al.,

1994; Dunoe, 2011). Het wordt redelijk goed getolereerd, hoewel sommige patiënten de behandeling

moeten stopzetten wegens gastro- intestinale nevenwerkingen, inclusief dyspepsie (Targett et al.,

1994; Rayan and Hanna., 2010. Andere nevenwerkingen die kunnen optreden zijn ataxie en tremor

(Dunoe, 2008). De efficaciteit van dit geneesmiddel werd in een ongecontroleerde studie aangetoond

(Targett et al., 1994; Rayan and Hanna, 2010) en momenteel is er een dubbel- geblindeerde studie

bezig door het Consortium for Clinical Investigation of Neurologic Channelopathies (Rayan and

Hanna, 2010).

Een ander geneesmiddel dat gebruikt wordt voor de behandeling van myotonia congenita is fenytoïne.

Speciaal voor de hond werd er een slow- release fenytoïne op de markt gebracht, omdat bij deze

diersoort de normale fenytoïne binnen enkele uren na toediening gemetaboliseerd wordt en het

22

derhalve meerdere malen per dag toegediend moet worden om effectieve bloedspiegels te verkrijgen.

Bij het gebruik van slow-release fenytoïne dient de dosering langzamerhand opgebouwd te worden.

Gedurende de eerste twee weken wordt er best 50mg/kg lichaamsgewicht toegediend, verdeeld over

twee toedieningen per dag. Op basis van het klinisch effect kan de dosering indien nodig verder

verhoogd worden in stappen van 50 mg/kg lichaamsgewicht per dag per keer. Dit dient wel telkens te

gebeuren met een tussentijd van 1 tot 2 weken. De optimale dosis kan na 4 tot 6 weken bereikt

worden. Na een periode van inductie en gewenning niet meer dan 200 mg/kg lichaamsgewicht per

dag doseren zonder begeleiding van bloedconcentratie metingen (uit bijsluiter fenytoïnenatrium

Epitard 700 ). Concentraties boven de 8 mg/l dienen te worden vermeden omwille van de

kans op schadelijke bijwerkingen. Best wordt er in dergelijk geval van medicatie veranderd of wordt de

slow- release fenytoïne gecombineerd met een ander geneesmiddel, waarbij de dosering aan

fenytoïne wordt verlaagd. Eventuele bijwerkingen die kunnen optreden bij het gebruik van slow-

release fenytoïne zijn: anorexie, braken, diarree, ataxie, tremoren, epileptiforme aanvallen,

hartritmestoornissen en hepatitis (uit bijsluiter Epitard ). Verder dient

er rekening mee gehouden te worden dat er een wisselwerking kan optreden met andere

geneesmiddelen. Fenytoine wordt namelijk voor een groot deel aan de bloedeiwitten gebonden,

slechts een klein deel is als vrije stof in het plasma aanwezig. Interferentie kan dus optreden met

andere farmaca die ook een sterke eiwitbinding hebben, zoals ACE-

corticosteroïden. Combinatie met deze middelen kan leiden tot een toename van de vrije fractie en

dus tot een toename van de (bij)werking(en). Verlaging van de dosering kan in dergelijke gevallen

bijgevolg soms nodig zijn. Hetzelfde effect wordt verkregen met cimetidine en chlooramfenicol (Vite

and Braund, 2003). Slow release fenytoïne is gecontraïndiceerd bij patiënten met hepatitis (uit

).

2.8. Omstandigheden en agentia die vermeden dienen te worden Er wordt afgeraden welbepaalde geneesmiddelen toe te dienen bij patiënten met myotonia congenita

omwille van het risico op verergering van de klinische symptomen. Het gaat meer bepaald om

depolariserende spierrelaxantie, adrenaline, beta- adrenerge agonisten, propanolol en colchicine. Het

is enkel in zeldzame gevallen dat injecties met een hoge dosis adrenaline of selectieve beta-

adrenerge agonisten de symptomen van myotonia congenita kunnen verergeren. Ook propanolol, een

beta-adrenerge antagonist, is volgens de literatuur tegenaangewezen bij deze aandoening (Blessing

and Walsh, 1977; Dunoe, 2011). Tevens dient er ook zeker goed te worden opgelet met colchicine. Dit

geneesmiddel is in staat om een myopathie met myotonia te veroorzaken bij patiënten met erge

nierinsufficiëntie (Rutkove et al., 1996) en kan dus ook de symptomen van myotonia verergeren bij

patiënten lijdend aan deze aandoening (Dunoe, 2011).

Ook dient er bij deze dieren met veel voorzichtigheid te worden omgegaan met de anesthesie.

Idealiter wordt algemene anesthesie best vermeden, omdat het intuberen vaak bemoeilijkt wordt door

het onvolledig kunnen openen van de mond, vergroting van de tong- en faryngeale spieren of

vernauwing van de glottis door spierspasmen of paralyse (Farrow et al., 1981; Hickford et al., 1998;

Toll et al., 1998; Vite et al., 1998; Dunoe, 2011).

