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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
NUacuteCLEO DE PESQUISA DE ENFERMAGEM E
SAUacuteDE COLETIVA
ALINE DO AMARAL ZILS COSTA
AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NA
PERSPECTIVA DOS ENFERMEIROS DA ESTRATEacuteGIA SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA DO
MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIRO
Rio de Janeiro
2015
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ALINE DO AMARAL ZILS COSTA
AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NA
PERSPECTIVA DOS ENFERMEIROS DA ESTRATEacuteGIA SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA DO
MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIRO
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo da Escola de Enfermagem Anna Nery Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Federal do Rio de Janeiro vinculada ao Nuacutecleo de Pesquisa de Enfermagem e Sauacutede Coletiva como requisito obrigatoacuterio para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Enfermagem
Profordf Orientadora Drordf Ana Inecircs Sousa
Rio de Janeiro
2015
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3
ALINE DO AMARAL ZILS COSTA
AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NA
PERSPECTIVA DOS ENFERMEIROS DA ESTRATEacuteGIA SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA DO
MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIRO
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo da Escola de Enfermagem Anna Nery Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Federal do Rio de Janeiro vinculada ao Nuacutecleo de Pesquisa de Enfermagem e Sauacutede Coletiva como requisito para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Enfermagem
Aprovada em 27 de marccedilo de 2015 por
____________________________________ Profordf Dra Ana Inecircs Sousa (Presidente)
Doutora em Ciecircncias Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro
____________________________________ Prof Dr Luiz Felipe da Silva Pinto (1deg examinador)
Doutor em Ciecircncias Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio de Janeiro
_____________________________________ Profordf Dra Maria Helena do Nascimento Souza (2ordf Examinadora)
Doutora em Enfermagem Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro
____________________________________ Prof Dr Luiz Oscar Cardoso Ferreira (suplente)
Doutor em Medicina Faculdade de Medicina Universidade Federal de Pernambuco
______________________________________ Profordf Drordf Angela Maria Mendes Abreu (suplente)
Doutora em Enfermagem Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro
4
A Deus pelo focirclego de vida
Ao Jason pelo amor incondicional
Aos meus pais Ivo e Rosa por me ensinarem o
valor da educaccedilatildeo
Aos enfermeiros da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede pelo
companheirismo na luta cotidiana por uma Atenccedilatildeo
Primaacuteria de qualidade
5
Agradecimentos
A Deus pela sabedoria e forccedilas renovadas diariamente
Ao meu esposo Jason Costa por ter sido o meu porto seguro e acreditar em
mim sempre
Aos meus pais Ivo e Rosa Zils por me ensinarem que natildeo haacute nada mais
valioso que a educaccedilatildeo
Aos meus avoacutes Gerfried Zils e Maria Amaral que me deixaram durante a
jornada e natildeo puderam ver o sonho realizado mas que se orgulhariam muito
Agrave Carol Canedo pela compreensatildeo e incentivo pela amizade acima das
relaccedilotildees profissionais
Aos amigos e colegas de trabalho Rogeacuterio Bittencourt Jubemar Lima e Ana
Carolina Souza e toda a equipe da CAP 40 pelo apoio ao longo dessa jornada
Agrave Regina Ferreira minha meacutedica de famiacutelia pelo cuidado redobrado e
atenccedilatildeo incondicional
A todos os amigos de longe e de perto por compreenderem as minhas
ausecircncias
Agrave Maria Helena Barcelos minha colega amiga e companheira na jornada
acadecircmica e aos demais colegas de mestrado
Agrave Lisiane Hauser pelo apoio estatiacutestico
Agrave Profordf Drordf Ana Inecircs Sousa pela orientaccedilatildeo e conhecimento compartilhado
Ao Nuacutecleo de Pesquisa de Enfermagem e Sauacutede Coletiva e a Escola de
Enfermagem Anna Nery pelo conhecimento acadecircmico e de vida apreendidos
Agrave Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro em especial aos
Coordenadores das Aacutereas de Planejamento pela cordialidade e incentivo agrave
realizaccedilatildeo da pesquisa
A todos os enfermeiros que participaram por contribuir com o avanccedilo no
conhecimento em Enfermagem e Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Aos membros da banca efetivos e suplentes da banca examinadora Ana Inecircs
Sousa Luiz Felipe Pinto Maria Helena Nascimento Carlos Eduardo Aguilera
Acircngela Maria Mendes Abreu e Luiz Oscar Cardoso Ferreira pelo apoio e auxiacutelio na
construccedilatildeo deste estudo
6
Gente natildeo nasce pronta e vai se gastando
nasce natildeo pronta e vai se fazendo
Maacuterio Seacutergio Cortella
(Natildeo nascemos prontos - Provocaccedilotildees filosoacuteficas)
7
RESUMO
COSTA Aline do Amaral Zils Avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede na perspectiva dos enfermeiros da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2015 Relatoacuterio de pesquisa (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro 2015 A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) pode ser medida por meio de atributos ou seja caracteriacutesticas Os atributos essenciais da APS satildeo acesso de primeiro contato integralidade longitudinalidade e coordenaccedilatildeo sendo complementados pelos atributos derivados a orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria e a competecircncia cultural No Brasil o modelo de APS adotado eacute a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) O Rio de Janeiro eacute a capital brasileira com maior nuacutemero de Equipes de Sauacutede da Famiacutelia implantadas nos uacuteltimos 6 anos No ano de 2008 havia pouco mais de 3 de cobertura de Sauacutede da Famiacutelia e em 2015 a cobertura alcanccedila 4692 da populaccedilatildeo com 876 equipes implantadas Considerando o cenaacuterio de expansatildeo da APS no Rio de Janeiro e a atuaccedilatildeo do Enfermeiro na equipe de sauacutede da famiacutelia fez-se necessaacuterio avaliar a qualidade da atenccedilatildeo ofertada agrave populaccedilatildeo Tratou-se de uma pesquisa epidemioloacutegica transversal analiacutetica e teve como objetivos Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Cidade do Rio de Janeiro por regiatildeo de sauacutede e Identificar a associaccedilatildeo da qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros Foi realizada por meio da aplicaccedilatildeo do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (PCATool) aos enfermeiros resultando num escore geral de APS de 785 indicando forte orientaccedilatildeo e presenccedila dos atributos da APS nos serviccedilos de sauacutede avaliados Sobre o perfil dos enfermeiros o tempo de atuaccedilatildeo na ESF foi a variaacutevel que influenciou na avaliaccedilatildeo da qualidade da atenccedilatildeo
Descritores Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Avaliaccedilatildeo de Serviccedilos de Sauacutede Qualidade da Assistecircncia agrave Sauacutede Sauacutede da Famiacutelia Enfermagem
8
ABSTRACT
COSTA Aline do Amaral Zils Primary Health Care Quality assessment from the perspective of nurses from the Health Strategy of the municipality of Rio de Janeiro Family Rio de Janeiro 2015 Relatoacuterio de pesquisa (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro 2015 The Primary Health Care can be measured by means of attributes ie characteristics The essential attributes of Primary Health Care are Access to First Contact completeness longitudinality and coordination being complemented by derived attributes family and community orientation and cultural competence In Brazil the APS model adopted is the Family Health Strategy The Rio de Janeiro is the Brazilian capital with the highest number of Family Health Teams deployed in the last 6 years In 2008 there were just over 3 of family health coverage and in 2015 the coverage reaches 4692 of the population with 876 teams implemented Considering the APS expansion scenario in Rio de Janeiro and the role of the nurse in the family health team it was necessary to evaluate the quality of care offered to the population This was an analytical cross and epidemiological research aimed to evaluate the quality of primary health care from the experience of nurses working in the Family Health teams of the City of Rio de Janeiro Measure the presence and extent of the Health Primary attributes in Primary Care Health Services of the City of Rio de Janeiro by health region and identify the APS quality of association in relation to the profile of nurses Was performed by applying the Primary Care Assessment Tool (PCATool) to nurses resulting in an overall score of Primary Health Care of 785 indicating strong guidance and presence of Primary Health Care attributes in health services evaluated Profile of nurses the playing time in the Family Health Strategy was the variable that influenced the assessment of quality of care Keywords Primary Health Care Health Services Evaluation Quality of Health Care
Family Health Nursing
9
RESUMEN
COSTA Aline do Amaral Zils Atencioacuten Primaria de Salud Evaluacioacuten de la calidad desde la perspectiva de las enfermeras de la Estrategia de Salud del municipio de Familia de Riacuteo de Janeiro Rio de Janeiro 2015 Relatoacuterio de pesquisa (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro 2015 La Atencioacuten Primaria de Salud se puede medir por medio de atributos caracteriacutesticas decir Los atributos esenciales de la atencioacuten primaria de salud son Acceso al Primer Contacto la integridad la longitudinalidad y la coordinacioacuten que se complementa con atributos derivados orientacioacuten familiar y comunitaria y la competencia cultural En Brasil el modelo APS adoptada es la Estrategia de Salud de la Familia El Riacuteo de Janeiro es la capital brasilentildea con el mayor nuacutemero de equipos de salud familiar desplegado en los uacuteltimos 6 antildeos En 2008 habiacutea poco maacutes de 3 de la cobertura de salud de la familia y en el 2015 la cobertura alcanza 4692 de la poblacioacuten con 876 equipos implementados Teniendo en cuenta el escenario de expansioacuten APS en Riacuteo de Janeiro y el papel de la enfermera en el equipo de salud de la familia era necesario evaluar la calidad de la atencioacuten que se ofrece a la poblacioacuten Esta era una cruz de anaacutelisis e investigacioacuten epidemioloacutegica tuvo como objetivo evaluar la calidad de la atencioacuten primaria de la salud a partir de la experiencia de las enfermeras que trabajan en los equipos de Salud Familiar de la Ciudad de Riacuteo de Janeiro Medir la presencia y extensioacuten de la Primaria de Salud atributos en Atencioacuten Primaria de Salud de Servicios de la Ciudad de Riacuteo de Janeiro por regioacuten sanitaria e identificar la calidad de APS de asociacioacuten en relacioacuten con el perfil de las enfermeras Se realizoacute mediante la aplicacioacuten de la Herramienta de Evaluacioacuten de la Atencioacuten Primaria (PCATool) a las enfermeras que resulta en una puntuacioacuten total de Atencioacuten Primaria de Salud de 785 indican una orientacioacuten fuerte y presencia de la Atencioacuten Primaria de Salud atributos en los servicios de salud evaluados Perfil de las enfermeras el tiempo de juego en la Estrategia Salud de la Familia fue la variable que influyoacute en la evaluacioacuten de la calidad de la atencioacuten Descriptores Atencioacuten Primaria de Salud Evaluacioacuten de Servicios de Salud
Calidad de la Atencioacuten de Salud Salud de la Familia Enfermeriacutea
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LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES E GRAacuteFICOS
Ilustraccedilatildeo 1 - Onde ser atendido instrumento de busca de unidades de referecircncia
Rio de Janeiro 2015
Ilustraccedilatildeo 2 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de
Planejamento Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 3 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de
Planejamento com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de
Sauacutede Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 4 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com os territoacuterio com cobertura
da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 5 - Diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
11
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Eixos estrateacutegicos da SUBPAV 2009 a 2016 SMS Rio de Janeiro
Quadro 2 ndash Cronograma de divulgaccedilatildeo da pesquisa por AP
Quadro 3 ndash Emails enviados aos profissionais data assunto e observaccedilotildees
12
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de Cobertura populacional pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
entre dez capitais brasileiras em 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 e 2012
Tabela 2 - Populaccedilatildeo Residente e Estimada - Aacutereas de Planejamento do Municiacutepio
do Rio de Janeiro (20102013)
Tabela 3 - Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria do Rio de Janeiro por Tipo de Unidade e
Aacuterea de Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Tabela 4 - Cobertura da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e Sauacutede Bucal por Aacuterea de
Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Tabela 5 ndash Populaccedilatildeo estimada e nuacutemero de pessoas cadastradas por Aacuterea de
Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e percentual de participaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao universo
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e por regiatildeo de agrupamento dos
enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro
2014
Tabela 8 - Caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 9 - Medidas descritivas dos escores (0 - 10) dos Atributos da Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede por Regiatildeo Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 10 - Anaacutelise bivariada das variaacuteveis independentes em relaccedilatildeo ao Baixo ou
Alto Escore Geral de APS municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 11 - Medida descritiva dos Escores de APS (0 -10) por categoria
profissional municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS - Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
AP - Aacuterea de Planejamento
APS - Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BDENF - Base de Dados de Enfermagem
BVS - Biblioteca Virtual em Sauacutede
CAPS - Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial
CF - Cliacutenica da Famiacutelia
CMR - Centro Municipal de Reabilitaccedilatildeo
CMS - Centro Municipal de Sauacutede
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
CNS - Conselho Nacional de Sauacutede
DATASUS - Departamento de Informaacutetica do SUS
DECS - Descritores em Ciecircncias da Sauacutede
ESF - Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IPP - Instituto Pereira Passos
LILACS - Literatura Latino Americana e do Caribe de Informaccedilatildeo em Ciecircncias de
Sauacutede
MEDLINE - Sistema Online de Busca e Anaacutelise de Literatura Meacutedica
NUSAT - Nuacutecleo de Sauacutede do trabalhador
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
OSS - Organizaccedilatildeo Social em Sauacutede
OTICS - Observatoacuterios de Tecnologia de Informaccedilatildeo e Comunicaccedilatildeo em Sistemas e
Serviccedilos de Sauacutede
PADI - Programa de Atenccedilatildeo Domiciliar ao Idoso
PACS - Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PCATool - Primary Care Assessment Tool (Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Primaacuteria)
PEP - Prontuaacuterio Eletrocircnico do Paciente
PIBIC - Programa Institucional de Bolsas de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
14
PNAB - Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PROESF - Projeto de Expansatildeo e Consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia
PSF - Programa Sauacutede da Famiacutelia
SCIELO - Scientific Electronic Library Online
SCNES - Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede
SISREG - Sistema de Regulaccedilatildeo
SUBPAV - Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da Sauacutede
SUS - Sistema Uacutenico de Sauacutede
SMS - Secretaria Municipal de Sauacutede
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
URSS - Uniatildeo das Repuacuteblicas Socialistas Sovieacuteticas
UBS - Unidade Baacutesica de Sauacutede
UPA - Unidade de Pronto Atendimento
15
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 16
11 TEMA 17
12 PROBLEMATIZACcedilAtildeO 18
13 OBJETIVOS 20
131 Objetivo Geral 20
132 Objetivos Especiacuteficos 20
14 CONTRIBUICcedilOtildeES 20
2 BASES CONCEITUAIS 22
21 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 22
22 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO BRASILEIRO 25 23 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO DO MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIRO 29
24 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE 39
3 METODOLOGIA 45
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA 45
32 LOCAL DO ESTUDO 45
33 PERIacuteODO DE REALIZACcedilAtildeO 45
34 POPULACcedilAtildeO 45
35 COLETA DE DADOS 48
36 ANAacuteLISE DOS DADOS 52
37 ASPECTOS EacuteTICOS 54
4 RESULTADOS 55
41 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS PARTICIPANTES 56
42 ESCORES DE ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 58
5 DISCUSSAtildeO 61
51 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA 61
52 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 63
53 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO 67
6 CONCLUSOtildeES 70
REFEREcircNCIAS 72 APEcircNDICE 1 - TELA INICIAL DO BLOG APEcircNDICE 2 - CARTAZ DE DIVULGACcedilAtildeO DO ESTUDO APEcircNDICE 3 - CARTAZ DE ORIENTACcedilOtildeES SOBRE A COLETA DE DADOS ANEXO A - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
78 79 80 81
ANEXO B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 89
ANEXO C - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP EEAN HESFA 90
ANEXO D - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP SMS RJ 93
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) foi definida por Starfield (2001) como um
aspecto do sistema de sauacutede sendo um serviccedilo que assegura um cuidado
personalizado ao longo do tempo para uma populaccedilatildeo definida facilmente acessiacutevel
quando eacute necessaacuterio atendimento onde o cuidado de todas as condiccedilotildees eacute
realizado agrave exceccedilatildeo das condiccedilotildees raras e que coordena todo o cuidado recebido
pelos indiviacuteduos integrando a atenccedilatildeo agrave sauacutede
A APS pode ser mensurada por meio da presenccedila e extensatildeo de seus
atributos essenciais sendo eles o acesso de primeiro contato a longitudinalidade a
integralidade e a coordenaccedilatildeo do cuidado e atributos derivados a orientaccedilatildeo
familiar e comunitaacuteria e a competecircncia cultural Diversas pesquisas tecircm relacionado
a maior extensatildeo destes atributos com maior qualidade efetividade e equidade do
cuidado agrave sauacutede (GONCcedilALVES et al 2013)
No Brasil o modelo de APS adotado na Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PNAB) desde o ano de 2006 eacute a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) que visa a
reorientaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a partir da Atenccedilatildeo Primaacuteria
(BRASIL 2011)
No municiacutepio do Rio de Janeiro apoacutes o ano de 2009 houve grande expansatildeo
na oferta de serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria por meio da implantaccedilatildeo de Equipes de
Sauacutede da Famiacutelia Em marccedilo de 2008 a cidade do Rio de Janeiro contava com 67
equipes o que representava 33 da populaccedilatildeo cadastrada pela ESF
Transcorridos 7 anos em janeiro de 2015 o nuacutemero de Equipes de Sauacutede da
Famiacutelia atinge 876 garantindo 4692 de cobertura da ESF agrave populaccedilatildeo carioca
(BRASIL 2015)
O investimento tanto teacutecnico quanto em estrutura na expansatildeo da ESF tem
sido chamado de Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria por ser o Rio de Janeiro a capital
brasileira com a maior ampliaccedilatildeo absoluta de equipes de Sauacutede da Famiacutelia em um
restrito espaccedilo de tempo ou seja 640 equipes implantadas em 3 anos (HARZHEIM
LIMA HAUSER 2013)
17
A equipe de Sauacutede da Famiacutelia possui caraacuteter multidisciplinar sendo composta
pelos profissionais enfermeiro meacutedico teacutecnico de enfermagem e agente comunitaacuterio
de sauacutede Eacute complementada pela Equipe de Sauacutede Bucal que eacute composta pelo
cirurgiatildeo dentista teacutecnico e auxiliar de sauacutede bucal (BRASIL 2011)
O enfermeiro atua na ESF prestando cuidado integral no sentido de assistir
e coordenar as praacuteticas de cuidado e de promover e proteger a sauacutede dos
indiviacuteduos famiacutelias e comunidades Evidecircncias internacionais acenam para a
importacircncia do papel desse profissional na sauacutede coletiva tanto no espaccedilo
domiciliar quanto no espaccedilo comunitaacuterio A enfermagem atua de forma criativa e
autocircnoma nos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente na APS
(BACKES et al 2012)
11 TEMA
Este estudo tem como tema a avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria na
perspectiva dos enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade
do Rio de Janeiro segundo o referencial teoacuterico de qualidade de Avedis
Donabedian1
A aproximaccedilatildeo da pesquisadora com o tema se deu durante a graduaccedilatildeo em
enfermagem e na sua trajetoacuteria profissional Na graduaccedilatildeo pela Universidade
Federal do Rio Grande do Sul participou como bolsista de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
PIBICCNPq no projeto de pesquisa intitulado Avaliaccedilatildeo da qualidade do processo
de atenccedilatildeo e da sua efetividade sobre a sauacutede do adulto no Programa Sauacutede da
Famiacutelia e em modelos alternativos na rede de atenccedilatildeo primaacuteria do municiacutepio de
Porto Alegre A pesquisa validou duas versotildees (usuaacuterios adultos do sistema de
sauacutede e profissionais) do instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (Primary
Care Assesment Tool - PCATool) para o Brasil Participou da etapa de coleta dos
1 DONABEDIAN A Evaluating the Quality of Medical Care Milbank Mem Fund Q 44166 Part 2 1966
18
dados e anaacutelise dos resultados apresentando trabalhos em congressos e
contribuindo na redaccedilatildeo de dois artigos cientiacuteficos publicados pela Revista Brasileira
de Medicina de Famiacutelia e Comunidade O primeiro artigo abordou a satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios da rede de APS de Porto Alegre (ZILS etal 2009) e o segundo artigo
abordou a relaccedilatildeo entre a qualidade da APS e o adequado controle glicecircmico dos
usuaacuterios com diabetes mellitus da rede de APS de Porto Alegre (GONCcedilALVES et
al 2013)
No ano de 2010 iniciou suas atividades profissionais atuando como
enfermeira da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia na zona norte da cidade do Rio de
Janeiro Posteriormente em 2011 assumiu a gerecircncia de um Centro Municipal de
Sauacutede com duas equipes de Sauacutede da Famiacutelia tambeacutem na zona norte A partir de
marccedilo de 2013 a pesquisadora atuou como assessora teacutecnica em Sistemas de
Informaccedilatildeo na Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da
Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro trabalhando no acompanhamento
da captaccedilatildeo de dados pelo prontuaacuterio eletrocircnico e na geraccedilatildeo e anaacutelise das
informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Primaacuteria exportadas ao Ministeacuterio da Sauacutede Atualmente
trabalha na assessoria teacutecnica da Coordenadoria Geral de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Aacuterea
de Planejamento 40 na zona oeste do municiacutepio do Rio de Janeiro atuando no
acompanhamento dos indicadores de sauacutede do territoacuterio
12 PROBLEMATIZACcedilAtildeO
Ateacute o ano de 2008 a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede do Rio de Janeiro era
fortemente orientada aos cuidados hospitalares e com pequena oferta de serviccedilos
de Atenccedilatildeo Primaacuteria Contudo a partir 2009 considerando a influecircncia do ex-ministro
da Sauacutede Joseacute Gomes Temporatildeo e as visitas realizadas pelo prefeito Eduardo Paes
agraves cidades sedes de jogos oliacutempicos (Londres Montreal Barcelona) onde a APS
coordena o sistema de sauacutede foi iniciado um projeto de expansatildeo da APS com a
implantaccedilatildeo de unidades de sauacutede denominadas Cliacutenica da Famiacutelia (CF)
(HARZHEIM LIMA HAUSER 2013)
19
A respeito da viabilizaccedilatildeo do projeto das Cliacutenicas da Famiacutelia Harzheim Lima
e Hauser (2013 p49) relatam que
O primeiro ano da nova gestatildeo 2009 foi de estruturaccedilatildeo da mudanccedila com detalhamento do projeto das Cliacutenicas da Famiacutelia inclusive o projeto arquitetocircnico composiccedilatildeo da equipe de gestatildeo e alteraccedilotildees legais que permitissem a contrataccedilatildeo de Organizaccedilotildees Sociais (OS) para maior agilidade administrativa e melhor execuccedilatildeo financeira incluindo compra de materiais e contrataccedilatildeo de profissionais Mas essa contrataccedilatildeo de OS via processo licitatoacuterio natildeo significa per se privatizaccedilatildeo visto que a gestatildeo da
APS continua a cargo da SMS-RJ
A primeira Cliacutenica da Famiacutelia foi inaugurada em 14 de novembro de 2009 a
CF Oliacutempia Esteves no bairro de Padre Miguel na Aacuterea de Planejamento 51 Ateacute o
final da gestatildeo em 2012 foram construiacutedas e inauguradas 71 Cliacutenicas da Famiacutelia e
40 Centros Municipais de Sauacutede reformados e com equipes de sauacutede da famiacutelia
implantadas Verifica-se na Reforma da APS no Rio de Janeiro a combinaccedilatildeo
indicada pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS 1978) que eacute um agir com
vontade poliacutetica mobilizaccedilatildeo de recursos financeiros e disposiccedilatildeo teacutecnica para
responder agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Com o aumento perceptiacutevel na oferta de serviccedilos de APS torna-se necessaacuterio
avaliar a qualidade do cuidado prestado Acioli (2011) destaca que a qualidade dos
serviccedilos de sauacutede eacute um dos desafios do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Eacute
importante expandir o acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede mas tambeacutem se
deve trabalhar pela qualificaccedilatildeo destes disponibilizando serviccedilos efetivos no
enfrentamento das condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo
20
13 OBJETIVOS
131 Objetivo Geral
Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos
enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de
Janeiro
132 Objetivos Especiacuteficos
Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Cidade do Rio de Janeiro por regiatildeo
de sauacutede e
Identificar a associaccedilatildeo da qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos
enfermeiros
14 CONTRIBUICcedilOtildeES
A avaliaccedilatildeo da qualidade da APS no Rio de Janeiro traraacute contribuiccedilotildees para a
gestatildeo municipal no sentido de avaliar a poliacutetica de sauacutede em vigecircncia no municiacutepio
e que corrobora para a consolidaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
Utilizando os profissionais enfermeiros atuantes na ESF como universo de estudo
possibilitaraacute a discussatildeo sobre o perfil desses profissionais e a qualidade do cuidado
ofertado contribuindo para o fortalecimento da atuaccedilatildeo do enfermeiro na Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede
21
A pesquisa torna-se relevante por pautar um tema da Agenda de Prioridades
de Pesquisa do Ministeacuterio da Sauacutede e por contribuir com os estudos da Linha de
Pesquisa de Enfermagem e Sauacutede Coletiva do Departamento de Sauacutede Puacuteblica da
Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro
22
2 BASES CONCEITUAIS
21 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
Em 1920 o Ministeacuterio da Sauacutede do Reino Unido elaborou o relatoacuterio Dawson
que eacute considerado um dos primeiros documentos a utilizar o conceito de Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede em uma perspectiva de organizaccedilatildeo regionalizada e hierarquizada
de serviccedilos de sauacutede por niacutevel de complexidade e sob uma base geograacutefica
definida As concepccedilotildees desse documento influenciaram a criaccedilatildeo do sistema
nacional de sauacutede britacircnico em 1948 que por sua vez passou a orientar a
reorganizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede em vaacuterios paiacuteses do mundo (LAVRAS 2011)
Na deacutecada de 1970 outro documento ganhou relevacircncia na Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede o relatoacuterio Lalonde do Ministeacuterio da Sauacutede Canadense que utilizava
estudos epidemioloacutegicos especialmente entre a relaccedilatildeo da sauacutede com as condiccedilotildees
de vida em particular o saneamento ambiental e a nutriccedilatildeo O relatoacuterio discutia
Uma nova perspectiva para a sauacutede dos Canadenses e mostrava a importacircncia da
prevenccedilatildeo das doenccedilas e da promoccedilatildeo de boa sauacutede para a populaccedilatildeo Destacava
tambeacutem a organizaccedilatildeo de um sistema de sauacutede adequado assumindo
responsabilidade governamental (GIOVANELA et al 2008)
Ainda na deacutecada de 1970 a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede2 durante a
Conferecircncia Mundial de Cuidados Primaacuterios agrave Sauacutede realizada em Alma Ata (Antiga
URSS) conceituou a APS como (OMS 1978 p2)
Cuidados essenciais de sauacutede baseados em meacutetodos e tecnologias praacuteticas cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitaacuteveis colocados ao alcance universal de indiviacuteduos e famiacutelias representando o primeiro niacutevel de contato dos indiviacuteduos da famiacutelia e da comunidade com o sistema nacional de sauacutede pelo qual os cuidados satildeo levados o mais proximamente possiacutevel aos lugares onde as pessoas vivem e trabalham e constituindo o primeiro elemento de um continuado processo de assistecircncia agrave sauacutede
2 DECLARACcedilAtildeO DE ALMA-ATA CONFEREcircNCIA INTERNACIONAL SOBRE CUIDADOS PRIMAacuteRIOS DE SAUacuteDE Alma-Ata
URSS 6-12 de setembro de 1978
23
Atualmente uma das definiccedilotildees operacionais consideradas pelos
pesquisadores eacute aquela sistematizada pela pesquisadora norte americana Barbara
Starfield A partir desta definiccedilatildeo podem-se conceituar os quatro atributos
essenciais dos serviccedilos de APS sendo (STARFIELD 2002)
- Acesso de primeiro contato do indiviacuteduo com o sistema de sauacutede
acessibilidade e utilizaccedilatildeo do serviccedilo de sauacutede como fonte de cuidado a cada novo
problema ou novo episoacutedio de um mesmo problema de sauacutede com exceccedilatildeo das
verdadeiras emergecircncias e urgecircncias meacutedicas
- Longitudinalidade existecircncia de uma fonte continuada de atenccedilatildeo assim
como sua utilizaccedilatildeo ao longo do tempo A relaccedilatildeo entre a populaccedilatildeo e sua fonte de
atenccedilatildeo deve se refletir em uma relaccedilatildeo interpessoal intensa que expresse a
confianccedila muacutetua entre os usuaacuterios e os profissionais de sauacutede
- Integralidade leque de serviccedilos disponiacuteveis e prestados pelo serviccedilo de
atenccedilatildeo primaacuteria Accedilotildees que o serviccedilo de sauacutede deve oferecer para que os usuaacuterios
recebam atenccedilatildeo integral tanto do ponto de vista do caraacuteter biopsicossocial do
processo sauacutede-doenccedila como accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura e reabilitaccedilatildeo
adequadas ao contexto da APS mesmo que algumas accedilotildees natildeo possam ser
oferecidas dentro das unidades de APS Incluem os encaminhamentos para
especialidades meacutedicas focais hospitais entre outros
- Coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo pressupotildee alguma forma de continuidade seja
por parte do atendimento pelo mesmo profissional seja por meio de prontuaacuterios
meacutedicos ou ambos aleacutem do reconhecimento de problemas abordados em outros
serviccedilos e a integraccedilatildeo deste cuidado no cuidado global do paciente O provedor de
atenccedilatildeo primaacuteria deve ser capaz de integrar todo cuidado que o paciente recebe
atraveacutes da coordenaccedilatildeo entre os serviccedilos
As trecircs outras caracteriacutesticas chamadas atributos derivados satildeo
(STARFIELD 2002)
- Atenccedilatildeo agrave sauacutede centrada na famiacutelia (orientaccedilatildeo familiar) na avaliaccedilatildeo
das necessidades individuais para a atenccedilatildeo integral deve-se considerar o contexto
24
familiar e seu potencial de cuidado e tambeacutem de ameaccedila agrave sauacutede incluindo o uso
de ferramentas de abordagem familiar
- Orientaccedilatildeo comunitaacuteria reconhecimento por parte do serviccedilo de sauacutede
das necessidades em sauacutede da comunidade atraveacutes de dados epidemioloacutegicos e do
contato direto com a comunidade sua relaccedilatildeo com ela assim como o planejamento
e a avaliaccedilatildeo conjunta dos serviccedilos
- Competecircncia cultural adaptaccedilatildeo do provedor (equipe e profissionais de
sauacutede) agraves caracteriacutesticas culturais especiais da populaccedilatildeo para facilitar a relaccedilatildeo e a
comunicaccedilatildeo com a mesma
Segundo Gonccedilalves et al (2013) ao apresentar os atributos essenciais um
serviccedilo de sauacutede pode ser considerado provedor de atenccedilatildeo primaacuteria sendo maior
sua orientaccedilatildeo se estiverem presentes tambeacutem os atributos derivados
Existe um consenso consideraacutevel especialmente entre as organizaccedilotildees
internacionais e acadecircmicas de que um sistema forte de atenccedilatildeo primaacuteria eacute o ponto
de apoio da prestaccedilatildeo de atenccedilatildeo em sauacutede eficaz e resolutivo (SALTMAN RICO
BOERMA 2010)
Para Starfield (2002) todo o sistema de serviccedilos de sauacutede possui duas
metas principais A primeira eacute otimizar a sauacutede da populaccedilatildeo por meio do emprego
do estado mais avanccedilado do conhecimento sobre a causa das enfermidades
manejo das doenccedilas e maximizaccedilatildeo da sauacutede A segunda meta eacute minimizar as
disparidades entre subgrupos populacionais de modo que determinados grupos natildeo
estejam em desvantagem sistemaacutetica em relaccedilatildeo ao seu acesso aos serviccedilos de
sauacutede e ao alcance de um oacutetimo niacutevel de sauacutede
25
22 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO BRASILEIRO
No Brasil algumas experiecircncias de APS foram instituiacutedas de forma incipiente
desde o iniacutecio do seacuteculo XX como os centros de sauacutede em 1924 que apesar de
manterem a divisatildeo entre accedilotildees curativas e preventivas organizavam-se a partir de
uma base populacional e trabalhavam com educaccedilatildeo sanitaacuteria A partir da deacutecada
de 1940 foi criado o Serviccedilo Especial de Sauacutede Puacuteblica (Sesp) que realizou accedilotildees
curativas e preventivas ainda que restritas agraves doenccedilas infecciosas e carenciais o
que se manteve ateacute a deacutecada de 1970 com accedilotildees de baixa resolutividade sem
capacidade para fornecer uma atenccedilatildeo integral agrave populaccedilatildeo (FIOCRUZ 2009)
A partir da deacutecada de 1970 o Movimento da Reforma Sanitaacuteria brasileira
ganha forccedila com a participaccedilatildeo de profissionais da sauacutede e movimentos sociais
buscou a modificaccedilatildeo do enfoque assistencial procurando ampliar a rede de serviccedilos
na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Em 1986 ocorreu a VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede um marco para as poliacuteticas de sauacutede do paiacutes na qual foram lanccediladas as
bases doutrinaacuterias do SUS como o acesso integral e universal a sauacutede para todos
os brasileiros (JUNIOR et al 2011)
Em 1988 o SUS foi criado a partir da Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do
Brasil na seccedilatildeo II os Artigos 196 a 200 tratam DA SAUacuteDE O Art 198 define que
as accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede devem integrar uma rede regionalizada e
hierarquizada organizados de acordo com as diretrizes I - descentralizaccedilatildeo com
direccedilatildeo uacutenica em cada esfera de governo II - atendimento integral com prioridade
para as atividades preventivas sem prejuiacutezo dos serviccedilos assistenciais III -
participaccedilatildeo da comunidade (BRASIL 1988)
A definiccedilatildeo e organizaccedilatildeo do SUS ocorreu em 1990 com a publicaccedilatildeo das
Leis Orgacircnicas da Sauacutede A Lei nordm 808090 disciplina a descentralizaccedilatildeo poliacutetico
administrativa do SUS e a Lei nordm 814290 institui a participaccedilatildeo da comunidade e as
transferecircncias intergovernamentais de recursos financeiros (BRASIL 1990ab)
26
No ano de 1991 nos estados do nordeste brasileiro foi criado o Programa de
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) quando foi iniciado o processo de
descentralizaccedilatildeo dos recursos no acircmbito do SUS As accedilotildees do PACS eram
desenvolvidas pelo trabalho dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) e
enfermeiro com o cadastramento da populaccedilatildeo e atenccedilatildeo aos grupos prioritaacuterios
para a prevenccedilatildeo de doenccedilas e promoccedilatildeo da sauacutede (BRASIL 2001)
Em 1994 com uma avaliaccedilatildeo positiva do PACS foi proposto pelo Ministeacuterio
da Sauacutede o Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) O PSF foi inspirado em
experiecircncias de prevenccedilatildeo de doenccedilas por meio de informaccedilotildees e orientaccedilotildees sobre
cuidados de sauacutede Sua meta era contribuir para a reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos
municipais de sauacutede e na integraccedilatildeo das accedilotildees entre os profissionais com efetivo
viacutenculo entre a populaccedilatildeo e a unidade de sauacutede (LAVRAS 2011)
O Ministeacuterio da Sauacutede adotou em 2003 o Projeto de Expansatildeo e
Consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia (Proesf) O Proesf teve como objetivo apoiar por
meio da transferecircncia de recursos financeiros fundo-a-fundo a expansatildeo da
cobertura consolidaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia nos municiacutepios
brasileiros com populaccedilatildeo acima de 100 mil habitantes (FACHINI et al 2006)
No ano de 2006 o Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede
publica a Portaria nordm 6482006 a Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB) que
transforma o Programa Sauacutede da Famiacutelia em estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo do
SUS a partir da Atenccedilatildeo Baacutesica O PSF passa entatildeo a se chamar Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia (ESF)
Na Tabela 1 eacute apresentada a evoluccedilatildeo da proporccedilatildeo de cobertura
populacional pela Sauacutede da Famiacutelia entre dez capitais brasileiras sendo possiacutevel
verificar a influecircncia do Proesf e PNAB no incentivo agrave implantaccedilatildeo de ESF nos
municiacutepios
27
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de Cobertura populacional pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia entre dez capitais
brasileiras em 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 e 2012
Capital
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
BA ndash Salvador 0 165 278 1093 1484 1017 1749 1332
CE ndash Fortaleza 0 1595 1596 1422 3399 3055 3553 3302
DF ndash Brasiacutelia 5091 1051 658 599 355 564 1587 1758
MG - Belo Horizonte 0 0 5834 6658 7277 7145 709 726
PE ndash Recife 61 676 3073 4745 4758 5283 517 5287
PR ndash Curitiba 1342 159 2427 225 2885 326 3168 3617
RJ - Rio de Janeiro 0 136 135 329 668 72 1483 3984
RS - Porto Alegre 771 761 1407 1534 2173 2227 2282 3149
SC ndash Florianoacutepolis 752 3549 4112 4487 6782 7722 8453 9043
SP - Satildeo Paulo 0 55 1666 20 2497 2662 2926 3317
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2013
A PNAB foi novamente publicada apoacutes reformulaccedilatildeo na Portaria GMMS nordm
2488 de 2011 estabelecendo as diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica Trata dos princiacutepios e diretrizes da Atenccedilatildeo Baacutesica das funccedilotildees
responsabilidades de cada esfera de governo infraestrutura e funcionamento das
unidades de sauacutede Aborda tambeacutem as caracteriacutesticas do processo de trabalho
atribuiccedilotildees dos membros da equipe e especificidades das equipes (Sauacutede da
Famiacutelia Programa de Agentes Comunitaacuterios Consultoacuterio na Rua Populaccedilatildeo
Ribeirinha Unidades Fluviais Nuacutecleo de Apoio ao Sauacutede da Famiacutelia e Programa
Sauacutede na Escola) (BRASIL 2011)
A respeito das atribuiccedilotildees dos profissionais cabe destacar as atribuiccedilotildees
comuns a todos os membros da equipe multiprofissional territorializaccedilatildeo
mapeamento cadastramento familiar cuidados agrave sauacutede no contexto domiciliar
atenccedilatildeo integral acolhimento busca ativa coordenaccedilatildeo do cuidado realizaccedilatildeo de
reuniatildeo de equipe com planejamento e avaliaccedilatildeo alimentaccedilatildeo do sistema de
informaccedilatildeo trabalho interdisciplinar desenvolvimento de accedilotildees educativas
28
educaccedilatildeo permanente promover o controle social e intersetorialidade (BRASIL
2011)
A Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica igualmente aborda as atribuiccedilotildees
especiacuteficas de cada profissional A respeito das atribuiccedilotildees especiacuteficas do
enfermeiro apresenta (BRASIL 2011 p46)
I - Realizar atenccedilatildeo agrave sauacutede aos indiviacuteduos e famiacutelias cadastradas nas equipes e quando indicado ou necessaacuterio no domiciacutelio eou nos demais espaccedilos comunitaacuterios (escolas associaccedilotildees etc) em todas as fases do desenvolvimento humano infacircncia adolescecircncia idade adulta e terceira idade II - Realizar consulta de enfermagem procedimentos atividades em grupo e conforme protocolos ou outras normativas teacutecnicas estabelecidas pelo gestor federal estadual municipal ou do Distrito Federal observadas as disposiccedilotildees legais da profissatildeo solicitar exames complementares prescrever medicaccedilotildees e encaminhar quando necessaacuterio usuaacuterios a outros serviccedilos III - Realizar atividades programadas e de atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea IV - Planejar gerenciar e avaliar as accedilotildees desenvolvidas pelos ACS em conjunto com os outros membros da equipe V - Contribuir participar e realizar atividades de educaccedilatildeo permanente da equipe de enfermagem e outros membros da equipe e VI - Participar do gerenciamento dos insumos necessaacuterios para o adequado funcionamento da UBS
Na perspectiva das atribuiccedilotildees os enfermeiros satildeo vistos como facilitadores
da participaccedilatildeo social no sistema de sauacutede e como provedores de cuidados cliacutenicos
de qualidade exercendo praacuteticas que promovem o direito agrave sauacutede e em consonacircncia
com as poliacuteticas de atenccedilatildeo baacutesica (BRASIL 2012a)
Junior et al (2011) destaca que as competecircncias do enfermeiro na Sauacutede da
Famiacutelia contemplam as atividades de planejamento gerenciamento coordenaccedilatildeo
execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo As accedilotildees gerenciais devem ser integradas com o trabalho da
equipe resultando em transformaccedilotildees em prol da qualidade do cuidado integral e da
promoccedilatildeo da sauacutede da populaccedilatildeo assistida O enfermeiro deve estar sempre em
busca de uma assistecircncia qualificada e de um ambiente de trabalho adequado O
trabalho na ESF exige principalmente do enfermeiro uma lideranccedila capaz de
articular estrateacutegias institucionais com enfoque na promoccedilatildeo da sauacutede e efetivaccedilatildeo
dos princiacutepios do SUS
29
Para Backes et al (2012) o enfermeiro assume um papel cada vez mais
decisivo e proacute ativo no que se refere agrave identificaccedilatildeo das necessidades de cuidado da
populaccedilatildeo bem como na promoccedilatildeo e proteccedilatildeo da sauacutede dos indiviacuteduos em suas
diferentes dimensotildees O cuidado de enfermagem eacute portanto um componente
fundamental na atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
23 A ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO DO MUNICIacutePIO DO RIO DE
JANEIRO
A construccedilatildeo do sistema de sauacutede da Cidade do Rio de Janeiro estaacute
diretamente ligada agrave histoacuteria das poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede do Brasil por ter sido
capital do Brasil de 1763 a 1960 Portanto a cidade foi palco dos grandes marcos da
sauacutede como a criaccedilatildeo da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz em 1900 a inauguraccedilatildeo do
primeiro grande Centro Municipal de Sauacutede em 1924 a construccedilatildeo dos grande
hospitais das Caixas de Pensotildees e o desenvolvimento de uma grande oferta de
serviccedilos privados (FIOCRUZ 2009)
Segundo o Sistema Nacional de Cadastros de Estabelecimentos de Sauacutede
(SCNES) 59 Centros Municipais de Sauacutede foram inaugurados entre as deacutecadas de
1930 e 1980 sendo os serviccedilos responsaacuteveis pela atenccedilatildeo baacutesica De acordo com
Campos (2007) tais serviccedilos eram incipientes na integralidade da atenccedilatildeo com o
foco na oferta de serviccedilos de imunizaccedilatildeo vigilacircncia agrave doenccedilas infecto contagiosas e
atendimento materno infantil
Com o surgimento do PACS na deacutecada de 1990 na regiatildeo nordeste e
posterior criaccedilatildeo do PSF em 1994 algumas equipes foram implantadas no Rio de
Janeiro especialmente em regiotildees de maior vulnerabilidade social como no
Complexo da Mareacute e nas favelas da Tijuca na zona norte Mesmo em 2003 com a
adoccedilatildeo do Proesf pelo Ministeacuterio da Sauacutede tal disponibilidade de financiamento natildeo
trouxe grandes investimentos na APS no Rio de Janeiro obtendo apenas 33 de
cobertura populacional pela ESF em 2008
30
Neste mesmo ano 2008 cerca de 821 do orccedilamento da sauacutede do
municiacutepio do Rio de Janeiro era com gastos hospitalares (BRASIL 2009)
evidenciando a falta de investimento financeiro e poliacutetico com a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede Apoacutes a eleiccedilatildeo do Prefeito Eduardo Paes com posse no ano seguinte em
2009 houve reestruturaccedilatildeo na gestatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede tanto em
termos teacutecnicos quanto em termos orccedilamentaacuterios (HARZHEIM LIMA HAUSER
2013) A partir de 2009 foi entatildeo implementado o projeto de ampliaccedilatildeo da APS por
meio da implantaccedilatildeo de Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e Equipes de Sauacutede Bucal em
novas unidades de sauacutede denominadas Cliacutenica da Famiacutelia e em Centro Municipais
de Sauacutede com estrutura fiacutesica reformada Tal projeto foi viabilizado por meio de
Contratos de Gestatildeo firmados entre a SMS e Organizaccedilotildees Sociais em Sauacutede
(OSS)3
Em relaccedilatildeo aos investimentos na estrutura a SMS pautou a expansatildeo da APS
no documento publicado pela proacutepria SMS (2010a) Orientaccedilotildees para a expansatildeo
das Cliacutenicas da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Tal publicaccedilatildeo definiu os
paracircmetros para a construccedilatildeo das novas Cliacutenicas e reforma das unidades antigas
Foi complementado pelo documento Cataacutelogo de especificaccedilotildees dos mobiliaacuterios e
equipamentos para as Cliacutenicas da Famiacutelia (SMS 2010b) garantindo a qualidade
quantidade e padronizaccedilatildeo da ambiecircncia das unidades de APS
Um aspecto de importante investimento na estrutura foi a informatizaccedilatildeo
completa das unidades de APS com a implantaccedilatildeo do Prontuaacuterio Eletrocircnico do
Paciente (PEP) O PEP permite o cadastramento dos usuaacuterios e o registro de todos
os atendimentos na unidade e domiciliares por todos os membros da ESF e ESB Eacute
um instrumento que qualifica a coordenaccedilatildeo do cuidado e subsidia a gestatildeo local
para a tomada de decisatildeo (SMS 2011)
3 As Organizaccedilotildees Sociais foram criadas atraveacutes da medida provisoacuteria nordm 1591 de 9 de outubro de 1997
Poderatildeo abranger o setor de atividades natildeo exclusivas do Estado (ensino pesquisa tecnologia meio ambiente
cultura e sauacutede) a partir da transformaccedilatildeo de instituiccedilotildees puacuteblicas em pessoas juriacutedicas de direito privado sem
fins lucrativos Poderatildeo assumir a forma de fundaccedilotildees de direito privado ou associaccedilatildeo civil sem fins lucrativos
(FRANCO 1998)
31
Para a conduccedilatildeo teacutecnica da Reforma da APS no Rio de Janeiro a
Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da Sauacutede (SUBPAV)
definiu eixos estrateacutegicos de planejamento para cada um dos anos de 2009 a 2014
e para os anos de 2015 e 2016 estes eixos prioritaacuterios de accedilotildees ampliaram-se
enquanto planejamento da Secretaria Municipal de Sauacutede para todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo agrave sauacutede O Quadro 1 apresenta cada um dos eixos prioritaacuterios e as accedilotildees
definidas para o planejamento da APS a niacutevel central regional e local
Quadro 1 - Eixos estrateacutegicos da SUBPAV 2009 a 2016 SMS do Rio de Janeiro
ANO EIXO SUBPAV ACcedilOtildeES
2009 EIXO 0 ndash MUDANCcedilA ORGANIZACIONAL E ADMINISTRATIVA
bull Atenccedilatildeo Primaacuteria no assento do condutor bull Definiccedilatildeo participativa da Rede construccedilatildeo dos TEIAS bull Bases da reforma administrativa e contratualizaccedilatildeo
2010 EIXO I ndash AMPLIACcedilAtildeO DO ACESSO
bull Lideranccedila e autonomia de gestatildeo bull Melhoria da acessibilidade bull Avaliaccedilatildeo e monitoramento bull Gestatildeo das TIC
2011 EIXO II - GOVERNACcedilAtildeO CLIacuteNICA E GESTAtildeO CONHECIMENTO
bull Gestatildeo da cliacutenica bull Gestatildeo do conhecimento e qualificaccedilatildeo dos profissionais bull Inovaccedilatildeo e simplificaccedilatildeo na prestaccedilatildeo dos cuidado
2012 EIXO III - SUSTENTABILIDADE E DESENVOLVIMENTO
bull Acreditaccedilatildeo de serviccedilos bull Viabilidade financeira da Atenccedilatildeo Primaacuteria bull Comunicaccedilatildeo com os cidadatildeos e os profissionais
2013 EIXO IV ndash COORDENACcedilAtildeO DO CUIDADO E ACCOUNTABILITY
bull Coordenaccedilatildeo do Cuidado bull Vinculaccedilatildeo pessoa a pessoa organizaccedilatildeo das listas bull Responsabilizaccedilatildeo e transparecircncia nos resultados
2014 EIXO V ndash RESPOSTA A TEMPO E HORA E TODOS PELO SUS
bull responsabilidades e entregas individuais bull Resposta a tempo e hora bull Interaccedilatildeo serviccedilo-pesquisa
ANO EIXO SMS ACcedilOtildeES
2015 EIXO VI ndash DIRIGINDO COM EFICIEcircNCIA
bull Transparecircncia e Disciplina financeira bull Rede de relaccedilatildeo entre pacientes e comunidades bull Formaccedilatildeo da rede e linhas de cuidado
2016 EIXO VII ndashCONSOLIDACcedilAtildeO DA REFORMA E ORGULHO DE SER SUS
bull Orgulho de ser SUS bull Consolidaccedilatildeo dos valores da reforma da atenccedilatildeo primaacuteria bull Equidade e desenvolvimento
Fonte SMS RJ
Em relaccedilatildeo aos investimentos teacutecnicos toda a rede de APS da Cidade do Rio
de Janeiro passou a ser orientada a partir de 2011 pela Carteira de Serviccedilos da
Atenccedilatildeo Primaacuteria (SMS 2011) Tal documento trata do rol de serviccedilos que a APS
32
deve ofertar aos cidadatildeos Foi publicada em versotildees para profissionais e para
usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede Mensalmente a SMS acompanha por meio dos
indicadores teacutecnicos do contrato de gestatildeo o carteirocircmetro que se refere ao
percentual de itens da carteira de serviccedilos implantados em cada equipe
Outro documento teacutecnico de extrema relevacircncia publicado pela SMS em 2012
em parceria com o Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro (COREN
RJ) foi o Protocolo de Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (SMS 2012) O
protocolo tem como objetivo subsidiar e respaldar a atuaccedilatildeo cliacutenica do enfermeiro
nas consultas de enfermagem na APS Trata dos fluxogramas de todas as linhas de
cuidado desde o acolhimento com classificaccedilatildeo de risco rotinas em imunizaccedilatildeo e
atenccedilatildeo aos ciclos de vida O protocolo eacute um grande avanccedilo para a enfermagem
fundamentando a integralidade e resolutividade das accedilotildees do enfermeiro Aleacutem do
Protocolo de Enfermagem outros 07 Guias Raacutepidos temaacuteticos foram publicados em
2013 tratando de Depressatildeo Diabetes Atenccedilatildeo ao Preacute Natal Ansiedade
Generalizada e Transtorno de Pacircnico Doenccedilas Sexualmente Transmissiacuteveis
Hipertensatildeo e Prevenccedilatildeo Cardiovascular A SMS disponibiliza todos estes
documentos teacutecnicos em sua paacutegina na internet localizada no site wwwsubpavorg
com livre acesso a todos os profissionais e gestores da rede municipal
Ainda em relaccedilatildeo aos investimentos teacutecnicos da SMS objetivando a
coordenaccedilatildeo do cuidado pela APS a secretaria em 2012 passa a fazer um grande
esforccedilo de disponibilizaccedilatildeo da totalidade das vagas de especialistas focais e
procedimentos ciruacutergicos e de apoio diagnoacutesticos disponibilizadas no Sistema de
Regulaccedilatildeo (SISREG) Com o aumento significativo das vagas no SISREG todas os
procedimentos passaram a ser regulados considerando os criteacuterios cliacutenicos de cada
caso e natildeo mais permanecendo numa longa fila de espera Para a regulaccedilatildeo foram
responsabilizados os meacutedicos Responsaacuteveis Teacutecnicos (RTs) de cada unidade de
APS que assumiram a funccedilatildeo e estatildeo subsidiados pelo Manual do Regulador que
define os criteacuterios cliacutenicos para a regulaccedilatildeo das vagas ambulatoriais A uacuteltima
atualizaccedilatildeo do manual foi em 2014 (SMS 2014)
Por fim outro instrumento de extrema relevacircncia disponibilizado pelo SMS eacute a
plataforma Onde ser atendido disponiacutevel ao puacuteblico em geral no site
33
wwwsubpavorgondeseratendido Trata de um instrumento de territorializaccedilatildeo das
unidades de sauacutede do municiacutepio do Rio de Janeiro Atraveacutes da busca por um
endereccedilo completo ou apenas pelo CEP do logradouro do Rio de Janeiro eacute possiacutevel
localizar qual a unidade de referecircncia para o atendimento do cidadatildeo com endereccedilo
e telefone da unidade e se houver cobertura pela ESF identificando tambeacutem o nome
do meacutedico e do enfermeiro da equipe A Ilustraccedilatildeo 1 apresenta um exemplo de
busca considerando hipoteticamente o endereccedilo da Escola de Enfermagem Anna
Nery Utilizando o Onde ser atendido eacute garantido que as regras de territorializaccedilatildeo
das unidades sejam claras e disponiacuteveis a todos e assim qualificando o acesso dos
cidadatildeos agraves unidades de referecircncia
Ilustraccedilatildeo 1 - Onde ser atendido instrumento de busca de unidades de referecircncia Rio de Janeiro
2015
Passando agrave caracterizaccedilatildeo do municiacutepio do Rio de Janeiro e de sua Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede segundo o Instituto Pereira Passos (IPP 2010) a populaccedilatildeo
residente no Rio de Janeiro pelo Censo Demograacutefico de 2010 era de 6320446 de
habitantes e a estimativa para 2013 eacute de 6390295 pessoas O territoacuterio Rio de
Janeiro eacute divido em dez Aacutereas de Planejamento que correspondem aos Distritos
Sanitaacuterios A Ilustraccedilatildeo 2 apresenta a divisatildeo territorial do Rio de Janeiro em Aacutereas
34
de Planejamento e a Tabela 2 os dados de populaccedilatildeo residente em 2010 e
estimada para 2013 por Aacuterea de Planejamento
Ilustraccedilatildeo 2 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de Planejamento
Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Tabela 2 - Populaccedilatildeo Residente e Estimada - Aacutereas de Planejamento do Municiacutepio do Rio de Janeiro
(20102013)
Aacutereas de Planejamento Populaccedilatildeo residente
2010
Populaccedilatildeo estimada
2013
10 297976 294919
21 638050 645100
22 371120 375221
31 886551 896350
32 569970 576268
33 942051 959404
40 909955 919420
51 671041 678457
52 665198 672549
53 368534 372607
Total 6320446 6390295
Fonte IPP 2010
35
A Rede da Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do municiacutepio eacute composta por serviccedilos de niacutevel
primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio das esferas Federal Estadual e Municipal Em
relaccedilatildeo as unidades municipais estatildeo em funcionamento 22 Hospitais 8
Maternidades 1 Casa de Parto 28 Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) 19
Unidades de Pronto Atendimento (UPA) 3 Centros Municipal de Reabilitaccedilatildeo (CMR)
10 Policliacutenicas 123 Centros Municipal de Sauacutede (CMS) e 74 Cliacutenicas da Famiacutelia
(CF) 16 Observatoacuterios de Tecnologia de Informaccedilatildeo e Comunicaccedilatildeo em Sistemas e
Serviccedilos de Sauacutede (OTICS) 1 Central de Regulaccedilatildeo 1 Centro de Controle de
Zoonoses 1 Centro de Referecircncia de Imunobioloacutegicos Especiais (CRIE) 6
Programas de Atenccedilatildeo Domiciliar ao Idoso (PADI) e 2 Nuacutecleos de Sauacutede do
trabalhador (NUSAT) (BRASIL 2015)
No municiacutepio do Rio de Janeiro existem dois tipos de Unidades de Atenccedilatildeo
Primaacuteria Tipo A onde todo o territoacuterio de abrangecircncia eacute coberto pela Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia Tipo B onde parte do territoacuterio eacute coberto pela ESF e parte pelo
modelo tradicional de Atenccedilatildeo Baacutesica e Tipo C onde todo o territoacuterio eacute atendido pelo
modelo tradicional Quanto agrave nomenclatura as unidades satildeo designadas Cliacutenica da
Famiacutelia as unidades do Tipo A inauguradas apoacutes o ano de 2009 e Centro Municipal
de Sauacutede as unidades dos Tipos A B ou C inauguradas em data anterior ao ano de
2009 (SMS 2011)
A Tabela 3 apresenta as unidade de APS do Rio de Janeiro por Tipo de
Unidade por Aacuterea de Planejamento e a Ilustraccedilatildeo 2 refere-se ao mapa da Cidade do
Rio de Janeiro com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de
Sauacutede
36
Tabela 3 - Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria do Rio de Janeiro por Tipo de Unidade e Aacuterea de Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Aacuterea de
Planejamento
Cliacutenica da
Famiacutelia
Centro Municipal de
Sauacutede (Tipo A)
Centro Municipal de Sauacutede (Tipo B)
Centro Municipal de Sauacutede (Tipo C)
Total
10 3 5 6 0 14
21 4 4 4 0 12
22 1 4 3 0 8
31 11 9 8 1 29
32 10 2 7 0 19
33 11 4 9 1 25
40 3 5 5 0 13
51 9 6 7 0 22
52 9 10 9 1 29
53 13 2 9 1 25
Total 74 51 67 4 196
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2015
Ilustraccedilatildeo 3 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de Planejamento com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de Sauacutede Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
37
Em relaccedilatildeo a cobertura de sauacutede da famiacutelia eacute possiacutevel verificar na Ilustraccedilatildeo 4
os territoacuterio de atuaccedilatildeo das ESF por Aacuterea de Planejamento Na competecircncia
012015 constam cadastradas do Sistema de Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Sauacutede 876 ESF totalizando uma cobertura de 4692 da
populaccedilatildeo carioca As Tabelas 4 e 5 apresentam a distribuiccedilatildeo de ESF e ESB e
cobertura de APS por Aacuterea de Planejamento e o nuacutemero de pessoas cadastradas
pela ESF nas APs
Ilustraccedilatildeo 4 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com os territoacuterio com cobertura da Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
38
Tabela 4 - Cobertura da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e Sauacutede Bucal por Aacuterea de Planejamento
municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
AP POPULACcedilAtildeO
(Estimativa
2013)
Cobertura
ESF()
ESF ESB Relaccedilatildeo
ESFESB
10 294919 6317 54 12 45
21 645100 3155 59 22 27
22 375221 2574 28 7 4
31 896350 5735 149 55 27
32 576268 5089 85 30 28
33 959404 4315 120 51 23
40 919420 1651 44 9 48
51 678457 539 106 36 29
52 672549 6104 119 46 25
53 372607 100 112 54 207
TOTAL 6390295 4692 876 324 27
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2015 Tabela 5 ndash Populaccedilatildeo estimada e nuacutemero de pessoas cadastradas por Aacuterea de Planejamento
municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
AP POPULACcedilAtildeO
(Estimativa 2013)
Pessoas Cadastradas
10 294919 147564
21 645100 152124
22 375221 46551
31 896350 454412
32 576268 248628
33 959404 433024
40 919420 128251
51 678457 340625
52 672549 413808
53 372607 355014
TOTAL 6390295 2720001
Fonte DATASUSSIAB BRASIL 2014
39
24 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE
A qualidade eacute tema relevante na aacuterea da sauacutede e tem sido estudada por
diversos pesquisadores Dentre os autores se destaca o trabalho de Avedis
Donabedian Para ele a qualidade eacute o conjunto de propriedades e caracteriacutesticas de
um produto ou serviccedilo que lhe confere e as atitudes para satisfazer as necessidades
manifestadas ou impliacutecitas (CUCUBICA 2011)
Cucubica (2011) descreve os sete eixos da avaliaccedilatildeo da qualidade em sauacutede
postulados por Donabedian a saber
EFICAacuteCIA a capacidade a arte e a ciecircncia da medicina produzirem
melhorias na sauacutede e no bem estar Significa o melhor que se pode fazer nas
condiccedilotildees mais favoraacuteveis dado o estado do paciente e mantidas constantes as
demais circunstacircncias
EFETIVIDADE melhoria na sauacutede alcanccedilada ou alcanccedilaacutevel nas condiccedilotildees
usuais da praacutetica cotidiana Ao definir e avaliar a qualidade a efetividade pode ser
mais precisamente especificada como sendo o grau em que o cuidado cuja
qualidade estaacute sendo avaliada alccedila-se ao niacutevel de melhoria da sauacutede que os
estudos de eficaacutecia tecircm estabelecido como alcanccedilaacuteveis
EFICIEcircNCIA eacute a medida do custo com o qual uma dada melhoria na sauacutede eacute
alcanccedilada Se duas estrateacutegias de cuidado satildeo igualmente eficazes e efetivas a
mais eficiente eacute a de menor custo
OTIMIZACcedilAtildeO torna-se relevante agrave medida que os efeitos do cuidado da
sauacutede natildeo satildeo avaliados em forma absoluta mas relativamente aos custos Numa
curva ideal o processo de adicionar benefiacutecios pode ser tatildeo desproporcional aos
custos acrescidos que tais adiccedilotildees uacuteteis perdem a razatildeo de ser
ACEITABILIDADE sinocircnimo de adaptaccedilatildeo do cuidado aos desejos
expectativas e valores dos pacientes e de suas famiacutelias Depende da efetividade
40
eficiecircncia e otimizaccedilatildeo aleacutem da acessibilidade do cuidado das caracteriacutesticas da
relaccedilatildeo meacutedico-paciente e das amenidades do cuidado
LEGITIMIDADE aceitabilidade do cuidado da forma em que eacute visto pela
comunidade ou sociedade em geral
EQUIDADE princiacutepio pelo qual se determina o que eacute justo ou razoaacutevel na
distribuiccedilatildeo do cuidado e de seus benefiacutecios entre os membros de uma populaccedilatildeo A
equidade eacute parte daquilo que torna o cuidado aceitaacutevel para os indiviacuteduos e legiacutetimo
para a sociedade
A abordagem da avaliaccedilatildeo proposta por Donabedian estaacute voltada
fundamentalmente para qualidade da assistecircncia meacutedica Aleacutem dos sete pilares a
referida abordagem centra-se na anaacutelise da triacuteade estrutura processo e resultados
onde (CUCUBICA 2011)
Estrutura atributos dos recursos materiais (estrutura fiacutesica equipamentos e
financeiros) recursos humanos (nuacutemero qualificaccedilatildeo viacutenculo) e recursos
financeiros nos quais ou pelos quais a assistecircncia eacute provida
Processo engloba tudo que estaacute sendo feito na dinacircmica de prover e receber
a assistecircncia
Resultado reflete os efeitos da assistecircncia na situaccedilatildeo de sauacutede de
pacientes e da populaccedilatildeo
Baseada no referencial teoacuterico de Donabedian a pesquisadora Baacuterbara
Starfield propocircs um modelo para avaliar os serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Durante a sua carreira acadecircmica Johns Hopkins School of Public Health Starfield
se dedicou a pesquisar os problemas que surgem para a implantaccedilatildeo de uma APS
efetiva Como resultado de suas pesquisas a autora definiu o conceito moderno de
APS citado anteriormente nesse estudo e construiu junto com seus colaboradores
um instrumento de avaliaccedilatildeo capaz de medir a presenccedila e extensatildeo dos atributos de
APS nos serviccedilos de sauacutede o Primary Care Assessement Tool (PCATool) ou seja
Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (NORMAN NORMAN 2013)
41
Segundo o Manual de Utilizaccedilatildeo do PCATool o instrumento produz escores
dos atributos essenciais e derivados e um escore geral sobre a qualidade do
processo de atenccedilatildeo em APS O PCATool eacute capaz de avaliar a qualidade da
atenccedilatildeo primaacuteria oferecida a partir da mensuraccedilatildeo da extensatildeo dos atributos da
APS representa uma oportunidade de avaliaccedilatildeo comparativa do grau de ecircxito dos
serviccedilos em alcanccedilar excelecircncia na praacutetica de APS (BRASIL 2010)
Estudos de validaccedilatildeo do PCATool foram desenvolvidos no Brasil estando
validadas as trecircs versotildees do instrumento usuaacuterios adulto e infantil do serviccedilo de
APS e profissionais de APS Sobre a validaccedilatildeo do instrumento versatildeo profissionais
para o contexto brasileiro Hauser et al (2013 p 244) concluiacuteram que
o instrumento eacute vaacutelido e fidedigno para a mensuraccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede na perspectiva dos profissionais de sauacutede Pode ser utilizado tanto para identificaccedilatildeo monitoramento e avaliaccedilatildeo dos atributos da APS nos serviccedilos de sauacutede quanto para estudos comparativos
Ao realizar uma revisatildeo integrativa nas bases de dados disponiacuteveis na
Biblioteca Virtual da Sauacutede sobre a utilizaccedilatildeo do PCATool no cenaacuterio brasileiro
utilizando os descritores Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Avaliaccedilatildeo de Serviccedilos de
Sauacutede Qualidade da Assistecircncia em Sauacutede e a palavra chave PCATool foram
localizadas 29 artigos que utilizaram o PCATool como metodologia para a avaliaccedilatildeo
da APS e 1 manual de utilizaccedilatildeo do instrumento Todas as publicaccedilotildees foram
completas em portuguecircs publicadas entre os anos 2006 a 2014 Em relaccedilatildeo ao
local do estudo 13 publicaccedilotildees da regiatildeo Sul 12 da regiatildeo sudeste 4 da regiatildeo
nordeste e 1 da regiatildeo centro oeste (Manual de utilizaccedilatildeo do instrumento) Em 11
estudos foram utilizados a versatildeo usuaacuterios Adulto 8 estudos a versatildeo usuaacuterios
Infantil 6 estudos a versatildeo Profissionais Nas outras 5 publicaccedilotildees foram utilizadas
duas ou as trecircs versotildees do instrumento
Dentre os principais resultados encontrados nos estudos haacute destaque para a
pesquisa conduzida em Porto AlegreRS por Castro et al (2012) que comparou os
escores geral de APS atribuiacutedos por meacutedicos e enfermeiros dos quatro modelos de
APS no municiacutepio ou seja ESF modelo tradicional (UBS) unidades do Centro de
42
Sauacutede Escola Murialdo (CSEM) e unidades do Serviccedilo de Sauacutede Comunitaacuteria (SSC)
do Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo O Escore Geral de APS atribuiacutedo agrave ESF ao CSEM
e ao SSC foi significativamente maior do que o atribuiacutedo agraves UBS Jaacute em relaccedilatildeo ao
perfil dos profissionais terem ldquoespecialidade na aacuterea de APSrdquo e referir ldquooferta de
educaccedilatildeo continuadardquo mostraram-se associados com a prevalecircncia de alto Escore
Geral
No estudo realizado em ChapecoacuteSC Vitoria et al (2013) abordaram tanto o
aspecto de estrutura das unidades de Sauacutede da Famiacutelia quanto de processo Em
relaccedilatildeo agrave estrutura foi encontrada inadequaccedilatildeo no alto nuacutemero de habitantes por
equipe de sauacutede na baixa oferta de consultas na baixa formaccedilatildeo profissional para a
APS e na falta de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica das accedilotildees Na avaliaccedilatildeo dos processos com
a aplicaccedilatildeo do PCATool os escores foram considerados satisfatoacuterios em alguns
atributos da APS e insatisfatoacuterio em acesso de primeiro contato (escore 36) e
longitudinalidade (escore 60)
Em CuritibaPR na comparaccedilatildeo entre os modelos de APS ESF e modelo
tradicional os resultados indicaram que na ESF os escores meacutedios e o percentual
de Alto Escore (ge66) dos atributos longitudinalidade integralidade dos serviccedilos
disponiacuteveis e prestados orientaccedilatildeo familiar e orientaccedilatildeo comunitaacuteria satildeo
significativamente maiores que nas unidades tradicionais assim como nos escores
Essencial Derivado e Geral da APS (CHOMATAS et al 2013)
Harzheim Lima e Hauser (2013) ao realizar um estudo de caso sobre a
Reforma da APS no municiacutepio do Rio de Janeiro avaliaram os aspectos de
implantaccedilatildeo estrutura processo e resultados das Cliacutenicas da Famiacutelia Os resultados
obtidos apontam que o municiacutepio apresenta uma tripla carga de doenccedilas afecccedilotildees
agudas condiccedilotildees materno-infantis (mortalidade infantil e materna siacutefilis congecircnita)
ainda natildeo resolvidas a epidemia das doenccedilas crocircnicas (doenccedilas cardiovasculares
neoplasias doenccedilas mentais HIVAIDS) e das causas externas (violecircncia e
acidentes nem mencionadas anteriormente) Aliado agrave vulnerabilidade social o
envelhecimento populacional agrega mais desafios aos serviccedilos de sauacutede cariocas
Em relaccedilatildeo agrave implantaccedilatildeo e estrutura natildeo haacute duacutevida de que foi realizada uma
revoluccedilatildeo na qualidade da APS do Rio de Janeiro em apenas 4 anos Os resultados
43
da anaacutelise multivariaacutevel do PCATool-Brasil mostraram que as unidades do modelo A
apresentam superior independente e significativamente maior orientaccedilatildeo para APS
que as unidades do modelo B e C Alguns atributos como o acesso a
longitudinalidade e a coordenaccedilatildeo ainda devem ser fortalecidos mesmo nas
unidades A
Por fim destaca-se os estudos desenvolvidos em Satildeo LuisMA por Alencar et
al (2014) e Reis et al (2013) Ambos os estudos compararam os escores atribuiacutedos
por usuaacuterios profissionais de sauacutede e gestores Os estudos apontaram uma
avaliaccedilatildeo mais otimista dos atributos pelos profissionais em relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo dos
usuaacuterios Alencar et al (2014) ao estudar o atributo enfoque familiar obteve escore
de 27 para os usuaacuterios 49 para os profissionais e 53 para os gestores para a
orientaccedilatildeo para a comunidade o resultado foi de 29 para os usuaacuterios 39 para os
profissionais e 48 para os gestores Ambos os atributos tiveram avaliaccedilatildeo
insatisfatoacuteria na percepccedilatildeo dos usuaacuterios profissionais e gestores Jaacute no estudo de
Reis et al (2013) avaliando o atributo acesso foi considerado insatisfatoacuterio para
usuaacuterios profissionais e gestores O natildeo funcionamento das unidades apoacutes as 18
horas e finais de semana foram suas principais dificuldades apontadas pelo estudo
No cenaacuterio internacional tambeacutem foram localizadas publicaccedilotildees sobre a
validaccedilatildeo do PCATool na Ameacuterica do Norte nos Estados Unidos (MALOUIM 2009)
no Canadaacute (HAGGERTY 2008) (LEVESQUE 2012) na Europa Espanha
(VILLALBIacute 2003) e nos paiacuteses Asiaacuteticos como a China (WONG 2010) Coreia (LEE
2009) e Tailacircndia (PONGPIRUL 2008)
Em estudo de comparaccedilatildeo entre a Avaliaccedilatildeo para Melhoria da Qualidade
(AMQ) um instrumento de auto avaliaccedilatildeo da qualidade da gestatildeo das
coordenaccedilotildees e das equipes de Sauacutede da Famiacutelia e o PCATool Stein (2013)
concluiu que os instrumentos geram padrotildees divergentes de qualidade e indica que
o PCATool deve ser a ferramenta escolhida pelos gestores e pesquisadores para a
avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede A escolha pelo PCATool se
justifica pelo fato do instrumento ser capaz de gerar escores para cada um dos
atributos da APS Os resultados da aplicaccedilatildeo da versatildeo profissionais de sauacutede
44
contribuiraacute tanto no sentido de reorganizaccedilatildeo do serviccedilo quanto no fortalecimento
das poliacuteticas puacuteblicas de expansatildeo e consolidaccedilatildeo da ESF
45
3 METODOLOGIA
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Trata-se de um estudo epidemioloacutegico transversal analiacutetico acerca da
qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Segundo Polit e Beck (2011) o estudo
transversal envolve a coleta de dados em um ponto do tempo Eacute apropriado para
descrever fenocircmenos ou relaccedilotildees entre fenocircmenos em um ponto fixo do tempo
32 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado nas 192 unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede da
Cidade do Rio de Janeiro que possuem Equipes de Sauacutede da Famiacutelia implantadas
33 PERIacuteODO DE REALIZACcedilAtildeO
O tempo de duraccedilatildeo da pesquisa foi de 45 dias iniciada em 01 de setembro
de 2014 e concluiacuteda em 14 de outubro do mesmo ano
34 POPULACcedilAtildeO
O universo do estudo foram todos os enfermeiros atuantes na Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia no municiacutepio do Rio de Janeiro cadastrados no Sistema de
46
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede (SCNES) (n = 848) na
competecircncia 082014 identificados pelo Coacutedigo Brasileiro de Ocupaccedilotildees (CBO)
223565 - ENFERMEIRO DA ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA e considerando
os seguintes criteacuterios para a participaccedilatildeo
Criteacuterios de inclusatildeo
- Enfermeiro vinculado a uma Equipe de Sauacutede da Famiacutelia no municiacutepio do Rio de
Janeiro
Criteacuterios de Exclusatildeo
- Enfermeiro ocupando cargo gerencial e
- Enfermeiro atuando haacute menos de 3 meses em uma Equipe de Sauacutede da Famiacutelia no
municiacutepio do Rio de Janeiro
A seguir eacute apresentado o diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
(Ilustraccedilatildeo 5) ilustrando a partir do universo da populaccedilatildeo todas as etapas ateacute o
nuacutemero final de participantes do estudo
47
Ilustraccedilatildeo 5 - Diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
Universo N = 848 Enfermeiros cadastrados no SCNES (Competecircncia 0814)
Exclusatildeo n = 59 Enfermeiros cadastrados no SCNES lt3 meses
Populaccedilatildeo elegiacutevel para o estudo n = 789 enfermeiros
Participantes do estudo n = 427 Enfermeiros
Respostas vaacutelidas
n = 299 enfermeiros
Perdas n = 126 Questionaacuterios incompletos e respondidos por profissionais natildeo cadastrados no SCNES
Recusas n = 2 enfermeiros
48
Em relaccedilatildeo aos 299 participantes cujas respostas compuseram o estudo a
Tabela 6 mostra a distribuiccedilatildeo dos participantes por Aacuterea de Planejamento bem
como o percentual do universo de enfermeiros que os participantes representam
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e percentual de participaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao universo
AP
nordm ESF Nordm de enfermeiros de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo Nordm participantes
10 49 47 15 32
21 53 50 22 44
22 21 18 18 100
31 141 127 52 41
32 83 76 28 37
33 119 119 46 39
40 45 43 30 70
51 107 100 14 14
52 116 109 51 47
53 114 100 23 23
Total 848 789 299 38
35 COLETA DE DADOS
Anterior agrave coleta dos dados foi realizada as etapas de divulgaccedilatildeo e
sensibilizaccedilatildeo dos profissionais a respeito da participaccedilatildeo no estudo Para a
divulgaccedilatildeo a pesquisa foi apresentada aos gerentes e diretores das unidades de
Atenccedilatildeo Primaacuteria em uma reuniatildeo realizada em cada AP Foi solicitado aos gestores
o envio do endereccedilo de email pessoal de cada enfermeiro para o contato
disponibilizado pela pesquisadora O Quadro 2 apresenta o cronograma de
divulgaccedilatildeo com data e horaacuterio da reuniatildeo de gestores que a pesquisadora
participou apresentando a pesquisa
49
Quadro 2 ndash Cronograma de divulgaccedilatildeo da pesquisa por AP
AP Data Horaacuterio
10 22082014 14h
21 19082014 9h
22 13082014 11h
31 0408 2014 13h30
32 18082014 9h
33 30072014 10h
40 05082014 13h30
51 26082014 10h
52 20082014 13h30
53 03092014 9h
Para a sensibilizaccedilatildeo foi criado um blog (Apecircndice 1)
httpalinezils1blogspotcombr com a proposta de pesquisa e informaccedilotildees
relevantes que serviu de canal interativo com os profissionais da rede de APS
Foram registradas 204 visitas ao Blog durante o estudo Tambeacutem foi confeccionado
um cartaz de divulgaccedilatildeo do estudo (Apecircndice 2) que foi distribuiacutedo aos gerentes
durante a reuniatildeo nas APs a serem expostos nas unidades
A coleta de dados foi realizada no periacuteodo de 01 de setembro a 14 de outubro
de 2014 Para a coleta foi enviada uma mensagem eletrocircnica convite a todos os
enfermeiros atuantes na ESF no Rio de Janeiro que a pesquisadora teve acesso ao
endereccedilo eletrocircnico pessoal e tambeacutem aos endereccedilos institucionais de cada
unidade O conteuacutedo da mensagem constou da apresentaccedilatildeo da pesquisa e convite
agrave participaccedilatildeo com o link de acesso ao questionaacuterio eletrocircnico
A paacutegina de acesso ao estudo continha o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) possibilitando o profissional apoacutes a leitura do termo optar por 1ordm
participar do estudo 2ordm recusar participar do estudo Seguido da decisatildeo o
enfermeiro preenchia o seu nome completo Para os profissionais que aceitaram
participar foi dado seguimento ao questionaacuterio para os que recusaram o
questionaacuterio era fechado automaticamente Quanto a participaccedilatildeo na pesquisa os
50
profissionais foram categorizados em 3 grupos participantes (responderam
completamente o questionaacuterio) recusa (natildeo aceitaram participar do estudo) ou
perdas (profissionais que natildeo acessaram o questionaacuterio e os profissionais que
deixaram o questionaacuterio incompleto) Sendo 299 participantes 02 recusas e 288
perdas
A mensagem convite foi replicada em 7 14 e 21 dias aos profissionais que
natildeo responderam ao questionaacuterio Inicialmente a coleta de dados estava prevista
para ser realizada em 30 dias contudo foi necessaacuterio prorrogaacute-la por mais 15 dias
visando atingir maior adesatildeo Os enfermeiros foram convidados a participar do
estudo num total de onze oportunidades Todas as mensagens foram tambeacutem
enviadas aos gerentes e diretores das unidades para que os mesmos incentivassem
a participaccedilatildeo dos profissionais no estudo Para o envio da mensagem convite e
contato com os profissionais para esclarecimento de duacutevidas foi utilizado uma conta
de e-mail exclusiva para tal fim O Quadro 3 apresenta as datas assuntos e
observaccedilotildees das mensagens enviadas
Quadro 3 ndash Mensagens enviadas aos profissionais data assunto e observaccedilotildees
Data Assunto Observaccedilotildees
01092014 Convite Pesquisa com Enfermeiros ESF MRJ
08092014 Pesquisa Enfermeiros ESF MRJ
15092014 Convite Pesquisa de avaliaccedilatildeo da qualidade da APS
22092014 Aos enfermeiros
30092014 Faltam 05 dias Coleta prorrogada ateacute 05102014
01102014 Faltam 04 dias
08102014 Faltam 02 dias Coleta prorrogada ateacute 10102014
10102014 Eacute hoje Pesquisa com Enfermeiros ESF Coleta prorrogada ateacute 14102014
11102014 20 minutos de apoio agrave Enfermagem
13102014 Vocecirc jaacute sabe natildeo custa lembrar
14102014 Ainda daacute tempo Ateacute a meia noite
Os dados foram coletados por meio de um questionaacuterio eletrocircnico estruturado
(Anexo A) programado a partir do Software SurveyMonkeyreg com duas etapas 1ordf
identificaccedilatildeo (idade sexo tempo de formaccedilatildeo tempo de atuaccedilatildeo na equipe de
51
sauacutede da famiacutelia participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio e formaccedilatildeo acadecircmica
continuada) e 2ordf instrumento de avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (PCATool) O bloco
de identificaccedilatildeo foi constituiacutedo de 11 questotildees para colher informaccedilotildees a respeito do
perfil do profissional O bloco do PCATool foi composto por 77 itens divididos em 8
componentes da seguinte maneira em relaccedilatildeo aos atributos da APS
1 Acesso de Primeiro Contato ndash Acessibilidade (A) Constituiacutedo por 9 itens
(A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 e A9)
2 Longitudinalidade (B) Constituiacuteda por 13 itens (B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8
B9 B10 B11 B12 e B13)
3 Coordenaccedilatildeo ndash Integraccedilatildeo de Cuidados (C) Constituiacutedo por 6 itens (C1 C2
C3 C4 C5 e C6)
4 Coordenaccedilatildeo ndash Sistema de Informaccedilotildees (D) Constituiacutedo por 3 itens (D1 D2
e D3)
5 Integralidade ndash Serviccedilos Disponiacuteveis (E) Constituiacutedo por 22 itens (E1 E2
E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10 E11 E12 E13 E14 E15 E16 E17 E18 E19 E20 E21 e
E22)
6 Integralidade ndash Serviccedilos Prestados (F) Constituiacutedo por 15 itens (F1 F2 F3
F4 F5 F6 F7 F8 F9 F10 F11 F12 F13 F14 e F15)
7 Orientaccedilatildeo Familiar (G) Constituiacutedo por 3 itens (G1 G2 e G3)
8 Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria (H) Constituiacutedo por 6 itens (H1 H2 H3 H4 H5 e
H6)
O instrumento PCATool versatildeo profissionais de sauacutede natildeo conteacutem o
componente do atributo derivado Competecircncia Cultural pois conforme consta no
manual do instrumento as questotildees referentes a esse atributo natildeo foram validadas
para a versatildeo brasileira (BRASIL 2010)
52
36 ANAacuteLISE DOS DADOS
Anterior agrave exportaccedilatildeo do banco de dados para a anaacutelise foi realizada a
limpeza do banco seguindo os seguintes passos Foram registrados no banco de
dados 427 questionaacuterios sendo excluiacutedos
1ordm) 95 questionaacuterios incompletos
2ordm) 05 questionaacuterios duplicados permanecendo no banco o uacuteltimo
questionaacuterio registrado
3ordm) 09 questionaacuterios de enfermeiros cadastrados no SCNES haacute menos de 3
mesese
4ordm) 17 questionaacuterios de profissionais natildeo cadastrados no SCNES com o CBO
223565 - ENFERMEIRO DA ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA
5ordf) 02 recusas em participar do estudo
Apoacutes a limpeza do banco permaneceram 299 questionaacuterios vaacutelidos Para a
anaacutelise o banco de dados foi extraiacutedo em um arquivo Excel e importado no software
estatiacutestico SPSS 18 A anaacutelise descritiva constou das frequecircncias de identificaccedilatildeo
dos participantes e do caacutelculo dos escores de cada atributo e escores essencial e
geral de APS para cada uma das Aacutereas de Planejamento conforme orientaccedilotildees do
Manual de Utilizaccedilatildeo do PCATool Brasil Os escores variam de 0 a 10 Valores
superiores a 66 indicam forte orientaccedilatildeo agrave APS e consequentemente a qualidade da
atenccedilatildeo agrave sauacutede (BRASIL 2010)
Para o caacutelculo dos escores as repostas para cada um dos itens em escala
likert sendo ldquocom certeza simrdquo (valor=4) ldquoprovavelmente simrdquo (valor=3)
ldquoprovavelmente natildeordquo (valor=2) ldquocom certeza natildeordquo (valor=1) e ldquonatildeo sei natildeo lembrordquo
(valor=9) foi convertida para uma escala de 0 a 10 por meio da foacutermula
[escore obtido ndash 1 (valor miacutenimo)] X 10 4 (valor maacuteximo) ndash 1 (valor miacutenimo)
53
Ou Seja (Escore obtido ndash 1) X 10 3
Os escores para cada um dos atributos ou seus componentes satildeo calculados
pela meacutedia aritmeacutetica simples dos escores das respostas dos itens que compotildee
cada atributo ou seu componente (BRASIL 2010)
O escore essencial foi medido pela soma do escore meacutedio dos componentes
que pertencem aos atributos essenciais dividido pelo nuacutemero de componentes
Exemplo
(Soma dos Componentes dos Atributos Essenciais)
nuacutemero de componentes
( A + B + C + D + E + F) 6
O escore geral foi medido pela soma do escore meacutedio dos componentes que
pertencem aos atributos essenciais aos componentes que pertencem aos atributos
derivados dividido pelo nuacutemero total de componentes
Exemplo
(Componentes dos Atributos Essenciais + Componentes dos Atributos Derivados) nuacutemero total de componentes
( A + B + C + D + E + F) + ( G + H)
8
Apoacutes o caacutelculo dos escores foi realizada a anaacutelise bivariada a fim de verificar
a influecircncia das variaacuteveis independentes (Idade Sexo Tempo de Formaccedilatildeo Tempo
de Atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Participaccedilatildeo no Curso Introdutoacuterio
Formaccedilatildeo acadecircmica) em relaccedilatildeo ao desfecho a variaacutevel dependente (qualidade
da atenccedilatildeo - Alto e Baixo Escore Geral de APS) Os testes aplicados foram Qui-
Quadrado de Pearson Qui-Quadrado com correccedilatildeo de continuidade e Mann
Whitney todos com niacutevel de significacircncia 5
54
37 ASPECTOS EacuteTICOS
A proposta de pesquisa foi submetida ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP)
da Escola de Enfermagem Anna Nery e Hospital Satildeo Francisco de Assis
(EEANHESFA) (Instituiccedilatildeo Proponente) e ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) da Prefeitura do Rio de Janeiro (Instituiccedilatildeo Co
Participante) via Plataforma Brasil sendo aprovada por ambos nos pareceres
713848 de 09072014 (EEANHESFA) (ANEXO C) e 724187 de 23072014 (SMS
Rio de Janeiro) (ANEXO D)
Conforme a Resoluccedilatildeo CNS 466124 (BRASIL 2012b) todos os preceitos
eacuteticos para pesquisas com seres humanos foram respeitados A pesquisa
apresentou riscos miacutenimos aos participantes podendo causar eventualmente danos
emocionais decorrentes da reflexatildeo a cerca do trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia caso o profissional tenha sido exposto a uma situaccedilatildeo traumaacutetica
relacionada ao processo de trabalho anterior agrave participaccedilatildeo na pesquisa
4 Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012
55
4 RESULTADOS A seguir seratildeo apresentados os resultados da coleta de dados Conforme
descrito anteriormente na metodologia a amostra final constou de 299 enfermeiros
atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio do Rio de Janeiro
Considerando que a distribuiccedilatildeo dos participantes natildeo foi homogecircnea entre as APs
houve a necessidade de agrupar os profissionais para que a amostra fosse
considerada suficiente para a realizaccedilatildeo dos testes estatiacutesticos em cada um dos
grupos a fim de possibilitar a anaacutelise estatiacutestica
Para o agrupamento dos profissionais optou-se pela localizaccedilatildeo geograacutefica
das APs sendo a proximidade o criteacuterio utilizado Assim ficou a divisatildeo
Regiatildeo 1 APs 10 (Centro) 21 (Zonal Sul) e 22 (Tijuca)
Regiatildeo 2 APs 31 32 e 33 (Zona Norte)
Regiatildeo 3 APs 40 51 52 e 53 (Zona Oeste)
A Tabela 7 apresenta a distribuiccedilatildeo dos participantes por Aacuterea de
Planejamento e por Regiatildeo de agrupamento
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e por regiatildeo de agrupamento dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Agrupamento n()
Regiatildeo 1
AP 10 15 (273)
AP 21 22 (400)
AP 22 18 (327)
Total 55 (1000)
Regiatildeo 2
AP 31 53 (421)
AP 32 27 (214)
AP 33 46 (365)
Total 126 (1000)
Regiatildeo 3
AP 40 30 (254)
AP 51 14 (119)
AP 52 51 (432)
AP 53 23 (195)
Total 118 (1000)
56
41 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
A primeira parte do questionaacuterio foi composta de 11 itens referentes a
identificaccedilatildeo dos enfermeiros Satildeo apresentadas na Tabela 8 as variaacuteveis que
caracterizam a amostra estudada
Em relaccedilatildeo a idade meacutedia dos enfermeiros a Regiatildeo 3 apresentou maior
idade meacutedia (3459 anos) e desvio padratildeo (918) Este resultado eacute coerente em
relaccedilatildeo a meacutedia de anos de formado onde a Regiatildeo 3 tambeacutem apresenta maior
tempo de formaccedilatildeo (87 anos) e desvio padratildeo (725)
A amostra foi predominantemente do sexo feminino em todas as regiotildees com
destaque para a Regiatildeo 1 onde haacute a maior proporccedilatildeo de profissionais do sexo
feminino (945) A Regiatildeo com a maior representaccedilatildeo de enfermeiros do sexo
masculino ocorreu na Regiatildeo 2 (119) A respeito do estado civil nas Regiotildees 2 e 3
foram verificadas proporccedilotildees semelhantes entre os profissionais Casadosuniatildeo
estaacutevel e Solteiros Jaacute na Regiatildeo 1 foi encontrada diferenccedila entre os dois grupos
sendo 382 dos profissionais Casadosuniatildeo estaacutevel e 582 de solteiros
Sobre o tempo de atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia 218 dos
profissionais da Regiatildeo 1 atuam a menos de 6 meses na Equipe jaacute na Regiatildeo 3
653 dos enfermeiros atuam na Equipe haacute mais de 02 anos
A respeito da forma de ingresso dos enfermeiros no emprego mais de 70
dos profissionais de todas as Regiotildees ingressaram por Processo Seletivo e sobre o
regime de trabalho mais de 90 possuem viacutenculo trabalhista por contrato CLT
destacando-se a Regiatildeo 1 onde 100 todos profissionais possuem tal viacutenculo
Por fim foi questionado aos enfermeiros quanto agrave sua participaccedilatildeo do Curso
Introdutoacuterio ao iniciar suas atividades profissionais na ESF Responderam
positivamente agrave participaccedilatildeo no Curso 727 na Regiatildeo1 659 na Regiatildeo 2 e
619 na Regiatildeo 3
57
Tabela 8 - Caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Caracteriacutestica
Regiatildeo 1 Regiatildeo 2 Regiatildeo 3
n () ou meacutedia (dp)
Idade (em anos)
3162 (688) 3392 (748) 3459 (918)
Sexo Feminino 52 (945) 111 (881) 106 (898)
Masculino 3 (55) 15 (119) 12 (102)
Estado Civil Casado(a)Uniatildeo estaacutevel 21 (382) 59 (468) 51 (432)
Solteiro(a) 32 (582) 58 (460) 50 (424) Separado(a) 2 (36) 8 (63) 15 (127)
Viuacutevo(a) 0 1 (08) 2 (17)
Escolaridade Graduaccedilatildeo 11 (200) 26 (206) 31 (263)
Residecircncia 4 (73) 10 (79) 5 (42) Especializaccedilatildeo 36 (655) 78 (619) 76 (644)
Mestrado 3 (55) 11 (87) 6 (51) Doutorado 1 (18) 1 (08) 0
Tempo de formaccedilatildeo (em anos) 656 (519) 754 (581) 870 (725)
Tempo de atuaccedilatildeo Menos de 6 meses 12 (218) 16 (127) 11 (93)
De 6 meses a 1 ano 10 (182) 20 (159) 10 (85) De 1 ano a 2 anos 14 (255) 21 (159) 20 (169)
Mais de 2 anos 19 (345) 70 (556) 77 (653)
Forma de ingresso no emprego Concurso Puacuteblico 10 (182) 19 (151) 30 (254)
Processo Seletivo 39 (709) 99 (786) 83 (703) Outro 6 (109) 8 (63) 5 (42)
Regime de trabalho
Estatutaacuterio 0 3 (24) 6 (51) Contrato (Celetista CLT) 55 (1000) 117 (929) 111 (941)
Contrato por regime especial temporaacuterio (Natildeo celetista N
0 4 (32) 1 (08) Cargo Comissionado 0 2 (16) 0
Participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio Sim 40 (727) 83 (659) 73 (619)
Natildeo 15 (273) 43 (341) 45 (381)
58
42 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
O caacutelculo dos escores de APS por atributo e escores essencial e geral foram
realizados conforme foacutermula de caacutelculo disponiacutevel no manual para a utilizaccedilatildeo do
PCATool Brasil (BRASIL 2010) A Tabela 9 apresenta as medidas descritivas por
escore (0-10) por atributo da APS sendo Acesso Longitudinalidade Coordenaccedilatildeo
do Cuidado Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo Integralidade - Serviccedilos
disponiacuteveis Integralidade - Serviccedilos prestados Orientaccedilatildeo Familiar e Orientaccedilatildeo
Comunitaacuteria bem como os escores Essencial e Geral em cada uma das Regiotildees 1
2 e 3 e total para o municiacutepio
Conforme o manual do instrumento os escores (0-10) superiores a 66
indicam forte orientaccedilatildeo aos atributos da APS indicando o grau de qualidade dos
cuidados ofertados pelos profissionais Considerando o resultado total para o
municiacutepio apenas o atributo Acesso pontuou abaixo de 66 apresentando o escore
537 Os demais atributos essenciais (longitudinalidade coordenaccedilatildeo do cuidado e
integralidade) e derivados (orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria) pontuaram acima de
66 com destaque para o aspecto de Sistemas de Informaccedilatildeo do atributo
Coordenaccedilatildeo do Cuidado com escore 905
Os escores essencial e geral foram calculados a partir da meacutedia dos escores
essenciais e de todos os escores (essenciais e derivados) de APS Destaca-se que
embora o atributo Acesso tenha pontuado abaixo de 66 no caacutelculo do escore
essencial o total para o municiacutepio totalizou um escore essencial de 760 Incluindo os
atributos derivados o caacutelculo do escore geral de APS resultou no escore 785
Ambos os escores refletem forte orientaccedilatildeo aos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede por parte dos enfermeiros que atuam na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do
municiacutepio do Rio de Janeiro
59
Tabela 9 - Medidas descritivas dos escores (0 - 10) dos Atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede por Regiatildeo Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
n Escore Meacutedio Desvio padratildeo
Escore Miacutenimo
Escore Maacuteximo
Acesso Regiatildeo 1 55 554 178 222 963
Regiatildeo 2 126 513 121 222 889
Regiatildeo 3 118 555 124 296 815
Municiacutepio 299 537 135 222 963
Longitudinalidade Regiatildeo 1 55 754 114 462 1000
Regiatildeo 2 126 717 123 436 1000
Regiatildeo 3 118 744 100 359 974
Municiacutepio 299 735 113 359 1000
Coordenaccedilatildeo do cuidado Regiatildeo 1 55 745 125 333 1000
Regiatildeo 2 126 720 123 333 1000
Regiatildeo 3 118 744 120 444 1000
Municiacutepio 299 734 122 333 1000
Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo
Regiatildeo 1 55 917 107 667 1000
Regiatildeo 2 126 909 124 444 1000
Regiatildeo 3 118 895 112 556 1000
Municiacutepio 299 905 117 444 1000
Integralidade - Serviccedilos Disponiacuteveis
Regiatildeo 1 55 809 096 591 955
Regiatildeo 2 126 790 090 424 970
Regiatildeo 3 118 790 085 576 955
Municiacutepio 299 794 089 424 970
Integralidade - Serviccedilos Prestados
Regiatildeo 1 55 869 106 556 1000
Regiatildeo 2 126 843 132 422 1000
Regiatildeo 3 118 856 125 533 1000
Municiacutepio 299 853 125 422 1000
Orientaccedilatildeo Familiar Regiatildeo 1 55 899 134 444 1000
Regiatildeo 2 126 891 141 556 1000
Regiatildeo 3 118 879 139 333 1000
Municiacutepio 299 887 138 333 1000
Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria Regiatildeo 1 54 849 160 389 1000
Regiatildeo 2 126 832 151 333 1000
Regiatildeo 3 118 841 144 389 1000
Municiacutepio 298 839 149 333 1000
Escore Essencial Regiatildeo 1 55 775 077 570 938
Regiatildeo 2 126 749 079 525 908
Regiatildeo 3 118 764 073 603 957
Municiacutepio 299 760 077 525 957
Escore Geral Regiatildeo 1 55 799 081 570 953
Regiatildeo 2 126 777 082 542 931
Regiatildeo 3 118 788 076 591 968
Municiacutepio 299 785 080 542 968
60
A partir do caacutelculo dos escores de APS por atributo e escores Essencial e
Geral realizou-se a anaacutelise bivariada (Tabela 10) buscando identificar a influecircncia
das variaacuteveis independentes no desfecho Alto ou Baixo escore ou seja forte ou
fraca orientaccedilatildeo agrave APS As variaacuteveis testadas foram sexo escolaridade
participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio local de trabalho (Regiatildeo agrupamento de APs)
idade tempo de formaccedilatildeo e tempo de atuaccedilatildeo na equipe em relaccedilatildeo agrave variaacutevel
dependente que eacute o Escore Geral de APS (Baixo ou Alto Escore)
A uacutenica variaacutevel que apresentou diferenccedila estatisticamente significativa foi o
tempo de atuaccedilatildeo na equipe de sauacutede da famiacutelia (Valor-p = 0007) sendo os
enfermeiros que atuam em meacutedia haacute 321 plusmn 1069 anos estatildeo associados ao Alto
Escore Geral de APS As demais variaacuteveis testadas resultaram num Valor-p gt 005
Tabela 10 - Anaacutelise bivariada das variaacuteveis independentes em relaccedilatildeo ao Baixo ou Alto Escore Geral de APS municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Caracteriacutesticas
Escore Geral
Valor-p Baixo (lt= 66) Alto (gt 66)
n () meacutedia (dp)
Sexo Feminino 24 (960) 245 (894)
0483 Masculino 1 (40) 29 (106)
Escolaridade Graduaccedilatildeo 5 (200) 63 (230)
0926 Outro 20 (800) 211 (770)
Participaccedilatildeo
no Curso Introdutoacuterio
Sim 17 (680) 179 (653)
0961 Natildeo 8 (320)
95 (347)
Local de Trabalho
Regiatildeo 1 4 (160) 51 (186)
0149
Regiatildeo 2 15 (600) 111 (405) Regiatildeo 3 6 (240) 112 (409)
Idade 3152 (6417) 3397 (8264) 021
Tempo de formado 592 (3239) 799 (6538) 0244
Tempo de atuaccedilatildeo na equipe 260 (1190) 321 (1069) 0007
Qui-Quadrado de Pearson Qui-Quadrado com correccedilatildeo de continuidade e Mann Whitney (niacutevel de significacircncia 5)
61
5 DISCUSSAtildeO
A seguir seratildeo discutidos os resultados encontrados na pesquisa na mesma
ordem de apresentaccedilatildeo dos resultados no capiacutetulo anterior Para a discussatildeo foram
utilizadas as publicaccedilotildees cientiacuteficas que sustentam as bases conceituais do estudo
51 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
Eacute importante conhecer o perfil sociodemograacutefico e ocupacional dos
trabalhadores do SUS para melhor compreender as problemaacuteticas de recursos
humanos e o perfil dos profissionais que prestam o cuidado cotidiano aos usuaacuterios
do sistema de sauacutede
Em relaccedilatildeo ao sexo a amostra estudada trata-se de profissionais
predominantemente do sexo feminino (90) Fernandes et al (2009) ao pesquisar o
perfil dos enfermeiros que atuam na ESF no triacircngulo mineiro tambeacutem na regiatildeo
sudeste do paiacutes como o Rio de Janeiro identificou que 922 dos enfermeiros eram
do sexo feminino Portanto o perfil dos profissionais confirma a tendecircncia da
feminilizaccedilatildeo da forccedila de trabalho na enfermagem pela construccedilatildeo histoacuterica da
profissatildeo
Sobre a idade dos participantes em meacutedia os enfermeiros estatildeo na faixa dos
trinta anos sendo uma populaccedilatildeo jovem Apenas a zona oeste do municiacutepio
apresentou uma idade meacutedia proacutexima dos trinta e cinco anos com desvio padratildeo de
aproximadamente dez anos Poreacutem tal caracteriacutestica natildeo influenciou na qualidade
da APS avaliada pelos profissionais Jaacute em relaccedilatildeo ao estado civil ficaram
equilibrados os grupos de solteiros e em relaccedilatildeo aos casadosuniatildeo estaacutevel Essa
caracteriacutestica difere da avaliaccedilatildeo feita em Minas Gerais onde 678 do enfermeiros
eram solteiros (FERNANDES et al 2009)
62
Leatildeo e Caldeira (2011) realizaram uma pesquisa no municiacutepio de Montes
Claros Minas Gerais aplicando o PCATool a cuidadores de crianccedilas de ateacute dois
anos de idade e com o objetivo de comparar o desempenho das equipes que os
profissionais meacutedicos e enfermeiros possuiacuteam formaccedilatildeo continuada em APS
daqueles que natildeo possuiacuteam O estudo verificou que as equipes da ESF composta
por profissionais com residecircncia em medicina de famiacutelia e comunidade ou residecircncia
multiprofissional em sauacutede da famiacutelia apresentam melhor desempenho na avaliaccedilatildeo
dos atributos da APS Os enfermeiros do presente estudo apresentam uma alta
escolaridade ou seja 77 possuem formaccedilatildeo continuada (residecircncia
especializaccedilatildeo mestrado ou doutorado) Contudo a anaacutelise estatiacutestica natildeo
demonstrou influecircncia da variaacutevel escolaridade em relaccedilatildeo ao Alto Escore de APS
O tempo de formaccedilatildeo pode ser um indicativo de tempo de experiecircncia do
enfermeiro no mercado de trabalho e de sua maturidade profissional Os enfermeiros
do municiacutepio do Rio de Janeiro estudados apresentam em meacutedia de seis a oito anos
de formado com desvio padratildeo variando entre cinco e sete anos Essa variaacutevel
tambeacutem natildeo influenciou na avaliaccedilatildeo da APS no Rio de Janeiro Em Porto Alegre
Rio Grande do Sul Castro et al (2012) identificou um tempo de formaccedilatildeo dos
profissionais que atuam na ESF um tanto superior em comparaccedilatildeo com o Rio de
Janeiro Laacute os profissionais possuem em meacutedia onze anos de formaccedilatildeo com desvio
padratildeo de oito anos poreacutem o tempo de formado natildeo influenciou diretamente na
avaliaccedilatildeo da APS
O tempo meacutedio de atuaccedilatildeo na equipe de sauacutede da famiacutelia atual foi a uacutenica
variaacutevel de caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros que mostrou diferenccedila significativa entre
os grupos de baixo e alto escore de APS Sendo os profissionais com maior tempo
de atuaccedilatildeo na equipe avaliam melhor a qualidade da atenccedilatildeo Essa variaacutevel se
mostrou relevante para a qualidade da atenccedilatildeo considerando que envolve o fator
tempo que eacute importante para o desenvolvimento das accedilotildees do atributo essencial
longitudinalidade e dos atributos derivados que qualificam a APS a orientaccedilatildeo
familiar e comunitaacuteria A existecircncia de uma fonte continuada de atenccedilatildeo assim
como sua utilizaccedilatildeo ao longo do tempo refletindo uma relaccedilatildeo entre a populaccedilatildeo e
sua fonte de atenccedilatildeo deve se basear numa relaccedilatildeo interpessoal intensa que
63
expresse a confianccedila muacutetua entre os usuaacuterios e os profissionais de sauacutede e que
requer a fixaccedilatildeo do profissional por longo tempo da ESF (STARFIELD 2002)
A oferta do curso introdutoacuterio ao ingressar na ESF foi definida na Portaria nordm
25272006 (BRASIL 2006) que estabelece a carga horaacuteria miacutenima de 40 horas e os
conteuacutedos miacutenimos a serem ofertados de tal forma a emergir a equipe
multiprofissional no ambiente de cuidado e processos de trabalho especiacuteficos da
Sauacutede da Famiacutelia Espera-se que ao participar do curso introdutoacuterio o enfermeiro
tenha maior conhecimento e um melhor desempenho na conduccedilatildeo de sua equipe
pautado pelos atributos da APS que se refletem nos princiacutepios da sauacutede da famiacutelia
Em relaccedilatildeo aos enfermeiros da ESF do Rio de Janeiro aproximadamente 65 dos
profissionais cursaram o introdutoacuterio ao iniciar as suas atividades assistenciais na
ESF Em comparaccedilatildeo entre o grupo de cursou e o que natildeo cursou natildeo houve
diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo do escore de APS Tal dado traz agrave reflexatildeo os
aspectos de oferta das vagas para os profissionais receacutem contratados bem como a
questatildeo de aproveitamento do curso pelos profissionais que participaram
52 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
A avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no municiacutepio do Rio
de Janeiro foi estudada a partir da experiecircncia dos enfermeiros que atuam nas
Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e mensurada atraveacutes do caacutelculo dos escores por
atributo da APS e os escores essencial e geral O resultado dos escores refletem o
grau de orientaccedilatildeo e presenccedila do atributo ou do conjunto de atributos na praacutetica
profissional Num aspecto geral pode-se afirmar que a avaliaccedilatildeo da APS no Rio de
Janeiro resultou em qualidade de processos e profissionais fortemente orientados agrave
APS O Escore Geral de APS aferido foi igual a 785 superior a 66 que eacute o ponto de
corte para a qualidade da APS
Harzheim Lima e Hauser (2013) desenvolveram um estudo para a avaliaccedilatildeo
da estrutura processos e resultados da rede de APS na Cidade do Rio de Janeiro
Para a avaliaccedilatildeo dos processos foi aplicado o PCATool versatildeo profissionais de
64
sauacutede aos profissionais meacutedicos das unidades de APS do tipo A B e C
entrevistados no ano de 2012
Considerando os resultados encontrados nas unidades do tipo A onde todo a
aacuterea de abrangecircncia da unidade eacute coberta pela ESF a pesquisadora construiu uma
tabela onde eacute possiacutevel proceder a comparaccedilatildeo entre os resultados do escores
obtidos pelos meacutedicos no estudo e pelos enfermeiros da pesquisa em questatildeo A
comparaccedilatildeo entre os resultados alcanccediladas eacute relevante para verificar a coerecircncia
entre a avaliaccedilatildeo dos profissionais que atuam na mesma rede de APS A Tabela 11
apresenta a tabela construiacuteda a partir dos resultados das duas pesquisas (atual
pesquisa e pesquisa de HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013) com os resultados dos
escores por atributo bem como os escores geral e essencial de APS por categoria
profissional
Tabela 11 - Medida descritiva dos Escores de APS (0 -10) por categoria profissional municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Enfermeiros Escore Meacutedio
(n = 299)
Meacutedicos Escore Meacutedio
(n = 256)
Acesso 537 52
Longitudinalidade 735 75
Coordenaccedilatildeo do cuidado 734 74
Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo 905 72
Integralidade - Serviccedilos Disponiacuteveis 794 77
Integralidade - Serviccedilos Prestados 853 83
Orientaccedilatildeo Familiar 887 79
Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria 839 76
Escore Essencial 760 76
Escore Geral 785 77
Resultado dos escores da APS avaliados pelos enfermeiros na atual pesquisa
Resultado dos escores da APS avaliados pelos meacutedicos na pesquisa de HARZHEIM LIMA e
HAUSER 2013
Ao analisar os resultados obtidos da avaliaccedilatildeo de meacutedicos e enfermeiros eacute
possiacutevel verificar que os resultados se aproximam em todos os atributos e tambeacutem
nos escores essencial e geral agrave exceccedilatildeo do atributo Coordenaccedilatildeo Sistemas de
Informaccedilatildeo A concordacircncia nas avaliaccedilotildees revela que o processo de trabalho na
65
rede de APS da Cidade do Rio de Janeiro vem sendo estruturada e consolidada a
partir dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria
O atributo Acesso resultou num escore meacutedio de 537 sendo o uacutenico atributo
avaliado abaixo de 66 que representa o ponto de corte para a qualidade da atenccedilatildeo
O conceito trabalhado por Starfield (2002) descreve que o acesso implica
acessibilidade e uso de serviccedilos para cada novo problema ou episoacutedio para o qual
as pessoas procuram cuidados em sauacutede Vitoria et al (2013) relata que o acesso
na experiecircncia individual do usuaacuterio eacute resultante da interaccedilatildeo dos determinantes do
acesso da gravidade percebida da doenccedila e da expectativa da efetividade do
tratamento Afirma tambeacutem que os determinantes do acesso satildeo sociais (hora de
abertura das unidades de sauacutede barreiras geograacuteficas barreiras eacutetnicas etc) e
econocircmicos (copagamento custos de deslocamento) Assim este resultado de
baixo escore no atributo de Acesso deve alertar para a necessidade de adequaccedilotildees
que atendam aos determinantes sociais do acesso com qualificaccedilatildeo dos processos
Harzheim Lima e Hauser (2013) identificaram a mesma fragilidade no atributo
acesso ao entrevistar os meacutedicos no Rio de Janeiro Embora a avaliaccedilatildeo das
unidades do tipo A tenha sido um tanto superior nenhum tipo de unidade (A B ou C)
alcanccedilaram resultados acima de 66 O alcance de um adequado acesso de primeiro
contato pelos serviccedilos de APS no Brasil segue como um grande desafio assim
como o exerciacutecio da coordenaccedilatildeo do cuidado Ambos os atributos ldquoacessordquo e
ldquocoordenaccedilatildeordquo satildeo os mais difiacuteceis de serem alcanccedilados em sua plenitude na
opiniatildeo dos meacutedicos entrevistados nas unidades de sauacutede Muitos reclamaram do
tamanho da populaccedilatildeo adscrita por equipe de Sauacutede da Famiacutelia superior a 4000
pessoas em muitas delas aleacutem da falta frequente de meacutedicos em algumas equipes
o que traz sobrecarga para os outros (HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013)
Seguindo em direccedilatildeo ao atributo Coordenaccedilatildeo do cuidado em sua avaliaccedilatildeo eacute
dividido em dois blocos um geral sobre coordenaccedilatildeo e um sobre os sistemas de
informaccedilatildeo A coordenaccedilatildeo do cuidado foi avaliada pelos enfermeiros com escore
de 734 e a coordenaccedilatildeo do cuidado sistemas de informaccedilatildeo recebeu escore 905
ambos refletindo forte orientaccedilatildeo dos profissionais aos atributos Resultados
semelhantes foram encontrados no estudo realizado por Chomatas et al (2013) na
66
cidade de Curitiba Paranaacute onde os atributos da coordenaccedilatildeo do cuidado e da
coordenaccedilatildeo sistema de informaccedilatildeo obtiveram alto escore o que demonstra a
importacircncia do investimento feito pelo municiacutepio no sistema informatizado que eacute um
elemento facilitador seja nos resultados dos exames laboratoriais de anaacutelises
cliacutenicas disponibilizados on-line no prontuaacuterio ou na operacionalizaccedilatildeo da marcaccedilatildeo
de consultas especializadas O Rio de Janeiro tambeacutem investiu na informatizaccedilatildeo
completa das unidades com a implantaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico
O atributo integralidade eacute medido em relaccedilatildeo aos serviccedilos que estatildeo
disponiacuteveis (escore igual a 794) e aos serviccedilos que satildeo prestados (escore igual a
853) na unidade de sauacutede No Rio de Janeiro todos os serviccedilos que deveratildeo estar
disponiacuteveis e serem prestados em todas as unidades estatildeo descritos na Carteira de
Serviccedilos da APS O objetivo da Carteira de Serviccedilos eacute ampliar o cardaacutepio de oferta
de serviccedilos na APS aumentando a sua resolutividade e solucionando os problemas
mais comuns de sauacutede sem a necessidade de busca em outros niacuteveis de atenccedilatildeo O
monitoramento da implantaccedilatildeo dos itens da Carteira de Serviccedilos eacute realizado pelo
instrumento Carteirocircmetro que acompanha equipe a equipe o total de itens
implementados
Para Harzheim Lima e Hauser (2013) O ldquoCarteirocircmetrordquo eacute um potente
instrumento de adequaccedilatildeo dos serviccedilos ao modelo de APS que a SMS-RJ elegeu
como preferencial Seu seguimento na iacutentegra impediria que os serviccedilos de APS da
cidade se caracterizassem por ofertar uma cesta pequena de accedilotildees em sauacutede
praacutetica nada incomum nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do Brasil Jaacute Arauacutejo et al
(2014) identificou em Macaiacuteba Rio Grande do Norte que alguns dos seus itens
foram mal avaliados quase agrave unanimidade como colocaccedilatildeo de talas remoccedilatildeo de
verrugas e realizaccedilatildeo de suturas que fogem agrave realidade da oferta de serviccedilos da
grande maioria das unidades de atenccedilatildeo primaacuteria no Brasil ficando a cargo dos
serviccedilos secundaacuterios e contribuindo para a baixa resolutividade da APS
O atributo longitudinalidade foi bem avaliado com escore de 735 pelos
enfermeiros do Rio de Janeiro Resultados coerentes foram relatados nos estudos
de Chomatas et al (2013) em Curitiba Vitoria et al (2013) em Chapecoacute e por Leatildeo
e Caldeira (2011) em Montes Claros Estes resultados sugerem que os profissionais
67
da ESF percebem maior vinculaccedilatildeo dos usuaacuterios aos serviccedilos sendo capazes de
reconhecer melhor as necessidades de sua populaccedilatildeo
Os atributos derivados satildeo as caracteriacutesticas presentes em um serviccedilo de
sauacutede que complementam e qualificam os processos conduzidos pelos atributos
essenciais da APS sendo eles a Orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria Originalmente no
instrumento haacute tambeacutem um bloco de questotildees sobre a competecircncia cultural contudo
esse atributo natildeo foi validado para a versatildeo brasileira do PCATool versatildeo
profissionais Na avaliaccedilatildeo dos atributos derivados no Rio de Janeiro os escores de
orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria 887 e 839 respectivamente superaram o ponto
de corte refletindo a presenccedila desses atributos nos serviccedilos de APS do municiacutepio
Esse resultado eacute coerente com os estudos realizados em Porto Alegre Curitiba
Chapecoacute Satildeo Luiacutes Montes Claros e Rio de Janeiro citados anteriormente (CASTRO
et al 2012 CHOMATAS et al 2013 VITORIA et al 2013 ALENCAR et al
2014 LEAtildeO e CALDEIRA 2011 HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013) Contudo
resultado divergente foi encontrado na pesquisa de Arauacutejo etal (2014) em Macaiacuteba
Rio Grande do Norte onde o atributo orientaccedilatildeo familiar obteve a pior avaliaccedilatildeo
sendo considerado insatisfatoacuterio
Na ESF a famiacutelia deve ser entendida de forma integral e em seu espaccedilo
social ou seja a pessoa deve ser abordada em seu contexto socioeconocircmico e
cultural e reconhecida como sujeito social portadora de autonomia sabendo que eacute
na famiacutelia que ocorrem interaccedilotildees e conflitos que influenciam diretamente na sauacutede
das pessoas Portanto espera-se que os profissionais da sauacutede tenham
compreensatildeo de aspectos relacionados agrave dinacircmica familiar seu funcionamento
suas funccedilotildees desenvolvimento e caracteriacutesticas sociais culturais demograacuteficas e
epidemioloacutegicas (ALENCAR et al 2014)
53 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Como toda pesquisa cientiacutefica o presente estudo tambeacutem apresentou
algumas limitaccedilotildees Dentre as identificadas pela pesquisadora destacam-se as
escolhas metodoloacutegicas sobre a populaccedilatildeo e meacutetodo de coleta de dados
68
Em relaccedilatildeo a escolha da populaccedilatildeo alvo do estudo natildeo foi realizado
amostragem pelo desejo de oportunizar a participaccedilatildeo de todos os enfermeiros de
todas as APs considerando que o meacutetodo de coleta de dados on line favorece a
investigaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo muito maior em comparaccedilatildeo com a coleta de dados
presencial num determinado periacuteodo de tempo Houve a adesatildeo agrave proposta de
pesquisa por 38 dos enfermeiros do municiacutepio do Rio de Janeiro sendo que o
ideal seria alcanccedilar os 100 Contudo considerando o cronograma do estudo e o
tempo de 45 dias de realizaccedilatildeo da coleta acredita-se que a participaccedilatildeo foi
relevante
A respeito do meacutetodo de coleta de dados utilizado on line houveram algumas
dificuldades dentre elas o natildeo atendimento da solicitaccedilatildeo de envio do email
pessoal dos enfermeiros por parte dos gestores das unidades Enviaram todos os
emails as CAPs 22 31 e 40 parcialmente 21 32 33 e 53 e nenhum email foi
recebido das CAPs 10 51 e 52 Este foi um fator limitador poreacutem se deve
considerar tambeacutem as outras formas de divulgaccedilatildeo observando o comportamento da
participaccedilatildeo das CAPs 52 47 (sem acesso aos emails pessoais) e 3141
(acesso a todos os emails pessoais)
Ainda em relaccedilatildeo agrave coleta de dados on line tambeacutem foi observada a
dificuldade em relaccedilatildeo aos emails institucionais das unidades de sauacutede informados
no cadastro das unidades no SCNES Na fase inicial da coleta um nuacutemero
significativo de emails enviados aos endereccedilos eletrocircnicos das unidades retornaram
Apoacutes a identificaccedilatildeo de tal limitaccedilatildeo a pesquisadora buscou localizar os contatos
atualizados em outras fontes como no blog da unidade de sauacutede em outras listas
de emails divulgadas pela Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e
Vigilacircncia da Sauacutede (SUBPAV SMS RJ) a exemplo da lista de presenccedila no Ciclo de
Debates SUBPAV e por meio de contato telefocircnico com as unidades
Por fim em relaccedilatildeo ao instrumento de coleta de dados o questionaacuterio on line
eacute relevante destacar o nuacutemero de questionaacuterios incompletos Ou seja o profissional
acessou o instrumento e iniciou o preenchimento contudo natildeo concluiu Todos os
95 questionaacuterios incompletos foram excluiacutedos do banco de dados para a anaacutelise
estatiacutestica O instrumento de coleta de dados foi programado no software Survey
Monkey Para cada acesso ao link da pesquisa foi registrado no banco de dados o
69
IP do computador Caso a paacutegina fosse fechada antes de concluir o instrumento se
acessado da mesma maacutequina (mesmo IP) o instrumento retornava ao local onde o
profissional parou o preenchimento sem a necessidade de responder novamente
Esta informaccedilatildeo foi repassada em todas as divulgaccedilotildees do estudo como consta no
Apecircndice 3 Todos os enfermeiros que deixaram o questionaacuterio incompleto seguiram
recebendo os emails de convite da pesquisa ateacute o final da coleta de dados
Concluindo considera-se que a limitaccedilatildeo relacionada a coleta de dados por
meio eletrocircnico tambeacutem pode ser entendida como potencialidade Pois foi possiacutevel
que uma uacutenica pesquisadora coletasse dados de 299 profissionais (respostas
vaacutelidas) em 45 dias o que natildeo seria possiacutevel para um instrumento com 88 itens se
fosse coletado de modo presencial
70
6 CONCLUSOtildeES A avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no Rio de Janeiro foi
realizada utilizando um instrumento internacionalmente reconhecido o Primary Care
Assessment Tool (PCATool) - Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria Esse
instrumento eacute capaz de medir a presenccedila e a extensatildeo dos atributos da APS nos
serviccedilos de sauacutede por meio do caacutelculo de escores para cada atributo e escores
essencial e geral de APS
O municiacutepio do Rio de Janeiro vivencia desde o ano de 2009 um processo de
Reforma onde a APS passa a conduzir a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede reorganizando o
sistema de sauacutede Como ator desse processo encontra-se o profissional enfermeiro
que atua cotidianamente na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia prestando cuidado aos
usuaacuterios dos serviccedilos tanto no acircmbito das unidades de sauacutede quanto nos espaccedilos
domiciliares e comunitaacuterios Considerando tal atuaccedilatildeo tornou-se relevante conduzir
uma avaliaccedilatildeo da APS considerando a experiecircncia desses profissionais
A avaliaccedilatildeo teve resultado satisfatoacuterio demonstrando que os enfermeiros da
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do Rio de Janeiro estatildeo fortemente orientados aos
atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede O escore geral de APS calculado foi 785
considerando que valores acima de 66 reflete forte presenccedila dos atributos no
serviccedilo de sauacutede Na avaliaccedilatildeo individual dos escores apenas o atributo acesso
pontuou com escore abaixo de 66 contudo ao incluir o desempenho dos demais
atributos essenciais os mesmo resultaram num escore essencial de 760
considerado satisfatoacuterio
Em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros que atuam na APS foi possiacutevel
caracterizar a amostra estudada Dentre as variaacuteveis sociodemograacuteficas e
ocupacionais selecionadas para avaliaccedilatildeo houve influecircncia na avaliaccedilatildeo da
qualidade apenas a variaacutevel tempo de atuaccedilatildeo na ESF Significando que quanto
maior o tempo de atuaccedilatildeo do enfermeiro em determinada equipe melhor seraacute
avaliada a APS ou seja mais altos seratildeo os escores de APS
Eacute possiacutevel concluir que os objetivos propostos para o estudo foram
alcanccedilados pois a qualidade da atenccedilatildeo foi medida pela aplicaccedilatildeo do PCATool e os
71
escores de APS calculados houve boa adesatildeo dos enfermeiros convidados a
participar do estudo e foi possiacutevel caracterizar o perfil dos enfermeiros da ESF
associando agrave qualidade da APS
Pelos resultados podemos concluir que o municiacutepio do Rio de Janeiro tem
conduzido satisfatoriamente o processo de Reforma da APS tanto nos aspectos de
estrutura quanto de processos Embora alcanccedilar mais de 40 de cobertura
populacional pela ESF seja um notaacutevel avanccedilo ainda haacute um grande investimento a
ser feito visto que a meta da SMS eacute de chagar aos 70 de cobertura ateacute o ano
2016
Levando em consideraccedilatildeo a Reforma jaacute experienciada e a nova etapa de
expansatildeo a ser realizada em 2015 e 2016 o presente estudo torna-se relevante por
apontar os acertos e fragilidades dos processos Mesmo que num aspecto geral os
profissionais que atuam na APS estejam fortemente orientados aos atributos da
Atenccedilatildeo Primaacuteria haacute que atentar ao atributo acesso que deve ser expandido nos
serviccedilos a fim de garantir a longo prazo melhores resultados na atenccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo carioca
72
REFEREcircNCIAS ACIOLI W G Implantaccedilatildeo do projeto de avaliaccedilatildeo para melhoria da qualidade da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia de Petrolina-PE Monografia (curso de especializaccedilatildeo em gestatildeo de sistemas e serviccedilos de sauacutede) - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhatildees Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz Recife 2011 ALENCAR M N et al Avaliaccedilatildeo do enfoque familiar e orientaccedilatildeo para a comunidade na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 19 n 2 p 353-364 2014 BACKES D S et al O papel profissional do enfermeiro no Sistema Uacutenico de Sauacutede da sauacutede comunitaacuteria agrave estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v17 n1 Rio de Janeiro 2012 BRASIL Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do Brasil de 05 de outubro de 1988 Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03ConstituicaoConstituicaohtmgt Acesso em 20 de janeiro de 2014 ______Lei Orgacircnica da Sauacutede Lei nordm 8080 de 19 de setembro de 1990a Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03LeisL8080htmgt Acesso em 20 de janeiro de 2014 ______ Lei Orgacircnica da Sauacutede Lei nordm 8142 de 28 de dezembro de 1990b Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03LeisL8142htmgt Acesso em 25 de janeiro de 2014 ______ Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2001 ______ Portaria 2527 de 19 de outubro de 2006 2006 Disponiacutevel em lthttpwwwfoaunespbrincludearquivosfoaposfilesportaria2527-19-10-0628129pdfgt ______ Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilotildees sobre Orccedilamento Puacuteblico em Sauacutede 2009 Disponiacutevel em lthttpwwwsaudegovbrsiopsgt ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
73
Atenccedilatildeo Baacutesica Manual do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede ndash Primary Care Assessment Tool - Brasil Brasiacutelia 2010 ______Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica Portaria nordm 2488 de 21 de outubro de 2011 ______ Lideranccedila em Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Brasiacutelia CONASS 2012a ______ CNS Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012b ______ DATASUS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede lthttpcnesdatasusgovbrgt Acesso em 20 de dezembro de 2013 ______ DATASUS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede lthttpcnesdatasusgovbrgt Acesso em 20 de janeiro de 2015 CAMPOS C E A As origens da rede de serviccedilos de atenccedilatildeo baacutesica no Brasil o Sistema Distrital de Administraccedilatildeo Sanitaacuteria Hist cienc saude-Manguinhos v 14 n 3 Rio de Janeiro Jul-Set 2007 CASTRO R C L et al Avaliaccedilatildeo da qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria pelos profissionais de sauacutede comparaccedilatildeo entre diferentes tipos de serviccedilos Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 28 n 9 p1772-1784 set 2012 CHOMATAS E R V et al Avaliaccedilatildeo da presenccedila e extensatildeo dos atributos da atenccedilatildeo primaacuteria em Curitiba Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 294 Out-Dez 2013 CUCUBICA H E A Anaacutelise do Projeto de Reforccedilo dos Serviccedilos de Sauacutede Materno-Infantil na melhoria da qualidade dos Serviccedilos da Rede de Atenccedilatildeo Primaacuteria na proviacutencia de Luanda - Angola Dissertaccedilatildeo de mestrado FIOCRUZ 2011 FACHINI L A et al Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil avaliaccedilatildeo institucional e epidemioloacutegica da Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 11 n 3 p 669-681 2006
74
FERNANDES J S et al Perfil dos enfermeiros das equipes de sauacutede da famiacutelia Anais 61ordm Congresso Brasileiro de Enfermagem Fortaleza 2009 FIOCRUZ Dicionaacuterio da Educaccedilatildeo Profissional em Sauacutede Escola Politeacutecnica de Sauacutede Joaquim Venacircncio Fiocruz Rio de Janeiro 2009 FRANCO T B As organizaccedilotildees sociais e o SUS UNICAMP Disponiacutevel em observasaudefundapspgovbr2020Assistecircn Acesso em 20 de dezembro de 2014 GIOVANELLA L et al (org) Poliacuteticas e Sistema de Sauacutede no Brasil Rio de Janeiro FIOCRUZ 2008 GONCcedilALVES M R et al A qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria e o manejo do diabetes mellitus Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 235 Out-Dez 2013 HARZHEIM E LIMA K M HAUSER L Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede na Cidade do Rio de Janeiro - Avaliaccedilatildeo dos primeiros trecircs anos de Cliacutenicas da Famiacutelia Pesquisa avaliativa sobre aspectos de implantaccedilatildeo estrutura processo e resultados das Cliacutenicas da Famiacutelia na Cidade do Rio de Janeiro Porto Alegre OPAS 2013 HAGGERTY J L et alPractice Features Associated With Patient-Reported Accessibility Continuity and Coordination of Primary Health Care ANNALS OF FAMILY MEDICINE v 6 n 2 march-april 2008 HAUSER L et al 2013 Traduccedilatildeo adaptaccedilatildeo validade e medidas de fidedignidade do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PCATool) no Brasil versatildeo profissionais de sauacutede Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 244 Out-Dez 2013 IPP Instituto Pereira Passos httpwwwarmazemdedadosriorjgovbrarquivos3261_pop_res_est_mrj_2020XLSX JUNIOR D A B et al Atividades gerenciais do enfermeiro na Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia R Enferm UFSM v 1 n 1 p 41-50 JanAbr 2011
75
LAVRAS C Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e a Organizaccedilatildeo de Redes Regionais de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no Brasil Sauacutede Soc Satildeo Paulo v 20 n 4 p 867-874 2011 LEAtildeO C D A CALDEIRA A P Avaliaccedilatildeo da associaccedilatildeo entre qualificaccedilatildeo de meacutedicos e enfermeiros em atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede e qualidade da atenccedilatildeo Ciecircnc sauacutede coletiva v 16 n 11 p 4415-4423 nov 2011 LEE J H et al Development of the Korean primary care assessment toolmdashmeasuring user experience tests of data quality and measurement performance International Journal for Quality in Health Care v 21 n 2 p 103ndash111 2009 LEVESQUE J F et al Mapping the coverage of attributes in validated instruments that evaluate primary healthcare from the patient perspective BMC Family Practice v 13 n 20 2012 MALOUIM R A et al Evaluating the Tools Used To Assess the Medical Home Managed Care p 44-48 jun 2009 NORMAN A H NORMAN J A PCATool instrumento de avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 225 Out-Dez 2013 OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Relatoacuterio da Conferecircncia Internacional sobre cuidados primaacuterios de Sauacutede Alma Ata URSS 1978 POLIT F D BECK C T Fundamentos de Pesquisa em Enfermagem Avaliaccedilatildeo de evidecircncias para a praacutetica de enfermagem 7 ed Porto Alegre Artmed 2011 PONGPIRUL K et al Policy characteristics facilitating primary health care in Thailand A pilot study in transitional country International Journal for Equity in Health v 8 n 8 2009 REIS R S et al Acesso e utilizaccedilatildeo dos serviccedilos na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia na perspectiva dos gestores profissionais e usuaacuterios Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 18 n 11 p 3321-3331 2013 SALTMAN R B RICO A BOERMA W G W (org) Atenccedilatildeo primaacuteria conduzindo as redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede reforma organizacional na atenccedilatildeo
76
primaacuteria europeia Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2010 SMS Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Orientaccedilotildees para a expansatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2010a Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Cataacutelogo de especificaccedilotildees dos mobiliaacuterios e equipamentos para as Cliacutenicas da Famiacutelia Rio de Janeiro 2010b Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Carteira de Serviccedilos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Rio de Janeiro 2011 Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro e Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro Protocolo de Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Rio de Janeiro 2012 Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Manual do Regulador Rio de Janeiro 2014 Disponiacutevel em wwwsubpavorg STARFIELD B Basic concepts in population health and health care J Epidemiol Community Health v 55 p 452-454 2001 STARFIELD B Atenccedilatildeo primaacuteria equiliacutebrio entre necessidades de sauacutede serviccedilos e tecnologia Brasiacutelia UNESCO Ministeacuterio da Sauacutede 2002 STEIN A T A avaliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede deve ser realizada com instrumentos validados Epidemiol Serv Sauacutede Brasiacutelia v 22 n 1 p 179-181 jan-mar 2013 VILLALBIacute J R et al Evaluacioacuten de la atencioacuten primaria de salud Aten Primaria v 31 n 6 p 382-5 2003 VITORIA A M et al Avaliaccedilatildeo dos atributos da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede em Chapecoacute Brasil Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 285 Out-Dez 2013
77
WONG S Y S et al Comparision of primary care experiences among adults in general outpatient clinics and private general practice clinics in Hong Kong BMC Public Health v 10 p 397 2010
ZILS A A etal Satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios da rede de Atenccedilatildeo Primaacuteria de Porto Alegre Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 4 n 16 2009
78
APEcircNDICE 1 - PAacuteGINA INICIAL DO BLOG
79
APEcircNDICE 2 - CARTAZ DE DIVULGACcedilAtildeO DO ESTUDO
80
APEcircNDICE 3 - CARTAZ DE ORIENTACcedilOtildeES SOBRE A COLETA DE DADOS
81
ANEXO A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA
PCATool - Brasil versatildeo Profissionais
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO
ID1 - Sexo Feminino Masculino ID2 - Data de nascimento
ID3- Estado Civil Casado(a) Solteiro(a) Separado(a) Viuacutevo(a)
ID4 - Ano da sua formatura da graduaccedilatildeo
ID5 - Niacutevel de instruccedilatildeo
Graduaccedilatildeo
Residecircncia Qual
Especializaccedilatildeo Sauacutede da Famiacutelia Sauacutede Puacuteblica Outra
Mestrado
Doutorado
ID6 - Local de trabalho AP
ID7 - Haacute quanto tempo vocecirc trabalha nesta Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
Menos de 6 meses
De 6 meses a 1 ano
De 1 a 2 anos
Mais de 2 anos
ID8 - Vocecirc ingressou neste emprego atraveacutes de
Concurso puacuteblico
Processo seletivo
Outro Especifique
ID9 - Seu regime de trabalho neste emprego eacute
Estatutaacuterio
Contrato (Celetista CLT)
Contrato por regime especial temporaacuterio (Natildeo Celetista CLT)
Cargo Comissionado
ID10 - Seu municiacutepio oferece curso introdutoacuterio para os profissionais da ESF 1 Sim 2 Natildeo
ID11 - Vocecirc participou do curso introdutoacuterio ao ingressar na ESF 1 Sim 2 Natildeo
82
A ndash ACESSO DE PRIMEIRO CONTATO ndash ACESSIBILIDADE
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
A1 ndash Seu serviccedilo de sauacutede estaacute
aberto saacutebado ou domingo
4
3
2
1
9
A2 - Seu serviccedilo de sauacutede estaacute
aberto pelo menos em alguns dias
da semana ateacute as 20h
4
3
2
1
9
A3 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute aberto e algum paciente
adoece algueacutem do seu serviccedilo o
atende no mesmo dia
4
3
2
1
9
A4 ndash Quando o seu serviccedilo de
sauacutede estaacute aberto os pacientes
conseguem aconselhamento raacutepido
pelo telefone quando julgam ser
necessaacuterio
4
3
2
1
9
A5 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado existe um nuacutemero de
telefone para o qual os pacientes
possam ligar quando adoecem
4
3
2
1
9
A6 Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado aos saacutebados e
domingos e algum paciente seu fica
doente algueacutem do seu serviccedilo o
atende no mesmo dia
4
3
2
1
9
A7 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado agrave noite e algum
paciente fica doente algueacutem de seu
serviccedilo o atende naquela noite
4
3
2
1
9
A8 ndash Eacute faacutecil para um paciente
conseguir marcar hora para uma
consulta de revisatildeo de sauacutede
(consulta de rotina check-up) no seu
serviccedilo de sauacutede
4
3
2
1
9
A9 ndash Na meacutedia os pacientes tecircm
de esperar mais de 30 minutos
para serem atendidos pelo meacutedico
ou pelo enfermeiro (sem contar a
triagem ou o acolhimento)
4
3
2
1
9
83
B - LONGITUDINALIDADE
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
B1 ndash No seu serviccedilo de sauacutede os
pacientes satildeo sempre atendidos
pelo mesmo meacutedicoenfermeiro
4
3
2
1
9
B2 ndash Vocecirc consegue entender as
perguntas que seus pacientes
lhe fazem
4
3
2
1
9
B3 ndash Seus pacientes entendem o
que vocecirc diz ou pergunta a eles
4
3
2
1
9
B4 ndash Se os pacientes tecircm uma
pergunta podem telefonar e falar
com o meacutedico ou enfermeiro que os
conhece melhor
4
3
2
1
9
B5 ndash Vocecirc daacute aos pacientes tempo
suficiente para falarem sobre as
suas preocupaccedilotildees ou problemas
4
3
2
1
9
B6 ndash Vocecirc acha que seus pacientes
se sentem confortaacuteveis
ao lhe contar suas preocupaccedilotildees
ou problemas
4
3
2
1
9
B7 ndash Vocecirc conhece mais seus
pacientes como pessoa do que
somente como algueacutem com um
problema de sauacutede
4
3
2
1
9
B8 ndash Vocecirc sabe quem mora com
cada um de seus pacientes
4
3
2
1
9
B9 ndash Vocecirc entende quais problemas
satildeo os mais importantes para os
pacientes que vocecirc atende
4
3
2
1
9
B10 ndash Vocecirc conhece o histoacuterico de
sauacutede completo de cada paciente
4
3
2
1
9
B11 ndash Vocecirc sabe qual o trabalho ou
emprego de cada paciente
4
3
2
1
9
B12 ndash Vocecirc teria conhecimento caso
seus pacientes natildeo conseguissem
as medicaccedilotildees receitadas ou
tivessem
dificuldades de pagar por elas
4
3
2
1
9
B13 ndash Vocecirc sabe todos os
medicamentos que seus pacientes
estatildeo tomando
4
3
2
1
9
84
C - COORDENACcedilAtildeO ndash INTEGRACcedilAtildeO DE CUIDADOS
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
C1 ndash Vocecirc tem conhecimento de
todas as consultas que seus
pacientes fazem a especialistas ou
serviccedilos especializados
4
3
2
1
9
C2 ndash Quando seus pacientes
necessitam um encaminhamento
vocecirc discute com os pacientes sobre
diferentes serviccedilos onde eles
poderiam ser atendidos
4
3
2
1
9
C3 ndash Algueacutem de seu serviccedilo de
sauacutede ajuda o paciente a marcar a
consulta encaminhada
4
3
2
1
9
C4 ndash Quando seus pacientes satildeo
encaminhados vocecirc lhes fornece
informaccedilatildeo escrita para levar ao
especialista ou serviccedilo
especializado
4
3
2
1
9
C5 ndash Vocecirc recebe do especialista ou
do serviccedilo especializado
informaccedilotildees
uacuteteis sobre o paciente
encaminhado
4
3
2
1
9
C6 ndash Apoacutes a consulta com o
especialista ou serviccedilo
especializado vocecirc fala com seu
paciente sobre os resultados desta
consulta
4
3
2
1
9
D - COORDENACcedilAtildeO ndash SISTEMA DE INFORMACcedilOtildeES
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
D1 ndash Vocecirc solicita aos pacientes
que tragam seus registros meacutedicos
recebidos no passado (ex boletins
de atendimento de emergecircncia ou
relatoacuterio hospitalar)
4
3
2
1
9
D2 ndash Vocecirc permitiria aos pacientes
examinar seus prontuaacuterios se assim
quisessem
4
3
2
1
9
D3 ndash Os prontuaacuterios do paciente
estatildeo disponiacuteveis quando vocecirc
os atende
4
3
2
1
9
85
E ndash INTEGRALIDADE ndash SERVICcedilOS DISPONIacuteVEIS
Se um paciente tem necessidade de qualquer dos seguintes serviccedilos poderia
obtecirc-los no seu serviccedilo de sauacutede
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
E1 ndash Aconselhamento nutricional
4
3
2
1
9
E2 ndash Imunizaccedilotildees
4
3
2
1
9
E3 ndash Verificaccedilatildeo se as famiacutelias
podem participar de algum programa
ou benefiacutecio de assistecircncia social
4
3
2
1
9
E4 ndash Avaliaccedilatildeo da sauacutede bucal
4
3
2
1
9
E5 ndash Tratamento dentaacuterio
4
3
2
1
9
E6 ndash Planejamento familiar ou
meacutetodos anticoncepcionais
4
3
2
1
9
E7 ndash Aconselhamento ou tratamento
para o uso prejudicial de drogas
(liacutecitas ou iliacutecitas)
4
3
2
1
9
E8 ndash Aconselhamento para
problemas de sauacutede mental
4
3
2
1
9
E9 ndash Sutura de um corte que
necessite de pontos
4
3
2
1
9
E10 ndash Aconselhamento e solicitaccedilatildeo
de teste anti-HIV
4
3
2
1
9
E11 ndash Identificaccedilatildeo (Algum tipo de
avaliaccedilatildeo) de problemas auditivos
(para escutar)
4
3
2
1
9
E12 ndash Identificaccedilatildeo (Algum tipo de
avaliaccedilatildeo) de problemas visuais
(para enxergar)
4
3
2
1
9
E13 ndash Colocaccedilatildeo de tala (ex para
tornozelo torcido)
4
3
2
1
9
E14 ndash Remoccedilatildeo de verrugas
4
3
2
1
9
E15 ndash Exame preventivo para
cacircncer de colo de uacutetero (Teste
Papanicolau)
4
3
2
1
9
E16 ndash Aconselhamento sobre como
parar de fumar
4
3
2
1
9
E17 ndash Cuidados preacute-natais
4
3
2
1
9
E18 ndash Remoccedilatildeo de unha encravada
4
3
2
1
9
E19 ndash Orientaccedilotildees sobre cuidados
em sauacutede caso o paciente fique
incapacitado
4
3
2
1
9
86
e natildeo possa tomar decisotildees
(ex coma)
E20 ndash Aconselhamento sobre as
mudanccedilas que acontecem com o
envelhecimento (ex diminuiccedilatildeo
da memoacuteria risco de cair)
4
3
2
1
9
E21 ndash Orientaccedilotildees sobre cuidados
no domiciacutelio para algueacutem da famiacutelia
do paciente como curativos troca
de sondas banho na cama
4
3
2
1
9
E22 ndash Inclusatildeo em programa de
suplementaccedilatildeo alimentar (ex leite e
alimentos)
4
3
2
1
9
F ndash INTEGRALIDADE ndash SERVICcedilOS PRESTADOS
Vocecirc discute os seguintes assuntos com seus pacientes ou seus responsaacuteveis
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
F1 ndash Conselhos sobre alimentaccedilatildeo
saudaacutevel ou sobre dormir
suficientemente
4
3
2
1
9
F2 ndash Seguranccedila no lar ex como
guardar medicamentos em
seguranccedila
4
3
2
1
9
F3 ndash Aconselhamento sobre o uso
de cinto de seguranccedila assentos
seguros para crianccedilas ao andar de
carro evitar que crianccedilas tenham
queda de altura
4
3
2
1
9
F4 ndash Maneiras de lidar com conflitos
de famiacutelia que podem surgir de vez
em quando
4
3
2
1
9
F5 ndash Conselhos a respeito de
exerciacutecios fiacutesicos apropriados
4
3
2
1
9
F6 ndash Testes de sangue para verificar
os niacuteveis de colesterol
4
3
2
1
9
F7 ndash Verificar e discutir os
medicamentos que o paciente estaacute
usando
4
3
2
1
9
F8 ndash Possiacuteveis exposiccedilotildees a
substacircncias perigosas (ex veneno
para formiga
para rato aacutegua sanitaacuteria) no
lar no trabalho ou na vizinhanccedila
do paciente
4
3
2
1
9
F9 ndash Pergunta se o paciente tem
uma arma de fogo e orienta como
4
3
2
1
9
87
guardaacute-la com seguranccedila
F10 ndash Como prevenir queimaduras
causadas por aacutegua quente oacuteleo
quente
4
3
2
1
9
F11 ndash Como prevenir quedas
4
3
2
1
9
F12 ndash Prevenccedilatildeo de osteoporose
em mulheres
4
3
2
1
9
F13 ndash Cuidado de problemas
comuns relativos a menstruaccedilatildeo
ou a menopausa
4
3
2
1
9
F14 ndash Maneiras de lidar com os
problemas de comportamento
das crianccedilas
4
3
2
1
9
F15 ndash Mudanccedilas do crescimento
e desenvolvimento da crianccedila
esperadas para cada faixa etaacuteria
4
3
2
1
9
G - ORIENTACcedilAtildeO FAMILIAR
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
G1 ndash Vocecirc pergunta aos pacientes
quais suas ideias e opiniotildees ao
planejar o tratamento e cuidado do
paciente ou membro da famiacutelia
4
3
2
1
9
G2 ndash Vocecirc pergunta sobre doenccedilas
e problemas de sauacutede que possam
ocorrer nas famiacutelias dos pacientes
4
3
2
1
9
G3 ndash Vocecirc estaacute disposto e capaz
de atender membros da famiacutelia
dos pacientes para discutir um
problema de sauacutede ou problema
familiar
4
3
2
1
9
88
H ndash ORIENTACcedilAtildeO COMUNITAacuteRIA
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
H1 ndash Vocecirc ou algueacutem do seu serviccedilo
de sauacutede faz visitas domiciliares
4
3
2
1
9
H2 ndash Vocecirc crecirc que seu serviccedilo de
sauacutede tem conhecimento adequado
dos problemas de sauacutede da
comunidade que atende
4
3
2
1
9
H3 ndash Seu serviccedilo de sauacutede ouve
opiniotildees e ideias da comunidade
de como melhorar os serviccedilos de
sauacutede
4
3
2
1
9
Seu serviccedilo de sauacutede usa os
seguintes meacutetodos para monitorar
eou avaliar a efetividade dos
serviccedilosprogramas
H4 ndash Faz pesquisas com os
pacientes para ver se os serviccedilos
estatildeo satisfazendo (atendendo) as
necessidades das pessoas
4
3
2
1
9
H5 ndash Faz pesquisas na comunidade
para identificar problemas de sauacutede
que ele deveria conhecer
4
3
2
1
9
H6 ndash Presenccedila de usuaacuterios no
Conselho Local de Sauacutede (Conselho
Gestor Conselho de Usuaacuterios)
4
3
2
1
9
89
ANEXO B TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Resoluccedilatildeo nordm 46612 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
Sr(a) foi selecionado(a) e estaacute sendo convidado(a) para participar da pesquisa intitulada AVALIACcedilAtildeO DA
QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NA PERSPECTIVA DOS ENFERMEIROS DA ESTRATEacuteGIA SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA DO MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIROque tem como objetivos
Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos enfermeiros atuantes nas equipes de
Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria por Aacuterea de Planejamento e Identificar as variaacuteveis
associadas a qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros (Idade Sexo Tempo de Formaccedilatildeo Tempo de
Atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Participaccedilatildeo no Curso Introdutoacuterio Formaccedilatildeo acadecircmica continuada e a
cobertura de ESF em cada AP)Este eacute um estudo baseado em uma abordagem quantitativa utilizando como
meacutetodo transversal
A pesquisa teraacute duraccedilatildeo de 02 ano(s) com o teacutermino previsto para 2015 Suas respostas seratildeo tratadas de
forma anocircnima e confidencial isto eacute em nenhum momento seraacute divulgado o seu nome em qualquer fase do
estudo Quando for necessaacuterio exemplificar determinada situaccedilatildeo sua privacidade seraacute assegurada uma vez que
seu nome seraacute substituiacutedo de forma aleatoacuteria Os dados coletados seratildeo utilizados apenas NESTA pesquisa e os
resultados divulgados em eventos eou revistas cientiacuteficas
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria isto eacute a qualquer momento vocecirc poderaacute recusar-se a responder qualquer
pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua
relaccedilatildeo com o(s) pesquisador (a) ou com a instituiccedilatildeo que forneceu os seus dados como tambeacutem na que trabalha
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em responder as perguntas a serem realizadas sob a forma de
questionaacuterio eletrocircnico (internet) Sr(a) natildeo teraacute nenhum custo ou quaisquer compensaccedilotildees financeiras
A pesquisa apresenta riscos miacutenimos aos participantes podendo causar eventualmente danos emocionais
decorrentes da reflexatildeo a cerca do trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia caso o profissional tenha sido exposto
a uma situaccedilatildeo traumaacutetica relacionada ao processo de trabalho anterior agrave participaccedilatildeo na pesquisa O benefiacutecio
relacionado agrave sua participaccedilatildeo seraacute o de aumentar o conhecimento cientiacutefico para a aacuterea de enfermagem e da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Sr(a) poderaacute salvar e imprimir uma coacutepia deste termo onde consta o celulare-mail do pesquisador responsaacutevel
e demais membros da equipe podendo tirar as suas duacutevidas sobre o projeto e sua participaccedilatildeo agora ou a
qualquer momento Desde jaacute agradecemos
__________________________ _______________________________
Drordf Ana Inecircs Sousa Aline do Amaral Zils Costa
Orientadora Mestranda
Cel (21) 99889-4246 Cel (21) 98106-5065
e-mail anaineschicogmailcom e-mail alinezilsgmailcom
Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa EEANHESFAUFRJ ndash Tel (21) 2293 8148 ndash Ramal 228
E-mail cepeeanhesfagmailcom
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sauacutede Telefone (21) 3971-1463
E-mail cepsmsriorjgovbr cepsmsrjyahoocombr
ldquoO Comitecirc de Eacutetica eacute o setor responsaacutevel pela permissatildeo da pesquisa e avaliaccedilatildeo dos seus aspectos eacuteticos Caso vocecirc
tenha dificuldade em entrar em contato com o pesquisador responsaacutevel comunique-se com os Comitecircs de Eacutetica em
Pesquisa pelos telefones supracitadosrdquo
Declaro estar ciente do inteiro teor deste TERMO DE CONSENTIMENTO e estou de acordo em
participar do estudo proposto sabendo que dele poderei desistir a qualquer momento sem sofrer qualquer
puniccedilatildeo ou constrangimento Imprimirei ou salvarei uma coacutepia assinada deste formulaacuterio de consentimento _____________________ ____ de ___________________ de 2014
Participante da Pesquisa
Nome completo
90
ANEXO C - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP EEAN HESFA
91
92
93
ANEXO D - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP SMS RJ
94
95
1
ALINE DO AMARAL ZILS COSTA
AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NA
PERSPECTIVA DOS ENFERMEIROS DA ESTRATEacuteGIA SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA DO
MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIRO
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo da Escola de Enfermagem Anna Nery Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Federal do Rio de Janeiro vinculada ao Nuacutecleo de Pesquisa de Enfermagem e Sauacutede Coletiva como requisito obrigatoacuterio para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Enfermagem
Profordf Orientadora Drordf Ana Inecircs Sousa
Rio de Janeiro
2015
2
3
ALINE DO AMARAL ZILS COSTA
AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NA
PERSPECTIVA DOS ENFERMEIROS DA ESTRATEacuteGIA SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA DO
MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIRO
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo da Escola de Enfermagem Anna Nery Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Federal do Rio de Janeiro vinculada ao Nuacutecleo de Pesquisa de Enfermagem e Sauacutede Coletiva como requisito para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Enfermagem
Aprovada em 27 de marccedilo de 2015 por
____________________________________ Profordf Dra Ana Inecircs Sousa (Presidente)
Doutora em Ciecircncias Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro
____________________________________ Prof Dr Luiz Felipe da Silva Pinto (1deg examinador)
Doutor em Ciecircncias Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio de Janeiro
_____________________________________ Profordf Dra Maria Helena do Nascimento Souza (2ordf Examinadora)
Doutora em Enfermagem Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro
____________________________________ Prof Dr Luiz Oscar Cardoso Ferreira (suplente)
Doutor em Medicina Faculdade de Medicina Universidade Federal de Pernambuco
______________________________________ Profordf Drordf Angela Maria Mendes Abreu (suplente)
Doutora em Enfermagem Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro
4
A Deus pelo focirclego de vida
Ao Jason pelo amor incondicional
Aos meus pais Ivo e Rosa por me ensinarem o
valor da educaccedilatildeo
Aos enfermeiros da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede pelo
companheirismo na luta cotidiana por uma Atenccedilatildeo
Primaacuteria de qualidade
5
Agradecimentos
A Deus pela sabedoria e forccedilas renovadas diariamente
Ao meu esposo Jason Costa por ter sido o meu porto seguro e acreditar em
mim sempre
Aos meus pais Ivo e Rosa Zils por me ensinarem que natildeo haacute nada mais
valioso que a educaccedilatildeo
Aos meus avoacutes Gerfried Zils e Maria Amaral que me deixaram durante a
jornada e natildeo puderam ver o sonho realizado mas que se orgulhariam muito
Agrave Carol Canedo pela compreensatildeo e incentivo pela amizade acima das
relaccedilotildees profissionais
Aos amigos e colegas de trabalho Rogeacuterio Bittencourt Jubemar Lima e Ana
Carolina Souza e toda a equipe da CAP 40 pelo apoio ao longo dessa jornada
Agrave Regina Ferreira minha meacutedica de famiacutelia pelo cuidado redobrado e
atenccedilatildeo incondicional
A todos os amigos de longe e de perto por compreenderem as minhas
ausecircncias
Agrave Maria Helena Barcelos minha colega amiga e companheira na jornada
acadecircmica e aos demais colegas de mestrado
Agrave Lisiane Hauser pelo apoio estatiacutestico
Agrave Profordf Drordf Ana Inecircs Sousa pela orientaccedilatildeo e conhecimento compartilhado
Ao Nuacutecleo de Pesquisa de Enfermagem e Sauacutede Coletiva e a Escola de
Enfermagem Anna Nery pelo conhecimento acadecircmico e de vida apreendidos
Agrave Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro em especial aos
Coordenadores das Aacutereas de Planejamento pela cordialidade e incentivo agrave
realizaccedilatildeo da pesquisa
A todos os enfermeiros que participaram por contribuir com o avanccedilo no
conhecimento em Enfermagem e Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Aos membros da banca efetivos e suplentes da banca examinadora Ana Inecircs
Sousa Luiz Felipe Pinto Maria Helena Nascimento Carlos Eduardo Aguilera
Acircngela Maria Mendes Abreu e Luiz Oscar Cardoso Ferreira pelo apoio e auxiacutelio na
construccedilatildeo deste estudo
6
Gente natildeo nasce pronta e vai se gastando
nasce natildeo pronta e vai se fazendo
Maacuterio Seacutergio Cortella
(Natildeo nascemos prontos - Provocaccedilotildees filosoacuteficas)
7
RESUMO
COSTA Aline do Amaral Zils Avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede na perspectiva dos enfermeiros da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2015 Relatoacuterio de pesquisa (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro 2015 A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) pode ser medida por meio de atributos ou seja caracteriacutesticas Os atributos essenciais da APS satildeo acesso de primeiro contato integralidade longitudinalidade e coordenaccedilatildeo sendo complementados pelos atributos derivados a orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria e a competecircncia cultural No Brasil o modelo de APS adotado eacute a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) O Rio de Janeiro eacute a capital brasileira com maior nuacutemero de Equipes de Sauacutede da Famiacutelia implantadas nos uacuteltimos 6 anos No ano de 2008 havia pouco mais de 3 de cobertura de Sauacutede da Famiacutelia e em 2015 a cobertura alcanccedila 4692 da populaccedilatildeo com 876 equipes implantadas Considerando o cenaacuterio de expansatildeo da APS no Rio de Janeiro e a atuaccedilatildeo do Enfermeiro na equipe de sauacutede da famiacutelia fez-se necessaacuterio avaliar a qualidade da atenccedilatildeo ofertada agrave populaccedilatildeo Tratou-se de uma pesquisa epidemioloacutegica transversal analiacutetica e teve como objetivos Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Cidade do Rio de Janeiro por regiatildeo de sauacutede e Identificar a associaccedilatildeo da qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros Foi realizada por meio da aplicaccedilatildeo do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (PCATool) aos enfermeiros resultando num escore geral de APS de 785 indicando forte orientaccedilatildeo e presenccedila dos atributos da APS nos serviccedilos de sauacutede avaliados Sobre o perfil dos enfermeiros o tempo de atuaccedilatildeo na ESF foi a variaacutevel que influenciou na avaliaccedilatildeo da qualidade da atenccedilatildeo
Descritores Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Avaliaccedilatildeo de Serviccedilos de Sauacutede Qualidade da Assistecircncia agrave Sauacutede Sauacutede da Famiacutelia Enfermagem
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ABSTRACT
COSTA Aline do Amaral Zils Primary Health Care Quality assessment from the perspective of nurses from the Health Strategy of the municipality of Rio de Janeiro Family Rio de Janeiro 2015 Relatoacuterio de pesquisa (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro 2015 The Primary Health Care can be measured by means of attributes ie characteristics The essential attributes of Primary Health Care are Access to First Contact completeness longitudinality and coordination being complemented by derived attributes family and community orientation and cultural competence In Brazil the APS model adopted is the Family Health Strategy The Rio de Janeiro is the Brazilian capital with the highest number of Family Health Teams deployed in the last 6 years In 2008 there were just over 3 of family health coverage and in 2015 the coverage reaches 4692 of the population with 876 teams implemented Considering the APS expansion scenario in Rio de Janeiro and the role of the nurse in the family health team it was necessary to evaluate the quality of care offered to the population This was an analytical cross and epidemiological research aimed to evaluate the quality of primary health care from the experience of nurses working in the Family Health teams of the City of Rio de Janeiro Measure the presence and extent of the Health Primary attributes in Primary Care Health Services of the City of Rio de Janeiro by health region and identify the APS quality of association in relation to the profile of nurses Was performed by applying the Primary Care Assessment Tool (PCATool) to nurses resulting in an overall score of Primary Health Care of 785 indicating strong guidance and presence of Primary Health Care attributes in health services evaluated Profile of nurses the playing time in the Family Health Strategy was the variable that influenced the assessment of quality of care Keywords Primary Health Care Health Services Evaluation Quality of Health Care
Family Health Nursing
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RESUMEN
COSTA Aline do Amaral Zils Atencioacuten Primaria de Salud Evaluacioacuten de la calidad desde la perspectiva de las enfermeras de la Estrategia de Salud del municipio de Familia de Riacuteo de Janeiro Rio de Janeiro 2015 Relatoacuterio de pesquisa (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro 2015 La Atencioacuten Primaria de Salud se puede medir por medio de atributos caracteriacutesticas decir Los atributos esenciales de la atencioacuten primaria de salud son Acceso al Primer Contacto la integridad la longitudinalidad y la coordinacioacuten que se complementa con atributos derivados orientacioacuten familiar y comunitaria y la competencia cultural En Brasil el modelo APS adoptada es la Estrategia de Salud de la Familia El Riacuteo de Janeiro es la capital brasilentildea con el mayor nuacutemero de equipos de salud familiar desplegado en los uacuteltimos 6 antildeos En 2008 habiacutea poco maacutes de 3 de la cobertura de salud de la familia y en el 2015 la cobertura alcanza 4692 de la poblacioacuten con 876 equipos implementados Teniendo en cuenta el escenario de expansioacuten APS en Riacuteo de Janeiro y el papel de la enfermera en el equipo de salud de la familia era necesario evaluar la calidad de la atencioacuten que se ofrece a la poblacioacuten Esta era una cruz de anaacutelisis e investigacioacuten epidemioloacutegica tuvo como objetivo evaluar la calidad de la atencioacuten primaria de la salud a partir de la experiencia de las enfermeras que trabajan en los equipos de Salud Familiar de la Ciudad de Riacuteo de Janeiro Medir la presencia y extensioacuten de la Primaria de Salud atributos en Atencioacuten Primaria de Salud de Servicios de la Ciudad de Riacuteo de Janeiro por regioacuten sanitaria e identificar la calidad de APS de asociacioacuten en relacioacuten con el perfil de las enfermeras Se realizoacute mediante la aplicacioacuten de la Herramienta de Evaluacioacuten de la Atencioacuten Primaria (PCATool) a las enfermeras que resulta en una puntuacioacuten total de Atencioacuten Primaria de Salud de 785 indican una orientacioacuten fuerte y presencia de la Atencioacuten Primaria de Salud atributos en los servicios de salud evaluados Perfil de las enfermeras el tiempo de juego en la Estrategia Salud de la Familia fue la variable que influyoacute en la evaluacioacuten de la calidad de la atencioacuten Descriptores Atencioacuten Primaria de Salud Evaluacioacuten de Servicios de Salud
Calidad de la Atencioacuten de Salud Salud de la Familia Enfermeriacutea
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LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES E GRAacuteFICOS
Ilustraccedilatildeo 1 - Onde ser atendido instrumento de busca de unidades de referecircncia
Rio de Janeiro 2015
Ilustraccedilatildeo 2 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de
Planejamento Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 3 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de
Planejamento com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de
Sauacutede Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 4 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com os territoacuterio com cobertura
da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 5 - Diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
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LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Eixos estrateacutegicos da SUBPAV 2009 a 2016 SMS Rio de Janeiro
Quadro 2 ndash Cronograma de divulgaccedilatildeo da pesquisa por AP
Quadro 3 ndash Emails enviados aos profissionais data assunto e observaccedilotildees
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de Cobertura populacional pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
entre dez capitais brasileiras em 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 e 2012
Tabela 2 - Populaccedilatildeo Residente e Estimada - Aacutereas de Planejamento do Municiacutepio
do Rio de Janeiro (20102013)
Tabela 3 - Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria do Rio de Janeiro por Tipo de Unidade e
Aacuterea de Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Tabela 4 - Cobertura da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e Sauacutede Bucal por Aacuterea de
Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Tabela 5 ndash Populaccedilatildeo estimada e nuacutemero de pessoas cadastradas por Aacuterea de
Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e percentual de participaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao universo
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e por regiatildeo de agrupamento dos
enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro
2014
Tabela 8 - Caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 9 - Medidas descritivas dos escores (0 - 10) dos Atributos da Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede por Regiatildeo Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 10 - Anaacutelise bivariada das variaacuteveis independentes em relaccedilatildeo ao Baixo ou
Alto Escore Geral de APS municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 11 - Medida descritiva dos Escores de APS (0 -10) por categoria
profissional municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS - Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
AP - Aacuterea de Planejamento
APS - Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BDENF - Base de Dados de Enfermagem
BVS - Biblioteca Virtual em Sauacutede
CAPS - Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial
CF - Cliacutenica da Famiacutelia
CMR - Centro Municipal de Reabilitaccedilatildeo
CMS - Centro Municipal de Sauacutede
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
CNS - Conselho Nacional de Sauacutede
DATASUS - Departamento de Informaacutetica do SUS
DECS - Descritores em Ciecircncias da Sauacutede
ESF - Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IPP - Instituto Pereira Passos
LILACS - Literatura Latino Americana e do Caribe de Informaccedilatildeo em Ciecircncias de
Sauacutede
MEDLINE - Sistema Online de Busca e Anaacutelise de Literatura Meacutedica
NUSAT - Nuacutecleo de Sauacutede do trabalhador
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
OSS - Organizaccedilatildeo Social em Sauacutede
OTICS - Observatoacuterios de Tecnologia de Informaccedilatildeo e Comunicaccedilatildeo em Sistemas e
Serviccedilos de Sauacutede
PADI - Programa de Atenccedilatildeo Domiciliar ao Idoso
PACS - Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PCATool - Primary Care Assessment Tool (Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Primaacuteria)
PEP - Prontuaacuterio Eletrocircnico do Paciente
PIBIC - Programa Institucional de Bolsas de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
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PNAB - Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PROESF - Projeto de Expansatildeo e Consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia
PSF - Programa Sauacutede da Famiacutelia
SCIELO - Scientific Electronic Library Online
SCNES - Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede
SISREG - Sistema de Regulaccedilatildeo
SUBPAV - Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da Sauacutede
SUS - Sistema Uacutenico de Sauacutede
SMS - Secretaria Municipal de Sauacutede
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
URSS - Uniatildeo das Repuacuteblicas Socialistas Sovieacuteticas
UBS - Unidade Baacutesica de Sauacutede
UPA - Unidade de Pronto Atendimento
15
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 16
11 TEMA 17
12 PROBLEMATIZACcedilAtildeO 18
13 OBJETIVOS 20
131 Objetivo Geral 20
132 Objetivos Especiacuteficos 20
14 CONTRIBUICcedilOtildeES 20
2 BASES CONCEITUAIS 22
21 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 22
22 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO BRASILEIRO 25 23 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO DO MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIRO 29
24 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE 39
3 METODOLOGIA 45
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA 45
32 LOCAL DO ESTUDO 45
33 PERIacuteODO DE REALIZACcedilAtildeO 45
34 POPULACcedilAtildeO 45
35 COLETA DE DADOS 48
36 ANAacuteLISE DOS DADOS 52
37 ASPECTOS EacuteTICOS 54
4 RESULTADOS 55
41 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS PARTICIPANTES 56
42 ESCORES DE ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 58
5 DISCUSSAtildeO 61
51 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA 61
52 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 63
53 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO 67
6 CONCLUSOtildeES 70
REFEREcircNCIAS 72 APEcircNDICE 1 - TELA INICIAL DO BLOG APEcircNDICE 2 - CARTAZ DE DIVULGACcedilAtildeO DO ESTUDO APEcircNDICE 3 - CARTAZ DE ORIENTACcedilOtildeES SOBRE A COLETA DE DADOS ANEXO A - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
78 79 80 81
ANEXO B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 89
ANEXO C - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP EEAN HESFA 90
ANEXO D - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP SMS RJ 93
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) foi definida por Starfield (2001) como um
aspecto do sistema de sauacutede sendo um serviccedilo que assegura um cuidado
personalizado ao longo do tempo para uma populaccedilatildeo definida facilmente acessiacutevel
quando eacute necessaacuterio atendimento onde o cuidado de todas as condiccedilotildees eacute
realizado agrave exceccedilatildeo das condiccedilotildees raras e que coordena todo o cuidado recebido
pelos indiviacuteduos integrando a atenccedilatildeo agrave sauacutede
A APS pode ser mensurada por meio da presenccedila e extensatildeo de seus
atributos essenciais sendo eles o acesso de primeiro contato a longitudinalidade a
integralidade e a coordenaccedilatildeo do cuidado e atributos derivados a orientaccedilatildeo
familiar e comunitaacuteria e a competecircncia cultural Diversas pesquisas tecircm relacionado
a maior extensatildeo destes atributos com maior qualidade efetividade e equidade do
cuidado agrave sauacutede (GONCcedilALVES et al 2013)
No Brasil o modelo de APS adotado na Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PNAB) desde o ano de 2006 eacute a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) que visa a
reorientaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a partir da Atenccedilatildeo Primaacuteria
(BRASIL 2011)
No municiacutepio do Rio de Janeiro apoacutes o ano de 2009 houve grande expansatildeo
na oferta de serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria por meio da implantaccedilatildeo de Equipes de
Sauacutede da Famiacutelia Em marccedilo de 2008 a cidade do Rio de Janeiro contava com 67
equipes o que representava 33 da populaccedilatildeo cadastrada pela ESF
Transcorridos 7 anos em janeiro de 2015 o nuacutemero de Equipes de Sauacutede da
Famiacutelia atinge 876 garantindo 4692 de cobertura da ESF agrave populaccedilatildeo carioca
(BRASIL 2015)
O investimento tanto teacutecnico quanto em estrutura na expansatildeo da ESF tem
sido chamado de Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria por ser o Rio de Janeiro a capital
brasileira com a maior ampliaccedilatildeo absoluta de equipes de Sauacutede da Famiacutelia em um
restrito espaccedilo de tempo ou seja 640 equipes implantadas em 3 anos (HARZHEIM
LIMA HAUSER 2013)
17
A equipe de Sauacutede da Famiacutelia possui caraacuteter multidisciplinar sendo composta
pelos profissionais enfermeiro meacutedico teacutecnico de enfermagem e agente comunitaacuterio
de sauacutede Eacute complementada pela Equipe de Sauacutede Bucal que eacute composta pelo
cirurgiatildeo dentista teacutecnico e auxiliar de sauacutede bucal (BRASIL 2011)
O enfermeiro atua na ESF prestando cuidado integral no sentido de assistir
e coordenar as praacuteticas de cuidado e de promover e proteger a sauacutede dos
indiviacuteduos famiacutelias e comunidades Evidecircncias internacionais acenam para a
importacircncia do papel desse profissional na sauacutede coletiva tanto no espaccedilo
domiciliar quanto no espaccedilo comunitaacuterio A enfermagem atua de forma criativa e
autocircnoma nos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente na APS
(BACKES et al 2012)
11 TEMA
Este estudo tem como tema a avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria na
perspectiva dos enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade
do Rio de Janeiro segundo o referencial teoacuterico de qualidade de Avedis
Donabedian1
A aproximaccedilatildeo da pesquisadora com o tema se deu durante a graduaccedilatildeo em
enfermagem e na sua trajetoacuteria profissional Na graduaccedilatildeo pela Universidade
Federal do Rio Grande do Sul participou como bolsista de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
PIBICCNPq no projeto de pesquisa intitulado Avaliaccedilatildeo da qualidade do processo
de atenccedilatildeo e da sua efetividade sobre a sauacutede do adulto no Programa Sauacutede da
Famiacutelia e em modelos alternativos na rede de atenccedilatildeo primaacuteria do municiacutepio de
Porto Alegre A pesquisa validou duas versotildees (usuaacuterios adultos do sistema de
sauacutede e profissionais) do instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (Primary
Care Assesment Tool - PCATool) para o Brasil Participou da etapa de coleta dos
1 DONABEDIAN A Evaluating the Quality of Medical Care Milbank Mem Fund Q 44166 Part 2 1966
18
dados e anaacutelise dos resultados apresentando trabalhos em congressos e
contribuindo na redaccedilatildeo de dois artigos cientiacuteficos publicados pela Revista Brasileira
de Medicina de Famiacutelia e Comunidade O primeiro artigo abordou a satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios da rede de APS de Porto Alegre (ZILS etal 2009) e o segundo artigo
abordou a relaccedilatildeo entre a qualidade da APS e o adequado controle glicecircmico dos
usuaacuterios com diabetes mellitus da rede de APS de Porto Alegre (GONCcedilALVES et
al 2013)
No ano de 2010 iniciou suas atividades profissionais atuando como
enfermeira da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia na zona norte da cidade do Rio de
Janeiro Posteriormente em 2011 assumiu a gerecircncia de um Centro Municipal de
Sauacutede com duas equipes de Sauacutede da Famiacutelia tambeacutem na zona norte A partir de
marccedilo de 2013 a pesquisadora atuou como assessora teacutecnica em Sistemas de
Informaccedilatildeo na Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da
Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro trabalhando no acompanhamento
da captaccedilatildeo de dados pelo prontuaacuterio eletrocircnico e na geraccedilatildeo e anaacutelise das
informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Primaacuteria exportadas ao Ministeacuterio da Sauacutede Atualmente
trabalha na assessoria teacutecnica da Coordenadoria Geral de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Aacuterea
de Planejamento 40 na zona oeste do municiacutepio do Rio de Janeiro atuando no
acompanhamento dos indicadores de sauacutede do territoacuterio
12 PROBLEMATIZACcedilAtildeO
Ateacute o ano de 2008 a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede do Rio de Janeiro era
fortemente orientada aos cuidados hospitalares e com pequena oferta de serviccedilos
de Atenccedilatildeo Primaacuteria Contudo a partir 2009 considerando a influecircncia do ex-ministro
da Sauacutede Joseacute Gomes Temporatildeo e as visitas realizadas pelo prefeito Eduardo Paes
agraves cidades sedes de jogos oliacutempicos (Londres Montreal Barcelona) onde a APS
coordena o sistema de sauacutede foi iniciado um projeto de expansatildeo da APS com a
implantaccedilatildeo de unidades de sauacutede denominadas Cliacutenica da Famiacutelia (CF)
(HARZHEIM LIMA HAUSER 2013)
19
A respeito da viabilizaccedilatildeo do projeto das Cliacutenicas da Famiacutelia Harzheim Lima
e Hauser (2013 p49) relatam que
O primeiro ano da nova gestatildeo 2009 foi de estruturaccedilatildeo da mudanccedila com detalhamento do projeto das Cliacutenicas da Famiacutelia inclusive o projeto arquitetocircnico composiccedilatildeo da equipe de gestatildeo e alteraccedilotildees legais que permitissem a contrataccedilatildeo de Organizaccedilotildees Sociais (OS) para maior agilidade administrativa e melhor execuccedilatildeo financeira incluindo compra de materiais e contrataccedilatildeo de profissionais Mas essa contrataccedilatildeo de OS via processo licitatoacuterio natildeo significa per se privatizaccedilatildeo visto que a gestatildeo da
APS continua a cargo da SMS-RJ
A primeira Cliacutenica da Famiacutelia foi inaugurada em 14 de novembro de 2009 a
CF Oliacutempia Esteves no bairro de Padre Miguel na Aacuterea de Planejamento 51 Ateacute o
final da gestatildeo em 2012 foram construiacutedas e inauguradas 71 Cliacutenicas da Famiacutelia e
40 Centros Municipais de Sauacutede reformados e com equipes de sauacutede da famiacutelia
implantadas Verifica-se na Reforma da APS no Rio de Janeiro a combinaccedilatildeo
indicada pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS 1978) que eacute um agir com
vontade poliacutetica mobilizaccedilatildeo de recursos financeiros e disposiccedilatildeo teacutecnica para
responder agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Com o aumento perceptiacutevel na oferta de serviccedilos de APS torna-se necessaacuterio
avaliar a qualidade do cuidado prestado Acioli (2011) destaca que a qualidade dos
serviccedilos de sauacutede eacute um dos desafios do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Eacute
importante expandir o acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede mas tambeacutem se
deve trabalhar pela qualificaccedilatildeo destes disponibilizando serviccedilos efetivos no
enfrentamento das condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo
20
13 OBJETIVOS
131 Objetivo Geral
Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos
enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de
Janeiro
132 Objetivos Especiacuteficos
Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Cidade do Rio de Janeiro por regiatildeo
de sauacutede e
Identificar a associaccedilatildeo da qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos
enfermeiros
14 CONTRIBUICcedilOtildeES
A avaliaccedilatildeo da qualidade da APS no Rio de Janeiro traraacute contribuiccedilotildees para a
gestatildeo municipal no sentido de avaliar a poliacutetica de sauacutede em vigecircncia no municiacutepio
e que corrobora para a consolidaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
Utilizando os profissionais enfermeiros atuantes na ESF como universo de estudo
possibilitaraacute a discussatildeo sobre o perfil desses profissionais e a qualidade do cuidado
ofertado contribuindo para o fortalecimento da atuaccedilatildeo do enfermeiro na Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede
21
A pesquisa torna-se relevante por pautar um tema da Agenda de Prioridades
de Pesquisa do Ministeacuterio da Sauacutede e por contribuir com os estudos da Linha de
Pesquisa de Enfermagem e Sauacutede Coletiva do Departamento de Sauacutede Puacuteblica da
Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro
22
2 BASES CONCEITUAIS
21 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
Em 1920 o Ministeacuterio da Sauacutede do Reino Unido elaborou o relatoacuterio Dawson
que eacute considerado um dos primeiros documentos a utilizar o conceito de Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede em uma perspectiva de organizaccedilatildeo regionalizada e hierarquizada
de serviccedilos de sauacutede por niacutevel de complexidade e sob uma base geograacutefica
definida As concepccedilotildees desse documento influenciaram a criaccedilatildeo do sistema
nacional de sauacutede britacircnico em 1948 que por sua vez passou a orientar a
reorganizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede em vaacuterios paiacuteses do mundo (LAVRAS 2011)
Na deacutecada de 1970 outro documento ganhou relevacircncia na Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede o relatoacuterio Lalonde do Ministeacuterio da Sauacutede Canadense que utilizava
estudos epidemioloacutegicos especialmente entre a relaccedilatildeo da sauacutede com as condiccedilotildees
de vida em particular o saneamento ambiental e a nutriccedilatildeo O relatoacuterio discutia
Uma nova perspectiva para a sauacutede dos Canadenses e mostrava a importacircncia da
prevenccedilatildeo das doenccedilas e da promoccedilatildeo de boa sauacutede para a populaccedilatildeo Destacava
tambeacutem a organizaccedilatildeo de um sistema de sauacutede adequado assumindo
responsabilidade governamental (GIOVANELA et al 2008)
Ainda na deacutecada de 1970 a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede2 durante a
Conferecircncia Mundial de Cuidados Primaacuterios agrave Sauacutede realizada em Alma Ata (Antiga
URSS) conceituou a APS como (OMS 1978 p2)
Cuidados essenciais de sauacutede baseados em meacutetodos e tecnologias praacuteticas cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitaacuteveis colocados ao alcance universal de indiviacuteduos e famiacutelias representando o primeiro niacutevel de contato dos indiviacuteduos da famiacutelia e da comunidade com o sistema nacional de sauacutede pelo qual os cuidados satildeo levados o mais proximamente possiacutevel aos lugares onde as pessoas vivem e trabalham e constituindo o primeiro elemento de um continuado processo de assistecircncia agrave sauacutede
2 DECLARACcedilAtildeO DE ALMA-ATA CONFEREcircNCIA INTERNACIONAL SOBRE CUIDADOS PRIMAacuteRIOS DE SAUacuteDE Alma-Ata
URSS 6-12 de setembro de 1978
23
Atualmente uma das definiccedilotildees operacionais consideradas pelos
pesquisadores eacute aquela sistematizada pela pesquisadora norte americana Barbara
Starfield A partir desta definiccedilatildeo podem-se conceituar os quatro atributos
essenciais dos serviccedilos de APS sendo (STARFIELD 2002)
- Acesso de primeiro contato do indiviacuteduo com o sistema de sauacutede
acessibilidade e utilizaccedilatildeo do serviccedilo de sauacutede como fonte de cuidado a cada novo
problema ou novo episoacutedio de um mesmo problema de sauacutede com exceccedilatildeo das
verdadeiras emergecircncias e urgecircncias meacutedicas
- Longitudinalidade existecircncia de uma fonte continuada de atenccedilatildeo assim
como sua utilizaccedilatildeo ao longo do tempo A relaccedilatildeo entre a populaccedilatildeo e sua fonte de
atenccedilatildeo deve se refletir em uma relaccedilatildeo interpessoal intensa que expresse a
confianccedila muacutetua entre os usuaacuterios e os profissionais de sauacutede
- Integralidade leque de serviccedilos disponiacuteveis e prestados pelo serviccedilo de
atenccedilatildeo primaacuteria Accedilotildees que o serviccedilo de sauacutede deve oferecer para que os usuaacuterios
recebam atenccedilatildeo integral tanto do ponto de vista do caraacuteter biopsicossocial do
processo sauacutede-doenccedila como accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura e reabilitaccedilatildeo
adequadas ao contexto da APS mesmo que algumas accedilotildees natildeo possam ser
oferecidas dentro das unidades de APS Incluem os encaminhamentos para
especialidades meacutedicas focais hospitais entre outros
- Coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo pressupotildee alguma forma de continuidade seja
por parte do atendimento pelo mesmo profissional seja por meio de prontuaacuterios
meacutedicos ou ambos aleacutem do reconhecimento de problemas abordados em outros
serviccedilos e a integraccedilatildeo deste cuidado no cuidado global do paciente O provedor de
atenccedilatildeo primaacuteria deve ser capaz de integrar todo cuidado que o paciente recebe
atraveacutes da coordenaccedilatildeo entre os serviccedilos
As trecircs outras caracteriacutesticas chamadas atributos derivados satildeo
(STARFIELD 2002)
- Atenccedilatildeo agrave sauacutede centrada na famiacutelia (orientaccedilatildeo familiar) na avaliaccedilatildeo
das necessidades individuais para a atenccedilatildeo integral deve-se considerar o contexto
24
familiar e seu potencial de cuidado e tambeacutem de ameaccedila agrave sauacutede incluindo o uso
de ferramentas de abordagem familiar
- Orientaccedilatildeo comunitaacuteria reconhecimento por parte do serviccedilo de sauacutede
das necessidades em sauacutede da comunidade atraveacutes de dados epidemioloacutegicos e do
contato direto com a comunidade sua relaccedilatildeo com ela assim como o planejamento
e a avaliaccedilatildeo conjunta dos serviccedilos
- Competecircncia cultural adaptaccedilatildeo do provedor (equipe e profissionais de
sauacutede) agraves caracteriacutesticas culturais especiais da populaccedilatildeo para facilitar a relaccedilatildeo e a
comunicaccedilatildeo com a mesma
Segundo Gonccedilalves et al (2013) ao apresentar os atributos essenciais um
serviccedilo de sauacutede pode ser considerado provedor de atenccedilatildeo primaacuteria sendo maior
sua orientaccedilatildeo se estiverem presentes tambeacutem os atributos derivados
Existe um consenso consideraacutevel especialmente entre as organizaccedilotildees
internacionais e acadecircmicas de que um sistema forte de atenccedilatildeo primaacuteria eacute o ponto
de apoio da prestaccedilatildeo de atenccedilatildeo em sauacutede eficaz e resolutivo (SALTMAN RICO
BOERMA 2010)
Para Starfield (2002) todo o sistema de serviccedilos de sauacutede possui duas
metas principais A primeira eacute otimizar a sauacutede da populaccedilatildeo por meio do emprego
do estado mais avanccedilado do conhecimento sobre a causa das enfermidades
manejo das doenccedilas e maximizaccedilatildeo da sauacutede A segunda meta eacute minimizar as
disparidades entre subgrupos populacionais de modo que determinados grupos natildeo
estejam em desvantagem sistemaacutetica em relaccedilatildeo ao seu acesso aos serviccedilos de
sauacutede e ao alcance de um oacutetimo niacutevel de sauacutede
25
22 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO BRASILEIRO
No Brasil algumas experiecircncias de APS foram instituiacutedas de forma incipiente
desde o iniacutecio do seacuteculo XX como os centros de sauacutede em 1924 que apesar de
manterem a divisatildeo entre accedilotildees curativas e preventivas organizavam-se a partir de
uma base populacional e trabalhavam com educaccedilatildeo sanitaacuteria A partir da deacutecada
de 1940 foi criado o Serviccedilo Especial de Sauacutede Puacuteblica (Sesp) que realizou accedilotildees
curativas e preventivas ainda que restritas agraves doenccedilas infecciosas e carenciais o
que se manteve ateacute a deacutecada de 1970 com accedilotildees de baixa resolutividade sem
capacidade para fornecer uma atenccedilatildeo integral agrave populaccedilatildeo (FIOCRUZ 2009)
A partir da deacutecada de 1970 o Movimento da Reforma Sanitaacuteria brasileira
ganha forccedila com a participaccedilatildeo de profissionais da sauacutede e movimentos sociais
buscou a modificaccedilatildeo do enfoque assistencial procurando ampliar a rede de serviccedilos
na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Em 1986 ocorreu a VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede um marco para as poliacuteticas de sauacutede do paiacutes na qual foram lanccediladas as
bases doutrinaacuterias do SUS como o acesso integral e universal a sauacutede para todos
os brasileiros (JUNIOR et al 2011)
Em 1988 o SUS foi criado a partir da Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do
Brasil na seccedilatildeo II os Artigos 196 a 200 tratam DA SAUacuteDE O Art 198 define que
as accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede devem integrar uma rede regionalizada e
hierarquizada organizados de acordo com as diretrizes I - descentralizaccedilatildeo com
direccedilatildeo uacutenica em cada esfera de governo II - atendimento integral com prioridade
para as atividades preventivas sem prejuiacutezo dos serviccedilos assistenciais III -
participaccedilatildeo da comunidade (BRASIL 1988)
A definiccedilatildeo e organizaccedilatildeo do SUS ocorreu em 1990 com a publicaccedilatildeo das
Leis Orgacircnicas da Sauacutede A Lei nordm 808090 disciplina a descentralizaccedilatildeo poliacutetico
administrativa do SUS e a Lei nordm 814290 institui a participaccedilatildeo da comunidade e as
transferecircncias intergovernamentais de recursos financeiros (BRASIL 1990ab)
26
No ano de 1991 nos estados do nordeste brasileiro foi criado o Programa de
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) quando foi iniciado o processo de
descentralizaccedilatildeo dos recursos no acircmbito do SUS As accedilotildees do PACS eram
desenvolvidas pelo trabalho dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) e
enfermeiro com o cadastramento da populaccedilatildeo e atenccedilatildeo aos grupos prioritaacuterios
para a prevenccedilatildeo de doenccedilas e promoccedilatildeo da sauacutede (BRASIL 2001)
Em 1994 com uma avaliaccedilatildeo positiva do PACS foi proposto pelo Ministeacuterio
da Sauacutede o Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) O PSF foi inspirado em
experiecircncias de prevenccedilatildeo de doenccedilas por meio de informaccedilotildees e orientaccedilotildees sobre
cuidados de sauacutede Sua meta era contribuir para a reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos
municipais de sauacutede e na integraccedilatildeo das accedilotildees entre os profissionais com efetivo
viacutenculo entre a populaccedilatildeo e a unidade de sauacutede (LAVRAS 2011)
O Ministeacuterio da Sauacutede adotou em 2003 o Projeto de Expansatildeo e
Consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia (Proesf) O Proesf teve como objetivo apoiar por
meio da transferecircncia de recursos financeiros fundo-a-fundo a expansatildeo da
cobertura consolidaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia nos municiacutepios
brasileiros com populaccedilatildeo acima de 100 mil habitantes (FACHINI et al 2006)
No ano de 2006 o Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede
publica a Portaria nordm 6482006 a Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB) que
transforma o Programa Sauacutede da Famiacutelia em estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo do
SUS a partir da Atenccedilatildeo Baacutesica O PSF passa entatildeo a se chamar Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia (ESF)
Na Tabela 1 eacute apresentada a evoluccedilatildeo da proporccedilatildeo de cobertura
populacional pela Sauacutede da Famiacutelia entre dez capitais brasileiras sendo possiacutevel
verificar a influecircncia do Proesf e PNAB no incentivo agrave implantaccedilatildeo de ESF nos
municiacutepios
27
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de Cobertura populacional pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia entre dez capitais
brasileiras em 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 e 2012
Capital
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
BA ndash Salvador 0 165 278 1093 1484 1017 1749 1332
CE ndash Fortaleza 0 1595 1596 1422 3399 3055 3553 3302
DF ndash Brasiacutelia 5091 1051 658 599 355 564 1587 1758
MG - Belo Horizonte 0 0 5834 6658 7277 7145 709 726
PE ndash Recife 61 676 3073 4745 4758 5283 517 5287
PR ndash Curitiba 1342 159 2427 225 2885 326 3168 3617
RJ - Rio de Janeiro 0 136 135 329 668 72 1483 3984
RS - Porto Alegre 771 761 1407 1534 2173 2227 2282 3149
SC ndash Florianoacutepolis 752 3549 4112 4487 6782 7722 8453 9043
SP - Satildeo Paulo 0 55 1666 20 2497 2662 2926 3317
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2013
A PNAB foi novamente publicada apoacutes reformulaccedilatildeo na Portaria GMMS nordm
2488 de 2011 estabelecendo as diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica Trata dos princiacutepios e diretrizes da Atenccedilatildeo Baacutesica das funccedilotildees
responsabilidades de cada esfera de governo infraestrutura e funcionamento das
unidades de sauacutede Aborda tambeacutem as caracteriacutesticas do processo de trabalho
atribuiccedilotildees dos membros da equipe e especificidades das equipes (Sauacutede da
Famiacutelia Programa de Agentes Comunitaacuterios Consultoacuterio na Rua Populaccedilatildeo
Ribeirinha Unidades Fluviais Nuacutecleo de Apoio ao Sauacutede da Famiacutelia e Programa
Sauacutede na Escola) (BRASIL 2011)
A respeito das atribuiccedilotildees dos profissionais cabe destacar as atribuiccedilotildees
comuns a todos os membros da equipe multiprofissional territorializaccedilatildeo
mapeamento cadastramento familiar cuidados agrave sauacutede no contexto domiciliar
atenccedilatildeo integral acolhimento busca ativa coordenaccedilatildeo do cuidado realizaccedilatildeo de
reuniatildeo de equipe com planejamento e avaliaccedilatildeo alimentaccedilatildeo do sistema de
informaccedilatildeo trabalho interdisciplinar desenvolvimento de accedilotildees educativas
28
educaccedilatildeo permanente promover o controle social e intersetorialidade (BRASIL
2011)
A Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica igualmente aborda as atribuiccedilotildees
especiacuteficas de cada profissional A respeito das atribuiccedilotildees especiacuteficas do
enfermeiro apresenta (BRASIL 2011 p46)
I - Realizar atenccedilatildeo agrave sauacutede aos indiviacuteduos e famiacutelias cadastradas nas equipes e quando indicado ou necessaacuterio no domiciacutelio eou nos demais espaccedilos comunitaacuterios (escolas associaccedilotildees etc) em todas as fases do desenvolvimento humano infacircncia adolescecircncia idade adulta e terceira idade II - Realizar consulta de enfermagem procedimentos atividades em grupo e conforme protocolos ou outras normativas teacutecnicas estabelecidas pelo gestor federal estadual municipal ou do Distrito Federal observadas as disposiccedilotildees legais da profissatildeo solicitar exames complementares prescrever medicaccedilotildees e encaminhar quando necessaacuterio usuaacuterios a outros serviccedilos III - Realizar atividades programadas e de atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea IV - Planejar gerenciar e avaliar as accedilotildees desenvolvidas pelos ACS em conjunto com os outros membros da equipe V - Contribuir participar e realizar atividades de educaccedilatildeo permanente da equipe de enfermagem e outros membros da equipe e VI - Participar do gerenciamento dos insumos necessaacuterios para o adequado funcionamento da UBS
Na perspectiva das atribuiccedilotildees os enfermeiros satildeo vistos como facilitadores
da participaccedilatildeo social no sistema de sauacutede e como provedores de cuidados cliacutenicos
de qualidade exercendo praacuteticas que promovem o direito agrave sauacutede e em consonacircncia
com as poliacuteticas de atenccedilatildeo baacutesica (BRASIL 2012a)
Junior et al (2011) destaca que as competecircncias do enfermeiro na Sauacutede da
Famiacutelia contemplam as atividades de planejamento gerenciamento coordenaccedilatildeo
execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo As accedilotildees gerenciais devem ser integradas com o trabalho da
equipe resultando em transformaccedilotildees em prol da qualidade do cuidado integral e da
promoccedilatildeo da sauacutede da populaccedilatildeo assistida O enfermeiro deve estar sempre em
busca de uma assistecircncia qualificada e de um ambiente de trabalho adequado O
trabalho na ESF exige principalmente do enfermeiro uma lideranccedila capaz de
articular estrateacutegias institucionais com enfoque na promoccedilatildeo da sauacutede e efetivaccedilatildeo
dos princiacutepios do SUS
29
Para Backes et al (2012) o enfermeiro assume um papel cada vez mais
decisivo e proacute ativo no que se refere agrave identificaccedilatildeo das necessidades de cuidado da
populaccedilatildeo bem como na promoccedilatildeo e proteccedilatildeo da sauacutede dos indiviacuteduos em suas
diferentes dimensotildees O cuidado de enfermagem eacute portanto um componente
fundamental na atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
23 A ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO DO MUNICIacutePIO DO RIO DE
JANEIRO
A construccedilatildeo do sistema de sauacutede da Cidade do Rio de Janeiro estaacute
diretamente ligada agrave histoacuteria das poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede do Brasil por ter sido
capital do Brasil de 1763 a 1960 Portanto a cidade foi palco dos grandes marcos da
sauacutede como a criaccedilatildeo da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz em 1900 a inauguraccedilatildeo do
primeiro grande Centro Municipal de Sauacutede em 1924 a construccedilatildeo dos grande
hospitais das Caixas de Pensotildees e o desenvolvimento de uma grande oferta de
serviccedilos privados (FIOCRUZ 2009)
Segundo o Sistema Nacional de Cadastros de Estabelecimentos de Sauacutede
(SCNES) 59 Centros Municipais de Sauacutede foram inaugurados entre as deacutecadas de
1930 e 1980 sendo os serviccedilos responsaacuteveis pela atenccedilatildeo baacutesica De acordo com
Campos (2007) tais serviccedilos eram incipientes na integralidade da atenccedilatildeo com o
foco na oferta de serviccedilos de imunizaccedilatildeo vigilacircncia agrave doenccedilas infecto contagiosas e
atendimento materno infantil
Com o surgimento do PACS na deacutecada de 1990 na regiatildeo nordeste e
posterior criaccedilatildeo do PSF em 1994 algumas equipes foram implantadas no Rio de
Janeiro especialmente em regiotildees de maior vulnerabilidade social como no
Complexo da Mareacute e nas favelas da Tijuca na zona norte Mesmo em 2003 com a
adoccedilatildeo do Proesf pelo Ministeacuterio da Sauacutede tal disponibilidade de financiamento natildeo
trouxe grandes investimentos na APS no Rio de Janeiro obtendo apenas 33 de
cobertura populacional pela ESF em 2008
30
Neste mesmo ano 2008 cerca de 821 do orccedilamento da sauacutede do
municiacutepio do Rio de Janeiro era com gastos hospitalares (BRASIL 2009)
evidenciando a falta de investimento financeiro e poliacutetico com a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede Apoacutes a eleiccedilatildeo do Prefeito Eduardo Paes com posse no ano seguinte em
2009 houve reestruturaccedilatildeo na gestatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede tanto em
termos teacutecnicos quanto em termos orccedilamentaacuterios (HARZHEIM LIMA HAUSER
2013) A partir de 2009 foi entatildeo implementado o projeto de ampliaccedilatildeo da APS por
meio da implantaccedilatildeo de Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e Equipes de Sauacutede Bucal em
novas unidades de sauacutede denominadas Cliacutenica da Famiacutelia e em Centro Municipais
de Sauacutede com estrutura fiacutesica reformada Tal projeto foi viabilizado por meio de
Contratos de Gestatildeo firmados entre a SMS e Organizaccedilotildees Sociais em Sauacutede
(OSS)3
Em relaccedilatildeo aos investimentos na estrutura a SMS pautou a expansatildeo da APS
no documento publicado pela proacutepria SMS (2010a) Orientaccedilotildees para a expansatildeo
das Cliacutenicas da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Tal publicaccedilatildeo definiu os
paracircmetros para a construccedilatildeo das novas Cliacutenicas e reforma das unidades antigas
Foi complementado pelo documento Cataacutelogo de especificaccedilotildees dos mobiliaacuterios e
equipamentos para as Cliacutenicas da Famiacutelia (SMS 2010b) garantindo a qualidade
quantidade e padronizaccedilatildeo da ambiecircncia das unidades de APS
Um aspecto de importante investimento na estrutura foi a informatizaccedilatildeo
completa das unidades de APS com a implantaccedilatildeo do Prontuaacuterio Eletrocircnico do
Paciente (PEP) O PEP permite o cadastramento dos usuaacuterios e o registro de todos
os atendimentos na unidade e domiciliares por todos os membros da ESF e ESB Eacute
um instrumento que qualifica a coordenaccedilatildeo do cuidado e subsidia a gestatildeo local
para a tomada de decisatildeo (SMS 2011)
3 As Organizaccedilotildees Sociais foram criadas atraveacutes da medida provisoacuteria nordm 1591 de 9 de outubro de 1997
Poderatildeo abranger o setor de atividades natildeo exclusivas do Estado (ensino pesquisa tecnologia meio ambiente
cultura e sauacutede) a partir da transformaccedilatildeo de instituiccedilotildees puacuteblicas em pessoas juriacutedicas de direito privado sem
fins lucrativos Poderatildeo assumir a forma de fundaccedilotildees de direito privado ou associaccedilatildeo civil sem fins lucrativos
(FRANCO 1998)
31
Para a conduccedilatildeo teacutecnica da Reforma da APS no Rio de Janeiro a
Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da Sauacutede (SUBPAV)
definiu eixos estrateacutegicos de planejamento para cada um dos anos de 2009 a 2014
e para os anos de 2015 e 2016 estes eixos prioritaacuterios de accedilotildees ampliaram-se
enquanto planejamento da Secretaria Municipal de Sauacutede para todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo agrave sauacutede O Quadro 1 apresenta cada um dos eixos prioritaacuterios e as accedilotildees
definidas para o planejamento da APS a niacutevel central regional e local
Quadro 1 - Eixos estrateacutegicos da SUBPAV 2009 a 2016 SMS do Rio de Janeiro
ANO EIXO SUBPAV ACcedilOtildeES
2009 EIXO 0 ndash MUDANCcedilA ORGANIZACIONAL E ADMINISTRATIVA
bull Atenccedilatildeo Primaacuteria no assento do condutor bull Definiccedilatildeo participativa da Rede construccedilatildeo dos TEIAS bull Bases da reforma administrativa e contratualizaccedilatildeo
2010 EIXO I ndash AMPLIACcedilAtildeO DO ACESSO
bull Lideranccedila e autonomia de gestatildeo bull Melhoria da acessibilidade bull Avaliaccedilatildeo e monitoramento bull Gestatildeo das TIC
2011 EIXO II - GOVERNACcedilAtildeO CLIacuteNICA E GESTAtildeO CONHECIMENTO
bull Gestatildeo da cliacutenica bull Gestatildeo do conhecimento e qualificaccedilatildeo dos profissionais bull Inovaccedilatildeo e simplificaccedilatildeo na prestaccedilatildeo dos cuidado
2012 EIXO III - SUSTENTABILIDADE E DESENVOLVIMENTO
bull Acreditaccedilatildeo de serviccedilos bull Viabilidade financeira da Atenccedilatildeo Primaacuteria bull Comunicaccedilatildeo com os cidadatildeos e os profissionais
2013 EIXO IV ndash COORDENACcedilAtildeO DO CUIDADO E ACCOUNTABILITY
bull Coordenaccedilatildeo do Cuidado bull Vinculaccedilatildeo pessoa a pessoa organizaccedilatildeo das listas bull Responsabilizaccedilatildeo e transparecircncia nos resultados
2014 EIXO V ndash RESPOSTA A TEMPO E HORA E TODOS PELO SUS
bull responsabilidades e entregas individuais bull Resposta a tempo e hora bull Interaccedilatildeo serviccedilo-pesquisa
ANO EIXO SMS ACcedilOtildeES
2015 EIXO VI ndash DIRIGINDO COM EFICIEcircNCIA
bull Transparecircncia e Disciplina financeira bull Rede de relaccedilatildeo entre pacientes e comunidades bull Formaccedilatildeo da rede e linhas de cuidado
2016 EIXO VII ndashCONSOLIDACcedilAtildeO DA REFORMA E ORGULHO DE SER SUS
bull Orgulho de ser SUS bull Consolidaccedilatildeo dos valores da reforma da atenccedilatildeo primaacuteria bull Equidade e desenvolvimento
Fonte SMS RJ
Em relaccedilatildeo aos investimentos teacutecnicos toda a rede de APS da Cidade do Rio
de Janeiro passou a ser orientada a partir de 2011 pela Carteira de Serviccedilos da
Atenccedilatildeo Primaacuteria (SMS 2011) Tal documento trata do rol de serviccedilos que a APS
32
deve ofertar aos cidadatildeos Foi publicada em versotildees para profissionais e para
usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede Mensalmente a SMS acompanha por meio dos
indicadores teacutecnicos do contrato de gestatildeo o carteirocircmetro que se refere ao
percentual de itens da carteira de serviccedilos implantados em cada equipe
Outro documento teacutecnico de extrema relevacircncia publicado pela SMS em 2012
em parceria com o Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro (COREN
RJ) foi o Protocolo de Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (SMS 2012) O
protocolo tem como objetivo subsidiar e respaldar a atuaccedilatildeo cliacutenica do enfermeiro
nas consultas de enfermagem na APS Trata dos fluxogramas de todas as linhas de
cuidado desde o acolhimento com classificaccedilatildeo de risco rotinas em imunizaccedilatildeo e
atenccedilatildeo aos ciclos de vida O protocolo eacute um grande avanccedilo para a enfermagem
fundamentando a integralidade e resolutividade das accedilotildees do enfermeiro Aleacutem do
Protocolo de Enfermagem outros 07 Guias Raacutepidos temaacuteticos foram publicados em
2013 tratando de Depressatildeo Diabetes Atenccedilatildeo ao Preacute Natal Ansiedade
Generalizada e Transtorno de Pacircnico Doenccedilas Sexualmente Transmissiacuteveis
Hipertensatildeo e Prevenccedilatildeo Cardiovascular A SMS disponibiliza todos estes
documentos teacutecnicos em sua paacutegina na internet localizada no site wwwsubpavorg
com livre acesso a todos os profissionais e gestores da rede municipal
Ainda em relaccedilatildeo aos investimentos teacutecnicos da SMS objetivando a
coordenaccedilatildeo do cuidado pela APS a secretaria em 2012 passa a fazer um grande
esforccedilo de disponibilizaccedilatildeo da totalidade das vagas de especialistas focais e
procedimentos ciruacutergicos e de apoio diagnoacutesticos disponibilizadas no Sistema de
Regulaccedilatildeo (SISREG) Com o aumento significativo das vagas no SISREG todas os
procedimentos passaram a ser regulados considerando os criteacuterios cliacutenicos de cada
caso e natildeo mais permanecendo numa longa fila de espera Para a regulaccedilatildeo foram
responsabilizados os meacutedicos Responsaacuteveis Teacutecnicos (RTs) de cada unidade de
APS que assumiram a funccedilatildeo e estatildeo subsidiados pelo Manual do Regulador que
define os criteacuterios cliacutenicos para a regulaccedilatildeo das vagas ambulatoriais A uacuteltima
atualizaccedilatildeo do manual foi em 2014 (SMS 2014)
Por fim outro instrumento de extrema relevacircncia disponibilizado pelo SMS eacute a
plataforma Onde ser atendido disponiacutevel ao puacuteblico em geral no site
33
wwwsubpavorgondeseratendido Trata de um instrumento de territorializaccedilatildeo das
unidades de sauacutede do municiacutepio do Rio de Janeiro Atraveacutes da busca por um
endereccedilo completo ou apenas pelo CEP do logradouro do Rio de Janeiro eacute possiacutevel
localizar qual a unidade de referecircncia para o atendimento do cidadatildeo com endereccedilo
e telefone da unidade e se houver cobertura pela ESF identificando tambeacutem o nome
do meacutedico e do enfermeiro da equipe A Ilustraccedilatildeo 1 apresenta um exemplo de
busca considerando hipoteticamente o endereccedilo da Escola de Enfermagem Anna
Nery Utilizando o Onde ser atendido eacute garantido que as regras de territorializaccedilatildeo
das unidades sejam claras e disponiacuteveis a todos e assim qualificando o acesso dos
cidadatildeos agraves unidades de referecircncia
Ilustraccedilatildeo 1 - Onde ser atendido instrumento de busca de unidades de referecircncia Rio de Janeiro
2015
Passando agrave caracterizaccedilatildeo do municiacutepio do Rio de Janeiro e de sua Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede segundo o Instituto Pereira Passos (IPP 2010) a populaccedilatildeo
residente no Rio de Janeiro pelo Censo Demograacutefico de 2010 era de 6320446 de
habitantes e a estimativa para 2013 eacute de 6390295 pessoas O territoacuterio Rio de
Janeiro eacute divido em dez Aacutereas de Planejamento que correspondem aos Distritos
Sanitaacuterios A Ilustraccedilatildeo 2 apresenta a divisatildeo territorial do Rio de Janeiro em Aacutereas
34
de Planejamento e a Tabela 2 os dados de populaccedilatildeo residente em 2010 e
estimada para 2013 por Aacuterea de Planejamento
Ilustraccedilatildeo 2 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de Planejamento
Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Tabela 2 - Populaccedilatildeo Residente e Estimada - Aacutereas de Planejamento do Municiacutepio do Rio de Janeiro
(20102013)
Aacutereas de Planejamento Populaccedilatildeo residente
2010
Populaccedilatildeo estimada
2013
10 297976 294919
21 638050 645100
22 371120 375221
31 886551 896350
32 569970 576268
33 942051 959404
40 909955 919420
51 671041 678457
52 665198 672549
53 368534 372607
Total 6320446 6390295
Fonte IPP 2010
35
A Rede da Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do municiacutepio eacute composta por serviccedilos de niacutevel
primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio das esferas Federal Estadual e Municipal Em
relaccedilatildeo as unidades municipais estatildeo em funcionamento 22 Hospitais 8
Maternidades 1 Casa de Parto 28 Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) 19
Unidades de Pronto Atendimento (UPA) 3 Centros Municipal de Reabilitaccedilatildeo (CMR)
10 Policliacutenicas 123 Centros Municipal de Sauacutede (CMS) e 74 Cliacutenicas da Famiacutelia
(CF) 16 Observatoacuterios de Tecnologia de Informaccedilatildeo e Comunicaccedilatildeo em Sistemas e
Serviccedilos de Sauacutede (OTICS) 1 Central de Regulaccedilatildeo 1 Centro de Controle de
Zoonoses 1 Centro de Referecircncia de Imunobioloacutegicos Especiais (CRIE) 6
Programas de Atenccedilatildeo Domiciliar ao Idoso (PADI) e 2 Nuacutecleos de Sauacutede do
trabalhador (NUSAT) (BRASIL 2015)
No municiacutepio do Rio de Janeiro existem dois tipos de Unidades de Atenccedilatildeo
Primaacuteria Tipo A onde todo o territoacuterio de abrangecircncia eacute coberto pela Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia Tipo B onde parte do territoacuterio eacute coberto pela ESF e parte pelo
modelo tradicional de Atenccedilatildeo Baacutesica e Tipo C onde todo o territoacuterio eacute atendido pelo
modelo tradicional Quanto agrave nomenclatura as unidades satildeo designadas Cliacutenica da
Famiacutelia as unidades do Tipo A inauguradas apoacutes o ano de 2009 e Centro Municipal
de Sauacutede as unidades dos Tipos A B ou C inauguradas em data anterior ao ano de
2009 (SMS 2011)
A Tabela 3 apresenta as unidade de APS do Rio de Janeiro por Tipo de
Unidade por Aacuterea de Planejamento e a Ilustraccedilatildeo 2 refere-se ao mapa da Cidade do
Rio de Janeiro com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de
Sauacutede
36
Tabela 3 - Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria do Rio de Janeiro por Tipo de Unidade e Aacuterea de Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Aacuterea de
Planejamento
Cliacutenica da
Famiacutelia
Centro Municipal de
Sauacutede (Tipo A)
Centro Municipal de Sauacutede (Tipo B)
Centro Municipal de Sauacutede (Tipo C)
Total
10 3 5 6 0 14
21 4 4 4 0 12
22 1 4 3 0 8
31 11 9 8 1 29
32 10 2 7 0 19
33 11 4 9 1 25
40 3 5 5 0 13
51 9 6 7 0 22
52 9 10 9 1 29
53 13 2 9 1 25
Total 74 51 67 4 196
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2015
Ilustraccedilatildeo 3 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de Planejamento com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de Sauacutede Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
37
Em relaccedilatildeo a cobertura de sauacutede da famiacutelia eacute possiacutevel verificar na Ilustraccedilatildeo 4
os territoacuterio de atuaccedilatildeo das ESF por Aacuterea de Planejamento Na competecircncia
012015 constam cadastradas do Sistema de Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Sauacutede 876 ESF totalizando uma cobertura de 4692 da
populaccedilatildeo carioca As Tabelas 4 e 5 apresentam a distribuiccedilatildeo de ESF e ESB e
cobertura de APS por Aacuterea de Planejamento e o nuacutemero de pessoas cadastradas
pela ESF nas APs
Ilustraccedilatildeo 4 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com os territoacuterio com cobertura da Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
38
Tabela 4 - Cobertura da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e Sauacutede Bucal por Aacuterea de Planejamento
municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
AP POPULACcedilAtildeO
(Estimativa
2013)
Cobertura
ESF()
ESF ESB Relaccedilatildeo
ESFESB
10 294919 6317 54 12 45
21 645100 3155 59 22 27
22 375221 2574 28 7 4
31 896350 5735 149 55 27
32 576268 5089 85 30 28
33 959404 4315 120 51 23
40 919420 1651 44 9 48
51 678457 539 106 36 29
52 672549 6104 119 46 25
53 372607 100 112 54 207
TOTAL 6390295 4692 876 324 27
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2015 Tabela 5 ndash Populaccedilatildeo estimada e nuacutemero de pessoas cadastradas por Aacuterea de Planejamento
municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
AP POPULACcedilAtildeO
(Estimativa 2013)
Pessoas Cadastradas
10 294919 147564
21 645100 152124
22 375221 46551
31 896350 454412
32 576268 248628
33 959404 433024
40 919420 128251
51 678457 340625
52 672549 413808
53 372607 355014
TOTAL 6390295 2720001
Fonte DATASUSSIAB BRASIL 2014
39
24 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE
A qualidade eacute tema relevante na aacuterea da sauacutede e tem sido estudada por
diversos pesquisadores Dentre os autores se destaca o trabalho de Avedis
Donabedian Para ele a qualidade eacute o conjunto de propriedades e caracteriacutesticas de
um produto ou serviccedilo que lhe confere e as atitudes para satisfazer as necessidades
manifestadas ou impliacutecitas (CUCUBICA 2011)
Cucubica (2011) descreve os sete eixos da avaliaccedilatildeo da qualidade em sauacutede
postulados por Donabedian a saber
EFICAacuteCIA a capacidade a arte e a ciecircncia da medicina produzirem
melhorias na sauacutede e no bem estar Significa o melhor que se pode fazer nas
condiccedilotildees mais favoraacuteveis dado o estado do paciente e mantidas constantes as
demais circunstacircncias
EFETIVIDADE melhoria na sauacutede alcanccedilada ou alcanccedilaacutevel nas condiccedilotildees
usuais da praacutetica cotidiana Ao definir e avaliar a qualidade a efetividade pode ser
mais precisamente especificada como sendo o grau em que o cuidado cuja
qualidade estaacute sendo avaliada alccedila-se ao niacutevel de melhoria da sauacutede que os
estudos de eficaacutecia tecircm estabelecido como alcanccedilaacuteveis
EFICIEcircNCIA eacute a medida do custo com o qual uma dada melhoria na sauacutede eacute
alcanccedilada Se duas estrateacutegias de cuidado satildeo igualmente eficazes e efetivas a
mais eficiente eacute a de menor custo
OTIMIZACcedilAtildeO torna-se relevante agrave medida que os efeitos do cuidado da
sauacutede natildeo satildeo avaliados em forma absoluta mas relativamente aos custos Numa
curva ideal o processo de adicionar benefiacutecios pode ser tatildeo desproporcional aos
custos acrescidos que tais adiccedilotildees uacuteteis perdem a razatildeo de ser
ACEITABILIDADE sinocircnimo de adaptaccedilatildeo do cuidado aos desejos
expectativas e valores dos pacientes e de suas famiacutelias Depende da efetividade
40
eficiecircncia e otimizaccedilatildeo aleacutem da acessibilidade do cuidado das caracteriacutesticas da
relaccedilatildeo meacutedico-paciente e das amenidades do cuidado
LEGITIMIDADE aceitabilidade do cuidado da forma em que eacute visto pela
comunidade ou sociedade em geral
EQUIDADE princiacutepio pelo qual se determina o que eacute justo ou razoaacutevel na
distribuiccedilatildeo do cuidado e de seus benefiacutecios entre os membros de uma populaccedilatildeo A
equidade eacute parte daquilo que torna o cuidado aceitaacutevel para os indiviacuteduos e legiacutetimo
para a sociedade
A abordagem da avaliaccedilatildeo proposta por Donabedian estaacute voltada
fundamentalmente para qualidade da assistecircncia meacutedica Aleacutem dos sete pilares a
referida abordagem centra-se na anaacutelise da triacuteade estrutura processo e resultados
onde (CUCUBICA 2011)
Estrutura atributos dos recursos materiais (estrutura fiacutesica equipamentos e
financeiros) recursos humanos (nuacutemero qualificaccedilatildeo viacutenculo) e recursos
financeiros nos quais ou pelos quais a assistecircncia eacute provida
Processo engloba tudo que estaacute sendo feito na dinacircmica de prover e receber
a assistecircncia
Resultado reflete os efeitos da assistecircncia na situaccedilatildeo de sauacutede de
pacientes e da populaccedilatildeo
Baseada no referencial teoacuterico de Donabedian a pesquisadora Baacuterbara
Starfield propocircs um modelo para avaliar os serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Durante a sua carreira acadecircmica Johns Hopkins School of Public Health Starfield
se dedicou a pesquisar os problemas que surgem para a implantaccedilatildeo de uma APS
efetiva Como resultado de suas pesquisas a autora definiu o conceito moderno de
APS citado anteriormente nesse estudo e construiu junto com seus colaboradores
um instrumento de avaliaccedilatildeo capaz de medir a presenccedila e extensatildeo dos atributos de
APS nos serviccedilos de sauacutede o Primary Care Assessement Tool (PCATool) ou seja
Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (NORMAN NORMAN 2013)
41
Segundo o Manual de Utilizaccedilatildeo do PCATool o instrumento produz escores
dos atributos essenciais e derivados e um escore geral sobre a qualidade do
processo de atenccedilatildeo em APS O PCATool eacute capaz de avaliar a qualidade da
atenccedilatildeo primaacuteria oferecida a partir da mensuraccedilatildeo da extensatildeo dos atributos da
APS representa uma oportunidade de avaliaccedilatildeo comparativa do grau de ecircxito dos
serviccedilos em alcanccedilar excelecircncia na praacutetica de APS (BRASIL 2010)
Estudos de validaccedilatildeo do PCATool foram desenvolvidos no Brasil estando
validadas as trecircs versotildees do instrumento usuaacuterios adulto e infantil do serviccedilo de
APS e profissionais de APS Sobre a validaccedilatildeo do instrumento versatildeo profissionais
para o contexto brasileiro Hauser et al (2013 p 244) concluiacuteram que
o instrumento eacute vaacutelido e fidedigno para a mensuraccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede na perspectiva dos profissionais de sauacutede Pode ser utilizado tanto para identificaccedilatildeo monitoramento e avaliaccedilatildeo dos atributos da APS nos serviccedilos de sauacutede quanto para estudos comparativos
Ao realizar uma revisatildeo integrativa nas bases de dados disponiacuteveis na
Biblioteca Virtual da Sauacutede sobre a utilizaccedilatildeo do PCATool no cenaacuterio brasileiro
utilizando os descritores Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Avaliaccedilatildeo de Serviccedilos de
Sauacutede Qualidade da Assistecircncia em Sauacutede e a palavra chave PCATool foram
localizadas 29 artigos que utilizaram o PCATool como metodologia para a avaliaccedilatildeo
da APS e 1 manual de utilizaccedilatildeo do instrumento Todas as publicaccedilotildees foram
completas em portuguecircs publicadas entre os anos 2006 a 2014 Em relaccedilatildeo ao
local do estudo 13 publicaccedilotildees da regiatildeo Sul 12 da regiatildeo sudeste 4 da regiatildeo
nordeste e 1 da regiatildeo centro oeste (Manual de utilizaccedilatildeo do instrumento) Em 11
estudos foram utilizados a versatildeo usuaacuterios Adulto 8 estudos a versatildeo usuaacuterios
Infantil 6 estudos a versatildeo Profissionais Nas outras 5 publicaccedilotildees foram utilizadas
duas ou as trecircs versotildees do instrumento
Dentre os principais resultados encontrados nos estudos haacute destaque para a
pesquisa conduzida em Porto AlegreRS por Castro et al (2012) que comparou os
escores geral de APS atribuiacutedos por meacutedicos e enfermeiros dos quatro modelos de
APS no municiacutepio ou seja ESF modelo tradicional (UBS) unidades do Centro de
42
Sauacutede Escola Murialdo (CSEM) e unidades do Serviccedilo de Sauacutede Comunitaacuteria (SSC)
do Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo O Escore Geral de APS atribuiacutedo agrave ESF ao CSEM
e ao SSC foi significativamente maior do que o atribuiacutedo agraves UBS Jaacute em relaccedilatildeo ao
perfil dos profissionais terem ldquoespecialidade na aacuterea de APSrdquo e referir ldquooferta de
educaccedilatildeo continuadardquo mostraram-se associados com a prevalecircncia de alto Escore
Geral
No estudo realizado em ChapecoacuteSC Vitoria et al (2013) abordaram tanto o
aspecto de estrutura das unidades de Sauacutede da Famiacutelia quanto de processo Em
relaccedilatildeo agrave estrutura foi encontrada inadequaccedilatildeo no alto nuacutemero de habitantes por
equipe de sauacutede na baixa oferta de consultas na baixa formaccedilatildeo profissional para a
APS e na falta de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica das accedilotildees Na avaliaccedilatildeo dos processos com
a aplicaccedilatildeo do PCATool os escores foram considerados satisfatoacuterios em alguns
atributos da APS e insatisfatoacuterio em acesso de primeiro contato (escore 36) e
longitudinalidade (escore 60)
Em CuritibaPR na comparaccedilatildeo entre os modelos de APS ESF e modelo
tradicional os resultados indicaram que na ESF os escores meacutedios e o percentual
de Alto Escore (ge66) dos atributos longitudinalidade integralidade dos serviccedilos
disponiacuteveis e prestados orientaccedilatildeo familiar e orientaccedilatildeo comunitaacuteria satildeo
significativamente maiores que nas unidades tradicionais assim como nos escores
Essencial Derivado e Geral da APS (CHOMATAS et al 2013)
Harzheim Lima e Hauser (2013) ao realizar um estudo de caso sobre a
Reforma da APS no municiacutepio do Rio de Janeiro avaliaram os aspectos de
implantaccedilatildeo estrutura processo e resultados das Cliacutenicas da Famiacutelia Os resultados
obtidos apontam que o municiacutepio apresenta uma tripla carga de doenccedilas afecccedilotildees
agudas condiccedilotildees materno-infantis (mortalidade infantil e materna siacutefilis congecircnita)
ainda natildeo resolvidas a epidemia das doenccedilas crocircnicas (doenccedilas cardiovasculares
neoplasias doenccedilas mentais HIVAIDS) e das causas externas (violecircncia e
acidentes nem mencionadas anteriormente) Aliado agrave vulnerabilidade social o
envelhecimento populacional agrega mais desafios aos serviccedilos de sauacutede cariocas
Em relaccedilatildeo agrave implantaccedilatildeo e estrutura natildeo haacute duacutevida de que foi realizada uma
revoluccedilatildeo na qualidade da APS do Rio de Janeiro em apenas 4 anos Os resultados
43
da anaacutelise multivariaacutevel do PCATool-Brasil mostraram que as unidades do modelo A
apresentam superior independente e significativamente maior orientaccedilatildeo para APS
que as unidades do modelo B e C Alguns atributos como o acesso a
longitudinalidade e a coordenaccedilatildeo ainda devem ser fortalecidos mesmo nas
unidades A
Por fim destaca-se os estudos desenvolvidos em Satildeo LuisMA por Alencar et
al (2014) e Reis et al (2013) Ambos os estudos compararam os escores atribuiacutedos
por usuaacuterios profissionais de sauacutede e gestores Os estudos apontaram uma
avaliaccedilatildeo mais otimista dos atributos pelos profissionais em relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo dos
usuaacuterios Alencar et al (2014) ao estudar o atributo enfoque familiar obteve escore
de 27 para os usuaacuterios 49 para os profissionais e 53 para os gestores para a
orientaccedilatildeo para a comunidade o resultado foi de 29 para os usuaacuterios 39 para os
profissionais e 48 para os gestores Ambos os atributos tiveram avaliaccedilatildeo
insatisfatoacuteria na percepccedilatildeo dos usuaacuterios profissionais e gestores Jaacute no estudo de
Reis et al (2013) avaliando o atributo acesso foi considerado insatisfatoacuterio para
usuaacuterios profissionais e gestores O natildeo funcionamento das unidades apoacutes as 18
horas e finais de semana foram suas principais dificuldades apontadas pelo estudo
No cenaacuterio internacional tambeacutem foram localizadas publicaccedilotildees sobre a
validaccedilatildeo do PCATool na Ameacuterica do Norte nos Estados Unidos (MALOUIM 2009)
no Canadaacute (HAGGERTY 2008) (LEVESQUE 2012) na Europa Espanha
(VILLALBIacute 2003) e nos paiacuteses Asiaacuteticos como a China (WONG 2010) Coreia (LEE
2009) e Tailacircndia (PONGPIRUL 2008)
Em estudo de comparaccedilatildeo entre a Avaliaccedilatildeo para Melhoria da Qualidade
(AMQ) um instrumento de auto avaliaccedilatildeo da qualidade da gestatildeo das
coordenaccedilotildees e das equipes de Sauacutede da Famiacutelia e o PCATool Stein (2013)
concluiu que os instrumentos geram padrotildees divergentes de qualidade e indica que
o PCATool deve ser a ferramenta escolhida pelos gestores e pesquisadores para a
avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede A escolha pelo PCATool se
justifica pelo fato do instrumento ser capaz de gerar escores para cada um dos
atributos da APS Os resultados da aplicaccedilatildeo da versatildeo profissionais de sauacutede
44
contribuiraacute tanto no sentido de reorganizaccedilatildeo do serviccedilo quanto no fortalecimento
das poliacuteticas puacuteblicas de expansatildeo e consolidaccedilatildeo da ESF
45
3 METODOLOGIA
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Trata-se de um estudo epidemioloacutegico transversal analiacutetico acerca da
qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Segundo Polit e Beck (2011) o estudo
transversal envolve a coleta de dados em um ponto do tempo Eacute apropriado para
descrever fenocircmenos ou relaccedilotildees entre fenocircmenos em um ponto fixo do tempo
32 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado nas 192 unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede da
Cidade do Rio de Janeiro que possuem Equipes de Sauacutede da Famiacutelia implantadas
33 PERIacuteODO DE REALIZACcedilAtildeO
O tempo de duraccedilatildeo da pesquisa foi de 45 dias iniciada em 01 de setembro
de 2014 e concluiacuteda em 14 de outubro do mesmo ano
34 POPULACcedilAtildeO
O universo do estudo foram todos os enfermeiros atuantes na Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia no municiacutepio do Rio de Janeiro cadastrados no Sistema de
46
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede (SCNES) (n = 848) na
competecircncia 082014 identificados pelo Coacutedigo Brasileiro de Ocupaccedilotildees (CBO)
223565 - ENFERMEIRO DA ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA e considerando
os seguintes criteacuterios para a participaccedilatildeo
Criteacuterios de inclusatildeo
- Enfermeiro vinculado a uma Equipe de Sauacutede da Famiacutelia no municiacutepio do Rio de
Janeiro
Criteacuterios de Exclusatildeo
- Enfermeiro ocupando cargo gerencial e
- Enfermeiro atuando haacute menos de 3 meses em uma Equipe de Sauacutede da Famiacutelia no
municiacutepio do Rio de Janeiro
A seguir eacute apresentado o diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
(Ilustraccedilatildeo 5) ilustrando a partir do universo da populaccedilatildeo todas as etapas ateacute o
nuacutemero final de participantes do estudo
47
Ilustraccedilatildeo 5 - Diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
Universo N = 848 Enfermeiros cadastrados no SCNES (Competecircncia 0814)
Exclusatildeo n = 59 Enfermeiros cadastrados no SCNES lt3 meses
Populaccedilatildeo elegiacutevel para o estudo n = 789 enfermeiros
Participantes do estudo n = 427 Enfermeiros
Respostas vaacutelidas
n = 299 enfermeiros
Perdas n = 126 Questionaacuterios incompletos e respondidos por profissionais natildeo cadastrados no SCNES
Recusas n = 2 enfermeiros
48
Em relaccedilatildeo aos 299 participantes cujas respostas compuseram o estudo a
Tabela 6 mostra a distribuiccedilatildeo dos participantes por Aacuterea de Planejamento bem
como o percentual do universo de enfermeiros que os participantes representam
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e percentual de participaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao universo
AP
nordm ESF Nordm de enfermeiros de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo Nordm participantes
10 49 47 15 32
21 53 50 22 44
22 21 18 18 100
31 141 127 52 41
32 83 76 28 37
33 119 119 46 39
40 45 43 30 70
51 107 100 14 14
52 116 109 51 47
53 114 100 23 23
Total 848 789 299 38
35 COLETA DE DADOS
Anterior agrave coleta dos dados foi realizada as etapas de divulgaccedilatildeo e
sensibilizaccedilatildeo dos profissionais a respeito da participaccedilatildeo no estudo Para a
divulgaccedilatildeo a pesquisa foi apresentada aos gerentes e diretores das unidades de
Atenccedilatildeo Primaacuteria em uma reuniatildeo realizada em cada AP Foi solicitado aos gestores
o envio do endereccedilo de email pessoal de cada enfermeiro para o contato
disponibilizado pela pesquisadora O Quadro 2 apresenta o cronograma de
divulgaccedilatildeo com data e horaacuterio da reuniatildeo de gestores que a pesquisadora
participou apresentando a pesquisa
49
Quadro 2 ndash Cronograma de divulgaccedilatildeo da pesquisa por AP
AP Data Horaacuterio
10 22082014 14h
21 19082014 9h
22 13082014 11h
31 0408 2014 13h30
32 18082014 9h
33 30072014 10h
40 05082014 13h30
51 26082014 10h
52 20082014 13h30
53 03092014 9h
Para a sensibilizaccedilatildeo foi criado um blog (Apecircndice 1)
httpalinezils1blogspotcombr com a proposta de pesquisa e informaccedilotildees
relevantes que serviu de canal interativo com os profissionais da rede de APS
Foram registradas 204 visitas ao Blog durante o estudo Tambeacutem foi confeccionado
um cartaz de divulgaccedilatildeo do estudo (Apecircndice 2) que foi distribuiacutedo aos gerentes
durante a reuniatildeo nas APs a serem expostos nas unidades
A coleta de dados foi realizada no periacuteodo de 01 de setembro a 14 de outubro
de 2014 Para a coleta foi enviada uma mensagem eletrocircnica convite a todos os
enfermeiros atuantes na ESF no Rio de Janeiro que a pesquisadora teve acesso ao
endereccedilo eletrocircnico pessoal e tambeacutem aos endereccedilos institucionais de cada
unidade O conteuacutedo da mensagem constou da apresentaccedilatildeo da pesquisa e convite
agrave participaccedilatildeo com o link de acesso ao questionaacuterio eletrocircnico
A paacutegina de acesso ao estudo continha o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) possibilitando o profissional apoacutes a leitura do termo optar por 1ordm
participar do estudo 2ordm recusar participar do estudo Seguido da decisatildeo o
enfermeiro preenchia o seu nome completo Para os profissionais que aceitaram
participar foi dado seguimento ao questionaacuterio para os que recusaram o
questionaacuterio era fechado automaticamente Quanto a participaccedilatildeo na pesquisa os
50
profissionais foram categorizados em 3 grupos participantes (responderam
completamente o questionaacuterio) recusa (natildeo aceitaram participar do estudo) ou
perdas (profissionais que natildeo acessaram o questionaacuterio e os profissionais que
deixaram o questionaacuterio incompleto) Sendo 299 participantes 02 recusas e 288
perdas
A mensagem convite foi replicada em 7 14 e 21 dias aos profissionais que
natildeo responderam ao questionaacuterio Inicialmente a coleta de dados estava prevista
para ser realizada em 30 dias contudo foi necessaacuterio prorrogaacute-la por mais 15 dias
visando atingir maior adesatildeo Os enfermeiros foram convidados a participar do
estudo num total de onze oportunidades Todas as mensagens foram tambeacutem
enviadas aos gerentes e diretores das unidades para que os mesmos incentivassem
a participaccedilatildeo dos profissionais no estudo Para o envio da mensagem convite e
contato com os profissionais para esclarecimento de duacutevidas foi utilizado uma conta
de e-mail exclusiva para tal fim O Quadro 3 apresenta as datas assuntos e
observaccedilotildees das mensagens enviadas
Quadro 3 ndash Mensagens enviadas aos profissionais data assunto e observaccedilotildees
Data Assunto Observaccedilotildees
01092014 Convite Pesquisa com Enfermeiros ESF MRJ
08092014 Pesquisa Enfermeiros ESF MRJ
15092014 Convite Pesquisa de avaliaccedilatildeo da qualidade da APS
22092014 Aos enfermeiros
30092014 Faltam 05 dias Coleta prorrogada ateacute 05102014
01102014 Faltam 04 dias
08102014 Faltam 02 dias Coleta prorrogada ateacute 10102014
10102014 Eacute hoje Pesquisa com Enfermeiros ESF Coleta prorrogada ateacute 14102014
11102014 20 minutos de apoio agrave Enfermagem
13102014 Vocecirc jaacute sabe natildeo custa lembrar
14102014 Ainda daacute tempo Ateacute a meia noite
Os dados foram coletados por meio de um questionaacuterio eletrocircnico estruturado
(Anexo A) programado a partir do Software SurveyMonkeyreg com duas etapas 1ordf
identificaccedilatildeo (idade sexo tempo de formaccedilatildeo tempo de atuaccedilatildeo na equipe de
51
sauacutede da famiacutelia participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio e formaccedilatildeo acadecircmica
continuada) e 2ordf instrumento de avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (PCATool) O bloco
de identificaccedilatildeo foi constituiacutedo de 11 questotildees para colher informaccedilotildees a respeito do
perfil do profissional O bloco do PCATool foi composto por 77 itens divididos em 8
componentes da seguinte maneira em relaccedilatildeo aos atributos da APS
1 Acesso de Primeiro Contato ndash Acessibilidade (A) Constituiacutedo por 9 itens
(A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 e A9)
2 Longitudinalidade (B) Constituiacuteda por 13 itens (B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8
B9 B10 B11 B12 e B13)
3 Coordenaccedilatildeo ndash Integraccedilatildeo de Cuidados (C) Constituiacutedo por 6 itens (C1 C2
C3 C4 C5 e C6)
4 Coordenaccedilatildeo ndash Sistema de Informaccedilotildees (D) Constituiacutedo por 3 itens (D1 D2
e D3)
5 Integralidade ndash Serviccedilos Disponiacuteveis (E) Constituiacutedo por 22 itens (E1 E2
E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10 E11 E12 E13 E14 E15 E16 E17 E18 E19 E20 E21 e
E22)
6 Integralidade ndash Serviccedilos Prestados (F) Constituiacutedo por 15 itens (F1 F2 F3
F4 F5 F6 F7 F8 F9 F10 F11 F12 F13 F14 e F15)
7 Orientaccedilatildeo Familiar (G) Constituiacutedo por 3 itens (G1 G2 e G3)
8 Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria (H) Constituiacutedo por 6 itens (H1 H2 H3 H4 H5 e
H6)
O instrumento PCATool versatildeo profissionais de sauacutede natildeo conteacutem o
componente do atributo derivado Competecircncia Cultural pois conforme consta no
manual do instrumento as questotildees referentes a esse atributo natildeo foram validadas
para a versatildeo brasileira (BRASIL 2010)
52
36 ANAacuteLISE DOS DADOS
Anterior agrave exportaccedilatildeo do banco de dados para a anaacutelise foi realizada a
limpeza do banco seguindo os seguintes passos Foram registrados no banco de
dados 427 questionaacuterios sendo excluiacutedos
1ordm) 95 questionaacuterios incompletos
2ordm) 05 questionaacuterios duplicados permanecendo no banco o uacuteltimo
questionaacuterio registrado
