Upload
phamliem
View
224
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
INSTITUTO DE SADE COLETIVA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA
MESTRADO EM SADE COLETIVA
PAULA KWAMME LATG
A INSTITUCIONALIDADE COMO MEDIDA DA GESTO
Niteri
Maro de 2016
L351
Latg, Paula Kwamme
A institucionalidade como medida da gesto /
Paula Kwamme Latg.- Niteri: 2016.
100 f.
Orientador: Alusio Gomes da Silva Junior
Coorientador: Mnica Tereza Machado
Dissertao(Mestrado em Sade Coletiva
Universidade Federal Fluminense, Faculdade de
Medicina, 2016.
1. Governana Clnica. 2. Gesto em Sade.
3. Polticas Pblicas de Sade. I. Titulo.
CDD 614.4
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
INSTITUTO DE SADE COLETIVA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA
MESTRADO EM SADE COLETIVA
PAULA KWAMME LATG
A INSTITUCIONALIDADE COMO MEDIDA DA GESTO
Orientadores:
PROF. DR. ALUSIO GOMES DA SILVA JUNIOR
PROF. DRA MNICA TEREZA MACHADO
Dissertao de mestrado apresentada ao
Programa de Ps-Graduao em Sade
Coletiva da Universidade Federal
Fluminense, como requisito parcial
obteno do ttulo de Mestre em Sade
Coletiva, na linha de pesquisa
Planejamento, Formao e Avaliao
em Sade.
Niteri
2016
4
PAULA KWAMME LATG
A INSTITUCIONALIDADE COMO MEDIDA DA GESTO
Dissertao de mestrado apresentada ao
Programa de Ps-Graduao em Sade
Coletiva da Universidade Federal
Fluminense, como requisito parcial
obteno do ttulo de Mestre em Sade
Coletiva, na linha de pesquisa Planejamento,
Formao e Avaliao em Sade.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________
Prof. Dr. Alusio Gomes da Silva Junior (orientador)
____________________________________________
Prof. Dra .Monica Tereza Machado (orientadora)
____________________________________________
Prof. Dra. Heloisa Mesquita Maciel
____________________________________________
Prof. Dra. Paula Land Curi
____________________________________________
Prof. Dra. Sonia Dantas Berger
____________________________________________
Sindely Chahim de Avelar Alchorne
Niteri - 2016
5
Dedico este trabalho a Tati Mesquita, por cada olhar
compartilhado; a Felipe e Ana Clara, pela grandeza de alma; aos
meus pais, Jos e Ana Lcia, s minhas irms, Carla, Dani e
Isabelle, a Vov Amiguinha (in memorian), por me ensinar a
rezar, e aos meus sobrinhos e sobrinhas, Aline, Giulia, Paula,
Vincius, Mariana, Isabelle e Jos, por manterem minha criana
acordada.
6
AGRADECIMENTOS
Agradeo a Tati, Lipe e Cacau por todo amor, e por acreditarem comigo.
Aos meus pais, Jos e Ana Lcia, por me ensinarem o que significa cuidado, respeito e amor.
As minhas irms amigas Carla, Dani e Bebelle (in memorian) por dividirem a vida e os
sonhos.
Ao meu orientador Alusio, por alimentar a minha vontade de lutar por um mundo mais justo
e fraterno.
As queridas Professoras Monica Machado e Sonia Dantas pela preciosa troca de reflexes e
ensinamentos.
A minha amiga Helosa que me apresentou o respeito pela gesto pblica.
Aos companheiros da Bem Tv, Mrcia, Daniela, Ana, Maycon, Thas, Fransrgio, Lucas e
Vernica por seguirem ao meu lado.
As guerreiras da ERIJAD, Ana Carmem, Andra, Agustina, rica e Thas, e aos amigos Jlio
e Laura.
Aos professores e colegas do Instituto de Sade da Comunidade pelo aprendizado e pelos
preciosos momentos partilhados.
A Valentina, Olvia e Tnia por tornarem minha vida mais alegre.
A todos que, de alguma maneira, direta ou indiretamente, tenham contribudo para realizao
deste trabalho.
7
"SE J CONSTRUSTES
CASTELOS DE AREIA NO AR,
NO TE ENVERGONHES DELES,
CONSTROE AGORA OS
ALICERCES".
O PEQUENO PRNCIPE
"A CIDADANIA O JUIZ QUE
AVALIA NO PRESENTE O
IMPACTO DA GESTO PBLICA.
CARLOS MATUS
8
RESUMO
A presente pesquisa tem como objetivo propor a definio e utilizao do conceito de institucionalidade como unidade de medida para a Poltica de Sade Mental, utilizando-o como fundamento para a construo de um ndice, um indicador multidimensional, tendo como unidade de anlise a gesto pblica, seus instrumentos e atravessamentos de gesto, polticos e eleitorais. Buscou-se analisar o conceito de institucionalidade em vrias dimenses na direo de uma categoria analtica, partindo de reflexes sobre o termo instituio, desde a instituio no sentido reconhecido pelos economistas clssicos mecanismo organizador da sociedade, conjunto de normas, valores e regras at a instituio nos sentidos mais comumente usados: a instituio famlia, a instituio Estado. Para tanto, foi realizada uma reviso de literatura utilizando referncias de clssicos e modernos pensadores da Poltica e do Estado, alm do levantamento dos conceitos de governabilidade, governana, capacidade governativa e institucionalidade, investigando a aplicao destes como ferramentas para avaliao da poltica de sade.
Palavras Chave: institucionalidade; governabilidade / governana e gesto em sade.
9
ABSTRACT
The aim of this research is to propose the definition and the use of the concept of
institutionalization as a measure unit for Mental Health Policy, using it as a foundation for
building an index, a multidimensional indicator, with the unit of public management analysis,
management obstacles of political and electoral instruments. It has sought to analyze the
concept of institutions in various dimensions in the direction of an analytical category, from
reflections on the term institution, from the institution in the sense recognized by the classical
economists mechanism of society organizer, set of norms, values and rules to the
institution in the most commonly way used: the family institution, the State institution.
Therefore, a literature review using classical references and modern thinkers of the Policy and
the State was held, in addition to a survey of governance concepts, governance, government
capacity and institutions, investigating the application of these as tools for evaluation of
health policy.
Keywords: institutions; governance / governance and health management.
10
SUMRIO
LISTA DE FIGURAS ............................................................................................................................................................. 13
LISTA DE SIGLAS ................................................................................................................................................................. 14
1. INTRODUO - VOC NO SABE O QUANTO CAMINHEI PRA CHEGAR AT AQUI... .... 15
2. DIZEM QUE EU SOU LOUCO POR PENSAR ASSIM ... ENTRE A ESCOLHA DE
OBJETO E A DEFINIO DO PROBLEMA DE PESQUISA .......................................................................... 18
2.1. QUANDO A LEI NO SUFICIENTE, O QUE RESTA A POLTICA? OU QUANDO
A POLTICA NO SUFICIENTE O QUE RESTA LEI?.............................................................. 21
2.2. EU PRESTO ATENO NO QUE ELES DIZEM! - A INSTITUCIONALIDADE
COMO FORMA DE AVALIAO DA POLTICA ................................................................................ 23
2.3. RELEVNCIA DO TEMA .......................................................................................................................... 25
2.4. OBJETIVO GERAL ........................................................................................................................................ 26
2.5. OBJETIVOS ESPECFICOS ...................................................................................................................... 26
2.6. METODOLOGIA ............................................................................................................................................. 27
3. A MEDIDA DA PAIXO - A INSTITUCIONALIDADE COMO MEDIDA DA GESTO -
DE CONCEITO A CATEGORIA ANALTICA. ...................................................................................................... 30
3.1. ENTRE CONCEITOS E PRECONCEITOS: INSTITUCIONALIZAO,
INSTITUIONALIDADE E INSTITUIES ................................................................................................ 31
3.2. GOVERNABILIDADE, GOVERNANA, CAPACIDADE GOVERNATIVA E
INSTITUCIONALIDADE - UMA REVISO ............................................................................................. 34
4. ANLISE DOS DADOS ................................................................................................................................................... 43
4.1. DAS PROPOSIES CONCEITUAIS E REFERNCIAS TERICAS ................................ 43
4.1.1. NEO INSTITUCIONALISMO HISTRICO............................................................................. 43
4.1.2. REGIONALIZAO (INSTITUCIONALIDADE E GOVERNANA) ......................... 44
4.1.3. DESCENTRALIZAO ...................................................................................................................... 45
4.1.4. TERRITORIALIDADE E PODER LOCAL ............................................................................... 46
4.1.5. GOVERNANA E GOVERNABILIDADE ................................................................................ 47
4.2. DA APLICABILIDADE DOS CONCEITO DE INSTITUCIONALIDADE NA
RELAO COM AS CONCEPES DE GOVERNA E GOVERNABILIDADE ................. 54
4.2.1. O CONCEITO DE INSTITUCIONALIDADE E SUAS ARTICULAES ................. 60
5. DIALOGANDO COM CARLOS MATUS: NO SABE QUE NO SABE. .............................. 71
5.1. DA MATRIZ PROPOSTA: .......................................................................................................................... 77
5.1.1. REGULAMENTAO / INSTRUMENTAIS DE ANLISE E PLANEJAMENTO 79
5.1.2. FINANCIAMENTO E ORAMENTO: ........................................................................................ 80
11
5.1.3. GESTO: ..................................................................................................................................................... 81
5.1.4. RECURSOS HUMANOS: .................................................................................................................... 81
5.1.5. REDE DE SERVIOS: .......................................................................................................................... 82
5.1.6. ASSISTNCIA: ......................................................................................................................................... 83
5.1.7. CONTROLE SOCIAL: .......................................................................................................................... 84