23

2.9. Prognose De prognose is steeds gereserveerd, enerzijds omdat er geen afdoende behandeling bestaat en

anderzijds omdat er mogelijks complicaties kunnen optreden die levensbedreigend zouden kunnen

zijn, zoals bijvoorbeeld respiratoire obstructie en/of aspiratie van geregurgiteerd voedsel (Vite and

Braund, 2003; Tilley et al., 2007; Dewey, 2008). Bij honden met dergelijke aandoening is het

belangrijk dat koude zoveel mogelijk wordt vermeden, evenals anesthesie omdat deze laatste risico

geeft op respiratoire obstructie door abductie van de stembanden of regurgitatie. Tevens kan het ook

zijn dat het intuberen wordt bemoeilijkt door het onvermogen om de mond helemaal te openen, door

vergroting van de tong- en faryngeale spieren of vernauwing van de glottis door spierspasmen of

paralyse (Farrow et al., 1981; Hickford et al., 1998; Toll et al., 1998; Vite et al., 1998). Ook moet er

zeker worden opgepast met activiteiten die hyperventilatie kunnen veroorzaken (Tilley et al., 2007).

Wat de overlevingstijd betreft staat er in de literatuur beschreven dat bij de meerderheid van een

groep bestudeerde Deense Doggen de symptomen progressief verergerden en ze euthanasie

behoefden binnen enkele maanden na het stellen van de diagnose. Volgens Dewey W.C (2008)

bedraagt de mediane overlevingstijd bij deze honden dan ook slechts 4 maanden na het stellen van

de diagnose. Bij honden met mildere symptomen werd een mediane overlevingstijd vastgesteld van

27 maanden (range tussen 10-55 maanden) (Dewey, 2008).

D. Discussie Myotonia congenita verwijst naar een erfelijke aandoening van de skeletspieren die gekenmerkt wordt

door een verlengde spiercontractie als respons op een mechanische, elektrische of vrijwillige

stimulatie (Ptacek et al., 1993; Shelton., 1999; Vite, 2002; Vite and Braund, 2003; Kurihara, 2005;

Logigian et al., 2005; Dewey, 2008; ; Trip et al., 2010; Dunoe, 2011). De aandoening wordt

gekenmerkt door episodes van spierstijfheid (myotonia) of krampen vanaf jonge leeftijd; verbetering

van de stijfheid na herhaalde spiercontracties en het ontstaan van een myotoon kuiltje bij percussie

van de skeletspieren (Dunoe, 2011).

De diagnose van myotonia congenita wordt gesteld op basis van de anamnese, klinische bevindingen,

kenmerkende myotone ontladingen op elektromyografie, de afwezigheid van dystrofische

veranderingen en eventueel het ontbreken van type 2b vezels in spierbiopsies (Hickford et al., 1998).

Canine congenitale myotonia werd eerder al beschreven bij de Chow Chow (Wentink et al., 1974; Vite,

2002; Vite and Braund, 2003; Dewey, 2008), Miniatuur Schnauzer (Vite., 2002; Vite and Braund,

2003; Dewey, 2008), Staffordshire terriër (Shired et al., 1983; Shelton, 1999; Vite and Braund, 2003;

Dewey, 2008), Deense Dog (Honhold and Smith, 1986; Shelton, 1999; Vite and Braund, 2003; Dewey,

2008), Cocker Spaniel (Hill et al., 1995; Hickford et al., 1998), Rhodesian Ridgeback en de West

Highland White Terriër (Dewey, 2008). Tevens werd de aandoening ook beschreven bij geiten,

paarden, muizen (Jentsch et al., 2005; Kleopa and Barch, 2002; Ptacek et al., 1993; Pusch, 2002;

Lunteren et al., 2011), katten (Shelton, 1999) en zelfs mensen (Ptacek et al., 1993; Kurihara, 2005;

Dunoe, 2011; Rayan and Hanna, 2010). De pup uit deze casus is een kruising van een Duitse Herder-

24

Husky en Border Collie, allemaal rassen waarbij myotonia congenita nog nooit eerder werd

beschreven.

Net zoals in de literatuur beschreven staat, ontstonden ook bij de pup de eerste symptomen vanaf een

leeftijd van 2 maanden ouderdom. De meest opvallende klinische symptomen die werden opgemerkt,

waren: spierstijfheid die het meest uitgesproken was ter hoogte van de achterhand, zwakte,

inspanningsintolerantie, dysfagie, regurgitatie, hypersalivatie, prolaps van het derde ooglid,

ot slot sufheid en slaperigheid na

een aanval. Enkele van deze symptomen komen overeen met de symptomen die in de literatuur

beschreven staan omtrent myotonia congenita bij honden, maar vele anderen lijken niet echt typisch

te zijn voor deze aandoening bij de hond. De pup vertoont eerder de symptomen die bij de kat

beschreven zijn. Daarenboven verergerden bij de pup de klachten bij beweging, wat haaks staat op

wat er in de literatuur beschreven staat. Daarin wordt namelijk vermeld dat de spierstijfheid het ergst is

na een periode van rust en mindert bij herhaalde spiercontracties, het zogenaamde warm-up

fenomeen. Tevens kon er bij de pup geen myotoon kuiltje (myotonic dimple) worden veroorzaakt bij

focale percussie van de skeletspieren.

