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Università degli studi di Università degli studi di PalermoPalermo
Corso di Laurea in DietisticaCorso di Laurea in DietisticaPresidente: prof Salvatore VergaPresidente: prof Salvatore Verga
Palermo 3 giugno 2008Palermo 3 giugno 2008Palermo 3 giugno 2008Palermo 3 giugno 2008
Il paziente psichiatrico visto dall’internista: dalle Malattie metabolichealla patologa ponderale
Stato di salute Definizione OMS 1948
• stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia.
• E’ considerato un diritto fondamentale dell’uomo.
• Questo principio assegna agli Stati compiti che vanno ben al di là della semplice gestione di un sistema sanitario.
• Lo Stato dovrebbe farsi carico di individuare e cercare, tramite opportune alleanze, di modificare quei fattori che influiscono negativamente sulla salute collettiva, promuovendo al contempo quelli favorevoli.
A conjoint psychiatry-internal medicine program
• At a time when psychiatry's repertoire of successful treatment strategies is burgeoning and the public is seeking primary medical care with greater emphasis on humanistic issues, psychiatry has been paradoxically losing status and trainees, partly because it has failed to make its expertise integratable by nonpsychiatric physicians.
• In response to the educational and patient care deficiencies that result, two universities developed a teaching and clinical program that leads to partial integration of their departments of psychiatry and internal medicine.
• This collaborative approach includes a conjoint internal medicine-behavioral medicine inpatient unit and a residency program leading to Board eligibility in both specialties
JP Shemo et al
Am J Psychiatry 1982
Woo B. N Engl J Med 2006;355:864-866
Departments of Medical Specialties: A Solution for the Divergent Missions of Internal Medicine?
Balkanization of the departments of internal medicine and their major specialties
Abdelmawla, N. et al. Adv Psychiatr Treat 2006;12:35-44
Several observational studies suggest that people treated with
antipsychotics have a higher than expected rate of ECG changes found QTc prolongation in 23% of 111 in-patients with chronic schizophrenia compared with 2% of 42 controls
Childhood Obesity —David S. Ludwig, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2007
• Last week, I met with the G. family in the Optimal Weight for Life (OWL) clinic at my hospital.
• One of the parents was overweight, and the other was obese.
• The five children were more severely obese and had numerous weight-related complications — one had evidence of fatty liver, one had high blood pressure, two had gastroesophageal reflux, two had orthopedic problems, three had marked insulin resistance, four had dyslipidemia, and all had emotional problems related to their weight.
This family might be a microcosm of 21st-century America
BODY MASS INDEX (BMI) indice di Quetelet
Peso (kg)BMI =
Altezza (metri)2
Definizione ed inquadramento clinico
Calle EE et al. N Engl J Med 1999; 341: 1097-1105
BMI e mortalità - UominiBMI e mortalità - Uomini
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
2,2
2,4
2,6
2,8
<20,5 ≥20,5 ≥22,0 ≥23,5 ≥25,0 ≥26,5 ≥28,0 ≥30,0 ≥32,0 ≥35,0
65 - 74 anni≥ 75 anni
30 - 64 anniRischiorelativo
di morte
Rischiorelativo
di morte
BMIBMI
Area del minor rischio
Calle EE et al. N Engl J Med 1999;341: 1097-1105
BMI e mortalità - DonneBMI e mortalità - Donne
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
2,2
2,4
2,6
2,8
65 - 74 anni≥ 75 anni
30 - 64 anniRischiorelativo
di morte
Rischiorelativo
di morte
BMIBMI<18,5 ≥18,5 ≥20,5 ≥22,0 ≥23,5 ≥25,0 ≥26,5 ≥28,0 ≥30,0 ≥32,0 ≥35,0 ≥40,0
Area del minor rischio
Body Mass Index (Indice di Massa Corporea)
Peso (Kg)Altezza (metri)2 BMIBMI
Classificazione dell’obesitàClassificazione dell’obesità
BMIBMI
Sottopesonormopesosovrappesoobesitàgrande obesità
<18.518.5-2525-30>30>40
==
Ripartizione per classi BMI popolazione italiana
4,4
47,239,2
9
sottopesonormopsovrappobesi
12,2
49,1
24,5
9,1
UominiUominiDonneDonne
Obesità: problema
clinico emergente 1999Obesità: problema
clinico emergente 1999
•
Bilancio energetico
BW = K * Ei - Ee
Composizione corporeaper classi di età
00
1010
2020
3030
4040
5050
6060
70708080
2525 4545 5555 65-7065-70
kgkg
pesopeso
massa magramassa magra
massa grassamassa grassa
etàetà
11
13
15
17
19
21
23
25
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fat mass (%)
Age (years)
50
25
0
Fat mass (%)
10 30 50Lipid intake (% of energy intake)
r=0.28P<0.01
50
25
00 300 600
Non-sleeping time spent in sedentary behavior (min/day)
Fat mass (%)
r=0.46P<0.05
La obesità o le obesità?
