Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
LAPORAN KASUS
LOW BACK PAIN
Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Departemen Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
Pembimbing:
dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, Msc
Disusun Oleh:
Gita Kristy Saraswati
1810221010
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU SARAF
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
2018
2
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
Low Back Pain (LBP)
Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Departemen Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
Disusun Oleh:
Gita Kristy Saraswati
1810221010
Telah Disetujui Oleh Pembimbing:
dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, Msc
Tanggal: Juli 2018
3
BAB I
LAPORAN DAN DISKUSI KASUS
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Umur : 84 thn 0 bln 26 Hr
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Duda
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kalangan RT 7/2 Kuwarasan Jambu Jambu Kab. Semarang
No. CM : 14xxxx-20xx
Tanggal masuk RS : 27 Agustus 2018 pukul 07.03 WIB, Bangsal Asoka 125.5
Tanggal keluar RS : -
B. Data Dasar
Diperoleh dari pasien (autoanamnesis) dan keluarga pasien (alloanamnesis), dilakukan
pada tanggal 28 Agustus 2018 pukul 14.30 WIB di bangsal Asoka.
C. Keluhan Utama
Nyeri pinggang sejak ±2 minggu SMRS.
D. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada ±2 minggu SMRS pasien mengeluhkan adanya nyeri pinggang. Nyeri
tersebut muncul hilang timbul pada saat melakukan aktivitas sehari-hari seperti
mencangkul, membawa tumpukan rumput maupun balok kayu. Keluhan dirasakan
terutama pada pinggang kanan dan nyeri menjalar ke ekstremitas kanan bawah sampai
pada telapak kaki kanan. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan dari skala 1-10 adalah
skala 4. Nyeri pinggang dirasakan seperti sensasi ditusuk. Keluhan timbul > ±3 kali
dalam satu minggu. Biasanya nyeri timbul dan memburuk saat pasien melakukan
4
pekerjaan sehari-hari, seperti mencangkul, membawa tumpukan rumput maupun balok
kayu. Bila nyeri mulai terasa, biasanya pasien berbaring untuk beristirahat atau meminta
keluarga untuk memijat pasien dan rasa nyeri pun berkurang. 1 hari SMRS pasien
melakukan aktivitas seperti biasa namun pada saat mencangkul, keluhan memburuk yaitu
rasa nyeri yang dirasakan melebihi dari biasanya.
Nyeri dari leher dan punggung atas disangkal. Tidak ada nyeri ketika batuk atau
mengejan. Rasa kesemutan dan kelemahan di ekstremitas bawah disangkal. Keluhan
leher terasa kaku disangkal.BAB dan BAK lancar. Keluhan pipis berpasir, mengedan saat
ingin mengeluarkan air pipis, dan anyang-anyangan disangkal.
±1 hari SMRS nyeri pinggang pasien timbul pada saat pasien mencangkul namun
nyeri yang dirasakan terasa sangat berat sehingga membawa pasien untuk berobat di IGD
RSUD Ambarawa.
E. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit serupa sebelumnya dan pasien
mengatakan keluhan tersebut timbul sejak 2 minggu SMRS.
Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit maagh, jantung, paru dan riwayat
penyakit ginjal. Hal tersebut pasien sadari ketika berobat ke poli penyakit dalam 4 bulan
yang lalu untuk mengobati rasa sesak yang timbul. Pasien mengatakan bahwa pasien
melakukan sedot paru (WSD) pada saat pengobatan penyakit parunya, dan hasil test
darah rutin ditemukan bahwa pasien juga menderita penyakit ginjal, dari pemeriksaan
EKG ditemukan adanya kelainan pada jantung dan sejak itu rutin berobat ke poli
penyakit dalam dan sudah tidak ke poli semenjak opname di RSUD Ambarawa.
Riwayat sakit serupa sebelumnya : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat penyakit gastrointestinal : diakui
Riwayat penyakit ginjal : diakui
Riwayat penyakit jantung : diakui
Riwayat penyakit paru : diakui
Riwayat trauma : disangkal
5
F. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi, DM : disangkal
Riwayat Tumor : disangkal
Riwayat TB : disangkal
G. Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai petani. Lama waktu bekerja pasien setiap harinya sekitar
±12 jam, pukul 05.30 pagi sampai 17.30 sore. Pekerjaan yang dilakukan pasien antara
lain mencangkul, membawa tumpukan rumput, dan membawa balok kayu. Setelah selesai
bekerja, pasien pulang dan istirahat di rumah. Sehari-harinya frekuensi makan pasien
3x/hari. Menu makanan pasien sehari-hari adalah nasi, tempe, tahu, dan sayur-sayuran
seperti singkong. Pasien jarang makan ayam atau daging. Pasien hampir setiap hari
mengonsumsi teh manis. Setiap harinya pasien jarang minum air putih, karena pasien
tidak suka minum minuman yang tidak manis. Pasien adalah perokok aktif sudah sejak
lama dan berhenti merokok sejak 4 bulan yang lalu. Pasien mengaku jarang berolahraga
namun beraktivitas setiap harinya sudah termasuk olahraga baginya.
H. Riwayat Pengobatan
Pasien belum melakukan pengobaan apapun terhadap keluhannya selain
beristirahat dan meminta keluarga untuk memijat untuk mengurangi nyerinya.
I. Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : cephalgia (-)
Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan
Sistem respiratorius : sesak napas (-)
Sistem gastrointestinal : nyeri perut (+) sakit maagh
Sistem neurologis : rasa kesemutan di ektstremitas (-), nyeri menjalar ke
ekstremitas bawah (+)
Sistem integument : tidak ada keluhan
6
Sistem muskuloskeletal : nyeri di pinggang (+), nyeri di paha sampai ke telapak kaki
kanan (+)
Sistem urogenital : nyeri saat BAK (-), kencing berpasir (-), harus mengejan saat
ingin BAK (-)
J. Resume Anamnesis
Pasien datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan nyeri pinggang.
Keluhan sakit pinggang tersebut dirasakan menjalar sampai ke telapak kaki kanan.
Keluhan dirasakan hilang timbul. Keluhan timbul > ±3 kali dalam satu minggu. Skala
nyeri punggung bawah pasien berada di angka 4 dari 10. Rasa nyeri dirasakan ketika
pasien sedang melakukan pekerjaan sehari-hari seperti mencangkul, membawa
tumpukan rumput dan membawa balok kayu. Bila nyeri mulai terasa, biasanya pasien
langsung tidur untuk beristirahat atau meminta keluarga untuk memijat pasien dan rasa
nyeri pun berkurang. 1 hari SMRS pasien melakukan aktivitas seperti biasa namun
pada saat mencangkul, keluhan memburuk yaitu rasa nyeri yang dirasakan
melebihi dari biasanya.
Nyeri menjalar dari leher dan punggung atas disangkal. Rasa kesemutan dan
kelemahan di ekstremitas bawah disangkal. Pasien mengaku nyeri perut saat sesudah
makan. BAB dan BAK lancar.
Pekerjaan pasien sehari-sehari aalah sebagai petani dengan aktivitas berupa
mencangkul, mengangkat tumpukan rumput dan balok kayu. Setiap hari pasien makan
3x/hari. Menu makan pasien berupa nasi, protein nabati, dan sayur. Dalam sehari pasien
kurang mengonsumsi air putih meskipun pasien melakukan pekerjaan yang berat. .
K. Diagnosis Sementara
Diagnosis Klinis : Nyeri pinggang kanan yang menjalar ke telapak kaki kanan akut
Diagnosis topis : Radiks n ischiadicus
Diagnosis etiologis : spesifik LBP ;dd non spesifik LBP
Diagnosis Tambahan : Dispepsia
7
L. Diskusi
Didapatkan pasien laki-laki usia 84 tahun merasa nyeri pinggang yang menjalar ke
ekstremitas bawah. Nyeri punggung bawah atau Low Back Pain (LBP) adalah nyeri dan
rasa tidak nyaman di daerah pinggang/punggung yang dapat menjalar hingga kedua
ekstremitas inferior. Nyeri dirasakan sejak ±2 minggu SMRS. Nyeri yang dirasakan
pasien bersifat akut. Menurut IASP (The International Association for the Study of Pain),
dikatakan nyeri akut apabila terjadi selama kurang dari 3 bulan. Nyeri lebih
dirasakan pada pinggang kanan. Nyeri timbul setelah pasien bekerja dengan aktivitas
mencangkul, mengangkat tumpukan rumput, dan balok kayu. Pasien bekerja setiap hari
selama rata-rata 12 jam. Aktivitas yang dilakukan pasien termasuk dalam aktivitas
berat yang membebankan tulang belakang. Kebanyakan kasus LBP terjadi dengan
adanya pemicu seperti kerja berlebihan, penggunaan kekuatan otot berlebihan,
ketegangan otot, cedera otot, ligament, maupun diskus yang menyokong tulang belakang.
