Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
ESCOLA DE ENFERMAGEM
Roberta Mendes von Randow
PRAacuteTICAS GERENCIAIS EM UNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO NO
CONTEXTO DE ESTRUTURACcedilAtildeO DA REDE DE ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE DE BELO
HORIZONTE
Belo Horizonte
2012
1
Roberta Mendes von Randow
PRAacuteTICAS GERENCIAIS EM UNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO NO
CONTEXTO DE ESTRUTURACcedilAtildeO DA REDE DE ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE DE BELO
HORIZONTE
Belo Horizonte
2012
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-
Graduaccedilatildeo da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal de Minas Gerais como
requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de
Mestre em Sauacutede e Enfermagem
Aacuterea de Concentraccedilatildeo Sauacutede e Enfermagem
Linha de Pesquisa Planejamento
Organizaccedilatildeo e Gestatildeo de Serviccedilos de Sauacutede e
de Enfermagem
Orientadora Profordf Drordf Maria Joseacute Menezes
Brito
2
3
4
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeccedilo a Deus forccedila maior que nos rege e nos direciona fazendo-nos
alcanccedilar caminhos desconhecidos e nos movimenta diariamente para a transformaccedilatildeo
A minha famiacutelia sempre presente minha querida matildee Maria Joseacute por me ensinar valores
repletos de tanta sabedoria Ao meu pai pela presenccedila A minha irmatilde Renata por estar
sempre pronta e ser tatildeo companheira A meu irmatildeo Ramon pelo carinho e por ser tatildeo
especial em minha vida
Ao meu querido esposo Andreacute que estaacute comigo em cada momento sempre incentivando
e valorizando meu trabalho e por demonstrar a cada dia que podemos crescer juntos no
amor
A minha nova famiacutelia Renato Elaine cunhados e sobrinhos por terem estado ao meu lado
neste periacuteodo pelo apoio e pelo carinho constante
A toda minha famiacutelia MENDES FREITAS RESENDE E VON RANDOW avoacutes tios
primos pelos momentos de descontraccedilatildeo e amizade que temos vivido
As pessoas especiais que antecederam esta caminhada que satildeo tatildeo importantes Em
especial agrave Professora Cristina Arreguy por ser modelo de Profissional por me ensinar a
pensar a pesquisa por meio da criatividade e da seriedade
A minha querida orientadora Professora Maria Joseacute por propiciar meu aprimoramento
sempre me incentivando e por ensinar valores que satildeo impossiacuteveis de serem colocados no
papel e satildeo muito maiores do que este simples estudo
A minha turma do mestrado por compartilhar tantos aprendizados e momentos E
principalmente agraves queridas amigas Angeacutelica Delma Hellen Andreacuteia Raissa Daniela e
Luanna
Aos amigos do NUPAE em especial agrave Angeacutelica Bia Liacutevia Gelmar e Letiacutecia pela parceria
e pelas discussotildees que tanto contribuiacuteram para este estudo
Aos funcionaacuterios e professores da Escola de Enfermagem da UFMG em especial a
querida Socircnia por acreditar em mim muitas vezes mais do que eu mesma e pelo
companheirismo de sempre
Aos funcionaacuterios da UPA Centro Sul por terem me recebido no iniacutecio desta caminhada
proporcionando a oportunidade de aproximaccedilatildeo com a realidade deste estudo
Aos profissionais das UPAs de Belo Horizonte pela acolhida e pelas discussotildees que
transformaram este estudo em realidade As instituiccedilotildees que contribuiacuteram para o estudo
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte e Universidade Federal de Minas Gerais
E a todos que estatildeo presentes nesta caminhada Sem vocecircs nada seria possiacutevel de
construccedilatildeo pois o que faccedilo eacute fruto de todos vocecircs que estatildeo ao meu lado
A
G
R
A
D
E
C
I
M
E
N
T
O
S
5
RESUMO
VON RANDOW RM Praacuteticas gerenciais em Unidades de Pronto Atendimento no
contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede de Belo Horizonte 2012 Dissertaccedilatildeo
(Mestrado em Sauacutede e Enfermagem) ndash Escola de Enfermagem Universidade Federal de
Minas Gerais Belo Horizonte 2012
A inserccedilatildeo das Unidades de Pronto Atendimento (UPA) na rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede tem se
configurado um desafio para o SUS pois muitas vezes este loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo
assegura a resolubilidade devido agrave ineficiecircncia de orientaccedilotildees e estrateacutegias para garantir
ao individuo atendido a continuidade da assistecircncia em outro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede ou
nos demais equipamentos sociais da rede Assim a integraccedilatildeo deste serviccedilo aos demais
serviccedilos da rede eacute fundamental para a continuidade e integralidade do cuidado
Considerando os gerentes de serviccedilos um dos agentes do processo de mudanccedila nestas
organizaccedilotildees este estudo objetivou analisar as praacuteticas desenvolvidas por gerentes de
Unidade de Pronto-Atendimento (UPA) no contexto da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutede Trata-se de estudo de caso qualitativo realizado com vinte e quatro gerentes de oito
UPAs no municiacutepio de Belo Horizonte Brasil A coleta de dados foi realizada por meio
de entrevista com roteiro semiestruturado associada agrave teacutecnica do gibi Os dados foram
coletados no periacuteodo de fevereiro a maio de 2011 Os resultados indicam a visatildeo dos
gerentes das UPAs sobre o contexto de estruturaccedilatildeo da rede no municiacutepio bem como os
aspectos dificultadores para o desenvolvimento desse processo sendo ressaltados a
grande e diversificada demanda atendida nas UPAs a busca indiscriminada dos usuaacuterios
pela UPA o papel da UPA na atenccedilatildeo primaacuteria e terciaacuteria agrave sauacutede a descrenccedila frente agrave
inserccedilatildeo deste equipamento e sua real missatildeo na rede e a relaccedilatildeo incipiente entre os
serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos sociais Neste contexto destacam-se as
singularidades da funccedilatildeo gerencial em UPAs sendo identificados avanccedilos nas praacuteticas
gerenciais relacionados agrave gerecircncia integrada em rede visualizada por meio das relaccedilotildees
estabelecidas entre os gerentes de UPAs e os diversos serviccedilos que compotildeem a rede do
municiacutepio Para o exerciacutecio da gerecircncia foram identificados como principais desafios a
burocracia do sistema a dinamicidade e imprevisibilidade do trabalho as dificuldades
para o desenvolvimento do trabalho em equipe e para a informatizaccedilatildeo da rede e ainda a
incipiecircncia de capacitaccedilatildeo e incentivos para a funccedilatildeo gerencial aliados agraves accedilotildees gerenciais
ainda focadas na gerecircncia tradicional e distantes da gestatildeo do cuidado Assim verifica-se a
necessidade de desenvolvimento de praacuteticas gerenciais com enfoque na equipe de sauacutede e
no processo de cuidar
Descritores Gestatildeo em Sauacutede Serviccedilos Meacutedicos de Emergecircncia Assistecircncia Integral agrave
Sauacutede
R
E
S
U
M
O
6
ABSTRACT
VON RANDOW RM Management practices in Emergency Care Units in the context of
structuring of the Network of Health Care in Belo Horizonte 2012 Dissertation (Master
Degree in Health and Nursing) - Nursing School Federal University of Minas Gerais
Belo Horizonte 2012
The insertion of Emergency Care Units in the network of health care has set a challenge
for the SUS because many times this locus of health care does not assure the resolution
because of the inefficiency of strategies to assure the individual the continuity of care at
another level of health care or other social equipments in the network Then the
integration of this service to other network services is the foundation for continuity and
comprehensive care Considering the service managers one of the agents of the change
process in these organizations this study aimed to analyze the practices developed by
managers of emergency care unit (UPA) in connection with the structuring of the Network
of Health CareIt is the study of qualitative case made with twenty-four managers of eight
UPAs in the city of Belo Horizonte Brazil The data collection was accomplished
through interviews with a semistructured script associated with the comic technique The
data were collected from February to May 2011 The results indicate the views of UPArsquos
managers on the context of structuring the network in the city as well as the complicating
aspects to the development of this process and highlighted the large and diverse number
of patients treated in the UPAs the indiscriminate pursuit of UPA by users the role of
UPA at the primary and tertiary health care the discredit towards the insertion of this
equipment and its real mission in the network and the relationship between health
services and other social equipments In this context we highlight the singularities of the
managmentl function in UPAs identified improvements in management practices related
to integrated network management viewed through the relationships established between
the managers of UPAs and the various services that compose the network of the city For
the exercise of the management were identified as main challenges the bureaucracy of the
system the dynamics and unpredictability of the work the difficulties for the
development of teamwork and computerization of the network and also the paucity of
training and incentives for the management function As evidenced management actions
still focused on traditional management and remote management of care Then there is a
need of development of management practices focusing on the health team and on the
care process
Keywords Health Management Emergency Medical Services Comprehensive Health
Care
A
B
S
T
R
A
C
T
7
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
FIGURA 1 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 53
FIGURA 2 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 54
FIGURA 3 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 55
FIGURA 4 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 58
FIGURA 5 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 68
FIGURA 6 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 69
FIGURA 7 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 70
FIGURA 8 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 72
FIGURA 09 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 78
FIGURA 10 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 82
FIGURA 11 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 83
FIGURA 12 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 84
FIGURA 13 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 85
FIGURA 14 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 86
FIGURA 15 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 87
FIGURA 16 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 95
FIGURA 17 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 97
FIGURA 18 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 98
FIGURA 19 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 100
FIGURA 20 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 105
FIGURA 21 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 107
FIGURA 22 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 110
FIGURA 23 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 112
FIGURA 24 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 113
FIGURA 25 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 116
FIGURA 26 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 117
QUADRO 1 - Principais normativas da Legislaccedilatildeo Brasileira sobre
Serviccedilos de Urgecircncia
24
QUADRO 2 - Caracterizaccedilatildeo das UPAs segundo o Porte 26
L
I
S
T
A
D
E
I
L
U
S
T
R
A
Ccedil
Otilde
E
S
8
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 ndash Caracteriacutestica soacutecio demograacutefica (sexo) dos
gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
45
TABELA 2 ndash Caracteriacutestica relacionada agrave atuaccedilatildeo (cargo
ocupado) dos gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
47
TABELA 3 ndash Formaccedilatildeo profissional (categoria profissional)
dos gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
47
TABELA 4 ndash Formaccedilatildeo profissional (tempo de formaccedilatildeo) dos
gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
48
TABELA 5 ndash Formaccedilatildeo profissional (qualificaccedilatildeo gerencial)
dos gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
49
TABELA 6 ndash Atuaccedilatildeo profissional (jornada de trabalho) dos
gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
50
TABELA 7 ndash Atuaccedilatildeo profissional (incentivo) dos gerentes
das UPA de Belo Horizonte 2011
50
TABELA 8 ndash Atuaccedilatildeo profissional (nuacutemero de empregos) dos
gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
51
L
I
S
T
A
D
E
T
A
B
E
L
A
S
9
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AIS ndash Accedilotildees Integradas de Sauacutede
APS ndash Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
CERSAM - Centro de Referecircncia em Sauacutede Mental
ESF ndash Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
FHEMIG ndash Fundaccedilatildeo Hospitalar do Estado de Minas Gerais
FUNDEP - Fundaccedilatildeo de Desenvolvimento da Pesquisa
INAMPS ndash Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social
MS ndash Ministeacuterio da Sauacutede
NOAS ndash Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede
OCDE - Organizaccedilatildeo para Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
OPAS ndash Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede
PAD - Programa de Atendimento Domiciliar
PNAU ndash Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias
PNH ndash Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo
RAS ndash Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
RBCE ndash Rede Brasileira de Cooperaccedilatildeo em Emergecircncias
RMBH ndash Regiatildeo Metropolitana de Belo Horizonte
SAMU ndash Serviccedilo de Atendimento Meacutedico de Urgecircncia
SE ndash Sala de Estabilizaccedilatildeo
SES - Secretaria de Estado de Sauacutede
SMS ndash Secretaacuteria Municipal de Sauacutede
SUDS ndash Sistema Unificado e descentralizado de Sauacutede
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UAPS ndash Unidade de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
UAPU ndash Unidades de Atendimento de Pequenas Urgecircncias
L
I
S
T
A
D
E
S
I
G
L
A
S
E
A
B
R
E
V
I
A
T
A
T
U
R
A
S
10
UPA ndash Unidade de Pronto Atendimento
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
L
I
S
T
A
D
E
S
I
G
L
A
S
E
A
B
R
E
V
I
A
T
A
T
U
R
A
S
11
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
22 Objetivos especiacuteficos
18
19
19
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 20
31 A Atenccedilatildeo agraves urgecircncias no Brasil e no municiacutepio de Belo Horizonte 21
32 A estruturaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) desafio para o Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS)
27
33 A funccedilatildeo gerencial nos serviccedilos de sauacutede 32
4 PERCURSO METODOLOacuteGICO 37
41 Caracterizaccedilatildeo do estudo 38
42 Cenaacuterio de estudo 39
43 Sujeitos do estudo 40
44 Coleta de dados 40
45 Anaacutelise dos dados 42
46 Aspectos eacuteticos 43
5 APRESENTACcedilAtildeO E DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS 44
51 Perfil dos gerentes de UPAs do municiacutepio de Belo Horizonte 45
52 As UPAs na estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) encontros e
desencontros
51
521 ldquoTecendordquo a Rede de Atenccedilatildeo as Urgecircncias do Municiacutepio de Belo
Horizonte
51
522 Desafios da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de
Belo Horizonte
69
53 Singularidades da funccedilatildeo gerencial nas UPAs 89
531 Praacuteticas cotidianas dos gerentes nas UPAs 90
532 Desafios inerentes agrave praacutetica gerencial nas UPAs 106
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 119
REFEREcircNCIAS 123
APEcircNDICES 138
ANEXOS 143
S
U
M
Aacute
R
I
O
12
INTRODUCcedilAtildeO
13
1 INTRODUCcedilAtildeO
No decorrer da consolidaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) evidencia-se a busca
por um modelo de atenccedilatildeo fundamentado em paradigmas atuais do conceito de sauacutede e
doenccedila com vistas a atender as reais necessidades de sauacutede dos indiviacuteduos considerando a
diversidade cultural econocircmica poliacutetica e social de cada regiatildeo do Brasil
O modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede adotado no Brasil eacute pautado nos princiacutepios doutrinaacuterios
do SUS e embora ainda natildeo contemple tudo que se propotildee vem-se expandindo e sendo
incorporado pelos serviccedilos de sauacutede e pela populaccedilatildeo Por isto para a organizaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede tem sido proposto o desenvolvimento de redes integralizadas
fundamentadas nas diretrizes organizacionais de regionalizaccedilatildeo hierarquizaccedilatildeo
resolutividade descentralizaccedilatildeo participaccedilatildeo dos cidadatildeos e complementariedade do setor
privado
O SUS eacute um sistema em desenvolvimento que possui bases legais e normativas jaacute
estabelecidas avanccedilos alcanccedilados e desafios a serem superados De acordo com Paim e
colaboradores (2011) o aumento do acesso aos cuidados em sauacutede para uma parcela
consideraacutevel da populaccedilatildeo eacute ressaltado como um dos avanccedilos mais proeminentes dos uacuteltimos
vinte anos E as dificuldades inerentes agrave assistecircncia em sauacutede no Brasil estatildeo relacionados agraves
restriccedilotildees de financiamento infraestrutura e recursos humanos
Em face aos desafios atuais do SUS e agraves transformaccedilotildees nas caracteriacutesticas
demograacuteficas e epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo brasileira faz-se necessaacuteria a efetivaccedilatildeo de um
modelo de atenccedilatildeo capaz de garantir a integralidade e resolutividade das accedilotildees em sauacutede
Assim o cenaacuterio atual ldquoobriga a transiccedilatildeo de um modelo de atenccedilatildeo centrado nas doenccedilas
agudas para um modelo baseado na promoccedilatildeo intersetorial da sauacutede e na integraccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutederdquo (PAIM et al 2011 p 28)
Nesse contexto a constituiccedilatildeo de redes regionalizadas e integradas de atenccedilatildeo agrave sauacutede
ou redes de atenccedilatildeo aacute sauacutede (RAS) surge em estudos e documentos como condiccedilatildeo
indispensaacutevel para a superaccedilatildeo dos desafios atuais do cenaacuterio da sauacutede (MENDES 2011
SILVA 2011 BRASIL 2010 KUSCHNIR CHORNY 2010 OPAS 2010)
Nessa perspectiva a estruturaccedilatildeo e consolidaccedilatildeo de redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede (RAS)
podem contribuir para a qualificaccedilatildeo e a continuidade do cuidado agrave sauacutede aleacutem de impactar
positivamente na superaccedilatildeo de lacunas assistenciais racionalizaccedilatildeo e otimizaccedilatildeo dos recursos
assistenciais disponiacuteveis (SILVA 2011)
14
Considerando a amplitude do sistema de sauacutede brasileiro no que diz respeito aos
diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede e aos diversos serviccedilos que os compotildeem direciona-se o
olhar para a atenccedilatildeo agraves urgecircncias por considerar que durante a consolidaccedilatildeo do SUS os
serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia sofreram o maior impacto dos desafios inerentes ao sistema
de sauacutede sendo estes serviccedilos segundo OrsquoDwyer (2010) alvo de criacuteticas que abrangem a
quantidade qualidade e resolutividade da assistecircncia prestada
A normatizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agraves urgecircncias no acircmbito do SUS obteve um avanccedilo em
2002 por meio da Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias (PNAU) Uma das diretrizes da
PNAU eacute a descentralizaccedilatildeo do atendimento de urgecircncias de baixa e meacutedia complexidade
reduzindo a sobrecarga dos hospitais de maior porte (BRASIL 2003) Com este intuito o
Ministeacuterio da Sauacutede (MS) implantou as Unidades Natildeo Hospitalares de Atendimento agraves
Urgecircncias ou Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) mediante Portaria ndeg 2048 do MS
Essas unidades satildeo caracterizadas como estruturas de complexidade intermediaacuteria
entre as Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (UAPS)1 e as portas hospitalares de urgecircncia
consideradas parte integrante do niacutevel de atenccedilatildeo secundaacuterio agrave sauacutede As UPAs compotildeem um
cenaacuterio de assistecircncia agrave sauacutede que visa agrave articulaccedilatildeo entre os diversos niacuteveis de atenccedilatildeo
vinculaccedilatildeo aos princiacutepios do SUS e agraves poliacuteticas puacuteblicas contemporacircneas
As UPAs foram implantadas ou reestruturadas com o objetivo de ordenar o
atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias a fim de garantir atenccedilatildeo qualificada e resolutiva
para as pequenas e meacutedias urgecircncias estabilizaccedilatildeo e referecircncia a serviccedilos hospitalares de
meacutedia e alta complexidade adequados aos pacientes graves dentro do SUS por meio do
acionamento e intervenccedilatildeo das Centrais de Regulaccedilatildeo Meacutedica de Urgecircncias (BRASIL 2002)
Aleacutem disso satildeo responsaacuteveis pelos atendimentos de urgecircncia e emergecircncia meacutedicas e
odontoloacutegicas com demanda espontacircnea de pacientesou referenciados a partir das UAPS
No contexto atual as UPAs tecircm sido utilizadas como porta de entrada para o SUS por
inuacutemeros indiviacuteduos que buscam a assistecircncia agrave sauacutede Mediante a configuraccedilatildeo desses novos
serviccedilos cabe considerar que nas UPAs o processo de trabalho natildeo tem sido muito diferente
dos demais serviccedilos de urgecircncia Na realidade os profissionais trabalham com sobrecarga de
atendimentos da demanda espontacircnea desvinculada das UAPS equipes desfalcadas processo
de trabalho desarticulado sucateamento da estrutura fiacutesica poucos recursos diagnoacutesticos e
dificuldades de referecircncia e contrarreferecircncia Neste contexto as unidades de emergecircncia
1 Tambeacutem conhecida como Unidade Baacutesica de Sauacutede estabelecimento de sauacutede da atenccedilatildeo primaacuteria que presta
accedilotildees de sauacutede agrave populaccedilatildeo em uma aacuterea de abrangecircncia definida
15
portas abertas 24 horas tornam-se espaccedilos privilegiados de manifestaccedilatildeo da exclusatildeo social e
da violecircncia (ARAUacuteJO 2010 SAacute CARRETEIRO FERNANDES 2008)
Estudos de outros paiacuteses apontam desafios comuns aos enfrentados nos serviccedilos de
urgecircncia e emergecircncia brasileiros A tiacutetulo de exemplo pode-se citar o estudo realizado pelo
Centro de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e Equidade da Escola de Sauacutede Puacuteblica e Medicina
Comunitaacuteria da Universidade de Nova Gales do Sul de Sidney na Austraacutelia o qual demonstra
que as pessoas usam os serviccedilos de emergecircncia para uma grande variedade de queixas de
sauacutede muitas das quais poderiam ser tratadas fora destes serviccedilos e destaca ainda que muitas
reinternaccedilotildees sejam devidas a doenccedilas crocircnicas agudizadas (KIRBY et al 2010)
No Canadaacute um estudo realizado pelo Departamento de Epidemiologia e Bioestatiacutestica
da Faculdade de Medicina de Schulich e Odontologia da Universidade de Western Ontario
demonstra que a superlotaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia e os atrasos para encaminhamentos de
pacientes desses seviccedilos aumentam os custos finaceiros finais do atendimento a esses
indiviacuteduos o que onera o sistema de sauacutede do paiacutes (HUANG et al 2010)
Alguns estudiosos e profissionais manifestam-se contra a inserccedilatildeo das UPAs no
sistema de sauacutede por consideraacute-las ldquolimitadasrdquo posicionando-se em defesa do pronto-
atendimento ligado agrave APS sendo este o loacutecus ideal para o atendimento agraves pequenas e meacutedias
urgecircncias (MACHADO 2009)
Jaacute os profissionais defensores da implantaccedilatildeo e reestruturaccedilatildeo das UPAs argumentam
que o objetivo principal dessas unidades eacute o atendimento a casos agudos e salienta a
importacircncia destas em regiotildees metropolitanas onde as causas externas e a violecircncia satildeo
responsaacuteveis por 10 da carga de doenccedilas Propotildeem dessa forma a implantaccedilatildeo e
reestruturaccedilatildeo das UPAs acompanhadas do fortalecimento dos outros niacuteveis de atenccedilatildeo
(MACHADO 2009)
Ainda sobre a implantaccedilatildeo das UPAs segundo OacuteDwyer (2010) cabe o
questionamento acerca de sua necessidade teacutecnica ou de seu uso poliacutetico e se estes
componentes conflitam ou se complementam Este autor ainda pontua que a UPA tem grande
impacto poliacutetico eleitoral e visibilidade em curto prazo
Verifica-se que a inserccedilatildeo da UPA no sistema de sauacutede atual tem originado
questionamentos quanto agrave sua missatildeo e sua vinculaccedilatildeo aos princiacutepios doutrinaacuterios e
organizativos do SUS Para Carvalho (2008) este loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede tem se
configurado como um desafio para o SUS pois muitas vezes natildeo garante a resolubilidade
devido agrave ineficiecircncia de orientaccedilotildees e estrateacutegias para garantir ao paciente a continuidade da
assistecircncia em outro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede ou nos demais equipamentos sociais da rede
16
Nesse sentido acredita-se que a integralidade do cuidado poderaacute ser assegurada a
partir da integraccedilatildeo da UPA aos demais serviccedilos da rede decorrente da construccedilatildeo de uma
assistecircncia contiacutenua e qualificada realizada no dia-a-dia do processo de cuidar em sauacutede
envolvendo gerentes profissionais e usuaacuterios Dentre estes sujeitos direciona-se a atenccedilatildeo
para a gestatildeo em sauacutede por considerar que em face das transformaccedilotildees necessaacuterias ao
modelo de assistecircncia vigente satildeo exigidos do sistema de sauacutede modificaccedilotildees nos modelos de
gestatildeo com destaque para a adesatildeo e o empenho de sujeitos capazes de operacionalizar accedilotildees
e serviccedilos que visem agrave integraccedilatildeo de diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede a fim de garantir
resolutividade de acordo com as necessidades dos indiviacuteduos
A gestatildeo eacute entatildeo considerada como um dos componentes capazes de agregar aos
serviccedilos de sauacutede caracteriacutesticas necessaacuterias para o fortalecimento do SUS por meio do
desenvolvimento de estrateacutegias consistentes e coerentes com os princiacutepios da universalidade e
da equidade (SOUZA 2009) Portanto os sujeitos que atuam na gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede
satildeo peccedilas chaves operantes do sistema e encontram-se vinculados agrave gestatildeo local agrave gestatildeo de
serviccedilos de sauacutede sendo que a conduccedilatildeo das praacuteticas por meio deles caracterizaraacute o formato
da gestatildeo (SOUZA MELO 2008)
Assim na constituiccedilatildeo das RAS o gerente dos serviccedilos locais de sauacutede pode atuar
como um mediador capaz de construir um ideaacuterio simboacutelico e ainda de lidar com as
contradiccedilotildees inerentes ao sistema de sauacutede atual aglutinando esforccedilos dos diversos atores
sociais em torno dos objetivos organizacionais e dos usuaacuterios dos serviccedilos (DAVEL MELO
2005)
Considerando o exposto torna-se ainda mais instigante discutir a funccedilatildeo gerencial em
UPAs serviccedilos que soacute seratildeo resolutivos e eficazes se estiverem de fato integrados aos demais
serviccedilos de sauacutede Neste contexto o municiacutepio de Belo Horizonte apresenta uma
particularidade a implantaccedilatildeo e reestruturaccedilatildeo das UPAs neste municiacutepio ocorreu em paralelo
com a reorganizaccedilatildeo da APS sendo um diferencial em termos de organizaccedilatildeo da rede
(MACHADO 2009)
Logo surge a questatildeo que instigou a realizaccedilatildeo deste estudo Quais satildeo as praacuteticas dos
gerentes de UPAs no contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do municiacutepio de
Belo Horizonte
Cabe ainda considerar a escassez de estudos que abordam a atual conjuntura das
UPAs e sua integraccedilatildeo com os demais niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede sob enfoque da gestatildeo
Assim a relevacircncia deste estudo encontra-se no reconhecimento das praacuteticas gerenciais
17
desenvolvidas por gerentes neste loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede e sua relaccedilatildeo com os demais
serviccedilos que compotildeem o sistema de atenccedilatildeo agrave sauacutede do muniacutecipio de Belo Horizonte
18
OBJETIVOS
19
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Analisar as praacuteticas gerenciais de gerentes das UPAs no contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do municiacutepio de Belo Horizonte
22 Objetivos especiacuteficos
Conhecer as atividades desenvolvidas pelos gerentes no exerciacutecio de sua funccedilatildeo nas UPAs
Identificar aspectos facilitadores e dificultadores da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do
muniacutecipio de Belo Horizonte na perspectiva dos gerentes de UPAs
Identificar as principais estrateacutegias adotadas pelos gerentes para a articulaccedilatildeo da UPAs com os
demais equipamentos sociais da rede
20
REVISAtildeO DE LITERATURA
21
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 A atenccedilatildeo agraves urgecircncias no Brasil e no municiacutepio de Belo Horizonte
Este capiacutetulo objetiva tratar do contexto da atenccedilatildeo agraves urgecircncias no Brasil bem como
das mudanccedilas ocorridas neste cenaacuterio nos uacuteltimos anos assim como os desafios inerentes a
esses serviccedilos em especiacutefico do muniacutecipio de Belo Horizonte Aborda ainda a proposta atual
para a atenccedilatildeo agraves urgecircncias a organizaccedilatildeo de redes de atenccedilatildeo
As propostas para reorientaccedilatildeo do modelo assistencial surgiram a partir do movimento
de Reforma Sanitaacuteria Brasileira que culminou com a institucionalizaccedilatildeo do SUS por meio da
Constituiccedilatildeo Federal de 1988 (BRASIL 1988) O processo de consolidaccedilatildeo do SUS vem
ocorrendo por meio de movimentos sociais de um aparato legislativo que evidencia a defesa
dos princiacutepios do SUS nos diversos acircmbitos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e pelo cotidiano daqueles que
ldquofazemrdquo e que ldquosatildeordquo o SUS profissionais e usuaacuterios que compotildeem a dinacircmica dos serviccedilos
puacuteblicos de sauacutede no Brasil
Mesmo diante da existecircncia de diferentes propostas que visam agrave reorientaccedilatildeo do
modelo assistencial advindas do SUS como a Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) ainda
hoje persistem desafios O modelo atual permanece focado na assistecircncia a condiccedilotildees agudas
dos agravos agrave sauacutede e segue orientado por uma loacutegica ldquohospitalocecircntricordquo (PAIM et al
2011)
Portanto a essecircncia do processo de construccedilatildeo do SUS encontra-se presente na
mudanccedila do modelo assistencial ou modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede (PAIM TEIXEIRA 2007)
Nessa perspectiva a necessidade de superaccedilatildeo do modelo meacutedico-centrado para o modelo
usuaacuterio-centrado jaacute vem sendo apontada haacute alguns anos (MERHY 2003)
Ao considerar o processo de reorientaccedilatildeo do modelo assistencial cabe ressaltar a
transiccedilatildeo epidemioloacutegica e demograacutefica no Brasil marcada pelo predomiacutenio das condiccedilotildees
crocircnicas pelo envelhecimento populacional e pelo aumento da morbidade e mortalidade por
causas externas Estas caracteriacutesticas vecircm sendo apresentadas no decorrer dos uacuteltimos anos
em diversos estudos como justificativa para a necessidade de modelos assistenciais eficazes
para tais evidencias (BRASIL 2006c LEBRAtildeO 2007 SCHMIDT et al 2011)
No modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede atual as condiccedilotildees crocircnicas satildeo enfrentadas em sua
maioria com tecnologias destinadas a dar respostas aos momentos agudos dos agravos
resultando na descontinuidade da atenccedilatildeo e na ineficiecircncia do cuidado Ressalta-se que neste
22
contexto as urgecircncias e emergecircncias constituem um importante componente da assistecircncia agrave
sauacutede no Paiacutes (SOUZA 2009)
Entretanto este cenaacuterio de assistecircncia agrave sauacutede eacute marcado por demandas e
necessidades sociais maiores que o conjunto de accedilotildees programaacuteticas implantadas ateacute o
momento nesta aacuterea Historicamente o modelo de serviccedilo de pronto-atendimento ou pronto
socorro eacute um dos principais tipos de atendimento utilizados pela populaccedilatildeo em busca da
soluccedilatildeo raacutepida para seus problemas nem sempre de sauacutede mas com garantia de medicaccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de tecnologias duras Neste sentido satildeo caracteriacutesticas desses serviccedilos a
superlotaccedilatildeo e a demanda crescente e interminaacutevel as quais em conjunto originam atritos
frequentes entre usuaacuterios e profissionais nestes serviccedilos (ROCHA 2005 GARLET et al
2009)
Na deacutecada de 80 com a implantaccedilatildeo das Accedilotildees Integradas da Sauacutede (AIS) e
posteriormente o Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede (SUDS) predominava no
contexto nacional uma situaccedilatildeo caracterizada pela existecircncia de poucas unidades de urgecircncia
em hospitais privados conveniados e contratados Ademais os serviccedilos puacuteblicos de urgecircncia
nessa eacutepoca eram constituiacutedos por grandes hospitais puacuteblicos estaduais e federais e algumas
unidades descentralizadas sem nenhuma articulaccedilatildeo entre si (FRANCcedilA 1998 ROCHA
2005)
Apoacutes a implantaccedilatildeo do SUS natildeo houve mudanccedila significativa nesse cenaacuterio e
somente a partir de 1998 a atenccedilatildeo agraves urgecircncias passou a ser regulamentada pelo MS por
meio da Portaria do MS nordm 2923 publicada em junho de 1998 que determinou investimentos
nas aacutereas de Assistecircncia Preacute-hospitalar Moacutevel Assistecircncia Hospitalar Centrais de Regulaccedilatildeo
de Urgecircncias e Capacitaccedilatildeo de Recursos Humanos (BRASIL 2006c)
A realizaccedilatildeo do IV Congresso da Rede Brasileira de Cooperaccedilatildeo em Emergecircncias
(RBCE) no ano de 2000 em Goiacircnia com tema ldquoBases para uma Poliacutetica Nacional de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircnciasrdquo foi marcado por grande mobilizaccedilatildeo de teacutecnicos da aacuterea de urgecircncias
e participaccedilatildeo formal do MS Esse evento resultou no iniacutecio de um ciclo de seminaacuterios de
discussatildeo e planejamento conjunto de redes regionalizadas de atenccedilatildeo agraves urgecircncias
envolvendo gestores estaduais e municipais de vaacuterios estados da federaccedilatildeo (BRASIL 2006c)
Mesmo diante de alguns avanccedilos apresentados nas discussotildees a respeito da atenccedilatildeo
agraves urgecircncias os desafios encontrados nesses serviccedilos roubam a cena sendo eles modelo
assistencial ainda fortemente centrado na oferta de serviccedilos e natildeo nas necessidades dos
cidadatildeos falta de acolhimento dos casos agudos de menor complexidade na atenccedilatildeo baacutesica
insuficiecircncia de portas de entrada para os casos agudos de meacutedia complexidade maacute utilizaccedilatildeo
23
das portas de entrada da alta complexidade insuficiecircncia de leitos hospitalares qualificados
especialmente de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para retaguarda das urgecircncias e
deficiecircncias estruturais da rede assistencial
Aleacutem disso existem desafios que perpassam o acircmbito dos serviccedilos como a
inadequaccedilatildeo na estrutura curricular dos aparelhos formadores o baixo investimento na
qualificaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede as dificuldades na formaccedilatildeo
das figuras regionais e fragilidade poliacutetica nas pactuaccedilotildees a incipiecircncia nos mecanismos de
referecircncia e contrarreferecircncia as escassas accedilotildees de controle e avaliaccedilatildeo das contratualizaccedilotildees
externas e internas e a falta de regulaccedilatildeo (BRASIL 2006c)
Neste sentido o atendimento agraves urgecircncias no Brasil vem-se caracterizando por forte
racionalidade ldquohospitalocecircntricardquo dissociado de outras estrateacutegias e niacuteveis de atenccedilatildeo agrave
sauacutede e distribuiccedilatildeo inadequada da oferta de serviccedilos de urgecircncia (MARQUES LIMA 2008
AZEVEDO et al 2010 GARLET et al 2009)
Os desafios mencionados estatildeo associados a dificuldades encontradas na implantaccedilatildeo
do SUS e na efetivaccedilatildeo de suas diretrizes A atenccedilatildeo agraves urgecircncias no decorrer da consolidaccedilatildeo
do SUS eacute o ponto do sistema que apresenta maiores insuficiecircncias na descentralizaccedilatildeo
hierarquizaccedilatildeo e financiamento (BRASIL 2006c)
Neste contexto o MS em parceria com as Secretarias de Sauacutede dos Estados Distrito
Federal e municiacutepios tem envidado esforccedilos no sentido de implantar um processo de
aperfeiccediloamento da assistecircncia agraves urgecircncias no Paiacutes Entre as estrateacutegias encontram-se a
implantaccedilatildeo de sistemas estaduais de referecircncia hospitalar para urgecircncias e emergecircncias a
realizaccedilatildeo de investimentos relativos ao custeio e adequaccedilatildeo fiacutesica e de equipamentos dos
serviccedilos integrantes agrave rede de atenccedilatildeo agraves urgecircncias E principalmente os investimentos
realizados na aacuterea de assistecircncia preacute-hospitalar nas centrais de regulaccedilatildeo na capacitaccedilatildeo de
recursos humanos na ediccedilatildeo de normas especiacuteficas para a aacuterea e na efetiva organizaccedilatildeo e
estruturaccedilatildeo das redes assistenciais de urgecircncia (BRASIL 2002)
Um marco para a normatizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agraves urgecircncias foi agrave instituiccedilatildeo da PNAU em
setembro de 2003 pela Portaria do MS nordm 1863 Por meio da PNAU foram estabelecidos os
princiacutepios e diretrizes dos Sistemas Estaduais de Urgecircncia e Emergecircncia as normas e os
criteacuterios de funcionamento a classificaccedilatildeo e os criteacuterios para a habilitaccedilatildeo dos serviccedilos que
devem participar dos planos estaduais de atenccedilatildeo agraves urgecircncias e emergecircncias sendo eles
Regulaccedilatildeo Meacutedica de Urgecircncia e Emergecircncia Atendimento Preacute-Hospitalar Fixo
Atendimento Preacute-Hospitalar Moacutevel Atendimento Hospitalar Transporte Inter-Hospitalar e
24
ainda a criaccedilatildeo de Nuacutecleos de Educaccedilatildeo em Urgecircncias com a proposiccedilatildeo de matrizes
curriculares para capacitaccedilatildeo de recursos humanos nas aacutereas (BRASIL 2002)
No quadro 1 satildeo apresentadas as principais portarias e resoluccedilotildees que compotildeem a
legislaccedilatildeo brasileira sobre a atenccedilatildeo agraves urgecircncias
Quadro 1 ndash Principais normativas da Legislaccedilatildeo Brasileira sobre Serviccedilos de Urgecircncia
LEGISLACcedilAtildeO BRASILEIRA SERVICcedilOS DE URGEcircNCIA
Resoluccedilatildeo ndeg 1451
MS
10 de marccedilo
de 1995
Define os conceitos de urgecircncia e emergecircncia e equipe meacutedica e
equipamentos para os pronto-socorros
Portaria GMMS nordm
2923
9 de junho de
1998
Institui o programa de apoio agrave implantaccedilatildeo dos sistemas estaduais
de referecircncia hospitalar para atendimento de urgecircncia e emergecircncia
Portaria GMMS nordm
2925
9 de junho de
1998
Cria mecanismos para a implantaccedilatildeo dos sistemas estaduais de
referecircncia hospitalar em atendimento de urgecircncias e emergecircncias
Resoluccedilatildeo ndeg 1529 MS 28 de agosto
de 1998
Normatiza a atenccedilatildeo meacutedica na aacuterea da urgecircncia e emergecircncia na
fase de atendimento preacute-hospitalarndash Revogada
Resoluccedilatildeo nordm 13
De Ministeacuterio da
Sauacutede Conselho de
Sauacutede Suplementar
03 de
novembro de
1998
Dispotildee sobre a cobertura do atendimento nos casos de urgecircncia e
emergecircncia
Portaria GMMS nordm
479
15 de abril de
1999
Cria mecanismos para a implantaccedilatildeo dos sistemas estaduais de
referecircncia hospitalar de atendimento de urgecircncias e emergecircncias e
estabelece criteacuterios para classificaccedilatildeo e inclusatildeo dos hospitais no
referido sistema
Portaria GMMS nordm
824
24 de junho de
1999
Aprova o texto de normatizaccedilatildeo de atendimento preacute-hospitalar
Portaria GMMS nordm
814
4 de junho de
junho de 2001
Diretrizes da regulaccedilatildeo meacutedica das urgecircncias
Portaria GMMS nordm
2048
Novembro de
2002
Regulamento Teacutecnico dos Sistemas
Estaduais de Urgecircncia e Emergecircncia
Resoluccedilatildeo ndeg 1671
MS
9 de julho de
2003
Dispotildee sobre a regulaccedilatildeo do atendimento preacute-hospitalar e daacute outras
providecircncias
Resoluccedilatildeo ndeg 1672
MS
29 de julho de
2003
Dispotildee sobre o transporte inter-hospitalar de pacientes e daacute outras
providecircncias
Portaria GMMS nordm
1863
29 de
setembro de
2003
Institui a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias a ser
implantada em todas as unidades federadas respeitadas as
competecircncias das trecircs esferas de gestatildeo
Portaria GMMS nordm
1864
29 de
setembro de
2003
Institui o componente preacute-hospitalar moacutevel da Poliacutetica Nacional de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias por intermeacutedio da implantaccedilatildeo de Serviccedilos
de Atendimento Moacutevel de Urgecircncia em municiacutepios e regiotildees de
todo o territoacuterio brasileiro Samu 192
Portaria GMMS nordm
2072
30 de outubro
de 2003
Institui o Comitecirc Gestor Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias
Decreto nordm 5055
Presidecircncia da
Repuacuteblica
27 de abril de
2004
Institui o serviccedilo de atendimento moacutevel de urgecircncia ndash SAMU em
Municiacutepios e regiotildees do territoacuterio nacional e daacute outras providecircncias
Portaria GMMS nordm
2420
9 de
novembro de
2004
Constitui Grupo Teacutecnico ndash GT visando avaliar e recomendar
estrateacutegias de intervenccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS para
abordagem dos episoacutedios de morte suacutebita
Portaria GMMS nordm 16 de Estabelece as atribuiccedilotildees das centrais de regulaccedilatildeo meacutedica de
25
2657 dezembro de
2004
urgecircncias e o dimensionamento teacutecnico para a estruturaccedilatildeo e
operacionalizaccedilatildeo das Centrais SAMU ndash 192
Fonte Elaborada para fins deste estudo
Em estudo realizado por O`Dwyer (2010) com o objetivo de analisar a poliacutetica de
urgecircncia a partir dos documentos e portarias foi possiacutevel perceber que a PNAU teve como
marcos o financiamento federal a regionalizaccedilatildeo a capacitaccedilatildeo dos profissionais a gestatildeo
por comitecircs de urgecircncia e a expansatildeo da rede Para este autor os documentos que compotildeem a
PNAU satildeo coerentes consistentes dialogam entre si e projetam uma evoluccedilatildeo da poliacutetica
poreacutem evidencia-se a necessidade da avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo da poliacutetica nos diversos
estados e regiotildees
A PNAU e a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) preconizam a organizaccedilatildeo de
uma rede de assistecircncia agraves urgecircncias vinculada agrave APS As UAPS devem estar preparadas para
solucionar as pequenas urgecircncias e as agudizaccedilotildees dos casos crocircnicos de sua clientela Para os
contingentes populacionais entre 30 mil e 250 mil habitantes estatildeo previstas as UPAs com
portes distintos em funccedilatildeo da populaccedilatildeo de abrangecircncia (BRASIL 2003 BRASIL 2006b)
As UPAs devem funcionar nas 24 horas acolher a demanda fazer a triagem
classificatoacuteria do risco resolver os casos de meacutedia complexidade estabilizar os casos graves e
fazer a interface entre as UAPS e as unidades hospitalares Dentre as atribuiccedilotildees dos pronto-
atendimentos estatildeo a garantia de retaguarda agraves UAPS a reduccedilatildeo da sobrecarga dos hospitais
de maior complexidade e a estabilizaccedilatildeo dos pacientes criacuteticos para as unidades de
atendimento preacute- hospitalar moacutevel (BRASIL 2006b)
Com intuito de organizar as redes locorregionais de atenccedilatildeo integral agraves urgecircncias o
MS publicou e aprovou a Portaria nordm 1020 em 13 de maio de 2009 que estabelece diretrizes
para a implantaccedilatildeo do componente preacute-hospitalar fixo as UPAs e sala de estabilizaccedilatildeo (SE)
De acordo com o quadro 2 as UPAs passam a ser classificadas em trecircs diferentes portes de
acordo com a populaccedilatildeo da regiatildeo a ser coberta e a capacidade instalada
Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo das UPAs segundo o Porte
UPA Populaccedilatildeo da
regiatildeo de
cobertura
Aacuterea
Fiacutesica
Nordm de atendimentos
meacutedicos em 24 horas
Nordm miacutenimo de meacutedicos
por plantatildeo
Nordm miacutenimo
de leitos de
observaccedilatildeo
Porte
I
50000 a 100000
habitantes
700 msup2 50 a 150 pacientes 2 meacutedicos sendo um
pediatra e um cliacutenico
geral
5 - 8 leitos
Porte
II
100001 a 200000
habitantes
1000
msup2
151 a 300 pacientes 4 meacutedicos distribuiacutedos
entre pediatras e cliacutenicos
9 - 12 leitos
26
gerais
Porte
III
200001 a 300000
habitantes
1300
msup2
301 a 450 pacientes 6 meacutedicos distribuiacutedos
entre pediatras e cliacutenicos
gerais
13 - 20 leitos
Fonte Brasil (2009)
No caso do municiacutepio de Belo Horizonte cabe destacar algumas particularidades da
organizaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia na deacutecada de 80 e 90 a concentraccedilatildeo dos serviccedilos com
funcionamento 24 horas e de maior complexidade quase que exclusivamente na regiatildeo central
da cidade a pequena contribuiccedilatildeo do setor privado contratado no atendimento inicial de
urgecircncia nenhuma participaccedilatildeo na aacuterea da urgecircncia da Secretaria Municipal de Sauacutede ate
1991 quando ocorreu a abertura do Pronto Atendimento do Hospital Odilon Behrens e a
responsabilizaccedilatildeo pela cobertura assistencial de maior complexidade dos demais municiacutepios
da Regiatildeo Metropolitana de Belo Horizonte (RMBH) (MAGALHAtildeES JUacuteNIOR 1998)
Ainda na deacutecada de 80 a Fundaccedilatildeo Hospitalar de Minas Gerais (FHEMIG) com a
iniciativa de descentralizar o atendimento as urgecircncias idealizou as Unidades de Atendimento
de Pequenas Urgecircncias (UAPU) Foram implantadas dessa forma quatro unidades em Belo
Horizonte nas regiotildees de Venda Nova Barreiro Leste e Noroeste Poreacutem os resultados
esperados natildeo foram alcanccedilados e a oferta de atendimentos de urgecircncia em Belo Horizonte
ficou estagnada (MAGALHAtildeES JUacuteNIOR 1998) De acordo com Rocha (2005) estas
unidades iniciaram seu funcionamento atendendo a uma demanda preferencial de pequenas e
meacutedias urgecircncias sendo assim precursoras do modelo das UPAs hoje em funcionamento
A reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia foi eleita uma das prioridades da Secretaria
Municipal de Sauacutede (SMS) do muniacutecipio na IV Conferecircncia Municipal de Sauacutede realizada em
1994 Assim as UAPU jaacute existentes passaram por reestruturaccedilatildeo e municipalizaccedilatildeo sendo
que em 2001 e 2002 foram implantadas mais trecircs as Unidades de Urgecircncia Nordeste
Pampulha e Leste (MAGALHAtildeES JUacuteNIOR 1998)
O atendimento de urgecircncia no municiacutepio no contexto atual eacute realizado pela Rede Preacute-
Hospitalar fixa UPAs e UAPS Rede Preacute-Hospitalar Moacutevel Serviccedilo de Atendimento Meacutedico
de Urgecircncia (SAMU) e Rede hospitalar As UPAs em 2003 passaram por ampla
reestruturaccedilatildeo com aumento das equipes de sauacutede aquisiccedilatildeo de equipamentos e ampliaccedilatildeo e
adequaccedilatildeo da estrutura fiacutesica e em 2004 foi iniciado o processo de acolhimento com
classificaccedilatildeo de risco (CARVALHO 2008) Cabe ressaltar que
A rede proacutepria de atenccedilatildeo agraves urgecircncias e emergecircncias da rede SUS-BH conta com os
seguintes serviccedilos UPA SAMU e Hospital Municipal Odilon Behrens Aleacutem disso
conta tambeacutem com os demais hospitais da rede contratada o Hospital de Pronto
Socorro Joatildeo XXIII pertencente agrave rede estadual o Hospital de Pronto Socorro
27
Risoleta Tolentino Neves sob administraccedilatildeo da Universidade Federal de Minas
Gerais e Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal de Minas Gerais (SOUZA
2009 p32)
Mediante a poliacutetica municipal aliada a PNAU as UPAs em Belo Horizonte tecircm como
missatildeo oferecer atendimento resolutivo a casos agudos e crocircnicos agudizados dar retaguarda
aacutes UAPS descentralizar pacientes com quadros agudos de pequena e meacutedia complexidade
absorver demandas extras ou imprevistas constituir-se como unidades para estabilizaccedilatildeo de
pacientes criacuteticos para o SAMU referenciar e contrarreferenciar pacientes das UAPS
(CARVALHO 2008)
Historicamente as UPAs tecircm-se constituiacutedo em serviccedilos que reproduzem de maneira
significativa a fragmentaccedilatildeo do cuidado de tal modo que na contemporaneidade estas se
destacam por fazerem parte do cenaacuterio de assistecircncia agrave sauacutede que almeja a articulaccedilatildeo dos
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede a fim de garantir resolutividade e integralidade do cuidado
A expansatildeo de investimentos puacuteblicos nesta aacuterea e a persistente procura dos mesmos pela
populaccedilatildeo sinalizam a necessidade de desenvolver estrateacutegias de gestatildeo capazes de direcionar
a inserccedilatildeo destes na estruturaccedilatildeo da RAS almejando proporcionar uma atenccedilatildeo qualificada e
eficiente
32 Estruturaccedilatildeo das redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede (RAS) desafio para o Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS)
Este capiacutetulo visa apresentar a discussatildeo sobre estruturaccedilatildeo das RAS no contexto do
sistema puacuteblico aborda o conceito e os princiacutepios que fundamentam este modelo de
organizaccedilatildeo de sistemas de sauacutede assim como a aproximaccedilatildeo desta temaacutetica com os
princiacutepios do SUS Na sequecircncia apresenta a discussatildeo sobre a estruturaccedilatildeo de RAS no
Brasil no Estado de Minas Gerais e no municiacutepio de Belo Horizonte
O conceito de redes vem sendo discutido em vaacuterios campos como a sociologia a
psicologia social a administraccedilatildeo e a tecnologia de informaccedilatildeo (MENDES 2011) Para
Castells (2000) as redes satildeo novas formas de organizaccedilatildeo social do Estado ou da sociedade
intensivas em tecnologia de informaccedilatildeo e baseadas na cooperaccedilatildeo entre unidades dotadas de
autonomia
A Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede (OPAS) define redes integradas de serviccedilos
de sauacutede como ldquorede de organizaccedilotildees que provecirc ou faz arranjos para prover serviccedilos de
sauacutede equitativos e integrais a uma populaccedilatildeo definida e que estaacute disposta a prestar contas por
28
seus resultados cliacutenicos e econocircmicos e pelo estado de sauacutede da populaccedilatildeo a que serverdquo
(OPAS 2009 p11)
A relevacircncia da temaacutetica e a importacircncia da estruturaccedilatildeo das RAS no contexto atual do
sistema de sauacutede brasileiro eacute consenso entre diversos autores (MATTOS 2006 MENDES
2011 OPAS 2010 SILVA 2011 FLEURY OUVERNEY 2007 MAGALHAtildeES JUacuteNIOR
2006)
No sistema brasileiro de sauacutede a concepccedilatildeo de RAS surge com intuito de substituir a
concepccedilatildeo hieraacuterquica e piramidal Para Fleury e Ouverney (2007) as redes surgem como
propostas para administrar poliacuteticas e projetos em que os recursos satildeo escassos que perfazem
interaccedilatildeo de agentes puacuteblicos e privados e existe a manifestaccedilatildeo de uma crescente demanda
por benefiacutecios e por participaccedilatildeo cidadatilde (FLEURY OUVERNEY 2007)
Cabe considerar que a crise dos sistemas de sauacutede eacute uma realidade mundial e reflete
() o desencontro entre uma situaccedilatildeo epidemioloacutegica dominada pelas condiccedilotildees
crocircnicas ndash nos paiacuteses desenvolvidos de forma mais contundente e nos paiacuteses em
desenvolvimento pela situaccedilatildeo de dupla ou tripla carga das doenccedilas ndash e um sistema de
atenccedilatildeo agrave sauacutede voltado predominantemente para responder agraves condiccedilotildees agudas e aos
eventos agudos decorrentes de agudizaccedilotildees de condiccedilotildees crocircnicas de forma reativa
episoacutedica e fragmentada (MENDES 2011 p 45)
Nesse contexto a fragmentaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede aparece como entrave para a
oferta de um cuidado contiacutenuo e integral agrave populaccedilatildeo De acordo com Mendes (2011) esses
sistemas ainda hegemocircnicos se organizam por meio de um conjunto de pontos de atenccedilatildeo agrave
sauacutede isolados e sem comunicaccedilatildeo uns com os outros Aleacutem disso em geral natildeo haacute uma
populaccedilatildeo adscrita e natildeo existe articulaccedilatildeo entre os diferentes niacuteveis de assistecircncia nem com
sistemas de apoio e sistemas logiacutesticos
Diante do problema da fragmentaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede a integraccedilatildeo dos serviccedilos
aparece como atributo inerente agraves reformas das poliacuteticas puacuteblicas Poreacutem na praacutetica isso
ainda natildeo se realizou e poucas satildeo as iniciativas para o monitoramento e avaliaccedilatildeo sistemaacutetica
dos efeitos da integralidade nos sistemas de sauacutede dada a complexidade deste ldquosistema sem
murosrdquo (HARTZ CONTANDRIOPOULOS 2004)
A fragmentaccedilatildeo dos serviccedilos constitui-se como uma caracteriacutestica do sistema puacuteblico
de sauacutede brasileiro marcado pela visatildeo de uma estrutura hieraacuterquica definida por niacuteveis de
complexidade crescentes e com relaccedilotildees de ordem e graus de importacircncia entre os diferentes
niacuteveis Esta visatildeo apresenta seacuterios problemas teoacutericos e operacionais que impedem a
articulaccedilatildeo e integraccedilatildeo entre os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede (MENDES 2011)
29
Como proposta de superaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede fragmentados eacute dada ecircnfase a
discussatildeo sobre a organizaccedilatildeo das RAS as quais se fundamentam na integraccedilatildeo entre os
serviccedilos de sauacutede e satildeo constituiacutedas pelos seguintes elementos conjunto de intervenccedilotildees de
sauacutede preventivas e curativas para uma populaccedilatildeo especiacutefica diversidade de serviccedilos de sauacutede
integrados e organizados para uma populaccedilatildeo e local especiacutefico continuidade da assistecircncia agrave
sauacutede integraccedilatildeo vertical de diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo formulaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
vinculada agrave gestatildeo e trabalho intersetorial (WORLD HEALTH ORGANIZATION 2008)
A organizaccedilatildeo das RAS tem como objetivo atender agraves demandas da condiccedilatildeo de sauacutede
da populaccedilatildeo visando a continuidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede a integralidade com vistas a accedilotildees
de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e de gestatildeo das condiccedilotildees de sauacutede estabelecidas por meio de
intervenccedilotildees de cura cuidado reabilitaccedilatildeo e accedilotildees paliativas (MENDES 2011)
No sistema de sauacutede brasileiro a figura claacutessica de uma piracircmide foi utilizada durante
muitos anos para representar o modelo assistencial almejado com a implantaccedilatildeo do SUS Esse
modelo representa a tentativa de racionalizaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede com vistas a uma
ordenaccedilatildeo do fluxo de pacientes tanto de baixo para cima como de cima para baixo
direcionada pelos mecanismos de referecircncia e contrarreferecircncia (CECIacuteLIO 1997)
A concepccedilatildeo de um sistema de sauacutede piramidal eacute dita equivocada pela necessidade de
o sistema de sauacutede ser organizado a partir do que seria mais importante para cada usuaacuterio no
sentido de oferecer a tecnologia certa no espaccedilo certo e na ocasiatildeo mais adequada Para tanto
o sistema de sauacutede deveria ser pensado como um ciacuterculo com muacuteltiplas ldquoportas de entradardquo
localizadas em vaacuterios pontos do sistema e natildeo em uma suposta ldquobaserdquo (CECIacuteLIO 1997)
Assim o desenho de organizaccedilotildees hieraacuterquicas riacutegidas caracterizadas por piracircmides e
por um modelo de produccedilatildeo ditado pelos princiacutepios do taylorismo e do fordismo deve ser
substituiacutedo por redes estruturadas em tessituras flexiacuteveis e abertas de compartilhamentos e
interdependecircncias em objetivos informaccedilotildees compromissos e resultados (INOJOSA 2008)
Nesse sentido a formataccedilatildeo de uma RAS estaacute assentada no princiacutepio da integralidade
pois seu objetivo visa agrave integraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e agrave interdependecircncia dos atores e
organizaccedilotildees entendendo que nenhum serviccedilo dispotildee da totalidade de recursos e
competecircncias necessaacuterios para a soluccedilatildeo dos problemas de sauacutede da populaccedilatildeo em seus
diversos ciclos de vida (HARTZ CONTANDRIOPOULOS 2004)
No SUS ldquointegralidaderdquo eacute um conceito chave (FEUERWERKER MERHY 2008)
Este conceito pode ser interpretado de muitas maneiras Neste estudo a integralidade pode ser
entendida como modo de organizar os serviccedilos de sauacutede (MATTOS 2001)
30
A organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede entendida a partir de seu direcionamento pelo
princiacutepio da integralidade e pela disponibilizaccedilatildeo de serviccedilos segundo a necessidade da
populaccedilatildeo vem sendo abordada no contexto mundial desde a publicaccedilatildeo do Relatoacuterio Dawson
na Inglaterra em 1920 (OPAS 1964)
As propostas mais recentes de organizaccedilatildeo e integraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede em
redes tecircm origem em experiecircncias realizadas nos Estados Unidos que influenciaram as
propostas desenvolvidas posteriormente na Europa Ocidental e no Canadaacute (MENDES 2011)
Para Silva (2011) eacute importante distinguir as racionalidades predominantes nas propostas de
integraccedilatildeo do sistema de sauacutede dos Estados Unidos que eacute bastante fragmentado e com forte
hegemonia do setor privado daquelas provenientes dos paiacuteses europeus e do Canadaacute que
enfatizam a universalizaccedilatildeo do acesso equidade regionalizaccedilatildeo e hierarquizaccedilatildeo como
princiacutepios e estrateacutegias do sistema de sauacutede
Nesse sentido a OPAS propotildee que a estruturaccedilatildeo das redes deva considerar a
diversidade de contexto dos sistemas de sauacutede de cada paiacutes Assim as condiccedilotildees e estrateacutegias
necessaacuterias para avanccedilar na integraccedilatildeo dependem do momento histoacuterico poliacutetico econocircmico
e teacutecnico que delimitam a organizaccedilatildeo dos mesmos (OPAS 2010 SILVA 2011)
Em relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede brasileiro a busca pela integralidade foi proposta a
partir da Constituiccedilatildeo Federal de 1988 e posteriormente consolidada pelas leis orgacircnicas do
SUS assim como os princiacutepios da universalizaccedilatildeo do acesso equidade e a regionalizaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede
De acordo com Silva (2011) desde o iniacutecio da Reforma Sanitaacuteria a proposta de
organizaccedilatildeo do SUS em redes estava presente de maneira expliacutecita ou impliacutecita
A consolidaccedilatildeo do SUS reduziu a segmentaccedilatildeo na sauacutede ao unir os serviccedilos da Uniatildeo
estados e muniacutecipios e os da assistecircncia meacutedica previdenciaacuteria do antigo Instituto Nacional de
Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social (INAMPS) poreacutem contribuiu pouco para
integraccedilatildeo da sauacutede nas regiotildees Assim em 2001 a publicaccedilatildeo da Norma Operacional da
Assistecircncia agrave Sauacutede (NOAS2001) teve como um dos principais objetivos a ecircnfase agrave
regionalizaccedilatildeo com prioridade na necessidade de formaccedilatildeo de redes integradas (SILVA
2011)
No que diz respeito agrave formaccedilatildeo das redes um dos marcos mais importantes no sistema
de sauacutede brasileiro pode ser considerado a mudanccedila ocorrida ao longo dos uacuteltimos 15 anos na
abordagem dos cuidados de sauacutede por meio do fortalecimento da APS Nesta vertente o paiacutes
criou mais de 31000 equipes de ESF colocando a APS no centro da universalizaccedilatildeo e
31
descentralizaccedilatildeo do sistema de sauacutede nacional dando subsiacutedios para coordenaccedilatildeo do cuidado
a partir deste ponto de atenccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2011)
No paiacutes evidenciam-se algumas experiecircncias exitosas de estruturaccedilatildeo de RAS A esse
respeito a implantaccedilatildeo de redes de atenccedilatildeo em sauacutede mental sauacutede do idoso e sauacutede
reprodutiva tem trazido experiecircncias de inovaccedilotildees tecnoloacutegicas assistenciais de integraccedilatildeo de
serviccedilos revelando a ousadia e a adesatildeo promissora dos gestores municipais agraves diretrizes da
integralidade e da poliacutetica de regionalizaccedilatildeo (HARTZ CONTANDRIOPOULOS 2004)
Aleacutem disso alguns serviccedilos especiacuteficos do SUS tecircm sido organizados na forma de
redes como exemplo os serviccedilos relacionados aos procedimentos de alto custo como
cirurgia cardiacuteaca oncologia hemodiaacutelise e transplante de oacutergatildeos (PAIM 2011)
Entretanto mesmo diante de avanccedilos no sistema de sauacutede a organizaccedilatildeo do SUS por
meio de redes regionalizadas e integralizadas de serviccedilos ainda eacute incipiente assim como os
mecanismos de regulaccedilatildeo e de referecircncia e contrarreferecircncia
Mediante esse contexto considerando a necessidade de definir fundamentos
conceituais e operativos essenciais ao processo de organizaccedilatildeo de RAS bem como diretrizes
e estrateacutegias para implementaccedilatildeo destas o MS instituiu em 30 de dezembro de 2010 a
Portaria Nordm 4279 que estabelece as diretrizes para a organizaccedilatildeo de RAS no acircmbito do SUS
(BRASIL 2010)
A proposta ministerial eacute recente poreacutem a estruturaccedilatildeo de redes no SUS tem sido pauta
de discussotildees em estados e municiacutepios nos uacuteltimos anos No estado de Minas Gerais a rede
de atenccedilatildeo agraves urgecircncias e agraves emergecircncias vem sendo implantada sob a coordenaccedilatildeo da
Secretaria de Estado de Sauacutede Esta foi construiacuteda utilizando-se uma matriz em que se cruzam
os niacuteveis de atenccedilatildeo os territoacuterios sanitaacuterios e os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede (MENDES 2011
MARQUES 2011)
Publicaccedilatildeo recente da OPAS e da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em parceria
com a Secretaria de Sauacutede do Estado de Minas Gerais apresenta um relato do estudo de caso
da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia implantada na Regiatildeo Norte do Estado de Minas Gerais
Este estudo aponta que a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias na regiatildeo vem
trazendo resultados importantes para a sauacutede da populaccedilatildeo reduzindo em cerca de mil mortes
por ano em eventos de urgecircncia na regiatildeo aleacutem de minimizar os custos financeiros
(MARQUES 2011)
No municiacutepio de Belo Horizonte o sistema de sauacutede foi estruturado em niacuteveis
crescentes de complexidade estabelecendo como porta de entrada prioritaacuteria do sistema o
atendimento nas UAPS os niacuteveis secundaacuterios constituiacutedos pelos ambulatoacuterios e as UPAs e o
32
niacutevel terciaacuterio pelos hospitais de maior complexidade proacuteprios ou contratados (ALVARES
2010)
Para Magalhatildees Juacutenior (2006) apesar de avanccedilos o sistema de sauacutede do municiacutepio de
Belo Horizonte ainda apresenta sinais importantes de fragmentaccedilatildeo da atenccedilatildeo atentando
contra os atributos da integralidade Uma evidecircncia desta situaccedilatildeo eacute que
() natildeo haacute necessariamente como regra geral o estabelecimento de uma
articulaccedilatildeo em matildeo dupla entre os encaminhamentos para a atenccedilatildeo
especializada ambulatorial e hospitalar e as unidades baacutesicas de referecircncia
Haacute uma possibilidade enorme de perda do contato da equipe com o usuaacuterio
sob sua responsabilidade e portanto da falta de informaccedilatildeo sobre a sua
trajetoacuteria no complexo sistema de sauacutede (MAGALHAtildeES JUacuteNIOR 2006
p128)
Mediante o apresentado a integraccedilatildeo e a interdependecircncia dos serviccedilos que compotildeem
o sistema de sauacutede do municiacutepio parecem ser um desafio que vem sendo trabalhado em
diferentes acircmbitos do sistema Assim designa-se neste estudo o sistema de sauacutede do
municiacutepio de Belo Horizonte como uma RAS em fase de estruturaccedilatildeo
33 A funccedilatildeo gerencial nos serviccedilos de sauacutede
Este capiacutetulo trata da funccedilatildeo gerencial no contexto dos serviccedilos de sauacutede
Primeiramente apresenta-se a evoluccedilatildeo do trabalho gerencial determinada pelas
transformaccedilotildees sociais poliacuteticas econocircmicas em seguida faz-se uma reflexatildeo a respeito das
singularidades desta funccedilatildeo imersa no cotidiano dos serviccedilos de sauacutede
Considera-se a categoria gerencial heterogecircnea poreacutem compartilhada de certa coesatildeo
e identidade enquanto grupo profissional Assim uma das maneiras de caracterizar o trabalho
gerencial eacute reconhececirc-lo a partir das atividades cotidianas e comportamentos dos gerentes
Neste sentido estudos que buscam entender as funccedilotildees papeacuteis habilidades e competecircncias
dos gerentes natildeo satildeo recentes e encontram-se vinculados ao desenvolvimento das teorias
administrativas (MELO DAVEL 2005)
O responsaacutevel pelo impulso aos estudos sobre a funccedilatildeo gerencial foi Frederick W
Taylor (1856 ndash 1915) ao considerar a concepccedilatildeo e a execuccedilatildeo como esferas separadas do
trabalho Para o autor os gerentes devem ser responsaacuteveis por todo o planejamento e
organizaccedilatildeo cabendo aos trabalhadores a realizaccedilatildeo do trabalho (MATOS PIRES 2006)
A concepccedilatildeo teoacuterica do trabalho gerencial foi proposta por Henry Fayol a claacutessica
visatildeo da funccedilatildeo gerencial organizar planejar coordenar comandar e controlar Para este
autor as qualidades necessaacuterias para um gerente seriam iniciativa energia e coragem de
33
assumir responsabilidades sendo estas mais necessaacuterias que o conhecimento teacutecnico
(BRAGA 2008)
Diante dessas caracterizaccedilotildees do trabalho gerencial consideradas bastante abstratas a
partir da deacutecada de 1950 vaacuterios estudiosos passaram a investigar o que os gerentes realmente
faziam em seu cotidiano de trabalho sendo Mintzberg (1973) e Stewart (1967) os precursores
de uma seacuterie de observaccedilotildees mais aprofundadas sobre as atividades diaacuterias dos gerentes
(DAVEL MELO 2005 RAUFFLET 2005)
A contribuiccedilatildeo de Rosemary Stewart (1967) para os estudos a respeito da funccedilatildeo
gerencial veio com a constataccedilatildeo de que existem variaccedilotildees no trabalho dos gerentes em
funccedilatildeo das relaccedilotildees interpessoais A autora concluiu ainda que os gerentes passam
aproximadamente a metade do tempo debatendo ideias em discussotildees informais em reuniotildees
ao telefone ou em atividades sociais (BRAGA 2008 RAUFFLET 2005)
Mintzberg realizou vaacuterias pesquisas sobre o trabalho dos gerentes entre 1960 e 1970 e
apartir de seus estudos afirmou que as atividades dos gerentes satildeo caracterizadas pela
fragmentaccedilatildeo pelo ritmo de trabalho intenso e pela preferecircncia por contatos verbais Por meio
de suas observaccedilotildees propocircs a descriccedilatildeo de um conjunto dos principais papeacuteis desenvolvidos
pelos gerentes sendo eles interpessoais informacionais e decisoacuterios Estes satildeo subdivididos
em dez papeacuteis secundaacuterios (MINTZBERG 1973)
Os papeacuteis interpessoais satildeo subdivididos em siacutembolo liacuteder e agente de ligaccedilatildeo Satildeo
conceituados como aqueles que existem como decorrecircncia direta da autoridade e status
concedidos ao gerente em funccedilatildeo de sua posiccedilatildeo hieraacuterquica formal e envolve basicamente
as relaccedilotildees pessoais dentro e fora da organizaccedilatildeo (MINTZBERG 1973)
Por sua vez os papeacuteis informacionais subdividem-se em observador difusor e porta-
voz sendo que neste caso o gerente eacute colocado como centro da rede de informaccedilotildees o que
justifica o importante papel por ele exercido nas relaccedilotildees interpessoais A autoridade formal
do gerente responsaacutevel pela tomada de decisatildeo e definiccedilatildeo de objetivos constitui-se como
caracteriacutestica dos papeacuteis decisoacuterios que se subdividem em empreendedor regulador
distribuidor de recursos e negociador (MINTZBERG 1973)
Para Davel e Melo (2005) na praacutetica satildeo variadas as manifestaccedilotildees funcionais dos
gerentes podendo ser caracterizadas como gerentes de linha gerentes intermediaacuterios e
gerentes de alto escalatildeo gerentes mulheres gerentes homens gerentes brasileiros entre outras
variaccedilotildees
Recentemente o papel tradicional do gerente parece ter sido abalado pelas mudanccedilas
encontradas na sociedade contemporacircnea poreacutem esse ator social ainda desempenha um papel
34
fundamental no processo de renovaccedilatildeo organizacional e principalmente durante a
reestruturaccedilatildeo das organizaccedilotildees (DAVEL MELO 2005)
Nesse contexto analisando as praacuteticas gerenciais no cotidiano dos serviccedilos puacuteblicos de
sauacutede no Brasil eacute importante destacar que historicamente a gerecircncia era apenas executora
das accedilotildees planejadas no acircmbito Federal Os gerentes natildeo tinham experiecircncia em planejar
desenvolver e avaliar poliacuteticas de sauacutede Assim a gerecircncia em sauacutede se configurou com um
referencial normativo e tradicional caracterizada como uma atividade extremamente
burocraacutetica e preacute-estabelecida com poucas chances de criaccedilatildeo (FERNANDES MACHADO
ANSCHAU 2009 VANDERLEI ALMEIDA 2007)
Com o processo de descentralizaccedilatildeo do SUS a gestatildeo do sistema de sauacutede foi
considerada como um fator preocupante Desta forma a gestatildeo de forma geral com enfoque
para a gerecircncia em niacutevel municipal e em serviccedilos locais de sauacutede eacute marcada pelo desafio da
implementaccedilatildeo de novas estrateacutegias em busca de um sistema regionalizado hierarquizado e
participativo (FERNANDES MACHADO ANSCHAU 2009)
Neste cenaacuterio a ineficiecircncia da gestatildeo de sistemas serviccedilos e recursos eacute caracteriacutestica
predominante do SUS e segundo Paim e Teixeira (2007) tal ineficiecircncia pode ser
evidenciada
Pela insuficiecircncia no processo de incorporaccedilatildeo de tecnologias de gestatildeo adequadas
ao manejo de organizaccedilotildees complexas seja na aacuterea de planejamento orccedilamentaccedilatildeo
avaliaccedilatildeo regulaccedilatildeo sistemas de informaccedilatildeo seja na aacuterea de gestatildeo de serviccedilos
como hospitais e outras unidades de sauacutede que demandam a utilizaccedilatildeo de
tecnologias e instrumentos de gestatildeo modernos e adequados agraves especificidades das
organizaccedilotildees de sauacutede (PAIM TEIXEIRA 2007 p1823)
Os gerentes intermediaacuterios das UPAs atores deste estudo encontram-se inseridos
nesse contexto e satildeo peccedilas chave para a consolidaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e transformaccedilatildeo
das praacuteticas de sauacutede por meio da viabilizaccedilatildeo de condiccedilotildees para o direcionamento do
processo de trabalho aplicaccedilatildeo de recursos necessaacuterios melhoria das relaccedilotildees interpessoais
desenvolvimento dos serviccedilos e satisfaccedilatildeo dos indiviacuteduos atendidos (FERNANDES
MACHADO ANSCHAU 2009)
As praacuteticas de gestatildeo desenvolvidas pelos gerentes intermediaacuterios ou seja gerentes de
serviccedilos locais de sauacutede tecircm sido temaacutetica de diversos estudos nacionais (BRITO et al 2008
VANDERLEI ALMEIDA 2009 BARBIERI HORTALE 2005 WEIRICH et al 2009
FRACOLLI EGRY 2001 FERNANDES MACHADO ANSCHAU 2009) Os estudos
apontam os diversos desafios encontrados por estes gerentes no cenaacuterio atual do sistema de
35
sauacutede brasileiro e parecem destacar a necessidade de um desenvolvimento gerencial
direcionado para o modelo assistencial centrado no cuidado
O cenaacuterio de transformaccedilotildees que o sistema de sauacutede brasileiro tem sido palco a partir
da implantaccedilatildeo do SUS culminou com a discussatildeo fortalecida pelas diversas poliacuteticas
implantadas neste periacuteodo da necessidade de organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede por meio de
redes regionalizadas Estas por sua vez compostas por mecanismos eficazes de regulaccedilatildeo e
de referecircncia e contrarreferecircncia condizentes com um ambiente de mudanccedilas organizacionais
que se refletem em mudanccedilas nos diversos niacuteveis das organizaccedilotildees de sauacutede em especial nos
niacuteveis gerenciais (PAIM et al 2011 BRAGA 2008)
No contexto de transformaccedilotildees da contemporaneidade satildeo necessaacuterias novas
competecircncias gerenciais como o pensamento estrateacutegico o entendimento da realidade e do
contexto de atuaccedilatildeo profissional o pensamento centrado no individuo atendido a melhor
seleccedilatildeo e gestatildeo dos resultados da equipe (DAVEL MELO 2005)
No cenaacuterio dos serviccedilos de sauacutede faz-se necessaacuteria a formaccedilatildeo e constituiccedilatildeo de
sujeitos lideranccedilas gerentes qualificados para atuarem em diversos serviccedilos e niacuteveis de
gestatildeo do sistema de sauacutede com capacidade teacutecnica e compromisso poliacutetico com o processo
de Reforma Sanitaacuteria e a defesa dos princiacutepios do SUS (PAIM TEIXEIRA 2007)
A gerecircncia em sauacutede tem utilizado de tecnologias leve-duras das normatizaccedilotildees
burocraacuteticas e teacutecnicas para o desenvolvimento do trabalho poreacutem poderia usufruir de
maneira mais abrangente das tecnologias leves2 das relaccedilotildees o que poderia possibilitar a
emergecircncia dos instituintes necessaacuterios no sistema de sauacutede atual (MERHY 1997
VANDERLEI ALMEIDA 2007)
O gerente que considera os profissionais de sauacutede e os indiviacuteduos atendidos como
atores em potencial das accedilotildees de sauacutede compreendendo-os como corresponsaacuteveis do trabalho
opotildee-se agrave racionalidade normativa e burocraacutetica da gestatildeo tradicional Neste contexto surge a
Gestatildeo Colegiada que propotildee uma gestatildeo democraacutetica e participativa como meio de
construccedilatildeo coletiva sendo um processo que caminha no sistema de sauacutede brasileiro agrave medida
que se avanccedila a conquista dos direitos e da cidadania (VANDERLEI ALMEIDA 2007)
2 Merhy (1997) define tecnologia dura como os equipamentos e maacutequinas leve-dura como os saberes
tecnoloacutegicos cliacutenicos e epidemioloacutegicos e leve os modos relacionais de agir na produccedilatildeo dos atos de sauacutede Para
este autor um modelo cujo sentido eacute dado pelo mundo das necessidades dos usuaacuterios eacute centrado nas tecnologias
leves e leve-duras ao contraacuterio do predominante hoje cujo sentido eacute dado pelos interesses corporativos e
financeiros centrado nas tecnologias duras e leveduras
36
Mediante o apresentado destaca-se que mesmo que para este estudo tenha sido
considerada apenas a gerecircncia de serviccedilos locais de sauacutede esta possui variaccedilotildees de funccedilatildeo
dependendo do tipo de serviccedilo do ambiente do niacutevel assistencial que caracteriza este serviccedilo
Para Davel e Melo (2005) existe um consenso geral entre os pesquisadores em afirmar que o
trabalho gerencial eacute contingente agrave funccedilatildeo ao niacutevel agrave organizaccedilatildeo ao ambiente e agrave cultura
organizacional Neste sentido a abordagem da funccedilatildeo gerencial em serviccedilos de urgecircncia
possui singularidades talvez natildeo existentes no trabalho gerencial em outros serviccedilos locais de
sauacutede
Nessa perspectiva considera-se que o caminho para superar os desafios atuais da
atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia deveraacute ser de caraacuteter sistecircmico e ter como foco o
usuaacuterio com redefiniccedilatildeo e integraccedilatildeo das vocaccedilotildees assistenciais reorganizaccedilatildeo de fluxos e
repactuaccedilatildeo do processo de trabalho (BITTENCOURT HORTALE 2007)
Eacute esse contexto repleto de complexidade e permeado por transformaccedilotildees que suscita a
questatildeo norteadora deste estudo quais satildeo as praacuteticas gerenciais desenvolvidas pelos gerentes
de UPAs tendo em vista o contexto de estruturaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede do municiacutepio
de Belo Horizonte
37
PERCURSO METODOLOacuteGICO
38
4 PERCURSO METODOLOacuteGICO
Neste capiacutetulo seraacute descrita a metodologia utilizada para a realizaccedilatildeo deste trabalho
que contemplaraacute a caracterizaccedilatildeo do estudo e do cenaacuterio da pesquisa os sujeitos da pesquisa
a coleta de dados a anaacutelise dos dados e os aspectos eacuteticos
41 Caracterizaccedilatildeo do Estudo
Trata-se de um estudo de caso de natureza qualitativa A escolha desta abordagem se
deve ao fato de a pesquisa qualitativa ser orientada para anaacutelise de casos concretos em sua
particularidade temporal e local partindo das expressotildees e atividades das pessoas em seus
contextos locais (FLICK 2007)
De acordo com Chizzotti (2003) o termo qualitativo significa uma partilha densa com
as pessoas fatos e locais que constituem o objeto de pesquisa Neste sentido a pesquisa
qualitativa permite uma aproximaccedilatildeo com a realidade por trabalhar com o universo de
significados motivaccedilotildees aspiraccedilotildees crenccedilas valores e atitudes o que corresponde a um
espaccedilo mais profundo das relaccedilotildees dos processos e dos fenocircmenos (MINAYO 2004)
Assim a abordagem qualitativa permite a abrangecircncia da realidade social para aleacutem do
aparente e quantificaacutevel e o meacutetodo baseia-se na compreensatildeo especifica do objeto a ser
investigado (FLICK 2007) Tal metodologia torna-se relevante para a realizaccedilatildeo deste estudo
ao considerar a proposta de anaacutelise da compreensatildeo de gerentes sobre a inserccedilatildeo das UPAs no
contexto da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias de Belo Horizonte bem como as praacuteticas de
gerentes neste cenaacuterio de atenccedilatildeo agrave sauacutede Portanto deve-se considerar a amplitude desse
fenocircmeno para compreender os desafios inerentes ao objeto de estudo
Considerando o objeto do estudo foi utilizado o meacutetodo de estudo de caso que visa agrave
apreensatildeo da realidade de uma instacircncia singular em que o objeto estudado eacute tratado como
uacutenico uma representaccedilatildeo singular da realidade que eacute multidimensional e historicamente
situada (LUumlDKE ANDREacute 1986)
O estudo de caso tem sido utilizado de forma extensiva em pesquisas da aacuterea das
ciecircncias sociais e apresenta-se como estrateacutegia adequada quando se trata de questotildees nas quais
estatildeo presentes fenocircmenos contemporacircneos inseridos em contextos da vida real e podem ser
complementados por outras investigaccedilotildees de caraacuteter exploratoacuterio e descritivo (YIN 2005)
39
Nas investigaccedilotildees que utilizam o estudo de caso o pesquisador eacute levado a considerar
as muacuteltiplas interrrelaccedilotildees dos fenocircmenos especiacuteficos por ele observados Assim os estudos
de caso enfatizam a ldquointerpretaccedilatildeo em contextordquo para a compreensatildeo da manifestaccedilatildeo geral
de um problema no qual devem ser considerados alguns elementos como as accedilotildees as
percepccedilotildees os comportamentos e as interaccedilotildees das pessoas Para tanto o pesquisador deve
apresentar os diferentes pontos de vista presentes numa situaccedilatildeo social como tambeacutem sua
opiniatildeo a respeito do tema em estudo (LUumlDKE ANDREacute 1986)
42 Cenaacuterio do estudo
O municiacutepio de Belo Horizonte conta com 144 UAPS 500 equipes de ESF
ambulatoacuterios especializados serviccedilos diagnoacutesticos e terapia oito UPAs 37 hospitais e oito
Centros de Referecircncia em Sauacutede Mental (CERSAM) Portanto um sistema complexo e amplo
(CARVALHO 2008)
Em especiacutefico o atendimento aacutes urgecircncias eacute realizado pela rede preacute-hospitalar fixa
UAPS e UPAs rede preacute-hospitalar moacutevel SAMU e a Rede Hospitalar Sete hospitais e oito
UPAs compotildeem as 15 portas de entrada para a urgecircncia no municiacutepio sendo instituiccedilotildees
puacuteblicas que prestam atendimento 24 horas (CARVALHO 2008)
Estes serviccedilos compotildeem a Rede de Atenccedilatildeo aacutes Urgecircncias do Municiacutepio sendo
interligados de acordo com a grade de urgecircncia estruturada a partir de 1999 por meio de um
processo informal de acordos interinstitucionais A partir de 2003 ocorreu a construccedilatildeo formal
da grade de urgecircncia por meio de mapeamento dos serviccedilos e objetivos dos mesmos com
posterior pactuaccedilotildees provenientes de inuacutemeras discussotildees entre as portas de entrada da
urgecircncia SAMU APS e atenccedilatildeo especializada
As UPAs compotildeem a grade de urgecircncia de Belo Horizonte e tecircm como missatildeo
oferecer atendimento resolutivo a casos agudos e crocircnicos agudizados dar retaguarda agraves
UAPS descentralizar o atendimento a pacientes com quadros agudos de pequena e meacutedia
complexidade absorver demandas extras ou imprevistas constituir-se como unidades para a
estabilizaccedilatildeo de pacientes criacuteticos para o SAMU referenciar e contra-referenciar pacientes
das UAPS (CARVALHO 2008)
A respeito da administraccedilatildeo destas unidades seis dessas unidades satildeo administradas
diretamente pela SMS de Belo Horizonte uma das UPAs eacute vinculada agrave rede FHEMIG e uma
eacute administrada pela Fundaccedilatildeo de Desenvolvimento da Pesquisa (FUNDEPUFMG)
40
Nesse contexto foram escolhidas como cenaacuterio deste estudo as oito UPAs do
muniacutecipio de Belo Horizonte sendo elas UPA Oeste UPA Barreiro UPA Venda Nova UPA
Pampulha UPA Norte UPA Nordeste UPA Centro-Sul e UPA Leste Estes serviccedilos estatildeo
localizados em diferentes regiotildees da cidade e prestam atendimento em cliacutenica meacutedica
cirurgia pediatria e trecircs dessas UPAs tambeacutem prestam atendimento em ortopedia
(CARVALHO 2008)
A escolha das UPAs como cenaacuterio deste estudo decorre da importacircncia da inserccedilatildeo
deste ponto de atenccedilatildeo agrave sauacutede na estruturaccedilatildeo da RAS uma vez que esta unidade configura-
se como uma estrutura de complexidade intermediaacuteria entre as UAPS e as unidades
hospitalares compondo o sistema de sauacutede do muniacutecipio
43 Sujeitos do estudo
Foram sujeitos desta pesquisa 24 profissionais de diferentes categorias que ocupam
cargos ligados agrave gerecircncia das UPAs identificados no texto por um coacutedigo composto pela letra
G e um nuacutemero de 1 a 24 atribuiacutedo aleatoriamente de acordo com a ordem das entrevistas
Os criteacuterios de inclusatildeo adotados foram a ocupaccedilatildeo de cargos de gerecircncia
administrativa ou gerecircncia teacutecnica (coordenador meacutedico e de enfermagem) e viacutenculo
empregatiacutecio com a unidade superior a seis meses Tal criteacuterio foi utilizado por acreditar que
este periacuteodo eacute necessaacuterio para que os profissionais conheccedilam a estrutura organizacional e
estejam envolvidos com as questotildees administrativas da UPA Como criteacuterios de exclusatildeo
optou-se por natildeo inserir na pesquisa aqueles sujeitos que ocupando cargos gerenciais se
encontrassem de feacuterias no momento da coleta de dados
Cabe considerar que todas as UPAs possuem gerente administrativo coordenaccedilatildeo de
enfermagem e coordenaccedilatildeo meacutedica e apenas duas UPAs possuem gerente adjunto Assim
houve a perda de 02 sujeitos uma vez que uma das UPAs estava temporariamente sem o
coordenador meacutedico e a coordenadora de Enfermagem de outra UPA estava de feacuterias no
periacuteodo de coleta de dados
44 Coleta de dados
A coleta de dados primaacuterios foi realizada por meio de entrevista com roteiro
semiestruturado no periacuteodo de fevereiro a maio de 2011 Esta ocorreu por meio de duas
etapas Etapa 1) Entrevista com roteiro semiestruturado (APEcircNDICE A) visando o
41
estabelecimento do diaacutelogo dirigido entre o pesquisador e os sujeitos entrevistados A
entrevista foi escolhida por proporcionar a obtenccedilatildeo de dados subjetivos e objetivos sendo
que opiniotildees e valores dos sujeitos satildeo imprescindiacuteveis para o reconhecimento do objeto desse
estudo (MINAYO 2004) Etapa 2) Foi utilizada a estrateacutegia de representaccedilatildeo por meio de
recortes e colagens de gibis (APEcircNDICE B) Sendo que a etapa 2 foi realizada logo apoacutes o
teacutermino da etapa 1 ou seja da entrevista
Para a realizaccedilatildeo da Etapa 2 primeiramente foi solicitado ao entrevistado que
representasse por meio de uma figura de gibi a seguinte afirmaccedilatildeo ldquoInserccedilatildeo da UPA na
Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede de Belo Horizonterdquo Em seguida foi solicitado ao entrevistado que
comentasse e explicasse o motivo da escolha da figura de gibi como representaccedilatildeo para a
questatildeo norteadora Posteriormente o sujeito de pesquisa foi convidado a representar por
meio de outra figura de gibi a questatildeo proposta ldquoQuais as praacuteticas gerenciais adotadas pelos
gerentes que favorecem a integraccedilatildeo da UPA agrave rede de atenccedilatildeo agrave sauacutederdquo Em seguida o
mesmo procedimento foi solicitado para a representaccedilatildeo da questatildeo ldquoQuais as praacuteticas
gerenciais adotadas pelos gerentes que dificultam a integraccedilatildeo da UPA agrave rede de atenccedilatildeo agrave
sauacutederdquo Da mesma forma que as anteriores apoacutes a escolha dessas figuras foi solicitado que
o sujeito comentasse e explicasse o motivo da escolha das mesmas como representaccedilatildeo para
as questotildees norteadoras Os comentaacuterios foram gravados com a finalidade de apresentar a
explicaccedilatildeo das figuras por meio do sujeito entrevistado e posteriormente transcritos
juntamente com as falas provenientes da entrevista
Para a realizaccedilatildeo da Etapa 2 foi padronizada aleatoriamente uma ediccedilatildeo de revista
tipo gibi em nuacutemero ediccedilatildeo e ano a qual foi fornecida para os entrevistados juntamente com
materiais para recorte e colagem (tesoura folha de papel A4 em branco cola corretivo e
prancheta) Foram aceitas para este estudo figuras presentes em toda a revista tipo gibi
fornecida para realizaccedilatildeo da teacutecnica inclusive da contra-capa sendo respeitado o direito de
escolha do sujeito de pesquisa
Tal teacutecnica foi utilizada como estrateacutegia luacutedica capaz de orientar o sujeito do estudo na
apresentaccedilatildeo de praacuteticas gerenciais que favoreccedilam ou dificultam a inserccedilatildeo da UPA na rede
de atenccedilatildeo agrave sauacutede Aleacutem de proporcionar ao sujeito entrevistado um momento de
descontraccedilatildeo seguido de uma proposta de reflexatildeo sobre sua praacutetica profissional esta teacutecnica
foi utilizada anteriormente em estudo na aacuterea da sauacutede com a abordagem qualitativa
(ARREGUY-SENA et al 2000)
A utilizaccedilatildeo da estrateacutegia de representaccedilatildeo por meio de recortes e colagens de gibis eacute
justificada tambeacutem por considerar que os gibis no Brasil satildeo representaccedilotildees de histoacuterias em
42
quadrinhos De acordo com Pessoa (2010) as historias em quadrinhos satildeo uma multiarte que
se utiliza de monoartes como o desenho a escrita e a narrativa para gerar um meio de
comunicaccedilatildeo que ao mesmo tempo eacute de massa e subjetivo jaacute que sua leitura eacute um exerciacutecio
individual Neste sentido a utilizaccedilatildeo da revista tipo gibi eacute capaz de proporcionar uma leitura
individual fazendo com que o sujeito desenvolva um discurso proacuteprio e natildeo se utilize
unicamente de um discurso prescrito pelas poliacuteticas puacuteblicas
A entrevista com roteiro semiestruturado associada agrave estrateacutegia de representaccedilatildeo por
meio de recortes e colagens de gibis tem por finalidade conhecer como os sujeitos identificam
o objeto de estudo A revista em quadrinhos apresenta uma sobreposiccedilatildeo de palavra e imagem
sendo por isso necessaacuterio que o leitor exerccedila suas habilidades interpretativas visuais e
verbais E ainda pelo fato de haver sobreposiccedilatildeo das regecircncias da figura (perspectiva
simetria pincelada) e das regecircncias da literatura (gramaacutetica enredo e sintaxe) a leitura da
revista em quadrinhos torna-se um ato de percepccedilatildeo esteacutetica e de esforccedilo intelectual (WILL
EISNER 1999 apud PESSOA 2010)
A coleta de dados primaacuterios foi agendada previamente e realizada individualmente
apoacutes a autorizaccedilatildeo dos sujeitos em seus proacuteprios locais de trabalho Os depoimentos dos
sujeitos foram gravados e os recortes e colagens de gibis ficaram sob a guarda do pesquisador
Os dados coletados por meio da entrevista foram transcritos em sua totalidade
respeitando todas as falas expressotildees e pensamentos dos sujeitos para assim entender sua
vivecircncia e aprendizado ligados ao tema exposto
45 Anaacutelise dos dados
A anaacutelise das evidecircncias de um estudo de caso eacute um dos aspectos mais complicados de
realizar (YIN 2005) Portanto para anaacutelise dos dados primaacuterios foi utilizada a teacutecnica da
anaacutelise de conteuacutedo para interpretar os significados das falas dos sujeitos incluindo as falas
originadas da teacutecnica do ldquogibirdquo Segundo Bardin (2009) essa estrateacutegia consiste em um
conjunto de teacutecnicas de anaacutelise das comunicaccedilotildees visando obter a essecircncia dos relatos por
procedimentos sistemaacuteticos e objetivos a descriccedilatildeo de conteuacutedo das mensagens
Assim a anaacutelise foi realizada em torno de trecircs polos cronoloacutegicos sendo eles a preacute-
anaacutelise a exploraccedilatildeo do material e o tratamento dos resultados (BARDIN 2009) Na preacute-
anaacutelise foi realizada a preacute-categorizaccedilatildeo dos dados por meio de leitura sistematizada vertical
e horizontal Posteriormente efetuada a categorizaccedilatildeo dos dados que de acordo com Bardin
(2009) eacute uma operaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de elementos constitutivos de um conjunto por
43
diferenciaccedilatildeo e seguidamente por reagrupamento segundo gecircnero (analogia) Portanto a
categorizaccedilatildeo aconteceu no momento da codificaccedilatildeo do material que objetivou produzir uma
representaccedilatildeo dos dados (BARDIN 2009 TURATO 2003)
Durante o agrupamento dos dados em categorias empiacutericas de acordo com a relaccedilatildeo
entre sua significacircncia foi realizada a inferecircncia a interpretaccedilatildeo dos dados e a confrontaccedilatildeo agrave
luz da literatura
46 Aspectos eacuteticos
Este estudo compotildee o projeto intitulado ldquoAs UPAs de Belo Horizonte e sua inserccedilatildeo
na Rede de Atenccedilatildeo a Sauacutede perspectivas de gestores profissionais e usuaacuteriosrdquo o qual foi
aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo
Horizonte com Parecer ndeg 00570410203-10A (ANEXO A) e pelo Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais com ETIC ndeg 00570410203-10
(ANEXO B) As normas do Conselho Nacional de Pesquisa em Humanos foram observadas e
aplicadas em todas as fases da pesquisa (BRASIL 1996)
Aos entrevistados foi garantido o anonimato a liberdade para retirar sua autorizaccedilatildeo
para utilizaccedilatildeo dos dados na pesquisa e a garantia do emprego das informaccedilotildees somente para
fins cientiacuteficos Os sujeitos que aceitaram participar da pesquisa voluntariamente foram