3ordm) 09 questionaacuterios de enfermeiros cadastrados no SCNES haacute menos de 3
mesese
4ordm) 17 questionaacuterios de profissionais natildeo cadastrados no SCNES com o CBO
223565 - ENFERMEIRO DA ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA
5ordf) 02 recusas em participar do estudo
Apoacutes a limpeza do banco permaneceram 299 questionaacuterios vaacutelidos Para a
anaacutelise o banco de dados foi extraiacutedo em um arquivo Excel e importado no software
estatiacutestico SPSS 18 A anaacutelise descritiva constou das frequecircncias de identificaccedilatildeo
dos participantes e do caacutelculo dos escores de cada atributo e escores essencial e
geral de APS para cada uma das Aacutereas de Planejamento conforme orientaccedilotildees do
Manual de Utilizaccedilatildeo do PCATool Brasil Os escores variam de 0 a 10 Valores
superiores a 66 indicam forte orientaccedilatildeo agrave APS e consequentemente a qualidade da
atenccedilatildeo agrave sauacutede (BRASIL 2010)
Para o caacutelculo dos escores as repostas para cada um dos itens em escala
likert sendo ldquocom certeza simrdquo (valor=4) ldquoprovavelmente simrdquo (valor=3)
ldquoprovavelmente natildeordquo (valor=2) ldquocom certeza natildeordquo (valor=1) e ldquonatildeo sei natildeo lembrordquo
(valor=9) foi convertida para uma escala de 0 a 10 por meio da foacutermula
[escore obtido ndash 1 (valor miacutenimo)] X 10 4 (valor maacuteximo) ndash 1 (valor miacutenimo)
53
Ou Seja (Escore obtido ndash 1) X 10 3
Os escores para cada um dos atributos ou seus componentes satildeo calculados
pela meacutedia aritmeacutetica simples dos escores das respostas dos itens que compotildee
cada atributo ou seu componente (BRASIL 2010)
O escore essencial foi medido pela soma do escore meacutedio dos componentes
que pertencem aos atributos essenciais dividido pelo nuacutemero de componentes
Exemplo
(Soma dos Componentes dos Atributos Essenciais)
nuacutemero de componentes
( A + B + C + D + E + F) 6
O escore geral foi medido pela soma do escore meacutedio dos componentes que
pertencem aos atributos essenciais aos componentes que pertencem aos atributos
derivados dividido pelo nuacutemero total de componentes
Exemplo
(Componentes dos Atributos Essenciais + Componentes dos Atributos Derivados) nuacutemero total de componentes
( A + B + C + D + E + F) + ( G + H)
8
Apoacutes o caacutelculo dos escores foi realizada a anaacutelise bivariada a fim de verificar
a influecircncia das variaacuteveis independentes (Idade Sexo Tempo de Formaccedilatildeo Tempo
de Atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Participaccedilatildeo no Curso Introdutoacuterio
Formaccedilatildeo acadecircmica) em relaccedilatildeo ao desfecho a variaacutevel dependente (qualidade
da atenccedilatildeo - Alto e Baixo Escore Geral de APS) Os testes aplicados foram Qui-
Quadrado de Pearson Qui-Quadrado com correccedilatildeo de continuidade e Mann
Whitney todos com niacutevel de significacircncia 5
54
37 ASPECTOS EacuteTICOS
A proposta de pesquisa foi submetida ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP)
da Escola de Enfermagem Anna Nery e Hospital Satildeo Francisco de Assis
(EEANHESFA) (Instituiccedilatildeo Proponente) e ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) da Prefeitura do Rio de Janeiro (Instituiccedilatildeo Co
Participante) via Plataforma Brasil sendo aprovada por ambos nos pareceres
713848 de 09072014 (EEANHESFA) (ANEXO C) e 724187 de 23072014 (SMS
Rio de Janeiro) (ANEXO D)
Conforme a Resoluccedilatildeo CNS 466124 (BRASIL 2012b) todos os preceitos
eacuteticos para pesquisas com seres humanos foram respeitados A pesquisa
apresentou riscos miacutenimos aos participantes podendo causar eventualmente danos
emocionais decorrentes da reflexatildeo a cerca do trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia caso o profissional tenha sido exposto a uma situaccedilatildeo traumaacutetica
relacionada ao processo de trabalho anterior agrave participaccedilatildeo na pesquisa
4 Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012
55
4 RESULTADOS A seguir seratildeo apresentados os resultados da coleta de dados Conforme
descrito anteriormente na metodologia a amostra final constou de 299 enfermeiros
atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio do Rio de Janeiro
Considerando que a distribuiccedilatildeo dos participantes natildeo foi homogecircnea entre as APs
houve a necessidade de agrupar os profissionais para que a amostra fosse
considerada suficiente para a realizaccedilatildeo dos testes estatiacutesticos em cada um dos
grupos a fim de possibilitar a anaacutelise estatiacutestica
Para o agrupamento dos profissionais optou-se pela localizaccedilatildeo geograacutefica
das APs sendo a proximidade o criteacuterio utilizado Assim ficou a divisatildeo
Regiatildeo 1 APs 10 (Centro) 21 (Zonal Sul) e 22 (Tijuca)
Regiatildeo 2 APs 31 32 e 33 (Zona Norte)
Regiatildeo 3 APs 40 51 52 e 53 (Zona Oeste)
A Tabela 7 apresenta a distribuiccedilatildeo dos participantes por Aacuterea de
Planejamento e por Regiatildeo de agrupamento
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e por regiatildeo de agrupamento dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Agrupamento n()
Regiatildeo 1
AP 10 15 (273)
AP 21 22 (400)
AP 22 18 (327)
Total 55 (1000)
Regiatildeo 2
AP 31 53 (421)
AP 32 27 (214)
AP 33 46 (365)
Total 126 (1000)
Regiatildeo 3
AP 40 30 (254)
AP 51 14 (119)
AP 52 51 (432)
AP 53 23 (195)
Total 118 (1000)
56
41 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
A primeira parte do questionaacuterio foi composta de 11 itens referentes a
identificaccedilatildeo dos enfermeiros Satildeo apresentadas na Tabela 8 as variaacuteveis que
caracterizam a amostra estudada
Em relaccedilatildeo a idade meacutedia dos enfermeiros a Regiatildeo 3 apresentou maior
idade meacutedia (3459 anos) e desvio padratildeo (918) Este resultado eacute coerente em
relaccedilatildeo a meacutedia de anos de formado onde a Regiatildeo 3 tambeacutem apresenta maior
tempo de formaccedilatildeo (87 anos) e desvio padratildeo (725)
A amostra foi predominantemente do sexo feminino em todas as regiotildees com
destaque para a Regiatildeo 1 onde haacute a maior proporccedilatildeo de profissionais do sexo
feminino (945) A Regiatildeo com a maior representaccedilatildeo de enfermeiros do sexo
masculino ocorreu na Regiatildeo 2 (119) A respeito do estado civil nas Regiotildees 2 e 3
foram verificadas proporccedilotildees semelhantes entre os profissionais Casadosuniatildeo
estaacutevel e Solteiros Jaacute na Regiatildeo 1 foi encontrada diferenccedila entre os dois grupos
sendo 382 dos profissionais Casadosuniatildeo estaacutevel e 582 de solteiros
Sobre o tempo de atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia 218 dos
profissionais da Regiatildeo 1 atuam a menos de 6 meses na Equipe jaacute na Regiatildeo 3
653 dos enfermeiros atuam na Equipe haacute mais de 02 anos
A respeito da forma de ingresso dos enfermeiros no emprego mais de 70
dos profissionais de todas as Regiotildees ingressaram por Processo Seletivo e sobre o
regime de trabalho mais de 90 possuem viacutenculo trabalhista por contrato CLT
destacando-se a Regiatildeo 1 onde 100 todos profissionais possuem tal viacutenculo
Por fim foi questionado aos enfermeiros quanto agrave sua participaccedilatildeo do Curso
Introdutoacuterio ao iniciar suas atividades profissionais na ESF Responderam
positivamente agrave participaccedilatildeo no Curso 727 na Regiatildeo1 659 na Regiatildeo 2 e
619 na Regiatildeo 3
57
Tabela 8 - Caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Caracteriacutestica
Regiatildeo 1 Regiatildeo 2 Regiatildeo 3
n () ou meacutedia (dp)
Idade (em anos)
3162 (688) 3392 (748) 3459 (918)
Sexo Feminino 52 (945) 111 (881) 106 (898)
Masculino 3 (55) 15 (119) 12 (102)
Estado Civil Casado(a)Uniatildeo estaacutevel 21 (382) 59 (468) 51 (432)
Solteiro(a) 32 (582) 58 (460) 50 (424) Separado(a) 2 (36) 8 (63) 15 (127)
Viuacutevo(a) 0 1 (08) 2 (17)
Escolaridade Graduaccedilatildeo 11 (200) 26 (206) 31 (263)
Residecircncia 4 (73) 10 (79) 5 (42) Especializaccedilatildeo 36 (655) 78 (619) 76 (644)
Mestrado 3 (55) 11 (87) 6 (51) Doutorado 1 (18) 1 (08) 0
Tempo de formaccedilatildeo (em anos) 656 (519) 754 (581) 870 (725)
Tempo de atuaccedilatildeo Menos de 6 meses 12 (218) 16 (127) 11 (93)
De 6 meses a 1 ano 10 (182) 20 (159) 10 (85) De 1 ano a 2 anos 14 (255) 21 (159) 20 (169)
Mais de 2 anos 19 (345) 70 (556) 77 (653)
Forma de ingresso no emprego Concurso Puacuteblico 10 (182) 19 (151) 30 (254)
Processo Seletivo 39 (709) 99 (786) 83 (703) Outro 6 (109) 8 (63) 5 (42)
Regime de trabalho
Estatutaacuterio 0 3 (24) 6 (51) Contrato (Celetista CLT) 55 (1000) 117 (929) 111 (941)
Contrato por regime especial temporaacuterio (Natildeo celetista N
0 4 (32) 1 (08) Cargo Comissionado 0 2 (16) 0
Participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio Sim 40 (727) 83 (659) 73 (619)
Natildeo 15 (273) 43 (341) 45 (381)
58
42 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
O caacutelculo dos escores de APS por atributo e escores essencial e geral foram
realizados conforme foacutermula de caacutelculo disponiacutevel no manual para a utilizaccedilatildeo do
PCATool Brasil (BRASIL 2010) A Tabela 9 apresenta as medidas descritivas por
escore (0-10) por atributo da APS sendo Acesso Longitudinalidade Coordenaccedilatildeo
do Cuidado Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo Integralidade - Serviccedilos
disponiacuteveis Integralidade - Serviccedilos prestados Orientaccedilatildeo Familiar e Orientaccedilatildeo
Comunitaacuteria bem como os escores Essencial e Geral em cada uma das Regiotildees 1
2 e 3 e total para o municiacutepio
Conforme o manual do instrumento os escores (0-10) superiores a 66
indicam forte orientaccedilatildeo aos atributos da APS indicando o grau de qualidade dos
cuidados ofertados pelos profissionais Considerando o resultado total para o
municiacutepio apenas o atributo Acesso pontuou abaixo de 66 apresentando o escore
537 Os demais atributos essenciais (longitudinalidade coordenaccedilatildeo do cuidado e
integralidade) e derivados (orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria) pontuaram acima de
66 com destaque para o aspecto de Sistemas de Informaccedilatildeo do atributo
Coordenaccedilatildeo do Cuidado com escore 905
Os escores essencial e geral foram calculados a partir da meacutedia dos escores
essenciais e de todos os escores (essenciais e derivados) de APS Destaca-se que
embora o atributo Acesso tenha pontuado abaixo de 66 no caacutelculo do escore
essencial o total para o municiacutepio totalizou um escore essencial de 760 Incluindo os
atributos derivados o caacutelculo do escore geral de APS resultou no escore 785
Ambos os escores refletem forte orientaccedilatildeo aos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede por parte dos enfermeiros que atuam na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do
municiacutepio do Rio de Janeiro
59
Tabela 9 - Medidas descritivas dos escores (0 - 10) dos Atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede por Regiatildeo Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
n Escore Meacutedio Desvio padratildeo
Escore Miacutenimo
Escore Maacuteximo
Acesso Regiatildeo 1 55 554 178 222 963
Regiatildeo 2 126 513 121 222 889
Regiatildeo 3 118 555 124 296 815
Municiacutepio 299 537 135 222 963
Longitudinalidade Regiatildeo 1 55 754 114 462 1000
Regiatildeo 2 126 717 123 436 1000
Regiatildeo 3 118 744 100 359 974
Municiacutepio 299 735 113 359 1000
Coordenaccedilatildeo do cuidado Regiatildeo 1 55 745 125 333 1000
Regiatildeo 2 126 720 123 333 1000
Regiatildeo 3 118 744 120 444 1000
Municiacutepio 299 734 122 333 1000
Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo
Regiatildeo 1 55 917 107 667 1000
Regiatildeo 2 126 909 124 444 1000
Regiatildeo 3 118 895 112 556 1000
Municiacutepio 299 905 117 444 1000
Integralidade - Serviccedilos Disponiacuteveis
Regiatildeo 1 55 809 096 591 955
Regiatildeo 2 126 790 090 424 970
Regiatildeo 3 118 790 085 576 955
Municiacutepio 299 794 089 424 970
Integralidade - Serviccedilos Prestados
Regiatildeo 1 55 869 106 556 1000
Regiatildeo 2 126 843 132 422 1000
Regiatildeo 3 118 856 125 533 1000
Municiacutepio 299 853 125 422 1000
Orientaccedilatildeo Familiar Regiatildeo 1 55 899 134 444 1000
Regiatildeo 2 126 891 141 556 1000
Regiatildeo 3 118 879 139 333 1000
Municiacutepio 299 887 138 333 1000
Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria Regiatildeo 1 54 849 160 389 1000
Regiatildeo 2 126 832 151 333 1000
Regiatildeo 3 118 841 144 389 1000
Municiacutepio 298 839 149 333 1000
Escore Essencial Regiatildeo 1 55 775 077 570 938
Regiatildeo 2 126 749 079 525 908
Regiatildeo 3 118 764 073 603 957
Municiacutepio 299 760 077 525 957
Escore Geral Regiatildeo 1 55 799 081 570 953
Regiatildeo 2 126 777 082 542 931
Regiatildeo 3 118 788 076 591 968
Municiacutepio 299 785 080 542 968
60
A partir do caacutelculo dos escores de APS por atributo e escores Essencial e
Geral realizou-se a anaacutelise bivariada (Tabela 10) buscando identificar a influecircncia
das variaacuteveis independentes no desfecho Alto ou Baixo escore ou seja forte ou
fraca orientaccedilatildeo agrave APS As variaacuteveis testadas foram sexo escolaridade
participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio local de trabalho (Regiatildeo agrupamento de APs)
idade tempo de formaccedilatildeo e tempo de atuaccedilatildeo na equipe em relaccedilatildeo agrave variaacutevel
dependente que eacute o Escore Geral de APS (Baixo ou Alto Escore)
A uacutenica variaacutevel que apresentou diferenccedila estatisticamente significativa foi o
tempo de atuaccedilatildeo na equipe de sauacutede da famiacutelia (Valor-p = 0007) sendo os
enfermeiros que atuam em meacutedia haacute 321 plusmn 1069 anos estatildeo associados ao Alto
Escore Geral de APS As demais variaacuteveis testadas resultaram num Valor-p gt 005
Tabela 10 - Anaacutelise bivariada das variaacuteveis independentes em relaccedilatildeo ao Baixo ou Alto Escore Geral de APS municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Caracteriacutesticas
Escore Geral
Valor-p Baixo (lt= 66) Alto (gt 66)
n () meacutedia (dp)
Sexo Feminino 24 (960) 245 (894)
0483 Masculino 1 (40) 29 (106)
Escolaridade Graduaccedilatildeo 5 (200) 63 (230)
0926 Outro 20 (800) 211 (770)
Participaccedilatildeo
no Curso Introdutoacuterio
Sim 17 (680) 179 (653)
0961 Natildeo 8 (320)
95 (347)
Local de Trabalho
Regiatildeo 1 4 (160) 51 (186)
0149
Regiatildeo 2 15 (600) 111 (405) Regiatildeo 3 6 (240) 112 (409)
Idade 3152 (6417) 3397 (8264) 021
Tempo de formado 592 (3239) 799 (6538) 0244
Tempo de atuaccedilatildeo na equipe 260 (1190) 321 (1069) 0007
Qui-Quadrado de Pearson Qui-Quadrado com correccedilatildeo de continuidade e Mann Whitney (niacutevel de significacircncia 5)
61
5 DISCUSSAtildeO
A seguir seratildeo discutidos os resultados encontrados na pesquisa na mesma
ordem de apresentaccedilatildeo dos resultados no capiacutetulo anterior Para a discussatildeo foram
utilizadas as publicaccedilotildees cientiacuteficas que sustentam as bases conceituais do estudo
51 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
Eacute importante conhecer o perfil sociodemograacutefico e ocupacional dos
trabalhadores do SUS para melhor compreender as problemaacuteticas de recursos
humanos e o perfil dos profissionais que prestam o cuidado cotidiano aos usuaacuterios
do sistema de sauacutede
Em relaccedilatildeo ao sexo a amostra estudada trata-se de profissionais
predominantemente do sexo feminino (90) Fernandes et al (2009) ao pesquisar o
perfil dos enfermeiros que atuam na ESF no triacircngulo mineiro tambeacutem na regiatildeo
sudeste do paiacutes como o Rio de Janeiro identificou que 922 dos enfermeiros eram
do sexo feminino Portanto o perfil dos profissionais confirma a tendecircncia da
feminilizaccedilatildeo da forccedila de trabalho na enfermagem pela construccedilatildeo histoacuterica da
profissatildeo
Sobre a idade dos participantes em meacutedia os enfermeiros estatildeo na faixa dos
trinta anos sendo uma populaccedilatildeo jovem Apenas a zona oeste do municiacutepio
apresentou uma idade meacutedia proacutexima dos trinta e cinco anos com desvio padratildeo de
aproximadamente dez anos Poreacutem tal caracteriacutestica natildeo influenciou na qualidade
da APS avaliada pelos profissionais Jaacute em relaccedilatildeo ao estado civil ficaram
equilibrados os grupos de solteiros e em relaccedilatildeo aos casadosuniatildeo estaacutevel Essa
caracteriacutestica difere da avaliaccedilatildeo feita em Minas Gerais onde 678 do enfermeiros
eram solteiros (FERNANDES et al 2009)
62
Leatildeo e Caldeira (2011) realizaram uma pesquisa no municiacutepio de Montes
Claros Minas Gerais aplicando o PCATool a cuidadores de crianccedilas de ateacute dois
anos de idade e com o objetivo de comparar o desempenho das equipes que os
profissionais meacutedicos e enfermeiros possuiacuteam formaccedilatildeo continuada em APS
daqueles que natildeo possuiacuteam O estudo verificou que as equipes da ESF composta
por profissionais com residecircncia em medicina de famiacutelia e comunidade ou residecircncia
multiprofissional em sauacutede da famiacutelia apresentam melhor desempenho na avaliaccedilatildeo
dos atributos da APS Os enfermeiros do presente estudo apresentam uma alta
escolaridade ou seja 77 possuem formaccedilatildeo continuada (residecircncia
especializaccedilatildeo mestrado ou doutorado) Contudo a anaacutelise estatiacutestica natildeo
demonstrou influecircncia da variaacutevel escolaridade em relaccedilatildeo ao Alto Escore de APS
O tempo de formaccedilatildeo pode ser um indicativo de tempo de experiecircncia do
enfermeiro no mercado de trabalho e de sua maturidade profissional Os enfermeiros
do municiacutepio do Rio de Janeiro estudados apresentam em meacutedia de seis a oito anos
de formado com desvio padratildeo variando entre cinco e sete anos Essa variaacutevel
tambeacutem natildeo influenciou na avaliaccedilatildeo da APS no Rio de Janeiro Em Porto Alegre
Rio Grande do Sul Castro et al (2012) identificou um tempo de formaccedilatildeo dos
profissionais que atuam na ESF um tanto superior em comparaccedilatildeo com o Rio de
Janeiro Laacute os profissionais possuem em meacutedia onze anos de formaccedilatildeo com desvio
padratildeo de oito anos poreacutem o tempo de formado natildeo influenciou diretamente na
avaliaccedilatildeo da APS
O tempo meacutedio de atuaccedilatildeo na equipe de sauacutede da famiacutelia atual foi a uacutenica
variaacutevel de caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros que mostrou diferenccedila significativa entre
os grupos de baixo e alto escore de APS Sendo os profissionais com maior tempo
de atuaccedilatildeo na equipe avaliam melhor a qualidade da atenccedilatildeo Essa variaacutevel se
mostrou relevante para a qualidade da atenccedilatildeo considerando que envolve o fator
tempo que eacute importante para o desenvolvimento das accedilotildees do atributo essencial
longitudinalidade e dos atributos derivados que qualificam a APS a orientaccedilatildeo
familiar e comunitaacuteria A existecircncia de uma fonte continuada de atenccedilatildeo assim
como sua utilizaccedilatildeo ao longo do tempo refletindo uma relaccedilatildeo entre a populaccedilatildeo e
sua fonte de atenccedilatildeo deve se basear numa relaccedilatildeo interpessoal intensa que
63
expresse a confianccedila muacutetua entre os usuaacuterios e os profissionais de sauacutede e que
requer a fixaccedilatildeo do profissional por longo tempo da ESF (STARFIELD 2002)
A oferta do curso introdutoacuterio ao ingressar na ESF foi definida na Portaria nordm
25272006 (BRASIL 2006) que estabelece a carga horaacuteria miacutenima de 40 horas e os
conteuacutedos miacutenimos a serem ofertados de tal forma a emergir a equipe
multiprofissional no ambiente de cuidado e processos de trabalho especiacuteficos da
Sauacutede da Famiacutelia Espera-se que ao participar do curso introdutoacuterio o enfermeiro
tenha maior conhecimento e um melhor desempenho na conduccedilatildeo de sua equipe
pautado pelos atributos da APS que se refletem nos princiacutepios da sauacutede da famiacutelia
Em relaccedilatildeo aos enfermeiros da ESF do Rio de Janeiro aproximadamente 65 dos
profissionais cursaram o introdutoacuterio ao iniciar as suas atividades assistenciais na
ESF Em comparaccedilatildeo entre o grupo de cursou e o que natildeo cursou natildeo houve
diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo do escore de APS Tal dado traz agrave reflexatildeo os
aspectos de oferta das vagas para os profissionais receacutem contratados bem como a
questatildeo de aproveitamento do curso pelos profissionais que participaram
52 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
A avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no municiacutepio do Rio
de Janeiro foi estudada a partir da experiecircncia dos enfermeiros que atuam nas
Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e mensurada atraveacutes do caacutelculo dos escores por
atributo da APS e os escores essencial e geral O resultado dos escores refletem o
grau de orientaccedilatildeo e presenccedila do atributo ou do conjunto de atributos na praacutetica
profissional Num aspecto geral pode-se afirmar que a avaliaccedilatildeo da APS no Rio de
Janeiro resultou em qualidade de processos e profissionais fortemente orientados agrave
APS O Escore Geral de APS aferido foi igual a 785 superior a 66 que eacute o ponto de
corte para a qualidade da APS
Harzheim Lima e Hauser (2013) desenvolveram um estudo para a avaliaccedilatildeo
da estrutura processos e resultados da rede de APS na Cidade do Rio de Janeiro
Para a avaliaccedilatildeo dos processos foi aplicado o PCATool versatildeo profissionais de
64
sauacutede aos profissionais meacutedicos das unidades de APS do tipo A B e C
entrevistados no ano de 2012
Considerando os resultados encontrados nas unidades do tipo A onde todo a
aacuterea de abrangecircncia da unidade eacute coberta pela ESF a pesquisadora construiu uma
tabela onde eacute possiacutevel proceder a comparaccedilatildeo entre os resultados do escores
obtidos pelos meacutedicos no estudo e pelos enfermeiros da pesquisa em questatildeo A
comparaccedilatildeo entre os resultados alcanccediladas eacute relevante para verificar a coerecircncia
entre a avaliaccedilatildeo dos profissionais que atuam na mesma rede de APS A Tabela 11
apresenta a tabela construiacuteda a partir dos resultados das duas pesquisas (atual
pesquisa e pesquisa de HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013) com os resultados dos
escores por atributo bem como os escores geral e essencial de APS por categoria
profissional
Tabela 11 - Medida descritiva dos Escores de APS (0 -10) por categoria profissional municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Enfermeiros Escore Meacutedio
(n = 299)
Meacutedicos Escore Meacutedio
(n = 256)
Acesso 537 52
Longitudinalidade 735 75
Coordenaccedilatildeo do cuidado 734 74
Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo 905 72
Integralidade - Serviccedilos Disponiacuteveis 794 77
Integralidade - Serviccedilos Prestados 853 83
Orientaccedilatildeo Familiar 887 79
Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria 839 76
Escore Essencial 760 76
Escore Geral 785 77
Resultado dos escores da APS avaliados pelos enfermeiros na atual pesquisa
Resultado dos escores da APS avaliados pelos meacutedicos na pesquisa de HARZHEIM LIMA e
HAUSER 2013
Ao analisar os resultados obtidos da avaliaccedilatildeo de meacutedicos e enfermeiros eacute
possiacutevel verificar que os resultados se aproximam em todos os atributos e tambeacutem
nos escores essencial e geral agrave exceccedilatildeo do atributo Coordenaccedilatildeo Sistemas de
Informaccedilatildeo A concordacircncia nas avaliaccedilotildees revela que o processo de trabalho na
65
rede de APS da Cidade do Rio de Janeiro vem sendo estruturada e consolidada a
partir dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria
O atributo Acesso resultou num escore meacutedio de 537 sendo o uacutenico atributo
avaliado abaixo de 66 que representa o ponto de corte para a qualidade da atenccedilatildeo
O conceito trabalhado por Starfield (2002) descreve que o acesso implica
acessibilidade e uso de serviccedilos para cada novo problema ou episoacutedio para o qual
as pessoas procuram cuidados em sauacutede Vitoria et al (2013) relata que o acesso
na experiecircncia individual do usuaacuterio eacute resultante da interaccedilatildeo dos determinantes do
acesso da gravidade percebida da doenccedila e da expectativa da efetividade do
tratamento Afirma tambeacutem que os determinantes do acesso satildeo sociais (hora de
abertura das unidades de sauacutede barreiras geograacuteficas barreiras eacutetnicas etc) e
econocircmicos (copagamento custos de deslocamento) Assim este resultado de
baixo escore no atributo de Acesso deve alertar para a necessidade de adequaccedilotildees
que atendam aos determinantes sociais do acesso com qualificaccedilatildeo dos processos
Harzheim Lima e Hauser (2013) identificaram a mesma fragilidade no atributo
acesso ao entrevistar os meacutedicos no Rio de Janeiro Embora a avaliaccedilatildeo das
unidades do tipo A tenha sido um tanto superior nenhum tipo de unidade (A B ou C)
alcanccedilaram resultados acima de 66 O alcance de um adequado acesso de primeiro
contato pelos serviccedilos de APS no Brasil segue como um grande desafio assim
como o exerciacutecio da coordenaccedilatildeo do cuidado Ambos os atributos ldquoacessordquo e
ldquocoordenaccedilatildeordquo satildeo os mais difiacuteceis de serem alcanccedilados em sua plenitude na
opiniatildeo dos meacutedicos entrevistados nas unidades de sauacutede Muitos reclamaram do
tamanho da populaccedilatildeo adscrita por equipe de Sauacutede da Famiacutelia superior a 4000
pessoas em muitas delas aleacutem da falta frequente de meacutedicos em algumas equipes
o que traz sobrecarga para os outros (HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013)
Seguindo em direccedilatildeo ao atributo Coordenaccedilatildeo do cuidado em sua avaliaccedilatildeo eacute
dividido em dois blocos um geral sobre coordenaccedilatildeo e um sobre os sistemas de
informaccedilatildeo A coordenaccedilatildeo do cuidado foi avaliada pelos enfermeiros com escore
de 734 e a coordenaccedilatildeo do cuidado sistemas de informaccedilatildeo recebeu escore 905
ambos refletindo forte orientaccedilatildeo dos profissionais aos atributos Resultados
semelhantes foram encontrados no estudo realizado por Chomatas et al (2013) na
66
cidade de Curitiba Paranaacute onde os atributos da coordenaccedilatildeo do cuidado e da
coordenaccedilatildeo sistema de informaccedilatildeo obtiveram alto escore o que demonstra a
importacircncia do investimento feito pelo municiacutepio no sistema informatizado que eacute um
elemento facilitador seja nos resultados dos exames laboratoriais de anaacutelises
cliacutenicas disponibilizados on-line no prontuaacuterio ou na operacionalizaccedilatildeo da marcaccedilatildeo
de consultas especializadas O Rio de Janeiro tambeacutem investiu na informatizaccedilatildeo
completa das unidades com a implantaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico
O atributo integralidade eacute medido em relaccedilatildeo aos serviccedilos que estatildeo
disponiacuteveis (escore igual a 794) e aos serviccedilos que satildeo prestados (escore igual a
853) na unidade de sauacutede No Rio de Janeiro todos os serviccedilos que deveratildeo estar
disponiacuteveis e serem prestados em todas as unidades estatildeo descritos na Carteira de
Serviccedilos da APS O objetivo da Carteira de Serviccedilos eacute ampliar o cardaacutepio de oferta
de serviccedilos na APS aumentando a sua resolutividade e solucionando os problemas
mais comuns de sauacutede sem a necessidade de busca em outros niacuteveis de atenccedilatildeo O
monitoramento da implantaccedilatildeo dos itens da Carteira de Serviccedilos eacute realizado pelo
instrumento Carteirocircmetro que acompanha equipe a equipe o total de itens
implementados
Para Harzheim Lima e Hauser (2013) O ldquoCarteirocircmetrordquo eacute um potente
instrumento de adequaccedilatildeo dos serviccedilos ao modelo de APS que a SMS-RJ elegeu
como preferencial Seu seguimento na iacutentegra impediria que os serviccedilos de APS da
cidade se caracterizassem por ofertar uma cesta pequena de accedilotildees em sauacutede
praacutetica nada incomum nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do Brasil Jaacute Arauacutejo et al
(2014) identificou em Macaiacuteba Rio Grande do Norte que alguns dos seus itens
foram mal avaliados quase agrave unanimidade como colocaccedilatildeo de talas remoccedilatildeo de
verrugas e realizaccedilatildeo de suturas que fogem agrave realidade da oferta de serviccedilos da
grande maioria das unidades de atenccedilatildeo primaacuteria no Brasil ficando a cargo dos
serviccedilos secundaacuterios e contribuindo para a baixa resolutividade da APS
O atributo longitudinalidade foi bem avaliado com escore de 735 pelos
enfermeiros do Rio de Janeiro Resultados coerentes foram relatados nos estudos
de Chomatas et al (2013) em Curitiba Vitoria et al (2013) em Chapecoacute e por Leatildeo
e Caldeira (2011) em Montes Claros Estes resultados sugerem que os profissionais
67
da ESF percebem maior vinculaccedilatildeo dos usuaacuterios aos serviccedilos sendo capazes de
reconhecer melhor as necessidades de sua populaccedilatildeo
Os atributos derivados satildeo as caracteriacutesticas presentes em um serviccedilo de
sauacutede que complementam e qualificam os processos conduzidos pelos atributos
essenciais da APS sendo eles a Orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria Originalmente no
instrumento haacute tambeacutem um bloco de questotildees sobre a competecircncia cultural contudo
esse atributo natildeo foi validado para a versatildeo brasileira do PCATool versatildeo
profissionais Na avaliaccedilatildeo dos atributos derivados no Rio de Janeiro os escores de
orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria 887 e 839 respectivamente superaram o ponto
de corte refletindo a presenccedila desses atributos nos serviccedilos de APS do municiacutepio
Esse resultado eacute coerente com os estudos realizados em Porto Alegre Curitiba
Chapecoacute Satildeo Luiacutes Montes Claros e Rio de Janeiro citados anteriormente (CASTRO
et al 2012 CHOMATAS et al 2013 VITORIA et al 2013 ALENCAR et al
2014 LEAtildeO e CALDEIRA 2011 HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013) Contudo
resultado divergente foi encontrado na pesquisa de Arauacutejo etal (2014) em Macaiacuteba
Rio Grande do Norte onde o atributo orientaccedilatildeo familiar obteve a pior avaliaccedilatildeo
sendo considerado insatisfatoacuterio
Na ESF a famiacutelia deve ser entendida de forma integral e em seu espaccedilo
social ou seja a pessoa deve ser abordada em seu contexto socioeconocircmico e
cultural e reconhecida como sujeito social portadora de autonomia sabendo que eacute
na famiacutelia que ocorrem interaccedilotildees e conflitos que influenciam diretamente na sauacutede
das pessoas Portanto espera-se que os profissionais da sauacutede tenham
compreensatildeo de aspectos relacionados agrave dinacircmica familiar seu funcionamento
suas funccedilotildees desenvolvimento e caracteriacutesticas sociais culturais demograacuteficas e
epidemioloacutegicas (ALENCAR et al 2014)
53 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Como toda pesquisa cientiacutefica o presente estudo tambeacutem apresentou
algumas limitaccedilotildees Dentre as identificadas pela pesquisadora destacam-se as
escolhas metodoloacutegicas sobre a populaccedilatildeo e meacutetodo de coleta de dados
68
Em relaccedilatildeo a escolha da populaccedilatildeo alvo do estudo natildeo foi realizado
amostragem pelo desejo de oportunizar a participaccedilatildeo de todos os enfermeiros de
todas as APs considerando que o meacutetodo de coleta de dados on line favorece a
investigaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo muito maior em comparaccedilatildeo com a coleta de dados
presencial num determinado periacuteodo de tempo Houve a adesatildeo agrave proposta de
pesquisa por 38 dos enfermeiros do municiacutepio do Rio de Janeiro sendo que o
ideal seria alcanccedilar os 100 Contudo considerando o cronograma do estudo e o
tempo de 45 dias de realizaccedilatildeo da coleta acredita-se que a participaccedilatildeo foi
relevante
A respeito do meacutetodo de coleta de dados utilizado on line houveram algumas
dificuldades dentre elas o natildeo atendimento da solicitaccedilatildeo de envio do email
pessoal dos enfermeiros por parte dos gestores das unidades Enviaram todos os
emails as CAPs 22 31 e 40 parcialmente 21 32 33 e 53 e nenhum email foi
recebido das CAPs 10 51 e 52 Este foi um fator limitador poreacutem se deve
considerar tambeacutem as outras formas de divulgaccedilatildeo observando o comportamento da
participaccedilatildeo das CAPs 52 47 (sem acesso aos emails pessoais) e 3141
(acesso a todos os emails pessoais)
Ainda em relaccedilatildeo agrave coleta de dados on line tambeacutem foi observada a
dificuldade em relaccedilatildeo aos emails institucionais das unidades de sauacutede informados
no cadastro das unidades no SCNES Na fase inicial da coleta um nuacutemero
significativo de emails enviados aos endereccedilos eletrocircnicos das unidades retornaram
Apoacutes a identificaccedilatildeo de tal limitaccedilatildeo a pesquisadora buscou localizar os contatos
atualizados em outras fontes como no blog da unidade de sauacutede em outras listas
de emails divulgadas pela Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e
Vigilacircncia da Sauacutede (SUBPAV SMS RJ) a exemplo da lista de presenccedila no Ciclo de
Debates SUBPAV e por meio de contato telefocircnico com as unidades
Por fim em relaccedilatildeo ao instrumento de coleta de dados o questionaacuterio on line
eacute relevante destacar o nuacutemero de questionaacuterios incompletos Ou seja o profissional
acessou o instrumento e iniciou o preenchimento contudo natildeo concluiu Todos os
95 questionaacuterios incompletos foram excluiacutedos do banco de dados para a anaacutelise
estatiacutestica O instrumento de coleta de dados foi programado no software Survey
Monkey Para cada acesso ao link da pesquisa foi registrado no banco de dados o
69
IP do computador Caso a paacutegina fosse fechada antes de concluir o instrumento se
acessado da mesma maacutequina (mesmo IP) o instrumento retornava ao local onde o
profissional parou o preenchimento sem a necessidade de responder novamente
Esta informaccedilatildeo foi repassada em todas as divulgaccedilotildees do estudo como consta no
Apecircndice 3 Todos os enfermeiros que deixaram o questionaacuterio incompleto seguiram
recebendo os emails de convite da pesquisa ateacute o final da coleta de dados
Concluindo considera-se que a limitaccedilatildeo relacionada a coleta de dados por
meio eletrocircnico tambeacutem pode ser entendida como potencialidade Pois foi possiacutevel
que uma uacutenica pesquisadora coletasse dados de 299 profissionais (respostas
vaacutelidas) em 45 dias o que natildeo seria possiacutevel para um instrumento com 88 itens se
fosse coletado de modo presencial
70
6 CONCLUSOtildeES A avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no Rio de Janeiro foi
realizada utilizando um instrumento internacionalmente reconhecido o Primary Care
Assessment Tool (PCATool) - Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria Esse
instrumento eacute capaz de medir a presenccedila e a extensatildeo dos atributos da APS nos
serviccedilos de sauacutede por meio do caacutelculo de escores para cada atributo e escores
essencial e geral de APS
O municiacutepio do Rio de Janeiro vivencia desde o ano de 2009 um processo de
Reforma onde a APS passa a conduzir a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede reorganizando o
sistema de sauacutede Como ator desse processo encontra-se o profissional enfermeiro
que atua cotidianamente na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia prestando cuidado aos
usuaacuterios dos serviccedilos tanto no acircmbito das unidades de sauacutede quanto nos espaccedilos
domiciliares e comunitaacuterios Considerando tal atuaccedilatildeo tornou-se relevante conduzir
uma avaliaccedilatildeo da APS considerando a experiecircncia desses profissionais
A avaliaccedilatildeo teve resultado satisfatoacuterio demonstrando que os enfermeiros da
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do Rio de Janeiro estatildeo fortemente orientados aos
atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede O escore geral de APS calculado foi 785
considerando que valores acima de 66 reflete forte presenccedila dos atributos no
serviccedilo de sauacutede Na avaliaccedilatildeo individual dos escores apenas o atributo acesso
pontuou com escore abaixo de 66 contudo ao incluir o desempenho dos demais
atributos essenciais os mesmo resultaram num escore essencial de 760
considerado satisfatoacuterio
Em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros que atuam na APS foi possiacutevel
caracterizar a amostra estudada Dentre as variaacuteveis sociodemograacuteficas e
ocupacionais selecionadas para avaliaccedilatildeo houve influecircncia na avaliaccedilatildeo da
qualidade apenas a variaacutevel tempo de atuaccedilatildeo na ESF Significando que quanto
maior o tempo de atuaccedilatildeo do enfermeiro em determinada equipe melhor seraacute
avaliada a APS ou seja mais altos seratildeo os escores de APS
Eacute possiacutevel concluir que os objetivos propostos para o estudo foram
alcanccedilados pois a qualidade da atenccedilatildeo foi medida pela aplicaccedilatildeo do PCATool e os
71
escores de APS calculados houve boa adesatildeo dos enfermeiros convidados a
participar do estudo e foi possiacutevel caracterizar o perfil dos enfermeiros da ESF
associando agrave qualidade da APS
Pelos resultados podemos concluir que o municiacutepio do Rio de Janeiro tem
conduzido satisfatoriamente o processo de Reforma da APS tanto nos aspectos de
estrutura quanto de processos Embora alcanccedilar mais de 40 de cobertura
populacional pela ESF seja um notaacutevel avanccedilo ainda haacute um grande investimento a
ser feito visto que a meta da SMS eacute de chagar aos 70 de cobertura ateacute o ano
2016
Levando em consideraccedilatildeo a Reforma jaacute experienciada e a nova etapa de
expansatildeo a ser realizada em 2015 e 2016 o presente estudo torna-se relevante por
apontar os acertos e fragilidades dos processos Mesmo que num aspecto geral os
profissionais que atuam na APS estejam fortemente orientados aos atributos da
Atenccedilatildeo Primaacuteria haacute que atentar ao atributo acesso que deve ser expandido nos
serviccedilos a fim de garantir a longo prazo melhores resultados na atenccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo carioca
72
REFEREcircNCIAS ACIOLI W G Implantaccedilatildeo do projeto de avaliaccedilatildeo para melhoria da qualidade da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia de Petrolina-PE Monografia (curso de especializaccedilatildeo em gestatildeo de sistemas e serviccedilos de sauacutede) - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhatildees Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz Recife 2011 ALENCAR M N et al Avaliaccedilatildeo do enfoque familiar e orientaccedilatildeo para a comunidade na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 19 n 2 p 353-364 2014 BACKES D S et al O papel profissional do enfermeiro no Sistema Uacutenico de Sauacutede da sauacutede comunitaacuteria agrave estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v17 n1 Rio de Janeiro 2012 BRASIL Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do Brasil de 05 de outubro de 1988 Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03ConstituicaoConstituicaohtmgt Acesso em 20 de janeiro de 2014 ______Lei Orgacircnica da Sauacutede Lei nordm 8080 de 19 de setembro de 1990a Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03LeisL8080htmgt Acesso em 20 de janeiro de 2014 ______ Lei Orgacircnica da Sauacutede Lei nordm 8142 de 28 de dezembro de 1990b Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03LeisL8142htmgt Acesso em 25 de janeiro de 2014 ______ Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2001 ______ Portaria 2527 de 19 de outubro de 2006 2006 Disponiacutevel em lthttpwwwfoaunespbrincludearquivosfoaposfilesportaria2527-19-10-0628129pdfgt ______ Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilotildees sobre Orccedilamento Puacuteblico em Sauacutede 2009 Disponiacutevel em lthttpwwwsaudegovbrsiopsgt ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
73
Atenccedilatildeo Baacutesica Manual do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede ndash Primary Care Assessment Tool - Brasil Brasiacutelia 2010 ______Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica Portaria nordm 2488 de 21 de outubro de 2011 ______ Lideranccedila em Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Brasiacutelia CONASS 2012a ______ CNS Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012b ______ DATASUS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede lthttpcnesdatasusgovbrgt Acesso em 20 de dezembro de 2013 ______ DATASUS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede lthttpcnesdatasusgovbrgt Acesso em 20 de janeiro de 2015 CAMPOS C E A As origens da rede de serviccedilos de atenccedilatildeo baacutesica no Brasil o Sistema Distrital de Administraccedilatildeo Sanitaacuteria Hist cienc saude-Manguinhos v 14 n 3 Rio de Janeiro Jul-Set 2007 CASTRO R C L et al Avaliaccedilatildeo da qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria pelos profissionais de sauacutede comparaccedilatildeo entre diferentes tipos de serviccedilos Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 28 n 9 p1772-1784 set 2012 CHOMATAS E R V et al Avaliaccedilatildeo da presenccedila e extensatildeo dos atributos da atenccedilatildeo primaacuteria em Curitiba Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 294 Out-Dez 2013 CUCUBICA H E A Anaacutelise do Projeto de Reforccedilo dos Serviccedilos de Sauacutede Materno-Infantil na melhoria da qualidade dos Serviccedilos da Rede de Atenccedilatildeo Primaacuteria na proviacutencia de Luanda - Angola Dissertaccedilatildeo de mestrado FIOCRUZ 2011 FACHINI L A et al Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil avaliaccedilatildeo institucional e epidemioloacutegica da Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 11 n 3 p 669-681 2006
74
FERNANDES J S et al Perfil dos enfermeiros das equipes de sauacutede da famiacutelia Anais 61ordm Congresso Brasileiro de Enfermagem Fortaleza 2009 FIOCRUZ Dicionaacuterio da Educaccedilatildeo Profissional em Sauacutede Escola Politeacutecnica de Sauacutede Joaquim Venacircncio Fiocruz Rio de Janeiro 2009 FRANCO T B As organizaccedilotildees sociais e o SUS UNICAMP Disponiacutevel em observasaudefundapspgovbr2020Assistecircn Acesso em 20 de dezembro de 2014 GIOVANELLA L et al (org) Poliacuteticas e Sistema de Sauacutede no Brasil Rio de Janeiro FIOCRUZ 2008 GONCcedilALVES M R et al A qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria e o manejo do diabetes mellitus Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 235 Out-Dez 2013 HARZHEIM E LIMA K M HAUSER L Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede na Cidade do Rio de Janeiro - Avaliaccedilatildeo dos primeiros trecircs anos de Cliacutenicas da Famiacutelia Pesquisa avaliativa sobre aspectos de implantaccedilatildeo estrutura processo e resultados das Cliacutenicas da Famiacutelia na Cidade do Rio de Janeiro Porto Alegre OPAS 2013 HAGGERTY J L et alPractice Features Associated With Patient-Reported Accessibility Continuity and Coordination of Primary Health Care ANNALS OF FAMILY MEDICINE v 6 n 2 march-april 2008 HAUSER L et al 2013 Traduccedilatildeo adaptaccedilatildeo validade e medidas de fidedignidade do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PCATool) no Brasil versatildeo profissionais de sauacutede Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 244 Out-Dez 2013 IPP Instituto Pereira Passos httpwwwarmazemdedadosriorjgovbrarquivos3261_pop_res_est_mrj_2020XLSX JUNIOR D A B et al Atividades gerenciais do enfermeiro na Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia R Enferm UFSM v 1 n 1 p 41-50 JanAbr 2011
75
LAVRAS C Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e a Organizaccedilatildeo de Redes Regionais de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no Brasil Sauacutede Soc Satildeo Paulo v 20 n 4 p 867-874 2011 LEAtildeO C D A CALDEIRA A P Avaliaccedilatildeo da associaccedilatildeo entre qualificaccedilatildeo de meacutedicos e enfermeiros em atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede e qualidade da atenccedilatildeo Ciecircnc sauacutede coletiva v 16 n 11 p 4415-4423 nov 2011 LEE J H et al Development of the Korean primary care assessment toolmdashmeasuring user experience tests of data quality and measurement performance International Journal for Quality in Health Care v 21 n 2 p 103ndash111 2009 LEVESQUE J F et al Mapping the coverage of attributes in validated instruments that evaluate primary healthcare from the patient perspective BMC Family Practice v 13 n 20 2012 MALOUIM R A et al Evaluating the Tools Used To Assess the Medical Home Managed Care p 44-48 jun 2009 NORMAN A H NORMAN J A PCATool instrumento de avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 225 Out-Dez 2013 OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Relatoacuterio da Conferecircncia Internacional sobre cuidados primaacuterios de Sauacutede Alma Ata URSS 1978 POLIT F D BECK C T Fundamentos de Pesquisa em Enfermagem Avaliaccedilatildeo de evidecircncias para a praacutetica de enfermagem 7 ed Porto Alegre Artmed 2011 PONGPIRUL K et al Policy characteristics facilitating primary health care in Thailand A pilot study in transitional country International Journal for Equity in Health v 8 n 8 2009 REIS R S et al Acesso e utilizaccedilatildeo dos serviccedilos na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia na perspectiva dos gestores profissionais e usuaacuterios Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 18 n 11 p 3321-3331 2013 SALTMAN R B RICO A BOERMA W G W (org) Atenccedilatildeo primaacuteria conduzindo as redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede reforma organizacional na atenccedilatildeo
76
primaacuteria europeia Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2010 SMS Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Orientaccedilotildees para a expansatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2010a Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Cataacutelogo de especificaccedilotildees dos mobiliaacuterios e equipamentos para as Cliacutenicas da Famiacutelia Rio de Janeiro 2010b Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Carteira de Serviccedilos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Rio de Janeiro 2011 Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro e Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro Protocolo de Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Rio de Janeiro 2012 Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Manual do Regulador Rio de Janeiro 2014 Disponiacutevel em wwwsubpavorg STARFIELD B Basic concepts in population health and health care J Epidemiol Community Health v 55 p 452-454 2001 STARFIELD B Atenccedilatildeo primaacuteria equiliacutebrio entre necessidades de sauacutede serviccedilos e tecnologia Brasiacutelia UNESCO Ministeacuterio da Sauacutede 2002 STEIN A T A avaliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede deve ser realizada com instrumentos validados Epidemiol Serv Sauacutede Brasiacutelia v 22 n 1 p 179-181 jan-mar 2013 VILLALBIacute J R et al Evaluacioacuten de la atencioacuten primaria de salud Aten Primaria v 31 n 6 p 382-5 2003 VITORIA A M et al Avaliaccedilatildeo dos atributos da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede em Chapecoacute Brasil Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 285 Out-Dez 2013
77
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ZILS A A etal Satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios da rede de Atenccedilatildeo Primaacuteria de Porto Alegre Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 4 n 16 2009
78
APEcircNDICE 1 - PAacuteGINA INICIAL DO BLOG
79
APEcircNDICE 2 - CARTAZ DE DIVULGACcedilAtildeO DO ESTUDO
80
APEcircNDICE 3 - CARTAZ DE ORIENTACcedilOtildeES SOBRE A COLETA DE DADOS
81
ANEXO A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA
PCATool - Brasil versatildeo Profissionais
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO
ID1 - Sexo Feminino Masculino ID2 - Data de nascimento
ID3- Estado Civil Casado(a) Solteiro(a) Separado(a) Viuacutevo(a)
ID4 - Ano da sua formatura da graduaccedilatildeo
ID5 - Niacutevel de instruccedilatildeo
Graduaccedilatildeo
Residecircncia Qual
Especializaccedilatildeo Sauacutede da Famiacutelia Sauacutede Puacuteblica Outra
Mestrado
Doutorado
ID6 - Local de trabalho AP
ID7 - Haacute quanto tempo vocecirc trabalha nesta Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
Menos de 6 meses
De 6 meses a 1 ano
De 1 a 2 anos
Mais de 2 anos
ID8 - Vocecirc ingressou neste emprego atraveacutes de
Concurso puacuteblico
Processo seletivo
Outro Especifique
ID9 - Seu regime de trabalho neste emprego eacute
Estatutaacuterio
Contrato (Celetista CLT)
Contrato por regime especial temporaacuterio (Natildeo Celetista CLT)
Cargo Comissionado
ID10 - Seu municiacutepio oferece curso introdutoacuterio para os profissionais da ESF 1 Sim 2 Natildeo
ID11 - Vocecirc participou do curso introdutoacuterio ao ingressar na ESF 1 Sim 2 Natildeo
82
A ndash ACESSO DE PRIMEIRO CONTATO ndash ACESSIBILIDADE
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
A1 ndash Seu serviccedilo de sauacutede estaacute
aberto saacutebado ou domingo
4
3
2
1
9
A2 - Seu serviccedilo de sauacutede estaacute
aberto pelo menos em alguns dias
da semana ateacute as 20h
4
3
2
1
9
A3 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute aberto e algum paciente
adoece algueacutem do seu serviccedilo o
atende no mesmo dia
4
3
2
1
9
A4 ndash Quando o seu serviccedilo de
sauacutede estaacute aberto os pacientes
conseguem aconselhamento raacutepido
pelo telefone quando julgam ser
necessaacuterio
4
3
2
1
9
A5 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado existe um nuacutemero de
telefone para o qual os pacientes
possam ligar quando adoecem
4
3
2
1
9
A6 Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado aos saacutebados e
domingos e algum paciente seu fica
doente algueacutem do seu serviccedilo o
atende no mesmo dia
4
3
2
1
9
A7 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado agrave noite e algum
paciente fica doente algueacutem de seu
serviccedilo o atende naquela noite
4
3
2
1
9
A8 ndash Eacute faacutecil para um paciente
conseguir marcar hora para uma
consulta de revisatildeo de sauacutede
(consulta de rotina check-up) no seu
serviccedilo de sauacutede
4
3
2
1
9
A9 ndash Na meacutedia os pacientes tecircm
de esperar mais de 30 minutos
para serem atendidos pelo meacutedico
ou pelo enfermeiro (sem contar a
triagem ou o acolhimento)
4
3
2
1
9
83
B - LONGITUDINALIDADE
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
B1 ndash No seu serviccedilo de sauacutede os
pacientes satildeo sempre atendidos
pelo mesmo meacutedicoenfermeiro
4
3
2
1
9
B2 ndash Vocecirc consegue entender as
perguntas que seus pacientes
lhe fazem
4
3
2
1
9
B3 ndash Seus pacientes entendem o
que vocecirc diz ou pergunta a eles
4
3
2
1
9
B4 ndash Se os pacientes tecircm uma
pergunta podem telefonar e falar
com o meacutedico ou enfermeiro que os
conhece melhor
4
3
2
1
9
B5 ndash Vocecirc daacute aos pacientes tempo
suficiente para falarem sobre as
suas preocupaccedilotildees ou problemas
4
3
2
1
9
B6 ndash Vocecirc acha que seus pacientes
se sentem confortaacuteveis
ao lhe contar suas preocupaccedilotildees
ou problemas
4
3
2
1
9
B7 ndash Vocecirc conhece mais seus
pacientes como pessoa do que
somente como algueacutem com um
problema de sauacutede
4
3
2
1
9
B8 ndash Vocecirc sabe quem mora com
cada um de seus pacientes
4
3
2
1
9
B9 ndash Vocecirc entende quais problemas
satildeo os mais importantes para os
pacientes que vocecirc atende
4
3
2
1
9
B10 ndash Vocecirc conhece o histoacuterico de
sauacutede completo de cada paciente
4
3
2
1
9
B11 ndash Vocecirc sabe qual o trabalho ou
emprego de cada paciente
4
3
2
1
9
B12 ndash Vocecirc teria conhecimento caso
seus pacientes natildeo conseguissem
as medicaccedilotildees receitadas ou
tivessem
dificuldades de pagar por elas
4
3
2
1
9
B13 ndash Vocecirc sabe todos os
medicamentos que seus pacientes
estatildeo tomando
4
3
2
1
9
84
C - COORDENACcedilAtildeO ndash INTEGRACcedilAtildeO DE CUIDADOS
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
C1 ndash Vocecirc tem conhecimento de
todas as consultas que seus
pacientes fazem a especialistas ou
serviccedilos especializados
4
3
2
1
9
C2 ndash Quando seus pacientes
necessitam um encaminhamento
vocecirc discute com os pacientes sobre
diferentes serviccedilos onde eles
poderiam ser atendidos
4
3
2
1
9
C3 ndash Algueacutem de seu serviccedilo de
sauacutede ajuda o paciente a marcar a
consulta encaminhada
4
3
2
1
9
C4 ndash Quando seus pacientes satildeo
encaminhados vocecirc lhes fornece
informaccedilatildeo escrita para levar ao
especialista ou serviccedilo
especializado
4
3
2
1
9
C5 ndash Vocecirc recebe do especialista ou
do serviccedilo especializado
informaccedilotildees
uacuteteis sobre o paciente
encaminhado
4
3
2
1
9
C6 ndash Apoacutes a consulta com o
especialista ou serviccedilo
especializado vocecirc fala com seu
paciente sobre os resultados desta
consulta
4
3
2
1
9
D - COORDENACcedilAtildeO ndash SISTEMA DE INFORMACcedilOtildeES
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
D1 ndash Vocecirc solicita aos pacientes
que tragam seus registros meacutedicos
recebidos no passado (ex boletins
de atendimento de emergecircncia ou
relatoacuterio hospitalar)
4
3
2
1
9
D2 ndash Vocecirc permitiria aos pacientes
examinar seus prontuaacuterios se assim
quisessem
4
3
2
1
9
D3 ndash Os prontuaacuterios do paciente
estatildeo disponiacuteveis quando vocecirc
os atende
4
3
2
1
9
85
E ndash INTEGRALIDADE ndash SERVICcedilOS DISPONIacuteVEIS
Se um paciente tem necessidade de qualquer dos seguintes serviccedilos poderia
obtecirc-los no seu serviccedilo de sauacutede
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
E1 ndash Aconselhamento nutricional
4
3
2
1
9
E2 ndash Imunizaccedilotildees
4
3
2
1
9
E3 ndash Verificaccedilatildeo se as famiacutelias
podem participar de algum programa
ou benefiacutecio de assistecircncia social
4
3
2
1
9
E4 ndash Avaliaccedilatildeo da sauacutede bucal
4
3
2
1
9
E5 ndash Tratamento dentaacuterio
4
3
2
1
9
E6 ndash Planejamento familiar ou
meacutetodos anticoncepcionais
4
3
2
1
9
E7 ndash Aconselhamento ou tratamento
para o uso prejudicial de drogas
(liacutecitas ou iliacutecitas)
4
3
2
1
9
E8 ndash Aconselhamento para
problemas de sauacutede mental
4
3
2
1
9
E9 ndash Sutura de um corte que
necessite de pontos
4
3
2
1
9
E10 ndash Aconselhamento e solicitaccedilatildeo
de teste anti-HIV
4
3
2
1
9
E11 ndash Identificaccedilatildeo (Algum tipo de
avaliaccedilatildeo) de problemas auditivos
(para escutar)
4
3
2
1
9
E12 ndash Identificaccedilatildeo (Algum tipo de
avaliaccedilatildeo) de problemas visuais
(para enxergar)
4
3
2
1
9
E13 ndash Colocaccedilatildeo de tala (ex para
tornozelo torcido)
4
3
2
1
9
E14 ndash Remoccedilatildeo de verrugas
4
3
2
1
9
E15 ndash Exame preventivo para
cacircncer de colo de uacutetero (Teste
Papanicolau)
4
3
2
1
9
E16 ndash Aconselhamento sobre como
parar de fumar
4
3
2
1
9
E17 ndash Cuidados preacute-natais
4
3
2
1
9
E18 ndash Remoccedilatildeo de unha encravada
4
3
2
1
9
E19 ndash Orientaccedilotildees sobre cuidados
em sauacutede caso o paciente fique
incapacitado
4
3
2
1
9
86
e natildeo possa tomar decisotildees
(ex coma)
E20 ndash Aconselhamento sobre as
mudanccedilas que acontecem com o
envelhecimento (ex diminuiccedilatildeo
da memoacuteria risco de cair)
4
3
2
1
9
E21 ndash Orientaccedilotildees sobre cuidados
no domiciacutelio para algueacutem da famiacutelia
do paciente como curativos troca
de sondas banho na cama
4
3
2
1
9
E22 ndash Inclusatildeo em programa de
suplementaccedilatildeo alimentar (ex leite e
alimentos)
4
3
2
1
9
F ndash INTEGRALIDADE ndash SERVICcedilOS PRESTADOS
Vocecirc discute os seguintes assuntos com seus pacientes ou seus responsaacuteveis
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
F1 ndash Conselhos sobre alimentaccedilatildeo
saudaacutevel ou sobre dormir
suficientemente
4
3
2
1
9
F2 ndash Seguranccedila no lar ex como
guardar medicamentos em
seguranccedila
4
3
2
1
9
F3 ndash Aconselhamento sobre o uso
de cinto de seguranccedila assentos
seguros para crianccedilas ao andar de
carro evitar que crianccedilas tenham
queda de altura
4
3
2
1
9
F4 ndash Maneiras de lidar com conflitos
de famiacutelia que podem surgir de vez
em quando
4
3
2
1
9
F5 ndash Conselhos a respeito de
exerciacutecios fiacutesicos apropriados
4
3
2
1
9
F6 ndash Testes de sangue para verificar
os niacuteveis de colesterol
4
3
2
1
9
F7 ndash Verificar e discutir os
medicamentos que o paciente estaacute
usando
4
3
2
1
9
F8 ndash Possiacuteveis exposiccedilotildees a
substacircncias perigosas (ex veneno
para formiga
para rato aacutegua sanitaacuteria) no
lar no trabalho ou na vizinhanccedila
do paciente
4
3
2
1
9
F9 ndash Pergunta se o paciente tem
uma arma de fogo e orienta como
4
3
2
1
9
87
guardaacute-la com seguranccedila
F10 ndash Como prevenir queimaduras
causadas por aacutegua quente oacuteleo
quente
4
3
2
1
9
F11 ndash Como prevenir quedas
4
3
2
1
9
F12 ndash Prevenccedilatildeo de osteoporose
em mulheres
4
3
2
1
9
F13 ndash Cuidado de problemas
comuns relativos a menstruaccedilatildeo
ou a menopausa
4
3
2
1
9
F14 ndash Maneiras de lidar com os
problemas de comportamento
das crianccedilas
4
3
2
1
9
F15 ndash Mudanccedilas do crescimento
e desenvolvimento da crianccedila
esperadas para cada faixa etaacuteria
4
3
2
1
9
G - ORIENTACcedilAtildeO FAMILIAR
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
G1 ndash Vocecirc pergunta aos pacientes
quais suas ideias e opiniotildees ao
planejar o tratamento e cuidado do
paciente ou membro da famiacutelia
4
3
2
1
9
G2 ndash Vocecirc pergunta sobre doenccedilas
e problemas de sauacutede que possam
ocorrer nas famiacutelias dos pacientes
4
3
2
1
9
G3 ndash Vocecirc estaacute disposto e capaz
de atender membros da famiacutelia
dos pacientes para discutir um
problema de sauacutede ou problema
familiar
4
3
2
1
9
88
H ndash ORIENTACcedilAtildeO COMUNITAacuteRIA
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
H1 ndash Vocecirc ou algueacutem do seu serviccedilo
de sauacutede faz visitas domiciliares
4
3
2
1
9
H2 ndash Vocecirc crecirc que seu serviccedilo de
sauacutede tem conhecimento adequado
dos problemas de sauacutede da
comunidade que atende
4
3
2
1
9
H3 ndash Seu serviccedilo de sauacutede ouve
opiniotildees e ideias da comunidade
de como melhorar os serviccedilos de
sauacutede
4
3
2
1
9
Seu serviccedilo de sauacutede usa os
seguintes meacutetodos para monitorar
eou avaliar a efetividade dos
serviccedilosprogramas
H4 ndash Faz pesquisas com os
pacientes para ver se os serviccedilos
estatildeo satisfazendo (atendendo) as
necessidades das pessoas
4
3
2
1
9
H5 ndash Faz pesquisas na comunidade
para identificar problemas de sauacutede
que ele deveria conhecer
4
3
2
1
9
H6 ndash Presenccedila de usuaacuterios no
Conselho Local de Sauacutede (Conselho
Gestor Conselho de Usuaacuterios)
4
3
2
1
9
89
ANEXO B TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Resoluccedilatildeo nordm 46612 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
Sr(a) foi selecionado(a) e estaacute sendo convidado(a) para participar da pesquisa intitulada AVALIACcedilAtildeO DA
QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NA PERSPECTIVA DOS ENFERMEIROS DA ESTRATEacuteGIA SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA DO MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIROque tem como objetivos
Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos enfermeiros atuantes nas equipes de
Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria por Aacuterea de Planejamento e Identificar as variaacuteveis
associadas a qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros (Idade Sexo Tempo de Formaccedilatildeo Tempo de
Atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Participaccedilatildeo no Curso Introdutoacuterio Formaccedilatildeo acadecircmica continuada e a
cobertura de ESF em cada AP)Este eacute um estudo baseado em uma abordagem quantitativa utilizando como
meacutetodo transversal
A pesquisa teraacute duraccedilatildeo de 02 ano(s) com o teacutermino previsto para 2015 Suas respostas seratildeo tratadas de
forma anocircnima e confidencial isto eacute em nenhum momento seraacute divulgado o seu nome em qualquer fase do
estudo Quando for necessaacuterio exemplificar determinada situaccedilatildeo sua privacidade seraacute assegurada uma vez que
seu nome seraacute substituiacutedo de forma aleatoacuteria Os dados coletados seratildeo utilizados apenas NESTA pesquisa e os
resultados divulgados em eventos eou revistas cientiacuteficas
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria isto eacute a qualquer momento vocecirc poderaacute recusar-se a responder qualquer
pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua
relaccedilatildeo com o(s) pesquisador (a) ou com a instituiccedilatildeo que forneceu os seus dados como tambeacutem na que trabalha
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em responder as perguntas a serem realizadas sob a forma de
questionaacuterio eletrocircnico (internet) Sr(a) natildeo teraacute nenhum custo ou quaisquer compensaccedilotildees financeiras
A pesquisa apresenta riscos miacutenimos aos participantes podendo causar eventualmente danos emocionais
decorrentes da reflexatildeo a cerca do trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia caso o profissional tenha sido exposto
a uma situaccedilatildeo traumaacutetica relacionada ao processo de trabalho anterior agrave participaccedilatildeo na pesquisa O benefiacutecio
relacionado agrave sua participaccedilatildeo seraacute o de aumentar o conhecimento cientiacutefico para a aacuterea de enfermagem e da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Sr(a) poderaacute salvar e imprimir uma coacutepia deste termo onde consta o celulare-mail do pesquisador responsaacutevel
e demais membros da equipe podendo tirar as suas duacutevidas sobre o projeto e sua participaccedilatildeo agora ou a
qualquer momento Desde jaacute agradecemos
__________________________ _______________________________
Drordf Ana Inecircs Sousa Aline do Amaral Zils Costa
Orientadora Mestranda
Cel (21) 99889-4246 Cel (21) 98106-5065
e-mail anaineschicogmailcom e-mail alinezilsgmailcom
Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa EEANHESFAUFRJ ndash Tel (21) 2293 8148 ndash Ramal 228
E-mail cepeeanhesfagmailcom
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sauacutede Telefone (21) 3971-1463
E-mail cepsmsriorjgovbr cepsmsrjyahoocombr
ldquoO Comitecirc de Eacutetica eacute o setor responsaacutevel pela permissatildeo da pesquisa e avaliaccedilatildeo dos seus aspectos eacuteticos Caso vocecirc
tenha dificuldade em entrar em contato com o pesquisador responsaacutevel comunique-se com os Comitecircs de Eacutetica em
Pesquisa pelos telefones supracitadosrdquo
Declaro estar ciente do inteiro teor deste TERMO DE CONSENTIMENTO e estou de acordo em
participar do estudo proposto sabendo que dele poderei desistir a qualquer momento sem sofrer qualquer
puniccedilatildeo ou constrangimento Imprimirei ou salvarei uma coacutepia assinada deste formulaacuterio de consentimento _____________________ ____ de ___________________ de 2014
Participante da Pesquisa
Nome completo
90
ANEXO C - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP EEAN HESFA
91
92
93
ANEXO D - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP SMS RJ
94
95
2
3
ALINE DO AMARAL ZILS COSTA
AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NA
PERSPECTIVA DOS ENFERMEIROS DA ESTRATEacuteGIA SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA DO
MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIRO
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo da Escola de Enfermagem Anna Nery Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Federal do Rio de Janeiro vinculada ao Nuacutecleo de Pesquisa de Enfermagem e Sauacutede Coletiva como requisito para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Enfermagem
Aprovada em 27 de marccedilo de 2015 por
____________________________________ Profordf Dra Ana Inecircs Sousa (Presidente)
Doutora em Ciecircncias Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro
____________________________________ Prof Dr Luiz Felipe da Silva Pinto (1deg examinador)
Doutor em Ciecircncias Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio de Janeiro
_____________________________________ Profordf Dra Maria Helena do Nascimento Souza (2ordf Examinadora)
Doutora em Enfermagem Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro
____________________________________ Prof Dr Luiz Oscar Cardoso Ferreira (suplente)
Doutor em Medicina Faculdade de Medicina Universidade Federal de Pernambuco
______________________________________ Profordf Drordf Angela Maria Mendes Abreu (suplente)
Doutora em Enfermagem Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro
4
A Deus pelo focirclego de vida
Ao Jason pelo amor incondicional
Aos meus pais Ivo e Rosa por me ensinarem o
valor da educaccedilatildeo
Aos enfermeiros da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede pelo
companheirismo na luta cotidiana por uma Atenccedilatildeo
Primaacuteria de qualidade
5
Agradecimentos
A Deus pela sabedoria e forccedilas renovadas diariamente
Ao meu esposo Jason Costa por ter sido o meu porto seguro e acreditar em
mim sempre
Aos meus pais Ivo e Rosa Zils por me ensinarem que natildeo haacute nada mais
valioso que a educaccedilatildeo
Aos meus avoacutes Gerfried Zils e Maria Amaral que me deixaram durante a
jornada e natildeo puderam ver o sonho realizado mas que se orgulhariam muito
Agrave Carol Canedo pela compreensatildeo e incentivo pela amizade acima das
relaccedilotildees profissionais
Aos amigos e colegas de trabalho Rogeacuterio Bittencourt Jubemar Lima e Ana
Carolina Souza e toda a equipe da CAP 40 pelo apoio ao longo dessa jornada
Agrave Regina Ferreira minha meacutedica de famiacutelia pelo cuidado redobrado e
atenccedilatildeo incondicional
A todos os amigos de longe e de perto por compreenderem as minhas
ausecircncias
Agrave Maria Helena Barcelos minha colega amiga e companheira na jornada
acadecircmica e aos demais colegas de mestrado
Agrave Lisiane Hauser pelo apoio estatiacutestico
Agrave Profordf Drordf Ana Inecircs Sousa pela orientaccedilatildeo e conhecimento compartilhado
Ao Nuacutecleo de Pesquisa de Enfermagem e Sauacutede Coletiva e a Escola de
Enfermagem Anna Nery pelo conhecimento acadecircmico e de vida apreendidos
Agrave Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro em especial aos
Coordenadores das Aacutereas de Planejamento pela cordialidade e incentivo agrave
realizaccedilatildeo da pesquisa
A todos os enfermeiros que participaram por contribuir com o avanccedilo no
conhecimento em Enfermagem e Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Aos membros da banca efetivos e suplentes da banca examinadora Ana Inecircs
Sousa Luiz Felipe Pinto Maria Helena Nascimento Carlos Eduardo Aguilera
Acircngela Maria Mendes Abreu e Luiz Oscar Cardoso Ferreira pelo apoio e auxiacutelio na
construccedilatildeo deste estudo
6
Gente natildeo nasce pronta e vai se gastando
nasce natildeo pronta e vai se fazendo
Maacuterio Seacutergio Cortella
(Natildeo nascemos prontos - Provocaccedilotildees filosoacuteficas)
7
RESUMO
COSTA Aline do Amaral Zils Avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede na perspectiva dos enfermeiros da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2015 Relatoacuterio de pesquisa (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro 2015 A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) pode ser medida por meio de atributos ou seja caracteriacutesticas Os atributos essenciais da APS satildeo acesso de primeiro contato integralidade longitudinalidade e coordenaccedilatildeo sendo complementados pelos atributos derivados a orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria e a competecircncia cultural No Brasil o modelo de APS adotado eacute a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) O Rio de Janeiro eacute a capital brasileira com maior nuacutemero de Equipes de Sauacutede da Famiacutelia implantadas nos uacuteltimos 6 anos No ano de 2008 havia pouco mais de 3 de cobertura de Sauacutede da Famiacutelia e em 2015 a cobertura alcanccedila 4692 da populaccedilatildeo com 876 equipes implantadas Considerando o cenaacuterio de expansatildeo da APS no Rio de Janeiro e a atuaccedilatildeo do Enfermeiro na equipe de sauacutede da famiacutelia fez-se necessaacuterio avaliar a qualidade da atenccedilatildeo ofertada agrave populaccedilatildeo Tratou-se de uma pesquisa epidemioloacutegica transversal analiacutetica e teve como objetivos Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Cidade do Rio de Janeiro por regiatildeo de sauacutede e Identificar a associaccedilatildeo da qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros Foi realizada por meio da aplicaccedilatildeo do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (PCATool) aos enfermeiros resultando num escore geral de APS de 785 indicando forte orientaccedilatildeo e presenccedila dos atributos da APS nos serviccedilos de sauacutede avaliados Sobre o perfil dos enfermeiros o tempo de atuaccedilatildeo na ESF foi a variaacutevel que influenciou na avaliaccedilatildeo da qualidade da atenccedilatildeo
Descritores Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Avaliaccedilatildeo de Serviccedilos de Sauacutede Qualidade da Assistecircncia agrave Sauacutede Sauacutede da Famiacutelia Enfermagem
8
ABSTRACT
COSTA Aline do Amaral Zils Primary Health Care Quality assessment from the perspective of nurses from the Health Strategy of the municipality of Rio de Janeiro Family Rio de Janeiro 2015 Relatoacuterio de pesquisa (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro 2015 The Primary Health Care can be measured by means of attributes ie characteristics The essential attributes of Primary Health Care are Access to First Contact completeness longitudinality and coordination being complemented by derived attributes family and community orientation and cultural competence In Brazil the APS model adopted is the Family Health Strategy The Rio de Janeiro is the Brazilian capital with the highest number of Family Health Teams deployed in the last 6 years In 2008 there were just over 3 of family health coverage and in 2015 the coverage reaches 4692 of the population with 876 teams implemented Considering the APS expansion scenario in Rio de Janeiro and the role of the nurse in the family health team it was necessary to evaluate the quality of care offered to the population This was an analytical cross and epidemiological research aimed to evaluate the quality of primary health care from the experience of nurses working in the Family Health teams of the City of Rio de Janeiro Measure the presence and extent of the Health Primary attributes in Primary Care Health Services of the City of Rio de Janeiro by health region and identify the APS quality of association in relation to the profile of nurses Was performed by applying the Primary Care Assessment Tool (PCATool) to nurses resulting in an overall score of Primary Health Care of 785 indicating strong guidance and presence of Primary Health Care attributes in health services evaluated Profile of nurses the playing time in the Family Health Strategy was the variable that influenced the assessment of quality of care Keywords Primary Health Care Health Services Evaluation Quality of Health Care
Family Health Nursing
9
RESUMEN
COSTA Aline do Amaral Zils Atencioacuten Primaria de Salud Evaluacioacuten de la calidad desde la perspectiva de las enfermeras de la Estrategia de Salud del municipio de Familia de Riacuteo de Janeiro Rio de Janeiro 2015 Relatoacuterio de pesquisa (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro 2015 La Atencioacuten Primaria de Salud se puede medir por medio de atributos caracteriacutesticas decir Los atributos esenciales de la atencioacuten primaria de salud son Acceso al Primer Contacto la integridad la longitudinalidad y la coordinacioacuten que se complementa con atributos derivados orientacioacuten familiar y comunitaria y la competencia cultural En Brasil el modelo APS adoptada es la Estrategia de Salud de la Familia El Riacuteo de Janeiro es la capital brasilentildea con el mayor nuacutemero de equipos de salud familiar desplegado en los uacuteltimos 6 antildeos En 2008 habiacutea poco maacutes de 3 de la cobertura de salud de la familia y en el 2015 la cobertura alcanza 4692 de la poblacioacuten con 876 equipos implementados Teniendo en cuenta el escenario de expansioacuten APS en Riacuteo de Janeiro y el papel de la enfermera en el equipo de salud de la familia era necesario evaluar la calidad de la atencioacuten que se ofrece a la poblacioacuten Esta era una cruz de anaacutelisis e investigacioacuten epidemioloacutegica tuvo como objetivo evaluar la calidad de la atencioacuten primaria de la salud a partir de la experiencia de las enfermeras que trabajan en los equipos de Salud Familiar de la Ciudad de Riacuteo de Janeiro Medir la presencia y extensioacuten de la Primaria de Salud atributos en Atencioacuten Primaria de Salud de Servicios de la Ciudad de Riacuteo de Janeiro por regioacuten sanitaria e identificar la calidad de APS de asociacioacuten en relacioacuten con el perfil de las enfermeras Se realizoacute mediante la aplicacioacuten de la Herramienta de Evaluacioacuten de la Atencioacuten Primaria (PCATool) a las enfermeras que resulta en una puntuacioacuten total de Atencioacuten Primaria de Salud de 785 indican una orientacioacuten fuerte y presencia de la Atencioacuten Primaria de Salud atributos en los servicios de salud evaluados Perfil de las enfermeras el tiempo de juego en la Estrategia Salud de la Familia fue la variable que influyoacute en la evaluacioacuten de la calidad de la atencioacuten Descriptores Atencioacuten Primaria de Salud Evaluacioacuten de Servicios de Salud
Calidad de la Atencioacuten de Salud Salud de la Familia Enfermeriacutea
10
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES E GRAacuteFICOS
Ilustraccedilatildeo 1 - Onde ser atendido instrumento de busca de unidades de referecircncia
Rio de Janeiro 2015
Ilustraccedilatildeo 2 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de
Planejamento Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 3 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de
Planejamento com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de
Sauacutede Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 4 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com os territoacuterio com cobertura
da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 5 - Diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
11
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Eixos estrateacutegicos da SUBPAV 2009 a 2016 SMS Rio de Janeiro
Quadro 2 ndash Cronograma de divulgaccedilatildeo da pesquisa por AP
Quadro 3 ndash Emails enviados aos profissionais data assunto e observaccedilotildees
12
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de Cobertura populacional pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
entre dez capitais brasileiras em 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 e 2012
Tabela 2 - Populaccedilatildeo Residente e Estimada - Aacutereas de Planejamento do Municiacutepio
do Rio de Janeiro (20102013)
Tabela 3 - Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria do Rio de Janeiro por Tipo de Unidade e
Aacuterea de Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Tabela 4 - Cobertura da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e Sauacutede Bucal por Aacuterea de
Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Tabela 5 ndash Populaccedilatildeo estimada e nuacutemero de pessoas cadastradas por Aacuterea de
Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e percentual de participaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao universo
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e por regiatildeo de agrupamento dos
enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro
2014
Tabela 8 - Caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 9 - Medidas descritivas dos escores (0 - 10) dos Atributos da Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede por Regiatildeo Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 10 - Anaacutelise bivariada das variaacuteveis independentes em relaccedilatildeo ao Baixo ou
Alto Escore Geral de APS municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 11 - Medida descritiva dos Escores de APS (0 -10) por categoria
profissional municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
13
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS - Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
AP - Aacuterea de Planejamento
APS - Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BDENF - Base de Dados de Enfermagem
BVS - Biblioteca Virtual em Sauacutede
CAPS - Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial
CF - Cliacutenica da Famiacutelia
CMR - Centro Municipal de Reabilitaccedilatildeo
CMS - Centro Municipal de Sauacutede
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
CNS - Conselho Nacional de Sauacutede
DATASUS - Departamento de Informaacutetica do SUS
DECS - Descritores em Ciecircncias da Sauacutede
ESF - Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IPP - Instituto Pereira Passos
LILACS - Literatura Latino Americana e do Caribe de Informaccedilatildeo em Ciecircncias de
Sauacutede
MEDLINE - Sistema Online de Busca e Anaacutelise de Literatura Meacutedica
NUSAT - Nuacutecleo de Sauacutede do trabalhador
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
OSS - Organizaccedilatildeo Social em Sauacutede
OTICS - Observatoacuterios de Tecnologia de Informaccedilatildeo e Comunicaccedilatildeo em Sistemas e
Serviccedilos de Sauacutede
PADI - Programa de Atenccedilatildeo Domiciliar ao Idoso
PACS - Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PCATool - Primary Care Assessment Tool (Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Primaacuteria)
PEP - Prontuaacuterio Eletrocircnico do Paciente
PIBIC - Programa Institucional de Bolsas de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
14
PNAB - Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PROESF - Projeto de Expansatildeo e Consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia
PSF - Programa Sauacutede da Famiacutelia
SCIELO - Scientific Electronic Library Online
SCNES - Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede
SISREG - Sistema de Regulaccedilatildeo
SUBPAV - Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da Sauacutede
SUS - Sistema Uacutenico de Sauacutede
SMS - Secretaria Municipal de Sauacutede
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
URSS - Uniatildeo das Repuacuteblicas Socialistas Sovieacuteticas
UBS - Unidade Baacutesica de Sauacutede
UPA - Unidade de Pronto Atendimento
15
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 16
11 TEMA 17
12 PROBLEMATIZACcedilAtildeO 18
13 OBJETIVOS 20
131 Objetivo Geral 20
132 Objetivos Especiacuteficos 20
14 CONTRIBUICcedilOtildeES 20
2 BASES CONCEITUAIS 22
21 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 22
22 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO BRASILEIRO 25 23 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO DO MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIRO 29
24 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE 39
3 METODOLOGIA 45
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA 45
32 LOCAL DO ESTUDO 45
33 PERIacuteODO DE REALIZACcedilAtildeO 45
34 POPULACcedilAtildeO 45
35 COLETA DE DADOS 48
36 ANAacuteLISE DOS DADOS 52
37 ASPECTOS EacuteTICOS 54
4 RESULTADOS 55
41 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS PARTICIPANTES 56
42 ESCORES DE ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 58
5 DISCUSSAtildeO 61
51 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA 61
52 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 63
53 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO 67
6 CONCLUSOtildeES 70
REFEREcircNCIAS 72 APEcircNDICE 1 - TELA INICIAL DO BLOG APEcircNDICE 2 - CARTAZ DE DIVULGACcedilAtildeO DO ESTUDO APEcircNDICE 3 - CARTAZ DE ORIENTACcedilOtildeES SOBRE A COLETA DE DADOS ANEXO A - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
78 79 80 81
ANEXO B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 89
ANEXO C - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP EEAN HESFA 90
ANEXO D - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP SMS RJ 93
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) foi definida por Starfield (2001) como um
aspecto do sistema de sauacutede sendo um serviccedilo que assegura um cuidado
personalizado ao longo do tempo para uma populaccedilatildeo definida facilmente acessiacutevel
quando eacute necessaacuterio atendimento onde o cuidado de todas as condiccedilotildees eacute
realizado agrave exceccedilatildeo das condiccedilotildees raras e que coordena todo o cuidado recebido
pelos indiviacuteduos integrando a atenccedilatildeo agrave sauacutede
A APS pode ser mensurada por meio da presenccedila e extensatildeo de seus
atributos essenciais sendo eles o acesso de primeiro contato a longitudinalidade a
integralidade e a coordenaccedilatildeo do cuidado e atributos derivados a orientaccedilatildeo
familiar e comunitaacuteria e a competecircncia cultural Diversas pesquisas tecircm relacionado
a maior extensatildeo destes atributos com maior qualidade efetividade e equidade do
cuidado agrave sauacutede (GONCcedilALVES et al 2013)
No Brasil o modelo de APS adotado na Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PNAB) desde o ano de 2006 eacute a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) que visa a
reorientaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a partir da Atenccedilatildeo Primaacuteria
(BRASIL 2011)
No municiacutepio do Rio de Janeiro apoacutes o ano de 2009 houve grande expansatildeo
na oferta de serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria por meio da implantaccedilatildeo de Equipes de
Sauacutede da Famiacutelia Em marccedilo de 2008 a cidade do Rio de Janeiro contava com 67
equipes o que representava 33 da populaccedilatildeo cadastrada pela ESF
Transcorridos 7 anos em janeiro de 2015 o nuacutemero de Equipes de Sauacutede da
Famiacutelia atinge 876 garantindo 4692 de cobertura da ESF agrave populaccedilatildeo carioca
(BRASIL 2015)
O investimento tanto teacutecnico quanto em estrutura na expansatildeo da ESF tem
sido chamado de Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria por ser o Rio de Janeiro a capital
brasileira com a maior ampliaccedilatildeo absoluta de equipes de Sauacutede da Famiacutelia em um
restrito espaccedilo de tempo ou seja 640 equipes implantadas em 3 anos (HARZHEIM
LIMA HAUSER 2013)
17
A equipe de Sauacutede da Famiacutelia possui caraacuteter multidisciplinar sendo composta
pelos profissionais enfermeiro meacutedico teacutecnico de enfermagem e agente comunitaacuterio
de sauacutede Eacute complementada pela Equipe de Sauacutede Bucal que eacute composta pelo
cirurgiatildeo dentista teacutecnico e auxiliar de sauacutede bucal (BRASIL 2011)
O enfermeiro atua na ESF prestando cuidado integral no sentido de assistir
e coordenar as praacuteticas de cuidado e de promover e proteger a sauacutede dos
indiviacuteduos famiacutelias e comunidades Evidecircncias internacionais acenam para a
importacircncia do papel desse profissional na sauacutede coletiva tanto no espaccedilo
domiciliar quanto no espaccedilo comunitaacuterio A enfermagem atua de forma criativa e
autocircnoma nos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente na APS
(BACKES et al 2012)
11 TEMA
Este estudo tem como tema a avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria na
perspectiva dos enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade
do Rio de Janeiro segundo o referencial teoacuterico de qualidade de Avedis
Donabedian1
A aproximaccedilatildeo da pesquisadora com o tema se deu durante a graduaccedilatildeo em
enfermagem e na sua trajetoacuteria profissional Na graduaccedilatildeo pela Universidade
Federal do Rio Grande do Sul participou como bolsista de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
PIBICCNPq no projeto de pesquisa intitulado Avaliaccedilatildeo da qualidade do processo
de atenccedilatildeo e da sua efetividade sobre a sauacutede do adulto no Programa Sauacutede da
Famiacutelia e em modelos alternativos na rede de atenccedilatildeo primaacuteria do municiacutepio de
Porto Alegre A pesquisa validou duas versotildees (usuaacuterios adultos do sistema de
sauacutede e profissionais) do instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (Primary
Care Assesment Tool - PCATool) para o Brasil Participou da etapa de coleta dos
1 DONABEDIAN A Evaluating the Quality of Medical Care Milbank Mem Fund Q 44166 Part 2 1966
18
dados e anaacutelise dos resultados apresentando trabalhos em congressos e
contribuindo na redaccedilatildeo de dois artigos cientiacuteficos publicados pela Revista Brasileira
de Medicina de Famiacutelia e Comunidade O primeiro artigo abordou a satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios da rede de APS de Porto Alegre (ZILS etal 2009) e o segundo artigo
abordou a relaccedilatildeo entre a qualidade da APS e o adequado controle glicecircmico dos
usuaacuterios com diabetes mellitus da rede de APS de Porto Alegre (GONCcedilALVES et
al 2013)
No ano de 2010 iniciou suas atividades profissionais atuando como
enfermeira da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia na zona norte da cidade do Rio de
Janeiro Posteriormente em 2011 assumiu a gerecircncia de um Centro Municipal de
Sauacutede com duas equipes de Sauacutede da Famiacutelia tambeacutem na zona norte A partir de
marccedilo de 2013 a pesquisadora atuou como assessora teacutecnica em Sistemas de
Informaccedilatildeo na Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da
Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro trabalhando no acompanhamento
da captaccedilatildeo de dados pelo prontuaacuterio eletrocircnico e na geraccedilatildeo e anaacutelise das
informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Primaacuteria exportadas ao Ministeacuterio da Sauacutede Atualmente
trabalha na assessoria teacutecnica da Coordenadoria Geral de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Aacuterea
de Planejamento 40 na zona oeste do municiacutepio do Rio de Janeiro atuando no
acompanhamento dos indicadores de sauacutede do territoacuterio
12 PROBLEMATIZACcedilAtildeO
Ateacute o ano de 2008 a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede do Rio de Janeiro era
fortemente orientada aos cuidados hospitalares e com pequena oferta de serviccedilos
de Atenccedilatildeo Primaacuteria Contudo a partir 2009 considerando a influecircncia do ex-ministro
da Sauacutede Joseacute Gomes Temporatildeo e as visitas realizadas pelo prefeito Eduardo Paes
agraves cidades sedes de jogos oliacutempicos (Londres Montreal Barcelona) onde a APS
coordena o sistema de sauacutede foi iniciado um projeto de expansatildeo da APS com a
implantaccedilatildeo de unidades de sauacutede denominadas Cliacutenica da Famiacutelia (CF)
(HARZHEIM LIMA HAUSER 2013)
19
A respeito da viabilizaccedilatildeo do projeto das Cliacutenicas da Famiacutelia Harzheim Lima
e Hauser (2013 p49) relatam que
O primeiro ano da nova gestatildeo 2009 foi de estruturaccedilatildeo da mudanccedila com detalhamento do projeto das Cliacutenicas da Famiacutelia inclusive o projeto arquitetocircnico composiccedilatildeo da equipe de gestatildeo e alteraccedilotildees legais que permitissem a contrataccedilatildeo de Organizaccedilotildees Sociais (OS) para maior agilidade administrativa e melhor execuccedilatildeo financeira incluindo compra de materiais e contrataccedilatildeo de profissionais Mas essa contrataccedilatildeo de OS via processo licitatoacuterio natildeo significa per se privatizaccedilatildeo visto que a gestatildeo da
APS continua a cargo da SMS-RJ
A primeira Cliacutenica da Famiacutelia foi inaugurada em 14 de novembro de 2009 a
CF Oliacutempia Esteves no bairro de Padre Miguel na Aacuterea de Planejamento 51 Ateacute o
final da gestatildeo em 2012 foram construiacutedas e inauguradas 71 Cliacutenicas da Famiacutelia e
40 Centros Municipais de Sauacutede reformados e com equipes de sauacutede da famiacutelia
implantadas Verifica-se na Reforma da APS no Rio de Janeiro a combinaccedilatildeo
indicada pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS 1978) que eacute um agir com
vontade poliacutetica mobilizaccedilatildeo de recursos financeiros e disposiccedilatildeo teacutecnica para
responder agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Com o aumento perceptiacutevel na oferta de serviccedilos de APS torna-se necessaacuterio
avaliar a qualidade do cuidado prestado Acioli (2011) destaca que a qualidade dos
serviccedilos de sauacutede eacute um dos desafios do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Eacute
importante expandir o acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede mas tambeacutem se
deve trabalhar pela qualificaccedilatildeo destes disponibilizando serviccedilos efetivos no
enfrentamento das condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo
20
13 OBJETIVOS
131 Objetivo Geral
Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos
enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de
Janeiro
132 Objetivos Especiacuteficos
Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Cidade do Rio de Janeiro por regiatildeo
de sauacutede e
Identificar a associaccedilatildeo da qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos
enfermeiros
14 CONTRIBUICcedilOtildeES
A avaliaccedilatildeo da qualidade da APS no Rio de Janeiro traraacute contribuiccedilotildees para a
gestatildeo municipal no sentido de avaliar a poliacutetica de sauacutede em vigecircncia no municiacutepio
e que corrobora para a consolidaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
Utilizando os profissionais enfermeiros atuantes na ESF como universo de estudo
possibilitaraacute a discussatildeo sobre o perfil desses profissionais e a qualidade do cuidado
ofertado contribuindo para o fortalecimento da atuaccedilatildeo do enfermeiro na Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede
21
A pesquisa torna-se relevante por pautar um tema da Agenda de Prioridades
de Pesquisa do Ministeacuterio da Sauacutede e por contribuir com os estudos da Linha de
Pesquisa de Enfermagem e Sauacutede Coletiva do Departamento de Sauacutede Puacuteblica da
Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro
22
2 BASES CONCEITUAIS
21 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
Em 1920 o Ministeacuterio da Sauacutede do Reino Unido elaborou o relatoacuterio Dawson
que eacute considerado um dos primeiros documentos a utilizar o conceito de Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede em uma perspectiva de organizaccedilatildeo regionalizada e hierarquizada
de serviccedilos de sauacutede por niacutevel de complexidade e sob uma base geograacutefica
definida As concepccedilotildees desse documento influenciaram a criaccedilatildeo do sistema
nacional de sauacutede britacircnico em 1948 que por sua vez passou a orientar a
reorganizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede em vaacuterios paiacuteses do mundo (LAVRAS 2011)
Na deacutecada de 1970 outro documento ganhou relevacircncia na Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede o relatoacuterio Lalonde do Ministeacuterio da Sauacutede Canadense que utilizava
estudos epidemioloacutegicos especialmente entre a relaccedilatildeo da sauacutede com as condiccedilotildees
de vida em particular o saneamento ambiental e a nutriccedilatildeo O relatoacuterio discutia
Uma nova perspectiva para a sauacutede dos Canadenses e mostrava a importacircncia da
prevenccedilatildeo das doenccedilas e da promoccedilatildeo de boa sauacutede para a populaccedilatildeo Destacava
tambeacutem a organizaccedilatildeo de um sistema de sauacutede adequado assumindo
responsabilidade governamental (GIOVANELA et al 2008)
Ainda na deacutecada de 1970 a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede2 durante a
Conferecircncia Mundial de Cuidados Primaacuterios agrave Sauacutede realizada em Alma Ata (Antiga
URSS) conceituou a APS como (OMS 1978 p2)
Cuidados essenciais de sauacutede baseados em meacutetodos e tecnologias praacuteticas cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitaacuteveis colocados ao alcance universal de indiviacuteduos e famiacutelias representando o primeiro niacutevel de contato dos indiviacuteduos da famiacutelia e da comunidade com o sistema nacional de sauacutede pelo qual os cuidados satildeo levados o mais proximamente possiacutevel aos lugares onde as pessoas vivem e trabalham e constituindo o primeiro elemento de um continuado processo de assistecircncia agrave sauacutede
2 DECLARACcedilAtildeO DE ALMA-ATA CONFEREcircNCIA INTERNACIONAL SOBRE CUIDADOS PRIMAacuteRIOS DE SAUacuteDE Alma-Ata
URSS 6-12 de setembro de 1978
23
Atualmente uma das definiccedilotildees operacionais consideradas pelos
pesquisadores eacute aquela sistematizada pela pesquisadora norte americana Barbara
Starfield A partir desta definiccedilatildeo podem-se conceituar os quatro atributos
essenciais dos serviccedilos de APS sendo (STARFIELD 2002)
- Acesso de primeiro contato do indiviacuteduo com o sistema de sauacutede
acessibilidade e utilizaccedilatildeo do serviccedilo de sauacutede como fonte de cuidado a cada novo
problema ou novo episoacutedio de um mesmo problema de sauacutede com exceccedilatildeo das
verdadeiras emergecircncias e urgecircncias meacutedicas
- Longitudinalidade existecircncia de uma fonte continuada de atenccedilatildeo assim
como sua utilizaccedilatildeo ao longo do tempo A relaccedilatildeo entre a populaccedilatildeo e sua fonte de
atenccedilatildeo deve se refletir em uma relaccedilatildeo interpessoal intensa que expresse a
confianccedila muacutetua entre os usuaacuterios e os profissionais de sauacutede
- Integralidade leque de serviccedilos disponiacuteveis e prestados pelo serviccedilo de
atenccedilatildeo primaacuteria Accedilotildees que o serviccedilo de sauacutede deve oferecer para que os usuaacuterios
recebam atenccedilatildeo integral tanto do ponto de vista do caraacuteter biopsicossocial do
processo sauacutede-doenccedila como accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura e reabilitaccedilatildeo
adequadas ao contexto da APS mesmo que algumas accedilotildees natildeo possam ser
oferecidas dentro das unidades de APS Incluem os encaminhamentos para
especialidades meacutedicas focais hospitais entre outros
- Coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo pressupotildee alguma forma de continuidade seja
por parte do atendimento pelo mesmo profissional seja por meio de prontuaacuterios
meacutedicos ou ambos aleacutem do reconhecimento de problemas abordados em outros
serviccedilos e a integraccedilatildeo deste cuidado no cuidado global do paciente O provedor de
atenccedilatildeo primaacuteria deve ser capaz de integrar todo cuidado que o paciente recebe
atraveacutes da coordenaccedilatildeo entre os serviccedilos
As trecircs outras caracteriacutesticas chamadas atributos derivados satildeo
(STARFIELD 2002)
- Atenccedilatildeo agrave sauacutede centrada na famiacutelia (orientaccedilatildeo familiar) na avaliaccedilatildeo
das necessidades individuais para a atenccedilatildeo integral deve-se considerar o contexto
24
familiar e seu potencial de cuidado e tambeacutem de ameaccedila agrave sauacutede incluindo o uso
de ferramentas de abordagem familiar
- Orientaccedilatildeo comunitaacuteria reconhecimento por parte do serviccedilo de sauacutede
das necessidades em sauacutede da comunidade atraveacutes de dados epidemioloacutegicos e do
contato direto com a comunidade sua relaccedilatildeo com ela assim como o planejamento
e a avaliaccedilatildeo conjunta dos serviccedilos
- Competecircncia cultural adaptaccedilatildeo do provedor (equipe e profissionais de
sauacutede) agraves caracteriacutesticas culturais especiais da populaccedilatildeo para facilitar a relaccedilatildeo e a
comunicaccedilatildeo com a mesma
Segundo Gonccedilalves et al (2013) ao apresentar os atributos essenciais um
serviccedilo de sauacutede pode ser considerado provedor de atenccedilatildeo primaacuteria sendo maior
sua orientaccedilatildeo se estiverem presentes tambeacutem os atributos derivados
Existe um consenso consideraacutevel especialmente entre as organizaccedilotildees
internacionais e acadecircmicas de que um sistema forte de atenccedilatildeo primaacuteria eacute o ponto
de apoio da prestaccedilatildeo de atenccedilatildeo em sauacutede eficaz e resolutivo (SALTMAN RICO
BOERMA 2010)
Para Starfield (2002) todo o sistema de serviccedilos de sauacutede possui duas
metas principais A primeira eacute otimizar a sauacutede da populaccedilatildeo por meio do emprego
do estado mais avanccedilado do conhecimento sobre a causa das enfermidades
manejo das doenccedilas e maximizaccedilatildeo da sauacutede A segunda meta eacute minimizar as
disparidades entre subgrupos populacionais de modo que determinados grupos natildeo
estejam em desvantagem sistemaacutetica em relaccedilatildeo ao seu acesso aos serviccedilos de
sauacutede e ao alcance de um oacutetimo niacutevel de sauacutede
25
22 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO BRASILEIRO
No Brasil algumas experiecircncias de APS foram instituiacutedas de forma incipiente
desde o iniacutecio do seacuteculo XX como os centros de sauacutede em 1924 que apesar de
manterem a divisatildeo entre accedilotildees curativas e preventivas organizavam-se a partir de
uma base populacional e trabalhavam com educaccedilatildeo sanitaacuteria A partir da deacutecada
de 1940 foi criado o Serviccedilo Especial de Sauacutede Puacuteblica (Sesp) que realizou accedilotildees
curativas e preventivas ainda que restritas agraves doenccedilas infecciosas e carenciais o
que se manteve ateacute a deacutecada de 1970 com accedilotildees de baixa resolutividade sem
capacidade para fornecer uma atenccedilatildeo integral agrave populaccedilatildeo (FIOCRUZ 2009)
A partir da deacutecada de 1970 o Movimento da Reforma Sanitaacuteria brasileira
ganha forccedila com a participaccedilatildeo de profissionais da sauacutede e movimentos sociais
buscou a modificaccedilatildeo do enfoque assistencial procurando ampliar a rede de serviccedilos
na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Em 1986 ocorreu a VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede um marco para as poliacuteticas de sauacutede do paiacutes na qual foram lanccediladas as
bases doutrinaacuterias do SUS como o acesso integral e universal a sauacutede para todos
os brasileiros (JUNIOR et al 2011)
Em 1988 o SUS foi criado a partir da Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do
Brasil na seccedilatildeo II os Artigos 196 a 200 tratam DA SAUacuteDE O Art 198 define que
as accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede devem integrar uma rede regionalizada e
hierarquizada organizados de acordo com as diretrizes I - descentralizaccedilatildeo com
direccedilatildeo uacutenica em cada esfera de governo II - atendimento integral com prioridade
para as atividades preventivas sem prejuiacutezo dos serviccedilos assistenciais III -
participaccedilatildeo da comunidade (BRASIL 1988)
A definiccedilatildeo e organizaccedilatildeo do SUS ocorreu em 1990 com a publicaccedilatildeo das
Leis Orgacircnicas da Sauacutede A Lei nordm 808090 disciplina a descentralizaccedilatildeo poliacutetico
administrativa do SUS e a Lei nordm 814290 institui a participaccedilatildeo da comunidade e as
transferecircncias intergovernamentais de recursos financeiros (BRASIL 1990ab)
26
No ano de 1991 nos estados do nordeste brasileiro foi criado o Programa de
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) quando foi iniciado o processo de
descentralizaccedilatildeo dos recursos no acircmbito do SUS As accedilotildees do PACS eram
desenvolvidas pelo trabalho dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) e
enfermeiro com o cadastramento da populaccedilatildeo e atenccedilatildeo aos grupos prioritaacuterios
para a prevenccedilatildeo de doenccedilas e promoccedilatildeo da sauacutede (BRASIL 2001)
Em 1994 com uma avaliaccedilatildeo positiva do PACS foi proposto pelo Ministeacuterio
da Sauacutede o Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) O PSF foi inspirado em
experiecircncias de prevenccedilatildeo de doenccedilas por meio de informaccedilotildees e orientaccedilotildees sobre
cuidados de sauacutede Sua meta era contribuir para a reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos
municipais de sauacutede e na integraccedilatildeo das accedilotildees entre os profissionais com efetivo
viacutenculo entre a populaccedilatildeo e a unidade de sauacutede (LAVRAS 2011)
O Ministeacuterio da Sauacutede adotou em 2003 o Projeto de Expansatildeo e
Consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia (Proesf) O Proesf teve como objetivo apoiar por
meio da transferecircncia de recursos financeiros fundo-a-fundo a expansatildeo da
cobertura consolidaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia nos municiacutepios
brasileiros com populaccedilatildeo acima de 100 mil habitantes (FACHINI et al 2006)
No ano de 2006 o Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede
publica a Portaria nordm 6482006 a Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB) que
transforma o Programa Sauacutede da Famiacutelia em estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo do
SUS a partir da Atenccedilatildeo Baacutesica O PSF passa entatildeo a se chamar Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia (ESF)
Na Tabela 1 eacute apresentada a evoluccedilatildeo da proporccedilatildeo de cobertura
populacional pela Sauacutede da Famiacutelia entre dez capitais brasileiras sendo possiacutevel
verificar a influecircncia do Proesf e PNAB no incentivo agrave implantaccedilatildeo de ESF nos
municiacutepios
27
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de Cobertura populacional pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia entre dez capitais
brasileiras em 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 e 2012
Capital
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
BA ndash Salvador 0 165 278 1093 1484 1017 1749 1332
CE ndash Fortaleza 0 1595 1596 1422 3399 3055 3553 3302
DF ndash Brasiacutelia 5091 1051 658 599 355 564 1587 1758
MG - Belo Horizonte 0 0 5834 6658 7277 7145 709 726
PE ndash Recife 61 676 3073 4745 4758 5283 517 5287
PR ndash Curitiba 1342 159 2427 225 2885 326 3168 3617
RJ - Rio de Janeiro 0 136 135 329 668 72 1483 3984
RS - Porto Alegre 771 761 1407 1534 2173 2227 2282 3149
SC ndash Florianoacutepolis 752 3549 4112 4487 6782 7722 8453 9043
SP - Satildeo Paulo 0 55 1666 20 2497 2662 2926 3317
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2013
A PNAB foi novamente publicada apoacutes reformulaccedilatildeo na Portaria GMMS nordm
2488 de 2011 estabelecendo as diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica Trata dos princiacutepios e diretrizes da Atenccedilatildeo Baacutesica das funccedilotildees
responsabilidades de cada esfera de governo infraestrutura e funcionamento das
unidades de sauacutede Aborda tambeacutem as caracteriacutesticas do processo de trabalho
atribuiccedilotildees dos membros da equipe e especificidades das equipes (Sauacutede da
Famiacutelia Programa de Agentes Comunitaacuterios Consultoacuterio na Rua Populaccedilatildeo
Ribeirinha Unidades Fluviais Nuacutecleo de Apoio ao Sauacutede da Famiacutelia e Programa
Sauacutede na Escola) (BRASIL 2011)
A respeito das atribuiccedilotildees dos profissionais cabe destacar as atribuiccedilotildees
comuns a todos os membros da equipe multiprofissional territorializaccedilatildeo
mapeamento cadastramento familiar cuidados agrave sauacutede no contexto domiciliar
atenccedilatildeo integral acolhimento busca ativa coordenaccedilatildeo do cuidado realizaccedilatildeo de
reuniatildeo de equipe com planejamento e avaliaccedilatildeo alimentaccedilatildeo do sistema de
informaccedilatildeo trabalho interdisciplinar desenvolvimento de accedilotildees educativas
28
educaccedilatildeo permanente promover o controle social e intersetorialidade (BRASIL
2011)
A Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica igualmente aborda as atribuiccedilotildees
especiacuteficas de cada profissional A respeito das atribuiccedilotildees especiacuteficas do
enfermeiro apresenta (BRASIL 2011 p46)
I - Realizar atenccedilatildeo agrave sauacutede aos indiviacuteduos e famiacutelias cadastradas nas equipes e quando indicado ou necessaacuterio no domiciacutelio eou nos demais espaccedilos comunitaacuterios (escolas associaccedilotildees etc) em todas as fases do desenvolvimento humano infacircncia adolescecircncia idade adulta e terceira idade II - Realizar consulta de enfermagem procedimentos atividades em grupo e conforme protocolos ou outras normativas teacutecnicas estabelecidas pelo gestor federal estadual municipal ou do Distrito Federal observadas as disposiccedilotildees legais da profissatildeo solicitar exames complementares prescrever medicaccedilotildees e encaminhar quando necessaacuterio usuaacuterios a outros serviccedilos III - Realizar atividades programadas e de atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea IV - Planejar gerenciar e avaliar as accedilotildees desenvolvidas pelos ACS em conjunto com os outros membros da equipe V - Contribuir participar e realizar atividades de educaccedilatildeo permanente da equipe de enfermagem e outros membros da equipe e VI - Participar do gerenciamento dos insumos necessaacuterios para o adequado funcionamento da UBS
Na perspectiva das atribuiccedilotildees os enfermeiros satildeo vistos como facilitadores
da participaccedilatildeo social no sistema de sauacutede e como provedores de cuidados cliacutenicos
de qualidade exercendo praacuteticas que promovem o direito agrave sauacutede e em consonacircncia
com as poliacuteticas de atenccedilatildeo baacutesica (BRASIL 2012a)
Junior et al (2011) destaca que as competecircncias do enfermeiro na Sauacutede da
Famiacutelia contemplam as atividades de planejamento gerenciamento coordenaccedilatildeo
execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo As accedilotildees gerenciais devem ser integradas com o trabalho da
equipe resultando em transformaccedilotildees em prol da qualidade do cuidado integral e da
promoccedilatildeo da sauacutede da populaccedilatildeo assistida O enfermeiro deve estar sempre em
busca de uma assistecircncia qualificada e de um ambiente de trabalho adequado O
trabalho na ESF exige principalmente do enfermeiro uma lideranccedila capaz de
articular estrateacutegias institucionais com enfoque na promoccedilatildeo da sauacutede e efetivaccedilatildeo
dos princiacutepios do SUS
29
Para Backes et al (2012) o enfermeiro assume um papel cada vez mais
decisivo e proacute ativo no que se refere agrave identificaccedilatildeo das necessidades de cuidado da
populaccedilatildeo bem como na promoccedilatildeo e proteccedilatildeo da sauacutede dos indiviacuteduos em suas
diferentes dimensotildees O cuidado de enfermagem eacute portanto um componente
fundamental na atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
23 A ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO DO MUNICIacutePIO DO RIO DE
JANEIRO
A construccedilatildeo do sistema de sauacutede da Cidade do Rio de Janeiro estaacute
diretamente ligada agrave histoacuteria das poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede do Brasil por ter sido
capital do Brasil de 1763 a 1960 Portanto a cidade foi palco dos grandes marcos da
sauacutede como a criaccedilatildeo da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz em 1900 a inauguraccedilatildeo do
primeiro grande Centro Municipal de Sauacutede em 1924 a construccedilatildeo dos grande
hospitais das Caixas de Pensotildees e o desenvolvimento de uma grande oferta de
serviccedilos privados (FIOCRUZ 2009)
Segundo o Sistema Nacional de Cadastros de Estabelecimentos de Sauacutede
(SCNES) 59 Centros Municipais de Sauacutede foram inaugurados entre as deacutecadas de
1930 e 1980 sendo os serviccedilos responsaacuteveis pela atenccedilatildeo baacutesica De acordo com
Campos (2007) tais serviccedilos eram incipientes na integralidade da atenccedilatildeo com o
foco na oferta de serviccedilos de imunizaccedilatildeo vigilacircncia agrave doenccedilas infecto contagiosas e
atendimento materno infantil
Com o surgimento do PACS na deacutecada de 1990 na regiatildeo nordeste e
posterior criaccedilatildeo do PSF em 1994 algumas equipes foram implantadas no Rio de
Janeiro especialmente em regiotildees de maior vulnerabilidade social como no
Complexo da Mareacute e nas favelas da Tijuca na zona norte Mesmo em 2003 com a
adoccedilatildeo do Proesf pelo Ministeacuterio da Sauacutede tal disponibilidade de financiamento natildeo
trouxe grandes investimentos na APS no Rio de Janeiro obtendo apenas 33 de
cobertura populacional pela ESF em 2008
30
Neste mesmo ano 2008 cerca de 821 do orccedilamento da sauacutede do
municiacutepio do Rio de Janeiro era com gastos hospitalares (BRASIL 2009)
evidenciando a falta de investimento financeiro e poliacutetico com a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede Apoacutes a eleiccedilatildeo do Prefeito Eduardo Paes com posse no ano seguinte em
2009 houve reestruturaccedilatildeo na gestatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede tanto em
termos teacutecnicos quanto em termos orccedilamentaacuterios (HARZHEIM LIMA HAUSER
2013) A partir de 2009 foi entatildeo implementado o projeto de ampliaccedilatildeo da APS por
meio da implantaccedilatildeo de Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e Equipes de Sauacutede Bucal em
novas unidades de sauacutede denominadas Cliacutenica da Famiacutelia e em Centro Municipais
de Sauacutede com estrutura fiacutesica reformada Tal projeto foi viabilizado por meio de
Contratos de Gestatildeo firmados entre a SMS e Organizaccedilotildees Sociais em Sauacutede
(OSS)3
Em relaccedilatildeo aos investimentos na estrutura a SMS pautou a expansatildeo da APS
no documento publicado pela proacutepria SMS (2010a) Orientaccedilotildees para a expansatildeo
das Cliacutenicas da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Tal publicaccedilatildeo definiu os
paracircmetros para a construccedilatildeo das novas Cliacutenicas e reforma das unidades antigas
Foi complementado pelo documento Cataacutelogo de especificaccedilotildees dos mobiliaacuterios e
equipamentos para as Cliacutenicas da Famiacutelia (SMS 2010b) garantindo a qualidade
quantidade e padronizaccedilatildeo da ambiecircncia das unidades de APS
Um aspecto de importante investimento na estrutura foi a informatizaccedilatildeo
completa das unidades de APS com a implantaccedilatildeo do Prontuaacuterio Eletrocircnico do
Paciente (PEP) O PEP permite o cadastramento dos usuaacuterios e o registro de todos
os atendimentos na unidade e domiciliares por todos os membros da ESF e ESB Eacute
um instrumento que qualifica a coordenaccedilatildeo do cuidado e subsidia a gestatildeo local
para a tomada de decisatildeo (SMS 2011)
3 As Organizaccedilotildees Sociais foram criadas atraveacutes da medida provisoacuteria nordm 1591 de 9 de outubro de 1997
Poderatildeo abranger o setor de atividades natildeo exclusivas do Estado (ensino pesquisa tecnologia meio ambiente
cultura e sauacutede) a partir da transformaccedilatildeo de instituiccedilotildees puacuteblicas em pessoas juriacutedicas de direito privado sem
fins lucrativos Poderatildeo assumir a forma de fundaccedilotildees de direito privado ou associaccedilatildeo civil sem fins lucrativos
(FRANCO 1998)
31
Para a conduccedilatildeo teacutecnica da Reforma da APS no Rio de Janeiro a
Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da Sauacutede (SUBPAV)
definiu eixos estrateacutegicos de planejamento para cada um dos anos de 2009 a 2014
e para os anos de 2015 e 2016 estes eixos prioritaacuterios de accedilotildees ampliaram-se
enquanto planejamento da Secretaria Municipal de Sauacutede para todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo agrave sauacutede O Quadro 1 apresenta cada um dos eixos prioritaacuterios e as accedilotildees
definidas para o planejamento da APS a niacutevel central regional e local
Quadro 1 - Eixos estrateacutegicos da SUBPAV 2009 a 2016 SMS do Rio de Janeiro
ANO EIXO SUBPAV ACcedilOtildeES
2009 EIXO 0 ndash MUDANCcedilA ORGANIZACIONAL E ADMINISTRATIVA
bull Atenccedilatildeo Primaacuteria no assento do condutor bull Definiccedilatildeo participativa da Rede construccedilatildeo dos TEIAS bull Bases da reforma administrativa e contratualizaccedilatildeo
2010 EIXO I ndash AMPLIACcedilAtildeO DO ACESSO
bull Lideranccedila e autonomia de gestatildeo bull Melhoria da acessibilidade bull Avaliaccedilatildeo e monitoramento bull Gestatildeo das TIC
2011 EIXO II - GOVERNACcedilAtildeO CLIacuteNICA E GESTAtildeO CONHECIMENTO
bull Gestatildeo da cliacutenica bull Gestatildeo do conhecimento e qualificaccedilatildeo dos profissionais bull Inovaccedilatildeo e simplificaccedilatildeo na prestaccedilatildeo dos cuidado
2012 EIXO III - SUSTENTABILIDADE E DESENVOLVIMENTO
bull Acreditaccedilatildeo de serviccedilos bull Viabilidade financeira da Atenccedilatildeo Primaacuteria bull Comunicaccedilatildeo com os cidadatildeos e os profissionais
2013 EIXO IV ndash COORDENACcedilAtildeO DO CUIDADO E ACCOUNTABILITY
bull Coordenaccedilatildeo do Cuidado bull Vinculaccedilatildeo pessoa a pessoa organizaccedilatildeo das listas bull Responsabilizaccedilatildeo e transparecircncia nos resultados
2014 EIXO V ndash RESPOSTA A TEMPO E HORA E TODOS PELO SUS
bull responsabilidades e entregas individuais bull Resposta a tempo e hora bull Interaccedilatildeo serviccedilo-pesquisa
ANO EIXO SMS ACcedilOtildeES
2015 EIXO VI ndash DIRIGINDO COM EFICIEcircNCIA
bull Transparecircncia e Disciplina financeira bull Rede de relaccedilatildeo entre pacientes e comunidades bull Formaccedilatildeo da rede e linhas de cuidado
2016 EIXO VII ndashCONSOLIDACcedilAtildeO DA REFORMA E ORGULHO DE SER SUS
bull Orgulho de ser SUS bull Consolidaccedilatildeo dos valores da reforma da atenccedilatildeo primaacuteria bull Equidade e desenvolvimento
Fonte SMS RJ
Em relaccedilatildeo aos investimentos teacutecnicos toda a rede de APS da Cidade do Rio
de Janeiro passou a ser orientada a partir de 2011 pela Carteira de Serviccedilos da
Atenccedilatildeo Primaacuteria (SMS 2011) Tal documento trata do rol de serviccedilos que a APS
32
deve ofertar aos cidadatildeos Foi publicada em versotildees para profissionais e para
usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede Mensalmente a SMS acompanha por meio dos
indicadores teacutecnicos do contrato de gestatildeo o carteirocircmetro que se refere ao
percentual de itens da carteira de serviccedilos implantados em cada equipe
Outro documento teacutecnico de extrema relevacircncia publicado pela SMS em 2012
em parceria com o Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro (COREN
RJ) foi o Protocolo de Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (SMS 2012) O
protocolo tem como objetivo subsidiar e respaldar a atuaccedilatildeo cliacutenica do enfermeiro
nas consultas de enfermagem na APS Trata dos fluxogramas de todas as linhas de
cuidado desde o acolhimento com classificaccedilatildeo de risco rotinas em imunizaccedilatildeo e
atenccedilatildeo aos ciclos de vida O protocolo eacute um grande avanccedilo para a enfermagem
fundamentando a integralidade e resolutividade das accedilotildees do enfermeiro Aleacutem do
Protocolo de Enfermagem outros 07 Guias Raacutepidos temaacuteticos foram publicados em
2013 tratando de Depressatildeo Diabetes Atenccedilatildeo ao Preacute Natal Ansiedade
Generalizada e Transtorno de Pacircnico Doenccedilas Sexualmente Transmissiacuteveis
Hipertensatildeo e Prevenccedilatildeo Cardiovascular A SMS disponibiliza todos estes
documentos teacutecnicos em sua paacutegina na internet localizada no site wwwsubpavorg
com livre acesso a todos os profissionais e gestores da rede municipal
Ainda em relaccedilatildeo aos investimentos teacutecnicos da SMS objetivando a
coordenaccedilatildeo do cuidado pela APS a secretaria em 2012 passa a fazer um grande
esforccedilo de disponibilizaccedilatildeo da totalidade das vagas de especialistas focais e
procedimentos ciruacutergicos e de apoio diagnoacutesticos disponibilizadas no Sistema de
Regulaccedilatildeo (SISREG) Com o aumento significativo das vagas no SISREG todas os
procedimentos passaram a ser regulados considerando os criteacuterios cliacutenicos de cada
caso e natildeo mais permanecendo numa longa fila de espera Para a regulaccedilatildeo foram
responsabilizados os meacutedicos Responsaacuteveis Teacutecnicos (RTs) de cada unidade de
APS que assumiram a funccedilatildeo e estatildeo subsidiados pelo Manual do Regulador que
define os criteacuterios cliacutenicos para a regulaccedilatildeo das vagas ambulatoriais A uacuteltima
atualizaccedilatildeo do manual foi em 2014 (SMS 2014)
Por fim outro instrumento de extrema relevacircncia disponibilizado pelo SMS eacute a
plataforma Onde ser atendido disponiacutevel ao puacuteblico em geral no site
33
wwwsubpavorgondeseratendido Trata de um instrumento de territorializaccedilatildeo das
unidades de sauacutede do municiacutepio do Rio de Janeiro Atraveacutes da busca por um
endereccedilo completo ou apenas pelo CEP do logradouro do Rio de Janeiro eacute possiacutevel
localizar qual a unidade de referecircncia para o atendimento do cidadatildeo com endereccedilo
e telefone da unidade e se houver cobertura pela ESF identificando tambeacutem o nome
do meacutedico e do enfermeiro da equipe A Ilustraccedilatildeo 1 apresenta um exemplo de
busca considerando hipoteticamente o endereccedilo da Escola de Enfermagem Anna
Nery Utilizando o Onde ser atendido eacute garantido que as regras de territorializaccedilatildeo
das unidades sejam claras e disponiacuteveis a todos e assim qualificando o acesso dos
cidadatildeos agraves unidades de referecircncia
Ilustraccedilatildeo 1 - Onde ser atendido instrumento de busca de unidades de referecircncia Rio de Janeiro
2015
Passando agrave caracterizaccedilatildeo do municiacutepio do Rio de Janeiro e de sua Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede segundo o Instituto Pereira Passos (IPP 2010) a populaccedilatildeo
residente no Rio de Janeiro pelo Censo Demograacutefico de 2010 era de 6320446 de
habitantes e a estimativa para 2013 eacute de 6390295 pessoas O territoacuterio Rio de
Janeiro eacute divido em dez Aacutereas de Planejamento que correspondem aos Distritos
Sanitaacuterios A Ilustraccedilatildeo 2 apresenta a divisatildeo territorial do Rio de Janeiro em Aacutereas
34
de Planejamento e a Tabela 2 os dados de populaccedilatildeo residente em 2010 e
estimada para 2013 por Aacuterea de Planejamento
Ilustraccedilatildeo 2 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de Planejamento
Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Tabela 2 - Populaccedilatildeo Residente e Estimada - Aacutereas de Planejamento do Municiacutepio do Rio de Janeiro
(20102013)
Aacutereas de Planejamento Populaccedilatildeo residente
2010
Populaccedilatildeo estimada
2013
10 297976 294919
21 638050 645100
22 371120 375221
31 886551 896350
32 569970 576268
33 942051 959404
40 909955 919420
51 671041 678457
52 665198 672549
53 368534 372607
Total 6320446 6390295
Fonte IPP 2010
35
A Rede da Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do municiacutepio eacute composta por serviccedilos de niacutevel
primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio das esferas Federal Estadual e Municipal Em
relaccedilatildeo as unidades municipais estatildeo em funcionamento 22 Hospitais 8
Maternidades 1 Casa de Parto 28 Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) 19
Unidades de Pronto Atendimento (UPA) 3 Centros Municipal de Reabilitaccedilatildeo (CMR)
10 Policliacutenicas 123 Centros Municipal de Sauacutede (CMS) e 74 Cliacutenicas da Famiacutelia
(CF) 16 Observatoacuterios de Tecnologia de Informaccedilatildeo e Comunicaccedilatildeo em Sistemas e
Serviccedilos de Sauacutede (OTICS) 1 Central de Regulaccedilatildeo 1 Centro de Controle de
Zoonoses 1 Centro de Referecircncia de Imunobioloacutegicos Especiais (CRIE) 6
Programas de Atenccedilatildeo Domiciliar ao Idoso (PADI) e 2 Nuacutecleos de Sauacutede do
trabalhador (NUSAT) (BRASIL 2015)
No municiacutepio do Rio de Janeiro existem dois tipos de Unidades de Atenccedilatildeo
Primaacuteria Tipo A onde todo o territoacuterio de abrangecircncia eacute coberto pela Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia Tipo B onde parte do territoacuterio eacute coberto pela ESF e parte pelo
modelo tradicional de Atenccedilatildeo Baacutesica e Tipo C onde todo o territoacuterio eacute atendido pelo
modelo tradicional Quanto agrave nomenclatura as unidades satildeo designadas Cliacutenica da
Famiacutelia as unidades do Tipo A inauguradas apoacutes o ano de 2009 e Centro Municipal
de Sauacutede as unidades dos Tipos A B ou C inauguradas em data anterior ao ano de
2009 (SMS 2011)
A Tabela 3 apresenta as unidade de APS do Rio de Janeiro por Tipo de
Unidade por Aacuterea de Planejamento e a Ilustraccedilatildeo 2 refere-se ao mapa da Cidade do
Rio de Janeiro com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de
Sauacutede
36
Tabela 3 - Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria do Rio de Janeiro por Tipo de Unidade e Aacuterea de Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Aacuterea de
Planejamento
Cliacutenica da
Famiacutelia
Centro Municipal de
Sauacutede (Tipo A)
Centro Municipal de Sauacutede (Tipo B)
Centro Municipal de Sauacutede (Tipo C)
Total
10 3 5 6 0 14
21 4 4 4 0 12
22 1 4 3 0 8
31 11 9 8 1 29
32 10 2 7 0 19
33 11 4 9 1 25
40 3 5 5 0 13
51 9 6 7 0 22
52 9 10 9 1 29
53 13 2 9 1 25
Total 74 51 67 4 196
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2015
Ilustraccedilatildeo 3 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de Planejamento com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de Sauacutede Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
37
Em relaccedilatildeo a cobertura de sauacutede da famiacutelia eacute possiacutevel verificar na Ilustraccedilatildeo 4
os territoacuterio de atuaccedilatildeo das ESF por Aacuterea de Planejamento Na competecircncia
012015 constam cadastradas do Sistema de Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Sauacutede 876 ESF totalizando uma cobertura de 4692 da
populaccedilatildeo carioca As Tabelas 4 e 5 apresentam a distribuiccedilatildeo de ESF e ESB e
cobertura de APS por Aacuterea de Planejamento e o nuacutemero de pessoas cadastradas
pela ESF nas APs
Ilustraccedilatildeo 4 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com os territoacuterio com cobertura da Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
38
Tabela 4 - Cobertura da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e Sauacutede Bucal por Aacuterea de Planejamento
municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
AP POPULACcedilAtildeO
(Estimativa
2013)
Cobertura
ESF()
ESF ESB Relaccedilatildeo
ESFESB
10 294919 6317 54 12 45
21 645100 3155 59 22 27
22 375221 2574 28 7 4
31 896350 5735 149 55 27
32 576268 5089 85 30 28
33 959404 4315 120 51 23
40 919420 1651 44 9 48
51 678457 539 106 36 29
52 672549 6104 119 46 25
53 372607 100 112 54 207
TOTAL 6390295 4692 876 324 27
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2015 Tabela 5 ndash Populaccedilatildeo estimada e nuacutemero de pessoas cadastradas por Aacuterea de Planejamento
municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
AP POPULACcedilAtildeO
(Estimativa 2013)
Pessoas Cadastradas
10 294919 147564
21 645100 152124
22 375221 46551
31 896350 454412
32 576268 248628
33 959404 433024
40 919420 128251
51 678457 340625
52 672549 413808
53 372607 355014
TOTAL 6390295 2720001
Fonte DATASUSSIAB BRASIL 2014
39
24 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE
A qualidade eacute tema relevante na aacuterea da sauacutede e tem sido estudada por
diversos pesquisadores Dentre os autores se destaca o trabalho de Avedis
Donabedian Para ele a qualidade eacute o conjunto de propriedades e caracteriacutesticas de
um produto ou serviccedilo que lhe confere e as atitudes para satisfazer as necessidades
manifestadas ou impliacutecitas (CUCUBICA 2011)
Cucubica (2011) descreve os sete eixos da avaliaccedilatildeo da qualidade em sauacutede
postulados por Donabedian a saber
EFICAacuteCIA a capacidade a arte e a ciecircncia da medicina produzirem
melhorias na sauacutede e no bem estar Significa o melhor que se pode fazer nas
condiccedilotildees mais favoraacuteveis dado o estado do paciente e mantidas constantes as
demais circunstacircncias
EFETIVIDADE melhoria na sauacutede alcanccedilada ou alcanccedilaacutevel nas condiccedilotildees
usuais da praacutetica cotidiana Ao definir e avaliar a qualidade a efetividade pode ser
mais precisamente especificada como sendo o grau em que o cuidado cuja
qualidade estaacute sendo avaliada alccedila-se ao niacutevel de melhoria da sauacutede que os
estudos de eficaacutecia tecircm estabelecido como alcanccedilaacuteveis
EFICIEcircNCIA eacute a medida do custo com o qual uma dada melhoria na sauacutede eacute
alcanccedilada Se duas estrateacutegias de cuidado satildeo igualmente eficazes e efetivas a
mais eficiente eacute a de menor custo
OTIMIZACcedilAtildeO torna-se relevante agrave medida que os efeitos do cuidado da
sauacutede natildeo satildeo avaliados em forma absoluta mas relativamente aos custos Numa
curva ideal o processo de adicionar benefiacutecios pode ser tatildeo desproporcional aos
custos acrescidos que tais adiccedilotildees uacuteteis perdem a razatildeo de ser
ACEITABILIDADE sinocircnimo de adaptaccedilatildeo do cuidado aos desejos
expectativas e valores dos pacientes e de suas famiacutelias Depende da efetividade
40
eficiecircncia e otimizaccedilatildeo aleacutem da acessibilidade do cuidado das caracteriacutesticas da
relaccedilatildeo meacutedico-paciente e das amenidades do cuidado
LEGITIMIDADE aceitabilidade do cuidado da forma em que eacute visto pela
comunidade ou sociedade em geral
EQUIDADE princiacutepio pelo qual se determina o que eacute justo ou razoaacutevel na
distribuiccedilatildeo do cuidado e de seus benefiacutecios entre os membros de uma populaccedilatildeo A
equidade eacute parte daquilo que torna o cuidado aceitaacutevel para os indiviacuteduos e legiacutetimo
para a sociedade
A abordagem da avaliaccedilatildeo proposta por Donabedian estaacute voltada
fundamentalmente para qualidade da assistecircncia meacutedica Aleacutem dos sete pilares a
referida abordagem centra-se na anaacutelise da triacuteade estrutura processo e resultados
onde (CUCUBICA 2011)
Estrutura atributos dos recursos materiais (estrutura fiacutesica equipamentos e
financeiros) recursos humanos (nuacutemero qualificaccedilatildeo viacutenculo) e recursos
financeiros nos quais ou pelos quais a assistecircncia eacute provida
Processo engloba tudo que estaacute sendo feito na dinacircmica de prover e receber
a assistecircncia
Resultado reflete os efeitos da assistecircncia na situaccedilatildeo de sauacutede de
pacientes e da populaccedilatildeo
Baseada no referencial teoacuterico de Donabedian a pesquisadora Baacuterbara
Starfield propocircs um modelo para avaliar os serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Durante a sua carreira acadecircmica Johns Hopkins School of Public Health Starfield
se dedicou a pesquisar os problemas que surgem para a implantaccedilatildeo de uma APS
efetiva Como resultado de suas pesquisas a autora definiu o conceito moderno de
APS citado anteriormente nesse estudo e construiu junto com seus colaboradores
um instrumento de avaliaccedilatildeo capaz de medir a presenccedila e extensatildeo dos atributos de
APS nos serviccedilos de sauacutede o Primary Care Assessement Tool (PCATool) ou seja
Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (NORMAN NORMAN 2013)
41
Segundo o Manual de Utilizaccedilatildeo do PCATool o instrumento produz escores
dos atributos essenciais e derivados e um escore geral sobre a qualidade do
processo de atenccedilatildeo em APS O PCATool eacute capaz de avaliar a qualidade da
atenccedilatildeo primaacuteria oferecida a partir da mensuraccedilatildeo da extensatildeo dos atributos da
APS representa uma oportunidade de avaliaccedilatildeo comparativa do grau de ecircxito dos
serviccedilos em alcanccedilar excelecircncia na praacutetica de APS (BRASIL 2010)
Estudos de validaccedilatildeo do PCATool foram desenvolvidos no Brasil estando
validadas as trecircs versotildees do instrumento usuaacuterios adulto e infantil do serviccedilo de
APS e profissionais de APS Sobre a validaccedilatildeo do instrumento versatildeo profissionais
para o contexto brasileiro Hauser et al (2013 p 244) concluiacuteram que
o instrumento eacute vaacutelido e fidedigno para a mensuraccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede na perspectiva dos profissionais de sauacutede Pode ser utilizado tanto para identificaccedilatildeo monitoramento e avaliaccedilatildeo dos atributos da APS nos serviccedilos de sauacutede quanto para estudos comparativos
Ao realizar uma revisatildeo integrativa nas bases de dados disponiacuteveis na
Biblioteca Virtual da Sauacutede sobre a utilizaccedilatildeo do PCATool no cenaacuterio brasileiro
utilizando os descritores Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Avaliaccedilatildeo de Serviccedilos de
Sauacutede Qualidade da Assistecircncia em Sauacutede e a palavra chave PCATool foram
localizadas 29 artigos que utilizaram o PCATool como metodologia para a avaliaccedilatildeo
da APS e 1 manual de utilizaccedilatildeo do instrumento Todas as publicaccedilotildees foram
completas em portuguecircs publicadas entre os anos 2006 a 2014 Em relaccedilatildeo ao
local do estudo 13 publicaccedilotildees da regiatildeo Sul 12 da regiatildeo sudeste 4 da regiatildeo
nordeste e 1 da regiatildeo centro oeste (Manual de utilizaccedilatildeo do instrumento) Em 11
estudos foram utilizados a versatildeo usuaacuterios Adulto 8 estudos a versatildeo usuaacuterios
Infantil 6 estudos a versatildeo Profissionais Nas outras 5 publicaccedilotildees foram utilizadas
duas ou as trecircs versotildees do instrumento
Dentre os principais resultados encontrados nos estudos haacute destaque para a
pesquisa conduzida em Porto AlegreRS por Castro et al (2012) que comparou os
escores geral de APS atribuiacutedos por meacutedicos e enfermeiros dos quatro modelos de
APS no municiacutepio ou seja ESF modelo tradicional (UBS) unidades do Centro de
42
Sauacutede Escola Murialdo (CSEM) e unidades do Serviccedilo de Sauacutede Comunitaacuteria (SSC)
do Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo O Escore Geral de APS atribuiacutedo agrave ESF ao CSEM
e ao SSC foi significativamente maior do que o atribuiacutedo agraves UBS Jaacute em relaccedilatildeo ao
perfil dos profissionais terem ldquoespecialidade na aacuterea de APSrdquo e referir ldquooferta de
educaccedilatildeo continuadardquo mostraram-se associados com a prevalecircncia de alto Escore
Geral
No estudo realizado em ChapecoacuteSC Vitoria et al (2013) abordaram tanto o
aspecto de estrutura das unidades de Sauacutede da Famiacutelia quanto de processo Em
relaccedilatildeo agrave estrutura foi encontrada inadequaccedilatildeo no alto nuacutemero de habitantes por
equipe de sauacutede na baixa oferta de consultas na baixa formaccedilatildeo profissional para a
APS e na falta de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica das accedilotildees Na avaliaccedilatildeo dos processos com
a aplicaccedilatildeo do PCATool os escores foram considerados satisfatoacuterios em alguns
atributos da APS e insatisfatoacuterio em acesso de primeiro contato (escore 36) e
longitudinalidade (escore 60)
Em CuritibaPR na comparaccedilatildeo entre os modelos de APS ESF e modelo
tradicional os resultados indicaram que na ESF os escores meacutedios e o percentual
de Alto Escore (ge66) dos atributos longitudinalidade integralidade dos serviccedilos
disponiacuteveis e prestados orientaccedilatildeo familiar e orientaccedilatildeo comunitaacuteria satildeo
significativamente maiores que nas unidades tradicionais assim como nos escores
Essencial Derivado e Geral da APS (CHOMATAS et al 2013)
Harzheim Lima e Hauser (2013) ao realizar um estudo de caso sobre a
Reforma da APS no municiacutepio do Rio de Janeiro avaliaram os aspectos de
implantaccedilatildeo estrutura processo e resultados das Cliacutenicas da Famiacutelia Os resultados
obtidos apontam que o municiacutepio apresenta uma tripla carga de doenccedilas afecccedilotildees
agudas condiccedilotildees materno-infantis (mortalidade infantil e materna siacutefilis congecircnita)
ainda natildeo resolvidas a epidemia das doenccedilas crocircnicas (doenccedilas cardiovasculares
neoplasias doenccedilas mentais HIVAIDS) e das causas externas (violecircncia e
acidentes nem mencionadas anteriormente) Aliado agrave vulnerabilidade social o
envelhecimento populacional agrega mais desafios aos serviccedilos de sauacutede cariocas
Em relaccedilatildeo agrave implantaccedilatildeo e estrutura natildeo haacute duacutevida de que foi realizada uma
revoluccedilatildeo na qualidade da APS do Rio de Janeiro em apenas 4 anos Os resultados
43
da anaacutelise multivariaacutevel do PCATool-Brasil mostraram que as unidades do modelo A
apresentam superior independente e significativamente maior orientaccedilatildeo para APS
que as unidades do modelo B e C Alguns atributos como o acesso a
longitudinalidade e a coordenaccedilatildeo ainda devem ser fortalecidos mesmo nas
unidades A
Por fim destaca-se os estudos desenvolvidos em Satildeo LuisMA por Alencar et
al (2014) e Reis et al (2013) Ambos os estudos compararam os escores atribuiacutedos
por usuaacuterios profissionais de sauacutede e gestores Os estudos apontaram uma
avaliaccedilatildeo mais otimista dos atributos pelos profissionais em relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo dos
usuaacuterios Alencar et al (2014) ao estudar o atributo enfoque familiar obteve escore
de 27 para os usuaacuterios 49 para os profissionais e 53 para os gestores para a
orientaccedilatildeo para a comunidade o resultado foi de 29 para os usuaacuterios 39 para os
profissionais e 48 para os gestores Ambos os atributos tiveram avaliaccedilatildeo
insatisfatoacuteria na percepccedilatildeo dos usuaacuterios profissionais e gestores Jaacute no estudo de
Reis et al (2013) avaliando o atributo acesso foi considerado insatisfatoacuterio para
usuaacuterios profissionais e gestores O natildeo funcionamento das unidades apoacutes as 18
horas e finais de semana foram suas principais dificuldades apontadas pelo estudo
No cenaacuterio internacional tambeacutem foram localizadas publicaccedilotildees sobre a
validaccedilatildeo do PCATool na Ameacuterica do Norte nos Estados Unidos (MALOUIM 2009)
no Canadaacute (HAGGERTY 2008) (LEVESQUE 2012) na Europa Espanha
(VILLALBIacute 2003) e nos paiacuteses Asiaacuteticos como a China (WONG 2010) Coreia (LEE
2009) e Tailacircndia (PONGPIRUL 2008)
Em estudo de comparaccedilatildeo entre a Avaliaccedilatildeo para Melhoria da Qualidade
(AMQ) um instrumento de auto avaliaccedilatildeo da qualidade da gestatildeo das
coordenaccedilotildees e das equipes de Sauacutede da Famiacutelia e o PCATool Stein (2013)
concluiu que os instrumentos geram padrotildees divergentes de qualidade e indica que
o PCATool deve ser a ferramenta escolhida pelos gestores e pesquisadores para a
avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede A escolha pelo PCATool se
justifica pelo fato do instrumento ser capaz de gerar escores para cada um dos
atributos da APS Os resultados da aplicaccedilatildeo da versatildeo profissionais de sauacutede
44
contribuiraacute tanto no sentido de reorganizaccedilatildeo do serviccedilo quanto no fortalecimento
das poliacuteticas puacuteblicas de expansatildeo e consolidaccedilatildeo da ESF
45
3 METODOLOGIA
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Trata-se de um estudo epidemioloacutegico transversal analiacutetico acerca da
qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Segundo Polit e Beck (2011) o estudo
transversal envolve a coleta de dados em um ponto do tempo Eacute apropriado para
descrever fenocircmenos ou relaccedilotildees entre fenocircmenos em um ponto fixo do tempo
32 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado nas 192 unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede da
Cidade do Rio de Janeiro que possuem Equipes de Sauacutede da Famiacutelia implantadas
33 PERIacuteODO DE REALIZACcedilAtildeO
O tempo de duraccedilatildeo da pesquisa foi de 45 dias iniciada em 01 de setembro
de 2014 e concluiacuteda em 14 de outubro do mesmo ano
34 POPULACcedilAtildeO
O universo do estudo foram todos os enfermeiros atuantes na Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia no municiacutepio do Rio de Janeiro cadastrados no Sistema de
46
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede (SCNES) (n = 848) na
competecircncia 082014 identificados pelo Coacutedigo Brasileiro de Ocupaccedilotildees (CBO)
223565 - ENFERMEIRO DA ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA e considerando
os seguintes criteacuterios para a participaccedilatildeo
Criteacuterios de inclusatildeo
- Enfermeiro vinculado a uma Equipe de Sauacutede da Famiacutelia no municiacutepio do Rio de
Janeiro
Criteacuterios de Exclusatildeo
- Enfermeiro ocupando cargo gerencial e
- Enfermeiro atuando haacute menos de 3 meses em uma Equipe de Sauacutede da Famiacutelia no
municiacutepio do Rio de Janeiro
A seguir eacute apresentado o diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
(Ilustraccedilatildeo 5) ilustrando a partir do universo da populaccedilatildeo todas as etapas ateacute o
nuacutemero final de participantes do estudo
47
Ilustraccedilatildeo 5 - Diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
Universo N = 848 Enfermeiros cadastrados no SCNES (Competecircncia 0814)
Exclusatildeo n = 59 Enfermeiros cadastrados no SCNES lt3 meses
Populaccedilatildeo elegiacutevel para o estudo n = 789 enfermeiros
Participantes do estudo n = 427 Enfermeiros
Respostas vaacutelidas
n = 299 enfermeiros
Perdas n = 126 Questionaacuterios incompletos e respondidos por profissionais natildeo cadastrados no SCNES
Recusas n = 2 enfermeiros
48
Em relaccedilatildeo aos 299 participantes cujas respostas compuseram o estudo a
Tabela 6 mostra a distribuiccedilatildeo dos participantes por Aacuterea de Planejamento bem
como o percentual do universo de enfermeiros que os participantes representam
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e percentual de participaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao universo
AP
nordm ESF Nordm de enfermeiros de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo Nordm participantes
10 49 47 15 32
21 53 50 22 44
22 21 18 18 100
31 141 127 52 41
32 83 76 28 37
33 119 119 46 39
40 45 43 30 70
51 107 100 14 14
52 116 109 51 47
53 114 100 23 23
Total 848 789 299 38
35 COLETA DE DADOS
Anterior agrave coleta dos dados foi realizada as etapas de divulgaccedilatildeo e
sensibilizaccedilatildeo dos profissionais a respeito da participaccedilatildeo no estudo Para a
divulgaccedilatildeo a pesquisa foi apresentada aos gerentes e diretores das unidades de
Atenccedilatildeo Primaacuteria em uma reuniatildeo realizada em cada AP Foi solicitado aos gestores
o envio do endereccedilo de email pessoal de cada enfermeiro para o contato
disponibilizado pela pesquisadora O Quadro 2 apresenta o cronograma de
divulgaccedilatildeo com data e horaacuterio da reuniatildeo de gestores que a pesquisadora
participou apresentando a pesquisa
49
Quadro 2 ndash Cronograma de divulgaccedilatildeo da pesquisa por AP
AP Data Horaacuterio
10 22082014 14h
21 19082014 9h
22 13082014 11h
31 0408 2014 13h30
32 18082014 9h
33 30072014 10h
40 05082014 13h30
51 26082014 10h
52 20082014 13h30
53 03092014 9h
Para a sensibilizaccedilatildeo foi criado um blog (Apecircndice 1)
httpalinezils1blogspotcombr com a proposta de pesquisa e informaccedilotildees
relevantes que serviu de canal interativo com os profissionais da rede de APS
Foram registradas 204 visitas ao Blog durante o estudo Tambeacutem foi confeccionado
um cartaz de divulgaccedilatildeo do estudo (Apecircndice 2) que foi distribuiacutedo aos gerentes
durante a reuniatildeo nas APs a serem expostos nas unidades
A coleta de dados foi realizada no periacuteodo de 01 de setembro a 14 de outubro
de 2014 Para a coleta foi enviada uma mensagem eletrocircnica convite a todos os
enfermeiros atuantes na ESF no Rio de Janeiro que a pesquisadora teve acesso ao
endereccedilo eletrocircnico pessoal e tambeacutem aos endereccedilos institucionais de cada
unidade O conteuacutedo da mensagem constou da apresentaccedilatildeo da pesquisa e convite
agrave participaccedilatildeo com o link de acesso ao questionaacuterio eletrocircnico
A paacutegina de acesso ao estudo continha o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) possibilitando o profissional apoacutes a leitura do termo optar por 1ordm
participar do estudo 2ordm recusar participar do estudo Seguido da decisatildeo o
enfermeiro preenchia o seu nome completo Para os profissionais que aceitaram
participar foi dado seguimento ao questionaacuterio para os que recusaram o
questionaacuterio era fechado automaticamente Quanto a participaccedilatildeo na pesquisa os
50
profissionais foram categorizados em 3 grupos participantes (responderam
completamente o questionaacuterio) recusa (natildeo aceitaram participar do estudo) ou
perdas (profissionais que natildeo acessaram o questionaacuterio e os profissionais que
deixaram o questionaacuterio incompleto) Sendo 299 participantes 02 recusas e 288
perdas
A mensagem convite foi replicada em 7 14 e 21 dias aos profissionais que
natildeo responderam ao questionaacuterio Inicialmente a coleta de dados estava prevista
para ser realizada em 30 dias contudo foi necessaacuterio prorrogaacute-la por mais 15 dias
visando atingir maior adesatildeo Os enfermeiros foram convidados a participar do
estudo num total de onze oportunidades Todas as mensagens foram tambeacutem
enviadas aos gerentes e diretores das unidades para que os mesmos incentivassem
a participaccedilatildeo dos profissionais no estudo Para o envio da mensagem convite e
contato com os profissionais para esclarecimento de duacutevidas foi utilizado uma conta
de e-mail exclusiva para tal fim O Quadro 3 apresenta as datas assuntos e
observaccedilotildees das mensagens enviadas
Quadro 3 ndash Mensagens enviadas aos profissionais data assunto e observaccedilotildees
Data Assunto Observaccedilotildees
01092014 Convite Pesquisa com Enfermeiros ESF MRJ
08092014 Pesquisa Enfermeiros ESF MRJ
15092014 Convite Pesquisa de avaliaccedilatildeo da qualidade da APS
22092014 Aos enfermeiros
30092014 Faltam 05 dias Coleta prorrogada ateacute 05102014
01102014 Faltam 04 dias
08102014 Faltam 02 dias Coleta prorrogada ateacute 10102014
10102014 Eacute hoje Pesquisa com Enfermeiros ESF Coleta prorrogada ateacute 14102014
11102014 20 minutos de apoio agrave Enfermagem
13102014 Vocecirc jaacute sabe natildeo custa lembrar
14102014 Ainda daacute tempo Ateacute a meia noite
Os dados foram coletados por meio de um questionaacuterio eletrocircnico estruturado
(Anexo A) programado a partir do Software SurveyMonkeyreg com duas etapas 1ordf
identificaccedilatildeo (idade sexo tempo de formaccedilatildeo tempo de atuaccedilatildeo na equipe de
51
sauacutede da famiacutelia participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio e formaccedilatildeo acadecircmica
continuada) e 2ordf instrumento de avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (PCATool) O bloco
de identificaccedilatildeo foi constituiacutedo de 11 questotildees para colher informaccedilotildees a respeito do
perfil do profissional O bloco do PCATool foi composto por 77 itens divididos em 8
componentes da seguinte maneira em relaccedilatildeo aos atributos da APS
1 Acesso de Primeiro Contato ndash Acessibilidade (A) Constituiacutedo por 9 itens
(A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 e A9)
2 Longitudinalidade (B) Constituiacuteda por 13 itens (B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8
B9 B10 B11 B12 e B13)
3 Coordenaccedilatildeo ndash Integraccedilatildeo de Cuidados (C) Constituiacutedo por 6 itens (C1 C2
C3 C4 C5 e C6)
4 Coordenaccedilatildeo ndash Sistema de Informaccedilotildees (D) Constituiacutedo por 3 itens (D1 D2
e D3)
5 Integralidade ndash Serviccedilos Disponiacuteveis (E) Constituiacutedo por 22 itens (E1 E2
E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10 E11 E12 E13 E14 E15 E16 E17 E18 E19 E20 E21 e
E22)
6 Integralidade ndash Serviccedilos Prestados (F) Constituiacutedo por 15 itens (F1 F2 F3
F4 F5 F6 F7 F8 F9 F10 F11 F12 F13 F14 e F15)
7 Orientaccedilatildeo Familiar (G) Constituiacutedo por 3 itens (G1 G2 e G3)
8 Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria (H) Constituiacutedo por 6 itens (H1 H2 H3 H4 H5 e
H6)
O instrumento PCATool versatildeo profissionais de sauacutede natildeo conteacutem o
componente do atributo derivado Competecircncia Cultural pois conforme consta no
manual do instrumento as questotildees referentes a esse atributo natildeo foram validadas
para a versatildeo brasileira (BRASIL 2010)
52
36 ANAacuteLISE DOS DADOS
Anterior agrave exportaccedilatildeo do banco de dados para a anaacutelise foi realizada a
limpeza do banco seguindo os seguintes passos Foram registrados no banco de
dados 427 questionaacuterios sendo excluiacutedos
1ordm) 95 questionaacuterios incompletos
2ordm) 05 questionaacuterios duplicados permanecendo no banco o uacuteltimo
questionaacuterio registrado
3ordm) 09 questionaacuterios de enfermeiros cadastrados no SCNES haacute menos de 3
mesese
4ordm) 17 questionaacuterios de profissionais natildeo cadastrados no SCNES com o CBO
223565 - ENFERMEIRO DA ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA
5ordf) 02 recusas em participar do estudo
Apoacutes a limpeza do banco permaneceram 299 questionaacuterios vaacutelidos Para a
anaacutelise o banco de dados foi extraiacutedo em um arquivo Excel e importado no software
estatiacutestico SPSS 18 A anaacutelise descritiva constou das frequecircncias de identificaccedilatildeo
dos participantes e do caacutelculo dos escores de cada atributo e escores essencial e
geral de APS para cada uma das Aacutereas de Planejamento conforme orientaccedilotildees do
Manual de Utilizaccedilatildeo do PCATool Brasil Os escores variam de 0 a 10 Valores
superiores a 66 indicam forte orientaccedilatildeo agrave APS e consequentemente a qualidade da
atenccedilatildeo agrave sauacutede (BRASIL 2010)
Para o caacutelculo dos escores as repostas para cada um dos itens em escala
likert sendo ldquocom certeza simrdquo (valor=4) ldquoprovavelmente simrdquo (valor=3)
ldquoprovavelmente natildeordquo (valor=2) ldquocom certeza natildeordquo (valor=1) e ldquonatildeo sei natildeo lembrordquo
(valor=9) foi convertida para uma escala de 0 a 10 por meio da foacutermula
[escore obtido ndash 1 (valor miacutenimo)] X 10 4 (valor maacuteximo) ndash 1 (valor miacutenimo)
53
Ou Seja (Escore obtido ndash 1) X 10 3
Os escores para cada um dos atributos ou seus componentes satildeo calculados
pela meacutedia aritmeacutetica simples dos escores das respostas dos itens que compotildee
cada atributo ou seu componente (BRASIL 2010)
O escore essencial foi medido pela soma do escore meacutedio dos componentes
que pertencem aos atributos essenciais dividido pelo nuacutemero de componentes
Exemplo
(Soma dos Componentes dos Atributos Essenciais)
nuacutemero de componentes
( A + B + C + D + E + F) 6
O escore geral foi medido pela soma do escore meacutedio dos componentes que
pertencem aos atributos essenciais aos componentes que pertencem aos atributos
derivados dividido pelo nuacutemero total de componentes
Exemplo
(Componentes dos Atributos Essenciais + Componentes dos Atributos Derivados) nuacutemero total de componentes
( A + B + C + D + E + F) + ( G + H)
8
Apoacutes o caacutelculo dos escores foi realizada a anaacutelise bivariada a fim de verificar
a influecircncia das variaacuteveis independentes (Idade Sexo Tempo de Formaccedilatildeo Tempo
de Atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Participaccedilatildeo no Curso Introdutoacuterio
Formaccedilatildeo acadecircmica) em relaccedilatildeo ao desfecho a variaacutevel dependente (qualidade
da atenccedilatildeo - Alto e Baixo Escore Geral de APS) Os testes aplicados foram Qui-
Quadrado de Pearson Qui-Quadrado com correccedilatildeo de continuidade e Mann
Whitney todos com niacutevel de significacircncia 5
54
37 ASPECTOS EacuteTICOS
A proposta de pesquisa foi submetida ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP)
da Escola de Enfermagem Anna Nery e Hospital Satildeo Francisco de Assis
(EEANHESFA) (Instituiccedilatildeo Proponente) e ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) da Prefeitura do Rio de Janeiro (Instituiccedilatildeo Co
Participante) via Plataforma Brasil sendo aprovada por ambos nos pareceres
713848 de 09072014 (EEANHESFA) (ANEXO C) e 724187 de 23072014 (SMS
Rio de Janeiro) (ANEXO D)
Conforme a Resoluccedilatildeo CNS 466124 (BRASIL 2012b) todos os preceitos
eacuteticos para pesquisas com seres humanos foram respeitados A pesquisa
apresentou riscos miacutenimos aos participantes podendo causar eventualmente danos
emocionais decorrentes da reflexatildeo a cerca do trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia caso o profissional tenha sido exposto a uma situaccedilatildeo traumaacutetica
relacionada ao processo de trabalho anterior agrave participaccedilatildeo na pesquisa
4 Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012
55
4 RESULTADOS A seguir seratildeo apresentados os resultados da coleta de dados Conforme
descrito anteriormente na metodologia a amostra final constou de 299 enfermeiros
atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio do Rio de Janeiro
Considerando que a distribuiccedilatildeo dos participantes natildeo foi homogecircnea entre as APs
houve a necessidade de agrupar os profissionais para que a amostra fosse
considerada suficiente para a realizaccedilatildeo dos testes estatiacutesticos em cada um dos
grupos a fim de possibilitar a anaacutelise estatiacutestica
Para o agrupamento dos profissionais optou-se pela localizaccedilatildeo geograacutefica
das APs sendo a proximidade o criteacuterio utilizado Assim ficou a divisatildeo
Regiatildeo 1 APs 10 (Centro) 21 (Zonal Sul) e 22 (Tijuca)
Regiatildeo 2 APs 31 32 e 33 (Zona Norte)
Regiatildeo 3 APs 40 51 52 e 53 (Zona Oeste)
A Tabela 7 apresenta a distribuiccedilatildeo dos participantes por Aacuterea de
Planejamento e por Regiatildeo de agrupamento
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e por regiatildeo de agrupamento dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Agrupamento n()
Regiatildeo 1
AP 10 15 (273)
AP 21 22 (400)
AP 22 18 (327)
Total 55 (1000)
Regiatildeo 2
AP 31 53 (421)
AP 32 27 (214)
AP 33 46 (365)
Total 126 (1000)
Regiatildeo 3
AP 40 30 (254)
AP 51 14 (119)
AP 52 51 (432)
AP 53 23 (195)
Total 118 (1000)
56
41 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
A primeira parte do questionaacuterio foi composta de 11 itens referentes a
identificaccedilatildeo dos enfermeiros Satildeo apresentadas na Tabela 8 as variaacuteveis que
caracterizam a amostra estudada
Em relaccedilatildeo a idade meacutedia dos enfermeiros a Regiatildeo 3 apresentou maior
idade meacutedia (3459 anos) e desvio padratildeo (918) Este resultado eacute coerente em
relaccedilatildeo a meacutedia de anos de formado onde a Regiatildeo 3 tambeacutem apresenta maior
tempo de formaccedilatildeo (87 anos) e desvio padratildeo (725)
A amostra foi predominantemente do sexo feminino em todas as regiotildees com
destaque para a Regiatildeo 1 onde haacute a maior proporccedilatildeo de profissionais do sexo
feminino (945) A Regiatildeo com a maior representaccedilatildeo de enfermeiros do sexo
masculino ocorreu na Regiatildeo 2 (119) A respeito do estado civil nas Regiotildees 2 e 3
foram verificadas proporccedilotildees semelhantes entre os profissionais Casadosuniatildeo
estaacutevel e Solteiros Jaacute na Regiatildeo 1 foi encontrada diferenccedila entre os dois grupos
sendo 382 dos profissionais Casadosuniatildeo estaacutevel e 582 de solteiros
Sobre o tempo de atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia 218 dos
profissionais da Regiatildeo 1 atuam a menos de 6 meses na Equipe jaacute na Regiatildeo 3
653 dos enfermeiros atuam na Equipe haacute mais de 02 anos
A respeito da forma de ingresso dos enfermeiros no emprego mais de 70
dos profissionais de todas as Regiotildees ingressaram por Processo Seletivo e sobre o
regime de trabalho mais de 90 possuem viacutenculo trabalhista por contrato CLT
destacando-se a Regiatildeo 1 onde 100 todos profissionais possuem tal viacutenculo
Por fim foi questionado aos enfermeiros quanto agrave sua participaccedilatildeo do Curso
Introdutoacuterio ao iniciar suas atividades profissionais na ESF Responderam
positivamente agrave participaccedilatildeo no Curso 727 na Regiatildeo1 659 na Regiatildeo 2 e
619 na Regiatildeo 3
57
Tabela 8 - Caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Caracteriacutestica
Regiatildeo 1 Regiatildeo 2 Regiatildeo 3
n () ou meacutedia (dp)
Idade (em anos)
3162 (688) 3392 (748) 3459 (918)
Sexo Feminino 52 (945) 111 (881) 106 (898)
Masculino 3 (55) 15 (119) 12 (102)
Estado Civil Casado(a)Uniatildeo estaacutevel 21 (382) 59 (468) 51 (432)
Solteiro(a) 32 (582) 58 (460) 50 (424) Separado(a) 2 (36) 8 (63) 15 (127)
Viuacutevo(a) 0 1 (08) 2 (17)
Escolaridade Graduaccedilatildeo 11 (200) 26 (206) 31 (263)
Residecircncia 4 (73) 10 (79) 5 (42) Especializaccedilatildeo 36 (655) 78 (619) 76 (644)
Mestrado 3 (55) 11 (87) 6 (51) Doutorado 1 (18) 1 (08) 0
Tempo de formaccedilatildeo (em anos) 656 (519) 754 (581) 870 (725)
Tempo de atuaccedilatildeo Menos de 6 meses 12 (218) 16 (127) 11 (93)
De 6 meses a 1 ano 10 (182) 20 (159) 10 (85) De 1 ano a 2 anos 14 (255) 21 (159) 20 (169)
Mais de 2 anos 19 (345) 70 (556) 77 (653)
Forma de ingresso no emprego Concurso Puacuteblico 10 (182) 19 (151) 30 (254)
Processo Seletivo 39 (709) 99 (786) 83 (703) Outro 6 (109) 8 (63) 5 (42)
Regime de trabalho
Estatutaacuterio 0 3 (24) 6 (51) Contrato (Celetista CLT) 55 (1000) 117 (929) 111 (941)
Contrato por regime especial temporaacuterio (Natildeo celetista N
0 4 (32) 1 (08) Cargo Comissionado 0 2 (16) 0
Participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio Sim 40 (727) 83 (659) 73 (619)
Natildeo 15 (273) 43 (341) 45 (381)
58
42 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
O caacutelculo dos escores de APS por atributo e escores essencial e geral foram
realizados conforme foacutermula de caacutelculo disponiacutevel no manual para a utilizaccedilatildeo do
PCATool Brasil (BRASIL 2010) A Tabela 9 apresenta as medidas descritivas por
escore (0-10) por atributo da APS sendo Acesso Longitudinalidade Coordenaccedilatildeo
do Cuidado Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo Integralidade - Serviccedilos
disponiacuteveis Integralidade - Serviccedilos prestados Orientaccedilatildeo Familiar e Orientaccedilatildeo
Comunitaacuteria bem como os escores Essencial e Geral em cada uma das Regiotildees 1
2 e 3 e total para o municiacutepio
Conforme o manual do instrumento os escores (0-10) superiores a 66
indicam forte orientaccedilatildeo aos atributos da APS indicando o grau de qualidade dos
cuidados ofertados pelos profissionais Considerando o resultado total para o
municiacutepio apenas o atributo Acesso pontuou abaixo de 66 apresentando o escore
537 Os demais atributos essenciais (longitudinalidade coordenaccedilatildeo do cuidado e
integralidade) e derivados (orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria) pontuaram acima de
66 com destaque para o aspecto de Sistemas de Informaccedilatildeo do atributo
Coordenaccedilatildeo do Cuidado com escore 905
Os escores essencial e geral foram calculados a partir da meacutedia dos escores
essenciais e de todos os escores (essenciais e derivados) de APS Destaca-se que
embora o atributo Acesso tenha pontuado abaixo de 66 no caacutelculo do escore
essencial o total para o municiacutepio totalizou um escore essencial de 760 Incluindo os
atributos derivados o caacutelculo do escore geral de APS resultou no escore 785
Ambos os escores refletem forte orientaccedilatildeo aos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede por parte dos enfermeiros que atuam na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do
municiacutepio do Rio de Janeiro
59
Tabela 9 - Medidas descritivas dos escores (0 - 10) dos Atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede por Regiatildeo Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
n Escore Meacutedio Desvio padratildeo
Escore Miacutenimo
Escore Maacuteximo
Acesso Regiatildeo 1 55 554 178 222 963
Regiatildeo 2 126 513 121 222 889
Regiatildeo 3 118 555 124 296 815
Municiacutepio 299 537 135 222 963
Longitudinalidade Regiatildeo 1 55 754 114 462 1000
Regiatildeo 2 126 717 123 436 1000
Regiatildeo 3 118 744 100 359 974
Municiacutepio 299 735 113 359 1000
Coordenaccedilatildeo do cuidado Regiatildeo 1 55 745 125 333 1000
Regiatildeo 2 126 720 123 333 1000
Regiatildeo 3 118 744 120 444 1000
Municiacutepio 299 734 122 333 1000
Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo
Regiatildeo 1 55 917 107 667 1000
Regiatildeo 2 126 909 124 444 1000
Regiatildeo 3 118 895 112 556 1000
Municiacutepio 299 905 117 444 1000
Integralidade - Serviccedilos Disponiacuteveis
Regiatildeo 1 55 809 096 591 955
Regiatildeo 2 126 790 090 424 970
Regiatildeo 3 118 790 085 576 955
Municiacutepio 299 794 089 424 970
Integralidade - Serviccedilos Prestados
Regiatildeo 1 55 869 106 556 1000
Regiatildeo 2 126 843 132 422 1000
Regiatildeo 3 118 856 125 533 1000
Municiacutepio 299 853 125 422 1000
Orientaccedilatildeo Familiar Regiatildeo 1 55 899 134 444 1000
Regiatildeo 2 126 891 141 556 1000
Regiatildeo 3 118 879 139 333 1000
Municiacutepio 299 887 138 333 1000
Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria Regiatildeo 1 54 849 160 389 1000
Regiatildeo 2 126 832 151 333 1000
Regiatildeo 3 118 841 144 389 1000
Municiacutepio 298 839 149 333 1000
Escore Essencial Regiatildeo 1 55 775 077 570 938
Regiatildeo 2 126 749 079 525 908
Regiatildeo 3 118 764 073 603 957
Municiacutepio 299 760 077 525 957
Escore Geral Regiatildeo 1 55 799 081 570 953
Regiatildeo 2 126 777 082 542 931
Regiatildeo 3 118 788 076 591 968
Municiacutepio 299 785 080 542 968
60
A partir do caacutelculo dos escores de APS por atributo e escores Essencial e
Geral realizou-se a anaacutelise bivariada (Tabela 10) buscando identificar a influecircncia
das variaacuteveis independentes no desfecho Alto ou Baixo escore ou seja forte ou
fraca orientaccedilatildeo agrave APS As variaacuteveis testadas foram sexo escolaridade
participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio local de trabalho (Regiatildeo agrupamento de APs)
idade tempo de formaccedilatildeo e tempo de atuaccedilatildeo na equipe em relaccedilatildeo agrave variaacutevel
dependente que eacute o Escore Geral de APS (Baixo ou Alto Escore)
A uacutenica variaacutevel que apresentou diferenccedila estatisticamente significativa foi o
tempo de atuaccedilatildeo na equipe de sauacutede da famiacutelia (Valor-p = 0007) sendo os
enfermeiros que atuam em meacutedia haacute 321 plusmn 1069 anos estatildeo associados ao Alto
Escore Geral de APS As demais variaacuteveis testadas resultaram num Valor-p gt 005
Tabela 10 - Anaacutelise bivariada das variaacuteveis independentes em relaccedilatildeo ao Baixo ou Alto Escore Geral de APS municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Caracteriacutesticas
Escore Geral
Valor-p Baixo (lt= 66) Alto (gt 66)
n () meacutedia (dp)
Sexo Feminino 24 (960) 245 (894)
0483 Masculino 1 (40) 29 (106)
Escolaridade Graduaccedilatildeo 5 (200) 63 (230)
0926 Outro 20 (800) 211 (770)
Participaccedilatildeo
no Curso Introdutoacuterio
Sim 17 (680) 179 (653)
0961 Natildeo 8 (320)
95 (347)
Local de Trabalho
Regiatildeo 1 4 (160) 51 (186)
0149
Regiatildeo 2 15 (600) 111 (405) Regiatildeo 3 6 (240) 112 (409)
Idade 3152 (6417) 3397 (8264) 021
Tempo de formado 592 (3239) 799 (6538) 0244
Tempo de atuaccedilatildeo na equipe 260 (1190) 321 (1069) 0007
Qui-Quadrado de Pearson Qui-Quadrado com correccedilatildeo de continuidade e Mann Whitney (niacutevel de significacircncia 5)
61
5 DISCUSSAtildeO
A seguir seratildeo discutidos os resultados encontrados na pesquisa na mesma
ordem de apresentaccedilatildeo dos resultados no capiacutetulo anterior Para a discussatildeo foram
utilizadas as publicaccedilotildees cientiacuteficas que sustentam as bases conceituais do estudo
51 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
Eacute importante conhecer o perfil sociodemograacutefico e ocupacional dos
trabalhadores do SUS para melhor compreender as problemaacuteticas de recursos
humanos e o perfil dos profissionais que prestam o cuidado cotidiano aos usuaacuterios
do sistema de sauacutede
Em relaccedilatildeo ao sexo a amostra estudada trata-se de profissionais
predominantemente do sexo feminino (90) Fernandes et al (2009) ao pesquisar o
perfil dos enfermeiros que atuam na ESF no triacircngulo mineiro tambeacutem na regiatildeo
sudeste do paiacutes como o Rio de Janeiro identificou que 922 dos enfermeiros eram
do sexo feminino Portanto o perfil dos profissionais confirma a tendecircncia da
feminilizaccedilatildeo da forccedila de trabalho na enfermagem pela construccedilatildeo histoacuterica da
profissatildeo
Sobre a idade dos participantes em meacutedia os enfermeiros estatildeo na faixa dos
trinta anos sendo uma populaccedilatildeo jovem Apenas a zona oeste do municiacutepio
apresentou uma idade meacutedia proacutexima dos trinta e cinco anos com desvio padratildeo de
aproximadamente dez anos Poreacutem tal caracteriacutestica natildeo influenciou na qualidade
da APS avaliada pelos profissionais Jaacute em relaccedilatildeo ao estado civil ficaram
equilibrados os grupos de solteiros e em relaccedilatildeo aos casadosuniatildeo estaacutevel Essa
caracteriacutestica difere da avaliaccedilatildeo feita em Minas Gerais onde 678 do enfermeiros
eram solteiros (FERNANDES et al 2009)
62
Leatildeo e Caldeira (2011) realizaram uma pesquisa no municiacutepio de Montes
Claros Minas Gerais aplicando o PCATool a cuidadores de crianccedilas de ateacute dois
anos de idade e com o objetivo de comparar o desempenho das equipes que os
profissionais meacutedicos e enfermeiros possuiacuteam formaccedilatildeo continuada em APS
daqueles que natildeo possuiacuteam O estudo verificou que as equipes da ESF composta
por profissionais com residecircncia em medicina de famiacutelia e comunidade ou residecircncia
multiprofissional em sauacutede da famiacutelia apresentam melhor desempenho na avaliaccedilatildeo
dos atributos da APS Os enfermeiros do presente estudo apresentam uma alta
escolaridade ou seja 77 possuem formaccedilatildeo continuada (residecircncia
especializaccedilatildeo mestrado ou doutorado) Contudo a anaacutelise estatiacutestica natildeo
demonstrou influecircncia da variaacutevel escolaridade em relaccedilatildeo ao Alto Escore de APS
O tempo de formaccedilatildeo pode ser um indicativo de tempo de experiecircncia do
enfermeiro no mercado de trabalho e de sua maturidade profissional Os enfermeiros
do municiacutepio do Rio de Janeiro estudados apresentam em meacutedia de seis a oito anos
de formado com desvio padratildeo variando entre cinco e sete anos Essa variaacutevel
tambeacutem natildeo influenciou na avaliaccedilatildeo da APS no Rio de Janeiro Em Porto Alegre
Rio Grande do Sul Castro et al (2012) identificou um tempo de formaccedilatildeo dos
profissionais que atuam na ESF um tanto superior em comparaccedilatildeo com o Rio de
Janeiro Laacute os profissionais possuem em meacutedia onze anos de formaccedilatildeo com desvio
padratildeo de oito anos poreacutem o tempo de formado natildeo influenciou diretamente na
avaliaccedilatildeo da APS
O tempo meacutedio de atuaccedilatildeo na equipe de sauacutede da famiacutelia atual foi a uacutenica
variaacutevel de caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros que mostrou diferenccedila significativa entre
os grupos de baixo e alto escore de APS Sendo os profissionais com maior tempo
de atuaccedilatildeo na equipe avaliam melhor a qualidade da atenccedilatildeo Essa variaacutevel se
mostrou relevante para a qualidade da atenccedilatildeo considerando que envolve o fator
tempo que eacute importante para o desenvolvimento das accedilotildees do atributo essencial
longitudinalidade e dos atributos derivados que qualificam a APS a orientaccedilatildeo
familiar e comunitaacuteria A existecircncia de uma fonte continuada de atenccedilatildeo assim
como sua utilizaccedilatildeo ao longo do tempo refletindo uma relaccedilatildeo entre a populaccedilatildeo e
sua fonte de atenccedilatildeo deve se basear numa relaccedilatildeo interpessoal intensa que
63
expresse a confianccedila muacutetua entre os usuaacuterios e os profissionais de sauacutede e que
requer a fixaccedilatildeo do profissional por longo tempo da ESF (STARFIELD 2002)
A oferta do curso introdutoacuterio ao ingressar na ESF foi definida na Portaria nordm
25272006 (BRASIL 2006) que estabelece a carga horaacuteria miacutenima de 40 horas e os
conteuacutedos miacutenimos a serem ofertados de tal forma a emergir a equipe
multiprofissional no ambiente de cuidado e processos de trabalho especiacuteficos da
Sauacutede da Famiacutelia Espera-se que ao participar do curso introdutoacuterio o enfermeiro
tenha maior conhecimento e um melhor desempenho na conduccedilatildeo de sua equipe
pautado pelos atributos da APS que se refletem nos princiacutepios da sauacutede da famiacutelia
Em relaccedilatildeo aos enfermeiros da ESF do Rio de Janeiro aproximadamente 65 dos
profissionais cursaram o introdutoacuterio ao iniciar as suas atividades assistenciais na
ESF Em comparaccedilatildeo entre o grupo de cursou e o que natildeo cursou natildeo houve
diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo do escore de APS Tal dado traz agrave reflexatildeo os
aspectos de oferta das vagas para os profissionais receacutem contratados bem como a
questatildeo de aproveitamento do curso pelos profissionais que participaram
52 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
A avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no municiacutepio do Rio
de Janeiro foi estudada a partir da experiecircncia dos enfermeiros que atuam nas
Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e mensurada atraveacutes do caacutelculo dos escores por
atributo da APS e os escores essencial e geral O resultado dos escores refletem o
grau de orientaccedilatildeo e presenccedila do atributo ou do conjunto de atributos na praacutetica
profissional Num aspecto geral pode-se afirmar que a avaliaccedilatildeo da APS no Rio de
Janeiro resultou em qualidade de processos e profissionais fortemente orientados agrave
APS O Escore Geral de APS aferido foi igual a 785 superior a 66 que eacute o ponto de
corte para a qualidade da APS
Harzheim Lima e Hauser (2013) desenvolveram um estudo para a avaliaccedilatildeo
da estrutura processos e resultados da rede de APS na Cidade do Rio de Janeiro
Para a avaliaccedilatildeo dos processos foi aplicado o PCATool versatildeo profissionais de
64
sauacutede aos profissionais meacutedicos das unidades de APS do tipo A B e C
entrevistados no ano de 2012
Considerando os resultados encontrados nas unidades do tipo A onde todo a
aacuterea de abrangecircncia da unidade eacute coberta pela ESF a pesquisadora construiu uma
tabela onde eacute possiacutevel proceder a comparaccedilatildeo entre os resultados do escores
obtidos pelos meacutedicos no estudo e pelos enfermeiros da pesquisa em questatildeo A
comparaccedilatildeo entre os resultados alcanccediladas eacute relevante para verificar a coerecircncia
entre a avaliaccedilatildeo dos profissionais que atuam na mesma rede de APS A Tabela 11
apresenta a tabela construiacuteda a partir dos resultados das duas pesquisas (atual
pesquisa e pesquisa de HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013) com os resultados dos
escores por atributo bem como os escores geral e essencial de APS por categoria
profissional
Tabela 11 - Medida descritiva dos Escores de APS (0 -10) por categoria profissional municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Enfermeiros Escore Meacutedio
(n = 299)
Meacutedicos Escore Meacutedio
(n = 256)
Acesso 537 52
Longitudinalidade 735 75
Coordenaccedilatildeo do cuidado 734 74
Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo 905 72
Integralidade - Serviccedilos Disponiacuteveis 794 77
Integralidade - Serviccedilos Prestados 853 83
Orientaccedilatildeo Familiar 887 79
Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria 839 76
Escore Essencial 760 76
Escore Geral 785 77
Resultado dos escores da APS avaliados pelos enfermeiros na atual pesquisa
Resultado dos escores da APS avaliados pelos meacutedicos na pesquisa de HARZHEIM LIMA e
HAUSER 2013
Ao analisar os resultados obtidos da avaliaccedilatildeo de meacutedicos e enfermeiros eacute
possiacutevel verificar que os resultados se aproximam em todos os atributos e tambeacutem
nos escores essencial e geral agrave exceccedilatildeo do atributo Coordenaccedilatildeo Sistemas de
Informaccedilatildeo A concordacircncia nas avaliaccedilotildees revela que o processo de trabalho na
65
rede de APS da Cidade do Rio de Janeiro vem sendo estruturada e consolidada a
partir dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria
O atributo Acesso resultou num escore meacutedio de 537 sendo o uacutenico atributo
avaliado abaixo de 66 que representa o ponto de corte para a qualidade da atenccedilatildeo
O conceito trabalhado por Starfield (2002) descreve que o acesso implica
acessibilidade e uso de serviccedilos para cada novo problema ou episoacutedio para o qual
as pessoas procuram cuidados em sauacutede Vitoria et al (2013) relata que o acesso
na experiecircncia individual do usuaacuterio eacute resultante da interaccedilatildeo dos determinantes do
acesso da gravidade percebida da doenccedila e da expectativa da efetividade do
tratamento Afirma tambeacutem que os determinantes do acesso satildeo sociais (hora de
abertura das unidades de sauacutede barreiras geograacuteficas barreiras eacutetnicas etc) e
econocircmicos (copagamento custos de deslocamento) Assim este resultado de
baixo escore no atributo de Acesso deve alertar para a necessidade de adequaccedilotildees
que atendam aos determinantes sociais do acesso com qualificaccedilatildeo dos processos
Harzheim Lima e Hauser (2013) identificaram a mesma fragilidade no atributo
acesso ao entrevistar os meacutedicos no Rio de Janeiro Embora a avaliaccedilatildeo das
unidades do tipo A tenha sido um tanto superior nenhum tipo de unidade (A B ou C)
alcanccedilaram resultados acima de 66 O alcance de um adequado acesso de primeiro
contato pelos serviccedilos de APS no Brasil segue como um grande desafio assim
como o exerciacutecio da coordenaccedilatildeo do cuidado Ambos os atributos ldquoacessordquo e
ldquocoordenaccedilatildeordquo satildeo os mais difiacuteceis de serem alcanccedilados em sua plenitude na
opiniatildeo dos meacutedicos entrevistados nas unidades de sauacutede Muitos reclamaram do
tamanho da populaccedilatildeo adscrita por equipe de Sauacutede da Famiacutelia superior a 4000
pessoas em muitas delas aleacutem da falta frequente de meacutedicos em algumas equipes
o que traz sobrecarga para os outros (HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013)
Seguindo em direccedilatildeo ao atributo Coordenaccedilatildeo do cuidado em sua avaliaccedilatildeo eacute
dividido em dois blocos um geral sobre coordenaccedilatildeo e um sobre os sistemas de
informaccedilatildeo A coordenaccedilatildeo do cuidado foi avaliada pelos enfermeiros com escore
de 734 e a coordenaccedilatildeo do cuidado sistemas de informaccedilatildeo recebeu escore 905
ambos refletindo forte orientaccedilatildeo dos profissionais aos atributos Resultados
semelhantes foram encontrados no estudo realizado por Chomatas et al (2013) na
66
cidade de Curitiba Paranaacute onde os atributos da coordenaccedilatildeo do cuidado e da
coordenaccedilatildeo sistema de informaccedilatildeo obtiveram alto escore o que demonstra a
importacircncia do investimento feito pelo municiacutepio no sistema informatizado que eacute um
elemento facilitador seja nos resultados dos exames laboratoriais de anaacutelises
cliacutenicas disponibilizados on-line no prontuaacuterio ou na operacionalizaccedilatildeo da marcaccedilatildeo
de consultas especializadas O Rio de Janeiro tambeacutem investiu na informatizaccedilatildeo
completa das unidades com a implantaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico
O atributo integralidade eacute medido em relaccedilatildeo aos serviccedilos que estatildeo
disponiacuteveis (escore igual a 794) e aos serviccedilos que satildeo prestados (escore igual a
853) na unidade de sauacutede No Rio de Janeiro todos os serviccedilos que deveratildeo estar
disponiacuteveis e serem prestados em todas as unidades estatildeo descritos na Carteira de
Serviccedilos da APS O objetivo da Carteira de Serviccedilos eacute ampliar o cardaacutepio de oferta
de serviccedilos na APS aumentando a sua resolutividade e solucionando os problemas
mais comuns de sauacutede sem a necessidade de busca em outros niacuteveis de atenccedilatildeo O
monitoramento da implantaccedilatildeo dos itens da Carteira de Serviccedilos eacute realizado pelo
instrumento Carteirocircmetro que acompanha equipe a equipe o total de itens
implementados
Para Harzheim Lima e Hauser (2013) O ldquoCarteirocircmetrordquo eacute um potente
instrumento de adequaccedilatildeo dos serviccedilos ao modelo de APS que a SMS-RJ elegeu
como preferencial Seu seguimento na iacutentegra impediria que os serviccedilos de APS da
cidade se caracterizassem por ofertar uma cesta pequena de accedilotildees em sauacutede
praacutetica nada incomum nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do Brasil Jaacute Arauacutejo et al
(2014) identificou em Macaiacuteba Rio Grande do Norte que alguns dos seus itens
foram mal avaliados quase agrave unanimidade como colocaccedilatildeo de talas remoccedilatildeo de
verrugas e realizaccedilatildeo de suturas que fogem agrave realidade da oferta de serviccedilos da
grande maioria das unidades de atenccedilatildeo primaacuteria no Brasil ficando a cargo dos
serviccedilos secundaacuterios e contribuindo para a baixa resolutividade da APS
O atributo longitudinalidade foi bem avaliado com escore de 735 pelos
enfermeiros do Rio de Janeiro Resultados coerentes foram relatados nos estudos
de Chomatas et al (2013) em Curitiba Vitoria et al (2013) em Chapecoacute e por Leatildeo
e Caldeira (2011) em Montes Claros Estes resultados sugerem que os profissionais
67
da ESF percebem maior vinculaccedilatildeo dos usuaacuterios aos serviccedilos sendo capazes de
reconhecer melhor as necessidades de sua populaccedilatildeo
Os atributos derivados satildeo as caracteriacutesticas presentes em um serviccedilo de
sauacutede que complementam e qualificam os processos conduzidos pelos atributos
essenciais da APS sendo eles a Orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria Originalmente no
instrumento haacute tambeacutem um bloco de questotildees sobre a competecircncia cultural contudo
esse atributo natildeo foi validado para a versatildeo brasileira do PCATool versatildeo
profissionais Na avaliaccedilatildeo dos atributos derivados no Rio de Janeiro os escores de
orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria 887 e 839 respectivamente superaram o ponto
de corte refletindo a presenccedila desses atributos nos serviccedilos de APS do municiacutepio
Esse resultado eacute coerente com os estudos realizados em Porto Alegre Curitiba
Chapecoacute Satildeo Luiacutes Montes Claros e Rio de Janeiro citados anteriormente (CASTRO
et al 2012 CHOMATAS et al 2013 VITORIA et al 2013 ALENCAR et al
2014 LEAtildeO e CALDEIRA 2011 HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013) Contudo
resultado divergente foi encontrado na pesquisa de Arauacutejo etal (2014) em Macaiacuteba
Rio Grande do Norte onde o atributo orientaccedilatildeo familiar obteve a pior avaliaccedilatildeo
sendo considerado insatisfatoacuterio
Na ESF a famiacutelia deve ser entendida de forma integral e em seu espaccedilo
social ou seja a pessoa deve ser abordada em seu contexto socioeconocircmico e
cultural e reconhecida como sujeito social portadora de autonomia sabendo que eacute
na famiacutelia que ocorrem interaccedilotildees e conflitos que influenciam diretamente na sauacutede
das pessoas Portanto espera-se que os profissionais da sauacutede tenham
compreensatildeo de aspectos relacionados agrave dinacircmica familiar seu funcionamento
suas funccedilotildees desenvolvimento e caracteriacutesticas sociais culturais demograacuteficas e
epidemioloacutegicas (ALENCAR et al 2014)
53 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Como toda pesquisa cientiacutefica o presente estudo tambeacutem apresentou
algumas limitaccedilotildees Dentre as identificadas pela pesquisadora destacam-se as
escolhas metodoloacutegicas sobre a populaccedilatildeo e meacutetodo de coleta de dados
68
Em relaccedilatildeo a escolha da populaccedilatildeo alvo do estudo natildeo foi realizado
amostragem pelo desejo de oportunizar a participaccedilatildeo de todos os enfermeiros de
todas as APs considerando que o meacutetodo de coleta de dados on line favorece a
investigaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo muito maior em comparaccedilatildeo com a coleta de dados
presencial num determinado periacuteodo de tempo Houve a adesatildeo agrave proposta de
pesquisa por 38 dos enfermeiros do municiacutepio do Rio de Janeiro sendo que o
ideal seria alcanccedilar os 100 Contudo considerando o cronograma do estudo e o
tempo de 45 dias de realizaccedilatildeo da coleta acredita-se que a participaccedilatildeo foi
relevante
A respeito do meacutetodo de coleta de dados utilizado on line houveram algumas
dificuldades dentre elas o natildeo atendimento da solicitaccedilatildeo de envio do email
pessoal dos enfermeiros por parte dos gestores das unidades Enviaram todos os
emails as CAPs 22 31 e 40 parcialmente 21 32 33 e 53 e nenhum email foi
recebido das CAPs 10 51 e 52 Este foi um fator limitador poreacutem se deve
considerar tambeacutem as outras formas de divulgaccedilatildeo observando o comportamento da
participaccedilatildeo das CAPs 52 47 (sem acesso aos emails pessoais) e 3141
(acesso a todos os emails pessoais)
Ainda em relaccedilatildeo agrave coleta de dados on line tambeacutem foi observada a
dificuldade em relaccedilatildeo aos emails institucionais das unidades de sauacutede informados
no cadastro das unidades no SCNES Na fase inicial da coleta um nuacutemero
significativo de emails enviados aos endereccedilos eletrocircnicos das unidades retornaram
Apoacutes a identificaccedilatildeo de tal limitaccedilatildeo a pesquisadora buscou localizar os contatos
atualizados em outras fontes como no blog da unidade de sauacutede em outras listas
de emails divulgadas pela Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e
Vigilacircncia da Sauacutede (SUBPAV SMS RJ) a exemplo da lista de presenccedila no Ciclo de
Debates SUBPAV e por meio de contato telefocircnico com as unidades
Por fim em relaccedilatildeo ao instrumento de coleta de dados o questionaacuterio on line
eacute relevante destacar o nuacutemero de questionaacuterios incompletos Ou seja o profissional
acessou o instrumento e iniciou o preenchimento contudo natildeo concluiu Todos os
95 questionaacuterios incompletos foram excluiacutedos do banco de dados para a anaacutelise
estatiacutestica O instrumento de coleta de dados foi programado no software Survey
Monkey Para cada acesso ao link da pesquisa foi registrado no banco de dados o
69
IP do computador Caso a paacutegina fosse fechada antes de concluir o instrumento se
acessado da mesma maacutequina (mesmo IP) o instrumento retornava ao local onde o
profissional parou o preenchimento sem a necessidade de responder novamente
Esta informaccedilatildeo foi repassada em todas as divulgaccedilotildees do estudo como consta no
Apecircndice 3 Todos os enfermeiros que deixaram o questionaacuterio incompleto seguiram
recebendo os emails de convite da pesquisa ateacute o final da coleta de dados
Concluindo considera-se que a limitaccedilatildeo relacionada a coleta de dados por
meio eletrocircnico tambeacutem pode ser entendida como potencialidade Pois foi possiacutevel
que uma uacutenica pesquisadora coletasse dados de 299 profissionais (respostas
vaacutelidas) em 45 dias o que natildeo seria possiacutevel para um instrumento com 88 itens se
fosse coletado de modo presencial
70
6 CONCLUSOtildeES A avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no Rio de Janeiro foi
realizada utilizando um instrumento internacionalmente reconhecido o Primary Care
Assessment Tool (PCATool) - Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria Esse
instrumento eacute capaz de medir a presenccedila e a extensatildeo dos atributos da APS nos
serviccedilos de sauacutede por meio do caacutelculo de escores para cada atributo e escores
essencial e geral de APS
O municiacutepio do Rio de Janeiro vivencia desde o ano de 2009 um processo de
Reforma onde a APS passa a conduzir a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede reorganizando o
sistema de sauacutede Como ator desse processo encontra-se o profissional enfermeiro
que atua cotidianamente na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia prestando cuidado aos
usuaacuterios dos serviccedilos tanto no acircmbito das unidades de sauacutede quanto nos espaccedilos
domiciliares e comunitaacuterios Considerando tal atuaccedilatildeo tornou-se relevante conduzir
uma avaliaccedilatildeo da APS considerando a experiecircncia desses profissionais
A avaliaccedilatildeo teve resultado satisfatoacuterio demonstrando que os enfermeiros da
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do Rio de Janeiro estatildeo fortemente orientados aos
atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede O escore geral de APS calculado foi 785
considerando que valores acima de 66 reflete forte presenccedila dos atributos no
serviccedilo de sauacutede Na avaliaccedilatildeo individual dos escores apenas o atributo acesso
pontuou com escore abaixo de 66 contudo ao incluir o desempenho dos demais
atributos essenciais os mesmo resultaram num escore essencial de 760
considerado satisfatoacuterio
Em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros que atuam na APS foi possiacutevel
caracterizar a amostra estudada Dentre as variaacuteveis sociodemograacuteficas e
ocupacionais selecionadas para avaliaccedilatildeo houve influecircncia na avaliaccedilatildeo da
qualidade apenas a variaacutevel tempo de atuaccedilatildeo na ESF Significando que quanto
maior o tempo de atuaccedilatildeo do enfermeiro em determinada equipe melhor seraacute
avaliada a APS ou seja mais altos seratildeo os escores de APS
Eacute possiacutevel concluir que os objetivos propostos para o estudo foram
alcanccedilados pois a qualidade da atenccedilatildeo foi medida pela aplicaccedilatildeo do PCATool e os
71
escores de APS calculados houve boa adesatildeo dos enfermeiros convidados a
participar do estudo e foi possiacutevel caracterizar o perfil dos enfermeiros da ESF
associando agrave qualidade da APS
Pelos resultados podemos concluir que o municiacutepio do Rio de Janeiro tem
conduzido satisfatoriamente o processo de Reforma da APS tanto nos aspectos de
estrutura quanto de processos Embora alcanccedilar mais de 40 de cobertura
populacional pela ESF seja um notaacutevel avanccedilo ainda haacute um grande investimento a
ser feito visto que a meta da SMS eacute de chagar aos 70 de cobertura ateacute o ano
2016
Levando em consideraccedilatildeo a Reforma jaacute experienciada e a nova etapa de
expansatildeo a ser realizada em 2015 e 2016 o presente estudo torna-se relevante por
apontar os acertos e fragilidades dos processos Mesmo que num aspecto geral os
profissionais que atuam na APS estejam fortemente orientados aos atributos da
Atenccedilatildeo Primaacuteria haacute que atentar ao atributo acesso que deve ser expandido nos
serviccedilos a fim de garantir a longo prazo melhores resultados na atenccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo carioca
72
REFEREcircNCIAS ACIOLI W G Implantaccedilatildeo do projeto de avaliaccedilatildeo para melhoria da qualidade da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia de Petrolina-PE Monografia (curso de especializaccedilatildeo em gestatildeo de sistemas e serviccedilos de sauacutede) - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhatildees Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz Recife 2011 ALENCAR M N et al Avaliaccedilatildeo do enfoque familiar e orientaccedilatildeo para a comunidade na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 19 n 2 p 353-364 2014 BACKES D S et al O papel profissional do enfermeiro no Sistema Uacutenico de Sauacutede da sauacutede comunitaacuteria agrave estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v17 n1 Rio de Janeiro 2012 BRASIL Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do Brasil de 05 de outubro de 1988 Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03ConstituicaoConstituicaohtmgt Acesso em 20 de janeiro de 2014 ______Lei Orgacircnica da Sauacutede Lei nordm 8080 de 19 de setembro de 1990a Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03LeisL8080htmgt Acesso em 20 de janeiro de 2014 ______ Lei Orgacircnica da Sauacutede Lei nordm 8142 de 28 de dezembro de 1990b Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03LeisL8142htmgt Acesso em 25 de janeiro de 2014 ______ Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2001 ______ Portaria 2527 de 19 de outubro de 2006 2006 Disponiacutevel em lthttpwwwfoaunespbrincludearquivosfoaposfilesportaria2527-19-10-0628129pdfgt ______ Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilotildees sobre Orccedilamento Puacuteblico em Sauacutede 2009 Disponiacutevel em lthttpwwwsaudegovbrsiopsgt ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
73
Atenccedilatildeo Baacutesica Manual do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede ndash Primary Care Assessment Tool - Brasil Brasiacutelia 2010 ______Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica Portaria nordm 2488 de 21 de outubro de 2011 ______ Lideranccedila em Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Brasiacutelia CONASS 2012a ______ CNS Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012b ______ DATASUS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede lthttpcnesdatasusgovbrgt Acesso em 20 de dezembro de 2013 ______ DATASUS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede lthttpcnesdatasusgovbrgt Acesso em 20 de janeiro de 2015 CAMPOS C E A As origens da rede de serviccedilos de atenccedilatildeo baacutesica no Brasil o Sistema Distrital de Administraccedilatildeo Sanitaacuteria Hist cienc saude-Manguinhos v 14 n 3 Rio de Janeiro Jul-Set 2007 CASTRO R C L et al Avaliaccedilatildeo da qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria pelos profissionais de sauacutede comparaccedilatildeo entre diferentes tipos de serviccedilos Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 28 n 9 p1772-1784 set 2012 CHOMATAS E R V et al Avaliaccedilatildeo da presenccedila e extensatildeo dos atributos da atenccedilatildeo primaacuteria em Curitiba Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 294 Out-Dez 2013 CUCUBICA H E A Anaacutelise do Projeto de Reforccedilo dos Serviccedilos de Sauacutede Materno-Infantil na melhoria da qualidade dos Serviccedilos da Rede de Atenccedilatildeo Primaacuteria na proviacutencia de Luanda - Angola Dissertaccedilatildeo de mestrado FIOCRUZ 2011 FACHINI L A et al Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil avaliaccedilatildeo institucional e epidemioloacutegica da Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 11 n 3 p 669-681 2006
74
FERNANDES J S et al Perfil dos enfermeiros das equipes de sauacutede da famiacutelia Anais 61ordm Congresso Brasileiro de Enfermagem Fortaleza 2009 FIOCRUZ Dicionaacuterio da Educaccedilatildeo Profissional em Sauacutede Escola Politeacutecnica de Sauacutede Joaquim Venacircncio Fiocruz Rio de Janeiro 2009 FRANCO T B As organizaccedilotildees sociais e o SUS UNICAMP Disponiacutevel em observasaudefundapspgovbr2020Assistecircn Acesso em 20 de dezembro de 2014 GIOVANELLA L et al (org) Poliacuteticas e Sistema de Sauacutede no Brasil Rio de Janeiro FIOCRUZ 2008 GONCcedilALVES M R et al A qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria e o manejo do diabetes mellitus Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 235 Out-Dez 2013 HARZHEIM E LIMA K M HAUSER L Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede na Cidade do Rio de Janeiro - Avaliaccedilatildeo dos primeiros trecircs anos de Cliacutenicas da Famiacutelia Pesquisa avaliativa sobre aspectos de implantaccedilatildeo estrutura processo e resultados das Cliacutenicas da Famiacutelia na Cidade do Rio de Janeiro Porto Alegre OPAS 2013 HAGGERTY J L et alPractice Features Associated With Patient-Reported Accessibility Continuity and Coordination of Primary Health Care ANNALS OF FAMILY MEDICINE v 6 n 2 march-april 2008 HAUSER L et al 2013 Traduccedilatildeo adaptaccedilatildeo validade e medidas de fidedignidade do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PCATool) no Brasil versatildeo profissionais de sauacutede Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 244 Out-Dez 2013 IPP Instituto Pereira Passos httpwwwarmazemdedadosriorjgovbrarquivos3261_pop_res_est_mrj_2020XLSX JUNIOR D A B et al Atividades gerenciais do enfermeiro na Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia R Enferm UFSM v 1 n 1 p 41-50 JanAbr 2011
75
LAVRAS C Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e a Organizaccedilatildeo de Redes Regionais de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no Brasil Sauacutede Soc Satildeo Paulo v 20 n 4 p 867-874 2011 LEAtildeO C D A CALDEIRA A P Avaliaccedilatildeo da associaccedilatildeo entre qualificaccedilatildeo de meacutedicos e enfermeiros em atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede e qualidade da atenccedilatildeo Ciecircnc sauacutede coletiva v 16 n 11 p 4415-4423 nov 2011 LEE J H et al Development of the Korean primary care assessment toolmdashmeasuring user experience tests of data quality and measurement performance International Journal for Quality in Health Care v 21 n 2 p 103ndash111 2009 LEVESQUE J F et al Mapping the coverage of attributes in validated instruments that evaluate primary healthcare from the patient perspective BMC Family Practice v 13 n 20 2012 MALOUIM R A et al Evaluating the Tools Used To Assess the Medical Home Managed Care p 44-48 jun 2009 NORMAN A H NORMAN J A PCATool instrumento de avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 225 Out-Dez 2013 OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Relatoacuterio da Conferecircncia Internacional sobre cuidados primaacuterios de Sauacutede Alma Ata URSS 1978 POLIT F D BECK C T Fundamentos de Pesquisa em Enfermagem Avaliaccedilatildeo de evidecircncias para a praacutetica de enfermagem 7 ed Porto Alegre Artmed 2011 PONGPIRUL K et al Policy characteristics facilitating primary health care in Thailand A pilot study in transitional country International Journal for Equity in Health v 8 n 8 2009 REIS R S et al Acesso e utilizaccedilatildeo dos serviccedilos na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia na perspectiva dos gestores profissionais e usuaacuterios Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 18 n 11 p 3321-3331 2013 SALTMAN R B RICO A BOERMA W G W (org) Atenccedilatildeo primaacuteria conduzindo as redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede reforma organizacional na atenccedilatildeo
76
primaacuteria europeia Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2010 SMS Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Orientaccedilotildees para a expansatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2010a Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Cataacutelogo de especificaccedilotildees dos mobiliaacuterios e equipamentos para as Cliacutenicas da Famiacutelia Rio de Janeiro 2010b Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Carteira de Serviccedilos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Rio de Janeiro 2011 Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro e Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro Protocolo de Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Rio de Janeiro 2012 Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Manual do Regulador Rio de Janeiro 2014 Disponiacutevel em wwwsubpavorg STARFIELD B Basic concepts in population health and health care J Epidemiol Community Health v 55 p 452-454 2001 STARFIELD B Atenccedilatildeo primaacuteria equiliacutebrio entre necessidades de sauacutede serviccedilos e tecnologia Brasiacutelia UNESCO Ministeacuterio da Sauacutede 2002 STEIN A T A avaliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede deve ser realizada com instrumentos validados Epidemiol Serv Sauacutede Brasiacutelia v 22 n 1 p 179-181 jan-mar 2013 VILLALBIacute J R et al Evaluacioacuten de la atencioacuten primaria de salud Aten Primaria v 31 n 6 p 382-5 2003 VITORIA A M et al Avaliaccedilatildeo dos atributos da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede em Chapecoacute Brasil Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 285 Out-Dez 2013
77
WONG S Y S et al Comparision of primary care experiences among adults in general outpatient clinics and private general practice clinics in Hong Kong BMC Public Health v 10 p 397 2010
ZILS A A etal Satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios da rede de Atenccedilatildeo Primaacuteria de Porto Alegre Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 4 n 16 2009
78
APEcircNDICE 1 - PAacuteGINA INICIAL DO BLOG
79
APEcircNDICE 2 - CARTAZ DE DIVULGACcedilAtildeO DO ESTUDO
80
APEcircNDICE 3 - CARTAZ DE ORIENTACcedilOtildeES SOBRE A COLETA DE DADOS
81
ANEXO A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA
PCATool - Brasil versatildeo Profissionais
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO
ID1 - Sexo Feminino Masculino ID2 - Data de nascimento
ID3- Estado Civil Casado(a) Solteiro(a) Separado(a) Viuacutevo(a)
ID4 - Ano da sua formatura da graduaccedilatildeo
ID5 - Niacutevel de instruccedilatildeo
Graduaccedilatildeo
Residecircncia Qual
Especializaccedilatildeo Sauacutede da Famiacutelia Sauacutede Puacuteblica Outra
Mestrado
Doutorado
ID6 - Local de trabalho AP
ID7 - Haacute quanto tempo vocecirc trabalha nesta Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
Menos de 6 meses
De 6 meses a 1 ano
De 1 a 2 anos
Mais de 2 anos
ID8 - Vocecirc ingressou neste emprego atraveacutes de
Concurso puacuteblico
Processo seletivo
Outro Especifique
ID9 - Seu regime de trabalho neste emprego eacute
Estatutaacuterio
Contrato (Celetista CLT)
Contrato por regime especial temporaacuterio (Natildeo Celetista CLT)
Cargo Comissionado
ID10 - Seu municiacutepio oferece curso introdutoacuterio para os profissionais da ESF 1 Sim 2 Natildeo
ID11 - Vocecirc participou do curso introdutoacuterio ao ingressar na ESF 1 Sim 2 Natildeo
82
A ndash ACESSO DE PRIMEIRO CONTATO ndash ACESSIBILIDADE
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
A1 ndash Seu serviccedilo de sauacutede estaacute
aberto saacutebado ou domingo
4
3
2
1
9
A2 - Seu serviccedilo de sauacutede estaacute
aberto pelo menos em alguns dias
da semana ateacute as 20h
4
3
2
1
9
A3 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute aberto e algum paciente
adoece algueacutem do seu serviccedilo o
atende no mesmo dia
4
3
2
1
9
A4 ndash Quando o seu serviccedilo de
sauacutede estaacute aberto os pacientes
conseguem aconselhamento raacutepido
pelo telefone quando julgam ser
necessaacuterio
4
3
2
1
9
A5 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado existe um nuacutemero de
telefone para o qual os pacientes
possam ligar quando adoecem
4
3
2
1
9
A6 Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado aos saacutebados e
domingos e algum paciente seu fica
doente algueacutem do seu serviccedilo o
atende no mesmo dia
4
3
2
1
9
A7 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado agrave noite e algum
paciente fica doente algueacutem de seu
serviccedilo o atende naquela noite
4
3
2
1
9
A8 ndash Eacute faacutecil para um paciente
conseguir marcar hora para uma
consulta de revisatildeo de sauacutede
(consulta de rotina check-up) no seu
serviccedilo de sauacutede
4
3
2
1
9
A9 ndash Na meacutedia os pacientes tecircm
de esperar mais de 30 minutos
para serem atendidos pelo meacutedico
ou pelo enfermeiro (sem contar a
triagem ou o acolhimento)
4
3
2
1
9
83
B - LONGITUDINALIDADE
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
B1 ndash No seu serviccedilo de sauacutede os
pacientes satildeo sempre atendidos
pelo mesmo meacutedicoenfermeiro
4
3
2
1
9
B2 ndash Vocecirc consegue entender as
perguntas que seus pacientes
lhe fazem
4
3
2
1
9
B3 ndash Seus pacientes entendem o
que vocecirc diz ou pergunta a eles
4
3
2
1
9
B4 ndash Se os pacientes tecircm uma
pergunta podem telefonar e falar
com o meacutedico ou enfermeiro que os
conhece melhor
4
3
2
1
9
B5 ndash Vocecirc daacute aos pacientes tempo
suficiente para falarem sobre as
suas preocupaccedilotildees ou problemas
4
3
2
1
9
B6 ndash Vocecirc acha que seus pacientes
se sentem confortaacuteveis
ao lhe contar suas preocupaccedilotildees
ou problemas
4
3
2
1
9
B7 ndash Vocecirc conhece mais seus
pacientes como pessoa do que
somente como algueacutem com um
problema de sauacutede
4
3
2
1
9
B8 ndash Vocecirc sabe quem mora com
cada um de seus pacientes
4
3
2
1
9
B9 ndash Vocecirc entende quais problemas
satildeo os mais importantes para os
pacientes que vocecirc atende
4
3
2
1
9
B10 ndash Vocecirc conhece o histoacuterico de
sauacutede completo de cada paciente
4
3
2
1
9
B11 ndash Vocecirc sabe qual o trabalho ou
emprego de cada paciente
4
3
2
1
9
B12 ndash Vocecirc teria conhecimento caso
seus pacientes natildeo conseguissem
as medicaccedilotildees receitadas ou
tivessem
dificuldades de pagar por elas
4
3
2
1
9
B13 ndash Vocecirc sabe todos os
medicamentos que seus pacientes
estatildeo tomando
4
3
2
1
9
84
C - COORDENACcedilAtildeO ndash INTEGRACcedilAtildeO DE CUIDADOS
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
C1 ndash Vocecirc tem conhecimento de
todas as consultas que seus
pacientes fazem a especialistas ou
serviccedilos especializados
4
3
2
1
9
C2 ndash Quando seus pacientes
necessitam um encaminhamento
vocecirc discute com os pacientes sobre
diferentes serviccedilos onde eles
poderiam ser atendidos
4
3
2
1
9
C3 ndash Algueacutem de seu serviccedilo de
sauacutede ajuda o paciente a marcar a
consulta encaminhada
4
3
2
1
9
C4 ndash Quando seus pacientes satildeo
encaminhados vocecirc lhes fornece
informaccedilatildeo escrita para levar ao
especialista ou serviccedilo
especializado
4
3
2
1
9
C5 ndash Vocecirc recebe do especialista ou
do serviccedilo especializado
informaccedilotildees
uacuteteis sobre o paciente
encaminhado
4
3
2
1
9
C6 ndash Apoacutes a consulta com o
especialista ou serviccedilo
especializado vocecirc fala com seu
paciente sobre os resultados desta
consulta
4
3
2
1
9
D - COORDENACcedilAtildeO ndash SISTEMA DE INFORMACcedilOtildeES
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
D1 ndash Vocecirc solicita aos pacientes
que tragam seus registros meacutedicos
recebidos no passado (ex boletins
de atendimento de emergecircncia ou
relatoacuterio hospitalar)
4
3
2
1
9
D2 ndash Vocecirc permitiria aos pacientes
examinar seus prontuaacuterios se assim
quisessem
4
3
2
1
9
D3 ndash Os prontuaacuterios do paciente
estatildeo disponiacuteveis quando vocecirc
os atende
4
3
2
1
9
85
E ndash INTEGRALIDADE ndash SERVICcedilOS DISPONIacuteVEIS
Se um paciente tem necessidade de qualquer dos seguintes serviccedilos poderia
obtecirc-los no seu serviccedilo de sauacutede
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
E1 ndash Aconselhamento nutricional
4
3
2
1
9
E2 ndash Imunizaccedilotildees
4
3
2
1
9
E3 ndash Verificaccedilatildeo se as famiacutelias
podem participar de algum programa
ou benefiacutecio de assistecircncia social
4
3
2
1
9
E4 ndash Avaliaccedilatildeo da sauacutede bucal
4
3
2
1
9
E5 ndash Tratamento dentaacuterio
4
3
2
1
9
E6 ndash Planejamento familiar ou
meacutetodos anticoncepcionais
4
3
2
1
9
E7 ndash Aconselhamento ou tratamento
para o uso prejudicial de drogas
(liacutecitas ou iliacutecitas)
4
3
2
1
9
E8 ndash Aconselhamento para
problemas de sauacutede mental
4
3
2
1
9
E9 ndash Sutura de um corte que
necessite de pontos
4
3
2
1
9
E10 ndash Aconselhamento e solicitaccedilatildeo
de teste anti-HIV
4
3
2
1
9
E11 ndash Identificaccedilatildeo (Algum tipo de
avaliaccedilatildeo) de problemas auditivos
(para escutar)
4
3
2
1
9
E12 ndash Identificaccedilatildeo (Algum tipo de
avaliaccedilatildeo) de problemas visuais
(para enxergar)
4
3
2
1
9
E13 ndash Colocaccedilatildeo de tala (ex para
tornozelo torcido)
4
3
2
1
9
E14 ndash Remoccedilatildeo de verrugas
4
3
2
1
9
E15 ndash Exame preventivo para
cacircncer de colo de uacutetero (Teste
Papanicolau)
4
3
2
1
9
E16 ndash Aconselhamento sobre como
parar de fumar
4
3
2
1
9
E17 ndash Cuidados preacute-natais
4
3
2
1
9
E18 ndash Remoccedilatildeo de unha encravada
4
3
2
1
9
E19 ndash Orientaccedilotildees sobre cuidados
em sauacutede caso o paciente fique
incapacitado
4
3
2
1
9
86
e natildeo possa tomar decisotildees
(ex coma)
E20 ndash Aconselhamento sobre as
mudanccedilas que acontecem com o
envelhecimento (ex diminuiccedilatildeo
da memoacuteria risco de cair)
4
3
2
1
9
E21 ndash Orientaccedilotildees sobre cuidados
no domiciacutelio para algueacutem da famiacutelia
do paciente como curativos troca
de sondas banho na cama
4
3
2
1
9
E22 ndash Inclusatildeo em programa de
suplementaccedilatildeo alimentar (ex leite e
alimentos)
4
3
2
1
9
F ndash INTEGRALIDADE ndash SERVICcedilOS PRESTADOS
Vocecirc discute os seguintes assuntos com seus pacientes ou seus responsaacuteveis
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
F1 ndash Conselhos sobre alimentaccedilatildeo
saudaacutevel ou sobre dormir
suficientemente
4
3
2
1
9
F2 ndash Seguranccedila no lar ex como
guardar medicamentos em
seguranccedila
4
3
2
1
9
F3 ndash Aconselhamento sobre o uso
de cinto de seguranccedila assentos
seguros para crianccedilas ao andar de
carro evitar que crianccedilas tenham
queda de altura
4
3
2
1
9
F4 ndash Maneiras de lidar com conflitos
de famiacutelia que podem surgir de vez
em quando
4
3
2
1
9
F5 ndash Conselhos a respeito de
exerciacutecios fiacutesicos apropriados
4
3
2
1
9
F6 ndash Testes de sangue para verificar
os niacuteveis de colesterol
4
3
2
1
9
F7 ndash Verificar e discutir os
medicamentos que o paciente estaacute
usando
4
3
2
1
9
F8 ndash Possiacuteveis exposiccedilotildees a
substacircncias perigosas (ex veneno
para formiga
para rato aacutegua sanitaacuteria) no
lar no trabalho ou na vizinhanccedila
do paciente
4
3
2
1
9
F9 ndash Pergunta se o paciente tem
uma arma de fogo e orienta como
4
3
2
1
9
87
guardaacute-la com seguranccedila
F10 ndash Como prevenir queimaduras
causadas por aacutegua quente oacuteleo
quente
4
3
2
1
9
F11 ndash Como prevenir quedas
4
3
2
1
9
F12 ndash Prevenccedilatildeo de osteoporose
em mulheres
4
3
2
1
9
F13 ndash Cuidado de problemas
comuns relativos a menstruaccedilatildeo
ou a menopausa
4
3
2
1
9
F14 ndash Maneiras de lidar com os
problemas de comportamento
das crianccedilas
4
3
2
1
9
F15 ndash Mudanccedilas do crescimento
e desenvolvimento da crianccedila
esperadas para cada faixa etaacuteria
4
3
2
1
9
G - ORIENTACcedilAtildeO FAMILIAR
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
G1 ndash Vocecirc pergunta aos pacientes
quais suas ideias e opiniotildees ao
planejar o tratamento e cuidado do
paciente ou membro da famiacutelia
4
3
2
1
9
G2 ndash Vocecirc pergunta sobre doenccedilas
e problemas de sauacutede que possam
ocorrer nas famiacutelias dos pacientes
4
3
2
1
9
G3 ndash Vocecirc estaacute disposto e capaz
de atender membros da famiacutelia
dos pacientes para discutir um
problema de sauacutede ou problema
familiar
4
3
2
1
9
88
H ndash ORIENTACcedilAtildeO COMUNITAacuteRIA
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
H1 ndash Vocecirc ou algueacutem do seu serviccedilo
de sauacutede faz visitas domiciliares
4
3
2
1
9
H2 ndash Vocecirc crecirc que seu serviccedilo de
sauacutede tem conhecimento adequado
dos problemas de sauacutede da
comunidade que atende
4
3
2
1
9
H3 ndash Seu serviccedilo de sauacutede ouve
opiniotildees e ideias da comunidade
de como melhorar os serviccedilos de
sauacutede
4
3
2
1
9
Seu serviccedilo de sauacutede usa os
seguintes meacutetodos para monitorar
eou avaliar a efetividade dos
serviccedilosprogramas
H4 ndash Faz pesquisas com os
pacientes para ver se os serviccedilos
estatildeo satisfazendo (atendendo) as
necessidades das pessoas
4
3
2
1
9
H5 ndash Faz pesquisas na comunidade
para identificar problemas de sauacutede
que ele deveria conhecer
4
3
2
1
9
H6 ndash Presenccedila de usuaacuterios no
Conselho Local de Sauacutede (Conselho
Gestor Conselho de Usuaacuterios)
4
3
2
1
9
89
ANEXO B TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Resoluccedilatildeo nordm 46612 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
Sr(a) foi selecionado(a) e estaacute sendo convidado(a) para participar da pesquisa intitulada AVALIACcedilAtildeO DA
QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NA PERSPECTIVA DOS ENFERMEIROS DA ESTRATEacuteGIA SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA DO MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIROque tem como objetivos
Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos enfermeiros atuantes nas equipes de
Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria por Aacuterea de Planejamento e Identificar as variaacuteveis
associadas a qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros (Idade Sexo Tempo de Formaccedilatildeo Tempo de
Atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Participaccedilatildeo no Curso Introdutoacuterio Formaccedilatildeo acadecircmica continuada e a
cobertura de ESF em cada AP)Este eacute um estudo baseado em uma abordagem quantitativa utilizando como
meacutetodo transversal
A pesquisa teraacute duraccedilatildeo de 02 ano(s) com o teacutermino previsto para 2015 Suas respostas seratildeo tratadas de
forma anocircnima e confidencial isto eacute em nenhum momento seraacute divulgado o seu nome em qualquer fase do
estudo Quando for necessaacuterio exemplificar determinada situaccedilatildeo sua privacidade seraacute assegurada uma vez que
seu nome seraacute substituiacutedo de forma aleatoacuteria Os dados coletados seratildeo utilizados apenas NESTA pesquisa e os
resultados divulgados em eventos eou revistas cientiacuteficas
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria isto eacute a qualquer momento vocecirc poderaacute recusar-se a responder qualquer
pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua
relaccedilatildeo com o(s) pesquisador (a) ou com a instituiccedilatildeo que forneceu os seus dados como tambeacutem na que trabalha
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em responder as perguntas a serem realizadas sob a forma de
questionaacuterio eletrocircnico (internet) Sr(a) natildeo teraacute nenhum custo ou quaisquer compensaccedilotildees financeiras
A pesquisa apresenta riscos miacutenimos aos participantes podendo causar eventualmente danos emocionais
decorrentes da reflexatildeo a cerca do trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia caso o profissional tenha sido exposto
a uma situaccedilatildeo traumaacutetica relacionada ao processo de trabalho anterior agrave participaccedilatildeo na pesquisa O benefiacutecio
relacionado agrave sua participaccedilatildeo seraacute o de aumentar o conhecimento cientiacutefico para a aacuterea de enfermagem e da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Sr(a) poderaacute salvar e imprimir uma coacutepia deste termo onde consta o celulare-mail do pesquisador responsaacutevel
e demais membros da equipe podendo tirar as suas duacutevidas sobre o projeto e sua participaccedilatildeo agora ou a
qualquer momento Desde jaacute agradecemos
__________________________ _______________________________
Drordf Ana Inecircs Sousa Aline do Amaral Zils Costa
Orientadora Mestranda
Cel (21) 99889-4246 Cel (21) 98106-5065
e-mail anaineschicogmailcom e-mail alinezilsgmailcom
Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa EEANHESFAUFRJ ndash Tel (21) 2293 8148 ndash Ramal 228
E-mail cepeeanhesfagmailcom
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sauacutede Telefone (21) 3971-1463
E-mail cepsmsriorjgovbr cepsmsrjyahoocombr
ldquoO Comitecirc de Eacutetica eacute o setor responsaacutevel pela permissatildeo da pesquisa e avaliaccedilatildeo dos seus aspectos eacuteticos Caso vocecirc
tenha dificuldade em entrar em contato com o pesquisador responsaacutevel comunique-se com os Comitecircs de Eacutetica em
Pesquisa pelos telefones supracitadosrdquo
Declaro estar ciente do inteiro teor deste TERMO DE CONSENTIMENTO e estou de acordo em
participar do estudo proposto sabendo que dele poderei desistir a qualquer momento sem sofrer qualquer
puniccedilatildeo ou constrangimento Imprimirei ou salvarei uma coacutepia assinada deste formulaacuterio de consentimento _____________________ ____ de ___________________ de 2014
Participante da Pesquisa
Nome completo
90
ANEXO C - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP EEAN HESFA
91
92
93
ANEXO D - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP SMS RJ
94
95
3
ALINE DO AMARAL ZILS COSTA
AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NA
PERSPECTIVA DOS ENFERMEIROS DA ESTRATEacuteGIA SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA DO
MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIRO
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo da Escola de Enfermagem Anna Nery Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Federal do Rio de Janeiro vinculada ao Nuacutecleo de Pesquisa de Enfermagem e Sauacutede Coletiva como requisito para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Enfermagem
Aprovada em 27 de marccedilo de 2015 por
____________________________________ Profordf Dra Ana Inecircs Sousa (Presidente)
Doutora em Ciecircncias Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro
____________________________________ Prof Dr Luiz Felipe da Silva Pinto (1deg examinador)
Doutor em Ciecircncias Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio de Janeiro
_____________________________________ Profordf Dra Maria Helena do Nascimento Souza (2ordf Examinadora)
Doutora em Enfermagem Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro
____________________________________ Prof Dr Luiz Oscar Cardoso Ferreira (suplente)
Doutor em Medicina Faculdade de Medicina Universidade Federal de Pernambuco
______________________________________ Profordf Drordf Angela Maria Mendes Abreu (suplente)
Doutora em Enfermagem Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro
4
A Deus pelo focirclego de vida
Ao Jason pelo amor incondicional
Aos meus pais Ivo e Rosa por me ensinarem o
valor da educaccedilatildeo
Aos enfermeiros da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede pelo
companheirismo na luta cotidiana por uma Atenccedilatildeo
Primaacuteria de qualidade
5
Agradecimentos
A Deus pela sabedoria e forccedilas renovadas diariamente
Ao meu esposo Jason Costa por ter sido o meu porto seguro e acreditar em
mim sempre
Aos meus pais Ivo e Rosa Zils por me ensinarem que natildeo haacute nada mais
valioso que a educaccedilatildeo
Aos meus avoacutes Gerfried Zils e Maria Amaral que me deixaram durante a
jornada e natildeo puderam ver o sonho realizado mas que se orgulhariam muito
Agrave Carol Canedo pela compreensatildeo e incentivo pela amizade acima das
relaccedilotildees profissionais
Aos amigos e colegas de trabalho Rogeacuterio Bittencourt Jubemar Lima e Ana
Carolina Souza e toda a equipe da CAP 40 pelo apoio ao longo dessa jornada
Agrave Regina Ferreira minha meacutedica de famiacutelia pelo cuidado redobrado e
atenccedilatildeo incondicional
A todos os amigos de longe e de perto por compreenderem as minhas
ausecircncias
Agrave Maria Helena Barcelos minha colega amiga e companheira na jornada
acadecircmica e aos demais colegas de mestrado
Agrave Lisiane Hauser pelo apoio estatiacutestico
Agrave Profordf Drordf Ana Inecircs Sousa pela orientaccedilatildeo e conhecimento compartilhado
Ao Nuacutecleo de Pesquisa de Enfermagem e Sauacutede Coletiva e a Escola de
Enfermagem Anna Nery pelo conhecimento acadecircmico e de vida apreendidos
Agrave Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro em especial aos
Coordenadores das Aacutereas de Planejamento pela cordialidade e incentivo agrave
realizaccedilatildeo da pesquisa
A todos os enfermeiros que participaram por contribuir com o avanccedilo no
conhecimento em Enfermagem e Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Aos membros da banca efetivos e suplentes da banca examinadora Ana Inecircs
Sousa Luiz Felipe Pinto Maria Helena Nascimento Carlos Eduardo Aguilera
Acircngela Maria Mendes Abreu e Luiz Oscar Cardoso Ferreira pelo apoio e auxiacutelio na
construccedilatildeo deste estudo
6
Gente natildeo nasce pronta e vai se gastando
nasce natildeo pronta e vai se fazendo
Maacuterio Seacutergio Cortella
(Natildeo nascemos prontos - Provocaccedilotildees filosoacuteficas)
7
RESUMO
COSTA Aline do Amaral Zils Avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede na perspectiva dos enfermeiros da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2015 Relatoacuterio de pesquisa (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro 2015 A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) pode ser medida por meio de atributos ou seja caracteriacutesticas Os atributos essenciais da APS satildeo acesso de primeiro contato integralidade longitudinalidade e coordenaccedilatildeo sendo complementados pelos atributos derivados a orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria e a competecircncia cultural No Brasil o modelo de APS adotado eacute a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) O Rio de Janeiro eacute a capital brasileira com maior nuacutemero de Equipes de Sauacutede da Famiacutelia implantadas nos uacuteltimos 6 anos No ano de 2008 havia pouco mais de 3 de cobertura de Sauacutede da Famiacutelia e em 2015 a cobertura alcanccedila 4692 da populaccedilatildeo com 876 equipes implantadas Considerando o cenaacuterio de expansatildeo da APS no Rio de Janeiro e a atuaccedilatildeo do Enfermeiro na equipe de sauacutede da famiacutelia fez-se necessaacuterio avaliar a qualidade da atenccedilatildeo ofertada agrave populaccedilatildeo Tratou-se de uma pesquisa epidemioloacutegica transversal analiacutetica e teve como objetivos Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Cidade do Rio de Janeiro por regiatildeo de sauacutede e Identificar a associaccedilatildeo da qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros Foi realizada por meio da aplicaccedilatildeo do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (PCATool) aos enfermeiros resultando num escore geral de APS de 785 indicando forte orientaccedilatildeo e presenccedila dos atributos da APS nos serviccedilos de sauacutede avaliados Sobre o perfil dos enfermeiros o tempo de atuaccedilatildeo na ESF foi a variaacutevel que influenciou na avaliaccedilatildeo da qualidade da atenccedilatildeo
Descritores Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Avaliaccedilatildeo de Serviccedilos de Sauacutede Qualidade da Assistecircncia agrave Sauacutede Sauacutede da Famiacutelia Enfermagem
8
ABSTRACT
COSTA Aline do Amaral Zils Primary Health Care Quality assessment from the perspective of nurses from the Health Strategy of the municipality of Rio de Janeiro Family Rio de Janeiro 2015 Relatoacuterio de pesquisa (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro 2015 The Primary Health Care can be measured by means of attributes ie characteristics The essential attributes of Primary Health Care are Access to First Contact completeness longitudinality and coordination being complemented by derived attributes family and community orientation and cultural competence In Brazil the APS model adopted is the Family Health Strategy The Rio de Janeiro is the Brazilian capital with the highest number of Family Health Teams deployed in the last 6 years In 2008 there were just over 3 of family health coverage and in 2015 the coverage reaches 4692 of the population with 876 teams implemented Considering the APS expansion scenario in Rio de Janeiro and the role of the nurse in the family health team it was necessary to evaluate the quality of care offered to the population This was an analytical cross and epidemiological research aimed to evaluate the quality of primary health care from the experience of nurses working in the Family Health teams of the City of Rio de Janeiro Measure the presence and extent of the Health Primary attributes in Primary Care Health Services of the City of Rio de Janeiro by health region and identify the APS quality of association in relation to the profile of nurses Was performed by applying the Primary Care Assessment Tool (PCATool) to nurses resulting in an overall score of Primary Health Care of 785 indicating strong guidance and presence of Primary Health Care attributes in health services evaluated Profile of nurses the playing time in the Family Health Strategy was the variable that influenced the assessment of quality of care Keywords Primary Health Care Health Services Evaluation Quality of Health Care
Family Health Nursing
9
RESUMEN
COSTA Aline do Amaral Zils Atencioacuten Primaria de Salud Evaluacioacuten de la calidad desde la perspectiva de las enfermeras de la Estrategia de Salud del municipio de Familia de Riacuteo de Janeiro Rio de Janeiro 2015 Relatoacuterio de pesquisa (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro 2015 La Atencioacuten Primaria de Salud se puede medir por medio de atributos caracteriacutesticas decir Los atributos esenciales de la atencioacuten primaria de salud son Acceso al Primer Contacto la integridad la longitudinalidad y la coordinacioacuten que se complementa con atributos derivados orientacioacuten familiar y comunitaria y la competencia cultural En Brasil el modelo APS adoptada es la Estrategia de Salud de la Familia El Riacuteo de Janeiro es la capital brasilentildea con el mayor nuacutemero de equipos de salud familiar desplegado en los uacuteltimos 6 antildeos En 2008 habiacutea poco maacutes de 3 de la cobertura de salud de la familia y en el 2015 la cobertura alcanza 4692 de la poblacioacuten con 876 equipos implementados Teniendo en cuenta el escenario de expansioacuten APS en Riacuteo de Janeiro y el papel de la enfermera en el equipo de salud de la familia era necesario evaluar la calidad de la atencioacuten que se ofrece a la poblacioacuten Esta era una cruz de anaacutelisis e investigacioacuten epidemioloacutegica tuvo como objetivo evaluar la calidad de la atencioacuten primaria de la salud a partir de la experiencia de las enfermeras que trabajan en los equipos de Salud Familiar de la Ciudad de Riacuteo de Janeiro Medir la presencia y extensioacuten de la Primaria de Salud atributos en Atencioacuten Primaria de Salud de Servicios de la Ciudad de Riacuteo de Janeiro por regioacuten sanitaria e identificar la calidad de APS de asociacioacuten en relacioacuten con el perfil de las enfermeras Se realizoacute mediante la aplicacioacuten de la Herramienta de Evaluacioacuten de la Atencioacuten Primaria (PCATool) a las enfermeras que resulta en una puntuacioacuten total de Atencioacuten Primaria de Salud de 785 indican una orientacioacuten fuerte y presencia de la Atencioacuten Primaria de Salud atributos en los servicios de salud evaluados Perfil de las enfermeras el tiempo de juego en la Estrategia Salud de la Familia fue la variable que influyoacute en la evaluacioacuten de la calidad de la atencioacuten Descriptores Atencioacuten Primaria de Salud Evaluacioacuten de Servicios de Salud
Calidad de la Atencioacuten de Salud Salud de la Familia Enfermeriacutea
10
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES E GRAacuteFICOS
Ilustraccedilatildeo 1 - Onde ser atendido instrumento de busca de unidades de referecircncia
Rio de Janeiro 2015
Ilustraccedilatildeo 2 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de
Planejamento Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 3 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de
Planejamento com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de
Sauacutede Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 4 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com os territoacuterio com cobertura
da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 5 - Diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
11
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Eixos estrateacutegicos da SUBPAV 2009 a 2016 SMS Rio de Janeiro
Quadro 2 ndash Cronograma de divulgaccedilatildeo da pesquisa por AP
Quadro 3 ndash Emails enviados aos profissionais data assunto e observaccedilotildees
12
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de Cobertura populacional pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
entre dez capitais brasileiras em 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 e 2012
Tabela 2 - Populaccedilatildeo Residente e Estimada - Aacutereas de Planejamento do Municiacutepio
do Rio de Janeiro (20102013)
Tabela 3 - Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria do Rio de Janeiro por Tipo de Unidade e
Aacuterea de Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Tabela 4 - Cobertura da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e Sauacutede Bucal por Aacuterea de
Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Tabela 5 ndash Populaccedilatildeo estimada e nuacutemero de pessoas cadastradas por Aacuterea de
Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e percentual de participaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao universo
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e por regiatildeo de agrupamento dos
enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro
2014
Tabela 8 - Caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 9 - Medidas descritivas dos escores (0 - 10) dos Atributos da Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede por Regiatildeo Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 10 - Anaacutelise bivariada das variaacuteveis independentes em relaccedilatildeo ao Baixo ou
Alto Escore Geral de APS municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 11 - Medida descritiva dos Escores de APS (0 -10) por categoria
profissional municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
13
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS - Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
AP - Aacuterea de Planejamento
APS - Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BDENF - Base de Dados de Enfermagem
BVS - Biblioteca Virtual em Sauacutede
CAPS - Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial
CF - Cliacutenica da Famiacutelia
CMR - Centro Municipal de Reabilitaccedilatildeo
CMS - Centro Municipal de Sauacutede
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
CNS - Conselho Nacional de Sauacutede
DATASUS - Departamento de Informaacutetica do SUS
DECS - Descritores em Ciecircncias da Sauacutede
ESF - Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IPP - Instituto Pereira Passos
LILACS - Literatura Latino Americana e do Caribe de Informaccedilatildeo em Ciecircncias de
Sauacutede
MEDLINE - Sistema Online de Busca e Anaacutelise de Literatura Meacutedica
NUSAT - Nuacutecleo de Sauacutede do trabalhador
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
OSS - Organizaccedilatildeo Social em Sauacutede
OTICS - Observatoacuterios de Tecnologia de Informaccedilatildeo e Comunicaccedilatildeo em Sistemas e
Serviccedilos de Sauacutede
PADI - Programa de Atenccedilatildeo Domiciliar ao Idoso
PACS - Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PCATool - Primary Care Assessment Tool (Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Primaacuteria)
PEP - Prontuaacuterio Eletrocircnico do Paciente
PIBIC - Programa Institucional de Bolsas de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
14
PNAB - Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PROESF - Projeto de Expansatildeo e Consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia
PSF - Programa Sauacutede da Famiacutelia
SCIELO - Scientific Electronic Library Online
SCNES - Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede
SISREG - Sistema de Regulaccedilatildeo
SUBPAV - Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da Sauacutede
SUS - Sistema Uacutenico de Sauacutede
SMS - Secretaria Municipal de Sauacutede
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
URSS - Uniatildeo das Repuacuteblicas Socialistas Sovieacuteticas
UBS - Unidade Baacutesica de Sauacutede
UPA - Unidade de Pronto Atendimento
15
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 16
11 TEMA 17
12 PROBLEMATIZACcedilAtildeO 18
13 OBJETIVOS 20
131 Objetivo Geral 20
132 Objetivos Especiacuteficos 20
14 CONTRIBUICcedilOtildeES 20
2 BASES CONCEITUAIS 22
21 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 22
22 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO BRASILEIRO 25 23 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO DO MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIRO 29
24 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE 39
3 METODOLOGIA 45
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA 45
32 LOCAL DO ESTUDO 45
33 PERIacuteODO DE REALIZACcedilAtildeO 45
34 POPULACcedilAtildeO 45
35 COLETA DE DADOS 48
36 ANAacuteLISE DOS DADOS 52
37 ASPECTOS EacuteTICOS 54
4 RESULTADOS 55
41 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS PARTICIPANTES 56
42 ESCORES DE ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 58
5 DISCUSSAtildeO 61
51 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA 61
52 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 63
53 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO 67
6 CONCLUSOtildeES 70
REFEREcircNCIAS 72 APEcircNDICE 1 - TELA INICIAL DO BLOG APEcircNDICE 2 - CARTAZ DE DIVULGACcedilAtildeO DO ESTUDO APEcircNDICE 3 - CARTAZ DE ORIENTACcedilOtildeES SOBRE A COLETA DE DADOS ANEXO A - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
78 79 80 81
ANEXO B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 89
ANEXO C - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP EEAN HESFA 90
ANEXO D - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP SMS RJ 93
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) foi definida por Starfield (2001) como um
aspecto do sistema de sauacutede sendo um serviccedilo que assegura um cuidado
personalizado ao longo do tempo para uma populaccedilatildeo definida facilmente acessiacutevel
quando eacute necessaacuterio atendimento onde o cuidado de todas as condiccedilotildees eacute
realizado agrave exceccedilatildeo das condiccedilotildees raras e que coordena todo o cuidado recebido
pelos indiviacuteduos integrando a atenccedilatildeo agrave sauacutede
A APS pode ser mensurada por meio da presenccedila e extensatildeo de seus
atributos essenciais sendo eles o acesso de primeiro contato a longitudinalidade a
integralidade e a coordenaccedilatildeo do cuidado e atributos derivados a orientaccedilatildeo
familiar e comunitaacuteria e a competecircncia cultural Diversas pesquisas tecircm relacionado
a maior extensatildeo destes atributos com maior qualidade efetividade e equidade do
cuidado agrave sauacutede (GONCcedilALVES et al 2013)
No Brasil o modelo de APS adotado na Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PNAB) desde o ano de 2006 eacute a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) que visa a
reorientaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a partir da Atenccedilatildeo Primaacuteria
(BRASIL 2011)
No municiacutepio do Rio de Janeiro apoacutes o ano de 2009 houve grande expansatildeo
na oferta de serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria por meio da implantaccedilatildeo de Equipes de
Sauacutede da Famiacutelia Em marccedilo de 2008 a cidade do Rio de Janeiro contava com 67
equipes o que representava 33 da populaccedilatildeo cadastrada pela ESF
Transcorridos 7 anos em janeiro de 2015 o nuacutemero de Equipes de Sauacutede da
Famiacutelia atinge 876 garantindo 4692 de cobertura da ESF agrave populaccedilatildeo carioca
(BRASIL 2015)
O investimento tanto teacutecnico quanto em estrutura na expansatildeo da ESF tem
sido chamado de Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria por ser o Rio de Janeiro a capital
brasileira com a maior ampliaccedilatildeo absoluta de equipes de Sauacutede da Famiacutelia em um
restrito espaccedilo de tempo ou seja 640 equipes implantadas em 3 anos (HARZHEIM
LIMA HAUSER 2013)
17
A equipe de Sauacutede da Famiacutelia possui caraacuteter multidisciplinar sendo composta
pelos profissionais enfermeiro meacutedico teacutecnico de enfermagem e agente comunitaacuterio
de sauacutede Eacute complementada pela Equipe de Sauacutede Bucal que eacute composta pelo
cirurgiatildeo dentista teacutecnico e auxiliar de sauacutede bucal (BRASIL 2011)
O enfermeiro atua na ESF prestando cuidado integral no sentido de assistir
e coordenar as praacuteticas de cuidado e de promover e proteger a sauacutede dos
indiviacuteduos famiacutelias e comunidades Evidecircncias internacionais acenam para a
importacircncia do papel desse profissional na sauacutede coletiva tanto no espaccedilo
domiciliar quanto no espaccedilo comunitaacuterio A enfermagem atua de forma criativa e
autocircnoma nos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente na APS
(BACKES et al 2012)
11 TEMA
Este estudo tem como tema a avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria na