Bila rasa nyeri timbul, pasien memilih untuk beristirahat dan tidur. Hal ini
menunjukan bahwa kontraksi dari otot dapat mempengaruhi rasa nyeri tersebut
sehingga pasien lebih nyaman tiduran saja.
Jika ditinjau dari jenisnya, nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri nosiseptif,
neurogenik, dan psikogenik. Nyeri nosiseptif timbul karena adanya kerusakan pada
jaringan somatik atau viseral sedangan nyeri neurogenik disebabkan oleh cedera pada
jalur serat saraf perifer. Keluhan nyeri pinggang yang menjalar sampai tungkai
bawah, hal ini menujukan adanya suatu kerusakan pada sistem saraf yang dapat
menyebakan fungsi motorik terganggu. Kemudian keluhan kaki kesemutan disangkal
sehingga nyeri yang terjadi tidak menimbulkan gangguan pada sistem sensorik.
Low back pain dibagi menjadi dua yaitu spesifik dan non spesifik, low back pain
spesifik terjadi bila nyeri punggung melibatkan kerusakan tulang belakang dan saraf,
sedangkan low back pain non spesifik jika nyeri punggung yang terjadi tidak melibatkan
saraf atau sumber nyeri berasal dari organ viseral.
Riwayat BAB dan BAK normal, menandakan keluhan yang dialami tidak
mengganggu fungsi vegetatif pasien. Setiap hari pasien makan 3x/hari. Menu makan
pasien berupa nasi, protein nabati, dan sayur. Hampir setiap pagi pasien minum teh manis
sebelum berangkat bekerja. Pasien jarang minum air putih. Menurut pedoman gizi
8
seimbang dari Kemenkes, anjuran minum air putih setiap hari sebanyak 8 gelas/hari atau
setara dengan 2 liter/hari.
Low Back Pain (LBP)
a. Definisi
Nyeri punggung bawah atau LBP adalah nyeri yang terbatas pada regio lumbal,
tetapi gejalanya lebih merata dan tidak hanya terbatas pada satu radiks saraf, namun
secara luas berasal dari diskus intervertebralis lumbal
Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal
paha. LBP atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan
muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik. LBP
merupakan gangguan musculoskeletal terkait kerja yang biasa ditemukan dan secara
ekonomi menghabiskan biaya tinggi, perlu investigasi yang mendetail. Penyebab
umum yang sering terjadi adalah regangan otot serta bertambahnya usia yang
menyebabkan intensitas berolahraga dan intensitas bergerak semakin berkurang
sehingga otot- otot pada punggung dan perut yang berfungsi mendukung tulang
belakang menjadi lemah. Nyeri yang dirasakan bisa tumpul atau tajam, tersebar atau
terlokalisir. Bila nyeri bersifat akut dan berat disebut lumbago. Bila nyeri menjalar ke
pantat sampai paha belakang dan kaki disebut sciatica.
Struktur tulang belakang
Gambar Vertebrae
9
Gambar Vertebrae lumbalis
Gambar Vertebrae Thoracalis
Gambar Vertebrae Cervicalis
10
b. Klasifikasi Low Back Pain (LBP)
Banyak klasifikasi nyeri punggung bawah ditemukan dalam literatur, tetapi
tidak ada yang benar benar memuaskan. Masing- masing mempunyai kelebihan dan
kekurangan. Ada yang berdasarkan struktur anatomis (nyeri pinggang primer,
sekunder, referal dan psikosomatik), ada yang berdasarkan sumber rasa nyeri
(viserogenik, neurogenik, vaskulogenik, spondilogenik dan psikogenik), berdasarkan
lama penyakitnya (akut, sub akut, kronis), berdasarkan etiologinya (spesifik dan non
spesifik).
Klasifikasi Berdasarkan Sumber Rasa Nyeri
Sementara klasifikasi sumber nyeri pinggang bawah dapat dibagi atas
beberapa jenis yaitu:
a) Viserogenik
Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber oleh adanya kelainan
pada organ dalam (viseral) seperti gangguan ginjal, usus, dan lain-lain. Nyeri
tidak berkurang dengan istirahat.
b) Neurogenik
Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya penekanan pada
saraf punggung bawah. Contoh pada neoplasma, stenosis kanalis spinalis, dan
arakhnoitis.
c) Vaskulogenik
Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya gangguan
vaskuler disekitar punggung bawah. Contoh aneurisma atau penyakit vascular
perifer. Insufisiensi arteri glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di daerah
bokong, yang makin memberat saat berjalan dan akan reda saat diam berdiri.
d) Spondilogenik
Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya gangguan pada
struktur tulang maupun persendian tulang, diskus intervertebralis pada punggung
bawah.
e) Psikogenik
Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya
gangguan psikologis pasien seperti anxietas, depresi maupun neurosis.
11
Klasifikasi menurut Onset
a) Akut low back pain
Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba
dan rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa
minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat
disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa
nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak
jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang
lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh
sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang akut terfokus pada
istirahat dan pemakaian analgesik.
b) Chronic Low Back Pain
Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa
nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki
onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain
dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus
intervertebralis dan tumor.
c. Penyebab Low Back Pain (LBP)
Beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya LBP, antara lain:
1. Kelainan Tulang Punggung (Spine) Sejak Lahir
Keadaan ini lebih dikenal dengan istilah Hemi Vertebrae. Kelainan-kelainan
kondisi tulang vertebra tersebut dapat berupa tulang vertebra hanya setengah
bagian karena tidak lengkap pada saat lahir. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya
low back pain yang disertai dengan scoliosis ringan.
Selain itu ditandai pula adanya dua buah vertebra yang melekat menjadi
satu, namun keadaan ini tidak menimbulkan nyeri. Terdapat lubang di tulang
vertebra dibagian bawah karena tidak melekatnya lamina dan keadaan ini dikenal
dengan Spina Bifida. Penyakit spina bifida dapat menyebabkan gejala-
gejala berat sepert club foot, rudimentair foof, kelayuan pada kaki, dan
12
sebagainya. namun jika lubang tersebut kecil, tidak akan menimbulkan keluhan.
Beberapa jenis kelainan tulang punggung (spine) sejak lahir adalah:
a) Penyakit Spondylisthesis
Pada spondylisthesis merupakan kelainan pembentukan korpus vertebrae,
dimana arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebrae Walaupun
kejadian ini terjadi sewaktu bayi, namun ketika berumur 35 tahun baru
menimbulkan nyeri akibat kelinan-kelainan degeneratif. Nyeri pinggang ini
berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur dan akan bertambah,
bila penderita itu berdiri atau berjalan.
b) Penyakit Kissing Spine
Penyakit ini disebabkan karena dua atau lebih processus spinosus
bersentuhan. Keadan ini bisa menimbulkan gejala dan tidak. Gejala yang
ditimbulkan adalah low back pain. Penyakit ini hanya bisa diketahui dengan
pemeriksaan X-ray dengan posisi lateral.
c) Sacralisasi Vertebrae Lumbal Ke V
Penyakit ini disebabkan karena processus transversus dari vertebra lumbal
ke V melekat atau menyentuh os sacrum dan/atau os ileum.
2. Low Back Pain karena Trauma
Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama LBP. Pada
orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan menggunakan otot
atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri
pinggang bawah yang akut.
Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan
kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan
terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot
cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun
pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak
mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. Secara patologis anatomis, pada low
back pain yang disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan,
seperti:
13
a) Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca
Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada
os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan
saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan
pergerakan kaki pada hip joint terbatas.
b) Perubahan pada sendi Lumba Sacral
Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum,
dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat
menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan
dapat menyebabkan keterbatasan gerak.
