1

UNIVERSITATEA „ LUCIAN BLAGA”, SIBIU FACULTATEA DE MEDICINĂ „VICTOR PAPILIAN”

CERCETĂRI DE MEDICINA MUNCII ASUPRA CANCERULUI

PROFESIONAL ÎN JUDEŢUL SIBIU

­ REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT ­

Conducător ştiinţific: Prof. Univ. Dr.DORIN IOSIF BARDAC

RAMONA MARIA COCA

SIBIU 2008

2

Contact: Ramona Maria Coca, medic primar oncologie medicală Clinica de Oncologie Spitalul Clinic Judeţean Sibiu B­dul Corneliu Coposu nr.2­4 Sibiu

Tel.0269 215050/ 162 Email: ramonaonc@yahoo.com

3

Cancerul este o maladie cu o incidenţă în continuă creştere pe

plan mondial, european şi naţional. Neoplazia are o etilogie

multifactorială, rezultat al interacţiunii dintre factorii externi (agenţi

carcinogeni) şi susceptibilitatea individuală. Efectul acestei

interacţiuni îl constituie o alterare genetică, care conduce la o

înmulţire infinită şi necontrolotată a celulelor modificate genetic.

Recunoaştem cancerul, de cele mai multe ori prin tragediile

individuale. Uităm frecvent, că putem acţiona, astfel încât, neoplazia

să poată fi prevenită. Incidenţa acestei boli ar putea scădea prin

eliminarea de la locurile de muncă, a unei categorii importante de

agenţi exogeni: carcinogenii profesionali.

Gradul de industrializare şi tehnologizare tot mai avansat a

condus la creşterea numărului de factori de risc profesionali, în cadrul

cărora nu pot fi neglijaţi cei cancerigeni. Recunoaşterea acestei

maladii, în perioada activă a vieţii lucrătorului, practic nu se face.

Subevaluarea naţională a cancerului ocupaţional conduce la o creştere

a morbidităţii şi mortalităţii prin cancer profesional, cu consecinţe

economice, medicale şi sociale grave, în condiţiile unei economii

tinere, în continuă dezvoltare industrială. Locurile de muncă din

România, mai vechi sau mai noi, trebuie să promoveze sănătatea

lucrătorului şi nu moartea.

Scopul cercetării cancerului profesional, în judeţul Sibiu nu a

fost cel de cuantificare, ci de obiectivare relaţională a riscurilor

ocupaţionale, cu identificarea grupelor profesionale şi a agenţilor

carcinogeni, în rândul populaţiei diagnosticate cu cancer. Eforturile

4

cercetării noastre atrag atenţia asupra preocupărilor timide, dar din ce

în ce mai frecvente, în noul stat membru al Uniunii Europene, în care

importanţa identificării factorilor de risc profesionali cancerigeni se

asociază realităţii următoare: „prevenţia este singura cale eficientă de

curabilitate”, sau „arta de a trata” este „arta de a preveni”. Este

conceptul formulat la nivel mondial de experţii OMS, care

promovează o medicină a omului sănătos la locul de muncă.

Cel puţin 2,2% din cancerele diagnosticate în judeţul Sibiu ar

putea fi prevenite prin recunoaşterea prezenţei expunerilor la factori

de risc profesionali, cancerigeni, pentru grupe profesionale definite şi

ramuri industriale identificate acestor expuneri. Deşi procentul pare

mic, nu este deloc de neglijat, în condiţiile în care mortalitatea prin

cancer, în judeţul nostru, ocupă locul al doilea după bolile

cardiovasculare.

Lucrătorii din judeţul Sibiu, cu o pondere mai frecventă a

grupelor profesionale, aparţinând în speţă industriei grele, au fost

posibil expuşi următorilor agenţi carcinogeni: pulberile metalice,

fumurile de sudură, cromul hexavalent, nichelul şi compuşii săi,

pulberile silicogene, pulberile de lemn esenţă tare, azbestul, gazele de

emisie din motoare diesel/benzină, radonul. Consecinţa acestor

expuneri a fost o posibilă creştere a unor localizări neoplazice, care

afectează mai frecvent plămânul, diferite topografii ale sferei ORL,

precum şi vezica urinară.

Rezultatele cercetării sunt un semnal de alarmă, adresat

medicilor de specialitate, medicilor de familie, care au obţinut

5

competenţă în medicina de întreprindere, dar şi medicilor curanţi,

oncologi, asupra importanţei identificării numeroşilor factori de risc

profesionali, răspunzători de apariţia cancerului.

Recunoaşterea factorilor de risc ocupaţionali, pe teritoriul

judeţului Sibiu este primul pas uriaş, care a fost făcut iniţial şi la nivel

European şi mondial, în în încercarea reuşită, de a modifica riscurile

cancerigene la nivelul locurilor de muncă, de a impune restricţii în

utilizarea carcinogenilor profesionali şi de ce nu, compensarea

victimelor.

Este un mesaj, conform căruia trebuie abordate problemele

neoplaziei generate de expunerea la carcinogeni ocupaţionali, în

lumina experienţei ţărilor din Uniunea Europeană privind conceptul

Sănătăţii şi Securităţii în muncă.

Lucrarea este structurată în două părţi: o parte generală şi o

parte de cercetări personale.