esclarecidos dos objetivos do estudo e receberam o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) que apoacutes a anuecircncia dos sujeitos foi por eles assinado (APEcircNDICE C)
44
APRESENTACcedilAtildeO E DISCUSSAtildeO DOS
RESULTADOS
45
5 APRESENTACcedilAtildeO E DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS
A apresentaccedilatildeo da anaacutelise dos dados foi dividida em duas partes A primeira diz
respeito agrave descriccedilatildeo do perfil dos gerentes de UPAs A segunda parte refere-se agrave apresentaccedilatildeo
e discussatildeo das categorias temaacuteticas obtidas quais sejam ldquoAs UPAs na estruturaccedilatildeo da Rede
de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede encontros e desencontrosrdquo e ldquoSingularidades da funccedilatildeo gerencial em
UPAsrdquo
51 Perfil dos gerentes de UPAS do municiacutepio de Belo Horizonte
Mediante os dados provenientes deste estudo foi possiacutevel delimitar o perfil dos
gerentes das UPAs do Muniacutecipio de Belo Horizonte considerando caracteriacutesticas soacutecio
demograacuteficas formaccedilatildeo profissional e capacitaccedilatildeo para o exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial bem
como atuaccedilatildeo profissional no cargo de gerente Foi realizada a anaacutelise estatiacutestica descritiva
sendo utilizado o Programa Epi-Info Versatildeo 351 e posteriormente os dados foram
discutidos agrave luz da literatura
Na delimitaccedilatildeo das caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas dos gerentes das UPAs de Belo
Horizonte verificou-se que a meacutedia de idade dos gerentes foi de 40 anos sendo a miacutenima de 27
anos e a maacutexima de 57 Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria dos gerentes percebe-se que o quadro gerencial
possui maior maturidade profissional que pode estar relacionada agraves perspectivas tradicionais de
gerecircncia e construccedilatildeo de carreiras riacutegidas ao longo da vida profissional que satildeo consideradas no
setor puacuteblico e da sauacutede
Em relaccedilatildeo ao sexo 583 dos entrevistados eram do sexo feminino e 417 do sexo
masculino conforme apresentado na Tabela 1
Tabela 1 ndash Caracteriacutestica soacutecio demograacutefica (sexo) dos
gerentes das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Conforme apresentado na Tabela 2 os gerentes entrevistados ocupavam diferentes
cargos nas UPAs sendo eles 333 compotildeem a gerecircncia institucional 292 satildeo
Sexo
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia
relativa ()
Masculino 10 417
Feminino 14 583
Total 24 1000
46
coordenadores do Serviccedilo de Enfermagem 292 satildeo coordenadores do Serviccedilo Meacutedico e
83 satildeo gerentes adjuntos da instituiccedilatildeo
Tabela 2 ndash Caracteriacutestica relacionada agrave atuaccedilatildeo (cargo ocupado) dos gerentes das
UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Tendo em vista a formaccedilatildeo profissional dos gerentes das UPAs do muniacutecipio
observa-se na Tabela 3 que 50 dos entrevistados satildeo meacutedicos 458 enfermeiros e 42
ou seja apenas um dos gerente odontoacutelogo Percebe-se que existe o predomiacutenio do
profissional meacutedico e de enfermagem na gerecircncia destes serviccedilos Referente ao enfermeiro eacute
importante salientar que historicamente este profissional tem ocupado cargos de chefia
coordenaccedilatildeo de unidades ou aacutereas de trabalho e da equipe de enfermagem sob a justificativa
de que aleacutem de possuiacuterem conhecimentos relativos agrave prestaccedilatildeo do cuidado ao cliente
possuem capacitaccedilatildeo na aacuterea administrativa Ademais o enfermeiro apresenta facilidades de
relacionamento com os demais membros da equipe multidisciplinar (BRITO 1998)
Tabela 3 ndash Formaccedilatildeo profissional (categoria profissional) dos gerentes
das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Destaca-se a predominacircncia do profissional meacutedico e do enfermeiro nos cargos de
gerecircncia das UPAs Todos os gerentes satildeo graduados em cursos na aacuterea da sauacutede Cabe
destacar que para a maioria dos cursos na referida aacuterea natildeo haacute disciplinas especiacuteficas ou
mesmo conteuacutedos de administraccedilatildeo que lhes assegurem o aporte de conhecimento necessaacuterio
ou clareza do que dele se espera para o exerciacutecio do cargo (ALVES PENNA BRITO 2004)
Cargo Ocupado
Frequumlecircncia
absoluta
Frequecircncia
relativa ()
Gerecircncia Institucional 08 333
Coordenaccedilatildeo Serviccedilo Enfermagem 07 292
Coordenaccedilatildeo Serviccedilo Meacutedico 07 292
Gerecircncia Adjunta 02 83
Total 24 1000
Categoria profissional
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia relativa
()
Enfermeiro(a) 11 458
Meacutedico(a) 12 500
Odontoacutelogo 01 42
Total 24 1000
47
Com relaccedilatildeo ao profissional meacutedico ainda eacute incipiente a presenccedila de disciplinas que
viabilizem a discussatildeo de aspectos relacionados agrave gestatildeo nos cursos de graduaccedilatildeo Com
relaccedilatildeo agrave formaccedilatildeo do enfermeiro para exercer a funccedilatildeo gerencial Noacutebrega et al (2008
p336) afirmam que
Apesar de o Curso de Enfermagem ser um dos poucos na aacuterea de sauacutede que
apresenta nas suas diretrizes curriculares conteuacutedos direcionados para o processo de
trabalho e o gerenciamento em enfermagem essa formaccedilatildeo ainda eacute incipiente
distante da praacutetica e do contexto organizacional
Considerando a formaccedilatildeo profissional dos sujeitos eacute interessante destacar a vivecircncia
praacutetica e a qualificaccedilatildeo profissional a fim de sinalizar experiecircncia e capacitaccedilatildeo na aacuterea
gerencial Para tanto foi possiacutevel identificar que apenas um dos sujeitos entrevistados 42
possui tempo de formaccedilatildeo menor que cinco anos 292 possuem tempo de formaccedilatildeo entre
cinco e dez anos Entre 10 e 20 anos de formados encontram-se 333 dos gerentes e entre
20 a 30 anos de formados 333 Nota-se o predomiacutenio de gerentes com mais de dez anos de
formaccedilatildeo profissional conforme evidenciado na Tabela 4
Tabela 4 ndash Formaccedilatildeo profissional (tempo de formaccedilatildeo) dos gerentes
das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Ao analisar a qualificaccedilatildeo profissional na aacuterea gerencial foram considerados cursos de
Poacutes- Graduaccedilatildeo e cursos de qualificaccedilatildeo com carga horaacuteria superior a 180 horas de acordo
com a Tabela 5 292 dos gerentes possuem qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial e 66 7 natildeo
possuem sendo que um gerente natildeo respondeu
Nos serviccedilos de sauacutede tem sido frequente a seleccedilatildeo de gerentes considerando o
periacuteodo de atuaccedilatildeo profissional como requisito para o desenvolvimento de habilidades e
competecircncias para a funccedilatildeo gerencial natildeo levando em consideraccedilatildeo a qualificaccedilatildeo na aacuterea
gerencial
Tempo de formaccedilatildeo
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia relativa
()
Menor que 5 anos 01 42
Entre 5 a 10 anos 07 292
Entre 10 a 20 anos 08 333
Entre 20 a 30 anos 08 333
Total 24 1000
48
Tabela 5 ndash Formaccedilatildeo profissional (qualificaccedilatildeo gerencial) dos
gerentes das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Os dados a respeito da qualificaccedilatildeo para o exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial bem como o
lugar de destaque que eacute dado agrave experiecircncia nos criteacuterios de seleccedilatildeo ao cargo nos remete aos
resultados da pesquisa de Leite et al (2006) na qual se investigou o aprendizado da funccedilatildeo
gerencial a partir das experiecircncias desses atores sociais Revelou-se pois tanto no referido
estudo quanto no perfil dos gerentes da presente pesquisa que haacute o predomiacutenio de uma
abordagem cuja ecircnfase tem sido dada agrave aprendizagem informal e que acontece no cotidiano a
partir das vivecircncias ali experimentadas e de um modo natildeo planejado Segundo as autoras esta
aprendizagem que se daacute no exerciacutecio da proacutepria funccedilatildeo gerencial sugere que ldquoos gerentes
parecem aprender muito se natildeo mais do que por programas de formaccedilatildeo gerencial formalrdquo
(LEITE et al p28)
Os dados apontam dessa forma para o predomiacutenio de uma loacutegica mais tradicionalista
que segundo Noacutebrega et al (2008) eacute centrada na construccedilatildeo de carreiras riacutegidas no decorrer
da vivecircncia profissional em detrimento da qualificaccedilatildeo e do perfil para o exerciacutecio do cargo
Nesta perspectiva ressalta-se a necessidade de se criar mecanismos na gestatildeo e
formaccedilatildeo profissional no sentido de intervir na lacuna que existe entre a teoria e a praacutetica da
funccedilatildeo gerencial Deste modo eacute possiacutevel (re) pensar estrateacutegias pedagoacutegicas dos cursos
formadores que sejam potencialmente capazes de proporcionar aos gerentes o
desenvolvimento de competecircncias e habilidades necessaacuterias para exercerem a funccedilatildeo
gerencial no contexto de transformaccedilotildees organizacionais e de estabelecimento de novos
modelos de gestatildeo
A qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial apresenta-se como um desafio para o SUS A falta de
gestatildeo profissionalizada na gestatildeo do sistema de sauacutede em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo e
serviccedilos parece ser uma realidade Realidade esta inerente agrave escassez de profissionais
qualificados para o exerciacutecio de muacuteltiplas e complexas tarefas relacionadas com a conduccedilatildeo
Qualificaccedilatildeo aacuterea
gerencial
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia relativa
()
Natildeo 16 667
Sim 07 292
Natildeo respondeu 01 42
Total 24 1000
49
planejamento programaccedilatildeo auditoria controle e avaliaccedilatildeo regulaccedilatildeo e gestatildeo de recursos e
serviccedilos e ainda ao clientelismo poliacutetico na indicaccedilatildeo dos ocupantes dos cargos e funccedilotildees de
direccedilatildeo em todos os niacuteveis do sistema de sauacutede (PAIM TEIXEIRA 2007)
Nesse contexto iniciativas nos niacuteveis municipal Estadual e Federal em prol da
qualificaccedilatildeo do trabalho gerencial em sauacutede vecircm ocorrendo mesmo que de maneira incipiente Eacute
importante considerar que 292 dos gerentes possuem curso de qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial
Esta busca de capacitaccedilatildeo gerencial por parte dos gerentes reflete a tendecircncia das organizaccedilotildees de
sauacutede em profissionalizarem seus quadros gerencias (BRITO 2004)
Ao analisar a jornada de trabalho de acordo com a Tabela 6 958 dos gerentes
entrevistados referem-se a uma jornada de trabalho superior a 08 horas de trabalho diaacuterias A
flexibilidade no horaacuterio de trabalho eacute uma caracteriacutestica relacionada agrave atuaccedilatildeo profissional
dos gerentes das UPAs do muniacutecipio sendo coerente com a necessidade do serviccedilo que
funciona durante 24 horas
Tabela 6 ndash Atuaccedilatildeo profissional (jornada de trabalho) dos gerentes
das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Em relaccedilatildeo ao incentivo para o exerciacutecio da gerecircncia 25 consideram que natildeo
receberam nenhum tipo de incentivo e 75 disseram recebecirc-lo A Tabela 7 aponta que
quando questionados a respeito do tipo de incentivo para o trabalho gerencial 667 dos
sujeitos referiram receber incentivo financeiro e 83 dos gerentes referiram receber
incentivo por meio de qualificaccedilotildees profissionais
Jornada de trabalho
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia relativa
()
Ateacute 08 horas diaacuterias 01 42
Acima de 08 horas
diaacuterias 23 958
Total 24 1000
50
Tabela 7 ndash Atuaccedilatildeo profissional (incentivo) dos gerentes das
UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Ao analisar o nuacutemero de empregos dos profissionais que atuam na gerecircncia das UPAs
conforme a Tab 8 542 dos gerentes possuem somente o emprego na UPA 333 possuem
dois empregos e 125 possuem trecircs empregos ou mais
Tabela 8 ndash Atuaccedilatildeo profissional (nuacutemero de empregos) dos
gerentes das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Os dados sugerem que devido ao fato de a maioria dos gerentes dedicarem-se
exclusivamente ao exerciacutecio da funccedilatildeo pode indicar um fator positivo dado que possibilita a
esses gerentes maior flexibilidade para adequarem-se aos horaacuterios de possiacuteveis cursos de
qualificaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo na aacuterea gerencial Em contrapartida um dado preocupante que
revela uma face negativa do perfil dos sujeitos que exercem a funccedilatildeo gerencial e que merece
ser analisada se refere ao fato de que a maioria dos gerentes possui uma jornada de trabalho
superior a 8 horas diaacuterias ou seja mais que 40 horas semanais Este panorama reflete o novo
delineamento organizacional advindo da onda de reestruturaccedilotildees pelas quais passaram as
organizaccedilotildees na deacutecada de 90 Essas transformaccedilotildees imprimiram novos padrotildees na forma de
gerir os quais tecircm repercutido diretamente na vida cotidiana dos gerentes Assim o exerciacutecio
da funccedilatildeo gerencial eacute marcado por extensatildeo da jornada de trabalho bem como intensificaccedilatildeo
Incentivo para o cargo
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia
relativa ()
Natildeo 06 250
Sim 18 750
Total 24 1000
Nuacutemero de empregos
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia
relativa ()
Um emprego 13 542
Dois empregos 08 333
Trecircs empregos ou mais 03 125
Total 24 1000
51
da carga de trabalho podendo gerar sofrimento e vulnerabilidade desses sujeitos (DAVEL
MELO 2005 WILLMOTT 2005)
52 As UPAS na estruturaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede encontros e desencontros
Nessa categoria satildeo discutidos o cenaacuterio e o contexto em que os sujeitos desse estudo
desempenham a funccedilatildeo gerencial Cabe aqui salientar que para que sejam analisadas as
praacuteticas gerenciais em UPAs faz-se necessaacuterio compreender como os gerentes visualizam o
cenaacuterio atual do sistema de sauacutede do municiacutepio de Belo Horizonte Os atores que a
desempenham a funccedilatildeo gerencial podem constituir-se em protagonistas da accedilatildeo por meio de
um arsenal inovador no modo de fazer o gerenciamento dos serviccedilos de sauacutede (VANDERLEI
ALMEIDA 2007)
A discussatildeo desse conteuacutedo e de suas significaccedilotildees apresenta-se como fundamento dessa
categoria que foi dividida em duas subcategorias A primeira subcategoria traz agrave tona alguns
aspectos da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias sendo denominada ldquoTecendordquo a
Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de Belo Horizonte
A segunda subcategoria foi proveniente de alguns desafios aqui tratados como
ldquodesencontrosrdquo que permeiam a organizaccedilatildeo da rede apontados pelos gerentes deste estudo
ao apresentarem o contexto atual do sistema de sauacutede do municiacutepio Esta foi nomeada
Desafios da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de Belo Horizonte
521 ldquoTecendordquo a Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de Belo Horizonte
Considerando o desenvolvimento das RAS como alternativa para superar a
fragmentaccedilatildeo e a falta de resolutividade dos serviccedilos de sauacutede e as UPAs como equipamentos
de sauacutede implantados a partir de 2008 com a proposta de constituiacuterem um componente a mais
para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias os participantes do estudo descrevem
alguns aspectos que estatildeo envolvidos na organizaccedilatildeo da rede em Belo Horizonte
Tais aspectos se referem agrave definiccedilatildeo da UPA como retaguarda para as UAPS a UPA
como elo entre os serviccedilos a UPA como observatoacuterio para os serviccedilos de sauacutede a inserccedilatildeo da
UPA em territoacuterio definido a definiccedilatildeo das responsabilidades especiacuteficas deste loacutecus de
atenccedilatildeo agrave sauacutede a grade de referecircncia e a classificaccedilatildeo de risco como ferramentas para
ordenaccedilatildeo de fluxo no serviccedilo e na rede respectivamente integraccedilatildeo entre gerentes dos
52
diversos serviccedilos o sistema de referecircncia e contrarreferecircncia as parcerias entre UPA e APS
a estruturaccedilatildeo de protocolos assistenciais para os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a
implantaccedilatildeo do Programa de Atendimento Domiciliar (PAD)
Sobre a definiccedilatildeo da UPA como retaguarda para a APS o depoimento de G04
menciona o reconhecimento desta responsabilidade
ldquoEu entendo que noacutes realmente somos a retaguarda a retaguarda para rede baacutesica e
encaro isso como uma responsabilidade [] A missatildeo da UPA eacute ser retaguarda para
rede baacutesica para a populaccedilatildeo dessa aacuterea que chega aquirdquoG04
A Portaria do MS nordm 1020 de 13 de maio de 2009 que estabelece diretrizes para a
implantaccedilatildeo do componente preacute-hospitalar fixo para a organizaccedilatildeo de redes locorregionais de
atenccedilatildeo integral agraves urgecircncias em conformidade com a PNAU define como responsabilidade
da UPA fornecer retaguarda agraves urgecircncias atendidas pela APS (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
2009)
A funccedilatildeo da UPA de retaguarda para a APS parece ser inevitaacutevel no contexto atual
em que existe uma prevalecircncia de casos crocircnico-agudizados poreacutem a oferta deste serviccedilo se
qualifica agrave medida que se intensifica a utilizaccedilatildeo de ferramentas eficazes de referecircncia e
contrarreferecircncia entre UPA e UAPS
No que concerne agrave responsabilidade da UPA de retaguarda para as urgecircncias da APS
os gerentes apontam a diferenccedila entre ser retaguarda para os serviccedilos e atender agrave demanda
proveniente dos serviccedilos de APS devido agrave ineficiecircncia dos mesmos
ldquoA UPA funciona primeiro como um suporte nessa questatildeo da sauacutede natildeo eacute para dar
suporte para o centro de sauacutede porque ele natildeo tem profissional meacutedico laacute natildeo eacute essa a
funccedilatildeo da UPA a funccedilatildeo eacute tentar resolver para o paciente aquilo que a rede baacutesica natildeo
consegue fazer laacuterdquoG23
Natildeo haacute evidecircncias de que as UPAs possam diminuir as filas nem muito menos de
que possam melhorar significativamente a situaccedilatildeo das condiccedilotildees crocircnicas de sauacutede Assim a
necessidade de organizaccedilatildeo dos outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute a garantia para o
funcionamento da UPA de acordo com o preconizado na legislaccedilatildeo (MENDES 2011)
O depoimento de G08 e a ilustraccedilatildeo utilizada reforccedilam o papel da UPA indo aleacutem da
retaguarda
53
Figura 1 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoColoquei essa foto do anjo da guarda dando conselho para a turma da Mocircnica porque eu
acho que as UPAs tecircm um papel muito importante nisso na sauacutede de Belo Horizonte no
contexto atual considero que a gente mais ajuda os outros niacuteveis de atenccedilatildeo aacute sauacutede do
que recebe ajuda entatildeo eu acho que eacute uma ferramenta muito boardquo G08
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Ainda de acordo com o depoimento de G08 a importacircncia da UPA no atendimento agrave
demanda de outros serviccedilos eacute sinalizada como uma caracteriacutestica do cenaacuterio atual dos serviccedilos
de sauacutede de Belo Horizonte devido a dificuldades ainda presentes na APS e na atenccedilatildeo
hospitalar
Esta situaccedilatildeo deve ser temporaacuteria para que a UPA possa assumir sua real
responsabilidade na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias conforme elucidado por G06 por meio do
depoimento e da Fig 2
54
Figura 2 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoEacute por que uma figurinha que estaacute na madruga ele fala ldquopor isso estou aqui todos os
diasrdquo eacute a UPA nessa rede pensando na rede baacutesica eacute uma porta de entrada de 24
horas por aqui passa um paciente que vai para um CTI [Centro de Terapia Intensiva]
que vai para um hospital entatildeo eu acho que eacute esse o papel essa vigilacircncia 24 horas
ldquoestou aqui todos os diasrdquo eu acho que eacute essa a inserccedilatildeo da UPA nesta rederdquo G06
Fonte Arquivo das pesquisadoras
O relato apresentado vai ao encontro da legislaccedilatildeo vigente que estabelece como
responsabilidades das UPAs o funcionamento nas 24 horas do dia em todos os dias da
semana a retaguarda para as urgecircncias da atenccedilatildeo baacutesica o apoio diagnoacutestico e terapecircutico
nas 24 horas do dia a observaccedilatildeo de pacientes por periacuteodo de ateacute 24 horas para elucidaccedilatildeo
diagnoacutestica eou estabilizaccedilatildeo cliacutenica o encaminhamento para internaccedilatildeo em serviccedilos
hospitalares dos pacientes que natildeo tiverem suas queixas resolvidas nas 24 horas de
observaccedilatildeo entre outras (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)
O gerente apresenta a UPA como um serviccedilo necessaacuterio para a rede e vincula a
importacircncia desta unidade ao seu horaacuterio de funcionamento o que parece sinalizar para uma
complementariedade das UAPS Desta forma a integraccedilatildeo entre esses serviccedilos torna-se
indispensaacutevel
O depoimento e a figura escolhida por G15 mostram a UPA como elo entre os
serviccedilos de sauacutede como um ponto de atenccedilatildeo agrave sauacutede localizado no meio da rede um ponto
intermediaacuterio
55
Figura 3 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoUm conjunto de vaacuterias unidades que participam da rede a UPA ela realmente faz
um meio entre a unidade baacutesica e a terciaacuteria da complexidade aqui satildeo vaacuterios
equipamentos de sauacutede e a UPA no meio porque ela vai fazer esse elo aquirdquoG15
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A PNAU caracteriza essas unidades como estruturas de complexidade intermediaacuteria na
Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias Ainda conforme esse documento o posicionamento da UPA
remete ao papel desempenhado por ela no sistema de complacecircncia da enorme demanda dos
prontos-socorros hospitalares e de ordenadora dos fluxos de urgecircncia (BRASIL 2002)
No contexto deste estudo nota-se que existem dificuldades para que a UPA
desempenhe o papel de ordenadora de fluxos o que decorre entre outros aspectos de
questotildees de ordem estrutural Quanto ao papel de complacecircncia da demanda de urgecircncia
hospitalar as UPAs tecircm-se traduzido como salas de espera de longa permanecircncia para
internaccedilatildeo
No trecho da entrevista de G13 encontram-se fragmentos condizentes com o
determinado pela legislaccedilatildeo
ldquoEacute tentar mostrar na rede que a gente estaacute aqui para natildeo deixar sobrecarregar a rede
para realmente tecer essa fita e realmente ser referenciado ou de laacute para caacute ou caacute para
laacute natildeo uma via uacutenicardquo G13
A visualizaccedilatildeo dos demais serviccedilos e da importacircncia desses para o funcionamento
adequado da UPA eacute evidente para os gerentes e demarca a limitaccedilatildeo dessa estrutura
ldquoAqui na UPA a gente depende de um hospital de niacutevel terciaacuterio para direcionar meu
paciente Entatildeo tem sim uma diferenccedila aqui eu natildeo consigo andar sozinha eu preciso
estar integrada porque senatildeo []rdquo G22
ldquoO contexto eacute complementar Eacute procurar realmente fazer uma interlocuccedilatildeo de um
modo que flua principalmente da parte primaacuteria para parte secundaacuteria que somos noacutes
56
e que a gente consiga fluir para a parte terciaacuteria de acordo com a rede hieraacuterquica do
SUS em Belo Horizonterdquo G24
ldquoEu fui aprender muito de rede aqui na UPA porque aacutes vezes quando vocecirc estaacute laacute no
hospital dentro do hospital parece que a gente soacute pensa o hospital eacute muito
engraccedilado vocecirc pensa soacute no detalhe natildeo pensa no inteiro natildeo vocecirc pensa soacute no seu
setor vocecirc pensa que ali eacute uma bolha e quando a gente vem entatildeo aqui para UPA
vocecirc tem que relacionar muito com a atenccedilatildeo primaacuteria com a atenccedilatildeo terciaacuteria vocecirc
vai entendendo issordquo G18
Os gerentes observam com clareza que a UPA eacute uma estrutura complementar Por isso
a interdependecircncia e a integraccedilatildeo satildeo requisitos fundamentais para a resolutividade deste
serviccedilo que se configura um ponto de atenccedilatildeo quase inevitaacutevel para os profissionais natildeo
pensarem em rede natildeo agirem em rede como relatado por G18
De acordo com Mendes (2011) as UPAs soacute contribuiratildeo para a melhoria da atenccedilatildeo agrave
sauacutede no SUS se estiverem integradas em RAS Isso significa a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agraves
condiccedilotildees crocircnicas tambeacutem em redes com o fortalecimento e melhoria da qualidade da APS
que deve ser a coordenadora do cuidado
A respeito da inserccedilatildeo da UPA na estruturaccedilatildeo da rede os gerentes apontam que
ldquoNoacutes estamos engatinhando na formaccedilatildeo da rede a rede ainda natildeo funciona acredito
que a minha funccedilatildeo eacute tentar fazer tecer essa rede tentar construir essa rede e eacute um
processo muito vagaroso tentar estar em sinergismo um com os outros tipos de
serviccedilos preacute - hospitalares com o preacute- hospitalar fixo que eacute a questatildeo da atenccedilatildeo
baacutesica e o preacute- hospitalar moacutevel que eacute o SAMUrdquoG13
ldquoA gente fica entre a sauacutede baacutesica e uma unidade de urgecircncia de maior complexidade
entatildeo ai a gente faz o seu papel na rede fazendo esse elo desse atendimento para dar
continuidade a elerdquo G15
A estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no caso especiacutefico do municiacutepio de
Belo Horizonte iniciou-se com discussotildees em 1999 a respeito da grade de urgecircncia e vem se
desenvolvendo a partir do estabelecimento da PNAU No entanto mesmo diante de inuacutemeros
avanccedilos ainda haacute um longo caminho a ser percorrido (CARVALHO 2008)
Para Silva (2011) um desafio para a consolidaccedilatildeo das redes eacute a integraccedilatildeo entre os
serviccedilos com centralidade na APS A esse respeito a APS qualificada eacute atributo fundamental
para a estruturaccedilatildeo das RAS
Cabe considerar que no municiacutepio de Belo Horizonte a APS eacute reconhecida como
a rede de centros de sauacutede que se configura como a porta de entrada
preferencial da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede e realiza diversas accedilotildees na
busca de atenccedilatildeo integral aos indiviacuteduos e comunidade Esta rede organizada
a partir da definiccedilatildeo de territoacuterios ou aacutereas de abrangecircncia sobre as quais os
centros de sauacutede tecircm responsabilidade sanitaacuteria utiliza tecnologias de
elevada complexidade e baixa densidade que devem resolver os problemas de
sauacutede de maior frequecircncia e relevacircncia em cada territoacuterio bem como levar
em conta as necessidades da populaccedilatildeo (TURCI 2008 p46)
57
A gestatildeo municipal de Belo Horizonte optou nas uacuteltimas deacutecadas pelo fortalecimento
da APS por entender que esse era o ponto do sistema capaz de propiciar agrave populaccedilatildeo a
atenccedilatildeo necessaacuteria para a soluccedilatildeo da maioria dos seus problemas de sauacutede O Plano Macro
Estrateacutegico da SMS de Belo Horizonte 2009-2012 SUS-BH Cidade Saudaacutevel aponta a APS
como uma das grandes diretrizes dessa gestatildeo e como o eixo estruturador de toda a rede de
atenccedilatildeo agrave sauacutede no municiacutepio de Belo Horizonte (BELO HORIZONTE 2009)
Sendo a APS um atributo fundamental nas RAS o fortalecimento dessa no municiacutepio
parece estar contribuindo para a estruturaccedilatildeo da rede Estudo realizado por Mendonccedila e
colaboradores (2011) com objetivo de avaliar a ESF de Belo Horizonte apontou que esta
parece contribuir para uma reduccedilatildeo significativa das internaccedilotildees por causas sensiacuteveis agrave APS
aleacutem de propiciar maior equidade em sauacutede Tal estudo reforccedila avanccedilos da APS do municiacutepio
que contribuem para a estruturaccedilatildeo da rede
O desenvolvimento das RAS exige o envolvimento dos diversos atores que compotildeem
o cenaacuterio de atenccedilatildeo agrave sauacutede Considerando os gerentes das UPA como um desses atores o
seu envolvimento com esta proposta conforme descrito nos depoimentos surge como aspecto
positivo que contribui para que o preconizado natildeo fique apenas no papel mas faccedila parte do
cotidiano das UPA Assim destaca-se a percepccedilatildeo de G16 ilustrada pela Fig 4 quanto ao
papel da UPA e agrave continuidade do cuidado como missatildeo da RAS
58
Figura 4 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA UPA ela natildeo eacute nem o iniacutecio ela natildeo eacute a porta de entrada ela natildeo deve ser a
porta de entrada do usuaacuterio na rede de serviccedilos de sauacutede e tambeacutem natildeo eacute o fim
Ela estaacute numa posiccedilatildeo intermediaacuteria e aiacute essa figura ela daacute a ideia para a gente que
existe uma continuidade Na figura o Cebolinha estaacute procurando o final do livro e
aiacute a Mocircnica mostra para ele que o final do livro vai estar em outro livro e entatildeo a
sensaccedilatildeo a percepccedilatildeo de que as situaccedilotildees elas natildeo se encerram por si na UPA a
ideia de que a UPA de fato ela estaacute nesse meio mesmo inserida na rede de uma
forma intermediaacuteria entre a atenccedilatildeo baacutesica e a atenccedilatildeo hospitalarrdquo G16
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Mediante o apresentado percebe-se que na conduccedilatildeo de cada um dos pontos de
atenccedilatildeo agrave sauacutede gerentes profissionais e populaccedilatildeo precisam compreender as
responsabilidades e atribuiccedilotildees dos demais pontos da rede para que assim possa ser
assegurada a continuidade do cuidado
Tal compreensatildeo depende de questotildees relacionadas agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos ao
processo de trabalho desenvolvido agraves relaccedilotildees construiacutedas e a inuacutemeras questotildees que
abrangem o acesso e a resolutividade dos serviccedilos de sauacutede Incluem tambeacutem as relaccedilotildees
estabelecidas entre os diferentes serviccedilos em busca de um cuidado continuo e integral para o
individuo atendido
Os resultados indicam que a UPA apresenta-se como observatoacuterio de outros
equipamentos sociais que integram a rede
ldquoA missatildeo da UPA eacute essa ser retaguarda pra rede baacutesica retaguarda pra populaccedilatildeo
dessa aacuterea () e inclusive eu avalio que eacute uma unidade que pode ser usada como
observatoacuterio de toda a rede (G04)rdquo
O depoimento permite identificar que a UPA assim como o SAMU e as centrais de
regulaccedilatildeo se caracteriza como observatoacuterio de sauacutede e do sistema na perspectiva expressa na
PNAU como um ponto estrateacutegico da rede em funccedilatildeo de sua capacidade de monitorar de
59
forma dinacircmica sistematizada e em tempo real todo o funcionamento da rede (OacuteDWYER
2010 VON RANDOW et al 2011)
A respeito do depoimento de G04 cabe salientar que a regionalizaccedilatildeo dos serviccedilos no
municiacutepio de Belo Horizonte atinge tambeacutem a aacuterea de urgecircncia e emergecircncia contribuindo
para a intensificaccedilatildeo da articulaccedilatildeo entre os serviccedilos com uma base territorial definida
(CARVALHO 2008)
De forma singular em relaccedilatildeo agrave APS os participantes do estudo ressaltam o fato de a
UPA se caracterizar como um serviccedilo de meacutedia complexidade no qual as accedilotildees devem se
concretizar como um estaacutegio assistencial aberto agraves demandas oriundas da APS conforme
explicitado por um dos entrevistados
ldquoO centro de sauacutede tem um paciente que ele atende laacute e que ele natildeo tem uma soluccedilatildeo
para o doente Entatildeo assim natildeo tem pela gravidade ou pelo problema que apresenta
Entatildeo esse doente vem pra noacutes Eles ligam passam pra gente o caso e esse paciente eacute
encaminhado pra caacute (G24)rdquo
A relaccedilatildeo da UPA com a APS eacute apontada nesse depoimento numa perspectiva de
identificaccedilatildeo da UPA como o espaccedilo que proporciona resolubilidade e garante a assistecircncia
em certas condiccedilotildees natildeo asseguradas na atenccedilatildeo primaacuteria Nessa perspectiva a UPA
apresenta-se como um espaccedilo mais atrativo agrave populaccedilatildeo sobretudo em decorrecircncia do aparato
tecnoloacutegico de que dispotildee (KOVACS et al 2005)
No acircmbito dessa discussatildeo os entrevistados reafirmam a articulaccedilatildeo entre a UPA e a
APS considerando a UPA como espaccedilo institucional que oferece subsiacutedios para o
monitoramento e a avaliaccedilatildeo dos demais serviccedilos da rede com destaque para a APS
ldquoA UPA eacute a ponta do iceberg que daacute pra se ver como eacute que estaacute funcionando a rede
como um todo Uma UPA retrata isso Retrata como eacute que estaacute a rede baacutesica porque o
que estaacute chegando que natildeo precisava de estar chegando aqui neacute Ou seja falhou O
niacutevel falhou Deixou de dar conta disso E se ela estaacute muito lotada tambeacutem vocecirc
percebe oh natildeo taacute dando certo a saiacuteda Entatildeo vocecirc sabe eacute o meio aqui eacute o meiordquo
(G04)
A ideia da UPA como espaccedilo institucional capaz de fornecer informaccedilotildees relevantes
para a avaliaccedilatildeo e o monitoramento de outros serviccedilos remete agrave proposta para a formaccedilatildeo das
RAS que visa agrave integraccedilatildeo dos serviccedilos agrave articulaccedilatildeo e agrave interconexatildeo de todos os
conhecimentos saberes tecnologias profissionais e organizaccedilotildees (CONASS 2008) Os
sujeitos deste estudo reforccedilam essa colocaccedilatildeo ao sinalizar as dependecircncias e
interdependecircncias da UPA com a Atenccedilatildeo Primaacuteria
ldquoEu percebo tambeacutem a UPA como um grande observatoacuterio para o Centro de Sauacutede
Entatildeo a gente trabalha muito com referecircncia e contrarreferecircncia Eu acho que eacute um
sinal para um centro de sauacutede quando eu tenho uma grande demanda de paciente
60
verde desse centro de sauacutede aqui dentro da UPA ele me fala desse centro de sauacutederdquo
(G06)
O depoimento de G06 refere-se agrave capacidade avaliativa e agraves diferenccedilas encontradas
nos quesitos acesso e organizaccedilatildeo da APS Ressalta-se que a situaccedilatildeo da APS em cada aacuterea eacute
um importante componente na determinaccedilatildeo para a busca aos serviccedilos de urgecircncia e
emergecircncia (PUCCINI CORNETTA 2008) Assim possiacuteveis entraves para a rede baacutesica
possuem relaccedilatildeo direta com a demanda das UPA
Nesse sentido a integraccedilatildeo entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo faz-se necessaacuteria para
proporcionar a otimizaccedilatildeo dos recursos e o atendimento integral e resolutivo agraves necessidades
dos usuaacuterios Ademais tornam-se fundamentais o conhecimento e a discussatildeo pelos
profissionais da sauacutede das aacutereas de atenccedilatildeo em sauacutede de meacutedia e alta complexidade
objetivando adequada implementaccedilatildeo de suas accedilotildees em complementaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria
garantindo-se que o sistema puacuteblico de sauacutede no Brasil atenda integralmente agrave populaccedilatildeo
(SILVA 2011) Alguns estudos demonstram a alta proporccedilatildeo de atendimentos realizados nas
unidades de urgecircncia e emergecircncia que poderiam ser resolvidos apropriadamente nas UAPS
(PUCCINI CORNETTA 2008 BARBOSA et al 2009)
Observa-se que a capacidade de obter informaccedilotildees que possam colaborar para o
monitoramento e a avaliaccedilatildeo da APS apresenta-se como uma caracteriacutestica da UPA Assim
cabe ressaltar que essa capacidade reforccedila um dos produtos da regulaccedilatildeo do sistema de sauacutede
a produccedilatildeo de informaccedilotildees regulares para a melhoria do sistema (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
2006)
A capacidade de conhecer identificar e analisar situaccedilotildees inerentes a outros niacuteveis
assistenciais reforccedila a relaccedilatildeo existente entre os serviccedilos de diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo
Logo o grau de organizaccedilatildeo e de monitoramento que a UPA efetivamente desenvolve sinaliza
a capacidade de olhar observar e pontuar questotildees relacionadas por exemplo agrave APS como
descrito por G03
ldquoEu acho que assim eacute uma eacute uma acho que eacute um ponto estrateacutegico na rede que serve
como um termocircmetro de como estaacute o funcionamento da rede tanto a rede baacutesica que a
gente querendo ou natildeo eacute um termocircmetro de como estaacute o funcionamento das unidades
baacutesicas de sauacutederdquo (G03)
Dos depoimentos emergiram aspectos referentes agrave definiccedilatildeo de um territoacuterio de
abrangecircncia para cada UPA Salienta-se que a demanda desgovernada gera uma superlotaccedilatildeo
desses serviccedilos acarretando prejuiacutezos na qualidade assistencial Assim a divisatildeo e orientaccedilatildeo
dos serviccedilos de sauacutede do muniacutecipio de Belo Horizonte satildeo enfatizadas como facilidades
ldquoA rede eacute dividida em distrito sanitaacuterio cada distrito tem sua UPA e cada UPA eacute
responsaacutevel por X unidades isso facilita para os serviccedilosrdquoG11
61
A respeito da inserccedilatildeo da UPA em determinado territoacuterio a legislaccedilatildeo vigente
determina que este equipamento de sauacutede deva se articular com a APS SAMU 192 atenccedilatildeo
hospitalar unidades de apoio diagnoacutestico e terapecircutico e com outros serviccedilos de atenccedilatildeo agrave
sauacutede do sistema locorregional construindo fluxos coerentes e efetivos de referecircncia e
contrarreferecircncia e ordenando os fluxos de referecircncia por meio das Centrais de Regulaccedilatildeo
Meacutedica de Urgecircncias e complexos reguladores instalados (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)
A definiccedilatildeo do territoacuterio de abrangecircncia para cada UPA parece contribuir para a
articulaccedilatildeo desta com os demais pontos da rede e para o conhecimento do diagnoacutestico de
sauacutede da populaccedilatildeo atendida colaborando para a efetividade das accedilotildees neste niacutevel de atenccedilatildeo
O regulamento teacutecnico dos sistemas estaduais de urgecircncia e emergecircncia determina que
o sistema estadual deva se estruturar embasado na leitura ordenada das necessidades sociais
em sauacutede e das necessidades humanas nas urgecircncias O diagnoacutestico destas necessidades deve
ser feito a partir da observaccedilatildeo e da avaliaccedilatildeo dos territoacuterios sociais com seus diferentes
grupos humanos da utilizaccedilatildeo de dados de morbidade e mortalidade disponiacuteveis e da
observaccedilatildeo das doenccedilas emergentes (BRASIL 2006)
A classificaccedilatildeo de risco e a grade de referecircncia foram identificadas pelos gerentes
como ferramentas que facilitam a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no
municiacutepio
ldquoEu acho que facilitador eacute ter grades feitas de referecircncia Assim a gente sabe o que
fazer em cada situaccedilatildeo como a gente tem uma grade delimitada na rede a gente tem o
conhecimento do que teraacute que ser feitordquo G02
ldquoNo pronto atendimento o que a gente precisa Garantir a classificaccedilatildeo de risco do
paciente todas as unidades de pronto atendimento tecircm que ter a classificaccedilatildeo de risco
implantada entatildeo isso eacute bem intensivo entatildeo eu tenho que garantir issordquo G18
ldquoNoacutes usamos hoje a Classificaccedilatildeo de Manchester que eacute uma classificaccedilatildeo de risco o
mesmo passo que o paciente que chega aqui e ele eacute classificado de uma forma que ele
natildeo precisaria estar aqui dentro ele vai ser orientado encaminhado para o Centro de
Sauacutede Certo Pra que ele decirc continuidade laacuterdquo G23
O processo de acolhimento com classificaccedilatildeo de risco iniciou-se no municiacutepio de Belo
Horizonte em fevereiro de 2004 Eacute realizado atualmente em quase todas as portas de entrada
da urgecircncia inclusive pela APS que compotildee os serviccedilos preacute-hospitalares fixos da rede de
urgecircncia (CARVALHO 2008)
O Sistema de Manchester de classificaccedilatildeo de risco (Manchester Triage System ndash
MTS) eacute utilizado nos serviccedilos de sauacutede do municiacutepio e opera com algoritmos e determinantes
62
associados a tempos de espera simbolizados por cores sendo tambeacutem usado em vaacuterios paiacuteses
da Europa (MENDES 2011)
De acordo com a PNH o acolhimento com classificaccedilatildeo de risco eacute considerado uma
das intervenccedilotildees potencialmente decisivas na reorganizaccedilatildeo das portas de urgecircncia e na
implementaccedilatildeo da produccedilatildeo de sauacutede em rede pois extrapola o espaccedilo de gestatildeo local
afirmando no cotidiano das praacuteticas em sauacutede a coexistecircncia das macro e micropoliacuteticas
(BRASIL 2009)
Eacute importante considerar que a realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de risco isoladamente natildeo
garante a melhoria na qualidade da assistecircncia Eacute necessaacuterio construir pactuaccedilotildees internas e
externas para a viabilizaccedilatildeo do processo com a construccedilatildeo de fluxos claros por grau de risco
e a traduccedilatildeo destes na rede (BRASIL 2009)
Nesse contexto a grade de referecircncia das urgecircncias aparece como uma ferramenta de
ordenaccedilatildeo de fluxos por meio de pactuaccedilotildees para a viabilizaccedilatildeo do cuidado no municiacutepio
ldquoA gente tem uma grade onde vai encaminhar isso facilita eu sei que para aquele
caso eacute aquele hospital Eu natildeo vou sair buscando em todas eu sei que o meu caminho
eacute aquele ali eu vou ter um caminho um acesso mais faacutecil ali naquele localrdquo G03
ldquoO que a gente busca fazer eacute cumprir realmente o que eacute determinada na grade de
referecircncia do municiacutepio entatildeo assim aceitar os pacientes da atenccedilatildeo primaacuteria que satildeo
nossas referecircncias que tecircm como referecircncia a UPA e fazer cumprir tambeacutem a
graderdquoG03
Os trechos de depoimento de G03 assinalam a importacircncia da grade de referecircncia de
urgecircncia no municiacutepio que foi elaborada formalmente a partir de 2003 com a implantaccedilatildeo do
SAMU Esta se constitui em pactuaccedilotildees entre as portas de entrada da urgecircncia SAMU APS e
atenccedilatildeo hospitalar construiacuteda por meio do mapeamento dos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede do
municiacutepio com a delimitaccedilatildeo do grau de complexidade de cada um (CARVALHO 2008)
Considerando a necessidade de estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo aacutes Urgecircncias como a
maneira de assegurar um modelo eficaz para a atenccedilatildeo agraves condiccedilotildees agudas a classificaccedilatildeo de
risco e a grade de referecircncia parecem constituir ferramentas capazes de contribuir para a
organizaccedilatildeo dos serviccedilos e assim formataccedilatildeo da rede
Para Mendes (2011) o objetivo de um modelo de atenccedilatildeo agraves condiccedilotildees agudas eacute
identificar no menor tempo possiacutevel com base em sinais de alerta a gravidade de uma pessoa
em situaccedilatildeo de urgecircncia ou emergecircncia e definir o ponto de atenccedilatildeo adequado para aquela
situaccedilatildeo considerando-se como variaacutevel criacutetica o tempo de atenccedilatildeo requerido pelo risco
classificado (MENDES 2011)
Observa-se a importacircncia da utilizaccedilatildeo por parte de gerentes e profissionais de sauacutede
de tecnologias leve-duras para a organizaccedilatildeo dos serviccedilos com vistas agrave resolutividade da
63
assistecircncia poreacutem destaca-se a importacircncia de construccedilatildeo eou implantaccedilatildeo destas
ferramentas de maneira contextualizada observando a realidade de cada serviccedilo eou
populaccedilatildeo
Outro ponto que de acordo com os entrevistados tem contribuiacutedo para a construccedilatildeo
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio eacute a integraccedilatildeo entre gerentes dos diversos
serviccedilos de sauacutede
ldquoA facilidade que a gente participa de reuniotildees com gerentes da unidade baacutesica de
todas as UPAs para gente estaacute mantendo uma sintonia um afinamento das
informaccedilotildees para tentar atender a demandardquoG09
O papel articulador do gerente nos serviccedilos que compotildeem o sistema de sauacutede
municipal eacute enfatizado sendo que esta accedilatildeo parece comum aos gerentes dos serviccedilos de
diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede
ldquoGeralmente quando tem reuniatildeo com os gerentes de postos de sauacutede com a parte da
vigilacircncia sanitaacuteria da epidemiologia satildeo reuniotildees uacutenicas uma vez por mecircs sempre
vai um representante da UPA tento ir em todas que eu consigo por que eu tenho este
papel de ligar a UPA aos outros serviccedilosrdquo G08
Em estudo realizado com gerentes de UAPS com o objetivo de identificar elementos
do trabalho gerencial do enfermeiro na Rede Baacutesica de Sauacutede de Goiacircnia-GO Weirich e
colaboradoras (2009) identificaram que a articulaccedilatildeo com os diversos departamentos da SMS
eacute uma das funccedilotildees dos gerentes desses serviccedilos As autoras consideram como fundamento
para esta accedilatildeo o princiacutepio doutrinaacuterio do SUS de hierarquizaccedilatildeo entendido como um conjunto
articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos individuais e coletivos em todos os niacuteveis de
complexidade do sistema
As reuniotildees entre os gerentes das UPAs e os gerentes das unidades hospitalares
tambeacutem satildeo consideradas como um momento de integraccedilatildeo entre os gerentes
ldquoCom a rede hospitalar tambeacutem a gente tem reuniotildees com a direccedilatildeo eacute loacutegico natildeo tem
reuniatildeo com trabalhador do hospital mas a gente tem reuniatildeo com os diretores dos
hospitais chamadas ateacute de reuniotildees das portas de entradardquoG04
Considerando os hospitais como estruturas que devem garantir retaguarda para as
UPAs conforme a legislaccedilatildeo vigente a articulaccedilatildeo entre os gerentes desses serviccedilos constitui-
se em espaccedilo para discussatildeo e aprimoramento de definiccedilotildees (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
2009)
A importacircncia da integraccedilatildeo do gerente da UPA com a populaccedilatildeo eacute destacada no
relato de G21
64
ldquoA questatildeo da comunidade tambeacutem ela tem que participar tambeacutem ativamente da
UPA assim no sentido de reuniotildees de conselhos entatildeo precisa tambeacutem participar
desses conselhosrdquoG21
A aproximaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede da comunidade eacute discutida pela lei orgacircnica do
SUS que regulamenta a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na gestatildeo Federal Estadual e Municipal
por meio dos Conselhos de Sauacutede O gerente possui um papel articulador e integrador
devendo assim contribuir ativamente para a aproximaccedilatildeo entre populaccedilatildeo e serviccedilo de sauacutede
Portanto para discutir a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo aacutes Urgecircncias torna-se
fundamental a aproximaccedilatildeo do preconizado com a realidade organizacional dos serviccedilos
Estreitar estes laccedilos soacute eacute possiacutevel se for considerada a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo que eacute um dos
componentes obrigatoacuterios do processo de cuidar
A participaccedilatildeo dos gerentes das UPAs nos conselhos de sauacutede parece contribuir para
construccedilatildeo e discussatildeo permanente e aproximaccedilatildeo das reais necessidades desta populaccedilatildeo
com a discussatildeo institucional
A contrarreferecircncia realizada para os centros de sauacutede foi sinalizada como uma
facilidade para o desenvolvimento da rede
ldquoEsse mecircs a gente implantou a contra referecircncia com as unidades baacutesicas como eacute feito
isso A gente levanta diariamente todos os pacientes que vierem encaminhados agraves
unidades e o administrativo faz o retorno para essas unidadesrdquoG11
Avanccedilos satildeo necessaacuterios para o desenvolvimento de um sistema de referecircncia e
contrarreferecircncia efetivo capaz de garantir a continuidade do cuidado em niacuteveis diferenciados
de atenccedilatildeo agrave sauacutede e ainda as relaccedilotildees intersetoriais proporcionando ao indiviacuteduo assistecircncia
de acordo com a sua real necessidade de sauacutede
O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia efetivo demanda sistemas logiacutesticos
eficazes Para Mendes (2011) os sistemas logiacutesticos satildeo considerados soluccedilotildees tecnoloacutegicas
fortemente ancoradas nas tecnologias de informaccedilatildeo que garantem uma organizaccedilatildeo racional
dos fluxos e contrafluxos de informaccedilotildees produtos e pessoas nas RAS Os sistemas logiacutesticos
constituem um dos componentes necessaacuterios para o desenvolvimento da rede pois
contribuem para um sistema eficaz de referecircncia e contrarreferecircncia das pessoas e trocas
eficientes de produtos e informaccedilotildees ao longo dos pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e dos sistemas
de apoio
Emergiram dos depoimentos como aspectos facilitadores para estruturaccedilatildeo da rede no
muniacutecipio de Belo Horizonte as parcerias que se vecircm desenvolvendo entre pontos
diferenciados de atenccedilatildeo agrave sauacutede como por exemplo entre a UPA e APS
65
ldquoEu acho que Belo Horizonte estaacute avanccedilando muito a gente estaacute recebendo um
treinamento em conjunto com a assistecircncia baacutesica as uacuteltimas propostas protocolos
que estatildeo sendo montados ateacute de capacitaccedilatildeo dos profissionais eacute aberta para
assistecircncia baacutesica tambeacutem com meacutedico enfermeiro fisioterapeuta assistecircncia social
satildeo treinamentos abertos justamente visando respeitar a relaccedilatildeo entatildeo noacutes temos um
diaacutelogo mais aberto para facilitar a conduta com todo mundordquoG08
A aproximaccedilatildeo entre os diversos pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a APS parece contribuir
para a integraccedilatildeo desses serviccedilos e assim colaborar para que a APS assuma seu papel de
coordenaccedilatildeo da assistecircncia De acordo com a PNAU para a organizaccedilatildeo de redes loco-
regionais de atenccedilatildeo integral agraves urgecircncias faz-se necessaacuteria a integraccedilatildeo entre todos os pontos
da rede De acordo com esta poliacutetica as UAPS constituem um dos pontos do componente preacute-
hospitalar fixo Sendo assim a APS deve-se encontrar vinculada agrave atenccedilatildeo agraves urgecircncias
(BRASIL 2006)
De acordo com o depoimento de G20 o reconhecimento da APS como serviccedilo
integrante da rede de urgecircncia do muniacutecipio vem proporcionando a aproximaccedilatildeo deste loacutecus
de atenccedilatildeo agrave sauacutede com a UPA
ldquoNa inserccedilatildeo da rede de urgecircncia a UPA precisa estar junto com eles (APS) esses
uacuteltimos meses que a APS estaacute treinando Manchester a gente viu uma aproximaccedilatildeo
muito grande da APS da atenccedilatildeo primaria com a urgecircnciardquoG20
Ao considerar a vinculaccedilatildeo da APS aos demais serviccedilos de atenccedilatildeo agraves urgecircncias
percebe-se avanccedilos para a estruturaccedilatildeo da rede pois cabe ressaltar que APS deve constituir-se
como porta de entrada do sistema de sauacutede e assim deve ser exaltada e incorporar os atributos
de coordenaccedilatildeo do cuidado garantindo que neste ponto de atenccedilatildeo a populaccedilatildeo seja acolhida
e sejam dados os encaminhamentos que melhor respondam agraves demandas e necessidades de
sauacutede (VON RANDOW et al 2011)
A estruturaccedilatildeo e adesatildeo dos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede a protocolos
assistenciais foram evidenciadas como um aspecto capaz de facilitar o desenvolvimento da
rede
ldquoChama Projeto Territoacuterio eles monitoram fazem um grupo multiprofissional tem
um coordenador desse projeto e que eles pegam alguns doentes especiacuteficos para
acompanhar e fazer uma discussatildeo multidisciplinar desse paciente Por exemplo um
paciente que tem insuficiecircncia cardiacuteaca mas natildeo adere ao tratamento ele interna
vaacuterias vezes vem na UPA vaacuterias vezes tem cinco AIH (Autorizaccedilatildeo de Internaccedilatildeo
Hospitalar) nesse projeto foi feito um treinamento no Einsten em Satildeo Paulo sobre
insuficiecircncia cardiacuteaca para diagnosticar as etapas tentar captar o paciente numa fase
precoce e aiacute a gente comeccedila a fazer uma rede realmente da urgecircncia com a APS
criando mais um fluxordquo G20
66
A implantaccedilatildeo do projeto citado no depoimento de G20 vai ao encontro das premissas
para a estruturaccedilatildeo da rede pois a atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e todos os pontos de atenccedilatildeo
que estatildeo inseridos neste niacutevel do sistema devem passar por readequaccedilotildees para o trabalho em
rede direcionadas para a valorizaccedilatildeo do cuidado integral e continuo
Para Silva (2011) a gestatildeo da cliacutenica eacute uma importante proposta nas RAS
compreendida como uma ponte entre os operadores do cuidado agrave sauacutede e os gestores na busca
de consensos para qualificar a atenccedilatildeo ao usuaacuterio Campos (2003) vai aleacutem ao valorizar as
questotildees sociais e subjetivas defendendo a proposta de ldquocogestatildeo da cliacutenicardquo que procura
compartilhar as responsabilidades entre pacienteusuaacuterio gestor organizaccedilatildeo e cliacutenicoequipe
visando obter condiccedilotildees mais favoraacuteveis para a efetivaccedilatildeo da cliacutenica ampliada
Portanto faz-se necessaacuterio ultrapassar as caracteriacutesticas dos sistemas fragmentados de
atenccedilatildeo Nos sistemas fragmentados os pontos de atenccedilatildeo secundaacuteria satildeo caracterizados por
atuarem de forma isolada sem uma comunicaccedilatildeo ordenada com os demais componentes da
rede e sem coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria
Nesse sentido o depoimento de G20 parece sinalizar mudanccedilas necessaacuterias para o
trabalho em rede e para tal um desafio consideraacutevel eacute romper com caracteriacutesticas hegemocircnicas
do modelo de sauacutede centrado em procedimentos e organizar a produccedilatildeo do cuidado a partir
das necessidades do usuaacuterio instituindo um modelo usuaacuterio-centrado (SILVA 2011
CECILIO 1997 MERHY 2003)
A implantaccedilatildeo e ampliaccedilatildeo do PAD foram ressaltadas como fatores que contribuiacuteram
para o desenvolvimento da rede
ldquoA criaccedilatildeo do PAD a ampliaccedilatildeo do PAD fez uma ponte entre urgecircncia PAD e APS
O programa de atenccedilatildeo domiciliar eacute um ponto que facilitou muito a rede apesar de ter
uma produccedilatildeo muito aqueacutem do que se espera eacute um grupo que faz essa ponte da rede
sai da urgecircncia leva para casa e faz a ponte com a APSrdquo G20
No municiacutepio de Belo Horizonte o PAD foi implantado em 2000 no Hospital
Municipal Odilon Behrens (HOB) e no Hospital das Cliacutenicas e em 2002 nas UPAs O
programa oferece assistecircncia humanizada e integral na casa de pacientes que necessitam de
um acompanhamento mais proacuteximo mas que natildeo precisam ser internados (SECRETARIA
MUNICIPAL DE SAUacuteDE DE BELO HORIZONTE 2011)
A necessidade de ampliaccedilatildeo da atenccedilatildeo domiciliar no acircmbito do sistema puacuteblico de
sauacutede foi destacada em estudo de Feuerwerker e Merhy (2008) sendo considerada como uma
modalidade de atenccedilatildeo agrave sauacutede capaz de contribuir efetivamente para a produccedilatildeo de
integralidade e de continuidade do cuidado Destaca-se que segundo a Portaria 2029 que
67
instui a AD no acircmbito do SUS e a Portaria 2527 de 27 de outubro de 2011 que redefine a AD
no acircmbito do SUS os serviccedilos de atenccedilatildeo domiciliar satildeo considerados como um dos
ldquocomponentes da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircnciasrdquo (BRASIL 2011a p1 BRASIL 2011c)
Ressalta-se ainda que os serviccedilos de atenccedilatildeo domiciliar devem ser estruturados ldquode forma
articulada e integrada aos outros componentes da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutederdquo (BRASIL
2011a p1)
No entanto considera-se que a atenccedilatildeo domiciliar como modalidade substitutiva de
atenccedilatildeo agrave sauacutede requer sustentabilidade poliacutetica conceitual e operacional bem como
reconhecimento dos novos arranjos (SILVA et al 2010)
A parceria puacuteblico-privada surgiu em alguns relatos e foram evidenciados aspectos
positivos e negativos desta no contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias
ldquoA gente tem facilidade para algumas coisas contrataccedilatildeo eu penso que seja mais
raacutepida do que as outras como estaacute tudo aqui dentro departamento pessoal recursos
humanos parece que tudo anda mais raacutepido porque estaacute tudo aqui acho que eacute uma
facilidaderdquo G18
A questatildeo dos modelos de gestatildeo no SUS vem sendo alvo de muitas discussotildees Neste
contexto as Organizaccedilotildees Sociais Fundaccedilotildees Estatais e Contratos de Gestatildeo podem ser vistas
como modelos que possibilitam modernizar o Estado (IBANEZ VECINA NETO 2007)
O depoimento de G18 aponta a flexibilidade na gestatildeo como um aspecto positivo no
caso de uma organizaccedilatildeo gerida por uma Fundaccedilatildeo Puacuteblica de Direito Privado De acordo
com Ibanez e Vecina Neto (2007) os novos modelos de gestatildeo visam conferir maior
flexibilidade gerencial com relaccedilatildeo agrave compra de insumos e materiais agrave contrataccedilatildeo e dispensa
de recursos humanos agrave gestatildeo financeira dos recursos aleacutem de estimular a implantaccedilatildeo de
uma gestatildeo que priorize resultados satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e a qualidade dos serviccedilos
prestados
Entretanto alguns aspectos foram ressaltados no relato de G17 com base na ilustraccedilatildeo
(Fig 5) a respeito de dificuldades que a UPA vinculada agrave Fundaccedilatildeo Puacuteblica de Direito
Privado enfrenta
68
Figura 5 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA ideia de colocar a UPA sob gestatildeo privada eacute uma ideia fantaacutestica a gente ganha
agilidade em muitas coisas mas ela foi feita de uma forma acanhada porque eacute um
bode amarrado porque o contrato de prestaccedilatildeo de serviccedilo nos amarra eacute uma entidade
privada mas as nossas decisotildees dependem de autorizaccedilatildeo da secretariardquo G17
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Ainda de acordo com Ibanez e Vecina Neto (2007) a fundaccedilatildeo puacuteblica de direito
privado eacute uma alternativa viaacutevel ao discutir novos modelos de gestatildeo puacuteblica Esta eacute
considerada uma entidade integrante da administraccedilatildeo puacuteblica indireta com autonomia
administrativa financeira orccedilamentaacuteria e patrimonial
No contexto da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias os relatos dos gerentes
da UPA vinculada agrave fundaccedilatildeo puacuteblica de direito privado parece evidenciar um distanciamento
deste serviccedilo dos demais serviccedilos da rede devido ao modelo de gestatildeo vigente
ldquoNoacutes somos a UPA que natildeo eacute da Prefeitura e a gente sente esse tratamento
diferenciado [] natildeo tem muito diaacutelogordquoG17
ldquoEu natildeo sei exatamente o que a rede quer o que a rede esperardquo G18
Considerando o discurso de estruturaccedilatildeo de RAS a relaccedilatildeo incipiente entre os serviccedilos
contribui para a fragmentaccedilatildeo e o isolamento dos mesmos natildeo garantindo a integraccedilatildeo aos
demais pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede (MENDES 2011)
A organizaccedilatildeo da rede do municiacutepio foi apresentada pelos gerentes por meio de
aspectos que sinalizam uma rede em processo de desenvolvimento Os aspectos apresentados
parecem ser alguns dos atributos necessaacuterios para que se possa ldquotecerrdquo a rede e como
69
ressaltado nos depoimentos depende da integraccedilatildeo dos serviccedilos constituiacutedos por gerentes
profissionais indiviacuteduos atendidos e pela populaccedilatildeo
O contexto apresentado pelos gerentes aponta para uma rede em construccedilatildeo e foram
identificados alguns desafios para a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no
municiacutepio de Belo Horizonte que seratildeo abordados na proacutexima subcategoria
522 Desafios da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de Belo
Horizonte
A despeito dos aspectos relacionados agrave estruturaccedilatildeo da rede apontados pelos gerentes
entrevistados tambeacutem foram observados desafios aqui chamados de ldquodesencontrosrdquo
aspectos que parecem dificultar a organizaccedilatildeo da rede no municiacutepio
Os desafios apontados satildeo a grande e diversificada demanda atendida nas UPAs que
geram prejuiacutezos na qualidade do atendimento prestado a busca indiscriminada dos usuaacuterios
pela UPA em alguns momentos a UPA desempenhando o papel do niacutevel primaacuterio e terciaacuterio
de sauacutede as falhas no niacutevel terciaacuterio e primaacuterio que refletem diretamente sobre a UPA a
descrenccedila em relaccedilatildeo agrave inserccedilatildeo deste equipamento e sua real missatildeo na rede a relaccedilatildeo
incipiente entre os serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos sociais e finalmente o
atendimento a demandas de outros muniacutecipios
A grande e diversificada demanda atendida na UPA eacute ressaltada por G19
Figura 6 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoUma grande demanda chegando e a gente natildeo tem mais como fazer natildeo tem mais
capacidade de atender ou natildeo tem profissional disponiacutevel leito disponiacutevel e a
demanda chegando o tempo inteiro e a gente pensando aqui ldquoAi meu Deus o que noacutes
70
vamos fazerrdquo G19
Fonte Arquivo das pesquisadoras
De acordo com alguns estudos realizados no paiacutes as barreiras de acesso ainda
existentes em outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede satildeo caracterizadas como uma das causas da
grande e diversificada demanda que compotildee os atendimentos dos serviccedilos de urgecircncia
(OLIVEIRA SCOCHI 2002 PUCCINI CORNETTA 2008)
Nesse sentido as UPAs se configuram em serviccedilos que atendem uma demanda
diversificada no que diz respeito agraves necessidades de sauacutede
Figura 7 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA figura de um bodoque com uma pessoa sendo arremessada por
esse bodoque Na realidade noacutes somos o alvo desses pacientes que
natildeo conseguem atendimento no centro de sauacutede natildeo conseguem
atendimento na rede terciaacuteriardquo G14
ldquoAlgumas pessoas ainda acham que em vez da UPA ser parceira
para formar a rede eacute um local que depositam as pessoas no meio de
jogadas vocecirc estaacute com um problema joga na UPA para resolverrdquo
G13 Fonte Arquivo das pesquisadoras
A superlotaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia parece ser uma consequecircncia do aumento da
demanda por atendimentos De acordo com Bittencourt e Hortale (2009) a superlotaccedilatildeo natildeo eacute
71
consequecircncia apenas da grande procura por estes serviccedilos Haja vista que essa revela o baixo
desempenho dos serviccedilos de urgecircncia dos demais serviccedilos de sauacutede assim como da rede
A respeito da demanda atendida nas UPAs essas unidades vecircm atuando como
importante porta de entrada do sistema de sauacutede puacuteblico Nota-se que a busca deste serviccedilo
constitui-se numa alta proporccedilatildeo de pessoas com problemas de sauacutede que se avaliam como
passiacuteveis de serem resolvidos mais apropriadamente na APS (ROCHA 2005 PUCCINI
CORNETTA 2008)
Considerando que a finalidade do atendimento na UPA concentra-se em tratar a queixa
principal e tem como accedilatildeo nuclear a consulta meacutedica o atendimento de ocorrecircncias que
poderiam ser resolvidas na APS descaracterizam a proposta de vinculaccedilatildeo do usuaacuterio com o
serviccedilo de APS e com a equipe de sauacutede de sua aacuterea de origem (ROCHA 2005 MARQUES
LIMA 2008)
A respeito da grande e crescente demanda dos serviccedilos de urgecircncia o trecho de
depoimento de G06 apresenta que
ldquoServiccedilo de sauacutede parece bicho come-come aquele que vocecirc nutre nutre nutre e o
bicho cresce cresce cresce Quando eu cheguei na UPA a UPA funcionava ateacute agraves 22
horas e depois foi estendendo aumentou o quadro aumentou a UPA e ela continua
cheia cada dia mais cheia E aiacute a gente percebe que por mais que aumente existe a
dificuldade de atender essa demanda sempre crescenterdquo G06
O gerente reconhece o crescimento da demanda destaca a extensatildeo do periacuteodo de
atendimento e aponta a dificuldade de atendimento da ldquodemanda sempre crescenterdquo A esse
respeito cabe destacar que do ponto de vista gerencial faz-se necessaacuteria a administraccedilatildeo de
diferentes recursos institucionais dentre os quais destacam-se os recursos materiais
financeiros tecnoloacutegicos e principalmente a gestatildeo de pessoas A diversidade de recursos
reflete a complexidade do trabalho na sauacutede e a necessidade de profissionais com
competecircncias diferenciadas para o exerciacutecio da gerecircncia
A situaccedilatildeo de sauacutede brasileira vem passando por mudanccedilas que caracterizam as
complexas demandas dos serviccedilos de sauacutede A transiccedilatildeo demograacutefica epidemioloacutegica e
nutricional acelerada marcada pela tripla carga de doenccedilas caracterizada pela prevalecircncia das
doenccedilas crocircnicas pelas causas externas e pelas doenccedilas transmissiacuteveis que ainda afetam uma
parcela consideraacutevel da populaccedilatildeo constitui-se um alarme para o sistema de sauacutede brasileiro
(MENDES 2011)
72
Aliada a essa situaccedilatildeo eacute identificada a baixa resolutividade do sistema de sauacutede
voltado prioritariamente para o enfrentamento das condiccedilotildees agudas e das agudizaccedilotildees das
condiccedilotildees crocircnicas (PAIM et al 2011 MENDES 2011)
De acordo com a percepccedilatildeo de G09 a grande demanda e a diversificaccedilatildeo das
necessidades de sauacutede dos indiviacuteduos atendidos em UPAs tecircm influenciado diretamente a
capacidade e qualidade do atendimento
Figura 8 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoNatildeo estou falando que a gente eacute palhaccedilo e estaacute tentando equilibrar os pratos natildeo
mas a gente eacute artista para conseguir dar conta dessa demanda que a gente tem
Agrada um desagrada outros outros saem daqui encantados outros querem bater
na genterdquo G09
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Nesse cenaacuterio a superlotaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia aumenta o risco de mortalidade
para os casos atendidos com atraso e causa descontentamento para os usuaacuterios independente
da gravidade do caso aleacutem de contribuir para a flexibilizaccedilatildeo nos padrotildees da assistecircncia
prestada pelos profissionais resultando em baixa qualidade da assistecircncia prestada (SANTOS
et al 2003 OrsquoDWYER 2010)
Mediante o apresentado do ponto de vista do profissional de sauacutede o lidar com um
cotidiano de tensatildeo inesperado e com uma demanda tatildeo diversificada pode colocar o
profissional em situaccedilotildees que implicam ateacute mesmo questotildees eacuteticas do processo de trabalho
O gerente ressalta ainda nesse depoimento sua figura como trabalhador em sauacutede
que vive sob estresse aleacutem de ter como uma de suas funccedilotildees a gerecircncia de conflitos entre
profissionais eou usuaacuterios Conflitos esses advindos de questotildees estruturais e da ausecircncia de
73
disponibilizaccedilatildeo de recursos Logo a soluccedilatildeo desses conflitos se distacircncia da governabilidade
do gerente intermediaacuterio ilustrado na imagem escolhida por G09
Cabe considerar a diferenccedila entre atender agrave demanda e assegurar a qualidade no
atendimento desta Neste sentido a qualidade eacute um dos objetivos fundamentais dos sistemas
de atenccedilatildeo agrave sauacutede Os atendimentos prestados nos serviccedilos de sauacutede tecircm qualidade quando
satildeo ofertados em tempo oportuno satildeo seguros para os profissionais de sauacutede e para os
indiviacuteduos atendidos faz-se de forma humanizada satisfazem as expectativas dos usuaacuterios e
satildeo equitativos (INSTITUTE OF MEDICINE 2001 DLUGACZ et al 2004 apud MENDES
2011)
A esse respeito observa-se que o atendimento nas UPAs deve ser focado natildeo apenas
na busca contiacutenua pelo atendimento da demanda mas tambeacutem na busca pela qualidade do
atendimento que aponta para a necessidade de articulaccedilatildeo das UPAs com os demais serviccedilos
da rede Destaca-se ainda que a busca pelo cuidado com enfoque real no usuaacuterio e natildeo apenas
em sua patologia parece trazer benefiacutecios natildeo apenas para o usuaacuterio como tambeacutem para o
trabalhador
Em relaccedilatildeo agrave demanda atendida nas UPAs satildeo apontados pelos sujeitos da pesquisa
aspectos que extrapolam as questotildees objetivas e alcanccedilam as demandas reais dos usuaacuterios e
dos serviccedilos que satildeo originadas da desarticulaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e de outras questotildees
sociais
ldquoTem morador de rua que frequenta a unidade mas a gente natildeo pode selecionar esse
tipo de pessoa ao entrar na unidade porque alguma queixa ele tem para registrar mas
a gente sabe que ele estaacute vindo por causa de alimentaccedilatildeo tomar banho agraves vezes natildeo
tem um lugar melhor para ele ficar aiacute ele natildeo quer ir emborardquoG09
ldquoUsam aacutelcool drogas no geral Usam muito e das diversas faixas etaacuterias Ele vai vir
eu vou tirar ele da crise eu vou dar o suporte para dor precordial que ele estaacute tendo
ele vai sair daqui Daqui a 12 horas 24 horas ele taacute voltando com o mesmo
problemardquoG11
ldquoViolecircncia domeacutestica tem muito violecircncia contra crianccedila e negligecircncia atendemos
muito e aiacute ateacute mesmo do idoso e aiacute bate aqui chega aqui para gente E aiacute noacutes temos
que dar encaminhamento muitas vezes o encaminhamento que a unidade baacutesica jaacute
fez ou poderia ter feito e que esbarra tambeacutem nas poliacuteticas sociaisrdquoG11
ldquoA questatildeo da sauacutede mental eacute um problema eacute feita toda a hospitalizaccedilatildeo mas noacutes natildeo
temos casa de apoio para dar suporte para essas pessoas evoluiu muito com os centros
de convivecircncias soacute que eles natildeo datildeo conta da demandardquo G11
Observa-se que as demandas das UPAs satildeo muito maiores do que a sua capacidade de
atendimento A UPA serviccedilo componente da rede de urgecircncia caracterizado como preacute-
hospitalar fixo eacute porta aberta para demandas sociais culturais bioloacutegicas psicoloacutegicas entre
74
tantas outras Poreacutem as diversas necessidades de sauacutede caracterizadas nos relatos apontam a
fragilidade das mesmas em garantir atendimento resolutivo Essa questatildeo eacute reforccedilada pelo
relato de G16
ldquoA gente tem a nossa missatildeo que eacute abordar que eacute tratar aquela queixa no momento
em que o usuaacuterio estaacute apresentando mas esse usuaacuterio ele tem essa queixa ele tem essa
condiccedilatildeo de sauacutede baseada em uma histoacuteria no caso das UPAs a gente natildeo consegue
recuperar e tem a dificuldade no momento que esse usuaacuterio sai daqui no momento
que ele recebe a alta ou que ele vai para o hospital aiacute eacute como se a gente de fato
perdesse esse usuaacuteriordquoG16
O discurso de G16 traz agrave tona agraves dificuldades e a falta de resolutividade da UPA no
que concerne ao atendimento de indiviacuteduos com problemas que demandam assistecircncia
contiacutenua e o viacutenculo entre o usuaacuterio e equipe de sauacutede
Mediante o apresentado os sujeitos percebem a UPA como um serviccedilo isolado sem
integraccedilatildeo com os demais serviccedilos de sauacutede e principalmente com a APS tornando-se um
serviccedilo pouco resolutivo que produz impacto insuficiente sobre os indicadores de sauacutede e a
qualidade de vida da populaccedilatildeo
De acordo com Schmidt e colaboradores (2011) para que as UPAs natildeo se configurem
como serviccedilos que reforccedilam um modelo inadequado para a assistecircncia agrave sauacutede no contexto
atual estas precisam estar integradas agrave ESF e aos demais dispositivos da rede Assim a
integraccedilatildeo dos serviccedilos que compotildeem o sistema de atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute fator que predispotildee agrave
proposta de organizaccedilatildeo e de estruturaccedilatildeo da RAS
A busca indiscriminada da populaccedilatildeo pela UPA tambeacutem configura um desafio para a
estruturaccedilatildeo da rede
ldquoA UPA fica aberta 24 horas entatildeo paciente que vem e procura a UPA e natildeo procura
o Centro de Sauacutede porque ele acha que na UPA vai ser resolvido o problema dele
com mais rapidez Por exemplo se eu chegar ao Centro de Sauacutede eu natildeo sou grave
mas o paciente vai pedir um exame que eu vou demorar 15 dias pra fazer ele prefere
vir na UPA e fazer aquele mesmo exame no mesmo diardquo G23
No depoimento de G23 percebe-se a preferecircncia da populaccedilatildeo pela utilizaccedilatildeo da
UPA em detrimento do centro de sauacutede A busca pelo atendimento imediato eacute a justificativa
apresentada por um dos gerentes
ldquoO serviccedilo de urgecircncia ele tem uma busca muito grande principalmente pelos
usuaacuterios por vaacuterias questotildees muitas das vezes ateacute pessoal ldquoali eu vou e resolvordquo
ldquoali eu vou e eu tenho tudo naquele diardquoE isso acaba trazendo sobrecarga ou uma
busca indevida e aiacute prejudica a missatildeo da UPA que era especificamente ao paciente
que dela demandasse pela gravidade da patologia do momentordquo G15
75
Em estudo realizado por Carret e colaboradores (2009) sobre a utilizaccedilatildeo inadequada
de serviccedilos de urgecircncia os autores descrevem que indiviacuteduos frequentemente procuram estes
serviccedilos para obter atendimento imediato a fim de realizar testes e administrar medicaccedilatildeo
para aliviar os sintomas No entanto os autores reforccedilam que a utilizaccedilatildeo inadequada eacute
prejudicial para os pacientes graves e para os natildeo graves porque esses uacuteltimos ao optarem
pelos serviccedilos de urgecircncia para o seu atendimento natildeo tecircm garantido o seguimento do
mesmo
A respeito do estudo mencionado as estrateacutegias apontadas para minimizar este desafio
foram a realizaccedilatildeo de acolhimento qualificado pela APS com triagem eficiente de forma a
atender rapidamente os casos que natildeo podem esperar e o esclarecimento da populaccedilatildeo acerca
das situaccedilotildees em que devem procurar o serviccedilo de urgecircncia e sobre as desvantagens de se
consultar o serviccedilo de emergecircncia quando o caso natildeo eacute realmente urgente (CARRET et al
2009)
No contexto atual as UPAs vem assumindo funccedilotildees dos outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave
sauacutede conforme evidenciado nos relatos apresentados
ldquoAcho que hoje a rede de urgecircncia de Belo Horizonte ou de qualquer lugar sem uma
UPA eacute impossiacutevel porque ela desafoga o hospital resolve muita coisa Ela resolve
problema que a atenccedilatildeo baacutesica natildeo resolve e muitas vezes resolve problema que teria
que ser resolvido no hospital resolve a urgecircncia toda entatildeo assim eacute porta de entrada
do usuaacuteriordquoG07
ldquoA UPA acaba fazendo funccedilotildees que natildeo satildeo funccedilotildees de uma Unidade Preacute-Hospitalar
de Urgecircncia Fixa A gente acaba atendendo pacientes da atenccedilatildeo primaacuteria que natildeo
estatildeo procurando atenccedilatildeo primaacuteria ou que estatildeo procurando e agraves vezes natildeo estatildeo tendo
a resposta que eles precisam para as demandas deles e pacientes tambeacutem que jaacute seriam
de niacutevel hospitalar para internaccedilatildeo hospitalar para uma atenccedilatildeo especializada e que
acabam ficando aqui na UPA muitas vezes tratando aquirdquo G03
Os depoimentos de G03 e G07 parecem apontar que a UPA assume responsabilidades
da APS e do niacutevel terciaacuterio Esta situaccedilatildeo parece necessaacuteria em fase da atual conjuntura dos
serviccedilos de sauacutede do Municiacutepio de Belo Horizonte
No entanto os relatos trazem agrave tona a discussatildeo a respeito da capacidade resolutiva
das UPAs mediante responsabilidades assumidas no atendimento de casos que deveriam ser
da APS ou do niacutevel terciaacuterio O depoimento de G14 aponta a necessidade de que cada niacutevel de
atenccedilatildeo agrave sauacutede cumpra seu papel para que a UPA possa oferecer um atendimento com
qualidade a um puacuteblico especiacutefico
76
ldquo entatildeo natildeo daacute nem pra programar atividades para o agudo nem para o crocircnico
porque a gente fica meio que nessa mistura que interfere com certeza na qualidade Na
realidade o que tinha que haver eacute justamente os objetivos que satildeo da unidade de
pronto atendimento deveriam ser cumpridos o que cada unidade eacute responsaacutevel pelo
seu atendimento deveria ser melhor pactuado e a UPA ela acaba recebendo tudo a
UPA eacute igual coraccedilatildeo de matildee ela acaba recebendo tudordquoG14
Para Chaves e Anselmi (2006) a utilizaccedilatildeo adequada dos diferentes niacuteveis de
complexidade do sistema de sauacutede eacute necessaacuteria para estabelecer fluxo regionalizado
atendendo agraves necessidades dos usuaacuterios de maneira organizada Sendo assim a duplicidade de
serviccedilos para o mesmo fim e o acesso facilitado nos niacuteveis de maior complexidade geram
distorccedilotildees que comprometem a integralidade a universalidade a equidade e racionalidade de
gastos
Os relatos de G01 e G09 apontam a situaccedilatildeo em que a UPA assume cuidados que
demandam um niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede de maior densidade tecnoloacutegica
ldquoA UPA vira Hospital por que tem paciente que chega eacute tratado e recebe alta dentro
da UPA agraves vezes permanecendo aqui no periacuteodo de uma semana ateacute 10 diasrdquo G01
ldquoIsso aqui eacute igual hospital na verdade eacute uma UPA o paciente fica aqui dias
esperando internaccedilatildeordquoG09
Conforme explicitado encontra-se no cotidiano das accedilotildees em UPA o atendimento a
indiviacuteduos com periacuteodo de permanecircncia superior a 24 horas eou que demandam assistecircncia
de alta complexidade configurando na presenccedila de internaccedilotildees em UPA
A infraestrutura necessaacuteria para a implantaccedilatildeo de UPA foi definida primeiramente pela
Portaria do MS ndeg 2048 de 2002 e em 2009 pela Portaria ndeg 1020 Essa uacuteltima encontra-se
em vigor e define a UPA como ldquoestabelecimento de sauacutede de complexidade intermediaacuteria
entre as UAPS e a Rede Hospitalar devendo com estas compor uma rede organizada de
atenccedilatildeo agraves urgecircnciasrdquo (BRASIL 2009 p 02)
A Portaria do MS ndeg 1020 (2009) estabelece diretrizes para a implantaccedilatildeo das UPAs e
apresenta o planejamento e organizaccedilatildeo de recursos humanos materiais e de infraestrutura
considerando o periacuteodo maacuteximo de permanecircncia do usuaacuterio de ateacute 24 horas Desta maneira
observa-se um distanciamento entre o preconizado e o real que gera inuacutemeros problemas para
a equipe de sauacutede do serviccedilo assim como implicaccedilotildees na qualidade do atendimento prestado
Os relatos a seguir apontam a falta de capacidade estrutural da UPA para o atendimento
a situaccedilotildees que demandam maior complexidade assistencial
ldquoUma UPA eacute diferente de um hospital de grande porte em um hospital em outras
instituiccedilotildees vocecirc tem tudo que precisa vocecirc estaacute dentro de um CTI tudo o que vocecirc
precisa estaacute ali dentrordquoG22
77
ldquoPor que eu tenho paciente aqui e ele tem uma bacteacuteria multirresistente e o
antibioacutetico a gente natildeo tem e aiacuterdquo G17
ldquo[] voltando ao ponto que dificulta a gente natildeo tem CCIH Comissatildeo de Controle
de Infecccedilatildeo Hospitalar nas UPAsrdquo G20
Os depoimentos reforccedilam a falta de capacidade estrutural das UPAs para garantir
qualidade no atendimento que deveria ser realizado em serviccedilos terciaacuterios Esta questatildeo eacute
observada por dois dos gerentes sob pontos de vista diferentes
ldquoOs facilitadores na questatildeo de insumo noacutes termos respiradores hoje que natildeo
tiacutenhamos eacute um respirador portaacutetil pelo proacuteprio credenciamento da unidade Eacute um
facilitador de vocecirc ter ali a estrutura todo o arsenal que estaacute sendo acrescentado
agora noacutes estamos recebendo gasometria lactato que eacute uma coisa que a gente natildeo
tinha noradrenalina que a gente natildeo tinha e teve um avanccedilo de antibioacuteticos entatildeo nos
temos hoje um tratamento aqui dentro da UPArdquo G20
ldquoA proposta dessa gerecircncia de urgecircncia atual natildeo eacute aumentar leitos nas UPAs porque
a UPA natildeo eacute um hospital eacute na verdade aumentar a rotatividade desse paciente que eacute o
maior desafio da genterdquo G07
Observa-se no relato de G20 um posicionamento favoraacutevel agrave adequaccedilatildeo da UPA para
o atendimento de casos de maior complexidade e no depoimento de G07 um posicionamento
desfavoraacutevel a essa questatildeo reforccedilando a funccedilatildeo da UPA como serviccedilo intermediaacuterio
Tal situaccedilatildeo propotildee uma reflexatildeo sobre a importacircncia desse serviccedilo na rede um
serviccedilo que eacute proposto como elo para os demais serviccedilos de sauacutede com a funccedilatildeo de
retaguarda para UAPS e estabilizaccedilatildeo de pacientes criacuteticos Poreacutem um serviccedilo que se
encontra em um sistema de sauacutede que possui fragilidades e o reflexo dessas eacute observado e
vivenciado no cotidiano das UPAs que natildeo foram planejadas e organizadas para tamanha
responsabilidade
Percorrendo esse cenaacuterio depara-se com a equipe de sauacutede das UPAs com
responsabilidade profissional legal e eacutetica que em algumas situaccedilotildees se desdobra para
prestar a assistecircncia necessaacuteria poreacutem natildeo prevista para ocorrer na UPA Ainda neste
caminho estatildeo os indiviacuteduos atendidos que dependem da assistecircncia de outros serviccedilos de
sauacutede mas que naquele momento encontram-se na UPA e natildeo possuem a possibilidade de
atendimento em outro serviccedilo ldquoComo (natildeo) assegurar o atendimento necessaacuteriordquo Um
conflito vivenciado diariamente por inuacutemeros profissionais de sauacutede no cotidiano das UPAs
De acordo com o proposto pela PNAU as UPAs devem ser habilitadas para prestar
atendimento correspondente ao primeiro niacutevel de assistecircncia da meacutedia complexidade cabendo
a este serviccedilo
ldquoDesenvolver accedilotildees de sauacutede atraveacutes do trabalho de equipe interdisciplinar sempre
que necessaacuterio com o objetivo de acolher intervir em sua condiccedilatildeo cliacutenica e
78
referenciar para a rede baacutesica de sauacutede para a rede especializada ou para internaccedilatildeo
hospitalar proporcionando uma continuidade do tratamento com impacto positivo no
quadro de sauacutede individual e coletivo da populaccedilatildeo usuaacuteria (beneficiando os pacientes
agudos e natildeo-agudos e favorecendo pela continuidade do acompanhamento
principalmente os pacientes com quadros crocircnico-degenerativos com a prevenccedilatildeo de
suas agudizaccedilotildees frequentes) []rdquo(BRASIL 2002 p 10)
A lacuna entre o proposto a partir das legislaccedilotildees pertinentes para a organizaccedilatildeo das
UPAs e a realidade dessas instituiccedilotildees parece contribuir para que os gerentes identifiquem a
falta de definiccedilatildeo de responsabilidades para UPAs O depoimento de G07 ressalta o desafio
entre o preconizado e a realidade dos serviccedilos de sauacutede
ldquoEacute uma rede muito assim na teoria ela eacute muito bem determinada com cada funccedilatildeo
para cada serviccedilo Soacute que o desafio eacute tentar colocar em praacutetica o que estaacute no
papelrdquoG07
A necessidade de serviccedilos integrados e de funcionamento adequado de todos os niacuteveis
de sauacutede eacute evidenciada como fator que predispotildee agrave estruturaccedilatildeo da rede A UPA como um
equipamento de sauacutede isolado eacute ineficaz e natildeo resolutiva como apontado por G02 ao escolher
a figura de gibi
Figura 9 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoNa verdade eacute vocecirc natildeo ter apoio dos outros serviccedilos da minha referecircncia para
paciente grave eu natildeo ter o apoio do centro de sauacutede para os pacientes que
deveriam ser atendidos laacute dos hospitais que deveriam ter os leitos vagos ficar
sozinho Realmente a UPA natildeo daria conta de se manter sozinha ela precisa de
todo um aparato de outras estruturas organizacionais para se manter
funcionandordquo G02
Fonte Arquivo das pesquisadoras
79
Esse depoimento sinaliza a fragmentaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede em que os serviccedilos se
organizam por meio de um conjunto de pontos de atenccedilatildeo isolados e incomunicados uns dos
outros e que por consequecircncia satildeo incapazes de prestar uma atenccedilatildeo contiacutenua agrave populaccedilatildeo
(MENDES 2011)
A respeito da estruturaccedilatildeo da rede o trecho do discurso de G10 mostra a necessidade
de funcionamento adequado dos diferentes niacuteveis para que a UPA possa desempenhar seu
papel de maneira eficaz e resolutiva
ldquoEacute importante que cada serviccedilo desempenhe as suas funccedilotildees para que a UPA possa
cumprir tambeacutem a sua funccedilatildeo que eacute atender de porta aberta Entatildeo tem que estar o
serviccedilo todo funcionando de uma forma integrada para que eu possa continuar
funcionando como porta de entrada de urgecircncia e emergecircnciardquo G10
O gerente reconhece que a UPA constitui-se em porta de entrada para as urgecircncias e
que cabe a este serviccedilo receber o indiviacuteduo que busca assistecircncia poreacutem como um serviccedilo
isolado a UPA natildeo possui resolutividade
Nesse contexto os relatos apresentam falhas existentes em outros pontos do sistema
como desafio que contribui diretamente para a falta de resolutividade das UPA A respeito das
falhas ainda presentes nas unidades
ldquoAcho que o principal ajuste que tem que ser feito na rede eacute melhorar qualificar e
aumentar a oferta para demanda da rede baacutesicardquo G01
Os problemas enfrentados pela APS nos municiacutepios brasileiros como por exemplo
dificuldade de manejo de demanda espontacircnea e horaacuterios restritos de funcionamento
comprometem a condiccedilatildeo da APS como porta de entrada preferencial do sistema (ALMEIDA
FAUSTO GIOVANELLA 2011)
Assim os serviccedilos de urgecircncia assumem em alguns momentos a condiccedilatildeo de porta de
entrada do sistema de sauacutede conforme apresentado
ldquo o PSF tem algumas questotildees que eles tecircm que resolver porque senatildeo vai continuar
batendo na nossa porta na porta da urgecircnciardquo G06
Os serviccedilos de urgecircncia aparecem como reguladores do sistema de sauacutede mas esta
regulaccedilatildeo deve ser temporaacuteria A APS com equipe multiprofissional que realmente
acompanhe os indiviacuteduos com PSF mais estruturado deve assumir a coordenaccedilatildeo do sistema
(ODWYER 2010)
A falta de profissionais e principalmente do profissional meacutedico compromete a
estruturaccedilatildeo da APS e aparece em alguns depoimentos
80
ldquoa gente tem muito problema no deacuteficit de profissionais no centro de sauacutede acaba
que a rede baacutesica ela natildeo comporta a demanda dela entatildeo a gente recebe muito
paciente que deveria ser da rede baacutesica e a rede baacutesica diz que natildeo tem como receber
este paciente de voltardquo G06
ldquo existe uma dificuldade da atenccedilatildeo baacutesica de taacute absorvendo este paciente esta
dificuldade agraves vezes eacute muito caracterizada pela falta do profissionalrdquo G16
ldquoa UPA ela funciona como um suporte nessa questatildeo da sauacutede no centro de sauacutede
natildeo eacute para dar suporte para o centro de sauacutede porque ele natildeo tem profissional meacutedico
laacute natildeo eacute essa funccedilatildeo da UPA ela eacute funccedilatildeo pra gente tentar resolver para o paciente
aquilo que a rede baacutesica natildeo consegue fazer laacuterdquo G23
O quantitativo de profissionais para uma determinada populaccedilatildeo adstrita implica
diretamente na qualidade do serviccedilo prestado Assim a insuficiecircncia de profissionais na APS
gera um impacto direto sobre os demais serviccedilos da rede e sobre a satisfaccedilatildeo dos indiviacuteduos
com a assistecircncia prestada neste niacutevel de atenccedilatildeo (AZEVEDO COSTA 2010)
Uma das explicaccedilotildees para o aumento da demanda nos serviccedilos de urgecircncia satildeo as
lacunas que ainda permanecem na APS Dessa forma a criaccedilatildeo e implantaccedilatildeo das UPAs
como iniciativa para aumentar o acesso pode levar a uma segunda porta de entrada para o
sistema de sauacutede (PUCCINI CORNETTA 2008 SCHMIDT et al 2011)
Os gerentes tambeacutem evidenciam falhas no setor terciaacuterio que influenciam diretamente
o funcionamento das UPAs
ldquoUm desafio mesmo por causa das dificuldades da rede vocecirc conseguir vagas nos
leitos dos hospitais porque isso aqui eacute uma UPA natildeo tem toda a dinacircmica de um
hospital Entatildeo haacute uma dificuldade agraves vezes vocecirc natildeo sabe o que fazer para
conseguir dar vazatildeo ao paciente que vocecirc estaacute vendo que precisa A dificuldade eacute por
causa da rede mesmo do oacutergatildeo puacuteblico da falta de vaga dos hospitaisrdquo G12
ldquoEacute uma rede entatildeo aacutes vezes a atenccedilatildeo baacutesica natildeo resolve manda muito paciente para
UPA que poderia ser resolvido na atenccedilatildeo baacutesica A UPA atende e depois a maioria
libera mas tecircm alguns que ficam agarrados com uma complexidade maior aiacute vocecirc
natildeo tem uma retaguarda do outro lado Acho que o maior problema eacute justamente uma
retaguarda para uma complexidade maiorrdquo G07
A insuficiecircncia de leitos hospitalares puacuteblicos eacute uma realidade em todo o Paiacutes O
Brasil possui 6384 hospitais dos quais 691 satildeo privados Apenas 354 dos leitos
hospitalares se encontram no setor puacuteblico 387 dos leitos do setor privado satildeo
disponibilizados para o SUS por meio de contratos (PAIM et al 2011)
A densidade de leitos hospitalares no Brasil em 1993 era de 33 leitos por 1000
habitantes No ano de 2009 este indicador caiu para 19 por 1000 habitantes bem mais baixo
que o encontrado nos paiacuteses da Organizaccedilatildeo para Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
(OCDE) com exceccedilatildeo do Meacutexico (17 por 1000 habitantes em 2007) (MENDES
MARQUES 2009)
81
O depoimento de G03 reforccedila o papel da UPA na conjuntura atual dos serviccedilos de
sauacutede Frente aos desafios inerentes agrave APS e ao niacutevel terciaacuterio a UPA aparece como ldquovaacutelvula
de escaperdquo desses serviccedilos
ldquoA gente faz funccedilotildees de vaacuterios niacuteveis e natildeo apenas as funccedilotildees para que a UPA foi
criada o objetivo dela mas tambeacutem atribuiccedilotildees de outros niacuteveis da rederdquo G03
Para Rocha (2005) a UPA se tornou uma ldquovaacutelvula de escaperdquo no atendimento agraves
populaccedilotildees servindo como porta de acesso imediato para o cidadatildeo Neste sentido este
serviccedilo vem atendendo a uma demanda cada vez maior de pessoas com as mais diversas
necessidades de sauacutede
As falhas apontadas nos relatos referentes agraves questotildees estruturais dos outros niacuteveis de
atenccedilatildeo agrave sauacutede refletem nas UPAs e constituem em um desafio para a estruturaccedilatildeo da rede
pois permeia os diversos serviccedilos que compotildeem o sistema puacuteblico de sauacutede Assim os
gerentes apontaram certa indefiniccedilatildeo para as responsabilidades da UPA e para sua real
missatildeo no cenaacuterio de formataccedilatildeo da rede
ldquoEntatildeo na realidade o centro de sauacutede manda o hospital natildeo recebe para aqui e
acaba tratando aqui na UPA Na realidade existem os papeacuteis definidos para a atenccedilatildeo
baacutesica e niacutevel terciaacuterio mas natildeo definidos para niacutevel secundaacuteriordquoG14