3. Low Back Pain karena Perubahan Jaringan
Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan
pada tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada
daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan
anggota bagian tubuh lain.
Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabkan oleh perubahan
jaringan antara lain:
a) Osteoartritis (Spondylosis Deformans)
Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-
ototnya juga menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadi
nya kekakuan pada otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari
ruang antar tulang vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak
fleksibel seperti saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang
belakang hingga ke pinggang.
b) Penyakit Fibrositis
Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini ditandai
dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri
memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan.
c) Penyakit Infeksi
14
Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan
oleh bakteri dan infesi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberculosis. Infeksi
kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam
serta kelelahan.
4. Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat
Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat
mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi
pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum
dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk
dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP.
Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang
menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan
terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan
postur tubuh dan kelemahan otot.
d. Faktor Resiko Low Back Pain (LBP)
1) Usia
Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan
insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan nyeri pinggang
ini semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.
2) Jenis Kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki resiko yang sama terhadap keluhan nyeri
pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin
seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada
wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus
menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan
tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan
terjadinya nyeri pinggang.
3) Status Antropometri
15
Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih resiko timbulnya nyeri
pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan
meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.
4) Pekerjaan
Faktor resiko di tempat kerja yang banyak menyebabkan gangguan otot rangka
terutama adalah kerja fisik berat, penanganan dan cara pengangkatan barang,
gerakan berulang, posisi atau sikap tubuh selama bekerja, getaran, dan kerja statis.
5) Aktivitas / olahraga
Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi
yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran
yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi,
atau seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada
waktu menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau
menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak
menopang tulang belakang. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik
daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban
dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi
yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.
Selain sikap tubuh yang salah yang seringkali menjadi kebiasaan, beberapa
aktivitas berat seperti melakukan aktivitas dengan posisi berdiri lebih dari 1 jam
dalam sehari, melakukan aktivitas dengan posisi duduk yang monoton lebih dari 2
jam dalam sehari, naik turun anak tangga lebih dari 10 anak tangga dalam sehari,
berjalan lebih dari 3,2 km dalam sehari dapat pula meningkatkan resiko timbulnya
nyeri pinggang.
6) Kebiasaan merokok
Kebiasaan merokok, diduga karena perokok memiliki kecenderungan untuk
mengalami gangguan pada peredaran darahnya, termasuk ke tulang belakang.
7) Abnormalitas struktur
Ketidaknormalan struktur tulang belakang seperti pada skoliosis, lordosis,
maupun kifosis, merupakan faktor resiko untuk terjadinya LBP.
16
e. Patofisiologi nyeri pada nyeri punggung bawah
a. Bangunan peka nyeri
Berbagai struktur yang peka terhadap nyeri terdapat di punggung bawah. Struktur
tersebut adalah periosteum, 1/3 bangunan luar anulus fibrosus, ligamentum, kapsula
artikularis, fasia dan otot. Semua struktur tersebut mengandung nosiseptor yang peka
terhadap berbagai stimulus (mekanikal, termal, kimiawi). Bila reseptor dirangsang
oleh berbagai stimulus lokal, akan dijawab dengan pengeluaran berbagai mediator
inflamasi dan substansi lainnya, yang menyebabkan timbulnya persepsi nyeri,
hiperalgesia maupun alodinia yang bertujuan mencegah pergerakan untuk
memungkinkan perlangsungan proses penyembuhan.
b. Mekanisme nyeri
Aktivasi nosiseptor menyebabkan nyeri dan sensitisasi nosiseptor menyebabkan
hiperalgesia. Terdapat dua jenis hiperalgesia yaitu primer yang terjadi di daerah lesi
dan sekunder di jaringan sehat. Hiperalgesia primer dapat dibangkitkan dengan
stimulasi termal maupun mekanikal dan hiperalgesia sekunder hanya dapat
dibangkitkan mekanikal. Hiperalgesia sekunder disebabkan kemampuan neuron di
kornu dorsalis medulla spinalis memodulasi transmisi impuls neuronal. Proses
modulasi ini terjadi karena impuls yang terus-menerus menstimulasi medulla spinalis
yang berasal dari daerah lesi sehingga neuron di kornu dorsal menjadi lebih sensitive.
Dalam fenomena sensitisasi sentral ada dua fenomena yang terjadi, yaitu :
1. wind up : sensitisasi neuron kornu dorsalis terutama wide dynamic range
neuron (WDR). Proses ini sangat bergantung pada glutamate dan reseptor NMDA
2. long term potentiation (LTP) merupakan peningkatan kepekaan neuron kornu
dorsalis (sensitisasi) berlangsung lebih lama dan masih terjadi walaupun input sudah
tidak ada.
Nyeri otot sangat berperan dalam terjadinya unspesific low back pain. Beberapa
nosiseptor terdapat di jaringan lunak yang sangat peka terhadap mediator inflamasi.
Pada jaringan somatic banyak yang peka terhadap ATP terutama pada saat lesi otot.
Impuls dari otot sebagian dibawa oleh serabut otot tanpa myelin yang umumnya
mempunyai tetrodotoxine resistence (TTXr)-Na channel (kanal Na yang resisten
17
terhadap tetrodotoxine) sehingga diperlukan obat yang dapat memblok reseptor
tersebut pada pasien penderita nyeri punggung bawah.
Timbulnya nyeri spontan di neuron kornu dorsalis ditentukan oleh Nitric oxide
(NO). Jika konsentrasinya menurun dapat menyebabkan nyeri spontan yang sejalan
dengan lesi otot.
Sebagian pasien dengan lesi saraf pusat maupun tepi di samping memiliki gejala
negative yang berupa paresis atau paralisis, hipestesi, atau anastesi, juga menderita
gejala positif yaitu nyeri neuropatik. Nyeri neuropatik yang ditemukan pada pasien
nyeri punggung bawah berupa penekakan radiks sarafoleh hernia nuklesus pulposus,
penyempitan kanal spinalis, pembengkakan artikulasio, fraktur mikro, penekanan
tumor dan sebagainya.
Iritasi pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Kemungkinan
pertama penekanan terjadi pada selaput pembungkus syaraf yang kaya akan
nosiseptor dari nervi nervorum yang menimbulkan nyeri inflamasi yang dirasakan di
sepanjang dermatom serabut saraf tersebut. Kemungkinan kedua penekanan sampai
serabut saraf maka ada kemungkinan terjadi gangguan keseimbangan neuron sensorik
melalui perubahan molekuler yang dapat menyebabkan aktivitas sistem saraf aferen
menjadi abnormal dengan timbulnya aktivitas ektofik yang terjadi di luar reseptor,
akumulasi saluran ion natrium di daerah lesi menyebabkan timbulnya mechano-hot-
spot yang sangat peka terhadap rangsangan mekanikal maupun termal. Hal ini
menjadi dasar pemeriksaan Laseque.
f. Diagnosis
Anamnesis
a) Letak atau lokasi nyeri, penderita diminta menunjukkan nyeri dengan setepat –
tepatnya, atau keterangan yang rinci sehingga letaknya dapat diketahui dengan
tepat.
b) Penyebaran nyeri, untuk dibedakan apakah nyeri bersifat radikular atau nyeri
acuan.
c) Sifat nyeri, misalnya seperti ditusuk – tusuk, disayat, mendeyut, terbakar, kemeng
yang terus – menerus, dan sebagainya.