5.2. APLICAES: ................................................................................................................................................ 85
5.2.1. EXEMPLO - MUNICPIO A: ............................................................................................................ 85
5.2.2. EXEMPLO - MUNICPIO B: ............................................................................................................. 87
5.3.OBSERVAES FINAIS SOBRE A MATRIZ: ................................................................................. 88
6. CONSIDERAES E AGONIA: COM UM MEDO DANADO DE NADA DISSO TER
SERVENTIA .............................................................................................................................................................................. 90
7. REFERNCIAS BIBIOGRFICAS .......................................................................................................................... 93
12
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 - NMERO DE ARTIGOS ENCONTRADOS POR BASE DE DADOS ....... 35
QUADRO 2 - NMERO DE ARTIGOS NA BASE LILACS POR TEMA ......................... 36
QUADRO 3 - NMERO DE ARTIGOS NA BASE MEDLINE POR TEMA ...................... 37
QUADRO 4 - NMERO DE ARTIGOS NA BASE COCHRANE POR TEMA ................. 38
QUADRO 5 - NMERO DE ARTIGOS NA BASE PUBMED POR TEMA ...................... 38
QUADRO 6 - CATEGORIA DO DOCUMENTOS ANALISADOS - UNASUL-SADE .. 51
QUADRO 7 - DIMENSES E SUBDIMENSES PARA ANLISE DO PROGRAMA
MDICO DE FAMLIA DE NITERI ................................................................................... 55
QUADRO 8 - SNTESE DOS FATORES QUE FAVORECEM CONTINUIDADES E
MUDANAS DA INSTITUCIONALIDADE ........................................................................ 56
QUADRO 9- PROPOSTA DE ANLISE A PARTIR DDO QUADRO PROPOSTO POR
SOUSA (2015) ......................................................................................................................... 58
QUADRO 10- MATRIZ DE ANLISE DO PROCESSO DE REGIONALIZAO NA
REGIO DE TANGAR DA SERRA, ESTADO DE MATO GROSSO - DIMENSO
INSTITUCIONALIDADE DA REGIONALIZAO ............................................................ 61
QUADRO 11 - MATRIZ DE ANLISE DO PROCESSO DE REGIONALIZAO NA
REGIO DE TANGAR DA SERRA, ESTADO DE MATO GROSSO-DIMENSO
GOVERNANA DA REGIONALIZAO. .......................................................................... 61
QUADRO 12 - DIMENSES E VARIVEIS DE CARACTERIZAO DA DINMICA
DAS COMISSES INTERGESTORES BIPARTITITES NOS ESTADOS. BRASIL, 2007-
2010 .......................................................................................................................................... 63
QUADRO 13 - QUADRO-RESUMO COM OS EIXOS, CATEGORIAS/VARIVEIS E
DETALHAMENTO DA CATEGORIA-SNTESE INSTITUCIONALIDADE, SEGUNDO
TIPO. 2013 ............................................................................................................................... 65
QUADRO 14 - RELAO GOVERNO E TIPO DE INSTITUCIONALIDADE ............... 74
QUADRO 15 - PROPOSTA DE VARIVEIS PARA DIMENSO REGULAMENTAO
.................................................................................................................................................. 79
QUADRO 16 - PROPOSTA DE VARIVEIS PARA DIMENSO FINANCIAMENTO /
ORAMENTO ......................................................................................................................... 80
QUADRO 17 - PROPOSTA DE VARIVEIS PARA DIMENSO GESTO ................... 81
QUADRO 18 - PROPOSTA DE VARIVEIS PARA DIMENSO RECURSOS
HUMANOS .............................................................................................................................. 82
QUADRO 19 - PROPOSTA DE VARVEIS PARA DIMENSO REDE DE SERVIOS 82
QUADRO 20 - PROPOSTA DE VARVEIS PARA DIMENSO ASSISTNCIA ........... 83
QUADRO 21 - PROPOSTA DE VARVEIS PARA DIMENSO CONTROLE SOCIAL 84
QUADRO 22 - VALORES POR DIMENSES - EXEMPLO A .......................................... 85
QUADRO 23 - VALORES POR DIMENSES - EXEMPLO B ........................................... 87
13
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - NMERO DE REFERNCIAS COM OS TERMOS GOVERNABILIDADE E
GOVERNABILITY - POR ANO ............................................................................................. 40
FIGURA 2 - NMERO DE REFERNCIAS COM O TERMO INSTITUCIONALIDADE -
POR ANO DE PUBLICAO ................................................................................................ 40
FIGURA 3 - NMERO DE REFERNCIAS COM O TERMO INSTITUCIONALIZAO
DA POLTICA DE SADE - POR ANO DE PUBLICAO ............................................... 41
FIGURA 4 - TRINGULO MATUS ....................................................................................... 72
FIGURA 5 - NVEIS DE ANLISE ....................................................................................... 77
FIGURA 6 - DIMENSES DE ANLISE .............................................................................. 78
FIGURA 7- EXEMPLO - MUNICPIO A ............................................................................... 86
FIGURA 8 - EXEMPLO MUNICPIO B ................................................................................ 88
Paula%20Latg%20-%20defesa%20em%2030%20de%20maro%20-%20final.doc#_Toc447160986
14
LISTA DE SIGLAS
BA Banco de Alimentos
CAPS Centro de Ateno Psicossocial
CEREST Centro de Referncia em Sade do Trabalhador
CGRS Colegiado Regionais em Sade
CIB Comisses Intergestoras Bipartites
ERIJAD Equipe de Referncia Infanto-Juvenil para Aes de Ateno ao Uso de
lcool e Outras Drogas
GM Gabinete do Ministro
HPJ Hospital Psiquitrico de Jurujuba
ITA Instituto Tecnolgico de Aeronutica
LDO Lei de Diretrizes Oramentrias
LOA Lei Oramentria Anual
NAPS Ncleo de Ateno Psicossocial
PNASH Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares
PPA Plano Plurianual
RNB Renda Nacional Bruta
SAD Servio de lcool e outras Drogas
SAS Secretaria de Ateno Sade
SDR Secretaria de Desenvolvimento Regional
SIM) Servio de Internao Mista
SMSS Secretrios Municipais de Sade
SNAS Secretaria Nacional de Assistncia Sade
SRI Servio de Recepo Integrada
SUS Sistema nico de Sade
VISAT Vigilncia em Sade do Trabalhador
15
1. INTRODUO - VOC NO SABE O QUANTO CAMINHEI PRA
CHEGAR AT AQUI...
Toda trajetria no apenas uma, se faz por vrios caminhos, posso afirmar que o
presente trabalho uma representao de parte de meu percurso profissional, tcnico e,
sobretudo poltico, composto de encontros, desencontros e trombadas.
Quando falo de percurso poltico, falo de militncia, militncia aprendida em casa,
nas duras conversas sobre desigualdade social com meu Pai, Professor Latg, um engenheiro
eletrnico, formado pelo Instituto Tecnolgico de Aeronutica - ITA, e um dos poucos
comunistas vivo que conheo. Um grande intelectual, cientista, pensador do mundo, que em
um dos seus discursos para uma turma de formandos da engenharia da Universidade Federal
Fluminense afirmou:
Se na rea das cincias naturais um nico cientista ou um pequeno grupo de
cientistas pode revolucionar o mundo, como ocorreu com a mquina a vapor, com a
eletricidade, com o motor eltrico, na rea social a opinio de pessoas de grande
viso e pouco conhecimento pouco valem. O mundo seria muito melhor se os muitos
homens que decidem e pouco sabem, levassem a srio a opinio dos poucos homens
que sabem, mas que nada decidem. (LATG, JB, sem data, DISCURSO DE
FORMATURA)
De fato a proposta da presente pesquisa vai direo da produo de
conhecimentos que fundamentem processos decisrios voltados para as polticas pblicas,
visando produo de acesso, atendimento integral, e no limite, reduo das desigualdades.
E por falar em produo de conhecimento e toda a tenso pautada no conceito da
cincia, seus limites, fronteiras e as relaes de poder, no mesmo discurso supracitado, o
Latg declarou:
medida que a cincia libertava-se e crescia, foi sendo absorvida pelas ento
classes dominantes e por outras, que ela mesmo gerava. Libertou-se da crena e da
ignorncia e ficou escrava de novos Deuses: o Deus Mercado, o Deus Lucro, o
Deus Guerra, o Deus Empresa, o Deus Capital. LATG, JB, sem data, DISCURSO
DE FORMATURA
16
Deixando o Pai de lado, para que Freud possa descansar em paz e voltando as
inquietaes que me moveram na direo do presente trabalho, destaco meu percurso
profissional de mais de uma dcada na gesto pblica no municpio de Niteri ocupando
diversas funes, das quais destaco: supervisora tcnica da Rede de Sade Mental, psicloga
da ERIJAD - Equipe de Referncia Infanto-Juvenil para Aes de Ateno ao Uso de lcool
e Outras Drogas e Subsecretria de Assistncia Social.
Nesse itinerrio entre as polticas de sade mental e assistncia social, onde foi
possvel reconhecer fronteiras borradas, dilemas que se repetem, falta de estrutura de todas as
ordens, uma falta imperativa, utilizada como justificativa e impasse para no consolidao de
polticas pblicas, que surgiu necessidade de aprofundar algumas dimenses da
institucionalidade, como tambm uma anlise sobre suas causas e efeitos.
Falta denunciada nas fragilidades dos vnculos trabalhista dos operadores das
polticas pblicas, na ausncia de recursos (insumos), na fragilidade das redes intra e
intersetoriais, na falta de direo de trabalho.
Inicialmente o projeto tratava de uma proposta de avaliao da Poltica de Sade
Mental no municpio de Niteri, tendo como foco a anlise de sua institucionalidade, mas
como psicloga, me vejo apegada a delrios, que para psicanlise podem ser entendidos como
uma tentativa de cura, uma resposta fragmentao subjetiva, Freud (1911) ressalta: "A
formao delirante, que presumimos ser o produto patolgico, , na realidade, uma tentativa
de restabelecimento, um processo de reconstruo."
E de um apego construo de uma poltica efetivamente pblica, com produo
de acesso populao, onde o sujeito pudesse ser considerado e no deletado junto com o seu
sintoma que a minha Parania Delirante se fortaleceu, e com toda fora converteu a ideia
de anlise de rede para a busca de deslocamento conceitual, utilizando a
INSTITUCIONALIDADE COMO MEDIDA DA GESTO.
Tendo como unidade de anlise a gesto pblica, seus instrumentos e atravessamentos
de gesto poltico-eleitorais, buscou-se como objetivo a definio e utilizao do conceito de
Institucionalidade como unidade de medida, utilizando-o como fundamento para a construo
de um ndice, um indicador multidimensional.
