UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS

PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO

BIOLOGIA DE AGENTES INFECCIOSOS E PARASITÁRIOS

CARACTERIZAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA E LABORATORIAL DA

DOENÇA DIARREICA AGUDA EM CRIANÇAS ATENDIDAS EM UN IDADES

DE SAÚDE EM RIO BRANCO, ACRE.

LOURDES OLIVEIRA GOMES

Belém - Pará

2014

CARACTERIZAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA E LABORATORIAL DE

CRIANÇAS COM DIARREIA AGUDA ATENDIDAS EM UNIDADES D E

SAÚDE EM RIO BRANCO, ACRE.

LOURDES OLIVEIRA GOMES

Dissertação apresentada ao programa de

Pós-Graduação em Biologia de Agentes

Infecciosos e Parasitários do Instituto de

Ciências Biológicas da Universidade

Federal do Pará como requisito parcial para

a obtenção do grau de Mestre em Biologia

de Agentes Infecciosos e Parasitários.

Orientador: Prof. Dr. Edvaldo Carlos Brito

Loureiro

Belém - Pará

2014

LOURDES OLIVEIRA GOMES

CARACTERIZAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA E LABORATORIAL DE

CRIANÇAS COM DIARREIA AGUDA ATENDIDAS EM UNIDADES D E

SAÚDE EM RIO BRANCO, ACRE.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Biologia de Agentes

Infecciosos e Parasitários, do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal

do Pará, como requisito para a obtenção do grau de Mestre em Epidemiologia e

Controle de Agentes Infecciosos e Parasitários.

Orientador: Prof. Dr. Edvaldo Carlos Brito Loureiro

Instituto Evandro Chagas / SVS / MS

Banca examinadora: Prof. Dr. Antonio Carlos Rosário Vallinoto

Instituto de Ciências Biológicas, UFPA

Profa. Dra. Karla Tereza Silva Ribeiro

Instituto de Ciências Biológicas, UFPA

Prof. Dr. Haroldo José de Matos

Instituto Evandro Chagas / SVS / MS

Profa. Dra. Rosimar Neris Martins Feitosa

Instituto de Ciências Biológicas, UFPA (Suplente)

Belém, 09 de maio de 2014

Dedico este trabalho a meus pais, como parte da

herança de quem nos permitiu sonhar além do que

parecia ser possível, e por serem exemplos de fé,

trabalho, honestidade e amor.

Se a educação sozinha não pode transformar a

sociedade, tampouco sem ela a sociedade muda.

Paulo Freire

AGRADECIMENTOS

Agradeço, primeiramente, a Deus pelas dadiva me dadas desde o berço, e pelo

amparo espiritual nos momentos penosos;

A meus pais Maria de Nazaré Góes Oliveira Gomes e Moacir Sandim Gomes

sem qual a confiança, o respeito, a orientação e o amor eu não seria o ser humano que

sou hoje. A vocês a minha gratidão eterna;

Aos meus irmãos Lúcio Gomes e Jade Gomes por todo o companheirismo,

amizade e amor;

Ao meu fiel companheiro Allan Kaio Silva, pelo incentivo, paciência e amor,

dedicados a mim ao longo dessa jornada;

A toda a minha família pelos exemplos diários de força e perseverança;

Ao meu orientador Dr. Edvaldo Carlos Brito Loureiro, pela dedicação,

compreensão e pela oportunidade de ampliar meus horizontes de conhecimento;

Ao Dr. Haroldo Matos pelos ensinamentos, sugestões e reflexões no tratamento

estatístico deste trabalho;

Ao programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e

Parasitários do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Pará, pela

oportunidade de crescimento profissional.

A todos os funcionários do Instituto Evandro Chagas que de alguma forma

contribuíram para a execução do Projeto “Avaliação epidemiológica, clínica e

molecular de enteropatógenos causadores de diarreia aguda em crianças atendidas no

hospital da criança e na unidade de pronto atendimento do I e II distritos, Rio Branco,

Acre”, sem o qual o desenvolvimento desta dissertação não seria possível;

As crianças participantes deste estudo, para as quais nos empenhemos na

conquista de um mundo melhor.

SUMÁRIO

LISTA DE TABELAS E QUADROS 07

RESUMO 09

ABSTRACT 10

1 INTRODUÇÃO 11

1.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE DIARREIA AGUDA 11

1.2. ETIOLOGIA DA DIARREIA AGUDA 12

1.2.1 Etiologia Bacteriana 13

1.2.1.1 Escherichia coli Diarreiogênicas 13

1.2.1.1.1. Escherichia coli Enteropatogênica clássica - EPEC 13

1.2.1.1.2. Escherichia coli Enterotoxigênica - ETEC 14

1.2.1.1.3 Escherichia coli Enteroinvasiva - EIEC 15

1.2.1.1.4 Escherichia coli produtora da toxina Shiga - STEC 16

1.2.1.1.5 Escherichia coli Enteroagregativa - EAEC 17

1.2.1.2 Gênero Shigella 17

1.2.1.3 Gênero Salmonella 19

1.2.1.4 Gênero Aeromonas 20

1.2.1.5 Gênero Campylobacter 20

1.2.1.2 Diagnóstico Laboratorial das bactérias enteropatogênicas 21

1.3 PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA DOENÇA DIARREICA

AGUDA

22

1.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA DIARREIA AGUDA 26

1.5 OBJETIVOS 31

1.5.1 Objetivo Geral 31

1.5.2 Objetivos Específicos 31

2 MATERIAL E MÉTODOS 32

2.1 DESENHO DO ESTUDO 32

2.2 ÀREA DE ESTUDO 32

2.3 ASPECTOS ÉTICOS 33

2.4 AMOSTRAGEM E CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO E INCLUSÃO 33

2.5 PROCEDIMENTOS DE COLETA E MÉTODO LABORATORIAL 35

2.5.1 Identificação de Patógenos Bacterianos 35

2.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA 37

3 RESULTADOS

3.1 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA DOENÇA DIARREICA

AGUDA NO MUNICÍPIO DE RIO BRANCO, ESTADO DO ACRE.

40

40

4 DISCUSSÃO 52

5 CONCLUSÕES 63

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 65

ANEXOS 78

.

7

LISTA DE TABELAS E QUADROS

Tabela 1 Mortalidade proporcional (%) por doença diarreica aguda em

menores de cinco anos de idade, por ano, segundo região.

28

Tabela 2 Mortalidade proporcional (%) por doença diarreica aguda em

menores de cinco anos de idade, Região Norte, 2010.

30

Tabela 3 Distribuição dos participantes do estudo de acordo com a faixa

etária, o gênero e o grupo clínico. Rio Branco, Acre, 2012.

40

Tabela 4 Distribuição dos participantes do estudo, de acordo com a renda

familiar mensal e o número de co-habitantes, Rio Branco, Acre,

2012.

41

Tabela 5 Distribuição de agente etiológicos bacterianos, segundo o grupo

clínico, Rio Branco, Acre, 2012

42

Tabela 6 Distribuição de enteropatógenos bacterianos, segundo a faixa etária

e gênero. Rio Branco, Acre, 2012.

43

Tabela 7 Distribuição da sintomatologia da doença diarreica aguda, segundo a

faixa etária, Rio Branco, Acre, 2012

44

Tabela 8 Distribuição sazonal dos enteropatógenos dos casos diarreicos, Rio

Branco, Acre, 2012

44

Tabela 9 Relação entre a faixa etária materna e o grupo clínico 45

Tabela 10 Relação entre a renda familiar e o grupo clínico. 46

Tabela 11 Odds ratio (OR) e intervalos de confiança da associação bivariada e

multivariada entre diarreia e as variáveis do nível 1, bloco sobre

fatores sócio econômicos.

47

Tabela 12 Odds ratio (OR) e intervalos de confiança da associação bivariada e

multivariada entre diarreia e as variáveis do nível 2, bloco sobre

condições de moradia.

48

Tabela 13 Odds ratio (OR) e intervalos de confiança da associação bivariada e

multivariada entre diarreia e as variáveis do nível 2, bloco sobre

hábitos alimentares.

49

Tabela 14 Odds ratio (OR) e intervalos de confiança da associação bivariada e

multivariada entre diarreia e as variáveis do nível 2, bloco sobre

contato.

50

8

.

Tabela 15 Modelo final da análise multivariada, utilizando-se regressão

logística.

51

Quadro 1 Manejo do paciente com diarreia 23

Quadro 2 Constituição de sais de reidratação oral (SRO) 24

Quadro 3 Classificação molecular das categorias patogênicas de Escherichia

coli.

36

9

RESUMO

A Doença Diarreica Aguda (DDA) ainda se configura como um dos principais

problemas de saúde pública no mundo. Aproximadamente dois milhões de crianças

morrem anualmente, em decorrência das doenças diarreicas. Estes infantes possuem

menos que cinco anos de vida e são oriundos principalmente de países em

desenvolvimento. Assim, a presente pesquisa tem por objetivo principal descrever

aspectos epidemiológicos e laboratorial da doença diarreica aguda em crianças menores

de cinco anos no município de Rio Branco, no período de janeiro a dezembro de 2012.

Trata-se de estudo transversal e retrospectivo com abordagem descritiva e analítica,

onde as amostras de espécimes fecais foram coletadas a partir de busca ativa,

acompanhadas das informações relacionadas ao histórico epidemiológico dos pacientes.

A análise do estudo envolveu 502 participantes, sendo 272 casos e 230 controles. As

variáveis foram testadas utilizando testes não paramétricos e o cálculo de significância

estatística foi estabelecido pelo nível alfa (p< 0,05). A abordagem analítica da pesquisa

foi realizada a partir de um modelo conceitual hierarquico definido durante a realização

do estudo. Assim, amostras positivas para enteropatógenos foram estatisticamente

associada aos casos de diarreia aguda (p < 0,0001), quando comparada com o grupo

controle. A maior frequência das amostras positivas para bactérias enteropatogênicas

ocorreu na faixa etária de 0<1 ano de idade, e quanto ao gênero, esta frequência foi

ligeiramente superior no masculino quando comparada ao gênero feminino. As bactérias

mais presentes nos casos foram as E. coli diarreiogênicas 16 (9,04%), Campylobacter

jejuni/coli, 10 (5,65%), Shigella spp., 7 (3,95 %) e Salmonella spp., 1 (0,56%). O

resultado final do modelo conceitual hierarquizado destaca significância estatista das

associações à diarreia para: outro caso de diarreia na residência (OR = 20,90; IC95%

4,77- 91,62), consumo de alimento suspeito (OR= 9,39; IC95% 4,16 – 21,20),

frequência da coleta de lixo (OR=3,33; IC95% 1,32-8,41) e viagem nos últimos 30 dias

(OR=3,16; IC95%= 1,40-7,14). Os resultados caracterizam-se como importantes

achados para a vigilância epidemiológica e ambiental da doença diarreica aguda, bem

como, à implementação de ações preventivas à doença diarreica aguda em Rio Branco.

Palavras Chave: Diarreia aguda, Epidemiologia, Enteropatógenos, Rio Branco, Acre.

10

ABSTRACT

The Acute Diarrheic Disease (ADI) even if sets as one of the major public health

problems in the world. Approximately two million children die annually, as a result of

diarrheal diseases. These infants have less than five years of life and are mainly coming

in developing countries. Thus, the present research has as main objective to describe

epidemiological and laboratory aspects of acute diarrheal disease in children less than

five years in the city of Rio Branco, in the period from January to December 2012. It’s a

retrospective and cross-sectional study with descriptive and analytical approach, where

the samples of fecal specimens were collected from active search, accompanied by the

information related to the epidemiological history of patients. The analysis of the study

involved 502 participants, with 272 cases and 230 controls. The variables were tested

using non-parametric tests and the statistical significance estimate was established by

alpha level (p< 0.05). The analytical approach of research was carried out from a

hierarchical conceptual model defined during the achievement of the study. Thus,

samples positive for enteric pathogens were statistically associated with cases of acute

diarrhea (p < 0.0001), when compared with the control group. The higher frequency of

positive samples for enteropatogenic bacteria occurred in the age range of 0 <1 year of

age, and as for the sex, this frequency was slightly higher in males when compared to

females. The bacteria most present in cases were E. coli diarrheogenics 16 (9,04 % ),

Campylobacter jejuni/coli, 10 (5.65 % ), Shigella spp., 7 (3.95 %) and Salmonella spp.,

1 (0.56 % ). The end result of hierarchical conceptual model highlights statistical

significance of associations to diarrhea for: another case of diarrhea in residence (OR =

20,90; IC95% 4,77- 91,62), consumption of suspected food (OR= 9,39; IC95% 4,16 –

21,20), frequency of garbage collection (OR=3,33; IC95% 1,32-8,41) and trip in the last

30 days (OR=3,33; IC95% 1,32-8,41). The results are characterized as important

findings for the epidemiological and environmental surveillance of acute diarrheal

disease, as well as, for implementation of preventive actions to acute diarrheic disease

in Rio Branco.

Keywords: Acute diarrheic, Epidemiologic, Enteropathogenics, Rio Branco, Acre.

11

1. INTRODUÇÃO

1.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE A DIARREIA AGUDA

A Doença Diarreica Aguda (DDA) ainda se configura como um dos principais

problemas de saúde no mundo, provocando mais vítimas do que as catástrofes humanas

(Fagundes Neto, 1998). A doença acomete indivíduos de todas as faixas etárias, no

entanto, sua relevância é configurada pelo impacto na morbidade e mortalidade infantil

e pela complexidade da interação de fatores ambientais, nutricionais, socioeconômicos e

culturais que a envolvem (Guimarães et al., 2001; Pereira & Cabral, 2008).

Aproximadamente dois milhões de crianças morrem anualmente, em decorrência

das doenças diarreicas. Estes infantes possuem menos que cinco anos de vida e são

oriundos principalmente de países em desenvolvimento (Boschi-Pinto et al., 2008;

Fontaine et al., 2009; WHO, 2009).

A diarreia é considerada o principal sinal de distúrbio relacionado ao trato

gastrointestinal, envolvendo ações digestiva, absortiva e secretória. É oriunda do

transporte inadequado de água e eletrólitos no trato digestivo (Daigneau, 2006). Sendo

ainda, definida como uma síndrome identificada a partir do aumento da frequência e

volume das evacuações e redução da consistência das fezes (Brasil, 2003).

Sua etiologia é atribuída a diversos agentes infecciosos tais como vírus, bactérias

e protozoários que normalmente, causam dois tipos básicos de sintomas, diarreia

caracterizada por eliminação de fezes liquefeitas e em grande volume; ou a diarreia

percebida pela eliminação de fezes líquidas e em pequena quantidade e número de

episódios. Esta última esta frequentemente acompanhada de muco, pus e/ou sangue

(Fagundes Neto, 1998).

A classificação da diarreia segundo o protocolo do Ministério da Saúde (Brasil,

2003), apresenta-se em três tipos: diarreia líquida aguda, diarreia persistente e

disenteria. A primeira é responsável pela desidratação de infantes e contribui para a

desnutrição do mesmo. Se esta tiver a duração de 14 dias ou mais é classificada como

persistente. Por fim, a disenteria é a diarreia acompanhada de sangue, com ou sem

muco.

A DDA promove, substancialmente, episódios de náusea, vômito, febre e/ou dor

abdominal. Tais manifestações são extremamente variáveis de individuo para individuo,

bem como para cada microrganismo enteropatogênico. No geral, a diarreia é

autolimitada, variando a sua duração entre 2 a 14 dias, dependendo do agente etiológico.

12

Após a depuração deste, os efeitos diarreicos cessam (Fagundes Neto, 1998; Brasil,

2003; Brasil, 2010).

As principais complicações causadas pela DDA são a desidratação aguda (na

primeira fase) e a desnutrição (na segunda fase). Por isso mesmo, seu tratamento tem

como principal objetivo minimizar os efeitos dessas complicações (Brasil, 2010).

Assim, o enfoque terapêutico está pautado primeiramente, na reposição

hidroeletrolítica e na preservação do estado nutricional, evitando a instalação ou

agravamento da desnutrição. Outro aspecto abordado no tratamento é o combate do

agente infeccioso, quando possível, com o intuito de reduzir a duração do processo

(Fagundes Neto, 1998; Ciesla Junior & Guerrant, 2004; Faria et al., 2009).

1.2 ETIOLOGIA DA DIARREIA AGUDA

A Doença Diarreica Aguda de origem infecciosa é caracterizada por uma

etiologia diversificada, especialmente causada por agentes virais, bacterianos e

protozoários (Podewilset al., 2004; Mascarenhas et al., 2006; Tinuade et al., 2006;

Aranda et al., 2007; Wongstitwilairoong et al., 2007; Ferreira et al., 2008; Loureiro et

al., 2010).

Estudos revelam que a etiologia do agente infeccioso da doença diarreica está

relacionada com diversos fatores como: a estação do ano, a localização geográfica, o

tipo e local de residência (urbano e rural), a idade e condições socioeconômicas da

população estudada (Almeida et al., 1998).

No Brasil, as gastroenterites de maior relevância, clínica e epidemiológica, são

aquelas causadas pelas E. coli diarreiogênicas, rotavírus, Salmonella spp, Shigella spp,

Campylobacter jejuni/coli, Cryptosporidium spp, Entamoeba histolytica, Giardia

lamblia (Almeida et al., 1998; Schnack et al., 2003; Pontual et al., 2006; Loureiro et al.,

2010). A distribuição destes agentes pode ser percebida, nas regiões do país, a partir de

fatores como: idade e condições socioeconômicas da população, localização geografia,

entre outros (Almeida et al., 1998; Schnack et al., 2003; Pontual et al., 2006).

Estudos realizados nas regiões Norte e Nordeste do país, evidenciaram que os

agentes etiológicos mais recorrentes nas infecções intestinais, em menores de cinco anos

de idade, são o rotavírus, E. coli diarreiogênicas, Shigella ssp, Salmonella ssp e

Campylobacter (Mascarenhas et al.,1999; Orlandi et al., 2006; Loureiro et al., 2010).

13

1.2.1 Etiologia bacteriana

1.2.1.1 Escherichia coli Diarreiogênicas

As Escherichia coli são identificadas e classificadas em sorogrupos e sorotipos

que levam em consideração a composição/ combinações de antígenos como: O (LPS,

lipopolissacarídeo da parede celular), H (flagelar) e K (capsular) (Campos, 2004). A

classificação sorológica considera que o antígeno O indica dos sorogrupos e, por sua

vez, o antígeno H o sorotipo (Ewing, 1986).

A diferenciação entre as E. coli diarreiogênicas ocorre através da observação de

características clínicas e epidemiológicas, associadas a fatores de virulência próprios de

cada patótipo. A aplicação destes critérios permitiu a identificação de cinco categorias

de E. coli patogênicas reconhecidos na atualidade, sendo estas: E. coli enteropatogênica

clássica (EPEC), E. coli enterotoxigênica (ETEC), E. coli enteroinvasora (EIEC), E. coli

produtora da toxina de Shiga (STEC) e E. coli enteroagregativa (EAEC) (Rodrigues et

al., 2002; Campos et al., 2004; Vidal et al., 2004).

1.2.1.1.1 Escherichia coli enteropatogênica clássica - EPEC

A EPEC teve seus primeiros achados epidemiológicos relacionados com estudos

em diarreia humana, entre os anos de 1920 e 1930, na Alemanha. No ano de 1945, sua

importância em relação à doença foi confirmada em estudos realizados na Inglaterra.

Sua categoria é considerada como a primeira identificada entre as E. coli. (Gomes &

Trabulsi, 2008).

Sua ocorrência é significativa nos países em desenvolvimento, sobretudo em

episódios agudos de diarreia ou na persistência da mesma em crianças menores de cinco

anos de idade. Em adultos e em crianças mais velhas a presença de doença por EPEC é

rara, uma vez que estes grupos desenvolvem imunidade protetora (Murray, 2009).

No Brasil, entre as décadas de 1950 e 1960, as EPEC já foram causa principal

dos episódios de diarreia em crianças, sendo responsáveis por até 30% dos casos.

Atualmente estudos detectaram um declínio importante na prevalência de diarreias por

EPEC (Toporovski et al., 1999; Gomes & Trabulsi, 2008).

As EPEC ultrapassam as barreiras de proteção gástrica, aderindo à mucosa dos

intestinos grosso e delgado, provocando alterações locais que levam as manifestações

clínicas. A doença se apresenta através de diarreia aquosa, com presença de muco e rara

presença de sangue. Pode ser grave e prolongada, com 5-10 evacuações ao dia, podendo

14

ocorrer, ou não, episódios de febre e vômito. Em casos de infecções mais graves

observa-se a destruição completa do epitélio absortivo intestinal, com atrofia vilositária

e afinamento da camada mucosa (Gomes & Trabulsi, 2008; Murray, 2009). Os sorotipos

mais observados nos casos de diarreia são: O18, O44, O55, O88, O111, O112, O114,

O119, O125, O126, O127, O128 ab e O42 (Levine, 1987).