perspectiva dos enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade
do Rio de Janeiro segundo o referencial teoacuterico de qualidade de Avedis
Donabedian1
A aproximaccedilatildeo da pesquisadora com o tema se deu durante a graduaccedilatildeo em
enfermagem e na sua trajetoacuteria profissional Na graduaccedilatildeo pela Universidade
Federal do Rio Grande do Sul participou como bolsista de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
PIBICCNPq no projeto de pesquisa intitulado Avaliaccedilatildeo da qualidade do processo
de atenccedilatildeo e da sua efetividade sobre a sauacutede do adulto no Programa Sauacutede da
Famiacutelia e em modelos alternativos na rede de atenccedilatildeo primaacuteria do municiacutepio de
Porto Alegre A pesquisa validou duas versotildees (usuaacuterios adultos do sistema de
sauacutede e profissionais) do instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (Primary
Care Assesment Tool - PCATool) para o Brasil Participou da etapa de coleta dos
1 DONABEDIAN A Evaluating the Quality of Medical Care Milbank Mem Fund Q 44166 Part 2 1966
18
dados e anaacutelise dos resultados apresentando trabalhos em congressos e
contribuindo na redaccedilatildeo de dois artigos cientiacuteficos publicados pela Revista Brasileira
de Medicina de Famiacutelia e Comunidade O primeiro artigo abordou a satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios da rede de APS de Porto Alegre (ZILS etal 2009) e o segundo artigo
abordou a relaccedilatildeo entre a qualidade da APS e o adequado controle glicecircmico dos
usuaacuterios com diabetes mellitus da rede de APS de Porto Alegre (GONCcedilALVES et
al 2013)
No ano de 2010 iniciou suas atividades profissionais atuando como
enfermeira da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia na zona norte da cidade do Rio de
Janeiro Posteriormente em 2011 assumiu a gerecircncia de um Centro Municipal de
Sauacutede com duas equipes de Sauacutede da Famiacutelia tambeacutem na zona norte A partir de
marccedilo de 2013 a pesquisadora atuou como assessora teacutecnica em Sistemas de
Informaccedilatildeo na Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da
Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro trabalhando no acompanhamento
da captaccedilatildeo de dados pelo prontuaacuterio eletrocircnico e na geraccedilatildeo e anaacutelise das
informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Primaacuteria exportadas ao Ministeacuterio da Sauacutede Atualmente
trabalha na assessoria teacutecnica da Coordenadoria Geral de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Aacuterea
de Planejamento 40 na zona oeste do municiacutepio do Rio de Janeiro atuando no
acompanhamento dos indicadores de sauacutede do territoacuterio
12 PROBLEMATIZACcedilAtildeO
Ateacute o ano de 2008 a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede do Rio de Janeiro era
fortemente orientada aos cuidados hospitalares e com pequena oferta de serviccedilos
de Atenccedilatildeo Primaacuteria Contudo a partir 2009 considerando a influecircncia do ex-ministro
da Sauacutede Joseacute Gomes Temporatildeo e as visitas realizadas pelo prefeito Eduardo Paes
agraves cidades sedes de jogos oliacutempicos (Londres Montreal Barcelona) onde a APS
coordena o sistema de sauacutede foi iniciado um projeto de expansatildeo da APS com a
implantaccedilatildeo de unidades de sauacutede denominadas Cliacutenica da Famiacutelia (CF)
(HARZHEIM LIMA HAUSER 2013)
19
A respeito da viabilizaccedilatildeo do projeto das Cliacutenicas da Famiacutelia Harzheim Lima
e Hauser (2013 p49) relatam que
O primeiro ano da nova gestatildeo 2009 foi de estruturaccedilatildeo da mudanccedila com detalhamento do projeto das Cliacutenicas da Famiacutelia inclusive o projeto arquitetocircnico composiccedilatildeo da equipe de gestatildeo e alteraccedilotildees legais que permitissem a contrataccedilatildeo de Organizaccedilotildees Sociais (OS) para maior agilidade administrativa e melhor execuccedilatildeo financeira incluindo compra de materiais e contrataccedilatildeo de profissionais Mas essa contrataccedilatildeo de OS via processo licitatoacuterio natildeo significa per se privatizaccedilatildeo visto que a gestatildeo da
APS continua a cargo da SMS-RJ
A primeira Cliacutenica da Famiacutelia foi inaugurada em 14 de novembro de 2009 a
CF Oliacutempia Esteves no bairro de Padre Miguel na Aacuterea de Planejamento 51 Ateacute o
final da gestatildeo em 2012 foram construiacutedas e inauguradas 71 Cliacutenicas da Famiacutelia e
40 Centros Municipais de Sauacutede reformados e com equipes de sauacutede da famiacutelia
implantadas Verifica-se na Reforma da APS no Rio de Janeiro a combinaccedilatildeo
indicada pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS 1978) que eacute um agir com
vontade poliacutetica mobilizaccedilatildeo de recursos financeiros e disposiccedilatildeo teacutecnica para
responder agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Com o aumento perceptiacutevel na oferta de serviccedilos de APS torna-se necessaacuterio
avaliar a qualidade do cuidado prestado Acioli (2011) destaca que a qualidade dos
serviccedilos de sauacutede eacute um dos desafios do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Eacute
importante expandir o acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede mas tambeacutem se
deve trabalhar pela qualificaccedilatildeo destes disponibilizando serviccedilos efetivos no
enfrentamento das condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo
20
13 OBJETIVOS
131 Objetivo Geral
Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos
enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de
Janeiro
132 Objetivos Especiacuteficos
Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Cidade do Rio de Janeiro por regiatildeo
de sauacutede e
Identificar a associaccedilatildeo da qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos
enfermeiros
14 CONTRIBUICcedilOtildeES
A avaliaccedilatildeo da qualidade da APS no Rio de Janeiro traraacute contribuiccedilotildees para a
gestatildeo municipal no sentido de avaliar a poliacutetica de sauacutede em vigecircncia no municiacutepio
e que corrobora para a consolidaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
Utilizando os profissionais enfermeiros atuantes na ESF como universo de estudo
possibilitaraacute a discussatildeo sobre o perfil desses profissionais e a qualidade do cuidado
ofertado contribuindo para o fortalecimento da atuaccedilatildeo do enfermeiro na Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede
21
A pesquisa torna-se relevante por pautar um tema da Agenda de Prioridades
de Pesquisa do Ministeacuterio da Sauacutede e por contribuir com os estudos da Linha de
Pesquisa de Enfermagem e Sauacutede Coletiva do Departamento de Sauacutede Puacuteblica da
Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro
22
2 BASES CONCEITUAIS
21 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
Em 1920 o Ministeacuterio da Sauacutede do Reino Unido elaborou o relatoacuterio Dawson
que eacute considerado um dos primeiros documentos a utilizar o conceito de Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede em uma perspectiva de organizaccedilatildeo regionalizada e hierarquizada
de serviccedilos de sauacutede por niacutevel de complexidade e sob uma base geograacutefica
definida As concepccedilotildees desse documento influenciaram a criaccedilatildeo do sistema
nacional de sauacutede britacircnico em 1948 que por sua vez passou a orientar a
reorganizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede em vaacuterios paiacuteses do mundo (LAVRAS 2011)
Na deacutecada de 1970 outro documento ganhou relevacircncia na Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede o relatoacuterio Lalonde do Ministeacuterio da Sauacutede Canadense que utilizava
estudos epidemioloacutegicos especialmente entre a relaccedilatildeo da sauacutede com as condiccedilotildees
de vida em particular o saneamento ambiental e a nutriccedilatildeo O relatoacuterio discutia
Uma nova perspectiva para a sauacutede dos Canadenses e mostrava a importacircncia da
prevenccedilatildeo das doenccedilas e da promoccedilatildeo de boa sauacutede para a populaccedilatildeo Destacava
tambeacutem a organizaccedilatildeo de um sistema de sauacutede adequado assumindo
responsabilidade governamental (GIOVANELA et al 2008)
Ainda na deacutecada de 1970 a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede2 durante a
Conferecircncia Mundial de Cuidados Primaacuterios agrave Sauacutede realizada em Alma Ata (Antiga
URSS) conceituou a APS como (OMS 1978 p2)
Cuidados essenciais de sauacutede baseados em meacutetodos e tecnologias praacuteticas cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitaacuteveis colocados ao alcance universal de indiviacuteduos e famiacutelias representando o primeiro niacutevel de contato dos indiviacuteduos da famiacutelia e da comunidade com o sistema nacional de sauacutede pelo qual os cuidados satildeo levados o mais proximamente possiacutevel aos lugares onde as pessoas vivem e trabalham e constituindo o primeiro elemento de um continuado processo de assistecircncia agrave sauacutede
2 DECLARACcedilAtildeO DE ALMA-ATA CONFEREcircNCIA INTERNACIONAL SOBRE CUIDADOS PRIMAacuteRIOS DE SAUacuteDE Alma-Ata
URSS 6-12 de setembro de 1978
23
Atualmente uma das definiccedilotildees operacionais consideradas pelos
pesquisadores eacute aquela sistematizada pela pesquisadora norte americana Barbara
Starfield A partir desta definiccedilatildeo podem-se conceituar os quatro atributos
essenciais dos serviccedilos de APS sendo (STARFIELD 2002)
- Acesso de primeiro contato do indiviacuteduo com o sistema de sauacutede
acessibilidade e utilizaccedilatildeo do serviccedilo de sauacutede como fonte de cuidado a cada novo
problema ou novo episoacutedio de um mesmo problema de sauacutede com exceccedilatildeo das
verdadeiras emergecircncias e urgecircncias meacutedicas
- Longitudinalidade existecircncia de uma fonte continuada de atenccedilatildeo assim
como sua utilizaccedilatildeo ao longo do tempo A relaccedilatildeo entre a populaccedilatildeo e sua fonte de
atenccedilatildeo deve se refletir em uma relaccedilatildeo interpessoal intensa que expresse a
confianccedila muacutetua entre os usuaacuterios e os profissionais de sauacutede
- Integralidade leque de serviccedilos disponiacuteveis e prestados pelo serviccedilo de
atenccedilatildeo primaacuteria Accedilotildees que o serviccedilo de sauacutede deve oferecer para que os usuaacuterios
recebam atenccedilatildeo integral tanto do ponto de vista do caraacuteter biopsicossocial do
processo sauacutede-doenccedila como accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura e reabilitaccedilatildeo
adequadas ao contexto da APS mesmo que algumas accedilotildees natildeo possam ser
oferecidas dentro das unidades de APS Incluem os encaminhamentos para
especialidades meacutedicas focais hospitais entre outros
- Coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo pressupotildee alguma forma de continuidade seja
por parte do atendimento pelo mesmo profissional seja por meio de prontuaacuterios
meacutedicos ou ambos aleacutem do reconhecimento de problemas abordados em outros
serviccedilos e a integraccedilatildeo deste cuidado no cuidado global do paciente O provedor de
atenccedilatildeo primaacuteria deve ser capaz de integrar todo cuidado que o paciente recebe
atraveacutes da coordenaccedilatildeo entre os serviccedilos
As trecircs outras caracteriacutesticas chamadas atributos derivados satildeo
(STARFIELD 2002)
- Atenccedilatildeo agrave sauacutede centrada na famiacutelia (orientaccedilatildeo familiar) na avaliaccedilatildeo
das necessidades individuais para a atenccedilatildeo integral deve-se considerar o contexto
24
familiar e seu potencial de cuidado e tambeacutem de ameaccedila agrave sauacutede incluindo o uso
de ferramentas de abordagem familiar
- Orientaccedilatildeo comunitaacuteria reconhecimento por parte do serviccedilo de sauacutede
das necessidades em sauacutede da comunidade atraveacutes de dados epidemioloacutegicos e do
contato direto com a comunidade sua relaccedilatildeo com ela assim como o planejamento
e a avaliaccedilatildeo conjunta dos serviccedilos
- Competecircncia cultural adaptaccedilatildeo do provedor (equipe e profissionais de
sauacutede) agraves caracteriacutesticas culturais especiais da populaccedilatildeo para facilitar a relaccedilatildeo e a
comunicaccedilatildeo com a mesma
Segundo Gonccedilalves et al (2013) ao apresentar os atributos essenciais um
serviccedilo de sauacutede pode ser considerado provedor de atenccedilatildeo primaacuteria sendo maior
sua orientaccedilatildeo se estiverem presentes tambeacutem os atributos derivados
Existe um consenso consideraacutevel especialmente entre as organizaccedilotildees
internacionais e acadecircmicas de que um sistema forte de atenccedilatildeo primaacuteria eacute o ponto
de apoio da prestaccedilatildeo de atenccedilatildeo em sauacutede eficaz e resolutivo (SALTMAN RICO
BOERMA 2010)
Para Starfield (2002) todo o sistema de serviccedilos de sauacutede possui duas
metas principais A primeira eacute otimizar a sauacutede da populaccedilatildeo por meio do emprego
do estado mais avanccedilado do conhecimento sobre a causa das enfermidades
manejo das doenccedilas e maximizaccedilatildeo da sauacutede A segunda meta eacute minimizar as
disparidades entre subgrupos populacionais de modo que determinados grupos natildeo
estejam em desvantagem sistemaacutetica em relaccedilatildeo ao seu acesso aos serviccedilos de
sauacutede e ao alcance de um oacutetimo niacutevel de sauacutede
25
22 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO BRASILEIRO
No Brasil algumas experiecircncias de APS foram instituiacutedas de forma incipiente
desde o iniacutecio do seacuteculo XX como os centros de sauacutede em 1924 que apesar de
manterem a divisatildeo entre accedilotildees curativas e preventivas organizavam-se a partir de
uma base populacional e trabalhavam com educaccedilatildeo sanitaacuteria A partir da deacutecada
de 1940 foi criado o Serviccedilo Especial de Sauacutede Puacuteblica (Sesp) que realizou accedilotildees
curativas e preventivas ainda que restritas agraves doenccedilas infecciosas e carenciais o
que se manteve ateacute a deacutecada de 1970 com accedilotildees de baixa resolutividade sem
capacidade para fornecer uma atenccedilatildeo integral agrave populaccedilatildeo (FIOCRUZ 2009)
A partir da deacutecada de 1970 o Movimento da Reforma Sanitaacuteria brasileira
ganha forccedila com a participaccedilatildeo de profissionais da sauacutede e movimentos sociais
buscou a modificaccedilatildeo do enfoque assistencial procurando ampliar a rede de serviccedilos
na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Em 1986 ocorreu a VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede um marco para as poliacuteticas de sauacutede do paiacutes na qual foram lanccediladas as
bases doutrinaacuterias do SUS como o acesso integral e universal a sauacutede para todos
os brasileiros (JUNIOR et al 2011)
Em 1988 o SUS foi criado a partir da Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do
Brasil na seccedilatildeo II os Artigos 196 a 200 tratam DA SAUacuteDE O Art 198 define que
as accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede devem integrar uma rede regionalizada e
hierarquizada organizados de acordo com as diretrizes I - descentralizaccedilatildeo com
direccedilatildeo uacutenica em cada esfera de governo II - atendimento integral com prioridade
para as atividades preventivas sem prejuiacutezo dos serviccedilos assistenciais III -
participaccedilatildeo da comunidade (BRASIL 1988)
A definiccedilatildeo e organizaccedilatildeo do SUS ocorreu em 1990 com a publicaccedilatildeo das
Leis Orgacircnicas da Sauacutede A Lei nordm 808090 disciplina a descentralizaccedilatildeo poliacutetico
administrativa do SUS e a Lei nordm 814290 institui a participaccedilatildeo da comunidade e as
transferecircncias intergovernamentais de recursos financeiros (BRASIL 1990ab)
26
No ano de 1991 nos estados do nordeste brasileiro foi criado o Programa de
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) quando foi iniciado o processo de
descentralizaccedilatildeo dos recursos no acircmbito do SUS As accedilotildees do PACS eram
desenvolvidas pelo trabalho dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) e
enfermeiro com o cadastramento da populaccedilatildeo e atenccedilatildeo aos grupos prioritaacuterios
para a prevenccedilatildeo de doenccedilas e promoccedilatildeo da sauacutede (BRASIL 2001)
Em 1994 com uma avaliaccedilatildeo positiva do PACS foi proposto pelo Ministeacuterio
da Sauacutede o Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) O PSF foi inspirado em
experiecircncias de prevenccedilatildeo de doenccedilas por meio de informaccedilotildees e orientaccedilotildees sobre
cuidados de sauacutede Sua meta era contribuir para a reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos
municipais de sauacutede e na integraccedilatildeo das accedilotildees entre os profissionais com efetivo
viacutenculo entre a populaccedilatildeo e a unidade de sauacutede (LAVRAS 2011)
O Ministeacuterio da Sauacutede adotou em 2003 o Projeto de Expansatildeo e
Consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia (Proesf) O Proesf teve como objetivo apoiar por
meio da transferecircncia de recursos financeiros fundo-a-fundo a expansatildeo da
cobertura consolidaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia nos municiacutepios
brasileiros com populaccedilatildeo acima de 100 mil habitantes (FACHINI et al 2006)
No ano de 2006 o Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede
publica a Portaria nordm 6482006 a Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB) que
transforma o Programa Sauacutede da Famiacutelia em estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo do
SUS a partir da Atenccedilatildeo Baacutesica O PSF passa entatildeo a se chamar Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia (ESF)
Na Tabela 1 eacute apresentada a evoluccedilatildeo da proporccedilatildeo de cobertura
populacional pela Sauacutede da Famiacutelia entre dez capitais brasileiras sendo possiacutevel
verificar a influecircncia do Proesf e PNAB no incentivo agrave implantaccedilatildeo de ESF nos
municiacutepios
27
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de Cobertura populacional pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia entre dez capitais
brasileiras em 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 e 2012
Capital
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
BA ndash Salvador 0 165 278 1093 1484 1017 1749 1332
CE ndash Fortaleza 0 1595 1596 1422 3399 3055 3553 3302
DF ndash Brasiacutelia 5091 1051 658 599 355 564 1587 1758
MG - Belo Horizonte 0 0 5834 6658 7277 7145 709 726
PE ndash Recife 61 676 3073 4745 4758 5283 517 5287
PR ndash Curitiba 1342 159 2427 225 2885 326 3168 3617
RJ - Rio de Janeiro 0 136 135 329 668 72 1483 3984
RS - Porto Alegre 771 761 1407 1534 2173 2227 2282 3149
SC ndash Florianoacutepolis 752 3549 4112 4487 6782 7722 8453 9043
SP - Satildeo Paulo 0 55 1666 20 2497 2662 2926 3317
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2013
A PNAB foi novamente publicada apoacutes reformulaccedilatildeo na Portaria GMMS nordm
2488 de 2011 estabelecendo as diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica Trata dos princiacutepios e diretrizes da Atenccedilatildeo Baacutesica das funccedilotildees
responsabilidades de cada esfera de governo infraestrutura e funcionamento das
unidades de sauacutede Aborda tambeacutem as caracteriacutesticas do processo de trabalho
atribuiccedilotildees dos membros da equipe e especificidades das equipes (Sauacutede da
Famiacutelia Programa de Agentes Comunitaacuterios Consultoacuterio na Rua Populaccedilatildeo
Ribeirinha Unidades Fluviais Nuacutecleo de Apoio ao Sauacutede da Famiacutelia e Programa
Sauacutede na Escola) (BRASIL 2011)
A respeito das atribuiccedilotildees dos profissionais cabe destacar as atribuiccedilotildees
comuns a todos os membros da equipe multiprofissional territorializaccedilatildeo
mapeamento cadastramento familiar cuidados agrave sauacutede no contexto domiciliar
atenccedilatildeo integral acolhimento busca ativa coordenaccedilatildeo do cuidado realizaccedilatildeo de
reuniatildeo de equipe com planejamento e avaliaccedilatildeo alimentaccedilatildeo do sistema de
informaccedilatildeo trabalho interdisciplinar desenvolvimento de accedilotildees educativas
28
educaccedilatildeo permanente promover o controle social e intersetorialidade (BRASIL
2011)
A Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica igualmente aborda as atribuiccedilotildees
especiacuteficas de cada profissional A respeito das atribuiccedilotildees especiacuteficas do
enfermeiro apresenta (BRASIL 2011 p46)
I - Realizar atenccedilatildeo agrave sauacutede aos indiviacuteduos e famiacutelias cadastradas nas equipes e quando indicado ou necessaacuterio no domiciacutelio eou nos demais espaccedilos comunitaacuterios (escolas associaccedilotildees etc) em todas as fases do desenvolvimento humano infacircncia adolescecircncia idade adulta e terceira idade II - Realizar consulta de enfermagem procedimentos atividades em grupo e conforme protocolos ou outras normativas teacutecnicas estabelecidas pelo gestor federal estadual municipal ou do Distrito Federal observadas as disposiccedilotildees legais da profissatildeo solicitar exames complementares prescrever medicaccedilotildees e encaminhar quando necessaacuterio usuaacuterios a outros serviccedilos III - Realizar atividades programadas e de atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea IV - Planejar gerenciar e avaliar as accedilotildees desenvolvidas pelos ACS em conjunto com os outros membros da equipe V - Contribuir participar e realizar atividades de educaccedilatildeo permanente da equipe de enfermagem e outros membros da equipe e VI - Participar do gerenciamento dos insumos necessaacuterios para o adequado funcionamento da UBS
Na perspectiva das atribuiccedilotildees os enfermeiros satildeo vistos como facilitadores
da participaccedilatildeo social no sistema de sauacutede e como provedores de cuidados cliacutenicos
de qualidade exercendo praacuteticas que promovem o direito agrave sauacutede e em consonacircncia
com as poliacuteticas de atenccedilatildeo baacutesica (BRASIL 2012a)
Junior et al (2011) destaca que as competecircncias do enfermeiro na Sauacutede da
Famiacutelia contemplam as atividades de planejamento gerenciamento coordenaccedilatildeo
execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo As accedilotildees gerenciais devem ser integradas com o trabalho da
equipe resultando em transformaccedilotildees em prol da qualidade do cuidado integral e da
promoccedilatildeo da sauacutede da populaccedilatildeo assistida O enfermeiro deve estar sempre em
busca de uma assistecircncia qualificada e de um ambiente de trabalho adequado O
trabalho na ESF exige principalmente do enfermeiro uma lideranccedila capaz de
articular estrateacutegias institucionais com enfoque na promoccedilatildeo da sauacutede e efetivaccedilatildeo
dos princiacutepios do SUS
29
Para Backes et al (2012) o enfermeiro assume um papel cada vez mais
decisivo e proacute ativo no que se refere agrave identificaccedilatildeo das necessidades de cuidado da
populaccedilatildeo bem como na promoccedilatildeo e proteccedilatildeo da sauacutede dos indiviacuteduos em suas
diferentes dimensotildees O cuidado de enfermagem eacute portanto um componente
fundamental na atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
23 A ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO DO MUNICIacutePIO DO RIO DE
JANEIRO
A construccedilatildeo do sistema de sauacutede da Cidade do Rio de Janeiro estaacute
diretamente ligada agrave histoacuteria das poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede do Brasil por ter sido
capital do Brasil de 1763 a 1960 Portanto a cidade foi palco dos grandes marcos da
sauacutede como a criaccedilatildeo da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz em 1900 a inauguraccedilatildeo do
primeiro grande Centro Municipal de Sauacutede em 1924 a construccedilatildeo dos grande
hospitais das Caixas de Pensotildees e o desenvolvimento de uma grande oferta de
serviccedilos privados (FIOCRUZ 2009)
Segundo o Sistema Nacional de Cadastros de Estabelecimentos de Sauacutede
(SCNES) 59 Centros Municipais de Sauacutede foram inaugurados entre as deacutecadas de
1930 e 1980 sendo os serviccedilos responsaacuteveis pela atenccedilatildeo baacutesica De acordo com
Campos (2007) tais serviccedilos eram incipientes na integralidade da atenccedilatildeo com o
foco na oferta de serviccedilos de imunizaccedilatildeo vigilacircncia agrave doenccedilas infecto contagiosas e
atendimento materno infantil
Com o surgimento do PACS na deacutecada de 1990 na regiatildeo nordeste e
posterior criaccedilatildeo do PSF em 1994 algumas equipes foram implantadas no Rio de
Janeiro especialmente em regiotildees de maior vulnerabilidade social como no
Complexo da Mareacute e nas favelas da Tijuca na zona norte Mesmo em 2003 com a
adoccedilatildeo do Proesf pelo Ministeacuterio da Sauacutede tal disponibilidade de financiamento natildeo
trouxe grandes investimentos na APS no Rio de Janeiro obtendo apenas 33 de
cobertura populacional pela ESF em 2008
30
Neste mesmo ano 2008 cerca de 821 do orccedilamento da sauacutede do
municiacutepio do Rio de Janeiro era com gastos hospitalares (BRASIL 2009)
evidenciando a falta de investimento financeiro e poliacutetico com a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede Apoacutes a eleiccedilatildeo do Prefeito Eduardo Paes com posse no ano seguinte em
2009 houve reestruturaccedilatildeo na gestatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede tanto em
termos teacutecnicos quanto em termos orccedilamentaacuterios (HARZHEIM LIMA HAUSER
2013) A partir de 2009 foi entatildeo implementado o projeto de ampliaccedilatildeo da APS por
meio da implantaccedilatildeo de Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e Equipes de Sauacutede Bucal em
novas unidades de sauacutede denominadas Cliacutenica da Famiacutelia e em Centro Municipais
de Sauacutede com estrutura fiacutesica reformada Tal projeto foi viabilizado por meio de
Contratos de Gestatildeo firmados entre a SMS e Organizaccedilotildees Sociais em Sauacutede
(OSS)3
Em relaccedilatildeo aos investimentos na estrutura a SMS pautou a expansatildeo da APS
no documento publicado pela proacutepria SMS (2010a) Orientaccedilotildees para a expansatildeo
das Cliacutenicas da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Tal publicaccedilatildeo definiu os
paracircmetros para a construccedilatildeo das novas Cliacutenicas e reforma das unidades antigas
Foi complementado pelo documento Cataacutelogo de especificaccedilotildees dos mobiliaacuterios e
equipamentos para as Cliacutenicas da Famiacutelia (SMS 2010b) garantindo a qualidade
quantidade e padronizaccedilatildeo da ambiecircncia das unidades de APS
Um aspecto de importante investimento na estrutura foi a informatizaccedilatildeo
completa das unidades de APS com a implantaccedilatildeo do Prontuaacuterio Eletrocircnico do
Paciente (PEP) O PEP permite o cadastramento dos usuaacuterios e o registro de todos
os atendimentos na unidade e domiciliares por todos os membros da ESF e ESB Eacute
um instrumento que qualifica a coordenaccedilatildeo do cuidado e subsidia a gestatildeo local
para a tomada de decisatildeo (SMS 2011)
3 As Organizaccedilotildees Sociais foram criadas atraveacutes da medida provisoacuteria nordm 1591 de 9 de outubro de 1997
Poderatildeo abranger o setor de atividades natildeo exclusivas do Estado (ensino pesquisa tecnologia meio ambiente
cultura e sauacutede) a partir da transformaccedilatildeo de instituiccedilotildees puacuteblicas em pessoas juriacutedicas de direito privado sem
fins lucrativos Poderatildeo assumir a forma de fundaccedilotildees de direito privado ou associaccedilatildeo civil sem fins lucrativos
(FRANCO 1998)
31
Para a conduccedilatildeo teacutecnica da Reforma da APS no Rio de Janeiro a
Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da Sauacutede (SUBPAV)
definiu eixos estrateacutegicos de planejamento para cada um dos anos de 2009 a 2014
e para os anos de 2015 e 2016 estes eixos prioritaacuterios de accedilotildees ampliaram-se
enquanto planejamento da Secretaria Municipal de Sauacutede para todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo agrave sauacutede O Quadro 1 apresenta cada um dos eixos prioritaacuterios e as accedilotildees
definidas para o planejamento da APS a niacutevel central regional e local
Quadro 1 - Eixos estrateacutegicos da SUBPAV 2009 a 2016 SMS do Rio de Janeiro
ANO EIXO SUBPAV ACcedilOtildeES
2009 EIXO 0 ndash MUDANCcedilA ORGANIZACIONAL E ADMINISTRATIVA
bull Atenccedilatildeo Primaacuteria no assento do condutor bull Definiccedilatildeo participativa da Rede construccedilatildeo dos TEIAS bull Bases da reforma administrativa e contratualizaccedilatildeo
2010 EIXO I ndash AMPLIACcedilAtildeO DO ACESSO
bull Lideranccedila e autonomia de gestatildeo bull Melhoria da acessibilidade bull Avaliaccedilatildeo e monitoramento bull Gestatildeo das TIC
2011 EIXO II - GOVERNACcedilAtildeO CLIacuteNICA E GESTAtildeO CONHECIMENTO
bull Gestatildeo da cliacutenica bull Gestatildeo do conhecimento e qualificaccedilatildeo dos profissionais bull Inovaccedilatildeo e simplificaccedilatildeo na prestaccedilatildeo dos cuidado
2012 EIXO III - SUSTENTABILIDADE E DESENVOLVIMENTO
bull Acreditaccedilatildeo de serviccedilos bull Viabilidade financeira da Atenccedilatildeo Primaacuteria bull Comunicaccedilatildeo com os cidadatildeos e os profissionais
2013 EIXO IV ndash COORDENACcedilAtildeO DO CUIDADO E ACCOUNTABILITY
bull Coordenaccedilatildeo do Cuidado bull Vinculaccedilatildeo pessoa a pessoa organizaccedilatildeo das listas bull Responsabilizaccedilatildeo e transparecircncia nos resultados
2014 EIXO V ndash RESPOSTA A TEMPO E HORA E TODOS PELO SUS
bull responsabilidades e entregas individuais bull Resposta a tempo e hora bull Interaccedilatildeo serviccedilo-pesquisa
ANO EIXO SMS ACcedilOtildeES
2015 EIXO VI ndash DIRIGINDO COM EFICIEcircNCIA
bull Transparecircncia e Disciplina financeira bull Rede de relaccedilatildeo entre pacientes e comunidades bull Formaccedilatildeo da rede e linhas de cuidado
2016 EIXO VII ndashCONSOLIDACcedilAtildeO DA REFORMA E ORGULHO DE SER SUS
bull Orgulho de ser SUS bull Consolidaccedilatildeo dos valores da reforma da atenccedilatildeo primaacuteria bull Equidade e desenvolvimento
Fonte SMS RJ
Em relaccedilatildeo aos investimentos teacutecnicos toda a rede de APS da Cidade do Rio
de Janeiro passou a ser orientada a partir de 2011 pela Carteira de Serviccedilos da
Atenccedilatildeo Primaacuteria (SMS 2011) Tal documento trata do rol de serviccedilos que a APS
32
deve ofertar aos cidadatildeos Foi publicada em versotildees para profissionais e para
usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede Mensalmente a SMS acompanha por meio dos
indicadores teacutecnicos do contrato de gestatildeo o carteirocircmetro que se refere ao
percentual de itens da carteira de serviccedilos implantados em cada equipe
Outro documento teacutecnico de extrema relevacircncia publicado pela SMS em 2012
em parceria com o Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro (COREN
RJ) foi o Protocolo de Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (SMS 2012) O
protocolo tem como objetivo subsidiar e respaldar a atuaccedilatildeo cliacutenica do enfermeiro
nas consultas de enfermagem na APS Trata dos fluxogramas de todas as linhas de
cuidado desde o acolhimento com classificaccedilatildeo de risco rotinas em imunizaccedilatildeo e
atenccedilatildeo aos ciclos de vida O protocolo eacute um grande avanccedilo para a enfermagem
fundamentando a integralidade e resolutividade das accedilotildees do enfermeiro Aleacutem do
Protocolo de Enfermagem outros 07 Guias Raacutepidos temaacuteticos foram publicados em
2013 tratando de Depressatildeo Diabetes Atenccedilatildeo ao Preacute Natal Ansiedade
Generalizada e Transtorno de Pacircnico Doenccedilas Sexualmente Transmissiacuteveis
Hipertensatildeo e Prevenccedilatildeo Cardiovascular A SMS disponibiliza todos estes
documentos teacutecnicos em sua paacutegina na internet localizada no site wwwsubpavorg
com livre acesso a todos os profissionais e gestores da rede municipal
Ainda em relaccedilatildeo aos investimentos teacutecnicos da SMS objetivando a
coordenaccedilatildeo do cuidado pela APS a secretaria em 2012 passa a fazer um grande
esforccedilo de disponibilizaccedilatildeo da totalidade das vagas de especialistas focais e
procedimentos ciruacutergicos e de apoio diagnoacutesticos disponibilizadas no Sistema de
Regulaccedilatildeo (SISREG) Com o aumento significativo das vagas no SISREG todas os
procedimentos passaram a ser regulados considerando os criteacuterios cliacutenicos de cada
caso e natildeo mais permanecendo numa longa fila de espera Para a regulaccedilatildeo foram
responsabilizados os meacutedicos Responsaacuteveis Teacutecnicos (RTs) de cada unidade de
APS que assumiram a funccedilatildeo e estatildeo subsidiados pelo Manual do Regulador que
define os criteacuterios cliacutenicos para a regulaccedilatildeo das vagas ambulatoriais A uacuteltima
atualizaccedilatildeo do manual foi em 2014 (SMS 2014)
Por fim outro instrumento de extrema relevacircncia disponibilizado pelo SMS eacute a
plataforma Onde ser atendido disponiacutevel ao puacuteblico em geral no site
33
wwwsubpavorgondeseratendido Trata de um instrumento de territorializaccedilatildeo das
unidades de sauacutede do municiacutepio do Rio de Janeiro Atraveacutes da busca por um
endereccedilo completo ou apenas pelo CEP do logradouro do Rio de Janeiro eacute possiacutevel
localizar qual a unidade de referecircncia para o atendimento do cidadatildeo com endereccedilo
e telefone da unidade e se houver cobertura pela ESF identificando tambeacutem o nome
do meacutedico e do enfermeiro da equipe A Ilustraccedilatildeo 1 apresenta um exemplo de
busca considerando hipoteticamente o endereccedilo da Escola de Enfermagem Anna
Nery Utilizando o Onde ser atendido eacute garantido que as regras de territorializaccedilatildeo
das unidades sejam claras e disponiacuteveis a todos e assim qualificando o acesso dos
cidadatildeos agraves unidades de referecircncia
Ilustraccedilatildeo 1 - Onde ser atendido instrumento de busca de unidades de referecircncia Rio de Janeiro
2015
Passando agrave caracterizaccedilatildeo do municiacutepio do Rio de Janeiro e de sua Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede segundo o Instituto Pereira Passos (IPP 2010) a populaccedilatildeo
residente no Rio de Janeiro pelo Censo Demograacutefico de 2010 era de 6320446 de
habitantes e a estimativa para 2013 eacute de 6390295 pessoas O territoacuterio Rio de
Janeiro eacute divido em dez Aacutereas de Planejamento que correspondem aos Distritos
Sanitaacuterios A Ilustraccedilatildeo 2 apresenta a divisatildeo territorial do Rio de Janeiro em Aacutereas
34
de Planejamento e a Tabela 2 os dados de populaccedilatildeo residente em 2010 e
estimada para 2013 por Aacuterea de Planejamento
Ilustraccedilatildeo 2 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de Planejamento
Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Tabela 2 - Populaccedilatildeo Residente e Estimada - Aacutereas de Planejamento do Municiacutepio do Rio de Janeiro
(20102013)
Aacutereas de Planejamento Populaccedilatildeo residente
2010
Populaccedilatildeo estimada
2013
10 297976 294919
21 638050 645100
22 371120 375221
31 886551 896350
32 569970 576268
33 942051 959404
40 909955 919420
51 671041 678457
52 665198 672549
53 368534 372607
Total 6320446 6390295
Fonte IPP 2010
35
A Rede da Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do municiacutepio eacute composta por serviccedilos de niacutevel
primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio das esferas Federal Estadual e Municipal Em
relaccedilatildeo as unidades municipais estatildeo em funcionamento 22 Hospitais 8
Maternidades 1 Casa de Parto 28 Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) 19
Unidades de Pronto Atendimento (UPA) 3 Centros Municipal de Reabilitaccedilatildeo (CMR)
10 Policliacutenicas 123 Centros Municipal de Sauacutede (CMS) e 74 Cliacutenicas da Famiacutelia
(CF) 16 Observatoacuterios de Tecnologia de Informaccedilatildeo e Comunicaccedilatildeo em Sistemas e
Serviccedilos de Sauacutede (OTICS) 1 Central de Regulaccedilatildeo 1 Centro de Controle de
Zoonoses 1 Centro de Referecircncia de Imunobioloacutegicos Especiais (CRIE) 6
Programas de Atenccedilatildeo Domiciliar ao Idoso (PADI) e 2 Nuacutecleos de Sauacutede do
trabalhador (NUSAT) (BRASIL 2015)
No municiacutepio do Rio de Janeiro existem dois tipos de Unidades de Atenccedilatildeo
Primaacuteria Tipo A onde todo o territoacuterio de abrangecircncia eacute coberto pela Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia Tipo B onde parte do territoacuterio eacute coberto pela ESF e parte pelo
modelo tradicional de Atenccedilatildeo Baacutesica e Tipo C onde todo o territoacuterio eacute atendido pelo
modelo tradicional Quanto agrave nomenclatura as unidades satildeo designadas Cliacutenica da
Famiacutelia as unidades do Tipo A inauguradas apoacutes o ano de 2009 e Centro Municipal
de Sauacutede as unidades dos Tipos A B ou C inauguradas em data anterior ao ano de
2009 (SMS 2011)
A Tabela 3 apresenta as unidade de APS do Rio de Janeiro por Tipo de
Unidade por Aacuterea de Planejamento e a Ilustraccedilatildeo 2 refere-se ao mapa da Cidade do
Rio de Janeiro com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de
Sauacutede
36
Tabela 3 - Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria do Rio de Janeiro por Tipo de Unidade e Aacuterea de Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Aacuterea de
Planejamento
Cliacutenica da
Famiacutelia
Centro Municipal de
Sauacutede (Tipo A)
Centro Municipal de Sauacutede (Tipo B)
Centro Municipal de Sauacutede (Tipo C)
Total
10 3 5 6 0 14
21 4 4 4 0 12
22 1 4 3 0 8
31 11 9 8 1 29
32 10 2 7 0 19
33 11 4 9 1 25
40 3 5 5 0 13
51 9 6 7 0 22
52 9 10 9 1 29
53 13 2 9 1 25
Total 74 51 67 4 196
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2015
Ilustraccedilatildeo 3 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de Planejamento com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de Sauacutede Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
37
Em relaccedilatildeo a cobertura de sauacutede da famiacutelia eacute possiacutevel verificar na Ilustraccedilatildeo 4
os territoacuterio de atuaccedilatildeo das ESF por Aacuterea de Planejamento Na competecircncia
012015 constam cadastradas do Sistema de Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Sauacutede 876 ESF totalizando uma cobertura de 4692 da
populaccedilatildeo carioca As Tabelas 4 e 5 apresentam a distribuiccedilatildeo de ESF e ESB e
cobertura de APS por Aacuterea de Planejamento e o nuacutemero de pessoas cadastradas
pela ESF nas APs
Ilustraccedilatildeo 4 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com os territoacuterio com cobertura da Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
38
Tabela 4 - Cobertura da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e Sauacutede Bucal por Aacuterea de Planejamento
municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
AP POPULACcedilAtildeO
(Estimativa
2013)
Cobertura
ESF()
ESF ESB Relaccedilatildeo
ESFESB
10 294919 6317 54 12 45
21 645100 3155 59 22 27
22 375221 2574 28 7 4
31 896350 5735 149 55 27
32 576268 5089 85 30 28
33 959404 4315 120 51 23
40 919420 1651 44 9 48
51 678457 539 106 36 29
52 672549 6104 119 46 25
53 372607 100 112 54 207
TOTAL 6390295 4692 876 324 27
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2015 Tabela 5 ndash Populaccedilatildeo estimada e nuacutemero de pessoas cadastradas por Aacuterea de Planejamento
municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
AP POPULACcedilAtildeO
(Estimativa 2013)
Pessoas Cadastradas
10 294919 147564
21 645100 152124
22 375221 46551
31 896350 454412
32 576268 248628
33 959404 433024
40 919420 128251
51 678457 340625
52 672549 413808
53 372607 355014
TOTAL 6390295 2720001
Fonte DATASUSSIAB BRASIL 2014
39
24 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE
A qualidade eacute tema relevante na aacuterea da sauacutede e tem sido estudada por
diversos pesquisadores Dentre os autores se destaca o trabalho de Avedis
Donabedian Para ele a qualidade eacute o conjunto de propriedades e caracteriacutesticas de
um produto ou serviccedilo que lhe confere e as atitudes para satisfazer as necessidades
manifestadas ou impliacutecitas (CUCUBICA 2011)
Cucubica (2011) descreve os sete eixos da avaliaccedilatildeo da qualidade em sauacutede
postulados por Donabedian a saber
EFICAacuteCIA a capacidade a arte e a ciecircncia da medicina produzirem
melhorias na sauacutede e no bem estar Significa o melhor que se pode fazer nas
condiccedilotildees mais favoraacuteveis dado o estado do paciente e mantidas constantes as
demais circunstacircncias
EFETIVIDADE melhoria na sauacutede alcanccedilada ou alcanccedilaacutevel nas condiccedilotildees
usuais da praacutetica cotidiana Ao definir e avaliar a qualidade a efetividade pode ser
mais precisamente especificada como sendo o grau em que o cuidado cuja
qualidade estaacute sendo avaliada alccedila-se ao niacutevel de melhoria da sauacutede que os
estudos de eficaacutecia tecircm estabelecido como alcanccedilaacuteveis
EFICIEcircNCIA eacute a medida do custo com o qual uma dada melhoria na sauacutede eacute
alcanccedilada Se duas estrateacutegias de cuidado satildeo igualmente eficazes e efetivas a
mais eficiente eacute a de menor custo
OTIMIZACcedilAtildeO torna-se relevante agrave medida que os efeitos do cuidado da
sauacutede natildeo satildeo avaliados em forma absoluta mas relativamente aos custos Numa
curva ideal o processo de adicionar benefiacutecios pode ser tatildeo desproporcional aos
custos acrescidos que tais adiccedilotildees uacuteteis perdem a razatildeo de ser
ACEITABILIDADE sinocircnimo de adaptaccedilatildeo do cuidado aos desejos
expectativas e valores dos pacientes e de suas famiacutelias Depende da efetividade
40
eficiecircncia e otimizaccedilatildeo aleacutem da acessibilidade do cuidado das caracteriacutesticas da
relaccedilatildeo meacutedico-paciente e das amenidades do cuidado
LEGITIMIDADE aceitabilidade do cuidado da forma em que eacute visto pela
comunidade ou sociedade em geral
EQUIDADE princiacutepio pelo qual se determina o que eacute justo ou razoaacutevel na
distribuiccedilatildeo do cuidado e de seus benefiacutecios entre os membros de uma populaccedilatildeo A
equidade eacute parte daquilo que torna o cuidado aceitaacutevel para os indiviacuteduos e legiacutetimo
para a sociedade
A abordagem da avaliaccedilatildeo proposta por Donabedian estaacute voltada
fundamentalmente para qualidade da assistecircncia meacutedica Aleacutem dos sete pilares a
referida abordagem centra-se na anaacutelise da triacuteade estrutura processo e resultados
onde (CUCUBICA 2011)
Estrutura atributos dos recursos materiais (estrutura fiacutesica equipamentos e
financeiros) recursos humanos (nuacutemero qualificaccedilatildeo viacutenculo) e recursos
financeiros nos quais ou pelos quais a assistecircncia eacute provida
Processo engloba tudo que estaacute sendo feito na dinacircmica de prover e receber
a assistecircncia
Resultado reflete os efeitos da assistecircncia na situaccedilatildeo de sauacutede de
pacientes e da populaccedilatildeo
Baseada no referencial teoacuterico de Donabedian a pesquisadora Baacuterbara
Starfield propocircs um modelo para avaliar os serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Durante a sua carreira acadecircmica Johns Hopkins School of Public Health Starfield
se dedicou a pesquisar os problemas que surgem para a implantaccedilatildeo de uma APS
efetiva Como resultado de suas pesquisas a autora definiu o conceito moderno de
APS citado anteriormente nesse estudo e construiu junto com seus colaboradores
um instrumento de avaliaccedilatildeo capaz de medir a presenccedila e extensatildeo dos atributos de
APS nos serviccedilos de sauacutede o Primary Care Assessement Tool (PCATool) ou seja
Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (NORMAN NORMAN 2013)
41
Segundo o Manual de Utilizaccedilatildeo do PCATool o instrumento produz escores
dos atributos essenciais e derivados e um escore geral sobre a qualidade do
processo de atenccedilatildeo em APS O PCATool eacute capaz de avaliar a qualidade da
atenccedilatildeo primaacuteria oferecida a partir da mensuraccedilatildeo da extensatildeo dos atributos da
APS representa uma oportunidade de avaliaccedilatildeo comparativa do grau de ecircxito dos
serviccedilos em alcanccedilar excelecircncia na praacutetica de APS (BRASIL 2010)
Estudos de validaccedilatildeo do PCATool foram desenvolvidos no Brasil estando
validadas as trecircs versotildees do instrumento usuaacuterios adulto e infantil do serviccedilo de
APS e profissionais de APS Sobre a validaccedilatildeo do instrumento versatildeo profissionais
para o contexto brasileiro Hauser et al (2013 p 244) concluiacuteram que
o instrumento eacute vaacutelido e fidedigno para a mensuraccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede na perspectiva dos profissionais de sauacutede Pode ser utilizado tanto para identificaccedilatildeo monitoramento e avaliaccedilatildeo dos atributos da APS nos serviccedilos de sauacutede quanto para estudos comparativos
Ao realizar uma revisatildeo integrativa nas bases de dados disponiacuteveis na
Biblioteca Virtual da Sauacutede sobre a utilizaccedilatildeo do PCATool no cenaacuterio brasileiro
utilizando os descritores Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Avaliaccedilatildeo de Serviccedilos de
Sauacutede Qualidade da Assistecircncia em Sauacutede e a palavra chave PCATool foram
localizadas 29 artigos que utilizaram o PCATool como metodologia para a avaliaccedilatildeo
da APS e 1 manual de utilizaccedilatildeo do instrumento Todas as publicaccedilotildees foram
completas em portuguecircs publicadas entre os anos 2006 a 2014 Em relaccedilatildeo ao
local do estudo 13 publicaccedilotildees da regiatildeo Sul 12 da regiatildeo sudeste 4 da regiatildeo
nordeste e 1 da regiatildeo centro oeste (Manual de utilizaccedilatildeo do instrumento) Em 11
estudos foram utilizados a versatildeo usuaacuterios Adulto 8 estudos a versatildeo usuaacuterios
Infantil 6 estudos a versatildeo Profissionais Nas outras 5 publicaccedilotildees foram utilizadas
duas ou as trecircs versotildees do instrumento
Dentre os principais resultados encontrados nos estudos haacute destaque para a
pesquisa conduzida em Porto AlegreRS por Castro et al (2012) que comparou os
escores geral de APS atribuiacutedos por meacutedicos e enfermeiros dos quatro modelos de
APS no municiacutepio ou seja ESF modelo tradicional (UBS) unidades do Centro de
42
Sauacutede Escola Murialdo (CSEM) e unidades do Serviccedilo de Sauacutede Comunitaacuteria (SSC)
do Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo O Escore Geral de APS atribuiacutedo agrave ESF ao CSEM
e ao SSC foi significativamente maior do que o atribuiacutedo agraves UBS Jaacute em relaccedilatildeo ao
perfil dos profissionais terem ldquoespecialidade na aacuterea de APSrdquo e referir ldquooferta de
educaccedilatildeo continuadardquo mostraram-se associados com a prevalecircncia de alto Escore
Geral
No estudo realizado em ChapecoacuteSC Vitoria et al (2013) abordaram tanto o
aspecto de estrutura das unidades de Sauacutede da Famiacutelia quanto de processo Em
relaccedilatildeo agrave estrutura foi encontrada inadequaccedilatildeo no alto nuacutemero de habitantes por
equipe de sauacutede na baixa oferta de consultas na baixa formaccedilatildeo profissional para a
APS e na falta de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica das accedilotildees Na avaliaccedilatildeo dos processos com
a aplicaccedilatildeo do PCATool os escores foram considerados satisfatoacuterios em alguns
atributos da APS e insatisfatoacuterio em acesso de primeiro contato (escore 36) e
longitudinalidade (escore 60)
Em CuritibaPR na comparaccedilatildeo entre os modelos de APS ESF e modelo
tradicional os resultados indicaram que na ESF os escores meacutedios e o percentual
de Alto Escore (ge66) dos atributos longitudinalidade integralidade dos serviccedilos
disponiacuteveis e prestados orientaccedilatildeo familiar e orientaccedilatildeo comunitaacuteria satildeo
significativamente maiores que nas unidades tradicionais assim como nos escores
Essencial Derivado e Geral da APS (CHOMATAS et al 2013)
Harzheim Lima e Hauser (2013) ao realizar um estudo de caso sobre a
Reforma da APS no municiacutepio do Rio de Janeiro avaliaram os aspectos de
implantaccedilatildeo estrutura processo e resultados das Cliacutenicas da Famiacutelia Os resultados
obtidos apontam que o municiacutepio apresenta uma tripla carga de doenccedilas afecccedilotildees
agudas condiccedilotildees materno-infantis (mortalidade infantil e materna siacutefilis congecircnita)
ainda natildeo resolvidas a epidemia das doenccedilas crocircnicas (doenccedilas cardiovasculares
neoplasias doenccedilas mentais HIVAIDS) e das causas externas (violecircncia e
acidentes nem mencionadas anteriormente) Aliado agrave vulnerabilidade social o
envelhecimento populacional agrega mais desafios aos serviccedilos de sauacutede cariocas
Em relaccedilatildeo agrave implantaccedilatildeo e estrutura natildeo haacute duacutevida de que foi realizada uma
revoluccedilatildeo na qualidade da APS do Rio de Janeiro em apenas 4 anos Os resultados
43
da anaacutelise multivariaacutevel do PCATool-Brasil mostraram que as unidades do modelo A
apresentam superior independente e significativamente maior orientaccedilatildeo para APS
que as unidades do modelo B e C Alguns atributos como o acesso a
longitudinalidade e a coordenaccedilatildeo ainda devem ser fortalecidos mesmo nas
unidades A
Por fim destaca-se os estudos desenvolvidos em Satildeo LuisMA por Alencar et
al (2014) e Reis et al (2013) Ambos os estudos compararam os escores atribuiacutedos
por usuaacuterios profissionais de sauacutede e gestores Os estudos apontaram uma
avaliaccedilatildeo mais otimista dos atributos pelos profissionais em relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo dos
usuaacuterios Alencar et al (2014) ao estudar o atributo enfoque familiar obteve escore
de 27 para os usuaacuterios 49 para os profissionais e 53 para os gestores para a
orientaccedilatildeo para a comunidade o resultado foi de 29 para os usuaacuterios 39 para os
profissionais e 48 para os gestores Ambos os atributos tiveram avaliaccedilatildeo
insatisfatoacuteria na percepccedilatildeo dos usuaacuterios profissionais e gestores Jaacute no estudo de
Reis et al (2013) avaliando o atributo acesso foi considerado insatisfatoacuterio para
usuaacuterios profissionais e gestores O natildeo funcionamento das unidades apoacutes as 18
horas e finais de semana foram suas principais dificuldades apontadas pelo estudo
No cenaacuterio internacional tambeacutem foram localizadas publicaccedilotildees sobre a
validaccedilatildeo do PCATool na Ameacuterica do Norte nos Estados Unidos (MALOUIM 2009)
no Canadaacute (HAGGERTY 2008) (LEVESQUE 2012) na Europa Espanha
(VILLALBIacute 2003) e nos paiacuteses Asiaacuteticos como a China (WONG 2010) Coreia (LEE
2009) e Tailacircndia (PONGPIRUL 2008)
Em estudo de comparaccedilatildeo entre a Avaliaccedilatildeo para Melhoria da Qualidade
(AMQ) um instrumento de auto avaliaccedilatildeo da qualidade da gestatildeo das
coordenaccedilotildees e das equipes de Sauacutede da Famiacutelia e o PCATool Stein (2013)
concluiu que os instrumentos geram padrotildees divergentes de qualidade e indica que
o PCATool deve ser a ferramenta escolhida pelos gestores e pesquisadores para a
avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede A escolha pelo PCATool se
justifica pelo fato do instrumento ser capaz de gerar escores para cada um dos
atributos da APS Os resultados da aplicaccedilatildeo da versatildeo profissionais de sauacutede
44
contribuiraacute tanto no sentido de reorganizaccedilatildeo do serviccedilo quanto no fortalecimento
das poliacuteticas puacuteblicas de expansatildeo e consolidaccedilatildeo da ESF
45
3 METODOLOGIA
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Trata-se de um estudo epidemioloacutegico transversal analiacutetico acerca da
qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Segundo Polit e Beck (2011) o estudo
transversal envolve a coleta de dados em um ponto do tempo Eacute apropriado para
descrever fenocircmenos ou relaccedilotildees entre fenocircmenos em um ponto fixo do tempo
32 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado nas 192 unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede da
Cidade do Rio de Janeiro que possuem Equipes de Sauacutede da Famiacutelia implantadas
33 PERIacuteODO DE REALIZACcedilAtildeO
O tempo de duraccedilatildeo da pesquisa foi de 45 dias iniciada em 01 de setembro
de 2014 e concluiacuteda em 14 de outubro do mesmo ano
34 POPULACcedilAtildeO
O universo do estudo foram todos os enfermeiros atuantes na Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia no municiacutepio do Rio de Janeiro cadastrados no Sistema de
46
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede (SCNES) (n = 848) na
competecircncia 082014 identificados pelo Coacutedigo Brasileiro de Ocupaccedilotildees (CBO)
223565 - ENFERMEIRO DA ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA e considerando
os seguintes criteacuterios para a participaccedilatildeo
Criteacuterios de inclusatildeo
- Enfermeiro vinculado a uma Equipe de Sauacutede da Famiacutelia no municiacutepio do Rio de
Janeiro
Criteacuterios de Exclusatildeo
- Enfermeiro ocupando cargo gerencial e
- Enfermeiro atuando haacute menos de 3 meses em uma Equipe de Sauacutede da Famiacutelia no
municiacutepio do Rio de Janeiro
A seguir eacute apresentado o diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
(Ilustraccedilatildeo 5) ilustrando a partir do universo da populaccedilatildeo todas as etapas ateacute o
nuacutemero final de participantes do estudo
47
Ilustraccedilatildeo 5 - Diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
Universo N = 848 Enfermeiros cadastrados no SCNES (Competecircncia 0814)
Exclusatildeo n = 59 Enfermeiros cadastrados no SCNES lt3 meses
Populaccedilatildeo elegiacutevel para o estudo n = 789 enfermeiros
Participantes do estudo n = 427 Enfermeiros
Respostas vaacutelidas
n = 299 enfermeiros
Perdas n = 126 Questionaacuterios incompletos e respondidos por profissionais natildeo cadastrados no SCNES
Recusas n = 2 enfermeiros
48
Em relaccedilatildeo aos 299 participantes cujas respostas compuseram o estudo a
Tabela 6 mostra a distribuiccedilatildeo dos participantes por Aacuterea de Planejamento bem
como o percentual do universo de enfermeiros que os participantes representam
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e percentual de participaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao universo
AP
nordm ESF Nordm de enfermeiros de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo Nordm participantes
10 49 47 15 32
21 53 50 22 44
22 21 18 18 100
31 141 127 52 41
32 83 76 28 37
33 119 119 46 39
40 45 43 30 70
51 107 100 14 14
52 116 109 51 47
53 114 100 23 23
Total 848 789 299 38
35 COLETA DE DADOS
Anterior agrave coleta dos dados foi realizada as etapas de divulgaccedilatildeo e
sensibilizaccedilatildeo dos profissionais a respeito da participaccedilatildeo no estudo Para a
divulgaccedilatildeo a pesquisa foi apresentada aos gerentes e diretores das unidades de
Atenccedilatildeo Primaacuteria em uma reuniatildeo realizada em cada AP Foi solicitado aos gestores
o envio do endereccedilo de email pessoal de cada enfermeiro para o contato
disponibilizado pela pesquisadora O Quadro 2 apresenta o cronograma de
divulgaccedilatildeo com data e horaacuterio da reuniatildeo de gestores que a pesquisadora
participou apresentando a pesquisa
49
Quadro 2 ndash Cronograma de divulgaccedilatildeo da pesquisa por AP
AP Data Horaacuterio
10 22082014 14h
21 19082014 9h
22 13082014 11h
31 0408 2014 13h30
32 18082014 9h
33 30072014 10h
40 05082014 13h30
51 26082014 10h
52 20082014 13h30
53 03092014 9h
Para a sensibilizaccedilatildeo foi criado um blog (Apecircndice 1)
httpalinezils1blogspotcombr com a proposta de pesquisa e informaccedilotildees
relevantes que serviu de canal interativo com os profissionais da rede de APS
Foram registradas 204 visitas ao Blog durante o estudo Tambeacutem foi confeccionado
um cartaz de divulgaccedilatildeo do estudo (Apecircndice 2) que foi distribuiacutedo aos gerentes
durante a reuniatildeo nas APs a serem expostos nas unidades
A coleta de dados foi realizada no periacuteodo de 01 de setembro a 14 de outubro
de 2014 Para a coleta foi enviada uma mensagem eletrocircnica convite a todos os
enfermeiros atuantes na ESF no Rio de Janeiro que a pesquisadora teve acesso ao
endereccedilo eletrocircnico pessoal e tambeacutem aos endereccedilos institucionais de cada
unidade O conteuacutedo da mensagem constou da apresentaccedilatildeo da pesquisa e convite
agrave participaccedilatildeo com o link de acesso ao questionaacuterio eletrocircnico
A paacutegina de acesso ao estudo continha o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) possibilitando o profissional apoacutes a leitura do termo optar por 1ordm
participar do estudo 2ordm recusar participar do estudo Seguido da decisatildeo o
enfermeiro preenchia o seu nome completo Para os profissionais que aceitaram
participar foi dado seguimento ao questionaacuterio para os que recusaram o
questionaacuterio era fechado automaticamente Quanto a participaccedilatildeo na pesquisa os
50
profissionais foram categorizados em 3 grupos participantes (responderam
completamente o questionaacuterio) recusa (natildeo aceitaram participar do estudo) ou
perdas (profissionais que natildeo acessaram o questionaacuterio e os profissionais que
deixaram o questionaacuterio incompleto) Sendo 299 participantes 02 recusas e 288
perdas
A mensagem convite foi replicada em 7 14 e 21 dias aos profissionais que
natildeo responderam ao questionaacuterio Inicialmente a coleta de dados estava prevista
para ser realizada em 30 dias contudo foi necessaacuterio prorrogaacute-la por mais 15 dias
visando atingir maior adesatildeo Os enfermeiros foram convidados a participar do
estudo num total de onze oportunidades Todas as mensagens foram tambeacutem
enviadas aos gerentes e diretores das unidades para que os mesmos incentivassem
a participaccedilatildeo dos profissionais no estudo Para o envio da mensagem convite e
contato com os profissionais para esclarecimento de duacutevidas foi utilizado uma conta
de e-mail exclusiva para tal fim O Quadro 3 apresenta as datas assuntos e
observaccedilotildees das mensagens enviadas
Quadro 3 ndash Mensagens enviadas aos profissionais data assunto e observaccedilotildees
Data Assunto Observaccedilotildees
01092014 Convite Pesquisa com Enfermeiros ESF MRJ
08092014 Pesquisa Enfermeiros ESF MRJ
15092014 Convite Pesquisa de avaliaccedilatildeo da qualidade da APS
22092014 Aos enfermeiros
30092014 Faltam 05 dias Coleta prorrogada ateacute 05102014
01102014 Faltam 04 dias
08102014 Faltam 02 dias Coleta prorrogada ateacute 10102014
10102014 Eacute hoje Pesquisa com Enfermeiros ESF Coleta prorrogada ateacute 14102014
11102014 20 minutos de apoio agrave Enfermagem
13102014 Vocecirc jaacute sabe natildeo custa lembrar
14102014 Ainda daacute tempo Ateacute a meia noite
Os dados foram coletados por meio de um questionaacuterio eletrocircnico estruturado
(Anexo A) programado a partir do Software SurveyMonkeyreg com duas etapas 1ordf
identificaccedilatildeo (idade sexo tempo de formaccedilatildeo tempo de atuaccedilatildeo na equipe de
51
sauacutede da famiacutelia participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio e formaccedilatildeo acadecircmica
continuada) e 2ordf instrumento de avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (PCATool) O bloco
de identificaccedilatildeo foi constituiacutedo de 11 questotildees para colher informaccedilotildees a respeito do
perfil do profissional O bloco do PCATool foi composto por 77 itens divididos em 8
componentes da seguinte maneira em relaccedilatildeo aos atributos da APS
1 Acesso de Primeiro Contato ndash Acessibilidade (A) Constituiacutedo por 9 itens
(A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 e A9)
2 Longitudinalidade (B) Constituiacuteda por 13 itens (B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8
B9 B10 B11 B12 e B13)
3 Coordenaccedilatildeo ndash Integraccedilatildeo de Cuidados (C) Constituiacutedo por 6 itens (C1 C2
C3 C4 C5 e C6)
4 Coordenaccedilatildeo ndash Sistema de Informaccedilotildees (D) Constituiacutedo por 3 itens (D1 D2
e D3)
5 Integralidade ndash Serviccedilos Disponiacuteveis (E) Constituiacutedo por 22 itens (E1 E2
E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10 E11 E12 E13 E14 E15 E16 E17 E18 E19 E20 E21 e
E22)
6 Integralidade ndash Serviccedilos Prestados (F) Constituiacutedo por 15 itens (F1 F2 F3
F4 F5 F6 F7 F8 F9 F10 F11 F12 F13 F14 e F15)
7 Orientaccedilatildeo Familiar (G) Constituiacutedo por 3 itens (G1 G2 e G3)
8 Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria (H) Constituiacutedo por 6 itens (H1 H2 H3 H4 H5 e
H6)
O instrumento PCATool versatildeo profissionais de sauacutede natildeo conteacutem o
componente do atributo derivado Competecircncia Cultural pois conforme consta no
manual do instrumento as questotildees referentes a esse atributo natildeo foram validadas
para a versatildeo brasileira (BRASIL 2010)
52
36 ANAacuteLISE DOS DADOS
Anterior agrave exportaccedilatildeo do banco de dados para a anaacutelise foi realizada a
limpeza do banco seguindo os seguintes passos Foram registrados no banco de
dados 427 questionaacuterios sendo excluiacutedos
1ordm) 95 questionaacuterios incompletos
2ordm) 05 questionaacuterios duplicados permanecendo no banco o uacuteltimo
questionaacuterio registrado
3ordm) 09 questionaacuterios de enfermeiros cadastrados no SCNES haacute menos de 3
mesese
4ordm) 17 questionaacuterios de profissionais natildeo cadastrados no SCNES com o CBO
223565 - ENFERMEIRO DA ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA
5ordf) 02 recusas em participar do estudo
Apoacutes a limpeza do banco permaneceram 299 questionaacuterios vaacutelidos Para a
anaacutelise o banco de dados foi extraiacutedo em um arquivo Excel e importado no software
estatiacutestico SPSS 18 A anaacutelise descritiva constou das frequecircncias de identificaccedilatildeo
dos participantes e do caacutelculo dos escores de cada atributo e escores essencial e
geral de APS para cada uma das Aacutereas de Planejamento conforme orientaccedilotildees do
Manual de Utilizaccedilatildeo do PCATool Brasil Os escores variam de 0 a 10 Valores
superiores a 66 indicam forte orientaccedilatildeo agrave APS e consequentemente a qualidade da
atenccedilatildeo agrave sauacutede (BRASIL 2010)
Para o caacutelculo dos escores as repostas para cada um dos itens em escala
likert sendo ldquocom certeza simrdquo (valor=4) ldquoprovavelmente simrdquo (valor=3)
ldquoprovavelmente natildeordquo (valor=2) ldquocom certeza natildeordquo (valor=1) e ldquonatildeo sei natildeo lembrordquo
(valor=9) foi convertida para uma escala de 0 a 10 por meio da foacutermula
[escore obtido ndash 1 (valor miacutenimo)] X 10 4 (valor maacuteximo) ndash 1 (valor miacutenimo)
53
Ou Seja (Escore obtido ndash 1) X 10 3
Os escores para cada um dos atributos ou seus componentes satildeo calculados
pela meacutedia aritmeacutetica simples dos escores das respostas dos itens que compotildee
cada atributo ou seu componente (BRASIL 2010)
O escore essencial foi medido pela soma do escore meacutedio dos componentes
que pertencem aos atributos essenciais dividido pelo nuacutemero de componentes
Exemplo
(Soma dos Componentes dos Atributos Essenciais)
nuacutemero de componentes
( A + B + C + D + E + F) 6
O escore geral foi medido pela soma do escore meacutedio dos componentes que
pertencem aos atributos essenciais aos componentes que pertencem aos atributos
derivados dividido pelo nuacutemero total de componentes
Exemplo
(Componentes dos Atributos Essenciais + Componentes dos Atributos Derivados) nuacutemero total de componentes
( A + B + C + D + E + F) + ( G + H)
8
Apoacutes o caacutelculo dos escores foi realizada a anaacutelise bivariada a fim de verificar
a influecircncia das variaacuteveis independentes (Idade Sexo Tempo de Formaccedilatildeo Tempo
de Atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Participaccedilatildeo no Curso Introdutoacuterio
Formaccedilatildeo acadecircmica) em relaccedilatildeo ao desfecho a variaacutevel dependente (qualidade
da atenccedilatildeo - Alto e Baixo Escore Geral de APS) Os testes aplicados foram Qui-
Quadrado de Pearson Qui-Quadrado com correccedilatildeo de continuidade e Mann
Whitney todos com niacutevel de significacircncia 5
54
37 ASPECTOS EacuteTICOS
A proposta de pesquisa foi submetida ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP)
da Escola de Enfermagem Anna Nery e Hospital Satildeo Francisco de Assis
(EEANHESFA) (Instituiccedilatildeo Proponente) e ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) da Prefeitura do Rio de Janeiro (Instituiccedilatildeo Co
Participante) via Plataforma Brasil sendo aprovada por ambos nos pareceres
713848 de 09072014 (EEANHESFA) (ANEXO C) e 724187 de 23072014 (SMS
Rio de Janeiro) (ANEXO D)
Conforme a Resoluccedilatildeo CNS 466124 (BRASIL 2012b) todos os preceitos
eacuteticos para pesquisas com seres humanos foram respeitados A pesquisa
apresentou riscos miacutenimos aos participantes podendo causar eventualmente danos
emocionais decorrentes da reflexatildeo a cerca do trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia caso o profissional tenha sido exposto a uma situaccedilatildeo traumaacutetica
relacionada ao processo de trabalho anterior agrave participaccedilatildeo na pesquisa
4 Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012
55
4 RESULTADOS A seguir seratildeo apresentados os resultados da coleta de dados Conforme
descrito anteriormente na metodologia a amostra final constou de 299 enfermeiros
atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio do Rio de Janeiro
Considerando que a distribuiccedilatildeo dos participantes natildeo foi homogecircnea entre as APs
houve a necessidade de agrupar os profissionais para que a amostra fosse
considerada suficiente para a realizaccedilatildeo dos testes estatiacutesticos em cada um dos
grupos a fim de possibilitar a anaacutelise estatiacutestica
Para o agrupamento dos profissionais optou-se pela localizaccedilatildeo geograacutefica
das APs sendo a proximidade o criteacuterio utilizado Assim ficou a divisatildeo
Regiatildeo 1 APs 10 (Centro) 21 (Zonal Sul) e 22 (Tijuca)
Regiatildeo 2 APs 31 32 e 33 (Zona Norte)
Regiatildeo 3 APs 40 51 52 e 53 (Zona Oeste)
A Tabela 7 apresenta a distribuiccedilatildeo dos participantes por Aacuterea de
Planejamento e por Regiatildeo de agrupamento
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e por regiatildeo de agrupamento dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Agrupamento n()
Regiatildeo 1
AP 10 15 (273)
AP 21 22 (400)
AP 22 18 (327)
Total 55 (1000)
Regiatildeo 2
AP 31 53 (421)
AP 32 27 (214)
AP 33 46 (365)
Total 126 (1000)
Regiatildeo 3
AP 40 30 (254)
AP 51 14 (119)
AP 52 51 (432)
AP 53 23 (195)
Total 118 (1000)
56
41 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
A primeira parte do questionaacuterio foi composta de 11 itens referentes a
identificaccedilatildeo dos enfermeiros Satildeo apresentadas na Tabela 8 as variaacuteveis que
caracterizam a amostra estudada
Em relaccedilatildeo a idade meacutedia dos enfermeiros a Regiatildeo 3 apresentou maior
idade meacutedia (3459 anos) e desvio padratildeo (918) Este resultado eacute coerente em
relaccedilatildeo a meacutedia de anos de formado onde a Regiatildeo 3 tambeacutem apresenta maior
tempo de formaccedilatildeo (87 anos) e desvio padratildeo (725)
A amostra foi predominantemente do sexo feminino em todas as regiotildees com
destaque para a Regiatildeo 1 onde haacute a maior proporccedilatildeo de profissionais do sexo
feminino (945) A Regiatildeo com a maior representaccedilatildeo de enfermeiros do sexo
masculino ocorreu na Regiatildeo 2 (119) A respeito do estado civil nas Regiotildees 2 e 3
foram verificadas proporccedilotildees semelhantes entre os profissionais Casadosuniatildeo
estaacutevel e Solteiros Jaacute na Regiatildeo 1 foi encontrada diferenccedila entre os dois grupos
sendo 382 dos profissionais Casadosuniatildeo estaacutevel e 582 de solteiros
Sobre o tempo de atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia 218 dos
profissionais da Regiatildeo 1 atuam a menos de 6 meses na Equipe jaacute na Regiatildeo 3
653 dos enfermeiros atuam na Equipe haacute mais de 02 anos
A respeito da forma de ingresso dos enfermeiros no emprego mais de 70
dos profissionais de todas as Regiotildees ingressaram por Processo Seletivo e sobre o
regime de trabalho mais de 90 possuem viacutenculo trabalhista por contrato CLT
destacando-se a Regiatildeo 1 onde 100 todos profissionais possuem tal viacutenculo
Por fim foi questionado aos enfermeiros quanto agrave sua participaccedilatildeo do Curso
Introdutoacuterio ao iniciar suas atividades profissionais na ESF Responderam
positivamente agrave participaccedilatildeo no Curso 727 na Regiatildeo1 659 na Regiatildeo 2 e
619 na Regiatildeo 3
57
Tabela 8 - Caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Caracteriacutestica
Regiatildeo 1 Regiatildeo 2 Regiatildeo 3
n () ou meacutedia (dp)
Idade (em anos)
3162 (688) 3392 (748) 3459 (918)
Sexo Feminino 52 (945) 111 (881) 106 (898)
Masculino 3 (55) 15 (119) 12 (102)
Estado Civil Casado(a)Uniatildeo estaacutevel 21 (382) 59 (468) 51 (432)
Solteiro(a) 32 (582) 58 (460) 50 (424) Separado(a) 2 (36) 8 (63) 15 (127)
Viuacutevo(a) 0 1 (08) 2 (17)
Escolaridade Graduaccedilatildeo 11 (200) 26 (206) 31 (263)
Residecircncia 4 (73) 10 (79) 5 (42) Especializaccedilatildeo 36 (655) 78 (619) 76 (644)
Mestrado 3 (55) 11 (87) 6 (51) Doutorado 1 (18) 1 (08) 0
Tempo de formaccedilatildeo (em anos) 656 (519) 754 (581) 870 (725)
Tempo de atuaccedilatildeo Menos de 6 meses 12 (218) 16 (127) 11 (93)
De 6 meses a 1 ano 10 (182) 20 (159) 10 (85) De 1 ano a 2 anos 14 (255) 21 (159) 20 (169)
Mais de 2 anos 19 (345) 70 (556) 77 (653)
Forma de ingresso no emprego Concurso Puacuteblico 10 (182) 19 (151) 30 (254)
Processo Seletivo 39 (709) 99 (786) 83 (703) Outro 6 (109) 8 (63) 5 (42)
Regime de trabalho
Estatutaacuterio 0 3 (24) 6 (51) Contrato (Celetista CLT) 55 (1000) 117 (929) 111 (941)
Contrato por regime especial temporaacuterio (Natildeo celetista N
0 4 (32) 1 (08) Cargo Comissionado 0 2 (16) 0
Participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio Sim 40 (727) 83 (659) 73 (619)
Natildeo 15 (273) 43 (341) 45 (381)
58
42 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
O caacutelculo dos escores de APS por atributo e escores essencial e geral foram
realizados conforme foacutermula de caacutelculo disponiacutevel no manual para a utilizaccedilatildeo do
PCATool Brasil (BRASIL 2010) A Tabela 9 apresenta as medidas descritivas por
escore (0-10) por atributo da APS sendo Acesso Longitudinalidade Coordenaccedilatildeo
do Cuidado Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo Integralidade - Serviccedilos
disponiacuteveis Integralidade - Serviccedilos prestados Orientaccedilatildeo Familiar e Orientaccedilatildeo
Comunitaacuteria bem como os escores Essencial e Geral em cada uma das Regiotildees 1
2 e 3 e total para o municiacutepio
Conforme o manual do instrumento os escores (0-10) superiores a 66
indicam forte orientaccedilatildeo aos atributos da APS indicando o grau de qualidade dos
cuidados ofertados pelos profissionais Considerando o resultado total para o
municiacutepio apenas o atributo Acesso pontuou abaixo de 66 apresentando o escore
537 Os demais atributos essenciais (longitudinalidade coordenaccedilatildeo do cuidado e
integralidade) e derivados (orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria) pontuaram acima de
66 com destaque para o aspecto de Sistemas de Informaccedilatildeo do atributo
Coordenaccedilatildeo do Cuidado com escore 905
Os escores essencial e geral foram calculados a partir da meacutedia dos escores
essenciais e de todos os escores (essenciais e derivados) de APS Destaca-se que
embora o atributo Acesso tenha pontuado abaixo de 66 no caacutelculo do escore
essencial o total para o municiacutepio totalizou um escore essencial de 760 Incluindo os
atributos derivados o caacutelculo do escore geral de APS resultou no escore 785
Ambos os escores refletem forte orientaccedilatildeo aos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede por parte dos enfermeiros que atuam na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do
municiacutepio do Rio de Janeiro
59
Tabela 9 - Medidas descritivas dos escores (0 - 10) dos Atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede por Regiatildeo Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
n Escore Meacutedio Desvio padratildeo
Escore Miacutenimo
Escore Maacuteximo
Acesso Regiatildeo 1 55 554 178 222 963
Regiatildeo 2 126 513 121 222 889
Regiatildeo 3 118 555 124 296 815
Municiacutepio 299 537 135 222 963
Longitudinalidade Regiatildeo 1 55 754 114 462 1000
Regiatildeo 2 126 717 123 436 1000
Regiatildeo 3 118 744 100 359 974
Municiacutepio 299 735 113 359 1000
Coordenaccedilatildeo do cuidado Regiatildeo 1 55 745 125 333 1000
Regiatildeo 2 126 720 123 333 1000
Regiatildeo 3 118 744 120 444 1000
Municiacutepio 299 734 122 333 1000
Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo
Regiatildeo 1 55 917 107 667 1000
Regiatildeo 2 126 909 124 444 1000
Regiatildeo 3 118 895 112 556 1000
Municiacutepio 299 905 117 444 1000
Integralidade - Serviccedilos Disponiacuteveis
Regiatildeo 1 55 809 096 591 955
Regiatildeo 2 126 790 090 424 970
Regiatildeo 3 118 790 085 576 955
Municiacutepio 299 794 089 424 970
Integralidade - Serviccedilos Prestados
Regiatildeo 1 55 869 106 556 1000
Regiatildeo 2 126 843 132 422 1000
Regiatildeo 3 118 856 125 533 1000
Municiacutepio 299 853 125 422 1000
Orientaccedilatildeo Familiar Regiatildeo 1 55 899 134 444 1000
Regiatildeo 2 126 891 141 556 1000
Regiatildeo 3 118 879 139 333 1000
Municiacutepio 299 887 138 333 1000
Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria Regiatildeo 1 54 849 160 389 1000
Regiatildeo 2 126 832 151 333 1000
Regiatildeo 3 118 841 144 389 1000
Municiacutepio 298 839 149 333 1000
Escore Essencial Regiatildeo 1 55 775 077 570 938
Regiatildeo 2 126 749 079 525 908
Regiatildeo 3 118 764 073 603 957
Municiacutepio 299 760 077 525 957
Escore Geral Regiatildeo 1 55 799 081 570 953
Regiatildeo 2 126 777 082 542 931
Regiatildeo 3 118 788 076 591 968
Municiacutepio 299 785 080 542 968
60
A partir do caacutelculo dos escores de APS por atributo e escores Essencial e
Geral realizou-se a anaacutelise bivariada (Tabela 10) buscando identificar a influecircncia
das variaacuteveis independentes no desfecho Alto ou Baixo escore ou seja forte ou
fraca orientaccedilatildeo agrave APS As variaacuteveis testadas foram sexo escolaridade
participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio local de trabalho (Regiatildeo agrupamento de APs)
idade tempo de formaccedilatildeo e tempo de atuaccedilatildeo na equipe em relaccedilatildeo agrave variaacutevel
dependente que eacute o Escore Geral de APS (Baixo ou Alto Escore)
A uacutenica variaacutevel que apresentou diferenccedila estatisticamente significativa foi o
tempo de atuaccedilatildeo na equipe de sauacutede da famiacutelia (Valor-p = 0007) sendo os
enfermeiros que atuam em meacutedia haacute 321 plusmn 1069 anos estatildeo associados ao Alto
Escore Geral de APS As demais variaacuteveis testadas resultaram num Valor-p gt 005
Tabela 10 - Anaacutelise bivariada das variaacuteveis independentes em relaccedilatildeo ao Baixo ou Alto Escore Geral de APS municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Caracteriacutesticas
Escore Geral
Valor-p Baixo (lt= 66) Alto (gt 66)
n () meacutedia (dp)
Sexo Feminino 24 (960) 245 (894)
0483 Masculino 1 (40) 29 (106)
Escolaridade Graduaccedilatildeo 5 (200) 63 (230)
0926 Outro 20 (800) 211 (770)
Participaccedilatildeo
no Curso Introdutoacuterio
Sim 17 (680) 179 (653)
0961 Natildeo 8 (320)
95 (347)
Local de Trabalho
Regiatildeo 1 4 (160) 51 (186)
0149
Regiatildeo 2 15 (600) 111 (405) Regiatildeo 3 6 (240) 112 (409)
Idade 3152 (6417) 3397 (8264) 021
Tempo de formado 592 (3239) 799 (6538) 0244
Tempo de atuaccedilatildeo na equipe 260 (1190) 321 (1069) 0007
Qui-Quadrado de Pearson Qui-Quadrado com correccedilatildeo de continuidade e Mann Whitney (niacutevel de significacircncia 5)
61
5 DISCUSSAtildeO
A seguir seratildeo discutidos os resultados encontrados na pesquisa na mesma
ordem de apresentaccedilatildeo dos resultados no capiacutetulo anterior Para a discussatildeo foram
utilizadas as publicaccedilotildees cientiacuteficas que sustentam as bases conceituais do estudo
51 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
Eacute importante conhecer o perfil sociodemograacutefico e ocupacional dos
trabalhadores do SUS para melhor compreender as problemaacuteticas de recursos
humanos e o perfil dos profissionais que prestam o cuidado cotidiano aos usuaacuterios
do sistema de sauacutede
Em relaccedilatildeo ao sexo a amostra estudada trata-se de profissionais
predominantemente do sexo feminino (90) Fernandes et al (2009) ao pesquisar o
perfil dos enfermeiros que atuam na ESF no triacircngulo mineiro tambeacutem na regiatildeo
sudeste do paiacutes como o Rio de Janeiro identificou que 922 dos enfermeiros eram
do sexo feminino Portanto o perfil dos profissionais confirma a tendecircncia da
feminilizaccedilatildeo da forccedila de trabalho na enfermagem pela construccedilatildeo histoacuterica da
profissatildeo
Sobre a idade dos participantes em meacutedia os enfermeiros estatildeo na faixa dos
trinta anos sendo uma populaccedilatildeo jovem Apenas a zona oeste do municiacutepio
apresentou uma idade meacutedia proacutexima dos trinta e cinco anos com desvio padratildeo de
aproximadamente dez anos Poreacutem tal caracteriacutestica natildeo influenciou na qualidade
da APS avaliada pelos profissionais Jaacute em relaccedilatildeo ao estado civil ficaram
equilibrados os grupos de solteiros e em relaccedilatildeo aos casadosuniatildeo estaacutevel Essa
caracteriacutestica difere da avaliaccedilatildeo feita em Minas Gerais onde 678 do enfermeiros
eram solteiros (FERNANDES et al 2009)
62
Leatildeo e Caldeira (2011) realizaram uma pesquisa no municiacutepio de Montes
Claros Minas Gerais aplicando o PCATool a cuidadores de crianccedilas de ateacute dois
anos de idade e com o objetivo de comparar o desempenho das equipes que os
profissionais meacutedicos e enfermeiros possuiacuteam formaccedilatildeo continuada em APS
daqueles que natildeo possuiacuteam O estudo verificou que as equipes da ESF composta
por profissionais com residecircncia em medicina de famiacutelia e comunidade ou residecircncia
multiprofissional em sauacutede da famiacutelia apresentam melhor desempenho na avaliaccedilatildeo
dos atributos da APS Os enfermeiros do presente estudo apresentam uma alta
escolaridade ou seja 77 possuem formaccedilatildeo continuada (residecircncia
especializaccedilatildeo mestrado ou doutorado) Contudo a anaacutelise estatiacutestica natildeo
demonstrou influecircncia da variaacutevel escolaridade em relaccedilatildeo ao Alto Escore de APS
O tempo de formaccedilatildeo pode ser um indicativo de tempo de experiecircncia do
enfermeiro no mercado de trabalho e de sua maturidade profissional Os enfermeiros
do municiacutepio do Rio de Janeiro estudados apresentam em meacutedia de seis a oito anos
de formado com desvio padratildeo variando entre cinco e sete anos Essa variaacutevel
tambeacutem natildeo influenciou na avaliaccedilatildeo da APS no Rio de Janeiro Em Porto Alegre
Rio Grande do Sul Castro et al (2012) identificou um tempo de formaccedilatildeo dos
profissionais que atuam na ESF um tanto superior em comparaccedilatildeo com o Rio de
Janeiro Laacute os profissionais possuem em meacutedia onze anos de formaccedilatildeo com desvio
padratildeo de oito anos poreacutem o tempo de formado natildeo influenciou diretamente na
avaliaccedilatildeo da APS
O tempo meacutedio de atuaccedilatildeo na equipe de sauacutede da famiacutelia atual foi a uacutenica
variaacutevel de caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros que mostrou diferenccedila significativa entre
os grupos de baixo e alto escore de APS Sendo os profissionais com maior tempo
de atuaccedilatildeo na equipe avaliam melhor a qualidade da atenccedilatildeo Essa variaacutevel se
mostrou relevante para a qualidade da atenccedilatildeo considerando que envolve o fator
tempo que eacute importante para o desenvolvimento das accedilotildees do atributo essencial
longitudinalidade e dos atributos derivados que qualificam a APS a orientaccedilatildeo
familiar e comunitaacuteria A existecircncia de uma fonte continuada de atenccedilatildeo assim
como sua utilizaccedilatildeo ao longo do tempo refletindo uma relaccedilatildeo entre a populaccedilatildeo e
sua fonte de atenccedilatildeo deve se basear numa relaccedilatildeo interpessoal intensa que
63
expresse a confianccedila muacutetua entre os usuaacuterios e os profissionais de sauacutede e que
requer a fixaccedilatildeo do profissional por longo tempo da ESF (STARFIELD 2002)
A oferta do curso introdutoacuterio ao ingressar na ESF foi definida na Portaria nordm
25272006 (BRASIL 2006) que estabelece a carga horaacuteria miacutenima de 40 horas e os
conteuacutedos miacutenimos a serem ofertados de tal forma a emergir a equipe
multiprofissional no ambiente de cuidado e processos de trabalho especiacuteficos da
Sauacutede da Famiacutelia Espera-se que ao participar do curso introdutoacuterio o enfermeiro
tenha maior conhecimento e um melhor desempenho na conduccedilatildeo de sua equipe
pautado pelos atributos da APS que se refletem nos princiacutepios da sauacutede da famiacutelia
Em relaccedilatildeo aos enfermeiros da ESF do Rio de Janeiro aproximadamente 65 dos
profissionais cursaram o introdutoacuterio ao iniciar as suas atividades assistenciais na
ESF Em comparaccedilatildeo entre o grupo de cursou e o que natildeo cursou natildeo houve
diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo do escore de APS Tal dado traz agrave reflexatildeo os
aspectos de oferta das vagas para os profissionais receacutem contratados bem como a
questatildeo de aproveitamento do curso pelos profissionais que participaram
52 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
A avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no municiacutepio do Rio
de Janeiro foi estudada a partir da experiecircncia dos enfermeiros que atuam nas
Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e mensurada atraveacutes do caacutelculo dos escores por
atributo da APS e os escores essencial e geral O resultado dos escores refletem o
grau de orientaccedilatildeo e presenccedila do atributo ou do conjunto de atributos na praacutetica
profissional Num aspecto geral pode-se afirmar que a avaliaccedilatildeo da APS no Rio de
Janeiro resultou em qualidade de processos e profissionais fortemente orientados agrave
APS O Escore Geral de APS aferido foi igual a 785 superior a 66 que eacute o ponto de
corte para a qualidade da APS
Harzheim Lima e Hauser (2013) desenvolveram um estudo para a avaliaccedilatildeo
da estrutura processos e resultados da rede de APS na Cidade do Rio de Janeiro
Para a avaliaccedilatildeo dos processos foi aplicado o PCATool versatildeo profissionais de
64
sauacutede aos profissionais meacutedicos das unidades de APS do tipo A B e C
entrevistados no ano de 2012
Considerando os resultados encontrados nas unidades do tipo A onde todo a
aacuterea de abrangecircncia da unidade eacute coberta pela ESF a pesquisadora construiu uma
tabela onde eacute possiacutevel proceder a comparaccedilatildeo entre os resultados do escores
obtidos pelos meacutedicos no estudo e pelos enfermeiros da pesquisa em questatildeo A
comparaccedilatildeo entre os resultados alcanccediladas eacute relevante para verificar a coerecircncia
entre a avaliaccedilatildeo dos profissionais que atuam na mesma rede de APS A Tabela 11
apresenta a tabela construiacuteda a partir dos resultados das duas pesquisas (atual
pesquisa e pesquisa de HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013) com os resultados dos
escores por atributo bem como os escores geral e essencial de APS por categoria
profissional
Tabela 11 - Medida descritiva dos Escores de APS (0 -10) por categoria profissional municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Enfermeiros Escore Meacutedio
(n = 299)
Meacutedicos Escore Meacutedio
(n = 256)
Acesso 537 52
Longitudinalidade 735 75
Coordenaccedilatildeo do cuidado 734 74
Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo 905 72
Integralidade - Serviccedilos Disponiacuteveis 794 77
Integralidade - Serviccedilos Prestados 853 83
Orientaccedilatildeo Familiar 887 79
Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria 839 76
Escore Essencial 760 76
Escore Geral 785 77
Resultado dos escores da APS avaliados pelos enfermeiros na atual pesquisa
Resultado dos escores da APS avaliados pelos meacutedicos na pesquisa de HARZHEIM LIMA e
HAUSER 2013
Ao analisar os resultados obtidos da avaliaccedilatildeo de meacutedicos e enfermeiros eacute
possiacutevel verificar que os resultados se aproximam em todos os atributos e tambeacutem
nos escores essencial e geral agrave exceccedilatildeo do atributo Coordenaccedilatildeo Sistemas de
Informaccedilatildeo A concordacircncia nas avaliaccedilotildees revela que o processo de trabalho na
65
rede de APS da Cidade do Rio de Janeiro vem sendo estruturada e consolidada a
partir dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria
O atributo Acesso resultou num escore meacutedio de 537 sendo o uacutenico atributo
avaliado abaixo de 66 que representa o ponto de corte para a qualidade da atenccedilatildeo
O conceito trabalhado por Starfield (2002) descreve que o acesso implica
acessibilidade e uso de serviccedilos para cada novo problema ou episoacutedio para o qual
as pessoas procuram cuidados em sauacutede Vitoria et al (2013) relata que o acesso
na experiecircncia individual do usuaacuterio eacute resultante da interaccedilatildeo dos determinantes do
acesso da gravidade percebida da doenccedila e da expectativa da efetividade do
tratamento Afirma tambeacutem que os determinantes do acesso satildeo sociais (hora de
abertura das unidades de sauacutede barreiras geograacuteficas barreiras eacutetnicas etc) e
econocircmicos (copagamento custos de deslocamento) Assim este resultado de
baixo escore no atributo de Acesso deve alertar para a necessidade de adequaccedilotildees
que atendam aos determinantes sociais do acesso com qualificaccedilatildeo dos processos
Harzheim Lima e Hauser (2013) identificaram a mesma fragilidade no atributo
acesso ao entrevistar os meacutedicos no Rio de Janeiro Embora a avaliaccedilatildeo das
unidades do tipo A tenha sido um tanto superior nenhum tipo de unidade (A B ou C)
alcanccedilaram resultados acima de 66 O alcance de um adequado acesso de primeiro
contato pelos serviccedilos de APS no Brasil segue como um grande desafio assim
como o exerciacutecio da coordenaccedilatildeo do cuidado Ambos os atributos ldquoacessordquo e
ldquocoordenaccedilatildeordquo satildeo os mais difiacuteceis de serem alcanccedilados em sua plenitude na
opiniatildeo dos meacutedicos entrevistados nas unidades de sauacutede Muitos reclamaram do
tamanho da populaccedilatildeo adscrita por equipe de Sauacutede da Famiacutelia superior a 4000
pessoas em muitas delas aleacutem da falta frequente de meacutedicos em algumas equipes
o que traz sobrecarga para os outros (HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013)
Seguindo em direccedilatildeo ao atributo Coordenaccedilatildeo do cuidado em sua avaliaccedilatildeo eacute
dividido em dois blocos um geral sobre coordenaccedilatildeo e um sobre os sistemas de
informaccedilatildeo A coordenaccedilatildeo do cuidado foi avaliada pelos enfermeiros com escore
de 734 e a coordenaccedilatildeo do cuidado sistemas de informaccedilatildeo recebeu escore 905
ambos refletindo forte orientaccedilatildeo dos profissionais aos atributos Resultados
semelhantes foram encontrados no estudo realizado por Chomatas et al (2013) na
66
cidade de Curitiba Paranaacute onde os atributos da coordenaccedilatildeo do cuidado e da
coordenaccedilatildeo sistema de informaccedilatildeo obtiveram alto escore o que demonstra a
importacircncia do investimento feito pelo municiacutepio no sistema informatizado que eacute um
elemento facilitador seja nos resultados dos exames laboratoriais de anaacutelises
cliacutenicas disponibilizados on-line no prontuaacuterio ou na operacionalizaccedilatildeo da marcaccedilatildeo
de consultas especializadas O Rio de Janeiro tambeacutem investiu na informatizaccedilatildeo
completa das unidades com a implantaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico
O atributo integralidade eacute medido em relaccedilatildeo aos serviccedilos que estatildeo
disponiacuteveis (escore igual a 794) e aos serviccedilos que satildeo prestados (escore igual a
853) na unidade de sauacutede No Rio de Janeiro todos os serviccedilos que deveratildeo estar
disponiacuteveis e serem prestados em todas as unidades estatildeo descritos na Carteira de
Serviccedilos da APS O objetivo da Carteira de Serviccedilos eacute ampliar o cardaacutepio de oferta
de serviccedilos na APS aumentando a sua resolutividade e solucionando os problemas
mais comuns de sauacutede sem a necessidade de busca em outros niacuteveis de atenccedilatildeo O
monitoramento da implantaccedilatildeo dos itens da Carteira de Serviccedilos eacute realizado pelo
instrumento Carteirocircmetro que acompanha equipe a equipe o total de itens
implementados
Para Harzheim Lima e Hauser (2013) O ldquoCarteirocircmetrordquo eacute um potente
instrumento de adequaccedilatildeo dos serviccedilos ao modelo de APS que a SMS-RJ elegeu
como preferencial Seu seguimento na iacutentegra impediria que os serviccedilos de APS da
cidade se caracterizassem por ofertar uma cesta pequena de accedilotildees em sauacutede
praacutetica nada incomum nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do Brasil Jaacute Arauacutejo et al
(2014) identificou em Macaiacuteba Rio Grande do Norte que alguns dos seus itens
foram mal avaliados quase agrave unanimidade como colocaccedilatildeo de talas remoccedilatildeo de
verrugas e realizaccedilatildeo de suturas que fogem agrave realidade da oferta de serviccedilos da
grande maioria das unidades de atenccedilatildeo primaacuteria no Brasil ficando a cargo dos
serviccedilos secundaacuterios e contribuindo para a baixa resolutividade da APS
O atributo longitudinalidade foi bem avaliado com escore de 735 pelos
enfermeiros do Rio de Janeiro Resultados coerentes foram relatados nos estudos
de Chomatas et al (2013) em Curitiba Vitoria et al (2013) em Chapecoacute e por Leatildeo
e Caldeira (2011) em Montes Claros Estes resultados sugerem que os profissionais
67
da ESF percebem maior vinculaccedilatildeo dos usuaacuterios aos serviccedilos sendo capazes de
reconhecer melhor as necessidades de sua populaccedilatildeo
Os atributos derivados satildeo as caracteriacutesticas presentes em um serviccedilo de
sauacutede que complementam e qualificam os processos conduzidos pelos atributos
essenciais da APS sendo eles a Orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria Originalmente no
instrumento haacute tambeacutem um bloco de questotildees sobre a competecircncia cultural contudo
esse atributo natildeo foi validado para a versatildeo brasileira do PCATool versatildeo
profissionais Na avaliaccedilatildeo dos atributos derivados no Rio de Janeiro os escores de
orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria 887 e 839 respectivamente superaram o ponto
de corte refletindo a presenccedila desses atributos nos serviccedilos de APS do municiacutepio
Esse resultado eacute coerente com os estudos realizados em Porto Alegre Curitiba
Chapecoacute Satildeo Luiacutes Montes Claros e Rio de Janeiro citados anteriormente (CASTRO
et al 2012 CHOMATAS et al 2013 VITORIA et al 2013 ALENCAR et al
2014 LEAtildeO e CALDEIRA 2011 HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013) Contudo
resultado divergente foi encontrado na pesquisa de Arauacutejo etal (2014) em Macaiacuteba
Rio Grande do Norte onde o atributo orientaccedilatildeo familiar obteve a pior avaliaccedilatildeo
sendo considerado insatisfatoacuterio
Na ESF a famiacutelia deve ser entendida de forma integral e em seu espaccedilo
social ou seja a pessoa deve ser abordada em seu contexto socioeconocircmico e
cultural e reconhecida como sujeito social portadora de autonomia sabendo que eacute
na famiacutelia que ocorrem interaccedilotildees e conflitos que influenciam diretamente na sauacutede
das pessoas Portanto espera-se que os profissionais da sauacutede tenham
compreensatildeo de aspectos relacionados agrave dinacircmica familiar seu funcionamento
suas funccedilotildees desenvolvimento e caracteriacutesticas sociais culturais demograacuteficas e
epidemioloacutegicas (ALENCAR et al 2014)
53 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Como toda pesquisa cientiacutefica o presente estudo tambeacutem apresentou
algumas limitaccedilotildees Dentre as identificadas pela pesquisadora destacam-se as
escolhas metodoloacutegicas sobre a populaccedilatildeo e meacutetodo de coleta de dados
68
Em relaccedilatildeo a escolha da populaccedilatildeo alvo do estudo natildeo foi realizado
amostragem pelo desejo de oportunizar a participaccedilatildeo de todos os enfermeiros de
todas as APs considerando que o meacutetodo de coleta de dados on line favorece a
investigaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo muito maior em comparaccedilatildeo com a coleta de dados
presencial num determinado periacuteodo de tempo Houve a adesatildeo agrave proposta de
pesquisa por 38 dos enfermeiros do municiacutepio do Rio de Janeiro sendo que o
ideal seria alcanccedilar os 100 Contudo considerando o cronograma do estudo e o
tempo de 45 dias de realizaccedilatildeo da coleta acredita-se que a participaccedilatildeo foi
relevante
A respeito do meacutetodo de coleta de dados utilizado on line houveram algumas
dificuldades dentre elas o natildeo atendimento da solicitaccedilatildeo de envio do email
pessoal dos enfermeiros por parte dos gestores das unidades Enviaram todos os
emails as CAPs 22 31 e 40 parcialmente 21 32 33 e 53 e nenhum email foi
recebido das CAPs 10 51 e 52 Este foi um fator limitador poreacutem se deve
considerar tambeacutem as outras formas de divulgaccedilatildeo observando o comportamento da
participaccedilatildeo das CAPs 52 47 (sem acesso aos emails pessoais) e 3141
(acesso a todos os emails pessoais)
Ainda em relaccedilatildeo agrave coleta de dados on line tambeacutem foi observada a
dificuldade em relaccedilatildeo aos emails institucionais das unidades de sauacutede informados
no cadastro das unidades no SCNES Na fase inicial da coleta um nuacutemero
significativo de emails enviados aos endereccedilos eletrocircnicos das unidades retornaram
Apoacutes a identificaccedilatildeo de tal limitaccedilatildeo a pesquisadora buscou localizar os contatos
atualizados em outras fontes como no blog da unidade de sauacutede em outras listas
de emails divulgadas pela Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e
Vigilacircncia da Sauacutede (SUBPAV SMS RJ) a exemplo da lista de presenccedila no Ciclo de
Debates SUBPAV e por meio de contato telefocircnico com as unidades
Por fim em relaccedilatildeo ao instrumento de coleta de dados o questionaacuterio on line
eacute relevante destacar o nuacutemero de questionaacuterios incompletos Ou seja o profissional
acessou o instrumento e iniciou o preenchimento contudo natildeo concluiu Todos os
95 questionaacuterios incompletos foram excluiacutedos do banco de dados para a anaacutelise
estatiacutestica O instrumento de coleta de dados foi programado no software Survey
Monkey Para cada acesso ao link da pesquisa foi registrado no banco de dados o
69
IP do computador Caso a paacutegina fosse fechada antes de concluir o instrumento se
acessado da mesma maacutequina (mesmo IP) o instrumento retornava ao local onde o
profissional parou o preenchimento sem a necessidade de responder novamente
Esta informaccedilatildeo foi repassada em todas as divulgaccedilotildees do estudo como consta no
Apecircndice 3 Todos os enfermeiros que deixaram o questionaacuterio incompleto seguiram
recebendo os emails de convite da pesquisa ateacute o final da coleta de dados
Concluindo considera-se que a limitaccedilatildeo relacionada a coleta de dados por
meio eletrocircnico tambeacutem pode ser entendida como potencialidade Pois foi possiacutevel
que uma uacutenica pesquisadora coletasse dados de 299 profissionais (respostas
vaacutelidas) em 45 dias o que natildeo seria possiacutevel para um instrumento com 88 itens se
fosse coletado de modo presencial
70
6 CONCLUSOtildeES A avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no Rio de Janeiro foi
realizada utilizando um instrumento internacionalmente reconhecido o Primary Care
Assessment Tool (PCATool) - Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria Esse
instrumento eacute capaz de medir a presenccedila e a extensatildeo dos atributos da APS nos
serviccedilos de sauacutede por meio do caacutelculo de escores para cada atributo e escores
essencial e geral de APS
O municiacutepio do Rio de Janeiro vivencia desde o ano de 2009 um processo de
Reforma onde a APS passa a conduzir a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede reorganizando o
sistema de sauacutede Como ator desse processo encontra-se o profissional enfermeiro
que atua cotidianamente na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia prestando cuidado aos
usuaacuterios dos serviccedilos tanto no acircmbito das unidades de sauacutede quanto nos espaccedilos
domiciliares e comunitaacuterios Considerando tal atuaccedilatildeo tornou-se relevante conduzir
uma avaliaccedilatildeo da APS considerando a experiecircncia desses profissionais
A avaliaccedilatildeo teve resultado satisfatoacuterio demonstrando que os enfermeiros da
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do Rio de Janeiro estatildeo fortemente orientados aos
atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede O escore geral de APS calculado foi 785
considerando que valores acima de 66 reflete forte presenccedila dos atributos no
serviccedilo de sauacutede Na avaliaccedilatildeo individual dos escores apenas o atributo acesso
pontuou com escore abaixo de 66 contudo ao incluir o desempenho dos demais
atributos essenciais os mesmo resultaram num escore essencial de 760
considerado satisfatoacuterio
Em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros que atuam na APS foi possiacutevel
caracterizar a amostra estudada Dentre as variaacuteveis sociodemograacuteficas e
ocupacionais selecionadas para avaliaccedilatildeo houve influecircncia na avaliaccedilatildeo da
qualidade apenas a variaacutevel tempo de atuaccedilatildeo na ESF Significando que quanto
maior o tempo de atuaccedilatildeo do enfermeiro em determinada equipe melhor seraacute
avaliada a APS ou seja mais altos seratildeo os escores de APS
Eacute possiacutevel concluir que os objetivos propostos para o estudo foram
alcanccedilados pois a qualidade da atenccedilatildeo foi medida pela aplicaccedilatildeo do PCATool e os
71
escores de APS calculados houve boa adesatildeo dos enfermeiros convidados a
participar do estudo e foi possiacutevel caracterizar o perfil dos enfermeiros da ESF
associando agrave qualidade da APS
Pelos resultados podemos concluir que o municiacutepio do Rio de Janeiro tem
conduzido satisfatoriamente o processo de Reforma da APS tanto nos aspectos de
estrutura quanto de processos Embora alcanccedilar mais de 40 de cobertura
populacional pela ESF seja um notaacutevel avanccedilo ainda haacute um grande investimento a
ser feito visto que a meta da SMS eacute de chagar aos 70 de cobertura ateacute o ano
2016
Levando em consideraccedilatildeo a Reforma jaacute experienciada e a nova etapa de
expansatildeo a ser realizada em 2015 e 2016 o presente estudo torna-se relevante por
apontar os acertos e fragilidades dos processos Mesmo que num aspecto geral os
profissionais que atuam na APS estejam fortemente orientados aos atributos da
Atenccedilatildeo Primaacuteria haacute que atentar ao atributo acesso que deve ser expandido nos
serviccedilos a fim de garantir a longo prazo melhores resultados na atenccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo carioca
72
REFEREcircNCIAS ACIOLI W G Implantaccedilatildeo do projeto de avaliaccedilatildeo para melhoria da qualidade da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia de Petrolina-PE Monografia (curso de especializaccedilatildeo em gestatildeo de sistemas e serviccedilos de sauacutede) - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhatildees Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz Recife 2011 ALENCAR M N et al Avaliaccedilatildeo do enfoque familiar e orientaccedilatildeo para a comunidade na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 19 n 2 p 353-364 2014 BACKES D S et al O papel profissional do enfermeiro no Sistema Uacutenico de Sauacutede da sauacutede comunitaacuteria agrave estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v17 n1 Rio de Janeiro 2012 BRASIL Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do Brasil de 05 de outubro de 1988 Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03ConstituicaoConstituicaohtmgt Acesso em 20 de janeiro de 2014 ______Lei Orgacircnica da Sauacutede Lei nordm 8080 de 19 de setembro de 1990a Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03LeisL8080htmgt Acesso em 20 de janeiro de 2014 ______ Lei Orgacircnica da Sauacutede Lei nordm 8142 de 28 de dezembro de 1990b Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03LeisL8142htmgt Acesso em 25 de janeiro de 2014 ______ Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2001 ______ Portaria 2527 de 19 de outubro de 2006 2006 Disponiacutevel em lthttpwwwfoaunespbrincludearquivosfoaposfilesportaria2527-19-10-0628129pdfgt ______ Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilotildees sobre Orccedilamento Puacuteblico em Sauacutede 2009 Disponiacutevel em lthttpwwwsaudegovbrsiopsgt ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
73
Atenccedilatildeo Baacutesica Manual do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede ndash Primary Care Assessment Tool - Brasil Brasiacutelia 2010 ______Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica Portaria nordm 2488 de 21 de outubro de 2011 ______ Lideranccedila em Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Brasiacutelia CONASS 2012a ______ CNS Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012b ______ DATASUS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede lthttpcnesdatasusgovbrgt Acesso em 20 de dezembro de 2013 ______ DATASUS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede lthttpcnesdatasusgovbrgt Acesso em 20 de janeiro de 2015 CAMPOS C E A As origens da rede de serviccedilos de atenccedilatildeo baacutesica no Brasil o Sistema Distrital de Administraccedilatildeo Sanitaacuteria Hist cienc saude-Manguinhos v 14 n 3 Rio de Janeiro Jul-Set 2007 CASTRO R C L et al Avaliaccedilatildeo da qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria pelos profissionais de sauacutede comparaccedilatildeo entre diferentes tipos de serviccedilos Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 28 n 9 p1772-1784 set 2012 CHOMATAS E R V et al Avaliaccedilatildeo da presenccedila e extensatildeo dos atributos da atenccedilatildeo primaacuteria em Curitiba Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 294 Out-Dez 2013 CUCUBICA H E A Anaacutelise do Projeto de Reforccedilo dos Serviccedilos de Sauacutede Materno-Infantil na melhoria da qualidade dos Serviccedilos da Rede de Atenccedilatildeo Primaacuteria na proviacutencia de Luanda - Angola Dissertaccedilatildeo de mestrado FIOCRUZ 2011 FACHINI L A et al Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil avaliaccedilatildeo institucional e epidemioloacutegica da Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 11 n 3 p 669-681 2006
74
FERNANDES J S et al Perfil dos enfermeiros das equipes de sauacutede da famiacutelia Anais 61ordm Congresso Brasileiro de Enfermagem Fortaleza 2009 FIOCRUZ Dicionaacuterio da Educaccedilatildeo Profissional em Sauacutede Escola Politeacutecnica de Sauacutede Joaquim Venacircncio Fiocruz Rio de Janeiro 2009 FRANCO T B As organizaccedilotildees sociais e o SUS UNICAMP Disponiacutevel em observasaudefundapspgovbr2020Assistecircn Acesso em 20 de dezembro de 2014 GIOVANELLA L et al (org) Poliacuteticas e Sistema de Sauacutede no Brasil Rio de Janeiro FIOCRUZ 2008 GONCcedilALVES M R et al A qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria e o manejo do diabetes mellitus Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 235 Out-Dez 2013 HARZHEIM E LIMA K M HAUSER L Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede na Cidade do Rio de Janeiro - Avaliaccedilatildeo dos primeiros trecircs anos de Cliacutenicas da Famiacutelia Pesquisa avaliativa sobre aspectos de implantaccedilatildeo estrutura processo e resultados das Cliacutenicas da Famiacutelia na Cidade do Rio de Janeiro Porto Alegre OPAS 2013 HAGGERTY J L et alPractice Features Associated With Patient-Reported Accessibility Continuity and Coordination of Primary Health Care ANNALS OF FAMILY MEDICINE v 6 n 2 march-april 2008 HAUSER L et al 2013 Traduccedilatildeo adaptaccedilatildeo validade e medidas de fidedignidade do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PCATool) no Brasil versatildeo profissionais de sauacutede Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 244 Out-Dez 2013 IPP Instituto Pereira Passos httpwwwarmazemdedadosriorjgovbrarquivos3261_pop_res_est_mrj_2020XLSX JUNIOR D A B et al Atividades gerenciais do enfermeiro na Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia R Enferm UFSM v 1 n 1 p 41-50 JanAbr 2011
75
LAVRAS C Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e a Organizaccedilatildeo de Redes Regionais de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no Brasil Sauacutede Soc Satildeo Paulo v 20 n 4 p 867-874 2011 LEAtildeO C D A CALDEIRA A P Avaliaccedilatildeo da associaccedilatildeo entre qualificaccedilatildeo de meacutedicos e enfermeiros em atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede e qualidade da atenccedilatildeo Ciecircnc sauacutede coletiva v 16 n 11 p 4415-4423 nov 2011 LEE J H et al Development of the Korean primary care assessment toolmdashmeasuring user experience tests of data quality and measurement performance International Journal for Quality in Health Care v 21 n 2 p 103ndash111 2009 LEVESQUE J F et al Mapping the coverage of attributes in validated instruments that evaluate primary healthcare from the patient perspective BMC Family Practice v 13 n 20 2012 MALOUIM R A et al Evaluating the Tools Used To Assess the Medical Home Managed Care p 44-48 jun 2009 NORMAN A H NORMAN J A PCATool instrumento de avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 225 Out-Dez 2013 OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Relatoacuterio da Conferecircncia Internacional sobre cuidados primaacuterios de Sauacutede Alma Ata URSS 1978 POLIT F D BECK C T Fundamentos de Pesquisa em Enfermagem Avaliaccedilatildeo de evidecircncias para a praacutetica de enfermagem 7 ed Porto Alegre Artmed 2011 PONGPIRUL K et al Policy characteristics facilitating primary health care in Thailand A pilot study in transitional country International Journal for Equity in Health v 8 n 8 2009 REIS R S et al Acesso e utilizaccedilatildeo dos serviccedilos na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia na perspectiva dos gestores profissionais e usuaacuterios Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 18 n 11 p 3321-3331 2013 SALTMAN R B RICO A BOERMA W G W (org) Atenccedilatildeo primaacuteria conduzindo as redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede reforma organizacional na atenccedilatildeo
76
primaacuteria europeia Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2010 SMS Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Orientaccedilotildees para a expansatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2010a Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Cataacutelogo de especificaccedilotildees dos mobiliaacuterios e equipamentos para as Cliacutenicas da Famiacutelia Rio de Janeiro 2010b Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Carteira de Serviccedilos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Rio de Janeiro 2011 Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro e Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro Protocolo de Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Rio de Janeiro 2012 Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Manual do Regulador Rio de Janeiro 2014 Disponiacutevel em wwwsubpavorg STARFIELD B Basic concepts in population health and health care J Epidemiol Community Health v 55 p 452-454 2001 STARFIELD B Atenccedilatildeo primaacuteria equiliacutebrio entre necessidades de sauacutede serviccedilos e tecnologia Brasiacutelia UNESCO Ministeacuterio da Sauacutede 2002 STEIN A T A avaliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede deve ser realizada com instrumentos validados Epidemiol Serv Sauacutede Brasiacutelia v 22 n 1 p 179-181 jan-mar 2013 VILLALBIacute J R et al Evaluacioacuten de la atencioacuten primaria de salud Aten Primaria v 31 n 6 p 382-5 2003 VITORIA A M et al Avaliaccedilatildeo dos atributos da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede em Chapecoacute Brasil Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 285 Out-Dez 2013
77
WONG S Y S et al Comparision of primary care experiences among adults in general outpatient clinics and private general practice clinics in Hong Kong BMC Public Health v 10 p 397 2010
ZILS A A etal Satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios da rede de Atenccedilatildeo Primaacuteria de Porto Alegre Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 4 n 16 2009
78
APEcircNDICE 1 - PAacuteGINA INICIAL DO BLOG
79
APEcircNDICE 2 - CARTAZ DE DIVULGACcedilAtildeO DO ESTUDO
80
APEcircNDICE 3 - CARTAZ DE ORIENTACcedilOtildeES SOBRE A COLETA DE DADOS
81
ANEXO A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA
PCATool - Brasil versatildeo Profissionais
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO
ID1 - Sexo Feminino Masculino ID2 - Data de nascimento
ID3- Estado Civil Casado(a) Solteiro(a) Separado(a) Viuacutevo(a)
ID4 - Ano da sua formatura da graduaccedilatildeo
ID5 - Niacutevel de instruccedilatildeo
Graduaccedilatildeo
Residecircncia Qual
Especializaccedilatildeo Sauacutede da Famiacutelia Sauacutede Puacuteblica Outra
Mestrado
Doutorado
ID6 - Local de trabalho AP
ID7 - Haacute quanto tempo vocecirc trabalha nesta Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
Menos de 6 meses
De 6 meses a 1 ano
De 1 a 2 anos
Mais de 2 anos
ID8 - Vocecirc ingressou neste emprego atraveacutes de
Concurso puacuteblico
Processo seletivo
Outro Especifique
ID9 - Seu regime de trabalho neste emprego eacute
Estatutaacuterio
Contrato (Celetista CLT)
Contrato por regime especial temporaacuterio (Natildeo Celetista CLT)
Cargo Comissionado
ID10 - Seu municiacutepio oferece curso introdutoacuterio para os profissionais da ESF 1 Sim 2 Natildeo
ID11 - Vocecirc participou do curso introdutoacuterio ao ingressar na ESF 1 Sim 2 Natildeo
82
A ndash ACESSO DE PRIMEIRO CONTATO ndash ACESSIBILIDADE
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
A1 ndash Seu serviccedilo de sauacutede estaacute
aberto saacutebado ou domingo
4
3
2
1
9
A2 - Seu serviccedilo de sauacutede estaacute
aberto pelo menos em alguns dias
da semana ateacute as 20h
4
3
2
1
9
A3 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute aberto e algum paciente
adoece algueacutem do seu serviccedilo o
atende no mesmo dia
4
3
2
1
9
A4 ndash Quando o seu serviccedilo de
sauacutede estaacute aberto os pacientes
conseguem aconselhamento raacutepido
pelo telefone quando julgam ser
necessaacuterio
4
3
2
1
9
A5 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado existe um nuacutemero de
telefone para o qual os pacientes
possam ligar quando adoecem
4
3
2
1
9
A6 Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado aos saacutebados e
domingos e algum paciente seu fica
doente algueacutem do seu serviccedilo o
atende no mesmo dia
4
3
2
1
9
A7 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado agrave noite e algum
paciente fica doente algueacutem de seu
serviccedilo o atende naquela noite
4
3
2
1
9
A8 ndash Eacute faacutecil para um paciente
conseguir marcar hora para uma
consulta de revisatildeo de sauacutede
(consulta de rotina check-up) no seu
serviccedilo de sauacutede
4
3
2
1
9
A9 ndash Na meacutedia os pacientes tecircm
de esperar mais de 30 minutos
para serem atendidos pelo meacutedico
ou pelo enfermeiro (sem contar a
triagem ou o acolhimento)
4
3
2
1
9
83
B - LONGITUDINALIDADE
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
B1 ndash No seu serviccedilo de sauacutede os
pacientes satildeo sempre atendidos
pelo mesmo meacutedicoenfermeiro
4
3
2
1
9
B2 ndash Vocecirc consegue entender as
perguntas que seus pacientes
lhe fazem
4
3
2
1
9
B3 ndash Seus pacientes entendem o
que vocecirc diz ou pergunta a eles
4
3
2
1
9
B4 ndash Se os pacientes tecircm uma
pergunta podem telefonar e falar
com o meacutedico ou enfermeiro que os
conhece melhor
4
3
2
1
9
B5 ndash Vocecirc daacute aos pacientes tempo
suficiente para falarem sobre as
suas preocupaccedilotildees ou problemas
4
3
2
1
9
B6 ndash Vocecirc acha que seus pacientes
se sentem confortaacuteveis
ao lhe contar suas preocupaccedilotildees
ou problemas
4
3
2
1
9
B7 ndash Vocecirc conhece mais seus
pacientes como pessoa do que
somente como algueacutem com um
problema de sauacutede
4
3
2
1
9
B8 ndash Vocecirc sabe quem mora com
cada um de seus pacientes
4
3
2
1
9
B9 ndash Vocecirc entende quais problemas
satildeo os mais importantes para os
pacientes que vocecirc atende
4
3
2
1
9
B10 ndash Vocecirc conhece o histoacuterico de
sauacutede completo de cada paciente
4
3
2
1
9
B11 ndash Vocecirc sabe qual o trabalho ou
emprego de cada paciente
4
3
2
1
9
B12 ndash Vocecirc teria conhecimento caso
seus pacientes natildeo conseguissem
as medicaccedilotildees receitadas ou
tivessem
dificuldades de pagar por elas
4
3
2
1
9
B13 ndash Vocecirc sabe todos os
medicamentos que seus pacientes
estatildeo tomando
4
3
2
1
9
84
C - COORDENACcedilAtildeO ndash INTEGRACcedilAtildeO DE CUIDADOS
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
C1 ndash Vocecirc tem conhecimento de
todas as consultas que seus
pacientes fazem a especialistas ou
serviccedilos especializados
4
3
2
1
9
C2 ndash Quando seus pacientes
necessitam um encaminhamento
vocecirc discute com os pacientes sobre
diferentes serviccedilos onde eles
poderiam ser atendidos
4
3
2
1
9
C3 ndash Algueacutem de seu serviccedilo de
sauacutede ajuda o paciente a marcar a
consulta encaminhada
4
3
2
1
9
C4 ndash Quando seus pacientes satildeo
encaminhados vocecirc lhes fornece
informaccedilatildeo escrita para levar ao
especialista ou serviccedilo
especializado
4
3
2
1
9
C5 ndash Vocecirc recebe do especialista ou
do serviccedilo especializado
informaccedilotildees
uacuteteis sobre o paciente
encaminhado
4
3
2
1
9
C6 ndash Apoacutes a consulta com o
especialista ou serviccedilo
especializado vocecirc fala com seu
paciente sobre os resultados desta
consulta
4
3
2
1
9
D - COORDENACcedilAtildeO ndash SISTEMA DE INFORMACcedilOtildeES
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
D1 ndash Vocecirc solicita aos pacientes
que tragam seus registros meacutedicos
recebidos no passado (ex boletins
de atendimento de emergecircncia ou
relatoacuterio hospitalar)
4
3
2
1
9
D2 ndash Vocecirc permitiria aos pacientes
examinar seus prontuaacuterios se assim
quisessem
4
3
2
1
9
D3 ndash Os prontuaacuterios do paciente
estatildeo disponiacuteveis quando vocecirc
os atende
4
3
2
1
9
85
E ndash INTEGRALIDADE ndash SERVICcedilOS DISPONIacuteVEIS
Se um paciente tem necessidade de qualquer dos seguintes serviccedilos poderia
obtecirc-los no seu serviccedilo de sauacutede
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
E1 ndash Aconselhamento nutricional
4
3
2
1
9
E2 ndash Imunizaccedilotildees
4
3
2
1
9
E3 ndash Verificaccedilatildeo se as famiacutelias
podem participar de algum programa
ou benefiacutecio de assistecircncia social
4
3
2
1
9
E4 ndash Avaliaccedilatildeo da sauacutede bucal
4
3
2
1
9
E5 ndash Tratamento dentaacuterio
4
3
2
1
9
E6 ndash Planejamento familiar ou
meacutetodos anticoncepcionais
4
3
2
1
9
E7 ndash Aconselhamento ou tratamento
para o uso prejudicial de drogas
(liacutecitas ou iliacutecitas)
4
3
2
1
9
E8 ndash Aconselhamento para
problemas de sauacutede mental
4
3
2
1
9
E9 ndash Sutura de um corte que
necessite de pontos
4
3
2
1
9
E10 ndash Aconselhamento e solicitaccedilatildeo
de teste anti-HIV
4
3
2
1
9
E11 ndash Identificaccedilatildeo (Algum tipo de
avaliaccedilatildeo) de problemas auditivos
(para escutar)
4
3
2
1
9
E12 ndash Identificaccedilatildeo (Algum tipo de
avaliaccedilatildeo) de problemas visuais
(para enxergar)
4
3
2
1
9
E13 ndash Colocaccedilatildeo de tala (ex para
tornozelo torcido)
4
3
2
1
9
E14 ndash Remoccedilatildeo de verrugas
4
3
2
1
9
E15 ndash Exame preventivo para
cacircncer de colo de uacutetero (Teste
Papanicolau)
4
3
2
1
9
E16 ndash Aconselhamento sobre como
parar de fumar
4
3
2
1
9
E17 ndash Cuidados preacute-natais
4
3
2
1
9
E18 ndash Remoccedilatildeo de unha encravada
4
3
2
1
9
E19 ndash Orientaccedilotildees sobre cuidados
em sauacutede caso o paciente fique
incapacitado
4
3
2
1
9
86
e natildeo possa tomar decisotildees
(ex coma)
E20 ndash Aconselhamento sobre as
mudanccedilas que acontecem com o
envelhecimento (ex diminuiccedilatildeo
da memoacuteria risco de cair)
4
3
2
1
9
E21 ndash Orientaccedilotildees sobre cuidados
no domiciacutelio para algueacutem da famiacutelia
do paciente como curativos troca
de sondas banho na cama
4
3
2
1
9
E22 ndash Inclusatildeo em programa de
suplementaccedilatildeo alimentar (ex leite e
alimentos)
4
3
2
1
9
F ndash INTEGRALIDADE ndash SERVICcedilOS PRESTADOS
Vocecirc discute os seguintes assuntos com seus pacientes ou seus responsaacuteveis
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
F1 ndash Conselhos sobre alimentaccedilatildeo
saudaacutevel ou sobre dormir
suficientemente
4
3
2
1
9
F2 ndash Seguranccedila no lar ex como
guardar medicamentos em
seguranccedila
4
3
2
1
9
F3 ndash Aconselhamento sobre o uso
de cinto de seguranccedila assentos
seguros para crianccedilas ao andar de
carro evitar que crianccedilas tenham
queda de altura
4
3
2
1
9
F4 ndash Maneiras de lidar com conflitos
de famiacutelia que podem surgir de vez
em quando
4
3
2
1
9
F5 ndash Conselhos a respeito de
exerciacutecios fiacutesicos apropriados
4
3
2
1
9
F6 ndash Testes de sangue para verificar
os niacuteveis de colesterol
4
3
2
1
9
F7 ndash Verificar e discutir os
medicamentos que o paciente estaacute
usando
4
3
2
1
9
F8 ndash Possiacuteveis exposiccedilotildees a
substacircncias perigosas (ex veneno
para formiga
para rato aacutegua sanitaacuteria) no
lar no trabalho ou na vizinhanccedila
do paciente
4
3
2
1
9
F9 ndash Pergunta se o paciente tem
uma arma de fogo e orienta como
4
3
2
1
9
87
guardaacute-la com seguranccedila
F10 ndash Como prevenir queimaduras
causadas por aacutegua quente oacuteleo
quente
4
3
2
1
9
F11 ndash Como prevenir quedas
4
3
2
1
9
F12 ndash Prevenccedilatildeo de osteoporose
em mulheres
4
3
2
1
9
F13 ndash Cuidado de problemas
comuns relativos a menstruaccedilatildeo
ou a menopausa
4
3
2
1
9
F14 ndash Maneiras de lidar com os
problemas de comportamento
das crianccedilas
4
3
2
1
9
F15 ndash Mudanccedilas do crescimento
e desenvolvimento da crianccedila
esperadas para cada faixa etaacuteria
4
3
2
1
9
G - ORIENTACcedilAtildeO FAMILIAR
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
G1 ndash Vocecirc pergunta aos pacientes
quais suas ideias e opiniotildees ao
planejar o tratamento e cuidado do
paciente ou membro da famiacutelia
4
3
2
1
9
G2 ndash Vocecirc pergunta sobre doenccedilas
e problemas de sauacutede que possam
ocorrer nas famiacutelias dos pacientes
4
3
2
1
9
G3 ndash Vocecirc estaacute disposto e capaz
de atender membros da famiacutelia
dos pacientes para discutir um
problema de sauacutede ou problema
familiar
4
3
2
1
9
88
H ndash ORIENTACcedilAtildeO COMUNITAacuteRIA
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
H1 ndash Vocecirc ou algueacutem do seu serviccedilo
de sauacutede faz visitas domiciliares
4
3
2
1
9
H2 ndash Vocecirc crecirc que seu serviccedilo de
sauacutede tem conhecimento adequado
dos problemas de sauacutede da
comunidade que atende
4
3
2
1
9
H3 ndash Seu serviccedilo de sauacutede ouve
opiniotildees e ideias da comunidade
de como melhorar os serviccedilos de
sauacutede
4
3
2
1
9
Seu serviccedilo de sauacutede usa os
seguintes meacutetodos para monitorar
eou avaliar a efetividade dos
serviccedilosprogramas
H4 ndash Faz pesquisas com os
pacientes para ver se os serviccedilos
estatildeo satisfazendo (atendendo) as
necessidades das pessoas
4
3
2
1
9
H5 ndash Faz pesquisas na comunidade
para identificar problemas de sauacutede
que ele deveria conhecer
4
3
2
1
9
H6 ndash Presenccedila de usuaacuterios no
Conselho Local de Sauacutede (Conselho
Gestor Conselho de Usuaacuterios)
4
3
2
1
9
89
ANEXO B TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Resoluccedilatildeo nordm 46612 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
Sr(a) foi selecionado(a) e estaacute sendo convidado(a) para participar da pesquisa intitulada AVALIACcedilAtildeO DA
QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NA PERSPECTIVA DOS ENFERMEIROS DA ESTRATEacuteGIA SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA DO MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIROque tem como objetivos
Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos enfermeiros atuantes nas equipes de
Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria por Aacuterea de Planejamento e Identificar as variaacuteveis
associadas a qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros (Idade Sexo Tempo de Formaccedilatildeo Tempo de
Atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Participaccedilatildeo no Curso Introdutoacuterio Formaccedilatildeo acadecircmica continuada e a
cobertura de ESF em cada AP)Este eacute um estudo baseado em uma abordagem quantitativa utilizando como
meacutetodo transversal
A pesquisa teraacute duraccedilatildeo de 02 ano(s) com o teacutermino previsto para 2015 Suas respostas seratildeo tratadas de
forma anocircnima e confidencial isto eacute em nenhum momento seraacute divulgado o seu nome em qualquer fase do
estudo Quando for necessaacuterio exemplificar determinada situaccedilatildeo sua privacidade seraacute assegurada uma vez que
seu nome seraacute substituiacutedo de forma aleatoacuteria Os dados coletados seratildeo utilizados apenas NESTA pesquisa e os
resultados divulgados em eventos eou revistas cientiacuteficas
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria isto eacute a qualquer momento vocecirc poderaacute recusar-se a responder qualquer
pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua
relaccedilatildeo com o(s) pesquisador (a) ou com a instituiccedilatildeo que forneceu os seus dados como tambeacutem na que trabalha
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em responder as perguntas a serem realizadas sob a forma de
questionaacuterio eletrocircnico (internet) Sr(a) natildeo teraacute nenhum custo ou quaisquer compensaccedilotildees financeiras
A pesquisa apresenta riscos miacutenimos aos participantes podendo causar eventualmente danos emocionais
decorrentes da reflexatildeo a cerca do trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia caso o profissional tenha sido exposto
a uma situaccedilatildeo traumaacutetica relacionada ao processo de trabalho anterior agrave participaccedilatildeo na pesquisa O benefiacutecio
relacionado agrave sua participaccedilatildeo seraacute o de aumentar o conhecimento cientiacutefico para a aacuterea de enfermagem e da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Sr(a) poderaacute salvar e imprimir uma coacutepia deste termo onde consta o celulare-mail do pesquisador responsaacutevel
e demais membros da equipe podendo tirar as suas duacutevidas sobre o projeto e sua participaccedilatildeo agora ou a
qualquer momento Desde jaacute agradecemos
__________________________ _______________________________
Drordf Ana Inecircs Sousa Aline do Amaral Zils Costa
Orientadora Mestranda
Cel (21) 99889-4246 Cel (21) 98106-5065
e-mail anaineschicogmailcom e-mail alinezilsgmailcom
Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa EEANHESFAUFRJ ndash Tel (21) 2293 8148 ndash Ramal 228
E-mail cepeeanhesfagmailcom
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sauacutede Telefone (21) 3971-1463
E-mail cepsmsriorjgovbr cepsmsrjyahoocombr
ldquoO Comitecirc de Eacutetica eacute o setor responsaacutevel pela permissatildeo da pesquisa e avaliaccedilatildeo dos seus aspectos eacuteticos Caso vocecirc
tenha dificuldade em entrar em contato com o pesquisador responsaacutevel comunique-se com os Comitecircs de Eacutetica em
Pesquisa pelos telefones supracitadosrdquo
Declaro estar ciente do inteiro teor deste TERMO DE CONSENTIMENTO e estou de acordo em
participar do estudo proposto sabendo que dele poderei desistir a qualquer momento sem sofrer qualquer
puniccedilatildeo ou constrangimento Imprimirei ou salvarei uma coacutepia assinada deste formulaacuterio de consentimento _____________________ ____ de ___________________ de 2014
Participante da Pesquisa
Nome completo
90
ANEXO C - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP EEAN HESFA
91
92
93
ANEXO D - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP SMS RJ
94
95
4
A Deus pelo focirclego de vida
Ao Jason pelo amor incondicional
Aos meus pais Ivo e Rosa por me ensinarem o
valor da educaccedilatildeo
Aos enfermeiros da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede pelo
companheirismo na luta cotidiana por uma Atenccedilatildeo
Primaacuteria de qualidade
5
Agradecimentos
A Deus pela sabedoria e forccedilas renovadas diariamente
Ao meu esposo Jason Costa por ter sido o meu porto seguro e acreditar em
mim sempre
Aos meus pais Ivo e Rosa Zils por me ensinarem que natildeo haacute nada mais
valioso que a educaccedilatildeo
Aos meus avoacutes Gerfried Zils e Maria Amaral que me deixaram durante a
jornada e natildeo puderam ver o sonho realizado mas que se orgulhariam muito
Agrave Carol Canedo pela compreensatildeo e incentivo pela amizade acima das
relaccedilotildees profissionais
Aos amigos e colegas de trabalho Rogeacuterio Bittencourt Jubemar Lima e Ana
Carolina Souza e toda a equipe da CAP 40 pelo apoio ao longo dessa jornada
Agrave Regina Ferreira minha meacutedica de famiacutelia pelo cuidado redobrado e
atenccedilatildeo incondicional
A todos os amigos de longe e de perto por compreenderem as minhas
ausecircncias
Agrave Maria Helena Barcelos minha colega amiga e companheira na jornada
acadecircmica e aos demais colegas de mestrado
Agrave Lisiane Hauser pelo apoio estatiacutestico
Agrave Profordf Drordf Ana Inecircs Sousa pela orientaccedilatildeo e conhecimento compartilhado
Ao Nuacutecleo de Pesquisa de Enfermagem e Sauacutede Coletiva e a Escola de
Enfermagem Anna Nery pelo conhecimento acadecircmico e de vida apreendidos
Agrave Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro em especial aos
Coordenadores das Aacutereas de Planejamento pela cordialidade e incentivo agrave
realizaccedilatildeo da pesquisa
A todos os enfermeiros que participaram por contribuir com o avanccedilo no
conhecimento em Enfermagem e Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Aos membros da banca efetivos e suplentes da banca examinadora Ana Inecircs
Sousa Luiz Felipe Pinto Maria Helena Nascimento Carlos Eduardo Aguilera
Acircngela Maria Mendes Abreu e Luiz Oscar Cardoso Ferreira pelo apoio e auxiacutelio na
construccedilatildeo deste estudo
6
Gente natildeo nasce pronta e vai se gastando
nasce natildeo pronta e vai se fazendo
Maacuterio Seacutergio Cortella
(Natildeo nascemos prontos - Provocaccedilotildees filosoacuteficas)
7
RESUMO
COSTA Aline do Amaral Zils Avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede na perspectiva dos enfermeiros da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2015 Relatoacuterio de pesquisa (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro 2015 A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) pode ser medida por meio de atributos ou seja caracteriacutesticas Os atributos essenciais da APS satildeo acesso de primeiro contato integralidade longitudinalidade e coordenaccedilatildeo sendo complementados pelos atributos derivados a orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria e a competecircncia cultural No Brasil o modelo de APS adotado eacute a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) O Rio de Janeiro eacute a capital brasileira com maior nuacutemero de Equipes de Sauacutede da Famiacutelia implantadas nos uacuteltimos 6 anos No ano de 2008 havia pouco mais de 3 de cobertura de Sauacutede da Famiacutelia e em 2015 a cobertura alcanccedila 4692 da populaccedilatildeo com 876 equipes implantadas Considerando o cenaacuterio de expansatildeo da APS no Rio de Janeiro e a atuaccedilatildeo do Enfermeiro na equipe de sauacutede da famiacutelia fez-se necessaacuterio avaliar a qualidade da atenccedilatildeo ofertada agrave populaccedilatildeo Tratou-se de uma pesquisa epidemioloacutegica transversal analiacutetica e teve como objetivos Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Cidade do Rio de Janeiro por regiatildeo de sauacutede e Identificar a associaccedilatildeo da qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros Foi realizada por meio da aplicaccedilatildeo do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (PCATool) aos enfermeiros resultando num escore geral de APS de 785 indicando forte orientaccedilatildeo e presenccedila dos atributos da APS nos serviccedilos de sauacutede avaliados Sobre o perfil dos enfermeiros o tempo de atuaccedilatildeo na ESF foi a variaacutevel que influenciou na avaliaccedilatildeo da qualidade da atenccedilatildeo
Descritores Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Avaliaccedilatildeo de Serviccedilos de Sauacutede Qualidade da Assistecircncia agrave Sauacutede Sauacutede da Famiacutelia Enfermagem
8
ABSTRACT
COSTA Aline do Amaral Zils Primary Health Care Quality assessment from the perspective of nurses from the Health Strategy of the municipality of Rio de Janeiro Family Rio de Janeiro 2015 Relatoacuterio de pesquisa (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro 2015 The Primary Health Care can be measured by means of attributes ie characteristics The essential attributes of Primary Health Care are Access to First Contact completeness longitudinality and coordination being complemented by derived attributes family and community orientation and cultural competence In Brazil the APS model adopted is the Family Health Strategy The Rio de Janeiro is the Brazilian capital with the highest number of Family Health Teams deployed in the last 6 years In 2008 there were just over 3 of family health coverage and in 2015 the coverage reaches 4692 of the population with 876 teams implemented Considering the APS expansion scenario in Rio de Janeiro and the role of the nurse in the family health team it was necessary to evaluate the quality of care offered to the population This was an analytical cross and epidemiological research aimed to evaluate the quality of primary health care from the experience of nurses working in the Family Health teams of the City of Rio de Janeiro Measure the presence and extent of the Health Primary attributes in Primary Care Health Services of the City of Rio de Janeiro by health region and identify the APS quality of association in relation to the profile of nurses Was performed by applying the Primary Care Assessment Tool (PCATool) to nurses resulting in an overall score of Primary Health Care of 785 indicating strong guidance and presence of Primary Health Care attributes in health services evaluated Profile of nurses the playing time in the Family Health Strategy was the variable that influenced the assessment of quality of care Keywords Primary Health Care Health Services Evaluation Quality of Health Care
Family Health Nursing
9
RESUMEN
COSTA Aline do Amaral Zils Atencioacuten Primaria de Salud Evaluacioacuten de la calidad desde la perspectiva de las enfermeras de la Estrategia de Salud del municipio de Familia de Riacuteo de Janeiro Rio de Janeiro 2015 Relatoacuterio de pesquisa (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro 2015 La Atencioacuten Primaria de Salud se puede medir por medio de atributos caracteriacutesticas decir Los atributos esenciales de la atencioacuten primaria de salud son Acceso al Primer Contacto la integridad la longitudinalidad y la coordinacioacuten que se complementa con atributos derivados orientacioacuten familiar y comunitaria y la competencia cultural En Brasil el modelo APS adoptada es la Estrategia de Salud de la Familia El Riacuteo de Janeiro es la capital brasilentildea con el mayor nuacutemero de equipos de salud familiar desplegado en los uacuteltimos 6 antildeos En 2008 habiacutea poco maacutes de 3 de la cobertura de salud de la familia y en el 2015 la cobertura alcanza 4692 de la poblacioacuten con 876 equipos implementados Teniendo en cuenta el escenario de expansioacuten APS en Riacuteo de Janeiro y el papel de la enfermera en el equipo de salud de la familia era necesario evaluar la calidad de la atencioacuten que se ofrece a la poblacioacuten Esta era una cruz de anaacutelisis e investigacioacuten epidemioloacutegica tuvo como objetivo evaluar la calidad de la atencioacuten primaria de la salud a partir de la experiencia de las enfermeras que trabajan en los equipos de Salud Familiar de la Ciudad de Riacuteo de Janeiro Medir la presencia y extensioacuten de la Primaria de Salud atributos en Atencioacuten Primaria de Salud de Servicios de la Ciudad de Riacuteo de Janeiro por regioacuten sanitaria e identificar la calidad de APS de asociacioacuten en relacioacuten con el perfil de las enfermeras Se realizoacute mediante la aplicacioacuten de la Herramienta de Evaluacioacuten de la Atencioacuten Primaria (PCATool) a las enfermeras que resulta en una puntuacioacuten total de Atencioacuten Primaria de Salud de 785 indican una orientacioacuten fuerte y presencia de la Atencioacuten Primaria de Salud atributos en los servicios de salud evaluados Perfil de las enfermeras el tiempo de juego en la Estrategia Salud de la Familia fue la variable que influyoacute en la evaluacioacuten de la calidad de la atencioacuten Descriptores Atencioacuten Primaria de Salud Evaluacioacuten de Servicios de Salud
Calidad de la Atencioacuten de Salud Salud de la Familia Enfermeriacutea
10
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES E GRAacuteFICOS
Ilustraccedilatildeo 1 - Onde ser atendido instrumento de busca de unidades de referecircncia
Rio de Janeiro 2015
Ilustraccedilatildeo 2 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de
Planejamento Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 3 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de
Planejamento com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de
Sauacutede Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 4 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com os territoacuterio com cobertura
da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 5 - Diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
11
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Eixos estrateacutegicos da SUBPAV 2009 a 2016 SMS Rio de Janeiro
Quadro 2 ndash Cronograma de divulgaccedilatildeo da pesquisa por AP
Quadro 3 ndash Emails enviados aos profissionais data assunto e observaccedilotildees
12
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de Cobertura populacional pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
entre dez capitais brasileiras em 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 e 2012
Tabela 2 - Populaccedilatildeo Residente e Estimada - Aacutereas de Planejamento do Municiacutepio
do Rio de Janeiro (20102013)
Tabela 3 - Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria do Rio de Janeiro por Tipo de Unidade e
Aacuterea de Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Tabela 4 - Cobertura da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e Sauacutede Bucal por Aacuterea de
Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Tabela 5 ndash Populaccedilatildeo estimada e nuacutemero de pessoas cadastradas por Aacuterea de
Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e percentual de participaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao universo
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e por regiatildeo de agrupamento dos
enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro
2014
Tabela 8 - Caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 9 - Medidas descritivas dos escores (0 - 10) dos Atributos da Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede por Regiatildeo Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 10 - Anaacutelise bivariada das variaacuteveis independentes em relaccedilatildeo ao Baixo ou
Alto Escore Geral de APS municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 11 - Medida descritiva dos Escores de APS (0 -10) por categoria
profissional municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
13
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS - Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
AP - Aacuterea de Planejamento
APS - Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BDENF - Base de Dados de Enfermagem
BVS - Biblioteca Virtual em Sauacutede
CAPS - Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial
CF - Cliacutenica da Famiacutelia
CMR - Centro Municipal de Reabilitaccedilatildeo
CMS - Centro Municipal de Sauacutede
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
CNS - Conselho Nacional de Sauacutede
DATASUS - Departamento de Informaacutetica do SUS
DECS - Descritores em Ciecircncias da Sauacutede
ESF - Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IPP - Instituto Pereira Passos
LILACS - Literatura Latino Americana e do Caribe de Informaccedilatildeo em Ciecircncias de
Sauacutede
MEDLINE - Sistema Online de Busca e Anaacutelise de Literatura Meacutedica
NUSAT - Nuacutecleo de Sauacutede do trabalhador
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
OSS - Organizaccedilatildeo Social em Sauacutede
OTICS - Observatoacuterios de Tecnologia de Informaccedilatildeo e Comunicaccedilatildeo em Sistemas e
Serviccedilos de Sauacutede
PADI - Programa de Atenccedilatildeo Domiciliar ao Idoso
PACS - Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PCATool - Primary Care Assessment Tool (Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Primaacuteria)
PEP - Prontuaacuterio Eletrocircnico do Paciente
PIBIC - Programa Institucional de Bolsas de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
14
PNAB - Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PROESF - Projeto de Expansatildeo e Consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia
PSF - Programa Sauacutede da Famiacutelia
SCIELO - Scientific Electronic Library Online
SCNES - Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede
SISREG - Sistema de Regulaccedilatildeo
SUBPAV - Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da Sauacutede
SUS - Sistema Uacutenico de Sauacutede
SMS - Secretaria Municipal de Sauacutede
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
URSS - Uniatildeo das Repuacuteblicas Socialistas Sovieacuteticas
UBS - Unidade Baacutesica de Sauacutede
UPA - Unidade de Pronto Atendimento
15
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 16
11 TEMA 17
12 PROBLEMATIZACcedilAtildeO 18
13 OBJETIVOS 20
131 Objetivo Geral 20
132 Objetivos Especiacuteficos 20
14 CONTRIBUICcedilOtildeES 20
2 BASES CONCEITUAIS 22
21 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 22
22 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO BRASILEIRO 25 23 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO DO MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIRO 29
24 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE 39
3 METODOLOGIA 45
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA 45
32 LOCAL DO ESTUDO 45
33 PERIacuteODO DE REALIZACcedilAtildeO 45
34 POPULACcedilAtildeO 45
35 COLETA DE DADOS 48
36 ANAacuteLISE DOS DADOS 52
37 ASPECTOS EacuteTICOS 54
4 RESULTADOS 55
41 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS PARTICIPANTES 56
42 ESCORES DE ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 58
5 DISCUSSAtildeO 61
51 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA 61
52 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 63
53 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO 67
6 CONCLUSOtildeES 70
REFEREcircNCIAS 72 APEcircNDICE 1 - TELA INICIAL DO BLOG APEcircNDICE 2 - CARTAZ DE DIVULGACcedilAtildeO DO ESTUDO APEcircNDICE 3 - CARTAZ DE ORIENTACcedilOtildeES SOBRE A COLETA DE DADOS ANEXO A - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
78 79 80 81
ANEXO B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 89
ANEXO C - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP EEAN HESFA 90
ANEXO D - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP SMS RJ 93
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) foi definida por Starfield (2001) como um
aspecto do sistema de sauacutede sendo um serviccedilo que assegura um cuidado
personalizado ao longo do tempo para uma populaccedilatildeo definida facilmente acessiacutevel
quando eacute necessaacuterio atendimento onde o cuidado de todas as condiccedilotildees eacute
realizado agrave exceccedilatildeo das condiccedilotildees raras e que coordena todo o cuidado recebido
pelos indiviacuteduos integrando a atenccedilatildeo agrave sauacutede
A APS pode ser mensurada por meio da presenccedila e extensatildeo de seus
atributos essenciais sendo eles o acesso de primeiro contato a longitudinalidade a
integralidade e a coordenaccedilatildeo do cuidado e atributos derivados a orientaccedilatildeo
familiar e comunitaacuteria e a competecircncia cultural Diversas pesquisas tecircm relacionado
a maior extensatildeo destes atributos com maior qualidade efetividade e equidade do
cuidado agrave sauacutede (GONCcedilALVES et al 2013)
No Brasil o modelo de APS adotado na Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PNAB) desde o ano de 2006 eacute a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) que visa a
reorientaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a partir da Atenccedilatildeo Primaacuteria
(BRASIL 2011)
No municiacutepio do Rio de Janeiro apoacutes o ano de 2009 houve grande expansatildeo
na oferta de serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria por meio da implantaccedilatildeo de Equipes de
Sauacutede da Famiacutelia Em marccedilo de 2008 a cidade do Rio de Janeiro contava com 67
equipes o que representava 33 da populaccedilatildeo cadastrada pela ESF
Transcorridos 7 anos em janeiro de 2015 o nuacutemero de Equipes de Sauacutede da
Famiacutelia atinge 876 garantindo 4692 de cobertura da ESF agrave populaccedilatildeo carioca
(BRASIL 2015)
O investimento tanto teacutecnico quanto em estrutura na expansatildeo da ESF tem
sido chamado de Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria por ser o Rio de Janeiro a capital
brasileira com a maior ampliaccedilatildeo absoluta de equipes de Sauacutede da Famiacutelia em um
restrito espaccedilo de tempo ou seja 640 equipes implantadas em 3 anos (HARZHEIM
LIMA HAUSER 2013)
17
A equipe de Sauacutede da Famiacutelia possui caraacuteter multidisciplinar sendo composta
pelos profissionais enfermeiro meacutedico teacutecnico de enfermagem e agente comunitaacuterio
de sauacutede Eacute complementada pela Equipe de Sauacutede Bucal que eacute composta pelo
cirurgiatildeo dentista teacutecnico e auxiliar de sauacutede bucal (BRASIL 2011)
O enfermeiro atua na ESF prestando cuidado integral no sentido de assistir
e coordenar as praacuteticas de cuidado e de promover e proteger a sauacutede dos
indiviacuteduos famiacutelias e comunidades Evidecircncias internacionais acenam para a
importacircncia do papel desse profissional na sauacutede coletiva tanto no espaccedilo
domiciliar quanto no espaccedilo comunitaacuterio A enfermagem atua de forma criativa e
autocircnoma nos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente na APS
(BACKES et al 2012)
11 TEMA
Este estudo tem como tema a avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria na
perspectiva dos enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade
do Rio de Janeiro segundo o referencial teoacuterico de qualidade de Avedis
Donabedian1
A aproximaccedilatildeo da pesquisadora com o tema se deu durante a graduaccedilatildeo em
enfermagem e na sua trajetoacuteria profissional Na graduaccedilatildeo pela Universidade
Federal do Rio Grande do Sul participou como bolsista de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
PIBICCNPq no projeto de pesquisa intitulado Avaliaccedilatildeo da qualidade do processo
de atenccedilatildeo e da sua efetividade sobre a sauacutede do adulto no Programa Sauacutede da
Famiacutelia e em modelos alternativos na rede de atenccedilatildeo primaacuteria do municiacutepio de
Porto Alegre A pesquisa validou duas versotildees (usuaacuterios adultos do sistema de
sauacutede e profissionais) do instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (Primary
Care Assesment Tool - PCATool) para o Brasil Participou da etapa de coleta dos
1 DONABEDIAN A Evaluating the Quality of Medical Care Milbank Mem Fund Q 44166 Part 2 1966
18
dados e anaacutelise dos resultados apresentando trabalhos em congressos e
contribuindo na redaccedilatildeo de dois artigos cientiacuteficos publicados pela Revista Brasileira
de Medicina de Famiacutelia e Comunidade O primeiro artigo abordou a satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios da rede de APS de Porto Alegre (ZILS etal 2009) e o segundo artigo
abordou a relaccedilatildeo entre a qualidade da APS e o adequado controle glicecircmico dos
usuaacuterios com diabetes mellitus da rede de APS de Porto Alegre (GONCcedilALVES et
al 2013)
No ano de 2010 iniciou suas atividades profissionais atuando como
enfermeira da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia na zona norte da cidade do Rio de
Janeiro Posteriormente em 2011 assumiu a gerecircncia de um Centro Municipal de
Sauacutede com duas equipes de Sauacutede da Famiacutelia tambeacutem na zona norte A partir de
marccedilo de 2013 a pesquisadora atuou como assessora teacutecnica em Sistemas de
Informaccedilatildeo na Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da
Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro trabalhando no acompanhamento
da captaccedilatildeo de dados pelo prontuaacuterio eletrocircnico e na geraccedilatildeo e anaacutelise das
informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Primaacuteria exportadas ao Ministeacuterio da Sauacutede Atualmente
trabalha na assessoria teacutecnica da Coordenadoria Geral de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Aacuterea
de Planejamento 40 na zona oeste do municiacutepio do Rio de Janeiro atuando no
acompanhamento dos indicadores de sauacutede do territoacuterio
12 PROBLEMATIZACcedilAtildeO
Ateacute o ano de 2008 a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede do Rio de Janeiro era
fortemente orientada aos cuidados hospitalares e com pequena oferta de serviccedilos
de Atenccedilatildeo Primaacuteria Contudo a partir 2009 considerando a influecircncia do ex-ministro
da Sauacutede Joseacute Gomes Temporatildeo e as visitas realizadas pelo prefeito Eduardo Paes
agraves cidades sedes de jogos oliacutempicos (Londres Montreal Barcelona) onde a APS
coordena o sistema de sauacutede foi iniciado um projeto de expansatildeo da APS com a
implantaccedilatildeo de unidades de sauacutede denominadas Cliacutenica da Famiacutelia (CF)
(HARZHEIM LIMA HAUSER 2013)
19
A respeito da viabilizaccedilatildeo do projeto das Cliacutenicas da Famiacutelia Harzheim Lima
e Hauser (2013 p49) relatam que
O primeiro ano da nova gestatildeo 2009 foi de estruturaccedilatildeo da mudanccedila com detalhamento do projeto das Cliacutenicas da Famiacutelia inclusive o projeto arquitetocircnico composiccedilatildeo da equipe de gestatildeo e alteraccedilotildees legais que permitissem a contrataccedilatildeo de Organizaccedilotildees Sociais (OS) para maior agilidade administrativa e melhor execuccedilatildeo financeira incluindo compra de materiais e contrataccedilatildeo de profissionais Mas essa contrataccedilatildeo de OS via processo licitatoacuterio natildeo significa per se privatizaccedilatildeo visto que a gestatildeo da
APS continua a cargo da SMS-RJ
A primeira Cliacutenica da Famiacutelia foi inaugurada em 14 de novembro de 2009 a
CF Oliacutempia Esteves no bairro de Padre Miguel na Aacuterea de Planejamento 51 Ateacute o
final da gestatildeo em 2012 foram construiacutedas e inauguradas 71 Cliacutenicas da Famiacutelia e
40 Centros Municipais de Sauacutede reformados e com equipes de sauacutede da famiacutelia
implantadas Verifica-se na Reforma da APS no Rio de Janeiro a combinaccedilatildeo
indicada pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS 1978) que eacute um agir com
vontade poliacutetica mobilizaccedilatildeo de recursos financeiros e disposiccedilatildeo teacutecnica para
responder agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Com o aumento perceptiacutevel na oferta de serviccedilos de APS torna-se necessaacuterio
avaliar a qualidade do cuidado prestado Acioli (2011) destaca que a qualidade dos
serviccedilos de sauacutede eacute um dos desafios do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Eacute
importante expandir o acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede mas tambeacutem se
deve trabalhar pela qualificaccedilatildeo destes disponibilizando serviccedilos efetivos no
enfrentamento das condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo
20
13 OBJETIVOS
131 Objetivo Geral
Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos
enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de
Janeiro
132 Objetivos Especiacuteficos
Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Cidade do Rio de Janeiro por regiatildeo
de sauacutede e
Identificar a associaccedilatildeo da qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos
enfermeiros
14 CONTRIBUICcedilOtildeES
A avaliaccedilatildeo da qualidade da APS no Rio de Janeiro traraacute contribuiccedilotildees para a
gestatildeo municipal no sentido de avaliar a poliacutetica de sauacutede em vigecircncia no municiacutepio
e que corrobora para a consolidaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
Utilizando os profissionais enfermeiros atuantes na ESF como universo de estudo
possibilitaraacute a discussatildeo sobre o perfil desses profissionais e a qualidade do cuidado
ofertado contribuindo para o fortalecimento da atuaccedilatildeo do enfermeiro na Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede
21
A pesquisa torna-se relevante por pautar um tema da Agenda de Prioridades
de Pesquisa do Ministeacuterio da Sauacutede e por contribuir com os estudos da Linha de
Pesquisa de Enfermagem e Sauacutede Coletiva do Departamento de Sauacutede Puacuteblica da
Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro
22
2 BASES CONCEITUAIS
21 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
Em 1920 o Ministeacuterio da Sauacutede do Reino Unido elaborou o relatoacuterio Dawson
que eacute considerado um dos primeiros documentos a utilizar o conceito de Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede em uma perspectiva de organizaccedilatildeo regionalizada e hierarquizada
de serviccedilos de sauacutede por niacutevel de complexidade e sob uma base geograacutefica
definida As concepccedilotildees desse documento influenciaram a criaccedilatildeo do sistema
nacional de sauacutede britacircnico em 1948 que por sua vez passou a orientar a
reorganizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede em vaacuterios paiacuteses do mundo (LAVRAS 2011)
Na deacutecada de 1970 outro documento ganhou relevacircncia na Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede o relatoacuterio Lalonde do Ministeacuterio da Sauacutede Canadense que utilizava
estudos epidemioloacutegicos especialmente entre a relaccedilatildeo da sauacutede com as condiccedilotildees
de vida em particular o saneamento ambiental e a nutriccedilatildeo O relatoacuterio discutia
Uma nova perspectiva para a sauacutede dos Canadenses e mostrava a importacircncia da
prevenccedilatildeo das doenccedilas e da promoccedilatildeo de boa sauacutede para a populaccedilatildeo Destacava
tambeacutem a organizaccedilatildeo de um sistema de sauacutede adequado assumindo
responsabilidade governamental (GIOVANELA et al 2008)
Ainda na deacutecada de 1970 a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede2 durante a
Conferecircncia Mundial de Cuidados Primaacuterios agrave Sauacutede realizada em Alma Ata (Antiga
URSS) conceituou a APS como (OMS 1978 p2)
Cuidados essenciais de sauacutede baseados em meacutetodos e tecnologias praacuteticas cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitaacuteveis colocados ao alcance universal de indiviacuteduos e famiacutelias representando o primeiro niacutevel de contato dos indiviacuteduos da famiacutelia e da comunidade com o sistema nacional de sauacutede pelo qual os cuidados satildeo levados o mais proximamente possiacutevel aos lugares onde as pessoas vivem e trabalham e constituindo o primeiro elemento de um continuado processo de assistecircncia agrave sauacutede
2 DECLARACcedilAtildeO DE ALMA-ATA CONFEREcircNCIA INTERNACIONAL SOBRE CUIDADOS PRIMAacuteRIOS DE SAUacuteDE Alma-Ata
URSS 6-12 de setembro de 1978
23
Atualmente uma das definiccedilotildees operacionais consideradas pelos
pesquisadores eacute aquela sistematizada pela pesquisadora norte americana Barbara
Starfield A partir desta definiccedilatildeo podem-se conceituar os quatro atributos
essenciais dos serviccedilos de APS sendo (STARFIELD 2002)
- Acesso de primeiro contato do indiviacuteduo com o sistema de sauacutede
acessibilidade e utilizaccedilatildeo do serviccedilo de sauacutede como fonte de cuidado a cada novo
problema ou novo episoacutedio de um mesmo problema de sauacutede com exceccedilatildeo das
verdadeiras emergecircncias e urgecircncias meacutedicas
- Longitudinalidade existecircncia de uma fonte continuada de atenccedilatildeo assim
como sua utilizaccedilatildeo ao longo do tempo A relaccedilatildeo entre a populaccedilatildeo e sua fonte de
atenccedilatildeo deve se refletir em uma relaccedilatildeo interpessoal intensa que expresse a
confianccedila muacutetua entre os usuaacuterios e os profissionais de sauacutede
- Integralidade leque de serviccedilos disponiacuteveis e prestados pelo serviccedilo de
atenccedilatildeo primaacuteria Accedilotildees que o serviccedilo de sauacutede deve oferecer para que os usuaacuterios
recebam atenccedilatildeo integral tanto do ponto de vista do caraacuteter biopsicossocial do
processo sauacutede-doenccedila como accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura e reabilitaccedilatildeo
adequadas ao contexto da APS mesmo que algumas accedilotildees natildeo possam ser
oferecidas dentro das unidades de APS Incluem os encaminhamentos para
especialidades meacutedicas focais hospitais entre outros
- Coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo pressupotildee alguma forma de continuidade seja
por parte do atendimento pelo mesmo profissional seja por meio de prontuaacuterios
meacutedicos ou ambos aleacutem do reconhecimento de problemas abordados em outros
serviccedilos e a integraccedilatildeo deste cuidado no cuidado global do paciente O provedor de
atenccedilatildeo primaacuteria deve ser capaz de integrar todo cuidado que o paciente recebe
atraveacutes da coordenaccedilatildeo entre os serviccedilos
As trecircs outras caracteriacutesticas chamadas atributos derivados satildeo
(STARFIELD 2002)
- Atenccedilatildeo agrave sauacutede centrada na famiacutelia (orientaccedilatildeo familiar) na avaliaccedilatildeo
das necessidades individuais para a atenccedilatildeo integral deve-se considerar o contexto
24
familiar e seu potencial de cuidado e tambeacutem de ameaccedila agrave sauacutede incluindo o uso
de ferramentas de abordagem familiar
- Orientaccedilatildeo comunitaacuteria reconhecimento por parte do serviccedilo de sauacutede
das necessidades em sauacutede da comunidade atraveacutes de dados epidemioloacutegicos e do
contato direto com a comunidade sua relaccedilatildeo com ela assim como o planejamento
e a avaliaccedilatildeo conjunta dos serviccedilos
- Competecircncia cultural adaptaccedilatildeo do provedor (equipe e profissionais de
sauacutede) agraves caracteriacutesticas culturais especiais da populaccedilatildeo para facilitar a relaccedilatildeo e a
comunicaccedilatildeo com a mesma
Segundo Gonccedilalves et al (2013) ao apresentar os atributos essenciais um
serviccedilo de sauacutede pode ser considerado provedor de atenccedilatildeo primaacuteria sendo maior
sua orientaccedilatildeo se estiverem presentes tambeacutem os atributos derivados
Existe um consenso consideraacutevel especialmente entre as organizaccedilotildees
internacionais e acadecircmicas de que um sistema forte de atenccedilatildeo primaacuteria eacute o ponto
de apoio da prestaccedilatildeo de atenccedilatildeo em sauacutede eficaz e resolutivo (SALTMAN RICO
BOERMA 2010)
Para Starfield (2002) todo o sistema de serviccedilos de sauacutede possui duas
metas principais A primeira eacute otimizar a sauacutede da populaccedilatildeo por meio do emprego
do estado mais avanccedilado do conhecimento sobre a causa das enfermidades
manejo das doenccedilas e maximizaccedilatildeo da sauacutede A segunda meta eacute minimizar as
disparidades entre subgrupos populacionais de modo que determinados grupos natildeo
estejam em desvantagem sistemaacutetica em relaccedilatildeo ao seu acesso aos serviccedilos de
sauacutede e ao alcance de um oacutetimo niacutevel de sauacutede
25
22 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO BRASILEIRO
No Brasil algumas experiecircncias de APS foram instituiacutedas de forma incipiente
desde o iniacutecio do seacuteculo XX como os centros de sauacutede em 1924 que apesar de
manterem a divisatildeo entre accedilotildees curativas e preventivas organizavam-se a partir de
uma base populacional e trabalhavam com educaccedilatildeo sanitaacuteria A partir da deacutecada
de 1940 foi criado o Serviccedilo Especial de Sauacutede Puacuteblica (Sesp) que realizou accedilotildees
curativas e preventivas ainda que restritas agraves doenccedilas infecciosas e carenciais o
que se manteve ateacute a deacutecada de 1970 com accedilotildees de baixa resolutividade sem
capacidade para fornecer uma atenccedilatildeo integral agrave populaccedilatildeo (FIOCRUZ 2009)
A partir da deacutecada de 1970 o Movimento da Reforma Sanitaacuteria brasileira
ganha forccedila com a participaccedilatildeo de profissionais da sauacutede e movimentos sociais
buscou a modificaccedilatildeo do enfoque assistencial procurando ampliar a rede de serviccedilos
na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Em 1986 ocorreu a VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede um marco para as poliacuteticas de sauacutede do paiacutes na qual foram lanccediladas as
bases doutrinaacuterias do SUS como o acesso integral e universal a sauacutede para todos
os brasileiros (JUNIOR et al 2011)
Em 1988 o SUS foi criado a partir da Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do
Brasil na seccedilatildeo II os Artigos 196 a 200 tratam DA SAUacuteDE O Art 198 define que
as accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede devem integrar uma rede regionalizada e
hierarquizada organizados de acordo com as diretrizes I - descentralizaccedilatildeo com
direccedilatildeo uacutenica em cada esfera de governo II - atendimento integral com prioridade
para as atividades preventivas sem prejuiacutezo dos serviccedilos assistenciais III -
participaccedilatildeo da comunidade (BRASIL 1988)
A definiccedilatildeo e organizaccedilatildeo do SUS ocorreu em 1990 com a publicaccedilatildeo das
Leis Orgacircnicas da Sauacutede A Lei nordm 808090 disciplina a descentralizaccedilatildeo poliacutetico
administrativa do SUS e a Lei nordm 814290 institui a participaccedilatildeo da comunidade e as
transferecircncias intergovernamentais de recursos financeiros (BRASIL 1990ab)
26
No ano de 1991 nos estados do nordeste brasileiro foi criado o Programa de
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) quando foi iniciado o processo de
descentralizaccedilatildeo dos recursos no acircmbito do SUS As accedilotildees do PACS eram
desenvolvidas pelo trabalho dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) e
enfermeiro com o cadastramento da populaccedilatildeo e atenccedilatildeo aos grupos prioritaacuterios
para a prevenccedilatildeo de doenccedilas e promoccedilatildeo da sauacutede (BRASIL 2001)
Em 1994 com uma avaliaccedilatildeo positiva do PACS foi proposto pelo Ministeacuterio
da Sauacutede o Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) O PSF foi inspirado em
experiecircncias de prevenccedilatildeo de doenccedilas por meio de informaccedilotildees e orientaccedilotildees sobre
cuidados de sauacutede Sua meta era contribuir para a reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos
municipais de sauacutede e na integraccedilatildeo das accedilotildees entre os profissionais com efetivo
viacutenculo entre a populaccedilatildeo e a unidade de sauacutede (LAVRAS 2011)
O Ministeacuterio da Sauacutede adotou em 2003 o Projeto de Expansatildeo e
Consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia (Proesf) O Proesf teve como objetivo apoiar por
meio da transferecircncia de recursos financeiros fundo-a-fundo a expansatildeo da
cobertura consolidaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia nos municiacutepios
brasileiros com populaccedilatildeo acima de 100 mil habitantes (FACHINI et al 2006)
No ano de 2006 o Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede
publica a Portaria nordm 6482006 a Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB) que
transforma o Programa Sauacutede da Famiacutelia em estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo do
SUS a partir da Atenccedilatildeo Baacutesica O PSF passa entatildeo a se chamar Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia (ESF)
Na Tabela 1 eacute apresentada a evoluccedilatildeo da proporccedilatildeo de cobertura
populacional pela Sauacutede da Famiacutelia entre dez capitais brasileiras sendo possiacutevel
verificar a influecircncia do Proesf e PNAB no incentivo agrave implantaccedilatildeo de ESF nos
municiacutepios
27
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de Cobertura populacional pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia entre dez capitais
brasileiras em 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 e 2012
Capital
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
BA ndash Salvador 0 165 278 1093 1484 1017 1749 1332
CE ndash Fortaleza 0 1595 1596 1422 3399 3055 3553 3302
DF ndash Brasiacutelia 5091 1051 658 599 355 564 1587 1758
MG - Belo Horizonte 0 0 5834 6658 7277 7145 709 726
PE ndash Recife 61 676 3073 4745 4758 5283 517 5287
PR ndash Curitiba 1342 159 2427 225 2885 326 3168 3617
RJ - Rio de Janeiro 0 136 135 329 668 72 1483 3984
RS - Porto Alegre 771 761 1407 1534 2173 2227 2282 3149
SC ndash Florianoacutepolis 752 3549 4112 4487 6782 7722 8453 9043
SP - Satildeo Paulo 0 55 1666 20 2497 2662 2926 3317
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2013
A PNAB foi novamente publicada apoacutes reformulaccedilatildeo na Portaria GMMS nordm
2488 de 2011 estabelecendo as diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica Trata dos princiacutepios e diretrizes da Atenccedilatildeo Baacutesica das funccedilotildees
responsabilidades de cada esfera de governo infraestrutura e funcionamento das
unidades de sauacutede Aborda tambeacutem as caracteriacutesticas do processo de trabalho
atribuiccedilotildees dos membros da equipe e especificidades das equipes (Sauacutede da
Famiacutelia Programa de Agentes Comunitaacuterios Consultoacuterio na Rua Populaccedilatildeo
Ribeirinha Unidades Fluviais Nuacutecleo de Apoio ao Sauacutede da Famiacutelia e Programa
Sauacutede na Escola) (BRASIL 2011)
A respeito das atribuiccedilotildees dos profissionais cabe destacar as atribuiccedilotildees
comuns a todos os membros da equipe multiprofissional territorializaccedilatildeo
mapeamento cadastramento familiar cuidados agrave sauacutede no contexto domiciliar
atenccedilatildeo integral acolhimento busca ativa coordenaccedilatildeo do cuidado realizaccedilatildeo de
reuniatildeo de equipe com planejamento e avaliaccedilatildeo alimentaccedilatildeo do sistema de
informaccedilatildeo trabalho interdisciplinar desenvolvimento de accedilotildees educativas
28
educaccedilatildeo permanente promover o controle social e intersetorialidade (BRASIL
2011)
A Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica igualmente aborda as atribuiccedilotildees
especiacuteficas de cada profissional A respeito das atribuiccedilotildees especiacuteficas do
enfermeiro apresenta (BRASIL 2011 p46)
I - Realizar atenccedilatildeo agrave sauacutede aos indiviacuteduos e famiacutelias cadastradas nas equipes e quando indicado ou necessaacuterio no domiciacutelio eou nos demais espaccedilos comunitaacuterios (escolas associaccedilotildees etc) em todas as fases do desenvolvimento humano infacircncia adolescecircncia idade adulta e terceira idade II - Realizar consulta de enfermagem procedimentos atividades em grupo e conforme protocolos ou outras normativas teacutecnicas estabelecidas pelo gestor federal estadual municipal ou do Distrito Federal observadas as disposiccedilotildees legais da profissatildeo solicitar exames complementares prescrever medicaccedilotildees e encaminhar quando necessaacuterio usuaacuterios a outros serviccedilos III - Realizar atividades programadas e de atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea IV - Planejar gerenciar e avaliar as accedilotildees desenvolvidas pelos ACS em conjunto com os outros membros da equipe V - Contribuir participar e realizar atividades de educaccedilatildeo permanente da equipe de enfermagem e outros membros da equipe e VI - Participar do gerenciamento dos insumos necessaacuterios para o adequado funcionamento da UBS
Na perspectiva das atribuiccedilotildees os enfermeiros satildeo vistos como facilitadores
da participaccedilatildeo social no sistema de sauacutede e como provedores de cuidados cliacutenicos
de qualidade exercendo praacuteticas que promovem o direito agrave sauacutede e em consonacircncia
com as poliacuteticas de atenccedilatildeo baacutesica (BRASIL 2012a)
Junior et al (2011) destaca que as competecircncias do enfermeiro na Sauacutede da
Famiacutelia contemplam as atividades de planejamento gerenciamento coordenaccedilatildeo
execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo As accedilotildees gerenciais devem ser integradas com o trabalho da
equipe resultando em transformaccedilotildees em prol da qualidade do cuidado integral e da
promoccedilatildeo da sauacutede da populaccedilatildeo assistida O enfermeiro deve estar sempre em
busca de uma assistecircncia qualificada e de um ambiente de trabalho adequado O
trabalho na ESF exige principalmente do enfermeiro uma lideranccedila capaz de
articular estrateacutegias institucionais com enfoque na promoccedilatildeo da sauacutede e efetivaccedilatildeo
dos princiacutepios do SUS
29
Para Backes et al (2012) o enfermeiro assume um papel cada vez mais
decisivo e proacute ativo no que se refere agrave identificaccedilatildeo das necessidades de cuidado da
populaccedilatildeo bem como na promoccedilatildeo e proteccedilatildeo da sauacutede dos indiviacuteduos em suas
diferentes dimensotildees O cuidado de enfermagem eacute portanto um componente
fundamental na atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
23 A ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO DO MUNICIacutePIO DO RIO DE
JANEIRO
A construccedilatildeo do sistema de sauacutede da Cidade do Rio de Janeiro estaacute
diretamente ligada agrave histoacuteria das poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede do Brasil por ter sido
capital do Brasil de 1763 a 1960 Portanto a cidade foi palco dos grandes marcos da
sauacutede como a criaccedilatildeo da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz em 1900 a inauguraccedilatildeo do
primeiro grande Centro Municipal de Sauacutede em 1924 a construccedilatildeo dos grande
hospitais das Caixas de Pensotildees e o desenvolvimento de uma grande oferta de
serviccedilos privados (FIOCRUZ 2009)
Segundo o Sistema Nacional de Cadastros de Estabelecimentos de Sauacutede
(SCNES) 59 Centros Municipais de Sauacutede foram inaugurados entre as deacutecadas de
1930 e 1980 sendo os serviccedilos responsaacuteveis pela atenccedilatildeo baacutesica De acordo com
Campos (2007) tais serviccedilos eram incipientes na integralidade da atenccedilatildeo com o
foco na oferta de serviccedilos de imunizaccedilatildeo vigilacircncia agrave doenccedilas infecto contagiosas e
atendimento materno infantil
Com o surgimento do PACS na deacutecada de 1990 na regiatildeo nordeste e
posterior criaccedilatildeo do PSF em 1994 algumas equipes foram implantadas no Rio de
Janeiro especialmente em regiotildees de maior vulnerabilidade social como no
Complexo da Mareacute e nas favelas da Tijuca na zona norte Mesmo em 2003 com a
adoccedilatildeo do Proesf pelo Ministeacuterio da Sauacutede tal disponibilidade de financiamento natildeo
trouxe grandes investimentos na APS no Rio de Janeiro obtendo apenas 33 de
cobertura populacional pela ESF em 2008
30
Neste mesmo ano 2008 cerca de 821 do orccedilamento da sauacutede do
municiacutepio do Rio de Janeiro era com gastos hospitalares (BRASIL 2009)
evidenciando a falta de investimento financeiro e poliacutetico com a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede Apoacutes a eleiccedilatildeo do Prefeito Eduardo Paes com posse no ano seguinte em
2009 houve reestruturaccedilatildeo na gestatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede tanto em
termos teacutecnicos quanto em termos orccedilamentaacuterios (HARZHEIM LIMA HAUSER
2013) A partir de 2009 foi entatildeo implementado o projeto de ampliaccedilatildeo da APS por
meio da implantaccedilatildeo de Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e Equipes de Sauacutede Bucal em
novas unidades de sauacutede denominadas Cliacutenica da Famiacutelia e em Centro Municipais
de Sauacutede com estrutura fiacutesica reformada Tal projeto foi viabilizado por meio de
Contratos de Gestatildeo firmados entre a SMS e Organizaccedilotildees Sociais em Sauacutede
(OSS)3
Em relaccedilatildeo aos investimentos na estrutura a SMS pautou a expansatildeo da APS
no documento publicado pela proacutepria SMS (2010a) Orientaccedilotildees para a expansatildeo
das Cliacutenicas da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Tal publicaccedilatildeo definiu os
paracircmetros para a construccedilatildeo das novas Cliacutenicas e reforma das unidades antigas
Foi complementado pelo documento Cataacutelogo de especificaccedilotildees dos mobiliaacuterios e
equipamentos para as Cliacutenicas da Famiacutelia (SMS 2010b) garantindo a qualidade
quantidade e padronizaccedilatildeo da ambiecircncia das unidades de APS
Um aspecto de importante investimento na estrutura foi a informatizaccedilatildeo
completa das unidades de APS com a implantaccedilatildeo do Prontuaacuterio Eletrocircnico do
Paciente (PEP) O PEP permite o cadastramento dos usuaacuterios e o registro de todos
os atendimentos na unidade e domiciliares por todos os membros da ESF e ESB Eacute
um instrumento que qualifica a coordenaccedilatildeo do cuidado e subsidia a gestatildeo local
para a tomada de decisatildeo (SMS 2011)
3 As Organizaccedilotildees Sociais foram criadas atraveacutes da medida provisoacuteria nordm 1591 de 9 de outubro de 1997
Poderatildeo abranger o setor de atividades natildeo exclusivas do Estado (ensino pesquisa tecnologia meio ambiente
cultura e sauacutede) a partir da transformaccedilatildeo de instituiccedilotildees puacuteblicas em pessoas juriacutedicas de direito privado sem
fins lucrativos Poderatildeo assumir a forma de fundaccedilotildees de direito privado ou associaccedilatildeo civil sem fins lucrativos
(FRANCO 1998)
31
Para a conduccedilatildeo teacutecnica da Reforma da APS no Rio de Janeiro a
Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da Sauacutede (SUBPAV)
definiu eixos estrateacutegicos de planejamento para cada um dos anos de 2009 a 2014
e para os anos de 2015 e 2016 estes eixos prioritaacuterios de accedilotildees ampliaram-se
enquanto planejamento da Secretaria Municipal de Sauacutede para todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo agrave sauacutede O Quadro 1 apresenta cada um dos eixos prioritaacuterios e as accedilotildees
definidas para o planejamento da APS a niacutevel central regional e local
Quadro 1 - Eixos estrateacutegicos da SUBPAV 2009 a 2016 SMS do Rio de Janeiro
ANO EIXO SUBPAV ACcedilOtildeES
2009 EIXO 0 ndash MUDANCcedilA ORGANIZACIONAL E ADMINISTRATIVA
bull Atenccedilatildeo Primaacuteria no assento do condutor bull Definiccedilatildeo participativa da Rede construccedilatildeo dos TEIAS bull Bases da reforma administrativa e contratualizaccedilatildeo
2010 EIXO I ndash AMPLIACcedilAtildeO DO ACESSO
bull Lideranccedila e autonomia de gestatildeo bull Melhoria da acessibilidade bull Avaliaccedilatildeo e monitoramento bull Gestatildeo das TIC
2011 EIXO II - GOVERNACcedilAtildeO CLIacuteNICA E GESTAtildeO CONHECIMENTO
bull Gestatildeo da cliacutenica bull Gestatildeo do conhecimento e qualificaccedilatildeo dos profissionais bull Inovaccedilatildeo e simplificaccedilatildeo na prestaccedilatildeo dos cuidado
2012 EIXO III - SUSTENTABILIDADE E DESENVOLVIMENTO
bull Acreditaccedilatildeo de serviccedilos bull Viabilidade financeira da Atenccedilatildeo Primaacuteria bull Comunicaccedilatildeo com os cidadatildeos e os profissionais
2013 EIXO IV ndash COORDENACcedilAtildeO DO CUIDADO E ACCOUNTABILITY
bull Coordenaccedilatildeo do Cuidado bull Vinculaccedilatildeo pessoa a pessoa organizaccedilatildeo das listas bull Responsabilizaccedilatildeo e transparecircncia nos resultados
2014 EIXO V ndash RESPOSTA A TEMPO E HORA E TODOS PELO SUS
bull responsabilidades e entregas individuais bull Resposta a tempo e hora bull Interaccedilatildeo serviccedilo-pesquisa
ANO EIXO SMS ACcedilOtildeES
2015 EIXO VI ndash DIRIGINDO COM EFICIEcircNCIA
bull Transparecircncia e Disciplina financeira bull Rede de relaccedilatildeo entre pacientes e comunidades bull Formaccedilatildeo da rede e linhas de cuidado
2016 EIXO VII ndashCONSOLIDACcedilAtildeO DA REFORMA E ORGULHO DE SER SUS
bull Orgulho de ser SUS bull Consolidaccedilatildeo dos valores da reforma da atenccedilatildeo primaacuteria bull Equidade e desenvolvimento
Fonte SMS RJ
Em relaccedilatildeo aos investimentos teacutecnicos toda a rede de APS da Cidade do Rio
de Janeiro passou a ser orientada a partir de 2011 pela Carteira de Serviccedilos da
Atenccedilatildeo Primaacuteria (SMS 2011) Tal documento trata do rol de serviccedilos que a APS
32
deve ofertar aos cidadatildeos Foi publicada em versotildees para profissionais e para
usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede Mensalmente a SMS acompanha por meio dos
indicadores teacutecnicos do contrato de gestatildeo o carteirocircmetro que se refere ao
percentual de itens da carteira de serviccedilos implantados em cada equipe
Outro documento teacutecnico de extrema relevacircncia publicado pela SMS em 2012
em parceria com o Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro (COREN
RJ) foi o Protocolo de Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (SMS 2012) O
protocolo tem como objetivo subsidiar e respaldar a atuaccedilatildeo cliacutenica do enfermeiro
nas consultas de enfermagem na APS Trata dos fluxogramas de todas as linhas de
cuidado desde o acolhimento com classificaccedilatildeo de risco rotinas em imunizaccedilatildeo e
atenccedilatildeo aos ciclos de vida O protocolo eacute um grande avanccedilo para a enfermagem
fundamentando a integralidade e resolutividade das accedilotildees do enfermeiro Aleacutem do
Protocolo de Enfermagem outros 07 Guias Raacutepidos temaacuteticos foram publicados em
2013 tratando de Depressatildeo Diabetes Atenccedilatildeo ao Preacute Natal Ansiedade
Generalizada e Transtorno de Pacircnico Doenccedilas Sexualmente Transmissiacuteveis
Hipertensatildeo e Prevenccedilatildeo Cardiovascular A SMS disponibiliza todos estes
documentos teacutecnicos em sua paacutegina na internet localizada no site wwwsubpavorg
com livre acesso a todos os profissionais e gestores da rede municipal
Ainda em relaccedilatildeo aos investimentos teacutecnicos da SMS objetivando a
coordenaccedilatildeo do cuidado pela APS a secretaria em 2012 passa a fazer um grande
esforccedilo de disponibilizaccedilatildeo da totalidade das vagas de especialistas focais e
procedimentos ciruacutergicos e de apoio diagnoacutesticos disponibilizadas no Sistema de
Regulaccedilatildeo (SISREG) Com o aumento significativo das vagas no SISREG todas os
procedimentos passaram a ser regulados considerando os criteacuterios cliacutenicos de cada
caso e natildeo mais permanecendo numa longa fila de espera Para a regulaccedilatildeo foram
responsabilizados os meacutedicos Responsaacuteveis Teacutecnicos (RTs) de cada unidade de
APS que assumiram a funccedilatildeo e estatildeo subsidiados pelo Manual do Regulador que
define os criteacuterios cliacutenicos para a regulaccedilatildeo das vagas ambulatoriais A uacuteltima
atualizaccedilatildeo do manual foi em 2014 (SMS 2014)
Por fim outro instrumento de extrema relevacircncia disponibilizado pelo SMS eacute a
plataforma Onde ser atendido disponiacutevel ao puacuteblico em geral no site
33
wwwsubpavorgondeseratendido Trata de um instrumento de territorializaccedilatildeo das
unidades de sauacutede do municiacutepio do Rio de Janeiro Atraveacutes da busca por um
endereccedilo completo ou apenas pelo CEP do logradouro do Rio de Janeiro eacute possiacutevel
localizar qual a unidade de referecircncia para o atendimento do cidadatildeo com endereccedilo
e telefone da unidade e se houver cobertura pela ESF identificando tambeacutem o nome
do meacutedico e do enfermeiro da equipe A Ilustraccedilatildeo 1 apresenta um exemplo de
busca considerando hipoteticamente o endereccedilo da Escola de Enfermagem Anna
Nery Utilizando o Onde ser atendido eacute garantido que as regras de territorializaccedilatildeo
das unidades sejam claras e disponiacuteveis a todos e assim qualificando o acesso dos
cidadatildeos agraves unidades de referecircncia
Ilustraccedilatildeo 1 - Onde ser atendido instrumento de busca de unidades de referecircncia Rio de Janeiro
2015
Passando agrave caracterizaccedilatildeo do municiacutepio do Rio de Janeiro e de sua Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede segundo o Instituto Pereira Passos (IPP 2010) a populaccedilatildeo
residente no Rio de Janeiro pelo Censo Demograacutefico de 2010 era de 6320446 de
habitantes e a estimativa para 2013 eacute de 6390295 pessoas O territoacuterio Rio de
Janeiro eacute divido em dez Aacutereas de Planejamento que correspondem aos Distritos
Sanitaacuterios A Ilustraccedilatildeo 2 apresenta a divisatildeo territorial do Rio de Janeiro em Aacutereas
34
de Planejamento e a Tabela 2 os dados de populaccedilatildeo residente em 2010 e
estimada para 2013 por Aacuterea de Planejamento
Ilustraccedilatildeo 2 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de Planejamento
Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Tabela 2 - Populaccedilatildeo Residente e Estimada - Aacutereas de Planejamento do Municiacutepio do Rio de Janeiro
(20102013)
Aacutereas de Planejamento Populaccedilatildeo residente
2010
Populaccedilatildeo estimada
2013
10 297976 294919
21 638050 645100
22 371120 375221
31 886551 896350
32 569970 576268
33 942051 959404
40 909955 919420
51 671041 678457
52 665198 672549
53 368534 372607
Total 6320446 6390295
Fonte IPP 2010
35
A Rede da Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do municiacutepio eacute composta por serviccedilos de niacutevel
primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio das esferas Federal Estadual e Municipal Em
relaccedilatildeo as unidades municipais estatildeo em funcionamento 22 Hospitais 8
Maternidades 1 Casa de Parto 28 Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) 19
Unidades de Pronto Atendimento (UPA) 3 Centros Municipal de Reabilitaccedilatildeo (CMR)
10 Policliacutenicas 123 Centros Municipal de Sauacutede (CMS) e 74 Cliacutenicas da Famiacutelia
(CF) 16 Observatoacuterios de Tecnologia de Informaccedilatildeo e Comunicaccedilatildeo em Sistemas e
Serviccedilos de Sauacutede (OTICS) 1 Central de Regulaccedilatildeo 1 Centro de Controle de
Zoonoses 1 Centro de Referecircncia de Imunobioloacutegicos Especiais (CRIE) 6
Programas de Atenccedilatildeo Domiciliar ao Idoso (PADI) e 2 Nuacutecleos de Sauacutede do
trabalhador (NUSAT) (BRASIL 2015)
No municiacutepio do Rio de Janeiro existem dois tipos de Unidades de Atenccedilatildeo
Primaacuteria Tipo A onde todo o territoacuterio de abrangecircncia eacute coberto pela Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia Tipo B onde parte do territoacuterio eacute coberto pela ESF e parte pelo
modelo tradicional de Atenccedilatildeo Baacutesica e Tipo C onde todo o territoacuterio eacute atendido pelo
modelo tradicional Quanto agrave nomenclatura as unidades satildeo designadas Cliacutenica da
Famiacutelia as unidades do Tipo A inauguradas apoacutes o ano de 2009 e Centro Municipal
de Sauacutede as unidades dos Tipos A B ou C inauguradas em data anterior ao ano de
2009 (SMS 2011)
A Tabela 3 apresenta as unidade de APS do Rio de Janeiro por Tipo de
Unidade por Aacuterea de Planejamento e a Ilustraccedilatildeo 2 refere-se ao mapa da Cidade do
Rio de Janeiro com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de
Sauacutede
36
Tabela 3 - Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria do Rio de Janeiro por Tipo de Unidade e Aacuterea de Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Aacuterea de
Planejamento
Cliacutenica da
Famiacutelia
Centro Municipal de
Sauacutede (Tipo A)
Centro Municipal de Sauacutede (Tipo B)
Centro Municipal de Sauacutede (Tipo C)
Total
10 3 5 6 0 14
21 4 4 4 0 12
22 1 4 3 0 8
31 11 9 8 1 29
32 10 2 7 0 19
33 11 4 9 1 25
40 3 5 5 0 13
51 9 6 7 0 22
52 9 10 9 1 29
53 13 2 9 1 25
Total 74 51 67 4 196
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2015
Ilustraccedilatildeo 3 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de Planejamento com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de Sauacutede Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
37
Em relaccedilatildeo a cobertura de sauacutede da famiacutelia eacute possiacutevel verificar na Ilustraccedilatildeo 4
os territoacuterio de atuaccedilatildeo das ESF por Aacuterea de Planejamento Na competecircncia
012015 constam cadastradas do Sistema de Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Sauacutede 876 ESF totalizando uma cobertura de 4692 da
populaccedilatildeo carioca As Tabelas 4 e 5 apresentam a distribuiccedilatildeo de ESF e ESB e
cobertura de APS por Aacuterea de Planejamento e o nuacutemero de pessoas cadastradas
pela ESF nas APs
Ilustraccedilatildeo 4 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com os territoacuterio com cobertura da Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
38
Tabela 4 - Cobertura da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e Sauacutede Bucal por Aacuterea de Planejamento
municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
AP POPULACcedilAtildeO
(Estimativa
2013)
Cobertura
ESF()
ESF ESB Relaccedilatildeo
ESFESB
10 294919 6317 54 12 45
21 645100 3155 59 22 27
22 375221 2574 28 7 4
31 896350 5735 149 55 27
32 576268 5089 85 30 28
33 959404 4315 120 51 23
40 919420 1651 44 9 48
51 678457 539 106 36 29
52 672549 6104 119 46 25
53 372607 100 112 54 207
TOTAL 6390295 4692 876 324 27
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2015 Tabela 5 ndash Populaccedilatildeo estimada e nuacutemero de pessoas cadastradas por Aacuterea de Planejamento
municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
AP POPULACcedilAtildeO
(Estimativa 2013)
Pessoas Cadastradas
10 294919 147564
21 645100 152124
22 375221 46551
31 896350 454412
32 576268 248628
33 959404 433024
40 919420 128251
51 678457 340625
52 672549 413808
53 372607 355014
TOTAL 6390295 2720001
Fonte DATASUSSIAB BRASIL 2014
39
24 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE
A qualidade eacute tema relevante na aacuterea da sauacutede e tem sido estudada por
diversos pesquisadores Dentre os autores se destaca o trabalho de Avedis
Donabedian Para ele a qualidade eacute o conjunto de propriedades e caracteriacutesticas de
um produto ou serviccedilo que lhe confere e as atitudes para satisfazer as necessidades
manifestadas ou impliacutecitas (CUCUBICA 2011)
Cucubica (2011) descreve os sete eixos da avaliaccedilatildeo da qualidade em sauacutede
postulados por Donabedian a saber
EFICAacuteCIA a capacidade a arte e a ciecircncia da medicina produzirem
melhorias na sauacutede e no bem estar Significa o melhor que se pode fazer nas
condiccedilotildees mais favoraacuteveis dado o estado do paciente e mantidas constantes as
demais circunstacircncias
EFETIVIDADE melhoria na sauacutede alcanccedilada ou alcanccedilaacutevel nas condiccedilotildees
usuais da praacutetica cotidiana Ao definir e avaliar a qualidade a efetividade pode ser
mais precisamente especificada como sendo o grau em que o cuidado cuja
qualidade estaacute sendo avaliada alccedila-se ao niacutevel de melhoria da sauacutede que os
estudos de eficaacutecia tecircm estabelecido como alcanccedilaacuteveis
EFICIEcircNCIA eacute a medida do custo com o qual uma dada melhoria na sauacutede eacute
alcanccedilada Se duas estrateacutegias de cuidado satildeo igualmente eficazes e efetivas a
mais eficiente eacute a de menor custo
OTIMIZACcedilAtildeO torna-se relevante agrave medida que os efeitos do cuidado da
sauacutede natildeo satildeo avaliados em forma absoluta mas relativamente aos custos Numa
curva ideal o processo de adicionar benefiacutecios pode ser tatildeo desproporcional aos
custos acrescidos que tais adiccedilotildees uacuteteis perdem a razatildeo de ser
ACEITABILIDADE sinocircnimo de adaptaccedilatildeo do cuidado aos desejos
expectativas e valores dos pacientes e de suas famiacutelias Depende da efetividade
40
eficiecircncia e otimizaccedilatildeo aleacutem da acessibilidade do cuidado das caracteriacutesticas da
relaccedilatildeo meacutedico-paciente e das amenidades do cuidado
LEGITIMIDADE aceitabilidade do cuidado da forma em que eacute visto pela
comunidade ou sociedade em geral
EQUIDADE princiacutepio pelo qual se determina o que eacute justo ou razoaacutevel na
distribuiccedilatildeo do cuidado e de seus benefiacutecios entre os membros de uma populaccedilatildeo A
equidade eacute parte daquilo que torna o cuidado aceitaacutevel para os indiviacuteduos e legiacutetimo
para a sociedade
A abordagem da avaliaccedilatildeo proposta por Donabedian estaacute voltada
fundamentalmente para qualidade da assistecircncia meacutedica Aleacutem dos sete pilares a
referida abordagem centra-se na anaacutelise da triacuteade estrutura processo e resultados
onde (CUCUBICA 2011)
Estrutura atributos dos recursos materiais (estrutura fiacutesica equipamentos e
financeiros) recursos humanos (nuacutemero qualificaccedilatildeo viacutenculo) e recursos
financeiros nos quais ou pelos quais a assistecircncia eacute provida
Processo engloba tudo que estaacute sendo feito na dinacircmica de prover e receber
a assistecircncia
Resultado reflete os efeitos da assistecircncia na situaccedilatildeo de sauacutede de
pacientes e da populaccedilatildeo
Baseada no referencial teoacuterico de Donabedian a pesquisadora Baacuterbara
Starfield propocircs um modelo para avaliar os serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Durante a sua carreira acadecircmica Johns Hopkins School of Public Health Starfield
se dedicou a pesquisar os problemas que surgem para a implantaccedilatildeo de uma APS
efetiva Como resultado de suas pesquisas a autora definiu o conceito moderno de
APS citado anteriormente nesse estudo e construiu junto com seus colaboradores
um instrumento de avaliaccedilatildeo capaz de medir a presenccedila e extensatildeo dos atributos de
APS nos serviccedilos de sauacutede o Primary Care Assessement Tool (PCATool) ou seja
Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (NORMAN NORMAN 2013)
41
Segundo o Manual de Utilizaccedilatildeo do PCATool o instrumento produz escores
dos atributos essenciais e derivados e um escore geral sobre a qualidade do
processo de atenccedilatildeo em APS O PCATool eacute capaz de avaliar a qualidade da
atenccedilatildeo primaacuteria oferecida a partir da mensuraccedilatildeo da extensatildeo dos atributos da
APS representa uma oportunidade de avaliaccedilatildeo comparativa do grau de ecircxito dos
serviccedilos em alcanccedilar excelecircncia na praacutetica de APS (BRASIL 2010)
Estudos de validaccedilatildeo do PCATool foram desenvolvidos no Brasil estando
validadas as trecircs versotildees do instrumento usuaacuterios adulto e infantil do serviccedilo de
APS e profissionais de APS Sobre a validaccedilatildeo do instrumento versatildeo profissionais
para o contexto brasileiro Hauser et al (2013 p 244) concluiacuteram que
o instrumento eacute vaacutelido e fidedigno para a mensuraccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede na perspectiva dos profissionais de sauacutede Pode ser utilizado tanto para identificaccedilatildeo monitoramento e avaliaccedilatildeo dos atributos da APS nos serviccedilos de sauacutede quanto para estudos comparativos
Ao realizar uma revisatildeo integrativa nas bases de dados disponiacuteveis na
Biblioteca Virtual da Sauacutede sobre a utilizaccedilatildeo do PCATool no cenaacuterio brasileiro
utilizando os descritores Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Avaliaccedilatildeo de Serviccedilos de
Sauacutede Qualidade da Assistecircncia em Sauacutede e a palavra chave PCATool foram
localizadas 29 artigos que utilizaram o PCATool como metodologia para a avaliaccedilatildeo
da APS e 1 manual de utilizaccedilatildeo do instrumento Todas as publicaccedilotildees foram
completas em portuguecircs publicadas entre os anos 2006 a 2014 Em relaccedilatildeo ao
local do estudo 13 publicaccedilotildees da regiatildeo Sul 12 da regiatildeo sudeste 4 da regiatildeo
nordeste e 1 da regiatildeo centro oeste (Manual de utilizaccedilatildeo do instrumento) Em 11
estudos foram utilizados a versatildeo usuaacuterios Adulto 8 estudos a versatildeo usuaacuterios
Infantil 6 estudos a versatildeo Profissionais Nas outras 5 publicaccedilotildees foram utilizadas
duas ou as trecircs versotildees do instrumento
Dentre os principais resultados encontrados nos estudos haacute destaque para a
pesquisa conduzida em Porto AlegreRS por Castro et al (2012) que comparou os
escores geral de APS atribuiacutedos por meacutedicos e enfermeiros dos quatro modelos de
APS no municiacutepio ou seja ESF modelo tradicional (UBS) unidades do Centro de
42
Sauacutede Escola Murialdo (CSEM) e unidades do Serviccedilo de Sauacutede Comunitaacuteria (SSC)
do Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo O Escore Geral de APS atribuiacutedo agrave ESF ao CSEM
e ao SSC foi significativamente maior do que o atribuiacutedo agraves UBS Jaacute em relaccedilatildeo ao
perfil dos profissionais terem ldquoespecialidade na aacuterea de APSrdquo e referir ldquooferta de
educaccedilatildeo continuadardquo mostraram-se associados com a prevalecircncia de alto Escore
Geral
No estudo realizado em ChapecoacuteSC Vitoria et al (2013) abordaram tanto o
aspecto de estrutura das unidades de Sauacutede da Famiacutelia quanto de processo Em
relaccedilatildeo agrave estrutura foi encontrada inadequaccedilatildeo no alto nuacutemero de habitantes por
equipe de sauacutede na baixa oferta de consultas na baixa formaccedilatildeo profissional para a
APS e na falta de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica das accedilotildees Na avaliaccedilatildeo dos processos com
a aplicaccedilatildeo do PCATool os escores foram considerados satisfatoacuterios em alguns
atributos da APS e insatisfatoacuterio em acesso de primeiro contato (escore 36) e
longitudinalidade (escore 60)
Em CuritibaPR na comparaccedilatildeo entre os modelos de APS ESF e modelo
tradicional os resultados indicaram que na ESF os escores meacutedios e o percentual
de Alto Escore (ge66) dos atributos longitudinalidade integralidade dos serviccedilos
disponiacuteveis e prestados orientaccedilatildeo familiar e orientaccedilatildeo comunitaacuteria satildeo
significativamente maiores que nas unidades tradicionais assim como nos escores
Essencial Derivado e Geral da APS (CHOMATAS et al 2013)
Harzheim Lima e Hauser (2013) ao realizar um estudo de caso sobre a
Reforma da APS no municiacutepio do Rio de Janeiro avaliaram os aspectos de
implantaccedilatildeo estrutura processo e resultados das Cliacutenicas da Famiacutelia Os resultados
obtidos apontam que o municiacutepio apresenta uma tripla carga de doenccedilas afecccedilotildees
agudas condiccedilotildees materno-infantis (mortalidade infantil e materna siacutefilis congecircnita)
ainda natildeo resolvidas a epidemia das doenccedilas crocircnicas (doenccedilas cardiovasculares
neoplasias doenccedilas mentais HIVAIDS) e das causas externas (violecircncia e
acidentes nem mencionadas anteriormente) Aliado agrave vulnerabilidade social o
envelhecimento populacional agrega mais desafios aos serviccedilos de sauacutede cariocas
Em relaccedilatildeo agrave implantaccedilatildeo e estrutura natildeo haacute duacutevida de que foi realizada uma
revoluccedilatildeo na qualidade da APS do Rio de Janeiro em apenas 4 anos Os resultados
43
da anaacutelise multivariaacutevel do PCATool-Brasil mostraram que as unidades do modelo A
apresentam superior independente e significativamente maior orientaccedilatildeo para APS
que as unidades do modelo B e C Alguns atributos como o acesso a
longitudinalidade e a coordenaccedilatildeo ainda devem ser fortalecidos mesmo nas
unidades A
Por fim destaca-se os estudos desenvolvidos em Satildeo LuisMA por Alencar et
al (2014) e Reis et al (2013) Ambos os estudos compararam os escores atribuiacutedos
por usuaacuterios profissionais de sauacutede e gestores Os estudos apontaram uma
avaliaccedilatildeo mais otimista dos atributos pelos profissionais em relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo dos
usuaacuterios Alencar et al (2014) ao estudar o atributo enfoque familiar obteve escore
de 27 para os usuaacuterios 49 para os profissionais e 53 para os gestores para a
orientaccedilatildeo para a comunidade o resultado foi de 29 para os usuaacuterios 39 para os
profissionais e 48 para os gestores Ambos os atributos tiveram avaliaccedilatildeo
insatisfatoacuteria na percepccedilatildeo dos usuaacuterios profissionais e gestores Jaacute no estudo de
Reis et al (2013) avaliando o atributo acesso foi considerado insatisfatoacuterio para
usuaacuterios profissionais e gestores O natildeo funcionamento das unidades apoacutes as 18
horas e finais de semana foram suas principais dificuldades apontadas pelo estudo
No cenaacuterio internacional tambeacutem foram localizadas publicaccedilotildees sobre a
validaccedilatildeo do PCATool na Ameacuterica do Norte nos Estados Unidos (MALOUIM 2009)
no Canadaacute (HAGGERTY 2008) (LEVESQUE 2012) na Europa Espanha
(VILLALBIacute 2003) e nos paiacuteses Asiaacuteticos como a China (WONG 2010) Coreia (LEE
2009) e Tailacircndia (PONGPIRUL 2008)
Em estudo de comparaccedilatildeo entre a Avaliaccedilatildeo para Melhoria da Qualidade
(AMQ) um instrumento de auto avaliaccedilatildeo da qualidade da gestatildeo das
coordenaccedilotildees e das equipes de Sauacutede da Famiacutelia e o PCATool Stein (2013)
concluiu que os instrumentos geram padrotildees divergentes de qualidade e indica que
o PCATool deve ser a ferramenta escolhida pelos gestores e pesquisadores para a
avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede A escolha pelo PCATool se
justifica pelo fato do instrumento ser capaz de gerar escores para cada um dos
atributos da APS Os resultados da aplicaccedilatildeo da versatildeo profissionais de sauacutede
44
contribuiraacute tanto no sentido de reorganizaccedilatildeo do serviccedilo quanto no fortalecimento
das poliacuteticas puacuteblicas de expansatildeo e consolidaccedilatildeo da ESF
45
3 METODOLOGIA
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Trata-se de um estudo epidemioloacutegico transversal analiacutetico acerca da
qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Segundo Polit e Beck (2011) o estudo
transversal envolve a coleta de dados em um ponto do tempo Eacute apropriado para
descrever fenocircmenos ou relaccedilotildees entre fenocircmenos em um ponto fixo do tempo
32 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado nas 192 unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede da
Cidade do Rio de Janeiro que possuem Equipes de Sauacutede da Famiacutelia implantadas
33 PERIacuteODO DE REALIZACcedilAtildeO
O tempo de duraccedilatildeo da pesquisa foi de 45 dias iniciada em 01 de setembro
de 2014 e concluiacuteda em 14 de outubro do mesmo ano
34 POPULACcedilAtildeO
O universo do estudo foram todos os enfermeiros atuantes na Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia no municiacutepio do Rio de Janeiro cadastrados no Sistema de
46
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede (SCNES) (n = 848) na
competecircncia 082014 identificados pelo Coacutedigo Brasileiro de Ocupaccedilotildees (CBO)
223565 - ENFERMEIRO DA ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA e considerando
os seguintes criteacuterios para a participaccedilatildeo
Criteacuterios de inclusatildeo
- Enfermeiro vinculado a uma Equipe de Sauacutede da Famiacutelia no municiacutepio do Rio de
Janeiro
Criteacuterios de Exclusatildeo
- Enfermeiro ocupando cargo gerencial e
- Enfermeiro atuando haacute menos de 3 meses em uma Equipe de Sauacutede da Famiacutelia no
municiacutepio do Rio de Janeiro
A seguir eacute apresentado o diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
(Ilustraccedilatildeo 5) ilustrando a partir do universo da populaccedilatildeo todas as etapas ateacute o
nuacutemero final de participantes do estudo
47
Ilustraccedilatildeo 5 - Diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
Universo N = 848 Enfermeiros cadastrados no SCNES (Competecircncia 0814)
Exclusatildeo n = 59 Enfermeiros cadastrados no SCNES lt3 meses
Populaccedilatildeo elegiacutevel para o estudo n = 789 enfermeiros
Participantes do estudo n = 427 Enfermeiros
Respostas vaacutelidas
n = 299 enfermeiros
Perdas n = 126 Questionaacuterios incompletos e respondidos por profissionais natildeo cadastrados no SCNES
Recusas n = 2 enfermeiros
48
Em relaccedilatildeo aos 299 participantes cujas respostas compuseram o estudo a
Tabela 6 mostra a distribuiccedilatildeo dos participantes por Aacuterea de Planejamento bem
como o percentual do universo de enfermeiros que os participantes representam
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e percentual de participaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao universo
AP
nordm ESF Nordm de enfermeiros de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo Nordm participantes
10 49 47 15 32
21 53 50 22 44
22 21 18 18 100
31 141 127 52 41
32 83 76 28 37
33 119 119 46 39
40 45 43 30 70
51 107 100 14 14
52 116 109 51 47
53 114 100 23 23
Total 848 789 299 38
35 COLETA DE DADOS
Anterior agrave coleta dos dados foi realizada as etapas de divulgaccedilatildeo e
sensibilizaccedilatildeo dos profissionais a respeito da participaccedilatildeo no estudo Para a
divulgaccedilatildeo a pesquisa foi apresentada aos gerentes e diretores das unidades de
Atenccedilatildeo Primaacuteria em uma reuniatildeo realizada em cada AP Foi solicitado aos gestores
o envio do endereccedilo de email pessoal de cada enfermeiro para o contato
disponibilizado pela pesquisadora O Quadro 2 apresenta o cronograma de
divulgaccedilatildeo com data e horaacuterio da reuniatildeo de gestores que a pesquisadora
participou apresentando a pesquisa
49
Quadro 2 ndash Cronograma de divulgaccedilatildeo da pesquisa por AP
AP Data Horaacuterio
10 22082014 14h
21 19082014 9h
22 13082014 11h
31 0408 2014 13h30
32 18082014 9h
33 30072014 10h
40 05082014 13h30
51 26082014 10h
52 20082014 13h30
53 03092014 9h
Para a sensibilizaccedilatildeo foi criado um blog (Apecircndice 1)
httpalinezils1blogspotcombr com a proposta de pesquisa e informaccedilotildees
relevantes que serviu de canal interativo com os profissionais da rede de APS
Foram registradas 204 visitas ao Blog durante o estudo Tambeacutem foi confeccionado
um cartaz de divulgaccedilatildeo do estudo (Apecircndice 2) que foi distribuiacutedo aos gerentes
durante a reuniatildeo nas APs a serem expostos nas unidades
A coleta de dados foi realizada no periacuteodo de 01 de setembro a 14 de outubro
de 2014 Para a coleta foi enviada uma mensagem eletrocircnica convite a todos os
enfermeiros atuantes na ESF no Rio de Janeiro que a pesquisadora teve acesso ao
endereccedilo eletrocircnico pessoal e tambeacutem aos endereccedilos institucionais de cada
unidade O conteuacutedo da mensagem constou da apresentaccedilatildeo da pesquisa e convite
agrave participaccedilatildeo com o link de acesso ao questionaacuterio eletrocircnico
A paacutegina de acesso ao estudo continha o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) possibilitando o profissional apoacutes a leitura do termo optar por 1ordm
participar do estudo 2ordm recusar participar do estudo Seguido da decisatildeo o
enfermeiro preenchia o seu nome completo Para os profissionais que aceitaram
participar foi dado seguimento ao questionaacuterio para os que recusaram o
questionaacuterio era fechado automaticamente Quanto a participaccedilatildeo na pesquisa os
50
profissionais foram categorizados em 3 grupos participantes (responderam
completamente o questionaacuterio) recusa (natildeo aceitaram participar do estudo) ou
perdas (profissionais que natildeo acessaram o questionaacuterio e os profissionais que
deixaram o questionaacuterio incompleto) Sendo 299 participantes 02 recusas e 288
perdas
A mensagem convite foi replicada em 7 14 e 21 dias aos profissionais que
natildeo responderam ao questionaacuterio Inicialmente a coleta de dados estava prevista
para ser realizada em 30 dias contudo foi necessaacuterio prorrogaacute-la por mais 15 dias
visando atingir maior adesatildeo Os enfermeiros foram convidados a participar do
estudo num total de onze oportunidades Todas as mensagens foram tambeacutem
enviadas aos gerentes e diretores das unidades para que os mesmos incentivassem
a participaccedilatildeo dos profissionais no estudo Para o envio da mensagem convite e
contato com os profissionais para esclarecimento de duacutevidas foi utilizado uma conta
de e-mail exclusiva para tal fim O Quadro 3 apresenta as datas assuntos e
observaccedilotildees das mensagens enviadas
Quadro 3 ndash Mensagens enviadas aos profissionais data assunto e observaccedilotildees
Data Assunto Observaccedilotildees
01092014 Convite Pesquisa com Enfermeiros ESF MRJ
08092014 Pesquisa Enfermeiros ESF MRJ
15092014 Convite Pesquisa de avaliaccedilatildeo da qualidade da APS
22092014 Aos enfermeiros
30092014 Faltam 05 dias Coleta prorrogada ateacute 05102014
01102014 Faltam 04 dias
08102014 Faltam 02 dias Coleta prorrogada ateacute 10102014
10102014 Eacute hoje Pesquisa com Enfermeiros ESF Coleta prorrogada ateacute 14102014
11102014 20 minutos de apoio agrave Enfermagem
13102014 Vocecirc jaacute sabe natildeo custa lembrar
14102014 Ainda daacute tempo Ateacute a meia noite
Os dados foram coletados por meio de um questionaacuterio eletrocircnico estruturado
(Anexo A) programado a partir do Software SurveyMonkeyreg com duas etapas 1ordf
identificaccedilatildeo (idade sexo tempo de formaccedilatildeo tempo de atuaccedilatildeo na equipe de
51
sauacutede da famiacutelia participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio e formaccedilatildeo acadecircmica
continuada) e 2ordf instrumento de avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (PCATool) O bloco
de identificaccedilatildeo foi constituiacutedo de 11 questotildees para colher informaccedilotildees a respeito do
perfil do profissional O bloco do PCATool foi composto por 77 itens divididos em 8
componentes da seguinte maneira em relaccedilatildeo aos atributos da APS
1 Acesso de Primeiro Contato ndash Acessibilidade (A) Constituiacutedo por 9 itens
(A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 e A9)
2 Longitudinalidade (B) Constituiacuteda por 13 itens (B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8
B9 B10 B11 B12 e B13)
3 Coordenaccedilatildeo ndash Integraccedilatildeo de Cuidados (C) Constituiacutedo por 6 itens (C1 C2
C3 C4 C5 e C6)
4 Coordenaccedilatildeo ndash Sistema de Informaccedilotildees (D) Constituiacutedo por 3 itens (D1 D2
e D3)
5 Integralidade ndash Serviccedilos Disponiacuteveis (E) Constituiacutedo por 22 itens (E1 E2
E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10 E11 E12 E13 E14 E15 E16 E17 E18 E19 E20 E21 e
E22)
6 Integralidade ndash Serviccedilos Prestados (F) Constituiacutedo por 15 itens (F1 F2 F3
F4 F5 F6 F7 F8 F9 F10 F11 F12 F13 F14 e F15)
7 Orientaccedilatildeo Familiar (G) Constituiacutedo por 3 itens (G1 G2 e G3)
8 Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria (H) Constituiacutedo por 6 itens (H1 H2 H3 H4 H5 e
H6)
O instrumento PCATool versatildeo profissionais de sauacutede natildeo conteacutem o
componente do atributo derivado Competecircncia Cultural pois conforme consta no
manual do instrumento as questotildees referentes a esse atributo natildeo foram validadas
para a versatildeo brasileira (BRASIL 2010)
52
36 ANAacuteLISE DOS DADOS
Anterior agrave exportaccedilatildeo do banco de dados para a anaacutelise foi realizada a
limpeza do banco seguindo os seguintes passos Foram registrados no banco de
dados 427 questionaacuterios sendo excluiacutedos
1ordm) 95 questionaacuterios incompletos
2ordm) 05 questionaacuterios duplicados permanecendo no banco o uacuteltimo
questionaacuterio registrado
3ordm) 09 questionaacuterios de enfermeiros cadastrados no SCNES haacute menos de 3
mesese
4ordm) 17 questionaacuterios de profissionais natildeo cadastrados no SCNES com o CBO
223565 - ENFERMEIRO DA ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA
5ordf) 02 recusas em participar do estudo
Apoacutes a limpeza do banco permaneceram 299 questionaacuterios vaacutelidos Para a
anaacutelise o banco de dados foi extraiacutedo em um arquivo Excel e importado no software
estatiacutestico SPSS 18 A anaacutelise descritiva constou das frequecircncias de identificaccedilatildeo
dos participantes e do caacutelculo dos escores de cada atributo e escores essencial e
geral de APS para cada uma das Aacutereas de Planejamento conforme orientaccedilotildees do
Manual de Utilizaccedilatildeo do PCATool Brasil Os escores variam de 0 a 10 Valores
superiores a 66 indicam forte orientaccedilatildeo agrave APS e consequentemente a qualidade da
atenccedilatildeo agrave sauacutede (BRASIL 2010)
Para o caacutelculo dos escores as repostas para cada um dos itens em escala
likert sendo ldquocom certeza simrdquo (valor=4) ldquoprovavelmente simrdquo (valor=3)
ldquoprovavelmente natildeordquo (valor=2) ldquocom certeza natildeordquo (valor=1) e ldquonatildeo sei natildeo lembrordquo
(valor=9) foi convertida para uma escala de 0 a 10 por meio da foacutermula
[escore obtido ndash 1 (valor miacutenimo)] X 10 4 (valor maacuteximo) ndash 1 (valor miacutenimo)
53
Ou Seja (Escore obtido ndash 1) X 10 3
Os escores para cada um dos atributos ou seus componentes satildeo calculados
pela meacutedia aritmeacutetica simples dos escores das respostas dos itens que compotildee
cada atributo ou seu componente (BRASIL 2010)
O escore essencial foi medido pela soma do escore meacutedio dos componentes
que pertencem aos atributos essenciais dividido pelo nuacutemero de componentes
Exemplo
(Soma dos Componentes dos Atributos Essenciais)
nuacutemero de componentes
( A + B + C + D + E + F) 6
O escore geral foi medido pela soma do escore meacutedio dos componentes que
pertencem aos atributos essenciais aos componentes que pertencem aos atributos
derivados dividido pelo nuacutemero total de componentes
Exemplo
(Componentes dos Atributos Essenciais + Componentes dos Atributos Derivados) nuacutemero total de componentes
( A + B + C + D + E + F) + ( G + H)
8
Apoacutes o caacutelculo dos escores foi realizada a anaacutelise bivariada a fim de verificar
a influecircncia das variaacuteveis independentes (Idade Sexo Tempo de Formaccedilatildeo Tempo
de Atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Participaccedilatildeo no Curso Introdutoacuterio
Formaccedilatildeo acadecircmica) em relaccedilatildeo ao desfecho a variaacutevel dependente (qualidade
da atenccedilatildeo - Alto e Baixo Escore Geral de APS) Os testes aplicados foram Qui-
Quadrado de Pearson Qui-Quadrado com correccedilatildeo de continuidade e Mann
Whitney todos com niacutevel de significacircncia 5
54
37 ASPECTOS EacuteTICOS
A proposta de pesquisa foi submetida ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP)
da Escola de Enfermagem Anna Nery e Hospital Satildeo Francisco de Assis
(EEANHESFA) (Instituiccedilatildeo Proponente) e ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) da Prefeitura do Rio de Janeiro (Instituiccedilatildeo Co
Participante) via Plataforma Brasil sendo aprovada por ambos nos pareceres
713848 de 09072014 (EEANHESFA) (ANEXO C) e 724187 de 23072014 (SMS
Rio de Janeiro) (ANEXO D)
Conforme a Resoluccedilatildeo CNS 466124 (BRASIL 2012b) todos os preceitos
eacuteticos para pesquisas com seres humanos foram respeitados A pesquisa
apresentou riscos miacutenimos aos participantes podendo causar eventualmente danos
emocionais decorrentes da reflexatildeo a cerca do trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia caso o profissional tenha sido exposto a uma situaccedilatildeo traumaacutetica
relacionada ao processo de trabalho anterior agrave participaccedilatildeo na pesquisa
4 Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012
55
4 RESULTADOS A seguir seratildeo apresentados os resultados da coleta de dados Conforme
descrito anteriormente na metodologia a amostra final constou de 299 enfermeiros
atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio do Rio de Janeiro
Considerando que a distribuiccedilatildeo dos participantes natildeo foi homogecircnea entre as APs
houve a necessidade de agrupar os profissionais para que a amostra fosse
considerada suficiente para a realizaccedilatildeo dos testes estatiacutesticos em cada um dos
grupos a fim de possibilitar a anaacutelise estatiacutestica
Para o agrupamento dos profissionais optou-se pela localizaccedilatildeo geograacutefica
das APs sendo a proximidade o criteacuterio utilizado Assim ficou a divisatildeo
Regiatildeo 1 APs 10 (Centro) 21 (Zonal Sul) e 22 (Tijuca)
Regiatildeo 2 APs 31 32 e 33 (Zona Norte)
Regiatildeo 3 APs 40 51 52 e 53 (Zona Oeste)
A Tabela 7 apresenta a distribuiccedilatildeo dos participantes por Aacuterea de
Planejamento e por Regiatildeo de agrupamento
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e por regiatildeo de agrupamento dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Agrupamento n()
Regiatildeo 1
AP 10 15 (273)
AP 21 22 (400)
AP 22 18 (327)
Total 55 (1000)
Regiatildeo 2
AP 31 53 (421)
AP 32 27 (214)
AP 33 46 (365)
Total 126 (1000)
Regiatildeo 3
AP 40 30 (254)
AP 51 14 (119)
AP 52 51 (432)
AP 53 23 (195)
Total 118 (1000)
56
41 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
A primeira parte do questionaacuterio foi composta de 11 itens referentes a
identificaccedilatildeo dos enfermeiros Satildeo apresentadas na Tabela 8 as variaacuteveis que
caracterizam a amostra estudada
Em relaccedilatildeo a idade meacutedia dos enfermeiros a Regiatildeo 3 apresentou maior
idade meacutedia (3459 anos) e desvio padratildeo (918) Este resultado eacute coerente em
relaccedilatildeo a meacutedia de anos de formado onde a Regiatildeo 3 tambeacutem apresenta maior
tempo de formaccedilatildeo (87 anos) e desvio padratildeo (725)
A amostra foi predominantemente do sexo feminino em todas as regiotildees com
destaque para a Regiatildeo 1 onde haacute a maior proporccedilatildeo de profissionais do sexo
feminino (945) A Regiatildeo com a maior representaccedilatildeo de enfermeiros do sexo
masculino ocorreu na Regiatildeo 2 (119) A respeito do estado civil nas Regiotildees 2 e 3
foram verificadas proporccedilotildees semelhantes entre os profissionais Casadosuniatildeo
estaacutevel e Solteiros Jaacute na Regiatildeo 1 foi encontrada diferenccedila entre os dois grupos
sendo 382 dos profissionais Casadosuniatildeo estaacutevel e 582 de solteiros
Sobre o tempo de atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia 218 dos
profissionais da Regiatildeo 1 atuam a menos de 6 meses na Equipe jaacute na Regiatildeo 3
653 dos enfermeiros atuam na Equipe haacute mais de 02 anos
A respeito da forma de ingresso dos enfermeiros no emprego mais de 70
dos profissionais de todas as Regiotildees ingressaram por Processo Seletivo e sobre o
regime de trabalho mais de 90 possuem viacutenculo trabalhista por contrato CLT
destacando-se a Regiatildeo 1 onde 100 todos profissionais possuem tal viacutenculo
Por fim foi questionado aos enfermeiros quanto agrave sua participaccedilatildeo do Curso
Introdutoacuterio ao iniciar suas atividades profissionais na ESF Responderam
positivamente agrave participaccedilatildeo no Curso 727 na Regiatildeo1 659 na Regiatildeo 2 e
619 na Regiatildeo 3
57
Tabela 8 - Caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Caracteriacutestica
Regiatildeo 1 Regiatildeo 2 Regiatildeo 3
n () ou meacutedia (dp)
Idade (em anos)
3162 (688) 3392 (748) 3459 (918)
Sexo Feminino 52 (945) 111 (881) 106 (898)
Masculino 3 (55) 15 (119) 12 (102)
Estado Civil Casado(a)Uniatildeo estaacutevel 21 (382) 59 (468) 51 (432)
Solteiro(a) 32 (582) 58 (460) 50 (424) Separado(a) 2 (36) 8 (63) 15 (127)
Viuacutevo(a) 0 1 (08) 2 (17)
Escolaridade Graduaccedilatildeo 11 (200) 26 (206) 31 (263)
Residecircncia 4 (73) 10 (79) 5 (42) Especializaccedilatildeo 36 (655) 78 (619) 76 (644)
Mestrado 3 (55) 11 (87) 6 (51) Doutorado 1 (18) 1 (08) 0
Tempo de formaccedilatildeo (em anos) 656 (519) 754 (581) 870 (725)
Tempo de atuaccedilatildeo Menos de 6 meses 12 (218) 16 (127) 11 (93)
De 6 meses a 1 ano 10 (182) 20 (159) 10 (85) De 1 ano a 2 anos 14 (255) 21 (159) 20 (169)
Mais de 2 anos 19 (345) 70 (556) 77 (653)
Forma de ingresso no emprego Concurso Puacuteblico 10 (182) 19 (151) 30 (254)
Processo Seletivo 39 (709) 99 (786) 83 (703) Outro 6 (109) 8 (63) 5 (42)
Regime de trabalho
Estatutaacuterio 0 3 (24) 6 (51) Contrato (Celetista CLT) 55 (1000) 117 (929) 111 (941)
Contrato por regime especial temporaacuterio (Natildeo celetista N
0 4 (32) 1 (08) Cargo Comissionado 0 2 (16) 0
Participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio Sim 40 (727) 83 (659) 73 (619)
Natildeo 15 (273) 43 (341) 45 (381)
58
42 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
O caacutelculo dos escores de APS por atributo e escores essencial e geral foram
realizados conforme foacutermula de caacutelculo disponiacutevel no manual para a utilizaccedilatildeo do
PCATool Brasil (BRASIL 2010) A Tabela 9 apresenta as medidas descritivas por
escore (0-10) por atributo da APS sendo Acesso Longitudinalidade Coordenaccedilatildeo
do Cuidado Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo Integralidade - Serviccedilos
disponiacuteveis Integralidade - Serviccedilos prestados Orientaccedilatildeo Familiar e Orientaccedilatildeo
Comunitaacuteria bem como os escores Essencial e Geral em cada uma das Regiotildees 1
2 e 3 e total para o municiacutepio
Conforme o manual do instrumento os escores (0-10) superiores a 66
indicam forte orientaccedilatildeo aos atributos da APS indicando o grau de qualidade dos
cuidados ofertados pelos profissionais Considerando o resultado total para o
municiacutepio apenas o atributo Acesso pontuou abaixo de 66 apresentando o escore
537 Os demais atributos essenciais (longitudinalidade coordenaccedilatildeo do cuidado e
integralidade) e derivados (orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria) pontuaram acima de
66 com destaque para o aspecto de Sistemas de Informaccedilatildeo do atributo
Coordenaccedilatildeo do Cuidado com escore 905
Os escores essencial e geral foram calculados a partir da meacutedia dos escores
essenciais e de todos os escores (essenciais e derivados) de APS Destaca-se que
embora o atributo Acesso tenha pontuado abaixo de 66 no caacutelculo do escore
essencial o total para o municiacutepio totalizou um escore essencial de 760 Incluindo os
atributos derivados o caacutelculo do escore geral de APS resultou no escore 785
Ambos os escores refletem forte orientaccedilatildeo aos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede por parte dos enfermeiros que atuam na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do
municiacutepio do Rio de Janeiro
59
Tabela 9 - Medidas descritivas dos escores (0 - 10) dos Atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede por Regiatildeo Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
n Escore Meacutedio Desvio padratildeo
Escore Miacutenimo
Escore Maacuteximo
Acesso Regiatildeo 1 55 554 178 222 963
Regiatildeo 2 126 513 121 222 889
Regiatildeo 3 118 555 124 296 815
Municiacutepio 299 537 135 222 963
Longitudinalidade Regiatildeo 1 55 754 114 462 1000
Regiatildeo 2 126 717 123 436 1000
Regiatildeo 3 118 744 100 359 974
Municiacutepio 299 735 113 359 1000
Coordenaccedilatildeo do cuidado Regiatildeo 1 55 745 125 333 1000
Regiatildeo 2 126 720 123 333 1000
Regiatildeo 3 118 744 120 444 1000
Municiacutepio 299 734 122 333 1000
Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo
Regiatildeo 1 55 917 107 667 1000
Regiatildeo 2 126 909 124 444 1000
Regiatildeo 3 118 895 112 556 1000
Municiacutepio 299 905 117 444 1000
Integralidade - Serviccedilos Disponiacuteveis
Regiatildeo 1 55 809 096 591 955
Regiatildeo 2 126 790 090 424 970
Regiatildeo 3 118 790 085 576 955
Municiacutepio 299 794 089 424 970
Integralidade - Serviccedilos Prestados
Regiatildeo 1 55 869 106 556 1000
Regiatildeo 2 126 843 132 422 1000
Regiatildeo 3 118 856 125 533 1000
Municiacutepio 299 853 125 422 1000
Orientaccedilatildeo Familiar Regiatildeo 1 55 899 134 444 1000
Regiatildeo 2 126 891 141 556 1000
Regiatildeo 3 118 879 139 333 1000
Municiacutepio 299 887 138 333 1000
Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria Regiatildeo 1 54 849 160 389 1000
Regiatildeo 2 126 832 151 333 1000
Regiatildeo 3 118 841 144 389 1000
Municiacutepio 298 839 149 333 1000
Escore Essencial Regiatildeo 1 55 775 077 570 938
Regiatildeo 2 126 749 079 525 908
Regiatildeo 3 118 764 073 603 957
Municiacutepio 299 760 077 525 957
Escore Geral Regiatildeo 1 55 799 081 570 953
Regiatildeo 2 126 777 082 542 931
Regiatildeo 3 118 788 076 591 968
Municiacutepio 299 785 080 542 968
60
A partir do caacutelculo dos escores de APS por atributo e escores Essencial e
Geral realizou-se a anaacutelise bivariada (Tabela 10) buscando identificar a influecircncia
das variaacuteveis independentes no desfecho Alto ou Baixo escore ou seja forte ou
fraca orientaccedilatildeo agrave APS As variaacuteveis testadas foram sexo escolaridade
participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio local de trabalho (Regiatildeo agrupamento de APs)
idade tempo de formaccedilatildeo e tempo de atuaccedilatildeo na equipe em relaccedilatildeo agrave variaacutevel
dependente que eacute o Escore Geral de APS (Baixo ou Alto Escore)
A uacutenica variaacutevel que apresentou diferenccedila estatisticamente significativa foi o
tempo de atuaccedilatildeo na equipe de sauacutede da famiacutelia (Valor-p = 0007) sendo os
enfermeiros que atuam em meacutedia haacute 321 plusmn 1069 anos estatildeo associados ao Alto
Escore Geral de APS As demais variaacuteveis testadas resultaram num Valor-p gt 005
Tabela 10 - Anaacutelise bivariada das variaacuteveis independentes em relaccedilatildeo ao Baixo ou Alto Escore Geral de APS municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Caracteriacutesticas
Escore Geral
Valor-p Baixo (lt= 66) Alto (gt 66)
n () meacutedia (dp)
Sexo Feminino 24 (960) 245 (894)
0483 Masculino 1 (40) 29 (106)
Escolaridade Graduaccedilatildeo 5 (200) 63 (230)
0926 Outro 20 (800) 211 (770)
Participaccedilatildeo
no Curso Introdutoacuterio
Sim 17 (680) 179 (653)
0961 Natildeo 8 (320)
95 (347)
Local de Trabalho
Regiatildeo 1 4 (160) 51 (186)
0149
Regiatildeo 2 15 (600) 111 (405) Regiatildeo 3 6 (240) 112 (409)
Idade 3152 (6417) 3397 (8264) 021
Tempo de formado 592 (3239) 799 (6538) 0244
Tempo de atuaccedilatildeo na equipe 260 (1190) 321 (1069) 0007
Qui-Quadrado de Pearson Qui-Quadrado com correccedilatildeo de continuidade e Mann Whitney (niacutevel de significacircncia 5)
61
5 DISCUSSAtildeO
A seguir seratildeo discutidos os resultados encontrados na pesquisa na mesma
ordem de apresentaccedilatildeo dos resultados no capiacutetulo anterior Para a discussatildeo foram
utilizadas as publicaccedilotildees cientiacuteficas que sustentam as bases conceituais do estudo
51 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
Eacute importante conhecer o perfil sociodemograacutefico e ocupacional dos
trabalhadores do SUS para melhor compreender as problemaacuteticas de recursos
humanos e o perfil dos profissionais que prestam o cuidado cotidiano aos usuaacuterios
do sistema de sauacutede
Em relaccedilatildeo ao sexo a amostra estudada trata-se de profissionais
predominantemente do sexo feminino (90) Fernandes et al (2009) ao pesquisar o
perfil dos enfermeiros que atuam na ESF no triacircngulo mineiro tambeacutem na regiatildeo
sudeste do paiacutes como o Rio de Janeiro identificou que 922 dos enfermeiros eram
do sexo feminino Portanto o perfil dos profissionais confirma a tendecircncia da
feminilizaccedilatildeo da forccedila de trabalho na enfermagem pela construccedilatildeo histoacuterica da
profissatildeo
Sobre a idade dos participantes em meacutedia os enfermeiros estatildeo na faixa dos
trinta anos sendo uma populaccedilatildeo jovem Apenas a zona oeste do municiacutepio
apresentou uma idade meacutedia proacutexima dos trinta e cinco anos com desvio padratildeo de
aproximadamente dez anos Poreacutem tal caracteriacutestica natildeo influenciou na qualidade
da APS avaliada pelos profissionais Jaacute em relaccedilatildeo ao estado civil ficaram
equilibrados os grupos de solteiros e em relaccedilatildeo aos casadosuniatildeo estaacutevel Essa
caracteriacutestica difere da avaliaccedilatildeo feita em Minas Gerais onde 678 do enfermeiros
eram solteiros (FERNANDES et al 2009)
62
Leatildeo e Caldeira (2011) realizaram uma pesquisa no municiacutepio de Montes
Claros Minas Gerais aplicando o PCATool a cuidadores de crianccedilas de ateacute dois
anos de idade e com o objetivo de comparar o desempenho das equipes que os
profissionais meacutedicos e enfermeiros possuiacuteam formaccedilatildeo continuada em APS
daqueles que natildeo possuiacuteam O estudo verificou que as equipes da ESF composta
por profissionais com residecircncia em medicina de famiacutelia e comunidade ou residecircncia
multiprofissional em sauacutede da famiacutelia apresentam melhor desempenho na avaliaccedilatildeo
dos atributos da APS Os enfermeiros do presente estudo apresentam uma alta
escolaridade ou seja 77 possuem formaccedilatildeo continuada (residecircncia
especializaccedilatildeo mestrado ou doutorado) Contudo a anaacutelise estatiacutestica natildeo
demonstrou influecircncia da variaacutevel escolaridade em relaccedilatildeo ao Alto Escore de APS
O tempo de formaccedilatildeo pode ser um indicativo de tempo de experiecircncia do
enfermeiro no mercado de trabalho e de sua maturidade profissional Os enfermeiros
do municiacutepio do Rio de Janeiro estudados apresentam em meacutedia de seis a oito anos
de formado com desvio padratildeo variando entre cinco e sete anos Essa variaacutevel
tambeacutem natildeo influenciou na avaliaccedilatildeo da APS no Rio de Janeiro Em Porto Alegre
Rio Grande do Sul Castro et al (2012) identificou um tempo de formaccedilatildeo dos
profissionais que atuam na ESF um tanto superior em comparaccedilatildeo com o Rio de
Janeiro Laacute os profissionais possuem em meacutedia onze anos de formaccedilatildeo com desvio
padratildeo de oito anos poreacutem o tempo de formado natildeo influenciou diretamente na
avaliaccedilatildeo da APS
O tempo meacutedio de atuaccedilatildeo na equipe de sauacutede da famiacutelia atual foi a uacutenica
variaacutevel de caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros que mostrou diferenccedila significativa entre
os grupos de baixo e alto escore de APS Sendo os profissionais com maior tempo
de atuaccedilatildeo na equipe avaliam melhor a qualidade da atenccedilatildeo Essa variaacutevel se
mostrou relevante para a qualidade da atenccedilatildeo considerando que envolve o fator
tempo que eacute importante para o desenvolvimento das accedilotildees do atributo essencial
longitudinalidade e dos atributos derivados que qualificam a APS a orientaccedilatildeo
familiar e comunitaacuteria A existecircncia de uma fonte continuada de atenccedilatildeo assim
como sua utilizaccedilatildeo ao longo do tempo refletindo uma relaccedilatildeo entre a populaccedilatildeo e
sua fonte de atenccedilatildeo deve se basear numa relaccedilatildeo interpessoal intensa que
63
expresse a confianccedila muacutetua entre os usuaacuterios e os profissionais de sauacutede e que
requer a fixaccedilatildeo do profissional por longo tempo da ESF (STARFIELD 2002)
A oferta do curso introdutoacuterio ao ingressar na ESF foi definida na Portaria nordm
25272006 (BRASIL 2006) que estabelece a carga horaacuteria miacutenima de 40 horas e os
conteuacutedos miacutenimos a serem ofertados de tal forma a emergir a equipe
multiprofissional no ambiente de cuidado e processos de trabalho especiacuteficos da
Sauacutede da Famiacutelia Espera-se que ao participar do curso introdutoacuterio o enfermeiro
tenha maior conhecimento e um melhor desempenho na conduccedilatildeo de sua equipe
pautado pelos atributos da APS que se refletem nos princiacutepios da sauacutede da famiacutelia
Em relaccedilatildeo aos enfermeiros da ESF do Rio de Janeiro aproximadamente 65 dos
profissionais cursaram o introdutoacuterio ao iniciar as suas atividades assistenciais na
ESF Em comparaccedilatildeo entre o grupo de cursou e o que natildeo cursou natildeo houve
diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo do escore de APS Tal dado traz agrave reflexatildeo os
aspectos de oferta das vagas para os profissionais receacutem contratados bem como a
questatildeo de aproveitamento do curso pelos profissionais que participaram
52 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
A avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no municiacutepio do Rio
de Janeiro foi estudada a partir da experiecircncia dos enfermeiros que atuam nas
Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e mensurada atraveacutes do caacutelculo dos escores por
atributo da APS e os escores essencial e geral O resultado dos escores refletem o
grau de orientaccedilatildeo e presenccedila do atributo ou do conjunto de atributos na praacutetica
profissional Num aspecto geral pode-se afirmar que a avaliaccedilatildeo da APS no Rio de
Janeiro resultou em qualidade de processos e profissionais fortemente orientados agrave
APS O Escore Geral de APS aferido foi igual a 785 superior a 66 que eacute o ponto de
corte para a qualidade da APS
Harzheim Lima e Hauser (2013) desenvolveram um estudo para a avaliaccedilatildeo
da estrutura processos e resultados da rede de APS na Cidade do Rio de Janeiro
Para a avaliaccedilatildeo dos processos foi aplicado o PCATool versatildeo profissionais de
64
sauacutede aos profissionais meacutedicos das unidades de APS do tipo A B e C
entrevistados no ano de 2012
Considerando os resultados encontrados nas unidades do tipo A onde todo a
aacuterea de abrangecircncia da unidade eacute coberta pela ESF a pesquisadora construiu uma
tabela onde eacute possiacutevel proceder a comparaccedilatildeo entre os resultados do escores
obtidos pelos meacutedicos no estudo e pelos enfermeiros da pesquisa em questatildeo A
comparaccedilatildeo entre os resultados alcanccediladas eacute relevante para verificar a coerecircncia
entre a avaliaccedilatildeo dos profissionais que atuam na mesma rede de APS A Tabela 11
apresenta a tabela construiacuteda a partir dos resultados das duas pesquisas (atual
pesquisa e pesquisa de HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013) com os resultados dos
escores por atributo bem como os escores geral e essencial de APS por categoria
profissional
Tabela 11 - Medida descritiva dos Escores de APS (0 -10) por categoria profissional municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Enfermeiros Escore Meacutedio
(n = 299)
Meacutedicos Escore Meacutedio
(n = 256)
Acesso 537 52
Longitudinalidade 735 75
Coordenaccedilatildeo do cuidado 734 74
Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo 905 72
Integralidade - Serviccedilos Disponiacuteveis 794 77
Integralidade - Serviccedilos Prestados 853 83
Orientaccedilatildeo Familiar 887 79
Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria 839 76
Escore Essencial 760 76
Escore Geral 785 77
Resultado dos escores da APS avaliados pelos enfermeiros na atual pesquisa
Resultado dos escores da APS avaliados pelos meacutedicos na pesquisa de HARZHEIM LIMA e
HAUSER 2013
Ao analisar os resultados obtidos da avaliaccedilatildeo de meacutedicos e enfermeiros eacute
possiacutevel verificar que os resultados se aproximam em todos os atributos e tambeacutem
nos escores essencial e geral agrave exceccedilatildeo do atributo Coordenaccedilatildeo Sistemas de
Informaccedilatildeo A concordacircncia nas avaliaccedilotildees revela que o processo de trabalho na
