UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE … · Ângelo Roncalli, Maria Ângela, Luiz Noro e Jacileide Guimarães. Agradeço também a CAPES pela bolsa de estudos que, juntamente

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA

CURSO DE DOUTORADO EM SAÚDE COLETIVA

DIEGO BONFADA

GASTO COM A INTERNAÇÃO DE IDOSOS EM UNIDADES DE TERAPIA

INTENSIVA

NATAL-RN

2015

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DIEGO BONFADA


INTENSIVA

Tese de doutorado desenvolvida no Programa de Pós-

Graduação em Saúde Coletiva, da Universidade Federal

do Rio Grande do Norte (UFRN), e na Agència de

Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya, Barcelona,

Espanha. Trata-se de um requisito parcial para obtenção

de título de doutor.

Área de concentração: Saúde Coletiva.

Orientador: Doutor Kenio Costa de Lima.

NATAL-RN

2015

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DIEGO BONFADA

Bonfada, Diego.

Gasto com a internação de idosos em unidades de terapia intensiva / Diego

Bonfada. – Natal, RN, 2015.

106 f.: il.

Orientador: Prof. Dr. Kenio Costa Lima.

Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) – Universidade Federal do Rio Grande do

Norte. Centro de Ciências da Saúde. Departamento de Odontologia. Programa de

Pós-Graduação em Saúde Coletiva.

Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia

Biblioteca Setorial de Odontologia “Profº Alberto Moreira Campos”.

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INTENSIVA

Tese de doutorado desenvolvida no Programa de Pós-

graduação em Saúde Coletiva, da Universidade Federal

do Rio Grande do Norte (UFRN), e na Agència de

Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya, Barcelona,

Espanha. Trata-se de um requisito parcial para obtenção

de título de doutor.

Tese aprovada em: 29/09/2015

________________________________________________________________

Prof. Dr. Kenio Costa de Lima

Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Orientador

________________________________________________________________

Prof.ª Dr.ª Maria Ângela Fernandes Ferreira


Membro Interno

________________________________________________________________

Prof.ª Dr.ª Valéria Rodrigues Leite


Membro Externo ao Programa

___________________________________________________________

Prof.ª Dr.ª Renato Peixoto Veras

Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Membro Externo à Instituição

________________________________________________________________

Prof. Dr. Paulo Roberto Borges de Souza Júnior

Fundação Osvaldo Cruz- ENSP

Membro Externo à Instituição

Natal-RN

2015

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DEDICATÓRIA

Desde pequeno percebi que as pessoas admiravam-se e ressaltavam a semelhança

física que eu tinha com meu pai. Inclusive, ao ouvir essas comparações, me sentia

envaidecido, pois, como para maioria dos garotos, a figura paterna para mim confundia-se

com a dos meus herois favoritos, com todo esplendor dos seus atos de bravura, perseverança

e lealdade. Como consequência de tanta admiração, ou talvez por mero mimetismo, minha

personalidade também foi se tornando cada vez mais parecida com a dele, o que em princípio

só estreitava os laços de amor e empatia entre pai e filho.

Com você, José Breno Cavalcante Bonfada, aprendi, entre outras coisas, que

devemos lutar com garra e determinação por tudo aquilo que acreditamos ser correto e justo,

mesmo que isso traga descontentamento para alguns. Ironicamente esse traço de

personalidade partilhada por nós, associada com as distintas visões de mundo, inerentes às

nossas gerações e experiências de vida de cada um, foram as bases para o desgaste da nossa

relação, culminando em um afastamento que perdurou por alguns anos. Era muito doloroso

para mim ir a sua casa, apertar friamente sua mão e partilhar uma refeição, trocando poucas

palavras sobre assuntos corriqueiros e fúteis. Pai e filho sedentos de um abraço longo e

fraternal, mas que optavam por manter a frieza, em um jogo de queda de braços vazio,

rancoroso e que no fundo sabíamos que terminaria sem nenhum vencedor.

O tempo foi aos poucos cicatrizando os danos causados pela indiferença e, como

Deus tem planos para todos, conseguimos amadurecer, perdoar-nos mutuamente e finalmente

aproximar dois corações feridos em um abraço meio desajeitado e envergonhado, típico de

dois homens que não costumam dar o braço a torcer e têm dificuldade de expressar seus

sentimentos. Obviamente não houve longos diálogos sobre o passado ou pedidos de perdão

emocionadas. Isso não combinava com a gente. Também não precisávamos disso. Eu

simplesmente carecia do meu pai e você do seu filho.

Com a reaproximação, veio a nossa viagem ao Rio Grande do Sul e os dias juntos

foram aos poucos evidenciando novamente todas as nossas semelhanças. Ficou claro naquele

momento que a distância não foi capaz de apagar os nossos sentimentos e pela primeira vez

vimos um ao outro para além do pai e do filho. Parecíamos melhores amigos, dois adultos

que há tempos não se encontravam e que estavam vivendo momentos de alegria e diversão

juntos. A todo momento questionava-me como duas pessoas com tanto em comum puderam

manter-se em uma relação fria por tão longo tempo? Quanta coisa tínhamos perdido devido

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a desavenças tão frívolas? Todavia, a sensação ruim por ter deixado de partilhar alegrias e

tristezas com você era consolada pela ideia de que ainda tínhamos muito a usufruir pela

frente.

Infelizmente eu estava enganado. Nós seres humanos esquecemos da condição

efêmera da vida, especialmente quando estamos inebriados em seus prazeres. Apenas, uma

semana após nosso regresso, te perdi de novo e dessa vez foi para sempre. No dia 20 de

fevereiro de 2011, um mês e meio depois da nossa reconciliação, alguém tomado pela

ganância achou plausível a ideia de que sua vida valia menos que uma pulseira e a extirpou

de maneira covarde, fria e gratuita em um latrocínio. Por muito tempo amparei minha dor na

esperança e no desejo de justiça, mas o descaso nas investigações mostrou-me que meu pai

era só mais um dos milhares de brasileiros anônimos que são assassinados pelas ruas e que

depois de anos de trabalho duro passam a ser apenas a prova estatística da impunidade no

Brasil. Foi devastador chegar à conclusão de que algumas vítimas da violência são vistas

pelo Estado como “só mais um Silva”, que não pertence à imprensa, a famílias tradicionais

ou ao grupo das autoridades políticas e judiciais do país.

Não é fácil, mas gosto de imaginar que está em paz meu amado pai, pois foste um bom

homem, cumpriu sua missão e ajudou muita gente ao longo da vida. Sei disso porque até hoje

encontro estranhos pelas ruas que me abraçam e choram ao te reconhecer em mim, fazendo

questão de relatar alguma dificuldade vivida e o quanto você foi importante em tais

momentos. Confesso que esse tipo de situação traz à tona saudade e muito sofrimento, mas,

ao mesmo tempo, mesmo que por um breve momento, volto a ser como aquele garotinho que

vivia pleno de orgulho do seu pai, do seu grande heroi.

Dedico essa tese a sua memória Jose Breno Cavalcante Bonfada, pois um trabalho

árduo como esse não se faz sem compromisso, força de vontade, determinação, honestidade,

coragem e perseverança, valores que aprendi com você. O seu modo de educar me fez forte,

mas nossos últimos momentos juntos me mostraram o valor da sensibilidade, cumplicidade e

do perdão. Talvez esteja orgulhoso de mim agora e, da mesma maneira, talvez não seja tarde

demais para te dizer algo. Uma frase simples que tive vontade de falar durante nosso último

encontro, mas não o fiz por causa de uma estúpida timidez: Te amo meu Pai, fica com Deus!

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AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus por ter me guiado nessa trajetória, abrindo as portas certas, no

momento certo, conduzindo-me desde o ingresso até a conclusão do doutorado em saúde

coletiva. Agradeço a Deus inclusive por ter me impedido de seguir outros caminhos, pois hoje

tenho consciência de que na nossa condição humana nem sempre sabemos o que nos fará

realmente felizes. O que alguns chamam de destino ou sorte, eu atribuo a intercessão divina.

Nunca gostei da ideia de que somos incompletos e de que necessitamos de um

companheiro(a) para atingir a plenitude do que é definido como ser humano. Ter a

responsabilidade de completar uma pessoa significa despojar-se daquilo que ela porventura

considere excedente. Significa abdicar de uma parte de nós em prol do que o outro necessita.

Portanto, ser a “metade da laranja de alguém” nos impede de desfrutar da nossa completude

e do maravilhoso processo de transforma-se constante e livremente em algo novo. Contudo,

em alguns casos, a vida pode tornar-se mais doce quando optamos por partilhá-la com

alguém especial. Alguém que não tem a pretensão de te completar ou preencher suas

próprias lacunas por meio de um relacionamento. Apenas dois seres independentes que se

apoiam, erram, perdoam e amam. E na junção desses dois corações percebe-se que as

alegrias são mais intensas e o apoio mútuo ajuda a catalisar os percalços e dificuldades da

vida. Por ter decidido juntar as mãos comigo e caminhar ao meu lado agradeço-te Andiara

Brito. Sinta-se como parte dessa vitória.

Kenio Lima, agradeço pelas inúmeras oportunidades profissionais obtidas por meio

do seu intermédio, pelo respeito com que me trataste, pela confiança que depositou em mim e

pelo compromisso que sempre demonstrou enquanto professor e orientador deste trabalho.

Contudo, durante esses anos de convivência, você não foi somente um educador exemplar, foi

também um amigo e um tutor para vida. Dessa forma, agradeço também pelos conselhos,

pelos momentos de descontração, pelos nossos cafés, pelas discussões filosóficas e sobretudo

pela amizade, a qual tenho certeza que não se encerra aqui. Te considero um raro exemplo

de coerência acadêmica, pois, ao contrário de muitos, você preza por exercitar na prática

aquilo que defende nos seus discursos.

Aqui no Estado a nossa família Bonfada é representada por um pequeno grupo de

pessoas que passou por momentos difíceis, principalmente devido à tragédia que nos atingiu.

Mesmo sendo poucos, raramente me senti sozinho e as dificuldades que passamos nos tornou

mais resistentes e renovou a certeza de que podemos e devemos lutar pela nossa união. Adão

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e Paula, obrigado pela amor e hospitalidade. Lucas meu “irmãozão”, obrigado pelo

carinho, pela inocência e pelo amor incondicional, que as vezes penso não merecer. Bruna,

temos muito o que aprender um com o outro, pois não quero deixar de ver em você aquela

garotinha que vi crescer e que em sua primeira carta me fez juras de amor eterno. Vera,

obrigado por ter me dado dois irmãos maravilhosos e que Deus ilumine seus passos.

Rodolfo Lopes, Rui Júnior e Deivson Wendell, vocês estiveram presente desde o

início da minha jornada acadêmica e mesmo com os diversos compromissos cotidianos,

nunca deixaram de reservar um tempo para vivermos novos momentos juntos e recordarmos

os passos que trilhamos nesses quase 15 anos de amizade. Quando nos conhecemos éramos

jovens estudantes cheios de sonhos e junto com vocês eu completei a transição para idade

adulta, solidificando princípios éticos e traços de minha personalidade. Por isso, sempre

considero que existe um pouco de vocês em cada uma das minhas vitórias. Obrigado caças!

Espero continuar aprendendo com a sabedoria e com o exemplo de vida de cada um de

vocês.

Além de conhecimento e crescimento profissional, o doutorado em saúde coletiva da

UFRN me trouxe de bônus a amizade de pessoas maravilhosas que compõem o quadro de

estudantes, professores e técnicos administrativos do PPGSCOL. De maneira especial

agradeço a: Marquiony Marques, Tamires Oliveira, Isabelle Ribeiro, Larissa Praça, Laura

Camila, Marcos Felipe, Angélica Medeiros, Hipólito Magalhães, André Lima, Leandro

Pernambuco, Wilton Medeiros, Natália Cabral, Javier Roig, Lucas Soares, Dyego Souza,

Ângelo Roncalli, Maria Ângela, Luiz Noro e Jacileide Guimarães.

Agradeço também a CAPES pela bolsa de estudos que, juntamente com a AQuAS e a

professora Anna García Altès, oportunizaram a realização de estágio doutoral na cidade de

Barcelona, Espanha. De forma especial, também digo muito meu muito obrigado a UERN e

a todos os meus colegas professores do Departamento de Enfermagem de Caicó, pois sem a

contribuição de todos eles esse sonho não seria viável.

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EPÍGRAFE

Caros leitores, não sei bem se o que eu escrevo agora é uma epígrafe ou um desabafo,

uma ode ou um lamento, linhas abstratas ou horizonte concreto. Não sei ao certo para quem

escrevo, se para mim mesmo, para vocês que são pessoas ou para uma legião de humanoides

amorfos. Sei, apenas, que quero exteriorizar minha inquietude para com a vida dos que anos

já viveram, dos rotulados de “velhos”, dos descartados, daqueles que vivem em uma “câmara

de gás” piedoso e hedonista.

Para mim, pensar na temática das pessoas idosas é romper com preceitos cristalizados

da eterna juventude, é imergir em dores – físicas, mas, sobretudo da alma. É lidar com um

porvir de incertezas, medos, anseios, solidão e finitude. É compreender que a morte, nunca

discutida, velada, é real e se torna o principal desfecho daquela vida. Vida que pode ter sido

bem vivida, bandida, tolhida ou perdida, mas sim, vida que tem que ser compreendida, não

adjetivada, não mortificada. E por falar em morte, tema que permeia esse trabalho, aflora uma

necessidade diária de entendimento, não como punição, perda ou outros sentimentos

difundidos pelas castas não pagãs, mas morte como “a limpeza da vida”, uma transição

necessária e inexorável.

E por que falar de morte se estamos tratando de pessoas idosas? Elas, inevitavelmente,

morrem mais? Sem sombra de dúvida, sim! Dados do Sistema de Mortalidade do período de

2001 a 2014 revelam que dentre as mortes registradas naquele sistema de informação, quase

70% foram de pessoas idosas. Logo, falar de pessoas idosas é refletir sobre o binômio vida-

morte. E nessa reflexão cabe uma miríade de possibilidades, de modos de abordagem, de

teorias. Quero romper com tudo isso e propor uma discussão realística, centrada na própria

pessoa idosa, sem lacres conceituais tais quais os tão obsoletos e inoportunos “maior idade”,

“feliz idade”, “melhor idade”, “terceira idade”, dentre tantos outros.

A idade a mais dos seres HUMANOS idosos clama por uma reflexão sobre os

cuidados a eles dispendidos, cuidados estes que deveriam ser prestados por pessoas

capacitadas para esse fim. Esse, talvez, seja o primeiro grande gargalo no cuidado à vida das

pessoas idosas, o mais absoluto despreparo de profissionais de saúde, familiares, amigos,

sociedades e instituições para exercerem o direito-dever de cuidar. Tal cuidado não deve ser

pautado na caridade, solidariedade efêmera ou benevolência cristã. O cuidado à vida das

pessoas idosas deve ser fundamentado no conhecimento do ser que envelheceu e que

envelhece dia após dia. Cuidar de um ser idoso é empilhar fragilidades, abrir portas

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rotineiramente fechadas, clausuras mentais, mas nunca perder de vista algo fundamental ao

cuidado, o ter habilidades e competências para isto, e aqui eu incluo a afetividade como

premissa básica. E como desenvolvê-las se estamos repletos de amarras, ideias pré-

concebidas, se (con)vivemos com os seres idosos, mas não os compreendemos?

Esbarramos, portanto, no que denomino de segundo grande gargalo no cuidado à vida

das pessoas idosas, o fato de acharmos que por se tratar de idosos (pessoas que já “viveram”

muito), tudo pode, uma vez que irão morrer mesmo! É como se o cuidado nosso prestado no

dia a dia fosse a constatação mais óbvia de sessões diárias dos “dias de arremesso no poço de

piche” (de onde ninguém sai). E aqui se descortina a principal temática deste trabalho, o tênue

limite entre o cuidar de alguém capaz de retornar à sociedade nefasta, centrada na venda de

sua força de produção, e o cuidar como forma de não mais investir na vida e sim na morte

digna e com conforto. Cabe, ainda, a compreensão que, sob a ótica da Saúde Pública, gastar

quantias colossais para salvar uma vida é contraproducente, erro de gestão e um tiro no pé,

uma vez que centenas de outras pessoas recuperáveis estão à espera daqueles recursos. Logo,

como ser equânime sem ser um “Dr. Morte”? Como ser socialmente justo sem ser um “Dr.

Morte”? Como ser ético sem “queimar na fogueira do inferno”?

Além do conflito social, ético e moral, paira um conflito de interesses. A quem

interessa manter a vida de um idoso ou de qualquer ser humano, cuja capacidade de retorno à

vida é nula. Aos familiares em seu exercício de egoísmo e, em muitos casos, em sua vil

capacidade de expropriação? Ao capital e seus seguidores perversos que veem ali uma

maneira de extorquir a saúde pública e privada? Às inúmeras facções “divinas” que colhem e

recolhem “benesses” de seus dizimistas vivos e emocionalmente comprometidos? E em que

terreno se dá tais conflitos? Nos parcos leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI), o

terceiro gargalo. Leitos de UTI são necessários, mas muito mais necessário é a reorganização

da rede de atenção à vida da pessoa idosa, com criação, inclusive, de unidades de cuidados

paliativos, a fim de prover dignidade à morte de muitos dos idosos.

Todos esses questionamentos, inclusive o papel da própria unidade de terapia intensiva

com todo seu arsenal tecnológico duro, são revisitados nesse trabalho que, além de ser

instigante, mexe em várias feridas, dolorosas e que insistem em não cicatrizar. Trata-se,

portanto, de um trabalho de limites, da vida, da morte, do investimento, do (des) investimento,

da ética médica e da ética cristã, da moralidade e da imoralidade, do que é tangível e da

consciência do inalcançável. Convido-os, portanto, ao deleite e à reflexão crítica.

Kenio Costa Lima

10

RESUMO

Introdução: O envelhecimento populacional no Brasil ressalta a necessidade de discutir o

gerenciamento adequado do orçamento destinado à saúde, em especial nos setores de alta

complexidade, onde coexistem procedimentos onerosos, recursos limitados e necessidade de

contenção de despesas, mesmo diante de uma demanda crescente e diretamente proporcional

ao aumento do número de idosos. Objetivo: Desta forma, esta pesquisa tem como objetivo

geral analisar os gastos decorrentes da internação de idosos em Unidades de Terapia Intensiva

(UTI) e seus fatores associados. Métodos: Trata-se de um estudo seccional, de abordagem

quantitativa e com caráter descritivo-exploratório. Os dados foram coletados em prontuários

de idosos internados em UTI em Natal-RN, entre primeiro de novembro de 2013 e 31 de

janeiro de 2014. As variáveis coletadas relacionam-se ao perfil sócio demográfico, quadro de

morbidade e caracterização da internação. A variável dependente foi categorizada pelo quartil

75, em alto e baixo gasto de internação e submetida ao teste de Qui-quadrado com as

variáveis independentes da pesquisa. As associações que apresentaram p<0,20 na análise

bivariada foram submetidas à técnica da regressão logística múltipla. Optou-se pela

construção de três modelos de regressão a partir do algoritmo supracitado: um chamado de

modelo de regressão geral, composto por todas as 493 internações do estudo, outro somente

para os 181 indivíduos internados no Sistema Único de Saúde (SUS) e um terceiro referente

aos 312 casos provenientes da rede de assistência privada. Resultados: No modelo de

regressão geral, as variáveis doenças respiratória, instituição privada, paciente desorientado e

acidente vascular cerebral prévio foram associadas à maior probabilidade de alto gasto na

internação em UTI. Por sua vez, nas internações do SUS, essa probabilidade foi associada à

paciente desorientado, com 80 anos ou mais, com Sepse e Internação por motivo clínico. Já

nos casos provenientes da rede privada, o alto gasto foi associado à doença respiratória,

ventilação mecânica, internação por motivo clínico e aos pacientes desorientados. Conclusão:

O aumento dos gastos com a internação de idosos em terapia intensiva depende das condições

clinicas dos indivíduos. Isso evidência a importância de evitar internações decorrentes de

agravos sensíveis à atenção primária, por meio da prevenção a saúde e garantia de assistência

integral ao idoso. Além disso, a obtenção de modelos explicativos distintos, segundo a esfera

administrativa do hospital, demonstra a importância da organização dos serviços de saúde na

composição dos gastos da internação de idosos. Outro destaque foi a necessidade de melhorar

o financiamento em saúde em termos quantitativos e qualitativos, usando de maneira racional

os recursos disponíveis e evitando internações desnecessárias de idosos inseridos nos

extremos de gravidade. Diante da carência de toda ordem de recursos, internar em UTI um

idoso em condições não críticas ou em estado terminal pode comprometer a qualidade dos

serviços prestados àqueles que realmente necessitam de cuidado intensivo.

Palavras-chave: Saúde Coletiva. Economia da Saúde. Alocação de Recursos. Saúde do

Idoso. Unidade de Terapia Intensiva.

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ABSTRACT

Introduction: Population aging in Brazil underscores the need to discuss the proper

management of the budget allocated in health field, especially in the sectors of high

complexity, where coexist costly procedures, limited resources and the need for cost

containment. In the other hand, demand is growing in a way directly proportional to the

increase in the number of elderly in country. Objective: In this way, this research had as main

objective to analyze the costs resulting from the admission of elderly in intensive care units

(ICU) and its associated factors. Methods: This is a cross-sectional study with a quantitative

approach and featured as a descriptive and exploratory research. Data were collected from

medical records of elderly hospitalized in ICU from a brazilian city called Natal-RN, between

november first, 2013 and january, 31 of 2014. The variables collected relate to the socio

demographic profile, morbidity framework and characterization of hospitalization. The

dependent variable was categorized by quartile 75 in high and low expense of hospitalization

and submitted to chi-square test with the independent variables of the survey. Associations

with p value <0.20 in the bivariate analysis were submitted to the technique of multiple

logistic regression. We opted for the construction of three regression models from the above

algorithm: general regression model, composed by all 493 hospitalizations in the study, other

made with 181 individuals admitted in health public system (SUS) and a third one related to

312 cases from private service in health area. Results: In the general regression model, the

variables respiratory diseases, hospitalizations in the private system, disoriented patient and

previous stroke were associated with greater probability of high spending in the ICU. In the

other hand, in SUS kind of hospitalizations, this probability was associated with disoriented

patient, 80 years old or more, sepsis and admission for clinical reason. In the cases from the

private network health, the high expenditure was associated with respiratory disease,

mechanical ventilation, hospitalization for clinical reason and disoriented patients.

Conclusion: The increased expenditure on hospitalization of elderly in intensive care depends

on the clinical conditions of individuals. This highlights the importance of avoiding

hospitalizations due to diseases sensitive to primary care by health preventive actions and

providing comprehensive care to the elderly. In addition, obtaining different explanatory

models, according to kind hospital funding, demonstrates the importance of the organization

in health services related to composition of costs of hospitalization among the elderly.

Another question founded was the need that to improve the funding, we must use rationally

the available resources by avoiding unnecessary hospitalizations of elderly people in the

extremes of severity. On this kind of precarious funding, ICU hospitalization of elderly non-

critical or in a terminal state can compromise the quality of services provided to those who

really need intensive care.

Key words: Public Health. Health Economics. Health of the Elderly. Intensive Care Units.

Resource Allocation.

12

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Número de leitos de UTI adulto por Região do Brasil, Natal-RN, 2014. 33

Figura 2 Histograma representando a variável gastos com a internação de

idosos em UTI em Natal-RN.................................................................

55

Figura 3 Box Plot da variável gastos com a internação de idosos em UTI. Natal-

RN................................................................................................

56

Figura 4 Variáveis excluídas da análise bivariada e múltipla devido à baixa

frequência.................................................................................................

57


frequência nas internações do SUS..........................................................

62


frequência nas internações na rede privada.............................................

65

13

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Quadro resumo das variáveis do estudo................................................. 48

Quadro 2 Classificação dos leitos de UTI participantes do estudo........................ 50

Quadro 3 Divisão interquartílica da variável Gasto com a internação de idosos

em UTI..................................................................................................

56

14

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Análise descritiva das variáveis sócio demográficas e relativas à

internação....................................................................................................

53

Tabela 2 Análise descritiva das variáveis quantitativas do estudo............................ 54

Tabela 3 Análise das variáveis quantitativas do estudo, tendo em vista as

internações provenientes do SUS e da Rede

Privada........................................................................................................

54

Tabela 4 Variáveis excluídas da análise múltipla por apresentarem p>0,20 em

teste de Qui-quadrado com a variável dependente custo de

internação..................................................................................................

58

Tabela 5 Variáveis selecionadas para a análise de regressão logística múltipla....... 59

Tabela 6 Modelo de Regressão Logística Múltiplo................................................... 60


teste de Qui-quadrado com a variável dependente custo de internação no

SUS.............................................................................................................

62

Tabela 8 Variáveis selecionadas para a análise de regressão logística múltipla das

internações no SUS.....................................................................................

63

Tabela 9 Modelo de Regressão Logística Múltiplo das internações SUS................. 64


teste de Qui-quadrado com a variável dependente custo de internação na

rede privada.................................................................................................

66

Tabela 11 Variáveis selecionadas para a análise de regressão logística múltipla das

internações na rede privada.........................................................................

67

Tabela 12 Modelo de Regressão Logística Múltiplo das internações na rede

Privada........................................................................................................

68

Tabela 13

Síntese dos três modelos de regressão construídos, Natal-RN, 2014.........

68

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LISTA DE SIGLAS

ANS- Agência Nacional de Saúde Suplementar.

AVC- Acidente Vascular Cerebral.

CCIH- Comissão de Controle de Infecção Hospitalar.

CONASS- Conselho Nacional de Secretários de Saúde.

CF- Constituição Federal.

CIB- Comissões Intergestoras Bipartite.

CIT- Comissão Intergestora Tripartite.

DATASUS- Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde.

DAOP- Doença Arterial Obstrutiva Periférica.

DPOC- Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.

DRU- Desvinculação de Receitas da União.

EAP- Edema Agudo de Pulmão.

FAEC- Fundo de Ações Estratégicas e Compensações.

FPE- Fundo de Participação dos Estados.

IBGE- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.

ICC- Insuficiência Cardíaca Congestiva.

MS- Ministério da Saúde.

OSS- Orçamento da seguridade Social.

PCR- Parada Cardiorrespiratória.

PIB- Produto Interno Bruto.

PPI- Programação Pactuada Integrada.