Op algemeen klinisch onderzoek kunnen bij sommige patiënten enkele abnormaliteiten worden

waargenomen, zoals bijvoorbeeld spierhypertrofie of het myotone kuiltje. Op algemeen neurologisch

onderzoek worden normaal gezien geen abnormaliteiten gevonden (Hickford et al., 1998; Lobetti,

2009). Bij de pup werden er zowel op klinisch- als neurologisch onderzoek geen significante

afwijkingen gevonden. De hond vertoonde geen spierhypertrofie, het gangwerk was normaal, de hond

was alert en het myotone kuiltje kon niet worden opgewekt (Dunoe., 2008).

Een routine bloedonderzoek is meestal niet bijzonder bruikbaar bij het stellen van de definitieve

diagnose, toch kan de serum creatine-kinase concentratie van enig nut zijn. Een verhoging van deze

waarde suggereert namelijk een actief spierprobleem (Blot, 1995; Platt et al. 2004; Dunoe, 2011). Bij

myotonia congenita valt deze waarde meestal binnen de referentiewaarden of kan ze mild verhoogd

zijn (Shelton, 2002; Vite, 2002). Bij de pup was de creatine-kinase waarde licht gestegen, wat een

myopathie suggereert. Tevens waren de AST en ALT waarden verhoogd.

Op elektromyografie resulteren, bij patiënten met myotonia congenita, de mechanische, elektrische of

vrijwillige stimulaties in vele repetitieve ontladingen (Niederhauser et al., 1989; Hickford et al., 1998;

Vite et al., 2002; Dunoe, 2011). Visueel zijn deze myotone ontladingen, complexe multifasische

ontladingen, die toenemen en afnemen in amplitude en frequentie (Niederhauser et al., 1989; Vite et

al., 2002). Dit is beter gekend als het waxing and waning fenomeen. Akoestisch veroorzaken de

potentialen ook een waxing and waning klank, gelijkend op het geluid van een bommenwerper (Jones

et al., 1977; Duncan et al., 1983; Hickford et al., 1998; Vite et al., 2002; Vite and Braund, 2003;

Dunoe, 2011). Ook bij de pup werden deze typische myotone ontladingen waargenomen, zowel

visueel als akoestisch.

Er werden tevens spierbiopten bij de pup genomen van de rechter m. triceps, m.vastus lateralis en m.

tibialis cranialis voor evaluatie. De bevindingen van spierbiopsies zijn bij nondystofische myotonieën

25

niet altijd diagnostisch. Zo zullen biopten slechts bij sommige patiënten met myotonia congenita geen

type 2 b vezels bevatten, terwijl er bij anderen helemaal geen afwijkingen zullen worden gevonden.

Andere bevindingen op spierbiopten kunnen scherp afgelijnde basofiele inclusies zijn, gelokaliseerd in

het centrum van de spiervezel, maar ook spiervezelhypertrofie en degeneratie (Hickford et al., 1998;

Lorenz et al., 2011). Bij de pup was de spiervezelgrootte normaal in alle spieren, zonder duidelijke

tekenen van spieratrofie of hypertrofie. Hier en daar werden er in de biopten necrotische spiervezels

aangetroffen die gefagocyteerd werden door zure fosfatase positieve macrofagen. Verder werden er

geen andere specifieke afwijkingen geïdentificeerd, ook de intramusculaire zenuwtakken leken

normaal van uitzicht. Als conclusie van de spierbiopsie kan er dus gesteld worden dat de necrotische

vezels die fagocytose ondergaan, de enige pathologische bevinding zijn. Dit is waarschijnlijk het

gevolg van de verhoogde creatine-kinase waarden en kan geassocieerd zijn met de excessieve

contracties van de spiervezels. Er werden geen andere afwijkingen gevonden die zouden kunnen

wijzen op een primaire myopathie of neuropathie, waardoor een vermoedelijke diagnose van

congenitale myotonia gesteld werd.

Het cerebrospinaalvocht werd door middel van de PCR-methode onderzocht op Canine Distemper

Virus, Toxoplasma gondii en Neospora caninum. Alle uitslagen waren negatief. Onderzoek van het

hersenvocht werd uitgevoerd om mogelijke ontstekingen van de hersenen uit te sluiten. Hiervoor wordt

het gehalte aan witte bloedcellen geteld en wordt het eiwitgehalte gemeten. Wanneer er sprake is van

een ontsteking zullen beide waarden verhoogd zijn. Dit was bij onze patiënt niet het geval.

