Upload
haphuc
View
226
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITE DE STRASBOURG
FACULTE DE MEDECINE DE STRASBOURG
ANNEE : 2012 N° : 40
THESE PRESENTEE POUR LE DIPLOME DE DOCTEUR EN MEDECINE
Diplôme d’Etat Mention Anesthésie-Réanimation
PAR HORTENSE BESANCENOT
Née le 30/10/1982 à Suresnes
Titre de la Thèse :
Apport de l’IRM en tenseur de diffusion dans le pronostic neurologique à
long terme du coma post arrêt cardiaque.
Président de thèse : Professeur Pierre Diemunsch
Directeur de thèse : Dr Damien Galanaud
[2]
Liste des professeurs et des Maîtres des Conférences
de la Faculté de Médecine de Strasbourg
1 NOVEMBRE 2011 FACULTÉ DE MÉDECINE (U.F.R. des Sciences Médicales) Président de l’Université (21.06.07) M. BERETZ Alain Doyen de la Faculté (8.02.11-7.02.16) M. SIBILIA Jean Assesseur du Doyen (13.01.10 et 08.02.11) M. GOICHOT Bernard Doyens honoraires : (1976-1983) M. DORNER Marc (1983-1989) M. MANTZ Jean-Marie (1989-1994) M. VINCENDON Guy (1994-2001) M. GERLINGER Pierre (3.10.01-7.02.11) M. LUDES Bertrand Chef des Services Administratifs M. VICENTE Gilbert
A1 - PROFESSEUR TITULAIRE DU COLLEGE DE France MANDEL Jean-Louis Chaire "Génétique humaine" (à compter du 01.11.2003)
A2 - MEMBRE JUNIOR A L'INSTITUT UNIVERSITAIRE DE FRANCE (I.U.F.) Néant
A3 - PROFESSEUR(E)S DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS (PU-PH) NOM et Prénoms CS* Services Hospitaliers ou Institut / Localisation Sous-section du Conseil National des Universités ADAM Philippe NRPô NCS • Pôle de l’appareil locomoteur - Service de chirurgie orthopédique et de Traumatologie / HP 50.02 Chirurgie orthopédique et traumatologique ANDRES Emmanuel NRPô NCS • Pôle de Médecine Interne, Rhumatologie, Nutrition, Endocrinologie, Diabétologie (MIRNED) - Service de Médecine Interne, Diabète et Maladies métaboliques / HC 53.01 Option : médecine Interne BACHELLIER Philippe RPô CS • Pôle des pathologies digestives, hépatiques et de la transplantation - Service de chirurgie hépatobiliaire, pancréatique et transplantation / HP 53.02 Chirurgie générale BAHRAM Seiamak NRPô CS • Pôle de Biologie - Laboratoire d’Immunologie biologique / Nouvel Hôpital Civil Institut d’Hématologie et d’Immunologie / Hôpital Civil / Faculté 47.03 Immunologie (option biologique) BALDAUF Jean-Jacques NRPô CS • Pôle de gynécologie-obstétrique - Service de Gynécologie-Obstétrique / Hôpital de Hautepierre 54.03 Gynécologie-Obstétrique ; gynécologie médicale : option gynécologie-obstétrique BAREISS Pierre (2) (9) S/nb Cons • Pôle d’activité médico-chirurgicale cardio-vasculaire - Service de Cardiologie / Nouvel Hôpital Civil 51.02 Cardiologie BAUMERT Thomas NRPô NCS • Pôle hépato-digestif de l’Hôpital Civil - Service d’Hépato-Gastro-Entérologie / Nouvel Hôpital Civil - NHC 52.01 Gastro-entérologie ; hépatologie Option hépatologie BEAUJEUX Rémy NRPô CS • Pôle d’imagerie - Service d’imagerie vasculaire diagnostique et interventionnelle / Nouvel Hôpital Civil et Hautepierre 43.02 Radiologie et imagerie médicale (option clinique) BECMEUR François RPô CS • Pôle médico-chirurgical de pédiatrie
[3]
- Service de Chirurgie Infantile / Hôpital Hautepierre 54.02 Chirurgie infantile BELLOCQ Jean-Pierre NRPô CS • Pôle de Biologie - Service de Pathologie / Hôpital de Hautepierre 42.03 Anatomie et cytologie pathologiques (option biologique) BERGERAT Jean-Pierre NRPô CS • Pôle d’Onco-hématologie - Département d’Hématologie et d’Oncologie / Hôpital Hautepierre 47.02 Option : Cancérologie (clinique) BERTHEL Marc NRPô CS • Pôle de Gériatrie de l’Hôpital de La Robertsau - Service de soins de Longue Durée et d’Hébergement Gériatrique / Hôpital de La Robertsau 53.01 Option : gériatrie et biologie du vieillissement BERTSCHY Gilles NRPô CS • Pôle de Psychiatrie et de santé mentale - Service de Psychiatrie II / Hôpital Civil 49.03 Psychiatrie d’adultes BLICKLÉ Jean-Frédéric NRPô CS • Pôle de Médecine Interne, Rhumatologie, Nutrition, Endocrinologie, Diabétologie (MIRNED)CS - Service de Médecine Interne, Diabète et Maladies métaboliques/HC 53.01 Option : médecine Interne Mme BOEHM-BURGER Nelly NCS • Institut d’Histologie / Faculté de Médecine 42.02 Cytologie et Histologie (option biologique) BONNOMET François NRPô CS • Pôle de l’appareil locomoteur - Service de chirurgie orthopédique et de Traumatologie / HP 50.02 Chirurgie orthopédique et traumatologique BOURCIER Tristan NRPô NCS • Pôle de Spécialités médicales-Ophtalmologie-Hygiène-COREVI - Service d’Opthalmologie / Nouvel Hôpital Civil 55.02 Ophtalmologie Mme BOURGARIT ép. DURAND Anne NRPô NCS • Pôle de Médecine Interne, Rhumatologie, Nutrition, Endocrinologie, Diabétologie (MIRNED) - Service de Médecine interne, endocrinologie et nutrition / HP 53.01 Médecine Interne BOURGIN Patrice NRPô NCS • Pôle tête et cou - CETD - Service de Neurologie / Hôpital Civil 49.01 Neurologie BOUSQUET Pascal NRPô NCS • Pôle de pharmacie-pharmacologie - Institut de Pharmacologie / Faculté de Médecine 48.03 Option : Pharmacologie fondamentale Mme BRIGAND Cécile NRPô NCS • Pôle des pathologies digestives, hépatiques et de la transplantation - Service de Chirurgie générale et Digestive / HP 53.02 Chirurgie générale BRUANT-RODIER Catherine NRPô NCS • Pôle de Chirurgie maxillo-faciale, morphologie et dermatologie - Service de Chirurgie Maxillo-faciale et réparatrice / Hôpital Civil 50.04 Option : chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique BURSZTEJN Claude NRPô CS • Pôle de Psychiatrie et de santé mentale - Service Psychothérapique pour Enfants et Adolescents / HC 49.04 Pédopsychiatrie NHC = Nouvel Hôpital Civil HC = Hôpital Civil HP = Hôpital de Hautepierre PTM = Plateau technique de microbiologie Edition NOVEMBRE 2011 Année universitaire 2011-2012 HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE STRASBOURG (HUS) 2 NOVEMBRE 2011 CANDOLFI Ermanno NRPô CS • Pôle de Biologie - Laboratoire de Parasitologie et de Mycologie médicale / PTM HUS • Institut de Parasitologie / Faculté de Médecine 45.02 Parasitologie et mycologie (option biologique) CANTINEAU Alain RPô CS • Pôle de Santé publique et santé au travail - Service de Pathologie Professionnelle et de Médecine du Travail / HC 46.02 Médecine et santé au travail Travail CASTELAIN Vincent NRPô
[4]
NCS • Pôle Urgences - réanimations médicales / Centre antipoison - Service de Réanimation médicale / Hôpital Hautepierre 48.02 Réanimation CAZENAVE Jean-Pierre Dir/NCS - Etablissement Français du Sang - Alsace / EFS 47.01 Hématologie (option biologique) CHAKFE Nabil NRPô CS • Pôle d’activité médico-chirurgicale cardio-vasculaire - Service de Chirurgie Vasculaire / Nouvel Hôpital Civil 51.04 Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire / Option : chirurgie vasculaire Mme CHARLOUX Anne NRPô NCS • Pôle de pathologie thoracique - Service de Physiologie et d’Explorations fonctionnelles / NHC 44.02 Physiologie (option biologique) Mme CHARPIOT Anne NRPô NCS • Pôle tête-cou - CETD - Serv. d’Oto-rhino-laryngologie et de Chirurgie cervico-faciale / HP 55.01 Oto-rhino-laryngologie CHAUVIN Michel NRPô CS • Pôle d’activité médico-chirurgicale cardio-vasculaire - Service de Cardiologie / Nouvel Hôpital Civil 51.02 Cardiologie Mme CHENARD-NEU Marie- Pierre NRPô NCS • Pôle de Biologie - Service de Pathologie / Hôpital de Hautepierre 42.03 Anatomie et cytologie pathologiques (option biologique) CHRISTMANN Daniel NRPô CS CSp • Pôle de Spécialités médicales - Ophtalmologie - Hygiène - COREVI - Service de Médecine Interne et des Maladies infectieuses et tropicales/ Nouvel Hôpital Civil - Laboratoire d’Hygiène hospitalière / PTM HUS 45.03 Option : Maladies infectieuses CINQUALBRE Jacques (2) (7) S/nb Cons • Pôle des pathologies digestives, hépatiques et de la transplantation - Service de chirurgie hépatobiliaire, pancréatique et transplantation / HP 53.02 Chirurgie générale CLAVERT Jean-Michel NRPô NCS • Pôle médico-chirurgical de pédiatrie - Service de Chirurgie Infantile / Hôpital Hautepierre 54.02 Chirurgie infantile Pr CLAVERT Philippe NRPô NCS • Pôle de l’appareil locomoteur - Service d’Orthopédie / CCOM d’Illkirch 42.01 Anatomie (option clinique, orthopédie traumatologique) CRIBIER Bernard NRPô CS • Pôle de chirurgie maxillo-faciale, morphologie et dermatologie - Service de Dermatologie / Hôpital Civil 50.03 Dermato-Vénéréologie DANION Jean-Marie NRPô CS • Pôle de Psychiatrie et de santé mentale - Service de Psychiatrie 1 / Hôpital Civil 49.03 Psychiatrie d’adultes Mme DANION-GRILLIAT Anne RPô NCS • Pôle de Psychiatrie et de santé mentale - Service Psychothérapique pour Enfants et Adolescents / HC et Hôpital de l’Elsau 49.04 Pédopsychiatrie de BLAY de GAIX Frédéric NRPô NCS • Pôle de pathologie thoracique - Service de Pneumologie / Nouvel Hôpital Civil 51.01 Pneumologie DEBRY Christian NRPô CS • Pôle tête-cou - CETD - Serv. d’Oto-rhino-laryngologie et de Chirurgie cervico-faciale / HP 55.01 Oto-rhino-laryngologie de SEZE Jérôme NRPô NCS • Pôle tête et cou - CETD - Service de Neurologie / Hôpital de Hautepierre 49.01 Neurologie DIEMUNSCH Pierre NRPô CS • Pôle d’anesthésie / réanimations chirurgicales / SAMU-SMUR - Service d’Anesthésie et de Réanimation Chirurgicale / Hôpital de Hautepierre 48.01 Anesthésiologie-réanimation (option clinique) DIETEMANN Jean-Louis NRPô CS • Pôle d’imagerie - Service de Neuroradiologie, d’imagerie ostéo-articulaire et interventionnelle
[5]
/ Hôpital de Hautepierre 43.02 Radiologie et imagerie médicale (option clinique) DOFFOEL Michel RPô CS • Pôle hépato-digestif de l’Hôpital Civil - Service d’Hépato-Gastro-Entérologie / Nouvel Hôpital Civil 52.01 Option : Gastro-entérologie Mme DOLLFUS-WALTMANN Hélène NRPô CS • Pôle de biologie - Service de Génétique Médicale / Hôpital de Hautepierre 47.04 Génétique (type clinique) DUCLOS Bernard NRPô CS • Pôle des pathologies digestives, hépatiques et de la transplantation - Service d’Hépato-Gastro-Entérologie et d’Assistance Nutritive / HP 52.01 Option : Gastro-entérologie DUFOUR Patrick Dir. • Centre Régional de Lutte contre le cancer Paul Strauss (convention) 47.02 Option : Cancérologie clinique DUPEYRON Jean Pierre (5) (8) S/nb Cons • Pôle d’anesthésie / réanimations chirurgicales / SAMU-SMUR - Service d’Anesthésiologie et de Réanimation Chirurgicale / NHC 48.01 Anesthésiologie-réanimation (option clinique) DURAND Emmanuel NRPô NCS • Pôle d’imagerie - Service de Médecine nucléaire et explorations fonctionnelles in vivo / NHC et HP 43.01 Biophysique et médecine nucléaire Mme ENTZ-WERLE Natacha NRPô NCS • Pôle médico-chirurgical de pédiatrie - Service de Pédiatrie III / Hôpital de Hautepierre 54.01 Pédiatrie FALCOZ Pierre-Emmanuel NRPô NCS • Pôle de pathologie thoracique - Service de Chirurgie Thoracique / Nouvel Hôpital Civil 51.03 Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire FISCHBACH Michel NRPô CS • Pôle médico-chirurgical de pédiatrie - Service de Pédiatrie 1 / Hôpital Hautepierre 54.01 Pédiatrie GANGI Afshin RPô CS • Pôle d’imagerie - Service d’Imagerie interventionnelle / Nouvel Hôpital Civil 43.02 Radiologie et imagerie médicale (option clinique) GAY Gérard (mis à disposition par Nancy) NRPô NCS • Pôle hépato-digestif de l’Hôpital Civil - Service d’Hépato-Gastro-entérologie / Nouvel Hôpital Civil 52.01 Option : Gastro-entérologie GENTINE André (1) (7) S/nb Cons • Pôle tête-cou - CETD - Serv. d’Oto-rhino-laryngologie et de Chirurgie cervico-faciale / HP 55.01 Oto-rhino-laryngologie NOM et Prénoms CS* Services Hospitaliers ou Institut / Localisation Sous-section du Conseil National des Universités 3 NOVEMBRE 2011 GENY Bernard NRPô CS • Pôle de pathologie thoracique - Service de Physiologie et d’Explorations fonctionnelles / NHC 44.02 Physiologie (option biologique) GICQUEL Philippe NRPô NCS • Pôle médico-chirurgical de pédiatrie - Service de Chirurgie Infantile / Hôpital Hautepierre 54.02 Chirurgie infantile GOICHOT Bernard RPô CS • Pôle de Médecine Interne, Rhumatologie, Nutrition, Endocrinologie, Diabétologie (MIRNED) - Service de Médecine interne, endocrinologie et nutrition / HP 53.01 Médecine Interne GOTTENBERG Jacques-Eric NRPô NCS • Pôle de Médecine Interne, Rhumatologie, Nutrition, Endocrinologie, Diabétologie (MIRNED) - Service de Rhumatologie / Hôpital Hautepierre
[6]
50.01 Rhumatologie GRUCKER Daniel NRPô NCS • Pôle de biologie - Labo. d’Explorations fonctionnelles par les isotopes / NHC • Institut de Physique biologique / Faculté de Médecine 43.01 Biophysique et médecine nucléaire GUT Jean-Pierre (1) S/nb Cons • Pôle de biologie - Institut (Laboratoire) de Virologie / PTM HUS et Faculté de Médecine 45.01 Option : Bactériologie-virologie (biologique) HANNEDOUCHE Thierry NRPô CS • Pôle de Néphrologie-Urologie-Diabétologie-Endocrinologie (NUDE) - Service de Néphrologie - Dialyse / Nouvel Hôpital Civil 52.03 Néphrologie HANSMANN Yves NRPô NCS • Pôle de Spécialités médicales - Ophtalmologie - Hygiène - COREVI - Service de Médecine Interne et des Maladies infectieuses et tropicales / Nouvel Hôpital Civil 45.03 Option : Maladies infectieuses HASSELMANN Michel NRPô CS • Pôle Urgences - réanimations médicales / Centre antipoison - Service de Réanimation Médicale / Nouvel Hôpital Civil 48.02 Réanimation HERBRECHT Raoul RPô NCS • Pôle d’Onco-hématologie - Département d’Hématologie et d’Oncologie / Hôp. Hautepierre 47.01 Hématologie ; Transfusion HIRSCH Edouard NRPô NCS • Pôle tête-cou - CETD - Service de Neurologie / Hôpital de Hautepierre 49.01 Neurologie JACQMIN Didier NRPô CS • Pôle de Néphrologie-Urologie-Diabétologie-Endocrinologie (NUDE) - Service de Chirurgie Urologique / Nouvel Hôpital Civil 52.04 Urologie JAEGER Albert (2) (9) S/nb Cons • Administration Générale - Chargé de mission - Direction de la Qualité / Hôpital Civil 48.02 Réanimation JAULHAC Benoît NRPô CS • Pôle de biologie - Institut (Laboratoire) de Bactériologie / PTM HUS et Faculté de Méd. 45.01 Option : Bactériologie-virologie (biologique) Mme JEANDIDIER Nathalie NRPô NCS • Pôle de Néphrologie - Urologie - Diabétologie - Endocrinologie (NUDE) - Service d’Endocrinologie, de diabète et des maladies métaboliques - Médicale B / Hôpital Civil 54.04 Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques KAHN Jean-Luc NRPô CS NCS • Institut d’Anatomie Normale / Faculté de Médecine • Pôle de chirurgie maxillo-faciale, morphologie et dermatologie - Serv. de Morphologie appliquée à la chirurgie et à l’imagerie / FAC - Service de Chirurgie Maxillo-faciale et réparatrice / HC 42.01 Anatomie (option clinique, chirurgie maxillo-faciale et stomatologie) KALTENBACH Georges RPô CS • Pôle de Gériatrie - Hôpital de La Robertsau - Service de Gériatrie Médecine Interne / Hôpital de la Robertsau 53.01 Option : gériatrie et biologie du vieillissement KEHRLI Pierre NRPô CS • Pôle tête-cou - CETD - Service de Neurochirurgie / Hôpital Hautepierre 49.02 Neurochirurgie KEMPF Jean-François RPô CS
[7]
• Pôle de l’appareil locomoteur - Centre de Chirurgie Orthopédique et de la Main-CCOM / Illkirch 50.02 Chirurgie orthopédique et traumatologique Mme KESSLER Laurence NRPô NCS • Pôle de Néphrologie - Urologie - Diabétologie - Endocrinologie (NUDE) - Service d’Endocrinologie, de Diabète et des Maladies métaboliques - Médicale B / Hôpital Civil 54.04 Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques KESSLER Romain NRPô NCS • Pôle de pathologie thoracique - Service de Pneumologie / Nouvel Hôpital CIvil 51.01 Pneumologie KOENIG Michel NRPô NCS • Pôle de biologie - Laboratoire de diagnostic génétique / Nouvel Hôpital Civil 47.04 Génétique (option biologique) KOPFERSCHMITT Jacques NRPô CS • Pôle Urgences - réanimations médicales / Centre antipoison - Service d’Urgences médico-chirurgicales adultes/Nouvel Hôpital Civil 48.04 Thérapeutique (option clinique) KRETZ Jean Georges RPô NCS • Pôle d’activité médico-chirurgicale cardio-vasculaire - Service de Chirurgie Vasculaire / Nouvel Hôpital Civil 51.04 Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire (option chirurgie vasculaire) KURTZ Jean-Emmanuel NRPô NCS • Pôle d’Onco-hématologie - Département d’Hématologie et d’Oncologie / Hôpital Hautepierre 47.02 Option : Cancérologie (clinique) LANG Hervé NRPô NCS • Pôle de Néphrologie - Urologie - Diabétologie - Endocrinologie (NUDE) - Service de Chirurgie Urologique / Nouvel Hôpital Civil 52.04 Urologie LANGER Bruno NRPô NCS • Pôle de gynécologie-obstétrique - Service de Gynécologie-Obstétrique / Hôpital de Hautepierre 54.03 Gynécologie-Obstétrique ; gynécologie médicale : option gynécologie-obstétrique LAUGEL Vincent NRPô NCS • Pôle médico-chirurgical de pédiatrie - Service de Pédiatrie 1 / Hôpital Hautepierre 54.01 Pédiatrie LIPSKER Dan NRPô NCS • Pôle de chirurgie maxillo-faciale, morphologie et dermatologie - Service de Dermatologie / Hôpital Civil 50.03 Dermato-vénéréologie LIVERNEAUX Philippe NRPô CS • Pôle de l’appareil locomoteur - Service de Chirurgie de la main - CCOM / Illkirch 50.02 Chirurgie orthopédique et traumatologique LUDES Bertrand RPô CS • Pôle de biologie - Service de Médecine Légale, Consultation d’Urgences médico-judiciaires et Laboratoire de Toxicologie / Faculté et NHC • Institut de Médecine Légale / Faculté 46.03 Médecine légale et droit de la santé (option biologique) LUTZ Patrick NRPô CS • Pôle médico-chirurgical de pédiatrie - Service de Pédiatrie 3 / Hôpital Hautepierre 54.01 Pédiatrie MANDEL Jean-Louis (cf. A1) NRPô CS • Pôle de biologie - Laboratoire de diagnostic génétique / Nouvel Hôpital CIvil 47.04 Génétique (option biologique) NOM et Prénoms CS* Services Hospitaliers ou Institut / Localisation Sous-section du Conseil National des Universités
[8]