IAM- Infarto Agudo do Miocárdio.

IRA- Insuficiência Respiratória Aguda.

SIGTAP- Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses,

Próteses e Materiais Especiais do SUS.

16

SUS – Sistema Único de Saúde.

UTI- Unidade de Terapia Intensiva.

17

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO............................................................................................. 18

2

2.1

2.2

2.3

2.4

REVISÃO DE LITERATURA................................................................... POLÍTICA DE FINANCIAMENTO DA SAÚDE NO BRASIL...................

TERAPIA INTENSIVA: HISTÓRICO, DEFINIÇÕES E A REALIDADE

BRASILEIRA..................................................................................................

TERAPIA INTENSIVA E A ATENÇÃO À SAÚDE DO IDOSO................

INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO DO IDOSO EM UTI: ASPECTOS

ÉTICOS, HUMANOS E GERENCIAIS.........................................................

22

22

30

35

40

3

3.1

3.2

4

4.1

4.2

4.3

4.4

4.5

4.6

4.7

OBJETIVOS..................................................................................................

OBJETIVO GERAL........................................................................................

OBJETIVOS ESPECÍFICOS..........................................................................

METODOLOGIA..........................................................................................

ASPECTOS ÉTICOS......................................................................................

DESENHO DO ESTUDO...............................................................................

VARIÁVEIS...................................................................................................

HIPÓTESES....................................................................................................

LOCAL E PARTICIPANTES DO ESTUDO.................................................

COLETA DE DADOS....................................................................................

ANÁLISE DE DADOS...................................................................................

46

46

46

47

47

47

47

49

49

51

51

5

5.1

5.2

5.3

5.4

6

7

RESULTADOS..............................................................................................

ANÁLISE DESCRITIVA...............................................................................

ANALISE BIVARIADA E REGRESSÃO LOGÍSTICA DA AMOSTRA

TOTAL............................................................................................................

ANÁLISE BIVARIADA E REGRESSÃO DAS INTERNAÇÕES DO SUS

ANÁLISE BIVARIADA E REGRESSÃO DAS INTERNAÇÕES DA

REDE PRIVADA............................................................................................

DISCUSSÃO..................................................................................................

CONCLUSÕES..............................................................................................

REFERÊNCIAS............................................................................................

APÊNDICE A – Instrumento de coleta de dados...........................................

ANEXO A- Critérios para Classificação dos tipos de leito de UTI................

ANEXO B- Parecer ético................................................................................

53

53

55

60

65

69

88

91

99

101

105

18

1 INTRODUÇÃO

A atual dinâmica da construção e divulgação do conhecimento tem propiciado uma

transformação nos saberes e o surgimento constante de conceitos inovadores nos mais

diversos setores. Desta feita, a intensificação da produção científica e a alta capacidade de

processamento e armazenamento de informações são a base da revolução tecnológica

vivenciada pela sociedade contemporânea, em especial na área da saúde. A incorporação

tecnológica nos serviços de saúde de alta complexidade, a descoberta de medidas efetivas

para a prevenção e tratamento de doenças infectocontagiosas, o controle clínico de doenças

crônicas não transmissíveis, o aumento no grau de instrução e a ampliação dos serviços de

atenção básica em saúde são fatores comumente associados ao avanço da expectativa de vida

da população.

O cenário descrito acima, por sua vez, tem impacto na estrutura e na dinâmica etárias

da população, que vivencia de forma mais acentuada o envelhecimento populacional, como é

o caso da maioria dos países desenvolvidos e/ou em desenvolvimento. Prognósticos apontam

que no Brasil, por exemplo, o percentual de cidadãos com mais de 60 anos deve chegar aos

14% da população em 2025 e aos 18% em 2050 (SILVA et al, 2009, p.263). Essas projeções

destacam que o país estará em sexto lugar no mundo em relação ao número de indivíduos

nessa faixa etária (SANTOS, 2007, p. 23).

Apesar dos avanços econômicos e sociais conquistados pelo Brasil nas últimas

décadas, um dos grandes desafios para o país é encontrar mecanismos para diminuir as

desigualdades sociais e regionais que imperam no território nacional. O processo de

envelhecimento da população brasileira reflete essa dessemelhança e responde ao grau de

desenvolvimento econômico de cada local. Dados de 2012 demonstram que a proporção de

idosos no país atingiu a marca de 10,7%. No entanto, a porcentagem de idosos é diferente nas

regiões do país: a região Norte possui 6,8% de idosos, no Centro-Oeste esse percentual é de

8,8%, o Nordeste apresenta 10,3% de indivíduos com mais de 60 anos, o Sudeste possui

11,8% e a região mais envelhecida é o Sul com 12% de idosos em sua população.

(DATASUS, 2014). Comparações entre estados também refletem essa desigualdade. Por

exemplo, o Rio de Janeiro tem um percentual de 15,4% de idosos, enquanto que o Amapá tem

apenas 6,1% de pessoas com 60 anos ou mais (PARREIRA, 2010, p.544).

Contudo, em todas as unidades da federação, o processo de envelhecimento

populacional tem se consolidado e trazido demandas sociais e econômicas tipicamente

associadas a esse evento. Uma dessas demandas é por investimentos nos serviços de saúde,

19

pois o aumento do número de pessoas com 60 anos ou mais implica a necessidade de mais

leitos, de programas específicos para os idosos, incorporação tecnológica e capacitação

profissional (DWYER, MATTA, PEPE, 2008, p.1640). Isso está relacionado ao fato desses

indivíduos serem portadores de três enfermidades crônicas em média, o que aumenta em 20%

a probabilidade de necessitarem de internação hospitalar em relação à população adulta,

prolonga o tempo médio de permanência no hospital e eleva o índice de reinternação. Uma

das questões preocupantes nesse contexto é que expostos a mais riscos e sem o amparo

adequado do serviço de saúde, o idoso frequentemente acumula sequelas e incapacidades,

comprometendo sua autonomia e, consequentemente, sua qualidade de vida (BERZINS,

BORGES, 2012, p. 30).

A perda da independência do idoso sobre seu corpo e a incapacidade funcional

relacionada à impossibilidade de realizar suas tarefas diárias impõe ao Estado, famílias e

sociedades uma série de adversidades e desafios: necessidade de contratação e formação de

cuidadores especializados; ampliação de vagas nas instituições para idosos totalmente

dependentes; aumento da demanda por serviços de reabilitação e ampliação dos gastos

familiares devido à necessidade de custear os cuidados ou a terapêutica de agravos. Além

disso é comum ocorrer diminuição de renda, uma vez que, é considerável o número de idosos

aposentados que participam ativamente no mercado de trabalho, sendo muitas vezes, os

principais responsáveis financeiros por seus lares.

Aliás, as mudanças demográficas relativas ao aumento da população idosa estão

trazendo inúmeras consequências sociais e econômicas até certo ponto previsíveis, mas que os

estados brasileiros ainda não estão plenamente preparados para enfrentá-las (CARBONI,

REPPETTO, 2007, p.257). Afinal, no Brasil o aumento do número de idosos aconteceu de

forma abrupta, ao contrário dos países desenvolvidos, onde o envelhecimento populacional

consolidou-se de forma gradativa, o que explica parte das dificuldades encontradas pelo país

em arcar com os investimentos sociais necessários à saúde desse segmento populacional

(LIMA, CAMPOS, 2011, p. 660).

Existem políticas públicas brasileiras que têm como foco o idoso e sua família. No

entanto, a implantação de suas diretrizes na prática esbarra na falta de recursos, carência de

instrumentos que possam aferir a qualidade de vida do idoso, dificuldades no

desenvolvimento de pesquisas na área e precária capacitação dos recursos humanos. Diante

disso, o desenvolvimento de pesquisas sobre a temática da saúde do idoso torna-se um desafio

emblemático para a efetivação do Estatuto do Idoso e da Política Nacional de Saúde da Pessoa

Idosa.

20

Estudos de revisão sistemática de literatura, realizado nas bases de dados em saúde,

demonstram que as pesquisas sobre a pessoa idosa se voltam de forma enfática para as

temáticas das doenças crônicas, das síndromes geriátricas, educação e da prevenção do

envelhecimento em seu aspecto biológico (PRADO, SAYD, 2004, p.765). Portanto, existe

carência na produção de conhecimentos que procurem compreender os fatores que permeiam

o envelhecimento populacional e o aumento de gastos e demandas em saúde. Isso

circunscreve uma lacuna no campo das pesquisas geriátricas que implica uma fragilidade para

a assistência, pois as necessidades de saúde de um grupo populacional relacionam-se

diretamente com suas características sociais, demográficas, econômicas e aos quadros de

morbidade e de mortalidade dos indivíduos (BARBOSA, KALINKE, 2009, p.56).

As características sociais e demográficas da população idosa também são cruciais para

o desenvolvimento de estudos na área de Geriatria/Gerontologia, uma vez que a análise desse

quadro de variáveis pode revelar discussões importantes, especialmente no que se refere à

efetividade de tratamentos, planejamento estratégico e prevenção de agravos. Por sua vez, a

avaliação de variáveis econômico-financeiras relacionadas com o fenômeno do

envelhecimento, também são importantes, pois estão associadas à dinâmica familiar dos

idosos, à economia dos seus lares, às demandas geradas para a rede de serviços de saúde e à

capacidade financeira do Estado e empresas de responder a tais necessidades. O interesse por

dados de mortalidade e morbidade justifica-se pela oportunidade de conhecimento dos fatores

de risco especificamente relacionados ao processo saúde/doença dos idoso, tornando-se uma

importante ferramenta de gestão de recursos (MARCHESE, SCATENA, IGNOTTI, 2008, p.

658).

Sabendo que os idosos internados em UTI apresentam quadros clínicos graves e que

este setor é oneroso para Saúde Pública e no espaço da rede privada, destacam-se alguns

questionamentos norteadores dessa pesquisa: Qual o perfil dos idosos internados em UTI?

Quais são os principais agravos que levam à internação de idosos em UTI? Quais

características sociodemográficas e clínicas têm relevância sobre o gasto com a internação de

um idoso em UTI? Qual o tempo médio de internação do idoso na UTI? Quais os índices de

alta ou óbito para os idosos internados em UTI?

Sob o mote dessas questões, o objeto de estudo desta pesquisa materializa-se no

espaço dos determinantes das condições de saúde/vida dos idosos, como também no âmbito

do conhecimento das múltiplas facetas da velhice e do processo de envelhecer em Natal,

capital do Rio Grande do Norte. Dados demográficos do último censo realizado em 2010,

apontaram que Natal-RN é uma cidade com população com mais de 10% de idosos em sua

21

população, onde a baixa cobertura oferecida pelos serviços de atenção básica em saúde,

contrasta com o crescimento de uma população idosa carente e com dificuldade de acesso aos

serviços em todos os seus níveis de complexidade (IBGE, 2010, p.67).

Toda assistência hospitalar é considerada de alta complexidade para o SUS, todavia

esta pesquisa opta pela utilização da UTI como lócus específico do trabalho. Essa escolha

responde a algumas peculiaridades impactantes para as características metodológicas do

estudo, quais sejam: a maior quantidade de informações disponíveis nos prontuários dos

pacientes em relação aos outros setores do hospital; ser o espaço responsável pelo

atendimento dos casos graves de doenças crônicas que comumente acometem os idosos e por

ser um dos setores mais onerosos para se manter um paciente, pois seu funcionamento

depende de equipamentos, insumos e mão de obra especializados.

A pesquisa trata de uma temática inédita para no estado e, mesmo tendo como

referência o cenário nacional, existe carência na produção desse tipo de conhecimento. Assim,

mais que revelar um diagnóstico sobre o impacto econômico decorrente da internação dos

idosos em UTI, o estudo colocou em evidência alguns elementos inerentes à discussão sobre a

avaliação, o planejamento de ações e o investimento necessário ás propostas contidas nas

políticas no setor saúde, frente aos desafios do envelhecimento populacional.

Ao buscar a relação entre o perfil demográfico, de morbidade e de mortalidade dos

idosos com o alto gasto decorrente de internação em UTI, o estudo também refletiu sobre

questões fundamentais ao processo de gerenciamento de recursos em saúde tais como: a

indicação de internação de idosos em UTI; as características da terapia intensiva no setor

público e no segmento privado; a classificação de gravidade dos idosos candidatos a

internação em UTI; a importância da identificação da terminalidade dos pacientes e da

prestação de cuidados paliativos fora da UTI; gasto com internação de idosos em UTI e seus

impactos nos orçamentos domésticos, empresariais e públicos; e as discussão das variáveis

associadas ao alto gastos da internações de idosos em terapia intensiva.

As peculiaridades próprias do desenho dessa pesquisa sustentam-se na construção e

democratização de conhecimento voltado para as necessidades sociais. Nesse ínterim,

acredita-se que este trabalho se insere em um contexto maior, no qual se encontra um desfio

grandioso e necessário à Saúde Coletiva e do idoso no Brasil: colaborar nas discussões

orçamentárias para que a alocação dos recursos em saúde parta da crítica sobre a realidade

social e epidemiológica, para enfim materializar-se em ações de saúde condizentes com uma

sociedade ética e justa, especialmente no que se refere a qualidade de vida para o idoso

brasileiro.

22

2 REVISÃO DE LITERATURA

O referencial teórico dessa pesquisa lança-se ao desafio de circunscrever um objeto de

estudo complexo e multifacetado, que envolve questões singulares aos diversos espaços de

atenção à saúde do idoso, passa pela discussão da organização e gestão destes serviços e

chega até a apreciação de aspectos políticos, tributários, legais, orçamentários e éticos, no que

se refere à realidade do financiamento da saúde no Brasil.

Nos tópicos subsequentes, apresenta-se considerações sobre a constitucionalização do

SUS enquanto política de saúde do Brasil. O foco da análise são as propostas e modificações

implantadas na legislação ao longo dos anos e que tiveram impactos relevantes sobre no

campo do financiamento da saúde no país. Em um segundo momento, o texto disserta sobre

momentos históricos que determinaram o surgimento das primeiras UTI’s, volta-se para

alguns aspectos conceituais da área e traz um panorama sobre os serviços de terapia intensiva

no Brasil, enfatizando aspectos técnicos da sua inserção nas políticas de saúde, seu

financiamento e a relação entre o setor intensivista público e privado.

Então, a discussão teórica estreita-se para a interface entre o envelhecimento

populacional no Brasil e os desafios trazidos para o setor de terapia intensiva. Destacam-se os

direitos e as condições de saúde dos idosos brasileiros como pedra angular para implantação

de serviços de cuidados intensivos resolutivos no que se refere, especificamente, a esse

segmento populacional. Por fim, são apresentadas algumas considerações sobre os critérios

utilizados para internação em UTI, com foco nas questões da terminalidade da vida, da gestão

à otimização de recursos disponíveis e nos aspectos éticos e econômicos envolvidos nesse

contexto.

2.1 POLÍTICA DE FINANCIAMENTO DA SAÚDE NO BRASIL

Até o a consolidação do processo da constituinte brasileira na década de 1980, o país

tinha um sistema de saúde segmentado e excludente, pois era negada a assistência pública de

saúde a uma parcela da população. Por sua vez, as instâncias governamentais em toda

federação disputavam os poucos recursos destinados ao Ministério da Saúde (MS). Estados e

municípios se viam reféns de fontes de recursos esporádicas como caridade, serviços

prestados por entidades religiosas ou filantrópicas. Diante dessa realidade, os recursos

escassos priorizavam o campo da vigilância em saúde e o controle de doenças transmissíveis.

Piola et al (2014, p.9), complementarmente destaca que:

23

Até 1988, o MS participava com menos de 20% dos recursos federais

destinados ao financiamento da saúde no país. A maior parte dos recursos

era proveniente da seguridade social – mais de 80% estavam vinculados ao

INAMPS/Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS). Além

disso, em torno de 70% dos recursos públicos estavam centralizados no

governo federal.

Contudo, essa realidade foi transformada significativamente a partir da aprovação da

Constituição Federal de 1988 (CF/1988), onde a saúde foi inscrita como direito de todos e

dever do Estado. Segundo o artigo 193 da Constituição, o direito à saúde deve ser garantido

mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros

agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e

recuperação (BRASIL, 2010).

A Constituição brasileira é fruto de um processo de discussão que envolveu os mais

diversos segmentos sociais engajados na luta pelo fim da ditadura militar, eleições diretas

para presidente e instalação de um regime democrático pleno no Brasil. Os idosos, na figura

de aposentados e pensionistas, também estiveram presentes na Assembleia Nacional

Constituinte, lutando pela conquista de direitos específicos do segmento, juntamente com

representantes de diversos movimentos populares e classes sociais (BERZINS, BORGES,

2012, p.160).

Na área da saúde, toda essa discussão política/conceitual, permeada pelo interesse de

contemplar as necessidades sociais, foi a pedra angular para a construção do SUS, sistema de

saúde que se propõe a prestar assistência universal, integral e equânime para a população

brasileira. Logicamente, uma mudança dessa magnitude requer o estabelecimento de bases

constitucionais que possam nortear e garantir a estratégia de financiamento adequado para

toda a rede a ser criada e posta em operação. Todavia, a grande ruptura proposta pela

constituição de 1988 no campo da saúde foi a desconstrução da ideia meritocrática, que

permeou a seguridade social no Brasil até então, em um movimento de valorização e proteção

de todo cidadão brasileiro.

A proposição de um sistema de saúde de cobertura universal para todo Brasil, diante

de uma enorme demanda reprimida por um longo período de políticas públicas excludentes,

aliado a um cenário de forte pobreza e concentração de renda e poder, reforçou a necessidade

de discussão sobre a questão do financiamento das ações e dos serviços de saúde ofertados

pelo Estado. Em realidade, o desafio não se limitou ao aumento de aporte de recursos para a

saúde, uma vez que a descentralização, aumento da participação dos Estados e Municípios no

24

planejamento e execução das políticas de saúde, ainda precisava ser concretizado de uma

maneira eficaz.

No que se refere à seguridade social, a CF/1988 estabeleceu que seu financiamento

deve ser executado por meio de recursos oriundos da União, dos Unidades Federativas, do

Distrito Federal, dos Municípios e de contribuições sociais. Na instância federal esse

montante deveria ser dividido entre previdência, assistência social, seguro desemprego e

saúde, garantindo uma vinculação de 30% do Orçamento da Seguridade Social (OSS) para

ações e serviços de saúde, independente do impacto orçamentário causado pelo seguro

desemprego (CONASS, 2011a, p. 21).

Contudo, na prática, esse percentual que deveria ser aplicado na área da saúde nunca

foi executado. Um dos responsáveis por isso é a Desvinculação de Receitas da União (DRU),

criado em 1994, com o nome de Fundo Social de Emergência, sob o argumento da

necessidade de ajuste fiscal. Em essência, a DRU é um mecanismo criado para que o governo

federal tenha a liberdade de retirar até 20% do OSS para pagamento de juros da dívida pública

e demais medidas vinculadas ao mercado financeiro. Esses cortes atingem diretamente o

financiamento de toda a seguridade social, o valor do Fundo de Participação dos Estados

(FPE) e o do Fundo de Participação dos Municípios (FPM) (Ugá et al., 2012, p. 34).

Entretanto, como a DRU não incide sobre a previdência, responsável por cerca da

metade do OSS, os maiores danos financeiros ocorrem principalmente sobre o montante

destinados à saúde pública. Nesse sentido, o dinheiro que constitucionalmente deveria ser

aplicado no SUS está sendo usado como garantia de superávit primário da economia

brasileira, conforme interesses de instituições e representantes do mercado financeiro,

engajados unicamente com a especulação e com os lucros individuais. Mendes (2012, p.109 e

126) destaca que:

Entre 2005 e 2010 foi retirado da seguridade social cerca de R$ 230 bilhões

para pagamentos de juros da dívida pública, por meio da DRU (...) e somente

em 2010 as despesas com o pagamento de juros da dívida pública brasileira

foram de R$ 185 bilhões, valor correspondente a três vezes os gastos com o

Ministério da Saúde no mesmo ano.

Parte desse montante, em tese, poderia e deveria financiar ações e serviços de saúde

para toda a população. No entanto, uma questão que merece reflexão nesse contexto é que no

Brasil, ao contrário de outros países que também regulamentaram sistemas de saúde universal,

os novos direitos socais inseridos na CF/1988 foram criados em um momento em que vivia-se

em um cenário de instabilidade econômico-financeira e hiperinflação, associadas à extrema

25

desigualdade social. Nesse contexto, a necessidade de obedecer aos princípios constitucionais

e a carência de recursos gerou uma série de disputas internas por maiores orçamentos entre

áreas sociais distintas como saúde, previdência, educação, segurança pública, dentre outras.

(GOMES, 2014, p.7).

Esta disputa por recursos perdura até a atualidade e estende-se entre as diversas

instâncias da saúde pública brasileira, pois os cortes sistemáticos no orçamento da União para

a área não são condizentes com os princípios e diretrizes do SUS. Assim, os Estados e

Municípios, legítimos executores das ações e responsáveis pelos serviços de saúde pública,

veem-se sobrecarregados e sem alternativas para aplicação de receitas extras na área,

resultando no progressivo subfinanciamento e precarização dos serviços públicos de saúde no

Brasil (MENDES, 2012, p. 129).

Levando-se em conta o período entre 1988 e 2012, os gastos públicos da União na

saúde reduziram de 70% para 20% do orçamento total da área, levando a uma gradativa

oneração para Estados e Municípios (FIOCRUZ, 2013, p. 49). Portanto, não adianta pensar

que reformas pontuais, ajustes no orçamento ou liberação de verbas de forma emergencial,

mediante solicitação direta dos estados e municípios ou via decretação de estado de

calamidade pública podem resolver a carência de recursos do SUS. Também não faz sentido

pensar que o problema é unicamente de gestão e que com planejamento estratégico os

percalços podem ser resolvidos. É necessário pensar numa solução que englobe uma reforma

tributária justa, redefinição de orçamento da saúde e gestão eficiente para que o Estado possa

oferecer um sistema de saúde digno para a população brasileira. Contudo, percebe-se que as

condutas sistematicamente tomadas pelos diversos governos desde a aprovação da CF/1988

têm se direcionado, paulatinamente, para a redução dos direitos e destituição do papel do

Estado nas questões sociais mais onerosas, como, por exemplo, previdência e saúde,

incentivando a ampliação da iniciativa privada em tais setores.

Prova de que medidas pontuais e desarticuladas são incapazes de mudar o cenário do

financiamento da saúde no Brasil, foi a criação da Contribuição Provisória sobre a

Movimentação Financeira (CPMF) em 1996. A criação do novo imposto, cuja arrecadação

deveria ser passada diretamente para o Fundo Nacional de Saúde (FNS) com o intuito de

financiar ações e serviços de saúde, constituiu um aumento absoluto no aporte de recursos

para o setor. No entanto, como esse valor também sofria a taxação da DRU, ao longo dos anos

os dividendos arrecadados tornaram-se mais relevantes para o poder executivo do que para o

incremento de qualidade no sistema de saúde brasileiro. Além disso, o decréscimo da

arrecadação, sobretudo daqueles dividendos proveniente da Contribuição para Financiamento

26

da Seguridade Social (COFINS) e da Contribuição Social sobre Lucro Líquido (CSSL),

mantiveram o orçamento em saúde praticamente estável. Esse cenário foi decisivo para que a

oposição, juntamente com alguns membros da base do governo no congresso, optasse pelo

fim da CPMF em 2007 (GOMES, 2014, p.9).

Pode-se perceber que, mesmo após 26 anos de existência, os embates puramente

político partidários no congresso, a influência do mercado financeiro e a pressão do setor

privado, ávido por mais lucros e nichos de mercado, têm levado o SUS a enfrentar uma

carência de recursos que beira a própria insustentabilidade do sistema. Basta analisar os dados

de Soares e Santos (2014, p.25), onde é demonstrado que no ano de 2011, o Brasil gastou

4,1% do Produto Interno Bruto (PIB) com o orçamento público em saúde, o que destoa da

realidade dos demais países que também propõem um sistema de acesso universal. Por

exemplo, no mesmo ano de 2011 a França destinou 8,9% do PIB para a saúde, o Reino Unido

7,7% e a Espanha 7,0%, mesmo em um cenário de recessão econômica mundial.

Vista como uma tentativa de mudar essa realidade, a Emenda Constitucional 29 (EC-

29), agora sob a denominação de Lei Complementar 141/12, estabelece o percentual de

recursos que devem ser destinados pela União, Estados e Municípios para o financiamento da

saúde pública. Ficou definido que os municípios deveriam aplicar, no mínimo, 12% dos

recursos próprios em saúde, os estados 15% e a União acrescentaria o percentual de

investimentos do ano anterior acrescido da variação PIB nominal (BRASIL, 2012a).

Não há dúvidas que a Lei Complementar 141/12, implantada trouxe melhorias e

definições mais claras sobre a participação da União, Estados e Municípios no montante de

investimentos destinados à saúde pública. Todavia, ela não interrompeu a diminuição gradual

da participação relativa do governo federal no financiamento do SUS e aquilo que deveria ser

o valor mínimo a ser aplicado na saúde foi concretizado como limite máximo de

investimentos para o setor em todas as instâncias do governo. Essa prática, associada com o

ostensivo processo de descentralização do sistema de saúde, corroborou ainda mais para a

carência de recursos e sobrecarga orçamentária sobre estados e municípios. (PIOLA et al,

2014, p.23).

Contraditoriamente, apesar da diminuição na sua participação no custeio dos gastos

em saúde, a União continua a deliberar sobre políticas, ações e prioridades na atenção à saúde

em todo território nacional, por meio da liberação condicionada de recursos para as instâncias

menores. Assim, mesmo tendo como princípio a descentralização, algumas ações e políticas

de saúde ainda são verticalizadas no SUS, pois a união tem investido em metas que não levam

em consideração as necessidades locais de saúde, mas sim representam a imposição de

27

políticas do governo federal às unidades federativas. Além disso, não existem contrapartidas

federais que possam amenizar a situação precária vivenciada pelos municípios de médio e

pequeno porte, que ainda representam a maioria das cidades brasileiras. Leite, Lima e

Vasconcelos ratificam o exposto e acrescentam:

No que se referem à gestão, as secretarias municipais de saúde, apesar de

estarem amparadas pelos instrumentos de planejamento, na maioria das

vezes, apresentam-se como simples prestadoras de serviços. Os instrumentos

de planejamento são insuficientes, uma vez que, quando existem, apontam

basicamente os objetivos e metas, focado nas exigências normativas, e não

retrata a realidade local (LEITE, LIMA, VASCONCELOS, 2012, p. 1852).