Differentiaal diagnostisch moet er allereerst gedacht worden aan andere myopathieën of

aandoeningen die net als myotonia een vertraagde spierrelaxatie vertonen. Het onderscheid dient

gemaakt te worden op basis van de combinatie van signalement, anamnese, klinische onderzoek en

elektromyografische bevindingen (Tilley et al., 2007; Dunoe, 2011).

Enkele ziekten die differentiaal diagnostisch zeker moeten worden overwogen zijn paramyotonia

congenita, natriumkanaal myotonia en dystrofische myotonia.

Bij de opgevolgde patiënt werd differentiaal diagnostisch eerst gedacht aan secundaire partiële

epilepsie, omwille van de symptomen en het typisch verloop van zulk een epilepsieaanval. Een

epileptisch insult bestaat namelijk uit 3 stadia: het eerste stadium of het prodroom stadium is de fase

voor een aanval en duurt meestal enkele minuten tot dagen. De dieren vertonen in dit stadium een

veranderd gedrag, zijn onrustig, blaffen, vertonen zoekgedrag, hypersalivatie, braken,

stadium of de ictus, is de eigenlijke epileptische aanval en duurt enkele seconden tot minuten. Dit

stadium wordt verder onderverdeeld in een tonische fase met een toename van de spiertonus, verlies

van bewustzijn, opeenklemmen van de kaken of juist wijd opensperren van de kaken, wijde pupillen

en een clonische fase. Deze laatste fase gaat meestal gepaard met stuiptrekkingen ter hoogte van

kop, hypersalivatie en incontinentie. Tot slot is er de posticale fase of de fase na de eigenlijke aanval.

Het dier is in deze fase suf, slaperig, gedesoriënteerd, onrustig, soms blind/ doof en kan daarenboven

perioden kennen van extreme honger of dorst (Hoerlein, 1978; Adams and Victor, 1991). Er dient

echter steeds rekening mee te worden gehouden dat dit het typisch verloop is van een epilepsie-

26

aanval, maar dat epilepsie zich kan uiten onder allerlei vormen en niet alle honden per se 3 fases

hoeven te doorlopen (Hoerlein, 1978; Adams and Victor, 1991; Dupont, 2008).

De pup vertoonde heel wat gelijkenissen met bovenstaande beschrijving van epilepsie. Zo werd de

hond eerst onrustig waarbij er soms ook veelvuldig geblaft werd, waarna er een grote toename van de

spiertonus optrad met erge spierstijfheid en zelfs stijf omvallen tot gevolg. Ook werden de kaken vaak

opeengeklemd tijdens dergelijke aanval en soms was er ook hypersalivatie en een soort van

regurgitatie aanwezig. Na een toeval was de hond opvallend suffer en slaperiger gedurende meerdere

uren.

Een andere belangrijke differentiaal diagnose is paramyotonia congenita. Een aandoening die wordt

gekenmerkt door spierstijfheid, die in tegenstelling tot bij myotonia congenita verergert bij koude en

herhaalde spiercontracties. Het is soms best moeilijk om beide aandoeningen van elkaar te

onderscheiden. Beide aandoeningen worden gekenmerkt door gegeneraliseerde spierstijfheid die

optreedt vanaf een erg jonge leeftijd. Patiënten met paramyotonia congenita zijn extreem gevoelig aan

koude en bij een lagere temperatuur treedt een overduidelijke verergering van de stijfheid op. Toch,

kan bij koude ook het symptoombeeld verergeren van patiënten met myotonia congenita. Een andere

factor die helpt om beide aandoeningen van elkaar te differentiëren is het warm-up fenomeen. In

tegenstelling tot patiënten met myotonia congenita, verergeren bij patiënten met paramyotonia

congenita de symptomen juist bij herhaalde spiercontracties (Dunoe., 2011; Trip et al., 2009). De hond

uit de casus vertoont enige gelijkenissen met paramyotonia congenita, zo verergert de spierstijfheid

duidelijk bij herhaalde spiercontracties. Maar, volgens Trip et al. (2009) is dit warm-up fenomeen geen

betrouwbare factor om beide groepen van elkaar te differentiëren. Verder voldoet de hond niet

helemaal aan het beeld van paramyotonia congenita. Zo vertoont de pup namelijk geen extreme

gevoeligheid aan koude of episodes van gegeneraliseerde zwakte.

Verder dient ook natriumkanaal-myotonia te worden uitgesloten. In sommige gevallen veroorzaakt

deze aandoening episodes van hyperkalemische periodische paralyse type 1 of hypokalemische

periodische paralyse. Indien deze episodes van periodische paralyse afwezig zijn, kan het heel erg

moeilijk zijn om op basis van klinische symptomen natriumkanaal myotonia te onderscheiden van

myotonia congenita (Dunoe., 2011). Desalniettemin zijn er een aantal factoren beschreven die hierbij

kunnen helpen. Zo zullen, in tegenstelling tot bij myotonia congenita, de symptomen van

natriumkanaal myotonia typerend verergeren bij de inname van kalium en ervaren daarenboven vele

patiënten lijdend aan natriumkanaal myotonia de spierstijfheid als pijnlijk (Shapiro and Ruff, 2002;

Dunoe, 2011). Deze aandoening lijkt bij de pup weinig waarschijnlijk. Er is namelijk geen sprake van

episodes van paralyse of van pijnlijke spierstijfheid.