Obesità a elevato rischio aterogeno
Le complicanze di interesse medico-internistico correlate all’obesità tendono a diversificarsi in
relazione al grado di obesità ed al profilo distributivo adiposo
Grande Obesità
A.Giordano, M.Moroni, G.Santone, GF. Marchesi, S.Cinti
J Neurocytology 25: 125 – 136 (1996)
L I P O T O S S I C I T A’
INSULIN SENSITIVITY 23%
350%INSULIN SECRETION
55%
315%
Lower BodyGluteoFemoralObesity
Upper BodyAbdominal/VisceralObesity
= Decreased or increased relative to non obese
Yki-Jarvinen, H. N Engl J Med 2004;351:1106-1118
Molecular Targets of PPAR{gamma} and PPAR{alpha} Action
attività della LPL endoteliale a livello adipocitario
attività della LPL endoteliale a livello muscolare
FFAFFA FFA FFA
Alterata lipolisi a digiuno ed in fase post prandiale in soggetti con presupposta sindrome metabolica in
fase precoce (figli di DMT2)
Ridistribuzione degli FFA a livello del muscolo scheletrico
Sites of CB1 receptor and effects of CB1 blockade
Site of Action Mechanism(s) Addresses
Hypothalamus /
Nucleus accumbens Food intake
Body weight
Intra abdominal adiposity
Adipose tissue Adiponectin Lipogenesis
Dyslipidemia
Insulin resistance
Muscle Glucose uptake Insulin resistance
Liver Lipogenesis Dyslipidemia
Insulin resistance
GI tract Satiety signalsBody weightIntra abdominal adiposity
DiMarzo 2001; Ravinet Trillou et al 2003; Cota et al 2003;Pagotto et al 2005; Van Gaal et al 2005; Liu et al 2005; Osei-Hyiaman et al 2005
T T
TT
B
B
CB1+/+
CB1-/-
Cota D et al, 2003
CB1+/+
CB1-/-
Age (week)2 4 6 8 10 12 14 16
Bo
dy
wei
gh
t (g
)
5
10
15
20
25
30
*
** * * * * * * *
60
65
70
75
Lean mass
*
Fat mass
Bo
dy
wei
gh
t (%
)
5
10
15
CB1+/+
CB1-/-
**
Bo
dy
wei
gh
t (%
)
CB1-/- mice show decreased body
weight and reduced fat mass
ECSFeeding activity
CB1 blockade reduces multiple cardiometabolic risk factors
Metabolic syndrome
Abdominal obesity(HWC)*
CB1 blockade
Intra-abdominaladiposity
Inflammatory status
Atherogenic dyslipidaemia Low HDL-C High triglycerides Small, dense LDL particles
Glucose intoleranceInsulin resistance Hyperinsulinaemia Type 2 diabetes
Ravinet Trillou et al 2003; Bensaid et al 2003; Pagotto et al 2005;Van Gaal et al 2005; Carr & Brunzell 2004; Caballero 2003; Eckel et al 2005
*HWC = High waist circumference
Alterata omeostasi nella distribuzione degli FFA tra i diversi tessuti
Grande obesità
La cellula adiposa diventa accettore di
FFA ad libitum
Grande obesità
La cellula adiposa diventa accettore di
FFA ad libitum
Alterata omeostasi nella distribuzione degli FFA tra i diversi tessuti
Nella obesità massiva non sempre si osservano le tipiche alterazioni metaboliche e/o marcata insulino resistenza;
La possibilità del tessuto adiposo di accogliere grandi quantità di lipidi potrebbe esercitare effetto protettivo verso la lipotossicità
Grande obesitàGrande obesità
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
normo gliciperglic
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Col TG
Valori nella normaValori alterati
Pur essendo la mortalità per malattie cardiovascolari nel grande obeso 3-4 volte superiore rispetto al normopesoI lipidi plasmatici sono scarsamente predittivi di rischio cardiovascolare
Prevalenza (%) di iperglicemia e dislipiemia in 68 soggetti grandi obesi (BMI>40)
S. Verga
casistica personale
S. Verga
casistica personale
SistemaControllore centrale
SistemaControllore centrale
Segnali di storaggio di energia(massa adiposa) e s. gastrointestinali
Segnali di storaggio di energia(massa adiposa) e s. gastrointestinali
Segnali afferenti
Segnali afferenti
Segnali efferenti
Segnali efferenti
Segnali efferenti