As EPEC possuem como característica marcante a capacidade de adesão

localizada e de indução às lesões histopatológicas do epitélio intestinal. Assim, a

infecção por EPEC tem início a partir da sua ligação com os enterócitos, provocando a

destruição das microvilosidades, denominada de lesão A/E (Attaching and Effacing).

(Rodrigues et al., 2002; Piazza et al., 2009).

A lesão A/E está relacionada com os fatores de virulência das EPEC. Estes por

sua vez, são regulados por genes codificados pela ilha/ região LEE (Locus of Enterocyte

Effacement). A virulência das EPEC esta baseada em três fatores principais que

incluem: BFP (Bundle - forming pilus): fimbria pertencente à classe de fimbrias do tipo

IV, que possui a função de promover a agregação da bactéria; Proteína Intima e o

aparelho de secreção de proteínas tipo III (EPEC secreted proteins) (Gomes & Trabulsi,

2008; Murray, 2009; Sousa, 2010).

As EPEC são subclassificadas em típicas e atípicas, onde a primeira possui o

plasmídeo EAF (EPEC Adherence Factor) e a segunda não possui tal fator. Contudo,

ambas são desprovidas dos genes que codificam a toxina Shiga (Stx) e possuem a

capacidade de promover a lesão A/E (Gomes & Trabulsi, 2008).·.

1.2.1.1.2 Escherichia coli enterotoxigênica - ETEC

Em 1960 a ETEC teve sua importância clínica reconhecida como uma das

principais causas das diarreias infantis em todo o mundo. Estimativas apontam que a

ETEC é responsável por aproximadamente 380.000 mortes anuais, sendo crianças

menores de cinco anos de idade as maiores vítimas. Porém, dados da vigilância

hospitalar apontam um aumento dos casos de diarreia por ETEC em indivíduos acima

dos 10 anos de idade (Guth, 2008; WHO, 2010).

As ETEC apresentam a capacidade de produzir toxina termolábil (LT) e

termoestável (ST). A toxina LT pode ser classificada em LT-I, sendo encontrada em

cepas patogênicas tanto para humanos como para animais, e LT-II observada

15

predominantemente em isolados de animais. A enterotoxina LT apresenta função e

estrutura próximas à toxina colérica (Piazza et al., 2009).

A patogenicidade da ETEC é mediada pela colonização da mucosa intestinal e a

produção das enterotoxinas LT e ST. Deve-se destacar que a colonização é resultado da

capacidade da ETEC em aderir a receptores específicos presentes no epitélio intestinal,

tal fato ocorre através de estruturas filamentosas de natureza proteica, antigênica,

distribuídas na superfície da bactéria, chamadas de fatores de colonização (CFs) (Guth,

2009).

As toxinas LT e ST promovem alterações intracelulares, levando ao

desequilíbrio hidrossalino intestinal, o que provoca a secreção de eletrólitos e, também a

perda da capacidade de absorção de água. Desta forma, a diarreia causada por ETEC

apresenta-se aquosa profusa, acompanha de câimbras abdominais, podendo estar

acompanhada de vômito e febre, no geral a diarreia é leve, sendo autolimitada, com

exceções de alguns casos graves (Guth, 2008; Sousa, 2010).

1.2.1.1.3 Escherichia coli enteroinvasora – EIEC

A EIEC possui valoroso papel como causa das infecções em seres humanos,

sobretudo em crianças maiores de dois anos de idade e em adultos. Sua importância é

percebida pela similaridade entre esta bactéria e a Shigella ssp., pois ambas possuem a

capacidade de invadir e de se multiplicar nas células do intestino, mais especificamente

as células do cólon (Piazza et al., 2009) .Estudos realizados na América Latina revelam

que de 2% a 3% dos casos de diarreia mucosanguinolenta são causadas pelas EIEC,

enquanto que, em São Paulo, 2,3% das crianças com diarreia tiveram este agente isolado

em suas fezes (Prado & O´Ryan, 1994 apud Sousa, 2010).

O processo de invasão e multiplicação das EIEC é subsidiado pelos fatores de

virulência encontrados nestas bactérias, tais como: proteínas de invasão (Ipa - invasion

plasmid antigen, IcsA- intercellular spread e IpgC - invasion plasmid gene). Tais

proteínas são codificadas pelo plasmídeo pInv, denominado plasmídeo de invasão, e

também por genes cromossômicos (Martinez, 2008; Piazza et al., 2009). A patogênese

da EIEC é percebida pela capacidade de invasão e proliferação destas no interior dos

enterócitos, levando a um processo inflamatório, seguida de necrose celular e

disseminação às células circunscritas (Natarro & Kaper, 1998).

16

No geral, a infecção por EIEC é caracterizada, inicialmente, por uma diarreia

aguda aquosa seguida de disenteria bacilar, onde se observa a presença de fezes

contendo muco, sangue e leucócitos. Pode estar acompanhada de dor abdominal,

episódios de febre, vômito e astenia (Martinez, 2008; Sousa, 2010).

1.2.1.1.4 Escherichia coli produtora da toxina de Shiga - STEC

A STEC vem sendo relacionada com episódios de diarreia desde o ano de 1970,

no entanto seu destaque como patógeno humano começou a partir de 1982, com o

aparecimento de surtos de colite hemorrágica (CH) e síndrome hemolítica urêmica

(SHU). Atualmente, sabe-se da existência de mais de 100 sorotipos de STEC, porém

merece destaque o sorotipo O157:H7 (maior causador dos surtos) e os sorotipos que

também estão frequentemente associados às infecções humanas (Guth, 2008; Piazza et

al., 2009).

A patogenicidade das STEC é atribuída a duas enterotoxinas SLT-I e SLT-II

(Toxina ShigaLike) também conhecidas como Verotoxinas (VT-1 e VT-2) e toxina de

Shiga (Stx-1 e Stx-2) (Levine, 1987; Nataro & Kaper, 1998). Outros fatores de

virulência merecem destaque como, a enterotoxina EAST, proteínas codificadas pela

LEE (Locus of enterocite effacement) e a presença de enterohemolisina (Levinson &

Jawetz, 2005; Guth, 2008; Sousa, 2010).

As manifestações clínicas da diarreia por STEC podem estar ausentes ou

apresentar-se de forma branda. No entanto, a capacidade de causar lesão A/E, leva as

STEC a colonizar as células do cólon e produzir a toxina Stx, levando as formas mais

graves da infecção (Guth, 2008).

As diarreias por STEC possuem a duração de 5-10 dias sendo no geral

autolimitada. Contudo, nos casos em que a infecção perdura por mais dias pode haver

ocorrência de casos mais graves da colite hemorrágica, podendo se estender a

complicações extra intestinais. Assim, as bactérias que colonizaram o colón invadem a

corrente sanguínea e instalam-se em células do endotélio renal, causando obstruções da

microvascularização por ação direta das toxinas, levando a forma mais grave da

infecção denominada de Síndrome Hemolítica Urêmica (SHU), outras complicações

podem estar presentes, tais como: púrpura trombocitopenia, apendicite, cistite

hemorrágica e alterações neurológicas. O sorotipo O157:H está fortemente relacionado

à SHU (Levions & Jawetz, 2005; Guth, 2008; Piazza et at.,2009).

17

1.2.1.1.5 Escherichia coli enteroagregativa - EAEC

As EAEC são definidas por seu padrão de adesão a superfícies de células

epiteliais, formando uma aglutinação em arranjo que se assemelha com a imagem de

tijolos empilhados, podendo estar dispostos de maneira heterogênea ou em formas de

cordão (Murray, 2009).

A ocorrência de casos de diarreia, aguda ou persistente, por EAEC vem

crescendo consideravelmente em países em desenvolvimento e desenvolvidos (Piazza et

al., 2009), pesquisas afirmam que esta E.coli é responsável por 15% de diarreias em

crianças residentes em países em desenvolvimento e por 4% nas que vivem em países

desenvolvidos, por esta razão tal patógeno vem sendo considerado como emergente no

mundo todo (Huang et al., 2006; Piazza et al., 2009;).

O padrão de adesão agregativa (AA) é um dos fatores de virulência mais

significativos das EAEC e esta associado à expressão de fimbrias chamadas de

aggregative adherence factores (AAF) I, II, III e IV. Outros fatores de virulência

também são relatados, como a toxina termoestável de EAEC ou EAST-1 (EAEC heat-

stabe toxin); toxina codificada por plasmídeo ou PET (plasmid encoded toxin),

proteínas envolvidas na colonização ou PIC (protein involved in intestinal colonization),

e enterotoxina 1 de Shiglla ou ShETI (Shigella enterotoxin 1). A exemplo das EPEC as

EAEC também são classificadas como Típicas e Atípicas, onde a primeira possui o gene

aggR, codificador de uma proteína regulado global dos genes de virulência. No geral as

EAEC típicas estão mais relacionadas com a diarreia do que as atípicas (Elias Jr &

Gomes, 2008; Murray, 2009; Piazza et al., 2009).

A diarreia por EAEC apresenta-se secretora, mucoide e aquosa, com

manifestações febris raras. Seu período de incubação é curto, e a duração da doença é

igual ou superior a 14 dias (Elias Jr & Gomes, 2008; Murray, 2009).

1.2.1.2 Gênero Shigella

A Shigella é altamente infectante para o homem, podendo ocorrer raramente em

outros primatas como o macaco e chimpanzé (Campos et al., 2008). No mundo,

acredita-se que aproximadamente 90 milhões gastroenterites são causadas pela Shigella,

e que 108 mil mortes por ano ocorrem por conta desta infecção e suas complicações

(WHO, 2010).

18

Em nosso país, a prevalência da Shigella é de aproximadamente 8% a 10% em

crianças menores de um ano e de 15% a 18% em maiores de dois anos, destacando-se

que esta última é a prevalência também em adultos (Brasil, 2008).

A Shigella é classificada de maneira simples, possuindo quatro espécies

diferenciadas por suas peculiaridades bioquímicas e sorológicas, sendo: S. dysenteriae

(sorogrupo A; 13 sorotipos); S. flexneri (grupo B; 6 sorotipos); S. boydii (grupo C; 18

sorotipos); S. sonnei (grupo D; 1 sorotipo) (Campos et al., 2008). A variação do

predomínio destas espécies, ainda não é bem definida, no entanto na região norte a

shigelose é causada em sua maioria por S. flexneri, seguida de S. sonnei (Loureiro et al.,

2010; Bastos et al., 2012). A S. dysenteriae é encontrada em 5% das amostras dos

estudos realizados, merecendo destaque pela capacidade de causar doença severa

(Podewils et al., 2004; Nunes et al., 2012).

Em seu processo patogênico a bactéria adere e invade as células M localizadas

nas placas de Peyer. A produção de quatro proteínas (IpaA, IpaB, IpaC, IpaD) pelo

sistema de secreção tipo III, estão relacionadas com esse processo. Essas proteínas são

introduzidas nas células epiteliais e macrófagos, causando a ondulação da membrana

das células alvo levando ao engolfamento da bactéria. Esta por sua vez, lisa o vacúolo

do fagócito e se multiplica no citoplasma celular, há um rearranjo dos filamentos de

actina e desta maneira as bactérias são impulsionadas de uma célula a outra, protegidas

da remoção mediada pelo sistema imune (Murray, 2009).

Ainda considerando a patogênese da Shigella, deve-se destacar a participação de

várias toxinas entéricas, entre elas, a toxina Shiga produzida pela S. dysenteriae tipo 1 e

semelhante à produzida por STEC, sendo causadora de epidemias de diarreia

sanguinolenta (Podewils et al., 2004; WHO, 2010).

Todas as Shigella em seu processo patogênico apresentam a capacidade de

invadir o epitélio da mucosa do intestino grosso, levando a reação inflamatória intensa.

Sendo assim, a shigelose se manifesta por diarreia sanguinolenta, dores abdominais,

tenesmo e febre. Inicialmente, pode estar presente a eliminação de fezes aquosas e

volumosas, evoluindo para fezes com sangue e de pouco volume. No geral, a doença é

autolimitada, porém pode se apresentar mais grave em pacientes imunodeprimidos

(Campos et al.,2008; Campos, 2009; Nunes et al.,2012).

19

1.2.1.3 Gênero Salmonella

As salmonelas são importantes causadoras de infecção no homem e em outros

animais, domésticos e selvagens, como pássaros, répteis e insetos. Tais bactérias estão

presentes nas fezes dos indivíduos doentes e/ou portadores que contaminam ambientes,

água potável e alimentos (Ferreira & Campos, 2008).

Atualmente as salmonelas estão divididas em duas espécies: S. entérica e

S.bongori. A primeira é ainda subdividida em seis subespécies. No entanto, o esquema

de Kaufmann & White é o mais utilizado para a identificação dessas bactérias. Assim,

as salmonelas são descritas com base em três antígenos de superfície celular, o antígeno

O (somático); o antígeno H (flagelar); e o antígeno Vi (capsular). Este último,

encontrado em linhagens de Salmonella causadoras de febres tifóide (S. Typhi) e

paratifóides (S. Paratyphi A, B e C) (Ferreira & Campos, 2008; Campos, 2009; Madigan

et al.,2010). A patogênese da salmonelose se dá após a ingesta do microrganismo, o

mesmo adere a mucosa do intestino delgado, invadindo as células M, presentes nas

placas de Peyer, bem como os enterócitos. A aderência, engolfamento pela membrana e

multiplicação das bactérias são controladas pela ilha de patogenicidade, PAI I (grupo de

genes presentes no cromossomo bacteriano), responsáveis pela codificação de proteínas

de invasão e Ilha de patogenicidade II , PAI II (genes que possibilitam que a bactéria

não seja atacada pelo sistema imune do hospedeiro), observa-se ainda a presença do

sistema de secreção tipo III para a mesma função (Murray, 2009).

As formas de manifestação clínica da salmonelose são basicamente quatro:

gastroenterite, septicemia, febre entérica, colonização assintomática. A primeira é

caracterizada pela presença de náuseas, vômito, diarreia sem sangue, febre, mialgias,

cefaleia e cólicas abdominais, tais sintomas permanecem de dois dias a uma semana. A

septicemia causada por Salmonella é semelhante àquela causada por outras bactérias

Gram negativas, porém podem estar presentes infecções localizadas como: endocardite,

osteomielite, entre outras. A febre entérica é causada principalmente pela Salmonella

Typhi (febre tifoide) e Salmonella Paratyphi A, B e C, essas bactérias atravessam a

parede intestinal, localizando-se no fígado, baço e medula óssea e causando mal estar,

febre, mialgias, anorexia, tais sintomas permanecem por uma semana ou mais. Por fim,

a colonização assintomática/crônica, acomete menos de 1% dos indivíduos (Ferreira &

Campos, 2008; Murray, 2009).

20

No Brasil, a febre tifóide esta relacionada com baixos níveis socioeconômicos e

de saneamento básico, possuindo um caráter endêmico, principalmente nas regiões

Norte e Nordeste (Brasil, 2005).

1.2.1.4 Gênero Aeromonas

As bactérias do gênero Aeromonas são distribuídas universalmente em

ambientes aquáticos (Koneman et al., 2008), se caracterizando como um causadores

das perdas na piscicultura, sendo também encontrados em na água, solo, alimentos,

fezes humanas e animais (Gram et al., 1999). Este gênero é um agente importante dentre

os causadores das gastroenterites transmitidas aos seres humanos pelo contato e

consumo de carne e água contaminadas (Abdullah et al., 2003).

Ghenghesh et al., 2001 reconheceu as Aeromonas spp como patógeno emergente

e oportunista em humanos imunocomprometidos, considerou ainda que as espécies de

Aeromonas têm sido implicadas como agentes causadores de diarréia em crianças e

adultos, sendo a ingestão de água não tratada a forma mais comum de se contaminar

com esses organismos.

As espécies mais relevantes do gênero Aeromonas são A. hydrophila, A. caviae e

A. sóbria estando regularmente associadas com a doença em humanos (Koneman et al.,

2008; Ghenghesh et al., 2001).

A sintomatologia intestinal mais recorrente é a diarréia aquosa por mais de duas

semanas com 2 a 10 evacuações por dia, acompanhada de dor abdominal/cólica,

náuseas/vômitos e febre (Kuijper et al., 1989).

1.2.1.5 Gênero Campylobacter

O Campylobacter possui uma diversidade de reservatórios animais, sendo por

isso considerado causador de infecção zoonótica. No geral, os seres humanos se

contaminam pelo contato com alimentos e água contaminados por C. jejunie C. coli,

sendo possível a contaminação pessoa a pessoa (Veronesi, 2009). Sua importância como

patógeno humano foi observada em 1970 e desde então, vem crescendo

consideravelmente, uma vez que sua associação com casos de gastroenterites é notória

tanto em adultos quanto em crianças (Mshana et al., 2009).

21

A prevalência de Campylobacter spp é 1-13% em crianças com diarreia aguda

residentes em países desenvolvidos e de 1,5% em infantes sem diarreia, já em países em

desenvolvimento este percentual chega a 5-35% (Mshana et al., 2009).

No Brasil, Medeiros et al. (2001), realizou estudo em Ribeirão Preto -SP,

durante os anos de 1994 - 1997, e observou o gênero Campylobacter como o terceiro

mais incidente (5,4%) nos casos de diarreia aguda em crianças menores de 10 nos,

merecendo destaque nas gastroenterites em menores de três anos de idade.

O Campylobacter jejuni provoca lesão histológica na mucosa do jejuno, íleo e

cólon. Edema, ulceração e presença de sangue são características observadas nesta

mucosa. Há também a presença de abscessos nas criptas das glândulas epiteliais e

infiltração por neutrófilos, células mononucleares e eosinófilos. O processo infeccioso

descrito é típico na contaminação do intestino por microrganismos, porém não se tem

exatidão das ações desencadeadas pelas toxinas citopática, enterotoxinas e da atividade

endotóxica observada nas amostras de C. jejuni (Murray, 2009).

Outra espécie que merece destaque Campylobacter coli, este microrganismo

possui propriedade praticamente idênticas ao Campylobacter jejuni sem diferenças na

patogenicidade, composição antigênica e características epidemiológicas, por esse

motivo são estudados de maneira combinada (Fernandez, 2008). Ambos são capazes de

desencadear enterites agudas, com presença de diarreia (10 ou mais episódios ao dia),

febre e dor abdominal, as fezes podem estar acompanhadas de sangue (Murray, 2009).

Uma complicação significativa do processo infeccioso por Campylobacter é a

ocorrência de doença neurológica (Síndrome de Guillain - Barré), mesmo sendo

considerado raro, um episódio a cada mil casos, quando presente traz inúmeras

restrições ao indivíduo acometido. A presença, na superfície da bactéria, de estrutura

lipídica semelhante ao do tecido nervoso humano seria o principal causador do episódio

autoimune (Tortora et al., 2005).

1.2.1.2 Diagnóstico Laboratorial das bactérias enteropatogênicas

O diagnóstico dos casos de diarreia aguda é realizado através de coprocultura,

que visa o isolamento e identificação bioquímica e sorológica de enteropatógenos

bacterianos.

22

1.3 PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA DOENÇA DIARREICA AGUDA

A diarreia aguda é definida como doença infecciosa de transmissão fecal-oral,

que ocorre por contato direto, estando por isso, associada ao consumo (uso) de água e

alimentos contaminados (Silva, 2002). Assim, o controle e prevenção desta patologia

devem ser pensados e executados a partir de investimentos na melhoria da qualidade da

água, no destino adequado ao lixo e outros dejetos, além do controle de vetores e o

reforço com a higiene pessoal e alimentar (Brasil, 2010).

Nas áreas onde se encontram um número elevado de casos de diarreia

(incidência), deve-se desenvolver ações de educação em saúde, fundamentadas nas

orientações relativas às medidas de higiene e de manipulação de água e alimentos. Em

locais como escolas, creches, hospitais, penitenciárias, que podem apresentar riscos

potencializados por conta das condições sanitárias inadequadas, devem ser programadas

atividades de orientações, além de campanhas específicas (Brasil, 2010).

A prevenção da diarreia em crianças pequenas deve ser desenvolvida a partir do

incentivo do prolongamento do tempo do aleitamento materno, pois há evidências de

que o leite materno protege contra a diarreia, principalmente em crianças em condições

socioeconômicas desfavoráveis, uma vez que este leite promove elevada proteção e

reduz o consumo de alimentos e água contaminados (Brasil, 2009).

Deve-se destacar que proteção promovida pelo leite materno pode diminuir

quando o aleitamento não é exclusivo. Oferecer à criança amamentada água ou chás

pode elevar o risco de diarreia nos primeiros seis meses de vida. Além de prevenir a

diarreia, a amamentação também influencia na gravidade desse agravo, pois crianças

não amamentadas apresentam maior risco de desidratarem e de morrerem por diarreia

quando comparadas com as amamentadas (Brasil, 2009).

Ao que se refere o tratamento da diarreia aguda deve-se ter o conhecimento de

duas ações primordiais: a correção da desidratação quando evidenciada e o cuidado com

a alimentação, tais ações são essenciais para a redução da mortalidade infantil por esta

patologia (Brasil, 1993; Silva, 2002).