Tot slot dient ook zeker myotonia dystrofia te worden uitgesloten. Deze aandoening verschilt van de

nondystrofische myotonieën door het feit dat het een multisystemische ziekte is. Bovenop de myotonia

en progressieve spierzwakte, vertonen patiënten met myotonia dystrofia ook nog eens systemische

(Kurihara T., 2005). Hierom lijkt myotonia dystofia in het geval van de pup minder waarschijnlijk. De

27

pup vertoont geen enkel teken van een bijkomende systemische aandoening. Toch, moet er

voorzichtig worden omgesprongen met deze informatie, want het ontbreken van extramusculaire

problemen sluit myotonia dystrofia nooit volledig uit (Dunoe, 2011).

Door alle symptomen en de resultaten van de onderzoeken (gestegen concentraties aan creatine-

kinase, ALT en AST; de afwijkingen in het spierbiopt en de myotone ontladingen op EMG) bij elkaar te

voegen, werd uiteindelijk de diagnose van myotonia congenita gesteld.

Met behulp van de symptomen kan er nu getracht worden de recessieve en dominante vorm van

myotonia congenita van elkaar te differentiëren (Dunoe., 2011). De dominant overerfelijke vorm van

myotonia congenita kan klinisch onderscheiden worden van de recessieve vorm door zijn vroege

ontstaan en zijn erger symptoombeeld ter hoogte van de voorhand. De recessieve vorm komt

daarentegen vaak pas op latere leeftijd tot uiting en is meestal klinisch erger ter hoogte van de

achterhand. De recessieve vorm gaat tevens geregeld gepaard met spierhypertrofie en voorbijgaande

zwakte bij het initiëren van de bewegingen (Braund et al., 1994; Dunoe, 2011; Rayan and Hanna.,

2010). Gezien de symptomen bij de patiënt al op erg vroege leeftijd optraden en er geen sprake is van

spierhypertrofie, zou er gedacht kunnen worden dat het bij deze hond gaat om het dominante type van

myotonia congenita. Doch, vermits er voornamelijk problemen waren ter hoogte van de achterhand en

er ook sprake was van voorbijgaande zwakte van de voorpoten, lijkt de recessieve vorm toch ook

waarschijnlijk. Om dit met zekerheid te bepalen, moet er verder genetisch onderzoek worden verricht.

Voor myotonia congenita bestaat er momenteel nog geen afdoende behandeling en is de prognose

over het algemeen gereserveerd tot slecht. Toch is het belangrijk dat dergelijke erfelijke aandoeningen

herkend worden zodat studies over de genetische achtergrond van deze aandoeningen kunnen

plaatsgrijpen. Zodoende, kan men hopelijk waardevolle informatie hieromtrent verwerven en later

verschaffen aan de fokkers om uiteindelijk tot een betrouwbare detectiemethode te komen voor het

opsporen van klinisch aangetaste dieren en dragers van deze aandoening (Shelton, 1999).

Patiënten met milde symptomen hebben vaak geen echte nood aan een medicamenteuze

behandeling, maar hebben genoeg aan wat raad betreffende het vermijden van triggers zoals koude

en/of inspanning (Rayan and Hanna., 2010). Bij de pup waren de atypische aanvallen toch van een

redelijk erge graad, waardoor er werd beslist om toch medicamenteus te behandelen. Hiervoor wordt

meestal gebruik gemaakt van membraanstabiliserende middelen (Tilley et al., 2007). Er bestaan tot op

heden nog geen geneesmiddelen die specifiek de chloorkanalen in de skeletspieren openen, daarom

wordt er meestal gebruik gemaakt van natriumkanaal blokkers (Kurihara, 2005). Bij de pup werd er

gekozen voor een behandeling met slow release fenytoïne en werd er tevens aangeraden inspanning

zoveel mogelijk te vermijden. Gedurende de eerste twee weken werd er ongeveer 50mg/kg

lichaamsgewicht fenytoïne toegediend, verdeeld over twee per orale toedieningen per dag. Op basis

van het klinisch effect werd na twee weken de dosering verhoogd met 50 mg/kg lichaamsgewicht per

dag per toediening. Hiermee leek de pup stabiel te blijven. De geschatte overlevingstijd van de pup

bedraagt enkele maanden tot 3-4jaar na het stellen van de diagnose.