Assim, o custeio das ações de baixa e média complexidade permanece seriamente

comprometido nas unidades mais pobres da federação, onde os novos investimentos em

infraestrutura, tecnologia, melhoria de condições de trabalho e ampliação da rede assistencial

tornam-se praticamente inviáveis. No que se refere à alta complexidade, reconhecidamente

um nível de assistência oneroso, devido à necessidade de incorporação dos mais diversos

tipos de tecnologias leves e duras, esta realidade se impõe de maneira ainda mais preocupante.

Em realidade, na maioria das vezes, municípios pequenos e médios, sem orçamento

para gerenciar hospitais próprios, enviam os enfermos mais graves para as grandes cidades,

mesmo sem ter em vista o limite de atendimentos estabelecido nas reuniões das Comissões

Intergestoras Bipartites (CIB), o que gera superlotação e queda na qualidade na assistência em

hospitais polo de referência regional. Trata-se, portanto, de uma reação em cadeia que se

inicia com a oferta insuficiente de serviços na baixa complexidade e tem como reflexo a

superlotação na alta complexidade dos grandes municípios, gestores legais das maiores

instituições hospitalares da esfera pública.

A Lei Complementar 141/12 também não destacou critérios estritos que pudessem

definir o que de fato são gastos e/ou investimentos na área da saúde, ou seja, a lei apontou os

percentuais mínimos a serem investidos por cada esfera na área, mas não definiu de maneira

precisa onde os gestores do SUS podem investir o dinheiro do orçamento da saúde (PIOLA et

al, 2014, p.36). Mesmo diante da existência de alguns parâmetros que especificam aquilo que

pode ser considerado gasto com o SUS, todas as instâncias têm utilizado as brechas na lei

como estratégia para cumprir com suas metas orçamentárias, incluindo indevidamente como

gastos em saúde despesas relativas à moradia, por exemplo (MENDES, 2012, p. 132). Desta

forma, a imprecisão do conceito de gasto em saúde permitiu que fossem encontrados

subterfúgios para fugir do cumprimento efetivo da emenda constitucional 29.

28

Outro ponto crítico da legislação do SUS que ainda precisa ser discutida é a relação

entre o setor público e o privado. A Constituição normatiza que a rede privada deve ser

complementar aos serviços públicos, porém o que se pode perceber na prática é que ambos os

setores oferecem o mesmo tipo de serviço, especialmente na média e na alta complexidade.

Isto, na verdade, caracteriza uma cobertura denominada de duplicada, que é associada ao

aumento da iniquidade na relação oferta e demanda, não diminui a pressão por procedimentos

onerosos no sistema público, não preserva os princípios do SUS, não favorece a melhoria da

saúde da população, além de piorar o subfinanciamento público, por facilitar o fluxo de

pacientes nas duas redes de maneira simultânea (SANTOS, 2011, p. 2747).

Soma-se a isso o fato de algumas decisões governamentais serem voltadas ao

incentivo direto e indireto ao mercado privado em saúde. Tais ações estão materializadas em

concessão de subsídio fiscal às empresas da área, que somente em 2011 chegou à casa dos R$

13,5 bilhões; abatimento de imposto de renda de pessoa física relativos a gastos com

pagamentos de planos de saúde ou mesmo cirurgias estéticas; e oferta de planos de saúde

privados para o funcionalismo público (MENDES, 2012, p. 134).

Por meio destas e outras medidas, o Estado abre mão de parte de sua arrecadação com

vistas ao privilégio da parcela da população que pode pagar pela prestação de serviços

privados em saúde, assim como para o benefício financeiro de empresas e planos de saúde no

país. Nesse contexto, a principal prejudicada é a assistência pública em todos os níveis de

complexidade, que diante da carência de recursos padece e tem sua efetividade comprometida

quanto a melhoria dos determinantes da saúde.

É preciso ficar claro que os argumentos supracitados não constituem uma defesa de

um sistema de saúde unicamente público no Brasil, mas sim ratificam a importância do

compromisso estatal com um financiamento público condizente com a constituição, o que

necessariamente, perpassa a discussão da relação público-privado na área da saúde. Assim,

todo incentivo estatal ao setor privado deveria ser avaliado segundo sua efetividade e

capacidade de gerar impactos concretos na saúde da população como um todo.

Ao fim, depois de todos os cortes e contingenciamento dos recursos, o dinheiro

destinado ao financiamento da baixa, média e da alta complexidade no SUS precisa ser

transferido para os prestadores dos serviços. Isto é posto em prática por meio de dois

processos normativos distintos: parte dos recursos Federais são transferidos diretamente do

Fundo Nacional de Saúde para os Estados e Municípios, conforme a Programação Pactuada

Integrada (PPI) e preenchimento de requisitos especificados nas Leis Orgânicas de Saúde

(LOAS); o outro componente trata-se do pagamento pelos procedimentos prestados no setor

29

de média e alta complexidade e são financiadas por meio do Fundo de Ações Estratégicas e

Compensações (FAEC). O pagamento aos prestadores do serviço público é feito de maneira

gradativa, conforme cronograma e normatização pactuado na Comissão Intergestora Tripartite

(CIT) (CONASS, 2011a, p.109).

No que se refere ao financiamento do setor privado, além dos incentivos mencionados,

os recursos são garantidos mediante o gasto direto de famílias ou empresas no segmento. Os

preços praticados pelas empresas da área são fruto da realidade do mercado, negociação e

fiscalização por parte de agências reguladoras diretamente vinculadas ao Ministério da Saúde.

Aliás, estas agências reguladoras precisam estar especialmente atentas, pois no Brasil existe

pouca competição entre as empresas privadas prestadoras de serviços de saúde e dificilmente

se observam propagandas com anúncio de valores. Em caso de hospitalização, por exemplo,

na maioria das vezes, o paciente desconhece totalmente o preço final de todo o tratamento

(CONASS, 2011a. p. 41).

Portanto, é necessário que o consumidor de serviços privados em saúde seja mais bem

assistido pelas agências reguladoras quanto à sua seguridade financeira. Para que se tenha

ideia do problema em destaque, a Fiocruz (2013, p.27) mostra que esse tipo de gasto privado

direto do bolso do consumidor compromete em média 7,2% do orçamento das famílias

brasileiras, ficando abaixo somente do dispêndio com habitação, alimentação e transporte. Os

mesmos dados mostram que esses pagamentos se direcionam principalmente para compra de

medicamentos, consultas, exames e internações.

Diante do exposto, percebe-se que diversas questões estão associadas ao

financiamento da área da saúde no Brasil, destacadamente a necessidade de maior

participação do Governo Federal nos repasses feitos para Estados e Municípios, a criação de

mecanismos que garantam o caráter complementar da rede privada, repensar subsídios

públicos dados à iniciativa privada em saúde e garantir a efetiva descentralização de

planejamento e gestão em saúde. É notório que esses apontamentos se desdobram em

questões complexas de origens tributárias, constitucionais, jurídicas, administrativas e

políticas. Contudo, sem trilhar esse caminho de maneira coerente, pensando nessa complexa e

multifacetada rede causal, o financiamento da saúde no Brasil não sofrerá mudanças que

impliquem ganhos reais em saúde para a saúde dos brasileiros.

Um dos problemas mais críticos para o financiamento da saúde no Brasil é a

manutenção e ampliação dos setores de alta complexidade. As mudanças no perfil etário e

epidemiológico da população, a demanda reprimida na atenção básica e a necessidade

tecnológica e de mão de obra qualificada tornam a prestação de cuidados intensivos um dos

30

grandes desafios para o sistema de saúde brasileiro. Esse tema é discutido nos próximos

tópicos desse trabalho.

2.2 A TERAPIA INTENSIVA: HISTÓRICO, DEFINIÇÕES E A REALIDADE

BRASILEIRA

Em 1854, durante a Guerra da Crimeia, a enfermeira inglesa Florence Nightingale,

considerada a responsável pela institucionalização da enfermagem moderna, organizou a

primeira unidade de cuidados voltada exclusivamente para pacientes em estado grave. Com

medidas simples de isolamento, cuidado ininterrupto e controle de higiene, Florence e 38

colaboradoras conseguiram reduzir em 20 vezes a mortalidade dos soldados hospitalizados

com ferimentos graves. No entanto, a origem das UTI’s modernas deu-se somente em 1923

nos Estados Unidos, quando o médico Walter Dandy criou a primeira unidade de cuidados

intensivos na cidade de Baltimore. O setor era composto por 3 leitos destinados

exclusivamente ao pós-operatório de neurocirurgias, contava com enfermeiras treinadas para

prestação de cuidados intensivos e era chamada simplesmente de sala de recuperação

(MENEZES, 2014, p. 27).

Porém, outro médico chamado de Peter Safar é considerado o primeiro profissional

intensivista, pois entre outras contribuições no campo da urgência e emergência, ele foi

responsável pela fundação, no ano de 1962, do primeiro setor hospitalar denominado de UTI,

também na cidade americana de Baltimore. Além disso, o Dr. Peter Safar criou e ofertou a

primeira disciplina sobre cuidados críticos em um curso de Medicina na Universidade de

Pittsburg, projetou as primeiras ambulâncias de suporte intensivo e foi um dos fundadores da

Society of Critical Care Medicine, primeira sociedade médica voltada ao debate sobre

tratamento intensivo (SOBRATI, 2014, p.2).

Por sua vez, na Europa, o alemão Martin Kirschner concebeu e construiu em 1930

uma unidade de recuperação pós-cirúrgica de cuidados intensivos na Universidade Alemã de

Tübingen. Após o início da Segunda Guerra Mundial, a ideia de Martin foi a base para a

instalação de unidades de tratamento de choque, equipadas com pessoal especializado, com o

objetivo de tratar os militares gravemente feridos. Outro passo importante para o

desenvolvimento das UTI’s aconteceu durante a epidemia de poliomielite em 1950. O médico

dinamarquês Bjorn Aege Ibsen ao ver os pacientes sem condições de respirar

espontaneamente, devido a paralisia respiratória causada pela doença viral, instituiu a

ventilação mecânica por pressão positiva em unidades respiratórias especializadas e, dessa

31

maneira, reduziu a taxa de mortalidade da poliomielite de 90% para cerca de 25% dos casos

(MENESES, 2014, p.29).

No Brasil, a primeira UTI surgiu no final da década de 1960 no Hospital das Clínicas

da Universidade de São Paulo. Tratava-se de um setor isolado das demais alas, onde os

pacientes eram acompanhados ininterruptamente por médicos residentes e enfermeiros

próprios do setor. Contudo, somente em 1972, o hospital Sírio Libanês fundou a primeira UTI

com área física especificamente planejada para prestação de cuidado intensivo e que contava

com uma equipe de trabalho preparada para assistência especializada em casos graves. Assim,

a instituição foi pioneira na sistematização do tratamento intensivo e tornou-se um marco

referencial para criação de outras UTI’s no país, como a do Hospital de Messejana no Ceará, a

do hospital Getúlio Vargas em Pernambuco, a do Hospital Universitário Onofre Lopes no Rio

Grande do Norte, só para citar exemplos mais próximos (VIANA, 2011, p.22).

O rápido processo de expansão das UTI’s pelo Brasil já se encontrava bem

consolidado em 1975, quando apontou-se a necessidade de regulamentar oficialmente os pré-

requisitos das instalações físicas, dos profissionais, dos equipamentos e das rotinas próprias

para ao cuidado intensivo. Por fim, na década de 1980, foram criadas as entidades

representativas dos profissionais intensivistas, que atualmente são protagonistas em lutas por

condições de trabalho, produção científica e qualificação técnica na área (VIANA, 2011,

p.24)

As instituições hospitalares, espaços onde as UTI’s estão inseridas, usualmente são

classificados segundo dois aspectos: quanto à natureza da assistência e quanto à sua

capacidade ocupacional. De acordo com o primeiro critério, os hospitais podem ser Gerais,

quando voltados ao atendimento de diversos serviços médicos; e Especializados, quando

reservados a prestação de cuidados voltados aos indivíduos com doenças ou agravos

específicos, como o câncer por exemplo. Já quanto a sua capacidade ocupacional, os hospitais

são denominados de pequeno porte, quando possuem entre 25 e 49 leitos; de médio porte,

quando tem entre 50 e 149 leitos; de grande porte, que dispõem de 150 a 500 leitos; e os

extras ou especiais que possuem mais de 500 leitos (GUERRA, 2013, p. 53).

No que se refere especificamente às UTI’s, sob o ponto de vista operacional e

financeiro, elas são classificadas no Brasil, segundo uma ordem crescente de complexidade,

em leito de terapia intensiva do tipo I, II e III. O grau de incorporação tecnológica, a

especialização dos recursos humanos e as características da sua área física são os critérios

gerais utilizados pelo Ministério da Saúde para definição dessa hierarquização dos leitos de

32

UTI (Ver ANEXO A). Por outro lado, todos os leitos de UTI no país têm por base a seguinte

definição:

Unidades hospitalares destinadas ao atendimento de pacientes graves ou de

risco que dispõem de assistência médica e de enfermagem ininterruptas, com

equipamentos específicos próprios, recursos humanos especializados e que

tenham acesso a outras tecnologias destinadas ao diagnóstico e terapêutica

(BRASIL, 1998, p.2).

Vale destacar que essa é a definição adotada oficialmente no Brasil pelo Ministério da

Saúde e, apesar do certo consenso internacional a respeito do conceito de paciente grave e de

sua prioridade para ocupação de leitos de cuidado intensivo, países têm critérios diferentes

para caracterizar o leito de UTI. Tais critérios, na maioria das vezes, padecem de razões

técnicas e estão permeadas de questões financeiras, profissionais e principalmente políticas

(RHODES; MORENO, 2012, p.323). Isso permite que governos possam mascarar a realidade

sobre o número de leitos disponíveis em um país e, a rigor, estudos que se dediquem a

estabelecer comparações entre diferentes nações quanto à cobertura e ao acesso a leitos de

UTI, devem ser precedidos de uma discussão conceitual mais ampla, deixando claro o

conceito de leito de cuidado intensivo adotado.

Contudo, nem mesmo manobras políticas utilizadas para mascarar o número real de

leitos intensivos têm conseguido reduzir sua escassez em todo o mundo. Essa realidade é

ainda mais presente nos países pobres, onde ainda é difícil atender a demanda de pacientes

elegíveis como grave ou em risco, mas que tenham reais probabilidades de recuperação de

seus quadros clínicos, condições estas rotineiramente utilizadas pelos médicos ao optar pela

internação em UTI (CALDEIRA et al, 2010. p. 528).

No Brasil, tem-se um total de 26.378 leitos de UTI adulto distribuídos em todo

território nacional. Segundo legislação federal, este tipo de leito é destinado à assistência de

pacientes com idade superior a 14 ou 18 anos, sendo este limite definido concretamente de

acordo com as rotinas de cada instituição (BRASIL, 2010, p. 2). Sendo assim, ao fazer a

fração representativa do número de indivíduos de uma região sobre a quantidade de leitos de

UTI adulto disponíveis, convencionou-se o denominador como o conjunto de indivíduos com

16 anos ou mais.

Realizando estes cálculos com os dados disponíveis no DATASUS tem-se: a região

Sudeste tem 4,01 habitantes/leito; o Centro-Oeste tem 4,42 habitantes/leito; o Sul tem 4,91

habitantes/leito; o Nordeste apresenta 7,08 habitantes/leito; e a região Norte tem 8,12

habitantes/leito. Portanto, a região Sudeste tem o maior número absoluto de leitos de UTI

33

adulto e também a melhor distribuição per capita, enquanto a região norte tem o menor

número de leitos de UTI adulto e a pior razão de habitantes/leito. Por sua vez, a região

Nordeste tem o segundo maior número de leitos voltados ao cuidado intensivo de adultos,

mas apresenta a segunda pior relação entre número de habitantes para cada leito disponível.

Observa-se o número de leitos por região na Figura 1.

Figura 1- Número de leitos de UTI adulto por Região do Brasil

Fonte: Gráfico elaborado através de consulta ao DATA-SUS em outubro de 2014

Um dos fatores que mais pesam contra a ampliação e interiorização dos leitos de UTI

no Brasil é a necessidade de grande investimento inicial para sua implantação. No entanto, é

necessário que o governo federal e os estaduais empreendam esforços, juntamente com os

diversos colegiados de controle social regulamentados pelo SUS, na tentativa de construir

mecanismos que possam amenizar as desigualdades regionais quanto à oferta de terapia

intensiva à população. Além de uma questão de justiça social e humanização, ofertar serviços

de qualidade nos estados de origem dos pacientes pode ser uma importante ferramenta de

gestão, capaz de amenizar a demanda enfrentada pelos hospitais dos grandes centros de

referência, que recebem pacientes provenientes de várias localidades e, muitas vezes,

comprometem a qualidade do serviço prestado em prol da necessidade de atender a todos.

Esse desafio também engloba a garantia de financiamento adequado para a

manutenção dos leitos existentes e dos que possam ser criados. O financiamento das

internações em UTI tem como norte a contabilização do número de dias que o paciente

permanece no setor, a chamada diária de UTI. O valor dessas diárias, teoricamente deve

custear a manutenção do paciente no setor, uma vez que é responsável pelo pagamento de um

largo aspecto de ações e procedimentos executados durante a internação. Segundo

34

determinação do Ministério da Saúde, no valor das diárias de UTI está incluída a utilização de

toda a aparelhagem própria para terapia intensiva, medicação, equipes técnicas e

monitorização do paciente em um período de 24 horas. O valor em questão contempla ainda

os gastos que possam ser gerados por eventos secundários, ocorridos após a admissão na

unidade, tais como: tratamento de epilepsia, tratamento psiquiátrico, qualquer tipo de cuidado

prolongado, procedimentos odontológicos, complicações de queimaduras e cuidados de

urgência em geral (BRASIL, 2012c, p. 84).

Por sua vez, a diária paga pelo SUS a instituições públicas e privadas tem valor

crescente segundo o critério de classificação dos leitos de UTI descrito anteriormente. Assim,

a UTI do tipo III recebe um maior valor por dia de internação em relação às dos Tipos I e II.

Atualmente, as quantias pagas pelo SUS por essas diárias estão expressas em sua Tabela

Unificada com os seguintes valores: R$ 139,00 para leitos do Tipo I; para UTI do Tipo II é

pago R$ 478,72; e por fim, para UTI III o valor da diária é R$ 508,63 (DATASUS, 2014).

Cada leito de UTI cadastrado no SUS gera, no máximo, o número de diárias referente

à quantidade de dias do mês corrente, independente do paciente que tenha ocupado o leito ou

o seu destino para alta, óbito ou transferência. Assim, a capacidade instalada de uma UTI, em

uma determinada região e em um período de tempo, corresponde ao número de leitos ativos,

multiplicados pela quantidade de dias do período escolhido. Esse conceito é utilizado pelos

gestores para evitar fraudes ou o pagamento indevido de diárias para os prestadores de

serviço. Por exemplo, em um mês de 30 dias em uma cidade com 6 leitos de UTI, é

impossível que o número de diárias faturadas ultrapasse a capacidade instalada de 180 diárias,

independentemente do tempo de permanência dos pacientes nos leitos de UTI (BRASIL,

2012, p. 23).

O pagamento de internações em UTI privada obedece a critérios bem mais simples.

Quando feito por planos de saúde, os valores são firmados em contratos entre as duas pessoas

jurídicas, e quando feito pela pessoa física do consumidor ou representante, o montante a ser

pago está relacionado às regras de mercado e negociação direta. Nesses casos, os cálculos dos

valores finais da internação em UTI, como acontece no SUS, também têm como base o tipo

de leito e o número de diárias no setor. No entanto, estas não contemplam inúmeros

procedimentos, equipamentos, profissionais e insumos que são cobrados à parte. Devido a

essa cobrança dupla para diárias e serviços, a iniciativa privada geralmente tem preços mais

elevados quando comparadas às internações do SUS, garantindo financiamento e lucro para os

empresários do setor hospitalar.

35

Assim como em toda alta complexidade, o SUS também compra serviços de UTI

provenientes da rede privada em saúde. Os empresários da área hospitalar sabem que a grande

demanda proveniente do SUS garante uma base sólida para a manutenção de uma taxa de

ocupação constante de parte dos seus leitos e, consequentemente, consolidação de um

orçamento sustentável, independentemente do número de internações privadas existentes em

determinado período.

Em contrapartida, a necessidade urgente de leitos, o alto investimento inicial e o

tempo necessário para abertura de uma UTI própria forçam o SUS a pagar pela internação na

rede privada e agravam o problema da falta de recursos nos hospitais públicos. Além disso, as

UTI’s privadas tendem a oferecer majoritariamente os serviços mais lucrativos e com menor

relação custo/lucro, forçando os pacientes a recorrerem ao SUS quando necessitam de

procedimentos onerosos. E ao Estado, impõem uma demanda concentrada em setores que

costumeiramente demandam mais recursos e investimentos, o que explica em parte as longas

filas de espera do SUS para determinados procedimentos.

Essa realidade é especialmente cruel com segmentos populacionais mais sensíveis

quando se trata de cuidado intensivo, como idosos e crianças, por exemplo. Na seção seguinte

será discutida a relação entre a terapia intensiva, o envelhecimento populacional e a

necessidade de prestação de cuidados especificamente voltados para os idosos em estado

grave e em risco.

2.3 TERAPIA INTENSIVA E A ATENÇÃO À SAÚDE DO IDOSO

Em geral, os países em desenvolvimento têm vivenciado alterações demográficas

importantes ocasionadas pelo aumento da expectativa de vida ao nascer. Uma das

consequências desse processo é o crescimento da demanda por terapia intensiva, pois o

envelhecimento populacional favorece uma maior prevalência das doenças crônicas, mais

suscetíveis a complicações graves e agudas. Por outro lado, nos países desenvolvidos da

América do Norte e Europa, o cenário de transformação demográfica e transição

epidemiológica já está concretizado e, cada Estado, em maior ou menor grau de efetividade,

tem enfrentado o aumento de demanda na atenção à saúde do idoso com algumas estratégias

comuns e outras especificamente pensadas para as realidades nacionais (RHODES;

MORENO, 2012, p. 322).

No Brasil, a transição demográfica também vem sendo acompanhada por uma

alteração no perfil epidemiológico dos próprios idosos, que foi associada à necessidade de um

aumento de 7,8 bilhões de reais das receitas federais em saúde somente no ano de 2010. Esta

36

realidade é incompatível com o lento incremento anual dos recursos aplicados pela União em

saúde, calculado com base no aumento do PIB. Trata-se de uma situação preocupante, pois

cabe ao Ministério da Saúde o planejamento e implementação de melhorias em longo prazo,

tendo em vista o cenário de aumento da população idosa e da prevalência de doenças

crônicas. Em suma, é preciso que a União paute a construção de políticas públicas

intersetoriais que garantam a promoção, prevenção, tratamento e reabilitação da saúde, tendo

em conta a necessidade dos diferentes grupos etários e com vistas ao enfrentamento dos

determinantes sociais inerentes ao processo saúde/doença de cada um deles (FIOCRUZ, 2013,

p. 37).

Contudo, conforme apresentado na seção anterior, desde sua criação, o SUS enfrenta

graves problemas de financiamento que limitam significativamente a implantação de um

sistema público de saúde de acesso universal e promotor de melhorias nas condições de saúde

da população e, conforme destaca Berzins e Borges (2014, p.7), “Sem financiamento não há

possibilidade de implantar novas políticas públicas e melhorias nas vidas dos idosos

brasileiros”. Contudo, a recente crise financeira e a consequente pressão política interna e

externa por ajustes orçamentários colocam diversos segmentos como saúde, educação e

segurança em uma disputa por recursos, onde na maioria das vezes, é difícil eleger qual setor

é mais importante ou necessita de mais investimentos.

A fragilidade social enfrentada pela maioria dos idosos no Brasil, materializada pela

baixa renda, precárias condições de moradia e alimentação, contrasta com o déficit de

investimento em saúde pública para esta população e ameaça de maneira direta sua inclusão

social. Além disso, serviços de saúde com baixo financiamento e qualidade constituem-se em

maior mortalidade, diminuição da capacidade funcional de forma prematura e, portanto,

podem ser considerados como iatrogenia e negligência por parte do estado, no que tange à

saúde do idoso, especialmente em casos graves que requerem internação imediata em UTI.

Como o combate à pobreza e à miséria tem sido uma das preocupações centrais do Governo

Federal desde o início de Século XXI, vê-se nessa prática uma contradição, pois:

O sistema de saúde constitui um poderoso determinante intermediário na

cadeia da produção social da saúde, especialmente pelo acesso universal, que

permite tratar diretamente as diferenças de exposição e vulnerabilidades,

evitando que os indivíduos, especialmente os idosos com doenças crônicas,

sejam forçados à pobreza pelos altos custos dos cuidados de saúde (GEIB,

2012, p. 129).

37

A ausência de ações sistemáticas voltadas especificamente para idosos aumenta a

incidência de fragilidade e vulnerabilidade social nessa faixa etária da população. Além disso,

o quadro epidemiológico e clínico peculiar dos idosos também são um desafio para os

serviços de alta complexidade prestados em terapia intensiva. Aliás, a maioria das condições

crônicas comuns nessa faixa etária atinge diretamente o nível de resolutividade possível

dentro de qualquer nível de atenção à saúde, pelo menos se o serviço estiver orientado para o

objetivo da clínica tradicional, ou seja, para a cura de enfermidades.

Diante da análise desses desafios, pode-se concluir que o envelhecimento populacional

leva ao aumento da prevalência de agravos crônicos que, caso não recebam a devida atenção

por parte de programas de prevenção e promoção da saúde, poderão impactar negativamente a

qualidade de vida dos sujeitos e aumentar os custos em nível de alta complexidade

(GUERRA, 2013, p. 32). Essa reflexão revela a necessidade de repensar a oferta e

organização de serviços de saúde voltados à população idosa no Brasil. Por mais que seja

difícil medir necessidades de saúde ou de cuidados para além do nível individual, é possível

pensar em políticas públicas mais inclusivas, abrangentes e voltadas para esse grupo

populacional em risco.