18
d) Pengaruh aktivitas terhadap nyeri, apa saja kegiatan oleh penderita yang dapat
menimbulkan rasa nyeri yang luar biasa sehingga penderita mempunyai sikap
tertentu untuk meredakan rasa nyeri tersebut.
e) Pengaruh posisi tubuh atau anggota tubuh, erat kaitannya dengan aktivitas tubuh,
perlu ditanyakan posisi yang bagaimana dapat memperberat dan meredakan rasa
nyeri.
f) Riwayat Trauma, perlu dijelaskan trauma yang tak langsung kepada penderita
misalnya mendorong mobil mogok, memindahkan almari yang cukup berat,
mencabut singkong, dan sebagainya.
g) Proses terjadinya nyeri dan perkembangannya, bersifat akut, perlahan,
menyelinap sehingga penderita tidak tahu pasti kapan rasa sakit mulai timbul,
hilang timbul, makin lama makin nyeri, dan sebagainya.
h) Obat – obat analgetik yang diminum, menelusuri jenis analgetik apa saja yang
pernah diminum.
i) Kemungkinan adanya proses keganasan.
j) Riwayat menstruasi, beberapa wanita saat menstruasi akan mengalami LBP yang
cukup mengganggu pekerjaan sehari – hari. Hamil muda, dalam trimester
pertama, khususnya bagi wanita yang dapat mengalami LBP berat.
k) Kondisi mental/emosional, meskipun pada umumnya penderita akan menolak bila
kita langsung menanyakan tentang “banyak pikiran” atau “pikiran sedang ruwet”
dan sebagainya. Lebih bijaksana apabila kita menanyakan kemungkinan adanya
ketidakseimbangan mental tadi secara tidak langsung, dengan cara penderita
secara tidak sadar mau berbicara mengenai faktor stress yang menimpanya.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung
meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi
meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks.
a) Inspeksi :
Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan
menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus.
19
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat
nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya
skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh
spasme otot paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
- Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
- Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada
tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis
lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga
menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
- Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada
tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi
diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal
tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di
sebelahnya (jackhammer effect).
b) Palpasi :
- Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan
suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).
- Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri
dengan menekan pada ruangan intervertebralis.
- Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (stepoff)
pada palpasi di tempat/level yang terkena.
- Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari
adanya fraktur pada vertebra.
- Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
- Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada
hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron
(UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang
berupa UMN atau LMN.
Pemeriksaaan Motorik
20
Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk
menemukan abnormalitas motoris. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :
- Berjalan dengan menggunakan tumit.
- Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.
- Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )
Pemeriksaan Sensorik
Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari
penderita dan tak jarang keliru.
Refleks
Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella,
respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya
lesi pada saraf spinal.
Special Test
- Tes Lasegue:
Mengangkat tungkai dalam keadaan
ekstensi. Positif bila pasien tidak
dapat mengangkat tungkai kurang
dari 60° dan nyeri sepanjang nervus
ischiadicus. Rasa nyeri dan
terbatasnya gerakan sering menyertai radikulopati, terutama pada
herniasi discus lumbalis/ lumbo-sacralis.
- Tes Patrick dan anti-patrick:
Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika
gerakan diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri. Positif
pada penyakit sendi panggul, negative pada ischialgia.
21
- Tes kernig:
Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai bawah
sejauh mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif jika terdapat
spasme involunter otot semimembraneus, semitensinous, biceps
femoris yang membatasi ekstensi lutut dan timbul nyeri.
- Tes Naffziger:
Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan
meningkat, akan menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, timbul
nyeri radikuler. Positif pada spondilitis.
- Tes valsava:
Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan meningkat,
hasilnya sama dengan percobaan Naffziger.
- Spasme m. psoas:
Diperiksa pada pasien yang berbaring terlentang dan pelvis ditekan kuat –
kuat pada meja oleh sebelah tangan pemeriksa, sementara tangan lain
menggerakkan tungkai ke posisi vertical dengan lutut dalam keadaan
fleksi tegak lurus. Panggulsecara pasif mengadakan hiperekstensi ketika
pergelangan kaki diangkat. Terbatasnya gerakan ditimbulkan oleh
spasme involunter m.psoas.
- Tes Gaenselen:
Terbatasnya fleksi lumbal secara pasif dan rasa nyeri yang diakibatkan
sering menyertai penyakit pada art. Lumbal / lumbosacral. Dengan pasien
berbaring terlentang, pemeriksa memegang salah satu ekstremitas bawah
dengan kedua belah tangan dan menggerakkan paha sampai pada posisi
fleksi maksimal. Kemudian pemeriksa menekan kuat – kuat ke bawah
kearah meja dan ke atas kearah kepala pasien, yang secara pasif
menimbulkan fleksi columna spinalis lumbalis.
22
Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED),
kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.
b) Pungsi Lumbal (LP) :
LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan terjadi
transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin yang sedikit
meninggi sampai dua kali level normal.
c) Pemeriksaan Radiologis :
a. Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang
dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan
degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-
kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan
suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.
b. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level
neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
c. Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien
yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal.
CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat
dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada
pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan
tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.
d. MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah
ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang
paling terkena. MRI sangat berguna bila:
- vertebra dan level neurologis belum jelas
- kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
- untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
- kecurigaan karena infeksi atau neoplasma
23
Mielografi atau CT mielografi dan atau MRI adalah alat diagnostik yang
sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf atau
ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan
adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu
tumor. Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus
prolaps pada mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%.
a) Elektromiografi (EMG) :
Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan elektrofisiologis/neurofisiologis sangat
berguna pada diagnosis sindroma radiks. Pemeriksaan EMG dilakukan untuk :
- Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks
- Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer
- Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks
b) Elektroneurografi (ENG)
Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer tertentu
sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik (Nerve Conduction
Velocity/NCV) dapat diukur, juga dapat dilakukan pengukuran dari refleks dengan
masa laten panjang seperti F-wave dan H-reflex. Pada gangguan radiks, biasanya
NCV normal, namun kadang-kadang bisa menurun bila telah ada kerusakan akson
dan juga bila ada neuropati secara bersamaan.
g. Diagnosis Banding Nyeri Punggung Bawah
1. Penyebab Sistemik
- aneurisme aorta abdominalis
- nephrolitiasis
- infeksi ginjal
- kelainan metabolic
- tumor
- Ankilosing spondilosis
- Sindroma Reiter
- arthritis colitis ulseravitf
- psoriasis arthritis
24
- rheumatoid arthritis
- miopati radikulopati
2. Penyebab lokal yang berbahaya
- Tumor
- infeksi ruang diskus
- abses epidural
- fraktur
- hernia diskus
- stenosis spinal
- spondilolistesis
3. Patologi lokal yang menjalar menyerupai nyeri punggung bawah
- osteoarthritis pinggang
- nekrosis aseptis kaput femoral
- trauma nervus ischiadicus
- cyclic radiating low back pain
Berdasarkan etilogi :
1. NPB mekanikal (97%) :
- lumbar strain, sprain (70%)
- proses degenerative
- stenosis spinal
- fraktur kompresi osteoporotic
- spondilolistesis
- fraktur traumatic
- spondilolisis
2. NPB nonmekanikal (1%) :
- neoplasma (multiple myeloma, dll)
- infeksi
- arthritis inflamasi
- Scheurman sisease (Osteokondrosis)
- Paget disease
3. Penyakit visceral (2%)
25
- prostatitis
- nefrolitiasis
- aneurisma aorta
h. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Low Back Pain Akut
Sebagian besar pasien dapat diatasi secara efektif dengan kombinasi dari
pemberian saran dan analgesia yang tepat. Kronisitas low back pain dapat dihindari
dengan: memperhatikan aspek psikologis gejala yang ada, menghindari pemeriksaan
yang tidak perlu dan berlebihan, menghindari penatalaksanaan yang tidak konsisten,
serta memberikan saran untuk mencegah rekurensi (seperti: menghindari
pengangkatan beban yang berat). Faktor yang berhubungan dengan hasil dan
kronisitas low back pain :
- Distress: reaksi depresif, ketidakberdayaan.
- Pemahaman tentang nyeri dan disabilitas: rasa takut dan kesalahpahaman tentang
nyeri.
- Faktor perilaku: menghindari gerakan-gerakan yang memperberat.
Penatalaksanaan Low Back Pain Kronik yang menyebabkan Disabilitas
Penelitian telah menunjukkan bahwa pengaruh terpenting dalam perkembangan
kronisitas adalah psikologikal dibandingkan dengan biomekanikal. Faktor-faktor
psikologis yang dimaksud adalah distress berat, kesalahpahaman tentang nyeri dan
implikasinya, serta penghindaran aktivitas karena takut membuat rasa nyeri
bertambah parah. Terhadap pasien-pasien yang membutuhkan penanganan rujukan
spesialis, pilihan terapinya adalah interdisciplinary pain management programme
(IPMP). Dimana difokuskan pada fungsi dibandingkan penyakit, tatalaksana
dibandingkan penyembuhan, integrasi beberapa terapi spesifik, penatalaksanaan
multidisiplin, menekankan pada metode aktif daripada pasif, dan self care daripada
hanya menerima terapi.