Para a execução da conduta terapêutica adequada faz-se necessário uma

avaliação eficaz do estado clínico e nutricional da criança, bem como a caracterização

da gravidade do quadro diarreico e da hidratação do infante. O comprometimento

sistêmico deve ser percebido neste contexto. Assim, o quadro diarreico pode ser

considerado como leve, moderado e grave (Quadro 1), (Brasil, 1993; Silva 2002; Brasil,

2009; Brasil, 2010).

23

ETAPAS A B C 1.OBSERVE

Estado geral Bem, alerta Irritado, intraquilo Comatoso, hipotônico Olhos Normais Fundos Muito fundos e secos

Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes Sede Bebe normal, sem sede Sedento, bebe rápido e

avidamente Bebe mal ou não é capaz de

beber 2. EXPLORE

Sinal da prega Desaparece rapidamente Desaparece lentamente Desaparece muito lentamente (mais de 2 segundos)

Pulso Normal Rápido, débil (de 3 a 5 seg.) Muito débil ou ausente (mais de 5 seg.)

Enchimento capilar Cheio Prejudicado Muito prejudicado 3. DECIDA

Não tem sinais de desidratação

Se apresentar dois ou mais sinais: TEM

DESIDRATAÇÃO

Se apresentar dois ou mais sinais, incluindo pelo menos um “sinal” TEM DEIDRATAÇÃO

GRAVE 4. TRATE

PLANO A PLANO B PLANO C

PLANO A Para prevenir a desidratação

no domicílio

PLANO B Para prevenir a desidratação

por via oral

PLANO C Para prevenir a desidratação Grave em crianças menores de

5 anos 1. Dar mais líquido do que o habitual para prevenir a desidratação

1. Administrar Sais de Reidratação Oral (SRO)

Fase Rápida

Solução (1:1) Volume Total

Tempo de administração

Metas de Soro Glicosado a 5% e metade de soro fisiológico

100ml/Kg 2 horas

2. Manter a alimentação habitual para prevenir a desnutrição

2. Observar o paciente continuamente, durante a reidratação, e ajudar a família a dar o soro oral

Fase de Manutenção e Reposição

Volume para manutenção

(SG a 5%) 4:1 ( SF) 100ml/kg/24horas

Volume para reposição

(SG a 5%) 4:1 (SF) 100ml/kg / 24horas

KCL a 10% 2ml/100ml

3. Se o paciente não melhorar em dois dias ou se apresentar qualquer um dos sinais de perigo, levá-lo ao serviço de saúde.

3. Durante a reidratação reavaliar o paciente

Quadro 1 – Manejo do paciente com diarreia (Fonte: Adaptado de Brasil, 2010).

24

Assim, o tratamento da doença diarreica aguda é executado a partir das seguintes

medidas:

1. Correção da desidratação e do desequilíbrio eletrolítico;

2. Combate à desnutrição;

3. Uso adequado de medicamentos;

4. Prevenção das complicações.

1. Correção da desidratação e do desequilíbrio eletrolítico

A hidratação por meio do sal de reidratação oral (SRO) vem contribuindo

significativamente para a diminuição da mortalidade por diarreia, seu objetivo maior é a

reidratação ou a prevenção da desidratação, por isso seu uso independe do diagnóstico

etiológico (Brasil, 2010).

O SRO preconizado para a terapia de reidratação oral (TRO) é constituído por

quantidades específicas de sais importantes que são perdidos nas evacuações diarreicas

e o seu uso é permeado pelo conhecimento da fisiopatologia das diarreias e dos

mecanismos de movimentação de água, glicose e eletrólitos na mucosa intestinal

(Brasil, 1993; WGOG, 2012). A nova SRO (recomendada pela OMS e a UNICEF) tem

menos osmolaridade e concentrações reduzidas de sódio e glicose, provoca menos

vômitos, diminui as evacuações e as probabilidades da criança apresentar hipernatremia

(Quadro 2).

Quadro 2 – Constituição de sais de reidratação oral (SRO)

Sódio

75mmol/L

Cloro

65mmol/L

Glicose anidra

75mmol/L

Potássio

20mmol/L

Citrato trissódico

10mmol/L

Osmolaridade total

245mmol/L

(Fonte: Adaptado World Gastroenterology Organisation

Global Guidelines - 2012)

25

2. Combate à desnutrição

A doença diarreica aguda causa desnutrição, caracterizada por anorexia e

síndrome perdedora de proteínas. Após a avaliação, recomenda-se o aumento da

ingestão de líquido, como soro caseiro, sopas e sucos; manter a alimentação habitual,

em especial o leite materno e corrigir eventuais erros alimentares.

3. Uso adequado de medicamentos

A indicação de antimicrobianos deve ocorrer só quando o benefício é

inquestionável, pois a diarreia aguda, grande parte das vezes, tem curso autolimitado.

4. Prevenção das complicações

Prevenir as complicações significa tratar convenientemente a desidratação (com

o uso de terapia de reidratação oral ou venosa), ter uma dieta adequada e usar os

antimicrobianos, quando indicados.

Por fim, devemos destacar que o sucesso do tratamento da diarreia aguda está

diretamente relacionado com o grau de envolvimento e comprometimento da família

com todo esse processo. Por esta razão, entende-se que há necessidade de envolver tais

atores sociais, não apenas como alvo de informação, mas repartindo com eles a

responsabilidade do cuidado, do entendimento e aceitação do tratamento (Pereira,

2008).

26

1.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA DIARREIA AGUDA

No mundo, as doenças diarreicas ainda configuram um importante problema de

saúde pública, sobretudo quando representam a principal causa de morte em menores de

cinco anos. A Organização Mundial de Saúde (WHO - World Health Organization,

2009), estima que aproximadamente 40 % das mortes em crianças nesta faixa etária são

causadas por diarreia e pneumonia a cada ano.

Estudos relatam que 2,5 milhões de mortes em menores de cinco anos são

causadas pela diarreia, esse quantitativo nos leva a proporção de 21% dos óbitos

registrados nesta faixa etária. Nos anos compreendidos entre 2000 e 2003, a diarreia

contribuiu com 18% das 10, 6 milhões de mortes em menores de cinco anos (Kosek et

al., 2003; Bryce et al., 2005).

A mortalidade por diarreia sofreu um decréscimo considerável, nas duas últimas

décadas, indo de 5 milhões a 1,5 milhões de morte em 2004. Mesmo considerando essa

redução, a diarreia ainda permanece como a segunda maior causa de mortes em crianças

menores de cinco anos, matando mais que o sarampo, a malária e AIDS juntas (WHO,

2009; Andrade & Fagundes Neto, 2011).

Corroborando, Petri Jr (2008), Oliveira & Latorre (2010), afirmam que, desde a

década de 1980, as taxas globais de mortes causadas por diarreia vêm sofrendo um

declínio considerável nas diversas regiões do mundo. Porém, tal redução não é

observada nas taxas de incidência da doença, uma vez que esta permanece diretamente

relacionada com as desigualdades socioeconômicas das populações e suas regiões em

todos os países do mundo.

As regiões mais atingidas pela diarreia, ainda são aquelas que agregam países

em desenvolvimento. É possível observar que as diarreias são pontos marcantes da

morbidade e hospitalização em países desenvolvidos (Parashar et al., 2003).

Estima-se que na África 25,2% das mortes infantis são causadas pelas DDA,

enquanto que no Sudeste Asiático esse percentual chega a 31, 3% (Walker et al., 2012).

Pinto et al. (2008), demonstram que estudos globais estabelecem que 22% de todas as

mortes em menores de cinco anos ocorrem na África subsariana, enquanto 23% dessas

mortes ocorrem no Sul da Ásia. Assim, África e a Ásia permanecem com elevados

índices de mortalidade infantil causada pela doença diarreica (Figura 1).

27

Figura 1 – Distribuição da mortalidade por doenças diarreicas em cinco regiões

escolhidas pela WHO (Fonte: Adaptado de Pinto et al., 2008).

Nos países que compreendem a América Latina e no Caribe, na década de 80, a

diarreia permanecia como uma das causas mais comuns de morbidade e mortalidade.

No período de 1998 a 2002 as doenças diarreicas foram responsáveis por 7,1% das

mortes em crianças menores de cinco anos de idade (Guimarães, 2001; Texeira, 2005).

No Brasil, entre os anos de 1980 e 2000, observou-se uma redução das taxas de

mortalidade infantil por diarreia, de 11,9 para 0,2 óbitos por cada 1000 nascidos vivos,

totalizando 98,6% dos óbitos infantis. Tal redução se faz relevante pelo fato de 17,3%

dos óbitos registrados, entre 1985 a 1987, terem como causa a doença diarreica

(Victoria, 2009).

No período de 1995 a 2005, ocorreram aproximadamente, 39.421 mortes por

diarreia e 1.505.800 internações em crianças menores de um ano de idade. As capitais

do país são as de maior concentração destes óbitos com 23,8% e 12,8% correspondem a

internações (Oliveira & Latorre, 2010).

Estudo realizado em 81 cidades brasileiras constatou que cerca de 39270

crianças, menores de cinco anos de idade, foram internadas por conta de diarreia no ano

de 2007, o que representa 58% do total de internações por esta patologia. Em 2008, o

estudo identificou uma elevação no número de casos de diarreia (67.353), perfazendo

um total de 61% das internações em crianças menores de cinco anos de idade. No

entanto, observou-se que mesmo com a elevação do número de internações, o

28

quantitativo de óbitos sofreu considerável redução (Kronemberger & Clevelário Júnior,

2010).

De acordo com a Tabela 1, observa-se que nas duas últimas décadas, o Brasil em

consonância com o restante do mundo, também vem reduzindo seus índices de

mortalidade infantil por diarreia. Tal redução é observada em todas as regiões, no

entanto não ocorre de maneira igualitária, permanecendo ainda as discrepâncias

regionais e dos grupos socioeconômicos (Vasconcelos & Batista Filho, 2008).

Tabela 1 – Mortalidade proporcional (%) por doença diarreica aguda em menores de

cinco anos de idade, por ano, segundo região.

Região 1990 1995 2000 2005 2010

Brasil 10,8 8,3 4,5 4,1 2,1

Região Norte 19,0 9,2 5,0 6,2 3,5

Região Nordeste 12,6 13,0 6,7 6,5 2,9

Região Sudeste 8,2 5,4 2,6 1,7 1,1

Região Sul 9,5 5,8 3,2 1,7 1,1

Região Centro Oeste 9,7 6,8 4,5 3,5 2,4

(Fonte: Adaptado do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) – Brasil, 2010).

Evidenciam-se na Tabela 2, evidenciou-se que o número de episódios/ano de

diarreia, era maior nas regiões Norte e Nordeste quando comparado à Região Sul,

variando de 3, 4 e 1,4 casos para as respectivas regiões. No período de 1987-1992,

estimou-se que os episódios de diarreia nas duas últimas semanas eram de 16% em todo

o Nordeste (Benício et al.,1992 apud Vasconcelos & Batista Filho, 2008).

Em 1996, foram observados os registros de diarreia nas duas últimas semanas, e

identificou-se um percentual de 18 para a região Nordeste e de 13 para o Norte,

contrapondo-se às ocorrências de 10% dos casos nas demais regiões (UNICEF, 1995).

Em estudo realizado na Zona da Mata Meridional de Pernambuco foi

identificado a ocorrência mediana de apenas dois episódios/criança/ano, o que pode ser

considerado relativamente baixo. O mesmo estudo afirma que 21,2% das crianças em

seu primeiro ano de vida, não apresentaram nenhum episódio de diarreia (Lira et al.,

2003). Ainda em Pernambuco, observou-se que, do total de internações (10,7%), o

percentual de 2,7 % eram referentes às internações por diarreia em crianças menores de

cinco anos (Vasconcelos & Batista Filho, 2008).

29

Façanha & Pinheiro (2005) evidenciaram em estudo realizado em Fortaleza, que

a incidência de episódios de diarreia é 3,8 vezes maior entre crianças menores de 1 ano

quando comparados à incidência em crianças entre 1 a 4 anos, bem como 13,5 vezes

maior nas crianças de 5 a 9 anos. Identificaram ainda que entre os anos de 1996 e 2001

a média de incidência de episódios de diarreia em menores de um ano de idade foi de

538,8 casos por cada mil e 150,2 por mil crianças entre 1 e 4 anos.

A análise dos municípios brasileiros com mais de 300.000 habitantes no período

de 2003 a 2008, permitiu a identificação das maiores proporções de internações por

diarreia em menores de cinco anos. Assim, nota-se que: Vitória (82,4%), Macapá

(80,6%), Porto Velho (78,8%), Belém (76,5%), Manaus (74,8%), São Luis (74,6%) e

Campo Grande (73,6%) são as capitais que apresentam maior percentual de internações

por diarreia em infantos (Kronemberger & Clevelário Júnior, 2010). Tal informação

reafirma os dados contidos na Tabela 2, que estabelece a relação entre o número de

óbitos e as regiões do país.

No que tange a região Norte, observa-se a necessidade de estudos, uma vez que

o número de produções cientifica voltado para a temática da mortalidade infantil é

irrisório quando comparado as demais regiões do país (Duarte, 2007).

Silva (2011) observou que entre 1990 e 2007, a taxa de óbitos infantis caiu

gradualmente na região. Mas em 2007, Maranhão, Acre, Pará e Amazonas ainda

registraram os maiores índices de mortalidade infantil da Amazônia, com quedas anuais

inferiores a 5% no período de 2000 a 2007, abaixo da meta anual mínima fixada até 2010.

A Tabela 2 mostra que a mortalidade por diarreia em menores de cinco anos,

sofreu uma redução significativa na região, no entanto, ainda se identifica diferenças

importantes entre estados.

30

Tabela 2– Mortalidade proporcional (%) por doença diarreica aguda em menores de

cinco anos de idade, Região Norte, Brasil, 2010.

Unidade da Federação Proporção de Óbitos

Total 3,5

Rondônia 2,5

Acre 2,9

Amazonas 4,8

Roraima 5,7

Pará 3,3

Amapá 1,8

Tocantins 3,1

(Fonte: Adaptado do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) - Brasil, 2010).

No Pará, Dias et al. (2010) identificaram que no período entre 2000 e 2004, os

casos de diarreia em crianças na faixa etária de um a quatro anos de idade foi em média

de 48.887 casos anuais, enquanto que a faixa etária de menores de 1 ano de idade,

apresentou a média anual de 33.151 casos, no mesmo período. No entanto, mesmo

apresentando uma média anual menor, está faixa etária apresentou o maior número de

óbitos por diarreia.

Em Rondônia, evidenciou-se que a faixa etária com maior taxa de incidência no

estado foi a dos menores de um ano 2007 (222,1‰), 2008 (245,1 ‰) e 2009 (287,5‰),

seguida pela faixa etária de um a quatro anos 2007 (100,1‰), 2008 (114‰) e 2009

(124,6‰), (Costa, 2011).

No Acre em 2005, foi registrado um aumento no número de casos de doença

diarreica aguda na área urbana do município de Rio Branco, caracterizando um surto

desta patologia. Foi notificado um total de 23.195 casos, num período de 10 meses, em

uma área abrangente do estado. Contudo, o número de casos teve uma concentração

maior na capital. Observou-se, ainda, que 67,5% do total de notificações ocorreram por

crianças menos de cinco anos de idade, sendo registrados 57 óbitos (Brasil, 2005).

Em 2010, a proporção de óbitos por doença diarreica aguda em menores de

cinco anos de idade em Rio Branco, foi de 1,4% (Brasil, 2010). Nesta capital, poucos

são os dados relativos ao comportamento das gastrenterites, no entanto sabe-se que este

conhecimento é fundamental para a construção de indicadores epidemiológicos que

possibilitam a implementação de políticas que contemplem a região.

31

1.5 OBJETIVOS

1.5.1 Objetivo Geral

Descrever aspectos epidemiológicos da doença diarréica aguda de etiologia

bacteriana em crianças menores de cinco anos no município de Rio Branco, Acre, no

período de janeiro a dezembro de 2012.

1.5.2 Objetivos Específicos

• Descrever a associação entre as variáveis epidemiológicas (gênero, faixa

etária, distribuição temporal) associadas à transmissão dos enteropatógenos

bacterianos;

• Identificar a ocorrência dos principais enteropatógenos bacterianos nos

casos de diarreia aguda na população estudada;

• Identificar as variáveis epidemiológicas associadas ao risco de

adoecimento;

32

2. MATERIAL E MÉTODOS

2.1 DESENHO DO ESTUDO

O presente estudo é retrospectivo e transversal, com abordagem descritiva e

analítica, integrante de um projeto maior intitulado “Avaliação epidemiológica, clínica e

molecular de enteropatógenos causadores de diarreia aguda em crianças atendidas no

hospital da criança e na unidade de pronto atendimento do I e II distrito, Rio Branco,

Acre”.

2.2 ÁREA DE ESTUDO

O estado do Acre está localizado no sudeste da Região Norte. Tem como limites

os estados do Amazonas e Rondônia e os países Bolívia e Peru. Ocupa uma extensão de

16.422.136,05 ha, o que corresponde a 4% da Amazônia brasileira e 1,9% do território

nacional (SEPLAN, 2011). Possui 22 municípios (Figura 2) em duas mesorregiões:

Vale do Acre e Vale do Juruá, com uma população estimada de 733.559 habitantes,

72,6% (532.279) da população reside em área urbana. Aproximadamente 77.365

pertencem a faixa etária de zero a quatro anos e a mortalidade infantil foi de 19,3/1.000

nascidos vivos e a taxa de mortalidade neonatal tardia de 2,5/1.000 nascidos vivos

(SEPLAN, 2011).

No Vale do Acre, está localizada a capital, Rio Branco, com área territorial de

883.143,74ha, sendo o município mais populoso (336.038 hab.) do estado e 91,8%

(308.545 habitantes) reside na área urbana. Em 2010, essa população tinha um número

de crianças, de 0-4 anos, estimado em 30.384 (IBGE, 2010).

33

Figura 2. Mapa do estado do Acre mostrando a localização das sedes

municipais, rios e principais rodovias. Fonte: http://www.guiageo.com/acre.htm

(acesso em 15/05/2012).

2.3 ASPECTOS ÉTICOS

O projeto maior intitulado “Avaliação epidemiológica, clínica e molecular de

enteropatógenos causadores de diarreia aguda em crianças atendidas no hospital da

criança e na unidade de pronto atendimento do I e II distrito, Rio Branco, Acre”, foi

submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Evandro

Chagas/SVS/MS obedeceram a resolução 196/96 e suas complementares , do Conselho

nacional de Saúde/ Ministério da Saúde, CAAE: 0029.0.072.000-11. Enquanto que o

projeto ora apresentado foi submetido a Plataforma Brasil obedecendo às normas e

diretrizes do CONEP (Resoluções 466/2012 e 345/2005), CAAE: 0013.0.072.000-06,

em 29 de janeiro de 2014 (ANEXO 3).

2.4 AMOSTRAGEM E CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO E INCLUSÃO

Foram incluídas no estudo todas as crianças atendidas no projeto maior

intitulado “Avaliação epidemiológica, clínica e molecular de enteropatógenos

causadores de diarreia aguda em crianças atendidas no hospital da criança e na unidade

de pronto atendimento do I e II distrito, Rio Branco, Acre”, realizado em 2012, por

34

ocasião de cinco expedições de equipes do Instituto Evandro Chagas/MS ao município

de Rio Branco/AC.

No período citado foram atendidas 509 crianças, no entanto, 07 crianças foram

excluídas da pesquisa por não atenderem aos critérios de inclusão estabelecidos

previamente Assim, totalizou-se 502 crianças, sendo 272 com diarreia aguda (grupo

diarreico), destas 146 do gênero masculino e 126 do feminino, e 230 crianças sem

diarreia (grupo controle), sendo 110 do gênero masculino e 120 do feminino, nas

Unidades de Pronto Atendimento do I, II distritos, Estratégia Saúde da Família e

Unidades Básicas de Saúde. A coleta de dados foi realizada por técnicos capacitados,

distribuídos nos pontos de atendimento, com o intuito de instruir os pacientes quanto à

coleta adequada das fezes e o recebimento do material fecal, aplicação do termo de

consentimento livre esclarecido (TCLE) e aplicação da ficha clínica- epidemiológica.

As informações do presente estudo foram obtidas pela pesquisa nas fichas

clínico epidemiológicas das crianças (grupo diarreico e grupo controle) (ANEXO 2),

bem como do banco de dados no Excel, constando dos registros de todas as crianças que

participaram do estudo.