Segnali efferenti
EnergyIntake
EnergyIntake
EnergyExpenditure
FFM FA e BAT
EnergyExpenditure
FFM FA e BAT
Contrazione Contrazione gastricagastrica
Caduta glicemicaCaduta glicemica
InsulinaInsulina
Cellula Cellula
Introito alimentareIntroito alimentare
SNSSNS
Distensione intestinale Distensione intestinale Nutrienti Nutrienti
OrmoniOrmoni
CaloreCalore
Fame
Ricerca cibo
Fame
Ricerca cibo
SazietàSazietàVagoVago SNSSNS
Stimolazione afferenteStimolazione afferente Inibizione afferenteInibizione afferente
Feedback a ciclo breve
Feedback a ciclo breve
Monoaminergic circuits governing feeding and satiety
Serotonin (5-HT)- Facilitates satietySerotonin (5-HT)- Facilitates satiety
1. Obesity: advances in understanding and treatments. 1995 (May 22) 22;6(2-3) 26–412. Hoebel et al. Brain Behav Bodily Dis. 1981; 59:103–142.
Noradrenaline (NA)-Inhibits feeding(ß-adrenergic system)
Noradrenaline (NA)-Inhibits feeding(ß-adrenergic system)
Dopamine (DA)-Inhibits feedingDopamine (DA)-Inhibits feeding
ThalamusHypothalamusPituitary Gland
In: S. Verga & S. Buscemi. Le obesità primitive e secondarie,1995
S.Cinti , De Matteis, C Picò, E Ceresi, A Obrador, Maffei, Jolivier and PolonInternationaL Journal of Obesity 24 (2000), in press
Organo Organo adiposoadiposoLeptina Leptina
19941994TNF-TNF-
Peroxisome Proliferator Activated Recepetor PPAR
Peroxisome Proliferator Activated Recepetor PPAR
Fattore di auto regolazione del tessuto adiposo: limita l’ulteriore espansione con meccanismo a feed-back.
Fattore regolatore della sensibilità insulinica: inibisce l’espressività del recettore insulinico (IRS-1) e del
trasportatore GLUT-4
ResistinaResistina
AdiponectinaAdiponectina
Fattori sintetizzati e rilasciati dalla cell.adiposa
FFA Cortisolo Estrogeni Leptina Adiponectina
Resistina IGF-1 IL-6 TNF-PAI
Leptina: bilancio del peso corporeoLeptina: bilancio del peso corporeo
Organo Organo adiposoadiposoLeptinaLeptina
NPYNPY
Agouti-related peptide AgRP
Agouti-related peptide AgRP
ProopiomelanocortinPOMC
ProopiomelanocortinPOMC Cocaina
amphetamine regulated transcript CART
Cocaina amphetamine regulated transcript CART
Melaninconcentratinghormone MCH
Melaninconcentratinghormone MCH
Hypocretin orexin
Hypocretin orexin
La leptina regola il food intake ed il dispendio energetico interagendo con specifici recettori (citochine) localizzati in sede ipotalamica
La leptina regola il food intake ed il dispendio energetico interagendo con specifici recettori (citochine) localizzati in sede ipotalamica
Leptin
Maffei et al., 1995
levels in humans
CaucasiansCaucasiansPimasPimas
Lept
in-li
ke im
mun
orea
ctiv
ityng
ml-1
(log
sca
le)
Lept
in-li
ke im
mun
orea
ctiv
ityng
ml-1
(log
sca
le)
0.10.1
1010
100100
10001000
Percent body fatPercent body fat1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070
R=0.85R=0.85
11
00
1010
100100
10001000
BMI kg m-2BMI kg m-21010 2020 3030 4040 5050 6060 7070
malesmalesfemalesfemales
R=0.506R=0.506
Obesity – SM – Psycosis -759 T/TC genotype
Leptina + + + Anorexigene
POMC-Cart
OrexigeneNPY - ARP
V.Mondelli e C. M. Pariante:
Obesity and Metabolism 20085HT2C = Serotonin Receptor
5HT2C
Tendenza a basso guadagno ponderale sollecitato da farmaci antipsicotici
Obesity – SM – Psycosis -759 C/CC genotype
Leptina + + + Anorexigene
POMC-Cart
OrexigeneNPY - ARP
V.Mondelli e C. M. Pariante:
Obesity and Metabolism 20085HT2C = Serotonin Receptor
5HT2C
Tendenza a elevato guadagno ponderale sollecitato da farmaci antipsicotici
-25
-20
-15
-10
-5
0
p<0.01
Wing RR et al. Diabetes Care 1987; 10: 563-566
I pazienti diabetici obesihanno difficoltà a perdere pesoI pazienti diabetici obesihanno difficoltà a perdere peso