26
Penatalaksanaan Low Back Pain Spesifik
Penatalaksanaan NPB diberikan untuk meredakan gejala akut dan mengatasi
etiologi. Pada kasus HNP, terapi dibagi berdasarkan terapi konservatif dan bedah.
Terapi konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi
fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara
keseluruhan. 90% pasien akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang
membutuhkan pembedahan.
Terapi konservatif untuk NPB, termasuk NPB akibat HNP meliputi:
1. Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal,
lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot
melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut
dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral
akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang
meradang.
2. Medikamentosa
1. Analgetik dan NSAID
2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot
3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka
panjang dapat menyebabkan ketergantungan
4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat
dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.
5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis
27
3. Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk
mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai penyangga
korset dapat mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi spasme.
4. Terapi operatif
Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi pada saraf
sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif pada HNP harus
berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:
Defisit neurologik memburuk.
Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
Paresis otot tungkai bawah.
Nyeri Visceral Urogenital
Nyeri viseral biasanya menjalar dan mengarah ke daerah permukaan tubuh jauh
dari tempat asal nyerinya, namun berasal dari dermatom yang sama dengan asal nyeri.
Sering kali, nyeri visceral terjadi seperti kontraksi ritmis otot polos.
Ada dua jenis nyeri yang berasal organ genito-urinarius :
1. Nyeri lokal dirasakan di atau dekat organ yang terlibat. Dengan demikian, rasa sakit
dari sakit ginjal (T10-12, L1) dirasakan di sudut costovertebral dan pinggang, di
bawah tulang rusuk ke-12.
2. Nyeri alih/ penjalaran nyeri: dimaksud berasal dari suatu organ yang sakit tetapi
merasa agak jauh dari organ tersebut.
Khas pada sakit ginjal dirasakan sebagai rasa nyeri tumpul dan konstan pada
sudut costovertebral sedikit ke lateral otot sacrospinalis dan tepat di bawah tulang rusuk
ke-12. Nyeri ini sering menyebar sepanjang daerah subkostal menuju umbilicus atau
kuadran perut bagian bawah. Ini dapat dijumpai pada penyakit ginjal menyebabkan
distensi tiba-tiba kapsul ginjal. Pielonefritis akut (dengan edema mendadak) dan
28
obstruksi saluran kemih akut (dengan tekanan balik ginjal mendadak) keduanya
menyebabkan rasa sakit yang khas.
Nyeri saluran kemih biasanya dirangsang oleh obstruksi akut (bagian dari batu
atau klot). Rangsang nyeri oleh karena distensi dari kapsul ginjal yang dibarengi dengan
nyeri kolik (akibat spasme dari ginjal, otot pelvis dan ureter) yang menjalar dari sudut
costovertebral ke arah kuadran anterior abdomen, sepanjang perjalanan ureter. Posisi
sumbatan atau sumbatan dapat diperkirakan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan
fisik. Jika batu berada di ureter bagian atas maka sifat penjalaran nyeri ke arah testis,
dikarenakan asal dari inervasinya sama dengann ginjal dan ureter proksimal (T11-12).
Pada ureter medial nyeri alih/ penjalaran dapat dirasakan pada titik Mc burney dan dapat
disangkakan dengan appendicitis, pada sisi kiri, dapat disangkakan dengan divertikulitis
pada kolon desenden atau kolon sigmoid (T12-L1). Saat batu mencapai buli, gejala yang
muncul adalah iritatif, seperti urgensi dan frekuensi, karena mulai terjadi peradangan dan
edema.
Rasa nyeri akibat batu ginjal dan saluran kemih pada umumnya bersifat kolik
dimana pada bagian tengah dari bagian belakang tubuh. Rasa nyeri yang dihasilkan oleh
batu ginjal dan saluran kemih disebabkan oleh pelebaran atau peregangan dan kejang otot
dari ginjal dan saluran kemih yang disebabkan oleh obstruksi atau sumbatan pada saluran
ginjal dan saluran kemih. Pada ureter, peningkatan gerak peristaltik dan kejang otot dapat
berkontribusi dalam timbulnya nyeri akibat batu.
Peradangan lokal, iritasi dan edema yang disebabkan oleh adanya batu di lokasi
obstruksi/sumbatan juga berkontribusi dalam timbulnya nyeri kolik melalui aktivitas
reseptor kimia dan peregangan submukosa ginjal dan saluran kemih. Nyeri kolik
tergantung pada ambang nyeri individu, persepsi, kecepatan, dan derajat perubahan
tekanan hidrostatik dalam ureter proksimal dan renal pelvic. Gerakan peristatik dari
saluran kemih dan saluran ginjal serta migrasi dari batu menyebabkan perubahan posisi
batu sehingga dapat menimbulkan kambuhan nyeri kolik dan perubahan posisi dari nyeri
kolik.
Kandung kemih yang terlalu penuh akibat obstruksi akut merangsang nyeri pada
suprapubis secara langsung oleh karena distensinya. Pada kasus obstruksi kronis, nyeri
tersebut jarang bahkan mungkin tidak dirasakan oleh pasien, walaupun sudah besar sekali
29
bulinya. Nyeri buli terutama diakibatkan oleh adanya infeksi pada buli itu sendiri, dimana
akan dijalarkan atau dialihkan ke distal dari uretra dan berhubungan dengan proses miksi.
Nyeri yang dirasakan paa akhir kencing menggambarkan terjadinya sistitis berat.
M. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 28 Agustus 2018
a. Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15, E4 M6 V5
TD : 120/80 mmHg
HR : 90x/menit, reguler
RR : 20x/menit
Suhu : 36,4oC
Sat O2 : 95%
Kepala : Normosefal, jejas (-)
Mata : Ptosis -/-, eksoftalmus -/-, pupil bulat, Ø3 mm, reflex
cahaya +/+, reflek kornea +/+, konjungtiva anemis -/-
Mulut : Mukosa tidak hiperemis, luka di bibir (-), bibir kering (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid tidak teraba membesar,
trachea teraba di tengah, benjolan di leher (-), nyeri tekan
leher belakang (-)
Thorax : normochest, simetris pulmo VBS +/+, ronkhi -/-, wheezing
-/-, cor S1-S2 normal, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani, hepar dan lien tidak
teraba, nyeri tekan (-), jejas (-), nyeri perut (+)
Ekstremitas :
Atas : Oedem -/-, jejas -/-, CRT <2 detik, akral dingin -/-, eutrofi
Bawah : Oedem -/-, jejas -/-, CRT <2 detik, akral dingin -/-, eutrofi
Status Lokalis (Punggung) : luka lecet/robek (-), jejas (-), deformitas (-), nyeri
ketok CVA (-) di punggung bawah, kaku punggung (-)
30
b. Status Psikiatri
Tingkah Laku : Normoaktif
Perasaan hati : Normoritmik
Orientasi : Orientasi orang, waktu, dan tempat baik
Kecerdasan : DBN
Daya ingat : Baik
c. Status Neurologis
Sikap tubuh : dalam batas normal
Gerakan abnormal : tidak ada
Cara berjalan : normal
Pemeriksaan saraf kranial
Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri
N. I. Olfaktorius Daya penghidu N N
N. II. Optikus
Daya penglihatan N N
Pengenalan warna N N
Lapang pandang N N
N. III. Okulomotor
Ptosis - -
Gerakan mata ke medial + +
Gerakan mata ke atas + +
Gerakan mata ke bawah + +
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Isokor Isokor
Refleks cahaya langsung + +
N. IV. Troklearis
Strabismus divergen - -
Gerakan mata ke lat-bwh N N
Strabismus konvergen - -
N. V. Trigeminus
Menggigit N N
Membuka mulut N N
Sensibilitas muka N N
Refleks kornea + +
Trismus - -
31
N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral N N
Strabismus konvergen - -
N. VII. Fasialis
Kedipan mata N N
Lipatan nasolabial N N
Sudut mulut N N
Mengerutkan dahi N N
Menutup mata + +
Meringis + +
Menggembungkan pipi + +
Daya kecap lidah 2/3 ant Tdk dilakukan Tdk dilakukan
N. VIII.
Vestibulokoklearis
Mendengar suara bisik Dbn dbn
Tes Rinne Tdk dilakukan Tdk dilakukan
Tes Schwabach Tdk dilakukan Tdk dilakukan
N.IX.