Partea generală cuprinde 6 capitole. Primul capitol prezintă

date epidemiologice şi etiopatogenetice privind neoplazia

profesională, clasificarea şi caracterizarea agenţilor carcinogeni

profesionali, carcinogeneza şi mecanismele genetice ale inducerii

cancerului ocupaţional. Capitolul al doilea sintetizeză etapele

stabilirii diagnosticului de cancer profesional. În capitolul al treilea

sunt prezentate formele morfopatologice cele mai frecvente, urmate

în următorul capitol de evaluarea, comunicarea şi profilaxia riscului

profesional în cazul expunerii la toxice cu potenţial

carcinogenetic.Ultimul element al părţii generale cuprinde o

6

caracterizare a judeţului Sibiu, din punct de vedere economic şi al

forţei de muncă.

Sunt prezentate în primul capitol (subcap.1.1) definiţia

neoplaziei profesionale (subcap.1.1.1), istoricul identificării cazurilor

de cancer ocupaţional (1.1.2), care se desfăşoară gradat, începând cu

anul 1775, când Pott descoperă cancerul scrotal la hornari, datorat

conţinutului în gudron al funinginei şi continuând până în prezent,

când se constată o creştere a incidenţei neoplaziei profesionale,în

ţările în curs de dezvoltare, ca urmare a industrializării masive şi a

poluării concomitente.(14)

Ponderea cancerului ocupaţional (subcap.1.1.3) are o valoare

estimativă, datorată unei subevaluări generale, prin ignorarea

factorilor de risc profesionali, nerecunoaşterea lor la locurile de

muncă, asocierii frecvente a unor cofactori carcinogeni şi exitenţa

unei perioade se latenţă îndelungate, care determină apariţia bolii,

uneori după două decade de la ultima expunere. După Hunter 10%

din totalul neoplaziilor sunt de etiologie profesională, iar după alte

surse până la 40% din cancere, ar fi de natură profesională.(13)

Cercetarea agenţilor carcinogeni profesionali (subcap. 1.2) a

făcut progrese în ultimii ani, prin rezultatele numeroaselor studii

pentru evaluarea etiologiei cancerului ocupaţional. Au fost stabilite

anumite criterii de evaluare: magnitudinea riscului de expunere,

consistenţa observaţiilor de către mai mulţi cercetători, specificitatea

efectului (efectul este unic, sau se asociază alor cauze), relaţia doză­

răspuns, temporalitatea expunere­efect,previzibilitatea, corelarea

7

efectului cu date ştiinţifice, prezenţa sau absenţa analogiei acţiunii

altor agenţi de expunere.

IARC clasifică agenţii carcinogeni în funcţie de „dovezile”

carcinogenezei la om.(5)

În subcapitolul 1.3. sunt prezentaţi principalii factori de risc

ocupaţional (chimici, fizici, fizico­chimici) şi specificul efectului lor

cancerigen, structurat pe cele mai frecvente expuneri ocupaţionale.

Cele mai cunoscute cancere profesionale sunt cele ale vezicii

urinare din industria coloranţilor (prin expunere la amine aromatice:

benzidină, derivaţi de anilină); carcinomul de rinofaringe în urma

expunerii la praful de rumeguş din industria lemnului, care,

determină neoplasm al foselor nazale la tâmplari); cancerele din sfera

ORL provocate de pulberile metalice de nichel şi crom la nivelul

foselor nazale şi laringelui) şi cancerul pulmonar (prin expunere la

azbest: mezoteliomul pleural, fumuri de sudură). Muncitorii din

minele de uraniu au o frecvenţă crescută a cancerului

bronhopulmonar, prin expunerea la radon. Creşterea frecvenţei

cancerelor cutanate ocupaţionale este generată de expunerile la

uleiuri minerale, a leucemiilor în industria chimică prin expunerea la

benzen şi a angiosarcomului hepatic provocat de clorura de

vinil.Acestea sunt cele mai frecvent recunoscute cancere

profesionale, dar în ultimii ani , cercetarea trebuie extrapolată datelor

existente pentru alte localizări topografice, în directă relaţionare cu

factorii de risc ocupaţionali (cancerele digestive, adenocarcinomul de

prostată, cancerul mamar la femei)

8

Mecanismul complex al carcinogenezei profesionale este

prezentat în subcapitolul 1.4. Substanţele chimice carcinogene, în

marea lor majoritate necesită o activare metabolică prealabilă.

Leziunile iniţiale seamănă cu cele produse de radiaţii şi virusuri.

După o transformare biochimică, din care rezultă reactanţii

electrofilici se formează aducţi ADN (carcinogen­ADN), care, dacă

nu sunt reparaţi conduc la mutaţii genetice şi în final la cancer.

Radiaţiile ionizante produc leziuni specifice ale ADN­ului care,

atunci când nu provoacă moartea celulei, conduc la neoplazie. Aceste

leziuni constau în rupturi, translocaţii cromozomiale, mutaţii

punctiforme, deleţii sau erori de reparare, care modifică transmiterea

informaţiei genetice.(4)

Apariţia neoplaziei necesită un timp de expunere de 15­20 de ani,

cu extreme până la 50 de ani.Timpul de expunere nu corespunde cu

timpul de latenţă. Cu cât timpul de latenţă şi cel de,expunere sunt mai

lungi, cu atât riscul de carcinogeneză este mai mare.(13)

Cercetările ultimilor ani au adus elemente noi, cu privire la

cancerogeneză. Astăzi se admite existenţa unui proces multistadial,

care poate fi divizat în trei etape evolutive: iniţierea, promoţia şi

progresia.(6)

Neoplazia profesională, nu are un mecanism carcinogenetic

diferit de cel al neoplaziei generale, fiind în esenţă o boală genetică,

ireversibilă, indusă celulelor somatice, ca urmare a unei expansiuni

clonale a celulei iniţiate.Iniţierea poate fi obiectul unei profilaxii

primare prin evitarea expunerii la carcinogeni profesionali.Teoria

9

multistadială a carcinogenezei este astăzi unanim acceptată şi

susţinută de rezultatele unor teste specifice:teste in vitro, experimente

pe animale şi studii epidemiologice.(6) Controlul proliferării şi

diferenţierii celulare se desfăşoară în diferite puncte ale ciclului

celular. Mutaţiile oncogenelor determină activarea promoţiei, în timp

ce mutaţii ale genelor supresoare inactivează funcţia inhibitoare a

creşterii tumorale. Proteinele induse de oncogene afectează

carcinogeneza în multe stadii, de la iniţiere până la progresie.