65
rede de APS da Cidade do Rio de Janeiro vem sendo estruturada e consolidada a
partir dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria
O atributo Acesso resultou num escore meacutedio de 537 sendo o uacutenico atributo
avaliado abaixo de 66 que representa o ponto de corte para a qualidade da atenccedilatildeo
O conceito trabalhado por Starfield (2002) descreve que o acesso implica
acessibilidade e uso de serviccedilos para cada novo problema ou episoacutedio para o qual
as pessoas procuram cuidados em sauacutede Vitoria et al (2013) relata que o acesso
na experiecircncia individual do usuaacuterio eacute resultante da interaccedilatildeo dos determinantes do
acesso da gravidade percebida da doenccedila e da expectativa da efetividade do
tratamento Afirma tambeacutem que os determinantes do acesso satildeo sociais (hora de
abertura das unidades de sauacutede barreiras geograacuteficas barreiras eacutetnicas etc) e
econocircmicos (copagamento custos de deslocamento) Assim este resultado de
baixo escore no atributo de Acesso deve alertar para a necessidade de adequaccedilotildees
que atendam aos determinantes sociais do acesso com qualificaccedilatildeo dos processos
Harzheim Lima e Hauser (2013) identificaram a mesma fragilidade no atributo
acesso ao entrevistar os meacutedicos no Rio de Janeiro Embora a avaliaccedilatildeo das
unidades do tipo A tenha sido um tanto superior nenhum tipo de unidade (A B ou C)
alcanccedilaram resultados acima de 66 O alcance de um adequado acesso de primeiro
contato pelos serviccedilos de APS no Brasil segue como um grande desafio assim
como o exerciacutecio da coordenaccedilatildeo do cuidado Ambos os atributos ldquoacessordquo e
ldquocoordenaccedilatildeordquo satildeo os mais difiacuteceis de serem alcanccedilados em sua plenitude na
opiniatildeo dos meacutedicos entrevistados nas unidades de sauacutede Muitos reclamaram do
tamanho da populaccedilatildeo adscrita por equipe de Sauacutede da Famiacutelia superior a 4000
pessoas em muitas delas aleacutem da falta frequente de meacutedicos em algumas equipes
o que traz sobrecarga para os outros (HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013)
Seguindo em direccedilatildeo ao atributo Coordenaccedilatildeo do cuidado em sua avaliaccedilatildeo eacute
dividido em dois blocos um geral sobre coordenaccedilatildeo e um sobre os sistemas de
informaccedilatildeo A coordenaccedilatildeo do cuidado foi avaliada pelos enfermeiros com escore
de 734 e a coordenaccedilatildeo do cuidado sistemas de informaccedilatildeo recebeu escore 905
ambos refletindo forte orientaccedilatildeo dos profissionais aos atributos Resultados
semelhantes foram encontrados no estudo realizado por Chomatas et al (2013) na
66
cidade de Curitiba Paranaacute onde os atributos da coordenaccedilatildeo do cuidado e da
coordenaccedilatildeo sistema de informaccedilatildeo obtiveram alto escore o que demonstra a
importacircncia do investimento feito pelo municiacutepio no sistema informatizado que eacute um
elemento facilitador seja nos resultados dos exames laboratoriais de anaacutelises
cliacutenicas disponibilizados on-line no prontuaacuterio ou na operacionalizaccedilatildeo da marcaccedilatildeo
de consultas especializadas O Rio de Janeiro tambeacutem investiu na informatizaccedilatildeo
completa das unidades com a implantaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico
O atributo integralidade eacute medido em relaccedilatildeo aos serviccedilos que estatildeo
disponiacuteveis (escore igual a 794) e aos serviccedilos que satildeo prestados (escore igual a
853) na unidade de sauacutede No Rio de Janeiro todos os serviccedilos que deveratildeo estar
disponiacuteveis e serem prestados em todas as unidades estatildeo descritos na Carteira de
Serviccedilos da APS O objetivo da Carteira de Serviccedilos eacute ampliar o cardaacutepio de oferta
de serviccedilos na APS aumentando a sua resolutividade e solucionando os problemas
mais comuns de sauacutede sem a necessidade de busca em outros niacuteveis de atenccedilatildeo O
monitoramento da implantaccedilatildeo dos itens da Carteira de Serviccedilos eacute realizado pelo
instrumento Carteirocircmetro que acompanha equipe a equipe o total de itens
implementados
Para Harzheim Lima e Hauser (2013) O ldquoCarteirocircmetrordquo eacute um potente
instrumento de adequaccedilatildeo dos serviccedilos ao modelo de APS que a SMS-RJ elegeu
como preferencial Seu seguimento na iacutentegra impediria que os serviccedilos de APS da
cidade se caracterizassem por ofertar uma cesta pequena de accedilotildees em sauacutede
praacutetica nada incomum nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do Brasil Jaacute Arauacutejo et al
(2014) identificou em Macaiacuteba Rio Grande do Norte que alguns dos seus itens
foram mal avaliados quase agrave unanimidade como colocaccedilatildeo de talas remoccedilatildeo de
verrugas e realizaccedilatildeo de suturas que fogem agrave realidade da oferta de serviccedilos da
grande maioria das unidades de atenccedilatildeo primaacuteria no Brasil ficando a cargo dos
serviccedilos secundaacuterios e contribuindo para a baixa resolutividade da APS
O atributo longitudinalidade foi bem avaliado com escore de 735 pelos
enfermeiros do Rio de Janeiro Resultados coerentes foram relatados nos estudos
de Chomatas et al (2013) em Curitiba Vitoria et al (2013) em Chapecoacute e por Leatildeo
e Caldeira (2011) em Montes Claros Estes resultados sugerem que os profissionais
67
da ESF percebem maior vinculaccedilatildeo dos usuaacuterios aos serviccedilos sendo capazes de
reconhecer melhor as necessidades de sua populaccedilatildeo
Os atributos derivados satildeo as caracteriacutesticas presentes em um serviccedilo de
sauacutede que complementam e qualificam os processos conduzidos pelos atributos
essenciais da APS sendo eles a Orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria Originalmente no
instrumento haacute tambeacutem um bloco de questotildees sobre a competecircncia cultural contudo
esse atributo natildeo foi validado para a versatildeo brasileira do PCATool versatildeo
profissionais Na avaliaccedilatildeo dos atributos derivados no Rio de Janeiro os escores de
orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria 887 e 839 respectivamente superaram o ponto
de corte refletindo a presenccedila desses atributos nos serviccedilos de APS do municiacutepio
Esse resultado eacute coerente com os estudos realizados em Porto Alegre Curitiba
Chapecoacute Satildeo Luiacutes Montes Claros e Rio de Janeiro citados anteriormente (CASTRO
et al 2012 CHOMATAS et al 2013 VITORIA et al 2013 ALENCAR et al
2014 LEAtildeO e CALDEIRA 2011 HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013) Contudo
resultado divergente foi encontrado na pesquisa de Arauacutejo etal (2014) em Macaiacuteba
Rio Grande do Norte onde o atributo orientaccedilatildeo familiar obteve a pior avaliaccedilatildeo
sendo considerado insatisfatoacuterio
Na ESF a famiacutelia deve ser entendida de forma integral e em seu espaccedilo
social ou seja a pessoa deve ser abordada em seu contexto socioeconocircmico e
cultural e reconhecida como sujeito social portadora de autonomia sabendo que eacute
na famiacutelia que ocorrem interaccedilotildees e conflitos que influenciam diretamente na sauacutede
das pessoas Portanto espera-se que os profissionais da sauacutede tenham
compreensatildeo de aspectos relacionados agrave dinacircmica familiar seu funcionamento
suas funccedilotildees desenvolvimento e caracteriacutesticas sociais culturais demograacuteficas e
epidemioloacutegicas (ALENCAR et al 2014)
53 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Como toda pesquisa cientiacutefica o presente estudo tambeacutem apresentou
algumas limitaccedilotildees Dentre as identificadas pela pesquisadora destacam-se as
escolhas metodoloacutegicas sobre a populaccedilatildeo e meacutetodo de coleta de dados
68
Em relaccedilatildeo a escolha da populaccedilatildeo alvo do estudo natildeo foi realizado
amostragem pelo desejo de oportunizar a participaccedilatildeo de todos os enfermeiros de
todas as APs considerando que o meacutetodo de coleta de dados on line favorece a
investigaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo muito maior em comparaccedilatildeo com a coleta de dados
presencial num determinado periacuteodo de tempo Houve a adesatildeo agrave proposta de
pesquisa por 38 dos enfermeiros do municiacutepio do Rio de Janeiro sendo que o
ideal seria alcanccedilar os 100 Contudo considerando o cronograma do estudo e o
tempo de 45 dias de realizaccedilatildeo da coleta acredita-se que a participaccedilatildeo foi
relevante
A respeito do meacutetodo de coleta de dados utilizado on line houveram algumas
dificuldades dentre elas o natildeo atendimento da solicitaccedilatildeo de envio do email
pessoal dos enfermeiros por parte dos gestores das unidades Enviaram todos os
emails as CAPs 22 31 e 40 parcialmente 21 32 33 e 53 e nenhum email foi
recebido das CAPs 10 51 e 52 Este foi um fator limitador poreacutem se deve
considerar tambeacutem as outras formas de divulgaccedilatildeo observando o comportamento da
participaccedilatildeo das CAPs 52 47 (sem acesso aos emails pessoais) e 3141
(acesso a todos os emails pessoais)
Ainda em relaccedilatildeo agrave coleta de dados on line tambeacutem foi observada a
dificuldade em relaccedilatildeo aos emails institucionais das unidades de sauacutede informados
no cadastro das unidades no SCNES Na fase inicial da coleta um nuacutemero
significativo de emails enviados aos endereccedilos eletrocircnicos das unidades retornaram
Apoacutes a identificaccedilatildeo de tal limitaccedilatildeo a pesquisadora buscou localizar os contatos
atualizados em outras fontes como no blog da unidade de sauacutede em outras listas
de emails divulgadas pela Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e
Vigilacircncia da Sauacutede (SUBPAV SMS RJ) a exemplo da lista de presenccedila no Ciclo de
Debates SUBPAV e por meio de contato telefocircnico com as unidades
Por fim em relaccedilatildeo ao instrumento de coleta de dados o questionaacuterio on line
eacute relevante destacar o nuacutemero de questionaacuterios incompletos Ou seja o profissional
acessou o instrumento e iniciou o preenchimento contudo natildeo concluiu Todos os
95 questionaacuterios incompletos foram excluiacutedos do banco de dados para a anaacutelise
estatiacutestica O instrumento de coleta de dados foi programado no software Survey
Monkey Para cada acesso ao link da pesquisa foi registrado no banco de dados o
69
IP do computador Caso a paacutegina fosse fechada antes de concluir o instrumento se
acessado da mesma maacutequina (mesmo IP) o instrumento retornava ao local onde o
profissional parou o preenchimento sem a necessidade de responder novamente
Esta informaccedilatildeo foi repassada em todas as divulgaccedilotildees do estudo como consta no
Apecircndice 3 Todos os enfermeiros que deixaram o questionaacuterio incompleto seguiram
recebendo os emails de convite da pesquisa ateacute o final da coleta de dados
Concluindo considera-se que a limitaccedilatildeo relacionada a coleta de dados por
meio eletrocircnico tambeacutem pode ser entendida como potencialidade Pois foi possiacutevel
que uma uacutenica pesquisadora coletasse dados de 299 profissionais (respostas
vaacutelidas) em 45 dias o que natildeo seria possiacutevel para um instrumento com 88 itens se
fosse coletado de modo presencial
70
6 CONCLUSOtildeES A avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no Rio de Janeiro foi
realizada utilizando um instrumento internacionalmente reconhecido o Primary Care
Assessment Tool (PCATool) - Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria Esse
instrumento eacute capaz de medir a presenccedila e a extensatildeo dos atributos da APS nos
serviccedilos de sauacutede por meio do caacutelculo de escores para cada atributo e escores
essencial e geral de APS
O municiacutepio do Rio de Janeiro vivencia desde o ano de 2009 um processo de
Reforma onde a APS passa a conduzir a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede reorganizando o
sistema de sauacutede Como ator desse processo encontra-se o profissional enfermeiro
que atua cotidianamente na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia prestando cuidado aos
usuaacuterios dos serviccedilos tanto no acircmbito das unidades de sauacutede quanto nos espaccedilos
domiciliares e comunitaacuterios Considerando tal atuaccedilatildeo tornou-se relevante conduzir
uma avaliaccedilatildeo da APS considerando a experiecircncia desses profissionais
A avaliaccedilatildeo teve resultado satisfatoacuterio demonstrando que os enfermeiros da
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do Rio de Janeiro estatildeo fortemente orientados aos
atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede O escore geral de APS calculado foi 785
considerando que valores acima de 66 reflete forte presenccedila dos atributos no
serviccedilo de sauacutede Na avaliaccedilatildeo individual dos escores apenas o atributo acesso
pontuou com escore abaixo de 66 contudo ao incluir o desempenho dos demais
atributos essenciais os mesmo resultaram num escore essencial de 760
considerado satisfatoacuterio
Em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros que atuam na APS foi possiacutevel
caracterizar a amostra estudada Dentre as variaacuteveis sociodemograacuteficas e
ocupacionais selecionadas para avaliaccedilatildeo houve influecircncia na avaliaccedilatildeo da
qualidade apenas a variaacutevel tempo de atuaccedilatildeo na ESF Significando que quanto
maior o tempo de atuaccedilatildeo do enfermeiro em determinada equipe melhor seraacute
avaliada a APS ou seja mais altos seratildeo os escores de APS
Eacute possiacutevel concluir que os objetivos propostos para o estudo foram
alcanccedilados pois a qualidade da atenccedilatildeo foi medida pela aplicaccedilatildeo do PCATool e os
71
escores de APS calculados houve boa adesatildeo dos enfermeiros convidados a
participar do estudo e foi possiacutevel caracterizar o perfil dos enfermeiros da ESF
associando agrave qualidade da APS
Pelos resultados podemos concluir que o municiacutepio do Rio de Janeiro tem
conduzido satisfatoriamente o processo de Reforma da APS tanto nos aspectos de
estrutura quanto de processos Embora alcanccedilar mais de 40 de cobertura
populacional pela ESF seja um notaacutevel avanccedilo ainda haacute um grande investimento a
ser feito visto que a meta da SMS eacute de chagar aos 70 de cobertura ateacute o ano
2016
Levando em consideraccedilatildeo a Reforma jaacute experienciada e a nova etapa de
expansatildeo a ser realizada em 2015 e 2016 o presente estudo torna-se relevante por
apontar os acertos e fragilidades dos processos Mesmo que num aspecto geral os
profissionais que atuam na APS estejam fortemente orientados aos atributos da
Atenccedilatildeo Primaacuteria haacute que atentar ao atributo acesso que deve ser expandido nos
serviccedilos a fim de garantir a longo prazo melhores resultados na atenccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo carioca
72
REFEREcircNCIAS ACIOLI W G Implantaccedilatildeo do projeto de avaliaccedilatildeo para melhoria da qualidade da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia de Petrolina-PE Monografia (curso de especializaccedilatildeo em gestatildeo de sistemas e serviccedilos de sauacutede) - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhatildees Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz Recife 2011 ALENCAR M N et al Avaliaccedilatildeo do enfoque familiar e orientaccedilatildeo para a comunidade na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 19 n 2 p 353-364 2014 BACKES D S et al O papel profissional do enfermeiro no Sistema Uacutenico de Sauacutede da sauacutede comunitaacuteria agrave estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v17 n1 Rio de Janeiro 2012 BRASIL Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do Brasil de 05 de outubro de 1988 Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03ConstituicaoConstituicaohtmgt Acesso em 20 de janeiro de 2014 ______Lei Orgacircnica da Sauacutede Lei nordm 8080 de 19 de setembro de 1990a Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03LeisL8080htmgt Acesso em 20 de janeiro de 2014 ______ Lei Orgacircnica da Sauacutede Lei nordm 8142 de 28 de dezembro de 1990b Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03LeisL8142htmgt Acesso em 25 de janeiro de 2014 ______ Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2001 ______ Portaria 2527 de 19 de outubro de 2006 2006 Disponiacutevel em lthttpwwwfoaunespbrincludearquivosfoaposfilesportaria2527-19-10-0628129pdfgt ______ Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilotildees sobre Orccedilamento Puacuteblico em Sauacutede 2009 Disponiacutevel em lthttpwwwsaudegovbrsiopsgt ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
73
Atenccedilatildeo Baacutesica Manual do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede ndash Primary Care Assessment Tool - Brasil Brasiacutelia 2010 ______Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica Portaria nordm 2488 de 21 de outubro de 2011 ______ Lideranccedila em Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Brasiacutelia CONASS 2012a ______ CNS Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012b ______ DATASUS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede lthttpcnesdatasusgovbrgt Acesso em 20 de dezembro de 2013 ______ DATASUS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede lthttpcnesdatasusgovbrgt Acesso em 20 de janeiro de 2015 CAMPOS C E A As origens da rede de serviccedilos de atenccedilatildeo baacutesica no Brasil o Sistema Distrital de Administraccedilatildeo Sanitaacuteria Hist cienc saude-Manguinhos v 14 n 3 Rio de Janeiro Jul-Set 2007 CASTRO R C L et al Avaliaccedilatildeo da qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria pelos profissionais de sauacutede comparaccedilatildeo entre diferentes tipos de serviccedilos Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 28 n 9 p1772-1784 set 2012 CHOMATAS E R V et al Avaliaccedilatildeo da presenccedila e extensatildeo dos atributos da atenccedilatildeo primaacuteria em Curitiba Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 294 Out-Dez 2013 CUCUBICA H E A Anaacutelise do Projeto de Reforccedilo dos Serviccedilos de Sauacutede Materno-Infantil na melhoria da qualidade dos Serviccedilos da Rede de Atenccedilatildeo Primaacuteria na proviacutencia de Luanda - Angola Dissertaccedilatildeo de mestrado FIOCRUZ 2011 FACHINI L A et al Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil avaliaccedilatildeo institucional e epidemioloacutegica da Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 11 n 3 p 669-681 2006
74
FERNANDES J S et al Perfil dos enfermeiros das equipes de sauacutede da famiacutelia Anais 61ordm Congresso Brasileiro de Enfermagem Fortaleza 2009 FIOCRUZ Dicionaacuterio da Educaccedilatildeo Profissional em Sauacutede Escola Politeacutecnica de Sauacutede Joaquim Venacircncio Fiocruz Rio de Janeiro 2009 FRANCO T B As organizaccedilotildees sociais e o SUS UNICAMP Disponiacutevel em observasaudefundapspgovbr2020Assistecircn Acesso em 20 de dezembro de 2014 GIOVANELLA L et al (org) Poliacuteticas e Sistema de Sauacutede no Brasil Rio de Janeiro FIOCRUZ 2008 GONCcedilALVES M R et al A qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria e o manejo do diabetes mellitus Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 235 Out-Dez 2013 HARZHEIM E LIMA K M HAUSER L Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede na Cidade do Rio de Janeiro - Avaliaccedilatildeo dos primeiros trecircs anos de Cliacutenicas da Famiacutelia Pesquisa avaliativa sobre aspectos de implantaccedilatildeo estrutura processo e resultados das Cliacutenicas da Famiacutelia na Cidade do Rio de Janeiro Porto Alegre OPAS 2013 HAGGERTY J L et alPractice Features Associated With Patient-Reported Accessibility Continuity and Coordination of Primary Health Care ANNALS OF FAMILY MEDICINE v 6 n 2 march-april 2008 HAUSER L et al 2013 Traduccedilatildeo adaptaccedilatildeo validade e medidas de fidedignidade do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PCATool) no Brasil versatildeo profissionais de sauacutede Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 244 Out-Dez 2013 IPP Instituto Pereira Passos httpwwwarmazemdedadosriorjgovbrarquivos3261_pop_res_est_mrj_2020XLSX JUNIOR D A B et al Atividades gerenciais do enfermeiro na Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia R Enferm UFSM v 1 n 1 p 41-50 JanAbr 2011
75
LAVRAS C Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e a Organizaccedilatildeo de Redes Regionais de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no Brasil Sauacutede Soc Satildeo Paulo v 20 n 4 p 867-874 2011 LEAtildeO C D A CALDEIRA A P Avaliaccedilatildeo da associaccedilatildeo entre qualificaccedilatildeo de meacutedicos e enfermeiros em atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede e qualidade da atenccedilatildeo Ciecircnc sauacutede coletiva v 16 n 11 p 4415-4423 nov 2011 LEE J H et al Development of the Korean primary care assessment toolmdashmeasuring user experience tests of data quality and measurement performance International Journal for Quality in Health Care v 21 n 2 p 103ndash111 2009 LEVESQUE J F et al Mapping the coverage of attributes in validated instruments that evaluate primary healthcare from the patient perspective BMC Family Practice v 13 n 20 2012 MALOUIM R A et al Evaluating the Tools Used To Assess the Medical Home Managed Care p 44-48 jun 2009 NORMAN A H NORMAN J A PCATool instrumento de avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 225 Out-Dez 2013 OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Relatoacuterio da Conferecircncia Internacional sobre cuidados primaacuterios de Sauacutede Alma Ata URSS 1978 POLIT F D BECK C T Fundamentos de Pesquisa em Enfermagem Avaliaccedilatildeo de evidecircncias para a praacutetica de enfermagem 7 ed Porto Alegre Artmed 2011 PONGPIRUL K et al Policy characteristics facilitating primary health care in Thailand A pilot study in transitional country International Journal for Equity in Health v 8 n 8 2009 REIS R S et al Acesso e utilizaccedilatildeo dos serviccedilos na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia na perspectiva dos gestores profissionais e usuaacuterios Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 18 n 11 p 3321-3331 2013 SALTMAN R B RICO A BOERMA W G W (org) Atenccedilatildeo primaacuteria conduzindo as redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede reforma organizacional na atenccedilatildeo
76
primaacuteria europeia Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2010 SMS Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Orientaccedilotildees para a expansatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2010a Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Cataacutelogo de especificaccedilotildees dos mobiliaacuterios e equipamentos para as Cliacutenicas da Famiacutelia Rio de Janeiro 2010b Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Carteira de Serviccedilos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Rio de Janeiro 2011 Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro e Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro Protocolo de Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Rio de Janeiro 2012 Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Manual do Regulador Rio de Janeiro 2014 Disponiacutevel em wwwsubpavorg STARFIELD B Basic concepts in population health and health care J Epidemiol Community Health v 55 p 452-454 2001 STARFIELD B Atenccedilatildeo primaacuteria equiliacutebrio entre necessidades de sauacutede serviccedilos e tecnologia Brasiacutelia UNESCO Ministeacuterio da Sauacutede 2002 STEIN A T A avaliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede deve ser realizada com instrumentos validados Epidemiol Serv Sauacutede Brasiacutelia v 22 n 1 p 179-181 jan-mar 2013 VILLALBIacute J R et al Evaluacioacuten de la atencioacuten primaria de salud Aten Primaria v 31 n 6 p 382-5 2003 VITORIA A M et al Avaliaccedilatildeo dos atributos da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede em Chapecoacute Brasil Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 285 Out-Dez 2013
77
WONG S Y S et al Comparision of primary care experiences among adults in general outpatient clinics and private general practice clinics in Hong Kong BMC Public Health v 10 p 397 2010
ZILS A A etal Satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios da rede de Atenccedilatildeo Primaacuteria de Porto Alegre Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 4 n 16 2009
78
APEcircNDICE 1 - PAacuteGINA INICIAL DO BLOG
79
APEcircNDICE 2 - CARTAZ DE DIVULGACcedilAtildeO DO ESTUDO
80
APEcircNDICE 3 - CARTAZ DE ORIENTACcedilOtildeES SOBRE A COLETA DE DADOS
81
ANEXO A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA
PCATool - Brasil versatildeo Profissionais
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO
ID1 - Sexo Feminino Masculino ID2 - Data de nascimento
ID3- Estado Civil Casado(a) Solteiro(a) Separado(a) Viuacutevo(a)
ID4 - Ano da sua formatura da graduaccedilatildeo
ID5 - Niacutevel de instruccedilatildeo
Graduaccedilatildeo
Residecircncia Qual
Especializaccedilatildeo Sauacutede da Famiacutelia Sauacutede Puacuteblica Outra
Mestrado
Doutorado
ID6 - Local de trabalho AP
ID7 - Haacute quanto tempo vocecirc trabalha nesta Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
Menos de 6 meses
De 6 meses a 1 ano
De 1 a 2 anos
Mais de 2 anos
ID8 - Vocecirc ingressou neste emprego atraveacutes de
Concurso puacuteblico
Processo seletivo
Outro Especifique
ID9 - Seu regime de trabalho neste emprego eacute
Estatutaacuterio
Contrato (Celetista CLT)
Contrato por regime especial temporaacuterio (Natildeo Celetista CLT)
Cargo Comissionado
ID10 - Seu municiacutepio oferece curso introdutoacuterio para os profissionais da ESF 1 Sim 2 Natildeo
ID11 - Vocecirc participou do curso introdutoacuterio ao ingressar na ESF 1 Sim 2 Natildeo
82
A ndash ACESSO DE PRIMEIRO CONTATO ndash ACESSIBILIDADE
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
A1 ndash Seu serviccedilo de sauacutede estaacute
aberto saacutebado ou domingo
4
3
2
1
9
A2 - Seu serviccedilo de sauacutede estaacute
aberto pelo menos em alguns dias
da semana ateacute as 20h
4
3
2
1
9
A3 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute aberto e algum paciente
adoece algueacutem do seu serviccedilo o
atende no mesmo dia
4
3
2
1
9
A4 ndash Quando o seu serviccedilo de
sauacutede estaacute aberto os pacientes
conseguem aconselhamento raacutepido
pelo telefone quando julgam ser
necessaacuterio
4
3
2
1
9
A5 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado existe um nuacutemero de
telefone para o qual os pacientes
possam ligar quando adoecem
4
3
2
1
9
A6 Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado aos saacutebados e
domingos e algum paciente seu fica
doente algueacutem do seu serviccedilo o
atende no mesmo dia
4
3
2
1
9
A7 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado agrave noite e algum
paciente fica doente algueacutem de seu
serviccedilo o atende naquela noite
4
3
2
1
9
A8 ndash Eacute faacutecil para um paciente
conseguir marcar hora para uma
consulta de revisatildeo de sauacutede
(consulta de rotina check-up) no seu
serviccedilo de sauacutede
4
3
2
1
9
A9 ndash Na meacutedia os pacientes tecircm
de esperar mais de 30 minutos
para serem atendidos pelo meacutedico
ou pelo enfermeiro (sem contar a
triagem ou o acolhimento)
4
3
2
1
9
83
B - LONGITUDINALIDADE
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
B1 ndash No seu serviccedilo de sauacutede os
pacientes satildeo sempre atendidos
pelo mesmo meacutedicoenfermeiro
4
3
2
1
9
B2 ndash Vocecirc consegue entender as
perguntas que seus pacientes
lhe fazem
4
3
2
1
9
B3 ndash Seus pacientes entendem o
que vocecirc diz ou pergunta a eles
4
3
2
1
9
B4 ndash Se os pacientes tecircm uma
pergunta podem telefonar e falar
com o meacutedico ou enfermeiro que os
conhece melhor
4
3
2
1
9
B5 ndash Vocecirc daacute aos pacientes tempo
suficiente para falarem sobre as
suas preocupaccedilotildees ou problemas
4
3
2
1
9
B6 ndash Vocecirc acha que seus pacientes
se sentem confortaacuteveis
ao lhe contar suas preocupaccedilotildees
ou problemas
4
3
2
1
9
B7 ndash Vocecirc conhece mais seus
pacientes como pessoa do que
somente como algueacutem com um
problema de sauacutede
4
3
2
1
9
B8 ndash Vocecirc sabe quem mora com
cada um de seus pacientes
4
3
2
1
9
B9 ndash Vocecirc entende quais problemas
satildeo os mais importantes para os
pacientes que vocecirc atende
4
3
2
1
9
B10 ndash Vocecirc conhece o histoacuterico de
sauacutede completo de cada paciente
4
3
2
1
9
B11 ndash Vocecirc sabe qual o trabalho ou
emprego de cada paciente
4
3
2
1
9
B12 ndash Vocecirc teria conhecimento caso
seus pacientes natildeo conseguissem
as medicaccedilotildees receitadas ou
tivessem
dificuldades de pagar por elas
4
3
2
1
9
B13 ndash Vocecirc sabe todos os
medicamentos que seus pacientes
estatildeo tomando
4
3
2
1
9
84
C - COORDENACcedilAtildeO ndash INTEGRACcedilAtildeO DE CUIDADOS
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
C1 ndash Vocecirc tem conhecimento de
todas as consultas que seus
pacientes fazem a especialistas ou
serviccedilos especializados
4
3
2
1
9
C2 ndash Quando seus pacientes
necessitam um encaminhamento
vocecirc discute com os pacientes sobre
diferentes serviccedilos onde eles
poderiam ser atendidos
4
3
2
1
9
C3 ndash Algueacutem de seu serviccedilo de
sauacutede ajuda o paciente a marcar a
consulta encaminhada
4
3
2
1
9
C4 ndash Quando seus pacientes satildeo
encaminhados vocecirc lhes fornece
informaccedilatildeo escrita para levar ao
especialista ou serviccedilo
especializado
4
3
2
1
9
C5 ndash Vocecirc recebe do especialista ou
do serviccedilo especializado
informaccedilotildees
uacuteteis sobre o paciente
encaminhado
4
3
2
1
9
C6 ndash Apoacutes a consulta com o
especialista ou serviccedilo
especializado vocecirc fala com seu
paciente sobre os resultados desta
consulta
4
3
2
1
9
D - COORDENACcedilAtildeO ndash SISTEMA DE INFORMACcedilOtildeES
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
D1 ndash Vocecirc solicita aos pacientes
que tragam seus registros meacutedicos
recebidos no passado (ex boletins
de atendimento de emergecircncia ou
relatoacuterio hospitalar)
4
3
2
1
9
D2 ndash Vocecirc permitiria aos pacientes
examinar seus prontuaacuterios se assim
quisessem
4
3
2
1
9
D3 ndash Os prontuaacuterios do paciente
estatildeo disponiacuteveis quando vocecirc
os atende
4
3
2
1
9
85
E ndash INTEGRALIDADE ndash SERVICcedilOS DISPONIacuteVEIS
Se um paciente tem necessidade de qualquer dos seguintes serviccedilos poderia
obtecirc-los no seu serviccedilo de sauacutede
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
E1 ndash Aconselhamento nutricional
4
3
2
1
9
E2 ndash Imunizaccedilotildees
4
3
2
1
9
E3 ndash Verificaccedilatildeo se as famiacutelias
podem participar de algum programa
ou benefiacutecio de assistecircncia social
4
3
2
1
9
E4 ndash Avaliaccedilatildeo da sauacutede bucal
4
3
2
1
9
E5 ndash Tratamento dentaacuterio
4
3
2
1
9
E6 ndash Planejamento familiar ou
meacutetodos anticoncepcionais
4
3
2
1
9
E7 ndash Aconselhamento ou tratamento
para o uso prejudicial de drogas
(liacutecitas ou iliacutecitas)
4
3
2
1
9
E8 ndash Aconselhamento para
problemas de sauacutede mental
4
3
2
1
9
E9 ndash Sutura de um corte que
necessite de pontos
4
3
2
1
9
E10 ndash Aconselhamento e solicitaccedilatildeo
de teste anti-HIV
4
3
2
1
9
E11 ndash Identificaccedilatildeo (Algum tipo de
avaliaccedilatildeo) de problemas auditivos
(para escutar)
4
3
2
1
9
E12 ndash Identificaccedilatildeo (Algum tipo de
avaliaccedilatildeo) de problemas visuais
(para enxergar)
4
3
2
1
9
E13 ndash Colocaccedilatildeo de tala (ex para
tornozelo torcido)
4
3
2
1
9
E14 ndash Remoccedilatildeo de verrugas
4
3
2
1
9
E15 ndash Exame preventivo para
cacircncer de colo de uacutetero (Teste
Papanicolau)
4
3
2
1
9
E16 ndash Aconselhamento sobre como
parar de fumar
4
3
2
1
9
E17 ndash Cuidados preacute-natais
4
3
2
1
9
E18 ndash Remoccedilatildeo de unha encravada
4
3
2
1
9
E19 ndash Orientaccedilotildees sobre cuidados
em sauacutede caso o paciente fique
incapacitado
4
3
2
1
9
86
e natildeo possa tomar decisotildees
(ex coma)
E20 ndash Aconselhamento sobre as
mudanccedilas que acontecem com o
envelhecimento (ex diminuiccedilatildeo
da memoacuteria risco de cair)
4
3
2
1
9
E21 ndash Orientaccedilotildees sobre cuidados
no domiciacutelio para algueacutem da famiacutelia
do paciente como curativos troca
de sondas banho na cama
4
3
2
1
9
E22 ndash Inclusatildeo em programa de
suplementaccedilatildeo alimentar (ex leite e
alimentos)
4
3
2
1
9
F ndash INTEGRALIDADE ndash SERVICcedilOS PRESTADOS
Vocecirc discute os seguintes assuntos com seus pacientes ou seus responsaacuteveis
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
F1 ndash Conselhos sobre alimentaccedilatildeo
saudaacutevel ou sobre dormir
suficientemente
4
3
2
1
9
F2 ndash Seguranccedila no lar ex como
guardar medicamentos em
seguranccedila
4
3
2
1
9
F3 ndash Aconselhamento sobre o uso
de cinto de seguranccedila assentos
seguros para crianccedilas ao andar de
carro evitar que crianccedilas tenham
queda de altura
4
3
2
1
9
F4 ndash Maneiras de lidar com conflitos
de famiacutelia que podem surgir de vez
em quando
4
3
2
1
9
F5 ndash Conselhos a respeito de
exerciacutecios fiacutesicos apropriados
4
3
2
1
9
F6 ndash Testes de sangue para verificar
os niacuteveis de colesterol
4
3
2
1
9
F7 ndash Verificar e discutir os
medicamentos que o paciente estaacute
usando
4
3
2
1
9
F8 ndash Possiacuteveis exposiccedilotildees a
substacircncias perigosas (ex veneno
para formiga
para rato aacutegua sanitaacuteria) no
lar no trabalho ou na vizinhanccedila
do paciente
4
3
2
1
9
F9 ndash Pergunta se o paciente tem
uma arma de fogo e orienta como
4
3
2
1
9
87
guardaacute-la com seguranccedila
F10 ndash Como prevenir queimaduras
causadas por aacutegua quente oacuteleo
quente
4
3
2
1
9
F11 ndash Como prevenir quedas
4
3
2
1
9
F12 ndash Prevenccedilatildeo de osteoporose
em mulheres
4
3
2
1
9
F13 ndash Cuidado de problemas
comuns relativos a menstruaccedilatildeo
ou a menopausa
4
3
2
1
9
F14 ndash Maneiras de lidar com os
problemas de comportamento
das crianccedilas
4
3
2
1
9
F15 ndash Mudanccedilas do crescimento
e desenvolvimento da crianccedila
esperadas para cada faixa etaacuteria
4
3
2
1
9
G - ORIENTACcedilAtildeO FAMILIAR
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
G1 ndash Vocecirc pergunta aos pacientes
quais suas ideias e opiniotildees ao
planejar o tratamento e cuidado do
paciente ou membro da famiacutelia
4
3
2
1
9
G2 ndash Vocecirc pergunta sobre doenccedilas
e problemas de sauacutede que possam
ocorrer nas famiacutelias dos pacientes
4
3
2
1
9
G3 ndash Vocecirc estaacute disposto e capaz
de atender membros da famiacutelia
dos pacientes para discutir um
problema de sauacutede ou problema
familiar
4
3
2
1
9
88
H ndash ORIENTACcedilAtildeO COMUNITAacuteRIA
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
H1 ndash Vocecirc ou algueacutem do seu serviccedilo
de sauacutede faz visitas domiciliares
4
3
2
1
9
H2 ndash Vocecirc crecirc que seu serviccedilo de
sauacutede tem conhecimento adequado
dos problemas de sauacutede da
comunidade que atende
4
3
2
1
9
H3 ndash Seu serviccedilo de sauacutede ouve
opiniotildees e ideias da comunidade
de como melhorar os serviccedilos de
sauacutede
4
3
2
1
9
Seu serviccedilo de sauacutede usa os
seguintes meacutetodos para monitorar
eou avaliar a efetividade dos
serviccedilosprogramas
H4 ndash Faz pesquisas com os
pacientes para ver se os serviccedilos
estatildeo satisfazendo (atendendo) as
necessidades das pessoas
4
3
2
1
9
H5 ndash Faz pesquisas na comunidade
para identificar problemas de sauacutede
que ele deveria conhecer
4
3
2
1
9
H6 ndash Presenccedila de usuaacuterios no
Conselho Local de Sauacutede (Conselho
Gestor Conselho de Usuaacuterios)
4
3
2
1
9
89
ANEXO B TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Resoluccedilatildeo nordm 46612 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
Sr(a) foi selecionado(a) e estaacute sendo convidado(a) para participar da pesquisa intitulada AVALIACcedilAtildeO DA
QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NA PERSPECTIVA DOS ENFERMEIROS DA ESTRATEacuteGIA SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA DO MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIROque tem como objetivos
Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos enfermeiros atuantes nas equipes de
Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria por Aacuterea de Planejamento e Identificar as variaacuteveis
associadas a qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros (Idade Sexo Tempo de Formaccedilatildeo Tempo de
Atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Participaccedilatildeo no Curso Introdutoacuterio Formaccedilatildeo acadecircmica continuada e a
cobertura de ESF em cada AP)Este eacute um estudo baseado em uma abordagem quantitativa utilizando como
meacutetodo transversal
A pesquisa teraacute duraccedilatildeo de 02 ano(s) com o teacutermino previsto para 2015 Suas respostas seratildeo tratadas de
forma anocircnima e confidencial isto eacute em nenhum momento seraacute divulgado o seu nome em qualquer fase do
estudo Quando for necessaacuterio exemplificar determinada situaccedilatildeo sua privacidade seraacute assegurada uma vez que
seu nome seraacute substituiacutedo de forma aleatoacuteria Os dados coletados seratildeo utilizados apenas NESTA pesquisa e os
resultados divulgados em eventos eou revistas cientiacuteficas
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria isto eacute a qualquer momento vocecirc poderaacute recusar-se a responder qualquer
pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua
relaccedilatildeo com o(s) pesquisador (a) ou com a instituiccedilatildeo que forneceu os seus dados como tambeacutem na que trabalha
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em responder as perguntas a serem realizadas sob a forma de
questionaacuterio eletrocircnico (internet) Sr(a) natildeo teraacute nenhum custo ou quaisquer compensaccedilotildees financeiras
A pesquisa apresenta riscos miacutenimos aos participantes podendo causar eventualmente danos emocionais
decorrentes da reflexatildeo a cerca do trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia caso o profissional tenha sido exposto
a uma situaccedilatildeo traumaacutetica relacionada ao processo de trabalho anterior agrave participaccedilatildeo na pesquisa O benefiacutecio
relacionado agrave sua participaccedilatildeo seraacute o de aumentar o conhecimento cientiacutefico para a aacuterea de enfermagem e da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Sr(a) poderaacute salvar e imprimir uma coacutepia deste termo onde consta o celulare-mail do pesquisador responsaacutevel
e demais membros da equipe podendo tirar as suas duacutevidas sobre o projeto e sua participaccedilatildeo agora ou a
qualquer momento Desde jaacute agradecemos
__________________________ _______________________________
Drordf Ana Inecircs Sousa Aline do Amaral Zils Costa
Orientadora Mestranda
Cel (21) 99889-4246 Cel (21) 98106-5065
e-mail anaineschicogmailcom e-mail alinezilsgmailcom
Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa EEANHESFAUFRJ ndash Tel (21) 2293 8148 ndash Ramal 228
E-mail cepeeanhesfagmailcom
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sauacutede Telefone (21) 3971-1463
E-mail cepsmsriorjgovbr cepsmsrjyahoocombr
ldquoO Comitecirc de Eacutetica eacute o setor responsaacutevel pela permissatildeo da pesquisa e avaliaccedilatildeo dos seus aspectos eacuteticos Caso vocecirc
tenha dificuldade em entrar em contato com o pesquisador responsaacutevel comunique-se com os Comitecircs de Eacutetica em
Pesquisa pelos telefones supracitadosrdquo
Declaro estar ciente do inteiro teor deste TERMO DE CONSENTIMENTO e estou de acordo em
participar do estudo proposto sabendo que dele poderei desistir a qualquer momento sem sofrer qualquer
puniccedilatildeo ou constrangimento Imprimirei ou salvarei uma coacutepia assinada deste formulaacuterio de consentimento _____________________ ____ de ___________________ de 2014
Participante da Pesquisa
Nome completo
90
ANEXO C - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP EEAN HESFA
91
92
93
ANEXO D - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP SMS RJ
94
95
5
Agradecimentos
A Deus pela sabedoria e forccedilas renovadas diariamente
Ao meu esposo Jason Costa por ter sido o meu porto seguro e acreditar em
mim sempre
Aos meus pais Ivo e Rosa Zils por me ensinarem que natildeo haacute nada mais
valioso que a educaccedilatildeo
Aos meus avoacutes Gerfried Zils e Maria Amaral que me deixaram durante a
jornada e natildeo puderam ver o sonho realizado mas que se orgulhariam muito
Agrave Carol Canedo pela compreensatildeo e incentivo pela amizade acima das
relaccedilotildees profissionais
Aos amigos e colegas de trabalho Rogeacuterio Bittencourt Jubemar Lima e Ana
Carolina Souza e toda a equipe da CAP 40 pelo apoio ao longo dessa jornada
Agrave Regina Ferreira minha meacutedica de famiacutelia pelo cuidado redobrado e
atenccedilatildeo incondicional
A todos os amigos de longe e de perto por compreenderem as minhas
ausecircncias
Agrave Maria Helena Barcelos minha colega amiga e companheira na jornada
acadecircmica e aos demais colegas de mestrado
Agrave Lisiane Hauser pelo apoio estatiacutestico
Agrave Profordf Drordf Ana Inecircs Sousa pela orientaccedilatildeo e conhecimento compartilhado
Ao Nuacutecleo de Pesquisa de Enfermagem e Sauacutede Coletiva e a Escola de
Enfermagem Anna Nery pelo conhecimento acadecircmico e de vida apreendidos
Agrave Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro em especial aos
Coordenadores das Aacutereas de Planejamento pela cordialidade e incentivo agrave
realizaccedilatildeo da pesquisa
A todos os enfermeiros que participaram por contribuir com o avanccedilo no
conhecimento em Enfermagem e Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Aos membros da banca efetivos e suplentes da banca examinadora Ana Inecircs
Sousa Luiz Felipe Pinto Maria Helena Nascimento Carlos Eduardo Aguilera
Acircngela Maria Mendes Abreu e Luiz Oscar Cardoso Ferreira pelo apoio e auxiacutelio na
construccedilatildeo deste estudo
6
Gente natildeo nasce pronta e vai se gastando
nasce natildeo pronta e vai se fazendo
Maacuterio Seacutergio Cortella
(Natildeo nascemos prontos - Provocaccedilotildees filosoacuteficas)
7
RESUMO
COSTA Aline do Amaral Zils Avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede na perspectiva dos enfermeiros da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2015 Relatoacuterio de pesquisa (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro 2015 A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) pode ser medida por meio de atributos ou seja caracteriacutesticas Os atributos essenciais da APS satildeo acesso de primeiro contato integralidade longitudinalidade e coordenaccedilatildeo sendo complementados pelos atributos derivados a orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria e a competecircncia cultural No Brasil o modelo de APS adotado eacute a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) O Rio de Janeiro eacute a capital brasileira com maior nuacutemero de Equipes de Sauacutede da Famiacutelia implantadas nos uacuteltimos 6 anos No ano de 2008 havia pouco mais de 3 de cobertura de Sauacutede da Famiacutelia e em 2015 a cobertura alcanccedila 4692 da populaccedilatildeo com 876 equipes implantadas Considerando o cenaacuterio de expansatildeo da APS no Rio de Janeiro e a atuaccedilatildeo do Enfermeiro na equipe de sauacutede da famiacutelia fez-se necessaacuterio avaliar a qualidade da atenccedilatildeo ofertada agrave populaccedilatildeo Tratou-se de uma pesquisa epidemioloacutegica transversal analiacutetica e teve como objetivos Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Cidade do Rio de Janeiro por regiatildeo de sauacutede e Identificar a associaccedilatildeo da qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros Foi realizada por meio da aplicaccedilatildeo do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (PCATool) aos enfermeiros resultando num escore geral de APS de 785 indicando forte orientaccedilatildeo e presenccedila dos atributos da APS nos serviccedilos de sauacutede avaliados Sobre o perfil dos enfermeiros o tempo de atuaccedilatildeo na ESF foi a variaacutevel que influenciou na avaliaccedilatildeo da qualidade da atenccedilatildeo
Descritores Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Avaliaccedilatildeo de Serviccedilos de Sauacutede Qualidade da Assistecircncia agrave Sauacutede Sauacutede da Famiacutelia Enfermagem
8
ABSTRACT
COSTA Aline do Amaral Zils Primary Health Care Quality assessment from the perspective of nurses from the Health Strategy of the municipality of Rio de Janeiro Family Rio de Janeiro 2015 Relatoacuterio de pesquisa (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro 2015 The Primary Health Care can be measured by means of attributes ie characteristics The essential attributes of Primary Health Care are Access to First Contact completeness longitudinality and coordination being complemented by derived attributes family and community orientation and cultural competence In Brazil the APS model adopted is the Family Health Strategy The Rio de Janeiro is the Brazilian capital with the highest number of Family Health Teams deployed in the last 6 years In 2008 there were just over 3 of family health coverage and in 2015 the coverage reaches 4692 of the population with 876 teams implemented Considering the APS expansion scenario in Rio de Janeiro and the role of the nurse in the family health team it was necessary to evaluate the quality of care offered to the population This was an analytical cross and epidemiological research aimed to evaluate the quality of primary health care from the experience of nurses working in the Family Health teams of the City of Rio de Janeiro Measure the presence and extent of the Health Primary attributes in Primary Care Health Services of the City of Rio de Janeiro by health region and identify the APS quality of association in relation to the profile of nurses Was performed by applying the Primary Care Assessment Tool (PCATool) to nurses resulting in an overall score of Primary Health Care of 785 indicating strong guidance and presence of Primary Health Care attributes in health services evaluated Profile of nurses the playing time in the Family Health Strategy was the variable that influenced the assessment of quality of care Keywords Primary Health Care Health Services Evaluation Quality of Health Care
Family Health Nursing
9
RESUMEN
COSTA Aline do Amaral Zils Atencioacuten Primaria de Salud Evaluacioacuten de la calidad desde la perspectiva de las enfermeras de la Estrategia de Salud del municipio de Familia de Riacuteo de Janeiro Rio de Janeiro 2015 Relatoacuterio de pesquisa (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro 2015 La Atencioacuten Primaria de Salud se puede medir por medio de atributos caracteriacutesticas decir Los atributos esenciales de la atencioacuten primaria de salud son Acceso al Primer Contacto la integridad la longitudinalidad y la coordinacioacuten que se complementa con atributos derivados orientacioacuten familiar y comunitaria y la competencia cultural En Brasil el modelo APS adoptada es la Estrategia de Salud de la Familia El Riacuteo de Janeiro es la capital brasilentildea con el mayor nuacutemero de equipos de salud familiar desplegado en los uacuteltimos 6 antildeos En 2008 habiacutea poco maacutes de 3 de la cobertura de salud de la familia y en el 2015 la cobertura alcanza 4692 de la poblacioacuten con 876 equipos implementados Teniendo en cuenta el escenario de expansioacuten APS en Riacuteo de Janeiro y el papel de la enfermera en el equipo de salud de la familia era necesario evaluar la calidad de la atencioacuten que se ofrece a la poblacioacuten Esta era una cruz de anaacutelisis e investigacioacuten epidemioloacutegica tuvo como objetivo evaluar la calidad de la atencioacuten primaria de la salud a partir de la experiencia de las enfermeras que trabajan en los equipos de Salud Familiar de la Ciudad de Riacuteo de Janeiro Medir la presencia y extensioacuten de la Primaria de Salud atributos en Atencioacuten Primaria de Salud de Servicios de la Ciudad de Riacuteo de Janeiro por regioacuten sanitaria e identificar la calidad de APS de asociacioacuten en relacioacuten con el perfil de las enfermeras Se realizoacute mediante la aplicacioacuten de la Herramienta de Evaluacioacuten de la Atencioacuten Primaria (PCATool) a las enfermeras que resulta en una puntuacioacuten total de Atencioacuten Primaria de Salud de 785 indican una orientacioacuten fuerte y presencia de la Atencioacuten Primaria de Salud atributos en los servicios de salud evaluados Perfil de las enfermeras el tiempo de juego en la Estrategia Salud de la Familia fue la variable que influyoacute en la evaluacioacuten de la calidad de la atencioacuten Descriptores Atencioacuten Primaria de Salud Evaluacioacuten de Servicios de Salud
Calidad de la Atencioacuten de Salud Salud de la Familia Enfermeriacutea
10
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES E GRAacuteFICOS
Ilustraccedilatildeo 1 - Onde ser atendido instrumento de busca de unidades de referecircncia
Rio de Janeiro 2015
Ilustraccedilatildeo 2 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de
Planejamento Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 3 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de
Planejamento com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de
Sauacutede Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 4 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com os territoacuterio com cobertura
da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 5 - Diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
11
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Eixos estrateacutegicos da SUBPAV 2009 a 2016 SMS Rio de Janeiro
Quadro 2 ndash Cronograma de divulgaccedilatildeo da pesquisa por AP
Quadro 3 ndash Emails enviados aos profissionais data assunto e observaccedilotildees
12
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de Cobertura populacional pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
entre dez capitais brasileiras em 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 e 2012
Tabela 2 - Populaccedilatildeo Residente e Estimada - Aacutereas de Planejamento do Municiacutepio
do Rio de Janeiro (20102013)
Tabela 3 - Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria do Rio de Janeiro por Tipo de Unidade e
Aacuterea de Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Tabela 4 - Cobertura da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e Sauacutede Bucal por Aacuterea de
Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Tabela 5 ndash Populaccedilatildeo estimada e nuacutemero de pessoas cadastradas por Aacuterea de
Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e percentual de participaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao universo
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e por regiatildeo de agrupamento dos
enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro
2014
Tabela 8 - Caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 9 - Medidas descritivas dos escores (0 - 10) dos Atributos da Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede por Regiatildeo Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 10 - Anaacutelise bivariada das variaacuteveis independentes em relaccedilatildeo ao Baixo ou
Alto Escore Geral de APS municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 11 - Medida descritiva dos Escores de APS (0 -10) por categoria
profissional municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
13
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS - Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
AP - Aacuterea de Planejamento
APS - Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BDENF - Base de Dados de Enfermagem
BVS - Biblioteca Virtual em Sauacutede
CAPS - Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial
CF - Cliacutenica da Famiacutelia
CMR - Centro Municipal de Reabilitaccedilatildeo
CMS - Centro Municipal de Sauacutede
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
CNS - Conselho Nacional de Sauacutede
DATASUS - Departamento de Informaacutetica do SUS
DECS - Descritores em Ciecircncias da Sauacutede
ESF - Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IPP - Instituto Pereira Passos
LILACS - Literatura Latino Americana e do Caribe de Informaccedilatildeo em Ciecircncias de
Sauacutede
MEDLINE - Sistema Online de Busca e Anaacutelise de Literatura Meacutedica
NUSAT - Nuacutecleo de Sauacutede do trabalhador
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
OSS - Organizaccedilatildeo Social em Sauacutede
OTICS - Observatoacuterios de Tecnologia de Informaccedilatildeo e Comunicaccedilatildeo em Sistemas e
Serviccedilos de Sauacutede
PADI - Programa de Atenccedilatildeo Domiciliar ao Idoso
PACS - Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PCATool - Primary Care Assessment Tool (Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Primaacuteria)
PEP - Prontuaacuterio Eletrocircnico do Paciente
PIBIC - Programa Institucional de Bolsas de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
14
PNAB - Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PROESF - Projeto de Expansatildeo e Consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia
PSF - Programa Sauacutede da Famiacutelia
SCIELO - Scientific Electronic Library Online
SCNES - Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede
SISREG - Sistema de Regulaccedilatildeo
SUBPAV - Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da Sauacutede
SUS - Sistema Uacutenico de Sauacutede
SMS - Secretaria Municipal de Sauacutede
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
URSS - Uniatildeo das Repuacuteblicas Socialistas Sovieacuteticas
UBS - Unidade Baacutesica de Sauacutede
UPA - Unidade de Pronto Atendimento
15
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 16
11 TEMA 17
12 PROBLEMATIZACcedilAtildeO 18
13 OBJETIVOS 20
131 Objetivo Geral 20
132 Objetivos Especiacuteficos 20
14 CONTRIBUICcedilOtildeES 20
2 BASES CONCEITUAIS 22
21 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 22
22 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO BRASILEIRO 25 23 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO DO MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIRO 29
24 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE 39
3 METODOLOGIA 45
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA 45
32 LOCAL DO ESTUDO 45
33 PERIacuteODO DE REALIZACcedilAtildeO 45
34 POPULACcedilAtildeO 45
35 COLETA DE DADOS 48
36 ANAacuteLISE DOS DADOS 52
37 ASPECTOS EacuteTICOS 54
4 RESULTADOS 55
41 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS PARTICIPANTES 56
42 ESCORES DE ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 58
5 DISCUSSAtildeO 61
51 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA 61
52 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 63
53 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO 67
6 CONCLUSOtildeES 70
REFEREcircNCIAS 72 APEcircNDICE 1 - TELA INICIAL DO BLOG APEcircNDICE 2 - CARTAZ DE DIVULGACcedilAtildeO DO ESTUDO APEcircNDICE 3 - CARTAZ DE ORIENTACcedilOtildeES SOBRE A COLETA DE DADOS ANEXO A - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
78 79 80 81
ANEXO B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 89
ANEXO C - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP EEAN HESFA 90
ANEXO D - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP SMS RJ 93
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) foi definida por Starfield (2001) como um
aspecto do sistema de sauacutede sendo um serviccedilo que assegura um cuidado
personalizado ao longo do tempo para uma populaccedilatildeo definida facilmente acessiacutevel
quando eacute necessaacuterio atendimento onde o cuidado de todas as condiccedilotildees eacute
realizado agrave exceccedilatildeo das condiccedilotildees raras e que coordena todo o cuidado recebido
pelos indiviacuteduos integrando a atenccedilatildeo agrave sauacutede
A APS pode ser mensurada por meio da presenccedila e extensatildeo de seus
atributos essenciais sendo eles o acesso de primeiro contato a longitudinalidade a
integralidade e a coordenaccedilatildeo do cuidado e atributos derivados a orientaccedilatildeo
familiar e comunitaacuteria e a competecircncia cultural Diversas pesquisas tecircm relacionado
a maior extensatildeo destes atributos com maior qualidade efetividade e equidade do
cuidado agrave sauacutede (GONCcedilALVES et al 2013)
No Brasil o modelo de APS adotado na Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PNAB) desde o ano de 2006 eacute a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) que visa a
reorientaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a partir da Atenccedilatildeo Primaacuteria
(BRASIL 2011)
No municiacutepio do Rio de Janeiro apoacutes o ano de 2009 houve grande expansatildeo
na oferta de serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria por meio da implantaccedilatildeo de Equipes de
Sauacutede da Famiacutelia Em marccedilo de 2008 a cidade do Rio de Janeiro contava com 67
equipes o que representava 33 da populaccedilatildeo cadastrada pela ESF
Transcorridos 7 anos em janeiro de 2015 o nuacutemero de Equipes de Sauacutede da
Famiacutelia atinge 876 garantindo 4692 de cobertura da ESF agrave populaccedilatildeo carioca
(BRASIL 2015)
O investimento tanto teacutecnico quanto em estrutura na expansatildeo da ESF tem
sido chamado de Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria por ser o Rio de Janeiro a capital
brasileira com a maior ampliaccedilatildeo absoluta de equipes de Sauacutede da Famiacutelia em um
restrito espaccedilo de tempo ou seja 640 equipes implantadas em 3 anos (HARZHEIM
LIMA HAUSER 2013)
17
A equipe de Sauacutede da Famiacutelia possui caraacuteter multidisciplinar sendo composta
pelos profissionais enfermeiro meacutedico teacutecnico de enfermagem e agente comunitaacuterio
de sauacutede Eacute complementada pela Equipe de Sauacutede Bucal que eacute composta pelo
cirurgiatildeo dentista teacutecnico e auxiliar de sauacutede bucal (BRASIL 2011)
O enfermeiro atua na ESF prestando cuidado integral no sentido de assistir
e coordenar as praacuteticas de cuidado e de promover e proteger a sauacutede dos
indiviacuteduos famiacutelias e comunidades Evidecircncias internacionais acenam para a
importacircncia do papel desse profissional na sauacutede coletiva tanto no espaccedilo
domiciliar quanto no espaccedilo comunitaacuterio A enfermagem atua de forma criativa e
autocircnoma nos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente na APS
(BACKES et al 2012)
11 TEMA
Este estudo tem como tema a avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria na
perspectiva dos enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade
do Rio de Janeiro segundo o referencial teoacuterico de qualidade de Avedis
Donabedian1
A aproximaccedilatildeo da pesquisadora com o tema se deu durante a graduaccedilatildeo em
enfermagem e na sua trajetoacuteria profissional Na graduaccedilatildeo pela Universidade
Federal do Rio Grande do Sul participou como bolsista de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
PIBICCNPq no projeto de pesquisa intitulado Avaliaccedilatildeo da qualidade do processo
de atenccedilatildeo e da sua efetividade sobre a sauacutede do adulto no Programa Sauacutede da
Famiacutelia e em modelos alternativos na rede de atenccedilatildeo primaacuteria do municiacutepio de
Porto Alegre A pesquisa validou duas versotildees (usuaacuterios adultos do sistema de
sauacutede e profissionais) do instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (Primary
Care Assesment Tool - PCATool) para o Brasil Participou da etapa de coleta dos
1 DONABEDIAN A Evaluating the Quality of Medical Care Milbank Mem Fund Q 44166 Part 2 1966
18
dados e anaacutelise dos resultados apresentando trabalhos em congressos e
contribuindo na redaccedilatildeo de dois artigos cientiacuteficos publicados pela Revista Brasileira
de Medicina de Famiacutelia e Comunidade O primeiro artigo abordou a satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios da rede de APS de Porto Alegre (ZILS etal 2009) e o segundo artigo
abordou a relaccedilatildeo entre a qualidade da APS e o adequado controle glicecircmico dos
usuaacuterios com diabetes mellitus da rede de APS de Porto Alegre (GONCcedilALVES et
al 2013)
No ano de 2010 iniciou suas atividades profissionais atuando como
enfermeira da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia na zona norte da cidade do Rio de
Janeiro Posteriormente em 2011 assumiu a gerecircncia de um Centro Municipal de
Sauacutede com duas equipes de Sauacutede da Famiacutelia tambeacutem na zona norte A partir de
marccedilo de 2013 a pesquisadora atuou como assessora teacutecnica em Sistemas de
Informaccedilatildeo na Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da
Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro trabalhando no acompanhamento
da captaccedilatildeo de dados pelo prontuaacuterio eletrocircnico e na geraccedilatildeo e anaacutelise das
informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Primaacuteria exportadas ao Ministeacuterio da Sauacutede Atualmente
trabalha na assessoria teacutecnica da Coordenadoria Geral de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Aacuterea
de Planejamento 40 na zona oeste do municiacutepio do Rio de Janeiro atuando no
acompanhamento dos indicadores de sauacutede do territoacuterio
12 PROBLEMATIZACcedilAtildeO
Ateacute o ano de 2008 a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede do Rio de Janeiro era
fortemente orientada aos cuidados hospitalares e com pequena oferta de serviccedilos
de Atenccedilatildeo Primaacuteria Contudo a partir 2009 considerando a influecircncia do ex-ministro
da Sauacutede Joseacute Gomes Temporatildeo e as visitas realizadas pelo prefeito Eduardo Paes
agraves cidades sedes de jogos oliacutempicos (Londres Montreal Barcelona) onde a APS
coordena o sistema de sauacutede foi iniciado um projeto de expansatildeo da APS com a
implantaccedilatildeo de unidades de sauacutede denominadas Cliacutenica da Famiacutelia (CF)
(HARZHEIM LIMA HAUSER 2013)
19
A respeito da viabilizaccedilatildeo do projeto das Cliacutenicas da Famiacutelia Harzheim Lima
e Hauser (2013 p49) relatam que
O primeiro ano da nova gestatildeo 2009 foi de estruturaccedilatildeo da mudanccedila com detalhamento do projeto das Cliacutenicas da Famiacutelia inclusive o projeto arquitetocircnico composiccedilatildeo da equipe de gestatildeo e alteraccedilotildees legais que permitissem a contrataccedilatildeo de Organizaccedilotildees Sociais (OS) para maior agilidade administrativa e melhor execuccedilatildeo financeira incluindo compra de materiais e contrataccedilatildeo de profissionais Mas essa contrataccedilatildeo de OS via processo licitatoacuterio natildeo significa per se privatizaccedilatildeo visto que a gestatildeo da
APS continua a cargo da SMS-RJ
A primeira Cliacutenica da Famiacutelia foi inaugurada em 14 de novembro de 2009 a
CF Oliacutempia Esteves no bairro de Padre Miguel na Aacuterea de Planejamento 51 Ateacute o
final da gestatildeo em 2012 foram construiacutedas e inauguradas 71 Cliacutenicas da Famiacutelia e
40 Centros Municipais de Sauacutede reformados e com equipes de sauacutede da famiacutelia
implantadas Verifica-se na Reforma da APS no Rio de Janeiro a combinaccedilatildeo
indicada pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS 1978) que eacute um agir com
vontade poliacutetica mobilizaccedilatildeo de recursos financeiros e disposiccedilatildeo teacutecnica para
responder agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Com o aumento perceptiacutevel na oferta de serviccedilos de APS torna-se necessaacuterio
avaliar a qualidade do cuidado prestado Acioli (2011) destaca que a qualidade dos
serviccedilos de sauacutede eacute um dos desafios do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Eacute
importante expandir o acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede mas tambeacutem se
deve trabalhar pela qualificaccedilatildeo destes disponibilizando serviccedilos efetivos no
enfrentamento das condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo
20
13 OBJETIVOS
131 Objetivo Geral
Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos
enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de
Janeiro
132 Objetivos Especiacuteficos
Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Cidade do Rio de Janeiro por regiatildeo
de sauacutede e
Identificar a associaccedilatildeo da qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos
enfermeiros
14 CONTRIBUICcedilOtildeES
A avaliaccedilatildeo da qualidade da APS no Rio de Janeiro traraacute contribuiccedilotildees para a
gestatildeo municipal no sentido de avaliar a poliacutetica de sauacutede em vigecircncia no municiacutepio
e que corrobora para a consolidaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
Utilizando os profissionais enfermeiros atuantes na ESF como universo de estudo
possibilitaraacute a discussatildeo sobre o perfil desses profissionais e a qualidade do cuidado
ofertado contribuindo para o fortalecimento da atuaccedilatildeo do enfermeiro na Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede
21
A pesquisa torna-se relevante por pautar um tema da Agenda de Prioridades
de Pesquisa do Ministeacuterio da Sauacutede e por contribuir com os estudos da Linha de
Pesquisa de Enfermagem e Sauacutede Coletiva do Departamento de Sauacutede Puacuteblica da
Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro
22
2 BASES CONCEITUAIS
21 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
Em 1920 o Ministeacuterio da Sauacutede do Reino Unido elaborou o relatoacuterio Dawson
que eacute considerado um dos primeiros documentos a utilizar o conceito de Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede em uma perspectiva de organizaccedilatildeo regionalizada e hierarquizada
de serviccedilos de sauacutede por niacutevel de complexidade e sob uma base geograacutefica
definida As concepccedilotildees desse documento influenciaram a criaccedilatildeo do sistema
nacional de sauacutede britacircnico em 1948 que por sua vez passou a orientar a
reorganizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede em vaacuterios paiacuteses do mundo (LAVRAS 2011)
Na deacutecada de 1970 outro documento ganhou relevacircncia na Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede o relatoacuterio Lalonde do Ministeacuterio da Sauacutede Canadense que utilizava
estudos epidemioloacutegicos especialmente entre a relaccedilatildeo da sauacutede com as condiccedilotildees
de vida em particular o saneamento ambiental e a nutriccedilatildeo O relatoacuterio discutia
Uma nova perspectiva para a sauacutede dos Canadenses e mostrava a importacircncia da
prevenccedilatildeo das doenccedilas e da promoccedilatildeo de boa sauacutede para a populaccedilatildeo Destacava
tambeacutem a organizaccedilatildeo de um sistema de sauacutede adequado assumindo
responsabilidade governamental (GIOVANELA et al 2008)
Ainda na deacutecada de 1970 a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede2 durante a
Conferecircncia Mundial de Cuidados Primaacuterios agrave Sauacutede realizada em Alma Ata (Antiga
URSS) conceituou a APS como (OMS 1978 p2)
Cuidados essenciais de sauacutede baseados em meacutetodos e tecnologias praacuteticas cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitaacuteveis colocados ao alcance universal de indiviacuteduos e famiacutelias representando o primeiro niacutevel de contato dos indiviacuteduos da famiacutelia e da comunidade com o sistema nacional de sauacutede pelo qual os cuidados satildeo levados o mais proximamente possiacutevel aos lugares onde as pessoas vivem e trabalham e constituindo o primeiro elemento de um continuado processo de assistecircncia agrave sauacutede
2 DECLARACcedilAtildeO DE ALMA-ATA CONFEREcircNCIA INTERNACIONAL SOBRE CUIDADOS PRIMAacuteRIOS DE SAUacuteDE Alma-Ata
URSS 6-12 de setembro de 1978
23
Atualmente uma das definiccedilotildees operacionais consideradas pelos
pesquisadores eacute aquela sistematizada pela pesquisadora norte americana Barbara
Starfield A partir desta definiccedilatildeo podem-se conceituar os quatro atributos
essenciais dos serviccedilos de APS sendo (STARFIELD 2002)
- Acesso de primeiro contato do indiviacuteduo com o sistema de sauacutede
acessibilidade e utilizaccedilatildeo do serviccedilo de sauacutede como fonte de cuidado a cada novo
problema ou novo episoacutedio de um mesmo problema de sauacutede com exceccedilatildeo das
verdadeiras emergecircncias e urgecircncias meacutedicas
- Longitudinalidade existecircncia de uma fonte continuada de atenccedilatildeo assim
como sua utilizaccedilatildeo ao longo do tempo A relaccedilatildeo entre a populaccedilatildeo e sua fonte de
atenccedilatildeo deve se refletir em uma relaccedilatildeo interpessoal intensa que expresse a
confianccedila muacutetua entre os usuaacuterios e os profissionais de sauacutede
- Integralidade leque de serviccedilos disponiacuteveis e prestados pelo serviccedilo de
atenccedilatildeo primaacuteria Accedilotildees que o serviccedilo de sauacutede deve oferecer para que os usuaacuterios
recebam atenccedilatildeo integral tanto do ponto de vista do caraacuteter biopsicossocial do
processo sauacutede-doenccedila como accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura e reabilitaccedilatildeo
adequadas ao contexto da APS mesmo que algumas accedilotildees natildeo possam ser
oferecidas dentro das unidades de APS Incluem os encaminhamentos para
especialidades meacutedicas focais hospitais entre outros
- Coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo pressupotildee alguma forma de continuidade seja
por parte do atendimento pelo mesmo profissional seja por meio de prontuaacuterios
meacutedicos ou ambos aleacutem do reconhecimento de problemas abordados em outros
serviccedilos e a integraccedilatildeo deste cuidado no cuidado global do paciente O provedor de
atenccedilatildeo primaacuteria deve ser capaz de integrar todo cuidado que o paciente recebe
atraveacutes da coordenaccedilatildeo entre os serviccedilos
As trecircs outras caracteriacutesticas chamadas atributos derivados satildeo
(STARFIELD 2002)
- Atenccedilatildeo agrave sauacutede centrada na famiacutelia (orientaccedilatildeo familiar) na avaliaccedilatildeo
das necessidades individuais para a atenccedilatildeo integral deve-se considerar o contexto
24
familiar e seu potencial de cuidado e tambeacutem de ameaccedila agrave sauacutede incluindo o uso
de ferramentas de abordagem familiar
- Orientaccedilatildeo comunitaacuteria reconhecimento por parte do serviccedilo de sauacutede
das necessidades em sauacutede da comunidade atraveacutes de dados epidemioloacutegicos e do
contato direto com a comunidade sua relaccedilatildeo com ela assim como o planejamento
e a avaliaccedilatildeo conjunta dos serviccedilos
- Competecircncia cultural adaptaccedilatildeo do provedor (equipe e profissionais de
sauacutede) agraves caracteriacutesticas culturais especiais da populaccedilatildeo para facilitar a relaccedilatildeo e a
comunicaccedilatildeo com a mesma
Segundo Gonccedilalves et al (2013) ao apresentar os atributos essenciais um
serviccedilo de sauacutede pode ser considerado provedor de atenccedilatildeo primaacuteria sendo maior
sua orientaccedilatildeo se estiverem presentes tambeacutem os atributos derivados
Existe um consenso consideraacutevel especialmente entre as organizaccedilotildees
internacionais e acadecircmicas de que um sistema forte de atenccedilatildeo primaacuteria eacute o ponto
de apoio da prestaccedilatildeo de atenccedilatildeo em sauacutede eficaz e resolutivo (SALTMAN RICO
BOERMA 2010)
Para Starfield (2002) todo o sistema de serviccedilos de sauacutede possui duas
metas principais A primeira eacute otimizar a sauacutede da populaccedilatildeo por meio do emprego
do estado mais avanccedilado do conhecimento sobre a causa das enfermidades
manejo das doenccedilas e maximizaccedilatildeo da sauacutede A segunda meta eacute minimizar as
disparidades entre subgrupos populacionais de modo que determinados grupos natildeo
estejam em desvantagem sistemaacutetica em relaccedilatildeo ao seu acesso aos serviccedilos de
sauacutede e ao alcance de um oacutetimo niacutevel de sauacutede
25
22 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO BRASILEIRO
No Brasil algumas experiecircncias de APS foram instituiacutedas de forma incipiente
desde o iniacutecio do seacuteculo XX como os centros de sauacutede em 1924 que apesar de
manterem a divisatildeo entre accedilotildees curativas e preventivas organizavam-se a partir de
uma base populacional e trabalhavam com educaccedilatildeo sanitaacuteria A partir da deacutecada
de 1940 foi criado o Serviccedilo Especial de Sauacutede Puacuteblica (Sesp) que realizou accedilotildees
curativas e preventivas ainda que restritas agraves doenccedilas infecciosas e carenciais o
que se manteve ateacute a deacutecada de 1970 com accedilotildees de baixa resolutividade sem
capacidade para fornecer uma atenccedilatildeo integral agrave populaccedilatildeo (FIOCRUZ 2009)
A partir da deacutecada de 1970 o Movimento da Reforma Sanitaacuteria brasileira
ganha forccedila com a participaccedilatildeo de profissionais da sauacutede e movimentos sociais
buscou a modificaccedilatildeo do enfoque assistencial procurando ampliar a rede de serviccedilos
na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Em 1986 ocorreu a VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede um marco para as poliacuteticas de sauacutede do paiacutes na qual foram lanccediladas as
bases doutrinaacuterias do SUS como o acesso integral e universal a sauacutede para todos
os brasileiros (JUNIOR et al 2011)
Em 1988 o SUS foi criado a partir da Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do
Brasil na seccedilatildeo II os Artigos 196 a 200 tratam DA SAUacuteDE O Art 198 define que
as accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede devem integrar uma rede regionalizada e
hierarquizada organizados de acordo com as diretrizes I - descentralizaccedilatildeo com
direccedilatildeo uacutenica em cada esfera de governo II - atendimento integral com prioridade
para as atividades preventivas sem prejuiacutezo dos serviccedilos assistenciais III -
participaccedilatildeo da comunidade (BRASIL 1988)
A definiccedilatildeo e organizaccedilatildeo do SUS ocorreu em 1990 com a publicaccedilatildeo das
Leis Orgacircnicas da Sauacutede A Lei nordm 808090 disciplina a descentralizaccedilatildeo poliacutetico
administrativa do SUS e a Lei nordm 814290 institui a participaccedilatildeo da comunidade e as
transferecircncias intergovernamentais de recursos financeiros (BRASIL 1990ab)
26
No ano de 1991 nos estados do nordeste brasileiro foi criado o Programa de
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) quando foi iniciado o processo de
descentralizaccedilatildeo dos recursos no acircmbito do SUS As accedilotildees do PACS eram
desenvolvidas pelo trabalho dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) e
enfermeiro com o cadastramento da populaccedilatildeo e atenccedilatildeo aos grupos prioritaacuterios
para a prevenccedilatildeo de doenccedilas e promoccedilatildeo da sauacutede (BRASIL 2001)
Em 1994 com uma avaliaccedilatildeo positiva do PACS foi proposto pelo Ministeacuterio
da Sauacutede o Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) O PSF foi inspirado em
experiecircncias de prevenccedilatildeo de doenccedilas por meio de informaccedilotildees e orientaccedilotildees sobre
cuidados de sauacutede Sua meta era contribuir para a reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos
municipais de sauacutede e na integraccedilatildeo das accedilotildees entre os profissionais com efetivo
viacutenculo entre a populaccedilatildeo e a unidade de sauacutede (LAVRAS 2011)
O Ministeacuterio da Sauacutede adotou em 2003 o Projeto de Expansatildeo e
Consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia (Proesf) O Proesf teve como objetivo apoiar por
meio da transferecircncia de recursos financeiros fundo-a-fundo a expansatildeo da
cobertura consolidaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia nos municiacutepios
brasileiros com populaccedilatildeo acima de 100 mil habitantes (FACHINI et al 2006)
No ano de 2006 o Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede
publica a Portaria nordm 6482006 a Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB) que
transforma o Programa Sauacutede da Famiacutelia em estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo do
SUS a partir da Atenccedilatildeo Baacutesica O PSF passa entatildeo a se chamar Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia (ESF)
Na Tabela 1 eacute apresentada a evoluccedilatildeo da proporccedilatildeo de cobertura
populacional pela Sauacutede da Famiacutelia entre dez capitais brasileiras sendo possiacutevel
verificar a influecircncia do Proesf e PNAB no incentivo agrave implantaccedilatildeo de ESF nos
municiacutepios
27
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de Cobertura populacional pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia entre dez capitais
brasileiras em 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 e 2012
Capital
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
BA ndash Salvador 0 165 278 1093 1484 1017 1749 1332
CE ndash Fortaleza 0 1595 1596 1422 3399 3055 3553 3302
DF ndash Brasiacutelia 5091 1051 658 599 355 564 1587 1758
MG - Belo Horizonte 0 0 5834 6658 7277 7145 709 726
PE ndash Recife 61 676 3073 4745 4758 5283 517 5287
PR ndash Curitiba 1342 159 2427 225 2885 326 3168 3617
RJ - Rio de Janeiro 0 136 135 329 668 72 1483 3984
RS - Porto Alegre 771 761 1407 1534 2173 2227 2282 3149
SC ndash Florianoacutepolis 752 3549 4112 4487 6782 7722 8453 9043
SP - Satildeo Paulo 0 55 1666 20 2497 2662 2926 3317
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2013
A PNAB foi novamente publicada apoacutes reformulaccedilatildeo na Portaria GMMS nordm
2488 de 2011 estabelecendo as diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica Trata dos princiacutepios e diretrizes da Atenccedilatildeo Baacutesica das funccedilotildees
responsabilidades de cada esfera de governo infraestrutura e funcionamento das
unidades de sauacutede Aborda tambeacutem as caracteriacutesticas do processo de trabalho
atribuiccedilotildees dos membros da equipe e especificidades das equipes (Sauacutede da
Famiacutelia Programa de Agentes Comunitaacuterios Consultoacuterio na Rua Populaccedilatildeo
Ribeirinha Unidades Fluviais Nuacutecleo de Apoio ao Sauacutede da Famiacutelia e Programa
Sauacutede na Escola) (BRASIL 2011)
A respeito das atribuiccedilotildees dos profissionais cabe destacar as atribuiccedilotildees
comuns a todos os membros da equipe multiprofissional territorializaccedilatildeo
mapeamento cadastramento familiar cuidados agrave sauacutede no contexto domiciliar
atenccedilatildeo integral acolhimento busca ativa coordenaccedilatildeo do cuidado realizaccedilatildeo de
reuniatildeo de equipe com planejamento e avaliaccedilatildeo alimentaccedilatildeo do sistema de
informaccedilatildeo trabalho interdisciplinar desenvolvimento de accedilotildees educativas
28
educaccedilatildeo permanente promover o controle social e intersetorialidade (BRASIL
2011)
A Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica igualmente aborda as atribuiccedilotildees
especiacuteficas de cada profissional A respeito das atribuiccedilotildees especiacuteficas do
enfermeiro apresenta (BRASIL 2011 p46)
I - Realizar atenccedilatildeo agrave sauacutede aos indiviacuteduos e famiacutelias cadastradas nas equipes e quando indicado ou necessaacuterio no domiciacutelio eou nos demais espaccedilos comunitaacuterios (escolas associaccedilotildees etc) em todas as fases do desenvolvimento humano infacircncia adolescecircncia idade adulta e terceira idade II - Realizar consulta de enfermagem procedimentos atividades em grupo e conforme protocolos ou outras normativas teacutecnicas estabelecidas pelo gestor federal estadual municipal ou do Distrito Federal observadas as disposiccedilotildees legais da profissatildeo solicitar exames complementares prescrever medicaccedilotildees e encaminhar quando necessaacuterio usuaacuterios a outros serviccedilos III - Realizar atividades programadas e de atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea IV - Planejar gerenciar e avaliar as accedilotildees desenvolvidas pelos ACS em conjunto com os outros membros da equipe V - Contribuir participar e realizar atividades de educaccedilatildeo permanente da equipe de enfermagem e outros membros da equipe e VI - Participar do gerenciamento dos insumos necessaacuterios para o adequado funcionamento da UBS
Na perspectiva das atribuiccedilotildees os enfermeiros satildeo vistos como facilitadores
da participaccedilatildeo social no sistema de sauacutede e como provedores de cuidados cliacutenicos
de qualidade exercendo praacuteticas que promovem o direito agrave sauacutede e em consonacircncia
com as poliacuteticas de atenccedilatildeo baacutesica (BRASIL 2012a)
Junior et al (2011) destaca que as competecircncias do enfermeiro na Sauacutede da
Famiacutelia contemplam as atividades de planejamento gerenciamento coordenaccedilatildeo
execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo As accedilotildees gerenciais devem ser integradas com o trabalho da
equipe resultando em transformaccedilotildees em prol da qualidade do cuidado integral e da
promoccedilatildeo da sauacutede da populaccedilatildeo assistida O enfermeiro deve estar sempre em
busca de uma assistecircncia qualificada e de um ambiente de trabalho adequado O
trabalho na ESF exige principalmente do enfermeiro uma lideranccedila capaz de
articular estrateacutegias institucionais com enfoque na promoccedilatildeo da sauacutede e efetivaccedilatildeo
dos princiacutepios do SUS
29
Para Backes et al (2012) o enfermeiro assume um papel cada vez mais
decisivo e proacute ativo no que se refere agrave identificaccedilatildeo das necessidades de cuidado da
populaccedilatildeo bem como na promoccedilatildeo e proteccedilatildeo da sauacutede dos indiviacuteduos em suas
diferentes dimensotildees O cuidado de enfermagem eacute portanto um componente
fundamental na atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
23 A ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO DO MUNICIacutePIO DO RIO DE
JANEIRO
A construccedilatildeo do sistema de sauacutede da Cidade do Rio de Janeiro estaacute
diretamente ligada agrave histoacuteria das poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede do Brasil por ter sido
capital do Brasil de 1763 a 1960 Portanto a cidade foi palco dos grandes marcos da
sauacutede como a criaccedilatildeo da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz em 1900 a inauguraccedilatildeo do
primeiro grande Centro Municipal de Sauacutede em 1924 a construccedilatildeo dos grande
hospitais das Caixas de Pensotildees e o desenvolvimento de uma grande oferta de
serviccedilos privados (FIOCRUZ 2009)
Segundo o Sistema Nacional de Cadastros de Estabelecimentos de Sauacutede
(SCNES) 59 Centros Municipais de Sauacutede foram inaugurados entre as deacutecadas de
1930 e 1980 sendo os serviccedilos responsaacuteveis pela atenccedilatildeo baacutesica De acordo com
Campos (2007) tais serviccedilos eram incipientes na integralidade da atenccedilatildeo com o
foco na oferta de serviccedilos de imunizaccedilatildeo vigilacircncia agrave doenccedilas infecto contagiosas e
atendimento materno infantil
Com o surgimento do PACS na deacutecada de 1990 na regiatildeo nordeste e
posterior criaccedilatildeo do PSF em 1994 algumas equipes foram implantadas no Rio de
Janeiro especialmente em regiotildees de maior vulnerabilidade social como no
Complexo da Mareacute e nas favelas da Tijuca na zona norte Mesmo em 2003 com a
adoccedilatildeo do Proesf pelo Ministeacuterio da Sauacutede tal disponibilidade de financiamento natildeo
trouxe grandes investimentos na APS no Rio de Janeiro obtendo apenas 33 de
cobertura populacional pela ESF em 2008
30
Neste mesmo ano 2008 cerca de 821 do orccedilamento da sauacutede do
municiacutepio do Rio de Janeiro era com gastos hospitalares (BRASIL 2009)
evidenciando a falta de investimento financeiro e poliacutetico com a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede Apoacutes a eleiccedilatildeo do Prefeito Eduardo Paes com posse no ano seguinte em
2009 houve reestruturaccedilatildeo na gestatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede tanto em
termos teacutecnicos quanto em termos orccedilamentaacuterios (HARZHEIM LIMA HAUSER
2013) A partir de 2009 foi entatildeo implementado o projeto de ampliaccedilatildeo da APS por
meio da implantaccedilatildeo de Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e Equipes de Sauacutede Bucal em
novas unidades de sauacutede denominadas Cliacutenica da Famiacutelia e em Centro Municipais
de Sauacutede com estrutura fiacutesica reformada Tal projeto foi viabilizado por meio de
Contratos de Gestatildeo firmados entre a SMS e Organizaccedilotildees Sociais em Sauacutede
(OSS)3
Em relaccedilatildeo aos investimentos na estrutura a SMS pautou a expansatildeo da APS
no documento publicado pela proacutepria SMS (2010a) Orientaccedilotildees para a expansatildeo
das Cliacutenicas da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Tal publicaccedilatildeo definiu os
paracircmetros para a construccedilatildeo das novas Cliacutenicas e reforma das unidades antigas
Foi complementado pelo documento Cataacutelogo de especificaccedilotildees dos mobiliaacuterios e
equipamentos para as Cliacutenicas da Famiacutelia (SMS 2010b) garantindo a qualidade
quantidade e padronizaccedilatildeo da ambiecircncia das unidades de APS
Um aspecto de importante investimento na estrutura foi a informatizaccedilatildeo
completa das unidades de APS com a implantaccedilatildeo do Prontuaacuterio Eletrocircnico do
Paciente (PEP) O PEP permite o cadastramento dos usuaacuterios e o registro de todos
os atendimentos na unidade e domiciliares por todos os membros da ESF e ESB Eacute
um instrumento que qualifica a coordenaccedilatildeo do cuidado e subsidia a gestatildeo local
para a tomada de decisatildeo (SMS 2011)
3 As Organizaccedilotildees Sociais foram criadas atraveacutes da medida provisoacuteria nordm 1591 de 9 de outubro de 1997
Poderatildeo abranger o setor de atividades natildeo exclusivas do Estado (ensino pesquisa tecnologia meio ambiente
cultura e sauacutede) a partir da transformaccedilatildeo de instituiccedilotildees puacuteblicas em pessoas juriacutedicas de direito privado sem
fins lucrativos Poderatildeo assumir a forma de fundaccedilotildees de direito privado ou associaccedilatildeo civil sem fins lucrativos
(FRANCO 1998)
31
Para a conduccedilatildeo teacutecnica da Reforma da APS no Rio de Janeiro a
Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da Sauacutede (SUBPAV)
definiu eixos estrateacutegicos de planejamento para cada um dos anos de 2009 a 2014
e para os anos de 2015 e 2016 estes eixos prioritaacuterios de accedilotildees ampliaram-se
enquanto planejamento da Secretaria Municipal de Sauacutede para todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo agrave sauacutede O Quadro 1 apresenta cada um dos eixos prioritaacuterios e as accedilotildees
definidas para o planejamento da APS a niacutevel central regional e local
Quadro 1 - Eixos estrateacutegicos da SUBPAV 2009 a 2016 SMS do Rio de Janeiro
ANO EIXO SUBPAV ACcedilOtildeES
2009 EIXO 0 ndash MUDANCcedilA ORGANIZACIONAL E ADMINISTRATIVA
bull Atenccedilatildeo Primaacuteria no assento do condutor bull Definiccedilatildeo participativa da Rede construccedilatildeo dos TEIAS bull Bases da reforma administrativa e contratualizaccedilatildeo
2010 EIXO I ndash AMPLIACcedilAtildeO DO ACESSO
bull Lideranccedila e autonomia de gestatildeo bull Melhoria da acessibilidade bull Avaliaccedilatildeo e monitoramento bull Gestatildeo das TIC
2011 EIXO II - GOVERNACcedilAtildeO CLIacuteNICA E GESTAtildeO CONHECIMENTO
bull Gestatildeo da cliacutenica bull Gestatildeo do conhecimento e qualificaccedilatildeo dos profissionais bull Inovaccedilatildeo e simplificaccedilatildeo na prestaccedilatildeo dos cuidado
2012 EIXO III - SUSTENTABILIDADE E DESENVOLVIMENTO
bull Acreditaccedilatildeo de serviccedilos bull Viabilidade financeira da Atenccedilatildeo Primaacuteria bull Comunicaccedilatildeo com os cidadatildeos e os profissionais
2013 EIXO IV ndash COORDENACcedilAtildeO DO CUIDADO E ACCOUNTABILITY
bull Coordenaccedilatildeo do Cuidado bull Vinculaccedilatildeo pessoa a pessoa organizaccedilatildeo das listas bull Responsabilizaccedilatildeo e transparecircncia nos resultados
2014 EIXO V ndash RESPOSTA A TEMPO E HORA E TODOS PELO SUS
bull responsabilidades e entregas individuais bull Resposta a tempo e hora bull Interaccedilatildeo serviccedilo-pesquisa
ANO EIXO SMS ACcedilOtildeES
2015 EIXO VI ndash DIRIGINDO COM EFICIEcircNCIA
bull Transparecircncia e Disciplina financeira bull Rede de relaccedilatildeo entre pacientes e comunidades bull Formaccedilatildeo da rede e linhas de cuidado
2016 EIXO VII ndashCONSOLIDACcedilAtildeO DA REFORMA E ORGULHO DE SER SUS
bull Orgulho de ser SUS bull Consolidaccedilatildeo dos valores da reforma da atenccedilatildeo primaacuteria bull Equidade e desenvolvimento
Fonte SMS RJ
Em relaccedilatildeo aos investimentos teacutecnicos toda a rede de APS da Cidade do Rio
de Janeiro passou a ser orientada a partir de 2011 pela Carteira de Serviccedilos da
Atenccedilatildeo Primaacuteria (SMS 2011) Tal documento trata do rol de serviccedilos que a APS
32
deve ofertar aos cidadatildeos Foi publicada em versotildees para profissionais e para
usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede Mensalmente a SMS acompanha por meio dos
indicadores teacutecnicos do contrato de gestatildeo o carteirocircmetro que se refere ao
percentual de itens da carteira de serviccedilos implantados em cada equipe
Outro documento teacutecnico de extrema relevacircncia publicado pela SMS em 2012
em parceria com o Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro (COREN
RJ) foi o Protocolo de Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (SMS 2012) O
protocolo tem como objetivo subsidiar e respaldar a atuaccedilatildeo cliacutenica do enfermeiro
nas consultas de enfermagem na APS Trata dos fluxogramas de todas as linhas de
cuidado desde o acolhimento com classificaccedilatildeo de risco rotinas em imunizaccedilatildeo e
atenccedilatildeo aos ciclos de vida O protocolo eacute um grande avanccedilo para a enfermagem
fundamentando a integralidade e resolutividade das accedilotildees do enfermeiro Aleacutem do
Protocolo de Enfermagem outros 07 Guias Raacutepidos temaacuteticos foram publicados em
2013 tratando de Depressatildeo Diabetes Atenccedilatildeo ao Preacute Natal Ansiedade
Generalizada e Transtorno de Pacircnico Doenccedilas Sexualmente Transmissiacuteveis
Hipertensatildeo e Prevenccedilatildeo Cardiovascular A SMS disponibiliza todos estes
documentos teacutecnicos em sua paacutegina na internet localizada no site wwwsubpavorg
com livre acesso a todos os profissionais e gestores da rede municipal
Ainda em relaccedilatildeo aos investimentos teacutecnicos da SMS objetivando a
coordenaccedilatildeo do cuidado pela APS a secretaria em 2012 passa a fazer um grande
esforccedilo de disponibilizaccedilatildeo da totalidade das vagas de especialistas focais e
procedimentos ciruacutergicos e de apoio diagnoacutesticos disponibilizadas no Sistema de
Regulaccedilatildeo (SISREG) Com o aumento significativo das vagas no SISREG todas os
procedimentos passaram a ser regulados considerando os criteacuterios cliacutenicos de cada
caso e natildeo mais permanecendo numa longa fila de espera Para a regulaccedilatildeo foram
responsabilizados os meacutedicos Responsaacuteveis Teacutecnicos (RTs) de cada unidade de
APS que assumiram a funccedilatildeo e estatildeo subsidiados pelo Manual do Regulador que
define os criteacuterios cliacutenicos para a regulaccedilatildeo das vagas ambulatoriais A uacuteltima
atualizaccedilatildeo do manual foi em 2014 (SMS 2014)
Por fim outro instrumento de extrema relevacircncia disponibilizado pelo SMS eacute a
plataforma Onde ser atendido disponiacutevel ao puacuteblico em geral no site
33
wwwsubpavorgondeseratendido Trata de um instrumento de territorializaccedilatildeo das
unidades de sauacutede do municiacutepio do Rio de Janeiro Atraveacutes da busca por um
endereccedilo completo ou apenas pelo CEP do logradouro do Rio de Janeiro eacute possiacutevel
localizar qual a unidade de referecircncia para o atendimento do cidadatildeo com endereccedilo
e telefone da unidade e se houver cobertura pela ESF identificando tambeacutem o nome
do meacutedico e do enfermeiro da equipe A Ilustraccedilatildeo 1 apresenta um exemplo de
busca considerando hipoteticamente o endereccedilo da Escola de Enfermagem Anna
Nery Utilizando o Onde ser atendido eacute garantido que as regras de territorializaccedilatildeo
das unidades sejam claras e disponiacuteveis a todos e assim qualificando o acesso dos
cidadatildeos agraves unidades de referecircncia
Ilustraccedilatildeo 1 - Onde ser atendido instrumento de busca de unidades de referecircncia Rio de Janeiro
2015
Passando agrave caracterizaccedilatildeo do municiacutepio do Rio de Janeiro e de sua Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede segundo o Instituto Pereira Passos (IPP 2010) a populaccedilatildeo
residente no Rio de Janeiro pelo Censo Demograacutefico de 2010 era de 6320446 de
habitantes e a estimativa para 2013 eacute de 6390295 pessoas O territoacuterio Rio de
Janeiro eacute divido em dez Aacutereas de Planejamento que correspondem aos Distritos
Sanitaacuterios A Ilustraccedilatildeo 2 apresenta a divisatildeo territorial do Rio de Janeiro em Aacutereas
34
de Planejamento e a Tabela 2 os dados de populaccedilatildeo residente em 2010 e
estimada para 2013 por Aacuterea de Planejamento
Ilustraccedilatildeo 2 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de Planejamento
Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Tabela 2 - Populaccedilatildeo Residente e Estimada - Aacutereas de Planejamento do Municiacutepio do Rio de Janeiro
(20102013)
Aacutereas de Planejamento Populaccedilatildeo residente
2010
Populaccedilatildeo estimada
2013
10 297976 294919
21 638050 645100
22 371120 375221
31 886551 896350
32 569970 576268
33 942051 959404
40 909955 919420
51 671041 678457
52 665198 672549
53 368534 372607
Total 6320446 6390295
Fonte IPP 2010
35
A Rede da Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do municiacutepio eacute composta por serviccedilos de niacutevel
primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio das esferas Federal Estadual e Municipal Em
relaccedilatildeo as unidades municipais estatildeo em funcionamento 22 Hospitais 8
Maternidades 1 Casa de Parto 28 Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) 19
Unidades de Pronto Atendimento (UPA) 3 Centros Municipal de Reabilitaccedilatildeo (CMR)
10 Policliacutenicas 123 Centros Municipal de Sauacutede (CMS) e 74 Cliacutenicas da Famiacutelia
(CF) 16 Observatoacuterios de Tecnologia de Informaccedilatildeo e Comunicaccedilatildeo em Sistemas e
Serviccedilos de Sauacutede (OTICS) 1 Central de Regulaccedilatildeo 1 Centro de Controle de
Zoonoses 1 Centro de Referecircncia de Imunobioloacutegicos Especiais (CRIE) 6
Programas de Atenccedilatildeo Domiciliar ao Idoso (PADI) e 2 Nuacutecleos de Sauacutede do
trabalhador (NUSAT) (BRASIL 2015)
No municiacutepio do Rio de Janeiro existem dois tipos de Unidades de Atenccedilatildeo
Primaacuteria Tipo A onde todo o territoacuterio de abrangecircncia eacute coberto pela Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia Tipo B onde parte do territoacuterio eacute coberto pela ESF e parte pelo
modelo tradicional de Atenccedilatildeo Baacutesica e Tipo C onde todo o territoacuterio eacute atendido pelo
modelo tradicional Quanto agrave nomenclatura as unidades satildeo designadas Cliacutenica da
Famiacutelia as unidades do Tipo A inauguradas apoacutes o ano de 2009 e Centro Municipal
de Sauacutede as unidades dos Tipos A B ou C inauguradas em data anterior ao ano de
2009 (SMS 2011)
A Tabela 3 apresenta as unidade de APS do Rio de Janeiro por Tipo de
Unidade por Aacuterea de Planejamento e a Ilustraccedilatildeo 2 refere-se ao mapa da Cidade do
Rio de Janeiro com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de
Sauacutede
36
Tabela 3 - Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria do Rio de Janeiro por Tipo de Unidade e Aacuterea de Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Aacuterea de
Planejamento
Cliacutenica da
Famiacutelia
Centro Municipal de
Sauacutede (Tipo A)
Centro Municipal de Sauacutede (Tipo B)
Centro Municipal de Sauacutede (Tipo C)
Total
10 3 5 6 0 14
21 4 4 4 0 12
22 1 4 3 0 8
31 11 9 8 1 29
32 10 2 7 0 19
33 11 4 9 1 25
40 3 5 5 0 13
51 9 6 7 0 22
52 9 10 9 1 29
53 13 2 9 1 25
Total 74 51 67 4 196
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2015
Ilustraccedilatildeo 3 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de Planejamento com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de Sauacutede Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
37
Em relaccedilatildeo a cobertura de sauacutede da famiacutelia eacute possiacutevel verificar na Ilustraccedilatildeo 4
os territoacuterio de atuaccedilatildeo das ESF por Aacuterea de Planejamento Na competecircncia
012015 constam cadastradas do Sistema de Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Sauacutede 876 ESF totalizando uma cobertura de 4692 da
populaccedilatildeo carioca As Tabelas 4 e 5 apresentam a distribuiccedilatildeo de ESF e ESB e
cobertura de APS por Aacuterea de Planejamento e o nuacutemero de pessoas cadastradas
pela ESF nas APs
Ilustraccedilatildeo 4 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com os territoacuterio com cobertura da Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
38
Tabela 4 - Cobertura da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e Sauacutede Bucal por Aacuterea de Planejamento
municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
AP POPULACcedilAtildeO
(Estimativa
2013)
Cobertura
ESF()
ESF ESB Relaccedilatildeo
ESFESB
10 294919 6317 54 12 45
21 645100 3155 59 22 27
22 375221 2574 28 7 4
31 896350 5735 149 55 27
32 576268 5089 85 30 28
33 959404 4315 120 51 23
40 919420 1651 44 9 48
51 678457 539 106 36 29
52 672549 6104 119 46 25
53 372607 100 112 54 207
TOTAL 6390295 4692 876 324 27
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2015 Tabela 5 ndash Populaccedilatildeo estimada e nuacutemero de pessoas cadastradas por Aacuterea de Planejamento
municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
AP POPULACcedilAtildeO
(Estimativa 2013)
Pessoas Cadastradas
10 294919 147564
21 645100 152124
22 375221 46551
31 896350 454412
32 576268 248628
33 959404 433024
40 919420 128251
51 678457 340625
52 672549 413808
53 372607 355014
TOTAL 6390295 2720001
Fonte DATASUSSIAB BRASIL 2014
39
24 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE
A qualidade eacute tema relevante na aacuterea da sauacutede e tem sido estudada por
diversos pesquisadores Dentre os autores se destaca o trabalho de Avedis
Donabedian Para ele a qualidade eacute o conjunto de propriedades e caracteriacutesticas de
um produto ou serviccedilo que lhe confere e as atitudes para satisfazer as necessidades
manifestadas ou impliacutecitas (CUCUBICA 2011)
Cucubica (2011) descreve os sete eixos da avaliaccedilatildeo da qualidade em sauacutede
postulados por Donabedian a saber
EFICAacuteCIA a capacidade a arte e a ciecircncia da medicina produzirem
melhorias na sauacutede e no bem estar Significa o melhor que se pode fazer nas
condiccedilotildees mais favoraacuteveis dado o estado do paciente e mantidas constantes as
demais circunstacircncias
EFETIVIDADE melhoria na sauacutede alcanccedilada ou alcanccedilaacutevel nas condiccedilotildees
usuais da praacutetica cotidiana Ao definir e avaliar a qualidade a efetividade pode ser
mais precisamente especificada como sendo o grau em que o cuidado cuja
qualidade estaacute sendo avaliada alccedila-se ao niacutevel de melhoria da sauacutede que os
estudos de eficaacutecia tecircm estabelecido como alcanccedilaacuteveis
EFICIEcircNCIA eacute a medida do custo com o qual uma dada melhoria na sauacutede eacute
alcanccedilada Se duas estrateacutegias de cuidado satildeo igualmente eficazes e efetivas a
mais eficiente eacute a de menor custo
OTIMIZACcedilAtildeO torna-se relevante agrave medida que os efeitos do cuidado da
sauacutede natildeo satildeo avaliados em forma absoluta mas relativamente aos custos Numa
curva ideal o processo de adicionar benefiacutecios pode ser tatildeo desproporcional aos
custos acrescidos que tais adiccedilotildees uacuteteis perdem a razatildeo de ser
ACEITABILIDADE sinocircnimo de adaptaccedilatildeo do cuidado aos desejos
expectativas e valores dos pacientes e de suas famiacutelias Depende da efetividade
40
eficiecircncia e otimizaccedilatildeo aleacutem da acessibilidade do cuidado das caracteriacutesticas da
relaccedilatildeo meacutedico-paciente e das amenidades do cuidado
LEGITIMIDADE aceitabilidade do cuidado da forma em que eacute visto pela
comunidade ou sociedade em geral
EQUIDADE princiacutepio pelo qual se determina o que eacute justo ou razoaacutevel na
distribuiccedilatildeo do cuidado e de seus benefiacutecios entre os membros de uma populaccedilatildeo A
equidade eacute parte daquilo que torna o cuidado aceitaacutevel para os indiviacuteduos e legiacutetimo
para a sociedade
A abordagem da avaliaccedilatildeo proposta por Donabedian estaacute voltada
fundamentalmente para qualidade da assistecircncia meacutedica Aleacutem dos sete pilares a
referida abordagem centra-se na anaacutelise da triacuteade estrutura processo e resultados
onde (CUCUBICA 2011)
Estrutura atributos dos recursos materiais (estrutura fiacutesica equipamentos e
financeiros) recursos humanos (nuacutemero qualificaccedilatildeo viacutenculo) e recursos
financeiros nos quais ou pelos quais a assistecircncia eacute provida
Processo engloba tudo que estaacute sendo feito na dinacircmica de prover e receber
a assistecircncia
Resultado reflete os efeitos da assistecircncia na situaccedilatildeo de sauacutede de
pacientes e da populaccedilatildeo
Baseada no referencial teoacuterico de Donabedian a pesquisadora Baacuterbara
Starfield propocircs um modelo para avaliar os serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Durante a sua carreira acadecircmica Johns Hopkins School of Public Health Starfield
se dedicou a pesquisar os problemas que surgem para a implantaccedilatildeo de uma APS
efetiva Como resultado de suas pesquisas a autora definiu o conceito moderno de
APS citado anteriormente nesse estudo e construiu junto com seus colaboradores
um instrumento de avaliaccedilatildeo capaz de medir a presenccedila e extensatildeo dos atributos de
APS nos serviccedilos de sauacutede o Primary Care Assessement Tool (PCATool) ou seja
Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (NORMAN NORMAN 2013)
41
Segundo o Manual de Utilizaccedilatildeo do PCATool o instrumento produz escores
dos atributos essenciais e derivados e um escore geral sobre a qualidade do
processo de atenccedilatildeo em APS O PCATool eacute capaz de avaliar a qualidade da
atenccedilatildeo primaacuteria oferecida a partir da mensuraccedilatildeo da extensatildeo dos atributos da
APS representa uma oportunidade de avaliaccedilatildeo comparativa do grau de ecircxito dos
serviccedilos em alcanccedilar excelecircncia na praacutetica de APS (BRASIL 2010)
Estudos de validaccedilatildeo do PCATool foram desenvolvidos no Brasil estando
validadas as trecircs versotildees do instrumento usuaacuterios adulto e infantil do serviccedilo de
APS e profissionais de APS Sobre a validaccedilatildeo do instrumento versatildeo profissionais
para o contexto brasileiro Hauser et al (2013 p 244) concluiacuteram que
o instrumento eacute vaacutelido e fidedigno para a mensuraccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede na perspectiva dos profissionais de sauacutede Pode ser utilizado tanto para identificaccedilatildeo monitoramento e avaliaccedilatildeo dos atributos da APS nos serviccedilos de sauacutede quanto para estudos comparativos
Ao realizar uma revisatildeo integrativa nas bases de dados disponiacuteveis na
Biblioteca Virtual da Sauacutede sobre a utilizaccedilatildeo do PCATool no cenaacuterio brasileiro
utilizando os descritores Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Avaliaccedilatildeo de Serviccedilos de
Sauacutede Qualidade da Assistecircncia em Sauacutede e a palavra chave PCATool foram
localizadas 29 artigos que utilizaram o PCATool como metodologia para a avaliaccedilatildeo
da APS e 1 manual de utilizaccedilatildeo do instrumento Todas as publicaccedilotildees foram
completas em portuguecircs publicadas entre os anos 2006 a 2014 Em relaccedilatildeo ao
local do estudo 13 publicaccedilotildees da regiatildeo Sul 12 da regiatildeo sudeste 4 da regiatildeo
nordeste e 1 da regiatildeo centro oeste (Manual de utilizaccedilatildeo do instrumento) Em 11
estudos foram utilizados a versatildeo usuaacuterios Adulto 8 estudos a versatildeo usuaacuterios
Infantil 6 estudos a versatildeo Profissionais Nas outras 5 publicaccedilotildees foram utilizadas
duas ou as trecircs versotildees do instrumento
Dentre os principais resultados encontrados nos estudos haacute destaque para a
pesquisa conduzida em Porto AlegreRS por Castro et al (2012) que comparou os
escores geral de APS atribuiacutedos por meacutedicos e enfermeiros dos quatro modelos de
APS no municiacutepio ou seja ESF modelo tradicional (UBS) unidades do Centro de
42
Sauacutede Escola Murialdo (CSEM) e unidades do Serviccedilo de Sauacutede Comunitaacuteria (SSC)
do Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo O Escore Geral de APS atribuiacutedo agrave ESF ao CSEM
e ao SSC foi significativamente maior do que o atribuiacutedo agraves UBS Jaacute em relaccedilatildeo ao
perfil dos profissionais terem ldquoespecialidade na aacuterea de APSrdquo e referir ldquooferta de
educaccedilatildeo continuadardquo mostraram-se associados com a prevalecircncia de alto Escore
Geral
No estudo realizado em ChapecoacuteSC Vitoria et al (2013) abordaram tanto o
aspecto de estrutura das unidades de Sauacutede da Famiacutelia quanto de processo Em
relaccedilatildeo agrave estrutura foi encontrada inadequaccedilatildeo no alto nuacutemero de habitantes por
equipe de sauacutede na baixa oferta de consultas na baixa formaccedilatildeo profissional para a
APS e na falta de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica das accedilotildees Na avaliaccedilatildeo dos processos com
a aplicaccedilatildeo do PCATool os escores foram considerados satisfatoacuterios em alguns
atributos da APS e insatisfatoacuterio em acesso de primeiro contato (escore 36) e
longitudinalidade (escore 60)
Em CuritibaPR na comparaccedilatildeo entre os modelos de APS ESF e modelo
tradicional os resultados indicaram que na ESF os escores meacutedios e o percentual
de Alto Escore (ge66) dos atributos longitudinalidade integralidade dos serviccedilos
disponiacuteveis e prestados orientaccedilatildeo familiar e orientaccedilatildeo comunitaacuteria satildeo
significativamente maiores que nas unidades tradicionais assim como nos escores
Essencial Derivado e Geral da APS (CHOMATAS et al 2013)
Harzheim Lima e Hauser (2013) ao realizar um estudo de caso sobre a
Reforma da APS no municiacutepio do Rio de Janeiro avaliaram os aspectos de
implantaccedilatildeo estrutura processo e resultados das Cliacutenicas da Famiacutelia Os resultados
obtidos apontam que o municiacutepio apresenta uma tripla carga de doenccedilas afecccedilotildees
agudas condiccedilotildees materno-infantis (mortalidade infantil e materna siacutefilis congecircnita)
ainda natildeo resolvidas a epidemia das doenccedilas crocircnicas (doenccedilas cardiovasculares
neoplasias doenccedilas mentais HIVAIDS) e das causas externas (violecircncia e
acidentes nem mencionadas anteriormente) Aliado agrave vulnerabilidade social o
envelhecimento populacional agrega mais desafios aos serviccedilos de sauacutede cariocas
Em relaccedilatildeo agrave implantaccedilatildeo e estrutura natildeo haacute duacutevida de que foi realizada uma
revoluccedilatildeo na qualidade da APS do Rio de Janeiro em apenas 4 anos Os resultados
43
da anaacutelise multivariaacutevel do PCATool-Brasil mostraram que as unidades do modelo A
apresentam superior independente e significativamente maior orientaccedilatildeo para APS
que as unidades do modelo B e C Alguns atributos como o acesso a
longitudinalidade e a coordenaccedilatildeo ainda devem ser fortalecidos mesmo nas
unidades A
Por fim destaca-se os estudos desenvolvidos em Satildeo LuisMA por Alencar et
al (2014) e Reis et al (2013) Ambos os estudos compararam os escores atribuiacutedos
por usuaacuterios profissionais de sauacutede e gestores Os estudos apontaram uma
avaliaccedilatildeo mais otimista dos atributos pelos profissionais em relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo dos
usuaacuterios Alencar et al (2014) ao estudar o atributo enfoque familiar obteve escore
de 27 para os usuaacuterios 49 para os profissionais e 53 para os gestores para a
orientaccedilatildeo para a comunidade o resultado foi de 29 para os usuaacuterios 39 para os
profissionais e 48 para os gestores Ambos os atributos tiveram avaliaccedilatildeo
insatisfatoacuteria na percepccedilatildeo dos usuaacuterios profissionais e gestores Jaacute no estudo de
Reis et al (2013) avaliando o atributo acesso foi considerado insatisfatoacuterio para
usuaacuterios profissionais e gestores O natildeo funcionamento das unidades apoacutes as 18
horas e finais de semana foram suas principais dificuldades apontadas pelo estudo
No cenaacuterio internacional tambeacutem foram localizadas publicaccedilotildees sobre a
validaccedilatildeo do PCATool na Ameacuterica do Norte nos Estados Unidos (MALOUIM 2009)
no Canadaacute (HAGGERTY 2008) (LEVESQUE 2012) na Europa Espanha
(VILLALBIacute 2003) e nos paiacuteses Asiaacuteticos como a China (WONG 2010) Coreia (LEE
2009) e Tailacircndia (PONGPIRUL 2008)
Em estudo de comparaccedilatildeo entre a Avaliaccedilatildeo para Melhoria da Qualidade
(AMQ) um instrumento de auto avaliaccedilatildeo da qualidade da gestatildeo das
coordenaccedilotildees e das equipes de Sauacutede da Famiacutelia e o PCATool Stein (2013)
concluiu que os instrumentos geram padrotildees divergentes de qualidade e indica que
o PCATool deve ser a ferramenta escolhida pelos gestores e pesquisadores para a
avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede A escolha pelo PCATool se
justifica pelo fato do instrumento ser capaz de gerar escores para cada um dos
atributos da APS Os resultados da aplicaccedilatildeo da versatildeo profissionais de sauacutede
44
contribuiraacute tanto no sentido de reorganizaccedilatildeo do serviccedilo quanto no fortalecimento
das poliacuteticas puacuteblicas de expansatildeo e consolidaccedilatildeo da ESF
45
3 METODOLOGIA
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Trata-se de um estudo epidemioloacutegico transversal analiacutetico acerca da
qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Segundo Polit e Beck (2011) o estudo
transversal envolve a coleta de dados em um ponto do tempo Eacute apropriado para
descrever fenocircmenos ou relaccedilotildees entre fenocircmenos em um ponto fixo do tempo
32 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado nas 192 unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede da
Cidade do Rio de Janeiro que possuem Equipes de Sauacutede da Famiacutelia implantadas
33 PERIacuteODO DE REALIZACcedilAtildeO
O tempo de duraccedilatildeo da pesquisa foi de 45 dias iniciada em 01 de setembro
de 2014 e concluiacuteda em 14 de outubro do mesmo ano
34 POPULACcedilAtildeO
O universo do estudo foram todos os enfermeiros atuantes na Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia no municiacutepio do Rio de Janeiro cadastrados no Sistema de
46
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede (SCNES) (n = 848) na
competecircncia 082014 identificados pelo Coacutedigo Brasileiro de Ocupaccedilotildees (CBO)
223565 - ENFERMEIRO DA ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA e considerando
os seguintes criteacuterios para a participaccedilatildeo
Criteacuterios de inclusatildeo
- Enfermeiro vinculado a uma Equipe de Sauacutede da Famiacutelia no municiacutepio do Rio de
Janeiro
Criteacuterios de Exclusatildeo
- Enfermeiro ocupando cargo gerencial e
- Enfermeiro atuando haacute menos de 3 meses em uma Equipe de Sauacutede da Famiacutelia no
municiacutepio do Rio de Janeiro
A seguir eacute apresentado o diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
(Ilustraccedilatildeo 5) ilustrando a partir do universo da populaccedilatildeo todas as etapas ateacute o
nuacutemero final de participantes do estudo
47
Ilustraccedilatildeo 5 - Diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
Universo N = 848 Enfermeiros cadastrados no SCNES (Competecircncia 0814)
Exclusatildeo n = 59 Enfermeiros cadastrados no SCNES lt3 meses
Populaccedilatildeo elegiacutevel para o estudo n = 789 enfermeiros
Participantes do estudo n = 427 Enfermeiros
Respostas vaacutelidas
n = 299 enfermeiros
Perdas n = 126 Questionaacuterios incompletos e respondidos por profissionais natildeo cadastrados no SCNES
Recusas n = 2 enfermeiros
48
Em relaccedilatildeo aos 299 participantes cujas respostas compuseram o estudo a
Tabela 6 mostra a distribuiccedilatildeo dos participantes por Aacuterea de Planejamento bem
como o percentual do universo de enfermeiros que os participantes representam
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e percentual de participaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao universo
AP
nordm ESF Nordm de enfermeiros de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo Nordm participantes
10 49 47 15 32
21 53 50 22 44
22 21 18 18 100
31 141 127 52 41
32 83 76 28 37
33 119 119 46 39
40 45 43 30 70
51 107 100 14 14
52 116 109 51 47
53 114 100 23 23
Total 848 789 299 38
35 COLETA DE DADOS
Anterior agrave coleta dos dados foi realizada as etapas de divulgaccedilatildeo e
sensibilizaccedilatildeo dos profissionais a respeito da participaccedilatildeo no estudo Para a
divulgaccedilatildeo a pesquisa foi apresentada aos gerentes e diretores das unidades de
Atenccedilatildeo Primaacuteria em uma reuniatildeo realizada em cada AP Foi solicitado aos gestores
o envio do endereccedilo de email pessoal de cada enfermeiro para o contato
disponibilizado pela pesquisadora O Quadro 2 apresenta o cronograma de
divulgaccedilatildeo com data e horaacuterio da reuniatildeo de gestores que a pesquisadora
participou apresentando a pesquisa
49
Quadro 2 ndash Cronograma de divulgaccedilatildeo da pesquisa por AP
AP Data Horaacuterio
10 22082014 14h
21 19082014 9h
22 13082014 11h
31 0408 2014 13h30
32 18082014 9h
33 30072014 10h
40 05082014 13h30
51 26082014 10h
52 20082014 13h30
53 03092014 9h
Para a sensibilizaccedilatildeo foi criado um blog (Apecircndice 1)
httpalinezils1blogspotcombr com a proposta de pesquisa e informaccedilotildees
relevantes que serviu de canal interativo com os profissionais da rede de APS
Foram registradas 204 visitas ao Blog durante o estudo Tambeacutem foi confeccionado
um cartaz de divulgaccedilatildeo do estudo (Apecircndice 2) que foi distribuiacutedo aos gerentes
durante a reuniatildeo nas APs a serem expostos nas unidades
A coleta de dados foi realizada no periacuteodo de 01 de setembro a 14 de outubro
de 2014 Para a coleta foi enviada uma mensagem eletrocircnica convite a todos os
enfermeiros atuantes na ESF no Rio de Janeiro que a pesquisadora teve acesso ao
endereccedilo eletrocircnico pessoal e tambeacutem aos endereccedilos institucionais de cada
unidade O conteuacutedo da mensagem constou da apresentaccedilatildeo da pesquisa e convite
agrave participaccedilatildeo com o link de acesso ao questionaacuterio eletrocircnico
A paacutegina de acesso ao estudo continha o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) possibilitando o profissional apoacutes a leitura do termo optar por 1ordm
participar do estudo 2ordm recusar participar do estudo Seguido da decisatildeo o
enfermeiro preenchia o seu nome completo Para os profissionais que aceitaram
participar foi dado seguimento ao questionaacuterio para os que recusaram o
questionaacuterio era fechado automaticamente Quanto a participaccedilatildeo na pesquisa os
50
profissionais foram categorizados em 3 grupos participantes (responderam
completamente o questionaacuterio) recusa (natildeo aceitaram participar do estudo) ou
perdas (profissionais que natildeo acessaram o questionaacuterio e os profissionais que
deixaram o questionaacuterio incompleto) Sendo 299 participantes 02 recusas e 288
perdas
A mensagem convite foi replicada em 7 14 e 21 dias aos profissionais que
natildeo responderam ao questionaacuterio Inicialmente a coleta de dados estava prevista
para ser realizada em 30 dias contudo foi necessaacuterio prorrogaacute-la por mais 15 dias
visando atingir maior adesatildeo Os enfermeiros foram convidados a participar do
estudo num total de onze oportunidades Todas as mensagens foram tambeacutem
enviadas aos gerentes e diretores das unidades para que os mesmos incentivassem
a participaccedilatildeo dos profissionais no estudo Para o envio da mensagem convite e
contato com os profissionais para esclarecimento de duacutevidas foi utilizado uma conta
de e-mail exclusiva para tal fim O Quadro 3 apresenta as datas assuntos e
observaccedilotildees das mensagens enviadas
Quadro 3 ndash Mensagens enviadas aos profissionais data assunto e observaccedilotildees
Data Assunto Observaccedilotildees
01092014 Convite Pesquisa com Enfermeiros ESF MRJ
08092014 Pesquisa Enfermeiros ESF MRJ
15092014 Convite Pesquisa de avaliaccedilatildeo da qualidade da APS
22092014 Aos enfermeiros
30092014 Faltam 05 dias Coleta prorrogada ateacute 05102014
01102014 Faltam 04 dias
08102014 Faltam 02 dias Coleta prorrogada ateacute 10102014
10102014 Eacute hoje Pesquisa com Enfermeiros ESF Coleta prorrogada ateacute 14102014
11102014 20 minutos de apoio agrave Enfermagem
13102014 Vocecirc jaacute sabe natildeo custa lembrar
14102014 Ainda daacute tempo Ateacute a meia noite
Os dados foram coletados por meio de um questionaacuterio eletrocircnico estruturado
(Anexo A) programado a partir do Software SurveyMonkeyreg com duas etapas 1ordf
identificaccedilatildeo (idade sexo tempo de formaccedilatildeo tempo de atuaccedilatildeo na equipe de
51
sauacutede da famiacutelia participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio e formaccedilatildeo acadecircmica
continuada) e 2ordf instrumento de avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (PCATool) O bloco
de identificaccedilatildeo foi constituiacutedo de 11 questotildees para colher informaccedilotildees a respeito do
perfil do profissional O bloco do PCATool foi composto por 77 itens divididos em 8
componentes da seguinte maneira em relaccedilatildeo aos atributos da APS
1 Acesso de Primeiro Contato ndash Acessibilidade (A) Constituiacutedo por 9 itens
(A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 e A9)
2 Longitudinalidade (B) Constituiacuteda por 13 itens (B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8
B9 B10 B11 B12 e B13)
3 Coordenaccedilatildeo ndash Integraccedilatildeo de Cuidados (C) Constituiacutedo por 6 itens (C1 C2
C3 C4 C5 e C6)
4 Coordenaccedilatildeo ndash Sistema de Informaccedilotildees (D) Constituiacutedo por 3 itens (D1 D2
e D3)
5 Integralidade ndash Serviccedilos Disponiacuteveis (E) Constituiacutedo por 22 itens (E1 E2
E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10 E11 E12 E13 E14 E15 E16 E17 E18 E19 E20 E21 e
E22)
6 Integralidade ndash Serviccedilos Prestados (F) Constituiacutedo por 15 itens (F1 F2 F3
F4 F5 F6 F7 F8 F9 F10 F11 F12 F13 F14 e F15)
7 Orientaccedilatildeo Familiar (G) Constituiacutedo por 3 itens (G1 G2 e G3)
8 Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria (H) Constituiacutedo por 6 itens (H1 H2 H3 H4 H5 e
H6)
O instrumento PCATool versatildeo profissionais de sauacutede natildeo conteacutem o
componente do atributo derivado Competecircncia Cultural pois conforme consta no
manual do instrumento as questotildees referentes a esse atributo natildeo foram validadas
para a versatildeo brasileira (BRASIL 2010)
52
36 ANAacuteLISE DOS DADOS
Anterior agrave exportaccedilatildeo do banco de dados para a anaacutelise foi realizada a
limpeza do banco seguindo os seguintes passos Foram registrados no banco de
dados 427 questionaacuterios sendo excluiacutedos
1ordm) 95 questionaacuterios incompletos
2ordm) 05 questionaacuterios duplicados permanecendo no banco o uacuteltimo
questionaacuterio registrado
3ordm) 09 questionaacuterios de enfermeiros cadastrados no SCNES haacute menos de 3
mesese
4ordm) 17 questionaacuterios de profissionais natildeo cadastrados no SCNES com o CBO
223565 - ENFERMEIRO DA ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA
5ordf) 02 recusas em participar do estudo
Apoacutes a limpeza do banco permaneceram 299 questionaacuterios vaacutelidos Para a
anaacutelise o banco de dados foi extraiacutedo em um arquivo Excel e importado no software
estatiacutestico SPSS 18 A anaacutelise descritiva constou das frequecircncias de identificaccedilatildeo
dos participantes e do caacutelculo dos escores de cada atributo e escores essencial e
geral de APS para cada uma das Aacutereas de Planejamento conforme orientaccedilotildees do
Manual de Utilizaccedilatildeo do PCATool Brasil Os escores variam de 0 a 10 Valores
superiores a 66 indicam forte orientaccedilatildeo agrave APS e consequentemente a qualidade da
atenccedilatildeo agrave sauacutede (BRASIL 2010)
Para o caacutelculo dos escores as repostas para cada um dos itens em escala
likert sendo ldquocom certeza simrdquo (valor=4) ldquoprovavelmente simrdquo (valor=3)
ldquoprovavelmente natildeordquo (valor=2) ldquocom certeza natildeordquo (valor=1) e ldquonatildeo sei natildeo lembrordquo
(valor=9) foi convertida para uma escala de 0 a 10 por meio da foacutermula
[escore obtido ndash 1 (valor miacutenimo)] X 10 4 (valor maacuteximo) ndash 1 (valor miacutenimo)
53
Ou Seja (Escore obtido ndash 1) X 10 3
Os escores para cada um dos atributos ou seus componentes satildeo calculados
pela meacutedia aritmeacutetica simples dos escores das respostas dos itens que compotildee
cada atributo ou seu componente (BRASIL 2010)
O escore essencial foi medido pela soma do escore meacutedio dos componentes
que pertencem aos atributos essenciais dividido pelo nuacutemero de componentes
Exemplo
(Soma dos Componentes dos Atributos Essenciais)
nuacutemero de componentes
( A + B + C + D + E + F) 6
O escore geral foi medido pela soma do escore meacutedio dos componentes que
pertencem aos atributos essenciais aos componentes que pertencem aos atributos
derivados dividido pelo nuacutemero total de componentes
Exemplo
(Componentes dos Atributos Essenciais + Componentes dos Atributos Derivados) nuacutemero total de componentes
( A + B + C + D + E + F) + ( G + H)
8
Apoacutes o caacutelculo dos escores foi realizada a anaacutelise bivariada a fim de verificar
a influecircncia das variaacuteveis independentes (Idade Sexo Tempo de Formaccedilatildeo Tempo
de Atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Participaccedilatildeo no Curso Introdutoacuterio
Formaccedilatildeo acadecircmica) em relaccedilatildeo ao desfecho a variaacutevel dependente (qualidade
da atenccedilatildeo - Alto e Baixo Escore Geral de APS) Os testes aplicados foram Qui-
Quadrado de Pearson Qui-Quadrado com correccedilatildeo de continuidade e Mann
Whitney todos com niacutevel de significacircncia 5
54
37 ASPECTOS EacuteTICOS
A proposta de pesquisa foi submetida ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP)
da Escola de Enfermagem Anna Nery e Hospital Satildeo Francisco de Assis
(EEANHESFA) (Instituiccedilatildeo Proponente) e ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) da Prefeitura do Rio de Janeiro (Instituiccedilatildeo Co
Participante) via Plataforma Brasil sendo aprovada por ambos nos pareceres
713848 de 09072014 (EEANHESFA) (ANEXO C) e 724187 de 23072014 (SMS
Rio de Janeiro) (ANEXO D)
Conforme a Resoluccedilatildeo CNS 466124 (BRASIL 2012b) todos os preceitos
eacuteticos para pesquisas com seres humanos foram respeitados A pesquisa
apresentou riscos miacutenimos aos participantes podendo causar eventualmente danos
emocionais decorrentes da reflexatildeo a cerca do trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia caso o profissional tenha sido exposto a uma situaccedilatildeo traumaacutetica
relacionada ao processo de trabalho anterior agrave participaccedilatildeo na pesquisa
4 Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012
55
4 RESULTADOS A seguir seratildeo apresentados os resultados da coleta de dados Conforme
descrito anteriormente na metodologia a amostra final constou de 299 enfermeiros
atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio do Rio de Janeiro
Considerando que a distribuiccedilatildeo dos participantes natildeo foi homogecircnea entre as APs
houve a necessidade de agrupar os profissionais para que a amostra fosse
considerada suficiente para a realizaccedilatildeo dos testes estatiacutesticos em cada um dos
grupos a fim de possibilitar a anaacutelise estatiacutestica
Para o agrupamento dos profissionais optou-se pela localizaccedilatildeo geograacutefica
das APs sendo a proximidade o criteacuterio utilizado Assim ficou a divisatildeo
Regiatildeo 1 APs 10 (Centro) 21 (Zonal Sul) e 22 (Tijuca)
Regiatildeo 2 APs 31 32 e 33 (Zona Norte)
Regiatildeo 3 APs 40 51 52 e 53 (Zona Oeste)
A Tabela 7 apresenta a distribuiccedilatildeo dos participantes por Aacuterea de
Planejamento e por Regiatildeo de agrupamento
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e por regiatildeo de agrupamento dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Agrupamento n()
Regiatildeo 1
AP 10 15 (273)
AP 21 22 (400)
AP 22 18 (327)
Total 55 (1000)
Regiatildeo 2
AP 31 53 (421)
AP 32 27 (214)
AP 33 46 (365)
Total 126 (1000)
Regiatildeo 3
AP 40 30 (254)
AP 51 14 (119)
AP 52 51 (432)
AP 53 23 (195)
Total 118 (1000)
56
41 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
A primeira parte do questionaacuterio foi composta de 11 itens referentes a
identificaccedilatildeo dos enfermeiros Satildeo apresentadas na Tabela 8 as variaacuteveis que
caracterizam a amostra estudada
Em relaccedilatildeo a idade meacutedia dos enfermeiros a Regiatildeo 3 apresentou maior
idade meacutedia (3459 anos) e desvio padratildeo (918) Este resultado eacute coerente em
relaccedilatildeo a meacutedia de anos de formado onde a Regiatildeo 3 tambeacutem apresenta maior
tempo de formaccedilatildeo (87 anos) e desvio padratildeo (725)
A amostra foi predominantemente do sexo feminino em todas as regiotildees com
destaque para a Regiatildeo 1 onde haacute a maior proporccedilatildeo de profissionais do sexo
feminino (945) A Regiatildeo com a maior representaccedilatildeo de enfermeiros do sexo
masculino ocorreu na Regiatildeo 2 (119) A respeito do estado civil nas Regiotildees 2 e 3
foram verificadas proporccedilotildees semelhantes entre os profissionais Casadosuniatildeo
estaacutevel e Solteiros Jaacute na Regiatildeo 1 foi encontrada diferenccedila entre os dois grupos
sendo 382 dos profissionais Casadosuniatildeo estaacutevel e 582 de solteiros
Sobre o tempo de atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia 218 dos
profissionais da Regiatildeo 1 atuam a menos de 6 meses na Equipe jaacute na Regiatildeo 3
653 dos enfermeiros atuam na Equipe haacute mais de 02 anos
A respeito da forma de ingresso dos enfermeiros no emprego mais de 70
dos profissionais de todas as Regiotildees ingressaram por Processo Seletivo e sobre o
regime de trabalho mais de 90 possuem viacutenculo trabalhista por contrato CLT
destacando-se a Regiatildeo 1 onde 100 todos profissionais possuem tal viacutenculo
Por fim foi questionado aos enfermeiros quanto agrave sua participaccedilatildeo do Curso
Introdutoacuterio ao iniciar suas atividades profissionais na ESF Responderam
positivamente agrave participaccedilatildeo no Curso 727 na Regiatildeo1 659 na Regiatildeo 2 e
619 na Regiatildeo 3
57
Tabela 8 - Caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Caracteriacutestica
Regiatildeo 1 Regiatildeo 2 Regiatildeo 3
n () ou meacutedia (dp)
Idade (em anos)
3162 (688) 3392 (748) 3459 (918)
Sexo Feminino 52 (945) 111 (881) 106 (898)
Masculino 3 (55) 15 (119) 12 (102)
Estado Civil Casado(a)Uniatildeo estaacutevel 21 (382) 59 (468) 51 (432)
Solteiro(a) 32 (582) 58 (460) 50 (424) Separado(a) 2 (36) 8 (63) 15 (127)
Viuacutevo(a) 0 1 (08) 2 (17)
Escolaridade Graduaccedilatildeo 11 (200) 26 (206) 31 (263)
Residecircncia 4 (73) 10 (79) 5 (42) Especializaccedilatildeo 36 (655) 78 (619) 76 (644)
Mestrado 3 (55) 11 (87) 6 (51) Doutorado 1 (18) 1 (08) 0
Tempo de formaccedilatildeo (em anos) 656 (519) 754 (581) 870 (725)
Tempo de atuaccedilatildeo Menos de 6 meses 12 (218) 16 (127) 11 (93)
De 6 meses a 1 ano 10 (182) 20 (159) 10 (85) De 1 ano a 2 anos 14 (255) 21 (159) 20 (169)
Mais de 2 anos 19 (345) 70 (556) 77 (653)
Forma de ingresso no emprego Concurso Puacuteblico 10 (182) 19 (151) 30 (254)
Processo Seletivo 39 (709) 99 (786) 83 (703) Outro 6 (109) 8 (63) 5 (42)
Regime de trabalho
Estatutaacuterio 0 3 (24) 6 (51) Contrato (Celetista CLT) 55 (1000) 117 (929) 111 (941)
Contrato por regime especial temporaacuterio (Natildeo celetista N
0 4 (32) 1 (08) Cargo Comissionado 0 2 (16) 0
Participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio Sim 40 (727) 83 (659) 73 (619)
Natildeo 15 (273) 43 (341) 45 (381)
58
42 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
O caacutelculo dos escores de APS por atributo e escores essencial e geral foram
realizados conforme foacutermula de caacutelculo disponiacutevel no manual para a utilizaccedilatildeo do
PCATool Brasil (BRASIL 2010) A Tabela 9 apresenta as medidas descritivas por
escore (0-10) por atributo da APS sendo Acesso Longitudinalidade Coordenaccedilatildeo
do Cuidado Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo Integralidade - Serviccedilos
disponiacuteveis Integralidade - Serviccedilos prestados Orientaccedilatildeo Familiar e Orientaccedilatildeo
Comunitaacuteria bem como os escores Essencial e Geral em cada uma das Regiotildees 1
2 e 3 e total para o municiacutepio
Conforme o manual do instrumento os escores (0-10) superiores a 66
indicam forte orientaccedilatildeo aos atributos da APS indicando o grau de qualidade dos
cuidados ofertados pelos profissionais Considerando o resultado total para o
municiacutepio apenas o atributo Acesso pontuou abaixo de 66 apresentando o escore
537 Os demais atributos essenciais (longitudinalidade coordenaccedilatildeo do cuidado e
integralidade) e derivados (orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria) pontuaram acima de
66 com destaque para o aspecto de Sistemas de Informaccedilatildeo do atributo
Coordenaccedilatildeo do Cuidado com escore 905
Os escores essencial e geral foram calculados a partir da meacutedia dos escores
essenciais e de todos os escores (essenciais e derivados) de APS Destaca-se que
embora o atributo Acesso tenha pontuado abaixo de 66 no caacutelculo do escore
essencial o total para o municiacutepio totalizou um escore essencial de 760 Incluindo os
atributos derivados o caacutelculo do escore geral de APS resultou no escore 785
Ambos os escores refletem forte orientaccedilatildeo aos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede por parte dos enfermeiros que atuam na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do
municiacutepio do Rio de Janeiro
59
Tabela 9 - Medidas descritivas dos escores (0 - 10) dos Atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede por Regiatildeo Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
n Escore Meacutedio Desvio padratildeo
Escore Miacutenimo
Escore Maacuteximo
Acesso Regiatildeo 1 55 554 178 222 963
Regiatildeo 2 126 513 121 222 889
Regiatildeo 3 118 555 124 296 815
Municiacutepio 299 537 135 222 963
Longitudinalidade Regiatildeo 1 55 754 114 462 1000
Regiatildeo 2 126 717 123 436 1000
Regiatildeo 3 118 744 100 359 974
Municiacutepio 299 735 113 359 1000
Coordenaccedilatildeo do cuidado Regiatildeo 1 55 745 125 333 1000
Regiatildeo 2 126 720 123 333 1000
Regiatildeo 3 118 744 120 444 1000
Municiacutepio 299 734 122 333 1000
Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo
Regiatildeo 1 55 917 107 667 1000
Regiatildeo 2 126 909 124 444 1000
Regiatildeo 3 118 895 112 556 1000
Municiacutepio 299 905 117 444 1000
Integralidade - Serviccedilos Disponiacuteveis
Regiatildeo 1 55 809 096 591 955
Regiatildeo 2 126 790 090 424 970
Regiatildeo 3 118 790 085 576 955
Municiacutepio 299 794 089 424 970
Integralidade - Serviccedilos Prestados
Regiatildeo 1 55 869 106 556 1000
Regiatildeo 2 126 843 132 422 1000
Regiatildeo 3 118 856 125 533 1000
Municiacutepio 299 853 125 422 1000
Orientaccedilatildeo Familiar Regiatildeo 1 55 899 134 444 1000
Regiatildeo 2 126 891 141 556 1000
Regiatildeo 3 118 879 139 333 1000
Municiacutepio 299 887 138 333 1000
Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria Regiatildeo 1 54 849 160 389 1000
Regiatildeo 2 126 832 151 333 1000
Regiatildeo 3 118 841 144 389 1000
Municiacutepio 298 839 149 333 1000
Escore Essencial Regiatildeo 1 55 775 077 570 938
Regiatildeo 2 126 749 079 525 908
Regiatildeo 3 118 764 073 603 957
Municiacutepio 299 760 077 525 957
Escore Geral Regiatildeo 1 55 799 081 570 953
Regiatildeo 2 126 777 082 542 931
Regiatildeo 3 118 788 076 591 968
Municiacutepio 299 785 080 542 968
60
A partir do caacutelculo dos escores de APS por atributo e escores Essencial e
Geral realizou-se a anaacutelise bivariada (Tabela 10) buscando identificar a influecircncia
das variaacuteveis independentes no desfecho Alto ou Baixo escore ou seja forte ou
fraca orientaccedilatildeo agrave APS As variaacuteveis testadas foram sexo escolaridade
participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio local de trabalho (Regiatildeo agrupamento de APs)
idade tempo de formaccedilatildeo e tempo de atuaccedilatildeo na equipe em relaccedilatildeo agrave variaacutevel
dependente que eacute o Escore Geral de APS (Baixo ou Alto Escore)
A uacutenica variaacutevel que apresentou diferenccedila estatisticamente significativa foi o
tempo de atuaccedilatildeo na equipe de sauacutede da famiacutelia (Valor-p = 0007) sendo os
enfermeiros que atuam em meacutedia haacute 321 plusmn 1069 anos estatildeo associados ao Alto
Escore Geral de APS As demais variaacuteveis testadas resultaram num Valor-p gt 005
Tabela 10 - Anaacutelise bivariada das variaacuteveis independentes em relaccedilatildeo ao Baixo ou Alto Escore Geral de APS municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Caracteriacutesticas
Escore Geral
Valor-p Baixo (lt= 66) Alto (gt 66)
n () meacutedia (dp)
Sexo Feminino 24 (960) 245 (894)
0483 Masculino 1 (40) 29 (106)
Escolaridade Graduaccedilatildeo 5 (200) 63 (230)
0926 Outro 20 (800) 211 (770)
Participaccedilatildeo
no Curso Introdutoacuterio
Sim 17 (680) 179 (653)
0961 Natildeo 8 (320)
95 (347)
Local de Trabalho
Regiatildeo 1 4 (160) 51 (186)
0149
Regiatildeo 2 15 (600) 111 (405) Regiatildeo 3 6 (240) 112 (409)
Idade 3152 (6417) 3397 (8264) 021
Tempo de formado 592 (3239) 799 (6538) 0244
Tempo de atuaccedilatildeo na equipe 260 (1190) 321 (1069) 0007
Qui-Quadrado de Pearson Qui-Quadrado com correccedilatildeo de continuidade e Mann Whitney (niacutevel de significacircncia 5)
61
5 DISCUSSAtildeO
A seguir seratildeo discutidos os resultados encontrados na pesquisa na mesma
ordem de apresentaccedilatildeo dos resultados no capiacutetulo anterior Para a discussatildeo foram
utilizadas as publicaccedilotildees cientiacuteficas que sustentam as bases conceituais do estudo
51 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
Eacute importante conhecer o perfil sociodemograacutefico e ocupacional dos
trabalhadores do SUS para melhor compreender as problemaacuteticas de recursos
humanos e o perfil dos profissionais que prestam o cuidado cotidiano aos usuaacuterios
do sistema de sauacutede
Em relaccedilatildeo ao sexo a amostra estudada trata-se de profissionais
predominantemente do sexo feminino (90) Fernandes et al (2009) ao pesquisar o
perfil dos enfermeiros que atuam na ESF no triacircngulo mineiro tambeacutem na regiatildeo
sudeste do paiacutes como o Rio de Janeiro identificou que 922 dos enfermeiros eram
do sexo feminino Portanto o perfil dos profissionais confirma a tendecircncia da
feminilizaccedilatildeo da forccedila de trabalho na enfermagem pela construccedilatildeo histoacuterica da
profissatildeo
Sobre a idade dos participantes em meacutedia os enfermeiros estatildeo na faixa dos
trinta anos sendo uma populaccedilatildeo jovem Apenas a zona oeste do municiacutepio
apresentou uma idade meacutedia proacutexima dos trinta e cinco anos com desvio padratildeo de
aproximadamente dez anos Poreacutem tal caracteriacutestica natildeo influenciou na qualidade
da APS avaliada pelos profissionais Jaacute em relaccedilatildeo ao estado civil ficaram
equilibrados os grupos de solteiros e em relaccedilatildeo aos casadosuniatildeo estaacutevel Essa
caracteriacutestica difere da avaliaccedilatildeo feita em Minas Gerais onde 678 do enfermeiros
eram solteiros (FERNANDES et al 2009)
62
Leatildeo e Caldeira (2011) realizaram uma pesquisa no municiacutepio de Montes
Claros Minas Gerais aplicando o PCATool a cuidadores de crianccedilas de ateacute dois
anos de idade e com o objetivo de comparar o desempenho das equipes que os
profissionais meacutedicos e enfermeiros possuiacuteam formaccedilatildeo continuada em APS
daqueles que natildeo possuiacuteam O estudo verificou que as equipes da ESF composta
por profissionais com residecircncia em medicina de famiacutelia e comunidade ou residecircncia
multiprofissional em sauacutede da famiacutelia apresentam melhor desempenho na avaliaccedilatildeo
dos atributos da APS Os enfermeiros do presente estudo apresentam uma alta
escolaridade ou seja 77 possuem formaccedilatildeo continuada (residecircncia
especializaccedilatildeo mestrado ou doutorado) Contudo a anaacutelise estatiacutestica natildeo
demonstrou influecircncia da variaacutevel escolaridade em relaccedilatildeo ao Alto Escore de APS
O tempo de formaccedilatildeo pode ser um indicativo de tempo de experiecircncia do
enfermeiro no mercado de trabalho e de sua maturidade profissional Os enfermeiros
do municiacutepio do Rio de Janeiro estudados apresentam em meacutedia de seis a oito anos
de formado com desvio padratildeo variando entre cinco e sete anos Essa variaacutevel
tambeacutem natildeo influenciou na avaliaccedilatildeo da APS no Rio de Janeiro Em Porto Alegre
Rio Grande do Sul Castro et al (2012) identificou um tempo de formaccedilatildeo dos
profissionais que atuam na ESF um tanto superior em comparaccedilatildeo com o Rio de
Janeiro Laacute os profissionais possuem em meacutedia onze anos de formaccedilatildeo com desvio
padratildeo de oito anos poreacutem o tempo de formado natildeo influenciou diretamente na
avaliaccedilatildeo da APS
O tempo meacutedio de atuaccedilatildeo na equipe de sauacutede da famiacutelia atual foi a uacutenica
variaacutevel de caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros que mostrou diferenccedila significativa entre
os grupos de baixo e alto escore de APS Sendo os profissionais com maior tempo
de atuaccedilatildeo na equipe avaliam melhor a qualidade da atenccedilatildeo Essa variaacutevel se
mostrou relevante para a qualidade da atenccedilatildeo considerando que envolve o fator
tempo que eacute importante para o desenvolvimento das accedilotildees do atributo essencial
longitudinalidade e dos atributos derivados que qualificam a APS a orientaccedilatildeo
familiar e comunitaacuteria A existecircncia de uma fonte continuada de atenccedilatildeo assim
como sua utilizaccedilatildeo ao longo do tempo refletindo uma relaccedilatildeo entre a populaccedilatildeo e
sua fonte de atenccedilatildeo deve se basear numa relaccedilatildeo interpessoal intensa que
63
expresse a confianccedila muacutetua entre os usuaacuterios e os profissionais de sauacutede e que
requer a fixaccedilatildeo do profissional por longo tempo da ESF (STARFIELD 2002)
A oferta do curso introdutoacuterio ao ingressar na ESF foi definida na Portaria nordm
25272006 (BRASIL 2006) que estabelece a carga horaacuteria miacutenima de 40 horas e os
conteuacutedos miacutenimos a serem ofertados de tal forma a emergir a equipe
multiprofissional no ambiente de cuidado e processos de trabalho especiacuteficos da
Sauacutede da Famiacutelia Espera-se que ao participar do curso introdutoacuterio o enfermeiro
tenha maior conhecimento e um melhor desempenho na conduccedilatildeo de sua equipe
pautado pelos atributos da APS que se refletem nos princiacutepios da sauacutede da famiacutelia
Em relaccedilatildeo aos enfermeiros da ESF do Rio de Janeiro aproximadamente 65 dos
profissionais cursaram o introdutoacuterio ao iniciar as suas atividades assistenciais na
ESF Em comparaccedilatildeo entre o grupo de cursou e o que natildeo cursou natildeo houve
diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo do escore de APS Tal dado traz agrave reflexatildeo os
aspectos de oferta das vagas para os profissionais receacutem contratados bem como a
questatildeo de aproveitamento do curso pelos profissionais que participaram
52 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
A avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no municiacutepio do Rio
de Janeiro foi estudada a partir da experiecircncia dos enfermeiros que atuam nas
Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e mensurada atraveacutes do caacutelculo dos escores por
atributo da APS e os escores essencial e geral O resultado dos escores refletem o
grau de orientaccedilatildeo e presenccedila do atributo ou do conjunto de atributos na praacutetica
profissional Num aspecto geral pode-se afirmar que a avaliaccedilatildeo da APS no Rio de
Janeiro resultou em qualidade de processos e profissionais fortemente orientados agrave
APS O Escore Geral de APS aferido foi igual a 785 superior a 66 que eacute o ponto de
corte para a qualidade da APS
Harzheim Lima e Hauser (2013) desenvolveram um estudo para a avaliaccedilatildeo
da estrutura processos e resultados da rede de APS na Cidade do Rio de Janeiro
Para a avaliaccedilatildeo dos processos foi aplicado o PCATool versatildeo profissionais de
64
sauacutede aos profissionais meacutedicos das unidades de APS do tipo A B e C
entrevistados no ano de 2012
Considerando os resultados encontrados nas unidades do tipo A onde todo a
aacuterea de abrangecircncia da unidade eacute coberta pela ESF a pesquisadora construiu uma
tabela onde eacute possiacutevel proceder a comparaccedilatildeo entre os resultados do escores
obtidos pelos meacutedicos no estudo e pelos enfermeiros da pesquisa em questatildeo A
comparaccedilatildeo entre os resultados alcanccediladas eacute relevante para verificar a coerecircncia
entre a avaliaccedilatildeo dos profissionais que atuam na mesma rede de APS A Tabela 11
apresenta a tabela construiacuteda a partir dos resultados das duas pesquisas (atual
pesquisa e pesquisa de HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013) com os resultados dos
escores por atributo bem como os escores geral e essencial de APS por categoria
profissional
Tabela 11 - Medida descritiva dos Escores de APS (0 -10) por categoria profissional municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Enfermeiros Escore Meacutedio
(n = 299)
Meacutedicos Escore Meacutedio
(n = 256)
Acesso 537 52
Longitudinalidade 735 75
Coordenaccedilatildeo do cuidado 734 74
Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo 905 72
Integralidade - Serviccedilos Disponiacuteveis 794 77
Integralidade - Serviccedilos Prestados 853 83
Orientaccedilatildeo Familiar 887 79
Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria 839 76
Escore Essencial 760 76
Escore Geral 785 77
Resultado dos escores da APS avaliados pelos enfermeiros na atual pesquisa
Resultado dos escores da APS avaliados pelos meacutedicos na pesquisa de HARZHEIM LIMA e
HAUSER 2013
Ao analisar os resultados obtidos da avaliaccedilatildeo de meacutedicos e enfermeiros eacute
possiacutevel verificar que os resultados se aproximam em todos os atributos e tambeacutem
nos escores essencial e geral agrave exceccedilatildeo do atributo Coordenaccedilatildeo Sistemas de
Informaccedilatildeo A concordacircncia nas avaliaccedilotildees revela que o processo de trabalho na
65
rede de APS da Cidade do Rio de Janeiro vem sendo estruturada e consolidada a
partir dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria
O atributo Acesso resultou num escore meacutedio de 537 sendo o uacutenico atributo
avaliado abaixo de 66 que representa o ponto de corte para a qualidade da atenccedilatildeo
O conceito trabalhado por Starfield (2002) descreve que o acesso implica
acessibilidade e uso de serviccedilos para cada novo problema ou episoacutedio para o qual
as pessoas procuram cuidados em sauacutede Vitoria et al (2013) relata que o acesso
na experiecircncia individual do usuaacuterio eacute resultante da interaccedilatildeo dos determinantes do
acesso da gravidade percebida da doenccedila e da expectativa da efetividade do
tratamento Afirma tambeacutem que os determinantes do acesso satildeo sociais (hora de
abertura das unidades de sauacutede barreiras geograacuteficas barreiras eacutetnicas etc) e
econocircmicos (copagamento custos de deslocamento) Assim este resultado de
baixo escore no atributo de Acesso deve alertar para a necessidade de adequaccedilotildees
que atendam aos determinantes sociais do acesso com qualificaccedilatildeo dos processos
Harzheim Lima e Hauser (2013) identificaram a mesma fragilidade no atributo
acesso ao entrevistar os meacutedicos no Rio de Janeiro Embora a avaliaccedilatildeo das
unidades do tipo A tenha sido um tanto superior nenhum tipo de unidade (A B ou C)
alcanccedilaram resultados acima de 66 O alcance de um adequado acesso de primeiro
contato pelos serviccedilos de APS no Brasil segue como um grande desafio assim
como o exerciacutecio da coordenaccedilatildeo do cuidado Ambos os atributos ldquoacessordquo e
ldquocoordenaccedilatildeordquo satildeo os mais difiacuteceis de serem alcanccedilados em sua plenitude na
opiniatildeo dos meacutedicos entrevistados nas unidades de sauacutede Muitos reclamaram do
tamanho da populaccedilatildeo adscrita por equipe de Sauacutede da Famiacutelia superior a 4000
pessoas em muitas delas aleacutem da falta frequente de meacutedicos em algumas equipes
o que traz sobrecarga para os outros (HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013)
Seguindo em direccedilatildeo ao atributo Coordenaccedilatildeo do cuidado em sua avaliaccedilatildeo eacute
dividido em dois blocos um geral sobre coordenaccedilatildeo e um sobre os sistemas de
informaccedilatildeo A coordenaccedilatildeo do cuidado foi avaliada pelos enfermeiros com escore
de 734 e a coordenaccedilatildeo do cuidado sistemas de informaccedilatildeo recebeu escore 905
ambos refletindo forte orientaccedilatildeo dos profissionais aos atributos Resultados
semelhantes foram encontrados no estudo realizado por Chomatas et al (2013) na
66
cidade de Curitiba Paranaacute onde os atributos da coordenaccedilatildeo do cuidado e da
coordenaccedilatildeo sistema de informaccedilatildeo obtiveram alto escore o que demonstra a
importacircncia do investimento feito pelo municiacutepio no sistema informatizado que eacute um
elemento facilitador seja nos resultados dos exames laboratoriais de anaacutelises
cliacutenicas disponibilizados on-line no prontuaacuterio ou na operacionalizaccedilatildeo da marcaccedilatildeo
de consultas especializadas O Rio de Janeiro tambeacutem investiu na informatizaccedilatildeo
completa das unidades com a implantaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico
O atributo integralidade eacute medido em relaccedilatildeo aos serviccedilos que estatildeo
disponiacuteveis (escore igual a 794) e aos serviccedilos que satildeo prestados (escore igual a
853) na unidade de sauacutede No Rio de Janeiro todos os serviccedilos que deveratildeo estar
disponiacuteveis e serem prestados em todas as unidades estatildeo descritos na Carteira de
Serviccedilos da APS O objetivo da Carteira de Serviccedilos eacute ampliar o cardaacutepio de oferta
de serviccedilos na APS aumentando a sua resolutividade e solucionando os problemas
mais comuns de sauacutede sem a necessidade de busca em outros niacuteveis de atenccedilatildeo O
monitoramento da implantaccedilatildeo dos itens da Carteira de Serviccedilos eacute realizado pelo
instrumento Carteirocircmetro que acompanha equipe a equipe o total de itens
implementados
Para Harzheim Lima e Hauser (2013) O ldquoCarteirocircmetrordquo eacute um potente
instrumento de adequaccedilatildeo dos serviccedilos ao modelo de APS que a SMS-RJ elegeu
como preferencial Seu seguimento na iacutentegra impediria que os serviccedilos de APS da
cidade se caracterizassem por ofertar uma cesta pequena de accedilotildees em sauacutede
praacutetica nada incomum nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do Brasil Jaacute Arauacutejo et al
(2014) identificou em Macaiacuteba Rio Grande do Norte que alguns dos seus itens
foram mal avaliados quase agrave unanimidade como colocaccedilatildeo de talas remoccedilatildeo de
verrugas e realizaccedilatildeo de suturas que fogem agrave realidade da oferta de serviccedilos da
grande maioria das unidades de atenccedilatildeo primaacuteria no Brasil ficando a cargo dos
serviccedilos secundaacuterios e contribuindo para a baixa resolutividade da APS
O atributo longitudinalidade foi bem avaliado com escore de 735 pelos
enfermeiros do Rio de Janeiro Resultados coerentes foram relatados nos estudos
de Chomatas et al (2013) em Curitiba Vitoria et al (2013) em Chapecoacute e por Leatildeo
e Caldeira (2011) em Montes Claros Estes resultados sugerem que os profissionais
67
da ESF percebem maior vinculaccedilatildeo dos usuaacuterios aos serviccedilos sendo capazes de
reconhecer melhor as necessidades de sua populaccedilatildeo
Os atributos derivados satildeo as caracteriacutesticas presentes em um serviccedilo de
sauacutede que complementam e qualificam os processos conduzidos pelos atributos
essenciais da APS sendo eles a Orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria Originalmente no
instrumento haacute tambeacutem um bloco de questotildees sobre a competecircncia cultural contudo
esse atributo natildeo foi validado para a versatildeo brasileira do PCATool versatildeo
profissionais Na avaliaccedilatildeo dos atributos derivados no Rio de Janeiro os escores de
orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria 887 e 839 respectivamente superaram o ponto
de corte refletindo a presenccedila desses atributos nos serviccedilos de APS do municiacutepio
Esse resultado eacute coerente com os estudos realizados em Porto Alegre Curitiba
Chapecoacute Satildeo Luiacutes Montes Claros e Rio de Janeiro citados anteriormente (CASTRO
et al 2012 CHOMATAS et al 2013 VITORIA et al 2013 ALENCAR et al
2014 LEAtildeO e CALDEIRA 2011 HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013) Contudo
resultado divergente foi encontrado na pesquisa de Arauacutejo etal (2014) em Macaiacuteba
Rio Grande do Norte onde o atributo orientaccedilatildeo familiar obteve a pior avaliaccedilatildeo
sendo considerado insatisfatoacuterio
Na ESF a famiacutelia deve ser entendida de forma integral e em seu espaccedilo
social ou seja a pessoa deve ser abordada em seu contexto socioeconocircmico e
cultural e reconhecida como sujeito social portadora de autonomia sabendo que eacute
na famiacutelia que ocorrem interaccedilotildees e conflitos que influenciam diretamente na sauacutede
das pessoas Portanto espera-se que os profissionais da sauacutede tenham
compreensatildeo de aspectos relacionados agrave dinacircmica familiar seu funcionamento
suas funccedilotildees desenvolvimento e caracteriacutesticas sociais culturais demograacuteficas e
epidemioloacutegicas (ALENCAR et al 2014)
53 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Como toda pesquisa cientiacutefica o presente estudo tambeacutem apresentou
algumas limitaccedilotildees Dentre as identificadas pela pesquisadora destacam-se as
escolhas metodoloacutegicas sobre a populaccedilatildeo e meacutetodo de coleta de dados
68
Em relaccedilatildeo a escolha da populaccedilatildeo alvo do estudo natildeo foi realizado
amostragem pelo desejo de oportunizar a participaccedilatildeo de todos os enfermeiros de
todas as APs considerando que o meacutetodo de coleta de dados on line favorece a
investigaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo muito maior em comparaccedilatildeo com a coleta de dados
presencial num determinado periacuteodo de tempo Houve a adesatildeo agrave proposta de
pesquisa por 38 dos enfermeiros do municiacutepio do Rio de Janeiro sendo que o
ideal seria alcanccedilar os 100 Contudo considerando o cronograma do estudo e o
tempo de 45 dias de realizaccedilatildeo da coleta acredita-se que a participaccedilatildeo foi
relevante
A respeito do meacutetodo de coleta de dados utilizado on line houveram algumas
dificuldades dentre elas o natildeo atendimento da solicitaccedilatildeo de envio do email
pessoal dos enfermeiros por parte dos gestores das unidades Enviaram todos os
emails as CAPs 22 31 e 40 parcialmente 21 32 33 e 53 e nenhum email foi
recebido das CAPs 10 51 e 52 Este foi um fator limitador poreacutem se deve
considerar tambeacutem as outras formas de divulgaccedilatildeo observando o comportamento da
participaccedilatildeo das CAPs 52 47 (sem acesso aos emails pessoais) e 3141
(acesso a todos os emails pessoais)
Ainda em relaccedilatildeo agrave coleta de dados on line tambeacutem foi observada a
dificuldade em relaccedilatildeo aos emails institucionais das unidades de sauacutede informados
no cadastro das unidades no SCNES Na fase inicial da coleta um nuacutemero
significativo de emails enviados aos endereccedilos eletrocircnicos das unidades retornaram
Apoacutes a identificaccedilatildeo de tal limitaccedilatildeo a pesquisadora buscou localizar os contatos
atualizados em outras fontes como no blog da unidade de sauacutede em outras listas
de emails divulgadas pela Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e
Vigilacircncia da Sauacutede (SUBPAV SMS RJ) a exemplo da lista de presenccedila no Ciclo de
Debates SUBPAV e por meio de contato telefocircnico com as unidades
Por fim em relaccedilatildeo ao instrumento de coleta de dados o questionaacuterio on line
eacute relevante destacar o nuacutemero de questionaacuterios incompletos Ou seja o profissional
acessou o instrumento e iniciou o preenchimento contudo natildeo concluiu Todos os
95 questionaacuterios incompletos foram excluiacutedos do banco de dados para a anaacutelise
estatiacutestica O instrumento de coleta de dados foi programado no software Survey
Monkey Para cada acesso ao link da pesquisa foi registrado no banco de dados o
69
IP do computador Caso a paacutegina fosse fechada antes de concluir o instrumento se
acessado da mesma maacutequina (mesmo IP) o instrumento retornava ao local onde o
profissional parou o preenchimento sem a necessidade de responder novamente
Esta informaccedilatildeo foi repassada em todas as divulgaccedilotildees do estudo como consta no
Apecircndice 3 Todos os enfermeiros que deixaram o questionaacuterio incompleto seguiram
recebendo os emails de convite da pesquisa ateacute o final da coleta de dados
Concluindo considera-se que a limitaccedilatildeo relacionada a coleta de dados por
meio eletrocircnico tambeacutem pode ser entendida como potencialidade Pois foi possiacutevel
que uma uacutenica pesquisadora coletasse dados de 299 profissionais (respostas
vaacutelidas) em 45 dias o que natildeo seria possiacutevel para um instrumento com 88 itens se
fosse coletado de modo presencial
70
6 CONCLUSOtildeES A avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no Rio de Janeiro foi
realizada utilizando um instrumento internacionalmente reconhecido o Primary Care
Assessment Tool (PCATool) - Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria Esse
instrumento eacute capaz de medir a presenccedila e a extensatildeo dos atributos da APS nos
serviccedilos de sauacutede por meio do caacutelculo de escores para cada atributo e escores
essencial e geral de APS
O municiacutepio do Rio de Janeiro vivencia desde o ano de 2009 um processo de
Reforma onde a APS passa a conduzir a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede reorganizando o
sistema de sauacutede Como ator desse processo encontra-se o profissional enfermeiro
que atua cotidianamente na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia prestando cuidado aos
usuaacuterios dos serviccedilos tanto no acircmbito das unidades de sauacutede quanto nos espaccedilos
domiciliares e comunitaacuterios Considerando tal atuaccedilatildeo tornou-se relevante conduzir
uma avaliaccedilatildeo da APS considerando a experiecircncia desses profissionais
A avaliaccedilatildeo teve resultado satisfatoacuterio demonstrando que os enfermeiros da
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do Rio de Janeiro estatildeo fortemente orientados aos
atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede O escore geral de APS calculado foi 785
considerando que valores acima de 66 reflete forte presenccedila dos atributos no
serviccedilo de sauacutede Na avaliaccedilatildeo individual dos escores apenas o atributo acesso
pontuou com escore abaixo de 66 contudo ao incluir o desempenho dos demais
atributos essenciais os mesmo resultaram num escore essencial de 760
considerado satisfatoacuterio
Em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros que atuam na APS foi possiacutevel
caracterizar a amostra estudada Dentre as variaacuteveis sociodemograacuteficas e
ocupacionais selecionadas para avaliaccedilatildeo houve influecircncia na avaliaccedilatildeo da
qualidade apenas a variaacutevel tempo de atuaccedilatildeo na ESF Significando que quanto
maior o tempo de atuaccedilatildeo do enfermeiro em determinada equipe melhor seraacute
avaliada a APS ou seja mais altos seratildeo os escores de APS
Eacute possiacutevel concluir que os objetivos propostos para o estudo foram
alcanccedilados pois a qualidade da atenccedilatildeo foi medida pela aplicaccedilatildeo do PCATool e os
71
escores de APS calculados houve boa adesatildeo dos enfermeiros convidados a
participar do estudo e foi possiacutevel caracterizar o perfil dos enfermeiros da ESF
associando agrave qualidade da APS
Pelos resultados podemos concluir que o municiacutepio do Rio de Janeiro tem
conduzido satisfatoriamente o processo de Reforma da APS tanto nos aspectos de
estrutura quanto de processos Embora alcanccedilar mais de 40 de cobertura
populacional pela ESF seja um notaacutevel avanccedilo ainda haacute um grande investimento a
ser feito visto que a meta da SMS eacute de chagar aos 70 de cobertura ateacute o ano
2016
Levando em consideraccedilatildeo a Reforma jaacute experienciada e a nova etapa de
expansatildeo a ser realizada em 2015 e 2016 o presente estudo torna-se relevante por
apontar os acertos e fragilidades dos processos Mesmo que num aspecto geral os
profissionais que atuam na APS estejam fortemente orientados aos atributos da
Atenccedilatildeo Primaacuteria haacute que atentar ao atributo acesso que deve ser expandido nos
serviccedilos a fim de garantir a longo prazo melhores resultados na atenccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo carioca
72
REFEREcircNCIAS ACIOLI W G Implantaccedilatildeo do projeto de avaliaccedilatildeo para melhoria da qualidade da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia de Petrolina-PE Monografia (curso de especializaccedilatildeo em gestatildeo de sistemas e serviccedilos de sauacutede) - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhatildees Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz Recife 2011 ALENCAR M N et al Avaliaccedilatildeo do enfoque familiar e orientaccedilatildeo para a comunidade na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 19 n 2 p 353-364 2014 BACKES D S et al O papel profissional do enfermeiro no Sistema Uacutenico de Sauacutede da sauacutede comunitaacuteria agrave estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v17 n1 Rio de Janeiro 2012 BRASIL Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do Brasil de 05 de outubro de 1988 Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03ConstituicaoConstituicaohtmgt Acesso em 20 de janeiro de 2014 ______Lei Orgacircnica da Sauacutede Lei nordm 8080 de 19 de setembro de 1990a Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03LeisL8080htmgt Acesso em 20 de janeiro de 2014 ______ Lei Orgacircnica da Sauacutede Lei nordm 8142 de 28 de dezembro de 1990b Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03LeisL8142htmgt Acesso em 25 de janeiro de 2014 ______ Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2001 ______ Portaria 2527 de 19 de outubro de 2006 2006 Disponiacutevel em lthttpwwwfoaunespbrincludearquivosfoaposfilesportaria2527-19-10-0628129pdfgt ______ Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilotildees sobre Orccedilamento Puacuteblico em Sauacutede 2009 Disponiacutevel em lthttpwwwsaudegovbrsiopsgt ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
73
Atenccedilatildeo Baacutesica Manual do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede ndash Primary Care Assessment Tool - Brasil Brasiacutelia 2010 ______Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica Portaria nordm 2488 de 21 de outubro de 2011 ______ Lideranccedila em Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Brasiacutelia CONASS 2012a ______ CNS Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012b ______ DATASUS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede lthttpcnesdatasusgovbrgt Acesso em 20 de dezembro de 2013 ______ DATASUS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede lthttpcnesdatasusgovbrgt Acesso em 20 de janeiro de 2015 CAMPOS C E A As origens da rede de serviccedilos de atenccedilatildeo baacutesica no Brasil o Sistema Distrital de Administraccedilatildeo Sanitaacuteria Hist cienc saude-Manguinhos v 14 n 3 Rio de Janeiro Jul-Set 2007 CASTRO R C L et al Avaliaccedilatildeo da qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria pelos profissionais de sauacutede comparaccedilatildeo entre diferentes tipos de serviccedilos Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 28 n 9 p1772-1784 set 2012 CHOMATAS E R V et al Avaliaccedilatildeo da presenccedila e extensatildeo dos atributos da atenccedilatildeo primaacuteria em Curitiba Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 294 Out-Dez 2013 CUCUBICA H E A Anaacutelise do Projeto de Reforccedilo dos Serviccedilos de Sauacutede Materno-Infantil na melhoria da qualidade dos Serviccedilos da Rede de Atenccedilatildeo Primaacuteria na proviacutencia de Luanda - Angola Dissertaccedilatildeo de mestrado FIOCRUZ 2011 FACHINI L A et al Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil avaliaccedilatildeo institucional e epidemioloacutegica da Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 11 n 3 p 669-681 2006
74
FERNANDES J S et al Perfil dos enfermeiros das equipes de sauacutede da famiacutelia Anais 61ordm Congresso Brasileiro de Enfermagem Fortaleza 2009 FIOCRUZ Dicionaacuterio da Educaccedilatildeo Profissional em Sauacutede Escola Politeacutecnica de Sauacutede Joaquim Venacircncio Fiocruz Rio de Janeiro 2009 FRANCO T B As organizaccedilotildees sociais e o SUS UNICAMP Disponiacutevel em observasaudefundapspgovbr2020Assistecircn Acesso em 20 de dezembro de 2014 GIOVANELLA L et al (org) Poliacuteticas e Sistema de Sauacutede no Brasil Rio de Janeiro FIOCRUZ 2008 GONCcedilALVES M R et al A qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria e o manejo do diabetes mellitus Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 235 Out-Dez 2013 HARZHEIM E LIMA K M HAUSER L Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede na Cidade do Rio de Janeiro - Avaliaccedilatildeo dos primeiros trecircs anos de Cliacutenicas da Famiacutelia Pesquisa avaliativa sobre aspectos de implantaccedilatildeo estrutura processo e resultados das Cliacutenicas da Famiacutelia na Cidade do Rio de Janeiro Porto Alegre OPAS 2013 HAGGERTY J L et alPractice Features Associated With Patient-Reported Accessibility Continuity and Coordination of Primary Health Care ANNALS OF FAMILY MEDICINE v 6 n 2 march-april 2008 HAUSER L et al 2013 Traduccedilatildeo adaptaccedilatildeo validade e medidas de fidedignidade do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PCATool) no Brasil versatildeo profissionais de sauacutede Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 244 Out-Dez 2013 IPP Instituto Pereira Passos httpwwwarmazemdedadosriorjgovbrarquivos3261_pop_res_est_mrj_2020XLSX JUNIOR D A B et al Atividades gerenciais do enfermeiro na Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia R Enferm UFSM v 1 n 1 p 41-50 JanAbr 2011
75
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76
primaacuteria europeia Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2010 SMS Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Orientaccedilotildees para a expansatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2010a Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Cataacutelogo de especificaccedilotildees dos mobiliaacuterios e equipamentos para as Cliacutenicas da Famiacutelia Rio de Janeiro 2010b Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Carteira de Serviccedilos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Rio de Janeiro 2011 Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro e Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro Protocolo de Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Rio de Janeiro 2012 Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Manual do Regulador Rio de Janeiro 2014 Disponiacutevel em wwwsubpavorg STARFIELD B Basic concepts in population health and health care J Epidemiol Community Health v 55 p 452-454 2001 STARFIELD B Atenccedilatildeo primaacuteria equiliacutebrio entre necessidades de sauacutede serviccedilos e tecnologia Brasiacutelia UNESCO Ministeacuterio da Sauacutede 2002 STEIN A T A avaliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede deve ser realizada com instrumentos validados Epidemiol Serv Sauacutede Brasiacutelia v 22 n 1 p 179-181 jan-mar 2013 VILLALBIacute J R et al Evaluacioacuten de la atencioacuten primaria de salud Aten Primaria v 31 n 6 p 382-5 2003 VITORIA A M et al Avaliaccedilatildeo dos atributos da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede em Chapecoacute Brasil Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 285 Out-Dez 2013
77
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ZILS A A etal Satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios da rede de Atenccedilatildeo Primaacuteria de Porto Alegre Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 4 n 16 2009
78
APEcircNDICE 1 - PAacuteGINA INICIAL DO BLOG
79
APEcircNDICE 2 - CARTAZ DE DIVULGACcedilAtildeO DO ESTUDO
80
APEcircNDICE 3 - CARTAZ DE ORIENTACcedilOtildeES SOBRE A COLETA DE DADOS
81
ANEXO A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA
PCATool - Brasil versatildeo Profissionais
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO
ID1 - Sexo Feminino Masculino ID2 - Data de nascimento
ID3- Estado Civil Casado(a) Solteiro(a) Separado(a) Viuacutevo(a)
ID4 - Ano da sua formatura da graduaccedilatildeo
ID5 - Niacutevel de instruccedilatildeo
Graduaccedilatildeo
Residecircncia Qual
Especializaccedilatildeo Sauacutede da Famiacutelia Sauacutede Puacuteblica Outra
Mestrado
Doutorado
ID6 - Local de trabalho AP
ID7 - Haacute quanto tempo vocecirc trabalha nesta Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
Menos de 6 meses
De 6 meses a 1 ano
De 1 a 2 anos
Mais de 2 anos
ID8 - Vocecirc ingressou neste emprego atraveacutes de
Concurso puacuteblico
Processo seletivo
Outro Especifique
ID9 - Seu regime de trabalho neste emprego eacute
Estatutaacuterio
Contrato (Celetista CLT)
Contrato por regime especial temporaacuterio (Natildeo Celetista CLT)
Cargo Comissionado
ID10 - Seu municiacutepio oferece curso introdutoacuterio para os profissionais da ESF 1 Sim 2 Natildeo
ID11 - Vocecirc participou do curso introdutoacuterio ao ingressar na ESF 1 Sim 2 Natildeo
82
A ndash ACESSO DE PRIMEIRO CONTATO ndash ACESSIBILIDADE
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
A1 ndash Seu serviccedilo de sauacutede estaacute
aberto saacutebado ou domingo
4
3
2
1
9
A2 - Seu serviccedilo de sauacutede estaacute
aberto pelo menos em alguns dias
da semana ateacute as 20h
4
3
2
1
9
A3 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute aberto e algum paciente
adoece algueacutem do seu serviccedilo o
atende no mesmo dia
4
3
2
1
9
A4 ndash Quando o seu serviccedilo de
sauacutede estaacute aberto os pacientes
conseguem aconselhamento raacutepido
pelo telefone quando julgam ser
necessaacuterio
4
3
2
1
9
A5 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado existe um nuacutemero de
telefone para o qual os pacientes
possam ligar quando adoecem
4
3
2
1
9
A6 Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado aos saacutebados e
domingos e algum paciente seu fica
doente algueacutem do seu serviccedilo o
atende no mesmo dia
4
3
2
1
9
A7 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado agrave noite e algum
paciente fica doente algueacutem de seu
serviccedilo o atende naquela noite
4
3
2
1
9
A8 ndash Eacute faacutecil para um paciente
conseguir marcar hora para uma
consulta de revisatildeo de sauacutede
(consulta de rotina check-up) no seu
serviccedilo de sauacutede
4
3
2
1
9
A9 ndash Na meacutedia os pacientes tecircm
de esperar mais de 30 minutos
para serem atendidos pelo meacutedico
ou pelo enfermeiro (sem contar a
triagem ou o acolhimento)
4
3
2
1
9
83
B - LONGITUDINALIDADE
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
B1 ndash No seu serviccedilo de sauacutede os
pacientes satildeo sempre atendidos
pelo mesmo meacutedicoenfermeiro
4
3
2
1
9
B2 ndash Vocecirc consegue entender as
perguntas que seus pacientes
lhe fazem
4
3
2
1
9
B3 ndash Seus pacientes entendem o
que vocecirc diz ou pergunta a eles
4
3
2
1
9
B4 ndash Se os pacientes tecircm uma
pergunta podem telefonar e falar
com o meacutedico ou enfermeiro que os
conhece melhor
4
3
2
1
9
B5 ndash Vocecirc daacute aos pacientes tempo
suficiente para falarem sobre as
suas preocupaccedilotildees ou problemas
4
3
2
1
9
B6 ndash Vocecirc acha que seus pacientes
se sentem confortaacuteveis
ao lhe contar suas preocupaccedilotildees
ou problemas
4
3
2
1
9
B7 ndash Vocecirc conhece mais seus
pacientes como pessoa do que
somente como algueacutem com um
problema de sauacutede
4
3
2
1
9
B8 ndash Vocecirc sabe quem mora com
cada um de seus pacientes
4
3
2
1
9
B9 ndash Vocecirc entende quais problemas
satildeo os mais importantes para os
pacientes que vocecirc atende
4
3
2
1
9
B10 ndash Vocecirc conhece o histoacuterico de
sauacutede completo de cada paciente
4
3
2
1
9
B11 ndash Vocecirc sabe qual o trabalho ou
emprego de cada paciente
4
3
2
1
9
B12 ndash Vocecirc teria conhecimento caso
seus pacientes natildeo conseguissem
as medicaccedilotildees receitadas ou
tivessem
dificuldades de pagar por elas
4
3
2
1
9
B13 ndash Vocecirc sabe todos os
medicamentos que seus pacientes
estatildeo tomando
4
3
2
1
9
84
C - COORDENACcedilAtildeO ndash INTEGRACcedilAtildeO DE CUIDADOS
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
C1 ndash Vocecirc tem conhecimento de
todas as consultas que seus
pacientes fazem a especialistas ou
serviccedilos especializados
4
3
2
1
9
C2 ndash Quando seus pacientes
necessitam um encaminhamento
vocecirc discute com os pacientes sobre
diferentes serviccedilos onde eles
poderiam ser atendidos
4
3
2
1
9
C3 ndash Algueacutem de seu serviccedilo de
sauacutede ajuda o paciente a marcar a
consulta encaminhada
4
3
2
1
9
C4 ndash Quando seus pacientes satildeo
encaminhados vocecirc lhes fornece
informaccedilatildeo escrita para levar ao
especialista ou serviccedilo
especializado
4
3
2
1
9
C5 ndash Vocecirc recebe do especialista ou
do serviccedilo especializado
informaccedilotildees
uacuteteis sobre o paciente
encaminhado
4
3
2
1
9
C6 ndash Apoacutes a consulta com o
especialista ou serviccedilo
especializado vocecirc fala com seu
paciente sobre os resultados desta
consulta
4
3
2
1
9
D - COORDENACcedilAtildeO ndash SISTEMA DE INFORMACcedilOtildeES
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
D1 ndash Vocecirc solicita aos pacientes
que tragam seus registros meacutedicos
recebidos no passado (ex boletins
de atendimento de emergecircncia ou
relatoacuterio hospitalar)
4
3
2
1
9
D2 ndash Vocecirc permitiria aos pacientes
examinar seus prontuaacuterios se assim
quisessem
4
3
2
1
9
D3 ndash Os prontuaacuterios do paciente
estatildeo disponiacuteveis quando vocecirc
os atende
4
3
2
1
9
85
E ndash INTEGRALIDADE ndash SERVICcedilOS DISPONIacuteVEIS
Se um paciente tem necessidade de qualquer dos seguintes serviccedilos poderia
obtecirc-los no seu serviccedilo de sauacutede
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
E1 ndash Aconselhamento nutricional
4
3
2
1
9
E2 ndash Imunizaccedilotildees
4
3
2
1
9
E3 ndash Verificaccedilatildeo se as famiacutelias
podem participar de algum programa
ou benefiacutecio de assistecircncia social
4
3
2
1
9
E4 ndash Avaliaccedilatildeo da sauacutede bucal
4
3
2
1
9
E5 ndash Tratamento dentaacuterio
4
3
2
1
9
E6 ndash Planejamento familiar ou
meacutetodos anticoncepcionais
4
3
2
1
9
E7 ndash Aconselhamento ou tratamento
para o uso prejudicial de drogas
(liacutecitas ou iliacutecitas)
4
3
2
1
9
E8 ndash Aconselhamento para
problemas de sauacutede mental
4
3
2
1
9
E9 ndash Sutura de um corte que
necessite de pontos
4
3
2
1
9
E10 ndash Aconselhamento e solicitaccedilatildeo
de teste anti-HIV
4
3
2
1
9
E11 ndash Identificaccedilatildeo (Algum tipo de
avaliaccedilatildeo) de problemas auditivos
(para escutar)
4
3
2
1
9
E12 ndash Identificaccedilatildeo (Algum tipo de
avaliaccedilatildeo) de problemas visuais
(para enxergar)
4
3
2
1
9
E13 ndash Colocaccedilatildeo de tala (ex para
tornozelo torcido)
4
3
2
1
9
E14 ndash Remoccedilatildeo de verrugas
4
3
2
1
9
E15 ndash Exame preventivo para
cacircncer de colo de uacutetero (Teste
Papanicolau)
4
3
2
1
9
E16 ndash Aconselhamento sobre como
parar de fumar
4
3
2
1
9
E17 ndash Cuidados preacute-natais
4
3
2
1
9
E18 ndash Remoccedilatildeo de unha encravada
4
3
2
1
9
E19 ndash Orientaccedilotildees sobre cuidados
em sauacutede caso o paciente fique
incapacitado
4
3
2
1
9
86
e natildeo possa tomar decisotildees
(ex coma)
E20 ndash Aconselhamento sobre as
mudanccedilas que acontecem com o
envelhecimento (ex diminuiccedilatildeo
da memoacuteria risco de cair)
4
3
2
1
9
E21 ndash Orientaccedilotildees sobre cuidados
no domiciacutelio para algueacutem da famiacutelia
do paciente como curativos troca
de sondas banho na cama
4
3
2
1
9
E22 ndash Inclusatildeo em programa de
suplementaccedilatildeo alimentar (ex leite e
alimentos)
4
3
2
1
9
F ndash INTEGRALIDADE ndash SERVICcedilOS PRESTADOS
Vocecirc discute os seguintes assuntos com seus pacientes ou seus responsaacuteveis
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
F1 ndash Conselhos sobre alimentaccedilatildeo
saudaacutevel ou sobre dormir
suficientemente
4
3
2
1
9
F2 ndash Seguranccedila no lar ex como
guardar medicamentos em
seguranccedila
4
3
2
1
9
F3 ndash Aconselhamento sobre o uso
de cinto de seguranccedila assentos
seguros para crianccedilas ao andar de
carro evitar que crianccedilas tenham
queda de altura
4
3
2
1
9
F4 ndash Maneiras de lidar com conflitos
de famiacutelia que podem surgir de vez
em quando
4
3
2
1
9
F5 ndash Conselhos a respeito de
exerciacutecios fiacutesicos apropriados
4
3
2
1
9
F6 ndash Testes de sangue para verificar
os niacuteveis de colesterol
4
3
2
1
9
F7 ndash Verificar e discutir os
medicamentos que o paciente estaacute
usando
4
3
2
1
9
F8 ndash Possiacuteveis exposiccedilotildees a
substacircncias perigosas (ex veneno
para formiga
para rato aacutegua sanitaacuteria) no
lar no trabalho ou na vizinhanccedila
do paciente
4
3
2
1
9
F9 ndash Pergunta se o paciente tem
uma arma de fogo e orienta como
4
3
2
1
9
87
guardaacute-la com seguranccedila
F10 ndash Como prevenir queimaduras
causadas por aacutegua quente oacuteleo
quente
4
3
2
1
9
F11 ndash Como prevenir quedas
4
3
2
1
9
F12 ndash Prevenccedilatildeo de osteoporose
em mulheres
4
3
2
1
9
F13 ndash Cuidado de problemas
comuns relativos a menstruaccedilatildeo
ou a menopausa
4
3
2
1
9
F14 ndash Maneiras de lidar com os
problemas de comportamento
das crianccedilas
4
3
2
1
9
F15 ndash Mudanccedilas do crescimento
e desenvolvimento da crianccedila
esperadas para cada faixa etaacuteria
4
3
2
1
9
G - ORIENTACcedilAtildeO FAMILIAR
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
G1 ndash Vocecirc pergunta aos pacientes
quais suas ideias e opiniotildees ao
planejar o tratamento e cuidado do
paciente ou membro da famiacutelia
4
3
2
1
9
G2 ndash Vocecirc pergunta sobre doenccedilas
e problemas de sauacutede que possam
ocorrer nas famiacutelias dos pacientes
4
3
2
1
9
G3 ndash Vocecirc estaacute disposto e capaz
de atender membros da famiacutelia
dos pacientes para discutir um
problema de sauacutede ou problema
familiar
4
3
2
1
9
88
H ndash ORIENTACcedilAtildeO COMUNITAacuteRIA
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
H1 ndash Vocecirc ou algueacutem do seu serviccedilo
de sauacutede faz visitas domiciliares
4
3
2
1
9
H2 ndash Vocecirc crecirc que seu serviccedilo de
sauacutede tem conhecimento adequado
dos problemas de sauacutede da
comunidade que atende
4
3
2
1
9
H3 ndash Seu serviccedilo de sauacutede ouve
opiniotildees e ideias da comunidade
de como melhorar os serviccedilos de
sauacutede
4
3
2
1
9
Seu serviccedilo de sauacutede usa os
seguintes meacutetodos para monitorar
eou avaliar a efetividade dos
serviccedilosprogramas
H4 ndash Faz pesquisas com os
pacientes para ver se os serviccedilos
estatildeo satisfazendo (atendendo) as
necessidades das pessoas
4
3
2
1
9
H5 ndash Faz pesquisas na comunidade
para identificar problemas de sauacutede
que ele deveria conhecer
4
3
2
1
9
H6 ndash Presenccedila de usuaacuterios no
Conselho Local de Sauacutede (Conselho
Gestor Conselho de Usuaacuterios)
4
3
2
1
9
89
ANEXO B TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Resoluccedilatildeo nordm 46612 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
Sr(a) foi selecionado(a) e estaacute sendo convidado(a) para participar da pesquisa intitulada AVALIACcedilAtildeO DA
QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NA PERSPECTIVA DOS ENFERMEIROS DA ESTRATEacuteGIA SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA DO MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIROque tem como objetivos
Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos enfermeiros atuantes nas equipes de
Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria por Aacuterea de Planejamento e Identificar as variaacuteveis
associadas a qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros (Idade Sexo Tempo de Formaccedilatildeo Tempo de
Atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Participaccedilatildeo no Curso Introdutoacuterio Formaccedilatildeo acadecircmica continuada e a
cobertura de ESF em cada AP)Este eacute um estudo baseado em uma abordagem quantitativa utilizando como
meacutetodo transversal
A pesquisa teraacute duraccedilatildeo de 02 ano(s) com o teacutermino previsto para 2015 Suas respostas seratildeo tratadas de
forma anocircnima e confidencial isto eacute em nenhum momento seraacute divulgado o seu nome em qualquer fase do
estudo Quando for necessaacuterio exemplificar determinada situaccedilatildeo sua privacidade seraacute assegurada uma vez que
seu nome seraacute substituiacutedo de forma aleatoacuteria Os dados coletados seratildeo utilizados apenas NESTA pesquisa e os
resultados divulgados em eventos eou revistas cientiacuteficas
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria isto eacute a qualquer momento vocecirc poderaacute recusar-se a responder qualquer
pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua
relaccedilatildeo com o(s) pesquisador (a) ou com a instituiccedilatildeo que forneceu os seus dados como tambeacutem na que trabalha
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em responder as perguntas a serem realizadas sob a forma de
questionaacuterio eletrocircnico (internet) Sr(a) natildeo teraacute nenhum custo ou quaisquer compensaccedilotildees financeiras
A pesquisa apresenta riscos miacutenimos aos participantes podendo causar eventualmente danos emocionais
decorrentes da reflexatildeo a cerca do trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia caso o profissional tenha sido exposto
a uma situaccedilatildeo traumaacutetica relacionada ao processo de trabalho anterior agrave participaccedilatildeo na pesquisa O benefiacutecio
relacionado agrave sua participaccedilatildeo seraacute o de aumentar o conhecimento cientiacutefico para a aacuterea de enfermagem e da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Sr(a) poderaacute salvar e imprimir uma coacutepia deste termo onde consta o celulare-mail do pesquisador responsaacutevel
e demais membros da equipe podendo tirar as suas duacutevidas sobre o projeto e sua participaccedilatildeo agora ou a
qualquer momento Desde jaacute agradecemos
__________________________ _______________________________
Drordf Ana Inecircs Sousa Aline do Amaral Zils Costa
Orientadora Mestranda
Cel (21) 99889-4246 Cel (21) 98106-5065
e-mail anaineschicogmailcom e-mail alinezilsgmailcom
Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa EEANHESFAUFRJ ndash Tel (21) 2293 8148 ndash Ramal 228
E-mail cepeeanhesfagmailcom
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sauacutede Telefone (21) 3971-1463
E-mail cepsmsriorjgovbr cepsmsrjyahoocombr
ldquoO Comitecirc de Eacutetica eacute o setor responsaacutevel pela permissatildeo da pesquisa e avaliaccedilatildeo dos seus aspectos eacuteticos Caso vocecirc
tenha dificuldade em entrar em contato com o pesquisador responsaacutevel comunique-se com os Comitecircs de Eacutetica em
Pesquisa pelos telefones supracitadosrdquo
Declaro estar ciente do inteiro teor deste TERMO DE CONSENTIMENTO e estou de acordo em
participar do estudo proposto sabendo que dele poderei desistir a qualquer momento sem sofrer qualquer
puniccedilatildeo ou constrangimento Imprimirei ou salvarei uma coacutepia assinada deste formulaacuterio de consentimento _____________________ ____ de ___________________ de 2014
Participante da Pesquisa
Nome completo
90
ANEXO C - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP EEAN HESFA
91
92
93
ANEXO D - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP SMS RJ
94
95
6
Gente natildeo nasce pronta e vai se gastando
nasce natildeo pronta e vai se fazendo
Maacuterio Seacutergio Cortella
(Natildeo nascemos prontos - Provocaccedilotildees filosoacuteficas)
7
RESUMO
COSTA Aline do Amaral Zils Avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede na perspectiva dos enfermeiros da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2015 Relatoacuterio de pesquisa (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro 2015 A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) pode ser medida por meio de atributos ou seja caracteriacutesticas Os atributos essenciais da APS satildeo acesso de primeiro contato integralidade longitudinalidade e coordenaccedilatildeo sendo complementados pelos atributos derivados a orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria e a competecircncia cultural No Brasil o modelo de APS adotado eacute a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) O Rio de Janeiro eacute a capital brasileira com maior nuacutemero de Equipes de Sauacutede da Famiacutelia implantadas nos uacuteltimos 6 anos No ano de 2008 havia pouco mais de 3 de cobertura de Sauacutede da Famiacutelia e em 2015 a cobertura alcanccedila 4692 da populaccedilatildeo com 876 equipes implantadas Considerando o cenaacuterio de expansatildeo da APS no Rio de Janeiro e a atuaccedilatildeo do Enfermeiro na equipe de sauacutede da famiacutelia fez-se necessaacuterio avaliar a qualidade da atenccedilatildeo ofertada agrave populaccedilatildeo Tratou-se de uma pesquisa epidemioloacutegica transversal analiacutetica e teve como objetivos Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Cidade do Rio de Janeiro por regiatildeo de sauacutede e Identificar a associaccedilatildeo da qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros Foi realizada por meio da aplicaccedilatildeo do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (PCATool) aos enfermeiros resultando num escore geral de APS de 785 indicando forte orientaccedilatildeo e presenccedila dos atributos da APS nos serviccedilos de sauacutede avaliados Sobre o perfil dos enfermeiros o tempo de atuaccedilatildeo na ESF foi a variaacutevel que influenciou na avaliaccedilatildeo da qualidade da atenccedilatildeo
Descritores Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Avaliaccedilatildeo de Serviccedilos de Sauacutede Qualidade da Assistecircncia agrave Sauacutede Sauacutede da Famiacutelia Enfermagem
8
ABSTRACT
COSTA Aline do Amaral Zils Primary Health Care Quality assessment from the perspective of nurses from the Health Strategy of the municipality of Rio de Janeiro Family Rio de Janeiro 2015 Relatoacuterio de pesquisa (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro 2015 The Primary Health Care can be measured by means of attributes ie characteristics The essential attributes of Primary Health Care are Access to First Contact completeness longitudinality and coordination being complemented by derived attributes family and community orientation and cultural competence In Brazil the APS model adopted is the Family Health Strategy The Rio de Janeiro is the Brazilian capital with the highest number of Family Health Teams deployed in the last 6 years In 2008 there were just over 3 of family health coverage and in 2015 the coverage reaches 4692 of the population with 876 teams implemented Considering the APS expansion scenario in Rio de Janeiro and the role of the nurse in the family health team it was necessary to evaluate the quality of care offered to the population This was an analytical cross and epidemiological research aimed to evaluate the quality of primary health care from the experience of nurses working in the Family Health teams of the City of Rio de Janeiro Measure the presence and extent of the Health Primary attributes in Primary Care Health Services of the City of Rio de Janeiro by health region and identify the APS quality of association in relation to the profile of nurses Was performed by applying the Primary Care Assessment Tool (PCATool) to nurses resulting in an overall score of Primary Health Care of 785 indicating strong guidance and presence of Primary Health Care attributes in health services evaluated Profile of nurses the playing time in the Family Health Strategy was the variable that influenced the assessment of quality of care Keywords Primary Health Care Health Services Evaluation Quality of Health Care
Family Health Nursing
9
RESUMEN
COSTA Aline do Amaral Zils Atencioacuten Primaria de Salud Evaluacioacuten de la calidad desde la perspectiva de las enfermeras de la Estrategia de Salud del municipio de Familia de Riacuteo de Janeiro Rio de Janeiro 2015 Relatoacuterio de pesquisa (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro 2015 La Atencioacuten Primaria de Salud se puede medir por medio de atributos caracteriacutesticas decir Los atributos esenciales de la atencioacuten primaria de salud son Acceso al Primer Contacto la integridad la longitudinalidad y la coordinacioacuten que se complementa con atributos derivados orientacioacuten familiar y comunitaria y la competencia cultural En Brasil el modelo APS adoptada es la Estrategia de Salud de la Familia El Riacuteo de Janeiro es la capital brasilentildea con el mayor nuacutemero de equipos de salud familiar desplegado en los uacuteltimos 6 antildeos En 2008 habiacutea poco maacutes de 3 de la cobertura de salud de la familia y en el 2015 la cobertura alcanza 4692 de la poblacioacuten con 876 equipos implementados Teniendo en cuenta el escenario de expansioacuten APS en Riacuteo de Janeiro y el papel de la enfermera en el equipo de salud de la familia era necesario evaluar la calidad de la atencioacuten que se ofrece a la poblacioacuten Esta era una cruz de anaacutelisis e investigacioacuten epidemioloacutegica tuvo como objetivo evaluar la calidad de la atencioacuten primaria de la salud a partir de la experiencia de las enfermeras que trabajan en los equipos de Salud Familiar de la Ciudad de Riacuteo de Janeiro Medir la presencia y extensioacuten de la Primaria de Salud atributos en Atencioacuten Primaria de Salud de Servicios de la Ciudad de Riacuteo de Janeiro por regioacuten sanitaria e identificar la calidad de APS de asociacioacuten en relacioacuten con el perfil de las enfermeras Se realizoacute mediante la aplicacioacuten de la Herramienta de Evaluacioacuten de la Atencioacuten Primaria (PCATool) a las enfermeras que resulta en una puntuacioacuten total de Atencioacuten Primaria de Salud de 785 indican una orientacioacuten fuerte y presencia de la Atencioacuten Primaria de Salud atributos en los servicios de salud evaluados Perfil de las enfermeras el tiempo de juego en la Estrategia Salud de la Familia fue la variable que influyoacute en la evaluacioacuten de la calidad de la atencioacuten Descriptores Atencioacuten Primaria de Salud Evaluacioacuten de Servicios de Salud
Calidad de la Atencioacuten de Salud Salud de la Familia Enfermeriacutea
10
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES E GRAacuteFICOS
Ilustraccedilatildeo 1 - Onde ser atendido instrumento de busca de unidades de referecircncia
Rio de Janeiro 2015
Ilustraccedilatildeo 2 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de
Planejamento Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 3 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de
Planejamento com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de
Sauacutede Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 4 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com os territoacuterio com cobertura
da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 5 - Diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
11
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Eixos estrateacutegicos da SUBPAV 2009 a 2016 SMS Rio de Janeiro
Quadro 2 ndash Cronograma de divulgaccedilatildeo da pesquisa por AP
Quadro 3 ndash Emails enviados aos profissionais data assunto e observaccedilotildees
12
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de Cobertura populacional pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
entre dez capitais brasileiras em 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 e 2012
Tabela 2 - Populaccedilatildeo Residente e Estimada - Aacutereas de Planejamento do Municiacutepio
do Rio de Janeiro (20102013)
Tabela 3 - Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria do Rio de Janeiro por Tipo de Unidade e
Aacuterea de Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Tabela 4 - Cobertura da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e Sauacutede Bucal por Aacuterea de
Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Tabela 5 ndash Populaccedilatildeo estimada e nuacutemero de pessoas cadastradas por Aacuterea de
Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e percentual de participaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao universo
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e por regiatildeo de agrupamento dos
enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro
2014
Tabela 8 - Caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 9 - Medidas descritivas dos escores (0 - 10) dos Atributos da Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede por Regiatildeo Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 10 - Anaacutelise bivariada das variaacuteveis independentes em relaccedilatildeo ao Baixo ou
Alto Escore Geral de APS municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 11 - Medida descritiva dos Escores de APS (0 -10) por categoria
profissional municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
13
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS - Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
AP - Aacuterea de Planejamento
APS - Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BDENF - Base de Dados de Enfermagem
BVS - Biblioteca Virtual em Sauacutede
CAPS - Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial
CF - Cliacutenica da Famiacutelia
CMR - Centro Municipal de Reabilitaccedilatildeo
CMS - Centro Municipal de Sauacutede
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
CNS - Conselho Nacional de Sauacutede
DATASUS - Departamento de Informaacutetica do SUS
DECS - Descritores em Ciecircncias da Sauacutede
ESF - Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IPP - Instituto Pereira Passos
LILACS - Literatura Latino Americana e do Caribe de Informaccedilatildeo em Ciecircncias de
Sauacutede
MEDLINE - Sistema Online de Busca e Anaacutelise de Literatura Meacutedica
NUSAT - Nuacutecleo de Sauacutede do trabalhador
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
OSS - Organizaccedilatildeo Social em Sauacutede
OTICS - Observatoacuterios de Tecnologia de Informaccedilatildeo e Comunicaccedilatildeo em Sistemas e
Serviccedilos de Sauacutede
PADI - Programa de Atenccedilatildeo Domiciliar ao Idoso
PACS - Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PCATool - Primary Care Assessment Tool (Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Primaacuteria)
PEP - Prontuaacuterio Eletrocircnico do Paciente
PIBIC - Programa Institucional de Bolsas de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
14
PNAB - Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PROESF - Projeto de Expansatildeo e Consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia
PSF - Programa Sauacutede da Famiacutelia
SCIELO - Scientific Electronic Library Online
SCNES - Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede
SISREG - Sistema de Regulaccedilatildeo
SUBPAV - Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da Sauacutede
SUS - Sistema Uacutenico de Sauacutede
SMS - Secretaria Municipal de Sauacutede
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
URSS - Uniatildeo das Repuacuteblicas Socialistas Sovieacuteticas
UBS - Unidade Baacutesica de Sauacutede
UPA - Unidade de Pronto Atendimento
15
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 16
11 TEMA 17
12 PROBLEMATIZACcedilAtildeO 18
13 OBJETIVOS 20
131 Objetivo Geral 20
132 Objetivos Especiacuteficos 20
14 CONTRIBUICcedilOtildeES 20
2 BASES CONCEITUAIS 22
21 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 22
22 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO BRASILEIRO 25 23 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO DO MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIRO 29
24 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE 39
3 METODOLOGIA 45
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA 45
32 LOCAL DO ESTUDO 45
33 PERIacuteODO DE REALIZACcedilAtildeO 45
34 POPULACcedilAtildeO 45
35 COLETA DE DADOS 48
36 ANAacuteLISE DOS DADOS 52
37 ASPECTOS EacuteTICOS 54
4 RESULTADOS 55
41 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS PARTICIPANTES 56
42 ESCORES DE ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 58
5 DISCUSSAtildeO 61
51 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA 61
52 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 63
53 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO 67
6 CONCLUSOtildeES 70
REFEREcircNCIAS 72 APEcircNDICE 1 - TELA INICIAL DO BLOG APEcircNDICE 2 - CARTAZ DE DIVULGACcedilAtildeO DO ESTUDO APEcircNDICE 3 - CARTAZ DE ORIENTACcedilOtildeES SOBRE A COLETA DE DADOS ANEXO A - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
78 79 80 81
ANEXO B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 89
ANEXO C - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP EEAN HESFA 90
ANEXO D - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP SMS RJ 93
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) foi definida por Starfield (2001) como um
aspecto do sistema de sauacutede sendo um serviccedilo que assegura um cuidado
personalizado ao longo do tempo para uma populaccedilatildeo definida facilmente acessiacutevel
quando eacute necessaacuterio atendimento onde o cuidado de todas as condiccedilotildees eacute
realizado agrave exceccedilatildeo das condiccedilotildees raras e que coordena todo o cuidado recebido
pelos indiviacuteduos integrando a atenccedilatildeo agrave sauacutede
A APS pode ser mensurada por meio da presenccedila e extensatildeo de seus
atributos essenciais sendo eles o acesso de primeiro contato a longitudinalidade a
integralidade e a coordenaccedilatildeo do cuidado e atributos derivados a orientaccedilatildeo
familiar e comunitaacuteria e a competecircncia cultural Diversas pesquisas tecircm relacionado
a maior extensatildeo destes atributos com maior qualidade efetividade e equidade do
cuidado agrave sauacutede (GONCcedilALVES et al 2013)
No Brasil o modelo de APS adotado na Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PNAB) desde o ano de 2006 eacute a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) que visa a
reorientaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a partir da Atenccedilatildeo Primaacuteria
(BRASIL 2011)
No municiacutepio do Rio de Janeiro apoacutes o ano de 2009 houve grande expansatildeo
na oferta de serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria por meio da implantaccedilatildeo de Equipes de
Sauacutede da Famiacutelia Em marccedilo de 2008 a cidade do Rio de Janeiro contava com 67
equipes o que representava 33 da populaccedilatildeo cadastrada pela ESF
Transcorridos 7 anos em janeiro de 2015 o nuacutemero de Equipes de Sauacutede da
Famiacutelia atinge 876 garantindo 4692 de cobertura da ESF agrave populaccedilatildeo carioca
(BRASIL 2015)
O investimento tanto teacutecnico quanto em estrutura na expansatildeo da ESF tem
sido chamado de Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria por ser o Rio de Janeiro a capital
brasileira com a maior ampliaccedilatildeo absoluta de equipes de Sauacutede da Famiacutelia em um
restrito espaccedilo de tempo ou seja 640 equipes implantadas em 3 anos (HARZHEIM
LIMA HAUSER 2013)
17
A equipe de Sauacutede da Famiacutelia possui caraacuteter multidisciplinar sendo composta
pelos profissionais enfermeiro meacutedico teacutecnico de enfermagem e agente comunitaacuterio
de sauacutede Eacute complementada pela Equipe de Sauacutede Bucal que eacute composta pelo
cirurgiatildeo dentista teacutecnico e auxiliar de sauacutede bucal (BRASIL 2011)
O enfermeiro atua na ESF prestando cuidado integral no sentido de assistir
e coordenar as praacuteticas de cuidado e de promover e proteger a sauacutede dos
indiviacuteduos famiacutelias e comunidades Evidecircncias internacionais acenam para a
importacircncia do papel desse profissional na sauacutede coletiva tanto no espaccedilo
domiciliar quanto no espaccedilo comunitaacuterio A enfermagem atua de forma criativa e
autocircnoma nos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente na APS
(BACKES et al 2012)
11 TEMA
Este estudo tem como tema a avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria na
perspectiva dos enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade
do Rio de Janeiro segundo o referencial teoacuterico de qualidade de Avedis
Donabedian1
A aproximaccedilatildeo da pesquisadora com o tema se deu durante a graduaccedilatildeo em
enfermagem e na sua trajetoacuteria profissional Na graduaccedilatildeo pela Universidade
Federal do Rio Grande do Sul participou como bolsista de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
PIBICCNPq no projeto de pesquisa intitulado Avaliaccedilatildeo da qualidade do processo
de atenccedilatildeo e da sua efetividade sobre a sauacutede do adulto no Programa Sauacutede da
Famiacutelia e em modelos alternativos na rede de atenccedilatildeo primaacuteria do municiacutepio de
Porto Alegre A pesquisa validou duas versotildees (usuaacuterios adultos do sistema de
sauacutede e profissionais) do instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (Primary
Care Assesment Tool - PCATool) para o Brasil Participou da etapa de coleta dos
1 DONABEDIAN A Evaluating the Quality of Medical Care Milbank Mem Fund Q 44166 Part 2 1966
18
dados e anaacutelise dos resultados apresentando trabalhos em congressos e
contribuindo na redaccedilatildeo de dois artigos cientiacuteficos publicados pela Revista Brasileira
de Medicina de Famiacutelia e Comunidade O primeiro artigo abordou a satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios da rede de APS de Porto Alegre (ZILS etal 2009) e o segundo artigo
abordou a relaccedilatildeo entre a qualidade da APS e o adequado controle glicecircmico dos
usuaacuterios com diabetes mellitus da rede de APS de Porto Alegre (GONCcedilALVES et
al 2013)
No ano de 2010 iniciou suas atividades profissionais atuando como
enfermeira da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia na zona norte da cidade do Rio de
Janeiro Posteriormente em 2011 assumiu a gerecircncia de um Centro Municipal de
Sauacutede com duas equipes de Sauacutede da Famiacutelia tambeacutem na zona norte A partir de
marccedilo de 2013 a pesquisadora atuou como assessora teacutecnica em Sistemas de
Informaccedilatildeo na Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da
Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro trabalhando no acompanhamento
da captaccedilatildeo de dados pelo prontuaacuterio eletrocircnico e na geraccedilatildeo e anaacutelise das
informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Primaacuteria exportadas ao Ministeacuterio da Sauacutede Atualmente
trabalha na assessoria teacutecnica da Coordenadoria Geral de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Aacuterea
de Planejamento 40 na zona oeste do municiacutepio do Rio de Janeiro atuando no
acompanhamento dos indicadores de sauacutede do territoacuterio
12 PROBLEMATIZACcedilAtildeO
Ateacute o ano de 2008 a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede do Rio de Janeiro era
fortemente orientada aos cuidados hospitalares e com pequena oferta de serviccedilos
de Atenccedilatildeo Primaacuteria Contudo a partir 2009 considerando a influecircncia do ex-ministro
da Sauacutede Joseacute Gomes Temporatildeo e as visitas realizadas pelo prefeito Eduardo Paes
agraves cidades sedes de jogos oliacutempicos (Londres Montreal Barcelona) onde a APS
coordena o sistema de sauacutede foi iniciado um projeto de expansatildeo da APS com a
implantaccedilatildeo de unidades de sauacutede denominadas Cliacutenica da Famiacutelia (CF)
(HARZHEIM LIMA HAUSER 2013)
19
A respeito da viabilizaccedilatildeo do projeto das Cliacutenicas da Famiacutelia Harzheim Lima
e Hauser (2013 p49) relatam que
O primeiro ano da nova gestatildeo 2009 foi de estruturaccedilatildeo da mudanccedila com detalhamento do projeto das Cliacutenicas da Famiacutelia inclusive o projeto arquitetocircnico composiccedilatildeo da equipe de gestatildeo e alteraccedilotildees legais que permitissem a contrataccedilatildeo de Organizaccedilotildees Sociais (OS) para maior agilidade administrativa e melhor execuccedilatildeo financeira incluindo compra de materiais e contrataccedilatildeo de profissionais Mas essa contrataccedilatildeo de OS via processo licitatoacuterio natildeo significa per se privatizaccedilatildeo visto que a gestatildeo da
APS continua a cargo da SMS-RJ
A primeira Cliacutenica da Famiacutelia foi inaugurada em 14 de novembro de 2009 a
CF Oliacutempia Esteves no bairro de Padre Miguel na Aacuterea de Planejamento 51 Ateacute o
final da gestatildeo em 2012 foram construiacutedas e inauguradas 71 Cliacutenicas da Famiacutelia e
40 Centros Municipais de Sauacutede reformados e com equipes de sauacutede da famiacutelia
implantadas Verifica-se na Reforma da APS no Rio de Janeiro a combinaccedilatildeo
indicada pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS 1978) que eacute um agir com
vontade poliacutetica mobilizaccedilatildeo de recursos financeiros e disposiccedilatildeo teacutecnica para
responder agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Com o aumento perceptiacutevel na oferta de serviccedilos de APS torna-se necessaacuterio
avaliar a qualidade do cuidado prestado Acioli (2011) destaca que a qualidade dos
serviccedilos de sauacutede eacute um dos desafios do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Eacute
importante expandir o acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede mas tambeacutem se
deve trabalhar pela qualificaccedilatildeo destes disponibilizando serviccedilos efetivos no
enfrentamento das condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo
20
13 OBJETIVOS
131 Objetivo Geral
Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos
enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de
Janeiro
132 Objetivos Especiacuteficos
Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Cidade do Rio de Janeiro por regiatildeo
de sauacutede e
Identificar a associaccedilatildeo da qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos
enfermeiros
14 CONTRIBUICcedilOtildeES
A avaliaccedilatildeo da qualidade da APS no Rio de Janeiro traraacute contribuiccedilotildees para a
gestatildeo municipal no sentido de avaliar a poliacutetica de sauacutede em vigecircncia no municiacutepio
e que corrobora para a consolidaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
Utilizando os profissionais enfermeiros atuantes na ESF como universo de estudo
possibilitaraacute a discussatildeo sobre o perfil desses profissionais e a qualidade do cuidado
ofertado contribuindo para o fortalecimento da atuaccedilatildeo do enfermeiro na Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede
21
A pesquisa torna-se relevante por pautar um tema da Agenda de Prioridades
de Pesquisa do Ministeacuterio da Sauacutede e por contribuir com os estudos da Linha de
Pesquisa de Enfermagem e Sauacutede Coletiva do Departamento de Sauacutede Puacuteblica da
Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro
22
2 BASES CONCEITUAIS
21 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
Em 1920 o Ministeacuterio da Sauacutede do Reino Unido elaborou o relatoacuterio Dawson
que eacute considerado um dos primeiros documentos a utilizar o conceito de Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede em uma perspectiva de organizaccedilatildeo regionalizada e hierarquizada
de serviccedilos de sauacutede por niacutevel de complexidade e sob uma base geograacutefica
definida As concepccedilotildees desse documento influenciaram a criaccedilatildeo do sistema
nacional de sauacutede britacircnico em 1948 que por sua vez passou a orientar a
reorganizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede em vaacuterios paiacuteses do mundo (LAVRAS 2011)
Na deacutecada de 1970 outro documento ganhou relevacircncia na Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede o relatoacuterio Lalonde do Ministeacuterio da Sauacutede Canadense que utilizava
estudos epidemioloacutegicos especialmente entre a relaccedilatildeo da sauacutede com as condiccedilotildees
de vida em particular o saneamento ambiental e a nutriccedilatildeo O relatoacuterio discutia
Uma nova perspectiva para a sauacutede dos Canadenses e mostrava a importacircncia da
prevenccedilatildeo das doenccedilas e da promoccedilatildeo de boa sauacutede para a populaccedilatildeo Destacava
tambeacutem a organizaccedilatildeo de um sistema de sauacutede adequado assumindo
responsabilidade governamental (GIOVANELA et al 2008)
Ainda na deacutecada de 1970 a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede2 durante a
Conferecircncia Mundial de Cuidados Primaacuterios agrave Sauacutede realizada em Alma Ata (Antiga
URSS) conceituou a APS como (OMS 1978 p2)
Cuidados essenciais de sauacutede baseados em meacutetodos e tecnologias praacuteticas cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitaacuteveis colocados ao alcance universal de indiviacuteduos e famiacutelias representando o primeiro niacutevel de contato dos indiviacuteduos da famiacutelia e da comunidade com o sistema nacional de sauacutede pelo qual os cuidados satildeo levados o mais proximamente possiacutevel aos lugares onde as pessoas vivem e trabalham e constituindo o primeiro elemento de um continuado processo de assistecircncia agrave sauacutede
2 DECLARACcedilAtildeO DE ALMA-ATA CONFEREcircNCIA INTERNACIONAL SOBRE CUIDADOS PRIMAacuteRIOS DE SAUacuteDE Alma-Ata
URSS 6-12 de setembro de 1978
23
Atualmente uma das definiccedilotildees operacionais consideradas pelos
pesquisadores eacute aquela sistematizada pela pesquisadora norte americana Barbara
Starfield A partir desta definiccedilatildeo podem-se conceituar os quatro atributos
essenciais dos serviccedilos de APS sendo (STARFIELD 2002)
- Acesso de primeiro contato do indiviacuteduo com o sistema de sauacutede
acessibilidade e utilizaccedilatildeo do serviccedilo de sauacutede como fonte de cuidado a cada novo
problema ou novo episoacutedio de um mesmo problema de sauacutede com exceccedilatildeo das
verdadeiras emergecircncias e urgecircncias meacutedicas
- Longitudinalidade existecircncia de uma fonte continuada de atenccedilatildeo assim
como sua utilizaccedilatildeo ao longo do tempo A relaccedilatildeo entre a populaccedilatildeo e sua fonte de
atenccedilatildeo deve se refletir em uma relaccedilatildeo interpessoal intensa que expresse a
confianccedila muacutetua entre os usuaacuterios e os profissionais de sauacutede
- Integralidade leque de serviccedilos disponiacuteveis e prestados pelo serviccedilo de
atenccedilatildeo primaacuteria Accedilotildees que o serviccedilo de sauacutede deve oferecer para que os usuaacuterios
recebam atenccedilatildeo integral tanto do ponto de vista do caraacuteter biopsicossocial do
processo sauacutede-doenccedila como accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura e reabilitaccedilatildeo
adequadas ao contexto da APS mesmo que algumas accedilotildees natildeo possam ser
oferecidas dentro das unidades de APS Incluem os encaminhamentos para
especialidades meacutedicas focais hospitais entre outros
- Coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo pressupotildee alguma forma de continuidade seja
por parte do atendimento pelo mesmo profissional seja por meio de prontuaacuterios
meacutedicos ou ambos aleacutem do reconhecimento de problemas abordados em outros
serviccedilos e a integraccedilatildeo deste cuidado no cuidado global do paciente O provedor de
atenccedilatildeo primaacuteria deve ser capaz de integrar todo cuidado que o paciente recebe
atraveacutes da coordenaccedilatildeo entre os serviccedilos
As trecircs outras caracteriacutesticas chamadas atributos derivados satildeo
(STARFIELD 2002)
- Atenccedilatildeo agrave sauacutede centrada na famiacutelia (orientaccedilatildeo familiar) na avaliaccedilatildeo
das necessidades individuais para a atenccedilatildeo integral deve-se considerar o contexto
24
familiar e seu potencial de cuidado e tambeacutem de ameaccedila agrave sauacutede incluindo o uso
de ferramentas de abordagem familiar
- Orientaccedilatildeo comunitaacuteria reconhecimento por parte do serviccedilo de sauacutede
das necessidades em sauacutede da comunidade atraveacutes de dados epidemioloacutegicos e do
contato direto com a comunidade sua relaccedilatildeo com ela assim como o planejamento
e a avaliaccedilatildeo conjunta dos serviccedilos
- Competecircncia cultural adaptaccedilatildeo do provedor (equipe e profissionais de
sauacutede) agraves caracteriacutesticas culturais especiais da populaccedilatildeo para facilitar a relaccedilatildeo e a
comunicaccedilatildeo com a mesma
Segundo Gonccedilalves et al (2013) ao apresentar os atributos essenciais um
serviccedilo de sauacutede pode ser considerado provedor de atenccedilatildeo primaacuteria sendo maior
sua orientaccedilatildeo se estiverem presentes tambeacutem os atributos derivados
Existe um consenso consideraacutevel especialmente entre as organizaccedilotildees
internacionais e acadecircmicas de que um sistema forte de atenccedilatildeo primaacuteria eacute o ponto
de apoio da prestaccedilatildeo de atenccedilatildeo em sauacutede eficaz e resolutivo (SALTMAN RICO
BOERMA 2010)
Para Starfield (2002) todo o sistema de serviccedilos de sauacutede possui duas
metas principais A primeira eacute otimizar a sauacutede da populaccedilatildeo por meio do emprego
do estado mais avanccedilado do conhecimento sobre a causa das enfermidades
manejo das doenccedilas e maximizaccedilatildeo da sauacutede A segunda meta eacute minimizar as
disparidades entre subgrupos populacionais de modo que determinados grupos natildeo
estejam em desvantagem sistemaacutetica em relaccedilatildeo ao seu acesso aos serviccedilos de
sauacutede e ao alcance de um oacutetimo niacutevel de sauacutede
25
22 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO BRASILEIRO
No Brasil algumas experiecircncias de APS foram instituiacutedas de forma incipiente
desde o iniacutecio do seacuteculo XX como os centros de sauacutede em 1924 que apesar de
manterem a divisatildeo entre accedilotildees curativas e preventivas organizavam-se a partir de
uma base populacional e trabalhavam com educaccedilatildeo sanitaacuteria A partir da deacutecada
de 1940 foi criado o Serviccedilo Especial de Sauacutede Puacuteblica (Sesp) que realizou accedilotildees
curativas e preventivas ainda que restritas agraves doenccedilas infecciosas e carenciais o
que se manteve ateacute a deacutecada de 1970 com accedilotildees de baixa resolutividade sem
capacidade para fornecer uma atenccedilatildeo integral agrave populaccedilatildeo (FIOCRUZ 2009)
A partir da deacutecada de 1970 o Movimento da Reforma Sanitaacuteria brasileira
ganha forccedila com a participaccedilatildeo de profissionais da sauacutede e movimentos sociais
buscou a modificaccedilatildeo do enfoque assistencial procurando ampliar a rede de serviccedilos
na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Em 1986 ocorreu a VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede um marco para as poliacuteticas de sauacutede do paiacutes na qual foram lanccediladas as
bases doutrinaacuterias do SUS como o acesso integral e universal a sauacutede para todos
os brasileiros (JUNIOR et al 2011)
Em 1988 o SUS foi criado a partir da Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do
Brasil na seccedilatildeo II os Artigos 196 a 200 tratam DA SAUacuteDE O Art 198 define que
as accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede devem integrar uma rede regionalizada e
hierarquizada organizados de acordo com as diretrizes I - descentralizaccedilatildeo com
direccedilatildeo uacutenica em cada esfera de governo II - atendimento integral com prioridade
para as atividades preventivas sem prejuiacutezo dos serviccedilos assistenciais III -
participaccedilatildeo da comunidade (BRASIL 1988)
A definiccedilatildeo e organizaccedilatildeo do SUS ocorreu em 1990 com a publicaccedilatildeo das
Leis Orgacircnicas da Sauacutede A Lei nordm 808090 disciplina a descentralizaccedilatildeo poliacutetico
administrativa do SUS e a Lei nordm 814290 institui a participaccedilatildeo da comunidade e as
transferecircncias intergovernamentais de recursos financeiros (BRASIL 1990ab)
26
No ano de 1991 nos estados do nordeste brasileiro foi criado o Programa de
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) quando foi iniciado o processo de
descentralizaccedilatildeo dos recursos no acircmbito do SUS As accedilotildees do PACS eram
desenvolvidas pelo trabalho dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) e
enfermeiro com o cadastramento da populaccedilatildeo e atenccedilatildeo aos grupos prioritaacuterios
para a prevenccedilatildeo de doenccedilas e promoccedilatildeo da sauacutede (BRASIL 2001)
Em 1994 com uma avaliaccedilatildeo positiva do PACS foi proposto pelo Ministeacuterio
da Sauacutede o Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) O PSF foi inspirado em
experiecircncias de prevenccedilatildeo de doenccedilas por meio de informaccedilotildees e orientaccedilotildees sobre
cuidados de sauacutede Sua meta era contribuir para a reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos
municipais de sauacutede e na integraccedilatildeo das accedilotildees entre os profissionais com efetivo
viacutenculo entre a populaccedilatildeo e a unidade de sauacutede (LAVRAS 2011)
O Ministeacuterio da Sauacutede adotou em 2003 o Projeto de Expansatildeo e
Consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia (Proesf) O Proesf teve como objetivo apoiar por
meio da transferecircncia de recursos financeiros fundo-a-fundo a expansatildeo da
cobertura consolidaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia nos municiacutepios
brasileiros com populaccedilatildeo acima de 100 mil habitantes (FACHINI et al 2006)
No ano de 2006 o Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede
publica a Portaria nordm 6482006 a Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB) que
transforma o Programa Sauacutede da Famiacutelia em estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo do
SUS a partir da Atenccedilatildeo Baacutesica O PSF passa entatildeo a se chamar Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia (ESF)
Na Tabela 1 eacute apresentada a evoluccedilatildeo da proporccedilatildeo de cobertura
populacional pela Sauacutede da Famiacutelia entre dez capitais brasileiras sendo possiacutevel
verificar a influecircncia do Proesf e PNAB no incentivo agrave implantaccedilatildeo de ESF nos
municiacutepios
27
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de Cobertura populacional pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia entre dez capitais
brasileiras em 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 e 2012
Capital
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
BA ndash Salvador 0 165 278 1093 1484 1017 1749 1332
CE ndash Fortaleza 0 1595 1596 1422 3399 3055 3553 3302
DF ndash Brasiacutelia 5091 1051 658 599 355 564 1587 1758
MG - Belo Horizonte 0 0 5834 6658 7277 7145 709 726
PE ndash Recife 61 676 3073 4745 4758 5283 517 5287
PR ndash Curitiba 1342 159 2427 225 2885 326 3168 3617
RJ - Rio de Janeiro 0 136 135 329 668 72 1483 3984
RS - Porto Alegre 771 761 1407 1534 2173 2227 2282 3149
SC ndash Florianoacutepolis 752 3549 4112 4487 6782 7722 8453 9043
SP - Satildeo Paulo 0 55 1666 20 2497 2662 2926 3317
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2013
A PNAB foi novamente publicada apoacutes reformulaccedilatildeo na Portaria GMMS nordm
2488 de 2011 estabelecendo as diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica Trata dos princiacutepios e diretrizes da Atenccedilatildeo Baacutesica das funccedilotildees
responsabilidades de cada esfera de governo infraestrutura e funcionamento das
unidades de sauacutede Aborda tambeacutem as caracteriacutesticas do processo de trabalho
atribuiccedilotildees dos membros da equipe e especificidades das equipes (Sauacutede da
Famiacutelia Programa de Agentes Comunitaacuterios Consultoacuterio na Rua Populaccedilatildeo
Ribeirinha Unidades Fluviais Nuacutecleo de Apoio ao Sauacutede da Famiacutelia e Programa
Sauacutede na Escola) (BRASIL 2011)
A respeito das atribuiccedilotildees dos profissionais cabe destacar as atribuiccedilotildees
comuns a todos os membros da equipe multiprofissional territorializaccedilatildeo
mapeamento cadastramento familiar cuidados agrave sauacutede no contexto domiciliar
atenccedilatildeo integral acolhimento busca ativa coordenaccedilatildeo do cuidado realizaccedilatildeo de
reuniatildeo de equipe com planejamento e avaliaccedilatildeo alimentaccedilatildeo do sistema de
informaccedilatildeo trabalho interdisciplinar desenvolvimento de accedilotildees educativas
28
educaccedilatildeo permanente promover o controle social e intersetorialidade (BRASIL
2011)
A Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica igualmente aborda as atribuiccedilotildees
especiacuteficas de cada profissional A respeito das atribuiccedilotildees especiacuteficas do
enfermeiro apresenta (BRASIL 2011 p46)
I - Realizar atenccedilatildeo agrave sauacutede aos indiviacuteduos e famiacutelias cadastradas nas equipes e quando indicado ou necessaacuterio no domiciacutelio eou nos demais espaccedilos comunitaacuterios (escolas associaccedilotildees etc) em todas as fases do desenvolvimento humano infacircncia adolescecircncia idade adulta e terceira idade II - Realizar consulta de enfermagem procedimentos atividades em grupo e conforme protocolos ou outras normativas teacutecnicas estabelecidas pelo gestor federal estadual municipal ou do Distrito Federal observadas as disposiccedilotildees legais da profissatildeo solicitar exames complementares prescrever medicaccedilotildees e encaminhar quando necessaacuterio usuaacuterios a outros serviccedilos III - Realizar atividades programadas e de atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea IV - Planejar gerenciar e avaliar as accedilotildees desenvolvidas pelos ACS em conjunto com os outros membros da equipe V - Contribuir participar e realizar atividades de educaccedilatildeo permanente da equipe de enfermagem e outros membros da equipe e VI - Participar do gerenciamento dos insumos necessaacuterios para o adequado funcionamento da UBS
Na perspectiva das atribuiccedilotildees os enfermeiros satildeo vistos como facilitadores
da participaccedilatildeo social no sistema de sauacutede e como provedores de cuidados cliacutenicos
de qualidade exercendo praacuteticas que promovem o direito agrave sauacutede e em consonacircncia
com as poliacuteticas de atenccedilatildeo baacutesica (BRASIL 2012a)
Junior et al (2011) destaca que as competecircncias do enfermeiro na Sauacutede da
Famiacutelia contemplam as atividades de planejamento gerenciamento coordenaccedilatildeo
execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo As accedilotildees gerenciais devem ser integradas com o trabalho da
equipe resultando em transformaccedilotildees em prol da qualidade do cuidado integral e da
promoccedilatildeo da sauacutede da populaccedilatildeo assistida O enfermeiro deve estar sempre em
busca de uma assistecircncia qualificada e de um ambiente de trabalho adequado O
trabalho na ESF exige principalmente do enfermeiro uma lideranccedila capaz de
articular estrateacutegias institucionais com enfoque na promoccedilatildeo da sauacutede e efetivaccedilatildeo
dos princiacutepios do SUS
29
Para Backes et al (2012) o enfermeiro assume um papel cada vez mais
decisivo e proacute ativo no que se refere agrave identificaccedilatildeo das necessidades de cuidado da
populaccedilatildeo bem como na promoccedilatildeo e proteccedilatildeo da sauacutede dos indiviacuteduos em suas
diferentes dimensotildees O cuidado de enfermagem eacute portanto um componente
fundamental na atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
23 A ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO DO MUNICIacutePIO DO RIO DE
JANEIRO
A construccedilatildeo do sistema de sauacutede da Cidade do Rio de Janeiro estaacute
diretamente ligada agrave histoacuteria das poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede do Brasil por ter sido
capital do Brasil de 1763 a 1960 Portanto a cidade foi palco dos grandes marcos da
sauacutede como a criaccedilatildeo da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz em 1900 a inauguraccedilatildeo do
primeiro grande Centro Municipal de Sauacutede em 1924 a construccedilatildeo dos grande
hospitais das Caixas de Pensotildees e o desenvolvimento de uma grande oferta de
serviccedilos privados (FIOCRUZ 2009)
Segundo o Sistema Nacional de Cadastros de Estabelecimentos de Sauacutede
(SCNES) 59 Centros Municipais de Sauacutede foram inaugurados entre as deacutecadas de
1930 e 1980 sendo os serviccedilos responsaacuteveis pela atenccedilatildeo baacutesica De acordo com
Campos (2007) tais serviccedilos eram incipientes na integralidade da atenccedilatildeo com o
foco na oferta de serviccedilos de imunizaccedilatildeo vigilacircncia agrave doenccedilas infecto contagiosas e
atendimento materno infantil
Com o surgimento do PACS na deacutecada de 1990 na regiatildeo nordeste e
posterior criaccedilatildeo do PSF em 1994 algumas equipes foram implantadas no Rio de
Janeiro especialmente em regiotildees de maior vulnerabilidade social como no
Complexo da Mareacute e nas favelas da Tijuca na zona norte Mesmo em 2003 com a
adoccedilatildeo do Proesf pelo Ministeacuterio da Sauacutede tal disponibilidade de financiamento natildeo
trouxe grandes investimentos na APS no Rio de Janeiro obtendo apenas 33 de
cobertura populacional pela ESF em 2008
30
Neste mesmo ano 2008 cerca de 821 do orccedilamento da sauacutede do
municiacutepio do Rio de Janeiro era com gastos hospitalares (BRASIL 2009)
evidenciando a falta de investimento financeiro e poliacutetico com a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede Apoacutes a eleiccedilatildeo do Prefeito Eduardo Paes com posse no ano seguinte em
2009 houve reestruturaccedilatildeo na gestatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede tanto em
termos teacutecnicos quanto em termos orccedilamentaacuterios (HARZHEIM LIMA HAUSER
2013) A partir de 2009 foi entatildeo implementado o projeto de ampliaccedilatildeo da APS por
meio da implantaccedilatildeo de Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e Equipes de Sauacutede Bucal em
novas unidades de sauacutede denominadas Cliacutenica da Famiacutelia e em Centro Municipais
de Sauacutede com estrutura fiacutesica reformada Tal projeto foi viabilizado por meio de
Contratos de Gestatildeo firmados entre a SMS e Organizaccedilotildees Sociais em Sauacutede
(OSS)3
Em relaccedilatildeo aos investimentos na estrutura a SMS pautou a expansatildeo da APS
no documento publicado pela proacutepria SMS (2010a) Orientaccedilotildees para a expansatildeo
das Cliacutenicas da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Tal publicaccedilatildeo definiu os
paracircmetros para a construccedilatildeo das novas Cliacutenicas e reforma das unidades antigas
Foi complementado pelo documento Cataacutelogo de especificaccedilotildees dos mobiliaacuterios e
equipamentos para as Cliacutenicas da Famiacutelia (SMS 2010b) garantindo a qualidade
quantidade e padronizaccedilatildeo da ambiecircncia das unidades de APS
Um aspecto de importante investimento na estrutura foi a informatizaccedilatildeo
completa das unidades de APS com a implantaccedilatildeo do Prontuaacuterio Eletrocircnico do
Paciente (PEP) O PEP permite o cadastramento dos usuaacuterios e o registro de todos
os atendimentos na unidade e domiciliares por todos os membros da ESF e ESB Eacute
um instrumento que qualifica a coordenaccedilatildeo do cuidado e subsidia a gestatildeo local
para a tomada de decisatildeo (SMS 2011)
3 As Organizaccedilotildees Sociais foram criadas atraveacutes da medida provisoacuteria nordm 1591 de 9 de outubro de 1997
Poderatildeo abranger o setor de atividades natildeo exclusivas do Estado (ensino pesquisa tecnologia meio ambiente
cultura e sauacutede) a partir da transformaccedilatildeo de instituiccedilotildees puacuteblicas em pessoas juriacutedicas de direito privado sem
fins lucrativos Poderatildeo assumir a forma de fundaccedilotildees de direito privado ou associaccedilatildeo civil sem fins lucrativos
(FRANCO 1998)
31
Para a conduccedilatildeo teacutecnica da Reforma da APS no Rio de Janeiro a
Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da Sauacutede (SUBPAV)
definiu eixos estrateacutegicos de planejamento para cada um dos anos de 2009 a 2014
e para os anos de 2015 e 2016 estes eixos prioritaacuterios de accedilotildees ampliaram-se
enquanto planejamento da Secretaria Municipal de Sauacutede para todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo agrave sauacutede O Quadro 1 apresenta cada um dos eixos prioritaacuterios e as accedilotildees
definidas para o planejamento da APS a niacutevel central regional e local
Quadro 1 - Eixos estrateacutegicos da SUBPAV 2009 a 2016 SMS do Rio de Janeiro
ANO EIXO SUBPAV ACcedilOtildeES
2009 EIXO 0 ndash MUDANCcedilA ORGANIZACIONAL E ADMINISTRATIVA
bull Atenccedilatildeo Primaacuteria no assento do condutor bull Definiccedilatildeo participativa da Rede construccedilatildeo dos TEIAS bull Bases da reforma administrativa e contratualizaccedilatildeo
2010 EIXO I ndash AMPLIACcedilAtildeO DO ACESSO
bull Lideranccedila e autonomia de gestatildeo bull Melhoria da acessibilidade bull Avaliaccedilatildeo e monitoramento bull Gestatildeo das TIC
2011 EIXO II - GOVERNACcedilAtildeO CLIacuteNICA E GESTAtildeO CONHECIMENTO
bull Gestatildeo da cliacutenica bull Gestatildeo do conhecimento e qualificaccedilatildeo dos profissionais bull Inovaccedilatildeo e simplificaccedilatildeo na prestaccedilatildeo dos cuidado
2012 EIXO III - SUSTENTABILIDADE E DESENVOLVIMENTO
bull Acreditaccedilatildeo de serviccedilos bull Viabilidade financeira da Atenccedilatildeo Primaacuteria bull Comunicaccedilatildeo com os cidadatildeos e os profissionais
2013 EIXO IV ndash COORDENACcedilAtildeO DO CUIDADO E ACCOUNTABILITY
bull Coordenaccedilatildeo do Cuidado bull Vinculaccedilatildeo pessoa a pessoa organizaccedilatildeo das listas bull Responsabilizaccedilatildeo e transparecircncia nos resultados
2014 EIXO V ndash RESPOSTA A TEMPO E HORA E TODOS PELO SUS
bull responsabilidades e entregas individuais bull Resposta a tempo e hora bull Interaccedilatildeo serviccedilo-pesquisa
ANO EIXO SMS ACcedilOtildeES
2015 EIXO VI ndash DIRIGINDO COM EFICIEcircNCIA
bull Transparecircncia e Disciplina financeira bull Rede de relaccedilatildeo entre pacientes e comunidades bull Formaccedilatildeo da rede e linhas de cuidado
2016 EIXO VII ndashCONSOLIDACcedilAtildeO DA REFORMA E ORGULHO DE SER SUS
bull Orgulho de ser SUS bull Consolidaccedilatildeo dos valores da reforma da atenccedilatildeo primaacuteria bull Equidade e desenvolvimento
Fonte SMS RJ
Em relaccedilatildeo aos investimentos teacutecnicos toda a rede de APS da Cidade do Rio
de Janeiro passou a ser orientada a partir de 2011 pela Carteira de Serviccedilos da
Atenccedilatildeo Primaacuteria (SMS 2011) Tal documento trata do rol de serviccedilos que a APS
32
deve ofertar aos cidadatildeos Foi publicada em versotildees para profissionais e para
usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede Mensalmente a SMS acompanha por meio dos
indicadores teacutecnicos do contrato de gestatildeo o carteirocircmetro que se refere ao
percentual de itens da carteira de serviccedilos implantados em cada equipe