Glossofaringeus
Arkus Faring Simetris
Daya Kecap 1/3 Belakang Tdk dinilai
Reflek Muntah Dalam batas normal
Sengau Tidak
Tersedak Tidak
N.X
Vagus
Arkus faring Dalam batas normal
Reflek muntah Dalam batas normal
Bersuara Dalam batas normal
Menelan Dalam batas normal
N.XI
Aksesorius
Memalingkan Kepala Dalam batas normal
Sikap Bahu Dalam batas normal
Mengangkat Bahu Dalam batas normal
Trofi Otot Bahu Tidak
N.XII
Hipoglosus
Sikap lidah Dalam batas normal
Artikulasi Dalam batas normal
Tremor lidah -
Menjulurkan lidah Dalam batas normal
Kekuatan lidah Dalam batas normal
Trofi otot lidah Dalam batas normal
Fasikulasi lidah Dalam batas normal
32
d. Fungsi Motorik
Dextra Sinistra
Gerakan Bebas Bebas
Kekuatan Superior 5 5
Inferior 5 5
Tonus + +
Trofi Eu Eu
Refleks Fisiologis + +
Refleks patologis - -
Sensibilitas Dbn Dbn
G B B K 5 5 Tn N N Tr Eu Eu
B B 5 5 N N Eu Eu
RF + + RP - - Cl - -
+ + - - - -
e. Pemeriksaan Khusus
Test Patrick : -/-
Test Contrapatrick : -/-
Test Laseigue’s : +/-
Test Crossed Laseque : +/-
Test Naffzinger’s : +/-
Test Valsava : +/-
Test Bragard Sign : +/-
Test Sicard : +/-
Test Door bell : +/-
Ketok CVA : - / -
Pemeriksaan Sensibilitas : normal
Pemeriksaan Fungsi Vegetatif
33
Miksi : BAK normal, inkontinensia urine (-), retensio urine (-),
anuria (-)
Defekasi : BAB cair (-), inkontinensia alvi (-), retensio alvi (-)
f. Laboratorium
27/8/2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 13,6 13,2-17,3 g/dL
Leukosit 10,5 3,8 – 10,6 ribu
Eritrosit 4,5 4.4-5.9 juta
Hematokrit 45,9 40-52 %
Trombosit 226 150-400 ribu
MCV 87,6 82 – 98
MCH 28,2 27 – 32 pg
MCHC 32,2 32 – 37 g/dL
Eosinofil 2 2-4 %
Basofil 0,2 0-1 %
Neutrofil 74,9 50-70 %
Limfosit 13,7 25-40 %
Monosit 11,0 2-8 %
Kimia Klinik
Glukosa Puasa 73 L 82-115 mg/dL
Glukosa 2 Jam PP 96 <120 mg/dL
SGOT 45 0-50 U/L
SGPT 40 0-50 IU/L
Ureum 190,0 H 10-50 mg/dL
Creatinin 1,52 H 0,62-1,1 mg/dL
HDL
HDL-direct 38 28-63 mg/dL
LDL-Cholesterol 104,8 <150 mg/dL
Asam Urat 4,37 2-7 mg/dL
Cholesterol 158 <200 Dianjurkan
200-230 Risiko sedang
>= 240 risiko tinggi
Trigliserida 112 70-140 mg/dL
34
g. Pemeriksaan Rontgen
X-Foto Vertebrolumbosacral AP/Lat 27/8/2018
- Skoliosis lumbalis konveksitas ke kiri (berat)
- Spondilosis Lumbalis
- Kompresi VTH11. VL2, VL4
- Tampak penyempitan diskus intervertebralis L1-2, L3-4, L4-5
- Sakralisasi VL5
N. Diskusi Kedua
Berdasarkan data-data diatas tersebut diatas, maka pada pasien ini didapatkan
keluhan nyeri pinggang, dengan lokasi nyeri lebih dirasakan pada pinggang kanan.
Nyeri pinggang kanan menjalar hingga ke ekstremitas kanan bawah sampai telapak
kaki kanan. Pada pasien ini, akan ditinjau apakah nyeri LBP tersebut bersifat spesifik
atau non spesifik, dan apakah LBP tersebut berasal dari viserogenik, vaskulogenik,
psikogenik, neurogenic atau spondilogenik.
Pada status psikiatri, tidak ditemukan adanya kelainan. Tingkah laku
normoaktif dan perasaan hati normoaktif. Hal ini dapat menyimpulkan bahwa sakit
pinggang/ nyeri pinggang yang dirasakan pasien bukan berasal dari kejiwaan atau
psikogenik.
35
Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya hasil yang positif pada laseque –
crosed laseque test, Bragard test dan Sicard test pada kaki kanan pasien. Pada
pemeriksaan laseque dan crossed laseque, dilakukan elevasi kaki pasien saat berbaring
dan pasien mengaku nyeri pada saat sudut elevasi kaki mencapai < 60, begitupun pada
pemeriksaan crossed laseque, didapatkan adanya nyeri pada ekstremitas bawah, hal ini
mengindikasikan adanya kecurigaan HNP. Kemudian test Bragard dan Sicard pada kaki
kiri negative sementara pada kaki kanan positif, hal ini menunjukan adanya gangguan
pada radiks dan mengarah kepada radikulopati. Pemeriksaan neurologis tidak
didapatkan adanya kelemahan motorik pada pasien.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan nilai normal pada
darah rutin namun ditemukan adanya kelainan pada kimia klinik. Didapatkan Ureum
yang meningkat dengan angka 190 dan kreatinin yang meningkat dengan angka 1,52. Hal
ini menunjukan adanya gangguan fungsi ginjal. Berdasarkan anamnesis pasien
mengaku melakukan pengobatan rawat jalan ginjal sekitar 4 bulan yang lalu tanpa tahu
nama penyakit maupun obat yang dikonsumsi.
Pada pemeriksaan fisik nyeri ketok CVA, dilakukan pada bagian punggung
bawah kanan dan kiri. Nyeri ketok CVA adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan
meninju permukaan ulnar kepalan tangan kanan yang beralaskan volar tangan kiri (fish
percussion) untuk melihat apakah ada nyeri yang disebabkan oleh organ visceral pada
pinggang kanan dan kiri (costovertebrae). Pada pasien ini, tidak ditemukan adanya nyeri
ketok pada CVA. Hal ini menyimpulkan bahwa penyakit ginjal yang dialami pasien tidak
menyebabkan nyeri pada pinggang / punggung bawah pasien dan bukan penyebab dari
low back pain yang dialami oleh pasien sehingga menyingkirkan penyebab nyeri dari
visceral atau LBP viserogenik.
Pemeriksaan rontgen vertebrolumbosacral dilakukan untuk melihat kelainan
pada tulang belakang pasien. Hasil rontgen pada pasien ini menunjukkan skoliosis
lumbalis, spondilosis lumbalis, Kompresi VTH11. VL2, VL4, Tampak penyempitan
diskus intervertebralis L1-2, L3-4, L4-5 serta adanya sakralisasi VL 5. Skoliosis
adalah kondisi melengkungnya tulang belakang ke samping secara tidak normal.
Skoliosis dapat dibedakan menurut etiologinya, yaitu sebagai berikut:
1. Skoliosis idiopatik.
36
Kasus skoliosis yang tidak diketahui penyebab pastinya disebut idiopatik.
Skoliosis idiopatik ini tidak dapat dicegah, dan tidak dipengaruhi oleh faktor usia,
olahraga, maupun postur tubuh. Faktor genetika diduga memainkan peranan penting
dalam terjadinya kondisi ini. Skoliosis idiopatik diderita sebanyak 80 persen dari jumlah
penderita skoliosis.
2. Skoliosis degenerative
Skoliosis degeneratif terjadi akibat kerusakan bagian tulang belakang secara
perlahan-lahan. Skoliosis tipe ini menimpa orang dewasa karena seiring
bertambahnya usia, beberapa bagian tulang belakang menjadi lemah dan
menyempit. Selain itu ada beberapa penyakit atau gangguan yang berhubungan dengan
tulang belakang yang bisa menyebabkan skoliosis degeneratif, seperti osteoporosis,
penyakit Parkinson, motor neurone disease, sklerosis multipel, dan kerusakan tulang
belakang yang terjadi akibat operasi. Mengingat faktor usia pasien, diduga skoliosis
pasien adalah bersifat degeneratif
3. Skoliosis kongenital.
Skoliosis kongenital atau bawaan disebabkan oleh tulang belakang yang tidak
tumbuh dengan normal saat bayi dalam kandungan.