4 NOVEMBRE 2011 MANGIN Patrice (3) NCS (en détachement à Lausanne / Suisse du 01.09.96 au 31.08.10) - Institut (Laboratoire) de Médecine Légale et d’Analyses Toxicologiques / Faculté 46.03 Médecine légale et droit de la santé (option biologique) MARESCAUX Christian NRPô NCS • Pôle tête-cou - CETD -Service de Neurologie / Hôpital de Hautepierre 49.01 Neurologie MARESCAUX Jacques NRPô CS • Pôle hépato-digestif de l’Hôpital Civil -Service d’Urgence, de Chirurgie Générale et Endocrinienne / NHC 52.02 Chirurgie digestive MARK Manuel NRPô NCS • Pôle de biologie - Laboratoire de Cytogénétique, Cytologie et Histologie quantitative / Hôpital de Hautepierre 54.05 Biologie et médecine du développement et de la reproduction (option biologique) MARTIN Thierry NRPô CS • Pôle de Spécialités médicales - Ophtalmologie - Hygiène - COREVI - Service de Médecine Interne et d’Immunologie Clinique / NHC 47.03 Immunologie (option clinique) MASSARD Gilbert NRPô NCS • Pôle de pathologie thoracique - Service de Chirurgie Thoracique / Nouvel Hôpital Civil 51.03 Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire Mme MATHELIN Carole NRPô NCS • Pôle de gynécologie-obstétrique - Unité de Sénologie - Hôpital Civil 54.03 Gynécologie-Obstétrique ; Gynécologie Médicale MAUVIEUX Laurent NRPô CS • Pôle d’onco-hématologie - Laboratoire d’Hématologie Biologique - Hôpital de Hautepierre • Institut d’Hématologie / Faculté de Médecine 47.01 Hématologie ; Transfusion Option Hématologie Biologique MAZZUCOTELLI Jean-Philippe NRPô CS • Pôle d’activité médico-chirurgicale cardio-vasculaire - Service de Chirurgie Cardio-vasculaire / Nouvel Hôpital Civil 51.03 Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire MEYER Nicolas NRPô NCS • Pôle de santé publique et santé au travail - Laboratoire de biostatistiques / Hôpital Civil • Biostatistiques et Informatique / Faculté de médecine / Hôpital Civil 46.04 Biostatistiques, Informatique Médicale et Technologies de Communication (option biologique) MEZIANI Ferhat NRPô NCS • Pôle Urgences - réanimations médicales / Centre antipoison - Service de Réanimation Médicale / Nouvel Hôpital Civil 48.02 Réanimation MONASSIER Laurent NRPô NCS • Pôle de pharmacie-pharmacologie • Institut de Pharmacologie / Faculté de Médecine 48.03 Option : Pharmacologie fondamentale MOREL Olivier NRPô NCS • Pôle d’activité médico-chirurgicale cardio-vasculaire - Service de Cardiologie / Nouvel Hôpital Civil 51.02 Cardiologie MOULIN Bruno NRPô CS • Pôle de Néphrologie - Urologie - Diabétologie - Endocrinologie (NUDE) - Service de Néphrologie - Transplantation / Nouvel Hôpital Civil 52.03 Néphrologie MULLER André NRPô CS • Pôle tête et cou - CETD - Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur / Hôpital Civil 48.04 Thérapeutique MUTTER Didier NRPô NCS • Pôle hépato-digestif de l’Hôpital Civil - Service d’Urgence, de Chirurgie Générale et Endocrinienne / NHC 52.02 Chirurgie digestive NAMER Izzie Jacques NRPô NCS • Pôle d’imagerie - Service de Biophysique et de Médecine nucléaire/Hôpital de Hautepierre 43.01 Biophysique et médecine nucléaire
[9]
NISAND Israël RPô NCS • Pôle de gynécologie-obstétrique - Service de Gynécologie Obstétrique / Hôpital de Hautepierre 54.03 Gynécologie-Obstétrique ; gynécologie médicale : option gynécologie-obstétrique NOEL Georges NCS CDp • Centre Régional de lutte contre le cancer Paul Strauss (par convention) - Service de radiothérapie 47.02 Cancérologie ; Radiothérapie Option Radiothérapie biologique OHLMANN Patrick NRPô NCS • Pôle d’activité médico-chirurgicale cardio-vasculaire - Service de Cardiologie / Nouvel Hôpital Civil 51.02 Cardiologie OUDET Pierre (5) (8) S/nb Cons • Pôle de biologie - Laboratoire de Biochimie et de Biologie moléculaire / HP 44.03 Biologie cellulaire (option biologique) PASQUALI Jean-Louis RPô NCS • Pôle de Spécialités médicales - Ophtalmologie - Hygiène - COREVI - Service de Médecine Interne et d’Immunologie Clinique / NHC 47.03 Immunologie (option clinique) PATRIS Michel (2) (9) S/nb Cons • Pôle de Psychiatrie et de santé mentale - Service de Psychiatrie II / Hôpital Civil 49.03 Psychiatrie d’adultes PESSAUX Patrick NRPô NCS • Pôle des pathologies digestives, hépatiques et de la transplantation - Service de chirurgie hépatobiliaire, pancréatique et transplantation / HP 53.02 Chirurgie Générale PETIT Thierry CDp • Centre Régional de Lutte contre le Cancer - Paul Strauss (par convention) - Département de médecine oncologique 47.02 Cancérologie ; Radiothérapie Option Cancérologie Clinique PINGET Michel RPô CS • Pôle de Néphrologie - Urologie - Diabétologie - Endocrinologie (NUDE) - Service d’Endocrinologie, de diabète et des maladies métaboliques - Médicale B / Hôpital Civil 54.04 Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques POURQUIÉ Olivier NRPô NCS • Pôle de Biologie - Service de Biochimie et de biologie moléculaire /HP - Direction de l’IGBMC / Institut de Génétique Biologique Moléculaire et Cellulaire 44.03 Biologie cellulaire PRADIGNAC Alain NRPô NCS • Pôle de Médecine Interne, Rhumatologie, Nutrition, Endocrinologie, Diabétologie (MIRNED) - Service de Médecine interne, endocrinologie et nutrition / HP 44.04 Nutrition POTTECHER Thierry RPô NCS • Pôle d’anesthésie / réanimations chirurgicales / SAMU-SMUR - Service d’Anesthésie et de Réanimation Chirurgicale / HP 48.01 Anesthésiologie-réanimation (option clinique) Mme QUOIX Elisabeth RPô CS • Pôle de pathologie thoracique - Service de Pneumologie / Nouvel Hôpital Civil 51.01 Pneumologie Pr RAUL Jean-Sébastien NRPô NCS • Pôle de biologie - Service de Médecine Légale, Consultation d’Urgences médico-judiciaires et Laboratoire de Toxicologie / Faculté et HC • Institut de Médecine Légale / Faculté de Médecine 46.03 Médecine Légale et droit de la santé Pr RICCI Roméo NRPô NCS • Pôle de biologie - Laboratoire de Biochimie et de Biologie moléculaire / HP 44.01 Biochimie et biologie cellulaire NOM et Prénoms CS* Services Hospitaliers ou Institut / Localisation Sous-section du Conseil National des Universités 5 NOVEMBRE 2011 ROHR Serge NRPô CS • Pôle des pathologies digestives, hépatiques et de la transplantation - Service de Chirurgie générale et Digestive / HP 53.02 Chirurgie générale
[10]
ROUL Gérald NRPô NCS • Pôle d’activité médico-chirurgicale cardio-vasculaire - Service de Cardiologie / Nouvel Hôpital Civil 51.02 Cardiologie Mme ROY Catherine NRPô CS • Pôle d’imagerie - Service d’Imagerie viscérale et urgences / Nouvel Hôpital Civil 43.02 Radiologie et imagerie médicale (opt clinique) SANDNER Guy NRPô NCS • Institut de Physiologie / Faculté de Médecine • Pôle de pathologie thoracique - Service de Physiologie et d’Explorations fonctionnelles / NHC 44.02 Physiologie (option biologique) SAUDER Philippe NRPô NCS • Pôle Urgences - réanimations médicales / Centre antipoison - Service de Réanimation médicale / Nouvel Hôpital Civil 48.02 Réanimation SAUSSINE Christian NRPô NCS • Pôle de Néphrologie - Urologie - Diabétologie - Endocrinologie (NUDE) - Service de Chirurgie Urologique / Nouvel Hôpital Civil 52.04 Urologie SCHNEIDER Francis RPô CS • Pôle Urgences - réanimations médicales / Centre antipoison - Service de Réanimation médicale / Hôpital Hautepierre 48.02 Réanimation SCHULTZ Philippe NRPô NCS • Pôle tête-cou - CETD - Serv. d’Oto-rhino-laryngologie et de Chirurgie cervico-faciale / HP 55.01 Oto-rhino-laryngologie SIBILIA Jean NRPô CS • Pôle de Médecine Interne, Rhumatologie, Nutrition, Endocrinologie, Diabétologie (MIRNED) - Service de Rhumatologie / Hôpital Hautepierre 50.01 Rhumatologie Mme SPEEG-SCHATZ Claude NRPô CS • Pôle de Spécialités médicales - Ophtalmologie - Hygiène - COREVI - Service d’Ophtalmologie / Nouvel Hôpital Civil 55.02 Ophtalmologie Mme STEIB Annick NRPô CS • Pôle d’anesthésie / réanimations chirurgicales / SAMU-SMUR - Service d’Anesthésiologie et de Réanimation Chirurgicale / NHC 48.01 Anesthésiologie-réanimation (option clinique) STEIB Jean-Paul NRPô CS • Pôle de l’appareil locomoteur - Service de Chirurgie du rachis / Hôpital Civil 50.02 Chirurgie orthopédique et traumatologique STEPHAN Dominique NRPô CS • Pôle d’activité médico-chirurgicale cardio-vasculaire - Service de l’Hypertension, des Maladies vasculaires et Pharmacologie clinique / Nouvel Hôpital Civil 51.04 Option : Médecine vasculaire Mme STOLL-KELLER Françoise NRPô CS • Pôle de biologie - Institut (Laboratoire) de Virologie / PTM HUS et Faculté de Médecine 45.01 Option : Bactériologie-virologie (option biologique) Mme TRANCHANT Christine RPô CS • Pôle tête et cou - CETD - Service de Neurologie / Hôpital de Hautepierre 49.01 Neurologie VAUTRAVERS Philippe NRPô CS • Pôle de l’appareil locomoteur - Service de Médecine physique et de réadaptation / HP 49.05 Médecine physique et de réadaptation VEILLON Francis NRPô CS • Pôle d’imagerie - Service d’Imagerie diagnostique et interventionnelle viscérale, ORL et mammaire / Hôpital Hautepierre 43.02 Radiologie et imagerie médicale (option clinique) VELTEN Michel NRPô NCS • Pôle de santé publique et santé au travail - Département de Santé Publique / Secteur 3 - Epidémiologie et Economie de la Santé / Hôpital Civil • Laboratoire d’Epidémiologie et de santé publique / HC / Fac de Médecine • Centre de Lutte contre le Cancer Paul Strauss - Serv. Epidémiologie et
[11]
biostatistiques 46.01 Epidémiologie, économie de la santé et prévention (option biologique) VETTER Denis NRPô NCS • Pôle de Médecine Interne, Rhumatologie, Nutrition, Endocrinologie, Diabétologie (MIRNED) - Service de Médecine Interne, Diabète et Maladies métaboliques/HC 52.01 Option : Gastro-entérologie VIDAILHET Pierre NRPô NCS • Pôle de Psychiatrie et de santé mentale - Service de Psychiatrie I / Hôpital Civil 49.03 Psychiatrie d’adultes VIVILLE Stéphane NRPô NCS • Pôle de biologie - Service de Biologie de la Reproduction / CMCO Schiltigheim 54.05 Biologie et médecine du développement et de la reproduction (option biologique) WATTIEZ Arnaud NRPô NCS • Pôle de gynécologie-obstétrique - Service de Gynécologie-Obstétrique / Hôpital de Hautepierre 54.03 Gynécologie-Obstétrique ; Gynécologie médicale / Opt Gynécologie-Obstétrique WEBER Jean-Christophe Pierre NRPô CS • Pôle de Spécialités médicales - Ophtalmologie - Hygiène - COREVI - Service de Médecine Interne A / Nouvel Hôpital Civil 53.01 Option : Médecine Interne WIHLM Jean Marie NRPô CS • Pôle de pathologie thoracique - Service de Chirurgie Thoracique / Nouvel Hôpital Civil 51.03 Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire Mme WILK Astrid RPô CS • Pôle de chirurgie maxillo-faciale, morphologie et dermatologie - Service de Chirurgie Maxillo-Faciale et réparatrice / HC 55.03 Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie WOLF Philippe NRPô NCS • Pôle des pathologies digestives, hépatiques et de la transplantation - Service de Chirurgie Générale et de Transplantations multiorganes / HP - Coordonnateur des activités de prélèvements et transplantations des HUS 53.02 Chirurgie générale Mme WOLFRAM-GABEL Renée NRPô NCS • Pôle de chirurgie maxillo-faciale, morphologie et dermatologie - Service de Morphologie appliquée à la chirurgie et à l’imagerie / Faculté • Institut d’Anatomie Normale / Hôpital Civil 42.01 Anatomie (option biologique) HC : Hôpital Civil - HP : Hôpital de Hautepierre - NHC : Nouvel Hôpital Civil * : CS (Chef de service) ou NCS (Non Chef de service hospitalier) Cspi : Chef de service par intérim CSp : Chef de service provisoire (un an) Pô : Pôle RPô (Responsable de Pôle) ou NRPô (Non Responsable de Pôle) Cons. : Consultanat hospitalier (poursuite des fonctions hospitalières sans chefferie de service) Dir : Directeur (1) En surnombre universitaire jusqu'au 31.08.2014 (2) En surnombre universitaire jusqu'au 31.08.2012 (7) Consultant hospitalier (pour un an) éventuellement renouvelable --> 31.08.2012 (3) En détachement jusqu'au 31.08.2010 (8) Consultant hospitalier (pour une 2ème année) --> 31.08.2012 (5) En surnombre universitaire jusqu'au 31.08.2013 (9) Consultant hospitalier (pour une 3ème année) --> 31.08.2012
A4 - PROFESSEUR ASSOCIE SUR CONTINGENT NATIONAL NEANT NOM et Prénoms CS* Services Hospitaliers ou Institut / Localisation Sous-section du Conseil National des Universités 6 NOVEMBRE 2011 NOM et Prénoms CS* Services Hospitaliers ou Institut / Localisation Sous-section du Conseil National des Universités AGIN Arnaud • Pôle de biologie - Laboratoire d’Explorations fonctionnelles par les isotopes/Nouvel Hôpital Civil 43.01 Biophysique et Médecine nucléaire Dr ALEIL Boris • Pôle d’activité médico-chirurgicale cardio-vasculaire - Service de l’Hypertension, des Maladies vasculaires et Pharmacologie clinique/ Nouvel Hôpital Civil 51.04 Option : Médecine vasculaire Mme la Dre ANTAL Maria Cristina • Pôle de Biologie - Laboratoire de Cytogénétique / Hautepierre 42.02 Cytologie et histologie (Option biologique) Dr BARRIERE Philippe • Pôle de chirurgie maxillo-faciale, morphologie et dermatologie - Service de Chirurgie Maxillo-Faciale et réparatrice / HC 55.03 Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Mme BARTH Heidi • Pôle de Biologie
[12]
- Laboratoire de virologie / Hôpital Civil 45.01 Bactériologie - Virologie (Option biologique) BARUTHIO Joseph • Pôle de biologie - Labo. d’Explorations Fonctionnelles par les Isotopes / NHC • Institut de Physique Biologique / Faculté de Médecine 43.01 Biophysique et médecine nucléaire Mme la Dre BEAU-FALLER Michèle • Pôle de biologie - Laboratoire de Biochimie et de Biologie moléculaire / HP 44.03 Biologie cellulaire (option biologique) BIANCALANA épouse BRUCKMANN Valérie • Pôle de biologie - Laboratoire de Diagnostic Génétique / Nouvel Hôpital Civil 47.04 Génétique (option biologique) Dr BIERRY Guillaume • Pôle d’imagerie - Service de Neuroradiologie, d’imagerie ostéo-articulaire et interventionnelle / Hôpital de Hautepierre 43.02 Radiologie et imagerie médicale (option clinique) Mme BILLING-WOLF Michèle • Chargé de mission - Administration générale - Direction de la Qualité / Hôpital Civil 48.03 Option : Pharmacologie fondamentale Mme la Dre BROESSEL Nathalie • Pôle de santé publique et de santé au travail - Service de Pathologie et de Médecine du travail - HC 46.02 Médecine et Santé au Travail (option clinique) CERALINE Jocelyn • Pôle d’Onco-hématologie - Département d’Hématologie et d’Oncologie / HP 47.02 Cancérologie ; Radiothérapie (option biologique) Dr CHARLES Yann-Philippe • Pôle de l’appareil locomoteur - Service de Chirurgie du rachis / Chirurgie B / HC 50.02 Chirurgie orthopédique et traumatologique CHOQUET Philippe • Pôle d’imagerie - Service de Biophysique et de Médecine nucléaire / HP 43.01 Biophysique et médecine nucléaire Dr COLLANGE Olivier • Pôle de l’appareil locomoteur Pôle d’anesthésie / réanimations chirurgicales / SAMU-SMUR - Service d’Anesthésie et de Réanimation Chirurgicale / HP 48.01 Anesthésiologie-Réanimation ; Médecine d’urgence (option Anesthésiologie- Réanimation - Type clinique) Dre CROCE Sabrina ép. KLEINMANN • Pôle de Biologie - Service de Pathologie / Hôpital de Hautepierre 42.03 Anatomie et cytologie pathologiques (option biologique) DALI-YOUCEF Ahmed Nassim • Pôle de biologie - Laboratoire de Biochimie générale et spécialisée / NHC 44.01 Biochimie et biologie moléculaire DELAUNOY Jean Pierre • Pôle de biologie - Laboratoire de diagnostc génétique / Nouvel Hôpital Civil 44.01 Biochimie et biologie moléculaire Dre de MARTINO Sylvie • Pôle de biologie - Laboratoire de Bactériologie / PTM HUS et Faculté de Médecine 45.01 Bactériologie-virologie Option bactériologie-virologie biologique Dr DEVYS Didier • Pôle de biologie - Laboratoire de diagnostic génétique / Nouvel Hôpital Civil 47.04 Génétique (option biologique) Dre DI MARCO Paola • Pôle de pathologie thoracique - Service de Physiologie et d’Explorations fonctionnelles / NHC 44.02 Physiologie (option biologique) Dr DOLLÉ Pascal • Pôle de biologie -Laboratoire de Biochimie générale et spécialisée / NHC 44.01 Biochimie et biologie moléculaire Mme la Dre DORAY Bérénice • Pôle de biologie - Service de Génétique médicale / Hôpital de Hautepierre 47.04 Génétique (option génétique) Dr DOUTRELEAU Stéphane • Institut de Physiologie Appliquée / Faculté de Médecine • Pôle de Pathologique thoracique - Serrvice de Physiologie et d’Explorations fonctionnelles / NHC 44.02 Physiologie (option biologique) Mme la Dre ENACHE Irina • Pôle de Pathologie thoracique - Service de Physiologie et d’Explorations fonctionnelles / NHC 44.02 Physiologie Mme la Dre FAFI-KREMER Samira • Pôle de biologie - Laboratoire (Institut) de Virologie / PTM HUS et Faculté 45.01 Bactériologie-Virologie ; Hygiène Hospitalière Option Bactériologie-Virologie biologique Dr FILISETTI Denis • Pôle de biologie - Labo. de Parasitologie et de Mycologie médicale / PTM HUS et Faculté 45.02 Parasitologie et mycologie (option biologique) Mme la Dre FLORI Elisabeth CS • Pôle de biologie - Laboratoire de Cytogénétique / Hôpital Hautepierre 47.04 Génétique (option biologique) Dr FOUCHER Jack • Institut de Physiologie / Faculté de Médecine • Pôle de Psychiatrie et de santé mentale - Service de Psychiatrie I / Hôpital Civil 44.02 Physiologie (option clinique) Mme GAUB Marie-Pierre • Pôle de biologie - Laboratoire de Biochimie et de Biologie moléculaire / HP 44.01 Biochimie et biologie moléculaire Dr GOETZ Christian • Pôle d’imagerie
[13]
- Service de Médecine nucléaire et explorations fonctionnelles in vivo / NHC et HP 43.01 Biophysique et médecine nucléaire GOUNOT Daniel • Institut de Physique Biologique / Faculté de Médecine • Pôle de biologie - Labo. d’Explorations Fonctionnelles par les Isotopes / NHC 43.01 Biophysique et médecine nucléaire