17
De sada, aproveito para pedir uma licena potica, considerando que a msica da
ordem do sensvel e que apesar da gesto trazer um ponto duro, talvez o da racionalidade
burocrtica, fundamental que no se perca de vista a traduo dos nmeros em nomes, em
sujeitos e suas histrias, sendo assim como sujeito coletivo, histrico e sensvel organizei a
diviso dos captulos da presente dissertao com partes de msicas que me expressam e
emprestam palavras para o meu melhor dizer.
Desta forma, a proposta deste projeto consiste em trs eixos, o primeiro: Dizem que
eu sou louco, por pensar assim; o segundo A medida da paixo - a institucionalidade como
medida da gesto - de conceito a categoria analtica; e o terceiro A vida sempre um
risco
A primeira parte "Dizem que eu sou louco, por pensar assim" traz a justificativa para
a presente pesquisa, seus objetivos, metodologia e a definio do problema de pesquisa,
questes, pressupostos, expectativas e relevncias.
A segunda parte a Medida da Paixo, busca analisar o conceito de institucionalidade
em vrias dimenses na direo de uma categoria analtica, sendo desenvolvida abordando o
termo instituio, desde a instituio no sentido reconhecido pelos economistas clssicos,
mecanismo organizador da sociedade, conjunto de normas, valores e regras, at a instituio
nos sentidos mais comumente usados: a instituio famlia, a instituio Estado. Para tanto, a
reviso de literatura incluiu clssicos e modernos pensadores da Poltica e do Estado, alm do
levantamento da utilizao do conceito de institucionalidade para anlise de poltica.
A terceira parte - apresenta uma proposta preliminar de definio das dimenses e
variveis de anlise, e o incio de construo do Indicador, o ndice de Institucionalidade da
Poltica Pblica de Sade Mental.
18
2. DIZEM QUE EU SOU LOUCO POR PENSAR ASSIM ... ENTRE A
ESCOLHA DE OBJETO E A DEFINIO DO PROBLEMA DE
PESQUISA
A escolha do objeto sempre sintoma, como um casamento, denncia nossas
fragilidades e impotncias, um limite na presena de um terceiro. Na gesto, ou na pesquisa,
essa escolha se repete, escolhemos onde estamos afetados, so nossos encontros com o
inevitvel. Como o conselho dado por Rilke em cartas a um jovem poeta:
O senhor olha para fora, e isso sobretudo que no devia fazer agora. Ningum
pode aconselh-lo e ajud-lo, ningum. H apenas um meio. Volte-se para si
mesmo. Investigue o motivo que o impele a escrever; comprove se ele estende as
razes at o ponto mais profundo do seu corao, confesse a si mesmo se o senhor
morreria caso fosse proibido de escrever. Sobretudo isto: pergunte a si mesmo na
hora mais silenciosa de sua madrugada: preciso escrever? Desenterre de si mesmo
uma resposta profunda. E, se ela for afirmativa, se o senhor for capaz de enfrentar
essa pergunta grave com um forte e simples "Preciso", ento construa sua vida de
acordo com tal necessidade; sua vida tem de se tornar, at na hora mais indiferente e
irrelevante, um sinal e um testemunho desse impulso. (RILKE, 2007, p.25)
Um precisamente inevitvel, assim que surge a presente dissertao. Com uma
urgncia de quebrar a dicotomia entre os lugares ditos de gesto e os de ponta, uma superao
da lgica que distingue quem planeja de quem executa, tentando afirmar uma
institucionalidade para alm das instituies, uma institucionalidade situada na dimenso da
responsabilidade, como no canto Gregoriano, uma capacidade responsiva.
Situando a institucionalidade na relao com a capacidade responsiva do Estado,
como ponto inicial coloco a questo de como debater a institucionalidade numa lgica estatal
cada vez mais frgil? Onde a lgica globalizada impera? O que pensar na interveno estatal?
O que pensar na virtualidade do espao de disputa do capital? Um Estado vulnervel na sua
estrutura.
Uma ordem Estatal onde a dimenso da capacidade tcnica, operacional
avisadamente substituda pela dimenso econmica /eleitoral. Como na substituio apontada
19
por Zizek (1990) de "eles no sabem o que fazem, mas fazem", por eles sabem muito bem o
que fazem e fazem, retirando do saber qualquer possibilidade de interveno diferenciada.
Na juno de um saber que no sabe e mesmo no sabendo executa, o que falar
das normativas? E da lei? Existe limite? Para quem? Para os inimigos a lei? Como falar em
institucionalidade quando a poltica eleitoral a determinante?
Neste ponto a questo da democracia e da governao governabilidade e
capacidade se apresentam na construo da institucionalidade. Uma institucionalidade
estrutural e estruturante da dimenso pblica de gesto.
Novamente peo licena para um desvio, uma digresso na direo do efeito da
lei, ou pior, da sua ausncia na relao entre o estado e a garantia de direitos, tendo como
base para reflexes a psicanlise.
Sendo assim, como discutir a institucionalidade com o afastamento da lei? Com a
validade relativa da norma? Onde a lei relativa, o carter mortfero do Estado se amplia, e o
dipo pode ser um bom suporte para processos reflexivos.
Institucionalidade no sentido de fundao, aquilo que autoriza a vida, que
possibilita processos identificatrios, que gere. Um fundar na perspectiva que Legendre
(1983) aponta, a que autoriza a criana a viver, colocando as dimenses da identidade e razo.
E nesse limite onde a lei no mais o limite, e que o que funda/institui sai de
cena, existe algum limite possvel?
Na impossibilidade de significao, mesmo com a entrada no simblico o que
resta real, com toda sua indizibilidade, afinal absurdos so incontveis.
Sendo meu ponto de anlise a institucionalidade das polticas pblicas, com
nfase no Sistema nico de Sade SUS, o que dizer de uma me que empresta a
documentao de seu filho, certido de nascimento, ponto de origem, para que o marido sem
documentos possa ser atendido e operado, em virtude de uma doena na perna que leva a
amputao do membro. O que falar de identidade quando o Sistema Universal exige
estratgias para sobrevivncia?
20
Como pensar na produo de acesso de crianas e adolescentes usurios de drogas
com tantos critrios de excluso, afinal, se usam drogas no podem ficar acolhidos, no
podem ser atendidos nos hospitais, no podem ir a escola, no h lugar.
Vestgios de uma civilizao ps-moderna? Que na direo da proteo social e
da garantia de direitos pede que estratgias sejam produzidas, colocando abertamente o limite
do discurso e colocando em curso passagens ao ato.
Se na dimenso da assistncia social e da sade o que antes se apresentava era a
caridade, a benesse e a filantropia, com pedidos de atestado de pobreza e com Deus lhe pague
como agradecimento, hoje, mesmo com a seguridade social instituda constitucionalmente,
pedimos historiais miserveis para a garantia de direito.
A ideologia do favor ainda opera como lgica, embora transvertida de poltica
pblica.
O que so os autos de resistncia seno licena para matar. O extermnio de
jovens negros no aparece, so omitidos e disfarados na poltica de combate s drogas, na
propaganda do medo, que legitimam prticas opressoras voltadas para as classes populares. A
violncia da lei que nos protege. Somos todos filhos da lei. Foucault (1924-1926) declarou:
"dipo no se cegou por culpa, mas por excesso de informao".
21
2.1. QUANDO A LEI NO SUFICIENTE, O QUE RESTA A
POLTICA? OU QUANDO A POLTICA NO SUFICIENTE O QUE
RESTA LEI?
O problema da institucionalidade surge para mim a partir do meu trabalho na
Rede de Sade Mental em Niteri, uma rede complexa que exige uma anlise delicada tendo
como percurso histrico, desde 1953, a inaugurao do Hospital Estadual Psiquitrico,
conhecido como Hospital de Jurujuba, nome que adotou oficialmente a partir de 1999.
Passando pela definio do Grupo de Trabalho de Sade Mental em 1983, na
perspectiva do Projeto Niteri, pela criao, em 1989, da Coordenao do Programa de Sade
Mental e do NAPS de Jurujuba, dirigido principalmente ao atendimento de pacientes com
transtornos psiquitricos graves, e pela Municipalizao do Hospital Psiquitrico de Jurujuba,
em 1990.
Assim como pelo desmembramento do Servio de Porta de Entrada em trs
diferentes servios: Servio de Recepo Integrada (SRI), que passou a contar com uma
equipe multidisciplinar para a avaliao das situaes de crise que chegavam ao hospital,
Servio de Internao Mista (SIM) enfermaria de admisso para a internao de casos
oriundos do SRI, e o Servio de lcool e outras Drogas (SAD), especializado no atendimento
a dependentes qumicos, em 1997.
E ps aprovao da Lei da Reforma Psiquitrica, em 06 de abril de 2001, at os
dias atuais quando conta com uma rede composta por quatro Centros de Ateno Psicossocial
- CAPS (dois para psicticos, um para lcool e outras drogas e um infanto-juvenil) alm de
possuir ainda seis ambulatrios distribudos por regies da cidade.
Apesar de uma trajetria reconhecidamente voltada para os preceitos da reforma
psiquitrica, tendo como diretriz para a implementao o Sistema nico de Sade - SUS,
possvel afirmar que entre a oferta de servios e a consolidao da Rede de Sade Mental
existem hiatos, vazios que perpassam a institucionalidade enquanto poltica pblica.
Alguns fatos declarados, tais como: uma rede constituda com mais de 80% dos
profissionais contratados sem vnculo pblico (como autnomos) e sem concurso, ausncia de
programa de trabalho especfico no oramento pblico, desvinculao com a ateno bsica
(ficando restrito ao campo da gesto ou ao caso a caso).
22
Outros nem tanto: uma lgica hospitalocentrica com uma gesto que at meados
de 2013 esteve vinculada ao Hospital Psiquitrico de Jurujuba, acompanhada de um debate
sobre terceirizao via Organizao Social ou Fundao Pblica Estatal.
Desta forma, visando superar a lgica das avaliaes normativas, que certamente
apontariam a reduo de leitos e ampliao do nmero de CAPS, buscando identificar os
movimentos de mudana na qualidade da ateno, na insero no territrio, no processo de
trabalho das equipes envolvidas, fui convocada a pensar propostas avaliativas que
contemplassem e articulassem distintas dimenses.
Assim sendo, o conceito de institucionalidade comea a ganhar corpo como
instrumento de anlise.