Basale 5 10 15 20
Pazienti diabeticiPazienti non diabetici
SettimaneSettimane
Variazione %del peso
ideale
Variazione %del peso
ideale
- 11,2%
- 20,2%
DIETA CARATTERISTICHE EFFETTI
Beverly Hills
Solo succhi di frutta per 10 giorni, con graduale aggiunta di altri alimenti, ma con
l’esclusione di alcune combinazioni di alimenti
Sbilanciata, basata su pregiudizi. Provoca diarrea, disidratazione,carenze di principi nutritivi
Cambridge Dieta liquida ad elevatissima restrizione calorica (circa 300 Kcal/die)
Apporto calorico eccessivamente basso. Effetti collaterali simili al digiuno
Atkins Povera di carboidrati e ricca di proteine Squilibrata, ricca in grassi e colesterolo, provoca chetosi e perdita di acqua
Digiuno Succhi, the, tisane e/o solamente acqua Pericoloso, produce solo effetti temporanei. Esalta il catabolismo proteico e provoca gravi squilibri elettrolitici, talora causa di morte.
Mayo Un pompelmo prima dei pasti per bruciare i grassi
Inefficace basata su pregiudizi. Può servire solo se vengono ridotte le calorie totali
Scarsdate Dieta iperproteica Squilibrata può provocare chetosi e carenze nutrizionali
Dissociata Distingue due gruppi di alimenti: proteici e glucidici; mai associati nello stesso pasto
Squilibrata può provocare chetosi, può indurre carenze di ferro calcio per riduzione dell’introito
Monocibo Esempio: solo formaggio e banane, o solo frutta o solo minestrone
Squilibrata e monotona. Può provocare carenze in qrincipi nutritivi
Steinbrook, R. N Engl J Med 2004;350:1075-1079
Commonly Used Bariatric Surgical Procedures
SOS
-16
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
G Bariatrico T convenz
Studio longitudinale di confronto, non randomizzato, tra 346 obesi sottoposti ad intervento di chirurgia bariatrica e 346 obesi sottoposti a trattamento convenzionale.
Follow-up: 8 anni
Riduzione ponderale %
SOS
-16
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
G Bariatrico T convenz
Riduzione ponderale %
RR : - 80%; riduzione dell’80% dell’incidenza di diabete a 8 anni
La prevalenza del diabete non si modificava significativamente nel gruppo chirurgico, per contro nel gruppo sottoposto a trattamento convenzionale la prevalenza del diabete aumentava da 7.8% a 24.9% durante tutto il periodo del follow-up
Steinbrook, R. N Engl J Med 2004;350:1075-1079
Estimated Number of Bariatric Operations Performed in the United States, 1992-2003
Pharmacologic and Surgical Management of Obesity in Primary Care: A Clinical Practice Guideline from the
American College of Physicians
• bariatric surgery is causing a resurgence of "diseases that were completely unheard of in the West" beriberi, pernicious anaemia, and Wernicke-Korsakoff's psychosis
• BMJ 2005
Clinical guidelines:
Annals of Internal Medicine: April 2005
Clinical guidelines:
Annals of Internal Medicine: April 2005
Adams T et al. N Engl J Med 2007
Distribution of Deaths and Death Rates per 10,000 Person-Years, According to Study Group
Long-term total mortality after gastric bypass surgery was significantly reduced, particularly deaths from diabetes, heart disease, and cancer. However, the rate of death from causes other than disease was higher in the surgery group than in the control group.
Rollman B et al. N Engl J Med 1997;336:800-803
Cumulative Incidence of Divorce for 1118 Physicians, According to Specialty
Psychiatry
“Guadagnerai il tuo pane con il sudore della tua fronte”
Bouchard
Terapia nutrizionale - farmacologica
Attività fisica
Equilibrio psicofisico
Grazie per la vostra
attenzione e mi scuso se ho “rubato”
tempo al vostro sano e duro lavoro