Proteinele codificate de oncogene sunt: factori de creştere, tirozin­

kinaze, proteine G, proteine nucleare, etc.(6)

Echilibru celular într­un ţesut este determinat de creşterea

numărului celulelor, datorită proliferării (apoptoză) şi descreşterea

numărului celulelor, cauzate de moartea celulară (proapoptoză).

Dezechilibrul se produce fie printr­o proliferare excesivă, fie prin

prea puţine morţi celulare.(3)

Modificările genetice în procesul de cancerogeneză se

datorează unei singure gene în proporţie de aproximativ 2%, restul de

98% fiind cauzate de anomalii poligenice, sau epigenetice.(2) În

februarie 2001, Lander şi Venter au publicat secvenţa completă a

genomului uman (Human Genome Project), care conţine aproximativ

45000 de cuvinte (gene). Câştigul este enorm pentru că pe viitor vom

putea stabili anumite grupe de risc la indivizii sănătoşi: profilul

genetic, care predispune la anumite tipuri de cancer, susceptibilitatea

crescută la expunerile de mediu (inclusiv cele profesionale), protecţia

maximă prin chimioprofilaxie adaptată profilului genetic.

10

Determinarea susceptibilităţii individuale ar permite o reorientare

a lucrătorilor spre locuri de muncă mai puţin riscante, în special la

indivizii tineri.(16)

Stabilirea diagnosticului de cancer profesional nu diferă de

etapele diagnostice ale neoplaziei generale şi cuprinde următoarele

etape: anamneza profesională (din păcate, frecvent ignorată de către

clinicieni), examenul clinic şi paraclinic, care confirmă neoplazia

(examenul morfopatologic) şi permit stadializarea preterapeutică

(extinderea bolii). Pot exista însă şi erori diagnostice ocupaţionale,

prin atribuirea nejustificată a unei etiologii profesionale, care nu se

potriveşte cu localizarea, sau atribuirea nejustificată a unei etiologii

profesionale, după o perioadă prea scurtă de expunere (exemplu

mezoteliomul apare la minimum 15 ani de la expunere)

Agenţii carcinogeni profesionali induc anumite localizări

neoplazice, cu o histopatologie specifică fiecărui tip de expunere

(mezoteliomul pleural în expunerile la azbest, carcinomul sinusurilor

nazale în expunerile la pulberile de lemn esenţă tare, hepatocarciomul

prin expunerea la clorura de vinil, carcinomul tranziţional al

trigonului vezicii urinare, prin expunerea la amine aromatice,

leucemii şi limfoame prin expunerea la benzen şi radiaţii ionizante,

etc.

Estimarea riscului expunerii profesionale la carcinogeni este

dificilã deoarece: cancerul profesional nu are manifestări clinice

diferite de neoplazia generală; nu se cunoaşte cu exactitate gradul

expunerii la carcinogenul ocupaţional, care conduce la creşterea

11

riscului de cancer profesional.Distribuţia expunerii în rândul

populaţiei active se bazează de obicei pe date retrospective, statistice;

existenţa unor cofactori carcinogeni profesionali, sau de altă natură

(genetici, fumat, dietă, alcool, factori de mediu), care face dificilă

stabilirea ponderii etiologice a agentului profesional. Perioada de

latenţă, de obicei de 15­20 de ani întârzie mult, documentarea

expunerii la carcinogen.(1)

Identificarea agentului carcinogen este o etapă esenţială în

comunicarea riscului cancerigen la locul de muncă şi necesită

implementarea măsurilor de prevenţie şi control. Comunicarea

riscului cuprinde deopotrivă informarea angajatorului şi angajatului

despre existenţa factorului de risc identificat, în vederea instituirii de

măsuri, pentru eliminarea sau reducerea pericolului expunerii la

agentul cancerigen. În urma comunicării pericolului expunerii la

locul de muncă se impun o serie de măsuri de prevenţie şi control,

menite să elimine sau să reducă riscul, fie prin eliminarea

carcinogenilor profesionali din procesul tehnologic, prin interzicerea

substanţelor carcinogene, sau înlocuirea lor cu altele mai puţin

nocive ; de exemplu: interzicerea fabricării şi utilizării benzidinei,

beta­naftil aminei în unele ţări; înlocuirea benzenului cu toluenul. În

cazul în care carcinogenul nu poate fi înlăturat, sau înlocuit este

necesară izolarea aparaturii generatoare de noxe sau separarea

proceselor tehnologice de locul unde lucrează muncitorii:

automatizarea procesului tehnologic, robotizarea manipulării unor

carcinogeni, etanşeizarea perfectă a aparaturii.(1, 13)

12

Din punct de vedere economic, judeţul Sibiu are un puternic

specific industrial. Forţa de muncă era reprezentată la finele anului

2007, care reprezintă şi sfârşitul perioadei de studiu, de către 165000

de lucrători, în diferite ramuri industriale, cu preponderenţă industria

grea.Judeţul are o rată scăzută a şomajului şi o pondere a lucrătorilor,

în raport cu numărul total al locuitorilor, de 57,74%. Pericolul

creşterii numărului de îmbolnăviri profesionale în judeţul nostru

este în continuă creştere, într­o societate în transformare continuă, în

care preocuparea pentru un profit rapid umbreşte de multe ori, atenţia

acordată de angajator, asigurării unor condiţii corespunzătoare de

muncă angajaţilor.