O cenaacuterio dos serviccedilos de urgecircncia no Brasil sofre o maior impacto da desorganizaccedilatildeo
do sistema puacuteblico de sauacutede sendo alvo de criacuteticas direcionadas a superlotaccedilotildees e agrave qualidade
do atendimento prestado nestes serviccedilos (OrsquoDWYER 2010)
O aumento constante na busca por serviccedilos de urgecircncia eacute observado em todos os
paiacuteses e provoca pressatildeo sobre as estruturas e os profissionais de sauacutede Desta forma sempre
haveraacute uma demanda por serviccedilos maior que a oferta sendo que o aumento da oferta sempre
ocasiona aumento da procura gerando um sistema de complexo equiliacutebrio Assim a
implementaccedilatildeo de estrateacutegias regulatoacuterias e alternativas de racionalizaccedilatildeo tem sido escolhas
pertinentes para este cenaacuterio (MENDES 2011)
A indefiniccedilatildeo dos papeacuteis das UPAs apresentada pelos sujeitos e a duacutevida a respeito da
real missatildeo desses equipamentos de sauacutede por parte dos gerentes dos serviccedilos foram descritas
como um desafio por considerar que a accedilatildeo gerencial eacute determinada e determinante no
processo de organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede sendo portanto instrumento para a efetivaccedilatildeo
de poliacuteticas (FERNANDES MACHADO ANSCHAU 2009)
O trecho do discurso de G12 ilustrado com a figura escolhida apresenta a duacutevida do
gerente em face da inserccedilatildeo da UPA no sistema de sauacutede
82
Figura 10 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoTenho a impressatildeo de que natildeo sabemos o que vamos encontrar o que vai acontecer
qual a posiccedilatildeo dessa unidade para atenccedilatildeo aacute sauacutederdquo G12
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Mediante o relato constata-se o questionamento por parte dos gerentes de UPA de
como este serviccedilo estaacute inserido na rede que vem sendo estruturada no municiacutepio de Belo
Horizonte
A despeito da implantaccedilatildeo das UPAs mediante a organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
em rede estas compotildeem a rede de resposta agraves urgecircncias de meacutedia complexidade mas sem
retaguarda hospitalar acordada natildeo eacute resolutiva
De acordo com a implantaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias discutidas em Minas
Gerais sob a coordenaccedilatildeo da Secretaria de Estado de Sauacutede (SES) a implantaccedilatildeo das UPAs
promove a desresponsabilizaccedilatildeo dos hospitais pelo atendimento de urgecircncia de meacutedia
complexidade Como estas estruturas constituem uma porta aberta para todas as urgecircncias a
proposta eacute a ligaccedilatildeo das UPAs a um hospital de referecircncia por contrato de gestatildeo e com
definiccedilatildeo clara do papel de cada um (CORDEIRO JUacuteNIOR apud MENDES 2011)
A definiccedilatildeo do papel da UPA no cenaacuterio de construccedilatildeo da rede natildeo parece clara de
acordo com o relato de G18 baseado na figura do gibi
83
Figura 11 - Figura originada da teacutecnica do Gibi
2011
ldquoAacutes vezes eu natildeo sei exatamente como a UPA estaacute inserida
o piteco eacute a UPA e ele estaacute ajudando fazendo um esforccedilo
danado para ajudar estaacute se esforccedilando muito mas a rede
que eacute essa aqui estaacute imaginando outra coisa pensa outra
coisa da UPArdquo G18
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Em estudo realizado sobre determinantes da procura de atendimento de urgecircncia pelos
usuaacuterios das UPAs da SMS de Belo Horizonte a autora ressalta que os profissionais chamam
atenccedilatildeo para o papel que executam hoje e para o que deveriam desempenhar da maneira como
o sistema prevecirc (ROCHA 2005)
O atendimento de uma demanda que ultrapassa a capacidade de oferta de serviccedilos da
UPA parece ser a causa da percepccedilatildeo dos gerentes de indefiniccedilatildeo de funccedilotildees para este loacutecus
de atenccedilatildeo agrave sauacutede Assim o depoimento de G14 reforccedila a percepccedilatildeo sobre a falta de clareza
das responsabilidades das UPAs
ldquoUm centro de sauacutede tem o que ele preconiza para atendimento cada hospital de
referecircncia preconiza o que atender e a UPA atende tudordquo G14
Mesmo apoacutes a implantaccedilatildeo da PNAU os serviccedilos de urgecircncia ainda possuem
inuacutemeras fragilidades caracterizadas nos centros urbanos pela incipiente ordenaccedilatildeo dos
fluxos e descentralizaccedilatildeo da assistecircncia (GARLET et al 2009)
84
As UPAs estatildeo sendo implantadas em todo o paiacutes como um novo incremento para a
expansatildeo das Redes de Atenccedilatildeo as Urgecircncias tem-se a proposta de um novo espaccedilo de
atenccedilatildeo diferenciado dos tradicionais serviccedilos de pronto atendimento ou pronto-socorros
Conforme OrsquoDwyer (2010) este novo espaccedilo de atenccedilatildeo eacute caracterizado pela regionalizaccedilatildeo
qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e pela interiorizaccedilatildeo com a ampliaccedilatildeo do acesso
Outro desafio apontado nos depoimentos refere-se agrave relaccedilatildeo incipiente entre os
serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos sociais A falta de integraccedilatildeo entre os serviccedilos de
sauacutede aparece relacionada agrave indefiniccedilatildeo de protocolos e diretrizes para cada serviccedilo
ldquoAcho que a integraccedilatildeo natildeo eacute soacute a integraccedilatildeo de conversa eacute a integraccedilatildeo de
protocolos diretrizes para cada serviccedilo pactuado porque natildeo adianta todo o resto
sobrar para UPA na realidade a divisatildeo mesmo das funccedilotildees deste atendimentordquoG14
Para a estruturaccedilatildeo da rede para integraccedilatildeo dos serviccedilos eacute necessaacuterio que os atores
envolvidos neste processo que compotildeem a dinacircmica dos serviccedilos de sauacutede estejam
envolvidos e comprometidos na utilizaccedilatildeo de tecnologias necessaacuterias para esta integraccedilatildeo
sendo elas duras leve-duras e leves
A integraccedilatildeo dos serviccedilos eacute um dos objetivos da estruturaccedilatildeo de RAS de acordo com
a Portaria do MS nordm 4279 de 30 de dezembro de 2010 que estabelece diretrizes para a
organizaccedilatildeo das RAS no acircmbito do SUS (BRASIL 2010)
Conforme o MS (2010) a RAS significa a integraccedilatildeo de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
com provisatildeo de atenccedilatildeo contiacutenua integral de qualidade responsaacutevel e humanizada sendo
capaz de incrementar o desempenho do sistema de sauacutede em relaccedilatildeo ao acesso equidade
eficaacutecia cliacutenica e sanitaacuteria e eficiecircncia econocircmica
Nesse sentido nota-se no relato de G19 ilustrado pela Figura 12 que a falta de
integraccedilatildeo entre os serviccedilos contribui para ineficiecircncia destes
Figura 12 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
85
ldquoAgraves vezes tem uma demanda aqui dentro de encaminhamento de paciente
ou precisamos de algum suprimento e a gente natildeo consegue a gente fica aqui
todo quebrado todo estropiado realmente tentando resolver aquilo e quem
poderia resolver fala assim ldquoolha eu natildeo posso resolver para vocecirc agora natildeo tem
comordquo e sai andando e me deixa aquirdquo G19
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A falta de integraccedilatildeo e articulaccedilatildeo entre os niacuteveis de atenccedilatildeo primaacuterio secundaacuterio
terciaacuterio e sistemas de apoio e logiacutesticos eacute caracteriacutestica dos sistemas de sauacutede fragmentados
que natildeo satildeo capazes de ofertar uma atenccedilatildeo contiacutenua longitudinal e integral e funcionam com
ineficiecircncia e baixa qualidade (MENDES 2011)
Conforme destacado por G05 satildeo necessaacuterios muitos avanccedilos para que haja a
integraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
Figura 13 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoExistem muitos centros de sauacutede outras unidades de sauacutede e as UPAs ficam
inseridas nesta multidatildeo Acho que elas ainda ficam muito sozinhas acho que nos
temos que avanccedilar muito ainda nestas relaccedilotildeesrdquoG05
Fonte Arquivo das pesquisadoras
O reconhecimento da necessidade de avanccedilos nas relaccedilotildees entre os serviccedilos de sauacutede
condiz com a percepccedilatildeo de que os sistemas fragmentados devem ser substituiacutedos sendo que
estes jaacute estatildeo ultrapassados e natildeo atendem agrave condiccedilatildeo de sauacutede atual da populaccedilatildeo brasileira
A organizaccedilatildeo das RAS no sistema de sauacutede brasileiro refere-se agrave proposta de sistemas
integrados com intuito de prestar uma atenccedilatildeo agrave sauacutede no lugar certo no tempo certo com
qualidade certa com o custo certo e com responsabilizaccedilatildeo sanitaacuteria e econocircmica para uma
populaccedilatildeo adstrita (MENDES 2011)
86
Ao falar da estruturaccedilatildeo da rede os gerentes pontuam a integraccedilatildeo e evidenciam a sua
importacircncia no campo da micro e macropoliacutetica Os depoimentos de G02 e G10 ilustrados
pela figura 14 ilustram o posicionamento dos gerentes mencionados
Figura 14 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoEstaacute todo mundo unido um do lado do outro o trabalho tem que ser assim ter
uma uniatildeo da rede toda ela tem que trabalhar em conjunto Eacute claro que tem uma
chefia maior que vai nos direcionar mas todo mundo trabalhando unido o serviccedilo
vai funcionar melhor que cada um faccedila o seu papel que o centro de sauacutede faccedila o
seu papel o hospital o dele e a UPA tambeacutem e aiacute acaba que a gente consegue esta
integraccedilatildeo da rederdquoG02
ldquoPara trabalhar em rede tem que ter pactuaccedilotildees feitas trabalhar em niacutevel distrital em
niacutevel central na proacutepria regiatildeo da grande BH Com trabalho em equipe com
pactuaccedilotildees feitas para que possa ser desempenhado da melhor forma possiacutevel
Trabalhar em equipe trabalhar em rederdquo G10 Fonte Arquivo das pesquisadoras
No contexto dessa discussatildeo a integraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede tem como objetivo
final a integralidade e equidade sendo esses princiacutepios do SUS De acordo com Ceciacutelio
(2001) a luta pela equidade e integralidade implica necessariamente repensarmos aspectos
importantes da organizaccedilatildeo do processo de trabalho gestatildeo planejamento e construccedilatildeo de
novos saberes e praacuteticas em sauacutede Assim a integralidade deve perpassar o campo da micro e
da macropoliacutetica
Nesse sentido considera-se que um dos acircngulos da integralidade eacute representado pela
inserccedilatildeo do serviccedilo no sistema de sauacutede e articulaccedilatildeo deste com os demais (MERHY
CECIacuteLIO 2003)
Ainda a respeito da integraccedilatildeo dos serviccedilos G11 ressalta que a mesma natildeo deve se
restringir aos serviccedilos de sauacutede mas deve ocorrer a busca pela integralidade entre diferentes
serviccedilos e setores
ldquoTem que ter solidariedade vai desde a solidariedade com as outras secretarias vai da
secretaria do abastecimento secretaria de educaccedilatildeo e cultura da assistecircncia social
como um todo senatildeo natildeo tem jeito tem um morador de rua ali fora estaacute me
87
incomodando estaacute deitado na minha porta aiacute eu ligo para o SAMU SAMU tira ele
daqui para onde que o SAMU vai levar Para UPArdquo G11
A integraccedilatildeo necessaacuteria ultrapassa o sistema de sauacutede e requer a integraccedilatildeo entre
setores de serviccedilos diferenciados Nessa perspectiva o trabalho intersetorial foi descrito pela
OMS como uma das modalidades de integraccedilatildeo das RAS (MENDES 2011)
Assim a integraccedilatildeo eacute entendida como um meio para melhorar o desempenho do
sistema com a oferta de serviccedilos mais acessiacuteveis de maior qualidade com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio e que satisfaccedila aos indiviacuteduos atendidos (BRASIL 2010)
Outro aspecto que emergiu dos depoimentos foi o atendimento a demandas de outros
muniacutecipios O relato de G17 ilustrado pela Fig 15 retrata a falta de estrutura da UPA para
esse atendimento
Figura 15 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoTem o Horaacutecio pequenininho aqui apesar disso tudo a gente eacute muito pequeno [] O que eu
percebo hoje eacute que a gente Belo Horizonte eu vou falar pela UPA a gente comeccedila a receber
pacientes do interior normalmente de complexidade maior entatildeo a partir do momento que Belo
Horizonte abre tanto as portas de entrada a gente comeccedila ter uma aacuterea de abrangecircncia que nos natildeo
temos tamanho para atenderrdquo G17
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A respeito da aacuterea de abrangecircncia dos serviccedilos de sauacutede destaca-se a importacircncia da
NOAS2001 (BRASIL 2001) que estabeleceu polos regionais de sauacutede a fim de evitar a
ineficiecircncia da prestaccedilatildeo de todos os niacuteveis de assistecircncia em cada municiacutepio Neste
documento a ecircnfase na municipalizaccedilatildeo daacute lugar agrave regionalizaccedilatildeo (BRASIL 2001
GUIMARAtildeES AMARAL SIMOtildeES 2006)
A proposta de reorganizaccedilatildeo da Rede de Urgecircncia de Minas Gerais considera que as
fronteiras tradicionais se modificam na rede sendo necessaacuterio um novo modelo de
88
governanccedila e custeio compartilhado por uma macrorregiatildeo (CORDEIRO JUNIOR MAFRA
2008 apud MENDES 2011)
Nesse contexto os consoacutercios intermunicipais de sauacutede constituem importante
instrumento de arranjo intermunicipal para a prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede ao considerar a
estruturaccedilatildeo da RAS Poreacutem as bases territoriais definidas por criteacuterios poliacuteticos em
desacordo com os Planos Diretores de Regionalizaccedilatildeo o natildeo cumprimento as normatizaccedilotildees
do SUS em especial as normas de pagamento dos serviccedilos de sauacutede e a baixa capacidade
gerencial com que em geral operam satildeo problemas que precisam ser superados (MENDES
2011)
Segundo G20 o atendimento agrave demanda de outros muniacutecipios ocorre devido a
deficiecircncias na atenccedilatildeo secundaacuteria de determinados muniacutecipios
ldquoUma coisa que a gente vive muito aqui eacute a natildeo resolubilidade da cidade vizinha com
pacientes que permanecem conosco [] eles natildeo tecircm uma atenccedilatildeo secundaacuteria muito
elaborada e os pacientes vecircm para caacute e querem que aqui resolvardquo G20
Com relaccedilatildeo agrave deficiecircncia estrutural dos serviccedilos de sauacutede de alguns municiacutepios
estudo realizado com o objetivo de identificar e analisar a rede urbana da oferta de serviccedilos de
sauacutede nas macro-regiotildees do Brasil detecta porosidades observadas e aponta deficiecircncias nos
serviccedilos intermunicipais de assistecircncia (GUIMARAcircESAMARAL SIMOtildeES 2006)
Os vazios assistenciais satildeo originados da estruturaccedilatildeo histoacuterica de um sistema
marcado pela iniquidade de acesso que fez com que a oferta de serviccedilos se concentrasse nos
grandes centros urbanos atraindo a populaccedilatildeo de outros municiacutepios menos distantes
(BRASIL 2006)
O depoimento de G06 reforccedila essa questatildeo e pontua a responsabilidade da UPA frente
agrave universalidade da assistecircncia agrave sauacutede
ldquoA gente tem muita dificuldade com os municiacutepios vizinhos por natildeo serem
estruturados a UPA eacute muito proacutexima de alguns municiacutepios a gente natildeo vai deixar de
receber e natildeo nega de jeito nenhum mas parou todo atendimento da pediatria em
funccedilatildeo de uma crianccedila que poderia ter ido a seu municiacutepio se esse municiacutepio estivesse
mais bem organizadordquo G06
A existecircncia de grandes vazios na oferta de serviccedilos de sauacutede aliada agrave ausecircncia de
equipamentos instalaccedilotildees fiacutesicas e recursos humanos necessaacuterios em muitos municiacutepios do
Brasil interferem na resolutividade do sistema de sauacutede e prejudicam a assistecircncia agrave sauacutede da
populaccedilatildeo em todos os seus niacuteveis (GUIMARAtildeES AMARAL SIMOtildeES 2006)
No cenaacuterio do sistema de sauacutede brasileiro a atenccedilatildeo agraves urgecircncias eacute marcada por uma
seacuterie de dificuldades sendo que uma delas consiste na dificuldade na formaccedilatildeo das figuras
89
regionais aliadas agrave fragilidade poliacutetica nas pactuaccedilotildees Assim a disputa entre os territoacuterios e a
formaccedilatildeo de barreiras teacutecnicas operacionais e administrativas no sentido de coibir a migraccedilatildeo
dos pacientes em busca da atenccedilatildeo agrave sua sauacutede tem sido uma realidade (BRASIL 2006)
Por isso a estruturaccedilatildeo de RAS propotildee a adoccedilatildeo de ferramentas que estimulem e
viabilizem a construccedilatildeo de sistemas regionais de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede com financiamento
e demais responsabilidades compartilhadas pelos governos federal estadual e municipal
(MENDES 2011 BRASIL 2006)
Nesse aspecto os depoimentos dos gerentes possibilitaram um (re) conhecimento de
dificuldades enfrentadas no cotidiano das UPAs assim como na dinacircmica do sistema de sauacutede
do muniacutecipio de Belo Horizonte Essas dificuldades foram apontadas como os ldquodesencontrosrdquo
da estruturaccedilatildeo da rede do muniacutecipio por constituiacuterem barreiras que parecem ser
evidenciadas em todo o sistema de sauacutede brasileiro
Os depoimentos e as figuras escolhidas pelos sujeitos deste estudo demonstram o
gerente em face aos ldquodesencontrosrdquo sinaliza que o gerente conhece o sistema poreacutem parecem
faltar ferramentas que propiciem a interaccedilatildeo com o sistema assim como com os demais
serviccedilos de sauacutede Trata-se ainda de uma interaccedilatildeo que parece ter que ser desencadeada por
meio do reconhecimento dos ldquodesencontrosrdquo do sistema e posteriormente planejamento e
execuccedilatildeo de accedilotildees em acircmbito institucional que visem a esta integraccedilatildeo
Por conseguinte todo o contexto de trabalho apresentado nesta categoria previamente
analisada remete agrave importacircncia do trabalho gerencial Na proacutexima categoria seratildeo
apresentadas algumas singularidades da funccedilatildeo gerencial nas UPAs pesquisadas
53 Singularidades da funccedilatildeo gerencial nas UPAs
Nesta categoria satildeo apresentadas singularidades da funccedilatildeo gerencial nas UPAs em face
aos encontros e desencontros evidenciados pelos gerentes em seu contexto de trabalho
descrito na categoria anterior Com base nas falas dos entrevistados na anaacutelise e discussatildeo
dos dados foi possiacutevel uma aproximaccedilatildeo com questotildees relativas agrave funccedilatildeo gerencial exercida
nas UPAs
Percebe-se que as praacuteticas gerenciais abordadas pelos sujeitos dizem respeito agrave
atuaccedilatildeo dos gerentes no cotidiano institucional aleacutem de enfatizarem o trabalho destes no
contexto de formataccedilatildeo da rede Estes aspectos revelam praacuteticas voltadas para uma articulaccedilatildeo
em espaccedilos tanto micro como macrorganizacionais
90
Eacute interessante destacar que por meio da anaacutelise dos relatos as caracteriacutesticas da
funccedilatildeo gerencial descritas por alguns entrevistados satildeo ressaltadas por um lado como
caracteriacutesticas comuns a qualquer cargo gerencial conforme os relatos de G04 e G06
ldquoeu que jaacute fui gerente de outras unidades e natildeo vejo nada assim de diferente as
atividades gerenciais satildeo as mesmasrdquo G04
ldquoEu acredito o seguinte as funccedilotildees gerenciais elas satildeo comuns em qualquer unidaderdquo
G06
Essas colocaccedilotildees reforccedilam um dos pressupostos da funccedilatildeo gerencial defendido por
Henry Mintzberg (1989) que confirma que a funccedilatildeo gerencial eacute a mesma independente do
niacutevel hieraacuterquico tipo de empresa e aacuterea de atividade do gerente
Por ouro lado ao discorrer sobre as caracteriacutesticas do processo de trabalho do gerente
os sujeitos apresentam especificidades da organizaccedilatildeo e de sua cultura enfatizando
particularidades das UPAs o que designa as singularidades do trabalho gerencial neste
cenaacuterio de atenccedilatildeo agrave sauacutede
Nessa perspectiva para Davel e Melo (2005) existe certo consenso entre os
pesquisadores em dizer que o trabalho gerencial eacute contingente agrave funccedilatildeo ao niacutevel ocupado pelo
gerente agraves caracteriacutesticas organizacionais assim como ao ambiente e agrave cultura
organizacional Afirmam que quanto mais os gerentes forem capazes de mergulhar na
dinacircmica cultural e simboacutelica da organizaccedilatildeo em que trabalham maior a capacidade destes
em desempenhar o seu papel e atingir os objetivos da organizaccedilatildeo (DAVEL MELO 2005)
A partir das evidecircncias deste estudo foi possiacutevel observar a relaccedilatildeo entre as praacuteticas
gerenciais desenvolvidas e as questotildees especiacuteficas de cada organizaccedilatildeo e de cada meio em
que esta estaacute inserida Tal fato ressalta a coerecircncia e relevacircncia da proposta deste trabalho
Para melhor entendimento as singularidades da funccedilatildeo gerencial em UPAs estatildeo
descritas em duas sub-categorias a saber Praacuteticas cotidianas dos gerentes e Desafios
inerentes agrave praacutetica gerencial em UPAs
531 Praacuteticas cotidianas dos gerentes em UPAs
Os depoimentos enfatizam algumas praacuteticas desenvolvidas no cotidiano de trabalho
dos gerentes sendo elas a gestatildeo de pessoas a gestatildeo de conflitos a gestatildeo do fluxo de
indiviacuteduos atendidos o planejamento a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e a gestatildeo integrada agrave rede
Algumas dessas atividades satildeo evidenciadas no depoimento de G05
91
ldquo[] vocecirc tem que gerenciar recursos humanos vocecirc tem que gerenciar material fazer
planejamento vocecirc tem que fazer uma serie de coisas por isso que existem as
coordenaccedilotildees que eles fazem um pouco disso []rdquo G05
As praacuteticas de gestatildeo compreendem a organizaccedilatildeo e o estabelecimento de condiccedilotildees
de trabalho a natureza das relaccedilotildees hieraacuterquicas o tipo de estruturas organizacionais os
sistemas de avaliaccedilatildeo e controle dos resultados as poliacuteticas para a gestatildeo de pessoas enfim
os objetivos os valores e a filosofia da gestatildeo geral (CHANLAT 2000)
Nesse sentido as praacuteticas desenvolvidas pelos gerentes em seu cotidiano de trabalho
satildeo inerentes agrave complexidade e ao dinamismo da UPA considerada neste estudo como uma
organizaccedilatildeo inserida em uma rede em estruturaccedilatildeo
O depoimento de G05 confirma a funccedilatildeo gerencial presente natildeo apenas nas atividades
cotidianas dos gerentes institucionais mas no processo de trabalho dos coordenadores
(meacutedico e enfermeiros)
No exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial os sujeitos apontam para a gestatildeo de pessoas como
praacutetica cotidiana e marcada por desafios no cenaacuterio dos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede
ldquo[] uma funccedilatildeo que envolve os recursos humanos esse contato direto com o
trabalhador eacute uma funccedilatildeo administrativa mesmo de burocracia de papeacuteis de
acompanhar prazos entregas demandas burocraacuteticas que chegam e vocecirc tem que
responderrdquo G20
O depoimento de G20 revela que no cotidiano dos gerentes a gestatildeo de pessoas
apresenta-se como uma atividade permeada pela burocracia Em estudo sobre a dinacircmica da
gestatildeo de pessoas em unidade pediaacutetrica de um hospital a burocracia foi considerada como
uma caracteriacutestica inerente ao setor puacuteblico (PEIXOTO 2011)
De acordo com Dutra (2009) a gestatildeo de pessoas deve estar comprometida com o
desenvolvimento conjunto das pessoas e da organizaccedilatildeo Neste sentido a gestatildeo de pessoas
deve estimular o desenvolvimento dos profissionais para que possam agregar valor agrave
organizaccedilatildeo buscando a convergecircncia e a conciliaccedilatildeo dos interesses pessoais e
organizacionais
A esse respeito cabe salientar que as praacuteticas de gestatildeo de pessoas aleacutem de
favorecerem a adesatildeo e o comprometimento dos trabalhadores representam o padratildeo cultural
da organizaccedilatildeo desempenhando assim papel importante na construccedilatildeo da identidade
organizacional Dessa forma os padrotildees culturais podem ser decifrados e interpretados
mediante suas poliacuteticas expliacutecitas e impliacutecitas (FLEURY 2009)
92
As atividades referentes agrave gestatildeo de pessoas satildeo apontadas como uma prerrogativa de
outros profissionais que natildeo estatildeo ligados formalmente agrave gerecircncia institucional conforme
apontado por G21
ldquo[] demanda muita coisa de recursos humanos [] soacute o gerente fazer natildeo tem jeito
o coordenador meacutedico o coordenador de enfermagem o gerente adjunto ajuda
acaba que a gente divide issordquo G21
A alta rotatividade dos profissionais eacute considerada pelos sujeitos da pesquisa um dos
maiores desafios da gestatildeo de pessoas A esse respeito ressaltam-se os depoimentos de G16 e
G20
ldquo[] tem um aspecto que eu natildeo citei que diz respeito agrave rotatividade do profissional
teacutecnico de enfermagem tem exigido da gente um trabalho bem intenso em relaccedilatildeo agrave
gestatildeo de pessoas que eu acredito que natildeo seja soacute nesta UPA []rdquo G16
ldquo[] das dificuldades eu acho que tem a ver com o rodiacutezio de profissionais a urgecircncia
eacute um lugar com alta rotatividade dos profissionaisrdquoG20
Conceitua-se rotatividade de pessoal ou turnover a flutuaccedilatildeo de pessoal entre uma
organizaccedilatildeo e o seu ambiente ou seja o fluxo de entrada e saiacuteda de trabalhadores Esta
rotatividade tem sido referida como um dos desafios para a busca do modelo integral de
atenccedilatildeo agrave sauacutede (CHIAVENATO 2000 SANCHO et al 2011)
O depoimento de G16 ressalta a alta rotatividade do teacutecnico de enfermagem A
respeito da equipe de enfermagem o elevado grau de instabilidade foi evidenciado em estudo
que objetivou estimar o tempo de ldquosobrevivecircnciardquo no emprego de um grupo de trabalhadores
de enfermagem apoacutes sua admissatildeo em um hospital puacuteblico do interior de Satildeo Paulo
(ANSELMI DUARTE ANGERAMI 2001)
Cabe considerar que o trabalho de enfermagem nas instituiccedilotildees prestadoras de
atendimento em urgecircncia e emergecircncia eacute caracterizado pela exposiccedilatildeo frequente a fatores de
risco de natureza quiacutemica fiacutesica bioloacutegica e psicossocial o que apresenta elevados iacutendices de
absenteiacutesmo-doenccedila podendo ainda influenciar na rotatividade da forccedila de trabalho da
enfermagem (ALVES GODOY SANTANA 2006)
Em estudo realizado sobre a rotatividade na forccedila de trabalho da rede municipal de
sauacutede de Belo Horizonte que inclui todas as categorias profissionais a atenccedilatildeo secundaacuteria
mostrou iacutendices de rotatividade mais altos em relaccedilatildeo aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede
Ainda neste estudo revelou-se que os maiores iacutendices de rotatividade da forccedila de trabalho na
atenccedilatildeo secundaacuteria foram evidenciados nos centros de referecircncia em sauacutede mental e nas UPAs
(SANCHO et al 2011)
93
A respeito do problema assinalado no item anterior haacute que se chamar a atenccedilatildeo para
algumas particularidades no que tange agrave atuaccedilatildeo em serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia em
especial nas UPAS como superlotaccedilatildeo ritmo acelerado e sobrecarga de trabalho para os
profissionais de sauacutede Estas somadas agrave defasagem salarial agrave fragilidade do viacutenculo
profissional com a instituiccedilatildeo puacuteblica e com a funccedilatildeo que exerce constituem desafios para o
profissional acarretando sobretudo insatisfaccedilatildeo profissional (OrsquoDWYER MATTA PEPE
2008)
Nesse contexto a insatisfaccedilatildeo do trabalhador possui relaccedilatildeo direta com a rotatividade
da forccedila de trabalho e no caso dos serviccedilos de urgecircncia a insatisfaccedilatildeo profissional se
constitui como resultado de uma seacuterie de questotildees que envolvem a atuaccedilatildeo profissional o
excesso de trabalho e trazem um desgaste fiacutesico e emocional aos profissionais de sauacutede
(CHIAVENATO 2000 FELICIANO KOVACS SARINHO 2005)
Ainda sobre esse aspecto salienta-se que a alta rotatividade da forccedila de trabalho
possui uma particularidade quando se refere aos profissionais meacutedicos Para esta categoria
profissional a rotatividade possui relaccedilatildeo com a modalidade do viacutenculo empregatiacutecio
ldquo[] a gente tem uma dificuldade muito grande com o profissional meacutedico que seria
o contrato por que a rotatividade eacute muito granderdquo G17
Considerando a poliacutetica de gestatildeo de pessoas do SUS diversos mecanismos de
incorporaccedilatildeo de pessoal e de modalidades de contrataccedilatildeo tecircm sido utilizados com vistas a
oferecer respostas mais raacutepidas agraves demandas dos serviccedilos Poreacutem estes vecircm trazendo
problemas de ordem legal e gerencial (DAL POZ 2002)
As modalidades mais comuns de viacutenculo empregatiacutecio nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede
satildeo trabalhador empregado regido pela CLT com prazo determinado trabalhador empregado
regido pela CLT com prazo indeterminado servidor puacuteblico regido pelo Regime Juriacutedico
Uacutenico servidor puacuteblico natildeo efetivo em cargos comissionados cargos de confianccedila
contrataccedilotildees excepcionais baseadas em legislaccedilatildeo especial trabalhadores temporaacuterios
autocircnomos contratados como prestadores de serviccedilo terceirizaccedilotildees e bolsas de trabalho (DAL
POZ 2002)
A SMS de Belo Horizonte apresenta as seguintes formas de contrataccedilatildeo contrataccedilatildeo
regida pela CLT com prazo indeterminado para o agente comunitaacuterio de sauacutede (ACS) e o
agente de combate a endemias (ACE) e a contrataccedilatildeo administrativa por tempo determinado
para todas as demais categorias profissionais A respeito da contrataccedilatildeo administrativa por
94
tempo determinado identificou-se na SMS no periacuteodo de julho de 2008 a junho de 2009
uma alta rotatividade da forccedila de trabalho regida por esta modalidade (SANCHO et al 2011)
Os depoimentos dos sujeitos evidenciaram aspectos relacionados ao gerenciamento do
trabalho do meacutedico em UPA
ldquoTem outro ponto que acredito que reforccedila muito essa questatildeo de ser um desafio que
diz respeito ao mercado de trabalho principalmente da categoria meacutedica a gente tem
uma dificuldade grande para poder fixar o profissional meacutedico na unidade de pronto
atendimento a gente percebe uma formaccedilatildeo ainda deficiente desses profissionais
especialmente nas urgecircnciasrdquoG16
ldquo[] aleacutem de vocecirc gerenciar os problemas vocecirc tem que gerenciar a vaidade dos
profissionais meacutedicos eacute muito difiacutecil lidar com meacutedico apesar de eu ser meacutedico eacute
muito difiacutecil vocecirc gerenciar meacutedicosrdquo G07
Desta forma eacute discutida a dificuldade de manter o profissional meacutedico nas UPAs
aliada agrave formaccedilatildeo profissional deficiente para atuaccedilatildeo no cenaacuterio das urgecircncias Albino e
Riggenbach (2004) pontuam que a alta rotatividade de meacutedicos em serviccedilos de urgecircncia estaacute
relacionada agrave falta de formaccedilatildeo acadecircmica adequada durante o periacuteodo de graduaccedilatildeo e poacutes-
graduaccedilatildeo e a falta de perfil psico-afetivo do meacutedico que se propotildee agravequela atividade
A respeito da atuaccedilatildeo do profissional meacutedico em serviccedilos de urgecircncia o depoimento
de G16 apresenta uma diferenciaccedilatildeo relacionada agrave atraccedilatildeo e manutenccedilatildeo do meacutedico na
unidade hospitalar de urgecircncia e na unidade natildeo hospitalar de urgecircncia ou seja na UPA
ldquo[] quando eacute um pronto socorro de hospital eles se sentem mais atraiacutedos por que aiacute
eles tecircm uma retaguarda do hospital do apoio diagnoacutestico da propedecircutica das
especialidades agora como a UPA ela tem mesmo uma estrutura limitada entatildeo esse
ponto dificulta tanto a atraccedilatildeo do meacutedico quanto a fixaccedilatildeo desse profissionalrdquoG16
O depoimento de G16 aponta a densidade tecnoloacutegica como atrativo para a atuaccedilatildeo do
profissional meacutedico Assim o hospital constitui-se loacutecus privilegiado para atuaccedilatildeo
profissional devido ao modelo biologicista hegemocircnico que ainda se encontra presente na
formaccedilatildeo dos profissionais da sauacutede Este apresenta caracteriacutesticas marcadas por curriacuteculos
organizados em disciplinas e grades curriculares que enfatizam o conhecimento das doenccedilas e
o tratamento dos doentes (SAUPE et al 2007)
Outro aspecto que implica na manutenccedilatildeo dos profissionais de sauacutede no preacute-hospitalar
fixo ou seja nas UPA estaacute relacionado aos desafios encarados por estes profissionais neste
loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede como por exemplo a violecircncia relacionada ao trabalho Estudo
realizado no ano de 2003 entre meacutedicos das UPA do muniacutecipio de Belo Horizonte sobre
violecircncia no trabalho constatou que 833 dos meacutedicos entrevistados relataram pelo menos
um episoacutedio de violecircncia no trabalho nos 12 meses anteriores agrave pesquisa Mais da metade dos
95
meacutedicos pensou em abandonar o trabalho ou pedir transferecircncia em virtude da violecircncia no
ambiente (SANTOS-JUacuteNIOR DIAS 2005)
Considerando as praacuteticas gerenciais desenvolvidas nesse loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede a
gestatildeo de conflitos eacute evidenciada como uma prioridade de trabalho dos gerentes
ldquoComo gerente de UPA uma das coisas que mais me marcaram desde quando eu
cheguei aqui foi agrave necessidade de num primeiro momento gerenciar conflitoconflito
entre trabalhador-trabalhador trabalhador-gestor trabalhador-usuaacuterio []rdquo G20
Segundo Ceciacutelio (2005) a gestatildeo de conflitos eacute uma constante no cotidiano dos
gerentes de toda e qualquer organizaccedilatildeo inclusive das organizaccedilotildees de sauacutede Assim a
discussatildeo sobre conflito tanto no plano social mais geral como em niacutevel das organizaccedilotildees eacute
extensa
Entre as diversas definiccedilotildees de conflito descritas por inuacutemeros autores Ceciacutelio (2005
p 510) ao discuti-los como mateacuteria-prima para a gestatildeo em sauacutede descreve os mesmos como
sendo ldquoos fenocircmenos os fatos os comportamentos que na vida organizacional constituem-se
em ruiacutedos e satildeo reconhecidos como tais pelos trabalhadores e pela gerecircnciardquo
No relato de G07 ilustrado com a Fig 16 os conflitos satildeo apresentados como uma
dificuldade um obstaacuteculo para a praacutetica gerencial
Figura 16 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoOs conflitos justamente os conflitos eacute que mais vatildeo dificultar a gente conseguir
alcanccedilar nossos objetivosrdquoG07
Fonte Arquivo das pesquisadoras
96
O depoimento de G07 reflete certa imaturidade gerencial tendo em vista que a loacutegica
de fuga dos conflitos pode implicar novos problemas ou agravamento daqueles jaacute existentes
(BRITO 2004)
Nesse aspecto os conflitos organizacionais impactam a organizaccedilatildeo de maneira
positiva ou natildeo dependendo da forma como satildeo conduzidos Os conflitos administrados
como fatores desencadeantes de mudanccedilas pessoais grupais e organizacionais impulsionam o
crescimento pessoal a inovaccedilatildeo e a produtividade na organizaccedilatildeo Jaacute conflitos conduzidos
incorretamente interferem de maneira negativa na motivaccedilatildeo dos trabalhadores (SPAGNOL et
al 2010)
Portanto o gerente deve ser capaz de identificar e trabalhar os conflitos de forma
proativa devendo usufruir de conhecimentos e experiecircncias variadas para mobilizar com
propriedade sua reflexatildeo e julgamento das situaccedilotildees de seu entorno de trabalho (DAVEL
MELO 2005)
Nessa loacutegica o papel do gerente assume uma direccedilatildeo contraacuteria agrave busca de eliminaccedilatildeo
do conflito e volta-se para sua gestatildeo haja vista que o mesmo pode contribuir para o
crescimento e desenvolvimento da organizaccedilatildeo (BRITO 2004)
Os conflitos discutidos pelos gerentes deste estudo ultrapassam os muros das UPAs e
satildeo identificados como aspectos que dificultam a estruturaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede E
assim satildeo conflitos que demandam atuaccedilatildeo gerencial em diversos niacuteveis da rede
ldquoPara minimizar os conflitos a gente precisa dar conhecimento para o pessoal do que
eacute a rede baacutesica do que satildeo as outras urgecircncias do que noacutes somos para formar essa
rede mesmo entatildeo isso tambeacutem eacute uma das funccedilotildees do gerenterdquo G05
Percebe-se a importacircncia de um gerente envolvido com o contexto macro e micro
institucional capaz de trabalhar a articulaccedilatildeo destes contextos visando agrave integraccedilatildeo dos
objetivos institucionais com os objetivos da rede de serviccedilos de sauacutede
As causas mais comuns das situaccedilotildees de conflito satildeo problemas de comunicaccedilatildeo
estrutura organizacional disputa de papeacuteis escassez de recursos falta de compromisso
profissional maus-entendimentos entre outras (ANDRADE ALYRIO MACEDO 2004)
A capacidade gerencial de identificaccedilatildeo das causas dos conflitos e de busca por
soluccedilotildees deve ser aprimorada e desenvolvida Estes devem ser tomados como tema da gestatildeo
e os gerentes devem ser capazes de compreender o que os conflitos estatildeo dizendo
denunciando-os (CECIacuteLIO 2005)
A gestatildeo de conflitos aparece associada agrave capacidade de lideranccedila do gerente em uma
das entrevistas
97
ldquo[] fiquei num papel de mediadora mesmo de escutar o que eles tinham de
demanda sempre trouxe a conversa mais para construccedilatildeo entatildeo a minha maior
funccedilatildeo quando eu assumi o cargo de gerecircncia foi de escutar e tentar valorizar o que
eles sugeriam como propostas de mudanccedilas [] quando eu percebo que tem muito
ruiacutedo de queixa eu trago o grupo pra uma conversa escuto a demanda escuto a
queixa mas eu proponho a construccedilatildeo []rdquo G20
Estudos realizados por Mintzberg entre 1960 e 1970 apontaram que o gerente
desenvolve papeacuteis interpessoais informacionais e decisoacuterios os quais se desdobram em
diversas funccedilotildees do trabalho gerencial A funccedilatildeo de lideranccedila compotildee o papel interpessoal do
gerente e envolve a capacidade deste de dar exemplo de motivar e de mobilizar as pessoas na
organizaccedilatildeo (RAUFFLET 2005)
O desenvolvimento dos papeacuteis interpessoais com ecircnfase para a capacidade de
lideranccedila constitui-se peccedila chave para o trabalho gerencial no que diz respeito agrave gestatildeo de
conflitos
Mediante o apresentado torna-se de fundamental importacircncia a valorizaccedilatildeo dos
conflitos por parte dos gerentes Estes por sua vez devem ser capazes de trazecirc-los para
discussatildeo com envolvimento de toda a equipe O depoimento de G08 apoiado na ilustraccedilatildeo
(Fig 17) destaca a ineficaacutecia na gestatildeo de conflitos quando estes natildeo satildeo conduzidos de
maneira apropriada
Figura 17 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoEntatildeo essa daqui eu coloquei uma figura na qual o Cebolinha estaacute com um raacutedio que ele fabricou
tentando chamar um ET e ele consegue atrair a atenccedilatildeo de todo mundo todos os animais menos do
ET entatildeo esse aiacute eacute um problema que a gente encontra agraves vezes eacute colocado um problema na rede
ou na unidade soacute que o [] agraves vezes o problema eacute colocado de uma maneira errada [] agraves vezes
natildeo eacute soacute falar o problema com as pessoas erradas e agraves vezes natildeo eacute soacute falar sobre o problema se a
pessoa que pode fazer alguma coisa por isso natildeo ficar sabendo natildeo vai ter soluccedilatildeordquo G08
Fonte Arquivo das pesquisadoras
98
A posiccedilatildeo de G08 na gestatildeo de conflitos condiz com o discutido por Ceciacutelio (2005)
sobre os conflitos encobertos sendo aqueles que circulam nos bastidores na ldquoraacutedio-corredorrdquo
e que natildeo conseguem nos sistemas de gestatildeo mais tradicionais ocupar a agenda da direccedilatildeo
Segundo Brito (2004) a adoccedilatildeo de accedilotildees de aproximaccedilatildeo por parte do gerente com os outros
profissionais contribui para diminuir as dificuldades encontradas no cotidiano de trabalho e
para a minimizaccedilatildeo dos conflitos inerentes agraves praacuteticas gerenciais
Outra praacutetica identificada no exerciacutecio da gerecircncia refere-se agrave gestatildeo do fluxo de
indiviacuteduos atendidos nas UPAs como mostrado a seguir
ldquo[] eu tenho que fazer o fluxo andar a minha importacircncia eacute natildeo deixar parar a UPA
veio com um diferencial que natildeo existia em outro lugar de realmente natildeo superlotar
os hospitais e dar um feed back para atenccedilatildeo baacutesica entatildeo a funccedilatildeo da gerecircncia eacute
tentar realmente analisar e atuar nissordquo G13
Tomando em particular o depoimento de G13 eacute possiacutevel observar a gestatildeo do fluxo de
usuaacuterios nas UPAs de maneira clara e objetiva Para o gerente da UPA a atuaccedilatildeo junto aos
outros serviccedilos eacute fato A UPA soacute eacute capaz de cumprir sua missatildeo institucional se considerar e
atuar junto aos demais serviccedilos de sauacutede como evidenciado no depoimento de G22 ilustrado
pela Fig 18
Figura 18 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoIsso aqui eacute como uma pausa no meu processo se eu tiver interrupccedilatildeo em algum momento no ciclo
de funcionamento aqui da UPA vai prejudicar Entatildeo eu natildeo posso deixar o processo parar tem que
fluir da melhor maneira possiacutevelrdquo G22
99
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A ldquopausa no processordquo ressaltada pelo gerente reforccedila a necessidade de interligaccedilatildeo
entre as praacuteticas gerenciais e a missatildeo da UPA Assim a gestatildeo de fluxos aparece como uma
importante praacutetica a ser desenvolvida e aprimorada considerando que as UPAs satildeo estruturas
de complexidade intermediaacuteria com importante papel de ordenaccedilatildeo dos fluxos da urgecircncia
A respeito do papel de ordenar os fluxos de urgecircncia o relato de G03 apresenta uma
caracteriacutestica relacionada agrave estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Urgecircncia do muniacutecipio
ldquoEu posso encaminhar determinado doente com uma patologia especiacutefica para
determinado hospital O SAMU por exemplo para trazer um paciente para esta UPA
tem que ser um paciente com determinado perfil uma determinada caracteriacutestica
entatildeo a gente fica nesse controle de fazer com que essa grade ocorra da forma como eacute
pactuada que essa grade seja cumprida muitas vezes a gente tem desvios que a gente
tem que atuarrdquoG03
A grade de referecircncia dos serviccedilos de urgecircncia do muniacutecipio de Belo Horizonte eacute
caracterizada como uma ferramenta importante para a gestatildeo do fluxo de indiviacuteduos atendidos
nos serviccedilos de sauacutede (CARVALHO 2008)
Sobre os encaminhamentos de indiviacuteduos atendidos nas UPAs com o objetivo de
assegurar o fluxo desses na rede de serviccedilos de sauacutede observa-se que a imagem do
gerentecoordenador contribui diretamente para efetivaccedilatildeo desses encaminhamentos
ldquo[] agraves vezes satildeo casos que o paciente jaacute estaacute aqui haacute muito tempo ou eacute um paciente
grave e natildeo daacute para esperar entatildeo eu tento fazer o contato direto que eu acho que na
verdade ele acaba funcionando a gente acaba tendo uma resolutividade maior entatildeo
isso acaba facilitando natildeo sei se tem um peso quando fala que eacute o coordenador que
estaacute conversando talvez tenha natildeo seirdquo G17
ldquoEacute diferente na hora que vocecirc estaacute conversando com outra pessoa da unidade ou estaacute
conversando com o gerente a responsabilidade fica maior de negar ou natildeo Entatildeo
seria esse contato mesmo Na grade seria uma funccedilatildeo especiacutefica do gerente para
obter pressionar e conseguir um bom resultadordquo G07
Essa relaccedilatildeo da figura do gerente com a efetividade da gestatildeo de fluxos traz agrave tona as
relaccedilotildees de poder A esse respeito destaca-se que
ldquo[] independente da caracterizaccedilatildeo que o poder possa assumir dentro do setor sauacutede
este se volta aos propoacutesitos decisoacuterios assumindo possibilidades de promover
mudanccedilas eou legitimar situaccedilotildees dadas e se compotildee como uma ferramenta para
impor direcionalidade ao processo de trabalho em sauacutederdquo (VANDERLEIALMEIDA
2007 p 448)
As relaccedilotildees de poder que permeiam o trabalho gerencial podem contribuir para a
efetividade da organizaccedilatildeo poreacutem tendem a gerar estruturas excessivamente centralizadas
(MINTZBERG 2006)
Assim os processos de empoderamento geralmente satildeo marcados por accedilotildees
administrativas centradas na pessoa do gerente e caminham muito mais para um estilo de
100
gerecircncia tradicional isto eacute uma racionalidade gerencial hegemocircnica que produz um
isolamento e dificulta a construccedilatildeo de espaccedilos onde ocorra o desenvolvimento da
personalidade humana (CAMPOS 2000 VANDERLEI ALMEIDA 2007)
A esse respeito observa-se que a gestatildeo de fluxo como uma praacutetica exclusiva do
gerente pode natildeo assegurar a efetividade Desta maneira a gestatildeo de fluxo deve ser
considerada accedilatildeo inerente natildeo soacute agrave praacutetica gerencial mas tambeacutem ao processo de trabalho de
toda a equipe de sauacutede que atua na UPA
Na visatildeo de G05 nota-se a gestatildeo do fluxo de usuaacuterios atendidos como algo presente
nas relaccedilotildees microinstitucionais permeando o ato de produccedilatildeo do cuidado
ldquoOlhar a situaccedilatildeo da UPA significa saber que paciente que estaacute agarrado Por que
estaacute agarrado Por que natildeo saiu a vaga dele O que estaacute acontecendo com ele Qual a
patologia dele Se ele mudou de posiccedilatildeo ou natildeo Se ele pode ter alta ou natildeo pode Se
ele vai precisar mesmo de internar ou natildeo Eacute isso que eu faccedilordquo
Esse depoimento suscita uma questatildeo importante na discussatildeo sobre a estrutura da
rede Qual o limite existente entre a gestatildeo de fluxo de indiviacuteduos nesta rede para a gestatildeo do
cuidado Quais as ferramentas necessaacuterias para gerentes profissionais e usuaacuterios
ultrapassarem este limite a fim de garantir o atendimento agraves reais necessidades de sauacutede dos
indiviacuteduos
Questotildees referentes ao planejamento emergiram dos depoimentos O mesmo consiste
em instrumento direcionado agrave programaccedilatildeo das accedilotildees cotidianas dos gerentes A respeito da
utilizaccedilatildeo desse instrumento no cotidiano dos gerentes o depoimento de G16 baseado na Fig
19 enfatiza a importacircncia do planejamento
Figura 19 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoEsta eacute uma praacutetica que eu acredito que favoreccedila as questotildees gerenciais eacute a
gente de certa forma tentar antecipar os problemas e atuar de forma para que
ou eles natildeo existam ou eles aconteccedilam da forma mais minimizada possiacutevelrdquo
G16
Fonte Arquivo das pesquisadoras
101
O planejamento eacute considerado um instrumento de gestatildeo capaz de exercer forte
influecircncia sobre o compromisso das pessoas com os objetivos institucionais (TANCREDI
BARRIOS FERREIRA 1998) Apesar da importacircncia dele algumas dificuldades satildeo
apontadas para sua execuccedilatildeo
ldquoacho que nesse ponto eu tenho uma falha porque eu natildeo consigo cumprir com
precisatildeo os planejamentos [] quando eu penso em planejar a semana como eu tenho
fatores externos que interferem nessa agenda meu planejamento ele acaba ficando
sempre em segundo planordquo G20
ldquo[] agraves vezes vocecirc se programa para uma coisa vou fazer isso hoje quando vocecirc vecirc
natildeo faz aquela coisa e teve vaacuterios outras demandas que foram ocorrendordquo G03
Percebe-se que no contexto de trabalho dos gerentes de UPAs o ato de planejar e a
execuccedilatildeo do planejamento constitui-se um desafio A diversidade de accedilotildees e a dinamicidade
que marcam o trabalho gerencial satildeo intensificadas nos serviccedilos de urgecircncia devido agraves
caracteriacutesticas proacuteprias dessas organizaccedilotildees Tal questatildeo eacute observada nos depoimentos dos
gerentes como justificativa para dificuldades na realizaccedilatildeo do planejamento ou execuccedilatildeo do
mesmo
Considerando que as atividades dos gerentes satildeo fragmentadas e comportam uma
diversidade de aspectos numa jornada de trabalho conclui-se que para a realizaccedilatildeo do
trabalho gerencial faz-se necessaacuteria a aquisiccedilatildeo eou oaprimoramento de competecircncias
pessoais de programaccedilatildeo de atividades aliadas ao desenvolvimento do pensamento estrateacutegico
(MINTZBERG 1994 apud RAUFFLET 2005)
Na percepccedilatildeo de G18 o planejamento aparece relacionado agraves accedilotildees cotidianas do
gerente
ldquo[] na urgecircncia natildeo tem jeito de fazer isso falar na segunda eu vou fazer isso isso
e isso entatildeo eu parei natildeo que eu tenha parado de planejar o dia agora eu planejo a
tarefa mesmo assim eu preciso fazer um protocolo por exemplo agora eu tenho que
fazer um protocolo um protocolo de acidente de material bioloacutegico entatildeo eu coloco
uma meta entatildeo eu tenho ateacute o dia tal para terminar isso se eu vou fazer tudo na
segunda ou na terccedila natildeo importa o que importa eacute que eu tenho que fazer de acordo
com a demanda aqui da UPArdquo G18
Nota-se no depoimento de G18 uma dificuldade para realizaccedilatildeo e execuccedilatildeo do
planejamento pelos gerentes Tais dificuldades estatildeo relacionadas ao contexto dos serviccedilos de
urgecircncia marcados pela imprevisibilidade e dinamicidade Em face dessas dificuldades o
gerente desenvolve estrateacutegias para a execuccedilatildeo do planejamento
102
Na visatildeo de G14 o planejamento natildeo faz parte de seu dia-a-dia apesar de sua
importacircncia
ldquo[] planejamento eacute uma coisa que eu sinto falta de um planejamento diaacuterio Chegar
[] eu faccedilo essa atividade essa atividade no geral eacute apagar fogo eu acho que isso
resumerdquo G14
O ato de planejar eacute considerado por Merhy (1995) de maneira ampla como ldquomodo de
agir sobre algo de modo eficazrdquo O desprovimento desta ferramenta no trabalho gerencial tem
implicaccedilatildeo direta na efetividade e resolutividade desta praacutetica No caso do gerenciamento de
UPAs observa-se a dificuldade para realizaccedilatildeo do planejamento a qual pode estar
relacionada agrave falta de capacitaccedilatildeo dos gerentes desses serviccedilos para tal accedilatildeo conforme
verificado na descriccedilatildeo do perfil destes profissionais 667 dos gerentes das UPAs natildeo
possuem nenhuma qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial
O planejamento eacute apontado como uma das funccedilotildees gerenciais desde os primeiros
estudos que buscaram caracterizar o trabalho gerencial Henry Fayol propocircs entre vaacuterios
conceitos o de planejamento como forma de concepccedilatildeo teoacuterica do trabalho gerencial
(DAVEL MELO 2005)
Percebeu-se nos relatos uma discussatildeo a respeito do planejamento marcada pela
simplificaccedilatildeo deste instrumento utilizado exclusivamente para a programaccedilatildeo de accedilotildees
cotidianas do gerente e natildeo como ferramenta para a organizaccedilatildeo institucional Mediante o
apresentado o gerente configura-se como executor de accedilotildees e natildeo como um agente reflexivo
de sua praacutetica
Numa loacutegica micro institucional os sujeitos demonstram por meio de seus relatos a
avaliaccedilatildeo como praacutetica gerencial desenvolvida nas UPAs
ldquoChego avalio dou uma passada na recepccedilatildeo vejo se tem muito paciente com AIH
[Autorizaccedilatildeo de Internaccedilatildeo Hospitalar] avalio e vejo se tem pacientes graves na sala
de emergecircncia faccedilo intervenccedilatildeo junto agrave rede de referecircnciardquo G11
Dentre vaacuterias definiccedilotildees Contandrioupolos e colaboradores (2002 p31) propotildeem que
avaliaccedilatildeo consiste ldquofundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma
intervenccedilatildeo ou sobre qualquer um dos seus componentes com o objetivo de ajudar na tomada
de decisatildeordquo
Dessa maneira o ato de avaliar descrito enquanto praacutetica dos gerentes de UPA
encontra-se relacionado ao controle a observaccedilatildeo do gerente com enfoque para o controle da
estrutura organizacional
ldquoEu tenho uma visatildeo geral da unidade se tenho equipamento quebrado Se natildeo tem
Se o laboratoacuterio estaacute funcionando bacana Se o laboratoacuterio estaacute atrasando Se natildeo taacute
103
Se o exame estaacute saindo a tempo Se a equipe estaacute completa Se eu preciso pedir apoio
ou suporte em algumas unidades G11
Considerando a avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos de sauacutede nesta discussatildeo parte-se
do conceito proposto por Donabedian (2003) que apresenta no contexto de uma organizaccedilatildeo
trecircs aspectos passiacuteveis da avaliaccedilatildeo estrutura processo e resultado A avaliaccedilatildeo da estrutura
refere-se agraves caracteriacutesticas dos recursos que satildeo empregados na atenccedilatildeo agrave sauacutede que
condizem assim com os recursos de infraestrutura recursos humanos e medidas que se
referem agrave organizaccedilatildeo administrativa de fato
Assim observa-se o monitoramento e o controle associados ao trabalho gerencial de
maneira informal conforme o reforccedilado pelo depoimento de G20
ldquoSou de rodar o serviccedilo de olhar as pessoas de cumprimentar os trabalhadores nos
setores de monitorar ver como que estaacute a higienizaccedilatildeo como que estatildeo os lixos []rdquo
G20
O depoimento de G15 demonstra que a avaliaccedilatildeo da estrutura tem como objetivo a
manutenccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel para trabalhadores e os indiviacuteduos atendidos na UPA
ldquo[] na hora que eu desccedilo no estacionamento eacute observar a aacuterea externa como que
essa aacuterea estaacute cuidada O que ela tem ali que naquele dia vai chamar mais atenccedilatildeo O
que vocecirc tem que indicar para ela A minha observaccedilatildeo ela eacute muito [silecircncio] eu acho
que a ambiecircncia ela faz isso um retorno tanto para o paciente como para o
funcionaacuteriordquo G15
A avaliaccedilatildeo eacute um dispositivo de produccedilatildeo de informes para a tomada de decisatildeo
Constitui-se entatildeo uma fonte de poder para aqueles que a controlam Configura-se portanto
uma praacutetica relevante para atuaccedilatildeo gerencial (CONTANDRIOUPOLOS et al 2002) Poreacutem
observa-se que a praacutetica gerencial encontra-se direcionada para o controle das accedilotildees sendo a
avaliaccedilatildeo uma ferramenta pouco apontada pelos gerentes
O relato de G18 denota a aproximaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo com a tomada de decisotildees e o
trabalho em equipe
ldquoEu tento estar muito proacutexima da equipe no meu cotidiano mesmo chego e vou a
todos os setores para saber como que estaacute essa demanda Se eacute urgecircncia Todo o dia
vocecirc tem que controlar a porta Estaacute entrando muito Estaacute chegando muito Tem que
transferir ou natildeo tem Entatildeo eu estou muito proacutexima da equipe ajudando a equipe a
organizarrdquo G18
Segundo Contandrioupolos (2002) a avaliaccedilatildeo tem como finalidade principal ajudar
os gerentes a preencherem suas funccedilotildees habituais Logo faz parte da atividade natural de um
gerente Mediante a anaacutelise dos depoimentos nota-se a avaliaccedilatildeo no contexto de trabalho dos
gerentes de UPA focada na estrutura e distante dos processos e dos resultados da instituiccedilatildeo
podendo gerar consequecircncias sobre a resolutividade da assistecircncia prestada
104
Os gerentes expotildeem em seus relatos praacuteticas gerenciais que ultrapassam os muros da
UPA e permeiam a rede sendo caracterizadas neste estudo como gestatildeo integrada agrave rede
como ressaltado na exposiccedilatildeo de G16
ldquoEacute uma das principais atividades que enquanto gerente da UPA tenho que
desenvolver eacute a interlocuccedilatildeo da UPA com os outros serviccedilos da rede entatildeo eu tenho
um papel fundamental no sentido de garantir que a UPA estando dentro de uma rede
para que ela faccedila a interface entre os outros niacuteveis para que dessa forma o usuaacuterio que
procure a UPA consiga resolver a sua questatildeo de sauacutede natildeo soacute naquele momento que
esteve na UPA mas ao longo da sua vidardquoG16
Eacute interessante pontuar que as reestruturaccedilotildees organizacionais modificam as trajetoacuterias
profissionais dos gerentes intermediaacuterios (DAVEL MELO 2005) Assim considerando a
proposta de estruturaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede como uma discussatildeo recente a praacutetica
gerencial direcionada para a atuaccedilatildeo das UPAs em redes tambeacutem parece surgir como uma
nova possibilidade para os gerentes como destacado nos relatos de G04 e G05
ldquoSer gerente dessa unidade eacute fazer essa articulaccedilatildeo entre a rede baacutesica o nosso serviccedilo
e o serviccedilo terciaacuteriordquo G04
ldquoEu acho que um gerente de UPA ele eacute um elo muito grande entre a atenccedilatildeo terciaacuteria
e a atenccedilatildeo primaacuteriardquoG05
O modelo de gestatildeo encontra-se presente entre as caracteriacutesticas que diferenciam os
sistemas fragmentados e as redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede De acordo com Mendes (2011) este
modelo de gestatildeo eacute caracterizado pela gestatildeo por estruturas isoladas Jaacute o modelo de gestatildeo
que rege as redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede configura-se numa governanccedila sistecircmica que interage a
APS os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede os sistemas de apoio e os sistemas logiacutesticos da rede
Portanto muitos avanccedilos satildeo necessaacuterios para a estruturaccedilatildeo da RAS incluindo a
praacutetica gerencial O depoimento de G13 aponta uma accedilatildeo gerencial como elemento favoraacutevel
agrave estruturaccedilatildeo da RAS
ldquoPara uma melhor construccedilatildeo de rede eu tenho conversado muito com os
coordenadores desses trecircs hospitais para que eu tambeacutem soacute encaminhe pacientes que
devem ser encaminhados para laacute para natildeo sobrecarregar e eu tambeacutem absorver o que
tiver que ser absorvido natildeo deixar chegar laacute pra eles coisas que natildeo eram para
chegarrdquo G13
A accedilatildeo gerencial sinalizada pelo depoente G13 identifica a relaccedilatildeo do gerente com as
gerecircncias de niacutevel terciaacuterio como um fator positivo para a estruturaccedilatildeo da RAS A relaccedilatildeo do
gerente de UPA com a APS marca o relato de G12
ldquoTem que ter uma parceria um relacionamento do gerente do centro de sauacutede com o
gerente da Upa A gente sempre estaacute passando coisas que estatildeo ocorrendo aqui de
exame de tudo que o centro de sauacutede pode estar ajudando e vice versa Agraves vezes eles
perguntam eles ligam para perguntar alguma coisa entatildeo acho que tem que ter esse
relacionamentordquo G12
105
A interaccedilatildeo entre os gerentes dos diversos serviccedilos do sistema de sauacutede eacute discutida
pelos gerentes como uma estrateacutegia necessaacuteria para a estruturaccedilatildeo da rede Assim considera-
se que os gerentes interagem servindo de pontes entre suas organizaccedilotildees e as redes exteriores
a elas (RAUFFLET 2005)
O relato de G02 baseado na Fig 20 destaca o papel do gerente na interaccedilatildeo entre os
serviccedilos de sauacutede
Figura 20 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA gente vecirc o papel do gestor mesmo que seja no PA [pronto atendimento] de
um hospital de ser uma pessoa de referecircncia ajuda nisso nessa interaccedilatildeordquo
G02
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A figura escolhida por G02 reflete a pouca interaccedilatildeo entre os personagens bem como
as dificuldades para a efetivaccedilatildeo dessa interaccedilatildeo entre gerentes de diversos serviccedilos do
sistema de sauacutede conforme evidenciado
ldquoA gente precisa ter muita habilidade para mostrar o que eacute o serviccedilo daqui O que eacute o
serviccedilo de laacute Para o serviccedilo hospitalar e para a rede primaacuteria eu acho que isso eacute uma
das tarefas mais difiacuteceis do gerenciamento por que muitas vezes a gente tem pouco
tempordquoG05
A presenccedila de aspectos facilitadores no sistema de sauacutede do muniacutecipio de Belo
Horizonte eacute reforccedilada por G09
ldquoA facilidade que a gente tem eacute [] eu participo mensalmente em reuniatildeo com
gerentes das unidades baacutesicas [] a gente da UPA uma vez por mecircs a gente participa
para gente taacute mantendo uma sintonia um afinamento das informaccedilotildees para tentar
atender a demandardquo G09
As reuniotildees entre os gerentes de serviccedilos diferenciados apresentadas no relato
representam momentos de interaccedilatildeo que necessitam ser intensificados e valorizados pois a
interaccedilatildeo entre gerecircncias dos serviccedilos de niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede diferenciados eacute
fundamental para a efetivaccedilatildeo das RAS (MENDES 2011)
106
A capacitaccedilatildeo dos gerentes para o desenvolvimento e aprimoramento da capacidade de
interaccedilatildeo eacute reforccedilada no depoimento de G20 como outro aspecto facilitador
ldquoA gente depende de bons gestores na rede para que o canal de conversa se estabeleccedila
e os fluxos sejam criados neacute Dentro da rede hoje com a proacutepria secretaria
incentivando os gestores a se formarem buscarem informaccedilatildeo isso eacute um ponto de
facilitaccedilatildeordquo G20
Neste enfoque a gerecircncia em sauacutede eacute uma atividade-meio cuja accedilatildeo central estaacute posta
na articulaccedilatildeo e integraccedilatildeo visualizada nos relatos como accedilotildees gerenciais que ultrapassam os
muros da UPA (VANDERLEI ALMEIDA 2007) Esta praacutetica gerencial natildeo deve permear
apenas as relaccedilotildees no cotidiano da UPA e sim relaccedilotildees no cotidiano da RAS
As accedilotildees gerenciais voltadas para o estabelecimento de ldquocanais de conversardquo
constituintes de relaccedilotildees entre os diversos serviccedilos do sistema contribuem para a estruturaccedilatildeo
da rede
ldquoA gente faz muita questatildeo de manter aleacutem desta questatildeo da pactuaccedilatildeo poliacutetica que eu
acho que ela eacute fundamental mas eacute muito importante esse contato com equipe esse
contato com o profissional dos outros serviccedilos porque pode ter muito a vontade
poliacutetica mais se laacute na pontinha quem estaacute laacute na pontinha natildeo acredita neste pacto eacute
contra este pacto [] natildeo acontecerdquoG06
A accedilatildeo gerencial eacute determinada pelo processo de organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e
tambeacutem determinante deste sendo fundamental para a efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas de
sauacutede (VANDERLEI ALMEIDA 2007)
Como constatado satildeo vaacuterias as possibilidades de atuaccedilatildeo dos gerentes nas UPAs
Desta forma esta subcategoria possibilitou a identificaccedilatildeo de elementos que indicam alguns
fatores facilitadores e dificultadores vivenciados pelos gerentes no seu cotidiano de trabalho
nas UPAs assim como as atividades desenvolvidas pelos gerentes no exerciacutecio de sua funccedilatildeo
nestas instituiccedilotildees Ressalta-se que iniciativas de envolvimento articulaccedilatildeo interaccedilatildeo e
integraccedilatildeo com outros serviccedilos de sauacutede satildeo fundamentos primordiais para se alcanccedilar os
pressupostos do modelo de gestatildeo pautado nas redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede Aliado ao contexto
do cotidiano de trabalho dos gerentes tambeacutem foi possiacutevel revelar alguns pontos que se
configuram como desafios para os mesmos sendo apresentados a seguir
532 Desafios inerentes agrave praacutetica gerencial nas UPAs
A respeito do cotidiano de trabalho dos gerentes das UPAs do muniacutecipio de Belo
Horizonte os relatos dos entrevistados permitiram a identificaccedilatildeo de desafios inerentes agrave
atividade gerencial nas mesmas Entre ele destacam-se o trabalho dinacircmico e imprevisiacutevel a
107
burocracia do sistema o trabalho em equipe o conhecimento teacutecnico e a atualizaccedilatildeo na
funccedilatildeo gerencial (perfil e formaccedilatildeo gerencial) a informatizaccedilatildeo da rede e por fim a
remuneraccedilatildeo financeira Esses foram destacados pelos gerentes como desafios capazes de
facilitar eou dificultar as praacuteticas gerenciais conforme a efetividade destas em uma instituiccedilatildeo
de sauacutede e em uma rede de serviccedilos de sauacutede
A respeito da imprevisibilidade e do dinamismo do cotidiano gerencial os
depoimentos permitem a identificaccedilatildeo de questotildees relevantes
ldquo[] a gente fala que eacute o nosso trabalho esse eacute o meu trabalho eacute o trabalho de um
gerente o gerente de sauacutede tem que acostumar com isso porque se achar que natildeo vai
fazer isso natildeo vira gerente faz outra coisa Eacute trabalhar com esse imprevisto eacute
trabalhar com as coisas que nem sempre satildeo do jeito que vocecirc estabeleceu do jeito
preestabelecidordquoG04
O relato apresentado aponta a gerecircncia em sauacutede marcada pela imprevisibilidade aleacutem
de destacar a necessidade de adaptaccedilatildeo do gerente em face a esta realidade oque pode ser
observado na figura escolhida e no depoimento de G23
Figura 21 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoNoacutes temos planejamento das accedilotildees soacute que elas satildeo atropeladas por essas
outras questotildees que dificultam o nosso trabalho entatildeo por isso que eu
coloquei essa figura aiacute e porque ela representa exatamente esse corre-corre
do dia-a-dia que a gente faz neacute e aiacute as coisas sempre satildeo para ontemrdquo G23
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Alguns depoimentos evidenciam a imprevisibilidade do trabalho gerencial relacionado
agraves especificidades organizacionais das UPAs
ldquoEacute um trabalho realmente imprevisiacutevel e dinacircmico Para mim natildeo eacute uma surpresa por
que foi a proposta que eu fiz ao vir para uma unidade de 24 horas vocecirc assume uma
disponibilidade de 24 horas algumas accedilotildees vocecirc consegue resolver a distacircncia e
outras vocecirc tem que retornar agrave unidade entatildeo eu me sinto disponiacutevelrdquo G15
108
O depoimento de G15 reforccedila a caracteriacutestica de imprevisibilidade e dinamismo do
trabalho gerencial aliado a uma particularidade do tipo de organizaccedilatildeo o horaacuterio de
funcionamento
Nos serviccedilos de atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede a UPA apresenta-se como uma
organizaccedilatildeo diferenciada A estrutura e organizaccedilatildeo das UPAs foram primeiramente definidas
por meio da Portaria n 2048 de 2002 do Ministeacuterio da Sauacutede De acordo com esta as
unidades natildeo-hospitalares de atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias neste caso as UPAs
funcionam nas 24 horas do dia e satildeo habilitadas a prestar a assistecircncia correspondente ao
primeiro niacutevel de assistecircncia de meacutedia complexidade Esta responsabilidade foi reforccedilada a
partir das diretrizes para o funcionamento das UPAs (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)
A caracterizaccedilatildeo do serviccedilo ou seja o direcionamento ao atendimento de urgecircncias e
emergecircncias eacute apontada no relato de G06 como uma causa da imprevisibilidade e
dinamicidade do trabalho gerencial
ldquoPor ser urgecircncia que tudo eacute muito imediato a gente natildeo consegue muito seguir uma
agenda igual a gente fez uma programaccedilatildeo de uma reuniatildeo aiacute quando vocecirc vecirc as
coisas vatildeo sendo atropeladasrdquo G06
Considerar a funccedilatildeo gerencial de maneira ampla inerente a qualquer organizaccedilatildeo
demonstra que o trabalho dos gerentes eacute sempre envolvido por muacuteltiplos processos e natildeo
constitui um conjunto ordenado de atividades e tarefas sendo que suas atividades podem ser
competitivas e mesmo contraditoacuterias (DAVEL MELO 2005)
O depoimento de G04 deixa explicita a diversidade e dinamicidade das accedilotildees inerentes
agrave funccedilatildeo gerencial
ldquo[] nosso cotidiano eacute esse eacute de resolver problemas e ouvir as pessoas o dia inteiro
desde a hora que chega ateacute a hora que a gente sai e aiacute natildeo soacute ao vivo e a cores como
por telefone entatildeo o tempo inteiro a gente tem questotildees que a gente estaacute resolvendo
a gente tem que estar trabalhando com a loacutegica de organizar serviccedilos de acompanhar
de avaliar e simultaneamente atendendo os imprevistosrdquo G04
A imprevisibilidade como uma caracteriacutestica do trabalho gerencial em UPAs eacute
apontada no relato de G18 como uma dificuldade
ldquo[] eu natildeo sei se eacute na urgecircncia mas eu sinto que a gente apaga muito fogo na UPA
o problema vem vocecirc apaga o problema vem vocecirc apaga aacutes vezes a gente apaga o
problema cem vezes porque que natildeo apaga na raiz dele entatildeo eacute uma dificuldade de
gerenciar mesmordquo G18
A esse respeito Davel e Melo (2005) afirmam que a imprecisatildeo na definiccedilatildeo das
tarefas e responsabilidades eacute um dos fatores responsaacuteveis pelo sentimento de mal-estar dos
109
gerentes intermediaacuterios Observa-se a presenccedila deste mal-estar nos gerentes entrevistados
caracterizado pelo sentimento de que apesar de uma carga grande de trabalho os resultados
natildeo satildeo evidenciados de maneira clara e objetiva
O depoimento de G08 sinaliza a necessidade de concentraccedilatildeo do gerente nas questotildees
prioritaacuterias que requerem maior atenccedilatildeo
ldquo[] o interesse meu como gestor aqui eacute mais em relaccedilatildeo a atender as necessidades na
populaccedilatildeo deixando o serviccedilo mais favoraacutevel possiacutevel pra os profissionais entatildeo
assim a gente tenta pegar mas as accedilotildees que realmente interessardquo G08
A variedade e brevidade das atividades gerenciais podem acarretar o principal risco
ocupacional para a funccedilatildeo gerencia que eacute a superficialidade das accedilotildees sendo considerado
como um fator negativo para a atuaccedilatildeo gerencial (MINTZBERG 1991 apud DAVEL
MELO 2005) Neste caso existe a necessidade de qualificaccedilatildeo preparaccedilatildeo dos profissionais
que ocupam cargo de gerecircncia com o objetivo de aprimoramento de habilidades e
competecircncias necessaacuterias para lidar com a imprevisibilidade e dinamismo sem deixar que
suas accedilotildees se percam na superficialidade
As questotildees burocraacuteticas satildeo ressaltadas pelos entrevistados e se revelam como uma
prioridade para a praacutetica gerencial
ldquo[] muitas vezes a gente estaacute muito envolvido com questotildees necessaacuterias que satildeo as
burocraacuteticas []rdquo G05
ldquoo cargo de gerente adjunto ficou assim um cargo mais burocraacutetico mais a parte
burocraacutetica de papel organizaccedilatildeo suprimento verificaccedilatildeo de documentaccedilatildeo e toda
essa parte mais burocraacutetica do serviccedilordquo G19
A burocracia apresentada nos relatos caracteriza a burocracia mecanizada descrita
por Mintzberg (2006) que se refere no fluxo de trabalho racionalizado com tarefas simples e
repetitivas sendo precursora de problemas para a gerecircncia pois cria barreiras na
comunicaccedilatildeo
Tal questatildeo dificulta o desenvolvimento de accedilotildees gerenciais direcionadas de fato para
a gestatildeo de pessoas para o desenvolvimento da equipe de sauacutede e para a qualificaccedilatildeo do
cuidado prestado
Os relatos de G05 e G19 reforccedilam a presenccedila da burocracia nas atividades gerenciais e
a forte presenccedila nos serviccedilos de sauacutede de modelos de gestatildeo influenciados pelos modelos
tayloristafordista da administraccedilatildeo claacutessica e do modelo burocraacutetico (MATOS PIRES
2006 VANDERLEI ALMEIDA 2007)
Os depoimentos dos gerentes demonstram a gestatildeo ainda muito ligada ao modelo
tradicional As mudanccedilas no modelo assistencial em sauacutede vecircm acompanhadas da necessidade
110
de mudanccedilas na organizaccedilatildeo e nos modelos de gestatildeo atuais dos serviccedilos de sauacutede Assim
para a estruturaccedilatildeo de RAS faz-se necessaacuterio o desenvolvimento de modelos gestatildeo capazes
de atender agraves demandas atuais
No serviccedilo puacuteblico brasileiro o modelo burocraacutetico apresenta vantagens no
enfrentamento da complexidade do real e das relaccedilotildees reciacuteprocas de seus componentes No
entanto este eacute questionado por natildeo responder agrave mudanccedila (OCDE 2010)
No cenaacuterio dos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede a mudanccedila concentra-se na efetivaccedilatildeo dos
princiacutepios organizativos como a descentralizaccedilatildeo preconizados no contexto das reformas de
estado pensadas na deacutecada de 90 para o Brasil e ainda nas propostas de mudanccedila dos modelos
de gestatildeo da administraccedilatildeo puacuteblica com foco no processo de implementaccedilatildeo do SUS
(IBANEZ VECINA NETO 2007)
O depoimento de G13 assim como a figura escolhida para ilustrar reforccedila a
burocracia como caracteriacutestica de um modelo de gestatildeo que natildeo eacute viaacutevel no contexto atual das
UPAs
Figura 22 - Figura originada da teacutecnica do
Gibi 2011
ldquoMuita burocracia muita papelada muito documento
tem que ser assinado e passado []rdquoG13
Fonte Arquivo das pesquisadoras
No depoimento de G13 a burocracia eacute apontada como um fator que dificulta as
praacuteticas gerenciais no contexto da RAS Esta aparece permeada nas diversas praacuteticas que
compotildeem a funccedilatildeo gerencial das UPA Segundo Almeida Filho (2011) os serviccedilos puacuteblicos
111
de sauacutede ainda enfrentam seacuterios problemas relacionados agrave maacute gestatildeo decorrente da
burocracia
No sistema de sauacutede brasileiro a diretriz de descentralizaccedilatildeo estabelecida a partir da
deacutecada de 90 surgiu com a proposta de superar problemas relativos agrave centralizaccedilatildeo da gestatildeo
como os controles burocraacuteticos a ineficiecircncia a apropriaccedilatildeo burocraacutetica e a baixa capacidade
de respostas agrave demanda da populaccedilatildeo poreacutem de acordo com avaliaccedilotildees em geral esses
processos natildeo tecircm sido superados (MENDES 2011)
A anaacutelise dos relatos denotou a necessidade de realizaccedilatildeo do trabalho em equipe
Assim este emerge como uma praacutetica que deve ser promovida pela gestatildeo em sauacutede
ldquoEu falo que equipe eacute uma coisa muito difiacutecil de conseguir mas a gente tenta pelo
menos trabalhar com o grupo e a gente tenta muito reforccedilar isso com as pessoas desse
partilhar no trabalho e a gente tem tido bons retornosrdquo G06
Segundo Fortuna (1999) considera-se que a equipe natildeo se constitui apenas pela
convivecircncia de trabalhadores numa mesma organizaccedilatildeo de sauacutede mas sim como uma
estrutura que precisa ser construiacuteda e que estaacute em permanente desestruturaccedilatildeore-estruturaccedilatildeo
O relato de G06 apresenta o gerente como mediador do trabalho em equipe Desta
forma a accedilatildeo gerencial possui grande importacircncia agrave promoccedilatildeo da praacutetica interprofissional em
prol do desenvolvimento dessa forma de trabalho nos serviccedilos de sauacutede (PEDUZZI 2011)
Cabe ao gerente desencadear os processos de revisatildeo do trabalho promovendo a
reconfiguraccedilatildeo das equipes em busca de maior compartilhamento do poder e integraccedilatildeo
(FORTUNA 1999)
A promoccedilatildeo do trabalho em equipe constitui-se um desafio para a gestatildeo conforme
enfatizado no depoimento de G20
ldquoAo mesmo tempo em que o gerente pode construir ele pode desmontar um serviccedilo a
arte da gerecircncia eacute a arte de lidar com o outro e vocecirc natildeo pode se apropriar de
autoritarismordquoG20
Nesta loacutegica os modelos tradicionais de gestatildeo natildeo satildeo mais valorizados e a atuaccedilatildeo
gerencial tende a ser menos operacional e mais estrateacutegica e direcionada para as pessoas haja
vista o aumento da autonomia e lideranccedila no acircmbito das equipes de trabalho (DAVEL
MELO 2005)
O relato de G16 baseado na Fig 23 aponta a necessidade de comprometimento do
gerente com o trabalho em equipe para que os objetivos esperados sejam alcanccedilados e reforccedila
a imagem negativa do gerente que pauta suas accedilotildees no controle e autoritarismo
112
Figura 23 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquo[] se o gerente tiver essa postura de centralizar ou de estar
sempre trabalhando de uma forma mais egocecircntrica dificilmente ele vai
conseguir caminhar junto com essa equipe e ter o resultado esperado o
resultado positivordquoG16
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Compartilhar com clareza o projeto institucional a finalidade do processo de trabalho
os objetivos e metas do serviccedilo buscando assegurar o compromisso das equipes com tal
projeto e com as necessidades de sauacutede dos usuaacuterios e da populaccedilatildeo satildeo perspectivas para a
gerecircncia em sauacutede (PEDUZZI 2011)
Em seu relato G21 ressalta a relaccedilatildeo entre o trabalho em equipe e o alcance dos
objetivos institucionais
ldquo[] sempre que o paciente chegar para o problema ser resolvido eacute preciso que todo
mundo esteja com o foco na mesma coisa e natildeo todo mundo falando do outro
acusando o outro porque a coisa natildeo funcionou [] aiacute a coisa realmente natildeo vai pra
frenterdquo G21
Percebe-se a falta de interaccedilatildeo e de comunicaccedilatildeo entre profissionais de sauacutede e o
desprovimento de ambientes favoraacuteveis a estas accedilotildees perfaz-se em aspectos que impedem o
desenvolvimento das equipes Assim o desenvolvimento e a promoccedilatildeo do trabalho em equipe
em serviccedilos de urgecircncia devem ser discutidos tendo em vista a finalidade destes serviccedilos e a
maneira como estes estatildeo organizados atualmente
113
Os gerentes e profissionais dos serviccedilos de urgecircncia e portanto das UPAs enfrentam
diversos desafios para o desenvolvimento do trabalho em equipe que decorrem de vaacuterios
fatores elencados por Garlet (2008) quais sejam processo de trabalho composto por vaacuterios
profissionais accedilotildees realizadas de maneira fragmentada e compartimentalizada profissionais
que possuem concepccedilatildeo de doenccedila baseada no enfoque biomeacutedico entendendo o corpo como
um conjunto de partes que precisam ser cuidadas individualmente e ainda evidencia-se o
desencontro das necessidades de sauacutede que levam os usuaacuterios a procurarem estes serviccedilos e a
finalidade dos serviccedilos de urgecircncia
Mediante o apresentado eacute intensificada a necessidade de praacuteticas gerenciais capazes
de desencadear e promover o trabalho em equipe nas UPAs O imperativo de superaccedilatildeo do
modelo gerencial hegemocircnico tayloristafordista predominante nos serviccedilos de sauacutede eacute
retomado no depoimento de G21 ilustrado com a Fig 24 que enfatiza a importacircncia do
trabalho dos gerentes com enfoque nas pessoas
Figura 24 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquo[] para coisa fluir tem que ter diaacutelogo entre vaacuterias partes com o paciente com a equipe entre a
equipe e paciente e entre os profissionais tratar os profissionais como se fosse uma equipe mesmo
[] natildeo como se fosse um reloacutegio uma
maacutequina []rdquo G21 Fonte Arquivo das pesquisadoras
A contribuiccedilatildeo para a promoccedilatildeo do trabalho em equipe requer do gerente o
desenvolvimento e aprimoramento de inuacutemeras habilidades e competecircncias A respeito do
subsiacutedio da accedilatildeo gerencial para a promoccedilatildeo deste tipo de trabalho estudo realizado com 21
gerentes de serviccedilos puacuteblicos de sauacutede de uma regiatildeo de Satildeo Paulo por Peduzzi (2011 p 643)
apresentou a seguinte reflexatildeo
114
ldquoO trabalho em equipe como ferramenta do processo de trabalho em sauacutede requer do
gerente a composiccedilatildeo de um conjunto de instrumentos ndash construir e consolidar
espaccedilos de troca entre os profissionais estimular os viacutenculos profissional-usuaacuterio e
usuaacuterio-serviccedilo estimular a autonomia das equipes em particular a construccedilatildeo de seus
proacuteprios projetos de trabalho e promover o envolvimento e o compromisso de cada
equipe e da rede de equipes com o projeto institucional Esta praacutetica remete agrave gestatildeo
comunicativa e cogestatildeordquo
Mediante o exposto nota-se que a organizaccedilatildeo do processo de trabalho com vistas ao
desenvolvimento do trabalho em equipe constitui-se em aspecto capaz de contribuir para a
efetividade dos serviccedilos de urgecircncia e assim para a estruturaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo agraves
urgecircncias e sobretudo da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede Ressalta-se que neste contexto a
capacitaccedilatildeo gerencial constitui elemento imprescindiacutevel para a elaboraccedilatildeo e implementaccedilatildeo
de estrateacutegias adequadas a este novo contexto dos serviccedilos de sauacutede
Contudo o despreparo para a atuaccedilatildeo gerencial eacute ressaltado por G20 como um fator
que dificulta o desenvolvimento de seu trabalho
ldquoA funccedilatildeo do gestor eacute uma funccedilatildeo difiacutecil natildeo eacute faacutecil e cada vez mais eu percebo que
ela eacute mais complexa do que a gente acha A gente assume a gestatildeo sem muito
conhecer o papel que vocecirc vai ocupar []rdquo G20
A respeito da capacitaccedilatildeo gerencial no cenaacuterio da sauacutede tradicionalmente a figura do
gerente esteve ligada ao profissional de sauacutede com valorizaccedilatildeo do conhecimento teacutecnico nesta
aacuterea e ficando em segundo plano o conhecimento gerencial (ALVES PENNA BRITO
2004) Assim considera-se que
ldquoa predominacircncia durante dezenas de anos da praacutetica meacutedica liberal como principal
forma de prestaccedilatildeo de serviccedilos agraves populaccedilotildees terminou por atrasar a incorporaccedilatildeo ao
campo da sauacutede de meacutetodos administrativos desenvolvidos em outros ramos da
produccedilatildeo de bens ou serviccedilosrdquo(CAMPOS 1992 p109)
O depoimento de G11 destaca a relaccedilatildeo entre o conhecimento teacutecnico na aacuterea da sauacutede
e o conhecimento na aacuterea gerencial para efetivaccedilatildeo das praacuteticas gerenciais
ldquoA gente foca na funccedilatildeo gerencial que eacute nossa funccedilatildeo hoje mas a gente natildeo deixa de
focar tambeacutem na funccedilatildeo especiacutefica porque apesar de estar como gerente acaba que a
gente consegue interferir dando orientaccedilotildees na parte de questatildeo de aacuterea fiacutesica na parte
estrutural na parte mesmo assistencialrdquo G11
Assim destaca-se que o conhecimento teacutecnico na aacuterea da sauacutede constitui-se um
diferencial para atuaccedilatildeo na aacuterea gerencial poreacutem este natildeo eacute capaz de abolir dos cargos
gerenciais a necessidade do conhecimento de estrateacutegias e ferramentas para o
desenvolvimento da funccedilatildeo gerencial
Conforme identificado na descriccedilatildeo do perfil dos gerentes deste estudo apenas 292
(07 gerentes) dos gerentes entrevistados dizem possuir curso de capacitaccedilatildeo gerencial Sobre
115
tal evidecircncia Paim e Teixeira (2007) reforccedilam que a qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial eacute um
desafio para o sistema de sauacutede brasileiro e a falta de gestatildeo profissionalizada no sistema de
sauacutede em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo eacute uma realidade
O relato de G20 identifica o incentivo da SMS para a capacitaccedilatildeo dos gerentes
direcionada para a funccedilatildeo gerencial
ldquoA secretaria como gestor maior vem incentivando gerentes a se formar melhor entatildeo
[] vamos nos capacitar vamos buscar conhecimento vamos buscar aprendizado
porque vocecirc deixa de ser advogado do seu achismo para se apropriar de conhecimento
maiorrdquo G20
A motivaccedilatildeo para a busca de capacitaccedilatildeo gerencial parece presente neste relato Natildeo
obstante o fragmento acima expressa a identificaccedilatildeo de que o gerente natildeo pode desenvolver
seu processo de trabalho sem o conhecimento de ferramentas necessaacuterias agrave funccedilatildeo gerencial
O amadorismo na funccedilatildeo gerencial eacute evidenciado no relato de G20
ldquoTem gestor que estaacute haacute dez vinte anos natildeo estudaram nem a aacuterea teacutecnica de
formaccedilatildeo nem a aacuterea de gestatildeo e ficam lidando andando em ciacuterculo nos problemas
dos trabalhadores e usuaacuteriosrdquoG20
A respeito da capacitaccedilatildeo dos gerentes dos serviccedilos de sauacutede para a funccedilatildeo gerencial
o amadorismo que marca a gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede estaacute relacionado ainda agrave insuficiecircncia
de quadros profissionalizados e agrave reproduccedilatildeo de praacuteticas clientelistas e corporativas em que haacute
a indicaccedilatildeo de ocupantes dos cargos de direccedilatildeo em todos os niacuteveis do sistema de sauacutede
(PAIM TEIXEIRA 2007)
Nesse contexto encontram-se iniciativas de Universidades puacuteblicas e privadas no
oferecimento de cursos de graduaccedilatildeo e Poacutes- graduaccedilatildeo Lato Sensu direcionados para
formaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo de profissionais para a aacuterea gerencial Tais iniciativas contam com
apoio institucional do Ministeacuterio da Sauacutede e de Secretarias Estaduais e Municipais de Sauacutede
(PAIM TEIXEIRA 2007)
Destaca-se uma dessas iniciativas o curso de Qualificaccedilatildeo de Gestores do SUS que
foi implantado em 2008 direcionado a profissionais que possuem a responsabilidade pela
gestatildeo em um dado territoacuterio
Essa iniciativa de construccedilatildeo coletiva e participativa contou com a contribuiccedilatildeo de
inuacutemeros atores do SUS das trecircs esferas de governo de diferentes aacutereas e responsabilidades
gestoras Coube agrave Escola Nacional de Sauacutede Puacuteblica Seacutergio Arouca (EnspFiocruz) por meio
da Coordenaccedilatildeo de Educaccedilatildeo a Distacircncia (EAD) junto com a Rede de Escolas e Centros
116
Formadores em Sauacutede Puacuteblica coordenar o Curso de Qualificaccedilatildeo de Gestores do SUS no
item de aperfeiccediloamento (GONDIM 2011)
Iniciativas como essa precisam ser ampliadas com enfoque tambeacutem nos gerentes de
serviccedilos locais de sauacutede na formaccedilatildeo de um corpo gerencial qualificado para atuar em
contextos especiacuteficos Neste contexto a gestatildeo intermediaacuteria de hospitais unidades
secundaacuterias e UAPS constitui-se ainda um desafio para o SUS
A respeito da informatizaccedilatildeo como ferramenta para efetivaccedilatildeo do trabalho gerencial o
relato de G13 refere-se agrave necessidade desta para a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
ldquoEu acredito que o serviccedilo de rede soacute vai funcionar quando a gente tiver a
informatizaccedilatildeo trabalhar com prontuaacuterio eletrocircnico a gente trabalhar com telas de
regulaccedilatildeo e aiacute sim vai ser melhor existe uma pseudo-rede que a prefeitura de Belo
Horizonte criou que antigamente soacute tinha central de regulaccedilatildeo de estado hoje existe a
central de regulaccedilatildeo municipal e ela tende a diminuir estreitar esse espaccedilo a partir do
momento que a gente tiver com todas as UPAs informatizadasrdquo G13
Mendes (2011) considera-se que a introduccedilatildeo de tecnologias de informaccedilatildeo viabiliza
a implantaccedilatildeo da gestatildeo nas instituiccedilotildees de sauacutede ao mesmo tempo que reduz os custos pela
eliminaccedilatildeo de retrabalhos e de redundacircncias no sistema de atenccedilatildeo agrave sauacutede
O relato de G24 aponta para a falta de integraccedilatildeo em rede dos computadores jaacute
existentes nos serviccedilos
Figura 25 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA terceira figura eacute a falta do da interligaccedilatildeo dos nossos computadores e que noacutes estamos sem o
link para entrar em contato com a prefeitura que dificulta a nossa informaccedilatildeo e a informaccedilatildeo da
prefeitura em relaccedilatildeo agrave produccedilatildeo e vaacuterias outras coisas para gente poder haver uma melhoriardquo G24
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Com ecircnfase na organizaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves urgecircncias e emergecircncias a
informatizaccedilatildeo eacute um dos criteacuterios necessaacuterios (CORDEIRO JUacuteNIOR MAFRA 2008 apud
MENDES 2011) Os avanccedilos da tecnologia da informaccedilatildeo devem ser incorporados aos
serviccedilos de sauacutede e a qualificaccedilatildeo dos profissionais dessa aacuterea para lidarem com estas novas
possibilidades deve ser o foco das accedilotildees
117
O investimento financeiro em equipamentos natildeo eacute suficiente para assegurar a
informatizaccedilatildeo e a integraccedilatildeo dos serviccedilos Eacute necessaacuterio o investimento na qualificaccedilatildeo dos
trabalhadores em sauacutede com vistas a aliar os avanccedilos da tecnologia de informaccedilatildeo aos
objetivos assistenciais
O relato de G17 ilustrado pela Fig 26 apresenta a relevacircncia de um sistema
informatizado para a gestatildeo da UPA
Figura 26 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoColoquei esta figura mais pensando no sistema de informaacutetica noacutes temos uma caracteriacutestica por
que noacutes somos a uacutenica UPA ainda em Belo Horizonte toda informatizada e isso nos traz algumas
informaccedilotildees que facilitam muito a gestatildeo eacutee inclusive a prestaccedilatildeo de contas para a secretaria que
facilita mas assim por outro lado como a gente eacute a uacutenica que tem alguns dados fica difiacutecil a
comparaccedilatildeo eacute difiacutecil de comparar porque nosso dado ele eacute dado de uma forma e todas as outras
UPAs colhem manualmente e neste manualmente cada uma colhe de uma forma diferente natildeo
existe um padratildeo mas assim se tiveacutessemos o mesmo sistema seria mais faacutecil de compararrdquoG17
Fonte Arquivo das pesquisadoras
O gerente aponta a informatizaccedilatildeo como um aspecto que facilita a gestatildeo financeira da
UPA Nota-se que deve existir uma valorizaccedilatildeo para o uso da tecnologia informatizada para a
gestatildeo da cliacutenica a fim de contribuir para a integraccedilatildeo entre os serviccedilos e assim para a
continuidade do cuidado Para Mendes (2011) a utilizaccedilatildeo de prontuaacuterios cliacutenicos
informatizados viabiliza a gerecircncia da informaccedilatildeo e permite uma assistecircncia contiacutenua quando
todos os serviccedilos de sauacutede tecircm acesso ao mesmo
O depoimento de G18 aponta que o sistema informatizado facilita a integraccedilatildeo das
informaccedilotildees entre os serviccedilos de sauacutede
ldquoTer um sistema informatizado eacute extremamente importante sem o sistema
informatizado eu natildeo conseguiria ter uma boa relaccedilatildeo que eu tenho com a rede Eu
consigo fazer contra referecircncia de pacientes porque eu tenho isso ai porque imagina
eu ter que procurar e pontuar o papel e taacute procurando um por umrdquo G18
118
A informatizaccedilatildeo apresenta-se nas UPAs de maneira fragmentada conforme
identificado nos relatos Apenas uma das UPAs possui o sistema informatizado com
prontuaacuterio cliacutenico eletrocircnico que fornece informaccedilotildees para a gerecircncia poreacutem natildeo se encontra
interligado aos demais serviccedilos E nota-se que a utilizaccedilatildeo da tecnologia de informaccedilatildeo nesta
unidade tem se direcionado para questotildees estruturais da organizaccedilatildeo como exemplo a gestatildeo
financeira apontada no depoimento ilustrado de G17 citado anteriormente natildeo sendo
assegurada a gestatildeo da cliacutenica
A remuneraccedilatildeo financeira dos gerentes emerge no relato de G11 como um aspecto que
necessita ser analisado diante das caracteriacutesticas inerentes ao trabalho gerencial em UPA