Critérios de inclusão:

� Todas as crianças de zero a cinco anos de idade atendidas no Hospital da

Criança e na Unidade de Pronto Atendimento do I e II distritos, no município

de Rio Branco, Acre, no período de janeiro a dezembro de 2012, que fizeram

parte do projeto maior intitulado “Avaliação epidemiológica, clínica e

molecular de enteropatógenos causadores de diarreia aguda em crianças

atendidas nas unidades de pronto atendimento do I e II distritos, Rio Branco,

Acre”,

� TCLE devidamente assinado pelo responsável da criança por ocasião do

estudo maior;

� Ter preenchido integralmente a ficha clínica- epidemiológica;

� Ter idade menor que cinco anos e apresentar quadro DDA (grupo

diarreico);

� Ter idade entre zero e cinco anos e não apresentar quadro de DDA

(grupo controle);

� Crianças que realizaram coprocultura para identificação de

enteropatógenos bacterianos;

35

Como critério de exclusão:

� Não assinatura do TCLE pelo responsável no estudo maior;

� Crianças com idades acima de cinco anos;

� Ter realizado tratamento antiparasitário ou antibacteriano há pelo menos

duas semanas antes da coleta do material fecal;

� Crianças que não realizaram a coprocultura.

2.5 PROCEDIMENTOS DE COLETA E MÉTODO LABORATORIAL

As amostras fecais colhidas foram acondicionadas em caixa isotérmica e

procedida a coprocultura, para identificação dos enteropatógenos bacterianos.

2.5.1 Identificação de Patógenos Bacterianos

Para isolamento das enterobactérias, o material fecal é suspenso em solução

salina a 0,85%, é semeado em meios ágar McConkey – MC e ágar Salmonella-Shigella

– SS. Uma alíquota da suspensão é inoculada em meio de enriquecimento Selenito-

Cistina e incubados à 35ºC por 18-24 horas; após esse período, o meio de

enriquecimento é semeado em ágar SS.

As colônias suspeitas são repicadas para ágar Três Açúcares e Ferro – TSI e ágar

Lisina Ferro – LIA com posterior caracterização bioquímica, para verificar a produção

de gás, de indol, sulfeto de hidrogênio, vermelho de metila, Voges-Proskauer,

motilidade, ureia; utilização do citrato, fenilalanina-desaminase e descarboxilação de

aminoácidos (Winn et al., 2009), utilizando também o sistema automatizado Vitek II

(bioMérieux). Na caracterização sorológica foram utilizados antissoros polivalentes e

monovalentes específicos, para identificar os grupos enteropatogênicos de E. coli,

Shigella spp e Salmonella spp.

Para pesquisa de C. jejuni e C. coli é utilizado kit ELISA comercial

(RIDASCREENCampylobacter jejuni/coli) para diagnóstico em espécimes fecais,

obedecendo ao protocolo do fabricante.

As E. coli diarreiogênicas são classificadas de acordo com a presença dos genes

ou sequências de DNA descritos no Quadro 3 (Campos et al., 2004).

36

Quadro 3 – Classificação molecular das categorias patogênicas de Escherichia coli.

Categorias

patogênicas

Sequências alvos

EPEC1 típica Genes eae (intimina) e bfpA (fímbria BFP), Região EAF com

ausência dos genes stx-1 e stx-2 (toxinas de Shiga)

EPEC1

atípica

Gene eae (intimina) com ausência dos genes stx-1 e stx-2 (toxinas de

Shiga)

EAEC2 Gene aggR (fímbrias de aderência agregativa – AAFs)

ETEC3 Genes elt e est codificadores das enterotoxinas LT e ST

EIEC4 Gene ipaH (plasmídio de invasão)

STEC5 Genes eae (intimina) e stx, codificador da Ttoxina de Shiga (Stx-1 e

Stx-2)

1-Escherichia coli enteropatogênica,;2-Escherichia coli enteroagregativa;3-

Escherichia coli enterotoxigênica;4-Escherichia coli enteroinvasora;5-Escherichia coli

Produtora da Toxina de Shiga.

Até serem submetidas aos ensaios moleculares, as amostras isoladas de

Escherichia coli, estocadas em ágar Luria (Difco) estavam armazenadas na bacterioteca

da Seção de Bacteriologia e Micologia do IEC. Depois, estes isolados foram

reidentificados bioquimicamente, através de repiques para tubos de ensaio com ágar TSI

(Difco) e incubados à temperatura de 35 – 37ºC por 18-24h. Foram observadas as

características das amostras de TSI e comparadas com os resultados obtidos do primeiro

isolamento. Depois, o crescimento bacteriano dos tubos de TSI foi repassado através de

repiques, para tubos com ágar Nutriente (Difco) e incubados à temperatura de 35 – 37ºC

por 18 – 24h. Posteriormente, o crescimento bacteriano em ágar Nutriente foi utilizado

nos procedimentos de extração de DNA.

O DNA dos isolados caracterizados fenotipicamente como E. coli e das cepas de

referência utilizadas como controles positivos (E. coli: E2348/69, O42, H10407,

EDL1284 e EDL931) e negativo (K12 DH5α) foram extraídos pelo método de fervura e

congelamento, seguindo às recomendações de Starnbach et al. (1989) e Baloda et al.

(1995).

Para a identificação das categorias de E. coli diarreiogênicas (EPEC, ETEC,

STEC, EIEC e EAEC) foi empregada a técnica de PCR multiplex de acordo com o

37

protocolo de Aranda et al. (2007), modificado por Sousa (2011), utilizando os

marcadores de virulência e respectivos iniciadores descritos por Toma et al. (2003) e

Aranda et al. (2004).

2.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA

A análise do estudo envolveu os 502 participantes, sendo 272 crianças com

diarreia (casos) e 230 sem diarreia (controles). As fichas epidemiológicas dos

indivíduos foram organizadas em banco de dados, sendo observada a perda de algumas

informações. O programa estatístico Excel 14.0 foi utilizado na organização dos dados,

enquanto que as variáveis foram testadas utilizando testes não paramétricos,e com nível

de significância estatística de 0,5 (5%), (AYRES et al., 2011).

O Coeficiente de Contingência C foi utilizado para verificar a associação entre o

número de co-habitantes e o nível salarial e a frequência dos casos positivos nos grupos

diarréicos e controles foi testada pelo Teste Binomial. A distribuição dos

enteropatógenos entre as faixas etárias e a diferença na frequência das categorias de E.

coli diarreiogências foram testadas pelo teste do Qui-Quadrado, enquanto que a relação

entre a faixa etária materna segundo e a renda familiar segundo o grupo clínico foram

testadas pelo teste Qui-Quadrado para tendências. Nesta fase, utilizou-se o programa

estatístico Biostat 6.0 (AYRES et al., 2006).

A abordagem analítica dos resultados deste estudo foi elaborada de acordo com

o modelo conceitual (Figura 3), onde observamos as variáveis explicativas agrupadas

em blocos (condições socioeconômicas; condições de moradia e habitação; hábitos

alimentares; contato) em dois níveis de hierarquia assumindo os fatores

socioeconômicos o primeiro nível determinando os demais (Ferrer, 2007).

38

Figura 3 - Modelo Conceitual proposto para o estudo dos fatores de risco para a doença

diarreica aguda em crianças de zero a cinco anos de idade, Rio Branco, Acre, 2012.

Neste modelo, as variáveis explicativas foram agrupadas em dois níveis e

subdivididas em quatro blocos, tendo o primeiro nível a alocação do bloco dos fatores

socioeconomicos (renda familiar, escolaridade materna, idade da mãe, trabalho da mãe),

que define os demais. No entato, por apresentar colinearidade a variável trabalho da

mãe não foi contemplada no modelo de regressão.

O segundo nível constitui-se por três blocos que estão relacionados com as

condições de moradia e habitação (tipo de edificação, zona, tipo de terreno,

bastecimento de água para consumo, destino dos dejetos, destino do lixo, presença de

vala, frequencia da coleta de lixo), com os hábitos alimentares (come fora de casa,

frequencia que come fora de casa, aleitamento materno, costama lavar as mãos, tempo

de preparo dos alimentos, higienização da mamadeira, água oferecida a criança) e por

fim, o bloco relacionado ao contato (densidade habitacional, frequenta creche, contato

com alguém com diarreia, outro caso de diarreia em casa, viagem nos últimos 30 dias e

hospitalização). Deve-se ressaltar ainda, que estas variáveis independentes são

Fatores Socioeconômicos

Diarreia Infantil

Nível 1

Condições de moradia e habitação

Nível 2

Hábitos Alimentares Contato

39

consideradas vias mais comuns à transmissão de patógenos relacionados a doença

diarreica aguda.

A primeira etapa foi direcionada a análise bivariada com o intuído de verificar

associações entre a doença diarreica aguda e as diversas variáveis de exposição. O nível

de significância de 0,05 (5%). As variáveis que apresentam um p-valor < 0,05 foram

incluídas nas análises multivariadas intrablocos, caracterizando a segunda etapa da

análise. Por fim, as variáveis consideradas significantes, para cada bloco, foram

introduzidas na análise hierárquica, fazendo parte do modelo final.

As análises de regressão logística foram implementadas com o intuito de obter

os coeficientes de regressão que relacionam cada variável de cada bloco do modelo

conceitual. A medida de associação utilizada foi o odds ratio (OR). Tais análises foram

efetuadas utilizando o software Epi Info 7.0.

40

3. RESULTADOS

3.1 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA DOENÇA DIARREICA AGUDA NO

MUNICÍPIO DE RIO BRANCO, ESTADO DO ACRE.

A população total deste estudo foi constituída de 502 crianças na faixa etária de

zero a cinco anos de idade, sendo 272 com diarreia (casos) e 230 sem diarreia

(controles), estando presente em maior destaque as crianças com idade menor de um

ano e as que se encontram entre um ano e dois anos. Os infantes do gênero masculino

apresentam-se em maior frequência (Tabela 3).

Tabela 3 - Distribuição dos participantes do estudo de acordo com a faixa

etária, o gênero e o grupo clínico. Rio Branco, Acre, 2012.

Gênero

Faixa etária Feminino Masculino Total

(anos) Caso Controle Caso Controle Caso Controle

0 > 1 47 30 52 30 99 60

1 > 2

41 20 48 37 89 57

2 > 3

12 18 20 13 32 31

3 > 4

16 20 13 23 29 43

4 > 5

10 23 13 16 23 39

Total 126 111 146 119 272 230

A Tabela 4 demonstra que a maioria dos indivíduos incluídos no estudo relatou

ter renda familiar mensal de um a dois salários mínimos (50,0%), seguida da renda de

dois a três salários (17,1%). Ao Considerar o número de pessoas residentes por

domicílio, observou-se que a maior frequência coube a faixa 4 a 6 co-habitantes (266),

seguida de 0 a 3 (170). Quando testada a associação entre o número de co-habitantes por

domicílio, observou-se que a associação não foi estatisticamente significativa, uma vez

que, quanto menor a renda familiar menor o número de co-habitantes (p = 0,8577).

41

Tabela 4 - Distribuição dos participantes do estudo, de acordo com a renda

familiar mensal e o número de co-habitantes, Rio Branco, Acre, 2012.

Renda Familiar /

Salário mínimo

Número de Co-habitantes

Total

0-3 04-06 07-10 >10 Nº

<1 28 38 12 0 79

1 < 2 77 142 31 1 252

2 < 3 36 40 9 1 86

3 < 4 8 11 3 0 22

> 4 15 24 4 0 43

NI 6 11 5 0 20

Total de Co-

habitantes

170

266

64

2

502

Das 502 amostras estudadas, 177 apresentaram-se positivas para agentes

etiológicos bacterianos. Destas amostras, 76,8% (136/177) fazem parte do grupo

diarreico, enquanto que 23,1% (41/177) são do grupo controle (Tabela 5). Observando a

análise estatística, pode-se perceber que os casos positivos estão significativamente

associados aos pacientes com doença diarreica aguda (p < 0,0001).

42

Tabela 5 - Distribuição de agente etiológicos bacterianos, segundo o grupo clínico,

Rio Branco, Acre, 2012.

Agente etiológico

bacteriano

Grupo Diarreico Grupo Controle Total

N =272

N=230

N (%) N (%) N (%)

Salmonella spp. 4 2,25 3 1,69 7 3,95

Aeromonas sobria 0 0 1 0,56 1 0,56

E. coli

Diarreiogênicas

109 61,58 33 18,64 142 80,23

Campylobacter

jejuni/coli

12 6,77 4 2,25 16 9,04

Plesiomonas

shigelloides

1 0,56 0 0 1 0,56

Shigella spp 10 5,64 0 0 10 5,65

Total 136 76,8 41 23,1 177 100

Na Tabela 6, observamos que das 177 crianças contaminadas, 142 (80,23%)

estão associados à presença de E. coli diarreiogênica, seguida de 16 (9,04%) por

Campylobacter jejuni/coli, 10 (5,65%) por Shigella spp., 7 (3,95%) por Salmonella

spp., 1 (0,56%) por Aeromonas sobria e 1 (0,56%) de Plesiomonas shigelloides. Ao que

se refere ao Gênero Shigella, observou-se que 1,69% foi representado por S. flexneri,

enquanto que 3,95% por S. sonnei. Evidenciou-se ainda, que as crianças

predominantemente infectadas pelos agentes, citados acima, encontram-se na faixa

etária menor de um ano e entre um e dois anos, sendo o gênero masculino o de maior

acometimento.

43

Tabela 6 - Distribuição de enteropatógenos bacterianos, segundo a faixa etária e gênero. Rio

Branco, Acre, 2012.

*ECD- E.coli diarreiogênica

A Tabela 7, apresenta as frequências das características clínicas (sinal e sintomas

da doença diarreica aguda), evidenciando-se que tais características estão amplamente

distribuídas entre as crianças menores de um ano de idade e naquelas entre um e dois

anos. No momento da entrevista, a presença de diarreia nos casos analisados foi de 272,

seguido de 84 (35,90%) casos com presença concomitante de diarreia/vômito, 55

(23,50%) casos de diarreia/febre e 28 (11,97%) casos com os três sintomas associados

(diarreia/febre/vômito). As crianças mais jovens são aquelas que apresentam maior

percentual (70,66%) das sintomatologias associadas.

Faixa etária (anos) Gênero

Enteropatógenos

bacterianos

0 < 1

1 < 2 2 < 3 3 < 4 4 < 5 Feminino Masculino

N % N %

Salmonella spp. 2 4 1 0 0 1 0,42 6 2,26

Aeromonas 0 1 0 0 0 0 0 1 0,38

ECD* 47 48 12 21 14 64 27,12 78 29,32

C. jejuni/coli 6 4 1 2 3 6 2, 54 10 3,76

Plesiomonas 0 0 1 0 0 0 0 1 0,38

Shigella spp 3 0 2 4 1 5 2,12 5 1,88

44

Tabela 7 - Distribuição da sintomatologia da doença diarreica aguda, segundo a faixa etária, Rio

Branco, Acre, 2012.

Faixa etária

(anos)

Sintomatologia

Diarreia Diarreia/febre Diarreia/vômito Diarreia/fe bre/vômito

0 >1 99 19 27 9

1 > 2 89 20 33 10

2 > 3 32 5 6 3

3 > 4 29 4 9 3

4 >5 23 7 9 3

Total 272 55 84 28

Na Tabela 8 e Figura 4, observa-se a distribuição sazonal das bactérias

envolvidas na doença diarreica aguda, destacando-se um pico na incidência de E. coli

diarreiogênica durante os meses de novembro e dezembro (5ª viagem), tais meses

correspondem ao início do período chuvoso no estado do Acre.

Tabela 8 - Distribuição sazonal dos principais enteropatógenos bacterianos nos

grupos clínico, Rio Branco, Acre, 2012

Período Enteropatógenos

Salmonella

spp.

E. coli

diarreiogênicas

Campylobacter

jejuni/coli

Shigella

spp.

1ª viagem 2 22 4 5

2ª viagem 1 27 3 3

3ª viagem 1 22 4 1

4ª viagem 1 33 5 1

5ª viagem 2 38 0 0

TOTAL 7 142 16 10

*1ª viagem: Janeiro; 2ª viagem: Março/ Abril; 3ª viagem: Junho/Julho; 4ª viagem:

Agosto; 5ª viagem: Novembro/Dezembro).

45

Figura 4 - Distribuição sazonal dos principais enteropatógenos bacterianos nos grupos

clínico, Rio Branco, Acre, 2012.

A abordagem analítica apresentada na Tabela 9, correspondem aos odds ratios

(OR) da associação entre a idade materna e a ocorrência de diarreia entre os grupos

clínicos das crianças participantes do estudo, tal associação se mostrou estatisticamente

significativa, (p < 0,00005), identificando que quanto mais jovem é a mãe maior é o

risco da crianças desenvolver doença diarreica aguda. Ressalta-se que do total avaliado,

doze casos e oito controles não foram considerados (Tabela 9) por falta de informações

nas fichas epidemiológicas.

Tabela 9 - Relação entre a faixa etária materna e o grupo clínico

Faixa etária

materna

Casos Controle Odds Ratio

14 a 19 anos 55 24 1,000

20 a 29 anos 145 106 0,597

30 a 39 anos 36 50 0,314

40 a 49 anos 8 14 0,249

50 a 59 anos 16 28 0,249

No que tange a relação entre a renda familiar e o grupo clínico das crianças

estudadas, percebe-se que esta associação é estatisticamente significativa (p < 0,00051).

Revelando que quanto menor a renda familiar, maior é o risco do infante apresentar

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1ª

viagem

2ª

viagem

3ª

viagem

4ª

viagem

5ª

viagem

TOTAL

Nú

me

ro d

e c

ria

nça

s

con

tam

ina

da

s

Sazonalidade

Enteropatógenos

Enteropatógenos

Enteropatógenos

Enteropatógenos

46

diarreia (Tabela 10). Ressalta-se que do total avaliado, cinco casos e nove controles não

foram considerados (Tabela 10) por falta de informações nas fichas epidemiológicas.

Tabela 10 - Relação entre a renda familiar e o grupo clínico

Renda Familiar

(Salário mínimo)

Casos

N

Controle

N

Odds Ratio

Menos que 1 35 11 1,000

1 < 2 158 115 0,432

2 < 3 63 77 0,257

3 < 4 11 18 0,157

Na análise bivariada, entre as variáveis do bloco sobre as condições sócio

econômicas, percebe-se que as relações são significantes estatisticamente, sendo a

Renda Familiar (OR=2,2944; IC95% = 1,3401-3,9284) a variável que representa o

maior risco no processo de desenvolvimento da diarreia aguda, seguida da variável faixa

etária materna (OR=1,9664; IC95% = 1,3477-2,8692). Por outro lado, nota-se que a

variável escolaridade materna (OR = 0,5529; IC95% = 0,3821-0,8002) exerce um papel

protetor quando relacionada a DDA, pois quanto maior é o tempo de estudo materno

menor são as chances da criança apresentar diarreia (Tabela 11).

Na análise multivariada, realizada com os itens supracitados, a variável faixa

etária materna (OR = 2,1223; IC95% 1,4269-3,1565), ganha relevância significativa

para o risco à diarreia, enquanto a variável escolaridade materna (OR=0,5537; IC95% =

0,3699 – 0,8289) permanece exercendo efeito protetor quanto à diarreia (Tabela 11).

47

Tabela 11 – Odds ratio (OR) e intervalos de confiança da associação bivariada e

multivariada entre diarreia e as variáveis do nível 1, bloco sobre fatores sócio econômicos.

Variável Odds Ratio

(Bruto)

IC95% Odds Ratio

(Ajustado)

IC95%

Faixa etária materna 1,9664 1,3477 - 2,8692 2,1223 1,4269 - 3,1565

Renda familiar 2,2944 1,3401 - 3,9284 1,7922 1,0192-3,1516

Escolaridade Materna 0,5529 0,3821-0,8002 0,5537 0,3699-0,8289

Na Tabela 12, estão representadas às associações bivariadas e multivariadas das

variáveis do bloco sobre condições de moradia. Observa-se que na análise bivariada a

frequencia da coleta de lixo (OR= 3,98; IC95% 1,87-8,47) e o destino dos dejetos

(OR=2,22; IC95% 1,54-3,21) foram as variáveis de maior relevância na associação à

diarreia. Enquanto a relação multivariada dos fatores das condições de moradia

demostra que tanto a frequência da coleta de lixo (OR=3,48; IC95% 1,52-7.97) quanto o

destino dos dejetos (OR= 2,00; IC95%=1,32-3,04) permanecem em destaque quando

associadas a ocorrência de diarreia. Na referida relação as variáveis tipo de edificação (p

=0,1123), tipo de terreno (p = 0,2872), tipo de tratamento da água para consumo (p=

0,1095) e presença de vala (p = 0,1024), não apresentam significância estatística.

48

Tabela 12 – Odds ratio (OR) e intervalos de confiança da associação bivariada e multivariada entre

diarreia e as variáveis do nível 2, bloco sobre condições de moradia.