Cea de a doua parte a tezei cuprinde cercetările personale

structurate în cinci capitole.

În primul capitolul de cercetări personale am efectuat o analiză

a riscului cancerigen la muncitorii cu expunere profesională din

judeţul Sibiu (cap.7). Este o analiză retrospectivă, pe perioada 1997­

2007, în care am cercetat existenţa unei asocieri între expunerea

profesională la agenţi carcinogeni şi incidenţa cancerului, în judeţul

Sibiu. În judeţul Sibiu în ultimii 10 ani, a fost declarat un singur caz

de cancer profesional, faţă de un numar de 22 de cazuri identificate la

nivel naţional, în aceeaşi perioadă de timp.Materialul de studiu este

alcătuit din 3 loturi de pacienţi cu afecţiuni oncologice, astfel : lotul

mare (4178 pacienţi), lotul intermediar (2089 pacienţi) şi un lot mic

(46 pacienţi). Loturile de pacienţi au fost selectate pe baza unor

criterii bine definite pentru fiecare categorie în parte. Lotul mare a

13

fost selecţionat, din totalul pacienţilor spitalizaţi cu afecţiuni

oncologice (13 878), în raport cu grupele profesionale cu incidenţă

crescută, localizările şi formele mai frecvente ale cancerului

profesional, aşa cum sunt consemnate acestea, în literatura de

specialitate şi având în vedere profilul economic al judeţului Sibiu.

Lotul intermediar este constituit din 2089 de cazuri de cancer, nou

diagnosticate, în perioada 1997­2007 şi a fost selecţionat din lotul

mare, pe baza accesului la informaţii complete privind datele

demografice şi medicale, inclusiv anamneza profesională şi

expunerea la noxe profesionale, din Registrul unic de evidenţă al

cancerului şi fisele Onc2. Aceste date au fost completate ulterior prin

interviu.

Lotul mic (46 pacienţi) a fost selecţionat din lotul intermediar,

criteriile de selecţie fiind: expunerea certă la agenţi probabil, posibil

şi sigur cancerigeni, perioada totală de expunere de peste 15 ani şi,

avându­se în vedere 3 localizări tipice pentru cancerul profesional:

plămân;sferă ORL;vezică urinară.

Ponderea cazurilor de cancer, probabil profesional, în judeţul

Sibiu este de 2,2%, raportată la lotul intermediar.

Acest lot a stat la baza analizei bolii neoplazice pentru cele trei

localizări cu expunerea cea mai frecventă la noxe profesionale

carcinogene (C1: plămân, C2: diferite topografii în sfera ORL şi C3:

vezica urinară). Selecţia lotului s­a efectuat luându­se în considerare

următoarele noxe: pulberile metalice, fumurile de sudură, cromul

hexavalent, nichelul şi compuşii săi, oxizii de fier, cadmiul, pulberile

14

de lemn esenţă tare, gazele de emisie ale motoarelor diesel şi/sau

benzină, solvenţii organici, uleiurile minerale, , radonul şi azbestul.

Clasificarea pe grupe de vârstă a fost efectuată în conformitate cu

legea 19, din anul 2000, privind sistemul public de pensii şi alte

drepturi de asigurări sociale.(11)

Pentru a facilita interpretarea, au fost selectae şi codificate

ramurile industriale cum urmează:R1= lucrători în industria

metalurgică, R2=lucrători în construcţii metalice, R3=lucrători în

industria de maşini şi echipamente, R4=lucrători în industria de

prelucrare a lemnului, R5=lucrători în poligrafii şi tipografii,

R6=lucrători în transporturi şi reparaţii auto, R7=lucrători în

construcţii, R8=lucrători în alte ramuri industriale. Din totalul de

cazuri noi, internate în Spitalul Clinic Judeţean Sibiu, în perioada

1997­2007 (415 599),cazurile noi, oncologice, reprezintă 3,3% (13

878),ocupând locul doi în ierarhizarea proporţiilor cazurilor noi,

internate, în raport cu celelalte afecţiuni.Vârful este reprezentat de

bolile cardiovasculare cu 6,8% (1782); urmate de diabetul zaharat şi

bolile de nutriţie cu o pondere de 1,7% (7138), uramate de bolile

respiratorii cu 0,72%;(3030) şi accidente, traumatisme şi otrăviri

cu 0,4% (1782).

Pentru analizele statistice s­a procedat la mai multe codificări,

astfel:codificarea ICD­O pentru cele trei localizări de cancer

identificate (neoplasm bronhopulmonar, neoplasm în sfera ORL şi

cancer de vezică urinară);codificarea NACE pentru tipul de activitate

economică desfăşurată; codificarea ISCO pentru tipul de profesie.