4. Skoliosis neuromuskular.
Kelainan bentuk tulang belakang yang disebabkan oleh gangguan persarafan dan
otot seperti pada penyakit lumpuh otak atau distrofi otot.
37
Gambar skoliosis thoracalis dan Lumbalis
Pada rontgen juga didapatkan adanya kompresi pada vertebrae. Fraktur kompresi
adalah fraktur tersering yang mempengaruhi kolumna vertebra. Fraktur ini dapat
disebabkan oleh kecelakaan jatuh dari ketinggian dengan posisi terduduk ataupun
mendapat pukulan di kepala, osteoporosis dan adanya metastase kanker dari tempat lain
ke vertebra kemudian membuat bagian vertebra tersebut menjadi lemah dan akhirnya
mudah mengalami fraktur kompresi. Vertebra dengan fraktur kompresi akan menjadi
lebih pendek ukurannya daripada ukuran vertebra sebenarnya. Berdasarkan usia pasien
ini, dapat disimpulkan bahwa fraktur kompresi yang terjadi bisa disebabkan oleh
osteoporosis. Selain itu, terdapat adanya penyempitan diskus intervertebralis yang
kemungkinan terjadi akibat fraktur kompresi maupun skoliosis berat yang idalami pasien.
Berdasarkan faktor usia dari pasien, kelainan struktur tulang bisa saja
terjadi akibat adanya proses degeneratif pada tulang akibat penuaan, sehingga dapat
terjadi osteoporosis pada tulang dan menyebabkan adanya kelainan pada struktur tulang
belakang seperti fraktur kompresi tulang. Selain itu, riwayat fungsi ginjal yang terjadi
pada pasien bisa menjadi faktor resiko terjadinya proses degeneratif pada struktur
tulang pasien. Ginjal yang sehat menghasilkan calcitriol dari vitamin D yang diterima
dari sinar matahari dan makanan. Calcitriol membantu tubuh menyerap kalsium dan
38
fosfor ke dalam darah dan tulang. Calcitriol dan PTH bekerja sama untuk menjaga
keseimbangan kalsium yang normal dan kesehatan tulang. Jika kadar calcitriol turun
terlalu rendah, tingkat PTH akan meningkat dan kalsium hilang dari tulang. Pada orang
dengan gagal ginjal, ginjal berhenti membuat calcitriol. Tubuh kemudian tidak dapat
menyerap kalsium dari makanan, yang menyebabkan peningkatan kadar PTH (Hruska, K
2000). Kombinasi penurunan penyerapan kalsium dari makanan dan PTH
mengambil kalsium dari tulang membuat tulang lemah dan rapuh sehingga dapat
menyebabkan osteoporosis dan mengakibatkan kelainan struktur tulang. Kelainan
struktur tulang yang dialami pasien ini kemudian menjadi faktor resiko pada LBP
yang dialami pasien.
Penyempitan diskus intervertebralis dan gejala pada pasien dapat kita
curigai adanya HNP, namun untuk memastikan, dibutuhkan pemeriksaan
penunjang lebih lanjut. Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah turunnya kandungan
annulus fibrosus dari diskus intervertebralis lumbal pada spinal canal atau rupture
annulus fibrosus dengan tekanan dari nucleus pulposus yang menyebabkan kompresi
pada element saraf. Pada umumnya HNP pada lumbal sering terjadi pada L4-L5 dan L5-
S1. Kompresi saraf pada level ini melibatkan root nerve L4, L5, dan S1. Hal ini akan
menyebabkan nyeri dari pantat dan menjalar ketungkai. Kebas dan nyeri menjalar yang
tajam merupakan hal yang sering dirasakan penderita HNP.
39
Gambar herniasi nucleus pulposus
Nyeri menjalar dari pinggang menuju ke ekstremitas bawah dapat dilihat melalui
dermatome dengan adanya gangguan jalur saraf yaitu Kompresi VTH11. VL2, VL4,
Tampak penyempitan diskus intervertebralis L1-2, L3-4, L4-5 sebagaimana jalur
dermatom sebagai berikut
40
Gambar Dermatom
Pada LBP, perlu diwaspadai adanya Red Flag yaitu tanda dan gejala yang
menandai adanya kelainan serius yang mendasari nyeri/ merupakan indikasi adanya
proses patologi yang mendasari, termasuk masalah akar saraf. Red Flag terdiri dari
beberapa point yaitu:
41
Red flags:
Onset usia <20 atau >55 tahun
Nyeri non-mekanik (tidak berhubungan dengan waktu atau aktivitas)
Nyeri thorax, nyeri bertambah saat berbaring, nyeri tak hilang pada malam hari
Riwayat karsinoma, penggunaan steroid, HIV
Merasa kurang sehat
Penurunan berat badan
Gejala neurologis yang luas
Deformitas struktur tulang belakang
Pada pasien ini terdapat 3 point Red Flag
Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan hasil rontgen diatas, maka
LBP yang terjadi adalah LBP spesifik yang bersifat spondilogenik yang juga dapat
menimbulkan LBP neurogenik. Selain itu dapat dicurigai adanya HNP, namun
untuk menegakan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya
seperti MRI.
O. Diagnosis Akhir
Diagnosis Klinis : Nyeri radikuler pinggang kanan yang menjalar hingga telapak
kaki kanan akut
Diagnosis Topis : Radiks n ischiadicus
Diagnosis Etiologis : LBP Spesifik; suspect e.c HNP
Diagnosis Tambahan : Dispepsia; suspect gangguan fungsi ginjal
P. Planning
Pada pasien diberikan terapi:
a. Non Farmakologi
- Istirahat/ tirah baring
- Edukasi pasien
- Melakukan pemeriksaan penunjang seperti MRI
42
- Konsul Fisioterapi dan pemakaian korset
b. Farmakologi
- Inj. Ketorolac 2x30 mg
- Inj. Ranitidin 2x1 amp
- Inj. Mecobalamin 1x500 mg
- Per oral diazepam 2 x2 mg
- Per oral Fluoxetin 1x20mg
Q. Diskusi Ketiga
Tatalaksana pada pasien ini meliputi tatalaksana non farmakologi dan farmakologi
sebagai berikut:
c. Ketorolac 2x30 mg
Ketorolac merupakan salah satu jenis obat antiinflamasi non steroid (NSAID).
Indikasi penggunaan ketorolac adalah untuk inflamasi akut dalam jangka aktu
penggunaan maksimal 5 hari, untuk meredakan nyeri sedang sampai dengan berat.
Pada kasus ini, ketorolac digunakan untuk meredakan nyeri yang dirasakan oleh
pasien.
d. Ranitidin 2x1amp
Ranitidin merupakan suatu antagonis histamin pada reseptor H2 yang
menghambat kerja histamine secara kompetitif pada reseptor H2 sehingga
mengurangi sekresi asam lambung. Kadar dalam serum yang diperlukan untuk
menghambat 50% perangsangan sekresi asam lambung adalah 36-94 mg/ml.
e. Mecobalamin 1x500mg
Mecobalamin merupakan salah satu vitamin B12 yang paling aktif di daam tubuh.
Vitamin B12 mempunyai efek antinosiseptif. Vitamin B12 atau bentuk aktif
(metilkobalamin) mampu memperbaiki keluhan-keluhan somatik nyeri dan
parestesi, serta mampu memperbaiki gejala-gejala otonom. Studi Mauro dkk,
menunjukkan suplementasi mecobalamine 1000 ug sekali sehari selama 2 minggu
memperbaiki skala nyeri (VAS) maupun indeks kualitas hidup pasien LBP (low
back pain) lebih bermakna dibandingkan plasebo.