28

E. Conclusie

Myotonia congenita is een erfelijke, congenitale aandoening die reeds bij vele hondenrassen en

andere diersoorten is beschreven. De prognose is sterk gereserveerd en tot hiertoe zijn er nog

geen geneesmiddelen beschikbaar die inwerken op de chloorkanalen, om zodoende de ziekte

volledig onder controle te krijgen. De laatste decennia is er echter veel onderzoek gebeurd om de

exacte pathofysiologie en genetische achtergrond van de aandoening te begrijpen. Toch is het

belangrijk dat er voornamelijk verder genetisch en farmacologisch onderzoek wordt verricht, zodat

men hopelijk ooit in staat zal zijn om dragers op te sporen en te weren uit de fok, of om een

geneesmiddel te ontwikkelen dat direct op de chloorkanalen inwerkt.

29

F. Bijlagen

30

31

32

33

G. Referenties

Adams R.D., Victor M. (1991). Epilepsy and other seizure disorders. In: Adams R.D., Victor M.

Principles of neurology companion handbook. 4th edition. McGraw-Hill, New York; 129. Bron:

Ziai W. en Hagen N.A. (1998). Headache and other manifestations of intracranial pathology. In:

Berger A.M., Portenoy R.K., Weissman D.E. (1998). Principles and practice of Supportive

Oncology. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia.

Barchi RL. (1988) Myotonia. Neurol Clin 6:473-484

Barchi RL. (1994) The pathophysiology of excitation in skeletal muscle. In: Walton J, Karpati G, Hilton-

Jones (eds): Disorders of Voluntary Muscle. Edinburgh, Churchill Livingstone, p. 415-436

Barchi RL. (1995) Molecular pathology of the skeletal muscle sodium channel. Annu Rev Physil

57:355-385

Blot S. (1995) Myopathies in carnivores. Part 1. The skeletal striated muscle: structure, function and

symptomatology. Pract Med Chir Anim Comp 30:11-25

Bols P. (2007) Cursus Fysiologie van de huisdieren, Universiteit Antwerpen.

Bossem EH. (2000) Muscle biopsy. In: Wortmann RL, editor. Diseases of skeletal muscle.

Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins p. 333-348

Braund KG, Mehta JR, Toivio-Kinnucan M. (1989) Congenital hypomyelinating polyneuropathy in two

Golden Retrievers littermates. Vet Pathol 26:202

Braund KG, Shores A, Cochrane S et al. (1994) Laryngeal paralysis-polyneuropathy complex in young

Dalmations. Am J Vet Res 55:534

Braund, K. G. (1986) Identifying degenerative and developmental myopathies. Veterinary Medicine 81,

713 718.

Bryant SH (1969) Cable properties of external intercostals muscle fibres from myotonic and

nonmyotonic goats. J Physiol (Lond) 204:539-550

Bryant, S. H. (1976) Altered membrane properties in myotonia. In: Membranes and Disease, vol 1.

EdsL.Bolis, J. F.Hoffman and A.Leaf. Raven Press, New York , pp 197 206.

Cardinet GH. (1997) Skeletal muscle function. In: Kaneko JJ, editor. Clinical biochemistry of domestic

animals. 5th edition. San Diego: Academic Press, 807-821

Cuddon P. (2002) Electrophysiology in neuromuscular disease. Vet Clin N Am Small Anim Pract,

32(1):31-62

De Lahunta A, Ingram JT, Cummings JF et al. (1994) Labrador retriever central axonopathy. Prog Vet

Neurol 5:117

Dewey CW. (2005) Disorders of the peripheral nervous system. In: 50° Congresso Nazionale Multisala

SCIVAC, Rimini, Italia.

Dewey CW. (2008) A practical guide to canine and feline neurology. second edition. Wiley- Blackwell,

Ioha.

Dickinson PJ, LeCouteur RA. (2002) Muscle and nerve biopsy. Vet Clin N Am Small Anim Pract

32(1):63-102

Dubey JP. Toxoplasmosis in dogs. Canine pract 12:7

34

Duncan ID., Griffiths IR (1982) A sensory neuropathy in long-haired dachshund dogs. J Small Anim

Pract 23:381

Duncan, I. C. & Griffiths, I. R. (1977) Myotonia in canine Cushing's disease. Veterinary Record 100,

30 31.

Duncan, I. D. & Griffiths, I. R. (1983) Myotonia in the dog. In: Current Veterinary Therapy VIII Small Animal Practice. Ed.R. W.Kirk, W. B. Saunders. Philadelphia , pp 686 691.

Dunø M. (2011) Myotonia congenita, includes: autosomal dominant myotonia congenital, autosomal

recessive myotonia congenita

Dupont S.(2008). Epilepsy and brain tumors. Revue neurologique 164:517-522.

Engel AG. (1994) The muscle biopsy. In: Engel AG, Franzini-Armstrong C, editors. Myology. 2nd

edition. New York: McGraw-Hill; p.822-831

Farrow, BRH, Malik R. (1981) Hereditary myotonia in the Chow Chow. Journal of Small Animal Practice 22, 451 465.