15

Au fost utilizate o serie de analize statistice, raportate

diferenţiat la cele trei loturi:analiza comparativă a determinărilor de

noxe în atmosfera locurilor de muncă la începutul perioadei de studiu

(1997) şi la finalul acesteia (2007).S­au determinat pulberi cu SiO2,

plumb şi compuşi, alte metale şi metaloizi, benzen şi compuşi,

solvenţi organici, etc.(Laboratorul de Toxicologie); analiza proporţiei

cazurilor de cancer cu expunere profesională în judeţul Sibiu; analiza

lotului cu expunere la noxe după criteriul vârstei în momentul

stabilirii diagnosticului; analiza comparativă a vârstei mediane pe

grupe de vârstă şi pe grupe profesionale; analiza comparativă a

perioadei de latenţă pe subgrupe profesionale; analiza stratificată în

funcţie de fumat, sex; analiza estimativă a probabilităţii expunerii

profesionale la carcinogeni identificaţi în studiu, în timpul activităţii

la locul de muncă; analiza Odds Ratio pentru cancerul

bronhopulmonar, cancerul sferei ORL şi cancerul vezicii urinare;

cercetarea posibilei asocieri între expunerea la carcinogeni

profesionali, stratificaţi pe localizarea bolii neoplazice; cercetarea

posibilei asocieri între expunerea profesională, topografie,

morfologie, perioadă de expunere şi latenţă; analiza topografiei în

funcţie de comportamentul tumoral, morfopatologic în cancerul cu

expunere ocupaţională ; analiza unor studii de caz de neoplasm cu

posibilă etiologie profesională.

În urma analizei tipurilor de expunere profesională, folosind

codificarea NACE (pentru tipul de activitate economică) şi ISCO

16

(pentru tipul de profesie) am grupat cazurile selecţionate pe grupe

profesionale majore: GM7, GM3, GM5, GM8 şi GM9 (8,12):

Raportat la noxele ocupaţionale selectate am stabilit mai multe

grupe de expunere, codificate şi acestea: E1=pulberi metalice mixte

din aliaje dure, E2:=gaze, fumuri de sudură, E3=pulberi silicogene,

E4=gaze de combustie motoare diesel/beenzină(eşapament) şi

hidrocarburi, E5=expunere profesională la fumul de ţigară,

E6:=pulberi de lemn esenţă tare, E7:=fumuri metalice la temperaturi

înalte, E8=expunere la azbest, E9=expunere la radon, E10=expunere

la uleiuri minerale, solvenţi, E11=expunere la hidrocarburi aromatice

policilice, E12=fără expunere

Corelarea profesie­expunere a fost făcută în concordanţă cu

datele furnizate de legislaţia în vigoare: Normele Generale de

Protecţia muncii/ 2002 şi Normele metodologice de aplicare a HGR

1425/2006, privind lista bolilor neoplazice cu declarare obligatorie

(9,10).

Din 4178 de cazuri revizuite (diagnosticate în perioada 1997­

2007), doar 50% (n=2089) au avut consemnat istoricul profesional la

luarea în evidenţă în fişa Onc2.

Datele acestor pacienţi (2089) au fost verificate şi completate,

după caz, prin interviu direct la reevaluările intra­ sau postterapeutice

sau indirect pentru cazuri selecţionate.

Diagnosticul de cancer a fost stabilit între 1 ianuarie 1997, 31

decembrie 2007 şi identificat în Registrul Judeţean de Cancer al

Judeţului Sibiu, parte a Registrului Naţional de Cancer. Au fost

17

incluse toate formele morfopatologice, indiferent de gradul de

malignitate (G1­G3; grading de agresivitate şi diferenţiere tumorală),

sau fenotip.Au fost selecţionate toate localizările topografice

codificate C34 (plămân), C30 (nazal), C10 (tumori orofaringe), C13

(hipofaringe), C12 (sinus piriform), C32 cu subdiviziunile (laringe:

glotic, supraglotic, subglotic), C67 (vezică urinară).

Interviul a cuprins o parte generală şi o parte legată de ancheta

profesională, după modelul Siemiatycki (15).

Pentru fiecare profesie s­au identificat noxele ocupaţionale,

listându­se în final un număr de 28 de agenţi şi grupuri de agenţi cu

acţiune carcinogenă certă, probabilă şi posibilă.

Am cercetat, deasemenea, distribuţia perioadei de expunere,

vârstei la prima expunere, perioadei de latenţă în funcţie de

profesiune şi agentul de expunere şi/sau grupuri de factori

carcinogeni.

Capitolul 8 (al doilea din partea de cercetări personale) se

referă la rezultatele obţinute din analiza statistică. Ponderea

lucrătorilor cu expunere la noxe cancerigene (n=7364) este de 4,5%

din proporţia lucrătorilor, de pe teritoriul judeţului Sibiu (n=165000).

Cea mai mare pondere (9,7%) o au lucrătorii din industria grea

Proporţia cazurilor oncologice, cu expunere profesională

certă la agenţi cancerigeni (lotul mic, n=46), diagnosticate în

perioada 1997­2007 este de 2,2% faţă de lotul intermediar,

reprezentat de pacienţii neoplazici, cu diferite localizări, citate în

literatura de specialitate, ca fiind expuse ocupaţional (n=2089).

18

Proporţia cancerului sferei ORL reprezintă 6%, cancerul

pulmonar se situează în jurul valorii de 1; iar cel al vezicii urinare

depăşeşte procentul unitar, 1,1%

Vârsta medie a lotului selecţionat cu expunere certă la noxe

profesionale este de 52,36 ani, situându­se în decada medie de viaţă

(50­60 de ani).