ldquoEacute gratificante sim mas se vocecirc for pensar em questatildeo salarial em questatildeo de
absorccedilatildeo de seu tempo eacute uma dedicaccedilatildeo exclusiva 24 horas 365 dias ao ano soacute natildeo
chega em 365 dias no ano porque eu tenho 25 dias feacuterias chegar 8 horas sair daqui
natildeo tem horaacuterio pra sair eacute vocecirc chegar em casa seu telefone estaacute tocando eacute ter que
ficar nesse [] o tempo inteiro entatildeo tem que gostar se natildeo gostar natildeo fica natildeordquo
G11
Para Paim e Teixeira (2011) a valorizaccedilatildeo dos profissionais que se dedicam a
atividades gerenciais nas diversas esferas de gestatildeo e niacuteveis organizacionais do sistema vem
sendo discutida haacute alguns anos poreacutem natildeo foram visualizadas ainda medidas concretas para o
estabelecimento de plano de cargos carreiras e salaacuterios especiacuteficos para o acircmbito gerencial
De acordo com o observado por meio deste estudo no cenaacuterio das UPAs a
valorizaccedilatildeo dos profissionais que desempenham funccedilotildees gerenciais eacute um desafio a ser
encarado Valorizaccedilatildeo natildeo apenas financeira mas direcionada tambeacutem para a qualificaccedilatildeo
profissional e outros incentivos
Nesse contexto faz-se necessaacuterio o enfrentamento e superaccedilatildeo dos desafios que
emergiram dos relatos dos gerentes para o aprimoramento e desenvolvimento da praacutetica
gerencial em UPAs Tal enfrentamento depende de accedilotildees que permeiem a construccedilatildeo de um
trabalho em rede
Aleacutem disso haacute que se avanccedilar na capacitaccedilatildeo de gerentes para a atuaccedilatildeo em serviccedilos
de urgecircncia e emergecircncia no que tange aos aspectos relativos aos desafios neste segmento de
assistecircncia agrave sauacutede e sobretudo na formulaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede vinculadas agrave gestatildeo e
trabalho intersetorial no sentido de propiciar oportunidades agrave praacutetica gerencial cotidiana
119
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
120
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo buscou analisar as praacuteticas gerenciais de gerentes de Unidades de Pronto
Atendimento (UPAs) do municiacutepio de Belo Horizonte no contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede A anaacutelise dos resultados evidenciou primeiramente o perfil dos gerentes
entrevistados tendo sido identificados alguns pontos relevantes como a falta de formaccedilatildeo na aacuterea
gerencial por grande parte dos gerentes e a falta de incentivo profissional para o desempenho
deste cargo Ambos dificultam o desempenho gerencial nos serviccedilos locais de sauacutede
Por meio dos relatos dos gerentes foram evidenciados aspectos facilitadores e dificultadores
no contexto de estruturaccedilatildeo da rede Os principais aspectos dificultadores apontados pelos
gerentes foram a grande e diversificada demanda atendida nas UPAs que gera prejuiacutezos na
qualidade do atendimento prestado a busca indiscriminada dos usuaacuterios pela UPA o papel da
UPA nos niacuteveis primaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave sauacutede falhas no niacutevel terciaacuterio e primaacuterio
que se refletem diretamente sobre a UPA a descrenccedila frente agrave inserccedilatildeo deste equipamento e
sua real missatildeo na rede a relaccedilatildeo incipiente entre os serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos
sociais e o atendimento a demandas de outros municiacutepios
A respeito dos desafios apontados observa-se que a resolutividade da UPA como ponto
de atenccedilatildeo agrave sauacutede depende da organizaccedilatildeo dos demais A UPA como um loacutecus de atenccedilatildeo
com a funccedilatildeo simplesmente de ldquodesafogarrdquo os demais serviccedilos torna-se um serviccedilo natildeo
coerente com o discutido para a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede pois funciona
como um loacutecus duplicado ou seja realiza accedilotildees que deveriam ser realizadas na APS e no
hospital
No que concerne aos aspectos que contribuem para a estruturaccedilatildeo da rede apontados
pelos gerentes destacam-se a definiccedilatildeo da UPA como retaguarda para a APS a participaccedilatildeo
da UPA na articulaccedilatildeo entre os demais serviccedilos a UPA como observatoacuterio para os serviccedilos de
sauacutede a inserccedilatildeo da UPA em territoacuterio definido a definiccedilatildeo das responsabilidades especiacuteficas
deste loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede a grade de referecircncia e a classificaccedilatildeo de risco como
ferramentas para ordenaccedilatildeo de fluxo no serviccedilo e na rede integraccedilatildeo entre gerentes dos
diversos serviccedilos o sistema de referecircncia e contrarreferecircncia as parcerias entre UPA e APS
a estruturaccedilatildeo de protocolos assistenciais para os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a
implantaccedilatildeo do PAD
121
Nessa perspectiva percebe-se que o fortalecimento da APS em Belo Horizonte tem
contribuiacutedo para a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo a qual vem ocorrendo de forma gradual e
demandando o envolvimento de usuaacuterios profissionais e gerentes dos serviccedilos
Em face dos aspectos dificultadores e facilitadores apontados pelos gerentes verifica-se
que as praacuteticas gerenciais apresentam caracteriacutesticas que satildeo comuns aos demais serviccedilos de
sauacutede Assim a anaacutelise das praacuteticas gerenciais propiciou o conhecimento de singularidades da
funccedilatildeo gerencial no contexto de organizaccedilatildeo da rede
No que concerne ao exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial os resultados apontaram para o avanccedilo
da atuaccedilatildeo dos profissionais marcado pela percepccedilatildeo dos gerentes do trabalho em rede e da
necessidade de estruturaccedilatildeo da mesma Contudo deparou-se com o despreparo por parte de
alguns profissionais expresso nas dificuldades de relaccedilatildeo com os outros serviccedilos e com a
escassez de tecnologias e dentro do proacuteprio serviccedilo ainda de tecnologias leves-duras tais
como protocolos que assegurem a definiccedilatildeo e a pactuaccedilatildeo entre os diversos niacuteveis de atenccedilatildeo
agrave sauacutede
Alguns aspectos foram destacados pelos gerentes nas praacuteticas desenvolvidas no seu
cotidiano de trabalho Dentre eles destacam-se a gestatildeo de pessoas a gestatildeo de conflitos a
gestatildeo do fluxo de indiviacuteduos atendidos o planejamento a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e gestatildeo
integrada agrave rede Os aspectos mencionados foram discutidos pelos gerentes no contexto micro
e macro institucional o que sinaliza a atuaccedilatildeo desses gerentes no contexto da rede Aleacutem
disso os gerentes mencionaram os seguintes desafios no exerciacutecio da gerecircncia trabalho
dinacircmico e imprevisiacutevel a burocracia do sistema o trabalho em equipe o conhecimento
teacutecnico e a atualizaccedilatildeo na funccedilatildeo gerencial (perfil e formaccedilatildeo gerencial) informatizaccedilatildeo da
rede e incentivo profissional Esses foram qualificados pelos gerentes como desafios capazes
de facilitar ou dificultar o trabalho conforme a efetividade das mesmas em uma instituiccedilatildeo de
sauacutede e em uma rede de serviccedilos de sauacutede
Este estudo possibilitou a compreensatildeo e analise das praacuteticas gerenciais desenvolvidas nas
UPAs e os desafios encontrados para o aprimoramento do trabalho gerencial Neste sentido
iniciativas de envolvimento articulaccedilatildeo interaccedilatildeo e integraccedilatildeo com outros serviccedilos de sauacutede
foram evidenciadas no trabalho dos gerentes as quais satildeo fundamentos primordiais para se
alcanccedilar os pressupostos do modelo de gestatildeo pautado nas RAS
A respeito da metodologia utilizada ressalta-se sua adequaccedilatildeo ao alcance dos
objetivos propostos Eacute importante destacar que a teacutecnica de gibi oportunizou aos sujeitos da
pesquisa a reflexatildeo sobre seu cotidiano de trabalho o que contribuiu para a captaccedilatildeo da
realidade por eles vivenciada As limitaccedilotildees de utilizaccedilatildeo da teacutecnica foram relacionadas ao
122
local de realizaccedilatildeo Como se trata de uma teacutecnica que visa agrave subjetividade e reflexatildeo do
sujeito pesquisado a realizaccedilatildeo no ambiente de trabalho foi considerada uma limitaccedilatildeo
A partir deste estudo identifica-se a necessidade de novos estudos capazes de discutir
o aprimoramento de praacuteticas gerenciais no contexto da estruturaccedilatildeo das RAS considerando
que a mudanccedila de modelo assistencial proposta deve estar aliada a mudanccedilas no modelo de
gestatildeo dos pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede que deveratildeo compor as redes
Portanto a proposta de mudanccedila de modelo assistencial de sauacutede deve estar aliada agrave
proposta de transformaccedilotildees das praacuteticas gerenciais A gerecircncia dos serviccedilos locais de sauacutede
com enfoque em praacuteticas tradicionais natildeo se faz condizente com um modelo de atenccedilatildeo
usuaacuterio-centrado Assim verifica-se a necessidade de desenvolvimento de praacuteticas gerenciais
com enfoque na equipe de sauacutede e no processo de cuidar que visem agrave integraccedilatildeo dos serviccedilos
de sauacutede em rede e assim a integralidade do cuidado
123
REFEREcircNCIAS
124
REFEREcircNCIAS
ALBINO R M RIGGENBACH V Medicina de urgecircncia - passado presente futuro ACM
arq catarin med v 33 n3 pp15-17 jul-set 2004
ALMEIDA P F FAUSTO M C R GIOVANELLA L Fortalecimento da atenccedilatildeo
primaacuteria agrave sauacutede estrateacutegia para potencializar a coordenaccedilatildeo dos cuidados Rev Panam
Salud Publica Washington v 29 n 2 Fevereiro de 2011 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S1020-
49892011000200003amplng=enampnrm=isogt Acesso em 10 de outubro de 2011
ALMEIDA-FILHO N Higher education and health care in Brazil The Lancet v 377
ed9781 pp 1898-1900 June 2011
ALVES M GODOY S C B SANTANA D M Motivos de licenccedilas meacutedicas em um
hospital de urgecircncia-emergecircncia Rev Bras Enferm [online] v59 n2 pp 195-200 2006
ISSN 0034-7167 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfrebenv59n2a14pdf Acesso em
10 de dezembro de 2011
ALVES M PENNA C M M BRITO M J M Perfil dos gerentes de unidades baacutesicas de
sauacutede Rev Bras Enferm Brasiacutelia v 57 n 4 Agosto 2004
ANDRADE ROB ALYRIO RD MACEDO MAS Princiacutepios de negociaccedilatildeo
ferramentas e gestatildeo Satildeo Paulo Atlas 2004 288 p ISBN 9788522445837
ANSELMI M L DUARTE G G ANGERAMI E L S Sobrevivecircncia no emprego dos
trabalhadores de enfermagem em uma instituiccedilatildeo hospitalar puacuteblica Rev Latino-Am
Enfermagem [online] v9 n4 pp 13-18 2001 ISSN 0104-1169 Disponiacutevel
emhttpwwwscielobrpdfrlaev9n411477pdf Acesso em 15 de junho de 2011
ARAUacuteJO MT Representaccedilotildees sociais dos profissionais de sauacutede das unidades de pronto
atendimento sobre o serviccedilo de atendimento moacutevel de urgecircncia 2010 98f Dissertaccedilatildeo
(mestrado) Aacuterea de concentraccedilatildeo Sauacutede e Enfermagem Escola de Enfermagem -
Universidade Federal de Minas Gerais 2010
ARREGUY-SENA C ROJAS A V SOUZA A C S Representaccedilatildeo social de
enfermeiros e acadecircmicos de enfermagem sobre a percepccedilatildeo dos riscos laborais a que estatildeo
expostos em unidades de atenccedilatildeo aacute sauacutede Revista Eletrocircnica de Enfermagem [online]
Goiacircnia v2 n1 janjun 2000 Disponiacutevel em httpwwwrevistasufgbrindexphpfen
Acesso em 13 de maio de 2010
125
AZEVEDO A L C S PEREIRA A P LEMOS C COELHO M F CHAVES L D P
Organizaccedilatildeo de serviccedilos de emergecircncia hospitalar uma revisatildeo integrativa de pesquisas
Revista Eletrocircnica de Enfermagem v 12 p 736-745 2010
BARBIERI A R HORTALE V A Desempenho gerencial em serviccedilos puacuteblicos de sauacutede
estudo de caso em Mato Grosso do Sul Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica [online] v21 n5 pp
1349-1356 2005 ISSN 0102-311XDisponiacutevel
emhttpwwwscielobrscielophppid=S0102311X2005000500006ampscript=sci_arttext
Acesso em 15 de junho de 2011
BARBOSA K P SILVA L M S FERNANDES M C TORRES R A M SOUZA R
S Processo de trabalho em setor de emergecircncia de hospital de grande porte a visatildeo dos
trabalhadores de enfermagem Rev Rene v10 n 4 pp 70-76 outdez 2009
BARDIN L Anaacutelise de conteuacutedo Lisboa Ediccedilotildees 70 2009 281 p
BARROS D M SA M C O processo de trabalho em sauacutede e a produccedilatildeo do cuidado em
uma unidade de sauacutede da famiacutelia limites ao acolhimento e reflexos no serviccedilo de emergecircncia
Ciecircnc sauacutede coletiva [online] v 15 n5 pp 2473-2482 2010 ISSN 1413-8123 Disponiacutevel
em httpdxdoiorg101590S1413-81232010000500022 Acesso em 15 de outubro de
2011
BELO HORIZONTE PBH Secretaria Municipal de Sauacutede Plano Municipal de Sauacutede
2005-2008 2005 Disponiacutevel em Prefeitura de BH Disponiacutevel em
httpportalpbhpbhgovbrpbhecp Acesso em 08 de maio de 2010
BELO HORIZONTE Secretaria Municipal de Sauacutede SUS-BH Cidade Saudaacutevel Plano
Macro-estrateacutegico Secretaria Municipal de Sauacutede Belo Horizonte 2009-2012 Belo
Horizonte 2009 Mimeo 33p
BITTENCOURT RJ HORTALE VA A qualidade nos serviccedilos de emergecircncia de
hospitais puacuteblicos e algumas consideraccedilotildees sobre a conjuntura recente no municiacutepio do Rio de
Janeiro Ciecircnc sauacutede coletiva [online] v12 n4 pp 929-934 2007 ISSN 1413-8123
Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S141381232007000400014 Acesso
em 28 de maio de 2010
BRAGA C D As novas tecnologias de gestatildeo e suas decorrecircncias as tensotildees no trabalho
e o estresse ocupacional na funccedilatildeo gerencial 2008 134f Dissertaccedilatildeo (mestrado) Centro de
Poacutes-graduaccedilatildeo e Pesquisas em Administraccedilatildeo- Universidade Federal de Minas Gerais 2008
126
BRASIL Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do Brasil Brasiacutelia 1988 Disponiacutevel em
lthttpwwwsenadogovbrsflegislacaoconstgt Acesso em 17 outubro de 2010
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo n 196 de 10 de
outubro de 1996 Aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo
seres humanos Informe epidemioloacutegico do SUS Brasiacutelia ano V n 2 AbrJun 1996
Suplemento 3
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria nordm 95 de 26 de janeiro de 2001 aprova a NOAS-
SUS 012001 Diaacuterio Oficial da Uniatildeo 26 de janeiro de 2001
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria GM No 2048 de 5 de Novembro de 2002 Dispotildee
sobre a organizaccedilatildeo do atendimento Moacutevel de Urgecircncia Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia DF
05 de Nov 2002 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_textocfmidtxt=23606 acesso em 08 de
maio de 2010
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo Ministeacuterio da Sauacutede
Brasiacutelia 2003 20p (Seacuterie E Legislaccedilatildeo de Sauacutede)
BRASIL(a) Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede SUS avanccedilos e desafios Brasiacutelia
CONASS 2006 164 p
BRASIL(b) Ministeacuterio da Sauacutede Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias 3ed Brasiacutelia
Ministeacuterio da Sauacutede 2006
BRASIL(c) Ministeacuterio da Sauacutede Regulaccedilatildeo meacutedica das urgecircncias Brasiacutelia Editora do
Ministeacuterio da Sauacutede 2006 126 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos)
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo e Gestatildeo do SUS Acolhimento e classificaccedilatildeo de risco nos
serviccedilos de urgecircncia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Poliacutetica Nacional
de Humanizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo e Gestatildeo do SUS ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009 56 pndash
(Seacuterie B Textos Baacutesicos de Sauacutede) ISBN 978-85-334-1583-6
BRASIL Ministeacuterio Da Sauacutede ndash Portaria nordm 4279 de 30 de dezembro de 2010 Estabelece
diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) Oferta e demanda dos serviccedilos de sauacutede livro integralidade pag 65 2010
127
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N 2527 de 27 de outubro de 2011 Redefine a
Atenccedilatildeo Domiciliar no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede Brasiacutelia 2011a
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria Nordm 1600 de 07 de julho de 2011 Reformula a
Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e institui a Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Brasiacutelia 2011c
BRITO M J M A configuraccedilatildeo identitaacuteria da enfermeira no contexto das praacuteticas de
gestatildeo em hospitais privados de Belo Horizonte 2004393 f Tese (Doutorado em
Administraccedilatildeo) ndash Faculdade de Ciecircncias Econocircmicas Universidade Federal de Minas Gerais
Belo Horizonte 2004
BRITO M JM LARA M O SOARES E G ALVES M MELO M C O LTraccedilos
identitaacuterios da enfermeira-gerente em hospitais privados de Belo Horizonte Brasil Saude
soc [online] v17 n2 pp 45-57 2008 ISSN 0104-1290 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S010412902008000200006 Acesso
em 17 de novembro de 2011
BRITO MJM O enfermeiro na funccedilatildeo gerencial desafios e perspectivas na sociedade
contemporacircnea 1998 176 f Dissertaccedilatildeo (mestrado em Enfermagem) Escola de
Enfermagem Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 1998
CAMPOS GWS Sauacutede paideacuteia Satildeo Paulo Hucitec 2003
CAMPOS GW A gestatildeo enquanto componente estrateacutegico para a implantaccedilatildeo de um
Sistema Puacuteblico de Sauacutede Cadernos da IX Conferecircncia Nacional de Sauacutede Brasiacutelia(DF)
Conselho Nacional de Sauacutede 1992109-117
CAMPOS GWS Um meacutetodo para anaacutelise e co-gestatildeo de coletivos1 ed Satildeo Paulo
Editora Hucitec 2000 225p
CARRET M L V FASSA A C G DOMINGUES M R Prevalecircncia e fatores
associados ao uso inadequado do serviccedilo de emergecircncia uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Cad Sauacutede Puacuteblica [online] v 25 n1 pp 7-28 2009 ISSN 0102-311X Disponiacutevel em
httpdxdoiorg101590S0102311X2009000100002 Acesso em 10 de novembro de 2011
CARVALHO BKL A rede de urgecircncia em Belo Horizonte - MG ndash Brasil Rev meacuted
Minas Gerais v18 n4 pp 275-278 out-dez 2008 Disponiacutevel em
128
httpwwwmedicinaufmgbrrmmgindexphprmmgarticleviewFile4833 Acesso em 06
de outubro de 2010
CASTELLS M A sociedade em rede 4ordf Ed volume I Satildeo Paulo Editora Paz e Terra
2000
CECIacuteLIO L C As Necessidades de sauacutede como conceito estruturante na luta pela
integralidade e equidade na atenccedilatildeo em sauacutede In PINHEIRO R MATTOS R A de
(Org) Os sentidos da integralidade na atenccedilatildeo e no cuidado agrave sauacutede Rio de Janeiro
UERJIMSABRASCO p113-126 2001
CECILIO L C O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo em sauacutede
Cad Sauacutede Puacuteblica [online] v21 n2 pp 508-516 2005 ISSN 0102-311X Disponiacutevel em
httpwwwscielobrpdfcspv21n217pdf Acesso em 10 de novembro de 2011
CECILIO L C O Modelos tecno-assistenciais em sauacutede da piracircmide ao ciacuterculo uma
possibilidade a ser explorada Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 13 n
3 Setembro 1997 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0102311X1997000300022amplng=e
nampnrm=isogt Acesso em 18 de Outubro de 2010
CECIacuteLIO LCO MERHY EE A integralidade do cuidado como eixo da gestatildeo
hospitalar (mimeo) Campinas (SP) 2003 Disponiacutevel em
httpwwwhcufmgbrgidsanexosIntegralidadepdf Acesso em 12 de novembro de 2011
CHANLAT J F Ciecircncias sociais e management reconciliando o econocircmico e o social Satildeo
Paulo Atlas 2000100p ISBN8522424063
CHAVES LDP ANSELMI ML Produccedilatildeo de internaccedilotildees hospitalares pelo Sistema Uacutenico de
Sauacutede no municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Rev Gauacutech Enferm 200627(4)582-91
CHIAVENATO I Administraccedilatildeo de recursos humanos In (Org) Recursos humanos
subsistema de provisatildeo de recursos humanos Satildeo Paulo (SP) Atlas p 178-190 2000
CHIZZOTTI A C A Pesquisa Qualitativa em Ciecircncias Humanas e Sociais evoluccedilatildeo e
desafios Revista Portuguesa de Educaccedilatildeo v 16 n 2 pp 221-236 Universidade do Minho
Braga Portugal 2003
129
CONTANDRIOPOULOS A P et al A avaliaccedilatildeo na aacuterea da sauacutede conceitos e meacutetodos
In HARTZ Z A M (Org) Avaliaccedilatildeo em sauacutede dos modelos conceituais agrave praacutetica na
implantaccedilatildeo de programas 3 ed Rio de Janeiro Fiocruz 2002 p 29ndash46
CORREA A M H O asseacutedio moral na trajetoacuteria profissional de mulheres gerentes
evidecircncias nas histoacuterias de vida Dissertaccedilatildeo [Mestrado] Universidade Federal de Minas
Gerais Centro de Poacutes-Graduaccedilatildeo e Pesquisas em Administraccedilatildeo 2004
DAL POZ M R Cambios en La contratacioacuten de recursos humanos el caso delPrograma de
Salud de la Familia em Brasil Gaceta Sanitaacuteria Barcelona v16 n 1 pp 82-88 2002
DAVEL E MELO M CO L(Orgs) Singularidades e transformaccedilotildees no trabalho dos
gerentes In Gerencia em Accedilatildeo Singularidades e Dilemas do Trabalho Gerencial Rio de
Janeiro editora FGV 2005 340p pp 29-65 ISBN 852250524-1
DONABEDIAN A An Introduction to Quality Assurance in Health Care New York Ed
by Bashshur R Oxford University Press 2003 205p ISBN 0-19-515809-1
DUTRA J S Competecircncia conceitos e instrumentos para a gestatildeo de pessoas na empresa
moderna Satildeo Paulo Atlas 2009
FELICIANO KVO KOVACS MH SARINHO SW Sentimentos de profissionais dos
serviccedilos de pronto-socorro pediaacutetrico reflexotildees sobre o burnout Rev Bras Sauacutede Matern
Infant v 5 pp 319-28 2005
FERNANDES L C L MACHADO R Z ANSCHAU G O Gerecircncia de serviccedilos de
sauacutede competecircncias desenvolvidas e dificuldades encontradas na atenccedilatildeo baacutesica Ciecircnc
sauacutede coletiva [online] v14 suppl1 pp 1541-1552 2009 ISSN 1413-8123 Disponiacutevel
em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S141381232009000800028amplng=pt
Acesso em 12 de novembro de 2011
FEUERWERKER LCM MERHY EE A contribuiccedilatildeo da atenccedilatildeo domiciliar para a
configuraccedilatildeo de redes substitutivas de sauacutede desinstitucionalizaccedilatildeo e transformaccedilatildeo de
praacuteticas Rev Panam Salud Publica v 24 n3 pp180ndash188 2008
FLEURY M T L O desvendar a cultura de uma organizaccedilatildeo ndash uma discussatildeo metoloacutegica
In FLEURY MTL FISCHER R M Cultura e poder nas organizaccedilotildees 2 ed Satildeo
Paulo Atlas 2009 p15-26
130
FLEURY S OUVERNEY AM Gestatildeo de Redes A Estrateacutegia de Regionalizaccedilatildeo da
Poliacutetica de Sauacutede Rio de Janeiro Editora FGV 2007 204 p ISBN 978-85-225-0616-3
FLICK U Uma Introduccedilatildeo a Pesquisa Qualitativa Trad Sandra Netz 2 ed Porto Alegre
Editora Bookman 2007 312 p
FORTUNA CM O trabalho de equipe numa unidade baacutesica de sauacutede produzindo e
reproduzindo-se em subjetividades ndash em busca do desejo do devir e de singularidades
1999 247 p Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Enfermagem em Sauacutede Puacuteblica) Escola de
Enfermagem de Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 1999
FRACOLLI LA EGRY EY Processo de trabalho de gerecircncia instrumento potente para
operar mudanccedilas nas praacuteticas de sauacutede Revista Latino-americana de Enfermagem v 9
n5 pp 13-8 setembro-outubro 2001
FRANCcedilA S B A presenccedila do Estado no setor sauacutede no Brasil Revista do Serviccedilo Puacuteblico
v 49 n 3 p85-100 1998
GARLET E R O processo de trabalho da equipe de sauacutede de uma unidade hospitalar
de atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias 2008 96f Dissertaccedilatildeo (mestrado)
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Escola de Enfermagem Programa de Poacutes-
Graduaccedilatildeo em Enfermagem Porto Alegre 2008
GARLET E R LIMA M A D S SANTOS J L G MARQUES G Q Finalidade do
trabalho em urgecircncias e emergecircncias Rev Latino-Am Enfermagem [online] v17 n4 pp
535-540 2009 ISSN 0104-1169 Disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophppid=S0104-
11692009000400016ampscript=sci_arttextamptlng=pt Acesso em 10 de outubro de 2011
GONDIM R (Org) Qualificaccedilatildeo de gestores do SUS organizado por Roberta Gondim
Victor Grabois e Walter Mendes 2 ed Rio de Janeiro EADEnsp 2011 480 p ISBN 978-
85-61445-67-6
GUIMARAtildeES C AMARAL P SIMOtildeES R Rede urbana da oferta de serviccedilos de
sauacutede uma anaacutelise multivariada macro regional - Brasil 2002 In XV Encontro Nacional
de Estudos Populacionais 2006 Disponiacutevel em
httpwwwabepnepounicampbrencontro2006docspdfABEP2006_422pdf Acesso em
04012012
HARTZ Z M A CONTANDRIOPOULOS A P Integralidade da atenccedilatildeo e integraccedilatildeo de
serviccedilos de sauacutede desafios para avaliar a implantaccedilatildeo de um sistema sem muros Cad
131
Sauacutede Puacuteblica [online] v 20 suppl2 pp S331-S336 2004 ISSN 0102-311X Disponiacutevel
em httpwwwscielobrpdfcspv20s226pdf Acesso em 17 de novembro de 2011
HUANG Q THIND A DREYER J F ZARIC G S The impact of delays to admission
from the emergency department on inpatient outcomes BMC Emergency Medicine v 10 n
16 2010 Disponiacutevel em httpwwwbiomedcentralcom1471-227X1016 Acesso em 12
de novembro de 2011
IBANEZ N VECINA NETO G Modelos de gestatildeo e o SUS Ciecircnc sauacutede coletiva
[online] v12 suppl pp 1831-1840 2007 ISSN 1413-8123 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S1413-81232007000700006 Acesso
em 10 de maio de 2011
INOJOSA R M Revisitando as redes Divulgaccedilatildeo em Sauacutede para o Debate v 41 pp 36-
46 2008
INSTITUTE OF MEDICINE ndash Crossing the quality chasm a new health system for the 21st
century Washington The National Academies Press 2001
KIRBY S E DENNIS S M JAYASINGHE U W HARRIS M F Patient related
factors in frequent readmissions the influence of condition access to services and patient
choice BMC Health Services Research v 10 pp 216 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbiomedcentralcom1472-696310216 Acesso em 10 de maio de 2011
KOVACS M H FELICIANO K V SARINHO S W VERAS A A Acessibilidade agraves
accedilotildees baacutesicas entre crianccedilas atendidas em serviccedilos de pronto-socorro J Pediatr v 81 pp
251-258 2005
KUSCHNIR Rosana and CHORNY Adolfo Horaacutecio Redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede
contextualizando o debate Ciecircnc sauacutede coletiva [online] 2010 vol15 n5 pp 2307-2316
ISSN 1413-8123
LEBRAtildeO ML O envelhecimento no Brasil aspectos da transiccedilatildeo demograacutefica e
epidemioloacutegica Sauacutede Coletiva v 4 n 17 pp135-140 2007 ISSN 1806-3365 Disponiacutevel
em httpredalycuaemexmxredalycsrcinicioArtPdfRedjspiCve=84201703 Acesso em
13 setembro 2010
LEITE Isabel Cristina Bandanais Vieira Leite GODOY Arilda Schimdt ANTONELLO
Claacuteudia Simone O aprendizado da funccedilatildeo gerencial os gerentes como atores e autores do seu
processo de desenvolvimento Aletheia n23 p27-41 janjun 2006
132
MACHADO K Unidades de Pronto-Atendimento (UPA) Radis ndash Comunicaccedilatildeo em Sauacutede
- Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz n 83 Julho 2009
MAGALHAtildeES JUacuteNIOR H M O desafio de construir e regular redes puacuteblicas com
integralidade em sistemas privado-dependentes a experiecircncia de Belo Horizonte 2006
Tese (Doutorado) - Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas Universidade de Campinas Campinas
2006
MAGALHAtildeES JUacuteNIOR H M Urgecircncia e Emergecircncia A participaccedilatildeo do Municipio In
Camos CR Malta DC Reis AF Merhy EE Sistema Uacutenico de Sauacutede em Belo
Horizonte reescrevendo o puacuteblico Satildeo Paulo Xamatilde p 265-86 1998
MARQUES A J S Rede de Atenccedilatildeo agrave Urgecircncia e Emergecircncia Estudo de Caso na
Macrorregiatildeo Norte de Minas Gerais Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2011
42 p
MARQUES A J S LIMA M S O Sistema Estadual de Transporte em Sauacutede Belo
Horizonte Secretaria AdjuntaSecretaria de Estado de Sauacutede 2008
MATOS E PIRES D Teorias administrativas e organizaccedilatildeo do trabalho de Taylor aos dias
atuais influecircncias no setor sauacutede e na enfermagem Texto contexto - enferm [online] v15
n3 pp 508-514 2006 ISSN 0104-0707
MATTOS R A de Os Sentidos da integralidade algumas reflexotildees acerca dos valores
que merecem ser defendidos In PINHEIRO R MATTOS R A de (Org) Os sentidos da
integralidade Rio de Janeiro IMSUERJABRASCO 2001 p 39-64
MENDES A MARQUES RM O financiamento do SUS sob os ldquoventosrdquo da
financeirizaccedilatildeo Ciecircnc Sauacutede Coletiva v 3 pp 841ndash50 2009
MENDES E V As redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede 2 ed Editora Autecircntica Escola de Sauacutede
Puacuteblica de Minas Gerais (ESPMG) Belo Horizonte 2011 848p ISBN 978-85-7967-075-6
MENDONCcedilA CS HARZHEIM E DUNCAN BB NUNES LN LEYH W Trends in
hospitalizations for primary care sensitive conditions following the implementation of Family
Health Teams in Belo Horizonte Brazil Health Policy Plan Junho 2011
MERHY E E Em busca do tempo perdido a micropoliacutetica do trabalho vivo em sauacutede In
MERHY E E amp ONOCKO R (Orgs) Agir em Sauacutede um desafio para o puacuteblico Satildeo
Paulo Editora Hucitec 1997 ISBN 8527104075
133
MERHY E E Planejamento como tecnologia de gestatildeo Tendecircncias e debates do
planejamento em sauacutede no Brasil In Razatildeo e Planejamento (E Gallo org) pp 117-148
Satildeo Paulo Editora HucitecRio de Janeiro ABRASCO 1995
MERHY E E Sauacutede a cartografia do Trabalho Vivo 3 ed Satildeo Paulo Editora Hucitec
2002 ISBN 85-271-0580-2
MERHY E E Um dos Grandes Desafios para os Gestores do SUS apostar em novos modos
de fabricar os modelos de atenccedilatildeo In Merhy et al O Trabalho em Sauacutede olhando e
experienciando o SUS no cotidiano Satildeo Paulo Editora Hucitec 2003 ISBN 8527106140
MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 8 ed Satildeo
Paulo Editora Hucitec 2004 185 p ISBN 85-271-0181-5
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Portaria GM Nordm 1020 de 13 de Maio de 2009 Estabelece
diretrizes para a implantaccedilatildeo das Salas de Estabilizaccedilatildeo (SE) e Unidades de Pronto
Atendimento (UPAS) para a organizaccedilatildeo de redes locorregionais de atenccedilatildeo integral agraves
urgecircncias em conformidade com a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves UrgecircnciasDiaacuterio Oficial
da Uniatildeo BrasiacuteliaDF 14 de maio 2009
MINTZBERG H The nature of managerial work New York Harpes amp Row 1973 298p
ISBN 0060445556 9780060445553 0060445564 9780060445560
MINTZBERG Henry Mintzberg on Management inside our strange world of
organizations
MINTZEMBERG H Criando organizaccedilotildees eficazes estruturas em cinco configuraccedilotildees
Traduccedilatildeo Ailton Bonfim Brandatildeo 2 ed Satildeo Paulo Atlas 2006
New York The Free Press 1989
MORGAN G Imagens da organizaccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2009
NOacuteBREGA Maria de Faacutetima Bastos MATOS Miriam Gondim SILVA Lucilane Maria
Sales da JORGE Maria Salete Bessa Perfil gerencial de enfermeiros que atuam em um
hospital puacuteblico federal de ensino Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2008 julset
16(3)333-8
OrsquoDWYER G MATTA IEA PEPE VLE Avaliaccedilatildeo dos serviccedilos hospitalares de
emergecircncia do estado do Rio de Janeiro Ciecircnc Sauacutede Coletiva v 13 pp 1637-48 2008
134
OCDE Organizaccedilatildeo de Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico Avaliaccedilatildeo da Gestatildeo de
Recursos Humanos no Governo ndash Relatoacuterio da OCDE Brasil Governo Federal OECD
2010 270p ISBN 9789264086098 DOI 1017879789264086098-pt
ODWYER G A gestatildeo da atenccedilatildeo agraves urgecircncias e o protagonismo federal Ciecircnc sauacutede
coletiva Rio de Janeiro v 15 n 5 2010 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S1413-
81232010000500014amplng=enampnrm=isogt Acesso em 22 de fevereiro de 2012
OLIVEIRA M L F SCOCHI M J Determinantes da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia
emergecircncia em Maringaacute (PR) Ciecircncia Cuidado e Sauacutede Londrina v 1 n 1 p 123-128
novembro de 2002
OPAS Informe Dawson sobre el futuro de loacutes servicios meacutedicos y afines 1920
Washington Organizacioacuten Panamericana de la Salud 1964 (Publicacioacuten Cientiacutefica nordm 93)
OPAS Organizacioacuten Panamericana de la Salud ldquoRedes Integradas de Servicios de Salud
Conceptos Opciones de Poliacutetica y Hoja de Ruta para su Implementacioacuten en latildes
Ameacutericasrdquo Washington DC OPS 2010 (Serie La Renovacioacuten de la Atencioacuten Primaria de
Salud en las Ameacutericas n4) ISBN 978-92-75-33116-3
PAIM J S TEIXEIRA C F Configuraccedilatildeo institucional e gestatildeo do Sistema Uacutenico de
Sauacutede problemas e desafios Ciecircnc sauacutede coletiva [online] v12 pp 1819-1829 2007
ISSN 1413-8123 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfcscv12s005pdf acesso em 16 de
out 2010
PAIM J TRAVASSOS C ALMEIDA C BAHIA L MACINKO J O sistema de sauacutede
brasileiro histoacuteria avanccedilos e desafios The Lancet London p11-31 maio 2011 Disponiacutevel
em httpdownloadthelancetcomflatcontentassetspdfsbrazilbrazilpor1pdf Acesso em
12 de novembro de 2011
PEDUZZI M CARVALHO B G MANDUacute E N T SOUZA G C SILVA J A M
Trabalho em equipe na perspectiva da gerecircncia de serviccedilos de sauacutede instrumentos para a
construccedilatildeo da praacutetica interprofissional Physis [online] v21 n2 pp 629-646 2011 ISSN
0103-7331 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophppid=S010373312011000200015ampscript=sci_arttext Acesso
em 15 de dezembro de 2011
PEIXOTO T C Dinacircmica da gestatildeo de pessoas em uma unidade de internaccedilatildeo
pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2011 147f Escola de Enfermagem Universidade
Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 2011
135
PESSOA A R Histoacuterias em Quadrinhos Um meio Intermidiaacutetico Trabalho apresentado
em disciplina na Universidade Presbiteriana Mackenzie Satildeo Paulo 2010 Disponiacutevel em
httpwwwboccubiptpagpessoa-alberto-historias-em-quadradinhospdf Acesso em 13 de
setembro de 2010
PUCCINI P T CORNETTA V K Ocorrecircncias em pronto-socorro eventos sentinela para
o monitoramento da atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 24 n
9 Setembro de 2008 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0102311X2008000900009amplng=e
nampnrm=isogt Acesso em 12 de janeiro de 2012
RAUFFLET E Os gerentes e suas atividades cotidiana In Gerencia em Accedilatildeo
Singularidades e Dilemas do Trabalho Gerencial Org DAVEL E MELO M C O L
Rio de Janeiro Editora FGV p 67-81 2005 340p ISBN 852250524-1
ROCHA A F S Determinantes da procura de atendimento de urgecircncia pelos usuaacuterios
nas unidades de pronto atendimento da Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo
Horizonte 2005 97 f Dissertaccedilatildeo (mestrado em Enfermagem) Escola de Enfermagem
Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 2005
SAacute MC CARRETEIRO T C FERNANDES M I A Limites do cuidado representaccedilotildees
e processos inconscientes sobre a populaccedilatildeo na porta de entrada de um hospital de
emergecircncia Cad Sauacutede Puacuteblica [online] v24 n6 pp 1334-1343 2008 ISSN 0102-311X
Disponiacutevel em httpwwwscielosporgpdfcspv24n614pdf Acesso em 07 de outubro de
2010
SANCHO L G CARMO J M SANCHO R G BAHIA L Rotatividade na forccedila de
trabalho da rede municipal de sauacutede de Belo Horizonte Minas Gerais um estudo de caso
Trab educ sauacutede [online] v 9 n3 pp 431-447 2011 ISSN 1981-7746 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophppid=S1981-
77462011000300005ampscript=sci_abstractamptlng=pt Acesso em 07 de outubro de 2010
SANTOS JUacuteNIOR E A DOS DIAS E C Meacutedicos viacutetimas da violecircncia no trabalho em
unidades de pronto atendimento Cad sauacutede colet v 13 n3 pp 705-722 jul-set 2005
SANTOS J S SCARPELINI S BRASILEIRO S L L FERRAZ C A DALLORA M
E L V SAacute M F S Avaliaccedilatildeo do modelo de organizaccedilatildeo da Unidade de Emergecircncia do
HCFMRP-USP adotando como referecircncia as poliacuteticas nacionais de atenccedilatildeo as urgecircncias e
de humanizaccedilatildeo Revista de Medicina Ribeiratildeo Preto v 36 p 498-515 abrdez 2003
136
SAUPE R WENDHAUSEN Aacute L P BENITO G A V CUTOLO L R A Avaliaccedilatildeo
das competecircncias dos recursos humanos para a consolidaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no
Brasil Texto contexto - enferm [online] v16 n4 pp 654-661 2007 ISSN 0104-0707
Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdftcev16n4a09v16n4pdf Acesso em 10 de outubro
de 2011
SCHMIDT M I DUNCAN B B SILVA G A MENEZES A M MONTEIRO C A
BARRETO S M CHOR D MENEZ P R Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis no
Brasil carga e desafios atuais The Lancet London p61-74 maio de 2011 Disponiacutevel em
httpdownloadthelancetcomflatcontentassetspdfsbrazilbrazilpor4pdf Acesso em 17 de
novembro de 2011
SILVA S F Organizaccedilatildeo de redes regionalizadas e integradas de atenccedilatildeo agrave sauacutede desafios
do Sistema Uacutenico de Sauacutede (Brasil) Ciecircnc sauacutede coletiva Rio de Janeiro v 16 n
6 Junho de 2011 Disponiacutevel em
fromlthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S1413-
81232011000600014amplng=enampnrm=isogt Acesso em 02 de fevereiro de 2012
SILVA K L SENA R R SEIXAS C T FEUERWERKER L C M MERHY E E
Atenccedilatildeo domiciliar como mudanccedila do modelo tecnoassistencial Rev Sauacutede Puacuteblica v 44
n 1 Fevereiro de 2010 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S003489102010000100018amplng=en
ampnrm=isogt Acesso em 23 de janeiro de 2012
SOUZA C C Grau de concordacircncia da classificaccedilatildeo de risco de usuaacuterios atendidos em
um pronto-socorro utilizando dois diferentes protocolos 2009 119f Dissertaccedilatildeo
(mestrado) Escola de Enfermagem Aacuterea de concentraccedilatildeo Sauacutede e Enfermagem
Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 2009
SOUZA L E P F O SUS necessaacuterio e o SUS possiacutevel gestatildeo Uma reflexatildeo a partir de uma
experiecircncia concreta Ciecircnc sauacutede coletiva v14 n3 pp 911-918 2009 ISSN 1413-8123
Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S141381232009000300027 Acesso
em 13 de novembro de 2011
SOUZA M K B MELO C M M Perspectiva de enfermeiras gestoras acerca da Gestatildeo
municipal da sauacutede Rev enferm UERJ v16 pp 20-25 2008
SPAGNOL C A SANTIAGO G S CAMPOS B M O BADAROacute M T M VIEIRA
J S SILVEIRA A P O Situaccedilotildees de conflito vivenciadas no contexto hospitalar a visatildeo
dos teacutecnicos e auxiliares de enfermagem Rev esc enferm USP [online] v44 n3 pp 803-
811 2010 ISSN 0080-6234 Disponiacutevel em
137
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S008062342010000300036 Acesso
em 12 de novembro de 2011
TANCREDI F B BARRIOS S R L FERREIRA J H G Planejamento em Sauacutede -
Sauacutede e Cidadania para gestores municipais de serviccedilos de sauacutede Satildeo Paulo (SP) Editora
Fundaccedilatildeo Petroacutepolis 1998
TURATO E R Tratado de metodologia da pesquisa cliacutenico-qualitativa construccedilatildeo
teoacutericoepistemoloacutegica discussatildeo comparada e aplicaccedilatildeo nas aacutereas de sauacutede e humanas
Petroacutepolis Editora Vozes 2003 685p
TURCI M A Avanccedilos e Desafios na organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo da Sauacutede em Belo
Horizonte Belo Horizonte Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte Editora HMP
Comunicaccedilatildeo 2008 432p
VANDERLEI M I G ALMEIDA M C P A concepccedilatildeo e praacutetica dos gestores e gerentes
da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia Ciecircnc sauacutede coletiva [online] v 12 n2 pp 443-453
2007 ISSN 1413-8123 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S141381232007000200021 Acesso
em 20 de outubro de 2011
VON RANDOW R M Brito M J M SILVA K L ANDRADE A M CACcedilADOR
B S Siman A G Articulaccedilatildeo com atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede na perspectiva de gerentes de
unidade de pronto-atendimento Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste v Temaacuteti
p 904-913 2011
WEIRICH CF MUNARI D B MISHIMA LM BEZERRA A L Q O trabalho
gerencial do enfermeiro na Rede Baacutesica de Sauacutede Texto contexto - enferm [online] v18
n2 pp 249-257 2009 ISSN 0104-0707 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrpdftcev18n207pdf Acesso em 17 de novembro de 2011
WILLMOTT H Gerentes controle e subjetividade In DAVEL E MELO M C O L
Gerecircncia em accedilatildeo singularidades e dilemas do trabalho gerencial Capiacutetulo 8 Rio de janeiro
FGV 2005
WORLD HEALTH ORGANIZATION Integrated health services what and why Geneva
World Health Organization Technical Brief n 1 2008 8p Disponiacutevel em
httpwwwwhointhealthsystemsservice_delivery_techbrief1pdf Acesso em 16 de outubro
de 2010
YIN R K Estudo de caso Planejamento e meacutetodos Traduccedilatildeo de Daniel Grassi 3 ed
Porto Alegre (RS) Bookman 2005
138
APEcircNDICES
139
APEcircNDICE A
Roteiro de entrevista semiestruturado para Gerentes das UPAs do municiacutepio de BH
ROTEIRO DE ENTREVISTA (GERENTE UPA DE BELO HORIZONTE)
QUESTIONAacuteRIO PERFIL
1 DADOS DA ENTREVISTA
Nordm da entrevista Local de realizaccedilatildeo da entrevista
Data Horaacuterio de iniacutecio Horaacuterio de teacutermino
2IDENTIFICACcedilAtildeO DOS PARTICIPANTES
21 Coacutedigo do Participante
22 Sexo ( ) masculino ( ) feminino
23 Idade _________ anos
24 Estado Civil ( ) casada ( ) solteira ( ) separada ( )viuacuteva
25 Nuacutemero de filhos
26 Idade dos filhos qual finalidade
3 IDENTIFICACcedilAtildeO PROFISSIONAL DOS PARTICIPANTES
31 Escolaridade
32 Categoria Profissional
33 Formaccedilatildeo Profissional
34 Instituiccedilatildeo na qual se graduou
35 Tempo de formada
36 Cursos de Poacutes Graduaccedilatildeo ( ) Natildeo ( ) Sim Qual(is)____________________
37 Qualificaccedilatildeo especifica na aacuterea gerencial ( ) Sim Natildeo ( ) Especificar
38 Jornada de trabalho diaacuteria - Formal Informal
39 Flexibilidade de horaacuterio Sim ( ) Natildeo ( )
310 Cargo(s) ocupados no serviccedilo
311Tempo de serviccedilo
312 Tempo no cargo de gerente
313 Existecircncia de incentivo institucional para que assumisse o cargo de gerente
Sim ( ) Natildeo ( ) Qual
314 Nuacutemero de empregos
315 Cargos ocupados em outras instituiccedilotildees
316 Jornada de trabalho na (s) outra (s) instituiccedilotildees
ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI ESTRUTURADA
1 Quais satildeo as atividades desenvolvidas no exerciacutecio de sua funccedilatildeo na UPA
2 Quais satildeo as praacuteticas gerenciais adotadas neste cenaacuterio de atenccedilatildeo a sauacutede
3 Quais satildeo os elementos que constituem as praacuteticas gerenciais adotadas neste cenaacuterio de
atenccedilatildeo a sauacutede
4 O que significa ser gerente de uma UPA no contexto da rede de atenccedilatildeo a sauacutede de BH
5 Fale sobre seu cotidiano de trabalho como gerente na UPA
6 Quais as facilidades e dificuldades encontradas para integraccedilatildeo da UPA aos demais
dispositivos da rede
140
APEcircNDICE B ndash Roteiro Teacutecnica ldquoGibirdquo
TEacuteCNICA ldquoGIBIrdquo (GERENTE UPA DE BELO HORIZONTE)
Nordm da entrevista _________
Vocecirc poderaacute utilizar o material disponibilizado para recorte e colagem (tesoura folha de
papel A4 em branco cola e corretivo prancheta e revista tipo gibi)
1 Selecione uma figura na revista tipo gibi que represente a afirmativa proposta
ldquoA inserccedilatildeo da UPA no contexto da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no muniacutecipio de Belo
Horizonterdquo
Recorte a figura selecionada e cole (se necessaacuterio utilize a folha A4 em branco)
11 Comente a figura escolhida
141
APEcircNDICE B ndash Continuaccedilatildeo Roteiro Teacutecnica ldquoGibirdquo
TEacuteCNICA ldquoGIBIrdquo (GERENTE UPA DE BELO HORIZONTE)
Nordm da entrevista _________
Vocecirc poderaacute utilizar o material disponibilizado para recorte e colagem (tesoura folha de
papel A4 em branco cola e corretivo prancheta e revista tipo gibi)
2 Selecione uma figura na revista tipo gibi que represente a questatildeo proposta
ldquoQuais as praacuteticas gerenciais adotadas que favorecem a integraccedilatildeo da UPA a Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutederdquo
Recorte a figura selecionada e cole (se necessaacuterio utilize a folha A4 em branco)
21 Comente a figura escolhida
3 Selecione outra figura na revista tipo gibi que represente a questatildeo proposta
ldquoQuais as praacuteticas gerenciais adotadas que dificultam a integraccedilatildeo da UPA a Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutederdquo
Recorte a figura selecionada e cole (se necessaacuterio utilize a folha A4 em branco)
31 Comente a segunda figura escolhida
Obrigada pela disponibilidade e atenccedilatildeo
142
APEcircNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE
E ESCLARECIDO (Gestores Profissionais e Usuaacuterios) Vocecirc estaacute sendo convidado(a) como voluntaacuterio(a) a participar da pesquisa ldquoAS UNIDADES DE PRONTO
ATENDIMENTO DE BELO HORIZONTE E SUA INSERCcedilAtildeO NA REDE DE ATENCcedilAtildeO A SAUacuteDE
PERSPECTIVAS DE GESTORES PROFISSIONAIS E USUAacuteRIOSrdquo De autoria da Professora Doutora Maria
Joseacute Menezes Brito e da mestranda Roberta de Freitas Mendes Este termo de consentimento lhe daraacute informaccedilotildees
sobre o estudo
Objetivo do estudo Neste estudo pretendemos analisar a percepccedilatildeo dos gestores profissionais de sauacutede e usuaacuterios
sobre a inserccedilatildeo de Unidades de Pronto Atendimento (UPA) na Rede de Atenccedilatildeo a Sauacutede de BH
Procedimentos Sua participaccedilatildeo seraacute por meio de uma conversa que seraacute gravada E vocecirc seraacute convidado a
recortar e colar figuras de revistas tipo gibi por meio da estrateacutegia de recortes e colagens apoacutes a seleccedilatildeo das
figuras vocecirc seraacute convidado a comentaacute-las As informaccedilotildees fornecidas na gravaccedilatildeo e por meio da ldquoteacutecnica do
gibirdquo seratildeo utilizadas para fins cientiacuteficos e seu anonimato seraacute preservado
Possiacuteveis benefiacutecios O benefiacutecio da presente pesquisa estaacute na possibilidade de permitir compreensatildeo sobre as
UPA no contexto da Rede de Atenccedilatildeo a Sauacutede de BH
Desconfortos e riscos Talvez vocecirc se sinta constrangido durante a entrevista e isto pode lhe gerar desconforto
Caso isto ocorra vocecirc pode pedir a pesquisadora e a entrevista seraacute encerrada caso deseje
Confidencialidade das informaccedilotildees Seraacute mantido o sigilo quanto agrave identificaccedilatildeo dos participantes As
informaccedilotildeesopiniotildees emitidas seratildeo tratadas anonimamente no conjunto e seratildeo utilizados apenas para fins de
pesquisa Os dados e instrumentos utilizados na pesquisa ficaratildeo arquivados com o pesquisador responsaacutevel por
um periacuteodo de 5 anos e apoacutes esse tempo seratildeo destruiacutedos Este termo de consentimento encontra-se impresso em
duas vias sendo que uma coacutepia seraacute arquivada pelo pesquisador responsaacutevel e a outra seraacute fornecida a vocecirc
Outras informaccedilotildees pertinentes Vocecirc seraacute esclarecido(a) sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e
estaraacute livre para participar ou recusar-se a participar Poderaacute retirar seu consentimento ou interromper a
participaccedilatildeo a qualquer momento Qualquer duacutevida quanto agrave realizaccedilatildeo da pesquisa poderaacute ser sanada em
qualquer momento da mesma Vocecirc tambeacutem poderaacute fazer contato com o comitecirc de eacutetica
Consentimento Eu __________________________________________________ portador(a) do documento de Identidade
____________________ fui informado(a) dos objetivos do presente estudo de maneira clara e detalhada e
esclareci minhas duacutevidas Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informaccedilotildees e modificar minha
decisatildeo de participar se assim o desejar Declaro que concordo em participar desse estudo como voluntaacuterio(a)
Recebi uma coacutepia deste termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler e
esclarecer as minhas duacutevidas
Belo Horizonte ____ de ______________ de 20_
Assinatura do(a) participante
________________________________
Assinatura do(a) pesquisador(a)
Em caso de duacutevidas com respeito aos aspectos eacuteticos deste
estudo vocecirc poderaacute consultar COEP- Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa ndash UFMG - Av Antocircnio
Carlos 6627 Unidade Administrativa II - 2ordm andar - Sala 2005
Campus Pampulha Belo Horizonte MG ndash Brasil CEP 31270-901Fone (31) 3409-4592 E-mail coepprpqufmgbr
CEP- Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa SMSABH Avenida Afonso Pena 2336 - 9ordm andar Bairro Funcionaacuterios - Belo
Horizonte ndash MG CEP 30130-007
Fone(31)3277-5309- Fax(31)3277-7768 e-mail coeppbhgovbr
Pesquisador(a) Responsaacutevel Profordf Drordf Maria Joseacute Menezes
Brito Av Alfredo Balena 190 Escola de Enfermagem da UFMG 5ordm andar - Sala 514 Campus Sauacutede Belo HorizonteMG
ndash Brasil CEP 30130-100 Fone (31) 3409-8046 E-mail
britoenfufmgbr
Pesquisador(a)Colaboradora Responsaacutevel Roberta de Freitas Mendes Av Alfredo Balena 190 Escola de Enfermagem da
UFMG 5ordm andar - Sala 514 Campus Sauacutede Belo HorizonteMG
ndash Brasil CEP 30130-100 Fone (31) 3409-8046 E-mail robertafmendesyahoocombr
5
5
ANEXOS
6
6
ANEXO A - Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFMG
9
9
ANEXO B - Parecer do Comitecirc de Eacutetica da Secretaria Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Belo Horizonte-MG
1
Roberta Mendes von Randow
PRAacuteTICAS GERENCIAIS EM UNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO NO
CONTEXTO DE ESTRUTURACcedilAtildeO DA REDE DE ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE DE BELO
HORIZONTE
Belo Horizonte
2012
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-
Graduaccedilatildeo da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal de Minas Gerais como
requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de
Mestre em Sauacutede e Enfermagem
Aacuterea de Concentraccedilatildeo Sauacutede e Enfermagem
Linha de Pesquisa Planejamento
Organizaccedilatildeo e Gestatildeo de Serviccedilos de Sauacutede e
de Enfermagem
Orientadora Profordf Drordf Maria Joseacute Menezes
Brito
2
3
4
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeccedilo a Deus forccedila maior que nos rege e nos direciona fazendo-nos
alcanccedilar caminhos desconhecidos e nos movimenta diariamente para a transformaccedilatildeo
A minha famiacutelia sempre presente minha querida matildee Maria Joseacute por me ensinar valores
repletos de tanta sabedoria Ao meu pai pela presenccedila A minha irmatilde Renata por estar
sempre pronta e ser tatildeo companheira A meu irmatildeo Ramon pelo carinho e por ser tatildeo
especial em minha vida
Ao meu querido esposo Andreacute que estaacute comigo em cada momento sempre incentivando
e valorizando meu trabalho e por demonstrar a cada dia que podemos crescer juntos no
amor
A minha nova famiacutelia Renato Elaine cunhados e sobrinhos por terem estado ao meu lado
neste periacuteodo pelo apoio e pelo carinho constante
A toda minha famiacutelia MENDES FREITAS RESENDE E VON RANDOW avoacutes tios
primos pelos momentos de descontraccedilatildeo e amizade que temos vivido
As pessoas especiais que antecederam esta caminhada que satildeo tatildeo importantes Em
especial agrave Professora Cristina Arreguy por ser modelo de Profissional por me ensinar a
pensar a pesquisa por meio da criatividade e da seriedade
A minha querida orientadora Professora Maria Joseacute por propiciar meu aprimoramento
sempre me incentivando e por ensinar valores que satildeo impossiacuteveis de serem colocados no
papel e satildeo muito maiores do que este simples estudo
A minha turma do mestrado por compartilhar tantos aprendizados e momentos E
principalmente agraves queridas amigas Angeacutelica Delma Hellen Andreacuteia Raissa Daniela e
Luanna
Aos amigos do NUPAE em especial agrave Angeacutelica Bia Liacutevia Gelmar e Letiacutecia pela parceria
e pelas discussotildees que tanto contribuiacuteram para este estudo
Aos funcionaacuterios e professores da Escola de Enfermagem da UFMG em especial a
querida Socircnia por acreditar em mim muitas vezes mais do que eu mesma e pelo
companheirismo de sempre
Aos funcionaacuterios da UPA Centro Sul por terem me recebido no iniacutecio desta caminhada
proporcionando a oportunidade de aproximaccedilatildeo com a realidade deste estudo
Aos profissionais das UPAs de Belo Horizonte pela acolhida e pelas discussotildees que
transformaram este estudo em realidade As instituiccedilotildees que contribuiacuteram para o estudo
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte e Universidade Federal de Minas Gerais
E a todos que estatildeo presentes nesta caminhada Sem vocecircs nada seria possiacutevel de
construccedilatildeo pois o que faccedilo eacute fruto de todos vocecircs que estatildeo ao meu lado
A
G
R
A
D
E
C
I
M
E
N
T
O
S
5
RESUMO
VON RANDOW RM Praacuteticas gerenciais em Unidades de Pronto Atendimento no
contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede de Belo Horizonte 2012 Dissertaccedilatildeo
(Mestrado em Sauacutede e Enfermagem) ndash Escola de Enfermagem Universidade Federal de
Minas Gerais Belo Horizonte 2012
A inserccedilatildeo das Unidades de Pronto Atendimento (UPA) na rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede tem se
configurado um desafio para o SUS pois muitas vezes este loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo
assegura a resolubilidade devido agrave ineficiecircncia de orientaccedilotildees e estrateacutegias para garantir
ao individuo atendido a continuidade da assistecircncia em outro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede ou
nos demais equipamentos sociais da rede Assim a integraccedilatildeo deste serviccedilo aos demais
serviccedilos da rede eacute fundamental para a continuidade e integralidade do cuidado
Considerando os gerentes de serviccedilos um dos agentes do processo de mudanccedila nestas
organizaccedilotildees este estudo objetivou analisar as praacuteticas desenvolvidas por gerentes de
Unidade de Pronto-Atendimento (UPA) no contexto da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutede Trata-se de estudo de caso qualitativo realizado com vinte e quatro gerentes de oito
UPAs no municiacutepio de Belo Horizonte Brasil A coleta de dados foi realizada por meio
de entrevista com roteiro semiestruturado associada agrave teacutecnica do gibi Os dados foram
coletados no periacuteodo de fevereiro a maio de 2011 Os resultados indicam a visatildeo dos
gerentes das UPAs sobre o contexto de estruturaccedilatildeo da rede no municiacutepio bem como os
aspectos dificultadores para o desenvolvimento desse processo sendo ressaltados a
grande e diversificada demanda atendida nas UPAs a busca indiscriminada dos usuaacuterios
pela UPA o papel da UPA na atenccedilatildeo primaacuteria e terciaacuteria agrave sauacutede a descrenccedila frente agrave
inserccedilatildeo deste equipamento e sua real missatildeo na rede e a relaccedilatildeo incipiente entre os
serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos sociais Neste contexto destacam-se as
singularidades da funccedilatildeo gerencial em UPAs sendo identificados avanccedilos nas praacuteticas
gerenciais relacionados agrave gerecircncia integrada em rede visualizada por meio das relaccedilotildees
estabelecidas entre os gerentes de UPAs e os diversos serviccedilos que compotildeem a rede do
municiacutepio Para o exerciacutecio da gerecircncia foram identificados como principais desafios a
burocracia do sistema a dinamicidade e imprevisibilidade do trabalho as dificuldades
para o desenvolvimento do trabalho em equipe e para a informatizaccedilatildeo da rede e ainda a
incipiecircncia de capacitaccedilatildeo e incentivos para a funccedilatildeo gerencial aliados agraves accedilotildees gerenciais
ainda focadas na gerecircncia tradicional e distantes da gestatildeo do cuidado Assim verifica-se a
necessidade de desenvolvimento de praacuteticas gerenciais com enfoque na equipe de sauacutede e
no processo de cuidar
Descritores Gestatildeo em Sauacutede Serviccedilos Meacutedicos de Emergecircncia Assistecircncia Integral agrave
Sauacutede
R
E
S
U
M
O
6
ABSTRACT
VON RANDOW RM Management practices in Emergency Care Units in the context of
structuring of the Network of Health Care in Belo Horizonte 2012 Dissertation (Master
Degree in Health and Nursing) - Nursing School Federal University of Minas Gerais
Belo Horizonte 2012
The insertion of Emergency Care Units in the network of health care has set a challenge
for the SUS because many times this locus of health care does not assure the resolution
because of the inefficiency of strategies to assure the individual the continuity of care at
another level of health care or other social equipments in the network Then the
integration of this service to other network services is the foundation for continuity and
comprehensive care Considering the service managers one of the agents of the change
process in these organizations this study aimed to analyze the practices developed by
managers of emergency care unit (UPA) in connection with the structuring of the Network
of Health CareIt is the study of qualitative case made with twenty-four managers of eight
UPAs in the city of Belo Horizonte Brazil The data collection was accomplished
through interviews with a semistructured script associated with the comic technique The
data were collected from February to May 2011 The results indicate the views of UPArsquos
managers on the context of structuring the network in the city as well as the complicating
aspects to the development of this process and highlighted the large and diverse number
of patients treated in the UPAs the indiscriminate pursuit of UPA by users the role of
UPA at the primary and tertiary health care the discredit towards the insertion of this
equipment and its real mission in the network and the relationship between health
services and other social equipments In this context we highlight the singularities of the
managmentl function in UPAs identified improvements in management practices related
to integrated network management viewed through the relationships established between
the managers of UPAs and the various services that compose the network of the city For
the exercise of the management were identified as main challenges the bureaucracy of the
system the dynamics and unpredictability of the work the difficulties for the
development of teamwork and computerization of the network and also the paucity of
training and incentives for the management function As evidenced management actions
still focused on traditional management and remote management of care Then there is a
need of development of management practices focusing on the health team and on the
care process
Keywords Health Management Emergency Medical Services Comprehensive Health
Care
A
B
S
T
R
A
C
T
7
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
FIGURA 1 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 53
FIGURA 2 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 54
FIGURA 3 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 55
FIGURA 4 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 58
FIGURA 5 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 68
FIGURA 6 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 69
FIGURA 7 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 70
FIGURA 8 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 72
FIGURA 09 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 78
FIGURA 10 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 82
FIGURA 11 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 83
FIGURA 12 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 84
FIGURA 13 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 85
FIGURA 14 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 86
FIGURA 15 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 87
FIGURA 16 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 95
FIGURA 17 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 97
FIGURA 18 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 98
FIGURA 19 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 100
FIGURA 20 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 105
FIGURA 21 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 107
FIGURA 22 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 110
FIGURA 23 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 112
FIGURA 24 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 113
FIGURA 25 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 116
FIGURA 26 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 117
QUADRO 1 - Principais normativas da Legislaccedilatildeo Brasileira sobre
Serviccedilos de Urgecircncia
24
QUADRO 2 - Caracterizaccedilatildeo das UPAs segundo o Porte 26
L
I
S
T
A
D
E
I
L
U
S
T
R
A
Ccedil
Otilde
E
S
8
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 ndash Caracteriacutestica soacutecio demograacutefica (sexo) dos
gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
45
TABELA 2 ndash Caracteriacutestica relacionada agrave atuaccedilatildeo (cargo
ocupado) dos gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
47
TABELA 3 ndash Formaccedilatildeo profissional (categoria profissional)
dos gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
47
TABELA 4 ndash Formaccedilatildeo profissional (tempo de formaccedilatildeo) dos
gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
48
TABELA 5 ndash Formaccedilatildeo profissional (qualificaccedilatildeo gerencial)
dos gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
49
TABELA 6 ndash Atuaccedilatildeo profissional (jornada de trabalho) dos
gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
50
TABELA 7 ndash Atuaccedilatildeo profissional (incentivo) dos gerentes
das UPA de Belo Horizonte 2011
50
TABELA 8 ndash Atuaccedilatildeo profissional (nuacutemero de empregos) dos
gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
51
L
I
S
T
A
D
E
T
A
B
E
L
A
S
9
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AIS ndash Accedilotildees Integradas de Sauacutede
APS ndash Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
CERSAM - Centro de Referecircncia em Sauacutede Mental
ESF ndash Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
FHEMIG ndash Fundaccedilatildeo Hospitalar do Estado de Minas Gerais
FUNDEP - Fundaccedilatildeo de Desenvolvimento da Pesquisa
INAMPS ndash Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social
MS ndash Ministeacuterio da Sauacutede
NOAS ndash Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede
OCDE - Organizaccedilatildeo para Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
OPAS ndash Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede
PAD - Programa de Atendimento Domiciliar
PNAU ndash Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias
PNH ndash Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo
RAS ndash Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
RBCE ndash Rede Brasileira de Cooperaccedilatildeo em Emergecircncias
RMBH ndash Regiatildeo Metropolitana de Belo Horizonte
SAMU ndash Serviccedilo de Atendimento Meacutedico de Urgecircncia
SE ndash Sala de Estabilizaccedilatildeo
SES - Secretaria de Estado de Sauacutede
SMS ndash Secretaacuteria Municipal de Sauacutede
SUDS ndash Sistema Unificado e descentralizado de Sauacutede
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UAPS ndash Unidade de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
UAPU ndash Unidades de Atendimento de Pequenas Urgecircncias
L
I
S
T
A
D
E
S
I
G
L
A
S
E
A
B
R
E
V
I
A
T
A
T
U
R
A
S
10
UPA ndash Unidade de Pronto Atendimento
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
L
I
S
T
A
D
E
S
I
G
L
A
S
E
A
B
R
E
V
I
A
T
A
T
U
R
A
S
11
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
22 Objetivos especiacuteficos
18
19
19
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 20
31 A Atenccedilatildeo agraves urgecircncias no Brasil e no municiacutepio de Belo Horizonte 21
32 A estruturaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) desafio para o Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS)
27
33 A funccedilatildeo gerencial nos serviccedilos de sauacutede 32
4 PERCURSO METODOLOacuteGICO 37
41 Caracterizaccedilatildeo do estudo 38
42 Cenaacuterio de estudo 39
43 Sujeitos do estudo 40
44 Coleta de dados 40
45 Anaacutelise dos dados 42
46 Aspectos eacuteticos 43
5 APRESENTACcedilAtildeO E DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS 44
51 Perfil dos gerentes de UPAs do municiacutepio de Belo Horizonte 45
52 As UPAs na estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) encontros e
desencontros
51
521 ldquoTecendordquo a Rede de Atenccedilatildeo as Urgecircncias do Municiacutepio de Belo
Horizonte
51
522 Desafios da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de
Belo Horizonte
69
53 Singularidades da funccedilatildeo gerencial nas UPAs 89
531 Praacuteticas cotidianas dos gerentes nas UPAs 90
532 Desafios inerentes agrave praacutetica gerencial nas UPAs 106
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 119
REFEREcircNCIAS 123
APEcircNDICES 138
ANEXOS 143
S
U
M
Aacute
R
I
O
12
INTRODUCcedilAtildeO
13
1 INTRODUCcedilAtildeO
No decorrer da consolidaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) evidencia-se a busca
por um modelo de atenccedilatildeo fundamentado em paradigmas atuais do conceito de sauacutede e
doenccedila com vistas a atender as reais necessidades de sauacutede dos indiviacuteduos considerando a
diversidade cultural econocircmica poliacutetica e social de cada regiatildeo do Brasil
O modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede adotado no Brasil eacute pautado nos princiacutepios doutrinaacuterios
do SUS e embora ainda natildeo contemple tudo que se propotildee vem-se expandindo e sendo
incorporado pelos serviccedilos de sauacutede e pela populaccedilatildeo Por isto para a organizaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede tem sido proposto o desenvolvimento de redes integralizadas
fundamentadas nas diretrizes organizacionais de regionalizaccedilatildeo hierarquizaccedilatildeo
resolutividade descentralizaccedilatildeo participaccedilatildeo dos cidadatildeos e complementariedade do setor
privado
O SUS eacute um sistema em desenvolvimento que possui bases legais e normativas jaacute
estabelecidas avanccedilos alcanccedilados e desafios a serem superados De acordo com Paim e
colaboradores (2011) o aumento do acesso aos cuidados em sauacutede para uma parcela
consideraacutevel da populaccedilatildeo eacute ressaltado como um dos avanccedilos mais proeminentes dos uacuteltimos
vinte anos E as dificuldades inerentes agrave assistecircncia em sauacutede no Brasil estatildeo relacionados agraves
restriccedilotildees de financiamento infraestrutura e recursos humanos
Em face aos desafios atuais do SUS e agraves transformaccedilotildees nas caracteriacutesticas
demograacuteficas e epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo brasileira faz-se necessaacuteria a efetivaccedilatildeo de um
modelo de atenccedilatildeo capaz de garantir a integralidade e resolutividade das accedilotildees em sauacutede
Assim o cenaacuterio atual ldquoobriga a transiccedilatildeo de um modelo de atenccedilatildeo centrado nas doenccedilas
agudas para um modelo baseado na promoccedilatildeo intersetorial da sauacutede e na integraccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutederdquo (PAIM et al 2011 p 28)
Nesse contexto a constituiccedilatildeo de redes regionalizadas e integradas de atenccedilatildeo agrave sauacutede
ou redes de atenccedilatildeo aacute sauacutede (RAS) surge em estudos e documentos como condiccedilatildeo
indispensaacutevel para a superaccedilatildeo dos desafios atuais do cenaacuterio da sauacutede (MENDES 2011
SILVA 2011 BRASIL 2010 KUSCHNIR CHORNY 2010 OPAS 2010)
Nessa perspectiva a estruturaccedilatildeo e consolidaccedilatildeo de redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede (RAS)
podem contribuir para a qualificaccedilatildeo e a continuidade do cuidado agrave sauacutede aleacutem de impactar
positivamente na superaccedilatildeo de lacunas assistenciais racionalizaccedilatildeo e otimizaccedilatildeo dos recursos
assistenciais disponiacuteveis (SILVA 2011)
14
Considerando a amplitude do sistema de sauacutede brasileiro no que diz respeito aos
diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede e aos diversos serviccedilos que os compotildeem direciona-se o
olhar para a atenccedilatildeo agraves urgecircncias por considerar que durante a consolidaccedilatildeo do SUS os
serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia sofreram o maior impacto dos desafios inerentes ao sistema
de sauacutede sendo estes serviccedilos segundo OrsquoDwyer (2010) alvo de criacuteticas que abrangem a
quantidade qualidade e resolutividade da assistecircncia prestada
A normatizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agraves urgecircncias no acircmbito do SUS obteve um avanccedilo em
2002 por meio da Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias (PNAU) Uma das diretrizes da
PNAU eacute a descentralizaccedilatildeo do atendimento de urgecircncias de baixa e meacutedia complexidade
reduzindo a sobrecarga dos hospitais de maior porte (BRASIL 2003) Com este intuito o
Ministeacuterio da Sauacutede (MS) implantou as Unidades Natildeo Hospitalares de Atendimento agraves
Urgecircncias ou Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) mediante Portaria ndeg 2048 do MS
Essas unidades satildeo caracterizadas como estruturas de complexidade intermediaacuteria
entre as Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (UAPS)1 e as portas hospitalares de urgecircncia
consideradas parte integrante do niacutevel de atenccedilatildeo secundaacuterio agrave sauacutede As UPAs compotildeem um
cenaacuterio de assistecircncia agrave sauacutede que visa agrave articulaccedilatildeo entre os diversos niacuteveis de atenccedilatildeo
vinculaccedilatildeo aos princiacutepios do SUS e agraves poliacuteticas puacuteblicas contemporacircneas
As UPAs foram implantadas ou reestruturadas com o objetivo de ordenar o
atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias a fim de garantir atenccedilatildeo qualificada e resolutiva
para as pequenas e meacutedias urgecircncias estabilizaccedilatildeo e referecircncia a serviccedilos hospitalares de
meacutedia e alta complexidade adequados aos pacientes graves dentro do SUS por meio do
acionamento e intervenccedilatildeo das Centrais de Regulaccedilatildeo Meacutedica de Urgecircncias (BRASIL 2002)
Aleacutem disso satildeo responsaacuteveis pelos atendimentos de urgecircncia e emergecircncia meacutedicas e
odontoloacutegicas com demanda espontacircnea de pacientesou referenciados a partir das UAPS
No contexto atual as UPAs tecircm sido utilizadas como porta de entrada para o SUS por
inuacutemeros indiviacuteduos que buscam a assistecircncia agrave sauacutede Mediante a configuraccedilatildeo desses novos
serviccedilos cabe considerar que nas UPAs o processo de trabalho natildeo tem sido muito diferente
dos demais serviccedilos de urgecircncia Na realidade os profissionais trabalham com sobrecarga de
atendimentos da demanda espontacircnea desvinculada das UAPS equipes desfalcadas processo
de trabalho desarticulado sucateamento da estrutura fiacutesica poucos recursos diagnoacutesticos e
dificuldades de referecircncia e contrarreferecircncia Neste contexto as unidades de emergecircncia
1 Tambeacutem conhecida como Unidade Baacutesica de Sauacutede estabelecimento de sauacutede da atenccedilatildeo primaacuteria que presta
accedilotildees de sauacutede agrave populaccedilatildeo em uma aacuterea de abrangecircncia definida
15
portas abertas 24 horas tornam-se espaccedilos privilegiados de manifestaccedilatildeo da exclusatildeo social e
da violecircncia (ARAUacuteJO 2010 SAacute CARRETEIRO FERNANDES 2008)
Estudos de outros paiacuteses apontam desafios comuns aos enfrentados nos serviccedilos de
urgecircncia e emergecircncia brasileiros A tiacutetulo de exemplo pode-se citar o estudo realizado pelo
Centro de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e Equidade da Escola de Sauacutede Puacuteblica e Medicina
Comunitaacuteria da Universidade de Nova Gales do Sul de Sidney na Austraacutelia o qual demonstra
que as pessoas usam os serviccedilos de emergecircncia para uma grande variedade de queixas de
sauacutede muitas das quais poderiam ser tratadas fora destes serviccedilos e destaca ainda que muitas
reinternaccedilotildees sejam devidas a doenccedilas crocircnicas agudizadas (KIRBY et al 2010)
No Canadaacute um estudo realizado pelo Departamento de Epidemiologia e Bioestatiacutestica
da Faculdade de Medicina de Schulich e Odontologia da Universidade de Western Ontario
demonstra que a superlotaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia e os atrasos para encaminhamentos de
pacientes desses seviccedilos aumentam os custos finaceiros finais do atendimento a esses
indiviacuteduos o que onera o sistema de sauacutede do paiacutes (HUANG et al 2010)
Alguns estudiosos e profissionais manifestam-se contra a inserccedilatildeo das UPAs no
sistema de sauacutede por consideraacute-las ldquolimitadasrdquo posicionando-se em defesa do pronto-
atendimento ligado agrave APS sendo este o loacutecus ideal para o atendimento agraves pequenas e meacutedias
urgecircncias (MACHADO 2009)
Jaacute os profissionais defensores da implantaccedilatildeo e reestruturaccedilatildeo das UPAs argumentam
que o objetivo principal dessas unidades eacute o atendimento a casos agudos e salienta a
importacircncia destas em regiotildees metropolitanas onde as causas externas e a violecircncia satildeo
responsaacuteveis por 10 da carga de doenccedilas Propotildeem dessa forma a implantaccedilatildeo e
reestruturaccedilatildeo das UPAs acompanhadas do fortalecimento dos outros niacuteveis de atenccedilatildeo
(MACHADO 2009)
Ainda sobre a implantaccedilatildeo das UPAs segundo OacuteDwyer (2010) cabe o
questionamento acerca de sua necessidade teacutecnica ou de seu uso poliacutetico e se estes
componentes conflitam ou se complementam Este autor ainda pontua que a UPA tem grande
impacto poliacutetico eleitoral e visibilidade em curto prazo
Verifica-se que a inserccedilatildeo da UPA no sistema de sauacutede atual tem originado
questionamentos quanto agrave sua missatildeo e sua vinculaccedilatildeo aos princiacutepios doutrinaacuterios e
organizativos do SUS Para Carvalho (2008) este loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede tem se
configurado como um desafio para o SUS pois muitas vezes natildeo garante a resolubilidade
devido agrave ineficiecircncia de orientaccedilotildees e estrateacutegias para garantir ao paciente a continuidade da
assistecircncia em outro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede ou nos demais equipamentos sociais da rede
16
Nesse sentido acredita-se que a integralidade do cuidado poderaacute ser assegurada a
partir da integraccedilatildeo da UPA aos demais serviccedilos da rede decorrente da construccedilatildeo de uma
assistecircncia contiacutenua e qualificada realizada no dia-a-dia do processo de cuidar em sauacutede
envolvendo gerentes profissionais e usuaacuterios Dentre estes sujeitos direciona-se a atenccedilatildeo
para a gestatildeo em sauacutede por considerar que em face das transformaccedilotildees necessaacuterias ao
modelo de assistecircncia vigente satildeo exigidos do sistema de sauacutede modificaccedilotildees nos modelos de
gestatildeo com destaque para a adesatildeo e o empenho de sujeitos capazes de operacionalizar accedilotildees
e serviccedilos que visem agrave integraccedilatildeo de diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede a fim de garantir
resolutividade de acordo com as necessidades dos indiviacuteduos
A gestatildeo eacute entatildeo considerada como um dos componentes capazes de agregar aos
serviccedilos de sauacutede caracteriacutesticas necessaacuterias para o fortalecimento do SUS por meio do
desenvolvimento de estrateacutegias consistentes e coerentes com os princiacutepios da universalidade e
da equidade (SOUZA 2009) Portanto os sujeitos que atuam na gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede
satildeo peccedilas chaves operantes do sistema e encontram-se vinculados agrave gestatildeo local agrave gestatildeo de
serviccedilos de sauacutede sendo que a conduccedilatildeo das praacuteticas por meio deles caracterizaraacute o formato
da gestatildeo (SOUZA MELO 2008)
Assim na constituiccedilatildeo das RAS o gerente dos serviccedilos locais de sauacutede pode atuar
como um mediador capaz de construir um ideaacuterio simboacutelico e ainda de lidar com as
contradiccedilotildees inerentes ao sistema de sauacutede atual aglutinando esforccedilos dos diversos atores
sociais em torno dos objetivos organizacionais e dos usuaacuterios dos serviccedilos (DAVEL MELO
2005)
Considerando o exposto torna-se ainda mais instigante discutir a funccedilatildeo gerencial em
UPAs serviccedilos que soacute seratildeo resolutivos e eficazes se estiverem de fato integrados aos demais
serviccedilos de sauacutede Neste contexto o municiacutepio de Belo Horizonte apresenta uma
particularidade a implantaccedilatildeo e reestruturaccedilatildeo das UPAs neste municiacutepio ocorreu em paralelo
com a reorganizaccedilatildeo da APS sendo um diferencial em termos de organizaccedilatildeo da rede
(MACHADO 2009)
Logo surge a questatildeo que instigou a realizaccedilatildeo deste estudo Quais satildeo as praacuteticas dos
gerentes de UPAs no contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do municiacutepio de
Belo Horizonte
Cabe ainda considerar a escassez de estudos que abordam a atual conjuntura das
UPAs e sua integraccedilatildeo com os demais niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede sob enfoque da gestatildeo
Assim a relevacircncia deste estudo encontra-se no reconhecimento das praacuteticas gerenciais
17
desenvolvidas por gerentes neste loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede e sua relaccedilatildeo com os demais
serviccedilos que compotildeem o sistema de atenccedilatildeo agrave sauacutede do muniacutecipio de Belo Horizonte
18
OBJETIVOS
19
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Analisar as praacuteticas gerenciais de gerentes das UPAs no contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do municiacutepio de Belo Horizonte
22 Objetivos especiacuteficos
Conhecer as atividades desenvolvidas pelos gerentes no exerciacutecio de sua funccedilatildeo nas UPAs
Identificar aspectos facilitadores e dificultadores da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do
muniacutecipio de Belo Horizonte na perspectiva dos gerentes de UPAs
Identificar as principais estrateacutegias adotadas pelos gerentes para a articulaccedilatildeo da UPAs com os
demais equipamentos sociais da rede
20
REVISAtildeO DE LITERATURA
21
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 A atenccedilatildeo agraves urgecircncias no Brasil e no municiacutepio de Belo Horizonte
Este capiacutetulo objetiva tratar do contexto da atenccedilatildeo agraves urgecircncias no Brasil bem como
das mudanccedilas ocorridas neste cenaacuterio nos uacuteltimos anos assim como os desafios inerentes a
esses serviccedilos em especiacutefico do muniacutecipio de Belo Horizonte Aborda ainda a proposta atual
para a atenccedilatildeo agraves urgecircncias a organizaccedilatildeo de redes de atenccedilatildeo
As propostas para reorientaccedilatildeo do modelo assistencial surgiram a partir do movimento
de Reforma Sanitaacuteria Brasileira que culminou com a institucionalizaccedilatildeo do SUS por meio da
Constituiccedilatildeo Federal de 1988 (BRASIL 1988) O processo de consolidaccedilatildeo do SUS vem
ocorrendo por meio de movimentos sociais de um aparato legislativo que evidencia a defesa
dos princiacutepios do SUS nos diversos acircmbitos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e pelo cotidiano daqueles que
ldquofazemrdquo e que ldquosatildeordquo o SUS profissionais e usuaacuterios que compotildeem a dinacircmica dos serviccedilos
puacuteblicos de sauacutede no Brasil
Mesmo diante da existecircncia de diferentes propostas que visam agrave reorientaccedilatildeo do
modelo assistencial advindas do SUS como a Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) ainda
hoje persistem desafios O modelo atual permanece focado na assistecircncia a condiccedilotildees agudas
dos agravos agrave sauacutede e segue orientado por uma loacutegica ldquohospitalocecircntricordquo (PAIM et al
2011)
Portanto a essecircncia do processo de construccedilatildeo do SUS encontra-se presente na
mudanccedila do modelo assistencial ou modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede (PAIM TEIXEIRA 2007)
Nessa perspectiva a necessidade de superaccedilatildeo do modelo meacutedico-centrado para o modelo
usuaacuterio-centrado jaacute vem sendo apontada haacute alguns anos (MERHY 2003)
Ao considerar o processo de reorientaccedilatildeo do modelo assistencial cabe ressaltar a
transiccedilatildeo epidemioloacutegica e demograacutefica no Brasil marcada pelo predomiacutenio das condiccedilotildees
crocircnicas pelo envelhecimento populacional e pelo aumento da morbidade e mortalidade por
causas externas Estas caracteriacutesticas vecircm sendo apresentadas no decorrer dos uacuteltimos anos
em diversos estudos como justificativa para a necessidade de modelos assistenciais eficazes
para tais evidencias (BRASIL 2006c LEBRAtildeO 2007 SCHMIDT et al 2011)
No modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede atual as condiccedilotildees crocircnicas satildeo enfrentadas em sua
maioria com tecnologias destinadas a dar respostas aos momentos agudos dos agravos
resultando na descontinuidade da atenccedilatildeo e na ineficiecircncia do cuidado Ressalta-se que neste
22
contexto as urgecircncias e emergecircncias constituem um importante componente da assistecircncia agrave
sauacutede no Paiacutes (SOUZA 2009)
Entretanto este cenaacuterio de assistecircncia agrave sauacutede eacute marcado por demandas e
necessidades sociais maiores que o conjunto de accedilotildees programaacuteticas implantadas ateacute o
momento nesta aacuterea Historicamente o modelo de serviccedilo de pronto-atendimento ou pronto
socorro eacute um dos principais tipos de atendimento utilizados pela populaccedilatildeo em busca da
soluccedilatildeo raacutepida para seus problemas nem sempre de sauacutede mas com garantia de medicaccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de tecnologias duras Neste sentido satildeo caracteriacutesticas desses serviccedilos a
superlotaccedilatildeo e a demanda crescente e interminaacutevel as quais em conjunto originam atritos
frequentes entre usuaacuterios e profissionais nestes serviccedilos (ROCHA 2005 GARLET et al
2009)
Na deacutecada de 80 com a implantaccedilatildeo das Accedilotildees Integradas da Sauacutede (AIS) e
posteriormente o Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede (SUDS) predominava no
contexto nacional uma situaccedilatildeo caracterizada pela existecircncia de poucas unidades de urgecircncia
em hospitais privados conveniados e contratados Ademais os serviccedilos puacuteblicos de urgecircncia
nessa eacutepoca eram constituiacutedos por grandes hospitais puacuteblicos estaduais e federais e algumas
unidades descentralizadas sem nenhuma articulaccedilatildeo entre si (FRANCcedilA 1998 ROCHA
2005)
Apoacutes a implantaccedilatildeo do SUS natildeo houve mudanccedila significativa nesse cenaacuterio e
somente a partir de 1998 a atenccedilatildeo agraves urgecircncias passou a ser regulamentada pelo MS por
meio da Portaria do MS nordm 2923 publicada em junho de 1998 que determinou investimentos
nas aacutereas de Assistecircncia Preacute-hospitalar Moacutevel Assistecircncia Hospitalar Centrais de Regulaccedilatildeo
de Urgecircncias e Capacitaccedilatildeo de Recursos Humanos (BRASIL 2006c)
A realizaccedilatildeo do IV Congresso da Rede Brasileira de Cooperaccedilatildeo em Emergecircncias
(RBCE) no ano de 2000 em Goiacircnia com tema ldquoBases para uma Poliacutetica Nacional de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircnciasrdquo foi marcado por grande mobilizaccedilatildeo de teacutecnicos da aacuterea de urgecircncias
e participaccedilatildeo formal do MS Esse evento resultou no iniacutecio de um ciclo de seminaacuterios de
discussatildeo e planejamento conjunto de redes regionalizadas de atenccedilatildeo agraves urgecircncias
envolvendo gestores estaduais e municipais de vaacuterios estados da federaccedilatildeo (BRASIL 2006c)
Mesmo diante de alguns avanccedilos apresentados nas discussotildees a respeito da atenccedilatildeo
agraves urgecircncias os desafios encontrados nesses serviccedilos roubam a cena sendo eles modelo
assistencial ainda fortemente centrado na oferta de serviccedilos e natildeo nas necessidades dos
cidadatildeos falta de acolhimento dos casos agudos de menor complexidade na atenccedilatildeo baacutesica
insuficiecircncia de portas de entrada para os casos agudos de meacutedia complexidade maacute utilizaccedilatildeo
23
das portas de entrada da alta complexidade insuficiecircncia de leitos hospitalares qualificados
especialmente de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para retaguarda das urgecircncias e
deficiecircncias estruturais da rede assistencial
Aleacutem disso existem desafios que perpassam o acircmbito dos serviccedilos como a
inadequaccedilatildeo na estrutura curricular dos aparelhos formadores o baixo investimento na
qualificaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede as dificuldades na formaccedilatildeo
das figuras regionais e fragilidade poliacutetica nas pactuaccedilotildees a incipiecircncia nos mecanismos de
referecircncia e contrarreferecircncia as escassas accedilotildees de controle e avaliaccedilatildeo das contratualizaccedilotildees
externas e internas e a falta de regulaccedilatildeo (BRASIL 2006c)
Neste sentido o atendimento agraves urgecircncias no Brasil vem-se caracterizando por forte
racionalidade ldquohospitalocecircntricardquo dissociado de outras estrateacutegias e niacuteveis de atenccedilatildeo agrave
sauacutede e distribuiccedilatildeo inadequada da oferta de serviccedilos de urgecircncia (MARQUES LIMA 2008
AZEVEDO et al 2010 GARLET et al 2009)
Os desafios mencionados estatildeo associados a dificuldades encontradas na implantaccedilatildeo
do SUS e na efetivaccedilatildeo de suas diretrizes A atenccedilatildeo agraves urgecircncias no decorrer da consolidaccedilatildeo
do SUS eacute o ponto do sistema que apresenta maiores insuficiecircncias na descentralizaccedilatildeo
hierarquizaccedilatildeo e financiamento (BRASIL 2006c)
Neste contexto o MS em parceria com as Secretarias de Sauacutede dos Estados Distrito
Federal e municiacutepios tem envidado esforccedilos no sentido de implantar um processo de
aperfeiccediloamento da assistecircncia agraves urgecircncias no Paiacutes Entre as estrateacutegias encontram-se a
implantaccedilatildeo de sistemas estaduais de referecircncia hospitalar para urgecircncias e emergecircncias a
realizaccedilatildeo de investimentos relativos ao custeio e adequaccedilatildeo fiacutesica e de equipamentos dos
serviccedilos integrantes agrave rede de atenccedilatildeo agraves urgecircncias E principalmente os investimentos
realizados na aacuterea de assistecircncia preacute-hospitalar nas centrais de regulaccedilatildeo na capacitaccedilatildeo de
recursos humanos na ediccedilatildeo de normas especiacuteficas para a aacuterea e na efetiva organizaccedilatildeo e
estruturaccedilatildeo das redes assistenciais de urgecircncia (BRASIL 2002)
Um marco para a normatizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agraves urgecircncias foi agrave instituiccedilatildeo da PNAU em
setembro de 2003 pela Portaria do MS nordm 1863 Por meio da PNAU foram estabelecidos os
princiacutepios e diretrizes dos Sistemas Estaduais de Urgecircncia e Emergecircncia as normas e os
criteacuterios de funcionamento a classificaccedilatildeo e os criteacuterios para a habilitaccedilatildeo dos serviccedilos que
devem participar dos planos estaduais de atenccedilatildeo agraves urgecircncias e emergecircncias sendo eles
Regulaccedilatildeo Meacutedica de Urgecircncia e Emergecircncia Atendimento Preacute-Hospitalar Fixo
Atendimento Preacute-Hospitalar Moacutevel Atendimento Hospitalar Transporte Inter-Hospitalar e
24
ainda a criaccedilatildeo de Nuacutecleos de Educaccedilatildeo em Urgecircncias com a proposiccedilatildeo de matrizes
curriculares para capacitaccedilatildeo de recursos humanos nas aacutereas (BRASIL 2002)
No quadro 1 satildeo apresentadas as principais portarias e resoluccedilotildees que compotildeem a
legislaccedilatildeo brasileira sobre a atenccedilatildeo agraves urgecircncias
Quadro 1 ndash Principais normativas da Legislaccedilatildeo Brasileira sobre Serviccedilos de Urgecircncia
LEGISLACcedilAtildeO BRASILEIRA SERVICcedilOS DE URGEcircNCIA
Resoluccedilatildeo ndeg 1451
MS
10 de marccedilo
de 1995
Define os conceitos de urgecircncia e emergecircncia e equipe meacutedica e
equipamentos para os pronto-socorros
Portaria GMMS nordm
2923
9 de junho de
1998
Institui o programa de apoio agrave implantaccedilatildeo dos sistemas estaduais
de referecircncia hospitalar para atendimento de urgecircncia e emergecircncia
Portaria GMMS nordm
2925
9 de junho de
1998
Cria mecanismos para a implantaccedilatildeo dos sistemas estaduais de
referecircncia hospitalar em atendimento de urgecircncias e emergecircncias
Resoluccedilatildeo ndeg 1529 MS 28 de agosto
de 1998
Normatiza a atenccedilatildeo meacutedica na aacuterea da urgecircncia e emergecircncia na
fase de atendimento preacute-hospitalarndash Revogada
Resoluccedilatildeo nordm 13
De Ministeacuterio da
Sauacutede Conselho de
Sauacutede Suplementar
03 de
novembro de
1998
Dispotildee sobre a cobertura do atendimento nos casos de urgecircncia e
emergecircncia
Portaria GMMS nordm
479
15 de abril de
1999
Cria mecanismos para a implantaccedilatildeo dos sistemas estaduais de
referecircncia hospitalar de atendimento de urgecircncias e emergecircncias e
estabelece criteacuterios para classificaccedilatildeo e inclusatildeo dos hospitais no
referido sistema
Portaria GMMS nordm
824
24 de junho de
1999
Aprova o texto de normatizaccedilatildeo de atendimento preacute-hospitalar
Portaria GMMS nordm
814
4 de junho de
junho de 2001
Diretrizes da regulaccedilatildeo meacutedica das urgecircncias
Portaria GMMS nordm
2048
Novembro de
2002
Regulamento Teacutecnico dos Sistemas
Estaduais de Urgecircncia e Emergecircncia
Resoluccedilatildeo ndeg 1671
MS
9 de julho de
2003
Dispotildee sobre a regulaccedilatildeo do atendimento preacute-hospitalar e daacute outras
providecircncias
Resoluccedilatildeo ndeg 1672
MS
29 de julho de
2003
Dispotildee sobre o transporte inter-hospitalar de pacientes e daacute outras
providecircncias
Portaria GMMS nordm
1863
29 de
setembro de
2003
Institui a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias a ser
implantada em todas as unidades federadas respeitadas as
competecircncias das trecircs esferas de gestatildeo
Portaria GMMS nordm
1864
29 de
setembro de
2003
Institui o componente preacute-hospitalar moacutevel da Poliacutetica Nacional de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias por intermeacutedio da implantaccedilatildeo de Serviccedilos
de Atendimento Moacutevel de Urgecircncia em municiacutepios e regiotildees de
todo o territoacuterio brasileiro Samu 192
Portaria GMMS nordm
2072
30 de outubro
de 2003
Institui o Comitecirc Gestor Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias
Decreto nordm 5055
Presidecircncia da
Repuacuteblica
27 de abril de
2004
Institui o serviccedilo de atendimento moacutevel de urgecircncia ndash SAMU em
Municiacutepios e regiotildees do territoacuterio nacional e daacute outras providecircncias
Portaria GMMS nordm
2420
9 de
novembro de
2004
Constitui Grupo Teacutecnico ndash GT visando avaliar e recomendar
estrateacutegias de intervenccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS para
abordagem dos episoacutedios de morte suacutebita
Portaria GMMS nordm 16 de Estabelece as atribuiccedilotildees das centrais de regulaccedilatildeo meacutedica de
25
2657 dezembro de
2004
urgecircncias e o dimensionamento teacutecnico para a estruturaccedilatildeo e
operacionalizaccedilatildeo das Centrais SAMU ndash 192
Fonte Elaborada para fins deste estudo
Em estudo realizado por O`Dwyer (2010) com o objetivo de analisar a poliacutetica de
urgecircncia a partir dos documentos e portarias foi possiacutevel perceber que a PNAU teve como
marcos o financiamento federal a regionalizaccedilatildeo a capacitaccedilatildeo dos profissionais a gestatildeo
por comitecircs de urgecircncia e a expansatildeo da rede Para este autor os documentos que compotildeem a
PNAU satildeo coerentes consistentes dialogam entre si e projetam uma evoluccedilatildeo da poliacutetica
poreacutem evidencia-se a necessidade da avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo da poliacutetica nos diversos
estados e regiotildees
A PNAU e a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) preconizam a organizaccedilatildeo de
uma rede de assistecircncia agraves urgecircncias vinculada agrave APS As UAPS devem estar preparadas para
solucionar as pequenas urgecircncias e as agudizaccedilotildees dos casos crocircnicos de sua clientela Para os
contingentes populacionais entre 30 mil e 250 mil habitantes estatildeo previstas as UPAs com
