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UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi
Medicina di Comunità
Le DOP e l’accesso in ADI
CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2009-2010
6a
Viene ricoverata nel Reparto di Medicina, con ricovero urgente tramite Pronto Soccorso la Sig. V.T di anni 63 con la seguente diagnosi di ricovero: “Episodio epilettico in paziente con cardiopatia ipertensiva, trisomia 21 e ritardo mentale”La paziente è accompagnato dalla sorella che riferisce un episodio comiziale nella giornata odierna, senza febbre. La documentazione sanitaria consegnata dalla sorella consente di ricavare la storia anamnestica. Il colloquio con la sorella consente di raccogliere informazioni sulla situazione familiare, abitativa, economica e personale
La paziente e il suo problema recente
V.T. è stata recentemente ricoverata in altra Medicina per scompenso cardiaco congestizio in corso di infezione delle vie urinarie. In precedenza era stata ricoverata per polmonite ab-ingestis.Soffre di Diabete Mellito tipo 2 (terapia con IGO), ipertensione e BPCO. Da circa un anno è allettata ed è dipendente nelle attività giornaliere. E’ portatrice di CV a permanenza da 5 mesi
La paziente e la sua storia anamnestica
V.T. vive con la sorella casalinga e la sua famiglia. La sorella provvede all’aiuto necessario alla esecuzione delle attività giornaliere ed ella accudisce con affetto VT Abitazione di proprietà, lasciata in eredità dai genitori, idonea alla assistenza. VT Percepisce pensione di invaliditàPrima del ricovero VT aveva attivato ADI di 2° livello (accessi del MMG ogni 15-20gg e al bisogno; accessi di Inf. ogni 20 gg; accessi di OSS per bagno settimanale). Ha in dotazione il letto con sponde, materasso antidecubito e carrozzina (spostamenti per bagno settimanale).
La paziente e la sua situazione ambientale
L’E.O clinico evidenzia facies amimica, decubito supino obbligato, dispnea a riposo, rantoli crepitanti e ipostasi alle basi polmonari, edemi declivi, tachicardia, ipertensione, addome globoso meteorico con peristalsi presente, disfagia a solidi e liquidi, stato soporoso. Viene posizionato SNG e introdotta alimentazione enterale, previa consulenza nutrizionale.
Gli esami strumentali e di laboratorio evidenziano leucocitosi neutrofila, elevazione degli indici di flogosi, RX torace negativo per lesioni pleuro-parenchimali a focolaio in atto. L’esame chimico-fisico delle urine evidenzia emazie e tappeto di leucociti; l’urinocultura evidenzia Enterococco fecale, sensibile ad antibiotico
L’EO obiettivo funzionale evidenzia: deterioramento mentale grave (MMS non somministrabile), non autonomia in tutte le attività giornaliere.
Nel corso della degenza la paziente presenta un altro episodio di scosse tonico-cloniche a seguito di episodio intercorrente di insufficienza respiratoria acuta. Viene eseguito TAC encefalo (atrofia), EEG (anomalie lente in emisfero sx) e consulenza neurologica (profilassi con a. valproico ev). Ha benefici con Ossigenoterapia e richiede periodiche aspirazioni dei secreti bronchiali
La degenza in Ospedale
La degenza prosegue con miglioramento progressivo delle condizioni funzionali e la paziente mostra normalizzazione degli indici bioumorali di flogosi e bonifica dei focolai infettivi.Alla stabilizzazione del quadro clinico il medico di reparto chiede alla sorella di VT quale regime assistenziale territoriale intende concordare. Dal colloquio emerge la volontà di riprendere la paziente a domicilio, anche se la sorella esprime timore nella gestione dei nuovi eventi acuti e dei presidi sanitari (SNG, ossigenoterapia al bisogno, aspiratore)
La previsione della assistenza territoriale
Criteri per DOP appropriata
1° tappa Quando Chi Come Con che cosa
Assessment dei bisogni
multidimensionali
Al ricovero MO+CS Colloquio con F 1. Scheda fattori ambientali
2. ISM
3. Barthel
Fattori ambientali e familiari Situazione
Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto
Barriere
Facilitatori
V.T. vive con la sorella casalinga e la sua famiglia. La sorella provvede all’aiuto necessario per le ADLLa sorella accudisce con affetto VT
Abitazione Barriere
Facilitatori
Abitazione di proprietà, idonea alla assistenza
Aspetti economici Barriere
Facilitatori
Pensione di invalidità
Servizi, Presidi, Ausili già attivati
Barriere
Facilitatori
Prima del ricovero VT aveva attivato ADI di 2° livello (accessi del MMG ogni 15-20gg e al bisogno; accessi di Inf. ogni 20 gg; accessi di OSS per bagno settimanale). Ha in dotazione il letto con sponde, materasso antidecubito e carrozzina (spostamenti per bagno settimanale).