Fialho D, Schorge S, Pucovska U, et al. (2007) Chloride channel myotonia: exon 8 hot-spot for

dominant-negative interactions. Brain, 3:2071-2072

Fournier E, Arzel M, Sternberg D, et al. Electromyography guides toward subgroups of mutations in

muscle channelopathies. Ann Neurol 2004; 56:650-661.

Glass EN, Kent M. (2002) The clinical examination for neuromuscular disease. Vet Clin N Am Small

Anim Pract 32(1): 1-29

Gracis M, Keith D, Vite CH (2000) Dental and craniofacial findings in eight miniature schnauzer dogs

affected by myotonia congenita: preliminary results. J Vet Dent. 17(3):119-127

Greene, C. E., Lorenz, M. D., Munnell, J., Jr, Prase, K., White, L. A. & Bowen, J. M. (1979) Myopathy

associated with hypoadrenocorticism in the dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 174, 1310.

Griffiths, I. R. & Duncan, I. D. (1973) Myotonia in the dog: a report of four cases. Veterinary Record 93,

184 188.

Hickford FH, Jones BR, Gething A, Pack R, Alley MR (1998) Congenital myotonia in related kittens. J

Small An Pract 39, 281-285

Hill SL, Shelton GD, Lenehan TM. (1995) Myotonia in a cocker spaniel. Am Anim Hosp Assoc. 31(6):

506-509

Hoerlein B.F. (1978). Canine neurology. 3rd ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia.

Honhold N, Smith DA. (1986) Myotonia in the Great Dane. Vet Rec 119:162

Jentsch TJ, Poet M,Fuhrmann JC, Zdebik AA. (2005) Physiological functions of CLC Cl-channels

gleaned from human genetic disease and Mouse models. Annu Rev Physiol, 67: 779-807

Jones, B. R., Anderson, L. J., Barnes, G. R. G., Johnstone, A. C. & Juby, W. D. (1977) Myotonia in

related Chow Chow dogs. New Zealand Veterinary Journal 25, 217 220.

Junqueira L.C. en Carneiro J. (2004) Functionele histologie. 10e druk, Elsevier Gezondheidszorg,

Maarssen.

Kleopa Ak, Barchi RL. (2002) Genetic disorders of neuromuscular ion channels. Muscle and nerve

26:299-325

35

Kortz, G. (1989) Canine myotonia. Seminars in Veterinary Medicine and Surgery (Small Animal) 4,

141 145.

Koty PP, Pegoraro E, Hobson G, Marks HG, Turel A, Flagler D, Cadaldini M, Angelini C, Hoffman EP.

Myotonia and the muscle chloride channel: dominant mutations show variable penetrance and

founder effect. Neurology. 1996;47:963 8.

Kurihara T. (2005) New classification and treatment for myotonic disorders. Intern Med. 44(10):1027-

32. Review.

Lehmann-Horn F, Rüdel R, Ricker K. Membrane defects in paramyotonia congenital (Eulenburg).

Muscle Nerve 10: 633-641, 1987.

Lipicky RJ, Bryant SH, Salmon JH. (1971) Cable properties, sodium, potassium, chloride, and water

content, and potassium efflux in isolated external intercostals muscle of normal volunteers and

patients with myotonia congenital. J Clin Invest 50:2091-2103

Lobetti RG. (2009) Myotonia congenital in a Jack Russell terrier. J S Afr Vet Assoc, 80(2): 106-107

Mahoney OM, Knowles KE, Braund KG. (1998) Laryngeal paralysis-polyneuropathy complex in young

Rottweilers. J Vet Intern Med 12:330

Mahowald ML, David WS. (2000) Electrophysiologic evaluation of muscle disease. In: Wortmann RL,

editor. Diseases of skeletal muscle. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins p. 313-331

Mailander V, Heine R, Deymeer F, Lehmann-Horn F. Novel muscle chloride channel mutations and

their effects on heterozygous carriers. Am J Hum Genet. 1996;58:317 24

Matthews E, Fialho D, Tan SV, et al. (2010) The nondystrophic myotonias: molecular pathogenesis,

diagnosis and treatment. Brain, 133:9-22

McKerrell RE, Blackmore WF, Heath MF et al. (1989) Primary hyperoxaluria (L-glyceric aciduria) in the

cat: a newly recognized inherited disease. Vet Rec 125:31

Niederhauser UB, Holliday TA. (1989) Electrodiagnostic studies in diseases of muscles and

neuromuscular junctions. Seminars in veterinary medicine and surgery (small animal) 4,116-125

Plassart-Schiess E, Gervais A, Eymard B, Lagueny A, Pouget J, Warter JM, Fardeau M, Jentsch TJ,

Fontaine B. Novel muscle chloride channel (CLCN1) mutations in myotonia congenita with

various modes of inheritance including incomplete dominance and penetrance. Neurology.

1998;50:1176 9.