portes distintos em funccedilatildeo da populaccedilatildeo de abrangecircncia (BRASIL 2003 BRASIL 2006b)
As UPAs devem funcionar nas 24 horas acolher a demanda fazer a triagem
classificatoacuteria do risco resolver os casos de meacutedia complexidade estabilizar os casos graves e
fazer a interface entre as UAPS e as unidades hospitalares Dentre as atribuiccedilotildees dos pronto-
atendimentos estatildeo a garantia de retaguarda agraves UAPS a reduccedilatildeo da sobrecarga dos hospitais
de maior complexidade e a estabilizaccedilatildeo dos pacientes criacuteticos para as unidades de
atendimento preacute- hospitalar moacutevel (BRASIL 2006b)
Com intuito de organizar as redes locorregionais de atenccedilatildeo integral agraves urgecircncias o
MS publicou e aprovou a Portaria nordm 1020 em 13 de maio de 2009 que estabelece diretrizes
para a implantaccedilatildeo do componente preacute-hospitalar fixo as UPAs e sala de estabilizaccedilatildeo (SE)
De acordo com o quadro 2 as UPAs passam a ser classificadas em trecircs diferentes portes de
acordo com a populaccedilatildeo da regiatildeo a ser coberta e a capacidade instalada
Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo das UPAs segundo o Porte
UPA Populaccedilatildeo da
regiatildeo de
cobertura
Aacuterea
Fiacutesica
Nordm de atendimentos
meacutedicos em 24 horas
Nordm miacutenimo de meacutedicos
por plantatildeo
Nordm miacutenimo
de leitos de
observaccedilatildeo
Porte
I
50000 a 100000
habitantes
700 msup2 50 a 150 pacientes 2 meacutedicos sendo um
pediatra e um cliacutenico
geral
5 - 8 leitos
Porte
II
100001 a 200000
habitantes
1000
msup2
151 a 300 pacientes 4 meacutedicos distribuiacutedos
entre pediatras e cliacutenicos
9 - 12 leitos
26
gerais
Porte
III
200001 a 300000
habitantes
1300
msup2
301 a 450 pacientes 6 meacutedicos distribuiacutedos
entre pediatras e cliacutenicos
gerais
13 - 20 leitos
Fonte Brasil (2009)
No caso do municiacutepio de Belo Horizonte cabe destacar algumas particularidades da
organizaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia na deacutecada de 80 e 90 a concentraccedilatildeo dos serviccedilos com
funcionamento 24 horas e de maior complexidade quase que exclusivamente na regiatildeo central
da cidade a pequena contribuiccedilatildeo do setor privado contratado no atendimento inicial de
urgecircncia nenhuma participaccedilatildeo na aacuterea da urgecircncia da Secretaria Municipal de Sauacutede ate
1991 quando ocorreu a abertura do Pronto Atendimento do Hospital Odilon Behrens e a
responsabilizaccedilatildeo pela cobertura assistencial de maior complexidade dos demais municiacutepios
da Regiatildeo Metropolitana de Belo Horizonte (RMBH) (MAGALHAtildeES JUacuteNIOR 1998)
Ainda na deacutecada de 80 a Fundaccedilatildeo Hospitalar de Minas Gerais (FHEMIG) com a
iniciativa de descentralizar o atendimento as urgecircncias idealizou as Unidades de Atendimento
de Pequenas Urgecircncias (UAPU) Foram implantadas dessa forma quatro unidades em Belo
Horizonte nas regiotildees de Venda Nova Barreiro Leste e Noroeste Poreacutem os resultados
esperados natildeo foram alcanccedilados e a oferta de atendimentos de urgecircncia em Belo Horizonte
ficou estagnada (MAGALHAtildeES JUacuteNIOR 1998) De acordo com Rocha (2005) estas
unidades iniciaram seu funcionamento atendendo a uma demanda preferencial de pequenas e
meacutedias urgecircncias sendo assim precursoras do modelo das UPAs hoje em funcionamento
A reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia foi eleita uma das prioridades da Secretaria
Municipal de Sauacutede (SMS) do muniacutecipio na IV Conferecircncia Municipal de Sauacutede realizada em
1994 Assim as UAPU jaacute existentes passaram por reestruturaccedilatildeo e municipalizaccedilatildeo sendo
que em 2001 e 2002 foram implantadas mais trecircs as Unidades de Urgecircncia Nordeste
Pampulha e Leste (MAGALHAtildeES JUacuteNIOR 1998)
O atendimento de urgecircncia no municiacutepio no contexto atual eacute realizado pela Rede Preacute-
Hospitalar fixa UPAs e UAPS Rede Preacute-Hospitalar Moacutevel Serviccedilo de Atendimento Meacutedico
de Urgecircncia (SAMU) e Rede hospitalar As UPAs em 2003 passaram por ampla
reestruturaccedilatildeo com aumento das equipes de sauacutede aquisiccedilatildeo de equipamentos e ampliaccedilatildeo e
adequaccedilatildeo da estrutura fiacutesica e em 2004 foi iniciado o processo de acolhimento com
classificaccedilatildeo de risco (CARVALHO 2008) Cabe ressaltar que
A rede proacutepria de atenccedilatildeo agraves urgecircncias e emergecircncias da rede SUS-BH conta com os
seguintes serviccedilos UPA SAMU e Hospital Municipal Odilon Behrens Aleacutem disso
conta tambeacutem com os demais hospitais da rede contratada o Hospital de Pronto
Socorro Joatildeo XXIII pertencente agrave rede estadual o Hospital de Pronto Socorro
27
Risoleta Tolentino Neves sob administraccedilatildeo da Universidade Federal de Minas
Gerais e Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal de Minas Gerais (SOUZA
2009 p32)
Mediante a poliacutetica municipal aliada a PNAU as UPAs em Belo Horizonte tecircm como
missatildeo oferecer atendimento resolutivo a casos agudos e crocircnicos agudizados dar retaguarda
aacutes UAPS descentralizar pacientes com quadros agudos de pequena e meacutedia complexidade
absorver demandas extras ou imprevistas constituir-se como unidades para estabilizaccedilatildeo de
pacientes criacuteticos para o SAMU referenciar e contrarreferenciar pacientes das UAPS
(CARVALHO 2008)
Historicamente as UPAs tecircm-se constituiacutedo em serviccedilos que reproduzem de maneira
significativa a fragmentaccedilatildeo do cuidado de tal modo que na contemporaneidade estas se
destacam por fazerem parte do cenaacuterio de assistecircncia agrave sauacutede que almeja a articulaccedilatildeo dos
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede a fim de garantir resolutividade e integralidade do cuidado
A expansatildeo de investimentos puacuteblicos nesta aacuterea e a persistente procura dos mesmos pela
populaccedilatildeo sinalizam a necessidade de desenvolver estrateacutegias de gestatildeo capazes de direcionar
a inserccedilatildeo destes na estruturaccedilatildeo da RAS almejando proporcionar uma atenccedilatildeo qualificada e
eficiente
32 Estruturaccedilatildeo das redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede (RAS) desafio para o Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS)
Este capiacutetulo visa apresentar a discussatildeo sobre estruturaccedilatildeo das RAS no contexto do
sistema puacuteblico aborda o conceito e os princiacutepios que fundamentam este modelo de
organizaccedilatildeo de sistemas de sauacutede assim como a aproximaccedilatildeo desta temaacutetica com os
princiacutepios do SUS Na sequecircncia apresenta a discussatildeo sobre a estruturaccedilatildeo de RAS no
Brasil no Estado de Minas Gerais e no municiacutepio de Belo Horizonte
O conceito de redes vem sendo discutido em vaacuterios campos como a sociologia a
psicologia social a administraccedilatildeo e a tecnologia de informaccedilatildeo (MENDES 2011) Para
Castells (2000) as redes satildeo novas formas de organizaccedilatildeo social do Estado ou da sociedade
intensivas em tecnologia de informaccedilatildeo e baseadas na cooperaccedilatildeo entre unidades dotadas de
autonomia
A Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede (OPAS) define redes integradas de serviccedilos
de sauacutede como ldquorede de organizaccedilotildees que provecirc ou faz arranjos para prover serviccedilos de
sauacutede equitativos e integrais a uma populaccedilatildeo definida e que estaacute disposta a prestar contas por
28
seus resultados cliacutenicos e econocircmicos e pelo estado de sauacutede da populaccedilatildeo a que serverdquo
(OPAS 2009 p11)
A relevacircncia da temaacutetica e a importacircncia da estruturaccedilatildeo das RAS no contexto atual do
sistema de sauacutede brasileiro eacute consenso entre diversos autores (MATTOS 2006 MENDES
2011 OPAS 2010 SILVA 2011 FLEURY OUVERNEY 2007 MAGALHAtildeES JUacuteNIOR
2006)
No sistema brasileiro de sauacutede a concepccedilatildeo de RAS surge com intuito de substituir a
concepccedilatildeo hieraacuterquica e piramidal Para Fleury e Ouverney (2007) as redes surgem como
propostas para administrar poliacuteticas e projetos em que os recursos satildeo escassos que perfazem
interaccedilatildeo de agentes puacuteblicos e privados e existe a manifestaccedilatildeo de uma crescente demanda
por benefiacutecios e por participaccedilatildeo cidadatilde (FLEURY OUVERNEY 2007)
Cabe considerar que a crise dos sistemas de sauacutede eacute uma realidade mundial e reflete
() o desencontro entre uma situaccedilatildeo epidemioloacutegica dominada pelas condiccedilotildees
crocircnicas ndash nos paiacuteses desenvolvidos de forma mais contundente e nos paiacuteses em
desenvolvimento pela situaccedilatildeo de dupla ou tripla carga das doenccedilas ndash e um sistema de
atenccedilatildeo agrave sauacutede voltado predominantemente para responder agraves condiccedilotildees agudas e aos
eventos agudos decorrentes de agudizaccedilotildees de condiccedilotildees crocircnicas de forma reativa
episoacutedica e fragmentada (MENDES 2011 p 45)
Nesse contexto a fragmentaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede aparece como entrave para a
oferta de um cuidado contiacutenuo e integral agrave populaccedilatildeo De acordo com Mendes (2011) esses
sistemas ainda hegemocircnicos se organizam por meio de um conjunto de pontos de atenccedilatildeo agrave
sauacutede isolados e sem comunicaccedilatildeo uns com os outros Aleacutem disso em geral natildeo haacute uma
populaccedilatildeo adscrita e natildeo existe articulaccedilatildeo entre os diferentes niacuteveis de assistecircncia nem com
sistemas de apoio e sistemas logiacutesticos
Diante do problema da fragmentaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede a integraccedilatildeo dos serviccedilos
aparece como atributo inerente agraves reformas das poliacuteticas puacuteblicas Poreacutem na praacutetica isso
ainda natildeo se realizou e poucas satildeo as iniciativas para o monitoramento e avaliaccedilatildeo sistemaacutetica
dos efeitos da integralidade nos sistemas de sauacutede dada a complexidade deste ldquosistema sem
murosrdquo (HARTZ CONTANDRIOPOULOS 2004)
A fragmentaccedilatildeo dos serviccedilos constitui-se como uma caracteriacutestica do sistema puacuteblico
de sauacutede brasileiro marcado pela visatildeo de uma estrutura hieraacuterquica definida por niacuteveis de
complexidade crescentes e com relaccedilotildees de ordem e graus de importacircncia entre os diferentes
niacuteveis Esta visatildeo apresenta seacuterios problemas teoacutericos e operacionais que impedem a
articulaccedilatildeo e integraccedilatildeo entre os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede (MENDES 2011)
29
Como proposta de superaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede fragmentados eacute dada ecircnfase a
discussatildeo sobre a organizaccedilatildeo das RAS as quais se fundamentam na integraccedilatildeo entre os
serviccedilos de sauacutede e satildeo constituiacutedas pelos seguintes elementos conjunto de intervenccedilotildees de
sauacutede preventivas e curativas para uma populaccedilatildeo especiacutefica diversidade de serviccedilos de sauacutede
integrados e organizados para uma populaccedilatildeo e local especiacutefico continuidade da assistecircncia agrave
sauacutede integraccedilatildeo vertical de diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo formulaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
vinculada agrave gestatildeo e trabalho intersetorial (WORLD HEALTH ORGANIZATION 2008)
A organizaccedilatildeo das RAS tem como objetivo atender agraves demandas da condiccedilatildeo de sauacutede
da populaccedilatildeo visando a continuidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede a integralidade com vistas a accedilotildees
de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e de gestatildeo das condiccedilotildees de sauacutede estabelecidas por meio de
intervenccedilotildees de cura cuidado reabilitaccedilatildeo e accedilotildees paliativas (MENDES 2011)
No sistema de sauacutede brasileiro a figura claacutessica de uma piracircmide foi utilizada durante
muitos anos para representar o modelo assistencial almejado com a implantaccedilatildeo do SUS Esse
modelo representa a tentativa de racionalizaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede com vistas a uma
ordenaccedilatildeo do fluxo de pacientes tanto de baixo para cima como de cima para baixo
direcionada pelos mecanismos de referecircncia e contrarreferecircncia (CECIacuteLIO 1997)
A concepccedilatildeo de um sistema de sauacutede piramidal eacute dita equivocada pela necessidade de
o sistema de sauacutede ser organizado a partir do que seria mais importante para cada usuaacuterio no
sentido de oferecer a tecnologia certa no espaccedilo certo e na ocasiatildeo mais adequada Para tanto
o sistema de sauacutede deveria ser pensado como um ciacuterculo com muacuteltiplas ldquoportas de entradardquo
localizadas em vaacuterios pontos do sistema e natildeo em uma suposta ldquobaserdquo (CECIacuteLIO 1997)
Assim o desenho de organizaccedilotildees hieraacuterquicas riacutegidas caracterizadas por piracircmides e
por um modelo de produccedilatildeo ditado pelos princiacutepios do taylorismo e do fordismo deve ser
substituiacutedo por redes estruturadas em tessituras flexiacuteveis e abertas de compartilhamentos e
interdependecircncias em objetivos informaccedilotildees compromissos e resultados (INOJOSA 2008)
Nesse sentido a formataccedilatildeo de uma RAS estaacute assentada no princiacutepio da integralidade
pois seu objetivo visa agrave integraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e agrave interdependecircncia dos atores e
organizaccedilotildees entendendo que nenhum serviccedilo dispotildee da totalidade de recursos e
competecircncias necessaacuterios para a soluccedilatildeo dos problemas de sauacutede da populaccedilatildeo em seus
diversos ciclos de vida (HARTZ CONTANDRIOPOULOS 2004)
No SUS ldquointegralidaderdquo eacute um conceito chave (FEUERWERKER MERHY 2008)
Este conceito pode ser interpretado de muitas maneiras Neste estudo a integralidade pode ser
entendida como modo de organizar os serviccedilos de sauacutede (MATTOS 2001)
30
A organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede entendida a partir de seu direcionamento pelo
princiacutepio da integralidade e pela disponibilizaccedilatildeo de serviccedilos segundo a necessidade da
populaccedilatildeo vem sendo abordada no contexto mundial desde a publicaccedilatildeo do Relatoacuterio Dawson
na Inglaterra em 1920 (OPAS 1964)
As propostas mais recentes de organizaccedilatildeo e integraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede em
redes tecircm origem em experiecircncias realizadas nos Estados Unidos que influenciaram as
propostas desenvolvidas posteriormente na Europa Ocidental e no Canadaacute (MENDES 2011)
Para Silva (2011) eacute importante distinguir as racionalidades predominantes nas propostas de
integraccedilatildeo do sistema de sauacutede dos Estados Unidos que eacute bastante fragmentado e com forte
hegemonia do setor privado daquelas provenientes dos paiacuteses europeus e do Canadaacute que
enfatizam a universalizaccedilatildeo do acesso equidade regionalizaccedilatildeo e hierarquizaccedilatildeo como
princiacutepios e estrateacutegias do sistema de sauacutede
Nesse sentido a OPAS propotildee que a estruturaccedilatildeo das redes deva considerar a
diversidade de contexto dos sistemas de sauacutede de cada paiacutes Assim as condiccedilotildees e estrateacutegias
necessaacuterias para avanccedilar na integraccedilatildeo dependem do momento histoacuterico poliacutetico econocircmico
e teacutecnico que delimitam a organizaccedilatildeo dos mesmos (OPAS 2010 SILVA 2011)
Em relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede brasileiro a busca pela integralidade foi proposta a
partir da Constituiccedilatildeo Federal de 1988 e posteriormente consolidada pelas leis orgacircnicas do
SUS assim como os princiacutepios da universalizaccedilatildeo do acesso equidade e a regionalizaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede
De acordo com Silva (2011) desde o iniacutecio da Reforma Sanitaacuteria a proposta de
organizaccedilatildeo do SUS em redes estava presente de maneira expliacutecita ou impliacutecita
A consolidaccedilatildeo do SUS reduziu a segmentaccedilatildeo na sauacutede ao unir os serviccedilos da Uniatildeo
estados e muniacutecipios e os da assistecircncia meacutedica previdenciaacuteria do antigo Instituto Nacional de
Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social (INAMPS) poreacutem contribuiu pouco para
integraccedilatildeo da sauacutede nas regiotildees Assim em 2001 a publicaccedilatildeo da Norma Operacional da
Assistecircncia agrave Sauacutede (NOAS2001) teve como um dos principais objetivos a ecircnfase agrave
regionalizaccedilatildeo com prioridade na necessidade de formaccedilatildeo de redes integradas (SILVA
2011)
No que diz respeito agrave formaccedilatildeo das redes um dos marcos mais importantes no sistema
de sauacutede brasileiro pode ser considerado a mudanccedila ocorrida ao longo dos uacuteltimos 15 anos na
abordagem dos cuidados de sauacutede por meio do fortalecimento da APS Nesta vertente o paiacutes
criou mais de 31000 equipes de ESF colocando a APS no centro da universalizaccedilatildeo e
31
descentralizaccedilatildeo do sistema de sauacutede nacional dando subsiacutedios para coordenaccedilatildeo do cuidado
a partir deste ponto de atenccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2011)
No paiacutes evidenciam-se algumas experiecircncias exitosas de estruturaccedilatildeo de RAS A esse
respeito a implantaccedilatildeo de redes de atenccedilatildeo em sauacutede mental sauacutede do idoso e sauacutede
reprodutiva tem trazido experiecircncias de inovaccedilotildees tecnoloacutegicas assistenciais de integraccedilatildeo de
serviccedilos revelando a ousadia e a adesatildeo promissora dos gestores municipais agraves diretrizes da
integralidade e da poliacutetica de regionalizaccedilatildeo (HARTZ CONTANDRIOPOULOS 2004)
Aleacutem disso alguns serviccedilos especiacuteficos do SUS tecircm sido organizados na forma de
redes como exemplo os serviccedilos relacionados aos procedimentos de alto custo como
cirurgia cardiacuteaca oncologia hemodiaacutelise e transplante de oacutergatildeos (PAIM 2011)
Entretanto mesmo diante de avanccedilos no sistema de sauacutede a organizaccedilatildeo do SUS por
meio de redes regionalizadas e integralizadas de serviccedilos ainda eacute incipiente assim como os
mecanismos de regulaccedilatildeo e de referecircncia e contrarreferecircncia
Mediante esse contexto considerando a necessidade de definir fundamentos
conceituais e operativos essenciais ao processo de organizaccedilatildeo de RAS bem como diretrizes
e estrateacutegias para implementaccedilatildeo destas o MS instituiu em 30 de dezembro de 2010 a
Portaria Nordm 4279 que estabelece as diretrizes para a organizaccedilatildeo de RAS no acircmbito do SUS
(BRASIL 2010)
A proposta ministerial eacute recente poreacutem a estruturaccedilatildeo de redes no SUS tem sido pauta
de discussotildees em estados e municiacutepios nos uacuteltimos anos No estado de Minas Gerais a rede
de atenccedilatildeo agraves urgecircncias e agraves emergecircncias vem sendo implantada sob a coordenaccedilatildeo da
Secretaria de Estado de Sauacutede Esta foi construiacuteda utilizando-se uma matriz em que se cruzam
os niacuteveis de atenccedilatildeo os territoacuterios sanitaacuterios e os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede (MENDES 2011
MARQUES 2011)
Publicaccedilatildeo recente da OPAS e da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em parceria
com a Secretaria de Sauacutede do Estado de Minas Gerais apresenta um relato do estudo de caso
da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia implantada na Regiatildeo Norte do Estado de Minas Gerais
Este estudo aponta que a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias na regiatildeo vem
trazendo resultados importantes para a sauacutede da populaccedilatildeo reduzindo em cerca de mil mortes
por ano em eventos de urgecircncia na regiatildeo aleacutem de minimizar os custos financeiros
(MARQUES 2011)
No municiacutepio de Belo Horizonte o sistema de sauacutede foi estruturado em niacuteveis
crescentes de complexidade estabelecendo como porta de entrada prioritaacuteria do sistema o
atendimento nas UAPS os niacuteveis secundaacuterios constituiacutedos pelos ambulatoacuterios e as UPAs e o
32
niacutevel terciaacuterio pelos hospitais de maior complexidade proacuteprios ou contratados (ALVARES
2010)
Para Magalhatildees Juacutenior (2006) apesar de avanccedilos o sistema de sauacutede do municiacutepio de
Belo Horizonte ainda apresenta sinais importantes de fragmentaccedilatildeo da atenccedilatildeo atentando
contra os atributos da integralidade Uma evidecircncia desta situaccedilatildeo eacute que
() natildeo haacute necessariamente como regra geral o estabelecimento de uma
articulaccedilatildeo em matildeo dupla entre os encaminhamentos para a atenccedilatildeo
especializada ambulatorial e hospitalar e as unidades baacutesicas de referecircncia
Haacute uma possibilidade enorme de perda do contato da equipe com o usuaacuterio
sob sua responsabilidade e portanto da falta de informaccedilatildeo sobre a sua
trajetoacuteria no complexo sistema de sauacutede (MAGALHAtildeES JUacuteNIOR 2006
p128)
Mediante o apresentado a integraccedilatildeo e a interdependecircncia dos serviccedilos que compotildeem
o sistema de sauacutede do municiacutepio parecem ser um desafio que vem sendo trabalhado em
diferentes acircmbitos do sistema Assim designa-se neste estudo o sistema de sauacutede do
municiacutepio de Belo Horizonte como uma RAS em fase de estruturaccedilatildeo
33 A funccedilatildeo gerencial nos serviccedilos de sauacutede
Este capiacutetulo trata da funccedilatildeo gerencial no contexto dos serviccedilos de sauacutede
Primeiramente apresenta-se a evoluccedilatildeo do trabalho gerencial determinada pelas
transformaccedilotildees sociais poliacuteticas econocircmicas em seguida faz-se uma reflexatildeo a respeito das
singularidades desta funccedilatildeo imersa no cotidiano dos serviccedilos de sauacutede
Considera-se a categoria gerencial heterogecircnea poreacutem compartilhada de certa coesatildeo
e identidade enquanto grupo profissional Assim uma das maneiras de caracterizar o trabalho
gerencial eacute reconhececirc-lo a partir das atividades cotidianas e comportamentos dos gerentes
Neste sentido estudos que buscam entender as funccedilotildees papeacuteis habilidades e competecircncias
dos gerentes natildeo satildeo recentes e encontram-se vinculados ao desenvolvimento das teorias
administrativas (MELO DAVEL 2005)
O responsaacutevel pelo impulso aos estudos sobre a funccedilatildeo gerencial foi Frederick W
Taylor (1856 ndash 1915) ao considerar a concepccedilatildeo e a execuccedilatildeo como esferas separadas do
trabalho Para o autor os gerentes devem ser responsaacuteveis por todo o planejamento e
organizaccedilatildeo cabendo aos trabalhadores a realizaccedilatildeo do trabalho (MATOS PIRES 2006)
A concepccedilatildeo teoacuterica do trabalho gerencial foi proposta por Henry Fayol a claacutessica
visatildeo da funccedilatildeo gerencial organizar planejar coordenar comandar e controlar Para este
autor as qualidades necessaacuterias para um gerente seriam iniciativa energia e coragem de
33
assumir responsabilidades sendo estas mais necessaacuterias que o conhecimento teacutecnico
(BRAGA 2008)
Diante dessas caracterizaccedilotildees do trabalho gerencial consideradas bastante abstratas a
partir da deacutecada de 1950 vaacuterios estudiosos passaram a investigar o que os gerentes realmente
faziam em seu cotidiano de trabalho sendo Mintzberg (1973) e Stewart (1967) os precursores
de uma seacuterie de observaccedilotildees mais aprofundadas sobre as atividades diaacuterias dos gerentes
(DAVEL MELO 2005 RAUFFLET 2005)
A contribuiccedilatildeo de Rosemary Stewart (1967) para os estudos a respeito da funccedilatildeo
gerencial veio com a constataccedilatildeo de que existem variaccedilotildees no trabalho dos gerentes em
funccedilatildeo das relaccedilotildees interpessoais A autora concluiu ainda que os gerentes passam
aproximadamente a metade do tempo debatendo ideias em discussotildees informais em reuniotildees
ao telefone ou em atividades sociais (BRAGA 2008 RAUFFLET 2005)
Mintzberg realizou vaacuterias pesquisas sobre o trabalho dos gerentes entre 1960 e 1970 e
apartir de seus estudos afirmou que as atividades dos gerentes satildeo caracterizadas pela
fragmentaccedilatildeo pelo ritmo de trabalho intenso e pela preferecircncia por contatos verbais Por meio
de suas observaccedilotildees propocircs a descriccedilatildeo de um conjunto dos principais papeacuteis desenvolvidos
pelos gerentes sendo eles interpessoais informacionais e decisoacuterios Estes satildeo subdivididos
em dez papeacuteis secundaacuterios (MINTZBERG 1973)
Os papeacuteis interpessoais satildeo subdivididos em siacutembolo liacuteder e agente de ligaccedilatildeo Satildeo
conceituados como aqueles que existem como decorrecircncia direta da autoridade e status
concedidos ao gerente em funccedilatildeo de sua posiccedilatildeo hieraacuterquica formal e envolve basicamente
as relaccedilotildees pessoais dentro e fora da organizaccedilatildeo (MINTZBERG 1973)
Por sua vez os papeacuteis informacionais subdividem-se em observador difusor e porta-
voz sendo que neste caso o gerente eacute colocado como centro da rede de informaccedilotildees o que
justifica o importante papel por ele exercido nas relaccedilotildees interpessoais A autoridade formal
do gerente responsaacutevel pela tomada de decisatildeo e definiccedilatildeo de objetivos constitui-se como
caracteriacutestica dos papeacuteis decisoacuterios que se subdividem em empreendedor regulador
distribuidor de recursos e negociador (MINTZBERG 1973)
Para Davel e Melo (2005) na praacutetica satildeo variadas as manifestaccedilotildees funcionais dos
gerentes podendo ser caracterizadas como gerentes de linha gerentes intermediaacuterios e
gerentes de alto escalatildeo gerentes mulheres gerentes homens gerentes brasileiros entre outras
variaccedilotildees
Recentemente o papel tradicional do gerente parece ter sido abalado pelas mudanccedilas
encontradas na sociedade contemporacircnea poreacutem esse ator social ainda desempenha um papel
34
fundamental no processo de renovaccedilatildeo organizacional e principalmente durante a
reestruturaccedilatildeo das organizaccedilotildees (DAVEL MELO 2005)
Nesse contexto analisando as praacuteticas gerenciais no cotidiano dos serviccedilos puacuteblicos de
sauacutede no Brasil eacute importante destacar que historicamente a gerecircncia era apenas executora
das accedilotildees planejadas no acircmbito Federal Os gerentes natildeo tinham experiecircncia em planejar
desenvolver e avaliar poliacuteticas de sauacutede Assim a gerecircncia em sauacutede se configurou com um
referencial normativo e tradicional caracterizada como uma atividade extremamente
burocraacutetica e preacute-estabelecida com poucas chances de criaccedilatildeo (FERNANDES MACHADO
ANSCHAU 2009 VANDERLEI ALMEIDA 2007)
Com o processo de descentralizaccedilatildeo do SUS a gestatildeo do sistema de sauacutede foi
considerada como um fator preocupante Desta forma a gestatildeo de forma geral com enfoque
para a gerecircncia em niacutevel municipal e em serviccedilos locais de sauacutede eacute marcada pelo desafio da
implementaccedilatildeo de novas estrateacutegias em busca de um sistema regionalizado hierarquizado e
participativo (FERNANDES MACHADO ANSCHAU 2009)
Neste cenaacuterio a ineficiecircncia da gestatildeo de sistemas serviccedilos e recursos eacute caracteriacutestica
predominante do SUS e segundo Paim e Teixeira (2007) tal ineficiecircncia pode ser
evidenciada
Pela insuficiecircncia no processo de incorporaccedilatildeo de tecnologias de gestatildeo adequadas
ao manejo de organizaccedilotildees complexas seja na aacuterea de planejamento orccedilamentaccedilatildeo
avaliaccedilatildeo regulaccedilatildeo sistemas de informaccedilatildeo seja na aacuterea de gestatildeo de serviccedilos
como hospitais e outras unidades de sauacutede que demandam a utilizaccedilatildeo de
tecnologias e instrumentos de gestatildeo modernos e adequados agraves especificidades das
organizaccedilotildees de sauacutede (PAIM TEIXEIRA 2007 p1823)
Os gerentes intermediaacuterios das UPAs atores deste estudo encontram-se inseridos
nesse contexto e satildeo peccedilas chave para a consolidaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e transformaccedilatildeo
das praacuteticas de sauacutede por meio da viabilizaccedilatildeo de condiccedilotildees para o direcionamento do
processo de trabalho aplicaccedilatildeo de recursos necessaacuterios melhoria das relaccedilotildees interpessoais
desenvolvimento dos serviccedilos e satisfaccedilatildeo dos indiviacuteduos atendidos (FERNANDES
MACHADO ANSCHAU 2009)
As praacuteticas de gestatildeo desenvolvidas pelos gerentes intermediaacuterios ou seja gerentes de
serviccedilos locais de sauacutede tecircm sido temaacutetica de diversos estudos nacionais (BRITO et al 2008
VANDERLEI ALMEIDA 2009 BARBIERI HORTALE 2005 WEIRICH et al 2009
FRACOLLI EGRY 2001 FERNANDES MACHADO ANSCHAU 2009) Os estudos
apontam os diversos desafios encontrados por estes gerentes no cenaacuterio atual do sistema de
35
sauacutede brasileiro e parecem destacar a necessidade de um desenvolvimento gerencial
direcionado para o modelo assistencial centrado no cuidado
O cenaacuterio de transformaccedilotildees que o sistema de sauacutede brasileiro tem sido palco a partir
da implantaccedilatildeo do SUS culminou com a discussatildeo fortalecida pelas diversas poliacuteticas
implantadas neste periacuteodo da necessidade de organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede por meio de
redes regionalizadas Estas por sua vez compostas por mecanismos eficazes de regulaccedilatildeo e
de referecircncia e contrarreferecircncia condizentes com um ambiente de mudanccedilas organizacionais
que se refletem em mudanccedilas nos diversos niacuteveis das organizaccedilotildees de sauacutede em especial nos
niacuteveis gerenciais (PAIM et al 2011 BRAGA 2008)
No contexto de transformaccedilotildees da contemporaneidade satildeo necessaacuterias novas
competecircncias gerenciais como o pensamento estrateacutegico o entendimento da realidade e do
contexto de atuaccedilatildeo profissional o pensamento centrado no individuo atendido a melhor
seleccedilatildeo e gestatildeo dos resultados da equipe (DAVEL MELO 2005)
No cenaacuterio dos serviccedilos de sauacutede faz-se necessaacuteria a formaccedilatildeo e constituiccedilatildeo de
sujeitos lideranccedilas gerentes qualificados para atuarem em diversos serviccedilos e niacuteveis de
gestatildeo do sistema de sauacutede com capacidade teacutecnica e compromisso poliacutetico com o processo
de Reforma Sanitaacuteria e a defesa dos princiacutepios do SUS (PAIM TEIXEIRA 2007)
A gerecircncia em sauacutede tem utilizado de tecnologias leve-duras das normatizaccedilotildees
burocraacuteticas e teacutecnicas para o desenvolvimento do trabalho poreacutem poderia usufruir de
maneira mais abrangente das tecnologias leves2 das relaccedilotildees o que poderia possibilitar a
emergecircncia dos instituintes necessaacuterios no sistema de sauacutede atual (MERHY 1997
VANDERLEI ALMEIDA 2007)
O gerente que considera os profissionais de sauacutede e os indiviacuteduos atendidos como
atores em potencial das accedilotildees de sauacutede compreendendo-os como corresponsaacuteveis do trabalho
opotildee-se agrave racionalidade normativa e burocraacutetica da gestatildeo tradicional Neste contexto surge a
Gestatildeo Colegiada que propotildee uma gestatildeo democraacutetica e participativa como meio de
construccedilatildeo coletiva sendo um processo que caminha no sistema de sauacutede brasileiro agrave medida
que se avanccedila a conquista dos direitos e da cidadania (VANDERLEI ALMEIDA 2007)
2 Merhy (1997) define tecnologia dura como os equipamentos e maacutequinas leve-dura como os saberes
tecnoloacutegicos cliacutenicos e epidemioloacutegicos e leve os modos relacionais de agir na produccedilatildeo dos atos de sauacutede Para
este autor um modelo cujo sentido eacute dado pelo mundo das necessidades dos usuaacuterios eacute centrado nas tecnologias
leves e leve-duras ao contraacuterio do predominante hoje cujo sentido eacute dado pelos interesses corporativos e
financeiros centrado nas tecnologias duras e leveduras
36
Mediante o apresentado destaca-se que mesmo que para este estudo tenha sido
considerada apenas a gerecircncia de serviccedilos locais de sauacutede esta possui variaccedilotildees de funccedilatildeo
dependendo do tipo de serviccedilo do ambiente do niacutevel assistencial que caracteriza este serviccedilo
Para Davel e Melo (2005) existe um consenso geral entre os pesquisadores em afirmar que o
trabalho gerencial eacute contingente agrave funccedilatildeo ao niacutevel agrave organizaccedilatildeo ao ambiente e agrave cultura
organizacional Neste sentido a abordagem da funccedilatildeo gerencial em serviccedilos de urgecircncia
possui singularidades talvez natildeo existentes no trabalho gerencial em outros serviccedilos locais de
sauacutede
Nessa perspectiva considera-se que o caminho para superar os desafios atuais da
atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia deveraacute ser de caraacuteter sistecircmico e ter como foco o
usuaacuterio com redefiniccedilatildeo e integraccedilatildeo das vocaccedilotildees assistenciais reorganizaccedilatildeo de fluxos e
repactuaccedilatildeo do processo de trabalho (BITTENCOURT HORTALE 2007)
Eacute esse contexto repleto de complexidade e permeado por transformaccedilotildees que suscita a
questatildeo norteadora deste estudo quais satildeo as praacuteticas gerenciais desenvolvidas pelos gerentes
de UPAs tendo em vista o contexto de estruturaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede do municiacutepio
de Belo Horizonte
37
PERCURSO METODOLOacuteGICO
38
4 PERCURSO METODOLOacuteGICO
Neste capiacutetulo seraacute descrita a metodologia utilizada para a realizaccedilatildeo deste trabalho
que contemplaraacute a caracterizaccedilatildeo do estudo e do cenaacuterio da pesquisa os sujeitos da pesquisa
a coleta de dados a anaacutelise dos dados e os aspectos eacuteticos
41 Caracterizaccedilatildeo do Estudo
Trata-se de um estudo de caso de natureza qualitativa A escolha desta abordagem se
deve ao fato de a pesquisa qualitativa ser orientada para anaacutelise de casos concretos em sua
particularidade temporal e local partindo das expressotildees e atividades das pessoas em seus
contextos locais (FLICK 2007)
De acordo com Chizzotti (2003) o termo qualitativo significa uma partilha densa com
as pessoas fatos e locais que constituem o objeto de pesquisa Neste sentido a pesquisa
qualitativa permite uma aproximaccedilatildeo com a realidade por trabalhar com o universo de
significados motivaccedilotildees aspiraccedilotildees crenccedilas valores e atitudes o que corresponde a um
espaccedilo mais profundo das relaccedilotildees dos processos e dos fenocircmenos (MINAYO 2004)
Assim a abordagem qualitativa permite a abrangecircncia da realidade social para aleacutem do
aparente e quantificaacutevel e o meacutetodo baseia-se na compreensatildeo especifica do objeto a ser
investigado (FLICK 2007) Tal metodologia torna-se relevante para a realizaccedilatildeo deste estudo
ao considerar a proposta de anaacutelise da compreensatildeo de gerentes sobre a inserccedilatildeo das UPAs no
contexto da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias de Belo Horizonte bem como as praacuteticas de
gerentes neste cenaacuterio de atenccedilatildeo agrave sauacutede Portanto deve-se considerar a amplitude desse
fenocircmeno para compreender os desafios inerentes ao objeto de estudo
Considerando o objeto do estudo foi utilizado o meacutetodo de estudo de caso que visa agrave
apreensatildeo da realidade de uma instacircncia singular em que o objeto estudado eacute tratado como
uacutenico uma representaccedilatildeo singular da realidade que eacute multidimensional e historicamente
situada (LUumlDKE ANDREacute 1986)
O estudo de caso tem sido utilizado de forma extensiva em pesquisas da aacuterea das
ciecircncias sociais e apresenta-se como estrateacutegia adequada quando se trata de questotildees nas quais
estatildeo presentes fenocircmenos contemporacircneos inseridos em contextos da vida real e podem ser
complementados por outras investigaccedilotildees de caraacuteter exploratoacuterio e descritivo (YIN 2005)
39
Nas investigaccedilotildees que utilizam o estudo de caso o pesquisador eacute levado a considerar
as muacuteltiplas interrrelaccedilotildees dos fenocircmenos especiacuteficos por ele observados Assim os estudos
de caso enfatizam a ldquointerpretaccedilatildeo em contextordquo para a compreensatildeo da manifestaccedilatildeo geral
de um problema no qual devem ser considerados alguns elementos como as accedilotildees as
percepccedilotildees os comportamentos e as interaccedilotildees das pessoas Para tanto o pesquisador deve
apresentar os diferentes pontos de vista presentes numa situaccedilatildeo social como tambeacutem sua
opiniatildeo a respeito do tema em estudo (LUumlDKE ANDREacute 1986)
42 Cenaacuterio do estudo
O municiacutepio de Belo Horizonte conta com 144 UAPS 500 equipes de ESF
ambulatoacuterios especializados serviccedilos diagnoacutesticos e terapia oito UPAs 37 hospitais e oito
Centros de Referecircncia em Sauacutede Mental (CERSAM) Portanto um sistema complexo e amplo
(CARVALHO 2008)
Em especiacutefico o atendimento aacutes urgecircncias eacute realizado pela rede preacute-hospitalar fixa
UAPS e UPAs rede preacute-hospitalar moacutevel SAMU e a Rede Hospitalar Sete hospitais e oito
UPAs compotildeem as 15 portas de entrada para a urgecircncia no municiacutepio sendo instituiccedilotildees
puacuteblicas que prestam atendimento 24 horas (CARVALHO 2008)
Estes serviccedilos compotildeem a Rede de Atenccedilatildeo aacutes Urgecircncias do Municiacutepio sendo
interligados de acordo com a grade de urgecircncia estruturada a partir de 1999 por meio de um
processo informal de acordos interinstitucionais A partir de 2003 ocorreu a construccedilatildeo formal
da grade de urgecircncia por meio de mapeamento dos serviccedilos e objetivos dos mesmos com
posterior pactuaccedilotildees provenientes de inuacutemeras discussotildees entre as portas de entrada da
urgecircncia SAMU APS e atenccedilatildeo especializada
As UPAs compotildeem a grade de urgecircncia de Belo Horizonte e tecircm como missatildeo
oferecer atendimento resolutivo a casos agudos e crocircnicos agudizados dar retaguarda agraves
UAPS descentralizar o atendimento a pacientes com quadros agudos de pequena e meacutedia
complexidade absorver demandas extras ou imprevistas constituir-se como unidades para a
estabilizaccedilatildeo de pacientes criacuteticos para o SAMU referenciar e contra-referenciar pacientes
das UAPS (CARVALHO 2008)
A respeito da administraccedilatildeo destas unidades seis dessas unidades satildeo administradas
diretamente pela SMS de Belo Horizonte uma das UPAs eacute vinculada agrave rede FHEMIG e uma
eacute administrada pela Fundaccedilatildeo de Desenvolvimento da Pesquisa (FUNDEPUFMG)
40
Nesse contexto foram escolhidas como cenaacuterio deste estudo as oito UPAs do
muniacutecipio de Belo Horizonte sendo elas UPA Oeste UPA Barreiro UPA Venda Nova UPA
Pampulha UPA Norte UPA Nordeste UPA Centro-Sul e UPA Leste Estes serviccedilos estatildeo
localizados em diferentes regiotildees da cidade e prestam atendimento em cliacutenica meacutedica
cirurgia pediatria e trecircs dessas UPAs tambeacutem prestam atendimento em ortopedia
(CARVALHO 2008)
A escolha das UPAs como cenaacuterio deste estudo decorre da importacircncia da inserccedilatildeo
deste ponto de atenccedilatildeo agrave sauacutede na estruturaccedilatildeo da RAS uma vez que esta unidade configura-
se como uma estrutura de complexidade intermediaacuteria entre as UAPS e as unidades
hospitalares compondo o sistema de sauacutede do muniacutecipio
43 Sujeitos do estudo
Foram sujeitos desta pesquisa 24 profissionais de diferentes categorias que ocupam
cargos ligados agrave gerecircncia das UPAs identificados no texto por um coacutedigo composto pela letra
G e um nuacutemero de 1 a 24 atribuiacutedo aleatoriamente de acordo com a ordem das entrevistas
Os criteacuterios de inclusatildeo adotados foram a ocupaccedilatildeo de cargos de gerecircncia
administrativa ou gerecircncia teacutecnica (coordenador meacutedico e de enfermagem) e viacutenculo
empregatiacutecio com a unidade superior a seis meses Tal criteacuterio foi utilizado por acreditar que
este periacuteodo eacute necessaacuterio para que os profissionais conheccedilam a estrutura organizacional e
estejam envolvidos com as questotildees administrativas da UPA Como criteacuterios de exclusatildeo
optou-se por natildeo inserir na pesquisa aqueles sujeitos que ocupando cargos gerenciais se
encontrassem de feacuterias no momento da coleta de dados
Cabe considerar que todas as UPAs possuem gerente administrativo coordenaccedilatildeo de
enfermagem e coordenaccedilatildeo meacutedica e apenas duas UPAs possuem gerente adjunto Assim
houve a perda de 02 sujeitos uma vez que uma das UPAs estava temporariamente sem o
coordenador meacutedico e a coordenadora de Enfermagem de outra UPA estava de feacuterias no
periacuteodo de coleta de dados
44 Coleta de dados
A coleta de dados primaacuterios foi realizada por meio de entrevista com roteiro
semiestruturado no periacuteodo de fevereiro a maio de 2011 Esta ocorreu por meio de duas
etapas Etapa 1) Entrevista com roteiro semiestruturado (APEcircNDICE A) visando o
41
estabelecimento do diaacutelogo dirigido entre o pesquisador e os sujeitos entrevistados A
entrevista foi escolhida por proporcionar a obtenccedilatildeo de dados subjetivos e objetivos sendo
que opiniotildees e valores dos sujeitos satildeo imprescindiacuteveis para o reconhecimento do objeto desse
estudo (MINAYO 2004) Etapa 2) Foi utilizada a estrateacutegia de representaccedilatildeo por meio de
recortes e colagens de gibis (APEcircNDICE B) Sendo que a etapa 2 foi realizada logo apoacutes o
teacutermino da etapa 1 ou seja da entrevista
Para a realizaccedilatildeo da Etapa 2 primeiramente foi solicitado ao entrevistado que
representasse por meio de uma figura de gibi a seguinte afirmaccedilatildeo ldquoInserccedilatildeo da UPA na
Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede de Belo Horizonterdquo Em seguida foi solicitado ao entrevistado que
comentasse e explicasse o motivo da escolha da figura de gibi como representaccedilatildeo para a
questatildeo norteadora Posteriormente o sujeito de pesquisa foi convidado a representar por
meio de outra figura de gibi a questatildeo proposta ldquoQuais as praacuteticas gerenciais adotadas pelos
gerentes que favorecem a integraccedilatildeo da UPA agrave rede de atenccedilatildeo agrave sauacutederdquo Em seguida o
mesmo procedimento foi solicitado para a representaccedilatildeo da questatildeo ldquoQuais as praacuteticas
gerenciais adotadas pelos gerentes que dificultam a integraccedilatildeo da UPA agrave rede de atenccedilatildeo agrave
sauacutederdquo Da mesma forma que as anteriores apoacutes a escolha dessas figuras foi solicitado que
o sujeito comentasse e explicasse o motivo da escolha das mesmas como representaccedilatildeo para
as questotildees norteadoras Os comentaacuterios foram gravados com a finalidade de apresentar a
explicaccedilatildeo das figuras por meio do sujeito entrevistado e posteriormente transcritos
juntamente com as falas provenientes da entrevista
Para a realizaccedilatildeo da Etapa 2 foi padronizada aleatoriamente uma ediccedilatildeo de revista
tipo gibi em nuacutemero ediccedilatildeo e ano a qual foi fornecida para os entrevistados juntamente com
materiais para recorte e colagem (tesoura folha de papel A4 em branco cola corretivo e
prancheta) Foram aceitas para este estudo figuras presentes em toda a revista tipo gibi
fornecida para realizaccedilatildeo da teacutecnica inclusive da contra-capa sendo respeitado o direito de
escolha do sujeito de pesquisa
Tal teacutecnica foi utilizada como estrateacutegia luacutedica capaz de orientar o sujeito do estudo na
apresentaccedilatildeo de praacuteticas gerenciais que favoreccedilam ou dificultam a inserccedilatildeo da UPA na rede
de atenccedilatildeo agrave sauacutede Aleacutem de proporcionar ao sujeito entrevistado um momento de
descontraccedilatildeo seguido de uma proposta de reflexatildeo sobre sua praacutetica profissional esta teacutecnica
foi utilizada anteriormente em estudo na aacuterea da sauacutede com a abordagem qualitativa
(ARREGUY-SENA et al 2000)
A utilizaccedilatildeo da estrateacutegia de representaccedilatildeo por meio de recortes e colagens de gibis eacute
justificada tambeacutem por considerar que os gibis no Brasil satildeo representaccedilotildees de histoacuterias em
42
quadrinhos De acordo com Pessoa (2010) as historias em quadrinhos satildeo uma multiarte que
se utiliza de monoartes como o desenho a escrita e a narrativa para gerar um meio de
comunicaccedilatildeo que ao mesmo tempo eacute de massa e subjetivo jaacute que sua leitura eacute um exerciacutecio
individual Neste sentido a utilizaccedilatildeo da revista tipo gibi eacute capaz de proporcionar uma leitura
individual fazendo com que o sujeito desenvolva um discurso proacuteprio e natildeo se utilize
unicamente de um discurso prescrito pelas poliacuteticas puacuteblicas
A entrevista com roteiro semiestruturado associada agrave estrateacutegia de representaccedilatildeo por
meio de recortes e colagens de gibis tem por finalidade conhecer como os sujeitos identificam
o objeto de estudo A revista em quadrinhos apresenta uma sobreposiccedilatildeo de palavra e imagem
sendo por isso necessaacuterio que o leitor exerccedila suas habilidades interpretativas visuais e
verbais E ainda pelo fato de haver sobreposiccedilatildeo das regecircncias da figura (perspectiva
simetria pincelada) e das regecircncias da literatura (gramaacutetica enredo e sintaxe) a leitura da
revista em quadrinhos torna-se um ato de percepccedilatildeo esteacutetica e de esforccedilo intelectual (WILL
EISNER 1999 apud PESSOA 2010)
A coleta de dados primaacuterios foi agendada previamente e realizada individualmente
apoacutes a autorizaccedilatildeo dos sujeitos em seus proacuteprios locais de trabalho Os depoimentos dos
sujeitos foram gravados e os recortes e colagens de gibis ficaram sob a guarda do pesquisador
Os dados coletados por meio da entrevista foram transcritos em sua totalidade
respeitando todas as falas expressotildees e pensamentos dos sujeitos para assim entender sua
vivecircncia e aprendizado ligados ao tema exposto
45 Anaacutelise dos dados
A anaacutelise das evidecircncias de um estudo de caso eacute um dos aspectos mais complicados de
realizar (YIN 2005) Portanto para anaacutelise dos dados primaacuterios foi utilizada a teacutecnica da
anaacutelise de conteuacutedo para interpretar os significados das falas dos sujeitos incluindo as falas
originadas da teacutecnica do ldquogibirdquo Segundo Bardin (2009) essa estrateacutegia consiste em um
conjunto de teacutecnicas de anaacutelise das comunicaccedilotildees visando obter a essecircncia dos relatos por
procedimentos sistemaacuteticos e objetivos a descriccedilatildeo de conteuacutedo das mensagens
Assim a anaacutelise foi realizada em torno de trecircs polos cronoloacutegicos sendo eles a preacute-
anaacutelise a exploraccedilatildeo do material e o tratamento dos resultados (BARDIN 2009) Na preacute-
anaacutelise foi realizada a preacute-categorizaccedilatildeo dos dados por meio de leitura sistematizada vertical
e horizontal Posteriormente efetuada a categorizaccedilatildeo dos dados que de acordo com Bardin
(2009) eacute uma operaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de elementos constitutivos de um conjunto por
43
diferenciaccedilatildeo e seguidamente por reagrupamento segundo gecircnero (analogia) Portanto a
categorizaccedilatildeo aconteceu no momento da codificaccedilatildeo do material que objetivou produzir uma
representaccedilatildeo dos dados (BARDIN 2009 TURATO 2003)
Durante o agrupamento dos dados em categorias empiacutericas de acordo com a relaccedilatildeo
entre sua significacircncia foi realizada a inferecircncia a interpretaccedilatildeo dos dados e a confrontaccedilatildeo agrave
luz da literatura
46 Aspectos eacuteticos
Este estudo compotildee o projeto intitulado ldquoAs UPAs de Belo Horizonte e sua inserccedilatildeo
na Rede de Atenccedilatildeo a Sauacutede perspectivas de gestores profissionais e usuaacuteriosrdquo o qual foi
aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo
Horizonte com Parecer ndeg 00570410203-10A (ANEXO A) e pelo Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais com ETIC ndeg 00570410203-10
(ANEXO B) As normas do Conselho Nacional de Pesquisa em Humanos foram observadas e
aplicadas em todas as fases da pesquisa (BRASIL 1996)
Aos entrevistados foi garantido o anonimato a liberdade para retirar sua autorizaccedilatildeo
para utilizaccedilatildeo dos dados na pesquisa e a garantia do emprego das informaccedilotildees somente para
fins cientiacuteficos Os sujeitos que aceitaram participar da pesquisa voluntariamente foram
esclarecidos dos objetivos do estudo e receberam o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) que apoacutes a anuecircncia dos sujeitos foi por eles assinado (APEcircNDICE C)
44
APRESENTACcedilAtildeO E DISCUSSAtildeO DOS
RESULTADOS
45
5 APRESENTACcedilAtildeO E DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS
A apresentaccedilatildeo da anaacutelise dos dados foi dividida em duas partes A primeira diz
respeito agrave descriccedilatildeo do perfil dos gerentes de UPAs A segunda parte refere-se agrave apresentaccedilatildeo
e discussatildeo das categorias temaacuteticas obtidas quais sejam ldquoAs UPAs na estruturaccedilatildeo da Rede
de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede encontros e desencontrosrdquo e ldquoSingularidades da funccedilatildeo gerencial em
UPAsrdquo
51 Perfil dos gerentes de UPAS do municiacutepio de Belo Horizonte
Mediante os dados provenientes deste estudo foi possiacutevel delimitar o perfil dos
gerentes das UPAs do Muniacutecipio de Belo Horizonte considerando caracteriacutesticas soacutecio
demograacuteficas formaccedilatildeo profissional e capacitaccedilatildeo para o exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial bem
como atuaccedilatildeo profissional no cargo de gerente Foi realizada a anaacutelise estatiacutestica descritiva
sendo utilizado o Programa Epi-Info Versatildeo 351 e posteriormente os dados foram
discutidos agrave luz da literatura
Na delimitaccedilatildeo das caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas dos gerentes das UPAs de Belo
Horizonte verificou-se que a meacutedia de idade dos gerentes foi de 40 anos sendo a miacutenima de 27
anos e a maacutexima de 57 Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria dos gerentes percebe-se que o quadro gerencial
possui maior maturidade profissional que pode estar relacionada agraves perspectivas tradicionais de
gerecircncia e construccedilatildeo de carreiras riacutegidas ao longo da vida profissional que satildeo consideradas no
setor puacuteblico e da sauacutede
Em relaccedilatildeo ao sexo 583 dos entrevistados eram do sexo feminino e 417 do sexo
masculino conforme apresentado na Tabela 1
Tabela 1 ndash Caracteriacutestica soacutecio demograacutefica (sexo) dos
gerentes das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Conforme apresentado na Tabela 2 os gerentes entrevistados ocupavam diferentes
cargos nas UPAs sendo eles 333 compotildeem a gerecircncia institucional 292 satildeo
Sexo
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia
relativa ()
Masculino 10 417
Feminino 14 583
Total 24 1000
46
coordenadores do Serviccedilo de Enfermagem 292 satildeo coordenadores do Serviccedilo Meacutedico e
83 satildeo gerentes adjuntos da instituiccedilatildeo
Tabela 2 ndash Caracteriacutestica relacionada agrave atuaccedilatildeo (cargo ocupado) dos gerentes das
UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Tendo em vista a formaccedilatildeo profissional dos gerentes das UPAs do muniacutecipio
observa-se na Tabela 3 que 50 dos entrevistados satildeo meacutedicos 458 enfermeiros e 42
ou seja apenas um dos gerente odontoacutelogo Percebe-se que existe o predomiacutenio do
profissional meacutedico e de enfermagem na gerecircncia destes serviccedilos Referente ao enfermeiro eacute
importante salientar que historicamente este profissional tem ocupado cargos de chefia
coordenaccedilatildeo de unidades ou aacutereas de trabalho e da equipe de enfermagem sob a justificativa
de que aleacutem de possuiacuterem conhecimentos relativos agrave prestaccedilatildeo do cuidado ao cliente
possuem capacitaccedilatildeo na aacuterea administrativa Ademais o enfermeiro apresenta facilidades de
relacionamento com os demais membros da equipe multidisciplinar (BRITO 1998)
Tabela 3 ndash Formaccedilatildeo profissional (categoria profissional) dos gerentes
das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Destaca-se a predominacircncia do profissional meacutedico e do enfermeiro nos cargos de
gerecircncia das UPAs Todos os gerentes satildeo graduados em cursos na aacuterea da sauacutede Cabe
destacar que para a maioria dos cursos na referida aacuterea natildeo haacute disciplinas especiacuteficas ou
mesmo conteuacutedos de administraccedilatildeo que lhes assegurem o aporte de conhecimento necessaacuterio
ou clareza do que dele se espera para o exerciacutecio do cargo (ALVES PENNA BRITO 2004)
Cargo Ocupado
Frequumlecircncia
absoluta
Frequecircncia
relativa ()
Gerecircncia Institucional 08 333
Coordenaccedilatildeo Serviccedilo Enfermagem 07 292
Coordenaccedilatildeo Serviccedilo Meacutedico 07 292
Gerecircncia Adjunta 02 83
Total 24 1000
Categoria profissional
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia relativa
()
Enfermeiro(a) 11 458
Meacutedico(a) 12 500
Odontoacutelogo 01 42
Total 24 1000
47
Com relaccedilatildeo ao profissional meacutedico ainda eacute incipiente a presenccedila de disciplinas que
viabilizem a discussatildeo de aspectos relacionados agrave gestatildeo nos cursos de graduaccedilatildeo Com
relaccedilatildeo agrave formaccedilatildeo do enfermeiro para exercer a funccedilatildeo gerencial Noacutebrega et al (2008
p336) afirmam que
Apesar de o Curso de Enfermagem ser um dos poucos na aacuterea de sauacutede que
apresenta nas suas diretrizes curriculares conteuacutedos direcionados para o processo de
trabalho e o gerenciamento em enfermagem essa formaccedilatildeo ainda eacute incipiente
distante da praacutetica e do contexto organizacional
Considerando a formaccedilatildeo profissional dos sujeitos eacute interessante destacar a vivecircncia
praacutetica e a qualificaccedilatildeo profissional a fim de sinalizar experiecircncia e capacitaccedilatildeo na aacuterea
gerencial Para tanto foi possiacutevel identificar que apenas um dos sujeitos entrevistados 42
possui tempo de formaccedilatildeo menor que cinco anos 292 possuem tempo de formaccedilatildeo entre
cinco e dez anos Entre 10 e 20 anos de formados encontram-se 333 dos gerentes e entre
20 a 30 anos de formados 333 Nota-se o predomiacutenio de gerentes com mais de dez anos de
formaccedilatildeo profissional conforme evidenciado na Tabela 4
Tabela 4 ndash Formaccedilatildeo profissional (tempo de formaccedilatildeo) dos gerentes
das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Ao analisar a qualificaccedilatildeo profissional na aacuterea gerencial foram considerados cursos de
Poacutes- Graduaccedilatildeo e cursos de qualificaccedilatildeo com carga horaacuteria superior a 180 horas de acordo
com a Tabela 5 292 dos gerentes possuem qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial e 66 7 natildeo
possuem sendo que um gerente natildeo respondeu
Nos serviccedilos de sauacutede tem sido frequente a seleccedilatildeo de gerentes considerando o
periacuteodo de atuaccedilatildeo profissional como requisito para o desenvolvimento de habilidades e
competecircncias para a funccedilatildeo gerencial natildeo levando em consideraccedilatildeo a qualificaccedilatildeo na aacuterea
gerencial
Tempo de formaccedilatildeo
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia relativa
()
Menor que 5 anos 01 42
Entre 5 a 10 anos 07 292
Entre 10 a 20 anos 08 333
Entre 20 a 30 anos 08 333
Total 24 1000
48
Tabela 5 ndash Formaccedilatildeo profissional (qualificaccedilatildeo gerencial) dos
gerentes das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Os dados a respeito da qualificaccedilatildeo para o exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial bem como o
lugar de destaque que eacute dado agrave experiecircncia nos criteacuterios de seleccedilatildeo ao cargo nos remete aos
resultados da pesquisa de Leite et al (2006) na qual se investigou o aprendizado da funccedilatildeo
gerencial a partir das experiecircncias desses atores sociais Revelou-se pois tanto no referido
estudo quanto no perfil dos gerentes da presente pesquisa que haacute o predomiacutenio de uma
abordagem cuja ecircnfase tem sido dada agrave aprendizagem informal e que acontece no cotidiano a
partir das vivecircncias ali experimentadas e de um modo natildeo planejado Segundo as autoras esta
aprendizagem que se daacute no exerciacutecio da proacutepria funccedilatildeo gerencial sugere que ldquoos gerentes
parecem aprender muito se natildeo mais do que por programas de formaccedilatildeo gerencial formalrdquo
(LEITE et al p28)
Os dados apontam dessa forma para o predomiacutenio de uma loacutegica mais tradicionalista
que segundo Noacutebrega et al (2008) eacute centrada na construccedilatildeo de carreiras riacutegidas no decorrer
da vivecircncia profissional em detrimento da qualificaccedilatildeo e do perfil para o exerciacutecio do cargo
Nesta perspectiva ressalta-se a necessidade de se criar mecanismos na gestatildeo e
formaccedilatildeo profissional no sentido de intervir na lacuna que existe entre a teoria e a praacutetica da
funccedilatildeo gerencial Deste modo eacute possiacutevel (re) pensar estrateacutegias pedagoacutegicas dos cursos
formadores que sejam potencialmente capazes de proporcionar aos gerentes o
desenvolvimento de competecircncias e habilidades necessaacuterias para exercerem a funccedilatildeo
gerencial no contexto de transformaccedilotildees organizacionais e de estabelecimento de novos
modelos de gestatildeo
A qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial apresenta-se como um desafio para o SUS A falta de
gestatildeo profissionalizada na gestatildeo do sistema de sauacutede em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo e
serviccedilos parece ser uma realidade Realidade esta inerente agrave escassez de profissionais
qualificados para o exerciacutecio de muacuteltiplas e complexas tarefas relacionadas com a conduccedilatildeo
Qualificaccedilatildeo aacuterea
gerencial
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia relativa
()
Natildeo 16 667
Sim 07 292
Natildeo respondeu 01 42
Total 24 1000
49
planejamento programaccedilatildeo auditoria controle e avaliaccedilatildeo regulaccedilatildeo e gestatildeo de recursos e
serviccedilos e ainda ao clientelismo poliacutetico na indicaccedilatildeo dos ocupantes dos cargos e funccedilotildees de
direccedilatildeo em todos os niacuteveis do sistema de sauacutede (PAIM TEIXEIRA 2007)
Nesse contexto iniciativas nos niacuteveis municipal Estadual e Federal em prol da
qualificaccedilatildeo do trabalho gerencial em sauacutede vecircm ocorrendo mesmo que de maneira incipiente Eacute
importante considerar que 292 dos gerentes possuem curso de qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial
Esta busca de capacitaccedilatildeo gerencial por parte dos gerentes reflete a tendecircncia das organizaccedilotildees de
sauacutede em profissionalizarem seus quadros gerencias (BRITO 2004)
Ao analisar a jornada de trabalho de acordo com a Tabela 6 958 dos gerentes
entrevistados referem-se a uma jornada de trabalho superior a 08 horas de trabalho diaacuterias A
flexibilidade no horaacuterio de trabalho eacute uma caracteriacutestica relacionada agrave atuaccedilatildeo profissional
dos gerentes das UPAs do muniacutecipio sendo coerente com a necessidade do serviccedilo que
funciona durante 24 horas
Tabela 6 ndash Atuaccedilatildeo profissional (jornada de trabalho) dos gerentes
das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Em relaccedilatildeo ao incentivo para o exerciacutecio da gerecircncia 25 consideram que natildeo
receberam nenhum tipo de incentivo e 75 disseram recebecirc-lo A Tabela 7 aponta que
quando questionados a respeito do tipo de incentivo para o trabalho gerencial 667 dos
sujeitos referiram receber incentivo financeiro e 83 dos gerentes referiram receber
incentivo por meio de qualificaccedilotildees profissionais
Jornada de trabalho
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia relativa
()
Ateacute 08 horas diaacuterias 01 42
Acima de 08 horas
diaacuterias 23 958
Total 24 1000
50
Tabela 7 ndash Atuaccedilatildeo profissional (incentivo) dos gerentes das
UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Ao analisar o nuacutemero de empregos dos profissionais que atuam na gerecircncia das UPAs
conforme a Tab 8 542 dos gerentes possuem somente o emprego na UPA 333 possuem
dois empregos e 125 possuem trecircs empregos ou mais
Tabela 8 ndash Atuaccedilatildeo profissional (nuacutemero de empregos) dos
gerentes das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Os dados sugerem que devido ao fato de a maioria dos gerentes dedicarem-se
exclusivamente ao exerciacutecio da funccedilatildeo pode indicar um fator positivo dado que possibilita a
esses gerentes maior flexibilidade para adequarem-se aos horaacuterios de possiacuteveis cursos de
qualificaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo na aacuterea gerencial Em contrapartida um dado preocupante que
revela uma face negativa do perfil dos sujeitos que exercem a funccedilatildeo gerencial e que merece
ser analisada se refere ao fato de que a maioria dos gerentes possui uma jornada de trabalho
superior a 8 horas diaacuterias ou seja mais que 40 horas semanais Este panorama reflete o novo
delineamento organizacional advindo da onda de reestruturaccedilotildees pelas quais passaram as
organizaccedilotildees na deacutecada de 90 Essas transformaccedilotildees imprimiram novos padrotildees na forma de
gerir os quais tecircm repercutido diretamente na vida cotidiana dos gerentes Assim o exerciacutecio
da funccedilatildeo gerencial eacute marcado por extensatildeo da jornada de trabalho bem como intensificaccedilatildeo
Incentivo para o cargo
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia
relativa ()
Natildeo 06 250
Sim 18 750
Total 24 1000
Nuacutemero de empregos
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia
relativa ()
Um emprego 13 542
Dois empregos 08 333
Trecircs empregos ou mais 03 125
Total 24 1000
51
da carga de trabalho podendo gerar sofrimento e vulnerabilidade desses sujeitos (DAVEL
MELO 2005 WILLMOTT 2005)
52 As UPAS na estruturaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede encontros e desencontros
Nessa categoria satildeo discutidos o cenaacuterio e o contexto em que os sujeitos desse estudo
desempenham a funccedilatildeo gerencial Cabe aqui salientar que para que sejam analisadas as
praacuteticas gerenciais em UPAs faz-se necessaacuterio compreender como os gerentes visualizam o
cenaacuterio atual do sistema de sauacutede do municiacutepio de Belo Horizonte Os atores que a
desempenham a funccedilatildeo gerencial podem constituir-se em protagonistas da accedilatildeo por meio de
um arsenal inovador no modo de fazer o gerenciamento dos serviccedilos de sauacutede (VANDERLEI
ALMEIDA 2007)
A discussatildeo desse conteuacutedo e de suas significaccedilotildees apresenta-se como fundamento dessa
categoria que foi dividida em duas subcategorias A primeira subcategoria traz agrave tona alguns
aspectos da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias sendo denominada ldquoTecendordquo a
Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de Belo Horizonte
A segunda subcategoria foi proveniente de alguns desafios aqui tratados como
ldquodesencontrosrdquo que permeiam a organizaccedilatildeo da rede apontados pelos gerentes deste estudo
ao apresentarem o contexto atual do sistema de sauacutede do municiacutepio Esta foi nomeada
Desafios da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de Belo Horizonte
521 ldquoTecendordquo a Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de Belo Horizonte
Considerando o desenvolvimento das RAS como alternativa para superar a
fragmentaccedilatildeo e a falta de resolutividade dos serviccedilos de sauacutede e as UPAs como equipamentos
de sauacutede implantados a partir de 2008 com a proposta de constituiacuterem um componente a mais
para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias os participantes do estudo descrevem
alguns aspectos que estatildeo envolvidos na organizaccedilatildeo da rede em Belo Horizonte
Tais aspectos se referem agrave definiccedilatildeo da UPA como retaguarda para as UAPS a UPA
como elo entre os serviccedilos a UPA como observatoacuterio para os serviccedilos de sauacutede a inserccedilatildeo da
UPA em territoacuterio definido a definiccedilatildeo das responsabilidades especiacuteficas deste loacutecus de
atenccedilatildeo agrave sauacutede a grade de referecircncia e a classificaccedilatildeo de risco como ferramentas para
ordenaccedilatildeo de fluxo no serviccedilo e na rede respectivamente integraccedilatildeo entre gerentes dos
52
diversos serviccedilos o sistema de referecircncia e contrarreferecircncia as parcerias entre UPA e APS
a estruturaccedilatildeo de protocolos assistenciais para os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a
implantaccedilatildeo do Programa de Atendimento Domiciliar (PAD)
Sobre a definiccedilatildeo da UPA como retaguarda para a APS o depoimento de G04
menciona o reconhecimento desta responsabilidade
ldquoEu entendo que noacutes realmente somos a retaguarda a retaguarda para rede baacutesica e
encaro isso como uma responsabilidade [] A missatildeo da UPA eacute ser retaguarda para
rede baacutesica para a populaccedilatildeo dessa aacuterea que chega aquirdquoG04
A Portaria do MS nordm 1020 de 13 de maio de 2009 que estabelece diretrizes para a
implantaccedilatildeo do componente preacute-hospitalar fixo para a organizaccedilatildeo de redes locorregionais de
atenccedilatildeo integral agraves urgecircncias em conformidade com a PNAU define como responsabilidade
da UPA fornecer retaguarda agraves urgecircncias atendidas pela APS (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
2009)
A funccedilatildeo da UPA de retaguarda para a APS parece ser inevitaacutevel no contexto atual
em que existe uma prevalecircncia de casos crocircnico-agudizados poreacutem a oferta deste serviccedilo se
qualifica agrave medida que se intensifica a utilizaccedilatildeo de ferramentas eficazes de referecircncia e
contrarreferecircncia entre UPA e UAPS
No que concerne agrave responsabilidade da UPA de retaguarda para as urgecircncias da APS
os gerentes apontam a diferenccedila entre ser retaguarda para os serviccedilos e atender agrave demanda
proveniente dos serviccedilos de APS devido agrave ineficiecircncia dos mesmos
ldquoA UPA funciona primeiro como um suporte nessa questatildeo da sauacutede natildeo eacute para dar
suporte para o centro de sauacutede porque ele natildeo tem profissional meacutedico laacute natildeo eacute essa a
funccedilatildeo da UPA a funccedilatildeo eacute tentar resolver para o paciente aquilo que a rede baacutesica natildeo
consegue fazer laacuterdquoG23
Natildeo haacute evidecircncias de que as UPAs possam diminuir as filas nem muito menos de
que possam melhorar significativamente a situaccedilatildeo das condiccedilotildees crocircnicas de sauacutede Assim a
necessidade de organizaccedilatildeo dos outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute a garantia para o
funcionamento da UPA de acordo com o preconizado na legislaccedilatildeo (MENDES 2011)
O depoimento de G08 e a ilustraccedilatildeo utilizada reforccedilam o papel da UPA indo aleacutem da
retaguarda
53
Figura 1 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoColoquei essa foto do anjo da guarda dando conselho para a turma da Mocircnica porque eu
acho que as UPAs tecircm um papel muito importante nisso na sauacutede de Belo Horizonte no
contexto atual considero que a gente mais ajuda os outros niacuteveis de atenccedilatildeo aacute sauacutede do
que recebe ajuda entatildeo eu acho que eacute uma ferramenta muito boardquo G08
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Ainda de acordo com o depoimento de G08 a importacircncia da UPA no atendimento agrave
demanda de outros serviccedilos eacute sinalizada como uma caracteriacutestica do cenaacuterio atual dos serviccedilos
de sauacutede de Belo Horizonte devido a dificuldades ainda presentes na APS e na atenccedilatildeo
hospitalar
Esta situaccedilatildeo deve ser temporaacuteria para que a UPA possa assumir sua real
responsabilidade na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias conforme elucidado por G06 por meio do
depoimento e da Fig 2
54
Figura 2 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoEacute por que uma figurinha que estaacute na madruga ele fala ldquopor isso estou aqui todos os
diasrdquo eacute a UPA nessa rede pensando na rede baacutesica eacute uma porta de entrada de 24
horas por aqui passa um paciente que vai para um CTI [Centro de Terapia Intensiva]
que vai para um hospital entatildeo eu acho que eacute esse o papel essa vigilacircncia 24 horas
ldquoestou aqui todos os diasrdquo eu acho que eacute essa a inserccedilatildeo da UPA nesta rederdquo G06
Fonte Arquivo das pesquisadoras
O relato apresentado vai ao encontro da legislaccedilatildeo vigente que estabelece como
responsabilidades das UPAs o funcionamento nas 24 horas do dia em todos os dias da
semana a retaguarda para as urgecircncias da atenccedilatildeo baacutesica o apoio diagnoacutestico e terapecircutico
nas 24 horas do dia a observaccedilatildeo de pacientes por periacuteodo de ateacute 24 horas para elucidaccedilatildeo
diagnoacutestica eou estabilizaccedilatildeo cliacutenica o encaminhamento para internaccedilatildeo em serviccedilos
hospitalares dos pacientes que natildeo tiverem suas queixas resolvidas nas 24 horas de
observaccedilatildeo entre outras (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)
O gerente apresenta a UPA como um serviccedilo necessaacuterio para a rede e vincula a
importacircncia desta unidade ao seu horaacuterio de funcionamento o que parece sinalizar para uma
complementariedade das UAPS Desta forma a integraccedilatildeo entre esses serviccedilos torna-se
indispensaacutevel
O depoimento e a figura escolhida por G15 mostram a UPA como elo entre os
serviccedilos de sauacutede como um ponto de atenccedilatildeo agrave sauacutede localizado no meio da rede um ponto
intermediaacuterio
55
Figura 3 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoUm conjunto de vaacuterias unidades que participam da rede a UPA ela realmente faz
um meio entre a unidade baacutesica e a terciaacuteria da complexidade aqui satildeo vaacuterios
equipamentos de sauacutede e a UPA no meio porque ela vai fazer esse elo aquirdquoG15
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A PNAU caracteriza essas unidades como estruturas de complexidade intermediaacuteria na
Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias Ainda conforme esse documento o posicionamento da UPA
remete ao papel desempenhado por ela no sistema de complacecircncia da enorme demanda dos
prontos-socorros hospitalares e de ordenadora dos fluxos de urgecircncia (BRASIL 2002)
No contexto deste estudo nota-se que existem dificuldades para que a UPA
desempenhe o papel de ordenadora de fluxos o que decorre entre outros aspectos de
questotildees de ordem estrutural Quanto ao papel de complacecircncia da demanda de urgecircncia
hospitalar as UPAs tecircm-se traduzido como salas de espera de longa permanecircncia para
internaccedilatildeo
No trecho da entrevista de G13 encontram-se fragmentos condizentes com o
determinado pela legislaccedilatildeo
ldquoEacute tentar mostrar na rede que a gente estaacute aqui para natildeo deixar sobrecarregar a rede
para realmente tecer essa fita e realmente ser referenciado ou de laacute para caacute ou caacute para
laacute natildeo uma via uacutenicardquo G13
A visualizaccedilatildeo dos demais serviccedilos e da importacircncia desses para o funcionamento
adequado da UPA eacute evidente para os gerentes e demarca a limitaccedilatildeo dessa estrutura
ldquoAqui na UPA a gente depende de um hospital de niacutevel terciaacuterio para direcionar meu
paciente Entatildeo tem sim uma diferenccedila aqui eu natildeo consigo andar sozinha eu preciso
estar integrada porque senatildeo []rdquo G22
ldquoO contexto eacute complementar Eacute procurar realmente fazer uma interlocuccedilatildeo de um
modo que flua principalmente da parte primaacuteria para parte secundaacuteria que somos noacutes
56
e que a gente consiga fluir para a parte terciaacuteria de acordo com a rede hieraacuterquica do
SUS em Belo Horizonterdquo G24
ldquoEu fui aprender muito de rede aqui na UPA porque aacutes vezes quando vocecirc estaacute laacute no
hospital dentro do hospital parece que a gente soacute pensa o hospital eacute muito
engraccedilado vocecirc pensa soacute no detalhe natildeo pensa no inteiro natildeo vocecirc pensa soacute no seu
setor vocecirc pensa que ali eacute uma bolha e quando a gente vem entatildeo aqui para UPA
vocecirc tem que relacionar muito com a atenccedilatildeo primaacuteria com a atenccedilatildeo terciaacuteria vocecirc
vai entendendo issordquo G18
Os gerentes observam com clareza que a UPA eacute uma estrutura complementar Por isso
a interdependecircncia e a integraccedilatildeo satildeo requisitos fundamentais para a resolutividade deste
serviccedilo que se configura um ponto de atenccedilatildeo quase inevitaacutevel para os profissionais natildeo
pensarem em rede natildeo agirem em rede como relatado por G18
De acordo com Mendes (2011) as UPAs soacute contribuiratildeo para a melhoria da atenccedilatildeo agrave
sauacutede no SUS se estiverem integradas em RAS Isso significa a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agraves
condiccedilotildees crocircnicas tambeacutem em redes com o fortalecimento e melhoria da qualidade da APS
que deve ser a coordenadora do cuidado
A respeito da inserccedilatildeo da UPA na estruturaccedilatildeo da rede os gerentes apontam que
ldquoNoacutes estamos engatinhando na formaccedilatildeo da rede a rede ainda natildeo funciona acredito
que a minha funccedilatildeo eacute tentar fazer tecer essa rede tentar construir essa rede e eacute um
processo muito vagaroso tentar estar em sinergismo um com os outros tipos de
serviccedilos preacute - hospitalares com o preacute- hospitalar fixo que eacute a questatildeo da atenccedilatildeo
baacutesica e o preacute- hospitalar moacutevel que eacute o SAMUrdquoG13
ldquoA gente fica entre a sauacutede baacutesica e uma unidade de urgecircncia de maior complexidade
entatildeo ai a gente faz o seu papel na rede fazendo esse elo desse atendimento para dar
continuidade a elerdquo G15
A estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no caso especiacutefico do municiacutepio de
Belo Horizonte iniciou-se com discussotildees em 1999 a respeito da grade de urgecircncia e vem se
desenvolvendo a partir do estabelecimento da PNAU No entanto mesmo diante de inuacutemeros
avanccedilos ainda haacute um longo caminho a ser percorrido (CARVALHO 2008)
Para Silva (2011) um desafio para a consolidaccedilatildeo das redes eacute a integraccedilatildeo entre os
serviccedilos com centralidade na APS A esse respeito a APS qualificada eacute atributo fundamental
para a estruturaccedilatildeo das RAS
Cabe considerar que no municiacutepio de Belo Horizonte a APS eacute reconhecida como
a rede de centros de sauacutede que se configura como a porta de entrada
preferencial da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede e realiza diversas accedilotildees na
busca de atenccedilatildeo integral aos indiviacuteduos e comunidade Esta rede organizada
a partir da definiccedilatildeo de territoacuterios ou aacutereas de abrangecircncia sobre as quais os
centros de sauacutede tecircm responsabilidade sanitaacuteria utiliza tecnologias de
elevada complexidade e baixa densidade que devem resolver os problemas de
sauacutede de maior frequecircncia e relevacircncia em cada territoacuterio bem como levar
em conta as necessidades da populaccedilatildeo (TURCI 2008 p46)
57
A gestatildeo municipal de Belo Horizonte optou nas uacuteltimas deacutecadas pelo fortalecimento
da APS por entender que esse era o ponto do sistema capaz de propiciar agrave populaccedilatildeo a
atenccedilatildeo necessaacuteria para a soluccedilatildeo da maioria dos seus problemas de sauacutede O Plano Macro
Estrateacutegico da SMS de Belo Horizonte 2009-2012 SUS-BH Cidade Saudaacutevel aponta a APS
como uma das grandes diretrizes dessa gestatildeo e como o eixo estruturador de toda a rede de
atenccedilatildeo agrave sauacutede no municiacutepio de Belo Horizonte (BELO HORIZONTE 2009)
Sendo a APS um atributo fundamental nas RAS o fortalecimento dessa no municiacutepio
parece estar contribuindo para a estruturaccedilatildeo da rede Estudo realizado por Mendonccedila e
colaboradores (2011) com objetivo de avaliar a ESF de Belo Horizonte apontou que esta
parece contribuir para uma reduccedilatildeo significativa das internaccedilotildees por causas sensiacuteveis agrave APS
aleacutem de propiciar maior equidade em sauacutede Tal estudo reforccedila avanccedilos da APS do municiacutepio
que contribuem para a estruturaccedilatildeo da rede
O desenvolvimento das RAS exige o envolvimento dos diversos atores que compotildeem
o cenaacuterio de atenccedilatildeo agrave sauacutede Considerando os gerentes das UPA como um desses atores o
seu envolvimento com esta proposta conforme descrito nos depoimentos surge como aspecto
positivo que contribui para que o preconizado natildeo fique apenas no papel mas faccedila parte do
cotidiano das UPA Assim destaca-se a percepccedilatildeo de G16 ilustrada pela Fig 4 quanto ao
papel da UPA e agrave continuidade do cuidado como missatildeo da RAS
58
Figura 4 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA UPA ela natildeo eacute nem o iniacutecio ela natildeo eacute a porta de entrada ela natildeo deve ser a
porta de entrada do usuaacuterio na rede de serviccedilos de sauacutede e tambeacutem natildeo eacute o fim
Ela estaacute numa posiccedilatildeo intermediaacuteria e aiacute essa figura ela daacute a ideia para a gente que
existe uma continuidade Na figura o Cebolinha estaacute procurando o final do livro e
aiacute a Mocircnica mostra para ele que o final do livro vai estar em outro livro e entatildeo a
sensaccedilatildeo a percepccedilatildeo de que as situaccedilotildees elas natildeo se encerram por si na UPA a
ideia de que a UPA de fato ela estaacute nesse meio mesmo inserida na rede de uma
forma intermediaacuteria entre a atenccedilatildeo baacutesica e a atenccedilatildeo hospitalarrdquo G16
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Mediante o apresentado percebe-se que na conduccedilatildeo de cada um dos pontos de
atenccedilatildeo agrave sauacutede gerentes profissionais e populaccedilatildeo precisam compreender as
responsabilidades e atribuiccedilotildees dos demais pontos da rede para que assim possa ser
assegurada a continuidade do cuidado
Tal compreensatildeo depende de questotildees relacionadas agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos ao
processo de trabalho desenvolvido agraves relaccedilotildees construiacutedas e a inuacutemeras questotildees que
abrangem o acesso e a resolutividade dos serviccedilos de sauacutede Incluem tambeacutem as relaccedilotildees
estabelecidas entre os diferentes serviccedilos em busca de um cuidado continuo e integral para o
individuo atendido
Os resultados indicam que a UPA apresenta-se como observatoacuterio de outros
equipamentos sociais que integram a rede
ldquoA missatildeo da UPA eacute essa ser retaguarda pra rede baacutesica retaguarda pra populaccedilatildeo
dessa aacuterea () e inclusive eu avalio que eacute uma unidade que pode ser usada como
observatoacuterio de toda a rede (G04)rdquo
O depoimento permite identificar que a UPA assim como o SAMU e as centrais de
regulaccedilatildeo se caracteriza como observatoacuterio de sauacutede e do sistema na perspectiva expressa na
PNAU como um ponto estrateacutegico da rede em funccedilatildeo de sua capacidade de monitorar de
59
forma dinacircmica sistematizada e em tempo real todo o funcionamento da rede (OacuteDWYER
2010 VON RANDOW et al 2011)
A respeito do depoimento de G04 cabe salientar que a regionalizaccedilatildeo dos serviccedilos no
municiacutepio de Belo Horizonte atinge tambeacutem a aacuterea de urgecircncia e emergecircncia contribuindo
para a intensificaccedilatildeo da articulaccedilatildeo entre os serviccedilos com uma base territorial definida
(CARVALHO 2008)
De forma singular em relaccedilatildeo agrave APS os participantes do estudo ressaltam o fato de a
UPA se caracterizar como um serviccedilo de meacutedia complexidade no qual as accedilotildees devem se
concretizar como um estaacutegio assistencial aberto agraves demandas oriundas da APS conforme
explicitado por um dos entrevistados
ldquoO centro de sauacutede tem um paciente que ele atende laacute e que ele natildeo tem uma soluccedilatildeo
para o doente Entatildeo assim natildeo tem pela gravidade ou pelo problema que apresenta
Entatildeo esse doente vem pra noacutes Eles ligam passam pra gente o caso e esse paciente eacute
encaminhado pra caacute (G24)rdquo
A relaccedilatildeo da UPA com a APS eacute apontada nesse depoimento numa perspectiva de
identificaccedilatildeo da UPA como o espaccedilo que proporciona resolubilidade e garante a assistecircncia
em certas condiccedilotildees natildeo asseguradas na atenccedilatildeo primaacuteria Nessa perspectiva a UPA
apresenta-se como um espaccedilo mais atrativo agrave populaccedilatildeo sobretudo em decorrecircncia do aparato
tecnoloacutegico de que dispotildee (KOVACS et al 2005)
No acircmbito dessa discussatildeo os entrevistados reafirmam a articulaccedilatildeo entre a UPA e a
APS considerando a UPA como espaccedilo institucional que oferece subsiacutedios para o
monitoramento e a avaliaccedilatildeo dos demais serviccedilos da rede com destaque para a APS
ldquoA UPA eacute a ponta do iceberg que daacute pra se ver como eacute que estaacute funcionando a rede
como um todo Uma UPA retrata isso Retrata como eacute que estaacute a rede baacutesica porque o
que estaacute chegando que natildeo precisava de estar chegando aqui neacute Ou seja falhou O
niacutevel falhou Deixou de dar conta disso E se ela estaacute muito lotada tambeacutem vocecirc
percebe oh natildeo taacute dando certo a saiacuteda Entatildeo vocecirc sabe eacute o meio aqui eacute o meiordquo
(G04)
A ideia da UPA como espaccedilo institucional capaz de fornecer informaccedilotildees relevantes
para a avaliaccedilatildeo e o monitoramento de outros serviccedilos remete agrave proposta para a formaccedilatildeo das
RAS que visa agrave integraccedilatildeo dos serviccedilos agrave articulaccedilatildeo e agrave interconexatildeo de todos os
conhecimentos saberes tecnologias profissionais e organizaccedilotildees (CONASS 2008) Os
sujeitos deste estudo reforccedilam essa colocaccedilatildeo ao sinalizar as dependecircncias e
interdependecircncias da UPA com a Atenccedilatildeo Primaacuteria
ldquoEu percebo tambeacutem a UPA como um grande observatoacuterio para o Centro de Sauacutede
Entatildeo a gente trabalha muito com referecircncia e contrarreferecircncia Eu acho que eacute um
sinal para um centro de sauacutede quando eu tenho uma grande demanda de paciente
60
verde desse centro de sauacutede aqui dentro da UPA ele me fala desse centro de sauacutederdquo
(G06)
O depoimento de G06 refere-se agrave capacidade avaliativa e agraves diferenccedilas encontradas
nos quesitos acesso e organizaccedilatildeo da APS Ressalta-se que a situaccedilatildeo da APS em cada aacuterea eacute
um importante componente na determinaccedilatildeo para a busca aos serviccedilos de urgecircncia e
emergecircncia (PUCCINI CORNETTA 2008) Assim possiacuteveis entraves para a rede baacutesica
possuem relaccedilatildeo direta com a demanda das UPA
Nesse sentido a integraccedilatildeo entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo faz-se necessaacuteria para
proporcionar a otimizaccedilatildeo dos recursos e o atendimento integral e resolutivo agraves necessidades
dos usuaacuterios Ademais tornam-se fundamentais o conhecimento e a discussatildeo pelos
profissionais da sauacutede das aacutereas de atenccedilatildeo em sauacutede de meacutedia e alta complexidade
objetivando adequada implementaccedilatildeo de suas accedilotildees em complementaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria
garantindo-se que o sistema puacuteblico de sauacutede no Brasil atenda integralmente agrave populaccedilatildeo
(SILVA 2011) Alguns estudos demonstram a alta proporccedilatildeo de atendimentos realizados nas
unidades de urgecircncia e emergecircncia que poderiam ser resolvidos apropriadamente nas UAPS
(PUCCINI CORNETTA 2008 BARBOSA et al 2009)
Observa-se que a capacidade de obter informaccedilotildees que possam colaborar para o
monitoramento e a avaliaccedilatildeo da APS apresenta-se como uma caracteriacutestica da UPA Assim
cabe ressaltar que essa capacidade reforccedila um dos produtos da regulaccedilatildeo do sistema de sauacutede
a produccedilatildeo de informaccedilotildees regulares para a melhoria do sistema (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
2006)
A capacidade de conhecer identificar e analisar situaccedilotildees inerentes a outros niacuteveis
assistenciais reforccedila a relaccedilatildeo existente entre os serviccedilos de diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo
Logo o grau de organizaccedilatildeo e de monitoramento que a UPA efetivamente desenvolve sinaliza
a capacidade de olhar observar e pontuar questotildees relacionadas por exemplo agrave APS como
descrito por G03
ldquoEu acho que assim eacute uma eacute uma acho que eacute um ponto estrateacutegico na rede que serve
como um termocircmetro de como estaacute o funcionamento da rede tanto a rede baacutesica que a
gente querendo ou natildeo eacute um termocircmetro de como estaacute o funcionamento das unidades
baacutesicas de sauacutederdquo (G03)
Dos depoimentos emergiram aspectos referentes agrave definiccedilatildeo de um territoacuterio de
abrangecircncia para cada UPA Salienta-se que a demanda desgovernada gera uma superlotaccedilatildeo
desses serviccedilos acarretando prejuiacutezos na qualidade assistencial Assim a divisatildeo e orientaccedilatildeo
dos serviccedilos de sauacutede do muniacutecipio de Belo Horizonte satildeo enfatizadas como facilidades
ldquoA rede eacute dividida em distrito sanitaacuterio cada distrito tem sua UPA e cada UPA eacute
responsaacutevel por X unidades isso facilita para os serviccedilosrdquoG11
61
A respeito da inserccedilatildeo da UPA em determinado territoacuterio a legislaccedilatildeo vigente
determina que este equipamento de sauacutede deva se articular com a APS SAMU 192 atenccedilatildeo
hospitalar unidades de apoio diagnoacutestico e terapecircutico e com outros serviccedilos de atenccedilatildeo agrave
sauacutede do sistema locorregional construindo fluxos coerentes e efetivos de referecircncia e
contrarreferecircncia e ordenando os fluxos de referecircncia por meio das Centrais de Regulaccedilatildeo
Meacutedica de Urgecircncias e complexos reguladores instalados (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)
A definiccedilatildeo do territoacuterio de abrangecircncia para cada UPA parece contribuir para a
articulaccedilatildeo desta com os demais pontos da rede e para o conhecimento do diagnoacutestico de
sauacutede da populaccedilatildeo atendida colaborando para a efetividade das accedilotildees neste niacutevel de atenccedilatildeo
O regulamento teacutecnico dos sistemas estaduais de urgecircncia e emergecircncia determina que
o sistema estadual deva se estruturar embasado na leitura ordenada das necessidades sociais
em sauacutede e das necessidades humanas nas urgecircncias O diagnoacutestico destas necessidades deve
ser feito a partir da observaccedilatildeo e da avaliaccedilatildeo dos territoacuterios sociais com seus diferentes
grupos humanos da utilizaccedilatildeo de dados de morbidade e mortalidade disponiacuteveis e da
observaccedilatildeo das doenccedilas emergentes (BRASIL 2006)
A classificaccedilatildeo de risco e a grade de referecircncia foram identificadas pelos gerentes
como ferramentas que facilitam a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no
municiacutepio
ldquoEu acho que facilitador eacute ter grades feitas de referecircncia Assim a gente sabe o que
fazer em cada situaccedilatildeo como a gente tem uma grade delimitada na rede a gente tem o
conhecimento do que teraacute que ser feitordquo G02
ldquoNo pronto atendimento o que a gente precisa Garantir a classificaccedilatildeo de risco do
paciente todas as unidades de pronto atendimento tecircm que ter a classificaccedilatildeo de risco
implantada entatildeo isso eacute bem intensivo entatildeo eu tenho que garantir issordquo G18
ldquoNoacutes usamos hoje a Classificaccedilatildeo de Manchester que eacute uma classificaccedilatildeo de risco o
mesmo passo que o paciente que chega aqui e ele eacute classificado de uma forma que ele
natildeo precisaria estar aqui dentro ele vai ser orientado encaminhado para o Centro de
Sauacutede Certo Pra que ele decirc continuidade laacuterdquo G23
O processo de acolhimento com classificaccedilatildeo de risco iniciou-se no municiacutepio de Belo
Horizonte em fevereiro de 2004 Eacute realizado atualmente em quase todas as portas de entrada
da urgecircncia inclusive pela APS que compotildee os serviccedilos preacute-hospitalares fixos da rede de
urgecircncia (CARVALHO 2008)
O Sistema de Manchester de classificaccedilatildeo de risco (Manchester Triage System ndash
MTS) eacute utilizado nos serviccedilos de sauacutede do municiacutepio e opera com algoritmos e determinantes
62
associados a tempos de espera simbolizados por cores sendo tambeacutem usado em vaacuterios paiacuteses
da Europa (MENDES 2011)
De acordo com a PNH o acolhimento com classificaccedilatildeo de risco eacute considerado uma
das intervenccedilotildees potencialmente decisivas na reorganizaccedilatildeo das portas de urgecircncia e na
implementaccedilatildeo da produccedilatildeo de sauacutede em rede pois extrapola o espaccedilo de gestatildeo local
afirmando no cotidiano das praacuteticas em sauacutede a coexistecircncia das macro e micropoliacuteticas
(BRASIL 2009)
Eacute importante considerar que a realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de risco isoladamente natildeo
garante a melhoria na qualidade da assistecircncia Eacute necessaacuterio construir pactuaccedilotildees internas e
externas para a viabilizaccedilatildeo do processo com a construccedilatildeo de fluxos claros por grau de risco
e a traduccedilatildeo destes na rede (BRASIL 2009)
Nesse contexto a grade de referecircncia das urgecircncias aparece como uma ferramenta de
ordenaccedilatildeo de fluxos por meio de pactuaccedilotildees para a viabilizaccedilatildeo do cuidado no municiacutepio
ldquoA gente tem uma grade onde vai encaminhar isso facilita eu sei que para aquele
caso eacute aquele hospital Eu natildeo vou sair buscando em todas eu sei que o meu caminho
eacute aquele ali eu vou ter um caminho um acesso mais faacutecil ali naquele localrdquo G03
ldquoO que a gente busca fazer eacute cumprir realmente o que eacute determinada na grade de
referecircncia do municiacutepio entatildeo assim aceitar os pacientes da atenccedilatildeo primaacuteria que satildeo
nossas referecircncias que tecircm como referecircncia a UPA e fazer cumprir tambeacutem a
graderdquoG03
Os trechos de depoimento de G03 assinalam a importacircncia da grade de referecircncia de
urgecircncia no municiacutepio que foi elaborada formalmente a partir de 2003 com a implantaccedilatildeo do
SAMU Esta se constitui em pactuaccedilotildees entre as portas de entrada da urgecircncia SAMU APS e
atenccedilatildeo hospitalar construiacuteda por meio do mapeamento dos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede do
municiacutepio com a delimitaccedilatildeo do grau de complexidade de cada um (CARVALHO 2008)
Considerando a necessidade de estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo aacutes Urgecircncias como a
maneira de assegurar um modelo eficaz para a atenccedilatildeo agraves condiccedilotildees agudas a classificaccedilatildeo de
risco e a grade de referecircncia parecem constituir ferramentas capazes de contribuir para a
organizaccedilatildeo dos serviccedilos e assim formataccedilatildeo da rede
Para Mendes (2011) o objetivo de um modelo de atenccedilatildeo agraves condiccedilotildees agudas eacute
identificar no menor tempo possiacutevel com base em sinais de alerta a gravidade de uma pessoa
em situaccedilatildeo de urgecircncia ou emergecircncia e definir o ponto de atenccedilatildeo adequado para aquela
situaccedilatildeo considerando-se como variaacutevel criacutetica o tempo de atenccedilatildeo requerido pelo risco