Variável Odds Ratio

(Bruto)

IC95% Odds Ratio

(Ajustado)

IC95%

Tipo de edificação 2,0923 1,4511- 3,0168 1,4153 0,9218 – 2,1730

Tipo de terreno 2,1026 1,3660 - 3,2363 1,3236 0,7899 – 2,2179

Tipo de tratamento da

água para consumo

2,0902 1,3877- 3,1484 1,4604 0,9184 – 2,3222

Destino dos dejetos

(ausência de

esgotamento)

2,2297 1,5442 - 3,2196

2,0043 1,3208 – 3,0416

Frequencia da coleta

de lixo (coleta

irregular)

3,9810 1,8711 - 8,4703

3,4820 1,5201 – 7,9759

Presença de vala 1,5230 1,0225 - 2,2685 1,4562 0,9276 – 2,2859

Na Tabela 13, estão representadas as relações bivariadas e multivariadas do

bloco sobre hábitos alimentares, destas o consumo de alimento suspeito (OR= 7,47;

IC95%= 3,61 – 5,43) e tipo de água ofertada a criança (OR=2,08; IC95%= 1,43 – 3,02)

são os fatores que representam a maior associação à diarreia, seguidas das variáveis

consumo, de sobras de alimentos (OR = 1,94; IC95%= 1,07 - 3,52) e refeições

extradomiciliares (OR=1,45; IC95%=1,01 – 2,09). No entanto, a variável fase de

amamentação (OR = 0,66; IC95%= 0,46 – 0,94) apresenta-se como fator de proteção à

diarreia.

Considerando a associação multivariada do referido bloco, representada na Tabela

13, pode-se observar que as variáveis, consumo de alimento suspeito (OR= 7,51; IC95%=

3,56 – 15,88) permanece como fator de maior associação a diarreia, no entanto, a variável

refeições extradomiciliares (OR = 1,92; IC95%=1,22 – 3,03) passa a representar maior

risco ao adoecimento quando comparada ao tipo de água ofertada a criança (OR = 1,75;

IC95% = 1,12 – 2,73). Ao que se refere a variável amamentação, percebe-se que a mesma

continua representando fator de proteção à diarreia (OR= 0,66; IC 95% = 0,42-1,04).

49

Tabela 13 - Odds ratio (OR) e intervalos de confiança da associação bivariada e multivariada entre

diarreia e as variáveis do nível 2, bloco sobre hábitos alimentares.

Variável Odds Ratio

(Bruto)

IC95% Odds Ratio

(Ajustado)

IC95%

Tipo de água ofertada a criança

2,0802 1,4318 -3,0223 1,7540 1,1235 – 2,7385

Refeições extradomiciliares

1,4597 1,0167-2,0956 1,9283 1,2270 – 3,0303

Consumo de alimento suspeito

7,4716 3,6171 - ,4336 7,5196 3,5605 – 15,8811

Fase de amamentação

0,6619 0,4632 - ,9459 0,6633 0,4220 – 1,0426

Consumo de sobras de alimentos

1,9497 1,0787-3,5240 1,4925 0,7371 – 3,0222

As associações bivariadas entre as variáveis do bloco sobre contato apresentam-

se com significância estatísticas quanto a presença de outro caso de diarreia na

residência (OR=12,72; IC95% 4,51-35,82) e quando do contato com caso diarreico

extradomiciliar (OR = 7,53; IC95% 2,62-21,64). No que tange a relação multivariada

entre as variáveis do bloco contato, observou-se a permanência do destaque às variáveis,

outro caso de diarreia na residência (OR=9,02; IC95% = 3,11 -26,1) e contato com caso

diarreico extradomiciliar (OR=3,90; IC95% = 1,19 - 12,6). Nesta última análise, a

variável hospitalização nos últimos 30 dias (p= 0,31), não demonstra significância

estatística (Tabela 14).

50

Tabela 14 - Odds ratio (OR) e intervalos de confiança da associação bivariada e multivariada

entre diarreia e as variáveis do nível 2, bloco sobre contato.

Variável Odds Ratio

(Bruto)

IC95% Odds Ration

(Ajustado)

IC95%

Viagem nos últimos 30 dias

2,0403 1,1005 – 3,7824 2,0627 1,0768 – 3,9512

Hospitalização nos últimos 30 dias

2,1290 0,9960 – 4,5512 1,5134 0,6730 – 3,4030

Frequenta creche

3,1627 1,8668 – 5,3580 2,9533 1,6911 – 5,1575

Outro caso de diarreia na residência

12,7252 4,5197-35,8282 9,0277 3,1133 – 26,1777

Contato com caso diarreico extradomiciliar

7,5333 2,6225 - 21,6400 3,9013 1,1995 – 12,6889

O resultado da análise hierárquica multivariada encontra-se demonstrado na

Tabela 15, e destaca as variáveis de todos os níveis/blocos que permaneceram

estatisticamente associadas à diarreia após as relações descritas na sequencia

previamente citada. Assim, as variáveis que estão fortemente associadas com a

ocorrência da doença diarreica aguda são: outro caso de diarreia na residência (OR =

20,9080; IC95% = 4,77 – 91,62), consumo de alimento suspeito (OR= 9,39; IC95% =

4,16 – 21, 20), frequência da coleta de lixo (OR=3,33; IC95% = 1,32 - 8,41) e viagem

nos últimos 30 dias (OR=3,16; IC95%= 1,40 – 7,14). As demais variáveis deixaram de

ser significantes para o desfecho.

51

Tabela 15 – Modelo final da análise multivariada, utilizando-se regressão logística.

Variável Odds Ratio IC95% Valor P

Faixa etária materna 2,0747 1,2454 - 3,4565 0,0051

Destino dos dejetos (ausência de esgotamento) 2,0638 1,2686 - 3,3576 0,0035

Frequencia da coleta de lixo (coleta irregular) 3,3386 1,3247 - 8 4141 0,0106

Consumo de alimento suspeito 9,3981 4,1653 21,2048 0,0000

Frequenta creche 2,8435 1,3432 6,0197 0,0063

Outro caso de diarreia na residencia 20,9080 4,7711 91,6233 0,0001

Viagem nos últimos 30 dias 3,1622 1,4004 7,1404 0,0056

52

4. DISCUSSÃO

Considerando as características das crianças envolvidas neste estudo, observou-

se que as crianças de zero a dois anos são as mais associadas à ocorrência da doença

diarreica aguda. Estudos mostram que de fato as crianças mais jovens possuem maiores

chances de adoecimento por gastroenterites infecciosas, sobretudo quando estas se

encontram em condições socioeconômicas desfavoráveis (Fuchs & Victoria, 2002;

Souza et al., 2002; Pontual et al., 2006; Loureiro et al., 2010; Strand et al., 2012; Rocha

et al., 2012; Paz et al., 2012). Deve-se ressaltar ainda, que este maior acometimento

nos primeiros meses de vida pode estar relacionado à incompetência imunológica

caracterizado pela imaturidade deste sistema, ou ainda, pela introdução de outros

alimentos na dieta da criança, principalmente quando estes não são preparadas com os

cuidados higiênicos adequados, transformando-se em fator de risco à ocorrência de

diarreia. Ao que se refere às crianças maiores de um ano, pode-se destacar que estas

possuem maior mobilidade/locomoção, aumentando a chance de contaminação

ambiental.

A renda familiar mantem-se concentrada nas faixas de um a três salários

mínimos, tendo o número de co-habitantes destaque nas faixas de quatro a seis, seguida

de zero a três co-habitantes. Assim, verificou-se que a associação entre a renda familiar

e o número de co-habitantes não se mostrou estatisticamente significativa neste estudo

(p = 0,8577), observando-se que quanto menor a renda familiar, menor o número de

indivíduos daquele domicílio. Contudo, ressalta-se que diversos estudos demonstraram

a importância do poder aquisitivo associado ao número de co - habitantes, estando estes

diretamente envolvidos na casuística da doença diarreica (Toporovski et al., 1999;

França et al., 2001; Lira et al., 2003; Vanderlei et al., 2003). Sabe-se ainda, que a renda

familiar esta diretamente relacionada com as condições de vida e de sobrevivência das

crianças, uma vez que dela depende o acesso à educação, ao serviço de saúde de

qualidade, e a condições adequadas de vida e de moradia (Silva et al.,2002).

Ao que se refere à etiologia da doença diarreica aguda na cidade de Rio Branco, o

presente estudo apresenta um percentual de 35,26% das amostras positivas para

enteropatógenos bacterianos, estas por sua vez, destacaram-se, sobretudo, no grupo

diarreico com 76,8% das amostras e 23,1% para o grupo controle. Tal associação,

mostrou-se significativa apresentando p valor <0,0001, demonstrando que a

contaminação por enterobactérias esta diretamente associada à presença de diarreia. A

observação destes percentuais é similar ao encontrado Souza et al. (2002), tendo estes

53

evidenciado um percentual de 51,3% dos casos e 21,4% dos controles contaminados por

enteropatogenos bacterianos. Ao que se refere ao grupo controle, Toporovski et al.

(1999) afirmaram que em áreas caracterizadas pelas péssimas condições de saneamento,

os enteropatógenos são identificados nos grupos controles em proporções que variam de

25 a 45%, portanto, superiores as que foram encontradas nesta pesquisa (23,1%).

Em estudo realizado por Sousa (2010), no município de Juturi/PA, a incidência

de casos positivos no grupo diarreico foi de 76, 6% e no grupo controle foi de 23,4%,

tais resultados vão ao encontro dos nossos achados, sendo estes ligeiramente superiores

nos casos diarreicos (76,8%) e inferiores nos controles, (23,1%). Tal similaridade, pode

ser explicada pelas condições geográficas, climáticas e socioeconômicas dos municípios

pesquisados. Por fim, faz-se necessário ressaltar que a elevada presença de

enteropatógenos responsáveis pelos casos de diarreia aguda nas crianças participantes

desta pesquisa, estava associada com as precárias condições de educação e de

saneamento básico.

A maior frequência de enteropatógenos bacterianos relacionados à diarreia

aguda nas crianças atendidas neste estudo é representada pelas E. coli diarreiogênicas

(80,23%), Campylobacter jenuni/coli (9,04%), Shigella spp. (5,65%) e Salmonella spp.

(3,95%). Ressalta-se a importante participação das E. coli diarreiogênicas nas diarreias

em Rio Branco, com prevalências mais elevadas do que aquelas encontradas por

Almeida et al. (1998), Toporovski et al. (1999), Regua-Mangia et al. (2004), Franzolin

et al. (2005), Moura et al. (2012) e Talbert et al. (2012). Deve-se salientar que as E.

coli são consideradas como uma das principais causas de diarreia infantil nos países em

desenvolvimento e esta ocorrência está diretamente relacionada com as condições

socioeconômicas em que a população estudada está envolvida.

Outro aspecto identificado neste estudo é a maior frequência absoluta de

meninos acometidos por diarreia, tal observação vai ao encontro dos resultados

encontrados nos estudos realizados por Rocha et al. (2012), Souza et al. (2002);

Boccolini et al. (2012); Strand et al. (2012); Talbert et al. (2012). No entanto, pouco se

pode afirmar acerca da maior prevalência de diarreia em meninos, fazendo-se necessário

a realização de estudos de cunho genético, social e cultural que contemplem a

investigação aprofundada deste achado.

Ao que tange a frequência do Campylobacter jejuni/coli, pode-se observar que

tal agente, recebe importância epidemiológica quando comparado aos resultados

encontrados por Sousa (2010), onde a incidência deste enteropatógeno foi de 6,1%. Em

54

estudo realizado em outros países em desenvolvimento onde a prevalência de infecção

por Campylobacter spp. foi bem similar ao encontrado em nosso estudo, observa-se que

crianças com diarreia aguda apresentaram taxas de contaminação de 9,3% em Uganda e

Zimbabwe, 9,0% no Egito, 11% no Kenia e 18% na Tanzânia (18%) (Mshana et al.,

2009).

De maneira geral, a diarreia causada por Campylobacter spp. nos países em

desenvolvimento é alta em crianças menores de 5 anos de idade, quando comparado

com aquelas de maior idade (Boga et al., 2004; Wang et al., 2008; Mshana et al., 2009).

Em nosso estudo, observou-se que esta frequência foi maior nos infantis que se

encontram na faixa etária menor de dois anos de idade, confirmando a associação

referida.

A prevalência de Shigella spp. entre as crianças com doença diarreica aguda foi

de 5,65%, estando presentes em maior proporção em crianças na faixa etária de três a

quatro anos de idade. Nossos resultados, são superiores aqueles encontrados por Sousa

et al. (2013) e Moura et al. (2012), que encontraram frequências de Shigella spp. de

3,9% e 2,1%, respectivamente. Por outro âmbito, estudo realizado por Loureiro et al.

(2010), no estado do Pará, identificaram a prevalência de Shigella spp. em 13,70% das

amostras, destas 8,4% foram S. flexneri e 5,3% S. sonnei, em contradição a tais

resultados, nossa pesquisa possui percentuais definidos em 3,95% para S. sonnei e

1,69% para S. flexneri. Outros estudos, também associam a maior presença de S.

flexneri quando comparada a presença de S. sonnei (Kotloff et al.,1999; Toporovski et

al., 1999; Tjaniad et al., 2003; Elamreen et al., 2008; Jafari et al., 2008).

Ao que se refere a faixa etária de maior incidência das shigeloses, Nunes et al.

(2012), afirmam que tal infecção é mais presente em crianças menores de dois anos de

idade, nos infantes menores de seis meses a ausência da Shigella é significativa, bem

como nas crianças maiores de quatro anos. Em nossos achados, a maior proporção de

Shigella spp. encontra-se na faixa etária de três a quatro anos, estando presente também

naqueles menores de seis meses. As divergências encontradas em nosso estudo em

relação aos demais autores podem ser explicadas pelas diferenças regionais,

demográficas e ambientais que envolvem a população pesquisada.

A Samonella spp. é considerada um dos agentes mais importantes na etiologia da

doença diarreica no mundo, estando presente principalmente nos indivíduos que vivem

em áreas sem abastecimento de água, com pouca, ou nenhuma, segurança alimentar,

com cuidados básicos de saúde e práticas de higiene inadequados (Pfeiffer et al.,2012).

55

Em nosso estudo, este agente foi isolado apenas em crianças menores de três

anos de idade, estando a sua maioria concentrada na faixa etária de um a dois anos.

Assim, seu percentual de 3,95%, se faz coerente com os trabalhos desenvolvidos por

Almeida et al. (1998), Loureiro et al. (2010), Moura et al. (2012) e Sousa et al. (2013),

onde a incidência de gastroenterites por Samonella spp. foi de 5,6%; 2,7%; 2,1% e

3.2%, respectivamente.

Nunes et al. (2012), realizaram estudo semelhante na região nordeste e

detectaram Salmonella spp. em 2% do grupo de crianças com diarreia, estes resultados

corroboram com nossos achados que também apresentou uma baixa frequência para este

enteropatógeno. No entanto, Souza et al. (2002), foi capaz de identificar incidência de

0,7% em suas amostras, enquanto que Pontual et al. (2006) não observaram nenhum

caso positivo para Salmonella em crianças atendidas em Recife. Deve-se ressaltar que

nenhum caso positivo foi encontrado para S. Typhi, nem tão pouco para Vibrio colerae,

ambos possuem importância epidemiológica por serem responsáveis por surtos da febre

tifoide e da cólera, respectivamente, sendo doenças de notificação compulsória.

Pesquisa realizada por Oliva et al., (1997), identificou isoladamente a presença de

84,2% de vômito e 65,8% de febre como sintomas presentes nas crianças estudas, de

maneira similar, Rocha et al., (2012), demonstra que 88,7% dos infantes apresentaram

vômito e 63,8% tiveram febre como sintoma. Moura et al., (2012), afirmam que no

momento da hospitalização 70% das crianças, do seu estudo, apresentavam diarreia,

enquanto que, 25% tinham a febre como sintoma. Os dados presentes em nossos achados

estão abaixo dos encontrados na literatura, tal fato deve ser explicado pela frequência na

associação de tais sintomas.

O clima acreano é do tipo equatorial, quente e úmido. Com temperaturas médias

anuais variando entre 24,5ºC e 32ºC, permanecendo uniforme em todo o estado e

predominando em toda a região amazônica. No geral, ocorrem duas estações, divididas

em período de estiagem e período chuvoso. Durante a estação seca (período de

estiagem), que tem início no mês de maio e prolongando-se até o mês de outubro,

desaparecem as chuvas, sendo comuns as ¨friagens¨. Estas são resultantes do avanço de

uma frente polar impulsionada por uma massa de ar polar atlântica que avança pela

planície do Chaco até a Amazônia Ocidental provocando queda de temperatura (até 10

ºC). A estação chuvosa ocorre de novembro a abril, sendo caracterizado por chuvas

constantes e abundantes. A umidade relativa do ar atinge 90%, índice bastante elevado

56

se comparado ao de outras regiões brasileiras. Já os índices pluviométricos variam de

1.600 mm a 2.750 mm/ano (Portal Acre, 2013).

O referido estudo demonstra que em Rio Branco/Acre a sazonalidade da doença

diarreica, causada por bactérias, teve aumento significativo no mês de agosto e nos

meses de novembro e dezembro, merecendo destaque as E. coli diarreogênicas como

sendo a principal causa das gastroenterites, e foram mais frequentes nos meses

supracitados. O Campylobacter jejuni/coli teve uma redução importante nos meses de

novembro/dezembro, enquanto que, as Shigella spp. tiveram maior frequência nos

meses de janeiro/março/abril.

Resultados semelhantes foram observados por Almeida et al. (1998), Kale et al,

(2004), Melli & Waldman (2009), Dias et al. (2010), que afirmam que as taxa de

morbimortalidade por diarreia aguda são tipicamente maiores nos períodos de

outono/inverno. Nunes et al. (2012), observaram que a presença de Shigella spp. é mais

frequente nos períodos chuvosos, da mesma forma, inquérito sobre MDDA realizado

pelo Núcleo de Epidemiologia do Estado do Ceará, nos anos de 1999 a 2003,

identificou que no referido estado, há elevados percentuais para a diarreia no período

chuvoso.

Dias et al. (2010), afirmam que o aumento do número de casos de diarreia sofre

aumento significativo após altos índices de pluviosidade, devido a ingestão de água

oriunda de fontes diversas, geralmente distintas daquelas utilizadas habitualmente.

Além disso, a contaminação do lençol freático por fossas sépticas e a circulação de

outros agentes etiológicos, são fatores que também elevam o índice de contaminação

bacteriológica das águas. O decréscimo da qualidade da água é uma das principais

causas do aumento dos casos de diarreia no período chuvoso, sobretudo em regiões,

onde a deficiência de saneamento é percebida de forma abrangente.

A observação descritiva do comportamento da doença diarreia e de sua etiologia

em crianças se faz necessária pela importância da dinâmica complexa que esta doença

apresenta, sobretudo em regiões como a estudada nesta pesquisa. Assim, para o grupo

de crianças, de zero a cinco anos de idade, atendido no pronto-atendimento, a profilaxia

da diarreia por infecções bacterianas, perpassa por um enfoque baseado nos programas

da atenção primária, que enfatizem a importância da amamentação, cuidados com

higiene pessoal e reinvindicações de melhora das condições de saneamento básico

(Souza et al., 2002).

57

A saúde infantil, sobretudo nos países em desenvolvimento, é determinada por

um conjunto amplo de fatores relacionados com as condições socioeconômicas,

ambientais, nutricionais e de cuidados com a saúde, entre outras (Mosley & Chen,

1984). Nesse contexto, se encontra particularmente, a doença diarreica aguda

caracterizada por sua abrangência de fatores causais, entre os quais observamos os

fatores socioeconômicos como os de maior importância para a definição da diarreia,

suas causas e consequências.

As associações entre a casuística da doença diarreica e seus potenciais fatores de

risco são avaliadas, em sua maioria, através de modelagem estatística sem descrição das

estratégias empregadas. Em nosso estudo, no entanto, optou-se por uma abordagem

hierarquizada aplicada à avaliação de fatores de risco para doença supracitada. Nessa

perspectiva, foi proposto um modelo conceitual, representado pela figura 8, para o

estudo dos fatores de risco para a doença diarreica aguda em crianças de zero a cincos

de idade na cidade de Rio Branco/Acre. Assim, nossas variáveis foram

hierarquicamente agrupadas em características socioeconômicas, alocada no nível um,

sendo o nível seguinte subdividido em blocos com informações relacionadas às

condições de moradia e habitação, hábitos alimentares e, por fim, contato.

A modelagem hierarquizada, proposta em nosso estudo, é uma opção aplicável a

estudos epidemiológicos com um número significativo de variáveis (Olinto, 1993).

Assim, a hierarquização das variáveis independentes é estabelecida no marco conceitual

e mantida durante a análise dos dados permitindo a seleção daquelas mais fortemente

associadas ao desfecho de interesse. Dessa maneira, gera-se um modelo com um

número de termos necessários para testarem-se as associações, mas não saturado pelo

excesso de variáveis (Fuchs et al., 1996).