Outro documento teacutecnico de extrema relevacircncia publicado pela SMS em 2012
em parceria com o Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro (COREN
RJ) foi o Protocolo de Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (SMS 2012) O
protocolo tem como objetivo subsidiar e respaldar a atuaccedilatildeo cliacutenica do enfermeiro
nas consultas de enfermagem na APS Trata dos fluxogramas de todas as linhas de
cuidado desde o acolhimento com classificaccedilatildeo de risco rotinas em imunizaccedilatildeo e
atenccedilatildeo aos ciclos de vida O protocolo eacute um grande avanccedilo para a enfermagem
fundamentando a integralidade e resolutividade das accedilotildees do enfermeiro Aleacutem do
Protocolo de Enfermagem outros 07 Guias Raacutepidos temaacuteticos foram publicados em
2013 tratando de Depressatildeo Diabetes Atenccedilatildeo ao Preacute Natal Ansiedade
Generalizada e Transtorno de Pacircnico Doenccedilas Sexualmente Transmissiacuteveis
Hipertensatildeo e Prevenccedilatildeo Cardiovascular A SMS disponibiliza todos estes
documentos teacutecnicos em sua paacutegina na internet localizada no site wwwsubpavorg
com livre acesso a todos os profissionais e gestores da rede municipal
Ainda em relaccedilatildeo aos investimentos teacutecnicos da SMS objetivando a
coordenaccedilatildeo do cuidado pela APS a secretaria em 2012 passa a fazer um grande
esforccedilo de disponibilizaccedilatildeo da totalidade das vagas de especialistas focais e
procedimentos ciruacutergicos e de apoio diagnoacutesticos disponibilizadas no Sistema de
Regulaccedilatildeo (SISREG) Com o aumento significativo das vagas no SISREG todas os
procedimentos passaram a ser regulados considerando os criteacuterios cliacutenicos de cada
caso e natildeo mais permanecendo numa longa fila de espera Para a regulaccedilatildeo foram
responsabilizados os meacutedicos Responsaacuteveis Teacutecnicos (RTs) de cada unidade de
APS que assumiram a funccedilatildeo e estatildeo subsidiados pelo Manual do Regulador que
define os criteacuterios cliacutenicos para a regulaccedilatildeo das vagas ambulatoriais A uacuteltima
atualizaccedilatildeo do manual foi em 2014 (SMS 2014)
Por fim outro instrumento de extrema relevacircncia disponibilizado pelo SMS eacute a
plataforma Onde ser atendido disponiacutevel ao puacuteblico em geral no site
33
wwwsubpavorgondeseratendido Trata de um instrumento de territorializaccedilatildeo das
unidades de sauacutede do municiacutepio do Rio de Janeiro Atraveacutes da busca por um
endereccedilo completo ou apenas pelo CEP do logradouro do Rio de Janeiro eacute possiacutevel
localizar qual a unidade de referecircncia para o atendimento do cidadatildeo com endereccedilo
e telefone da unidade e se houver cobertura pela ESF identificando tambeacutem o nome
do meacutedico e do enfermeiro da equipe A Ilustraccedilatildeo 1 apresenta um exemplo de
busca considerando hipoteticamente o endereccedilo da Escola de Enfermagem Anna
Nery Utilizando o Onde ser atendido eacute garantido que as regras de territorializaccedilatildeo
das unidades sejam claras e disponiacuteveis a todos e assim qualificando o acesso dos
cidadatildeos agraves unidades de referecircncia
Ilustraccedilatildeo 1 - Onde ser atendido instrumento de busca de unidades de referecircncia Rio de Janeiro
2015
Passando agrave caracterizaccedilatildeo do municiacutepio do Rio de Janeiro e de sua Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede segundo o Instituto Pereira Passos (IPP 2010) a populaccedilatildeo
residente no Rio de Janeiro pelo Censo Demograacutefico de 2010 era de 6320446 de
habitantes e a estimativa para 2013 eacute de 6390295 pessoas O territoacuterio Rio de
Janeiro eacute divido em dez Aacutereas de Planejamento que correspondem aos Distritos
Sanitaacuterios A Ilustraccedilatildeo 2 apresenta a divisatildeo territorial do Rio de Janeiro em Aacutereas
34
de Planejamento e a Tabela 2 os dados de populaccedilatildeo residente em 2010 e
estimada para 2013 por Aacuterea de Planejamento
Ilustraccedilatildeo 2 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de Planejamento
Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Tabela 2 - Populaccedilatildeo Residente e Estimada - Aacutereas de Planejamento do Municiacutepio do Rio de Janeiro
(20102013)
Aacutereas de Planejamento Populaccedilatildeo residente
2010
Populaccedilatildeo estimada
2013
10 297976 294919
21 638050 645100
22 371120 375221
31 886551 896350
32 569970 576268
33 942051 959404
40 909955 919420
51 671041 678457
52 665198 672549
53 368534 372607
Total 6320446 6390295
Fonte IPP 2010
35
A Rede da Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do municiacutepio eacute composta por serviccedilos de niacutevel
primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio das esferas Federal Estadual e Municipal Em
relaccedilatildeo as unidades municipais estatildeo em funcionamento 22 Hospitais 8
Maternidades 1 Casa de Parto 28 Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) 19
Unidades de Pronto Atendimento (UPA) 3 Centros Municipal de Reabilitaccedilatildeo (CMR)
10 Policliacutenicas 123 Centros Municipal de Sauacutede (CMS) e 74 Cliacutenicas da Famiacutelia
(CF) 16 Observatoacuterios de Tecnologia de Informaccedilatildeo e Comunicaccedilatildeo em Sistemas e
Serviccedilos de Sauacutede (OTICS) 1 Central de Regulaccedilatildeo 1 Centro de Controle de
Zoonoses 1 Centro de Referecircncia de Imunobioloacutegicos Especiais (CRIE) 6
Programas de Atenccedilatildeo Domiciliar ao Idoso (PADI) e 2 Nuacutecleos de Sauacutede do
trabalhador (NUSAT) (BRASIL 2015)
No municiacutepio do Rio de Janeiro existem dois tipos de Unidades de Atenccedilatildeo
Primaacuteria Tipo A onde todo o territoacuterio de abrangecircncia eacute coberto pela Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia Tipo B onde parte do territoacuterio eacute coberto pela ESF e parte pelo
modelo tradicional de Atenccedilatildeo Baacutesica e Tipo C onde todo o territoacuterio eacute atendido pelo
modelo tradicional Quanto agrave nomenclatura as unidades satildeo designadas Cliacutenica da
Famiacutelia as unidades do Tipo A inauguradas apoacutes o ano de 2009 e Centro Municipal
de Sauacutede as unidades dos Tipos A B ou C inauguradas em data anterior ao ano de
2009 (SMS 2011)
A Tabela 3 apresenta as unidade de APS do Rio de Janeiro por Tipo de
Unidade por Aacuterea de Planejamento e a Ilustraccedilatildeo 2 refere-se ao mapa da Cidade do
Rio de Janeiro com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de
Sauacutede
36
Tabela 3 - Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria do Rio de Janeiro por Tipo de Unidade e Aacuterea de Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Aacuterea de
Planejamento
Cliacutenica da
Famiacutelia
Centro Municipal de
Sauacutede (Tipo A)
Centro Municipal de Sauacutede (Tipo B)
Centro Municipal de Sauacutede (Tipo C)
Total
10 3 5 6 0 14
21 4 4 4 0 12
22 1 4 3 0 8
31 11 9 8 1 29
32 10 2 7 0 19
33 11 4 9 1 25
40 3 5 5 0 13
51 9 6 7 0 22
52 9 10 9 1 29
53 13 2 9 1 25
Total 74 51 67 4 196
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2015
Ilustraccedilatildeo 3 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de Planejamento com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de Sauacutede Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
37
Em relaccedilatildeo a cobertura de sauacutede da famiacutelia eacute possiacutevel verificar na Ilustraccedilatildeo 4
os territoacuterio de atuaccedilatildeo das ESF por Aacuterea de Planejamento Na competecircncia
012015 constam cadastradas do Sistema de Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Sauacutede 876 ESF totalizando uma cobertura de 4692 da
populaccedilatildeo carioca As Tabelas 4 e 5 apresentam a distribuiccedilatildeo de ESF e ESB e
cobertura de APS por Aacuterea de Planejamento e o nuacutemero de pessoas cadastradas
pela ESF nas APs
Ilustraccedilatildeo 4 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com os territoacuterio com cobertura da Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
38
Tabela 4 - Cobertura da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e Sauacutede Bucal por Aacuterea de Planejamento
municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
AP POPULACcedilAtildeO
(Estimativa
2013)
Cobertura
ESF()
ESF ESB Relaccedilatildeo
ESFESB
10 294919 6317 54 12 45
21 645100 3155 59 22 27
22 375221 2574 28 7 4
31 896350 5735 149 55 27
32 576268 5089 85 30 28
33 959404 4315 120 51 23
40 919420 1651 44 9 48
51 678457 539 106 36 29
52 672549 6104 119 46 25
53 372607 100 112 54 207
TOTAL 6390295 4692 876 324 27
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2015 Tabela 5 ndash Populaccedilatildeo estimada e nuacutemero de pessoas cadastradas por Aacuterea de Planejamento
municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
AP POPULACcedilAtildeO
(Estimativa 2013)
Pessoas Cadastradas
10 294919 147564
21 645100 152124
22 375221 46551
31 896350 454412
32 576268 248628
33 959404 433024
40 919420 128251
51 678457 340625
52 672549 413808
53 372607 355014
TOTAL 6390295 2720001
Fonte DATASUSSIAB BRASIL 2014
39
24 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE
A qualidade eacute tema relevante na aacuterea da sauacutede e tem sido estudada por
diversos pesquisadores Dentre os autores se destaca o trabalho de Avedis
Donabedian Para ele a qualidade eacute o conjunto de propriedades e caracteriacutesticas de
um produto ou serviccedilo que lhe confere e as atitudes para satisfazer as necessidades
manifestadas ou impliacutecitas (CUCUBICA 2011)
Cucubica (2011) descreve os sete eixos da avaliaccedilatildeo da qualidade em sauacutede
postulados por Donabedian a saber
EFICAacuteCIA a capacidade a arte e a ciecircncia da medicina produzirem
melhorias na sauacutede e no bem estar Significa o melhor que se pode fazer nas
condiccedilotildees mais favoraacuteveis dado o estado do paciente e mantidas constantes as
demais circunstacircncias
EFETIVIDADE melhoria na sauacutede alcanccedilada ou alcanccedilaacutevel nas condiccedilotildees
usuais da praacutetica cotidiana Ao definir e avaliar a qualidade a efetividade pode ser
mais precisamente especificada como sendo o grau em que o cuidado cuja
qualidade estaacute sendo avaliada alccedila-se ao niacutevel de melhoria da sauacutede que os
estudos de eficaacutecia tecircm estabelecido como alcanccedilaacuteveis
EFICIEcircNCIA eacute a medida do custo com o qual uma dada melhoria na sauacutede eacute
alcanccedilada Se duas estrateacutegias de cuidado satildeo igualmente eficazes e efetivas a
mais eficiente eacute a de menor custo
OTIMIZACcedilAtildeO torna-se relevante agrave medida que os efeitos do cuidado da
sauacutede natildeo satildeo avaliados em forma absoluta mas relativamente aos custos Numa
curva ideal o processo de adicionar benefiacutecios pode ser tatildeo desproporcional aos
custos acrescidos que tais adiccedilotildees uacuteteis perdem a razatildeo de ser
ACEITABILIDADE sinocircnimo de adaptaccedilatildeo do cuidado aos desejos
expectativas e valores dos pacientes e de suas famiacutelias Depende da efetividade
40
eficiecircncia e otimizaccedilatildeo aleacutem da acessibilidade do cuidado das caracteriacutesticas da
relaccedilatildeo meacutedico-paciente e das amenidades do cuidado
LEGITIMIDADE aceitabilidade do cuidado da forma em que eacute visto pela
comunidade ou sociedade em geral
EQUIDADE princiacutepio pelo qual se determina o que eacute justo ou razoaacutevel na
distribuiccedilatildeo do cuidado e de seus benefiacutecios entre os membros de uma populaccedilatildeo A
equidade eacute parte daquilo que torna o cuidado aceitaacutevel para os indiviacuteduos e legiacutetimo
para a sociedade
A abordagem da avaliaccedilatildeo proposta por Donabedian estaacute voltada
fundamentalmente para qualidade da assistecircncia meacutedica Aleacutem dos sete pilares a
referida abordagem centra-se na anaacutelise da triacuteade estrutura processo e resultados
onde (CUCUBICA 2011)
Estrutura atributos dos recursos materiais (estrutura fiacutesica equipamentos e
financeiros) recursos humanos (nuacutemero qualificaccedilatildeo viacutenculo) e recursos
financeiros nos quais ou pelos quais a assistecircncia eacute provida
Processo engloba tudo que estaacute sendo feito na dinacircmica de prover e receber
a assistecircncia
Resultado reflete os efeitos da assistecircncia na situaccedilatildeo de sauacutede de
pacientes e da populaccedilatildeo
Baseada no referencial teoacuterico de Donabedian a pesquisadora Baacuterbara
Starfield propocircs um modelo para avaliar os serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Durante a sua carreira acadecircmica Johns Hopkins School of Public Health Starfield
se dedicou a pesquisar os problemas que surgem para a implantaccedilatildeo de uma APS
efetiva Como resultado de suas pesquisas a autora definiu o conceito moderno de
APS citado anteriormente nesse estudo e construiu junto com seus colaboradores
um instrumento de avaliaccedilatildeo capaz de medir a presenccedila e extensatildeo dos atributos de
APS nos serviccedilos de sauacutede o Primary Care Assessement Tool (PCATool) ou seja
Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (NORMAN NORMAN 2013)
41
Segundo o Manual de Utilizaccedilatildeo do PCATool o instrumento produz escores
dos atributos essenciais e derivados e um escore geral sobre a qualidade do
processo de atenccedilatildeo em APS O PCATool eacute capaz de avaliar a qualidade da
atenccedilatildeo primaacuteria oferecida a partir da mensuraccedilatildeo da extensatildeo dos atributos da
APS representa uma oportunidade de avaliaccedilatildeo comparativa do grau de ecircxito dos
serviccedilos em alcanccedilar excelecircncia na praacutetica de APS (BRASIL 2010)
Estudos de validaccedilatildeo do PCATool foram desenvolvidos no Brasil estando
validadas as trecircs versotildees do instrumento usuaacuterios adulto e infantil do serviccedilo de
APS e profissionais de APS Sobre a validaccedilatildeo do instrumento versatildeo profissionais
para o contexto brasileiro Hauser et al (2013 p 244) concluiacuteram que
o instrumento eacute vaacutelido e fidedigno para a mensuraccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede na perspectiva dos profissionais de sauacutede Pode ser utilizado tanto para identificaccedilatildeo monitoramento e avaliaccedilatildeo dos atributos da APS nos serviccedilos de sauacutede quanto para estudos comparativos
Ao realizar uma revisatildeo integrativa nas bases de dados disponiacuteveis na
Biblioteca Virtual da Sauacutede sobre a utilizaccedilatildeo do PCATool no cenaacuterio brasileiro
utilizando os descritores Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Avaliaccedilatildeo de Serviccedilos de
Sauacutede Qualidade da Assistecircncia em Sauacutede e a palavra chave PCATool foram
localizadas 29 artigos que utilizaram o PCATool como metodologia para a avaliaccedilatildeo
da APS e 1 manual de utilizaccedilatildeo do instrumento Todas as publicaccedilotildees foram
completas em portuguecircs publicadas entre os anos 2006 a 2014 Em relaccedilatildeo ao
local do estudo 13 publicaccedilotildees da regiatildeo Sul 12 da regiatildeo sudeste 4 da regiatildeo
nordeste e 1 da regiatildeo centro oeste (Manual de utilizaccedilatildeo do instrumento) Em 11
estudos foram utilizados a versatildeo usuaacuterios Adulto 8 estudos a versatildeo usuaacuterios
Infantil 6 estudos a versatildeo Profissionais Nas outras 5 publicaccedilotildees foram utilizadas
duas ou as trecircs versotildees do instrumento
Dentre os principais resultados encontrados nos estudos haacute destaque para a
pesquisa conduzida em Porto AlegreRS por Castro et al (2012) que comparou os
escores geral de APS atribuiacutedos por meacutedicos e enfermeiros dos quatro modelos de
APS no municiacutepio ou seja ESF modelo tradicional (UBS) unidades do Centro de
42
Sauacutede Escola Murialdo (CSEM) e unidades do Serviccedilo de Sauacutede Comunitaacuteria (SSC)
do Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo O Escore Geral de APS atribuiacutedo agrave ESF ao CSEM
e ao SSC foi significativamente maior do que o atribuiacutedo agraves UBS Jaacute em relaccedilatildeo ao
perfil dos profissionais terem ldquoespecialidade na aacuterea de APSrdquo e referir ldquooferta de
educaccedilatildeo continuadardquo mostraram-se associados com a prevalecircncia de alto Escore
Geral
No estudo realizado em ChapecoacuteSC Vitoria et al (2013) abordaram tanto o
aspecto de estrutura das unidades de Sauacutede da Famiacutelia quanto de processo Em
relaccedilatildeo agrave estrutura foi encontrada inadequaccedilatildeo no alto nuacutemero de habitantes por
equipe de sauacutede na baixa oferta de consultas na baixa formaccedilatildeo profissional para a
APS e na falta de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica das accedilotildees Na avaliaccedilatildeo dos processos com
a aplicaccedilatildeo do PCATool os escores foram considerados satisfatoacuterios em alguns
atributos da APS e insatisfatoacuterio em acesso de primeiro contato (escore 36) e
longitudinalidade (escore 60)
Em CuritibaPR na comparaccedilatildeo entre os modelos de APS ESF e modelo
tradicional os resultados indicaram que na ESF os escores meacutedios e o percentual
de Alto Escore (ge66) dos atributos longitudinalidade integralidade dos serviccedilos
disponiacuteveis e prestados orientaccedilatildeo familiar e orientaccedilatildeo comunitaacuteria satildeo
significativamente maiores que nas unidades tradicionais assim como nos escores
Essencial Derivado e Geral da APS (CHOMATAS et al 2013)
Harzheim Lima e Hauser (2013) ao realizar um estudo de caso sobre a
Reforma da APS no municiacutepio do Rio de Janeiro avaliaram os aspectos de
implantaccedilatildeo estrutura processo e resultados das Cliacutenicas da Famiacutelia Os resultados
obtidos apontam que o municiacutepio apresenta uma tripla carga de doenccedilas afecccedilotildees
agudas condiccedilotildees materno-infantis (mortalidade infantil e materna siacutefilis congecircnita)
ainda natildeo resolvidas a epidemia das doenccedilas crocircnicas (doenccedilas cardiovasculares
neoplasias doenccedilas mentais HIVAIDS) e das causas externas (violecircncia e
acidentes nem mencionadas anteriormente) Aliado agrave vulnerabilidade social o
envelhecimento populacional agrega mais desafios aos serviccedilos de sauacutede cariocas
Em relaccedilatildeo agrave implantaccedilatildeo e estrutura natildeo haacute duacutevida de que foi realizada uma
revoluccedilatildeo na qualidade da APS do Rio de Janeiro em apenas 4 anos Os resultados
43
da anaacutelise multivariaacutevel do PCATool-Brasil mostraram que as unidades do modelo A
apresentam superior independente e significativamente maior orientaccedilatildeo para APS
que as unidades do modelo B e C Alguns atributos como o acesso a
longitudinalidade e a coordenaccedilatildeo ainda devem ser fortalecidos mesmo nas
unidades A
Por fim destaca-se os estudos desenvolvidos em Satildeo LuisMA por Alencar et
al (2014) e Reis et al (2013) Ambos os estudos compararam os escores atribuiacutedos
por usuaacuterios profissionais de sauacutede e gestores Os estudos apontaram uma
avaliaccedilatildeo mais otimista dos atributos pelos profissionais em relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo dos
usuaacuterios Alencar et al (2014) ao estudar o atributo enfoque familiar obteve escore
de 27 para os usuaacuterios 49 para os profissionais e 53 para os gestores para a
orientaccedilatildeo para a comunidade o resultado foi de 29 para os usuaacuterios 39 para os
profissionais e 48 para os gestores Ambos os atributos tiveram avaliaccedilatildeo
insatisfatoacuteria na percepccedilatildeo dos usuaacuterios profissionais e gestores Jaacute no estudo de
Reis et al (2013) avaliando o atributo acesso foi considerado insatisfatoacuterio para
usuaacuterios profissionais e gestores O natildeo funcionamento das unidades apoacutes as 18
horas e finais de semana foram suas principais dificuldades apontadas pelo estudo
No cenaacuterio internacional tambeacutem foram localizadas publicaccedilotildees sobre a
validaccedilatildeo do PCATool na Ameacuterica do Norte nos Estados Unidos (MALOUIM 2009)
no Canadaacute (HAGGERTY 2008) (LEVESQUE 2012) na Europa Espanha
(VILLALBIacute 2003) e nos paiacuteses Asiaacuteticos como a China (WONG 2010) Coreia (LEE
2009) e Tailacircndia (PONGPIRUL 2008)
Em estudo de comparaccedilatildeo entre a Avaliaccedilatildeo para Melhoria da Qualidade
(AMQ) um instrumento de auto avaliaccedilatildeo da qualidade da gestatildeo das
coordenaccedilotildees e das equipes de Sauacutede da Famiacutelia e o PCATool Stein (2013)
concluiu que os instrumentos geram padrotildees divergentes de qualidade e indica que
o PCATool deve ser a ferramenta escolhida pelos gestores e pesquisadores para a
avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede A escolha pelo PCATool se
justifica pelo fato do instrumento ser capaz de gerar escores para cada um dos
atributos da APS Os resultados da aplicaccedilatildeo da versatildeo profissionais de sauacutede
44
contribuiraacute tanto no sentido de reorganizaccedilatildeo do serviccedilo quanto no fortalecimento
das poliacuteticas puacuteblicas de expansatildeo e consolidaccedilatildeo da ESF
45
3 METODOLOGIA
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Trata-se de um estudo epidemioloacutegico transversal analiacutetico acerca da
qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Segundo Polit e Beck (2011) o estudo
transversal envolve a coleta de dados em um ponto do tempo Eacute apropriado para
descrever fenocircmenos ou relaccedilotildees entre fenocircmenos em um ponto fixo do tempo
32 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado nas 192 unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede da
Cidade do Rio de Janeiro que possuem Equipes de Sauacutede da Famiacutelia implantadas
33 PERIacuteODO DE REALIZACcedilAtildeO
O tempo de duraccedilatildeo da pesquisa foi de 45 dias iniciada em 01 de setembro
de 2014 e concluiacuteda em 14 de outubro do mesmo ano
34 POPULACcedilAtildeO
O universo do estudo foram todos os enfermeiros atuantes na Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia no municiacutepio do Rio de Janeiro cadastrados no Sistema de
46
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede (SCNES) (n = 848) na
competecircncia 082014 identificados pelo Coacutedigo Brasileiro de Ocupaccedilotildees (CBO)
223565 - ENFERMEIRO DA ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA e considerando
os seguintes criteacuterios para a participaccedilatildeo
Criteacuterios de inclusatildeo
- Enfermeiro vinculado a uma Equipe de Sauacutede da Famiacutelia no municiacutepio do Rio de
Janeiro
Criteacuterios de Exclusatildeo
- Enfermeiro ocupando cargo gerencial e
- Enfermeiro atuando haacute menos de 3 meses em uma Equipe de Sauacutede da Famiacutelia no
municiacutepio do Rio de Janeiro
A seguir eacute apresentado o diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
(Ilustraccedilatildeo 5) ilustrando a partir do universo da populaccedilatildeo todas as etapas ateacute o
nuacutemero final de participantes do estudo
47
Ilustraccedilatildeo 5 - Diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
Universo N = 848 Enfermeiros cadastrados no SCNES (Competecircncia 0814)
Exclusatildeo n = 59 Enfermeiros cadastrados no SCNES lt3 meses
Populaccedilatildeo elegiacutevel para o estudo n = 789 enfermeiros
Participantes do estudo n = 427 Enfermeiros
Respostas vaacutelidas
n = 299 enfermeiros
Perdas n = 126 Questionaacuterios incompletos e respondidos por profissionais natildeo cadastrados no SCNES
Recusas n = 2 enfermeiros
48
Em relaccedilatildeo aos 299 participantes cujas respostas compuseram o estudo a
Tabela 6 mostra a distribuiccedilatildeo dos participantes por Aacuterea de Planejamento bem
como o percentual do universo de enfermeiros que os participantes representam
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e percentual de participaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao universo
AP
nordm ESF Nordm de enfermeiros de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo Nordm participantes
10 49 47 15 32
21 53 50 22 44
22 21 18 18 100
31 141 127 52 41
32 83 76 28 37
33 119 119 46 39
40 45 43 30 70
51 107 100 14 14
52 116 109 51 47
53 114 100 23 23
Total 848 789 299 38
35 COLETA DE DADOS
Anterior agrave coleta dos dados foi realizada as etapas de divulgaccedilatildeo e
sensibilizaccedilatildeo dos profissionais a respeito da participaccedilatildeo no estudo Para a
divulgaccedilatildeo a pesquisa foi apresentada aos gerentes e diretores das unidades de
Atenccedilatildeo Primaacuteria em uma reuniatildeo realizada em cada AP Foi solicitado aos gestores
o envio do endereccedilo de email pessoal de cada enfermeiro para o contato
disponibilizado pela pesquisadora O Quadro 2 apresenta o cronograma de
divulgaccedilatildeo com data e horaacuterio da reuniatildeo de gestores que a pesquisadora
participou apresentando a pesquisa
49
Quadro 2 ndash Cronograma de divulgaccedilatildeo da pesquisa por AP
AP Data Horaacuterio
10 22082014 14h
21 19082014 9h
22 13082014 11h
31 0408 2014 13h30
32 18082014 9h
33 30072014 10h
40 05082014 13h30
51 26082014 10h
52 20082014 13h30
53 03092014 9h
Para a sensibilizaccedilatildeo foi criado um blog (Apecircndice 1)
httpalinezils1blogspotcombr com a proposta de pesquisa e informaccedilotildees
relevantes que serviu de canal interativo com os profissionais da rede de APS
Foram registradas 204 visitas ao Blog durante o estudo Tambeacutem foi confeccionado
um cartaz de divulgaccedilatildeo do estudo (Apecircndice 2) que foi distribuiacutedo aos gerentes
durante a reuniatildeo nas APs a serem expostos nas unidades
A coleta de dados foi realizada no periacuteodo de 01 de setembro a 14 de outubro
de 2014 Para a coleta foi enviada uma mensagem eletrocircnica convite a todos os
enfermeiros atuantes na ESF no Rio de Janeiro que a pesquisadora teve acesso ao
endereccedilo eletrocircnico pessoal e tambeacutem aos endereccedilos institucionais de cada
unidade O conteuacutedo da mensagem constou da apresentaccedilatildeo da pesquisa e convite
agrave participaccedilatildeo com o link de acesso ao questionaacuterio eletrocircnico
A paacutegina de acesso ao estudo continha o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) possibilitando o profissional apoacutes a leitura do termo optar por 1ordm
participar do estudo 2ordm recusar participar do estudo Seguido da decisatildeo o
enfermeiro preenchia o seu nome completo Para os profissionais que aceitaram
participar foi dado seguimento ao questionaacuterio para os que recusaram o
questionaacuterio era fechado automaticamente Quanto a participaccedilatildeo na pesquisa os
50
profissionais foram categorizados em 3 grupos participantes (responderam
completamente o questionaacuterio) recusa (natildeo aceitaram participar do estudo) ou
perdas (profissionais que natildeo acessaram o questionaacuterio e os profissionais que
deixaram o questionaacuterio incompleto) Sendo 299 participantes 02 recusas e 288
perdas
A mensagem convite foi replicada em 7 14 e 21 dias aos profissionais que
natildeo responderam ao questionaacuterio Inicialmente a coleta de dados estava prevista
para ser realizada em 30 dias contudo foi necessaacuterio prorrogaacute-la por mais 15 dias
visando atingir maior adesatildeo Os enfermeiros foram convidados a participar do
estudo num total de onze oportunidades Todas as mensagens foram tambeacutem
enviadas aos gerentes e diretores das unidades para que os mesmos incentivassem
a participaccedilatildeo dos profissionais no estudo Para o envio da mensagem convite e
contato com os profissionais para esclarecimento de duacutevidas foi utilizado uma conta
de e-mail exclusiva para tal fim O Quadro 3 apresenta as datas assuntos e
observaccedilotildees das mensagens enviadas
Quadro 3 ndash Mensagens enviadas aos profissionais data assunto e observaccedilotildees
Data Assunto Observaccedilotildees
01092014 Convite Pesquisa com Enfermeiros ESF MRJ
08092014 Pesquisa Enfermeiros ESF MRJ
15092014 Convite Pesquisa de avaliaccedilatildeo da qualidade da APS
22092014 Aos enfermeiros
30092014 Faltam 05 dias Coleta prorrogada ateacute 05102014
01102014 Faltam 04 dias
08102014 Faltam 02 dias Coleta prorrogada ateacute 10102014
10102014 Eacute hoje Pesquisa com Enfermeiros ESF Coleta prorrogada ateacute 14102014
11102014 20 minutos de apoio agrave Enfermagem
13102014 Vocecirc jaacute sabe natildeo custa lembrar
14102014 Ainda daacute tempo Ateacute a meia noite
Os dados foram coletados por meio de um questionaacuterio eletrocircnico estruturado
(Anexo A) programado a partir do Software SurveyMonkeyreg com duas etapas 1ordf
identificaccedilatildeo (idade sexo tempo de formaccedilatildeo tempo de atuaccedilatildeo na equipe de
51
sauacutede da famiacutelia participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio e formaccedilatildeo acadecircmica
continuada) e 2ordf instrumento de avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (PCATool) O bloco
de identificaccedilatildeo foi constituiacutedo de 11 questotildees para colher informaccedilotildees a respeito do
perfil do profissional O bloco do PCATool foi composto por 77 itens divididos em 8
componentes da seguinte maneira em relaccedilatildeo aos atributos da APS
1 Acesso de Primeiro Contato ndash Acessibilidade (A) Constituiacutedo por 9 itens
(A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 e A9)
2 Longitudinalidade (B) Constituiacuteda por 13 itens (B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8
B9 B10 B11 B12 e B13)
3 Coordenaccedilatildeo ndash Integraccedilatildeo de Cuidados (C) Constituiacutedo por 6 itens (C1 C2
C3 C4 C5 e C6)
4 Coordenaccedilatildeo ndash Sistema de Informaccedilotildees (D) Constituiacutedo por 3 itens (D1 D2
e D3)
5 Integralidade ndash Serviccedilos Disponiacuteveis (E) Constituiacutedo por 22 itens (E1 E2
E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10 E11 E12 E13 E14 E15 E16 E17 E18 E19 E20 E21 e
E22)
6 Integralidade ndash Serviccedilos Prestados (F) Constituiacutedo por 15 itens (F1 F2 F3
F4 F5 F6 F7 F8 F9 F10 F11 F12 F13 F14 e F15)
7 Orientaccedilatildeo Familiar (G) Constituiacutedo por 3 itens (G1 G2 e G3)
8 Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria (H) Constituiacutedo por 6 itens (H1 H2 H3 H4 H5 e
H6)
O instrumento PCATool versatildeo profissionais de sauacutede natildeo conteacutem o
componente do atributo derivado Competecircncia Cultural pois conforme consta no
manual do instrumento as questotildees referentes a esse atributo natildeo foram validadas
para a versatildeo brasileira (BRASIL 2010)
52
36 ANAacuteLISE DOS DADOS
Anterior agrave exportaccedilatildeo do banco de dados para a anaacutelise foi realizada a
limpeza do banco seguindo os seguintes passos Foram registrados no banco de
dados 427 questionaacuterios sendo excluiacutedos
1ordm) 95 questionaacuterios incompletos
2ordm) 05 questionaacuterios duplicados permanecendo no banco o uacuteltimo
questionaacuterio registrado
3ordm) 09 questionaacuterios de enfermeiros cadastrados no SCNES haacute menos de 3
mesese
4ordm) 17 questionaacuterios de profissionais natildeo cadastrados no SCNES com o CBO
223565 - ENFERMEIRO DA ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA
5ordf) 02 recusas em participar do estudo
Apoacutes a limpeza do banco permaneceram 299 questionaacuterios vaacutelidos Para a
anaacutelise o banco de dados foi extraiacutedo em um arquivo Excel e importado no software
estatiacutestico SPSS 18 A anaacutelise descritiva constou das frequecircncias de identificaccedilatildeo
dos participantes e do caacutelculo dos escores de cada atributo e escores essencial e
geral de APS para cada uma das Aacutereas de Planejamento conforme orientaccedilotildees do
Manual de Utilizaccedilatildeo do PCATool Brasil Os escores variam de 0 a 10 Valores
superiores a 66 indicam forte orientaccedilatildeo agrave APS e consequentemente a qualidade da
atenccedilatildeo agrave sauacutede (BRASIL 2010)
Para o caacutelculo dos escores as repostas para cada um dos itens em escala
likert sendo ldquocom certeza simrdquo (valor=4) ldquoprovavelmente simrdquo (valor=3)
ldquoprovavelmente natildeordquo (valor=2) ldquocom certeza natildeordquo (valor=1) e ldquonatildeo sei natildeo lembrordquo
(valor=9) foi convertida para uma escala de 0 a 10 por meio da foacutermula
[escore obtido ndash 1 (valor miacutenimo)] X 10 4 (valor maacuteximo) ndash 1 (valor miacutenimo)
53
Ou Seja (Escore obtido ndash 1) X 10 3
Os escores para cada um dos atributos ou seus componentes satildeo calculados
pela meacutedia aritmeacutetica simples dos escores das respostas dos itens que compotildee
cada atributo ou seu componente (BRASIL 2010)
O escore essencial foi medido pela soma do escore meacutedio dos componentes
que pertencem aos atributos essenciais dividido pelo nuacutemero de componentes
Exemplo
(Soma dos Componentes dos Atributos Essenciais)
nuacutemero de componentes
( A + B + C + D + E + F) 6
O escore geral foi medido pela soma do escore meacutedio dos componentes que
pertencem aos atributos essenciais aos componentes que pertencem aos atributos
derivados dividido pelo nuacutemero total de componentes
Exemplo
(Componentes dos Atributos Essenciais + Componentes dos Atributos Derivados) nuacutemero total de componentes
( A + B + C + D + E + F) + ( G + H)
8
Apoacutes o caacutelculo dos escores foi realizada a anaacutelise bivariada a fim de verificar
a influecircncia das variaacuteveis independentes (Idade Sexo Tempo de Formaccedilatildeo Tempo
de Atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Participaccedilatildeo no Curso Introdutoacuterio
Formaccedilatildeo acadecircmica) em relaccedilatildeo ao desfecho a variaacutevel dependente (qualidade
da atenccedilatildeo - Alto e Baixo Escore Geral de APS) Os testes aplicados foram Qui-
Quadrado de Pearson Qui-Quadrado com correccedilatildeo de continuidade e Mann
Whitney todos com niacutevel de significacircncia 5
54
37 ASPECTOS EacuteTICOS
A proposta de pesquisa foi submetida ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP)
da Escola de Enfermagem Anna Nery e Hospital Satildeo Francisco de Assis
(EEANHESFA) (Instituiccedilatildeo Proponente) e ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) da Prefeitura do Rio de Janeiro (Instituiccedilatildeo Co
Participante) via Plataforma Brasil sendo aprovada por ambos nos pareceres
713848 de 09072014 (EEANHESFA) (ANEXO C) e 724187 de 23072014 (SMS
Rio de Janeiro) (ANEXO D)
Conforme a Resoluccedilatildeo CNS 466124 (BRASIL 2012b) todos os preceitos
eacuteticos para pesquisas com seres humanos foram respeitados A pesquisa
apresentou riscos miacutenimos aos participantes podendo causar eventualmente danos
emocionais decorrentes da reflexatildeo a cerca do trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia caso o profissional tenha sido exposto a uma situaccedilatildeo traumaacutetica
relacionada ao processo de trabalho anterior agrave participaccedilatildeo na pesquisa
4 Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012
55
4 RESULTADOS A seguir seratildeo apresentados os resultados da coleta de dados Conforme
descrito anteriormente na metodologia a amostra final constou de 299 enfermeiros
atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio do Rio de Janeiro
Considerando que a distribuiccedilatildeo dos participantes natildeo foi homogecircnea entre as APs
houve a necessidade de agrupar os profissionais para que a amostra fosse
considerada suficiente para a realizaccedilatildeo dos testes estatiacutesticos em cada um dos
grupos a fim de possibilitar a anaacutelise estatiacutestica
Para o agrupamento dos profissionais optou-se pela localizaccedilatildeo geograacutefica
das APs sendo a proximidade o criteacuterio utilizado Assim ficou a divisatildeo
Regiatildeo 1 APs 10 (Centro) 21 (Zonal Sul) e 22 (Tijuca)
Regiatildeo 2 APs 31 32 e 33 (Zona Norte)
Regiatildeo 3 APs 40 51 52 e 53 (Zona Oeste)
A Tabela 7 apresenta a distribuiccedilatildeo dos participantes por Aacuterea de
Planejamento e por Regiatildeo de agrupamento
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e por regiatildeo de agrupamento dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Agrupamento n()
Regiatildeo 1
AP 10 15 (273)
AP 21 22 (400)
AP 22 18 (327)
Total 55 (1000)
Regiatildeo 2
AP 31 53 (421)
AP 32 27 (214)
AP 33 46 (365)
Total 126 (1000)
Regiatildeo 3
AP 40 30 (254)
AP 51 14 (119)
AP 52 51 (432)
AP 53 23 (195)
Total 118 (1000)
56
41 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
A primeira parte do questionaacuterio foi composta de 11 itens referentes a
identificaccedilatildeo dos enfermeiros Satildeo apresentadas na Tabela 8 as variaacuteveis que
caracterizam a amostra estudada
Em relaccedilatildeo a idade meacutedia dos enfermeiros a Regiatildeo 3 apresentou maior
idade meacutedia (3459 anos) e desvio padratildeo (918) Este resultado eacute coerente em
relaccedilatildeo a meacutedia de anos de formado onde a Regiatildeo 3 tambeacutem apresenta maior
tempo de formaccedilatildeo (87 anos) e desvio padratildeo (725)
A amostra foi predominantemente do sexo feminino em todas as regiotildees com
destaque para a Regiatildeo 1 onde haacute a maior proporccedilatildeo de profissionais do sexo
feminino (945) A Regiatildeo com a maior representaccedilatildeo de enfermeiros do sexo
masculino ocorreu na Regiatildeo 2 (119) A respeito do estado civil nas Regiotildees 2 e 3
foram verificadas proporccedilotildees semelhantes entre os profissionais Casadosuniatildeo
estaacutevel e Solteiros Jaacute na Regiatildeo 1 foi encontrada diferenccedila entre os dois grupos
sendo 382 dos profissionais Casadosuniatildeo estaacutevel e 582 de solteiros
Sobre o tempo de atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia 218 dos
profissionais da Regiatildeo 1 atuam a menos de 6 meses na Equipe jaacute na Regiatildeo 3
653 dos enfermeiros atuam na Equipe haacute mais de 02 anos
A respeito da forma de ingresso dos enfermeiros no emprego mais de 70
dos profissionais de todas as Regiotildees ingressaram por Processo Seletivo e sobre o
regime de trabalho mais de 90 possuem viacutenculo trabalhista por contrato CLT
destacando-se a Regiatildeo 1 onde 100 todos profissionais possuem tal viacutenculo
Por fim foi questionado aos enfermeiros quanto agrave sua participaccedilatildeo do Curso
Introdutoacuterio ao iniciar suas atividades profissionais na ESF Responderam
positivamente agrave participaccedilatildeo no Curso 727 na Regiatildeo1 659 na Regiatildeo 2 e
619 na Regiatildeo 3
57
Tabela 8 - Caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Caracteriacutestica
Regiatildeo 1 Regiatildeo 2 Regiatildeo 3
n () ou meacutedia (dp)
Idade (em anos)
3162 (688) 3392 (748) 3459 (918)
Sexo Feminino 52 (945) 111 (881) 106 (898)
Masculino 3 (55) 15 (119) 12 (102)
Estado Civil Casado(a)Uniatildeo estaacutevel 21 (382) 59 (468) 51 (432)
Solteiro(a) 32 (582) 58 (460) 50 (424) Separado(a) 2 (36) 8 (63) 15 (127)
Viuacutevo(a) 0 1 (08) 2 (17)
Escolaridade Graduaccedilatildeo 11 (200) 26 (206) 31 (263)
Residecircncia 4 (73) 10 (79) 5 (42) Especializaccedilatildeo 36 (655) 78 (619) 76 (644)
Mestrado 3 (55) 11 (87) 6 (51) Doutorado 1 (18) 1 (08) 0
Tempo de formaccedilatildeo (em anos) 656 (519) 754 (581) 870 (725)
Tempo de atuaccedilatildeo Menos de 6 meses 12 (218) 16 (127) 11 (93)
De 6 meses a 1 ano 10 (182) 20 (159) 10 (85) De 1 ano a 2 anos 14 (255) 21 (159) 20 (169)
Mais de 2 anos 19 (345) 70 (556) 77 (653)
Forma de ingresso no emprego Concurso Puacuteblico 10 (182) 19 (151) 30 (254)
Processo Seletivo 39 (709) 99 (786) 83 (703) Outro 6 (109) 8 (63) 5 (42)
Regime de trabalho
Estatutaacuterio 0 3 (24) 6 (51) Contrato (Celetista CLT) 55 (1000) 117 (929) 111 (941)
Contrato por regime especial temporaacuterio (Natildeo celetista N
0 4 (32) 1 (08) Cargo Comissionado 0 2 (16) 0
Participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio Sim 40 (727) 83 (659) 73 (619)
Natildeo 15 (273) 43 (341) 45 (381)
58
42 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
O caacutelculo dos escores de APS por atributo e escores essencial e geral foram
realizados conforme foacutermula de caacutelculo disponiacutevel no manual para a utilizaccedilatildeo do
PCATool Brasil (BRASIL 2010) A Tabela 9 apresenta as medidas descritivas por
escore (0-10) por atributo da APS sendo Acesso Longitudinalidade Coordenaccedilatildeo
do Cuidado Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo Integralidade - Serviccedilos
disponiacuteveis Integralidade - Serviccedilos prestados Orientaccedilatildeo Familiar e Orientaccedilatildeo
Comunitaacuteria bem como os escores Essencial e Geral em cada uma das Regiotildees 1
2 e 3 e total para o municiacutepio
Conforme o manual do instrumento os escores (0-10) superiores a 66
indicam forte orientaccedilatildeo aos atributos da APS indicando o grau de qualidade dos
cuidados ofertados pelos profissionais Considerando o resultado total para o
municiacutepio apenas o atributo Acesso pontuou abaixo de 66 apresentando o escore
537 Os demais atributos essenciais (longitudinalidade coordenaccedilatildeo do cuidado e
integralidade) e derivados (orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria) pontuaram acima de
66 com destaque para o aspecto de Sistemas de Informaccedilatildeo do atributo
Coordenaccedilatildeo do Cuidado com escore 905
Os escores essencial e geral foram calculados a partir da meacutedia dos escores
essenciais e de todos os escores (essenciais e derivados) de APS Destaca-se que
embora o atributo Acesso tenha pontuado abaixo de 66 no caacutelculo do escore
essencial o total para o municiacutepio totalizou um escore essencial de 760 Incluindo os
atributos derivados o caacutelculo do escore geral de APS resultou no escore 785
Ambos os escores refletem forte orientaccedilatildeo aos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede por parte dos enfermeiros que atuam na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do
municiacutepio do Rio de Janeiro
59
Tabela 9 - Medidas descritivas dos escores (0 - 10) dos Atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede por Regiatildeo Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
n Escore Meacutedio Desvio padratildeo
Escore Miacutenimo
Escore Maacuteximo
Acesso Regiatildeo 1 55 554 178 222 963
Regiatildeo 2 126 513 121 222 889
Regiatildeo 3 118 555 124 296 815
Municiacutepio 299 537 135 222 963
Longitudinalidade Regiatildeo 1 55 754 114 462 1000
Regiatildeo 2 126 717 123 436 1000
Regiatildeo 3 118 744 100 359 974
Municiacutepio 299 735 113 359 1000
Coordenaccedilatildeo do cuidado Regiatildeo 1 55 745 125 333 1000
Regiatildeo 2 126 720 123 333 1000
Regiatildeo 3 118 744 120 444 1000
Municiacutepio 299 734 122 333 1000
Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo
Regiatildeo 1 55 917 107 667 1000
Regiatildeo 2 126 909 124 444 1000
Regiatildeo 3 118 895 112 556 1000
Municiacutepio 299 905 117 444 1000
Integralidade - Serviccedilos Disponiacuteveis
Regiatildeo 1 55 809 096 591 955
Regiatildeo 2 126 790 090 424 970
Regiatildeo 3 118 790 085 576 955
Municiacutepio 299 794 089 424 970
Integralidade - Serviccedilos Prestados
Regiatildeo 1 55 869 106 556 1000
Regiatildeo 2 126 843 132 422 1000
Regiatildeo 3 118 856 125 533 1000
Municiacutepio 299 853 125 422 1000
Orientaccedilatildeo Familiar Regiatildeo 1 55 899 134 444 1000
Regiatildeo 2 126 891 141 556 1000
Regiatildeo 3 118 879 139 333 1000
Municiacutepio 299 887 138 333 1000
Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria Regiatildeo 1 54 849 160 389 1000
Regiatildeo 2 126 832 151 333 1000
Regiatildeo 3 118 841 144 389 1000
Municiacutepio 298 839 149 333 1000
Escore Essencial Regiatildeo 1 55 775 077 570 938
Regiatildeo 2 126 749 079 525 908
Regiatildeo 3 118 764 073 603 957
Municiacutepio 299 760 077 525 957
Escore Geral Regiatildeo 1 55 799 081 570 953
Regiatildeo 2 126 777 082 542 931
Regiatildeo 3 118 788 076 591 968
Municiacutepio 299 785 080 542 968
60
A partir do caacutelculo dos escores de APS por atributo e escores Essencial e
Geral realizou-se a anaacutelise bivariada (Tabela 10) buscando identificar a influecircncia
das variaacuteveis independentes no desfecho Alto ou Baixo escore ou seja forte ou
fraca orientaccedilatildeo agrave APS As variaacuteveis testadas foram sexo escolaridade
participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio local de trabalho (Regiatildeo agrupamento de APs)
idade tempo de formaccedilatildeo e tempo de atuaccedilatildeo na equipe em relaccedilatildeo agrave variaacutevel
dependente que eacute o Escore Geral de APS (Baixo ou Alto Escore)
A uacutenica variaacutevel que apresentou diferenccedila estatisticamente significativa foi o
tempo de atuaccedilatildeo na equipe de sauacutede da famiacutelia (Valor-p = 0007) sendo os
enfermeiros que atuam em meacutedia haacute 321 plusmn 1069 anos estatildeo associados ao Alto
Escore Geral de APS As demais variaacuteveis testadas resultaram num Valor-p gt 005
Tabela 10 - Anaacutelise bivariada das variaacuteveis independentes em relaccedilatildeo ao Baixo ou Alto Escore Geral de APS municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Caracteriacutesticas
Escore Geral
Valor-p Baixo (lt= 66) Alto (gt 66)
n () meacutedia (dp)
Sexo Feminino 24 (960) 245 (894)
0483 Masculino 1 (40) 29 (106)
Escolaridade Graduaccedilatildeo 5 (200) 63 (230)
0926 Outro 20 (800) 211 (770)
Participaccedilatildeo
no Curso Introdutoacuterio
Sim 17 (680) 179 (653)
0961 Natildeo 8 (320)
95 (347)
Local de Trabalho
Regiatildeo 1 4 (160) 51 (186)
0149
Regiatildeo 2 15 (600) 111 (405) Regiatildeo 3 6 (240) 112 (409)
Idade 3152 (6417) 3397 (8264) 021
Tempo de formado 592 (3239) 799 (6538) 0244
Tempo de atuaccedilatildeo na equipe 260 (1190) 321 (1069) 0007
Qui-Quadrado de Pearson Qui-Quadrado com correccedilatildeo de continuidade e Mann Whitney (niacutevel de significacircncia 5)
61
5 DISCUSSAtildeO
A seguir seratildeo discutidos os resultados encontrados na pesquisa na mesma
ordem de apresentaccedilatildeo dos resultados no capiacutetulo anterior Para a discussatildeo foram
utilizadas as publicaccedilotildees cientiacuteficas que sustentam as bases conceituais do estudo
51 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
Eacute importante conhecer o perfil sociodemograacutefico e ocupacional dos
trabalhadores do SUS para melhor compreender as problemaacuteticas de recursos
humanos e o perfil dos profissionais que prestam o cuidado cotidiano aos usuaacuterios
do sistema de sauacutede
Em relaccedilatildeo ao sexo a amostra estudada trata-se de profissionais
predominantemente do sexo feminino (90) Fernandes et al (2009) ao pesquisar o
perfil dos enfermeiros que atuam na ESF no triacircngulo mineiro tambeacutem na regiatildeo
sudeste do paiacutes como o Rio de Janeiro identificou que 922 dos enfermeiros eram
do sexo feminino Portanto o perfil dos profissionais confirma a tendecircncia da
feminilizaccedilatildeo da forccedila de trabalho na enfermagem pela construccedilatildeo histoacuterica da
profissatildeo
Sobre a idade dos participantes em meacutedia os enfermeiros estatildeo na faixa dos
trinta anos sendo uma populaccedilatildeo jovem Apenas a zona oeste do municiacutepio
apresentou uma idade meacutedia proacutexima dos trinta e cinco anos com desvio padratildeo de
aproximadamente dez anos Poreacutem tal caracteriacutestica natildeo influenciou na qualidade
da APS avaliada pelos profissionais Jaacute em relaccedilatildeo ao estado civil ficaram
equilibrados os grupos de solteiros e em relaccedilatildeo aos casadosuniatildeo estaacutevel Essa
caracteriacutestica difere da avaliaccedilatildeo feita em Minas Gerais onde 678 do enfermeiros
eram solteiros (FERNANDES et al 2009)
62
Leatildeo e Caldeira (2011) realizaram uma pesquisa no municiacutepio de Montes
Claros Minas Gerais aplicando o PCATool a cuidadores de crianccedilas de ateacute dois
anos de idade e com o objetivo de comparar o desempenho das equipes que os
profissionais meacutedicos e enfermeiros possuiacuteam formaccedilatildeo continuada em APS
daqueles que natildeo possuiacuteam O estudo verificou que as equipes da ESF composta
por profissionais com residecircncia em medicina de famiacutelia e comunidade ou residecircncia
multiprofissional em sauacutede da famiacutelia apresentam melhor desempenho na avaliaccedilatildeo
dos atributos da APS Os enfermeiros do presente estudo apresentam uma alta
escolaridade ou seja 77 possuem formaccedilatildeo continuada (residecircncia
especializaccedilatildeo mestrado ou doutorado) Contudo a anaacutelise estatiacutestica natildeo
demonstrou influecircncia da variaacutevel escolaridade em relaccedilatildeo ao Alto Escore de APS
O tempo de formaccedilatildeo pode ser um indicativo de tempo de experiecircncia do
enfermeiro no mercado de trabalho e de sua maturidade profissional Os enfermeiros
do municiacutepio do Rio de Janeiro estudados apresentam em meacutedia de seis a oito anos
de formado com desvio padratildeo variando entre cinco e sete anos Essa variaacutevel
tambeacutem natildeo influenciou na avaliaccedilatildeo da APS no Rio de Janeiro Em Porto Alegre
Rio Grande do Sul Castro et al (2012) identificou um tempo de formaccedilatildeo dos
profissionais que atuam na ESF um tanto superior em comparaccedilatildeo com o Rio de
Janeiro Laacute os profissionais possuem em meacutedia onze anos de formaccedilatildeo com desvio
padratildeo de oito anos poreacutem o tempo de formado natildeo influenciou diretamente na
avaliaccedilatildeo da APS
O tempo meacutedio de atuaccedilatildeo na equipe de sauacutede da famiacutelia atual foi a uacutenica
variaacutevel de caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros que mostrou diferenccedila significativa entre
os grupos de baixo e alto escore de APS Sendo os profissionais com maior tempo
de atuaccedilatildeo na equipe avaliam melhor a qualidade da atenccedilatildeo Essa variaacutevel se
mostrou relevante para a qualidade da atenccedilatildeo considerando que envolve o fator
tempo que eacute importante para o desenvolvimento das accedilotildees do atributo essencial
longitudinalidade e dos atributos derivados que qualificam a APS a orientaccedilatildeo
familiar e comunitaacuteria A existecircncia de uma fonte continuada de atenccedilatildeo assim
como sua utilizaccedilatildeo ao longo do tempo refletindo uma relaccedilatildeo entre a populaccedilatildeo e
sua fonte de atenccedilatildeo deve se basear numa relaccedilatildeo interpessoal intensa que
63
expresse a confianccedila muacutetua entre os usuaacuterios e os profissionais de sauacutede e que
requer a fixaccedilatildeo do profissional por longo tempo da ESF (STARFIELD 2002)
A oferta do curso introdutoacuterio ao ingressar na ESF foi definida na Portaria nordm
25272006 (BRASIL 2006) que estabelece a carga horaacuteria miacutenima de 40 horas e os
conteuacutedos miacutenimos a serem ofertados de tal forma a emergir a equipe
multiprofissional no ambiente de cuidado e processos de trabalho especiacuteficos da
Sauacutede da Famiacutelia Espera-se que ao participar do curso introdutoacuterio o enfermeiro
tenha maior conhecimento e um melhor desempenho na conduccedilatildeo de sua equipe
pautado pelos atributos da APS que se refletem nos princiacutepios da sauacutede da famiacutelia
Em relaccedilatildeo aos enfermeiros da ESF do Rio de Janeiro aproximadamente 65 dos
profissionais cursaram o introdutoacuterio ao iniciar as suas atividades assistenciais na
ESF Em comparaccedilatildeo entre o grupo de cursou e o que natildeo cursou natildeo houve
diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo do escore de APS Tal dado traz agrave reflexatildeo os
aspectos de oferta das vagas para os profissionais receacutem contratados bem como a
questatildeo de aproveitamento do curso pelos profissionais que participaram
52 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
A avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no municiacutepio do Rio
de Janeiro foi estudada a partir da experiecircncia dos enfermeiros que atuam nas
Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e mensurada atraveacutes do caacutelculo dos escores por
atributo da APS e os escores essencial e geral O resultado dos escores refletem o
grau de orientaccedilatildeo e presenccedila do atributo ou do conjunto de atributos na praacutetica
profissional Num aspecto geral pode-se afirmar que a avaliaccedilatildeo da APS no Rio de
Janeiro resultou em qualidade de processos e profissionais fortemente orientados agrave
APS O Escore Geral de APS aferido foi igual a 785 superior a 66 que eacute o ponto de
corte para a qualidade da APS
Harzheim Lima e Hauser (2013) desenvolveram um estudo para a avaliaccedilatildeo
da estrutura processos e resultados da rede de APS na Cidade do Rio de Janeiro
Para a avaliaccedilatildeo dos processos foi aplicado o PCATool versatildeo profissionais de
64
sauacutede aos profissionais meacutedicos das unidades de APS do tipo A B e C
entrevistados no ano de 2012
Considerando os resultados encontrados nas unidades do tipo A onde todo a
aacuterea de abrangecircncia da unidade eacute coberta pela ESF a pesquisadora construiu uma
tabela onde eacute possiacutevel proceder a comparaccedilatildeo entre os resultados do escores
obtidos pelos meacutedicos no estudo e pelos enfermeiros da pesquisa em questatildeo A
comparaccedilatildeo entre os resultados alcanccediladas eacute relevante para verificar a coerecircncia
entre a avaliaccedilatildeo dos profissionais que atuam na mesma rede de APS A Tabela 11
apresenta a tabela construiacuteda a partir dos resultados das duas pesquisas (atual
pesquisa e pesquisa de HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013) com os resultados dos
escores por atributo bem como os escores geral e essencial de APS por categoria
profissional
Tabela 11 - Medida descritiva dos Escores de APS (0 -10) por categoria profissional municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Enfermeiros Escore Meacutedio
(n = 299)
Meacutedicos Escore Meacutedio
(n = 256)
Acesso 537 52
Longitudinalidade 735 75
Coordenaccedilatildeo do cuidado 734 74
Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo 905 72
Integralidade - Serviccedilos Disponiacuteveis 794 77
Integralidade - Serviccedilos Prestados 853 83
Orientaccedilatildeo Familiar 887 79
Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria 839 76
Escore Essencial 760 76
Escore Geral 785 77
Resultado dos escores da APS avaliados pelos enfermeiros na atual pesquisa
Resultado dos escores da APS avaliados pelos meacutedicos na pesquisa de HARZHEIM LIMA e
HAUSER 2013
Ao analisar os resultados obtidos da avaliaccedilatildeo de meacutedicos e enfermeiros eacute
possiacutevel verificar que os resultados se aproximam em todos os atributos e tambeacutem
nos escores essencial e geral agrave exceccedilatildeo do atributo Coordenaccedilatildeo Sistemas de
Informaccedilatildeo A concordacircncia nas avaliaccedilotildees revela que o processo de trabalho na
65
rede de APS da Cidade do Rio de Janeiro vem sendo estruturada e consolidada a
partir dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria
O atributo Acesso resultou num escore meacutedio de 537 sendo o uacutenico atributo
avaliado abaixo de 66 que representa o ponto de corte para a qualidade da atenccedilatildeo
O conceito trabalhado por Starfield (2002) descreve que o acesso implica
acessibilidade e uso de serviccedilos para cada novo problema ou episoacutedio para o qual
as pessoas procuram cuidados em sauacutede Vitoria et al (2013) relata que o acesso
na experiecircncia individual do usuaacuterio eacute resultante da interaccedilatildeo dos determinantes do
acesso da gravidade percebida da doenccedila e da expectativa da efetividade do
tratamento Afirma tambeacutem que os determinantes do acesso satildeo sociais (hora de
abertura das unidades de sauacutede barreiras geograacuteficas barreiras eacutetnicas etc) e
econocircmicos (copagamento custos de deslocamento) Assim este resultado de
baixo escore no atributo de Acesso deve alertar para a necessidade de adequaccedilotildees
que atendam aos determinantes sociais do acesso com qualificaccedilatildeo dos processos
Harzheim Lima e Hauser (2013) identificaram a mesma fragilidade no atributo
acesso ao entrevistar os meacutedicos no Rio de Janeiro Embora a avaliaccedilatildeo das
unidades do tipo A tenha sido um tanto superior nenhum tipo de unidade (A B ou C)
alcanccedilaram resultados acima de 66 O alcance de um adequado acesso de primeiro
contato pelos serviccedilos de APS no Brasil segue como um grande desafio assim
como o exerciacutecio da coordenaccedilatildeo do cuidado Ambos os atributos ldquoacessordquo e
ldquocoordenaccedilatildeordquo satildeo os mais difiacuteceis de serem alcanccedilados em sua plenitude na
opiniatildeo dos meacutedicos entrevistados nas unidades de sauacutede Muitos reclamaram do
tamanho da populaccedilatildeo adscrita por equipe de Sauacutede da Famiacutelia superior a 4000
pessoas em muitas delas aleacutem da falta frequente de meacutedicos em algumas equipes
o que traz sobrecarga para os outros (HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013)
Seguindo em direccedilatildeo ao atributo Coordenaccedilatildeo do cuidado em sua avaliaccedilatildeo eacute
dividido em dois blocos um geral sobre coordenaccedilatildeo e um sobre os sistemas de
informaccedilatildeo A coordenaccedilatildeo do cuidado foi avaliada pelos enfermeiros com escore
de 734 e a coordenaccedilatildeo do cuidado sistemas de informaccedilatildeo recebeu escore 905
ambos refletindo forte orientaccedilatildeo dos profissionais aos atributos Resultados
semelhantes foram encontrados no estudo realizado por Chomatas et al (2013) na
66
cidade de Curitiba Paranaacute onde os atributos da coordenaccedilatildeo do cuidado e da
coordenaccedilatildeo sistema de informaccedilatildeo obtiveram alto escore o que demonstra a
importacircncia do investimento feito pelo municiacutepio no sistema informatizado que eacute um
elemento facilitador seja nos resultados dos exames laboratoriais de anaacutelises
cliacutenicas disponibilizados on-line no prontuaacuterio ou na operacionalizaccedilatildeo da marcaccedilatildeo
de consultas especializadas O Rio de Janeiro tambeacutem investiu na informatizaccedilatildeo
completa das unidades com a implantaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico
O atributo integralidade eacute medido em relaccedilatildeo aos serviccedilos que estatildeo
disponiacuteveis (escore igual a 794) e aos serviccedilos que satildeo prestados (escore igual a
853) na unidade de sauacutede No Rio de Janeiro todos os serviccedilos que deveratildeo estar
disponiacuteveis e serem prestados em todas as unidades estatildeo descritos na Carteira de
Serviccedilos da APS O objetivo da Carteira de Serviccedilos eacute ampliar o cardaacutepio de oferta
de serviccedilos na APS aumentando a sua resolutividade e solucionando os problemas
mais comuns de sauacutede sem a necessidade de busca em outros niacuteveis de atenccedilatildeo O
monitoramento da implantaccedilatildeo dos itens da Carteira de Serviccedilos eacute realizado pelo
instrumento Carteirocircmetro que acompanha equipe a equipe o total de itens
implementados
Para Harzheim Lima e Hauser (2013) O ldquoCarteirocircmetrordquo eacute um potente
instrumento de adequaccedilatildeo dos serviccedilos ao modelo de APS que a SMS-RJ elegeu
como preferencial Seu seguimento na iacutentegra impediria que os serviccedilos de APS da
cidade se caracterizassem por ofertar uma cesta pequena de accedilotildees em sauacutede
praacutetica nada incomum nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do Brasil Jaacute Arauacutejo et al
(2014) identificou em Macaiacuteba Rio Grande do Norte que alguns dos seus itens
foram mal avaliados quase agrave unanimidade como colocaccedilatildeo de talas remoccedilatildeo de
verrugas e realizaccedilatildeo de suturas que fogem agrave realidade da oferta de serviccedilos da
grande maioria das unidades de atenccedilatildeo primaacuteria no Brasil ficando a cargo dos
serviccedilos secundaacuterios e contribuindo para a baixa resolutividade da APS
O atributo longitudinalidade foi bem avaliado com escore de 735 pelos
enfermeiros do Rio de Janeiro Resultados coerentes foram relatados nos estudos
de Chomatas et al (2013) em Curitiba Vitoria et al (2013) em Chapecoacute e por Leatildeo
e Caldeira (2011) em Montes Claros Estes resultados sugerem que os profissionais
67
da ESF percebem maior vinculaccedilatildeo dos usuaacuterios aos serviccedilos sendo capazes de
reconhecer melhor as necessidades de sua populaccedilatildeo
Os atributos derivados satildeo as caracteriacutesticas presentes em um serviccedilo de
sauacutede que complementam e qualificam os processos conduzidos pelos atributos
essenciais da APS sendo eles a Orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria Originalmente no
instrumento haacute tambeacutem um bloco de questotildees sobre a competecircncia cultural contudo
esse atributo natildeo foi validado para a versatildeo brasileira do PCATool versatildeo
profissionais Na avaliaccedilatildeo dos atributos derivados no Rio de Janeiro os escores de
orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria 887 e 839 respectivamente superaram o ponto
de corte refletindo a presenccedila desses atributos nos serviccedilos de APS do municiacutepio
Esse resultado eacute coerente com os estudos realizados em Porto Alegre Curitiba
Chapecoacute Satildeo Luiacutes Montes Claros e Rio de Janeiro citados anteriormente (CASTRO
et al 2012 CHOMATAS et al 2013 VITORIA et al 2013 ALENCAR et al
2014 LEAtildeO e CALDEIRA 2011 HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013) Contudo
resultado divergente foi encontrado na pesquisa de Arauacutejo etal (2014) em Macaiacuteba
Rio Grande do Norte onde o atributo orientaccedilatildeo familiar obteve a pior avaliaccedilatildeo
sendo considerado insatisfatoacuterio
Na ESF a famiacutelia deve ser entendida de forma integral e em seu espaccedilo
social ou seja a pessoa deve ser abordada em seu contexto socioeconocircmico e
cultural e reconhecida como sujeito social portadora de autonomia sabendo que eacute
na famiacutelia que ocorrem interaccedilotildees e conflitos que influenciam diretamente na sauacutede
das pessoas Portanto espera-se que os profissionais da sauacutede tenham
compreensatildeo de aspectos relacionados agrave dinacircmica familiar seu funcionamento
suas funccedilotildees desenvolvimento e caracteriacutesticas sociais culturais demograacuteficas e
epidemioloacutegicas (ALENCAR et al 2014)
53 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Como toda pesquisa cientiacutefica o presente estudo tambeacutem apresentou
algumas limitaccedilotildees Dentre as identificadas pela pesquisadora destacam-se as
escolhas metodoloacutegicas sobre a populaccedilatildeo e meacutetodo de coleta de dados
68
Em relaccedilatildeo a escolha da populaccedilatildeo alvo do estudo natildeo foi realizado
amostragem pelo desejo de oportunizar a participaccedilatildeo de todos os enfermeiros de
todas as APs considerando que o meacutetodo de coleta de dados on line favorece a
investigaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo muito maior em comparaccedilatildeo com a coleta de dados
presencial num determinado periacuteodo de tempo Houve a adesatildeo agrave proposta de
pesquisa por 38 dos enfermeiros do municiacutepio do Rio de Janeiro sendo que o
ideal seria alcanccedilar os 100 Contudo considerando o cronograma do estudo e o
tempo de 45 dias de realizaccedilatildeo da coleta acredita-se que a participaccedilatildeo foi
relevante
A respeito do meacutetodo de coleta de dados utilizado on line houveram algumas
dificuldades dentre elas o natildeo atendimento da solicitaccedilatildeo de envio do email
pessoal dos enfermeiros por parte dos gestores das unidades Enviaram todos os
emails as CAPs 22 31 e 40 parcialmente 21 32 33 e 53 e nenhum email foi
recebido das CAPs 10 51 e 52 Este foi um fator limitador poreacutem se deve
considerar tambeacutem as outras formas de divulgaccedilatildeo observando o comportamento da
participaccedilatildeo das CAPs 52 47 (sem acesso aos emails pessoais) e 3141
(acesso a todos os emails pessoais)
Ainda em relaccedilatildeo agrave coleta de dados on line tambeacutem foi observada a
dificuldade em relaccedilatildeo aos emails institucionais das unidades de sauacutede informados
no cadastro das unidades no SCNES Na fase inicial da coleta um nuacutemero
significativo de emails enviados aos endereccedilos eletrocircnicos das unidades retornaram
Apoacutes a identificaccedilatildeo de tal limitaccedilatildeo a pesquisadora buscou localizar os contatos
atualizados em outras fontes como no blog da unidade de sauacutede em outras listas
de emails divulgadas pela Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e
Vigilacircncia da Sauacutede (SUBPAV SMS RJ) a exemplo da lista de presenccedila no Ciclo de
Debates SUBPAV e por meio de contato telefocircnico com as unidades
Por fim em relaccedilatildeo ao instrumento de coleta de dados o questionaacuterio on line
eacute relevante destacar o nuacutemero de questionaacuterios incompletos Ou seja o profissional
acessou o instrumento e iniciou o preenchimento contudo natildeo concluiu Todos os
95 questionaacuterios incompletos foram excluiacutedos do banco de dados para a anaacutelise
estatiacutestica O instrumento de coleta de dados foi programado no software Survey
Monkey Para cada acesso ao link da pesquisa foi registrado no banco de dados o
69
IP do computador Caso a paacutegina fosse fechada antes de concluir o instrumento se
acessado da mesma maacutequina (mesmo IP) o instrumento retornava ao local onde o
profissional parou o preenchimento sem a necessidade de responder novamente
Esta informaccedilatildeo foi repassada em todas as divulgaccedilotildees do estudo como consta no
Apecircndice 3 Todos os enfermeiros que deixaram o questionaacuterio incompleto seguiram
recebendo os emails de convite da pesquisa ateacute o final da coleta de dados
Concluindo considera-se que a limitaccedilatildeo relacionada a coleta de dados por
meio eletrocircnico tambeacutem pode ser entendida como potencialidade Pois foi possiacutevel
que uma uacutenica pesquisadora coletasse dados de 299 profissionais (respostas
vaacutelidas) em 45 dias o que natildeo seria possiacutevel para um instrumento com 88 itens se
fosse coletado de modo presencial
70
6 CONCLUSOtildeES A avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no Rio de Janeiro foi
realizada utilizando um instrumento internacionalmente reconhecido o Primary Care
Assessment Tool (PCATool) - Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria Esse
instrumento eacute capaz de medir a presenccedila e a extensatildeo dos atributos da APS nos
serviccedilos de sauacutede por meio do caacutelculo de escores para cada atributo e escores
essencial e geral de APS
O municiacutepio do Rio de Janeiro vivencia desde o ano de 2009 um processo de
Reforma onde a APS passa a conduzir a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede reorganizando o
sistema de sauacutede Como ator desse processo encontra-se o profissional enfermeiro
que atua cotidianamente na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia prestando cuidado aos
usuaacuterios dos serviccedilos tanto no acircmbito das unidades de sauacutede quanto nos espaccedilos
domiciliares e comunitaacuterios Considerando tal atuaccedilatildeo tornou-se relevante conduzir
uma avaliaccedilatildeo da APS considerando a experiecircncia desses profissionais
A avaliaccedilatildeo teve resultado satisfatoacuterio demonstrando que os enfermeiros da
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do Rio de Janeiro estatildeo fortemente orientados aos
atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede O escore geral de APS calculado foi 785
considerando que valores acima de 66 reflete forte presenccedila dos atributos no
serviccedilo de sauacutede Na avaliaccedilatildeo individual dos escores apenas o atributo acesso
pontuou com escore abaixo de 66 contudo ao incluir o desempenho dos demais
atributos essenciais os mesmo resultaram num escore essencial de 760
considerado satisfatoacuterio
Em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros que atuam na APS foi possiacutevel
caracterizar a amostra estudada Dentre as variaacuteveis sociodemograacuteficas e
ocupacionais selecionadas para avaliaccedilatildeo houve influecircncia na avaliaccedilatildeo da
qualidade apenas a variaacutevel tempo de atuaccedilatildeo na ESF Significando que quanto
maior o tempo de atuaccedilatildeo do enfermeiro em determinada equipe melhor seraacute
avaliada a APS ou seja mais altos seratildeo os escores de APS
Eacute possiacutevel concluir que os objetivos propostos para o estudo foram
alcanccedilados pois a qualidade da atenccedilatildeo foi medida pela aplicaccedilatildeo do PCATool e os
71
escores de APS calculados houve boa adesatildeo dos enfermeiros convidados a
participar do estudo e foi possiacutevel caracterizar o perfil dos enfermeiros da ESF
associando agrave qualidade da APS
Pelos resultados podemos concluir que o municiacutepio do Rio de Janeiro tem
conduzido satisfatoriamente o processo de Reforma da APS tanto nos aspectos de
estrutura quanto de processos Embora alcanccedilar mais de 40 de cobertura
populacional pela ESF seja um notaacutevel avanccedilo ainda haacute um grande investimento a
ser feito visto que a meta da SMS eacute de chagar aos 70 de cobertura ateacute o ano
2016
Levando em consideraccedilatildeo a Reforma jaacute experienciada e a nova etapa de
expansatildeo a ser realizada em 2015 e 2016 o presente estudo torna-se relevante por
apontar os acertos e fragilidades dos processos Mesmo que num aspecto geral os
profissionais que atuam na APS estejam fortemente orientados aos atributos da
Atenccedilatildeo Primaacuteria haacute que atentar ao atributo acesso que deve ser expandido nos
serviccedilos a fim de garantir a longo prazo melhores resultados na atenccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo carioca
72
REFEREcircNCIAS ACIOLI W G Implantaccedilatildeo do projeto de avaliaccedilatildeo para melhoria da qualidade da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia de Petrolina-PE Monografia (curso de especializaccedilatildeo em gestatildeo de sistemas e serviccedilos de sauacutede) - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhatildees Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz Recife 2011 ALENCAR M N et al Avaliaccedilatildeo do enfoque familiar e orientaccedilatildeo para a comunidade na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 19 n 2 p 353-364 2014 BACKES D S et al O papel profissional do enfermeiro no Sistema Uacutenico de Sauacutede da sauacutede comunitaacuteria agrave estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v17 n1 Rio de Janeiro 2012 BRASIL Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do Brasil de 05 de outubro de 1988 Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03ConstituicaoConstituicaohtmgt Acesso em 20 de janeiro de 2014 ______Lei Orgacircnica da Sauacutede Lei nordm 8080 de 19 de setembro de 1990a Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03LeisL8080htmgt Acesso em 20 de janeiro de 2014 ______ Lei Orgacircnica da Sauacutede Lei nordm 8142 de 28 de dezembro de 1990b Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03LeisL8142htmgt Acesso em 25 de janeiro de 2014 ______ Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2001 ______ Portaria 2527 de 19 de outubro de 2006 2006 Disponiacutevel em lthttpwwwfoaunespbrincludearquivosfoaposfilesportaria2527-19-10-0628129pdfgt ______ Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilotildees sobre Orccedilamento Puacuteblico em Sauacutede 2009 Disponiacutevel em lthttpwwwsaudegovbrsiopsgt ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
73
Atenccedilatildeo Baacutesica Manual do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede ndash Primary Care Assessment Tool - Brasil Brasiacutelia 2010 ______Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica Portaria nordm 2488 de 21 de outubro de 2011 ______ Lideranccedila em Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Brasiacutelia CONASS 2012a ______ CNS Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012b ______ DATASUS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede lthttpcnesdatasusgovbrgt Acesso em 20 de dezembro de 2013 ______ DATASUS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede lthttpcnesdatasusgovbrgt Acesso em 20 de janeiro de 2015 CAMPOS C E A As origens da rede de serviccedilos de atenccedilatildeo baacutesica no Brasil o Sistema Distrital de Administraccedilatildeo Sanitaacuteria Hist cienc saude-Manguinhos v 14 n 3 Rio de Janeiro Jul-Set 2007 CASTRO R C L et al Avaliaccedilatildeo da qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria pelos profissionais de sauacutede comparaccedilatildeo entre diferentes tipos de serviccedilos Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 28 n 9 p1772-1784 set 2012 CHOMATAS E R V et al Avaliaccedilatildeo da presenccedila e extensatildeo dos atributos da atenccedilatildeo primaacuteria em Curitiba Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 294 Out-Dez 2013 CUCUBICA H E A Anaacutelise do Projeto de Reforccedilo dos Serviccedilos de Sauacutede Materno-Infantil na melhoria da qualidade dos Serviccedilos da Rede de Atenccedilatildeo Primaacuteria na proviacutencia de Luanda - Angola Dissertaccedilatildeo de mestrado FIOCRUZ 2011 FACHINI L A et al Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil avaliaccedilatildeo institucional e epidemioloacutegica da Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 11 n 3 p 669-681 2006
74
FERNANDES J S et al Perfil dos enfermeiros das equipes de sauacutede da famiacutelia Anais 61ordm Congresso Brasileiro de Enfermagem Fortaleza 2009 FIOCRUZ Dicionaacuterio da Educaccedilatildeo Profissional em Sauacutede Escola Politeacutecnica de Sauacutede Joaquim Venacircncio Fiocruz Rio de Janeiro 2009 FRANCO T B As organizaccedilotildees sociais e o SUS UNICAMP Disponiacutevel em observasaudefundapspgovbr2020Assistecircn Acesso em 20 de dezembro de 2014 GIOVANELLA L et al (org) Poliacuteticas e Sistema de Sauacutede no Brasil Rio de Janeiro FIOCRUZ 2008 GONCcedilALVES M R et al A qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria e o manejo do diabetes mellitus Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 235 Out-Dez 2013 HARZHEIM E LIMA K M HAUSER L Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede na Cidade do Rio de Janeiro - Avaliaccedilatildeo dos primeiros trecircs anos de Cliacutenicas da Famiacutelia Pesquisa avaliativa sobre aspectos de implantaccedilatildeo estrutura processo e resultados das Cliacutenicas da Famiacutelia na Cidade do Rio de Janeiro Porto Alegre OPAS 2013 HAGGERTY J L et alPractice Features Associated With Patient-Reported Accessibility Continuity and Coordination of Primary Health Care ANNALS OF FAMILY MEDICINE v 6 n 2 march-april 2008 HAUSER L et al 2013 Traduccedilatildeo adaptaccedilatildeo validade e medidas de fidedignidade do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PCATool) no Brasil versatildeo profissionais de sauacutede Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 244 Out-Dez 2013 IPP Instituto Pereira Passos httpwwwarmazemdedadosriorjgovbrarquivos3261_pop_res_est_mrj_2020XLSX JUNIOR D A B et al Atividades gerenciais do enfermeiro na Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia R Enferm UFSM v 1 n 1 p 41-50 JanAbr 2011
75
LAVRAS C Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e a Organizaccedilatildeo de Redes Regionais de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no Brasil Sauacutede Soc Satildeo Paulo v 20 n 4 p 867-874 2011 LEAtildeO C D A CALDEIRA A P Avaliaccedilatildeo da associaccedilatildeo entre qualificaccedilatildeo de meacutedicos e enfermeiros em atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede e qualidade da atenccedilatildeo Ciecircnc sauacutede coletiva v 16 n 11 p 4415-4423 nov 2011 LEE J H et al Development of the Korean primary care assessment toolmdashmeasuring user experience tests of data quality and measurement performance International Journal for Quality in Health Care v 21 n 2 p 103ndash111 2009 LEVESQUE J F et al Mapping the coverage of attributes in validated instruments that evaluate primary healthcare from the patient perspective BMC Family Practice v 13 n 20 2012 MALOUIM R A et al Evaluating the Tools Used To Assess the Medical Home Managed Care p 44-48 jun 2009 NORMAN A H NORMAN J A PCATool instrumento de avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 225 Out-Dez 2013 OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Relatoacuterio da Conferecircncia Internacional sobre cuidados primaacuterios de Sauacutede Alma Ata URSS 1978 POLIT F D BECK C T Fundamentos de Pesquisa em Enfermagem Avaliaccedilatildeo de evidecircncias para a praacutetica de enfermagem 7 ed Porto Alegre Artmed 2011 PONGPIRUL K et al Policy characteristics facilitating primary health care in Thailand A pilot study in transitional country International Journal for Equity in Health v 8 n 8 2009 REIS R S et al Acesso e utilizaccedilatildeo dos serviccedilos na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia na perspectiva dos gestores profissionais e usuaacuterios Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 18 n 11 p 3321-3331 2013 SALTMAN R B RICO A BOERMA W G W (org) Atenccedilatildeo primaacuteria conduzindo as redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede reforma organizacional na atenccedilatildeo
76
primaacuteria europeia Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2010 SMS Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Orientaccedilotildees para a expansatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2010a Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Cataacutelogo de especificaccedilotildees dos mobiliaacuterios e equipamentos para as Cliacutenicas da Famiacutelia Rio de Janeiro 2010b Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Carteira de Serviccedilos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Rio de Janeiro 2011 Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro e Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro Protocolo de Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Rio de Janeiro 2012 Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Manual do Regulador Rio de Janeiro 2014 Disponiacutevel em wwwsubpavorg STARFIELD B Basic concepts in population health and health care J Epidemiol Community Health v 55 p 452-454 2001 STARFIELD B Atenccedilatildeo primaacuteria equiliacutebrio entre necessidades de sauacutede serviccedilos e tecnologia Brasiacutelia UNESCO Ministeacuterio da Sauacutede 2002 STEIN A T A avaliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede deve ser realizada com instrumentos validados Epidemiol Serv Sauacutede Brasiacutelia v 22 n 1 p 179-181 jan-mar 2013 VILLALBIacute J R et al Evaluacioacuten de la atencioacuten primaria de salud Aten Primaria v 31 n 6 p 382-5 2003 VITORIA A M et al Avaliaccedilatildeo dos atributos da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede em Chapecoacute Brasil Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 285 Out-Dez 2013
77
WONG S Y S et al Comparision of primary care experiences among adults in general outpatient clinics and private general practice clinics in Hong Kong BMC Public Health v 10 p 397 2010
ZILS A A etal Satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios da rede de Atenccedilatildeo Primaacuteria de Porto Alegre Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 4 n 16 2009
78
APEcircNDICE 1 - PAacuteGINA INICIAL DO BLOG
79
APEcircNDICE 2 - CARTAZ DE DIVULGACcedilAtildeO DO ESTUDO
80
APEcircNDICE 3 - CARTAZ DE ORIENTACcedilOtildeES SOBRE A COLETA DE DADOS
81
ANEXO A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA
PCATool - Brasil versatildeo Profissionais
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO
ID1 - Sexo Feminino Masculino ID2 - Data de nascimento
ID3- Estado Civil Casado(a) Solteiro(a) Separado(a) Viuacutevo(a)
ID4 - Ano da sua formatura da graduaccedilatildeo
ID5 - Niacutevel de instruccedilatildeo
Graduaccedilatildeo
Residecircncia Qual
Especializaccedilatildeo Sauacutede da Famiacutelia Sauacutede Puacuteblica Outra
Mestrado
Doutorado
ID6 - Local de trabalho AP
ID7 - Haacute quanto tempo vocecirc trabalha nesta Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
Menos de 6 meses
De 6 meses a 1 ano
De 1 a 2 anos
Mais de 2 anos
ID8 - Vocecirc ingressou neste emprego atraveacutes de
Concurso puacuteblico
Processo seletivo
Outro Especifique
ID9 - Seu regime de trabalho neste emprego eacute
Estatutaacuterio
Contrato (Celetista CLT)
Contrato por regime especial temporaacuterio (Natildeo Celetista CLT)
Cargo Comissionado
ID10 - Seu municiacutepio oferece curso introdutoacuterio para os profissionais da ESF 1 Sim 2 Natildeo
ID11 - Vocecirc participou do curso introdutoacuterio ao ingressar na ESF 1 Sim 2 Natildeo
82
A ndash ACESSO DE PRIMEIRO CONTATO ndash ACESSIBILIDADE
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
A1 ndash Seu serviccedilo de sauacutede estaacute
aberto saacutebado ou domingo
4
3
2
1
9
A2 - Seu serviccedilo de sauacutede estaacute
aberto pelo menos em alguns dias
da semana ateacute as 20h
4
3
2
1
9
A3 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute aberto e algum paciente
adoece algueacutem do seu serviccedilo o
atende no mesmo dia
4
3
2
1
9
A4 ndash Quando o seu serviccedilo de
sauacutede estaacute aberto os pacientes
conseguem aconselhamento raacutepido
pelo telefone quando julgam ser
necessaacuterio
4
3
2
1
9
A5 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado existe um nuacutemero de
telefone para o qual os pacientes
possam ligar quando adoecem
4
3
2
1
9
A6 Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado aos saacutebados e
domingos e algum paciente seu fica
doente algueacutem do seu serviccedilo o
atende no mesmo dia
4
3
2
1
9
A7 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado agrave noite e algum
paciente fica doente algueacutem de seu
serviccedilo o atende naquela noite
4
3
2
1
9
A8 ndash Eacute faacutecil para um paciente
conseguir marcar hora para uma
consulta de revisatildeo de sauacutede
(consulta de rotina check-up) no seu
serviccedilo de sauacutede
4
3
2
1
9
A9 ndash Na meacutedia os pacientes tecircm
de esperar mais de 30 minutos
para serem atendidos pelo meacutedico
ou pelo enfermeiro (sem contar a
triagem ou o acolhimento)
4
3
2
1
9
83
B - LONGITUDINALIDADE
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
B1 ndash No seu serviccedilo de sauacutede os
pacientes satildeo sempre atendidos
pelo mesmo meacutedicoenfermeiro
4
3
2
1
9
B2 ndash Vocecirc consegue entender as
perguntas que seus pacientes
lhe fazem
4
3
2
1
9
B3 ndash Seus pacientes entendem o
que vocecirc diz ou pergunta a eles
4
3
2
1
9
B4 ndash Se os pacientes tecircm uma
pergunta podem telefonar e falar
com o meacutedico ou enfermeiro que os
conhece melhor
4
3
2
1
9
B5 ndash Vocecirc daacute aos pacientes tempo
suficiente para falarem sobre as
suas preocupaccedilotildees ou problemas
4
3
2
1
9
B6 ndash Vocecirc acha que seus pacientes
se sentem confortaacuteveis
ao lhe contar suas preocupaccedilotildees
ou problemas
4
3
2
1
9
B7 ndash Vocecirc conhece mais seus
pacientes como pessoa do que
somente como algueacutem com um
problema de sauacutede
4
3
2
1
9
B8 ndash Vocecirc sabe quem mora com
cada um de seus pacientes
4
3
2
1
9
B9 ndash Vocecirc entende quais problemas
satildeo os mais importantes para os
pacientes que vocecirc atende
4
3
2
1
9
B10 ndash Vocecirc conhece o histoacuterico de
sauacutede completo de cada paciente
4
3
2
1
9
B11 ndash Vocecirc sabe qual o trabalho ou
emprego de cada paciente
4
3
2
1
9
B12 ndash Vocecirc teria conhecimento caso
seus pacientes natildeo conseguissem
as medicaccedilotildees receitadas ou
tivessem
dificuldades de pagar por elas
4
3
2
1
9
B13 ndash Vocecirc sabe todos os
medicamentos que seus pacientes
estatildeo tomando
4
3
2
1
9
84
C - COORDENACcedilAtildeO ndash INTEGRACcedilAtildeO DE CUIDADOS
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
C1 ndash Vocecirc tem conhecimento de
todas as consultas que seus
pacientes fazem a especialistas ou
serviccedilos especializados
4
3
2
1
9
C2 ndash Quando seus pacientes
necessitam um encaminhamento
vocecirc discute com os pacientes sobre
diferentes serviccedilos onde eles
poderiam ser atendidos
4
3
2
1
9
C3 ndash Algueacutem de seu serviccedilo de
sauacutede ajuda o paciente a marcar a
consulta encaminhada
4
3
2
1
9
C4 ndash Quando seus pacientes satildeo
encaminhados vocecirc lhes fornece
informaccedilatildeo escrita para levar ao
especialista ou serviccedilo
especializado
4
3
2
1
9
C5 ndash Vocecirc recebe do especialista ou
do serviccedilo especializado
informaccedilotildees
uacuteteis sobre o paciente
encaminhado
4
3
2
1
9
C6 ndash Apoacutes a consulta com o
especialista ou serviccedilo
especializado vocecirc fala com seu
paciente sobre os resultados desta
consulta
4
3
2
1
9
D - COORDENACcedilAtildeO ndash SISTEMA DE INFORMACcedilOtildeES
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
D1 ndash Vocecirc solicita aos pacientes
que tragam seus registros meacutedicos
recebidos no passado (ex boletins
de atendimento de emergecircncia ou
relatoacuterio hospitalar)
4
3
2
1
9
D2 ndash Vocecirc permitiria aos pacientes
examinar seus prontuaacuterios se assim
quisessem
4
3
2
1
9
D3 ndash Os prontuaacuterios do paciente
estatildeo disponiacuteveis quando vocecirc
os atende
4
3
2
1
9
85
E ndash INTEGRALIDADE ndash SERVICcedilOS DISPONIacuteVEIS
Se um paciente tem necessidade de qualquer dos seguintes serviccedilos poderia
obtecirc-los no seu serviccedilo de sauacutede
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
E1 ndash Aconselhamento nutricional
4
3
2
1
9
E2 ndash Imunizaccedilotildees
4
3
2
1
9
E3 ndash Verificaccedilatildeo se as famiacutelias
podem participar de algum programa
ou benefiacutecio de assistecircncia social
4
3
2
1
9
E4 ndash Avaliaccedilatildeo da sauacutede bucal
4
3
2
1
9
E5 ndash Tratamento dentaacuterio
4
3
2
1
9
E6 ndash Planejamento familiar ou
meacutetodos anticoncepcionais
4
3
2
1
9
E7 ndash Aconselhamento ou tratamento
para o uso prejudicial de drogas
(liacutecitas ou iliacutecitas)
4
3
2
1
9
E8 ndash Aconselhamento para
problemas de sauacutede mental
4
3
2
1
9
E9 ndash Sutura de um corte que
necessite de pontos
4
3
2
1
9
E10 ndash Aconselhamento e solicitaccedilatildeo
de teste anti-HIV
4
3
2
1
9
E11 ndash Identificaccedilatildeo (Algum tipo de
avaliaccedilatildeo) de problemas auditivos
(para escutar)
4
3
2
1
9
E12 ndash Identificaccedilatildeo (Algum tipo de
avaliaccedilatildeo) de problemas visuais
(para enxergar)
4
3
2
1
9
E13 ndash Colocaccedilatildeo de tala (ex para
tornozelo torcido)
4
3
2
1
9
E14 ndash Remoccedilatildeo de verrugas
4
3
2
1
9
E15 ndash Exame preventivo para
cacircncer de colo de uacutetero (Teste
Papanicolau)
4
3
2
1
9
E16 ndash Aconselhamento sobre como
parar de fumar
4
3
2
1
9
E17 ndash Cuidados preacute-natais
4
3
2
1
9
E18 ndash Remoccedilatildeo de unha encravada
4
3
2
1
9
E19 ndash Orientaccedilotildees sobre cuidados
em sauacutede caso o paciente fique
incapacitado
4
3
2
1
9
86
e natildeo possa tomar decisotildees
(ex coma)
E20 ndash Aconselhamento sobre as
mudanccedilas que acontecem com o
envelhecimento (ex diminuiccedilatildeo
da memoacuteria risco de cair)
4
3
2
1
9
E21 ndash Orientaccedilotildees sobre cuidados
no domiciacutelio para algueacutem da famiacutelia
do paciente como curativos troca
de sondas banho na cama
4
3
2
1
9
E22 ndash Inclusatildeo em programa de
suplementaccedilatildeo alimentar (ex leite e
alimentos)
4
3
2
1
9
F ndash INTEGRALIDADE ndash SERVICcedilOS PRESTADOS
Vocecirc discute os seguintes assuntos com seus pacientes ou seus responsaacuteveis
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
F1 ndash Conselhos sobre alimentaccedilatildeo
saudaacutevel ou sobre dormir
suficientemente
4
3
2
1
9
F2 ndash Seguranccedila no lar ex como
guardar medicamentos em
seguranccedila
4
3
2
1
9
F3 ndash Aconselhamento sobre o uso
de cinto de seguranccedila assentos
seguros para crianccedilas ao andar de
carro evitar que crianccedilas tenham
queda de altura
4
3
2
1
9
F4 ndash Maneiras de lidar com conflitos
de famiacutelia que podem surgir de vez
em quando
4
3
2
1
9
F5 ndash Conselhos a respeito de
exerciacutecios fiacutesicos apropriados
4
3
2
1
9
F6 ndash Testes de sangue para verificar
os niacuteveis de colesterol
4
3
2
1
9
F7 ndash Verificar e discutir os
medicamentos que o paciente estaacute
usando
4
3
2
1
9
F8 ndash Possiacuteveis exposiccedilotildees a
substacircncias perigosas (ex veneno
para formiga
para rato aacutegua sanitaacuteria) no
lar no trabalho ou na vizinhanccedila
do paciente
4
3
2
1
9
F9 ndash Pergunta se o paciente tem
uma arma de fogo e orienta como
4
3
2
1
9
87
guardaacute-la com seguranccedila
F10 ndash Como prevenir queimaduras
causadas por aacutegua quente oacuteleo
quente
4
3
2
1
9
F11 ndash Como prevenir quedas
4
3
2
1
9
F12 ndash Prevenccedilatildeo de osteoporose
em mulheres
4
3
2
1
9
F13 ndash Cuidado de problemas
comuns relativos a menstruaccedilatildeo
ou a menopausa
4
3
2
1
9
F14 ndash Maneiras de lidar com os
problemas de comportamento
das crianccedilas
4
3
2
1
9
F15 ndash Mudanccedilas do crescimento
e desenvolvimento da crianccedila
esperadas para cada faixa etaacuteria
4
3
2
1
9
G - ORIENTACcedilAtildeO FAMILIAR
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
G1 ndash Vocecirc pergunta aos pacientes
quais suas ideias e opiniotildees ao
planejar o tratamento e cuidado do
paciente ou membro da famiacutelia
4
3
2
1
9
G2 ndash Vocecirc pergunta sobre doenccedilas
e problemas de sauacutede que possam
ocorrer nas famiacutelias dos pacientes
4
3
2
1
9
G3 ndash Vocecirc estaacute disposto e capaz
de atender membros da famiacutelia
dos pacientes para discutir um
problema de sauacutede ou problema
familiar
4
3
2
1
9
88
H ndash ORIENTACcedilAtildeO COMUNITAacuteRIA
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
H1 ndash Vocecirc ou algueacutem do seu serviccedilo
de sauacutede faz visitas domiciliares
4
3
2
1
9
H2 ndash Vocecirc crecirc que seu serviccedilo de
sauacutede tem conhecimento adequado
dos problemas de sauacutede da
comunidade que atende
4
3
2
1
9
H3 ndash Seu serviccedilo de sauacutede ouve
opiniotildees e ideias da comunidade
de como melhorar os serviccedilos de
sauacutede
4
3
2
1
9
Seu serviccedilo de sauacutede usa os
seguintes meacutetodos para monitorar
eou avaliar a efetividade dos
serviccedilosprogramas
H4 ndash Faz pesquisas com os
pacientes para ver se os serviccedilos
estatildeo satisfazendo (atendendo) as
necessidades das pessoas
4
3
2
1
9
H5 ndash Faz pesquisas na comunidade
para identificar problemas de sauacutede
que ele deveria conhecer
4
3
2
1
9
H6 ndash Presenccedila de usuaacuterios no
Conselho Local de Sauacutede (Conselho
Gestor Conselho de Usuaacuterios)
4
3
2
1
9
89
ANEXO B TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Resoluccedilatildeo nordm 46612 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
Sr(a) foi selecionado(a) e estaacute sendo convidado(a) para participar da pesquisa intitulada AVALIACcedilAtildeO DA
QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NA PERSPECTIVA DOS ENFERMEIROS DA ESTRATEacuteGIA SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA DO MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIROque tem como objetivos
Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos enfermeiros atuantes nas equipes de
Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria por Aacuterea de Planejamento e Identificar as variaacuteveis
associadas a qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros (Idade Sexo Tempo de Formaccedilatildeo Tempo de
Atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Participaccedilatildeo no Curso Introdutoacuterio Formaccedilatildeo acadecircmica continuada e a
cobertura de ESF em cada AP)Este eacute um estudo baseado em uma abordagem quantitativa utilizando como
meacutetodo transversal
A pesquisa teraacute duraccedilatildeo de 02 ano(s) com o teacutermino previsto para 2015 Suas respostas seratildeo tratadas de
forma anocircnima e confidencial isto eacute em nenhum momento seraacute divulgado o seu nome em qualquer fase do
estudo Quando for necessaacuterio exemplificar determinada situaccedilatildeo sua privacidade seraacute assegurada uma vez que
seu nome seraacute substituiacutedo de forma aleatoacuteria Os dados coletados seratildeo utilizados apenas NESTA pesquisa e os
resultados divulgados em eventos eou revistas cientiacuteficas
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria isto eacute a qualquer momento vocecirc poderaacute recusar-se a responder qualquer
pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua
relaccedilatildeo com o(s) pesquisador (a) ou com a instituiccedilatildeo que forneceu os seus dados como tambeacutem na que trabalha
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em responder as perguntas a serem realizadas sob a forma de
questionaacuterio eletrocircnico (internet) Sr(a) natildeo teraacute nenhum custo ou quaisquer compensaccedilotildees financeiras
A pesquisa apresenta riscos miacutenimos aos participantes podendo causar eventualmente danos emocionais
decorrentes da reflexatildeo a cerca do trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia caso o profissional tenha sido exposto
a uma situaccedilatildeo traumaacutetica relacionada ao processo de trabalho anterior agrave participaccedilatildeo na pesquisa O benefiacutecio
relacionado agrave sua participaccedilatildeo seraacute o de aumentar o conhecimento cientiacutefico para a aacuterea de enfermagem e da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Sr(a) poderaacute salvar e imprimir uma coacutepia deste termo onde consta o celulare-mail do pesquisador responsaacutevel
e demais membros da equipe podendo tirar as suas duacutevidas sobre o projeto e sua participaccedilatildeo agora ou a
qualquer momento Desde jaacute agradecemos
__________________________ _______________________________
Drordf Ana Inecircs Sousa Aline do Amaral Zils Costa
Orientadora Mestranda
Cel (21) 99889-4246 Cel (21) 98106-5065
e-mail anaineschicogmailcom e-mail alinezilsgmailcom
Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa EEANHESFAUFRJ ndash Tel (21) 2293 8148 ndash Ramal 228
E-mail cepeeanhesfagmailcom
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sauacutede Telefone (21) 3971-1463
E-mail cepsmsriorjgovbr cepsmsrjyahoocombr
ldquoO Comitecirc de Eacutetica eacute o setor responsaacutevel pela permissatildeo da pesquisa e avaliaccedilatildeo dos seus aspectos eacuteticos Caso vocecirc
tenha dificuldade em entrar em contato com o pesquisador responsaacutevel comunique-se com os Comitecircs de Eacutetica em
Pesquisa pelos telefones supracitadosrdquo
Declaro estar ciente do inteiro teor deste TERMO DE CONSENTIMENTO e estou de acordo em
participar do estudo proposto sabendo que dele poderei desistir a qualquer momento sem sofrer qualquer
puniccedilatildeo ou constrangimento Imprimirei ou salvarei uma coacutepia assinada deste formulaacuterio de consentimento _____________________ ____ de ___________________ de 2014
Participante da Pesquisa
Nome completo
90
ANEXO C - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP EEAN HESFA
91
92
93
ANEXO D - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP SMS RJ
94
95
7
RESUMO
COSTA Aline do Amaral Zils Avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede na perspectiva dos enfermeiros da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2015 Relatoacuterio de pesquisa (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro 2015 A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) pode ser medida por meio de atributos ou seja caracteriacutesticas Os atributos essenciais da APS satildeo acesso de primeiro contato integralidade longitudinalidade e coordenaccedilatildeo sendo complementados pelos atributos derivados a orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria e a competecircncia cultural No Brasil o modelo de APS adotado eacute a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) O Rio de Janeiro eacute a capital brasileira com maior nuacutemero de Equipes de Sauacutede da Famiacutelia implantadas nos uacuteltimos 6 anos No ano de 2008 havia pouco mais de 3 de cobertura de Sauacutede da Famiacutelia e em 2015 a cobertura alcanccedila 4692 da populaccedilatildeo com 876 equipes implantadas Considerando o cenaacuterio de expansatildeo da APS no Rio de Janeiro e a atuaccedilatildeo do Enfermeiro na equipe de sauacutede da famiacutelia fez-se necessaacuterio avaliar a qualidade da atenccedilatildeo ofertada agrave populaccedilatildeo Tratou-se de uma pesquisa epidemioloacutegica transversal analiacutetica e teve como objetivos Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Cidade do Rio de Janeiro por regiatildeo de sauacutede e Identificar a associaccedilatildeo da qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros Foi realizada por meio da aplicaccedilatildeo do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (PCATool) aos enfermeiros resultando num escore geral de APS de 785 indicando forte orientaccedilatildeo e presenccedila dos atributos da APS nos serviccedilos de sauacutede avaliados Sobre o perfil dos enfermeiros o tempo de atuaccedilatildeo na ESF foi a variaacutevel que influenciou na avaliaccedilatildeo da qualidade da atenccedilatildeo
Descritores Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Avaliaccedilatildeo de Serviccedilos de Sauacutede Qualidade da Assistecircncia agrave Sauacutede Sauacutede da Famiacutelia Enfermagem
8
ABSTRACT
COSTA Aline do Amaral Zils Primary Health Care Quality assessment from the perspective of nurses from the Health Strategy of the municipality of Rio de Janeiro Family Rio de Janeiro 2015 Relatoacuterio de pesquisa (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro 2015 The Primary Health Care can be measured by means of attributes ie characteristics The essential attributes of Primary Health Care are Access to First Contact completeness longitudinality and coordination being complemented by derived attributes family and community orientation and cultural competence In Brazil the APS model adopted is the Family Health Strategy The Rio de Janeiro is the Brazilian capital with the highest number of Family Health Teams deployed in the last 6 years In 2008 there were just over 3 of family health coverage and in 2015 the coverage reaches 4692 of the population with 876 teams implemented Considering the APS expansion scenario in Rio de Janeiro and the role of the nurse in the family health team it was necessary to evaluate the quality of care offered to the population This was an analytical cross and epidemiological research aimed to evaluate the quality of primary health care from the experience of nurses working in the Family Health teams of the City of Rio de Janeiro Measure the presence and extent of the Health Primary attributes in Primary Care Health Services of the City of Rio de Janeiro by health region and identify the APS quality of association in relation to the profile of nurses Was performed by applying the Primary Care Assessment Tool (PCATool) to nurses resulting in an overall score of Primary Health Care of 785 indicating strong guidance and presence of Primary Health Care attributes in health services evaluated Profile of nurses the playing time in the Family Health Strategy was the variable that influenced the assessment of quality of care Keywords Primary Health Care Health Services Evaluation Quality of Health Care
Family Health Nursing
9
RESUMEN
COSTA Aline do Amaral Zils Atencioacuten Primaria de Salud Evaluacioacuten de la calidad desde la perspectiva de las enfermeras de la Estrategia de Salud del municipio de Familia de Riacuteo de Janeiro Rio de Janeiro 2015 Relatoacuterio de pesquisa (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro 2015 La Atencioacuten Primaria de Salud se puede medir por medio de atributos caracteriacutesticas decir Los atributos esenciales de la atencioacuten primaria de salud son Acceso al Primer Contacto la integridad la longitudinalidad y la coordinacioacuten que se complementa con atributos derivados orientacioacuten familiar y comunitaria y la competencia cultural En Brasil el modelo APS adoptada es la Estrategia de Salud de la Familia El Riacuteo de Janeiro es la capital brasilentildea con el mayor nuacutemero de equipos de salud familiar desplegado en los uacuteltimos 6 antildeos En 2008 habiacutea poco maacutes de 3 de la cobertura de salud de la familia y en el 2015 la cobertura alcanza 4692 de la poblacioacuten con 876 equipos implementados Teniendo en cuenta el escenario de expansioacuten APS en Riacuteo de Janeiro y el papel de la enfermera en el equipo de salud de la familia era necesario evaluar la calidad de la atencioacuten que se ofrece a la poblacioacuten Esta era una cruz de anaacutelisis e investigacioacuten epidemioloacutegica tuvo como objetivo evaluar la calidad de la atencioacuten primaria de la salud a partir de la experiencia de las enfermeras que trabajan en los equipos de Salud Familiar de la Ciudad de Riacuteo de Janeiro Medir la presencia y extensioacuten de la Primaria de Salud atributos en Atencioacuten Primaria de Salud de Servicios de la Ciudad de Riacuteo de Janeiro por regioacuten sanitaria e identificar la calidad de APS de asociacioacuten en relacioacuten con el perfil de las enfermeras Se realizoacute mediante la aplicacioacuten de la Herramienta de Evaluacioacuten de la Atencioacuten Primaria (PCATool) a las enfermeras que resulta en una puntuacioacuten total de Atencioacuten Primaria de Salud de 785 indican una orientacioacuten fuerte y presencia de la Atencioacuten Primaria de Salud atributos en los servicios de salud evaluados Perfil de las enfermeras el tiempo de juego en la Estrategia Salud de la Familia fue la variable que influyoacute en la evaluacioacuten de la calidad de la atencioacuten Descriptores Atencioacuten Primaria de Salud Evaluacioacuten de Servicios de Salud
Calidad de la Atencioacuten de Salud Salud de la Familia Enfermeriacutea
10
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES E GRAacuteFICOS
Ilustraccedilatildeo 1 - Onde ser atendido instrumento de busca de unidades de referecircncia
Rio de Janeiro 2015
Ilustraccedilatildeo 2 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de
Planejamento Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 3 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de
Planejamento com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de
Sauacutede Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 4 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com os territoacuterio com cobertura
da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 5 - Diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
11
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Eixos estrateacutegicos da SUBPAV 2009 a 2016 SMS Rio de Janeiro
Quadro 2 ndash Cronograma de divulgaccedilatildeo da pesquisa por AP
Quadro 3 ndash Emails enviados aos profissionais data assunto e observaccedilotildees
12
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de Cobertura populacional pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
entre dez capitais brasileiras em 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 e 2012
Tabela 2 - Populaccedilatildeo Residente e Estimada - Aacutereas de Planejamento do Municiacutepio
do Rio de Janeiro (20102013)
Tabela 3 - Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria do Rio de Janeiro por Tipo de Unidade e
Aacuterea de Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Tabela 4 - Cobertura da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e Sauacutede Bucal por Aacuterea de
Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Tabela 5 ndash Populaccedilatildeo estimada e nuacutemero de pessoas cadastradas por Aacuterea de
Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e percentual de participaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao universo
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e por regiatildeo de agrupamento dos
enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro
2014
Tabela 8 - Caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 9 - Medidas descritivas dos escores (0 - 10) dos Atributos da Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede por Regiatildeo Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 10 - Anaacutelise bivariada das variaacuteveis independentes em relaccedilatildeo ao Baixo ou
Alto Escore Geral de APS municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 11 - Medida descritiva dos Escores de APS (0 -10) por categoria
profissional municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
13
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS - Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
AP - Aacuterea de Planejamento
APS - Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BDENF - Base de Dados de Enfermagem
BVS - Biblioteca Virtual em Sauacutede
CAPS - Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial
CF - Cliacutenica da Famiacutelia
CMR - Centro Municipal de Reabilitaccedilatildeo
CMS - Centro Municipal de Sauacutede
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
CNS - Conselho Nacional de Sauacutede
DATASUS - Departamento de Informaacutetica do SUS
DECS - Descritores em Ciecircncias da Sauacutede
ESF - Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IPP - Instituto Pereira Passos
LILACS - Literatura Latino Americana e do Caribe de Informaccedilatildeo em Ciecircncias de
Sauacutede
MEDLINE - Sistema Online de Busca e Anaacutelise de Literatura Meacutedica
NUSAT - Nuacutecleo de Sauacutede do trabalhador
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
OSS - Organizaccedilatildeo Social em Sauacutede
OTICS - Observatoacuterios de Tecnologia de Informaccedilatildeo e Comunicaccedilatildeo em Sistemas e
Serviccedilos de Sauacutede
PADI - Programa de Atenccedilatildeo Domiciliar ao Idoso
PACS - Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PCATool - Primary Care Assessment Tool (Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Primaacuteria)
PEP - Prontuaacuterio Eletrocircnico do Paciente
PIBIC - Programa Institucional de Bolsas de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
14
PNAB - Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PROESF - Projeto de Expansatildeo e Consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia
PSF - Programa Sauacutede da Famiacutelia
SCIELO - Scientific Electronic Library Online
SCNES - Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede
SISREG - Sistema de Regulaccedilatildeo
SUBPAV - Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da Sauacutede
SUS - Sistema Uacutenico de Sauacutede
SMS - Secretaria Municipal de Sauacutede
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
URSS - Uniatildeo das Repuacuteblicas Socialistas Sovieacuteticas
UBS - Unidade Baacutesica de Sauacutede
UPA - Unidade de Pronto Atendimento
15
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 16
11 TEMA 17
12 PROBLEMATIZACcedilAtildeO 18
13 OBJETIVOS 20
131 Objetivo Geral 20
132 Objetivos Especiacuteficos 20
14 CONTRIBUICcedilOtildeES 20
2 BASES CONCEITUAIS 22
21 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 22
22 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO BRASILEIRO 25 23 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO DO MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIRO 29
24 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE 39
3 METODOLOGIA 45
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA 45
32 LOCAL DO ESTUDO 45
33 PERIacuteODO DE REALIZACcedilAtildeO 45
34 POPULACcedilAtildeO 45
35 COLETA DE DADOS 48
36 ANAacuteLISE DOS DADOS 52
37 ASPECTOS EacuteTICOS 54
4 RESULTADOS 55
41 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS PARTICIPANTES 56
42 ESCORES DE ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 58
5 DISCUSSAtildeO 61
51 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA 61
52 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 63
53 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO 67
6 CONCLUSOtildeES 70
REFEREcircNCIAS 72 APEcircNDICE 1 - TELA INICIAL DO BLOG APEcircNDICE 2 - CARTAZ DE DIVULGACcedilAtildeO DO ESTUDO APEcircNDICE 3 - CARTAZ DE ORIENTACcedilOtildeES SOBRE A COLETA DE DADOS ANEXO A - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
78 79 80 81
ANEXO B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 89
ANEXO C - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP EEAN HESFA 90
ANEXO D - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP SMS RJ 93
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) foi definida por Starfield (2001) como um
aspecto do sistema de sauacutede sendo um serviccedilo que assegura um cuidado
personalizado ao longo do tempo para uma populaccedilatildeo definida facilmente acessiacutevel
quando eacute necessaacuterio atendimento onde o cuidado de todas as condiccedilotildees eacute
realizado agrave exceccedilatildeo das condiccedilotildees raras e que coordena todo o cuidado recebido
pelos indiviacuteduos integrando a atenccedilatildeo agrave sauacutede
A APS pode ser mensurada por meio da presenccedila e extensatildeo de seus
atributos essenciais sendo eles o acesso de primeiro contato a longitudinalidade a
integralidade e a coordenaccedilatildeo do cuidado e atributos derivados a orientaccedilatildeo
familiar e comunitaacuteria e a competecircncia cultural Diversas pesquisas tecircm relacionado
a maior extensatildeo destes atributos com maior qualidade efetividade e equidade do
cuidado agrave sauacutede (GONCcedilALVES et al 2013)
No Brasil o modelo de APS adotado na Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PNAB) desde o ano de 2006 eacute a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) que visa a
reorientaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a partir da Atenccedilatildeo Primaacuteria
(BRASIL 2011)
No municiacutepio do Rio de Janeiro apoacutes o ano de 2009 houve grande expansatildeo
na oferta de serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria por meio da implantaccedilatildeo de Equipes de
Sauacutede da Famiacutelia Em marccedilo de 2008 a cidade do Rio de Janeiro contava com 67
equipes o que representava 33 da populaccedilatildeo cadastrada pela ESF
Transcorridos 7 anos em janeiro de 2015 o nuacutemero de Equipes de Sauacutede da
Famiacutelia atinge 876 garantindo 4692 de cobertura da ESF agrave populaccedilatildeo carioca
(BRASIL 2015)
O investimento tanto teacutecnico quanto em estrutura na expansatildeo da ESF tem
sido chamado de Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria por ser o Rio de Janeiro a capital
brasileira com a maior ampliaccedilatildeo absoluta de equipes de Sauacutede da Famiacutelia em um
restrito espaccedilo de tempo ou seja 640 equipes implantadas em 3 anos (HARZHEIM
LIMA HAUSER 2013)
17
A equipe de Sauacutede da Famiacutelia possui caraacuteter multidisciplinar sendo composta
pelos profissionais enfermeiro meacutedico teacutecnico de enfermagem e agente comunitaacuterio
de sauacutede Eacute complementada pela Equipe de Sauacutede Bucal que eacute composta pelo
cirurgiatildeo dentista teacutecnico e auxiliar de sauacutede bucal (BRASIL 2011)
O enfermeiro atua na ESF prestando cuidado integral no sentido de assistir
e coordenar as praacuteticas de cuidado e de promover e proteger a sauacutede dos
indiviacuteduos famiacutelias e comunidades Evidecircncias internacionais acenam para a
importacircncia do papel desse profissional na sauacutede coletiva tanto no espaccedilo
domiciliar quanto no espaccedilo comunitaacuterio A enfermagem atua de forma criativa e
autocircnoma nos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente na APS
(BACKES et al 2012)
11 TEMA
Este estudo tem como tema a avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria na
perspectiva dos enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade
do Rio de Janeiro segundo o referencial teoacuterico de qualidade de Avedis
Donabedian1
A aproximaccedilatildeo da pesquisadora com o tema se deu durante a graduaccedilatildeo em
enfermagem e na sua trajetoacuteria profissional Na graduaccedilatildeo pela Universidade
Federal do Rio Grande do Sul participou como bolsista de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
PIBICCNPq no projeto de pesquisa intitulado Avaliaccedilatildeo da qualidade do processo
de atenccedilatildeo e da sua efetividade sobre a sauacutede do adulto no Programa Sauacutede da
Famiacutelia e em modelos alternativos na rede de atenccedilatildeo primaacuteria do municiacutepio de
Porto Alegre A pesquisa validou duas versotildees (usuaacuterios adultos do sistema de
sauacutede e profissionais) do instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (Primary
Care Assesment Tool - PCATool) para o Brasil Participou da etapa de coleta dos
1 DONABEDIAN A Evaluating the Quality of Medical Care Milbank Mem Fund Q 44166 Part 2 1966
18
dados e anaacutelise dos resultados apresentando trabalhos em congressos e
contribuindo na redaccedilatildeo de dois artigos cientiacuteficos publicados pela Revista Brasileira
de Medicina de Famiacutelia e Comunidade O primeiro artigo abordou a satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios da rede de APS de Porto Alegre (ZILS etal 2009) e o segundo artigo
abordou a relaccedilatildeo entre a qualidade da APS e o adequado controle glicecircmico dos
usuaacuterios com diabetes mellitus da rede de APS de Porto Alegre (GONCcedilALVES et
al 2013)
No ano de 2010 iniciou suas atividades profissionais atuando como
enfermeira da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia na zona norte da cidade do Rio de
Janeiro Posteriormente em 2011 assumiu a gerecircncia de um Centro Municipal de
Sauacutede com duas equipes de Sauacutede da Famiacutelia tambeacutem na zona norte A partir de
marccedilo de 2013 a pesquisadora atuou como assessora teacutecnica em Sistemas de
Informaccedilatildeo na Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da
Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro trabalhando no acompanhamento
da captaccedilatildeo de dados pelo prontuaacuterio eletrocircnico e na geraccedilatildeo e anaacutelise das
informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Primaacuteria exportadas ao Ministeacuterio da Sauacutede Atualmente
trabalha na assessoria teacutecnica da Coordenadoria Geral de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Aacuterea
de Planejamento 40 na zona oeste do municiacutepio do Rio de Janeiro atuando no
acompanhamento dos indicadores de sauacutede do territoacuterio
12 PROBLEMATIZACcedilAtildeO
Ateacute o ano de 2008 a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede do Rio de Janeiro era
fortemente orientada aos cuidados hospitalares e com pequena oferta de serviccedilos
de Atenccedilatildeo Primaacuteria Contudo a partir 2009 considerando a influecircncia do ex-ministro
da Sauacutede Joseacute Gomes Temporatildeo e as visitas realizadas pelo prefeito Eduardo Paes
agraves cidades sedes de jogos oliacutempicos (Londres Montreal Barcelona) onde a APS
coordena o sistema de sauacutede foi iniciado um projeto de expansatildeo da APS com a
implantaccedilatildeo de unidades de sauacutede denominadas Cliacutenica da Famiacutelia (CF)
(HARZHEIM LIMA HAUSER 2013)
19
A respeito da viabilizaccedilatildeo do projeto das Cliacutenicas da Famiacutelia Harzheim Lima
e Hauser (2013 p49) relatam que
O primeiro ano da nova gestatildeo 2009 foi de estruturaccedilatildeo da mudanccedila com detalhamento do projeto das Cliacutenicas da Famiacutelia inclusive o projeto arquitetocircnico composiccedilatildeo da equipe de gestatildeo e alteraccedilotildees legais que permitissem a contrataccedilatildeo de Organizaccedilotildees Sociais (OS) para maior agilidade administrativa e melhor execuccedilatildeo financeira incluindo compra de materiais e contrataccedilatildeo de profissionais Mas essa contrataccedilatildeo de OS via processo licitatoacuterio natildeo significa per se privatizaccedilatildeo visto que a gestatildeo da
APS continua a cargo da SMS-RJ
A primeira Cliacutenica da Famiacutelia foi inaugurada em 14 de novembro de 2009 a
CF Oliacutempia Esteves no bairro de Padre Miguel na Aacuterea de Planejamento 51 Ateacute o
final da gestatildeo em 2012 foram construiacutedas e inauguradas 71 Cliacutenicas da Famiacutelia e
40 Centros Municipais de Sauacutede reformados e com equipes de sauacutede da famiacutelia
implantadas Verifica-se na Reforma da APS no Rio de Janeiro a combinaccedilatildeo
indicada pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS 1978) que eacute um agir com
vontade poliacutetica mobilizaccedilatildeo de recursos financeiros e disposiccedilatildeo teacutecnica para
responder agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Com o aumento perceptiacutevel na oferta de serviccedilos de APS torna-se necessaacuterio
avaliar a qualidade do cuidado prestado Acioli (2011) destaca que a qualidade dos
serviccedilos de sauacutede eacute um dos desafios do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Eacute
importante expandir o acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede mas tambeacutem se
deve trabalhar pela qualificaccedilatildeo destes disponibilizando serviccedilos efetivos no
enfrentamento das condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo
20
13 OBJETIVOS
131 Objetivo Geral
Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos
enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de
Janeiro
132 Objetivos Especiacuteficos
Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Cidade do Rio de Janeiro por regiatildeo
de sauacutede e
Identificar a associaccedilatildeo da qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos
enfermeiros
14 CONTRIBUICcedilOtildeES
A avaliaccedilatildeo da qualidade da APS no Rio de Janeiro traraacute contribuiccedilotildees para a
gestatildeo municipal no sentido de avaliar a poliacutetica de sauacutede em vigecircncia no municiacutepio
e que corrobora para a consolidaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
Utilizando os profissionais enfermeiros atuantes na ESF como universo de estudo
possibilitaraacute a discussatildeo sobre o perfil desses profissionais e a qualidade do cuidado
ofertado contribuindo para o fortalecimento da atuaccedilatildeo do enfermeiro na Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede
21
A pesquisa torna-se relevante por pautar um tema da Agenda de Prioridades
de Pesquisa do Ministeacuterio da Sauacutede e por contribuir com os estudos da Linha de
Pesquisa de Enfermagem e Sauacutede Coletiva do Departamento de Sauacutede Puacuteblica da
Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro
22
2 BASES CONCEITUAIS
21 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
Em 1920 o Ministeacuterio da Sauacutede do Reino Unido elaborou o relatoacuterio Dawson
que eacute considerado um dos primeiros documentos a utilizar o conceito de Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede em uma perspectiva de organizaccedilatildeo regionalizada e hierarquizada
de serviccedilos de sauacutede por niacutevel de complexidade e sob uma base geograacutefica
definida As concepccedilotildees desse documento influenciaram a criaccedilatildeo do sistema
nacional de sauacutede britacircnico em 1948 que por sua vez passou a orientar a
reorganizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede em vaacuterios paiacuteses do mundo (LAVRAS 2011)
Na deacutecada de 1970 outro documento ganhou relevacircncia na Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede o relatoacuterio Lalonde do Ministeacuterio da Sauacutede Canadense que utilizava
estudos epidemioloacutegicos especialmente entre a relaccedilatildeo da sauacutede com as condiccedilotildees
de vida em particular o saneamento ambiental e a nutriccedilatildeo O relatoacuterio discutia
Uma nova perspectiva para a sauacutede dos Canadenses e mostrava a importacircncia da
prevenccedilatildeo das doenccedilas e da promoccedilatildeo de boa sauacutede para a populaccedilatildeo Destacava
tambeacutem a organizaccedilatildeo de um sistema de sauacutede adequado assumindo
responsabilidade governamental (GIOVANELA et al 2008)
Ainda na deacutecada de 1970 a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede2 durante a
Conferecircncia Mundial de Cuidados Primaacuterios agrave Sauacutede realizada em Alma Ata (Antiga
URSS) conceituou a APS como (OMS 1978 p2)
Cuidados essenciais de sauacutede baseados em meacutetodos e tecnologias praacuteticas cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitaacuteveis colocados ao alcance universal de indiviacuteduos e famiacutelias representando o primeiro niacutevel de contato dos indiviacuteduos da famiacutelia e da comunidade com o sistema nacional de sauacutede pelo qual os cuidados satildeo levados o mais proximamente possiacutevel aos lugares onde as pessoas vivem e trabalham e constituindo o primeiro elemento de um continuado processo de assistecircncia agrave sauacutede
2 DECLARACcedilAtildeO DE ALMA-ATA CONFEREcircNCIA INTERNACIONAL SOBRE CUIDADOS PRIMAacuteRIOS DE SAUacuteDE Alma-Ata
URSS 6-12 de setembro de 1978
23
Atualmente uma das definiccedilotildees operacionais consideradas pelos
pesquisadores eacute aquela sistematizada pela pesquisadora norte americana Barbara
Starfield A partir desta definiccedilatildeo podem-se conceituar os quatro atributos
essenciais dos serviccedilos de APS sendo (STARFIELD 2002)
- Acesso de primeiro contato do indiviacuteduo com o sistema de sauacutede
acessibilidade e utilizaccedilatildeo do serviccedilo de sauacutede como fonte de cuidado a cada novo
problema ou novo episoacutedio de um mesmo problema de sauacutede com exceccedilatildeo das
verdadeiras emergecircncias e urgecircncias meacutedicas
- Longitudinalidade existecircncia de uma fonte continuada de atenccedilatildeo assim
como sua utilizaccedilatildeo ao longo do tempo A relaccedilatildeo entre a populaccedilatildeo e sua fonte de
atenccedilatildeo deve se refletir em uma relaccedilatildeo interpessoal intensa que expresse a
confianccedila muacutetua entre os usuaacuterios e os profissionais de sauacutede
- Integralidade leque de serviccedilos disponiacuteveis e prestados pelo serviccedilo de
atenccedilatildeo primaacuteria Accedilotildees que o serviccedilo de sauacutede deve oferecer para que os usuaacuterios
recebam atenccedilatildeo integral tanto do ponto de vista do caraacuteter biopsicossocial do
processo sauacutede-doenccedila como accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura e reabilitaccedilatildeo
adequadas ao contexto da APS mesmo que algumas accedilotildees natildeo possam ser
oferecidas dentro das unidades de APS Incluem os encaminhamentos para
especialidades meacutedicas focais hospitais entre outros
- Coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo pressupotildee alguma forma de continuidade seja
por parte do atendimento pelo mesmo profissional seja por meio de prontuaacuterios
meacutedicos ou ambos aleacutem do reconhecimento de problemas abordados em outros
serviccedilos e a integraccedilatildeo deste cuidado no cuidado global do paciente O provedor de
atenccedilatildeo primaacuteria deve ser capaz de integrar todo cuidado que o paciente recebe
atraveacutes da coordenaccedilatildeo entre os serviccedilos
As trecircs outras caracteriacutesticas chamadas atributos derivados satildeo
(STARFIELD 2002)
- Atenccedilatildeo agrave sauacutede centrada na famiacutelia (orientaccedilatildeo familiar) na avaliaccedilatildeo
das necessidades individuais para a atenccedilatildeo integral deve-se considerar o contexto
24
familiar e seu potencial de cuidado e tambeacutem de ameaccedila agrave sauacutede incluindo o uso
de ferramentas de abordagem familiar
- Orientaccedilatildeo comunitaacuteria reconhecimento por parte do serviccedilo de sauacutede
das necessidades em sauacutede da comunidade atraveacutes de dados epidemioloacutegicos e do
contato direto com a comunidade sua relaccedilatildeo com ela assim como o planejamento
e a avaliaccedilatildeo conjunta dos serviccedilos
- Competecircncia cultural adaptaccedilatildeo do provedor (equipe e profissionais de
sauacutede) agraves caracteriacutesticas culturais especiais da populaccedilatildeo para facilitar a relaccedilatildeo e a
comunicaccedilatildeo com a mesma
Segundo Gonccedilalves et al (2013) ao apresentar os atributos essenciais um
serviccedilo de sauacutede pode ser considerado provedor de atenccedilatildeo primaacuteria sendo maior
sua orientaccedilatildeo se estiverem presentes tambeacutem os atributos derivados
Existe um consenso consideraacutevel especialmente entre as organizaccedilotildees
internacionais e acadecircmicas de que um sistema forte de atenccedilatildeo primaacuteria eacute o ponto
de apoio da prestaccedilatildeo de atenccedilatildeo em sauacutede eficaz e resolutivo (SALTMAN RICO
BOERMA 2010)
Para Starfield (2002) todo o sistema de serviccedilos de sauacutede possui duas
metas principais A primeira eacute otimizar a sauacutede da populaccedilatildeo por meio do emprego
do estado mais avanccedilado do conhecimento sobre a causa das enfermidades
manejo das doenccedilas e maximizaccedilatildeo da sauacutede A segunda meta eacute minimizar as
disparidades entre subgrupos populacionais de modo que determinados grupos natildeo
estejam em desvantagem sistemaacutetica em relaccedilatildeo ao seu acesso aos serviccedilos de
sauacutede e ao alcance de um oacutetimo niacutevel de sauacutede
25
22 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO BRASILEIRO
No Brasil algumas experiecircncias de APS foram instituiacutedas de forma incipiente
desde o iniacutecio do seacuteculo XX como os centros de sauacutede em 1924 que apesar de
manterem a divisatildeo entre accedilotildees curativas e preventivas organizavam-se a partir de
uma base populacional e trabalhavam com educaccedilatildeo sanitaacuteria A partir da deacutecada
de 1940 foi criado o Serviccedilo Especial de Sauacutede Puacuteblica (Sesp) que realizou accedilotildees
curativas e preventivas ainda que restritas agraves doenccedilas infecciosas e carenciais o
que se manteve ateacute a deacutecada de 1970 com accedilotildees de baixa resolutividade sem
capacidade para fornecer uma atenccedilatildeo integral agrave populaccedilatildeo (FIOCRUZ 2009)
A partir da deacutecada de 1970 o Movimento da Reforma Sanitaacuteria brasileira
ganha forccedila com a participaccedilatildeo de profissionais da sauacutede e movimentos sociais
buscou a modificaccedilatildeo do enfoque assistencial procurando ampliar a rede de serviccedilos
na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Em 1986 ocorreu a VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede um marco para as poliacuteticas de sauacutede do paiacutes na qual foram lanccediladas as
bases doutrinaacuterias do SUS como o acesso integral e universal a sauacutede para todos
os brasileiros (JUNIOR et al 2011)
Em 1988 o SUS foi criado a partir da Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do
Brasil na seccedilatildeo II os Artigos 196 a 200 tratam DA SAUacuteDE O Art 198 define que
as accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede devem integrar uma rede regionalizada e
hierarquizada organizados de acordo com as diretrizes I - descentralizaccedilatildeo com
direccedilatildeo uacutenica em cada esfera de governo II - atendimento integral com prioridade
para as atividades preventivas sem prejuiacutezo dos serviccedilos assistenciais III -
participaccedilatildeo da comunidade (BRASIL 1988)
A definiccedilatildeo e organizaccedilatildeo do SUS ocorreu em 1990 com a publicaccedilatildeo das
Leis Orgacircnicas da Sauacutede A Lei nordm 808090 disciplina a descentralizaccedilatildeo poliacutetico
administrativa do SUS e a Lei nordm 814290 institui a participaccedilatildeo da comunidade e as
transferecircncias intergovernamentais de recursos financeiros (BRASIL 1990ab)
26
No ano de 1991 nos estados do nordeste brasileiro foi criado o Programa de
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) quando foi iniciado o processo de
descentralizaccedilatildeo dos recursos no acircmbito do SUS As accedilotildees do PACS eram
desenvolvidas pelo trabalho dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) e
enfermeiro com o cadastramento da populaccedilatildeo e atenccedilatildeo aos grupos prioritaacuterios
para a prevenccedilatildeo de doenccedilas e promoccedilatildeo da sauacutede (BRASIL 2001)
Em 1994 com uma avaliaccedilatildeo positiva do PACS foi proposto pelo Ministeacuterio
da Sauacutede o Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) O PSF foi inspirado em
experiecircncias de prevenccedilatildeo de doenccedilas por meio de informaccedilotildees e orientaccedilotildees sobre
cuidados de sauacutede Sua meta era contribuir para a reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos
municipais de sauacutede e na integraccedilatildeo das accedilotildees entre os profissionais com efetivo
viacutenculo entre a populaccedilatildeo e a unidade de sauacutede (LAVRAS 2011)
O Ministeacuterio da Sauacutede adotou em 2003 o Projeto de Expansatildeo e
Consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia (Proesf) O Proesf teve como objetivo apoiar por
meio da transferecircncia de recursos financeiros fundo-a-fundo a expansatildeo da
cobertura consolidaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia nos municiacutepios
brasileiros com populaccedilatildeo acima de 100 mil habitantes (FACHINI et al 2006)
No ano de 2006 o Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede
publica a Portaria nordm 6482006 a Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB) que
transforma o Programa Sauacutede da Famiacutelia em estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo do
SUS a partir da Atenccedilatildeo Baacutesica O PSF passa entatildeo a se chamar Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia (ESF)
Na Tabela 1 eacute apresentada a evoluccedilatildeo da proporccedilatildeo de cobertura
populacional pela Sauacutede da Famiacutelia entre dez capitais brasileiras sendo possiacutevel
verificar a influecircncia do Proesf e PNAB no incentivo agrave implantaccedilatildeo de ESF nos
municiacutepios
27
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de Cobertura populacional pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia entre dez capitais
brasileiras em 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 e 2012
Capital
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
BA ndash Salvador 0 165 278 1093 1484 1017 1749 1332
CE ndash Fortaleza 0 1595 1596 1422 3399 3055 3553 3302
DF ndash Brasiacutelia 5091 1051 658 599 355 564 1587 1758
MG - Belo Horizonte 0 0 5834 6658 7277 7145 709 726
PE ndash Recife 61 676 3073 4745 4758 5283 517 5287
PR ndash Curitiba 1342 159 2427 225 2885 326 3168 3617
RJ - Rio de Janeiro 0 136 135 329 668 72 1483 3984
RS - Porto Alegre 771 761 1407 1534 2173 2227 2282 3149
SC ndash Florianoacutepolis 752 3549 4112 4487 6782 7722 8453 9043
SP - Satildeo Paulo 0 55 1666 20 2497 2662 2926 3317
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2013
A PNAB foi novamente publicada apoacutes reformulaccedilatildeo na Portaria GMMS nordm
2488 de 2011 estabelecendo as diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica Trata dos princiacutepios e diretrizes da Atenccedilatildeo Baacutesica das funccedilotildees
responsabilidades de cada esfera de governo infraestrutura e funcionamento das
unidades de sauacutede Aborda tambeacutem as caracteriacutesticas do processo de trabalho
atribuiccedilotildees dos membros da equipe e especificidades das equipes (Sauacutede da
Famiacutelia Programa de Agentes Comunitaacuterios Consultoacuterio na Rua Populaccedilatildeo
Ribeirinha Unidades Fluviais Nuacutecleo de Apoio ao Sauacutede da Famiacutelia e Programa
Sauacutede na Escola) (BRASIL 2011)
A respeito das atribuiccedilotildees dos profissionais cabe destacar as atribuiccedilotildees
comuns a todos os membros da equipe multiprofissional territorializaccedilatildeo
mapeamento cadastramento familiar cuidados agrave sauacutede no contexto domiciliar
atenccedilatildeo integral acolhimento busca ativa coordenaccedilatildeo do cuidado realizaccedilatildeo de
reuniatildeo de equipe com planejamento e avaliaccedilatildeo alimentaccedilatildeo do sistema de
informaccedilatildeo trabalho interdisciplinar desenvolvimento de accedilotildees educativas
28
educaccedilatildeo permanente promover o controle social e intersetorialidade (BRASIL
2011)
A Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica igualmente aborda as atribuiccedilotildees
especiacuteficas de cada profissional A respeito das atribuiccedilotildees especiacuteficas do
enfermeiro apresenta (BRASIL 2011 p46)
I - Realizar atenccedilatildeo agrave sauacutede aos indiviacuteduos e famiacutelias cadastradas nas equipes e quando indicado ou necessaacuterio no domiciacutelio eou nos demais espaccedilos comunitaacuterios (escolas associaccedilotildees etc) em todas as fases do desenvolvimento humano infacircncia adolescecircncia idade adulta e terceira idade II - Realizar consulta de enfermagem procedimentos atividades em grupo e conforme protocolos ou outras normativas teacutecnicas estabelecidas pelo gestor federal estadual municipal ou do Distrito Federal observadas as disposiccedilotildees legais da profissatildeo solicitar exames complementares prescrever medicaccedilotildees e encaminhar quando necessaacuterio usuaacuterios a outros serviccedilos III - Realizar atividades programadas e de atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea IV - Planejar gerenciar e avaliar as accedilotildees desenvolvidas pelos ACS em conjunto com os outros membros da equipe V - Contribuir participar e realizar atividades de educaccedilatildeo permanente da equipe de enfermagem e outros membros da equipe e VI - Participar do gerenciamento dos insumos necessaacuterios para o adequado funcionamento da UBS
Na perspectiva das atribuiccedilotildees os enfermeiros satildeo vistos como facilitadores
da participaccedilatildeo social no sistema de sauacutede e como provedores de cuidados cliacutenicos
de qualidade exercendo praacuteticas que promovem o direito agrave sauacutede e em consonacircncia
com as poliacuteticas de atenccedilatildeo baacutesica (BRASIL 2012a)
Junior et al (2011) destaca que as competecircncias do enfermeiro na Sauacutede da
Famiacutelia contemplam as atividades de planejamento gerenciamento coordenaccedilatildeo
execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo As accedilotildees gerenciais devem ser integradas com o trabalho da
equipe resultando em transformaccedilotildees em prol da qualidade do cuidado integral e da
promoccedilatildeo da sauacutede da populaccedilatildeo assistida O enfermeiro deve estar sempre em
busca de uma assistecircncia qualificada e de um ambiente de trabalho adequado O
trabalho na ESF exige principalmente do enfermeiro uma lideranccedila capaz de
articular estrateacutegias institucionais com enfoque na promoccedilatildeo da sauacutede e efetivaccedilatildeo
dos princiacutepios do SUS
29
Para Backes et al (2012) o enfermeiro assume um papel cada vez mais
decisivo e proacute ativo no que se refere agrave identificaccedilatildeo das necessidades de cuidado da
populaccedilatildeo bem como na promoccedilatildeo e proteccedilatildeo da sauacutede dos indiviacuteduos em suas
diferentes dimensotildees O cuidado de enfermagem eacute portanto um componente
fundamental na atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
23 A ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO DO MUNICIacutePIO DO RIO DE
JANEIRO
A construccedilatildeo do sistema de sauacutede da Cidade do Rio de Janeiro estaacute
diretamente ligada agrave histoacuteria das poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede do Brasil por ter sido
capital do Brasil de 1763 a 1960 Portanto a cidade foi palco dos grandes marcos da
sauacutede como a criaccedilatildeo da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz em 1900 a inauguraccedilatildeo do
primeiro grande Centro Municipal de Sauacutede em 1924 a construccedilatildeo dos grande
hospitais das Caixas de Pensotildees e o desenvolvimento de uma grande oferta de
serviccedilos privados (FIOCRUZ 2009)
Segundo o Sistema Nacional de Cadastros de Estabelecimentos de Sauacutede
(SCNES) 59 Centros Municipais de Sauacutede foram inaugurados entre as deacutecadas de
1930 e 1980 sendo os serviccedilos responsaacuteveis pela atenccedilatildeo baacutesica De acordo com
Campos (2007) tais serviccedilos eram incipientes na integralidade da atenccedilatildeo com o
foco na oferta de serviccedilos de imunizaccedilatildeo vigilacircncia agrave doenccedilas infecto contagiosas e
atendimento materno infantil
Com o surgimento do PACS na deacutecada de 1990 na regiatildeo nordeste e
posterior criaccedilatildeo do PSF em 1994 algumas equipes foram implantadas no Rio de
Janeiro especialmente em regiotildees de maior vulnerabilidade social como no
Complexo da Mareacute e nas favelas da Tijuca na zona norte Mesmo em 2003 com a
adoccedilatildeo do Proesf pelo Ministeacuterio da Sauacutede tal disponibilidade de financiamento natildeo
trouxe grandes investimentos na APS no Rio de Janeiro obtendo apenas 33 de
cobertura populacional pela ESF em 2008
30
Neste mesmo ano 2008 cerca de 821 do orccedilamento da sauacutede do
municiacutepio do Rio de Janeiro era com gastos hospitalares (BRASIL 2009)
evidenciando a falta de investimento financeiro e poliacutetico com a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede Apoacutes a eleiccedilatildeo do Prefeito Eduardo Paes com posse no ano seguinte em
2009 houve reestruturaccedilatildeo na gestatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede tanto em
termos teacutecnicos quanto em termos orccedilamentaacuterios (HARZHEIM LIMA HAUSER
2013) A partir de 2009 foi entatildeo implementado o projeto de ampliaccedilatildeo da APS por
meio da implantaccedilatildeo de Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e Equipes de Sauacutede Bucal em
novas unidades de sauacutede denominadas Cliacutenica da Famiacutelia e em Centro Municipais
de Sauacutede com estrutura fiacutesica reformada Tal projeto foi viabilizado por meio de
Contratos de Gestatildeo firmados entre a SMS e Organizaccedilotildees Sociais em Sauacutede
(OSS)3
Em relaccedilatildeo aos investimentos na estrutura a SMS pautou a expansatildeo da APS
no documento publicado pela proacutepria SMS (2010a) Orientaccedilotildees para a expansatildeo
das Cliacutenicas da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Tal publicaccedilatildeo definiu os
paracircmetros para a construccedilatildeo das novas Cliacutenicas e reforma das unidades antigas
Foi complementado pelo documento Cataacutelogo de especificaccedilotildees dos mobiliaacuterios e
equipamentos para as Cliacutenicas da Famiacutelia (SMS 2010b) garantindo a qualidade
quantidade e padronizaccedilatildeo da ambiecircncia das unidades de APS
Um aspecto de importante investimento na estrutura foi a informatizaccedilatildeo
completa das unidades de APS com a implantaccedilatildeo do Prontuaacuterio Eletrocircnico do
Paciente (PEP) O PEP permite o cadastramento dos usuaacuterios e o registro de todos
os atendimentos na unidade e domiciliares por todos os membros da ESF e ESB Eacute
um instrumento que qualifica a coordenaccedilatildeo do cuidado e subsidia a gestatildeo local
para a tomada de decisatildeo (SMS 2011)
3 As Organizaccedilotildees Sociais foram criadas atraveacutes da medida provisoacuteria nordm 1591 de 9 de outubro de 1997
Poderatildeo abranger o setor de atividades natildeo exclusivas do Estado (ensino pesquisa tecnologia meio ambiente
cultura e sauacutede) a partir da transformaccedilatildeo de instituiccedilotildees puacuteblicas em pessoas juriacutedicas de direito privado sem
fins lucrativos Poderatildeo assumir a forma de fundaccedilotildees de direito privado ou associaccedilatildeo civil sem fins lucrativos
(FRANCO 1998)
31
Para a conduccedilatildeo teacutecnica da Reforma da APS no Rio de Janeiro a
Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da Sauacutede (SUBPAV)
definiu eixos estrateacutegicos de planejamento para cada um dos anos de 2009 a 2014
e para os anos de 2015 e 2016 estes eixos prioritaacuterios de accedilotildees ampliaram-se
enquanto planejamento da Secretaria Municipal de Sauacutede para todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo agrave sauacutede O Quadro 1 apresenta cada um dos eixos prioritaacuterios e as accedilotildees
definidas para o planejamento da APS a niacutevel central regional e local
Quadro 1 - Eixos estrateacutegicos da SUBPAV 2009 a 2016 SMS do Rio de Janeiro
ANO EIXO SUBPAV ACcedilOtildeES
2009 EIXO 0 ndash MUDANCcedilA ORGANIZACIONAL E ADMINISTRATIVA
bull Atenccedilatildeo Primaacuteria no assento do condutor bull Definiccedilatildeo participativa da Rede construccedilatildeo dos TEIAS bull Bases da reforma administrativa e contratualizaccedilatildeo
2010 EIXO I ndash AMPLIACcedilAtildeO DO ACESSO
bull Lideranccedila e autonomia de gestatildeo bull Melhoria da acessibilidade bull Avaliaccedilatildeo e monitoramento bull Gestatildeo das TIC
2011 EIXO II - GOVERNACcedilAtildeO CLIacuteNICA E GESTAtildeO CONHECIMENTO
bull Gestatildeo da cliacutenica bull Gestatildeo do conhecimento e qualificaccedilatildeo dos profissionais bull Inovaccedilatildeo e simplificaccedilatildeo na prestaccedilatildeo dos cuidado
2012 EIXO III - SUSTENTABILIDADE E DESENVOLVIMENTO
bull Acreditaccedilatildeo de serviccedilos bull Viabilidade financeira da Atenccedilatildeo Primaacuteria bull Comunicaccedilatildeo com os cidadatildeos e os profissionais
2013 EIXO IV ndash COORDENACcedilAtildeO DO CUIDADO E ACCOUNTABILITY
bull Coordenaccedilatildeo do Cuidado bull Vinculaccedilatildeo pessoa a pessoa organizaccedilatildeo das listas bull Responsabilizaccedilatildeo e transparecircncia nos resultados
2014 EIXO V ndash RESPOSTA A TEMPO E HORA E TODOS PELO SUS
bull responsabilidades e entregas individuais bull Resposta a tempo e hora bull Interaccedilatildeo serviccedilo-pesquisa
ANO EIXO SMS ACcedilOtildeES
2015 EIXO VI ndash DIRIGINDO COM EFICIEcircNCIA
bull Transparecircncia e Disciplina financeira bull Rede de relaccedilatildeo entre pacientes e comunidades bull Formaccedilatildeo da rede e linhas de cuidado
2016 EIXO VII ndashCONSOLIDACcedilAtildeO DA REFORMA E ORGULHO DE SER SUS
bull Orgulho de ser SUS bull Consolidaccedilatildeo dos valores da reforma da atenccedilatildeo primaacuteria bull Equidade e desenvolvimento
Fonte SMS RJ
Em relaccedilatildeo aos investimentos teacutecnicos toda a rede de APS da Cidade do Rio
de Janeiro passou a ser orientada a partir de 2011 pela Carteira de Serviccedilos da
Atenccedilatildeo Primaacuteria (SMS 2011) Tal documento trata do rol de serviccedilos que a APS
32
deve ofertar aos cidadatildeos Foi publicada em versotildees para profissionais e para
usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede Mensalmente a SMS acompanha por meio dos
indicadores teacutecnicos do contrato de gestatildeo o carteirocircmetro que se refere ao
percentual de itens da carteira de serviccedilos implantados em cada equipe
Outro documento teacutecnico de extrema relevacircncia publicado pela SMS em 2012
em parceria com o Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro (COREN
RJ) foi o Protocolo de Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (SMS 2012) O
protocolo tem como objetivo subsidiar e respaldar a atuaccedilatildeo cliacutenica do enfermeiro
nas consultas de enfermagem na APS Trata dos fluxogramas de todas as linhas de
cuidado desde o acolhimento com classificaccedilatildeo de risco rotinas em imunizaccedilatildeo e
atenccedilatildeo aos ciclos de vida O protocolo eacute um grande avanccedilo para a enfermagem
fundamentando a integralidade e resolutividade das accedilotildees do enfermeiro Aleacutem do
Protocolo de Enfermagem outros 07 Guias Raacutepidos temaacuteticos foram publicados em
2013 tratando de Depressatildeo Diabetes Atenccedilatildeo ao Preacute Natal Ansiedade
Generalizada e Transtorno de Pacircnico Doenccedilas Sexualmente Transmissiacuteveis
Hipertensatildeo e Prevenccedilatildeo Cardiovascular A SMS disponibiliza todos estes
documentos teacutecnicos em sua paacutegina na internet localizada no site wwwsubpavorg
com livre acesso a todos os profissionais e gestores da rede municipal
Ainda em relaccedilatildeo aos investimentos teacutecnicos da SMS objetivando a
coordenaccedilatildeo do cuidado pela APS a secretaria em 2012 passa a fazer um grande
esforccedilo de disponibilizaccedilatildeo da totalidade das vagas de especialistas focais e
procedimentos ciruacutergicos e de apoio diagnoacutesticos disponibilizadas no Sistema de
Regulaccedilatildeo (SISREG) Com o aumento significativo das vagas no SISREG todas os
procedimentos passaram a ser regulados considerando os criteacuterios cliacutenicos de cada
caso e natildeo mais permanecendo numa longa fila de espera Para a regulaccedilatildeo foram
responsabilizados os meacutedicos Responsaacuteveis Teacutecnicos (RTs) de cada unidade de
APS que assumiram a funccedilatildeo e estatildeo subsidiados pelo Manual do Regulador que
define os criteacuterios cliacutenicos para a regulaccedilatildeo das vagas ambulatoriais A uacuteltima
atualizaccedilatildeo do manual foi em 2014 (SMS 2014)
Por fim outro instrumento de extrema relevacircncia disponibilizado pelo SMS eacute a
plataforma Onde ser atendido disponiacutevel ao puacuteblico em geral no site
33
wwwsubpavorgondeseratendido Trata de um instrumento de territorializaccedilatildeo das
unidades de sauacutede do municiacutepio do Rio de Janeiro Atraveacutes da busca por um
endereccedilo completo ou apenas pelo CEP do logradouro do Rio de Janeiro eacute possiacutevel
localizar qual a unidade de referecircncia para o atendimento do cidadatildeo com endereccedilo
e telefone da unidade e se houver cobertura pela ESF identificando tambeacutem o nome
do meacutedico e do enfermeiro da equipe A Ilustraccedilatildeo 1 apresenta um exemplo de
busca considerando hipoteticamente o endereccedilo da Escola de Enfermagem Anna
Nery Utilizando o Onde ser atendido eacute garantido que as regras de territorializaccedilatildeo
das unidades sejam claras e disponiacuteveis a todos e assim qualificando o acesso dos
cidadatildeos agraves unidades de referecircncia
Ilustraccedilatildeo 1 - Onde ser atendido instrumento de busca de unidades de referecircncia Rio de Janeiro
2015
Passando agrave caracterizaccedilatildeo do municiacutepio do Rio de Janeiro e de sua Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede segundo o Instituto Pereira Passos (IPP 2010) a populaccedilatildeo
residente no Rio de Janeiro pelo Censo Demograacutefico de 2010 era de 6320446 de
habitantes e a estimativa para 2013 eacute de 6390295 pessoas O territoacuterio Rio de
Janeiro eacute divido em dez Aacutereas de Planejamento que correspondem aos Distritos
Sanitaacuterios A Ilustraccedilatildeo 2 apresenta a divisatildeo territorial do Rio de Janeiro em Aacutereas
34
de Planejamento e a Tabela 2 os dados de populaccedilatildeo residente em 2010 e
estimada para 2013 por Aacuterea de Planejamento
Ilustraccedilatildeo 2 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de Planejamento
Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Tabela 2 - Populaccedilatildeo Residente e Estimada - Aacutereas de Planejamento do Municiacutepio do Rio de Janeiro
(20102013)
Aacutereas de Planejamento Populaccedilatildeo residente
2010
Populaccedilatildeo estimada
2013
10 297976 294919
21 638050 645100
22 371120 375221
31 886551 896350
32 569970 576268
33 942051 959404
40 909955 919420
51 671041 678457
52 665198 672549
53 368534 372607
Total 6320446 6390295
Fonte IPP 2010
35
A Rede da Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do municiacutepio eacute composta por serviccedilos de niacutevel
primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio das esferas Federal Estadual e Municipal Em
relaccedilatildeo as unidades municipais estatildeo em funcionamento 22 Hospitais 8
Maternidades 1 Casa de Parto 28 Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) 19
Unidades de Pronto Atendimento (UPA) 3 Centros Municipal de Reabilitaccedilatildeo (CMR)
10 Policliacutenicas 123 Centros Municipal de Sauacutede (CMS) e 74 Cliacutenicas da Famiacutelia
(CF) 16 Observatoacuterios de Tecnologia de Informaccedilatildeo e Comunicaccedilatildeo em Sistemas e
Serviccedilos de Sauacutede (OTICS) 1 Central de Regulaccedilatildeo 1 Centro de Controle de
Zoonoses 1 Centro de Referecircncia de Imunobioloacutegicos Especiais (CRIE) 6
Programas de Atenccedilatildeo Domiciliar ao Idoso (PADI) e 2 Nuacutecleos de Sauacutede do
trabalhador (NUSAT) (BRASIL 2015)
No municiacutepio do Rio de Janeiro existem dois tipos de Unidades de Atenccedilatildeo
Primaacuteria Tipo A onde todo o territoacuterio de abrangecircncia eacute coberto pela Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia Tipo B onde parte do territoacuterio eacute coberto pela ESF e parte pelo
modelo tradicional de Atenccedilatildeo Baacutesica e Tipo C onde todo o territoacuterio eacute atendido pelo
modelo tradicional Quanto agrave nomenclatura as unidades satildeo designadas Cliacutenica da
Famiacutelia as unidades do Tipo A inauguradas apoacutes o ano de 2009 e Centro Municipal
de Sauacutede as unidades dos Tipos A B ou C inauguradas em data anterior ao ano de
2009 (SMS 2011)
A Tabela 3 apresenta as unidade de APS do Rio de Janeiro por Tipo de
Unidade por Aacuterea de Planejamento e a Ilustraccedilatildeo 2 refere-se ao mapa da Cidade do
Rio de Janeiro com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de
Sauacutede
36
Tabela 3 - Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria do Rio de Janeiro por Tipo de Unidade e Aacuterea de Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Aacuterea de
Planejamento
Cliacutenica da
Famiacutelia
Centro Municipal de
Sauacutede (Tipo A)
Centro Municipal de Sauacutede (Tipo B)
Centro Municipal de Sauacutede (Tipo C)
Total
10 3 5 6 0 14
21 4 4 4 0 12
22 1 4 3 0 8
31 11 9 8 1 29
32 10 2 7 0 19
33 11 4 9 1 25
40 3 5 5 0 13
51 9 6 7 0 22
52 9 10 9 1 29
53 13 2 9 1 25
Total 74 51 67 4 196
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2015
Ilustraccedilatildeo 3 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de Planejamento com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de Sauacutede Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
37
Em relaccedilatildeo a cobertura de sauacutede da famiacutelia eacute possiacutevel verificar na Ilustraccedilatildeo 4
os territoacuterio de atuaccedilatildeo das ESF por Aacuterea de Planejamento Na competecircncia
012015 constam cadastradas do Sistema de Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Sauacutede 876 ESF totalizando uma cobertura de 4692 da
populaccedilatildeo carioca As Tabelas 4 e 5 apresentam a distribuiccedilatildeo de ESF e ESB e
cobertura de APS por Aacuterea de Planejamento e o nuacutemero de pessoas cadastradas
pela ESF nas APs
Ilustraccedilatildeo 4 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com os territoacuterio com cobertura da Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
38
Tabela 4 - Cobertura da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e Sauacutede Bucal por Aacuterea de Planejamento
municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
AP POPULACcedilAtildeO
(Estimativa
2013)
Cobertura
ESF()
ESF ESB Relaccedilatildeo
ESFESB
10 294919 6317 54 12 45
21 645100 3155 59 22 27
22 375221 2574 28 7 4
31 896350 5735 149 55 27
32 576268 5089 85 30 28
33 959404 4315 120 51 23
40 919420 1651 44 9 48
51 678457 539 106 36 29
52 672549 6104 119 46 25
53 372607 100 112 54 207
TOTAL 6390295 4692 876 324 27
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2015 Tabela 5 ndash Populaccedilatildeo estimada e nuacutemero de pessoas cadastradas por Aacuterea de Planejamento
municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
AP POPULACcedilAtildeO
(Estimativa 2013)
Pessoas Cadastradas
10 294919 147564
21 645100 152124
22 375221 46551
31 896350 454412
32 576268 248628
33 959404 433024
40 919420 128251
51 678457 340625
52 672549 413808
53 372607 355014
TOTAL 6390295 2720001
Fonte DATASUSSIAB BRASIL 2014
39
24 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE
A qualidade eacute tema relevante na aacuterea da sauacutede e tem sido estudada por
diversos pesquisadores Dentre os autores se destaca o trabalho de Avedis
Donabedian Para ele a qualidade eacute o conjunto de propriedades e caracteriacutesticas de
um produto ou serviccedilo que lhe confere e as atitudes para satisfazer as necessidades
manifestadas ou impliacutecitas (CUCUBICA 2011)
Cucubica (2011) descreve os sete eixos da avaliaccedilatildeo da qualidade em sauacutede
postulados por Donabedian a saber
EFICAacuteCIA a capacidade a arte e a ciecircncia da medicina produzirem
melhorias na sauacutede e no bem estar Significa o melhor que se pode fazer nas
condiccedilotildees mais favoraacuteveis dado o estado do paciente e mantidas constantes as
demais circunstacircncias
EFETIVIDADE melhoria na sauacutede alcanccedilada ou alcanccedilaacutevel nas condiccedilotildees
usuais da praacutetica cotidiana Ao definir e avaliar a qualidade a efetividade pode ser
mais precisamente especificada como sendo o grau em que o cuidado cuja
qualidade estaacute sendo avaliada alccedila-se ao niacutevel de melhoria da sauacutede que os
estudos de eficaacutecia tecircm estabelecido como alcanccedilaacuteveis
EFICIEcircNCIA eacute a medida do custo com o qual uma dada melhoria na sauacutede eacute
alcanccedilada Se duas estrateacutegias de cuidado satildeo igualmente eficazes e efetivas a
mais eficiente eacute a de menor custo
OTIMIZACcedilAtildeO torna-se relevante agrave medida que os efeitos do cuidado da
sauacutede natildeo satildeo avaliados em forma absoluta mas relativamente aos custos Numa
curva ideal o processo de adicionar benefiacutecios pode ser tatildeo desproporcional aos
custos acrescidos que tais adiccedilotildees uacuteteis perdem a razatildeo de ser
ACEITABILIDADE sinocircnimo de adaptaccedilatildeo do cuidado aos desejos
expectativas e valores dos pacientes e de suas famiacutelias Depende da efetividade
40
eficiecircncia e otimizaccedilatildeo aleacutem da acessibilidade do cuidado das caracteriacutesticas da
relaccedilatildeo meacutedico-paciente e das amenidades do cuidado
LEGITIMIDADE aceitabilidade do cuidado da forma em que eacute visto pela
comunidade ou sociedade em geral
EQUIDADE princiacutepio pelo qual se determina o que eacute justo ou razoaacutevel na
distribuiccedilatildeo do cuidado e de seus benefiacutecios entre os membros de uma populaccedilatildeo A
equidade eacute parte daquilo que torna o cuidado aceitaacutevel para os indiviacuteduos e legiacutetimo
para a sociedade
A abordagem da avaliaccedilatildeo proposta por Donabedian estaacute voltada
fundamentalmente para qualidade da assistecircncia meacutedica Aleacutem dos sete pilares a
referida abordagem centra-se na anaacutelise da triacuteade estrutura processo e resultados
onde (CUCUBICA 2011)
Estrutura atributos dos recursos materiais (estrutura fiacutesica equipamentos e
financeiros) recursos humanos (nuacutemero qualificaccedilatildeo viacutenculo) e recursos
financeiros nos quais ou pelos quais a assistecircncia eacute provida
Processo engloba tudo que estaacute sendo feito na dinacircmica de prover e receber
a assistecircncia
Resultado reflete os efeitos da assistecircncia na situaccedilatildeo de sauacutede de
pacientes e da populaccedilatildeo
Baseada no referencial teoacuterico de Donabedian a pesquisadora Baacuterbara
Starfield propocircs um modelo para avaliar os serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Durante a sua carreira acadecircmica Johns Hopkins School of Public Health Starfield
se dedicou a pesquisar os problemas que surgem para a implantaccedilatildeo de uma APS
efetiva Como resultado de suas pesquisas a autora definiu o conceito moderno de
APS citado anteriormente nesse estudo e construiu junto com seus colaboradores
um instrumento de avaliaccedilatildeo capaz de medir a presenccedila e extensatildeo dos atributos de
APS nos serviccedilos de sauacutede o Primary Care Assessement Tool (PCATool) ou seja
Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (NORMAN NORMAN 2013)
41
Segundo o Manual de Utilizaccedilatildeo do PCATool o instrumento produz escores
dos atributos essenciais e derivados e um escore geral sobre a qualidade do
processo de atenccedilatildeo em APS O PCATool eacute capaz de avaliar a qualidade da
atenccedilatildeo primaacuteria oferecida a partir da mensuraccedilatildeo da extensatildeo dos atributos da
APS representa uma oportunidade de avaliaccedilatildeo comparativa do grau de ecircxito dos
serviccedilos em alcanccedilar excelecircncia na praacutetica de APS (BRASIL 2010)
Estudos de validaccedilatildeo do PCATool foram desenvolvidos no Brasil estando
validadas as trecircs versotildees do instrumento usuaacuterios adulto e infantil do serviccedilo de
APS e profissionais de APS Sobre a validaccedilatildeo do instrumento versatildeo profissionais
para o contexto brasileiro Hauser et al (2013 p 244) concluiacuteram que
o instrumento eacute vaacutelido e fidedigno para a mensuraccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede na perspectiva dos profissionais de sauacutede Pode ser utilizado tanto para identificaccedilatildeo monitoramento e avaliaccedilatildeo dos atributos da APS nos serviccedilos de sauacutede quanto para estudos comparativos
Ao realizar uma revisatildeo integrativa nas bases de dados disponiacuteveis na
Biblioteca Virtual da Sauacutede sobre a utilizaccedilatildeo do PCATool no cenaacuterio brasileiro
utilizando os descritores Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Avaliaccedilatildeo de Serviccedilos de
Sauacutede Qualidade da Assistecircncia em Sauacutede e a palavra chave PCATool foram
localizadas 29 artigos que utilizaram o PCATool como metodologia para a avaliaccedilatildeo
da APS e 1 manual de utilizaccedilatildeo do instrumento Todas as publicaccedilotildees foram
completas em portuguecircs publicadas entre os anos 2006 a 2014 Em relaccedilatildeo ao
local do estudo 13 publicaccedilotildees da regiatildeo Sul 12 da regiatildeo sudeste 4 da regiatildeo
nordeste e 1 da regiatildeo centro oeste (Manual de utilizaccedilatildeo do instrumento) Em 11
estudos foram utilizados a versatildeo usuaacuterios Adulto 8 estudos a versatildeo usuaacuterios
Infantil 6 estudos a versatildeo Profissionais Nas outras 5 publicaccedilotildees foram utilizadas
duas ou as trecircs versotildees do instrumento
Dentre os principais resultados encontrados nos estudos haacute destaque para a
pesquisa conduzida em Porto AlegreRS por Castro et al (2012) que comparou os
escores geral de APS atribuiacutedos por meacutedicos e enfermeiros dos quatro modelos de
APS no municiacutepio ou seja ESF modelo tradicional (UBS) unidades do Centro de
42
Sauacutede Escola Murialdo (CSEM) e unidades do Serviccedilo de Sauacutede Comunitaacuteria (SSC)
do Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo O Escore Geral de APS atribuiacutedo agrave ESF ao CSEM
e ao SSC foi significativamente maior do que o atribuiacutedo agraves UBS Jaacute em relaccedilatildeo ao
perfil dos profissionais terem ldquoespecialidade na aacuterea de APSrdquo e referir ldquooferta de
educaccedilatildeo continuadardquo mostraram-se associados com a prevalecircncia de alto Escore
Geral
No estudo realizado em ChapecoacuteSC Vitoria et al (2013) abordaram tanto o
aspecto de estrutura das unidades de Sauacutede da Famiacutelia quanto de processo Em
relaccedilatildeo agrave estrutura foi encontrada inadequaccedilatildeo no alto nuacutemero de habitantes por
equipe de sauacutede na baixa oferta de consultas na baixa formaccedilatildeo profissional para a
APS e na falta de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica das accedilotildees Na avaliaccedilatildeo dos processos com
a aplicaccedilatildeo do PCATool os escores foram considerados satisfatoacuterios em alguns
atributos da APS e insatisfatoacuterio em acesso de primeiro contato (escore 36) e
longitudinalidade (escore 60)
Em CuritibaPR na comparaccedilatildeo entre os modelos de APS ESF e modelo
tradicional os resultados indicaram que na ESF os escores meacutedios e o percentual
de Alto Escore (ge66) dos atributos longitudinalidade integralidade dos serviccedilos
disponiacuteveis e prestados orientaccedilatildeo familiar e orientaccedilatildeo comunitaacuteria satildeo
significativamente maiores que nas unidades tradicionais assim como nos escores
Essencial Derivado e Geral da APS (CHOMATAS et al 2013)
Harzheim Lima e Hauser (2013) ao realizar um estudo de caso sobre a
Reforma da APS no municiacutepio do Rio de Janeiro avaliaram os aspectos de
implantaccedilatildeo estrutura processo e resultados das Cliacutenicas da Famiacutelia Os resultados
obtidos apontam que o municiacutepio apresenta uma tripla carga de doenccedilas afecccedilotildees
agudas condiccedilotildees materno-infantis (mortalidade infantil e materna siacutefilis congecircnita)
ainda natildeo resolvidas a epidemia das doenccedilas crocircnicas (doenccedilas cardiovasculares
neoplasias doenccedilas mentais HIVAIDS) e das causas externas (violecircncia e
acidentes nem mencionadas anteriormente) Aliado agrave vulnerabilidade social o
envelhecimento populacional agrega mais desafios aos serviccedilos de sauacutede cariocas
Em relaccedilatildeo agrave implantaccedilatildeo e estrutura natildeo haacute duacutevida de que foi realizada uma
revoluccedilatildeo na qualidade da APS do Rio de Janeiro em apenas 4 anos Os resultados
43
da anaacutelise multivariaacutevel do PCATool-Brasil mostraram que as unidades do modelo A
apresentam superior independente e significativamente maior orientaccedilatildeo para APS
que as unidades do modelo B e C Alguns atributos como o acesso a
longitudinalidade e a coordenaccedilatildeo ainda devem ser fortalecidos mesmo nas
unidades A
Por fim destaca-se os estudos desenvolvidos em Satildeo LuisMA por Alencar et
al (2014) e Reis et al (2013) Ambos os estudos compararam os escores atribuiacutedos
por usuaacuterios profissionais de sauacutede e gestores Os estudos apontaram uma
avaliaccedilatildeo mais otimista dos atributos pelos profissionais em relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo dos
usuaacuterios Alencar et al (2014) ao estudar o atributo enfoque familiar obteve escore
de 27 para os usuaacuterios 49 para os profissionais e 53 para os gestores para a
orientaccedilatildeo para a comunidade o resultado foi de 29 para os usuaacuterios 39 para os
profissionais e 48 para os gestores Ambos os atributos tiveram avaliaccedilatildeo
insatisfatoacuteria na percepccedilatildeo dos usuaacuterios profissionais e gestores Jaacute no estudo de
Reis et al (2013) avaliando o atributo acesso foi considerado insatisfatoacuterio para
usuaacuterios profissionais e gestores O natildeo funcionamento das unidades apoacutes as 18
horas e finais de semana foram suas principais dificuldades apontadas pelo estudo
No cenaacuterio internacional tambeacutem foram localizadas publicaccedilotildees sobre a
validaccedilatildeo do PCATool na Ameacuterica do Norte nos Estados Unidos (MALOUIM 2009)
no Canadaacute (HAGGERTY 2008) (LEVESQUE 2012) na Europa Espanha
(VILLALBIacute 2003) e nos paiacuteses Asiaacuteticos como a China (WONG 2010) Coreia (LEE
2009) e Tailacircndia (PONGPIRUL 2008)
Em estudo de comparaccedilatildeo entre a Avaliaccedilatildeo para Melhoria da Qualidade
(AMQ) um instrumento de auto avaliaccedilatildeo da qualidade da gestatildeo das
coordenaccedilotildees e das equipes de Sauacutede da Famiacutelia e o PCATool Stein (2013)
concluiu que os instrumentos geram padrotildees divergentes de qualidade e indica que
o PCATool deve ser a ferramenta escolhida pelos gestores e pesquisadores para a
avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede A escolha pelo PCATool se
justifica pelo fato do instrumento ser capaz de gerar escores para cada um dos
atributos da APS Os resultados da aplicaccedilatildeo da versatildeo profissionais de sauacutede
44
contribuiraacute tanto no sentido de reorganizaccedilatildeo do serviccedilo quanto no fortalecimento
das poliacuteticas puacuteblicas de expansatildeo e consolidaccedilatildeo da ESF
45
3 METODOLOGIA
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Trata-se de um estudo epidemioloacutegico transversal analiacutetico acerca da
qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Segundo Polit e Beck (2011) o estudo
transversal envolve a coleta de dados em um ponto do tempo Eacute apropriado para
descrever fenocircmenos ou relaccedilotildees entre fenocircmenos em um ponto fixo do tempo
32 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado nas 192 unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede da
Cidade do Rio de Janeiro que possuem Equipes de Sauacutede da Famiacutelia implantadas
33 PERIacuteODO DE REALIZACcedilAtildeO
O tempo de duraccedilatildeo da pesquisa foi de 45 dias iniciada em 01 de setembro
de 2014 e concluiacuteda em 14 de outubro do mesmo ano
34 POPULACcedilAtildeO
O universo do estudo foram todos os enfermeiros atuantes na Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia no municiacutepio do Rio de Janeiro cadastrados no Sistema de
46
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede (SCNES) (n = 848) na
competecircncia 082014 identificados pelo Coacutedigo Brasileiro de Ocupaccedilotildees (CBO)
223565 - ENFERMEIRO DA ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA e considerando
os seguintes criteacuterios para a participaccedilatildeo
Criteacuterios de inclusatildeo
- Enfermeiro vinculado a uma Equipe de Sauacutede da Famiacutelia no municiacutepio do Rio de
Janeiro
Criteacuterios de Exclusatildeo
- Enfermeiro ocupando cargo gerencial e
- Enfermeiro atuando haacute menos de 3 meses em uma Equipe de Sauacutede da Famiacutelia no
municiacutepio do Rio de Janeiro
A seguir eacute apresentado o diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
(Ilustraccedilatildeo 5) ilustrando a partir do universo da populaccedilatildeo todas as etapas ateacute o
nuacutemero final de participantes do estudo
47
Ilustraccedilatildeo 5 - Diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
Universo N = 848 Enfermeiros cadastrados no SCNES (Competecircncia 0814)
Exclusatildeo n = 59 Enfermeiros cadastrados no SCNES lt3 meses
Populaccedilatildeo elegiacutevel para o estudo n = 789 enfermeiros
Participantes do estudo n = 427 Enfermeiros
Respostas vaacutelidas
n = 299 enfermeiros
Perdas n = 126 Questionaacuterios incompletos e respondidos por profissionais natildeo cadastrados no SCNES
Recusas n = 2 enfermeiros
48
Em relaccedilatildeo aos 299 participantes cujas respostas compuseram o estudo a
Tabela 6 mostra a distribuiccedilatildeo dos participantes por Aacuterea de Planejamento bem
como o percentual do universo de enfermeiros que os participantes representam
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e percentual de participaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao universo
AP
nordm ESF Nordm de enfermeiros de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo Nordm participantes
10 49 47 15 32
21 53 50 22 44
22 21 18 18 100
31 141 127 52 41
32 83 76 28 37
33 119 119 46 39
40 45 43 30 70
51 107 100 14 14
52 116 109 51 47
53 114 100 23 23
Total 848 789 299 38
35 COLETA DE DADOS
Anterior agrave coleta dos dados foi realizada as etapas de divulgaccedilatildeo e
sensibilizaccedilatildeo dos profissionais a respeito da participaccedilatildeo no estudo Para a
divulgaccedilatildeo a pesquisa foi apresentada aos gerentes e diretores das unidades de
Atenccedilatildeo Primaacuteria em uma reuniatildeo realizada em cada AP Foi solicitado aos gestores
o envio do endereccedilo de email pessoal de cada enfermeiro para o contato
disponibilizado pela pesquisadora O Quadro 2 apresenta o cronograma de
divulgaccedilatildeo com data e horaacuterio da reuniatildeo de gestores que a pesquisadora
participou apresentando a pesquisa
49
Quadro 2 ndash Cronograma de divulgaccedilatildeo da pesquisa por AP
AP Data Horaacuterio
10 22082014 14h
21 19082014 9h
22 13082014 11h
31 0408 2014 13h30
32 18082014 9h
33 30072014 10h
40 05082014 13h30
51 26082014 10h
52 20082014 13h30
53 03092014 9h
Para a sensibilizaccedilatildeo foi criado um blog (Apecircndice 1)
httpalinezils1blogspotcombr com a proposta de pesquisa e informaccedilotildees
relevantes que serviu de canal interativo com os profissionais da rede de APS
Foram registradas 204 visitas ao Blog durante o estudo Tambeacutem foi confeccionado
um cartaz de divulgaccedilatildeo do estudo (Apecircndice 2) que foi distribuiacutedo aos gerentes
durante a reuniatildeo nas APs a serem expostos nas unidades
A coleta de dados foi realizada no periacuteodo de 01 de setembro a 14 de outubro
de 2014 Para a coleta foi enviada uma mensagem eletrocircnica convite a todos os
enfermeiros atuantes na ESF no Rio de Janeiro que a pesquisadora teve acesso ao
endereccedilo eletrocircnico pessoal e tambeacutem aos endereccedilos institucionais de cada
unidade O conteuacutedo da mensagem constou da apresentaccedilatildeo da pesquisa e convite
agrave participaccedilatildeo com o link de acesso ao questionaacuterio eletrocircnico
A paacutegina de acesso ao estudo continha o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) possibilitando o profissional apoacutes a leitura do termo optar por 1ordm
participar do estudo 2ordm recusar participar do estudo Seguido da decisatildeo o
enfermeiro preenchia o seu nome completo Para os profissionais que aceitaram
participar foi dado seguimento ao questionaacuterio para os que recusaram o
questionaacuterio era fechado automaticamente Quanto a participaccedilatildeo na pesquisa os
50
profissionais foram categorizados em 3 grupos participantes (responderam
completamente o questionaacuterio) recusa (natildeo aceitaram participar do estudo) ou
perdas (profissionais que natildeo acessaram o questionaacuterio e os profissionais que
deixaram o questionaacuterio incompleto) Sendo 299 participantes 02 recusas e 288
perdas
A mensagem convite foi replicada em 7 14 e 21 dias aos profissionais que
natildeo responderam ao questionaacuterio Inicialmente a coleta de dados estava prevista
para ser realizada em 30 dias contudo foi necessaacuterio prorrogaacute-la por mais 15 dias
visando atingir maior adesatildeo Os enfermeiros foram convidados a participar do
estudo num total de onze oportunidades Todas as mensagens foram tambeacutem
enviadas aos gerentes e diretores das unidades para que os mesmos incentivassem
a participaccedilatildeo dos profissionais no estudo Para o envio da mensagem convite e
contato com os profissionais para esclarecimento de duacutevidas foi utilizado uma conta
de e-mail exclusiva para tal fim O Quadro 3 apresenta as datas assuntos e
observaccedilotildees das mensagens enviadas
Quadro 3 ndash Mensagens enviadas aos profissionais data assunto e observaccedilotildees
Data Assunto Observaccedilotildees
01092014 Convite Pesquisa com Enfermeiros ESF MRJ
08092014 Pesquisa Enfermeiros ESF MRJ
15092014 Convite Pesquisa de avaliaccedilatildeo da qualidade da APS
22092014 Aos enfermeiros
30092014 Faltam 05 dias Coleta prorrogada ateacute 05102014
01102014 Faltam 04 dias
08102014 Faltam 02 dias Coleta prorrogada ateacute 10102014
10102014 Eacute hoje Pesquisa com Enfermeiros ESF Coleta prorrogada ateacute 14102014
11102014 20 minutos de apoio agrave Enfermagem
13102014 Vocecirc jaacute sabe natildeo custa lembrar
14102014 Ainda daacute tempo Ateacute a meia noite
Os dados foram coletados por meio de um questionaacuterio eletrocircnico estruturado
(Anexo A) programado a partir do Software SurveyMonkeyreg com duas etapas 1ordf
identificaccedilatildeo (idade sexo tempo de formaccedilatildeo tempo de atuaccedilatildeo na equipe de
51
sauacutede da famiacutelia participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio e formaccedilatildeo acadecircmica
continuada) e 2ordf instrumento de avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (PCATool) O bloco
de identificaccedilatildeo foi constituiacutedo de 11 questotildees para colher informaccedilotildees a respeito do
perfil do profissional O bloco do PCATool foi composto por 77 itens divididos em 8
componentes da seguinte maneira em relaccedilatildeo aos atributos da APS
1 Acesso de Primeiro Contato ndash Acessibilidade (A) Constituiacutedo por 9 itens
(A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 e A9)
2 Longitudinalidade (B) Constituiacuteda por 13 itens (B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8
B9 B10 B11 B12 e B13)
3 Coordenaccedilatildeo ndash Integraccedilatildeo de Cuidados (C) Constituiacutedo por 6 itens (C1 C2
C3 C4 C5 e C6)
4 Coordenaccedilatildeo ndash Sistema de Informaccedilotildees (D) Constituiacutedo por 3 itens (D1 D2
e D3)
5 Integralidade ndash Serviccedilos Disponiacuteveis (E) Constituiacutedo por 22 itens (E1 E2
E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10 E11 E12 E13 E14 E15 E16 E17 E18 E19 E20 E21 e
E22)
6 Integralidade ndash Serviccedilos Prestados (F) Constituiacutedo por 15 itens (F1 F2 F3
F4 F5 F6 F7 F8 F9 F10 F11 F12 F13 F14 e F15)
7 Orientaccedilatildeo Familiar (G) Constituiacutedo por 3 itens (G1 G2 e G3)
8 Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria (H) Constituiacutedo por 6 itens (H1 H2 H3 H4 H5 e
H6)
O instrumento PCATool versatildeo profissionais de sauacutede natildeo conteacutem o
componente do atributo derivado Competecircncia Cultural pois conforme consta no
manual do instrumento as questotildees referentes a esse atributo natildeo foram validadas
para a versatildeo brasileira (BRASIL 2010)
52
36 ANAacuteLISE DOS DADOS
Anterior agrave exportaccedilatildeo do banco de dados para a anaacutelise foi realizada a
limpeza do banco seguindo os seguintes passos Foram registrados no banco de
dados 427 questionaacuterios sendo excluiacutedos
1ordm) 95 questionaacuterios incompletos
2ordm) 05 questionaacuterios duplicados permanecendo no banco o uacuteltimo
questionaacuterio registrado
3ordm) 09 questionaacuterios de enfermeiros cadastrados no SCNES haacute menos de 3
mesese
4ordm) 17 questionaacuterios de profissionais natildeo cadastrados no SCNES com o CBO
223565 - ENFERMEIRO DA ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA
5ordf) 02 recusas em participar do estudo
Apoacutes a limpeza do banco permaneceram 299 questionaacuterios vaacutelidos Para a
anaacutelise o banco de dados foi extraiacutedo em um arquivo Excel e importado no software
estatiacutestico SPSS 18 A anaacutelise descritiva constou das frequecircncias de identificaccedilatildeo
dos participantes e do caacutelculo dos escores de cada atributo e escores essencial e
geral de APS para cada uma das Aacutereas de Planejamento conforme orientaccedilotildees do
Manual de Utilizaccedilatildeo do PCATool Brasil Os escores variam de 0 a 10 Valores
superiores a 66 indicam forte orientaccedilatildeo agrave APS e consequentemente a qualidade da
atenccedilatildeo agrave sauacutede (BRASIL 2010)
Para o caacutelculo dos escores as repostas para cada um dos itens em escala
likert sendo ldquocom certeza simrdquo (valor=4) ldquoprovavelmente simrdquo (valor=3)
ldquoprovavelmente natildeordquo (valor=2) ldquocom certeza natildeordquo (valor=1) e ldquonatildeo sei natildeo lembrordquo
(valor=9) foi convertida para uma escala de 0 a 10 por meio da foacutermula
[escore obtido ndash 1 (valor miacutenimo)] X 10 4 (valor maacuteximo) ndash 1 (valor miacutenimo)
53
Ou Seja (Escore obtido ndash 1) X 10 3
Os escores para cada um dos atributos ou seus componentes satildeo calculados
pela meacutedia aritmeacutetica simples dos escores das respostas dos itens que compotildee
cada atributo ou seu componente (BRASIL 2010)
O escore essencial foi medido pela soma do escore meacutedio dos componentes
que pertencem aos atributos essenciais dividido pelo nuacutemero de componentes
Exemplo
(Soma dos Componentes dos Atributos Essenciais)
nuacutemero de componentes
( A + B + C + D + E + F) 6
O escore geral foi medido pela soma do escore meacutedio dos componentes que
pertencem aos atributos essenciais aos componentes que pertencem aos atributos
derivados dividido pelo nuacutemero total de componentes
Exemplo
(Componentes dos Atributos Essenciais + Componentes dos Atributos Derivados) nuacutemero total de componentes
( A + B + C + D + E + F) + ( G + H)
8
Apoacutes o caacutelculo dos escores foi realizada a anaacutelise bivariada a fim de verificar
a influecircncia das variaacuteveis independentes (Idade Sexo Tempo de Formaccedilatildeo Tempo
de Atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Participaccedilatildeo no Curso Introdutoacuterio
Formaccedilatildeo acadecircmica) em relaccedilatildeo ao desfecho a variaacutevel dependente (qualidade
da atenccedilatildeo - Alto e Baixo Escore Geral de APS) Os testes aplicados foram Qui-
Quadrado de Pearson Qui-Quadrado com correccedilatildeo de continuidade e Mann
Whitney todos com niacutevel de significacircncia 5
54
37 ASPECTOS EacuteTICOS
A proposta de pesquisa foi submetida ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP)
da Escola de Enfermagem Anna Nery e Hospital Satildeo Francisco de Assis
(EEANHESFA) (Instituiccedilatildeo Proponente) e ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) da Prefeitura do Rio de Janeiro (Instituiccedilatildeo Co
Participante) via Plataforma Brasil sendo aprovada por ambos nos pareceres
713848 de 09072014 (EEANHESFA) (ANEXO C) e 724187 de 23072014 (SMS
Rio de Janeiro) (ANEXO D)
Conforme a Resoluccedilatildeo CNS 466124 (BRASIL 2012b) todos os preceitos
eacuteticos para pesquisas com seres humanos foram respeitados A pesquisa
apresentou riscos miacutenimos aos participantes podendo causar eventualmente danos
emocionais decorrentes da reflexatildeo a cerca do trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia caso o profissional tenha sido exposto a uma situaccedilatildeo traumaacutetica
relacionada ao processo de trabalho anterior agrave participaccedilatildeo na pesquisa
4 Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012
55
4 RESULTADOS A seguir seratildeo apresentados os resultados da coleta de dados Conforme
descrito anteriormente na metodologia a amostra final constou de 299 enfermeiros
atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio do Rio de Janeiro
Considerando que a distribuiccedilatildeo dos participantes natildeo foi homogecircnea entre as APs
houve a necessidade de agrupar os profissionais para que a amostra fosse
considerada suficiente para a realizaccedilatildeo dos testes estatiacutesticos em cada um dos
grupos a fim de possibilitar a anaacutelise estatiacutestica
Para o agrupamento dos profissionais optou-se pela localizaccedilatildeo geograacutefica
das APs sendo a proximidade o criteacuterio utilizado Assim ficou a divisatildeo
Regiatildeo 1 APs 10 (Centro) 21 (Zonal Sul) e 22 (Tijuca)
Regiatildeo 2 APs 31 32 e 33 (Zona Norte)
Regiatildeo 3 APs 40 51 52 e 53 (Zona Oeste)
A Tabela 7 apresenta a distribuiccedilatildeo dos participantes por Aacuterea de
Planejamento e por Regiatildeo de agrupamento
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e por regiatildeo de agrupamento dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Agrupamento n()
Regiatildeo 1
AP 10 15 (273)
AP 21 22 (400)
AP 22 18 (327)
Total 55 (1000)
Regiatildeo 2
AP 31 53 (421)
AP 32 27 (214)
AP 33 46 (365)
Total 126 (1000)
Regiatildeo 3
AP 40 30 (254)
AP 51 14 (119)
AP 52 51 (432)
AP 53 23 (195)
Total 118 (1000)
56
41 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
A primeira parte do questionaacuterio foi composta de 11 itens referentes a
identificaccedilatildeo dos enfermeiros Satildeo apresentadas na Tabela 8 as variaacuteveis que
caracterizam a amostra estudada
Em relaccedilatildeo a idade meacutedia dos enfermeiros a Regiatildeo 3 apresentou maior
idade meacutedia (3459 anos) e desvio padratildeo (918) Este resultado eacute coerente em
relaccedilatildeo a meacutedia de anos de formado onde a Regiatildeo 3 tambeacutem apresenta maior
tempo de formaccedilatildeo (87 anos) e desvio padratildeo (725)
A amostra foi predominantemente do sexo feminino em todas as regiotildees com
destaque para a Regiatildeo 1 onde haacute a maior proporccedilatildeo de profissionais do sexo
feminino (945) A Regiatildeo com a maior representaccedilatildeo de enfermeiros do sexo
masculino ocorreu na Regiatildeo 2 (119) A respeito do estado civil nas Regiotildees 2 e 3
foram verificadas proporccedilotildees semelhantes entre os profissionais Casadosuniatildeo
estaacutevel e Solteiros Jaacute na Regiatildeo 1 foi encontrada diferenccedila entre os dois grupos
sendo 382 dos profissionais Casadosuniatildeo estaacutevel e 582 de solteiros
Sobre o tempo de atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia 218 dos
profissionais da Regiatildeo 1 atuam a menos de 6 meses na Equipe jaacute na Regiatildeo 3
653 dos enfermeiros atuam na Equipe haacute mais de 02 anos
A respeito da forma de ingresso dos enfermeiros no emprego mais de 70
dos profissionais de todas as Regiotildees ingressaram por Processo Seletivo e sobre o
regime de trabalho mais de 90 possuem viacutenculo trabalhista por contrato CLT
destacando-se a Regiatildeo 1 onde 100 todos profissionais possuem tal viacutenculo
Por fim foi questionado aos enfermeiros quanto agrave sua participaccedilatildeo do Curso
Introdutoacuterio ao iniciar suas atividades profissionais na ESF Responderam
positivamente agrave participaccedilatildeo no Curso 727 na Regiatildeo1 659 na Regiatildeo 2 e
619 na Regiatildeo 3
57
Tabela 8 - Caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Caracteriacutestica
Regiatildeo 1 Regiatildeo 2 Regiatildeo 3
n () ou meacutedia (dp)
Idade (em anos)
3162 (688) 3392 (748) 3459 (918)
Sexo Feminino 52 (945) 111 (881) 106 (898)
Masculino 3 (55) 15 (119) 12 (102)
Estado Civil Casado(a)Uniatildeo estaacutevel 21 (382) 59 (468) 51 (432)
Solteiro(a) 32 (582) 58 (460) 50 (424) Separado(a) 2 (36) 8 (63) 15 (127)
Viuacutevo(a) 0 1 (08) 2 (17)
Escolaridade Graduaccedilatildeo 11 (200) 26 (206) 31 (263)
Residecircncia 4 (73) 10 (79) 5 (42) Especializaccedilatildeo 36 (655) 78 (619) 76 (644)
Mestrado 3 (55) 11 (87) 6 (51) Doutorado 1 (18) 1 (08) 0
Tempo de formaccedilatildeo (em anos) 656 (519) 754 (581) 870 (725)
Tempo de atuaccedilatildeo Menos de 6 meses 12 (218) 16 (127) 11 (93)
De 6 meses a 1 ano 10 (182) 20 (159) 10 (85) De 1 ano a 2 anos 14 (255) 21 (159) 20 (169)
Mais de 2 anos 19 (345) 70 (556) 77 (653)
Forma de ingresso no emprego Concurso Puacuteblico 10 (182) 19 (151) 30 (254)
Processo Seletivo 39 (709) 99 (786) 83 (703) Outro 6 (109) 8 (63) 5 (42)
Regime de trabalho
Estatutaacuterio 0 3 (24) 6 (51) Contrato (Celetista CLT) 55 (1000) 117 (929) 111 (941)
Contrato por regime especial temporaacuterio (Natildeo celetista N
0 4 (32) 1 (08) Cargo Comissionado 0 2 (16) 0
Participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio Sim 40 (727) 83 (659) 73 (619)
Natildeo 15 (273) 43 (341) 45 (381)
58
42 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
O caacutelculo dos escores de APS por atributo e escores essencial e geral foram
realizados conforme foacutermula de caacutelculo disponiacutevel no manual para a utilizaccedilatildeo do
PCATool Brasil (BRASIL 2010) A Tabela 9 apresenta as medidas descritivas por
escore (0-10) por atributo da APS sendo Acesso Longitudinalidade Coordenaccedilatildeo
do Cuidado Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo Integralidade - Serviccedilos
disponiacuteveis Integralidade - Serviccedilos prestados Orientaccedilatildeo Familiar e Orientaccedilatildeo
Comunitaacuteria bem como os escores Essencial e Geral em cada uma das Regiotildees 1
2 e 3 e total para o municiacutepio
Conforme o manual do instrumento os escores (0-10) superiores a 66
indicam forte orientaccedilatildeo aos atributos da APS indicando o grau de qualidade dos
cuidados ofertados pelos profissionais Considerando o resultado total para o
municiacutepio apenas o atributo Acesso pontuou abaixo de 66 apresentando o escore
537 Os demais atributos essenciais (longitudinalidade coordenaccedilatildeo do cuidado e
integralidade) e derivados (orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria) pontuaram acima de
66 com destaque para o aspecto de Sistemas de Informaccedilatildeo do atributo
Coordenaccedilatildeo do Cuidado com escore 905
Os escores essencial e geral foram calculados a partir da meacutedia dos escores
essenciais e de todos os escores (essenciais e derivados) de APS Destaca-se que
embora o atributo Acesso tenha pontuado abaixo de 66 no caacutelculo do escore
essencial o total para o municiacutepio totalizou um escore essencial de 760 Incluindo os
atributos derivados o caacutelculo do escore geral de APS resultou no escore 785
Ambos os escores refletem forte orientaccedilatildeo aos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede por parte dos enfermeiros que atuam na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do
municiacutepio do Rio de Janeiro
59
Tabela 9 - Medidas descritivas dos escores (0 - 10) dos Atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede por Regiatildeo Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
n Escore Meacutedio Desvio padratildeo
Escore Miacutenimo
Escore Maacuteximo
Acesso Regiatildeo 1 55 554 178 222 963
Regiatildeo 2 126 513 121 222 889
Regiatildeo 3 118 555 124 296 815
Municiacutepio 299 537 135 222 963
Longitudinalidade Regiatildeo 1 55 754 114 462 1000
Regiatildeo 2 126 717 123 436 1000
Regiatildeo 3 118 744 100 359 974
Municiacutepio 299 735 113 359 1000
Coordenaccedilatildeo do cuidado Regiatildeo 1 55 745 125 333 1000
Regiatildeo 2 126 720 123 333 1000
Regiatildeo 3 118 744 120 444 1000
Municiacutepio 299 734 122 333 1000
Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo
Regiatildeo 1 55 917 107 667 1000
Regiatildeo 2 126 909 124 444 1000
Regiatildeo 3 118 895 112 556 1000
Municiacutepio 299 905 117 444 1000
Integralidade - Serviccedilos Disponiacuteveis
Regiatildeo 1 55 809 096 591 955
Regiatildeo 2 126 790 090 424 970
Regiatildeo 3 118 790 085 576 955
Municiacutepio 299 794 089 424 970
Integralidade - Serviccedilos Prestados
Regiatildeo 1 55 869 106 556 1000
Regiatildeo 2 126 843 132 422 1000
Regiatildeo 3 118 856 125 533 1000
Municiacutepio 299 853 125 422 1000
Orientaccedilatildeo Familiar Regiatildeo 1 55 899 134 444 1000
Regiatildeo 2 126 891 141 556 1000
Regiatildeo 3 118 879 139 333 1000
Municiacutepio 299 887 138 333 1000
Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria Regiatildeo 1 54 849 160 389 1000
Regiatildeo 2 126 832 151 333 1000
Regiatildeo 3 118 841 144 389 1000
Municiacutepio 298 839 149 333 1000
Escore Essencial Regiatildeo 1 55 775 077 570 938
Regiatildeo 2 126 749 079 525 908
Regiatildeo 3 118 764 073 603 957
Municiacutepio 299 760 077 525 957
Escore Geral Regiatildeo 1 55 799 081 570 953
Regiatildeo 2 126 777 082 542 931
Regiatildeo 3 118 788 076 591 968
Municiacutepio 299 785 080 542 968
60
A partir do caacutelculo dos escores de APS por atributo e escores Essencial e
Geral realizou-se a anaacutelise bivariada (Tabela 10) buscando identificar a influecircncia
das variaacuteveis independentes no desfecho Alto ou Baixo escore ou seja forte ou
fraca orientaccedilatildeo agrave APS As variaacuteveis testadas foram sexo escolaridade
participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio local de trabalho (Regiatildeo agrupamento de APs)
idade tempo de formaccedilatildeo e tempo de atuaccedilatildeo na equipe em relaccedilatildeo agrave variaacutevel
dependente que eacute o Escore Geral de APS (Baixo ou Alto Escore)
A uacutenica variaacutevel que apresentou diferenccedila estatisticamente significativa foi o
tempo de atuaccedilatildeo na equipe de sauacutede da famiacutelia (Valor-p = 0007) sendo os
enfermeiros que atuam em meacutedia haacute 321 plusmn 1069 anos estatildeo associados ao Alto
Escore Geral de APS As demais variaacuteveis testadas resultaram num Valor-p gt 005
Tabela 10 - Anaacutelise bivariada das variaacuteveis independentes em relaccedilatildeo ao Baixo ou Alto Escore Geral de APS municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Caracteriacutesticas
Escore Geral
Valor-p Baixo (lt= 66) Alto (gt 66)
n () meacutedia (dp)
Sexo Feminino 24 (960) 245 (894)
0483 Masculino 1 (40) 29 (106)
Escolaridade Graduaccedilatildeo 5 (200) 63 (230)
0926 Outro 20 (800) 211 (770)
Participaccedilatildeo
no Curso Introdutoacuterio
Sim 17 (680) 179 (653)
0961 Natildeo 8 (320)
95 (347)
Local de Trabalho
Regiatildeo 1 4 (160) 51 (186)
0149
Regiatildeo 2 15 (600) 111 (405) Regiatildeo 3 6 (240) 112 (409)
Idade 3152 (6417) 3397 (8264) 021
Tempo de formado 592 (3239) 799 (6538) 0244
Tempo de atuaccedilatildeo na equipe 260 (1190) 321 (1069) 0007
Qui-Quadrado de Pearson Qui-Quadrado com correccedilatildeo de continuidade e Mann Whitney (niacutevel de significacircncia 5)
61
5 DISCUSSAtildeO
A seguir seratildeo discutidos os resultados encontrados na pesquisa na mesma
ordem de apresentaccedilatildeo dos resultados no capiacutetulo anterior Para a discussatildeo foram
utilizadas as publicaccedilotildees cientiacuteficas que sustentam as bases conceituais do estudo
51 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
Eacute importante conhecer o perfil sociodemograacutefico e ocupacional dos
trabalhadores do SUS para melhor compreender as problemaacuteticas de recursos
humanos e o perfil dos profissionais que prestam o cuidado cotidiano aos usuaacuterios
do sistema de sauacutede
Em relaccedilatildeo ao sexo a amostra estudada trata-se de profissionais
predominantemente do sexo feminino (90) Fernandes et al (2009) ao pesquisar o
perfil dos enfermeiros que atuam na ESF no triacircngulo mineiro tambeacutem na regiatildeo
sudeste do paiacutes como o Rio de Janeiro identificou que 922 dos enfermeiros eram
do sexo feminino Portanto o perfil dos profissionais confirma a tendecircncia da
feminilizaccedilatildeo da forccedila de trabalho na enfermagem pela construccedilatildeo histoacuterica da
profissatildeo
Sobre a idade dos participantes em meacutedia os enfermeiros estatildeo na faixa dos
trinta anos sendo uma populaccedilatildeo jovem Apenas a zona oeste do municiacutepio
apresentou uma idade meacutedia proacutexima dos trinta e cinco anos com desvio padratildeo de
aproximadamente dez anos Poreacutem tal caracteriacutestica natildeo influenciou na qualidade
da APS avaliada pelos profissionais Jaacute em relaccedilatildeo ao estado civil ficaram
equilibrados os grupos de solteiros e em relaccedilatildeo aos casadosuniatildeo estaacutevel Essa
caracteriacutestica difere da avaliaccedilatildeo feita em Minas Gerais onde 678 do enfermeiros
eram solteiros (FERNANDES et al 2009)
62
Leatildeo e Caldeira (2011) realizaram uma pesquisa no municiacutepio de Montes
Claros Minas Gerais aplicando o PCATool a cuidadores de crianccedilas de ateacute dois
anos de idade e com o objetivo de comparar o desempenho das equipes que os
profissionais meacutedicos e enfermeiros possuiacuteam formaccedilatildeo continuada em APS
daqueles que natildeo possuiacuteam O estudo verificou que as equipes da ESF composta
por profissionais com residecircncia em medicina de famiacutelia e comunidade ou residecircncia
multiprofissional em sauacutede da famiacutelia apresentam melhor desempenho na avaliaccedilatildeo
dos atributos da APS Os enfermeiros do presente estudo apresentam uma alta
escolaridade ou seja 77 possuem formaccedilatildeo continuada (residecircncia
especializaccedilatildeo mestrado ou doutorado) Contudo a anaacutelise estatiacutestica natildeo
demonstrou influecircncia da variaacutevel escolaridade em relaccedilatildeo ao Alto Escore de APS
O tempo de formaccedilatildeo pode ser um indicativo de tempo de experiecircncia do
enfermeiro no mercado de trabalho e de sua maturidade profissional Os enfermeiros
do municiacutepio do Rio de Janeiro estudados apresentam em meacutedia de seis a oito anos
de formado com desvio padratildeo variando entre cinco e sete anos Essa variaacutevel
tambeacutem natildeo influenciou na avaliaccedilatildeo da APS no Rio de Janeiro Em Porto Alegre
Rio Grande do Sul Castro et al (2012) identificou um tempo de formaccedilatildeo dos
profissionais que atuam na ESF um tanto superior em comparaccedilatildeo com o Rio de
Janeiro Laacute os profissionais possuem em meacutedia onze anos de formaccedilatildeo com desvio
padratildeo de oito anos poreacutem o tempo de formado natildeo influenciou diretamente na
avaliaccedilatildeo da APS
O tempo meacutedio de atuaccedilatildeo na equipe de sauacutede da famiacutelia atual foi a uacutenica
variaacutevel de caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros que mostrou diferenccedila significativa entre
os grupos de baixo e alto escore de APS Sendo os profissionais com maior tempo
de atuaccedilatildeo na equipe avaliam melhor a qualidade da atenccedilatildeo Essa variaacutevel se
mostrou relevante para a qualidade da atenccedilatildeo considerando que envolve o fator
tempo que eacute importante para o desenvolvimento das accedilotildees do atributo essencial
longitudinalidade e dos atributos derivados que qualificam a APS a orientaccedilatildeo
familiar e comunitaacuteria A existecircncia de uma fonte continuada de atenccedilatildeo assim
como sua utilizaccedilatildeo ao longo do tempo refletindo uma relaccedilatildeo entre a populaccedilatildeo e
sua fonte de atenccedilatildeo deve se basear numa relaccedilatildeo interpessoal intensa que
63
expresse a confianccedila muacutetua entre os usuaacuterios e os profissionais de sauacutede e que
requer a fixaccedilatildeo do profissional por longo tempo da ESF (STARFIELD 2002)
A oferta do curso introdutoacuterio ao ingressar na ESF foi definida na Portaria nordm
25272006 (BRASIL 2006) que estabelece a carga horaacuteria miacutenima de 40 horas e os
conteuacutedos miacutenimos a serem ofertados de tal forma a emergir a equipe
multiprofissional no ambiente de cuidado e processos de trabalho especiacuteficos da
Sauacutede da Famiacutelia Espera-se que ao participar do curso introdutoacuterio o enfermeiro
tenha maior conhecimento e um melhor desempenho na conduccedilatildeo de sua equipe
pautado pelos atributos da APS que se refletem nos princiacutepios da sauacutede da famiacutelia
Em relaccedilatildeo aos enfermeiros da ESF do Rio de Janeiro aproximadamente 65 dos
profissionais cursaram o introdutoacuterio ao iniciar as suas atividades assistenciais na
ESF Em comparaccedilatildeo entre o grupo de cursou e o que natildeo cursou natildeo houve
diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo do escore de APS Tal dado traz agrave reflexatildeo os
aspectos de oferta das vagas para os profissionais receacutem contratados bem como a
questatildeo de aproveitamento do curso pelos profissionais que participaram
52 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
A avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no municiacutepio do Rio
de Janeiro foi estudada a partir da experiecircncia dos enfermeiros que atuam nas
Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e mensurada atraveacutes do caacutelculo dos escores por
atributo da APS e os escores essencial e geral O resultado dos escores refletem o
grau de orientaccedilatildeo e presenccedila do atributo ou do conjunto de atributos na praacutetica
profissional Num aspecto geral pode-se afirmar que a avaliaccedilatildeo da APS no Rio de
Janeiro resultou em qualidade de processos e profissionais fortemente orientados agrave
APS O Escore Geral de APS aferido foi igual a 785 superior a 66 que eacute o ponto de
corte para a qualidade da APS
Harzheim Lima e Hauser (2013) desenvolveram um estudo para a avaliaccedilatildeo
da estrutura processos e resultados da rede de APS na Cidade do Rio de Janeiro
Para a avaliaccedilatildeo dos processos foi aplicado o PCATool versatildeo profissionais de
64
sauacutede aos profissionais meacutedicos das unidades de APS do tipo A B e C
entrevistados no ano de 2012
Considerando os resultados encontrados nas unidades do tipo A onde todo a
aacuterea de abrangecircncia da unidade eacute coberta pela ESF a pesquisadora construiu uma
tabela onde eacute possiacutevel proceder a comparaccedilatildeo entre os resultados do escores
obtidos pelos meacutedicos no estudo e pelos enfermeiros da pesquisa em questatildeo A
comparaccedilatildeo entre os resultados alcanccediladas eacute relevante para verificar a coerecircncia
entre a avaliaccedilatildeo dos profissionais que atuam na mesma rede de APS A Tabela 11
apresenta a tabela construiacuteda a partir dos resultados das duas pesquisas (atual
pesquisa e pesquisa de HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013) com os resultados dos
escores por atributo bem como os escores geral e essencial de APS por categoria
profissional
Tabela 11 - Medida descritiva dos Escores de APS (0 -10) por categoria profissional municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Enfermeiros Escore Meacutedio
(n = 299)
Meacutedicos Escore Meacutedio
(n = 256)
Acesso 537 52
Longitudinalidade 735 75
Coordenaccedilatildeo do cuidado 734 74
Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo 905 72
Integralidade - Serviccedilos Disponiacuteveis 794 77
Integralidade - Serviccedilos Prestados 853 83
Orientaccedilatildeo Familiar 887 79
Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria 839 76
Escore Essencial 760 76
Escore Geral 785 77
Resultado dos escores da APS avaliados pelos enfermeiros na atual pesquisa
Resultado dos escores da APS avaliados pelos meacutedicos na pesquisa de HARZHEIM LIMA e
HAUSER 2013
Ao analisar os resultados obtidos da avaliaccedilatildeo de meacutedicos e enfermeiros eacute
possiacutevel verificar que os resultados se aproximam em todos os atributos e tambeacutem
nos escores essencial e geral agrave exceccedilatildeo do atributo Coordenaccedilatildeo Sistemas de
Informaccedilatildeo A concordacircncia nas avaliaccedilotildees revela que o processo de trabalho na
65
rede de APS da Cidade do Rio de Janeiro vem sendo estruturada e consolidada a
partir dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria
O atributo Acesso resultou num escore meacutedio de 537 sendo o uacutenico atributo
avaliado abaixo de 66 que representa o ponto de corte para a qualidade da atenccedilatildeo
O conceito trabalhado por Starfield (2002) descreve que o acesso implica
acessibilidade e uso de serviccedilos para cada novo problema ou episoacutedio para o qual
as pessoas procuram cuidados em sauacutede Vitoria et al (2013) relata que o acesso
na experiecircncia individual do usuaacuterio eacute resultante da interaccedilatildeo dos determinantes do
acesso da gravidade percebida da doenccedila e da expectativa da efetividade do
tratamento Afirma tambeacutem que os determinantes do acesso satildeo sociais (hora de
abertura das unidades de sauacutede barreiras geograacuteficas barreiras eacutetnicas etc) e
econocircmicos (copagamento custos de deslocamento) Assim este resultado de
baixo escore no atributo de Acesso deve alertar para a necessidade de adequaccedilotildees
que atendam aos determinantes sociais do acesso com qualificaccedilatildeo dos processos
Harzheim Lima e Hauser (2013) identificaram a mesma fragilidade no atributo
acesso ao entrevistar os meacutedicos no Rio de Janeiro Embora a avaliaccedilatildeo das
unidades do tipo A tenha sido um tanto superior nenhum tipo de unidade (A B ou C)
alcanccedilaram resultados acima de 66 O alcance de um adequado acesso de primeiro
contato pelos serviccedilos de APS no Brasil segue como um grande desafio assim
como o exerciacutecio da coordenaccedilatildeo do cuidado Ambos os atributos ldquoacessordquo e
ldquocoordenaccedilatildeordquo satildeo os mais difiacuteceis de serem alcanccedilados em sua plenitude na
opiniatildeo dos meacutedicos entrevistados nas unidades de sauacutede Muitos reclamaram do
tamanho da populaccedilatildeo adscrita por equipe de Sauacutede da Famiacutelia superior a 4000
pessoas em muitas delas aleacutem da falta frequente de meacutedicos em algumas equipes
o que traz sobrecarga para os outros (HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013)
Seguindo em direccedilatildeo ao atributo Coordenaccedilatildeo do cuidado em sua avaliaccedilatildeo eacute
dividido em dois blocos um geral sobre coordenaccedilatildeo e um sobre os sistemas de
informaccedilatildeo A coordenaccedilatildeo do cuidado foi avaliada pelos enfermeiros com escore
de 734 e a coordenaccedilatildeo do cuidado sistemas de informaccedilatildeo recebeu escore 905
ambos refletindo forte orientaccedilatildeo dos profissionais aos atributos Resultados
semelhantes foram encontrados no estudo realizado por Chomatas et al (2013) na
66
cidade de Curitiba Paranaacute onde os atributos da coordenaccedilatildeo do cuidado e da
coordenaccedilatildeo sistema de informaccedilatildeo obtiveram alto escore o que demonstra a
importacircncia do investimento feito pelo municiacutepio no sistema informatizado que eacute um
elemento facilitador seja nos resultados dos exames laboratoriais de anaacutelises
cliacutenicas disponibilizados on-line no prontuaacuterio ou na operacionalizaccedilatildeo da marcaccedilatildeo
de consultas especializadas O Rio de Janeiro tambeacutem investiu na informatizaccedilatildeo
completa das unidades com a implantaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico
O atributo integralidade eacute medido em relaccedilatildeo aos serviccedilos que estatildeo
disponiacuteveis (escore igual a 794) e aos serviccedilos que satildeo prestados (escore igual a
853) na unidade de sauacutede No Rio de Janeiro todos os serviccedilos que deveratildeo estar
disponiacuteveis e serem prestados em todas as unidades estatildeo descritos na Carteira de
Serviccedilos da APS O objetivo da Carteira de Serviccedilos eacute ampliar o cardaacutepio de oferta
de serviccedilos na APS aumentando a sua resolutividade e solucionando os problemas
mais comuns de sauacutede sem a necessidade de busca em outros niacuteveis de atenccedilatildeo O
monitoramento da implantaccedilatildeo dos itens da Carteira de Serviccedilos eacute realizado pelo
instrumento Carteirocircmetro que acompanha equipe a equipe o total de itens
implementados
Para Harzheim Lima e Hauser (2013) O ldquoCarteirocircmetrordquo eacute um potente
instrumento de adequaccedilatildeo dos serviccedilos ao modelo de APS que a SMS-RJ elegeu
como preferencial Seu seguimento na iacutentegra impediria que os serviccedilos de APS da
cidade se caracterizassem por ofertar uma cesta pequena de accedilotildees em sauacutede
praacutetica nada incomum nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do Brasil Jaacute Arauacutejo et al
(2014) identificou em Macaiacuteba Rio Grande do Norte que alguns dos seus itens
foram mal avaliados quase agrave unanimidade como colocaccedilatildeo de talas remoccedilatildeo de
verrugas e realizaccedilatildeo de suturas que fogem agrave realidade da oferta de serviccedilos da
grande maioria das unidades de atenccedilatildeo primaacuteria no Brasil ficando a cargo dos
serviccedilos secundaacuterios e contribuindo para a baixa resolutividade da APS
O atributo longitudinalidade foi bem avaliado com escore de 735 pelos
enfermeiros do Rio de Janeiro Resultados coerentes foram relatados nos estudos
de Chomatas et al (2013) em Curitiba Vitoria et al (2013) em Chapecoacute e por Leatildeo
e Caldeira (2011) em Montes Claros Estes resultados sugerem que os profissionais
67
da ESF percebem maior vinculaccedilatildeo dos usuaacuterios aos serviccedilos sendo capazes de
reconhecer melhor as necessidades de sua populaccedilatildeo
Os atributos derivados satildeo as caracteriacutesticas presentes em um serviccedilo de
sauacutede que complementam e qualificam os processos conduzidos pelos atributos
essenciais da APS sendo eles a Orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria Originalmente no
instrumento haacute tambeacutem um bloco de questotildees sobre a competecircncia cultural contudo
esse atributo natildeo foi validado para a versatildeo brasileira do PCATool versatildeo
profissionais Na avaliaccedilatildeo dos atributos derivados no Rio de Janeiro os escores de
orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria 887 e 839 respectivamente superaram o ponto
de corte refletindo a presenccedila desses atributos nos serviccedilos de APS do municiacutepio
Esse resultado eacute coerente com os estudos realizados em Porto Alegre Curitiba
Chapecoacute Satildeo Luiacutes Montes Claros e Rio de Janeiro citados anteriormente (CASTRO
et al 2012 CHOMATAS et al 2013 VITORIA et al 2013 ALENCAR et al
2014 LEAtildeO e CALDEIRA 2011 HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013) Contudo
resultado divergente foi encontrado na pesquisa de Arauacutejo etal (2014) em Macaiacuteba
Rio Grande do Norte onde o atributo orientaccedilatildeo familiar obteve a pior avaliaccedilatildeo
sendo considerado insatisfatoacuterio
Na ESF a famiacutelia deve ser entendida de forma integral e em seu espaccedilo
social ou seja a pessoa deve ser abordada em seu contexto socioeconocircmico e
cultural e reconhecida como sujeito social portadora de autonomia sabendo que eacute
na famiacutelia que ocorrem interaccedilotildees e conflitos que influenciam diretamente na sauacutede
das pessoas Portanto espera-se que os profissionais da sauacutede tenham
compreensatildeo de aspectos relacionados agrave dinacircmica familiar seu funcionamento
suas funccedilotildees desenvolvimento e caracteriacutesticas sociais culturais demograacuteficas e
epidemioloacutegicas (ALENCAR et al 2014)
53 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Como toda pesquisa cientiacutefica o presente estudo tambeacutem apresentou
algumas limitaccedilotildees Dentre as identificadas pela pesquisadora destacam-se as
escolhas metodoloacutegicas sobre a populaccedilatildeo e meacutetodo de coleta de dados
68
Em relaccedilatildeo a escolha da populaccedilatildeo alvo do estudo natildeo foi realizado
amostragem pelo desejo de oportunizar a participaccedilatildeo de todos os enfermeiros de
todas as APs considerando que o meacutetodo de coleta de dados on line favorece a
investigaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo muito maior em comparaccedilatildeo com a coleta de dados
presencial num determinado periacuteodo de tempo Houve a adesatildeo agrave proposta de
pesquisa por 38 dos enfermeiros do municiacutepio do Rio de Janeiro sendo que o
ideal seria alcanccedilar os 100 Contudo considerando o cronograma do estudo e o
tempo de 45 dias de realizaccedilatildeo da coleta acredita-se que a participaccedilatildeo foi
relevante
A respeito do meacutetodo de coleta de dados utilizado on line houveram algumas
dificuldades dentre elas o natildeo atendimento da solicitaccedilatildeo de envio do email
pessoal dos enfermeiros por parte dos gestores das unidades Enviaram todos os
emails as CAPs 22 31 e 40 parcialmente 21 32 33 e 53 e nenhum email foi
recebido das CAPs 10 51 e 52 Este foi um fator limitador poreacutem se deve
considerar tambeacutem as outras formas de divulgaccedilatildeo observando o comportamento da
participaccedilatildeo das CAPs 52 47 (sem acesso aos emails pessoais) e 3141
(acesso a todos os emails pessoais)
Ainda em relaccedilatildeo agrave coleta de dados on line tambeacutem foi observada a
dificuldade em relaccedilatildeo aos emails institucionais das unidades de sauacutede informados
no cadastro das unidades no SCNES Na fase inicial da coleta um nuacutemero
significativo de emails enviados aos endereccedilos eletrocircnicos das unidades retornaram
Apoacutes a identificaccedilatildeo de tal limitaccedilatildeo a pesquisadora buscou localizar os contatos
atualizados em outras fontes como no blog da unidade de sauacutede em outras listas
de emails divulgadas pela Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e
Vigilacircncia da Sauacutede (SUBPAV SMS RJ) a exemplo da lista de presenccedila no Ciclo de
Debates SUBPAV e por meio de contato telefocircnico com as unidades
Por fim em relaccedilatildeo ao instrumento de coleta de dados o questionaacuterio on line
eacute relevante destacar o nuacutemero de questionaacuterios incompletos Ou seja o profissional
acessou o instrumento e iniciou o preenchimento contudo natildeo concluiu Todos os
95 questionaacuterios incompletos foram excluiacutedos do banco de dados para a anaacutelise
estatiacutestica O instrumento de coleta de dados foi programado no software Survey
Monkey Para cada acesso ao link da pesquisa foi registrado no banco de dados o
69
IP do computador Caso a paacutegina fosse fechada antes de concluir o instrumento se
acessado da mesma maacutequina (mesmo IP) o instrumento retornava ao local onde o
profissional parou o preenchimento sem a necessidade de responder novamente
Esta informaccedilatildeo foi repassada em todas as divulgaccedilotildees do estudo como consta no
Apecircndice 3 Todos os enfermeiros que deixaram o questionaacuterio incompleto seguiram
recebendo os emails de convite da pesquisa ateacute o final da coleta de dados
Concluindo considera-se que a limitaccedilatildeo relacionada a coleta de dados por
meio eletrocircnico tambeacutem pode ser entendida como potencialidade Pois foi possiacutevel
que uma uacutenica pesquisadora coletasse dados de 299 profissionais (respostas
vaacutelidas) em 45 dias o que natildeo seria possiacutevel para um instrumento com 88 itens se
fosse coletado de modo presencial
70
6 CONCLUSOtildeES A avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no Rio de Janeiro foi
realizada utilizando um instrumento internacionalmente reconhecido o Primary Care
Assessment Tool (PCATool) - Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria Esse
instrumento eacute capaz de medir a presenccedila e a extensatildeo dos atributos da APS nos
serviccedilos de sauacutede por meio do caacutelculo de escores para cada atributo e escores
essencial e geral de APS
O municiacutepio do Rio de Janeiro vivencia desde o ano de 2009 um processo de
Reforma onde a APS passa a conduzir a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede reorganizando o
sistema de sauacutede Como ator desse processo encontra-se o profissional enfermeiro
que atua cotidianamente na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia prestando cuidado aos
usuaacuterios dos serviccedilos tanto no acircmbito das unidades de sauacutede quanto nos espaccedilos
domiciliares e comunitaacuterios Considerando tal atuaccedilatildeo tornou-se relevante conduzir
uma avaliaccedilatildeo da APS considerando a experiecircncia desses profissionais
A avaliaccedilatildeo teve resultado satisfatoacuterio demonstrando que os enfermeiros da
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do Rio de Janeiro estatildeo fortemente orientados aos
atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede O escore geral de APS calculado foi 785
considerando que valores acima de 66 reflete forte presenccedila dos atributos no
serviccedilo de sauacutede Na avaliaccedilatildeo individual dos escores apenas o atributo acesso
pontuou com escore abaixo de 66 contudo ao incluir o desempenho dos demais
atributos essenciais os mesmo resultaram num escore essencial de 760
considerado satisfatoacuterio
Em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros que atuam na APS foi possiacutevel
caracterizar a amostra estudada Dentre as variaacuteveis sociodemograacuteficas e
ocupacionais selecionadas para avaliaccedilatildeo houve influecircncia na avaliaccedilatildeo da
qualidade apenas a variaacutevel tempo de atuaccedilatildeo na ESF Significando que quanto
maior o tempo de atuaccedilatildeo do enfermeiro em determinada equipe melhor seraacute
avaliada a APS ou seja mais altos seratildeo os escores de APS
Eacute possiacutevel concluir que os objetivos propostos para o estudo foram
alcanccedilados pois a qualidade da atenccedilatildeo foi medida pela aplicaccedilatildeo do PCATool e os
71
escores de APS calculados houve boa adesatildeo dos enfermeiros convidados a
participar do estudo e foi possiacutevel caracterizar o perfil dos enfermeiros da ESF
associando agrave qualidade da APS
Pelos resultados podemos concluir que o municiacutepio do Rio de Janeiro tem
conduzido satisfatoriamente o processo de Reforma da APS tanto nos aspectos de
estrutura quanto de processos Embora alcanccedilar mais de 40 de cobertura
populacional pela ESF seja um notaacutevel avanccedilo ainda haacute um grande investimento a
ser feito visto que a meta da SMS eacute de chagar aos 70 de cobertura ateacute o ano
2016
Levando em consideraccedilatildeo a Reforma jaacute experienciada e a nova etapa de
expansatildeo a ser realizada em 2015 e 2016 o presente estudo torna-se relevante por
apontar os acertos e fragilidades dos processos Mesmo que num aspecto geral os
profissionais que atuam na APS estejam fortemente orientados aos atributos da
Atenccedilatildeo Primaacuteria haacute que atentar ao atributo acesso que deve ser expandido nos
serviccedilos a fim de garantir a longo prazo melhores resultados na atenccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo carioca
72
REFEREcircNCIAS ACIOLI W G Implantaccedilatildeo do projeto de avaliaccedilatildeo para melhoria da qualidade da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia de Petrolina-PE Monografia (curso de especializaccedilatildeo em gestatildeo de sistemas e serviccedilos de sauacutede) - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhatildees Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz Recife 2011 ALENCAR M N et al Avaliaccedilatildeo do enfoque familiar e orientaccedilatildeo para a comunidade na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 19 n 2 p 353-364 2014 BACKES D S et al O papel profissional do enfermeiro no Sistema Uacutenico de Sauacutede da sauacutede comunitaacuteria agrave estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v17 n1 Rio de Janeiro 2012 BRASIL Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do Brasil de 05 de outubro de 1988 Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03ConstituicaoConstituicaohtmgt Acesso em 20 de janeiro de 2014 ______Lei Orgacircnica da Sauacutede Lei nordm 8080 de 19 de setembro de 1990a Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03LeisL8080htmgt Acesso em 20 de janeiro de 2014 ______ Lei Orgacircnica da Sauacutede Lei nordm 8142 de 28 de dezembro de 1990b Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03LeisL8142htmgt Acesso em 25 de janeiro de 2014 ______ Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2001 ______ Portaria 2527 de 19 de outubro de 2006 2006 Disponiacutevel em lthttpwwwfoaunespbrincludearquivosfoaposfilesportaria2527-19-10-0628129pdfgt ______ Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilotildees sobre Orccedilamento Puacuteblico em Sauacutede 2009 Disponiacutevel em lthttpwwwsaudegovbrsiopsgt ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
73
Atenccedilatildeo Baacutesica Manual do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede ndash Primary Care Assessment Tool - Brasil Brasiacutelia 2010 ______Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica Portaria nordm 2488 de 21 de outubro de 2011 ______ Lideranccedila em Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Brasiacutelia CONASS 2012a ______ CNS Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012b ______ DATASUS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede lthttpcnesdatasusgovbrgt Acesso em 20 de dezembro de 2013 ______ DATASUS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede lthttpcnesdatasusgovbrgt Acesso em 20 de janeiro de 2015 CAMPOS C E A As origens da rede de serviccedilos de atenccedilatildeo baacutesica no Brasil o Sistema Distrital de Administraccedilatildeo Sanitaacuteria Hist cienc saude-Manguinhos v 14 n 3 Rio de Janeiro Jul-Set 2007 CASTRO R C L et al Avaliaccedilatildeo da qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria pelos profissionais de sauacutede comparaccedilatildeo entre diferentes tipos de serviccedilos Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 28 n 9 p1772-1784 set 2012 CHOMATAS E R V et al Avaliaccedilatildeo da presenccedila e extensatildeo dos atributos da atenccedilatildeo primaacuteria em Curitiba Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 294 Out-Dez 2013 CUCUBICA H E A Anaacutelise do Projeto de Reforccedilo dos Serviccedilos de Sauacutede Materno-Infantil na melhoria da qualidade dos Serviccedilos da Rede de Atenccedilatildeo Primaacuteria na proviacutencia de Luanda - Angola Dissertaccedilatildeo de mestrado FIOCRUZ 2011 FACHINI L A et al Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil avaliaccedilatildeo institucional e epidemioloacutegica da Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 11 n 3 p 669-681 2006
74
FERNANDES J S et al Perfil dos enfermeiros das equipes de sauacutede da famiacutelia Anais 61ordm Congresso Brasileiro de Enfermagem Fortaleza 2009 FIOCRUZ Dicionaacuterio da Educaccedilatildeo Profissional em Sauacutede Escola Politeacutecnica de Sauacutede Joaquim Venacircncio Fiocruz Rio de Janeiro 2009 FRANCO T B As organizaccedilotildees sociais e o SUS UNICAMP Disponiacutevel em observasaudefundapspgovbr2020Assistecircn Acesso em 20 de dezembro de 2014 GIOVANELLA L et al (org) Poliacuteticas e Sistema de Sauacutede no Brasil Rio de Janeiro FIOCRUZ 2008 GONCcedilALVES M R et al A qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria e o manejo do diabetes mellitus Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 235 Out-Dez 2013 HARZHEIM E LIMA K M HAUSER L Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede na Cidade do Rio de Janeiro - Avaliaccedilatildeo dos primeiros trecircs anos de Cliacutenicas da Famiacutelia Pesquisa avaliativa sobre aspectos de implantaccedilatildeo estrutura processo e resultados das Cliacutenicas da Famiacutelia na Cidade do Rio de Janeiro Porto Alegre OPAS 2013 HAGGERTY J L et alPractice Features Associated With Patient-Reported Accessibility Continuity and Coordination of Primary Health Care ANNALS OF FAMILY MEDICINE v 6 n 2 march-april 2008 HAUSER L et al 2013 Traduccedilatildeo adaptaccedilatildeo validade e medidas de fidedignidade do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PCATool) no Brasil versatildeo profissionais de sauacutede Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 244 Out-Dez 2013 IPP Instituto Pereira Passos httpwwwarmazemdedadosriorjgovbrarquivos3261_pop_res_est_mrj_2020XLSX JUNIOR D A B et al Atividades gerenciais do enfermeiro na Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia R Enferm UFSM v 1 n 1 p 41-50 JanAbr 2011
75
LAVRAS C Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e a Organizaccedilatildeo de Redes Regionais de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no Brasil Sauacutede Soc Satildeo Paulo v 20 n 4 p 867-874 2011 LEAtildeO C D A CALDEIRA A P Avaliaccedilatildeo da associaccedilatildeo entre qualificaccedilatildeo de meacutedicos e enfermeiros em atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede e qualidade da atenccedilatildeo Ciecircnc sauacutede coletiva v 16 n 11 p 4415-4423 nov 2011 LEE J H et al Development of the Korean primary care assessment toolmdashmeasuring user experience tests of data quality and measurement performance International Journal for Quality in Health Care v 21 n 2 p 103ndash111 2009 LEVESQUE J F et al Mapping the coverage of attributes in validated instruments that evaluate primary healthcare from the patient perspective BMC Family Practice v 13 n 20 2012 MALOUIM R A et al Evaluating the Tools Used To Assess the Medical Home Managed Care p 44-48 jun 2009 NORMAN A H NORMAN J A PCATool instrumento de avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 225 Out-Dez 2013 OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Relatoacuterio da Conferecircncia Internacional sobre cuidados primaacuterios de Sauacutede Alma Ata URSS 1978 POLIT F D BECK C T Fundamentos de Pesquisa em Enfermagem Avaliaccedilatildeo de evidecircncias para a praacutetica de enfermagem 7 ed Porto Alegre Artmed 2011 PONGPIRUL K et al Policy characteristics facilitating primary health care in Thailand A pilot study in transitional country International Journal for Equity in Health v 8 n 8 2009 REIS R S et al Acesso e utilizaccedilatildeo dos serviccedilos na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia na perspectiva dos gestores profissionais e usuaacuterios Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 18 n 11 p 3321-3331 2013 SALTMAN R B RICO A BOERMA W G W (org) Atenccedilatildeo primaacuteria conduzindo as redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede reforma organizacional na atenccedilatildeo
76
primaacuteria europeia Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2010 SMS Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Orientaccedilotildees para a expansatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2010a Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Cataacutelogo de especificaccedilotildees dos mobiliaacuterios e equipamentos para as Cliacutenicas da Famiacutelia Rio de Janeiro 2010b Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Carteira de Serviccedilos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Rio de Janeiro 2011 Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro e Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro Protocolo de Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Rio de Janeiro 2012 Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Manual do Regulador Rio de Janeiro 2014 Disponiacutevel em wwwsubpavorg STARFIELD B Basic concepts in population health and health care J Epidemiol Community Health v 55 p 452-454 2001 STARFIELD B Atenccedilatildeo primaacuteria equiliacutebrio entre necessidades de sauacutede serviccedilos e tecnologia Brasiacutelia UNESCO Ministeacuterio da Sauacutede 2002 STEIN A T A avaliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede deve ser realizada com instrumentos validados Epidemiol Serv Sauacutede Brasiacutelia v 22 n 1 p 179-181 jan-mar 2013 VILLALBIacute J R et al Evaluacioacuten de la atencioacuten primaria de salud Aten Primaria v 31 n 6 p 382-5 2003 VITORIA A M et al Avaliaccedilatildeo dos atributos da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede em Chapecoacute Brasil Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 285 Out-Dez 2013
77
WONG S Y S et al Comparision of primary care experiences among adults in general outpatient clinics and private general practice clinics in Hong Kong BMC Public Health v 10 p 397 2010
ZILS A A etal Satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios da rede de Atenccedilatildeo Primaacuteria de Porto Alegre Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 4 n 16 2009
78
APEcircNDICE 1 - PAacuteGINA INICIAL DO BLOG
79
APEcircNDICE 2 - CARTAZ DE DIVULGACcedilAtildeO DO ESTUDO
80
APEcircNDICE 3 - CARTAZ DE ORIENTACcedilOtildeES SOBRE A COLETA DE DADOS
81
ANEXO A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA
PCATool - Brasil versatildeo Profissionais
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO
ID1 - Sexo Feminino Masculino ID2 - Data de nascimento
ID3- Estado Civil Casado(a) Solteiro(a) Separado(a) Viuacutevo(a)
ID4 - Ano da sua formatura da graduaccedilatildeo
ID5 - Niacutevel de instruccedilatildeo
Graduaccedilatildeo
Residecircncia Qual
Especializaccedilatildeo Sauacutede da Famiacutelia Sauacutede Puacuteblica Outra
Mestrado
Doutorado
ID6 - Local de trabalho AP
ID7 - Haacute quanto tempo vocecirc trabalha nesta Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
Menos de 6 meses
De 6 meses a 1 ano
De 1 a 2 anos
Mais de 2 anos
ID8 - Vocecirc ingressou neste emprego atraveacutes de
Concurso puacuteblico
Processo seletivo
Outro Especifique
ID9 - Seu regime de trabalho neste emprego eacute
Estatutaacuterio
Contrato (Celetista CLT)
Contrato por regime especial temporaacuterio (Natildeo Celetista CLT)
Cargo Comissionado
ID10 - Seu municiacutepio oferece curso introdutoacuterio para os profissionais da ESF 1 Sim 2 Natildeo
ID11 - Vocecirc participou do curso introdutoacuterio ao ingressar na ESF 1 Sim 2 Natildeo
82
A ndash ACESSO DE PRIMEIRO CONTATO ndash ACESSIBILIDADE
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
A1 ndash Seu serviccedilo de sauacutede estaacute
aberto saacutebado ou domingo
4
3
2
1
9
A2 - Seu serviccedilo de sauacutede estaacute
aberto pelo menos em alguns dias
da semana ateacute as 20h
4
3
2
1
9
A3 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute aberto e algum paciente
adoece algueacutem do seu serviccedilo o
atende no mesmo dia
4
3
2
1
9
A4 ndash Quando o seu serviccedilo de
sauacutede estaacute aberto os pacientes
conseguem aconselhamento raacutepido
pelo telefone quando julgam ser
necessaacuterio
4
3
2
1
9
A5 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado existe um nuacutemero de
telefone para o qual os pacientes
possam ligar quando adoecem
4
3
2
1
9
A6 Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado aos saacutebados e
domingos e algum paciente seu fica
doente algueacutem do seu serviccedilo o
atende no mesmo dia
4
3
2
1
9
A7 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado agrave noite e algum
paciente fica doente algueacutem de seu
serviccedilo o atende naquela noite
4
3
2
1
9
A8 ndash Eacute faacutecil para um paciente
conseguir marcar hora para uma
consulta de revisatildeo de sauacutede
(consulta de rotina check-up) no seu
serviccedilo de sauacutede
4
3
2
1
9
A9 ndash Na meacutedia os pacientes tecircm
de esperar mais de 30 minutos
para serem atendidos pelo meacutedico
ou pelo enfermeiro (sem contar a
triagem ou o acolhimento)
4
3
2
1
9
83
B - LONGITUDINALIDADE
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
B1 ndash No seu serviccedilo de sauacutede os
pacientes satildeo sempre atendidos
pelo mesmo meacutedicoenfermeiro
4
3
2
1
9
B2 ndash Vocecirc consegue entender as
perguntas que seus pacientes
lhe fazem
4
3
2
1
9
B3 ndash Seus pacientes entendem o
que vocecirc diz ou pergunta a eles
4
3
2
1
9
B4 ndash Se os pacientes tecircm uma
pergunta podem telefonar e falar
com o meacutedico ou enfermeiro que os
conhece melhor
4
3
2
1
9
B5 ndash Vocecirc daacute aos pacientes tempo
suficiente para falarem sobre as
suas preocupaccedilotildees ou problemas
4
3
2
1
9
B6 ndash Vocecirc acha que seus pacientes
se sentem confortaacuteveis
ao lhe contar suas preocupaccedilotildees
ou problemas
4
3
2
1
9
B7 ndash Vocecirc conhece mais seus
pacientes como pessoa do que
somente como algueacutem com um
problema de sauacutede
4
3
2
1
9
B8 ndash Vocecirc sabe quem mora com
cada um de seus pacientes
4
3
2
1
9
B9 ndash Vocecirc entende quais problemas
satildeo os mais importantes para os
pacientes que vocecirc atende
4
3
2
1
9
B10 ndash Vocecirc conhece o histoacuterico de
sauacutede completo de cada paciente
4
3
2
1
9
B11 ndash Vocecirc sabe qual o trabalho ou
emprego de cada paciente
4
3
2
1
9
B12 ndash Vocecirc teria conhecimento caso
seus pacientes natildeo conseguissem
as medicaccedilotildees receitadas ou
tivessem
dificuldades de pagar por elas
4
3
2
1
9
B13 ndash Vocecirc sabe todos os
medicamentos que seus pacientes
estatildeo tomando
4
3
2
1
9
84
C - COORDENACcedilAtildeO ndash INTEGRACcedilAtildeO DE CUIDADOS
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
C1 ndash Vocecirc tem conhecimento de
todas as consultas que seus
pacientes fazem a especialistas ou
serviccedilos especializados
4
3
2
1
9
C2 ndash Quando seus pacientes
necessitam um encaminhamento
vocecirc discute com os pacientes sobre
diferentes serviccedilos onde eles
poderiam ser atendidos
4
3
2
1
9
C3 ndash Algueacutem de seu serviccedilo de
sauacutede ajuda o paciente a marcar a
consulta encaminhada
4
3
2
1
9
C4 ndash Quando seus pacientes satildeo
encaminhados vocecirc lhes fornece
informaccedilatildeo escrita para levar ao
especialista ou serviccedilo
especializado
4
3
2
1
9
C5 ndash Vocecirc recebe do especialista ou
do serviccedilo especializado
informaccedilotildees
uacuteteis sobre o paciente
encaminhado
4
3
2
1
9
C6 ndash Apoacutes a consulta com o
especialista ou serviccedilo
especializado vocecirc fala com seu
paciente sobre os resultados desta
consulta
4
3
2
1
9
D - COORDENACcedilAtildeO ndash SISTEMA DE INFORMACcedilOtildeES
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
D1 ndash Vocecirc solicita aos pacientes
que tragam seus registros meacutedicos
recebidos no passado (ex boletins
de atendimento de emergecircncia ou
relatoacuterio hospitalar)
4
3
2
1
9
D2 ndash Vocecirc permitiria aos pacientes
examinar seus prontuaacuterios se assim
quisessem
4
3
2
1
9
D3 ndash Os prontuaacuterios do paciente
estatildeo disponiacuteveis quando vocecirc
os atende
4
3
2
1
9
85
E ndash INTEGRALIDADE ndash SERVICcedilOS DISPONIacuteVEIS
Se um paciente tem necessidade de qualquer dos seguintes serviccedilos poderia
obtecirc-los no seu serviccedilo de sauacutede
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
E1 ndash Aconselhamento nutricional
4
3
2
1
9
E2 ndash Imunizaccedilotildees
4
3
2
1
9
E3 ndash Verificaccedilatildeo se as famiacutelias
podem participar de algum programa
ou benefiacutecio de assistecircncia social
4
3
2
1
9
E4 ndash Avaliaccedilatildeo da sauacutede bucal
4
3
2
1
9
E5 ndash Tratamento dentaacuterio
4
3
2
1
9
E6 ndash Planejamento familiar ou
meacutetodos anticoncepcionais
4
3
2
1
9
E7 ndash Aconselhamento ou tratamento
para o uso prejudicial de drogas
(liacutecitas ou iliacutecitas)
4
3
2
1
9
E8 ndash Aconselhamento para
problemas de sauacutede mental
4
3
2
1
9
E9 ndash Sutura de um corte que
necessite de pontos
4
3
2
1
9
E10 ndash Aconselhamento e solicitaccedilatildeo
de teste anti-HIV
4
3
2
1
9
E11 ndash Identificaccedilatildeo (Algum tipo de
avaliaccedilatildeo) de problemas auditivos
(para escutar)
4
3
2
1
9
E12 ndash Identificaccedilatildeo (Algum tipo de
avaliaccedilatildeo) de problemas visuais
(para enxergar)
4
3
2
1
9
E13 ndash Colocaccedilatildeo de tala (ex para
tornozelo torcido)
4
3
2
1
9
E14 ndash Remoccedilatildeo de verrugas
4
3
2
1
9
E15 ndash Exame preventivo para
cacircncer de colo de uacutetero (Teste
Papanicolau)
4
3
2
1
9
E16 ndash Aconselhamento sobre como
parar de fumar
4
3
2
1
9
E17 ndash Cuidados preacute-natais
4
3
2
1
9
E18 ndash Remoccedilatildeo de unha encravada
4
3
2
1
9
E19 ndash Orientaccedilotildees sobre cuidados
em sauacutede caso o paciente fique
incapacitado
4
3
2
1
9
86
e natildeo possa tomar decisotildees
(ex coma)
E20 ndash Aconselhamento sobre as
mudanccedilas que acontecem com o
envelhecimento (ex diminuiccedilatildeo
da memoacuteria risco de cair)
4
3
2
1
9
E21 ndash Orientaccedilotildees sobre cuidados
no domiciacutelio para algueacutem da famiacutelia
do paciente como curativos troca
de sondas banho na cama
4
3
2
1
9
E22 ndash Inclusatildeo em programa de
suplementaccedilatildeo alimentar (ex leite e
alimentos)
4
3
2
1
9
F ndash INTEGRALIDADE ndash SERVICcedilOS PRESTADOS
Vocecirc discute os seguintes assuntos com seus pacientes ou seus responsaacuteveis
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
F1 ndash Conselhos sobre alimentaccedilatildeo
saudaacutevel ou sobre dormir
suficientemente
4
3
2
1
9
F2 ndash Seguranccedila no lar ex como
guardar medicamentos em
seguranccedila
4
3
2
1
9
F3 ndash Aconselhamento sobre o uso
de cinto de seguranccedila assentos
seguros para crianccedilas ao andar de
carro evitar que crianccedilas tenham
queda de altura
4
3
2
1
9
F4 ndash Maneiras de lidar com conflitos
de famiacutelia que podem surgir de vez
em quando
4
3
2
1
9
F5 ndash Conselhos a respeito de
exerciacutecios fiacutesicos apropriados
4
3
2
1
9
F6 ndash Testes de sangue para verificar
os niacuteveis de colesterol
4
3
2
1
9
F7 ndash Verificar e discutir os
medicamentos que o paciente estaacute
usando