Apesar disso, somente em 1998, dois anos após a publicação do Estatuto do Idoso,

surgem as primeiras ações efetivamente implantadas no SUS, com vistas à melhoria do

atendimento ao idoso em particular. Trata-se das Portarias GM/MS 2413 e 2416, que

acrescentaram, respectivamente, o regime de internação hospital-dia geriátrico e o da internação

domiciliar com suporte de equipe hospitalar na tabela SIH/SUS. Um ano depois, em 1999, outra

portaria, a GM/MS 830 foi sancionada e estabeleceu a cobrança de diária de acompanhante para

paciente idoso internado em hospitais do SUS (BERZINS; BORGES, 2012, p. 166).

Em 2006, foi publicado pelo Ministério da Saúde o Pacto pela Vida que, dentre outras

metas, tem o intuito de promover o envelhecimento ativo e saudável, assegurar a atenção

integrada e intersetorial à pessoa idosa e garantir o provimento de recursos capazes de

assegurar a qualidade da assistência prestada aos idosos no Brasil, especialmente em nível de

atenção básica (BRASIL, 2006, p.10). Porém, no que se refere à atenção de alta complexidade

voltada ao idoso, o Pacto pela Vida aponta somente uma ação estratégica, que versa sobre a

avaliação geriátrica global a ser realizada pela equipe multidisciplinar em idosos internados.

Isso é incoerente e insuficiente do ponto de vista operacional e financeiro, uma vez

que a UTI e Centro cirúrgico são uma das áreas mais caras em um hospital, tanto devido à sua

incorporação tecnológica quanto pela gravidade dos casos que comumente apresentam-se em

tais setores, e ambos não foram comtemplados no Pacto pela Vida com diretrizes e

38

perspectivas de ações concretas, visando incremento de qualidade ou eficiência nos serviços

prestados.

Assim sendo, o Pacto pela Vida deveria minimamente discutir a atuação integral das

equipes de UTI, perante quadros clínicos que são comumente associados à morte ou

incapacidade funcional de idoso, tais como as síndromes demenciais, iatrogenia,

incontinência, pneumonias, quedas, depressão e imobilidade no leito. Tais quadros geralmente

já se apresentam como desfio no ato da internação ou concretizam-se como decorrentes dela

e, rotineiramente, comprometem de maneira permanente ou temporária a autonomia e

qualidade de vida do idoso. Não se trataria somente da defesa da construção de protocolos

para assistência a esses agravos, mas sim da necessidade de apontar diretrizes políticas e

conceituais que possam auxiliar o profissional na busca por uma atenção integral, resolutiva e

sistematização de suas ações cotidianas na UTI.

Pensar em um trabalho integral e resolutivo voltado para pessoa idosa internada na

terapia intensiva tem importância significativa na atual conjuntura das políticas e serviços de

saúde no Brasil. Todavia, não são estes os únicos desafios apresentados, pois quando se trata

de resolutividade, eficiência e qualidade da assistência em UTI fala-se também de integração

de redes e serviços, continuidade do cuidado, trabalho multiprofissional, diálogo adequado

entre todos os agentes e entre eles e o paciente, humanização e gestão assistencial e

administrativa sólida.

Por sua vez, faz-se necessário também construir instrumentos que possam avaliar de

maneira contínua a assistência prestada aos idosos no espaço da terapia intensiva. Cada

instrumento de avaliação precisa ser pensado em seu lócus, levando em conta as capacidades

técnicas, profissionais e o nível de desafio proposto por cada ação da equipe. Além disso, as

noções de eficiência e eficácia devem estar presentes em todo e qualquer instrumento de

avaliação. Afinal, não se pode fazer qualquer avaliação de serviços em terapia intensiva sem

ter como um dos parâmetros o custo/efetividade (VIACAVA et al, 2012, p. 924).

Destacada a importância da reorganização da assistência à saúde do idoso nas UTI’s

públicas, onde minimamente existem práticas formais estabelecidas pelas políticas de saúde,

pode-se dizer que existe uma situação mais urgente ainda no setor dos planos de saúde e

hospitais privados. Neste espaço, o controle acontece restritamente sob a ótica financeira,

onde pacientes ou prestadores de serviços são categorizados por preferenciais, segundo suas

capacidades de pagar por procedimentos caros e com efetividade ainda questionável para

determinados quadros clínicos.

39

Portanto, trata-se de um sistema totalmente aberto para disponibilizar terapêutica e

exames diagnósticos e, graças aos subsídios conferido por meio de renúncias fiscais e

contratação de leitos pelo SUS, o sistema privado de UTI gera ainda mais pressão no próprio

financiamento público. Ou seja, a disponibilidade de oferta não regulada no sistema privado,

caracterizada pela multiplicação dos atos diagnósticos e terapêuticos, é vantajosa para os

prestadores dos serviços, mas, muitas vezes, não traz benefícios reais para os pacientes

internados ou para a saúde da população em geral (FIOCRUZ, 2013, p.152).

Além de imperfeito pela sua falta de regulamentação, o sistema privado é igualmente

perverso com os usuários idosos. Em um passado recente, os planos de saúde eram relutantes

em aceitar ou manter pacientes idosos e doentes crônicos em geral. Com a regulação imposta

pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), essa prática foi condenada, mas

surgiram outras formas mais sutis de exclusão, como, por exemplo, a imposição de carências

para pacientes crônicos, aumentos de mensalidades por mudança de faixa etária e a

antecipação da data de reajuste, sob a alegação de potencialização da sinistralidade

(CONASS, 2011a, p.42).

Como se pode perceber ao longo dessa discussão, o setor público e o privado não estão

plenamente preparados para promover transformações necessárias na assistência prestada à

saúde de alta complexidade e, mais especificamente, em terapia intensiva voltada para os

idosos. Faltam mecanismos de regulamentação jurídica, aporte financeiro e condutas

profissionais que possam de fato minimizar o sofrimento, a iatrogenia e a incapacidade

funcional promovidas durante a internação e após a alta do paciente. Nesse cenário, é preciso

investir na qualificação do profissional intensivista, na ampliação da rede pública de leitos de

UTI e na fiscalização contra eventuais abusos patrimoniais ou assistenciais que tenha como

vítima o idoso e/ou sua família.

É igualmente importante financiar a ampliação da rede assistencial do SUS, pois a UTI

está inserida em primeira instância em um Hospital, em segunda, em uma rede de serviços e

em última instância em uma política de saúde nacional. Nesse contexto, medidas importantes

podem ser tomadas em baixa e média complexidade, com impacto na redução da demanda,

sobretudo do número de idosos admitidos em UTI devido ao agravamento de doenças

crônicas controláveis por medicamentos e por promoção de mudanças nos seus estilos de

vida.

Assim, a construção de redes de atenção à saúde do idoso, que possam gerenciar

diversas linhas de cuidado e monitorar necessidades de saúde de maneira integral e

multiprofissional, desde a entrada dos idosos nos serviços de saúde, até a prestação de

40

cuidados paliativos à pessoa idosa em estado terminal, é fundamental no sistema de saúde do

Brasil diante do seu envelhecimento populacional. Esse tipo de estratégia hierárquica de

atenção à saúde do idoso vem sendo apontado por diversos pesquisadores como vantajosa,

tanto para os sistemas de saúde como para os idosos e seus familiares, apesar de ainda ser

incipiente na realidade brasileira (VERAS et al, 2014, p.363).

Além disso, é preciso perceber o setor saúde em sua articulação com o

desenvolvimento social e a educação. Os diferentes níveis de desenvolvimento do sistema

educacional e social nos estados também explicam porque envelhecer com qualidade de vida

no Brasil não tem sido um privilégio para todos. Nesse sentido, é preciso pensar também na

construção de competências especificamente voltadas para o trabalho junto ao idoso e

intensificar o engajamento político com as causas inerentes a esse grupo populacional, tanto

na educação básica, como durante a formação/capacitação profissional. A incorporação de

valores sobre o processo de envelhecimento no âmbito educativo é um elemento central para a

promoção de cidadania, inclusão e justiça social para com as pessoas com 60 anos ou mais

(MOTTA, AGUIAR, 2007, p.371).

Na seção seguinte apresenta-se uma análise igualmente importante, que versa sobre a

gestão correta dos recursos financeiros, físicos e humanos dos serviços de terapia intensiva,

em aumento cenário de aumento do número de idosos que necessitam do setor.

2.4 INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO DO IDOSO EM UTI: ASPECTOS ÉTICOS,

HUMANOS E GERENCIAIS

Ao longo desse texto foi demonstrada a necessidade de maior oferta e incremento de

qualidade da assistência voltada aos idosos internados em UTI’s no Brasil. A situação torna-

se ainda mais preocupante tendo em vista as projeções estatísticas, que apontam um aumento

da população idosa dos atuais 11% para cerca de 25% dos indivíduos nos próximos 30 anos.

A preocupação é plausível, visto que, no Brasil, 52% das internações em terapia intensiva são

de pacientes idosos, que, por sua vez, consomem 60% das diárias disponíveis para UTI adulto

e sua mortalidade no setor chega a atingir 62% dos casos (PEDROSA, 2014, p. 15).

Contudo, adotando um discurso otimista, pode-se dizer que o país ainda tem tempo de

adaptar-se às mudanças que irão se instalar em médio e longo prazo, caso mude a postura

conservadora que tem adotado diante dessa questão. Mesmo assim, ainda resta uma pergunta

a ser respondida: o que pode ser feito em curto prazo para melhorar o fosso entre demanda e

oferta por terapia intensiva no Brasil diante do envelhecimento populacional? A otimização e

o uso adequado dos recursos existentes parece ser a resposta ao imbróglio, mas efetivar isso

41

na rotina dos serviços de saúde não é tão simples. Nesse contexto, onde a indicação de

internação em UTI é o mote central, é necessário refletir sobre o conceito de idoso em estado

grave, o significado de risco de morte ou incapacidade permanente, bem como a ideia de

chance real de sobrevivência potencializada por meio da internação da pessoa idosa na terapia

intensiva.

Legalmente, cabe ao médico a decisão de internar ou não um paciente em UTI e,

portanto, espera-se que este profissional seja capaz de fazer a classificação de pacientes

graves segundo faixa etária, observando a disponibilidade de serviços de cuidado paliativos,

que possam oferecer uma morte digna para os pacientes terminais. Assim, nesse processo de

decisão, que envolve internar ou não um paciente idoso em UTI, está implícito a

responsabilidade social de usar os recursos disponíveis somente com os pacientes que

possuem uma chance real de sobrevivência, sem que isso implique em negligência quanto aos

preceitos de uma assistência humanizada e ininterrupta até o fim da vida. Identificar os

pacientes que têm mais chances de sobreviver durante a internação em UTI, significa, em

última instância, definir estratégias mais coerentes com o prognóstico de cada caso e melhorar

a eficiência de condutas adotadas no tratamento intensivo e de toda a rede assistencial

(HISSA; HISSA; ARAÚJO, 2013, p. 22).

No entanto, a definição desse limiar entre paciente idoso grave e terminal é

notoriamente mais difícil, quando comparada com os demais membros da população adulta,

principalmente quando se trata de um idoso longevo, com idade superior a 80 anos e que,

usualmente, acumula uma série de agravos e incapacitações importantes. A necessidade de

fazer essa classificação coloca o médico em um dilema ético importante, presente inclusive no

seu código de Deontologia. Nos Princípios fundamentais, inciso XXII tem-se: “Nas situações

clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos

e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados

paliativos apropriados” (CREMERJ, 2012, p. 12). Por outro lado, o Capítulo V, Art. 32

complementa que é vedado ao médico “Deixar de usar todos os meios disponíveis de

diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente”

(CREMERJ, 2012, p. 17). Essa preocupação fica explícita na fala de um médico intensivista

apresentada no trabalho de Pedrosa (2014, p.26):

Os idosos vêm por indicação dos médicos que os atendem no pronto socorro

e caem em nossas mãos para cuidarmos de pneumonias aspirativas de

pacientes com Parkinson em estágio avançado, que nunca foram orientados

por fonoaudiólogo ou nutricionista, sepse por úlceras de pressão, de

42

pacientes acamados devido a quadros demenciais, institucionalizados em

casas de repouso de qualidade duvidosa. Enfim, situações resultantes de uma

má medicina que aportam as nossas UTI’s como se fôssemos capazes de

reacender uma vela que se extinguiu por falta de pavio, de dar “qualidade de

vida” a quem está evidentemente morrendo.

Percebe-se que a definição do paciente idoso como grave ou terminal é crucial para a

tomada da decisão correta, ética e legal quanto à sua internação em um leito de terapia

intensiva. De fato, uma decisão revestida de tamanha importância não pode ser pautada em

elementos meramente subjetivos ou mesmo empíricos dos profissionais, sob o risco de se

cometer falta grave contra a vida humana, seja pela ocupação de leitos de forma

desnecessária, evitando o acesso de pacientes que realmente necessitam de UTI, seja pela

negligência de considerar terminal um caso em que a recuperação é plausível.

Em realidade, a dificuldade para o estabelecimento de critérios de internação de idosos

em UTI remota dilemas educativos, éticos, legais, religiosos, culturais e sociais que não são

sistematicamente inseridos durante a formação dos profissionais de saúde. Na maioria das

vezes, durante a academia, os estudantes são cativados à discussão tecnicista sobre os meios

de prolongar a vida, onde superficialmente levantam-se questões bioéticas a respeito da

terminalidade e finitude de maneira pontual e fragmentada do currículo do curso. Aliás, a

ausência da discussão sobre as questões da Tanatologia estende-se por todo o sistema de

educação formal, informal e familiar, especialmente na sociedade acidental, onde não se

costuma debater sobre a ideia da finitude, o que intensifica as angústias dos indivíduos diante

da morte iminente (POLETTO; SANTINA; BETTINELLI, 2012, p.52).

Outro agravante é que, durante muito tempo, o diagnóstico de morte foi uma questão

simples, determinada pela parada cardiorrespiratória do paciente. Somente com o surgimento

das UTI’s em meados do século passado e com a evolução tecnológica da área médica é que

foram criados equipamentos e insumos capazes de manter coração e respiração operantes por

meios artificiais durante períodos consideráveis, o que permite que profissionais de saúde

prolonguem o sofrimento de uma pessoa e engajem-se na manutenção da vida quando a morte

já é uma realidade. Tais atos têm consequências devastadoras para a pessoa idosa e para a

rede de saúde, pois são insustentáveis do ponto de vista financeiro, qualquer que seja o

responsável pelo pagamento da conta hospitalar.

Como uma ação inovadora, alguns hospitais têm adotado uma estratégia interessante

diante da necessidade de decidir sobre quando a internação de idosos na UTI está

concretizando-se como prolongamento desnecessário da vida. A iniciativa consiste em criar

43

comitês de ética multidisciplinares responsáveis pela discussão dos casos, que favorecem o

surgimento de questionamentos e propostas oriundas de múltiplos olhares e evita o

estabelecimento de decisões de caráter simplistas, sob responsabilidade de um único

profissional. Toda a discussão dos casos é feita com base em dados clínicos, aspectos legais e

nos princípios norteadores da Bioética (POLETTO; SANTINA; BETTINELLI, 2012, p.52).

A solução encontrada por estas instituições precisa ter seu pioneirismo e sua

relevância enaltecida. Contudo, o paciente idoso e a sua família precisam inserir-se nessa

discussão e, acima de tudo, participar ativamente em decisões inerentes ao seu tratamento.

Além disso, é preciso reconhecer que em muitos hospitais, é impossível oferecer conforto,

sedação efetiva para dor e outros cuidados paliativos fora do espaço da UTI devido a

precariedade das clínicas médicas e cirúrgicas. Em alguns hospitais esses setores dispõem de

uma pequena equipe de enfermagem, não contam com outras categorias profissionais e

mesmo com médico durante as 24 horas, o que dificulta a mudança imediata de uma conduta

terapêutica diante de um quadro mais contundente.

Nesse cenário, mesmo sem qualquer chance de recuperação, o único espaço com

condições disponíveis para oferecer uma morte digna ao idoso terminal é a UTI, mesmo que

isso signifique a privação de contato familiar, ocupação indevida de leitos e maior dispêndio

de recursos financeiros. Diz-se “ocupação indevida”, pensando exclusivamente na legislação

brasileira, que define UTI como área destinada a pacientes graves com chances de

recuperação, que requerem assistência profissional contínua e uso de tecnologia específica.

Por sua vez, paciente grave é apontado como aquele com comprometimento temporário de

sistemas fisiológicos e perda provisória da capacidade de auto regulação sistémica (BRASIL,

2010, p.2). Ou seja, o paciente idoso em condição de terminalidade não se encaixa em

nenhuma das condições citadas pela legislação, mas, muitas vezes, os médicos os colocam em

tratamento intensivo por pedido da família ou seguindo princípios éticos a respeito da

necessidade de oferecer uma morte digna e mais humana.

Diante da necessidade de contribuir de maneira concreta nas decisões que envolvem a

admissão de pacientes em UTI foram criados alguns sistemas de pontuação, reconhecidos e

validados como Índices de Prognósticos para estimar a gravidade e predizer a mortalidade de

pacientes candidatos a um leito de UTI. Dentre os mais importantes tem-se o Unicamp II, o

Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II), o Logistic Organ Dysfunction System

(LODS), o Sepsis Related Organ Failure Assessment (SOFA) e o Acute Physiology and

Chronic Health Evaluation (APACHE II). Todos são sistemas baseados em escores atribuídos

44

de acordo com determinadas características demográficas e indicadores clínicos

(PERDROSA, 2014, p.32)

Entre os escores supracitados, O APACHE e o SOFA foram os índices prognósticos

mais validados no mundo e, portanto, são os mais utilizados nos serviços de saúde como

critério para admissão na UTI. O APACHE é de fácil execução, não utiliza nenhum método

invasivo para obtenção dos dados e contabiliza 15 variáveis preditoras, que somadas

ponderadamente resultam em uma pontuação que varia entre 0 e 71. Quanto maior a soma

atribuída, maior a probabilidade de morte do paciente. As variáveis contidas neste método

são: idade, frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, temperatura,

oxigenação, pH sanguíneo, sódio, potássio, creatinina, hematócrito, leucócitos, nível de

consciência, tipo de internação (clínica, cirúrgica ou de urgência) e doenças crônicas. Por sua

vez, o SOFA descreve quantitativamente o grau de disfunção orgânica ao longo do tempo e

avalia a morbidade dos pacientes. Foi pensado inicialmente para avaliar casos de sepse, mas

estudos de metanálise confirmaram sua validade para qualquer outro diagnóstico. Sua

pontuação precisa ser calculada a cada 24 horas, pois tem por base variáveis muito mutáveis

como índice de oxigenação e uso de fármacos vasoativos, por exemplo (HISSA; HISSA;

ARAUJO, 2013, p.22).

Os escores de prognóstico podem ser instrumentos auxiliares na tomada de decisão

sobre a internação do paciente idoso em UTI, mas sua aplicação seja acompanhada de uma

boa prática clínica, suporte de exames complementares, histórico de saúde dos indivíduos

idosos, senso ético e capacidade de gerenciar os recursos disponíveis na instituição hospitalar

em prol de cada caso em sua singularidade. Contudo, esses escores prognósticos foram

elaborados e validados para população adulta e não têm comprovação científica de sua

sensibilidade e especificidade entre indivíduos idosos, o que pode configurar-se em risco no

momento da classificação de sujeitos com 60 anos ou mais (FLAATTEN, 2014, p.4; MINNE

et al, 2011, p. 73).

Em contrapartida, a capacitação profissional em Geriatria/Gerontologia, o trabalho

multiprofissional e uma boa avaliação clínica podem ser apontados como estratégias seguras e

instrumentos primordiais para a correta utilização dos leitos de UTI disponíveis nas redes

pública e privada de saúde. A prestação de cuidados paliativos para idosos no espaço da

terapia intensiva não é condizente com a gestão correta dos leitos de UTI e com a aplicação

dos recursos destinados ao financiamento hospitalar no Brasil. Dessa maneira, a criação de

serviços voltados especificamente para o cuidado com pacientes terminais, com profissionais

45

e infraestrutura adequados, trata-se de uma medida estratégica que pode impactar a qualidade

da assistência prestada em UTI e aumentar a disponibilidade dos leitos.

Paralelamente, é preciso refletir sobre a reprodução da lógica de consumo que permeia

as relações em um mercado capitalista e seus reflexos sobre a prestação dos serviços de saúde

pois, a utilização de bens, insumos e tecnologia nessa área não suporte um modelo de

prestação de serviço que busca a tecnologia como um bem por si só. Assim, os procedimentos

que não tenham relação de custo/efetividade comprovada para determinados casos clínicos

não devem ser realizados somente pela vontade do paciente ou vendidos pelos prestadores de

serviço como mais eficazes, quando isso não corresponder a realidade. O enfrentamento dessa

questão passa necessariamente pelo ensino medico que permanece sob influência do modelo

Flexneriano, onde se valoriza a cura, a abordagem estritamente biológica e o uso de

tecnologias duras, em detrimento das abordagens preventivas e de promoção da saúde.

46

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL:

Analisar os gastos decorrentes da internação de idosos em UTI e seus fatores

associados.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Identificar o perfil sócio demográfico do idoso em UTI e sua associação com os gastos

de internação no setor.

Caracterizar as principais queixas e agravos dos idosos em UTI e sua associação com

os gastos de internação no setor.

Discutir o quadro de comorbidades dos idosos em UTI sua associação com os gastos

de internação no setor.

Constatar o tempo médio de internação do idoso em UTI.

Identificar a proporção entre alta e óbito dos idosos internados nas UTI.

47

4 METODOLOGIA

4.1 ASPECTOS ÉTICOS

Antes da fase de campo e da aplicação dos instrumentos para coleta de dados, o

projeto de pesquisa foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa CEP-HUOL, em

conformidade com as diretrizes da resolução 466/12 que norteia a realização de pesquisas

envolvendo seres humanos no Brasil. Também foi solicitada uma carta de anuência,

objetivando ter a autorização institucional para realização e publicação do estudo, desde que

seja garantido o sigilo e anonimato para os sujeitos envolvidos no estudo. O projeto de

pesquisa foi aprovado pelo CEP-HUOL com CAAE N° 20578913.1.0000.5292 (Ver ANEXO

B). Os pesquisadores comprometeram-se com o uso exclusivamente científico e acadêmico

das informações decorrentes do estudo.

Vale ressaltar que foram tomadas as devidas precauções a fim de evitar danos aos

documentos; ou seja, o pesquisador responsável pela coleta manuseou os documentos em

ambiente reservado, especificamente destinado para isso, não os retirou do local de origem e

não fotografou ou fez cópia de qualquer natureza. Dessa maneira, não foi identificado

qualquer dano ou extravio de prontuário de pacientes durante a coleta.

4.2 DESENHO DO ESTUDO

Para garantir que um trabalho científico tenha qualidade e traga contribuições sociais é

preciso refletir inicialmente sobre as limitações e potencialidades oferecidas pelos diversos

desenhos que uma pesquisa pode assumir, bem como estabelecer previamente as interfaces

entre o objeto do estudo, seu referencial teórico e os instrumentos necessários à garantia da

fidedignidade dos dados coletados (GIL, 2008, p.42). Nesse processo de reflexão inicial,

precisa-se buscar a harmonia entre a metodologia e o fenômeno estudado, como estratégia de

minimizar a fragmentação ocasionada pela submissão do objeto aos métodos científicos.

Nessa perspectiva, esta pesquisa foi delineada como um estudo epidemiológico

individuado, observacional, analítico e do tipo seccional. Além disso, é de abordagem

quantitativa e tem o caráter descritivo-exploratório (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011, p.

145).

4.3 VARIÁVEIS

A variável dependente do estudo é o gasto decorrente da internação dos idosos em

UTI’s de Natal-RN. Esse dado foi expresso inicialmente por um valor quantitativo, retirado da

48

fatura do prontuário auditada ou do espelho da Autorização de Internação Hospitalar (AIH) de

cada sujeito arrolado para a pesquisa. Esse valor refere-se somente àquilo que foi avaliado

como despesa decorrente da internação do idoso na UTI, sendo desconsiderado

procedimentos cobrados na fatura de internação de outras unidades do Hospital.

Por sua vez, as variáveis independentes estão distribuídas em três grupos: aquelas

voltadas à caracterização dos indivíduos quanto ao perfil sócio demográfico, as referentes ao

quadro mórbido e as voltadas para as características da internação. Essas informações foram

obtidas dos prontuários, mais especificamente dos registros clínicos realizados pela equipe

médica e de enfermagem. Abaixo o quadro resumo das variáveis coletadas para o estudo.

Quadro 1- Quadro resumo das variáveis do estudo. Natal-RN, 2014.

Vale destacar que foram considerados idosos vulneráveis aqueles com diagnóstico

prévio de doenças reconhecidas como causadoras de limitações e incapacidade funcional,

como as síndromes demenciais e outras doenças neurodegenerativas, amputações, pacientes

ESFERAS VARIÁVEIS Unidade de Medida

Sociodemográfica Sexo

Idade

Etnia

Ocupação

Religião

Local de residência

Parceiro

Masculino/Feminino

Anos completos de vida

Branco/Pardo/Negro/Outro

Nome da ocupação

Nome da religião

Bairro e cidade onde mora

Sem união estável/União Estável

Quadro mórbido Diagnósticos

Doenças crônicas diagnosticadas previamente

Idoso vulnerável

Nome da doença/agravo

Comorbidade + Nome da Doença

Sim/Não

Internação Tempo de internação

Responsável pelo pagamento da fatura

Valor da diária da UTI

Tipo de Leito de UTI

Motivo da Internação em UTI

Desfecho da Internação

Gasto total da internação em UTI

Dias completos (24 horas)

SUS/Plano de Saúde

Valor da diária em Reais

Tipo I/II/III

Causa clínica

Recuperação cirúrgica

Alta/Óbito

Valor dos gastos em Reais

49

em hemodiálise, neoplasia terminal e restrição em leito domiciliar (BERZINS; BORGES,

2012, p.170).

A partir das variáveis elencadas acima, foram feitas categorizações, recategorizações e

agrupamentos, resultando em um banco de dados com 132 variáveis no total. Esse número é

composto principalmente pela diversidade de diagnósticos apontados como a razão das

internações, bem como pela variedade doenças crônicas apontadas nas variáveis como

comorbidades.

Durante as análises de dados foram calculadas algumas variáveis de agrupamento, sem

perder as variáveis de origem. Assim, todas as doenças respiratórias apontadas como motivos

da internação foram unidas em uma variável denominada doenças respiratórias. O mesmo foi

feito para doenças cardíacas e doenças vasculares.

