Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGIJalanVeteran Malang – 65145, JawaTimur - Indonesia
Telp. (0341) 576161 e-mail :[email protected] http://www.pdg.fk.ub.ac.id
SURAT KETERANGANNOMOR : /SKT//UN10.14/AK/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Bambang Triwahyu Utomo, SH
NIP : 196210191986031002
Pangkat, golongan ruang : Penata Tk.I-Gol. III/d
Jabatan : Ka.Sub.Bag.Akademik dan Kemahasiswaan
Program Studi : Kedokteran Gigi FKG UB
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
Nama : ................................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : …………………………………………………………
Kelas/Tingkat : …………………………………………………………
Wali anak tersebut adalah :
Nama : ..................................................................................
Pangkat/Golongan Ruang : ………………………………………………………….
Instansi : ………………………………………………………….
Alamat Orang Tua : ………………………………………………………….
Adalah benar-benar mahasiswa Program Studi Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Brawijaya Malang Tahun Akademik 2016/2017.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk Surat Pernyataan Keterangan Masih Aktif Kuliah.
Demikian agar yang berkepentingan maklum.
Malang,A.n. Kepala Tata UsahaKa.Sub.Bag. Akademik & Kemahasiswaan
Bambang Triwahyu Utomo, SHNIP. 196210191986031002
na/sket/pskg
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGIJalanVeteran Malang – 65145, JawaTimur - Indonesia
Telp. (0341) 576161 e-mail :[email protected] http://www.pdg.fk.ub.ac.id
na/sket/pskg