classificado (MENDES 2011)
Observa-se a importacircncia da utilizaccedilatildeo por parte de gerentes e profissionais de sauacutede
de tecnologias leve-duras para a organizaccedilatildeo dos serviccedilos com vistas agrave resolutividade da
63
assistecircncia poreacutem destaca-se a importacircncia de construccedilatildeo eou implantaccedilatildeo destas
ferramentas de maneira contextualizada observando a realidade de cada serviccedilo eou
populaccedilatildeo
Outro ponto que de acordo com os entrevistados tem contribuiacutedo para a construccedilatildeo
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio eacute a integraccedilatildeo entre gerentes dos diversos
serviccedilos de sauacutede
ldquoA facilidade que a gente participa de reuniotildees com gerentes da unidade baacutesica de
todas as UPAs para gente estaacute mantendo uma sintonia um afinamento das
informaccedilotildees para tentar atender a demandardquoG09
O papel articulador do gerente nos serviccedilos que compotildeem o sistema de sauacutede
municipal eacute enfatizado sendo que esta accedilatildeo parece comum aos gerentes dos serviccedilos de
diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede
ldquoGeralmente quando tem reuniatildeo com os gerentes de postos de sauacutede com a parte da
vigilacircncia sanitaacuteria da epidemiologia satildeo reuniotildees uacutenicas uma vez por mecircs sempre
vai um representante da UPA tento ir em todas que eu consigo por que eu tenho este
papel de ligar a UPA aos outros serviccedilosrdquo G08
Em estudo realizado com gerentes de UAPS com o objetivo de identificar elementos
do trabalho gerencial do enfermeiro na Rede Baacutesica de Sauacutede de Goiacircnia-GO Weirich e
colaboradoras (2009) identificaram que a articulaccedilatildeo com os diversos departamentos da SMS
eacute uma das funccedilotildees dos gerentes desses serviccedilos As autoras consideram como fundamento
para esta accedilatildeo o princiacutepio doutrinaacuterio do SUS de hierarquizaccedilatildeo entendido como um conjunto
articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos individuais e coletivos em todos os niacuteveis de
complexidade do sistema
As reuniotildees entre os gerentes das UPAs e os gerentes das unidades hospitalares
tambeacutem satildeo consideradas como um momento de integraccedilatildeo entre os gerentes
ldquoCom a rede hospitalar tambeacutem a gente tem reuniotildees com a direccedilatildeo eacute loacutegico natildeo tem
reuniatildeo com trabalhador do hospital mas a gente tem reuniatildeo com os diretores dos
hospitais chamadas ateacute de reuniotildees das portas de entradardquoG04
Considerando os hospitais como estruturas que devem garantir retaguarda para as
UPAs conforme a legislaccedilatildeo vigente a articulaccedilatildeo entre os gerentes desses serviccedilos constitui-
se em espaccedilo para discussatildeo e aprimoramento de definiccedilotildees (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
2009)
A importacircncia da integraccedilatildeo do gerente da UPA com a populaccedilatildeo eacute destacada no
relato de G21
64
ldquoA questatildeo da comunidade tambeacutem ela tem que participar tambeacutem ativamente da
UPA assim no sentido de reuniotildees de conselhos entatildeo precisa tambeacutem participar
desses conselhosrdquoG21
A aproximaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede da comunidade eacute discutida pela lei orgacircnica do
SUS que regulamenta a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na gestatildeo Federal Estadual e Municipal
por meio dos Conselhos de Sauacutede O gerente possui um papel articulador e integrador
devendo assim contribuir ativamente para a aproximaccedilatildeo entre populaccedilatildeo e serviccedilo de sauacutede
Portanto para discutir a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo aacutes Urgecircncias torna-se
fundamental a aproximaccedilatildeo do preconizado com a realidade organizacional dos serviccedilos
Estreitar estes laccedilos soacute eacute possiacutevel se for considerada a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo que eacute um dos
componentes obrigatoacuterios do processo de cuidar
A participaccedilatildeo dos gerentes das UPAs nos conselhos de sauacutede parece contribuir para
construccedilatildeo e discussatildeo permanente e aproximaccedilatildeo das reais necessidades desta populaccedilatildeo
com a discussatildeo institucional
A contrarreferecircncia realizada para os centros de sauacutede foi sinalizada como uma
facilidade para o desenvolvimento da rede
ldquoEsse mecircs a gente implantou a contra referecircncia com as unidades baacutesicas como eacute feito
isso A gente levanta diariamente todos os pacientes que vierem encaminhados agraves
unidades e o administrativo faz o retorno para essas unidadesrdquoG11
Avanccedilos satildeo necessaacuterios para o desenvolvimento de um sistema de referecircncia e
contrarreferecircncia efetivo capaz de garantir a continuidade do cuidado em niacuteveis diferenciados
de atenccedilatildeo agrave sauacutede e ainda as relaccedilotildees intersetoriais proporcionando ao indiviacuteduo assistecircncia
de acordo com a sua real necessidade de sauacutede
O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia efetivo demanda sistemas logiacutesticos
eficazes Para Mendes (2011) os sistemas logiacutesticos satildeo considerados soluccedilotildees tecnoloacutegicas
fortemente ancoradas nas tecnologias de informaccedilatildeo que garantem uma organizaccedilatildeo racional
dos fluxos e contrafluxos de informaccedilotildees produtos e pessoas nas RAS Os sistemas logiacutesticos
constituem um dos componentes necessaacuterios para o desenvolvimento da rede pois
contribuem para um sistema eficaz de referecircncia e contrarreferecircncia das pessoas e trocas
eficientes de produtos e informaccedilotildees ao longo dos pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e dos sistemas
de apoio
Emergiram dos depoimentos como aspectos facilitadores para estruturaccedilatildeo da rede no
muniacutecipio de Belo Horizonte as parcerias que se vecircm desenvolvendo entre pontos
diferenciados de atenccedilatildeo agrave sauacutede como por exemplo entre a UPA e APS
65
ldquoEu acho que Belo Horizonte estaacute avanccedilando muito a gente estaacute recebendo um
treinamento em conjunto com a assistecircncia baacutesica as uacuteltimas propostas protocolos
que estatildeo sendo montados ateacute de capacitaccedilatildeo dos profissionais eacute aberta para
assistecircncia baacutesica tambeacutem com meacutedico enfermeiro fisioterapeuta assistecircncia social
satildeo treinamentos abertos justamente visando respeitar a relaccedilatildeo entatildeo noacutes temos um
diaacutelogo mais aberto para facilitar a conduta com todo mundordquoG08
A aproximaccedilatildeo entre os diversos pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a APS parece contribuir
para a integraccedilatildeo desses serviccedilos e assim colaborar para que a APS assuma seu papel de
coordenaccedilatildeo da assistecircncia De acordo com a PNAU para a organizaccedilatildeo de redes loco-
regionais de atenccedilatildeo integral agraves urgecircncias faz-se necessaacuteria a integraccedilatildeo entre todos os pontos
da rede De acordo com esta poliacutetica as UAPS constituem um dos pontos do componente preacute-
hospitalar fixo Sendo assim a APS deve-se encontrar vinculada agrave atenccedilatildeo agraves urgecircncias
(BRASIL 2006)
De acordo com o depoimento de G20 o reconhecimento da APS como serviccedilo
integrante da rede de urgecircncia do muniacutecipio vem proporcionando a aproximaccedilatildeo deste loacutecus
de atenccedilatildeo agrave sauacutede com a UPA
ldquoNa inserccedilatildeo da rede de urgecircncia a UPA precisa estar junto com eles (APS) esses
uacuteltimos meses que a APS estaacute treinando Manchester a gente viu uma aproximaccedilatildeo
muito grande da APS da atenccedilatildeo primaria com a urgecircnciardquoG20
Ao considerar a vinculaccedilatildeo da APS aos demais serviccedilos de atenccedilatildeo agraves urgecircncias
percebe-se avanccedilos para a estruturaccedilatildeo da rede pois cabe ressaltar que APS deve constituir-se
como porta de entrada do sistema de sauacutede e assim deve ser exaltada e incorporar os atributos
de coordenaccedilatildeo do cuidado garantindo que neste ponto de atenccedilatildeo a populaccedilatildeo seja acolhida
e sejam dados os encaminhamentos que melhor respondam agraves demandas e necessidades de
sauacutede (VON RANDOW et al 2011)
A estruturaccedilatildeo e adesatildeo dos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede a protocolos
assistenciais foram evidenciadas como um aspecto capaz de facilitar o desenvolvimento da
rede
ldquoChama Projeto Territoacuterio eles monitoram fazem um grupo multiprofissional tem
um coordenador desse projeto e que eles pegam alguns doentes especiacuteficos para
acompanhar e fazer uma discussatildeo multidisciplinar desse paciente Por exemplo um
paciente que tem insuficiecircncia cardiacuteaca mas natildeo adere ao tratamento ele interna
vaacuterias vezes vem na UPA vaacuterias vezes tem cinco AIH (Autorizaccedilatildeo de Internaccedilatildeo
Hospitalar) nesse projeto foi feito um treinamento no Einsten em Satildeo Paulo sobre
insuficiecircncia cardiacuteaca para diagnosticar as etapas tentar captar o paciente numa fase
precoce e aiacute a gente comeccedila a fazer uma rede realmente da urgecircncia com a APS
criando mais um fluxordquo G20
66
A implantaccedilatildeo do projeto citado no depoimento de G20 vai ao encontro das premissas
para a estruturaccedilatildeo da rede pois a atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e todos os pontos de atenccedilatildeo
que estatildeo inseridos neste niacutevel do sistema devem passar por readequaccedilotildees para o trabalho em
rede direcionadas para a valorizaccedilatildeo do cuidado integral e continuo
Para Silva (2011) a gestatildeo da cliacutenica eacute uma importante proposta nas RAS
compreendida como uma ponte entre os operadores do cuidado agrave sauacutede e os gestores na busca
de consensos para qualificar a atenccedilatildeo ao usuaacuterio Campos (2003) vai aleacutem ao valorizar as
questotildees sociais e subjetivas defendendo a proposta de ldquocogestatildeo da cliacutenicardquo que procura
compartilhar as responsabilidades entre pacienteusuaacuterio gestor organizaccedilatildeo e cliacutenicoequipe
visando obter condiccedilotildees mais favoraacuteveis para a efetivaccedilatildeo da cliacutenica ampliada
Portanto faz-se necessaacuterio ultrapassar as caracteriacutesticas dos sistemas fragmentados de
atenccedilatildeo Nos sistemas fragmentados os pontos de atenccedilatildeo secundaacuteria satildeo caracterizados por
atuarem de forma isolada sem uma comunicaccedilatildeo ordenada com os demais componentes da
rede e sem coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria
Nesse sentido o depoimento de G20 parece sinalizar mudanccedilas necessaacuterias para o
trabalho em rede e para tal um desafio consideraacutevel eacute romper com caracteriacutesticas hegemocircnicas
do modelo de sauacutede centrado em procedimentos e organizar a produccedilatildeo do cuidado a partir
das necessidades do usuaacuterio instituindo um modelo usuaacuterio-centrado (SILVA 2011
CECILIO 1997 MERHY 2003)
A implantaccedilatildeo e ampliaccedilatildeo do PAD foram ressaltadas como fatores que contribuiacuteram
para o desenvolvimento da rede
ldquoA criaccedilatildeo do PAD a ampliaccedilatildeo do PAD fez uma ponte entre urgecircncia PAD e APS
O programa de atenccedilatildeo domiciliar eacute um ponto que facilitou muito a rede apesar de ter
uma produccedilatildeo muito aqueacutem do que se espera eacute um grupo que faz essa ponte da rede
sai da urgecircncia leva para casa e faz a ponte com a APSrdquo G20
No municiacutepio de Belo Horizonte o PAD foi implantado em 2000 no Hospital
Municipal Odilon Behrens (HOB) e no Hospital das Cliacutenicas e em 2002 nas UPAs O
programa oferece assistecircncia humanizada e integral na casa de pacientes que necessitam de
um acompanhamento mais proacuteximo mas que natildeo precisam ser internados (SECRETARIA
MUNICIPAL DE SAUacuteDE DE BELO HORIZONTE 2011)
A necessidade de ampliaccedilatildeo da atenccedilatildeo domiciliar no acircmbito do sistema puacuteblico de
sauacutede foi destacada em estudo de Feuerwerker e Merhy (2008) sendo considerada como uma
modalidade de atenccedilatildeo agrave sauacutede capaz de contribuir efetivamente para a produccedilatildeo de
integralidade e de continuidade do cuidado Destaca-se que segundo a Portaria 2029 que
67
instui a AD no acircmbito do SUS e a Portaria 2527 de 27 de outubro de 2011 que redefine a AD
no acircmbito do SUS os serviccedilos de atenccedilatildeo domiciliar satildeo considerados como um dos
ldquocomponentes da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircnciasrdquo (BRASIL 2011a p1 BRASIL 2011c)
Ressalta-se ainda que os serviccedilos de atenccedilatildeo domiciliar devem ser estruturados ldquode forma
articulada e integrada aos outros componentes da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutederdquo (BRASIL
2011a p1)
No entanto considera-se que a atenccedilatildeo domiciliar como modalidade substitutiva de
atenccedilatildeo agrave sauacutede requer sustentabilidade poliacutetica conceitual e operacional bem como
reconhecimento dos novos arranjos (SILVA et al 2010)
A parceria puacuteblico-privada surgiu em alguns relatos e foram evidenciados aspectos
positivos e negativos desta no contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias
ldquoA gente tem facilidade para algumas coisas contrataccedilatildeo eu penso que seja mais
raacutepida do que as outras como estaacute tudo aqui dentro departamento pessoal recursos
humanos parece que tudo anda mais raacutepido porque estaacute tudo aqui acho que eacute uma
facilidaderdquo G18
A questatildeo dos modelos de gestatildeo no SUS vem sendo alvo de muitas discussotildees Neste
contexto as Organizaccedilotildees Sociais Fundaccedilotildees Estatais e Contratos de Gestatildeo podem ser vistas
como modelos que possibilitam modernizar o Estado (IBANEZ VECINA NETO 2007)
O depoimento de G18 aponta a flexibilidade na gestatildeo como um aspecto positivo no
caso de uma organizaccedilatildeo gerida por uma Fundaccedilatildeo Puacuteblica de Direito Privado De acordo
com Ibanez e Vecina Neto (2007) os novos modelos de gestatildeo visam conferir maior
flexibilidade gerencial com relaccedilatildeo agrave compra de insumos e materiais agrave contrataccedilatildeo e dispensa
de recursos humanos agrave gestatildeo financeira dos recursos aleacutem de estimular a implantaccedilatildeo de
uma gestatildeo que priorize resultados satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e a qualidade dos serviccedilos
prestados
Entretanto alguns aspectos foram ressaltados no relato de G17 com base na ilustraccedilatildeo
(Fig 5) a respeito de dificuldades que a UPA vinculada agrave Fundaccedilatildeo Puacuteblica de Direito
Privado enfrenta
68
Figura 5 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA ideia de colocar a UPA sob gestatildeo privada eacute uma ideia fantaacutestica a gente ganha
agilidade em muitas coisas mas ela foi feita de uma forma acanhada porque eacute um
bode amarrado porque o contrato de prestaccedilatildeo de serviccedilo nos amarra eacute uma entidade
privada mas as nossas decisotildees dependem de autorizaccedilatildeo da secretariardquo G17
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Ainda de acordo com Ibanez e Vecina Neto (2007) a fundaccedilatildeo puacuteblica de direito
privado eacute uma alternativa viaacutevel ao discutir novos modelos de gestatildeo puacuteblica Esta eacute
considerada uma entidade integrante da administraccedilatildeo puacuteblica indireta com autonomia
administrativa financeira orccedilamentaacuteria e patrimonial
No contexto da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias os relatos dos gerentes
da UPA vinculada agrave fundaccedilatildeo puacuteblica de direito privado parece evidenciar um distanciamento
deste serviccedilo dos demais serviccedilos da rede devido ao modelo de gestatildeo vigente
ldquoNoacutes somos a UPA que natildeo eacute da Prefeitura e a gente sente esse tratamento
diferenciado [] natildeo tem muito diaacutelogordquoG17
ldquoEu natildeo sei exatamente o que a rede quer o que a rede esperardquo G18
Considerando o discurso de estruturaccedilatildeo de RAS a relaccedilatildeo incipiente entre os serviccedilos
contribui para a fragmentaccedilatildeo e o isolamento dos mesmos natildeo garantindo a integraccedilatildeo aos
demais pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede (MENDES 2011)
A organizaccedilatildeo da rede do municiacutepio foi apresentada pelos gerentes por meio de
aspectos que sinalizam uma rede em processo de desenvolvimento Os aspectos apresentados
parecem ser alguns dos atributos necessaacuterios para que se possa ldquotecerrdquo a rede e como
69
ressaltado nos depoimentos depende da integraccedilatildeo dos serviccedilos constituiacutedos por gerentes
profissionais indiviacuteduos atendidos e pela populaccedilatildeo
O contexto apresentado pelos gerentes aponta para uma rede em construccedilatildeo e foram
identificados alguns desafios para a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no
municiacutepio de Belo Horizonte que seratildeo abordados na proacutexima subcategoria
522 Desafios da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de Belo
Horizonte
A despeito dos aspectos relacionados agrave estruturaccedilatildeo da rede apontados pelos gerentes
entrevistados tambeacutem foram observados desafios aqui chamados de ldquodesencontrosrdquo
aspectos que parecem dificultar a organizaccedilatildeo da rede no municiacutepio
Os desafios apontados satildeo a grande e diversificada demanda atendida nas UPAs que
geram prejuiacutezos na qualidade do atendimento prestado a busca indiscriminada dos usuaacuterios
pela UPA em alguns momentos a UPA desempenhando o papel do niacutevel primaacuterio e terciaacuterio
de sauacutede as falhas no niacutevel terciaacuterio e primaacuterio que refletem diretamente sobre a UPA a
descrenccedila em relaccedilatildeo agrave inserccedilatildeo deste equipamento e sua real missatildeo na rede a relaccedilatildeo
incipiente entre os serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos sociais e finalmente o
atendimento a demandas de outros muniacutecipios
A grande e diversificada demanda atendida na UPA eacute ressaltada por G19
Figura 6 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoUma grande demanda chegando e a gente natildeo tem mais como fazer natildeo tem mais
capacidade de atender ou natildeo tem profissional disponiacutevel leito disponiacutevel e a
demanda chegando o tempo inteiro e a gente pensando aqui ldquoAi meu Deus o que noacutes
70
vamos fazerrdquo G19
Fonte Arquivo das pesquisadoras
De acordo com alguns estudos realizados no paiacutes as barreiras de acesso ainda
existentes em outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede satildeo caracterizadas como uma das causas da
grande e diversificada demanda que compotildee os atendimentos dos serviccedilos de urgecircncia
(OLIVEIRA SCOCHI 2002 PUCCINI CORNETTA 2008)
Nesse sentido as UPAs se configuram em serviccedilos que atendem uma demanda
diversificada no que diz respeito agraves necessidades de sauacutede
Figura 7 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA figura de um bodoque com uma pessoa sendo arremessada por
esse bodoque Na realidade noacutes somos o alvo desses pacientes que
natildeo conseguem atendimento no centro de sauacutede natildeo conseguem
atendimento na rede terciaacuteriardquo G14
ldquoAlgumas pessoas ainda acham que em vez da UPA ser parceira
para formar a rede eacute um local que depositam as pessoas no meio de
jogadas vocecirc estaacute com um problema joga na UPA para resolverrdquo
G13 Fonte Arquivo das pesquisadoras
A superlotaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia parece ser uma consequecircncia do aumento da
demanda por atendimentos De acordo com Bittencourt e Hortale (2009) a superlotaccedilatildeo natildeo eacute
71
consequecircncia apenas da grande procura por estes serviccedilos Haja vista que essa revela o baixo
desempenho dos serviccedilos de urgecircncia dos demais serviccedilos de sauacutede assim como da rede
A respeito da demanda atendida nas UPAs essas unidades vecircm atuando como
importante porta de entrada do sistema de sauacutede puacuteblico Nota-se que a busca deste serviccedilo
constitui-se numa alta proporccedilatildeo de pessoas com problemas de sauacutede que se avaliam como
passiacuteveis de serem resolvidos mais apropriadamente na APS (ROCHA 2005 PUCCINI
CORNETTA 2008)
Considerando que a finalidade do atendimento na UPA concentra-se em tratar a queixa
principal e tem como accedilatildeo nuclear a consulta meacutedica o atendimento de ocorrecircncias que
poderiam ser resolvidas na APS descaracterizam a proposta de vinculaccedilatildeo do usuaacuterio com o
serviccedilo de APS e com a equipe de sauacutede de sua aacuterea de origem (ROCHA 2005 MARQUES
LIMA 2008)
A respeito da grande e crescente demanda dos serviccedilos de urgecircncia o trecho de
depoimento de G06 apresenta que
ldquoServiccedilo de sauacutede parece bicho come-come aquele que vocecirc nutre nutre nutre e o
bicho cresce cresce cresce Quando eu cheguei na UPA a UPA funcionava ateacute agraves 22
horas e depois foi estendendo aumentou o quadro aumentou a UPA e ela continua
cheia cada dia mais cheia E aiacute a gente percebe que por mais que aumente existe a
dificuldade de atender essa demanda sempre crescenterdquo G06
O gerente reconhece o crescimento da demanda destaca a extensatildeo do periacuteodo de
atendimento e aponta a dificuldade de atendimento da ldquodemanda sempre crescenterdquo A esse
respeito cabe destacar que do ponto de vista gerencial faz-se necessaacuteria a administraccedilatildeo de
diferentes recursos institucionais dentre os quais destacam-se os recursos materiais
financeiros tecnoloacutegicos e principalmente a gestatildeo de pessoas A diversidade de recursos
reflete a complexidade do trabalho na sauacutede e a necessidade de profissionais com
competecircncias diferenciadas para o exerciacutecio da gerecircncia
A situaccedilatildeo de sauacutede brasileira vem passando por mudanccedilas que caracterizam as
complexas demandas dos serviccedilos de sauacutede A transiccedilatildeo demograacutefica epidemioloacutegica e
nutricional acelerada marcada pela tripla carga de doenccedilas caracterizada pela prevalecircncia das
doenccedilas crocircnicas pelas causas externas e pelas doenccedilas transmissiacuteveis que ainda afetam uma
parcela consideraacutevel da populaccedilatildeo constitui-se um alarme para o sistema de sauacutede brasileiro
(MENDES 2011)
72
Aliada a essa situaccedilatildeo eacute identificada a baixa resolutividade do sistema de sauacutede
voltado prioritariamente para o enfrentamento das condiccedilotildees agudas e das agudizaccedilotildees das
condiccedilotildees crocircnicas (PAIM et al 2011 MENDES 2011)
De acordo com a percepccedilatildeo de G09 a grande demanda e a diversificaccedilatildeo das
necessidades de sauacutede dos indiviacuteduos atendidos em UPAs tecircm influenciado diretamente a
capacidade e qualidade do atendimento
Figura 8 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoNatildeo estou falando que a gente eacute palhaccedilo e estaacute tentando equilibrar os pratos natildeo
mas a gente eacute artista para conseguir dar conta dessa demanda que a gente tem
Agrada um desagrada outros outros saem daqui encantados outros querem bater
na genterdquo G09
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Nesse cenaacuterio a superlotaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia aumenta o risco de mortalidade
para os casos atendidos com atraso e causa descontentamento para os usuaacuterios independente
da gravidade do caso aleacutem de contribuir para a flexibilizaccedilatildeo nos padrotildees da assistecircncia
prestada pelos profissionais resultando em baixa qualidade da assistecircncia prestada (SANTOS
et al 2003 OrsquoDWYER 2010)
Mediante o apresentado do ponto de vista do profissional de sauacutede o lidar com um
cotidiano de tensatildeo inesperado e com uma demanda tatildeo diversificada pode colocar o
profissional em situaccedilotildees que implicam ateacute mesmo questotildees eacuteticas do processo de trabalho
O gerente ressalta ainda nesse depoimento sua figura como trabalhador em sauacutede
que vive sob estresse aleacutem de ter como uma de suas funccedilotildees a gerecircncia de conflitos entre
profissionais eou usuaacuterios Conflitos esses advindos de questotildees estruturais e da ausecircncia de
73
disponibilizaccedilatildeo de recursos Logo a soluccedilatildeo desses conflitos se distacircncia da governabilidade
do gerente intermediaacuterio ilustrado na imagem escolhida por G09
Cabe considerar a diferenccedila entre atender agrave demanda e assegurar a qualidade no
atendimento desta Neste sentido a qualidade eacute um dos objetivos fundamentais dos sistemas
de atenccedilatildeo agrave sauacutede Os atendimentos prestados nos serviccedilos de sauacutede tecircm qualidade quando
satildeo ofertados em tempo oportuno satildeo seguros para os profissionais de sauacutede e para os
indiviacuteduos atendidos faz-se de forma humanizada satisfazem as expectativas dos usuaacuterios e
satildeo equitativos (INSTITUTE OF MEDICINE 2001 DLUGACZ et al 2004 apud MENDES
2011)
A esse respeito observa-se que o atendimento nas UPAs deve ser focado natildeo apenas
na busca contiacutenua pelo atendimento da demanda mas tambeacutem na busca pela qualidade do
atendimento que aponta para a necessidade de articulaccedilatildeo das UPAs com os demais serviccedilos
da rede Destaca-se ainda que a busca pelo cuidado com enfoque real no usuaacuterio e natildeo apenas
em sua patologia parece trazer benefiacutecios natildeo apenas para o usuaacuterio como tambeacutem para o
trabalhador
Em relaccedilatildeo agrave demanda atendida nas UPAs satildeo apontados pelos sujeitos da pesquisa
aspectos que extrapolam as questotildees objetivas e alcanccedilam as demandas reais dos usuaacuterios e
dos serviccedilos que satildeo originadas da desarticulaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e de outras questotildees
sociais
ldquoTem morador de rua que frequenta a unidade mas a gente natildeo pode selecionar esse
tipo de pessoa ao entrar na unidade porque alguma queixa ele tem para registrar mas
a gente sabe que ele estaacute vindo por causa de alimentaccedilatildeo tomar banho agraves vezes natildeo
tem um lugar melhor para ele ficar aiacute ele natildeo quer ir emborardquoG09
ldquoUsam aacutelcool drogas no geral Usam muito e das diversas faixas etaacuterias Ele vai vir
eu vou tirar ele da crise eu vou dar o suporte para dor precordial que ele estaacute tendo
ele vai sair daqui Daqui a 12 horas 24 horas ele taacute voltando com o mesmo
problemardquoG11
ldquoViolecircncia domeacutestica tem muito violecircncia contra crianccedila e negligecircncia atendemos
muito e aiacute ateacute mesmo do idoso e aiacute bate aqui chega aqui para gente E aiacute noacutes temos
que dar encaminhamento muitas vezes o encaminhamento que a unidade baacutesica jaacute
fez ou poderia ter feito e que esbarra tambeacutem nas poliacuteticas sociaisrdquoG11
ldquoA questatildeo da sauacutede mental eacute um problema eacute feita toda a hospitalizaccedilatildeo mas noacutes natildeo
temos casa de apoio para dar suporte para essas pessoas evoluiu muito com os centros
de convivecircncias soacute que eles natildeo datildeo conta da demandardquo G11
Observa-se que as demandas das UPAs satildeo muito maiores do que a sua capacidade de
atendimento A UPA serviccedilo componente da rede de urgecircncia caracterizado como preacute-
hospitalar fixo eacute porta aberta para demandas sociais culturais bioloacutegicas psicoloacutegicas entre
74
tantas outras Poreacutem as diversas necessidades de sauacutede caracterizadas nos relatos apontam a
fragilidade das mesmas em garantir atendimento resolutivo Essa questatildeo eacute reforccedilada pelo
relato de G16
ldquoA gente tem a nossa missatildeo que eacute abordar que eacute tratar aquela queixa no momento
em que o usuaacuterio estaacute apresentando mas esse usuaacuterio ele tem essa queixa ele tem essa
condiccedilatildeo de sauacutede baseada em uma histoacuteria no caso das UPAs a gente natildeo consegue
recuperar e tem a dificuldade no momento que esse usuaacuterio sai daqui no momento
que ele recebe a alta ou que ele vai para o hospital aiacute eacute como se a gente de fato
perdesse esse usuaacuteriordquoG16
O discurso de G16 traz agrave tona agraves dificuldades e a falta de resolutividade da UPA no
que concerne ao atendimento de indiviacuteduos com problemas que demandam assistecircncia
contiacutenua e o viacutenculo entre o usuaacuterio e equipe de sauacutede
Mediante o apresentado os sujeitos percebem a UPA como um serviccedilo isolado sem
integraccedilatildeo com os demais serviccedilos de sauacutede e principalmente com a APS tornando-se um
serviccedilo pouco resolutivo que produz impacto insuficiente sobre os indicadores de sauacutede e a
qualidade de vida da populaccedilatildeo
De acordo com Schmidt e colaboradores (2011) para que as UPAs natildeo se configurem
como serviccedilos que reforccedilam um modelo inadequado para a assistecircncia agrave sauacutede no contexto
atual estas precisam estar integradas agrave ESF e aos demais dispositivos da rede Assim a
integraccedilatildeo dos serviccedilos que compotildeem o sistema de atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute fator que predispotildee agrave
proposta de organizaccedilatildeo e de estruturaccedilatildeo da RAS
A busca indiscriminada da populaccedilatildeo pela UPA tambeacutem configura um desafio para a
estruturaccedilatildeo da rede
ldquoA UPA fica aberta 24 horas entatildeo paciente que vem e procura a UPA e natildeo procura
o Centro de Sauacutede porque ele acha que na UPA vai ser resolvido o problema dele
com mais rapidez Por exemplo se eu chegar ao Centro de Sauacutede eu natildeo sou grave
mas o paciente vai pedir um exame que eu vou demorar 15 dias pra fazer ele prefere
vir na UPA e fazer aquele mesmo exame no mesmo diardquo G23
No depoimento de G23 percebe-se a preferecircncia da populaccedilatildeo pela utilizaccedilatildeo da
UPA em detrimento do centro de sauacutede A busca pelo atendimento imediato eacute a justificativa
apresentada por um dos gerentes
ldquoO serviccedilo de urgecircncia ele tem uma busca muito grande principalmente pelos
usuaacuterios por vaacuterias questotildees muitas das vezes ateacute pessoal ldquoali eu vou e resolvordquo
ldquoali eu vou e eu tenho tudo naquele diardquoE isso acaba trazendo sobrecarga ou uma
busca indevida e aiacute prejudica a missatildeo da UPA que era especificamente ao paciente
que dela demandasse pela gravidade da patologia do momentordquo G15
75
Em estudo realizado por Carret e colaboradores (2009) sobre a utilizaccedilatildeo inadequada
de serviccedilos de urgecircncia os autores descrevem que indiviacuteduos frequentemente procuram estes
serviccedilos para obter atendimento imediato a fim de realizar testes e administrar medicaccedilatildeo
para aliviar os sintomas No entanto os autores reforccedilam que a utilizaccedilatildeo inadequada eacute
prejudicial para os pacientes graves e para os natildeo graves porque esses uacuteltimos ao optarem
pelos serviccedilos de urgecircncia para o seu atendimento natildeo tecircm garantido o seguimento do
mesmo
A respeito do estudo mencionado as estrateacutegias apontadas para minimizar este desafio
foram a realizaccedilatildeo de acolhimento qualificado pela APS com triagem eficiente de forma a
atender rapidamente os casos que natildeo podem esperar e o esclarecimento da populaccedilatildeo acerca
das situaccedilotildees em que devem procurar o serviccedilo de urgecircncia e sobre as desvantagens de se
consultar o serviccedilo de emergecircncia quando o caso natildeo eacute realmente urgente (CARRET et al
2009)
No contexto atual as UPAs vem assumindo funccedilotildees dos outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave
sauacutede conforme evidenciado nos relatos apresentados
ldquoAcho que hoje a rede de urgecircncia de Belo Horizonte ou de qualquer lugar sem uma
UPA eacute impossiacutevel porque ela desafoga o hospital resolve muita coisa Ela resolve
problema que a atenccedilatildeo baacutesica natildeo resolve e muitas vezes resolve problema que teria
que ser resolvido no hospital resolve a urgecircncia toda entatildeo assim eacute porta de entrada
do usuaacuteriordquoG07
ldquoA UPA acaba fazendo funccedilotildees que natildeo satildeo funccedilotildees de uma Unidade Preacute-Hospitalar
de Urgecircncia Fixa A gente acaba atendendo pacientes da atenccedilatildeo primaacuteria que natildeo
estatildeo procurando atenccedilatildeo primaacuteria ou que estatildeo procurando e agraves vezes natildeo estatildeo tendo
a resposta que eles precisam para as demandas deles e pacientes tambeacutem que jaacute seriam
de niacutevel hospitalar para internaccedilatildeo hospitalar para uma atenccedilatildeo especializada e que
acabam ficando aqui na UPA muitas vezes tratando aquirdquo G03
Os depoimentos de G03 e G07 parecem apontar que a UPA assume responsabilidades
da APS e do niacutevel terciaacuterio Esta situaccedilatildeo parece necessaacuteria em fase da atual conjuntura dos
serviccedilos de sauacutede do Municiacutepio de Belo Horizonte
No entanto os relatos trazem agrave tona a discussatildeo a respeito da capacidade resolutiva
das UPAs mediante responsabilidades assumidas no atendimento de casos que deveriam ser
da APS ou do niacutevel terciaacuterio O depoimento de G14 aponta a necessidade de que cada niacutevel de
atenccedilatildeo agrave sauacutede cumpra seu papel para que a UPA possa oferecer um atendimento com
qualidade a um puacuteblico especiacutefico
76
ldquo entatildeo natildeo daacute nem pra programar atividades para o agudo nem para o crocircnico
porque a gente fica meio que nessa mistura que interfere com certeza na qualidade Na
realidade o que tinha que haver eacute justamente os objetivos que satildeo da unidade de
pronto atendimento deveriam ser cumpridos o que cada unidade eacute responsaacutevel pelo
seu atendimento deveria ser melhor pactuado e a UPA ela acaba recebendo tudo a
UPA eacute igual coraccedilatildeo de matildee ela acaba recebendo tudordquoG14
Para Chaves e Anselmi (2006) a utilizaccedilatildeo adequada dos diferentes niacuteveis de
complexidade do sistema de sauacutede eacute necessaacuteria para estabelecer fluxo regionalizado
atendendo agraves necessidades dos usuaacuterios de maneira organizada Sendo assim a duplicidade de
serviccedilos para o mesmo fim e o acesso facilitado nos niacuteveis de maior complexidade geram
distorccedilotildees que comprometem a integralidade a universalidade a equidade e racionalidade de
gastos
Os relatos de G01 e G09 apontam a situaccedilatildeo em que a UPA assume cuidados que
demandam um niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede de maior densidade tecnoloacutegica
ldquoA UPA vira Hospital por que tem paciente que chega eacute tratado e recebe alta dentro
da UPA agraves vezes permanecendo aqui no periacuteodo de uma semana ateacute 10 diasrdquo G01
ldquoIsso aqui eacute igual hospital na verdade eacute uma UPA o paciente fica aqui dias
esperando internaccedilatildeordquoG09
Conforme explicitado encontra-se no cotidiano das accedilotildees em UPA o atendimento a
indiviacuteduos com periacuteodo de permanecircncia superior a 24 horas eou que demandam assistecircncia
de alta complexidade configurando na presenccedila de internaccedilotildees em UPA
A infraestrutura necessaacuteria para a implantaccedilatildeo de UPA foi definida primeiramente pela
Portaria do MS ndeg 2048 de 2002 e em 2009 pela Portaria ndeg 1020 Essa uacuteltima encontra-se
em vigor e define a UPA como ldquoestabelecimento de sauacutede de complexidade intermediaacuteria
entre as UAPS e a Rede Hospitalar devendo com estas compor uma rede organizada de
atenccedilatildeo agraves urgecircnciasrdquo (BRASIL 2009 p 02)
A Portaria do MS ndeg 1020 (2009) estabelece diretrizes para a implantaccedilatildeo das UPAs e
apresenta o planejamento e organizaccedilatildeo de recursos humanos materiais e de infraestrutura
considerando o periacuteodo maacuteximo de permanecircncia do usuaacuterio de ateacute 24 horas Desta maneira
observa-se um distanciamento entre o preconizado e o real que gera inuacutemeros problemas para
a equipe de sauacutede do serviccedilo assim como implicaccedilotildees na qualidade do atendimento prestado
Os relatos a seguir apontam a falta de capacidade estrutural da UPA para o atendimento
a situaccedilotildees que demandam maior complexidade assistencial
ldquoUma UPA eacute diferente de um hospital de grande porte em um hospital em outras
instituiccedilotildees vocecirc tem tudo que precisa vocecirc estaacute dentro de um CTI tudo o que vocecirc
precisa estaacute ali dentrordquoG22
77
ldquoPor que eu tenho paciente aqui e ele tem uma bacteacuteria multirresistente e o
antibioacutetico a gente natildeo tem e aiacuterdquo G17
ldquo[] voltando ao ponto que dificulta a gente natildeo tem CCIH Comissatildeo de Controle
de Infecccedilatildeo Hospitalar nas UPAsrdquo G20
Os depoimentos reforccedilam a falta de capacidade estrutural das UPAs para garantir
qualidade no atendimento que deveria ser realizado em serviccedilos terciaacuterios Esta questatildeo eacute
observada por dois dos gerentes sob pontos de vista diferentes
ldquoOs facilitadores na questatildeo de insumo noacutes termos respiradores hoje que natildeo
tiacutenhamos eacute um respirador portaacutetil pelo proacuteprio credenciamento da unidade Eacute um
facilitador de vocecirc ter ali a estrutura todo o arsenal que estaacute sendo acrescentado
agora noacutes estamos recebendo gasometria lactato que eacute uma coisa que a gente natildeo
tinha noradrenalina que a gente natildeo tinha e teve um avanccedilo de antibioacuteticos entatildeo nos
temos hoje um tratamento aqui dentro da UPArdquo G20
ldquoA proposta dessa gerecircncia de urgecircncia atual natildeo eacute aumentar leitos nas UPAs porque
a UPA natildeo eacute um hospital eacute na verdade aumentar a rotatividade desse paciente que eacute o
maior desafio da genterdquo G07
Observa-se no relato de G20 um posicionamento favoraacutevel agrave adequaccedilatildeo da UPA para
o atendimento de casos de maior complexidade e no depoimento de G07 um posicionamento
desfavoraacutevel a essa questatildeo reforccedilando a funccedilatildeo da UPA como serviccedilo intermediaacuterio
Tal situaccedilatildeo propotildee uma reflexatildeo sobre a importacircncia desse serviccedilo na rede um
serviccedilo que eacute proposto como elo para os demais serviccedilos de sauacutede com a funccedilatildeo de
retaguarda para UAPS e estabilizaccedilatildeo de pacientes criacuteticos Poreacutem um serviccedilo que se
encontra em um sistema de sauacutede que possui fragilidades e o reflexo dessas eacute observado e
vivenciado no cotidiano das UPAs que natildeo foram planejadas e organizadas para tamanha
responsabilidade
Percorrendo esse cenaacuterio depara-se com a equipe de sauacutede das UPAs com
responsabilidade profissional legal e eacutetica que em algumas situaccedilotildees se desdobra para
prestar a assistecircncia necessaacuteria poreacutem natildeo prevista para ocorrer na UPA Ainda neste
caminho estatildeo os indiviacuteduos atendidos que dependem da assistecircncia de outros serviccedilos de
sauacutede mas que naquele momento encontram-se na UPA e natildeo possuem a possibilidade de
atendimento em outro serviccedilo ldquoComo (natildeo) assegurar o atendimento necessaacuteriordquo Um
conflito vivenciado diariamente por inuacutemeros profissionais de sauacutede no cotidiano das UPAs
De acordo com o proposto pela PNAU as UPAs devem ser habilitadas para prestar
atendimento correspondente ao primeiro niacutevel de assistecircncia da meacutedia complexidade cabendo
a este serviccedilo
ldquoDesenvolver accedilotildees de sauacutede atraveacutes do trabalho de equipe interdisciplinar sempre
que necessaacuterio com o objetivo de acolher intervir em sua condiccedilatildeo cliacutenica e
78
referenciar para a rede baacutesica de sauacutede para a rede especializada ou para internaccedilatildeo
hospitalar proporcionando uma continuidade do tratamento com impacto positivo no
quadro de sauacutede individual e coletivo da populaccedilatildeo usuaacuteria (beneficiando os pacientes
agudos e natildeo-agudos e favorecendo pela continuidade do acompanhamento
principalmente os pacientes com quadros crocircnico-degenerativos com a prevenccedilatildeo de
suas agudizaccedilotildees frequentes) []rdquo(BRASIL 2002 p 10)
A lacuna entre o proposto a partir das legislaccedilotildees pertinentes para a organizaccedilatildeo das
UPAs e a realidade dessas instituiccedilotildees parece contribuir para que os gerentes identifiquem a
falta de definiccedilatildeo de responsabilidades para UPAs O depoimento de G07 ressalta o desafio
entre o preconizado e a realidade dos serviccedilos de sauacutede
ldquoEacute uma rede muito assim na teoria ela eacute muito bem determinada com cada funccedilatildeo
para cada serviccedilo Soacute que o desafio eacute tentar colocar em praacutetica o que estaacute no
papelrdquoG07
A necessidade de serviccedilos integrados e de funcionamento adequado de todos os niacuteveis
de sauacutede eacute evidenciada como fator que predispotildee agrave estruturaccedilatildeo da rede A UPA como um
equipamento de sauacutede isolado eacute ineficaz e natildeo resolutiva como apontado por G02 ao escolher
a figura de gibi
Figura 9 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoNa verdade eacute vocecirc natildeo ter apoio dos outros serviccedilos da minha referecircncia para
paciente grave eu natildeo ter o apoio do centro de sauacutede para os pacientes que
deveriam ser atendidos laacute dos hospitais que deveriam ter os leitos vagos ficar
sozinho Realmente a UPA natildeo daria conta de se manter sozinha ela precisa de
todo um aparato de outras estruturas organizacionais para se manter
funcionandordquo G02
Fonte Arquivo das pesquisadoras
79
Esse depoimento sinaliza a fragmentaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede em que os serviccedilos se
organizam por meio de um conjunto de pontos de atenccedilatildeo isolados e incomunicados uns dos
outros e que por consequecircncia satildeo incapazes de prestar uma atenccedilatildeo contiacutenua agrave populaccedilatildeo
(MENDES 2011)
A respeito da estruturaccedilatildeo da rede o trecho do discurso de G10 mostra a necessidade
de funcionamento adequado dos diferentes niacuteveis para que a UPA possa desempenhar seu
papel de maneira eficaz e resolutiva
ldquoEacute importante que cada serviccedilo desempenhe as suas funccedilotildees para que a UPA possa
cumprir tambeacutem a sua funccedilatildeo que eacute atender de porta aberta Entatildeo tem que estar o
serviccedilo todo funcionando de uma forma integrada para que eu possa continuar
funcionando como porta de entrada de urgecircncia e emergecircnciardquo G10
O gerente reconhece que a UPA constitui-se em porta de entrada para as urgecircncias e
que cabe a este serviccedilo receber o indiviacuteduo que busca assistecircncia poreacutem como um serviccedilo
isolado a UPA natildeo possui resolutividade
Nesse contexto os relatos apresentam falhas existentes em outros pontos do sistema
como desafio que contribui diretamente para a falta de resolutividade das UPA A respeito das
falhas ainda presentes nas unidades
ldquoAcho que o principal ajuste que tem que ser feito na rede eacute melhorar qualificar e
aumentar a oferta para demanda da rede baacutesicardquo G01
Os problemas enfrentados pela APS nos municiacutepios brasileiros como por exemplo
dificuldade de manejo de demanda espontacircnea e horaacuterios restritos de funcionamento
comprometem a condiccedilatildeo da APS como porta de entrada preferencial do sistema (ALMEIDA
FAUSTO GIOVANELLA 2011)
Assim os serviccedilos de urgecircncia assumem em alguns momentos a condiccedilatildeo de porta de
entrada do sistema de sauacutede conforme apresentado
ldquo o PSF tem algumas questotildees que eles tecircm que resolver porque senatildeo vai continuar
batendo na nossa porta na porta da urgecircnciardquo G06
Os serviccedilos de urgecircncia aparecem como reguladores do sistema de sauacutede mas esta
regulaccedilatildeo deve ser temporaacuteria A APS com equipe multiprofissional que realmente
acompanhe os indiviacuteduos com PSF mais estruturado deve assumir a coordenaccedilatildeo do sistema
(ODWYER 2010)
A falta de profissionais e principalmente do profissional meacutedico compromete a
estruturaccedilatildeo da APS e aparece em alguns depoimentos
80
ldquoa gente tem muito problema no deacuteficit de profissionais no centro de sauacutede acaba
que a rede baacutesica ela natildeo comporta a demanda dela entatildeo a gente recebe muito
paciente que deveria ser da rede baacutesica e a rede baacutesica diz que natildeo tem como receber
este paciente de voltardquo G06
ldquo existe uma dificuldade da atenccedilatildeo baacutesica de taacute absorvendo este paciente esta
dificuldade agraves vezes eacute muito caracterizada pela falta do profissionalrdquo G16
ldquoa UPA ela funciona como um suporte nessa questatildeo da sauacutede no centro de sauacutede
natildeo eacute para dar suporte para o centro de sauacutede porque ele natildeo tem profissional meacutedico
laacute natildeo eacute essa funccedilatildeo da UPA ela eacute funccedilatildeo pra gente tentar resolver para o paciente
aquilo que a rede baacutesica natildeo consegue fazer laacuterdquo G23
O quantitativo de profissionais para uma determinada populaccedilatildeo adstrita implica
diretamente na qualidade do serviccedilo prestado Assim a insuficiecircncia de profissionais na APS
gera um impacto direto sobre os demais serviccedilos da rede e sobre a satisfaccedilatildeo dos indiviacuteduos
com a assistecircncia prestada neste niacutevel de atenccedilatildeo (AZEVEDO COSTA 2010)
Uma das explicaccedilotildees para o aumento da demanda nos serviccedilos de urgecircncia satildeo as
lacunas que ainda permanecem na APS Dessa forma a criaccedilatildeo e implantaccedilatildeo das UPAs
como iniciativa para aumentar o acesso pode levar a uma segunda porta de entrada para o
sistema de sauacutede (PUCCINI CORNETTA 2008 SCHMIDT et al 2011)
Os gerentes tambeacutem evidenciam falhas no setor terciaacuterio que influenciam diretamente
o funcionamento das UPAs
ldquoUm desafio mesmo por causa das dificuldades da rede vocecirc conseguir vagas nos
leitos dos hospitais porque isso aqui eacute uma UPA natildeo tem toda a dinacircmica de um
hospital Entatildeo haacute uma dificuldade agraves vezes vocecirc natildeo sabe o que fazer para
conseguir dar vazatildeo ao paciente que vocecirc estaacute vendo que precisa A dificuldade eacute por
causa da rede mesmo do oacutergatildeo puacuteblico da falta de vaga dos hospitaisrdquo G12
ldquoEacute uma rede entatildeo aacutes vezes a atenccedilatildeo baacutesica natildeo resolve manda muito paciente para
UPA que poderia ser resolvido na atenccedilatildeo baacutesica A UPA atende e depois a maioria
libera mas tecircm alguns que ficam agarrados com uma complexidade maior aiacute vocecirc
natildeo tem uma retaguarda do outro lado Acho que o maior problema eacute justamente uma
retaguarda para uma complexidade maiorrdquo G07
A insuficiecircncia de leitos hospitalares puacuteblicos eacute uma realidade em todo o Paiacutes O
Brasil possui 6384 hospitais dos quais 691 satildeo privados Apenas 354 dos leitos
hospitalares se encontram no setor puacuteblico 387 dos leitos do setor privado satildeo
disponibilizados para o SUS por meio de contratos (PAIM et al 2011)
A densidade de leitos hospitalares no Brasil em 1993 era de 33 leitos por 1000
habitantes No ano de 2009 este indicador caiu para 19 por 1000 habitantes bem mais baixo
que o encontrado nos paiacuteses da Organizaccedilatildeo para Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
(OCDE) com exceccedilatildeo do Meacutexico (17 por 1000 habitantes em 2007) (MENDES
MARQUES 2009)
81
O depoimento de G03 reforccedila o papel da UPA na conjuntura atual dos serviccedilos de
sauacutede Frente aos desafios inerentes agrave APS e ao niacutevel terciaacuterio a UPA aparece como ldquovaacutelvula
de escaperdquo desses serviccedilos
ldquoA gente faz funccedilotildees de vaacuterios niacuteveis e natildeo apenas as funccedilotildees para que a UPA foi
criada o objetivo dela mas tambeacutem atribuiccedilotildees de outros niacuteveis da rederdquo G03
Para Rocha (2005) a UPA se tornou uma ldquovaacutelvula de escaperdquo no atendimento agraves
populaccedilotildees servindo como porta de acesso imediato para o cidadatildeo Neste sentido este
serviccedilo vem atendendo a uma demanda cada vez maior de pessoas com as mais diversas
necessidades de sauacutede
As falhas apontadas nos relatos referentes agraves questotildees estruturais dos outros niacuteveis de
atenccedilatildeo agrave sauacutede refletem nas UPAs e constituem em um desafio para a estruturaccedilatildeo da rede
pois permeia os diversos serviccedilos que compotildeem o sistema puacuteblico de sauacutede Assim os
gerentes apontaram certa indefiniccedilatildeo para as responsabilidades da UPA e para sua real
missatildeo no cenaacuterio de formataccedilatildeo da rede
ldquoEntatildeo na realidade o centro de sauacutede manda o hospital natildeo recebe para aqui e
acaba tratando aqui na UPA Na realidade existem os papeacuteis definidos para a atenccedilatildeo
baacutesica e niacutevel terciaacuterio mas natildeo definidos para niacutevel secundaacuteriordquoG14
O cenaacuterio dos serviccedilos de urgecircncia no Brasil sofre o maior impacto da desorganizaccedilatildeo
do sistema puacuteblico de sauacutede sendo alvo de criacuteticas direcionadas a superlotaccedilotildees e agrave qualidade
do atendimento prestado nestes serviccedilos (OrsquoDWYER 2010)
O aumento constante na busca por serviccedilos de urgecircncia eacute observado em todos os
paiacuteses e provoca pressatildeo sobre as estruturas e os profissionais de sauacutede Desta forma sempre
haveraacute uma demanda por serviccedilos maior que a oferta sendo que o aumento da oferta sempre
ocasiona aumento da procura gerando um sistema de complexo equiliacutebrio Assim a
implementaccedilatildeo de estrateacutegias regulatoacuterias e alternativas de racionalizaccedilatildeo tem sido escolhas
pertinentes para este cenaacuterio (MENDES 2011)
A indefiniccedilatildeo dos papeacuteis das UPAs apresentada pelos sujeitos e a duacutevida a respeito da
real missatildeo desses equipamentos de sauacutede por parte dos gerentes dos serviccedilos foram descritas
como um desafio por considerar que a accedilatildeo gerencial eacute determinada e determinante no
processo de organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede sendo portanto instrumento para a efetivaccedilatildeo
de poliacuteticas (FERNANDES MACHADO ANSCHAU 2009)
O trecho do discurso de G12 ilustrado com a figura escolhida apresenta a duacutevida do
gerente em face da inserccedilatildeo da UPA no sistema de sauacutede
82
Figura 10 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoTenho a impressatildeo de que natildeo sabemos o que vamos encontrar o que vai acontecer
qual a posiccedilatildeo dessa unidade para atenccedilatildeo aacute sauacutederdquo G12
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Mediante o relato constata-se o questionamento por parte dos gerentes de UPA de
como este serviccedilo estaacute inserido na rede que vem sendo estruturada no municiacutepio de Belo
Horizonte
A despeito da implantaccedilatildeo das UPAs mediante a organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
em rede estas compotildeem a rede de resposta agraves urgecircncias de meacutedia complexidade mas sem
retaguarda hospitalar acordada natildeo eacute resolutiva
De acordo com a implantaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias discutidas em Minas
Gerais sob a coordenaccedilatildeo da Secretaria de Estado de Sauacutede (SES) a implantaccedilatildeo das UPAs
promove a desresponsabilizaccedilatildeo dos hospitais pelo atendimento de urgecircncia de meacutedia
complexidade Como estas estruturas constituem uma porta aberta para todas as urgecircncias a
proposta eacute a ligaccedilatildeo das UPAs a um hospital de referecircncia por contrato de gestatildeo e com
definiccedilatildeo clara do papel de cada um (CORDEIRO JUacuteNIOR apud MENDES 2011)
A definiccedilatildeo do papel da UPA no cenaacuterio de construccedilatildeo da rede natildeo parece clara de
acordo com o relato de G18 baseado na figura do gibi
83
Figura 11 - Figura originada da teacutecnica do Gibi
2011
ldquoAacutes vezes eu natildeo sei exatamente como a UPA estaacute inserida
o piteco eacute a UPA e ele estaacute ajudando fazendo um esforccedilo
danado para ajudar estaacute se esforccedilando muito mas a rede
que eacute essa aqui estaacute imaginando outra coisa pensa outra
coisa da UPArdquo G18
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Em estudo realizado sobre determinantes da procura de atendimento de urgecircncia pelos
usuaacuterios das UPAs da SMS de Belo Horizonte a autora ressalta que os profissionais chamam
atenccedilatildeo para o papel que executam hoje e para o que deveriam desempenhar da maneira como
o sistema prevecirc (ROCHA 2005)
O atendimento de uma demanda que ultrapassa a capacidade de oferta de serviccedilos da
UPA parece ser a causa da percepccedilatildeo dos gerentes de indefiniccedilatildeo de funccedilotildees para este loacutecus
de atenccedilatildeo agrave sauacutede Assim o depoimento de G14 reforccedila a percepccedilatildeo sobre a falta de clareza
das responsabilidades das UPAs
ldquoUm centro de sauacutede tem o que ele preconiza para atendimento cada hospital de
referecircncia preconiza o que atender e a UPA atende tudordquo G14
Mesmo apoacutes a implantaccedilatildeo da PNAU os serviccedilos de urgecircncia ainda possuem
inuacutemeras fragilidades caracterizadas nos centros urbanos pela incipiente ordenaccedilatildeo dos
fluxos e descentralizaccedilatildeo da assistecircncia (GARLET et al 2009)
84
As UPAs estatildeo sendo implantadas em todo o paiacutes como um novo incremento para a
expansatildeo das Redes de Atenccedilatildeo as Urgecircncias tem-se a proposta de um novo espaccedilo de
atenccedilatildeo diferenciado dos tradicionais serviccedilos de pronto atendimento ou pronto-socorros
Conforme OrsquoDwyer (2010) este novo espaccedilo de atenccedilatildeo eacute caracterizado pela regionalizaccedilatildeo
qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e pela interiorizaccedilatildeo com a ampliaccedilatildeo do acesso
Outro desafio apontado nos depoimentos refere-se agrave relaccedilatildeo incipiente entre os
serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos sociais A falta de integraccedilatildeo entre os serviccedilos de
sauacutede aparece relacionada agrave indefiniccedilatildeo de protocolos e diretrizes para cada serviccedilo
ldquoAcho que a integraccedilatildeo natildeo eacute soacute a integraccedilatildeo de conversa eacute a integraccedilatildeo de
protocolos diretrizes para cada serviccedilo pactuado porque natildeo adianta todo o resto
sobrar para UPA na realidade a divisatildeo mesmo das funccedilotildees deste atendimentordquoG14
Para a estruturaccedilatildeo da rede para integraccedilatildeo dos serviccedilos eacute necessaacuterio que os atores
envolvidos neste processo que compotildeem a dinacircmica dos serviccedilos de sauacutede estejam
envolvidos e comprometidos na utilizaccedilatildeo de tecnologias necessaacuterias para esta integraccedilatildeo
sendo elas duras leve-duras e leves
A integraccedilatildeo dos serviccedilos eacute um dos objetivos da estruturaccedilatildeo de RAS de acordo com
a Portaria do MS nordm 4279 de 30 de dezembro de 2010 que estabelece diretrizes para a
organizaccedilatildeo das RAS no acircmbito do SUS (BRASIL 2010)
Conforme o MS (2010) a RAS significa a integraccedilatildeo de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
com provisatildeo de atenccedilatildeo contiacutenua integral de qualidade responsaacutevel e humanizada sendo
capaz de incrementar o desempenho do sistema de sauacutede em relaccedilatildeo ao acesso equidade
eficaacutecia cliacutenica e sanitaacuteria e eficiecircncia econocircmica
Nesse sentido nota-se no relato de G19 ilustrado pela Figura 12 que a falta de
integraccedilatildeo entre os serviccedilos contribui para ineficiecircncia destes
Figura 12 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
85
ldquoAgraves vezes tem uma demanda aqui dentro de encaminhamento de paciente
ou precisamos de algum suprimento e a gente natildeo consegue a gente fica aqui
todo quebrado todo estropiado realmente tentando resolver aquilo e quem
poderia resolver fala assim ldquoolha eu natildeo posso resolver para vocecirc agora natildeo tem
comordquo e sai andando e me deixa aquirdquo G19
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A falta de integraccedilatildeo e articulaccedilatildeo entre os niacuteveis de atenccedilatildeo primaacuterio secundaacuterio
terciaacuterio e sistemas de apoio e logiacutesticos eacute caracteriacutestica dos sistemas de sauacutede fragmentados
que natildeo satildeo capazes de ofertar uma atenccedilatildeo contiacutenua longitudinal e integral e funcionam com
ineficiecircncia e baixa qualidade (MENDES 2011)
Conforme destacado por G05 satildeo necessaacuterios muitos avanccedilos para que haja a
integraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
Figura 13 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoExistem muitos centros de sauacutede outras unidades de sauacutede e as UPAs ficam
inseridas nesta multidatildeo Acho que elas ainda ficam muito sozinhas acho que nos
temos que avanccedilar muito ainda nestas relaccedilotildeesrdquoG05
Fonte Arquivo das pesquisadoras
O reconhecimento da necessidade de avanccedilos nas relaccedilotildees entre os serviccedilos de sauacutede
condiz com a percepccedilatildeo de que os sistemas fragmentados devem ser substituiacutedos sendo que
estes jaacute estatildeo ultrapassados e natildeo atendem agrave condiccedilatildeo de sauacutede atual da populaccedilatildeo brasileira
A organizaccedilatildeo das RAS no sistema de sauacutede brasileiro refere-se agrave proposta de sistemas
integrados com intuito de prestar uma atenccedilatildeo agrave sauacutede no lugar certo no tempo certo com
qualidade certa com o custo certo e com responsabilizaccedilatildeo sanitaacuteria e econocircmica para uma
populaccedilatildeo adstrita (MENDES 2011)
86
Ao falar da estruturaccedilatildeo da rede os gerentes pontuam a integraccedilatildeo e evidenciam a sua
importacircncia no campo da micro e macropoliacutetica Os depoimentos de G02 e G10 ilustrados
pela figura 14 ilustram o posicionamento dos gerentes mencionados
Figura 14 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoEstaacute todo mundo unido um do lado do outro o trabalho tem que ser assim ter
uma uniatildeo da rede toda ela tem que trabalhar em conjunto Eacute claro que tem uma
chefia maior que vai nos direcionar mas todo mundo trabalhando unido o serviccedilo
vai funcionar melhor que cada um faccedila o seu papel que o centro de sauacutede faccedila o
seu papel o hospital o dele e a UPA tambeacutem e aiacute acaba que a gente consegue esta
integraccedilatildeo da rederdquoG02
ldquoPara trabalhar em rede tem que ter pactuaccedilotildees feitas trabalhar em niacutevel distrital em
niacutevel central na proacutepria regiatildeo da grande BH Com trabalho em equipe com
pactuaccedilotildees feitas para que possa ser desempenhado da melhor forma possiacutevel
Trabalhar em equipe trabalhar em rederdquo G10 Fonte Arquivo das pesquisadoras
No contexto dessa discussatildeo a integraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede tem como objetivo
final a integralidade e equidade sendo esses princiacutepios do SUS De acordo com Ceciacutelio
(2001) a luta pela equidade e integralidade implica necessariamente repensarmos aspectos
importantes da organizaccedilatildeo do processo de trabalho gestatildeo planejamento e construccedilatildeo de
novos saberes e praacuteticas em sauacutede Assim a integralidade deve perpassar o campo da micro e
da macropoliacutetica
Nesse sentido considera-se que um dos acircngulos da integralidade eacute representado pela
inserccedilatildeo do serviccedilo no sistema de sauacutede e articulaccedilatildeo deste com os demais (MERHY
CECIacuteLIO 2003)
Ainda a respeito da integraccedilatildeo dos serviccedilos G11 ressalta que a mesma natildeo deve se
restringir aos serviccedilos de sauacutede mas deve ocorrer a busca pela integralidade entre diferentes
serviccedilos e setores
ldquoTem que ter solidariedade vai desde a solidariedade com as outras secretarias vai da
secretaria do abastecimento secretaria de educaccedilatildeo e cultura da assistecircncia social
como um todo senatildeo natildeo tem jeito tem um morador de rua ali fora estaacute me
87
incomodando estaacute deitado na minha porta aiacute eu ligo para o SAMU SAMU tira ele
daqui para onde que o SAMU vai levar Para UPArdquo G11
A integraccedilatildeo necessaacuteria ultrapassa o sistema de sauacutede e requer a integraccedilatildeo entre
setores de serviccedilos diferenciados Nessa perspectiva o trabalho intersetorial foi descrito pela
OMS como uma das modalidades de integraccedilatildeo das RAS (MENDES 2011)
Assim a integraccedilatildeo eacute entendida como um meio para melhorar o desempenho do
sistema com a oferta de serviccedilos mais acessiacuteveis de maior qualidade com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio e que satisfaccedila aos indiviacuteduos atendidos (BRASIL 2010)
Outro aspecto que emergiu dos depoimentos foi o atendimento a demandas de outros
muniacutecipios O relato de G17 ilustrado pela Fig 15 retrata a falta de estrutura da UPA para
esse atendimento
Figura 15 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoTem o Horaacutecio pequenininho aqui apesar disso tudo a gente eacute muito pequeno [] O que eu
percebo hoje eacute que a gente Belo Horizonte eu vou falar pela UPA a gente comeccedila a receber
pacientes do interior normalmente de complexidade maior entatildeo a partir do momento que Belo
Horizonte abre tanto as portas de entrada a gente comeccedila ter uma aacuterea de abrangecircncia que nos natildeo
temos tamanho para atenderrdquo G17
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A respeito da aacuterea de abrangecircncia dos serviccedilos de sauacutede destaca-se a importacircncia da
NOAS2001 (BRASIL 2001) que estabeleceu polos regionais de sauacutede a fim de evitar a
ineficiecircncia da prestaccedilatildeo de todos os niacuteveis de assistecircncia em cada municiacutepio Neste
documento a ecircnfase na municipalizaccedilatildeo daacute lugar agrave regionalizaccedilatildeo (BRASIL 2001
GUIMARAtildeES AMARAL SIMOtildeES 2006)
A proposta de reorganizaccedilatildeo da Rede de Urgecircncia de Minas Gerais considera que as
fronteiras tradicionais se modificam na rede sendo necessaacuterio um novo modelo de
88
governanccedila e custeio compartilhado por uma macrorregiatildeo (CORDEIRO JUNIOR MAFRA
2008 apud MENDES 2011)
Nesse contexto os consoacutercios intermunicipais de sauacutede constituem importante
instrumento de arranjo intermunicipal para a prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede ao considerar a
estruturaccedilatildeo da RAS Poreacutem as bases territoriais definidas por criteacuterios poliacuteticos em
desacordo com os Planos Diretores de Regionalizaccedilatildeo o natildeo cumprimento as normatizaccedilotildees
do SUS em especial as normas de pagamento dos serviccedilos de sauacutede e a baixa capacidade
gerencial com que em geral operam satildeo problemas que precisam ser superados (MENDES
2011)
Segundo G20 o atendimento agrave demanda de outros muniacutecipios ocorre devido a
deficiecircncias na atenccedilatildeo secundaacuteria de determinados muniacutecipios
ldquoUma coisa que a gente vive muito aqui eacute a natildeo resolubilidade da cidade vizinha com
pacientes que permanecem conosco [] eles natildeo tecircm uma atenccedilatildeo secundaacuteria muito
elaborada e os pacientes vecircm para caacute e querem que aqui resolvardquo G20
Com relaccedilatildeo agrave deficiecircncia estrutural dos serviccedilos de sauacutede de alguns municiacutepios
estudo realizado com o objetivo de identificar e analisar a rede urbana da oferta de serviccedilos de
sauacutede nas macro-regiotildees do Brasil detecta porosidades observadas e aponta deficiecircncias nos
serviccedilos intermunicipais de assistecircncia (GUIMARAcircESAMARAL SIMOtildeES 2006)
Os vazios assistenciais satildeo originados da estruturaccedilatildeo histoacuterica de um sistema
marcado pela iniquidade de acesso que fez com que a oferta de serviccedilos se concentrasse nos
grandes centros urbanos atraindo a populaccedilatildeo de outros municiacutepios menos distantes
(BRASIL 2006)
O depoimento de G06 reforccedila essa questatildeo e pontua a responsabilidade da UPA frente
agrave universalidade da assistecircncia agrave sauacutede
ldquoA gente tem muita dificuldade com os municiacutepios vizinhos por natildeo serem
estruturados a UPA eacute muito proacutexima de alguns municiacutepios a gente natildeo vai deixar de
receber e natildeo nega de jeito nenhum mas parou todo atendimento da pediatria em
funccedilatildeo de uma crianccedila que poderia ter ido a seu municiacutepio se esse municiacutepio estivesse
mais bem organizadordquo G06
A existecircncia de grandes vazios na oferta de serviccedilos de sauacutede aliada agrave ausecircncia de
equipamentos instalaccedilotildees fiacutesicas e recursos humanos necessaacuterios em muitos municiacutepios do
Brasil interferem na resolutividade do sistema de sauacutede e prejudicam a assistecircncia agrave sauacutede da
populaccedilatildeo em todos os seus niacuteveis (GUIMARAtildeES AMARAL SIMOtildeES 2006)
No cenaacuterio do sistema de sauacutede brasileiro a atenccedilatildeo agraves urgecircncias eacute marcada por uma
seacuterie de dificuldades sendo que uma delas consiste na dificuldade na formaccedilatildeo das figuras
89
regionais aliadas agrave fragilidade poliacutetica nas pactuaccedilotildees Assim a disputa entre os territoacuterios e a
formaccedilatildeo de barreiras teacutecnicas operacionais e administrativas no sentido de coibir a migraccedilatildeo
dos pacientes em busca da atenccedilatildeo agrave sua sauacutede tem sido uma realidade (BRASIL 2006)
Por isso a estruturaccedilatildeo de RAS propotildee a adoccedilatildeo de ferramentas que estimulem e
viabilizem a construccedilatildeo de sistemas regionais de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede com financiamento
e demais responsabilidades compartilhadas pelos governos federal estadual e municipal
(MENDES 2011 BRASIL 2006)
Nesse aspecto os depoimentos dos gerentes possibilitaram um (re) conhecimento de
dificuldades enfrentadas no cotidiano das UPAs assim como na dinacircmica do sistema de sauacutede
do muniacutecipio de Belo Horizonte Essas dificuldades foram apontadas como os ldquodesencontrosrdquo
da estruturaccedilatildeo da rede do muniacutecipio por constituiacuterem barreiras que parecem ser
evidenciadas em todo o sistema de sauacutede brasileiro
Os depoimentos e as figuras escolhidas pelos sujeitos deste estudo demonstram o
gerente em face aos ldquodesencontrosrdquo sinaliza que o gerente conhece o sistema poreacutem parecem
faltar ferramentas que propiciem a interaccedilatildeo com o sistema assim como com os demais
serviccedilos de sauacutede Trata-se ainda de uma interaccedilatildeo que parece ter que ser desencadeada por
meio do reconhecimento dos ldquodesencontrosrdquo do sistema e posteriormente planejamento e
execuccedilatildeo de accedilotildees em acircmbito institucional que visem a esta integraccedilatildeo
Por conseguinte todo o contexto de trabalho apresentado nesta categoria previamente
analisada remete agrave importacircncia do trabalho gerencial Na proacutexima categoria seratildeo
apresentadas algumas singularidades da funccedilatildeo gerencial nas UPAs pesquisadas
53 Singularidades da funccedilatildeo gerencial nas UPAs
Nesta categoria satildeo apresentadas singularidades da funccedilatildeo gerencial nas UPAs em face
aos encontros e desencontros evidenciados pelos gerentes em seu contexto de trabalho
descrito na categoria anterior Com base nas falas dos entrevistados na anaacutelise e discussatildeo
dos dados foi possiacutevel uma aproximaccedilatildeo com questotildees relativas agrave funccedilatildeo gerencial exercida
nas UPAs
Percebe-se que as praacuteticas gerenciais abordadas pelos sujeitos dizem respeito agrave
atuaccedilatildeo dos gerentes no cotidiano institucional aleacutem de enfatizarem o trabalho destes no
contexto de formataccedilatildeo da rede Estes aspectos revelam praacuteticas voltadas para uma articulaccedilatildeo
em espaccedilos tanto micro como macrorganizacionais
90
Eacute interessante destacar que por meio da anaacutelise dos relatos as caracteriacutesticas da
funccedilatildeo gerencial descritas por alguns entrevistados satildeo ressaltadas por um lado como
caracteriacutesticas comuns a qualquer cargo gerencial conforme os relatos de G04 e G06
ldquoeu que jaacute fui gerente de outras unidades e natildeo vejo nada assim de diferente as
atividades gerenciais satildeo as mesmasrdquo G04
ldquoEu acredito o seguinte as funccedilotildees gerenciais elas satildeo comuns em qualquer unidaderdquo
G06
Essas colocaccedilotildees reforccedilam um dos pressupostos da funccedilatildeo gerencial defendido por
Henry Mintzberg (1989) que confirma que a funccedilatildeo gerencial eacute a mesma independente do
niacutevel hieraacuterquico tipo de empresa e aacuterea de atividade do gerente
Por ouro lado ao discorrer sobre as caracteriacutesticas do processo de trabalho do gerente
os sujeitos apresentam especificidades da organizaccedilatildeo e de sua cultura enfatizando
particularidades das UPAs o que designa as singularidades do trabalho gerencial neste
cenaacuterio de atenccedilatildeo agrave sauacutede
Nessa perspectiva para Davel e Melo (2005) existe certo consenso entre os
pesquisadores em dizer que o trabalho gerencial eacute contingente agrave funccedilatildeo ao niacutevel ocupado pelo
gerente agraves caracteriacutesticas organizacionais assim como ao ambiente e agrave cultura
organizacional Afirmam que quanto mais os gerentes forem capazes de mergulhar na
dinacircmica cultural e simboacutelica da organizaccedilatildeo em que trabalham maior a capacidade destes
em desempenhar o seu papel e atingir os objetivos da organizaccedilatildeo (DAVEL MELO 2005)
A partir das evidecircncias deste estudo foi possiacutevel observar a relaccedilatildeo entre as praacuteticas
gerenciais desenvolvidas e as questotildees especiacuteficas de cada organizaccedilatildeo e de cada meio em
que esta estaacute inserida Tal fato ressalta a coerecircncia e relevacircncia da proposta deste trabalho
Para melhor entendimento as singularidades da funccedilatildeo gerencial em UPAs estatildeo
descritas em duas sub-categorias a saber Praacuteticas cotidianas dos gerentes e Desafios
inerentes agrave praacutetica gerencial em UPAs
531 Praacuteticas cotidianas dos gerentes em UPAs
Os depoimentos enfatizam algumas praacuteticas desenvolvidas no cotidiano de trabalho
dos gerentes sendo elas a gestatildeo de pessoas a gestatildeo de conflitos a gestatildeo do fluxo de
indiviacuteduos atendidos o planejamento a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e a gestatildeo integrada agrave rede
Algumas dessas atividades satildeo evidenciadas no depoimento de G05
91
ldquo[] vocecirc tem que gerenciar recursos humanos vocecirc tem que gerenciar material fazer
planejamento vocecirc tem que fazer uma serie de coisas por isso que existem as
coordenaccedilotildees que eles fazem um pouco disso []rdquo G05
As praacuteticas de gestatildeo compreendem a organizaccedilatildeo e o estabelecimento de condiccedilotildees
de trabalho a natureza das relaccedilotildees hieraacuterquicas o tipo de estruturas organizacionais os
sistemas de avaliaccedilatildeo e controle dos resultados as poliacuteticas para a gestatildeo de pessoas enfim
os objetivos os valores e a filosofia da gestatildeo geral (CHANLAT 2000)
Nesse sentido as praacuteticas desenvolvidas pelos gerentes em seu cotidiano de trabalho
satildeo inerentes agrave complexidade e ao dinamismo da UPA considerada neste estudo como uma
organizaccedilatildeo inserida em uma rede em estruturaccedilatildeo
O depoimento de G05 confirma a funccedilatildeo gerencial presente natildeo apenas nas atividades
cotidianas dos gerentes institucionais mas no processo de trabalho dos coordenadores
(meacutedico e enfermeiros)
No exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial os sujeitos apontam para a gestatildeo de pessoas como
praacutetica cotidiana e marcada por desafios no cenaacuterio dos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede
ldquo[] uma funccedilatildeo que envolve os recursos humanos esse contato direto com o
trabalhador eacute uma funccedilatildeo administrativa mesmo de burocracia de papeacuteis de
acompanhar prazos entregas demandas burocraacuteticas que chegam e vocecirc tem que
responderrdquo G20
O depoimento de G20 revela que no cotidiano dos gerentes a gestatildeo de pessoas
apresenta-se como uma atividade permeada pela burocracia Em estudo sobre a dinacircmica da
gestatildeo de pessoas em unidade pediaacutetrica de um hospital a burocracia foi considerada como
uma caracteriacutestica inerente ao setor puacuteblico (PEIXOTO 2011)
De acordo com Dutra (2009) a gestatildeo de pessoas deve estar comprometida com o
desenvolvimento conjunto das pessoas e da organizaccedilatildeo Neste sentido a gestatildeo de pessoas
deve estimular o desenvolvimento dos profissionais para que possam agregar valor agrave
organizaccedilatildeo buscando a convergecircncia e a conciliaccedilatildeo dos interesses pessoais e
organizacionais
A esse respeito cabe salientar que as praacuteticas de gestatildeo de pessoas aleacutem de
favorecerem a adesatildeo e o comprometimento dos trabalhadores representam o padratildeo cultural
da organizaccedilatildeo desempenhando assim papel importante na construccedilatildeo da identidade
organizacional Dessa forma os padrotildees culturais podem ser decifrados e interpretados
mediante suas poliacuteticas expliacutecitas e impliacutecitas (FLEURY 2009)
92
As atividades referentes agrave gestatildeo de pessoas satildeo apontadas como uma prerrogativa de
outros profissionais que natildeo estatildeo ligados formalmente agrave gerecircncia institucional conforme
apontado por G21
ldquo[] demanda muita coisa de recursos humanos [] soacute o gerente fazer natildeo tem jeito
o coordenador meacutedico o coordenador de enfermagem o gerente adjunto ajuda
acaba que a gente divide issordquo G21
A alta rotatividade dos profissionais eacute considerada pelos sujeitos da pesquisa um dos
maiores desafios da gestatildeo de pessoas A esse respeito ressaltam-se os depoimentos de G16 e
G20
ldquo[] tem um aspecto que eu natildeo citei que diz respeito agrave rotatividade do profissional
teacutecnico de enfermagem tem exigido da gente um trabalho bem intenso em relaccedilatildeo agrave
gestatildeo de pessoas que eu acredito que natildeo seja soacute nesta UPA []rdquo G16
ldquo[] das dificuldades eu acho que tem a ver com o rodiacutezio de profissionais a urgecircncia
eacute um lugar com alta rotatividade dos profissionaisrdquoG20
Conceitua-se rotatividade de pessoal ou turnover a flutuaccedilatildeo de pessoal entre uma
organizaccedilatildeo e o seu ambiente ou seja o fluxo de entrada e saiacuteda de trabalhadores Esta
rotatividade tem sido referida como um dos desafios para a busca do modelo integral de
atenccedilatildeo agrave sauacutede (CHIAVENATO 2000 SANCHO et al 2011)
O depoimento de G16 ressalta a alta rotatividade do teacutecnico de enfermagem A
respeito da equipe de enfermagem o elevado grau de instabilidade foi evidenciado em estudo
que objetivou estimar o tempo de ldquosobrevivecircnciardquo no emprego de um grupo de trabalhadores
de enfermagem apoacutes sua admissatildeo em um hospital puacuteblico do interior de Satildeo Paulo
(ANSELMI DUARTE ANGERAMI 2001)
Cabe considerar que o trabalho de enfermagem nas instituiccedilotildees prestadoras de
atendimento em urgecircncia e emergecircncia eacute caracterizado pela exposiccedilatildeo frequente a fatores de
risco de natureza quiacutemica fiacutesica bioloacutegica e psicossocial o que apresenta elevados iacutendices de
absenteiacutesmo-doenccedila podendo ainda influenciar na rotatividade da forccedila de trabalho da
enfermagem (ALVES GODOY SANTANA 2006)
Em estudo realizado sobre a rotatividade na forccedila de trabalho da rede municipal de
sauacutede de Belo Horizonte que inclui todas as categorias profissionais a atenccedilatildeo secundaacuteria
mostrou iacutendices de rotatividade mais altos em relaccedilatildeo aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede
Ainda neste estudo revelou-se que os maiores iacutendices de rotatividade da forccedila de trabalho na
atenccedilatildeo secundaacuteria foram evidenciados nos centros de referecircncia em sauacutede mental e nas UPAs
(SANCHO et al 2011)
93
A respeito do problema assinalado no item anterior haacute que se chamar a atenccedilatildeo para
algumas particularidades no que tange agrave atuaccedilatildeo em serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia em
especial nas UPAS como superlotaccedilatildeo ritmo acelerado e sobrecarga de trabalho para os
profissionais de sauacutede Estas somadas agrave defasagem salarial agrave fragilidade do viacutenculo
profissional com a instituiccedilatildeo puacuteblica e com a funccedilatildeo que exerce constituem desafios para o
profissional acarretando sobretudo insatisfaccedilatildeo profissional (OrsquoDWYER MATTA PEPE
2008)
Nesse contexto a insatisfaccedilatildeo do trabalhador possui relaccedilatildeo direta com a rotatividade
da forccedila de trabalho e no caso dos serviccedilos de urgecircncia a insatisfaccedilatildeo profissional se
constitui como resultado de uma seacuterie de questotildees que envolvem a atuaccedilatildeo profissional o
excesso de trabalho e trazem um desgaste fiacutesico e emocional aos profissionais de sauacutede
(CHIAVENATO 2000 FELICIANO KOVACS SARINHO 2005)
Ainda sobre esse aspecto salienta-se que a alta rotatividade da forccedila de trabalho
possui uma particularidade quando se refere aos profissionais meacutedicos Para esta categoria
profissional a rotatividade possui relaccedilatildeo com a modalidade do viacutenculo empregatiacutecio
ldquo[] a gente tem uma dificuldade muito grande com o profissional meacutedico que seria
o contrato por que a rotatividade eacute muito granderdquo G17
Considerando a poliacutetica de gestatildeo de pessoas do SUS diversos mecanismos de
incorporaccedilatildeo de pessoal e de modalidades de contrataccedilatildeo tecircm sido utilizados com vistas a
oferecer respostas mais raacutepidas agraves demandas dos serviccedilos Poreacutem estes vecircm trazendo
problemas de ordem legal e gerencial (DAL POZ 2002)
As modalidades mais comuns de viacutenculo empregatiacutecio nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede
satildeo trabalhador empregado regido pela CLT com prazo determinado trabalhador empregado
regido pela CLT com prazo indeterminado servidor puacuteblico regido pelo Regime Juriacutedico
Uacutenico servidor puacuteblico natildeo efetivo em cargos comissionados cargos de confianccedila
contrataccedilotildees excepcionais baseadas em legislaccedilatildeo especial trabalhadores temporaacuterios
autocircnomos contratados como prestadores de serviccedilo terceirizaccedilotildees e bolsas de trabalho (DAL
POZ 2002)
A SMS de Belo Horizonte apresenta as seguintes formas de contrataccedilatildeo contrataccedilatildeo
regida pela CLT com prazo indeterminado para o agente comunitaacuterio de sauacutede (ACS) e o
agente de combate a endemias (ACE) e a contrataccedilatildeo administrativa por tempo determinado
para todas as demais categorias profissionais A respeito da contrataccedilatildeo administrativa por
94
tempo determinado identificou-se na SMS no periacuteodo de julho de 2008 a junho de 2009
uma alta rotatividade da forccedila de trabalho regida por esta modalidade (SANCHO et al 2011)
Os depoimentos dos sujeitos evidenciaram aspectos relacionados ao gerenciamento do
trabalho do meacutedico em UPA
ldquoTem outro ponto que acredito que reforccedila muito essa questatildeo de ser um desafio que
diz respeito ao mercado de trabalho principalmente da categoria meacutedica a gente tem
uma dificuldade grande para poder fixar o profissional meacutedico na unidade de pronto
atendimento a gente percebe uma formaccedilatildeo ainda deficiente desses profissionais
especialmente nas urgecircnciasrdquoG16
ldquo[] aleacutem de vocecirc gerenciar os problemas vocecirc tem que gerenciar a vaidade dos
profissionais meacutedicos eacute muito difiacutecil lidar com meacutedico apesar de eu ser meacutedico eacute
muito difiacutecil vocecirc gerenciar meacutedicosrdquo G07
Desta forma eacute discutida a dificuldade de manter o profissional meacutedico nas UPAs
aliada agrave formaccedilatildeo profissional deficiente para atuaccedilatildeo no cenaacuterio das urgecircncias Albino e
Riggenbach (2004) pontuam que a alta rotatividade de meacutedicos em serviccedilos de urgecircncia estaacute
relacionada agrave falta de formaccedilatildeo acadecircmica adequada durante o periacuteodo de graduaccedilatildeo e poacutes-
graduaccedilatildeo e a falta de perfil psico-afetivo do meacutedico que se propotildee agravequela atividade
A respeito da atuaccedilatildeo do profissional meacutedico em serviccedilos de urgecircncia o depoimento
de G16 apresenta uma diferenciaccedilatildeo relacionada agrave atraccedilatildeo e manutenccedilatildeo do meacutedico na
unidade hospitalar de urgecircncia e na unidade natildeo hospitalar de urgecircncia ou seja na UPA
ldquo[] quando eacute um pronto socorro de hospital eles se sentem mais atraiacutedos por que aiacute
eles tecircm uma retaguarda do hospital do apoio diagnoacutestico da propedecircutica das
especialidades agora como a UPA ela tem mesmo uma estrutura limitada entatildeo esse
ponto dificulta tanto a atraccedilatildeo do meacutedico quanto a fixaccedilatildeo desse profissionalrdquoG16
O depoimento de G16 aponta a densidade tecnoloacutegica como atrativo para a atuaccedilatildeo do
profissional meacutedico Assim o hospital constitui-se loacutecus privilegiado para atuaccedilatildeo
profissional devido ao modelo biologicista hegemocircnico que ainda se encontra presente na
formaccedilatildeo dos profissionais da sauacutede Este apresenta caracteriacutesticas marcadas por curriacuteculos
organizados em disciplinas e grades curriculares que enfatizam o conhecimento das doenccedilas e
o tratamento dos doentes (SAUPE et al 2007)
Outro aspecto que implica na manutenccedilatildeo dos profissionais de sauacutede no preacute-hospitalar
fixo ou seja nas UPA estaacute relacionado aos desafios encarados por estes profissionais neste
loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede como por exemplo a violecircncia relacionada ao trabalho Estudo
realizado no ano de 2003 entre meacutedicos das UPA do muniacutecipio de Belo Horizonte sobre
violecircncia no trabalho constatou que 833 dos meacutedicos entrevistados relataram pelo menos
um episoacutedio de violecircncia no trabalho nos 12 meses anteriores agrave pesquisa Mais da metade dos
95
meacutedicos pensou em abandonar o trabalho ou pedir transferecircncia em virtude da violecircncia no
ambiente (SANTOS-JUacuteNIOR DIAS 2005)
Considerando as praacuteticas gerenciais desenvolvidas nesse loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede a
gestatildeo de conflitos eacute evidenciada como uma prioridade de trabalho dos gerentes
ldquoComo gerente de UPA uma das coisas que mais me marcaram desde quando eu
cheguei aqui foi agrave necessidade de num primeiro momento gerenciar conflitoconflito
entre trabalhador-trabalhador trabalhador-gestor trabalhador-usuaacuterio []rdquo G20
Segundo Ceciacutelio (2005) a gestatildeo de conflitos eacute uma constante no cotidiano dos
gerentes de toda e qualquer organizaccedilatildeo inclusive das organizaccedilotildees de sauacutede Assim a
discussatildeo sobre conflito tanto no plano social mais geral como em niacutevel das organizaccedilotildees eacute
extensa
Entre as diversas definiccedilotildees de conflito descritas por inuacutemeros autores Ceciacutelio (2005
p 510) ao discuti-los como mateacuteria-prima para a gestatildeo em sauacutede descreve os mesmos como
sendo ldquoos fenocircmenos os fatos os comportamentos que na vida organizacional constituem-se
em ruiacutedos e satildeo reconhecidos como tais pelos trabalhadores e pela gerecircnciardquo
No relato de G07 ilustrado com a Fig 16 os conflitos satildeo apresentados como uma
dificuldade um obstaacuteculo para a praacutetica gerencial
Figura 16 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoOs conflitos justamente os conflitos eacute que mais vatildeo dificultar a gente conseguir
alcanccedilar nossos objetivosrdquoG07
Fonte Arquivo das pesquisadoras
96
O depoimento de G07 reflete certa imaturidade gerencial tendo em vista que a loacutegica
de fuga dos conflitos pode implicar novos problemas ou agravamento daqueles jaacute existentes
(BRITO 2004)
Nesse aspecto os conflitos organizacionais impactam a organizaccedilatildeo de maneira
positiva ou natildeo dependendo da forma como satildeo conduzidos Os conflitos administrados
como fatores desencadeantes de mudanccedilas pessoais grupais e organizacionais impulsionam o
crescimento pessoal a inovaccedilatildeo e a produtividade na organizaccedilatildeo Jaacute conflitos conduzidos
incorretamente interferem de maneira negativa na motivaccedilatildeo dos trabalhadores (SPAGNOL et
al 2010)
Portanto o gerente deve ser capaz de identificar e trabalhar os conflitos de forma
proativa devendo usufruir de conhecimentos e experiecircncias variadas para mobilizar com
propriedade sua reflexatildeo e julgamento das situaccedilotildees de seu entorno de trabalho (DAVEL
MELO 2005)
Nessa loacutegica o papel do gerente assume uma direccedilatildeo contraacuteria agrave busca de eliminaccedilatildeo
do conflito e volta-se para sua gestatildeo haja vista que o mesmo pode contribuir para o
crescimento e desenvolvimento da organizaccedilatildeo (BRITO 2004)
Os conflitos discutidos pelos gerentes deste estudo ultrapassam os muros das UPAs e
satildeo identificados como aspectos que dificultam a estruturaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede E
assim satildeo conflitos que demandam atuaccedilatildeo gerencial em diversos niacuteveis da rede
ldquoPara minimizar os conflitos a gente precisa dar conhecimento para o pessoal do que
eacute a rede baacutesica do que satildeo as outras urgecircncias do que noacutes somos para formar essa
rede mesmo entatildeo isso tambeacutem eacute uma das funccedilotildees do gerenterdquo G05
Percebe-se a importacircncia de um gerente envolvido com o contexto macro e micro
institucional capaz de trabalhar a articulaccedilatildeo destes contextos visando agrave integraccedilatildeo dos
objetivos institucionais com os objetivos da rede de serviccedilos de sauacutede
As causas mais comuns das situaccedilotildees de conflito satildeo problemas de comunicaccedilatildeo
estrutura organizacional disputa de papeacuteis escassez de recursos falta de compromisso
profissional maus-entendimentos entre outras (ANDRADE ALYRIO MACEDO 2004)
A capacidade gerencial de identificaccedilatildeo das causas dos conflitos e de busca por
soluccedilotildees deve ser aprimorada e desenvolvida Estes devem ser tomados como tema da gestatildeo
e os gerentes devem ser capazes de compreender o que os conflitos estatildeo dizendo
denunciando-os (CECIacuteLIO 2005)
A gestatildeo de conflitos aparece associada agrave capacidade de lideranccedila do gerente em uma
das entrevistas
97
ldquo[] fiquei num papel de mediadora mesmo de escutar o que eles tinham de
demanda sempre trouxe a conversa mais para construccedilatildeo entatildeo a minha maior
funccedilatildeo quando eu assumi o cargo de gerecircncia foi de escutar e tentar valorizar o que
eles sugeriam como propostas de mudanccedilas [] quando eu percebo que tem muito
ruiacutedo de queixa eu trago o grupo pra uma conversa escuto a demanda escuto a
queixa mas eu proponho a construccedilatildeo []rdquo G20
Estudos realizados por Mintzberg entre 1960 e 1970 apontaram que o gerente
desenvolve papeacuteis interpessoais informacionais e decisoacuterios os quais se desdobram em
diversas funccedilotildees do trabalho gerencial A funccedilatildeo de lideranccedila compotildee o papel interpessoal do
gerente e envolve a capacidade deste de dar exemplo de motivar e de mobilizar as pessoas na
organizaccedilatildeo (RAUFFLET 2005)
O desenvolvimento dos papeacuteis interpessoais com ecircnfase para a capacidade de
lideranccedila constitui-se peccedila chave para o trabalho gerencial no que diz respeito agrave gestatildeo de
conflitos
Mediante o apresentado torna-se de fundamental importacircncia a valorizaccedilatildeo dos
conflitos por parte dos gerentes Estes por sua vez devem ser capazes de trazecirc-los para
discussatildeo com envolvimento de toda a equipe O depoimento de G08 apoiado na ilustraccedilatildeo
(Fig 17) destaca a ineficaacutecia na gestatildeo de conflitos quando estes natildeo satildeo conduzidos de
maneira apropriada
Figura 17 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoEntatildeo essa daqui eu coloquei uma figura na qual o Cebolinha estaacute com um raacutedio que ele fabricou
tentando chamar um ET e ele consegue atrair a atenccedilatildeo de todo mundo todos os animais menos do
ET entatildeo esse aiacute eacute um problema que a gente encontra agraves vezes eacute colocado um problema na rede
ou na unidade soacute que o [] agraves vezes o problema eacute colocado de uma maneira errada [] agraves vezes
natildeo eacute soacute falar o problema com as pessoas erradas e agraves vezes natildeo eacute soacute falar sobre o problema se a
pessoa que pode fazer alguma coisa por isso natildeo ficar sabendo natildeo vai ter soluccedilatildeordquo G08
Fonte Arquivo das pesquisadoras
98
A posiccedilatildeo de G08 na gestatildeo de conflitos condiz com o discutido por Ceciacutelio (2005)
sobre os conflitos encobertos sendo aqueles que circulam nos bastidores na ldquoraacutedio-corredorrdquo
e que natildeo conseguem nos sistemas de gestatildeo mais tradicionais ocupar a agenda da direccedilatildeo
Segundo Brito (2004) a adoccedilatildeo de accedilotildees de aproximaccedilatildeo por parte do gerente com os outros
profissionais contribui para diminuir as dificuldades encontradas no cotidiano de trabalho e
para a minimizaccedilatildeo dos conflitos inerentes agraves praacuteticas gerenciais
Outra praacutetica identificada no exerciacutecio da gerecircncia refere-se agrave gestatildeo do fluxo de
indiviacuteduos atendidos nas UPAs como mostrado a seguir
ldquo[] eu tenho que fazer o fluxo andar a minha importacircncia eacute natildeo deixar parar a UPA
veio com um diferencial que natildeo existia em outro lugar de realmente natildeo superlotar
os hospitais e dar um feed back para atenccedilatildeo baacutesica entatildeo a funccedilatildeo da gerecircncia eacute
tentar realmente analisar e atuar nissordquo G13
Tomando em particular o depoimento de G13 eacute possiacutevel observar a gestatildeo do fluxo de
usuaacuterios nas UPAs de maneira clara e objetiva Para o gerente da UPA a atuaccedilatildeo junto aos
outros serviccedilos eacute fato A UPA soacute eacute capaz de cumprir sua missatildeo institucional se considerar e
atuar junto aos demais serviccedilos de sauacutede como evidenciado no depoimento de G22 ilustrado
pela Fig 18
Figura 18 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoIsso aqui eacute como uma pausa no meu processo se eu tiver interrupccedilatildeo em algum momento no ciclo
de funcionamento aqui da UPA vai prejudicar Entatildeo eu natildeo posso deixar o processo parar tem que
fluir da melhor maneira possiacutevelrdquo G22
99
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A ldquopausa no processordquo ressaltada pelo gerente reforccedila a necessidade de interligaccedilatildeo
entre as praacuteticas gerenciais e a missatildeo da UPA Assim a gestatildeo de fluxos aparece como uma
importante praacutetica a ser desenvolvida e aprimorada considerando que as UPAs satildeo estruturas
de complexidade intermediaacuteria com importante papel de ordenaccedilatildeo dos fluxos da urgecircncia
A respeito do papel de ordenar os fluxos de urgecircncia o relato de G03 apresenta uma
caracteriacutestica relacionada agrave estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Urgecircncia do muniacutecipio
ldquoEu posso encaminhar determinado doente com uma patologia especiacutefica para
determinado hospital O SAMU por exemplo para trazer um paciente para esta UPA
tem que ser um paciente com determinado perfil uma determinada caracteriacutestica
entatildeo a gente fica nesse controle de fazer com que essa grade ocorra da forma como eacute
pactuada que essa grade seja cumprida muitas vezes a gente tem desvios que a gente
tem que atuarrdquoG03
A grade de referecircncia dos serviccedilos de urgecircncia do muniacutecipio de Belo Horizonte eacute
caracterizada como uma ferramenta importante para a gestatildeo do fluxo de indiviacuteduos atendidos
nos serviccedilos de sauacutede (CARVALHO 2008)
Sobre os encaminhamentos de indiviacuteduos atendidos nas UPAs com o objetivo de
assegurar o fluxo desses na rede de serviccedilos de sauacutede observa-se que a imagem do
gerentecoordenador contribui diretamente para efetivaccedilatildeo desses encaminhamentos