4.4 HIPÓTESES

HIPÓTESE NULA: O perfil sócio demográfico, o quadro de morbidade dos pacientes

idosos e as peculiaridades das suas internações não têm relação com o alto custo

gerado pela internação em UTI.

HIPÓTESE ALTERNATIVA: Algumas variáveis do perfil sócio demográfico, do

quadro de morbidade dos pacientes idosos e das peculiaridades das suas internações

estão associados com o aumento dos gastos gerados pela internação em UTI

4.5 LOCAL E PARTICIPANTES DO ESTUDO

A pesquisa foi realizada no município de Natal-RN, mais especificamente nas

instituições hospitalares que dispõem de UTI. No total, a cidade contava com 249 leitos UTI

adulto à época da coleta de dados, distribuídos em 15 instituições públicas e privadas. O

sistema público contava com 117 leitos de UTI: 4 leitos do tipo I, 94 do tipo II e 19 do tipo

III. Por sua vez, o setor privado tinha 75 leitos do tipo I, 57 do tipo II e nenhum do tipo III,

totalizando 132 leitos (CNES, 2014).

Contudo, oito instituições demonstraram interesse e deram anuência para participação

na pesquisa, são elas: Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel, que dispunha de 35 leitos

públicos à época da coleta; Hospital Estadual Dr. Ruy Pereira dos Santos, 8 leitos públicos;

Hospital Universitário Onofre Lopes, 19 leitos SUS; Hospital Memorial, 15 leitos SUS;

PROMATER, 20 leitos privados; Hospital Dr. Luiz Antônio, 10 leitos, sendo 4 do SUS e 6

destinados para a rede privada; Hospital PAPI, 8 leitos privados; e o Hospital do Coração, 40

leitos sendo 20 destinados ao SUS e 20 para o setor privado. Portanto, foram coletados dados

50

de 101 leitos do SUS e de 54 privados nesta pesquisa, o que representantou 62% dos leitos de

UTI em Natal-RN no período de coleta. Quanto aos tipos de Leito de UTI pode-se observar

no quadro abaixo que o estudo teve em sua maioria leitos do Tipo II.

Quadro 2 - Classificação dos leitos de UTI participantes do estudo, Natal-RN, 2104

Uma vez apresentadas as instituições e leitos participantes, destaca-se os critérios de

inclusão e exclusão dos sujeitos no estudo. Para ser incluído como sujeito era preciso ter idade

igual ou superior a 60 anos no período da internação e ter sido admitido entre primeiro de

novembro de 2013 e 31 de janeiro de 2014 na UTI das instituições participantes. Foram

excluídos prontuários danificados e ilegíveis, bem como aqueles que constatam alta da UTI

antes de completar 24 horas de internação, pois nesse caso não é permitida a geração da

chamada diária de UTI na AIH, base para a cobrança de despesas tanto no setor público como

no privado. Além disso, 23 prontuários não foram encontrados nos arquivos dos hospitais e

configuraram-se como dados perdidos no recorte temporal do estudo.

Antes do período de coleta de dados propriamente dito, foi feito um estudo piloto com

o intuito de adequar o instrumento de coleta (APÊNDICE A) e avaliar a plausibilidade do

conjunto de variáveis. A importância de realizar um estudo piloto consiste justamente nessa

possibilidade de testar, revisar e aprimorar a coleta de dados por meio da revelação prévia de

pontos fracos e potenciais entraves, com vistas à correção (CANHOTA, 2009, p. 33). O

estudo piloto foi realizado em janeiro de 2014, utilizando dados referentes às internações

ocorridas em novembro de 2013, em uma instituição pública e em uma privada. Esse

exercício foi fundamental para definição do recorte temporal da pesquisa, pois foi um meio de

pensar previamente sobre uma estimativa de casos que fosse consistente em relação aos

INSTITUIÇÕES Tipo I Tipo II Tipo III

Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel __ 35 __

Hospital Estadual Dr. Ruy Pereira __ 8 __

Hospital Universitário Onofre Lopes __ __ 19

Hospital Memorial __ 15 __

Promater 20 __ __

Hospital Dr. Luiz Antônio __ 10 __

PAPI __ 8 __

Hospital do Coração 20 20 __

TOTAL 40 96 19

51

objetivos e métodos do estudo, e ao mesmo tempo torná-lo viável do ponto de vista da sua

operacionalidade.

Os dados provenientes do estudo piloto, realizado no Hospital Dr. Ruy Pereira e no

PAPI, foram inseridos no banco de dados do estudo, pois as análises prévias não demostraram

a necessidade de fazer alterações no conteúdo do instrumento de coleta ou nos procedimentos

previstos para sua aplicação.

4.6 COLETA DE DADOS

Todos os dados foram coletados de forma retrospectiva entre janeiro e agosto de 2014

e a amostra foi composta por 100% dos sujeitos que estiverem em consonância com os

critérios de inclusão e exclusão. Ao todo, foram incluídas e analisadas nessa pesquisa 493

internações de idosos. O período escolhido como recorte temporal do estudo seccional não

implicou nenhum prejuízo para a validade interna da pesquisa, uma vez que a internação de

idosos em UTI's possui alta prevalência e a sua taxa de incidência não tem relação sazonal

comprovada. Tais pré-requisitos são os principais elementos teóricos a serem observados

durante o processo de determinação do recorte temporal em estudos seccionais com foco

orçamentário (BRASIL, 2012b, p. 96).

4.7 ANÁLISE DE DADOS

Os dados captados foram compilados em um banco do Statistical Package for the

Social Sciences (SPSS®) e tratados através do uso da estatística descritiva, gráficos e tabelas

de frequência absoluta e percentual. Tais informações foram apresentadas, discutidas e

analisadas a partir dos constructos do marco conceitual/metodológico da pesquisa e fornecem

inicialmente uma descrição generalizada dos principais elementos relacionados ao objeto de

estudo, tendo em vista o estabelecimentos das diferenças entre o setor público e privado.

A variável dependente foi dicotomizada pelo quartil 75 e os valores acima desse

percentil foram considerados como uma internação com alto gasto. Todas as variáveis

independentes foram submetidas ao teste do qui-quadrado, tendo a variável dependente como

referência, e as que apresentaram significância estatística menor ou igual 0,20 foram pré-

selecionadas para compor o modelo de regressão logística múltipla. Este método é utilizado

justamente quando temos uma variável dependente dicotômica e o objetivo é construir a

estimativa de probabilidade de um desfecho em função de outras variáveis independentes

(HAIR JÚNIOR et. al., 2009, p. 284). Além disso, observou-se que o banco era composto

originalmente por uma variável dependente quantitativa, gasto decorrente da internação dos

52

idosos em UTI, e diversas variáveis independentes dicotômicas. Nesse cenário não é possível

estabelecer a função linear entre variáveis (MEDRONHO, 2009, p. 469).

Contudo, estudos seccionais com desfecho dicotômico costumam priorizar a obtenção

da Razão de Prevalência por meio dos métodos de regressão de Poisson, Cox e log-binomial.

A principal justificativa apresentada é que a odds ratio, obtida pelo método da regressão

logística, superestima os efeitos das variáveis sobre o desfecho, especialmente em eventos de

alta prevalência (COUTINHO et al., 2008, p. 5). Com o intuito de reduzir esse tipo de viés e

evitar as análises superestimadas, obteve-se, por meio de fórmulas estatística, a medida de RP

e de seus intervalos de confiança.

Devido às diferenças entre a tabela de preços praticadas pelo SUS e pelo setor privado,

optou-se por construir três modelos de regressão distintos, porém utilizando o mesmo

processo metodológico descrito acima. Portanto, tem-se um modelo para toda a amostra, um

só para as internações do SUS e um para as do setor privado. O objetivo é identificar e

discutir as diferenças entre os fatores associados ao aumento dos gastos com internação de

idosos em UTI nos diferentes lócus da rede de assistência hospitalar.

Toda técnica ou método possui limitações diante da complexidade envolvida nos

fenômenos sociais, que por essência são dinâmicos e multifacetados. No entanto, acredita-se

que a análise dos dados provenientes do SUS e da rede privada, apreciados separadamente e

em sua totalidade pode contribuir para a percepção do o objeto de estudo sob perspectivas

distintas, permitindo comparações e conclusões importantes do ponto de vista científico e das

contribuições sociais da pesquisa.

53

5 RESULTADOS

5.1 ANÁLISE DESCRITIVA

Na Tabela 1 pode-se observar a caracterização da amostra a partir de algumas

variáveis sócio demográficas e referentes à própria internação dos indivíduos. O objetivo de

apresentar essa tabela é perceber como as variáveis se comportaram em relação às internações

do SUS, da rede privada e da amostra do estudo como um todo.

Tabela 1- Análise descritiva das variáveis sócio demográficas e relativas à internação, Natal-

RN,2014.

VARIÁVEIS

CATEGORIAS

SUS n (%)

REDE PRIVADA n (%)

AMOSTRA CONJUNTA n (%)

Sexo

Masculino

Feminino

93 (51,4)

88 (48,6)

149 (47,8)

163 (52,2)

242 (49,1)

251 (50,9)

Idade Entre 60 e 79 anos

80 anos ou mais

137 (75,7)

44 (24,3)

198 (63,5)

114 (36,5) 335 (68)

158 (32)

Aposentado Sim

Não

Dados Perdidos

39 (21,5)

78 (43,1)

64 (35,4)

15 (4,8)

16 (5,1)

281 (90,1)

54 (11,9)

94 (19,1)

345 (70)

Religião Católico

Evangélico

Dados perdidos

87 (48,1)

21 (11,6)

73 (40,3)

1 (0,3)

3 (1)

308 (98,7)

88 (17,8)

24 (4,9)

381 (77,3)

Raça Branco

Não Brancos

Dados Perdidos

40 (22,1)

83 (45,8)

58 (32,1)

7 (2,2)

3 (1,1)

302 (96,8)

47 (35,3)

86 (64,7)

360 (73)

Parceiro(a) Sem união estável

União Estável

Dados perdidos

98 (54,1)

83 (45,9)

0 (0,0)

55 (17,6)

152 (48,7)

105 (33,7)

152 (30,8)

235 (47,7)

106 (21,5)

Residência Região metropolitana

Interior

117 (64,6)

64 (35,4)

290 (92,9)

22 (7,1)

407 (82,6)

86 (17,4)

Local de

residência

em Natal

Zona Norte

Zona Sul

Zona Leste

Zona Oeste

24 (13,3)

17 (9,4)

29 (16,0)

21 (11,6)

29 (9,3)

130 (41,7)

61 (19,6)

27 (8,7)

53 (10,8)

147 (29,8)

90 (18,2)

48 (9,7)

Tempo de

Internação

1 a 9 dias

10 ou mais dias

135 (74,6)

46 (25,4)

249 (79,8)

63 (20,2) 384 (77,9) 109 (22,1)

Desfecho Alta

Óbito

112 (61,9)

69 (38,1)

247 (79,2)

65 (20,8)

359 (72,8)

134 (27,2)

Tipo de leito I

II

III

0 (0,0)

139 (76,8)

42 (23,2)

110 (22,3)

202 (64,2)

0 (0,0)

110 (22,3)

341 (69,2)

42 (8,5)

54

Pode-se observar que as variáveis aposentado, religião, raça e parceiro tiveram mais

dados perdidos do que válidos. Ao comparar o SUS e a rede privada percebe-se que a maioria

das perdas para essas variáveis estão em prontuários do setor privado. A variável sexo se

comportou praticamente da mesma maneira nos três grupos da tabela e não tiveram diferença

significativa. Por sua vez, foram encontradas diferenças significativas (p<0,05) em teste de

Qui-quadrado realizado para as variáveis idade, tempo de internação, desfecho da internação e

na categoria Zona Sul, quando comparou-se internações públicas e privadas. Portanto, os

pacientes da rede privada possuem mais idosos longevos, provenientes da zona sul e têm

menos mortalidade e menor tempo de internação em relação aos pacientes do SUS.

Nas tabelas abaixo tem-se a análise descritiva das variáveis quantitativa da pesquisa.

A Tabela 2 apresenta os dados do n como um todo e a Tabela 3 estabelece comparações entre

os dados do SUS e do Setor Privado, onde pode-se observar que as variáveis têm diferenças

significativas na média dos valores dos referidos grupos.

Tabela 2- Análise descritiva das variáveis quantitativas do estudo. Natal-RN,2014

VARIÁVEIS N MÉDIA DESVIO

PADRÃO

MÍNIMO MÁXIMO

Idade

493

74,23

9,78

60

101

Tempo de internação

493 7,14 9,41 1 72

Valor da diária de UTI

493 572,94 123,14 302,72 886,00

Gasto da internação em UTI

493 10408,64 16791,11 486,72 120977,17

Tabela 3- Análise das variáveis quantitativas do estudo, tendo em vistas as internações

provenientes do SUS e da Rede Privada. Natal-RN,2014.

VARIÁVEIS CATEGORIA N MÉDIA DESVIO

PADRÃO

p valor

teste-t

IC 95%

Inferior Superior

Idade SUS

Privado

181

312

72,51

75,22

8,98

10,01

0,002 -4,44 -0,98

Tempo de

internação

SUS

Privado

181

312

8,46

6,37

11,06

8,22

0,027 0,23 3,95

Valor da diária de

UTI

SUS

Privado

181

312

485,6

623,58

12,66

129,10

<0,001 -152,51 -123,32

Gasto da internação

em UTI

SUS

Privado

181

312

5.704,00

13.137,95

6.785,30

19.975,67

<0,001 -9.867,95 -4.999,96

55

O gasto total com as 493 internações analisados foi de R$5.131.462,36. Deste valor

R$ 4.099.039,80 são relativas às 312 internações privadas e as 181 internações do SUS

consumiram R$ 1.032.422,56 em gastos. Dessa maneira, pode-se destacar que tanto no grupo

de variáveis categóricas, quanto nas quantitativas, as internações do SUS e da rede privada

possuem diferenças entre si, o que corrobora e justifica a opção pela construção de modelos

de regressão distintos para cada grupo.

5.2 ANALISE BIVARIADA E REGRESSÃO LOGÍSTICA DA AMOSTRA TOTAL

Ao testar a variável dependente quanto à normalidade em sua distribuição, obteve-se

um Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk com p<0,001, desvio padrão maior que a média da

variável, bem como assimetria e curtose maiores que duas vezes seus respectivos erros

padrões. Segundo esses critérios, não se pode admitir a distribuição normal da variável

dependente, o que pode ser confirmado também pela visualização do Histograma apresentado

na Figuras 2 (GONZÁLEZ, VILLEGAS, FAJARDO, 2008, p. 63).

Figura 2- Histograma representando a variável gastos com a internação de idosos em UTI em

Natal-RN

Vale ressaltar, que mesmo após a retirada dos outliers observados na Figura 3, a

condição de normalidade não foi cumprida, segundo os mesmos critérios já destacados. Além

disso, no caso de uma pesquisa com 493 casos e que trata de alto gasto como desfecho, esses

outliers podem ser considerados como representativos da população e, portanto, são

importantes para a discussão.

56

Figura 3- Box Plot da variável gastos com a internação de idosos em UTI. Natal-RN.

Diante do exposto, a variável dependente foi transformada em dicotômica e dividida

pelo quartil 75 em alto e baixo gasto de internação em UTI (Ver Quadro 3) para realização o

teste do qui-quadrado de Pearson entre a variável dependente categorizada e cada uma das

variáveis independentes.

Quadro 3- Divisão interquartílica da variável Gasto com a internação de idosos em

UTI, Natal-RN, 2014. QUARTIL VALOR LIMÍTROFE INFERIOR NÚMERO DE CASOS

25 1.594,20 122 até o valor do quartil 25

50 4.075,05 248 entre o quartil 25 e o 75

75 10.451,73 123 acima do quartil 75

Por sua vez, a diversidade de doenças, agravos e quadros clínicos de pacientes, que

compõem o grupo de variáveis dependentes, fez com que muitos dessas variáveis

apresentassem uma frequência baixa em relação ao n. Isso resultou em quadrantes zerados ou

menores do que 5 casos nas tabelas de contingência, o que inviabiliza e/ou aumenta

sobremaneira os intervalos de confiança dos valores de beta na regressão (HAIR JR et. al,

2009, p.300). Dessa forma, foram excluídas da análise bivariada e múltipla todas as variáveis

57

com frequência menor que 10%. Essas variáveis estão representadas graficamente na Figura

4, que mostra o agravo e sua prevalência.

Figura 4 - Variáveis excluídas da análise bivariada e múltipla devido à baixa frequência entre os

idosos internados em UTI, Natal-RN, 2014

A decisão de retirar as variáveis supracitadas não levou em consideração a

significância dos testes de qui-quadrado, pois mesmo aquelas que apresentaram p<0,20 não

foram incluídas nas análises bivariada e múltipla. Para se ter ideia as variáveis IRA, EAP,

DPOC, Comorbidade hematológica, Bradipneia, Choque e Hemorragia digestiva foram

significativas em sua associação com o desfecho. Por sua vez, as variáveis Acidente Vascular

Cerebral (AVC), Desnutrição, Fratura e Comorbidade infecciosa tiveram um p<0,20 para

Qui-quadrado com o alto gasto de internação em UTI.

58

Tabela 4 - Variáveis excluídas da análise múltipla por apresentarem p>0,20 em teste

de Qui-quadrado com a variável dependente gasto de internação. Natal-RN, 2014.

Na tabela 4 tem-se o grupo de variáveis também excluídas da análise múltipla, mas

por não apresentarem p<0,20 em associação bivariada com a variável dependente. Suas

eliminações nesse nível justificam-se pela fraca associação com a variável dependente no

teste bivariado, uma vez que no modelo múltiplo esses valores tendem a tornarem-se ainda

menos expressivos devido a divisão da variância total da variável dependente.

Portanto, o modelo múltiplo foi construído a partir do stepwise das variáveis

apresentadas na Tabela 5, sendo inseridas primeiro no modelo múltiplo aquelas com maior

significância estatística e/ou maior Razão de Prevalência (RP).

VARIÁVEL BAIXO CUSTO (%) ALTO CUSTO (%) Valor de p

IAM Não

Sim

314 (75,3)

56 (73,7)

103 (24,7)

20 (26,3)

0,76

Angina Não

Sim

325 (74,4)

45 (80,4)

112 (25,6)

11 (24,9)

0,33

Infecção Não

Sim

334 (75,4)

36 (72,0)

109 (24,6)

14 (28,0)

0,60

Hipertensão Não

Sim

253 (75,3)

117 (74,5)

83 (24,7)

40 (25,5)

0,85

Comorbidade Diabetes Não

Sim

187 (74,5)

183 (75,6)

64 (25,5)

59 (24,4)

0,77

Comorbidade Hipertensão Não

Sim

88 (72,1)

282 (76,0)

34 (27,9)

89 (24,0)

0,40

Comorbidade cardíaca Não

Sim

263 (75,6)

107 (73,8)

85 (24,4)

38 (26,2)

0,68

Comorbidade Renal Não

Sim

323 (76,0)

47 (69,1)

102 (24,0)

21 (30,9)

0,22

Doenças crônicas ≥ 3 Não

Sim

237 (76,7)

133 (72,3)

72 (23,3)

51 (27,7)

0,27

História de tabagismo Não

Sim

287 (75,5)

83 (73,5)

93 (24,5)

30 (26,5)

0,65

59

Tabela 5 - Variáveis selecionadas para a análise de regressão logística múltipla. Natal-

RN, 2014. VARIÁVEL BAIXO GASTO

(%)

ALTO GASTO

(%)

RP* IC** 95% Valor

de p Inferior Superior

Pneumonia

Não

Sim

335 (80,3)

35 (46,1)

82 (19,7)

41 (53,9)

2,74 2,01 3,74 <0,001

Sepse

Não

Sim

337 (78,4)

33 (52,3)

93 (21,6)

30 (47,6)

2,20 1,55 3,11 <0,001

Internação por motivo

Clínico

Não

Sim

156 (84,3)

214 (69,5)

29 (15,7)

94 (30,5)

1,94 1,36 2,76 <0,001

Ventilação mecânica

Não

Sim

293 (79,4)

77 (62,1)

76 (20,6)

47 (37,9)

1,84 1,15 2,51 <0,001

Vulnerável

Não

Sim

269 (80,1)

101 (64,3)

67 (19,9)

56 (35,7)

1,79 1,32 2,42 <0,001

Instituição privada

Não

Sim

152 (84,0)

218 (69,9)

62 (17,3)

94 (30,1)

1,88 1,32 2,68 <0,001

Doenças Respiratórias

Não

Sim

292 (82,3)

78 (56,5)

63 (17,7)

60 (43,5)

2,46 1,83 3,31 <0,001

Inconsciente

Não

Sim

296 (80,2)

74 (59,7)

73 (19,8)

50 (40,3)

2,03 1,50 2,75 <0,001

Desorientado

Não

Sim

305 (78,6)

65 (61,9)

83 (21,4)

40 (38,1)

1,78 1,29 2,46 <0,001

Síndrome demencial Não

Sim

334 (77,0)

36 (61,0)

100 (23,00)

23 (39,0)

1,69 1,15 2,49 0,008

ICC***

Não

Sim

340 (76,7)

30 (60,0)

103 (23,3)

20 (40,0)

1,71 1,14 2,56 0,009

80 anos ou mais

Não

Sim

263 (78,5)

107 (67,7)

72 (21,5)

51 (32,3)

1,51 1,10 2,07 0,011

Acamado em domicílio

Não

Sim

316 (77,3)

54 (64,3)

93 (22,7)

30 (35,7)

1,57 1,10 2,24 0,012

AVC prévio

Não

Sim

326 (76,9)

44 (63,8)

98 (23,1)

25 (36,2)

1,57 1,07 2,29 0,020

Comorbidade respiratória

Não

Sim

339 (76,4)

31 (63,3)

105 (23,6)

18 (36,7)

1,55 1,01 2,38 0,045

Doença vascular

Não

Sim

277 (77,2)

93 (69,4)

82 (22,8)

41 (30,6)

1,34 0,97 1,85 0,077

Dislipidemia

Não

Sim

305 (73,8)

65 (81,2)

108 (26,2)

15 (18,8)

0,72 0,45 1,14 0,162

Câncer

Não

Sim

312 (76,3)

58 (69,0)

97 (23,7)

26 (31,0)

1,31 0,90 1,91 0,163

*Razão de Prevalência ** Intervalo de Confiança *** Insuficiência Cardíaca Congestiva

60

Durante a construção do modelo múltiplo foi testada a colinearidade e associações

entre as variáveis independentes candidatas ao modelo final por meio de teste de Qui-

quadrado. Nesse processo, observou-se forte associação entre Pneumonia, sepse, vulnerável,

ventilação mecânica e doenças respiratórias. A última variável ajustou melhor o modelo, o

que foi fundamental para eliminação das colineares e determinou sua permanência no modelo

final. As variáveis Tempo de internação e Valor da diária de UTI são constructos da variável

dependente e, portanto, foram excluídas da análise múltipla por serem responsáveis pela

maior parte da variância do gasto com a internação.

Tabela 6 - Modelo de Regressão Logística Múltiplo. Natal-RN, 2014

O modelo de regressão logística múltipla apresentou um teste de Hosmer e Lemeshow

com valor de p de 0,939. Do ponto de vista estatístico, pelo fato deste teste não ser

significativo (p<0,05) já indica ajuste no modelo. No entanto, quanto mais próximo de 1

melhor é seu ajuste final. Outro critério utilizado para demonstrar a qualidade da modelagem

é a análise de resíduos, onde os valores acima de 2 indicam os casos que não se ajustam aos

preceitos apontados no modelo. O esperado é que o número de casos nessa situação não

ultrapasse 10% do valor da amostra (HAIR JÚNIOR et al., 2009, p. 295). Esse critério ratifica

a validade interna do modelo acima, uma vez que este apresentou 7 casos com resíduos

maiores que o ponto de corte em uma amostra de 493 sujeitos.

5.3 ANÁLISE BIVARIADA E REGRESSÃO DAS INTERNAÇÕES DO SUS

Ao analisar os dados das internações do SUS separadamente, todo o processo feito no

tópico acima foi repetido. A divisão interquartílica demonstrou que o percentil 75 dos gastos

SUS foi de 7.148,96. Portanto, os 43 casos encontrados com faturas auditadas acima desse

valor foram considerados alto gasto para o SUS. Também como no item anterior, todas as

variáveis com frequência inferior a 10% não foram incluídas na análise bivariada e múltipla

VARIÁVEIS

B

S.E.

Wald

Df

Sig.

RP*

95%. I.C RP*

Inferior Superior

Doenças Respiratórias 1,366 0,232 34,552 1 <0,001 2,58 1,83 3,64

Instituição Privada 0,914 0,252 13,131 1 0,001 1,98 1,37 2,86

Desorientado 0,771 0,252 9,337 1 0,002 1,73 1,22 2,46

AVCP 0,571 0,298 3,678 1 0,047 1,50 1,02 2,28

*Razão de Prevalência Ajustada

61

das internações do SUS (Figura 5). As razões que nortearam esse processo decisório já foram

expostas na discussão da análise de regressão acima.

Figura 5 - Variáveis excluídas da análise bivariada e múltipla devido à baixa frequência nas

internações de idosos em UTI no SUS, Natal-RN, 2014.

62

Tabela 7 - Variáveis excluídas da análise múltipla por apresentarem p>0,20 em teste de Qui-

quadrado com a variável dependente gasto de internação no SUS. Natal-RN, 2014.