B1 - MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (MCU-PH) 7 NOVEMBRE 2011 GUERIN Eric • Pôle de biologie - Laboratoire de Biochimie et de Biologie moléculaire / HP 44.03 Biologie cellulaire (option biologique) Dre JACAMON-FARRUGIA Audrey • Pôle de biologie - Service de Médecine Légale, Consultation d’Urgences médico-judiciaires et Laboratoire de Toxicologie / Faculté et HC • Institut de Médecine Légale / Faculté de Médecine 46.03 Médecine Légale et droit de la santé JEHL François • Pôle de biologie - Institut (Laboratoire) de Bactériologie / PTM HUS et Faculté 45.01 Option : Bactériologie-virologie (biologique) KASTNER Philippe • Pôle de biologie - Laboratoire de diagnostic génétique / Nouvel Hôpital Civil 47.04 Génétique (option Biologique) Mme KEMMEL Véronique • Pôle de biologie - Laboratoire de Biochimie et de Biologie moléculaire / HP 44.01 Biochimie et biologie moléculaire Mme la Dre KORGANOW Anne-Sophie • Pôle de Spécialités médicales - Ophtalmologie - Hygiène - COREVI - Service de Médecine Interne et d’Immunologie Clinique / NHC 47.03 Immunologie (option clinique) Dre KOSCINSKI Isabelle • Pôle de biologie - Laboratoire de Biologie de la reproduction / CMCO Schiltigheim 54.05 Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; option biologique KREMER Stéphane • Pôle d’imagerie - Service de Neuroradiologie, imagerie ostéo-articulaire et interventionnelle/HP 43.02 Radiologie et imagerie médicale (option clinique) Dre LACREUSE Isabelle • Pôle médico-chirurgical de pédiatrie - Service de Chirurgie Infantile / Hôpital Hautepierre 54.02 Chirurgie infantile Mme LAMOUR Valérie • Pôle de biologie - Laboratoire de Biochimie et de Biologie moléculaire / HP 44.01 Biochimie et biologie moléculaire Mme la Dre LANNES Béatrice • Institut d’Histologie / Faculté de Médecine • Pôle de biologie - Service de Pathologie / Hôpital de Hautepierre 42.02 Cytologie et Histologie (option biologique) Dr LAVAUX Thomas • Pôle de biologie - Laboratoire de Biochimie et de Biologie moléculaire / HP 44.01 Biochimie et biologie moléculaire Dr LAVIGNE Thierry • Pôle de Spécialités médicales - Ophtalmologie - Hygiène - COREVI - Laboratoire d’Hygiène hospitalière / PTM HUS 46.01 Epidémiologie, économie de la santé et prévention (option biologique) Dr LE MINOR Jean-Marie • Institut d’Anatomie Normale / Faculté de Médecine • Pôle d’Odontologie - Service de Radiologie / Centre de soins dentaires 42.01 Anatomie (option clinique) Mme LETSCHER-BRU Valérie • Pôle de biologie - Laboratoire de Parasitologie et de Mycologie médicale / PTM HUS • Institut de Parasitologie / Faculté de Médecine 45.02 Parasitologie et mycologie (option biologique) Mme la Dre LONSDORFERWOLF Evelyne • Institut de Physiologie Appliquée - Faculté de Médecine • Pôle de Pathologie thoracique - Service de Physiologie et d’Explorations fonctionnelles / NHC 44.02 Physiologie Dr LUTZ Jean-Christophe • Pôle de Chirurgie maxillo-faciale, morphologie et dermatologie - Service de Chirurgie maxillo-faciale et réparatrice / Hôpital Civil 55.03 Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Dr MOREAU François • Pôle de Néphrologie - Urologie - Diabétologie - Endocrinologie (NUDE) - Service d’Endocrinologie, de diabète et des maladies métaboliques - Médicale B / Hôpital Civil 54.04 Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques Mme MOUTOU Céline ép. GUNTHNER • Pôle de biologie - Service de Biologie de la Reproduction / CMCO Schiltigheim 54.05 Biologie et médecine du développement et de la reproduction (option biologique) MULLER Jean • Pôle de biologie - Laboratoire de diagnostic génétique / Nouvel Hôpital Civil 47.04 Génétique (option biologique) Dr OBERLING Philippe • Pôle de Psychiatrie et de santé mentale - Service de Psychiatrie I / HC 44.02 Physiologie (option clinique) Dr PENCREAC’H Erwan • Pôle de Biologie - Laboratoire de Biochimie générale et spécialisée / Nouvel Hôpital Civil 44.01 Biochimie et biologie moléculaire Dr PETER Jean-Daniel • Pôle d’anesthésie / réanimations chirurgicales / SAMU-SMUR - Département d’Anesthésiologie / Nouvel Hôpital Civil
[14]
48.01 Anesthésiologie-réanimation (option clinique) PFAFF Alexander • Pôle de biologie - Laboratoire de Parasitologie et de Mycologie médicale / PTM HUS 45.02 Parasitologie et mycologie PIQUARD François • Institut de Physiologie / Faculté de Médecine • Pôle de Pathologie thoracique - Service de Physiologie et d’Explorations fonctionnelles / NHC 44.02 Physiologie (option biologique) POULET Patrick • Institut de Physique Biologique / Faculté de Médecine • Pôle de biologie - Labo. d’Explorations Fonctionnelles par les Isotopes / NHC 43.01 Biophysique et médecine nucléaire PREVOST Gilles • Pôle de biologie - Institut (Laboratoire) de Bactériologie / PTM HUS et Faculté 45.01 Option : Bactériologie-virologie (biologique) Mme la Dre RADOSAVLJEVIC Mirjana • Pôle de biologie - Laboratoire d’Immunologie biologique / Nouvel Hôpital Civil 47.03 Immunologie (option biologique) RIEGEL Philippe • Pôle de biologie - Institut (Laboratoire) de Bactériologie / PTM HUS et Faculté 45.01 Option : Bactériologie-virologie (biologique) Dr ROGUE Patrick (cf. A2) • Pôle de biologie - Laboratoire de Biochimie générale et spécialisée / NHC 44.01 Biochimie et biologie moléculaire (option biologique) ROUSSEL Guy • Pôle de biologie - Laboratoire de Biochimie générale et spécialisée / NHC 44.01 Biochimie et biologie moléculaire NOM et Prénoms CS* Services Hospitaliers ou Institut / Localisation Sous-section du Conseil National des Universités 8 NOVEMBRE 2011 Mme SAMAMA Brigitte • Institut d’Histologie / Faculté de Médecine 42.02 Cytologie et Histologie (option biologique) Dr SAULEAU Erik-André • Pôle de santé publique et santé au travail - Laboratoire de biostatistiques / Hôpital Civil • Biostatistiques et Informatique / Faculté de médecine / HC 46.04 Biostatistiques, Informatique Médicale et Tech nologies de Communication (option biologique) SCHAEFER Adrien • Institut de Physiologie / Faculté de Médecine • Pôle de biologie - Service de Physiologie et d’Explorations fonctionnelles / NHC 44.02 Physiologie (option biologique) Mme la Dre SCHAEFFER Christiane • Institut d’Histologie / Faculté de Médecine • Pôle de Biologie - Service de Pathologie / Hôpital de Hautepierre 42.02 Cytologie et Histologie (option biologique) SCHEFTEL Jean-Michel • Pôle de biologie - Institut (Laboratoire) de Bactériologie / PTM HUS et Faculté 45.01 Option : Bactériologie-virologie (biologique) Mme SCHMITT Fabienne • Pôle de biologie - Laboratoire de Biochimie générale et spécialisée / NHC 44.01 Biochimie et biologie moléculaire Mme SCHMITT Marie-Paule • Pôle de biologie - Institut (Laboratoire) de Virologie / PTM HUS et Faculté 45.01 Option : Bactériologie-virologie (biologique) Mme la Dre SCHVOERER Evelyne • Pôle de biologie - Institut (Laboratoire) de Virologie / PTM HUS et Faculté 45.01 Option : Bactériologie-virologie (biologique) Dre SORDET Christelle • Pôle de Médecine Interne, Rhumatologie, Nutrition, Endocrinologie, Diabétologie (MIRNED) - Service de Rhumatologie / Hôpital de Hautepierre 50.01 Rhumatologie STEIBEL Jérôme • Institut de Physique Biologique / Faculté de Médecine • Pôle de biologie - Labo. d’Explorations Fonctionnelles par les Isotopes / NHC 43.01 Biophysique et médecine nucléaire Dr TALHA Samy • Pôle de Pathologie thoracique - Service de Physiologie et explorations fonctionnelles / NHC 44.02 Physiologie (option clinique) Dr TELETIN Marius • Pôle de biologie - Service de Biologie de la Reproduction / CMCO Schiltigheim 54.05 Biologie et médecine du développement et de la reproduction (option biologique) Dr THAVEAU Fabien • Pôle d’activité médico-chirurgicale cardio-vasculaire - Service de Chirurgie Vasculaire / Nouvel Hôpital Civil 51.04 Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire (option chirurgie vasculaire) Dr TRACQUI Antoine • Pôle de biologie - Service de Médecine Légale, Consultation d’Urgences médico-judiciaires et Laboratoire de Toxicologie / Faculté et HC • Institut de Médecine Légale / Faculté de Médecine 46.03 Médecine légale et droit de la santé (option biologique) Mme la Dre URING-LAMBERT Béatrice • Institut d’Immunologie / HC
[15]
• Pôle de biologie - Laboratoire d’Immunologie biologique / Nouvel Hôpital Civil 47.03 Immunologie (option biologique) Dr VALLAT Laurent • Pôle de biologie - Laboratoire d’Immunologie biologique / Nouvel Hôpital Civil 47.03 Immunologie (option biologique) Mme VAXMAN Martine • Pôle de biologie - Service de Pathologie / Hôpital de Hautepierre • Institut d’Histologie / Faculté de Médecine 42.02 Cytologie et Histologie (option biologique) Mme la Dre VILLARD Odile • Pôle de biologie - Labo. de Parasitologie et de Mycologie médicale / PTM HUS et Fac 45.02 Parasitologie et mycologie (option biologique) Dr WALLER Jocelyn • Pôle de biologie - Labo. de Parasitologie et de Mycologie médicale / PTM HUS et Fac 45.02 Parasitologie et mycologie (option biologique) ZOLL Joffrey • Pôle de Pathologie Thoracique - Service de Physiologie et d’Explorations fonctionnelles / HC 44.02 Physiologie (option clinique)
B2 - PROFESSEUR DES UNIVERSITES (monoappartenant) Pr BONAH Christian Département d'Histoire de la Médecine / Faculté de Médecine 72. Epistémologie - Histoire des sciences et des techniques
B3 - MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES (monoappartenant) BURGUN Jean-Claude Centre de Neurochimie - 5, rue Blaise Pascal - Strasbourg 64. Biochimie et Biologie moléculaire DANSE Jean-Marc Institut de Chimie Biologique / Faculté de Médecine 64. Biochimie et Biologie moléculaire HANAUER André Institut de Chimie Biologique / Faculté de Médecine 37.03 Génétique (Groupe X section hors médecine) NORMAND Guy Institut de Chimie Biologique - Centre de Neurochimie 64. Biochimie et Biologie moléculaire Mme RASMUSSEN Anne Département d'Histoire de la Médecine / Faculté de Médecine 72. Epistémologie - Histoire des Sciences et des techniques Mme THOMAS Marion Département d'Histoire de la Médecine / Faculté de Médecine 72. Epistémologie - Histoire des Sciences et des techniques NOM et Prénoms CS* Services Hospitaliers ou Institut / Localisation Sous-section du Conseil National des Universités 9 NOVEMBRE 2011 C - ENSEIGNANTS ASSOCIES DE MEDECINE GENERALE C1 - PROFESSEURS ASSOCIES (mi-temps) Pr Ass. KOPP Michel Médecine Générale (depuis le 1.09.2001, renouvelé jusqu'au 31.08.2013) Pr Ass. LEVEQUE Michel Médecine générale (depuis le 1.09.2000 ; renouvelé jusqu'au 31.08.2012)
C2 - MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE (mi-temps) Dre JUNG Catherine Médecine générale (1.09.2008 au 31.08.2011 / 31.08.2014) Dr GRALL Jean-Christian Médecine générale (1.09.2009 au 31.08.2012) Dr GRIES Jean-Luc Médecine générale (1.09.2011 au 31.08.2014)
D - ENSEIGNANTS DE LANGUES ETRANGERES D1 - PROFESSEUR AGREGE, PRAG et PRCE DE LANGUES Mme ACKER-KESSLER Pia Professeure certifi ée d'Anglais (depuis 01.09.03) Mme CANDAS Peggy Professeure agrégée d'Anglais (depuis le 01.09.99) Mme SIEBENBOUR Marie-Noëlle Professeure certifi ée d'Allemand (depuis 01.09.11) Mme JUNGER Nicole Professeure certifi ée d'Anglais (depuis 01.09.09)
E - PRATICIENS HOSPITALIERS - CHEFS DE SERVICES NON UNIVERSITAIRES Dr ASTRUC Dominique NRPô • Pôle médico-chirurgical de Pédiatrie CS - Service de Néonatalogie et de Réanimation néonatale / Hôpital de Hautepierre Mme Dre BIENTZ Jocelyne NRPô • Pôle médico-chirurgical de Pédiatrie CS - Service de Réanimation pédiatrique spécialisée et surveillance continue / Hôpital de Hautepierre Dr FAVRE Romain CS - Service de Gynécologie-Obstétrique / CMCO Schiltigheim Mme Dre FLESCH Françoise NRPô • Pôle Urgences - réanimations médicales / Centre antipoison CS - Centre Antipoison / Nouvel Hôpital Civil Mme GOURIEUX Bénédicte RPô • Pôle de Pharmacie-pharmacologie CS - Service de Pharmacie-Stérilisation / Nouvel Hôpital Civil Pr LESSINGER Jean-Marc NRPô • Pôle de biologie CS - Laboratoire de Biologie générale et spécialisée / Nouvel Hôpital Civil Dr NISAND Gabriel NRPô • Pôle de Santé Publique et santé au travail CS - Service de Santé Publique - DIM / Hôpital Civil Dr REY David NRPô • Pôle Spécialités médicales - Ophtalmologie - Hygiène - COREVIH NCS - "Le trait d'union" - Centre de soins de l'infection par le VIH / Nouvel Hôpital Civil Mme Dre TEBACHER-ALT Martine NRPô • Pôle d’activité médico-chirurgicale cardio-vasculaire NCS - Service de Maladies vasculaires et Hypertension Resp - Centre de pharmacovigilance / Nouvel Hôpital Civil Dr VOGEL Thomas NRPô • Pôle de Gériatrie de l'Hôpital de la Robertsau CS - Service Gériatrie - Soins de suite et réadaptation
F2 - PROFESSEUR des UNIVERSITES ASSOCIE (mi-temps) M. SOLER Luc IRCAD (01.09.2009 - 30.09.2012)
F1 - PROFESSEURS ÉMÉRITES o de droit et à vie (membres de l’Institut) CHAMBON Pierre (Biochimie et biologie moléculaire)
[16]
KARLI Pierre (Neurophysiologie) o pour trois ans (1er septembre 2009 au 31 août 2012) SCHRAUB Simon (Radiothérapie) o pour trois ans (1er septembre 2010 au 31 août 2013) MAITRE Michel (Biochimie et Biol. molécul.) MEYER Christian (Chirurgie générale) VETTER Jean-Marie (Anatomie pathologique) o pour trois ans (1er septembre 2011 au 31 août 2014) JAECK Daniel (Chirurgie générale) SCHLIENGER Jean-Louis (Médecine interne)
F3 - PROFESSEURS CONVENTIONNÉS* DE L'UdS (2010-2011) Dr ROHMER Jean-Georges Psychiatrie (2009-2010) Dr RODIER Jean-François Chirurgie Oncologique - Centre Anticancéreux P. Strauss (2009-2010 / 2010-2011) Dre GRAS-VINCENDON Agnès Psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent (2010-2011) Dr PELACCIA Thierry Anesthésie - réanimation (2010-2011) (* 4 années au maximum) 10 NOVEMBRE 2011 ADLOFF Michel (Chirurgie digestive) / 01.09.94 BABIN Serge (Orthopédie et Traumatologie) / 01.09.01 BATZENSCHLAGER André (Anatomie Pathologique) / 01.10.95 BAUMANN René (Hépato-gastro-entérologie / 01.09.10) BIENTZ Michel (Santé publique) / 01.09.04 BLOCH Pierre (Radiologie) / 01.10.95 BOURJAT Pierre (Radiologie) / 01.09.03 BRECHENMACHER Claude (Cardiologie) / 01.07.99 BRETTES Jean-Philippe (Gynécologie-Obstétrique) / 01.09.10 BRINI Alfred (Ophtalmologie) / 01.10.89 BROGARD Jean-Marie (Médecine interne) / 01.09.02 BUCHHEIT Fernand (Neurochirurgie) / 01.10.99 BURGHARD Guy (Pneumologie) / 01.10.86 CANGUILHEM Bernard (Physiologie) / 01.10.99 CHAMBRON Jacques (Biophysique) / 01.10.99 CHAMPY Maxime (Stomatologie) / 01.10.95 CHAUMONT André (Médecine légale) / 01.10.93 COLLARD Maurice (Neurologie) / 01.09.00 CONRAUX Claude (Oto-Rhino-Laryngologie) / 01.09.98 CONSTANTINESCO André (Biophisique et médecine nucléaire) /01.09.2011 DORNER Marc (Médecine Interne) / 01.10.87 EBTINGER René (Pédopsychiatrie) / 15.05.93 EISENMANN Bernard (Chirurgie cardio-vasculaire) / 01.04.10 FABRE Michel (Cytologie et histologie) / 01.09.02 FLAMENT Jacques (Ophtalmologie) / 01.09.2009 GAUTHIER-LAFAYE Pierre (Anesthésiologie-Réa.chir.)/01.10.87 GERLINGER Pierre (Biol. de la Reproduction) / 01.09.04 GRENIER Jacques (Chirurgie digestive) / 01.09.97 GROSSHANS Edouard (Dermatologie) / 01.09.03 HABEREY Pascal (Physiologie) / 01.09.01 HAUPTMANN Georges (Hématologie biologique) / 01.09.06 HEID Ernest (Dermatologie) / 01.09.04 IMBS Jean-Louis (Pharmacologie) / 01.09.2009 IMLER Marc (Médecine interne) / 01.09.98 JAEGER Jean-Henri (Chirurgie orthopédique) /01.09.2011 JESEL Michel (Médecine physique et réadaptation) / 01.09.04 JUIF Jean-Georges (Pédiatrie) / 01.10.92 KEHR Pierre (Chirurgie orthopédique) / 01.09.06 KEMPF François (Radiologie) / 12.10.87 KEMPF Ivan (Chirurgie orthopédique) / 01.09.97 KEMPF Jules (Biologie cellulaire) / 01.10.95 KIEN Truong Thaï (Parasitologie) / 01.09.03 KIENY René (Chirurgie vasculaire) / 01.10.93 KIRN André (Virologie) / 01.09.99 KREMER Michel (Parasitologie) / 01.05.98 KRIEGER Jean (Neurologie) / 01.01.07 KUNTZ Jean-Louis (Rhumatologie) / 01.09.08 KUNTZMANN Francis (Gériatrie) / 01.09.07 KURTZ Daniel (Neurologie) / 01.09.98 LANG Gabriel (Orthopédie et traumatologie) / 01.10.98 LANG Jean-Marie (Hématologie clinique) /01.09.2011 LESSARD Michel (Hématologie biologique) / 01.09.07 LEVY Jean-Marc (Pédiatrie) / 01.10.95 LONSDORFER Jean (Physiologie) / 01.09.10 MAILLOT Claude (Anatomie normale) / 01.09.03 MAITROT Daniel (Neurochirurgie) / 01.09.2011 MANTZ Jean-Marie (Réanimation médicale) / 01.10.94 MARK Jean-Joseph (Biochimie et biologie cellulaire) / 01.09.99 MESSER Jean (Pédiatrie) / 01.09.07 MEYER Pierre (Biostatistiques, informatique méd.) / 01.09.10 MINCK Raymond (Bactériologie) / 01.10.93 MONTEIL Henri (Bactériologie) / 01.09.2011 MORAND Georges (Chirurgie thoracique) / 01.09.96 MOSSARD Jean-Marie (Cardiologie) / 01.09.2009 OTTENI Jean-Claude (Anesthésiologie-Réa.Chir.) / 01.09.03 Mme PAULI Gabrielle (Pneumologie) / 01.09.2011
[17]
RENAUD Robert (Gynécologie-Obstétrique) / 01.09.97 REYS Philippe (Chirurgie générale) / 01.09.98 RITTER Jean (Gynécologie-obstétrique) / 01.09.02 ROEGEL Emile (Pneumologie) / 01.04.90 RUMPLER Yves (Biol. développement) / 01.09.10 SAUVAGE Paul (Chirurgie infantile) / 01.09.04 SCHAFF Georges (Physiologie) / 01.10.95 SCHLAEDER Guy (Gynécologie-Obstétrique) / 01.09.01 SCHWARTZ Jean (Pharmacologie) / 01.10.87 SICK Henri (Anatomie Normale) / 01.09.06 STIERLE Jean-Luc (ORL) / 01.09.10 STOLL Claude (Génétique) / 01.09.2009 STORCK Daniel (Médecine interne) / 01.09.03 TEMPE Jean-Daniel (Réanimation médicale) / 01.09.06 TONGIO Jean (Radiologie) / 01.09.02 TREISSER Alain (Gynécologie-Obstétrique / 24.03.08 VINCENDON Guy (Biochimie) / 01.09.08 WEILL Jean-Pierre (Gastro-entérologie) / 01.10.93 WEITZENBLUM Emmanuel (Pneumologie) /01.09.2011 WILLARD Daniel (Pédiatrie) / 01.09.96 WITZ JEAN-Paul (Chirurgie thoracique) / 01.10.90
G1 - PROFESSEURS HONORAIRES Légende des adresses : FAC : Faculté de Médecine : 4, rue Kirschleger - F - 67085 Strasbourg Cedex - Tél. : 03.68.85.35.20 - Fax : 03.68.85.35.18 ou 03.68.85.34.67 HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE STRASBOURG (HUS) : - NHC : Nouvel Hôpital Civil : 1, place de l'Hôpital - BP 426 - F - 67091 Strasbourg Cedex - Tél. : 03 69 55 07 08 - HC : Hôpital Civil : 1, Place de l'Hôpital - B.P. 426 - F - 67091 Strasbourg Cedex - Tél. : 03.88.11.67.68 - HP : Hôpital de Hautepierre : Avenue Molière - B.P. 49 - F - 67098 Strasbourg Cedex - Tél. : 03.88.12.80.00 - Hôpital de La Robertsau : 83, rue Himmerich - F - 67015 Strasbourg Cedex - Tél. : 03.88.11.55.11 - Hôpital de l'Elsau : 15, rue Cranach - 67200 Strasbourg - Tél. : 03.88.11.67.68 CMCO : 19, rue Louis Pasteur - BP 120 - Schiltigheim - F - 67303 Strasbourg Cedex - Tél. : 03.88.62.83.00 C.C.O.M. : Centre de Chirurgie Orthopédique et de la Main : 10, avenue Baumann - B.P. 96 - F - 67403 Illkirch Graffenstaden Cedex - Tél. : 03.88.55.20.00 E.F.S. : Etablissement Français du Sang - Alsace : 10, rue Spielmann - BP N°36 - 67065 Strasbourg Cedex - Tél. : 03.88.21.25.25 Centre Régional de Lutte contre le cancer "Paul Strauss" - 3, rue de la Porte de l'Hôpital - F-67085 Strasbourg Cedex - Tél. : 03.88.25.24.24
RESPONSABLES DE LA SECTION MÉDECINE ET DU DEPARTEMENT DE SANTE DU SERVICE COMMUN DE DOCUMENTATION DE L'UNIVERSITE DE STRASBOURG M. Yann MARCHAND, Conservateur en chef, responsable du Département Santé (1er septembre 2011) Mme Marion BERNARD, Conservateur, responsable de la Bibliothèque de Médecine (1er juillet 20 z 11) LA FACULTÉ A ARRETÉ QUE LES OPINIONS ÉMISES DANS LES DISSERTATIONS QUI LUI SONT PRÉSENTÉES DOIVENT ETRE CONSIDERÉES COMME PROPRES A LEURS AUTEURS ET QU'ELLE N'ENTEND NI LES APPROUVER, NI LES IMPROUVER
[18]
Serment d’Hippocrate
En présence des maîtres de cette école, de mes chers condisciples, je promets
et je jure au nom de l'Etre suprême, d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la
probité, dans l'exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au
dessus de mon travail.