ldquo[] agraves vezes satildeo casos que o paciente jaacute estaacute aqui haacute muito tempo ou eacute um paciente
grave e natildeo daacute para esperar entatildeo eu tento fazer o contato direto que eu acho que na
verdade ele acaba funcionando a gente acaba tendo uma resolutividade maior entatildeo
isso acaba facilitando natildeo sei se tem um peso quando fala que eacute o coordenador que
estaacute conversando talvez tenha natildeo seirdquo G17
ldquoEacute diferente na hora que vocecirc estaacute conversando com outra pessoa da unidade ou estaacute
conversando com o gerente a responsabilidade fica maior de negar ou natildeo Entatildeo
seria esse contato mesmo Na grade seria uma funccedilatildeo especiacutefica do gerente para
obter pressionar e conseguir um bom resultadordquo G07
Essa relaccedilatildeo da figura do gerente com a efetividade da gestatildeo de fluxos traz agrave tona as
relaccedilotildees de poder A esse respeito destaca-se que
ldquo[] independente da caracterizaccedilatildeo que o poder possa assumir dentro do setor sauacutede
este se volta aos propoacutesitos decisoacuterios assumindo possibilidades de promover
mudanccedilas eou legitimar situaccedilotildees dadas e se compotildee como uma ferramenta para
impor direcionalidade ao processo de trabalho em sauacutederdquo (VANDERLEIALMEIDA
2007 p 448)
As relaccedilotildees de poder que permeiam o trabalho gerencial podem contribuir para a
efetividade da organizaccedilatildeo poreacutem tendem a gerar estruturas excessivamente centralizadas
(MINTZBERG 2006)
Assim os processos de empoderamento geralmente satildeo marcados por accedilotildees
administrativas centradas na pessoa do gerente e caminham muito mais para um estilo de
100
gerecircncia tradicional isto eacute uma racionalidade gerencial hegemocircnica que produz um
isolamento e dificulta a construccedilatildeo de espaccedilos onde ocorra o desenvolvimento da
personalidade humana (CAMPOS 2000 VANDERLEI ALMEIDA 2007)
A esse respeito observa-se que a gestatildeo de fluxo como uma praacutetica exclusiva do
gerente pode natildeo assegurar a efetividade Desta maneira a gestatildeo de fluxo deve ser
considerada accedilatildeo inerente natildeo soacute agrave praacutetica gerencial mas tambeacutem ao processo de trabalho de
toda a equipe de sauacutede que atua na UPA
Na visatildeo de G05 nota-se a gestatildeo do fluxo de usuaacuterios atendidos como algo presente
nas relaccedilotildees microinstitucionais permeando o ato de produccedilatildeo do cuidado
ldquoOlhar a situaccedilatildeo da UPA significa saber que paciente que estaacute agarrado Por que
estaacute agarrado Por que natildeo saiu a vaga dele O que estaacute acontecendo com ele Qual a
patologia dele Se ele mudou de posiccedilatildeo ou natildeo Se ele pode ter alta ou natildeo pode Se
ele vai precisar mesmo de internar ou natildeo Eacute isso que eu faccedilordquo
Esse depoimento suscita uma questatildeo importante na discussatildeo sobre a estrutura da
rede Qual o limite existente entre a gestatildeo de fluxo de indiviacuteduos nesta rede para a gestatildeo do
cuidado Quais as ferramentas necessaacuterias para gerentes profissionais e usuaacuterios
ultrapassarem este limite a fim de garantir o atendimento agraves reais necessidades de sauacutede dos
indiviacuteduos
Questotildees referentes ao planejamento emergiram dos depoimentos O mesmo consiste
em instrumento direcionado agrave programaccedilatildeo das accedilotildees cotidianas dos gerentes A respeito da
utilizaccedilatildeo desse instrumento no cotidiano dos gerentes o depoimento de G16 baseado na Fig
19 enfatiza a importacircncia do planejamento
Figura 19 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoEsta eacute uma praacutetica que eu acredito que favoreccedila as questotildees gerenciais eacute a
gente de certa forma tentar antecipar os problemas e atuar de forma para que
ou eles natildeo existam ou eles aconteccedilam da forma mais minimizada possiacutevelrdquo
G16
Fonte Arquivo das pesquisadoras
101
O planejamento eacute considerado um instrumento de gestatildeo capaz de exercer forte
influecircncia sobre o compromisso das pessoas com os objetivos institucionais (TANCREDI
BARRIOS FERREIRA 1998) Apesar da importacircncia dele algumas dificuldades satildeo
apontadas para sua execuccedilatildeo
ldquoacho que nesse ponto eu tenho uma falha porque eu natildeo consigo cumprir com
precisatildeo os planejamentos [] quando eu penso em planejar a semana como eu tenho
fatores externos que interferem nessa agenda meu planejamento ele acaba ficando
sempre em segundo planordquo G20
ldquo[] agraves vezes vocecirc se programa para uma coisa vou fazer isso hoje quando vocecirc vecirc
natildeo faz aquela coisa e teve vaacuterios outras demandas que foram ocorrendordquo G03
Percebe-se que no contexto de trabalho dos gerentes de UPAs o ato de planejar e a
execuccedilatildeo do planejamento constitui-se um desafio A diversidade de accedilotildees e a dinamicidade
que marcam o trabalho gerencial satildeo intensificadas nos serviccedilos de urgecircncia devido agraves
caracteriacutesticas proacuteprias dessas organizaccedilotildees Tal questatildeo eacute observada nos depoimentos dos
gerentes como justificativa para dificuldades na realizaccedilatildeo do planejamento ou execuccedilatildeo do
mesmo
Considerando que as atividades dos gerentes satildeo fragmentadas e comportam uma
diversidade de aspectos numa jornada de trabalho conclui-se que para a realizaccedilatildeo do
trabalho gerencial faz-se necessaacuteria a aquisiccedilatildeo eou oaprimoramento de competecircncias
pessoais de programaccedilatildeo de atividades aliadas ao desenvolvimento do pensamento estrateacutegico
(MINTZBERG 1994 apud RAUFFLET 2005)
Na percepccedilatildeo de G18 o planejamento aparece relacionado agraves accedilotildees cotidianas do
gerente
ldquo[] na urgecircncia natildeo tem jeito de fazer isso falar na segunda eu vou fazer isso isso
e isso entatildeo eu parei natildeo que eu tenha parado de planejar o dia agora eu planejo a
tarefa mesmo assim eu preciso fazer um protocolo por exemplo agora eu tenho que
fazer um protocolo um protocolo de acidente de material bioloacutegico entatildeo eu coloco
uma meta entatildeo eu tenho ateacute o dia tal para terminar isso se eu vou fazer tudo na
segunda ou na terccedila natildeo importa o que importa eacute que eu tenho que fazer de acordo
com a demanda aqui da UPArdquo G18
Nota-se no depoimento de G18 uma dificuldade para realizaccedilatildeo e execuccedilatildeo do
planejamento pelos gerentes Tais dificuldades estatildeo relacionadas ao contexto dos serviccedilos de
urgecircncia marcados pela imprevisibilidade e dinamicidade Em face dessas dificuldades o
gerente desenvolve estrateacutegias para a execuccedilatildeo do planejamento
102
Na visatildeo de G14 o planejamento natildeo faz parte de seu dia-a-dia apesar de sua
importacircncia
ldquo[] planejamento eacute uma coisa que eu sinto falta de um planejamento diaacuterio Chegar
[] eu faccedilo essa atividade essa atividade no geral eacute apagar fogo eu acho que isso
resumerdquo G14
O ato de planejar eacute considerado por Merhy (1995) de maneira ampla como ldquomodo de
agir sobre algo de modo eficazrdquo O desprovimento desta ferramenta no trabalho gerencial tem
implicaccedilatildeo direta na efetividade e resolutividade desta praacutetica No caso do gerenciamento de
UPAs observa-se a dificuldade para realizaccedilatildeo do planejamento a qual pode estar
relacionada agrave falta de capacitaccedilatildeo dos gerentes desses serviccedilos para tal accedilatildeo conforme
verificado na descriccedilatildeo do perfil destes profissionais 667 dos gerentes das UPAs natildeo
possuem nenhuma qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial
O planejamento eacute apontado como uma das funccedilotildees gerenciais desde os primeiros
estudos que buscaram caracterizar o trabalho gerencial Henry Fayol propocircs entre vaacuterios
conceitos o de planejamento como forma de concepccedilatildeo teoacuterica do trabalho gerencial
(DAVEL MELO 2005)
Percebeu-se nos relatos uma discussatildeo a respeito do planejamento marcada pela
simplificaccedilatildeo deste instrumento utilizado exclusivamente para a programaccedilatildeo de accedilotildees
cotidianas do gerente e natildeo como ferramenta para a organizaccedilatildeo institucional Mediante o
apresentado o gerente configura-se como executor de accedilotildees e natildeo como um agente reflexivo
de sua praacutetica
Numa loacutegica micro institucional os sujeitos demonstram por meio de seus relatos a
avaliaccedilatildeo como praacutetica gerencial desenvolvida nas UPAs
ldquoChego avalio dou uma passada na recepccedilatildeo vejo se tem muito paciente com AIH
[Autorizaccedilatildeo de Internaccedilatildeo Hospitalar] avalio e vejo se tem pacientes graves na sala
de emergecircncia faccedilo intervenccedilatildeo junto agrave rede de referecircnciardquo G11
Dentre vaacuterias definiccedilotildees Contandrioupolos e colaboradores (2002 p31) propotildeem que
avaliaccedilatildeo consiste ldquofundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma
intervenccedilatildeo ou sobre qualquer um dos seus componentes com o objetivo de ajudar na tomada
de decisatildeordquo
Dessa maneira o ato de avaliar descrito enquanto praacutetica dos gerentes de UPA
encontra-se relacionado ao controle a observaccedilatildeo do gerente com enfoque para o controle da
estrutura organizacional
ldquoEu tenho uma visatildeo geral da unidade se tenho equipamento quebrado Se natildeo tem
Se o laboratoacuterio estaacute funcionando bacana Se o laboratoacuterio estaacute atrasando Se natildeo taacute
103
Se o exame estaacute saindo a tempo Se a equipe estaacute completa Se eu preciso pedir apoio
ou suporte em algumas unidades G11
Considerando a avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos de sauacutede nesta discussatildeo parte-se
do conceito proposto por Donabedian (2003) que apresenta no contexto de uma organizaccedilatildeo
trecircs aspectos passiacuteveis da avaliaccedilatildeo estrutura processo e resultado A avaliaccedilatildeo da estrutura
refere-se agraves caracteriacutesticas dos recursos que satildeo empregados na atenccedilatildeo agrave sauacutede que
condizem assim com os recursos de infraestrutura recursos humanos e medidas que se
referem agrave organizaccedilatildeo administrativa de fato
Assim observa-se o monitoramento e o controle associados ao trabalho gerencial de
maneira informal conforme o reforccedilado pelo depoimento de G20
ldquoSou de rodar o serviccedilo de olhar as pessoas de cumprimentar os trabalhadores nos
setores de monitorar ver como que estaacute a higienizaccedilatildeo como que estatildeo os lixos []rdquo
G20
O depoimento de G15 demonstra que a avaliaccedilatildeo da estrutura tem como objetivo a
manutenccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel para trabalhadores e os indiviacuteduos atendidos na UPA
ldquo[] na hora que eu desccedilo no estacionamento eacute observar a aacuterea externa como que
essa aacuterea estaacute cuidada O que ela tem ali que naquele dia vai chamar mais atenccedilatildeo O
que vocecirc tem que indicar para ela A minha observaccedilatildeo ela eacute muito [silecircncio] eu acho
que a ambiecircncia ela faz isso um retorno tanto para o paciente como para o
funcionaacuteriordquo G15
A avaliaccedilatildeo eacute um dispositivo de produccedilatildeo de informes para a tomada de decisatildeo
Constitui-se entatildeo uma fonte de poder para aqueles que a controlam Configura-se portanto
uma praacutetica relevante para atuaccedilatildeo gerencial (CONTANDRIOUPOLOS et al 2002) Poreacutem
observa-se que a praacutetica gerencial encontra-se direcionada para o controle das accedilotildees sendo a
avaliaccedilatildeo uma ferramenta pouco apontada pelos gerentes
O relato de G18 denota a aproximaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo com a tomada de decisotildees e o
trabalho em equipe
ldquoEu tento estar muito proacutexima da equipe no meu cotidiano mesmo chego e vou a
todos os setores para saber como que estaacute essa demanda Se eacute urgecircncia Todo o dia
vocecirc tem que controlar a porta Estaacute entrando muito Estaacute chegando muito Tem que
transferir ou natildeo tem Entatildeo eu estou muito proacutexima da equipe ajudando a equipe a
organizarrdquo G18
Segundo Contandrioupolos (2002) a avaliaccedilatildeo tem como finalidade principal ajudar
os gerentes a preencherem suas funccedilotildees habituais Logo faz parte da atividade natural de um
gerente Mediante a anaacutelise dos depoimentos nota-se a avaliaccedilatildeo no contexto de trabalho dos
gerentes de UPA focada na estrutura e distante dos processos e dos resultados da instituiccedilatildeo
podendo gerar consequecircncias sobre a resolutividade da assistecircncia prestada
104
Os gerentes expotildeem em seus relatos praacuteticas gerenciais que ultrapassam os muros da
UPA e permeiam a rede sendo caracterizadas neste estudo como gestatildeo integrada agrave rede
como ressaltado na exposiccedilatildeo de G16
ldquoEacute uma das principais atividades que enquanto gerente da UPA tenho que
desenvolver eacute a interlocuccedilatildeo da UPA com os outros serviccedilos da rede entatildeo eu tenho
um papel fundamental no sentido de garantir que a UPA estando dentro de uma rede
para que ela faccedila a interface entre os outros niacuteveis para que dessa forma o usuaacuterio que
procure a UPA consiga resolver a sua questatildeo de sauacutede natildeo soacute naquele momento que
esteve na UPA mas ao longo da sua vidardquoG16
Eacute interessante pontuar que as reestruturaccedilotildees organizacionais modificam as trajetoacuterias
profissionais dos gerentes intermediaacuterios (DAVEL MELO 2005) Assim considerando a
proposta de estruturaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede como uma discussatildeo recente a praacutetica
gerencial direcionada para a atuaccedilatildeo das UPAs em redes tambeacutem parece surgir como uma
nova possibilidade para os gerentes como destacado nos relatos de G04 e G05
ldquoSer gerente dessa unidade eacute fazer essa articulaccedilatildeo entre a rede baacutesica o nosso serviccedilo
e o serviccedilo terciaacuteriordquo G04
ldquoEu acho que um gerente de UPA ele eacute um elo muito grande entre a atenccedilatildeo terciaacuteria
e a atenccedilatildeo primaacuteriardquoG05
O modelo de gestatildeo encontra-se presente entre as caracteriacutesticas que diferenciam os
sistemas fragmentados e as redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede De acordo com Mendes (2011) este
modelo de gestatildeo eacute caracterizado pela gestatildeo por estruturas isoladas Jaacute o modelo de gestatildeo
que rege as redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede configura-se numa governanccedila sistecircmica que interage a
APS os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede os sistemas de apoio e os sistemas logiacutesticos da rede
Portanto muitos avanccedilos satildeo necessaacuterios para a estruturaccedilatildeo da RAS incluindo a
praacutetica gerencial O depoimento de G13 aponta uma accedilatildeo gerencial como elemento favoraacutevel
agrave estruturaccedilatildeo da RAS
ldquoPara uma melhor construccedilatildeo de rede eu tenho conversado muito com os
coordenadores desses trecircs hospitais para que eu tambeacutem soacute encaminhe pacientes que
devem ser encaminhados para laacute para natildeo sobrecarregar e eu tambeacutem absorver o que
tiver que ser absorvido natildeo deixar chegar laacute pra eles coisas que natildeo eram para
chegarrdquo G13
A accedilatildeo gerencial sinalizada pelo depoente G13 identifica a relaccedilatildeo do gerente com as
gerecircncias de niacutevel terciaacuterio como um fator positivo para a estruturaccedilatildeo da RAS A relaccedilatildeo do
gerente de UPA com a APS marca o relato de G12
ldquoTem que ter uma parceria um relacionamento do gerente do centro de sauacutede com o
gerente da Upa A gente sempre estaacute passando coisas que estatildeo ocorrendo aqui de
exame de tudo que o centro de sauacutede pode estar ajudando e vice versa Agraves vezes eles
perguntam eles ligam para perguntar alguma coisa entatildeo acho que tem que ter esse
relacionamentordquo G12
105
A interaccedilatildeo entre os gerentes dos diversos serviccedilos do sistema de sauacutede eacute discutida
pelos gerentes como uma estrateacutegia necessaacuteria para a estruturaccedilatildeo da rede Assim considera-
se que os gerentes interagem servindo de pontes entre suas organizaccedilotildees e as redes exteriores
a elas (RAUFFLET 2005)
O relato de G02 baseado na Fig 20 destaca o papel do gerente na interaccedilatildeo entre os
serviccedilos de sauacutede
Figura 20 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA gente vecirc o papel do gestor mesmo que seja no PA [pronto atendimento] de
um hospital de ser uma pessoa de referecircncia ajuda nisso nessa interaccedilatildeordquo
G02
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A figura escolhida por G02 reflete a pouca interaccedilatildeo entre os personagens bem como
as dificuldades para a efetivaccedilatildeo dessa interaccedilatildeo entre gerentes de diversos serviccedilos do
sistema de sauacutede conforme evidenciado
ldquoA gente precisa ter muita habilidade para mostrar o que eacute o serviccedilo daqui O que eacute o
serviccedilo de laacute Para o serviccedilo hospitalar e para a rede primaacuteria eu acho que isso eacute uma
das tarefas mais difiacuteceis do gerenciamento por que muitas vezes a gente tem pouco
tempordquoG05
A presenccedila de aspectos facilitadores no sistema de sauacutede do muniacutecipio de Belo
Horizonte eacute reforccedilada por G09
ldquoA facilidade que a gente tem eacute [] eu participo mensalmente em reuniatildeo com
gerentes das unidades baacutesicas [] a gente da UPA uma vez por mecircs a gente participa
para gente taacute mantendo uma sintonia um afinamento das informaccedilotildees para tentar
atender a demandardquo G09
As reuniotildees entre os gerentes de serviccedilos diferenciados apresentadas no relato
representam momentos de interaccedilatildeo que necessitam ser intensificados e valorizados pois a
interaccedilatildeo entre gerecircncias dos serviccedilos de niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede diferenciados eacute
fundamental para a efetivaccedilatildeo das RAS (MENDES 2011)
106
A capacitaccedilatildeo dos gerentes para o desenvolvimento e aprimoramento da capacidade de
interaccedilatildeo eacute reforccedilada no depoimento de G20 como outro aspecto facilitador
ldquoA gente depende de bons gestores na rede para que o canal de conversa se estabeleccedila
e os fluxos sejam criados neacute Dentro da rede hoje com a proacutepria secretaria
incentivando os gestores a se formarem buscarem informaccedilatildeo isso eacute um ponto de
facilitaccedilatildeordquo G20
Neste enfoque a gerecircncia em sauacutede eacute uma atividade-meio cuja accedilatildeo central estaacute posta
na articulaccedilatildeo e integraccedilatildeo visualizada nos relatos como accedilotildees gerenciais que ultrapassam os
muros da UPA (VANDERLEI ALMEIDA 2007) Esta praacutetica gerencial natildeo deve permear
apenas as relaccedilotildees no cotidiano da UPA e sim relaccedilotildees no cotidiano da RAS
As accedilotildees gerenciais voltadas para o estabelecimento de ldquocanais de conversardquo
constituintes de relaccedilotildees entre os diversos serviccedilos do sistema contribuem para a estruturaccedilatildeo
da rede
ldquoA gente faz muita questatildeo de manter aleacutem desta questatildeo da pactuaccedilatildeo poliacutetica que eu
acho que ela eacute fundamental mas eacute muito importante esse contato com equipe esse
contato com o profissional dos outros serviccedilos porque pode ter muito a vontade
poliacutetica mais se laacute na pontinha quem estaacute laacute na pontinha natildeo acredita neste pacto eacute
contra este pacto [] natildeo acontecerdquoG06
A accedilatildeo gerencial eacute determinada pelo processo de organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e
tambeacutem determinante deste sendo fundamental para a efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas de
sauacutede (VANDERLEI ALMEIDA 2007)
Como constatado satildeo vaacuterias as possibilidades de atuaccedilatildeo dos gerentes nas UPAs
Desta forma esta subcategoria possibilitou a identificaccedilatildeo de elementos que indicam alguns
fatores facilitadores e dificultadores vivenciados pelos gerentes no seu cotidiano de trabalho
nas UPAs assim como as atividades desenvolvidas pelos gerentes no exerciacutecio de sua funccedilatildeo
nestas instituiccedilotildees Ressalta-se que iniciativas de envolvimento articulaccedilatildeo interaccedilatildeo e
integraccedilatildeo com outros serviccedilos de sauacutede satildeo fundamentos primordiais para se alcanccedilar os
pressupostos do modelo de gestatildeo pautado nas redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede Aliado ao contexto
do cotidiano de trabalho dos gerentes tambeacutem foi possiacutevel revelar alguns pontos que se
configuram como desafios para os mesmos sendo apresentados a seguir
532 Desafios inerentes agrave praacutetica gerencial nas UPAs
A respeito do cotidiano de trabalho dos gerentes das UPAs do muniacutecipio de Belo
Horizonte os relatos dos entrevistados permitiram a identificaccedilatildeo de desafios inerentes agrave
atividade gerencial nas mesmas Entre ele destacam-se o trabalho dinacircmico e imprevisiacutevel a
107
burocracia do sistema o trabalho em equipe o conhecimento teacutecnico e a atualizaccedilatildeo na
funccedilatildeo gerencial (perfil e formaccedilatildeo gerencial) a informatizaccedilatildeo da rede e por fim a
remuneraccedilatildeo financeira Esses foram destacados pelos gerentes como desafios capazes de
facilitar eou dificultar as praacuteticas gerenciais conforme a efetividade destas em uma instituiccedilatildeo
de sauacutede e em uma rede de serviccedilos de sauacutede
A respeito da imprevisibilidade e do dinamismo do cotidiano gerencial os
depoimentos permitem a identificaccedilatildeo de questotildees relevantes
ldquo[] a gente fala que eacute o nosso trabalho esse eacute o meu trabalho eacute o trabalho de um
gerente o gerente de sauacutede tem que acostumar com isso porque se achar que natildeo vai
fazer isso natildeo vira gerente faz outra coisa Eacute trabalhar com esse imprevisto eacute
trabalhar com as coisas que nem sempre satildeo do jeito que vocecirc estabeleceu do jeito
preestabelecidordquoG04
O relato apresentado aponta a gerecircncia em sauacutede marcada pela imprevisibilidade aleacutem
de destacar a necessidade de adaptaccedilatildeo do gerente em face a esta realidade oque pode ser
observado na figura escolhida e no depoimento de G23
Figura 21 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoNoacutes temos planejamento das accedilotildees soacute que elas satildeo atropeladas por essas
outras questotildees que dificultam o nosso trabalho entatildeo por isso que eu
coloquei essa figura aiacute e porque ela representa exatamente esse corre-corre
do dia-a-dia que a gente faz neacute e aiacute as coisas sempre satildeo para ontemrdquo G23
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Alguns depoimentos evidenciam a imprevisibilidade do trabalho gerencial relacionado
agraves especificidades organizacionais das UPAs
ldquoEacute um trabalho realmente imprevisiacutevel e dinacircmico Para mim natildeo eacute uma surpresa por
que foi a proposta que eu fiz ao vir para uma unidade de 24 horas vocecirc assume uma
disponibilidade de 24 horas algumas accedilotildees vocecirc consegue resolver a distacircncia e
outras vocecirc tem que retornar agrave unidade entatildeo eu me sinto disponiacutevelrdquo G15
108
O depoimento de G15 reforccedila a caracteriacutestica de imprevisibilidade e dinamismo do
trabalho gerencial aliado a uma particularidade do tipo de organizaccedilatildeo o horaacuterio de
funcionamento
Nos serviccedilos de atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede a UPA apresenta-se como uma
organizaccedilatildeo diferenciada A estrutura e organizaccedilatildeo das UPAs foram primeiramente definidas
por meio da Portaria n 2048 de 2002 do Ministeacuterio da Sauacutede De acordo com esta as
unidades natildeo-hospitalares de atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias neste caso as UPAs
funcionam nas 24 horas do dia e satildeo habilitadas a prestar a assistecircncia correspondente ao
primeiro niacutevel de assistecircncia de meacutedia complexidade Esta responsabilidade foi reforccedilada a
partir das diretrizes para o funcionamento das UPAs (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)
A caracterizaccedilatildeo do serviccedilo ou seja o direcionamento ao atendimento de urgecircncias e
emergecircncias eacute apontada no relato de G06 como uma causa da imprevisibilidade e
dinamicidade do trabalho gerencial
ldquoPor ser urgecircncia que tudo eacute muito imediato a gente natildeo consegue muito seguir uma
agenda igual a gente fez uma programaccedilatildeo de uma reuniatildeo aiacute quando vocecirc vecirc as
coisas vatildeo sendo atropeladasrdquo G06
Considerar a funccedilatildeo gerencial de maneira ampla inerente a qualquer organizaccedilatildeo
demonstra que o trabalho dos gerentes eacute sempre envolvido por muacuteltiplos processos e natildeo
constitui um conjunto ordenado de atividades e tarefas sendo que suas atividades podem ser
competitivas e mesmo contraditoacuterias (DAVEL MELO 2005)
O depoimento de G04 deixa explicita a diversidade e dinamicidade das accedilotildees inerentes
agrave funccedilatildeo gerencial
ldquo[] nosso cotidiano eacute esse eacute de resolver problemas e ouvir as pessoas o dia inteiro
desde a hora que chega ateacute a hora que a gente sai e aiacute natildeo soacute ao vivo e a cores como
por telefone entatildeo o tempo inteiro a gente tem questotildees que a gente estaacute resolvendo
a gente tem que estar trabalhando com a loacutegica de organizar serviccedilos de acompanhar
de avaliar e simultaneamente atendendo os imprevistosrdquo G04
A imprevisibilidade como uma caracteriacutestica do trabalho gerencial em UPAs eacute
apontada no relato de G18 como uma dificuldade
ldquo[] eu natildeo sei se eacute na urgecircncia mas eu sinto que a gente apaga muito fogo na UPA
o problema vem vocecirc apaga o problema vem vocecirc apaga aacutes vezes a gente apaga o
problema cem vezes porque que natildeo apaga na raiz dele entatildeo eacute uma dificuldade de
gerenciar mesmordquo G18
A esse respeito Davel e Melo (2005) afirmam que a imprecisatildeo na definiccedilatildeo das
tarefas e responsabilidades eacute um dos fatores responsaacuteveis pelo sentimento de mal-estar dos
109
gerentes intermediaacuterios Observa-se a presenccedila deste mal-estar nos gerentes entrevistados
caracterizado pelo sentimento de que apesar de uma carga grande de trabalho os resultados
natildeo satildeo evidenciados de maneira clara e objetiva
O depoimento de G08 sinaliza a necessidade de concentraccedilatildeo do gerente nas questotildees
prioritaacuterias que requerem maior atenccedilatildeo
ldquo[] o interesse meu como gestor aqui eacute mais em relaccedilatildeo a atender as necessidades na
populaccedilatildeo deixando o serviccedilo mais favoraacutevel possiacutevel pra os profissionais entatildeo
assim a gente tenta pegar mas as accedilotildees que realmente interessardquo G08
A variedade e brevidade das atividades gerenciais podem acarretar o principal risco
ocupacional para a funccedilatildeo gerencia que eacute a superficialidade das accedilotildees sendo considerado
como um fator negativo para a atuaccedilatildeo gerencial (MINTZBERG 1991 apud DAVEL
MELO 2005) Neste caso existe a necessidade de qualificaccedilatildeo preparaccedilatildeo dos profissionais
que ocupam cargo de gerecircncia com o objetivo de aprimoramento de habilidades e
competecircncias necessaacuterias para lidar com a imprevisibilidade e dinamismo sem deixar que
suas accedilotildees se percam na superficialidade
As questotildees burocraacuteticas satildeo ressaltadas pelos entrevistados e se revelam como uma
prioridade para a praacutetica gerencial
ldquo[] muitas vezes a gente estaacute muito envolvido com questotildees necessaacuterias que satildeo as
burocraacuteticas []rdquo G05
ldquoo cargo de gerente adjunto ficou assim um cargo mais burocraacutetico mais a parte
burocraacutetica de papel organizaccedilatildeo suprimento verificaccedilatildeo de documentaccedilatildeo e toda
essa parte mais burocraacutetica do serviccedilordquo G19
A burocracia apresentada nos relatos caracteriza a burocracia mecanizada descrita
por Mintzberg (2006) que se refere no fluxo de trabalho racionalizado com tarefas simples e
repetitivas sendo precursora de problemas para a gerecircncia pois cria barreiras na
comunicaccedilatildeo
Tal questatildeo dificulta o desenvolvimento de accedilotildees gerenciais direcionadas de fato para
a gestatildeo de pessoas para o desenvolvimento da equipe de sauacutede e para a qualificaccedilatildeo do
cuidado prestado
Os relatos de G05 e G19 reforccedilam a presenccedila da burocracia nas atividades gerenciais e
a forte presenccedila nos serviccedilos de sauacutede de modelos de gestatildeo influenciados pelos modelos
tayloristafordista da administraccedilatildeo claacutessica e do modelo burocraacutetico (MATOS PIRES
2006 VANDERLEI ALMEIDA 2007)
Os depoimentos dos gerentes demonstram a gestatildeo ainda muito ligada ao modelo
tradicional As mudanccedilas no modelo assistencial em sauacutede vecircm acompanhadas da necessidade
110
de mudanccedilas na organizaccedilatildeo e nos modelos de gestatildeo atuais dos serviccedilos de sauacutede Assim
para a estruturaccedilatildeo de RAS faz-se necessaacuterio o desenvolvimento de modelos gestatildeo capazes
de atender agraves demandas atuais
No serviccedilo puacuteblico brasileiro o modelo burocraacutetico apresenta vantagens no
enfrentamento da complexidade do real e das relaccedilotildees reciacuteprocas de seus componentes No
entanto este eacute questionado por natildeo responder agrave mudanccedila (OCDE 2010)
No cenaacuterio dos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede a mudanccedila concentra-se na efetivaccedilatildeo dos
princiacutepios organizativos como a descentralizaccedilatildeo preconizados no contexto das reformas de
estado pensadas na deacutecada de 90 para o Brasil e ainda nas propostas de mudanccedila dos modelos
de gestatildeo da administraccedilatildeo puacuteblica com foco no processo de implementaccedilatildeo do SUS
(IBANEZ VECINA NETO 2007)
O depoimento de G13 assim como a figura escolhida para ilustrar reforccedila a
burocracia como caracteriacutestica de um modelo de gestatildeo que natildeo eacute viaacutevel no contexto atual das
UPAs
Figura 22 - Figura originada da teacutecnica do
Gibi 2011
ldquoMuita burocracia muita papelada muito documento
tem que ser assinado e passado []rdquoG13
Fonte Arquivo das pesquisadoras
No depoimento de G13 a burocracia eacute apontada como um fator que dificulta as
praacuteticas gerenciais no contexto da RAS Esta aparece permeada nas diversas praacuteticas que
compotildeem a funccedilatildeo gerencial das UPA Segundo Almeida Filho (2011) os serviccedilos puacuteblicos
111
de sauacutede ainda enfrentam seacuterios problemas relacionados agrave maacute gestatildeo decorrente da
burocracia
No sistema de sauacutede brasileiro a diretriz de descentralizaccedilatildeo estabelecida a partir da
deacutecada de 90 surgiu com a proposta de superar problemas relativos agrave centralizaccedilatildeo da gestatildeo
como os controles burocraacuteticos a ineficiecircncia a apropriaccedilatildeo burocraacutetica e a baixa capacidade
de respostas agrave demanda da populaccedilatildeo poreacutem de acordo com avaliaccedilotildees em geral esses
processos natildeo tecircm sido superados (MENDES 2011)
A anaacutelise dos relatos denotou a necessidade de realizaccedilatildeo do trabalho em equipe
Assim este emerge como uma praacutetica que deve ser promovida pela gestatildeo em sauacutede
ldquoEu falo que equipe eacute uma coisa muito difiacutecil de conseguir mas a gente tenta pelo
menos trabalhar com o grupo e a gente tenta muito reforccedilar isso com as pessoas desse
partilhar no trabalho e a gente tem tido bons retornosrdquo G06
Segundo Fortuna (1999) considera-se que a equipe natildeo se constitui apenas pela
convivecircncia de trabalhadores numa mesma organizaccedilatildeo de sauacutede mas sim como uma
estrutura que precisa ser construiacuteda e que estaacute em permanente desestruturaccedilatildeore-estruturaccedilatildeo
O relato de G06 apresenta o gerente como mediador do trabalho em equipe Desta
forma a accedilatildeo gerencial possui grande importacircncia agrave promoccedilatildeo da praacutetica interprofissional em
prol do desenvolvimento dessa forma de trabalho nos serviccedilos de sauacutede (PEDUZZI 2011)
Cabe ao gerente desencadear os processos de revisatildeo do trabalho promovendo a
reconfiguraccedilatildeo das equipes em busca de maior compartilhamento do poder e integraccedilatildeo
(FORTUNA 1999)
A promoccedilatildeo do trabalho em equipe constitui-se um desafio para a gestatildeo conforme
enfatizado no depoimento de G20
ldquoAo mesmo tempo em que o gerente pode construir ele pode desmontar um serviccedilo a
arte da gerecircncia eacute a arte de lidar com o outro e vocecirc natildeo pode se apropriar de
autoritarismordquoG20
Nesta loacutegica os modelos tradicionais de gestatildeo natildeo satildeo mais valorizados e a atuaccedilatildeo
gerencial tende a ser menos operacional e mais estrateacutegica e direcionada para as pessoas haja
vista o aumento da autonomia e lideranccedila no acircmbito das equipes de trabalho (DAVEL
MELO 2005)
O relato de G16 baseado na Fig 23 aponta a necessidade de comprometimento do
gerente com o trabalho em equipe para que os objetivos esperados sejam alcanccedilados e reforccedila
a imagem negativa do gerente que pauta suas accedilotildees no controle e autoritarismo
112
Figura 23 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquo[] se o gerente tiver essa postura de centralizar ou de estar
sempre trabalhando de uma forma mais egocecircntrica dificilmente ele vai
conseguir caminhar junto com essa equipe e ter o resultado esperado o
resultado positivordquoG16
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Compartilhar com clareza o projeto institucional a finalidade do processo de trabalho
os objetivos e metas do serviccedilo buscando assegurar o compromisso das equipes com tal
projeto e com as necessidades de sauacutede dos usuaacuterios e da populaccedilatildeo satildeo perspectivas para a
gerecircncia em sauacutede (PEDUZZI 2011)
Em seu relato G21 ressalta a relaccedilatildeo entre o trabalho em equipe e o alcance dos
objetivos institucionais
ldquo[] sempre que o paciente chegar para o problema ser resolvido eacute preciso que todo
mundo esteja com o foco na mesma coisa e natildeo todo mundo falando do outro
acusando o outro porque a coisa natildeo funcionou [] aiacute a coisa realmente natildeo vai pra
frenterdquo G21
Percebe-se a falta de interaccedilatildeo e de comunicaccedilatildeo entre profissionais de sauacutede e o
desprovimento de ambientes favoraacuteveis a estas accedilotildees perfaz-se em aspectos que impedem o
desenvolvimento das equipes Assim o desenvolvimento e a promoccedilatildeo do trabalho em equipe
em serviccedilos de urgecircncia devem ser discutidos tendo em vista a finalidade destes serviccedilos e a
maneira como estes estatildeo organizados atualmente
113
Os gerentes e profissionais dos serviccedilos de urgecircncia e portanto das UPAs enfrentam
diversos desafios para o desenvolvimento do trabalho em equipe que decorrem de vaacuterios
fatores elencados por Garlet (2008) quais sejam processo de trabalho composto por vaacuterios
profissionais accedilotildees realizadas de maneira fragmentada e compartimentalizada profissionais
que possuem concepccedilatildeo de doenccedila baseada no enfoque biomeacutedico entendendo o corpo como
um conjunto de partes que precisam ser cuidadas individualmente e ainda evidencia-se o
desencontro das necessidades de sauacutede que levam os usuaacuterios a procurarem estes serviccedilos e a
finalidade dos serviccedilos de urgecircncia
Mediante o apresentado eacute intensificada a necessidade de praacuteticas gerenciais capazes
de desencadear e promover o trabalho em equipe nas UPAs O imperativo de superaccedilatildeo do
modelo gerencial hegemocircnico tayloristafordista predominante nos serviccedilos de sauacutede eacute
retomado no depoimento de G21 ilustrado com a Fig 24 que enfatiza a importacircncia do
trabalho dos gerentes com enfoque nas pessoas
Figura 24 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquo[] para coisa fluir tem que ter diaacutelogo entre vaacuterias partes com o paciente com a equipe entre a
equipe e paciente e entre os profissionais tratar os profissionais como se fosse uma equipe mesmo
[] natildeo como se fosse um reloacutegio uma
maacutequina []rdquo G21 Fonte Arquivo das pesquisadoras
A contribuiccedilatildeo para a promoccedilatildeo do trabalho em equipe requer do gerente o
desenvolvimento e aprimoramento de inuacutemeras habilidades e competecircncias A respeito do
subsiacutedio da accedilatildeo gerencial para a promoccedilatildeo deste tipo de trabalho estudo realizado com 21
gerentes de serviccedilos puacuteblicos de sauacutede de uma regiatildeo de Satildeo Paulo por Peduzzi (2011 p 643)
apresentou a seguinte reflexatildeo
114
ldquoO trabalho em equipe como ferramenta do processo de trabalho em sauacutede requer do
gerente a composiccedilatildeo de um conjunto de instrumentos ndash construir e consolidar
espaccedilos de troca entre os profissionais estimular os viacutenculos profissional-usuaacuterio e
usuaacuterio-serviccedilo estimular a autonomia das equipes em particular a construccedilatildeo de seus
proacuteprios projetos de trabalho e promover o envolvimento e o compromisso de cada
equipe e da rede de equipes com o projeto institucional Esta praacutetica remete agrave gestatildeo
comunicativa e cogestatildeordquo
Mediante o exposto nota-se que a organizaccedilatildeo do processo de trabalho com vistas ao
desenvolvimento do trabalho em equipe constitui-se em aspecto capaz de contribuir para a
efetividade dos serviccedilos de urgecircncia e assim para a estruturaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo agraves
urgecircncias e sobretudo da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede Ressalta-se que neste contexto a
capacitaccedilatildeo gerencial constitui elemento imprescindiacutevel para a elaboraccedilatildeo e implementaccedilatildeo
de estrateacutegias adequadas a este novo contexto dos serviccedilos de sauacutede
Contudo o despreparo para a atuaccedilatildeo gerencial eacute ressaltado por G20 como um fator
que dificulta o desenvolvimento de seu trabalho
ldquoA funccedilatildeo do gestor eacute uma funccedilatildeo difiacutecil natildeo eacute faacutecil e cada vez mais eu percebo que
ela eacute mais complexa do que a gente acha A gente assume a gestatildeo sem muito
conhecer o papel que vocecirc vai ocupar []rdquo G20
A respeito da capacitaccedilatildeo gerencial no cenaacuterio da sauacutede tradicionalmente a figura do
gerente esteve ligada ao profissional de sauacutede com valorizaccedilatildeo do conhecimento teacutecnico nesta
aacuterea e ficando em segundo plano o conhecimento gerencial (ALVES PENNA BRITO
2004) Assim considera-se que
ldquoa predominacircncia durante dezenas de anos da praacutetica meacutedica liberal como principal
forma de prestaccedilatildeo de serviccedilos agraves populaccedilotildees terminou por atrasar a incorporaccedilatildeo ao
campo da sauacutede de meacutetodos administrativos desenvolvidos em outros ramos da
produccedilatildeo de bens ou serviccedilosrdquo(CAMPOS 1992 p109)
O depoimento de G11 destaca a relaccedilatildeo entre o conhecimento teacutecnico na aacuterea da sauacutede
e o conhecimento na aacuterea gerencial para efetivaccedilatildeo das praacuteticas gerenciais
ldquoA gente foca na funccedilatildeo gerencial que eacute nossa funccedilatildeo hoje mas a gente natildeo deixa de
focar tambeacutem na funccedilatildeo especiacutefica porque apesar de estar como gerente acaba que a
gente consegue interferir dando orientaccedilotildees na parte de questatildeo de aacuterea fiacutesica na parte
estrutural na parte mesmo assistencialrdquo G11
Assim destaca-se que o conhecimento teacutecnico na aacuterea da sauacutede constitui-se um
diferencial para atuaccedilatildeo na aacuterea gerencial poreacutem este natildeo eacute capaz de abolir dos cargos
gerenciais a necessidade do conhecimento de estrateacutegias e ferramentas para o
desenvolvimento da funccedilatildeo gerencial
Conforme identificado na descriccedilatildeo do perfil dos gerentes deste estudo apenas 292
(07 gerentes) dos gerentes entrevistados dizem possuir curso de capacitaccedilatildeo gerencial Sobre
115
tal evidecircncia Paim e Teixeira (2007) reforccedilam que a qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial eacute um
desafio para o sistema de sauacutede brasileiro e a falta de gestatildeo profissionalizada no sistema de
sauacutede em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo eacute uma realidade
O relato de G20 identifica o incentivo da SMS para a capacitaccedilatildeo dos gerentes
direcionada para a funccedilatildeo gerencial
ldquoA secretaria como gestor maior vem incentivando gerentes a se formar melhor entatildeo
[] vamos nos capacitar vamos buscar conhecimento vamos buscar aprendizado
porque vocecirc deixa de ser advogado do seu achismo para se apropriar de conhecimento
maiorrdquo G20
A motivaccedilatildeo para a busca de capacitaccedilatildeo gerencial parece presente neste relato Natildeo
obstante o fragmento acima expressa a identificaccedilatildeo de que o gerente natildeo pode desenvolver
seu processo de trabalho sem o conhecimento de ferramentas necessaacuterias agrave funccedilatildeo gerencial
O amadorismo na funccedilatildeo gerencial eacute evidenciado no relato de G20
ldquoTem gestor que estaacute haacute dez vinte anos natildeo estudaram nem a aacuterea teacutecnica de
formaccedilatildeo nem a aacuterea de gestatildeo e ficam lidando andando em ciacuterculo nos problemas
dos trabalhadores e usuaacuteriosrdquoG20
A respeito da capacitaccedilatildeo dos gerentes dos serviccedilos de sauacutede para a funccedilatildeo gerencial
o amadorismo que marca a gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede estaacute relacionado ainda agrave insuficiecircncia
de quadros profissionalizados e agrave reproduccedilatildeo de praacuteticas clientelistas e corporativas em que haacute
a indicaccedilatildeo de ocupantes dos cargos de direccedilatildeo em todos os niacuteveis do sistema de sauacutede
(PAIM TEIXEIRA 2007)
Nesse contexto encontram-se iniciativas de Universidades puacuteblicas e privadas no
oferecimento de cursos de graduaccedilatildeo e Poacutes- graduaccedilatildeo Lato Sensu direcionados para
formaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo de profissionais para a aacuterea gerencial Tais iniciativas contam com
apoio institucional do Ministeacuterio da Sauacutede e de Secretarias Estaduais e Municipais de Sauacutede
(PAIM TEIXEIRA 2007)
Destaca-se uma dessas iniciativas o curso de Qualificaccedilatildeo de Gestores do SUS que
foi implantado em 2008 direcionado a profissionais que possuem a responsabilidade pela
gestatildeo em um dado territoacuterio
Essa iniciativa de construccedilatildeo coletiva e participativa contou com a contribuiccedilatildeo de
inuacutemeros atores do SUS das trecircs esferas de governo de diferentes aacutereas e responsabilidades
gestoras Coube agrave Escola Nacional de Sauacutede Puacuteblica Seacutergio Arouca (EnspFiocruz) por meio
da Coordenaccedilatildeo de Educaccedilatildeo a Distacircncia (EAD) junto com a Rede de Escolas e Centros
116
Formadores em Sauacutede Puacuteblica coordenar o Curso de Qualificaccedilatildeo de Gestores do SUS no
item de aperfeiccediloamento (GONDIM 2011)
Iniciativas como essa precisam ser ampliadas com enfoque tambeacutem nos gerentes de
serviccedilos locais de sauacutede na formaccedilatildeo de um corpo gerencial qualificado para atuar em
contextos especiacuteficos Neste contexto a gestatildeo intermediaacuteria de hospitais unidades
secundaacuterias e UAPS constitui-se ainda um desafio para o SUS
A respeito da informatizaccedilatildeo como ferramenta para efetivaccedilatildeo do trabalho gerencial o
relato de G13 refere-se agrave necessidade desta para a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
ldquoEu acredito que o serviccedilo de rede soacute vai funcionar quando a gente tiver a
informatizaccedilatildeo trabalhar com prontuaacuterio eletrocircnico a gente trabalhar com telas de
regulaccedilatildeo e aiacute sim vai ser melhor existe uma pseudo-rede que a prefeitura de Belo
Horizonte criou que antigamente soacute tinha central de regulaccedilatildeo de estado hoje existe a
central de regulaccedilatildeo municipal e ela tende a diminuir estreitar esse espaccedilo a partir do
momento que a gente tiver com todas as UPAs informatizadasrdquo G13
Mendes (2011) considera-se que a introduccedilatildeo de tecnologias de informaccedilatildeo viabiliza
a implantaccedilatildeo da gestatildeo nas instituiccedilotildees de sauacutede ao mesmo tempo que reduz os custos pela
eliminaccedilatildeo de retrabalhos e de redundacircncias no sistema de atenccedilatildeo agrave sauacutede
O relato de G24 aponta para a falta de integraccedilatildeo em rede dos computadores jaacute
existentes nos serviccedilos
Figura 25 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA terceira figura eacute a falta do da interligaccedilatildeo dos nossos computadores e que noacutes estamos sem o
link para entrar em contato com a prefeitura que dificulta a nossa informaccedilatildeo e a informaccedilatildeo da
prefeitura em relaccedilatildeo agrave produccedilatildeo e vaacuterias outras coisas para gente poder haver uma melhoriardquo G24
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Com ecircnfase na organizaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves urgecircncias e emergecircncias a
informatizaccedilatildeo eacute um dos criteacuterios necessaacuterios (CORDEIRO JUacuteNIOR MAFRA 2008 apud
MENDES 2011) Os avanccedilos da tecnologia da informaccedilatildeo devem ser incorporados aos
serviccedilos de sauacutede e a qualificaccedilatildeo dos profissionais dessa aacuterea para lidarem com estas novas
possibilidades deve ser o foco das accedilotildees
117
O investimento financeiro em equipamentos natildeo eacute suficiente para assegurar a
informatizaccedilatildeo e a integraccedilatildeo dos serviccedilos Eacute necessaacuterio o investimento na qualificaccedilatildeo dos
trabalhadores em sauacutede com vistas a aliar os avanccedilos da tecnologia de informaccedilatildeo aos
objetivos assistenciais
O relato de G17 ilustrado pela Fig 26 apresenta a relevacircncia de um sistema
informatizado para a gestatildeo da UPA
Figura 26 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoColoquei esta figura mais pensando no sistema de informaacutetica noacutes temos uma caracteriacutestica por
que noacutes somos a uacutenica UPA ainda em Belo Horizonte toda informatizada e isso nos traz algumas
informaccedilotildees que facilitam muito a gestatildeo eacutee inclusive a prestaccedilatildeo de contas para a secretaria que
facilita mas assim por outro lado como a gente eacute a uacutenica que tem alguns dados fica difiacutecil a
comparaccedilatildeo eacute difiacutecil de comparar porque nosso dado ele eacute dado de uma forma e todas as outras
UPAs colhem manualmente e neste manualmente cada uma colhe de uma forma diferente natildeo
existe um padratildeo mas assim se tiveacutessemos o mesmo sistema seria mais faacutecil de compararrdquoG17
Fonte Arquivo das pesquisadoras
O gerente aponta a informatizaccedilatildeo como um aspecto que facilita a gestatildeo financeira da
UPA Nota-se que deve existir uma valorizaccedilatildeo para o uso da tecnologia informatizada para a
gestatildeo da cliacutenica a fim de contribuir para a integraccedilatildeo entre os serviccedilos e assim para a
continuidade do cuidado Para Mendes (2011) a utilizaccedilatildeo de prontuaacuterios cliacutenicos
informatizados viabiliza a gerecircncia da informaccedilatildeo e permite uma assistecircncia contiacutenua quando
todos os serviccedilos de sauacutede tecircm acesso ao mesmo
O depoimento de G18 aponta que o sistema informatizado facilita a integraccedilatildeo das
informaccedilotildees entre os serviccedilos de sauacutede
ldquoTer um sistema informatizado eacute extremamente importante sem o sistema
informatizado eu natildeo conseguiria ter uma boa relaccedilatildeo que eu tenho com a rede Eu
consigo fazer contra referecircncia de pacientes porque eu tenho isso ai porque imagina
eu ter que procurar e pontuar o papel e taacute procurando um por umrdquo G18
118
A informatizaccedilatildeo apresenta-se nas UPAs de maneira fragmentada conforme
identificado nos relatos Apenas uma das UPAs possui o sistema informatizado com
prontuaacuterio cliacutenico eletrocircnico que fornece informaccedilotildees para a gerecircncia poreacutem natildeo se encontra
interligado aos demais serviccedilos E nota-se que a utilizaccedilatildeo da tecnologia de informaccedilatildeo nesta
unidade tem se direcionado para questotildees estruturais da organizaccedilatildeo como exemplo a gestatildeo
financeira apontada no depoimento ilustrado de G17 citado anteriormente natildeo sendo
assegurada a gestatildeo da cliacutenica
A remuneraccedilatildeo financeira dos gerentes emerge no relato de G11 como um aspecto que
necessita ser analisado diante das caracteriacutesticas inerentes ao trabalho gerencial em UPA
ldquoEacute gratificante sim mas se vocecirc for pensar em questatildeo salarial em questatildeo de
absorccedilatildeo de seu tempo eacute uma dedicaccedilatildeo exclusiva 24 horas 365 dias ao ano soacute natildeo
chega em 365 dias no ano porque eu tenho 25 dias feacuterias chegar 8 horas sair daqui
natildeo tem horaacuterio pra sair eacute vocecirc chegar em casa seu telefone estaacute tocando eacute ter que
ficar nesse [] o tempo inteiro entatildeo tem que gostar se natildeo gostar natildeo fica natildeordquo
G11
Para Paim e Teixeira (2011) a valorizaccedilatildeo dos profissionais que se dedicam a
atividades gerenciais nas diversas esferas de gestatildeo e niacuteveis organizacionais do sistema vem
sendo discutida haacute alguns anos poreacutem natildeo foram visualizadas ainda medidas concretas para o
estabelecimento de plano de cargos carreiras e salaacuterios especiacuteficos para o acircmbito gerencial
De acordo com o observado por meio deste estudo no cenaacuterio das UPAs a
valorizaccedilatildeo dos profissionais que desempenham funccedilotildees gerenciais eacute um desafio a ser
encarado Valorizaccedilatildeo natildeo apenas financeira mas direcionada tambeacutem para a qualificaccedilatildeo
profissional e outros incentivos
Nesse contexto faz-se necessaacuterio o enfrentamento e superaccedilatildeo dos desafios que
emergiram dos relatos dos gerentes para o aprimoramento e desenvolvimento da praacutetica
gerencial em UPAs Tal enfrentamento depende de accedilotildees que permeiem a construccedilatildeo de um
trabalho em rede
Aleacutem disso haacute que se avanccedilar na capacitaccedilatildeo de gerentes para a atuaccedilatildeo em serviccedilos
de urgecircncia e emergecircncia no que tange aos aspectos relativos aos desafios neste segmento de
assistecircncia agrave sauacutede e sobretudo na formulaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede vinculadas agrave gestatildeo e
trabalho intersetorial no sentido de propiciar oportunidades agrave praacutetica gerencial cotidiana
119
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
120
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo buscou analisar as praacuteticas gerenciais de gerentes de Unidades de Pronto
Atendimento (UPAs) do municiacutepio de Belo Horizonte no contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede A anaacutelise dos resultados evidenciou primeiramente o perfil dos gerentes
entrevistados tendo sido identificados alguns pontos relevantes como a falta de formaccedilatildeo na aacuterea
gerencial por grande parte dos gerentes e a falta de incentivo profissional para o desempenho
deste cargo Ambos dificultam o desempenho gerencial nos serviccedilos locais de sauacutede
Por meio dos relatos dos gerentes foram evidenciados aspectos facilitadores e dificultadores
no contexto de estruturaccedilatildeo da rede Os principais aspectos dificultadores apontados pelos
gerentes foram a grande e diversificada demanda atendida nas UPAs que gera prejuiacutezos na
qualidade do atendimento prestado a busca indiscriminada dos usuaacuterios pela UPA o papel da
UPA nos niacuteveis primaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave sauacutede falhas no niacutevel terciaacuterio e primaacuterio
que se refletem diretamente sobre a UPA a descrenccedila frente agrave inserccedilatildeo deste equipamento e
sua real missatildeo na rede a relaccedilatildeo incipiente entre os serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos
sociais e o atendimento a demandas de outros municiacutepios
A respeito dos desafios apontados observa-se que a resolutividade da UPA como ponto
de atenccedilatildeo agrave sauacutede depende da organizaccedilatildeo dos demais A UPA como um loacutecus de atenccedilatildeo
com a funccedilatildeo simplesmente de ldquodesafogarrdquo os demais serviccedilos torna-se um serviccedilo natildeo
coerente com o discutido para a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede pois funciona
como um loacutecus duplicado ou seja realiza accedilotildees que deveriam ser realizadas na APS e no
hospital
No que concerne aos aspectos que contribuem para a estruturaccedilatildeo da rede apontados
pelos gerentes destacam-se a definiccedilatildeo da UPA como retaguarda para a APS a participaccedilatildeo
da UPA na articulaccedilatildeo entre os demais serviccedilos a UPA como observatoacuterio para os serviccedilos de
sauacutede a inserccedilatildeo da UPA em territoacuterio definido a definiccedilatildeo das responsabilidades especiacuteficas
deste loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede a grade de referecircncia e a classificaccedilatildeo de risco como
ferramentas para ordenaccedilatildeo de fluxo no serviccedilo e na rede integraccedilatildeo entre gerentes dos
diversos serviccedilos o sistema de referecircncia e contrarreferecircncia as parcerias entre UPA e APS
a estruturaccedilatildeo de protocolos assistenciais para os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a
implantaccedilatildeo do PAD
121
Nessa perspectiva percebe-se que o fortalecimento da APS em Belo Horizonte tem
contribuiacutedo para a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo a qual vem ocorrendo de forma gradual e
demandando o envolvimento de usuaacuterios profissionais e gerentes dos serviccedilos
Em face dos aspectos dificultadores e facilitadores apontados pelos gerentes verifica-se
que as praacuteticas gerenciais apresentam caracteriacutesticas que satildeo comuns aos demais serviccedilos de
sauacutede Assim a anaacutelise das praacuteticas gerenciais propiciou o conhecimento de singularidades da
funccedilatildeo gerencial no contexto de organizaccedilatildeo da rede
No que concerne ao exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial os resultados apontaram para o avanccedilo
da atuaccedilatildeo dos profissionais marcado pela percepccedilatildeo dos gerentes do trabalho em rede e da
necessidade de estruturaccedilatildeo da mesma Contudo deparou-se com o despreparo por parte de
alguns profissionais expresso nas dificuldades de relaccedilatildeo com os outros serviccedilos e com a
escassez de tecnologias e dentro do proacuteprio serviccedilo ainda de tecnologias leves-duras tais
como protocolos que assegurem a definiccedilatildeo e a pactuaccedilatildeo entre os diversos niacuteveis de atenccedilatildeo
agrave sauacutede
Alguns aspectos foram destacados pelos gerentes nas praacuteticas desenvolvidas no seu
cotidiano de trabalho Dentre eles destacam-se a gestatildeo de pessoas a gestatildeo de conflitos a
gestatildeo do fluxo de indiviacuteduos atendidos o planejamento a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e gestatildeo
integrada agrave rede Os aspectos mencionados foram discutidos pelos gerentes no contexto micro
e macro institucional o que sinaliza a atuaccedilatildeo desses gerentes no contexto da rede Aleacutem
disso os gerentes mencionaram os seguintes desafios no exerciacutecio da gerecircncia trabalho
dinacircmico e imprevisiacutevel a burocracia do sistema o trabalho em equipe o conhecimento
teacutecnico e a atualizaccedilatildeo na funccedilatildeo gerencial (perfil e formaccedilatildeo gerencial) informatizaccedilatildeo da
rede e incentivo profissional Esses foram qualificados pelos gerentes como desafios capazes
de facilitar ou dificultar o trabalho conforme a efetividade das mesmas em uma instituiccedilatildeo de
sauacutede e em uma rede de serviccedilos de sauacutede
Este estudo possibilitou a compreensatildeo e analise das praacuteticas gerenciais desenvolvidas nas
UPAs e os desafios encontrados para o aprimoramento do trabalho gerencial Neste sentido
iniciativas de envolvimento articulaccedilatildeo interaccedilatildeo e integraccedilatildeo com outros serviccedilos de sauacutede
foram evidenciadas no trabalho dos gerentes as quais satildeo fundamentos primordiais para se
alcanccedilar os pressupostos do modelo de gestatildeo pautado nas RAS
A respeito da metodologia utilizada ressalta-se sua adequaccedilatildeo ao alcance dos
objetivos propostos Eacute importante destacar que a teacutecnica de gibi oportunizou aos sujeitos da
pesquisa a reflexatildeo sobre seu cotidiano de trabalho o que contribuiu para a captaccedilatildeo da
realidade por eles vivenciada As limitaccedilotildees de utilizaccedilatildeo da teacutecnica foram relacionadas ao
122
local de realizaccedilatildeo Como se trata de uma teacutecnica que visa agrave subjetividade e reflexatildeo do
sujeito pesquisado a realizaccedilatildeo no ambiente de trabalho foi considerada uma limitaccedilatildeo
A partir deste estudo identifica-se a necessidade de novos estudos capazes de discutir
o aprimoramento de praacuteticas gerenciais no contexto da estruturaccedilatildeo das RAS considerando
que a mudanccedila de modelo assistencial proposta deve estar aliada a mudanccedilas no modelo de
gestatildeo dos pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede que deveratildeo compor as redes
Portanto a proposta de mudanccedila de modelo assistencial de sauacutede deve estar aliada agrave
proposta de transformaccedilotildees das praacuteticas gerenciais A gerecircncia dos serviccedilos locais de sauacutede
com enfoque em praacuteticas tradicionais natildeo se faz condizente com um modelo de atenccedilatildeo
usuaacuterio-centrado Assim verifica-se a necessidade de desenvolvimento de praacuteticas gerenciais
com enfoque na equipe de sauacutede e no processo de cuidar que visem agrave integraccedilatildeo dos serviccedilos
de sauacutede em rede e assim a integralidade do cuidado
123
REFEREcircNCIAS
124
REFEREcircNCIAS
ALBINO R M RIGGENBACH V Medicina de urgecircncia - passado presente futuro ACM
arq catarin med v 33 n3 pp15-17 jul-set 2004
ALMEIDA P F FAUSTO M C R GIOVANELLA L Fortalecimento da atenccedilatildeo
primaacuteria agrave sauacutede estrateacutegia para potencializar a coordenaccedilatildeo dos cuidados Rev Panam
Salud Publica Washington v 29 n 2 Fevereiro de 2011 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S1020-
49892011000200003amplng=enampnrm=isogt Acesso em 10 de outubro de 2011
ALMEIDA-FILHO N Higher education and health care in Brazil The Lancet v 377
ed9781 pp 1898-1900 June 2011
ALVES M GODOY S C B SANTANA D M Motivos de licenccedilas meacutedicas em um
hospital de urgecircncia-emergecircncia Rev Bras Enferm [online] v59 n2 pp 195-200 2006
ISSN 0034-7167 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfrebenv59n2a14pdf Acesso em
10 de dezembro de 2011
ALVES M PENNA C M M BRITO M J M Perfil dos gerentes de unidades baacutesicas de
sauacutede Rev Bras Enferm Brasiacutelia v 57 n 4 Agosto 2004
ANDRADE ROB ALYRIO RD MACEDO MAS Princiacutepios de negociaccedilatildeo
ferramentas e gestatildeo Satildeo Paulo Atlas 2004 288 p ISBN 9788522445837
ANSELMI M L DUARTE G G ANGERAMI E L S Sobrevivecircncia no emprego dos
trabalhadores de enfermagem em uma instituiccedilatildeo hospitalar puacuteblica Rev Latino-Am
Enfermagem [online] v9 n4 pp 13-18 2001 ISSN 0104-1169 Disponiacutevel
emhttpwwwscielobrpdfrlaev9n411477pdf Acesso em 15 de junho de 2011
ARAUacuteJO MT Representaccedilotildees sociais dos profissionais de sauacutede das unidades de pronto
atendimento sobre o serviccedilo de atendimento moacutevel de urgecircncia 2010 98f Dissertaccedilatildeo
(mestrado) Aacuterea de concentraccedilatildeo Sauacutede e Enfermagem Escola de Enfermagem -
Universidade Federal de Minas Gerais 2010
ARREGUY-SENA C ROJAS A V SOUZA A C S Representaccedilatildeo social de
enfermeiros e acadecircmicos de enfermagem sobre a percepccedilatildeo dos riscos laborais a que estatildeo
expostos em unidades de atenccedilatildeo aacute sauacutede Revista Eletrocircnica de Enfermagem [online]
Goiacircnia v2 n1 janjun 2000 Disponiacutevel em httpwwwrevistasufgbrindexphpfen
Acesso em 13 de maio de 2010
125
AZEVEDO A L C S PEREIRA A P LEMOS C COELHO M F CHAVES L D P
Organizaccedilatildeo de serviccedilos de emergecircncia hospitalar uma revisatildeo integrativa de pesquisas
Revista Eletrocircnica de Enfermagem v 12 p 736-745 2010
BARBIERI A R HORTALE V A Desempenho gerencial em serviccedilos puacuteblicos de sauacutede
estudo de caso em Mato Grosso do Sul Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica [online] v21 n5 pp
1349-1356 2005 ISSN 0102-311XDisponiacutevel
emhttpwwwscielobrscielophppid=S0102311X2005000500006ampscript=sci_arttext
Acesso em 15 de junho de 2011
BARBOSA K P SILVA L M S FERNANDES M C TORRES R A M SOUZA R
S Processo de trabalho em setor de emergecircncia de hospital de grande porte a visatildeo dos
trabalhadores de enfermagem Rev Rene v10 n 4 pp 70-76 outdez 2009
BARDIN L Anaacutelise de conteuacutedo Lisboa Ediccedilotildees 70 2009 281 p
BARROS D M SA M C O processo de trabalho em sauacutede e a produccedilatildeo do cuidado em
uma unidade de sauacutede da famiacutelia limites ao acolhimento e reflexos no serviccedilo de emergecircncia
Ciecircnc sauacutede coletiva [online] v 15 n5 pp 2473-2482 2010 ISSN 1413-8123 Disponiacutevel
em httpdxdoiorg101590S1413-81232010000500022 Acesso em 15 de outubro de
2011
BELO HORIZONTE PBH Secretaria Municipal de Sauacutede Plano Municipal de Sauacutede
2005-2008 2005 Disponiacutevel em Prefeitura de BH Disponiacutevel em
httpportalpbhpbhgovbrpbhecp Acesso em 08 de maio de 2010
BELO HORIZONTE Secretaria Municipal de Sauacutede SUS-BH Cidade Saudaacutevel Plano
Macro-estrateacutegico Secretaria Municipal de Sauacutede Belo Horizonte 2009-2012 Belo
Horizonte 2009 Mimeo 33p
BITTENCOURT RJ HORTALE VA A qualidade nos serviccedilos de emergecircncia de
hospitais puacuteblicos e algumas consideraccedilotildees sobre a conjuntura recente no municiacutepio do Rio de
Janeiro Ciecircnc sauacutede coletiva [online] v12 n4 pp 929-934 2007 ISSN 1413-8123
Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S141381232007000400014 Acesso
em 28 de maio de 2010
BRAGA C D As novas tecnologias de gestatildeo e suas decorrecircncias as tensotildees no trabalho
e o estresse ocupacional na funccedilatildeo gerencial 2008 134f Dissertaccedilatildeo (mestrado) Centro de
Poacutes-graduaccedilatildeo e Pesquisas em Administraccedilatildeo- Universidade Federal de Minas Gerais 2008
126
BRASIL Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do Brasil Brasiacutelia 1988 Disponiacutevel em
lthttpwwwsenadogovbrsflegislacaoconstgt Acesso em 17 outubro de 2010
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo n 196 de 10 de
outubro de 1996 Aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo
seres humanos Informe epidemioloacutegico do SUS Brasiacutelia ano V n 2 AbrJun 1996
Suplemento 3
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria nordm 95 de 26 de janeiro de 2001 aprova a NOAS-
SUS 012001 Diaacuterio Oficial da Uniatildeo 26 de janeiro de 2001
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria GM No 2048 de 5 de Novembro de 2002 Dispotildee
sobre a organizaccedilatildeo do atendimento Moacutevel de Urgecircncia Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia DF
05 de Nov 2002 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_textocfmidtxt=23606 acesso em 08 de
maio de 2010
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo Ministeacuterio da Sauacutede
Brasiacutelia 2003 20p (Seacuterie E Legislaccedilatildeo de Sauacutede)
BRASIL(a) Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede SUS avanccedilos e desafios Brasiacutelia
CONASS 2006 164 p
BRASIL(b) Ministeacuterio da Sauacutede Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias 3ed Brasiacutelia
Ministeacuterio da Sauacutede 2006
BRASIL(c) Ministeacuterio da Sauacutede Regulaccedilatildeo meacutedica das urgecircncias Brasiacutelia Editora do
Ministeacuterio da Sauacutede 2006 126 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos)
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo e Gestatildeo do SUS Acolhimento e classificaccedilatildeo de risco nos
serviccedilos de urgecircncia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Poliacutetica Nacional
de Humanizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo e Gestatildeo do SUS ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009 56 pndash
(Seacuterie B Textos Baacutesicos de Sauacutede) ISBN 978-85-334-1583-6
BRASIL Ministeacuterio Da Sauacutede ndash Portaria nordm 4279 de 30 de dezembro de 2010 Estabelece
diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) Oferta e demanda dos serviccedilos de sauacutede livro integralidade pag 65 2010
127
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N 2527 de 27 de outubro de 2011 Redefine a
Atenccedilatildeo Domiciliar no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede Brasiacutelia 2011a
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria Nordm 1600 de 07 de julho de 2011 Reformula a
Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e institui a Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Brasiacutelia 2011c
BRITO M J M A configuraccedilatildeo identitaacuteria da enfermeira no contexto das praacuteticas de
gestatildeo em hospitais privados de Belo Horizonte 2004393 f Tese (Doutorado em
Administraccedilatildeo) ndash Faculdade de Ciecircncias Econocircmicas Universidade Federal de Minas Gerais
Belo Horizonte 2004
BRITO M JM LARA M O SOARES E G ALVES M MELO M C O LTraccedilos
identitaacuterios da enfermeira-gerente em hospitais privados de Belo Horizonte Brasil Saude
soc [online] v17 n2 pp 45-57 2008 ISSN 0104-1290 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S010412902008000200006 Acesso
em 17 de novembro de 2011
BRITO MJM O enfermeiro na funccedilatildeo gerencial desafios e perspectivas na sociedade
contemporacircnea 1998 176 f Dissertaccedilatildeo (mestrado em Enfermagem) Escola de
Enfermagem Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 1998
CAMPOS GWS Sauacutede paideacuteia Satildeo Paulo Hucitec 2003
CAMPOS GW A gestatildeo enquanto componente estrateacutegico para a implantaccedilatildeo de um
Sistema Puacuteblico de Sauacutede Cadernos da IX Conferecircncia Nacional de Sauacutede Brasiacutelia(DF)
Conselho Nacional de Sauacutede 1992109-117
CAMPOS GWS Um meacutetodo para anaacutelise e co-gestatildeo de coletivos1 ed Satildeo Paulo
Editora Hucitec 2000 225p
CARRET M L V FASSA A C G DOMINGUES M R Prevalecircncia e fatores
associados ao uso inadequado do serviccedilo de emergecircncia uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Cad Sauacutede Puacuteblica [online] v 25 n1 pp 7-28 2009 ISSN 0102-311X Disponiacutevel em
httpdxdoiorg101590S0102311X2009000100002 Acesso em 10 de novembro de 2011
CARVALHO BKL A rede de urgecircncia em Belo Horizonte - MG ndash Brasil Rev meacuted
Minas Gerais v18 n4 pp 275-278 out-dez 2008 Disponiacutevel em
128
httpwwwmedicinaufmgbrrmmgindexphprmmgarticleviewFile4833 Acesso em 06
de outubro de 2010
CASTELLS M A sociedade em rede 4ordf Ed volume I Satildeo Paulo Editora Paz e Terra
2000
CECIacuteLIO L C As Necessidades de sauacutede como conceito estruturante na luta pela
integralidade e equidade na atenccedilatildeo em sauacutede In PINHEIRO R MATTOS R A de
(Org) Os sentidos da integralidade na atenccedilatildeo e no cuidado agrave sauacutede Rio de Janeiro
UERJIMSABRASCO p113-126 2001
CECILIO L C O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo em sauacutede
Cad Sauacutede Puacuteblica [online] v21 n2 pp 508-516 2005 ISSN 0102-311X Disponiacutevel em
httpwwwscielobrpdfcspv21n217pdf Acesso em 10 de novembro de 2011
CECILIO L C O Modelos tecno-assistenciais em sauacutede da piracircmide ao ciacuterculo uma
possibilidade a ser explorada Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 13 n
3 Setembro 1997 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0102311X1997000300022amplng=e
nampnrm=isogt Acesso em 18 de Outubro de 2010
CECIacuteLIO LCO MERHY EE A integralidade do cuidado como eixo da gestatildeo
hospitalar (mimeo) Campinas (SP) 2003 Disponiacutevel em
httpwwwhcufmgbrgidsanexosIntegralidadepdf Acesso em 12 de novembro de 2011
CHANLAT J F Ciecircncias sociais e management reconciliando o econocircmico e o social Satildeo
Paulo Atlas 2000100p ISBN8522424063
CHAVES LDP ANSELMI ML Produccedilatildeo de internaccedilotildees hospitalares pelo Sistema Uacutenico de
Sauacutede no municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Rev Gauacutech Enferm 200627(4)582-91
CHIAVENATO I Administraccedilatildeo de recursos humanos In (Org) Recursos humanos
subsistema de provisatildeo de recursos humanos Satildeo Paulo (SP) Atlas p 178-190 2000
CHIZZOTTI A C A Pesquisa Qualitativa em Ciecircncias Humanas e Sociais evoluccedilatildeo e
desafios Revista Portuguesa de Educaccedilatildeo v 16 n 2 pp 221-236 Universidade do Minho
Braga Portugal 2003
129
CONTANDRIOPOULOS A P et al A avaliaccedilatildeo na aacuterea da sauacutede conceitos e meacutetodos
In HARTZ Z A M (Org) Avaliaccedilatildeo em sauacutede dos modelos conceituais agrave praacutetica na
implantaccedilatildeo de programas 3 ed Rio de Janeiro Fiocruz 2002 p 29ndash46
CORREA A M H O asseacutedio moral na trajetoacuteria profissional de mulheres gerentes
evidecircncias nas histoacuterias de vida Dissertaccedilatildeo [Mestrado] Universidade Federal de Minas
Gerais Centro de Poacutes-Graduaccedilatildeo e Pesquisas em Administraccedilatildeo 2004
DAL POZ M R Cambios en La contratacioacuten de recursos humanos el caso delPrograma de
Salud de la Familia em Brasil Gaceta Sanitaacuteria Barcelona v16 n 1 pp 82-88 2002
DAVEL E MELO M CO L(Orgs) Singularidades e transformaccedilotildees no trabalho dos
gerentes In Gerencia em Accedilatildeo Singularidades e Dilemas do Trabalho Gerencial Rio de
Janeiro editora FGV 2005 340p pp 29-65 ISBN 852250524-1
DONABEDIAN A An Introduction to Quality Assurance in Health Care New York Ed
by Bashshur R Oxford University Press 2003 205p ISBN 0-19-515809-1
DUTRA J S Competecircncia conceitos e instrumentos para a gestatildeo de pessoas na empresa
moderna Satildeo Paulo Atlas 2009
FELICIANO KVO KOVACS MH SARINHO SW Sentimentos de profissionais dos
serviccedilos de pronto-socorro pediaacutetrico reflexotildees sobre o burnout Rev Bras Sauacutede Matern
Infant v 5 pp 319-28 2005
FERNANDES L C L MACHADO R Z ANSCHAU G O Gerecircncia de serviccedilos de
sauacutede competecircncias desenvolvidas e dificuldades encontradas na atenccedilatildeo baacutesica Ciecircnc
sauacutede coletiva [online] v14 suppl1 pp 1541-1552 2009 ISSN 1413-8123 Disponiacutevel
em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S141381232009000800028amplng=pt
Acesso em 12 de novembro de 2011
FEUERWERKER LCM MERHY EE A contribuiccedilatildeo da atenccedilatildeo domiciliar para a
configuraccedilatildeo de redes substitutivas de sauacutede desinstitucionalizaccedilatildeo e transformaccedilatildeo de
praacuteticas Rev Panam Salud Publica v 24 n3 pp180ndash188 2008
FLEURY M T L O desvendar a cultura de uma organizaccedilatildeo ndash uma discussatildeo metoloacutegica
In FLEURY MTL FISCHER R M Cultura e poder nas organizaccedilotildees 2 ed Satildeo
Paulo Atlas 2009 p15-26
130
FLEURY S OUVERNEY AM Gestatildeo de Redes A Estrateacutegia de Regionalizaccedilatildeo da
Poliacutetica de Sauacutede Rio de Janeiro Editora FGV 2007 204 p ISBN 978-85-225-0616-3
FLICK U Uma Introduccedilatildeo a Pesquisa Qualitativa Trad Sandra Netz 2 ed Porto Alegre
Editora Bookman 2007 312 p
FORTUNA CM O trabalho de equipe numa unidade baacutesica de sauacutede produzindo e
reproduzindo-se em subjetividades ndash em busca do desejo do devir e de singularidades
1999 247 p Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Enfermagem em Sauacutede Puacuteblica) Escola de
Enfermagem de Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 1999
FRACOLLI LA EGRY EY Processo de trabalho de gerecircncia instrumento potente para
operar mudanccedilas nas praacuteticas de sauacutede Revista Latino-americana de Enfermagem v 9
n5 pp 13-8 setembro-outubro 2001
FRANCcedilA S B A presenccedila do Estado no setor sauacutede no Brasil Revista do Serviccedilo Puacuteblico
v 49 n 3 p85-100 1998
GARLET E R O processo de trabalho da equipe de sauacutede de uma unidade hospitalar
de atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias 2008 96f Dissertaccedilatildeo (mestrado)
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Escola de Enfermagem Programa de Poacutes-
Graduaccedilatildeo em Enfermagem Porto Alegre 2008
GARLET E R LIMA M A D S SANTOS J L G MARQUES G Q Finalidade do
trabalho em urgecircncias e emergecircncias Rev Latino-Am Enfermagem [online] v17 n4 pp
535-540 2009 ISSN 0104-1169 Disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophppid=S0104-
11692009000400016ampscript=sci_arttextamptlng=pt Acesso em 10 de outubro de 2011
GONDIM R (Org) Qualificaccedilatildeo de gestores do SUS organizado por Roberta Gondim
Victor Grabois e Walter Mendes 2 ed Rio de Janeiro EADEnsp 2011 480 p ISBN 978-
85-61445-67-6
GUIMARAtildeES C AMARAL P SIMOtildeES R Rede urbana da oferta de serviccedilos de
sauacutede uma anaacutelise multivariada macro regional - Brasil 2002 In XV Encontro Nacional
de Estudos Populacionais 2006 Disponiacutevel em
httpwwwabepnepounicampbrencontro2006docspdfABEP2006_422pdf Acesso em
04012012
HARTZ Z M A CONTANDRIOPOULOS A P Integralidade da atenccedilatildeo e integraccedilatildeo de
serviccedilos de sauacutede desafios para avaliar a implantaccedilatildeo de um sistema sem muros Cad
131
Sauacutede Puacuteblica [online] v 20 suppl2 pp S331-S336 2004 ISSN 0102-311X Disponiacutevel
em httpwwwscielobrpdfcspv20s226pdf Acesso em 17 de novembro de 2011
HUANG Q THIND A DREYER J F ZARIC G S The impact of delays to admission
from the emergency department on inpatient outcomes BMC Emergency Medicine v 10 n
16 2010 Disponiacutevel em httpwwwbiomedcentralcom1471-227X1016 Acesso em 12
de novembro de 2011
IBANEZ N VECINA NETO G Modelos de gestatildeo e o SUS Ciecircnc sauacutede coletiva
[online] v12 suppl pp 1831-1840 2007 ISSN 1413-8123 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S1413-81232007000700006 Acesso
em 10 de maio de 2011
INOJOSA R M Revisitando as redes Divulgaccedilatildeo em Sauacutede para o Debate v 41 pp 36-
46 2008
INSTITUTE OF MEDICINE ndash Crossing the quality chasm a new health system for the 21st
century Washington The National Academies Press 2001
KIRBY S E DENNIS S M JAYASINGHE U W HARRIS M F Patient related
factors in frequent readmissions the influence of condition access to services and patient
choice BMC Health Services Research v 10 pp 216 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbiomedcentralcom1472-696310216 Acesso em 10 de maio de 2011
KOVACS M H FELICIANO K V SARINHO S W VERAS A A Acessibilidade agraves
accedilotildees baacutesicas entre crianccedilas atendidas em serviccedilos de pronto-socorro J Pediatr v 81 pp
251-258 2005
KUSCHNIR Rosana and CHORNY Adolfo Horaacutecio Redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede
contextualizando o debate Ciecircnc sauacutede coletiva [online] 2010 vol15 n5 pp 2307-2316
ISSN 1413-8123
LEBRAtildeO ML O envelhecimento no Brasil aspectos da transiccedilatildeo demograacutefica e
epidemioloacutegica Sauacutede Coletiva v 4 n 17 pp135-140 2007 ISSN 1806-3365 Disponiacutevel
em httpredalycuaemexmxredalycsrcinicioArtPdfRedjspiCve=84201703 Acesso em
13 setembro 2010
LEITE Isabel Cristina Bandanais Vieira Leite GODOY Arilda Schimdt ANTONELLO
Claacuteudia Simone O aprendizado da funccedilatildeo gerencial os gerentes como atores e autores do seu
processo de desenvolvimento Aletheia n23 p27-41 janjun 2006
132
MACHADO K Unidades de Pronto-Atendimento (UPA) Radis ndash Comunicaccedilatildeo em Sauacutede
- Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz n 83 Julho 2009
MAGALHAtildeES JUacuteNIOR H M O desafio de construir e regular redes puacuteblicas com
integralidade em sistemas privado-dependentes a experiecircncia de Belo Horizonte 2006
Tese (Doutorado) - Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas Universidade de Campinas Campinas
2006
MAGALHAtildeES JUacuteNIOR H M Urgecircncia e Emergecircncia A participaccedilatildeo do Municipio In
Camos CR Malta DC Reis AF Merhy EE Sistema Uacutenico de Sauacutede em Belo
Horizonte reescrevendo o puacuteblico Satildeo Paulo Xamatilde p 265-86 1998
MARQUES A J S Rede de Atenccedilatildeo agrave Urgecircncia e Emergecircncia Estudo de Caso na
Macrorregiatildeo Norte de Minas Gerais Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2011
42 p
MARQUES A J S LIMA M S O Sistema Estadual de Transporte em Sauacutede Belo
Horizonte Secretaria AdjuntaSecretaria de Estado de Sauacutede 2008
MATOS E PIRES D Teorias administrativas e organizaccedilatildeo do trabalho de Taylor aos dias
atuais influecircncias no setor sauacutede e na enfermagem Texto contexto - enferm [online] v15
n3 pp 508-514 2006 ISSN 0104-0707
MATTOS R A de Os Sentidos da integralidade algumas reflexotildees acerca dos valores
que merecem ser defendidos In PINHEIRO R MATTOS R A de (Org) Os sentidos da
integralidade Rio de Janeiro IMSUERJABRASCO 2001 p 39-64
MENDES A MARQUES RM O financiamento do SUS sob os ldquoventosrdquo da
financeirizaccedilatildeo Ciecircnc Sauacutede Coletiva v 3 pp 841ndash50 2009
MENDES E V As redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede 2 ed Editora Autecircntica Escola de Sauacutede
Puacuteblica de Minas Gerais (ESPMG) Belo Horizonte 2011 848p ISBN 978-85-7967-075-6
MENDONCcedilA CS HARZHEIM E DUNCAN BB NUNES LN LEYH W Trends in
hospitalizations for primary care sensitive conditions following the implementation of Family
Health Teams in Belo Horizonte Brazil Health Policy Plan Junho 2011
MERHY E E Em busca do tempo perdido a micropoliacutetica do trabalho vivo em sauacutede In
MERHY E E amp ONOCKO R (Orgs) Agir em Sauacutede um desafio para o puacuteblico Satildeo
Paulo Editora Hucitec 1997 ISBN 8527104075
133
MERHY E E Planejamento como tecnologia de gestatildeo Tendecircncias e debates do
planejamento em sauacutede no Brasil In Razatildeo e Planejamento (E Gallo org) pp 117-148
Satildeo Paulo Editora HucitecRio de Janeiro ABRASCO 1995
MERHY E E Sauacutede a cartografia do Trabalho Vivo 3 ed Satildeo Paulo Editora Hucitec
2002 ISBN 85-271-0580-2
MERHY E E Um dos Grandes Desafios para os Gestores do SUS apostar em novos modos
de fabricar os modelos de atenccedilatildeo In Merhy et al O Trabalho em Sauacutede olhando e
experienciando o SUS no cotidiano Satildeo Paulo Editora Hucitec 2003 ISBN 8527106140
MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 8 ed Satildeo
Paulo Editora Hucitec 2004 185 p ISBN 85-271-0181-5
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Portaria GM Nordm 1020 de 13 de Maio de 2009 Estabelece
diretrizes para a implantaccedilatildeo das Salas de Estabilizaccedilatildeo (SE) e Unidades de Pronto
Atendimento (UPAS) para a organizaccedilatildeo de redes locorregionais de atenccedilatildeo integral agraves
urgecircncias em conformidade com a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves UrgecircnciasDiaacuterio Oficial
da Uniatildeo BrasiacuteliaDF 14 de maio 2009
MINTZBERG H The nature of managerial work New York Harpes amp Row 1973 298p
ISBN 0060445556 9780060445553 0060445564 9780060445560
MINTZBERG Henry Mintzberg on Management inside our strange world of
organizations
MINTZEMBERG H Criando organizaccedilotildees eficazes estruturas em cinco configuraccedilotildees
Traduccedilatildeo Ailton Bonfim Brandatildeo 2 ed Satildeo Paulo Atlas 2006
New York The Free Press 1989
MORGAN G Imagens da organizaccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2009
NOacuteBREGA Maria de Faacutetima Bastos MATOS Miriam Gondim SILVA Lucilane Maria
Sales da JORGE Maria Salete Bessa Perfil gerencial de enfermeiros que atuam em um
hospital puacuteblico federal de ensino Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2008 julset
16(3)333-8
OrsquoDWYER G MATTA IEA PEPE VLE Avaliaccedilatildeo dos serviccedilos hospitalares de
emergecircncia do estado do Rio de Janeiro Ciecircnc Sauacutede Coletiva v 13 pp 1637-48 2008
134
OCDE Organizaccedilatildeo de Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico Avaliaccedilatildeo da Gestatildeo de
Recursos Humanos no Governo ndash Relatoacuterio da OCDE Brasil Governo Federal OECD
2010 270p ISBN 9789264086098 DOI 1017879789264086098-pt
ODWYER G A gestatildeo da atenccedilatildeo agraves urgecircncias e o protagonismo federal Ciecircnc sauacutede
coletiva Rio de Janeiro v 15 n 5 2010 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S1413-
81232010000500014amplng=enampnrm=isogt Acesso em 22 de fevereiro de 2012
OLIVEIRA M L F SCOCHI M J Determinantes da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia
emergecircncia em Maringaacute (PR) Ciecircncia Cuidado e Sauacutede Londrina v 1 n 1 p 123-128
novembro de 2002
OPAS Informe Dawson sobre el futuro de loacutes servicios meacutedicos y afines 1920
Washington Organizacioacuten Panamericana de la Salud 1964 (Publicacioacuten Cientiacutefica nordm 93)
OPAS Organizacioacuten Panamericana de la Salud ldquoRedes Integradas de Servicios de Salud
Conceptos Opciones de Poliacutetica y Hoja de Ruta para su Implementacioacuten en latildes
Ameacutericasrdquo Washington DC OPS 2010 (Serie La Renovacioacuten de la Atencioacuten Primaria de
Salud en las Ameacutericas n4) ISBN 978-92-75-33116-3
PAIM J S TEIXEIRA C F Configuraccedilatildeo institucional e gestatildeo do Sistema Uacutenico de
Sauacutede problemas e desafios Ciecircnc sauacutede coletiva [online] v12 pp 1819-1829 2007
ISSN 1413-8123 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfcscv12s005pdf acesso em 16 de
out 2010
PAIM J TRAVASSOS C ALMEIDA C BAHIA L MACINKO J O sistema de sauacutede
brasileiro histoacuteria avanccedilos e desafios The Lancet London p11-31 maio 2011 Disponiacutevel
em httpdownloadthelancetcomflatcontentassetspdfsbrazilbrazilpor1pdf Acesso em
12 de novembro de 2011
PEDUZZI M CARVALHO B G MANDUacute E N T SOUZA G C SILVA J A M
Trabalho em equipe na perspectiva da gerecircncia de serviccedilos de sauacutede instrumentos para a
construccedilatildeo da praacutetica interprofissional Physis [online] v21 n2 pp 629-646 2011 ISSN
0103-7331 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophppid=S010373312011000200015ampscript=sci_arttext Acesso
em 15 de dezembro de 2011
PEIXOTO T C Dinacircmica da gestatildeo de pessoas em uma unidade de internaccedilatildeo
pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2011 147f Escola de Enfermagem Universidade
Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 2011
135
PESSOA A R Histoacuterias em Quadrinhos Um meio Intermidiaacutetico Trabalho apresentado
em disciplina na Universidade Presbiteriana Mackenzie Satildeo Paulo 2010 Disponiacutevel em
httpwwwboccubiptpagpessoa-alberto-historias-em-quadradinhospdf Acesso em 13 de
setembro de 2010
PUCCINI P T CORNETTA V K Ocorrecircncias em pronto-socorro eventos sentinela para
o monitoramento da atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 24 n
9 Setembro de 2008 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0102311X2008000900009amplng=e
nampnrm=isogt Acesso em 12 de janeiro de 2012
RAUFFLET E Os gerentes e suas atividades cotidiana In Gerencia em Accedilatildeo
Singularidades e Dilemas do Trabalho Gerencial Org DAVEL E MELO M C O L
Rio de Janeiro Editora FGV p 67-81 2005 340p ISBN 852250524-1
ROCHA A F S Determinantes da procura de atendimento de urgecircncia pelos usuaacuterios
nas unidades de pronto atendimento da Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo
Horizonte 2005 97 f Dissertaccedilatildeo (mestrado em Enfermagem) Escola de Enfermagem
Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 2005
SAacute MC CARRETEIRO T C FERNANDES M I A Limites do cuidado representaccedilotildees
e processos inconscientes sobre a populaccedilatildeo na porta de entrada de um hospital de
emergecircncia Cad Sauacutede Puacuteblica [online] v24 n6 pp 1334-1343 2008 ISSN 0102-311X
Disponiacutevel em httpwwwscielosporgpdfcspv24n614pdf Acesso em 07 de outubro de
2010
SANCHO L G CARMO J M SANCHO R G BAHIA L Rotatividade na forccedila de
trabalho da rede municipal de sauacutede de Belo Horizonte Minas Gerais um estudo de caso
Trab educ sauacutede [online] v 9 n3 pp 431-447 2011 ISSN 1981-7746 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophppid=S1981-
77462011000300005ampscript=sci_abstractamptlng=pt Acesso em 07 de outubro de 2010
SANTOS JUacuteNIOR E A DOS DIAS E C Meacutedicos viacutetimas da violecircncia no trabalho em
unidades de pronto atendimento Cad sauacutede colet v 13 n3 pp 705-722 jul-set 2005
SANTOS J S SCARPELINI S BRASILEIRO S L L FERRAZ C A DALLORA M
E L V SAacute M F S Avaliaccedilatildeo do modelo de organizaccedilatildeo da Unidade de Emergecircncia do
HCFMRP-USP adotando como referecircncia as poliacuteticas nacionais de atenccedilatildeo as urgecircncias e
de humanizaccedilatildeo Revista de Medicina Ribeiratildeo Preto v 36 p 498-515 abrdez 2003
136
SAUPE R WENDHAUSEN Aacute L P BENITO G A V CUTOLO L R A Avaliaccedilatildeo
das competecircncias dos recursos humanos para a consolidaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no
Brasil Texto contexto - enferm [online] v16 n4 pp 654-661 2007 ISSN 0104-0707
Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdftcev16n4a09v16n4pdf Acesso em 10 de outubro
de 2011
SCHMIDT M I DUNCAN B B SILVA G A MENEZES A M MONTEIRO C A
BARRETO S M CHOR D MENEZ P R Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis no
Brasil carga e desafios atuais The Lancet London p61-74 maio de 2011 Disponiacutevel em
httpdownloadthelancetcomflatcontentassetspdfsbrazilbrazilpor4pdf Acesso em 17 de
novembro de 2011
SILVA S F Organizaccedilatildeo de redes regionalizadas e integradas de atenccedilatildeo agrave sauacutede desafios
do Sistema Uacutenico de Sauacutede (Brasil) Ciecircnc sauacutede coletiva Rio de Janeiro v 16 n
6 Junho de 2011 Disponiacutevel em
fromlthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S1413-
81232011000600014amplng=enampnrm=isogt Acesso em 02 de fevereiro de 2012
SILVA K L SENA R R SEIXAS C T FEUERWERKER L C M MERHY E E
Atenccedilatildeo domiciliar como mudanccedila do modelo tecnoassistencial Rev Sauacutede Puacuteblica v 44
n 1 Fevereiro de 2010 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S003489102010000100018amplng=en
ampnrm=isogt Acesso em 23 de janeiro de 2012
SOUZA C C Grau de concordacircncia da classificaccedilatildeo de risco de usuaacuterios atendidos em
um pronto-socorro utilizando dois diferentes protocolos 2009 119f Dissertaccedilatildeo
(mestrado) Escola de Enfermagem Aacuterea de concentraccedilatildeo Sauacutede e Enfermagem
Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 2009
SOUZA L E P F O SUS necessaacuterio e o SUS possiacutevel gestatildeo Uma reflexatildeo a partir de uma
experiecircncia concreta Ciecircnc sauacutede coletiva v14 n3 pp 911-918 2009 ISSN 1413-8123
Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S141381232009000300027 Acesso
em 13 de novembro de 2011
SOUZA M K B MELO C M M Perspectiva de enfermeiras gestoras acerca da Gestatildeo
municipal da sauacutede Rev enferm UERJ v16 pp 20-25 2008
SPAGNOL C A SANTIAGO G S CAMPOS B M O BADAROacute M T M VIEIRA
J S SILVEIRA A P O Situaccedilotildees de conflito vivenciadas no contexto hospitalar a visatildeo
dos teacutecnicos e auxiliares de enfermagem Rev esc enferm USP [online] v44 n3 pp 803-
811 2010 ISSN 0080-6234 Disponiacutevel em
137
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S008062342010000300036 Acesso
em 12 de novembro de 2011
TANCREDI F B BARRIOS S R L FERREIRA J H G Planejamento em Sauacutede -
Sauacutede e Cidadania para gestores municipais de serviccedilos de sauacutede Satildeo Paulo (SP) Editora
Fundaccedilatildeo Petroacutepolis 1998
TURATO E R Tratado de metodologia da pesquisa cliacutenico-qualitativa construccedilatildeo
teoacutericoepistemoloacutegica discussatildeo comparada e aplicaccedilatildeo nas aacutereas de sauacutede e humanas
Petroacutepolis Editora Vozes 2003 685p
TURCI M A Avanccedilos e Desafios na organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo da Sauacutede em Belo
Horizonte Belo Horizonte Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte Editora HMP
Comunicaccedilatildeo 2008 432p
VANDERLEI M I G ALMEIDA M C P A concepccedilatildeo e praacutetica dos gestores e gerentes
da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia Ciecircnc sauacutede coletiva [online] v 12 n2 pp 443-453
2007 ISSN 1413-8123 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S141381232007000200021 Acesso
em 20 de outubro de 2011
VON RANDOW R M Brito M J M SILVA K L ANDRADE A M CACcedilADOR
B S Siman A G Articulaccedilatildeo com atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede na perspectiva de gerentes de
unidade de pronto-atendimento Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste v Temaacuteti
p 904-913 2011
WEIRICH CF MUNARI D B MISHIMA LM BEZERRA A L Q O trabalho
gerencial do enfermeiro na Rede Baacutesica de Sauacutede Texto contexto - enferm [online] v18
n2 pp 249-257 2009 ISSN 0104-0707 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrpdftcev18n207pdf Acesso em 17 de novembro de 2011
WILLMOTT H Gerentes controle e subjetividade In DAVEL E MELO M C O L
Gerecircncia em accedilatildeo singularidades e dilemas do trabalho gerencial Capiacutetulo 8 Rio de janeiro
FGV 2005
WORLD HEALTH ORGANIZATION Integrated health services what and why Geneva
World Health Organization Technical Brief n 1 2008 8p Disponiacutevel em
httpwwwwhointhealthsystemsservice_delivery_techbrief1pdf Acesso em 16 de outubro
de 2010
YIN R K Estudo de caso Planejamento e meacutetodos Traduccedilatildeo de Daniel Grassi 3 ed
Porto Alegre (RS) Bookman 2005
138
APEcircNDICES
139
APEcircNDICE A
Roteiro de entrevista semiestruturado para Gerentes das UPAs do municiacutepio de BH
ROTEIRO DE ENTREVISTA (GERENTE UPA DE BELO HORIZONTE)
QUESTIONAacuteRIO PERFIL
1 DADOS DA ENTREVISTA
Nordm da entrevista Local de realizaccedilatildeo da entrevista
Data Horaacuterio de iniacutecio Horaacuterio de teacutermino
2IDENTIFICACcedilAtildeO DOS PARTICIPANTES
21 Coacutedigo do Participante
22 Sexo ( ) masculino ( ) feminino
23 Idade _________ anos
24 Estado Civil ( ) casada ( ) solteira ( ) separada ( )viuacuteva
25 Nuacutemero de filhos
26 Idade dos filhos qual finalidade
3 IDENTIFICACcedilAtildeO PROFISSIONAL DOS PARTICIPANTES
31 Escolaridade
32 Categoria Profissional
33 Formaccedilatildeo Profissional
34 Instituiccedilatildeo na qual se graduou
35 Tempo de formada
36 Cursos de Poacutes Graduaccedilatildeo ( ) Natildeo ( ) Sim Qual(is)____________________
37 Qualificaccedilatildeo especifica na aacuterea gerencial ( ) Sim Natildeo ( ) Especificar
38 Jornada de trabalho diaacuteria - Formal Informal
39 Flexibilidade de horaacuterio Sim ( ) Natildeo ( )
310 Cargo(s) ocupados no serviccedilo
311Tempo de serviccedilo
312 Tempo no cargo de gerente
313 Existecircncia de incentivo institucional para que assumisse o cargo de gerente
Sim ( ) Natildeo ( ) Qual
314 Nuacutemero de empregos
315 Cargos ocupados em outras instituiccedilotildees
316 Jornada de trabalho na (s) outra (s) instituiccedilotildees
ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI ESTRUTURADA
1 Quais satildeo as atividades desenvolvidas no exerciacutecio de sua funccedilatildeo na UPA
2 Quais satildeo as praacuteticas gerenciais adotadas neste cenaacuterio de atenccedilatildeo a sauacutede
3 Quais satildeo os elementos que constituem as praacuteticas gerenciais adotadas neste cenaacuterio de
atenccedilatildeo a sauacutede
4 O que significa ser gerente de uma UPA no contexto da rede de atenccedilatildeo a sauacutede de BH
5 Fale sobre seu cotidiano de trabalho como gerente na UPA
6 Quais as facilidades e dificuldades encontradas para integraccedilatildeo da UPA aos demais
dispositivos da rede
140
APEcircNDICE B ndash Roteiro Teacutecnica ldquoGibirdquo
TEacuteCNICA ldquoGIBIrdquo (GERENTE UPA DE BELO HORIZONTE)
Nordm da entrevista _________
Vocecirc poderaacute utilizar o material disponibilizado para recorte e colagem (tesoura folha de
papel A4 em branco cola e corretivo prancheta e revista tipo gibi)
1 Selecione uma figura na revista tipo gibi que represente a afirmativa proposta
ldquoA inserccedilatildeo da UPA no contexto da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no muniacutecipio de Belo
Horizonterdquo
Recorte a figura selecionada e cole (se necessaacuterio utilize a folha A4 em branco)
11 Comente a figura escolhida
141
APEcircNDICE B ndash Continuaccedilatildeo Roteiro Teacutecnica ldquoGibirdquo
TEacuteCNICA ldquoGIBIrdquo (GERENTE UPA DE BELO HORIZONTE)
Nordm da entrevista _________
Vocecirc poderaacute utilizar o material disponibilizado para recorte e colagem (tesoura folha de