A exposição da associação entre a idade materna e a ocorrência de diarreia entre

os grupos de casos e controles, mostrou-se estatisticamente significativa (p < 0,00005),

identificando que quanto mais jovem é a mãe maior é o risco de as crianças

apresentarem doença diarreica. Estudos realizados por Fuchs et al. (1996), Fuchs &

Victoria (2002), Lira et al. (2003), Vanderlei et al. (2003), Pontual et al. (2006), Ferrer

et al., (2008), Geib et al. (2010), mostraram que a morbimortalidade infantil por diarreia

está associada com a idade da mãe, principalmente quando esta vem acompanhada de

risco relacionados a fatores socioeconômicos.

Pesquisas realizadas em Porto Alegre, Belo Horizonte, Aracajú, Recife e

Salvador, destacam que a sobrevivência de famílias com baixas condições financeiras é

58

fator diretamente relacionado com a frequência da ocorrência de diarreia em crianças

(Fuchs et al., 1996; França et al., 2001; Gomes et al.,2005; Pontual et al., 2006; Ferrer

et al., 2008). Da mesma maneira, nossos achados identificaram que a relação entre a

renda familiar e o grupo clínico dos infantes estudados possui importante significância,

uma vez que quanto menor a renda familiar, maior é o risco da criança apresentar

diarreia.

Ao efetuarmos a análise bivariada dos elementos constituintes do nível 1,

presente no modelo conceitual supracitado, percebeu-se que a renda familiar é a

variável que representa o maior risco no processo de desenvolvimento da diarreia

aguda, seguida da variável faixa etária materna como risco. Contudo, nota-se que a

variável escolaridade materna exerce um papel protetor quando relacionada à DDA,

pois quanto maior é o tempo de estudo materno menor são as chances da criança

apresentar diarreia. Ao observar a analise multivariada, percebe-se que a variável faixa

etária materna (OR = 2,1223) ganha relevância significativa quando comparada a

variável renda familiar (OR = 1,7922) para o risco à diarreia, enquanto a variável

escolaridade materna (OR=0,5537) permanece exercendo efeito protetor a esta

patologia.

Os resultados, supracitados, vão ao encontro dos achados de Vanderlei et al.

(2003), que identificaram em seus achados que a idade materna possui importante

significado à casuística da diarreia em crianças, tendo em vista que quanto menor a

idade maior são as chances do adoecimento por diarreia. No entanto, ao que tange

aanálise multivariada, Ferrer et al. (2008), identificaram a renda familiar como fator de

maior significância quando comparado a faixa etária materna.

Para França et al. (2001) a variável escolaridade materna se faz significativa

mesmo quando avaliada concomitantemente com outras variáveis, como: renda,

escolaridade do chefe da família e existência de bens de consumo duráveis. Assim, os

referidos autores consideram que a escolaridade materna possui um efeito próprio e

independente quando comparada a outros fatores socioeconômicos.

A associação bivariada realizada a partir dos fatores relacionados às condições

de moradia, variáveis alocadas no bloco 2, apresenta a frequência da coleta de lixo e o

destino dos dejetos como as variáveis de maior relevância na ocorrência da diarreia

infantil. Esta importância mostra-se permanente quando da análise multivariada dos

referidos fatores, tendo a frequência da coleta de lixo apresentado OR=3,48, enquanto o

destino dos dejetos atingiu OR= 2,00. Nessa perspectiva, crianças residentes em

59

domicílios com coleta de lixo irregular apresentaram maior risco de desenvolver

diarreia, do que aquelas com coleta de lixo regular. Quanto ao destino dos dejetos,

percebe-se que a ausência de rede geral de esgoto constitui um fator de risco

significativo para a população estudada. Ainda considerando a análise multivariada, foi

possível perceber que as variáveis: tipo de edificação, tipo de terreno, tipo de tratamento

da água para consumo e presença de vala, perderam sua significância no processo de

adoecimento de diarreia.

Moraes (2007) observou relação semelhante, verificando que o

acondicionamento de resíduos sólidos expressa influência significativa na incidência de

diarreia, percebendo que os casos desta patologia sempre são maiores nas crianças

residentes em domicílios que não dispõem de coleta de resíduos sólidos e sempre menor

nas crianças, nos quais os domicílios que dispõem de coleta regular. Catapreta & Heller

(1999), sugerem que a inexistência de coleta de resíduos sólidos domiciliares define

fortemente o risco para a saúde de casos e controles quando relacionados a doença

diarreica.

No que tange o destino dos dejetos, Genser et al. (2008), Cairncross et al.

(2010); e Paz et al. (2012), corroboram com nossos achados, definindo que a ausência

da coleta de esgoto representa risco aumentado à presença de diarreia. Afirmam, ainda,

que a inexistência de acesso à rede de esgotos compromete as condições de saúde das

crianças por poluir o ambiente e propiciar a transmissão de doenças relacionadas as

excretas, principalmente as gastroenterites que são causadas pelos mais diversos agentes

etiológicos, e cuja a manifestação clínica mais presente é a diarreia. Giatti et al. (2004),

realizaram pesquisa sobre saneamento na cidade de Iporanga (SP) e verificaram que os

cursos de água pesquisados apresentaram índices microbiológicos que indicam a

poluição por esgotos domésticos decorrente da insuficiência do saneamento básico

local. Nessa perspectiva, acredita-se que estudo semelhante se faz necessário na cidade

de Rio Branco/Acre para identificação e solução das questões de saneamento que

diretamente, ou indiretamente, estão alterando o risco de adoecimento por doenças

infeciosas em sua população infantil.

As variáveis correspondentes aos hábitos alimentares, presente no bloco3, tem

em suas relações bivariadas o fator consumo de alimento suspeito e tipo de água

ofertada a criança como os mais relevantes na associação à diarreia. Ao que se refere a

variável fase de amamentação percebe-se que esta apresenta-se como fator de proteção à

doença diarreica, no sentido que, quanto mais tempo a criança mama, menor é o risco de

60

adoecimento por diarreia. A associação multivariada, do bloco supracitado, demonstra

que as variáveis: consumo de alimento suspeito e tipo de água ofertada as crianças

permanecem como os fatores de maior associação o risco à diarreia infantil, enquanto a

amamentação continua representando fator de proteção a mesma patologia.

Os resultados do presente estudo, são semelhantes aqueles achados por Ferrer et

al. (2008), onde o consumo de alimento suspeito fora de casa apresenta-se como fator

de risco de maior relevância à incidência de diarreia. Da mesma maneira, Penna et al.

(1994) afirmaram que o meio de disseminação mais importante da doença diarreica se

dá pelo manuseio de alimentos e utensílios domésticos por mãos contaminadas, o que

valida os resultados encontrados, onde o maior risco de adoecimento por diarreia

ocorreu em criança que haviam consumido alimentos suspeitos de contaminação. Para

Rodrigues et al. (2001), Strina et al. (2003) e Sobel et al. (2004), tal contaminação pode

estar relacionada com a qualidade do cuidado em preparar os alimentos oferecidos à

criança, o que, por sua vez, não foi medido em nosso estudo.

Ao que se refere a variável tipo de água ofertada a criança, nosso estudo

contempla os resultados evidenciados por Ferrer (2007), uma vez que, o risco do

acometimento por doença diarreica é maior em crianças que consumem água sem

tratamento prévio. Paz et al. (2012), afirma que o acesso e o consumo de água

proveniente de serviço público diminuem a probabilidade de ocorrência de doenças

diarreicas, pois o padrão de potabilidade requerido no sistema garante a qualidade da

água como fonte segura para consumo humano na entrada do domicílio. O mesmo não

acontece quando o abastecimento resulta de fontes alternativas, de qualidade sanitária

duvidosa e de volume nem sempre suficiente para atender às necessidades básicas.

Em nossa análise multivariada, o aleitamento materno assume papel protetor à

ocorrência de diarreia, tal achado, foi evidenciado pela literatura vigente, que afirma o

aumento da prevalência de crianças com menos de seis meses de vida amamentadas

exclusivamente esteve associado à diminuição das taxas de internação hospitalar por

diarreias entre crianças (Fuchs et al., 1996; Fuchs & Victoria et al.2002; Vieira et al.,

2003; Gomes et al., 2005; Bernardi et al., 2011; Bener et al.,2011; Paz et al., 2012).

Ainda considerando a importância do aleitamento materno, Boccolini et al. (2012),

observaram que as capitais que obtiveram maiores aumentos de prevalência de

aleitamento materno exclusivo entre crianças com menos de quatro meses de vida,

reduziram cerca de duas vezes mais seus percentuais de taxas de internação hospitalar

por diarreia do que as capitais com menores índices de prevalência de aleitamento

61

materno exclusivo. Por fim, Araújo et al. (2007), contemplam a abordagem do

aleitamento materno explicitando que o mesmo é “uma ação de promoção da saúde

holística, pois além de favorecer um desenvolvimento biológico precoce, é capaz de

iniciar um vínculo interativo entre mãe e filho, ao estabelecer ação de cuidado,

aceitação, proteção e afeto” (p.79).

A análise bivariada referente ao bloco 3 explicita os fatores relacionados a

contato e demonstra que os fatores de risco para diarreia são aumentados quando da

presença de outro caso de diarreia na residência e o contato com caso diarreico

extradomiciliar. Ao que se refere, a análise multivariada, a mesma, evidencia a

permanência das variáveis supracitadas, como destaques nos riscos aumentados ao

adoecimento por diarreia. Enquanto que, a variável hospitalização nos últimos 30 dias

perde sua significância estatística, sendo, por isso, retirada do modelo final.

Os resultados oriundos desta análise multivariada deixa evidente a importância

do contato pessoa a pessoa na gênese da doença diarreica aguda e demonstram que este

aspecto é permeado por outros fatores de cunho socioeconômico. Ferrer (2007)

observou que 29% dos casos de diarreia tinham como fator relacionados o contato

pessoa-a-pessoa, se expressando como causa da transmissão, assim, um terço de todos

os casos de diarreia na população resultou das exposições no contato pessoa a pessoa.

Para Ethelberg et al. (2006), este padrão encontra-se relacionado à contaminação do

meio ambiente e caracteriza, aos moldes de países em desenvolvimento, o perfil das

relações causais na ocorrência de diarreia. Nesse contexto, Barros & Lunet (2003),

demonstraram que crianças que frequentam creches tem maior risco de diarreia,

especialmente as que estão abaixo de 3 anos da idade. Tal achado enfatiza a importância

do contato direto entre as crianças para a transmissão de agentes patogênicos, sobretudo

aqueles causadores da diarreia.

O modelo final oriundo da análise hierárquica multivariada, realizada neste

estudo, expõe as variáveis de todos os níveis/blocos que permaneceram estatisticamente

associadas à doença diarreia, após as relações descritas na sequência previamente

citada. Assim, as variáveis que estão fortemente associadas com a ocorrência da

diarreica aguda em crianças menores de cinco anos de idade em Rio Branco/Acre, são

as seguintes: outro caso de diarreia na residência; consumo de alimento suspeito;

frequência da coleta de lixo e viagem nos últimos 30 dias; as demais variáveis deixaram

de ser significantes para o desfecho. Deve-se evidenciar que esta última variável só

representou risco significativo quando realizada a análise multivariada no modelo final.

62

É importante considerar que, como esta pesquisa envolve um grande número de

variáveis explanatórias, a possibilidade de confundimento ou multicolinearidade poderá

estar sempre presente. Por fim, a pesquisa foi capaz de mostrar a existência de

diferenças importantes no risca relacionada ao adoecimento por diarreia aguda em

menores de cinco anos, mostrando que as crianças, em sua maioria, eram oriundas de

famílias com condições socioeconômicas precárias. A identificação dos fatores de risco

para a doença diarreica aguda nos possibilita uma abordagem consolidada do problema

com o intuito de evitar a sua ocorrência e prevenir efeitos sistêmicos mais complexos

(Batty et al., 2007; Checkley et al., 2008; Ashraf et al., 2013).

Por fim, é necessário destacar que os resultados evidenciados na presente

pesquisa, com o envolvimento de todas as variáveis de todos os níveis do modelo

conceitual adotado, direcionam para a importância da realização de múltiplas ações que

tenham como o intuito principal a redução da ocorrência de diarreia. Tais ações devem

ser elaboradas considerando-se os fatores socioeconômicos, ambientais, sanitários,

dando ênfase aos fatores relacionados ao contato pessoa a pessoa, que intimamente

relacionado com as práticas de higiene inadequadas, favorecendo a transmissão de

agentes bacterianos. Assim, entende-se que a diarreia é uma patologia multifatorial, e

não meramente biológica, pois resulta de aspectos culturais, habitacionais, nutricionais,

familiares e do próprio indivíduo, necessitando dessa maneira, de abordagem

multicausal direcionada ao contexto estudado.

63

5. CONCLUSÕES

• A doença diarréica aguda na cidade de Rio Branco esta diretamente relacionada

com a infecção por enteropatógenos;

• A faixa etária de 0 < 1 ano de idade é a mais acometida pela infecção por

bactérias enteropatogênicas;

• As E. coli diarreiogênicas foram os agentes bacterianos mais relevantes nos

casos de diarreia aguda na região;

• As crianças mais jovens foram as que apresentaram a maior freqüência de sintomatologias associadas;

• A distribuição temporal das amostras positivas para E. coli diarreiogênica teve

maior ocorrência durante os meses de novembro e dezembro correspondentes ao

período chuvoso;

• A associação entre a idade materna e a ocorrência de diarreia nos grupos clínicos

foi estatisticamente significativa;

• A associação entre a renda familiar e o grupo clínico das crianças estudadas é

estatística significativa, revelando que quanto menor a renda familiar, maior é o risco de

o infante apresentar diarreia;

• Em relação às variáveis do nível socioeconômico a faixa etária materna é a que

possui maior significância quanto ao risco de adoecimento por diarreia, enquanto a

escolaridade materna foi observada como fator de proteção;

• Ao que se refere às condições de moradia e habitação observou-se maior risco ao

adoecimento por diarreia quando a freqüência da coleta de lixo é irregular;

• As variáveis relacionadas aos hábitos alimentares demonstraram que as

variáveis: consumo de alimento suspeito, refeições extradomiciliares e o tipo de água

64

ofertada a criança são fatores de maior associação à diarreia infantil, enquanto a

amamentação representa fator de proteção à diarreia;

• O maior risco de adoecimento por DDA foi identificado nas crianças com

contato com outro caso de diarreia na residência e contato com caso diarreico

extradomiciliar como os de maior risco para a doença diarréica;

• O resultado final da análise hierárquica multivariada destaca significância

estatística das associações à diarreia para: outro caso de diarreia na residência; consumo

de alimento suspeito; frequência da coleta de lixo e viagem nos últimos 30 dias.

• O presente estudo mostra a importância das E. coli diarreiogênicas nos casos de

diarréia aguda na cidade de Rio Branco, bem como a associação entre as condições

socioeconômicas, de moradia e habitação, hábitos alimentares e contato aos risco do

adoecimento por diarreia aguda, fornecendo subsídios às medidas de prevenção e

controle da doença.

65

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ABDULLAH, A.I.; HART, C.A.; WINSTANLEY, C. Molecular characterization and distribution of virulence associated genes amongst Aeromonas isolates from Libya. Journal of Applied Microbiology 95: 001-1007, 2003.

AYRES, M., AYRES, M.J., AYRES, D.L., SANTOS, A.S. BioEstat 5.0: aplicações estatísticas nas áreas das ciências biológicas e médicas. Belém: sociedade civil Mamirauá, Brasília CNPq, 2006. p.291.

AYRES,M. Elementos de Bioestatística: a seiva do açaizeiro. Belém: sociedade civil Mamirauá,, 2010.p.509.

ALMEIDA, M.T.G., SILVA, R.M., DONAIRE, L.M., MOREIRA, L.E., MARTINEZ, M.B. Enteropatógenos associados com diarreia aguda em crianças. Jornal de Pediatria 74 (4): 291-298, 1998.

ANDRADE, J.A.B., FAGUNDES-NETO, U. Diarreia persistente: ainda um importante desafio para o pediatra. Jornal de Pediatria 87: 199-205, 2011.

ARANDA, K.R.S., NETO, UF, SCALETSKY, ICA. Evaluation of multiplex PCRs for diagnosis of infection with diarrheagenic Escherichia coli and Shigella spp. Journal of Clinical Microbiology 42:5849-5853, 2004.

ARANDA, K.R.S., FABBRICOTTI, S.H., FAGUNDES-NETO, U., SCALETSKY, I.C.A. Single multiplex assay to identify simultaneously enteropathogenic, enteroaggregative, enterotoxigenic, enteroinvasive and Shiga toxin-producing Escherichia coli strains in Brazilian children. FEMS Microbiology Letters 267 (2):145-150, 2007.

ARAUJO, M.F.M., FERREIRA, A.B., GONDIM, K.M., CHAVES, E.S., A prevalência de diarreia em crianças não amamentadas ou com amamentação por tempo inferior a seis meses. Ciência, Cuidado e Saúde 6 (1): 76-84, 2007.

ASHRAF, S., HUQUE, M.H., KENAH, E., AGBOATWALLA, M., LUBY, S.P. Effect of recent diarrhoeal episodes on risk of pneumonia in children under the age of years in Karachi, Pakistan. International Journal of Epidemiology 42: 194-200, 2013.

BALODA, S.B., KROVACEK, K., ERICSSON, L., LINNE, T., MANSSON, I. Detection of aerolysin gene in Aeromonas strains isolated from drinking water, fish and foods by polymerase chain reaction. Comparative Immunology and Microbiology Infections Diseases 18: 17-26, 1995.

66

BARROS, H., LUNET, N. Association between child-care and acute diarrhea: a study in Portuguese children. Revista Saúde Pública 37: 603-608, 2003.

BASTOS, F.C; LOUREIRO,E.C.B; HOFER,H. Frequency of Shigella serotype sisolated in thestateof Pará, Brazil (1972-2009). Revista Patologia Tropical 41(3):277-284, 2012.

BATTY, G.D., SMITH, G.D., FALL, C.H.D., SAYER, A.A., DENNISON, E., COOPER, C., GALE, C.R. Association of diarrhea in childhood with blood pressure and coronary herat disease in older age: analyses of two UK cohort studies. International Journal of Epidemiology 36: 1349-1355, 2007.

BENER, A., EHLAYEL, M., ABDULRAHMAN, H.M. Exclusive breast feeding and prevention of diarrheal diseases. A study in Qatar. Revista Brasileira Saúde Materno Infantil 11 (1): 83-87, 2011.

BERNARDI, J.R., GAMA, C.M., VITOLO, M.R. Impacto de um programa de atualização em alimentação infantil em unidades de saúde na prática do aleitamento materno e na ocorrência de morbidade. Caderno de Saúde Pública 27 (6): 1213-1222, 2011.

BOCCOLINI, C.S., BOCCOLINI, P.M.M., CARVALHO, M.L., OLIVEIRA, M.I.C. Padrões de aleitamento materno exclusivo e internação por diarreia entre 1999 e 2008 em capitais brasileiras. Ciência e Saúde Coletiva 17 (7): 1857-1863, 2012.

BOGA, J.N., MELÓN, S. NICIEZA, I., DIEGO, I., VILLAR, M., PARRA, F., OÑA,

D.M. Etiology of sporadic cases of pediatric acute gastroenteritis in Asturias, Spain, and genotyping and characterization of Norovírus strains involved. Journal of Clinical Microbiology 42: 2668-2674, 2004.

BOSCHI-PINTO, C., VELEBIT, L., SHIBUYA, K. Estimating child mortality due to diarrhoea in developing countries. Bulletin of the World Health Organization 86 (9):710-719, 2008.

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Políticas de Saúde. AIDPI - Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância. Brasília: MS, 2003, p. 128.

BRASIL. Ministério da Saúde. Rede Interagencial de Informações para a Saúde. IDB 2011/Brasil. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?idb2011/c06.def. Acesso em: 12/ 02/2013.

BRASIL, Ministério da saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica Surto de Doença Diarréica Aguda em Municípios dos Estados do Acre e Amazonas, Nota Técnica. Brasília: MS, 2005.

67

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso. Brasília: MS, 2010, p.

BRYCE, J., BOSCHI-PINTO, C., SHIBUYA, K., BLACK, R.E. and the WHO Child Health Epidemiology Reference Group. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet 365: 1147–52, 2005.

CAIRNCROSS,S., HUNT, C., BOISSON, S., BOSTOEN, K., CURTIS, V., FUNG, I.C.H. Water, sanitation and hygiene for the prevention of dirrhoea. International Journal of Epidemiology 39: 193-205, 2010.

CAMPOS, L.C. FRANZOLIN, M.R., TRABULSI, L.R. Diarrheagenic Escherichia coli categories among the traditional enteropathogenic E. coli O serogroups – A Review. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz 99: 545-552, 2004.

CAMPOS, L.C., FERREIRA, E.O., SILVA, D.C.V. Shigella. In: Microbiologia . Trabulsi, L.R. & Alterthum, F.(eds). São Paulo, Atheneu, 2008. p.321-327.

CAMPOS, L.C., FERREIRA, E.O. Vibrio cholerae. In:Microbiologia . Trabulsi, L.R. & Alterthum, F.(eds). São Paulo, Atheneu, 2008. p.347-354.