Admis à l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe.
Ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à
corrompre les mœurs, ni à favoriser les crimes.
Respectueuse et reconnaissante envers mes maîtres je rendrai à leurs enfants
l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis restée fidèle à mes promesses.
Que je sois couverte d'opprobre et méprisée de mes confrères si j'y manque.
[19]
Dédicaces et remerciements
Je tiens en premier lieu à remercier le Pr Pierre Diemunsch pour avoir accepté
la présidence de ce jury et montré un vif intérêt pour le sujet abordé.
Je tiens à exprimer ma profonde gratitude aux membres du jury qui ont pris du
temps sur leurs nombreuses obligations hospitalières et universitaires pour
assister à ma soutenance. Je suis d’autant plus honorée que le Dr D. Galanaud,
le Dr CE Luyt et le Pr L Puybasset aient fait le déplacement depuis Paris.
Je suis également très reconnaissante au Pr JL Dietemann et au Pr T Pottecher
qui ont accepté de juger ce travail.
Je suis très redevable au Pr L Puybasset qui m’a accueilli un semestre dans son
équipe et qui m’a proposé ce sujet. La réalisation de cette thèse fut une
occasion merveilleuse de rencontrer et d’échanger avec de nombreuses
personnes, chacun à des degrés divers mais avec une égale bienveillance. Je
voudrais ainsi remercier Paola, CE Luyt, V.Perlbarg, D Galanaud et toute
l’équipe de Babinski pour leur précieuse contribution matérielle, leur
enthousiasme dans ce travail et leurs observations enrichissantes.
Je remercie enfin les médecins du CCOM et ceux avec qui j’effectue des
gardes à Hautepierre pour leur empathie et les heures de relecture.
Je dédie cette thèse au Pr Puybasset qui m’a honorée de sa confiance en me
guidant dans un travail difficile et sans cesse évolutif. J’ai reçu de lui bien plus
que des encouragements et des conseils pratiques. Son écoute attentive et
ininterrompue a été de pair avec ses réponses promptes et rigoureuses. Le
[20]
combat qu’il mène pour conserver la dignité de l’homme est la foi de tout
médecin, mais son engagement personnel est exemplaire à bien des titres.
Arrivée au terme de la rédaction, je tiens plus généralement à exprimer ma
gratitude envers ceux qui m’ont enseigné l’art de la médecine et à manifester
ma profonde admiration pour mes chefs qui ont su garder toute leur humanité
et leur enthousiasme pour la médecine malgré le poids grandissant des
responsabilités.
Je n’oublierai pas de remercier tous mes proches et amis pour leur fidèle
soutien et leur exemplarité dans l’épreuve. De mes parents, j’ai appris à ne pas
appréhender les responsabilités et à suivre mon intuition;; la médecine m’a
appris la rigueur et m’a donné de mettre mon intelligence au service des autres.
La présence bienveillante de mes frères et sœur est également un de mes biens
les plus précieux.
[21]
Table des matières
Liste des professeurs et des Maîtres des Conférences ........................................................... 2
de la Faculté de Médecine de Strasbourg ............................................................................... 2
Serment d’Hippocrate ............................................................................................................ 18
Dédicaces et remerciements ................................................................................................... 19
Table des matières .................................................................................................................. 21
Abréviations utilisées ............................................................................................................. 25
I. Introduction ..................................................................................................................... 27
I.1 Morbi-mortalité ..................................................................................................................... 27
I.2 Physiopathologie ................................................................................................................... 29
I.3 Exposé des marqueurs pronostiques .................................................................................... 32
I.3.1 Facteurs pronostiques généraux ....................................................................................... 32
I.3.2 Clinique .............................................................................................................................. 33
I.3.3 Paraclinique ....................................................................................................................... 34
I.3.3.1 Les marqueurs biochimiques ..................................................................................... 34
I.3.3.2 Neuro-électrophysiologie: EEG, PEA, PEV, PES ......................................................... 36
I.3.3.3 Neuro-imagerie ......................................................................................................... 37
I.3.3.3.1 Le Scanner ............................................................................................................ 37
I.3.3.3.2 L’IRM ..................................................................................................................... 38
I.3.3.3.2.1 Séquences morphologiques .......................................................................... 38
I.3.3.3.2.2 Séquences de diffusion : Coefficient de Diffusion Apparent (CDA) .............. 38
I.3.3.3.2.3 IRM en Tenseur de Diffusion (ITD) ................................................................ 41
[22]
I.3.3.3.2.3.1 Définition des paramètres ...................................................................... 41
I.3.3.3.2.3.2 Signification des paramètres .................................................................. 43
I.3.3.3.2.4 Comparaison CDA vs ITD dans l’ACR ............................................................. 44
I.4 Problématique ....................................................................................................................... 45
II. Patients et Méthodologie ............................................................................................. 46
II.1 Protocole d’étude .................................................................................................................. 46
II.1.1 Patients .......................................................................................................................... 46
II.1.2 Témoins ......................................................................................................................... 47
II.1.3 Clinique .......................................................................................................................... 47
II.1.4 IRM ................................................................................................................................ 48
II.1.4.1 Acquisition des images .............................................................................................. 48
II.1.4.2 Traitement des données de tenseur de diffusion ..................................................... 49
II.1.4.3 Définition des régions d’intérêt ................................................................................. 50
II.1.4.3.1 Dans la substance blanche: 20 régions ............................................................... 50
II.1.4.3.2 Dans la substance grise: 9 régions ...................................................................... 52
II.1.5 Normalisation des valeurs ............................................................................................. 52
II.1.6 Détermination de l’évolution neurologique .................................................................. 52
II.1.7 Elaboration de 4 algorithmes de pronostic défavorable ............................................... 53
II.2 Analyse statistique ................................................................................................................ 54
III. Résultats ....................................................................................................................... 56
III.1 Patients .................................................................................................................................. 56
III.2 Clinique .................................................................................................................................. 58
III.3 IRM ........................................................................................................................................ 59
III.3.1 Processus de normalisation sur les sujets contrôles ..................................................... 59
III.3.2 Mesures de l’ITD dans les 20 régions d’intérêt de substance blanche ......................... 60
III.3.2.1 Faisceaux d’orientation coronale .......................................................................... 61
[23]
III.3.2.1.1 Le tronc cérébral: partie antérieure (aTC) et postérieure (pTC) ........................ 61
III.3.2.1.1.1 Anisotropie Fractionnelle (AF)..................................................................... 61
III.3.2.1.1.2 Diffusibilité Axiale (DA) ................................................................................ 63
III.3.2.1.1.3 Diffusibilité Radiale (DR) .............................................................................. 64
III.3.2.1.2 Les pédoncules cérébraux (PC) .......................................................................... 65
III.3.2.1.2.1 Anisotropie Fractionnelle (AF)..................................................................... 65
III.3.2.1.2.2 Diffusibilité Axiale (DA) ................................................................................ 66
III.3.2.1.2.3 Diffusibilité Radiale (DR) .............................................................................. 67
III.3.2.2 Faisceaux transversaux: le corps calleux ............................................................... 68
III.3.2.2.1.1 Anisotropie Fractionnelle (AF)..................................................................... 68
III.3.2.2.1.2 Diffusibilité Axiale (DA) ................................................................................ 69
III.3.2.2.1.3 Diffusibilité Radiale (DR) .............................................................................. 70
III.3.2.3 Faisceaux sagittaux ................................................................................................ 71
III.3.2.3.1.1 Anisotropie Fractionnelle (AF)..................................................................... 71
III.3.2.3.1.2 Diffusibilité Axiale (DA) ................................................................................ 72
III.3.2.3.1.3 Diffusibilité Radiale (DR) .............................................................................. 74
III.3.3 Mesures du CDA dans les 9 zones de SG prédéfinies .................................................... 75
III.4 Classement des données IRM ............................................................................................... 76
III.5 Algorithmes pronostiques ..................................................................................................... 80
III.5.1 Définitions des algorithmes ........................................................................................... 80
III.5.2 Détermination des seuils optimum de chaque algorithme ........................................... 81
III.5.2.1 Distribution des valeurs pour l’algorithme FA globale .......................................... 82
III.5.2.2 Distribution des valeurs pour l’algorithme AF choisies ......................................... 82
III.5.2.3 Distribution des valeurs pour l’algorithme CDA-SG .............................................. 83
III.6 Comparaison de la valeur prédictive des 4 algorithmes ....................................................... 84
III.6.1 Courbe ROC des 4 algorithmes représentés sur le même repère ................................. 84
III.6.2 Comparaison des aires sous les courbes ROC ............................................................... 85
[24]
III.6.3 Comparaison des sensibilités et spécificités entre algorithmes ................................... 85
IV. Discussion ..................................................................................................................... 86
IV.1 Contexte ................................................................................................................................ 86
IV.2 Résultats ................................................................................................................................ 87
IV.3 Comparaison aux données de la littérature .......................................................................... 89
IV.4 Limites de l’étude .................................................................................................................. 90
IV.5 Interprétation des paramètres de diffusion .......................................................................... 91
IV.6 Implications éthiques ............................................................................................................ 94
V. Conclusion .................................................................................................................... 95
VI. Annexes ........................................................................................................................ 97
VI.1 Echelle pronostique de Glasgow étendue (GOS-E) sur 8 points ........................................... 97
VI.2 Carte du squelette de la substance blanche (Fig 2) .............................................................. 99
VI.3 Carte des 20 régions d’intérêt de la substance blanche (Fig 3) .......................................... 100
VI.4 Organigramme (Fig 4) .......................................................................................................... 101
VI 5 Valeur prédictive de l’association tenseur + CDA-SG ............................................................. 102
VI.6 Application des algorithmes sur le sous-groupe des survivants à la sortie de réanimation . 104
VI.7 Formulaire d’information et de consentement pour le parent d’une personne participant à
une recherche biomédicale ............................................................................................................. 106
Bibliographie ......................................................................................................................... 108
[25]
Abréviations utilisées
AAE : acides aminés excitateurs
ADN : acide désoxyribose nucléique
ANOVA : test en analyse de variance
ATP : adénosine triphosphate
ARC : arrêt cardio respiratoire
AF : anisotropie fractionnelle
BACI : bras antérieur de la capsule interne
BPCI : bras postérieur de la capsule interne
CPP : comité de protection des personnes
DA : diffusibilité (ou diffusion) axiale
DR : diffusibilité (ou diffusion) radiale
CC : corps calleux, (s: splénium, c: corps, g: genu)
CDA : coefficient de diffusion apparent
CE : capsule externe
CR : corona radiata ou couronne radiée
DM : diffusibilité moyenne
DS : déviation standard
EEG : électro encéphalogramme
FLAIR: fluid attenuated inversion recovery
FLS: faisceau longitudinal supérieur
FSL: logiciel free soft land
GOS-E: glasgow outcome score-extended
LCR : liquide céphalo-rachidien
FO : groupe de patients dont l’évolution neurologique est favorable
FP : faux positifs
FN : faux négatifs
IC : intervalle de confiance
IRM : imagerie par résonance magnétique
ITD : imagerie par tenseur de diffusion
MMN : mismatch negativity
NSE : neuron specific enolase
PC : pédoncules cérébelleux
PCM : pédoncules cérébelleux moyens
PEA : potentiels évoqués auditifs
PES : potentiels évoqués somesthésiques
PEV : potentiels évoqués visuels
PHRC : programme hospitalier de recherche clinique
PS100 : protéine S 100
ROC : receiver operating characteristic
SB : substance blanche
SG : substance grise
SNC et SNP : système nerveux central et périphérique
SS : striatum sagittal
SVM : logiciel support vector machine, disponible en ligne http://www.csie.ntu.edu.tw/~cjlin/libsvm/
TC: tronc cérébral
TBSS : tract based spatial statistics
TDM : tomographie densitométrique
UH : unité Hounsfield
VN : vrai négatif
[26]
VP : vrai positif
VPP : valeur prédictive positive
VPN : valeur prédictive négative
UFO : groupe de patients dont l’évolution neurologique est défavorable
[27]
I. Introduction
I.1 Morbi-mortalité
Chaque année, 30 à 50 000 cas de mort subite surviennent en France. La prise
en charge précoce des arrêts cardio-respiratoires (ACR) extra hospitaliers a
bénéficié des mesures d’éducation du grand public et de la mise à disposition
de défibrillateurs semi-automatiques dans les lieux de rassemblement. Ainsi, le
nombre de patients admis à l’hôpital pour ACR récupéré a augmenté mais 80%
de ceux qui y arrivent sont dans le coma, c’est à dire que leur score de Glasgow
est inférieur à 8. L’anoxie représente la 3ième cause de coma à l’admission en
réanimation, après les causes traumatiques et les intoxications
médicamenteuses.
La morbi-mortalité après un ACR récupéré est très importante. Elle reflète la
gravité du terrain ayant conduit à l’ACR et ses conséquences. On distingue 3
périodes au cours desquelles les tissus sont agressés. Pendant l’ACR, avant
toute manœuvre de réanimation, le sang ne circule pas; c’est le temps de « No
Flow » au cours duquel les tissus sont en anoxo-ischémie totale. Entre le début
des massages cardiaques et la reprise d’une activité circulatoire spontanée, le
sang plus ou moins oxygéné circule à faible pression; c’est le temps de « Low-
Flow » au cours duquel les tissus souffrent d’hypoperfusion, voire
d’hypoxémie. La restauration d’une activité cardio-circulatoire spontanée et
[28]
efficace s’accompagne de lésions de reperfusion. Que les tissus soient normo,
hypo ou hyper perfusés, les espèces activées de l’oxygène participent à une
réaction inflammation systémique, source d’instabilité hémodynamique
pendant 4 à 24h.
La mortalité habituellement enregistrée durant la première semaine est de 50%
dont 10% de mort encéphalique. Le pronostic des patients en vie après une
semaine de réanimation est grave, car 65% d’entre eux auront des séquelles
neurofonctionnelles incompatibles avec une vie autonome et seulement 10 à
30% d’entre eux vivront avec peu ou pas de séquelles neurologiques.
Les séquelles neurofonctionnelles post arrêt cardiaque sont particulièrement
graves et peu évolutives. Le coma initial peut se prolonger; dans ce cas, le
patient ne présente aucun signe d’éveil et de conscience de soi ou de son
environnement. Le coma peut évoluer vers un état végétatif; dans ce cas le
patient récupère une alternance d’états de veille/sommeil et il ouvre les yeux.
Cet état peut aboutir à un état de conscience minimale, dans lequel le patient
exécute de façon fluctuante des réponses motrices à la demande, localise un
stimulus ou suit du regard. Le diagnostic différentiel entre ces 3 stades est
cliniquement difficile. i En 2008, Laurey S ii et col ont suivi l’évolution
neurologique d’une cohorte de 113 patients après ACR. Parmi les patients en
état végétatif à 1 mois, seuls 8% ont évolué vers un état de conscience
minimale à 1 an et seulement 2% ont récupéré une bonne capacité
fonctionnelle à 1 an. Parmi les patients en état de conscience minimale à 1
mois de l’ACR, 27% ont récupéré une bonne capacité fonctionnelle. Après 3-6
mois, les chances de récupération sont donc très faibles. iii
[29]
I.2 Physiopathologie
En cas d’ACR, tous les organes et les tissus du corps sont atteints par l’anoxo-
ischémie. Cependant, les besoins tissulaires et les apports en oxygène et
nutriments varient en fonction de la vascularisation tissulaire et de l’activité
métabolique. Ainsi, le débit sanguin dans la Substance Grise (SG) est 3-4 fois
plus élevé que dans la Substance Blanche (SB), car la substance grise contient
les corps cellulaires des neurones, les dendrites, les segments initiaux et
terminaux des axones, les synapses ainsi que des cellules gliales (astrocytes,
microglie, oligodendrocytes non myélinisants). Cette zone active est répartie
sur la surface du névraxe (cortex et cervelet), dans les cornes d’Amon de
l’hippocampe, dans les noyaux gris centraux (le striatum, le pallidum, le
thalamus, la substance noire) et dans les noyaux des nerfs crâniens. Dans les
neurones en condition d’anoxo-ischémie, la production énergétique d’ATP, par
phosphorylation oxydative mitochondriale, est remplacée par une production
de pyruvate-lactate. Les pompes membranaires consommatrices d’ATP sont
alors incapables de maintenir la polarité cellulaire: l’eau extracellulaire pénètre
dans le cytoplasme. De plus, des acides aminés excitateurs, tel que le glutamate,
sont passivement relargués dans la fente synaptique, où ils s’accumulent par
défaut de recaptage et d’élimination sanguine. Ils activent alors des récepteurs
calciques post synaptiques;; l’augmentation de la concentration du calcium intra
cytosolique constitue le point de départ de la réponse inflammatoire systémique.
Ces deux mécanismes participent à la formation d’un œdème cellulaire
cytotoxique, évoluant vers la nécrose, c’est à dire la destruction définitive de la
cellule. Plus l’activité métabolique est importante, plus les lésions induites par
l’anoxo-ischémie sont rapides et intenses;; c’est pourquoi la vulnérabilité de la
[30]
substance grise à l’hypoxie est supérieure à celle de la substance blanche. iv v
L’examen anapathologique du cerveau de patients décédés après un ACR a
confirmé l’existence de lésions nécrotiques dans les couches cellulaires III-V-
VI du cortex et du cervelet et/ou dans les noyaux gris centraux.
La substance blanche est constituée de fibres d’axones myélinisés, entourées de
cellules gliales, telles que les oligodendrocytes myélinisants, la microglie et les
astrocytes. En fonction de l’orientation des fibres, on distingue :
-les fibres de projection entre le cortex et les noyaux gris centraux, le thalamus,
la moelle épinière ou bien entre le thalamus et le cortex: couronne rayonnante
(CR) et stratum sagittal (SS).
-les fibres commissurales telles que le corps calleux, les commissures
antérieure, postérieure et le fornix
-les fibres d’association au sein d’un hémisphère tel que le faisceau
longitudinal supérieur (FLS) entre les aires de Broca et de Wernicke
-les capsules entre deux noyaux gris centraux : capsule interne, externe,
extrême.
Les faisceaux de substance blanche sont inégalement épargnés en cas d’anoxo-
ischémie. En effet, les zones de substance blanche situées à la frontière de deux
territoires vasculaires sont plus sensibles à l’ischémie que ne le sont les fibres
du tronc cérébral. vi vii
[31]
Lorsque l’ACR est réanimé avec succès, les organes retrouvent une perfusion
sanguine, mais celle-ci est pourvoyeuse de lésions inflammatoires secondaires.
Les cytokines circulantes favorisent la diapédèse des cellules inflammatoires,
les radicaux libres de l’oxygène entrainent des lésions membranaires par
peroxydation lipidique et des lésions des bases nucléiques par alkylation de
l’ADN. L’autorégulation vasculaire cérébrale est globalement perturbée, tant
au niveau micro que macroscopique; tandis que certaines zones sont
hypoperfusées, d’autres souffrent d’une trop grande perfusion, dite perfusion
de luxe. Les causes de l’hypoperfusion sont multifactorielles: thromboses
microvasculaires, accroissement des résistances artériolaires pendant les 72
premières heures, hypotension artérielle systémique. Les causes d’hyperhémie
locale sont mixtes: perméabilité vasculaire accrue pendant 6h à 60h après ACR
et perte du couplage débit-métabolisme. La reperfusion cérébrale se traduit
principalement par une augmentation de l’eau extra vasculaire, c’est à dire par
un œdème cérébral vasogénique, ce qui participe à une hausse de la pression
intra crânienne. viii ix Durant toute la phase de reperfusion, une relative
inadéquation persiste entre les apports et les besoins en nutriments. Cette
hypoxie-ischémie modérée induit une baisse durable de la production d’ATP.
Cela oriente la machinerie cellulaire vers une mort cellulaire programmée et
retardée, l’apoptose. x Les lésions apoptotiques sont observées dès 72 heures
après l'ACR. De plus, la libération de molécules excitatrices comme le
potassium et le glutamate dans la matrice extra cellulaire propage le signal
inflammatoire aux tissus de soutien gliaux.
A terme, ces lésions évoluent vers une atrophie cérébrale diffuse.
[32]
I.3 Exposé des marqueurs pronostiques
I.3.1 Facteurs pronostiques généraux
Les comorbidités et l’âge élevé sont des facteurs de risque de mortalité post
ACR. La survie rapportée après arrêts cardiaques intrahospitaliers est
supérieure à celle des arrêts cardiaques extra hospitaliers, respectivement de
14% vs 4,4%. xi Par ailleurs, le délai de prise de charge est un facteur
déterminant du pronostic. Adrie C et col xii rapportaient en 2006 qu’en cas de
« no flow » inférieur à 5 minutes, la survie était de 38%, tandis qu’en cas de
« no-flow » supérieur à 5 minutes, la survie était réduite à 9%. Chen et col ont
montré en 2008 que la survie diminuait proportionnellement à la durée du
« low flow ». Pour une durée de « low flow » inférieure à 30 min, ou de 30 à
45 min, ou de 45 à 60 min ou bien au-delà d’une heure, la survie passait
respectivement de 20% à 8,7%, puis à 5,6% jusqu’à ce qu’il n’y ait plus aucun
survivant.
La présence d’une valeur de CO2 expirée pendant les manœuvres de
réanimation est un bon signe de l’efficacité du massage cardiaque externe;
mais il n’existe pas, à ce jour, de valeur pronostique seuil.
Le pronostic des arrêts cardiaques avec arythmie ventriculaire est dix à quinze
fois supérieur à celui des arrêts cardiaques survenant sur une asystolie ou une
dissociation électro-mécanique. Les ACR de cause cardiaque sont de meilleur
pronostic que les causes extra cardiaques car dans ce cas, l’ACR est souvent
précédé d’une phase d’hypoxie déjà pourvoyeuse de lésions tissulaires.
[33]
Aucun de ces critères de l’anamnèse ne peut à lui seul déterminer le
pronostic.xiii
I.3.2 Clinique
Depuis les années 1980, il est admis que plus la durée du coma post ACR est
longue, moins le pronostic est bon, mais jamais aucune durée maximale de
réanimation n’a été déterminée. Les critères cliniques validés par l’American
Academy of Neurology, pour détecter les patients dont le devenir neurologique
est sombre sont, à 72 heures après un ACR, l’absence de réflexe du tronc
(réflexes pupillaire et coréen) et l’absence de réponse motrice à la stimulation
nociceptive ou bien une réponse en extension.