Cancerul sferei ORL la pacienţii expuşi la noxe este

diagnosticat mai repede în comparaţie cu celelalte localizări.În cazul

pacienţilor expuşi la noxe profesionale carcinogene, debutul

neoplaziei este puternic semnificativ statistic mai precoce la

fumători decât la nefumători.Vârsta medie la stabilirea

diagnosticului este mai mare la femei (debut mai tardiv) decât la

bărbaţi.Incidenţa cazurilor de cancer cu expunere certă

profesională este mai frecventă în grupa de vârstă ce aparţine

perioadei de inactivitate, (perioadă de latenţă îndelungată), pentru

toate cele 8 grupe

Se remarcă o creştere a riscului cancerigen pulmonar, cu

puternică semnificaţie statistică (p<0.0001), pentru următorii factori

de expunere profesională: carcinogeni siguri umani, IARC grupul 1:

cadmiu, pulberi silicogene, pulberi de lemn esenţă tare, formaldehidă,

uleiuri minerale, azbest, cromul hexavalent; probabil carcinogeni

umani, grupul 2A, IARC: gaze de emisie a motoarelor diesel, cobalt;

posibil carcinogeni umani, grupul 2B, IARC: gaze de emisie a

motoarelor pe benzină, fumuri de sudură, oxizi de fier şi carcinogeni

neclasificabili, grupa 3, IARC : fumuri metalice la temperaturi înalte,

19

fenoli, solvenţi organici, pulberi metalice din aliaje dure, compuşi de

crom trivalent.

Analiza Odds Ratio pentru cancerul ORL a fost efectuată prin

raportarea la acelaşi lot, cu o posibilă creştere a riscului cancerigen cu

diferite localizări topografice în sfera ORL şi cu o puternică

semnificaţie statistică (p<0.0001), pentru următorii factori de

expunere profesională: carcinogeni siguri umani (IARC grupa 1):

cadmiu, pulberi silicogene, pulberi de lemn esenţă tare, formaldehidă,

uleiuri minerale, azbest, cromul hexavalent; probabil carcinogeni

umani, grupul 2A IARC: gaze de emisie a motoarelor diesel, cobalt;

posibil carcinogeni umani, grupul 2B IARC: gaze de emisie a

motoarelor pe benzină, cobalt, oxizi de fier; carcinogeni

neclasificabili, grupa 3 IARC : fumuri metalice la temperaturi înalte,

fenoli, solvenţi organici, pulberi metalice din aliaje dure, compuşi de

crom trivalent, carbon.

Cazurile de cancer studiate au fost expuse unui număr de 183

agenţi carcinogeni, din care, n=81 sunt clasificaţi în grupa 1 IARC

(cert carcinogeni umani), n=34 sunt din grupa a 2­a IARC (posibili

carcinogeni umani), iar restul de n=68 sunt probabili carcinogeni

umani. Ponderea cea mai mare o au agenţii din grupa 1(44,3%),

urmaţi de grupa 3­a IARC (37,16%) şi în final grupa 2

(18,58%).Predomină cazurile avansate locoregional şi metastatice,

precum şi gradele 2 şi 3 de agresivitate tumorală.

În capitolul 9 se prezintă 4 cazuri clinice de neoplasm

bronhopulmonar şi 4 cazuri de cancer nazo­faringo­laringian cu

20

expunere la noxe cancerigene din totalul de 46 de cazuri de cancer cu

expunere ocupaţională, care au reprezentat lotul de studiu din

cercetarea epidemiologică. Criteriile care au stat la baza selecţiei au

respectat criteriile de diagnostic pentru cancerul profesional: timpul

de expunere însumat, peste 15 ani şi timpul de latenţă. Toate cazurile

au fost confirmate prin examen histopatologic pe piesele operatorii

sau de biopsie, simptomatologia la prezentare, imagistică de

stadializare clinică preterapeutică, bronhoscopie în cazul

neoplasmului pulmonar completată cu biopsie endobronşică sau

brosaj.

Capitolul 10 de discuţii cuprinde o paralelă efectuată între

datele obţinute în urma cercetărilor noastre şi cele existente în

literaura de specialitate (studii epidemiologice).

Specialiştii de la Institutul de Medicina Muncii din Stockholm

(Suedia), în colaborare cu Departamentul de Epidemiologie şi

Sănătate Publică al Colegiului Imperial din Londra au folosit metoda

semicantitativă pentru evaluarea expunerii ocupaţionale în cancerul

pulmonar.Pentru studiul subiecţilor a fost utilizat un chestionar care a

cuprins două părţi: una generală cu informaţii demografice şi o parte

specială în care au fost obţinute informaţii ocupaţionale.Pentru

activitatea economică a fost folosit codul NACE, iar profesiile au fost

codificate ISCO.

Analiza riscului relativ în asociere cu expunerea cumulativă a

indicat un risc crescut de cancer pulmonar profesional. Riscul relativ

a fost de aproximativ 60% în expunerea la gaze de emisie ale

21

motoarelor diesel, la nivele constant crescute în profesiunile de:

mecanici auto, şoferi de taxi şi de camion, operatori în industria

constructoare de maşini, care utilizează motorina drept combustibil.