CAMPOS, L.C. Shigeloses. In:Tratado de Infectologia. Roberto F.(ed). São Paulo, Atheneu, 2009. p.1229-1235.

CAMPOS, L.C. Salmoneloses. In:Tratado de Infectologia. Roberto F.(ed). São Paulo, Atheneu, 2009. p.1229-1235.

CATAPRETA, C.A.A., HELLER, L. Associação entre coleta de resíduos sólidos domiciliares e saúde, Belo Horizonte (MG), Brasil. Revista Panamerica de. Salud Pública 5(2):88-96,1999.

CHECKLEY, W., BUCKLEY, G., GILMAN, R.H., ASSIS, A.M., GUERREANT,

R.L., MORRIS, S.S., MOLBAK, K., VALENTINER-VRANTH, P., LANATA, C.F., BLACK, R.E.Multi-country analysis of the effects of diarrehoea on childhood stunting. International Journal of Epidemiology 37: 816-830, 2008.

CIESLA JUNIOR, W.P.; GUERRANT, R.L. Diarreia Infecciosa. In:Doenças Infecciosas: diagnóstico e tratamento.Wilson, E.R.; SANDE, M.A. Porto Alegre: Artmed, 2004.

COSTA, A.R.F., LIMA, K.V.B., SOUSA, C.O., LOUREIRO, E.C.B. Desenvolvimento de PCR multiplex para detecção e diferenciação de categorias de Escherichia coli diarreiogênicas. Revista Pan-Amazonica de Saúde 1(2): 77-84, 2010.

68

COSTA, I.F. Perfil epidemiológico da doença diarréica aguda no estado de Rondônia, no período de 2007 a 2009, baseado no Programa de Monitorização das Doenças Diarréicas Agudas (MDDA)” Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) - Rio de Janeiro, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, 2011.66p.

DAIGNEAU, C.V. A criança com disfunção gastrointestinal. In: Enfermagem Pediátrica. Hockenberry, M.J. & Winkelstein, W. (eds). São Paulo, Elsevier, 2006. P. 839-888.

DIAS, D.M., SILVA, A.P., HELFER, A.M., MACIEL, A.M.T.R., LOUREIRO, E.C.B., SOUZA, C.O. Morbidade por gastroenterites no Estado do Pará, Brasil. Revista Pan-Amazônica de Saúde 1 (1):53-60,2010.

DUARTE, C.M.R. Reflexos das políticas de saúde sobre as tendências da mortalidade infantil no Brasil: revisão da literatura sobre a última década. Cadernos de Saúde Pública 23 (7):1511-1528, 2007.

ELAMREEN, F.H.A, ABED, A.A., SHARIF, F.A. Viral, bacterial and parasitic

etiology of pediatric diarrhea in Gaza, Palestine. Medical Principles and Practice 17: 296-301, 2008.

ELIAS JR., W.P., GOMES, T.A.T. Escherichia coli Enteroagregativa (EAEC). In:Microbiologia . Trabulsi, L.R. & Alterthum, F.(eds). São Paulo, Atheneu, 2008. P.295-299.

ETHELBERG, S., OLESEN, B., NEIMANN, J., SCHIELLERUP, P., HELMS, M.,

JENSEN, C., BÖTTIGER, B., OLSEN, K.E., SCHEUTZ, F., GERNER – SMIDT, P., MOLBAK, K. Risk factors for diarrhea among children in an industrialized country. Epidemiology 17: 24-30, 2006.

EWING, W.H. Edward and Ewing’s Identification of Enterobacteriaceae. 4thed. New York. Elsevier, 1986. P.536.

FAÇANHA, M.C. PINHEIRO, A.C. Comportamento das doenças diarréicas agudas em serviços de saúde de Fortaleza, Ceará, Brasil, entre 1996 e 2001. Cadernos de Saúde Pública 21 (1): 49-54, 2005.

FAGUNDES NETO, U. Gastrenterites Bacterianas. In: Infectologia Pediátrica. Farhat, C.K. et al. Ed. 2ª. São Paulo: Atheneu, 1998.

FARIAS, A.M.; COSTA, I.C., VALLADA, M.G. Diarreia na Infância. In: Tratado de Infectologia. Veronesi, R. Ed. 4ª. São Paulo: Editora Atheneu, 2009.

69

FERNANDEZ, H. Família Campylobacteraceae. In:Microbiologia . Trabulsi, L.R. & Alterthum, F.(eds). São Paulo, Atheneu, 2008. P.357-362.

FERREIRA, E.O., CAMPOS, L.C. Salmonella. In:Microbiologia . Trabulsi, L.R. & Alterthum, F.(eds). São Paulo, Atheneu, 2008. P.329-338.

FERREIRA MS, XAVIER MP, FUMIAN TM, VICTORIA M, OLIVEIRA SA, PENA LH, LEITE JP, MIAGOSTOVICH MP. Acute gastroenteritis cases associated with noroviruses infection in the state of Rio de Janeiro. Journal of Medical Virology 80:338-344, 2008.

FERRER, S.R. Fatores de risco das diarreias em crianças em Salvador Bahia. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) – Salvador, Universidade Federal da Bahia, 2007. 90p.

FERRER, S.R., STRINA, A., JESUS, S.R., RIBEIRO, H.C., CAIRNCROSS,, S., RODRIGUES, L.C., BARRETO, M.L. A hierarchical model for studying risk factors for childhood diarrhea: a case-control study in a middle-income country. International Journal of Epidemiolofy 37:805-815, 2008.

FONTAINE,O., KOSEK, M., BHATNAGAR, S., BOSCHI-PINTO, C., YEE CHAN, K., DUGGAN, C., MARTINEZ, H., RIBEIRO,H., ROLLINS, N.C., SALAM,M. A., SANTOSHAM, M., SNYDER, J. D., TSAI, A. C., VARGAS, B., RUDAN, I.Setting Research Priorities To Reduce Global Mortality from Childhood Diarrhoea by 2015 . PLoS Medicine 6: 001 -006, 2009.

FRANÇA, E., SOUZA, J.M., GUIMARÃES, M.D.C., GOULART, E.M.A., COLOSIMO, E., ANTUNES, C.M.F., Associação entre fatores socioeconômicos e mortalidade infantil por diarreia, pneumonia e desnutrição em região metropolitano do sudeste do Brasil: um estudo caso-controle. Cadernos de Saúde Pública 17 (6): 1437-1447, 2001.

FRANZOLIN, M.R., ALVES, R.C.B., KELLER, R., GOMES, T.A.T., BEUTIN, L., BARRETO, M.L., MILORY, C., STRINA, A., RIBEIRO, H., TRABULSI, L.R. Prevalence of diarrheagenic Escherichia coli in children with diarrhea in Salvador, Bahia, Brazil. Memória do Instituto Oswaldo Cruz 100 (4): 359-363, 2005.

FUCHS, S.C., VICTORA, C.G., FACHEL, J. Modelo hierarquizado: um proposta de modelagem aplicada à investigação de fatores de risco para diarreia grave. Revista de Saúde Pública 30 (2): 168-78, 1996.

FUCHS, S.C., VICTORIA, C.G. Risk and prognostic for diarrheal disease in Brazilian infants: a special case-control design application. Cadernos de Saúde Pública 18 (3): 773-782, 2002.

70

GEIB, L.T.C., FRÉU, C.M., BRANDÃO, M., NUNES, M.L. Determinantes sociais e biológicos da mortalidade infantil em coorte de base populacional em Passo Fundo, Rio Grande do Sul. Ciência & Saúde Coletiva 15 (2): 363 – 370, 2010.

GENSER, B., STRINA, A., SANTOS, L.A., TELES, C.A., PRADO, M.S., CAIRNCROSS, S., BARRETO, M.L. Impacto of a city-wide sanitation intervention in a large urban centre on social, environmental and behavioural determinants of childhood diarrhoea: analysis of two cohort studies. International Journal of Epidemiology 37: 831-840, 2008.

GHENGHESH, K.S., GHODBAN, A.E., DKAKNI, R., ABEID, S., ALTOMI, A., TARHUNI, A., MARIALIGETI, K. Prevalence, species differentiation, haemolytic activity, and antibiotic susceptibility of Aeromonads in ultreated well water.Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 96: 169-173, 2001.

GIATTI, L.L., ROCHA, A.A., SANTOS, F.A., BITENCOURT, S.C., PIERONI, S.R.M. Condições de saneamento básico em Iporanga, Estado de São Paulo. Revista de Saúde Pública 38 (4): 571-577, 2004.

GOMES, D.K.M., LUCENA, M.C., BARROS, M.G. Perfil epidemiológico e coproparasitológico de crianças menores de 5 anos internadas no hospital governador João Alves Filho em Aracajú – SE, com quadro de diarreia aguda. Revista Brasileira de Análises Clínicas 37(4): 257-259, 2005.

GOMES, T.A.T., TRABULSI, L.R. Escherichia coli Enteropatogênica (EPEC).

In:Microbiologia . Trabulsi, L.R. & Alterthum, F..(eds). São Paulo, Atheneu, 2008. P.281-287.

GRAM, L.; MELCHIORSEN, J.; SPANGGAARD, B.;HUBER, I.; NIELSEN, T. F. Inhibition of Vibrio anguillarum by Pseudomonas fluorescens AH2, a possible probiotic treatment of fish. Applied and Environmental Microbiology 65 (3): 969-973, 1999.

GUIMARÃES, Z.A., COSTA, M.C.N., PAIM, J.S., SILVA, L.M.V. Declínio e desigualdades sociais na mortalidade infantil por diarreia. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 34 (5): 473-478, 2001.

GUTH, B.E.C. Escherichia coli Produta de Toxina Shiga (STEC). In:Microbiologia . Trabulsi, L.R. & Alterthum, F.(eds). São Paulo, Atheneu, 2008. P.289-293.

GUTH, B.E.C. Escherichia coli Enterotoxigênica (ETEC). In:Microbiologia . Trabulsi, L.R. & Alterthum, F.(eds). São Paulo: Atheneu, 2008. P.301-305.

HUANG, D.B., MOHANTY, A., DUPONT, H.L., OKHUYSEN, P.C., CHIANG, T. A. Review of an emerging enteric pathogen: enteroaggregative Escherichia coli. Journal of Medical Microbiology 55: 1303-1311, 2006.

71

JAFARI, F., SHOKRZADEH, L., HAMIDIAN, M., AHRABI, S.S., ZALI, M.R. Acute diarrhea due to enteropathogenic bactéria in patients at hospitals in Tehran. Journal of Infectious Diseases 61: 269-273, 2008.

KALE, P.L., FERNANDES, C., NOBRE, F.F., Padrão temporal das internações e

óbitos por diarreia em crianças, 1995 a 1998, Rio de Janeiro. Revista de Saúde Pública 38: 30-37, 2004.

KEUSCH, G.T., ACHESON, D.W.K. Bactérias Entéricas: Diarreia " Secretória " (Aquosa). In: Microbiologia mecanismos das doenças infecciosas. Schaechter, M., Engleberg, N.C., Eisentein, B.I., Medoff, G.(eds). Ro de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. P.157 - 164.

KONEMAN, E.W., JR, W.C.W., ALLEN, S.D., JANDA, W.M., PROCOP, G.W., SCHRECKENBERGER, P.C., WOODS, G.L. Diagnóstico Microbiológico. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2008. P.1565.

KOSEK, M., BERN,C., GUERRANT1, R.L. The global burden of diarrhoeal disease, as estimated from studies published between 1992 and 2000. Bulletin of the World Health Organization 81: 197 - 204, 2003.

KOTLOFF, K.L., WINICKOFF, J.P., IVANOFF, B., CLEMENS, J.D., SWERDLOW, D.L., SANSONETTI, P.J., ADAK, G.K., LEVINE, M.M. Global burden of Shigella infections: implications for vaccine development and implementation of control strategies. Bulletin of the World Health Organization 77: 651-666,1999.

KRONEMBERGER, D.M.P., CLEVELÁRIO JÚNIOR, J. Análise Dos Impactos Na

Saúde E No Sistema Único De Saúde Decorrentes De Agravos Relacionados Ao

Esgotamento Sanitário Inadequado Nos Municípios Brasileiros Com Mais De

300.000 Habitantes Brasil, 2010. Disponível em: < http://www.agersa.es.gov.br/site/arquivos/relatorios/Estudo%20Completo%20Esgoto_TRATA%20BRASIL.pdf>. Acesso em: 10/01/2013.

KUIJPER, E.J., BOLL, P., PEETERS, M.F., STEIGERWALT, A.G., ZANEN, H.C., BRENNER, D.J. Clinical and epidemiologic aspects of members of Aeromonas DNA hybridization groups isolated from human feces. Journal of Clinical Microbiology, 27: 1531-1537, 1989.

LEVINE, M.M. Escherichia coli that cause diarrhea: enterotoxigenic, enteropathogenic, enteroinvasive, enterohemorrhagic and enteroadherent. Journal of Infectious Diseases 155: 377-385, 1987.

72

LEVINSON, W., JAWETZ, E. Bastonetes Gram -Negativos relacionados ao Trato Entérico. In: Microbiologia Médica e Imunologia. Levinson, W. & Jawetz, E. (eds). Porto Alegre, Artmed, 2005. P. 127-140.

LIRA, P.I.C., LIMA, M.C., SILVA, G.A.P., ROMANI, S.A.M., EICKMANN, S.H., ALESSIO, M.L.M., BASTISTA FILHO,M., LEGER, C.L., HUTTLY, S.R., ASHWORTH, A. Saúde e nutrição de crianças de áreas urbanas da Zona da Mata Meridional de Pernambuco: resultados preliminares de um estudo de coorte. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil 3 (4): 463-472, 2003.

LOUREIRO, E.C.B., SOUZA, C.O., SOUSA, E.B., SANTOS, D.V., ROCHA, D.C.C., RAMOS, F.L.P., SILVA, M.C.M. Detecção de bactérias enteropatogênicas e enteroparasitas em pacientes com diarreia aguda em Juruti, Pará, Brasil. Revista Pan-Amazonica de Saude 1 (1): 143-148, 2010.

MARTINEZ, M.B. Escherichia coli Enteroinvasiva (EIEC). In:Microbiologia . Trabulsi, L.R. & Alterthum, F.(eds). São Paulo, Atheneu, 2008. P.307-309.

MASCARENHAS JDP, LINHARES AC, BAYMA APG, LIMA JC, SOUSA MS, ARAÚJO IT, et al. Molecular analysis of VP4, VP7 and NSP4 genes of P[6]G2 rotavirus genotype strains recovered from neonates admitted to hospital in Belém, Brazil. Jounal of Medical Virology 78:281-289, 2006.

MEDEIROS, M.I.C., NEME, S.N., SILVA, P., CAPUANO, D.M., ERRERA, M.C., FERNANDES, S.A., VALLE, G.R., AVILA, F.A. Etiology of acute diarrhea among children in Riberão Preto-SP, Brazil. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo 34: 21-24, 2001.

MELLI, L.C.F.L., WALDMAN, E.A. Temporal trends and inequality in under – 5 mortality from diarrhea. Jornal de Pediatria 85 (1): 21-27, 2009.

MORAES, L.R.S. Acondicionamento e coleta de resíduos sólidos domiciliares e impactos na sáude de crianças residents em assentamentos periurbanos de Salvador, Bahia, Brasil. Caderno de Saúde Pública 23 (4): 643-649, 2007.

MOSLEY, W.H., CHEN, L.C. An analytical framework for the study of child survival

in developing countries.Population and development review 10:25-48, 1984.

MOURA, M.R.S.A.L., MELLO, A.J.G., CALÁBRIA, W.B., GERMANO, E.M., MAGGI, R.R.S., CORRIA, J.B. Frequência de Escherichia coli e sua sensibilidade aos antimicrobianos em menores de cinco anos hospitalizados por diarreia aguda. Revista Brasileira de. Saúde Materno Infantil 12 (2): 173-182, 2012.

MSHANA, S.E., JOLOBA, M., KAKOOZA, A., MULINDWA, K.D. Campylobacter spp among children with acute diarrhea attending Mulago hospital in Kampala -Uganda. African Health Sciences 9: 201- 205, 2009.

73

MURRAY, P.R., ROSENTHAL, K.S., PFALLER, M.A. Enterobacteriaceae. In: Microbiologia Médica. Murray, P.R.(ed). Rio de Janeiro, Elsevier, 2009. P. 299-320.

NATARO, J.P., KAPER, J.B. DiarrheagenicEscherichia coli. Clinical Microbiology Reviews 11: 142-201, 1998.

NITRINI, D.R., WALDMAN, E.A. Colera. In:Tratado de Infectologia. Roberto F.(ed). São Paulo, Atheneu, 2009. P.881-893.

NUNES, M.R.C.M., MAGALHÃES, P.P., PENNA, F.J., NUNES, J.M.M., MENDES, E.N. Diarrhea associated with Shigella in children and susceptibility to antimicrobials. Jornal de Pediatria 88 (2): 125-128, 2012.

NUNES, M.R.C.M., MENDES, E.N., NUNES, J.M.M., MAGALHÃES, P.P., PENNA, F.J. Prevalence of Salmonella entérica in children aged less than 5 years with acute diarrhea and controls in Teresina – PI. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial 48 (2): 105-108, 2012.

OLINTO, M.T.A., VICTORIA, C.G., BARROS, F.C., TOMASI, E. Determinantes da desnutrição infantil em uma população de baixa renda: um modelo de análise hierarquizado. Cadernos de Saúde Pública 9 (1): 14-27, 1993.

OLIVA, C.A.G, SCALETSKY, I., DE MORAES, M.B., FAGUNDES NETO, U. Diarreia aguda grave associada à Escherichia coli enteropatogênica clássica (EPEC): características clínicas e perdas fecais em lactentes hospitalizados. Revista da Associação Médica Brasileira 43 (4):283-289, 1997.

OLIVEIRA, T.C.R., LATORRE, M.R.D.O. Tendências da internação e da mortalidade infantil por diarreia: Brasil, 1995 a 2005. Revista de Saúde Pública 44 (1):102-111, 2010.

ORLANDI, P.P., MAGALHÃES, G.F., MATOS, N.B., SILVA, T., PENATTI, M., NOGUEIRA, P.A., SILVA, L.H.P.DA. Etiology of diarrheal infections in children of Porto Velho, Rondonia, Western Amazon region, Brazil. Brazilian Journal of Medical and Biological Research 39: 507-517, 2006.

PARASHAR, U.D., BRESEE, J.S., GLASS, R.I. The global burden of diarrhoeal

disease in children. Bulletin of the World Health Organization 81: 236, 2003.

PAZ, M.G.A., ALMEIDA, M.F., GÜNTHER, W.M.R. Prevalência de diarreia em crianças e condições de saneamento e moradia em áreas periurbanas de Guarulhos, SP. Revista Brasileira Epidemiologia 15 (1): 188-197, 2012.

74

PENNA, F.J. Doenças do Aparelho Digestivo na Infância. Rio de Janeiro, MEDSI, 1994.

PEREIRA, I.V., CABRAL, I.E. Diarreia Aguda em Crianças menores de um ano: subsídios para o delineamento do cuidar. Escola Anna Nery Revista de Enfermagem 12 (2): 224-229, 2008.

PETRI JUNIOR, W. A., MILLER, M., BINDER, H.J., LEVINE, M.M., DILLINGHAM, R., GUERRANT, R.L. Enteric infections, diarrhea, and their impacton function and development. The Journal of Clinical Investigation 118: 1277-1290, 2008.

PFEIFFER, M.L., DUPONT, H.L., OCHOA, T.J. The patient presenting with acute

dysentery – A systematic review. Journal of Infection 64: 374-386, 2012.

PIAZZA, R.M.F., TADDEI, C.R., FRANZOLIN, M.R., BUERIS, V., ELIAS JR., W.P. Infecções Intestinais causadas por Escherichia coli - Aspectos Microbiológicos. In:Tratado de Infectologia. Roberto F.(ed). São Paulo, Atheneu, 2009. P.1101-1107.

PODEWILS LJ, MINTZ ED, NATARO JP, PARASHAR UD. Acute, infectious diarrhea among children in developing countries. Seminars in Pediatric Infectious Disease 15:155-68, 2004.

PONTUAL, J.P.S., FALBO, A.R., GOUVEIA, J.S. Estudo etiológico da diarreia em crianças hospitalizadas no Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, IMIP, em Recife, Pernambuco. Revista Brasileira Saúde Materno Infantil 6 (1): 11-17, 2006.

REGUA-MANGIA, A.H., GUTH, B.C., ANDRADE, J.R.C., IRINI, K., PACHECO,

A.B.F., FERREIRA, L.C.S. ZAHNER, V., TEXEIRA, L.M. Genotypic na phenotypic characterization of enterotoxigenic Escherichia coli (ETEC) strains isolated in Rio de Janeiro city, Brazil. Immunology and Medical Microbiology 40: 155-162, 2004.