Mais, sachant que le tronc cérébral est relativement épargné en cas d’ACR,
celui-ci n’est lésé que si les structures cérébrales plus sensibles à l’anoxo-
ischémie, telles que le cortex et les noyaux gris centraux, le sont. Toute atteinte
du tronc après un ACR témoigne d’une atteinte cérébrale particulièrement
intense et étendue. Néanmoins, de nombreux patients évoluent vers un état
neurologique tout aussi défavorable, malgré la préservation de leur tronc
cérébral. Ainsi, les critères cliniques de mauvais pronostic validés ne
permettent de détecter qu’une petite partie des patients les plus gravement
atteints, mais ce, de manière certaine.
La pertinence de l’examen clinique en réanimation est affaiblie par les
techniques mises en place pour lutter contre le choc inflammatoire: sédation,
ventilation, amines vasopressives. Seule la présence de myoclonies
[34]
épileptiques pendant les premières 24 heures pourrait être en faveur d’un
pronostic péjoratif.
Le traitement par hypothermie modérée, appliqué dans les 12-24 heures, en
cas de coma post ACR, améliore la survie et le pronostic neurologique des
patients. La lutte contre le frissonnement hypothermique implique l’utilisation
de curares, donc de sédation, ce qui empêche d’évaluer la réponse motrice.
Rossetti et colxiv ont montré en 2010 que la spécificité de ces critères cliniques
(et EEG) de pronostics défavorables était abaissée en cas de traitement par
hypothermie, sans allongement du délai de réveil. xv Ces critères sont à
réévaluer depuis l’introduction de l’hypothermie dans les schémas
thérapeutiques.
I.3.3 Paraclinique:
I.3.3.1 Les marqueurs biochimiques
De nombreuses molécules sensées refléter l’étendue et la gravité des lésions
cérébrales ont été dosées dans le sang et le LCR. Deux protéines ont été
particulièrement étudiées pour leur aide au pronostic défavorable du coma post
ACR: la Neuron Specific Enolase (NSE) et la S100 (PS100).
La PS 100 est présente dans toutes les cellules issues des crêtes neurales mais
aussi dans les myocytes, les adipocytes et les macrophages. Son nom provient
de sa solubilité de 100% dans l’ammonium sulfate à PH neutre. La PS100 est
une protéine de faible poids moléculaire, dimérique, porteuse de boucles
[35]
hélices-boucle-hélices liant le calcium. Son élimination rénale est rapide car sa
demi-vie est de 30 minutes. Elle joue un rôle primordial dans d’homéostasie
intra cellulaire du calcium, dans le maintien du cytosquelette et la repousse
axonale. Sa valeur plasmatique dans les 24 heures après l’ACR semble être la
plus discriminante mais l’ensemble des études ne permet pas de conclure à une
valeur seuil fiable, en partie du fait des différentes techniques de dosage
utilisées. xvi
La NSE est un isomère gamma de l’énolase, présente dans les cellules issues
des crêtes neurales et également présente dans les myocytes et les globules
rouges. Son dosage plasmatique est le reflet de l’étendue des zones cérébrales
ischémiées mais aussi de l’augmentation de la perméabilité de la barrière
hémato encéphalique. Sa valeur plasmatique à partir de 96 heures après l’ACR
semble être la plus discriminante, mais l’ensemble des études débattent soit de
sa valeur seuil, soit pour un seuil donné (> 33 µg/l), de sa valeur prédictive.
L’introduction de l’hypothermie a encore compliqué l’interprétation de ce
dosage car Tiainenxvii a montré en 2003 que la valeur de NSE pouvait baisser
pendant l’hypothermie, ce qui semblait être corrélé à un meilleur pronostic.
Bien que la valeur seuil soit toujours discutée, l’augmentation plasmatique de
la NSE est bien corrélée aux autres paramètres cliniques et para cliniques de
mauvais pronostic.xviii xix Dans une étude récente de 2012, Storm C propose de
suivre la cinétique des 48 premières heures plutôt que de rechercher une valeur
seuil universelle. xx
[36]
Actuellement, aucun dosage biologique à but pronostique n’est donc
formellement recommandé et aucun biomarqueur sérique ne saurait suffire à
déterminer un pronostic.
I.3.3.2 Neuro-électrophysiologie: EEG, PEA, PEV, PES
L’activité cérébrale peut être enregistrée en continu ou en discontinu, chez les
patients dans le coma en réanimation,.
Les tracés électroencéphalographiques (EEG) d’état de mal convulsif
réfractaire ou de mort encéphalique dans les premières 24 heures post ACR et
ceux de « burst suppression » généralisé ou de complexes périodiques diffus
sur fond plat entre 24 et 72 heures sont associés à un pronostic neurologique
défavorable, tandis qu’une amélioration du tracé continu des courbes
d’amplitudes intégrées serait associée à un pronostic favorable.
Mais la sédation et l’hypothermie compliquent l’interprétation des tracés
EEG.xxi L’absence de réactivité aux stimuli pendant et après l’hypothermie et
un tracé épileptiforme après l’hypothermie sont prédictifs de mauvais pronostic.
Les Potentiels Evoqués Auditifs et Visuels (PEA et PEV) qui renseignent sur
le fonctionnement du tronc cérébral ne peuvent pas être utilisés pour les raisons
expliquées plus haut.
Les Potentiels Evoqués Somesthésiques (PES) enregistrent une réponse N20
dans le cortex somesthésique controlatéral à la stimulation d’un nerf médian au
poignet. L’absence de réponse bilatérale N20, entre J1 et J3 post ACR,
[37]
sélectionne les patients les plus graves avec un taux d’erreur de 0,7% [IC 95%;
0,1-3,7%]. Mais la spécificité des PES semble diminuée par l’hypothermie. En
revanche, la présence de réponse N20 n’est pas nécessairement associée à un
bon pronostic. xxii
Les Potentiels Evoqués Cognitifs explorent les réseaux cortico-sous-corticaux.
La réponse à un stimulus discordant par une onde négative N100-N200,
appelée négativité de discordance ou Mismatch Negativity (MMN), est
associée à un pronostic favorable. Cette méthode peu répandue et très
spécialisée et également sensible à la sédation. xxiii
I.3.3.3 Neuro-imagerie
I.3.3.3.1 Le Scanner
Le Scanner peut être utilisé dès l’admission pour éliminer une cause cérébrale
primaire à l’ACR, telle qu’une hémorragie intra cérébrale. Des signes indirects
d’œdème cérébral peuvent être visualisés à partir de 48 heures: effacement des
citernes de la base, effacement des ventricules et des circonvolutions,
dédifférenciation substance blanche-substance grise. En cas de nécrose, les
zones ischémiées deviennent hypodenses mais il n’est pas rare d’observer
tardivement des hyperdensités dans la substance blanche, traduisant la nécrose
laminaire. Les images d’ischémie obtenues au Scanner sont peu sensibles, peu
spécifiques et retardées;; donc cet examen n’a pas d’usage pronostique dans le
cas du coma post ACR. Metter et col xxiv a tout de même établi une corrélation
[38]
entre un pronostic défavorable et la présence d’un œdème cérébral à 24 heures,
défini par un ratio d’UH dans la substance grise/substance blanche < 1,2 .
I.3.3.3.2 L’IRM
I.3.3.3.2.1 Séquences morphologiques
L’IRM est couramment utilisée pour faire le diagnostic des accidents
vasculaires cérébraux ischémiques, mais pas pour établir le pronostic des
patients dans le coma après un ACR.
Fujioka M et col ont été les premiers à étudier les images d’IRM cérébrales
chez des patients en état végétatif, 1 mois après un ACR. Ils décrivirent des
hypersignaux en T1 et des hyposignaux en T2 au niveau des ganglions de la
base, des thalamus et de la substance noire, qu’ils attribuèrent à une diapédèse
de globules rouges; ce qui correspond aux lésions de nécrose laminaire. xxv
Les avis concernant l’intérêt des séquences FLAIR (Fluid Attenuated Inversion
Recovery) après ACR divergent. Pour Topcuoglu xxvi, une dédifférenciation
substance blanche-grise, signe d’un œdème cortical, 3 jours après l’ACR, est
liée à un pronostic défavorable, tandis que pour Jarnum xxvii c’est l’apparition
d’hypersignaux dans la substance blanche à partir de 6-12 jours après l’ACR
qui l’est.
I.3.3.3.2.2 Séquences de diffusion : Coefficient de Diffusion Apparent (CDA)
L’imagerie de diffusion s’intéresse au mouvement aléatoire des molécules
d’eau au niveau microscopique. Pour obtenir une image pondérée en diffusion,
un gradient de diffusion B doit être ajouté dans au moins 3 directions de
[39]
l’espace à une séquence pondérée en T2. Lorsque les molécules d’eau sont
immobiles, l’application de 2 gradients de diffusion déphase puis rephase les
spins des molécules d’eau;; elles émettent alors un signal fort. Lorsque les
molécules d’eau se déplacent dans la direction du gradient, elles ne sont pas
rephasées et émettent alors un signal faible. L’image de diffusion « trace » est
la sommation des images obtenues avec 3 gradients directionnels. A l’aide de 2
séquences en diffusion obtenues avec des gradients B de valeurs différentes, le
degré de mobilité des molécules d’eau est quantifié par le Coefficient de
Diffusion Apparent (CDA). Un CDA élevé est le reflet d’une grande liberté de
diffusion des molécules d’eau, principalement dans l’espace intercellulaire,
comme en cas d’œdème vasogénique. Un CDA diminué est le reflet d’une
restriction importante du mouvement des molécules d’eau, donc d’une
compression de l’espace inter cellulaire, comme en cas d’œdème cytotoxique.
La sensibilité des images de diffusion est de 70% supérieure à celle des
séquences conventionnelles pour détecter l’ischémie xxviii . La baisse de CDA,
reflet d’un œdème cytotoxique, peut apparaitre dès 25 minutes après un
accident vasculaire cérébral ischémique, bien avant que les premiers signes
observés en séquence conventionnelle. xxix xxx
En cas d’ACR, l’ischémie est globale, donc le CDA doit être mesuré en valeur
absolue et non plus comparé à une zone saine. Si l'agression tissulaire initiale
est bien l'anoxo ischémie, elle est suivie d'une reperfusion, tout aussi
pourvoyeuse de lésions tissulaires et qui peut faire augmenter le CDA. C'est
pourquoi l’intérêt pronostic du CDA mérite d'être évalué spécifiquement chez
les patients survivants après un ACR. Les études réalisées sur ces patients ont
[40]
rapporté qu’une baisse de CDA au sein de la substance grise, dès les 48
premières heures, était corrélée à un œdème cytotoxique évoluant vers une
nécrose corticale. De plus, les patients qui présentaient ce type d’image
évoluaient souvent défavorablement. Cependant, l’intérêt pronostique de ce
paramètre de diffusion est toujours discuté, tant ses facteurs de variation sont
grands. En effet, le CDA est un paramètre sensible à l’architecture tissulaire, à
la température corporelle, à l’intensité de l’agression initiale et est très évolutif
au cours du temps.
En 2000, Chalela xxxi avait réalisé une grande étude rétrospective de 93 patients
survivants d’un ACR, dans lequel il avait trouvé que certes, le CDA était
principalement effondré dans la substance grise des patients d’évolution
défavorable, mais qu’il pouvait être diminué uniquement dans la substance
blanche chez d’autres patients dont le pronostic était tout aussi défavorable. Un
an plus tard, il fit l’hypothèse d’une myélinolyse, survenant 7 jours après
l’ACR, pour expliquer cette baisse de CDAxxxii. Mais le poids pronostique de
ces lésions de substance reste débattu. Si Chalela pensait qu’une diminution du
CDA dans la substance blanche était de mauvais pronostic, Weiss et Galanaud
xxxiii pensent que ces modifications ne sont pas liées au pronostic et Mlynash
xxxiv affirme même qu’une augmentation du CDA dans la SB est associée à un
pronostic favorable. En passant outre la difficulté d’interprétation des lésions
de la substance blanche, Wijman a mesuré le CDA sur l’ensemble du cerveau.
Elle a pu déterminer deux valeurs seuils de CDA capables, soit de séparer les
patients survivants des patients décédés, soit de séparer les survivants en
fonction de leur évolution neurologique favorable ou défavorable.
[41]
Les valeurs du CDA varient rapidement au cours du temps; abaissé durant les
premières 48 heures après l’ACR, il révèle un œdème cytotoxique, mais ré
ascensionné dès la phase de reperfusion à cause de l’œdème vasogénique, il
peut apparaître pseudo normal dès 48h. En effet, l’espace intercellulaire est
initialement comprimé par les cellules œdématiées puis se remplit de liquides
inflammatoires lors de la reperfusion.
L’évolution temporelle du CDA sur l’ensemble du cerveau peut être
synthétisée comme suit :
L’hypothermie pourrait induire une baisse de CDA dans la SB et la SG bien
que cela n’ait pas été retrouvé par tous les auteurs.
I.3.3.3.2.3 IRM en Tenseur de Diffusion (ITD)
I.3.3.3.2.3.1 Définition des paramètres
Coefficient de Diffusion Apparent dans la SB (CDA-SB), Anisotropie Fractionnelle (AF), Diffusibilité Axiale (DA), Diffusibilité Radiale (DR)
La séquence de tenseur de diffusion consiste à étudier la restriction dans
l'espace du mouvement des molécules d'eau. Pour cela, la séquence est répétée
Suraiguë <24 h
Aiguë 1-8 J
Subaiguë > 8 J
Chronique > 3 mois
Baisse (SG>SB)
Abaissé entre 3-4 J puis pseudo-normalisation (SB>SG)
Pseudo- normalisation
Hausse (SB>SG)
[42]
en appliquant le gradient de diffusion B dans un certain nombre de directions
(de 6 à plus de 200). Ceci permet de calculer un plus grand nombre de
paramètres tissulaires qu'avec la séquence de diffusion simple. On pourra ainsi
définir en particulier:
Le Coefficient de Diffusion Apparent (CDA) qui correspond à la facilité
globale qu'ont les molécules d'eau à se déplacer dans un tissu, indifféremment
de la direction; plus le tissu est structuré et segmenté (par des membranes
cellulaires en particulier), plus la valeur de ce paramètre est basse.
Le CDA correspond à la diffusion moyenne des molécules, supposée
identique dans les 3 plans de l’espace, c'est-à-dire isotrope. Si le mouvement
des molécules d’eau est restreint dans au moins une direction, la diffusion est
anisotrope.
L'Anisotropie Fractionnelle (AF) correspond au degré global de coercition de
ces molécules dans l'espace: plus les molécules d'eau ne peuvent prendre
qu'une direction unique de déplacement, plus cette valeur est élevée. La
tendance des molécules d’eau à se déplacer préférentiellement dans une
direction de l’espace est quantifiée par l’Anisotropie Fractionnelle (AF).
La Diffusibilité Axiale (DA) correspond à la valeur directionnelle la plus
élevée de la diffusibilité. Si on considère une molécule d'eau dans un axone, ce
sera la possibilité de se déplacer suivant le grand axe de l'axone.
La Diffusibilité Radiale (DR) correspond à la valeur de la diffusibilité
perpendiculaire à la diffusibilité axiale. Pour une molécule d'eau dans un axone,
il s'agit de la possibilité de se déplacer perpendiculairement à l'axe de l’axone.
[43]
Dans une fibre de substance blanche, la DR est en moyenne divisée par 4,5 et
la DA en moyenne multipliée par 5 par rapport à une diffusion sans contrainte
dans un liquide.
I.3.3.3.2.3.2 Signification des paramètres
La restriction de mouvement des molécules d’eau est principalement
attribuable aux membranes axonales imperméables, entourées d’une gaine de
myéline et peu au cytosquelette axonal. xxxv xxxvi xxxvii xxxviii Les changements
fonctionnels ou micro architecturaux se répercutent sur la mobilité des
molécules et sont donc visualisables en imagerie par tenseur de diffusion.
La direction de diffusion est définie par rapport à un référentiel centré sur
l’axe de la fibre, ce qui permet de s’affranchir de la direction réelle du
déplacement et donc de comparer les données entre différents sites de mesure.
Dans la substance blanche, une diminution de l’AF peut être la combinaison
d’une baisse de la DA et/ou d’une hausse de la DR. Une diminution de DA
indique une altération fonctionnelle de l’axone. La DR témoigne
essentiellement de l'intégrité de la gaine de myéline; une hausse de DR signifie
que la myéline est œdématiée, tandis qu’une baisse de DR traduit une
remyélinisation. Les paramètres DR et DA sont relativement indépendants;
autrement dit, une variation de l’une entraine une très faible variation de
l’autre.xxxix
[44]
I.3.3.3.2.4 Comparaison CDA vs ITD dans l’ACR
L’imagerie en tenseur, en tant qu’imagerie de diffusion, permet de détecter les
signes d’ischémie cérébrale tout aussi précocement que le CDA et de
différencier le type d’œdème. xl
Œdème cytotoxique
Œdème vasogénique Œdème mixte
CDA Abaissé Augmenté Pseudo-normal
ITD AF variable
DA et DR augmentées
AF abaissée
DA variable
DR augmentée
AF abaissée
DA variable
DR augmentée
Comparée aux variations précoces du CDA qui aboutissent à une pseudo-
normalisation dès 48 heures, l’évolution temporelle des paramètres du ITD est
moins rapide et moins sujette à confusion.
Suraigu <24 h Aigu 1-8 J Subaigu >8 J Chronique >3 mois
AF SG
↑
↓=
↓↓
↓
↓
↓
↓ ou = SB
DR SG
↓
↑↑
↑
↑ ou = SB
DA SG ↓
↓↓
↓ ou ↑=
↓ ou = SB
[45]
I.4 Problématique
L’IRM de diffusion a une place de choix parmi les critères retenus pour
dépister, chez les patients dans le coma après un ACR, ceux qui sont les plus à
risque d’évoluer défavorablement. Les signes indirects de nécrose de la
substance grise sont associés à un mauvais pronostic. Par contre, les
modifications observées dans la substance blanche sont encore mal
caractérisées et leur intérêt pronostic est débattu. Nous disposons d’un nouvel
outil, l’IRM en Tenseur de Diffusion (ITD), dont les paramètres AF, DA, DR
exposent les caractéristiques de la substance blanche. Nous allons l’employer
sur une cohorte de patients dans le coma suite à un ACR, pour dans un premier
temps décrire ses variations paramétriques et dans un second temps, étudier sa
capacité pronostique.
[46]
II. Patients et Méthodologie
II.1 Protocole d’étude
Nous avons réalisé une étude prospective, observationnelle dans les services
de réanimation médicale de Liège (Belgique) et de la Pitié-Salpêtrière (Paris).
Ce travail a été approuvé par les CPP de la Pitié-Salpêtrière et de Liège. Avant
l’inclusion des patients dans l’étude, les proches complétaient un consentement
écrit; celui-ci était rétrospectivement requis auprès des patients eux-mêmes en
cas d’évolution clinique favorable.(Formulaire en Annexe VI.7) Les témoins
étaient également inclus après signature d’un consentement écrit.
II.1.1 Patients
Tous les patients entre 18 et 75 ans admis entre octobre 2006 et mars 2010, en
réanimation médicale de la Pitié-Salpêtrière ou de Liège, pour coma (Glasgow
<8) dans les suites d’un arrêt cardio-respiratoire récupéré ont été
consécutivement inclus.
Les patients présentant un antécédent neurologique antérieur (tel qu’un
accident vasculaire cérébral, une tumeur cérébrale, une pathologie neuro-
dégénérative), une espérance de vie < 24h, ou une contre-indication définitive à
l’IRM n’ont pas été inclus. De même, nous n’avons pas pu inclure les patients
qui n’avaient pas de couverture sociale, ni ceux qui étaient protégés par la loi,
sous tutelle ou sous curatelle.
[47]
Certaines contre-indications à l’IRM étaient temporaires et les patients n’ont
été inclus qu’après résolution des complications de la reperfusion sanguine:
instabilité hémodynamique (noradrénaline >3 mg/h et/ou Dobutamine >
10µg/kg/min), hypertension intracrânienne (PIC>20 mmHg en décubitus),
défaillance respiratoire (FiO2 >60 %, PEEP >10 mmHg).
II.1.2 Témoins
Dans le cadre d’un PHRC portant, entre autres, sur l’étude de l’Imagerie en
Tenseur de Diffusion (ITD) chez des patients dans le coma suite à un
traumatisme cérébral ou à un ACR, 74 volontaires sains, exempts d’antécédent
neurologique, avaient été inclus, afin de mesurer les valeurs normales des
paramètres d’ITD. Sur les 8 centres ayant participé à ce PHRC, 2 centres ont
inclus des patients dans le coma suite à un ACR, dans lesquels chaque appareil
a été testé sur 7 à 10 témoins. Ce groupe témoin était composé d’hommes à
52%, d’âge médian 34 ans (± 2 DS 12 ans).
II.1.3 Clinique
Les données cliniques recueillies le jour de l’IRM étaient le score de Glasgow,
dont le score moteur de Glasgow et la recherche des réflexes pupillaires et
cornéens.
[48]
II.1.4 IRM
II.1.4.1 Acquisition des images
Pendant tout le déplacement à l’IRM, les patients étaient accompagnés par un
réanimateur, qui surveillait les constantes vitales et adaptait la sédation à l'état
clinique du patient.
Nous avons indifféremment utilisé des appareils d'IRM fournis par General
Electric Healthcare ou par Siemens Medical, de 1,3 ou 3 Tesla. L'antenne de
tête était soit une bobine quadratique, soit à canaux multiples. Les paramètres
IRM contrôles ont été extraits des IRM réalisées chez les volontaires sains sur
les machines appariées à celles utilisées pour les patients.
Les séquences en tenseur de diffusion étaient précédées par l’acquisition
d’images morphologiques, avec les séquences T1, T2, T2* et FLAIR.
Les séquences en tenseur de diffusion sont des séquences de type écho planar.
Elles comportent une première acquisition de référence sans gradient de
diffusion (dite B0), suivie de 6 à 50 acquisitions utilisant des gradients de
diffusion de directions différentes et de valeur de B = 1000 mT/m. L'épaisseur
de coupes était de 3 mm, avec un champ de vue de 28 cm et une matrice de
96x96, permettant d'obtenir des voxels pratiquement isotropes.