23
2.2. EU PRESTO ATENO NO QUE ELES DIZEM! - A
INSTITUCIONALIDADE COMO FORMA DE AVALIAO DA
POLTICA
Os processos avaliativos no precisam de normatizao para que aconteam,
muito avaliamos sem sequer percebermos o que estamos fazendo. Julgamos e medimos a cada
instante, neste exato momento estaro vocs pensando sobre a pertinncia do texto que esto
lendo, a qualidade da escrita, ou mesmo notando o prazer / desprazer que a leitura produz.
Na trilha da avaliao sobre pertinncia, talvez busquem entender o sentido do
ttulo escolhido, uma frase da msica Toda forma de poder, que ficou famosa com os
Engenheiros do Hava. Eu presto ateno nos que eles dizem! Eles quem? Dizem o qu?
Questes fundamentais se pretenderem seguir adiante na leitura do presente trabalho, afinal
em era de reprodudutibilidade tcnica, parafraseando Walter Benjamin, e utilizando sua
anlise sobre a obra de arte, qual o valor do singular? O que de autentico possvel nos
processos avaliativos das polticas pblicas? Considerando que sobre o valor de nmeros e
indicadores que pretendo falar, o que dizem os dados? Qual a relao com toda forma de
Poder, Poder-poltico, Poder-gesto, Poder-potncia?
Desta forma, pegando de emprstimo de Walter Benjamin (1955, sem pgina)
... com o fracasso do padro de autenticidade na reproduo de arte modifica-se tambm a
funo social da arte. Em vez de assentar no ritual, passa a assentar numa outra praxis: a
poltica. Quem sabe precisemos retomar ao estado da arte nos mtodos avaliativos,
recuperando autenticidades e repensando a prxis poltica.
Na perspectiva de construo de um trabalho que faa marca, que seja funo na
consolidao da poltica pblica de sade mental, que possa ser utilizado para anlise da
institucionalidade da referida poltica no SUS, que desenvolvo reflexes sobre o percurso da
Poltica de Sade Mental no processo de descentralizao poltico administrativa.
Destaco que entender o papel das bases legais para formalizao de
institucionalidades nas polticas pblicas alvo do desenvolvimento deste estudo que traz
como questes guias:
24
O que significa a institucionalidade?
Como aferir o grau de institucionalidade de uma poltica pblica?
No processo avaliativo das aes o que temos a dizer a respeito dos problemas
poltico-institucionais, seus efeitos e impactos?
Mesmo considerando ser incontestvel que instituir qualquer processo por lei e
similares no garante sua execuo, como tambm no afianado que prticas bem
intencionadas atinjam o objetivo previsto em funo do voluntarismo dos atores que
implementam determinadas aes, no possvel prescindir das bases legais no debate sobre
institucionalidade.
Desta forma, entendendo que a anlise de programas, projetos, servios e aes
no so suficientes, esta proposta de avaliao visa identificar os limites e desafios, fazendo
uma leitura das estruturas institucionais, das relaes e arranjos polticos e os efeitos
produzidos por estas formas de organizao. Nesse sentido, o significado dos termos
descentralizao e institucionalidade na gesto pblica so tanto instrumentos de trabalho
quanto alvos de reflexo.
A proposta de uma aproximao primeira aos temas institucionalidade,
governabilidade, governana e capacidade governativa, visando identificar os
atravessamentos, efeitos e conseqncias produzidos pela Poltica de Sade Mental na esfera
municipal.
25
2.3. RELEVNCIA DO TEMA
Avaliao e monitoramento so termos de relevncia quando pensamos em
polticas pblicas, entendidos como suporte para gesto nos processos decisrios, de
planejamento e anlise no alcance dos objetivos. Para tanto utiliza-se de instrumentos como o
oramento (Plano Plurianual PPA; Lei de Diretrizes Oramentrias LDO e Lei
Oramentria Anual LOA); Cofinanciamento; ferramentas informacionais, relatrios e
indicadores populacionais.
Nos processos de avaliao e monitoramento possvel reconhecer que existem
nveis diferenciados que se complementam, nveis da gesto, nveis dos servios, nvel de
satisfao da populao atendida, afinal alm de regular e promover o processo de
desenvolvimento econmico, o objetivo de toda poltica pblica garantir os direitos sociais
por meio do acesso a programas/ projetos /servios /aes, respondendo demanda dos setores
mais vulnerveis.
Em relao relevncia prtica a proposio de elaborao de um indicador
composto caminha na direo da reduo da distncia entre indicadores de anlise de servios
e anlise da gesto, fortalecendo a institucionalidade da poltica de sade, garantindo critrios
mais equnimes para a partilha e transferncia de recursos do cofinaciamento, que articulem
descentralizao poltico administrativa, capacidade de gesto e produo de acesso nas trs
esferas de governo.
26
2.4. OBJETIVO GERAL
Propor a definio e aplicao do conceito de institucionalidade como unidade de
medida para a Poltica de Sade Mental, utilizando-o como fundamento para a construo de
um ndice, um indicador multidimensional.
2.5. OBJETIVOS ESPECFICOS
Buscar um levantamento bibliogrfico sobre o conceito de institucionalidade e
sua utilizao no campo das poltica sociais.
Estudar o conceito de institucionalidade e sua aplicabilidade como unidade de
medida;
Construir uma matriz piloto para avaliar a institucionalidade da Poltica de
Sade Mental em Niteri.
27
2.6. METODOLOGIA
Em relao metodologia a pesquisa foi fundamentada no modelo de reviso
integrativa abordando as concepes de governabilidade, governana, institucionalidade e
capacidade de gesto e suas aplicaes no processo de avaliao e monitoramento das
polticas, programas, projetos, servios e aes das polticas de sade.
A escolha da reviso integrativa teve como base o fato de ser um mtodo de
pesquisa que possibilita a articulao de diversos estudos publicados ampliando o escopo das
concluses de um determinado objeto.
Por consistir de uma anlise ampliada da literatura favorece a discusso de
mtodos e resultados por meio de avaliaes crticas, que pela sntese reduzem o nmero de
estudos na anlise final.
Como etapas utilizadas na presente reviso integrativa vale destacar:
identificao do tema e definio de questes de pesquisa; definio de critrios para
incluso e excluso de estudos; escolha das informaes de interesse para a pesquisa e
categorizao; anlise e interpretao dos resultados.
Na parte que trata da Medida da Gesto, o trabalho consistiu no deslocamento do
conceito de institucionalidade para categoria analtica, partindo de uma construo terica
permeada por pensadores clssicos e modernos da poltica e do Estado, atravessada por
leituras sobre o conceito de gesto tanto na economia, quanto na administrao.
Por ltimo, tendo como inspirao Amartya Sen e o ndice de Desenvolvimento
Humano IDH, para a proposio inicial de um ndice para mensurao do grau de
institucionalidade da poltica pblica de sade mental, onde foi elaborada uma matriz
composta por dimenses (regulamentao, oramento /financiamento, gesto, recursos
humanos, rede de servios, assistncia e controle social) e componentes com indicadores que
assumem valores de 0 (ausncia) e 1 (presena), propondo formas de levantamento das
informaes a partir dos dados j produzidos, visando a apropriao da informao a partir da
produo de conhecimento para a conduo da gesto em sade mental em nvel municipal.
28
Do marco terico inicial:
Como conceitos fundamentais para o desenvolvimento esto as concepes de
governabilidade, governana, institucionalidade e capacidade de gesto e como referncia
terica a produo de Carlos Matus, com nfase para sua teoria do tringulo de governo,
articulando trs dimenses:
1. Projeto de Governo;
2. Governabilidade do Sistema ;
3. Capacidade de Governo.
Como marcos legais desta pesquisa sero utilizados a Constituio Federal de
1988, com destaque para os artigos 194, 196, 197, 198, 199 e 200 que instituem a Seguridade
Social a apontam para o Sistema nico de Sade, com as diretrizes da universalizao do
acesso, o carter democrtico e descentralizado e a integralidade.
Vale ressaltar, que apesar do texto Constitucional definir a Seguridade Social
como um conjunto integrado de aes de iniciativa dos Poderes Pblicos e da sociedade,
destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social, a sua
operacionalizao e oferta de servios no que tange tanto o financiamento, quanto a
implementao das aes, se deu de forma fragmentada nas trs esferas de governo, impondo
a necessidade da afirmao do conceito de intersetorialidade para consolidao da proteo
social.
Na elaborao do indicador e na definio das dimenses e variveis, por se tratar
do campo da sade mental, sero utilizadas como referncias tericas textos sobre a Reforma
psiquitrica, a diretriz da desinstitucionalizao e o campo da ateno psicossocial, e como
marcos reguladores os documentos abaixo relacionados. .
Base Legal:
Portaria SNAS de 29/01/1992 Estabelece diretrizes e normas para ateno em sade
mental com "regras mnimas".
Portaria SAS 147 de 25/08/1994 amplia o item 4.2 da portaria SNAS 224/92 de
29/01/92 com relao exposio objetiva do Projeto Teraputico Institucional.
29
Portaria GM 106 de 11/02/2000 estabelece a criao dos servios residenciais
teraputicos em Sade Mental para atendimento ao portador de transtornos mentais
com grave dependncia institucional.
Lei 10216 de abril de 2001 Dispes sobre a proteo e os direitos das pessoas
portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial e suas metas.
Portaria GM 251 de 31/01/2002 Estabelece diretrizes e normas para assistncia
hospitalar e psiquitrica.
Portaria GM 336 de 19/02/2002 Constituio dos Centros de Ateno Psicossocial
(Caps).
Portaria GM 816 de 30/04/2002 Institui no mbito do SUS o Programa Nacional de
Ateno Comunitria Integrada a Usurios de lcool e Outras Drogas.
Portaria SAS 305 de 03/05/2002 Normas de financiamentos e cadastramentos do
Caps AD.
Portaria GM 2391 de 26/12/2002 Regulamenta o controle das internaes
psiquitricas involuntrias e voluntrias, de acordo com o disposto na Lei 10.216, e os
procedimentos de notificao e comunicao ao Ministrio Publico pelos
estabelecimentos de sade.
Portaria GM 2077 de 31/10/2003 Dispe sobre a regulamentao da lei 10708 de
31/07/2003 nos termos do art. 8o. Define os possveis beneficirios do "De Volta Para
Casa".