4
3
2
1
9
F8 ndash Possiacuteveis exposiccedilotildees a
substacircncias perigosas (ex veneno
para formiga
para rato aacutegua sanitaacuteria) no
lar no trabalho ou na vizinhanccedila
do paciente
4
3
2
1
9
F9 ndash Pergunta se o paciente tem
uma arma de fogo e orienta como
4
3
2
1
9
87
guardaacute-la com seguranccedila
F10 ndash Como prevenir queimaduras
causadas por aacutegua quente oacuteleo
quente
4
3
2
1
9
F11 ndash Como prevenir quedas
4
3
2
1
9
F12 ndash Prevenccedilatildeo de osteoporose
em mulheres
4
3
2
1
9
F13 ndash Cuidado de problemas
comuns relativos a menstruaccedilatildeo
ou a menopausa
4
3
2
1
9
F14 ndash Maneiras de lidar com os
problemas de comportamento
das crianccedilas
4
3
2
1
9
F15 ndash Mudanccedilas do crescimento
e desenvolvimento da crianccedila
esperadas para cada faixa etaacuteria
4
3
2
1
9
G - ORIENTACcedilAtildeO FAMILIAR
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
G1 ndash Vocecirc pergunta aos pacientes
quais suas ideias e opiniotildees ao
planejar o tratamento e cuidado do
paciente ou membro da famiacutelia
4
3
2
1
9
G2 ndash Vocecirc pergunta sobre doenccedilas
e problemas de sauacutede que possam
ocorrer nas famiacutelias dos pacientes
4
3
2
1
9
G3 ndash Vocecirc estaacute disposto e capaz
de atender membros da famiacutelia
dos pacientes para discutir um
problema de sauacutede ou problema
familiar
4
3
2
1
9
88
H ndash ORIENTACcedilAtildeO COMUNITAacuteRIA
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
H1 ndash Vocecirc ou algueacutem do seu serviccedilo
de sauacutede faz visitas domiciliares
4
3
2
1
9
H2 ndash Vocecirc crecirc que seu serviccedilo de
sauacutede tem conhecimento adequado
dos problemas de sauacutede da
comunidade que atende
4
3
2
1
9
H3 ndash Seu serviccedilo de sauacutede ouve
opiniotildees e ideias da comunidade
de como melhorar os serviccedilos de
sauacutede
4
3
2
1
9
Seu serviccedilo de sauacutede usa os
seguintes meacutetodos para monitorar
eou avaliar a efetividade dos
serviccedilosprogramas
H4 ndash Faz pesquisas com os
pacientes para ver se os serviccedilos
estatildeo satisfazendo (atendendo) as
necessidades das pessoas
4
3
2
1
9
H5 ndash Faz pesquisas na comunidade
para identificar problemas de sauacutede
que ele deveria conhecer
4
3
2
1
9
H6 ndash Presenccedila de usuaacuterios no
Conselho Local de Sauacutede (Conselho
Gestor Conselho de Usuaacuterios)
4
3
2
1
9
89
ANEXO B TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Resoluccedilatildeo nordm 46612 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
Sr(a) foi selecionado(a) e estaacute sendo convidado(a) para participar da pesquisa intitulada AVALIACcedilAtildeO DA
QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NA PERSPECTIVA DOS ENFERMEIROS DA ESTRATEacuteGIA SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA DO MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIROque tem como objetivos
Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos enfermeiros atuantes nas equipes de
Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria por Aacuterea de Planejamento e Identificar as variaacuteveis
associadas a qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros (Idade Sexo Tempo de Formaccedilatildeo Tempo de
Atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Participaccedilatildeo no Curso Introdutoacuterio Formaccedilatildeo acadecircmica continuada e a
cobertura de ESF em cada AP)Este eacute um estudo baseado em uma abordagem quantitativa utilizando como
meacutetodo transversal
A pesquisa teraacute duraccedilatildeo de 02 ano(s) com o teacutermino previsto para 2015 Suas respostas seratildeo tratadas de
forma anocircnima e confidencial isto eacute em nenhum momento seraacute divulgado o seu nome em qualquer fase do
estudo Quando for necessaacuterio exemplificar determinada situaccedilatildeo sua privacidade seraacute assegurada uma vez que
seu nome seraacute substituiacutedo de forma aleatoacuteria Os dados coletados seratildeo utilizados apenas NESTA pesquisa e os
resultados divulgados em eventos eou revistas cientiacuteficas
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria isto eacute a qualquer momento vocecirc poderaacute recusar-se a responder qualquer
pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua
relaccedilatildeo com o(s) pesquisador (a) ou com a instituiccedilatildeo que forneceu os seus dados como tambeacutem na que trabalha
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em responder as perguntas a serem realizadas sob a forma de
questionaacuterio eletrocircnico (internet) Sr(a) natildeo teraacute nenhum custo ou quaisquer compensaccedilotildees financeiras
A pesquisa apresenta riscos miacutenimos aos participantes podendo causar eventualmente danos emocionais
decorrentes da reflexatildeo a cerca do trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia caso o profissional tenha sido exposto
a uma situaccedilatildeo traumaacutetica relacionada ao processo de trabalho anterior agrave participaccedilatildeo na pesquisa O benefiacutecio
relacionado agrave sua participaccedilatildeo seraacute o de aumentar o conhecimento cientiacutefico para a aacuterea de enfermagem e da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Sr(a) poderaacute salvar e imprimir uma coacutepia deste termo onde consta o celulare-mail do pesquisador responsaacutevel
e demais membros da equipe podendo tirar as suas duacutevidas sobre o projeto e sua participaccedilatildeo agora ou a
qualquer momento Desde jaacute agradecemos
__________________________ _______________________________
Drordf Ana Inecircs Sousa Aline do Amaral Zils Costa
Orientadora Mestranda
Cel (21) 99889-4246 Cel (21) 98106-5065
e-mail anaineschicogmailcom e-mail alinezilsgmailcom
Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa EEANHESFAUFRJ ndash Tel (21) 2293 8148 ndash Ramal 228
E-mail cepeeanhesfagmailcom
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sauacutede Telefone (21) 3971-1463
E-mail cepsmsriorjgovbr cepsmsrjyahoocombr
ldquoO Comitecirc de Eacutetica eacute o setor responsaacutevel pela permissatildeo da pesquisa e avaliaccedilatildeo dos seus aspectos eacuteticos Caso vocecirc
tenha dificuldade em entrar em contato com o pesquisador responsaacutevel comunique-se com os Comitecircs de Eacutetica em
Pesquisa pelos telefones supracitadosrdquo
Declaro estar ciente do inteiro teor deste TERMO DE CONSENTIMENTO e estou de acordo em
participar do estudo proposto sabendo que dele poderei desistir a qualquer momento sem sofrer qualquer
puniccedilatildeo ou constrangimento Imprimirei ou salvarei uma coacutepia assinada deste formulaacuterio de consentimento _____________________ ____ de ___________________ de 2014
Participante da Pesquisa
Nome completo
90
ANEXO C - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP EEAN HESFA
91
92
93
ANEXO D - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP SMS RJ
94
95
8
ABSTRACT
COSTA Aline do Amaral Zils Primary Health Care Quality assessment from the perspective of nurses from the Health Strategy of the municipality of Rio de Janeiro Family Rio de Janeiro 2015 Relatoacuterio de pesquisa (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro 2015 The Primary Health Care can be measured by means of attributes ie characteristics The essential attributes of Primary Health Care are Access to First Contact completeness longitudinality and coordination being complemented by derived attributes family and community orientation and cultural competence In Brazil the APS model adopted is the Family Health Strategy The Rio de Janeiro is the Brazilian capital with the highest number of Family Health Teams deployed in the last 6 years In 2008 there were just over 3 of family health coverage and in 2015 the coverage reaches 4692 of the population with 876 teams implemented Considering the APS expansion scenario in Rio de Janeiro and the role of the nurse in the family health team it was necessary to evaluate the quality of care offered to the population This was an analytical cross and epidemiological research aimed to evaluate the quality of primary health care from the experience of nurses working in the Family Health teams of the City of Rio de Janeiro Measure the presence and extent of the Health Primary attributes in Primary Care Health Services of the City of Rio de Janeiro by health region and identify the APS quality of association in relation to the profile of nurses Was performed by applying the Primary Care Assessment Tool (PCATool) to nurses resulting in an overall score of Primary Health Care of 785 indicating strong guidance and presence of Primary Health Care attributes in health services evaluated Profile of nurses the playing time in the Family Health Strategy was the variable that influenced the assessment of quality of care Keywords Primary Health Care Health Services Evaluation Quality of Health Care
Family Health Nursing
9
RESUMEN
COSTA Aline do Amaral Zils Atencioacuten Primaria de Salud Evaluacioacuten de la calidad desde la perspectiva de las enfermeras de la Estrategia de Salud del municipio de Familia de Riacuteo de Janeiro Rio de Janeiro 2015 Relatoacuterio de pesquisa (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro 2015 La Atencioacuten Primaria de Salud se puede medir por medio de atributos caracteriacutesticas decir Los atributos esenciales de la atencioacuten primaria de salud son Acceso al Primer Contacto la integridad la longitudinalidad y la coordinacioacuten que se complementa con atributos derivados orientacioacuten familiar y comunitaria y la competencia cultural En Brasil el modelo APS adoptada es la Estrategia de Salud de la Familia El Riacuteo de Janeiro es la capital brasilentildea con el mayor nuacutemero de equipos de salud familiar desplegado en los uacuteltimos 6 antildeos En 2008 habiacutea poco maacutes de 3 de la cobertura de salud de la familia y en el 2015 la cobertura alcanza 4692 de la poblacioacuten con 876 equipos implementados Teniendo en cuenta el escenario de expansioacuten APS en Riacuteo de Janeiro y el papel de la enfermera en el equipo de salud de la familia era necesario evaluar la calidad de la atencioacuten que se ofrece a la poblacioacuten Esta era una cruz de anaacutelisis e investigacioacuten epidemioloacutegica tuvo como objetivo evaluar la calidad de la atencioacuten primaria de la salud a partir de la experiencia de las enfermeras que trabajan en los equipos de Salud Familiar de la Ciudad de Riacuteo de Janeiro Medir la presencia y extensioacuten de la Primaria de Salud atributos en Atencioacuten Primaria de Salud de Servicios de la Ciudad de Riacuteo de Janeiro por regioacuten sanitaria e identificar la calidad de APS de asociacioacuten en relacioacuten con el perfil de las enfermeras Se realizoacute mediante la aplicacioacuten de la Herramienta de Evaluacioacuten de la Atencioacuten Primaria (PCATool) a las enfermeras que resulta en una puntuacioacuten total de Atencioacuten Primaria de Salud de 785 indican una orientacioacuten fuerte y presencia de la Atencioacuten Primaria de Salud atributos en los servicios de salud evaluados Perfil de las enfermeras el tiempo de juego en la Estrategia Salud de la Familia fue la variable que influyoacute en la evaluacioacuten de la calidad de la atencioacuten Descriptores Atencioacuten Primaria de Salud Evaluacioacuten de Servicios de Salud
Calidad de la Atencioacuten de Salud Salud de la Familia Enfermeriacutea
10
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES E GRAacuteFICOS
Ilustraccedilatildeo 1 - Onde ser atendido instrumento de busca de unidades de referecircncia
Rio de Janeiro 2015
Ilustraccedilatildeo 2 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de
Planejamento Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 3 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de
Planejamento com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de
Sauacutede Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 4 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com os territoacuterio com cobertura
da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 5 - Diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
11
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Eixos estrateacutegicos da SUBPAV 2009 a 2016 SMS Rio de Janeiro
Quadro 2 ndash Cronograma de divulgaccedilatildeo da pesquisa por AP
Quadro 3 ndash Emails enviados aos profissionais data assunto e observaccedilotildees
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de Cobertura populacional pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
entre dez capitais brasileiras em 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 e 2012
Tabela 2 - Populaccedilatildeo Residente e Estimada - Aacutereas de Planejamento do Municiacutepio
do Rio de Janeiro (20102013)
Tabela 3 - Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria do Rio de Janeiro por Tipo de Unidade e
Aacuterea de Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Tabela 4 - Cobertura da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e Sauacutede Bucal por Aacuterea de
Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Tabela 5 ndash Populaccedilatildeo estimada e nuacutemero de pessoas cadastradas por Aacuterea de
Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e percentual de participaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao universo
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e por regiatildeo de agrupamento dos
enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro
2014
Tabela 8 - Caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 9 - Medidas descritivas dos escores (0 - 10) dos Atributos da Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede por Regiatildeo Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 10 - Anaacutelise bivariada das variaacuteveis independentes em relaccedilatildeo ao Baixo ou
Alto Escore Geral de APS municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 11 - Medida descritiva dos Escores de APS (0 -10) por categoria
profissional municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
13
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS - Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
AP - Aacuterea de Planejamento
APS - Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BDENF - Base de Dados de Enfermagem
BVS - Biblioteca Virtual em Sauacutede
CAPS - Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial
CF - Cliacutenica da Famiacutelia
CMR - Centro Municipal de Reabilitaccedilatildeo
CMS - Centro Municipal de Sauacutede
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
CNS - Conselho Nacional de Sauacutede
DATASUS - Departamento de Informaacutetica do SUS
DECS - Descritores em Ciecircncias da Sauacutede
ESF - Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IPP - Instituto Pereira Passos
LILACS - Literatura Latino Americana e do Caribe de Informaccedilatildeo em Ciecircncias de
Sauacutede
MEDLINE - Sistema Online de Busca e Anaacutelise de Literatura Meacutedica
NUSAT - Nuacutecleo de Sauacutede do trabalhador
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
OSS - Organizaccedilatildeo Social em Sauacutede
OTICS - Observatoacuterios de Tecnologia de Informaccedilatildeo e Comunicaccedilatildeo em Sistemas e
Serviccedilos de Sauacutede
PADI - Programa de Atenccedilatildeo Domiciliar ao Idoso
PACS - Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PCATool - Primary Care Assessment Tool (Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Primaacuteria)
PEP - Prontuaacuterio Eletrocircnico do Paciente
PIBIC - Programa Institucional de Bolsas de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
14
PNAB - Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PROESF - Projeto de Expansatildeo e Consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia
PSF - Programa Sauacutede da Famiacutelia
SCIELO - Scientific Electronic Library Online
SCNES - Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede
SISREG - Sistema de Regulaccedilatildeo
SUBPAV - Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da Sauacutede
SUS - Sistema Uacutenico de Sauacutede
SMS - Secretaria Municipal de Sauacutede
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
URSS - Uniatildeo das Repuacuteblicas Socialistas Sovieacuteticas
UBS - Unidade Baacutesica de Sauacutede
UPA - Unidade de Pronto Atendimento
15
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 16
11 TEMA 17
12 PROBLEMATIZACcedilAtildeO 18
13 OBJETIVOS 20
131 Objetivo Geral 20
132 Objetivos Especiacuteficos 20
14 CONTRIBUICcedilOtildeES 20
2 BASES CONCEITUAIS 22
21 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 22
22 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO BRASILEIRO 25 23 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO DO MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIRO 29
24 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE 39
3 METODOLOGIA 45
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA 45
32 LOCAL DO ESTUDO 45
33 PERIacuteODO DE REALIZACcedilAtildeO 45
34 POPULACcedilAtildeO 45
35 COLETA DE DADOS 48
36 ANAacuteLISE DOS DADOS 52
37 ASPECTOS EacuteTICOS 54
4 RESULTADOS 55
41 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS PARTICIPANTES 56
42 ESCORES DE ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 58
5 DISCUSSAtildeO 61
51 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA 61
52 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 63
53 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO 67
6 CONCLUSOtildeES 70
REFEREcircNCIAS 72 APEcircNDICE 1 - TELA INICIAL DO BLOG APEcircNDICE 2 - CARTAZ DE DIVULGACcedilAtildeO DO ESTUDO APEcircNDICE 3 - CARTAZ DE ORIENTACcedilOtildeES SOBRE A COLETA DE DADOS ANEXO A - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
78 79 80 81
ANEXO B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 89
ANEXO C - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP EEAN HESFA 90
ANEXO D - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP SMS RJ 93
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) foi definida por Starfield (2001) como um
aspecto do sistema de sauacutede sendo um serviccedilo que assegura um cuidado
personalizado ao longo do tempo para uma populaccedilatildeo definida facilmente acessiacutevel
quando eacute necessaacuterio atendimento onde o cuidado de todas as condiccedilotildees eacute
realizado agrave exceccedilatildeo das condiccedilotildees raras e que coordena todo o cuidado recebido
pelos indiviacuteduos integrando a atenccedilatildeo agrave sauacutede
A APS pode ser mensurada por meio da presenccedila e extensatildeo de seus
atributos essenciais sendo eles o acesso de primeiro contato a longitudinalidade a
integralidade e a coordenaccedilatildeo do cuidado e atributos derivados a orientaccedilatildeo
familiar e comunitaacuteria e a competecircncia cultural Diversas pesquisas tecircm relacionado
a maior extensatildeo destes atributos com maior qualidade efetividade e equidade do
cuidado agrave sauacutede (GONCcedilALVES et al 2013)
No Brasil o modelo de APS adotado na Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PNAB) desde o ano de 2006 eacute a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) que visa a
reorientaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a partir da Atenccedilatildeo Primaacuteria
(BRASIL 2011)
No municiacutepio do Rio de Janeiro apoacutes o ano de 2009 houve grande expansatildeo
na oferta de serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria por meio da implantaccedilatildeo de Equipes de
Sauacutede da Famiacutelia Em marccedilo de 2008 a cidade do Rio de Janeiro contava com 67
equipes o que representava 33 da populaccedilatildeo cadastrada pela ESF
Transcorridos 7 anos em janeiro de 2015 o nuacutemero de Equipes de Sauacutede da
Famiacutelia atinge 876 garantindo 4692 de cobertura da ESF agrave populaccedilatildeo carioca
(BRASIL 2015)
O investimento tanto teacutecnico quanto em estrutura na expansatildeo da ESF tem
sido chamado de Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria por ser o Rio de Janeiro a capital
brasileira com a maior ampliaccedilatildeo absoluta de equipes de Sauacutede da Famiacutelia em um
restrito espaccedilo de tempo ou seja 640 equipes implantadas em 3 anos (HARZHEIM
LIMA HAUSER 2013)
17
A equipe de Sauacutede da Famiacutelia possui caraacuteter multidisciplinar sendo composta
pelos profissionais enfermeiro meacutedico teacutecnico de enfermagem e agente comunitaacuterio
de sauacutede Eacute complementada pela Equipe de Sauacutede Bucal que eacute composta pelo
cirurgiatildeo dentista teacutecnico e auxiliar de sauacutede bucal (BRASIL 2011)
O enfermeiro atua na ESF prestando cuidado integral no sentido de assistir
e coordenar as praacuteticas de cuidado e de promover e proteger a sauacutede dos
indiviacuteduos famiacutelias e comunidades Evidecircncias internacionais acenam para a
importacircncia do papel desse profissional na sauacutede coletiva tanto no espaccedilo
domiciliar quanto no espaccedilo comunitaacuterio A enfermagem atua de forma criativa e
autocircnoma nos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente na APS
(BACKES et al 2012)
11 TEMA
Este estudo tem como tema a avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria na
perspectiva dos enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade
do Rio de Janeiro segundo o referencial teoacuterico de qualidade de Avedis
Donabedian1
A aproximaccedilatildeo da pesquisadora com o tema se deu durante a graduaccedilatildeo em
enfermagem e na sua trajetoacuteria profissional Na graduaccedilatildeo pela Universidade
Federal do Rio Grande do Sul participou como bolsista de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
PIBICCNPq no projeto de pesquisa intitulado Avaliaccedilatildeo da qualidade do processo
de atenccedilatildeo e da sua efetividade sobre a sauacutede do adulto no Programa Sauacutede da
Famiacutelia e em modelos alternativos na rede de atenccedilatildeo primaacuteria do municiacutepio de
Porto Alegre A pesquisa validou duas versotildees (usuaacuterios adultos do sistema de
sauacutede e profissionais) do instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (Primary
Care Assesment Tool - PCATool) para o Brasil Participou da etapa de coleta dos
1 DONABEDIAN A Evaluating the Quality of Medical Care Milbank Mem Fund Q 44166 Part 2 1966
18
dados e anaacutelise dos resultados apresentando trabalhos em congressos e
contribuindo na redaccedilatildeo de dois artigos cientiacuteficos publicados pela Revista Brasileira
de Medicina de Famiacutelia e Comunidade O primeiro artigo abordou a satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios da rede de APS de Porto Alegre (ZILS etal 2009) e o segundo artigo
abordou a relaccedilatildeo entre a qualidade da APS e o adequado controle glicecircmico dos
usuaacuterios com diabetes mellitus da rede de APS de Porto Alegre (GONCcedilALVES et
al 2013)
No ano de 2010 iniciou suas atividades profissionais atuando como
enfermeira da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia na zona norte da cidade do Rio de
Janeiro Posteriormente em 2011 assumiu a gerecircncia de um Centro Municipal de
Sauacutede com duas equipes de Sauacutede da Famiacutelia tambeacutem na zona norte A partir de
marccedilo de 2013 a pesquisadora atuou como assessora teacutecnica em Sistemas de
Informaccedilatildeo na Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da
Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro trabalhando no acompanhamento
da captaccedilatildeo de dados pelo prontuaacuterio eletrocircnico e na geraccedilatildeo e anaacutelise das
informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Primaacuteria exportadas ao Ministeacuterio da Sauacutede Atualmente
trabalha na assessoria teacutecnica da Coordenadoria Geral de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Aacuterea
de Planejamento 40 na zona oeste do municiacutepio do Rio de Janeiro atuando no
acompanhamento dos indicadores de sauacutede do territoacuterio
12 PROBLEMATIZACcedilAtildeO
Ateacute o ano de 2008 a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede do Rio de Janeiro era
fortemente orientada aos cuidados hospitalares e com pequena oferta de serviccedilos
de Atenccedilatildeo Primaacuteria Contudo a partir 2009 considerando a influecircncia do ex-ministro
da Sauacutede Joseacute Gomes Temporatildeo e as visitas realizadas pelo prefeito Eduardo Paes
agraves cidades sedes de jogos oliacutempicos (Londres Montreal Barcelona) onde a APS
coordena o sistema de sauacutede foi iniciado um projeto de expansatildeo da APS com a
implantaccedilatildeo de unidades de sauacutede denominadas Cliacutenica da Famiacutelia (CF)
(HARZHEIM LIMA HAUSER 2013)
19
A respeito da viabilizaccedilatildeo do projeto das Cliacutenicas da Famiacutelia Harzheim Lima
e Hauser (2013 p49) relatam que
O primeiro ano da nova gestatildeo 2009 foi de estruturaccedilatildeo da mudanccedila com detalhamento do projeto das Cliacutenicas da Famiacutelia inclusive o projeto arquitetocircnico composiccedilatildeo da equipe de gestatildeo e alteraccedilotildees legais que permitissem a contrataccedilatildeo de Organizaccedilotildees Sociais (OS) para maior agilidade administrativa e melhor execuccedilatildeo financeira incluindo compra de materiais e contrataccedilatildeo de profissionais Mas essa contrataccedilatildeo de OS via processo licitatoacuterio natildeo significa per se privatizaccedilatildeo visto que a gestatildeo da
APS continua a cargo da SMS-RJ
A primeira Cliacutenica da Famiacutelia foi inaugurada em 14 de novembro de 2009 a
CF Oliacutempia Esteves no bairro de Padre Miguel na Aacuterea de Planejamento 51 Ateacute o
final da gestatildeo em 2012 foram construiacutedas e inauguradas 71 Cliacutenicas da Famiacutelia e
40 Centros Municipais de Sauacutede reformados e com equipes de sauacutede da famiacutelia
implantadas Verifica-se na Reforma da APS no Rio de Janeiro a combinaccedilatildeo
indicada pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS 1978) que eacute um agir com
vontade poliacutetica mobilizaccedilatildeo de recursos financeiros e disposiccedilatildeo teacutecnica para
responder agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Com o aumento perceptiacutevel na oferta de serviccedilos de APS torna-se necessaacuterio
avaliar a qualidade do cuidado prestado Acioli (2011) destaca que a qualidade dos
serviccedilos de sauacutede eacute um dos desafios do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Eacute
importante expandir o acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede mas tambeacutem se
deve trabalhar pela qualificaccedilatildeo destes disponibilizando serviccedilos efetivos no
enfrentamento das condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo
20
13 OBJETIVOS
131 Objetivo Geral
Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos
enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de
Janeiro
132 Objetivos Especiacuteficos
Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Cidade do Rio de Janeiro por regiatildeo
de sauacutede e
Identificar a associaccedilatildeo da qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos
enfermeiros
14 CONTRIBUICcedilOtildeES
A avaliaccedilatildeo da qualidade da APS no Rio de Janeiro traraacute contribuiccedilotildees para a
gestatildeo municipal no sentido de avaliar a poliacutetica de sauacutede em vigecircncia no municiacutepio
e que corrobora para a consolidaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
Utilizando os profissionais enfermeiros atuantes na ESF como universo de estudo
possibilitaraacute a discussatildeo sobre o perfil desses profissionais e a qualidade do cuidado
ofertado contribuindo para o fortalecimento da atuaccedilatildeo do enfermeiro na Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede
21
A pesquisa torna-se relevante por pautar um tema da Agenda de Prioridades
de Pesquisa do Ministeacuterio da Sauacutede e por contribuir com os estudos da Linha de
Pesquisa de Enfermagem e Sauacutede Coletiva do Departamento de Sauacutede Puacuteblica da
Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro
22
2 BASES CONCEITUAIS
21 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
Em 1920 o Ministeacuterio da Sauacutede do Reino Unido elaborou o relatoacuterio Dawson
que eacute considerado um dos primeiros documentos a utilizar o conceito de Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede em uma perspectiva de organizaccedilatildeo regionalizada e hierarquizada
de serviccedilos de sauacutede por niacutevel de complexidade e sob uma base geograacutefica
definida As concepccedilotildees desse documento influenciaram a criaccedilatildeo do sistema
nacional de sauacutede britacircnico em 1948 que por sua vez passou a orientar a
reorganizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede em vaacuterios paiacuteses do mundo (LAVRAS 2011)
Na deacutecada de 1970 outro documento ganhou relevacircncia na Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede o relatoacuterio Lalonde do Ministeacuterio da Sauacutede Canadense que utilizava
estudos epidemioloacutegicos especialmente entre a relaccedilatildeo da sauacutede com as condiccedilotildees
de vida em particular o saneamento ambiental e a nutriccedilatildeo O relatoacuterio discutia
Uma nova perspectiva para a sauacutede dos Canadenses e mostrava a importacircncia da
prevenccedilatildeo das doenccedilas e da promoccedilatildeo de boa sauacutede para a populaccedilatildeo Destacava
tambeacutem a organizaccedilatildeo de um sistema de sauacutede adequado assumindo
responsabilidade governamental (GIOVANELA et al 2008)
Ainda na deacutecada de 1970 a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede2 durante a
Conferecircncia Mundial de Cuidados Primaacuterios agrave Sauacutede realizada em Alma Ata (Antiga
URSS) conceituou a APS como (OMS 1978 p2)
Cuidados essenciais de sauacutede baseados em meacutetodos e tecnologias praacuteticas cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitaacuteveis colocados ao alcance universal de indiviacuteduos e famiacutelias representando o primeiro niacutevel de contato dos indiviacuteduos da famiacutelia e da comunidade com o sistema nacional de sauacutede pelo qual os cuidados satildeo levados o mais proximamente possiacutevel aos lugares onde as pessoas vivem e trabalham e constituindo o primeiro elemento de um continuado processo de assistecircncia agrave sauacutede
2 DECLARACcedilAtildeO DE ALMA-ATA CONFEREcircNCIA INTERNACIONAL SOBRE CUIDADOS PRIMAacuteRIOS DE SAUacuteDE Alma-Ata
URSS 6-12 de setembro de 1978
23
Atualmente uma das definiccedilotildees operacionais consideradas pelos
pesquisadores eacute aquela sistematizada pela pesquisadora norte americana Barbara
Starfield A partir desta definiccedilatildeo podem-se conceituar os quatro atributos
essenciais dos serviccedilos de APS sendo (STARFIELD 2002)
- Acesso de primeiro contato do indiviacuteduo com o sistema de sauacutede
acessibilidade e utilizaccedilatildeo do serviccedilo de sauacutede como fonte de cuidado a cada novo
problema ou novo episoacutedio de um mesmo problema de sauacutede com exceccedilatildeo das
verdadeiras emergecircncias e urgecircncias meacutedicas
- Longitudinalidade existecircncia de uma fonte continuada de atenccedilatildeo assim
como sua utilizaccedilatildeo ao longo do tempo A relaccedilatildeo entre a populaccedilatildeo e sua fonte de
atenccedilatildeo deve se refletir em uma relaccedilatildeo interpessoal intensa que expresse a
confianccedila muacutetua entre os usuaacuterios e os profissionais de sauacutede
- Integralidade leque de serviccedilos disponiacuteveis e prestados pelo serviccedilo de
atenccedilatildeo primaacuteria Accedilotildees que o serviccedilo de sauacutede deve oferecer para que os usuaacuterios
recebam atenccedilatildeo integral tanto do ponto de vista do caraacuteter biopsicossocial do
processo sauacutede-doenccedila como accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura e reabilitaccedilatildeo
adequadas ao contexto da APS mesmo que algumas accedilotildees natildeo possam ser
oferecidas dentro das unidades de APS Incluem os encaminhamentos para
especialidades meacutedicas focais hospitais entre outros
- Coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo pressupotildee alguma forma de continuidade seja
por parte do atendimento pelo mesmo profissional seja por meio de prontuaacuterios
meacutedicos ou ambos aleacutem do reconhecimento de problemas abordados em outros
serviccedilos e a integraccedilatildeo deste cuidado no cuidado global do paciente O provedor de
atenccedilatildeo primaacuteria deve ser capaz de integrar todo cuidado que o paciente recebe
atraveacutes da coordenaccedilatildeo entre os serviccedilos
As trecircs outras caracteriacutesticas chamadas atributos derivados satildeo
(STARFIELD 2002)
- Atenccedilatildeo agrave sauacutede centrada na famiacutelia (orientaccedilatildeo familiar) na avaliaccedilatildeo
das necessidades individuais para a atenccedilatildeo integral deve-se considerar o contexto
24
familiar e seu potencial de cuidado e tambeacutem de ameaccedila agrave sauacutede incluindo o uso
de ferramentas de abordagem familiar
- Orientaccedilatildeo comunitaacuteria reconhecimento por parte do serviccedilo de sauacutede
das necessidades em sauacutede da comunidade atraveacutes de dados epidemioloacutegicos e do
contato direto com a comunidade sua relaccedilatildeo com ela assim como o planejamento
e a avaliaccedilatildeo conjunta dos serviccedilos
- Competecircncia cultural adaptaccedilatildeo do provedor (equipe e profissionais de
sauacutede) agraves caracteriacutesticas culturais especiais da populaccedilatildeo para facilitar a relaccedilatildeo e a
comunicaccedilatildeo com a mesma
Segundo Gonccedilalves et al (2013) ao apresentar os atributos essenciais um
serviccedilo de sauacutede pode ser considerado provedor de atenccedilatildeo primaacuteria sendo maior
sua orientaccedilatildeo se estiverem presentes tambeacutem os atributos derivados
Existe um consenso consideraacutevel especialmente entre as organizaccedilotildees
internacionais e acadecircmicas de que um sistema forte de atenccedilatildeo primaacuteria eacute o ponto
de apoio da prestaccedilatildeo de atenccedilatildeo em sauacutede eficaz e resolutivo (SALTMAN RICO
BOERMA 2010)
Para Starfield (2002) todo o sistema de serviccedilos de sauacutede possui duas
metas principais A primeira eacute otimizar a sauacutede da populaccedilatildeo por meio do emprego
do estado mais avanccedilado do conhecimento sobre a causa das enfermidades
manejo das doenccedilas e maximizaccedilatildeo da sauacutede A segunda meta eacute minimizar as
disparidades entre subgrupos populacionais de modo que determinados grupos natildeo
estejam em desvantagem sistemaacutetica em relaccedilatildeo ao seu acesso aos serviccedilos de
sauacutede e ao alcance de um oacutetimo niacutevel de sauacutede
25
22 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO BRASILEIRO
No Brasil algumas experiecircncias de APS foram instituiacutedas de forma incipiente
desde o iniacutecio do seacuteculo XX como os centros de sauacutede em 1924 que apesar de
manterem a divisatildeo entre accedilotildees curativas e preventivas organizavam-se a partir de
uma base populacional e trabalhavam com educaccedilatildeo sanitaacuteria A partir da deacutecada
de 1940 foi criado o Serviccedilo Especial de Sauacutede Puacuteblica (Sesp) que realizou accedilotildees
curativas e preventivas ainda que restritas agraves doenccedilas infecciosas e carenciais o
que se manteve ateacute a deacutecada de 1970 com accedilotildees de baixa resolutividade sem
capacidade para fornecer uma atenccedilatildeo integral agrave populaccedilatildeo (FIOCRUZ 2009)
A partir da deacutecada de 1970 o Movimento da Reforma Sanitaacuteria brasileira
ganha forccedila com a participaccedilatildeo de profissionais da sauacutede e movimentos sociais
buscou a modificaccedilatildeo do enfoque assistencial procurando ampliar a rede de serviccedilos
na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Em 1986 ocorreu a VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede um marco para as poliacuteticas de sauacutede do paiacutes na qual foram lanccediladas as
bases doutrinaacuterias do SUS como o acesso integral e universal a sauacutede para todos
os brasileiros (JUNIOR et al 2011)
Em 1988 o SUS foi criado a partir da Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do
Brasil na seccedilatildeo II os Artigos 196 a 200 tratam DA SAUacuteDE O Art 198 define que
as accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede devem integrar uma rede regionalizada e
hierarquizada organizados de acordo com as diretrizes I - descentralizaccedilatildeo com
direccedilatildeo uacutenica em cada esfera de governo II - atendimento integral com prioridade
para as atividades preventivas sem prejuiacutezo dos serviccedilos assistenciais III -
participaccedilatildeo da comunidade (BRASIL 1988)
A definiccedilatildeo e organizaccedilatildeo do SUS ocorreu em 1990 com a publicaccedilatildeo das
Leis Orgacircnicas da Sauacutede A Lei nordm 808090 disciplina a descentralizaccedilatildeo poliacutetico
administrativa do SUS e a Lei nordm 814290 institui a participaccedilatildeo da comunidade e as
transferecircncias intergovernamentais de recursos financeiros (BRASIL 1990ab)
26
No ano de 1991 nos estados do nordeste brasileiro foi criado o Programa de
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) quando foi iniciado o processo de
descentralizaccedilatildeo dos recursos no acircmbito do SUS As accedilotildees do PACS eram
desenvolvidas pelo trabalho dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) e
enfermeiro com o cadastramento da populaccedilatildeo e atenccedilatildeo aos grupos prioritaacuterios
para a prevenccedilatildeo de doenccedilas e promoccedilatildeo da sauacutede (BRASIL 2001)
Em 1994 com uma avaliaccedilatildeo positiva do PACS foi proposto pelo Ministeacuterio
da Sauacutede o Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) O PSF foi inspirado em
experiecircncias de prevenccedilatildeo de doenccedilas por meio de informaccedilotildees e orientaccedilotildees sobre
cuidados de sauacutede Sua meta era contribuir para a reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos
municipais de sauacutede e na integraccedilatildeo das accedilotildees entre os profissionais com efetivo
viacutenculo entre a populaccedilatildeo e a unidade de sauacutede (LAVRAS 2011)
O Ministeacuterio da Sauacutede adotou em 2003 o Projeto de Expansatildeo e
Consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia (Proesf) O Proesf teve como objetivo apoiar por
meio da transferecircncia de recursos financeiros fundo-a-fundo a expansatildeo da
cobertura consolidaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia nos municiacutepios
brasileiros com populaccedilatildeo acima de 100 mil habitantes (FACHINI et al 2006)
No ano de 2006 o Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede
publica a Portaria nordm 6482006 a Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB) que
transforma o Programa Sauacutede da Famiacutelia em estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo do
SUS a partir da Atenccedilatildeo Baacutesica O PSF passa entatildeo a se chamar Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia (ESF)
Na Tabela 1 eacute apresentada a evoluccedilatildeo da proporccedilatildeo de cobertura
populacional pela Sauacutede da Famiacutelia entre dez capitais brasileiras sendo possiacutevel
verificar a influecircncia do Proesf e PNAB no incentivo agrave implantaccedilatildeo de ESF nos
municiacutepios
27
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de Cobertura populacional pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia entre dez capitais
brasileiras em 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 e 2012
Capital
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
BA ndash Salvador 0 165 278 1093 1484 1017 1749 1332
CE ndash Fortaleza 0 1595 1596 1422 3399 3055 3553 3302
DF ndash Brasiacutelia 5091 1051 658 599 355 564 1587 1758
MG - Belo Horizonte 0 0 5834 6658 7277 7145 709 726
PE ndash Recife 61 676 3073 4745 4758 5283 517 5287
PR ndash Curitiba 1342 159 2427 225 2885 326 3168 3617
RJ - Rio de Janeiro 0 136 135 329 668 72 1483 3984
RS - Porto Alegre 771 761 1407 1534 2173 2227 2282 3149
SC ndash Florianoacutepolis 752 3549 4112 4487 6782 7722 8453 9043
SP - Satildeo Paulo 0 55 1666 20 2497 2662 2926 3317
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2013
A PNAB foi novamente publicada apoacutes reformulaccedilatildeo na Portaria GMMS nordm
2488 de 2011 estabelecendo as diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica Trata dos princiacutepios e diretrizes da Atenccedilatildeo Baacutesica das funccedilotildees
responsabilidades de cada esfera de governo infraestrutura e funcionamento das
unidades de sauacutede Aborda tambeacutem as caracteriacutesticas do processo de trabalho
atribuiccedilotildees dos membros da equipe e especificidades das equipes (Sauacutede da
Famiacutelia Programa de Agentes Comunitaacuterios Consultoacuterio na Rua Populaccedilatildeo
Ribeirinha Unidades Fluviais Nuacutecleo de Apoio ao Sauacutede da Famiacutelia e Programa
Sauacutede na Escola) (BRASIL 2011)
A respeito das atribuiccedilotildees dos profissionais cabe destacar as atribuiccedilotildees
comuns a todos os membros da equipe multiprofissional territorializaccedilatildeo
mapeamento cadastramento familiar cuidados agrave sauacutede no contexto domiciliar
atenccedilatildeo integral acolhimento busca ativa coordenaccedilatildeo do cuidado realizaccedilatildeo de
reuniatildeo de equipe com planejamento e avaliaccedilatildeo alimentaccedilatildeo do sistema de
informaccedilatildeo trabalho interdisciplinar desenvolvimento de accedilotildees educativas
28
educaccedilatildeo permanente promover o controle social e intersetorialidade (BRASIL
2011)
A Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica igualmente aborda as atribuiccedilotildees
especiacuteficas de cada profissional A respeito das atribuiccedilotildees especiacuteficas do
enfermeiro apresenta (BRASIL 2011 p46)
I - Realizar atenccedilatildeo agrave sauacutede aos indiviacuteduos e famiacutelias cadastradas nas equipes e quando indicado ou necessaacuterio no domiciacutelio eou nos demais espaccedilos comunitaacuterios (escolas associaccedilotildees etc) em todas as fases do desenvolvimento humano infacircncia adolescecircncia idade adulta e terceira idade II - Realizar consulta de enfermagem procedimentos atividades em grupo e conforme protocolos ou outras normativas teacutecnicas estabelecidas pelo gestor federal estadual municipal ou do Distrito Federal observadas as disposiccedilotildees legais da profissatildeo solicitar exames complementares prescrever medicaccedilotildees e encaminhar quando necessaacuterio usuaacuterios a outros serviccedilos III - Realizar atividades programadas e de atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea IV - Planejar gerenciar e avaliar as accedilotildees desenvolvidas pelos ACS em conjunto com os outros membros da equipe V - Contribuir participar e realizar atividades de educaccedilatildeo permanente da equipe de enfermagem e outros membros da equipe e VI - Participar do gerenciamento dos insumos necessaacuterios para o adequado funcionamento da UBS
Na perspectiva das atribuiccedilotildees os enfermeiros satildeo vistos como facilitadores
da participaccedilatildeo social no sistema de sauacutede e como provedores de cuidados cliacutenicos
de qualidade exercendo praacuteticas que promovem o direito agrave sauacutede e em consonacircncia
com as poliacuteticas de atenccedilatildeo baacutesica (BRASIL 2012a)
Junior et al (2011) destaca que as competecircncias do enfermeiro na Sauacutede da
Famiacutelia contemplam as atividades de planejamento gerenciamento coordenaccedilatildeo
execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo As accedilotildees gerenciais devem ser integradas com o trabalho da
equipe resultando em transformaccedilotildees em prol da qualidade do cuidado integral e da
promoccedilatildeo da sauacutede da populaccedilatildeo assistida O enfermeiro deve estar sempre em
busca de uma assistecircncia qualificada e de um ambiente de trabalho adequado O
trabalho na ESF exige principalmente do enfermeiro uma lideranccedila capaz de
articular estrateacutegias institucionais com enfoque na promoccedilatildeo da sauacutede e efetivaccedilatildeo
dos princiacutepios do SUS
29
Para Backes et al (2012) o enfermeiro assume um papel cada vez mais
decisivo e proacute ativo no que se refere agrave identificaccedilatildeo das necessidades de cuidado da
populaccedilatildeo bem como na promoccedilatildeo e proteccedilatildeo da sauacutede dos indiviacuteduos em suas
diferentes dimensotildees O cuidado de enfermagem eacute portanto um componente
fundamental na atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
23 A ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO DO MUNICIacutePIO DO RIO DE
JANEIRO
A construccedilatildeo do sistema de sauacutede da Cidade do Rio de Janeiro estaacute
diretamente ligada agrave histoacuteria das poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede do Brasil por ter sido
capital do Brasil de 1763 a 1960 Portanto a cidade foi palco dos grandes marcos da
sauacutede como a criaccedilatildeo da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz em 1900 a inauguraccedilatildeo do
primeiro grande Centro Municipal de Sauacutede em 1924 a construccedilatildeo dos grande
hospitais das Caixas de Pensotildees e o desenvolvimento de uma grande oferta de
serviccedilos privados (FIOCRUZ 2009)
Segundo o Sistema Nacional de Cadastros de Estabelecimentos de Sauacutede
(SCNES) 59 Centros Municipais de Sauacutede foram inaugurados entre as deacutecadas de
1930 e 1980 sendo os serviccedilos responsaacuteveis pela atenccedilatildeo baacutesica De acordo com
Campos (2007) tais serviccedilos eram incipientes na integralidade da atenccedilatildeo com o
foco na oferta de serviccedilos de imunizaccedilatildeo vigilacircncia agrave doenccedilas infecto contagiosas e
atendimento materno infantil
Com o surgimento do PACS na deacutecada de 1990 na regiatildeo nordeste e
posterior criaccedilatildeo do PSF em 1994 algumas equipes foram implantadas no Rio de
Janeiro especialmente em regiotildees de maior vulnerabilidade social como no
Complexo da Mareacute e nas favelas da Tijuca na zona norte Mesmo em 2003 com a
adoccedilatildeo do Proesf pelo Ministeacuterio da Sauacutede tal disponibilidade de financiamento natildeo
trouxe grandes investimentos na APS no Rio de Janeiro obtendo apenas 33 de
cobertura populacional pela ESF em 2008
30
Neste mesmo ano 2008 cerca de 821 do orccedilamento da sauacutede do
municiacutepio do Rio de Janeiro era com gastos hospitalares (BRASIL 2009)
evidenciando a falta de investimento financeiro e poliacutetico com a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede Apoacutes a eleiccedilatildeo do Prefeito Eduardo Paes com posse no ano seguinte em
2009 houve reestruturaccedilatildeo na gestatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede tanto em
termos teacutecnicos quanto em termos orccedilamentaacuterios (HARZHEIM LIMA HAUSER
2013) A partir de 2009 foi entatildeo implementado o projeto de ampliaccedilatildeo da APS por
meio da implantaccedilatildeo de Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e Equipes de Sauacutede Bucal em
novas unidades de sauacutede denominadas Cliacutenica da Famiacutelia e em Centro Municipais
de Sauacutede com estrutura fiacutesica reformada Tal projeto foi viabilizado por meio de
Contratos de Gestatildeo firmados entre a SMS e Organizaccedilotildees Sociais em Sauacutede
(OSS)3
Em relaccedilatildeo aos investimentos na estrutura a SMS pautou a expansatildeo da APS
no documento publicado pela proacutepria SMS (2010a) Orientaccedilotildees para a expansatildeo
das Cliacutenicas da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Tal publicaccedilatildeo definiu os
paracircmetros para a construccedilatildeo das novas Cliacutenicas e reforma das unidades antigas
Foi complementado pelo documento Cataacutelogo de especificaccedilotildees dos mobiliaacuterios e
equipamentos para as Cliacutenicas da Famiacutelia (SMS 2010b) garantindo a qualidade
quantidade e padronizaccedilatildeo da ambiecircncia das unidades de APS
Um aspecto de importante investimento na estrutura foi a informatizaccedilatildeo
completa das unidades de APS com a implantaccedilatildeo do Prontuaacuterio Eletrocircnico do
Paciente (PEP) O PEP permite o cadastramento dos usuaacuterios e o registro de todos
os atendimentos na unidade e domiciliares por todos os membros da ESF e ESB Eacute
um instrumento que qualifica a coordenaccedilatildeo do cuidado e subsidia a gestatildeo local
para a tomada de decisatildeo (SMS 2011)
3 As Organizaccedilotildees Sociais foram criadas atraveacutes da medida provisoacuteria nordm 1591 de 9 de outubro de 1997
Poderatildeo abranger o setor de atividades natildeo exclusivas do Estado (ensino pesquisa tecnologia meio ambiente
cultura e sauacutede) a partir da transformaccedilatildeo de instituiccedilotildees puacuteblicas em pessoas juriacutedicas de direito privado sem
fins lucrativos Poderatildeo assumir a forma de fundaccedilotildees de direito privado ou associaccedilatildeo civil sem fins lucrativos
(FRANCO 1998)
31
Para a conduccedilatildeo teacutecnica da Reforma da APS no Rio de Janeiro a
Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da Sauacutede (SUBPAV)
definiu eixos estrateacutegicos de planejamento para cada um dos anos de 2009 a 2014
e para os anos de 2015 e 2016 estes eixos prioritaacuterios de accedilotildees ampliaram-se
enquanto planejamento da Secretaria Municipal de Sauacutede para todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo agrave sauacutede O Quadro 1 apresenta cada um dos eixos prioritaacuterios e as accedilotildees
definidas para o planejamento da APS a niacutevel central regional e local
Quadro 1 - Eixos estrateacutegicos da SUBPAV 2009 a 2016 SMS do Rio de Janeiro
ANO EIXO SUBPAV ACcedilOtildeES
2009 EIXO 0 ndash MUDANCcedilA ORGANIZACIONAL E ADMINISTRATIVA
bull Atenccedilatildeo Primaacuteria no assento do condutor bull Definiccedilatildeo participativa da Rede construccedilatildeo dos TEIAS bull Bases da reforma administrativa e contratualizaccedilatildeo
2010 EIXO I ndash AMPLIACcedilAtildeO DO ACESSO
bull Lideranccedila e autonomia de gestatildeo bull Melhoria da acessibilidade bull Avaliaccedilatildeo e monitoramento bull Gestatildeo das TIC
2011 EIXO II - GOVERNACcedilAtildeO CLIacuteNICA E GESTAtildeO CONHECIMENTO
bull Gestatildeo da cliacutenica bull Gestatildeo do conhecimento e qualificaccedilatildeo dos profissionais bull Inovaccedilatildeo e simplificaccedilatildeo na prestaccedilatildeo dos cuidado
2012 EIXO III - SUSTENTABILIDADE E DESENVOLVIMENTO
bull Acreditaccedilatildeo de serviccedilos bull Viabilidade financeira da Atenccedilatildeo Primaacuteria bull Comunicaccedilatildeo com os cidadatildeos e os profissionais
2013 EIXO IV ndash COORDENACcedilAtildeO DO CUIDADO E ACCOUNTABILITY
bull Coordenaccedilatildeo do Cuidado bull Vinculaccedilatildeo pessoa a pessoa organizaccedilatildeo das listas bull Responsabilizaccedilatildeo e transparecircncia nos resultados
2014 EIXO V ndash RESPOSTA A TEMPO E HORA E TODOS PELO SUS
bull responsabilidades e entregas individuais bull Resposta a tempo e hora bull Interaccedilatildeo serviccedilo-pesquisa
ANO EIXO SMS ACcedilOtildeES
2015 EIXO VI ndash DIRIGINDO COM EFICIEcircNCIA
bull Transparecircncia e Disciplina financeira bull Rede de relaccedilatildeo entre pacientes e comunidades bull Formaccedilatildeo da rede e linhas de cuidado
2016 EIXO VII ndashCONSOLIDACcedilAtildeO DA REFORMA E ORGULHO DE SER SUS
bull Orgulho de ser SUS bull Consolidaccedilatildeo dos valores da reforma da atenccedilatildeo primaacuteria bull Equidade e desenvolvimento
Fonte SMS RJ
Em relaccedilatildeo aos investimentos teacutecnicos toda a rede de APS da Cidade do Rio
de Janeiro passou a ser orientada a partir de 2011 pela Carteira de Serviccedilos da
Atenccedilatildeo Primaacuteria (SMS 2011) Tal documento trata do rol de serviccedilos que a APS
32
deve ofertar aos cidadatildeos Foi publicada em versotildees para profissionais e para
usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede Mensalmente a SMS acompanha por meio dos
indicadores teacutecnicos do contrato de gestatildeo o carteirocircmetro que se refere ao
percentual de itens da carteira de serviccedilos implantados em cada equipe
Outro documento teacutecnico de extrema relevacircncia publicado pela SMS em 2012
em parceria com o Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro (COREN
RJ) foi o Protocolo de Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (SMS 2012) O
protocolo tem como objetivo subsidiar e respaldar a atuaccedilatildeo cliacutenica do enfermeiro
nas consultas de enfermagem na APS Trata dos fluxogramas de todas as linhas de
cuidado desde o acolhimento com classificaccedilatildeo de risco rotinas em imunizaccedilatildeo e
atenccedilatildeo aos ciclos de vida O protocolo eacute um grande avanccedilo para a enfermagem
fundamentando a integralidade e resolutividade das accedilotildees do enfermeiro Aleacutem do
Protocolo de Enfermagem outros 07 Guias Raacutepidos temaacuteticos foram publicados em
2013 tratando de Depressatildeo Diabetes Atenccedilatildeo ao Preacute Natal Ansiedade
Generalizada e Transtorno de Pacircnico Doenccedilas Sexualmente Transmissiacuteveis
Hipertensatildeo e Prevenccedilatildeo Cardiovascular A SMS disponibiliza todos estes
documentos teacutecnicos em sua paacutegina na internet localizada no site wwwsubpavorg
com livre acesso a todos os profissionais e gestores da rede municipal
Ainda em relaccedilatildeo aos investimentos teacutecnicos da SMS objetivando a
coordenaccedilatildeo do cuidado pela APS a secretaria em 2012 passa a fazer um grande
esforccedilo de disponibilizaccedilatildeo da totalidade das vagas de especialistas focais e
procedimentos ciruacutergicos e de apoio diagnoacutesticos disponibilizadas no Sistema de
Regulaccedilatildeo (SISREG) Com o aumento significativo das vagas no SISREG todas os
procedimentos passaram a ser regulados considerando os criteacuterios cliacutenicos de cada
caso e natildeo mais permanecendo numa longa fila de espera Para a regulaccedilatildeo foram
responsabilizados os meacutedicos Responsaacuteveis Teacutecnicos (RTs) de cada unidade de
APS que assumiram a funccedilatildeo e estatildeo subsidiados pelo Manual do Regulador que
define os criteacuterios cliacutenicos para a regulaccedilatildeo das vagas ambulatoriais A uacuteltima
atualizaccedilatildeo do manual foi em 2014 (SMS 2014)
Por fim outro instrumento de extrema relevacircncia disponibilizado pelo SMS eacute a
plataforma Onde ser atendido disponiacutevel ao puacuteblico em geral no site
33
wwwsubpavorgondeseratendido Trata de um instrumento de territorializaccedilatildeo das
unidades de sauacutede do municiacutepio do Rio de Janeiro Atraveacutes da busca por um
endereccedilo completo ou apenas pelo CEP do logradouro do Rio de Janeiro eacute possiacutevel
localizar qual a unidade de referecircncia para o atendimento do cidadatildeo com endereccedilo
e telefone da unidade e se houver cobertura pela ESF identificando tambeacutem o nome
do meacutedico e do enfermeiro da equipe A Ilustraccedilatildeo 1 apresenta um exemplo de
busca considerando hipoteticamente o endereccedilo da Escola de Enfermagem Anna
Nery Utilizando o Onde ser atendido eacute garantido que as regras de territorializaccedilatildeo
das unidades sejam claras e disponiacuteveis a todos e assim qualificando o acesso dos
cidadatildeos agraves unidades de referecircncia
Ilustraccedilatildeo 1 - Onde ser atendido instrumento de busca de unidades de referecircncia Rio de Janeiro
2015
Passando agrave caracterizaccedilatildeo do municiacutepio do Rio de Janeiro e de sua Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede segundo o Instituto Pereira Passos (IPP 2010) a populaccedilatildeo
residente no Rio de Janeiro pelo Censo Demograacutefico de 2010 era de 6320446 de
habitantes e a estimativa para 2013 eacute de 6390295 pessoas O territoacuterio Rio de
Janeiro eacute divido em dez Aacutereas de Planejamento que correspondem aos Distritos
Sanitaacuterios A Ilustraccedilatildeo 2 apresenta a divisatildeo territorial do Rio de Janeiro em Aacutereas
34
de Planejamento e a Tabela 2 os dados de populaccedilatildeo residente em 2010 e
estimada para 2013 por Aacuterea de Planejamento
Ilustraccedilatildeo 2 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de Planejamento
Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Tabela 2 - Populaccedilatildeo Residente e Estimada - Aacutereas de Planejamento do Municiacutepio do Rio de Janeiro
(20102013)
Aacutereas de Planejamento Populaccedilatildeo residente
2010
Populaccedilatildeo estimada
2013
10 297976 294919
21 638050 645100
22 371120 375221
31 886551 896350
32 569970 576268
33 942051 959404
40 909955 919420
51 671041 678457
52 665198 672549
53 368534 372607
Total 6320446 6390295
Fonte IPP 2010
35
A Rede da Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do municiacutepio eacute composta por serviccedilos de niacutevel
primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio das esferas Federal Estadual e Municipal Em
relaccedilatildeo as unidades municipais estatildeo em funcionamento 22 Hospitais 8
Maternidades 1 Casa de Parto 28 Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) 19
Unidades de Pronto Atendimento (UPA) 3 Centros Municipal de Reabilitaccedilatildeo (CMR)
10 Policliacutenicas 123 Centros Municipal de Sauacutede (CMS) e 74 Cliacutenicas da Famiacutelia
(CF) 16 Observatoacuterios de Tecnologia de Informaccedilatildeo e Comunicaccedilatildeo em Sistemas e
Serviccedilos de Sauacutede (OTICS) 1 Central de Regulaccedilatildeo 1 Centro de Controle de
Zoonoses 1 Centro de Referecircncia de Imunobioloacutegicos Especiais (CRIE) 6
Programas de Atenccedilatildeo Domiciliar ao Idoso (PADI) e 2 Nuacutecleos de Sauacutede do
trabalhador (NUSAT) (BRASIL 2015)
No municiacutepio do Rio de Janeiro existem dois tipos de Unidades de Atenccedilatildeo
Primaacuteria Tipo A onde todo o territoacuterio de abrangecircncia eacute coberto pela Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia Tipo B onde parte do territoacuterio eacute coberto pela ESF e parte pelo
modelo tradicional de Atenccedilatildeo Baacutesica e Tipo C onde todo o territoacuterio eacute atendido pelo
modelo tradicional Quanto agrave nomenclatura as unidades satildeo designadas Cliacutenica da
Famiacutelia as unidades do Tipo A inauguradas apoacutes o ano de 2009 e Centro Municipal
de Sauacutede as unidades dos Tipos A B ou C inauguradas em data anterior ao ano de
2009 (SMS 2011)
A Tabela 3 apresenta as unidade de APS do Rio de Janeiro por Tipo de
Unidade por Aacuterea de Planejamento e a Ilustraccedilatildeo 2 refere-se ao mapa da Cidade do
Rio de Janeiro com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de
Sauacutede
36
Tabela 3 - Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria do Rio de Janeiro por Tipo de Unidade e Aacuterea de Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Aacuterea de
Planejamento
Cliacutenica da
Famiacutelia
Centro Municipal de
Sauacutede (Tipo A)
Centro Municipal de Sauacutede (Tipo B)
Centro Municipal de Sauacutede (Tipo C)
Total
10 3 5 6 0 14
21 4 4 4 0 12
22 1 4 3 0 8
31 11 9 8 1 29
32 10 2 7 0 19
33 11 4 9 1 25
40 3 5 5 0 13
51 9 6 7 0 22
52 9 10 9 1 29
53 13 2 9 1 25
Total 74 51 67 4 196
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2015
Ilustraccedilatildeo 3 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de Planejamento com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de Sauacutede Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
37
Em relaccedilatildeo a cobertura de sauacutede da famiacutelia eacute possiacutevel verificar na Ilustraccedilatildeo 4
os territoacuterio de atuaccedilatildeo das ESF por Aacuterea de Planejamento Na competecircncia
012015 constam cadastradas do Sistema de Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Sauacutede 876 ESF totalizando uma cobertura de 4692 da
populaccedilatildeo carioca As Tabelas 4 e 5 apresentam a distribuiccedilatildeo de ESF e ESB e
cobertura de APS por Aacuterea de Planejamento e o nuacutemero de pessoas cadastradas
pela ESF nas APs
Ilustraccedilatildeo 4 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com os territoacuterio com cobertura da Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
38
Tabela 4 - Cobertura da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e Sauacutede Bucal por Aacuterea de Planejamento
municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
AP POPULACcedilAtildeO
(Estimativa
2013)
Cobertura
ESF()
ESF ESB Relaccedilatildeo
ESFESB
10 294919 6317 54 12 45
21 645100 3155 59 22 27
22 375221 2574 28 7 4
31 896350 5735 149 55 27
32 576268 5089 85 30 28
33 959404 4315 120 51 23
40 919420 1651 44 9 48
51 678457 539 106 36 29
52 672549 6104 119 46 25
53 372607 100 112 54 207
TOTAL 6390295 4692 876 324 27
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2015 Tabela 5 ndash Populaccedilatildeo estimada e nuacutemero de pessoas cadastradas por Aacuterea de Planejamento
municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
AP POPULACcedilAtildeO
(Estimativa 2013)
Pessoas Cadastradas
10 294919 147564
21 645100 152124
22 375221 46551
31 896350 454412
32 576268 248628
33 959404 433024
40 919420 128251
51 678457 340625
52 672549 413808
53 372607 355014
TOTAL 6390295 2720001
Fonte DATASUSSIAB BRASIL 2014
39
24 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE
A qualidade eacute tema relevante na aacuterea da sauacutede e tem sido estudada por
diversos pesquisadores Dentre os autores se destaca o trabalho de Avedis
Donabedian Para ele a qualidade eacute o conjunto de propriedades e caracteriacutesticas de
um produto ou serviccedilo que lhe confere e as atitudes para satisfazer as necessidades
manifestadas ou impliacutecitas (CUCUBICA 2011)
Cucubica (2011) descreve os sete eixos da avaliaccedilatildeo da qualidade em sauacutede
postulados por Donabedian a saber
EFICAacuteCIA a capacidade a arte e a ciecircncia da medicina produzirem
melhorias na sauacutede e no bem estar Significa o melhor que se pode fazer nas
condiccedilotildees mais favoraacuteveis dado o estado do paciente e mantidas constantes as
demais circunstacircncias
EFETIVIDADE melhoria na sauacutede alcanccedilada ou alcanccedilaacutevel nas condiccedilotildees
usuais da praacutetica cotidiana Ao definir e avaliar a qualidade a efetividade pode ser
mais precisamente especificada como sendo o grau em que o cuidado cuja
qualidade estaacute sendo avaliada alccedila-se ao niacutevel de melhoria da sauacutede que os
estudos de eficaacutecia tecircm estabelecido como alcanccedilaacuteveis
EFICIEcircNCIA eacute a medida do custo com o qual uma dada melhoria na sauacutede eacute
alcanccedilada Se duas estrateacutegias de cuidado satildeo igualmente eficazes e efetivas a
mais eficiente eacute a de menor custo
OTIMIZACcedilAtildeO torna-se relevante agrave medida que os efeitos do cuidado da
sauacutede natildeo satildeo avaliados em forma absoluta mas relativamente aos custos Numa
curva ideal o processo de adicionar benefiacutecios pode ser tatildeo desproporcional aos
custos acrescidos que tais adiccedilotildees uacuteteis perdem a razatildeo de ser
ACEITABILIDADE sinocircnimo de adaptaccedilatildeo do cuidado aos desejos
expectativas e valores dos pacientes e de suas famiacutelias Depende da efetividade
40
eficiecircncia e otimizaccedilatildeo aleacutem da acessibilidade do cuidado das caracteriacutesticas da
relaccedilatildeo meacutedico-paciente e das amenidades do cuidado
LEGITIMIDADE aceitabilidade do cuidado da forma em que eacute visto pela
comunidade ou sociedade em geral
EQUIDADE princiacutepio pelo qual se determina o que eacute justo ou razoaacutevel na
distribuiccedilatildeo do cuidado e de seus benefiacutecios entre os membros de uma populaccedilatildeo A
equidade eacute parte daquilo que torna o cuidado aceitaacutevel para os indiviacuteduos e legiacutetimo
para a sociedade
A abordagem da avaliaccedilatildeo proposta por Donabedian estaacute voltada
fundamentalmente para qualidade da assistecircncia meacutedica Aleacutem dos sete pilares a
referida abordagem centra-se na anaacutelise da triacuteade estrutura processo e resultados
onde (CUCUBICA 2011)
Estrutura atributos dos recursos materiais (estrutura fiacutesica equipamentos e
financeiros) recursos humanos (nuacutemero qualificaccedilatildeo viacutenculo) e recursos
financeiros nos quais ou pelos quais a assistecircncia eacute provida
Processo engloba tudo que estaacute sendo feito na dinacircmica de prover e receber
a assistecircncia
Resultado reflete os efeitos da assistecircncia na situaccedilatildeo de sauacutede de
pacientes e da populaccedilatildeo
Baseada no referencial teoacuterico de Donabedian a pesquisadora Baacuterbara
Starfield propocircs um modelo para avaliar os serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Durante a sua carreira acadecircmica Johns Hopkins School of Public Health Starfield
se dedicou a pesquisar os problemas que surgem para a implantaccedilatildeo de uma APS
efetiva Como resultado de suas pesquisas a autora definiu o conceito moderno de
APS citado anteriormente nesse estudo e construiu junto com seus colaboradores
um instrumento de avaliaccedilatildeo capaz de medir a presenccedila e extensatildeo dos atributos de
APS nos serviccedilos de sauacutede o Primary Care Assessement Tool (PCATool) ou seja
Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (NORMAN NORMAN 2013)
41
Segundo o Manual de Utilizaccedilatildeo do PCATool o instrumento produz escores
dos atributos essenciais e derivados e um escore geral sobre a qualidade do
processo de atenccedilatildeo em APS O PCATool eacute capaz de avaliar a qualidade da
atenccedilatildeo primaacuteria oferecida a partir da mensuraccedilatildeo da extensatildeo dos atributos da
APS representa uma oportunidade de avaliaccedilatildeo comparativa do grau de ecircxito dos
serviccedilos em alcanccedilar excelecircncia na praacutetica de APS (BRASIL 2010)
Estudos de validaccedilatildeo do PCATool foram desenvolvidos no Brasil estando
validadas as trecircs versotildees do instrumento usuaacuterios adulto e infantil do serviccedilo de
APS e profissionais de APS Sobre a validaccedilatildeo do instrumento versatildeo profissionais
para o contexto brasileiro Hauser et al (2013 p 244) concluiacuteram que
o instrumento eacute vaacutelido e fidedigno para a mensuraccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede na perspectiva dos profissionais de sauacutede Pode ser utilizado tanto para identificaccedilatildeo monitoramento e avaliaccedilatildeo dos atributos da APS nos serviccedilos de sauacutede quanto para estudos comparativos
Ao realizar uma revisatildeo integrativa nas bases de dados disponiacuteveis na
Biblioteca Virtual da Sauacutede sobre a utilizaccedilatildeo do PCATool no cenaacuterio brasileiro
utilizando os descritores Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Avaliaccedilatildeo de Serviccedilos de
Sauacutede Qualidade da Assistecircncia em Sauacutede e a palavra chave PCATool foram
localizadas 29 artigos que utilizaram o PCATool como metodologia para a avaliaccedilatildeo
da APS e 1 manual de utilizaccedilatildeo do instrumento Todas as publicaccedilotildees foram
completas em portuguecircs publicadas entre os anos 2006 a 2014 Em relaccedilatildeo ao
local do estudo 13 publicaccedilotildees da regiatildeo Sul 12 da regiatildeo sudeste 4 da regiatildeo
nordeste e 1 da regiatildeo centro oeste (Manual de utilizaccedilatildeo do instrumento) Em 11
estudos foram utilizados a versatildeo usuaacuterios Adulto 8 estudos a versatildeo usuaacuterios
Infantil 6 estudos a versatildeo Profissionais Nas outras 5 publicaccedilotildees foram utilizadas
duas ou as trecircs versotildees do instrumento
Dentre os principais resultados encontrados nos estudos haacute destaque para a
pesquisa conduzida em Porto AlegreRS por Castro et al (2012) que comparou os
escores geral de APS atribuiacutedos por meacutedicos e enfermeiros dos quatro modelos de
APS no municiacutepio ou seja ESF modelo tradicional (UBS) unidades do Centro de
42
Sauacutede Escola Murialdo (CSEM) e unidades do Serviccedilo de Sauacutede Comunitaacuteria (SSC)
do Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo O Escore Geral de APS atribuiacutedo agrave ESF ao CSEM
e ao SSC foi significativamente maior do que o atribuiacutedo agraves UBS Jaacute em relaccedilatildeo ao
perfil dos profissionais terem ldquoespecialidade na aacuterea de APSrdquo e referir ldquooferta de
educaccedilatildeo continuadardquo mostraram-se associados com a prevalecircncia de alto Escore
Geral
No estudo realizado em ChapecoacuteSC Vitoria et al (2013) abordaram tanto o
aspecto de estrutura das unidades de Sauacutede da Famiacutelia quanto de processo Em
relaccedilatildeo agrave estrutura foi encontrada inadequaccedilatildeo no alto nuacutemero de habitantes por
equipe de sauacutede na baixa oferta de consultas na baixa formaccedilatildeo profissional para a
APS e na falta de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica das accedilotildees Na avaliaccedilatildeo dos processos com
a aplicaccedilatildeo do PCATool os escores foram considerados satisfatoacuterios em alguns
atributos da APS e insatisfatoacuterio em acesso de primeiro contato (escore 36) e
longitudinalidade (escore 60)
Em CuritibaPR na comparaccedilatildeo entre os modelos de APS ESF e modelo
tradicional os resultados indicaram que na ESF os escores meacutedios e o percentual
de Alto Escore (ge66) dos atributos longitudinalidade integralidade dos serviccedilos
disponiacuteveis e prestados orientaccedilatildeo familiar e orientaccedilatildeo comunitaacuteria satildeo
significativamente maiores que nas unidades tradicionais assim como nos escores
Essencial Derivado e Geral da APS (CHOMATAS et al 2013)
Harzheim Lima e Hauser (2013) ao realizar um estudo de caso sobre a
Reforma da APS no municiacutepio do Rio de Janeiro avaliaram os aspectos de
implantaccedilatildeo estrutura processo e resultados das Cliacutenicas da Famiacutelia Os resultados
obtidos apontam que o municiacutepio apresenta uma tripla carga de doenccedilas afecccedilotildees
agudas condiccedilotildees materno-infantis (mortalidade infantil e materna siacutefilis congecircnita)
ainda natildeo resolvidas a epidemia das doenccedilas crocircnicas (doenccedilas cardiovasculares
neoplasias doenccedilas mentais HIVAIDS) e das causas externas (violecircncia e
acidentes nem mencionadas anteriormente) Aliado agrave vulnerabilidade social o
envelhecimento populacional agrega mais desafios aos serviccedilos de sauacutede cariocas
Em relaccedilatildeo agrave implantaccedilatildeo e estrutura natildeo haacute duacutevida de que foi realizada uma
revoluccedilatildeo na qualidade da APS do Rio de Janeiro em apenas 4 anos Os resultados
43
da anaacutelise multivariaacutevel do PCATool-Brasil mostraram que as unidades do modelo A
apresentam superior independente e significativamente maior orientaccedilatildeo para APS
que as unidades do modelo B e C Alguns atributos como o acesso a
longitudinalidade e a coordenaccedilatildeo ainda devem ser fortalecidos mesmo nas
unidades A
Por fim destaca-se os estudos desenvolvidos em Satildeo LuisMA por Alencar et
al (2014) e Reis et al (2013) Ambos os estudos compararam os escores atribuiacutedos
por usuaacuterios profissionais de sauacutede e gestores Os estudos apontaram uma
avaliaccedilatildeo mais otimista dos atributos pelos profissionais em relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo dos
usuaacuterios Alencar et al (2014) ao estudar o atributo enfoque familiar obteve escore
de 27 para os usuaacuterios 49 para os profissionais e 53 para os gestores para a
orientaccedilatildeo para a comunidade o resultado foi de 29 para os usuaacuterios 39 para os
profissionais e 48 para os gestores Ambos os atributos tiveram avaliaccedilatildeo
insatisfatoacuteria na percepccedilatildeo dos usuaacuterios profissionais e gestores Jaacute no estudo de
Reis et al (2013) avaliando o atributo acesso foi considerado insatisfatoacuterio para
usuaacuterios profissionais e gestores O natildeo funcionamento das unidades apoacutes as 18
horas e finais de semana foram suas principais dificuldades apontadas pelo estudo
No cenaacuterio internacional tambeacutem foram localizadas publicaccedilotildees sobre a
validaccedilatildeo do PCATool na Ameacuterica do Norte nos Estados Unidos (MALOUIM 2009)
no Canadaacute (HAGGERTY 2008) (LEVESQUE 2012) na Europa Espanha
(VILLALBIacute 2003) e nos paiacuteses Asiaacuteticos como a China (WONG 2010) Coreia (LEE
2009) e Tailacircndia (PONGPIRUL 2008)
Em estudo de comparaccedilatildeo entre a Avaliaccedilatildeo para Melhoria da Qualidade
(AMQ) um instrumento de auto avaliaccedilatildeo da qualidade da gestatildeo das
coordenaccedilotildees e das equipes de Sauacutede da Famiacutelia e o PCATool Stein (2013)
concluiu que os instrumentos geram padrotildees divergentes de qualidade e indica que
o PCATool deve ser a ferramenta escolhida pelos gestores e pesquisadores para a
avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede A escolha pelo PCATool se
justifica pelo fato do instrumento ser capaz de gerar escores para cada um dos
atributos da APS Os resultados da aplicaccedilatildeo da versatildeo profissionais de sauacutede
44
contribuiraacute tanto no sentido de reorganizaccedilatildeo do serviccedilo quanto no fortalecimento
das poliacuteticas puacuteblicas de expansatildeo e consolidaccedilatildeo da ESF
45
3 METODOLOGIA
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Trata-se de um estudo epidemioloacutegico transversal analiacutetico acerca da
qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Segundo Polit e Beck (2011) o estudo
transversal envolve a coleta de dados em um ponto do tempo Eacute apropriado para
descrever fenocircmenos ou relaccedilotildees entre fenocircmenos em um ponto fixo do tempo
32 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado nas 192 unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede da
Cidade do Rio de Janeiro que possuem Equipes de Sauacutede da Famiacutelia implantadas
33 PERIacuteODO DE REALIZACcedilAtildeO
O tempo de duraccedilatildeo da pesquisa foi de 45 dias iniciada em 01 de setembro
de 2014 e concluiacuteda em 14 de outubro do mesmo ano
34 POPULACcedilAtildeO
O universo do estudo foram todos os enfermeiros atuantes na Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia no municiacutepio do Rio de Janeiro cadastrados no Sistema de
46
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede (SCNES) (n = 848) na
competecircncia 082014 identificados pelo Coacutedigo Brasileiro de Ocupaccedilotildees (CBO)
223565 - ENFERMEIRO DA ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA e considerando
os seguintes criteacuterios para a participaccedilatildeo
Criteacuterios de inclusatildeo
- Enfermeiro vinculado a uma Equipe de Sauacutede da Famiacutelia no municiacutepio do Rio de
Janeiro
Criteacuterios de Exclusatildeo
- Enfermeiro ocupando cargo gerencial e
- Enfermeiro atuando haacute menos de 3 meses em uma Equipe de Sauacutede da Famiacutelia no
municiacutepio do Rio de Janeiro
A seguir eacute apresentado o diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
(Ilustraccedilatildeo 5) ilustrando a partir do universo da populaccedilatildeo todas as etapas ateacute o
nuacutemero final de participantes do estudo
47
Ilustraccedilatildeo 5 - Diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
Universo N = 848 Enfermeiros cadastrados no SCNES (Competecircncia 0814)
Exclusatildeo n = 59 Enfermeiros cadastrados no SCNES lt3 meses
Populaccedilatildeo elegiacutevel para o estudo n = 789 enfermeiros
Participantes do estudo n = 427 Enfermeiros
Respostas vaacutelidas
n = 299 enfermeiros
Perdas n = 126 Questionaacuterios incompletos e respondidos por profissionais natildeo cadastrados no SCNES
Recusas n = 2 enfermeiros
48
Em relaccedilatildeo aos 299 participantes cujas respostas compuseram o estudo a
Tabela 6 mostra a distribuiccedilatildeo dos participantes por Aacuterea de Planejamento bem
como o percentual do universo de enfermeiros que os participantes representam
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e percentual de participaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao universo
AP
nordm ESF Nordm de enfermeiros de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo Nordm participantes
10 49 47 15 32
21 53 50 22 44
22 21 18 18 100
31 141 127 52 41
32 83 76 28 37
33 119 119 46 39
40 45 43 30 70
51 107 100 14 14
52 116 109 51 47
53 114 100 23 23
Total 848 789 299 38
35 COLETA DE DADOS
Anterior agrave coleta dos dados foi realizada as etapas de divulgaccedilatildeo e
sensibilizaccedilatildeo dos profissionais a respeito da participaccedilatildeo no estudo Para a
divulgaccedilatildeo a pesquisa foi apresentada aos gerentes e diretores das unidades de
Atenccedilatildeo Primaacuteria em uma reuniatildeo realizada em cada AP Foi solicitado aos gestores
o envio do endereccedilo de email pessoal de cada enfermeiro para o contato
disponibilizado pela pesquisadora O Quadro 2 apresenta o cronograma de
divulgaccedilatildeo com data e horaacuterio da reuniatildeo de gestores que a pesquisadora
participou apresentando a pesquisa
49
Quadro 2 ndash Cronograma de divulgaccedilatildeo da pesquisa por AP
AP Data Horaacuterio
10 22082014 14h
21 19082014 9h
22 13082014 11h
31 0408 2014 13h30
32 18082014 9h
33 30072014 10h
40 05082014 13h30
51 26082014 10h
52 20082014 13h30
53 03092014 9h
Para a sensibilizaccedilatildeo foi criado um blog (Apecircndice 1)
httpalinezils1blogspotcombr com a proposta de pesquisa e informaccedilotildees
relevantes que serviu de canal interativo com os profissionais da rede de APS
Foram registradas 204 visitas ao Blog durante o estudo Tambeacutem foi confeccionado
um cartaz de divulgaccedilatildeo do estudo (Apecircndice 2) que foi distribuiacutedo aos gerentes
durante a reuniatildeo nas APs a serem expostos nas unidades
A coleta de dados foi realizada no periacuteodo de 01 de setembro a 14 de outubro
de 2014 Para a coleta foi enviada uma mensagem eletrocircnica convite a todos os
enfermeiros atuantes na ESF no Rio de Janeiro que a pesquisadora teve acesso ao
endereccedilo eletrocircnico pessoal e tambeacutem aos endereccedilos institucionais de cada
unidade O conteuacutedo da mensagem constou da apresentaccedilatildeo da pesquisa e convite
agrave participaccedilatildeo com o link de acesso ao questionaacuterio eletrocircnico
A paacutegina de acesso ao estudo continha o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) possibilitando o profissional apoacutes a leitura do termo optar por 1ordm
participar do estudo 2ordm recusar participar do estudo Seguido da decisatildeo o
enfermeiro preenchia o seu nome completo Para os profissionais que aceitaram
participar foi dado seguimento ao questionaacuterio para os que recusaram o
questionaacuterio era fechado automaticamente Quanto a participaccedilatildeo na pesquisa os
50
profissionais foram categorizados em 3 grupos participantes (responderam
completamente o questionaacuterio) recusa (natildeo aceitaram participar do estudo) ou
perdas (profissionais que natildeo acessaram o questionaacuterio e os profissionais que
deixaram o questionaacuterio incompleto) Sendo 299 participantes 02 recusas e 288
perdas
A mensagem convite foi replicada em 7 14 e 21 dias aos profissionais que
natildeo responderam ao questionaacuterio Inicialmente a coleta de dados estava prevista
para ser realizada em 30 dias contudo foi necessaacuterio prorrogaacute-la por mais 15 dias
visando atingir maior adesatildeo Os enfermeiros foram convidados a participar do
estudo num total de onze oportunidades Todas as mensagens foram tambeacutem
enviadas aos gerentes e diretores das unidades para que os mesmos incentivassem
a participaccedilatildeo dos profissionais no estudo Para o envio da mensagem convite e
contato com os profissionais para esclarecimento de duacutevidas foi utilizado uma conta
de e-mail exclusiva para tal fim O Quadro 3 apresenta as datas assuntos e
observaccedilotildees das mensagens enviadas
Quadro 3 ndash Mensagens enviadas aos profissionais data assunto e observaccedilotildees
Data Assunto Observaccedilotildees
01092014 Convite Pesquisa com Enfermeiros ESF MRJ
08092014 Pesquisa Enfermeiros ESF MRJ
15092014 Convite Pesquisa de avaliaccedilatildeo da qualidade da APS
22092014 Aos enfermeiros
30092014 Faltam 05 dias Coleta prorrogada ateacute 05102014
01102014 Faltam 04 dias
08102014 Faltam 02 dias Coleta prorrogada ateacute 10102014
10102014 Eacute hoje Pesquisa com Enfermeiros ESF Coleta prorrogada ateacute 14102014
11102014 20 minutos de apoio agrave Enfermagem
13102014 Vocecirc jaacute sabe natildeo custa lembrar
14102014 Ainda daacute tempo Ateacute a meia noite
Os dados foram coletados por meio de um questionaacuterio eletrocircnico estruturado
(Anexo A) programado a partir do Software SurveyMonkeyreg com duas etapas 1ordf
identificaccedilatildeo (idade sexo tempo de formaccedilatildeo tempo de atuaccedilatildeo na equipe de
51
sauacutede da famiacutelia participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio e formaccedilatildeo acadecircmica
continuada) e 2ordf instrumento de avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (PCATool) O bloco
de identificaccedilatildeo foi constituiacutedo de 11 questotildees para colher informaccedilotildees a respeito do
perfil do profissional O bloco do PCATool foi composto por 77 itens divididos em 8
componentes da seguinte maneira em relaccedilatildeo aos atributos da APS
1 Acesso de Primeiro Contato ndash Acessibilidade (A) Constituiacutedo por 9 itens
(A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 e A9)
2 Longitudinalidade (B) Constituiacuteda por 13 itens (B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8
B9 B10 B11 B12 e B13)
3 Coordenaccedilatildeo ndash Integraccedilatildeo de Cuidados (C) Constituiacutedo por 6 itens (C1 C2
C3 C4 C5 e C6)
4 Coordenaccedilatildeo ndash Sistema de Informaccedilotildees (D) Constituiacutedo por 3 itens (D1 D2
e D3)
5 Integralidade ndash Serviccedilos Disponiacuteveis (E) Constituiacutedo por 22 itens (E1 E2
E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10 E11 E12 E13 E14 E15 E16 E17 E18 E19 E20 E21 e
E22)
6 Integralidade ndash Serviccedilos Prestados (F) Constituiacutedo por 15 itens (F1 F2 F3
F4 F5 F6 F7 F8 F9 F10 F11 F12 F13 F14 e F15)
7 Orientaccedilatildeo Familiar (G) Constituiacutedo por 3 itens (G1 G2 e G3)
8 Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria (H) Constituiacutedo por 6 itens (H1 H2 H3 H4 H5 e
H6)
O instrumento PCATool versatildeo profissionais de sauacutede natildeo conteacutem o
componente do atributo derivado Competecircncia Cultural pois conforme consta no
manual do instrumento as questotildees referentes a esse atributo natildeo foram validadas
para a versatildeo brasileira (BRASIL 2010)
52
36 ANAacuteLISE DOS DADOS
Anterior agrave exportaccedilatildeo do banco de dados para a anaacutelise foi realizada a
limpeza do banco seguindo os seguintes passos Foram registrados no banco de
dados 427 questionaacuterios sendo excluiacutedos
1ordm) 95 questionaacuterios incompletos
2ordm) 05 questionaacuterios duplicados permanecendo no banco o uacuteltimo
questionaacuterio registrado
3ordm) 09 questionaacuterios de enfermeiros cadastrados no SCNES haacute menos de 3
mesese
4ordm) 17 questionaacuterios de profissionais natildeo cadastrados no SCNES com o CBO
223565 - ENFERMEIRO DA ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA
5ordf) 02 recusas em participar do estudo
Apoacutes a limpeza do banco permaneceram 299 questionaacuterios vaacutelidos Para a
anaacutelise o banco de dados foi extraiacutedo em um arquivo Excel e importado no software
estatiacutestico SPSS 18 A anaacutelise descritiva constou das frequecircncias de identificaccedilatildeo
dos participantes e do caacutelculo dos escores de cada atributo e escores essencial e
geral de APS para cada uma das Aacutereas de Planejamento conforme orientaccedilotildees do
Manual de Utilizaccedilatildeo do PCATool Brasil Os escores variam de 0 a 10 Valores
superiores a 66 indicam forte orientaccedilatildeo agrave APS e consequentemente a qualidade da
atenccedilatildeo agrave sauacutede (BRASIL 2010)
Para o caacutelculo dos escores as repostas para cada um dos itens em escala
likert sendo ldquocom certeza simrdquo (valor=4) ldquoprovavelmente simrdquo (valor=3)
ldquoprovavelmente natildeordquo (valor=2) ldquocom certeza natildeordquo (valor=1) e ldquonatildeo sei natildeo lembrordquo
(valor=9) foi convertida para uma escala de 0 a 10 por meio da foacutermula
[escore obtido ndash 1 (valor miacutenimo)] X 10 4 (valor maacuteximo) ndash 1 (valor miacutenimo)
53
Ou Seja (Escore obtido ndash 1) X 10 3
Os escores para cada um dos atributos ou seus componentes satildeo calculados
pela meacutedia aritmeacutetica simples dos escores das respostas dos itens que compotildee
cada atributo ou seu componente (BRASIL 2010)
O escore essencial foi medido pela soma do escore meacutedio dos componentes
que pertencem aos atributos essenciais dividido pelo nuacutemero de componentes
Exemplo
(Soma dos Componentes dos Atributos Essenciais)
nuacutemero de componentes
( A + B + C + D + E + F) 6
O escore geral foi medido pela soma do escore meacutedio dos componentes que
pertencem aos atributos essenciais aos componentes que pertencem aos atributos
derivados dividido pelo nuacutemero total de componentes
Exemplo
(Componentes dos Atributos Essenciais + Componentes dos Atributos Derivados) nuacutemero total de componentes
( A + B + C + D + E + F) + ( G + H)
8
Apoacutes o caacutelculo dos escores foi realizada a anaacutelise bivariada a fim de verificar
a influecircncia das variaacuteveis independentes (Idade Sexo Tempo de Formaccedilatildeo Tempo
de Atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Participaccedilatildeo no Curso Introdutoacuterio
Formaccedilatildeo acadecircmica) em relaccedilatildeo ao desfecho a variaacutevel dependente (qualidade
da atenccedilatildeo - Alto e Baixo Escore Geral de APS) Os testes aplicados foram Qui-
Quadrado de Pearson Qui-Quadrado com correccedilatildeo de continuidade e Mann
Whitney todos com niacutevel de significacircncia 5
54
37 ASPECTOS EacuteTICOS
A proposta de pesquisa foi submetida ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP)
da Escola de Enfermagem Anna Nery e Hospital Satildeo Francisco de Assis
(EEANHESFA) (Instituiccedilatildeo Proponente) e ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) da Prefeitura do Rio de Janeiro (Instituiccedilatildeo Co
Participante) via Plataforma Brasil sendo aprovada por ambos nos pareceres
713848 de 09072014 (EEANHESFA) (ANEXO C) e 724187 de 23072014 (SMS
Rio de Janeiro) (ANEXO D)
Conforme a Resoluccedilatildeo CNS 466124 (BRASIL 2012b) todos os preceitos
eacuteticos para pesquisas com seres humanos foram respeitados A pesquisa
apresentou riscos miacutenimos aos participantes podendo causar eventualmente danos
emocionais decorrentes da reflexatildeo a cerca do trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia caso o profissional tenha sido exposto a uma situaccedilatildeo traumaacutetica
relacionada ao processo de trabalho anterior agrave participaccedilatildeo na pesquisa
4 Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012
55
4 RESULTADOS A seguir seratildeo apresentados os resultados da coleta de dados Conforme
descrito anteriormente na metodologia a amostra final constou de 299 enfermeiros
atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio do Rio de Janeiro
Considerando que a distribuiccedilatildeo dos participantes natildeo foi homogecircnea entre as APs
houve a necessidade de agrupar os profissionais para que a amostra fosse
considerada suficiente para a realizaccedilatildeo dos testes estatiacutesticos em cada um dos
grupos a fim de possibilitar a anaacutelise estatiacutestica
Para o agrupamento dos profissionais optou-se pela localizaccedilatildeo geograacutefica
das APs sendo a proximidade o criteacuterio utilizado Assim ficou a divisatildeo
Regiatildeo 1 APs 10 (Centro) 21 (Zonal Sul) e 22 (Tijuca)
Regiatildeo 2 APs 31 32 e 33 (Zona Norte)
Regiatildeo 3 APs 40 51 52 e 53 (Zona Oeste)
A Tabela 7 apresenta a distribuiccedilatildeo dos participantes por Aacuterea de
Planejamento e por Regiatildeo de agrupamento
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e por regiatildeo de agrupamento dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Agrupamento n()
Regiatildeo 1
AP 10 15 (273)
AP 21 22 (400)
AP 22 18 (327)
Total 55 (1000)
Regiatildeo 2
AP 31 53 (421)
AP 32 27 (214)
AP 33 46 (365)
Total 126 (1000)
Regiatildeo 3
AP 40 30 (254)
AP 51 14 (119)
AP 52 51 (432)
AP 53 23 (195)
Total 118 (1000)
56
41 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
A primeira parte do questionaacuterio foi composta de 11 itens referentes a
identificaccedilatildeo dos enfermeiros Satildeo apresentadas na Tabela 8 as variaacuteveis que
caracterizam a amostra estudada
Em relaccedilatildeo a idade meacutedia dos enfermeiros a Regiatildeo 3 apresentou maior
idade meacutedia (3459 anos) e desvio padratildeo (918) Este resultado eacute coerente em
relaccedilatildeo a meacutedia de anos de formado onde a Regiatildeo 3 tambeacutem apresenta maior
tempo de formaccedilatildeo (87 anos) e desvio padratildeo (725)
A amostra foi predominantemente do sexo feminino em todas as regiotildees com
destaque para a Regiatildeo 1 onde haacute a maior proporccedilatildeo de profissionais do sexo
feminino (945) A Regiatildeo com a maior representaccedilatildeo de enfermeiros do sexo
masculino ocorreu na Regiatildeo 2 (119) A respeito do estado civil nas Regiotildees 2 e 3
foram verificadas proporccedilotildees semelhantes entre os profissionais Casadosuniatildeo
estaacutevel e Solteiros Jaacute na Regiatildeo 1 foi encontrada diferenccedila entre os dois grupos
sendo 382 dos profissionais Casadosuniatildeo estaacutevel e 582 de solteiros
Sobre o tempo de atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia 218 dos
profissionais da Regiatildeo 1 atuam a menos de 6 meses na Equipe jaacute na Regiatildeo 3
653 dos enfermeiros atuam na Equipe haacute mais de 02 anos
A respeito da forma de ingresso dos enfermeiros no emprego mais de 70
dos profissionais de todas as Regiotildees ingressaram por Processo Seletivo e sobre o
regime de trabalho mais de 90 possuem viacutenculo trabalhista por contrato CLT
destacando-se a Regiatildeo 1 onde 100 todos profissionais possuem tal viacutenculo
Por fim foi questionado aos enfermeiros quanto agrave sua participaccedilatildeo do Curso
Introdutoacuterio ao iniciar suas atividades profissionais na ESF Responderam
positivamente agrave participaccedilatildeo no Curso 727 na Regiatildeo1 659 na Regiatildeo 2 e
619 na Regiatildeo 3
57
Tabela 8 - Caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Caracteriacutestica
Regiatildeo 1 Regiatildeo 2 Regiatildeo 3
n () ou meacutedia (dp)
Idade (em anos)
3162 (688) 3392 (748) 3459 (918)
Sexo Feminino 52 (945) 111 (881) 106 (898)
Masculino 3 (55) 15 (119) 12 (102)
Estado Civil Casado(a)Uniatildeo estaacutevel 21 (382) 59 (468) 51 (432)
Solteiro(a) 32 (582) 58 (460) 50 (424) Separado(a) 2 (36) 8 (63) 15 (127)
Viuacutevo(a) 0 1 (08) 2 (17)
Escolaridade Graduaccedilatildeo 11 (200) 26 (206) 31 (263)
Residecircncia 4 (73) 10 (79) 5 (42) Especializaccedilatildeo 36 (655) 78 (619) 76 (644)
Mestrado 3 (55) 11 (87) 6 (51) Doutorado 1 (18) 1 (08) 0
Tempo de formaccedilatildeo (em anos) 656 (519) 754 (581) 870 (725)
Tempo de atuaccedilatildeo Menos de 6 meses 12 (218) 16 (127) 11 (93)
De 6 meses a 1 ano 10 (182) 20 (159) 10 (85) De 1 ano a 2 anos 14 (255) 21 (159) 20 (169)
Mais de 2 anos 19 (345) 70 (556) 77 (653)
Forma de ingresso no emprego Concurso Puacuteblico 10 (182) 19 (151) 30 (254)
Processo Seletivo 39 (709) 99 (786) 83 (703) Outro 6 (109) 8 (63) 5 (42)
Regime de trabalho
Estatutaacuterio 0 3 (24) 6 (51) Contrato (Celetista CLT) 55 (1000) 117 (929) 111 (941)
Contrato por regime especial temporaacuterio (Natildeo celetista N
0 4 (32) 1 (08) Cargo Comissionado 0 2 (16) 0
Participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio Sim 40 (727) 83 (659) 73 (619)
Natildeo 15 (273) 43 (341) 45 (381)
58
42 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
O caacutelculo dos escores de APS por atributo e escores essencial e geral foram
realizados conforme foacutermula de caacutelculo disponiacutevel no manual para a utilizaccedilatildeo do
PCATool Brasil (BRASIL 2010) A Tabela 9 apresenta as medidas descritivas por
escore (0-10) por atributo da APS sendo Acesso Longitudinalidade Coordenaccedilatildeo
do Cuidado Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo Integralidade - Serviccedilos
disponiacuteveis Integralidade - Serviccedilos prestados Orientaccedilatildeo Familiar e Orientaccedilatildeo
Comunitaacuteria bem como os escores Essencial e Geral em cada uma das Regiotildees 1
2 e 3 e total para o municiacutepio
Conforme o manual do instrumento os escores (0-10) superiores a 66
indicam forte orientaccedilatildeo aos atributos da APS indicando o grau de qualidade dos
cuidados ofertados pelos profissionais Considerando o resultado total para o
municiacutepio apenas o atributo Acesso pontuou abaixo de 66 apresentando o escore
537 Os demais atributos essenciais (longitudinalidade coordenaccedilatildeo do cuidado e
integralidade) e derivados (orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria) pontuaram acima de
66 com destaque para o aspecto de Sistemas de Informaccedilatildeo do atributo
Coordenaccedilatildeo do Cuidado com escore 905
Os escores essencial e geral foram calculados a partir da meacutedia dos escores
essenciais e de todos os escores (essenciais e derivados) de APS Destaca-se que
embora o atributo Acesso tenha pontuado abaixo de 66 no caacutelculo do escore
essencial o total para o municiacutepio totalizou um escore essencial de 760 Incluindo os
atributos derivados o caacutelculo do escore geral de APS resultou no escore 785
Ambos os escores refletem forte orientaccedilatildeo aos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede por parte dos enfermeiros que atuam na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do
municiacutepio do Rio de Janeiro
59
Tabela 9 - Medidas descritivas dos escores (0 - 10) dos Atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede por Regiatildeo Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
n Escore Meacutedio Desvio padratildeo
Escore Miacutenimo
Escore Maacuteximo
Acesso Regiatildeo 1 55 554 178 222 963
Regiatildeo 2 126 513 121 222 889
Regiatildeo 3 118 555 124 296 815
Municiacutepio 299 537 135 222 963
Longitudinalidade Regiatildeo 1 55 754 114 462 1000
Regiatildeo 2 126 717 123 436 1000
Regiatildeo 3 118 744 100 359 974
Municiacutepio 299 735 113 359 1000
Coordenaccedilatildeo do cuidado Regiatildeo 1 55 745 125 333 1000
Regiatildeo 2 126 720 123 333 1000
Regiatildeo 3 118 744 120 444 1000
Municiacutepio 299 734 122 333 1000
Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo
Regiatildeo 1 55 917 107 667 1000
Regiatildeo 2 126 909 124 444 1000
Regiatildeo 3 118 895 112 556 1000
Municiacutepio 299 905 117 444 1000
Integralidade - Serviccedilos Disponiacuteveis
Regiatildeo 1 55 809 096 591 955
Regiatildeo 2 126 790 090 424 970
Regiatildeo 3 118 790 085 576 955
Municiacutepio 299 794 089 424 970
Integralidade - Serviccedilos Prestados
Regiatildeo 1 55 869 106 556 1000
Regiatildeo 2 126 843 132 422 1000
Regiatildeo 3 118 856 125 533 1000
Municiacutepio 299 853 125 422 1000
Orientaccedilatildeo Familiar Regiatildeo 1 55 899 134 444 1000
Regiatildeo 2 126 891 141 556 1000
Regiatildeo 3 118 879 139 333 1000
Municiacutepio 299 887 138 333 1000
Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria Regiatildeo 1 54 849 160 389 1000
Regiatildeo 2 126 832 151 333 1000
Regiatildeo 3 118 841 144 389 1000
Municiacutepio 298 839 149 333 1000
Escore Essencial Regiatildeo 1 55 775 077 570 938
Regiatildeo 2 126 749 079 525 908
Regiatildeo 3 118 764 073 603 957
Municiacutepio 299 760 077 525 957
Escore Geral Regiatildeo 1 55 799 081 570 953
Regiatildeo 2 126 777 082 542 931
Regiatildeo 3 118 788 076 591 968
Municiacutepio 299 785 080 542 968
60
A partir do caacutelculo dos escores de APS por atributo e escores Essencial e
Geral realizou-se a anaacutelise bivariada (Tabela 10) buscando identificar a influecircncia
das variaacuteveis independentes no desfecho Alto ou Baixo escore ou seja forte ou
fraca orientaccedilatildeo agrave APS As variaacuteveis testadas foram sexo escolaridade
participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio local de trabalho (Regiatildeo agrupamento de APs)
idade tempo de formaccedilatildeo e tempo de atuaccedilatildeo na equipe em relaccedilatildeo agrave variaacutevel
dependente que eacute o Escore Geral de APS (Baixo ou Alto Escore)
A uacutenica variaacutevel que apresentou diferenccedila estatisticamente significativa foi o
tempo de atuaccedilatildeo na equipe de sauacutede da famiacutelia (Valor-p = 0007) sendo os
enfermeiros que atuam em meacutedia haacute 321 plusmn 1069 anos estatildeo associados ao Alto
Escore Geral de APS As demais variaacuteveis testadas resultaram num Valor-p gt 005
Tabela 10 - Anaacutelise bivariada das variaacuteveis independentes em relaccedilatildeo ao Baixo ou Alto Escore Geral de APS municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Caracteriacutesticas
Escore Geral
Valor-p Baixo (lt= 66) Alto (gt 66)
n () meacutedia (dp)
Sexo Feminino 24 (960) 245 (894)
0483 Masculino 1 (40) 29 (106)
Escolaridade Graduaccedilatildeo 5 (200) 63 (230)
0926 Outro 20 (800) 211 (770)
Participaccedilatildeo
no Curso Introdutoacuterio
Sim 17 (680) 179 (653)
0961 Natildeo 8 (320)
95 (347)
Local de Trabalho
Regiatildeo 1 4 (160) 51 (186)
0149
Regiatildeo 2 15 (600) 111 (405) Regiatildeo 3 6 (240) 112 (409)
Idade 3152 (6417) 3397 (8264) 021
Tempo de formado 592 (3239) 799 (6538) 0244
Tempo de atuaccedilatildeo na equipe 260 (1190) 321 (1069) 0007
Qui-Quadrado de Pearson Qui-Quadrado com correccedilatildeo de continuidade e Mann Whitney (niacutevel de significacircncia 5)
61
5 DISCUSSAtildeO
A seguir seratildeo discutidos os resultados encontrados na pesquisa na mesma
ordem de apresentaccedilatildeo dos resultados no capiacutetulo anterior Para a discussatildeo foram
utilizadas as publicaccedilotildees cientiacuteficas que sustentam as bases conceituais do estudo
51 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
Eacute importante conhecer o perfil sociodemograacutefico e ocupacional dos
trabalhadores do SUS para melhor compreender as problemaacuteticas de recursos
humanos e o perfil dos profissionais que prestam o cuidado cotidiano aos usuaacuterios
do sistema de sauacutede
Em relaccedilatildeo ao sexo a amostra estudada trata-se de profissionais
predominantemente do sexo feminino (90) Fernandes et al (2009) ao pesquisar o
perfil dos enfermeiros que atuam na ESF no triacircngulo mineiro tambeacutem na regiatildeo
sudeste do paiacutes como o Rio de Janeiro identificou que 922 dos enfermeiros eram
do sexo feminino Portanto o perfil dos profissionais confirma a tendecircncia da
feminilizaccedilatildeo da forccedila de trabalho na enfermagem pela construccedilatildeo histoacuterica da
profissatildeo
Sobre a idade dos participantes em meacutedia os enfermeiros estatildeo na faixa dos
trinta anos sendo uma populaccedilatildeo jovem Apenas a zona oeste do municiacutepio
apresentou uma idade meacutedia proacutexima dos trinta e cinco anos com desvio padratildeo de
aproximadamente dez anos Poreacutem tal caracteriacutestica natildeo influenciou na qualidade
da APS avaliada pelos profissionais Jaacute em relaccedilatildeo ao estado civil ficaram
equilibrados os grupos de solteiros e em relaccedilatildeo aos casadosuniatildeo estaacutevel Essa
caracteriacutestica difere da avaliaccedilatildeo feita em Minas Gerais onde 678 do enfermeiros
eram solteiros (FERNANDES et al 2009)
62
Leatildeo e Caldeira (2011) realizaram uma pesquisa no municiacutepio de Montes
Claros Minas Gerais aplicando o PCATool a cuidadores de crianccedilas de ateacute dois
anos de idade e com o objetivo de comparar o desempenho das equipes que os
profissionais meacutedicos e enfermeiros possuiacuteam formaccedilatildeo continuada em APS
daqueles que natildeo possuiacuteam O estudo verificou que as equipes da ESF composta
por profissionais com residecircncia em medicina de famiacutelia e comunidade ou residecircncia
multiprofissional em sauacutede da famiacutelia apresentam melhor desempenho na avaliaccedilatildeo
dos atributos da APS Os enfermeiros do presente estudo apresentam uma alta
escolaridade ou seja 77 possuem formaccedilatildeo continuada (residecircncia
especializaccedilatildeo mestrado ou doutorado) Contudo a anaacutelise estatiacutestica natildeo
demonstrou influecircncia da variaacutevel escolaridade em relaccedilatildeo ao Alto Escore de APS
O tempo de formaccedilatildeo pode ser um indicativo de tempo de experiecircncia do
enfermeiro no mercado de trabalho e de sua maturidade profissional Os enfermeiros
do municiacutepio do Rio de Janeiro estudados apresentam em meacutedia de seis a oito anos
de formado com desvio padratildeo variando entre cinco e sete anos Essa variaacutevel
tambeacutem natildeo influenciou na avaliaccedilatildeo da APS no Rio de Janeiro Em Porto Alegre
Rio Grande do Sul Castro et al (2012) identificou um tempo de formaccedilatildeo dos
profissionais que atuam na ESF um tanto superior em comparaccedilatildeo com o Rio de
Janeiro Laacute os profissionais possuem em meacutedia onze anos de formaccedilatildeo com desvio
padratildeo de oito anos poreacutem o tempo de formado natildeo influenciou diretamente na
avaliaccedilatildeo da APS
O tempo meacutedio de atuaccedilatildeo na equipe de sauacutede da famiacutelia atual foi a uacutenica
variaacutevel de caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros que mostrou diferenccedila significativa entre
os grupos de baixo e alto escore de APS Sendo os profissionais com maior tempo
de atuaccedilatildeo na equipe avaliam melhor a qualidade da atenccedilatildeo Essa variaacutevel se
mostrou relevante para a qualidade da atenccedilatildeo considerando que envolve o fator
tempo que eacute importante para o desenvolvimento das accedilotildees do atributo essencial
longitudinalidade e dos atributos derivados que qualificam a APS a orientaccedilatildeo
familiar e comunitaacuteria A existecircncia de uma fonte continuada de atenccedilatildeo assim
como sua utilizaccedilatildeo ao longo do tempo refletindo uma relaccedilatildeo entre a populaccedilatildeo e
sua fonte de atenccedilatildeo deve se basear numa relaccedilatildeo interpessoal intensa que
63
expresse a confianccedila muacutetua entre os usuaacuterios e os profissionais de sauacutede e que
requer a fixaccedilatildeo do profissional por longo tempo da ESF (STARFIELD 2002)
A oferta do curso introdutoacuterio ao ingressar na ESF foi definida na Portaria nordm
25272006 (BRASIL 2006) que estabelece a carga horaacuteria miacutenima de 40 horas e os
conteuacutedos miacutenimos a serem ofertados de tal forma a emergir a equipe
multiprofissional no ambiente de cuidado e processos de trabalho especiacuteficos da
Sauacutede da Famiacutelia Espera-se que ao participar do curso introdutoacuterio o enfermeiro
tenha maior conhecimento e um melhor desempenho na conduccedilatildeo de sua equipe
pautado pelos atributos da APS que se refletem nos princiacutepios da sauacutede da famiacutelia
Em relaccedilatildeo aos enfermeiros da ESF do Rio de Janeiro aproximadamente 65 dos
profissionais cursaram o introdutoacuterio ao iniciar as suas atividades assistenciais na
ESF Em comparaccedilatildeo entre o grupo de cursou e o que natildeo cursou natildeo houve
diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo do escore de APS Tal dado traz agrave reflexatildeo os
aspectos de oferta das vagas para os profissionais receacutem contratados bem como a
questatildeo de aproveitamento do curso pelos profissionais que participaram
52 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
A avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no municiacutepio do Rio
de Janeiro foi estudada a partir da experiecircncia dos enfermeiros que atuam nas
Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e mensurada atraveacutes do caacutelculo dos escores por
atributo da APS e os escores essencial e geral O resultado dos escores refletem o
grau de orientaccedilatildeo e presenccedila do atributo ou do conjunto de atributos na praacutetica
profissional Num aspecto geral pode-se afirmar que a avaliaccedilatildeo da APS no Rio de
Janeiro resultou em qualidade de processos e profissionais fortemente orientados agrave
APS O Escore Geral de APS aferido foi igual a 785 superior a 66 que eacute o ponto de
corte para a qualidade da APS
Harzheim Lima e Hauser (2013) desenvolveram um estudo para a avaliaccedilatildeo
da estrutura processos e resultados da rede de APS na Cidade do Rio de Janeiro
Para a avaliaccedilatildeo dos processos foi aplicado o PCATool versatildeo profissionais de
64
sauacutede aos profissionais meacutedicos das unidades de APS do tipo A B e C
entrevistados no ano de 2012
Considerando os resultados encontrados nas unidades do tipo A onde todo a
aacuterea de abrangecircncia da unidade eacute coberta pela ESF a pesquisadora construiu uma
tabela onde eacute possiacutevel proceder a comparaccedilatildeo entre os resultados do escores
obtidos pelos meacutedicos no estudo e pelos enfermeiros da pesquisa em questatildeo A
comparaccedilatildeo entre os resultados alcanccediladas eacute relevante para verificar a coerecircncia
entre a avaliaccedilatildeo dos profissionais que atuam na mesma rede de APS A Tabela 11
apresenta a tabela construiacuteda a partir dos resultados das duas pesquisas (atual
pesquisa e pesquisa de HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013) com os resultados dos
escores por atributo bem como os escores geral e essencial de APS por categoria
profissional
Tabela 11 - Medida descritiva dos Escores de APS (0 -10) por categoria profissional municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Enfermeiros Escore Meacutedio
(n = 299)
Meacutedicos Escore Meacutedio
(n = 256)
Acesso 537 52
Longitudinalidade 735 75
Coordenaccedilatildeo do cuidado 734 74
Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo 905 72
Integralidade - Serviccedilos Disponiacuteveis 794 77
Integralidade - Serviccedilos Prestados 853 83
Orientaccedilatildeo Familiar 887 79
Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria 839 76
Escore Essencial 760 76
Escore Geral 785 77
Resultado dos escores da APS avaliados pelos enfermeiros na atual pesquisa
Resultado dos escores da APS avaliados pelos meacutedicos na pesquisa de HARZHEIM LIMA e
HAUSER 2013
Ao analisar os resultados obtidos da avaliaccedilatildeo de meacutedicos e enfermeiros eacute
possiacutevel verificar que os resultados se aproximam em todos os atributos e tambeacutem
nos escores essencial e geral agrave exceccedilatildeo do atributo Coordenaccedilatildeo Sistemas de
Informaccedilatildeo A concordacircncia nas avaliaccedilotildees revela que o processo de trabalho na
65
rede de APS da Cidade do Rio de Janeiro vem sendo estruturada e consolidada a
partir dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria
O atributo Acesso resultou num escore meacutedio de 537 sendo o uacutenico atributo
avaliado abaixo de 66 que representa o ponto de corte para a qualidade da atenccedilatildeo
O conceito trabalhado por Starfield (2002) descreve que o acesso implica
acessibilidade e uso de serviccedilos para cada novo problema ou episoacutedio para o qual
as pessoas procuram cuidados em sauacutede Vitoria et al (2013) relata que o acesso
na experiecircncia individual do usuaacuterio eacute resultante da interaccedilatildeo dos determinantes do
acesso da gravidade percebida da doenccedila e da expectativa da efetividade do
tratamento Afirma tambeacutem que os determinantes do acesso satildeo sociais (hora de
abertura das unidades de sauacutede barreiras geograacuteficas barreiras eacutetnicas etc) e
econocircmicos (copagamento custos de deslocamento) Assim este resultado de
baixo escore no atributo de Acesso deve alertar para a necessidade de adequaccedilotildees
que atendam aos determinantes sociais do acesso com qualificaccedilatildeo dos processos
Harzheim Lima e Hauser (2013) identificaram a mesma fragilidade no atributo
acesso ao entrevistar os meacutedicos no Rio de Janeiro Embora a avaliaccedilatildeo das
unidades do tipo A tenha sido um tanto superior nenhum tipo de unidade (A B ou C)
alcanccedilaram resultados acima de 66 O alcance de um adequado acesso de primeiro
contato pelos serviccedilos de APS no Brasil segue como um grande desafio assim
como o exerciacutecio da coordenaccedilatildeo do cuidado Ambos os atributos ldquoacessordquo e
ldquocoordenaccedilatildeordquo satildeo os mais difiacuteceis de serem alcanccedilados em sua plenitude na
opiniatildeo dos meacutedicos entrevistados nas unidades de sauacutede Muitos reclamaram do
tamanho da populaccedilatildeo adscrita por equipe de Sauacutede da Famiacutelia superior a 4000
pessoas em muitas delas aleacutem da falta frequente de meacutedicos em algumas equipes
o que traz sobrecarga para os outros (HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013)
Seguindo em direccedilatildeo ao atributo Coordenaccedilatildeo do cuidado em sua avaliaccedilatildeo eacute
dividido em dois blocos um geral sobre coordenaccedilatildeo e um sobre os sistemas de
informaccedilatildeo A coordenaccedilatildeo do cuidado foi avaliada pelos enfermeiros com escore
de 734 e a coordenaccedilatildeo do cuidado sistemas de informaccedilatildeo recebeu escore 905
ambos refletindo forte orientaccedilatildeo dos profissionais aos atributos Resultados
semelhantes foram encontrados no estudo realizado por Chomatas et al (2013) na
66
cidade de Curitiba Paranaacute onde os atributos da coordenaccedilatildeo do cuidado e da
coordenaccedilatildeo sistema de informaccedilatildeo obtiveram alto escore o que demonstra a
importacircncia do investimento feito pelo municiacutepio no sistema informatizado que eacute um
elemento facilitador seja nos resultados dos exames laboratoriais de anaacutelises
cliacutenicas disponibilizados on-line no prontuaacuterio ou na operacionalizaccedilatildeo da marcaccedilatildeo
de consultas especializadas O Rio de Janeiro tambeacutem investiu na informatizaccedilatildeo
completa das unidades com a implantaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico
O atributo integralidade eacute medido em relaccedilatildeo aos serviccedilos que estatildeo
disponiacuteveis (escore igual a 794) e aos serviccedilos que satildeo prestados (escore igual a
853) na unidade de sauacutede No Rio de Janeiro todos os serviccedilos que deveratildeo estar
disponiacuteveis e serem prestados em todas as unidades estatildeo descritos na Carteira de
Serviccedilos da APS O objetivo da Carteira de Serviccedilos eacute ampliar o cardaacutepio de oferta
de serviccedilos na APS aumentando a sua resolutividade e solucionando os problemas
mais comuns de sauacutede sem a necessidade de busca em outros niacuteveis de atenccedilatildeo O
monitoramento da implantaccedilatildeo dos itens da Carteira de Serviccedilos eacute realizado pelo
instrumento Carteirocircmetro que acompanha equipe a equipe o total de itens
implementados
Para Harzheim Lima e Hauser (2013) O ldquoCarteirocircmetrordquo eacute um potente
instrumento de adequaccedilatildeo dos serviccedilos ao modelo de APS que a SMS-RJ elegeu
como preferencial Seu seguimento na iacutentegra impediria que os serviccedilos de APS da
cidade se caracterizassem por ofertar uma cesta pequena de accedilotildees em sauacutede
praacutetica nada incomum nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do Brasil Jaacute Arauacutejo et al
(2014) identificou em Macaiacuteba Rio Grande do Norte que alguns dos seus itens
foram mal avaliados quase agrave unanimidade como colocaccedilatildeo de talas remoccedilatildeo de
verrugas e realizaccedilatildeo de suturas que fogem agrave realidade da oferta de serviccedilos da
grande maioria das unidades de atenccedilatildeo primaacuteria no Brasil ficando a cargo dos
serviccedilos secundaacuterios e contribuindo para a baixa resolutividade da APS
O atributo longitudinalidade foi bem avaliado com escore de 735 pelos
enfermeiros do Rio de Janeiro Resultados coerentes foram relatados nos estudos
de Chomatas et al (2013) em Curitiba Vitoria et al (2013) em Chapecoacute e por Leatildeo
e Caldeira (2011) em Montes Claros Estes resultados sugerem que os profissionais
67
da ESF percebem maior vinculaccedilatildeo dos usuaacuterios aos serviccedilos sendo capazes de
reconhecer melhor as necessidades de sua populaccedilatildeo
Os atributos derivados satildeo as caracteriacutesticas presentes em um serviccedilo de
sauacutede que complementam e qualificam os processos conduzidos pelos atributos
essenciais da APS sendo eles a Orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria Originalmente no
instrumento haacute tambeacutem um bloco de questotildees sobre a competecircncia cultural contudo
esse atributo natildeo foi validado para a versatildeo brasileira do PCATool versatildeo
profissionais Na avaliaccedilatildeo dos atributos derivados no Rio de Janeiro os escores de
orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria 887 e 839 respectivamente superaram o ponto
de corte refletindo a presenccedila desses atributos nos serviccedilos de APS do municiacutepio
Esse resultado eacute coerente com os estudos realizados em Porto Alegre Curitiba
Chapecoacute Satildeo Luiacutes Montes Claros e Rio de Janeiro citados anteriormente (CASTRO
et al 2012 CHOMATAS et al 2013 VITORIA et al 2013 ALENCAR et al
2014 LEAtildeO e CALDEIRA 2011 HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013) Contudo
resultado divergente foi encontrado na pesquisa de Arauacutejo etal (2014) em Macaiacuteba
Rio Grande do Norte onde o atributo orientaccedilatildeo familiar obteve a pior avaliaccedilatildeo
sendo considerado insatisfatoacuterio
Na ESF a famiacutelia deve ser entendida de forma integral e em seu espaccedilo
social ou seja a pessoa deve ser abordada em seu contexto socioeconocircmico e
cultural e reconhecida como sujeito social portadora de autonomia sabendo que eacute
na famiacutelia que ocorrem interaccedilotildees e conflitos que influenciam diretamente na sauacutede
das pessoas Portanto espera-se que os profissionais da sauacutede tenham
compreensatildeo de aspectos relacionados agrave dinacircmica familiar seu funcionamento
suas funccedilotildees desenvolvimento e caracteriacutesticas sociais culturais demograacuteficas e
epidemioloacutegicas (ALENCAR et al 2014)
53 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Como toda pesquisa cientiacutefica o presente estudo tambeacutem apresentou
algumas limitaccedilotildees Dentre as identificadas pela pesquisadora destacam-se as
escolhas metodoloacutegicas sobre a populaccedilatildeo e meacutetodo de coleta de dados
68
Em relaccedilatildeo a escolha da populaccedilatildeo alvo do estudo natildeo foi realizado
amostragem pelo desejo de oportunizar a participaccedilatildeo de todos os enfermeiros de
todas as APs considerando que o meacutetodo de coleta de dados on line favorece a
investigaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo muito maior em comparaccedilatildeo com a coleta de dados
presencial num determinado periacuteodo de tempo Houve a adesatildeo agrave proposta de
pesquisa por 38 dos enfermeiros do municiacutepio do Rio de Janeiro sendo que o
ideal seria alcanccedilar os 100 Contudo considerando o cronograma do estudo e o
tempo de 45 dias de realizaccedilatildeo da coleta acredita-se que a participaccedilatildeo foi
relevante
A respeito do meacutetodo de coleta de dados utilizado on line houveram algumas
dificuldades dentre elas o natildeo atendimento da solicitaccedilatildeo de envio do email
pessoal dos enfermeiros por parte dos gestores das unidades Enviaram todos os
emails as CAPs 22 31 e 40 parcialmente 21 32 33 e 53 e nenhum email foi
recebido das CAPs 10 51 e 52 Este foi um fator limitador poreacutem se deve
considerar tambeacutem as outras formas de divulgaccedilatildeo observando o comportamento da
participaccedilatildeo das CAPs 52 47 (sem acesso aos emails pessoais) e 3141
(acesso a todos os emails pessoais)
Ainda em relaccedilatildeo agrave coleta de dados on line tambeacutem foi observada a
dificuldade em relaccedilatildeo aos emails institucionais das unidades de sauacutede informados
no cadastro das unidades no SCNES Na fase inicial da coleta um nuacutemero
significativo de emails enviados aos endereccedilos eletrocircnicos das unidades retornaram
Apoacutes a identificaccedilatildeo de tal limitaccedilatildeo a pesquisadora buscou localizar os contatos
atualizados em outras fontes como no blog da unidade de sauacutede em outras listas
de emails divulgadas pela Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e
Vigilacircncia da Sauacutede (SUBPAV SMS RJ) a exemplo da lista de presenccedila no Ciclo de
Debates SUBPAV e por meio de contato telefocircnico com as unidades
Por fim em relaccedilatildeo ao instrumento de coleta de dados o questionaacuterio on line
eacute relevante destacar o nuacutemero de questionaacuterios incompletos Ou seja o profissional
acessou o instrumento e iniciou o preenchimento contudo natildeo concluiu Todos os
95 questionaacuterios incompletos foram excluiacutedos do banco de dados para a anaacutelise
estatiacutestica O instrumento de coleta de dados foi programado no software Survey
Monkey Para cada acesso ao link da pesquisa foi registrado no banco de dados o
69
IP do computador Caso a paacutegina fosse fechada antes de concluir o instrumento se
acessado da mesma maacutequina (mesmo IP) o instrumento retornava ao local onde o
profissional parou o preenchimento sem a necessidade de responder novamente
Esta informaccedilatildeo foi repassada em todas as divulgaccedilotildees do estudo como consta no
Apecircndice 3 Todos os enfermeiros que deixaram o questionaacuterio incompleto seguiram
recebendo os emails de convite da pesquisa ateacute o final da coleta de dados
Concluindo considera-se que a limitaccedilatildeo relacionada a coleta de dados por
meio eletrocircnico tambeacutem pode ser entendida como potencialidade Pois foi possiacutevel
que uma uacutenica pesquisadora coletasse dados de 299 profissionais (respostas
vaacutelidas) em 45 dias o que natildeo seria possiacutevel para um instrumento com 88 itens se
fosse coletado de modo presencial
70
6 CONCLUSOtildeES A avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no Rio de Janeiro foi
realizada utilizando um instrumento internacionalmente reconhecido o Primary Care
Assessment Tool (PCATool) - Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria Esse
instrumento eacute capaz de medir a presenccedila e a extensatildeo dos atributos da APS nos
serviccedilos de sauacutede por meio do caacutelculo de escores para cada atributo e escores
essencial e geral de APS
O municiacutepio do Rio de Janeiro vivencia desde o ano de 2009 um processo de
Reforma onde a APS passa a conduzir a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede reorganizando o
sistema de sauacutede Como ator desse processo encontra-se o profissional enfermeiro
que atua cotidianamente na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia prestando cuidado aos
usuaacuterios dos serviccedilos tanto no acircmbito das unidades de sauacutede quanto nos espaccedilos
domiciliares e comunitaacuterios Considerando tal atuaccedilatildeo tornou-se relevante conduzir
uma avaliaccedilatildeo da APS considerando a experiecircncia desses profissionais
A avaliaccedilatildeo teve resultado satisfatoacuterio demonstrando que os enfermeiros da
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do Rio de Janeiro estatildeo fortemente orientados aos
atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede O escore geral de APS calculado foi 785
considerando que valores acima de 66 reflete forte presenccedila dos atributos no
serviccedilo de sauacutede Na avaliaccedilatildeo individual dos escores apenas o atributo acesso
pontuou com escore abaixo de 66 contudo ao incluir o desempenho dos demais
atributos essenciais os mesmo resultaram num escore essencial de 760
considerado satisfatoacuterio
Em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros que atuam na APS foi possiacutevel
caracterizar a amostra estudada Dentre as variaacuteveis sociodemograacuteficas e
ocupacionais selecionadas para avaliaccedilatildeo houve influecircncia na avaliaccedilatildeo da
qualidade apenas a variaacutevel tempo de atuaccedilatildeo na ESF Significando que quanto
maior o tempo de atuaccedilatildeo do enfermeiro em determinada equipe melhor seraacute
avaliada a APS ou seja mais altos seratildeo os escores de APS
Eacute possiacutevel concluir que os objetivos propostos para o estudo foram
alcanccedilados pois a qualidade da atenccedilatildeo foi medida pela aplicaccedilatildeo do PCATool e os
71
escores de APS calculados houve boa adesatildeo dos enfermeiros convidados a
participar do estudo e foi possiacutevel caracterizar o perfil dos enfermeiros da ESF
associando agrave qualidade da APS
Pelos resultados podemos concluir que o municiacutepio do Rio de Janeiro tem
conduzido satisfatoriamente o processo de Reforma da APS tanto nos aspectos de
estrutura quanto de processos Embora alcanccedilar mais de 40 de cobertura
populacional pela ESF seja um notaacutevel avanccedilo ainda haacute um grande investimento a
ser feito visto que a meta da SMS eacute de chagar aos 70 de cobertura ateacute o ano
2016
Levando em consideraccedilatildeo a Reforma jaacute experienciada e a nova etapa de
expansatildeo a ser realizada em 2015 e 2016 o presente estudo torna-se relevante por
apontar os acertos e fragilidades dos processos Mesmo que num aspecto geral os
profissionais que atuam na APS estejam fortemente orientados aos atributos da
Atenccedilatildeo Primaacuteria haacute que atentar ao atributo acesso que deve ser expandido nos
serviccedilos a fim de garantir a longo prazo melhores resultados na atenccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo carioca
72
REFEREcircNCIAS ACIOLI W G Implantaccedilatildeo do projeto de avaliaccedilatildeo para melhoria da qualidade da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia de Petrolina-PE Monografia (curso de especializaccedilatildeo em gestatildeo de sistemas e serviccedilos de sauacutede) - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhatildees Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz Recife 2011 ALENCAR M N et al Avaliaccedilatildeo do enfoque familiar e orientaccedilatildeo para a comunidade na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 19 n 2 p 353-364 2014 BACKES D S et al O papel profissional do enfermeiro no Sistema Uacutenico de Sauacutede da sauacutede comunitaacuteria agrave estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v17 n1 Rio de Janeiro 2012 BRASIL Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do Brasil de 05 de outubro de 1988 Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03ConstituicaoConstituicaohtmgt Acesso em 20 de janeiro de 2014 ______Lei Orgacircnica da Sauacutede Lei nordm 8080 de 19 de setembro de 1990a Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03LeisL8080htmgt Acesso em 20 de janeiro de 2014 ______ Lei Orgacircnica da Sauacutede Lei nordm 8142 de 28 de dezembro de 1990b Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03LeisL8142htmgt Acesso em 25 de janeiro de 2014 ______ Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2001 ______ Portaria 2527 de 19 de outubro de 2006 2006 Disponiacutevel em lthttpwwwfoaunespbrincludearquivosfoaposfilesportaria2527-19-10-0628129pdfgt ______ Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilotildees sobre Orccedilamento Puacuteblico em Sauacutede 2009 Disponiacutevel em lthttpwwwsaudegovbrsiopsgt ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
73
Atenccedilatildeo Baacutesica Manual do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede ndash Primary Care Assessment Tool - Brasil Brasiacutelia 2010 ______Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica Portaria nordm 2488 de 21 de outubro de 2011 ______ Lideranccedila em Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Brasiacutelia CONASS 2012a ______ CNS Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012b ______ DATASUS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede lthttpcnesdatasusgovbrgt Acesso em 20 de dezembro de 2013 ______ DATASUS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede lthttpcnesdatasusgovbrgt Acesso em 20 de janeiro de 2015 CAMPOS C E A As origens da rede de serviccedilos de atenccedilatildeo baacutesica no Brasil o Sistema Distrital de Administraccedilatildeo Sanitaacuteria Hist cienc saude-Manguinhos v 14 n 3 Rio de Janeiro Jul-Set 2007 CASTRO R C L et al Avaliaccedilatildeo da qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria pelos profissionais de sauacutede comparaccedilatildeo entre diferentes tipos de serviccedilos Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 28 n 9 p1772-1784 set 2012 CHOMATAS E R V et al Avaliaccedilatildeo da presenccedila e extensatildeo dos atributos da atenccedilatildeo primaacuteria em Curitiba Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 294 Out-Dez 2013 CUCUBICA H E A Anaacutelise do Projeto de Reforccedilo dos Serviccedilos de Sauacutede Materno-Infantil na melhoria da qualidade dos Serviccedilos da Rede de Atenccedilatildeo Primaacuteria na proviacutencia de Luanda - Angola Dissertaccedilatildeo de mestrado FIOCRUZ 2011 FACHINI L A et al Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil avaliaccedilatildeo institucional e epidemioloacutegica da Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 11 n 3 p 669-681 2006
74
FERNANDES J S et al Perfil dos enfermeiros das equipes de sauacutede da famiacutelia Anais 61ordm Congresso Brasileiro de Enfermagem Fortaleza 2009 FIOCRUZ Dicionaacuterio da Educaccedilatildeo Profissional em Sauacutede Escola Politeacutecnica de Sauacutede Joaquim Venacircncio Fiocruz Rio de Janeiro 2009 FRANCO T B As organizaccedilotildees sociais e o SUS UNICAMP Disponiacutevel em observasaudefundapspgovbr2020Assistecircn Acesso em 20 de dezembro de 2014 GIOVANELLA L et al (org) Poliacuteticas e Sistema de Sauacutede no Brasil Rio de Janeiro FIOCRUZ 2008 GONCcedilALVES M R et al A qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria e o manejo do diabetes mellitus Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 235 Out-Dez 2013 HARZHEIM E LIMA K M HAUSER L Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede na Cidade do Rio de Janeiro - Avaliaccedilatildeo dos primeiros trecircs anos de Cliacutenicas da Famiacutelia Pesquisa avaliativa sobre aspectos de implantaccedilatildeo estrutura processo e resultados das Cliacutenicas da Famiacutelia na Cidade do Rio de Janeiro Porto Alegre OPAS 2013 HAGGERTY J L et alPractice Features Associated With Patient-Reported Accessibility Continuity and Coordination of Primary Health Care ANNALS OF FAMILY MEDICINE v 6 n 2 march-april 2008 HAUSER L et al 2013 Traduccedilatildeo adaptaccedilatildeo validade e medidas de fidedignidade do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PCATool) no Brasil versatildeo profissionais de sauacutede Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 244 Out-Dez 2013 IPP Instituto Pereira Passos httpwwwarmazemdedadosriorjgovbrarquivos3261_pop_res_est_mrj_2020XLSX JUNIOR D A B et al Atividades gerenciais do enfermeiro na Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia R Enferm UFSM v 1 n 1 p 41-50 JanAbr 2011
75
LAVRAS C Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e a Organizaccedilatildeo de Redes Regionais de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no Brasil Sauacutede Soc Satildeo Paulo v 20 n 4 p 867-874 2011 LEAtildeO C D A CALDEIRA A P Avaliaccedilatildeo da associaccedilatildeo entre qualificaccedilatildeo de meacutedicos e enfermeiros em atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede e qualidade da atenccedilatildeo Ciecircnc sauacutede coletiva v 16 n 11 p 4415-4423 nov 2011 LEE J H et al Development of the Korean primary care assessment toolmdashmeasuring user experience tests of data quality and measurement performance International Journal for Quality in Health Care v 21 n 2 p 103ndash111 2009 LEVESQUE J F et al Mapping the coverage of attributes in validated instruments that evaluate primary healthcare from the patient perspective BMC Family Practice v 13 n 20 2012 MALOUIM R A et al Evaluating the Tools Used To Assess the Medical Home Managed Care p 44-48 jun 2009 NORMAN A H NORMAN J A PCATool instrumento de avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 225 Out-Dez 2013 OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Relatoacuterio da Conferecircncia Internacional sobre cuidados primaacuterios de Sauacutede Alma Ata URSS 1978 POLIT F D BECK C T Fundamentos de Pesquisa em Enfermagem Avaliaccedilatildeo de evidecircncias para a praacutetica de enfermagem 7 ed Porto Alegre Artmed 2011 PONGPIRUL K et al Policy characteristics facilitating primary health care in Thailand A pilot study in transitional country International Journal for Equity in Health v 8 n 8 2009 REIS R S et al Acesso e utilizaccedilatildeo dos serviccedilos na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia na perspectiva dos gestores profissionais e usuaacuterios Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 18 n 11 p 3321-3331 2013 SALTMAN R B RICO A BOERMA W G W (org) Atenccedilatildeo primaacuteria conduzindo as redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede reforma organizacional na atenccedilatildeo
76
primaacuteria europeia Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2010 SMS Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Orientaccedilotildees para a expansatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2010a Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Cataacutelogo de especificaccedilotildees dos mobiliaacuterios e equipamentos para as Cliacutenicas da Famiacutelia Rio de Janeiro 2010b Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Carteira de Serviccedilos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Rio de Janeiro 2011 Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro e Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro Protocolo de Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Rio de Janeiro 2012 Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Manual do Regulador Rio de Janeiro 2014 Disponiacutevel em wwwsubpavorg STARFIELD B Basic concepts in population health and health care J Epidemiol Community Health v 55 p 452-454 2001 STARFIELD B Atenccedilatildeo primaacuteria equiliacutebrio entre necessidades de sauacutede serviccedilos e tecnologia Brasiacutelia UNESCO Ministeacuterio da Sauacutede 2002 STEIN A T A avaliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede deve ser realizada com instrumentos validados Epidemiol Serv Sauacutede Brasiacutelia v 22 n 1 p 179-181 jan-mar 2013 VILLALBIacute J R et al Evaluacioacuten de la atencioacuten primaria de salud Aten Primaria v 31 n 6 p 382-5 2003 VITORIA A M et al Avaliaccedilatildeo dos atributos da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede em Chapecoacute Brasil Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 285 Out-Dez 2013
77
WONG S Y S et al Comparision of primary care experiences among adults in general outpatient clinics and private general practice clinics in Hong Kong BMC Public Health v 10 p 397 2010
ZILS A A etal Satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios da rede de Atenccedilatildeo Primaacuteria de Porto Alegre Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 4 n 16 2009
78
APEcircNDICE 1 - PAacuteGINA INICIAL DO BLOG
79
APEcircNDICE 2 - CARTAZ DE DIVULGACcedilAtildeO DO ESTUDO
80
APEcircNDICE 3 - CARTAZ DE ORIENTACcedilOtildeES SOBRE A COLETA DE DADOS
81
ANEXO A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA
PCATool - Brasil versatildeo Profissionais
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO
ID1 - Sexo Feminino Masculino ID2 - Data de nascimento
ID3- Estado Civil Casado(a) Solteiro(a) Separado(a) Viuacutevo(a)
ID4 - Ano da sua formatura da graduaccedilatildeo
ID5 - Niacutevel de instruccedilatildeo
Graduaccedilatildeo
Residecircncia Qual
Especializaccedilatildeo Sauacutede da Famiacutelia Sauacutede Puacuteblica Outra
Mestrado
Doutorado
ID6 - Local de trabalho AP
ID7 - Haacute quanto tempo vocecirc trabalha nesta Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
Menos de 6 meses
De 6 meses a 1 ano
De 1 a 2 anos
Mais de 2 anos
ID8 - Vocecirc ingressou neste emprego atraveacutes de
Concurso puacuteblico
Processo seletivo
Outro Especifique
ID9 - Seu regime de trabalho neste emprego eacute
Estatutaacuterio
Contrato (Celetista CLT)
Contrato por regime especial temporaacuterio (Natildeo Celetista CLT)
Cargo Comissionado
ID10 - Seu municiacutepio oferece curso introdutoacuterio para os profissionais da ESF 1 Sim 2 Natildeo
ID11 - Vocecirc participou do curso introdutoacuterio ao ingressar na ESF 1 Sim 2 Natildeo
82
A ndash ACESSO DE PRIMEIRO CONTATO ndash ACESSIBILIDADE
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
A1 ndash Seu serviccedilo de sauacutede estaacute
aberto saacutebado ou domingo
4
3
2
1
9
A2 - Seu serviccedilo de sauacutede estaacute
aberto pelo menos em alguns dias
da semana ateacute as 20h
4
3
2
1
9
A3 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute aberto e algum paciente
adoece algueacutem do seu serviccedilo o
atende no mesmo dia
4
3
2
1
9
A4 ndash Quando o seu serviccedilo de
sauacutede estaacute aberto os pacientes
conseguem aconselhamento raacutepido
pelo telefone quando julgam ser
necessaacuterio
4
3
2
1
9
A5 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado existe um nuacutemero de
telefone para o qual os pacientes
possam ligar quando adoecem
4
3
2
1
9
A6 Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado aos saacutebados e
domingos e algum paciente seu fica
doente algueacutem do seu serviccedilo o
atende no mesmo dia
4
3
2
1
9
A7 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado agrave noite e algum
paciente fica doente algueacutem de seu
serviccedilo o atende naquela noite
4
3
2
1
9
A8 ndash Eacute faacutecil para um paciente
conseguir marcar hora para uma
consulta de revisatildeo de sauacutede
(consulta de rotina check-up) no seu
serviccedilo de sauacutede
4
3
2
1
9
A9 ndash Na meacutedia os pacientes tecircm
de esperar mais de 30 minutos
para serem atendidos pelo meacutedico
ou pelo enfermeiro (sem contar a
triagem ou o acolhimento)
4
3
2
1
9
83
B - LONGITUDINALIDADE
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
B1 ndash No seu serviccedilo de sauacutede os
pacientes satildeo sempre atendidos
pelo mesmo meacutedicoenfermeiro
4
3
2
1
9
B2 ndash Vocecirc consegue entender as
perguntas que seus pacientes
lhe fazem
4
3
2
1
9
B3 ndash Seus pacientes entendem o
que vocecirc diz ou pergunta a eles
4
3
2
1
9
B4 ndash Se os pacientes tecircm uma
pergunta podem telefonar e falar
com o meacutedico ou enfermeiro que os
conhece melhor
4
3
2
1
9
B5 ndash Vocecirc daacute aos pacientes tempo
suficiente para falarem sobre as
suas preocupaccedilotildees ou problemas
4
3
2
1
9
B6 ndash Vocecirc acha que seus pacientes
se sentem confortaacuteveis
ao lhe contar suas preocupaccedilotildees
ou problemas
4
3
2
1
9
B7 ndash Vocecirc conhece mais seus
pacientes como pessoa do que
somente como algueacutem com um
problema de sauacutede
4
3
2
1
9
B8 ndash Vocecirc sabe quem mora com
cada um de seus pacientes
4
3
2
1
9
B9 ndash Vocecirc entende quais problemas
satildeo os mais importantes para os
pacientes que vocecirc atende
4
3
2
1
9
B10 ndash Vocecirc conhece o histoacuterico de
sauacutede completo de cada paciente
4
3
2
1
9
B11 ndash Vocecirc sabe qual o trabalho ou
emprego de cada paciente
4
3
2
1
9
B12 ndash Vocecirc teria conhecimento caso
seus pacientes natildeo conseguissem
as medicaccedilotildees receitadas ou
tivessem
dificuldades de pagar por elas
4
3
2
1
9
B13 ndash Vocecirc sabe todos os
medicamentos que seus pacientes
estatildeo tomando
4
3
2
1
9
84
C - COORDENACcedilAtildeO ndash INTEGRACcedilAtildeO DE CUIDADOS
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
C1 ndash Vocecirc tem conhecimento de
todas as consultas que seus
pacientes fazem a especialistas ou
serviccedilos especializados
4
3
2
1
9
C2 ndash Quando seus pacientes
necessitam um encaminhamento
vocecirc discute com os pacientes sobre
diferentes serviccedilos onde eles
poderiam ser atendidos
4
3
2
1
9
C3 ndash Algueacutem de seu serviccedilo de
sauacutede ajuda o paciente a marcar a
consulta encaminhada
4
3
2
1
9
C4 ndash Quando seus pacientes satildeo
encaminhados vocecirc lhes fornece
informaccedilatildeo escrita para levar ao
especialista ou serviccedilo
especializado
4
3
2
1
9
C5 ndash Vocecirc recebe do especialista ou
do serviccedilo especializado
informaccedilotildees
uacuteteis sobre o paciente
encaminhado
4
3
2
1
9
C6 ndash Apoacutes a consulta com o
especialista ou serviccedilo
especializado vocecirc fala com seu
paciente sobre os resultados desta
consulta
4
3
2
1
9
D - COORDENACcedilAtildeO ndash SISTEMA DE INFORMACcedilOtildeES
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
D1 ndash Vocecirc solicita aos pacientes
que tragam seus registros meacutedicos
recebidos no passado (ex boletins
de atendimento de emergecircncia ou
relatoacuterio hospitalar)
4
3
2
1
9
D2 ndash Vocecirc permitiria aos pacientes
examinar seus prontuaacuterios se assim
quisessem
4
3
2
1
9
D3 ndash Os prontuaacuterios do paciente
estatildeo disponiacuteveis quando vocecirc
os atende
4
3
2
1
9
85
E ndash INTEGRALIDADE ndash SERVICcedilOS DISPONIacuteVEIS
Se um paciente tem necessidade de qualquer dos seguintes serviccedilos poderia
obtecirc-los no seu serviccedilo de sauacutede
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
E1 ndash Aconselhamento nutricional
4
3
2
1
9
E2 ndash Imunizaccedilotildees
4
3
2
1
9
E3 ndash Verificaccedilatildeo se as famiacutelias
podem participar de algum programa
ou benefiacutecio de assistecircncia social
4
3
2
1
9
E4 ndash Avaliaccedilatildeo da sauacutede bucal
4
3
2
1
9
E5 ndash Tratamento dentaacuterio
4
3
2
1
9
E6 ndash Planejamento familiar ou
meacutetodos anticoncepcionais
4
3
2
1
9
E7 ndash Aconselhamento ou tratamento
para o uso prejudicial de drogas
(liacutecitas ou iliacutecitas)
4
3
2
1
9
E8 ndash Aconselhamento para
problemas de sauacutede mental
4
3
2
1
9
E9 ndash Sutura de um corte que
necessite de pontos
4
3
2
1
9
E10 ndash Aconselhamento e solicitaccedilatildeo
de teste anti-HIV
4
3
2
1
9
E11 ndash Identificaccedilatildeo (Algum tipo de
avaliaccedilatildeo) de problemas auditivos
(para escutar)
4
3
2
1
9
E12 ndash Identificaccedilatildeo (Algum tipo de
avaliaccedilatildeo) de problemas visuais
(para enxergar)
4
3
2
1
9
E13 ndash Colocaccedilatildeo de tala (ex para
tornozelo torcido)
4
3
2
1
9
E14 ndash Remoccedilatildeo de verrugas
4
3
2
1
9
E15 ndash Exame preventivo para
cacircncer de colo de uacutetero (Teste
Papanicolau)
4
3
2
1
9
E16 ndash Aconselhamento sobre como
parar de fumar
4
3
2
1
9
E17 ndash Cuidados preacute-natais
4
3
2
1
9
E18 ndash Remoccedilatildeo de unha encravada
4
3
2
1
9
E19 ndash Orientaccedilotildees sobre cuidados
em sauacutede caso o paciente fique
incapacitado
4
3
2
1
9
86
e natildeo possa tomar decisotildees
(ex coma)
E20 ndash Aconselhamento sobre as
mudanccedilas que acontecem com o
envelhecimento (ex diminuiccedilatildeo
da memoacuteria risco de cair)
4
3
2
1
9
E21 ndash Orientaccedilotildees sobre cuidados
no domiciacutelio para algueacutem da famiacutelia
do paciente como curativos troca
de sondas banho na cama
4
3
2
1
9
E22 ndash Inclusatildeo em programa de
suplementaccedilatildeo alimentar (ex leite e
alimentos)
4
3
2
1
9
F ndash INTEGRALIDADE ndash SERVICcedilOS PRESTADOS
Vocecirc discute os seguintes assuntos com seus pacientes ou seus responsaacuteveis
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
F1 ndash Conselhos sobre alimentaccedilatildeo
saudaacutevel ou sobre dormir
suficientemente
4
3
2
1
9
F2 ndash Seguranccedila no lar ex como
guardar medicamentos em
seguranccedila
4
3
2
1
9
F3 ndash Aconselhamento sobre o uso
de cinto de seguranccedila assentos
seguros para crianccedilas ao andar de
carro evitar que crianccedilas tenham
queda de altura
4
3
2
1
9
F4 ndash Maneiras de lidar com conflitos
de famiacutelia que podem surgir de vez
em quando
4
3
2
1
9
F5 ndash Conselhos a respeito de
exerciacutecios fiacutesicos apropriados
4
3
2
1
9
F6 ndash Testes de sangue para verificar
os niacuteveis de colesterol
4
3
2
1
9
F7 ndash Verificar e discutir os
medicamentos que o paciente estaacute
usando
4
3
2
1
9
F8 ndash Possiacuteveis exposiccedilotildees a
substacircncias perigosas (ex veneno
para formiga
para rato aacutegua sanitaacuteria) no
lar no trabalho ou na vizinhanccedila
do paciente
4
3
2
1
9
F9 ndash Pergunta se o paciente tem
uma arma de fogo e orienta como
4
3
2
1
9
87
guardaacute-la com seguranccedila
F10 ndash Como prevenir queimaduras
causadas por aacutegua quente oacuteleo
quente
4
3
2
1
9
F11 ndash Como prevenir quedas
4
3
2
1
9
F12 ndash Prevenccedilatildeo de osteoporose
em mulheres
4
3
2
1
9
F13 ndash Cuidado de problemas
comuns relativos a menstruaccedilatildeo
ou a menopausa
4
3
2
1
9
F14 ndash Maneiras de lidar com os
problemas de comportamento
das crianccedilas
4
3
2
1
9
F15 ndash Mudanccedilas do crescimento
e desenvolvimento da crianccedila
esperadas para cada faixa etaacuteria
4
3
2
1
9
G - ORIENTACcedilAtildeO FAMILIAR
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
G1 ndash Vocecirc pergunta aos pacientes
quais suas ideias e opiniotildees ao
planejar o tratamento e cuidado do
paciente ou membro da famiacutelia
4
3
2
1
9
G2 ndash Vocecirc pergunta sobre doenccedilas
e problemas de sauacutede que possam
ocorrer nas famiacutelias dos pacientes
4
3
2
1
9
G3 ndash Vocecirc estaacute disposto e capaz
de atender membros da famiacutelia
dos pacientes para discutir um
problema de sauacutede ou problema
familiar
4
3
2
1
9
88
H ndash ORIENTACcedilAtildeO COMUNITAacuteRIA
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
H1 ndash Vocecirc ou algueacutem do seu serviccedilo
de sauacutede faz visitas domiciliares
4
3
2
1
9
H2 ndash Vocecirc crecirc que seu serviccedilo de
sauacutede tem conhecimento adequado
dos problemas de sauacutede da
comunidade que atende
4
3
2
1
9
H3 ndash Seu serviccedilo de sauacutede ouve
opiniotildees e ideias da comunidade
de como melhorar os serviccedilos de
sauacutede
4
3
2
1
9
Seu serviccedilo de sauacutede usa os
seguintes meacutetodos para monitorar
eou avaliar a efetividade dos
serviccedilosprogramas
H4 ndash Faz pesquisas com os
pacientes para ver se os serviccedilos
estatildeo satisfazendo (atendendo) as
necessidades das pessoas
4
3
2
1
9
H5 ndash Faz pesquisas na comunidade
para identificar problemas de sauacutede
que ele deveria conhecer
4
3
2
1
9
H6 ndash Presenccedila de usuaacuterios no
Conselho Local de Sauacutede (Conselho
Gestor Conselho de Usuaacuterios)
4
3
2
1
9
89
ANEXO B TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Resoluccedilatildeo nordm 46612 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
Sr(a) foi selecionado(a) e estaacute sendo convidado(a) para participar da pesquisa intitulada AVALIACcedilAtildeO DA
QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NA PERSPECTIVA DOS ENFERMEIROS DA ESTRATEacuteGIA SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA DO MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIROque tem como objetivos
Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos enfermeiros atuantes nas equipes de
Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria por Aacuterea de Planejamento e Identificar as variaacuteveis
associadas a qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros (Idade Sexo Tempo de Formaccedilatildeo Tempo de
Atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Participaccedilatildeo no Curso Introdutoacuterio Formaccedilatildeo acadecircmica continuada e a
cobertura de ESF em cada AP)Este eacute um estudo baseado em uma abordagem quantitativa utilizando como
meacutetodo transversal
A pesquisa teraacute duraccedilatildeo de 02 ano(s) com o teacutermino previsto para 2015 Suas respostas seratildeo tratadas de
forma anocircnima e confidencial isto eacute em nenhum momento seraacute divulgado o seu nome em qualquer fase do
estudo Quando for necessaacuterio exemplificar determinada situaccedilatildeo sua privacidade seraacute assegurada uma vez que
seu nome seraacute substituiacutedo de forma aleatoacuteria Os dados coletados seratildeo utilizados apenas NESTA pesquisa e os
resultados divulgados em eventos eou revistas cientiacuteficas
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria isto eacute a qualquer momento vocecirc poderaacute recusar-se a responder qualquer
pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua
relaccedilatildeo com o(s) pesquisador (a) ou com a instituiccedilatildeo que forneceu os seus dados como tambeacutem na que trabalha
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em responder as perguntas a serem realizadas sob a forma de
questionaacuterio eletrocircnico (internet) Sr(a) natildeo teraacute nenhum custo ou quaisquer compensaccedilotildees financeiras
A pesquisa apresenta riscos miacutenimos aos participantes podendo causar eventualmente danos emocionais
decorrentes da reflexatildeo a cerca do trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia caso o profissional tenha sido exposto
a uma situaccedilatildeo traumaacutetica relacionada ao processo de trabalho anterior agrave participaccedilatildeo na pesquisa O benefiacutecio
relacionado agrave sua participaccedilatildeo seraacute o de aumentar o conhecimento cientiacutefico para a aacuterea de enfermagem e da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Sr(a) poderaacute salvar e imprimir uma coacutepia deste termo onde consta o celulare-mail do pesquisador responsaacutevel
e demais membros da equipe podendo tirar as suas duacutevidas sobre o projeto e sua participaccedilatildeo agora ou a
qualquer momento Desde jaacute agradecemos
__________________________ _______________________________
Drordf Ana Inecircs Sousa Aline do Amaral Zils Costa
Orientadora Mestranda
Cel (21) 99889-4246 Cel (21) 98106-5065
e-mail anaineschicogmailcom e-mail alinezilsgmailcom
Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa EEANHESFAUFRJ ndash Tel (21) 2293 8148 ndash Ramal 228
E-mail cepeeanhesfagmailcom
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sauacutede Telefone (21) 3971-1463
E-mail cepsmsriorjgovbr cepsmsrjyahoocombr
ldquoO Comitecirc de Eacutetica eacute o setor responsaacutevel pela permissatildeo da pesquisa e avaliaccedilatildeo dos seus aspectos eacuteticos Caso vocecirc
tenha dificuldade em entrar em contato com o pesquisador responsaacutevel comunique-se com os Comitecircs de Eacutetica em
Pesquisa pelos telefones supracitadosrdquo
Declaro estar ciente do inteiro teor deste TERMO DE CONSENTIMENTO e estou de acordo em
participar do estudo proposto sabendo que dele poderei desistir a qualquer momento sem sofrer qualquer
puniccedilatildeo ou constrangimento Imprimirei ou salvarei uma coacutepia assinada deste formulaacuterio de consentimento _____________________ ____ de ___________________ de 2014
Participante da Pesquisa
Nome completo
90
ANEXO C - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP EEAN HESFA
91
92
93
ANEXO D - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP SMS RJ
94
95
9
RESUMEN
COSTA Aline do Amaral Zils Atencioacuten Primaria de Salud Evaluacioacuten de la calidad desde la perspectiva de las enfermeras de la Estrategia de Salud del municipio de Familia de Riacuteo de Janeiro Rio de Janeiro 2015 Relatoacuterio de pesquisa (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery Universidade Federal do Rio de Janeiro 2015 La Atencioacuten Primaria de Salud se puede medir por medio de atributos caracteriacutesticas decir Los atributos esenciales de la atencioacuten primaria de salud son Acceso al Primer Contacto la integridad la longitudinalidad y la coordinacioacuten que se complementa con atributos derivados orientacioacuten familiar y comunitaria y la competencia cultural En Brasil el modelo APS adoptada es la Estrategia de Salud de la Familia El Riacuteo de Janeiro es la capital brasilentildea con el mayor nuacutemero de equipos de salud familiar desplegado en los uacuteltimos 6 antildeos En 2008 habiacutea poco maacutes de 3 de la cobertura de salud de la familia y en el 2015 la cobertura alcanza 4692 de la poblacioacuten con 876 equipos implementados Teniendo en cuenta el escenario de expansioacuten APS en Riacuteo de Janeiro y el papel de la enfermera en el equipo de salud de la familia era necesario evaluar la calidad de la atencioacuten que se ofrece a la poblacioacuten Esta era una cruz de anaacutelisis e investigacioacuten epidemioloacutegica tuvo como objetivo evaluar la calidad de la atencioacuten primaria de la salud a partir de la experiencia de las enfermeras que trabajan en los equipos de Salud Familiar de la Ciudad de Riacuteo de Janeiro Medir la presencia y extensioacuten de la Primaria de Salud atributos en Atencioacuten Primaria de Salud de Servicios de la Ciudad de Riacuteo de Janeiro por regioacuten sanitaria e identificar la calidad de APS de asociacioacuten en relacioacuten con el perfil de las enfermeras Se realizoacute mediante la aplicacioacuten de la Herramienta de Evaluacioacuten de la Atencioacuten Primaria (PCATool) a las enfermeras que resulta en una puntuacioacuten total de Atencioacuten Primaria de Salud de 785 indican una orientacioacuten fuerte y presencia de la Atencioacuten Primaria de Salud atributos en los servicios de salud evaluados Perfil de las enfermeras el tiempo de juego en la Estrategia Salud de la Familia fue la variable que influyoacute en la evaluacioacuten de la calidad de la atencioacuten Descriptores Atencioacuten Primaria de Salud Evaluacioacuten de Servicios de Salud
Calidad de la Atencioacuten de Salud Salud de la Familia Enfermeriacutea
10
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES E GRAacuteFICOS
Ilustraccedilatildeo 1 - Onde ser atendido instrumento de busca de unidades de referecircncia
Rio de Janeiro 2015
Ilustraccedilatildeo 2 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de
Planejamento Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 3 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de
Planejamento com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de
Sauacutede Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 4 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com os territoacuterio com cobertura
da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 5 - Diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
11
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Eixos estrateacutegicos da SUBPAV 2009 a 2016 SMS Rio de Janeiro
Quadro 2 ndash Cronograma de divulgaccedilatildeo da pesquisa por AP
Quadro 3 ndash Emails enviados aos profissionais data assunto e observaccedilotildees
12
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de Cobertura populacional pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
entre dez capitais brasileiras em 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 e 2012
Tabela 2 - Populaccedilatildeo Residente e Estimada - Aacutereas de Planejamento do Municiacutepio
do Rio de Janeiro (20102013)
Tabela 3 - Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria do Rio de Janeiro por Tipo de Unidade e
Aacuterea de Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Tabela 4 - Cobertura da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e Sauacutede Bucal por Aacuterea de
Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Tabela 5 ndash Populaccedilatildeo estimada e nuacutemero de pessoas cadastradas por Aacuterea de
Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e percentual de participaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao universo
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e por regiatildeo de agrupamento dos
enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro
2014
Tabela 8 - Caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 9 - Medidas descritivas dos escores (0 - 10) dos Atributos da Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede por Regiatildeo Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 10 - Anaacutelise bivariada das variaacuteveis independentes em relaccedilatildeo ao Baixo ou
Alto Escore Geral de APS municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 11 - Medida descritiva dos Escores de APS (0 -10) por categoria
profissional municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
13
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS - Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
AP - Aacuterea de Planejamento
APS - Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BDENF - Base de Dados de Enfermagem
BVS - Biblioteca Virtual em Sauacutede
CAPS - Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial
CF - Cliacutenica da Famiacutelia
CMR - Centro Municipal de Reabilitaccedilatildeo
CMS - Centro Municipal de Sauacutede
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
CNS - Conselho Nacional de Sauacutede
DATASUS - Departamento de Informaacutetica do SUS
DECS - Descritores em Ciecircncias da Sauacutede
ESF - Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IPP - Instituto Pereira Passos
LILACS - Literatura Latino Americana e do Caribe de Informaccedilatildeo em Ciecircncias de
Sauacutede
MEDLINE - Sistema Online de Busca e Anaacutelise de Literatura Meacutedica
NUSAT - Nuacutecleo de Sauacutede do trabalhador
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
OSS - Organizaccedilatildeo Social em Sauacutede
OTICS - Observatoacuterios de Tecnologia de Informaccedilatildeo e Comunicaccedilatildeo em Sistemas e
Serviccedilos de Sauacutede
PADI - Programa de Atenccedilatildeo Domiciliar ao Idoso
PACS - Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PCATool - Primary Care Assessment Tool (Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Primaacuteria)
PEP - Prontuaacuterio Eletrocircnico do Paciente
PIBIC - Programa Institucional de Bolsas de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
14
PNAB - Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PROESF - Projeto de Expansatildeo e Consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia
PSF - Programa Sauacutede da Famiacutelia
SCIELO - Scientific Electronic Library Online
SCNES - Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede
SISREG - Sistema de Regulaccedilatildeo
SUBPAV - Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da Sauacutede
SUS - Sistema Uacutenico de Sauacutede
SMS - Secretaria Municipal de Sauacutede
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
URSS - Uniatildeo das Repuacuteblicas Socialistas Sovieacuteticas
UBS - Unidade Baacutesica de Sauacutede
UPA - Unidade de Pronto Atendimento
15
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 16
11 TEMA 17
12 PROBLEMATIZACcedilAtildeO 18
13 OBJETIVOS 20
131 Objetivo Geral 20
132 Objetivos Especiacuteficos 20
14 CONTRIBUICcedilOtildeES 20
2 BASES CONCEITUAIS 22
21 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 22
22 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO BRASILEIRO 25 23 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO DO MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIRO 29
24 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE 39
3 METODOLOGIA 45
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA 45
32 LOCAL DO ESTUDO 45
33 PERIacuteODO DE REALIZACcedilAtildeO 45
34 POPULACcedilAtildeO 45
35 COLETA DE DADOS 48
36 ANAacuteLISE DOS DADOS 52
37 ASPECTOS EacuteTICOS 54
4 RESULTADOS 55
41 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS PARTICIPANTES 56
42 ESCORES DE ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 58
5 DISCUSSAtildeO 61
51 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA 61
52 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 63
53 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO 67
6 CONCLUSOtildeES 70
REFEREcircNCIAS 72 APEcircNDICE 1 - TELA INICIAL DO BLOG APEcircNDICE 2 - CARTAZ DE DIVULGACcedilAtildeO DO ESTUDO APEcircNDICE 3 - CARTAZ DE ORIENTACcedilOtildeES SOBRE A COLETA DE DADOS ANEXO A - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
78 79 80 81
ANEXO B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 89
ANEXO C - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP EEAN HESFA 90
ANEXO D - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP SMS RJ 93
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) foi definida por Starfield (2001) como um
aspecto do sistema de sauacutede sendo um serviccedilo que assegura um cuidado
personalizado ao longo do tempo para uma populaccedilatildeo definida facilmente acessiacutevel
quando eacute necessaacuterio atendimento onde o cuidado de todas as condiccedilotildees eacute
realizado agrave exceccedilatildeo das condiccedilotildees raras e que coordena todo o cuidado recebido
pelos indiviacuteduos integrando a atenccedilatildeo agrave sauacutede
A APS pode ser mensurada por meio da presenccedila e extensatildeo de seus
atributos essenciais sendo eles o acesso de primeiro contato a longitudinalidade a
integralidade e a coordenaccedilatildeo do cuidado e atributos derivados a orientaccedilatildeo
familiar e comunitaacuteria e a competecircncia cultural Diversas pesquisas tecircm relacionado
a maior extensatildeo destes atributos com maior qualidade efetividade e equidade do
cuidado agrave sauacutede (GONCcedilALVES et al 2013)
No Brasil o modelo de APS adotado na Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PNAB) desde o ano de 2006 eacute a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) que visa a
reorientaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a partir da Atenccedilatildeo Primaacuteria
(BRASIL 2011)
No municiacutepio do Rio de Janeiro apoacutes o ano de 2009 houve grande expansatildeo
na oferta de serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria por meio da implantaccedilatildeo de Equipes de
Sauacutede da Famiacutelia Em marccedilo de 2008 a cidade do Rio de Janeiro contava com 67
equipes o que representava 33 da populaccedilatildeo cadastrada pela ESF
Transcorridos 7 anos em janeiro de 2015 o nuacutemero de Equipes de Sauacutede da
Famiacutelia atinge 876 garantindo 4692 de cobertura da ESF agrave populaccedilatildeo carioca
(BRASIL 2015)
O investimento tanto teacutecnico quanto em estrutura na expansatildeo da ESF tem
sido chamado de Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria por ser o Rio de Janeiro a capital
brasileira com a maior ampliaccedilatildeo absoluta de equipes de Sauacutede da Famiacutelia em um
restrito espaccedilo de tempo ou seja 640 equipes implantadas em 3 anos (HARZHEIM
LIMA HAUSER 2013)
17
A equipe de Sauacutede da Famiacutelia possui caraacuteter multidisciplinar sendo composta
pelos profissionais enfermeiro meacutedico teacutecnico de enfermagem e agente comunitaacuterio
de sauacutede Eacute complementada pela Equipe de Sauacutede Bucal que eacute composta pelo
cirurgiatildeo dentista teacutecnico e auxiliar de sauacutede bucal (BRASIL 2011)
O enfermeiro atua na ESF prestando cuidado integral no sentido de assistir
e coordenar as praacuteticas de cuidado e de promover e proteger a sauacutede dos
indiviacuteduos famiacutelias e comunidades Evidecircncias internacionais acenam para a
importacircncia do papel desse profissional na sauacutede coletiva tanto no espaccedilo
domiciliar quanto no espaccedilo comunitaacuterio A enfermagem atua de forma criativa e
autocircnoma nos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente na APS
(BACKES et al 2012)
11 TEMA
Este estudo tem como tema a avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria na
perspectiva dos enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade
do Rio de Janeiro segundo o referencial teoacuterico de qualidade de Avedis
Donabedian1
A aproximaccedilatildeo da pesquisadora com o tema se deu durante a graduaccedilatildeo em
enfermagem e na sua trajetoacuteria profissional Na graduaccedilatildeo pela Universidade
Federal do Rio Grande do Sul participou como bolsista de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
PIBICCNPq no projeto de pesquisa intitulado Avaliaccedilatildeo da qualidade do processo
de atenccedilatildeo e da sua efetividade sobre a sauacutede do adulto no Programa Sauacutede da
Famiacutelia e em modelos alternativos na rede de atenccedilatildeo primaacuteria do municiacutepio de
Porto Alegre A pesquisa validou duas versotildees (usuaacuterios adultos do sistema de
sauacutede e profissionais) do instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (Primary
Care Assesment Tool - PCATool) para o Brasil Participou da etapa de coleta dos
1 DONABEDIAN A Evaluating the Quality of Medical Care Milbank Mem Fund Q 44166 Part 2 1966
18
dados e anaacutelise dos resultados apresentando trabalhos em congressos e
contribuindo na redaccedilatildeo de dois artigos cientiacuteficos publicados pela Revista Brasileira
de Medicina de Famiacutelia e Comunidade O primeiro artigo abordou a satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios da rede de APS de Porto Alegre (ZILS etal 2009) e o segundo artigo
abordou a relaccedilatildeo entre a qualidade da APS e o adequado controle glicecircmico dos
usuaacuterios com diabetes mellitus da rede de APS de Porto Alegre (GONCcedilALVES et
al 2013)
No ano de 2010 iniciou suas atividades profissionais atuando como
enfermeira da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia na zona norte da cidade do Rio de
Janeiro Posteriormente em 2011 assumiu a gerecircncia de um Centro Municipal de
Sauacutede com duas equipes de Sauacutede da Famiacutelia tambeacutem na zona norte A partir de
marccedilo de 2013 a pesquisadora atuou como assessora teacutecnica em Sistemas de
Informaccedilatildeo na Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da
Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro trabalhando no acompanhamento
da captaccedilatildeo de dados pelo prontuaacuterio eletrocircnico e na geraccedilatildeo e anaacutelise das
informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Primaacuteria exportadas ao Ministeacuterio da Sauacutede Atualmente
trabalha na assessoria teacutecnica da Coordenadoria Geral de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Aacuterea
de Planejamento 40 na zona oeste do municiacutepio do Rio de Janeiro atuando no
acompanhamento dos indicadores de sauacutede do territoacuterio
12 PROBLEMATIZACcedilAtildeO
Ateacute o ano de 2008 a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede do Rio de Janeiro era
fortemente orientada aos cuidados hospitalares e com pequena oferta de serviccedilos
de Atenccedilatildeo Primaacuteria Contudo a partir 2009 considerando a influecircncia do ex-ministro
da Sauacutede Joseacute Gomes Temporatildeo e as visitas realizadas pelo prefeito Eduardo Paes
agraves cidades sedes de jogos oliacutempicos (Londres Montreal Barcelona) onde a APS
coordena o sistema de sauacutede foi iniciado um projeto de expansatildeo da APS com a
implantaccedilatildeo de unidades de sauacutede denominadas Cliacutenica da Famiacutelia (CF)
(HARZHEIM LIMA HAUSER 2013)
19
A respeito da viabilizaccedilatildeo do projeto das Cliacutenicas da Famiacutelia Harzheim Lima
e Hauser (2013 p49) relatam que
O primeiro ano da nova gestatildeo 2009 foi de estruturaccedilatildeo da mudanccedila com detalhamento do projeto das Cliacutenicas da Famiacutelia inclusive o projeto arquitetocircnico composiccedilatildeo da equipe de gestatildeo e alteraccedilotildees legais que permitissem a contrataccedilatildeo de Organizaccedilotildees Sociais (OS) para maior agilidade administrativa e melhor execuccedilatildeo financeira incluindo compra de materiais e contrataccedilatildeo de profissionais Mas essa contrataccedilatildeo de OS via processo licitatoacuterio natildeo significa per se privatizaccedilatildeo visto que a gestatildeo da
APS continua a cargo da SMS-RJ
A primeira Cliacutenica da Famiacutelia foi inaugurada em 14 de novembro de 2009 a
CF Oliacutempia Esteves no bairro de Padre Miguel na Aacuterea de Planejamento 51 Ateacute o
final da gestatildeo em 2012 foram construiacutedas e inauguradas 71 Cliacutenicas da Famiacutelia e
40 Centros Municipais de Sauacutede reformados e com equipes de sauacutede da famiacutelia
implantadas Verifica-se na Reforma da APS no Rio de Janeiro a combinaccedilatildeo
indicada pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS 1978) que eacute um agir com
vontade poliacutetica mobilizaccedilatildeo de recursos financeiros e disposiccedilatildeo teacutecnica para
responder agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Com o aumento perceptiacutevel na oferta de serviccedilos de APS torna-se necessaacuterio
avaliar a qualidade do cuidado prestado Acioli (2011) destaca que a qualidade dos
serviccedilos de sauacutede eacute um dos desafios do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Eacute
importante expandir o acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede mas tambeacutem se
deve trabalhar pela qualificaccedilatildeo destes disponibilizando serviccedilos efetivos no
enfrentamento das condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo
20
13 OBJETIVOS
131 Objetivo Geral
Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos
enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de
Janeiro
132 Objetivos Especiacuteficos
Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Cidade do Rio de Janeiro por regiatildeo
de sauacutede e
Identificar a associaccedilatildeo da qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos
enfermeiros
14 CONTRIBUICcedilOtildeES
A avaliaccedilatildeo da qualidade da APS no Rio de Janeiro traraacute contribuiccedilotildees para a
gestatildeo municipal no sentido de avaliar a poliacutetica de sauacutede em vigecircncia no municiacutepio
e que corrobora para a consolidaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
Utilizando os profissionais enfermeiros atuantes na ESF como universo de estudo
possibilitaraacute a discussatildeo sobre o perfil desses profissionais e a qualidade do cuidado
ofertado contribuindo para o fortalecimento da atuaccedilatildeo do enfermeiro na Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede
21
A pesquisa torna-se relevante por pautar um tema da Agenda de Prioridades
de Pesquisa do Ministeacuterio da Sauacutede e por contribuir com os estudos da Linha de
Pesquisa de Enfermagem e Sauacutede Coletiva do Departamento de Sauacutede Puacuteblica da
Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro
22
2 BASES CONCEITUAIS
21 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
Em 1920 o Ministeacuterio da Sauacutede do Reino Unido elaborou o relatoacuterio Dawson
que eacute considerado um dos primeiros documentos a utilizar o conceito de Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede em uma perspectiva de organizaccedilatildeo regionalizada e hierarquizada
de serviccedilos de sauacutede por niacutevel de complexidade e sob uma base geograacutefica
definida As concepccedilotildees desse documento influenciaram a criaccedilatildeo do sistema
nacional de sauacutede britacircnico em 1948 que por sua vez passou a orientar a
reorganizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede em vaacuterios paiacuteses do mundo (LAVRAS 2011)
Na deacutecada de 1970 outro documento ganhou relevacircncia na Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede o relatoacuterio Lalonde do Ministeacuterio da Sauacutede Canadense que utilizava
estudos epidemioloacutegicos especialmente entre a relaccedilatildeo da sauacutede com as condiccedilotildees
de vida em particular o saneamento ambiental e a nutriccedilatildeo O relatoacuterio discutia
Uma nova perspectiva para a sauacutede dos Canadenses e mostrava a importacircncia da
prevenccedilatildeo das doenccedilas e da promoccedilatildeo de boa sauacutede para a populaccedilatildeo Destacava
tambeacutem a organizaccedilatildeo de um sistema de sauacutede adequado assumindo
responsabilidade governamental (GIOVANELA et al 2008)
Ainda na deacutecada de 1970 a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede2 durante a
Conferecircncia Mundial de Cuidados Primaacuterios agrave Sauacutede realizada em Alma Ata (Antiga
URSS) conceituou a APS como (OMS 1978 p2)
Cuidados essenciais de sauacutede baseados em meacutetodos e tecnologias praacuteticas cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitaacuteveis colocados ao alcance universal de indiviacuteduos e famiacutelias representando o primeiro niacutevel de contato dos indiviacuteduos da famiacutelia e da comunidade com o sistema nacional de sauacutede pelo qual os cuidados satildeo levados o mais proximamente possiacutevel aos lugares onde as pessoas vivem e trabalham e constituindo o primeiro elemento de um continuado processo de assistecircncia agrave sauacutede
2 DECLARACcedilAtildeO DE ALMA-ATA CONFEREcircNCIA INTERNACIONAL SOBRE CUIDADOS PRIMAacuteRIOS DE SAUacuteDE Alma-Ata
URSS 6-12 de setembro de 1978
23
Atualmente uma das definiccedilotildees operacionais consideradas pelos
pesquisadores eacute aquela sistematizada pela pesquisadora norte americana Barbara
Starfield A partir desta definiccedilatildeo podem-se conceituar os quatro atributos
essenciais dos serviccedilos de APS sendo (STARFIELD 2002)
- Acesso de primeiro contato do indiviacuteduo com o sistema de sauacutede
acessibilidade e utilizaccedilatildeo do serviccedilo de sauacutede como fonte de cuidado a cada novo
problema ou novo episoacutedio de um mesmo problema de sauacutede com exceccedilatildeo das
verdadeiras emergecircncias e urgecircncias meacutedicas
- Longitudinalidade existecircncia de uma fonte continuada de atenccedilatildeo assim
como sua utilizaccedilatildeo ao longo do tempo A relaccedilatildeo entre a populaccedilatildeo e sua fonte de
atenccedilatildeo deve se refletir em uma relaccedilatildeo interpessoal intensa que expresse a
confianccedila muacutetua entre os usuaacuterios e os profissionais de sauacutede
- Integralidade leque de serviccedilos disponiacuteveis e prestados pelo serviccedilo de
atenccedilatildeo primaacuteria Accedilotildees que o serviccedilo de sauacutede deve oferecer para que os usuaacuterios
recebam atenccedilatildeo integral tanto do ponto de vista do caraacuteter biopsicossocial do
processo sauacutede-doenccedila como accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura e reabilitaccedilatildeo
adequadas ao contexto da APS mesmo que algumas accedilotildees natildeo possam ser
oferecidas dentro das unidades de APS Incluem os encaminhamentos para
especialidades meacutedicas focais hospitais entre outros
- Coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo pressupotildee alguma forma de continuidade seja
por parte do atendimento pelo mesmo profissional seja por meio de prontuaacuterios
meacutedicos ou ambos aleacutem do reconhecimento de problemas abordados em outros
serviccedilos e a integraccedilatildeo deste cuidado no cuidado global do paciente O provedor de
atenccedilatildeo primaacuteria deve ser capaz de integrar todo cuidado que o paciente recebe
atraveacutes da coordenaccedilatildeo entre os serviccedilos
As trecircs outras caracteriacutesticas chamadas atributos derivados satildeo
(STARFIELD 2002)
- Atenccedilatildeo agrave sauacutede centrada na famiacutelia (orientaccedilatildeo familiar) na avaliaccedilatildeo
das necessidades individuais para a atenccedilatildeo integral deve-se considerar o contexto
24
familiar e seu potencial de cuidado e tambeacutem de ameaccedila agrave sauacutede incluindo o uso
de ferramentas de abordagem familiar
- Orientaccedilatildeo comunitaacuteria reconhecimento por parte do serviccedilo de sauacutede
das necessidades em sauacutede da comunidade atraveacutes de dados epidemioloacutegicos e do
contato direto com a comunidade sua relaccedilatildeo com ela assim como o planejamento
e a avaliaccedilatildeo conjunta dos serviccedilos
- Competecircncia cultural adaptaccedilatildeo do provedor (equipe e profissionais de
sauacutede) agraves caracteriacutesticas culturais especiais da populaccedilatildeo para facilitar a relaccedilatildeo e a
comunicaccedilatildeo com a mesma
Segundo Gonccedilalves et al (2013) ao apresentar os atributos essenciais um
serviccedilo de sauacutede pode ser considerado provedor de atenccedilatildeo primaacuteria sendo maior
sua orientaccedilatildeo se estiverem presentes tambeacutem os atributos derivados
Existe um consenso consideraacutevel especialmente entre as organizaccedilotildees
internacionais e acadecircmicas de que um sistema forte de atenccedilatildeo primaacuteria eacute o ponto
de apoio da prestaccedilatildeo de atenccedilatildeo em sauacutede eficaz e resolutivo (SALTMAN RICO
BOERMA 2010)
Para Starfield (2002) todo o sistema de serviccedilos de sauacutede possui duas
metas principais A primeira eacute otimizar a sauacutede da populaccedilatildeo por meio do emprego
do estado mais avanccedilado do conhecimento sobre a causa das enfermidades
manejo das doenccedilas e maximizaccedilatildeo da sauacutede A segunda meta eacute minimizar as
disparidades entre subgrupos populacionais de modo que determinados grupos natildeo
estejam em desvantagem sistemaacutetica em relaccedilatildeo ao seu acesso aos serviccedilos de
sauacutede e ao alcance de um oacutetimo niacutevel de sauacutede
25
22 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO BRASILEIRO
No Brasil algumas experiecircncias de APS foram instituiacutedas de forma incipiente
desde o iniacutecio do seacuteculo XX como os centros de sauacutede em 1924 que apesar de
manterem a divisatildeo entre accedilotildees curativas e preventivas organizavam-se a partir de
uma base populacional e trabalhavam com educaccedilatildeo sanitaacuteria A partir da deacutecada
de 1940 foi criado o Serviccedilo Especial de Sauacutede Puacuteblica (Sesp) que realizou accedilotildees
curativas e preventivas ainda que restritas agraves doenccedilas infecciosas e carenciais o
que se manteve ateacute a deacutecada de 1970 com accedilotildees de baixa resolutividade sem
capacidade para fornecer uma atenccedilatildeo integral agrave populaccedilatildeo (FIOCRUZ 2009)
A partir da deacutecada de 1970 o Movimento da Reforma Sanitaacuteria brasileira
ganha forccedila com a participaccedilatildeo de profissionais da sauacutede e movimentos sociais
buscou a modificaccedilatildeo do enfoque assistencial procurando ampliar a rede de serviccedilos
na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Em 1986 ocorreu a VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede um marco para as poliacuteticas de sauacutede do paiacutes na qual foram lanccediladas as
bases doutrinaacuterias do SUS como o acesso integral e universal a sauacutede para todos
os brasileiros (JUNIOR et al 2011)
Em 1988 o SUS foi criado a partir da Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do
Brasil na seccedilatildeo II os Artigos 196 a 200 tratam DA SAUacuteDE O Art 198 define que
as accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede devem integrar uma rede regionalizada e
hierarquizada organizados de acordo com as diretrizes I - descentralizaccedilatildeo com
direccedilatildeo uacutenica em cada esfera de governo II - atendimento integral com prioridade
para as atividades preventivas sem prejuiacutezo dos serviccedilos assistenciais III -
participaccedilatildeo da comunidade (BRASIL 1988)
A definiccedilatildeo e organizaccedilatildeo do SUS ocorreu em 1990 com a publicaccedilatildeo das
Leis Orgacircnicas da Sauacutede A Lei nordm 808090 disciplina a descentralizaccedilatildeo poliacutetico
administrativa do SUS e a Lei nordm 814290 institui a participaccedilatildeo da comunidade e as
transferecircncias intergovernamentais de recursos financeiros (BRASIL 1990ab)
26
No ano de 1991 nos estados do nordeste brasileiro foi criado o Programa de
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) quando foi iniciado o processo de
descentralizaccedilatildeo dos recursos no acircmbito do SUS As accedilotildees do PACS eram
desenvolvidas pelo trabalho dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) e
enfermeiro com o cadastramento da populaccedilatildeo e atenccedilatildeo aos grupos prioritaacuterios
para a prevenccedilatildeo de doenccedilas e promoccedilatildeo da sauacutede (BRASIL 2001)
Em 1994 com uma avaliaccedilatildeo positiva do PACS foi proposto pelo Ministeacuterio
da Sauacutede o Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) O PSF foi inspirado em
experiecircncias de prevenccedilatildeo de doenccedilas por meio de informaccedilotildees e orientaccedilotildees sobre
cuidados de sauacutede Sua meta era contribuir para a reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos
municipais de sauacutede e na integraccedilatildeo das accedilotildees entre os profissionais com efetivo
viacutenculo entre a populaccedilatildeo e a unidade de sauacutede (LAVRAS 2011)
O Ministeacuterio da Sauacutede adotou em 2003 o Projeto de Expansatildeo e
Consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia (Proesf) O Proesf teve como objetivo apoiar por
meio da transferecircncia de recursos financeiros fundo-a-fundo a expansatildeo da
cobertura consolidaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia nos municiacutepios
brasileiros com populaccedilatildeo acima de 100 mil habitantes (FACHINI et al 2006)
No ano de 2006 o Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede
publica a Portaria nordm 6482006 a Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB) que
transforma o Programa Sauacutede da Famiacutelia em estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo do
SUS a partir da Atenccedilatildeo Baacutesica O PSF passa entatildeo a se chamar Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia (ESF)
Na Tabela 1 eacute apresentada a evoluccedilatildeo da proporccedilatildeo de cobertura
populacional pela Sauacutede da Famiacutelia entre dez capitais brasileiras sendo possiacutevel
verificar a influecircncia do Proesf e PNAB no incentivo agrave implantaccedilatildeo de ESF nos
municiacutepios
27
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de Cobertura populacional pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia entre dez capitais
brasileiras em 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 e 2012
Capital
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
BA ndash Salvador 0 165 278 1093 1484 1017 1749 1332
CE ndash Fortaleza 0 1595 1596 1422 3399 3055 3553 3302
DF ndash Brasiacutelia 5091 1051 658 599 355 564 1587 1758
MG - Belo Horizonte 0 0 5834 6658 7277 7145 709 726
PE ndash Recife 61 676 3073 4745 4758 5283 517 5287
PR ndash Curitiba 1342 159 2427 225 2885 326 3168 3617
RJ - Rio de Janeiro 0 136 135 329 668 72 1483 3984
RS - Porto Alegre 771 761 1407 1534 2173 2227 2282 3149
SC ndash Florianoacutepolis 752 3549 4112 4487 6782 7722 8453 9043
SP - Satildeo Paulo 0 55 1666 20 2497 2662 2926 3317
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2013
A PNAB foi novamente publicada apoacutes reformulaccedilatildeo na Portaria GMMS nordm
2488 de 2011 estabelecendo as diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica Trata dos princiacutepios e diretrizes da Atenccedilatildeo Baacutesica das funccedilotildees
responsabilidades de cada esfera de governo infraestrutura e funcionamento das
unidades de sauacutede Aborda tambeacutem as caracteriacutesticas do processo de trabalho
atribuiccedilotildees dos membros da equipe e especificidades das equipes (Sauacutede da
Famiacutelia Programa de Agentes Comunitaacuterios Consultoacuterio na Rua Populaccedilatildeo
Ribeirinha Unidades Fluviais Nuacutecleo de Apoio ao Sauacutede da Famiacutelia e Programa
Sauacutede na Escola) (BRASIL 2011)
A respeito das atribuiccedilotildees dos profissionais cabe destacar as atribuiccedilotildees
comuns a todos os membros da equipe multiprofissional territorializaccedilatildeo
mapeamento cadastramento familiar cuidados agrave sauacutede no contexto domiciliar
atenccedilatildeo integral acolhimento busca ativa coordenaccedilatildeo do cuidado realizaccedilatildeo de
reuniatildeo de equipe com planejamento e avaliaccedilatildeo alimentaccedilatildeo do sistema de
informaccedilatildeo trabalho interdisciplinar desenvolvimento de accedilotildees educativas
28
educaccedilatildeo permanente promover o controle social e intersetorialidade (BRASIL
2011)
A Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica igualmente aborda as atribuiccedilotildees
especiacuteficas de cada profissional A respeito das atribuiccedilotildees especiacuteficas do
enfermeiro apresenta (BRASIL 2011 p46)
I - Realizar atenccedilatildeo agrave sauacutede aos indiviacuteduos e famiacutelias cadastradas nas equipes e quando indicado ou necessaacuterio no domiciacutelio eou nos demais espaccedilos comunitaacuterios (escolas associaccedilotildees etc) em todas as fases do desenvolvimento humano infacircncia adolescecircncia idade adulta e terceira idade II - Realizar consulta de enfermagem procedimentos atividades em grupo e conforme protocolos ou outras normativas teacutecnicas estabelecidas pelo gestor federal estadual municipal ou do Distrito Federal observadas as disposiccedilotildees legais da profissatildeo solicitar exames complementares prescrever medicaccedilotildees e encaminhar quando necessaacuterio usuaacuterios a outros serviccedilos III - Realizar atividades programadas e de atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea IV - Planejar gerenciar e avaliar as accedilotildees desenvolvidas pelos ACS em conjunto com os outros membros da equipe V - Contribuir participar e realizar atividades de educaccedilatildeo permanente da equipe de enfermagem e outros membros da equipe e VI - Participar do gerenciamento dos insumos necessaacuterios para o adequado funcionamento da UBS
Na perspectiva das atribuiccedilotildees os enfermeiros satildeo vistos como facilitadores
da participaccedilatildeo social no sistema de sauacutede e como provedores de cuidados cliacutenicos
de qualidade exercendo praacuteticas que promovem o direito agrave sauacutede e em consonacircncia
com as poliacuteticas de atenccedilatildeo baacutesica (BRASIL 2012a)
Junior et al (2011) destaca que as competecircncias do enfermeiro na Sauacutede da
Famiacutelia contemplam as atividades de planejamento gerenciamento coordenaccedilatildeo
execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo As accedilotildees gerenciais devem ser integradas com o trabalho da
equipe resultando em transformaccedilotildees em prol da qualidade do cuidado integral e da
promoccedilatildeo da sauacutede da populaccedilatildeo assistida O enfermeiro deve estar sempre em
busca de uma assistecircncia qualificada e de um ambiente de trabalho adequado O
trabalho na ESF exige principalmente do enfermeiro uma lideranccedila capaz de
articular estrateacutegias institucionais com enfoque na promoccedilatildeo da sauacutede e efetivaccedilatildeo
dos princiacutepios do SUS
29
Para Backes et al (2012) o enfermeiro assume um papel cada vez mais
decisivo e proacute ativo no que se refere agrave identificaccedilatildeo das necessidades de cuidado da
populaccedilatildeo bem como na promoccedilatildeo e proteccedilatildeo da sauacutede dos indiviacuteduos em suas
diferentes dimensotildees O cuidado de enfermagem eacute portanto um componente
fundamental na atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
23 A ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO DO MUNICIacutePIO DO RIO DE
JANEIRO
A construccedilatildeo do sistema de sauacutede da Cidade do Rio de Janeiro estaacute
diretamente ligada agrave histoacuteria das poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede do Brasil por ter sido
capital do Brasil de 1763 a 1960 Portanto a cidade foi palco dos grandes marcos da
sauacutede como a criaccedilatildeo da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz em 1900 a inauguraccedilatildeo do
primeiro grande Centro Municipal de Sauacutede em 1924 a construccedilatildeo dos grande
hospitais das Caixas de Pensotildees e o desenvolvimento de uma grande oferta de
serviccedilos privados (FIOCRUZ 2009)
Segundo o Sistema Nacional de Cadastros de Estabelecimentos de Sauacutede
(SCNES) 59 Centros Municipais de Sauacutede foram inaugurados entre as deacutecadas de
1930 e 1980 sendo os serviccedilos responsaacuteveis pela atenccedilatildeo baacutesica De acordo com
Campos (2007) tais serviccedilos eram incipientes na integralidade da atenccedilatildeo com o
foco na oferta de serviccedilos de imunizaccedilatildeo vigilacircncia agrave doenccedilas infecto contagiosas e
atendimento materno infantil
Com o surgimento do PACS na deacutecada de 1990 na regiatildeo nordeste e
posterior criaccedilatildeo do PSF em 1994 algumas equipes foram implantadas no Rio de
Janeiro especialmente em regiotildees de maior vulnerabilidade social como no
Complexo da Mareacute e nas favelas da Tijuca na zona norte Mesmo em 2003 com a
adoccedilatildeo do Proesf pelo Ministeacuterio da Sauacutede tal disponibilidade de financiamento natildeo
trouxe grandes investimentos na APS no Rio de Janeiro obtendo apenas 33 de
cobertura populacional pela ESF em 2008
30
Neste mesmo ano 2008 cerca de 821 do orccedilamento da sauacutede do
municiacutepio do Rio de Janeiro era com gastos hospitalares (BRASIL 2009)
evidenciando a falta de investimento financeiro e poliacutetico com a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede Apoacutes a eleiccedilatildeo do Prefeito Eduardo Paes com posse no ano seguinte em
2009 houve reestruturaccedilatildeo na gestatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede tanto em
termos teacutecnicos quanto em termos orccedilamentaacuterios (HARZHEIM LIMA HAUSER
2013) A partir de 2009 foi entatildeo implementado o projeto de ampliaccedilatildeo da APS por
meio da implantaccedilatildeo de Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e Equipes de Sauacutede Bucal em
novas unidades de sauacutede denominadas Cliacutenica da Famiacutelia e em Centro Municipais
de Sauacutede com estrutura fiacutesica reformada Tal projeto foi viabilizado por meio de
Contratos de Gestatildeo firmados entre a SMS e Organizaccedilotildees Sociais em Sauacutede
(OSS)3
Em relaccedilatildeo aos investimentos na estrutura a SMS pautou a expansatildeo da APS
no documento publicado pela proacutepria SMS (2010a) Orientaccedilotildees para a expansatildeo
das Cliacutenicas da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Tal publicaccedilatildeo definiu os
paracircmetros para a construccedilatildeo das novas Cliacutenicas e reforma das unidades antigas
Foi complementado pelo documento Cataacutelogo de especificaccedilotildees dos mobiliaacuterios e
equipamentos para as Cliacutenicas da Famiacutelia (SMS 2010b) garantindo a qualidade
quantidade e padronizaccedilatildeo da ambiecircncia das unidades de APS
Um aspecto de importante investimento na estrutura foi a informatizaccedilatildeo
completa das unidades de APS com a implantaccedilatildeo do Prontuaacuterio Eletrocircnico do
Paciente (PEP) O PEP permite o cadastramento dos usuaacuterios e o registro de todos
os atendimentos na unidade e domiciliares por todos os membros da ESF e ESB Eacute
um instrumento que qualifica a coordenaccedilatildeo do cuidado e subsidia a gestatildeo local
para a tomada de decisatildeo (SMS 2011)
3 As Organizaccedilotildees Sociais foram criadas atraveacutes da medida provisoacuteria nordm 1591 de 9 de outubro de 1997
Poderatildeo abranger o setor de atividades natildeo exclusivas do Estado (ensino pesquisa tecnologia meio ambiente
cultura e sauacutede) a partir da transformaccedilatildeo de instituiccedilotildees puacuteblicas em pessoas juriacutedicas de direito privado sem
fins lucrativos Poderatildeo assumir a forma de fundaccedilotildees de direito privado ou associaccedilatildeo civil sem fins lucrativos
(FRANCO 1998)
31
Para a conduccedilatildeo teacutecnica da Reforma da APS no Rio de Janeiro a
Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da Sauacutede (SUBPAV)
definiu eixos estrateacutegicos de planejamento para cada um dos anos de 2009 a 2014
e para os anos de 2015 e 2016 estes eixos prioritaacuterios de accedilotildees ampliaram-se
enquanto planejamento da Secretaria Municipal de Sauacutede para todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo agrave sauacutede O Quadro 1 apresenta cada um dos eixos prioritaacuterios e as accedilotildees
definidas para o planejamento da APS a niacutevel central regional e local
Quadro 1 - Eixos estrateacutegicos da SUBPAV 2009 a 2016 SMS do Rio de Janeiro
ANO EIXO SUBPAV ACcedilOtildeES
2009 EIXO 0 ndash MUDANCcedilA ORGANIZACIONAL E ADMINISTRATIVA
bull Atenccedilatildeo Primaacuteria no assento do condutor bull Definiccedilatildeo participativa da Rede construccedilatildeo dos TEIAS bull Bases da reforma administrativa e contratualizaccedilatildeo
2010 EIXO I ndash AMPLIACcedilAtildeO DO ACESSO
bull Lideranccedila e autonomia de gestatildeo bull Melhoria da acessibilidade bull Avaliaccedilatildeo e monitoramento bull Gestatildeo das TIC
2011 EIXO II - GOVERNACcedilAtildeO CLIacuteNICA E GESTAtildeO CONHECIMENTO
bull Gestatildeo da cliacutenica bull Gestatildeo do conhecimento e qualificaccedilatildeo dos profissionais bull Inovaccedilatildeo e simplificaccedilatildeo na prestaccedilatildeo dos cuidado
2012 EIXO III - SUSTENTABILIDADE E DESENVOLVIMENTO
bull Acreditaccedilatildeo de serviccedilos bull Viabilidade financeira da Atenccedilatildeo Primaacuteria bull Comunicaccedilatildeo com os cidadatildeos e os profissionais
2013 EIXO IV ndash COORDENACcedilAtildeO DO CUIDADO E ACCOUNTABILITY
bull Coordenaccedilatildeo do Cuidado bull Vinculaccedilatildeo pessoa a pessoa organizaccedilatildeo das listas bull Responsabilizaccedilatildeo e transparecircncia nos resultados
2014 EIXO V ndash RESPOSTA A TEMPO E HORA E TODOS PELO SUS
bull responsabilidades e entregas individuais bull Resposta a tempo e hora bull Interaccedilatildeo serviccedilo-pesquisa
ANO EIXO SMS ACcedilOtildeES
2015 EIXO VI ndash DIRIGINDO COM EFICIEcircNCIA
bull Transparecircncia e Disciplina financeira bull Rede de relaccedilatildeo entre pacientes e comunidades bull Formaccedilatildeo da rede e linhas de cuidado
2016 EIXO VII ndashCONSOLIDACcedilAtildeO DA REFORMA E ORGULHO DE SER SUS
bull Orgulho de ser SUS bull Consolidaccedilatildeo dos valores da reforma da atenccedilatildeo primaacuteria bull Equidade e desenvolvimento
Fonte SMS RJ
Em relaccedilatildeo aos investimentos teacutecnicos toda a rede de APS da Cidade do Rio
de Janeiro passou a ser orientada a partir de 2011 pela Carteira de Serviccedilos da
Atenccedilatildeo Primaacuteria (SMS 2011) Tal documento trata do rol de serviccedilos que a APS
32
deve ofertar aos cidadatildeos Foi publicada em versotildees para profissionais e para
usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede Mensalmente a SMS acompanha por meio dos
indicadores teacutecnicos do contrato de gestatildeo o carteirocircmetro que se refere ao
percentual de itens da carteira de serviccedilos implantados em cada equipe
Outro documento teacutecnico de extrema relevacircncia publicado pela SMS em 2012
em parceria com o Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro (COREN
RJ) foi o Protocolo de Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (SMS 2012) O
protocolo tem como objetivo subsidiar e respaldar a atuaccedilatildeo cliacutenica do enfermeiro
nas consultas de enfermagem na APS Trata dos fluxogramas de todas as linhas de
cuidado desde o acolhimento com classificaccedilatildeo de risco rotinas em imunizaccedilatildeo e
atenccedilatildeo aos ciclos de vida O protocolo eacute um grande avanccedilo para a enfermagem
fundamentando a integralidade e resolutividade das accedilotildees do enfermeiro Aleacutem do
Protocolo de Enfermagem outros 07 Guias Raacutepidos temaacuteticos foram publicados em
2013 tratando de Depressatildeo Diabetes Atenccedilatildeo ao Preacute Natal Ansiedade
Generalizada e Transtorno de Pacircnico Doenccedilas Sexualmente Transmissiacuteveis
Hipertensatildeo e Prevenccedilatildeo Cardiovascular A SMS disponibiliza todos estes
documentos teacutecnicos em sua paacutegina na internet localizada no site wwwsubpavorg
com livre acesso a todos os profissionais e gestores da rede municipal
Ainda em relaccedilatildeo aos investimentos teacutecnicos da SMS objetivando a
coordenaccedilatildeo do cuidado pela APS a secretaria em 2012 passa a fazer um grande
esforccedilo de disponibilizaccedilatildeo da totalidade das vagas de especialistas focais e
procedimentos ciruacutergicos e de apoio diagnoacutesticos disponibilizadas no Sistema de
Regulaccedilatildeo (SISREG) Com o aumento significativo das vagas no SISREG todas os
procedimentos passaram a ser regulados considerando os criteacuterios cliacutenicos de cada
caso e natildeo mais permanecendo numa longa fila de espera Para a regulaccedilatildeo foram
responsabilizados os meacutedicos Responsaacuteveis Teacutecnicos (RTs) de cada unidade de
APS que assumiram a funccedilatildeo e estatildeo subsidiados pelo Manual do Regulador que
define os criteacuterios cliacutenicos para a regulaccedilatildeo das vagas ambulatoriais A uacuteltima
atualizaccedilatildeo do manual foi em 2014 (SMS 2014)
Por fim outro instrumento de extrema relevacircncia disponibilizado pelo SMS eacute a
plataforma Onde ser atendido disponiacutevel ao puacuteblico em geral no site
33
wwwsubpavorgondeseratendido Trata de um instrumento de territorializaccedilatildeo das
unidades de sauacutede do municiacutepio do Rio de Janeiro Atraveacutes da busca por um
endereccedilo completo ou apenas pelo CEP do logradouro do Rio de Janeiro eacute possiacutevel
localizar qual a unidade de referecircncia para o atendimento do cidadatildeo com endereccedilo
e telefone da unidade e se houver cobertura pela ESF identificando tambeacutem o nome
do meacutedico e do enfermeiro da equipe A Ilustraccedilatildeo 1 apresenta um exemplo de
busca considerando hipoteticamente o endereccedilo da Escola de Enfermagem Anna
Nery Utilizando o Onde ser atendido eacute garantido que as regras de territorializaccedilatildeo
das unidades sejam claras e disponiacuteveis a todos e assim qualificando o acesso dos
cidadatildeos agraves unidades de referecircncia
Ilustraccedilatildeo 1 - Onde ser atendido instrumento de busca de unidades de referecircncia Rio de Janeiro
2015
Passando agrave caracterizaccedilatildeo do municiacutepio do Rio de Janeiro e de sua Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede segundo o Instituto Pereira Passos (IPP 2010) a populaccedilatildeo
residente no Rio de Janeiro pelo Censo Demograacutefico de 2010 era de 6320446 de
habitantes e a estimativa para 2013 eacute de 6390295 pessoas O territoacuterio Rio de
Janeiro eacute divido em dez Aacutereas de Planejamento que correspondem aos Distritos
Sanitaacuterios A Ilustraccedilatildeo 2 apresenta a divisatildeo territorial do Rio de Janeiro em Aacutereas
34
de Planejamento e a Tabela 2 os dados de populaccedilatildeo residente em 2010 e
estimada para 2013 por Aacuterea de Planejamento
Ilustraccedilatildeo 2 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de Planejamento
Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Tabela 2 - Populaccedilatildeo Residente e Estimada - Aacutereas de Planejamento do Municiacutepio do Rio de Janeiro
(20102013)
Aacutereas de Planejamento Populaccedilatildeo residente
2010
Populaccedilatildeo estimada
2013
10 297976 294919
21 638050 645100
22 371120 375221
31 886551 896350
32 569970 576268
33 942051 959404
40 909955 919420
51 671041 678457
52 665198 672549
53 368534 372607
Total 6320446 6390295
Fonte IPP 2010
35
A Rede da Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do municiacutepio eacute composta por serviccedilos de niacutevel
primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio das esferas Federal Estadual e Municipal Em
relaccedilatildeo as unidades municipais estatildeo em funcionamento 22 Hospitais 8
Maternidades 1 Casa de Parto 28 Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) 19
Unidades de Pronto Atendimento (UPA) 3 Centros Municipal de Reabilitaccedilatildeo (CMR)
10 Policliacutenicas 123 Centros Municipal de Sauacutede (CMS) e 74 Cliacutenicas da Famiacutelia
(CF) 16 Observatoacuterios de Tecnologia de Informaccedilatildeo e Comunicaccedilatildeo em Sistemas e
Serviccedilos de Sauacutede (OTICS) 1 Central de Regulaccedilatildeo 1 Centro de Controle de
Zoonoses 1 Centro de Referecircncia de Imunobioloacutegicos Especiais (CRIE) 6
Programas de Atenccedilatildeo Domiciliar ao Idoso (PADI) e 2 Nuacutecleos de Sauacutede do
trabalhador (NUSAT) (BRASIL 2015)
No municiacutepio do Rio de Janeiro existem dois tipos de Unidades de Atenccedilatildeo
Primaacuteria Tipo A onde todo o territoacuterio de abrangecircncia eacute coberto pela Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia Tipo B onde parte do territoacuterio eacute coberto pela ESF e parte pelo
modelo tradicional de Atenccedilatildeo Baacutesica e Tipo C onde todo o territoacuterio eacute atendido pelo
modelo tradicional Quanto agrave nomenclatura as unidades satildeo designadas Cliacutenica da
Famiacutelia as unidades do Tipo A inauguradas apoacutes o ano de 2009 e Centro Municipal
de Sauacutede as unidades dos Tipos A B ou C inauguradas em data anterior ao ano de
2009 (SMS 2011)
A Tabela 3 apresenta as unidade de APS do Rio de Janeiro por Tipo de
Unidade por Aacuterea de Planejamento e a Ilustraccedilatildeo 2 refere-se ao mapa da Cidade do
Rio de Janeiro com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de
Sauacutede
36
Tabela 3 - Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria do Rio de Janeiro por Tipo de Unidade e Aacuterea de Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Aacuterea de
Planejamento
Cliacutenica da
Famiacutelia
Centro Municipal de
Sauacutede (Tipo A)
Centro Municipal de Sauacutede (Tipo B)
Centro Municipal de Sauacutede (Tipo C)
Total
10 3 5 6 0 14
21 4 4 4 0 12
22 1 4 3 0 8
31 11 9 8 1 29
32 10 2 7 0 19
33 11 4 9 1 25
40 3 5 5 0 13
51 9 6 7 0 22
52 9 10 9 1 29
53 13 2 9 1 25
Total 74 51 67 4 196
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2015
Ilustraccedilatildeo 3 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de Planejamento com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de Sauacutede Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
37
Em relaccedilatildeo a cobertura de sauacutede da famiacutelia eacute possiacutevel verificar na Ilustraccedilatildeo 4
os territoacuterio de atuaccedilatildeo das ESF por Aacuterea de Planejamento Na competecircncia
012015 constam cadastradas do Sistema de Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Sauacutede 876 ESF totalizando uma cobertura de 4692 da
populaccedilatildeo carioca As Tabelas 4 e 5 apresentam a distribuiccedilatildeo de ESF e ESB e
cobertura de APS por Aacuterea de Planejamento e o nuacutemero de pessoas cadastradas
pela ESF nas APs
Ilustraccedilatildeo 4 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com os territoacuterio com cobertura da Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
38
Tabela 4 - Cobertura da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e Sauacutede Bucal por Aacuterea de Planejamento
municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
AP POPULACcedilAtildeO
(Estimativa
2013)
Cobertura
ESF()
ESF ESB Relaccedilatildeo
ESFESB
10 294919 6317 54 12 45
21 645100 3155 59 22 27
22 375221 2574 28 7 4
31 896350 5735 149 55 27
32 576268 5089 85 30 28
33 959404 4315 120 51 23
40 919420 1651 44 9 48
51 678457 539 106 36 29
52 672549 6104 119 46 25
53 372607 100 112 54 207
TOTAL 6390295 4692 876 324 27
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2015 Tabela 5 ndash Populaccedilatildeo estimada e nuacutemero de pessoas cadastradas por Aacuterea de Planejamento
municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
AP POPULACcedilAtildeO
(Estimativa 2013)
Pessoas Cadastradas
10 294919 147564
21 645100 152124
22 375221 46551
31 896350 454412
32 576268 248628
33 959404 433024
40 919420 128251
51 678457 340625
52 672549 413808
53 372607 355014
TOTAL 6390295 2720001
Fonte DATASUSSIAB BRASIL 2014
39
24 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE
A qualidade eacute tema relevante na aacuterea da sauacutede e tem sido estudada por
diversos pesquisadores Dentre os autores se destaca o trabalho de Avedis
Donabedian Para ele a qualidade eacute o conjunto de propriedades e caracteriacutesticas de
um produto ou serviccedilo que lhe confere e as atitudes para satisfazer as necessidades
manifestadas ou impliacutecitas (CUCUBICA 2011)
Cucubica (2011) descreve os sete eixos da avaliaccedilatildeo da qualidade em sauacutede
postulados por Donabedian a saber
EFICAacuteCIA a capacidade a arte e a ciecircncia da medicina produzirem
melhorias na sauacutede e no bem estar Significa o melhor que se pode fazer nas
condiccedilotildees mais favoraacuteveis dado o estado do paciente e mantidas constantes as
demais circunstacircncias
EFETIVIDADE melhoria na sauacutede alcanccedilada ou alcanccedilaacutevel nas condiccedilotildees
usuais da praacutetica cotidiana Ao definir e avaliar a qualidade a efetividade pode ser
mais precisamente especificada como sendo o grau em que o cuidado cuja
qualidade estaacute sendo avaliada alccedila-se ao niacutevel de melhoria da sauacutede que os
estudos de eficaacutecia tecircm estabelecido como alcanccedilaacuteveis
EFICIEcircNCIA eacute a medida do custo com o qual uma dada melhoria na sauacutede eacute
alcanccedilada Se duas estrateacutegias de cuidado satildeo igualmente eficazes e efetivas a
mais eficiente eacute a de menor custo
OTIMIZACcedilAtildeO torna-se relevante agrave medida que os efeitos do cuidado da
sauacutede natildeo satildeo avaliados em forma absoluta mas relativamente aos custos Numa
curva ideal o processo de adicionar benefiacutecios pode ser tatildeo desproporcional aos
custos acrescidos que tais adiccedilotildees uacuteteis perdem a razatildeo de ser
ACEITABILIDADE sinocircnimo de adaptaccedilatildeo do cuidado aos desejos
expectativas e valores dos pacientes e de suas famiacutelias Depende da efetividade
40
eficiecircncia e otimizaccedilatildeo aleacutem da acessibilidade do cuidado das caracteriacutesticas da
relaccedilatildeo meacutedico-paciente e das amenidades do cuidado
LEGITIMIDADE aceitabilidade do cuidado da forma em que eacute visto pela
comunidade ou sociedade em geral
EQUIDADE princiacutepio pelo qual se determina o que eacute justo ou razoaacutevel na
distribuiccedilatildeo do cuidado e de seus benefiacutecios entre os membros de uma populaccedilatildeo A
equidade eacute parte daquilo que torna o cuidado aceitaacutevel para os indiviacuteduos e legiacutetimo
para a sociedade
A abordagem da avaliaccedilatildeo proposta por Donabedian estaacute voltada
fundamentalmente para qualidade da assistecircncia meacutedica Aleacutem dos sete pilares a
referida abordagem centra-se na anaacutelise da triacuteade estrutura processo e resultados
onde (CUCUBICA 2011)
Estrutura atributos dos recursos materiais (estrutura fiacutesica equipamentos e
financeiros) recursos humanos (nuacutemero qualificaccedilatildeo viacutenculo) e recursos
financeiros nos quais ou pelos quais a assistecircncia eacute provida
Processo engloba tudo que estaacute sendo feito na dinacircmica de prover e receber
a assistecircncia
Resultado reflete os efeitos da assistecircncia na situaccedilatildeo de sauacutede de
pacientes e da populaccedilatildeo
Baseada no referencial teoacuterico de Donabedian a pesquisadora Baacuterbara
Starfield propocircs um modelo para avaliar os serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Durante a sua carreira acadecircmica Johns Hopkins School of Public Health Starfield
se dedicou a pesquisar os problemas que surgem para a implantaccedilatildeo de uma APS
efetiva Como resultado de suas pesquisas a autora definiu o conceito moderno de
APS citado anteriormente nesse estudo e construiu junto com seus colaboradores
um instrumento de avaliaccedilatildeo capaz de medir a presenccedila e extensatildeo dos atributos de
APS nos serviccedilos de sauacutede o Primary Care Assessement Tool (PCATool) ou seja
Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (NORMAN NORMAN 2013)
41
Segundo o Manual de Utilizaccedilatildeo do PCATool o instrumento produz escores
dos atributos essenciais e derivados e um escore geral sobre a qualidade do
processo de atenccedilatildeo em APS O PCATool eacute capaz de avaliar a qualidade da
atenccedilatildeo primaacuteria oferecida a partir da mensuraccedilatildeo da extensatildeo dos atributos da
APS representa uma oportunidade de avaliaccedilatildeo comparativa do grau de ecircxito dos
serviccedilos em alcanccedilar excelecircncia na praacutetica de APS (BRASIL 2010)
Estudos de validaccedilatildeo do PCATool foram desenvolvidos no Brasil estando
validadas as trecircs versotildees do instrumento usuaacuterios adulto e infantil do serviccedilo de
APS e profissionais de APS Sobre a validaccedilatildeo do instrumento versatildeo profissionais
para o contexto brasileiro Hauser et al (2013 p 244) concluiacuteram que
o instrumento eacute vaacutelido e fidedigno para a mensuraccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede na perspectiva dos profissionais de sauacutede Pode ser utilizado tanto para identificaccedilatildeo monitoramento e avaliaccedilatildeo dos atributos da APS nos serviccedilos de sauacutede quanto para estudos comparativos
Ao realizar uma revisatildeo integrativa nas bases de dados disponiacuteveis na
Biblioteca Virtual da Sauacutede sobre a utilizaccedilatildeo do PCATool no cenaacuterio brasileiro
utilizando os descritores Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Avaliaccedilatildeo de Serviccedilos de
Sauacutede Qualidade da Assistecircncia em Sauacutede e a palavra chave PCATool foram
localizadas 29 artigos que utilizaram o PCATool como metodologia para a avaliaccedilatildeo
da APS e 1 manual de utilizaccedilatildeo do instrumento Todas as publicaccedilotildees foram
completas em portuguecircs publicadas entre os anos 2006 a 2014 Em relaccedilatildeo ao
local do estudo 13 publicaccedilotildees da regiatildeo Sul 12 da regiatildeo sudeste 4 da regiatildeo
nordeste e 1 da regiatildeo centro oeste (Manual de utilizaccedilatildeo do instrumento) Em 11
estudos foram utilizados a versatildeo usuaacuterios Adulto 8 estudos a versatildeo usuaacuterios
Infantil 6 estudos a versatildeo Profissionais Nas outras 5 publicaccedilotildees foram utilizadas
duas ou as trecircs versotildees do instrumento
Dentre os principais resultados encontrados nos estudos haacute destaque para a
pesquisa conduzida em Porto AlegreRS por Castro et al (2012) que comparou os
escores geral de APS atribuiacutedos por meacutedicos e enfermeiros dos quatro modelos de
APS no municiacutepio ou seja ESF modelo tradicional (UBS) unidades do Centro de
42
Sauacutede Escola Murialdo (CSEM) e unidades do Serviccedilo de Sauacutede Comunitaacuteria (SSC)
do Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo O Escore Geral de APS atribuiacutedo agrave ESF ao CSEM
e ao SSC foi significativamente maior do que o atribuiacutedo agraves UBS Jaacute em relaccedilatildeo ao
perfil dos profissionais terem ldquoespecialidade na aacuterea de APSrdquo e referir ldquooferta de
educaccedilatildeo continuadardquo mostraram-se associados com a prevalecircncia de alto Escore
Geral
No estudo realizado em ChapecoacuteSC Vitoria et al (2013) abordaram tanto o
aspecto de estrutura das unidades de Sauacutede da Famiacutelia quanto de processo Em
relaccedilatildeo agrave estrutura foi encontrada inadequaccedilatildeo no alto nuacutemero de habitantes por
equipe de sauacutede na baixa oferta de consultas na baixa formaccedilatildeo profissional para a
APS e na falta de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica das accedilotildees Na avaliaccedilatildeo dos processos com
a aplicaccedilatildeo do PCATool os escores foram considerados satisfatoacuterios em alguns
atributos da APS e insatisfatoacuterio em acesso de primeiro contato (escore 36) e
longitudinalidade (escore 60)
Em CuritibaPR na comparaccedilatildeo entre os modelos de APS ESF e modelo
tradicional os resultados indicaram que na ESF os escores meacutedios e o percentual
de Alto Escore (ge66) dos atributos longitudinalidade integralidade dos serviccedilos
disponiacuteveis e prestados orientaccedilatildeo familiar e orientaccedilatildeo comunitaacuteria satildeo
significativamente maiores que nas unidades tradicionais assim como nos escores
Essencial Derivado e Geral da APS (CHOMATAS et al 2013)
Harzheim Lima e Hauser (2013) ao realizar um estudo de caso sobre a
Reforma da APS no municiacutepio do Rio de Janeiro avaliaram os aspectos de
implantaccedilatildeo estrutura processo e resultados das Cliacutenicas da Famiacutelia Os resultados
obtidos apontam que o municiacutepio apresenta uma tripla carga de doenccedilas afecccedilotildees
agudas condiccedilotildees materno-infantis (mortalidade infantil e materna siacutefilis congecircnita)
ainda natildeo resolvidas a epidemia das doenccedilas crocircnicas (doenccedilas cardiovasculares
neoplasias doenccedilas mentais HIVAIDS) e das causas externas (violecircncia e
acidentes nem mencionadas anteriormente) Aliado agrave vulnerabilidade social o
envelhecimento populacional agrega mais desafios aos serviccedilos de sauacutede cariocas
Em relaccedilatildeo agrave implantaccedilatildeo e estrutura natildeo haacute duacutevida de que foi realizada uma
revoluccedilatildeo na qualidade da APS do Rio de Janeiro em apenas 4 anos Os resultados
43
da anaacutelise multivariaacutevel do PCATool-Brasil mostraram que as unidades do modelo A
apresentam superior independente e significativamente maior orientaccedilatildeo para APS
que as unidades do modelo B e C Alguns atributos como o acesso a
longitudinalidade e a coordenaccedilatildeo ainda devem ser fortalecidos mesmo nas
unidades A
Por fim destaca-se os estudos desenvolvidos em Satildeo LuisMA por Alencar et
al (2014) e Reis et al (2013) Ambos os estudos compararam os escores atribuiacutedos
por usuaacuterios profissionais de sauacutede e gestores Os estudos apontaram uma
avaliaccedilatildeo mais otimista dos atributos pelos profissionais em relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo dos
usuaacuterios Alencar et al (2014) ao estudar o atributo enfoque familiar obteve escore
de 27 para os usuaacuterios 49 para os profissionais e 53 para os gestores para a
orientaccedilatildeo para a comunidade o resultado foi de 29 para os usuaacuterios 39 para os
profissionais e 48 para os gestores Ambos os atributos tiveram avaliaccedilatildeo
insatisfatoacuteria na percepccedilatildeo dos usuaacuterios profissionais e gestores Jaacute no estudo de
Reis et al (2013) avaliando o atributo acesso foi considerado insatisfatoacuterio para
usuaacuterios profissionais e gestores O natildeo funcionamento das unidades apoacutes as 18
horas e finais de semana foram suas principais dificuldades apontadas pelo estudo
No cenaacuterio internacional tambeacutem foram localizadas publicaccedilotildees sobre a
validaccedilatildeo do PCATool na Ameacuterica do Norte nos Estados Unidos (MALOUIM 2009)
no Canadaacute (HAGGERTY 2008) (LEVESQUE 2012) na Europa Espanha
(VILLALBIacute 2003) e nos paiacuteses Asiaacuteticos como a China (WONG 2010) Coreia (LEE
2009) e Tailacircndia (PONGPIRUL 2008)
Em estudo de comparaccedilatildeo entre a Avaliaccedilatildeo para Melhoria da Qualidade
(AMQ) um instrumento de auto avaliaccedilatildeo da qualidade da gestatildeo das
coordenaccedilotildees e das equipes de Sauacutede da Famiacutelia e o PCATool Stein (2013)
concluiu que os instrumentos geram padrotildees divergentes de qualidade e indica que
o PCATool deve ser a ferramenta escolhida pelos gestores e pesquisadores para a
avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede A escolha pelo PCATool se
justifica pelo fato do instrumento ser capaz de gerar escores para cada um dos
atributos da APS Os resultados da aplicaccedilatildeo da versatildeo profissionais de sauacutede
44
contribuiraacute tanto no sentido de reorganizaccedilatildeo do serviccedilo quanto no fortalecimento
das poliacuteticas puacuteblicas de expansatildeo e consolidaccedilatildeo da ESF
45
3 METODOLOGIA
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Trata-se de um estudo epidemioloacutegico transversal analiacutetico acerca da
qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Segundo Polit e Beck (2011) o estudo
transversal envolve a coleta de dados em um ponto do tempo Eacute apropriado para
descrever fenocircmenos ou relaccedilotildees entre fenocircmenos em um ponto fixo do tempo
32 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado nas 192 unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede da
Cidade do Rio de Janeiro que possuem Equipes de Sauacutede da Famiacutelia implantadas
33 PERIacuteODO DE REALIZACcedilAtildeO
O tempo de duraccedilatildeo da pesquisa foi de 45 dias iniciada em 01 de setembro
de 2014 e concluiacuteda em 14 de outubro do mesmo ano
34 POPULACcedilAtildeO
O universo do estudo foram todos os enfermeiros atuantes na Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia no municiacutepio do Rio de Janeiro cadastrados no Sistema de
46
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede (SCNES) (n = 848) na
competecircncia 082014 identificados pelo Coacutedigo Brasileiro de Ocupaccedilotildees (CBO)
223565 - ENFERMEIRO DA ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA e considerando
os seguintes criteacuterios para a participaccedilatildeo
Criteacuterios de inclusatildeo
- Enfermeiro vinculado a uma Equipe de Sauacutede da Famiacutelia no municiacutepio do Rio de
Janeiro
Criteacuterios de Exclusatildeo
- Enfermeiro ocupando cargo gerencial e
- Enfermeiro atuando haacute menos de 3 meses em uma Equipe de Sauacutede da Famiacutelia no
municiacutepio do Rio de Janeiro
A seguir eacute apresentado o diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
(Ilustraccedilatildeo 5) ilustrando a partir do universo da populaccedilatildeo todas as etapas ateacute o
nuacutemero final de participantes do estudo
47
Ilustraccedilatildeo 5 - Diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
Universo N = 848 Enfermeiros cadastrados no SCNES (Competecircncia 0814)
Exclusatildeo n = 59 Enfermeiros cadastrados no SCNES lt3 meses
Populaccedilatildeo elegiacutevel para o estudo n = 789 enfermeiros
Participantes do estudo n = 427 Enfermeiros
Respostas vaacutelidas
n = 299 enfermeiros
Perdas n = 126 Questionaacuterios incompletos e respondidos por profissionais natildeo cadastrados no SCNES
Recusas n = 2 enfermeiros
48
Em relaccedilatildeo aos 299 participantes cujas respostas compuseram o estudo a
Tabela 6 mostra a distribuiccedilatildeo dos participantes por Aacuterea de Planejamento bem
como o percentual do universo de enfermeiros que os participantes representam
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e percentual de participaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao universo
AP
nordm ESF Nordm de enfermeiros de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo Nordm participantes
10 49 47 15 32
21 53 50 22 44
22 21 18 18 100
31 141 127 52 41
32 83 76 28 37
33 119 119 46 39
40 45 43 30 70
51 107 100 14 14
52 116 109 51 47
53 114 100 23 23
Total 848 789 299 38
35 COLETA DE DADOS
Anterior agrave coleta dos dados foi realizada as etapas de divulgaccedilatildeo e
sensibilizaccedilatildeo dos profissionais a respeito da participaccedilatildeo no estudo Para a
divulgaccedilatildeo a pesquisa foi apresentada aos gerentes e diretores das unidades de
Atenccedilatildeo Primaacuteria em uma reuniatildeo realizada em cada AP Foi solicitado aos gestores
o envio do endereccedilo de email pessoal de cada enfermeiro para o contato
disponibilizado pela pesquisadora O Quadro 2 apresenta o cronograma de
divulgaccedilatildeo com data e horaacuterio da reuniatildeo de gestores que a pesquisadora
participou apresentando a pesquisa
49
Quadro 2 ndash Cronograma de divulgaccedilatildeo da pesquisa por AP
AP Data Horaacuterio
10 22082014 14h
21 19082014 9h
22 13082014 11h
31 0408 2014 13h30
32 18082014 9h
33 30072014 10h
40 05082014 13h30
51 26082014 10h
52 20082014 13h30
53 03092014 9h
Para a sensibilizaccedilatildeo foi criado um blog (Apecircndice 1)
httpalinezils1blogspotcombr com a proposta de pesquisa e informaccedilotildees
relevantes que serviu de canal interativo com os profissionais da rede de APS
Foram registradas 204 visitas ao Blog durante o estudo Tambeacutem foi confeccionado
um cartaz de divulgaccedilatildeo do estudo (Apecircndice 2) que foi distribuiacutedo aos gerentes
durante a reuniatildeo nas APs a serem expostos nas unidades
A coleta de dados foi realizada no periacuteodo de 01 de setembro a 14 de outubro
de 2014 Para a coleta foi enviada uma mensagem eletrocircnica convite a todos os
enfermeiros atuantes na ESF no Rio de Janeiro que a pesquisadora teve acesso ao
endereccedilo eletrocircnico pessoal e tambeacutem aos endereccedilos institucionais de cada
unidade O conteuacutedo da mensagem constou da apresentaccedilatildeo da pesquisa e convite
agrave participaccedilatildeo com o link de acesso ao questionaacuterio eletrocircnico
A paacutegina de acesso ao estudo continha o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) possibilitando o profissional apoacutes a leitura do termo optar por 1ordm
participar do estudo 2ordm recusar participar do estudo Seguido da decisatildeo o
enfermeiro preenchia o seu nome completo Para os profissionais que aceitaram
participar foi dado seguimento ao questionaacuterio para os que recusaram o
questionaacuterio era fechado automaticamente Quanto a participaccedilatildeo na pesquisa os
50
profissionais foram categorizados em 3 grupos participantes (responderam
completamente o questionaacuterio) recusa (natildeo aceitaram participar do estudo) ou
perdas (profissionais que natildeo acessaram o questionaacuterio e os profissionais que
deixaram o questionaacuterio incompleto) Sendo 299 participantes 02 recusas e 288
perdas
A mensagem convite foi replicada em 7 14 e 21 dias aos profissionais que
natildeo responderam ao questionaacuterio Inicialmente a coleta de dados estava prevista
para ser realizada em 30 dias contudo foi necessaacuterio prorrogaacute-la por mais 15 dias
visando atingir maior adesatildeo Os enfermeiros foram convidados a participar do
estudo num total de onze oportunidades Todas as mensagens foram tambeacutem
enviadas aos gerentes e diretores das unidades para que os mesmos incentivassem
a participaccedilatildeo dos profissionais no estudo Para o envio da mensagem convite e
contato com os profissionais para esclarecimento de duacutevidas foi utilizado uma conta
de e-mail exclusiva para tal fim O Quadro 3 apresenta as datas assuntos e
observaccedilotildees das mensagens enviadas
Quadro 3 ndash Mensagens enviadas aos profissionais data assunto e observaccedilotildees
Data Assunto Observaccedilotildees
01092014 Convite Pesquisa com Enfermeiros ESF MRJ
08092014 Pesquisa Enfermeiros ESF MRJ
15092014 Convite Pesquisa de avaliaccedilatildeo da qualidade da APS
22092014 Aos enfermeiros
30092014 Faltam 05 dias Coleta prorrogada ateacute 05102014
01102014 Faltam 04 dias
08102014 Faltam 02 dias Coleta prorrogada ateacute 10102014
10102014 Eacute hoje Pesquisa com Enfermeiros ESF Coleta prorrogada ateacute 14102014
11102014 20 minutos de apoio agrave Enfermagem
13102014 Vocecirc jaacute sabe natildeo custa lembrar
14102014 Ainda daacute tempo Ateacute a meia noite
Os dados foram coletados por meio de um questionaacuterio eletrocircnico estruturado
(Anexo A) programado a partir do Software SurveyMonkeyreg com duas etapas 1ordf
identificaccedilatildeo (idade sexo tempo de formaccedilatildeo tempo de atuaccedilatildeo na equipe de
51
sauacutede da famiacutelia participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio e formaccedilatildeo acadecircmica
continuada) e 2ordf instrumento de avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (PCATool) O bloco
de identificaccedilatildeo foi constituiacutedo de 11 questotildees para colher informaccedilotildees a respeito do
perfil do profissional O bloco do PCATool foi composto por 77 itens divididos em 8
componentes da seguinte maneira em relaccedilatildeo aos atributos da APS
1 Acesso de Primeiro Contato ndash Acessibilidade (A) Constituiacutedo por 9 itens
(A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 e A9)
2 Longitudinalidade (B) Constituiacuteda por 13 itens (B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8
B9 B10 B11 B12 e B13)
3 Coordenaccedilatildeo ndash Integraccedilatildeo de Cuidados (C) Constituiacutedo por 6 itens (C1 C2
C3 C4 C5 e C6)
4 Coordenaccedilatildeo ndash Sistema de Informaccedilotildees (D) Constituiacutedo por 3 itens (D1 D2
e D3)
5 Integralidade ndash Serviccedilos Disponiacuteveis (E) Constituiacutedo por 22 itens (E1 E2
E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10 E11 E12 E13 E14 E15 E16 E17 E18 E19 E20 E21 e
E22)
6 Integralidade ndash Serviccedilos Prestados (F) Constituiacutedo por 15 itens (F1 F2 F3
F4 F5 F6 F7 F8 F9 F10 F11 F12 F13 F14 e F15)
7 Orientaccedilatildeo Familiar (G) Constituiacutedo por 3 itens (G1 G2 e G3)
8 Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria (H) Constituiacutedo por 6 itens (H1 H2 H3 H4 H5 e
H6)
O instrumento PCATool versatildeo profissionais de sauacutede natildeo conteacutem o
componente do atributo derivado Competecircncia Cultural pois conforme consta no
manual do instrumento as questotildees referentes a esse atributo natildeo foram validadas
para a versatildeo brasileira (BRASIL 2010)
52
36 ANAacuteLISE DOS DADOS
Anterior agrave exportaccedilatildeo do banco de dados para a anaacutelise foi realizada a
limpeza do banco seguindo os seguintes passos Foram registrados no banco de
dados 427 questionaacuterios sendo excluiacutedos
1ordm) 95 questionaacuterios incompletos
2ordm) 05 questionaacuterios duplicados permanecendo no banco o uacuteltimo
questionaacuterio registrado
3ordm) 09 questionaacuterios de enfermeiros cadastrados no SCNES haacute menos de 3
mesese
4ordm) 17 questionaacuterios de profissionais natildeo cadastrados no SCNES com o CBO
223565 - ENFERMEIRO DA ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA
5ordf) 02 recusas em participar do estudo
Apoacutes a limpeza do banco permaneceram 299 questionaacuterios vaacutelidos Para a
anaacutelise o banco de dados foi extraiacutedo em um arquivo Excel e importado no software
estatiacutestico SPSS 18 A anaacutelise descritiva constou das frequecircncias de identificaccedilatildeo
dos participantes e do caacutelculo dos escores de cada atributo e escores essencial e
geral de APS para cada uma das Aacutereas de Planejamento conforme orientaccedilotildees do
Manual de Utilizaccedilatildeo do PCATool Brasil Os escores variam de 0 a 10 Valores
superiores a 66 indicam forte orientaccedilatildeo agrave APS e consequentemente a qualidade da
atenccedilatildeo agrave sauacutede (BRASIL 2010)
Para o caacutelculo dos escores as repostas para cada um dos itens em escala
likert sendo ldquocom certeza simrdquo (valor=4) ldquoprovavelmente simrdquo (valor=3)
ldquoprovavelmente natildeordquo (valor=2) ldquocom certeza natildeordquo (valor=1) e ldquonatildeo sei natildeo lembrordquo
(valor=9) foi convertida para uma escala de 0 a 10 por meio da foacutermula
[escore obtido ndash 1 (valor miacutenimo)] X 10 4 (valor maacuteximo) ndash 1 (valor miacutenimo)
53
Ou Seja (Escore obtido ndash 1) X 10 3
Os escores para cada um dos atributos ou seus componentes satildeo calculados
pela meacutedia aritmeacutetica simples dos escores das respostas dos itens que compotildee
cada atributo ou seu componente (BRASIL 2010)
O escore essencial foi medido pela soma do escore meacutedio dos componentes
que pertencem aos atributos essenciais dividido pelo nuacutemero de componentes
Exemplo
(Soma dos Componentes dos Atributos Essenciais)
nuacutemero de componentes
( A + B + C + D + E + F) 6
O escore geral foi medido pela soma do escore meacutedio dos componentes que
pertencem aos atributos essenciais aos componentes que pertencem aos atributos
derivados dividido pelo nuacutemero total de componentes
Exemplo
(Componentes dos Atributos Essenciais + Componentes dos Atributos Derivados) nuacutemero total de componentes
( A + B + C + D + E + F) + ( G + H)
8
Apoacutes o caacutelculo dos escores foi realizada a anaacutelise bivariada a fim de verificar
a influecircncia das variaacuteveis independentes (Idade Sexo Tempo de Formaccedilatildeo Tempo
de Atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Participaccedilatildeo no Curso Introdutoacuterio
Formaccedilatildeo acadecircmica) em relaccedilatildeo ao desfecho a variaacutevel dependente (qualidade
da atenccedilatildeo - Alto e Baixo Escore Geral de APS) Os testes aplicados foram Qui-
Quadrado de Pearson Qui-Quadrado com correccedilatildeo de continuidade e Mann
Whitney todos com niacutevel de significacircncia 5
54
37 ASPECTOS EacuteTICOS
A proposta de pesquisa foi submetida ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP)
da Escola de Enfermagem Anna Nery e Hospital Satildeo Francisco de Assis
(EEANHESFA) (Instituiccedilatildeo Proponente) e ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) da Prefeitura do Rio de Janeiro (Instituiccedilatildeo Co
Participante) via Plataforma Brasil sendo aprovada por ambos nos pareceres
713848 de 09072014 (EEANHESFA) (ANEXO C) e 724187 de 23072014 (SMS
Rio de Janeiro) (ANEXO D)
Conforme a Resoluccedilatildeo CNS 466124 (BRASIL 2012b) todos os preceitos
eacuteticos para pesquisas com seres humanos foram respeitados A pesquisa
apresentou riscos miacutenimos aos participantes podendo causar eventualmente danos
emocionais decorrentes da reflexatildeo a cerca do trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia caso o profissional tenha sido exposto a uma situaccedilatildeo traumaacutetica
relacionada ao processo de trabalho anterior agrave participaccedilatildeo na pesquisa
4 Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012
55
4 RESULTADOS A seguir seratildeo apresentados os resultados da coleta de dados Conforme
descrito anteriormente na metodologia a amostra final constou de 299 enfermeiros
atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio do Rio de Janeiro
Considerando que a distribuiccedilatildeo dos participantes natildeo foi homogecircnea entre as APs
houve a necessidade de agrupar os profissionais para que a amostra fosse
considerada suficiente para a realizaccedilatildeo dos testes estatiacutesticos em cada um dos
grupos a fim de possibilitar a anaacutelise estatiacutestica
Para o agrupamento dos profissionais optou-se pela localizaccedilatildeo geograacutefica
das APs sendo a proximidade o criteacuterio utilizado Assim ficou a divisatildeo
Regiatildeo 1 APs 10 (Centro) 21 (Zonal Sul) e 22 (Tijuca)
Regiatildeo 2 APs 31 32 e 33 (Zona Norte)
Regiatildeo 3 APs 40 51 52 e 53 (Zona Oeste)
A Tabela 7 apresenta a distribuiccedilatildeo dos participantes por Aacuterea de
Planejamento e por Regiatildeo de agrupamento
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e por regiatildeo de agrupamento dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Agrupamento n()
Regiatildeo 1
AP 10 15 (273)
AP 21 22 (400)
AP 22 18 (327)
Total 55 (1000)
Regiatildeo 2
AP 31 53 (421)
AP 32 27 (214)
AP 33 46 (365)
Total 126 (1000)
Regiatildeo 3
AP 40 30 (254)
AP 51 14 (119)
AP 52 51 (432)
AP 53 23 (195)
Total 118 (1000)
56
41 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
A primeira parte do questionaacuterio foi composta de 11 itens referentes a
identificaccedilatildeo dos enfermeiros Satildeo apresentadas na Tabela 8 as variaacuteveis que
caracterizam a amostra estudada
Em relaccedilatildeo a idade meacutedia dos enfermeiros a Regiatildeo 3 apresentou maior
idade meacutedia (3459 anos) e desvio padratildeo (918) Este resultado eacute coerente em
relaccedilatildeo a meacutedia de anos de formado onde a Regiatildeo 3 tambeacutem apresenta maior
tempo de formaccedilatildeo (87 anos) e desvio padratildeo (725)
A amostra foi predominantemente do sexo feminino em todas as regiotildees com
destaque para a Regiatildeo 1 onde haacute a maior proporccedilatildeo de profissionais do sexo
feminino (945) A Regiatildeo com a maior representaccedilatildeo de enfermeiros do sexo
masculino ocorreu na Regiatildeo 2 (119) A respeito do estado civil nas Regiotildees 2 e 3
foram verificadas proporccedilotildees semelhantes entre os profissionais Casadosuniatildeo
estaacutevel e Solteiros Jaacute na Regiatildeo 1 foi encontrada diferenccedila entre os dois grupos
sendo 382 dos profissionais Casadosuniatildeo estaacutevel e 582 de solteiros
Sobre o tempo de atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia 218 dos
profissionais da Regiatildeo 1 atuam a menos de 6 meses na Equipe jaacute na Regiatildeo 3
653 dos enfermeiros atuam na Equipe haacute mais de 02 anos
A respeito da forma de ingresso dos enfermeiros no emprego mais de 70
dos profissionais de todas as Regiotildees ingressaram por Processo Seletivo e sobre o
regime de trabalho mais de 90 possuem viacutenculo trabalhista por contrato CLT
destacando-se a Regiatildeo 1 onde 100 todos profissionais possuem tal viacutenculo
Por fim foi questionado aos enfermeiros quanto agrave sua participaccedilatildeo do Curso
Introdutoacuterio ao iniciar suas atividades profissionais na ESF Responderam
positivamente agrave participaccedilatildeo no Curso 727 na Regiatildeo1 659 na Regiatildeo 2 e
619 na Regiatildeo 3
57
Tabela 8 - Caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Caracteriacutestica
Regiatildeo 1 Regiatildeo 2 Regiatildeo 3
n () ou meacutedia (dp)
Idade (em anos)
3162 (688) 3392 (748) 3459 (918)
Sexo Feminino 52 (945) 111 (881) 106 (898)
Masculino 3 (55) 15 (119) 12 (102)
Estado Civil Casado(a)Uniatildeo estaacutevel 21 (382) 59 (468) 51 (432)
Solteiro(a) 32 (582) 58 (460) 50 (424) Separado(a) 2 (36) 8 (63) 15 (127)
Viuacutevo(a) 0 1 (08) 2 (17)
Escolaridade Graduaccedilatildeo 11 (200) 26 (206) 31 (263)
Residecircncia 4 (73) 10 (79) 5 (42) Especializaccedilatildeo 36 (655) 78 (619) 76 (644)
Mestrado 3 (55) 11 (87) 6 (51) Doutorado 1 (18) 1 (08) 0
Tempo de formaccedilatildeo (em anos) 656 (519) 754 (581) 870 (725)
Tempo de atuaccedilatildeo Menos de 6 meses 12 (218) 16 (127) 11 (93)
De 6 meses a 1 ano 10 (182) 20 (159) 10 (85) De 1 ano a 2 anos 14 (255) 21 (159) 20 (169)
Mais de 2 anos 19 (345) 70 (556) 77 (653)
Forma de ingresso no emprego Concurso Puacuteblico 10 (182) 19 (151) 30 (254)
Processo Seletivo 39 (709) 99 (786) 83 (703) Outro 6 (109) 8 (63) 5 (42)
Regime de trabalho
Estatutaacuterio 0 3 (24) 6 (51) Contrato (Celetista CLT) 55 (1000) 117 (929) 111 (941)
Contrato por regime especial temporaacuterio (Natildeo celetista N
0 4 (32) 1 (08) Cargo Comissionado 0 2 (16) 0
Participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio Sim 40 (727) 83 (659) 73 (619)
Natildeo 15 (273) 43 (341) 45 (381)
58
42 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
O caacutelculo dos escores de APS por atributo e escores essencial e geral foram
realizados conforme foacutermula de caacutelculo disponiacutevel no manual para a utilizaccedilatildeo do
PCATool Brasil (BRASIL 2010) A Tabela 9 apresenta as medidas descritivas por
escore (0-10) por atributo da APS sendo Acesso Longitudinalidade Coordenaccedilatildeo