Les résultats de l’imagerie en tenseur étaient envoyés par CD à un
neuroradiologue et à un ingénieur d’étude clinique, qui en faisaient une double
interprétation en aveugle. A l’inverse, les résultats n’étaient pas communiqués
aux médecins en charge des patients.
[49]
II.1.4.2 Traitement des données de tenseur de diffusion
Les images en tenseur de diffusion ont été pré-traitées avec le logiciel FSL
(Université d'Oxford, Grande Bretagne), disponible sur internet
(www.fmrib.ox.ac.uk/fsl/). Les distorsions induites par les courants de
Foucault ont été corrigées à l’aide de l’image de référence, acquise en B0.
Ensuite, nous avons calculé, dans chaque voxel, la diffusion des molécules
d’eau selon les 3 directions de l’espace. Trois cartes ont ainsi été calculées,
correspondant aux 3 paramètres principaux de la diffusibilité: l’anisotropie
fractionnelle AF, la diffusibilité axiale DA, la diffusibilité radiale DR.
Ces 3 cartes sont ensuite rééchantillonées et recalées, par une procédure non
linéaire, dans une image d’espace standard de 1x1x1 mm³ (MNI 152). Compte
tenu du grand nombre de sujets et de l'existence de variations inter
individuelles dans l'architecture de la substance blanche normale, nous avons
utilisé l'approche de Tract Based Spatial Statistics (TBSS). xli Cette approche
consistait à n'utiliser que le squelette de la substance blanche, partie invariante
de la SB, et à ne pas prendre en compte sa partie la plus périphérique, où se
situe l'essentiel de cette variabilité. (Annexe, Fig 2)
[50]
II.1.4.3 Définition des régions d’intérêt
II.1.4.3.1 Dans la substance blanche: 20 régions
L'étape suivante a consisté à segmenter automatiquement ces 3 cartes en
régions d'intérêt, correspondant aux grands faisceaux de fibres blanches. Pour
cela, nous avons utilisé un atlas de la substance blanche, développé par Mori et
collaborateurs (Johns Hopkins University, Baltimore), qui est disponible en
ligne (http://www.loni.ucla.edu/ICBM/Downloads_DTI-81.shtml). L'atlas
utilisé comportait 51 régions, que nous avons regroupées en 20 régions
principales (Annexes ; Fig 3). Un logiciel permettait de déterminer
automatiquement les valeurs des 3 paramètres du tenseur de diffusion dans les
20 régions d'intérêt du faisceau de substance blanche.
Les 20 régions d’intérêt correspondent aux grands faisceaux de substance
blanche présents aux différents niveaux du cerveau :
- au niveau du tronc cérébral:
les pédoncules cérébraux (PC droit et gauche)
les pédoncules cérébelleux médians (PCM)
les parties antérieure (aBS) et postérieure (pBS)
de la moelle allongée.
[51]
- au niveau cérébral profond:
genu (gCC)
corps (cCC)
splenium (sCC)
du corps calleux
bras antérieur de la capsule interne (BACI droit et gauche)
bras postérieur de la capsule interne (BPCI d et g)
-au niveau sous cortical :
le stratum sagittal (SS droit et gauche)
la capsule externe (CE droit et gauche)
la corona radiata (CR droite et gauche)
le faisceau longitudinal supérieur (FLS droit et gauche)
[52]
II.1.4.3.2 Dans la substance grise: 9 régions
De même, des cartes de substance grise référencées ont été segmentées
automatiquement en 9 régions d’intérêt: noyaux caudés, putamen, thalamus,
cervelet, lobes frontaux, insulas, lobes occipitaux, lobes pariétaux, lobes
temporaux. La substance grise étant un milieu globalement isotrope, nous
n'avons extrait que la diffusibilité moyenne (DM) dans ces régions, mesurée
par le coefficient de diffusion apparent : CDA-SG.
II.1.5 Normalisation des valeurs
Nous avons défini un «cerveau normal» de référence dans chaque centre,
correspondant à la valeur moyenne des différents paramètres d’ITD chez les
témoins, dans chaque région étudiée. La normalisation de ces valeurs a consisté
à considérer les valeurs moyennes chez les témoins comme une valeur 1 pour
chaque région étudiée. Ainsi, les valeurs mesurées chez un patient dans chaque
région ont été appariées aux valeurs du « cerveau normal ».
II.1.6 Détermination de l’évolution neurologique
Tous les patients inclus ont été cliniquement suivis pendant un an ou bien
jusqu’à leur décès s’il survenait prématurément. La détermination de
l’évolution neurologique se faisait soit pas appel téléphonique, soit au cours
[53]
d’une consultation dédiée et consistait à attribuer à chaque patient un score
pronostic de Glasgow-étendu, le « Glasgow Outcome Scale Extended,
GOS-E ». xlii (Annexe, VI 1)
L’évolution neurologique à 1 an était considérée comme défavorable si le
GOS-E était entre 1 et 4 et favorable si le GOS-E était entre 5 et 8.
II.1.7 Elaboration de 4 algorithmes de pronostic défavorable
Tous les résultats IRM ou cliniques ont été analysés en fonction de l’évolution
neurologique GOS-E ≥ 5 ou GOS-E < 5 des patients. Nous avons fait une
analyse de variance (test ANOVA) à 2 facteurs pour lequel les facteurs de
variabilité étaient d’une part la région d’intérêt et d’autre part l’appartenance à
un groupe soit de témoins versus patients, soit de patients d’évolution favorable
versus défavorable; la variable explicative était l’un des paramètres du tenseur:
AF, DA ou DR. Lorsqu’une interaction existait entre les deux premières
variables, nous avons effectué un test F, afin de déterminer le site de mesure
optimal. Ainsi, nous avons classé les différentes régions d’intérêt par ordre
d’importance vis-à-vis de la détermination du pronostic.
Nous avons utilisé le logiciel SVM (Support Vector Machine), disponible en
ligne http://www.csie.ntu.edu.tw/~cjlin/libsvm/, pour élaborer des algorithmes
prédictifs d’évolution défavorable à un an. Les paramètres les plus pertinents
étaient peu à peu intégrés afin d’optimiser la justesse de classement d’un
patient (n) selon son appartenance à un groupe pronostic. A chaque étape, la
[54]
probabilité de classer justement un patient (n) était testée par cross-validation
sur le reste de la cohorte (n-1). Au final, la fonction Kernel qui avait la
meilleure performance de classement était choisie. Ensuite, nous avons
déterminé la valeur seuil de chaque algorithme qui permettait au mieux de
distinguer les groupes de patients ou témoins, puis avons construit les courbes
ROC correspondants. Pour finir, les aires sous la courbe ROC de ces
algorithmes ont été comparées et des spécificités et sensibilités déterminées. La
spécificité a été privilégiée par rapport à la sensibilité car nous avons souhaité
éviter les faux positifs, c'est-à-dire les patients à qui un pronostic défavorable
serait attribué à tort.
VPP = VP/(VP+FP)
VPN = VN/(VN+FN)
Sensibilité = VP/ (VP+FN) Spécificité = VN/ (VN+FP)
II.2 Analyse statistique
Les résultats des patients ont tout d’abord ont été comparés à ceux des
témoins puis en fonction de l’évolution neurologique, défavorable (GOS < 5)
ou favorable (GOS ≥ 5) à 1 an.
GOS-E < 5 GOS-E ≥ 5
Pronostic défavorable VP FP
Pronostic favorable FN VN
[55]
Tous les résultats ont été exprimés en médiane soit avec déviation standard DS,
soit avec intervalle interquartile IIQ.
Les analyses statistiques ont été réalisées sur les logiciels Stat View 5,0 (SAS
institue Inc., Cary, NC) et SPSS 11.5 (SPSS Inc., Chicago, IL). Les analyses de
variance entre les 3 paramètres d’ITD en fonction du groupe d’appartenance
(sujets témoins, patients d’évolution favorable ou défavorable) ont été
comparées par test U de Mann-Whitney pour les variables continues ou par un
test χ² de Pearson pour les variables catégorielles. Nous avons utilisé un test t
de Mann-Whitney pour comparer les aires sous les courbes ROC des
algorithmes et ainsi confronter leurs valeurs prédictives. Le seuil de
signification choisi est p est < 0,05.
[56]
III. Résultats
III.1 Patients
Durant la durée de notre étude, 244 patients ont été hospitalisés en
réanimation dans un état de coma (Glasgow < 8) suite à un arrêt cardio-
respiratoire récupéré. Soixante-trois (26%) patients ont été inclus et ont passé
une IRM selon le protocole établi. Les patients qui n’ont pu être inclus étaient
soit décédés avant le 7ième jour, de mort cérébrale ou de défaillance multi
organes, soit avaient présenté des signes de réveil avant le 7ième jour (Fig 4;
Annexe). Six patients ont été secondairement exclus en raison de problèmes
lors de l’acquisition des séquences. Parmi les 57 patients dont les résultats IRM
étaient analysables, 49 (86%) patients ont évolué défavorablement avec un
GOS-E < 5 à 1 an et 8 (14%) patients ont évolué favorablement avec un GOS-
E ≥ 5 à 1 an.
Au sein du groupe dont l’évolution neurologique a été défavorable, 42 (86 %)
patients sont décédés (GOS-E 1), dont 35 (71 %) patients en réanimation. Les 7
(14 %) survivants de ce groupe d’évolution défavorable ont été classés GOS-E
2 pour 4 patients, GOS-E 3 pour 1, GOS-E 4 pour 2 patients.
Les scores de GOS-E des 8 (14 %) patients d’évolution favorable ont été :
GOS-E à 5 pour 3 patients, GOS-E à 7 pour 1 patient, et GOS-E à 8 pour 4
patients.
[57]
Tableau 1 : Caractéristiques des patients à l’admission
Paramètres Patients inclus
n = 57
Patients d’évolution
neurologique favorable
n = 8
Patients d’évolution
neurologique défavorable
n = 49
Age, années 50,7 [40,8-69,2]
49,4 [30,2-58,4]
53,9 [41,7-69,8]
Sexe masculin 40 (70%) 7 (88%) 32 (65%)
Score de comorbidité de Mc Cabe et Jackson ≥ 2
6 (11%)
0
6 (13%)
Lieu de l’arrêt cardiaque:
-extra hospitalier
-intra hospitalier
49 (86%)
8 (14%)
8 (100%)
0
45 (85%)
8 (15%)
Etiologies de l’arrêt cardiaque:
-cardiaque
-autres
47 (82%)
10 (18%)
8 (100%)
0
39 (80%)
10 (20%)
Durées de « No Flow »
5 [0–10] 10 [5–10] 5 [0–10]
Durées de « Low Flow »
20 [10–36]
25 [15–39,5]
20 [10–36]
Hypothermie thérapeutique
36 (63%) 7 (88%) 29 (59%)
Score de Glasgow initial
3 3 3
Résultats exprimés en médiane ±2DS, n (%)
Les durées sont exprimées en minutes
Les critères anthropologiques, anamnestiques, et cliniques relevés à
l’admission ne permettaient pas de différencier les patients selon leur évolution
neurologique à 1 an. (Tableau 1)
[58]
Les 8 patients d’évolution favorable et les 7 patients d’évolution défavorable à
la sortie de la réanimation ont été suivis pendant respectivement 12 [11,5–
14,25] mois et 12 [7,5-12] mois. La délai médian du décès des 42 patients
morts avant 1 an, est de 17 (IIQ 11-73) jours.
III.2 Clinique
Parmi les données cliniques relevées au jour de l’IRM, le score global de
Glasgow et sa composante motrice étaient significativement inférieurs chez les
patients d’évolution neurologique défavorable. (p <0,05) Par contre, l’absence
de réflexe du tronc cérébral ne permettait pas de distinguer les patients selon
leur évolution neurologique. (Tableau 2)
[59]
Tableau 2 : Données de l'examen clinique le jour de l’examen IRM
Patients inclus
n = 57
Patients d’évolution neurologique favorable n= 8
Patients d’évolution neurologique défavorable n = 49
Délai arrêt cardiaque- IRM, jours [IIQ]
10,7
[7,2–16,6]
10,3
[8–14]
10,7
[7,2–16,6]
Score de Glasgow† 5 [3-7] 8 [7-13] 5 [3-7]
Absence de réflexe pupillaire, n(%)
4 (7%) 0 4 (8%)
Absence de réflexe cornéen, n(%)
2 (4%) 0 2 (4%)
Réponse motrice*, n(%)
Bonne†
Mauvaise†
10 (18%)
47 (82%)
3 (37%)
5 (63%)
5 (10%)
44 (90%)
† p < 0,05
*Réponse motrice à la stimulation:
Bonne si répond à la demande, ou localise le stimulus nociceptif,
Mauvaise si aucun mouvement ou bien mouvement de décortication ou de
décérébration.
III.3 IRM
III.3.1 Processus de normalisation sur les sujets contrôles
Pour illustrer la nécessité de la normalisation inter-centre, pour chaque site de
mesure de la substance blanche, nous avons représenté la moyenne des valeurs
d’AF chez les 74 sujets contrôles répartis dans les 8 centres du PHRC, en
fonction des 20 régions d’intérêt.
[60]
Fig 1 : Valeur de l’AF dans les 20 régions de substance blanche chez les témoins des différents centres
Les patients dans le coma suite à un arrêt cardio-respiratoire ont été inclus
uniquement dans 2 centres. Leurs valeurs de diffusion ont été rapportées à la
moyenne des mesures obtenues dans le même centre pour chaque paramètre.
Les valeurs d’AF étaient significativement différentes dans toutes les régions
en fonction de l'IRM utilisée. Le même résultat était retrouvé pour les 3 autres
paramètres (DM, DA, DR).
III.3.2 Mesures de l’ITD dans les 20 régions d’intérêt de substance blanche
Pour faciliter la lecture des mesures en tenseur, nous avons séparé les 20
régions d’intérêt de la substance blanche en fonction de l’orientation des fibres:
-coronale: faisceaux du tronc cérébral correspondant au bulbe et aux
pédoncules cérébraux
-transverse: le corps calleux qui appartient à la substance blanche profonde
[61]
-sagittale: faisceaux des zones profondes (BACI et BPCI) et sous corticales (SS,
CE, CR, FLS)
III.3.2.1 Faisceaux d’orientation coronale
III.3.2.1.1 Le tronc cérébral: partie antérieure (aTC) et postérieure (pTC)
III.3.2.1.1.1 Anisotropie Fractionnelle (AF)
Effet de groupe
Effet de localisation
Interaction
Patients vs témoins
p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001
Patients d’évolution favorable vs défavorable
p < 0,0001 p < 0,0001 NS
[62]
L’ anisotropie fractionnelle est significativement diminuée dans le tronc
cérébral des patients par rapport aux témoins et ce d’autant plus que l’évolution
neurologique est défavorable.
L’AF varie différemment selon le site de mesure; elle est plus diminuée dans la
partie postérieure du tronc cérébral que dans sa partie antérieure tant chez les
patients versus contrôles que ches les patients d’évolution défavorable versus
favorable.
L’AF est globalement plus basse chez les patients que chez les témoins mais
cette décroissance dépend du site de mesure, tandis que la diminution de l’AF
chez les patients d’évolution défavorable comparée aux patients d’évolution
favorable est retrouvée dans les 2 régions d’intérêt.
[63]
III.3.2.1.1.2 Diffusibilité Axiale (DA)
Effet de groupe
Effet de localisation
Interaction
Patients vs témoins
p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001
Patients d’évolution favorable vs défavorable
NS NS NS
La valeur de la diffusion axiale mesurée dans le tronc est plus haute chez les
patients que chez les témoins. Par contre, la diffusion axiale n’est pas
significativement différente entre les deux groupes de patients.
La DA est plus importante dans la partie antérieure du tronc cérébral que dans
sa partie postérieure chez les patients par rapport aux témoins, mais cette
différence n’est pas retrouvée entre les deux groupes de patients.
La hausse de DA observée chez les patients dépend du site de mesure.
[64]
III.3.2.1.1.3 Diffusibilité Radiale (DR)
Effet de groupe
Effet de localisation
Interaction
Patients vs témoins
p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001
Patients d’évolution favorable vs défavorable
p = 0,05 p = 0,05 NS
La diffusion radiale est significativement augmentée chez les patients par
rapport aux témoins, de même que chez les patients d’évolution défavorable,
par rapport à ceux d’évolution favorable.
Cette augmentation est plus importante dans la partie postérieure du tronc
cérébral que dans la partie antérieure.
L’augmentation observée chez les patients varie en fonction du site de mesure,
tandis qu’elle est constamment retrouvée chez les patients d’évolution
défavorable par rapport aux patients d’évolution favorable.
[65]
III.3.2.1.2 Les pédoncules cérébraux (PC)
III.3.2.1.2.1 Anisotropie Fractionnelle (AF)
Effet de groupe
Effet de localisation
Interaction
Patients vs témoins
p < 0,0001 NS NS
Patients d’évolution favorable vs défavorable
p = 0,02 NS NS
L’anisotropie fractionnelle est significativement diminuée dans les pédoncules
cérébraux des patients comparée aux témoins et ce d’autant plus que
l’évolution neurologique est défavorable.
La valeur de l’AF mesurée chez tous les patients ne varie pas en fonction du
côté.
[66]
III.3.2.1.2.2 Diffusibilité Axiale (DA)
Effet de groupe
Effet de localisation
Interaction
Patients vs témoins
p < 0,0001 NS NS
Patients d’évolution favorable vs défavorable
p = 0,055 NS NS
La diffusion axiale mesurée dans les pédoncules cérébraux est plus basse chez
les patients que chez les témoins, cependant elle n’est pas différente entre les
deux groupes de patients.
La diminution de DA observée est identique dans chaque pédoncule cérébral.
[67]
III.3.2.1.2.3 Diffusibilité Radiale (DR)
Effet de groupe
Effet de localisation
Interaction
Patients vs témoins
p < 0,0001 NS NS
Patients d’évolution favorable vs défavorable
NS p = 0,05 NS
La diffusion radiale mesurée dans les pédoncules cérébraux est plus haute chez
les patients que chez les témoins, mais comparable chez les 2 groupes de
patients.
La valeur de la DR est identique de chaque côté des pédoncules cérébraux chez
les patients, mais elle est plus importante du côté droit que du côté gauche chez
les patients d’évolution favorable, comparée à ceux d’évolution défavorable.
Il n’y a pas d’intérêt à étudier séparément la variation de la DR de chaque côté
des pédoncules cérébraux.
[68]
III.3.2.2 Faisceaux transversaux: le corps calleux
III.3.2.2.1.1 Anisotropie Fractionnelle (AF)
Effet de groupe
Effet de localisation
Interaction
Patients vs témoins
p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001
Patients d’évolution favorable vs défavorable
p < 0,0001 p = 0,05 NS
L’anisotropie fractionnelle mesurée dans le corps calleux est significativement
abaissée chez les patients par rapport aux témoins, de même que chez les
patients d’évolution défavorable par rapport à ceux d’évolution favorable.
La valeur de l’AF varie en fonction du site de mesure : genu, corps ou
splemium du corps calleux.
[69]
La baisse d’AF mesurée dans le corps calleux chez les patients est hétérogène;
elle est plus importante dans le corps et le splénium que dans le genu, mais
cette différence n’est pas retrouvée entre les 2 groupes de patients.
III.3.2.2.1.2 Diffusibilité Axiale (DA)
Effet de groupe
Effet de localisation
Interaction
Patients vs témoins
p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001
Patients d’évolution favorable vs défavorable
p < 0,01 p < 0,0001 p < 0,01
La diffusibilité axiale mesurée dans le corps calleux est plus basse chez les
patients que les témoins et d’autant plus que l’évolution neurologique est
défavorable.
La variation de diffusibilité axiale est hétérogène dans le corps calleux; comme
pour la baisse de l’AF, c’est dans le corps et splénium du corps calleux que la
[70]
différence est la plus importante, mais ici, cette différence est retrouvée entre
les patients et les témoins mais aussi entre les deux groupes de patients.
La valeur de DA mesurée dans le corps calleux dépend du site exact de mesure
et du pronostic du patient.
III.3.2.2.1.3 Diffusibilité Radiale (DR)
Effet de groupe
Effet de localisation
Interaction
Patients vs témoins
p < 0,0001 NS NS
Patients d’évolution favorable vs défavorable
NS NS NS
La diffusibilité radiale mesurée dans le corps calleux est significativement
augmentée chez les patients par rapport aux témoins; mais pas chez les patients
d’évolution défavorable par rapport à ceux d’évolution favorable.
[71]
Les valeurs de DR sont comparables dans les 3 sites de mesure du corps
calleux;; une mesure dans l’ensemble est aussi informative que la mesure de DR
dans une région du corps calleux.
III.3.2.3 Faisceaux sagittaux
III.3.2.3.1.1 Anisotropie Fractionnelle (AF)
Les grands faisceaux encéphaliques sont représentés symétriquement sur cette
figure: bras antérieurs et postérieurs de la Capsule Interne, Striatum Sagittal,
Corona Radiata, Capsule Externe, Faisceau Longitudinal Superficiel. Les
faisceaux gauches sont représentés à droite de cette figure et les faisceaux
droits sur le côté gauche.
Effet de groupe
Effet de localisation
Interaction
Patients vs témoins
p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001
Patients d’évolution favorable vs défavorable
p < 0,0001 p < 0,0001 NS
[72]
L’anisotropie fractionnelle mesurée dans les grands faisceaux de substance
blanche encéphalique est significativement abaissée chez les patients comparée
aux témoins et ce d’autant plus que l’évolution neurologique est défavorable.
L’AF varie plus dans les faisceaux longitudinaux supérieurs et les bras
antérieurs des capsules internes que dans les bras postérieurs de ces capsules et
les striatum sagittaux ; cela est retrouvé chez l’ensemble des patients, mais
aussi en fonction du groupe d’évolution neurologique. Les variations observées
sont symétriques pour un même faisceau.
Une AF abaissée chez un patient peut être dûe à une variation intrinsèque selon
le site de mesure, tandis que chez les patients d’évolution défavorable, la baisse
d’AF est significative dans tous les sites de mesure.