Portaria GM 52 de 20/01/2004 Institui o Programa Anual de reestruturao da
Assistncia Psiquitrica Hospitalar do SUS 2004, reafirmando a diretriz poltica de
reduo progressiva de leitos com redirecionamento dos recursos financeiros para a
ateno extra-hospitalar PNASH.
30
3. A MEDIDA DA PAIXO - A INSTITUCIONALIDADE COMO
MEDIDA DA GESTO - DE CONCEITO A CATEGORIA ANALTICA.
No incio era uma palavra que ocupava lugares e nesses lugares se fazia funo,
em uma sinttica dana gramatical produzia fluxos transitivos e intransitivos, buscando uma
institucionalidade de ser conceito, e ao ser conceito se desfazia em imprecises. Entretanto,
como falar em institucionalidade com preciso?
A proposta deste trabalho tem como ponto de partida uma tentativa de preciso,
uma necessidade de deslocamento conceitual, uma aproximao, tendo clareza que como a
estatstica to bem afirma - toda aproximao tem erro. Mas pela aproximao que se faz
contorno, se chega perto, se constri discurso, se altera a realidade.
E contornando o conceito de institucionalidade em vrias dimenses que
pretendo chegar proposio da institucionalidade enquanto categoria analtica, mas para
tanto h um longo percurso, afinal uma conceito no apenas um, se faz na histria.
"Deslocamentos e transformaes dos conceitos: as anlises de G. Canguilhem
podem servir de modelo, pois mostram que a histria de um conceito no , de
forma alguma, a de seu refinamento progressivo, de sua racionalidade
continuamente crescente, de seu gradiente de abstrao, mas a de seus diversos
campos de constituio e de validade, a de suas regras sucessivas de uso, a dos
meios tericos mltiplos em que foi realizada e concluda sua elaborao".
.(FOUCAULT, 1971, p. 4)
31
3.1. ENTRE CONCEITOS E PRECONCEITOS:
INSTITUCIONALIZAO, INSTITUIONALIDADE E INSTITUIES
Como mtodo de trabalho, comeo a abordagem pelo termo instituio, desde a
instituio no sentido reconhecido pelos economistas clssicos, mecanismo organizador da
sociedade, conjunto de normas, valores e regras, at a instituio nos sentidos mais
comumente usados: a instituio famlia, a instituio estado.
Denominado de antigo institucionalismo, tendo como um dos principais expoentes
ThorsteinVeblen, economista norte-americano que produziu suas obras entre o final do Sculo
XIX e incio do XX, tendo como uma de suas obras centrais "A teoria da classe ociosa: um
estudo econmico das instituies" (1899), valendo destaque para as formulaes:
instituies so hbito de pensamento predominante e as instituies foram elaboradas no
passado antes de serem transmitidas.
Neste ponto aproveito para sublinhar algumas articulaes que sero
fundamentais para a formulao da institucionalidade enquanto categoria analtica:
1. A relao com o vis econmico, presente nos processos de racionalizao
institucional, tanto nas teorias institucionalistas antigas, quanto na aproximao recente das
anlises das institucionalidades das polticas pblicas (grau de efetividade, eficincia e
eficcia), como ainda no debate sobre institucionalizao, que merecer uma reflexo
especfica.
2. A instituio instituda no passado e se atualiza no presente, dentro de uma
dinmica de tenso, contando com elementos de ruptura e continuidade.
3 A Instituio impe normativas que so reguladoras de condutas e atuam nos
atores sociais.
Continuando o percurso, prossigo a anlise pela articulao Instituio/Estado,
afinal no possvel uma elaborao consistente sem atravessar a trade Estado / Poder /
Instituio, tendo como ponto de convergncia a Poltica, onde no posso me furtar do
encontro com os clssicos do pensamento poltico.
32
Da obra de Nicolau Maquiavel (1469-1527) destaco uma questo que servir de
guia para nossas anlises, que um dos pensamentos centrais de suas obras: "Como fazer
reinar a ordem e instaurar um Estado estvel?".
Remetendo na direo da institucionalidade como categoria analtica as dimenses
da estabilidade e da ordem.
A ordem, produto necessrio da poltica no natural e nem a materializao de uma
vontade extraterrena. Ao contrrio, a ordem tem um imperativo: deve ser construda
pelo homem para evitar o caos e a barbrie. (SADEK,2006, p.06)
Em Hobbes o estado aprece como instituio reguladora das relaes humanas:
O fim ltimo, causa final e desgnio dos homens (que amam naturalmente a
liberdade e o domnio sobre os outros), ao introduzir aquela restrio sobre si
mesmos sob a qual os vemos viver nos Estados, o cuidado com sua prpria
conservao e com uma vida mais satisfeita. (HOBBES, Captulo XVII, p. 59).
Aqui vale uma questo em articulao com o nosso objetivo: Seria a
instituicionalidade uma forma de regulao?
Em Locke a questo da manuteno da ordem poltica tambm se presentifica, o
Estado institudo para realizar a funo de defesa de Direito.
Em Rousseau o Estado est relacionado coma liberdade de cada indivduo, a vontade
geral, ponto que podemos articular ao papel das instituies do Estado democrtico e a uma
reflexo: seria a vontade geral a vontade da maioria?
Na mesma direo proponho um encontro com o termo institucionalizao e toda sua
potencia. Institucionalizao como forma de controle social, fora que incide sobre o
indivduo, aprisionamento, institucionalizao psiquitrica, mas tambm processo que
possibilita a sustentao e continuidade de determinada poltica, rgos e setores.
Fica evidenciado que ao termo institucionalizao podemos aplicar variaes
semnticas, que no campo ideolgico / poltico podem ocupar posies antagnicas, quando
33
atribumos por exemplo que o sucesso da reforma psiquitrica est relacionada a
institucionalizao de uma poltica de base comunitria e na desinstitucionalizao dos
pacientes.
Neste ponto vlido identificar um foco de ateno no objetivo do presente trabalho,
que pretende um deslocamento do conceito de institucionalidade para uma categoria analtica,
com a possibilidade de um indicador multidimensional.
A ateno necessria se d no impulso de positivao de um termo que carrega em si
tenses desdobradas em aes coercitivas, que no fogem as reflexes dos clssicos
pensadores polticos supracitados quando indicam as funes do Estado.
Reconhecendo que preciso ficar atento luz amarela que se acende a cada desvio, e
que a linguagem uma fonte de mal-entendidos como avisa a Raposa ao Pequeno Prncipe
(Saint-Exupry, 2001), vamos prosseguir na tarefa de construo de uma categoria analtica
que como tal, pretende escapar dos riscos da adjetivao e tambm da dicotomia bem e mal.
Falo em tendncia por reconhecer que existem armadilhas, principalmente nas
aproximaes polticas, mas em conformidade com Maquiavel o mundo da poltica no leva
ao cu, mas sua ausncia o pior dos infernos.
34
3.2. GOVERNABILIDADE, GOVERNANA, CAPACIDADE
GOVERNATIVA E INSTITUCIONALIDADE - UMA REVISO
A perspectiva de converso do conceito de institucionalidade em analisador da
poltica pblica de sade mental, como um indicador do grau, ou estgio de sua
implementao, imps a necessidade de uma reviso bibliogrfica sobre as distintas
utilizaes do referido conceito.
A inteno inicial era resgatar os sentidos dados ao termo, contornando conceitos
como institucionalizao, governabilidade, governana, gesto e capacidade governativa,
identificando aproximaes e distanciamentos, pontos de convergncia, repeties, e rupturas.
Uma inteno, afinal com adverte Molire (1622 -1673): " comprida a estrada que vai desde
a inteno at execuo".
Para tanto, foi realizado um levantamento bibliogrfico em 26 de novembro de
2015, com delimitao de perodo: a partir de 1988 at 2015, nas Bases de Dados MEDLINE,
LILACS, COCHRANE, PUBMED e SCIENCE DIRECT, tendo como assunto a
institucionalidade da poltica de sade e palavras chaves sugeridas: institucionalidade,
governabilidade e governana.
Destaca-se que a escolha do perodo, a partir de 1988, tem como justificativa a
Constituio Federal Brasileira que reorganizou a gesto das polticas sociais, redefinindo os
relacionamentos socioinstitucionais e determinando a organizao da seguridade social.
Existem dois pontos fundamentais para referida escolha de perodo do presente
levantamento bibliogrfico:
O primeiro diz respeito a definio da seguridade social apontando para o trip
previdncia, sade e assistncia social ( artigo 194 da Constituio Federal), compreendendo
um conjunto integrado de aes de iniciativa dos poderes pblicos e da sociedade, destinadas
a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social. Devendo a
poltica de sade ser instituda por meio de um sistema nico descentralizado e hierarquizado,
fato comentado por Gadelha e colaboradores (2012, p. 218) "dentro do formato
descentralizado do SUS, a importncia atribuda ao papel do Estado pode ser compreendida
na representao do arcabouo poltico-institucional desse Sistema."
35
E o segundo a descentralizao poltico administrativa, que definiu a autonomia
administrativa e fiscal com o compartilhamento de poderes, conclamando o reordenamento
institucional e impondo novas competncias e responsabilidades a esfera municipal, conforme
afirmam Monerat, Senna e Souza (2002, p. 510): ... A maior diviso de responsabilidades
entre as esferas de governo passa a ser uma norma tanto no tocante ao incentivo a uma ao
mais efetiva dos nveis subnacionais de governo na criao de mecanismos que favoream o
desenvolvimento econmico regional e local - mormente os incentivos fiscais e criao de
infra-estrutura -, quanto no tocante gesto de polticas de cunho social.
Em relao a escolha das palavras chaves institucionalidade, governabilidade e
governana, a definio se deu pelo entendimento que esses conceitos trazem aproximaes
semnticas, sendo utilizados, no raramente, como sinnimos. Ponto de grande interesse para
a presente pesquisa, que tem por objetivo a utilizao do conceito de Institucionalidade como
unidade de medida para a Poltica de Sade Mental, empregando-o como fundamento para a
construo de um ndice, um indicador multidimensional.