VARIÁVEL BAIXO GASTO (%) ALTO GASTO (%) Valor de p

IAM Não

Sim

109 (75,2)

29 (80,6)

36 (24,8)

19,4 (7)

0,49

Infecção Não

Sim

119 (77,3)

19 (70,4)

35 (22,7)

8 (29,6)

0,43

Câncer Não

Sim

113 (75,8)

25 (78,1)

36 (24,2)

7 (21,9)

0,78


Sim

93 (78,2)

45 (72,6)

26 (21,8)

17 (27,4)

0,40

Comorbidade Diabetes Não

Sim

70 (76,1)

68 (76,4)

22 (23,9)

21 (23,6)

0,96

Comorbidade Hipertensão Não

Sim

29 (69,0)

109 (78,4)

13 (31,0)

30 (21,6)

0,21

Comorbidade renal Não

Sim

122 (76,7)

16 (72,7)

37 (23,3)

6 (27,3)

0,69

Dislipidemia Não

Sim

116 (75,3)

22 (81,5)

38 (24,7)

5 (18,%)

0,48


Sim

100 (76,9)

38 (74,5)

30 (23,1)

13 (25,5)

0,73

História de etilismo Não

Sim

117 (75,0)

21 (84,0)

39 (25,0)

4 (16,0)

0,32

Diagnóstico cardíaco Não

Sim

70 (73,7)

68 (79,1)

25 (26,3)

18 (20,9)

0,39

Instituição Privada Não

Sim

78 (74,3)

60 (78,9)

27 (25,7)

16 (21,1)

0,46

63

Tabela 8 - Variáveis selecionadas para a análise de regressão logística múltipla das

internações no SUS. Natal-RN, 2014 VARIÁVEL BAIXO GASTO

(%)

ALTO GASTO

(%)

RP IC 95% Valor


Doença respiratória

Não

Sim

106 (84,1)

32 (58,2)

20 (15,9)

23 (41,8)

2,63 1,59 4,39 <0,001

Pneumonia

Não

Sim

122 (83,0)

16 (47,1)

25 (17,0)

18 (52,9)

3,11 1,88 5,13 <0,001

80 anos ou mais

Não

Sim

117 (81,8)

21 (55,3)

26 (18,2)

17 (44,7)

2,46 1,47 4,12 0,001

Inconsciente

Não

Sim

98 (83,8)

40 (62,5)

19 (16,2)

24 (37,5)

2,31 1,39 3,85 0,001

Vulnerável

Não

Sim

103 (82,4)

35 (62,5)

22 (17,6)

21 (37,5)

2,13 1,28 3,55 0,004

Acamado em domicílio

Não

Sim

119 (80,4)

19 (57,6)

29 (19,6)

14 (42,4)

2,16 1,25 3,73 0,005

ICC

Não

Sim

129 (79,1)

9 (50,0)

34 (20,9)

9 (50,0)

2,39 1,29 4,44 0,006

Sepse

Não

Sim

120 (80,0)

18 (58,1)

30 (20,0)

13 (41,9)

2,09 1,20 3,63 0,009

Desorientado

Não

Sim

119 (79,9)

19 (59,4)

30 (20,1)

13 (40,6)

2,02 1,16 3,53 0,013

Ventilação Mecânica

Não

Sim

94 (82,5)

44 (65,7)

20 (17,5)

23 (34,3)

1,96 1,17 3,28 0,010


clínico

Não

Sim

64 (84,2)

74 (70,5)

12 (15,8)

31 (29,5)

1,87 0,91 3,82 0,032

Hipertensão

Não

Sim

101 (73,2)

37 (86,0)

37 (26,8)

6 (14,0)

0,52 0,25 1,09 0,084

Angina

Não

Sim

120 (74,5)

18 (90,0)

41 (25,5)

2 (10,0)

0,39 0,12 1,30 0,125

Diagnóstico vascular

Não

Sim

103 (79,2)

35 (68,6)

27 (20,8)

16 (31,4)

1,51 0,88 2,58

0,132

Comorbidade cardíaca

Não

Sim

101 (73,7)

37 (84,1)

36 (26,3)

7 (15,9)

0,60 0,29 1,22 0,160

AVCP

Não

Sim

123 (77,8)

15 (65,2)

35 (22,2)

8 (34,8)

1,57 0,81 3,05 0,186

64

O modelo de regressão logística múltipla final para as internações do SUS apresentou

5 variáveis significativas. O teste de Hosmer e Lemeshow apresentou o valor 0,761. Por sua

vez, a análise de resíduos identificou 2 casos valores maiores do que 2. Como já discutido,

esses valores estão condizentes com um modelo ajustado. O modelo final é apresentado na

Tabela 9.

Tabela 9 - Modelo de Regressão Logística Múltiplo das internações SUS. Natal-RN,

2014 VARIÁVEIS

B

S.E.

Wald

Df

Sig.

RP*

95% I.C RP

Inferior Superior

Desorientado 1,269 0,454 7,806 1 0,005 2,35 1,29 4,28

80 anos ou mais 1,026 0,424 5,865 1 0,015 2,10 1,15 3,84

Sepse 1,026 0,472 4,733 1 0,030 2,05 1,07 3,93

Internação por motivo clínico 0,909 0,432 4,439 1 0,035 2,01 1,05 3,86

ICC 0,972 0,559 3,017 1 0,050 1,97 1,01 4,22

*Razão de prevalência ajustada

65

5.4 ANÁLISE BIVARIADA E REGRESSÃO DAS INTERNAÇÕES DA REDE PRIVADA

No caso das internações pagas pela iniciativa privada, o quartil 75 foi representado

pelo valor de 13.761,40 e obteve-se um total de 78 casos considerados de alto gasto por

estarem acima desse valor. Na Figura 6 estão listadas as variáveis excluídas por possuírem

frequência menor que 10% nos dados.

Figura 6 - Variáveis excluídas da análise bivariada e múltipla devido à baixa frequência nas

internações na rede privada, Natal-RN, 2014.

66

Tabela 10 - Variáveis excluídas da análise múltipla por apresentarem p>0,20 em teste

de Qui-quadrado com a variável dependente gasto de internação na rede privada.

VARIÁVEL BAIXO GASTO (%) ALTO GASTO (%) Valor de p

Angina Não

Sim

209 (75,7)

25 (69,4)

67 (24,3)

11 (30,6)

0,41

IAM Não

Sim

205 (74,4)

29 (72,5)

67 (24,6)

11 (27,%

0,69

Hipertensão Não

Sim

148 (74,7)

86 (75,4)

50 (25,3)

28 (24,6)

0,89


Sim

146 (76,8)

88 (72,1)

44 (23,2)

34 (27,9)

0,38

Comorbidade diabetes Não

Sim

120 (75,5)

114 (74,5)

39 (24,5)

39 (25,5)

0,84

Comorbidade hipertensão Não

Sim

56 (70,0)

178 (76,7)

24 (30,0)

54 (23,3)

0,23

Comorbidade cardíaca Não

Sim

160 (75,8)

74 (73,3)

51 (24,2)

27 (26,7)

0,62

Comorbidade respiratória Não

Sim

210 (75,3)

24 (72,7)

69 (24,7)

9 (27,3)

0,75

Comorbidade renal Não

Sim

201 (75,6)

33 (71,7)

65 (24,4)

13 (28,3)

0,58

Dislipidemia Não

Sim

194 (74,9)

40 (75,5)

65 (25,1)

13 (24,5)

0,93


Sim

187 (74,8)

47 (75,8)

63 (25,2)

15 (24,2)

0,87

80 anos ou mais Não

Sim

161 (76,7)

73 (71,6)

49 (23,3)

29 (28,4)

0,32

Doença Cardíaca Não

Sim

140 (74,9)

94 (75,2)

47 (25,1)

31 (24,8)

0,94

Doença vascular Não

Sim

173 (75,5)

61 (73,5)

56 (24,5)

22 (26,5)

0,71

67

Tabela 11 - Variáveis selecionadas para a análise de regressão logística múltipla das

internações na rede privada. Natal-RN, 2014

VARIÁVEL BAIXO GASTO

(%)

ALTO GASTO

(%)

RP IC 95% Valor


Pneumonia Não

Sim

216 (80,0)

18 (42,9)

54 (20,0)

24 (57,1)

2,85 1,92 4,25 <0,001

Ventilação mecânica Não

Sim

202 (79,2)

32 (56,1)

53 (20,8)

23 (43,9)

2,11 1,41 3,15 <0,001

Doença respiratória Não

Sim

185 (80,8)

49 (59,0)

44 (19,2)

34 (41,0)

2,13 1,15 3,12 <0,001

Inconsciente Não

Sim

200 (79,4)

34 (56,7)

52 (20,6)

26 (43,3)

2,10 1,41 3,13 <0,001

Vulnerável Não

Sim

170 (80,6)

64 (63,4)

41 (19,4)

37 (36,6)

1,89 1,29 2,75 0,001

Sepse Não

Sim

218 (77,9)

16 (50,0)

62 (22,1)

16 (50,0)

2,26 1,42 3,59 0,001


clínico

Não

Sim

93 (85,3)

141 (69,5)

16 (14,7)

62 (30,5)

2,07 1,30 3,30 0,002

Desorientado Não

Sim

187 (78,2)

47 (64,4)

52 (21,8)

26 (35,6)

1,63 1,09 2,44 0,017

AVC prévio Não

Sim

205 (77,1)

29 (63,0)

61 (22,9)

17 (37,0)

1,61 1,02 2,57 0,043

Acamado em domicílio Não

Sim

201 (77,0)

33 (64,7)

60 (23,0)

18 (35,3)

1,53 0,97 2,41 0,063

Síndrome Demencial Não

Sim

205 (76,8)

29 ( 64,4)

62 (23,3)

16 (35,6)

1,53 0,95 2,44 0,077

ICC Não

Sim

214 (76,4)

20 (62,5)

66 (23,6)

12 (37,5)

1,59 0,93 2,70 0,085

Câncer Não

Sim

199 (76,5)

35 (67,3)

61 (23,5)

17 (32,7)

1,39 0,88 2,20 0,161

O modelo de regressão para as internações na rede privada apresentou quatro variáveis

significativas. Teve-se cinco casos com valores de resíduos maiores do que 2 e um Teste de

Hosmer e Lemeshow de 0,82 para um Qui-quadrado de 4,327.

68

Tabela 12 - Modelo de Regressão Logística Múltiplo das internações na rede Privadaa. Natal-

RN, 2014 VARIÁVEIS NA EQUAÇÃO

B

S.E.

Wald

Df

Sig.

RP*

95% I.C. para RP

Inferior Superior

Doença respiratória 0,732 0,306 5,728 1 0,017 2,48 1,48 5,24

Ventilação mecânica 1,160 0,341 11,555 1 0,001 2,33 1,43 3,78

Internação por motivo clínico 0,724 0,332 4,748 1 0,029 1,81 1,06 3,09

Desorientado 0,801 0,314 6,488 1 0,011 1,81 1,15 2,84

a. Modelo ajustado por idosos com 3 comorbidades crônicas ou mais.

*Razão de Prevalência Ajustada.

Na tabela 13 apresenta-se uma síntese dos três modelos de regressão construídos, onde

pode-se observar as variáveis presentes em cada modelo, suas razões de prevalência e seus

intervalos de confiança.

Tabela 13 – Síntese dos três modelos de regressão construídos, Natal-RN, 2014.

MODELOS DE REGRESSÃO

TIPOS DE

INTERNAÇÃO

VARIÁVEIS NA EQUAÇÃO

RP I.C. 95% para RP

Inferior Superior

SUS Desorientado

80 anos ou mais

Sepse

Internação por motivo clínico

ICC

2,35

2,10

2,05

2,01

1,97

1,29

1,15

1,07

1,05

1,01

4,28

3,84

3,93

3,86

4,22

REDE

PRIVADA*

Doença respiratória

Ventilação mecânica

Internação por motivo clínico

Desorientado

2,48

2,33

1,81

1,81

1,48

1,43

1,06

1,15

5,24

3,78

3,09

2,84

AMOSTRA

TOTAL

Doenças respiratória

Instituição Privada

Desorientado

AVCP

2,58

1,98

1,73

1,50

1,83

1,37

1,22

1,02

3,64

2,86

2,46

2,28

*Modelo ajustado pela variável 3 ou mais doenças crônicas

69

6 DISCUSSÃO

Os diagnósticos mais frequentes entre os idosos internados em terapia intensiva foram

decorrentes de agravos relacionados aos sistemas circulatório e respiratório, além das crises

hipertensivas. Por sua vez, o rebaixamento do nível de consciência e a necessidade de

ventilação mecânica destacaram-se como principais justificativas para internação em UTI.

Quanto ao quadro de comorbidades, vale destacar que 37,3% dos idosos tinham 3 ou mais

doenças crônicas no momento da admissão, dentre essas mais comuns foram a hipertensão, a

diabetes e os problemas cardíacos. Nogueira et al (2012, p.60); Oliveira et al (2010, p. 250) e

Fuchs et al (2012, p.1660) encontraram em seus estudos semelhantes perfis clínicos de idosos

internados em UTI, com alta prevalência de agravos respiratórias e cardiovasculares entre as

causas de internação e elevado percentual de doenças crônicas secundárias ao diagnóstico

principal.

O aumento da prevalência de doenças crônicas não transmissíveis, especialmente as

cardíacas, respiratórias e vasculares, é associado ao processo de envelhecimento humano e

populacional. Essa é uma informação de domínio comum, amplamente divulgada e

reconhecida no meio acadêmico/científico. O que chama atenção nos dados apresentados é

que mesmo diante desse conhecimento o serviço de atenção à saúde não tem conseguido

evitar que os idosos tenham complicações decorrentes de agravos perfeitamente passíveis de

controle, como a maioria dos casos de hipertensão e diabetes. Isso demonstra que, pelo menos

em longo prazo, a lógica de atender a demanda livre por serviços de saúde, prática ainda

predominante em serviços públicos e privados, onde o foco é a realização de consultas e

exames médicos pontuais, não tem um grande impacto sobre a promoção e prevenção a saúde

do idoso.

Percebe-se que atingir melhores condições de saúde para esses indivíduos e reduzir os

gastos públicos e privados com a internação de idosos em UTI são questões que dependem da

implantação de uma proposta de gerenciamento de cuidado ao idoso nos serviços de média e

baixa complexidade em saúde. Assim, as estratégias de promoção e prevenção a saúde dos

idosos precisam ser pensadas dentro de um programa amplo, organizado em níveis

hierárquico, com garantia de assistência multiprofissional e com ações pensadas a partir das

necessidades de cada indivíduo (VERAS et al, 2014, p.357). A título de exemplo, ressalta-se

que a vacinação, o cuidado pré-natal e puerperal, as consultas de avaliação do crescimento e

desenvolvimento infantil e a realização de exames como os testes do pezinho, orelhinha e

olhinho tem conseguido reduzir a mortalidade infantil nas últimas duas décadas no Brasil.

70

Apesar das diferenças entre as faixas etárias, o exemplo citado demostra que a

articulação de serviços e a proposta de sistematização da assistência prestadas em diversos

níveis de complexidade têm potencial para melhorar a qualidade de vida e condições de saúde

dos idosos brasileiros e, consequentemente, reduzir as internações hospitalares, especialmente

aquelas decorrentes de agravos sensíveis à atenção primária.

A construção de um perfil referente às características sociais e demográficas dos

idosos internados em terapia intensiva ficou comprometida nesse estudo devido ao grande

número de perdas de informações causada pela falta de preenchimento desse tipo de variáveis

nos prontuários analisados. A falta de preenchimento e a confiabilidade das informações dos

registros primários em saúde também compromete as informações de dados secundários no

Brasil. Aliás, em todas as etapas da produção de informações em saúde no país existem erros

que podem afetar a qualidade das informações provenientes das bases dados de saúde

(CORREIA et al, 2014, p. 468).

Os profissionais de saúde, gestores e técnicos administrativos no setor constroem por

meio de seus registros importantes fontes de informações e precisam compreender esse papel

para além de uma atividade burocrática, secundária às suas funções principais. É necessário

mais compromisso com os registros em saúde, pois eles podem auxiliar na revelação de novas

demandas, alocação correta de recursos e no planejamento estratégico do setor. Vale ressaltar

que a incorporação de estratégias de ensino que promovam essa discussão durante a formação

em saúde e a consolidação de espaços para capacitação dos profissionais são dois exemplos

de como as universidades, em parceria com os serviços de saúde, poderiam contribuir nessa

questão.

Por meio da análise inicial dos dados, foi possível perceber que na rede privada de

hospitais houve um maior número de internações de idosos longevos, aqueles que possuem 80

anos ou mais. Estes representam 36,5% das internações privadas, enquanto que no SUS esse

segmento etário foi responsável por 24,3% dos casos. Quanto ao local de residência em

Natal/RN, observou-se que 41,7% dos sujeitos internados em UTI de hospitais particulares

eram procedentes de bairros da Zona Sul, enquanto que nas internações da rede pública 9,4%

dos idosos residiam nessa área. Cabe aqui a explicação de que Natal/RN é dividida em quatro

grandes regiões. Ao analisar a renda mensal média por domicilio nessas áreas, constata-se que

as regiões Norte e Oeste da cidade possuem média mensal de rendimentos inferior a 3 salários

mínimos, enquanto que na Zona Sul o ganho médio por residência é de 11,6 salários mínimos

(SMS/NATAL, 2011, p.29).

71

A Pesquisa Nacional por Amostra de Domicilio (PNAD) constatou dados semelhantes

aos citados acima. Entre os anos de 1998 e 2008 percebeu-se que os idosos com menores

rendimentos apresentaram maiores necessidades de cuidados médicos, contudo esses

indivíduos utilizaram menos os serviços de saúde quando comparado aos idosos de alta renda

(ALMEIDA, 2015, p.49). Portanto, fica claro que a pobreza ainda é um elemento importante

no contexto dos determinantes sociais da saúde do idoso no Brasil, sendo de responsabilidade

do Estado intensificar a criação de políticas de proteção e inclusão social desses indivíduos.

Outros dados que se destacam na comparação entre as redes de serviços de saúde

estudadas é que em 25,4% dos casos de internações de idosos em UTI do SUS o tempo de

internação foi de 10 dias ou mais, enquanto que na rede privada essa porcentagem foi de

20,2%. Igualmente, o percentual de mortalidade foi maior na rede pública, onde 38,1% das

internações de idosos resultaram em morte, enquanto nos hospitais privados os casos de morte

representaram 20,8% do total de internações em UTI.

Portanto, os pacientes da rede privada possuem mais idosos longevos, provenientes da

zona sul, menor tempo de internação e têm menos mortalidade em relação aos pacientes do

SUS. Ao observar os valores da idade dos pacientes e tempo de internação em UTI como

variáveis quantitativas, também se identificam diferenças significativas (p<0,05) entre os

grupos de internações públicas e privadas. A rede privada de UTI’s teve uma maior média de

idade frente ao SUS, bem como um menor tempo de internação médio. Os valores também

foram discrepantes no que se refere à comparação das quantias cobradas pelas diárias de UTI,

bem como os relativos ao gasto total da internação. Esses resultados são semelhantes aos

encontrados em outros estudos realizados no setor de terapia intensiva (NOGUEIRA et al,

2012, p. 63; ARAÚJO et al, 2013, p.34; FUCHS et al, 2014, 934).

O fato dos idosos residentes nas áreas mais nobres de Natal serem mais comumente

encontrados entre os indivíduos internados na rede privada de UTI, conforme destacado

acima, pode ser associado do ponto de vista teórico explicativo ao perfil socioeconômico dos

sujeitos de pesquisa, pois o consumo de serviços particulares de saúde em alta complexidade

no Brasil é um importante indicador do poder aquisitivo dos cidadãos. Na prática, essa

diferença de renda manifesta-se em distintas formas de adoecer e morrer na população e tem

impacto inclusive sobre alguns determinantes do processo saúde/doença, especialmente

quando se trata do acesso aos serviços de saúde de alta complexidade nos casos de

necessidade extrema, inclusive envolvendo risco de morte (COSTA; MATOS, 2009, p.391;

TAREQUE; BEGUM; SAITO, 2014, p. 1).

72

Por sua vez, essa dificuldade de acesso aos serviços de assistência a pacientes graves

se coaduna com o maior número de idosos longevos encontrados nas internações em UTI’s de

hospitais privados em Natal/RN, pois isso pode estar associado à mortalidade precoce dos

idosos mais pobres e SUS dependentes. Nos dados desse estudo, 56,5% dos idosos internados

em UTI dos SUS morrem até os 69 anos e no sistema privado 56,9% dos óbitos de internação

em terapia intensiva são de indivíduos com 80 anos ou mais.

Costa et al (2012, p.102) corroboram com a assertiva e acrescentam que no caso dos

idosos no Brasil, observa-se entre aqueles que possuem baixa renda domiciliar uma pior

percepção da própria saúde, pior capacidade funcional, menor acesso aos serviços de saúde e

uma maior taxa de mortalidade entre idosos com até 79 anos. No Rio Grande do Norte, o

estudo de Oliveira (2014, p.45) aponta um padrão semelhante, identificando que 69,1% dos

idosos morrem na faixa etária entre 60 e 79 e que os indivíduos de classes sociais mais baixas,

geralmente usuários exclusivos do SUS, estão mais vulneráveis à mortalidade precoce.

Uma explicação plausível é que os idosos com maior poder aquisitivo procuram os

serviços de saúde com mais frequência e têm mais acesso a ações preventivas (ALMEIDA,

2015, p.48). Devido a própria lógica mercadológica dos hospitais privados, o acesso aos

serviços de terapia intensiva também é favorecido para os usuários de maior renda, enquanto

que no SUS perdura o pequeno número de leitos disponíveis, mesmo diante de uma

significativa demanda reprimida.

Para se ter ideia da carência de leitos de UTI para usuários exclusivos do SUS, os

33,1% da população de Natal/RN que possuem planos de saúde têm a sua disposição 132

leitos privados de UTI, somados aos 117 do SUS, aos quais também têm direitos de uso, ante

um sistema de saúde pública com acesso universal. Por sua vez, os 66,9% não contratantes de

nenhum plano de saúde no município só dispõem dos 117 leitos de UTI do SUS, a não ser que

tenham recursos financeiros disponíveis para pagar aos hospitais pela sua internação

(CONASS, 2011b, p.73). Vale ressaltar que essa forma de pagamento direto aos prestadores

de serviços de terapia intensiva só ocorreu em 1 caso dos 493 coletados para esse estudo, o

que permite inferir sobre a eventualidade dessa situação.

Ao analisar esses dados no contexto histórico da evolução do setor de assistência

hospitalar no Brasil, no âmbito público e privado, constata-se que o SUS não acompanhou o

crescimento da demanda por áreas mais especializadas e tecnológicas como o da terapia

intensiva, por exemplo. Assim, houve a criação de um nicho de mercado para o setor privado

que, por sua vez, dispõe-se a arcar com o investimento necessário à abertura de novos leitos e

a acolher os pacientes que podiam pagar por uma assistência diferenciada. Esse processo

73

consolida-se em uma expansão cada vez maior do número de leitos de UTI privadas

disponíveis no Brasil, onde somente aqueles que podem pagar tem assistência garantida

(NOGUEIRA et al, 2012, p.60).

Dessa maneira, a discussão demonstra que, em geral, o idoso de baixa renda não é

internado em serviços privados de saúde, mesmo diante de uma emergência médica, como é o

caso da necessidade de um leito de UTI. Mesmo que seja possível fazer um esforço financeiro

para conseguir a internação, os danos familiares podem ser graves, uma vez que o impacto

dos gastos diretos em saúde, seja por meio de pagamento às operadoras de planos de saúde ou

aos prestadores de serviços hospitalares, tem importante correlação com o maior

empobrecimento no Brasil, principalmente devido ao déficit que tais gastos podem gerar no

orçamento doméstico (BOING et al, 2014, p. 797; NOGUEIRA et al, 2012, p.64; VERAS et

al, 2007, p. 5).

Além do aspecto da quantidade de leitos e do acesso, a análise dos resultados do

estudo de Nogueira et al (2012, p. 62) pode indicar que as UTI’s privadas têm melhor

eficiência entre as instituições analisadas nessa pesquisa, pois, conforme já apresentado, no

SUS a mortalidade e o tempo de internação dos idosos em UTI foram maiores do que os na

rede privada de assistência. A inferência a priori é considerada plausível, uma vez que dados

relacionados ao tempo de internação e a mortalidade de idosos em leitos hospitalares podem

ser considerados como indicadores de eficiência dos serviços prestados, desde que se

considerem as características dos pacientes e o nível de complexidade de cada setor

(VIACAVA et al. 2012, p.924; JUNQUEIRA; DUARTE, 2013, p.29; TIMMERS et al, 2014,

p. 77).

No caso desta pesquisa, mesmo que se tenha trabalhado com um determinado grupo

etário, em um mesmo nível de complexidade e setor hospitalar, não é prudente proceder com

uma avaliação de eficiência somente a partir da observação das variáveis mortalidade e tempo

de internação. Neste caso, o problema está em assumir a homogeneidade das condições de

saúde dos idosos usuários da rede privada e do SUS. Encontrou-se indícios da disparidade

entre esses dois grupos na literatura, mais especificamente no estudo de Costa e Matos (2009,

p. 397), onde foi destacado que: no sistema de saúde suplementar, 67% dos idosos realizaram

mamografia em intervalos de 2 anos, 56% avaliaram sua própria saúde como boa e somente

13% não fizeram uma consulta médica no último ano. Por sua vez, entre os idosos usuários

exclusivos do SUS, foi observado que 64% dos indivíduos nunca realizaram uma

mamografia, 39% avaliaram sua condição de saúde como Boa e 26% não tiveram acesso a

nenhuma consulta médica no último ano.

74

Com o proposito de identificar essa associação entre classes sociais e estado de saúde

dos idosos selecionou-se variáveis representativas do grau de debilidade da saúde dos sujeitos

de pesquisa no momento da internação em UTI públicas e privadas, foram elas: Síndrome

demencial diagnosticada, indivíduo com três ou mais doenças crônicas, sujeitos classificados

como vulneráveis pelos profissionais, acamados em domicilio antes da internação e existência

de sequelas de um AVC prévio. Comparando a presença desses agravos no grupo de pacientes

do SUS e no sistema privado, somente foi possível perceber diferença estatística significativa

nas síndromes demenciais. Inclusive, o setor privado apresentou uma maior frequência de

idosos com esse diagnóstico, 14,4% contra 7,8% no SUS.

Contudo, é preciso destacar que a mortalidade dos pacientes do SUS está concentrada

entre os idosos mais jovens, conforme já apresentado, e a prevalência das variáveis que

indicam vulnerabilidade e/ou fragilidade é maior em idosos longevos, usuários predominantes

do sistema privado de UTI. Assim, pode-se inferir que as condições de vida e falta de acesso

aos serviços de saúde têm impacto maior sobre a gravidade dos casos e sobre o risco de vida

iminente do que sobre o grau de vulnerabilidade dos sujeitos que necessitam de terapia

intensiva. Ou seja, na prática, esses determinantes sociais constroem características distintas

nos usuários, onde os idosos do sistema privado têm mais idade e são mais vulneráveis/frágeis

ao internarem-se em UTI, enquanto os usuários do SUS são mais jovens e apresentam casos

mais graves, onde a frequência de mortalidade é maior.