do Cuidado Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo Integralidade - Serviccedilos
disponiacuteveis Integralidade - Serviccedilos prestados Orientaccedilatildeo Familiar e Orientaccedilatildeo
Comunitaacuteria bem como os escores Essencial e Geral em cada uma das Regiotildees 1
2 e 3 e total para o municiacutepio
Conforme o manual do instrumento os escores (0-10) superiores a 66
indicam forte orientaccedilatildeo aos atributos da APS indicando o grau de qualidade dos
cuidados ofertados pelos profissionais Considerando o resultado total para o
municiacutepio apenas o atributo Acesso pontuou abaixo de 66 apresentando o escore
537 Os demais atributos essenciais (longitudinalidade coordenaccedilatildeo do cuidado e
integralidade) e derivados (orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria) pontuaram acima de
66 com destaque para o aspecto de Sistemas de Informaccedilatildeo do atributo
Coordenaccedilatildeo do Cuidado com escore 905
Os escores essencial e geral foram calculados a partir da meacutedia dos escores
essenciais e de todos os escores (essenciais e derivados) de APS Destaca-se que
embora o atributo Acesso tenha pontuado abaixo de 66 no caacutelculo do escore
essencial o total para o municiacutepio totalizou um escore essencial de 760 Incluindo os
atributos derivados o caacutelculo do escore geral de APS resultou no escore 785
Ambos os escores refletem forte orientaccedilatildeo aos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede por parte dos enfermeiros que atuam na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do
municiacutepio do Rio de Janeiro
59
Tabela 9 - Medidas descritivas dos escores (0 - 10) dos Atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede por Regiatildeo Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
n Escore Meacutedio Desvio padratildeo
Escore Miacutenimo
Escore Maacuteximo
Acesso Regiatildeo 1 55 554 178 222 963
Regiatildeo 2 126 513 121 222 889
Regiatildeo 3 118 555 124 296 815
Municiacutepio 299 537 135 222 963
Longitudinalidade Regiatildeo 1 55 754 114 462 1000
Regiatildeo 2 126 717 123 436 1000
Regiatildeo 3 118 744 100 359 974
Municiacutepio 299 735 113 359 1000
Coordenaccedilatildeo do cuidado Regiatildeo 1 55 745 125 333 1000
Regiatildeo 2 126 720 123 333 1000
Regiatildeo 3 118 744 120 444 1000
Municiacutepio 299 734 122 333 1000
Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo
Regiatildeo 1 55 917 107 667 1000
Regiatildeo 2 126 909 124 444 1000
Regiatildeo 3 118 895 112 556 1000
Municiacutepio 299 905 117 444 1000
Integralidade - Serviccedilos Disponiacuteveis
Regiatildeo 1 55 809 096 591 955
Regiatildeo 2 126 790 090 424 970
Regiatildeo 3 118 790 085 576 955
Municiacutepio 299 794 089 424 970
Integralidade - Serviccedilos Prestados
Regiatildeo 1 55 869 106 556 1000
Regiatildeo 2 126 843 132 422 1000
Regiatildeo 3 118 856 125 533 1000
Municiacutepio 299 853 125 422 1000
Orientaccedilatildeo Familiar Regiatildeo 1 55 899 134 444 1000
Regiatildeo 2 126 891 141 556 1000
Regiatildeo 3 118 879 139 333 1000
Municiacutepio 299 887 138 333 1000
Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria Regiatildeo 1 54 849 160 389 1000
Regiatildeo 2 126 832 151 333 1000
Regiatildeo 3 118 841 144 389 1000
Municiacutepio 298 839 149 333 1000
Escore Essencial Regiatildeo 1 55 775 077 570 938
Regiatildeo 2 126 749 079 525 908
Regiatildeo 3 118 764 073 603 957
Municiacutepio 299 760 077 525 957
Escore Geral Regiatildeo 1 55 799 081 570 953
Regiatildeo 2 126 777 082 542 931
Regiatildeo 3 118 788 076 591 968
Municiacutepio 299 785 080 542 968
60
A partir do caacutelculo dos escores de APS por atributo e escores Essencial e
Geral realizou-se a anaacutelise bivariada (Tabela 10) buscando identificar a influecircncia
das variaacuteveis independentes no desfecho Alto ou Baixo escore ou seja forte ou
fraca orientaccedilatildeo agrave APS As variaacuteveis testadas foram sexo escolaridade
participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio local de trabalho (Regiatildeo agrupamento de APs)
idade tempo de formaccedilatildeo e tempo de atuaccedilatildeo na equipe em relaccedilatildeo agrave variaacutevel
dependente que eacute o Escore Geral de APS (Baixo ou Alto Escore)
A uacutenica variaacutevel que apresentou diferenccedila estatisticamente significativa foi o
tempo de atuaccedilatildeo na equipe de sauacutede da famiacutelia (Valor-p = 0007) sendo os
enfermeiros que atuam em meacutedia haacute 321 plusmn 1069 anos estatildeo associados ao Alto
Escore Geral de APS As demais variaacuteveis testadas resultaram num Valor-p gt 005
Tabela 10 - Anaacutelise bivariada das variaacuteveis independentes em relaccedilatildeo ao Baixo ou Alto Escore Geral de APS municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Caracteriacutesticas
Escore Geral
Valor-p Baixo (lt= 66) Alto (gt 66)
n () meacutedia (dp)
Sexo Feminino 24 (960) 245 (894)
0483 Masculino 1 (40) 29 (106)
Escolaridade Graduaccedilatildeo 5 (200) 63 (230)
0926 Outro 20 (800) 211 (770)
Participaccedilatildeo
no Curso Introdutoacuterio
Sim 17 (680) 179 (653)
0961 Natildeo 8 (320)
95 (347)
Local de Trabalho
Regiatildeo 1 4 (160) 51 (186)
0149
Regiatildeo 2 15 (600) 111 (405) Regiatildeo 3 6 (240) 112 (409)
Idade 3152 (6417) 3397 (8264) 021
Tempo de formado 592 (3239) 799 (6538) 0244
Tempo de atuaccedilatildeo na equipe 260 (1190) 321 (1069) 0007
Qui-Quadrado de Pearson Qui-Quadrado com correccedilatildeo de continuidade e Mann Whitney (niacutevel de significacircncia 5)
61
5 DISCUSSAtildeO
A seguir seratildeo discutidos os resultados encontrados na pesquisa na mesma
ordem de apresentaccedilatildeo dos resultados no capiacutetulo anterior Para a discussatildeo foram
utilizadas as publicaccedilotildees cientiacuteficas que sustentam as bases conceituais do estudo
51 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
Eacute importante conhecer o perfil sociodemograacutefico e ocupacional dos
trabalhadores do SUS para melhor compreender as problemaacuteticas de recursos
humanos e o perfil dos profissionais que prestam o cuidado cotidiano aos usuaacuterios
do sistema de sauacutede
Em relaccedilatildeo ao sexo a amostra estudada trata-se de profissionais
predominantemente do sexo feminino (90) Fernandes et al (2009) ao pesquisar o
perfil dos enfermeiros que atuam na ESF no triacircngulo mineiro tambeacutem na regiatildeo
sudeste do paiacutes como o Rio de Janeiro identificou que 922 dos enfermeiros eram
do sexo feminino Portanto o perfil dos profissionais confirma a tendecircncia da
feminilizaccedilatildeo da forccedila de trabalho na enfermagem pela construccedilatildeo histoacuterica da
profissatildeo
Sobre a idade dos participantes em meacutedia os enfermeiros estatildeo na faixa dos
trinta anos sendo uma populaccedilatildeo jovem Apenas a zona oeste do municiacutepio
apresentou uma idade meacutedia proacutexima dos trinta e cinco anos com desvio padratildeo de
aproximadamente dez anos Poreacutem tal caracteriacutestica natildeo influenciou na qualidade
da APS avaliada pelos profissionais Jaacute em relaccedilatildeo ao estado civil ficaram
equilibrados os grupos de solteiros e em relaccedilatildeo aos casadosuniatildeo estaacutevel Essa
caracteriacutestica difere da avaliaccedilatildeo feita em Minas Gerais onde 678 do enfermeiros
eram solteiros (FERNANDES et al 2009)
62
Leatildeo e Caldeira (2011) realizaram uma pesquisa no municiacutepio de Montes
Claros Minas Gerais aplicando o PCATool a cuidadores de crianccedilas de ateacute dois
anos de idade e com o objetivo de comparar o desempenho das equipes que os
profissionais meacutedicos e enfermeiros possuiacuteam formaccedilatildeo continuada em APS
daqueles que natildeo possuiacuteam O estudo verificou que as equipes da ESF composta
por profissionais com residecircncia em medicina de famiacutelia e comunidade ou residecircncia
multiprofissional em sauacutede da famiacutelia apresentam melhor desempenho na avaliaccedilatildeo
dos atributos da APS Os enfermeiros do presente estudo apresentam uma alta
escolaridade ou seja 77 possuem formaccedilatildeo continuada (residecircncia
especializaccedilatildeo mestrado ou doutorado) Contudo a anaacutelise estatiacutestica natildeo
demonstrou influecircncia da variaacutevel escolaridade em relaccedilatildeo ao Alto Escore de APS
O tempo de formaccedilatildeo pode ser um indicativo de tempo de experiecircncia do
enfermeiro no mercado de trabalho e de sua maturidade profissional Os enfermeiros
do municiacutepio do Rio de Janeiro estudados apresentam em meacutedia de seis a oito anos
de formado com desvio padratildeo variando entre cinco e sete anos Essa variaacutevel
tambeacutem natildeo influenciou na avaliaccedilatildeo da APS no Rio de Janeiro Em Porto Alegre
Rio Grande do Sul Castro et al (2012) identificou um tempo de formaccedilatildeo dos
profissionais que atuam na ESF um tanto superior em comparaccedilatildeo com o Rio de
Janeiro Laacute os profissionais possuem em meacutedia onze anos de formaccedilatildeo com desvio
padratildeo de oito anos poreacutem o tempo de formado natildeo influenciou diretamente na
avaliaccedilatildeo da APS
O tempo meacutedio de atuaccedilatildeo na equipe de sauacutede da famiacutelia atual foi a uacutenica
variaacutevel de caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros que mostrou diferenccedila significativa entre
os grupos de baixo e alto escore de APS Sendo os profissionais com maior tempo
de atuaccedilatildeo na equipe avaliam melhor a qualidade da atenccedilatildeo Essa variaacutevel se
mostrou relevante para a qualidade da atenccedilatildeo considerando que envolve o fator
tempo que eacute importante para o desenvolvimento das accedilotildees do atributo essencial
longitudinalidade e dos atributos derivados que qualificam a APS a orientaccedilatildeo
familiar e comunitaacuteria A existecircncia de uma fonte continuada de atenccedilatildeo assim
como sua utilizaccedilatildeo ao longo do tempo refletindo uma relaccedilatildeo entre a populaccedilatildeo e
sua fonte de atenccedilatildeo deve se basear numa relaccedilatildeo interpessoal intensa que
63
expresse a confianccedila muacutetua entre os usuaacuterios e os profissionais de sauacutede e que
requer a fixaccedilatildeo do profissional por longo tempo da ESF (STARFIELD 2002)
A oferta do curso introdutoacuterio ao ingressar na ESF foi definida na Portaria nordm
25272006 (BRASIL 2006) que estabelece a carga horaacuteria miacutenima de 40 horas e os
conteuacutedos miacutenimos a serem ofertados de tal forma a emergir a equipe
multiprofissional no ambiente de cuidado e processos de trabalho especiacuteficos da
Sauacutede da Famiacutelia Espera-se que ao participar do curso introdutoacuterio o enfermeiro
tenha maior conhecimento e um melhor desempenho na conduccedilatildeo de sua equipe
pautado pelos atributos da APS que se refletem nos princiacutepios da sauacutede da famiacutelia
Em relaccedilatildeo aos enfermeiros da ESF do Rio de Janeiro aproximadamente 65 dos
profissionais cursaram o introdutoacuterio ao iniciar as suas atividades assistenciais na
ESF Em comparaccedilatildeo entre o grupo de cursou e o que natildeo cursou natildeo houve
diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo do escore de APS Tal dado traz agrave reflexatildeo os
aspectos de oferta das vagas para os profissionais receacutem contratados bem como a
questatildeo de aproveitamento do curso pelos profissionais que participaram
52 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
A avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no municiacutepio do Rio
de Janeiro foi estudada a partir da experiecircncia dos enfermeiros que atuam nas
Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e mensurada atraveacutes do caacutelculo dos escores por
atributo da APS e os escores essencial e geral O resultado dos escores refletem o
grau de orientaccedilatildeo e presenccedila do atributo ou do conjunto de atributos na praacutetica
profissional Num aspecto geral pode-se afirmar que a avaliaccedilatildeo da APS no Rio de
Janeiro resultou em qualidade de processos e profissionais fortemente orientados agrave
APS O Escore Geral de APS aferido foi igual a 785 superior a 66 que eacute o ponto de
corte para a qualidade da APS
Harzheim Lima e Hauser (2013) desenvolveram um estudo para a avaliaccedilatildeo
da estrutura processos e resultados da rede de APS na Cidade do Rio de Janeiro
Para a avaliaccedilatildeo dos processos foi aplicado o PCATool versatildeo profissionais de
64
sauacutede aos profissionais meacutedicos das unidades de APS do tipo A B e C
entrevistados no ano de 2012
Considerando os resultados encontrados nas unidades do tipo A onde todo a
aacuterea de abrangecircncia da unidade eacute coberta pela ESF a pesquisadora construiu uma
tabela onde eacute possiacutevel proceder a comparaccedilatildeo entre os resultados do escores
obtidos pelos meacutedicos no estudo e pelos enfermeiros da pesquisa em questatildeo A
comparaccedilatildeo entre os resultados alcanccediladas eacute relevante para verificar a coerecircncia
entre a avaliaccedilatildeo dos profissionais que atuam na mesma rede de APS A Tabela 11
apresenta a tabela construiacuteda a partir dos resultados das duas pesquisas (atual
pesquisa e pesquisa de HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013) com os resultados dos
escores por atributo bem como os escores geral e essencial de APS por categoria
profissional
Tabela 11 - Medida descritiva dos Escores de APS (0 -10) por categoria profissional municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Enfermeiros Escore Meacutedio
(n = 299)
Meacutedicos Escore Meacutedio
(n = 256)
Acesso 537 52
Longitudinalidade 735 75
Coordenaccedilatildeo do cuidado 734 74
Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo 905 72
Integralidade - Serviccedilos Disponiacuteveis 794 77
Integralidade - Serviccedilos Prestados 853 83
Orientaccedilatildeo Familiar 887 79
Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria 839 76
Escore Essencial 760 76
Escore Geral 785 77
Resultado dos escores da APS avaliados pelos enfermeiros na atual pesquisa
Resultado dos escores da APS avaliados pelos meacutedicos na pesquisa de HARZHEIM LIMA e
HAUSER 2013
Ao analisar os resultados obtidos da avaliaccedilatildeo de meacutedicos e enfermeiros eacute
possiacutevel verificar que os resultados se aproximam em todos os atributos e tambeacutem
nos escores essencial e geral agrave exceccedilatildeo do atributo Coordenaccedilatildeo Sistemas de
Informaccedilatildeo A concordacircncia nas avaliaccedilotildees revela que o processo de trabalho na
65
rede de APS da Cidade do Rio de Janeiro vem sendo estruturada e consolidada a
partir dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria
O atributo Acesso resultou num escore meacutedio de 537 sendo o uacutenico atributo
avaliado abaixo de 66 que representa o ponto de corte para a qualidade da atenccedilatildeo
O conceito trabalhado por Starfield (2002) descreve que o acesso implica
acessibilidade e uso de serviccedilos para cada novo problema ou episoacutedio para o qual
as pessoas procuram cuidados em sauacutede Vitoria et al (2013) relata que o acesso
na experiecircncia individual do usuaacuterio eacute resultante da interaccedilatildeo dos determinantes do
acesso da gravidade percebida da doenccedila e da expectativa da efetividade do
tratamento Afirma tambeacutem que os determinantes do acesso satildeo sociais (hora de
abertura das unidades de sauacutede barreiras geograacuteficas barreiras eacutetnicas etc) e
econocircmicos (copagamento custos de deslocamento) Assim este resultado de
baixo escore no atributo de Acesso deve alertar para a necessidade de adequaccedilotildees
que atendam aos determinantes sociais do acesso com qualificaccedilatildeo dos processos
Harzheim Lima e Hauser (2013) identificaram a mesma fragilidade no atributo
acesso ao entrevistar os meacutedicos no Rio de Janeiro Embora a avaliaccedilatildeo das
unidades do tipo A tenha sido um tanto superior nenhum tipo de unidade (A B ou C)
alcanccedilaram resultados acima de 66 O alcance de um adequado acesso de primeiro
contato pelos serviccedilos de APS no Brasil segue como um grande desafio assim
como o exerciacutecio da coordenaccedilatildeo do cuidado Ambos os atributos ldquoacessordquo e
ldquocoordenaccedilatildeordquo satildeo os mais difiacuteceis de serem alcanccedilados em sua plenitude na
opiniatildeo dos meacutedicos entrevistados nas unidades de sauacutede Muitos reclamaram do
tamanho da populaccedilatildeo adscrita por equipe de Sauacutede da Famiacutelia superior a 4000
pessoas em muitas delas aleacutem da falta frequente de meacutedicos em algumas equipes
o que traz sobrecarga para os outros (HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013)
Seguindo em direccedilatildeo ao atributo Coordenaccedilatildeo do cuidado em sua avaliaccedilatildeo eacute
dividido em dois blocos um geral sobre coordenaccedilatildeo e um sobre os sistemas de
informaccedilatildeo A coordenaccedilatildeo do cuidado foi avaliada pelos enfermeiros com escore
de 734 e a coordenaccedilatildeo do cuidado sistemas de informaccedilatildeo recebeu escore 905
ambos refletindo forte orientaccedilatildeo dos profissionais aos atributos Resultados
semelhantes foram encontrados no estudo realizado por Chomatas et al (2013) na
66
cidade de Curitiba Paranaacute onde os atributos da coordenaccedilatildeo do cuidado e da
coordenaccedilatildeo sistema de informaccedilatildeo obtiveram alto escore o que demonstra a
importacircncia do investimento feito pelo municiacutepio no sistema informatizado que eacute um
elemento facilitador seja nos resultados dos exames laboratoriais de anaacutelises
cliacutenicas disponibilizados on-line no prontuaacuterio ou na operacionalizaccedilatildeo da marcaccedilatildeo
de consultas especializadas O Rio de Janeiro tambeacutem investiu na informatizaccedilatildeo
completa das unidades com a implantaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico
O atributo integralidade eacute medido em relaccedilatildeo aos serviccedilos que estatildeo
disponiacuteveis (escore igual a 794) e aos serviccedilos que satildeo prestados (escore igual a
853) na unidade de sauacutede No Rio de Janeiro todos os serviccedilos que deveratildeo estar
disponiacuteveis e serem prestados em todas as unidades estatildeo descritos na Carteira de
Serviccedilos da APS O objetivo da Carteira de Serviccedilos eacute ampliar o cardaacutepio de oferta
de serviccedilos na APS aumentando a sua resolutividade e solucionando os problemas
mais comuns de sauacutede sem a necessidade de busca em outros niacuteveis de atenccedilatildeo O
monitoramento da implantaccedilatildeo dos itens da Carteira de Serviccedilos eacute realizado pelo
instrumento Carteirocircmetro que acompanha equipe a equipe o total de itens
implementados
Para Harzheim Lima e Hauser (2013) O ldquoCarteirocircmetrordquo eacute um potente
instrumento de adequaccedilatildeo dos serviccedilos ao modelo de APS que a SMS-RJ elegeu
como preferencial Seu seguimento na iacutentegra impediria que os serviccedilos de APS da
cidade se caracterizassem por ofertar uma cesta pequena de accedilotildees em sauacutede
praacutetica nada incomum nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do Brasil Jaacute Arauacutejo et al
(2014) identificou em Macaiacuteba Rio Grande do Norte que alguns dos seus itens
foram mal avaliados quase agrave unanimidade como colocaccedilatildeo de talas remoccedilatildeo de
verrugas e realizaccedilatildeo de suturas que fogem agrave realidade da oferta de serviccedilos da
grande maioria das unidades de atenccedilatildeo primaacuteria no Brasil ficando a cargo dos
serviccedilos secundaacuterios e contribuindo para a baixa resolutividade da APS
O atributo longitudinalidade foi bem avaliado com escore de 735 pelos
enfermeiros do Rio de Janeiro Resultados coerentes foram relatados nos estudos
de Chomatas et al (2013) em Curitiba Vitoria et al (2013) em Chapecoacute e por Leatildeo
e Caldeira (2011) em Montes Claros Estes resultados sugerem que os profissionais
67
da ESF percebem maior vinculaccedilatildeo dos usuaacuterios aos serviccedilos sendo capazes de
reconhecer melhor as necessidades de sua populaccedilatildeo
Os atributos derivados satildeo as caracteriacutesticas presentes em um serviccedilo de
sauacutede que complementam e qualificam os processos conduzidos pelos atributos
essenciais da APS sendo eles a Orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria Originalmente no
instrumento haacute tambeacutem um bloco de questotildees sobre a competecircncia cultural contudo
esse atributo natildeo foi validado para a versatildeo brasileira do PCATool versatildeo
profissionais Na avaliaccedilatildeo dos atributos derivados no Rio de Janeiro os escores de
orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria 887 e 839 respectivamente superaram o ponto
de corte refletindo a presenccedila desses atributos nos serviccedilos de APS do municiacutepio
Esse resultado eacute coerente com os estudos realizados em Porto Alegre Curitiba
Chapecoacute Satildeo Luiacutes Montes Claros e Rio de Janeiro citados anteriormente (CASTRO
et al 2012 CHOMATAS et al 2013 VITORIA et al 2013 ALENCAR et al
2014 LEAtildeO e CALDEIRA 2011 HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013) Contudo
resultado divergente foi encontrado na pesquisa de Arauacutejo etal (2014) em Macaiacuteba
Rio Grande do Norte onde o atributo orientaccedilatildeo familiar obteve a pior avaliaccedilatildeo
sendo considerado insatisfatoacuterio
Na ESF a famiacutelia deve ser entendida de forma integral e em seu espaccedilo
social ou seja a pessoa deve ser abordada em seu contexto socioeconocircmico e
cultural e reconhecida como sujeito social portadora de autonomia sabendo que eacute
na famiacutelia que ocorrem interaccedilotildees e conflitos que influenciam diretamente na sauacutede
das pessoas Portanto espera-se que os profissionais da sauacutede tenham
compreensatildeo de aspectos relacionados agrave dinacircmica familiar seu funcionamento
suas funccedilotildees desenvolvimento e caracteriacutesticas sociais culturais demograacuteficas e
epidemioloacutegicas (ALENCAR et al 2014)
53 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Como toda pesquisa cientiacutefica o presente estudo tambeacutem apresentou
algumas limitaccedilotildees Dentre as identificadas pela pesquisadora destacam-se as
escolhas metodoloacutegicas sobre a populaccedilatildeo e meacutetodo de coleta de dados
68
Em relaccedilatildeo a escolha da populaccedilatildeo alvo do estudo natildeo foi realizado
amostragem pelo desejo de oportunizar a participaccedilatildeo de todos os enfermeiros de
todas as APs considerando que o meacutetodo de coleta de dados on line favorece a
investigaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo muito maior em comparaccedilatildeo com a coleta de dados
presencial num determinado periacuteodo de tempo Houve a adesatildeo agrave proposta de
pesquisa por 38 dos enfermeiros do municiacutepio do Rio de Janeiro sendo que o
ideal seria alcanccedilar os 100 Contudo considerando o cronograma do estudo e o
tempo de 45 dias de realizaccedilatildeo da coleta acredita-se que a participaccedilatildeo foi
relevante
A respeito do meacutetodo de coleta de dados utilizado on line houveram algumas
dificuldades dentre elas o natildeo atendimento da solicitaccedilatildeo de envio do email
pessoal dos enfermeiros por parte dos gestores das unidades Enviaram todos os
emails as CAPs 22 31 e 40 parcialmente 21 32 33 e 53 e nenhum email foi
recebido das CAPs 10 51 e 52 Este foi um fator limitador poreacutem se deve
considerar tambeacutem as outras formas de divulgaccedilatildeo observando o comportamento da
participaccedilatildeo das CAPs 52 47 (sem acesso aos emails pessoais) e 3141
(acesso a todos os emails pessoais)
Ainda em relaccedilatildeo agrave coleta de dados on line tambeacutem foi observada a
dificuldade em relaccedilatildeo aos emails institucionais das unidades de sauacutede informados
no cadastro das unidades no SCNES Na fase inicial da coleta um nuacutemero
significativo de emails enviados aos endereccedilos eletrocircnicos das unidades retornaram
Apoacutes a identificaccedilatildeo de tal limitaccedilatildeo a pesquisadora buscou localizar os contatos
atualizados em outras fontes como no blog da unidade de sauacutede em outras listas
de emails divulgadas pela Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e
Vigilacircncia da Sauacutede (SUBPAV SMS RJ) a exemplo da lista de presenccedila no Ciclo de
Debates SUBPAV e por meio de contato telefocircnico com as unidades
Por fim em relaccedilatildeo ao instrumento de coleta de dados o questionaacuterio on line
eacute relevante destacar o nuacutemero de questionaacuterios incompletos Ou seja o profissional
acessou o instrumento e iniciou o preenchimento contudo natildeo concluiu Todos os
95 questionaacuterios incompletos foram excluiacutedos do banco de dados para a anaacutelise
estatiacutestica O instrumento de coleta de dados foi programado no software Survey
Monkey Para cada acesso ao link da pesquisa foi registrado no banco de dados o
69
IP do computador Caso a paacutegina fosse fechada antes de concluir o instrumento se
acessado da mesma maacutequina (mesmo IP) o instrumento retornava ao local onde o
profissional parou o preenchimento sem a necessidade de responder novamente
Esta informaccedilatildeo foi repassada em todas as divulgaccedilotildees do estudo como consta no
Apecircndice 3 Todos os enfermeiros que deixaram o questionaacuterio incompleto seguiram
recebendo os emails de convite da pesquisa ateacute o final da coleta de dados
Concluindo considera-se que a limitaccedilatildeo relacionada a coleta de dados por
meio eletrocircnico tambeacutem pode ser entendida como potencialidade Pois foi possiacutevel
que uma uacutenica pesquisadora coletasse dados de 299 profissionais (respostas
vaacutelidas) em 45 dias o que natildeo seria possiacutevel para um instrumento com 88 itens se
fosse coletado de modo presencial
70
6 CONCLUSOtildeES A avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no Rio de Janeiro foi
realizada utilizando um instrumento internacionalmente reconhecido o Primary Care
Assessment Tool (PCATool) - Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria Esse
instrumento eacute capaz de medir a presenccedila e a extensatildeo dos atributos da APS nos
serviccedilos de sauacutede por meio do caacutelculo de escores para cada atributo e escores
essencial e geral de APS
O municiacutepio do Rio de Janeiro vivencia desde o ano de 2009 um processo de
Reforma onde a APS passa a conduzir a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede reorganizando o
sistema de sauacutede Como ator desse processo encontra-se o profissional enfermeiro
que atua cotidianamente na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia prestando cuidado aos
usuaacuterios dos serviccedilos tanto no acircmbito das unidades de sauacutede quanto nos espaccedilos
domiciliares e comunitaacuterios Considerando tal atuaccedilatildeo tornou-se relevante conduzir
uma avaliaccedilatildeo da APS considerando a experiecircncia desses profissionais
A avaliaccedilatildeo teve resultado satisfatoacuterio demonstrando que os enfermeiros da
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do Rio de Janeiro estatildeo fortemente orientados aos
atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede O escore geral de APS calculado foi 785
considerando que valores acima de 66 reflete forte presenccedila dos atributos no
serviccedilo de sauacutede Na avaliaccedilatildeo individual dos escores apenas o atributo acesso
pontuou com escore abaixo de 66 contudo ao incluir o desempenho dos demais
atributos essenciais os mesmo resultaram num escore essencial de 760
considerado satisfatoacuterio
Em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros que atuam na APS foi possiacutevel
caracterizar a amostra estudada Dentre as variaacuteveis sociodemograacuteficas e
ocupacionais selecionadas para avaliaccedilatildeo houve influecircncia na avaliaccedilatildeo da
qualidade apenas a variaacutevel tempo de atuaccedilatildeo na ESF Significando que quanto
maior o tempo de atuaccedilatildeo do enfermeiro em determinada equipe melhor seraacute
avaliada a APS ou seja mais altos seratildeo os escores de APS
Eacute possiacutevel concluir que os objetivos propostos para o estudo foram
alcanccedilados pois a qualidade da atenccedilatildeo foi medida pela aplicaccedilatildeo do PCATool e os
71
escores de APS calculados houve boa adesatildeo dos enfermeiros convidados a
participar do estudo e foi possiacutevel caracterizar o perfil dos enfermeiros da ESF
associando agrave qualidade da APS
Pelos resultados podemos concluir que o municiacutepio do Rio de Janeiro tem
conduzido satisfatoriamente o processo de Reforma da APS tanto nos aspectos de
estrutura quanto de processos Embora alcanccedilar mais de 40 de cobertura
populacional pela ESF seja um notaacutevel avanccedilo ainda haacute um grande investimento a
ser feito visto que a meta da SMS eacute de chagar aos 70 de cobertura ateacute o ano
2016
Levando em consideraccedilatildeo a Reforma jaacute experienciada e a nova etapa de
expansatildeo a ser realizada em 2015 e 2016 o presente estudo torna-se relevante por
apontar os acertos e fragilidades dos processos Mesmo que num aspecto geral os
profissionais que atuam na APS estejam fortemente orientados aos atributos da
Atenccedilatildeo Primaacuteria haacute que atentar ao atributo acesso que deve ser expandido nos
serviccedilos a fim de garantir a longo prazo melhores resultados na atenccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo carioca
72
REFEREcircNCIAS ACIOLI W G Implantaccedilatildeo do projeto de avaliaccedilatildeo para melhoria da qualidade da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia de Petrolina-PE Monografia (curso de especializaccedilatildeo em gestatildeo de sistemas e serviccedilos de sauacutede) - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhatildees Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz Recife 2011 ALENCAR M N et al Avaliaccedilatildeo do enfoque familiar e orientaccedilatildeo para a comunidade na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 19 n 2 p 353-364 2014 BACKES D S et al O papel profissional do enfermeiro no Sistema Uacutenico de Sauacutede da sauacutede comunitaacuteria agrave estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v17 n1 Rio de Janeiro 2012 BRASIL Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do Brasil de 05 de outubro de 1988 Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03ConstituicaoConstituicaohtmgt Acesso em 20 de janeiro de 2014 ______Lei Orgacircnica da Sauacutede Lei nordm 8080 de 19 de setembro de 1990a Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03LeisL8080htmgt Acesso em 20 de janeiro de 2014 ______ Lei Orgacircnica da Sauacutede Lei nordm 8142 de 28 de dezembro de 1990b Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03LeisL8142htmgt Acesso em 25 de janeiro de 2014 ______ Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2001 ______ Portaria 2527 de 19 de outubro de 2006 2006 Disponiacutevel em lthttpwwwfoaunespbrincludearquivosfoaposfilesportaria2527-19-10-0628129pdfgt ______ Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilotildees sobre Orccedilamento Puacuteblico em Sauacutede 2009 Disponiacutevel em lthttpwwwsaudegovbrsiopsgt ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
73
Atenccedilatildeo Baacutesica Manual do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede ndash Primary Care Assessment Tool - Brasil Brasiacutelia 2010 ______Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica Portaria nordm 2488 de 21 de outubro de 2011 ______ Lideranccedila em Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Brasiacutelia CONASS 2012a ______ CNS Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012b ______ DATASUS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede lthttpcnesdatasusgovbrgt Acesso em 20 de dezembro de 2013 ______ DATASUS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede lthttpcnesdatasusgovbrgt Acesso em 20 de janeiro de 2015 CAMPOS C E A As origens da rede de serviccedilos de atenccedilatildeo baacutesica no Brasil o Sistema Distrital de Administraccedilatildeo Sanitaacuteria Hist cienc saude-Manguinhos v 14 n 3 Rio de Janeiro Jul-Set 2007 CASTRO R C L et al Avaliaccedilatildeo da qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria pelos profissionais de sauacutede comparaccedilatildeo entre diferentes tipos de serviccedilos Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 28 n 9 p1772-1784 set 2012 CHOMATAS E R V et al Avaliaccedilatildeo da presenccedila e extensatildeo dos atributos da atenccedilatildeo primaacuteria em Curitiba Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 294 Out-Dez 2013 CUCUBICA H E A Anaacutelise do Projeto de Reforccedilo dos Serviccedilos de Sauacutede Materno-Infantil na melhoria da qualidade dos Serviccedilos da Rede de Atenccedilatildeo Primaacuteria na proviacutencia de Luanda - Angola Dissertaccedilatildeo de mestrado FIOCRUZ 2011 FACHINI L A et al Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil avaliaccedilatildeo institucional e epidemioloacutegica da Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 11 n 3 p 669-681 2006
74
FERNANDES J S et al Perfil dos enfermeiros das equipes de sauacutede da famiacutelia Anais 61ordm Congresso Brasileiro de Enfermagem Fortaleza 2009 FIOCRUZ Dicionaacuterio da Educaccedilatildeo Profissional em Sauacutede Escola Politeacutecnica de Sauacutede Joaquim Venacircncio Fiocruz Rio de Janeiro 2009 FRANCO T B As organizaccedilotildees sociais e o SUS UNICAMP Disponiacutevel em observasaudefundapspgovbr2020Assistecircn Acesso em 20 de dezembro de 2014 GIOVANELLA L et al (org) Poliacuteticas e Sistema de Sauacutede no Brasil Rio de Janeiro FIOCRUZ 2008 GONCcedilALVES M R et al A qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria e o manejo do diabetes mellitus Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 235 Out-Dez 2013 HARZHEIM E LIMA K M HAUSER L Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede na Cidade do Rio de Janeiro - Avaliaccedilatildeo dos primeiros trecircs anos de Cliacutenicas da Famiacutelia Pesquisa avaliativa sobre aspectos de implantaccedilatildeo estrutura processo e resultados das Cliacutenicas da Famiacutelia na Cidade do Rio de Janeiro Porto Alegre OPAS 2013 HAGGERTY J L et alPractice Features Associated With Patient-Reported Accessibility Continuity and Coordination of Primary Health Care ANNALS OF FAMILY MEDICINE v 6 n 2 march-april 2008 HAUSER L et al 2013 Traduccedilatildeo adaptaccedilatildeo validade e medidas de fidedignidade do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PCATool) no Brasil versatildeo profissionais de sauacutede Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 244 Out-Dez 2013 IPP Instituto Pereira Passos httpwwwarmazemdedadosriorjgovbrarquivos3261_pop_res_est_mrj_2020XLSX JUNIOR D A B et al Atividades gerenciais do enfermeiro na Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia R Enferm UFSM v 1 n 1 p 41-50 JanAbr 2011
75
LAVRAS C Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e a Organizaccedilatildeo de Redes Regionais de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no Brasil Sauacutede Soc Satildeo Paulo v 20 n 4 p 867-874 2011 LEAtildeO C D A CALDEIRA A P Avaliaccedilatildeo da associaccedilatildeo entre qualificaccedilatildeo de meacutedicos e enfermeiros em atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede e qualidade da atenccedilatildeo Ciecircnc sauacutede coletiva v 16 n 11 p 4415-4423 nov 2011 LEE J H et al Development of the Korean primary care assessment toolmdashmeasuring user experience tests of data quality and measurement performance International Journal for Quality in Health Care v 21 n 2 p 103ndash111 2009 LEVESQUE J F et al Mapping the coverage of attributes in validated instruments that evaluate primary healthcare from the patient perspective BMC Family Practice v 13 n 20 2012 MALOUIM R A et al Evaluating the Tools Used To Assess the Medical Home Managed Care p 44-48 jun 2009 NORMAN A H NORMAN J A PCATool instrumento de avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 225 Out-Dez 2013 OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Relatoacuterio da Conferecircncia Internacional sobre cuidados primaacuterios de Sauacutede Alma Ata URSS 1978 POLIT F D BECK C T Fundamentos de Pesquisa em Enfermagem Avaliaccedilatildeo de evidecircncias para a praacutetica de enfermagem 7 ed Porto Alegre Artmed 2011 PONGPIRUL K et al Policy characteristics facilitating primary health care in Thailand A pilot study in transitional country International Journal for Equity in Health v 8 n 8 2009 REIS R S et al Acesso e utilizaccedilatildeo dos serviccedilos na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia na perspectiva dos gestores profissionais e usuaacuterios Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 18 n 11 p 3321-3331 2013 SALTMAN R B RICO A BOERMA W G W (org) Atenccedilatildeo primaacuteria conduzindo as redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede reforma organizacional na atenccedilatildeo
76
primaacuteria europeia Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2010 SMS Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Orientaccedilotildees para a expansatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2010a Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Cataacutelogo de especificaccedilotildees dos mobiliaacuterios e equipamentos para as Cliacutenicas da Famiacutelia Rio de Janeiro 2010b Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Carteira de Serviccedilos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Rio de Janeiro 2011 Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro e Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro Protocolo de Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Rio de Janeiro 2012 Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Manual do Regulador Rio de Janeiro 2014 Disponiacutevel em wwwsubpavorg STARFIELD B Basic concepts in population health and health care J Epidemiol Community Health v 55 p 452-454 2001 STARFIELD B Atenccedilatildeo primaacuteria equiliacutebrio entre necessidades de sauacutede serviccedilos e tecnologia Brasiacutelia UNESCO Ministeacuterio da Sauacutede 2002 STEIN A T A avaliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede deve ser realizada com instrumentos validados Epidemiol Serv Sauacutede Brasiacutelia v 22 n 1 p 179-181 jan-mar 2013 VILLALBIacute J R et al Evaluacioacuten de la atencioacuten primaria de salud Aten Primaria v 31 n 6 p 382-5 2003 VITORIA A M et al Avaliaccedilatildeo dos atributos da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede em Chapecoacute Brasil Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 285 Out-Dez 2013
77
WONG S Y S et al Comparision of primary care experiences among adults in general outpatient clinics and private general practice clinics in Hong Kong BMC Public Health v 10 p 397 2010
ZILS A A etal Satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios da rede de Atenccedilatildeo Primaacuteria de Porto Alegre Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 4 n 16 2009
78
APEcircNDICE 1 - PAacuteGINA INICIAL DO BLOG
79
APEcircNDICE 2 - CARTAZ DE DIVULGACcedilAtildeO DO ESTUDO
80
APEcircNDICE 3 - CARTAZ DE ORIENTACcedilOtildeES SOBRE A COLETA DE DADOS
81
ANEXO A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA
PCATool - Brasil versatildeo Profissionais
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO
ID1 - Sexo Feminino Masculino ID2 - Data de nascimento
ID3- Estado Civil Casado(a) Solteiro(a) Separado(a) Viuacutevo(a)
ID4 - Ano da sua formatura da graduaccedilatildeo
ID5 - Niacutevel de instruccedilatildeo
Graduaccedilatildeo
Residecircncia Qual
Especializaccedilatildeo Sauacutede da Famiacutelia Sauacutede Puacuteblica Outra
Mestrado
Doutorado
ID6 - Local de trabalho AP
ID7 - Haacute quanto tempo vocecirc trabalha nesta Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
Menos de 6 meses
De 6 meses a 1 ano
De 1 a 2 anos
Mais de 2 anos
ID8 - Vocecirc ingressou neste emprego atraveacutes de
Concurso puacuteblico
Processo seletivo
Outro Especifique
ID9 - Seu regime de trabalho neste emprego eacute
Estatutaacuterio
Contrato (Celetista CLT)
Contrato por regime especial temporaacuterio (Natildeo Celetista CLT)
Cargo Comissionado
ID10 - Seu municiacutepio oferece curso introdutoacuterio para os profissionais da ESF 1 Sim 2 Natildeo
ID11 - Vocecirc participou do curso introdutoacuterio ao ingressar na ESF 1 Sim 2 Natildeo
82
A ndash ACESSO DE PRIMEIRO CONTATO ndash ACESSIBILIDADE
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
A1 ndash Seu serviccedilo de sauacutede estaacute
aberto saacutebado ou domingo
4
3
2
1
9
A2 - Seu serviccedilo de sauacutede estaacute
aberto pelo menos em alguns dias
da semana ateacute as 20h
4
3
2
1
9
A3 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute aberto e algum paciente
adoece algueacutem do seu serviccedilo o
atende no mesmo dia
4
3
2
1
9
A4 ndash Quando o seu serviccedilo de
sauacutede estaacute aberto os pacientes
conseguem aconselhamento raacutepido
pelo telefone quando julgam ser
necessaacuterio
4
3
2
1
9
A5 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado existe um nuacutemero de
telefone para o qual os pacientes
possam ligar quando adoecem
4
3
2
1
9
A6 Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado aos saacutebados e
domingos e algum paciente seu fica
doente algueacutem do seu serviccedilo o
atende no mesmo dia
4
3
2
1
9
A7 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado agrave noite e algum
paciente fica doente algueacutem de seu
serviccedilo o atende naquela noite
4
3
2
1
9
A8 ndash Eacute faacutecil para um paciente
conseguir marcar hora para uma
consulta de revisatildeo de sauacutede
(consulta de rotina check-up) no seu
serviccedilo de sauacutede
4
3
2
1
9
A9 ndash Na meacutedia os pacientes tecircm
de esperar mais de 30 minutos
para serem atendidos pelo meacutedico
ou pelo enfermeiro (sem contar a
triagem ou o acolhimento)
4
3
2
1
9
83
B - LONGITUDINALIDADE
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
B1 ndash No seu serviccedilo de sauacutede os
pacientes satildeo sempre atendidos
pelo mesmo meacutedicoenfermeiro
4
3
2
1
9
B2 ndash Vocecirc consegue entender as
perguntas que seus pacientes
lhe fazem
4
3
2
1
9
B3 ndash Seus pacientes entendem o
que vocecirc diz ou pergunta a eles
4
3
2
1
9
B4 ndash Se os pacientes tecircm uma
pergunta podem telefonar e falar
com o meacutedico ou enfermeiro que os
conhece melhor
4
3
2
1
9
B5 ndash Vocecirc daacute aos pacientes tempo
suficiente para falarem sobre as
suas preocupaccedilotildees ou problemas
4
3
2
1
9
B6 ndash Vocecirc acha que seus pacientes
se sentem confortaacuteveis
ao lhe contar suas preocupaccedilotildees
ou problemas
4
3
2
1
9
B7 ndash Vocecirc conhece mais seus
pacientes como pessoa do que
somente como algueacutem com um
problema de sauacutede
4
3
2
1
9
B8 ndash Vocecirc sabe quem mora com
cada um de seus pacientes
4
3
2
1
9
B9 ndash Vocecirc entende quais problemas
satildeo os mais importantes para os
pacientes que vocecirc atende
4
3
2
1
9
B10 ndash Vocecirc conhece o histoacuterico de
sauacutede completo de cada paciente
4
3
2
1
9
B11 ndash Vocecirc sabe qual o trabalho ou
emprego de cada paciente
4
3
2
1
9
B12 ndash Vocecirc teria conhecimento caso
seus pacientes natildeo conseguissem
as medicaccedilotildees receitadas ou
tivessem
dificuldades de pagar por elas
4
3
2
1
9
B13 ndash Vocecirc sabe todos os
medicamentos que seus pacientes
estatildeo tomando
4
3
2
1
9
84
C - COORDENACcedilAtildeO ndash INTEGRACcedilAtildeO DE CUIDADOS
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
C1 ndash Vocecirc tem conhecimento de
todas as consultas que seus
pacientes fazem a especialistas ou
serviccedilos especializados
4
3
2
1
9
C2 ndash Quando seus pacientes
necessitam um encaminhamento
vocecirc discute com os pacientes sobre
diferentes serviccedilos onde eles
poderiam ser atendidos
4
3
2
1
9
C3 ndash Algueacutem de seu serviccedilo de
sauacutede ajuda o paciente a marcar a
consulta encaminhada
4
3
2
1
9
C4 ndash Quando seus pacientes satildeo
encaminhados vocecirc lhes fornece
informaccedilatildeo escrita para levar ao
especialista ou serviccedilo
especializado
4
3
2
1
9
C5 ndash Vocecirc recebe do especialista ou
do serviccedilo especializado
informaccedilotildees
uacuteteis sobre o paciente
encaminhado
4
3
2
1
9
C6 ndash Apoacutes a consulta com o
especialista ou serviccedilo
especializado vocecirc fala com seu
paciente sobre os resultados desta
consulta
4
3
2
1
9
D - COORDENACcedilAtildeO ndash SISTEMA DE INFORMACcedilOtildeES
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
D1 ndash Vocecirc solicita aos pacientes
que tragam seus registros meacutedicos
recebidos no passado (ex boletins
de atendimento de emergecircncia ou
relatoacuterio hospitalar)
4
3
2
1
9
D2 ndash Vocecirc permitiria aos pacientes
examinar seus prontuaacuterios se assim
quisessem
4
3
2
1
9
D3 ndash Os prontuaacuterios do paciente
estatildeo disponiacuteveis quando vocecirc
os atende
4
3
2
1
9
85
E ndash INTEGRALIDADE ndash SERVICcedilOS DISPONIacuteVEIS
Se um paciente tem necessidade de qualquer dos seguintes serviccedilos poderia
obtecirc-los no seu serviccedilo de sauacutede
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
E1 ndash Aconselhamento nutricional
4
3
2
1
9
E2 ndash Imunizaccedilotildees
4
3
2
1
9
E3 ndash Verificaccedilatildeo se as famiacutelias
podem participar de algum programa
ou benefiacutecio de assistecircncia social
4
3
2
1
9
E4 ndash Avaliaccedilatildeo da sauacutede bucal
4
3
2
1
9
E5 ndash Tratamento dentaacuterio
4
3
2
1
9
E6 ndash Planejamento familiar ou
meacutetodos anticoncepcionais
4
3
2
1
9
E7 ndash Aconselhamento ou tratamento
para o uso prejudicial de drogas
(liacutecitas ou iliacutecitas)
4
3
2
1
9
E8 ndash Aconselhamento para
problemas de sauacutede mental
4
3
2
1
9
E9 ndash Sutura de um corte que
necessite de pontos
4
3
2
1
9
E10 ndash Aconselhamento e solicitaccedilatildeo
de teste anti-HIV
4
3
2
1
9
E11 ndash Identificaccedilatildeo (Algum tipo de
avaliaccedilatildeo) de problemas auditivos
(para escutar)
4
3
2
1
9
E12 ndash Identificaccedilatildeo (Algum tipo de
avaliaccedilatildeo) de problemas visuais
(para enxergar)
4
3
2
1
9
E13 ndash Colocaccedilatildeo de tala (ex para
tornozelo torcido)
4
3
2
1
9
E14 ndash Remoccedilatildeo de verrugas
4
3
2
1
9
E15 ndash Exame preventivo para
cacircncer de colo de uacutetero (Teste
Papanicolau)
4
3
2
1
9
E16 ndash Aconselhamento sobre como
parar de fumar
4
3
2
1
9
E17 ndash Cuidados preacute-natais
4
3
2
1
9
E18 ndash Remoccedilatildeo de unha encravada
4
3
2
1
9
E19 ndash Orientaccedilotildees sobre cuidados
em sauacutede caso o paciente fique
incapacitado
4
3
2
1
9
86
e natildeo possa tomar decisotildees
(ex coma)
E20 ndash Aconselhamento sobre as
mudanccedilas que acontecem com o
envelhecimento (ex diminuiccedilatildeo
da memoacuteria risco de cair)
4
3
2
1
9
E21 ndash Orientaccedilotildees sobre cuidados
no domiciacutelio para algueacutem da famiacutelia
do paciente como curativos troca
de sondas banho na cama
4
3
2
1
9
E22 ndash Inclusatildeo em programa de
suplementaccedilatildeo alimentar (ex leite e
alimentos)
4
3
2
1
9
F ndash INTEGRALIDADE ndash SERVICcedilOS PRESTADOS
Vocecirc discute os seguintes assuntos com seus pacientes ou seus responsaacuteveis
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
F1 ndash Conselhos sobre alimentaccedilatildeo
saudaacutevel ou sobre dormir
suficientemente
4
3
2
1
9
F2 ndash Seguranccedila no lar ex como
guardar medicamentos em
seguranccedila
4
3
2
1
9
F3 ndash Aconselhamento sobre o uso
de cinto de seguranccedila assentos
seguros para crianccedilas ao andar de
carro evitar que crianccedilas tenham
queda de altura
4
3
2
1
9
F4 ndash Maneiras de lidar com conflitos
de famiacutelia que podem surgir de vez
em quando
4
3
2
1
9
F5 ndash Conselhos a respeito de
exerciacutecios fiacutesicos apropriados
4
3
2
1
9
F6 ndash Testes de sangue para verificar
os niacuteveis de colesterol
4
3
2
1
9
F7 ndash Verificar e discutir os
medicamentos que o paciente estaacute
usando
4
3
2
1
9
F8 ndash Possiacuteveis exposiccedilotildees a
substacircncias perigosas (ex veneno
para formiga
para rato aacutegua sanitaacuteria) no
lar no trabalho ou na vizinhanccedila
do paciente
4
3
2
1
9
F9 ndash Pergunta se o paciente tem
uma arma de fogo e orienta como
4
3
2
1
9
87
guardaacute-la com seguranccedila
F10 ndash Como prevenir queimaduras
causadas por aacutegua quente oacuteleo
quente
4
3
2
1
9
F11 ndash Como prevenir quedas
4
3
2
1
9
F12 ndash Prevenccedilatildeo de osteoporose
em mulheres
4
3
2
1
9
F13 ndash Cuidado de problemas
comuns relativos a menstruaccedilatildeo
ou a menopausa
4
3
2
1
9
F14 ndash Maneiras de lidar com os
problemas de comportamento
das crianccedilas
4
3
2
1
9
F15 ndash Mudanccedilas do crescimento
e desenvolvimento da crianccedila
esperadas para cada faixa etaacuteria
4
3
2
1
9
G - ORIENTACcedilAtildeO FAMILIAR
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
G1 ndash Vocecirc pergunta aos pacientes
quais suas ideias e opiniotildees ao
planejar o tratamento e cuidado do
paciente ou membro da famiacutelia
4
3
2
1
9
G2 ndash Vocecirc pergunta sobre doenccedilas
e problemas de sauacutede que possam
ocorrer nas famiacutelias dos pacientes
4
3
2
1
9
G3 ndash Vocecirc estaacute disposto e capaz
de atender membros da famiacutelia
dos pacientes para discutir um
problema de sauacutede ou problema
familiar
4
3
2
1
9
88
H ndash ORIENTACcedilAtildeO COMUNITAacuteRIA
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
H1 ndash Vocecirc ou algueacutem do seu serviccedilo
de sauacutede faz visitas domiciliares
4
3
2
1
9
H2 ndash Vocecirc crecirc que seu serviccedilo de
sauacutede tem conhecimento adequado
dos problemas de sauacutede da
comunidade que atende
4
3
2
1
9
H3 ndash Seu serviccedilo de sauacutede ouve
opiniotildees e ideias da comunidade
de como melhorar os serviccedilos de
sauacutede
4
3
2
1
9
Seu serviccedilo de sauacutede usa os
seguintes meacutetodos para monitorar
eou avaliar a efetividade dos
serviccedilosprogramas
H4 ndash Faz pesquisas com os
pacientes para ver se os serviccedilos
estatildeo satisfazendo (atendendo) as
necessidades das pessoas
4
3
2
1
9
H5 ndash Faz pesquisas na comunidade
para identificar problemas de sauacutede
que ele deveria conhecer
4
3
2
1
9
H6 ndash Presenccedila de usuaacuterios no
Conselho Local de Sauacutede (Conselho
Gestor Conselho de Usuaacuterios)
4
3
2
1
9
89
ANEXO B TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Resoluccedilatildeo nordm 46612 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
Sr(a) foi selecionado(a) e estaacute sendo convidado(a) para participar da pesquisa intitulada AVALIACcedilAtildeO DA
QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NA PERSPECTIVA DOS ENFERMEIROS DA ESTRATEacuteGIA SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA DO MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIROque tem como objetivos
Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos enfermeiros atuantes nas equipes de
Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria por Aacuterea de Planejamento e Identificar as variaacuteveis
associadas a qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros (Idade Sexo Tempo de Formaccedilatildeo Tempo de
Atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Participaccedilatildeo no Curso Introdutoacuterio Formaccedilatildeo acadecircmica continuada e a
cobertura de ESF em cada AP)Este eacute um estudo baseado em uma abordagem quantitativa utilizando como
meacutetodo transversal
A pesquisa teraacute duraccedilatildeo de 02 ano(s) com o teacutermino previsto para 2015 Suas respostas seratildeo tratadas de
forma anocircnima e confidencial isto eacute em nenhum momento seraacute divulgado o seu nome em qualquer fase do
estudo Quando for necessaacuterio exemplificar determinada situaccedilatildeo sua privacidade seraacute assegurada uma vez que
seu nome seraacute substituiacutedo de forma aleatoacuteria Os dados coletados seratildeo utilizados apenas NESTA pesquisa e os
resultados divulgados em eventos eou revistas cientiacuteficas
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria isto eacute a qualquer momento vocecirc poderaacute recusar-se a responder qualquer
pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua
relaccedilatildeo com o(s) pesquisador (a) ou com a instituiccedilatildeo que forneceu os seus dados como tambeacutem na que trabalha
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em responder as perguntas a serem realizadas sob a forma de
questionaacuterio eletrocircnico (internet) Sr(a) natildeo teraacute nenhum custo ou quaisquer compensaccedilotildees financeiras
A pesquisa apresenta riscos miacutenimos aos participantes podendo causar eventualmente danos emocionais
decorrentes da reflexatildeo a cerca do trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia caso o profissional tenha sido exposto
a uma situaccedilatildeo traumaacutetica relacionada ao processo de trabalho anterior agrave participaccedilatildeo na pesquisa O benefiacutecio
relacionado agrave sua participaccedilatildeo seraacute o de aumentar o conhecimento cientiacutefico para a aacuterea de enfermagem e da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Sr(a) poderaacute salvar e imprimir uma coacutepia deste termo onde consta o celulare-mail do pesquisador responsaacutevel
e demais membros da equipe podendo tirar as suas duacutevidas sobre o projeto e sua participaccedilatildeo agora ou a
qualquer momento Desde jaacute agradecemos
__________________________ _______________________________
Drordf Ana Inecircs Sousa Aline do Amaral Zils Costa
Orientadora Mestranda
Cel (21) 99889-4246 Cel (21) 98106-5065
e-mail anaineschicogmailcom e-mail alinezilsgmailcom
Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa EEANHESFAUFRJ ndash Tel (21) 2293 8148 ndash Ramal 228
E-mail cepeeanhesfagmailcom
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sauacutede Telefone (21) 3971-1463
E-mail cepsmsriorjgovbr cepsmsrjyahoocombr
ldquoO Comitecirc de Eacutetica eacute o setor responsaacutevel pela permissatildeo da pesquisa e avaliaccedilatildeo dos seus aspectos eacuteticos Caso vocecirc
tenha dificuldade em entrar em contato com o pesquisador responsaacutevel comunique-se com os Comitecircs de Eacutetica em
Pesquisa pelos telefones supracitadosrdquo
Declaro estar ciente do inteiro teor deste TERMO DE CONSENTIMENTO e estou de acordo em
participar do estudo proposto sabendo que dele poderei desistir a qualquer momento sem sofrer qualquer
puniccedilatildeo ou constrangimento Imprimirei ou salvarei uma coacutepia assinada deste formulaacuterio de consentimento _____________________ ____ de ___________________ de 2014
Participante da Pesquisa
Nome completo
90
ANEXO C - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP EEAN HESFA
91
92
93
ANEXO D - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP SMS RJ
94
95
10
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES E GRAacuteFICOS
Ilustraccedilatildeo 1 - Onde ser atendido instrumento de busca de unidades de referecircncia
Rio de Janeiro 2015
Ilustraccedilatildeo 2 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de
Planejamento Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 3 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de
Planejamento com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de
Sauacutede Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 4 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com os territoacuterio com cobertura
da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Ilustraccedilatildeo 5 - Diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
11
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Eixos estrateacutegicos da SUBPAV 2009 a 2016 SMS Rio de Janeiro
Quadro 2 ndash Cronograma de divulgaccedilatildeo da pesquisa por AP
Quadro 3 ndash Emails enviados aos profissionais data assunto e observaccedilotildees
12
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de Cobertura populacional pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
entre dez capitais brasileiras em 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 e 2012
Tabela 2 - Populaccedilatildeo Residente e Estimada - Aacutereas de Planejamento do Municiacutepio
do Rio de Janeiro (20102013)
Tabela 3 - Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria do Rio de Janeiro por Tipo de Unidade e
Aacuterea de Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Tabela 4 - Cobertura da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e Sauacutede Bucal por Aacuterea de
Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Tabela 5 ndash Populaccedilatildeo estimada e nuacutemero de pessoas cadastradas por Aacuterea de
Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e percentual de participaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao universo
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e por regiatildeo de agrupamento dos
enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro
2014
Tabela 8 - Caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 9 - Medidas descritivas dos escores (0 - 10) dos Atributos da Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede por Regiatildeo Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 10 - Anaacutelise bivariada das variaacuteveis independentes em relaccedilatildeo ao Baixo ou
Alto Escore Geral de APS municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 11 - Medida descritiva dos Escores de APS (0 -10) por categoria
profissional municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
13
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS - Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
AP - Aacuterea de Planejamento
APS - Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BDENF - Base de Dados de Enfermagem
BVS - Biblioteca Virtual em Sauacutede
CAPS - Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial
CF - Cliacutenica da Famiacutelia
CMR - Centro Municipal de Reabilitaccedilatildeo
CMS - Centro Municipal de Sauacutede
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
CNS - Conselho Nacional de Sauacutede
DATASUS - Departamento de Informaacutetica do SUS
DECS - Descritores em Ciecircncias da Sauacutede
ESF - Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IPP - Instituto Pereira Passos
LILACS - Literatura Latino Americana e do Caribe de Informaccedilatildeo em Ciecircncias de
Sauacutede
MEDLINE - Sistema Online de Busca e Anaacutelise de Literatura Meacutedica
NUSAT - Nuacutecleo de Sauacutede do trabalhador
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
OSS - Organizaccedilatildeo Social em Sauacutede
OTICS - Observatoacuterios de Tecnologia de Informaccedilatildeo e Comunicaccedilatildeo em Sistemas e
Serviccedilos de Sauacutede
PADI - Programa de Atenccedilatildeo Domiciliar ao Idoso
PACS - Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PCATool - Primary Care Assessment Tool (Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Primaacuteria)
PEP - Prontuaacuterio Eletrocircnico do Paciente
PIBIC - Programa Institucional de Bolsas de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
14
PNAB - Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PROESF - Projeto de Expansatildeo e Consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia
PSF - Programa Sauacutede da Famiacutelia
SCIELO - Scientific Electronic Library Online
SCNES - Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede
SISREG - Sistema de Regulaccedilatildeo
SUBPAV - Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da Sauacutede
SUS - Sistema Uacutenico de Sauacutede
SMS - Secretaria Municipal de Sauacutede
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
URSS - Uniatildeo das Repuacuteblicas Socialistas Sovieacuteticas
UBS - Unidade Baacutesica de Sauacutede
UPA - Unidade de Pronto Atendimento
15
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 16
11 TEMA 17
12 PROBLEMATIZACcedilAtildeO 18
13 OBJETIVOS 20
131 Objetivo Geral 20
132 Objetivos Especiacuteficos 20
14 CONTRIBUICcedilOtildeES 20
2 BASES CONCEITUAIS 22
21 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 22
22 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO BRASILEIRO 25 23 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO DO MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIRO 29
24 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE 39
3 METODOLOGIA 45
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA 45
32 LOCAL DO ESTUDO 45
33 PERIacuteODO DE REALIZACcedilAtildeO 45
34 POPULACcedilAtildeO 45
35 COLETA DE DADOS 48
36 ANAacuteLISE DOS DADOS 52
37 ASPECTOS EacuteTICOS 54
4 RESULTADOS 55
41 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS PARTICIPANTES 56
42 ESCORES DE ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 58
5 DISCUSSAtildeO 61
51 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA 61
52 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 63
53 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO 67
6 CONCLUSOtildeES 70
REFEREcircNCIAS 72 APEcircNDICE 1 - TELA INICIAL DO BLOG APEcircNDICE 2 - CARTAZ DE DIVULGACcedilAtildeO DO ESTUDO APEcircNDICE 3 - CARTAZ DE ORIENTACcedilOtildeES SOBRE A COLETA DE DADOS ANEXO A - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
78 79 80 81
ANEXO B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 89
ANEXO C - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP EEAN HESFA 90
ANEXO D - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP SMS RJ 93
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) foi definida por Starfield (2001) como um
aspecto do sistema de sauacutede sendo um serviccedilo que assegura um cuidado
personalizado ao longo do tempo para uma populaccedilatildeo definida facilmente acessiacutevel
quando eacute necessaacuterio atendimento onde o cuidado de todas as condiccedilotildees eacute
realizado agrave exceccedilatildeo das condiccedilotildees raras e que coordena todo o cuidado recebido
pelos indiviacuteduos integrando a atenccedilatildeo agrave sauacutede
A APS pode ser mensurada por meio da presenccedila e extensatildeo de seus
atributos essenciais sendo eles o acesso de primeiro contato a longitudinalidade a
integralidade e a coordenaccedilatildeo do cuidado e atributos derivados a orientaccedilatildeo
familiar e comunitaacuteria e a competecircncia cultural Diversas pesquisas tecircm relacionado
a maior extensatildeo destes atributos com maior qualidade efetividade e equidade do
cuidado agrave sauacutede (GONCcedilALVES et al 2013)
No Brasil o modelo de APS adotado na Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PNAB) desde o ano de 2006 eacute a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) que visa a
reorientaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a partir da Atenccedilatildeo Primaacuteria
(BRASIL 2011)
No municiacutepio do Rio de Janeiro apoacutes o ano de 2009 houve grande expansatildeo
na oferta de serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria por meio da implantaccedilatildeo de Equipes de
Sauacutede da Famiacutelia Em marccedilo de 2008 a cidade do Rio de Janeiro contava com 67
equipes o que representava 33 da populaccedilatildeo cadastrada pela ESF
Transcorridos 7 anos em janeiro de 2015 o nuacutemero de Equipes de Sauacutede da
Famiacutelia atinge 876 garantindo 4692 de cobertura da ESF agrave populaccedilatildeo carioca
(BRASIL 2015)
O investimento tanto teacutecnico quanto em estrutura na expansatildeo da ESF tem
sido chamado de Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria por ser o Rio de Janeiro a capital
brasileira com a maior ampliaccedilatildeo absoluta de equipes de Sauacutede da Famiacutelia em um
restrito espaccedilo de tempo ou seja 640 equipes implantadas em 3 anos (HARZHEIM
LIMA HAUSER 2013)
17
A equipe de Sauacutede da Famiacutelia possui caraacuteter multidisciplinar sendo composta
pelos profissionais enfermeiro meacutedico teacutecnico de enfermagem e agente comunitaacuterio
de sauacutede Eacute complementada pela Equipe de Sauacutede Bucal que eacute composta pelo
cirurgiatildeo dentista teacutecnico e auxiliar de sauacutede bucal (BRASIL 2011)
O enfermeiro atua na ESF prestando cuidado integral no sentido de assistir
e coordenar as praacuteticas de cuidado e de promover e proteger a sauacutede dos
indiviacuteduos famiacutelias e comunidades Evidecircncias internacionais acenam para a
importacircncia do papel desse profissional na sauacutede coletiva tanto no espaccedilo
domiciliar quanto no espaccedilo comunitaacuterio A enfermagem atua de forma criativa e
autocircnoma nos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente na APS
(BACKES et al 2012)
11 TEMA
Este estudo tem como tema a avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria na
perspectiva dos enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade
do Rio de Janeiro segundo o referencial teoacuterico de qualidade de Avedis
Donabedian1
A aproximaccedilatildeo da pesquisadora com o tema se deu durante a graduaccedilatildeo em
enfermagem e na sua trajetoacuteria profissional Na graduaccedilatildeo pela Universidade
Federal do Rio Grande do Sul participou como bolsista de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
PIBICCNPq no projeto de pesquisa intitulado Avaliaccedilatildeo da qualidade do processo
de atenccedilatildeo e da sua efetividade sobre a sauacutede do adulto no Programa Sauacutede da
Famiacutelia e em modelos alternativos na rede de atenccedilatildeo primaacuteria do municiacutepio de
Porto Alegre A pesquisa validou duas versotildees (usuaacuterios adultos do sistema de
sauacutede e profissionais) do instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (Primary
Care Assesment Tool - PCATool) para o Brasil Participou da etapa de coleta dos
1 DONABEDIAN A Evaluating the Quality of Medical Care Milbank Mem Fund Q 44166 Part 2 1966
18
dados e anaacutelise dos resultados apresentando trabalhos em congressos e
contribuindo na redaccedilatildeo de dois artigos cientiacuteficos publicados pela Revista Brasileira
de Medicina de Famiacutelia e Comunidade O primeiro artigo abordou a satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios da rede de APS de Porto Alegre (ZILS etal 2009) e o segundo artigo
abordou a relaccedilatildeo entre a qualidade da APS e o adequado controle glicecircmico dos
usuaacuterios com diabetes mellitus da rede de APS de Porto Alegre (GONCcedilALVES et
al 2013)
No ano de 2010 iniciou suas atividades profissionais atuando como
enfermeira da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia na zona norte da cidade do Rio de
Janeiro Posteriormente em 2011 assumiu a gerecircncia de um Centro Municipal de
Sauacutede com duas equipes de Sauacutede da Famiacutelia tambeacutem na zona norte A partir de
marccedilo de 2013 a pesquisadora atuou como assessora teacutecnica em Sistemas de
Informaccedilatildeo na Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da
Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro trabalhando no acompanhamento
da captaccedilatildeo de dados pelo prontuaacuterio eletrocircnico e na geraccedilatildeo e anaacutelise das
informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Primaacuteria exportadas ao Ministeacuterio da Sauacutede Atualmente
trabalha na assessoria teacutecnica da Coordenadoria Geral de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Aacuterea
de Planejamento 40 na zona oeste do municiacutepio do Rio de Janeiro atuando no
acompanhamento dos indicadores de sauacutede do territoacuterio
12 PROBLEMATIZACcedilAtildeO
Ateacute o ano de 2008 a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede do Rio de Janeiro era
fortemente orientada aos cuidados hospitalares e com pequena oferta de serviccedilos
de Atenccedilatildeo Primaacuteria Contudo a partir 2009 considerando a influecircncia do ex-ministro
da Sauacutede Joseacute Gomes Temporatildeo e as visitas realizadas pelo prefeito Eduardo Paes
agraves cidades sedes de jogos oliacutempicos (Londres Montreal Barcelona) onde a APS
coordena o sistema de sauacutede foi iniciado um projeto de expansatildeo da APS com a
implantaccedilatildeo de unidades de sauacutede denominadas Cliacutenica da Famiacutelia (CF)
(HARZHEIM LIMA HAUSER 2013)
19
A respeito da viabilizaccedilatildeo do projeto das Cliacutenicas da Famiacutelia Harzheim Lima
e Hauser (2013 p49) relatam que
O primeiro ano da nova gestatildeo 2009 foi de estruturaccedilatildeo da mudanccedila com detalhamento do projeto das Cliacutenicas da Famiacutelia inclusive o projeto arquitetocircnico composiccedilatildeo da equipe de gestatildeo e alteraccedilotildees legais que permitissem a contrataccedilatildeo de Organizaccedilotildees Sociais (OS) para maior agilidade administrativa e melhor execuccedilatildeo financeira incluindo compra de materiais e contrataccedilatildeo de profissionais Mas essa contrataccedilatildeo de OS via processo licitatoacuterio natildeo significa per se privatizaccedilatildeo visto que a gestatildeo da
APS continua a cargo da SMS-RJ
A primeira Cliacutenica da Famiacutelia foi inaugurada em 14 de novembro de 2009 a
CF Oliacutempia Esteves no bairro de Padre Miguel na Aacuterea de Planejamento 51 Ateacute o
final da gestatildeo em 2012 foram construiacutedas e inauguradas 71 Cliacutenicas da Famiacutelia e
40 Centros Municipais de Sauacutede reformados e com equipes de sauacutede da famiacutelia
implantadas Verifica-se na Reforma da APS no Rio de Janeiro a combinaccedilatildeo
indicada pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS 1978) que eacute um agir com
vontade poliacutetica mobilizaccedilatildeo de recursos financeiros e disposiccedilatildeo teacutecnica para
responder agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Com o aumento perceptiacutevel na oferta de serviccedilos de APS torna-se necessaacuterio
avaliar a qualidade do cuidado prestado Acioli (2011) destaca que a qualidade dos
serviccedilos de sauacutede eacute um dos desafios do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Eacute
importante expandir o acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede mas tambeacutem se
deve trabalhar pela qualificaccedilatildeo destes disponibilizando serviccedilos efetivos no
enfrentamento das condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo
20
13 OBJETIVOS
131 Objetivo Geral
Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos
enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de
Janeiro
132 Objetivos Especiacuteficos
Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Cidade do Rio de Janeiro por regiatildeo
de sauacutede e
Identificar a associaccedilatildeo da qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos
enfermeiros
14 CONTRIBUICcedilOtildeES
A avaliaccedilatildeo da qualidade da APS no Rio de Janeiro traraacute contribuiccedilotildees para a
gestatildeo municipal no sentido de avaliar a poliacutetica de sauacutede em vigecircncia no municiacutepio
e que corrobora para a consolidaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
Utilizando os profissionais enfermeiros atuantes na ESF como universo de estudo
possibilitaraacute a discussatildeo sobre o perfil desses profissionais e a qualidade do cuidado
ofertado contribuindo para o fortalecimento da atuaccedilatildeo do enfermeiro na Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede
21
A pesquisa torna-se relevante por pautar um tema da Agenda de Prioridades
de Pesquisa do Ministeacuterio da Sauacutede e por contribuir com os estudos da Linha de
Pesquisa de Enfermagem e Sauacutede Coletiva do Departamento de Sauacutede Puacuteblica da
Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro
22
2 BASES CONCEITUAIS
21 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
Em 1920 o Ministeacuterio da Sauacutede do Reino Unido elaborou o relatoacuterio Dawson
que eacute considerado um dos primeiros documentos a utilizar o conceito de Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede em uma perspectiva de organizaccedilatildeo regionalizada e hierarquizada
de serviccedilos de sauacutede por niacutevel de complexidade e sob uma base geograacutefica
definida As concepccedilotildees desse documento influenciaram a criaccedilatildeo do sistema
nacional de sauacutede britacircnico em 1948 que por sua vez passou a orientar a
reorganizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede em vaacuterios paiacuteses do mundo (LAVRAS 2011)
Na deacutecada de 1970 outro documento ganhou relevacircncia na Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede o relatoacuterio Lalonde do Ministeacuterio da Sauacutede Canadense que utilizava
estudos epidemioloacutegicos especialmente entre a relaccedilatildeo da sauacutede com as condiccedilotildees
de vida em particular o saneamento ambiental e a nutriccedilatildeo O relatoacuterio discutia
Uma nova perspectiva para a sauacutede dos Canadenses e mostrava a importacircncia da
prevenccedilatildeo das doenccedilas e da promoccedilatildeo de boa sauacutede para a populaccedilatildeo Destacava
tambeacutem a organizaccedilatildeo de um sistema de sauacutede adequado assumindo
responsabilidade governamental (GIOVANELA et al 2008)
Ainda na deacutecada de 1970 a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede2 durante a
Conferecircncia Mundial de Cuidados Primaacuterios agrave Sauacutede realizada em Alma Ata (Antiga
URSS) conceituou a APS como (OMS 1978 p2)
Cuidados essenciais de sauacutede baseados em meacutetodos e tecnologias praacuteticas cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitaacuteveis colocados ao alcance universal de indiviacuteduos e famiacutelias representando o primeiro niacutevel de contato dos indiviacuteduos da famiacutelia e da comunidade com o sistema nacional de sauacutede pelo qual os cuidados satildeo levados o mais proximamente possiacutevel aos lugares onde as pessoas vivem e trabalham e constituindo o primeiro elemento de um continuado processo de assistecircncia agrave sauacutede
2 DECLARACcedilAtildeO DE ALMA-ATA CONFEREcircNCIA INTERNACIONAL SOBRE CUIDADOS PRIMAacuteRIOS DE SAUacuteDE Alma-Ata
URSS 6-12 de setembro de 1978
23
Atualmente uma das definiccedilotildees operacionais consideradas pelos
pesquisadores eacute aquela sistematizada pela pesquisadora norte americana Barbara
Starfield A partir desta definiccedilatildeo podem-se conceituar os quatro atributos
essenciais dos serviccedilos de APS sendo (STARFIELD 2002)
- Acesso de primeiro contato do indiviacuteduo com o sistema de sauacutede
acessibilidade e utilizaccedilatildeo do serviccedilo de sauacutede como fonte de cuidado a cada novo
problema ou novo episoacutedio de um mesmo problema de sauacutede com exceccedilatildeo das
verdadeiras emergecircncias e urgecircncias meacutedicas
- Longitudinalidade existecircncia de uma fonte continuada de atenccedilatildeo assim
como sua utilizaccedilatildeo ao longo do tempo A relaccedilatildeo entre a populaccedilatildeo e sua fonte de
atenccedilatildeo deve se refletir em uma relaccedilatildeo interpessoal intensa que expresse a
confianccedila muacutetua entre os usuaacuterios e os profissionais de sauacutede
- Integralidade leque de serviccedilos disponiacuteveis e prestados pelo serviccedilo de
atenccedilatildeo primaacuteria Accedilotildees que o serviccedilo de sauacutede deve oferecer para que os usuaacuterios
recebam atenccedilatildeo integral tanto do ponto de vista do caraacuteter biopsicossocial do
processo sauacutede-doenccedila como accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura e reabilitaccedilatildeo
adequadas ao contexto da APS mesmo que algumas accedilotildees natildeo possam ser
oferecidas dentro das unidades de APS Incluem os encaminhamentos para
especialidades meacutedicas focais hospitais entre outros
- Coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo pressupotildee alguma forma de continuidade seja
por parte do atendimento pelo mesmo profissional seja por meio de prontuaacuterios
meacutedicos ou ambos aleacutem do reconhecimento de problemas abordados em outros
serviccedilos e a integraccedilatildeo deste cuidado no cuidado global do paciente O provedor de
atenccedilatildeo primaacuteria deve ser capaz de integrar todo cuidado que o paciente recebe
atraveacutes da coordenaccedilatildeo entre os serviccedilos
As trecircs outras caracteriacutesticas chamadas atributos derivados satildeo
(STARFIELD 2002)
- Atenccedilatildeo agrave sauacutede centrada na famiacutelia (orientaccedilatildeo familiar) na avaliaccedilatildeo
das necessidades individuais para a atenccedilatildeo integral deve-se considerar o contexto
24
familiar e seu potencial de cuidado e tambeacutem de ameaccedila agrave sauacutede incluindo o uso
de ferramentas de abordagem familiar
- Orientaccedilatildeo comunitaacuteria reconhecimento por parte do serviccedilo de sauacutede
das necessidades em sauacutede da comunidade atraveacutes de dados epidemioloacutegicos e do
contato direto com a comunidade sua relaccedilatildeo com ela assim como o planejamento
e a avaliaccedilatildeo conjunta dos serviccedilos
- Competecircncia cultural adaptaccedilatildeo do provedor (equipe e profissionais de
sauacutede) agraves caracteriacutesticas culturais especiais da populaccedilatildeo para facilitar a relaccedilatildeo e a
comunicaccedilatildeo com a mesma
Segundo Gonccedilalves et al (2013) ao apresentar os atributos essenciais um
serviccedilo de sauacutede pode ser considerado provedor de atenccedilatildeo primaacuteria sendo maior
sua orientaccedilatildeo se estiverem presentes tambeacutem os atributos derivados
Existe um consenso consideraacutevel especialmente entre as organizaccedilotildees
internacionais e acadecircmicas de que um sistema forte de atenccedilatildeo primaacuteria eacute o ponto
de apoio da prestaccedilatildeo de atenccedilatildeo em sauacutede eficaz e resolutivo (SALTMAN RICO
BOERMA 2010)
Para Starfield (2002) todo o sistema de serviccedilos de sauacutede possui duas
metas principais A primeira eacute otimizar a sauacutede da populaccedilatildeo por meio do emprego
do estado mais avanccedilado do conhecimento sobre a causa das enfermidades
manejo das doenccedilas e maximizaccedilatildeo da sauacutede A segunda meta eacute minimizar as
disparidades entre subgrupos populacionais de modo que determinados grupos natildeo
estejam em desvantagem sistemaacutetica em relaccedilatildeo ao seu acesso aos serviccedilos de
sauacutede e ao alcance de um oacutetimo niacutevel de sauacutede
25
22 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO BRASILEIRO
No Brasil algumas experiecircncias de APS foram instituiacutedas de forma incipiente
desde o iniacutecio do seacuteculo XX como os centros de sauacutede em 1924 que apesar de
manterem a divisatildeo entre accedilotildees curativas e preventivas organizavam-se a partir de
uma base populacional e trabalhavam com educaccedilatildeo sanitaacuteria A partir da deacutecada
de 1940 foi criado o Serviccedilo Especial de Sauacutede Puacuteblica (Sesp) que realizou accedilotildees
curativas e preventivas ainda que restritas agraves doenccedilas infecciosas e carenciais o
que se manteve ateacute a deacutecada de 1970 com accedilotildees de baixa resolutividade sem
capacidade para fornecer uma atenccedilatildeo integral agrave populaccedilatildeo (FIOCRUZ 2009)
A partir da deacutecada de 1970 o Movimento da Reforma Sanitaacuteria brasileira
ganha forccedila com a participaccedilatildeo de profissionais da sauacutede e movimentos sociais
buscou a modificaccedilatildeo do enfoque assistencial procurando ampliar a rede de serviccedilos
na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Em 1986 ocorreu a VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede um marco para as poliacuteticas de sauacutede do paiacutes na qual foram lanccediladas as
bases doutrinaacuterias do SUS como o acesso integral e universal a sauacutede para todos
os brasileiros (JUNIOR et al 2011)
Em 1988 o SUS foi criado a partir da Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do
Brasil na seccedilatildeo II os Artigos 196 a 200 tratam DA SAUacuteDE O Art 198 define que
as accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede devem integrar uma rede regionalizada e
hierarquizada organizados de acordo com as diretrizes I - descentralizaccedilatildeo com
direccedilatildeo uacutenica em cada esfera de governo II - atendimento integral com prioridade
para as atividades preventivas sem prejuiacutezo dos serviccedilos assistenciais III -
participaccedilatildeo da comunidade (BRASIL 1988)
A definiccedilatildeo e organizaccedilatildeo do SUS ocorreu em 1990 com a publicaccedilatildeo das
Leis Orgacircnicas da Sauacutede A Lei nordm 808090 disciplina a descentralizaccedilatildeo poliacutetico
administrativa do SUS e a Lei nordm 814290 institui a participaccedilatildeo da comunidade e as
transferecircncias intergovernamentais de recursos financeiros (BRASIL 1990ab)
26
No ano de 1991 nos estados do nordeste brasileiro foi criado o Programa de
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) quando foi iniciado o processo de
descentralizaccedilatildeo dos recursos no acircmbito do SUS As accedilotildees do PACS eram
desenvolvidas pelo trabalho dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) e
enfermeiro com o cadastramento da populaccedilatildeo e atenccedilatildeo aos grupos prioritaacuterios
para a prevenccedilatildeo de doenccedilas e promoccedilatildeo da sauacutede (BRASIL 2001)
Em 1994 com uma avaliaccedilatildeo positiva do PACS foi proposto pelo Ministeacuterio
da Sauacutede o Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) O PSF foi inspirado em
experiecircncias de prevenccedilatildeo de doenccedilas por meio de informaccedilotildees e orientaccedilotildees sobre
cuidados de sauacutede Sua meta era contribuir para a reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos
municipais de sauacutede e na integraccedilatildeo das accedilotildees entre os profissionais com efetivo
viacutenculo entre a populaccedilatildeo e a unidade de sauacutede (LAVRAS 2011)
O Ministeacuterio da Sauacutede adotou em 2003 o Projeto de Expansatildeo e
Consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia (Proesf) O Proesf teve como objetivo apoiar por
meio da transferecircncia de recursos financeiros fundo-a-fundo a expansatildeo da
cobertura consolidaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia nos municiacutepios
brasileiros com populaccedilatildeo acima de 100 mil habitantes (FACHINI et al 2006)
No ano de 2006 o Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede
publica a Portaria nordm 6482006 a Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB) que
transforma o Programa Sauacutede da Famiacutelia em estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo do
SUS a partir da Atenccedilatildeo Baacutesica O PSF passa entatildeo a se chamar Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia (ESF)
Na Tabela 1 eacute apresentada a evoluccedilatildeo da proporccedilatildeo de cobertura
populacional pela Sauacutede da Famiacutelia entre dez capitais brasileiras sendo possiacutevel
verificar a influecircncia do Proesf e PNAB no incentivo agrave implantaccedilatildeo de ESF nos
municiacutepios
27
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de Cobertura populacional pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia entre dez capitais
brasileiras em 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 e 2012
Capital
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
BA ndash Salvador 0 165 278 1093 1484 1017 1749 1332
CE ndash Fortaleza 0 1595 1596 1422 3399 3055 3553 3302
DF ndash Brasiacutelia 5091 1051 658 599 355 564 1587 1758
MG - Belo Horizonte 0 0 5834 6658 7277 7145 709 726
PE ndash Recife 61 676 3073 4745 4758 5283 517 5287
PR ndash Curitiba 1342 159 2427 225 2885 326 3168 3617
RJ - Rio de Janeiro 0 136 135 329 668 72 1483 3984
RS - Porto Alegre 771 761 1407 1534 2173 2227 2282 3149
SC ndash Florianoacutepolis 752 3549 4112 4487 6782 7722 8453 9043
SP - Satildeo Paulo 0 55 1666 20 2497 2662 2926 3317
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2013
A PNAB foi novamente publicada apoacutes reformulaccedilatildeo na Portaria GMMS nordm
2488 de 2011 estabelecendo as diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica Trata dos princiacutepios e diretrizes da Atenccedilatildeo Baacutesica das funccedilotildees
responsabilidades de cada esfera de governo infraestrutura e funcionamento das
unidades de sauacutede Aborda tambeacutem as caracteriacutesticas do processo de trabalho
atribuiccedilotildees dos membros da equipe e especificidades das equipes (Sauacutede da
Famiacutelia Programa de Agentes Comunitaacuterios Consultoacuterio na Rua Populaccedilatildeo
Ribeirinha Unidades Fluviais Nuacutecleo de Apoio ao Sauacutede da Famiacutelia e Programa
Sauacutede na Escola) (BRASIL 2011)
A respeito das atribuiccedilotildees dos profissionais cabe destacar as atribuiccedilotildees
comuns a todos os membros da equipe multiprofissional territorializaccedilatildeo
mapeamento cadastramento familiar cuidados agrave sauacutede no contexto domiciliar
atenccedilatildeo integral acolhimento busca ativa coordenaccedilatildeo do cuidado realizaccedilatildeo de
reuniatildeo de equipe com planejamento e avaliaccedilatildeo alimentaccedilatildeo do sistema de
informaccedilatildeo trabalho interdisciplinar desenvolvimento de accedilotildees educativas
28
educaccedilatildeo permanente promover o controle social e intersetorialidade (BRASIL
2011)
A Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica igualmente aborda as atribuiccedilotildees
especiacuteficas de cada profissional A respeito das atribuiccedilotildees especiacuteficas do
enfermeiro apresenta (BRASIL 2011 p46)
I - Realizar atenccedilatildeo agrave sauacutede aos indiviacuteduos e famiacutelias cadastradas nas equipes e quando indicado ou necessaacuterio no domiciacutelio eou nos demais espaccedilos comunitaacuterios (escolas associaccedilotildees etc) em todas as fases do desenvolvimento humano infacircncia adolescecircncia idade adulta e terceira idade II - Realizar consulta de enfermagem procedimentos atividades em grupo e conforme protocolos ou outras normativas teacutecnicas estabelecidas pelo gestor federal estadual municipal ou do Distrito Federal observadas as disposiccedilotildees legais da profissatildeo solicitar exames complementares prescrever medicaccedilotildees e encaminhar quando necessaacuterio usuaacuterios a outros serviccedilos III - Realizar atividades programadas e de atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea IV - Planejar gerenciar e avaliar as accedilotildees desenvolvidas pelos ACS em conjunto com os outros membros da equipe V - Contribuir participar e realizar atividades de educaccedilatildeo permanente da equipe de enfermagem e outros membros da equipe e VI - Participar do gerenciamento dos insumos necessaacuterios para o adequado funcionamento da UBS
Na perspectiva das atribuiccedilotildees os enfermeiros satildeo vistos como facilitadores
da participaccedilatildeo social no sistema de sauacutede e como provedores de cuidados cliacutenicos
de qualidade exercendo praacuteticas que promovem o direito agrave sauacutede e em consonacircncia
com as poliacuteticas de atenccedilatildeo baacutesica (BRASIL 2012a)
Junior et al (2011) destaca que as competecircncias do enfermeiro na Sauacutede da
Famiacutelia contemplam as atividades de planejamento gerenciamento coordenaccedilatildeo
execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo As accedilotildees gerenciais devem ser integradas com o trabalho da
equipe resultando em transformaccedilotildees em prol da qualidade do cuidado integral e da
promoccedilatildeo da sauacutede da populaccedilatildeo assistida O enfermeiro deve estar sempre em
busca de uma assistecircncia qualificada e de um ambiente de trabalho adequado O
trabalho na ESF exige principalmente do enfermeiro uma lideranccedila capaz de
articular estrateacutegias institucionais com enfoque na promoccedilatildeo da sauacutede e efetivaccedilatildeo
dos princiacutepios do SUS
29
Para Backes et al (2012) o enfermeiro assume um papel cada vez mais
decisivo e proacute ativo no que se refere agrave identificaccedilatildeo das necessidades de cuidado da
populaccedilatildeo bem como na promoccedilatildeo e proteccedilatildeo da sauacutede dos indiviacuteduos em suas
diferentes dimensotildees O cuidado de enfermagem eacute portanto um componente
fundamental na atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
23 A ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO DO MUNICIacutePIO DO RIO DE
JANEIRO
A construccedilatildeo do sistema de sauacutede da Cidade do Rio de Janeiro estaacute
diretamente ligada agrave histoacuteria das poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede do Brasil por ter sido
capital do Brasil de 1763 a 1960 Portanto a cidade foi palco dos grandes marcos da
sauacutede como a criaccedilatildeo da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz em 1900 a inauguraccedilatildeo do
primeiro grande Centro Municipal de Sauacutede em 1924 a construccedilatildeo dos grande
hospitais das Caixas de Pensotildees e o desenvolvimento de uma grande oferta de
serviccedilos privados (FIOCRUZ 2009)
Segundo o Sistema Nacional de Cadastros de Estabelecimentos de Sauacutede
(SCNES) 59 Centros Municipais de Sauacutede foram inaugurados entre as deacutecadas de
1930 e 1980 sendo os serviccedilos responsaacuteveis pela atenccedilatildeo baacutesica De acordo com
Campos (2007) tais serviccedilos eram incipientes na integralidade da atenccedilatildeo com o
foco na oferta de serviccedilos de imunizaccedilatildeo vigilacircncia agrave doenccedilas infecto contagiosas e
atendimento materno infantil
Com o surgimento do PACS na deacutecada de 1990 na regiatildeo nordeste e
posterior criaccedilatildeo do PSF em 1994 algumas equipes foram implantadas no Rio de
Janeiro especialmente em regiotildees de maior vulnerabilidade social como no
Complexo da Mareacute e nas favelas da Tijuca na zona norte Mesmo em 2003 com a
adoccedilatildeo do Proesf pelo Ministeacuterio da Sauacutede tal disponibilidade de financiamento natildeo
trouxe grandes investimentos na APS no Rio de Janeiro obtendo apenas 33 de
cobertura populacional pela ESF em 2008
30
Neste mesmo ano 2008 cerca de 821 do orccedilamento da sauacutede do
municiacutepio do Rio de Janeiro era com gastos hospitalares (BRASIL 2009)
evidenciando a falta de investimento financeiro e poliacutetico com a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede Apoacutes a eleiccedilatildeo do Prefeito Eduardo Paes com posse no ano seguinte em
2009 houve reestruturaccedilatildeo na gestatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede tanto em
termos teacutecnicos quanto em termos orccedilamentaacuterios (HARZHEIM LIMA HAUSER
2013) A partir de 2009 foi entatildeo implementado o projeto de ampliaccedilatildeo da APS por
meio da implantaccedilatildeo de Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e Equipes de Sauacutede Bucal em
novas unidades de sauacutede denominadas Cliacutenica da Famiacutelia e em Centro Municipais
de Sauacutede com estrutura fiacutesica reformada Tal projeto foi viabilizado por meio de
Contratos de Gestatildeo firmados entre a SMS e Organizaccedilotildees Sociais em Sauacutede
(OSS)3
Em relaccedilatildeo aos investimentos na estrutura a SMS pautou a expansatildeo da APS
no documento publicado pela proacutepria SMS (2010a) Orientaccedilotildees para a expansatildeo
das Cliacutenicas da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Tal publicaccedilatildeo definiu os
paracircmetros para a construccedilatildeo das novas Cliacutenicas e reforma das unidades antigas
Foi complementado pelo documento Cataacutelogo de especificaccedilotildees dos mobiliaacuterios e
equipamentos para as Cliacutenicas da Famiacutelia (SMS 2010b) garantindo a qualidade
quantidade e padronizaccedilatildeo da ambiecircncia das unidades de APS
Um aspecto de importante investimento na estrutura foi a informatizaccedilatildeo
completa das unidades de APS com a implantaccedilatildeo do Prontuaacuterio Eletrocircnico do
Paciente (PEP) O PEP permite o cadastramento dos usuaacuterios e o registro de todos
os atendimentos na unidade e domiciliares por todos os membros da ESF e ESB Eacute
um instrumento que qualifica a coordenaccedilatildeo do cuidado e subsidia a gestatildeo local
para a tomada de decisatildeo (SMS 2011)
3 As Organizaccedilotildees Sociais foram criadas atraveacutes da medida provisoacuteria nordm 1591 de 9 de outubro de 1997
Poderatildeo abranger o setor de atividades natildeo exclusivas do Estado (ensino pesquisa tecnologia meio ambiente
cultura e sauacutede) a partir da transformaccedilatildeo de instituiccedilotildees puacuteblicas em pessoas juriacutedicas de direito privado sem
fins lucrativos Poderatildeo assumir a forma de fundaccedilotildees de direito privado ou associaccedilatildeo civil sem fins lucrativos
(FRANCO 1998)
31
Para a conduccedilatildeo teacutecnica da Reforma da APS no Rio de Janeiro a
Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da Sauacutede (SUBPAV)
definiu eixos estrateacutegicos de planejamento para cada um dos anos de 2009 a 2014
e para os anos de 2015 e 2016 estes eixos prioritaacuterios de accedilotildees ampliaram-se
enquanto planejamento da Secretaria Municipal de Sauacutede para todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo agrave sauacutede O Quadro 1 apresenta cada um dos eixos prioritaacuterios e as accedilotildees
definidas para o planejamento da APS a niacutevel central regional e local
Quadro 1 - Eixos estrateacutegicos da SUBPAV 2009 a 2016 SMS do Rio de Janeiro
ANO EIXO SUBPAV ACcedilOtildeES
2009 EIXO 0 ndash MUDANCcedilA ORGANIZACIONAL E ADMINISTRATIVA
bull Atenccedilatildeo Primaacuteria no assento do condutor bull Definiccedilatildeo participativa da Rede construccedilatildeo dos TEIAS bull Bases da reforma administrativa e contratualizaccedilatildeo
2010 EIXO I ndash AMPLIACcedilAtildeO DO ACESSO
bull Lideranccedila e autonomia de gestatildeo bull Melhoria da acessibilidade bull Avaliaccedilatildeo e monitoramento bull Gestatildeo das TIC
2011 EIXO II - GOVERNACcedilAtildeO CLIacuteNICA E GESTAtildeO CONHECIMENTO
bull Gestatildeo da cliacutenica bull Gestatildeo do conhecimento e qualificaccedilatildeo dos profissionais bull Inovaccedilatildeo e simplificaccedilatildeo na prestaccedilatildeo dos cuidado
2012 EIXO III - SUSTENTABILIDADE E DESENVOLVIMENTO
bull Acreditaccedilatildeo de serviccedilos bull Viabilidade financeira da Atenccedilatildeo Primaacuteria bull Comunicaccedilatildeo com os cidadatildeos e os profissionais
2013 EIXO IV ndash COORDENACcedilAtildeO DO CUIDADO E ACCOUNTABILITY
bull Coordenaccedilatildeo do Cuidado bull Vinculaccedilatildeo pessoa a pessoa organizaccedilatildeo das listas bull Responsabilizaccedilatildeo e transparecircncia nos resultados
2014 EIXO V ndash RESPOSTA A TEMPO E HORA E TODOS PELO SUS
bull responsabilidades e entregas individuais bull Resposta a tempo e hora bull Interaccedilatildeo serviccedilo-pesquisa
ANO EIXO SMS ACcedilOtildeES
2015 EIXO VI ndash DIRIGINDO COM EFICIEcircNCIA
bull Transparecircncia e Disciplina financeira bull Rede de relaccedilatildeo entre pacientes e comunidades bull Formaccedilatildeo da rede e linhas de cuidado
2016 EIXO VII ndashCONSOLIDACcedilAtildeO DA REFORMA E ORGULHO DE SER SUS
bull Orgulho de ser SUS bull Consolidaccedilatildeo dos valores da reforma da atenccedilatildeo primaacuteria bull Equidade e desenvolvimento
Fonte SMS RJ
Em relaccedilatildeo aos investimentos teacutecnicos toda a rede de APS da Cidade do Rio
de Janeiro passou a ser orientada a partir de 2011 pela Carteira de Serviccedilos da
Atenccedilatildeo Primaacuteria (SMS 2011) Tal documento trata do rol de serviccedilos que a APS
32
deve ofertar aos cidadatildeos Foi publicada em versotildees para profissionais e para
usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede Mensalmente a SMS acompanha por meio dos
indicadores teacutecnicos do contrato de gestatildeo o carteirocircmetro que se refere ao
percentual de itens da carteira de serviccedilos implantados em cada equipe
Outro documento teacutecnico de extrema relevacircncia publicado pela SMS em 2012
em parceria com o Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro (COREN
RJ) foi o Protocolo de Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (SMS 2012) O
protocolo tem como objetivo subsidiar e respaldar a atuaccedilatildeo cliacutenica do enfermeiro
nas consultas de enfermagem na APS Trata dos fluxogramas de todas as linhas de
cuidado desde o acolhimento com classificaccedilatildeo de risco rotinas em imunizaccedilatildeo e
atenccedilatildeo aos ciclos de vida O protocolo eacute um grande avanccedilo para a enfermagem
fundamentando a integralidade e resolutividade das accedilotildees do enfermeiro Aleacutem do
Protocolo de Enfermagem outros 07 Guias Raacutepidos temaacuteticos foram publicados em
2013 tratando de Depressatildeo Diabetes Atenccedilatildeo ao Preacute Natal Ansiedade
Generalizada e Transtorno de Pacircnico Doenccedilas Sexualmente Transmissiacuteveis
Hipertensatildeo e Prevenccedilatildeo Cardiovascular A SMS disponibiliza todos estes
documentos teacutecnicos em sua paacutegina na internet localizada no site wwwsubpavorg
com livre acesso a todos os profissionais e gestores da rede municipal
Ainda em relaccedilatildeo aos investimentos teacutecnicos da SMS objetivando a
coordenaccedilatildeo do cuidado pela APS a secretaria em 2012 passa a fazer um grande
esforccedilo de disponibilizaccedilatildeo da totalidade das vagas de especialistas focais e
procedimentos ciruacutergicos e de apoio diagnoacutesticos disponibilizadas no Sistema de
Regulaccedilatildeo (SISREG) Com o aumento significativo das vagas no SISREG todas os
procedimentos passaram a ser regulados considerando os criteacuterios cliacutenicos de cada
caso e natildeo mais permanecendo numa longa fila de espera Para a regulaccedilatildeo foram
responsabilizados os meacutedicos Responsaacuteveis Teacutecnicos (RTs) de cada unidade de
APS que assumiram a funccedilatildeo e estatildeo subsidiados pelo Manual do Regulador que
define os criteacuterios cliacutenicos para a regulaccedilatildeo das vagas ambulatoriais A uacuteltima
atualizaccedilatildeo do manual foi em 2014 (SMS 2014)
Por fim outro instrumento de extrema relevacircncia disponibilizado pelo SMS eacute a
plataforma Onde ser atendido disponiacutevel ao puacuteblico em geral no site
33
wwwsubpavorgondeseratendido Trata de um instrumento de territorializaccedilatildeo das
unidades de sauacutede do municiacutepio do Rio de Janeiro Atraveacutes da busca por um
endereccedilo completo ou apenas pelo CEP do logradouro do Rio de Janeiro eacute possiacutevel
localizar qual a unidade de referecircncia para o atendimento do cidadatildeo com endereccedilo
e telefone da unidade e se houver cobertura pela ESF identificando tambeacutem o nome
do meacutedico e do enfermeiro da equipe A Ilustraccedilatildeo 1 apresenta um exemplo de
busca considerando hipoteticamente o endereccedilo da Escola de Enfermagem Anna
Nery Utilizando o Onde ser atendido eacute garantido que as regras de territorializaccedilatildeo
das unidades sejam claras e disponiacuteveis a todos e assim qualificando o acesso dos
cidadatildeos agraves unidades de referecircncia
Ilustraccedilatildeo 1 - Onde ser atendido instrumento de busca de unidades de referecircncia Rio de Janeiro
2015
Passando agrave caracterizaccedilatildeo do municiacutepio do Rio de Janeiro e de sua Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede segundo o Instituto Pereira Passos (IPP 2010) a populaccedilatildeo
residente no Rio de Janeiro pelo Censo Demograacutefico de 2010 era de 6320446 de
habitantes e a estimativa para 2013 eacute de 6390295 pessoas O territoacuterio Rio de
Janeiro eacute divido em dez Aacutereas de Planejamento que correspondem aos Distritos
Sanitaacuterios A Ilustraccedilatildeo 2 apresenta a divisatildeo territorial do Rio de Janeiro em Aacutereas
34
de Planejamento e a Tabela 2 os dados de populaccedilatildeo residente em 2010 e
estimada para 2013 por Aacuterea de Planejamento
Ilustraccedilatildeo 2 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de Planejamento
Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Tabela 2 - Populaccedilatildeo Residente e Estimada - Aacutereas de Planejamento do Municiacutepio do Rio de Janeiro
(20102013)
Aacutereas de Planejamento Populaccedilatildeo residente
2010
Populaccedilatildeo estimada
2013
10 297976 294919
21 638050 645100
22 371120 375221
31 886551 896350
32 569970 576268
33 942051 959404
40 909955 919420
51 671041 678457
52 665198 672549
53 368534 372607
Total 6320446 6390295
Fonte IPP 2010
35
A Rede da Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do municiacutepio eacute composta por serviccedilos de niacutevel
primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio das esferas Federal Estadual e Municipal Em
relaccedilatildeo as unidades municipais estatildeo em funcionamento 22 Hospitais 8
Maternidades 1 Casa de Parto 28 Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) 19
Unidades de Pronto Atendimento (UPA) 3 Centros Municipal de Reabilitaccedilatildeo (CMR)
10 Policliacutenicas 123 Centros Municipal de Sauacutede (CMS) e 74 Cliacutenicas da Famiacutelia
(CF) 16 Observatoacuterios de Tecnologia de Informaccedilatildeo e Comunicaccedilatildeo em Sistemas e
Serviccedilos de Sauacutede (OTICS) 1 Central de Regulaccedilatildeo 1 Centro de Controle de
Zoonoses 1 Centro de Referecircncia de Imunobioloacutegicos Especiais (CRIE) 6
Programas de Atenccedilatildeo Domiciliar ao Idoso (PADI) e 2 Nuacutecleos de Sauacutede do
trabalhador (NUSAT) (BRASIL 2015)
No municiacutepio do Rio de Janeiro existem dois tipos de Unidades de Atenccedilatildeo
Primaacuteria Tipo A onde todo o territoacuterio de abrangecircncia eacute coberto pela Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia Tipo B onde parte do territoacuterio eacute coberto pela ESF e parte pelo
modelo tradicional de Atenccedilatildeo Baacutesica e Tipo C onde todo o territoacuterio eacute atendido pelo
modelo tradicional Quanto agrave nomenclatura as unidades satildeo designadas Cliacutenica da
Famiacutelia as unidades do Tipo A inauguradas apoacutes o ano de 2009 e Centro Municipal
de Sauacutede as unidades dos Tipos A B ou C inauguradas em data anterior ao ano de
2009 (SMS 2011)
A Tabela 3 apresenta as unidade de APS do Rio de Janeiro por Tipo de
Unidade por Aacuterea de Planejamento e a Ilustraccedilatildeo 2 refere-se ao mapa da Cidade do
Rio de Janeiro com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de
Sauacutede
36
Tabela 3 - Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria do Rio de Janeiro por Tipo de Unidade e Aacuterea de Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Aacuterea de
Planejamento
Cliacutenica da
Famiacutelia
Centro Municipal de
Sauacutede (Tipo A)
Centro Municipal de Sauacutede (Tipo B)
Centro Municipal de Sauacutede (Tipo C)
Total
10 3 5 6 0 14
21 4 4 4 0 12
22 1 4 3 0 8
31 11 9 8 1 29
32 10 2 7 0 19
33 11 4 9 1 25
40 3 5 5 0 13
51 9 6 7 0 22
52 9 10 9 1 29
53 13 2 9 1 25
Total 74 51 67 4 196
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2015
Ilustraccedilatildeo 3 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de Planejamento com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de Sauacutede Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
37
Em relaccedilatildeo a cobertura de sauacutede da famiacutelia eacute possiacutevel verificar na Ilustraccedilatildeo 4
os territoacuterio de atuaccedilatildeo das ESF por Aacuterea de Planejamento Na competecircncia
012015 constam cadastradas do Sistema de Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Sauacutede 876 ESF totalizando uma cobertura de 4692 da
populaccedilatildeo carioca As Tabelas 4 e 5 apresentam a distribuiccedilatildeo de ESF e ESB e
cobertura de APS por Aacuterea de Planejamento e o nuacutemero de pessoas cadastradas
pela ESF nas APs
Ilustraccedilatildeo 4 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com os territoacuterio com cobertura da Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
38
Tabela 4 - Cobertura da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e Sauacutede Bucal por Aacuterea de Planejamento
municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
AP POPULACcedilAtildeO
(Estimativa
2013)
Cobertura
ESF()
ESF ESB Relaccedilatildeo
ESFESB
10 294919 6317 54 12 45
21 645100 3155 59 22 27
22 375221 2574 28 7 4
31 896350 5735 149 55 27
32 576268 5089 85 30 28
33 959404 4315 120 51 23
40 919420 1651 44 9 48
51 678457 539 106 36 29
52 672549 6104 119 46 25
53 372607 100 112 54 207
TOTAL 6390295 4692 876 324 27
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2015 Tabela 5 ndash Populaccedilatildeo estimada e nuacutemero de pessoas cadastradas por Aacuterea de Planejamento
municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
AP POPULACcedilAtildeO
(Estimativa 2013)
Pessoas Cadastradas
10 294919 147564
21 645100 152124
22 375221 46551
31 896350 454412
32 576268 248628
33 959404 433024
40 919420 128251
51 678457 340625
52 672549 413808
53 372607 355014
TOTAL 6390295 2720001
Fonte DATASUSSIAB BRASIL 2014
39
24 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE
A qualidade eacute tema relevante na aacuterea da sauacutede e tem sido estudada por
diversos pesquisadores Dentre os autores se destaca o trabalho de Avedis
Donabedian Para ele a qualidade eacute o conjunto de propriedades e caracteriacutesticas de
um produto ou serviccedilo que lhe confere e as atitudes para satisfazer as necessidades
manifestadas ou impliacutecitas (CUCUBICA 2011)
Cucubica (2011) descreve os sete eixos da avaliaccedilatildeo da qualidade em sauacutede
postulados por Donabedian a saber
EFICAacuteCIA a capacidade a arte e a ciecircncia da medicina produzirem
melhorias na sauacutede e no bem estar Significa o melhor que se pode fazer nas
condiccedilotildees mais favoraacuteveis dado o estado do paciente e mantidas constantes as
demais circunstacircncias
EFETIVIDADE melhoria na sauacutede alcanccedilada ou alcanccedilaacutevel nas condiccedilotildees
usuais da praacutetica cotidiana Ao definir e avaliar a qualidade a efetividade pode ser
mais precisamente especificada como sendo o grau em que o cuidado cuja
qualidade estaacute sendo avaliada alccedila-se ao niacutevel de melhoria da sauacutede que os
estudos de eficaacutecia tecircm estabelecido como alcanccedilaacuteveis
EFICIEcircNCIA eacute a medida do custo com o qual uma dada melhoria na sauacutede eacute
alcanccedilada Se duas estrateacutegias de cuidado satildeo igualmente eficazes e efetivas a
mais eficiente eacute a de menor custo
OTIMIZACcedilAtildeO torna-se relevante agrave medida que os efeitos do cuidado da
sauacutede natildeo satildeo avaliados em forma absoluta mas relativamente aos custos Numa
curva ideal o processo de adicionar benefiacutecios pode ser tatildeo desproporcional aos
custos acrescidos que tais adiccedilotildees uacuteteis perdem a razatildeo de ser
ACEITABILIDADE sinocircnimo de adaptaccedilatildeo do cuidado aos desejos
expectativas e valores dos pacientes e de suas famiacutelias Depende da efetividade
40
eficiecircncia e otimizaccedilatildeo aleacutem da acessibilidade do cuidado das caracteriacutesticas da
relaccedilatildeo meacutedico-paciente e das amenidades do cuidado
LEGITIMIDADE aceitabilidade do cuidado da forma em que eacute visto pela
comunidade ou sociedade em geral
EQUIDADE princiacutepio pelo qual se determina o que eacute justo ou razoaacutevel na
distribuiccedilatildeo do cuidado e de seus benefiacutecios entre os membros de uma populaccedilatildeo A
equidade eacute parte daquilo que torna o cuidado aceitaacutevel para os indiviacuteduos e legiacutetimo
para a sociedade
A abordagem da avaliaccedilatildeo proposta por Donabedian estaacute voltada
fundamentalmente para qualidade da assistecircncia meacutedica Aleacutem dos sete pilares a
referida abordagem centra-se na anaacutelise da triacuteade estrutura processo e resultados
onde (CUCUBICA 2011)
Estrutura atributos dos recursos materiais (estrutura fiacutesica equipamentos e
financeiros) recursos humanos (nuacutemero qualificaccedilatildeo viacutenculo) e recursos
financeiros nos quais ou pelos quais a assistecircncia eacute provida
Processo engloba tudo que estaacute sendo feito na dinacircmica de prover e receber
a assistecircncia
Resultado reflete os efeitos da assistecircncia na situaccedilatildeo de sauacutede de
pacientes e da populaccedilatildeo
Baseada no referencial teoacuterico de Donabedian a pesquisadora Baacuterbara
Starfield propocircs um modelo para avaliar os serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Durante a sua carreira acadecircmica Johns Hopkins School of Public Health Starfield
se dedicou a pesquisar os problemas que surgem para a implantaccedilatildeo de uma APS
efetiva Como resultado de suas pesquisas a autora definiu o conceito moderno de
APS citado anteriormente nesse estudo e construiu junto com seus colaboradores
um instrumento de avaliaccedilatildeo capaz de medir a presenccedila e extensatildeo dos atributos de
APS nos serviccedilos de sauacutede o Primary Care Assessement Tool (PCATool) ou seja
Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (NORMAN NORMAN 2013)
41
Segundo o Manual de Utilizaccedilatildeo do PCATool o instrumento produz escores
dos atributos essenciais e derivados e um escore geral sobre a qualidade do
processo de atenccedilatildeo em APS O PCATool eacute capaz de avaliar a qualidade da
atenccedilatildeo primaacuteria oferecida a partir da mensuraccedilatildeo da extensatildeo dos atributos da
APS representa uma oportunidade de avaliaccedilatildeo comparativa do grau de ecircxito dos
serviccedilos em alcanccedilar excelecircncia na praacutetica de APS (BRASIL 2010)
Estudos de validaccedilatildeo do PCATool foram desenvolvidos no Brasil estando
validadas as trecircs versotildees do instrumento usuaacuterios adulto e infantil do serviccedilo de
APS e profissionais de APS Sobre a validaccedilatildeo do instrumento versatildeo profissionais
para o contexto brasileiro Hauser et al (2013 p 244) concluiacuteram que
o instrumento eacute vaacutelido e fidedigno para a mensuraccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede na perspectiva dos profissionais de sauacutede Pode ser utilizado tanto para identificaccedilatildeo monitoramento e avaliaccedilatildeo dos atributos da APS nos serviccedilos de sauacutede quanto para estudos comparativos
Ao realizar uma revisatildeo integrativa nas bases de dados disponiacuteveis na
Biblioteca Virtual da Sauacutede sobre a utilizaccedilatildeo do PCATool no cenaacuterio brasileiro
utilizando os descritores Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Avaliaccedilatildeo de Serviccedilos de
Sauacutede Qualidade da Assistecircncia em Sauacutede e a palavra chave PCATool foram
localizadas 29 artigos que utilizaram o PCATool como metodologia para a avaliaccedilatildeo
da APS e 1 manual de utilizaccedilatildeo do instrumento Todas as publicaccedilotildees foram
completas em portuguecircs publicadas entre os anos 2006 a 2014 Em relaccedilatildeo ao
local do estudo 13 publicaccedilotildees da regiatildeo Sul 12 da regiatildeo sudeste 4 da regiatildeo
nordeste e 1 da regiatildeo centro oeste (Manual de utilizaccedilatildeo do instrumento) Em 11
estudos foram utilizados a versatildeo usuaacuterios Adulto 8 estudos a versatildeo usuaacuterios
Infantil 6 estudos a versatildeo Profissionais Nas outras 5 publicaccedilotildees foram utilizadas
duas ou as trecircs versotildees do instrumento
Dentre os principais resultados encontrados nos estudos haacute destaque para a
pesquisa conduzida em Porto AlegreRS por Castro et al (2012) que comparou os
escores geral de APS atribuiacutedos por meacutedicos e enfermeiros dos quatro modelos de
APS no municiacutepio ou seja ESF modelo tradicional (UBS) unidades do Centro de
42
Sauacutede Escola Murialdo (CSEM) e unidades do Serviccedilo de Sauacutede Comunitaacuteria (SSC)
do Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo O Escore Geral de APS atribuiacutedo agrave ESF ao CSEM
e ao SSC foi significativamente maior do que o atribuiacutedo agraves UBS Jaacute em relaccedilatildeo ao
perfil dos profissionais terem ldquoespecialidade na aacuterea de APSrdquo e referir ldquooferta de
educaccedilatildeo continuadardquo mostraram-se associados com a prevalecircncia de alto Escore
Geral
No estudo realizado em ChapecoacuteSC Vitoria et al (2013) abordaram tanto o
aspecto de estrutura das unidades de Sauacutede da Famiacutelia quanto de processo Em
relaccedilatildeo agrave estrutura foi encontrada inadequaccedilatildeo no alto nuacutemero de habitantes por
equipe de sauacutede na baixa oferta de consultas na baixa formaccedilatildeo profissional para a
APS e na falta de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica das accedilotildees Na avaliaccedilatildeo dos processos com
a aplicaccedilatildeo do PCATool os escores foram considerados satisfatoacuterios em alguns
atributos da APS e insatisfatoacuterio em acesso de primeiro contato (escore 36) e
longitudinalidade (escore 60)
Em CuritibaPR na comparaccedilatildeo entre os modelos de APS ESF e modelo
tradicional os resultados indicaram que na ESF os escores meacutedios e o percentual
de Alto Escore (ge66) dos atributos longitudinalidade integralidade dos serviccedilos
disponiacuteveis e prestados orientaccedilatildeo familiar e orientaccedilatildeo comunitaacuteria satildeo
significativamente maiores que nas unidades tradicionais assim como nos escores
Essencial Derivado e Geral da APS (CHOMATAS et al 2013)
Harzheim Lima e Hauser (2013) ao realizar um estudo de caso sobre a
Reforma da APS no municiacutepio do Rio de Janeiro avaliaram os aspectos de
implantaccedilatildeo estrutura processo e resultados das Cliacutenicas da Famiacutelia Os resultados
obtidos apontam que o municiacutepio apresenta uma tripla carga de doenccedilas afecccedilotildees
agudas condiccedilotildees materno-infantis (mortalidade infantil e materna siacutefilis congecircnita)
ainda natildeo resolvidas a epidemia das doenccedilas crocircnicas (doenccedilas cardiovasculares
neoplasias doenccedilas mentais HIVAIDS) e das causas externas (violecircncia e
acidentes nem mencionadas anteriormente) Aliado agrave vulnerabilidade social o
envelhecimento populacional agrega mais desafios aos serviccedilos de sauacutede cariocas
Em relaccedilatildeo agrave implantaccedilatildeo e estrutura natildeo haacute duacutevida de que foi realizada uma
revoluccedilatildeo na qualidade da APS do Rio de Janeiro em apenas 4 anos Os resultados
43
da anaacutelise multivariaacutevel do PCATool-Brasil mostraram que as unidades do modelo A
apresentam superior independente e significativamente maior orientaccedilatildeo para APS
que as unidades do modelo B e C Alguns atributos como o acesso a
longitudinalidade e a coordenaccedilatildeo ainda devem ser fortalecidos mesmo nas
unidades A
Por fim destaca-se os estudos desenvolvidos em Satildeo LuisMA por Alencar et
al (2014) e Reis et al (2013) Ambos os estudos compararam os escores atribuiacutedos
por usuaacuterios profissionais de sauacutede e gestores Os estudos apontaram uma
avaliaccedilatildeo mais otimista dos atributos pelos profissionais em relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo dos
usuaacuterios Alencar et al (2014) ao estudar o atributo enfoque familiar obteve escore
de 27 para os usuaacuterios 49 para os profissionais e 53 para os gestores para a
orientaccedilatildeo para a comunidade o resultado foi de 29 para os usuaacuterios 39 para os
profissionais e 48 para os gestores Ambos os atributos tiveram avaliaccedilatildeo
insatisfatoacuteria na percepccedilatildeo dos usuaacuterios profissionais e gestores Jaacute no estudo de
Reis et al (2013) avaliando o atributo acesso foi considerado insatisfatoacuterio para
usuaacuterios profissionais e gestores O natildeo funcionamento das unidades apoacutes as 18
horas e finais de semana foram suas principais dificuldades apontadas pelo estudo
No cenaacuterio internacional tambeacutem foram localizadas publicaccedilotildees sobre a
validaccedilatildeo do PCATool na Ameacuterica do Norte nos Estados Unidos (MALOUIM 2009)
no Canadaacute (HAGGERTY 2008) (LEVESQUE 2012) na Europa Espanha
(VILLALBIacute 2003) e nos paiacuteses Asiaacuteticos como a China (WONG 2010) Coreia (LEE
2009) e Tailacircndia (PONGPIRUL 2008)
Em estudo de comparaccedilatildeo entre a Avaliaccedilatildeo para Melhoria da Qualidade
(AMQ) um instrumento de auto avaliaccedilatildeo da qualidade da gestatildeo das
coordenaccedilotildees e das equipes de Sauacutede da Famiacutelia e o PCATool Stein (2013)
concluiu que os instrumentos geram padrotildees divergentes de qualidade e indica que
o PCATool deve ser a ferramenta escolhida pelos gestores e pesquisadores para a
avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede A escolha pelo PCATool se
justifica pelo fato do instrumento ser capaz de gerar escores para cada um dos
atributos da APS Os resultados da aplicaccedilatildeo da versatildeo profissionais de sauacutede
44
contribuiraacute tanto no sentido de reorganizaccedilatildeo do serviccedilo quanto no fortalecimento
das poliacuteticas puacuteblicas de expansatildeo e consolidaccedilatildeo da ESF
45
3 METODOLOGIA
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Trata-se de um estudo epidemioloacutegico transversal analiacutetico acerca da
qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Segundo Polit e Beck (2011) o estudo
transversal envolve a coleta de dados em um ponto do tempo Eacute apropriado para
descrever fenocircmenos ou relaccedilotildees entre fenocircmenos em um ponto fixo do tempo
32 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado nas 192 unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede da
Cidade do Rio de Janeiro que possuem Equipes de Sauacutede da Famiacutelia implantadas
33 PERIacuteODO DE REALIZACcedilAtildeO
O tempo de duraccedilatildeo da pesquisa foi de 45 dias iniciada em 01 de setembro
de 2014 e concluiacuteda em 14 de outubro do mesmo ano
34 POPULACcedilAtildeO
O universo do estudo foram todos os enfermeiros atuantes na Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia no municiacutepio do Rio de Janeiro cadastrados no Sistema de
46
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede (SCNES) (n = 848) na
competecircncia 082014 identificados pelo Coacutedigo Brasileiro de Ocupaccedilotildees (CBO)
223565 - ENFERMEIRO DA ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA e considerando
os seguintes criteacuterios para a participaccedilatildeo
Criteacuterios de inclusatildeo
- Enfermeiro vinculado a uma Equipe de Sauacutede da Famiacutelia no municiacutepio do Rio de
Janeiro
Criteacuterios de Exclusatildeo
- Enfermeiro ocupando cargo gerencial e
- Enfermeiro atuando haacute menos de 3 meses em uma Equipe de Sauacutede da Famiacutelia no
municiacutepio do Rio de Janeiro
A seguir eacute apresentado o diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
(Ilustraccedilatildeo 5) ilustrando a partir do universo da populaccedilatildeo todas as etapas ateacute o
nuacutemero final de participantes do estudo
47
Ilustraccedilatildeo 5 - Diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
Universo N = 848 Enfermeiros cadastrados no SCNES (Competecircncia 0814)
Exclusatildeo n = 59 Enfermeiros cadastrados no SCNES lt3 meses
Populaccedilatildeo elegiacutevel para o estudo n = 789 enfermeiros
Participantes do estudo n = 427 Enfermeiros
Respostas vaacutelidas
n = 299 enfermeiros
Perdas n = 126 Questionaacuterios incompletos e respondidos por profissionais natildeo cadastrados no SCNES
Recusas n = 2 enfermeiros
48
Em relaccedilatildeo aos 299 participantes cujas respostas compuseram o estudo a
Tabela 6 mostra a distribuiccedilatildeo dos participantes por Aacuterea de Planejamento bem
como o percentual do universo de enfermeiros que os participantes representam
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e percentual de participaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao universo
AP
nordm ESF Nordm de enfermeiros de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo Nordm participantes
10 49 47 15 32
21 53 50 22 44
22 21 18 18 100
31 141 127 52 41
32 83 76 28 37
33 119 119 46 39
40 45 43 30 70
51 107 100 14 14
52 116 109 51 47
53 114 100 23 23
Total 848 789 299 38
35 COLETA DE DADOS
Anterior agrave coleta dos dados foi realizada as etapas de divulgaccedilatildeo e
sensibilizaccedilatildeo dos profissionais a respeito da participaccedilatildeo no estudo Para a
divulgaccedilatildeo a pesquisa foi apresentada aos gerentes e diretores das unidades de
Atenccedilatildeo Primaacuteria em uma reuniatildeo realizada em cada AP Foi solicitado aos gestores
o envio do endereccedilo de email pessoal de cada enfermeiro para o contato
disponibilizado pela pesquisadora O Quadro 2 apresenta o cronograma de
divulgaccedilatildeo com data e horaacuterio da reuniatildeo de gestores que a pesquisadora
participou apresentando a pesquisa
49
Quadro 2 ndash Cronograma de divulgaccedilatildeo da pesquisa por AP
AP Data Horaacuterio
10 22082014 14h
21 19082014 9h
22 13082014 11h
31 0408 2014 13h30
32 18082014 9h
33 30072014 10h
40 05082014 13h30
51 26082014 10h
52 20082014 13h30
53 03092014 9h
Para a sensibilizaccedilatildeo foi criado um blog (Apecircndice 1)
httpalinezils1blogspotcombr com a proposta de pesquisa e informaccedilotildees
relevantes que serviu de canal interativo com os profissionais da rede de APS
Foram registradas 204 visitas ao Blog durante o estudo Tambeacutem foi confeccionado
um cartaz de divulgaccedilatildeo do estudo (Apecircndice 2) que foi distribuiacutedo aos gerentes
durante a reuniatildeo nas APs a serem expostos nas unidades
A coleta de dados foi realizada no periacuteodo de 01 de setembro a 14 de outubro
de 2014 Para a coleta foi enviada uma mensagem eletrocircnica convite a todos os
enfermeiros atuantes na ESF no Rio de Janeiro que a pesquisadora teve acesso ao
endereccedilo eletrocircnico pessoal e tambeacutem aos endereccedilos institucionais de cada
unidade O conteuacutedo da mensagem constou da apresentaccedilatildeo da pesquisa e convite
agrave participaccedilatildeo com o link de acesso ao questionaacuterio eletrocircnico
A paacutegina de acesso ao estudo continha o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) possibilitando o profissional apoacutes a leitura do termo optar por 1ordm
participar do estudo 2ordm recusar participar do estudo Seguido da decisatildeo o
enfermeiro preenchia o seu nome completo Para os profissionais que aceitaram
participar foi dado seguimento ao questionaacuterio para os que recusaram o
questionaacuterio era fechado automaticamente Quanto a participaccedilatildeo na pesquisa os
50
profissionais foram categorizados em 3 grupos participantes (responderam
completamente o questionaacuterio) recusa (natildeo aceitaram participar do estudo) ou
perdas (profissionais que natildeo acessaram o questionaacuterio e os profissionais que
deixaram o questionaacuterio incompleto) Sendo 299 participantes 02 recusas e 288
perdas
A mensagem convite foi replicada em 7 14 e 21 dias aos profissionais que
natildeo responderam ao questionaacuterio Inicialmente a coleta de dados estava prevista
para ser realizada em 30 dias contudo foi necessaacuterio prorrogaacute-la por mais 15 dias
visando atingir maior adesatildeo Os enfermeiros foram convidados a participar do
estudo num total de onze oportunidades Todas as mensagens foram tambeacutem
enviadas aos gerentes e diretores das unidades para que os mesmos incentivassem
a participaccedilatildeo dos profissionais no estudo Para o envio da mensagem convite e
contato com os profissionais para esclarecimento de duacutevidas foi utilizado uma conta
de e-mail exclusiva para tal fim O Quadro 3 apresenta as datas assuntos e
observaccedilotildees das mensagens enviadas
Quadro 3 ndash Mensagens enviadas aos profissionais data assunto e observaccedilotildees
Data Assunto Observaccedilotildees
01092014 Convite Pesquisa com Enfermeiros ESF MRJ
08092014 Pesquisa Enfermeiros ESF MRJ
15092014 Convite Pesquisa de avaliaccedilatildeo da qualidade da APS
22092014 Aos enfermeiros
30092014 Faltam 05 dias Coleta prorrogada ateacute 05102014
01102014 Faltam 04 dias
08102014 Faltam 02 dias Coleta prorrogada ateacute 10102014
10102014 Eacute hoje Pesquisa com Enfermeiros ESF Coleta prorrogada ateacute 14102014
11102014 20 minutos de apoio agrave Enfermagem
13102014 Vocecirc jaacute sabe natildeo custa lembrar
14102014 Ainda daacute tempo Ateacute a meia noite
Os dados foram coletados por meio de um questionaacuterio eletrocircnico estruturado
(Anexo A) programado a partir do Software SurveyMonkeyreg com duas etapas 1ordf
identificaccedilatildeo (idade sexo tempo de formaccedilatildeo tempo de atuaccedilatildeo na equipe de
51
sauacutede da famiacutelia participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio e formaccedilatildeo acadecircmica
continuada) e 2ordf instrumento de avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (PCATool) O bloco
de identificaccedilatildeo foi constituiacutedo de 11 questotildees para colher informaccedilotildees a respeito do
perfil do profissional O bloco do PCATool foi composto por 77 itens divididos em 8
componentes da seguinte maneira em relaccedilatildeo aos atributos da APS
1 Acesso de Primeiro Contato ndash Acessibilidade (A) Constituiacutedo por 9 itens
(A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 e A9)
2 Longitudinalidade (B) Constituiacuteda por 13 itens (B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8
B9 B10 B11 B12 e B13)
3 Coordenaccedilatildeo ndash Integraccedilatildeo de Cuidados (C) Constituiacutedo por 6 itens (C1 C2
C3 C4 C5 e C6)
4 Coordenaccedilatildeo ndash Sistema de Informaccedilotildees (D) Constituiacutedo por 3 itens (D1 D2
e D3)
5 Integralidade ndash Serviccedilos Disponiacuteveis (E) Constituiacutedo por 22 itens (E1 E2
E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10 E11 E12 E13 E14 E15 E16 E17 E18 E19 E20 E21 e
E22)
6 Integralidade ndash Serviccedilos Prestados (F) Constituiacutedo por 15 itens (F1 F2 F3
F4 F5 F6 F7 F8 F9 F10 F11 F12 F13 F14 e F15)
7 Orientaccedilatildeo Familiar (G) Constituiacutedo por 3 itens (G1 G2 e G3)
8 Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria (H) Constituiacutedo por 6 itens (H1 H2 H3 H4 H5 e
H6)
O instrumento PCATool versatildeo profissionais de sauacutede natildeo conteacutem o
componente do atributo derivado Competecircncia Cultural pois conforme consta no
manual do instrumento as questotildees referentes a esse atributo natildeo foram validadas
para a versatildeo brasileira (BRASIL 2010)
52
36 ANAacuteLISE DOS DADOS
Anterior agrave exportaccedilatildeo do banco de dados para a anaacutelise foi realizada a
limpeza do banco seguindo os seguintes passos Foram registrados no banco de
dados 427 questionaacuterios sendo excluiacutedos
1ordm) 95 questionaacuterios incompletos
2ordm) 05 questionaacuterios duplicados permanecendo no banco o uacuteltimo
questionaacuterio registrado
3ordm) 09 questionaacuterios de enfermeiros cadastrados no SCNES haacute menos de 3
mesese
4ordm) 17 questionaacuterios de profissionais natildeo cadastrados no SCNES com o CBO
223565 - ENFERMEIRO DA ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA
5ordf) 02 recusas em participar do estudo
Apoacutes a limpeza do banco permaneceram 299 questionaacuterios vaacutelidos Para a
anaacutelise o banco de dados foi extraiacutedo em um arquivo Excel e importado no software
estatiacutestico SPSS 18 A anaacutelise descritiva constou das frequecircncias de identificaccedilatildeo
dos participantes e do caacutelculo dos escores de cada atributo e escores essencial e
geral de APS para cada uma das Aacutereas de Planejamento conforme orientaccedilotildees do
Manual de Utilizaccedilatildeo do PCATool Brasil Os escores variam de 0 a 10 Valores
superiores a 66 indicam forte orientaccedilatildeo agrave APS e consequentemente a qualidade da
atenccedilatildeo agrave sauacutede (BRASIL 2010)
Para o caacutelculo dos escores as repostas para cada um dos itens em escala
likert sendo ldquocom certeza simrdquo (valor=4) ldquoprovavelmente simrdquo (valor=3)
ldquoprovavelmente natildeordquo (valor=2) ldquocom certeza natildeordquo (valor=1) e ldquonatildeo sei natildeo lembrordquo
(valor=9) foi convertida para uma escala de 0 a 10 por meio da foacutermula
[escore obtido ndash 1 (valor miacutenimo)] X 10 4 (valor maacuteximo) ndash 1 (valor miacutenimo)
53
Ou Seja (Escore obtido ndash 1) X 10 3
Os escores para cada um dos atributos ou seus componentes satildeo calculados
pela meacutedia aritmeacutetica simples dos escores das respostas dos itens que compotildee
cada atributo ou seu componente (BRASIL 2010)
O escore essencial foi medido pela soma do escore meacutedio dos componentes
que pertencem aos atributos essenciais dividido pelo nuacutemero de componentes
Exemplo
(Soma dos Componentes dos Atributos Essenciais)
nuacutemero de componentes
( A + B + C + D + E + F) 6
O escore geral foi medido pela soma do escore meacutedio dos componentes que
pertencem aos atributos essenciais aos componentes que pertencem aos atributos
derivados dividido pelo nuacutemero total de componentes
Exemplo
(Componentes dos Atributos Essenciais + Componentes dos Atributos Derivados) nuacutemero total de componentes
( A + B + C + D + E + F) + ( G + H)
8
Apoacutes o caacutelculo dos escores foi realizada a anaacutelise bivariada a fim de verificar
a influecircncia das variaacuteveis independentes (Idade Sexo Tempo de Formaccedilatildeo Tempo
de Atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Participaccedilatildeo no Curso Introdutoacuterio
Formaccedilatildeo acadecircmica) em relaccedilatildeo ao desfecho a variaacutevel dependente (qualidade
da atenccedilatildeo - Alto e Baixo Escore Geral de APS) Os testes aplicados foram Qui-
Quadrado de Pearson Qui-Quadrado com correccedilatildeo de continuidade e Mann
Whitney todos com niacutevel de significacircncia 5
54
37 ASPECTOS EacuteTICOS
A proposta de pesquisa foi submetida ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP)
da Escola de Enfermagem Anna Nery e Hospital Satildeo Francisco de Assis
(EEANHESFA) (Instituiccedilatildeo Proponente) e ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) da Prefeitura do Rio de Janeiro (Instituiccedilatildeo Co
Participante) via Plataforma Brasil sendo aprovada por ambos nos pareceres
713848 de 09072014 (EEANHESFA) (ANEXO C) e 724187 de 23072014 (SMS
Rio de Janeiro) (ANEXO D)
Conforme a Resoluccedilatildeo CNS 466124 (BRASIL 2012b) todos os preceitos
eacuteticos para pesquisas com seres humanos foram respeitados A pesquisa
apresentou riscos miacutenimos aos participantes podendo causar eventualmente danos
emocionais decorrentes da reflexatildeo a cerca do trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia caso o profissional tenha sido exposto a uma situaccedilatildeo traumaacutetica
relacionada ao processo de trabalho anterior agrave participaccedilatildeo na pesquisa
4 Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012
55
4 RESULTADOS A seguir seratildeo apresentados os resultados da coleta de dados Conforme
descrito anteriormente na metodologia a amostra final constou de 299 enfermeiros
atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio do Rio de Janeiro
Considerando que a distribuiccedilatildeo dos participantes natildeo foi homogecircnea entre as APs
houve a necessidade de agrupar os profissionais para que a amostra fosse
considerada suficiente para a realizaccedilatildeo dos testes estatiacutesticos em cada um dos
grupos a fim de possibilitar a anaacutelise estatiacutestica
Para o agrupamento dos profissionais optou-se pela localizaccedilatildeo geograacutefica
das APs sendo a proximidade o criteacuterio utilizado Assim ficou a divisatildeo
Regiatildeo 1 APs 10 (Centro) 21 (Zonal Sul) e 22 (Tijuca)
Regiatildeo 2 APs 31 32 e 33 (Zona Norte)
Regiatildeo 3 APs 40 51 52 e 53 (Zona Oeste)
A Tabela 7 apresenta a distribuiccedilatildeo dos participantes por Aacuterea de
Planejamento e por Regiatildeo de agrupamento
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e por regiatildeo de agrupamento dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Agrupamento n()
Regiatildeo 1
AP 10 15 (273)
AP 21 22 (400)
AP 22 18 (327)
Total 55 (1000)
Regiatildeo 2
AP 31 53 (421)
AP 32 27 (214)
AP 33 46 (365)
Total 126 (1000)
Regiatildeo 3
AP 40 30 (254)
AP 51 14 (119)
AP 52 51 (432)
AP 53 23 (195)
Total 118 (1000)
56
41 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
A primeira parte do questionaacuterio foi composta de 11 itens referentes a
identificaccedilatildeo dos enfermeiros Satildeo apresentadas na Tabela 8 as variaacuteveis que
caracterizam a amostra estudada
Em relaccedilatildeo a idade meacutedia dos enfermeiros a Regiatildeo 3 apresentou maior
idade meacutedia (3459 anos) e desvio padratildeo (918) Este resultado eacute coerente em
relaccedilatildeo a meacutedia de anos de formado onde a Regiatildeo 3 tambeacutem apresenta maior
tempo de formaccedilatildeo (87 anos) e desvio padratildeo (725)
A amostra foi predominantemente do sexo feminino em todas as regiotildees com
destaque para a Regiatildeo 1 onde haacute a maior proporccedilatildeo de profissionais do sexo
feminino (945) A Regiatildeo com a maior representaccedilatildeo de enfermeiros do sexo
masculino ocorreu na Regiatildeo 2 (119) A respeito do estado civil nas Regiotildees 2 e 3
foram verificadas proporccedilotildees semelhantes entre os profissionais Casadosuniatildeo
estaacutevel e Solteiros Jaacute na Regiatildeo 1 foi encontrada diferenccedila entre os dois grupos
sendo 382 dos profissionais Casadosuniatildeo estaacutevel e 582 de solteiros
Sobre o tempo de atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia 218 dos
profissionais da Regiatildeo 1 atuam a menos de 6 meses na Equipe jaacute na Regiatildeo 3
653 dos enfermeiros atuam na Equipe haacute mais de 02 anos
A respeito da forma de ingresso dos enfermeiros no emprego mais de 70
dos profissionais de todas as Regiotildees ingressaram por Processo Seletivo e sobre o
regime de trabalho mais de 90 possuem viacutenculo trabalhista por contrato CLT
destacando-se a Regiatildeo 1 onde 100 todos profissionais possuem tal viacutenculo
Por fim foi questionado aos enfermeiros quanto agrave sua participaccedilatildeo do Curso
Introdutoacuterio ao iniciar suas atividades profissionais na ESF Responderam
positivamente agrave participaccedilatildeo no Curso 727 na Regiatildeo1 659 na Regiatildeo 2 e
619 na Regiatildeo 3
57
Tabela 8 - Caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Caracteriacutestica
Regiatildeo 1 Regiatildeo 2 Regiatildeo 3
n () ou meacutedia (dp)
Idade (em anos)
3162 (688) 3392 (748) 3459 (918)
Sexo Feminino 52 (945) 111 (881) 106 (898)
Masculino 3 (55) 15 (119) 12 (102)
Estado Civil Casado(a)Uniatildeo estaacutevel 21 (382) 59 (468) 51 (432)
Solteiro(a) 32 (582) 58 (460) 50 (424) Separado(a) 2 (36) 8 (63) 15 (127)
Viuacutevo(a) 0 1 (08) 2 (17)
Escolaridade Graduaccedilatildeo 11 (200) 26 (206) 31 (263)
Residecircncia 4 (73) 10 (79) 5 (42) Especializaccedilatildeo 36 (655) 78 (619) 76 (644)
Mestrado 3 (55) 11 (87) 6 (51) Doutorado 1 (18) 1 (08) 0
Tempo de formaccedilatildeo (em anos) 656 (519) 754 (581) 870 (725)
Tempo de atuaccedilatildeo Menos de 6 meses 12 (218) 16 (127) 11 (93)
De 6 meses a 1 ano 10 (182) 20 (159) 10 (85) De 1 ano a 2 anos 14 (255) 21 (159) 20 (169)
Mais de 2 anos 19 (345) 70 (556) 77 (653)
Forma de ingresso no emprego Concurso Puacuteblico 10 (182) 19 (151) 30 (254)
Processo Seletivo 39 (709) 99 (786) 83 (703) Outro 6 (109) 8 (63) 5 (42)
Regime de trabalho
Estatutaacuterio 0 3 (24) 6 (51) Contrato (Celetista CLT) 55 (1000) 117 (929) 111 (941)
Contrato por regime especial temporaacuterio (Natildeo celetista N
0 4 (32) 1 (08) Cargo Comissionado 0 2 (16) 0
Participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio Sim 40 (727) 83 (659) 73 (619)
Natildeo 15 (273) 43 (341) 45 (381)
58
42 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
O caacutelculo dos escores de APS por atributo e escores essencial e geral foram
realizados conforme foacutermula de caacutelculo disponiacutevel no manual para a utilizaccedilatildeo do
PCATool Brasil (BRASIL 2010) A Tabela 9 apresenta as medidas descritivas por
escore (0-10) por atributo da APS sendo Acesso Longitudinalidade Coordenaccedilatildeo
do Cuidado Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo Integralidade - Serviccedilos
disponiacuteveis Integralidade - Serviccedilos prestados Orientaccedilatildeo Familiar e Orientaccedilatildeo
Comunitaacuteria bem como os escores Essencial e Geral em cada uma das Regiotildees 1
2 e 3 e total para o municiacutepio
Conforme o manual do instrumento os escores (0-10) superiores a 66
indicam forte orientaccedilatildeo aos atributos da APS indicando o grau de qualidade dos
cuidados ofertados pelos profissionais Considerando o resultado total para o
municiacutepio apenas o atributo Acesso pontuou abaixo de 66 apresentando o escore
537 Os demais atributos essenciais (longitudinalidade coordenaccedilatildeo do cuidado e
integralidade) e derivados (orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria) pontuaram acima de
66 com destaque para o aspecto de Sistemas de Informaccedilatildeo do atributo
Coordenaccedilatildeo do Cuidado com escore 905
Os escores essencial e geral foram calculados a partir da meacutedia dos escores
essenciais e de todos os escores (essenciais e derivados) de APS Destaca-se que
embora o atributo Acesso tenha pontuado abaixo de 66 no caacutelculo do escore
essencial o total para o municiacutepio totalizou um escore essencial de 760 Incluindo os
atributos derivados o caacutelculo do escore geral de APS resultou no escore 785
Ambos os escores refletem forte orientaccedilatildeo aos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede por parte dos enfermeiros que atuam na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do
municiacutepio do Rio de Janeiro
59
Tabela 9 - Medidas descritivas dos escores (0 - 10) dos Atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede por Regiatildeo Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
n Escore Meacutedio Desvio padratildeo
Escore Miacutenimo
Escore Maacuteximo
Acesso Regiatildeo 1 55 554 178 222 963
Regiatildeo 2 126 513 121 222 889
Regiatildeo 3 118 555 124 296 815
Municiacutepio 299 537 135 222 963
Longitudinalidade Regiatildeo 1 55 754 114 462 1000
Regiatildeo 2 126 717 123 436 1000
Regiatildeo 3 118 744 100 359 974
Municiacutepio 299 735 113 359 1000
Coordenaccedilatildeo do cuidado Regiatildeo 1 55 745 125 333 1000
Regiatildeo 2 126 720 123 333 1000
Regiatildeo 3 118 744 120 444 1000
Municiacutepio 299 734 122 333 1000
Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo
Regiatildeo 1 55 917 107 667 1000
Regiatildeo 2 126 909 124 444 1000
Regiatildeo 3 118 895 112 556 1000
Municiacutepio 299 905 117 444 1000
Integralidade - Serviccedilos Disponiacuteveis
Regiatildeo 1 55 809 096 591 955
Regiatildeo 2 126 790 090 424 970
Regiatildeo 3 118 790 085 576 955
Municiacutepio 299 794 089 424 970
Integralidade - Serviccedilos Prestados
Regiatildeo 1 55 869 106 556 1000
Regiatildeo 2 126 843 132 422 1000
Regiatildeo 3 118 856 125 533 1000
Municiacutepio 299 853 125 422 1000
Orientaccedilatildeo Familiar Regiatildeo 1 55 899 134 444 1000
Regiatildeo 2 126 891 141 556 1000
Regiatildeo 3 118 879 139 333 1000
Municiacutepio 299 887 138 333 1000
Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria Regiatildeo 1 54 849 160 389 1000
Regiatildeo 2 126 832 151 333 1000
Regiatildeo 3 118 841 144 389 1000
Municiacutepio 298 839 149 333 1000
Escore Essencial Regiatildeo 1 55 775 077 570 938
Regiatildeo 2 126 749 079 525 908
Regiatildeo 3 118 764 073 603 957
Municiacutepio 299 760 077 525 957
Escore Geral Regiatildeo 1 55 799 081 570 953
Regiatildeo 2 126 777 082 542 931
Regiatildeo 3 118 788 076 591 968
Municiacutepio 299 785 080 542 968
60
A partir do caacutelculo dos escores de APS por atributo e escores Essencial e
Geral realizou-se a anaacutelise bivariada (Tabela 10) buscando identificar a influecircncia
das variaacuteveis independentes no desfecho Alto ou Baixo escore ou seja forte ou
fraca orientaccedilatildeo agrave APS As variaacuteveis testadas foram sexo escolaridade
participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio local de trabalho (Regiatildeo agrupamento de APs)
idade tempo de formaccedilatildeo e tempo de atuaccedilatildeo na equipe em relaccedilatildeo agrave variaacutevel
dependente que eacute o Escore Geral de APS (Baixo ou Alto Escore)
A uacutenica variaacutevel que apresentou diferenccedila estatisticamente significativa foi o
tempo de atuaccedilatildeo na equipe de sauacutede da famiacutelia (Valor-p = 0007) sendo os
enfermeiros que atuam em meacutedia haacute 321 plusmn 1069 anos estatildeo associados ao Alto
Escore Geral de APS As demais variaacuteveis testadas resultaram num Valor-p gt 005
Tabela 10 - Anaacutelise bivariada das variaacuteveis independentes em relaccedilatildeo ao Baixo ou Alto Escore Geral de APS municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Caracteriacutesticas
Escore Geral
Valor-p Baixo (lt= 66) Alto (gt 66)
n () meacutedia (dp)
Sexo Feminino 24 (960) 245 (894)
0483 Masculino 1 (40) 29 (106)
Escolaridade Graduaccedilatildeo 5 (200) 63 (230)
0926 Outro 20 (800) 211 (770)
Participaccedilatildeo
no Curso Introdutoacuterio
Sim 17 (680) 179 (653)
0961 Natildeo 8 (320)
95 (347)
Local de Trabalho
Regiatildeo 1 4 (160) 51 (186)
0149
Regiatildeo 2 15 (600) 111 (405) Regiatildeo 3 6 (240) 112 (409)
Idade 3152 (6417) 3397 (8264) 021
Tempo de formado 592 (3239) 799 (6538) 0244
Tempo de atuaccedilatildeo na equipe 260 (1190) 321 (1069) 0007
Qui-Quadrado de Pearson Qui-Quadrado com correccedilatildeo de continuidade e Mann Whitney (niacutevel de significacircncia 5)
61
5 DISCUSSAtildeO
A seguir seratildeo discutidos os resultados encontrados na pesquisa na mesma
ordem de apresentaccedilatildeo dos resultados no capiacutetulo anterior Para a discussatildeo foram
utilizadas as publicaccedilotildees cientiacuteficas que sustentam as bases conceituais do estudo
51 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
Eacute importante conhecer o perfil sociodemograacutefico e ocupacional dos
trabalhadores do SUS para melhor compreender as problemaacuteticas de recursos
humanos e o perfil dos profissionais que prestam o cuidado cotidiano aos usuaacuterios
do sistema de sauacutede
Em relaccedilatildeo ao sexo a amostra estudada trata-se de profissionais
predominantemente do sexo feminino (90) Fernandes et al (2009) ao pesquisar o
perfil dos enfermeiros que atuam na ESF no triacircngulo mineiro tambeacutem na regiatildeo
sudeste do paiacutes como o Rio de Janeiro identificou que 922 dos enfermeiros eram
do sexo feminino Portanto o perfil dos profissionais confirma a tendecircncia da
feminilizaccedilatildeo da forccedila de trabalho na enfermagem pela construccedilatildeo histoacuterica da
profissatildeo
Sobre a idade dos participantes em meacutedia os enfermeiros estatildeo na faixa dos
trinta anos sendo uma populaccedilatildeo jovem Apenas a zona oeste do municiacutepio
apresentou uma idade meacutedia proacutexima dos trinta e cinco anos com desvio padratildeo de
aproximadamente dez anos Poreacutem tal caracteriacutestica natildeo influenciou na qualidade
da APS avaliada pelos profissionais Jaacute em relaccedilatildeo ao estado civil ficaram
equilibrados os grupos de solteiros e em relaccedilatildeo aos casadosuniatildeo estaacutevel Essa
caracteriacutestica difere da avaliaccedilatildeo feita em Minas Gerais onde 678 do enfermeiros
eram solteiros (FERNANDES et al 2009)
62
Leatildeo e Caldeira (2011) realizaram uma pesquisa no municiacutepio de Montes
Claros Minas Gerais aplicando o PCATool a cuidadores de crianccedilas de ateacute dois
anos de idade e com o objetivo de comparar o desempenho das equipes que os
profissionais meacutedicos e enfermeiros possuiacuteam formaccedilatildeo continuada em APS
daqueles que natildeo possuiacuteam O estudo verificou que as equipes da ESF composta
por profissionais com residecircncia em medicina de famiacutelia e comunidade ou residecircncia
multiprofissional em sauacutede da famiacutelia apresentam melhor desempenho na avaliaccedilatildeo
dos atributos da APS Os enfermeiros do presente estudo apresentam uma alta
escolaridade ou seja 77 possuem formaccedilatildeo continuada (residecircncia
especializaccedilatildeo mestrado ou doutorado) Contudo a anaacutelise estatiacutestica natildeo
demonstrou influecircncia da variaacutevel escolaridade em relaccedilatildeo ao Alto Escore de APS
O tempo de formaccedilatildeo pode ser um indicativo de tempo de experiecircncia do
enfermeiro no mercado de trabalho e de sua maturidade profissional Os enfermeiros
do municiacutepio do Rio de Janeiro estudados apresentam em meacutedia de seis a oito anos
de formado com desvio padratildeo variando entre cinco e sete anos Essa variaacutevel
tambeacutem natildeo influenciou na avaliaccedilatildeo da APS no Rio de Janeiro Em Porto Alegre
Rio Grande do Sul Castro et al (2012) identificou um tempo de formaccedilatildeo dos
profissionais que atuam na ESF um tanto superior em comparaccedilatildeo com o Rio de
Janeiro Laacute os profissionais possuem em meacutedia onze anos de formaccedilatildeo com desvio
padratildeo de oito anos poreacutem o tempo de formado natildeo influenciou diretamente na
avaliaccedilatildeo da APS
O tempo meacutedio de atuaccedilatildeo na equipe de sauacutede da famiacutelia atual foi a uacutenica
variaacutevel de caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros que mostrou diferenccedila significativa entre
os grupos de baixo e alto escore de APS Sendo os profissionais com maior tempo
de atuaccedilatildeo na equipe avaliam melhor a qualidade da atenccedilatildeo Essa variaacutevel se
mostrou relevante para a qualidade da atenccedilatildeo considerando que envolve o fator
tempo que eacute importante para o desenvolvimento das accedilotildees do atributo essencial
longitudinalidade e dos atributos derivados que qualificam a APS a orientaccedilatildeo
familiar e comunitaacuteria A existecircncia de uma fonte continuada de atenccedilatildeo assim
como sua utilizaccedilatildeo ao longo do tempo refletindo uma relaccedilatildeo entre a populaccedilatildeo e
sua fonte de atenccedilatildeo deve se basear numa relaccedilatildeo interpessoal intensa que
63
expresse a confianccedila muacutetua entre os usuaacuterios e os profissionais de sauacutede e que
requer a fixaccedilatildeo do profissional por longo tempo da ESF (STARFIELD 2002)
A oferta do curso introdutoacuterio ao ingressar na ESF foi definida na Portaria nordm
25272006 (BRASIL 2006) que estabelece a carga horaacuteria miacutenima de 40 horas e os
conteuacutedos miacutenimos a serem ofertados de tal forma a emergir a equipe
multiprofissional no ambiente de cuidado e processos de trabalho especiacuteficos da
Sauacutede da Famiacutelia Espera-se que ao participar do curso introdutoacuterio o enfermeiro
tenha maior conhecimento e um melhor desempenho na conduccedilatildeo de sua equipe
pautado pelos atributos da APS que se refletem nos princiacutepios da sauacutede da famiacutelia
Em relaccedilatildeo aos enfermeiros da ESF do Rio de Janeiro aproximadamente 65 dos
profissionais cursaram o introdutoacuterio ao iniciar as suas atividades assistenciais na
ESF Em comparaccedilatildeo entre o grupo de cursou e o que natildeo cursou natildeo houve
diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo do escore de APS Tal dado traz agrave reflexatildeo os
aspectos de oferta das vagas para os profissionais receacutem contratados bem como a
questatildeo de aproveitamento do curso pelos profissionais que participaram
52 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
A avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no municiacutepio do Rio
de Janeiro foi estudada a partir da experiecircncia dos enfermeiros que atuam nas
Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e mensurada atraveacutes do caacutelculo dos escores por
atributo da APS e os escores essencial e geral O resultado dos escores refletem o
grau de orientaccedilatildeo e presenccedila do atributo ou do conjunto de atributos na praacutetica
profissional Num aspecto geral pode-se afirmar que a avaliaccedilatildeo da APS no Rio de
Janeiro resultou em qualidade de processos e profissionais fortemente orientados agrave
APS O Escore Geral de APS aferido foi igual a 785 superior a 66 que eacute o ponto de
corte para a qualidade da APS
Harzheim Lima e Hauser (2013) desenvolveram um estudo para a avaliaccedilatildeo
da estrutura processos e resultados da rede de APS na Cidade do Rio de Janeiro
Para a avaliaccedilatildeo dos processos foi aplicado o PCATool versatildeo profissionais de
64
sauacutede aos profissionais meacutedicos das unidades de APS do tipo A B e C
entrevistados no ano de 2012
Considerando os resultados encontrados nas unidades do tipo A onde todo a
aacuterea de abrangecircncia da unidade eacute coberta pela ESF a pesquisadora construiu uma
tabela onde eacute possiacutevel proceder a comparaccedilatildeo entre os resultados do escores
obtidos pelos meacutedicos no estudo e pelos enfermeiros da pesquisa em questatildeo A
comparaccedilatildeo entre os resultados alcanccediladas eacute relevante para verificar a coerecircncia
entre a avaliaccedilatildeo dos profissionais que atuam na mesma rede de APS A Tabela 11
apresenta a tabela construiacuteda a partir dos resultados das duas pesquisas (atual
pesquisa e pesquisa de HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013) com os resultados dos
escores por atributo bem como os escores geral e essencial de APS por categoria
profissional
Tabela 11 - Medida descritiva dos Escores de APS (0 -10) por categoria profissional municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Enfermeiros Escore Meacutedio
(n = 299)
Meacutedicos Escore Meacutedio
(n = 256)
Acesso 537 52
Longitudinalidade 735 75
Coordenaccedilatildeo do cuidado 734 74
Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo 905 72
Integralidade - Serviccedilos Disponiacuteveis 794 77
Integralidade - Serviccedilos Prestados 853 83
Orientaccedilatildeo Familiar 887 79
Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria 839 76
Escore Essencial 760 76
Escore Geral 785 77
Resultado dos escores da APS avaliados pelos enfermeiros na atual pesquisa
Resultado dos escores da APS avaliados pelos meacutedicos na pesquisa de HARZHEIM LIMA e
HAUSER 2013
Ao analisar os resultados obtidos da avaliaccedilatildeo de meacutedicos e enfermeiros eacute
possiacutevel verificar que os resultados se aproximam em todos os atributos e tambeacutem
nos escores essencial e geral agrave exceccedilatildeo do atributo Coordenaccedilatildeo Sistemas de
Informaccedilatildeo A concordacircncia nas avaliaccedilotildees revela que o processo de trabalho na
65
rede de APS da Cidade do Rio de Janeiro vem sendo estruturada e consolidada a
partir dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria
O atributo Acesso resultou num escore meacutedio de 537 sendo o uacutenico atributo
avaliado abaixo de 66 que representa o ponto de corte para a qualidade da atenccedilatildeo
O conceito trabalhado por Starfield (2002) descreve que o acesso implica
acessibilidade e uso de serviccedilos para cada novo problema ou episoacutedio para o qual
as pessoas procuram cuidados em sauacutede Vitoria et al (2013) relata que o acesso
na experiecircncia individual do usuaacuterio eacute resultante da interaccedilatildeo dos determinantes do
acesso da gravidade percebida da doenccedila e da expectativa da efetividade do
tratamento Afirma tambeacutem que os determinantes do acesso satildeo sociais (hora de
abertura das unidades de sauacutede barreiras geograacuteficas barreiras eacutetnicas etc) e
econocircmicos (copagamento custos de deslocamento) Assim este resultado de
baixo escore no atributo de Acesso deve alertar para a necessidade de adequaccedilotildees
que atendam aos determinantes sociais do acesso com qualificaccedilatildeo dos processos
Harzheim Lima e Hauser (2013) identificaram a mesma fragilidade no atributo
acesso ao entrevistar os meacutedicos no Rio de Janeiro Embora a avaliaccedilatildeo das
unidades do tipo A tenha sido um tanto superior nenhum tipo de unidade (A B ou C)
alcanccedilaram resultados acima de 66 O alcance de um adequado acesso de primeiro
contato pelos serviccedilos de APS no Brasil segue como um grande desafio assim
como o exerciacutecio da coordenaccedilatildeo do cuidado Ambos os atributos ldquoacessordquo e
ldquocoordenaccedilatildeordquo satildeo os mais difiacuteceis de serem alcanccedilados em sua plenitude na
opiniatildeo dos meacutedicos entrevistados nas unidades de sauacutede Muitos reclamaram do
tamanho da populaccedilatildeo adscrita por equipe de Sauacutede da Famiacutelia superior a 4000
pessoas em muitas delas aleacutem da falta frequente de meacutedicos em algumas equipes
o que traz sobrecarga para os outros (HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013)
Seguindo em direccedilatildeo ao atributo Coordenaccedilatildeo do cuidado em sua avaliaccedilatildeo eacute
dividido em dois blocos um geral sobre coordenaccedilatildeo e um sobre os sistemas de
informaccedilatildeo A coordenaccedilatildeo do cuidado foi avaliada pelos enfermeiros com escore
de 734 e a coordenaccedilatildeo do cuidado sistemas de informaccedilatildeo recebeu escore 905
ambos refletindo forte orientaccedilatildeo dos profissionais aos atributos Resultados
semelhantes foram encontrados no estudo realizado por Chomatas et al (2013) na
66
cidade de Curitiba Paranaacute onde os atributos da coordenaccedilatildeo do cuidado e da
coordenaccedilatildeo sistema de informaccedilatildeo obtiveram alto escore o que demonstra a
importacircncia do investimento feito pelo municiacutepio no sistema informatizado que eacute um
elemento facilitador seja nos resultados dos exames laboratoriais de anaacutelises
cliacutenicas disponibilizados on-line no prontuaacuterio ou na operacionalizaccedilatildeo da marcaccedilatildeo
de consultas especializadas O Rio de Janeiro tambeacutem investiu na informatizaccedilatildeo
completa das unidades com a implantaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico
O atributo integralidade eacute medido em relaccedilatildeo aos serviccedilos que estatildeo
disponiacuteveis (escore igual a 794) e aos serviccedilos que satildeo prestados (escore igual a
853) na unidade de sauacutede No Rio de Janeiro todos os serviccedilos que deveratildeo estar
disponiacuteveis e serem prestados em todas as unidades estatildeo descritos na Carteira de
Serviccedilos da APS O objetivo da Carteira de Serviccedilos eacute ampliar o cardaacutepio de oferta
de serviccedilos na APS aumentando a sua resolutividade e solucionando os problemas
mais comuns de sauacutede sem a necessidade de busca em outros niacuteveis de atenccedilatildeo O
monitoramento da implantaccedilatildeo dos itens da Carteira de Serviccedilos eacute realizado pelo
instrumento Carteirocircmetro que acompanha equipe a equipe o total de itens
implementados
Para Harzheim Lima e Hauser (2013) O ldquoCarteirocircmetrordquo eacute um potente
instrumento de adequaccedilatildeo dos serviccedilos ao modelo de APS que a SMS-RJ elegeu
como preferencial Seu seguimento na iacutentegra impediria que os serviccedilos de APS da
cidade se caracterizassem por ofertar uma cesta pequena de accedilotildees em sauacutede
praacutetica nada incomum nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do Brasil Jaacute Arauacutejo et al
(2014) identificou em Macaiacuteba Rio Grande do Norte que alguns dos seus itens
foram mal avaliados quase agrave unanimidade como colocaccedilatildeo de talas remoccedilatildeo de
verrugas e realizaccedilatildeo de suturas que fogem agrave realidade da oferta de serviccedilos da
grande maioria das unidades de atenccedilatildeo primaacuteria no Brasil ficando a cargo dos
serviccedilos secundaacuterios e contribuindo para a baixa resolutividade da APS
O atributo longitudinalidade foi bem avaliado com escore de 735 pelos
enfermeiros do Rio de Janeiro Resultados coerentes foram relatados nos estudos
de Chomatas et al (2013) em Curitiba Vitoria et al (2013) em Chapecoacute e por Leatildeo
e Caldeira (2011) em Montes Claros Estes resultados sugerem que os profissionais
67
da ESF percebem maior vinculaccedilatildeo dos usuaacuterios aos serviccedilos sendo capazes de
reconhecer melhor as necessidades de sua populaccedilatildeo
Os atributos derivados satildeo as caracteriacutesticas presentes em um serviccedilo de
sauacutede que complementam e qualificam os processos conduzidos pelos atributos
essenciais da APS sendo eles a Orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria Originalmente no
instrumento haacute tambeacutem um bloco de questotildees sobre a competecircncia cultural contudo
esse atributo natildeo foi validado para a versatildeo brasileira do PCATool versatildeo
profissionais Na avaliaccedilatildeo dos atributos derivados no Rio de Janeiro os escores de
orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria 887 e 839 respectivamente superaram o ponto
de corte refletindo a presenccedila desses atributos nos serviccedilos de APS do municiacutepio
Esse resultado eacute coerente com os estudos realizados em Porto Alegre Curitiba
Chapecoacute Satildeo Luiacutes Montes Claros e Rio de Janeiro citados anteriormente (CASTRO
et al 2012 CHOMATAS et al 2013 VITORIA et al 2013 ALENCAR et al
2014 LEAtildeO e CALDEIRA 2011 HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013) Contudo
resultado divergente foi encontrado na pesquisa de Arauacutejo etal (2014) em Macaiacuteba
Rio Grande do Norte onde o atributo orientaccedilatildeo familiar obteve a pior avaliaccedilatildeo
sendo considerado insatisfatoacuterio
Na ESF a famiacutelia deve ser entendida de forma integral e em seu espaccedilo
social ou seja a pessoa deve ser abordada em seu contexto socioeconocircmico e
cultural e reconhecida como sujeito social portadora de autonomia sabendo que eacute
na famiacutelia que ocorrem interaccedilotildees e conflitos que influenciam diretamente na sauacutede
das pessoas Portanto espera-se que os profissionais da sauacutede tenham
compreensatildeo de aspectos relacionados agrave dinacircmica familiar seu funcionamento
suas funccedilotildees desenvolvimento e caracteriacutesticas sociais culturais demograacuteficas e
epidemioloacutegicas (ALENCAR et al 2014)
53 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Como toda pesquisa cientiacutefica o presente estudo tambeacutem apresentou
algumas limitaccedilotildees Dentre as identificadas pela pesquisadora destacam-se as
escolhas metodoloacutegicas sobre a populaccedilatildeo e meacutetodo de coleta de dados
68
Em relaccedilatildeo a escolha da populaccedilatildeo alvo do estudo natildeo foi realizado
amostragem pelo desejo de oportunizar a participaccedilatildeo de todos os enfermeiros de
todas as APs considerando que o meacutetodo de coleta de dados on line favorece a
investigaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo muito maior em comparaccedilatildeo com a coleta de dados
presencial num determinado periacuteodo de tempo Houve a adesatildeo agrave proposta de
pesquisa por 38 dos enfermeiros do municiacutepio do Rio de Janeiro sendo que o
ideal seria alcanccedilar os 100 Contudo considerando o cronograma do estudo e o
tempo de 45 dias de realizaccedilatildeo da coleta acredita-se que a participaccedilatildeo foi
relevante
A respeito do meacutetodo de coleta de dados utilizado on line houveram algumas
dificuldades dentre elas o natildeo atendimento da solicitaccedilatildeo de envio do email
pessoal dos enfermeiros por parte dos gestores das unidades Enviaram todos os
emails as CAPs 22 31 e 40 parcialmente 21 32 33 e 53 e nenhum email foi
recebido das CAPs 10 51 e 52 Este foi um fator limitador poreacutem se deve
considerar tambeacutem as outras formas de divulgaccedilatildeo observando o comportamento da
participaccedilatildeo das CAPs 52 47 (sem acesso aos emails pessoais) e 3141
(acesso a todos os emails pessoais)
Ainda em relaccedilatildeo agrave coleta de dados on line tambeacutem foi observada a
dificuldade em relaccedilatildeo aos emails institucionais das unidades de sauacutede informados
no cadastro das unidades no SCNES Na fase inicial da coleta um nuacutemero
significativo de emails enviados aos endereccedilos eletrocircnicos das unidades retornaram
Apoacutes a identificaccedilatildeo de tal limitaccedilatildeo a pesquisadora buscou localizar os contatos
atualizados em outras fontes como no blog da unidade de sauacutede em outras listas
de emails divulgadas pela Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e
Vigilacircncia da Sauacutede (SUBPAV SMS RJ) a exemplo da lista de presenccedila no Ciclo de
Debates SUBPAV e por meio de contato telefocircnico com as unidades
Por fim em relaccedilatildeo ao instrumento de coleta de dados o questionaacuterio on line
eacute relevante destacar o nuacutemero de questionaacuterios incompletos Ou seja o profissional
acessou o instrumento e iniciou o preenchimento contudo natildeo concluiu Todos os
95 questionaacuterios incompletos foram excluiacutedos do banco de dados para a anaacutelise
estatiacutestica O instrumento de coleta de dados foi programado no software Survey
Monkey Para cada acesso ao link da pesquisa foi registrado no banco de dados o
69
IP do computador Caso a paacutegina fosse fechada antes de concluir o instrumento se
acessado da mesma maacutequina (mesmo IP) o instrumento retornava ao local onde o
profissional parou o preenchimento sem a necessidade de responder novamente
Esta informaccedilatildeo foi repassada em todas as divulgaccedilotildees do estudo como consta no
Apecircndice 3 Todos os enfermeiros que deixaram o questionaacuterio incompleto seguiram
recebendo os emails de convite da pesquisa ateacute o final da coleta de dados
Concluindo considera-se que a limitaccedilatildeo relacionada a coleta de dados por
meio eletrocircnico tambeacutem pode ser entendida como potencialidade Pois foi possiacutevel
que uma uacutenica pesquisadora coletasse dados de 299 profissionais (respostas
vaacutelidas) em 45 dias o que natildeo seria possiacutevel para um instrumento com 88 itens se
fosse coletado de modo presencial
70
6 CONCLUSOtildeES A avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no Rio de Janeiro foi
realizada utilizando um instrumento internacionalmente reconhecido o Primary Care
Assessment Tool (PCATool) - Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria Esse
instrumento eacute capaz de medir a presenccedila e a extensatildeo dos atributos da APS nos
serviccedilos de sauacutede por meio do caacutelculo de escores para cada atributo e escores
essencial e geral de APS
O municiacutepio do Rio de Janeiro vivencia desde o ano de 2009 um processo de
Reforma onde a APS passa a conduzir a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede reorganizando o
sistema de sauacutede Como ator desse processo encontra-se o profissional enfermeiro
que atua cotidianamente na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia prestando cuidado aos
usuaacuterios dos serviccedilos tanto no acircmbito das unidades de sauacutede quanto nos espaccedilos
domiciliares e comunitaacuterios Considerando tal atuaccedilatildeo tornou-se relevante conduzir
uma avaliaccedilatildeo da APS considerando a experiecircncia desses profissionais
A avaliaccedilatildeo teve resultado satisfatoacuterio demonstrando que os enfermeiros da
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do Rio de Janeiro estatildeo fortemente orientados aos
atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede O escore geral de APS calculado foi 785
considerando que valores acima de 66 reflete forte presenccedila dos atributos no
serviccedilo de sauacutede Na avaliaccedilatildeo individual dos escores apenas o atributo acesso
pontuou com escore abaixo de 66 contudo ao incluir o desempenho dos demais
atributos essenciais os mesmo resultaram num escore essencial de 760
considerado satisfatoacuterio
Em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros que atuam na APS foi possiacutevel
caracterizar a amostra estudada Dentre as variaacuteveis sociodemograacuteficas e
ocupacionais selecionadas para avaliaccedilatildeo houve influecircncia na avaliaccedilatildeo da
qualidade apenas a variaacutevel tempo de atuaccedilatildeo na ESF Significando que quanto
maior o tempo de atuaccedilatildeo do enfermeiro em determinada equipe melhor seraacute
avaliada a APS ou seja mais altos seratildeo os escores de APS
Eacute possiacutevel concluir que os objetivos propostos para o estudo foram
alcanccedilados pois a qualidade da atenccedilatildeo foi medida pela aplicaccedilatildeo do PCATool e os
71
escores de APS calculados houve boa adesatildeo dos enfermeiros convidados a
participar do estudo e foi possiacutevel caracterizar o perfil dos enfermeiros da ESF
associando agrave qualidade da APS
Pelos resultados podemos concluir que o municiacutepio do Rio de Janeiro tem
conduzido satisfatoriamente o processo de Reforma da APS tanto nos aspectos de
estrutura quanto de processos Embora alcanccedilar mais de 40 de cobertura
populacional pela ESF seja um notaacutevel avanccedilo ainda haacute um grande investimento a
ser feito visto que a meta da SMS eacute de chagar aos 70 de cobertura ateacute o ano
2016
Levando em consideraccedilatildeo a Reforma jaacute experienciada e a nova etapa de
expansatildeo a ser realizada em 2015 e 2016 o presente estudo torna-se relevante por
apontar os acertos e fragilidades dos processos Mesmo que num aspecto geral os
profissionais que atuam na APS estejam fortemente orientados aos atributos da
Atenccedilatildeo Primaacuteria haacute que atentar ao atributo acesso que deve ser expandido nos
serviccedilos a fim de garantir a longo prazo melhores resultados na atenccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo carioca
72
REFEREcircNCIAS ACIOLI W G Implantaccedilatildeo do projeto de avaliaccedilatildeo para melhoria da qualidade da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia de Petrolina-PE Monografia (curso de especializaccedilatildeo em gestatildeo de sistemas e serviccedilos de sauacutede) - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhatildees Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz Recife 2011 ALENCAR M N et al Avaliaccedilatildeo do enfoque familiar e orientaccedilatildeo para a comunidade na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 19 n 2 p 353-364 2014 BACKES D S et al O papel profissional do enfermeiro no Sistema Uacutenico de Sauacutede da sauacutede comunitaacuteria agrave estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v17 n1 Rio de Janeiro 2012 BRASIL Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do Brasil de 05 de outubro de 1988 Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03ConstituicaoConstituicaohtmgt Acesso em 20 de janeiro de 2014 ______Lei Orgacircnica da Sauacutede Lei nordm 8080 de 19 de setembro de 1990a Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03LeisL8080htmgt Acesso em 20 de janeiro de 2014 ______ Lei Orgacircnica da Sauacutede Lei nordm 8142 de 28 de dezembro de 1990b Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03LeisL8142htmgt Acesso em 25 de janeiro de 2014 ______ Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2001 ______ Portaria 2527 de 19 de outubro de 2006 2006 Disponiacutevel em lthttpwwwfoaunespbrincludearquivosfoaposfilesportaria2527-19-10-0628129pdfgt ______ Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilotildees sobre Orccedilamento Puacuteblico em Sauacutede 2009 Disponiacutevel em lthttpwwwsaudegovbrsiopsgt ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
73
Atenccedilatildeo Baacutesica Manual do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede ndash Primary Care Assessment Tool - Brasil Brasiacutelia 2010 ______Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica Portaria nordm 2488 de 21 de outubro de 2011 ______ Lideranccedila em Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Brasiacutelia CONASS 2012a ______ CNS Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012b ______ DATASUS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede lthttpcnesdatasusgovbrgt Acesso em 20 de dezembro de 2013 ______ DATASUS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede lthttpcnesdatasusgovbrgt Acesso em 20 de janeiro de 2015 CAMPOS C E A As origens da rede de serviccedilos de atenccedilatildeo baacutesica no Brasil o Sistema Distrital de Administraccedilatildeo Sanitaacuteria Hist cienc saude-Manguinhos v 14 n 3 Rio de Janeiro Jul-Set 2007 CASTRO R C L et al Avaliaccedilatildeo da qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria pelos profissionais de sauacutede comparaccedilatildeo entre diferentes tipos de serviccedilos Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 28 n 9 p1772-1784 set 2012 CHOMATAS E R V et al Avaliaccedilatildeo da presenccedila e extensatildeo dos atributos da atenccedilatildeo primaacuteria em Curitiba Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 294 Out-Dez 2013 CUCUBICA H E A Anaacutelise do Projeto de Reforccedilo dos Serviccedilos de Sauacutede Materno-Infantil na melhoria da qualidade dos Serviccedilos da Rede de Atenccedilatildeo Primaacuteria na proviacutencia de Luanda - Angola Dissertaccedilatildeo de mestrado FIOCRUZ 2011 FACHINI L A et al Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil avaliaccedilatildeo institucional e epidemioloacutegica da Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 11 n 3 p 669-681 2006
74
FERNANDES J S et al Perfil dos enfermeiros das equipes de sauacutede da famiacutelia Anais 61ordm Congresso Brasileiro de Enfermagem Fortaleza 2009 FIOCRUZ Dicionaacuterio da Educaccedilatildeo Profissional em Sauacutede Escola Politeacutecnica de Sauacutede Joaquim Venacircncio Fiocruz Rio de Janeiro 2009 FRANCO T B As organizaccedilotildees sociais e o SUS UNICAMP Disponiacutevel em observasaudefundapspgovbr2020Assistecircn Acesso em 20 de dezembro de 2014 GIOVANELLA L et al (org) Poliacuteticas e Sistema de Sauacutede no Brasil Rio de Janeiro FIOCRUZ 2008 GONCcedilALVES M R et al A qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria e o manejo do diabetes mellitus Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 235 Out-Dez 2013 HARZHEIM E LIMA K M HAUSER L Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede na Cidade do Rio de Janeiro - Avaliaccedilatildeo dos primeiros trecircs anos de Cliacutenicas da Famiacutelia Pesquisa avaliativa sobre aspectos de implantaccedilatildeo estrutura processo e resultados das Cliacutenicas da Famiacutelia na Cidade do Rio de Janeiro Porto Alegre OPAS 2013 HAGGERTY J L et alPractice Features Associated With Patient-Reported Accessibility Continuity and Coordination of Primary Health Care ANNALS OF FAMILY MEDICINE v 6 n 2 march-april 2008 HAUSER L et al 2013 Traduccedilatildeo adaptaccedilatildeo validade e medidas de fidedignidade do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PCATool) no Brasil versatildeo profissionais de sauacutede Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 244 Out-Dez 2013 IPP Instituto Pereira Passos httpwwwarmazemdedadosriorjgovbrarquivos3261_pop_res_est_mrj_2020XLSX JUNIOR D A B et al Atividades gerenciais do enfermeiro na Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia R Enferm UFSM v 1 n 1 p 41-50 JanAbr 2011
75
LAVRAS C Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e a Organizaccedilatildeo de Redes Regionais de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no Brasil Sauacutede Soc Satildeo Paulo v 20 n 4 p 867-874 2011 LEAtildeO C D A CALDEIRA A P Avaliaccedilatildeo da associaccedilatildeo entre qualificaccedilatildeo de meacutedicos e enfermeiros em atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede e qualidade da atenccedilatildeo Ciecircnc sauacutede coletiva v 16 n 11 p 4415-4423 nov 2011 LEE J H et al Development of the Korean primary care assessment toolmdashmeasuring user experience tests of data quality and measurement performance International Journal for Quality in Health Care v 21 n 2 p 103ndash111 2009 LEVESQUE J F et al Mapping the coverage of attributes in validated instruments that evaluate primary healthcare from the patient perspective BMC Family Practice v 13 n 20 2012 MALOUIM R A et al Evaluating the Tools Used To Assess the Medical Home Managed Care p 44-48 jun 2009 NORMAN A H NORMAN J A PCATool instrumento de avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 225 Out-Dez 2013 OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Relatoacuterio da Conferecircncia Internacional sobre cuidados primaacuterios de Sauacutede Alma Ata URSS 1978 POLIT F D BECK C T Fundamentos de Pesquisa em Enfermagem Avaliaccedilatildeo de evidecircncias para a praacutetica de enfermagem 7 ed Porto Alegre Artmed 2011 PONGPIRUL K et al Policy characteristics facilitating primary health care in Thailand A pilot study in transitional country International Journal for Equity in Health v 8 n 8 2009 REIS R S et al Acesso e utilizaccedilatildeo dos serviccedilos na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia na perspectiva dos gestores profissionais e usuaacuterios Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 18 n 11 p 3321-3331 2013 SALTMAN R B RICO A BOERMA W G W (org) Atenccedilatildeo primaacuteria conduzindo as redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede reforma organizacional na atenccedilatildeo
76
primaacuteria europeia Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2010 SMS Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Orientaccedilotildees para a expansatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2010a Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Cataacutelogo de especificaccedilotildees dos mobiliaacuterios e equipamentos para as Cliacutenicas da Famiacutelia Rio de Janeiro 2010b Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Carteira de Serviccedilos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Rio de Janeiro 2011 Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro e Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro Protocolo de Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Rio de Janeiro 2012 Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Manual do Regulador Rio de Janeiro 2014 Disponiacutevel em wwwsubpavorg STARFIELD B Basic concepts in population health and health care J Epidemiol Community Health v 55 p 452-454 2001 STARFIELD B Atenccedilatildeo primaacuteria equiliacutebrio entre necessidades de sauacutede serviccedilos e tecnologia Brasiacutelia UNESCO Ministeacuterio da Sauacutede 2002 STEIN A T A avaliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede deve ser realizada com instrumentos validados Epidemiol Serv Sauacutede Brasiacutelia v 22 n 1 p 179-181 jan-mar 2013 VILLALBIacute J R et al Evaluacioacuten de la atencioacuten primaria de salud Aten Primaria v 31 n 6 p 382-5 2003 VITORIA A M et al Avaliaccedilatildeo dos atributos da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede em Chapecoacute Brasil Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 285 Out-Dez 2013
77
WONG S Y S et al Comparision of primary care experiences among adults in general outpatient clinics and private general practice clinics in Hong Kong BMC Public Health v 10 p 397 2010
ZILS A A etal Satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios da rede de Atenccedilatildeo Primaacuteria de Porto Alegre Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 4 n 16 2009
78
APEcircNDICE 1 - PAacuteGINA INICIAL DO BLOG
79
APEcircNDICE 2 - CARTAZ DE DIVULGACcedilAtildeO DO ESTUDO
80
APEcircNDICE 3 - CARTAZ DE ORIENTACcedilOtildeES SOBRE A COLETA DE DADOS
81
ANEXO A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA
PCATool - Brasil versatildeo Profissionais
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO
ID1 - Sexo Feminino Masculino ID2 - Data de nascimento
ID3- Estado Civil Casado(a) Solteiro(a) Separado(a) Viuacutevo(a)
ID4 - Ano da sua formatura da graduaccedilatildeo
ID5 - Niacutevel de instruccedilatildeo
Graduaccedilatildeo
Residecircncia Qual
Especializaccedilatildeo Sauacutede da Famiacutelia Sauacutede Puacuteblica Outra
Mestrado
Doutorado
ID6 - Local de trabalho AP
ID7 - Haacute quanto tempo vocecirc trabalha nesta Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
Menos de 6 meses
De 6 meses a 1 ano
De 1 a 2 anos
Mais de 2 anos
ID8 - Vocecirc ingressou neste emprego atraveacutes de
Concurso puacuteblico
Processo seletivo
Outro Especifique
ID9 - Seu regime de trabalho neste emprego eacute
Estatutaacuterio
Contrato (Celetista CLT)
Contrato por regime especial temporaacuterio (Natildeo Celetista CLT)
Cargo Comissionado
ID10 - Seu municiacutepio oferece curso introdutoacuterio para os profissionais da ESF 1 Sim 2 Natildeo
ID11 - Vocecirc participou do curso introdutoacuterio ao ingressar na ESF 1 Sim 2 Natildeo
82
A ndash ACESSO DE PRIMEIRO CONTATO ndash ACESSIBILIDADE
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
A1 ndash Seu serviccedilo de sauacutede estaacute
aberto saacutebado ou domingo
4
3
2
1
9
A2 - Seu serviccedilo de sauacutede estaacute
aberto pelo menos em alguns dias
da semana ateacute as 20h
4
3
2
1
9
A3 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute aberto e algum paciente
adoece algueacutem do seu serviccedilo o
atende no mesmo dia
4
3
2
1
9
A4 ndash Quando o seu serviccedilo de
sauacutede estaacute aberto os pacientes
conseguem aconselhamento raacutepido
pelo telefone quando julgam ser
necessaacuterio
4
3
2
1
9
A5 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado existe um nuacutemero de
telefone para o qual os pacientes
possam ligar quando adoecem
4
3
2
1
9
A6 Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado aos saacutebados e
domingos e algum paciente seu fica
doente algueacutem do seu serviccedilo o
atende no mesmo dia
4
3
2
1
9
A7 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado agrave noite e algum
paciente fica doente algueacutem de seu
serviccedilo o atende naquela noite
4
3
2
1
9
A8 ndash Eacute faacutecil para um paciente
conseguir marcar hora para uma
consulta de revisatildeo de sauacutede
(consulta de rotina check-up) no seu
serviccedilo de sauacutede
4
3
2
1
9
A9 ndash Na meacutedia os pacientes tecircm
de esperar mais de 30 minutos
para serem atendidos pelo meacutedico
ou pelo enfermeiro (sem contar a
triagem ou o acolhimento)
4
3
2
1
9
83
B - LONGITUDINALIDADE
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
B1 ndash No seu serviccedilo de sauacutede os
pacientes satildeo sempre atendidos
pelo mesmo meacutedicoenfermeiro
4
3
2
1
9
B2 ndash Vocecirc consegue entender as
perguntas que seus pacientes
lhe fazem
4
3
2
1
9
B3 ndash Seus pacientes entendem o
que vocecirc diz ou pergunta a eles
4
3
2
1
9
B4 ndash Se os pacientes tecircm uma
pergunta podem telefonar e falar
com o meacutedico ou enfermeiro que os
conhece melhor
4
3
2
1
9
B5 ndash Vocecirc daacute aos pacientes tempo
suficiente para falarem sobre as
suas preocupaccedilotildees ou problemas
4
3
2
1
9
B6 ndash Vocecirc acha que seus pacientes
se sentem confortaacuteveis
ao lhe contar suas preocupaccedilotildees
ou problemas
4
3
2
1
9
B7 ndash Vocecirc conhece mais seus
pacientes como pessoa do que
somente como algueacutem com um
problema de sauacutede
4
3
2
1
9
B8 ndash Vocecirc sabe quem mora com
cada um de seus pacientes
4
3
2
1
9
B9 ndash Vocecirc entende quais problemas
satildeo os mais importantes para os
pacientes que vocecirc atende
4
3
2
1
9
B10 ndash Vocecirc conhece o histoacuterico de
sauacutede completo de cada paciente
4
3
2
1
9
B11 ndash Vocecirc sabe qual o trabalho ou
emprego de cada paciente
4
3
2
1
9
B12 ndash Vocecirc teria conhecimento caso
seus pacientes natildeo conseguissem
as medicaccedilotildees receitadas ou
tivessem
dificuldades de pagar por elas
4
3
2
1
9
B13 ndash Vocecirc sabe todos os
medicamentos que seus pacientes
estatildeo tomando
4
3
2
1
9
84
C - COORDENACcedilAtildeO ndash INTEGRACcedilAtildeO DE CUIDADOS
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
C1 ndash Vocecirc tem conhecimento de
todas as consultas que seus
pacientes fazem a especialistas ou
serviccedilos especializados
4
3
2
1
9
C2 ndash Quando seus pacientes
necessitam um encaminhamento
vocecirc discute com os pacientes sobre
diferentes serviccedilos onde eles
poderiam ser atendidos
4
3
2
1
9
C3 ndash Algueacutem de seu serviccedilo de
sauacutede ajuda o paciente a marcar a
consulta encaminhada
4
3
2
1
9
C4 ndash Quando seus pacientes satildeo
encaminhados vocecirc lhes fornece
informaccedilatildeo escrita para levar ao
especialista ou serviccedilo
especializado
4
3
2
1
9
C5 ndash Vocecirc recebe do especialista ou
do serviccedilo especializado
informaccedilotildees
uacuteteis sobre o paciente
encaminhado
4
3
2
1
9
C6 ndash Apoacutes a consulta com o
especialista ou serviccedilo
especializado vocecirc fala com seu
paciente sobre os resultados desta
consulta
4
3
2
1
9
D - COORDENACcedilAtildeO ndash SISTEMA DE INFORMACcedilOtildeES
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
D1 ndash Vocecirc solicita aos pacientes
que tragam seus registros meacutedicos
recebidos no passado (ex boletins
de atendimento de emergecircncia ou
relatoacuterio hospitalar)
4
3
2
1
9
D2 ndash Vocecirc permitiria aos pacientes
examinar seus prontuaacuterios se assim
quisessem
4
3
2
1
9
D3 ndash Os prontuaacuterios do paciente
estatildeo disponiacuteveis quando vocecirc
os atende
4
3
2
1
9
85
E ndash INTEGRALIDADE ndash SERVICcedilOS DISPONIacuteVEIS
Se um paciente tem necessidade de qualquer dos seguintes serviccedilos poderia
obtecirc-los no seu serviccedilo de sauacutede
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
E1 ndash Aconselhamento nutricional
4
3
2
1
9
E2 ndash Imunizaccedilotildees
4
3
2
1
9
E3 ndash Verificaccedilatildeo se as famiacutelias
podem participar de algum programa
ou benefiacutecio de assistecircncia social
4
3
2
1
9
E4 ndash Avaliaccedilatildeo da sauacutede bucal
4
3
2
1
9
E5 ndash Tratamento dentaacuterio
4
3
2
1
9
E6 ndash Planejamento familiar ou
meacutetodos anticoncepcionais
4
3
2
1
9
E7 ndash Aconselhamento ou tratamento
para o uso prejudicial de drogas
(liacutecitas ou iliacutecitas)
4
3
2
1
9
E8 ndash Aconselhamento para
problemas de sauacutede mental
4
3
2
1
9
E9 ndash Sutura de um corte que
necessite de pontos
4
3
2
1
9
E10 ndash Aconselhamento e solicitaccedilatildeo
de teste anti-HIV
4
3
2
1
9
E11 ndash Identificaccedilatildeo (Algum tipo de
avaliaccedilatildeo) de problemas auditivos
(para escutar)
4
3
2
1
9
E12 ndash Identificaccedilatildeo (Algum tipo de
avaliaccedilatildeo) de problemas visuais
(para enxergar)
4
3
2
1
9
E13 ndash Colocaccedilatildeo de tala (ex para
tornozelo torcido)
4
3
2
1
9
E14 ndash Remoccedilatildeo de verrugas
4
3
2
1
9
E15 ndash Exame preventivo para
cacircncer de colo de uacutetero (Teste
Papanicolau)
4
3
2
1
9
E16 ndash Aconselhamento sobre como
parar de fumar
4
3
2
1
9
E17 ndash Cuidados preacute-natais
4
3
2
1
9
E18 ndash Remoccedilatildeo de unha encravada
4
3
2
1
9
E19 ndash Orientaccedilotildees sobre cuidados
em sauacutede caso o paciente fique
incapacitado
4
3
2
1
9
86
e natildeo possa tomar decisotildees
(ex coma)
E20 ndash Aconselhamento sobre as
mudanccedilas que acontecem com o
envelhecimento (ex diminuiccedilatildeo
da memoacuteria risco de cair)
4
3
2
1
9
E21 ndash Orientaccedilotildees sobre cuidados
no domiciacutelio para algueacutem da famiacutelia
do paciente como curativos troca
de sondas banho na cama
4
3
2
1
9
E22 ndash Inclusatildeo em programa de
suplementaccedilatildeo alimentar (ex leite e
alimentos)
4
3
2
1
9
F ndash INTEGRALIDADE ndash SERVICcedilOS PRESTADOS
Vocecirc discute os seguintes assuntos com seus pacientes ou seus responsaacuteveis
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
F1 ndash Conselhos sobre alimentaccedilatildeo
saudaacutevel ou sobre dormir
suficientemente
4
3
2
1
9
F2 ndash Seguranccedila no lar ex como
guardar medicamentos em
seguranccedila
4
3
2
1
9
F3 ndash Aconselhamento sobre o uso
de cinto de seguranccedila assentos
seguros para crianccedilas ao andar de
carro evitar que crianccedilas tenham
queda de altura
4
3
2
1
9
F4 ndash Maneiras de lidar com conflitos
de famiacutelia que podem surgir de vez
em quando
4
3
2
1
9
F5 ndash Conselhos a respeito de
exerciacutecios fiacutesicos apropriados
4
3
2
1
9
F6 ndash Testes de sangue para verificar
os niacuteveis de colesterol
4
3
2
1
9
F7 ndash Verificar e discutir os
medicamentos que o paciente estaacute
usando
4
3
2
1
9
F8 ndash Possiacuteveis exposiccedilotildees a
substacircncias perigosas (ex veneno
para formiga
para rato aacutegua sanitaacuteria) no
lar no trabalho ou na vizinhanccedila
do paciente
4
3
2
1
9
F9 ndash Pergunta se o paciente tem
uma arma de fogo e orienta como
4
3
2
1
9
87
guardaacute-la com seguranccedila
F10 ndash Como prevenir queimaduras
causadas por aacutegua quente oacuteleo
quente
4
3
2
1
9
F11 ndash Como prevenir quedas
4
3
2
1
9
F12 ndash Prevenccedilatildeo de osteoporose
em mulheres
4
3
2
1
9
F13 ndash Cuidado de problemas
comuns relativos a menstruaccedilatildeo
ou a menopausa
4
3
2
1
9
F14 ndash Maneiras de lidar com os
problemas de comportamento
das crianccedilas
4
3
2
1
9
F15 ndash Mudanccedilas do crescimento
e desenvolvimento da crianccedila
esperadas para cada faixa etaacuteria
4
3
2
1
9
G - ORIENTACcedilAtildeO FAMILIAR
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
G1 ndash Vocecirc pergunta aos pacientes
quais suas ideias e opiniotildees ao
planejar o tratamento e cuidado do
paciente ou membro da famiacutelia
4
3
2
1
9
G2 ndash Vocecirc pergunta sobre doenccedilas
e problemas de sauacutede que possam
ocorrer nas famiacutelias dos pacientes
4
3
2
1
9
G3 ndash Vocecirc estaacute disposto e capaz
de atender membros da famiacutelia
dos pacientes para discutir um
problema de sauacutede ou problema
familiar
4
3
2
1
9
88
H ndash ORIENTACcedilAtildeO COMUNITAacuteRIA
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
H1 ndash Vocecirc ou algueacutem do seu serviccedilo
de sauacutede faz visitas domiciliares
4
3
2
1
9
H2 ndash Vocecirc crecirc que seu serviccedilo de
sauacutede tem conhecimento adequado
dos problemas de sauacutede da
comunidade que atende
4
3
2
1
9
H3 ndash Seu serviccedilo de sauacutede ouve
opiniotildees e ideias da comunidade
de como melhorar os serviccedilos de
sauacutede
4
3
2
1
9
Seu serviccedilo de sauacutede usa os
seguintes meacutetodos para monitorar
eou avaliar a efetividade dos
serviccedilosprogramas
H4 ndash Faz pesquisas com os
pacientes para ver se os serviccedilos
estatildeo satisfazendo (atendendo) as
necessidades das pessoas
4
3
2
1
9
H5 ndash Faz pesquisas na comunidade
para identificar problemas de sauacutede
que ele deveria conhecer
4
3
2
1
9
H6 ndash Presenccedila de usuaacuterios no
Conselho Local de Sauacutede (Conselho
Gestor Conselho de Usuaacuterios)
4
3
2
1
9
89
ANEXO B TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Resoluccedilatildeo nordm 46612 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
Sr(a) foi selecionado(a) e estaacute sendo convidado(a) para participar da pesquisa intitulada AVALIACcedilAtildeO DA
QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NA PERSPECTIVA DOS ENFERMEIROS DA ESTRATEacuteGIA SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA DO MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIROque tem como objetivos
Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos enfermeiros atuantes nas equipes de
Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria por Aacuterea de Planejamento e Identificar as variaacuteveis
associadas a qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros (Idade Sexo Tempo de Formaccedilatildeo Tempo de
Atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Participaccedilatildeo no Curso Introdutoacuterio Formaccedilatildeo acadecircmica continuada e a
cobertura de ESF em cada AP)Este eacute um estudo baseado em uma abordagem quantitativa utilizando como
meacutetodo transversal
A pesquisa teraacute duraccedilatildeo de 02 ano(s) com o teacutermino previsto para 2015 Suas respostas seratildeo tratadas de
forma anocircnima e confidencial isto eacute em nenhum momento seraacute divulgado o seu nome em qualquer fase do
estudo Quando for necessaacuterio exemplificar determinada situaccedilatildeo sua privacidade seraacute assegurada uma vez que
seu nome seraacute substituiacutedo de forma aleatoacuteria Os dados coletados seratildeo utilizados apenas NESTA pesquisa e os
resultados divulgados em eventos eou revistas cientiacuteficas
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria isto eacute a qualquer momento vocecirc poderaacute recusar-se a responder qualquer
pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua
relaccedilatildeo com o(s) pesquisador (a) ou com a instituiccedilatildeo que forneceu os seus dados como tambeacutem na que trabalha
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em responder as perguntas a serem realizadas sob a forma de
questionaacuterio eletrocircnico (internet) Sr(a) natildeo teraacute nenhum custo ou quaisquer compensaccedilotildees financeiras
A pesquisa apresenta riscos miacutenimos aos participantes podendo causar eventualmente danos emocionais
decorrentes da reflexatildeo a cerca do trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia caso o profissional tenha sido exposto
a uma situaccedilatildeo traumaacutetica relacionada ao processo de trabalho anterior agrave participaccedilatildeo na pesquisa O benefiacutecio
relacionado agrave sua participaccedilatildeo seraacute o de aumentar o conhecimento cientiacutefico para a aacuterea de enfermagem e da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Sr(a) poderaacute salvar e imprimir uma coacutepia deste termo onde consta o celulare-mail do pesquisador responsaacutevel
e demais membros da equipe podendo tirar as suas duacutevidas sobre o projeto e sua participaccedilatildeo agora ou a
qualquer momento Desde jaacute agradecemos
__________________________ _______________________________
Drordf Ana Inecircs Sousa Aline do Amaral Zils Costa
Orientadora Mestranda
Cel (21) 99889-4246 Cel (21) 98106-5065
e-mail anaineschicogmailcom e-mail alinezilsgmailcom
Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa EEANHESFAUFRJ ndash Tel (21) 2293 8148 ndash Ramal 228
E-mail cepeeanhesfagmailcom
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sauacutede Telefone (21) 3971-1463
E-mail cepsmsriorjgovbr cepsmsrjyahoocombr
ldquoO Comitecirc de Eacutetica eacute o setor responsaacutevel pela permissatildeo da pesquisa e avaliaccedilatildeo dos seus aspectos eacuteticos Caso vocecirc
tenha dificuldade em entrar em contato com o pesquisador responsaacutevel comunique-se com os Comitecircs de Eacutetica em
Pesquisa pelos telefones supracitadosrdquo
Declaro estar ciente do inteiro teor deste TERMO DE CONSENTIMENTO e estou de acordo em
participar do estudo proposto sabendo que dele poderei desistir a qualquer momento sem sofrer qualquer
puniccedilatildeo ou constrangimento Imprimirei ou salvarei uma coacutepia assinada deste formulaacuterio de consentimento _____________________ ____ de ___________________ de 2014
Participante da Pesquisa
Nome completo
90
ANEXO C - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP EEAN HESFA
91
92
93
ANEXO D - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP SMS RJ
94
95
11
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Eixos estrateacutegicos da SUBPAV 2009 a 2016 SMS Rio de Janeiro
Quadro 2 ndash Cronograma de divulgaccedilatildeo da pesquisa por AP
Quadro 3 ndash Emails enviados aos profissionais data assunto e observaccedilotildees
12
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de Cobertura populacional pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
entre dez capitais brasileiras em 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 e 2012
Tabela 2 - Populaccedilatildeo Residente e Estimada - Aacutereas de Planejamento do Municiacutepio
do Rio de Janeiro (20102013)
Tabela 3 - Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria do Rio de Janeiro por Tipo de Unidade e
Aacuterea de Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Tabela 4 - Cobertura da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e Sauacutede Bucal por Aacuterea de
Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Tabela 5 ndash Populaccedilatildeo estimada e nuacutemero de pessoas cadastradas por Aacuterea de
Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e percentual de participaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao universo
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e por regiatildeo de agrupamento dos
enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro
2014
Tabela 8 - Caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 9 - Medidas descritivas dos escores (0 - 10) dos Atributos da Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede por Regiatildeo Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 10 - Anaacutelise bivariada das variaacuteveis independentes em relaccedilatildeo ao Baixo ou
Alto Escore Geral de APS municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 11 - Medida descritiva dos Escores de APS (0 -10) por categoria
profissional municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
13
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS - Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
AP - Aacuterea de Planejamento
APS - Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BDENF - Base de Dados de Enfermagem
BVS - Biblioteca Virtual em Sauacutede
CAPS - Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial
CF - Cliacutenica da Famiacutelia
CMR - Centro Municipal de Reabilitaccedilatildeo
CMS - Centro Municipal de Sauacutede
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
CNS - Conselho Nacional de Sauacutede
DATASUS - Departamento de Informaacutetica do SUS
DECS - Descritores em Ciecircncias da Sauacutede
ESF - Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IPP - Instituto Pereira Passos
LILACS - Literatura Latino Americana e do Caribe de Informaccedilatildeo em Ciecircncias de
Sauacutede
MEDLINE - Sistema Online de Busca e Anaacutelise de Literatura Meacutedica
NUSAT - Nuacutecleo de Sauacutede do trabalhador
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
OSS - Organizaccedilatildeo Social em Sauacutede
OTICS - Observatoacuterios de Tecnologia de Informaccedilatildeo e Comunicaccedilatildeo em Sistemas e
Serviccedilos de Sauacutede
PADI - Programa de Atenccedilatildeo Domiciliar ao Idoso
PACS - Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PCATool - Primary Care Assessment Tool (Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Primaacuteria)
PEP - Prontuaacuterio Eletrocircnico do Paciente
PIBIC - Programa Institucional de Bolsas de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
14
PNAB - Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PROESF - Projeto de Expansatildeo e Consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia
PSF - Programa Sauacutede da Famiacutelia
SCIELO - Scientific Electronic Library Online
SCNES - Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede
SISREG - Sistema de Regulaccedilatildeo
SUBPAV - Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da Sauacutede
SUS - Sistema Uacutenico de Sauacutede
SMS - Secretaria Municipal de Sauacutede
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
URSS - Uniatildeo das Repuacuteblicas Socialistas Sovieacuteticas
UBS - Unidade Baacutesica de Sauacutede
UPA - Unidade de Pronto Atendimento
15
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 16
11 TEMA 17
12 PROBLEMATIZACcedilAtildeO 18
13 OBJETIVOS 20
131 Objetivo Geral 20
132 Objetivos Especiacuteficos 20
14 CONTRIBUICcedilOtildeES 20
2 BASES CONCEITUAIS 22
21 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 22
22 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO BRASILEIRO 25 23 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO DO MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIRO 29
24 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE 39
3 METODOLOGIA 45
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA 45
32 LOCAL DO ESTUDO 45
33 PERIacuteODO DE REALIZACcedilAtildeO 45
34 POPULACcedilAtildeO 45
35 COLETA DE DADOS 48
36 ANAacuteLISE DOS DADOS 52
37 ASPECTOS EacuteTICOS 54
4 RESULTADOS 55
41 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS PARTICIPANTES 56
42 ESCORES DE ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 58
5 DISCUSSAtildeO 61
51 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA 61
52 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 63
53 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO 67
6 CONCLUSOtildeES 70
REFEREcircNCIAS 72 APEcircNDICE 1 - TELA INICIAL DO BLOG APEcircNDICE 2 - CARTAZ DE DIVULGACcedilAtildeO DO ESTUDO APEcircNDICE 3 - CARTAZ DE ORIENTACcedilOtildeES SOBRE A COLETA DE DADOS ANEXO A - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
78 79 80 81
ANEXO B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 89
ANEXO C - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP EEAN HESFA 90
ANEXO D - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP SMS RJ 93
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) foi definida por Starfield (2001) como um
aspecto do sistema de sauacutede sendo um serviccedilo que assegura um cuidado
personalizado ao longo do tempo para uma populaccedilatildeo definida facilmente acessiacutevel
quando eacute necessaacuterio atendimento onde o cuidado de todas as condiccedilotildees eacute
realizado agrave exceccedilatildeo das condiccedilotildees raras e que coordena todo o cuidado recebido
pelos indiviacuteduos integrando a atenccedilatildeo agrave sauacutede
A APS pode ser mensurada por meio da presenccedila e extensatildeo de seus
atributos essenciais sendo eles o acesso de primeiro contato a longitudinalidade a
integralidade e a coordenaccedilatildeo do cuidado e atributos derivados a orientaccedilatildeo
familiar e comunitaacuteria e a competecircncia cultural Diversas pesquisas tecircm relacionado
a maior extensatildeo destes atributos com maior qualidade efetividade e equidade do
cuidado agrave sauacutede (GONCcedilALVES et al 2013)
No Brasil o modelo de APS adotado na Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PNAB) desde o ano de 2006 eacute a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) que visa a
reorientaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a partir da Atenccedilatildeo Primaacuteria
(BRASIL 2011)
No municiacutepio do Rio de Janeiro apoacutes o ano de 2009 houve grande expansatildeo
na oferta de serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria por meio da implantaccedilatildeo de Equipes de
Sauacutede da Famiacutelia Em marccedilo de 2008 a cidade do Rio de Janeiro contava com 67
equipes o que representava 33 da populaccedilatildeo cadastrada pela ESF
Transcorridos 7 anos em janeiro de 2015 o nuacutemero de Equipes de Sauacutede da
Famiacutelia atinge 876 garantindo 4692 de cobertura da ESF agrave populaccedilatildeo carioca
(BRASIL 2015)
O investimento tanto teacutecnico quanto em estrutura na expansatildeo da ESF tem
sido chamado de Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria por ser o Rio de Janeiro a capital
brasileira com a maior ampliaccedilatildeo absoluta de equipes de Sauacutede da Famiacutelia em um
restrito espaccedilo de tempo ou seja 640 equipes implantadas em 3 anos (HARZHEIM
LIMA HAUSER 2013)
17
A equipe de Sauacutede da Famiacutelia possui caraacuteter multidisciplinar sendo composta
pelos profissionais enfermeiro meacutedico teacutecnico de enfermagem e agente comunitaacuterio
de sauacutede Eacute complementada pela Equipe de Sauacutede Bucal que eacute composta pelo
cirurgiatildeo dentista teacutecnico e auxiliar de sauacutede bucal (BRASIL 2011)
O enfermeiro atua na ESF prestando cuidado integral no sentido de assistir
e coordenar as praacuteticas de cuidado e de promover e proteger a sauacutede dos
indiviacuteduos famiacutelias e comunidades Evidecircncias internacionais acenam para a
importacircncia do papel desse profissional na sauacutede coletiva tanto no espaccedilo
domiciliar quanto no espaccedilo comunitaacuterio A enfermagem atua de forma criativa e
autocircnoma nos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente na APS
(BACKES et al 2012)
11 TEMA
Este estudo tem como tema a avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria na
perspectiva dos enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade
do Rio de Janeiro segundo o referencial teoacuterico de qualidade de Avedis
Donabedian1
A aproximaccedilatildeo da pesquisadora com o tema se deu durante a graduaccedilatildeo em
enfermagem e na sua trajetoacuteria profissional Na graduaccedilatildeo pela Universidade
Federal do Rio Grande do Sul participou como bolsista de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
PIBICCNPq no projeto de pesquisa intitulado Avaliaccedilatildeo da qualidade do processo
de atenccedilatildeo e da sua efetividade sobre a sauacutede do adulto no Programa Sauacutede da
Famiacutelia e em modelos alternativos na rede de atenccedilatildeo primaacuteria do municiacutepio de
Porto Alegre A pesquisa validou duas versotildees (usuaacuterios adultos do sistema de
sauacutede e profissionais) do instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (Primary
Care Assesment Tool - PCATool) para o Brasil Participou da etapa de coleta dos
1 DONABEDIAN A Evaluating the Quality of Medical Care Milbank Mem Fund Q 44166 Part 2 1966
18
dados e anaacutelise dos resultados apresentando trabalhos em congressos e
contribuindo na redaccedilatildeo de dois artigos cientiacuteficos publicados pela Revista Brasileira
de Medicina de Famiacutelia e Comunidade O primeiro artigo abordou a satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios da rede de APS de Porto Alegre (ZILS etal 2009) e o segundo artigo
abordou a relaccedilatildeo entre a qualidade da APS e o adequado controle glicecircmico dos
usuaacuterios com diabetes mellitus da rede de APS de Porto Alegre (GONCcedilALVES et
al 2013)
No ano de 2010 iniciou suas atividades profissionais atuando como
enfermeira da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia na zona norte da cidade do Rio de
Janeiro Posteriormente em 2011 assumiu a gerecircncia de um Centro Municipal de
Sauacutede com duas equipes de Sauacutede da Famiacutelia tambeacutem na zona norte A partir de
marccedilo de 2013 a pesquisadora atuou como assessora teacutecnica em Sistemas de
Informaccedilatildeo na Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da
Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro trabalhando no acompanhamento
da captaccedilatildeo de dados pelo prontuaacuterio eletrocircnico e na geraccedilatildeo e anaacutelise das
informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Primaacuteria exportadas ao Ministeacuterio da Sauacutede Atualmente
trabalha na assessoria teacutecnica da Coordenadoria Geral de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Aacuterea
de Planejamento 40 na zona oeste do municiacutepio do Rio de Janeiro atuando no
acompanhamento dos indicadores de sauacutede do territoacuterio
12 PROBLEMATIZACcedilAtildeO
Ateacute o ano de 2008 a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede do Rio de Janeiro era
fortemente orientada aos cuidados hospitalares e com pequena oferta de serviccedilos
de Atenccedilatildeo Primaacuteria Contudo a partir 2009 considerando a influecircncia do ex-ministro
da Sauacutede Joseacute Gomes Temporatildeo e as visitas realizadas pelo prefeito Eduardo Paes
agraves cidades sedes de jogos oliacutempicos (Londres Montreal Barcelona) onde a APS
coordena o sistema de sauacutede foi iniciado um projeto de expansatildeo da APS com a
implantaccedilatildeo de unidades de sauacutede denominadas Cliacutenica da Famiacutelia (CF)
(HARZHEIM LIMA HAUSER 2013)
19
A respeito da viabilizaccedilatildeo do projeto das Cliacutenicas da Famiacutelia Harzheim Lima
e Hauser (2013 p49) relatam que
O primeiro ano da nova gestatildeo 2009 foi de estruturaccedilatildeo da mudanccedila com detalhamento do projeto das Cliacutenicas da Famiacutelia inclusive o projeto arquitetocircnico composiccedilatildeo da equipe de gestatildeo e alteraccedilotildees legais que permitissem a contrataccedilatildeo de Organizaccedilotildees Sociais (OS) para maior agilidade administrativa e melhor execuccedilatildeo financeira incluindo compra de materiais e contrataccedilatildeo de profissionais Mas essa contrataccedilatildeo de OS via processo licitatoacuterio natildeo significa per se privatizaccedilatildeo visto que a gestatildeo da
APS continua a cargo da SMS-RJ
A primeira Cliacutenica da Famiacutelia foi inaugurada em 14 de novembro de 2009 a
CF Oliacutempia Esteves no bairro de Padre Miguel na Aacuterea de Planejamento 51 Ateacute o
final da gestatildeo em 2012 foram construiacutedas e inauguradas 71 Cliacutenicas da Famiacutelia e
40 Centros Municipais de Sauacutede reformados e com equipes de sauacutede da famiacutelia
implantadas Verifica-se na Reforma da APS no Rio de Janeiro a combinaccedilatildeo
indicada pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS 1978) que eacute um agir com
vontade poliacutetica mobilizaccedilatildeo de recursos financeiros e disposiccedilatildeo teacutecnica para
responder agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Com o aumento perceptiacutevel na oferta de serviccedilos de APS torna-se necessaacuterio
avaliar a qualidade do cuidado prestado Acioli (2011) destaca que a qualidade dos
serviccedilos de sauacutede eacute um dos desafios do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Eacute
importante expandir o acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede mas tambeacutem se
deve trabalhar pela qualificaccedilatildeo destes disponibilizando serviccedilos efetivos no
enfrentamento das condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo
20
13 OBJETIVOS
131 Objetivo Geral
Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos
enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de
Janeiro
132 Objetivos Especiacuteficos
Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Cidade do Rio de Janeiro por regiatildeo
de sauacutede e
Identificar a associaccedilatildeo da qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos
enfermeiros
14 CONTRIBUICcedilOtildeES
A avaliaccedilatildeo da qualidade da APS no Rio de Janeiro traraacute contribuiccedilotildees para a
gestatildeo municipal no sentido de avaliar a poliacutetica de sauacutede em vigecircncia no municiacutepio
e que corrobora para a consolidaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
Utilizando os profissionais enfermeiros atuantes na ESF como universo de estudo
possibilitaraacute a discussatildeo sobre o perfil desses profissionais e a qualidade do cuidado
ofertado contribuindo para o fortalecimento da atuaccedilatildeo do enfermeiro na Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede
21
A pesquisa torna-se relevante por pautar um tema da Agenda de Prioridades
de Pesquisa do Ministeacuterio da Sauacutede e por contribuir com os estudos da Linha de
Pesquisa de Enfermagem e Sauacutede Coletiva do Departamento de Sauacutede Puacuteblica da
Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro
22
2 BASES CONCEITUAIS
21 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
Em 1920 o Ministeacuterio da Sauacutede do Reino Unido elaborou o relatoacuterio Dawson
que eacute considerado um dos primeiros documentos a utilizar o conceito de Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede em uma perspectiva de organizaccedilatildeo regionalizada e hierarquizada
de serviccedilos de sauacutede por niacutevel de complexidade e sob uma base geograacutefica
definida As concepccedilotildees desse documento influenciaram a criaccedilatildeo do sistema
nacional de sauacutede britacircnico em 1948 que por sua vez passou a orientar a
reorganizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede em vaacuterios paiacuteses do mundo (LAVRAS 2011)
Na deacutecada de 1970 outro documento ganhou relevacircncia na Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede o relatoacuterio Lalonde do Ministeacuterio da Sauacutede Canadense que utilizava
estudos epidemioloacutegicos especialmente entre a relaccedilatildeo da sauacutede com as condiccedilotildees
de vida em particular o saneamento ambiental e a nutriccedilatildeo O relatoacuterio discutia
Uma nova perspectiva para a sauacutede dos Canadenses e mostrava a importacircncia da
prevenccedilatildeo das doenccedilas e da promoccedilatildeo de boa sauacutede para a populaccedilatildeo Destacava
tambeacutem a organizaccedilatildeo de um sistema de sauacutede adequado assumindo
responsabilidade governamental (GIOVANELA et al 2008)
Ainda na deacutecada de 1970 a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede2 durante a
Conferecircncia Mundial de Cuidados Primaacuterios agrave Sauacutede realizada em Alma Ata (Antiga
URSS) conceituou a APS como (OMS 1978 p2)
Cuidados essenciais de sauacutede baseados em meacutetodos e tecnologias praacuteticas cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitaacuteveis colocados ao alcance universal de indiviacuteduos e famiacutelias representando o primeiro niacutevel de contato dos indiviacuteduos da famiacutelia e da comunidade com o sistema nacional de sauacutede pelo qual os cuidados satildeo levados o mais proximamente possiacutevel aos lugares onde as pessoas vivem e trabalham e constituindo o primeiro elemento de um continuado processo de assistecircncia agrave sauacutede
2 DECLARACcedilAtildeO DE ALMA-ATA CONFEREcircNCIA INTERNACIONAL SOBRE CUIDADOS PRIMAacuteRIOS DE SAUacuteDE Alma-Ata
URSS 6-12 de setembro de 1978
23
Atualmente uma das definiccedilotildees operacionais consideradas pelos
pesquisadores eacute aquela sistematizada pela pesquisadora norte americana Barbara
Starfield A partir desta definiccedilatildeo podem-se conceituar os quatro atributos
essenciais dos serviccedilos de APS sendo (STARFIELD 2002)
- Acesso de primeiro contato do indiviacuteduo com o sistema de sauacutede
acessibilidade e utilizaccedilatildeo do serviccedilo de sauacutede como fonte de cuidado a cada novo
problema ou novo episoacutedio de um mesmo problema de sauacutede com exceccedilatildeo das
verdadeiras emergecircncias e urgecircncias meacutedicas
- Longitudinalidade existecircncia de uma fonte continuada de atenccedilatildeo assim
como sua utilizaccedilatildeo ao longo do tempo A relaccedilatildeo entre a populaccedilatildeo e sua fonte de
atenccedilatildeo deve se refletir em uma relaccedilatildeo interpessoal intensa que expresse a
confianccedila muacutetua entre os usuaacuterios e os profissionais de sauacutede
- Integralidade leque de serviccedilos disponiacuteveis e prestados pelo serviccedilo de
atenccedilatildeo primaacuteria Accedilotildees que o serviccedilo de sauacutede deve oferecer para que os usuaacuterios
recebam atenccedilatildeo integral tanto do ponto de vista do caraacuteter biopsicossocial do
processo sauacutede-doenccedila como accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura e reabilitaccedilatildeo
adequadas ao contexto da APS mesmo que algumas accedilotildees natildeo possam ser
oferecidas dentro das unidades de APS Incluem os encaminhamentos para
especialidades meacutedicas focais hospitais entre outros
- Coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo pressupotildee alguma forma de continuidade seja
por parte do atendimento pelo mesmo profissional seja por meio de prontuaacuterios
meacutedicos ou ambos aleacutem do reconhecimento de problemas abordados em outros
serviccedilos e a integraccedilatildeo deste cuidado no cuidado global do paciente O provedor de
atenccedilatildeo primaacuteria deve ser capaz de integrar todo cuidado que o paciente recebe
atraveacutes da coordenaccedilatildeo entre os serviccedilos
As trecircs outras caracteriacutesticas chamadas atributos derivados satildeo
(STARFIELD 2002)
- Atenccedilatildeo agrave sauacutede centrada na famiacutelia (orientaccedilatildeo familiar) na avaliaccedilatildeo
das necessidades individuais para a atenccedilatildeo integral deve-se considerar o contexto
24
familiar e seu potencial de cuidado e tambeacutem de ameaccedila agrave sauacutede incluindo o uso
de ferramentas de abordagem familiar
- Orientaccedilatildeo comunitaacuteria reconhecimento por parte do serviccedilo de sauacutede
das necessidades em sauacutede da comunidade atraveacutes de dados epidemioloacutegicos e do
contato direto com a comunidade sua relaccedilatildeo com ela assim como o planejamento
e a avaliaccedilatildeo conjunta dos serviccedilos
- Competecircncia cultural adaptaccedilatildeo do provedor (equipe e profissionais de
sauacutede) agraves caracteriacutesticas culturais especiais da populaccedilatildeo para facilitar a relaccedilatildeo e a
comunicaccedilatildeo com a mesma
Segundo Gonccedilalves et al (2013) ao apresentar os atributos essenciais um
serviccedilo de sauacutede pode ser considerado provedor de atenccedilatildeo primaacuteria sendo maior
sua orientaccedilatildeo se estiverem presentes tambeacutem os atributos derivados
Existe um consenso consideraacutevel especialmente entre as organizaccedilotildees
internacionais e acadecircmicas de que um sistema forte de atenccedilatildeo primaacuteria eacute o ponto
de apoio da prestaccedilatildeo de atenccedilatildeo em sauacutede eficaz e resolutivo (SALTMAN RICO
BOERMA 2010)
Para Starfield (2002) todo o sistema de serviccedilos de sauacutede possui duas
metas principais A primeira eacute otimizar a sauacutede da populaccedilatildeo por meio do emprego
do estado mais avanccedilado do conhecimento sobre a causa das enfermidades
manejo das doenccedilas e maximizaccedilatildeo da sauacutede A segunda meta eacute minimizar as
disparidades entre subgrupos populacionais de modo que determinados grupos natildeo
estejam em desvantagem sistemaacutetica em relaccedilatildeo ao seu acesso aos serviccedilos de
sauacutede e ao alcance de um oacutetimo niacutevel de sauacutede
25
22 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO BRASILEIRO
No Brasil algumas experiecircncias de APS foram instituiacutedas de forma incipiente
desde o iniacutecio do seacuteculo XX como os centros de sauacutede em 1924 que apesar de
manterem a divisatildeo entre accedilotildees curativas e preventivas organizavam-se a partir de
uma base populacional e trabalhavam com educaccedilatildeo sanitaacuteria A partir da deacutecada
de 1940 foi criado o Serviccedilo Especial de Sauacutede Puacuteblica (Sesp) que realizou accedilotildees
curativas e preventivas ainda que restritas agraves doenccedilas infecciosas e carenciais o
que se manteve ateacute a deacutecada de 1970 com accedilotildees de baixa resolutividade sem
capacidade para fornecer uma atenccedilatildeo integral agrave populaccedilatildeo (FIOCRUZ 2009)
A partir da deacutecada de 1970 o Movimento da Reforma Sanitaacuteria brasileira
ganha forccedila com a participaccedilatildeo de profissionais da sauacutede e movimentos sociais
buscou a modificaccedilatildeo do enfoque assistencial procurando ampliar a rede de serviccedilos
na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Em 1986 ocorreu a VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede um marco para as poliacuteticas de sauacutede do paiacutes na qual foram lanccediladas as
bases doutrinaacuterias do SUS como o acesso integral e universal a sauacutede para todos
os brasileiros (JUNIOR et al 2011)
Em 1988 o SUS foi criado a partir da Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do
Brasil na seccedilatildeo II os Artigos 196 a 200 tratam DA SAUacuteDE O Art 198 define que
as accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede devem integrar uma rede regionalizada e
hierarquizada organizados de acordo com as diretrizes I - descentralizaccedilatildeo com
direccedilatildeo uacutenica em cada esfera de governo II - atendimento integral com prioridade
para as atividades preventivas sem prejuiacutezo dos serviccedilos assistenciais III -
participaccedilatildeo da comunidade (BRASIL 1988)
A definiccedilatildeo e organizaccedilatildeo do SUS ocorreu em 1990 com a publicaccedilatildeo das
Leis Orgacircnicas da Sauacutede A Lei nordm 808090 disciplina a descentralizaccedilatildeo poliacutetico
administrativa do SUS e a Lei nordm 814290 institui a participaccedilatildeo da comunidade e as
transferecircncias intergovernamentais de recursos financeiros (BRASIL 1990ab)
26
No ano de 1991 nos estados do nordeste brasileiro foi criado o Programa de
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) quando foi iniciado o processo de
descentralizaccedilatildeo dos recursos no acircmbito do SUS As accedilotildees do PACS eram
desenvolvidas pelo trabalho dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) e
enfermeiro com o cadastramento da populaccedilatildeo e atenccedilatildeo aos grupos prioritaacuterios
para a prevenccedilatildeo de doenccedilas e promoccedilatildeo da sauacutede (BRASIL 2001)
Em 1994 com uma avaliaccedilatildeo positiva do PACS foi proposto pelo Ministeacuterio
da Sauacutede o Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) O PSF foi inspirado em
experiecircncias de prevenccedilatildeo de doenccedilas por meio de informaccedilotildees e orientaccedilotildees sobre
cuidados de sauacutede Sua meta era contribuir para a reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos
municipais de sauacutede e na integraccedilatildeo das accedilotildees entre os profissionais com efetivo
viacutenculo entre a populaccedilatildeo e a unidade de sauacutede (LAVRAS 2011)
O Ministeacuterio da Sauacutede adotou em 2003 o Projeto de Expansatildeo e
Consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia (Proesf) O Proesf teve como objetivo apoiar por
meio da transferecircncia de recursos financeiros fundo-a-fundo a expansatildeo da
cobertura consolidaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia nos municiacutepios
brasileiros com populaccedilatildeo acima de 100 mil habitantes (FACHINI et al 2006)
No ano de 2006 o Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede
publica a Portaria nordm 6482006 a Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB) que
transforma o Programa Sauacutede da Famiacutelia em estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo do
SUS a partir da Atenccedilatildeo Baacutesica O PSF passa entatildeo a se chamar Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia (ESF)
Na Tabela 1 eacute apresentada a evoluccedilatildeo da proporccedilatildeo de cobertura
populacional pela Sauacutede da Famiacutelia entre dez capitais brasileiras sendo possiacutevel
verificar a influecircncia do Proesf e PNAB no incentivo agrave implantaccedilatildeo de ESF nos
municiacutepios
27
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de Cobertura populacional pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia entre dez capitais
brasileiras em 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 e 2012
Capital
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
BA ndash Salvador 0 165 278 1093 1484 1017 1749 1332
CE ndash Fortaleza 0 1595 1596 1422 3399 3055 3553 3302
DF ndash Brasiacutelia 5091 1051 658 599 355 564 1587 1758
MG - Belo Horizonte 0 0 5834 6658 7277 7145 709 726
PE ndash Recife 61 676 3073 4745 4758 5283 517 5287
PR ndash Curitiba 1342 159 2427 225 2885 326 3168 3617
RJ - Rio de Janeiro 0 136 135 329 668 72 1483 3984
RS - Porto Alegre 771 761 1407 1534 2173 2227 2282 3149
SC ndash Florianoacutepolis 752 3549 4112 4487 6782 7722 8453 9043
SP - Satildeo Paulo 0 55 1666 20 2497 2662 2926 3317
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2013
A PNAB foi novamente publicada apoacutes reformulaccedilatildeo na Portaria GMMS nordm
2488 de 2011 estabelecendo as diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica Trata dos princiacutepios e diretrizes da Atenccedilatildeo Baacutesica das funccedilotildees
responsabilidades de cada esfera de governo infraestrutura e funcionamento das
unidades de sauacutede Aborda tambeacutem as caracteriacutesticas do processo de trabalho
atribuiccedilotildees dos membros da equipe e especificidades das equipes (Sauacutede da
Famiacutelia Programa de Agentes Comunitaacuterios Consultoacuterio na Rua Populaccedilatildeo
Ribeirinha Unidades Fluviais Nuacutecleo de Apoio ao Sauacutede da Famiacutelia e Programa
Sauacutede na Escola) (BRASIL 2011)
A respeito das atribuiccedilotildees dos profissionais cabe destacar as atribuiccedilotildees
comuns a todos os membros da equipe multiprofissional territorializaccedilatildeo
mapeamento cadastramento familiar cuidados agrave sauacutede no contexto domiciliar
atenccedilatildeo integral acolhimento busca ativa coordenaccedilatildeo do cuidado realizaccedilatildeo de
reuniatildeo de equipe com planejamento e avaliaccedilatildeo alimentaccedilatildeo do sistema de
informaccedilatildeo trabalho interdisciplinar desenvolvimento de accedilotildees educativas
28
educaccedilatildeo permanente promover o controle social e intersetorialidade (BRASIL
2011)
A Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica igualmente aborda as atribuiccedilotildees
especiacuteficas de cada profissional A respeito das atribuiccedilotildees especiacuteficas do
enfermeiro apresenta (BRASIL 2011 p46)
I - Realizar atenccedilatildeo agrave sauacutede aos indiviacuteduos e famiacutelias cadastradas nas equipes e quando indicado ou necessaacuterio no domiciacutelio eou nos demais espaccedilos comunitaacuterios (escolas associaccedilotildees etc) em todas as fases do desenvolvimento humano infacircncia adolescecircncia idade adulta e terceira idade II - Realizar consulta de enfermagem procedimentos atividades em grupo e conforme protocolos ou outras normativas teacutecnicas estabelecidas pelo gestor federal estadual municipal ou do Distrito Federal observadas as disposiccedilotildees legais da profissatildeo solicitar exames complementares prescrever medicaccedilotildees e encaminhar quando necessaacuterio usuaacuterios a outros serviccedilos III - Realizar atividades programadas e de atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea IV - Planejar gerenciar e avaliar as accedilotildees desenvolvidas pelos ACS em conjunto com os outros membros da equipe V - Contribuir participar e realizar atividades de educaccedilatildeo permanente da equipe de enfermagem e outros membros da equipe e VI - Participar do gerenciamento dos insumos necessaacuterios para o adequado funcionamento da UBS
Na perspectiva das atribuiccedilotildees os enfermeiros satildeo vistos como facilitadores
da participaccedilatildeo social no sistema de sauacutede e como provedores de cuidados cliacutenicos
de qualidade exercendo praacuteticas que promovem o direito agrave sauacutede e em consonacircncia
com as poliacuteticas de atenccedilatildeo baacutesica (BRASIL 2012a)
Junior et al (2011) destaca que as competecircncias do enfermeiro na Sauacutede da
Famiacutelia contemplam as atividades de planejamento gerenciamento coordenaccedilatildeo
execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo As accedilotildees gerenciais devem ser integradas com o trabalho da
equipe resultando em transformaccedilotildees em prol da qualidade do cuidado integral e da
promoccedilatildeo da sauacutede da populaccedilatildeo assistida O enfermeiro deve estar sempre em
busca de uma assistecircncia qualificada e de um ambiente de trabalho adequado O
trabalho na ESF exige principalmente do enfermeiro uma lideranccedila capaz de
articular estrateacutegias institucionais com enfoque na promoccedilatildeo da sauacutede e efetivaccedilatildeo
dos princiacutepios do SUS
29
Para Backes et al (2012) o enfermeiro assume um papel cada vez mais
decisivo e proacute ativo no que se refere agrave identificaccedilatildeo das necessidades de cuidado da
populaccedilatildeo bem como na promoccedilatildeo e proteccedilatildeo da sauacutede dos indiviacuteduos em suas
diferentes dimensotildees O cuidado de enfermagem eacute portanto um componente
fundamental na atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
23 A ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO DO MUNICIacutePIO DO RIO DE
JANEIRO
A construccedilatildeo do sistema de sauacutede da Cidade do Rio de Janeiro estaacute
diretamente ligada agrave histoacuteria das poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede do Brasil por ter sido
capital do Brasil de 1763 a 1960 Portanto a cidade foi palco dos grandes marcos da
sauacutede como a criaccedilatildeo da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz em 1900 a inauguraccedilatildeo do
primeiro grande Centro Municipal de Sauacutede em 1924 a construccedilatildeo dos grande
hospitais das Caixas de Pensotildees e o desenvolvimento de uma grande oferta de
serviccedilos privados (FIOCRUZ 2009)
Segundo o Sistema Nacional de Cadastros de Estabelecimentos de Sauacutede
(SCNES) 59 Centros Municipais de Sauacutede foram inaugurados entre as deacutecadas de
1930 e 1980 sendo os serviccedilos responsaacuteveis pela atenccedilatildeo baacutesica De acordo com
Campos (2007) tais serviccedilos eram incipientes na integralidade da atenccedilatildeo com o
foco na oferta de serviccedilos de imunizaccedilatildeo vigilacircncia agrave doenccedilas infecto contagiosas e
atendimento materno infantil
Com o surgimento do PACS na deacutecada de 1990 na regiatildeo nordeste e
posterior criaccedilatildeo do PSF em 1994 algumas equipes foram implantadas no Rio de
Janeiro especialmente em regiotildees de maior vulnerabilidade social como no
Complexo da Mareacute e nas favelas da Tijuca na zona norte Mesmo em 2003 com a
adoccedilatildeo do Proesf pelo Ministeacuterio da Sauacutede tal disponibilidade de financiamento natildeo
trouxe grandes investimentos na APS no Rio de Janeiro obtendo apenas 33 de
cobertura populacional pela ESF em 2008
30
Neste mesmo ano 2008 cerca de 821 do orccedilamento da sauacutede do
municiacutepio do Rio de Janeiro era com gastos hospitalares (BRASIL 2009)
evidenciando a falta de investimento financeiro e poliacutetico com a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede Apoacutes a eleiccedilatildeo do Prefeito Eduardo Paes com posse no ano seguinte em
2009 houve reestruturaccedilatildeo na gestatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede tanto em
termos teacutecnicos quanto em termos orccedilamentaacuterios (HARZHEIM LIMA HAUSER
2013) A partir de 2009 foi entatildeo implementado o projeto de ampliaccedilatildeo da APS por
meio da implantaccedilatildeo de Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e Equipes de Sauacutede Bucal em
novas unidades de sauacutede denominadas Cliacutenica da Famiacutelia e em Centro Municipais
de Sauacutede com estrutura fiacutesica reformada Tal projeto foi viabilizado por meio de
Contratos de Gestatildeo firmados entre a SMS e Organizaccedilotildees Sociais em Sauacutede
(OSS)3
Em relaccedilatildeo aos investimentos na estrutura a SMS pautou a expansatildeo da APS
no documento publicado pela proacutepria SMS (2010a) Orientaccedilotildees para a expansatildeo
das Cliacutenicas da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Tal publicaccedilatildeo definiu os
paracircmetros para a construccedilatildeo das novas Cliacutenicas e reforma das unidades antigas
Foi complementado pelo documento Cataacutelogo de especificaccedilotildees dos mobiliaacuterios e
equipamentos para as Cliacutenicas da Famiacutelia (SMS 2010b) garantindo a qualidade
quantidade e padronizaccedilatildeo da ambiecircncia das unidades de APS
Um aspecto de importante investimento na estrutura foi a informatizaccedilatildeo
completa das unidades de APS com a implantaccedilatildeo do Prontuaacuterio Eletrocircnico do
Paciente (PEP) O PEP permite o cadastramento dos usuaacuterios e o registro de todos
os atendimentos na unidade e domiciliares por todos os membros da ESF e ESB Eacute
um instrumento que qualifica a coordenaccedilatildeo do cuidado e subsidia a gestatildeo local
para a tomada de decisatildeo (SMS 2011)
3 As Organizaccedilotildees Sociais foram criadas atraveacutes da medida provisoacuteria nordm 1591 de 9 de outubro de 1997
Poderatildeo abranger o setor de atividades natildeo exclusivas do Estado (ensino pesquisa tecnologia meio ambiente
cultura e sauacutede) a partir da transformaccedilatildeo de instituiccedilotildees puacuteblicas em pessoas juriacutedicas de direito privado sem
fins lucrativos Poderatildeo assumir a forma de fundaccedilotildees de direito privado ou associaccedilatildeo civil sem fins lucrativos
(FRANCO 1998)
31
Para a conduccedilatildeo teacutecnica da Reforma da APS no Rio de Janeiro a
Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da Sauacutede (SUBPAV)
definiu eixos estrateacutegicos de planejamento para cada um dos anos de 2009 a 2014
e para os anos de 2015 e 2016 estes eixos prioritaacuterios de accedilotildees ampliaram-se
enquanto planejamento da Secretaria Municipal de Sauacutede para todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo agrave sauacutede O Quadro 1 apresenta cada um dos eixos prioritaacuterios e as accedilotildees
definidas para o planejamento da APS a niacutevel central regional e local
Quadro 1 - Eixos estrateacutegicos da SUBPAV 2009 a 2016 SMS do Rio de Janeiro
ANO EIXO SUBPAV ACcedilOtildeES
2009 EIXO 0 ndash MUDANCcedilA ORGANIZACIONAL E ADMINISTRATIVA
bull Atenccedilatildeo Primaacuteria no assento do condutor bull Definiccedilatildeo participativa da Rede construccedilatildeo dos TEIAS bull Bases da reforma administrativa e contratualizaccedilatildeo
2010 EIXO I ndash AMPLIACcedilAtildeO DO ACESSO
bull Lideranccedila e autonomia de gestatildeo bull Melhoria da acessibilidade bull Avaliaccedilatildeo e monitoramento bull Gestatildeo das TIC
2011 EIXO II - GOVERNACcedilAtildeO CLIacuteNICA E GESTAtildeO CONHECIMENTO
bull Gestatildeo da cliacutenica bull Gestatildeo do conhecimento e qualificaccedilatildeo dos profissionais bull Inovaccedilatildeo e simplificaccedilatildeo na prestaccedilatildeo dos cuidado
2012 EIXO III - SUSTENTABILIDADE E DESENVOLVIMENTO
bull Acreditaccedilatildeo de serviccedilos bull Viabilidade financeira da Atenccedilatildeo Primaacuteria bull Comunicaccedilatildeo com os cidadatildeos e os profissionais
2013 EIXO IV ndash COORDENACcedilAtildeO DO CUIDADO E ACCOUNTABILITY
bull Coordenaccedilatildeo do Cuidado bull Vinculaccedilatildeo pessoa a pessoa organizaccedilatildeo das listas bull Responsabilizaccedilatildeo e transparecircncia nos resultados
2014 EIXO V ndash RESPOSTA A TEMPO E HORA E TODOS PELO SUS
bull responsabilidades e entregas individuais bull Resposta a tempo e hora bull Interaccedilatildeo serviccedilo-pesquisa
ANO EIXO SMS ACcedilOtildeES
2015 EIXO VI ndash DIRIGINDO COM EFICIEcircNCIA
bull Transparecircncia e Disciplina financeira bull Rede de relaccedilatildeo entre pacientes e comunidades bull Formaccedilatildeo da rede e linhas de cuidado
2016 EIXO VII ndashCONSOLIDACcedilAtildeO DA REFORMA E ORGULHO DE SER SUS
bull Orgulho de ser SUS bull Consolidaccedilatildeo dos valores da reforma da atenccedilatildeo primaacuteria bull Equidade e desenvolvimento
Fonte SMS RJ
Em relaccedilatildeo aos investimentos teacutecnicos toda a rede de APS da Cidade do Rio
de Janeiro passou a ser orientada a partir de 2011 pela Carteira de Serviccedilos da
Atenccedilatildeo Primaacuteria (SMS 2011) Tal documento trata do rol de serviccedilos que a APS
32
deve ofertar aos cidadatildeos Foi publicada em versotildees para profissionais e para
usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede Mensalmente a SMS acompanha por meio dos
indicadores teacutecnicos do contrato de gestatildeo o carteirocircmetro que se refere ao
percentual de itens da carteira de serviccedilos implantados em cada equipe
Outro documento teacutecnico de extrema relevacircncia publicado pela SMS em 2012
em parceria com o Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro (COREN
RJ) foi o Protocolo de Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (SMS 2012) O
protocolo tem como objetivo subsidiar e respaldar a atuaccedilatildeo cliacutenica do enfermeiro
nas consultas de enfermagem na APS Trata dos fluxogramas de todas as linhas de
cuidado desde o acolhimento com classificaccedilatildeo de risco rotinas em imunizaccedilatildeo e
atenccedilatildeo aos ciclos de vida O protocolo eacute um grande avanccedilo para a enfermagem
fundamentando a integralidade e resolutividade das accedilotildees do enfermeiro Aleacutem do
Protocolo de Enfermagem outros 07 Guias Raacutepidos temaacuteticos foram publicados em
2013 tratando de Depressatildeo Diabetes Atenccedilatildeo ao Preacute Natal Ansiedade
Generalizada e Transtorno de Pacircnico Doenccedilas Sexualmente Transmissiacuteveis
Hipertensatildeo e Prevenccedilatildeo Cardiovascular A SMS disponibiliza todos estes
documentos teacutecnicos em sua paacutegina na internet localizada no site wwwsubpavorg
com livre acesso a todos os profissionais e gestores da rede municipal
Ainda em relaccedilatildeo aos investimentos teacutecnicos da SMS objetivando a
coordenaccedilatildeo do cuidado pela APS a secretaria em 2012 passa a fazer um grande
esforccedilo de disponibilizaccedilatildeo da totalidade das vagas de especialistas focais e
procedimentos ciruacutergicos e de apoio diagnoacutesticos disponibilizadas no Sistema de
Regulaccedilatildeo (SISREG) Com o aumento significativo das vagas no SISREG todas os
procedimentos passaram a ser regulados considerando os criteacuterios cliacutenicos de cada
caso e natildeo mais permanecendo numa longa fila de espera Para a regulaccedilatildeo foram
responsabilizados os meacutedicos Responsaacuteveis Teacutecnicos (RTs) de cada unidade de
APS que assumiram a funccedilatildeo e estatildeo subsidiados pelo Manual do Regulador que
define os criteacuterios cliacutenicos para a regulaccedilatildeo das vagas ambulatoriais A uacuteltima
atualizaccedilatildeo do manual foi em 2014 (SMS 2014)
Por fim outro instrumento de extrema relevacircncia disponibilizado pelo SMS eacute a
plataforma Onde ser atendido disponiacutevel ao puacuteblico em geral no site
33
wwwsubpavorgondeseratendido Trata de um instrumento de territorializaccedilatildeo das
unidades de sauacutede do municiacutepio do Rio de Janeiro Atraveacutes da busca por um
endereccedilo completo ou apenas pelo CEP do logradouro do Rio de Janeiro eacute possiacutevel
localizar qual a unidade de referecircncia para o atendimento do cidadatildeo com endereccedilo
e telefone da unidade e se houver cobertura pela ESF identificando tambeacutem o nome
do meacutedico e do enfermeiro da equipe A Ilustraccedilatildeo 1 apresenta um exemplo de
busca considerando hipoteticamente o endereccedilo da Escola de Enfermagem Anna
Nery Utilizando o Onde ser atendido eacute garantido que as regras de territorializaccedilatildeo
das unidades sejam claras e disponiacuteveis a todos e assim qualificando o acesso dos
cidadatildeos agraves unidades de referecircncia
Ilustraccedilatildeo 1 - Onde ser atendido instrumento de busca de unidades de referecircncia Rio de Janeiro
2015
Passando agrave caracterizaccedilatildeo do municiacutepio do Rio de Janeiro e de sua Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede segundo o Instituto Pereira Passos (IPP 2010) a populaccedilatildeo
residente no Rio de Janeiro pelo Censo Demograacutefico de 2010 era de 6320446 de
habitantes e a estimativa para 2013 eacute de 6390295 pessoas O territoacuterio Rio de
Janeiro eacute divido em dez Aacutereas de Planejamento que correspondem aos Distritos
Sanitaacuterios A Ilustraccedilatildeo 2 apresenta a divisatildeo territorial do Rio de Janeiro em Aacutereas
34
de Planejamento e a Tabela 2 os dados de populaccedilatildeo residente em 2010 e
estimada para 2013 por Aacuterea de Planejamento
Ilustraccedilatildeo 2 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de Planejamento
Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Tabela 2 - Populaccedilatildeo Residente e Estimada - Aacutereas de Planejamento do Municiacutepio do Rio de Janeiro
(20102013)
Aacutereas de Planejamento Populaccedilatildeo residente
2010
Populaccedilatildeo estimada
2013
10 297976 294919
21 638050 645100
22 371120 375221
31 886551 896350
32 569970 576268
33 942051 959404
40 909955 919420
51 671041 678457
52 665198 672549
53 368534 372607
Total 6320446 6390295
Fonte IPP 2010
35
A Rede da Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do municiacutepio eacute composta por serviccedilos de niacutevel
primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio das esferas Federal Estadual e Municipal Em
relaccedilatildeo as unidades municipais estatildeo em funcionamento 22 Hospitais 8
Maternidades 1 Casa de Parto 28 Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) 19
Unidades de Pronto Atendimento (UPA) 3 Centros Municipal de Reabilitaccedilatildeo (CMR)
10 Policliacutenicas 123 Centros Municipal de Sauacutede (CMS) e 74 Cliacutenicas da Famiacutelia
(CF) 16 Observatoacuterios de Tecnologia de Informaccedilatildeo e Comunicaccedilatildeo em Sistemas e
Serviccedilos de Sauacutede (OTICS) 1 Central de Regulaccedilatildeo 1 Centro de Controle de
Zoonoses 1 Centro de Referecircncia de Imunobioloacutegicos Especiais (CRIE) 6
Programas de Atenccedilatildeo Domiciliar ao Idoso (PADI) e 2 Nuacutecleos de Sauacutede do
trabalhador (NUSAT) (BRASIL 2015)
No municiacutepio do Rio de Janeiro existem dois tipos de Unidades de Atenccedilatildeo
Primaacuteria Tipo A onde todo o territoacuterio de abrangecircncia eacute coberto pela Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia Tipo B onde parte do territoacuterio eacute coberto pela ESF e parte pelo
modelo tradicional de Atenccedilatildeo Baacutesica e Tipo C onde todo o territoacuterio eacute atendido pelo
modelo tradicional Quanto agrave nomenclatura as unidades satildeo designadas Cliacutenica da
Famiacutelia as unidades do Tipo A inauguradas apoacutes o ano de 2009 e Centro Municipal
de Sauacutede as unidades dos Tipos A B ou C inauguradas em data anterior ao ano de
2009 (SMS 2011)
A Tabela 3 apresenta as unidade de APS do Rio de Janeiro por Tipo de
Unidade por Aacuterea de Planejamento e a Ilustraccedilatildeo 2 refere-se ao mapa da Cidade do
Rio de Janeiro com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de
Sauacutede
36
Tabela 3 - Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria do Rio de Janeiro por Tipo de Unidade e Aacuterea de Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Aacuterea de
Planejamento
Cliacutenica da
Famiacutelia
Centro Municipal de
Sauacutede (Tipo A)
Centro Municipal de Sauacutede (Tipo B)
Centro Municipal de Sauacutede (Tipo C)
Total
10 3 5 6 0 14
21 4 4 4 0 12
22 1 4 3 0 8
31 11 9 8 1 29
32 10 2 7 0 19
33 11 4 9 1 25
40 3 5 5 0 13
51 9 6 7 0 22
52 9 10 9 1 29
53 13 2 9 1 25
Total 74 51 67 4 196
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2015
Ilustraccedilatildeo 3 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de Planejamento com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de Sauacutede Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
37
Em relaccedilatildeo a cobertura de sauacutede da famiacutelia eacute possiacutevel verificar na Ilustraccedilatildeo 4
os territoacuterio de atuaccedilatildeo das ESF por Aacuterea de Planejamento Na competecircncia
012015 constam cadastradas do Sistema de Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Sauacutede 876 ESF totalizando uma cobertura de 4692 da
populaccedilatildeo carioca As Tabelas 4 e 5 apresentam a distribuiccedilatildeo de ESF e ESB e
cobertura de APS por Aacuterea de Planejamento e o nuacutemero de pessoas cadastradas
pela ESF nas APs
Ilustraccedilatildeo 4 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com os territoacuterio com cobertura da Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
38
Tabela 4 - Cobertura da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e Sauacutede Bucal por Aacuterea de Planejamento
municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
AP POPULACcedilAtildeO
(Estimativa
2013)
Cobertura
ESF()
ESF ESB Relaccedilatildeo
ESFESB
10 294919 6317 54 12 45
21 645100 3155 59 22 27
22 375221 2574 28 7 4
31 896350 5735 149 55 27
32 576268 5089 85 30 28
33 959404 4315 120 51 23
40 919420 1651 44 9 48
51 678457 539 106 36 29
52 672549 6104 119 46 25
53 372607 100 112 54 207
TOTAL 6390295 4692 876 324 27
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2015 Tabela 5 ndash Populaccedilatildeo estimada e nuacutemero de pessoas cadastradas por Aacuterea de Planejamento
municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
AP POPULACcedilAtildeO
(Estimativa 2013)
Pessoas Cadastradas
10 294919 147564
21 645100 152124
22 375221 46551
31 896350 454412
32 576268 248628
33 959404 433024
40 919420 128251
51 678457 340625
52 672549 413808
53 372607 355014
TOTAL 6390295 2720001
Fonte DATASUSSIAB BRASIL 2014
39
24 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE
A qualidade eacute tema relevante na aacuterea da sauacutede e tem sido estudada por
diversos pesquisadores Dentre os autores se destaca o trabalho de Avedis
Donabedian Para ele a qualidade eacute o conjunto de propriedades e caracteriacutesticas de
um produto ou serviccedilo que lhe confere e as atitudes para satisfazer as necessidades
manifestadas ou impliacutecitas (CUCUBICA 2011)
Cucubica (2011) descreve os sete eixos da avaliaccedilatildeo da qualidade em sauacutede
postulados por Donabedian a saber
EFICAacuteCIA a capacidade a arte e a ciecircncia da medicina produzirem
melhorias na sauacutede e no bem estar Significa o melhor que se pode fazer nas
condiccedilotildees mais favoraacuteveis dado o estado do paciente e mantidas constantes as
demais circunstacircncias
EFETIVIDADE melhoria na sauacutede alcanccedilada ou alcanccedilaacutevel nas condiccedilotildees
usuais da praacutetica cotidiana Ao definir e avaliar a qualidade a efetividade pode ser
mais precisamente especificada como sendo o grau em que o cuidado cuja
qualidade estaacute sendo avaliada alccedila-se ao niacutevel de melhoria da sauacutede que os
estudos de eficaacutecia tecircm estabelecido como alcanccedilaacuteveis
EFICIEcircNCIA eacute a medida do custo com o qual uma dada melhoria na sauacutede eacute
alcanccedilada Se duas estrateacutegias de cuidado satildeo igualmente eficazes e efetivas a
mais eficiente eacute a de menor custo
OTIMIZACcedilAtildeO torna-se relevante agrave medida que os efeitos do cuidado da
sauacutede natildeo satildeo avaliados em forma absoluta mas relativamente aos custos Numa
curva ideal o processo de adicionar benefiacutecios pode ser tatildeo desproporcional aos
custos acrescidos que tais adiccedilotildees uacuteteis perdem a razatildeo de ser
ACEITABILIDADE sinocircnimo de adaptaccedilatildeo do cuidado aos desejos
expectativas e valores dos pacientes e de suas famiacutelias Depende da efetividade
40
eficiecircncia e otimizaccedilatildeo aleacutem da acessibilidade do cuidado das caracteriacutesticas da
relaccedilatildeo meacutedico-paciente e das amenidades do cuidado
LEGITIMIDADE aceitabilidade do cuidado da forma em que eacute visto pela
comunidade ou sociedade em geral
EQUIDADE princiacutepio pelo qual se determina o que eacute justo ou razoaacutevel na
distribuiccedilatildeo do cuidado e de seus benefiacutecios entre os membros de uma populaccedilatildeo A
equidade eacute parte daquilo que torna o cuidado aceitaacutevel para os indiviacuteduos e legiacutetimo
para a sociedade
A abordagem da avaliaccedilatildeo proposta por Donabedian estaacute voltada
fundamentalmente para qualidade da assistecircncia meacutedica Aleacutem dos sete pilares a
referida abordagem centra-se na anaacutelise da triacuteade estrutura processo e resultados
onde (CUCUBICA 2011)
Estrutura atributos dos recursos materiais (estrutura fiacutesica equipamentos e
financeiros) recursos humanos (nuacutemero qualificaccedilatildeo viacutenculo) e recursos
financeiros nos quais ou pelos quais a assistecircncia eacute provida
Processo engloba tudo que estaacute sendo feito na dinacircmica de prover e receber
a assistecircncia
Resultado reflete os efeitos da assistecircncia na situaccedilatildeo de sauacutede de
pacientes e da populaccedilatildeo
Baseada no referencial teoacuterico de Donabedian a pesquisadora Baacuterbara
Starfield propocircs um modelo para avaliar os serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Durante a sua carreira acadecircmica Johns Hopkins School of Public Health Starfield
se dedicou a pesquisar os problemas que surgem para a implantaccedilatildeo de uma APS
efetiva Como resultado de suas pesquisas a autora definiu o conceito moderno de
APS citado anteriormente nesse estudo e construiu junto com seus colaboradores
um instrumento de avaliaccedilatildeo capaz de medir a presenccedila e extensatildeo dos atributos de
APS nos serviccedilos de sauacutede o Primary Care Assessement Tool (PCATool) ou seja
Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (NORMAN NORMAN 2013)
41
Segundo o Manual de Utilizaccedilatildeo do PCATool o instrumento produz escores
dos atributos essenciais e derivados e um escore geral sobre a qualidade do
processo de atenccedilatildeo em APS O PCATool eacute capaz de avaliar a qualidade da
atenccedilatildeo primaacuteria oferecida a partir da mensuraccedilatildeo da extensatildeo dos atributos da
APS representa uma oportunidade de avaliaccedilatildeo comparativa do grau de ecircxito dos
serviccedilos em alcanccedilar excelecircncia na praacutetica de APS (BRASIL 2010)
Estudos de validaccedilatildeo do PCATool foram desenvolvidos no Brasil estando
validadas as trecircs versotildees do instrumento usuaacuterios adulto e infantil do serviccedilo de
APS e profissionais de APS Sobre a validaccedilatildeo do instrumento versatildeo profissionais
para o contexto brasileiro Hauser et al (2013 p 244) concluiacuteram que
o instrumento eacute vaacutelido e fidedigno para a mensuraccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede na perspectiva dos profissionais de sauacutede Pode ser utilizado tanto para identificaccedilatildeo monitoramento e avaliaccedilatildeo dos atributos da APS nos serviccedilos de sauacutede quanto para estudos comparativos
Ao realizar uma revisatildeo integrativa nas bases de dados disponiacuteveis na
Biblioteca Virtual da Sauacutede sobre a utilizaccedilatildeo do PCATool no cenaacuterio brasileiro
utilizando os descritores Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Avaliaccedilatildeo de Serviccedilos de
Sauacutede Qualidade da Assistecircncia em Sauacutede e a palavra chave PCATool foram
localizadas 29 artigos que utilizaram o PCATool como metodologia para a avaliaccedilatildeo
da APS e 1 manual de utilizaccedilatildeo do instrumento Todas as publicaccedilotildees foram
completas em portuguecircs publicadas entre os anos 2006 a 2014 Em relaccedilatildeo ao
local do estudo 13 publicaccedilotildees da regiatildeo Sul 12 da regiatildeo sudeste 4 da regiatildeo
nordeste e 1 da regiatildeo centro oeste (Manual de utilizaccedilatildeo do instrumento) Em 11
estudos foram utilizados a versatildeo usuaacuterios Adulto 8 estudos a versatildeo usuaacuterios
Infantil 6 estudos a versatildeo Profissionais Nas outras 5 publicaccedilotildees foram utilizadas
duas ou as trecircs versotildees do instrumento
Dentre os principais resultados encontrados nos estudos haacute destaque para a
pesquisa conduzida em Porto AlegreRS por Castro et al (2012) que comparou os
escores geral de APS atribuiacutedos por meacutedicos e enfermeiros dos quatro modelos de
APS no municiacutepio ou seja ESF modelo tradicional (UBS) unidades do Centro de
42
Sauacutede Escola Murialdo (CSEM) e unidades do Serviccedilo de Sauacutede Comunitaacuteria (SSC)
do Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo O Escore Geral de APS atribuiacutedo agrave ESF ao CSEM
e ao SSC foi significativamente maior do que o atribuiacutedo agraves UBS Jaacute em relaccedilatildeo ao
perfil dos profissionais terem ldquoespecialidade na aacuterea de APSrdquo e referir ldquooferta de
educaccedilatildeo continuadardquo mostraram-se associados com a prevalecircncia de alto Escore
Geral
No estudo realizado em ChapecoacuteSC Vitoria et al (2013) abordaram tanto o
aspecto de estrutura das unidades de Sauacutede da Famiacutelia quanto de processo Em
relaccedilatildeo agrave estrutura foi encontrada inadequaccedilatildeo no alto nuacutemero de habitantes por
equipe de sauacutede na baixa oferta de consultas na baixa formaccedilatildeo profissional para a
APS e na falta de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica das accedilotildees Na avaliaccedilatildeo dos processos com
a aplicaccedilatildeo do PCATool os escores foram considerados satisfatoacuterios em alguns
atributos da APS e insatisfatoacuterio em acesso de primeiro contato (escore 36) e
longitudinalidade (escore 60)
Em CuritibaPR na comparaccedilatildeo entre os modelos de APS ESF e modelo
tradicional os resultados indicaram que na ESF os escores meacutedios e o percentual
de Alto Escore (ge66) dos atributos longitudinalidade integralidade dos serviccedilos
disponiacuteveis e prestados orientaccedilatildeo familiar e orientaccedilatildeo comunitaacuteria satildeo
significativamente maiores que nas unidades tradicionais assim como nos escores
Essencial Derivado e Geral da APS (CHOMATAS et al 2013)
Harzheim Lima e Hauser (2013) ao realizar um estudo de caso sobre a
Reforma da APS no municiacutepio do Rio de Janeiro avaliaram os aspectos de
implantaccedilatildeo estrutura processo e resultados das Cliacutenicas da Famiacutelia Os resultados
obtidos apontam que o municiacutepio apresenta uma tripla carga de doenccedilas afecccedilotildees
agudas condiccedilotildees materno-infantis (mortalidade infantil e materna siacutefilis congecircnita)
ainda natildeo resolvidas a epidemia das doenccedilas crocircnicas (doenccedilas cardiovasculares
neoplasias doenccedilas mentais HIVAIDS) e das causas externas (violecircncia e
acidentes nem mencionadas anteriormente) Aliado agrave vulnerabilidade social o
envelhecimento populacional agrega mais desafios aos serviccedilos de sauacutede cariocas
Em relaccedilatildeo agrave implantaccedilatildeo e estrutura natildeo haacute duacutevida de que foi realizada uma
revoluccedilatildeo na qualidade da APS do Rio de Janeiro em apenas 4 anos Os resultados
43
da anaacutelise multivariaacutevel do PCATool-Brasil mostraram que as unidades do modelo A
apresentam superior independente e significativamente maior orientaccedilatildeo para APS
que as unidades do modelo B e C Alguns atributos como o acesso a
longitudinalidade e a coordenaccedilatildeo ainda devem ser fortalecidos mesmo nas
unidades A
Por fim destaca-se os estudos desenvolvidos em Satildeo LuisMA por Alencar et
al (2014) e Reis et al (2013) Ambos os estudos compararam os escores atribuiacutedos
por usuaacuterios profissionais de sauacutede e gestores Os estudos apontaram uma
avaliaccedilatildeo mais otimista dos atributos pelos profissionais em relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo dos
usuaacuterios Alencar et al (2014) ao estudar o atributo enfoque familiar obteve escore
de 27 para os usuaacuterios 49 para os profissionais e 53 para os gestores para a
orientaccedilatildeo para a comunidade o resultado foi de 29 para os usuaacuterios 39 para os
profissionais e 48 para os gestores Ambos os atributos tiveram avaliaccedilatildeo
insatisfatoacuteria na percepccedilatildeo dos usuaacuterios profissionais e gestores Jaacute no estudo de
Reis et al (2013) avaliando o atributo acesso foi considerado insatisfatoacuterio para
usuaacuterios profissionais e gestores O natildeo funcionamento das unidades apoacutes as 18
horas e finais de semana foram suas principais dificuldades apontadas pelo estudo
No cenaacuterio internacional tambeacutem foram localizadas publicaccedilotildees sobre a
validaccedilatildeo do PCATool na Ameacuterica do Norte nos Estados Unidos (MALOUIM 2009)
no Canadaacute (HAGGERTY 2008) (LEVESQUE 2012) na Europa Espanha
(VILLALBIacute 2003) e nos paiacuteses Asiaacuteticos como a China (WONG 2010) Coreia (LEE
2009) e Tailacircndia (PONGPIRUL 2008)
Em estudo de comparaccedilatildeo entre a Avaliaccedilatildeo para Melhoria da Qualidade
(AMQ) um instrumento de auto avaliaccedilatildeo da qualidade da gestatildeo das
coordenaccedilotildees e das equipes de Sauacutede da Famiacutelia e o PCATool Stein (2013)
concluiu que os instrumentos geram padrotildees divergentes de qualidade e indica que
o PCATool deve ser a ferramenta escolhida pelos gestores e pesquisadores para a
avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede A escolha pelo PCATool se
justifica pelo fato do instrumento ser capaz de gerar escores para cada um dos
atributos da APS Os resultados da aplicaccedilatildeo da versatildeo profissionais de sauacutede
44
contribuiraacute tanto no sentido de reorganizaccedilatildeo do serviccedilo quanto no fortalecimento
das poliacuteticas puacuteblicas de expansatildeo e consolidaccedilatildeo da ESF
45
3 METODOLOGIA
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Trata-se de um estudo epidemioloacutegico transversal analiacutetico acerca da
qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Segundo Polit e Beck (2011) o estudo
transversal envolve a coleta de dados em um ponto do tempo Eacute apropriado para
descrever fenocircmenos ou relaccedilotildees entre fenocircmenos em um ponto fixo do tempo
32 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado nas 192 unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede da
Cidade do Rio de Janeiro que possuem Equipes de Sauacutede da Famiacutelia implantadas
33 PERIacuteODO DE REALIZACcedilAtildeO
O tempo de duraccedilatildeo da pesquisa foi de 45 dias iniciada em 01 de setembro
de 2014 e concluiacuteda em 14 de outubro do mesmo ano
34 POPULACcedilAtildeO
O universo do estudo foram todos os enfermeiros atuantes na Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia no municiacutepio do Rio de Janeiro cadastrados no Sistema de
46
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede (SCNES) (n = 848) na
competecircncia 082014 identificados pelo Coacutedigo Brasileiro de Ocupaccedilotildees (CBO)
223565 - ENFERMEIRO DA ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA e considerando
os seguintes criteacuterios para a participaccedilatildeo
Criteacuterios de inclusatildeo
- Enfermeiro vinculado a uma Equipe de Sauacutede da Famiacutelia no municiacutepio do Rio de
Janeiro
Criteacuterios de Exclusatildeo
- Enfermeiro ocupando cargo gerencial e
- Enfermeiro atuando haacute menos de 3 meses em uma Equipe de Sauacutede da Famiacutelia no
municiacutepio do Rio de Janeiro
A seguir eacute apresentado o diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
(Ilustraccedilatildeo 5) ilustrando a partir do universo da populaccedilatildeo todas as etapas ateacute o
nuacutemero final de participantes do estudo
47
Ilustraccedilatildeo 5 - Diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
Universo N = 848 Enfermeiros cadastrados no SCNES (Competecircncia 0814)
Exclusatildeo n = 59 Enfermeiros cadastrados no SCNES lt3 meses
Populaccedilatildeo elegiacutevel para o estudo n = 789 enfermeiros
Participantes do estudo n = 427 Enfermeiros
Respostas vaacutelidas
n = 299 enfermeiros
Perdas n = 126 Questionaacuterios incompletos e respondidos por profissionais natildeo cadastrados no SCNES
Recusas n = 2 enfermeiros
48
Em relaccedilatildeo aos 299 participantes cujas respostas compuseram o estudo a
Tabela 6 mostra a distribuiccedilatildeo dos participantes por Aacuterea de Planejamento bem
como o percentual do universo de enfermeiros que os participantes representam
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e percentual de participaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao universo
AP
nordm ESF Nordm de enfermeiros de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo Nordm participantes
10 49 47 15 32
21 53 50 22 44
22 21 18 18 100
31 141 127 52 41
32 83 76 28 37
33 119 119 46 39
40 45 43 30 70
51 107 100 14 14
52 116 109 51 47
53 114 100 23 23
Total 848 789 299 38
35 COLETA DE DADOS
Anterior agrave coleta dos dados foi realizada as etapas de divulgaccedilatildeo e
sensibilizaccedilatildeo dos profissionais a respeito da participaccedilatildeo no estudo Para a
divulgaccedilatildeo a pesquisa foi apresentada aos gerentes e diretores das unidades de
Atenccedilatildeo Primaacuteria em uma reuniatildeo realizada em cada AP Foi solicitado aos gestores
o envio do endereccedilo de email pessoal de cada enfermeiro para o contato
disponibilizado pela pesquisadora O Quadro 2 apresenta o cronograma de
divulgaccedilatildeo com data e horaacuterio da reuniatildeo de gestores que a pesquisadora
participou apresentando a pesquisa
49
Quadro 2 ndash Cronograma de divulgaccedilatildeo da pesquisa por AP
AP Data Horaacuterio
10 22082014 14h
21 19082014 9h
22 13082014 11h
31 0408 2014 13h30
32 18082014 9h
33 30072014 10h
40 05082014 13h30
51 26082014 10h
52 20082014 13h30
53 03092014 9h
Para a sensibilizaccedilatildeo foi criado um blog (Apecircndice 1)
httpalinezils1blogspotcombr com a proposta de pesquisa e informaccedilotildees
relevantes que serviu de canal interativo com os profissionais da rede de APS
Foram registradas 204 visitas ao Blog durante o estudo Tambeacutem foi confeccionado
um cartaz de divulgaccedilatildeo do estudo (Apecircndice 2) que foi distribuiacutedo aos gerentes
durante a reuniatildeo nas APs a serem expostos nas unidades
A coleta de dados foi realizada no periacuteodo de 01 de setembro a 14 de outubro
de 2014 Para a coleta foi enviada uma mensagem eletrocircnica convite a todos os
enfermeiros atuantes na ESF no Rio de Janeiro que a pesquisadora teve acesso ao
endereccedilo eletrocircnico pessoal e tambeacutem aos endereccedilos institucionais de cada
unidade O conteuacutedo da mensagem constou da apresentaccedilatildeo da pesquisa e convite
agrave participaccedilatildeo com o link de acesso ao questionaacuterio eletrocircnico
A paacutegina de acesso ao estudo continha o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) possibilitando o profissional apoacutes a leitura do termo optar por 1ordm
participar do estudo 2ordm recusar participar do estudo Seguido da decisatildeo o
enfermeiro preenchia o seu nome completo Para os profissionais que aceitaram
participar foi dado seguimento ao questionaacuterio para os que recusaram o
questionaacuterio era fechado automaticamente Quanto a participaccedilatildeo na pesquisa os
50
profissionais foram categorizados em 3 grupos participantes (responderam
completamente o questionaacuterio) recusa (natildeo aceitaram participar do estudo) ou
perdas (profissionais que natildeo acessaram o questionaacuterio e os profissionais que
deixaram o questionaacuterio incompleto) Sendo 299 participantes 02 recusas e 288
perdas
A mensagem convite foi replicada em 7 14 e 21 dias aos profissionais que
natildeo responderam ao questionaacuterio Inicialmente a coleta de dados estava prevista
para ser realizada em 30 dias contudo foi necessaacuterio prorrogaacute-la por mais 15 dias
visando atingir maior adesatildeo Os enfermeiros foram convidados a participar do
estudo num total de onze oportunidades Todas as mensagens foram tambeacutem
enviadas aos gerentes e diretores das unidades para que os mesmos incentivassem
a participaccedilatildeo dos profissionais no estudo Para o envio da mensagem convite e
contato com os profissionais para esclarecimento de duacutevidas foi utilizado uma conta
de e-mail exclusiva para tal fim O Quadro 3 apresenta as datas assuntos e
observaccedilotildees das mensagens enviadas
Quadro 3 ndash Mensagens enviadas aos profissionais data assunto e observaccedilotildees
Data Assunto Observaccedilotildees
01092014 Convite Pesquisa com Enfermeiros ESF MRJ
08092014 Pesquisa Enfermeiros ESF MRJ
15092014 Convite Pesquisa de avaliaccedilatildeo da qualidade da APS
22092014 Aos enfermeiros
30092014 Faltam 05 dias Coleta prorrogada ateacute 05102014
01102014 Faltam 04 dias
08102014 Faltam 02 dias Coleta prorrogada ateacute 10102014
10102014 Eacute hoje Pesquisa com Enfermeiros ESF Coleta prorrogada ateacute 14102014
11102014 20 minutos de apoio agrave Enfermagem
13102014 Vocecirc jaacute sabe natildeo custa lembrar
14102014 Ainda daacute tempo Ateacute a meia noite
Os dados foram coletados por meio de um questionaacuterio eletrocircnico estruturado
(Anexo A) programado a partir do Software SurveyMonkeyreg com duas etapas 1ordf
identificaccedilatildeo (idade sexo tempo de formaccedilatildeo tempo de atuaccedilatildeo na equipe de
51
sauacutede da famiacutelia participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio e formaccedilatildeo acadecircmica
continuada) e 2ordf instrumento de avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (PCATool) O bloco
de identificaccedilatildeo foi constituiacutedo de 11 questotildees para colher informaccedilotildees a respeito do
perfil do profissional O bloco do PCATool foi composto por 77 itens divididos em 8
componentes da seguinte maneira em relaccedilatildeo aos atributos da APS
1 Acesso de Primeiro Contato ndash Acessibilidade (A) Constituiacutedo por 9 itens
(A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 e A9)
2 Longitudinalidade (B) Constituiacuteda por 13 itens (B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8
B9 B10 B11 B12 e B13)
3 Coordenaccedilatildeo ndash Integraccedilatildeo de Cuidados (C) Constituiacutedo por 6 itens (C1 C2
C3 C4 C5 e C6)
4 Coordenaccedilatildeo ndash Sistema de Informaccedilotildees (D) Constituiacutedo por 3 itens (D1 D2
e D3)
5 Integralidade ndash Serviccedilos Disponiacuteveis (E) Constituiacutedo por 22 itens (E1 E2
E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10 E11 E12 E13 E14 E15 E16 E17 E18 E19 E20 E21 e
E22)
6 Integralidade ndash Serviccedilos Prestados (F) Constituiacutedo por 15 itens (F1 F2 F3
F4 F5 F6 F7 F8 F9 F10 F11 F12 F13 F14 e F15)
7 Orientaccedilatildeo Familiar (G) Constituiacutedo por 3 itens (G1 G2 e G3)
8 Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria (H) Constituiacutedo por 6 itens (H1 H2 H3 H4 H5 e
H6)
O instrumento PCATool versatildeo profissionais de sauacutede natildeo conteacutem o
componente do atributo derivado Competecircncia Cultural pois conforme consta no
manual do instrumento as questotildees referentes a esse atributo natildeo foram validadas
para a versatildeo brasileira (BRASIL 2010)
52
36 ANAacuteLISE DOS DADOS
Anterior agrave exportaccedilatildeo do banco de dados para a anaacutelise foi realizada a
limpeza do banco seguindo os seguintes passos Foram registrados no banco de
dados 427 questionaacuterios sendo excluiacutedos
1ordm) 95 questionaacuterios incompletos
2ordm) 05 questionaacuterios duplicados permanecendo no banco o uacuteltimo
questionaacuterio registrado
3ordm) 09 questionaacuterios de enfermeiros cadastrados no SCNES haacute menos de 3
mesese
4ordm) 17 questionaacuterios de profissionais natildeo cadastrados no SCNES com o CBO
223565 - ENFERMEIRO DA ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA
5ordf) 02 recusas em participar do estudo
Apoacutes a limpeza do banco permaneceram 299 questionaacuterios vaacutelidos Para a
anaacutelise o banco de dados foi extraiacutedo em um arquivo Excel e importado no software
estatiacutestico SPSS 18 A anaacutelise descritiva constou das frequecircncias de identificaccedilatildeo
dos participantes e do caacutelculo dos escores de cada atributo e escores essencial e
geral de APS para cada uma das Aacutereas de Planejamento conforme orientaccedilotildees do
Manual de Utilizaccedilatildeo do PCATool Brasil Os escores variam de 0 a 10 Valores
superiores a 66 indicam forte orientaccedilatildeo agrave APS e consequentemente a qualidade da
atenccedilatildeo agrave sauacutede (BRASIL 2010)
Para o caacutelculo dos escores as repostas para cada um dos itens em escala
likert sendo ldquocom certeza simrdquo (valor=4) ldquoprovavelmente simrdquo (valor=3)
ldquoprovavelmente natildeordquo (valor=2) ldquocom certeza natildeordquo (valor=1) e ldquonatildeo sei natildeo lembrordquo
(valor=9) foi convertida para uma escala de 0 a 10 por meio da foacutermula
[escore obtido ndash 1 (valor miacutenimo)] X 10 4 (valor maacuteximo) ndash 1 (valor miacutenimo)
53
Ou Seja (Escore obtido ndash 1) X 10 3
Os escores para cada um dos atributos ou seus componentes satildeo calculados
pela meacutedia aritmeacutetica simples dos escores das respostas dos itens que compotildee
cada atributo ou seu componente (BRASIL 2010)
O escore essencial foi medido pela soma do escore meacutedio dos componentes
que pertencem aos atributos essenciais dividido pelo nuacutemero de componentes
Exemplo
(Soma dos Componentes dos Atributos Essenciais)
nuacutemero de componentes
( A + B + C + D + E + F) 6
O escore geral foi medido pela soma do escore meacutedio dos componentes que
pertencem aos atributos essenciais aos componentes que pertencem aos atributos
derivados dividido pelo nuacutemero total de componentes
Exemplo
(Componentes dos Atributos Essenciais + Componentes dos Atributos Derivados) nuacutemero total de componentes
( A + B + C + D + E + F) + ( G + H)
8
Apoacutes o caacutelculo dos escores foi realizada a anaacutelise bivariada a fim de verificar
a influecircncia das variaacuteveis independentes (Idade Sexo Tempo de Formaccedilatildeo Tempo
de Atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Participaccedilatildeo no Curso Introdutoacuterio
Formaccedilatildeo acadecircmica) em relaccedilatildeo ao desfecho a variaacutevel dependente (qualidade
da atenccedilatildeo - Alto e Baixo Escore Geral de APS) Os testes aplicados foram Qui-
Quadrado de Pearson Qui-Quadrado com correccedilatildeo de continuidade e Mann
Whitney todos com niacutevel de significacircncia 5
54
37 ASPECTOS EacuteTICOS
A proposta de pesquisa foi submetida ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP)
da Escola de Enfermagem Anna Nery e Hospital Satildeo Francisco de Assis
(EEANHESFA) (Instituiccedilatildeo Proponente) e ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) da Prefeitura do Rio de Janeiro (Instituiccedilatildeo Co
Participante) via Plataforma Brasil sendo aprovada por ambos nos pareceres
713848 de 09072014 (EEANHESFA) (ANEXO C) e 724187 de 23072014 (SMS
Rio de Janeiro) (ANEXO D)
Conforme a Resoluccedilatildeo CNS 466124 (BRASIL 2012b) todos os preceitos
eacuteticos para pesquisas com seres humanos foram respeitados A pesquisa
apresentou riscos miacutenimos aos participantes podendo causar eventualmente danos
emocionais decorrentes da reflexatildeo a cerca do trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia caso o profissional tenha sido exposto a uma situaccedilatildeo traumaacutetica
relacionada ao processo de trabalho anterior agrave participaccedilatildeo na pesquisa
4 Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012
55
4 RESULTADOS A seguir seratildeo apresentados os resultados da coleta de dados Conforme
descrito anteriormente na metodologia a amostra final constou de 299 enfermeiros
atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio do Rio de Janeiro
Considerando que a distribuiccedilatildeo dos participantes natildeo foi homogecircnea entre as APs
houve a necessidade de agrupar os profissionais para que a amostra fosse
considerada suficiente para a realizaccedilatildeo dos testes estatiacutesticos em cada um dos
grupos a fim de possibilitar a anaacutelise estatiacutestica
Para o agrupamento dos profissionais optou-se pela localizaccedilatildeo geograacutefica
das APs sendo a proximidade o criteacuterio utilizado Assim ficou a divisatildeo
Regiatildeo 1 APs 10 (Centro) 21 (Zonal Sul) e 22 (Tijuca)
Regiatildeo 2 APs 31 32 e 33 (Zona Norte)
Regiatildeo 3 APs 40 51 52 e 53 (Zona Oeste)
A Tabela 7 apresenta a distribuiccedilatildeo dos participantes por Aacuterea de
Planejamento e por Regiatildeo de agrupamento
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e por regiatildeo de agrupamento dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Agrupamento n()
Regiatildeo 1
AP 10 15 (273)
AP 21 22 (400)
AP 22 18 (327)
Total 55 (1000)
Regiatildeo 2
AP 31 53 (421)
AP 32 27 (214)
AP 33 46 (365)
Total 126 (1000)
Regiatildeo 3
AP 40 30 (254)
AP 51 14 (119)
AP 52 51 (432)
AP 53 23 (195)
Total 118 (1000)
56
41 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
A primeira parte do questionaacuterio foi composta de 11 itens referentes a
identificaccedilatildeo dos enfermeiros Satildeo apresentadas na Tabela 8 as variaacuteveis que
caracterizam a amostra estudada
Em relaccedilatildeo a idade meacutedia dos enfermeiros a Regiatildeo 3 apresentou maior
idade meacutedia (3459 anos) e desvio padratildeo (918) Este resultado eacute coerente em
relaccedilatildeo a meacutedia de anos de formado onde a Regiatildeo 3 tambeacutem apresenta maior
tempo de formaccedilatildeo (87 anos) e desvio padratildeo (725)
A amostra foi predominantemente do sexo feminino em todas as regiotildees com
destaque para a Regiatildeo 1 onde haacute a maior proporccedilatildeo de profissionais do sexo
feminino (945) A Regiatildeo com a maior representaccedilatildeo de enfermeiros do sexo
masculino ocorreu na Regiatildeo 2 (119) A respeito do estado civil nas Regiotildees 2 e 3
foram verificadas proporccedilotildees semelhantes entre os profissionais Casadosuniatildeo
estaacutevel e Solteiros Jaacute na Regiatildeo 1 foi encontrada diferenccedila entre os dois grupos
sendo 382 dos profissionais Casadosuniatildeo estaacutevel e 582 de solteiros
Sobre o tempo de atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia 218 dos
profissionais da Regiatildeo 1 atuam a menos de 6 meses na Equipe jaacute na Regiatildeo 3
653 dos enfermeiros atuam na Equipe haacute mais de 02 anos
A respeito da forma de ingresso dos enfermeiros no emprego mais de 70
dos profissionais de todas as Regiotildees ingressaram por Processo Seletivo e sobre o
regime de trabalho mais de 90 possuem viacutenculo trabalhista por contrato CLT
destacando-se a Regiatildeo 1 onde 100 todos profissionais possuem tal viacutenculo
Por fim foi questionado aos enfermeiros quanto agrave sua participaccedilatildeo do Curso
Introdutoacuterio ao iniciar suas atividades profissionais na ESF Responderam
positivamente agrave participaccedilatildeo no Curso 727 na Regiatildeo1 659 na Regiatildeo 2 e
619 na Regiatildeo 3
57
Tabela 8 - Caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Caracteriacutestica
Regiatildeo 1 Regiatildeo 2 Regiatildeo 3
n () ou meacutedia (dp)
Idade (em anos)
3162 (688) 3392 (748) 3459 (918)
Sexo Feminino 52 (945) 111 (881) 106 (898)
Masculino 3 (55) 15 (119) 12 (102)
Estado Civil Casado(a)Uniatildeo estaacutevel 21 (382) 59 (468) 51 (432)
Solteiro(a) 32 (582) 58 (460) 50 (424) Separado(a) 2 (36) 8 (63) 15 (127)
Viuacutevo(a) 0 1 (08) 2 (17)
Escolaridade Graduaccedilatildeo 11 (200) 26 (206) 31 (263)
Residecircncia 4 (73) 10 (79) 5 (42) Especializaccedilatildeo 36 (655) 78 (619) 76 (644)
Mestrado 3 (55) 11 (87) 6 (51) Doutorado 1 (18) 1 (08) 0
Tempo de formaccedilatildeo (em anos) 656 (519) 754 (581) 870 (725)
Tempo de atuaccedilatildeo Menos de 6 meses 12 (218) 16 (127) 11 (93)
De 6 meses a 1 ano 10 (182) 20 (159) 10 (85) De 1 ano a 2 anos 14 (255) 21 (159) 20 (169)
Mais de 2 anos 19 (345) 70 (556) 77 (653)
Forma de ingresso no emprego Concurso Puacuteblico 10 (182) 19 (151) 30 (254)
Processo Seletivo 39 (709) 99 (786) 83 (703) Outro 6 (109) 8 (63) 5 (42)
Regime de trabalho
Estatutaacuterio 0 3 (24) 6 (51) Contrato (Celetista CLT) 55 (1000) 117 (929) 111 (941)
Contrato por regime especial temporaacuterio (Natildeo celetista N
0 4 (32) 1 (08) Cargo Comissionado 0 2 (16) 0
Participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio Sim 40 (727) 83 (659) 73 (619)
Natildeo 15 (273) 43 (341) 45 (381)
58
42 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
O caacutelculo dos escores de APS por atributo e escores essencial e geral foram
realizados conforme foacutermula de caacutelculo disponiacutevel no manual para a utilizaccedilatildeo do
PCATool Brasil (BRASIL 2010) A Tabela 9 apresenta as medidas descritivas por
escore (0-10) por atributo da APS sendo Acesso Longitudinalidade Coordenaccedilatildeo
do Cuidado Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo Integralidade - Serviccedilos
disponiacuteveis Integralidade - Serviccedilos prestados Orientaccedilatildeo Familiar e Orientaccedilatildeo
Comunitaacuteria bem como os escores Essencial e Geral em cada uma das Regiotildees 1
2 e 3 e total para o municiacutepio
Conforme o manual do instrumento os escores (0-10) superiores a 66
indicam forte orientaccedilatildeo aos atributos da APS indicando o grau de qualidade dos
cuidados ofertados pelos profissionais Considerando o resultado total para o
municiacutepio apenas o atributo Acesso pontuou abaixo de 66 apresentando o escore
537 Os demais atributos essenciais (longitudinalidade coordenaccedilatildeo do cuidado e
integralidade) e derivados (orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria) pontuaram acima de
66 com destaque para o aspecto de Sistemas de Informaccedilatildeo do atributo
Coordenaccedilatildeo do Cuidado com escore 905
Os escores essencial e geral foram calculados a partir da meacutedia dos escores
essenciais e de todos os escores (essenciais e derivados) de APS Destaca-se que
embora o atributo Acesso tenha pontuado abaixo de 66 no caacutelculo do escore
essencial o total para o municiacutepio totalizou um escore essencial de 760 Incluindo os
atributos derivados o caacutelculo do escore geral de APS resultou no escore 785
Ambos os escores refletem forte orientaccedilatildeo aos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede por parte dos enfermeiros que atuam na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do
municiacutepio do Rio de Janeiro
59
Tabela 9 - Medidas descritivas dos escores (0 - 10) dos Atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede por Regiatildeo Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
n Escore Meacutedio Desvio padratildeo
Escore Miacutenimo
Escore Maacuteximo
Acesso Regiatildeo 1 55 554 178 222 963
Regiatildeo 2 126 513 121 222 889
Regiatildeo 3 118 555 124 296 815
Municiacutepio 299 537 135 222 963
Longitudinalidade Regiatildeo 1 55 754 114 462 1000
Regiatildeo 2 126 717 123 436 1000
Regiatildeo 3 118 744 100 359 974
Municiacutepio 299 735 113 359 1000
Coordenaccedilatildeo do cuidado Regiatildeo 1 55 745 125 333 1000
Regiatildeo 2 126 720 123 333 1000
Regiatildeo 3 118 744 120 444 1000
Municiacutepio 299 734 122 333 1000
Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo
Regiatildeo 1 55 917 107 667 1000
Regiatildeo 2 126 909 124 444 1000
Regiatildeo 3 118 895 112 556 1000
Municiacutepio 299 905 117 444 1000
Integralidade - Serviccedilos Disponiacuteveis
Regiatildeo 1 55 809 096 591 955
Regiatildeo 2 126 790 090 424 970
Regiatildeo 3 118 790 085 576 955
Municiacutepio 299 794 089 424 970
Integralidade - Serviccedilos Prestados
Regiatildeo 1 55 869 106 556 1000
Regiatildeo 2 126 843 132 422 1000
Regiatildeo 3 118 856 125 533 1000
Municiacutepio 299 853 125 422 1000
Orientaccedilatildeo Familiar Regiatildeo 1 55 899 134 444 1000
Regiatildeo 2 126 891 141 556 1000
Regiatildeo 3 118 879 139 333 1000
Municiacutepio 299 887 138 333 1000
Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria Regiatildeo 1 54 849 160 389 1000
Regiatildeo 2 126 832 151 333 1000
Regiatildeo 3 118 841 144 389 1000
Municiacutepio 298 839 149 333 1000
Escore Essencial Regiatildeo 1 55 775 077 570 938
Regiatildeo 2 126 749 079 525 908
Regiatildeo 3 118 764 073 603 957
Municiacutepio 299 760 077 525 957
Escore Geral Regiatildeo 1 55 799 081 570 953
Regiatildeo 2 126 777 082 542 931
Regiatildeo 3 118 788 076 591 968
Municiacutepio 299 785 080 542 968
60
A partir do caacutelculo dos escores de APS por atributo e escores Essencial e
Geral realizou-se a anaacutelise bivariada (Tabela 10) buscando identificar a influecircncia
das variaacuteveis independentes no desfecho Alto ou Baixo escore ou seja forte ou
fraca orientaccedilatildeo agrave APS As variaacuteveis testadas foram sexo escolaridade
participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio local de trabalho (Regiatildeo agrupamento de APs)
idade tempo de formaccedilatildeo e tempo de atuaccedilatildeo na equipe em relaccedilatildeo agrave variaacutevel
dependente que eacute o Escore Geral de APS (Baixo ou Alto Escore)
A uacutenica variaacutevel que apresentou diferenccedila estatisticamente significativa foi o
tempo de atuaccedilatildeo na equipe de sauacutede da famiacutelia (Valor-p = 0007) sendo os
enfermeiros que atuam em meacutedia haacute 321 plusmn 1069 anos estatildeo associados ao Alto
Escore Geral de APS As demais variaacuteveis testadas resultaram num Valor-p gt 005
Tabela 10 - Anaacutelise bivariada das variaacuteveis independentes em relaccedilatildeo ao Baixo ou Alto Escore Geral de APS municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Caracteriacutesticas
Escore Geral
Valor-p Baixo (lt= 66) Alto (gt 66)
n () meacutedia (dp)
Sexo Feminino 24 (960) 245 (894)
0483 Masculino 1 (40) 29 (106)
Escolaridade Graduaccedilatildeo 5 (200) 63 (230)
0926 Outro 20 (800) 211 (770)
Participaccedilatildeo
no Curso Introdutoacuterio
Sim 17 (680) 179 (653)
0961 Natildeo 8 (320)
95 (347)
Local de Trabalho
Regiatildeo 1 4 (160) 51 (186)
0149
Regiatildeo 2 15 (600) 111 (405) Regiatildeo 3 6 (240) 112 (409)
Idade 3152 (6417) 3397 (8264) 021
Tempo de formado 592 (3239) 799 (6538) 0244
Tempo de atuaccedilatildeo na equipe 260 (1190) 321 (1069) 0007
Qui-Quadrado de Pearson Qui-Quadrado com correccedilatildeo de continuidade e Mann Whitney (niacutevel de significacircncia 5)
61
5 DISCUSSAtildeO
A seguir seratildeo discutidos os resultados encontrados na pesquisa na mesma
ordem de apresentaccedilatildeo dos resultados no capiacutetulo anterior Para a discussatildeo foram
utilizadas as publicaccedilotildees cientiacuteficas que sustentam as bases conceituais do estudo
51 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
Eacute importante conhecer o perfil sociodemograacutefico e ocupacional dos
trabalhadores do SUS para melhor compreender as problemaacuteticas de recursos
humanos e o perfil dos profissionais que prestam o cuidado cotidiano aos usuaacuterios
do sistema de sauacutede
Em relaccedilatildeo ao sexo a amostra estudada trata-se de profissionais
predominantemente do sexo feminino (90) Fernandes et al (2009) ao pesquisar o
perfil dos enfermeiros que atuam na ESF no triacircngulo mineiro tambeacutem na regiatildeo
sudeste do paiacutes como o Rio de Janeiro identificou que 922 dos enfermeiros eram
do sexo feminino Portanto o perfil dos profissionais confirma a tendecircncia da
feminilizaccedilatildeo da forccedila de trabalho na enfermagem pela construccedilatildeo histoacuterica da
profissatildeo
Sobre a idade dos participantes em meacutedia os enfermeiros estatildeo na faixa dos
trinta anos sendo uma populaccedilatildeo jovem Apenas a zona oeste do municiacutepio
apresentou uma idade meacutedia proacutexima dos trinta e cinco anos com desvio padratildeo de
aproximadamente dez anos Poreacutem tal caracteriacutestica natildeo influenciou na qualidade
da APS avaliada pelos profissionais Jaacute em relaccedilatildeo ao estado civil ficaram
equilibrados os grupos de solteiros e em relaccedilatildeo aos casadosuniatildeo estaacutevel Essa
caracteriacutestica difere da avaliaccedilatildeo feita em Minas Gerais onde 678 do enfermeiros
eram solteiros (FERNANDES et al 2009)
62
Leatildeo e Caldeira (2011) realizaram uma pesquisa no municiacutepio de Montes
Claros Minas Gerais aplicando o PCATool a cuidadores de crianccedilas de ateacute dois
anos de idade e com o objetivo de comparar o desempenho das equipes que os
profissionais meacutedicos e enfermeiros possuiacuteam formaccedilatildeo continuada em APS
daqueles que natildeo possuiacuteam O estudo verificou que as equipes da ESF composta
por profissionais com residecircncia em medicina de famiacutelia e comunidade ou residecircncia
multiprofissional em sauacutede da famiacutelia apresentam melhor desempenho na avaliaccedilatildeo
dos atributos da APS Os enfermeiros do presente estudo apresentam uma alta
escolaridade ou seja 77 possuem formaccedilatildeo continuada (residecircncia
especializaccedilatildeo mestrado ou doutorado) Contudo a anaacutelise estatiacutestica natildeo
demonstrou influecircncia da variaacutevel escolaridade em relaccedilatildeo ao Alto Escore de APS
O tempo de formaccedilatildeo pode ser um indicativo de tempo de experiecircncia do
enfermeiro no mercado de trabalho e de sua maturidade profissional Os enfermeiros
do municiacutepio do Rio de Janeiro estudados apresentam em meacutedia de seis a oito anos
de formado com desvio padratildeo variando entre cinco e sete anos Essa variaacutevel
tambeacutem natildeo influenciou na avaliaccedilatildeo da APS no Rio de Janeiro Em Porto Alegre
Rio Grande do Sul Castro et al (2012) identificou um tempo de formaccedilatildeo dos
profissionais que atuam na ESF um tanto superior em comparaccedilatildeo com o Rio de
Janeiro Laacute os profissionais possuem em meacutedia onze anos de formaccedilatildeo com desvio
padratildeo de oito anos poreacutem o tempo de formado natildeo influenciou diretamente na
avaliaccedilatildeo da APS
O tempo meacutedio de atuaccedilatildeo na equipe de sauacutede da famiacutelia atual foi a uacutenica
variaacutevel de caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros que mostrou diferenccedila significativa entre
os grupos de baixo e alto escore de APS Sendo os profissionais com maior tempo
de atuaccedilatildeo na equipe avaliam melhor a qualidade da atenccedilatildeo Essa variaacutevel se
mostrou relevante para a qualidade da atenccedilatildeo considerando que envolve o fator
tempo que eacute importante para o desenvolvimento das accedilotildees do atributo essencial
longitudinalidade e dos atributos derivados que qualificam a APS a orientaccedilatildeo
familiar e comunitaacuteria A existecircncia de uma fonte continuada de atenccedilatildeo assim
como sua utilizaccedilatildeo ao longo do tempo refletindo uma relaccedilatildeo entre a populaccedilatildeo e
sua fonte de atenccedilatildeo deve se basear numa relaccedilatildeo interpessoal intensa que
63
expresse a confianccedila muacutetua entre os usuaacuterios e os profissionais de sauacutede e que
requer a fixaccedilatildeo do profissional por longo tempo da ESF (STARFIELD 2002)
A oferta do curso introdutoacuterio ao ingressar na ESF foi definida na Portaria nordm
25272006 (BRASIL 2006) que estabelece a carga horaacuteria miacutenima de 40 horas e os
conteuacutedos miacutenimos a serem ofertados de tal forma a emergir a equipe
multiprofissional no ambiente de cuidado e processos de trabalho especiacuteficos da
Sauacutede da Famiacutelia Espera-se que ao participar do curso introdutoacuterio o enfermeiro
tenha maior conhecimento e um melhor desempenho na conduccedilatildeo de sua equipe
pautado pelos atributos da APS que se refletem nos princiacutepios da sauacutede da famiacutelia
Em relaccedilatildeo aos enfermeiros da ESF do Rio de Janeiro aproximadamente 65 dos
profissionais cursaram o introdutoacuterio ao iniciar as suas atividades assistenciais na
ESF Em comparaccedilatildeo entre o grupo de cursou e o que natildeo cursou natildeo houve
diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo do escore de APS Tal dado traz agrave reflexatildeo os
aspectos de oferta das vagas para os profissionais receacutem contratados bem como a
questatildeo de aproveitamento do curso pelos profissionais que participaram
52 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
A avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no municiacutepio do Rio
de Janeiro foi estudada a partir da experiecircncia dos enfermeiros que atuam nas
Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e mensurada atraveacutes do caacutelculo dos escores por
atributo da APS e os escores essencial e geral O resultado dos escores refletem o
grau de orientaccedilatildeo e presenccedila do atributo ou do conjunto de atributos na praacutetica
profissional Num aspecto geral pode-se afirmar que a avaliaccedilatildeo da APS no Rio de
Janeiro resultou em qualidade de processos e profissionais fortemente orientados agrave
APS O Escore Geral de APS aferido foi igual a 785 superior a 66 que eacute o ponto de
corte para a qualidade da APS
Harzheim Lima e Hauser (2013) desenvolveram um estudo para a avaliaccedilatildeo
da estrutura processos e resultados da rede de APS na Cidade do Rio de Janeiro
Para a avaliaccedilatildeo dos processos foi aplicado o PCATool versatildeo profissionais de
64
sauacutede aos profissionais meacutedicos das unidades de APS do tipo A B e C
entrevistados no ano de 2012
Considerando os resultados encontrados nas unidades do tipo A onde todo a
aacuterea de abrangecircncia da unidade eacute coberta pela ESF a pesquisadora construiu uma
tabela onde eacute possiacutevel proceder a comparaccedilatildeo entre os resultados do escores
obtidos pelos meacutedicos no estudo e pelos enfermeiros da pesquisa em questatildeo A
comparaccedilatildeo entre os resultados alcanccediladas eacute relevante para verificar a coerecircncia
entre a avaliaccedilatildeo dos profissionais que atuam na mesma rede de APS A Tabela 11
apresenta a tabela construiacuteda a partir dos resultados das duas pesquisas (atual
pesquisa e pesquisa de HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013) com os resultados dos
escores por atributo bem como os escores geral e essencial de APS por categoria
profissional
Tabela 11 - Medida descritiva dos Escores de APS (0 -10) por categoria profissional municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Enfermeiros Escore Meacutedio
(n = 299)
Meacutedicos Escore Meacutedio
(n = 256)
Acesso 537 52
Longitudinalidade 735 75
Coordenaccedilatildeo do cuidado 734 74
Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo 905 72
Integralidade - Serviccedilos Disponiacuteveis 794 77
Integralidade - Serviccedilos Prestados 853 83
Orientaccedilatildeo Familiar 887 79
Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria 839 76
Escore Essencial 760 76
Escore Geral 785 77
Resultado dos escores da APS avaliados pelos enfermeiros na atual pesquisa
Resultado dos escores da APS avaliados pelos meacutedicos na pesquisa de HARZHEIM LIMA e
HAUSER 2013
Ao analisar os resultados obtidos da avaliaccedilatildeo de meacutedicos e enfermeiros eacute
possiacutevel verificar que os resultados se aproximam em todos os atributos e tambeacutem
nos escores essencial e geral agrave exceccedilatildeo do atributo Coordenaccedilatildeo Sistemas de
Informaccedilatildeo A concordacircncia nas avaliaccedilotildees revela que o processo de trabalho na
65
rede de APS da Cidade do Rio de Janeiro vem sendo estruturada e consolidada a
partir dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria
O atributo Acesso resultou num escore meacutedio de 537 sendo o uacutenico atributo
avaliado abaixo de 66 que representa o ponto de corte para a qualidade da atenccedilatildeo
O conceito trabalhado por Starfield (2002) descreve que o acesso implica
acessibilidade e uso de serviccedilos para cada novo problema ou episoacutedio para o qual
as pessoas procuram cuidados em sauacutede Vitoria et al (2013) relata que o acesso
na experiecircncia individual do usuaacuterio eacute resultante da interaccedilatildeo dos determinantes do
acesso da gravidade percebida da doenccedila e da expectativa da efetividade do
tratamento Afirma tambeacutem que os determinantes do acesso satildeo sociais (hora de
abertura das unidades de sauacutede barreiras geograacuteficas barreiras eacutetnicas etc) e
econocircmicos (copagamento custos de deslocamento) Assim este resultado de
baixo escore no atributo de Acesso deve alertar para a necessidade de adequaccedilotildees
que atendam aos determinantes sociais do acesso com qualificaccedilatildeo dos processos
Harzheim Lima e Hauser (2013) identificaram a mesma fragilidade no atributo
acesso ao entrevistar os meacutedicos no Rio de Janeiro Embora a avaliaccedilatildeo das
unidades do tipo A tenha sido um tanto superior nenhum tipo de unidade (A B ou C)
alcanccedilaram resultados acima de 66 O alcance de um adequado acesso de primeiro
contato pelos serviccedilos de APS no Brasil segue como um grande desafio assim
como o exerciacutecio da coordenaccedilatildeo do cuidado Ambos os atributos ldquoacessordquo e
ldquocoordenaccedilatildeordquo satildeo os mais difiacuteceis de serem alcanccedilados em sua plenitude na
opiniatildeo dos meacutedicos entrevistados nas unidades de sauacutede Muitos reclamaram do
tamanho da populaccedilatildeo adscrita por equipe de Sauacutede da Famiacutelia superior a 4000
pessoas em muitas delas aleacutem da falta frequente de meacutedicos em algumas equipes
o que traz sobrecarga para os outros (HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013)
Seguindo em direccedilatildeo ao atributo Coordenaccedilatildeo do cuidado em sua avaliaccedilatildeo eacute
dividido em dois blocos um geral sobre coordenaccedilatildeo e um sobre os sistemas de
informaccedilatildeo A coordenaccedilatildeo do cuidado foi avaliada pelos enfermeiros com escore
de 734 e a coordenaccedilatildeo do cuidado sistemas de informaccedilatildeo recebeu escore 905
ambos refletindo forte orientaccedilatildeo dos profissionais aos atributos Resultados
semelhantes foram encontrados no estudo realizado por Chomatas et al (2013) na
66
cidade de Curitiba Paranaacute onde os atributos da coordenaccedilatildeo do cuidado e da
coordenaccedilatildeo sistema de informaccedilatildeo obtiveram alto escore o que demonstra a
importacircncia do investimento feito pelo municiacutepio no sistema informatizado que eacute um
elemento facilitador seja nos resultados dos exames laboratoriais de anaacutelises
cliacutenicas disponibilizados on-line no prontuaacuterio ou na operacionalizaccedilatildeo da marcaccedilatildeo
de consultas especializadas O Rio de Janeiro tambeacutem investiu na informatizaccedilatildeo
completa das unidades com a implantaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico
O atributo integralidade eacute medido em relaccedilatildeo aos serviccedilos que estatildeo
disponiacuteveis (escore igual a 794) e aos serviccedilos que satildeo prestados (escore igual a
853) na unidade de sauacutede No Rio de Janeiro todos os serviccedilos que deveratildeo estar
disponiacuteveis e serem prestados em todas as unidades estatildeo descritos na Carteira de
Serviccedilos da APS O objetivo da Carteira de Serviccedilos eacute ampliar o cardaacutepio de oferta
de serviccedilos na APS aumentando a sua resolutividade e solucionando os problemas
mais comuns de sauacutede sem a necessidade de busca em outros niacuteveis de atenccedilatildeo O
monitoramento da implantaccedilatildeo dos itens da Carteira de Serviccedilos eacute realizado pelo
instrumento Carteirocircmetro que acompanha equipe a equipe o total de itens
implementados
Para Harzheim Lima e Hauser (2013) O ldquoCarteirocircmetrordquo eacute um potente
instrumento de adequaccedilatildeo dos serviccedilos ao modelo de APS que a SMS-RJ elegeu
como preferencial Seu seguimento na iacutentegra impediria que os serviccedilos de APS da
cidade se caracterizassem por ofertar uma cesta pequena de accedilotildees em sauacutede
praacutetica nada incomum nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do Brasil Jaacute Arauacutejo et al
(2014) identificou em Macaiacuteba Rio Grande do Norte que alguns dos seus itens
foram mal avaliados quase agrave unanimidade como colocaccedilatildeo de talas remoccedilatildeo de
verrugas e realizaccedilatildeo de suturas que fogem agrave realidade da oferta de serviccedilos da
grande maioria das unidades de atenccedilatildeo primaacuteria no Brasil ficando a cargo dos
serviccedilos secundaacuterios e contribuindo para a baixa resolutividade da APS
O atributo longitudinalidade foi bem avaliado com escore de 735 pelos
enfermeiros do Rio de Janeiro Resultados coerentes foram relatados nos estudos
de Chomatas et al (2013) em Curitiba Vitoria et al (2013) em Chapecoacute e por Leatildeo
e Caldeira (2011) em Montes Claros Estes resultados sugerem que os profissionais
67
da ESF percebem maior vinculaccedilatildeo dos usuaacuterios aos serviccedilos sendo capazes de
reconhecer melhor as necessidades de sua populaccedilatildeo
Os atributos derivados satildeo as caracteriacutesticas presentes em um serviccedilo de
sauacutede que complementam e qualificam os processos conduzidos pelos atributos
essenciais da APS sendo eles a Orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria Originalmente no
instrumento haacute tambeacutem um bloco de questotildees sobre a competecircncia cultural contudo
esse atributo natildeo foi validado para a versatildeo brasileira do PCATool versatildeo
profissionais Na avaliaccedilatildeo dos atributos derivados no Rio de Janeiro os escores de
orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria 887 e 839 respectivamente superaram o ponto
de corte refletindo a presenccedila desses atributos nos serviccedilos de APS do municiacutepio
Esse resultado eacute coerente com os estudos realizados em Porto Alegre Curitiba
Chapecoacute Satildeo Luiacutes Montes Claros e Rio de Janeiro citados anteriormente (CASTRO
et al 2012 CHOMATAS et al 2013 VITORIA et al 2013 ALENCAR et al
2014 LEAtildeO e CALDEIRA 2011 HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013) Contudo
resultado divergente foi encontrado na pesquisa de Arauacutejo etal (2014) em Macaiacuteba
Rio Grande do Norte onde o atributo orientaccedilatildeo familiar obteve a pior avaliaccedilatildeo
sendo considerado insatisfatoacuterio
Na ESF a famiacutelia deve ser entendida de forma integral e em seu espaccedilo
social ou seja a pessoa deve ser abordada em seu contexto socioeconocircmico e
cultural e reconhecida como sujeito social portadora de autonomia sabendo que eacute
na famiacutelia que ocorrem interaccedilotildees e conflitos que influenciam diretamente na sauacutede
das pessoas Portanto espera-se que os profissionais da sauacutede tenham
compreensatildeo de aspectos relacionados agrave dinacircmica familiar seu funcionamento
suas funccedilotildees desenvolvimento e caracteriacutesticas sociais culturais demograacuteficas e
epidemioloacutegicas (ALENCAR et al 2014)
53 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Como toda pesquisa cientiacutefica o presente estudo tambeacutem apresentou
algumas limitaccedilotildees Dentre as identificadas pela pesquisadora destacam-se as
escolhas metodoloacutegicas sobre a populaccedilatildeo e meacutetodo de coleta de dados
68
Em relaccedilatildeo a escolha da populaccedilatildeo alvo do estudo natildeo foi realizado
amostragem pelo desejo de oportunizar a participaccedilatildeo de todos os enfermeiros de
todas as APs considerando que o meacutetodo de coleta de dados on line favorece a
investigaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo muito maior em comparaccedilatildeo com a coleta de dados
presencial num determinado periacuteodo de tempo Houve a adesatildeo agrave proposta de
pesquisa por 38 dos enfermeiros do municiacutepio do Rio de Janeiro sendo que o
ideal seria alcanccedilar os 100 Contudo considerando o cronograma do estudo e o
tempo de 45 dias de realizaccedilatildeo da coleta acredita-se que a participaccedilatildeo foi
relevante
A respeito do meacutetodo de coleta de dados utilizado on line houveram algumas
dificuldades dentre elas o natildeo atendimento da solicitaccedilatildeo de envio do email
pessoal dos enfermeiros por parte dos gestores das unidades Enviaram todos os
emails as CAPs 22 31 e 40 parcialmente 21 32 33 e 53 e nenhum email foi
recebido das CAPs 10 51 e 52 Este foi um fator limitador poreacutem se deve
considerar tambeacutem as outras formas de divulgaccedilatildeo observando o comportamento da
participaccedilatildeo das CAPs 52 47 (sem acesso aos emails pessoais) e 3141
(acesso a todos os emails pessoais)
Ainda em relaccedilatildeo agrave coleta de dados on line tambeacutem foi observada a
dificuldade em relaccedilatildeo aos emails institucionais das unidades de sauacutede informados
no cadastro das unidades no SCNES Na fase inicial da coleta um nuacutemero
significativo de emails enviados aos endereccedilos eletrocircnicos das unidades retornaram
Apoacutes a identificaccedilatildeo de tal limitaccedilatildeo a pesquisadora buscou localizar os contatos
atualizados em outras fontes como no blog da unidade de sauacutede em outras listas
de emails divulgadas pela Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e
Vigilacircncia da Sauacutede (SUBPAV SMS RJ) a exemplo da lista de presenccedila no Ciclo de
Debates SUBPAV e por meio de contato telefocircnico com as unidades
Por fim em relaccedilatildeo ao instrumento de coleta de dados o questionaacuterio on line
eacute relevante destacar o nuacutemero de questionaacuterios incompletos Ou seja o profissional
acessou o instrumento e iniciou o preenchimento contudo natildeo concluiu Todos os
95 questionaacuterios incompletos foram excluiacutedos do banco de dados para a anaacutelise
estatiacutestica O instrumento de coleta de dados foi programado no software Survey
Monkey Para cada acesso ao link da pesquisa foi registrado no banco de dados o
69
IP do computador Caso a paacutegina fosse fechada antes de concluir o instrumento se
acessado da mesma maacutequina (mesmo IP) o instrumento retornava ao local onde o
profissional parou o preenchimento sem a necessidade de responder novamente
Esta informaccedilatildeo foi repassada em todas as divulgaccedilotildees do estudo como consta no
Apecircndice 3 Todos os enfermeiros que deixaram o questionaacuterio incompleto seguiram
recebendo os emails de convite da pesquisa ateacute o final da coleta de dados
Concluindo considera-se que a limitaccedilatildeo relacionada a coleta de dados por
meio eletrocircnico tambeacutem pode ser entendida como potencialidade Pois foi possiacutevel
que uma uacutenica pesquisadora coletasse dados de 299 profissionais (respostas
vaacutelidas) em 45 dias o que natildeo seria possiacutevel para um instrumento com 88 itens se
fosse coletado de modo presencial
70
6 CONCLUSOtildeES A avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no Rio de Janeiro foi
realizada utilizando um instrumento internacionalmente reconhecido o Primary Care
Assessment Tool (PCATool) - Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria Esse
instrumento eacute capaz de medir a presenccedila e a extensatildeo dos atributos da APS nos
serviccedilos de sauacutede por meio do caacutelculo de escores para cada atributo e escores
essencial e geral de APS
O municiacutepio do Rio de Janeiro vivencia desde o ano de 2009 um processo de
Reforma onde a APS passa a conduzir a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede reorganizando o
sistema de sauacutede Como ator desse processo encontra-se o profissional enfermeiro
que atua cotidianamente na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia prestando cuidado aos
usuaacuterios dos serviccedilos tanto no acircmbito das unidades de sauacutede quanto nos espaccedilos
domiciliares e comunitaacuterios Considerando tal atuaccedilatildeo tornou-se relevante conduzir
uma avaliaccedilatildeo da APS considerando a experiecircncia desses profissionais
A avaliaccedilatildeo teve resultado satisfatoacuterio demonstrando que os enfermeiros da
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do Rio de Janeiro estatildeo fortemente orientados aos
atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede O escore geral de APS calculado foi 785
considerando que valores acima de 66 reflete forte presenccedila dos atributos no
serviccedilo de sauacutede Na avaliaccedilatildeo individual dos escores apenas o atributo acesso
pontuou com escore abaixo de 66 contudo ao incluir o desempenho dos demais
atributos essenciais os mesmo resultaram num escore essencial de 760
considerado satisfatoacuterio
Em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros que atuam na APS foi possiacutevel
caracterizar a amostra estudada Dentre as variaacuteveis sociodemograacuteficas e
ocupacionais selecionadas para avaliaccedilatildeo houve influecircncia na avaliaccedilatildeo da
qualidade apenas a variaacutevel tempo de atuaccedilatildeo na ESF Significando que quanto
maior o tempo de atuaccedilatildeo do enfermeiro em determinada equipe melhor seraacute
avaliada a APS ou seja mais altos seratildeo os escores de APS
Eacute possiacutevel concluir que os objetivos propostos para o estudo foram
alcanccedilados pois a qualidade da atenccedilatildeo foi medida pela aplicaccedilatildeo do PCATool e os
71
escores de APS calculados houve boa adesatildeo dos enfermeiros convidados a
participar do estudo e foi possiacutevel caracterizar o perfil dos enfermeiros da ESF
associando agrave qualidade da APS
Pelos resultados podemos concluir que o municiacutepio do Rio de Janeiro tem
conduzido satisfatoriamente o processo de Reforma da APS tanto nos aspectos de
estrutura quanto de processos Embora alcanccedilar mais de 40 de cobertura
populacional pela ESF seja um notaacutevel avanccedilo ainda haacute um grande investimento a
ser feito visto que a meta da SMS eacute de chagar aos 70 de cobertura ateacute o ano
2016
Levando em consideraccedilatildeo a Reforma jaacute experienciada e a nova etapa de
expansatildeo a ser realizada em 2015 e 2016 o presente estudo torna-se relevante por
apontar os acertos e fragilidades dos processos Mesmo que num aspecto geral os
profissionais que atuam na APS estejam fortemente orientados aos atributos da
Atenccedilatildeo Primaacuteria haacute que atentar ao atributo acesso que deve ser expandido nos
serviccedilos a fim de garantir a longo prazo melhores resultados na atenccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo carioca
72
REFEREcircNCIAS ACIOLI W G Implantaccedilatildeo do projeto de avaliaccedilatildeo para melhoria da qualidade da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia de Petrolina-PE Monografia (curso de especializaccedilatildeo em gestatildeo de sistemas e serviccedilos de sauacutede) - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhatildees Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz Recife 2011 ALENCAR M N et al Avaliaccedilatildeo do enfoque familiar e orientaccedilatildeo para a comunidade na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 19 n 2 p 353-364 2014 BACKES D S et al O papel profissional do enfermeiro no Sistema Uacutenico de Sauacutede da sauacutede comunitaacuteria agrave estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v17 n1 Rio de Janeiro 2012 BRASIL Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do Brasil de 05 de outubro de 1988 Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03ConstituicaoConstituicaohtmgt Acesso em 20 de janeiro de 2014 ______Lei Orgacircnica da Sauacutede Lei nordm 8080 de 19 de setembro de 1990a Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03LeisL8080htmgt Acesso em 20 de janeiro de 2014 ______ Lei Orgacircnica da Sauacutede Lei nordm 8142 de 28 de dezembro de 1990b Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03LeisL8142htmgt Acesso em 25 de janeiro de 2014 ______ Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2001 ______ Portaria 2527 de 19 de outubro de 2006 2006 Disponiacutevel em lthttpwwwfoaunespbrincludearquivosfoaposfilesportaria2527-19-10-0628129pdfgt ______ Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilotildees sobre Orccedilamento Puacuteblico em Sauacutede 2009 Disponiacutevel em lthttpwwwsaudegovbrsiopsgt ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
73
Atenccedilatildeo Baacutesica Manual do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede ndash Primary Care Assessment Tool - Brasil Brasiacutelia 2010 ______Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica Portaria nordm 2488 de 21 de outubro de 2011 ______ Lideranccedila em Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Brasiacutelia CONASS 2012a ______ CNS Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012b ______ DATASUS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede lthttpcnesdatasusgovbrgt Acesso em 20 de dezembro de 2013 ______ DATASUS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede lthttpcnesdatasusgovbrgt Acesso em 20 de janeiro de 2015 CAMPOS C E A As origens da rede de serviccedilos de atenccedilatildeo baacutesica no Brasil o Sistema Distrital de Administraccedilatildeo Sanitaacuteria Hist cienc saude-Manguinhos v 14 n 3 Rio de Janeiro Jul-Set 2007 CASTRO R C L et al Avaliaccedilatildeo da qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria pelos profissionais de sauacutede comparaccedilatildeo entre diferentes tipos de serviccedilos Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 28 n 9 p1772-1784 set 2012 CHOMATAS E R V et al Avaliaccedilatildeo da presenccedila e extensatildeo dos atributos da atenccedilatildeo primaacuteria em Curitiba Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 294 Out-Dez 2013 CUCUBICA H E A Anaacutelise do Projeto de Reforccedilo dos Serviccedilos de Sauacutede Materno-Infantil na melhoria da qualidade dos Serviccedilos da Rede de Atenccedilatildeo Primaacuteria na proviacutencia de Luanda - Angola Dissertaccedilatildeo de mestrado FIOCRUZ 2011 FACHINI L A et al Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil avaliaccedilatildeo institucional e epidemioloacutegica da Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 11 n 3 p 669-681 2006
74
FERNANDES J S et al Perfil dos enfermeiros das equipes de sauacutede da famiacutelia Anais 61ordm Congresso Brasileiro de Enfermagem Fortaleza 2009 FIOCRUZ Dicionaacuterio da Educaccedilatildeo Profissional em Sauacutede Escola Politeacutecnica de Sauacutede Joaquim Venacircncio Fiocruz Rio de Janeiro 2009 FRANCO T B As organizaccedilotildees sociais e o SUS UNICAMP Disponiacutevel em observasaudefundapspgovbr2020Assistecircn Acesso em 20 de dezembro de 2014 GIOVANELLA L et al (org) Poliacuteticas e Sistema de Sauacutede no Brasil Rio de Janeiro FIOCRUZ 2008 GONCcedilALVES M R et al A qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria e o manejo do diabetes mellitus Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 235 Out-Dez 2013 HARZHEIM E LIMA K M HAUSER L Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede na Cidade do Rio de Janeiro - Avaliaccedilatildeo dos primeiros trecircs anos de Cliacutenicas da Famiacutelia Pesquisa avaliativa sobre aspectos de implantaccedilatildeo estrutura processo e resultados das Cliacutenicas da Famiacutelia na Cidade do Rio de Janeiro Porto Alegre OPAS 2013 HAGGERTY J L et alPractice Features Associated With Patient-Reported Accessibility Continuity and Coordination of Primary Health Care ANNALS OF FAMILY MEDICINE v 6 n 2 march-april 2008 HAUSER L et al 2013 Traduccedilatildeo adaptaccedilatildeo validade e medidas de fidedignidade do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PCATool) no Brasil versatildeo profissionais de sauacutede Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 244 Out-Dez 2013 IPP Instituto Pereira Passos httpwwwarmazemdedadosriorjgovbrarquivos3261_pop_res_est_mrj_2020XLSX JUNIOR D A B et al Atividades gerenciais do enfermeiro na Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia R Enferm UFSM v 1 n 1 p 41-50 JanAbr 2011
75
LAVRAS C Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e a Organizaccedilatildeo de Redes Regionais de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no Brasil Sauacutede Soc Satildeo Paulo v 20 n 4 p 867-874 2011 LEAtildeO C D A CALDEIRA A P Avaliaccedilatildeo da associaccedilatildeo entre qualificaccedilatildeo de meacutedicos e enfermeiros em atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede e qualidade da atenccedilatildeo Ciecircnc sauacutede coletiva v 16 n 11 p 4415-4423 nov 2011 LEE J H et al Development of the Korean primary care assessment toolmdashmeasuring user experience tests of data quality and measurement performance International Journal for Quality in Health Care v 21 n 2 p 103ndash111 2009 LEVESQUE J F et al Mapping the coverage of attributes in validated instruments that evaluate primary healthcare from the patient perspective BMC Family Practice v 13 n 20 2012 MALOUIM R A et al Evaluating the Tools Used To Assess the Medical Home Managed Care p 44-48 jun 2009 NORMAN A H NORMAN J A PCATool instrumento de avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 225 Out-Dez 2013 OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Relatoacuterio da Conferecircncia Internacional sobre cuidados primaacuterios de Sauacutede Alma Ata URSS 1978 POLIT F D BECK C T Fundamentos de Pesquisa em Enfermagem Avaliaccedilatildeo de evidecircncias para a praacutetica de enfermagem 7 ed Porto Alegre Artmed 2011 PONGPIRUL K et al Policy characteristics facilitating primary health care in Thailand A pilot study in transitional country International Journal for Equity in Health v 8 n 8 2009 REIS R S et al Acesso e utilizaccedilatildeo dos serviccedilos na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia na perspectiva dos gestores profissionais e usuaacuterios Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 18 n 11 p 3321-3331 2013 SALTMAN R B RICO A BOERMA W G W (org) Atenccedilatildeo primaacuteria conduzindo as redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede reforma organizacional na atenccedilatildeo
76
primaacuteria europeia Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2010 SMS Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Orientaccedilotildees para a expansatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2010a Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Cataacutelogo de especificaccedilotildees dos mobiliaacuterios e equipamentos para as Cliacutenicas da Famiacutelia Rio de Janeiro 2010b Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Carteira de Serviccedilos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Rio de Janeiro 2011 Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro e Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro Protocolo de Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Rio de Janeiro 2012 Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Manual do Regulador Rio de Janeiro 2014 Disponiacutevel em wwwsubpavorg STARFIELD B Basic concepts in population health and health care J Epidemiol Community Health v 55 p 452-454 2001 STARFIELD B Atenccedilatildeo primaacuteria equiliacutebrio entre necessidades de sauacutede serviccedilos e tecnologia Brasiacutelia UNESCO Ministeacuterio da Sauacutede 2002 STEIN A T A avaliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede deve ser realizada com instrumentos validados Epidemiol Serv Sauacutede Brasiacutelia v 22 n 1 p 179-181 jan-mar 2013 VILLALBIacute J R et al Evaluacioacuten de la atencioacuten primaria de salud Aten Primaria v 31 n 6 p 382-5 2003 VITORIA A M et al Avaliaccedilatildeo dos atributos da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede em Chapecoacute Brasil Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 285 Out-Dez 2013
77
WONG S Y S et al Comparision of primary care experiences among adults in general outpatient clinics and private general practice clinics in Hong Kong BMC Public Health v 10 p 397 2010
ZILS A A etal Satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios da rede de Atenccedilatildeo Primaacuteria de Porto Alegre Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 4 n 16 2009
78
APEcircNDICE 1 - PAacuteGINA INICIAL DO BLOG
79
APEcircNDICE 2 - CARTAZ DE DIVULGACcedilAtildeO DO ESTUDO
80
APEcircNDICE 3 - CARTAZ DE ORIENTACcedilOtildeES SOBRE A COLETA DE DADOS
81
ANEXO A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA
PCATool - Brasil versatildeo Profissionais
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO
ID1 - Sexo Feminino Masculino ID2 - Data de nascimento
ID3- Estado Civil Casado(a) Solteiro(a) Separado(a) Viuacutevo(a)
ID4 - Ano da sua formatura da graduaccedilatildeo
ID5 - Niacutevel de instruccedilatildeo
Graduaccedilatildeo
Residecircncia Qual
Especializaccedilatildeo Sauacutede da Famiacutelia Sauacutede Puacuteblica Outra
Mestrado
Doutorado
ID6 - Local de trabalho AP
ID7 - Haacute quanto tempo vocecirc trabalha nesta Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
Menos de 6 meses
De 6 meses a 1 ano
De 1 a 2 anos
Mais de 2 anos
ID8 - Vocecirc ingressou neste emprego atraveacutes de
Concurso puacuteblico
Processo seletivo
Outro Especifique
ID9 - Seu regime de trabalho neste emprego eacute
Estatutaacuterio
Contrato (Celetista CLT)
Contrato por regime especial temporaacuterio (Natildeo Celetista CLT)
Cargo Comissionado
ID10 - Seu municiacutepio oferece curso introdutoacuterio para os profissionais da ESF 1 Sim 2 Natildeo
ID11 - Vocecirc participou do curso introdutoacuterio ao ingressar na ESF 1 Sim 2 Natildeo
82
A ndash ACESSO DE PRIMEIRO CONTATO ndash ACESSIBILIDADE
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
A1 ndash Seu serviccedilo de sauacutede estaacute
aberto saacutebado ou domingo
4
3
2
1
9
A2 - Seu serviccedilo de sauacutede estaacute
aberto pelo menos em alguns dias
da semana ateacute as 20h
4
3
2
1
9
A3 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute aberto e algum paciente
adoece algueacutem do seu serviccedilo o
atende no mesmo dia
4
3
2
1
9
A4 ndash Quando o seu serviccedilo de
sauacutede estaacute aberto os pacientes
conseguem aconselhamento raacutepido
pelo telefone quando julgam ser
necessaacuterio
4
3
2
1
9
A5 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado existe um nuacutemero de
telefone para o qual os pacientes
possam ligar quando adoecem
4
3
2
1
9
A6 Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado aos saacutebados e
domingos e algum paciente seu fica
doente algueacutem do seu serviccedilo o
atende no mesmo dia
4
3
2
1
9
A7 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado agrave noite e algum
paciente fica doente algueacutem de seu
serviccedilo o atende naquela noite
4
3
2
1
9
A8 ndash Eacute faacutecil para um paciente
conseguir marcar hora para uma
consulta de revisatildeo de sauacutede
(consulta de rotina check-up) no seu
serviccedilo de sauacutede
4
3
2
1
9
A9 ndash Na meacutedia os pacientes tecircm
de esperar mais de 30 minutos
para serem atendidos pelo meacutedico
ou pelo enfermeiro (sem contar a
triagem ou o acolhimento)
4
3
2
1
9
83
B - LONGITUDINALIDADE
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
B1 ndash No seu serviccedilo de sauacutede os
pacientes satildeo sempre atendidos
pelo mesmo meacutedicoenfermeiro
4
3
2
1
9
B2 ndash Vocecirc consegue entender as
perguntas que seus pacientes
lhe fazem
4
3
2
1
9
B3 ndash Seus pacientes entendem o
que vocecirc diz ou pergunta a eles
4
3
2
1
9
B4 ndash Se os pacientes tecircm uma
pergunta podem telefonar e falar
com o meacutedico ou enfermeiro que os
conhece melhor
4
3
2
1
9
B5 ndash Vocecirc daacute aos pacientes tempo
suficiente para falarem sobre as
suas preocupaccedilotildees ou problemas
4
3
2
1
9
B6 ndash Vocecirc acha que seus pacientes
se sentem confortaacuteveis
ao lhe contar suas preocupaccedilotildees
ou problemas
4
3
2
1
9
B7 ndash Vocecirc conhece mais seus
pacientes como pessoa do que
somente como algueacutem com um
problema de sauacutede
4
3
2
1
9
B8 ndash Vocecirc sabe quem mora com
cada um de seus pacientes
4
3
2
1
9
B9 ndash Vocecirc entende quais problemas
satildeo os mais importantes para os
pacientes que vocecirc atende
4
3
2
1
9
B10 ndash Vocecirc conhece o histoacuterico de
sauacutede completo de cada paciente
4
3
2
1
9
B11 ndash Vocecirc sabe qual o trabalho ou
emprego de cada paciente
4
3
2
1
9
B12 ndash Vocecirc teria conhecimento caso
seus pacientes natildeo conseguissem
as medicaccedilotildees receitadas ou
tivessem
dificuldades de pagar por elas
4
3
2
1
9
B13 ndash Vocecirc sabe todos os
medicamentos que seus pacientes
estatildeo tomando
4
3
2
1
9
84
C - COORDENACcedilAtildeO ndash INTEGRACcedilAtildeO DE CUIDADOS
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
C1 ndash Vocecirc tem conhecimento de
todas as consultas que seus
pacientes fazem a especialistas ou
serviccedilos especializados
4
3
2
1
9
C2 ndash Quando seus pacientes
necessitam um encaminhamento
vocecirc discute com os pacientes sobre
diferentes serviccedilos onde eles
poderiam ser atendidos
4
3
2
1
9
C3 ndash Algueacutem de seu serviccedilo de
sauacutede ajuda o paciente a marcar a
consulta encaminhada
4
3
2
1
9
C4 ndash Quando seus pacientes satildeo
encaminhados vocecirc lhes fornece
informaccedilatildeo escrita para levar ao
especialista ou serviccedilo
especializado
4
3
2
1
9
C5 ndash Vocecirc recebe do especialista ou
do serviccedilo especializado
informaccedilotildees
uacuteteis sobre o paciente
encaminhado
4
3
2
1
9
C6 ndash Apoacutes a consulta com o
especialista ou serviccedilo
especializado vocecirc fala com seu
paciente sobre os resultados desta
consulta
4
3
2
1
9
D - COORDENACcedilAtildeO ndash SISTEMA DE INFORMACcedilOtildeES
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
D1 ndash Vocecirc solicita aos pacientes
que tragam seus registros meacutedicos
recebidos no passado (ex boletins
de atendimento de emergecircncia ou
relatoacuterio hospitalar)
4
3
2
1
9
D2 ndash Vocecirc permitiria aos pacientes
examinar seus prontuaacuterios se assim
quisessem
4
3
2
1
9
D3 ndash Os prontuaacuterios do paciente
estatildeo disponiacuteveis quando vocecirc
os atende
4
3
2
1
9
85
E ndash INTEGRALIDADE ndash SERVICcedilOS DISPONIacuteVEIS
Se um paciente tem necessidade de qualquer dos seguintes serviccedilos poderia
obtecirc-los no seu serviccedilo de sauacutede
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
E1 ndash Aconselhamento nutricional
4
3
2
1
9
E2 ndash Imunizaccedilotildees
4
3
2
1
9
E3 ndash Verificaccedilatildeo se as famiacutelias
podem participar de algum programa
ou benefiacutecio de assistecircncia social
4
3
2
1
9
E4 ndash Avaliaccedilatildeo da sauacutede bucal
4
3
2
1
9
E5 ndash Tratamento dentaacuterio
4
3
2
1
9
E6 ndash Planejamento familiar ou
meacutetodos anticoncepcionais
4
3
2
1
9
E7 ndash Aconselhamento ou tratamento
para o uso prejudicial de drogas
(liacutecitas ou iliacutecitas)
4
3
2
1
9
E8 ndash Aconselhamento para
problemas de sauacutede mental
4
3
2
1
9
E9 ndash Sutura de um corte que
necessite de pontos
4
3
2
1
9
E10 ndash Aconselhamento e solicitaccedilatildeo
de teste anti-HIV
4
3
2
1
9
E11 ndash Identificaccedilatildeo (Algum tipo de
avaliaccedilatildeo) de problemas auditivos
(para escutar)
4
3
2
1
9
E12 ndash Identificaccedilatildeo (Algum tipo de
avaliaccedilatildeo) de problemas visuais
(para enxergar)
4
3
2
1
9
E13 ndash Colocaccedilatildeo de tala (ex para
tornozelo torcido)
4
3
2
1
9
E14 ndash Remoccedilatildeo de verrugas
4
3
2
1
9
E15 ndash Exame preventivo para
cacircncer de colo de uacutetero (Teste
Papanicolau)
4
3
2
1
9
E16 ndash Aconselhamento sobre como
parar de fumar
4
3
2
1
9
E17 ndash Cuidados preacute-natais
4
3
2
1
9
E18 ndash Remoccedilatildeo de unha encravada
4
3
2
1
9
E19 ndash Orientaccedilotildees sobre cuidados
em sauacutede caso o paciente fique
incapacitado
4
3
2
1
9
86
e natildeo possa tomar decisotildees
(ex coma)
E20 ndash Aconselhamento sobre as
mudanccedilas que acontecem com o
envelhecimento (ex diminuiccedilatildeo
da memoacuteria risco de cair)
4
3
2
1
9
E21 ndash Orientaccedilotildees sobre cuidados
no domiciacutelio para algueacutem da famiacutelia
do paciente como curativos troca
de sondas banho na cama
4
3
2
1
9
E22 ndash Inclusatildeo em programa de
suplementaccedilatildeo alimentar (ex leite e
alimentos)
4
3
2
1
9
F ndash INTEGRALIDADE ndash SERVICcedilOS PRESTADOS
Vocecirc discute os seguintes assuntos com seus pacientes ou seus responsaacuteveis
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
F1 ndash Conselhos sobre alimentaccedilatildeo
saudaacutevel ou sobre dormir
suficientemente
4
3
2
1
9
F2 ndash Seguranccedila no lar ex como
guardar medicamentos em
seguranccedila
4
3
2
1
9
F3 ndash Aconselhamento sobre o uso
de cinto de seguranccedila assentos
seguros para crianccedilas ao andar de
carro evitar que crianccedilas tenham
queda de altura
4
3
2
1
9
F4 ndash Maneiras de lidar com conflitos
de famiacutelia que podem surgir de vez
em quando
4
3
2
1
9
F5 ndash Conselhos a respeito de
exerciacutecios fiacutesicos apropriados
4
3
2
1
9
F6 ndash Testes de sangue para verificar
os niacuteveis de colesterol
4
3
2
1
9
F7 ndash Verificar e discutir os
medicamentos que o paciente estaacute
usando
4
3
2
1
9
F8 ndash Possiacuteveis exposiccedilotildees a
substacircncias perigosas (ex veneno
para formiga
para rato aacutegua sanitaacuteria) no
lar no trabalho ou na vizinhanccedila
do paciente
4
3
2
1
9
F9 ndash Pergunta se o paciente tem
uma arma de fogo e orienta como
4
3
2
1
9
87
guardaacute-la com seguranccedila
F10 ndash Como prevenir queimaduras
causadas por aacutegua quente oacuteleo
quente
4
3
2
1
9
F11 ndash Como prevenir quedas
4
3
2
1
9
F12 ndash Prevenccedilatildeo de osteoporose
em mulheres
4
3
2
1
9
F13 ndash Cuidado de problemas
comuns relativos a menstruaccedilatildeo
ou a menopausa
4
3
2
1
9
F14 ndash Maneiras de lidar com os
problemas de comportamento
das crianccedilas
4
3
2
1
9
F15 ndash Mudanccedilas do crescimento
e desenvolvimento da crianccedila
esperadas para cada faixa etaacuteria
4
3
2
1
9
G - ORIENTACcedilAtildeO FAMILIAR
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
G1 ndash Vocecirc pergunta aos pacientes
quais suas ideias e opiniotildees ao
planejar o tratamento e cuidado do
paciente ou membro da famiacutelia
4
3
2
1
9
G2 ndash Vocecirc pergunta sobre doenccedilas
e problemas de sauacutede que possam
ocorrer nas famiacutelias dos pacientes
4
3
2
1
9
G3 ndash Vocecirc estaacute disposto e capaz
de atender membros da famiacutelia
dos pacientes para discutir um
problema de sauacutede ou problema
familiar
4
3
2
1
9
88
H ndash ORIENTACcedilAtildeO COMUNITAacuteRIA
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
H1 ndash Vocecirc ou algueacutem do seu serviccedilo
de sauacutede faz visitas domiciliares
4
3
2
1
9
H2 ndash Vocecirc crecirc que seu serviccedilo de
sauacutede tem conhecimento adequado
dos problemas de sauacutede da
comunidade que atende
4
3
2
1
9
H3 ndash Seu serviccedilo de sauacutede ouve
opiniotildees e ideias da comunidade
de como melhorar os serviccedilos de
sauacutede
4
3
2
1
9
Seu serviccedilo de sauacutede usa os
seguintes meacutetodos para monitorar
eou avaliar a efetividade dos
serviccedilosprogramas
H4 ndash Faz pesquisas com os
pacientes para ver se os serviccedilos
estatildeo satisfazendo (atendendo) as
necessidades das pessoas
4
3
2
1
9
H5 ndash Faz pesquisas na comunidade
para identificar problemas de sauacutede
que ele deveria conhecer
4
3
2
1
9
H6 ndash Presenccedila de usuaacuterios no
Conselho Local de Sauacutede (Conselho
Gestor Conselho de Usuaacuterios)
4
3
2
1
9
89
ANEXO B TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Resoluccedilatildeo nordm 46612 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
Sr(a) foi selecionado(a) e estaacute sendo convidado(a) para participar da pesquisa intitulada AVALIACcedilAtildeO DA
QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NA PERSPECTIVA DOS ENFERMEIROS DA ESTRATEacuteGIA SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA DO MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIROque tem como objetivos
Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos enfermeiros atuantes nas equipes de
Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria por Aacuterea de Planejamento e Identificar as variaacuteveis
associadas a qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros (Idade Sexo Tempo de Formaccedilatildeo Tempo de
Atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Participaccedilatildeo no Curso Introdutoacuterio Formaccedilatildeo acadecircmica continuada e a
cobertura de ESF em cada AP)Este eacute um estudo baseado em uma abordagem quantitativa utilizando como
meacutetodo transversal
A pesquisa teraacute duraccedilatildeo de 02 ano(s) com o teacutermino previsto para 2015 Suas respostas seratildeo tratadas de
forma anocircnima e confidencial isto eacute em nenhum momento seraacute divulgado o seu nome em qualquer fase do
estudo Quando for necessaacuterio exemplificar determinada situaccedilatildeo sua privacidade seraacute assegurada uma vez que
seu nome seraacute substituiacutedo de forma aleatoacuteria Os dados coletados seratildeo utilizados apenas NESTA pesquisa e os
resultados divulgados em eventos eou revistas cientiacuteficas
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria isto eacute a qualquer momento vocecirc poderaacute recusar-se a responder qualquer
pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua
relaccedilatildeo com o(s) pesquisador (a) ou com a instituiccedilatildeo que forneceu os seus dados como tambeacutem na que trabalha
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em responder as perguntas a serem realizadas sob a forma de
questionaacuterio eletrocircnico (internet) Sr(a) natildeo teraacute nenhum custo ou quaisquer compensaccedilotildees financeiras
A pesquisa apresenta riscos miacutenimos aos participantes podendo causar eventualmente danos emocionais
decorrentes da reflexatildeo a cerca do trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia caso o profissional tenha sido exposto
a uma situaccedilatildeo traumaacutetica relacionada ao processo de trabalho anterior agrave participaccedilatildeo na pesquisa O benefiacutecio
relacionado agrave sua participaccedilatildeo seraacute o de aumentar o conhecimento cientiacutefico para a aacuterea de enfermagem e da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Sr(a) poderaacute salvar e imprimir uma coacutepia deste termo onde consta o celulare-mail do pesquisador responsaacutevel
e demais membros da equipe podendo tirar as suas duacutevidas sobre o projeto e sua participaccedilatildeo agora ou a
qualquer momento Desde jaacute agradecemos
__________________________ _______________________________
Drordf Ana Inecircs Sousa Aline do Amaral Zils Costa
Orientadora Mestranda
Cel (21) 99889-4246 Cel (21) 98106-5065
e-mail anaineschicogmailcom e-mail alinezilsgmailcom
Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa EEANHESFAUFRJ ndash Tel (21) 2293 8148 ndash Ramal 228
E-mail cepeeanhesfagmailcom
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sauacutede Telefone (21) 3971-1463
E-mail cepsmsriorjgovbr cepsmsrjyahoocombr
ldquoO Comitecirc de Eacutetica eacute o setor responsaacutevel pela permissatildeo da pesquisa e avaliaccedilatildeo dos seus aspectos eacuteticos Caso vocecirc
tenha dificuldade em entrar em contato com o pesquisador responsaacutevel comunique-se com os Comitecircs de Eacutetica em
Pesquisa pelos telefones supracitadosrdquo
Declaro estar ciente do inteiro teor deste TERMO DE CONSENTIMENTO e estou de acordo em
participar do estudo proposto sabendo que dele poderei desistir a qualquer momento sem sofrer qualquer
puniccedilatildeo ou constrangimento Imprimirei ou salvarei uma coacutepia assinada deste formulaacuterio de consentimento _____________________ ____ de ___________________ de 2014
Participante da Pesquisa
Nome completo
90
ANEXO C - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP EEAN HESFA
91
92
93
ANEXO D - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP SMS RJ
94
95
12
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de Cobertura populacional pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
entre dez capitais brasileiras em 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 e 2012
Tabela 2 - Populaccedilatildeo Residente e Estimada - Aacutereas de Planejamento do Municiacutepio
do Rio de Janeiro (20102013)
Tabela 3 - Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria do Rio de Janeiro por Tipo de Unidade e
Aacuterea de Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Tabela 4 - Cobertura da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e Sauacutede Bucal por Aacuterea de
Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Tabela 5 ndash Populaccedilatildeo estimada e nuacutemero de pessoas cadastradas por Aacuterea de
Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e percentual de participaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao universo
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e por regiatildeo de agrupamento dos
enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro
2014
Tabela 8 - Caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 9 - Medidas descritivas dos escores (0 - 10) dos Atributos da Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede por Regiatildeo Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 10 - Anaacutelise bivariada das variaacuteveis independentes em relaccedilatildeo ao Baixo ou
Alto Escore Geral de APS municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Tabela 11 - Medida descritiva dos Escores de APS (0 -10) por categoria
profissional municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
13
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS - Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
AP - Aacuterea de Planejamento
APS - Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BDENF - Base de Dados de Enfermagem
BVS - Biblioteca Virtual em Sauacutede
CAPS - Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial
CF - Cliacutenica da Famiacutelia
CMR - Centro Municipal de Reabilitaccedilatildeo
CMS - Centro Municipal de Sauacutede
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico
CNS - Conselho Nacional de Sauacutede
DATASUS - Departamento de Informaacutetica do SUS
DECS - Descritores em Ciecircncias da Sauacutede
ESF - Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IPP - Instituto Pereira Passos
LILACS - Literatura Latino Americana e do Caribe de Informaccedilatildeo em Ciecircncias de
Sauacutede
MEDLINE - Sistema Online de Busca e Anaacutelise de Literatura Meacutedica
NUSAT - Nuacutecleo de Sauacutede do trabalhador
OMS - Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
OSS - Organizaccedilatildeo Social em Sauacutede
OTICS - Observatoacuterios de Tecnologia de Informaccedilatildeo e Comunicaccedilatildeo em Sistemas e
Serviccedilos de Sauacutede
PADI - Programa de Atenccedilatildeo Domiciliar ao Idoso
PACS - Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PCATool - Primary Care Assessment Tool (Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Primaacuteria)
PEP - Prontuaacuterio Eletrocircnico do Paciente
PIBIC - Programa Institucional de Bolsas de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
14
PNAB - Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PROESF - Projeto de Expansatildeo e Consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia
PSF - Programa Sauacutede da Famiacutelia
SCIELO - Scientific Electronic Library Online
SCNES - Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede
SISREG - Sistema de Regulaccedilatildeo
SUBPAV - Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da Sauacutede
SUS - Sistema Uacutenico de Sauacutede
SMS - Secretaria Municipal de Sauacutede
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
URSS - Uniatildeo das Repuacuteblicas Socialistas Sovieacuteticas
UBS - Unidade Baacutesica de Sauacutede
UPA - Unidade de Pronto Atendimento
15
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 16
11 TEMA 17
12 PROBLEMATIZACcedilAtildeO 18
13 OBJETIVOS 20
131 Objetivo Geral 20
132 Objetivos Especiacuteficos 20
14 CONTRIBUICcedilOtildeES 20
2 BASES CONCEITUAIS 22
21 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 22
22 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO BRASILEIRO 25 23 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO DO MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIRO 29
24 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE 39
3 METODOLOGIA 45
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA 45
32 LOCAL DO ESTUDO 45
33 PERIacuteODO DE REALIZACcedilAtildeO 45
34 POPULACcedilAtildeO 45
35 COLETA DE DADOS 48
36 ANAacuteLISE DOS DADOS 52
37 ASPECTOS EacuteTICOS 54
4 RESULTADOS 55
41 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS PARTICIPANTES 56
42 ESCORES DE ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 58
5 DISCUSSAtildeO 61
51 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA 61
52 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE 63
53 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO 67
6 CONCLUSOtildeES 70
REFEREcircNCIAS 72 APEcircNDICE 1 - TELA INICIAL DO BLOG APEcircNDICE 2 - CARTAZ DE DIVULGACcedilAtildeO DO ESTUDO APEcircNDICE 3 - CARTAZ DE ORIENTACcedilOtildeES SOBRE A COLETA DE DADOS ANEXO A - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
78 79 80 81
ANEXO B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 89
ANEXO C - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP EEAN HESFA 90
ANEXO D - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP SMS RJ 93
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) foi definida por Starfield (2001) como um
aspecto do sistema de sauacutede sendo um serviccedilo que assegura um cuidado
personalizado ao longo do tempo para uma populaccedilatildeo definida facilmente acessiacutevel
quando eacute necessaacuterio atendimento onde o cuidado de todas as condiccedilotildees eacute
realizado agrave exceccedilatildeo das condiccedilotildees raras e que coordena todo o cuidado recebido
pelos indiviacuteduos integrando a atenccedilatildeo agrave sauacutede
A APS pode ser mensurada por meio da presenccedila e extensatildeo de seus
atributos essenciais sendo eles o acesso de primeiro contato a longitudinalidade a
integralidade e a coordenaccedilatildeo do cuidado e atributos derivados a orientaccedilatildeo
familiar e comunitaacuteria e a competecircncia cultural Diversas pesquisas tecircm relacionado
a maior extensatildeo destes atributos com maior qualidade efetividade e equidade do
cuidado agrave sauacutede (GONCcedilALVES et al 2013)
No Brasil o modelo de APS adotado na Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
(PNAB) desde o ano de 2006 eacute a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) que visa a
reorientaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a partir da Atenccedilatildeo Primaacuteria
(BRASIL 2011)
No municiacutepio do Rio de Janeiro apoacutes o ano de 2009 houve grande expansatildeo
na oferta de serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria por meio da implantaccedilatildeo de Equipes de
Sauacutede da Famiacutelia Em marccedilo de 2008 a cidade do Rio de Janeiro contava com 67
equipes o que representava 33 da populaccedilatildeo cadastrada pela ESF
Transcorridos 7 anos em janeiro de 2015 o nuacutemero de Equipes de Sauacutede da
Famiacutelia atinge 876 garantindo 4692 de cobertura da ESF agrave populaccedilatildeo carioca
(BRASIL 2015)
O investimento tanto teacutecnico quanto em estrutura na expansatildeo da ESF tem
sido chamado de Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria por ser o Rio de Janeiro a capital
brasileira com a maior ampliaccedilatildeo absoluta de equipes de Sauacutede da Famiacutelia em um
restrito espaccedilo de tempo ou seja 640 equipes implantadas em 3 anos (HARZHEIM
LIMA HAUSER 2013)
17
A equipe de Sauacutede da Famiacutelia possui caraacuteter multidisciplinar sendo composta
pelos profissionais enfermeiro meacutedico teacutecnico de enfermagem e agente comunitaacuterio
de sauacutede Eacute complementada pela Equipe de Sauacutede Bucal que eacute composta pelo
cirurgiatildeo dentista teacutecnico e auxiliar de sauacutede bucal (BRASIL 2011)
O enfermeiro atua na ESF prestando cuidado integral no sentido de assistir
e coordenar as praacuteticas de cuidado e de promover e proteger a sauacutede dos
indiviacuteduos famiacutelias e comunidades Evidecircncias internacionais acenam para a
importacircncia do papel desse profissional na sauacutede coletiva tanto no espaccedilo
domiciliar quanto no espaccedilo comunitaacuterio A enfermagem atua de forma criativa e
autocircnoma nos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente na APS
(BACKES et al 2012)
11 TEMA
Este estudo tem como tema a avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria na
perspectiva dos enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade
do Rio de Janeiro segundo o referencial teoacuterico de qualidade de Avedis
Donabedian1
A aproximaccedilatildeo da pesquisadora com o tema se deu durante a graduaccedilatildeo em
enfermagem e na sua trajetoacuteria profissional Na graduaccedilatildeo pela Universidade
Federal do Rio Grande do Sul participou como bolsista de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
PIBICCNPq no projeto de pesquisa intitulado Avaliaccedilatildeo da qualidade do processo
de atenccedilatildeo e da sua efetividade sobre a sauacutede do adulto no Programa Sauacutede da
Famiacutelia e em modelos alternativos na rede de atenccedilatildeo primaacuteria do municiacutepio de
Porto Alegre A pesquisa validou duas versotildees (usuaacuterios adultos do sistema de
sauacutede e profissionais) do instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (Primary
Care Assesment Tool - PCATool) para o Brasil Participou da etapa de coleta dos
1 DONABEDIAN A Evaluating the Quality of Medical Care Milbank Mem Fund Q 44166 Part 2 1966
18
dados e anaacutelise dos resultados apresentando trabalhos em congressos e
contribuindo na redaccedilatildeo de dois artigos cientiacuteficos publicados pela Revista Brasileira
de Medicina de Famiacutelia e Comunidade O primeiro artigo abordou a satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios da rede de APS de Porto Alegre (ZILS etal 2009) e o segundo artigo
abordou a relaccedilatildeo entre a qualidade da APS e o adequado controle glicecircmico dos
usuaacuterios com diabetes mellitus da rede de APS de Porto Alegre (GONCcedilALVES et
al 2013)
No ano de 2010 iniciou suas atividades profissionais atuando como
enfermeira da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia na zona norte da cidade do Rio de
Janeiro Posteriormente em 2011 assumiu a gerecircncia de um Centro Municipal de
Sauacutede com duas equipes de Sauacutede da Famiacutelia tambeacutem na zona norte A partir de
marccedilo de 2013 a pesquisadora atuou como assessora teacutecnica em Sistemas de
Informaccedilatildeo na Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da
Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro trabalhando no acompanhamento
da captaccedilatildeo de dados pelo prontuaacuterio eletrocircnico e na geraccedilatildeo e anaacutelise das
informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Primaacuteria exportadas ao Ministeacuterio da Sauacutede Atualmente
trabalha na assessoria teacutecnica da Coordenadoria Geral de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Aacuterea
de Planejamento 40 na zona oeste do municiacutepio do Rio de Janeiro atuando no
acompanhamento dos indicadores de sauacutede do territoacuterio
12 PROBLEMATIZACcedilAtildeO
Ateacute o ano de 2008 a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede do Rio de Janeiro era
fortemente orientada aos cuidados hospitalares e com pequena oferta de serviccedilos
de Atenccedilatildeo Primaacuteria Contudo a partir 2009 considerando a influecircncia do ex-ministro
da Sauacutede Joseacute Gomes Temporatildeo e as visitas realizadas pelo prefeito Eduardo Paes
agraves cidades sedes de jogos oliacutempicos (Londres Montreal Barcelona) onde a APS
coordena o sistema de sauacutede foi iniciado um projeto de expansatildeo da APS com a
implantaccedilatildeo de unidades de sauacutede denominadas Cliacutenica da Famiacutelia (CF)
(HARZHEIM LIMA HAUSER 2013)
19
A respeito da viabilizaccedilatildeo do projeto das Cliacutenicas da Famiacutelia Harzheim Lima
e Hauser (2013 p49) relatam que
O primeiro ano da nova gestatildeo 2009 foi de estruturaccedilatildeo da mudanccedila com detalhamento do projeto das Cliacutenicas da Famiacutelia inclusive o projeto arquitetocircnico composiccedilatildeo da equipe de gestatildeo e alteraccedilotildees legais que permitissem a contrataccedilatildeo de Organizaccedilotildees Sociais (OS) para maior agilidade administrativa e melhor execuccedilatildeo financeira incluindo compra de materiais e contrataccedilatildeo de profissionais Mas essa contrataccedilatildeo de OS via processo licitatoacuterio natildeo significa per se privatizaccedilatildeo visto que a gestatildeo da
APS continua a cargo da SMS-RJ
A primeira Cliacutenica da Famiacutelia foi inaugurada em 14 de novembro de 2009 a
CF Oliacutempia Esteves no bairro de Padre Miguel na Aacuterea de Planejamento 51 Ateacute o
final da gestatildeo em 2012 foram construiacutedas e inauguradas 71 Cliacutenicas da Famiacutelia e
40 Centros Municipais de Sauacutede reformados e com equipes de sauacutede da famiacutelia
implantadas Verifica-se na Reforma da APS no Rio de Janeiro a combinaccedilatildeo
indicada pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS 1978) que eacute um agir com
vontade poliacutetica mobilizaccedilatildeo de recursos financeiros e disposiccedilatildeo teacutecnica para
responder agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Com o aumento perceptiacutevel na oferta de serviccedilos de APS torna-se necessaacuterio
avaliar a qualidade do cuidado prestado Acioli (2011) destaca que a qualidade dos
serviccedilos de sauacutede eacute um dos desafios do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Eacute
importante expandir o acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede mas tambeacutem se
deve trabalhar pela qualificaccedilatildeo destes disponibilizando serviccedilos efetivos no
enfrentamento das condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo
20
13 OBJETIVOS
131 Objetivo Geral
Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos
enfermeiros atuantes nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de
Janeiro
132 Objetivos Especiacuteficos
Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria da Cidade do Rio de Janeiro por regiatildeo
de sauacutede e
Identificar a associaccedilatildeo da qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos
enfermeiros
14 CONTRIBUICcedilOtildeES
A avaliaccedilatildeo da qualidade da APS no Rio de Janeiro traraacute contribuiccedilotildees para a
gestatildeo municipal no sentido de avaliar a poliacutetica de sauacutede em vigecircncia no municiacutepio
e que corrobora para a consolidaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
Utilizando os profissionais enfermeiros atuantes na ESF como universo de estudo
possibilitaraacute a discussatildeo sobre o perfil desses profissionais e a qualidade do cuidado
ofertado contribuindo para o fortalecimento da atuaccedilatildeo do enfermeiro na Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede
21
A pesquisa torna-se relevante por pautar um tema da Agenda de Prioridades
de Pesquisa do Ministeacuterio da Sauacutede e por contribuir com os estudos da Linha de
Pesquisa de Enfermagem e Sauacutede Coletiva do Departamento de Sauacutede Puacuteblica da
Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro
22
2 BASES CONCEITUAIS
21 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
Em 1920 o Ministeacuterio da Sauacutede do Reino Unido elaborou o relatoacuterio Dawson
que eacute considerado um dos primeiros documentos a utilizar o conceito de Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede em uma perspectiva de organizaccedilatildeo regionalizada e hierarquizada
de serviccedilos de sauacutede por niacutevel de complexidade e sob uma base geograacutefica
definida As concepccedilotildees desse documento influenciaram a criaccedilatildeo do sistema
nacional de sauacutede britacircnico em 1948 que por sua vez passou a orientar a
reorganizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede em vaacuterios paiacuteses do mundo (LAVRAS 2011)
Na deacutecada de 1970 outro documento ganhou relevacircncia na Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede o relatoacuterio Lalonde do Ministeacuterio da Sauacutede Canadense que utilizava
estudos epidemioloacutegicos especialmente entre a relaccedilatildeo da sauacutede com as condiccedilotildees
de vida em particular o saneamento ambiental e a nutriccedilatildeo O relatoacuterio discutia
Uma nova perspectiva para a sauacutede dos Canadenses e mostrava a importacircncia da
prevenccedilatildeo das doenccedilas e da promoccedilatildeo de boa sauacutede para a populaccedilatildeo Destacava
tambeacutem a organizaccedilatildeo de um sistema de sauacutede adequado assumindo
responsabilidade governamental (GIOVANELA et al 2008)
Ainda na deacutecada de 1970 a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede2 durante a
Conferecircncia Mundial de Cuidados Primaacuterios agrave Sauacutede realizada em Alma Ata (Antiga
URSS) conceituou a APS como (OMS 1978 p2)
Cuidados essenciais de sauacutede baseados em meacutetodos e tecnologias praacuteticas cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitaacuteveis colocados ao alcance universal de indiviacuteduos e famiacutelias representando o primeiro niacutevel de contato dos indiviacuteduos da famiacutelia e da comunidade com o sistema nacional de sauacutede pelo qual os cuidados satildeo levados o mais proximamente possiacutevel aos lugares onde as pessoas vivem e trabalham e constituindo o primeiro elemento de um continuado processo de assistecircncia agrave sauacutede
2 DECLARACcedilAtildeO DE ALMA-ATA CONFEREcircNCIA INTERNACIONAL SOBRE CUIDADOS PRIMAacuteRIOS DE SAUacuteDE Alma-Ata
URSS 6-12 de setembro de 1978
23
Atualmente uma das definiccedilotildees operacionais consideradas pelos
pesquisadores eacute aquela sistematizada pela pesquisadora norte americana Barbara
Starfield A partir desta definiccedilatildeo podem-se conceituar os quatro atributos
essenciais dos serviccedilos de APS sendo (STARFIELD 2002)
- Acesso de primeiro contato do indiviacuteduo com o sistema de sauacutede
acessibilidade e utilizaccedilatildeo do serviccedilo de sauacutede como fonte de cuidado a cada novo
problema ou novo episoacutedio de um mesmo problema de sauacutede com exceccedilatildeo das
verdadeiras emergecircncias e urgecircncias meacutedicas
- Longitudinalidade existecircncia de uma fonte continuada de atenccedilatildeo assim
como sua utilizaccedilatildeo ao longo do tempo A relaccedilatildeo entre a populaccedilatildeo e sua fonte de
atenccedilatildeo deve se refletir em uma relaccedilatildeo interpessoal intensa que expresse a
confianccedila muacutetua entre os usuaacuterios e os profissionais de sauacutede
- Integralidade leque de serviccedilos disponiacuteveis e prestados pelo serviccedilo de
atenccedilatildeo primaacuteria Accedilotildees que o serviccedilo de sauacutede deve oferecer para que os usuaacuterios
recebam atenccedilatildeo integral tanto do ponto de vista do caraacuteter biopsicossocial do
processo sauacutede-doenccedila como accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura e reabilitaccedilatildeo
adequadas ao contexto da APS mesmo que algumas accedilotildees natildeo possam ser
oferecidas dentro das unidades de APS Incluem os encaminhamentos para
especialidades meacutedicas focais hospitais entre outros
- Coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo pressupotildee alguma forma de continuidade seja
por parte do atendimento pelo mesmo profissional seja por meio de prontuaacuterios
meacutedicos ou ambos aleacutem do reconhecimento de problemas abordados em outros
serviccedilos e a integraccedilatildeo deste cuidado no cuidado global do paciente O provedor de
atenccedilatildeo primaacuteria deve ser capaz de integrar todo cuidado que o paciente recebe
atraveacutes da coordenaccedilatildeo entre os serviccedilos
As trecircs outras caracteriacutesticas chamadas atributos derivados satildeo
(STARFIELD 2002)
- Atenccedilatildeo agrave sauacutede centrada na famiacutelia (orientaccedilatildeo familiar) na avaliaccedilatildeo
das necessidades individuais para a atenccedilatildeo integral deve-se considerar o contexto
24
familiar e seu potencial de cuidado e tambeacutem de ameaccedila agrave sauacutede incluindo o uso
de ferramentas de abordagem familiar
- Orientaccedilatildeo comunitaacuteria reconhecimento por parte do serviccedilo de sauacutede
das necessidades em sauacutede da comunidade atraveacutes de dados epidemioloacutegicos e do
contato direto com a comunidade sua relaccedilatildeo com ela assim como o planejamento
e a avaliaccedilatildeo conjunta dos serviccedilos
- Competecircncia cultural adaptaccedilatildeo do provedor (equipe e profissionais de
sauacutede) agraves caracteriacutesticas culturais especiais da populaccedilatildeo para facilitar a relaccedilatildeo e a
comunicaccedilatildeo com a mesma
Segundo Gonccedilalves et al (2013) ao apresentar os atributos essenciais um
serviccedilo de sauacutede pode ser considerado provedor de atenccedilatildeo primaacuteria sendo maior
sua orientaccedilatildeo se estiverem presentes tambeacutem os atributos derivados
Existe um consenso consideraacutevel especialmente entre as organizaccedilotildees
internacionais e acadecircmicas de que um sistema forte de atenccedilatildeo primaacuteria eacute o ponto
de apoio da prestaccedilatildeo de atenccedilatildeo em sauacutede eficaz e resolutivo (SALTMAN RICO
BOERMA 2010)
Para Starfield (2002) todo o sistema de serviccedilos de sauacutede possui duas
metas principais A primeira eacute otimizar a sauacutede da populaccedilatildeo por meio do emprego
do estado mais avanccedilado do conhecimento sobre a causa das enfermidades
manejo das doenccedilas e maximizaccedilatildeo da sauacutede A segunda meta eacute minimizar as
disparidades entre subgrupos populacionais de modo que determinados grupos natildeo
estejam em desvantagem sistemaacutetica em relaccedilatildeo ao seu acesso aos serviccedilos de
sauacutede e ao alcance de um oacutetimo niacutevel de sauacutede
25
22 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO BRASILEIRO
No Brasil algumas experiecircncias de APS foram instituiacutedas de forma incipiente
desde o iniacutecio do seacuteculo XX como os centros de sauacutede em 1924 que apesar de
manterem a divisatildeo entre accedilotildees curativas e preventivas organizavam-se a partir de
uma base populacional e trabalhavam com educaccedilatildeo sanitaacuteria A partir da deacutecada
de 1940 foi criado o Serviccedilo Especial de Sauacutede Puacuteblica (Sesp) que realizou accedilotildees
curativas e preventivas ainda que restritas agraves doenccedilas infecciosas e carenciais o
que se manteve ateacute a deacutecada de 1970 com accedilotildees de baixa resolutividade sem
capacidade para fornecer uma atenccedilatildeo integral agrave populaccedilatildeo (FIOCRUZ 2009)
A partir da deacutecada de 1970 o Movimento da Reforma Sanitaacuteria brasileira
ganha forccedila com a participaccedilatildeo de profissionais da sauacutede e movimentos sociais
buscou a modificaccedilatildeo do enfoque assistencial procurando ampliar a rede de serviccedilos
na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Em 1986 ocorreu a VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede um marco para as poliacuteticas de sauacutede do paiacutes na qual foram lanccediladas as
bases doutrinaacuterias do SUS como o acesso integral e universal a sauacutede para todos
os brasileiros (JUNIOR et al 2011)
Em 1988 o SUS foi criado a partir da Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do
Brasil na seccedilatildeo II os Artigos 196 a 200 tratam DA SAUacuteDE O Art 198 define que
as accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede devem integrar uma rede regionalizada e
hierarquizada organizados de acordo com as diretrizes I - descentralizaccedilatildeo com
direccedilatildeo uacutenica em cada esfera de governo II - atendimento integral com prioridade
para as atividades preventivas sem prejuiacutezo dos serviccedilos assistenciais III -
participaccedilatildeo da comunidade (BRASIL 1988)
A definiccedilatildeo e organizaccedilatildeo do SUS ocorreu em 1990 com a publicaccedilatildeo das
Leis Orgacircnicas da Sauacutede A Lei nordm 808090 disciplina a descentralizaccedilatildeo poliacutetico
administrativa do SUS e a Lei nordm 814290 institui a participaccedilatildeo da comunidade e as
transferecircncias intergovernamentais de recursos financeiros (BRASIL 1990ab)
26
No ano de 1991 nos estados do nordeste brasileiro foi criado o Programa de
Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) quando foi iniciado o processo de
descentralizaccedilatildeo dos recursos no acircmbito do SUS As accedilotildees do PACS eram
desenvolvidas pelo trabalho dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) e
enfermeiro com o cadastramento da populaccedilatildeo e atenccedilatildeo aos grupos prioritaacuterios
para a prevenccedilatildeo de doenccedilas e promoccedilatildeo da sauacutede (BRASIL 2001)
Em 1994 com uma avaliaccedilatildeo positiva do PACS foi proposto pelo Ministeacuterio
da Sauacutede o Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) O PSF foi inspirado em
experiecircncias de prevenccedilatildeo de doenccedilas por meio de informaccedilotildees e orientaccedilotildees sobre
cuidados de sauacutede Sua meta era contribuir para a reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos
municipais de sauacutede e na integraccedilatildeo das accedilotildees entre os profissionais com efetivo
viacutenculo entre a populaccedilatildeo e a unidade de sauacutede (LAVRAS 2011)
O Ministeacuterio da Sauacutede adotou em 2003 o Projeto de Expansatildeo e
Consolidaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia (Proesf) O Proesf teve como objetivo apoiar por
meio da transferecircncia de recursos financeiros fundo-a-fundo a expansatildeo da
cobertura consolidaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia nos municiacutepios
brasileiros com populaccedilatildeo acima de 100 mil habitantes (FACHINI et al 2006)
No ano de 2006 o Departamento da Atenccedilatildeo Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede
publica a Portaria nordm 6482006 a Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB) que
transforma o Programa Sauacutede da Famiacutelia em estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo do
SUS a partir da Atenccedilatildeo Baacutesica O PSF passa entatildeo a se chamar Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia (ESF)
Na Tabela 1 eacute apresentada a evoluccedilatildeo da proporccedilatildeo de cobertura
populacional pela Sauacutede da Famiacutelia entre dez capitais brasileiras sendo possiacutevel
verificar a influecircncia do Proesf e PNAB no incentivo agrave implantaccedilatildeo de ESF nos
municiacutepios
27
Tabela 1 - Proporccedilatildeo de Cobertura populacional pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia entre dez capitais
brasileiras em 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 e 2012
Capital
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
BA ndash Salvador 0 165 278 1093 1484 1017 1749 1332
CE ndash Fortaleza 0 1595 1596 1422 3399 3055 3553 3302
DF ndash Brasiacutelia 5091 1051 658 599 355 564 1587 1758
MG - Belo Horizonte 0 0 5834 6658 7277 7145 709 726
PE ndash Recife 61 676 3073 4745 4758 5283 517 5287
PR ndash Curitiba 1342 159 2427 225 2885 326 3168 3617
RJ - Rio de Janeiro 0 136 135 329 668 72 1483 3984
RS - Porto Alegre 771 761 1407 1534 2173 2227 2282 3149
SC ndash Florianoacutepolis 752 3549 4112 4487 6782 7722 8453 9043
SP - Satildeo Paulo 0 55 1666 20 2497 2662 2926 3317
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2013
A PNAB foi novamente publicada apoacutes reformulaccedilatildeo na Portaria GMMS nordm
2488 de 2011 estabelecendo as diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo
Baacutesica Trata dos princiacutepios e diretrizes da Atenccedilatildeo Baacutesica das funccedilotildees
responsabilidades de cada esfera de governo infraestrutura e funcionamento das
unidades de sauacutede Aborda tambeacutem as caracteriacutesticas do processo de trabalho
atribuiccedilotildees dos membros da equipe e especificidades das equipes (Sauacutede da
Famiacutelia Programa de Agentes Comunitaacuterios Consultoacuterio na Rua Populaccedilatildeo
Ribeirinha Unidades Fluviais Nuacutecleo de Apoio ao Sauacutede da Famiacutelia e Programa
Sauacutede na Escola) (BRASIL 2011)
A respeito das atribuiccedilotildees dos profissionais cabe destacar as atribuiccedilotildees
comuns a todos os membros da equipe multiprofissional territorializaccedilatildeo
mapeamento cadastramento familiar cuidados agrave sauacutede no contexto domiciliar
atenccedilatildeo integral acolhimento busca ativa coordenaccedilatildeo do cuidado realizaccedilatildeo de
reuniatildeo de equipe com planejamento e avaliaccedilatildeo alimentaccedilatildeo do sistema de
informaccedilatildeo trabalho interdisciplinar desenvolvimento de accedilotildees educativas
28
educaccedilatildeo permanente promover o controle social e intersetorialidade (BRASIL
2011)
A Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica igualmente aborda as atribuiccedilotildees
especiacuteficas de cada profissional A respeito das atribuiccedilotildees especiacuteficas do
enfermeiro apresenta (BRASIL 2011 p46)
I - Realizar atenccedilatildeo agrave sauacutede aos indiviacuteduos e famiacutelias cadastradas nas equipes e quando indicado ou necessaacuterio no domiciacutelio eou nos demais espaccedilos comunitaacuterios (escolas associaccedilotildees etc) em todas as fases do desenvolvimento humano infacircncia adolescecircncia idade adulta e terceira idade II - Realizar consulta de enfermagem procedimentos atividades em grupo e conforme protocolos ou outras normativas teacutecnicas estabelecidas pelo gestor federal estadual municipal ou do Distrito Federal observadas as disposiccedilotildees legais da profissatildeo solicitar exames complementares prescrever medicaccedilotildees e encaminhar quando necessaacuterio usuaacuterios a outros serviccedilos III - Realizar atividades programadas e de atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea IV - Planejar gerenciar e avaliar as accedilotildees desenvolvidas pelos ACS em conjunto com os outros membros da equipe V - Contribuir participar e realizar atividades de educaccedilatildeo permanente da equipe de enfermagem e outros membros da equipe e VI - Participar do gerenciamento dos insumos necessaacuterios para o adequado funcionamento da UBS
Na perspectiva das atribuiccedilotildees os enfermeiros satildeo vistos como facilitadores
da participaccedilatildeo social no sistema de sauacutede e como provedores de cuidados cliacutenicos
de qualidade exercendo praacuteticas que promovem o direito agrave sauacutede e em consonacircncia
com as poliacuteticas de atenccedilatildeo baacutesica (BRASIL 2012a)
Junior et al (2011) destaca que as competecircncias do enfermeiro na Sauacutede da
Famiacutelia contemplam as atividades de planejamento gerenciamento coordenaccedilatildeo
execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo As accedilotildees gerenciais devem ser integradas com o trabalho da
equipe resultando em transformaccedilotildees em prol da qualidade do cuidado integral e da
promoccedilatildeo da sauacutede da populaccedilatildeo assistida O enfermeiro deve estar sempre em
busca de uma assistecircncia qualificada e de um ambiente de trabalho adequado O
trabalho na ESF exige principalmente do enfermeiro uma lideranccedila capaz de
articular estrateacutegias institucionais com enfoque na promoccedilatildeo da sauacutede e efetivaccedilatildeo
dos princiacutepios do SUS
29
Para Backes et al (2012) o enfermeiro assume um papel cada vez mais
decisivo e proacute ativo no que se refere agrave identificaccedilatildeo das necessidades de cuidado da
populaccedilatildeo bem como na promoccedilatildeo e proteccedilatildeo da sauacutede dos indiviacuteduos em suas
diferentes dimensotildees O cuidado de enfermagem eacute portanto um componente
fundamental na atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
23 A ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NO CONTEXTO DO MUNICIacutePIO DO RIO DE
JANEIRO
A construccedilatildeo do sistema de sauacutede da Cidade do Rio de Janeiro estaacute
diretamente ligada agrave histoacuteria das poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede do Brasil por ter sido
capital do Brasil de 1763 a 1960 Portanto a cidade foi palco dos grandes marcos da
sauacutede como a criaccedilatildeo da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz em 1900 a inauguraccedilatildeo do
primeiro grande Centro Municipal de Sauacutede em 1924 a construccedilatildeo dos grande
hospitais das Caixas de Pensotildees e o desenvolvimento de uma grande oferta de
serviccedilos privados (FIOCRUZ 2009)
Segundo o Sistema Nacional de Cadastros de Estabelecimentos de Sauacutede
(SCNES) 59 Centros Municipais de Sauacutede foram inaugurados entre as deacutecadas de
1930 e 1980 sendo os serviccedilos responsaacuteveis pela atenccedilatildeo baacutesica De acordo com
Campos (2007) tais serviccedilos eram incipientes na integralidade da atenccedilatildeo com o
foco na oferta de serviccedilos de imunizaccedilatildeo vigilacircncia agrave doenccedilas infecto contagiosas e
atendimento materno infantil
Com o surgimento do PACS na deacutecada de 1990 na regiatildeo nordeste e
posterior criaccedilatildeo do PSF em 1994 algumas equipes foram implantadas no Rio de
Janeiro especialmente em regiotildees de maior vulnerabilidade social como no
Complexo da Mareacute e nas favelas da Tijuca na zona norte Mesmo em 2003 com a
adoccedilatildeo do Proesf pelo Ministeacuterio da Sauacutede tal disponibilidade de financiamento natildeo
trouxe grandes investimentos na APS no Rio de Janeiro obtendo apenas 33 de
cobertura populacional pela ESF em 2008
30
Neste mesmo ano 2008 cerca de 821 do orccedilamento da sauacutede do
municiacutepio do Rio de Janeiro era com gastos hospitalares (BRASIL 2009)
evidenciando a falta de investimento financeiro e poliacutetico com a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede Apoacutes a eleiccedilatildeo do Prefeito Eduardo Paes com posse no ano seguinte em
2009 houve reestruturaccedilatildeo na gestatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede tanto em
termos teacutecnicos quanto em termos orccedilamentaacuterios (HARZHEIM LIMA HAUSER
2013) A partir de 2009 foi entatildeo implementado o projeto de ampliaccedilatildeo da APS por
meio da implantaccedilatildeo de Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e Equipes de Sauacutede Bucal em
novas unidades de sauacutede denominadas Cliacutenica da Famiacutelia e em Centro Municipais
de Sauacutede com estrutura fiacutesica reformada Tal projeto foi viabilizado por meio de
Contratos de Gestatildeo firmados entre a SMS e Organizaccedilotildees Sociais em Sauacutede
(OSS)3
Em relaccedilatildeo aos investimentos na estrutura a SMS pautou a expansatildeo da APS
no documento publicado pela proacutepria SMS (2010a) Orientaccedilotildees para a expansatildeo
das Cliacutenicas da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Tal publicaccedilatildeo definiu os
paracircmetros para a construccedilatildeo das novas Cliacutenicas e reforma das unidades antigas
Foi complementado pelo documento Cataacutelogo de especificaccedilotildees dos mobiliaacuterios e
equipamentos para as Cliacutenicas da Famiacutelia (SMS 2010b) garantindo a qualidade
quantidade e padronizaccedilatildeo da ambiecircncia das unidades de APS
Um aspecto de importante investimento na estrutura foi a informatizaccedilatildeo
completa das unidades de APS com a implantaccedilatildeo do Prontuaacuterio Eletrocircnico do
Paciente (PEP) O PEP permite o cadastramento dos usuaacuterios e o registro de todos
os atendimentos na unidade e domiciliares por todos os membros da ESF e ESB Eacute
um instrumento que qualifica a coordenaccedilatildeo do cuidado e subsidia a gestatildeo local
para a tomada de decisatildeo (SMS 2011)
3 As Organizaccedilotildees Sociais foram criadas atraveacutes da medida provisoacuteria nordm 1591 de 9 de outubro de 1997
Poderatildeo abranger o setor de atividades natildeo exclusivas do Estado (ensino pesquisa tecnologia meio ambiente
cultura e sauacutede) a partir da transformaccedilatildeo de instituiccedilotildees puacuteblicas em pessoas juriacutedicas de direito privado sem
fins lucrativos Poderatildeo assumir a forma de fundaccedilotildees de direito privado ou associaccedilatildeo civil sem fins lucrativos
(FRANCO 1998)
31
Para a conduccedilatildeo teacutecnica da Reforma da APS no Rio de Janeiro a
Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e Vigilacircncia da Sauacutede (SUBPAV)
definiu eixos estrateacutegicos de planejamento para cada um dos anos de 2009 a 2014
e para os anos de 2015 e 2016 estes eixos prioritaacuterios de accedilotildees ampliaram-se
enquanto planejamento da Secretaria Municipal de Sauacutede para todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo agrave sauacutede O Quadro 1 apresenta cada um dos eixos prioritaacuterios e as accedilotildees
definidas para o planejamento da APS a niacutevel central regional e local
Quadro 1 - Eixos estrateacutegicos da SUBPAV 2009 a 2016 SMS do Rio de Janeiro
ANO EIXO SUBPAV ACcedilOtildeES
2009 EIXO 0 ndash MUDANCcedilA ORGANIZACIONAL E ADMINISTRATIVA
bull Atenccedilatildeo Primaacuteria no assento do condutor bull Definiccedilatildeo participativa da Rede construccedilatildeo dos TEIAS bull Bases da reforma administrativa e contratualizaccedilatildeo
2010 EIXO I ndash AMPLIACcedilAtildeO DO ACESSO
bull Lideranccedila e autonomia de gestatildeo bull Melhoria da acessibilidade bull Avaliaccedilatildeo e monitoramento bull Gestatildeo das TIC
2011 EIXO II - GOVERNACcedilAtildeO CLIacuteNICA E GESTAtildeO CONHECIMENTO
bull Gestatildeo da cliacutenica bull Gestatildeo do conhecimento e qualificaccedilatildeo dos profissionais bull Inovaccedilatildeo e simplificaccedilatildeo na prestaccedilatildeo dos cuidado
2012 EIXO III - SUSTENTABILIDADE E DESENVOLVIMENTO
bull Acreditaccedilatildeo de serviccedilos bull Viabilidade financeira da Atenccedilatildeo Primaacuteria bull Comunicaccedilatildeo com os cidadatildeos e os profissionais
2013 EIXO IV ndash COORDENACcedilAtildeO DO CUIDADO E ACCOUNTABILITY
bull Coordenaccedilatildeo do Cuidado bull Vinculaccedilatildeo pessoa a pessoa organizaccedilatildeo das listas bull Responsabilizaccedilatildeo e transparecircncia nos resultados
2014 EIXO V ndash RESPOSTA A TEMPO E HORA E TODOS PELO SUS
bull responsabilidades e entregas individuais bull Resposta a tempo e hora bull Interaccedilatildeo serviccedilo-pesquisa
ANO EIXO SMS ACcedilOtildeES
2015 EIXO VI ndash DIRIGINDO COM EFICIEcircNCIA
bull Transparecircncia e Disciplina financeira bull Rede de relaccedilatildeo entre pacientes e comunidades bull Formaccedilatildeo da rede e linhas de cuidado
2016 EIXO VII ndashCONSOLIDACcedilAtildeO DA REFORMA E ORGULHO DE SER SUS
bull Orgulho de ser SUS bull Consolidaccedilatildeo dos valores da reforma da atenccedilatildeo primaacuteria bull Equidade e desenvolvimento
Fonte SMS RJ
Em relaccedilatildeo aos investimentos teacutecnicos toda a rede de APS da Cidade do Rio
de Janeiro passou a ser orientada a partir de 2011 pela Carteira de Serviccedilos da
Atenccedilatildeo Primaacuteria (SMS 2011) Tal documento trata do rol de serviccedilos que a APS
32
deve ofertar aos cidadatildeos Foi publicada em versotildees para profissionais e para
usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede Mensalmente a SMS acompanha por meio dos
indicadores teacutecnicos do contrato de gestatildeo o carteirocircmetro que se refere ao
percentual de itens da carteira de serviccedilos implantados em cada equipe
Outro documento teacutecnico de extrema relevacircncia publicado pela SMS em 2012
em parceria com o Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro (COREN
RJ) foi o Protocolo de Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (SMS 2012) O
protocolo tem como objetivo subsidiar e respaldar a atuaccedilatildeo cliacutenica do enfermeiro
nas consultas de enfermagem na APS Trata dos fluxogramas de todas as linhas de
cuidado desde o acolhimento com classificaccedilatildeo de risco rotinas em imunizaccedilatildeo e
atenccedilatildeo aos ciclos de vida O protocolo eacute um grande avanccedilo para a enfermagem
fundamentando a integralidade e resolutividade das accedilotildees do enfermeiro Aleacutem do
Protocolo de Enfermagem outros 07 Guias Raacutepidos temaacuteticos foram publicados em
2013 tratando de Depressatildeo Diabetes Atenccedilatildeo ao Preacute Natal Ansiedade
Generalizada e Transtorno de Pacircnico Doenccedilas Sexualmente Transmissiacuteveis
Hipertensatildeo e Prevenccedilatildeo Cardiovascular A SMS disponibiliza todos estes
documentos teacutecnicos em sua paacutegina na internet localizada no site wwwsubpavorg
com livre acesso a todos os profissionais e gestores da rede municipal
Ainda em relaccedilatildeo aos investimentos teacutecnicos da SMS objetivando a
coordenaccedilatildeo do cuidado pela APS a secretaria em 2012 passa a fazer um grande
esforccedilo de disponibilizaccedilatildeo da totalidade das vagas de especialistas focais e
procedimentos ciruacutergicos e de apoio diagnoacutesticos disponibilizadas no Sistema de
Regulaccedilatildeo (SISREG) Com o aumento significativo das vagas no SISREG todas os
procedimentos passaram a ser regulados considerando os criteacuterios cliacutenicos de cada
caso e natildeo mais permanecendo numa longa fila de espera Para a regulaccedilatildeo foram
responsabilizados os meacutedicos Responsaacuteveis Teacutecnicos (RTs) de cada unidade de
APS que assumiram a funccedilatildeo e estatildeo subsidiados pelo Manual do Regulador que
define os criteacuterios cliacutenicos para a regulaccedilatildeo das vagas ambulatoriais A uacuteltima
atualizaccedilatildeo do manual foi em 2014 (SMS 2014)
Por fim outro instrumento de extrema relevacircncia disponibilizado pelo SMS eacute a
plataforma Onde ser atendido disponiacutevel ao puacuteblico em geral no site
33
wwwsubpavorgondeseratendido Trata de um instrumento de territorializaccedilatildeo das
unidades de sauacutede do municiacutepio do Rio de Janeiro Atraveacutes da busca por um
endereccedilo completo ou apenas pelo CEP do logradouro do Rio de Janeiro eacute possiacutevel
localizar qual a unidade de referecircncia para o atendimento do cidadatildeo com endereccedilo
e telefone da unidade e se houver cobertura pela ESF identificando tambeacutem o nome
do meacutedico e do enfermeiro da equipe A Ilustraccedilatildeo 1 apresenta um exemplo de
busca considerando hipoteticamente o endereccedilo da Escola de Enfermagem Anna
Nery Utilizando o Onde ser atendido eacute garantido que as regras de territorializaccedilatildeo
das unidades sejam claras e disponiacuteveis a todos e assim qualificando o acesso dos
cidadatildeos agraves unidades de referecircncia
Ilustraccedilatildeo 1 - Onde ser atendido instrumento de busca de unidades de referecircncia Rio de Janeiro
2015
Passando agrave caracterizaccedilatildeo do municiacutepio do Rio de Janeiro e de sua Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede segundo o Instituto Pereira Passos (IPP 2010) a populaccedilatildeo
residente no Rio de Janeiro pelo Censo Demograacutefico de 2010 era de 6320446 de
habitantes e a estimativa para 2013 eacute de 6390295 pessoas O territoacuterio Rio de
Janeiro eacute divido em dez Aacutereas de Planejamento que correspondem aos Distritos
Sanitaacuterios A Ilustraccedilatildeo 2 apresenta a divisatildeo territorial do Rio de Janeiro em Aacutereas
34
de Planejamento e a Tabela 2 os dados de populaccedilatildeo residente em 2010 e
estimada para 2013 por Aacuterea de Planejamento
Ilustraccedilatildeo 2 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de Planejamento
Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
Tabela 2 - Populaccedilatildeo Residente e Estimada - Aacutereas de Planejamento do Municiacutepio do Rio de Janeiro
(20102013)
Aacutereas de Planejamento Populaccedilatildeo residente
2010
Populaccedilatildeo estimada
2013
10 297976 294919
21 638050 645100
22 371120 375221
31 886551 896350
32 569970 576268
33 942051 959404
40 909955 919420
51 671041 678457
52 665198 672549
53 368534 372607
Total 6320446 6390295
Fonte IPP 2010
35
A Rede da Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do municiacutepio eacute composta por serviccedilos de niacutevel
primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio das esferas Federal Estadual e Municipal Em
relaccedilatildeo as unidades municipais estatildeo em funcionamento 22 Hospitais 8
Maternidades 1 Casa de Parto 28 Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) 19
Unidades de Pronto Atendimento (UPA) 3 Centros Municipal de Reabilitaccedilatildeo (CMR)
10 Policliacutenicas 123 Centros Municipal de Sauacutede (CMS) e 74 Cliacutenicas da Famiacutelia
(CF) 16 Observatoacuterios de Tecnologia de Informaccedilatildeo e Comunicaccedilatildeo em Sistemas e
Serviccedilos de Sauacutede (OTICS) 1 Central de Regulaccedilatildeo 1 Centro de Controle de
Zoonoses 1 Centro de Referecircncia de Imunobioloacutegicos Especiais (CRIE) 6
Programas de Atenccedilatildeo Domiciliar ao Idoso (PADI) e 2 Nuacutecleos de Sauacutede do
trabalhador (NUSAT) (BRASIL 2015)
No municiacutepio do Rio de Janeiro existem dois tipos de Unidades de Atenccedilatildeo
Primaacuteria Tipo A onde todo o territoacuterio de abrangecircncia eacute coberto pela Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia Tipo B onde parte do territoacuterio eacute coberto pela ESF e parte pelo
modelo tradicional de Atenccedilatildeo Baacutesica e Tipo C onde todo o territoacuterio eacute atendido pelo
modelo tradicional Quanto agrave nomenclatura as unidades satildeo designadas Cliacutenica da
Famiacutelia as unidades do Tipo A inauguradas apoacutes o ano de 2009 e Centro Municipal
de Sauacutede as unidades dos Tipos A B ou C inauguradas em data anterior ao ano de
2009 (SMS 2011)
A Tabela 3 apresenta as unidade de APS do Rio de Janeiro por Tipo de
Unidade por Aacuterea de Planejamento e a Ilustraccedilatildeo 2 refere-se ao mapa da Cidade do
Rio de Janeiro com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de
Sauacutede
36
Tabela 3 - Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria do Rio de Janeiro por Tipo de Unidade e Aacuterea de Planejamento municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
Aacuterea de
Planejamento
Cliacutenica da
Famiacutelia
Centro Municipal de
Sauacutede (Tipo A)
Centro Municipal de Sauacutede (Tipo B)
Centro Municipal de Sauacutede (Tipo C)
Total
10 3 5 6 0 14
21 4 4 4 0 12
22 1 4 3 0 8
31 11 9 8 1 29
32 10 2 7 0 19
33 11 4 9 1 25
40 3 5 5 0 13
51 9 6 7 0 22
52 9 10 9 1 29
53 13 2 9 1 25
Total 74 51 67 4 196
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2015
Ilustraccedilatildeo 3 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com a divisatildeo por Aacutereas de Planejamento com a localizaccedilatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia e Centros Municipal de Sauacutede Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
37
Em relaccedilatildeo a cobertura de sauacutede da famiacutelia eacute possiacutevel verificar na Ilustraccedilatildeo 4
os territoacuterio de atuaccedilatildeo das ESF por Aacuterea de Planejamento Na competecircncia
012015 constam cadastradas do Sistema de Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Sauacutede 876 ESF totalizando uma cobertura de 4692 da
populaccedilatildeo carioca As Tabelas 4 e 5 apresentam a distribuiccedilatildeo de ESF e ESB e
cobertura de APS por Aacuterea de Planejamento e o nuacutemero de pessoas cadastradas
pela ESF nas APs
Ilustraccedilatildeo 4 - Mapa do Municiacutepio do Rio de Janeiro com os territoacuterio com cobertura da Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia Elaboraccedilatildeo SSUBPAVSAP Fonte IPP 2013
38
Tabela 4 - Cobertura da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e Sauacutede Bucal por Aacuterea de Planejamento
municiacutepio do Rio de Janeiro 2015
AP POPULACcedilAtildeO
(Estimativa
2013)
Cobertura
ESF()
ESF ESB Relaccedilatildeo
ESFESB
10 294919 6317 54 12 45
21 645100 3155 59 22 27
22 375221 2574 28 7 4
31 896350 5735 149 55 27
32 576268 5089 85 30 28
33 959404 4315 120 51 23
40 919420 1651 44 9 48
51 678457 539 106 36 29
52 672549 6104 119 46 25
53 372607 100 112 54 207
TOTAL 6390295 4692 876 324 27
Fonte DATASUSSCNES BRASIL 2015 Tabela 5 ndash Populaccedilatildeo estimada e nuacutemero de pessoas cadastradas por Aacuterea de Planejamento
municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
AP POPULACcedilAtildeO
(Estimativa 2013)
Pessoas Cadastradas
10 294919 147564
21 645100 152124
22 375221 46551
31 896350 454412
32 576268 248628
33 959404 433024
40 919420 128251
51 678457 340625
52 672549 413808
53 372607 355014
TOTAL 6390295 2720001
Fonte DATASUSSIAB BRASIL 2014
39
24 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE
A qualidade eacute tema relevante na aacuterea da sauacutede e tem sido estudada por
diversos pesquisadores Dentre os autores se destaca o trabalho de Avedis
Donabedian Para ele a qualidade eacute o conjunto de propriedades e caracteriacutesticas de
um produto ou serviccedilo que lhe confere e as atitudes para satisfazer as necessidades
manifestadas ou impliacutecitas (CUCUBICA 2011)
Cucubica (2011) descreve os sete eixos da avaliaccedilatildeo da qualidade em sauacutede
postulados por Donabedian a saber
EFICAacuteCIA a capacidade a arte e a ciecircncia da medicina produzirem
melhorias na sauacutede e no bem estar Significa o melhor que se pode fazer nas
condiccedilotildees mais favoraacuteveis dado o estado do paciente e mantidas constantes as
demais circunstacircncias
EFETIVIDADE melhoria na sauacutede alcanccedilada ou alcanccedilaacutevel nas condiccedilotildees
usuais da praacutetica cotidiana Ao definir e avaliar a qualidade a efetividade pode ser
mais precisamente especificada como sendo o grau em que o cuidado cuja
qualidade estaacute sendo avaliada alccedila-se ao niacutevel de melhoria da sauacutede que os
estudos de eficaacutecia tecircm estabelecido como alcanccedilaacuteveis
EFICIEcircNCIA eacute a medida do custo com o qual uma dada melhoria na sauacutede eacute
alcanccedilada Se duas estrateacutegias de cuidado satildeo igualmente eficazes e efetivas a
mais eficiente eacute a de menor custo
OTIMIZACcedilAtildeO torna-se relevante agrave medida que os efeitos do cuidado da
sauacutede natildeo satildeo avaliados em forma absoluta mas relativamente aos custos Numa
curva ideal o processo de adicionar benefiacutecios pode ser tatildeo desproporcional aos
custos acrescidos que tais adiccedilotildees uacuteteis perdem a razatildeo de ser
ACEITABILIDADE sinocircnimo de adaptaccedilatildeo do cuidado aos desejos
expectativas e valores dos pacientes e de suas famiacutelias Depende da efetividade
40
eficiecircncia e otimizaccedilatildeo aleacutem da acessibilidade do cuidado das caracteriacutesticas da
relaccedilatildeo meacutedico-paciente e das amenidades do cuidado
LEGITIMIDADE aceitabilidade do cuidado da forma em que eacute visto pela
comunidade ou sociedade em geral
EQUIDADE princiacutepio pelo qual se determina o que eacute justo ou razoaacutevel na
distribuiccedilatildeo do cuidado e de seus benefiacutecios entre os membros de uma populaccedilatildeo A
equidade eacute parte daquilo que torna o cuidado aceitaacutevel para os indiviacuteduos e legiacutetimo
para a sociedade
A abordagem da avaliaccedilatildeo proposta por Donabedian estaacute voltada
fundamentalmente para qualidade da assistecircncia meacutedica Aleacutem dos sete pilares a
referida abordagem centra-se na anaacutelise da triacuteade estrutura processo e resultados
onde (CUCUBICA 2011)
Estrutura atributos dos recursos materiais (estrutura fiacutesica equipamentos e
financeiros) recursos humanos (nuacutemero qualificaccedilatildeo viacutenculo) e recursos
financeiros nos quais ou pelos quais a assistecircncia eacute provida
Processo engloba tudo que estaacute sendo feito na dinacircmica de prover e receber
a assistecircncia
Resultado reflete os efeitos da assistecircncia na situaccedilatildeo de sauacutede de
pacientes e da populaccedilatildeo
Baseada no referencial teoacuterico de Donabedian a pesquisadora Baacuterbara
Starfield propocircs um modelo para avaliar os serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Durante a sua carreira acadecircmica Johns Hopkins School of Public Health Starfield
se dedicou a pesquisar os problemas que surgem para a implantaccedilatildeo de uma APS
efetiva Como resultado de suas pesquisas a autora definiu o conceito moderno de
APS citado anteriormente nesse estudo e construiu junto com seus colaboradores
um instrumento de avaliaccedilatildeo capaz de medir a presenccedila e extensatildeo dos atributos de
APS nos serviccedilos de sauacutede o Primary Care Assessement Tool (PCATool) ou seja
Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (NORMAN NORMAN 2013)
41
Segundo o Manual de Utilizaccedilatildeo do PCATool o instrumento produz escores
dos atributos essenciais e derivados e um escore geral sobre a qualidade do
processo de atenccedilatildeo em APS O PCATool eacute capaz de avaliar a qualidade da
atenccedilatildeo primaacuteria oferecida a partir da mensuraccedilatildeo da extensatildeo dos atributos da
APS representa uma oportunidade de avaliaccedilatildeo comparativa do grau de ecircxito dos
serviccedilos em alcanccedilar excelecircncia na praacutetica de APS (BRASIL 2010)
Estudos de validaccedilatildeo do PCATool foram desenvolvidos no Brasil estando
validadas as trecircs versotildees do instrumento usuaacuterios adulto e infantil do serviccedilo de
APS e profissionais de APS Sobre a validaccedilatildeo do instrumento versatildeo profissionais
para o contexto brasileiro Hauser et al (2013 p 244) concluiacuteram que
o instrumento eacute vaacutelido e fidedigno para a mensuraccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede na perspectiva dos profissionais de sauacutede Pode ser utilizado tanto para identificaccedilatildeo monitoramento e avaliaccedilatildeo dos atributos da APS nos serviccedilos de sauacutede quanto para estudos comparativos
Ao realizar uma revisatildeo integrativa nas bases de dados disponiacuteveis na
Biblioteca Virtual da Sauacutede sobre a utilizaccedilatildeo do PCATool no cenaacuterio brasileiro
utilizando os descritores Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Avaliaccedilatildeo de Serviccedilos de
Sauacutede Qualidade da Assistecircncia em Sauacutede e a palavra chave PCATool foram
localizadas 29 artigos que utilizaram o PCATool como metodologia para a avaliaccedilatildeo
da APS e 1 manual de utilizaccedilatildeo do instrumento Todas as publicaccedilotildees foram
completas em portuguecircs publicadas entre os anos 2006 a 2014 Em relaccedilatildeo ao
local do estudo 13 publicaccedilotildees da regiatildeo Sul 12 da regiatildeo sudeste 4 da regiatildeo
nordeste e 1 da regiatildeo centro oeste (Manual de utilizaccedilatildeo do instrumento) Em 11
estudos foram utilizados a versatildeo usuaacuterios Adulto 8 estudos a versatildeo usuaacuterios
Infantil 6 estudos a versatildeo Profissionais Nas outras 5 publicaccedilotildees foram utilizadas
duas ou as trecircs versotildees do instrumento
Dentre os principais resultados encontrados nos estudos haacute destaque para a
pesquisa conduzida em Porto AlegreRS por Castro et al (2012) que comparou os
escores geral de APS atribuiacutedos por meacutedicos e enfermeiros dos quatro modelos de
APS no municiacutepio ou seja ESF modelo tradicional (UBS) unidades do Centro de
42
Sauacutede Escola Murialdo (CSEM) e unidades do Serviccedilo de Sauacutede Comunitaacuteria (SSC)
do Grupo Hospitalar Conceiccedilatildeo O Escore Geral de APS atribuiacutedo agrave ESF ao CSEM
e ao SSC foi significativamente maior do que o atribuiacutedo agraves UBS Jaacute em relaccedilatildeo ao
perfil dos profissionais terem ldquoespecialidade na aacuterea de APSrdquo e referir ldquooferta de
educaccedilatildeo continuadardquo mostraram-se associados com a prevalecircncia de alto Escore
Geral
No estudo realizado em ChapecoacuteSC Vitoria et al (2013) abordaram tanto o
aspecto de estrutura das unidades de Sauacutede da Famiacutelia quanto de processo Em
relaccedilatildeo agrave estrutura foi encontrada inadequaccedilatildeo no alto nuacutemero de habitantes por
equipe de sauacutede na baixa oferta de consultas na baixa formaccedilatildeo profissional para a
APS e na falta de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica das accedilotildees Na avaliaccedilatildeo dos processos com
a aplicaccedilatildeo do PCATool os escores foram considerados satisfatoacuterios em alguns
atributos da APS e insatisfatoacuterio em acesso de primeiro contato (escore 36) e
longitudinalidade (escore 60)
Em CuritibaPR na comparaccedilatildeo entre os modelos de APS ESF e modelo
tradicional os resultados indicaram que na ESF os escores meacutedios e o percentual
de Alto Escore (ge66) dos atributos longitudinalidade integralidade dos serviccedilos
disponiacuteveis e prestados orientaccedilatildeo familiar e orientaccedilatildeo comunitaacuteria satildeo
significativamente maiores que nas unidades tradicionais assim como nos escores
Essencial Derivado e Geral da APS (CHOMATAS et al 2013)
Harzheim Lima e Hauser (2013) ao realizar um estudo de caso sobre a
Reforma da APS no municiacutepio do Rio de Janeiro avaliaram os aspectos de
implantaccedilatildeo estrutura processo e resultados das Cliacutenicas da Famiacutelia Os resultados
obtidos apontam que o municiacutepio apresenta uma tripla carga de doenccedilas afecccedilotildees
agudas condiccedilotildees materno-infantis (mortalidade infantil e materna siacutefilis congecircnita)
ainda natildeo resolvidas a epidemia das doenccedilas crocircnicas (doenccedilas cardiovasculares
neoplasias doenccedilas mentais HIVAIDS) e das causas externas (violecircncia e
acidentes nem mencionadas anteriormente) Aliado agrave vulnerabilidade social o
envelhecimento populacional agrega mais desafios aos serviccedilos de sauacutede cariocas
Em relaccedilatildeo agrave implantaccedilatildeo e estrutura natildeo haacute duacutevida de que foi realizada uma
revoluccedilatildeo na qualidade da APS do Rio de Janeiro em apenas 4 anos Os resultados
43
da anaacutelise multivariaacutevel do PCATool-Brasil mostraram que as unidades do modelo A
apresentam superior independente e significativamente maior orientaccedilatildeo para APS
que as unidades do modelo B e C Alguns atributos como o acesso a
longitudinalidade e a coordenaccedilatildeo ainda devem ser fortalecidos mesmo nas
unidades A
Por fim destaca-se os estudos desenvolvidos em Satildeo LuisMA por Alencar et
al (2014) e Reis et al (2013) Ambos os estudos compararam os escores atribuiacutedos
por usuaacuterios profissionais de sauacutede e gestores Os estudos apontaram uma
avaliaccedilatildeo mais otimista dos atributos pelos profissionais em relaccedilatildeo a avaliaccedilatildeo dos
usuaacuterios Alencar et al (2014) ao estudar o atributo enfoque familiar obteve escore
de 27 para os usuaacuterios 49 para os profissionais e 53 para os gestores para a
orientaccedilatildeo para a comunidade o resultado foi de 29 para os usuaacuterios 39 para os
profissionais e 48 para os gestores Ambos os atributos tiveram avaliaccedilatildeo
insatisfatoacuteria na percepccedilatildeo dos usuaacuterios profissionais e gestores Jaacute no estudo de
Reis et al (2013) avaliando o atributo acesso foi considerado insatisfatoacuterio para
usuaacuterios profissionais e gestores O natildeo funcionamento das unidades apoacutes as 18
horas e finais de semana foram suas principais dificuldades apontadas pelo estudo
No cenaacuterio internacional tambeacutem foram localizadas publicaccedilotildees sobre a
validaccedilatildeo do PCATool na Ameacuterica do Norte nos Estados Unidos (MALOUIM 2009)
no Canadaacute (HAGGERTY 2008) (LEVESQUE 2012) na Europa Espanha
(VILLALBIacute 2003) e nos paiacuteses Asiaacuteticos como a China (WONG 2010) Coreia (LEE
2009) e Tailacircndia (PONGPIRUL 2008)
Em estudo de comparaccedilatildeo entre a Avaliaccedilatildeo para Melhoria da Qualidade
(AMQ) um instrumento de auto avaliaccedilatildeo da qualidade da gestatildeo das
coordenaccedilotildees e das equipes de Sauacutede da Famiacutelia e o PCATool Stein (2013)
concluiu que os instrumentos geram padrotildees divergentes de qualidade e indica que
o PCATool deve ser a ferramenta escolhida pelos gestores e pesquisadores para a
avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede A escolha pelo PCATool se
justifica pelo fato do instrumento ser capaz de gerar escores para cada um dos
atributos da APS Os resultados da aplicaccedilatildeo da versatildeo profissionais de sauacutede
44
contribuiraacute tanto no sentido de reorganizaccedilatildeo do serviccedilo quanto no fortalecimento
das poliacuteticas puacuteblicas de expansatildeo e consolidaccedilatildeo da ESF
45
3 METODOLOGIA
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Trata-se de um estudo epidemioloacutegico transversal analiacutetico acerca da
qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Segundo Polit e Beck (2011) o estudo
transversal envolve a coleta de dados em um ponto do tempo Eacute apropriado para
descrever fenocircmenos ou relaccedilotildees entre fenocircmenos em um ponto fixo do tempo
32 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado nas 192 unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede da
Cidade do Rio de Janeiro que possuem Equipes de Sauacutede da Famiacutelia implantadas
33 PERIacuteODO DE REALIZACcedilAtildeO
O tempo de duraccedilatildeo da pesquisa foi de 45 dias iniciada em 01 de setembro
de 2014 e concluiacuteda em 14 de outubro do mesmo ano
34 POPULACcedilAtildeO
O universo do estudo foram todos os enfermeiros atuantes na Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia no municiacutepio do Rio de Janeiro cadastrados no Sistema de
46
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede (SCNES) (n = 848) na
competecircncia 082014 identificados pelo Coacutedigo Brasileiro de Ocupaccedilotildees (CBO)
223565 - ENFERMEIRO DA ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA e considerando
os seguintes criteacuterios para a participaccedilatildeo
Criteacuterios de inclusatildeo
- Enfermeiro vinculado a uma Equipe de Sauacutede da Famiacutelia no municiacutepio do Rio de
Janeiro
Criteacuterios de Exclusatildeo
- Enfermeiro ocupando cargo gerencial e
- Enfermeiro atuando haacute menos de 3 meses em uma Equipe de Sauacutede da Famiacutelia no
municiacutepio do Rio de Janeiro
A seguir eacute apresentado o diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
(Ilustraccedilatildeo 5) ilustrando a partir do universo da populaccedilatildeo todas as etapas ateacute o
nuacutemero final de participantes do estudo
47
Ilustraccedilatildeo 5 - Diagrama de constituiccedilatildeo da amostra do estudo
Universo N = 848 Enfermeiros cadastrados no SCNES (Competecircncia 0814)
Exclusatildeo n = 59 Enfermeiros cadastrados no SCNES lt3 meses
Populaccedilatildeo elegiacutevel para o estudo n = 789 enfermeiros
Participantes do estudo n = 427 Enfermeiros
Respostas vaacutelidas
n = 299 enfermeiros
Perdas n = 126 Questionaacuterios incompletos e respondidos por profissionais natildeo cadastrados no SCNES
Recusas n = 2 enfermeiros
48
Em relaccedilatildeo aos 299 participantes cujas respostas compuseram o estudo a
Tabela 6 mostra a distribuiccedilatildeo dos participantes por Aacuterea de Planejamento bem
como o percentual do universo de enfermeiros que os participantes representam
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e percentual de participaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao universo
AP
nordm ESF Nordm de enfermeiros de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo Nordm participantes
10 49 47 15 32
21 53 50 22 44
22 21 18 18 100
31 141 127 52 41
32 83 76 28 37
33 119 119 46 39
40 45 43 30 70
51 107 100 14 14
52 116 109 51 47
53 114 100 23 23
Total 848 789 299 38
35 COLETA DE DADOS
Anterior agrave coleta dos dados foi realizada as etapas de divulgaccedilatildeo e
sensibilizaccedilatildeo dos profissionais a respeito da participaccedilatildeo no estudo Para a
divulgaccedilatildeo a pesquisa foi apresentada aos gerentes e diretores das unidades de
Atenccedilatildeo Primaacuteria em uma reuniatildeo realizada em cada AP Foi solicitado aos gestores
o envio do endereccedilo de email pessoal de cada enfermeiro para o contato
disponibilizado pela pesquisadora O Quadro 2 apresenta o cronograma de
divulgaccedilatildeo com data e horaacuterio da reuniatildeo de gestores que a pesquisadora
participou apresentando a pesquisa
49
Quadro 2 ndash Cronograma de divulgaccedilatildeo da pesquisa por AP
AP Data Horaacuterio
10 22082014 14h
21 19082014 9h
22 13082014 11h
31 0408 2014 13h30
32 18082014 9h
33 30072014 10h
40 05082014 13h30
51 26082014 10h
52 20082014 13h30
53 03092014 9h
Para a sensibilizaccedilatildeo foi criado um blog (Apecircndice 1)
httpalinezils1blogspotcombr com a proposta de pesquisa e informaccedilotildees
relevantes que serviu de canal interativo com os profissionais da rede de APS
Foram registradas 204 visitas ao Blog durante o estudo Tambeacutem foi confeccionado
um cartaz de divulgaccedilatildeo do estudo (Apecircndice 2) que foi distribuiacutedo aos gerentes
durante a reuniatildeo nas APs a serem expostos nas unidades
A coleta de dados foi realizada no periacuteodo de 01 de setembro a 14 de outubro
de 2014 Para a coleta foi enviada uma mensagem eletrocircnica convite a todos os
enfermeiros atuantes na ESF no Rio de Janeiro que a pesquisadora teve acesso ao
endereccedilo eletrocircnico pessoal e tambeacutem aos endereccedilos institucionais de cada
unidade O conteuacutedo da mensagem constou da apresentaccedilatildeo da pesquisa e convite
agrave participaccedilatildeo com o link de acesso ao questionaacuterio eletrocircnico
A paacutegina de acesso ao estudo continha o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) possibilitando o profissional apoacutes a leitura do termo optar por 1ordm
participar do estudo 2ordm recusar participar do estudo Seguido da decisatildeo o
enfermeiro preenchia o seu nome completo Para os profissionais que aceitaram
participar foi dado seguimento ao questionaacuterio para os que recusaram o
questionaacuterio era fechado automaticamente Quanto a participaccedilatildeo na pesquisa os
50
profissionais foram categorizados em 3 grupos participantes (responderam
completamente o questionaacuterio) recusa (natildeo aceitaram participar do estudo) ou
perdas (profissionais que natildeo acessaram o questionaacuterio e os profissionais que
deixaram o questionaacuterio incompleto) Sendo 299 participantes 02 recusas e 288
perdas
A mensagem convite foi replicada em 7 14 e 21 dias aos profissionais que
natildeo responderam ao questionaacuterio Inicialmente a coleta de dados estava prevista
para ser realizada em 30 dias contudo foi necessaacuterio prorrogaacute-la por mais 15 dias
visando atingir maior adesatildeo Os enfermeiros foram convidados a participar do
estudo num total de onze oportunidades Todas as mensagens foram tambeacutem
enviadas aos gerentes e diretores das unidades para que os mesmos incentivassem
a participaccedilatildeo dos profissionais no estudo Para o envio da mensagem convite e
contato com os profissionais para esclarecimento de duacutevidas foi utilizado uma conta
de e-mail exclusiva para tal fim O Quadro 3 apresenta as datas assuntos e
observaccedilotildees das mensagens enviadas
Quadro 3 ndash Mensagens enviadas aos profissionais data assunto e observaccedilotildees
Data Assunto Observaccedilotildees
01092014 Convite Pesquisa com Enfermeiros ESF MRJ
08092014 Pesquisa Enfermeiros ESF MRJ
15092014 Convite Pesquisa de avaliaccedilatildeo da qualidade da APS
22092014 Aos enfermeiros
30092014 Faltam 05 dias Coleta prorrogada ateacute 05102014
01102014 Faltam 04 dias
08102014 Faltam 02 dias Coleta prorrogada ateacute 10102014
10102014 Eacute hoje Pesquisa com Enfermeiros ESF Coleta prorrogada ateacute 14102014
11102014 20 minutos de apoio agrave Enfermagem
13102014 Vocecirc jaacute sabe natildeo custa lembrar
14102014 Ainda daacute tempo Ateacute a meia noite
Os dados foram coletados por meio de um questionaacuterio eletrocircnico estruturado
(Anexo A) programado a partir do Software SurveyMonkeyreg com duas etapas 1ordf
identificaccedilatildeo (idade sexo tempo de formaccedilatildeo tempo de atuaccedilatildeo na equipe de
51
sauacutede da famiacutelia participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio e formaccedilatildeo acadecircmica
continuada) e 2ordf instrumento de avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria (PCATool) O bloco
de identificaccedilatildeo foi constituiacutedo de 11 questotildees para colher informaccedilotildees a respeito do
perfil do profissional O bloco do PCATool foi composto por 77 itens divididos em 8
componentes da seguinte maneira em relaccedilatildeo aos atributos da APS
1 Acesso de Primeiro Contato ndash Acessibilidade (A) Constituiacutedo por 9 itens
(A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 e A9)
2 Longitudinalidade (B) Constituiacuteda por 13 itens (B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8
B9 B10 B11 B12 e B13)
3 Coordenaccedilatildeo ndash Integraccedilatildeo de Cuidados (C) Constituiacutedo por 6 itens (C1 C2
C3 C4 C5 e C6)
4 Coordenaccedilatildeo ndash Sistema de Informaccedilotildees (D) Constituiacutedo por 3 itens (D1 D2
e D3)
5 Integralidade ndash Serviccedilos Disponiacuteveis (E) Constituiacutedo por 22 itens (E1 E2
E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10 E11 E12 E13 E14 E15 E16 E17 E18 E19 E20 E21 e
E22)
6 Integralidade ndash Serviccedilos Prestados (F) Constituiacutedo por 15 itens (F1 F2 F3
F4 F5 F6 F7 F8 F9 F10 F11 F12 F13 F14 e F15)
7 Orientaccedilatildeo Familiar (G) Constituiacutedo por 3 itens (G1 G2 e G3)
8 Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria (H) Constituiacutedo por 6 itens (H1 H2 H3 H4 H5 e
H6)
O instrumento PCATool versatildeo profissionais de sauacutede natildeo conteacutem o
componente do atributo derivado Competecircncia Cultural pois conforme consta no
manual do instrumento as questotildees referentes a esse atributo natildeo foram validadas
para a versatildeo brasileira (BRASIL 2010)
52
36 ANAacuteLISE DOS DADOS
Anterior agrave exportaccedilatildeo do banco de dados para a anaacutelise foi realizada a
limpeza do banco seguindo os seguintes passos Foram registrados no banco de
dados 427 questionaacuterios sendo excluiacutedos
1ordm) 95 questionaacuterios incompletos
2ordm) 05 questionaacuterios duplicados permanecendo no banco o uacuteltimo
questionaacuterio registrado
3ordm) 09 questionaacuterios de enfermeiros cadastrados no SCNES haacute menos de 3
mesese
4ordm) 17 questionaacuterios de profissionais natildeo cadastrados no SCNES com o CBO
223565 - ENFERMEIRO DA ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA
5ordf) 02 recusas em participar do estudo
Apoacutes a limpeza do banco permaneceram 299 questionaacuterios vaacutelidos Para a
anaacutelise o banco de dados foi extraiacutedo em um arquivo Excel e importado no software
estatiacutestico SPSS 18 A anaacutelise descritiva constou das frequecircncias de identificaccedilatildeo
dos participantes e do caacutelculo dos escores de cada atributo e escores essencial e
geral de APS para cada uma das Aacutereas de Planejamento conforme orientaccedilotildees do
Manual de Utilizaccedilatildeo do PCATool Brasil Os escores variam de 0 a 10 Valores
superiores a 66 indicam forte orientaccedilatildeo agrave APS e consequentemente a qualidade da
atenccedilatildeo agrave sauacutede (BRASIL 2010)
Para o caacutelculo dos escores as repostas para cada um dos itens em escala
likert sendo ldquocom certeza simrdquo (valor=4) ldquoprovavelmente simrdquo (valor=3)
ldquoprovavelmente natildeordquo (valor=2) ldquocom certeza natildeordquo (valor=1) e ldquonatildeo sei natildeo lembrordquo
(valor=9) foi convertida para uma escala de 0 a 10 por meio da foacutermula
[escore obtido ndash 1 (valor miacutenimo)] X 10 4 (valor maacuteximo) ndash 1 (valor miacutenimo)
53
Ou Seja (Escore obtido ndash 1) X 10 3
Os escores para cada um dos atributos ou seus componentes satildeo calculados
pela meacutedia aritmeacutetica simples dos escores das respostas dos itens que compotildee
cada atributo ou seu componente (BRASIL 2010)
O escore essencial foi medido pela soma do escore meacutedio dos componentes
que pertencem aos atributos essenciais dividido pelo nuacutemero de componentes
Exemplo
(Soma dos Componentes dos Atributos Essenciais)
nuacutemero de componentes
( A + B + C + D + E + F) 6
O escore geral foi medido pela soma do escore meacutedio dos componentes que
pertencem aos atributos essenciais aos componentes que pertencem aos atributos
derivados dividido pelo nuacutemero total de componentes
Exemplo
(Componentes dos Atributos Essenciais + Componentes dos Atributos Derivados) nuacutemero total de componentes
( A + B + C + D + E + F) + ( G + H)
8
Apoacutes o caacutelculo dos escores foi realizada a anaacutelise bivariada a fim de verificar
a influecircncia das variaacuteveis independentes (Idade Sexo Tempo de Formaccedilatildeo Tempo
de Atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Participaccedilatildeo no Curso Introdutoacuterio
Formaccedilatildeo acadecircmica) em relaccedilatildeo ao desfecho a variaacutevel dependente (qualidade
da atenccedilatildeo - Alto e Baixo Escore Geral de APS) Os testes aplicados foram Qui-
Quadrado de Pearson Qui-Quadrado com correccedilatildeo de continuidade e Mann
Whitney todos com niacutevel de significacircncia 5
54
37 ASPECTOS EacuteTICOS
A proposta de pesquisa foi submetida ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP)
da Escola de Enfermagem Anna Nery e Hospital Satildeo Francisco de Assis
(EEANHESFA) (Instituiccedilatildeo Proponente) e ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) da Prefeitura do Rio de Janeiro (Instituiccedilatildeo Co
Participante) via Plataforma Brasil sendo aprovada por ambos nos pareceres
713848 de 09072014 (EEANHESFA) (ANEXO C) e 724187 de 23072014 (SMS
Rio de Janeiro) (ANEXO D)
Conforme a Resoluccedilatildeo CNS 466124 (BRASIL 2012b) todos os preceitos
eacuteticos para pesquisas com seres humanos foram respeitados A pesquisa
apresentou riscos miacutenimos aos participantes podendo causar eventualmente danos
emocionais decorrentes da reflexatildeo a cerca do trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da
Famiacutelia caso o profissional tenha sido exposto a uma situaccedilatildeo traumaacutetica
relacionada ao processo de trabalho anterior agrave participaccedilatildeo na pesquisa
4 Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012
55
4 RESULTADOS A seguir seratildeo apresentados os resultados da coleta de dados Conforme
descrito anteriormente na metodologia a amostra final constou de 299 enfermeiros
atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do municiacutepio do Rio de Janeiro
Considerando que a distribuiccedilatildeo dos participantes natildeo foi homogecircnea entre as APs
houve a necessidade de agrupar os profissionais para que a amostra fosse
considerada suficiente para a realizaccedilatildeo dos testes estatiacutesticos em cada um dos
grupos a fim de possibilitar a anaacutelise estatiacutestica
Para o agrupamento dos profissionais optou-se pela localizaccedilatildeo geograacutefica
das APs sendo a proximidade o criteacuterio utilizado Assim ficou a divisatildeo
Regiatildeo 1 APs 10 (Centro) 21 (Zonal Sul) e 22 (Tijuca)
Regiatildeo 2 APs 31 32 e 33 (Zona Norte)
Regiatildeo 3 APs 40 51 52 e 53 (Zona Oeste)
A Tabela 7 apresenta a distribuiccedilatildeo dos participantes por Aacuterea de
Planejamento e por Regiatildeo de agrupamento
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos participantes por AP e por regiatildeo de agrupamento dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Agrupamento n()
Regiatildeo 1
AP 10 15 (273)
AP 21 22 (400)
AP 22 18 (327)
Total 55 (1000)
Regiatildeo 2
AP 31 53 (421)
AP 32 27 (214)
AP 33 46 (365)
Total 126 (1000)
Regiatildeo 3
AP 40 30 (254)
AP 51 14 (119)
AP 52 51 (432)
AP 53 23 (195)
Total 118 (1000)
56
41 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
A primeira parte do questionaacuterio foi composta de 11 itens referentes a
identificaccedilatildeo dos enfermeiros Satildeo apresentadas na Tabela 8 as variaacuteveis que
caracterizam a amostra estudada
Em relaccedilatildeo a idade meacutedia dos enfermeiros a Regiatildeo 3 apresentou maior
idade meacutedia (3459 anos) e desvio padratildeo (918) Este resultado eacute coerente em
relaccedilatildeo a meacutedia de anos de formado onde a Regiatildeo 3 tambeacutem apresenta maior
tempo de formaccedilatildeo (87 anos) e desvio padratildeo (725)
A amostra foi predominantemente do sexo feminino em todas as regiotildees com
destaque para a Regiatildeo 1 onde haacute a maior proporccedilatildeo de profissionais do sexo
feminino (945) A Regiatildeo com a maior representaccedilatildeo de enfermeiros do sexo
masculino ocorreu na Regiatildeo 2 (119) A respeito do estado civil nas Regiotildees 2 e 3
foram verificadas proporccedilotildees semelhantes entre os profissionais Casadosuniatildeo
estaacutevel e Solteiros Jaacute na Regiatildeo 1 foi encontrada diferenccedila entre os dois grupos
sendo 382 dos profissionais Casadosuniatildeo estaacutevel e 582 de solteiros
Sobre o tempo de atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia 218 dos
profissionais da Regiatildeo 1 atuam a menos de 6 meses na Equipe jaacute na Regiatildeo 3
653 dos enfermeiros atuam na Equipe haacute mais de 02 anos
A respeito da forma de ingresso dos enfermeiros no emprego mais de 70
dos profissionais de todas as Regiotildees ingressaram por Processo Seletivo e sobre o
regime de trabalho mais de 90 possuem viacutenculo trabalhista por contrato CLT
destacando-se a Regiatildeo 1 onde 100 todos profissionais possuem tal viacutenculo
Por fim foi questionado aos enfermeiros quanto agrave sua participaccedilatildeo do Curso
Introdutoacuterio ao iniciar suas atividades profissionais na ESF Responderam
positivamente agrave participaccedilatildeo no Curso 727 na Regiatildeo1 659 na Regiatildeo 2 e
619 na Regiatildeo 3
57
Tabela 8 - Caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros atuantes na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Caracteriacutestica
Regiatildeo 1 Regiatildeo 2 Regiatildeo 3
n () ou meacutedia (dp)
Idade (em anos)
3162 (688) 3392 (748) 3459 (918)
Sexo Feminino 52 (945) 111 (881) 106 (898)
Masculino 3 (55) 15 (119) 12 (102)
Estado Civil Casado(a)Uniatildeo estaacutevel 21 (382) 59 (468) 51 (432)
Solteiro(a) 32 (582) 58 (460) 50 (424) Separado(a) 2 (36) 8 (63) 15 (127)
Viuacutevo(a) 0 1 (08) 2 (17)
Escolaridade Graduaccedilatildeo 11 (200) 26 (206) 31 (263)
Residecircncia 4 (73) 10 (79) 5 (42) Especializaccedilatildeo 36 (655) 78 (619) 76 (644)
Mestrado 3 (55) 11 (87) 6 (51) Doutorado 1 (18) 1 (08) 0
Tempo de formaccedilatildeo (em anos) 656 (519) 754 (581) 870 (725)
Tempo de atuaccedilatildeo Menos de 6 meses 12 (218) 16 (127) 11 (93)
De 6 meses a 1 ano 10 (182) 20 (159) 10 (85) De 1 ano a 2 anos 14 (255) 21 (159) 20 (169)
Mais de 2 anos 19 (345) 70 (556) 77 (653)
Forma de ingresso no emprego Concurso Puacuteblico 10 (182) 19 (151) 30 (254)
Processo Seletivo 39 (709) 99 (786) 83 (703) Outro 6 (109) 8 (63) 5 (42)
Regime de trabalho
Estatutaacuterio 0 3 (24) 6 (51) Contrato (Celetista CLT) 55 (1000) 117 (929) 111 (941)
Contrato por regime especial temporaacuterio (Natildeo celetista N
0 4 (32) 1 (08) Cargo Comissionado 0 2 (16) 0
Participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio Sim 40 (727) 83 (659) 73 (619)
Natildeo 15 (273) 43 (341) 45 (381)
58
42 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
O caacutelculo dos escores de APS por atributo e escores essencial e geral foram
realizados conforme foacutermula de caacutelculo disponiacutevel no manual para a utilizaccedilatildeo do
PCATool Brasil (BRASIL 2010) A Tabela 9 apresenta as medidas descritivas por
escore (0-10) por atributo da APS sendo Acesso Longitudinalidade Coordenaccedilatildeo
do Cuidado Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo Integralidade - Serviccedilos
disponiacuteveis Integralidade - Serviccedilos prestados Orientaccedilatildeo Familiar e Orientaccedilatildeo
Comunitaacuteria bem como os escores Essencial e Geral em cada uma das Regiotildees 1
2 e 3 e total para o municiacutepio
Conforme o manual do instrumento os escores (0-10) superiores a 66
indicam forte orientaccedilatildeo aos atributos da APS indicando o grau de qualidade dos
cuidados ofertados pelos profissionais Considerando o resultado total para o
municiacutepio apenas o atributo Acesso pontuou abaixo de 66 apresentando o escore
537 Os demais atributos essenciais (longitudinalidade coordenaccedilatildeo do cuidado e
integralidade) e derivados (orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria) pontuaram acima de
66 com destaque para o aspecto de Sistemas de Informaccedilatildeo do atributo
Coordenaccedilatildeo do Cuidado com escore 905
Os escores essencial e geral foram calculados a partir da meacutedia dos escores
essenciais e de todos os escores (essenciais e derivados) de APS Destaca-se que
embora o atributo Acesso tenha pontuado abaixo de 66 no caacutelculo do escore
essencial o total para o municiacutepio totalizou um escore essencial de 760 Incluindo os
atributos derivados o caacutelculo do escore geral de APS resultou no escore 785
Ambos os escores refletem forte orientaccedilatildeo aos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede por parte dos enfermeiros que atuam na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do
municiacutepio do Rio de Janeiro
59
Tabela 9 - Medidas descritivas dos escores (0 - 10) dos Atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede por Regiatildeo Municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
n Escore Meacutedio Desvio padratildeo
Escore Miacutenimo
Escore Maacuteximo
Acesso Regiatildeo 1 55 554 178 222 963
Regiatildeo 2 126 513 121 222 889
Regiatildeo 3 118 555 124 296 815
Municiacutepio 299 537 135 222 963
Longitudinalidade Regiatildeo 1 55 754 114 462 1000
Regiatildeo 2 126 717 123 436 1000
Regiatildeo 3 118 744 100 359 974
Municiacutepio 299 735 113 359 1000
Coordenaccedilatildeo do cuidado Regiatildeo 1 55 745 125 333 1000
Regiatildeo 2 126 720 123 333 1000
Regiatildeo 3 118 744 120 444 1000
Municiacutepio 299 734 122 333 1000
Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo
Regiatildeo 1 55 917 107 667 1000
Regiatildeo 2 126 909 124 444 1000
Regiatildeo 3 118 895 112 556 1000
Municiacutepio 299 905 117 444 1000
Integralidade - Serviccedilos Disponiacuteveis
Regiatildeo 1 55 809 096 591 955
Regiatildeo 2 126 790 090 424 970
Regiatildeo 3 118 790 085 576 955
Municiacutepio 299 794 089 424 970
Integralidade - Serviccedilos Prestados
Regiatildeo 1 55 869 106 556 1000
Regiatildeo 2 126 843 132 422 1000
Regiatildeo 3 118 856 125 533 1000
Municiacutepio 299 853 125 422 1000
Orientaccedilatildeo Familiar Regiatildeo 1 55 899 134 444 1000
Regiatildeo 2 126 891 141 556 1000
Regiatildeo 3 118 879 139 333 1000
Municiacutepio 299 887 138 333 1000
Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria Regiatildeo 1 54 849 160 389 1000
Regiatildeo 2 126 832 151 333 1000
Regiatildeo 3 118 841 144 389 1000
Municiacutepio 298 839 149 333 1000
Escore Essencial Regiatildeo 1 55 775 077 570 938
Regiatildeo 2 126 749 079 525 908
Regiatildeo 3 118 764 073 603 957
Municiacutepio 299 760 077 525 957
Escore Geral Regiatildeo 1 55 799 081 570 953
Regiatildeo 2 126 777 082 542 931
Regiatildeo 3 118 788 076 591 968
Municiacutepio 299 785 080 542 968
60
A partir do caacutelculo dos escores de APS por atributo e escores Essencial e
Geral realizou-se a anaacutelise bivariada (Tabela 10) buscando identificar a influecircncia
das variaacuteveis independentes no desfecho Alto ou Baixo escore ou seja forte ou
fraca orientaccedilatildeo agrave APS As variaacuteveis testadas foram sexo escolaridade
participaccedilatildeo no curso introdutoacuterio local de trabalho (Regiatildeo agrupamento de APs)
idade tempo de formaccedilatildeo e tempo de atuaccedilatildeo na equipe em relaccedilatildeo agrave variaacutevel
dependente que eacute o Escore Geral de APS (Baixo ou Alto Escore)
A uacutenica variaacutevel que apresentou diferenccedila estatisticamente significativa foi o
tempo de atuaccedilatildeo na equipe de sauacutede da famiacutelia (Valor-p = 0007) sendo os
enfermeiros que atuam em meacutedia haacute 321 plusmn 1069 anos estatildeo associados ao Alto
Escore Geral de APS As demais variaacuteveis testadas resultaram num Valor-p gt 005
Tabela 10 - Anaacutelise bivariada das variaacuteveis independentes em relaccedilatildeo ao Baixo ou Alto Escore Geral de APS municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Caracteriacutesticas
Escore Geral
Valor-p Baixo (lt= 66) Alto (gt 66)
n () meacutedia (dp)
Sexo Feminino 24 (960) 245 (894)
0483 Masculino 1 (40) 29 (106)
Escolaridade Graduaccedilatildeo 5 (200) 63 (230)
0926 Outro 20 (800) 211 (770)
Participaccedilatildeo
no Curso Introdutoacuterio
Sim 17 (680) 179 (653)
0961 Natildeo 8 (320)
95 (347)
Local de Trabalho
Regiatildeo 1 4 (160) 51 (186)
0149
Regiatildeo 2 15 (600) 111 (405) Regiatildeo 3 6 (240) 112 (409)
Idade 3152 (6417) 3397 (8264) 021
Tempo de formado 592 (3239) 799 (6538) 0244
Tempo de atuaccedilatildeo na equipe 260 (1190) 321 (1069) 0007
Qui-Quadrado de Pearson Qui-Quadrado com correccedilatildeo de continuidade e Mann Whitney (niacutevel de significacircncia 5)
61
5 DISCUSSAtildeO
A seguir seratildeo discutidos os resultados encontrados na pesquisa na mesma
ordem de apresentaccedilatildeo dos resultados no capiacutetulo anterior Para a discussatildeo foram
utilizadas as publicaccedilotildees cientiacuteficas que sustentam as bases conceituais do estudo
51 CARACTERIZACcedilAtildeO DA POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
Eacute importante conhecer o perfil sociodemograacutefico e ocupacional dos
trabalhadores do SUS para melhor compreender as problemaacuteticas de recursos
humanos e o perfil dos profissionais que prestam o cuidado cotidiano aos usuaacuterios
do sistema de sauacutede
Em relaccedilatildeo ao sexo a amostra estudada trata-se de profissionais
predominantemente do sexo feminino (90) Fernandes et al (2009) ao pesquisar o
perfil dos enfermeiros que atuam na ESF no triacircngulo mineiro tambeacutem na regiatildeo
sudeste do paiacutes como o Rio de Janeiro identificou que 922 dos enfermeiros eram
do sexo feminino Portanto o perfil dos profissionais confirma a tendecircncia da
feminilizaccedilatildeo da forccedila de trabalho na enfermagem pela construccedilatildeo histoacuterica da
profissatildeo
Sobre a idade dos participantes em meacutedia os enfermeiros estatildeo na faixa dos
trinta anos sendo uma populaccedilatildeo jovem Apenas a zona oeste do municiacutepio
apresentou uma idade meacutedia proacutexima dos trinta e cinco anos com desvio padratildeo de
aproximadamente dez anos Poreacutem tal caracteriacutestica natildeo influenciou na qualidade
da APS avaliada pelos profissionais Jaacute em relaccedilatildeo ao estado civil ficaram
equilibrados os grupos de solteiros e em relaccedilatildeo aos casadosuniatildeo estaacutevel Essa
caracteriacutestica difere da avaliaccedilatildeo feita em Minas Gerais onde 678 do enfermeiros
eram solteiros (FERNANDES et al 2009)
62
Leatildeo e Caldeira (2011) realizaram uma pesquisa no municiacutepio de Montes
Claros Minas Gerais aplicando o PCATool a cuidadores de crianccedilas de ateacute dois
anos de idade e com o objetivo de comparar o desempenho das equipes que os
profissionais meacutedicos e enfermeiros possuiacuteam formaccedilatildeo continuada em APS
daqueles que natildeo possuiacuteam O estudo verificou que as equipes da ESF composta
por profissionais com residecircncia em medicina de famiacutelia e comunidade ou residecircncia
multiprofissional em sauacutede da famiacutelia apresentam melhor desempenho na avaliaccedilatildeo
dos atributos da APS Os enfermeiros do presente estudo apresentam uma alta
escolaridade ou seja 77 possuem formaccedilatildeo continuada (residecircncia
especializaccedilatildeo mestrado ou doutorado) Contudo a anaacutelise estatiacutestica natildeo
demonstrou influecircncia da variaacutevel escolaridade em relaccedilatildeo ao Alto Escore de APS
O tempo de formaccedilatildeo pode ser um indicativo de tempo de experiecircncia do
enfermeiro no mercado de trabalho e de sua maturidade profissional Os enfermeiros
do municiacutepio do Rio de Janeiro estudados apresentam em meacutedia de seis a oito anos
de formado com desvio padratildeo variando entre cinco e sete anos Essa variaacutevel
tambeacutem natildeo influenciou na avaliaccedilatildeo da APS no Rio de Janeiro Em Porto Alegre
Rio Grande do Sul Castro et al (2012) identificou um tempo de formaccedilatildeo dos
profissionais que atuam na ESF um tanto superior em comparaccedilatildeo com o Rio de
Janeiro Laacute os profissionais possuem em meacutedia onze anos de formaccedilatildeo com desvio
padratildeo de oito anos poreacutem o tempo de formado natildeo influenciou diretamente na
avaliaccedilatildeo da APS
O tempo meacutedio de atuaccedilatildeo na equipe de sauacutede da famiacutelia atual foi a uacutenica
variaacutevel de caracterizaccedilatildeo dos enfermeiros que mostrou diferenccedila significativa entre
os grupos de baixo e alto escore de APS Sendo os profissionais com maior tempo
de atuaccedilatildeo na equipe avaliam melhor a qualidade da atenccedilatildeo Essa variaacutevel se
mostrou relevante para a qualidade da atenccedilatildeo considerando que envolve o fator
tempo que eacute importante para o desenvolvimento das accedilotildees do atributo essencial
longitudinalidade e dos atributos derivados que qualificam a APS a orientaccedilatildeo
familiar e comunitaacuteria A existecircncia de uma fonte continuada de atenccedilatildeo assim
como sua utilizaccedilatildeo ao longo do tempo refletindo uma relaccedilatildeo entre a populaccedilatildeo e
sua fonte de atenccedilatildeo deve se basear numa relaccedilatildeo interpessoal intensa que
63
expresse a confianccedila muacutetua entre os usuaacuterios e os profissionais de sauacutede e que
requer a fixaccedilatildeo do profissional por longo tempo da ESF (STARFIELD 2002)
A oferta do curso introdutoacuterio ao ingressar na ESF foi definida na Portaria nordm
25272006 (BRASIL 2006) que estabelece a carga horaacuteria miacutenima de 40 horas e os
conteuacutedos miacutenimos a serem ofertados de tal forma a emergir a equipe
multiprofissional no ambiente de cuidado e processos de trabalho especiacuteficos da
Sauacutede da Famiacutelia Espera-se que ao participar do curso introdutoacuterio o enfermeiro
tenha maior conhecimento e um melhor desempenho na conduccedilatildeo de sua equipe
pautado pelos atributos da APS que se refletem nos princiacutepios da sauacutede da famiacutelia
Em relaccedilatildeo aos enfermeiros da ESF do Rio de Janeiro aproximadamente 65 dos
profissionais cursaram o introdutoacuterio ao iniciar as suas atividades assistenciais na
ESF Em comparaccedilatildeo entre o grupo de cursou e o que natildeo cursou natildeo houve
diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo do escore de APS Tal dado traz agrave reflexatildeo os
aspectos de oferta das vagas para os profissionais receacutem contratados bem como a
questatildeo de aproveitamento do curso pelos profissionais que participaram
52 ESCORES DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
A avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no municiacutepio do Rio
de Janeiro foi estudada a partir da experiecircncia dos enfermeiros que atuam nas
Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e mensurada atraveacutes do caacutelculo dos escores por
atributo da APS e os escores essencial e geral O resultado dos escores refletem o
grau de orientaccedilatildeo e presenccedila do atributo ou do conjunto de atributos na praacutetica
profissional Num aspecto geral pode-se afirmar que a avaliaccedilatildeo da APS no Rio de
Janeiro resultou em qualidade de processos e profissionais fortemente orientados agrave
APS O Escore Geral de APS aferido foi igual a 785 superior a 66 que eacute o ponto de
corte para a qualidade da APS
Harzheim Lima e Hauser (2013) desenvolveram um estudo para a avaliaccedilatildeo
da estrutura processos e resultados da rede de APS na Cidade do Rio de Janeiro
Para a avaliaccedilatildeo dos processos foi aplicado o PCATool versatildeo profissionais de
64
sauacutede aos profissionais meacutedicos das unidades de APS do tipo A B e C
entrevistados no ano de 2012
Considerando os resultados encontrados nas unidades do tipo A onde todo a
aacuterea de abrangecircncia da unidade eacute coberta pela ESF a pesquisadora construiu uma
tabela onde eacute possiacutevel proceder a comparaccedilatildeo entre os resultados do escores
obtidos pelos meacutedicos no estudo e pelos enfermeiros da pesquisa em questatildeo A
comparaccedilatildeo entre os resultados alcanccediladas eacute relevante para verificar a coerecircncia
entre a avaliaccedilatildeo dos profissionais que atuam na mesma rede de APS A Tabela 11
apresenta a tabela construiacuteda a partir dos resultados das duas pesquisas (atual
pesquisa e pesquisa de HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013) com os resultados dos
escores por atributo bem como os escores geral e essencial de APS por categoria
profissional
Tabela 11 - Medida descritiva dos Escores de APS (0 -10) por categoria profissional municiacutepio do Rio de Janeiro 2014
Enfermeiros Escore Meacutedio
(n = 299)
Meacutedicos Escore Meacutedio
(n = 256)
Acesso 537 52
Longitudinalidade 735 75
Coordenaccedilatildeo do cuidado 734 74
Coordenaccedilatildeo - Sistemas de Informaccedilatildeo 905 72
Integralidade - Serviccedilos Disponiacuteveis 794 77
Integralidade - Serviccedilos Prestados 853 83
Orientaccedilatildeo Familiar 887 79
Orientaccedilatildeo Comunitaacuteria 839 76
Escore Essencial 760 76
Escore Geral 785 77
Resultado dos escores da APS avaliados pelos enfermeiros na atual pesquisa
Resultado dos escores da APS avaliados pelos meacutedicos na pesquisa de HARZHEIM LIMA e
HAUSER 2013
Ao analisar os resultados obtidos da avaliaccedilatildeo de meacutedicos e enfermeiros eacute
possiacutevel verificar que os resultados se aproximam em todos os atributos e tambeacutem
nos escores essencial e geral agrave exceccedilatildeo do atributo Coordenaccedilatildeo Sistemas de
Informaccedilatildeo A concordacircncia nas avaliaccedilotildees revela que o processo de trabalho na
65
rede de APS da Cidade do Rio de Janeiro vem sendo estruturada e consolidada a
partir dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria
O atributo Acesso resultou num escore meacutedio de 537 sendo o uacutenico atributo
avaliado abaixo de 66 que representa o ponto de corte para a qualidade da atenccedilatildeo
O conceito trabalhado por Starfield (2002) descreve que o acesso implica
acessibilidade e uso de serviccedilos para cada novo problema ou episoacutedio para o qual
as pessoas procuram cuidados em sauacutede Vitoria et al (2013) relata que o acesso
na experiecircncia individual do usuaacuterio eacute resultante da interaccedilatildeo dos determinantes do
acesso da gravidade percebida da doenccedila e da expectativa da efetividade do
tratamento Afirma tambeacutem que os determinantes do acesso satildeo sociais (hora de
abertura das unidades de sauacutede barreiras geograacuteficas barreiras eacutetnicas etc) e
econocircmicos (copagamento custos de deslocamento) Assim este resultado de
baixo escore no atributo de Acesso deve alertar para a necessidade de adequaccedilotildees
que atendam aos determinantes sociais do acesso com qualificaccedilatildeo dos processos
Harzheim Lima e Hauser (2013) identificaram a mesma fragilidade no atributo
acesso ao entrevistar os meacutedicos no Rio de Janeiro Embora a avaliaccedilatildeo das
unidades do tipo A tenha sido um tanto superior nenhum tipo de unidade (A B ou C)
alcanccedilaram resultados acima de 66 O alcance de um adequado acesso de primeiro
contato pelos serviccedilos de APS no Brasil segue como um grande desafio assim
como o exerciacutecio da coordenaccedilatildeo do cuidado Ambos os atributos ldquoacessordquo e
ldquocoordenaccedilatildeordquo satildeo os mais difiacuteceis de serem alcanccedilados em sua plenitude na
opiniatildeo dos meacutedicos entrevistados nas unidades de sauacutede Muitos reclamaram do
tamanho da populaccedilatildeo adscrita por equipe de Sauacutede da Famiacutelia superior a 4000
pessoas em muitas delas aleacutem da falta frequente de meacutedicos em algumas equipes
o que traz sobrecarga para os outros (HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013)
Seguindo em direccedilatildeo ao atributo Coordenaccedilatildeo do cuidado em sua avaliaccedilatildeo eacute
dividido em dois blocos um geral sobre coordenaccedilatildeo e um sobre os sistemas de
informaccedilatildeo A coordenaccedilatildeo do cuidado foi avaliada pelos enfermeiros com escore
de 734 e a coordenaccedilatildeo do cuidado sistemas de informaccedilatildeo recebeu escore 905
ambos refletindo forte orientaccedilatildeo dos profissionais aos atributos Resultados
semelhantes foram encontrados no estudo realizado por Chomatas et al (2013) na
66
cidade de Curitiba Paranaacute onde os atributos da coordenaccedilatildeo do cuidado e da
coordenaccedilatildeo sistema de informaccedilatildeo obtiveram alto escore o que demonstra a
importacircncia do investimento feito pelo municiacutepio no sistema informatizado que eacute um
elemento facilitador seja nos resultados dos exames laboratoriais de anaacutelises
cliacutenicas disponibilizados on-line no prontuaacuterio ou na operacionalizaccedilatildeo da marcaccedilatildeo
de consultas especializadas O Rio de Janeiro tambeacutem investiu na informatizaccedilatildeo
completa das unidades com a implantaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico
O atributo integralidade eacute medido em relaccedilatildeo aos serviccedilos que estatildeo
disponiacuteveis (escore igual a 794) e aos serviccedilos que satildeo prestados (escore igual a
853) na unidade de sauacutede No Rio de Janeiro todos os serviccedilos que deveratildeo estar
disponiacuteveis e serem prestados em todas as unidades estatildeo descritos na Carteira de
Serviccedilos da APS O objetivo da Carteira de Serviccedilos eacute ampliar o cardaacutepio de oferta
de serviccedilos na APS aumentando a sua resolutividade e solucionando os problemas
mais comuns de sauacutede sem a necessidade de busca em outros niacuteveis de atenccedilatildeo O
monitoramento da implantaccedilatildeo dos itens da Carteira de Serviccedilos eacute realizado pelo
instrumento Carteirocircmetro que acompanha equipe a equipe o total de itens
implementados
Para Harzheim Lima e Hauser (2013) O ldquoCarteirocircmetrordquo eacute um potente
instrumento de adequaccedilatildeo dos serviccedilos ao modelo de APS que a SMS-RJ elegeu
como preferencial Seu seguimento na iacutentegra impediria que os serviccedilos de APS da
cidade se caracterizassem por ofertar uma cesta pequena de accedilotildees em sauacutede
praacutetica nada incomum nas equipes de Sauacutede da Famiacutelia do Brasil Jaacute Arauacutejo et al
(2014) identificou em Macaiacuteba Rio Grande do Norte que alguns dos seus itens
foram mal avaliados quase agrave unanimidade como colocaccedilatildeo de talas remoccedilatildeo de
verrugas e realizaccedilatildeo de suturas que fogem agrave realidade da oferta de serviccedilos da
grande maioria das unidades de atenccedilatildeo primaacuteria no Brasil ficando a cargo dos
serviccedilos secundaacuterios e contribuindo para a baixa resolutividade da APS
O atributo longitudinalidade foi bem avaliado com escore de 735 pelos
enfermeiros do Rio de Janeiro Resultados coerentes foram relatados nos estudos
de Chomatas et al (2013) em Curitiba Vitoria et al (2013) em Chapecoacute e por Leatildeo
e Caldeira (2011) em Montes Claros Estes resultados sugerem que os profissionais
67
da ESF percebem maior vinculaccedilatildeo dos usuaacuterios aos serviccedilos sendo capazes de
reconhecer melhor as necessidades de sua populaccedilatildeo
Os atributos derivados satildeo as caracteriacutesticas presentes em um serviccedilo de
sauacutede que complementam e qualificam os processos conduzidos pelos atributos
essenciais da APS sendo eles a Orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria Originalmente no
instrumento haacute tambeacutem um bloco de questotildees sobre a competecircncia cultural contudo
esse atributo natildeo foi validado para a versatildeo brasileira do PCATool versatildeo
profissionais Na avaliaccedilatildeo dos atributos derivados no Rio de Janeiro os escores de
orientaccedilatildeo familiar e comunitaacuteria 887 e 839 respectivamente superaram o ponto
de corte refletindo a presenccedila desses atributos nos serviccedilos de APS do municiacutepio
Esse resultado eacute coerente com os estudos realizados em Porto Alegre Curitiba
Chapecoacute Satildeo Luiacutes Montes Claros e Rio de Janeiro citados anteriormente (CASTRO
et al 2012 CHOMATAS et al 2013 VITORIA et al 2013 ALENCAR et al
2014 LEAtildeO e CALDEIRA 2011 HARZHEIM LIMA e HAUSER 2013) Contudo
resultado divergente foi encontrado na pesquisa de Arauacutejo etal (2014) em Macaiacuteba
Rio Grande do Norte onde o atributo orientaccedilatildeo familiar obteve a pior avaliaccedilatildeo
sendo considerado insatisfatoacuterio
Na ESF a famiacutelia deve ser entendida de forma integral e em seu espaccedilo
social ou seja a pessoa deve ser abordada em seu contexto socioeconocircmico e
cultural e reconhecida como sujeito social portadora de autonomia sabendo que eacute
na famiacutelia que ocorrem interaccedilotildees e conflitos que influenciam diretamente na sauacutede
das pessoas Portanto espera-se que os profissionais da sauacutede tenham
compreensatildeo de aspectos relacionados agrave dinacircmica familiar seu funcionamento
suas funccedilotildees desenvolvimento e caracteriacutesticas sociais culturais demograacuteficas e
epidemioloacutegicas (ALENCAR et al 2014)
53 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Como toda pesquisa cientiacutefica o presente estudo tambeacutem apresentou
algumas limitaccedilotildees Dentre as identificadas pela pesquisadora destacam-se as
escolhas metodoloacutegicas sobre a populaccedilatildeo e meacutetodo de coleta de dados
68
Em relaccedilatildeo a escolha da populaccedilatildeo alvo do estudo natildeo foi realizado
amostragem pelo desejo de oportunizar a participaccedilatildeo de todos os enfermeiros de
todas as APs considerando que o meacutetodo de coleta de dados on line favorece a
investigaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo muito maior em comparaccedilatildeo com a coleta de dados
presencial num determinado periacuteodo de tempo Houve a adesatildeo agrave proposta de
pesquisa por 38 dos enfermeiros do municiacutepio do Rio de Janeiro sendo que o
ideal seria alcanccedilar os 100 Contudo considerando o cronograma do estudo e o
tempo de 45 dias de realizaccedilatildeo da coleta acredita-se que a participaccedilatildeo foi
relevante
A respeito do meacutetodo de coleta de dados utilizado on line houveram algumas
dificuldades dentre elas o natildeo atendimento da solicitaccedilatildeo de envio do email
pessoal dos enfermeiros por parte dos gestores das unidades Enviaram todos os
emails as CAPs 22 31 e 40 parcialmente 21 32 33 e 53 e nenhum email foi
recebido das CAPs 10 51 e 52 Este foi um fator limitador poreacutem se deve
considerar tambeacutem as outras formas de divulgaccedilatildeo observando o comportamento da
participaccedilatildeo das CAPs 52 47 (sem acesso aos emails pessoais) e 3141
(acesso a todos os emails pessoais)
Ainda em relaccedilatildeo agrave coleta de dados on line tambeacutem foi observada a
dificuldade em relaccedilatildeo aos emails institucionais das unidades de sauacutede informados
no cadastro das unidades no SCNES Na fase inicial da coleta um nuacutemero
significativo de emails enviados aos endereccedilos eletrocircnicos das unidades retornaram
Apoacutes a identificaccedilatildeo de tal limitaccedilatildeo a pesquisadora buscou localizar os contatos
atualizados em outras fontes como no blog da unidade de sauacutede em outras listas
de emails divulgadas pela Subsecretaria de Promoccedilatildeo Atenccedilatildeo Primaacuteria e
Vigilacircncia da Sauacutede (SUBPAV SMS RJ) a exemplo da lista de presenccedila no Ciclo de
Debates SUBPAV e por meio de contato telefocircnico com as unidades
Por fim em relaccedilatildeo ao instrumento de coleta de dados o questionaacuterio on line
eacute relevante destacar o nuacutemero de questionaacuterios incompletos Ou seja o profissional
acessou o instrumento e iniciou o preenchimento contudo natildeo concluiu Todos os
95 questionaacuterios incompletos foram excluiacutedos do banco de dados para a anaacutelise
estatiacutestica O instrumento de coleta de dados foi programado no software Survey
Monkey Para cada acesso ao link da pesquisa foi registrado no banco de dados o
69
IP do computador Caso a paacutegina fosse fechada antes de concluir o instrumento se
acessado da mesma maacutequina (mesmo IP) o instrumento retornava ao local onde o
profissional parou o preenchimento sem a necessidade de responder novamente
Esta informaccedilatildeo foi repassada em todas as divulgaccedilotildees do estudo como consta no
Apecircndice 3 Todos os enfermeiros que deixaram o questionaacuterio incompleto seguiram
recebendo os emails de convite da pesquisa ateacute o final da coleta de dados
Concluindo considera-se que a limitaccedilatildeo relacionada a coleta de dados por
meio eletrocircnico tambeacutem pode ser entendida como potencialidade Pois foi possiacutevel
que uma uacutenica pesquisadora coletasse dados de 299 profissionais (respostas
vaacutelidas) em 45 dias o que natildeo seria possiacutevel para um instrumento com 88 itens se
fosse coletado de modo presencial
70
6 CONCLUSOtildeES A avaliaccedilatildeo da qualidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no Rio de Janeiro foi
realizada utilizando um instrumento internacionalmente reconhecido o Primary Care
Assessment Tool (PCATool) - Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria Esse
instrumento eacute capaz de medir a presenccedila e a extensatildeo dos atributos da APS nos
serviccedilos de sauacutede por meio do caacutelculo de escores para cada atributo e escores
essencial e geral de APS
O municiacutepio do Rio de Janeiro vivencia desde o ano de 2009 um processo de
Reforma onde a APS passa a conduzir a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede reorganizando o
sistema de sauacutede Como ator desse processo encontra-se o profissional enfermeiro
que atua cotidianamente na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia prestando cuidado aos
usuaacuterios dos serviccedilos tanto no acircmbito das unidades de sauacutede quanto nos espaccedilos
domiciliares e comunitaacuterios Considerando tal atuaccedilatildeo tornou-se relevante conduzir
uma avaliaccedilatildeo da APS considerando a experiecircncia desses profissionais
A avaliaccedilatildeo teve resultado satisfatoacuterio demonstrando que os enfermeiros da
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia do Rio de Janeiro estatildeo fortemente orientados aos
atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede O escore geral de APS calculado foi 785
considerando que valores acima de 66 reflete forte presenccedila dos atributos no
serviccedilo de sauacutede Na avaliaccedilatildeo individual dos escores apenas o atributo acesso
pontuou com escore abaixo de 66 contudo ao incluir o desempenho dos demais
atributos essenciais os mesmo resultaram num escore essencial de 760
considerado satisfatoacuterio
Em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros que atuam na APS foi possiacutevel
caracterizar a amostra estudada Dentre as variaacuteveis sociodemograacuteficas e
ocupacionais selecionadas para avaliaccedilatildeo houve influecircncia na avaliaccedilatildeo da
qualidade apenas a variaacutevel tempo de atuaccedilatildeo na ESF Significando que quanto
maior o tempo de atuaccedilatildeo do enfermeiro em determinada equipe melhor seraacute
avaliada a APS ou seja mais altos seratildeo os escores de APS
Eacute possiacutevel concluir que os objetivos propostos para o estudo foram
alcanccedilados pois a qualidade da atenccedilatildeo foi medida pela aplicaccedilatildeo do PCATool e os
71
escores de APS calculados houve boa adesatildeo dos enfermeiros convidados a
participar do estudo e foi possiacutevel caracterizar o perfil dos enfermeiros da ESF
associando agrave qualidade da APS
Pelos resultados podemos concluir que o municiacutepio do Rio de Janeiro tem
conduzido satisfatoriamente o processo de Reforma da APS tanto nos aspectos de
estrutura quanto de processos Embora alcanccedilar mais de 40 de cobertura
populacional pela ESF seja um notaacutevel avanccedilo ainda haacute um grande investimento a
ser feito visto que a meta da SMS eacute de chagar aos 70 de cobertura ateacute o ano
2016
Levando em consideraccedilatildeo a Reforma jaacute experienciada e a nova etapa de
expansatildeo a ser realizada em 2015 e 2016 o presente estudo torna-se relevante por
apontar os acertos e fragilidades dos processos Mesmo que num aspecto geral os
profissionais que atuam na APS estejam fortemente orientados aos atributos da
Atenccedilatildeo Primaacuteria haacute que atentar ao atributo acesso que deve ser expandido nos
serviccedilos a fim de garantir a longo prazo melhores resultados na atenccedilatildeo agrave
populaccedilatildeo carioca
72
REFEREcircNCIAS ACIOLI W G Implantaccedilatildeo do projeto de avaliaccedilatildeo para melhoria da qualidade da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia de Petrolina-PE Monografia (curso de especializaccedilatildeo em gestatildeo de sistemas e serviccedilos de sauacutede) - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhatildees Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz Recife 2011 ALENCAR M N et al Avaliaccedilatildeo do enfoque familiar e orientaccedilatildeo para a comunidade na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 19 n 2 p 353-364 2014 BACKES D S et al O papel profissional do enfermeiro no Sistema Uacutenico de Sauacutede da sauacutede comunitaacuteria agrave estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v17 n1 Rio de Janeiro 2012 BRASIL Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do Brasil de 05 de outubro de 1988 Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03ConstituicaoConstituicaohtmgt Acesso em 20 de janeiro de 2014 ______Lei Orgacircnica da Sauacutede Lei nordm 8080 de 19 de setembro de 1990a Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03LeisL8080htmgt Acesso em 20 de janeiro de 2014 ______ Lei Orgacircnica da Sauacutede Lei nordm 8142 de 28 de dezembro de 1990b Disponiacutevel em lthttpwwwplanaltogovbrccivil_03LeisL8142htmgt Acesso em 25 de janeiro de 2014 ______ Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2001 ______ Portaria 2527 de 19 de outubro de 2006 2006 Disponiacutevel em lthttpwwwfoaunespbrincludearquivosfoaposfilesportaria2527-19-10-0628129pdfgt ______ Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilotildees sobre Orccedilamento Puacuteblico em Sauacutede 2009 Disponiacutevel em lthttpwwwsaudegovbrsiopsgt ______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de
73
Atenccedilatildeo Baacutesica Manual do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede ndash Primary Care Assessment Tool - Brasil Brasiacutelia 2010 ______Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica Portaria nordm 2488 de 21 de outubro de 2011 ______ Lideranccedila em Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Brasiacutelia CONASS 2012a ______ CNS Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012b ______ DATASUS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede lthttpcnesdatasusgovbrgt Acesso em 20 de dezembro de 2013 ______ DATASUS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede lthttpcnesdatasusgovbrgt Acesso em 20 de janeiro de 2015 CAMPOS C E A As origens da rede de serviccedilos de atenccedilatildeo baacutesica no Brasil o Sistema Distrital de Administraccedilatildeo Sanitaacuteria Hist cienc saude-Manguinhos v 14 n 3 Rio de Janeiro Jul-Set 2007 CASTRO R C L et al Avaliaccedilatildeo da qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria pelos profissionais de sauacutede comparaccedilatildeo entre diferentes tipos de serviccedilos Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 28 n 9 p1772-1784 set 2012 CHOMATAS E R V et al Avaliaccedilatildeo da presenccedila e extensatildeo dos atributos da atenccedilatildeo primaacuteria em Curitiba Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 294 Out-Dez 2013 CUCUBICA H E A Anaacutelise do Projeto de Reforccedilo dos Serviccedilos de Sauacutede Materno-Infantil na melhoria da qualidade dos Serviccedilos da Rede de Atenccedilatildeo Primaacuteria na proviacutencia de Luanda - Angola Dissertaccedilatildeo de mestrado FIOCRUZ 2011 FACHINI L A et al Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil avaliaccedilatildeo institucional e epidemioloacutegica da Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 11 n 3 p 669-681 2006
74
FERNANDES J S et al Perfil dos enfermeiros das equipes de sauacutede da famiacutelia Anais 61ordm Congresso Brasileiro de Enfermagem Fortaleza 2009 FIOCRUZ Dicionaacuterio da Educaccedilatildeo Profissional em Sauacutede Escola Politeacutecnica de Sauacutede Joaquim Venacircncio Fiocruz Rio de Janeiro 2009 FRANCO T B As organizaccedilotildees sociais e o SUS UNICAMP Disponiacutevel em observasaudefundapspgovbr2020Assistecircn Acesso em 20 de dezembro de 2014 GIOVANELLA L et al (org) Poliacuteticas e Sistema de Sauacutede no Brasil Rio de Janeiro FIOCRUZ 2008 GONCcedilALVES M R et al A qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria e o manejo do diabetes mellitus Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 235 Out-Dez 2013 HARZHEIM E LIMA K M HAUSER L Reforma da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede na Cidade do Rio de Janeiro - Avaliaccedilatildeo dos primeiros trecircs anos de Cliacutenicas da Famiacutelia Pesquisa avaliativa sobre aspectos de implantaccedilatildeo estrutura processo e resultados das Cliacutenicas da Famiacutelia na Cidade do Rio de Janeiro Porto Alegre OPAS 2013 HAGGERTY J L et alPractice Features Associated With Patient-Reported Accessibility Continuity and Coordination of Primary Health Care ANNALS OF FAMILY MEDICINE v 6 n 2 march-april 2008 HAUSER L et al 2013 Traduccedilatildeo adaptaccedilatildeo validade e medidas de fidedignidade do Instrumento de Avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (PCATool) no Brasil versatildeo profissionais de sauacutede Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 244 Out-Dez 2013 IPP Instituto Pereira Passos httpwwwarmazemdedadosriorjgovbrarquivos3261_pop_res_est_mrj_2020XLSX JUNIOR D A B et al Atividades gerenciais do enfermeiro na Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia R Enferm UFSM v 1 n 1 p 41-50 JanAbr 2011
75
LAVRAS C Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e a Organizaccedilatildeo de Redes Regionais de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no Brasil Sauacutede Soc Satildeo Paulo v 20 n 4 p 867-874 2011 LEAtildeO C D A CALDEIRA A P Avaliaccedilatildeo da associaccedilatildeo entre qualificaccedilatildeo de meacutedicos e enfermeiros em atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede e qualidade da atenccedilatildeo Ciecircnc sauacutede coletiva v 16 n 11 p 4415-4423 nov 2011 LEE J H et al Development of the Korean primary care assessment toolmdashmeasuring user experience tests of data quality and measurement performance International Journal for Quality in Health Care v 21 n 2 p 103ndash111 2009 LEVESQUE J F et al Mapping the coverage of attributes in validated instruments that evaluate primary healthcare from the patient perspective BMC Family Practice v 13 n 20 2012 MALOUIM R A et al Evaluating the Tools Used To Assess the Medical Home Managed Care p 44-48 jun 2009 NORMAN A H NORMAN J A PCATool instrumento de avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 225 Out-Dez 2013 OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Relatoacuterio da Conferecircncia Internacional sobre cuidados primaacuterios de Sauacutede Alma Ata URSS 1978 POLIT F D BECK C T Fundamentos de Pesquisa em Enfermagem Avaliaccedilatildeo de evidecircncias para a praacutetica de enfermagem 7 ed Porto Alegre Artmed 2011 PONGPIRUL K et al Policy characteristics facilitating primary health care in Thailand A pilot study in transitional country International Journal for Equity in Health v 8 n 8 2009 REIS R S et al Acesso e utilizaccedilatildeo dos serviccedilos na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia na perspectiva dos gestores profissionais e usuaacuterios Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 18 n 11 p 3321-3331 2013 SALTMAN R B RICO A BOERMA W G W (org) Atenccedilatildeo primaacuteria conduzindo as redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede reforma organizacional na atenccedilatildeo
76
primaacuteria europeia Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2010 SMS Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Orientaccedilotildees para a expansatildeo das Cliacutenicas da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2010a Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Cataacutelogo de especificaccedilotildees dos mobiliaacuterios e equipamentos para as Cliacutenicas da Famiacutelia Rio de Janeiro 2010b Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Carteira de Serviccedilos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Rio de Janeiro 2011 Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro e Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro Protocolo de Enfermagem na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Rio de Janeiro 2012 Disponiacutevel em wwwsubpavorg ______ Secretaria Municipal de Sauacutede do Rio de Janeiro Manual do Regulador Rio de Janeiro 2014 Disponiacutevel em wwwsubpavorg STARFIELD B Basic concepts in population health and health care J Epidemiol Community Health v 55 p 452-454 2001 STARFIELD B Atenccedilatildeo primaacuteria equiliacutebrio entre necessidades de sauacutede serviccedilos e tecnologia Brasiacutelia UNESCO Ministeacuterio da Sauacutede 2002 STEIN A T A avaliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede deve ser realizada com instrumentos validados Epidemiol Serv Sauacutede Brasiacutelia v 22 n 1 p 179-181 jan-mar 2013 VILLALBIacute J R et al Evaluacioacuten de la atencioacuten primaria de salud Aten Primaria v 31 n 6 p 382-5 2003 VITORIA A M et al Avaliaccedilatildeo dos atributos da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede em Chapecoacute Brasil Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 8 n 29 p 285 Out-Dez 2013
77
WONG S Y S et al Comparision of primary care experiences among adults in general outpatient clinics and private general practice clinics in Hong Kong BMC Public Health v 10 p 397 2010
ZILS A A etal Satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios da rede de Atenccedilatildeo Primaacuteria de Porto Alegre Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro v 4 n 16 2009
78
APEcircNDICE 1 - PAacuteGINA INICIAL DO BLOG
79
APEcircNDICE 2 - CARTAZ DE DIVULGACcedilAtildeO DO ESTUDO
80
APEcircNDICE 3 - CARTAZ DE ORIENTACcedilOtildeES SOBRE A COLETA DE DADOS
81
ANEXO A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
INSTRUMENTO DE AVALIACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA
PCATool - Brasil versatildeo Profissionais
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO
ID1 - Sexo Feminino Masculino ID2 - Data de nascimento
ID3- Estado Civil Casado(a) Solteiro(a) Separado(a) Viuacutevo(a)
ID4 - Ano da sua formatura da graduaccedilatildeo
ID5 - Niacutevel de instruccedilatildeo
Graduaccedilatildeo
Residecircncia Qual
Especializaccedilatildeo Sauacutede da Famiacutelia Sauacutede Puacuteblica Outra
Mestrado
Doutorado
ID6 - Local de trabalho AP
ID7 - Haacute quanto tempo vocecirc trabalha nesta Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
Menos de 6 meses
De 6 meses a 1 ano
De 1 a 2 anos
Mais de 2 anos
ID8 - Vocecirc ingressou neste emprego atraveacutes de
Concurso puacuteblico
Processo seletivo
Outro Especifique
ID9 - Seu regime de trabalho neste emprego eacute
Estatutaacuterio
Contrato (Celetista CLT)
Contrato por regime especial temporaacuterio (Natildeo Celetista CLT)
Cargo Comissionado
ID10 - Seu municiacutepio oferece curso introdutoacuterio para os profissionais da ESF 1 Sim 2 Natildeo
ID11 - Vocecirc participou do curso introdutoacuterio ao ingressar na ESF 1 Sim 2 Natildeo
82
A ndash ACESSO DE PRIMEIRO CONTATO ndash ACESSIBILIDADE
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
A1 ndash Seu serviccedilo de sauacutede estaacute
aberto saacutebado ou domingo
4
3
2
1
9
A2 - Seu serviccedilo de sauacutede estaacute
aberto pelo menos em alguns dias
da semana ateacute as 20h
4
3
2
1
9
A3 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute aberto e algum paciente
adoece algueacutem do seu serviccedilo o
atende no mesmo dia
4
3
2
1
9
A4 ndash Quando o seu serviccedilo de
sauacutede estaacute aberto os pacientes
conseguem aconselhamento raacutepido
pelo telefone quando julgam ser
necessaacuterio
4
3
2
1
9
A5 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado existe um nuacutemero de
telefone para o qual os pacientes
possam ligar quando adoecem
4
3
2
1
9
A6 Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado aos saacutebados e
domingos e algum paciente seu fica
doente algueacutem do seu serviccedilo o
atende no mesmo dia
4
3
2
1
9
A7 ndash Quando seu serviccedilo de sauacutede
estaacute fechado agrave noite e algum
paciente fica doente algueacutem de seu
serviccedilo o atende naquela noite
4
3
2
1
9
A8 ndash Eacute faacutecil para um paciente
conseguir marcar hora para uma
consulta de revisatildeo de sauacutede
(consulta de rotina check-up) no seu
serviccedilo de sauacutede
4
3
2
1
9
A9 ndash Na meacutedia os pacientes tecircm
de esperar mais de 30 minutos
para serem atendidos pelo meacutedico
ou pelo enfermeiro (sem contar a
triagem ou o acolhimento)
4
3
2
1
9
83
B - LONGITUDINALIDADE
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
B1 ndash No seu serviccedilo de sauacutede os
pacientes satildeo sempre atendidos
pelo mesmo meacutedicoenfermeiro
4
3
2
1
9
B2 ndash Vocecirc consegue entender as
perguntas que seus pacientes
lhe fazem
4
3
2
1
9
B3 ndash Seus pacientes entendem o
que vocecirc diz ou pergunta a eles
4
3
2
1
9
B4 ndash Se os pacientes tecircm uma
pergunta podem telefonar e falar
com o meacutedico ou enfermeiro que os
conhece melhor
4
3
2
1
9
B5 ndash Vocecirc daacute aos pacientes tempo
suficiente para falarem sobre as
suas preocupaccedilotildees ou problemas
4
3
2
1
9
B6 ndash Vocecirc acha que seus pacientes
se sentem confortaacuteveis
ao lhe contar suas preocupaccedilotildees
ou problemas
4
3
2
1
9
B7 ndash Vocecirc conhece mais seus
pacientes como pessoa do que
somente como algueacutem com um
problema de sauacutede
4
3
2
1
9
B8 ndash Vocecirc sabe quem mora com
cada um de seus pacientes
4
3
2
1
9
B9 ndash Vocecirc entende quais problemas
satildeo os mais importantes para os
pacientes que vocecirc atende
4
3
2
1
9
B10 ndash Vocecirc conhece o histoacuterico de
sauacutede completo de cada paciente
4
3
2
1
9
B11 ndash Vocecirc sabe qual o trabalho ou
emprego de cada paciente
4
3
2
1
9
B12 ndash Vocecirc teria conhecimento caso
seus pacientes natildeo conseguissem
as medicaccedilotildees receitadas ou
tivessem
dificuldades de pagar por elas
4
3
2
1
9
B13 ndash Vocecirc sabe todos os
medicamentos que seus pacientes
estatildeo tomando
4
3
2
1
9
84
C - COORDENACcedilAtildeO ndash INTEGRACcedilAtildeO DE CUIDADOS
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
C1 ndash Vocecirc tem conhecimento de
todas as consultas que seus
pacientes fazem a especialistas ou
serviccedilos especializados
4
3
2
1
9
C2 ndash Quando seus pacientes
necessitam um encaminhamento
vocecirc discute com os pacientes sobre
diferentes serviccedilos onde eles
poderiam ser atendidos
4
3
2
1
9
C3 ndash Algueacutem de seu serviccedilo de
sauacutede ajuda o paciente a marcar a
consulta encaminhada
4
3
2
1
9
C4 ndash Quando seus pacientes satildeo
encaminhados vocecirc lhes fornece
informaccedilatildeo escrita para levar ao
especialista ou serviccedilo
especializado
4
3
2
1
9
C5 ndash Vocecirc recebe do especialista ou
do serviccedilo especializado
informaccedilotildees
uacuteteis sobre o paciente
encaminhado
4
3
2
1
9
C6 ndash Apoacutes a consulta com o
especialista ou serviccedilo
especializado vocecirc fala com seu
paciente sobre os resultados desta
consulta
4
3
2
1
9
D - COORDENACcedilAtildeO ndash SISTEMA DE INFORMACcedilOtildeES
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
D1 ndash Vocecirc solicita aos pacientes
que tragam seus registros meacutedicos
recebidos no passado (ex boletins
de atendimento de emergecircncia ou
relatoacuterio hospitalar)
4
3
2
1
9
D2 ndash Vocecirc permitiria aos pacientes
examinar seus prontuaacuterios se assim
quisessem
4
3
2
1
9
D3 ndash Os prontuaacuterios do paciente
estatildeo disponiacuteveis quando vocecirc
os atende
4
3
2
1
9
85
E ndash INTEGRALIDADE ndash SERVICcedilOS DISPONIacuteVEIS
Se um paciente tem necessidade de qualquer dos seguintes serviccedilos poderia
obtecirc-los no seu serviccedilo de sauacutede
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
E1 ndash Aconselhamento nutricional
4
3
2
1
9
E2 ndash Imunizaccedilotildees
4
3
2
1
9
E3 ndash Verificaccedilatildeo se as famiacutelias
podem participar de algum programa
ou benefiacutecio de assistecircncia social
4
3
2
1
9
E4 ndash Avaliaccedilatildeo da sauacutede bucal
4
3
2
1
9
E5 ndash Tratamento dentaacuterio
4
3
2
1
9
E6 ndash Planejamento familiar ou
meacutetodos anticoncepcionais
4
3
2
1
9
E7 ndash Aconselhamento ou tratamento
para o uso prejudicial de drogas
(liacutecitas ou iliacutecitas)
4
3
2
1
9
E8 ndash Aconselhamento para
problemas de sauacutede mental
4
3
2
1
9
E9 ndash Sutura de um corte que
necessite de pontos
4
3
2
1
9
E10 ndash Aconselhamento e solicitaccedilatildeo
de teste anti-HIV
4
3
2
1
9
E11 ndash Identificaccedilatildeo (Algum tipo de
avaliaccedilatildeo) de problemas auditivos
(para escutar)
4
3
2
1
9
E12 ndash Identificaccedilatildeo (Algum tipo de
avaliaccedilatildeo) de problemas visuais
(para enxergar)
4
3
2
1
9
E13 ndash Colocaccedilatildeo de tala (ex para
tornozelo torcido)
4
3
2
1
9
E14 ndash Remoccedilatildeo de verrugas
4
3
2
1
9
E15 ndash Exame preventivo para
cacircncer de colo de uacutetero (Teste
Papanicolau)
4
3
2
1
9
E16 ndash Aconselhamento sobre como
parar de fumar
4
3
2
1
9
E17 ndash Cuidados preacute-natais
4
3
2
1
9
E18 ndash Remoccedilatildeo de unha encravada
4
3
2
1
9
E19 ndash Orientaccedilotildees sobre cuidados
em sauacutede caso o paciente fique
incapacitado
4
3
2
1
9
86
e natildeo possa tomar decisotildees
(ex coma)
E20 ndash Aconselhamento sobre as
mudanccedilas que acontecem com o
envelhecimento (ex diminuiccedilatildeo
da memoacuteria risco de cair)
4
3
2
1
9
E21 ndash Orientaccedilotildees sobre cuidados
no domiciacutelio para algueacutem da famiacutelia
do paciente como curativos troca
de sondas banho na cama
4
3
2
1
9
E22 ndash Inclusatildeo em programa de
suplementaccedilatildeo alimentar (ex leite e
alimentos)
4
3
2
1
9
F ndash INTEGRALIDADE ndash SERVICcedilOS PRESTADOS
Vocecirc discute os seguintes assuntos com seus pacientes ou seus responsaacuteveis
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
F1 ndash Conselhos sobre alimentaccedilatildeo
saudaacutevel ou sobre dormir
suficientemente
4
3
2
1
9
F2 ndash Seguranccedila no lar ex como
guardar medicamentos em
seguranccedila
4
3
2
1
9
F3 ndash Aconselhamento sobre o uso
de cinto de seguranccedila assentos
seguros para crianccedilas ao andar de
carro evitar que crianccedilas tenham
queda de altura
4
3
2
1
9
F4 ndash Maneiras de lidar com conflitos
de famiacutelia que podem surgir de vez
em quando
4
3
2
1
9
F5 ndash Conselhos a respeito de
exerciacutecios fiacutesicos apropriados
4
3
2
1
9
F6 ndash Testes de sangue para verificar
os niacuteveis de colesterol
4
3
2
1
9
F7 ndash Verificar e discutir os
medicamentos que o paciente estaacute
usando
4
3
2
1
9
F8 ndash Possiacuteveis exposiccedilotildees a
substacircncias perigosas (ex veneno
para formiga
para rato aacutegua sanitaacuteria) no
lar no trabalho ou na vizinhanccedila
do paciente
4
3
2
1
9
F9 ndash Pergunta se o paciente tem
uma arma de fogo e orienta como
4
3
2
1
9
87
guardaacute-la com seguranccedila
F10 ndash Como prevenir queimaduras
causadas por aacutegua quente oacuteleo
quente
4
3
2
1
9
F11 ndash Como prevenir quedas
4
3
2
1
9
F12 ndash Prevenccedilatildeo de osteoporose
em mulheres
4
3
2
1
9
F13 ndash Cuidado de problemas
comuns relativos a menstruaccedilatildeo
ou a menopausa
4
3
2
1
9
F14 ndash Maneiras de lidar com os
problemas de comportamento
das crianccedilas
4
3
2
1
9
F15 ndash Mudanccedilas do crescimento
e desenvolvimento da crianccedila
esperadas para cada faixa etaacuteria
4
3
2
1
9
G - ORIENTACcedilAtildeO FAMILIAR
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
G1 ndash Vocecirc pergunta aos pacientes
quais suas ideias e opiniotildees ao
planejar o tratamento e cuidado do
paciente ou membro da famiacutelia
4
3
2
1
9
G2 ndash Vocecirc pergunta sobre doenccedilas
e problemas de sauacutede que possam
ocorrer nas famiacutelias dos pacientes
4
3
2
1
9
G3 ndash Vocecirc estaacute disposto e capaz
de atender membros da famiacutelia
dos pacientes para discutir um
problema de sauacutede ou problema
familiar
4
3
2
1
9
88
H ndash ORIENTACcedilAtildeO COMUNITAacuteRIA
Por favor indique a melhor opccedilatildeo
Com
certeza
sim
Provavelmente
sim
Provavelmente
natildeo
Com
certeza
natildeo
Natildeo sei
natildeo
lembro
H1 ndash Vocecirc ou algueacutem do seu serviccedilo
de sauacutede faz visitas domiciliares
4
3
2
1
9
H2 ndash Vocecirc crecirc que seu serviccedilo de
sauacutede tem conhecimento adequado
dos problemas de sauacutede da
comunidade que atende
4
3
2
1
9
H3 ndash Seu serviccedilo de sauacutede ouve
opiniotildees e ideias da comunidade
de como melhorar os serviccedilos de
sauacutede
4
3
2
1
9
Seu serviccedilo de sauacutede usa os
seguintes meacutetodos para monitorar
eou avaliar a efetividade dos
serviccedilosprogramas
H4 ndash Faz pesquisas com os
pacientes para ver se os serviccedilos
estatildeo satisfazendo (atendendo) as
necessidades das pessoas
4
3
2
1
9
H5 ndash Faz pesquisas na comunidade
para identificar problemas de sauacutede
que ele deveria conhecer
4
3
2
1
9
H6 ndash Presenccedila de usuaacuterios no
Conselho Local de Sauacutede (Conselho
Gestor Conselho de Usuaacuterios)
4
3
2
1
9
89
ANEXO B TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Resoluccedilatildeo nordm 46612 ndash Conselho Nacional de Sauacutede
Sr(a) foi selecionado(a) e estaacute sendo convidado(a) para participar da pesquisa intitulada AVALIACcedilAtildeO DA
QUALIDADE DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE NA PERSPECTIVA DOS ENFERMEIROS DA ESTRATEacuteGIA SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA DO MUNICIacutePIO DO RIO DE JANEIROque tem como objetivos
Avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede a partir da experiecircncia dos enfermeiros atuantes nas equipes de
Sauacutede da Famiacutelia da Cidade do Rio de Janeiro Mensurar a presenccedila e extensatildeo dos atributos da Atenccedilatildeo Primaacuteria
agrave Sauacutede nos serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria por Aacuterea de Planejamento e Identificar as variaacuteveis
associadas a qualidade da APS em relaccedilatildeo ao perfil dos enfermeiros (Idade Sexo Tempo de Formaccedilatildeo Tempo de
Atuaccedilatildeo na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Participaccedilatildeo no Curso Introdutoacuterio Formaccedilatildeo acadecircmica continuada e a
cobertura de ESF em cada AP)Este eacute um estudo baseado em uma abordagem quantitativa utilizando como
meacutetodo transversal
A pesquisa teraacute duraccedilatildeo de 02 ano(s) com o teacutermino previsto para 2015 Suas respostas seratildeo tratadas de
forma anocircnima e confidencial isto eacute em nenhum momento seraacute divulgado o seu nome em qualquer fase do
estudo Quando for necessaacuterio exemplificar determinada situaccedilatildeo sua privacidade seraacute assegurada uma vez que
seu nome seraacute substituiacutedo de forma aleatoacuteria Os dados coletados seratildeo utilizados apenas NESTA pesquisa e os
resultados divulgados em eventos eou revistas cientiacuteficas
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria isto eacute a qualquer momento vocecirc poderaacute recusar-se a responder qualquer
pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua
relaccedilatildeo com o(s) pesquisador (a) ou com a instituiccedilatildeo que forneceu os seus dados como tambeacutem na que trabalha
Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em responder as perguntas a serem realizadas sob a forma de
questionaacuterio eletrocircnico (internet) Sr(a) natildeo teraacute nenhum custo ou quaisquer compensaccedilotildees financeiras
A pesquisa apresenta riscos miacutenimos aos participantes podendo causar eventualmente danos emocionais
decorrentes da reflexatildeo a cerca do trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia caso o profissional tenha sido exposto
a uma situaccedilatildeo traumaacutetica relacionada ao processo de trabalho anterior agrave participaccedilatildeo na pesquisa O benefiacutecio
relacionado agrave sua participaccedilatildeo seraacute o de aumentar o conhecimento cientiacutefico para a aacuterea de enfermagem e da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
Sr(a) poderaacute salvar e imprimir uma coacutepia deste termo onde consta o celulare-mail do pesquisador responsaacutevel
e demais membros da equipe podendo tirar as suas duacutevidas sobre o projeto e sua participaccedilatildeo agora ou a
qualquer momento Desde jaacute agradecemos
__________________________ _______________________________
Drordf Ana Inecircs Sousa Aline do Amaral Zils Costa
Orientadora Mestranda
Cel (21) 99889-4246 Cel (21) 98106-5065
e-mail anaineschicogmailcom e-mail alinezilsgmailcom
Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa EEANHESFAUFRJ ndash Tel (21) 2293 8148 ndash Ramal 228
E-mail cepeeanhesfagmailcom
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sauacutede Telefone (21) 3971-1463
E-mail cepsmsriorjgovbr cepsmsrjyahoocombr
ldquoO Comitecirc de Eacutetica eacute o setor responsaacutevel pela permissatildeo da pesquisa e avaliaccedilatildeo dos seus aspectos eacuteticos Caso vocecirc
tenha dificuldade em entrar em contato com o pesquisador responsaacutevel comunique-se com os Comitecircs de Eacutetica em
Pesquisa pelos telefones supracitadosrdquo
Declaro estar ciente do inteiro teor deste TERMO DE CONSENTIMENTO e estou de acordo em
participar do estudo proposto sabendo que dele poderei desistir a qualquer momento sem sofrer qualquer
puniccedilatildeo ou constrangimento Imprimirei ou salvarei uma coacutepia assinada deste formulaacuterio de consentimento _____________________ ____ de ___________________ de 2014
Participante da Pesquisa
Nome completo
90
ANEXO C - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP EEAN HESFA
91
92
93
ANEXO D - PARECER DE APROVACcedilAtildeO DO CEP SMS RJ
94
95