Un risc crescut de cancer s­a corelat deasemenea cu expunerea la

azbest (16%), la hidrocarburi aromatice policiclice (rezultate ca

produşi de combustie) şi la fumuri de sudură. Pentru uleiurile

minerale a existat o asociere redusă între expunere şi cancerul

pulmonar. Fracţia atribuibilă populaţiei a fost următoarea: gaze de

emisie ale motoarelor diesel: 2,7%, azbest: 4%, PAH : 2,2%. (7)

În perioada 199­2002 un studiu caz­control multicentric a fost

condus în patru ţări Est Europene, printre care şi România sub

monitorizarea IARC din Lyon, Franţa şi a Şcolii Londoneze de Igienă

şi Medicină Tropicală. Rezulatele obţinute au condus la concluzia

creşterii frecvenţei cancerului laringian în expunerea la 43 de agenţi

ocupaţionali printre care pulberi metalice, solvenţi clorinaţi, praf de

cărbune, formaldehidă, fumuri de sudură, pulberi de lemn, solvenţi

organici, gaze de emisie de la motoarele diesel. Pentru cancerul de

hipofaringe incidenţa a crecut în expunerile la pulberile de oţel şi

pulberi de fier.(16)

Datele acestor studii epidemiologice se corelează cu cele

obţinute de noi, în studiul retrospectiv, desfăşurat pe teritoriul

judeţului Sibiu. În expunerea la carcinogenii identificaţi în cercetarea

cancerului pulmonar, pe teritoriul judeţului Sibiu am găsit o asociere

puternic semnificativă statistic, între neoplazia pulmonară şi

expunerea la cadmiu, uleiuri minerale (prin inhalare), azbest, crom

22

hexavalent din fumurile de sudură, gaze de emisie ale motoarelor

diesel şi/sau benzină, o serie de pigmenţi utilizaţi în producerea

vopselelor (pe bază de crom VI, dioxid de titan), precum şi

formaldehida folosită în prelucrarea şi finisarea lemnului. Toţi aceşti

factori de expunere siguri, posibili, sau probabili carcinogeni cresc

ricul cancerului pulmonar. Rezultatele cercetării expunerii la

carcinogeni pentru cancerul cu diferite topografii ale sferei ORL a

relevat următoarele corespondenţe: o creştere semnificativă a riscului

carcinogen al sinusurilor nazale în expunerea la pulberile de lemn de

esenţă tare; creşterea riscului cancerului laringian în expunerea la

azbest, creşterea riscului de cancer laringian, dar şi oro/hipofaringian

în expunerea la uleiuri minerale nerafinate, netratate sau moderat

tratate, prin inhalare.

Expunerea la gaze de emisie ale motoarelor (mixte benzină,

motorină) a apărut nu numai în profesiunea de meseriaşi şi lucrători

în tratarea şi prelucrarea lemnului (gazele emise de utilajele folosite),

dar şi la mecanicii, reaparatorii auto, sau şoferii de autovehicule şi

creşte puternic semnificativ statistic riscul de cancer laringian;

creşterea posibilă a riscului de cancer laringian şi nazofaringian în

expunerea la fumuri metalice, în pocesul de sudură a metalelor.

În capitolul 11 au fost extrase concluziile generale, care au

subliniat identificarea în judeţul Sibiu a unor factori de expunere

profesională, cancerigeni şi a unui număr de 46 de cazuri probabil

profesionale, faţă de un singur caz declarat în ultimii 10 ani.Aceste

concluzii au permis elaborarea unor planuri de prevenţie şi

23

intervenţie pentru sănătate şi securitate la locurile de muncă cu

expunere la carcinogeni. Conform prevederilor legislaţiei din

domeniul securităţii şi sănătăţii în muncă, toţi angajatorii trebuie să

evalueze riscurile în mod periodic. Evaluarea riscurilor ajută la

diminuarea incidenţei îmbolnăvirilor prin cancer ca urmare a

expunerii ocupaţionale la locul de muncă şi la menţinerea

competitivităţii şi productivităţii întreprinderii respective.

Se impune: respectarea limitelor admise pentru valoarea

factorilor de risc ca obiectiv minimal=politică; planificarea unor

obiective uşor de cuantificat, urmărit şi verificat; raportare directă la

legislaţie =planificare; realizarea unui număr mare de înregistrări;

control operaţional complex, specializat; date concrete (valori ale

factorilor de risc, modele de calcul şi simulare)=implementare şi

operare; utilizarea unor posibilităţi de măsurare conform unor

metode omologate; compararea rezultatelor: verificare şi acţiuni

corective; dezvoltarea resurselor umane în domeniul medicinii

muncii prin cursuri postuniversitare în reţeaua medicinii primare şi a

altor specialişti pentru asigurarea serviciilor de sănătate ocupaţională,

încurajarea formării unei reţele de servicii şi asociaţii profesionale.

Sunt necesare controale medicale periodice cu urmărirea stării

generale, funcţiei aparatului respirator, doza biologic activă a

factorului carcinogen.Este importantă participarea la programe

medicale de screening pentru determinarea leziunilor precanceroase.

Screening­ul constituie o importantă componentă a prevenţiei

secundare, pentru reducerea morbidităţii şi mortalităţii prin cancer

24

profesional. Metodele de depistare precoce sunt simple şi au un

raport cost­eficenţă net în favoarea eficienţei. Pentru cancerul

pulmonar profesional : citologia sputei la grupurile cu risc crescut în

condiţiile în care acest test nu este obligatoriu prin lege (bărbaţi

fumători, cu vârsta peste 40 de ani, cu sau fără expuneri ocupaţionale

anterioare). Corelarea citologiei poate fi făcută, în cazuri selecţionate

cu risc cescut cu radiografia pulmonară, probe funcţionale

respiratorii, tomografie computerizată (metodă mai scumpă) ; pentru

cancerul sferei ORL : examen clinic cu laringoscopie indirectă şi

directă pentru lucrătorii cu risc crescut de neoplazie (expunere la

carcinogeni, fumători, consumatori de alcool) ; pentru cancerul

vezicii urinare : citologia urinară şi în cazuri selecţionate cu risc

crescut, examenul cistoscopic.

În cazul depistării unor modificări de suspiciune la controlul

preventiv se impune încetarea expunerii la factorul nociv incriminat.