É exatamente essa diferença entre os dois grupos impossibilita uma comparação de

eficácia das duas redes de terapia intensiva somente com base nas informações de mortalidade

e tempo de internação. Além disso, é necessário ter cautela ao fazer análise de eficiência

usando estas variáveis, já que o de tempo de internação e o óbito na UTI mostram-se como

fatores fortemente associados entre si em diversos estudos e, portanto, em muitos casos,

podem ser tomadas como um mesmo indicador de efetividade (PERES et al, 2012, p.106;

JUNQUEIRA; DUARTE, 2013, p.38; LOPES et al, 2012, p.12).

De toda maneira, ao observar que entre os idosos internados em UTI 12% têm

síndrome demencial, 37,3% possui três ou mais doenças crônicas, 31,8% foram avaliados

como vulneráveis pelos profissionais, 17% são acamados em seus domicílios e 14% têm

alguma sequela de um AVC prévio constata-se uma realidade preocupante, sobretudo do

ponto de vista dos gastos em saúde em curto, médio e longo prazo. Pois, a hospitalização de

um idoso debilitado está associada com maior índice de infecções, isolamento social e

iatrogenias devido a tais condição de saúde complexas e quadros de múltiplas morbidades

75

(SOUZA-MUÑOZ et al, 2013, p. 586; POLETTO; SANTINA; BETTINELLIA, 2012, p.49;

OLIVEIRA et al, 2010, p 251; GARIN, et al, 2014, p.2).

Desta feita, a ampliação da rede assistencial, visando melhorar o acesso aos serviços

de terapia intensiva, bem como aos serviços de baixa e média complexidade, responsáveis

diretos pela promoção e prevenção em saúde, podem melhorar sobremaneira o prognóstico e

as condições clínicas dos idosos que necessitam de terapia intensiva, bem como reduzir os

gastos referentes à internação em UTI. Nesse cenário, onde a prevenção ganha destaque,

sobressai-se a necessidade da criação de uma rede hierarquizada de serviços de atenção à

saúde do idoso, com linhas de cuidado voltadas à prestação de serviços de prevenção e

promoção à saúde. Além disso, é crucial estruturar os mecanismos de contra referência, para

que os idosos que recebam alta da UTI não tenham seus casos agravados pela falta de

continuidade da assistência, o que pode levar a reinternação. Corroborando as assertivas,

Berzins e Borges (2012, p.173) destacam:

Uma política mais afirmativa para redução das internações, permanência e

utilização dos leitos hospitalares pela população idosa, requer a implantação

de centros-dia de cuidados, que se constituem em uma forma intermediária

de assistência à saúde situada entre a internação hospitalar e a assistência

domiciliar, podendo também ser complementar a esta.

Em contrapartida, Buja, et al (2014, p.9) destacam que os mecanismos de promoção da

saúde, prevenção de agravos agudos e gerenciamento de condições crônicas na atenção

primária e secundária têm maior efetividade em idosos mais jovens e robustos. Para os idosos

longevos, os autores ressaltam a necessidade de desenvolvimento de novos estudos que

comprovem e desenvolvam novas estratégias de intervenção efetivas para a rede básica de

saúde voltadas para indivíduos com 80 anos ou mais. De toda maneira, a redução dos gastos

com a internação de idosos em UTI envolve também a produção de conhecimento necessários

ao manejo de casos clínicos, previsão de sinistralidade, identificação da gravidade dos casos e

promoção de uma assistência integral e ininterrupta antes, durante e depois da internação.

Esse conhecimento é peça chave para a gestão de recursos e para diminuir internação

causadas por complicações de agravos que podem ser controlados fora do espaço hospitalar.

Outras variáveis quantitativas que compõem a análise descritiva desta pesquisa são os

valores cobrados pelas diárias de UTI e o gasto total com a internação dos idosos. Observou-

se que, nesse aspecto, também existem valores diferentes na comparação entre o SUS e o

financiamento privado da internação em terapia intensiva. Existem dois elementos a

76

considerar-se ao observar essas diferenças de valores, a margem de lucro das instituições

privadas e o subfinanciamento do setor hospitalar no SUS.

O lucro empresarial foi uma variável que não se teve acesso junto às instituições

pesquisadas, afinal trata-se de uma informação chave para a negociação das quantias a serem

pagas por usuários e por cada um dos planos de saúde credenciados na empresa, tampouco

foram encontrados relatos consistentes na literatura a esse respeito que pudessem respaldar a

discussão desse dado. Por sua vez, os valores das diárias de UTI no sistema público de saúde

constam no Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses,

Próteses e Materiais Especiais do SUS (SIGTAP) e o valor total da internação segue

normatização já específica na revisão de literatura desta tese.

Desta feita, a comparação direta dos gastos em UTI entre as instituições participantes

não é um bom parâmetro de discussão. Para isso, a obtenção do custo total decorrente da

prestação do serviço seria mais fidedigna, pois o lucro seria abatido dos valores cobrados e a

comparação teria concisão teórica plausível, dependendo somente de fatores como gravidade

dos casos e nível de complexidade dos procedimentos realizados junto aos idosos.

Contudo, o fato dos nossos dados terem apontado que o gasto médio total das

internações do SUS foi menor que a metade da média dos valores cobrados pelas instituições

privadas encontra respaldo em estudos de custo, que têm destacado o subfinanciamento do

SUS, por meio dos preços praticados pela SIGTAP. Essas análises revelam que os

pagamentos realizados pelo SUS cobrem apenas 33,89% dos custos referentes aos serviços

prestados em hospitais, além de não considerarem as diferenças regionais no que tange os

custos de produção no Brasil (LUCAREVSCHI; ESCOBAR; GRISI, 102, p.744;

CARNEIRO, 2014, p.90).

Aliás, o financiamento da saúde pública no Brasil está repleto de incoerências

administrativas fruto de conflitos políticos, embates entre setores empresariais e contradições

ideológicas. A principal destas é a proposta de um sistema de saúde de acesso universal,

pautada na ideia da saúde enquanto princípio de cidadania que deve ser preservado pelo

estado e garantido a todos, associada com a vigência da lógica de um Estado neoliberal,

disposto a conter gastos públicos e incentivar a livre concorrência da iniciativa privada. Dessa

maneira, pode-se afirmar que o subfinanciamento do SUS faz parte de uma política

econômica adotada pelo governo federal desde a década de 1990 e que, em grande parte, é

responsável pelas iniquidades observadas na prestação de serviços públicos de saúde

(MENDES, 2014, p.1193).

77

Apesar da forte influência das questões macroeconômicas sobre a realidade da saúde

no Brasil, parte dos problemas encontrados nos serviços hospitalares também podem ser

atribuídos a falhas nos processos de gestão das unidades, nas práticas profissionais e na

dificuldade de articulação entre os serviços que compõem a rede de atenção à saúde. Do

mesmo modo, esse processo compromete o uso correto dos poucos recursos disponíveis, o

que prejudica ainda mais a prestação de serviços de saúde de qualidade para a população,

independente do grupo etário a que pertençam. No caso do objeto de estudo dessa pesquisa,

percebe-se que a ausência de uma rede resolutiva de atenção à saúde do idoso, associada a

fatores clínicos, sociais e demográficos típicos desse grupo populacional, são determinantes

para o aumento dos gastos de internação desses indivíduos em UTI.

Diante disso, parte-se para a discussão desses fatores que foram associados ao alto

gasto de internação de idosos em UTI durante a análise múltipla da pesquisa. O modelo de

regressão logística para os dados de UTI’s do SUS mostrou que os pacientes de alto gasto de

internação deram entrada no setor desorientados, tinham 80 anos ou mais, apresentaram sepse,

internaram-se por motivo clínico ou tiveram diagnóstico de Insuficiência Cardíaca Congestiva

(ICC). Na rede privada de assistência os pacientes idosos com maior gasto foram

diagnosticados com doença respiratória, necessitaram de ventilação mecânica, internação por

motivo clínico ou estavam desorientados na admissão. Por fim, para a modelagem da amostra

total as variáveis doença respiratória, instituição privada, desorientado e AVC prévio foram

associadas ao alto gasto da internação.

Os dados da análise descritiva e bivariada demostraram que a internação de idosos em

UTI do setor privado tiveram maiores gastos quando comparados aos pacientes do SUS.

Durante a análise múltipla, o modelo de regressão feito com os dados de todas as internações

analisadas nesta pesquisa demonstrou que a internação na rede privada permaneceu associada

ao alto gasto com internação de idosos em UTI, independentemente dos efeitos das outras

variáveis. Assim, ao ser admitido em centros de terapia intensiva privados, os idosos tiveram

uma prevalência 98% maior de alto gasto de internação em relação à rede pública,

independente da gravidade dos seus casos, comorbidades ou variáveis sociodemográficas.

Tanto o lucro das instituições privadas quanto a defasagem da SIGTAP são inseridas como

elementos explicativos nesse contexto, conforme já discutido.

Por sua vez, a desorientação completa ou parcial no momento admissão do idoso foi

associada ao maior gasto nas internações do SUS, nas acontecidas na rede privado e na

amostra total. A importância da variável para o fenômeno estudado também é confirmada por

outros estudos e por alguns dos principais instrumentos utilizados para avaliar os prognósticos

78

de uma internação em terapia intensiva, tais como o APACHE, o SOFA e o LODS, que usam

a variável como critério em seus escores (PERDROSA, 2014, p.32; HISSA; HISSA;

ARAUJO, 2013, p.22).

Dessa forma, a desorientação de pacientes idosos internados é um desafio para toda

equipe de profissionais de saúde em um hospital. Em lugar primeiro porque trata-se de um

evento comum, de alta prevalência com o qual muitos profissionais não estão qualificados

para promover cuidado especializado. Além disso, o quadro de desorientação em idosos torna

o trabalho mais desgastante para a equipe, requer manejo diferenciado durante o tratamento e

comumente a assistência desses pacientes requer um maior número de profissionais

disponíveis. Esse tipo de abordagem não genérica e de caráter multidisciplinar é a grande

responsável pelo aumento dos gastos com a internação de pacientes idosos em estado de

desorientação (FONTONI, OLIVEIRA, KANETA, 2014, p. 816).

Cabe a ressalva de que a detecção precoce de enfermidades crônicas é uma ferramenta

importante no âmbito dos serviços de atenção à saúde do idoso, no que se refere a diminuição

de complicações dos agravos crônicos. Desta maneira, os profissionais intensivistas precisam

estar atentos para o diagnóstico diferencial entre déficit cognitivo crônico e desorientação

transitória, por vezes, decorrente de uma patologia secundária ou situação de extremo

estresse, como é o caso da admissão em UTI. Diferenciar precocemente esses estados de

saúde tem impacto no exercício da autonomia do idoso, tornando-o menos vulnerável e

diminuindo as chances de desenvolvimento de limitações funcionais permanentes.

Estudos evidenciam que além das intercorrências clinico individuais para a saúde do

idoso, a demora no diagnóstico de demência também tem reflexos no âmbito dos gastos em

saúde, uma vez que, as síndromes demenciais têm aumentado a necessidade de recursos em

saúde e chegam a comprometer até 80% da renda familiar quando o diagnóstico é tardio

(GUTIERREZ, et al, 2014, p. 4480-4482; VERAS et al, 2007, p. 11; FREITAS; SCHRAMM,

2009, p.434). A articulação entre a UTI e os serviços de média e baixa complexidade pode

contribuir nesse contexto por tratar-se de uma estratégia de ruptura com o modelo medico

centrado e que ainda não avançou o suficiente na articulação entre os diversos níveis

hierárquicos que compõem a rede de atenção à saúde no Brasil.

As prevalências de síndrome demencial, exacerbações agudas de agravos crônicos,

fragilidade, necessidade de cuidados domiciliares, internação em UTI e de mortalidade

decorrente deste evento são significativamente maiores em pessoas com idade igual ou

superior a 80 anos, em relação aos idosos entre 60 e 79 anos. Nesse sentido, é razoável

perceber a idade avançada como uma das variáveis que responsáveis pelo aumento do tempo

79

de internação e, consequentemente dos gastos em terapia intensiva (FREITAS; SCHRAMM,

2009, p.434; VELASCO; DALCOMUNE; LEITÃO, 2015, p. 528; FUCHS et al, 2012, p.

1660). De fato, a idade igual ou superior a 80 anos também foi associada ao alto gasto de

internação em UTI nesse estudo, contudo, isso ocorreu somente nas instituições públicas de

saúde. A ocorrência dessa variável não ser significativa para o sistema privado demonstra a

coerência do Estatuto do Idoso, que em seu artigo 15, veta a cobrança diferenciada por planos

de saúde, com base exclusivamente no critério da idade dos seus clientes (BRASIL, 2003).

Todavia, o CONASS (2011a, p.42) destaca que as operadoras de planos de saúde

continuam a fazer esse tipo reajuste baseado na mudança de faixa etária, alegando o uso de

outros critérios clínicos e do risco de sinistralidade. Outros estudos, contudo, inclusive um

promovido pelo próprio colegiado citado acima, reconhecem que a taxa de internação

hospitalar entre idosos longevos é maior, o que demonstra a necessidade de realização de mais

pesquisas, de preferência com desenhos longitudinais, que possam dimensionar o real efeito

independente da idade avançada sobre o alto gasto de internação (CONASS 2011b, p.35;

VELASCO; DALCOMUNE; LEITÃO, 2015, p. 528).

Dessa forma, é preciso intensificar a discussão a respeito dos efeitos da idade

avançada sobre a saúde individual, bem como da eficácia de ações preventivas para a

qualidade de vida dentro desse segmento etário. A realidade apresenta-se como uma demanda

urgente, uma vez que no Brasil e no mundo o número de idosos longevos tem aumentado

mais do que a população pertencente a faixa entre 60 e 79 anos. A principal preocupação é

que esses indivíduos apresentam características morfofisiológicas, psicológicas e

socioeconômicas diferenciadas dos demais idosos que, agregado ao fato de se conhecer pouco

acerca das condições de saúde desses sujeitos, pode ter impacto significativo sobre a

qualidade de vida e sobre os investimentos necessários às demandas de saúde dos idosos

longevos, especialmente em setores de alta complexidade como a UTI (RIBEIRO, 2015, p.

90).

O tipo de internação, classificada como clínica ou cirúrgica, também foi associada ao

alto gasto, tanto no modelo de regressão múltiplo do SUS quanto no construído para o sistema

privado. Nesses casos, os pacientes que foram hospitalizados devido aos agravos clínicos

tiveram um maior gasto por internação em UTI. O estudo de Fuchs et al (2012, p. 1657)

destaca que a internação clínica de idosos em UTI é associada à maior gravidade,

sinistralidade e custos, quando comparada às intervenções cirúrgicas.

No entanto, para obter-se medidas mais precisas sobre esse dado é necessário trabalhar

com duas potenciais variáveis de confusão. Em primeiro lugar seria importante comparar as

80

internações clínicas com as cirurgias de urgência e as cirúrgicas eletivas, separadamente. A

hipótese lançada é que intervenções agudas e inesperadas podem explicar o maior uso de

recursos em UTI, independente de do tipo de internação, uma vez que as cirurgias eletivas

costumam ser antecedidas por avaliações de risco que contemplam aspectos sanguíneos,

cardiovasculares e respiratórios que permitem um planejamento prévio, o que não se pode

fazer em cirurgias de emergência e nas internações clinicas. Por fim, seria importante pensar o

gasto da internação como um todo, inclusive os referentes ao centro cirúrgico, para então

definir se os idosos que passam por procedimentos cirúrgicos têm menor custo total de

hospitalização que aqueles que não necessitaram de cirurgia.

Nessa última situação, encontra-se na literatura resultados semelhantes aos aqui

apresentados. Uma pesquisa realizada com 22.710 idosos constatou que pacientes que foram

submetidos a intervenção cirúrgica permaneceram menos dias em terapia intensiva e

apresentaram um custo menor de hospitalização frente aqueles que se internaram por razões

clínicas (ADAMNS, et al, 2013, p. 660). Em outro estudo, Fernandes et al (2011, p.414)

destaca que entre os pacientes cirúrgicos, com 60 anos ou mais e vítimas de fratura de fêmur

os gastos referentes a recuperação clínica foram superiores ao custo do próprio procedimento

cirúrgico.

Em realidade, há uma vasta produção científica sobre quedas, fraturas e cirurgias

ortopédicas ou gerais em idosos devido sua prevalência e importância epidemiológica.

Contudo, os resultados desse estudo demonstram que, em relação aos gastos com a internação

e a mortalidade de idosos em UTI, os agravos clínicos precisam ter mais foco no campo dos

estudos geriátricos. A título de representação da afirmativa, destaca-se que 62,5% das

internações de idosos em terapia intensiva foram causadas por condições clinicas. No SUS,

47,6% dos pacientes clínicos foram a óbito enquanto que 25% dos pacientes cirúrgicos

morreram. O mesmo padrão é observado no setor privado, onde a mortalidade dos pacientes

clínicos foi de 27,6% e de 8,3% dentre pacientes submetidos a cirurgia. Essas diferenças

foram significativas em tente de associação estatística (Qui-quadrado).

Em relação ao quadro de morbidade, a sepse destacou-se como um fator associado às

internações mais caras no sistema público de saúde. Este agravo quando acomete indivíduos

idosos gera repercussões diretas e indiretas sobre os gastos em terapia intensiva, pois é

responsável pelo aumento do tempo de permanência no setor e favorece o aparecimento de

complicações clínicas secundárias (IZAIAS et al, 2014, p. 3399). Para se ter ideia, em valores

ajustados para o ano de 2010, o custo da internação para pacientes acometidos por sepse foi

em média 32 mil dólares mais caro que os pacientes que não evoluíram para um quadro de

81

infeção generalizada, além do agravo aumentar 2,7 vezes o risco de óbito (GEIGER et al,

2014, p.318).

Tanto em relação aos gastos decorrente de internação, como em relação à diminuição

da mortalidade ligada à sepse em idosos, são fundamentais o diagnóstico e o provimento de

cuidados intensivos de maneira precoce. Isso foi constatado na pesquisa de Champunot et al.

(2014, p.107) que identificou a internação imediata em UTI como um fator de efetividade e

eficácia do tratamento dos pacientes com sepse. Nesse caso, uma abordagem terapêutica

tradicional realizada em clínica médica compromete a qualidade dos cuidados intensivos e

aumenta o risco de morte dos pacientes.

Além disso, é importante destacar que mesmo com políticas e normatização voltadas

ao controle de infecções no Brasil, a sepse apresentou uma frequência de 17,1% nas

internações de idosos em UTI dos SUS, além de ser associada a altos gastos. Dessa maneira, é

preciso avançar na construção de protocolos clínicos e medicamentosos para manejo das

infeções localizadas, evitando sua disseminação pelo corpo. Nesse processo, a Comissão de

Controle de Infeção Hospitalar (CCIH) tem que assumir seu protagonismo, buscando

principalmente sua autonomia administrativa/operacional, por vezes tolhida justamente sob o

argumento da contenção de gastos.

Os profissionais de saúde, por sua vez, precisam estar capacitados para assumir sua

parcela de responsabilidade no processo de trabalho individual e coletivo, no que se refere ao

controle e tratamento de sepse e das infecções. Questões como técnicas de esterilização de

matérias, descontaminação de ambientes, desinfecção, assepsia, uso de leitos de isolamento

em UTI e a correta prescrição, preparação, administração e descarte de antibióticos são

fundamentais para combater problemas relacionados a sepse e os altos gastos decorrentes de

seu tratamento. Fernàndez, et al (2014, p.159) ratifica o protagonismo dos profissionais de

saúde nesse cenário destacando que o agravamento das infecções e surgimento das sepses são

decorrentes, principalmente da falta de regulação e do uso indiscriminado de antibióticos

durante a internação hospitalar.

Uma outra variável presente no modelo múltiplo de análise deste trabalho foram as

doenças do trato respiratório. A relação entre doenças respiratórias e saúde do idoso é um

tema constante em revistas científicas especializadas, tanto em nível nacional como

internacional. Tamanha atenção é justificada pela importância clínica, epidemiológica e

econômica desse grupo de agravos. Na Europa, por exemplo, os gastos com doenças

respiratórias são estimados em EUR 10,1 bilhões ao ano, mais da metade desse valor, EUR

5,7 bilhões são dispendidos com a internação hospitalar. Nesse cenário, os idosos representam

82

41% dos acometidos e são responsáveis por 73% da parcela total de gastos (TICHOPAD et al,

2013, p. 6). Trata-se de uma alta quantia de recursos que trazem prejuízos aos Estados, à

sociedade, aos pacientes e as suas famílias, visto que os custos com as doenças respiratórias

podem estender-se até 24 meses após internação, com uma média individual de gastos de

$28.638 mil dólares, valores corrigidos tendo como base o ano de 2010. (ZHOU et al, 2013,

p.5; RYAN et al, 2013, p. 7).

A frequência de agravos respiratórios nas 493 internações de idosos que compuseram

este estudo foi de 28% e, como nos estudos supracitados, esse diagnóstico também foi

considerada como preditor para alto gasto nas internações, tanto na amostra total como no

modelo de regressão do sistema privado. A alta frequência dos agravos também é condizente

com dados encontrados no Rio Grande do Norte, os quais ratificam que houve um aumento de

53% das internações por doenças respiratórias entre os anos de 2006 e 2009, sendo a mais

prevalente delas a pneumonia infecciosa, que responde por 32% do total de casos CONASS,

2011b, p.33).

O percentual das pneumonias infecciosas foi ainda maior nos dados coletados para

essa pesquisa, atingindo 55,1% do total de casos de agravos respiratórios entre idosos

internados em UTI. A contradição é que essa tendência de crescimento de acontece mesmo

diante da vacinação sistemática de idosos e grupos mais suscetíveis à gripe e às pneumonias,

promovida pelo governo federal em todo país desde o ano de 1999 e que tem vacinado 85%

dos idosos potiguares anualmente (BERZINS; BORGES, 2012, p.166; DATASUS, 2015).

Como a prevalência das infecções respiratórias está aumentando entre os idosos, mesmo

diante de uma boa cobertura vacinal, poder-se-ia questionar a eficiência da vacina. Todavia,

há indicativos de que a vacinação contra influenza está associada com redução de

mortalidade, com menores índices de admissão em UTI e com a diminuição dos custos de

hospitalização (WANG et al, 2013, p.724; DAUFENBACH et al, 2014, p.19).

Com uma boa cobertura e eficácia reconhecida da vacina, pode-se dizer que a redução

dos gastos referentes à internação de idosos em UTI devido a causas respiratórias infecciosas,

deve envolver medidas que vão além da vacinação contra gripe e pneumonias. É preciso

efetivar estratégias de atenção primária mais abrangentes e focadas nos grupos de maior risco,

como por exemplo os idosos mais longevos e/ou os que se encontram acamados. Sob essas

condições, parcela significativa dos indivíduos têm fraqueza muscular, tosse ineficiente e

função ciliar comprometida, favorecendo o acúmulo de secreção nas vias áreas e o

aparecimento de infecções no trato respiratório (OLIVEIRA, 2014, p.79). Igualmente

importante é o diagnóstico precoce das infecções e o provimento das medidas terapêuticas

83

adequadas para o controle das doenças infecciosas do trato respiratório, especialmente entre

os indivíduos com mais de 60 anos.

Uma possível complicação para os agravos respiratórias e cardíacos, muitos comuns

entre as internações em UTI é a necessidade de ventilação mecânica. De fato, o suporte

ventilatório é uma das principais justificativas para permanência dos pacientes em tratamento

intensivo, na medida em que a prática necessita de equipamentos específicos e de

profissionais de saúde capacitados para prestar cuidado aos indivíduos que não conseguem

respirar espontaneamente. As admissões em UTI que envolvem a intubação de pacientes são

associadas com os mais altos custos, maior tempo de permanência no setor, incremento nos

números de óbito e à necessidade de gerenciamento clínico, voltado a prevenção de iatrogenia

ou do desenvolvimento de complicações clínicas secundárias (DALAL, et al, 2010, p.598).

Entre os idosos em UTI’s da rede privada, 17,6% dos indivíduos apresentavam

necessidade de suporte avançado de vida com auxílio de ventilação mecânica, no momento da

admissão no setor de terapia intensiva e esses casos foram associadas a maiores gastos de

internação. A literatura científica corrobora esses achados e destaca a ventilação mecânica

enquanto fator de maior tempo de internação e menor relação de custo efetividade em UTI,

tendo em conta os segmentos etários de idade igual ou superior a 60 anos (FUCHS et al,

2012, p. 1657; PUCHADES et al, 2015, p.53; DALAL et al, 2010, p.596; LOSS et al, 2015,

p.33).

A associação da ventilação mecânica com maiores gastos somente na rede privada de

terapia intensiva pode encontrar elementos explicativos na forma como as despesas são

compostas. Nas internações do SUS, onde a ventilação mecânica foi associada ao alto gasto

somente em nível bivariado, fatura-se a internação conforme o número de diárias de UTI e o

valor cobrado contempla as despesas com a maioria dos procedimentos realizados no setor,

inclusive com a própria ventilação mecânica.

Por sua vez, na iniciativa privada cobra-se pelas diárias de UTI de maneira similar e,

suplementarmente, por taxas relativas ao uso dos equipamentos de ventilação artificial,

quantias referentes ao volume de oxigênio e ar comprimido utilizados ao longo do tempo e as

despesas relativas a necessidade de procedimentos especializados, como fisioterapia

respiratória e avaliação de pneumologista, por exemplo. A sobreposição dos valores cobrados

pelos elementos envolvidos com o cuidado com pacientes em ventilação mecânica encarece a

internação dos idosos em UTI privada.

Contudo, não é a forma de faturamento da ventilação mecânica a única responsável

pelo aumento dos gastos de internação dos idosos com essa necessidade. Diversos agravantes

84

clínicos como sepse, maior probabilidade de infecção respiratória, os riscos envolvidos

durante o manejo do paciente e dos equipamentos e as iatrogenias elevam a probabilidade da

dependência prolongada de suporte ventilatório mecânico e isso implica maior tempo de

internação no setor de terapia intensiva e maior gasto por paciente (LOSS et al, 2015, p.33).

Dentre o grupo das enfermidades cardíacas, a ICC demonstrou-se uma variável

significativa na análise de altos gastos de internação com idosos na rede pública de saúde. De

fato, trata-se de uma condição clínica importante do ponto de vista epidemiológico,

especialmente nos países em desenvolvimento, onde cerca de 2% dos adultos e mais de 10%

dos idosos têm diagnóstico confirmado da doença (MURRAY et al, 2012, p.850). Em outros

estudos, também foi constatado que a hospitalização por ICC está associada com maior tempo

de internação e uso de volumosos recursos financeiros. No Reino Unido, estima-se que 2% de

todo o orçamento para saúde é utilizado com o tratamento dos acometidos pelo agravo. Por

sua vez, no Estados Unidos os gastos diretos e indiretos com ICC chegam a $35 bilhões por

ano (PUCHADES et al, 2015, p.52; NEUBAUER, 2007, p.1140).