ROCHA, M.C.G.S., CARMINATE, D.L.G., TIBIRIÇA, S.H.C., CARVALHO, I.P., SILVA, M.L.R., CHEBLI, J.M.F. Acute diarrhea in hospitalized children of the municipality of Juiz de Fora, MG, Brazil: prevalence and risk factors associated with disease severity. Arquivos de Gastroenterologia 49 (4): 259-265, 2012.

RODRIGUES, J., ACOSTA, V.C., CANDEIAS, J.M.G., SOUZA, L.O., FILHO, F.J.C. Prevalence of diarrheogenic Escherichia coli and rotavirus among children from Bocatu, São Paulo State, Brazil. Brazilian Journal of Medical and Biological Research 35: 1311-1318, 2001.

75

SCHNACK, F.J., FONTANA, L.M.,BARBOSA, P.R., SILVA, L.S.M., BAILLARGEON, C.M.M.,BARICHELLO, T., PÓVOA, M.M., CAVASINI, C.E., MACHADO, R.L.D. Enteropatógenos associados com diarreia infantil (< 5 anos de idade) em amostras da população da área metropolitana de Criciúma, Santa Catarina, Brasil. Cadernos de Saúde Pública 19 (4): 1205-1208, 2003.

SILVA, G.A.P. Diarreia Aguda: fatores de risco e manejo. Revista de Pediatria do Ceará 3(1): 5-9, 2002.

SILVA, D.R.R.Inter-relação entre indicadores socioeconômicos, ambientais, epidemiológicos e as doenças diarréicas agudas em menores de cinco anos, no estado do Pará.Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) - Rio de Janeiro, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, 2011. 111p.

SOBEL, J., GOMES, T.A.T., RAMOS, R.T.S., HOEKSTRA, M., RODRIGUES, D., RASSI, V., GRIFFIN, P.M. Pathogen-Specific risk factors and protective factors for acute diarrheal illness in children ager 12-59 months in São Paulo, Brazil. Clinical Infectious Diseases 38: 1545-1541, 2004.

SOUSA, E. B. Aspectos microbiológicos e epidemiológicos da doença diarréica no

município de Juruti, Pará. Dissertação (Mestrado em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários) – Belém, Universidade Federal do Pará, 2010.136p.

SOUSA, M.A.B., MENDES, E.N., PENNA, F.J., PÉRET-FILHO, L.A., MAGALHÃES, P.P. Acute diarrhea associated with Salmonela enterica in Belo Horizonte – MG: prevalence and characterization of isolates. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial 49 (1), 34-38, 2013.

SOUZA, E.C., MARTINEZ, M.B., TADDEI, C.R., MUKAI, L., GILIO, A.E., RACZ, M.L., SILVA, L., EJZENBERG, B., OKAY, Y. Perfil etiológico das diarreias agudas de crianças atendidas em São Paulo. Jornal de Pediatria 78 (1): 31-38, 2002.

STARNBACH, M.N., FALKOW, S., TOMPKINS, L.S. Species-specific detection of Legionella pneumophila in water by DNA amplification and hybridization. Journal of Clinical Microbiology 27:1257 1261, 1989.

STRAND, T.A., SHARMA, P.R., GJESSING, H.K., ULAK, M., CHANDYO, R.K., ADHIKARI, R.K., SOMMERFELT, H. Risk factors for extended duration of acute diarrhea in Young children. Plos one 7 (5): 1-5, 2012.

STRINA, A., CAIRNCROSS, S., BARRETO, M.L., LARREA, C. PRADA, M.S. Childhood diarrhea and observed hygiene behavior in Salvador, Brazil. American Journal Epidemiology 151 (11): 1032-1038, 2003.

76

TALBERT, A., THUO, N., KARISA, J., CHESARO, C., OHUMA, E., IGNAS, J., BERKLEY, J.A., TOROMO, C., ATKINSON, S., MAITLAND, K. Diarrhoea complicating severe acute malnutrition in kenyan children: A prospective descriptive study of risk factors and outcome. Plos one 7 :1-7, 2012.

TEIXEIRA, J.C., PUNGIRUM, M.E.M.C. Análise da associação entre saneamento e saúde nos países da América Latina e do Caribe, empregando dados secundários do banco de dados da Organização Pan-Americana de Saúde – OPAS. Revista Brasileira de Epidemiologia 8 (4): 365-376, 2005.

TINUADE O, JOHN O, SAHEED O, OYEKU O, FIDELIS N, OLABISI D. Parasitic etiology of childhood diarrhea. Indian Journal Pediatric 73:1081-1084, 2006

TJANIADI, P.A., LESMANA, M., SUBEKTI, D., MACHPUD, N., KOMALARINI,

S., SANTOSO, W., SIMANJUNTAK, C.H., PUNJABI, N., CAMPBELL, J.R., ALEXANDER, W.K., BEECHAM, H.J., CORWIN, A.L., OYOFO, B.A. Antimicrobial resistance pathogens associated with diarrheal patients in Indonesia. The American Society of Tropical Medicine and Hygiene 68: 666-670, 2003.

TOMA, C., LU, Y., HIGA, N., NAKASONE, N., CHINEN, I., BASCHKIER, A., RIVAS, M., IWANAGA, M. Multiplex PCR assay for identification of human diarrheagenic Escherichia coli. Journal of Clinical Microbiology 41: 2669-2671, 2003.

TOPOROVSKI, M.S., MIMICA, I.M., CHIEFFU, P.P., PASCHOALOTTI, M.P., DIAS, A.M.G., SILVA, C.B. Diarreia aguda em crianças menores de 3 anos de idade: recuperação de enteropatógenos nas amostras fecais de pacientes comparada à de grupo controle. Jornal de Pediatria 75 (2): 97-104, 1999.

TORTORA, G.J., FUNKE,B.R., CASE, C.L. Doenças Bacterianas do Sistema Digestivo Inferior. In: Microbiologia. Tortora, G.J., Funke,B.R., Case, C.L. São Paulo, Artmed, 2005. P. 709-719.

VANDERLEI, L.C.M., SILVA, G.A.P., BRAGA, J.U. Fatores de risco para internamento por diarreia aguda em menores de dois anos: estudo de caso-controle. Cadernos de Saúde Pública 19 (2): 455-463, 2003.

VANDERLEI, L.C.M., SILVA, G.A.P. Diarreia aguda: o conhecimento materno sobre a doença reduz o número de hospitalizações nos menores de dois anos? Revista da Associação Médica Brasileira 50 (3): 276-281, 2004.

VASCONCELOS, M.J.O.B., BATISTA FILHO, M. Doenças diarréicas em menores de cinco anos no Estado de Pernambuco: prevalência e utilização de serviços de saúde. Revista Brasileira de.Epidemiologia 11 (1): 128-138, 2008.

77

VICTORIA, C.G. Mortalidade por diarreia: o que o mundo pode aprender com o Brasil? Jornal de Pediatria 85 :3-5, 2009.

VIDAL, R., VIDAL, M., LAGOS, R., LEVINE, M., PRADO, V. Multiplex PCR diagnosis of enteric infections associated with diarrheagenic Escherichia coli. Journal of Clinical Microbiology 42: 1787-1789, 2004.

VIEIRA, G.O., SILVA, L.R., VIEIRA, T.O. Alimentação infantil e morbidade por diarreia. Jornal de Pediatria 79 (5): 449-454, 2003

WALKER, C.L.F., ARYEE, M.J., BOSCHI-PINTO, C., BLACK, R.E., Estimating diarrhea mortality among young children in low and middle income countries. Plos One 7: 1-7, 2012.

WANG, S.C., CHANG, L.Y., HSUEH, P.R., LU, C.Y., LEE, P.I., SHAO, P.L., HSIEH,

Y.C., YEN, F.P., LEE, C.Y., HUANG, L.M. Campylobacter enteritis in children in northern Taiwan – a 7 year experience. Journal of Microbiology, Immunology and Infection 41: 408-413, 2008.

WONGSTITWILAIROONG B, SRIJAN A, SERICHANTALERGS O, FUKUDA CD, MCDANIEL P, BODHIDATTA L, MASON CJ. Intestinal parasitic infections among pre-school children in Sangkhlaburi, Thailand. American Journal Tropical Medicine andHygiene 76:345-350, 2007.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Diarrhoea: Why children are still dying and what can be done. WHO - Geneva, 2009.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Diarrhoeal Diseases. Disponível em: http://www.who.int/vaccine_research/diseases/diarrhoeal/en/index4.html. Acesso em 10/01/2013.

78

ANEXO 1

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Título do Projeto: Avaliação epidemiológica, clínica e molecular dos casos

de diarreia aguda em crianças atendidas no Hospital da Criança e na Unidade de

Pronto Atendimento do I e II Distritos, Rio Branco, Acre.

O seu filho, ou menor sob sua responsabilidade, está sendo convidado a

participar de uma pesquisa. Por favor, leia as informações cuidadosamente e discuta

com quem desejar. Pergunte-nos se houver algo que não esteja claro ou caso queira

mais informações.

1. Qual é o objetivo do estudo?

É conhecer os micróbios (vírus, bactérias e parasitas) que estão nas fezes de

crianças com diarreia e sem diarreia e contribuir com a Secretaria de Saúde de Rio

Branco para diagnosticar, tratar e informar a população.

2. O que esses micróbios podem fazem?

Alguns micróbios podem dar diarreia, dor de barriga, febre, enjôo, vômito e dor

na cabeça e no corpo. A criança pode deixar de se alimentar e ficar desnutrida.

3. Meu filho (ou menor sob minha responsabilidade) não está doente. Por

que ele foi escolhido?

Porque crianças que não estão doentes também podem ter na barriga alguns

micróbios e não sentir nada.

4. Meu filho (ou menor sob minha responsabilidade) tem que participar da

pesquisa?

Não. Você autoriza a participação do seu filho se quiser e sempre estará livre

para retirar essa participação a qualquer tempo, sem a necessidade de apresentar

explicações. A sua decisão de não deixar seu filho participar em qualquer tempo não

afetará os cuidados médicos do seu filho.

5. O que acontecerá se eu concordar que meu filho (ou menor sob minha

responsabilidade) participe desta pesquisa?

Você deverá assinar este termo de consentimento para que a criança possa

participar. Após assinar, nós vamos entregar um frasco onde você deverá colocar uma

79

pequena quantidade de fezes. Você irá nos devolver o frasco para que possamos realizar

os exames. Será também necessário que você nos dê algumas informações como: nome,

idade, se está com diarreia ou cólica, se fez algum tratamento, etc.

6. Quais são as possíveis desvantagens e riscos para quem participar?

Não há desvantagens em se participar do estudo. Você terá apenas o

desconforto de colocar as fezes no potinho. A criança deve fazer “cocô” sobre um

jornal e depois você deve colocar o material dentro do potinho.

7. Quais são os possíveis benefícios para quem participar?

O exame de fezes serve para saber se a criança tem algum micróbio na barriga

que causa diarreia e depois, se necessário, fazer o tratamento correto. O responsável

pela criança também receberá informações de como as pessoas se contaminam com

esses micróbios e como fazer para evitar. Você não irá pagar pelos exames realizados

e pela consulta médica.

8. A participação do menor sob minha responsabilidade nesse estudo será

confidencial? Sim. Todas as informações sobre a criança serão usadas apenas para

análise dos resultados pelos pesquisadores do projeto. O nome da criança e de seu

responsável bem como todas as informações que você nos der não serão revelados fora

das instituições de pesquisa.

9. O que acontecerá após a entrega das fezes?

Será realizado o exame de fezes e o resultado será entregue a você. O Hospital

da Criança do Acre ou a Unidade de Pronto Atendimento à Saúde onde a criança foi

atendida vai realizar o tratamento do menor.

O que restou das fezes, bem como os isolados de microorganismos e amostras

de DNA obtidas a partir das fezes e culturas serão armazenadas no Instituto Evandro

Chagas e farão parte do patrimônio genético da Instituição. Os mesmos poderão ser

utilizados em estudos futuro a serem desenvolvidos no Instituto Evandro Chagas.

10. Quem está coordenando e pagando pela pesquisa? O Instituto Evandro

Chagas coordena e faz os exames de laboratório. O Hospital da Criança do Estado do

Acre e a Unidade de Pronto Atendimento à Saúde irão fazer o tratamento das pessoas

doentes.

80

12. Como conseguir mais informações?

Procure a equipe de trabalhadores do Instituto Evandro Chagas ou os

profissionais da saúde local no Hospital da Criança do Estado do Acre e na Unidade

de Pronto Atendimento à Saúde. Você poderá falar com os coordenadores da pesquisa

no IEC/Pará: Dr. Edvaldo Loureiro (0-XX-91-3214-2114), Dra Mônica Silva (0-XX-

91-3214-2056), Dra. Izabel Rodrigues (0-XX-91-3214-2103), Dra. Yvone Gabbay (0-

XX-91-3214-2085) e Dra. Joana Mascarenhas (0-XX-91-3214-2016), ou com a

coordenadora da Pesquisa no Acre, a Dra. Rita Uchoa (0-XX-68-3223-8353).

Leia também o que está escrito abaixo, marque com um X no quadrado ao lado

do texto que você está de acordo e, em seguida, assine no local indicado ou dê a sua

impressão digital.

Nome:________________________________________Gênero ( ) M ( ) F.

Idade_____

Endereço:___________________________________________Bairro_____________

Registro do domicílio____________ No do RG do

adulto/responsável_____________

Para autorizar a PARTICIPAÇÃO DA CRIANÇA SOB SUA

RESPONSABILIDADE marque com um “X” se concordar com os termos:

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que

foram lidas para mim sobre o estudo no termo de consentimento livre e esclarecido e

tive a oportunidade de fazer perguntas. Por isso concordo que o menor, cujo nome está

descrito acima, participe da pesquisa.

Local:.............................................................., ................de.............................de..............

______________________________________ _____________________________________

Assinatura do Responsável Assinatura da pessoa que obteve o

ou consentimento

Impressão digital

RODOVIA BR 316 - KM 07, SNº - BAIRRO LEVILÂNDIA . CEP: 67.030-000. ANANINDEUA-PA.

FONE: (91) 3214-2000. http://www.iec.pa.gov.br

81

ANEXO 2

FICHA CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA

Título do Projeto: Avaliação epidemiológica, clínica e molecular dos casos

de diarreia aguda em crianças atendidas no Hospital da Criança e na Unidade de

Pronto Atendimento do II Distrito, Rio Branco, Acre.

Registro nº __________________ Data do

atendimento:_____/______/_______

Categoria do Atendimento: ( ) Demanda direcionada ( ) Busca ativa

Classificação (Preenchimento posterior): ( ) Grupo diarréico ( ) Grupo controle

DADOS PESSOAIS E OCUPACIONAIS

Nome:_______________________________________________________________________________

_____

Idade: _________ Data de Nascimento: _____/_____/_____ Gênero: ( ) Masculino ( )

Feminino

Filiação:

Pai:_______________________________________________________________________________

Mãe:______________________________________________________________________________

Cidade de nascimento: _______________________________________________ UF:________

Renda familiar mensal: R$_________________________

DADOS DE MORADIA E DE CONDIÇÕES DE HABITAÇÃO

Endereço atual: ___________________________________________________________________

nº_______

Bairro :____________________________________ Cidade:_____________________________

UF:________

Zona: ( ) Urbana ( ) Rural Tempo de moradia atual_________ (anos) Nº de co-

habitantes:________

Tipo de edificação: ( ) Alvenaria ( ) Madeira ( ) Enchimento ( ) Mista ( )

Outros:_______________

Tipo de terreno: ( ) Firme (Seco) ( ) Alagado

Forma de abastecimento de água no domicílio: ( ) Rede Pública ( ) Poço escavado/aberto

( ) Poço artesiano ( ) Rio/igarapé/lago ( ) Outros: _________________________

Origem da água de consumo: ( ) Rede Pública ( ) Poço ( ) Rio/Igarapé ( ) Mineral

Tratamento da água de consumo: ( ) Sim ( ) Não Qual?

___________________________________

Destino dos dejetos: ( ) Rede geral de esgoto ( ) Fossa séptica ( ) Fossa rudimentar ( )

Rio/igarapé

82

( ) Outros:_____________________________

Destino do lixo: ( ) Coleta pública ( ) Queimado ( ) Enterrado ( ) Céu Aberto ( ) Outros:

__________

HÁBITOS ALIMENTARES

Faz refeições fora de casa? ( ) Sim ( ) Não Freqüência (vezes): ________ Semanal ________

Mensal

Nos últimos dias comeu algum alimento que possa ter feito mal: ( ) Sim ( ) Não

Qual? ___________________________ Onde?

________________________________________________

Aleitamento materno: ( ) Sim - Por quanto tempo___________( ) Não

Quando costuma lavar as mãos:

Antes de preparar os alimentos: ( ) Sim ( )Não. Depois de usar o banheiro: ( ) Sim ( ) Não

Depois de trocar as fraldas do bebê: ( ) Sim ( ) Não

Tempo de preparo dos alimentos ofertados a criança:

Prepara os alimentos com mais de 2 horas de antecedência: ( ) Sim ( )Não

Oferece alimentação preparada de véspera(+ de 24h) ( ) Sim ( )Não

Oferece sobra (refeição anterior) de alimentos para a criança ( ) Sim ( ) Não

Uso de mamadeira:

Alimenta o bebê com mamadeira: ( ) Sim ( ) Não

Como lava a mamadeira: ( ) Com água e sabão ( ) Com água, sabão e escova apropriada

( ) Com água, sabão, escova apropriada e fervura. Tempo

fervura______________

Outro produto esterilizante:_______________________

Tempo:_________________

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Ausentou-se da cidade que mora nos últimos 30 dias? ( ) Sim ( ) Não

Em caso afirmativo. Qual a cidade ou

município?____________________________________UF:_________

Há outro caso na casa? ( ) Sim ( ) Não Quantos?

_______________________________________

Esteve hospitalizado? ( ) Sim ( ) Não Quantas vezes? ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3

Fez uso de antibióticos/antiparasitário? ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo?

_____________________

Se afirmativo. Qual? ( ) Cloranfenicol ( ) Ampicilina ( ) Ciprofloxacina ( ) Amicacina

( ) Benzetacil ( ) Vancomicina ( ) Sulfametoxazol com trimetoprima

( ) Metronidazol ( ) Mebendazol ( ) Outros: __________________________

83

Tomou vacina contra rotavírus? ( ) Não ( ) Sim 1 dose ( ) Sim 2 doses ( ) Sim 3 doses

Procedência:____________________

SINTOMATOLOGIA

Está com febre: ( ) Não ( ) Sim Início:_____/_____/_____ duração : ____ dias

Está com vômitos: ( ) Não ( ) Sim Início:_____/_____/_____ duração : ____ dias

Teve febre? ( ) Não ( ) Sim Início:_____/_____/_____ Término: ____/____/____ duração:

____ dias

Esta com diarreia? ( ) Não ( ) Sim Início: _____/_____/_____ duração: _________ dias

Teve Diarreia? ( ) Não ( ) Sim Início:_____/_____/____ Término:____/____/____ duração:

____ dias

Número de evacuações/dia (24 horas): ________________

Outros Sintomas: (Marque com X os sintomas presentes)

( ) Tosse seca ( ) Tosse Produtiva

( ) Cefaléia ( ) Calafrios ( ) Náuseas ( ) Dor abdominal

( ) Constipação ( ) Icterícia ( ) Mialgia ( ) Artralgia ( ) Prostração

( ) Anorexia ( ) Oligúria ( ) Dor retro-orbitária

( ) Exantema ( ) Petéquias ( ) Desidratação

( ) Distensão abdominal ( ) Coriza ( ) Sangue nas fezes

( ) Hepatomegalia ( ) Esplenomegalia ( ) Déficit sensitivo/motor

( ) Dissociação pulso/temperatura ( ) Conjuntivite

ESTADO NUTRICIONAL

Peso:_______________ Altura:___________

( ) Eutróficas (P/A e A/I normais) ( ) Desnutrido agudo (P/A ≤ -2 A/I

normal)

( ) Desnutrido pregresso (P/A normal e A/I ≤ -2) ( ) Obesas (P/A ≥ 2)

RESULTADO DA AVALIAÇÃO DAS FEZES

Vírus

( ) Rotavírus ( ) Astrovírus ( ) Adenovírus

( ) Norovírus ( ) Calicivírus ( ) Sapovírus

Bactérias

( ) Vibrio ( ) Aeromonas ( ) Plesiomonas

84

( ) Campylobacter ( ) EPEC ( ) ETEC

( ) EIEC ( ) STEC ( ) EAEC

( ) Salmonella ( ) Shigella

Protozoários e Helimntos

( ) Crysptosporidium sp ( ) Giardia lamblia ( ) Entamoeba histolytica

( ) A. lumbricoides ( ) T. trichiura ( ) E. vermicularis

( ) S. stercoralis ( ) Ancilostomídeo ( ) Taenia sp

Outros patógenos

observados:_________________________________________________________________

85

ANEXO 3

86

87