III.3.2.3.1.2 Diffusibilité Axiale (DA)
[73]
Effet de groupe
Effet de localisation
Interaction
Patients vs témoins
p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001
Patients d’évolution favorable vs défavorable
NS p = 0,05 p = 0,055
La diffusibilité axiale mesurée dans l’ensemble des faisceaux de substance
blanche de l’encéphale est significativement abaissée chez les patients par
rapport aux témoins, mais cette différence n’est pas retrouvée entre les 2
groupes de patients. Comme pour l’AF, la DA est la plus diminuée dans les
Faisceaux Longitudinaux Supérieurs, les Striatum Sagittaux et les bras
postérieurs des capsules internes.
La DA est variable en fonction du faisceau mesuré mais est identique de
chaque côté pour un même faisceau, chez l’ensemble des patients et chez les 2
groupes de patients.
La baisse de DA mesurée chez les patients et chez ceux d’évolution
défavorable peut être secondaire à un effet de localisation.
[74]
III.3.2.3.1.3 Diffusibilité Radiale (DR)
Effet de groupe
Effet de localisation
Interaction
Patients vs témoins
p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001
Patients d’évolution favorable vs défavorable
NS p = 0,05 p = 0,05
La diffusibilité radiale mesurée dans l’ensemble des faisceaux de substance
blanche de l’encéphale est significativement augmentée chez les patients par
rapport aux témoins, mais ne l’est pas plus chez les patients d’évolution
défavorable que chez les ceux d’évolution favorable.
La DR varie en fonction du faisceau mesuré chez les patients par rapport aux
témoins, comme chez les 2 groupes pronostiqués. La hausse de DR parait plus
importante dans les bras antérieurs de la substance blanche et les capsules
[75]
externes que dans les faisceaux longitudinaux supérieurs et cette hausse est
symétrique de chaque côté.
Les valeurs de DR dépendent de l’effet combiné d’appartenance à un groupe
et du site de mesure.
III.3.3 Mesures du CDA dans les 9 zones de SG prédéfinies
Le coefficient de diffusion apparent est significativement augmenté chez les
patients et ce d’autant plus que le pronostic est défavorable.
La valeur du CDA mesuré en différents poins de la substance grise est
significativement différente chez les patients et entre les deux groupes de
patients.
La hausse de CDA mesurée dans la substance grise dépend de l’effet combiné
d’appartenance à un groupe et du site de mesure.
[76]
III.4 Classement des données IRM
Lorsqu’un paramètre varie simultanément en fonction de la région d’intérêt où
il est mesuré et en fonction de l’agression à laquelle est soumis le cerveau, il
est nécessaire de tester (test F) si la variation du paramètre observée est bien
liée à l’agression. Ainsi, nous avons classé les régions de substance blanche et
grise par ordre décroissant selon leur importance de variation en fonction du
pronostic.
Tenseur dans la substance blanche
CDA dans la substance grise
1 BACI g Bras Antérieur de la Capsule Interne gauche
1 Noyau caudé
2 gCC Genou du Corps Calleux
2 Cervelet
3 cCC Corps du Corps Calleux
3 Lobe frontal
4 BACI d Bras Antérieur de la Capsule Interne droite
4 Insula
5 CE d Capsule Externe droite
5 Lobe occipital
6 CR-g Couronne Rayonnante gauche
6 Lobe pariétal
7 CR-d Couronne Rayonnante droite
7 Putamen
8 SS-d Stratum Sagittal droit
8 Lobe temporal
[77]
9 SS-g Stratum Sagittal gauche
9 Thalamus
10 FLS-d Faisceau Longitudinal Supérieur gauche
11 CE-d Capsule Externe droite
12 sCC Splénium du Corps Calleux
13 FLS-d Faisceau Longitudinal Supérieur droit
14 pTC Partie postérieure du Tronc cérébral
15 PCM Pédoncules Cérébelleux moyens
16 BPCI d Bras Postérieur de la Capsule Interne droite
17 BPCI g Bras Postérieur de la Capsule Interne gauche
18 CP-d Pédoncule Cérébral droit
19 CP-g Pédoncule Cérébral gauche
20 aTC Partie antérieure du Tronc cérébral
[80]
III.5 Algorithmes pronostiques
III.5.1 Définitions des algorithmes
Nous avons élaboré quatre algorithmes afin de prédire le pronostic défavorable
des patients de notre cohorte de 57 patients.
L’algorithme Clinique comprenait les paramètres cliniques déterminés au jour
de l’IRM qui avaient montré une valeur pronostique en analyse univariée.
L’algorithme CDA-SG comprenait les valeurs du coefficient de diffusion
apparent mesurés dans les régions de substance grise les plus déterminantes.
L’algorithme AF globale comprenait les mesures d’AF dans les 20 régions de
substance blanche.
L’algorithme AF choisies comprenait les valeurs de FA mesurées dans les 3
régions de substance blanche dans lesquelles la variation de FA était la plus
liée à l’évolution neurologique et la plus indépendant de la variabilité intra
régionale. Ces 3 régions sont le Bras Antérieur de la Capsule Interne gauche
(BACI g), le Genou du Corps Calleux (gCC), et le Corps du Corps Calleux
(cCC).
[81]
III.5.2 Détermination des seuils optimum de chaque algorithme
Nous avons testé chaque algorithme sur la cohorte des 57 patients et les
témoins. La valeur obtenue pour chaque patient ou témoin pour un algorithme
donné est représentée en fonction de l’appartenance à un groupe:
(Vert) les témoins
(Bleu) les 8 patients d’évolution neurologique favorable
(Rouge) les 49 patients d’évolution neurologique défavorable
Chaque patient ou témoin est représenté par un point. Les valeurs médianes de
valeurs obtenues dans chaque groupe sont représentées avec 2 DS et intervalle
de confiance 95%.
[82]
III.5.2.1 Distribution des valeurs pour l’algorithme FA globale
La valeur seuil de l’algorithme AF globale qui permette de séparer au mieux
les groupes de patients ou de témoins en fonction de leur évolution
neurologique est 0,77.
III.5.2.2 Distribution des valeurs pour l’algorithme AF choisies
[83]
La valeur seuil de l’algorithme AF choisies qui permette au mieux de séparer
les patients ou les témoins en fonction de leur évolution neurologique est 0,44.
III.5.2.3 Distribution des valeurs pour l’algorithme CDA-SG
La valeur seuil de l’algorithme CDA-SG qui permette au mieux de dintinguer
les patients ou les témoins en fonction de leur évolution neurologique est 0,91.
[84]
III.6 Comparaison de la valeur prédictive des 4 algorithmes
III.6.1 Courbe ROC des 4 algorithmes représentés sur le même repère
[85]
III.6.2 Comparaison des aires sous les courbes ROC
Algorithmes Clinique CDA-SG AF globale AF choisies
Aires sous la courbe ROC [IC 95%]
0,78
[0,65-0,88]
0,86
[0,74–0,94]
0,92
[0,82–0,98]
0,96
[0,87–0,99]
Seuils > 0,96 > 0,91 > 0,77 > 0,44
Les aires sous les courbes ROC des algorithmes AF globale et AF choisies sont
supérieures aux algorithmes cliniques et CDA-SG mais cette supériorité n’est
pas significative, respectivement p = 0,07 et p = 0,09. Aucun de ces
algorithmes n’a la capacité de prédire plus justement qu’un autre un pronostic
neurologique défavorable.
III.6.3 Comparaison des sensibilités et spécificités entre algorithmes
Algorithmes Clinique CDA-SG AF globale AF choisies
Sensibilité
[IC 95%]
90%
[78%– 97%]
83%
[70%–93%]
80%
[66% – 90%]
94%
[83% – 99%]
Spécificité
[IC 95%]
63%
[25-91%]
88%
[47-98%]
100%
[63-100%]
100%
[63-100%]
[86]
IV. Discussion
IV.1 Contexte
Quatre-vingt pour cent des patients réanimés d’un arrêt cardio-respiratoire
présentent une phase de coma initiale et seulement 10% de ces patients
retrouveront un statut neurologique compatible avec la reprise d’une vie
autonome. Les signes en faveur d’une lésion du tronc cérébral ou d’une atteinte
corticale étendue ne sont pas assez sensibles et spécifiques pour être utilisés en
clinique. De plus, les pratiques de réanimation ont changé suite aux
recommandations de mise en place d’une hypothermie modérée durant 12-24
heures en cas de coma post arrêt cardiorespiratoire; en conséquence, la validité
des critères clinico-biologiques précédemment définis est sujette à caution.
L’IRM de diffusion permet de détecter des lésions irréversibles dans la
substance grise, mais dont la valeur prédictive d’évolution neurologique
défavorable n’est pas concordante entre les différentes études. Les
conséquences de l’arrêt cardio-respiratoire sur la substance blanche n’étaient
pas visualisables de manière spécifique avant le développement de l’IRM en
tenseur de diffusion. Les variations de diffusion au sein des faisceaux de
substance blanche sont représentées dans les 3 directions de l’espace. Par
approximation, on considère que la diffusibilité axiale représente le
mouvement des molécules d’eau dans un axe parallèle aux fibres et la
diffusibilité radiale leur mouvement dans un plan perpendiculaire à cet axe. Du
fait de l’architecture fibrillaire de la substance blanche, les molécules d’eau
sont contraintes à se déplacer essentiellement dans la direction des fibres;
l’anisotropie fractionnelle mesure la tendance des molécules à ne se déplacer
[87]
que dans une direction de l’espace. Nous avons prospectivement inclus 57
patients en état de coma pendant plus de 7 jours après un arrêt cardiaque afin
d’analyser leur substance blanche en imagerie de diffusion. Ensuite, nous
avons déterminé l’intérêt d’analyser cette substance blanche pour améliorer la
prédiction du pronostique neurologique à long terme.
IV.2 Résultats
Nos résultats ont été présentés en fonction de la situation anatomique des
grands faisceaux de substance blanche. Une baisse d’anisotropie fractionnelle
était significativement associée à une mauvaise évolution neurologique
lorsqu’elle était mesurée dans le corps calleux, les pédoncules cérébraux, le
tronc cérébral et les fibres longues encéphaliques. Les composants impliqués
dans la diminution de l’anisotropie fractionnelle étaient essentiellement une
diminution de la diffusion axiale et rarement une hausse de la diffusion radiale.
Une baisse de diffusion axiale dans le corps calleux et dans les pédoncules
cérébraux était associée à une évolution neurologique défavorable, tandis que
la hausse de diffusion radiale dans le tronc cérébral était plutôt associée à une
évolution favorable. On rappelle qu’une baisse de la DA peut être la
manifestation d’une destruction axonale irréversible tandis qu’une hausse de
DR peut révéler un œdème de la myéline. On en conclut que le tronc cérébral
est relativement épargné, puisqu’il présente un œdème de myéline et pas de
nécrose axonale.
En prenant compte des variabilités intra régionales des paramètres du tenseur,
nous avons déterminé les régions d’intérêts les plus impliquées dans le
[88]
pronostic défavorable: le bras antérieur de la capsule interne gauche, le genou
et le corps du corps calleux.
Afin de comparer les valeurs pronostiques des données cliniques, de la
diffusion dans la substance grise et des résultats du tenseur de diffusion, nous
avons élaboré des algorithmes de prédiction du pronostic défavorable. Les
pouvoirs pronostiques des algorithmes IRM sur la substance blanche n’étaient
pas significativement supérieurs à ceux des algorithmes IRM sur la substance
grise et celui de l’algorithme clinique. Toutefois, les algorithmes AF globale et
AF choisies étaient les seuls à déterminer un pronostic avec une spécificité de
100%, tout en conservant une bonne sensibilité. En cela, la mesure de l’AF
dans la substance blanche est plus intéressante que la mesure du CDA dans la
substance grise.
Les algorithmes AF (globale et choisies) attribuaient des scores comparables
aux patients d’évolution favorable et aux témoins. On peut donc en déduire que
ces patients ont évolué favorablement car leur substance blanche présentait peu
de lésions dans les zones cruciales.
Il est remarquable de constater la symétrie des valeurs obtenues pour des
faisceaux bilatéraux. Cela atteste non seulement que l’atteinte du cerveau en
cas d’arrêt cardio-respiratoire est globale mais également que la mesure de ces
paramètres est fiable.
[89]
IV.3 Comparaison aux données de la littérature
A notre connaissance, cette étude est la première à se consacrer à l’intérêt
pronostique du tenseur de diffusion sur une cohorte prospective aussi
nombreuse et de plus bicentrique.
A la différence des études en IRM à visée pronostique, nous avons choisi
d’inclure les patients qu’à partir du 7ième jour post ACR. Ceci nous évitait
d’inclure les patients décédés au cours de la première semaine, chez qui le
résultat de l’ IRM cérébrale aurait pu être en faveur d’une évolution
neurologique favorable tandis le pronostic était lié à une défaillance viscérale.
Cela aurait artificiellement amoindri la sensibilité des algorithmes. De plus,
nous préférions attendre la fin de cette période d’instabilité hémodynamique
afin de limiter les complications liées au transport de patients dans le coma.
Par le processus de normalisation sur les témoins, nous nous sommes
affranchis de la variabilité inter-régionale et inter-appareil des paramètres en
tenseur de diffusion.
Un des écueils principaux des études pronostiques est la « prophétie auto-
réalisatrice »; c'est-à-dire que la conviction du médecin influe sur le résultat.
Dans le cas précis du patient dans le coma, un clinicien informé du résultat de
l’IRM en tenseur de diffusion ou même des résultats de l’IRM morphologique
pourrait en conséquence prendre des décisions thérapeutiques qui
conforteraient artificiellement la prédiction pronostique. Dans notre étude, les
cliniciens n’ont pu tenir compte des résultats de l’IRM en tenseur car ces
séquences n’ont été interprétées qu’à la fin de l’étude par 2 lecteurs, eux même
[90]
non informés de l’évolution neurologique des patients. Pour ajouter à ces
précautions, nous avons appliqué nos algorithmes de prédiction au sous-groupe
des patients sortis de réanimation dont 7 ont évolué défavorablement et 8
favorablement. Les courbes ROC obtenues sur ce sous-groupe sont en annexe
(Annexe VI.6; Fig 9);; l’aire sous la courbe ROC de l’algorithme AF choisies
est significativement supérieure à celle des algorithmes cliniques et de
diffusion dans la substance grise, mais il n’existe aucune différence
significative entre l’algorithme AF globale et les autres.
IV.4 Limites de l’étude
La morbi-mortalité post arrêt cardio-respiratoire est si importante que les
études pronostiques comparent obligatoirement des groupes de tailles très
inégales. Pour pallier à ce biais, nous avons considéré que les valeurs en
tenseur des témoins étaient superposables à celles des patients d’évolution
favorable et avons donc comparé ce groupe aux patients d’évolution
défavorable. De plus, nous avons construit des algorithmes par cross validation
sur notre cohorte de patients; la valeur prédictive de cet algorithme sera donc à
confirmer sur une nouvelle cohorte de patients.
Dans notre étude, les données cliniques étaient recueillies le jour de l’examen,
ce qui ne correspond pas aux critères pronostiques qui sont validés au 3ième jour
après arrêt cardiaque. De plus, tous les patients n’ont pas été traités par
hypothermie thérapeutique. Bien qu’il n’y ait pas de différence entre le nombre
de patients traités par hypothermie dans les 2 groupes de patients,
[91]
l’hypothermie a pu influencer le pronostic. L’hypothermie pourrait faire varier
les paramètres du tenseur en interaction avec les données de classe. D’autres
paramètres qui pourraient faire varier les résultats du tenseur, tels que la
sédation pendant l’examen et l’utilisation d’appareils de 1,5 ou 3 Tesla n’ont
pas été pris en compte dans les analyses.
IV.5 Interprétation des paramètres de diffusion
De nombreux auteurs avaient rapporté l’existence d’une probable
leucoencéphalopathie post anoxique retardée, épargnant le cervelet et le tronc
cérébral mais dont le mécanisme physiopathologique demeurait peu éclairci.
Wang et col ont déterminé une corrélation entre les variations des paramètres
du tenseur et l’examen histologique de la substance blanche chez des rats
nouveau-nés, soumis à des accidents anoxo-ischémiques d’intensité variable.
Lorsque l’anoxo-ischémie était sévère xliii, les 3 paramètres AF, DA et DR
étaient rapidement et définitivement abaissés ce qui correspondait à une
nécrose cystique dans les substances grise et blanche. Lorsque l’anoxo-
ischémie était modérée xliv et les rats traités par hypothermie, l’AF était
principalement abaissée par hausse de DR, sans modification de la DA et ces
deux paramètres se normalisaient au cours du temps. L’examen histologique de
la substance blanche à distance de l’accident montrait des axones intacts, une
myéline reformée et seule une gliose témoignait de l’agression.
[92]
La baisse de DA traduit donc une dégénérescence axonale, mais est-elle
secondaire à la mort neuronale dans la substance grise, à un axonotmésis ou
une dégénérescence Wallérienne dans le système nerveux central ?
On ne peut exclure la première hypothèse car la valeur prédictive d’un
algorithme combinant les données du tenseur AF globale, avec celles de la
diffusion dans la substance grise CDA-SG n’est pas significativement
supérieure de celle de chacun des algorithmes pris isolément. Les informations
dans la substance blanche et grise ne sont pas additives. (AnnexesVI.5, Fig 5-8)
Un axonotmésis est une dégénérescence axonale pure depuis la distalité, sans
modification de la gaine de myéline. Nous avons montré dans cette étude que
la DR était significativement augmentée chez les patients comparés aux
témoins et ce dans toutes les régions de substance blanche, bien que cette
hausse de soit pas statistiquement différente entre les 2 groupes pronostiques,
hors tronc cérébral. Il existe donc une atteinte œdémateuse de la myéline après
un arrêt cardio-respiratoire, qui n’a pas prouvé de valeur pronostique.
La dégénérescence Wallérienne a tout d’abord été définie dans le système
nerveux périphérique. C’est une destruction lente du nerf qui débute par une
désintégration membranaire de l’axone et une fragmentation des couches de
myéline dès les premiers jours. Durant les 2 semaines suivantes, la gaine de
myéline est phagocytée tandis que des cellules inflammatoires et les astrocytes
prolifèrent. En fonction de l’intensité de l’anoxo-ischémie, la repousse pourra
être soit aberrante ou inexistante, soit partielle à partir de l’extrémité
proximale. La repousse neurale est sous la dépendance des tissus environnants
et dépend de l’importance de la gaine de myéline restante.
[93]
L’existence de ce phénomène dans le système nerveux central a aussi été
décrite, mais cette dégénérescence est retardée dans le temps et la repousse
quasi inexistante. xlv xlvi
La corrélation entre les variations des paramètres du tenseur et l’histologie
existe; les diminution d’AF et de la DA témoignent d’une désintégration
axonale, puis la hausse progressive de la DR à partir de 5-10 jours traduit un
œdème puis une disparition de la myéline par phagocytose .xlvii
Cliniquement, Thomalla xlviii constate l’effet clinique de cette dégénérescence
Wallérienne dans un faisceau pyramidal à 50 jours. Dans le système nerveux
central, une amélioration clinique est souvent plus attribuable à une
réorganisation des fibres qu’à une repousse, qui est inhibée durablement par
des protéines environnementales telles que les NOGO-A (Neurite Outgrowth
Inhibitor A).
Dans notre étude, les fibres les plus sévèrement atteintes par l’ischémie
reperfusion, c'est-à-dire pour lesquelles la baisse de la DA est importante, sont
les FLS, le SS et le BPCI; tandis que les moins atteintes, pour lesquelles la DR
est augmentée sont BACI et CE. Cette différence peut être expliquée par la
pauvreté des anastomoses dans les zones distales d’une circulation de type
terminale.
[94]
IV.6 Implications éthiques
Dans cette étude, 8 patients ont évolué vers un état neurologique favorable à 1
an, tandis qu’à 7 jours de l’arrêt cardiaque ils ne montraient aucun signe
clinique d’éveil. Ce constat souligne la pauvreté de la clinique et l’importance
d’acquérir des marqueurs fiables du pronostic individuel.
L’IRM est un examen non invasif, dont la réalisation n’a pas entraîné de
complication dans notre étude. Le coût principal de cet examen est lié à sa
durée de 45 minutes et non à l’acquisition du logiciel, tout en sachant que le
coût global est à comparer au prix du séjour en réanimation puis en soins de
longs séjours de patients vivants en état végétatif ou pauci-relationnel.
Comme nous l’avons constaté précédemment, l’imagerie en tenseur est un outil
fiable d’analyse de la substance blanche. Le suivi temporel des paramètres du
tenseur permettrait d’améliorer les connaissances physiopathologiques de
l’atteinte de la substance blanche et peut être d’observer des réparations.
Cependant, il n’est pas envisageable de programmer des IRM de suivi sans but
thérapeutique à des patients en état végétatif ou pauci-relationnel, ce qui
nécessiterait de les endormir pour l’examen;; de plus, il serait probablement peu
informatif de programmer des IRM à des patients d’évolution favorable, étant
donné que les paramètres initiaux étaient proches de ceux des témoins.
Cependant, l’imagerie en tenseur pourrait être utilisée pour suivre l’effet de
traitements neuroprotecteurs, de manière fiable et non invasive
[95]
V. Conclusion
Notre travail a porté sur l’étude de la substance blanche en imagerie par tenseur de
diffusion, en tant que déterminant du pronostic à long terme de patients plongés dans
le coma (Glasgow < 8) à la suite d’un arrêt cardio-respiratoire.
Les variations de diffusion dans la substance blanche sont exprimées par les
diffusibilités axiale, radiale et l’anisotropie fractionnelle. L’anisotropie fractionnelle
est plus abaissée en cas d’évolution neurologique défavorable et ce, principalement par
baisse la diffusion axiale. Les mesures du tenseur sont fiables, à en juger par la
concordance des valeurs de chaque côté pour les faisceaux bilatéraux. Nous avons
confirmé l’hétérogénéité des lésions au sein des faisceaux de substance blanche: le
tronc cérébral est particulièrement épargné tandis que le corps calleux et le bras
antérieur de la capsule interne gauche sont les plus modifiés. A partir de l’anisotropie
fractionnelle mesurée chez 49 patients d’évolution défavorable et 8 d’évolution
favorable, nous avons élaboré des algorithmes pronostiques, puis les avons testé par
cross validation sur cette même cohorte. Les résultats sont très encourageants, car nos
prédictions de pronostic défavorable ont été vraies (spécificité de 100%) à chaque fois
que les patients étaient dépistés comme tels, soit 80 à 94% des patients d’évolution
défavorable.