Segundo pesquisas de desenho longitudinal, a ICC poder ser caracterizada como uma

condição crônica, sensível à atenção básica em saúde e com altos índices de mortalidade e

internação hospitalar, considerando um período de seguimento de 10 anos. Nesse sentido, a

prevenção primária do agravo pode diminuir os casos de internações de pacientes idosos

devido a complicações decorrentes de ICC, enquanto que o tratamento hospitalar adequado,

associado com acompanhamento clínico após a alta, podem reduzir em até 50% os gastos com

reinternação devido à doença (HARINDRA et al, 2011, p.920; MURRAY, et al, 2012, p.866;

STAUFFER et al, 2011, 1238).

Apesar da frequência considerável dos outros agravos cardíacos nesse estudo, 42,8%

dos idosos tiveram sua internação como consequência de alguma doença no coração, somente

a ICC foi relacionado ao alto gasto de internação dos indivíduos em UTI no modelo múltiplo

de análise. No entanto, as doenças cardíacas em geral são responsáveis por 30% de todas as

mortes decorrentes de condições crônicas não transmissíveis no Brasil e sua importância para

os gastos em saúde, tanto no setor público como no privado, não pode ser negligenciada

(MALTA, 2014, p.602). Dessa maneira, mesmo não sendo associadas ao alto gasto de

internação em nível individual por esse estudo, ressalta-se que os agravos cardíacos precisam

fazer parte de qualquer discussão sobre previsões orçamentárias e planejamento de ações

custo efetivas voltadas a qualidade de vida dos idosos no Brasil.

Fenômeno semelhantes aos agravos cardíacos aconteceu com as variáveis relativas a

comorbidades e/ou condições crônicas secundárias, que mesmo com alta frequência entre os

85

idosos, perderam sua significância estatística na relação múltipla com os altos gastos de

internação. Contudo, na análise de regressão da amostra total, o fato do paciente ter alguma

limitação funcional decorrente de um AVC prévio foi associado ao desfecho do estudo. Isso

demonstra que a capacidade funcional e a autonomia do idoso podem ser mais importantes

que a morbidade, pois se relacionam diretamente à qualidade de vida, à mortalidade e aos

gastos em saúde, questões estas que tem efeito de longa durabilidade e extrapolam o período

de internação em UTI em até um ano (GUTIERREZ, et al, 2014, p.4481; PUCHADES et al,

2015, p.52).

O AVC é a segunda causa de morte em todo o mundo e a previsão é que a doença se

mantenha nesse patamar até o ano de 2030. No Brasil este agravo levou a internação de

165.899 pessoas em UTI, com custos que ultrapassaram R$ 163 milhões de reais no ano de

2012 (CANUTO, NOGUEIRA, 2015, p.2562). Trata-se de um agravo oneroso para os

hospitais no Brasil e que comumente deixa sequelas que repercutem na qualidade de vida,

funcionalidade e sobrevida dos idosos. Aliás, as sequelas de uma AVC, mesmo não sendo

identificadas pelos profissionais como o principal motivo da internação, contribuem para o

agravamento do quadro clínico de idosos ao longo do tempo, resultando na fragilização

progressiva de sua saúde que, por sua vez, leva a necessidade de maior dispêndio de recursos

terapêuticos e financeiros. Além disso, algumas limitações físicas e cognitivas em idosos são

relacionados a custos indiretos em saúde devido a sua capacidade de afetar a vida social do

idoso e da sua família. Geib (2012, p. 129) ratifica:

Para muitas pessoas, em especial as idosas, as redes constituem o único

recurso disponível para aliviar as cargas da vida cotidiana e aquelas que

provêm da enfermidade. Entretanto, o idoso estando debilitado tende a

enfraquecer a interação e os contatos afetivos e a colocar em risco o apoio

social recebido, que se sustenta numa relação de reciprocidade. Dessa forma,

as doenças e incapacidades do idoso podem contribuir para o isolamento

social por limitar a sua participação na comunidade.

Portanto, as limitações causadas pelas sequelas de um AVC extrapolam as condições

físicas e debilitam a qualidade de vida do idoso, saúde mental, interação social e economia

domestica. Esses elementos em conjunto contribuem para os casos de reinternação em UTI e,

sob esta situação, sua condição de vulnerabilidade tem impacto sobre o aumento dos gastos

com a internação, sobre efetividade do tratamento e sobre as chances de sobreviver à

internação em terapia intensiva. Nesse sentido, é preciso focar na criação de estratégias

especificamente voltadas para reabilitação do idoso após um AVC. A construção de centros

86

de reabilitação para pacientes vítimas da doença poderia ser um elemento decisivo, já que, na

maioria das vezes, os indivíduos não recebem tratamento adequado após a alta hospitalar ou

simplesmente abandonam a terapêutica.

Durante a discussão já foi destacado a importância dos escores prognósticos enquanto

alternativas para a classificação da gravidade dos casos de idosos candidatos à internação em

UTI. De fato, eles são ferramentas importantes na identificação de pacientes terminais e para

a correta gestão dos recursos físicos e financeiros disponíveis em nível de terapia intensiva.

Todavia, O SOFA e o SAPS, instrumentos amplamente utilizados na prática clínica, não se

mostraram capazes de distinguir os idosos frágeis ou aqueles com incapacidades funcionais

importantes. Trata-se de um assunto que precisa ser melhor estudado porque a fragilidade e a

capacidade funcional são indicadores de gravidade e, sendo assim, devem ser consideradas

tanto ao admitir o paciente em UTI, quanto no momento de tomar a decisão de interromper a

prestação de cuidados intensivos (MAGUET et al, 2014, p. 685; MINNE et al, 2011, p. 68).

Aliás, de maneira geral, as ferramentas utilizadas para mensuração de gravidade dos

pacientes em ambiente hospitalar podem estar obsoletas no que se refere à sua aplicação junto

aos idosos. O problema é que tais instrumentos foram elaborados para o público adulto e

ainda não há evidências conclusivas, do ponto de vista científico, a respeito da sua

sensibilidade e especificidade em indivíduos com 60 anos ou mais. Assim, é necessário

intensificar esforços para a construção e validação de escores de risco condizentes com os

interesses dos idosos, mas que não percam de vista a sustentabilidade dos serviços de saúde,

uma vez que para os sujeitos inseridos nos extremos de gravidade, a terapia intensiva não

oferece melhor custo/efetividade quando comparada à assistência hospitalar convencional

(FLAATTEN, 2014, p.4; MINNE et al, 2011, p. 73).

A carência de instrumentos de classificação de risco, especificamente atrelados às

peculiaridades e necessidades dos idosos em terapia intensiva, tem reflexos palpáveis na

gestão e aplicação dos recursos em saúde, tamanha sua importância clínica, gerencial e

econômica. A mais palpável delas é que o crescimento dos gastos públicos e privados com a

internação de idosos está concentrado justamente em despesas referentes ao período final da

vida desses indivíduos. Além disso, a utilização de alta tecnologia e oferta de leitos de UTI

para prolongar a vida de pacientes terminais têm sido mais dispendiosas do ponto de vista

financeiro do que a assistência prestada aos idosos que sobrevivem à internação em terapia

intensiva (RODRIGUES; AFONSO, 2012, p.491; CALDEIRA et al, 2010, p.530).

É preciso reconhecer que a alocação adequada dos recursos é uma responsabilidade

inerente ao processo de trabalho em saúde e envolve a vida e a morte de sujeitos em

87

tratamento intensivo. Portanto, não internar em uma UTI um paciente corretamente

classificado como terminal, desde que garantido o acesso a cuidados paliativos que

proporcionem uma morte digna, reflete uma postura ética, legal e moralmente válida,

sobretudo na sociedade brasileira, onde a utilização de uma grande quantidade de recursos

sem que haja chances de benefícios reais, pode ser considerada como desperdício, injustiça

social e um risco à manutenção de um sistema de saúde gratuito e de acesso universal no país

(FREITAS; SCHRAMM, 2009, p.433).

A sustentabilidade financeira do atual sistema de saúde no Brasil depende de maiores

investimentos públicos na área, mas a gestão dos recursos disponíveis precisa ser igualmente

discutida em todos os níveis da administração direta, desde a esfera federal passando pelo

espaço dos próprios prestadores de serviços de saúde e chegando até os processos de trabalho

das diferentes categorias de profissionais no setor.

Nesse sentido, a formação dos profissionais de saúde precisa dar mais ênfase às

competências relacionadas à gerencia dos recursos e dos serviços de saúde em seus currículos

e projetos pedagógicos. Afinal, o saber/fazer na área de gestão pode auxiliar os profissionais

na avaliação de suas próprias práticas individuais, no reconhecimento das limitações e

potencialidades presentes na rede de assistência à saúde, na identificação dos recursos

humanos e materiais disponíveis no serviço de saúde onde trabalha, na organização do

trabalho coletivo em saúde e na alocação coerente dos recursos em prol do atendimento das

demandas individuais, sem que isso implique qualquer prejuízo às necessidades coletivas

88

7 CONCLUSÕES

A construção de um perfil do quadro sócio demográfico dos idosos internados em

terapia intensiva ficou comprometida devido ao número de perdas de informações causada

pela falta de preenchimento desse tipo de variáveis nos prontuários analisados. Contudo, foi

possível observar que os pacientes residentes nos bairros com melhores indicadores sociais e

econômicos procuraram mais os serviços privados, quando comparados com os idosos que

moram em comunidades mais carentes da cidade de Natal/RN. Os altos preços cobrados pelas

operadoras de planos de saúde e/ou por hospitais tem relação com esses padrões distinto de

acesso aos serviços de terapia intensiva dos idosos pertencentes a classes sociais diferentes.

Diversos agravos foram identificados como motivos para a internação dos idosos em

UTI, porém os diagnósticos mais frequentes foram de doenças do aparelho circulatório, do

sistema cardiorrespiratório e as crises hipertensivas. Em relação ao quadro sindrômico, o

rebaixamento do nível de consciência e a necessidade de ventilação mecânica destacaram-se

como causas frequentes para internação no setor. A maioria dos sujeitos apresentava alguma

doença crônica diagnosticada previamente, sendo que mais de um terço deles tinham 3 ou

mais comorbidades no momento da internação. Entre as doenças crônicas não ligadas

diretamente com o motivo da internação, as mais comuns foram diabetes, hipertensão e

problemas cardíacos.

Estes perfis de morbidade relacionam-se a distintos parâmetros de internação, pois no

sistema privado de saúde identificou-se um menor tempo de permanência dos pacientes em

UTI, associada com menos óbitos em comparação com as internações no sistema público.

Como não foi possível admitir homogeneidade nos perfis de morbidade e gravidade dos

pacientes não se utilizou essas variáveis como marcadores da eficiência dos serviços.

Contudo, foi possível compreender a diferença de mortalidade e no tempo de internação nas

duas redes como reflexo do acesso mais fácil aos serviços de saúde por parte dos usuários do

sistema privado. Assim, visualizou-se a ampliação da rede pública de saúde, inclusive dos

serviços de baixa e média complexidade, como elementos importantes para a melhoria do

prognóstico e das condições clínicas dos idosos que necessitam de terapia intensiva no SUS.

Os altos gastos resultantes da terapia intensivos de idosos foram associados aos seus

quadros diagnósticos, às suas comorbidades, às características e ao tipo de internação em UTI,

o que confirmou a hipótese alternativa dessa pesquisa. Deve-se ressaltar que se obteve

modelos de regressão múltipla distintos para as internações do SUS e para as dos serviços

89

privados de saúde. Isso reforça a tese de que as condições clínicas dos pacientes e a própria

dinâmica da prestação do serviço hospitalar na rede pública e privada de saúde têm impacto

nos gastos de internação em UTI. Portanto, para análises de modelos explicativos que

envolvam custos/gastos, morbidade ou mortalidade decorrentes de internações hospitalares é

prudente observar a esfera administrativa a que pertence cada uma das instituições envolvidas.

A discussão sobre gastos com a internação de idosos em estado terminal foi um tema

transversal e aplicável a qualquer um dos modelos explicativos ou variáveis apresentadas

neste estudo. A classificação dos pacientes quanto a gravidade de seus casos foi apontada

como uma premissa da internação em UTI, uma vez que, para os casos clínicos mais simples

e para os idosos em estado terminal, os dois extremos da avaliação de risco, a prestação de

cuidados intensivos não é vantajosa na sua relação de custo/benefício. Assim, a opção pela

prestação de cuidados paliativos para idosos em estado terminal reflete uma postura ética e

moralmente válida, uma vez que: representa os interesses coletivos, não prolonga o

sofrimento do paciente de maneira descabida, evita desperdício dos recursos disponíveis e

zela pela sustentabilidade financeira de um sistema público de saúde de acesso Universal.

Contudo, percebeu-se que os instrumentos prognósticos utilizados para classificar

objetivamente a gravidade dos pacientes não foram validados para serem empregados com os

idosos, tampouco existem ferramentas robustas e especificamente criadas para este fim. Deste

modo, compreende-se que os pesquisadores da área do geriatria e gerontologia precisam

direcionar esforços para responder a este problema que tem repercussões concretas na

realidade dos serviços e dos processos de trabalho em saúde.

Nesse cenário, os profissionais de saúde despontam como protagonistas da alocação

racional dos recursos de alta complexidade, pois, em primeira instância, são os executores das

ações no cotidiano do serviço de saúde. Em outras palavras, são eles que decidem, segundo

seu conhecimento e dentro de suas competências profissionais, a maneira como os recursos

disponíveis vão ser utilizados com cada paciente em particular. Desta feita, ficou evidente que

os espaços de capacitação e a de formação em saúde são fundamentais para a construção de

conhecimentos voltados ao gerenciamento clínico dos casos, sem perder de vista a relação

custo/efetividade e alocação correta dos recursos disponíveis. Não se negou a influência dos

fatores econômicos, políticos e mercadológicos para o financiamento da saúde no Brasil,

porém foi destacado que a transformação dessa realidade também envolve a gestão das

instituições de saúde e o esforço dos profissionais da área.

Como a coleta de dados foi realizada em prontuários de forma retrospectiva, os dados

clínicos dos pacientes foram diagnosticados por profissionais de saúde não calibrados para os

90

propósitos deste estudo, o que pode resultar em viés de informação decorrentes de possíveis

falhas durante a mensuração das variáveis. No entanto, os prontuários dos idosos foram

analisados somente depois de passados pela auditoria final, ou seja, foi possível acompanhar

os registros das informações da internação do paciente desde o início do evento até o seu

desfecho final. Dessa forma, os diagnósticos e comorbidades feitos inicialmente puderam ser

ratificados ou corrigidos por diversos profissionais intensivistas, sob o suporte de diferentes

exames complementares, reduzindo a fonte de possíveis erros.

As pesquisas sobre custos/gastos no universo dos serviços de saúde no Brasil ainda

são incipientes, principalmente ao considerar a importância estratégica da temática para

justificar o aumento dos investimentos públicos na área ou mesmo para promover o uso eficaz

dos recursos já disponíveis. Os estudos de desenho longitudinal com seguimento duradouro

podem contribuir nesse processo devido sua capacidade de identificar o perfil dos pacientes

economicamente onerosos e testar estratégias que possam melhorar as condições de saúde

desses indivíduos, diminuindo o custo decorrente de complicações de agravos que podem ser

prevenidos. Da mesma maneira, os estudos descritivos podem demonstrar alguns agravos que

individualmente não são custosos aos serviços, mas que devido sua alta prevalência na

população implicam um dispêndio financeiro considerável na esfera coletiva.

De fato, em um momento onde o Brasil vivencia uma transição demográfica que se

materializa em transição epidemiológica, o campo da economia da saúde tem muito a

contribuir. A construção de um sistema de saúde digno e que contemple as necessidades de

toda população envolve necessariamente interesse político, mudanças na legislação e um

aporte maior de investimento para a área. Contudo, essa transformação também deve

acontecer na realidade singular dos serviços de saúde por meio da produção de conhecimento

e do controle social, enquanto ferramentas necessárias às melhorias na gestão dos recursos de

saúde.

91

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99

APÊNDICE A– Instrumento de coleta de dados

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA

CURSO DE DOUTORADO EM SAÚDE COLETIVA

ROTEIRO NORTEADOR DA COLETA DE DADOS

1. CARACTERIZAÇÃO SOCIO-DEMOGRÁFICA

a) Sexo:

Masculino

Feminino

b) Idade:______________________________________________________

c) Etnia:

Branco

Negro

Outro

d) Ocupação:___________________________________________________

2. CARACTERIZAÇÃO DE MORBIDADE

a) Diagnóstico ou hipótese diagnóstica :______________________________

b) Sinais/sintomas:________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_________________________________________________________

c) Comorbidades:_________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

___________________________________________________________

d) Condições de fragilidade ante da internação: Não ( ) Sim ( )

3. CARACTERIZAÇÃO DA INTERNAÇÃO

a) Tempo de internação em dias _____________________________

100

b) Fonte pagadora:

SUS

Plano de saúde Qual? __________________

Privado

c) Valor da diária:_____________________________________________

d) Tipo de Leito de UTI:

Tipo I

Tipo II

Tipo III

e) Destinação:

Alta

Óbito

Transferência

f) Gasto total da internação em UTI:__________________________________

101

ANEXO A- Critérios para Classificação dos tipos de leito de UTI

MINISTÉRIO DA SAÚDE

GABINETE DO MINISTRO

PORTARIA Nº 3.432, DE 12 DE AGOSTO DE 1998

DO 154, de 13/8/98

O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições legais,

considerando:

a importância na assistência das unidade que realizam tratamento intensivo nos

hospitais do país e a necessidade de estabelecer critérios de classificação entre as Unidades de

Tratamento Intensivo, de acordo com a incorporação de tecnologia, a especialização dos

recurso humanos e área física disponível, resolve:

Art. 1º - Estabelecer critérios de classificação entre as diferentes Unidades de

Tratamento Intensivo – UTI.

Art. 2º - Para as finalidades desta Portaria, as Unidades de Tratamento

Intensivo serão classificadas em tipo I, II e III.

§1º - As unidades atualmente cadastradas pelo SUS, a partir da vigência desta

Portaria, serão classificadas como tipo I.

§2º As unidades que comprovarem o cumprimento das especificações do anexo

desta Portaria, poderão ser credenciadas pelo gestor nos tipos II ou III, de acordo com a

necessidade de assistência da localidade onde estão inseridas.

Art. 3º - A partir da data de publicação desta Portaria, serão cadastradas

somente unidades do tipo II ou III.

Art. 4º Fica revogada a Portaria GM/MS nº 2918, de 9 de junho de 1998,

publicada no DOU nº 111, de 15 de junho de 1998, e as demais disposições em contrário.

Art. 5º - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

1. Disposições Gerais:

1.1 As Unidades de Tratamento Intensivo devem atender às disposições da

Portaria GM/MS/ nº 1884, de 11 de novembro de 1994, publicada no D.O nº 237, de 15 de

dezembro de 1994.

1.2 São unidades hospitalares destinadas ao atendimento de pacientes

graves ou de risco que dispõem de assistência médica e de enfermagem ininterruptas, com

equipamentos específicos próprios, recursos humanos especializados e que tenham acesso a

outras tecnologias destinadas a diagnóstico e terapêutica.

1.3 Estas unidades podem atender grupos etários específicos, a saber:

Neonatal- atendem pacientes de 0 a 28 dias;

Pediátrico – atendem pacientes de 28 dias a 14 ou 18 anos de acordo com as

rotinas hospitalares internas;

Adulto – atendem pacientes maiores de 14 ou 18 anos de acordo com as rotinas

hospitalares internas;

Especializada- voltadas para pacientes atendidos por determinada especialidade ou

pertencentes a grupo específico de doenças.

1.4 – Todo hospital de nível terciário, com capacidade instalada igual ou

superior a 100 leitos, deve dispor de leitos de tratamento intensivo correspondente a no

mínimo 6% dos leitos totais.

1.5 Todo hospital que atenda gestante de alto risco deve dispor de leitos de

tratamento intensivo adulto e neonatal.

2 – Das Unidades de Tratamento Intensivo do tipo II;

102

2.1 Deve contar com equipe básica composta por:

- Um responsável técnico com título de especialista em medicina intensiva ou com

habilitação em medicina intensiva pediátrica;

- Um médico diarista com título de especialista em medicina intensiva ou com

habilitação em medicina intensiva pediátrica para cada dez leitos ou fração, nos turnos da

manhã e da tarde;

- Um médico plantonista exclusivo para até dez pacientes ou fração;

- Um enfermeiro coordenador, exclusivo da unidade, responsável pela área de

enfermagem;

- Um enfermeiro, exclusivo da unidade, para cada dez leitos ou fração, por turno

de trabalho;

- Um fisoterapêuta para cada dez leitos ou fração no turno da manhã e da tarde;

- Um auxiliar ou técnico de enfermagem para cada dois leitos ou fração, por turno

de trabalho;

- Um funcionário exclusivo responsável pelo serviço de limpeza;

- Acesso a cirurgião geral (ou pediátrico), torácico, cardiovascular, neurocirugião e

ortopedista;

2.2. O hospital deve contar com:

- Laboratório de análises clínicas disponível na 24 horas do dia;

- Agência transfusional disponível nas 24 horas do dia;

- Hemogasômetro;

- Ultra-sonógrafo;

- Eco-doppler-cardiógrafo;

- Laboratório de microbiologia;

- Terapia renal substitutiva;

- Aparelho de raios-x móvel;

- Serviço de Nutrição Parenteral e enteral;

- Serviço Social;

- Serviço de Psicologia;

2 .3 O hospital deve contar com acesso a:

- Estudo hemodinâmico;

- Angiografia seletiva;

- Endoscopia digestiva;

- Fibrobroncoscopia ;

- Eletroencefalografia;

2.4 Materiais e Equipamentos necessários:

- Cama de Fawler, com grandes laterais e rodízio, uma por paciente;

- Monitor de beira de leito com visoscópio, um para cada leito;

- Carro ressuscitador com monitor, desfibrilador, cardioversor e material para

intubação endotraqueal, dois para cada dez leitos ou fração;

- Ventilador pulmonar com misturador tipo blender, um para cada dois leitos,

devendo um terço dos mesmos ser do tipo microprocessado;

- Oxímetro de pulso, um para cada dois leitos;

- Bomba de infusão, duas bombas por leito;

- Conjunto de nebulização, em máscara, um para cada leito;

- Conjunto padronizado de beira de leito contendo: termômetro (eletrônico,

portátil, no caso de UTI neonatal), esfignomanômetro, estetoscópio, ambu com máscara

(ressuscitador manual) , um para cada leito;

103

- Bandejas para procedimentos de: diálise peritoneal, drenagem torácica,

toracotomia, punção pericárdica, curativos, flebotomia, acesso venoso profundo, punção

lombar, sondagem vesical e traqueostomia;

- Monitor de pressão invasiva;

- Marcapasso cardíaco externo, eletrodos e gerador na unidade;

- Eletrocardiógrafo portátil, dois de uso exclusivo da unidade;

- Maca para transporte com cilindro de oxigênio, régua tripla com saída para

ventilador pulmonar para transporte;

- Máscaras com venturi que permita diferentes concentrações de gases;

- Aspirador portátil;

- Negatoscópio;

- Oftalmoscópio;

- Otoscópio;

Pontos de oxigênio e ar comprimido medicinal com válvulas reguladoras de

pressão e pontos de vácuo para cada leito;

- Cilindro de oxigênio e ar comprimido, disponíveis no hospital;

- Conjunto CPAP nasal mais umidificador aquecido, um para cada quatro leitos,

no caso de UTI neonatal, um para cada dois leitos;

- Capacete para oxigenoterapia para UTI pediátrica e neonatal;

- Fototerapia, um para cada três leitos de UTI neonatal;

- Incubadora com parede dupla, uma para dez leitos na UTI neonatal;

- Balança eletrônica , uma para cada dez leitos na UTI neonatal;

2.5 Humanização:

- Climatização;

- Iluminação natural;

- Divisórias entre os leitos;

- Relógios visíveis para todos os leitos;

- Garantia de visitas diárias dos familiares, à beira do leito;

- Garantia de informações da evolução diária dos pacientes aos familiares por

meio de boletins.

3. As unidades de Tratamento Intensivo do tipo III, devem, além dos requisitos

exigidos para as UTI tipo II, contar com:

3.1 Espaço mínimo individual por leito de 9 m² , sendo para UTI Neonatal o

espaço de 6 m², por leitos;

3.2 Avaliação através do APACHE II se for UTI Adulto, o PRISM II se UTI

Pediátrica e o PSI modificado se UTI Neonatal.

3.3 Além da equipe básica exigida pela a UTI tipo II, devem constar com:

- Um médico plantonista para cada dez pacientes, sendo que pelo menos metade

da equipe deve ter título de especialista em medicina intensiva reconhecido pela Associação

de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB);

- Enfermeiro exclusivo da unidade para cada cinco leitos por turno de trabalho;

- Fisioterapêuta exclusivo da UTI;

- Acesso a serviço de reabilitação.

3.4 Além dos requisitos exigidos para as UTI tipo II, o hospital deve possuir

condições de realizar os exames de:

- Tomografia axial computadorizada;

- Anatomia patológica;

- Estudo hemodinâmico;

- Angiografia seletiva;

- Fibrobroncoscopia;

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- Ultra-sonografia portátil.

3.5 Além dos materiais e equipamentos necessários para as UTI do tipo II, o

hospital deve contar com:

- Metade dos ventiladores do tipo microprocessado, ou um terço, no caso de UTI

neonatal;

- Monitor de pressão invasiva, um para cada cinco leitos;

- Equipamento para ventilação pulmonar não invasiva;

- Capnógrafo;

- Equipamento para fototerapia para UTI Neonatal, um para cada dois leitos;

- Marcapasso transcutâneo.

Ministro da saúde JOSÉ SERRA

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ANEXO B- Parecer ético

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE … · Ângelo Roncalli, Maria Ângela, Luiz Noro e Jacileide Guimarães. Agradeço também a CAPES pela bolsa de estudos que, juntamente