Da busca nas bases de dados, inicialmente, foram identificados 225 referncias,
conforme detalhamento a seguir:
QUADRO 1 - NMERO DE ARTIGOS ENCONTRADOS POR BASE DE DADOS
BASE DE DADOS N DE
REFERNCIAS POR PALAVRA CHAVE
LILACS 140 54 - INSTITUCIONALIDADE
86 - GOVERNABILIDADE
MEDLINE 70
52 - INSTITUCIONALIZAAO E POLITICA DE SAUDE
PUBLICA
18 - GOVERNABILIDADE E GOVERNABILITY
COCHRANE 4 2 - GOVERNABILIDADE
2 - INSTITUCIONALIDADE
PUBMED 11 11 - GOVERNABILITY
SCIENCE
DIRECT 0 ----
FONTE: ELABORAO PRPRIA
36
Como forma de classificar a seleo dos textos para leitura, foi definida uma categorizao
por base de dados, conforme tabelas a seguir:
QUADRO 2 - NMERO DE ARTIGOS NA BASE LILACS POR TEMA
BASE PALAVRA
CHAVE TEMAS
N DE
REFERNCIAS
LIL
AC
S
NS
TIT
UC
ION
AL
IDA
DE
Institucionalidade de programas 20
Gesto e institucionalizao da poltica e do sistema de
sade 16
Regionalizao e instncias de pactuao 7
Reformas em Sade 1
Regulao em sade e Acesso e direito sade 2
Controle Social, Participao social e institucionalidade 5
Histria e Representaes Sociais 2
Violncia e instituies 1
GO
VE
RN
AB
ILID
AD
E
Capacidade de governo / projetos de governo /
governana e governabilidade 14
Implantao / gesto de servios e programas 31
Administrao pblica e gesto do Sistema de Sade 22
Planejamento de poltica 4
Determinantes de sade 1
Sade e governabilidade de sujeitos, biopoltica e
psicanlise 7
Controle Social, Participao social 1
Ensino, Pesquisa e gesto 5
Institucionalizao de pessoas idosas, com deficincia,
crianas, adolescentes e jovens 1
FONTE: ELABORAO PRPRIA
37
QUADRO 3 - NMERO DE ARTIGOS NA BASE MEDLINE POR TEMA
FONTE: ELABORAO PRPRIA
BASE PALAVRA
CHAVE TEMAS
N DE
REFERNCIAS
ME
DL
INE
INS
TIT
UC
ION
AL
IZA
A
O E
PO
LIT
ICA
DE
SA
UD
E P
UB
LIC
A Sade mental, dependentes qumicos e
desinstitucionalizao da pessoas com
transtorno mental
13
Envelhecimento e servios de cuidados
institucionais para idosos (longa
permanncia)
23
Institucionalidade da Poltica de Sade em
outro pas diferente do Brasil
1
Institucionalizao de pessoas com
deficincia e prestao de cuidados para
pacientes com doenas neuro-degenerativa
8
Assistncia domiciliar X assistncia
especializada ou hospitalar
4
Indicadores Sociais de Sade e Indicadores do
custo dos servios de sade
2
Anlise Poltica de seguridade Social 1
GO
VE
RN
AB
ILID
AD
E E
GO
VE
RN
AB
ILIT
Y
Capacidade de governo / projetos de governo
/ governana e governabilidade
5
Implantao / gesto de servios e programas
no Brasil
6
Administrao pblica e gesto do Sistema de
Sade
3
Planejamento de poltica 1
Determinantes de sade 1
Sade e governabilidade de sujeitos 2
38
QUADRO 4 - NMERO DE ARTIGOS NA BASE COCHRANE POR TEMA
FONTE: ELABORAO PRPRIA
QUADRO 5 - NMERO DE ARTIGOS NA BASE PUBMED POR TEMA
BASE PALAVRA
CHAVE TEMAS
N DE
REFERNCIAS
PU
BM
ED
GO
VE
RN
AB
ILIT
Y
Capacidade de governo / projetos de governo /
governana e governabilidade 2
Implantao / gesto de servios e programas 4
Administrao pblica e gesto do Sistema de Sude 2
Organizao do Sistema de Sade em outro pas
diferente do Brasil 1
Sade e governabilidade de sujeitos, biopoltica e
psicanlise 2
FONTE: ELABORAO PRPRIA
BASE PALAVRA CHAVE TEMAS N DE
REFERNCIAS
CO
CH
RA
NE
GO
VE
RN
AB
ILID
AD
E
Implantao / gesto de servios e programas no
Brasil 1
Administrao pblica e gesto do Sistema de Sude
(Brasil) 1
INS
TIT
UC
ION
AL
IDA
DE
gesto e Institucionalizao da poltica e do sistema
de sade 2
39
A partir de uma anlise mais refinada dos resultados encontrados foi possvel
identificar que dos 225 artigos, dissertaes e teses, 114 tinham relao com a presente
pesquisa, dos quais foram acessados 106, considerando como temticas principais
institucionalizao da poltica de sade, capacidade de governo, projetos de governo,
governana e governabilidade, administrao pblica e organizao do Sistema de Sade,
implantao e gesto de servios e programa.
Visando a produo de elementos reflexivos optou-se pelo cruzamento das referncias
encontradas relacionando palavra chave por perodo de publicao. A definio dos intervalos
para os perodos teve como referncia a interface entre governo e tipo de institucionalidade,
identificando uma institucionalidade neo liberal at 2002, com aparato limitado da proteo
social e a gesto mnima da ordem econmica; uma institucionalidade de transio no
primeiro governo Lula, com novos referenciais para as polticas sociais; e uma
institucionalidade neo desenvolvimentista com um papel ativo do Estado e uma maior
Interligao entre polticas econmicas e sociais.
A partir dessa articulao das palavras chaves com o perodo de publicao foi
possvel identificar o aumento das publicaes, se considerarmos a diferena entre o perodo
inicial definido para pesquisa (1988 at 1992) e o ltimo perodo completo o crescimento
de 23%. Quando comparada a diferena por palavra chave pelo mesmo perodo, verifica-se
um crescimento da utilizao dos termos governabilidade em 36% e institucionalidade em
28%, o oposto do constatado quando a busca tem os termos institucionalizao e poltica de
sade que apresenta uma reduo de 27%, conforme grficos a seguir.
40
FIGURA 1 - NMERO DE REFERNCIAS COM OS TERMOS GOVERNABILIDADE E GOVERNABILITY - POR ANO
FONTE: ELABORAO PRPRIA
FIGURA 2 - NMERO DE REFERNCIAS COM O TERMO INSTITUCIONALIDADE - POR ANO DE PUBLICAO
FONTE: ELABORAO PRPRIA
41
FIGURA 3 - NMERO DE REFERNCIAS COM O TERMO INSTITUCIONALIZAO DA POLTICA DE SADE - POR ANO DE
PUBLICAO
FONTE: ELABORAO PRPRIA
Em relao aos artigos analisados houve uma sensao que o novo a (re)
descoberta do velho, na imagem de Cazuza "um museu de grandes novidades", o que no
desenvolvimento da pesquisa, uma investigao intensa sobre o conceito de
institucionalidade, aparece na reedio de reflexes, repeties no mais do mesmo.
Se por um lado algo se repetia, por outro, alguma coisa se deslocava, a
institucionalizao da poltica de sade que se apresentava com mais frequncia nas anlises
da dcada 90, vai cedendo espao para reflexes sobre gesto da poltica e a relao com a
capacidade tcnica nos anos seguintes.
O conceito de institucionalidade que antes aparecia aproximado ao neo-
institucionalismo histrico ou ao movimento institucionalista, anlise institucional comea a
ter novos contornos.
Aqui vale uma ressalva em relao ao movimento instituicionalista e a anlise
institucional, destacando que a proposio da converso do conceito de institucionalidade
como unidade de medida da gesto da poltica de sade mental no surge apoiada nos ideais
do movimento supracitado, considerando que a motivao primeira o suporte para os
processos decisrios na gesto pblica, o que no impede de propiciar nos coletivos e
42
conjuntos de atores processos de auto-anlise entendida segundo Baremblitt (2002, p.17)
como "A auto-anlise consiste em que as comunidades mesmas, como protagonistas de seus
problemas, de suas necessidades, de suas demandas, possam enunciar, compreender, adquirir
ou readquirir um vocabulrio prprio que lhes permita saber acerca de sua vida .
Como mtodo de sistematizao dos artigos analisados e dos resultados
encontrados, dividirei em dois momentos: o primeiro procurando compreender as proposies
conceituais e referncias tericas; e o segundo identificando a aplicabilidade do conceito de
institucionalidade na relao com as concepes de governabilidade e governana.
43
4. ANLISE DOS DADOS
4.1. DAS PROPOSIES CONCEITUAIS E REFERNCIAS TERICAS
4.1.1. NEO INSTITUCIONALISMO HISTRICO
Sobre os artigos referidos a palavra-chave institucionalidade, alguns autores e
conceitos se repetem, como j destacado anteriormente o neo institucionalismo histrico
aparece tendo como autores Peter Hall, Rosemary Taylor e Paul Pierson, sendo utilizado no
artigo Colegiados de Gesto Regional no estado do Rio de Janeiro: atores, estratgias e
negociao intergovernamental para "compreenso do modo como prticas de planejamento
regional e arranjos institucionais previamente institudos influenciaram as escolhas polticas
dos agentes governamentais e o modo de operao dos CGRs nas regies." (VIANNA;
LIMA, 2013, p. 1028).
Neves Junior (2014, p.18) tambm utiliza a definio de Hall e Taylor (2003, p.
196) sobre instituio:
"Como os tericos do institucionalismo histrico definem instituio? De modo
global, como os procedimentos, protocolos, normas e convenes oficiais e oficiosas
inerentes estrutura organizacional da comunidade poltica ou da economia poltica.
Isso se estende-se das regras de uma ordem constitucional ou dos procedimentos
habituais de funcionamento de uma organizao at s convenes que governam o
comportamento dos sindicatos ou as relaes entre bancos e empresas."
Assim como Vieira (2013), que adotou para analisar a ateno sade bucal em
municpios do estado do Cear a abordagem do neo-institucionalismo na sua vertente
histrica, Souza (2015) empregou para fundamentao de sua dissertao sobre a trajetria de
implementao do Programa Mdico de Famlia em Niteri, defendida em 2015 na ENSP, e
Lima e colaboradores (2012) tambm optaram pelo mesmo, como referencial de anlise de
polticas pblicas.
Em Lima e colaboradores (2012) o institucionalismo histrico aparece aliado s
dimenses que sintetizam os condicionantes da regionalizao: contexto (histrico- estrutural,
poltico-institucional e conjuntural), direcionalidade (ideologia, objeto, atores, estratgias e
instrumentos) e caractersticas da regionalizao (institucionalidade e governana).