Les algorithmes en tenseur attribuant aux témoins des résultats comparables à ceux
des patients dont l’évolution neurologique était favorable, nous les avons tous deux
assimilés pour former un groupe d’évolution favorable, comparé à un groupe de
patients d’évolution défavorable;; ceci a permis de rééquilibrer la taille des groupes
pronostiques mais a peut être artificiellement augmenté le pouvoir prédictif des
[96]
algorithmes. Par ailleurs, l’effet induit par l’hypothermie thérapeutique sur le pronostic
ou les paramètres ITD n’a pas été pris en compte.
Ces résultats ouvrent des perspectives de recherche orientées notamment vers la
validation histologique des données du tenseur et la confirmation de la pertinence
clinique de ces algorithmes sur une nouvelle cohorte. La meilleure compréhension des
conséquences de l’ACR dans la substance blanche permettra d’améliorer la
détermination du pronostic neurologique.
[97]
VI. Annexes
VI.1 Echelle pronostique de Glasgow étendue (GOS-E) sur 8 points
Conscience:
Le patient est-il capable de répondre aux ordres simples ou de dire un mot ? Non=4
Indépendance au domicile:
Le patient est-il capable de se prendre en charge à domicile, sans aide, pendant 8h, si nécessaire ? Est-il capable de planifier, mener à bien des activités suivantes: toilette, habillage, préparation d’un repas pour soi-même, répondre au téléphone et résolution des problèmes domestiques mineurs. Il doit être capable d’exécuter ces activités sans incitation ni rappel et peut être laissé seul durant la nuit. Oui=3; Non=4
Indépendance en dehors du domicile:
Le patient est-il capable de faire ses courses sans aide ? (planifier ses achats, les payer et se comporter de façon appropriée en public) Non=4
Le sujet est-il capable de se déplacer dans la localité sans aide ? (conduire, utiliser les transports en commun ou prendre un taxi) Non=4
Travail :
Reprise du travail avec une réduction de la capacité de travail, 6
Patient capable de travailler uniquement dans un milieu protégé ou dans un travail non compétitif , ou bien incapable de travailler, 5
Vie sociale et loisirs :
Importance de la restriction des activités sociales ou de loisirs:
Participe un peu moins (< 2fois moins souvent), 7
Participe beaucoup moins (> 2 fois moins souvent), 6
Participe rarement, pour ne pas dire jamais, 5
-Famille et amis : importance des ruptures ou des tensions
[98]
Occasionnelles (<1 fois par semaine), 7
Fréquente (1 fois par semaine ou plus, mais tolérable), 6
Constante, quotidienne et intolérable, 5
Reprise d’une vie normale :
Existe-t-il actuellement d’autres problèmes qui affectent la vie quotidienne ? (céphalées, vertiges, fatigue, sensibilité au bruit ou à la lumière, ralentissement, manque de mémoire et difficulté de concentration)
Oui= 7, Non= 8
1: Décès
2: Etat végétatif persistant éveillé mais inconscient absence d’interaction consciente avec l’environnement;; ne fixe pas et ne suit pas des yeux; persistance des fonctions végétatives
3: Séquelles sévères de niveau inférieur peut exécuter des ordres simples mais est totalement incapable de vivre seul; doit être aidé dans tous les actes de la vie courante
4: Séquelles sévères de niveau supérieur
5: Handicap modéré de niveau inférieur
6: Handicap modéré de niveau supérieur capable d’activités de la vie courante, mais le travail et la vie sociale sont compromis en raison des séquelles mentales et physiques
7: Bonne récupération de niveau inférieur
8: Bonne récupération de niveau supérieur capable de reprendre ses activités antérieures
[99]
VI.2 Carte du squelette de la substance blanche (Fig 2)
Représentation du squelette de la substance blanche, c'est-à-dire des faisceaux
invariants de substance blanche sur lequel sont projetés, pour chaque malade,
les paramètres calculés du tenseur : AF, DA, DR.
[100]
VI.3 Carte des 20 régions d’intérêt de la substance blanche (Fig 3)
[101]
VI.4 Organigramme (Fig 4)
[102]
VI 5 Valeur prédictive de l’association tenseur + CDA-SG
Fig 5 : Courbe ROC de AF globale
Fig 6: Courbe ROC de CDA-SG
[103]
Fig 7: Courbe ROC AF globale et CDA-SG
Fig 8 : Distribution des valeurs pour l’algorithme AFglobale et CDA-SG
[104]
VI.6 Application des algorithmes sur le sous-groupe des survivants à la sortie de réanimation
L’aire sous la courbe ROC de l’algorithme AF choisie est significativement supérieure à celles des algorithmes clinique et CDA-SG (p=0,0008 et p=0,05), mais cette supériorité n’est pas significative par rapport à l’algorithme AF.
Fig 9 :
[105]
Algorithmes Clinique CDA-SG AF globale AF choisie
Aires sous la
courbe ROC
0,67
[0,44–0,85]
0,83
[0,61–0,95]
0,93
[0,83–0,99]
1
[0,84–1]
Seuils > 0,96 > 0,91 > 0,77 > 0,44
Sensibilité
[IC 95%]
71%
[42-91%]
79%
[49-95%]
79%
[49-95%]
100%
[77-100%]
Spécificité
[IC 95%]
63%
[25-91%]
88%
[47-98%]
100%
[63-100%]
100%
[63-100%]
[106]
VI.7 Formulaire d’information et de consentement pour le parent d’une personne participant à une recherche biomédicale
«Mise au point d’un outil de prédiction neurologique des patients dans le coma par IRM multimodale»
Le docteur…………………………, médecin investigateur, me propose en qualité de parent ou de proche(barrer la mention inutile) que Mr/Mme/Mlle (nom, prénom)……………………………………………………… Adresse : ……………………………………………………………
participe à une recherche biomédicale intitulée :
«Mise au point d’un outil de prédiction neurologique des patients dans le coma par IRM multimodale».
En raison de la gravité de son état, son consentement ne peut pas être recueilli. Conformément à la loi (art. L.1122-1 du Code de la Santé Publique), c’est à moi qu’est demandé l’accord de participation de mon parent à cette recherche. Le médecin m’a précisé que j’étais libre d'accepter ou de refuser que mon parent participe à cette étude.
Afin d’éclairer ma décision, j’ai reçu et bien compris les informations suivantes concernant cette étude, où il est uniquement question de réaliser un examen par IRM (imagerie par résonance magnétique), technique permettant d’obtenir des images du cerveau. Le patient une fois allongé sur une table, est glissé dans un tunnel ouvert aux deux extrémités et situé au centre d'un champ électromagnétique intense ne présentant aucun danger pour le patient. Il est réalisé sous anesthésie générale et la durée moyenne de l’examen est de 45 minutes. L’étude nécessitera également d’un suivi neurologique à 6 mois et 1 an qui sera réalisé en consultation ou par téléphone par un médecin du service.
Cette recherche a reçu l’avis favorable du Comité Consultatif de Protection des Personnes participant à une Recherche Biomédicale de la Pitié-Salpêtrière le 31 mai 2006.
L'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, promoteur de cet essai a contracté une assurance conformément aux dispositions législatives, garantissant sa responsabilité civile et celle de tout intervenant auprès de la compagnie Gerling France, 111 rue de longchamp, 75116 Paris, par l’intermédiaire de BIOMEDIC INSURE (02 97 69 19 19) courtier en assurances.
le proche doit avoir été désigné au préalable en qualité de personne de confiance, par écrit, par le patient (art. L.1111-6 du
CSP).
[107]
Le fichier informatique utilisé pour la recherche a fait l’objet d’une autorisation auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés en application des articles 40-1 et suivants de la loi “ informatique et libertés ”. J’accepte que les données médicales le concernant ainsi que celles relatives à ses habitudes de vie recueillies à l’occasion de cette recherche, puissent faire l’objet d’un traitement informatisé par les organisateurs de la recherche. Ces données pourront également, dans des conditions assurant leur confidentialité, être transmises aux autorités de santé françaises ou étrangères et à d’autres entités de l’Assistance Publique - Hôpitaux de Paris.
Le droit d’accès et de rectification prévu par la loi “ Informatique et Liberté ” s’exerce à tout moment auprès des responsables de l’étude. Pour toutes les informations de nature médicale, j’exercerai ce droit directement ou par l’intermédiaire d’un médecin de mon choix, le Dr ………………… (article 40 de la loi 78.17 du 6 janvier 1978 et art. L.1111-7 du Code de la Santé Publique).
Après en avoir discuté et avoir obtenu toutes les réponses à mes questions, j’accepte librement et volontairement que mon parent participe à la recherche décrite ci-dessus. Je suis parfaitement conscient que je peux retirer à tout moment mon consentement à la participation de mon parent à cette recherche quelles que soient mes raisons et sans supporter aucune responsabilité. Le fait de ne plus participer à cette recherche ne portera pas atteinte à mes relations avec le médecin investigateur.
Je peux à tout moment demander toute information complémentaire au Pr. Louis Puybasset, investigateur principal de l’étude (Tél. 01 42 16 33 71).
Si je le souhaite, je serai informé(e) par l’investigateur qui recueille mon consentement des résultats globaux de cette recherche.
Mon consentement ne décharge en rien l'investigateur et le promoteur de l'ensemble de leurs responsabilités et mon parent conserve tous ses droits garantis par la loi.
L’investigateur : Personne donnant son consentement :
Fait à ………………, Fait à ………………,
le : ………………. le : ……………….
Nom et prénom : …………………… Nom et prénom : ……………………
Lien de parenté : ……………………
Signature : …………………… Signature : ……………………
[108]
Bibliographie
i Newcombe VF, Williams GB, Scoffings D, Cross J, Carpenter TA, Pickard JD, Menon DK. Aetiological differences in neuroanatomy of the vegetative state: insights from diffusion tensor imaging and functional implications. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010 May;81(5):552-61. PubMed PMID: 20460593.
ii Demotte R (2004) Politique de la santé à mener à l’égard des patients en état végétatif ou en état pauci-relationnel. Moniteur Belge 69334-40
iii Noirhomme Q, Schnakers C, Laureys S. A twitch of consciousness: defining the boundaries of vegetative and minimally conscious states. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008 Jul;79(7):741-2. PubMed PMID: 18559455. iv Huang BY, Castillo M. Hypoxic-ischemic brain injury: imaging findings from birth to adulthood. Radiographics. 2008 Mar-Apr;28(2):417-39; quiz 617. Review. PubMed PMID: 18349449.
v Busl KM, Greer DM. Hypoxic-ischemic brain injury: pathophysiology, neuropathology and mechanisms. NeuroRehabilitation. 2010;26(1):5-13
vi Mlynash M, Campbell DM, Leproust EM, Fischbein NJ, Bammer R, Eyngorn I, Hsia AW, Moseley M, Wijman CA. Temporal and spatial profile of brain diffusion-weighted MRI after cardiac arrest. Stroke. 2010 Aug;41(8):1665-72. Epub 2010 Jul 1. PubMed PMID: 20595666; PubMed Central PMCID: PMC2914620.
vii Ward P, Counsell S, Allsop J, Cowan F, Shen Y, Edwards D, Rutherford M. Reduced fractional anisotropy on diffusion tensor magnetic resonance imaging after hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics. 2006 Apr;117(4):e619-30. Epub 2006 Mar 1. PubMed PMID: 16510613.
viii Krep H, Böttiger BW, Bock C, Kerskens CM, Radermacher B, Fischer M, Hoehn M, Hossmann KA. Time course of circulatory and metabolic recovery of cat brain after cardiac arrest assessed by perfusion- and diffusion-weighted imaging and MR-spectroscopy. Resuscitation. 2003 Sep;58(3):337-48. PubMed PMID: 12969612.
ix Jarnum 2009 Jarnum H, Knutsson L, Rundgren M, et al. Diffusion and perfusion MRI of the brain in comatose patients treated with mild hypothermia after cardiac arrest: a prospective observational study. Resuscitation. Apr 2009;80(4):425-430.
x Li F, Silva MD, Liu KF, Helmer KG, Omae T, Fenstermacher JD, Sotak CH, Fisher M. Secondary decline in apparent diffusion coefficient and neurological outcomes after a short period of focal brain ischemia in rats. Ann Neurol. 2000 Aug;48(2):236-44. PubMed PMID: 10939575.
[109]
xi Chen B, Chang YM. CPR with assisted extracorporeal life support. Lancet. 2008 Nov 29;372(9653):1879; author reply 1879-80. PubMed PMID: 19041796.
xii Adrie C, Cariou A, Mourvillier B, Laurent I, Dabbane H, Hantala F, Rhaoui A, Thuong M, Monchi M. Predicting survival with good neurological recovery at hospital admission after successful resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest: the OHCA score. Eur Heart J. 2006 Dec;27(23):2840-5. Epub 2006 Nov 2. Erratum in: Eur Heart J. 2007 Mar;28(6):774. PubMed PMID: 17082207.
xiiiWijdicks EF, Hijdra A, Young GB, Bassetti CL, Wiebe S. Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. Jul 25 2006;67(2):203-210.
xiv Rossetti AO, Oddo M, Logroscino G, Kaplan PW. Prognostication after cardiac arrest and hypothermia: a prospective study. Ann Neurol. 2010 Mar;67(3):301-7. PubMed PMID: 20373341.
xv Fugate JE, Wijdicks EF, White RD, Rabinstein AA. Does therapeutic hypothermia affect time to awakening in cardiac arrest survivors? Neurology. 2011 Oct 4;77(14):1346-50. Epub 2011 Sep 7.PubMed PMID: 21900633. xvi Lippi G, Aloe R, Numeroso F, Cervellin G. The significance of protein S-100B testing in cardiac arrest patients. Clin Biochem. 2011 Jun;44(8-9):567-75. Epub 2011 Mar 31. Review. PubMed PMID: 21458434.
xvii Tiainen M, Roine RO, Pettilä V, Takkunen O. Serum neuron-specific enolase and S-100B protein in cardiac arrest patients treated with hypothermia. Stroke. 2003 Dec;34(12):2881-6. Epub 2003 Nov 20. PubMed PMID: 14631087.
xviii Cronberg T, Rundgren M, Westhall E, Englund E, Siemund R, Rosén I, Widner H, Friberg H. Neuron-specific enolase correlates with other prognostic markers after cardiac arrest. Neurology. 2011 Aug 16;77(7):623-30. Epub 2011 Jul 20. PubMed PMID: 21775743.
xix Rossetti AO, Carrera E, Oddo M. Early EEG correlates of neuronal injury after brain anoxia. Neurology. 2012 Mar 13;78(11):796-802. Epub 2012 Feb 8. PubMed PMID: 22323758.
xx Storm C, Nee J, Jörres A, Leithner C, Hasper D, Ploner CJ. Serial measurement of neuron specific enolase improves prognostication in cardiac arrest patients treated with hypothermia: a prospective study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012 Jan 29;20:6. PubMed PMID: 22284447; PubMed Central PMCID: PMC3275497.
xxi Rabinstein AA, Wijdicks EF. The value of EEG monitoring after cardiac arrest treated with hypothermia. Neurology. 2012 Mar 13;78(11):774-5. Epub 2012 Feb 8. PubMed PMID: 22323749.
[110]
xxii Zandbergen EG, de Haan RJ, Stoutenbeek CP, Koelman JH, Hijdra A. Systematic review of early prediction of poor outcome in anoxic-ischaemic coma. Lancet. Dec 5 1998;352(9143):1808-1812.
xxiii Qin P, Di H, Yan X, Yu S, Yu D, Laureys S, Weng X. Mismatch negativity to the patient's own name in chronic disorders of consciousness. Neurosci Lett. 2008 Dec 19;448(1):24-8. Epub 2008 Oct 14. PubMed PMID: 18938213.
xxiv Metter RB, Rittenberger JC, Guyette FX, Callaway CW. Association between a quantitative CT scan measure of brain edema and outcome after cardiac arrest. Resuscitation. 2011 Sep;82(9):1180-5. Epub 2011 Apr 12. PubMed PMID: 21592642; PubMed Central PMCID: PMC3244968.
xxv Fujioka M, Okuchi K, Sakaki T, Hiramatsu K, Miyamoto S, Iwasaki S. Specific changes in human brain following reperfusion after cardiac arrest. Stroke. 1994 Oct;25(10):2091-5. PubMed PMID: 8091457.
xxvi Topcuoglu MA, Oguz KK, Buyukserbetci G, Bulut E. Prognostic value of magnetic resonance imaging in post-resuscitation encephalopathy. Intern Med. 2009;48(18):1635-1645.
xxvii Järnum H, Knutsson L, Rundgren M, Siemund R, Englund E, Friberg H, Larsson EM. Diffusion and perfusion MRI of the brain in comatose patients treated with mild hypothermia after cardiac arrest: a prospective observational study. Resuscitation. 2009 Apr;80(4):425-30. Epub 2009 Feb 10. PubMed PMID: 19211182.
xxviii Els T, Kassubek J, Kubalek R, Klisch J. Diffusion-weighted MRI during early global cerebral hypoxia: a predictor for clinical outcome? Acta Neurol Scand. 2004 Dec;110(6):361-7. PubMed PMID: 15527448.
xxix Choi 2010 Choi SP, Park KN, Park HK, et al. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging for predicting the clinical outcome of comatose survivors after cardiac arrest: a cohort study. Crit Care. 2010;14(1):R17.
xxx Wu 2009 Wu O, Sorensen AG, Benner T, Singhal AB, Furie KL, Greer DM. Comatose patients with cardiac arrest: predicting clinical outcome with diffusion-weighted MR imaging. Radiology. Jul 2009;252(1):173-181.
xxxi Chalela JA, Kasner SE. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging in brain death. Stroke. 2000 Jun;31(6):1459; author reply 1459-60. PubMed PMID: 10877718.
xxxii Chalela JA, Wolf RL, Maldjian JA, Kasner SE. MRI identification of early white matter injury in anoxic-ischemic encephalopathy. Neurology. 2001 Feb 27;56(4):481-5. PubMed PMID: 11222791.
xxxiii Weiss N, Galanaud D, Carpentier A, Tezenas de Montcel S, Naccache L, Coriat P, Puybasset L. A combined clinical and MRI approach for outcome assessment of traumatic
[111]
head injured comatose patients. J Neurol. 2008 Feb;255(2):217-23. Epub 2008 Feb 19. PubMed PMID: 18283406.
xxxiv Mlynash 2010 Mlynash M, Campbell DM, Leproust EM, et al. Temporal and spatial profile of brain diffusion-weighted MRI after cardiac arrest. Stroke. Aug 2010;41(8):1665-1672.
xxxv Sotak CH. The role of diffusion tensor imaging in the evaluation of ischemic brain injury - a review. NMR Biomed. 2002 Nov-Dec;15(7-8):561-9. Review. PubMed PMID: 12489102.
xxxvi Song SK, Sun SW, Ramsbottom MJ, Chang C, Russell J, Cross AH. Dysmyelination revealed through MRI as increased radial (but unchanged axial) diffusion of water. Neuroimage. Nov 2002;17(3):1429-1436.
xxxvii Song SK, Yoshino J, Le TQ, et al. Demyelination increases radial diffusivity in corpus callosum of mouse brain. Neuroimage. May 15 2005;26(1):132-140.
xxxviii Beaulieu C. The basis of anisotropic water diffusion in the nervous system - a technical review. NMR Biomed. 2002 Nov-Dec;15(7-8):435-55. Review. PubMed PMID: 12489094.
xxxix Roosendaal SD, Geurts JJ, Vrenken H, Hulst HE, Cover KS, Castelijns JA, Pouwels PJ, Barkhof F. Regional DTI differences in multiple sclerosis patients. Neuroimage. 2009 Feb 15;44(4):1397-403. Epub 2008 Nov 5. PubMed PMID: 19027076.
xl Kumar 2011 : Kumar R, Woo MA, Macey PM, Fonarow GC, Hamilton MA, Harper RM. Brain axonal and myelin evaluation in heart failure. J Neurol Sci. Aug 15 2011;307(1-2):106-113.
xli Smith SM, Jenkinson M, Johansen-Berg H, Rueckert D, Nichols TE, Mackay CE, Watkins KE, Ciccarelli O, Cader MZ, Matthews PM, Behrens TE. Tract-based spatial statistics: voxelwise analysis of multi-subject diffusion data. Neuroimage. 2006 Jul 15;31(4):1487-505. Epub 2006 Apr 19. PubMed PMID: 16624579.
xlii Fayol P, Carrière H, Habonimana D, Preux PM, Dumond JJ. [French version of structured interviews for the Glasgow Outcome Scale: guidelines and first studies of validation]. Ann Readapt Med Phys. 2004 May;47(4):142-56. French. PubMed PMID: 15130712.
xliii Wang S, Wu EX, Tam CN, Lau HF, Cheung PT, Khong PL. Characterization of white
matter injury in a hypoxic-ischemic neonatal rat model by diffusion tensor MRI. Stroke. 2008 Aug;39(8):2348-53. Epub 2008 Jun 5. PubMed PMID: 18535275.
xliv Wang S, Wu EX, Cai K, Lau HF, Cheung PT, Khong PL. Mild hypoxic-ischemic injury in the neonatal rat brain: longitudinal evaluation of white matter using diffusion tensor MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2009 Nov;30(10):1907-13. Epub 2009 Sep 12. PubMed PMID: 19749219.
[112]
xlv Akter M, Hirai T, Kitajima M, Yamada K, Hayashida Y, Okuda T, Takeshima H, Kuratsu J, Yamashita Y. Multiple prominent dilated perivascular spaces do not induce Wallerian degeneration as evaluated by diffusion tensor imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2007 Feb;28(2):283-4. PubMed PMID: 17296995.
xlvi Assaf Y, Pasternak O. Diffusion tensor imaging (DTI)-based white matter mapping in brain research: a review. J Mol Neurosci. 2008;34(1):51-61. Review. PubMed PMID: 18157658.
xlvii Bianchi MT, Sims JR. Restricted diffusion in the splenium of the corpus callosum after cardiac arrest. Open Neuroimag J. 2008;2:1-4. Epub 2008 Jan 11. PubMed PMID: 19018311; PubMed Central PMCID: PMC2577938.
xlviii Thomalla G, Glauche V, Koch MA, Beaulieu C, Weiller C, Röther J. Diffusion tensor imaging detects early Wallerian degeneration of the pyramidal tract after ischemic stroke. Neuroimage. 2004 Aug;22(4):1767-74. PubMed PMID: 15275932.