Fattori ambientali e familiari
Patologie e menomazioni ISM
Trisomia 21Ritardo mentale, sindrome da allettamento
4
Diabete tipo 2Alterazioni metaboliche (glicemia 250mg/dl)
3
Cardiopatia ipertensiva Dispnea, tachicardia
4
BPCODispnea con secrezioni bronchiali, episodi febbrili intercorrenti
3
Deficit neurologiciFoci epilettogeniDisfagia
3
3
Infezione urinariaLeucocitosi neutrofila, aumento indici di flogosi, ematuria, urinocultura positiva
3
Esame Obiettivo Medico e interpretazione esami ematochimici
Limitazioni di attività Barthel-attività di base
Alimentazione Nutrizione artificiale (SNG) 0
Bagno e doccia: Totale dipendenza 0
Igiene personale: Totale dipendenza 0
Abbigliamento: Totale dipendenza 0
Continenza intestinale: Continente 10
Continenza urinaria: Portatore di CV 0
Uso WC: Totale dipendenza 0
Esame Obiettivo infermieristico-tutelare
Limitazioni di attività Barthel-movimento
Trasferimento letto-carrozzina: allettata 0
Deambulazione: non deambula 0
Uso carrozzina: non uso 0
Scale: non esecuzione 0
Criteri per DOP appropriata
2° tappa Quando Chi Come Con che cosa
Valutazione con la famiglia del
regime assistenziale
territoriale
Alla stabilizzazione
clinica
MO Colloquio Informazione dettagliata delle
condizioni di salute, dei servizi
territoriali appropriati, dei
costi per la famiglia
Criteri per DOP appropriata
3° tappa Quando Chi Come Con che cosa
Segnalazione al PUA del Paziente
e del regime concordato (ADI)
Dopo accordi con F
CS Telefonata PUA + Invio Scheda
Scheda indicante:• Complessità sanitaria
• Complessità assistenziale
(presidi, ausili)• Complessità familiare
Criteri per DOP appropriata
4° tappa Quando Chi Come Con che cosa
Attivazione delle risorse per ADI (professionisti, presidi, ausili)
Dopo segnalazione da
H
Infermiere PUA
Contatto MMG
Contatto SID
Telefonata
Criteri per DOP appropriata
5° tappa Quando Chi Come Con che cosa
DOP Nel giorno stabilito
MO Attivazione ambulanza
Lettera di dimissione + Scheda PAI
Criteri per DOP appropriata
6° tappa Quando Chi Come Con che cosa
Stesura PAI Entro 24 ore dalla dimissione da H
Equipe domiciliare
1. Visita a domicilio
2. assessment bisogni
(tenendo conto delle
informazioni di Scheda H)
3. sintesi clinico-assistenziale
Scheda PAI
Patologie Menomazioni e Limitazioni
Obiettivi Prestazioni, Operatori +Caregiver
Presidi e Ausili
Trisomia 21 Ritardo mentale, sindrome da allettamento
Prevenire decubiti e sovrainfezioniGestire l’assistenza tutelare
Gestione igiene personale © Mobilizzazione ©Supporto: presidi antidecubito
Diabete tipo 2
Alterazioni metaboliche
Correggere iperglicemia, prevenire ipoglicemia
Controlli CAD (prelievi) (IP)Somministrazione insulina previo stick ©Supporto: presidi per diabete
Cardiopatia ipertensiva
Dispnea, tachicardia
Mantenere compenso cardiocircolatorio
Visita medica (MMG)Somministrazione farmaci e O2 ©Ricerca sintomi premonitori scompenso (edemi…) ©
BPCO Dispnea con secrezioni bronchiali, episodi febbrili intercorrenti
Prevenire infezioni, garantire corretta ventilazione
Visita medica (MMG)Somministrazione farmaci e O2©Aspirazione secrezioni ©Supporto: presidi aspirazione
Deficit neurologici
1.Incontinenza urinaria
2.Disfagia3.Foci epilettogeni
1.Monitoraggio diuresi, gestione incontinenza, prevenzione infezioni urinarie
2.Prevenzione malnutrizione
3.Prevenzione episodi epilettici
1.Visita medica (MMG)2.Gestione CV (IP), sacche urina
©ricerca sintomi premonitori infezioni ©
3.Gestione SNG (IP) e ©4.Somministrazione farmaci ©Supporto: presidi incontinenza
PAI