Frecvent angajatorii nu privesc în sens pozitiv testele de

screening, sau determinările de noxe la locurile de muncă.

Drepturile angajaţilor se regăsesc la noi în ţară, în Legea

nr.677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea

datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, precum

şi Legea nr.46/2003 privind drepturile pacientului şi normele de

aplicare a acestei legi.

Nu trebuie omis de la screening, personalul care nu este

implicat direct în procesul tehnologic cu expunere la agenţi

carcinogeni, dar şi cei care lucrează în vecinătatea acestor locuri de

25

muncă, uneori neizolate. Designul sistemului de supraveghere a

stării de sănătate ocupaţională trebuie să includă stabilirea unui

sistem naţional informaţional, capabil să estimeze amploarea

cancerului profesional alături de celelalte boli profesionale sau legate

de profesie, prin crearea unor registre de expunere la riscuri

ocupaţionale majore; stabilirea şi finanţarea unor programe de

cercetare cu întindere naţonală şi internaţională; integrarea în

sistemele Expert de cercetare la nivel European (CAREX,

TICAREX): mai puţin laborioase şi mult mai fezabile decât sistemele

registrelor de cancer actuale prin includerea nivelelor de expunere şi

identificarea grupurilor de angjaţi cu risc crescut de expunere

profesională pentru creşterea utilităţii prevenţiei cancerului

ocupaţional.Este importantă interrelaţionarea medicinei muncii cu

celelate politici naţionale prioritare prin colaborarea cu sectorul

privat şi încurajarea factorilor de responsabilitate socială în

promovarea sănătăţii la locurile de muncă; stabilirea dialogului între

Ministerul Sănătăţii, Ministerul Muncii şi cel al Economiei pentru

implementarea unei politici adecvate a angajatului şi angajatorului

pentru reducerea riscurilor carcinogene la locul de muncă; integrarea

acestor strategii de sănătate ocupaţională în primul rând în strategiile

de dezvoltare ale Uniuni Europene. (18).

26

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ:

1. Bardac D.I., Stoia M.­Elemente de medicina muncii şi boli

profesionale, Ed. Mira Design, Sibiu, 2004, pg.379­383, 231­240

2. Ciuleanu T.E.­Carcinoamele bronhopulmonare.Principii şi

practicã, Ed. Medicalã Universitarã "Iuliu Haţieganu" Cluj Napoca,

2003

3. DeVita Jr VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds.)­Cancer:

Principles and Practice of Oncology.Sixth edition, Ed.Lippincott­

Raven, Philadelphia, 2002

4. Dipple A. & colab. ­ Carcinogenesis Oxford University

Press,1995 pg.16:437

5. East Carolina University, Greenville­ IARC Carcinogen

Clasification, Environmental Health and Safety: safety @

mail.ecu.edu, rev 2002 , Consultat la data de 02.09.2007

6. Ghilezan N.­Istoria naturalã a cancerului. Cancerogeneza.

Oncologie generalã, Ed.Medicalã,1992

7. Gustavsson P., Nyberg F., Pershagen G., Scheele P.,

Jakobsson R., and Plato N.­Low­Dose Exposure to Asbestos and

Lung Cancer: Dose­Response Relations and Interaction with

Smoking in a Population­based Case­Referent Study in Stockholm,

Sweden, Am. J. Epidem,155,1016­22, 2002

8. Histologic Typing of lung tumors and pleural tumors, 3rd

ed.Geneva. World Health Organization, 1999

27

9. International Agency for Research on Cancer (IARC).

Overall Evaluations of Carcinogenicity. An Updating of IARC

Monographs Volumes 1 to 42. IARC Monogr Eval Carcinog Risks

Hum. 1987;(suppl 7):1–440.

10. International Agency for Research on Cancer (IARC) ­

Summaries & Evaluations Welding (Group 2B)For definition of

Groups, see Preamble Evaluation.vol.: 49 (1990) (p. 447)

11. Legea nr.19 din 17 martie 2000 privind sistemul public de

pensii şi alte drepturi de asigurări sociale

www.cdep.ro/pls/legis/legis_pck.htp_act Consultat la 05.05.2008

12. NACE (1995) Nation General Codes for Economic

Activities, 1 st.Edition 13

13. Niculescu T.,Todea A.,Toma I.,Pavel A.,Niculescu R.:

Medicina muncii. Ed.Medmun, 2003

14. Parkin D.M.: Cancer in the developing world: epidemiology

and etiological aspects.InternationalAgency for Research on Cancer,

Lyon, France, Descriptive Epidemiology Annals of Oncology,

Volume 15,Supplement 3, 2004

15. Siemiatycki J., Dewar R, Nadon L. and Gérin M.­

Occupational Risk Factors for Bladder Cancer: Results from a Case­

Control Study in Montreal, Quebec, Canada, American Journal of

Epidemiology, Vol. 140, No. 12,1061­1080

16. Shangina O.,Brennan P.,Szeszenia­Dabrowska N.,Mates

D.,Fabiánová E.,Fletcher T., T'Mannetje A.,Boffetta P., Zaridze D.;

Occupational Exposure and Laryngeal and Hypopharyngeal Cancer

28

Risk in Central and Eastern Europe; American Journal of

Epidemiology 2006

17. Venter J.C., Adams M.D., Myers EW et al.­ The sequence of

the human genome. Science, 291, 1304­1351, 2001

18. Wigle DT, Semenciw RM, Wilkins K, et al.: Mortality study

of Canadian male farm operators: Non­Hodgkin’s lymphoma

mortality and agricultural practices in Saskatchewan. J Natl Cancer

Inst 82:575­582, 1990