43
f. Diazepam 2mg
Diazepam merupakan Digunakan dalam pengobatan untuk terapi anxiolytic,
relaksasi otot rangka (skelet), antikonvulsan, antagonis kardiotoksisitas akibat
keracunan klorokuin, dan meredakan gejala ketagihan alcohol.
g. Fluoxetin 1x20mg
Fluoxetine merupakan obat yang digunakan untuk mengatasi gangguan depresi,
gangguan obsesif kompulsif, bulimia nervosa dan gangguan panik. Fluoxetine
termasuk golongan selective serotonin reuptake ihibitor (SSRI) yang bekerja
dengan menghambat penyerapan kembali serotonin (substansi alami di otak) oleh
sel-sel syaraf sehingga kadar serotonin otak dapat dijaga, yang dapat
memperbaiki beberapa gangguan mood.
h. Pemakaian korset
Fungsi atau kegunaan korset ini adalah untuk membatasi gerakan tulang belakang
bagian lumbal (pinggang) dan sakral (tulang ekor) , dengan demikian fungsi
korset secara umum adalah untuk menambah dan membantu stabilisasi tulang
belakang bagian lumbal dan membantu menegakkan tulang belakang.
R. Prognosis
- Death : bonam
- Disease : bonam
- Disability : bonam
- Discomfort : dubia ad bonam
- Dissatisfaction : dubia ad bonam
44
S. Follow-Up
Tanggal S O A P
27 Agustus
2018
07.00
Pasien datang ke IGD
RSUD Ambarawa
pukul 07.00 WIB
dengan keluhan nyeri
pinggang sejak ±2
minggu SMRS. Nyeri
menjalar ke tungkai
(-), mual/muntah (-),
BAB/BAK lancar
TD : 141/86 mmHg
N : 98x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36oC
SpO2 : 98%
GDS: 78
LBP Inf. Asering 20 tpm
Inj. Ketorolac 1 amp
Inj. Ranitidin 2x1amp
Cek lab darah rutin, kimia
klinik
28 Agustus 2018
HP II
Seluruh badan terasa pegal (+), Nyeri
pinggang menjalar ke
kaki kanan(+), tidak
bisa tidur semalam
(+)
GCS: 15 E4 M6 V5
TD : 100/70
N : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,8oC
Hasil Lab (+)
28/8/2018
Hb : 11,6 (+)
Leukosit : 13,5 (+)
SGOT : 64 (+)
SGPT : 65 (+)
LBP Inf. Asering 20 tpm Inj. Ketorolac 2x30mg
Inj. Ranitidin 2x1amp
Inj. Meticobalamin 2x1
P.O Diazepam 2x2mg
PO Fluoxetin 1x20 mg
29 Agustus 2018
HP III
Nyeri punggung bawah menjalar ke
kaki kanan(+)
membaik dari
kemarin, nyeri perut
setelah makan (+)
GCS: 15 E4 M6 V5
TD : 120/80
N : 84x/mnt
RR : 22x/mnt
S : 36,8oC
LBP Inf. Asering 20 tpm Inj. Meticobalamin 2x1
P.O Diazepam 2x2mg
P.O Fluoxetin 1x20mg
PO Sucralfat syr 3 x 1 c
PO MST 1 X 10 mg
PO Paracetamol 2 x 650
30 Agustus
2018
HP IV
Nyeri punggung
bawah menjalar ke
kaki kanan(+),
cephalgia (-),
mual/muntah (-), sulit
BAK -> pasang DC
Curiga ISK
GCS: 15
E4 M6 V5
TD : 120/80
N : 76x/mnt
RR : 18x/mnt
S : 36,5oC
LBP Inf. Asering 20 tpm
Inj. Meticobalamin 2x1
P.O Diazepam 2x2mg
P.O Fluoxetin 1x20mg
PO Sucralfat syr 3 x 1 c
PO MST 1 X 10 mg
PO Paracetamol 2 x 650
31 Agustus 2018
HP V
Nyeri punggung bawah menjalar ke
kaki kanan (+)
berkurang dari
kemarin, nyeri perut
(+) mual/muntah (-),
BAB normal/BAK
anyang-anyangan
GCS: 15 E4 M6 V5
TD : 110/80
N : 82x/mnt
RR : 19x/mnt
S : 38,4oC
LBP Inf. Asering 20 tpm Inj. Meticobalamin 2x1
Inj Ceftriaxon 2 x 1
P.O Diazepam 2x2mg
PO Sucralfat syr 3 x 1 c
PO Clorpomazim 1 x 50
PO Paracetamol 2 x 650
1 September
2018
HP VI
Nyeri punggung
bawah menjalar ke
kaki kanan (+)
berkurang dari
kemarin, nyeri perut, pasien panas (+),
mual/muntah (-),
BAB belum flatus
dari kemarin, BAK
anyang-anyangan
GCS: 15
E4 M6 V5
TD : 120/70
N : 89x/mnt
RR : 19x/mnt S : 38,3oC
LBP Inf. Asering 20 tpm
Inj. Meticobalamin 2x1
P.O Ciprofloxacin 2 x 500
P.O Diazepam 2x2mg
P.O Fluoxetin 1x20mg PO Sucralfat syr 3 x 1 c
PO MST 1 X 10 mg
PO Paracetamol 2 x 650
Usul: Konsul Sp.PD
45
2 September
2018
HP VII
Nyeri punggung
bawah menjalar ke
kaki kanan (+)
berkurang dari
kemarin, nyeri perut,
pasien panas (+), mual/muntah (-),
BAB/ BAK normal
GCS: 15
E4 M6 V5
TD : 120/80
N : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,5oC
LBP Inf. Asering 20 tpm
Inj. Meticobalamin 2x1
Inj Ceftriaxon 2 x 1
P.O Diazepam 2x2mg
PO Sucralfat syr 3 x 1 c
PO Paracetamol 2 x 650 P.O Clorpomazim 1x50
3 September
Juli 2018
HP VIII
Nyeri punggung
bawah menjalar ke
kaki kanan (+)
berkurang dari
kemarin, nyeri perut,
pasien panas (+),
mual/muntah (-),
BAB/ BAK normal
GCS: 15
E4 M6 V5
TD : 120/80
N : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,5oC
LBP Inf. Asering 20 tpm
Inj. Meticobalamin 2x1
Inj Ceftriaxon 2 x 1
P.O Diazepam 2x2mg
P.O Clorpomazim 1x50
PO Sucralfat syr 3 x 1 c
PO Paracetamol 2 x 650
46
DAFTAR PUSTAKA
1. Mahadewa, Tjokorda dan Sri Maliawan. 2009. Diagnosis dan Tatalaksana Kegawat
daruratan Tulang Belakang Untuk Mahasiswa, Paramedis, Dokter Umum dan Dokter
residen. CV Sagung Seto.
2. Soeharso dan Harsono.2007.Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta: Gajah Mada
University Press
3. Patrianingrum M, Oktaliansah E, Surahman E.2015.Prevalensi dan faktor risiko nyeri
punggung bawah di lingkungan kerja anestesiologi Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin
Bandung. Jurnal Anestesi Perioperatif.: vol 3.
4. Lumbantobing SM, Tjokonegoro A, Junada A. 1983. Nyeri Pinggang Bawah.Jakarta.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
5. Nursamsu, Handono Kalim.2004.Penatalaksanaan Nyeri Pinggang. Malang. Lab./SMF
Ilmu Penyakit Dalam FK Universitas Brawijaya.
6. Dorland, W.A.2002.Newman.Kamus Kedokteran Dorland.Jakarta.EGC
7. Koes BW, van Tulder MW, Thomas S.2006.Clinical review: Diagnosis and treatment
of low back pain. BMJ ;332:1430–4.
8. Suryamiharja A, Meliala L. 2000. Penuntun Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik. Edisi
Kedua. Medikagama Press. Yogyakarta
9. Hruska K.2000.Pathophysiology of renal osteodystrophy. Washington University
School of Medicine
47
PR
1. Nyeri Proyeksi
Nyeri proyeksi adalah nyeri yang disebabkan oleh rangsangan saraf sensoris akibat
cedera atau peradangan saraf. Contoh yang terkenal adalah nyeri phantom setelah amputasi, atau
nyeri perifer setempat akibat herpes zooster.
2. Nyeri Alih
Nyeri Alih atau referred pain, dimana nyeri dirasakan pada bagian tubuh tertentu yang
diperkirakan berasal dari jaringan penyebab.