44
4.1.2. REGIONALIZAO (INSTITUCIONALIDADE E GOVERNANA)
Neste ponto, vale ressaltar as caractersticas da regionalizao (institucionalidade
e governana) escolhidas como dimenses para sntese, e que fazem interface direta com a
presente pesquisa, assunto que ser retomado em um segundo momento.
O federalismo, a regionalizao, e a descentralizao so objetos de anlise
identificados nas diversas abordagens do material selecionado. Considerando o objetivo da
presente pesquisa buscou-se identificar a interface com a utilizao do termo
institucionalidade.
Nesta direo, Viana e colaboradore (2007, p. S123) associam a baixa
institucionalidade relacionada as dificuldades estruturais as caractersticas do federalismo
brasileiro:
"As dificuldades estruturais so as que parecem apresentar maior fora para explicar
a baixa institucionalidade. Destacam-se, nesse mbito, as caractersticas do
federalismo brasileiro e do modelo de descentralizao preponderante na esfera
tributria e nas polticas pblicas (em geral e na sade), pouco favorveis ao
desenvolvimento de polticas regionais."
Sendo importante ressaltar como o termo institucionalidade aparece anexado ao
adjetivo baixo, podendo ser considerado um valor de medida.
Em outro artigo, fundamentado na pesquisa que analisou a poltica federal de
sade para a Amaznia Legal no perodo de 2003-2005, mas caminhando na mesma trilha de
pensamento, Vianna e colaboradores (2006, p. 562) indicam:
"Os motivos que explicam a fragilidade dessa poltica so principalmente de ordem
estrutural e institucional, com destaque para: (1) as caractersticas do federalismo
brasileiro, onde persistem tenses entre um centralismo autoritrio da Unio e uma
autonomia descoordenada das esferas subnacionais de governo, que favorecem
relaes competitivas e predatrias; (2) o modelo de descentralizao predominante
na sade, que segue o desenho federativo com pouco espao para a considerao das
especificidades regionais."
45
Algumas articulaes entre a diretriz de regionalizao e a institucionalidade
poltica tambm foram encontradas nos textos estudados, em Regionalizao e acesso sade
nos estados brasileiros: condicionantes histricos e poltico-institucionais, Lima e
colaboradores (2012) afirmam a relao entre a institucionalidade da regionalizao e a
existncia de recursos, incentivos e normas, apontando ainda que a noo de
institucionalidade tambm est relacionada trajetria da regionalizao e aos elementos
(contedo) levados em considerao no desenho das regies de sade no estado.
Martinelli (2014) ao debater a regionalizao da sade no Estado de Mato Grosso,
do mesmo modo, indicou que a institucionalidade da regionalizao entendida como todas
as estratgias institucionais e polticas adotadas, conduzindo uma reflexo analtica baseada
em subdimenses: o histrico, o desenho, as finalidades e escopo, as estratgias polticas, a
regulao, o financiamento e o planejamento.
A proposio de Martinelli sugere o carter multidimensional da
institucionalidade, propondo inclusive subdimenses analticas, tornando a institucionalidade
um instrumento de medida.
4.1.3. DESCENTRALIZAO
Quando o foco a descentralizao, Agustini e Nogueira (2010, p.239) avaliando
em que medida os padres institucionais (normas, regras e pactos) relativos ao princpio da
descentralizao contido na Poltica Nacional de Sade vm sendo incorporados na esfera
municipal da regio de fronteira com pases do Mercosul, apontam como resultados:
"Quanto as regras, normas e pactos da poltica de sade que materializam a proposta
do SUS, pode-se afirmar que a construo da Poltica Nacional de Sade e a adeso
aos novos padres institucionais nas regies de fronteira ocorreram de maneira
gradual, propiciando mudanas importantes com a descentralizao, principalmente
na esfera municipal. Esse fato viabilizou aos municpios uma maior participao nos
processos de planejamento, execuo e avaliao das aes e servios
desenvolvidos, embora alguns SMSs posicionem-se como coadjuvantes e executores
de decises de outros nveis hierrquicos. "
A descentralizao poltica administrativa aparece igualmente na pesquisa sobre a
participao nos Conselhos de Sade realizada por Oliveira e Pinheiro (2010), onde encontra-
se referida ao arcabouo jurdico-institucional.
46
No artigo A poltica de ateno bsica do Ministrio da Sade: refletindo sobre a
definio de prioridades, de Borges e Batista (2010, p. 36), foram encontradas questes sobre
como a diretriz da descentralizao dialoga diretamente com a institucionalidade, sendo o
modelo indutor adotado pelo MS e sua operacionalidade considerados como um
encapsulamento.
A adoo do PSF como modelo prioritrio, atrelado a forte induo financeira e s
normas de descentralizao, produziu um encapsulamento, no sentido de responder
prioritariamente a um problema, mas no se promoveu autonomia e governabilidade
para a formulao e implementao de polticas de ateno bsica, equnimes e
apropriadas ao amplo espectro de diversidades do pas. Tal rigidez normativa
esbarrou em cenrios diversos (com maior ou menor capacidade de resposta) e,
principalmente, desconsiderou as trajetrias institucionais prvias
(institucionalidades produzidas) na conformao de sistemas locais.
Na conexo com a descentralizao, a delicadeza da utilizao da
institucionalidade com unidade de medida reside na ponderao supracitada, afinal a
institucionalidade pode ser confundida com vigilncia e controle entre os entes federativos,
na melhor hiptese, e engessamento e autoritarismo na pior.
Essa fragilidade abordada, ainda por Borges e Batista (2010, p.40) que
recomendam como estratgia a considerao da heterogeneidade de uma pas como o Brasil:
"Ora, uma poltica que estivesse preocupada com a construo de institucionalidade
deveria oferecer, tanto atravs do modelo de financiamento quanto atravs da oferta
de ideias e suporte tcnico, um modelo de ateno flexvel e passvel de ser
adequado s realidades locais, respeitando a dimenso poltica do processo de
descentralizao e o cenrio heterogneo do pas em termos de necessidades de
sade e de capacidade financeira, administrativa e de recursos humanos."
4.1.4. TERRITORIALIDADE E PODER LOCAL
Seguindo o percurso analtico, proponho que nos detenhamos na relao
territorialidade e poder local, objeto que aparece na analogia com o dilogo sobre
institucionalidade, afinal, num pas onde a implementao da poltica de sade se fundamenta
no conceito de federalismo, co responsabilizando os entes federativos no financiamento da
poltica, e definindo o municpio e a territorialidade como espao e diretriz para oferta dos
47
servios, no seria vivel um debate sobre institucionalidade desconsiderando a relao poder
local e capacidade de governativa.
Tema que aparece em Fischer (1991), na pesquisa sobre "Poder Local no
Brasil:temas de pesquisa e desafio da transio", onde ela relaciona anlise do poder local
com objetos diferenciados tais como: relaes entre atores sociais e governo; a construo de
novos espaos regionais; estruturas e modelos poltico-administrativos e o funcionamento de
aparatos pblicos; quadros polticos e representao; tecnocracia local, organizao e relaes
de trabalho no setor pblico.
Frana e colaboradores (2012, p.113) buscando articular territorialidade,
descentralizao e modelo de gesto, introduzem reflexes sobre governana e
sustentabilidade, como indicado a seguir:
"A proposta de descentralizao oferece uma estrutura e um modelo de gesto
calcado num certo grau de participao de vrios segmentos da sociedade. Este
processo eminentemente poltico, na medida em que se ocupa de negcios
pblicos e conta com a participao de vrios atores sociais. O fenmeno relacional
propiciado pela governana como instncia de pactuao produz contornos que
formatam uma territorialidade e esta, como produto, tratada como objeto de
estudo, pois oferece entendimento de como ocorre o processo com sustentabilidade
poltica e administrativa".
4.1.5. GOVERNANA E GOVERNABILIDADE
Na mesma trilha verificaremos como os conceitos de governana e
governabilidade foram utilizadas nos artigos examinados, procurando convergncias, pontos
de interface e diferenciaes em relao as concepes de institucionalidade.
Como o presente estudo tem como marco temporal o perodo ps constituinte,
faz-se importante situar que os termos supracitados vem acompanhado da relao com o
debate sobre reforma do estado. A esse respeito, assim, se pronuncia Santos (1997, p.6):
"O desafio da reforma do Estado e seu ajuste nova ordem econmica e financeira
global provocou profusa literatura sobre os conceitos de governabilidade e
governana (governance). Os autores dedicam-se a recuperar a origem histrica dos
conceitos e se esforam para diferenci-los, nem sempre com xito. Apontam para
48
as causas da crise da governabilidade ou ingovernabilidade e oferecem diagnsticos
e sugestes para os problemas encontrados".
Desta forma, Santos (1997) destaca os trabalhos de Melo e Diniz que fizeram uma
reviso extensiva da literatura, reconhecendo uma primeira gerao de anlise sobre
governabilidade, embasada nas produes de Huntington, que defendia que para o apropriado
funcionamento dos sistemas polticos era necessrio o equilbrio entre as instituies, tais
como partidos polticos e instituies governamentais.
Outro tipo de anlise sobre governana, reconhecida por Santos (1997), por meio da
reviso apresentada por Melo, so os trabalhos do Banco Mundial que passam a utilizar o
termo governance (governana), entendidas como exerccio da autoridade, controle , gesto,
poder do governo e a forma como poder exercido na administrao de recursos econmicos
e sociais para o desenvolvimento de um pas.
Santos (1997) ainda indica que ao conceito de governana foram incorporados
novos sentidos, tais como, articulao e cooperao entre atores sociais e polticos e arranjos
institucionais, reconhecendo uma aproximao entre os conceitos governana e o de
governabilidade, se referindo novamente a Melo e Diniz, destaca que o conceito de
governabilidade prefervel para fazer referncia s condies sistmicas e institucionais "sob
as quais se d o exerccio do poder, tais como, as caractersticas do sistema poltico, a forma
de governo, as relaes entre os poderes, o sistema de intermediao de interesses".
Gomides e Silva (2009), citando Hajer e Wagennaar (2003), afirmam como
questo importante na anlise da poltica o reconhecimento da apropriao e do predomnio
de novos termos, tais como Governana; Capacidade institucional, Redes,
Complexidade, Trust, Deliberao e Interdependncia em substituio a outros como
"Estado, Governo, Poder e Autoridade, Fidelidade, Soberania e Grupos de
interesse.