Platt SR, Garosi LS. (2004) Neuromuscular weakness and collapse. Vet Clin North Am Small Anim

Pract. 34(6):1281-305.

Ptacek LJ, Keith JJ, Robert C, Griggs MD. (1993) Genetics and physiology of the myotonic muscle

disorders. The New England Journal of Medicine , 482-488

Ptacek, L. J., Johnson, K. J. & Griggs, R. C. (1993) Genetics and physiology of the myotonic muscle

disorders. New England Journal of Medicine 328, 482 489

Pusch M. Myotonia caused by mutations in the muscle chloride channel gene CLCN1. Hum Mutat.

2002;19:423 34.

Push M, Steinmeyer K, Koch MC, Jentsch TJ. (1995) Mutations in dominant human myotonia

congenital drastically alter the voltage dependence of the CIC-1 chloride channel. Neuron,

15:1455-1463

36

Raja Rayan DL, Hanna MG. (2010) Skeletal muscle channelopathies: nondystrophic myotonias and

periodic paralysis. Curr Opin Neurol. 23(5):466-76.

Reynolds AJ, Fuhrer L, Dunlap HL, et al. (1995) Effect of diet and training on muscle glycogen storage

and utilization in sled dogs. J Appl Physiol 79(5): 1601-1607

Schneider-Gold C, Beck M, Wessig C, et al. Creatine monohydrate in DM2/PROMM: a double-blind

placebo-controlled clinical study. Proximal myotonic myopathy. Neurology 60: 500-502, 2003.

Shapiro B, Ruff R (2002) Disorders of skeletal muscle membrane excitability: myotonia congenita,

paramyotonia congenita, periodic paralysis, and related disorders. In: Katirji B, Kaminski H,

Preston D,Ruff R, Shapiro B (eds) Neuromuscular Disorders in Clinical Practice. Butterworth-

Heinemann, p.987-1020

Shelton G.D.(1999) Neuromuscular disorders affecting young dogs and cats. In: Vet Neurol Neurosurg

J. January 1(1):1.

Shelton GD, Engvall E. (2002) Muscular dystrophies and other inherited myopathies. Vet Clin N Am

Small Anim Pract 32 (1): 103-124

Shelton, G. D. & Cardinet, G. H. (1987) Pathophysiologic basis of canine muscle disorders. Journal of Veterinary Internal Medicine 1, 36 44.

Shires PK, Nafe LA, Hulse DA. (1983) Myotonia in a Staffordshire terrier. J Am Vet Med Assoc

183:229

Shires, P. K., Nafe, L. A. & Hulse, D. A. (1983) Myotonia in a Staffordshire terrier. Journal of the American Veterinary Medical Association 183, 229 232.

Silbernagel S, Despopoulos A. (1986) Zenuw en spier. In: Sesam Atlas van de Fysiologie. Uitgeverij

Westland nv, Schoten.

Sjaastad O.V., Hove K., Sand O. (2003) Physiology of Domestic Animals. Scandinavian Veterinary

Press, Oslo.

Sun C, Tranebjaerg L, Torbergsen T, Holmgren G, Van Ghelue M. Spectrum of CLCN1 mutations in

patients with myotonia congenita in Northern Scandinavia. Eur J Hum Genet. 2001;9:903 9.

Targett MP, Franklin RJM, Olby NJ et al. (1994) Central core myopathy in a great dane. J Small An

Pract 35:100

Tilley LP, Smith FWK. (2007) Myotonia congenita. In: The 5-minute veterinary consult, canine and

feline. Third edition,Blackwell publishing, Oxford.

Toll J, Cooper B, Altschul M. (1998) Congenital myotonia in 2 domestic cats. J Vet Intern Med 12: 116-

119

Trip J, de Vries J, Drost G. Health status in nondystrophic myotonias: close relation with pain and

fatigue. J Neurol 2009; 256:939-947.

Trip J, Drost G, Ginjaar HB, et al. Redefining the clinical phenotypes of nondystrophic myotonic

syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80:647-652.

Van Lunteren E, Spiegler SE, Moyer M. (2011) Fatigue-inducing stimulation resolves myotonia in a

drug-induced model. BMC Physiology 11:5

37

Vite CH, Cozzi F, Rich M et al. (1998) Myotonic myopathy in a miniature schnauzer: case report and

data suggesting abnormal chloride conductance across the muscle membrane. J Vet Intern

Med12:394

Vite CH. (2002) Myotonia and disorders of altered muscle cell membrane excitability. Vet Clin N Am

Small Anim Pract 32(1):169-187

Vite CH, Braund KG (Eds.) (2003) Myotonic Myopathy. In: Braund's Clinical Neurology in Small

Animals: Localization, Diagnosis and Treatment. Publisher: International veterinary information

service (www.ivis.org), Ithaca, New York, USA.

Wentink GH, Hartman W, Koeman JP. (1974) Three cases of myotonia in a family of chows. Tijdschrift

voor diergeneeskunde 99, 729-731