Assim como Santos (1997), Gomides e Silva (2009, p. 181) relacionam o termo
governana ao Banco Mundial, ao Fundo Monetrio Internacional e a retrao do Estado,
conforme afirmado:
49
"A ampliao do debate da governana se deve certamente retrao do Estado,
promovida pelas polticas neoliberais das ltimas duas dcadas, e evidente
incapacidade das enfraquecidas instituies pblicas em lidar eficientemente com os
crescentes problemas urbanos. possvel distinguir entre verses de governana que
enfatizam como objetivo principal o aumento da eficincia e efetividade
governamental, e outras que focalizam primordialmente o potencial democrtico e
emancipatrio de novas abordagens de governana".
O fenmeno governana acaba por ocupar um lugar mais ampliado na lgica de
governo, que segundo Camargo (2003, p. 183 apud GOMIDES E SILVA, 2009) refere-se as
atividades apoiadas em objetivos comuns e partilhados, que abrangem tanto as instituies
governamentais quanto mecanismos informais, de carter no-governamental.
Desta forma, Gomide de Silva (2009) afirmam que governana no sinnimo de
governabilidade, pois no se restringe a promoo de uma eficincia estatal. Sendo a
governabilidade relacionada as condies sistmicas e institucionais, e a governana incluindo
reflexes sobre o modus operandi das polticas governamentais.
Nos artigos analisados identificamos distintas apropriaes dos conceitos de
governana e governabilidade, apresentando, em alguns casos, sobreposies e / ou
deslocamentos conceituais.
Como no estudo sobre a atuao da sociedade civil na construo do campo da
Alimentao e Nutrio no Brasil, apresentado por Burlandy (2011), onde a autora relaciona
a governabilidade como forma para apontar caminhos para institucionalidade estatal.
Borges e Baptista, (2010) analisando a definio da poltica de ateno bsica do
Ministrio da Sade como modelo prioritrio, destacam que as normas de descentralizao
apesar de promoveram autonomia, no garantiram governabilidade para a formulao e
implementao de polticas de ateno bsica.
Considerando a diversidade do pas, cabe a questo de como construir critrios de
anlise para a governabilidade do Sistema nico de Sade - SUS, relacionando a
governabilidade estatal com o processo de descentralizao poltica administrativa, ou seja,
com a governabilidade nas outras esferas de governo.
No artigo apresentado por Borges e Baptista (2010) encontramos o termo
governabilidade relacionado tanto oferta dos servios:
50
"Desde que a poltica de ABS passou a ser vista como estratgia de reorientao do
modelo de ateno, uma das formas de sua avaliao passa pela considerao de
integrao com o restante do sistema, atuando como porta de entrada, atravs de um
modelo hierarquizado e regionalizado que garanta acesso a outros nveis de ateno.
Todavia, h estudos indicadores de que esta ainda uma questo no
equacionada".(Rocha e colaboradores, 2008 p. 38 apud BORGES E BAPTISTA,
2010).
Quanto gesto do sistema:
"Os problemas decorrem de aspectos da organizao e da gesto do sistema: as
dificuldades para referenciar usurios a partir da ateno bsica; a pouca
institucionalidade dos processos de planejamento e programao, e do uso de
sistemas de informao; sobrecarga das equipes de PSF (Rocha et al., 2008);
insuficincia de oferta de ateno especializada, produzindo filas de espera; e baixa
governabilidade sobre servios especializados sob gesto estadual" (Giovanella e
colabordores, 2009 p. 39 apud BORGES E BAPTISTA 2010).
Em seu estudo sobre vigilncia em sade do trabalhador no estado do Amazonas,
Cardoso (2014) aponta atributos definidos como fundamentais s redes integradas
considerando a impossibilidades de modelos nicos para os sistemas de sade, sendo o de
governana o nico visando misso, objetivos e estratgias, avaliado por toda a rede como
um dos atributos indicados. Fato tambm delineado por Moyss e colaboradores (2013, p.
162) quando descreve o conjunto de seis blocos interligados descritos pela Organizao
Mundial da Sade (OMS) tais como:
"i) prestao de servios; ii) fora de trabalho de sade com bom desempenho; iii)
funcionamento do sistema de informaes de sade; iv) proviso e acesso a produtos
essenciais, tais como vacinas e tecnologias em sade; v) financiamento adequado;
vi) liderana e governana".
No estudo do Gomes (2015, p.903) sobre os conselhos gestores de polticas
encontramos o conceito de governana associado aos condicionantes socioeconmicos e a
participao ativa da sociedade, visando o aumento da eficincia das polticas pblicas,
indicando a ampliao do sentido do termo.
51
"Esse novo papel atribudo sociedade, qual seja, o de contribuir para uma maior
eficincia no uso dos recursos pblicos, principalmente pelo exerccio de controle
sobre os governantes, est presente nos movimentos de reforma do Estado das
ltimas duas dcadas, particularmente em um contexto onde a configurao
tradicional dos governos, principalmente relativa sua funo executiva, cede
espao ao conceito mais amplo de governana. Fundamentalmente, esse conceito
reconhece a existncia e, sobretudo, a convenincia da participao ativa das
estruturas de poder localizadas fora das instituies formais de governo, para o
desenvolvimento sustentvel dos pases"
Relacionando conselho de poltica a partir de um estudo sobre a Unasul-Sade,
Conselho de Sade vinculado a Unio de Naes Sul-Americanas, Junior (2014) busca
elaborar categorias para analisar a institucionalidade, sendo a governana umas das categorias
assinaladas, conforme quadro a seguir:
QUADRO 6 - CATEGORIA DO DOCUMENTOS ANALISADOS - UNASUL-SADE
FONTE: JUNIOR ( P.7, 2014)
52
Na direo das categorias analticas Viana e colaboradores (2006) reconhecem
que a fragilidade da poltica de sade est relacionada a motivos prioritariamente de ordem
estrutural, destacando as caractersticas de federalismos brasileiro, o formato da
descentralizao, pouca tradio em recortes regionais, fragmentao e baixa priorizao
relacionada a governabilidade relativamente limitada.
O debate sobre governabilidade e governana possibilitam importantes reflexes,
a comear pela relao entre capacidade governativa e capacidade de governo, a primeira
desenvolvida por alguns autores estudados como modus operandi, e a segunda articulada ao
conceito de governana. Assim como o conceito de sustentabilidade relacionado a
sustentabilidade tcnica, poltica e financeira, na direo da no soluo de continuidade.
Como exemplo, saliento a afirmao de Costa e colaboradores (2011, p. 4614),
que ao se debruarem sobre a Reforma Psiquitrica, Federalismo e Descentralizao da Sade
Pblica no Brasil apontam a sustentabilidade como ponto crtico da experincia brasileira.
"A sustentabilidade um ponto especialmente crtico na experincia brasileira.
Refere-se aqui questionvel capacidade dos CAPS responderem setorialmente s
necessidades mltiplas de pacientes graves, que demandam respostas no campo da
habitao, educao, servio social, justia e outros. O modelo dos CAPS tem uma
condio muito desfavorvel de sustentabilidade, quando avaliado o perfil de
gravidade da populao-alvo em funo da estreita dependncia governabilidade e
ao financiamento setorial da sade".
Entre tantas aplicaes distintas dos termos governana e governabilidade
possvel afirmar que seus limites semnticos carregam algo que permanece oculto, apesar de
parecer bvio, concordando com Santos (1997), quando considera ser pouco relevante a
distino entre os conceitos de governana e governabilidade, mas a substituio proposta
pela autora pelo termo capacidade governativa talvez no seja suficiente.
Por fim, preciso destacar Carlos Matus, autor adotado como referncia terica
em distintos artigos investigados e nas anlises produzidas sobre implementao de polticas e
programas e a relao com institucionalidade, governana e governabilidade. Tanto a teoria
do tringulo de governo com suas trs variveis: projeto de governo, entendido como a
proposta de meios e objetivos que compromete uma mudana para a situao esperada;
capacidade de governo - expertise para conduzir e superar as dificuldades e governabilidade
53
do sistema, identificao do grau de dificuldade da proposta e identificao da capacidade dos
atores sociais. Quanto o conceito de planejamento estratgico situacional serviram de base
para as produes tericas exploradas.
54
4.2. DA APLICABILIDADE DOS CONCEITO DE
INSTITUCIONALIDADE NA RELAO COM AS CONCEPES DE
GOVERNA E GOVERNABILIDADE
O segundo tempo a anlise est voltado para a forma como o conceito de
institucionalidade aparece nos textos pesquisados, e sua utilizao como elemento de
investigao de polticas, programas, servios e aes.
Baixa, intermediria ou alta, independente do grau, so atribudos valores
institucionalidade com objetivo de avaliao da poltica, programas e servios de sade,
utilizando, para tanto, distintos mtodos comparativos e fundamentaes tericas, como
detalhado anteriormente.
Como desenvolvimento deste trabalho sero apresentadas os resultados
encontrados.
Em estudo sobre a capacidade de resposta de bancos de alimentos na captao,
distribuio e reduo de desperdcio de alimentos, Costa e colaboradores (2014, p.46 ) por
meio de estudo descritivo transversal realizado no perodo de maro de 2010 a julho de 2011,
em seis bancos de alimentos implantados na Regio Metropolitana de Belo Horizonte,
apontaram:
"A capacidade de resposta dos bancos afetada pela baixa institucionalidade do
programa junto ao poder pblico, evidenciada tanto na composio da equipe quanto
nos vnculos de trabalho, somada frgil articulao do BA com as entidades
beneficirias, as empresas alimentcias e a sociedade civil. Porm, uma maior
capacidade de atendimento foi identificada no banco implantado em uma Central de
Abastecimento, que dispe de grande volume de alimentos concentrados e facilidade
de acesso aos doadores".
Sendo relacionada a baixa institucionalidade pelos vnculos de trabalho na
composio da equipe e pela frgil articulao com atores envolvidos, entidades, empresas e
sociedade civil.
Considerando como um dos objetivos a identificao dos diferentes momentos da
institucionalidade da poltica de sade em mbito local, investigando para tanto a trajetria de
implementao do Programa Mdico de Famlia em Niteri nos anos 2000, Sousa (2015), a