papel A4 em branco cola e corretivo prancheta e revista tipo gibi)
2 Selecione uma figura na revista tipo gibi que represente a questatildeo proposta
ldquoQuais as praacuteticas gerenciais adotadas que favorecem a integraccedilatildeo da UPA a Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutederdquo
Recorte a figura selecionada e cole (se necessaacuterio utilize a folha A4 em branco)
21 Comente a figura escolhida
3 Selecione outra figura na revista tipo gibi que represente a questatildeo proposta
ldquoQuais as praacuteticas gerenciais adotadas que dificultam a integraccedilatildeo da UPA a Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutederdquo
Recorte a figura selecionada e cole (se necessaacuterio utilize a folha A4 em branco)
31 Comente a segunda figura escolhida
Obrigada pela disponibilidade e atenccedilatildeo
142
APEcircNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE
E ESCLARECIDO (Gestores Profissionais e Usuaacuterios) Vocecirc estaacute sendo convidado(a) como voluntaacuterio(a) a participar da pesquisa ldquoAS UNIDADES DE PRONTO
ATENDIMENTO DE BELO HORIZONTE E SUA INSERCcedilAtildeO NA REDE DE ATENCcedilAtildeO A SAUacuteDE
PERSPECTIVAS DE GESTORES PROFISSIONAIS E USUAacuteRIOSrdquo De autoria da Professora Doutora Maria
Joseacute Menezes Brito e da mestranda Roberta de Freitas Mendes Este termo de consentimento lhe daraacute informaccedilotildees
sobre o estudo
Objetivo do estudo Neste estudo pretendemos analisar a percepccedilatildeo dos gestores profissionais de sauacutede e usuaacuterios
sobre a inserccedilatildeo de Unidades de Pronto Atendimento (UPA) na Rede de Atenccedilatildeo a Sauacutede de BH
Procedimentos Sua participaccedilatildeo seraacute por meio de uma conversa que seraacute gravada E vocecirc seraacute convidado a
recortar e colar figuras de revistas tipo gibi por meio da estrateacutegia de recortes e colagens apoacutes a seleccedilatildeo das
figuras vocecirc seraacute convidado a comentaacute-las As informaccedilotildees fornecidas na gravaccedilatildeo e por meio da ldquoteacutecnica do
gibirdquo seratildeo utilizadas para fins cientiacuteficos e seu anonimato seraacute preservado
Possiacuteveis benefiacutecios O benefiacutecio da presente pesquisa estaacute na possibilidade de permitir compreensatildeo sobre as
UPA no contexto da Rede de Atenccedilatildeo a Sauacutede de BH
Desconfortos e riscos Talvez vocecirc se sinta constrangido durante a entrevista e isto pode lhe gerar desconforto
Caso isto ocorra vocecirc pode pedir a pesquisadora e a entrevista seraacute encerrada caso deseje
Confidencialidade das informaccedilotildees Seraacute mantido o sigilo quanto agrave identificaccedilatildeo dos participantes As
informaccedilotildeesopiniotildees emitidas seratildeo tratadas anonimamente no conjunto e seratildeo utilizados apenas para fins de
pesquisa Os dados e instrumentos utilizados na pesquisa ficaratildeo arquivados com o pesquisador responsaacutevel por
um periacuteodo de 5 anos e apoacutes esse tempo seratildeo destruiacutedos Este termo de consentimento encontra-se impresso em
duas vias sendo que uma coacutepia seraacute arquivada pelo pesquisador responsaacutevel e a outra seraacute fornecida a vocecirc
Outras informaccedilotildees pertinentes Vocecirc seraacute esclarecido(a) sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e
estaraacute livre para participar ou recusar-se a participar Poderaacute retirar seu consentimento ou interromper a
participaccedilatildeo a qualquer momento Qualquer duacutevida quanto agrave realizaccedilatildeo da pesquisa poderaacute ser sanada em
qualquer momento da mesma Vocecirc tambeacutem poderaacute fazer contato com o comitecirc de eacutetica
Consentimento Eu __________________________________________________ portador(a) do documento de Identidade
____________________ fui informado(a) dos objetivos do presente estudo de maneira clara e detalhada e
esclareci minhas duacutevidas Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informaccedilotildees e modificar minha
decisatildeo de participar se assim o desejar Declaro que concordo em participar desse estudo como voluntaacuterio(a)
Recebi uma coacutepia deste termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler e
esclarecer as minhas duacutevidas
Belo Horizonte ____ de ______________ de 20_
Assinatura do(a) participante
________________________________
Assinatura do(a) pesquisador(a)
Em caso de duacutevidas com respeito aos aspectos eacuteticos deste
estudo vocecirc poderaacute consultar COEP- Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa ndash UFMG - Av Antocircnio
Carlos 6627 Unidade Administrativa II - 2ordm andar - Sala 2005
Campus Pampulha Belo Horizonte MG ndash Brasil CEP 31270-901Fone (31) 3409-4592 E-mail coepprpqufmgbr
CEP- Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa SMSABH Avenida Afonso Pena 2336 - 9ordm andar Bairro Funcionaacuterios - Belo
Horizonte ndash MG CEP 30130-007
Fone(31)3277-5309- Fax(31)3277-7768 e-mail coeppbhgovbr
Pesquisador(a) Responsaacutevel Profordf Drordf Maria Joseacute Menezes
Brito Av Alfredo Balena 190 Escola de Enfermagem da UFMG 5ordm andar - Sala 514 Campus Sauacutede Belo HorizonteMG
ndash Brasil CEP 30130-100 Fone (31) 3409-8046 E-mail
britoenfufmgbr
Pesquisador(a)Colaboradora Responsaacutevel Roberta de Freitas Mendes Av Alfredo Balena 190 Escola de Enfermagem da
UFMG 5ordm andar - Sala 514 Campus Sauacutede Belo HorizonteMG
ndash Brasil CEP 30130-100 Fone (31) 3409-8046 E-mail robertafmendesyahoocombr
5
5
ANEXOS
6
6
ANEXO A - Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFMG
9
9
ANEXO B - Parecer do Comitecirc de Eacutetica da Secretaria Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Belo Horizonte-MG
2
3
4
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeccedilo a Deus forccedila maior que nos rege e nos direciona fazendo-nos
alcanccedilar caminhos desconhecidos e nos movimenta diariamente para a transformaccedilatildeo
A minha famiacutelia sempre presente minha querida matildee Maria Joseacute por me ensinar valores
repletos de tanta sabedoria Ao meu pai pela presenccedila A minha irmatilde Renata por estar
sempre pronta e ser tatildeo companheira A meu irmatildeo Ramon pelo carinho e por ser tatildeo
especial em minha vida
Ao meu querido esposo Andreacute que estaacute comigo em cada momento sempre incentivando
e valorizando meu trabalho e por demonstrar a cada dia que podemos crescer juntos no
amor
A minha nova famiacutelia Renato Elaine cunhados e sobrinhos por terem estado ao meu lado
neste periacuteodo pelo apoio e pelo carinho constante
A toda minha famiacutelia MENDES FREITAS RESENDE E VON RANDOW avoacutes tios
primos pelos momentos de descontraccedilatildeo e amizade que temos vivido
As pessoas especiais que antecederam esta caminhada que satildeo tatildeo importantes Em
especial agrave Professora Cristina Arreguy por ser modelo de Profissional por me ensinar a
pensar a pesquisa por meio da criatividade e da seriedade
A minha querida orientadora Professora Maria Joseacute por propiciar meu aprimoramento
sempre me incentivando e por ensinar valores que satildeo impossiacuteveis de serem colocados no
papel e satildeo muito maiores do que este simples estudo
A minha turma do mestrado por compartilhar tantos aprendizados e momentos E
principalmente agraves queridas amigas Angeacutelica Delma Hellen Andreacuteia Raissa Daniela e
Luanna
Aos amigos do NUPAE em especial agrave Angeacutelica Bia Liacutevia Gelmar e Letiacutecia pela parceria
e pelas discussotildees que tanto contribuiacuteram para este estudo
Aos funcionaacuterios e professores da Escola de Enfermagem da UFMG em especial a
querida Socircnia por acreditar em mim muitas vezes mais do que eu mesma e pelo
companheirismo de sempre
Aos funcionaacuterios da UPA Centro Sul por terem me recebido no iniacutecio desta caminhada
proporcionando a oportunidade de aproximaccedilatildeo com a realidade deste estudo
Aos profissionais das UPAs de Belo Horizonte pela acolhida e pelas discussotildees que
transformaram este estudo em realidade As instituiccedilotildees que contribuiacuteram para o estudo
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte e Universidade Federal de Minas Gerais
E a todos que estatildeo presentes nesta caminhada Sem vocecircs nada seria possiacutevel de
construccedilatildeo pois o que faccedilo eacute fruto de todos vocecircs que estatildeo ao meu lado
A
G
R
A
D
E
C
I
M
E
N
T
O
S
5
RESUMO
VON RANDOW RM Praacuteticas gerenciais em Unidades de Pronto Atendimento no
contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede de Belo Horizonte 2012 Dissertaccedilatildeo
(Mestrado em Sauacutede e Enfermagem) ndash Escola de Enfermagem Universidade Federal de
Minas Gerais Belo Horizonte 2012
A inserccedilatildeo das Unidades de Pronto Atendimento (UPA) na rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede tem se
configurado um desafio para o SUS pois muitas vezes este loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo
assegura a resolubilidade devido agrave ineficiecircncia de orientaccedilotildees e estrateacutegias para garantir
ao individuo atendido a continuidade da assistecircncia em outro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede ou
nos demais equipamentos sociais da rede Assim a integraccedilatildeo deste serviccedilo aos demais
serviccedilos da rede eacute fundamental para a continuidade e integralidade do cuidado
Considerando os gerentes de serviccedilos um dos agentes do processo de mudanccedila nestas
organizaccedilotildees este estudo objetivou analisar as praacuteticas desenvolvidas por gerentes de
Unidade de Pronto-Atendimento (UPA) no contexto da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutede Trata-se de estudo de caso qualitativo realizado com vinte e quatro gerentes de oito
UPAs no municiacutepio de Belo Horizonte Brasil A coleta de dados foi realizada por meio
de entrevista com roteiro semiestruturado associada agrave teacutecnica do gibi Os dados foram
coletados no periacuteodo de fevereiro a maio de 2011 Os resultados indicam a visatildeo dos
gerentes das UPAs sobre o contexto de estruturaccedilatildeo da rede no municiacutepio bem como os
aspectos dificultadores para o desenvolvimento desse processo sendo ressaltados a
grande e diversificada demanda atendida nas UPAs a busca indiscriminada dos usuaacuterios
pela UPA o papel da UPA na atenccedilatildeo primaacuteria e terciaacuteria agrave sauacutede a descrenccedila frente agrave
inserccedilatildeo deste equipamento e sua real missatildeo na rede e a relaccedilatildeo incipiente entre os
serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos sociais Neste contexto destacam-se as
singularidades da funccedilatildeo gerencial em UPAs sendo identificados avanccedilos nas praacuteticas
gerenciais relacionados agrave gerecircncia integrada em rede visualizada por meio das relaccedilotildees
estabelecidas entre os gerentes de UPAs e os diversos serviccedilos que compotildeem a rede do
municiacutepio Para o exerciacutecio da gerecircncia foram identificados como principais desafios a
burocracia do sistema a dinamicidade e imprevisibilidade do trabalho as dificuldades
para o desenvolvimento do trabalho em equipe e para a informatizaccedilatildeo da rede e ainda a
incipiecircncia de capacitaccedilatildeo e incentivos para a funccedilatildeo gerencial aliados agraves accedilotildees gerenciais
ainda focadas na gerecircncia tradicional e distantes da gestatildeo do cuidado Assim verifica-se a
necessidade de desenvolvimento de praacuteticas gerenciais com enfoque na equipe de sauacutede e
no processo de cuidar
Descritores Gestatildeo em Sauacutede Serviccedilos Meacutedicos de Emergecircncia Assistecircncia Integral agrave
Sauacutede
R
E
S
U
M
O
6
ABSTRACT
VON RANDOW RM Management practices in Emergency Care Units in the context of
structuring of the Network of Health Care in Belo Horizonte 2012 Dissertation (Master
Degree in Health and Nursing) - Nursing School Federal University of Minas Gerais
Belo Horizonte 2012
The insertion of Emergency Care Units in the network of health care has set a challenge
for the SUS because many times this locus of health care does not assure the resolution
because of the inefficiency of strategies to assure the individual the continuity of care at
another level of health care or other social equipments in the network Then the
integration of this service to other network services is the foundation for continuity and
comprehensive care Considering the service managers one of the agents of the change
process in these organizations this study aimed to analyze the practices developed by
managers of emergency care unit (UPA) in connection with the structuring of the Network
of Health CareIt is the study of qualitative case made with twenty-four managers of eight
UPAs in the city of Belo Horizonte Brazil The data collection was accomplished
through interviews with a semistructured script associated with the comic technique The
data were collected from February to May 2011 The results indicate the views of UPArsquos
managers on the context of structuring the network in the city as well as the complicating
aspects to the development of this process and highlighted the large and diverse number
of patients treated in the UPAs the indiscriminate pursuit of UPA by users the role of
UPA at the primary and tertiary health care the discredit towards the insertion of this
equipment and its real mission in the network and the relationship between health
services and other social equipments In this context we highlight the singularities of the
managmentl function in UPAs identified improvements in management practices related
to integrated network management viewed through the relationships established between
the managers of UPAs and the various services that compose the network of the city For
the exercise of the management were identified as main challenges the bureaucracy of the
system the dynamics and unpredictability of the work the difficulties for the
development of teamwork and computerization of the network and also the paucity of
training and incentives for the management function As evidenced management actions
still focused on traditional management and remote management of care Then there is a
need of development of management practices focusing on the health team and on the
care process
Keywords Health Management Emergency Medical Services Comprehensive Health
Care
A
B
S
T
R
A
C
T
7
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
FIGURA 1 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 53
FIGURA 2 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 54
FIGURA 3 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 55
FIGURA 4 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 58
FIGURA 5 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 68
FIGURA 6 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 69
FIGURA 7 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 70
FIGURA 8 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 72
FIGURA 09 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 78
FIGURA 10 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 82
FIGURA 11 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 83
FIGURA 12 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 84
FIGURA 13 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 85
FIGURA 14 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 86
FIGURA 15 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 87
FIGURA 16 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 95
FIGURA 17 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 97
FIGURA 18 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 98
FIGURA 19 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 100
FIGURA 20 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 105
FIGURA 21 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 107
FIGURA 22 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 110
FIGURA 23 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 112
FIGURA 24 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 113
FIGURA 25 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 116
FIGURA 26 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 117
QUADRO 1 - Principais normativas da Legislaccedilatildeo Brasileira sobre
Serviccedilos de Urgecircncia
24
QUADRO 2 - Caracterizaccedilatildeo das UPAs segundo o Porte 26
L
I
S
T
A
D
E
I
L
U
S
T
R
A
Ccedil
Otilde
E
S
8
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 ndash Caracteriacutestica soacutecio demograacutefica (sexo) dos
gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
45
TABELA 2 ndash Caracteriacutestica relacionada agrave atuaccedilatildeo (cargo
ocupado) dos gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
47
TABELA 3 ndash Formaccedilatildeo profissional (categoria profissional)
dos gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
47
TABELA 4 ndash Formaccedilatildeo profissional (tempo de formaccedilatildeo) dos
gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
48
TABELA 5 ndash Formaccedilatildeo profissional (qualificaccedilatildeo gerencial)
dos gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
49
TABELA 6 ndash Atuaccedilatildeo profissional (jornada de trabalho) dos
gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
50
TABELA 7 ndash Atuaccedilatildeo profissional (incentivo) dos gerentes
das UPA de Belo Horizonte 2011
50
TABELA 8 ndash Atuaccedilatildeo profissional (nuacutemero de empregos) dos
gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
51
L
I
S
T
A
D
E
T
A
B
E
L
A
S
9
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AIS ndash Accedilotildees Integradas de Sauacutede
APS ndash Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
CERSAM - Centro de Referecircncia em Sauacutede Mental
ESF ndash Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
FHEMIG ndash Fundaccedilatildeo Hospitalar do Estado de Minas Gerais
FUNDEP - Fundaccedilatildeo de Desenvolvimento da Pesquisa
INAMPS ndash Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social
MS ndash Ministeacuterio da Sauacutede
NOAS ndash Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede
OCDE - Organizaccedilatildeo para Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
OPAS ndash Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede
PAD - Programa de Atendimento Domiciliar
PNAU ndash Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias
PNH ndash Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo
RAS ndash Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
RBCE ndash Rede Brasileira de Cooperaccedilatildeo em Emergecircncias
RMBH ndash Regiatildeo Metropolitana de Belo Horizonte
SAMU ndash Serviccedilo de Atendimento Meacutedico de Urgecircncia
SE ndash Sala de Estabilizaccedilatildeo
SES - Secretaria de Estado de Sauacutede
SMS ndash Secretaacuteria Municipal de Sauacutede
SUDS ndash Sistema Unificado e descentralizado de Sauacutede
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UAPS ndash Unidade de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
UAPU ndash Unidades de Atendimento de Pequenas Urgecircncias
L
I
S
T
A
D
E
S
I
G
L
A
S
E
A
B
R
E
V
I
A
T
A
T
U
R
A
S
10
UPA ndash Unidade de Pronto Atendimento
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
L
I
S
T
A
D
E
S
I
G
L
A
S
E
A
B
R
E
V
I
A
T
A
T
U
R
A
S
11
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
22 Objetivos especiacuteficos
18
19
19
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 20
31 A Atenccedilatildeo agraves urgecircncias no Brasil e no municiacutepio de Belo Horizonte 21
32 A estruturaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) desafio para o Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS)
27
33 A funccedilatildeo gerencial nos serviccedilos de sauacutede 32
4 PERCURSO METODOLOacuteGICO 37
41 Caracterizaccedilatildeo do estudo 38
42 Cenaacuterio de estudo 39
43 Sujeitos do estudo 40
44 Coleta de dados 40
45 Anaacutelise dos dados 42
46 Aspectos eacuteticos 43
5 APRESENTACcedilAtildeO E DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS 44
51 Perfil dos gerentes de UPAs do municiacutepio de Belo Horizonte 45
52 As UPAs na estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) encontros e
desencontros
51
521 ldquoTecendordquo a Rede de Atenccedilatildeo as Urgecircncias do Municiacutepio de Belo
Horizonte
51
522 Desafios da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de
Belo Horizonte
69
53 Singularidades da funccedilatildeo gerencial nas UPAs 89
531 Praacuteticas cotidianas dos gerentes nas UPAs 90
532 Desafios inerentes agrave praacutetica gerencial nas UPAs 106
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 119
REFEREcircNCIAS 123
APEcircNDICES 138
ANEXOS 143
S
U
M
Aacute
R
I
O
12
INTRODUCcedilAtildeO
13
1 INTRODUCcedilAtildeO
No decorrer da consolidaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) evidencia-se a busca
por um modelo de atenccedilatildeo fundamentado em paradigmas atuais do conceito de sauacutede e
doenccedila com vistas a atender as reais necessidades de sauacutede dos indiviacuteduos considerando a
diversidade cultural econocircmica poliacutetica e social de cada regiatildeo do Brasil
O modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede adotado no Brasil eacute pautado nos princiacutepios doutrinaacuterios
do SUS e embora ainda natildeo contemple tudo que se propotildee vem-se expandindo e sendo
incorporado pelos serviccedilos de sauacutede e pela populaccedilatildeo Por isto para a organizaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede tem sido proposto o desenvolvimento de redes integralizadas
fundamentadas nas diretrizes organizacionais de regionalizaccedilatildeo hierarquizaccedilatildeo
resolutividade descentralizaccedilatildeo participaccedilatildeo dos cidadatildeos e complementariedade do setor
privado
O SUS eacute um sistema em desenvolvimento que possui bases legais e normativas jaacute
estabelecidas avanccedilos alcanccedilados e desafios a serem superados De acordo com Paim e
colaboradores (2011) o aumento do acesso aos cuidados em sauacutede para uma parcela
consideraacutevel da populaccedilatildeo eacute ressaltado como um dos avanccedilos mais proeminentes dos uacuteltimos
vinte anos E as dificuldades inerentes agrave assistecircncia em sauacutede no Brasil estatildeo relacionados agraves
restriccedilotildees de financiamento infraestrutura e recursos humanos
Em face aos desafios atuais do SUS e agraves transformaccedilotildees nas caracteriacutesticas
demograacuteficas e epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo brasileira faz-se necessaacuteria a efetivaccedilatildeo de um
modelo de atenccedilatildeo capaz de garantir a integralidade e resolutividade das accedilotildees em sauacutede
Assim o cenaacuterio atual ldquoobriga a transiccedilatildeo de um modelo de atenccedilatildeo centrado nas doenccedilas
agudas para um modelo baseado na promoccedilatildeo intersetorial da sauacutede e na integraccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutederdquo (PAIM et al 2011 p 28)
Nesse contexto a constituiccedilatildeo de redes regionalizadas e integradas de atenccedilatildeo agrave sauacutede
ou redes de atenccedilatildeo aacute sauacutede (RAS) surge em estudos e documentos como condiccedilatildeo
indispensaacutevel para a superaccedilatildeo dos desafios atuais do cenaacuterio da sauacutede (MENDES 2011
SILVA 2011 BRASIL 2010 KUSCHNIR CHORNY 2010 OPAS 2010)
Nessa perspectiva a estruturaccedilatildeo e consolidaccedilatildeo de redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede (RAS)
podem contribuir para a qualificaccedilatildeo e a continuidade do cuidado agrave sauacutede aleacutem de impactar
positivamente na superaccedilatildeo de lacunas assistenciais racionalizaccedilatildeo e otimizaccedilatildeo dos recursos
assistenciais disponiacuteveis (SILVA 2011)
14
Considerando a amplitude do sistema de sauacutede brasileiro no que diz respeito aos
diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede e aos diversos serviccedilos que os compotildeem direciona-se o
olhar para a atenccedilatildeo agraves urgecircncias por considerar que durante a consolidaccedilatildeo do SUS os
serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia sofreram o maior impacto dos desafios inerentes ao sistema
de sauacutede sendo estes serviccedilos segundo OrsquoDwyer (2010) alvo de criacuteticas que abrangem a
quantidade qualidade e resolutividade da assistecircncia prestada
A normatizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agraves urgecircncias no acircmbito do SUS obteve um avanccedilo em
2002 por meio da Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias (PNAU) Uma das diretrizes da
PNAU eacute a descentralizaccedilatildeo do atendimento de urgecircncias de baixa e meacutedia complexidade
reduzindo a sobrecarga dos hospitais de maior porte (BRASIL 2003) Com este intuito o
Ministeacuterio da Sauacutede (MS) implantou as Unidades Natildeo Hospitalares de Atendimento agraves
Urgecircncias ou Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) mediante Portaria ndeg 2048 do MS
Essas unidades satildeo caracterizadas como estruturas de complexidade intermediaacuteria
entre as Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (UAPS)1 e as portas hospitalares de urgecircncia
consideradas parte integrante do niacutevel de atenccedilatildeo secundaacuterio agrave sauacutede As UPAs compotildeem um
cenaacuterio de assistecircncia agrave sauacutede que visa agrave articulaccedilatildeo entre os diversos niacuteveis de atenccedilatildeo
vinculaccedilatildeo aos princiacutepios do SUS e agraves poliacuteticas puacuteblicas contemporacircneas
As UPAs foram implantadas ou reestruturadas com o objetivo de ordenar o
atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias a fim de garantir atenccedilatildeo qualificada e resolutiva
para as pequenas e meacutedias urgecircncias estabilizaccedilatildeo e referecircncia a serviccedilos hospitalares de
meacutedia e alta complexidade adequados aos pacientes graves dentro do SUS por meio do
acionamento e intervenccedilatildeo das Centrais de Regulaccedilatildeo Meacutedica de Urgecircncias (BRASIL 2002)
Aleacutem disso satildeo responsaacuteveis pelos atendimentos de urgecircncia e emergecircncia meacutedicas e
odontoloacutegicas com demanda espontacircnea de pacientesou referenciados a partir das UAPS
No contexto atual as UPAs tecircm sido utilizadas como porta de entrada para o SUS por
inuacutemeros indiviacuteduos que buscam a assistecircncia agrave sauacutede Mediante a configuraccedilatildeo desses novos
serviccedilos cabe considerar que nas UPAs o processo de trabalho natildeo tem sido muito diferente
dos demais serviccedilos de urgecircncia Na realidade os profissionais trabalham com sobrecarga de
atendimentos da demanda espontacircnea desvinculada das UAPS equipes desfalcadas processo
de trabalho desarticulado sucateamento da estrutura fiacutesica poucos recursos diagnoacutesticos e
dificuldades de referecircncia e contrarreferecircncia Neste contexto as unidades de emergecircncia
1 Tambeacutem conhecida como Unidade Baacutesica de Sauacutede estabelecimento de sauacutede da atenccedilatildeo primaacuteria que presta
accedilotildees de sauacutede agrave populaccedilatildeo em uma aacuterea de abrangecircncia definida
15
portas abertas 24 horas tornam-se espaccedilos privilegiados de manifestaccedilatildeo da exclusatildeo social e
da violecircncia (ARAUacuteJO 2010 SAacute CARRETEIRO FERNANDES 2008)
Estudos de outros paiacuteses apontam desafios comuns aos enfrentados nos serviccedilos de
urgecircncia e emergecircncia brasileiros A tiacutetulo de exemplo pode-se citar o estudo realizado pelo
Centro de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e Equidade da Escola de Sauacutede Puacuteblica e Medicina
Comunitaacuteria da Universidade de Nova Gales do Sul de Sidney na Austraacutelia o qual demonstra
que as pessoas usam os serviccedilos de emergecircncia para uma grande variedade de queixas de
sauacutede muitas das quais poderiam ser tratadas fora destes serviccedilos e destaca ainda que muitas
reinternaccedilotildees sejam devidas a doenccedilas crocircnicas agudizadas (KIRBY et al 2010)
No Canadaacute um estudo realizado pelo Departamento de Epidemiologia e Bioestatiacutestica
da Faculdade de Medicina de Schulich e Odontologia da Universidade de Western Ontario
demonstra que a superlotaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia e os atrasos para encaminhamentos de
pacientes desses seviccedilos aumentam os custos finaceiros finais do atendimento a esses
indiviacuteduos o que onera o sistema de sauacutede do paiacutes (HUANG et al 2010)
Alguns estudiosos e profissionais manifestam-se contra a inserccedilatildeo das UPAs no
sistema de sauacutede por consideraacute-las ldquolimitadasrdquo posicionando-se em defesa do pronto-
atendimento ligado agrave APS sendo este o loacutecus ideal para o atendimento agraves pequenas e meacutedias
urgecircncias (MACHADO 2009)
Jaacute os profissionais defensores da implantaccedilatildeo e reestruturaccedilatildeo das UPAs argumentam
que o objetivo principal dessas unidades eacute o atendimento a casos agudos e salienta a
importacircncia destas em regiotildees metropolitanas onde as causas externas e a violecircncia satildeo
responsaacuteveis por 10 da carga de doenccedilas Propotildeem dessa forma a implantaccedilatildeo e
reestruturaccedilatildeo das UPAs acompanhadas do fortalecimento dos outros niacuteveis de atenccedilatildeo
(MACHADO 2009)
Ainda sobre a implantaccedilatildeo das UPAs segundo OacuteDwyer (2010) cabe o
questionamento acerca de sua necessidade teacutecnica ou de seu uso poliacutetico e se estes
componentes conflitam ou se complementam Este autor ainda pontua que a UPA tem grande
impacto poliacutetico eleitoral e visibilidade em curto prazo
Verifica-se que a inserccedilatildeo da UPA no sistema de sauacutede atual tem originado
questionamentos quanto agrave sua missatildeo e sua vinculaccedilatildeo aos princiacutepios doutrinaacuterios e
organizativos do SUS Para Carvalho (2008) este loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede tem se
configurado como um desafio para o SUS pois muitas vezes natildeo garante a resolubilidade
devido agrave ineficiecircncia de orientaccedilotildees e estrateacutegias para garantir ao paciente a continuidade da
assistecircncia em outro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede ou nos demais equipamentos sociais da rede
16
Nesse sentido acredita-se que a integralidade do cuidado poderaacute ser assegurada a
partir da integraccedilatildeo da UPA aos demais serviccedilos da rede decorrente da construccedilatildeo de uma
assistecircncia contiacutenua e qualificada realizada no dia-a-dia do processo de cuidar em sauacutede
envolvendo gerentes profissionais e usuaacuterios Dentre estes sujeitos direciona-se a atenccedilatildeo
para a gestatildeo em sauacutede por considerar que em face das transformaccedilotildees necessaacuterias ao
modelo de assistecircncia vigente satildeo exigidos do sistema de sauacutede modificaccedilotildees nos modelos de
gestatildeo com destaque para a adesatildeo e o empenho de sujeitos capazes de operacionalizar accedilotildees
e serviccedilos que visem agrave integraccedilatildeo de diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede a fim de garantir
resolutividade de acordo com as necessidades dos indiviacuteduos
A gestatildeo eacute entatildeo considerada como um dos componentes capazes de agregar aos
serviccedilos de sauacutede caracteriacutesticas necessaacuterias para o fortalecimento do SUS por meio do
desenvolvimento de estrateacutegias consistentes e coerentes com os princiacutepios da universalidade e
da equidade (SOUZA 2009) Portanto os sujeitos que atuam na gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede
satildeo peccedilas chaves operantes do sistema e encontram-se vinculados agrave gestatildeo local agrave gestatildeo de
serviccedilos de sauacutede sendo que a conduccedilatildeo das praacuteticas por meio deles caracterizaraacute o formato
da gestatildeo (SOUZA MELO 2008)
Assim na constituiccedilatildeo das RAS o gerente dos serviccedilos locais de sauacutede pode atuar
como um mediador capaz de construir um ideaacuterio simboacutelico e ainda de lidar com as
contradiccedilotildees inerentes ao sistema de sauacutede atual aglutinando esforccedilos dos diversos atores
sociais em torno dos objetivos organizacionais e dos usuaacuterios dos serviccedilos (DAVEL MELO
2005)
Considerando o exposto torna-se ainda mais instigante discutir a funccedilatildeo gerencial em
UPAs serviccedilos que soacute seratildeo resolutivos e eficazes se estiverem de fato integrados aos demais
serviccedilos de sauacutede Neste contexto o municiacutepio de Belo Horizonte apresenta uma
particularidade a implantaccedilatildeo e reestruturaccedilatildeo das UPAs neste municiacutepio ocorreu em paralelo
com a reorganizaccedilatildeo da APS sendo um diferencial em termos de organizaccedilatildeo da rede
(MACHADO 2009)
Logo surge a questatildeo que instigou a realizaccedilatildeo deste estudo Quais satildeo as praacuteticas dos
gerentes de UPAs no contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do municiacutepio de
Belo Horizonte
Cabe ainda considerar a escassez de estudos que abordam a atual conjuntura das
UPAs e sua integraccedilatildeo com os demais niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede sob enfoque da gestatildeo
Assim a relevacircncia deste estudo encontra-se no reconhecimento das praacuteticas gerenciais
17
desenvolvidas por gerentes neste loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede e sua relaccedilatildeo com os demais
serviccedilos que compotildeem o sistema de atenccedilatildeo agrave sauacutede do muniacutecipio de Belo Horizonte
18
OBJETIVOS
19
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Analisar as praacuteticas gerenciais de gerentes das UPAs no contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do municiacutepio de Belo Horizonte
22 Objetivos especiacuteficos
Conhecer as atividades desenvolvidas pelos gerentes no exerciacutecio de sua funccedilatildeo nas UPAs
Identificar aspectos facilitadores e dificultadores da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do
muniacutecipio de Belo Horizonte na perspectiva dos gerentes de UPAs
Identificar as principais estrateacutegias adotadas pelos gerentes para a articulaccedilatildeo da UPAs com os
demais equipamentos sociais da rede
20
REVISAtildeO DE LITERATURA
21
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 A atenccedilatildeo agraves urgecircncias no Brasil e no municiacutepio de Belo Horizonte
Este capiacutetulo objetiva tratar do contexto da atenccedilatildeo agraves urgecircncias no Brasil bem como
das mudanccedilas ocorridas neste cenaacuterio nos uacuteltimos anos assim como os desafios inerentes a
esses serviccedilos em especiacutefico do muniacutecipio de Belo Horizonte Aborda ainda a proposta atual
para a atenccedilatildeo agraves urgecircncias a organizaccedilatildeo de redes de atenccedilatildeo
As propostas para reorientaccedilatildeo do modelo assistencial surgiram a partir do movimento
de Reforma Sanitaacuteria Brasileira que culminou com a institucionalizaccedilatildeo do SUS por meio da
Constituiccedilatildeo Federal de 1988 (BRASIL 1988) O processo de consolidaccedilatildeo do SUS vem
ocorrendo por meio de movimentos sociais de um aparato legislativo que evidencia a defesa
dos princiacutepios do SUS nos diversos acircmbitos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e pelo cotidiano daqueles que
ldquofazemrdquo e que ldquosatildeordquo o SUS profissionais e usuaacuterios que compotildeem a dinacircmica dos serviccedilos
puacuteblicos de sauacutede no Brasil
Mesmo diante da existecircncia de diferentes propostas que visam agrave reorientaccedilatildeo do
modelo assistencial advindas do SUS como a Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) ainda
hoje persistem desafios O modelo atual permanece focado na assistecircncia a condiccedilotildees agudas
dos agravos agrave sauacutede e segue orientado por uma loacutegica ldquohospitalocecircntricordquo (PAIM et al
2011)
Portanto a essecircncia do processo de construccedilatildeo do SUS encontra-se presente na
mudanccedila do modelo assistencial ou modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede (PAIM TEIXEIRA 2007)
Nessa perspectiva a necessidade de superaccedilatildeo do modelo meacutedico-centrado para o modelo
usuaacuterio-centrado jaacute vem sendo apontada haacute alguns anos (MERHY 2003)
Ao considerar o processo de reorientaccedilatildeo do modelo assistencial cabe ressaltar a
transiccedilatildeo epidemioloacutegica e demograacutefica no Brasil marcada pelo predomiacutenio das condiccedilotildees
crocircnicas pelo envelhecimento populacional e pelo aumento da morbidade e mortalidade por
causas externas Estas caracteriacutesticas vecircm sendo apresentadas no decorrer dos uacuteltimos anos
em diversos estudos como justificativa para a necessidade de modelos assistenciais eficazes
para tais evidencias (BRASIL 2006c LEBRAtildeO 2007 SCHMIDT et al 2011)
No modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede atual as condiccedilotildees crocircnicas satildeo enfrentadas em sua
maioria com tecnologias destinadas a dar respostas aos momentos agudos dos agravos
resultando na descontinuidade da atenccedilatildeo e na ineficiecircncia do cuidado Ressalta-se que neste
22
contexto as urgecircncias e emergecircncias constituem um importante componente da assistecircncia agrave
sauacutede no Paiacutes (SOUZA 2009)
Entretanto este cenaacuterio de assistecircncia agrave sauacutede eacute marcado por demandas e
necessidades sociais maiores que o conjunto de accedilotildees programaacuteticas implantadas ateacute o
momento nesta aacuterea Historicamente o modelo de serviccedilo de pronto-atendimento ou pronto
socorro eacute um dos principais tipos de atendimento utilizados pela populaccedilatildeo em busca da
soluccedilatildeo raacutepida para seus problemas nem sempre de sauacutede mas com garantia de medicaccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de tecnologias duras Neste sentido satildeo caracteriacutesticas desses serviccedilos a
superlotaccedilatildeo e a demanda crescente e interminaacutevel as quais em conjunto originam atritos
frequentes entre usuaacuterios e profissionais nestes serviccedilos (ROCHA 2005 GARLET et al
2009)
Na deacutecada de 80 com a implantaccedilatildeo das Accedilotildees Integradas da Sauacutede (AIS) e
posteriormente o Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede (SUDS) predominava no
contexto nacional uma situaccedilatildeo caracterizada pela existecircncia de poucas unidades de urgecircncia
em hospitais privados conveniados e contratados Ademais os serviccedilos puacuteblicos de urgecircncia
nessa eacutepoca eram constituiacutedos por grandes hospitais puacuteblicos estaduais e federais e algumas
unidades descentralizadas sem nenhuma articulaccedilatildeo entre si (FRANCcedilA 1998 ROCHA
2005)
Apoacutes a implantaccedilatildeo do SUS natildeo houve mudanccedila significativa nesse cenaacuterio e
somente a partir de 1998 a atenccedilatildeo agraves urgecircncias passou a ser regulamentada pelo MS por
meio da Portaria do MS nordm 2923 publicada em junho de 1998 que determinou investimentos
nas aacutereas de Assistecircncia Preacute-hospitalar Moacutevel Assistecircncia Hospitalar Centrais de Regulaccedilatildeo
de Urgecircncias e Capacitaccedilatildeo de Recursos Humanos (BRASIL 2006c)
A realizaccedilatildeo do IV Congresso da Rede Brasileira de Cooperaccedilatildeo em Emergecircncias
(RBCE) no ano de 2000 em Goiacircnia com tema ldquoBases para uma Poliacutetica Nacional de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircnciasrdquo foi marcado por grande mobilizaccedilatildeo de teacutecnicos da aacuterea de urgecircncias
e participaccedilatildeo formal do MS Esse evento resultou no iniacutecio de um ciclo de seminaacuterios de
discussatildeo e planejamento conjunto de redes regionalizadas de atenccedilatildeo agraves urgecircncias
envolvendo gestores estaduais e municipais de vaacuterios estados da federaccedilatildeo (BRASIL 2006c)
Mesmo diante de alguns avanccedilos apresentados nas discussotildees a respeito da atenccedilatildeo
agraves urgecircncias os desafios encontrados nesses serviccedilos roubam a cena sendo eles modelo
assistencial ainda fortemente centrado na oferta de serviccedilos e natildeo nas necessidades dos
cidadatildeos falta de acolhimento dos casos agudos de menor complexidade na atenccedilatildeo baacutesica
insuficiecircncia de portas de entrada para os casos agudos de meacutedia complexidade maacute utilizaccedilatildeo
23
das portas de entrada da alta complexidade insuficiecircncia de leitos hospitalares qualificados
especialmente de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para retaguarda das urgecircncias e
deficiecircncias estruturais da rede assistencial
Aleacutem disso existem desafios que perpassam o acircmbito dos serviccedilos como a
inadequaccedilatildeo na estrutura curricular dos aparelhos formadores o baixo investimento na
qualificaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede as dificuldades na formaccedilatildeo
das figuras regionais e fragilidade poliacutetica nas pactuaccedilotildees a incipiecircncia nos mecanismos de
referecircncia e contrarreferecircncia as escassas accedilotildees de controle e avaliaccedilatildeo das contratualizaccedilotildees
externas e internas e a falta de regulaccedilatildeo (BRASIL 2006c)
Neste sentido o atendimento agraves urgecircncias no Brasil vem-se caracterizando por forte
racionalidade ldquohospitalocecircntricardquo dissociado de outras estrateacutegias e niacuteveis de atenccedilatildeo agrave
sauacutede e distribuiccedilatildeo inadequada da oferta de serviccedilos de urgecircncia (MARQUES LIMA 2008
AZEVEDO et al 2010 GARLET et al 2009)
Os desafios mencionados estatildeo associados a dificuldades encontradas na implantaccedilatildeo
do SUS e na efetivaccedilatildeo de suas diretrizes A atenccedilatildeo agraves urgecircncias no decorrer da consolidaccedilatildeo
do SUS eacute o ponto do sistema que apresenta maiores insuficiecircncias na descentralizaccedilatildeo
hierarquizaccedilatildeo e financiamento (BRASIL 2006c)
Neste contexto o MS em parceria com as Secretarias de Sauacutede dos Estados Distrito
Federal e municiacutepios tem envidado esforccedilos no sentido de implantar um processo de
aperfeiccediloamento da assistecircncia agraves urgecircncias no Paiacutes Entre as estrateacutegias encontram-se a
implantaccedilatildeo de sistemas estaduais de referecircncia hospitalar para urgecircncias e emergecircncias a
realizaccedilatildeo de investimentos relativos ao custeio e adequaccedilatildeo fiacutesica e de equipamentos dos
serviccedilos integrantes agrave rede de atenccedilatildeo agraves urgecircncias E principalmente os investimentos
realizados na aacuterea de assistecircncia preacute-hospitalar nas centrais de regulaccedilatildeo na capacitaccedilatildeo de
recursos humanos na ediccedilatildeo de normas especiacuteficas para a aacuterea e na efetiva organizaccedilatildeo e
estruturaccedilatildeo das redes assistenciais de urgecircncia (BRASIL 2002)
Um marco para a normatizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agraves urgecircncias foi agrave instituiccedilatildeo da PNAU em
setembro de 2003 pela Portaria do MS nordm 1863 Por meio da PNAU foram estabelecidos os
princiacutepios e diretrizes dos Sistemas Estaduais de Urgecircncia e Emergecircncia as normas e os
criteacuterios de funcionamento a classificaccedilatildeo e os criteacuterios para a habilitaccedilatildeo dos serviccedilos que
devem participar dos planos estaduais de atenccedilatildeo agraves urgecircncias e emergecircncias sendo eles
Regulaccedilatildeo Meacutedica de Urgecircncia e Emergecircncia Atendimento Preacute-Hospitalar Fixo
Atendimento Preacute-Hospitalar Moacutevel Atendimento Hospitalar Transporte Inter-Hospitalar e
24
ainda a criaccedilatildeo de Nuacutecleos de Educaccedilatildeo em Urgecircncias com a proposiccedilatildeo de matrizes
curriculares para capacitaccedilatildeo de recursos humanos nas aacutereas (BRASIL 2002)
No quadro 1 satildeo apresentadas as principais portarias e resoluccedilotildees que compotildeem a
legislaccedilatildeo brasileira sobre a atenccedilatildeo agraves urgecircncias
Quadro 1 ndash Principais normativas da Legislaccedilatildeo Brasileira sobre Serviccedilos de Urgecircncia
LEGISLACcedilAtildeO BRASILEIRA SERVICcedilOS DE URGEcircNCIA
Resoluccedilatildeo ndeg 1451
MS
10 de marccedilo
de 1995
Define os conceitos de urgecircncia e emergecircncia e equipe meacutedica e
equipamentos para os pronto-socorros
Portaria GMMS nordm
2923
9 de junho de
1998
Institui o programa de apoio agrave implantaccedilatildeo dos sistemas estaduais
de referecircncia hospitalar para atendimento de urgecircncia e emergecircncia
Portaria GMMS nordm
2925
9 de junho de
1998
Cria mecanismos para a implantaccedilatildeo dos sistemas estaduais de
referecircncia hospitalar em atendimento de urgecircncias e emergecircncias
Resoluccedilatildeo ndeg 1529 MS 28 de agosto
de 1998
Normatiza a atenccedilatildeo meacutedica na aacuterea da urgecircncia e emergecircncia na
fase de atendimento preacute-hospitalarndash Revogada
Resoluccedilatildeo nordm 13
De Ministeacuterio da
Sauacutede Conselho de
Sauacutede Suplementar
03 de
novembro de
1998
Dispotildee sobre a cobertura do atendimento nos casos de urgecircncia e
emergecircncia
Portaria GMMS nordm
479
15 de abril de
1999
Cria mecanismos para a implantaccedilatildeo dos sistemas estaduais de
referecircncia hospitalar de atendimento de urgecircncias e emergecircncias e
estabelece criteacuterios para classificaccedilatildeo e inclusatildeo dos hospitais no
referido sistema
Portaria GMMS nordm
824
24 de junho de
1999
Aprova o texto de normatizaccedilatildeo de atendimento preacute-hospitalar
Portaria GMMS nordm
814
4 de junho de
junho de 2001
Diretrizes da regulaccedilatildeo meacutedica das urgecircncias
Portaria GMMS nordm
2048
Novembro de
2002
Regulamento Teacutecnico dos Sistemas
Estaduais de Urgecircncia e Emergecircncia
Resoluccedilatildeo ndeg 1671
MS
9 de julho de
2003
Dispotildee sobre a regulaccedilatildeo do atendimento preacute-hospitalar e daacute outras
providecircncias
Resoluccedilatildeo ndeg 1672
MS
29 de julho de
2003
Dispotildee sobre o transporte inter-hospitalar de pacientes e daacute outras
providecircncias
Portaria GMMS nordm
1863
29 de
setembro de
2003
Institui a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias a ser
implantada em todas as unidades federadas respeitadas as
competecircncias das trecircs esferas de gestatildeo
Portaria GMMS nordm
1864
29 de
setembro de
2003
Institui o componente preacute-hospitalar moacutevel da Poliacutetica Nacional de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias por intermeacutedio da implantaccedilatildeo de Serviccedilos
de Atendimento Moacutevel de Urgecircncia em municiacutepios e regiotildees de
todo o territoacuterio brasileiro Samu 192
Portaria GMMS nordm
2072
30 de outubro
de 2003
Institui o Comitecirc Gestor Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias
Decreto nordm 5055
Presidecircncia da
Repuacuteblica
27 de abril de
2004
Institui o serviccedilo de atendimento moacutevel de urgecircncia ndash SAMU em
Municiacutepios e regiotildees do territoacuterio nacional e daacute outras providecircncias
Portaria GMMS nordm
2420
9 de
novembro de
2004
Constitui Grupo Teacutecnico ndash GT visando avaliar e recomendar
estrateacutegias de intervenccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS para
abordagem dos episoacutedios de morte suacutebita
Portaria GMMS nordm 16 de Estabelece as atribuiccedilotildees das centrais de regulaccedilatildeo meacutedica de
25
2657 dezembro de
2004
urgecircncias e o dimensionamento teacutecnico para a estruturaccedilatildeo e
operacionalizaccedilatildeo das Centrais SAMU ndash 192
Fonte Elaborada para fins deste estudo
Em estudo realizado por O`Dwyer (2010) com o objetivo de analisar a poliacutetica de
urgecircncia a partir dos documentos e portarias foi possiacutevel perceber que a PNAU teve como
marcos o financiamento federal a regionalizaccedilatildeo a capacitaccedilatildeo dos profissionais a gestatildeo
por comitecircs de urgecircncia e a expansatildeo da rede Para este autor os documentos que compotildeem a
PNAU satildeo coerentes consistentes dialogam entre si e projetam uma evoluccedilatildeo da poliacutetica
poreacutem evidencia-se a necessidade da avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo da poliacutetica nos diversos
estados e regiotildees
A PNAU e a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) preconizam a organizaccedilatildeo de
uma rede de assistecircncia agraves urgecircncias vinculada agrave APS As UAPS devem estar preparadas para
solucionar as pequenas urgecircncias e as agudizaccedilotildees dos casos crocircnicos de sua clientela Para os
contingentes populacionais entre 30 mil e 250 mil habitantes estatildeo previstas as UPAs com
portes distintos em funccedilatildeo da populaccedilatildeo de abrangecircncia (BRASIL 2003 BRASIL 2006b)
As UPAs devem funcionar nas 24 horas acolher a demanda fazer a triagem
classificatoacuteria do risco resolver os casos de meacutedia complexidade estabilizar os casos graves e
fazer a interface entre as UAPS e as unidades hospitalares Dentre as atribuiccedilotildees dos pronto-
atendimentos estatildeo a garantia de retaguarda agraves UAPS a reduccedilatildeo da sobrecarga dos hospitais
de maior complexidade e a estabilizaccedilatildeo dos pacientes criacuteticos para as unidades de
atendimento preacute- hospitalar moacutevel (BRASIL 2006b)
Com intuito de organizar as redes locorregionais de atenccedilatildeo integral agraves urgecircncias o
MS publicou e aprovou a Portaria nordm 1020 em 13 de maio de 2009 que estabelece diretrizes
para a implantaccedilatildeo do componente preacute-hospitalar fixo as UPAs e sala de estabilizaccedilatildeo (SE)
De acordo com o quadro 2 as UPAs passam a ser classificadas em trecircs diferentes portes de
acordo com a populaccedilatildeo da regiatildeo a ser coberta e a capacidade instalada
Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo das UPAs segundo o Porte
UPA Populaccedilatildeo da
regiatildeo de
cobertura
Aacuterea
Fiacutesica
Nordm de atendimentos
meacutedicos em 24 horas
Nordm miacutenimo de meacutedicos
por plantatildeo
Nordm miacutenimo
de leitos de
observaccedilatildeo
Porte
I
50000 a 100000
habitantes
700 msup2 50 a 150 pacientes 2 meacutedicos sendo um
pediatra e um cliacutenico
geral
5 - 8 leitos
Porte
II
100001 a 200000
habitantes
1000
msup2
151 a 300 pacientes 4 meacutedicos distribuiacutedos
entre pediatras e cliacutenicos
9 - 12 leitos
26
gerais
Porte
III
200001 a 300000
habitantes
1300
msup2
301 a 450 pacientes 6 meacutedicos distribuiacutedos
entre pediatras e cliacutenicos
gerais
13 - 20 leitos
Fonte Brasil (2009)
No caso do municiacutepio de Belo Horizonte cabe destacar algumas particularidades da
organizaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia na deacutecada de 80 e 90 a concentraccedilatildeo dos serviccedilos com
funcionamento 24 horas e de maior complexidade quase que exclusivamente na regiatildeo central
da cidade a pequena contribuiccedilatildeo do setor privado contratado no atendimento inicial de
urgecircncia nenhuma participaccedilatildeo na aacuterea da urgecircncia da Secretaria Municipal de Sauacutede ate
1991 quando ocorreu a abertura do Pronto Atendimento do Hospital Odilon Behrens e a
responsabilizaccedilatildeo pela cobertura assistencial de maior complexidade dos demais municiacutepios
da Regiatildeo Metropolitana de Belo Horizonte (RMBH) (MAGALHAtildeES JUacuteNIOR 1998)
Ainda na deacutecada de 80 a Fundaccedilatildeo Hospitalar de Minas Gerais (FHEMIG) com a
iniciativa de descentralizar o atendimento as urgecircncias idealizou as Unidades de Atendimento
de Pequenas Urgecircncias (UAPU) Foram implantadas dessa forma quatro unidades em Belo
Horizonte nas regiotildees de Venda Nova Barreiro Leste e Noroeste Poreacutem os resultados
esperados natildeo foram alcanccedilados e a oferta de atendimentos de urgecircncia em Belo Horizonte
ficou estagnada (MAGALHAtildeES JUacuteNIOR 1998) De acordo com Rocha (2005) estas
unidades iniciaram seu funcionamento atendendo a uma demanda preferencial de pequenas e
meacutedias urgecircncias sendo assim precursoras do modelo das UPAs hoje em funcionamento
A reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia foi eleita uma das prioridades da Secretaria
Municipal de Sauacutede (SMS) do muniacutecipio na IV Conferecircncia Municipal de Sauacutede realizada em
1994 Assim as UAPU jaacute existentes passaram por reestruturaccedilatildeo e municipalizaccedilatildeo sendo
que em 2001 e 2002 foram implantadas mais trecircs as Unidades de Urgecircncia Nordeste
Pampulha e Leste (MAGALHAtildeES JUacuteNIOR 1998)
O atendimento de urgecircncia no municiacutepio no contexto atual eacute realizado pela Rede Preacute-
Hospitalar fixa UPAs e UAPS Rede Preacute-Hospitalar Moacutevel Serviccedilo de Atendimento Meacutedico
de Urgecircncia (SAMU) e Rede hospitalar As UPAs em 2003 passaram por ampla
reestruturaccedilatildeo com aumento das equipes de sauacutede aquisiccedilatildeo de equipamentos e ampliaccedilatildeo e
adequaccedilatildeo da estrutura fiacutesica e em 2004 foi iniciado o processo de acolhimento com
classificaccedilatildeo de risco (CARVALHO 2008) Cabe ressaltar que
A rede proacutepria de atenccedilatildeo agraves urgecircncias e emergecircncias da rede SUS-BH conta com os
seguintes serviccedilos UPA SAMU e Hospital Municipal Odilon Behrens Aleacutem disso
conta tambeacutem com os demais hospitais da rede contratada o Hospital de Pronto
Socorro Joatildeo XXIII pertencente agrave rede estadual o Hospital de Pronto Socorro
27
Risoleta Tolentino Neves sob administraccedilatildeo da Universidade Federal de Minas
Gerais e Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal de Minas Gerais (SOUZA
2009 p32)
Mediante a poliacutetica municipal aliada a PNAU as UPAs em Belo Horizonte tecircm como
missatildeo oferecer atendimento resolutivo a casos agudos e crocircnicos agudizados dar retaguarda
aacutes UAPS descentralizar pacientes com quadros agudos de pequena e meacutedia complexidade
absorver demandas extras ou imprevistas constituir-se como unidades para estabilizaccedilatildeo de
pacientes criacuteticos para o SAMU referenciar e contrarreferenciar pacientes das UAPS
(CARVALHO 2008)
Historicamente as UPAs tecircm-se constituiacutedo em serviccedilos que reproduzem de maneira
significativa a fragmentaccedilatildeo do cuidado de tal modo que na contemporaneidade estas se
destacam por fazerem parte do cenaacuterio de assistecircncia agrave sauacutede que almeja a articulaccedilatildeo dos
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede a fim de garantir resolutividade e integralidade do cuidado
A expansatildeo de investimentos puacuteblicos nesta aacuterea e a persistente procura dos mesmos pela
populaccedilatildeo sinalizam a necessidade de desenvolver estrateacutegias de gestatildeo capazes de direcionar
a inserccedilatildeo destes na estruturaccedilatildeo da RAS almejando proporcionar uma atenccedilatildeo qualificada e
eficiente
32 Estruturaccedilatildeo das redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede (RAS) desafio para o Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS)
Este capiacutetulo visa apresentar a discussatildeo sobre estruturaccedilatildeo das RAS no contexto do
sistema puacuteblico aborda o conceito e os princiacutepios que fundamentam este modelo de
organizaccedilatildeo de sistemas de sauacutede assim como a aproximaccedilatildeo desta temaacutetica com os
princiacutepios do SUS Na sequecircncia apresenta a discussatildeo sobre a estruturaccedilatildeo de RAS no
Brasil no Estado de Minas Gerais e no municiacutepio de Belo Horizonte
O conceito de redes vem sendo discutido em vaacuterios campos como a sociologia a
psicologia social a administraccedilatildeo e a tecnologia de informaccedilatildeo (MENDES 2011) Para
Castells (2000) as redes satildeo novas formas de organizaccedilatildeo social do Estado ou da sociedade
intensivas em tecnologia de informaccedilatildeo e baseadas na cooperaccedilatildeo entre unidades dotadas de
autonomia
A Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede (OPAS) define redes integradas de serviccedilos
de sauacutede como ldquorede de organizaccedilotildees que provecirc ou faz arranjos para prover serviccedilos de
sauacutede equitativos e integrais a uma populaccedilatildeo definida e que estaacute disposta a prestar contas por
28
seus resultados cliacutenicos e econocircmicos e pelo estado de sauacutede da populaccedilatildeo a que serverdquo
(OPAS 2009 p11)
A relevacircncia da temaacutetica e a importacircncia da estruturaccedilatildeo das RAS no contexto atual do
sistema de sauacutede brasileiro eacute consenso entre diversos autores (MATTOS 2006 MENDES
2011 OPAS 2010 SILVA 2011 FLEURY OUVERNEY 2007 MAGALHAtildeES JUacuteNIOR
2006)
No sistema brasileiro de sauacutede a concepccedilatildeo de RAS surge com intuito de substituir a
concepccedilatildeo hieraacuterquica e piramidal Para Fleury e Ouverney (2007) as redes surgem como
propostas para administrar poliacuteticas e projetos em que os recursos satildeo escassos que perfazem
interaccedilatildeo de agentes puacuteblicos e privados e existe a manifestaccedilatildeo de uma crescente demanda
por benefiacutecios e por participaccedilatildeo cidadatilde (FLEURY OUVERNEY 2007)
Cabe considerar que a crise dos sistemas de sauacutede eacute uma realidade mundial e reflete
() o desencontro entre uma situaccedilatildeo epidemioloacutegica dominada pelas condiccedilotildees
crocircnicas ndash nos paiacuteses desenvolvidos de forma mais contundente e nos paiacuteses em
desenvolvimento pela situaccedilatildeo de dupla ou tripla carga das doenccedilas ndash e um sistema de
atenccedilatildeo agrave sauacutede voltado predominantemente para responder agraves condiccedilotildees agudas e aos
eventos agudos decorrentes de agudizaccedilotildees de condiccedilotildees crocircnicas de forma reativa
episoacutedica e fragmentada (MENDES 2011 p 45)
Nesse contexto a fragmentaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede aparece como entrave para a
oferta de um cuidado contiacutenuo e integral agrave populaccedilatildeo De acordo com Mendes (2011) esses
sistemas ainda hegemocircnicos se organizam por meio de um conjunto de pontos de atenccedilatildeo agrave
sauacutede isolados e sem comunicaccedilatildeo uns com os outros Aleacutem disso em geral natildeo haacute uma
populaccedilatildeo adscrita e natildeo existe articulaccedilatildeo entre os diferentes niacuteveis de assistecircncia nem com
sistemas de apoio e sistemas logiacutesticos
Diante do problema da fragmentaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede a integraccedilatildeo dos serviccedilos
aparece como atributo inerente agraves reformas das poliacuteticas puacuteblicas Poreacutem na praacutetica isso
ainda natildeo se realizou e poucas satildeo as iniciativas para o monitoramento e avaliaccedilatildeo sistemaacutetica
dos efeitos da integralidade nos sistemas de sauacutede dada a complexidade deste ldquosistema sem
murosrdquo (HARTZ CONTANDRIOPOULOS 2004)
A fragmentaccedilatildeo dos serviccedilos constitui-se como uma caracteriacutestica do sistema puacuteblico
de sauacutede brasileiro marcado pela visatildeo de uma estrutura hieraacuterquica definida por niacuteveis de
complexidade crescentes e com relaccedilotildees de ordem e graus de importacircncia entre os diferentes
niacuteveis Esta visatildeo apresenta seacuterios problemas teoacutericos e operacionais que impedem a
articulaccedilatildeo e integraccedilatildeo entre os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede (MENDES 2011)
29
Como proposta de superaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede fragmentados eacute dada ecircnfase a
discussatildeo sobre a organizaccedilatildeo das RAS as quais se fundamentam na integraccedilatildeo entre os
serviccedilos de sauacutede e satildeo constituiacutedas pelos seguintes elementos conjunto de intervenccedilotildees de
sauacutede preventivas e curativas para uma populaccedilatildeo especiacutefica diversidade de serviccedilos de sauacutede
integrados e organizados para uma populaccedilatildeo e local especiacutefico continuidade da assistecircncia agrave
sauacutede integraccedilatildeo vertical de diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo formulaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
vinculada agrave gestatildeo e trabalho intersetorial (WORLD HEALTH ORGANIZATION 2008)
A organizaccedilatildeo das RAS tem como objetivo atender agraves demandas da condiccedilatildeo de sauacutede
da populaccedilatildeo visando a continuidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede a integralidade com vistas a accedilotildees
de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e de gestatildeo das condiccedilotildees de sauacutede estabelecidas por meio de
intervenccedilotildees de cura cuidado reabilitaccedilatildeo e accedilotildees paliativas (MENDES 2011)
No sistema de sauacutede brasileiro a figura claacutessica de uma piracircmide foi utilizada durante
muitos anos para representar o modelo assistencial almejado com a implantaccedilatildeo do SUS Esse
modelo representa a tentativa de racionalizaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede com vistas a uma
ordenaccedilatildeo do fluxo de pacientes tanto de baixo para cima como de cima para baixo
direcionada pelos mecanismos de referecircncia e contrarreferecircncia (CECIacuteLIO 1997)
A concepccedilatildeo de um sistema de sauacutede piramidal eacute dita equivocada pela necessidade de
o sistema de sauacutede ser organizado a partir do que seria mais importante para cada usuaacuterio no
sentido de oferecer a tecnologia certa no espaccedilo certo e na ocasiatildeo mais adequada Para tanto
o sistema de sauacutede deveria ser pensado como um ciacuterculo com muacuteltiplas ldquoportas de entradardquo
localizadas em vaacuterios pontos do sistema e natildeo em uma suposta ldquobaserdquo (CECIacuteLIO 1997)
Assim o desenho de organizaccedilotildees hieraacuterquicas riacutegidas caracterizadas por piracircmides e
por um modelo de produccedilatildeo ditado pelos princiacutepios do taylorismo e do fordismo deve ser
substituiacutedo por redes estruturadas em tessituras flexiacuteveis e abertas de compartilhamentos e
interdependecircncias em objetivos informaccedilotildees compromissos e resultados (INOJOSA 2008)
Nesse sentido a formataccedilatildeo de uma RAS estaacute assentada no princiacutepio da integralidade
pois seu objetivo visa agrave integraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e agrave interdependecircncia dos atores e
organizaccedilotildees entendendo que nenhum serviccedilo dispotildee da totalidade de recursos e
competecircncias necessaacuterios para a soluccedilatildeo dos problemas de sauacutede da populaccedilatildeo em seus
diversos ciclos de vida (HARTZ CONTANDRIOPOULOS 2004)
No SUS ldquointegralidaderdquo eacute um conceito chave (FEUERWERKER MERHY 2008)
Este conceito pode ser interpretado de muitas maneiras Neste estudo a integralidade pode ser
entendida como modo de organizar os serviccedilos de sauacutede (MATTOS 2001)
30
A organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede entendida a partir de seu direcionamento pelo
princiacutepio da integralidade e pela disponibilizaccedilatildeo de serviccedilos segundo a necessidade da
populaccedilatildeo vem sendo abordada no contexto mundial desde a publicaccedilatildeo do Relatoacuterio Dawson
na Inglaterra em 1920 (OPAS 1964)
As propostas mais recentes de organizaccedilatildeo e integraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede em
redes tecircm origem em experiecircncias realizadas nos Estados Unidos que influenciaram as
propostas desenvolvidas posteriormente na Europa Ocidental e no Canadaacute (MENDES 2011)
Para Silva (2011) eacute importante distinguir as racionalidades predominantes nas propostas de
integraccedilatildeo do sistema de sauacutede dos Estados Unidos que eacute bastante fragmentado e com forte
hegemonia do setor privado daquelas provenientes dos paiacuteses europeus e do Canadaacute que
enfatizam a universalizaccedilatildeo do acesso equidade regionalizaccedilatildeo e hierarquizaccedilatildeo como
princiacutepios e estrateacutegias do sistema de sauacutede
Nesse sentido a OPAS propotildee que a estruturaccedilatildeo das redes deva considerar a
diversidade de contexto dos sistemas de sauacutede de cada paiacutes Assim as condiccedilotildees e estrateacutegias
necessaacuterias para avanccedilar na integraccedilatildeo dependem do momento histoacuterico poliacutetico econocircmico
e teacutecnico que delimitam a organizaccedilatildeo dos mesmos (OPAS 2010 SILVA 2011)
Em relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede brasileiro a busca pela integralidade foi proposta a
partir da Constituiccedilatildeo Federal de 1988 e posteriormente consolidada pelas leis orgacircnicas do
SUS assim como os princiacutepios da universalizaccedilatildeo do acesso equidade e a regionalizaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede
De acordo com Silva (2011) desde o iniacutecio da Reforma Sanitaacuteria a proposta de
organizaccedilatildeo do SUS em redes estava presente de maneira expliacutecita ou impliacutecita
A consolidaccedilatildeo do SUS reduziu a segmentaccedilatildeo na sauacutede ao unir os serviccedilos da Uniatildeo
estados e muniacutecipios e os da assistecircncia meacutedica previdenciaacuteria do antigo Instituto Nacional de
Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social (INAMPS) poreacutem contribuiu pouco para
integraccedilatildeo da sauacutede nas regiotildees Assim em 2001 a publicaccedilatildeo da Norma Operacional da
Assistecircncia agrave Sauacutede (NOAS2001) teve como um dos principais objetivos a ecircnfase agrave
regionalizaccedilatildeo com prioridade na necessidade de formaccedilatildeo de redes integradas (SILVA
2011)
No que diz respeito agrave formaccedilatildeo das redes um dos marcos mais importantes no sistema
de sauacutede brasileiro pode ser considerado a mudanccedila ocorrida ao longo dos uacuteltimos 15 anos na
abordagem dos cuidados de sauacutede por meio do fortalecimento da APS Nesta vertente o paiacutes
criou mais de 31000 equipes de ESF colocando a APS no centro da universalizaccedilatildeo e
31
descentralizaccedilatildeo do sistema de sauacutede nacional dando subsiacutedios para coordenaccedilatildeo do cuidado
a partir deste ponto de atenccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2011)
No paiacutes evidenciam-se algumas experiecircncias exitosas de estruturaccedilatildeo de RAS A esse
respeito a implantaccedilatildeo de redes de atenccedilatildeo em sauacutede mental sauacutede do idoso e sauacutede
reprodutiva tem trazido experiecircncias de inovaccedilotildees tecnoloacutegicas assistenciais de integraccedilatildeo de
serviccedilos revelando a ousadia e a adesatildeo promissora dos gestores municipais agraves diretrizes da
integralidade e da poliacutetica de regionalizaccedilatildeo (HARTZ CONTANDRIOPOULOS 2004)
Aleacutem disso alguns serviccedilos especiacuteficos do SUS tecircm sido organizados na forma de
redes como exemplo os serviccedilos relacionados aos procedimentos de alto custo como
cirurgia cardiacuteaca oncologia hemodiaacutelise e transplante de oacutergatildeos (PAIM 2011)
Entretanto mesmo diante de avanccedilos no sistema de sauacutede a organizaccedilatildeo do SUS por
meio de redes regionalizadas e integralizadas de serviccedilos ainda eacute incipiente assim como os
mecanismos de regulaccedilatildeo e de referecircncia e contrarreferecircncia
Mediante esse contexto considerando a necessidade de definir fundamentos
conceituais e operativos essenciais ao processo de organizaccedilatildeo de RAS bem como diretrizes
e estrateacutegias para implementaccedilatildeo destas o MS instituiu em 30 de dezembro de 2010 a
Portaria Nordm 4279 que estabelece as diretrizes para a organizaccedilatildeo de RAS no acircmbito do SUS
(BRASIL 2010)
A proposta ministerial eacute recente poreacutem a estruturaccedilatildeo de redes no SUS tem sido pauta
de discussotildees em estados e municiacutepios nos uacuteltimos anos No estado de Minas Gerais a rede
de atenccedilatildeo agraves urgecircncias e agraves emergecircncias vem sendo implantada sob a coordenaccedilatildeo da
Secretaria de Estado de Sauacutede Esta foi construiacuteda utilizando-se uma matriz em que se cruzam
os niacuteveis de atenccedilatildeo os territoacuterios sanitaacuterios e os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede (MENDES 2011
MARQUES 2011)
Publicaccedilatildeo recente da OPAS e da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em parceria
com a Secretaria de Sauacutede do Estado de Minas Gerais apresenta um relato do estudo de caso
da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia implantada na Regiatildeo Norte do Estado de Minas Gerais
Este estudo aponta que a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias na regiatildeo vem
trazendo resultados importantes para a sauacutede da populaccedilatildeo reduzindo em cerca de mil mortes
por ano em eventos de urgecircncia na regiatildeo aleacutem de minimizar os custos financeiros
(MARQUES 2011)
No municiacutepio de Belo Horizonte o sistema de sauacutede foi estruturado em niacuteveis
crescentes de complexidade estabelecendo como porta de entrada prioritaacuteria do sistema o
atendimento nas UAPS os niacuteveis secundaacuterios constituiacutedos pelos ambulatoacuterios e as UPAs e o
32
niacutevel terciaacuterio pelos hospitais de maior complexidade proacuteprios ou contratados (ALVARES
2010)
Para Magalhatildees Juacutenior (2006) apesar de avanccedilos o sistema de sauacutede do municiacutepio de
Belo Horizonte ainda apresenta sinais importantes de fragmentaccedilatildeo da atenccedilatildeo atentando
contra os atributos da integralidade Uma evidecircncia desta situaccedilatildeo eacute que
() natildeo haacute necessariamente como regra geral o estabelecimento de uma
articulaccedilatildeo em matildeo dupla entre os encaminhamentos para a atenccedilatildeo
especializada ambulatorial e hospitalar e as unidades baacutesicas de referecircncia
Haacute uma possibilidade enorme de perda do contato da equipe com o usuaacuterio
sob sua responsabilidade e portanto da falta de informaccedilatildeo sobre a sua
trajetoacuteria no complexo sistema de sauacutede (MAGALHAtildeES JUacuteNIOR 2006
p128)
Mediante o apresentado a integraccedilatildeo e a interdependecircncia dos serviccedilos que compotildeem
o sistema de sauacutede do municiacutepio parecem ser um desafio que vem sendo trabalhado em
diferentes acircmbitos do sistema Assim designa-se neste estudo o sistema de sauacutede do
municiacutepio de Belo Horizonte como uma RAS em fase de estruturaccedilatildeo
33 A funccedilatildeo gerencial nos serviccedilos de sauacutede
Este capiacutetulo trata da funccedilatildeo gerencial no contexto dos serviccedilos de sauacutede
Primeiramente apresenta-se a evoluccedilatildeo do trabalho gerencial determinada pelas
transformaccedilotildees sociais poliacuteticas econocircmicas em seguida faz-se uma reflexatildeo a respeito das
singularidades desta funccedilatildeo imersa no cotidiano dos serviccedilos de sauacutede
Considera-se a categoria gerencial heterogecircnea poreacutem compartilhada de certa coesatildeo
e identidade enquanto grupo profissional Assim uma das maneiras de caracterizar o trabalho
gerencial eacute reconhececirc-lo a partir das atividades cotidianas e comportamentos dos gerentes
Neste sentido estudos que buscam entender as funccedilotildees papeacuteis habilidades e competecircncias
dos gerentes natildeo satildeo recentes e encontram-se vinculados ao desenvolvimento das teorias
administrativas (MELO DAVEL 2005)
O responsaacutevel pelo impulso aos estudos sobre a funccedilatildeo gerencial foi Frederick W
Taylor (1856 ndash 1915) ao considerar a concepccedilatildeo e a execuccedilatildeo como esferas separadas do
trabalho Para o autor os gerentes devem ser responsaacuteveis por todo o planejamento e
organizaccedilatildeo cabendo aos trabalhadores a realizaccedilatildeo do trabalho (MATOS PIRES 2006)
A concepccedilatildeo teoacuterica do trabalho gerencial foi proposta por Henry Fayol a claacutessica
visatildeo da funccedilatildeo gerencial organizar planejar coordenar comandar e controlar Para este
autor as qualidades necessaacuterias para um gerente seriam iniciativa energia e coragem de
33
assumir responsabilidades sendo estas mais necessaacuterias que o conhecimento teacutecnico
(BRAGA 2008)
Diante dessas caracterizaccedilotildees do trabalho gerencial consideradas bastante abstratas a
partir da deacutecada de 1950 vaacuterios estudiosos passaram a investigar o que os gerentes realmente
faziam em seu cotidiano de trabalho sendo Mintzberg (1973) e Stewart (1967) os precursores
de uma seacuterie de observaccedilotildees mais aprofundadas sobre as atividades diaacuterias dos gerentes
(DAVEL MELO 2005 RAUFFLET 2005)
A contribuiccedilatildeo de Rosemary Stewart (1967) para os estudos a respeito da funccedilatildeo
gerencial veio com a constataccedilatildeo de que existem variaccedilotildees no trabalho dos gerentes em
funccedilatildeo das relaccedilotildees interpessoais A autora concluiu ainda que os gerentes passam
aproximadamente a metade do tempo debatendo ideias em discussotildees informais em reuniotildees
ao telefone ou em atividades sociais (BRAGA 2008 RAUFFLET 2005)
Mintzberg realizou vaacuterias pesquisas sobre o trabalho dos gerentes entre 1960 e 1970 e
apartir de seus estudos afirmou que as atividades dos gerentes satildeo caracterizadas pela
fragmentaccedilatildeo pelo ritmo de trabalho intenso e pela preferecircncia por contatos verbais Por meio
de suas observaccedilotildees propocircs a descriccedilatildeo de um conjunto dos principais papeacuteis desenvolvidos
pelos gerentes sendo eles interpessoais informacionais e decisoacuterios Estes satildeo subdivididos
em dez papeacuteis secundaacuterios (MINTZBERG 1973)
Os papeacuteis interpessoais satildeo subdivididos em siacutembolo liacuteder e agente de ligaccedilatildeo Satildeo
conceituados como aqueles que existem como decorrecircncia direta da autoridade e status
concedidos ao gerente em funccedilatildeo de sua posiccedilatildeo hieraacuterquica formal e envolve basicamente
as relaccedilotildees pessoais dentro e fora da organizaccedilatildeo (MINTZBERG 1973)
Por sua vez os papeacuteis informacionais subdividem-se em observador difusor e porta-
voz sendo que neste caso o gerente eacute colocado como centro da rede de informaccedilotildees o que
justifica o importante papel por ele exercido nas relaccedilotildees interpessoais A autoridade formal
do gerente responsaacutevel pela tomada de decisatildeo e definiccedilatildeo de objetivos constitui-se como
caracteriacutestica dos papeacuteis decisoacuterios que se subdividem em empreendedor regulador
distribuidor de recursos e negociador (MINTZBERG 1973)
Para Davel e Melo (2005) na praacutetica satildeo variadas as manifestaccedilotildees funcionais dos
gerentes podendo ser caracterizadas como gerentes de linha gerentes intermediaacuterios e
gerentes de alto escalatildeo gerentes mulheres gerentes homens gerentes brasileiros entre outras
variaccedilotildees
Recentemente o papel tradicional do gerente parece ter sido abalado pelas mudanccedilas
encontradas na sociedade contemporacircnea poreacutem esse ator social ainda desempenha um papel
34
fundamental no processo de renovaccedilatildeo organizacional e principalmente durante a
reestruturaccedilatildeo das organizaccedilotildees (DAVEL MELO 2005)
Nesse contexto analisando as praacuteticas gerenciais no cotidiano dos serviccedilos puacuteblicos de
sauacutede no Brasil eacute importante destacar que historicamente a gerecircncia era apenas executora
das accedilotildees planejadas no acircmbito Federal Os gerentes natildeo tinham experiecircncia em planejar
desenvolver e avaliar poliacuteticas de sauacutede Assim a gerecircncia em sauacutede se configurou com um
referencial normativo e tradicional caracterizada como uma atividade extremamente
burocraacutetica e preacute-estabelecida com poucas chances de criaccedilatildeo (FERNANDES MACHADO
ANSCHAU 2009 VANDERLEI ALMEIDA 2007)
Com o processo de descentralizaccedilatildeo do SUS a gestatildeo do sistema de sauacutede foi
considerada como um fator preocupante Desta forma a gestatildeo de forma geral com enfoque
para a gerecircncia em niacutevel municipal e em serviccedilos locais de sauacutede eacute marcada pelo desafio da
implementaccedilatildeo de novas estrateacutegias em busca de um sistema regionalizado hierarquizado e
participativo (FERNANDES MACHADO ANSCHAU 2009)
Neste cenaacuterio a ineficiecircncia da gestatildeo de sistemas serviccedilos e recursos eacute caracteriacutestica
predominante do SUS e segundo Paim e Teixeira (2007) tal ineficiecircncia pode ser
evidenciada
Pela insuficiecircncia no processo de incorporaccedilatildeo de tecnologias de gestatildeo adequadas
ao manejo de organizaccedilotildees complexas seja na aacuterea de planejamento orccedilamentaccedilatildeo
avaliaccedilatildeo regulaccedilatildeo sistemas de informaccedilatildeo seja na aacuterea de gestatildeo de serviccedilos
como hospitais e outras unidades de sauacutede que demandam a utilizaccedilatildeo de
tecnologias e instrumentos de gestatildeo modernos e adequados agraves especificidades das
organizaccedilotildees de sauacutede (PAIM TEIXEIRA 2007 p1823)
Os gerentes intermediaacuterios das UPAs atores deste estudo encontram-se inseridos
nesse contexto e satildeo peccedilas chave para a consolidaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e transformaccedilatildeo
das praacuteticas de sauacutede por meio da viabilizaccedilatildeo de condiccedilotildees para o direcionamento do
processo de trabalho aplicaccedilatildeo de recursos necessaacuterios melhoria das relaccedilotildees interpessoais
desenvolvimento dos serviccedilos e satisfaccedilatildeo dos indiviacuteduos atendidos (FERNANDES
MACHADO ANSCHAU 2009)
As praacuteticas de gestatildeo desenvolvidas pelos gerentes intermediaacuterios ou seja gerentes de
serviccedilos locais de sauacutede tecircm sido temaacutetica de diversos estudos nacionais (BRITO et al 2008
VANDERLEI ALMEIDA 2009 BARBIERI HORTALE 2005 WEIRICH et al 2009
FRACOLLI EGRY 2001 FERNANDES MACHADO ANSCHAU 2009) Os estudos
apontam os diversos desafios encontrados por estes gerentes no cenaacuterio atual do sistema de
35
sauacutede brasileiro e parecem destacar a necessidade de um desenvolvimento gerencial
direcionado para o modelo assistencial centrado no cuidado
O cenaacuterio de transformaccedilotildees que o sistema de sauacutede brasileiro tem sido palco a partir
da implantaccedilatildeo do SUS culminou com a discussatildeo fortalecida pelas diversas poliacuteticas
implantadas neste periacuteodo da necessidade de organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede por meio de
redes regionalizadas Estas por sua vez compostas por mecanismos eficazes de regulaccedilatildeo e
de referecircncia e contrarreferecircncia condizentes com um ambiente de mudanccedilas organizacionais
que se refletem em mudanccedilas nos diversos niacuteveis das organizaccedilotildees de sauacutede em especial nos
niacuteveis gerenciais (PAIM et al 2011 BRAGA 2008)
No contexto de transformaccedilotildees da contemporaneidade satildeo necessaacuterias novas
competecircncias gerenciais como o pensamento estrateacutegico o entendimento da realidade e do
contexto de atuaccedilatildeo profissional o pensamento centrado no individuo atendido a melhor
seleccedilatildeo e gestatildeo dos resultados da equipe (DAVEL MELO 2005)
No cenaacuterio dos serviccedilos de sauacutede faz-se necessaacuteria a formaccedilatildeo e constituiccedilatildeo de
sujeitos lideranccedilas gerentes qualificados para atuarem em diversos serviccedilos e niacuteveis de
gestatildeo do sistema de sauacutede com capacidade teacutecnica e compromisso poliacutetico com o processo
de Reforma Sanitaacuteria e a defesa dos princiacutepios do SUS (PAIM TEIXEIRA 2007)
A gerecircncia em sauacutede tem utilizado de tecnologias leve-duras das normatizaccedilotildees
burocraacuteticas e teacutecnicas para o desenvolvimento do trabalho poreacutem poderia usufruir de
maneira mais abrangente das tecnologias leves2 das relaccedilotildees o que poderia possibilitar a
emergecircncia dos instituintes necessaacuterios no sistema de sauacutede atual (MERHY 1997
VANDERLEI ALMEIDA 2007)
O gerente que considera os profissionais de sauacutede e os indiviacuteduos atendidos como
atores em potencial das accedilotildees de sauacutede compreendendo-os como corresponsaacuteveis do trabalho
opotildee-se agrave racionalidade normativa e burocraacutetica da gestatildeo tradicional Neste contexto surge a
Gestatildeo Colegiada que propotildee uma gestatildeo democraacutetica e participativa como meio de
construccedilatildeo coletiva sendo um processo que caminha no sistema de sauacutede brasileiro agrave medida
que se avanccedila a conquista dos direitos e da cidadania (VANDERLEI ALMEIDA 2007)
2 Merhy (1997) define tecnologia dura como os equipamentos e maacutequinas leve-dura como os saberes
tecnoloacutegicos cliacutenicos e epidemioloacutegicos e leve os modos relacionais de agir na produccedilatildeo dos atos de sauacutede Para
este autor um modelo cujo sentido eacute dado pelo mundo das necessidades dos usuaacuterios eacute centrado nas tecnologias
leves e leve-duras ao contraacuterio do predominante hoje cujo sentido eacute dado pelos interesses corporativos e
financeiros centrado nas tecnologias duras e leveduras
36
Mediante o apresentado destaca-se que mesmo que para este estudo tenha sido
considerada apenas a gerecircncia de serviccedilos locais de sauacutede esta possui variaccedilotildees de funccedilatildeo
dependendo do tipo de serviccedilo do ambiente do niacutevel assistencial que caracteriza este serviccedilo
Para Davel e Melo (2005) existe um consenso geral entre os pesquisadores em afirmar que o
trabalho gerencial eacute contingente agrave funccedilatildeo ao niacutevel agrave organizaccedilatildeo ao ambiente e agrave cultura
organizacional Neste sentido a abordagem da funccedilatildeo gerencial em serviccedilos de urgecircncia
possui singularidades talvez natildeo existentes no trabalho gerencial em outros serviccedilos locais de
sauacutede
Nessa perspectiva considera-se que o caminho para superar os desafios atuais da
atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia deveraacute ser de caraacuteter sistecircmico e ter como foco o
usuaacuterio com redefiniccedilatildeo e integraccedilatildeo das vocaccedilotildees assistenciais reorganizaccedilatildeo de fluxos e
repactuaccedilatildeo do processo de trabalho (BITTENCOURT HORTALE 2007)
Eacute esse contexto repleto de complexidade e permeado por transformaccedilotildees que suscita a
questatildeo norteadora deste estudo quais satildeo as praacuteticas gerenciais desenvolvidas pelos gerentes
de UPAs tendo em vista o contexto de estruturaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede do municiacutepio
de Belo Horizonte
37
PERCURSO METODOLOacuteGICO
38
4 PERCURSO METODOLOacuteGICO
Neste capiacutetulo seraacute descrita a metodologia utilizada para a realizaccedilatildeo deste trabalho
que contemplaraacute a caracterizaccedilatildeo do estudo e do cenaacuterio da pesquisa os sujeitos da pesquisa
a coleta de dados a anaacutelise dos dados e os aspectos eacuteticos
41 Caracterizaccedilatildeo do Estudo
Trata-se de um estudo de caso de natureza qualitativa A escolha desta abordagem se
deve ao fato de a pesquisa qualitativa ser orientada para anaacutelise de casos concretos em sua
particularidade temporal e local partindo das expressotildees e atividades das pessoas em seus
contextos locais (FLICK 2007)
De acordo com Chizzotti (2003) o termo qualitativo significa uma partilha densa com
as pessoas fatos e locais que constituem o objeto de pesquisa Neste sentido a pesquisa
qualitativa permite uma aproximaccedilatildeo com a realidade por trabalhar com o universo de
significados motivaccedilotildees aspiraccedilotildees crenccedilas valores e atitudes o que corresponde a um
espaccedilo mais profundo das relaccedilotildees dos processos e dos fenocircmenos (MINAYO 2004)
Assim a abordagem qualitativa permite a abrangecircncia da realidade social para aleacutem do
aparente e quantificaacutevel e o meacutetodo baseia-se na compreensatildeo especifica do objeto a ser
investigado (FLICK 2007) Tal metodologia torna-se relevante para a realizaccedilatildeo deste estudo
ao considerar a proposta de anaacutelise da compreensatildeo de gerentes sobre a inserccedilatildeo das UPAs no
contexto da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias de Belo Horizonte bem como as praacuteticas de
gerentes neste cenaacuterio de atenccedilatildeo agrave sauacutede Portanto deve-se considerar a amplitude desse
fenocircmeno para compreender os desafios inerentes ao objeto de estudo
Considerando o objeto do estudo foi utilizado o meacutetodo de estudo de caso que visa agrave
apreensatildeo da realidade de uma instacircncia singular em que o objeto estudado eacute tratado como
uacutenico uma representaccedilatildeo singular da realidade que eacute multidimensional e historicamente
situada (LUumlDKE ANDREacute 1986)
O estudo de caso tem sido utilizado de forma extensiva em pesquisas da aacuterea das
ciecircncias sociais e apresenta-se como estrateacutegia adequada quando se trata de questotildees nas quais
estatildeo presentes fenocircmenos contemporacircneos inseridos em contextos da vida real e podem ser
complementados por outras investigaccedilotildees de caraacuteter exploratoacuterio e descritivo (YIN 2005)
39
Nas investigaccedilotildees que utilizam o estudo de caso o pesquisador eacute levado a considerar
as muacuteltiplas interrrelaccedilotildees dos fenocircmenos especiacuteficos por ele observados Assim os estudos
de caso enfatizam a ldquointerpretaccedilatildeo em contextordquo para a compreensatildeo da manifestaccedilatildeo geral
de um problema no qual devem ser considerados alguns elementos como as accedilotildees as
percepccedilotildees os comportamentos e as interaccedilotildees das pessoas Para tanto o pesquisador deve
apresentar os diferentes pontos de vista presentes numa situaccedilatildeo social como tambeacutem sua
opiniatildeo a respeito do tema em estudo (LUumlDKE ANDREacute 1986)
42 Cenaacuterio do estudo
O municiacutepio de Belo Horizonte conta com 144 UAPS 500 equipes de ESF
ambulatoacuterios especializados serviccedilos diagnoacutesticos e terapia oito UPAs 37 hospitais e oito
Centros de Referecircncia em Sauacutede Mental (CERSAM) Portanto um sistema complexo e amplo
(CARVALHO 2008)
Em especiacutefico o atendimento aacutes urgecircncias eacute realizado pela rede preacute-hospitalar fixa
UAPS e UPAs rede preacute-hospitalar moacutevel SAMU e a Rede Hospitalar Sete hospitais e oito
UPAs compotildeem as 15 portas de entrada para a urgecircncia no municiacutepio sendo instituiccedilotildees
puacuteblicas que prestam atendimento 24 horas (CARVALHO 2008)
Estes serviccedilos compotildeem a Rede de Atenccedilatildeo aacutes Urgecircncias do Municiacutepio sendo
interligados de acordo com a grade de urgecircncia estruturada a partir de 1999 por meio de um
processo informal de acordos interinstitucionais A partir de 2003 ocorreu a construccedilatildeo formal
da grade de urgecircncia por meio de mapeamento dos serviccedilos e objetivos dos mesmos com
posterior pactuaccedilotildees provenientes de inuacutemeras discussotildees entre as portas de entrada da
urgecircncia SAMU APS e atenccedilatildeo especializada
As UPAs compotildeem a grade de urgecircncia de Belo Horizonte e tecircm como missatildeo
oferecer atendimento resolutivo a casos agudos e crocircnicos agudizados dar retaguarda agraves
UAPS descentralizar o atendimento a pacientes com quadros agudos de pequena e meacutedia
complexidade absorver demandas extras ou imprevistas constituir-se como unidades para a
estabilizaccedilatildeo de pacientes criacuteticos para o SAMU referenciar e contra-referenciar pacientes
das UAPS (CARVALHO 2008)
A respeito da administraccedilatildeo destas unidades seis dessas unidades satildeo administradas
diretamente pela SMS de Belo Horizonte uma das UPAs eacute vinculada agrave rede FHEMIG e uma
eacute administrada pela Fundaccedilatildeo de Desenvolvimento da Pesquisa (FUNDEPUFMG)
40
Nesse contexto foram escolhidas como cenaacuterio deste estudo as oito UPAs do
muniacutecipio de Belo Horizonte sendo elas UPA Oeste UPA Barreiro UPA Venda Nova UPA
Pampulha UPA Norte UPA Nordeste UPA Centro-Sul e UPA Leste Estes serviccedilos estatildeo
localizados em diferentes regiotildees da cidade e prestam atendimento em cliacutenica meacutedica
cirurgia pediatria e trecircs dessas UPAs tambeacutem prestam atendimento em ortopedia
(CARVALHO 2008)
A escolha das UPAs como cenaacuterio deste estudo decorre da importacircncia da inserccedilatildeo
deste ponto de atenccedilatildeo agrave sauacutede na estruturaccedilatildeo da RAS uma vez que esta unidade configura-
se como uma estrutura de complexidade intermediaacuteria entre as UAPS e as unidades
hospitalares compondo o sistema de sauacutede do muniacutecipio
43 Sujeitos do estudo
Foram sujeitos desta pesquisa 24 profissionais de diferentes categorias que ocupam
cargos ligados agrave gerecircncia das UPAs identificados no texto por um coacutedigo composto pela letra
G e um nuacutemero de 1 a 24 atribuiacutedo aleatoriamente de acordo com a ordem das entrevistas
Os criteacuterios de inclusatildeo adotados foram a ocupaccedilatildeo de cargos de gerecircncia
administrativa ou gerecircncia teacutecnica (coordenador meacutedico e de enfermagem) e viacutenculo
empregatiacutecio com a unidade superior a seis meses Tal criteacuterio foi utilizado por acreditar que
este periacuteodo eacute necessaacuterio para que os profissionais conheccedilam a estrutura organizacional e
estejam envolvidos com as questotildees administrativas da UPA Como criteacuterios de exclusatildeo
optou-se por natildeo inserir na pesquisa aqueles sujeitos que ocupando cargos gerenciais se
encontrassem de feacuterias no momento da coleta de dados
Cabe considerar que todas as UPAs possuem gerente administrativo coordenaccedilatildeo de
enfermagem e coordenaccedilatildeo meacutedica e apenas duas UPAs possuem gerente adjunto Assim
houve a perda de 02 sujeitos uma vez que uma das UPAs estava temporariamente sem o
coordenador meacutedico e a coordenadora de Enfermagem de outra UPA estava de feacuterias no
periacuteodo de coleta de dados
44 Coleta de dados
A coleta de dados primaacuterios foi realizada por meio de entrevista com roteiro
semiestruturado no periacuteodo de fevereiro a maio de 2011 Esta ocorreu por meio de duas
etapas Etapa 1) Entrevista com roteiro semiestruturado (APEcircNDICE A) visando o
41
estabelecimento do diaacutelogo dirigido entre o pesquisador e os sujeitos entrevistados A
entrevista foi escolhida por proporcionar a obtenccedilatildeo de dados subjetivos e objetivos sendo
que opiniotildees e valores dos sujeitos satildeo imprescindiacuteveis para o reconhecimento do objeto desse
estudo (MINAYO 2004) Etapa 2) Foi utilizada a estrateacutegia de representaccedilatildeo por meio de
recortes e colagens de gibis (APEcircNDICE B) Sendo que a etapa 2 foi realizada logo apoacutes o
teacutermino da etapa 1 ou seja da entrevista
Para a realizaccedilatildeo da Etapa 2 primeiramente foi solicitado ao entrevistado que
representasse por meio de uma figura de gibi a seguinte afirmaccedilatildeo ldquoInserccedilatildeo da UPA na
Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede de Belo Horizonterdquo Em seguida foi solicitado ao entrevistado que
comentasse e explicasse o motivo da escolha da figura de gibi como representaccedilatildeo para a
questatildeo norteadora Posteriormente o sujeito de pesquisa foi convidado a representar por
meio de outra figura de gibi a questatildeo proposta ldquoQuais as praacuteticas gerenciais adotadas pelos
gerentes que favorecem a integraccedilatildeo da UPA agrave rede de atenccedilatildeo agrave sauacutederdquo Em seguida o
mesmo procedimento foi solicitado para a representaccedilatildeo da questatildeo ldquoQuais as praacuteticas
gerenciais adotadas pelos gerentes que dificultam a integraccedilatildeo da UPA agrave rede de atenccedilatildeo agrave
sauacutederdquo Da mesma forma que as anteriores apoacutes a escolha dessas figuras foi solicitado que
o sujeito comentasse e explicasse o motivo da escolha das mesmas como representaccedilatildeo para
as questotildees norteadoras Os comentaacuterios foram gravados com a finalidade de apresentar a
explicaccedilatildeo das figuras por meio do sujeito entrevistado e posteriormente transcritos
juntamente com as falas provenientes da entrevista
Para a realizaccedilatildeo da Etapa 2 foi padronizada aleatoriamente uma ediccedilatildeo de revista
tipo gibi em nuacutemero ediccedilatildeo e ano a qual foi fornecida para os entrevistados juntamente com
materiais para recorte e colagem (tesoura folha de papel A4 em branco cola corretivo e
prancheta) Foram aceitas para este estudo figuras presentes em toda a revista tipo gibi
fornecida para realizaccedilatildeo da teacutecnica inclusive da contra-capa sendo respeitado o direito de
escolha do sujeito de pesquisa
Tal teacutecnica foi utilizada como estrateacutegia luacutedica capaz de orientar o sujeito do estudo na
apresentaccedilatildeo de praacuteticas gerenciais que favoreccedilam ou dificultam a inserccedilatildeo da UPA na rede
de atenccedilatildeo agrave sauacutede Aleacutem de proporcionar ao sujeito entrevistado um momento de
descontraccedilatildeo seguido de uma proposta de reflexatildeo sobre sua praacutetica profissional esta teacutecnica
foi utilizada anteriormente em estudo na aacuterea da sauacutede com a abordagem qualitativa
(ARREGUY-SENA et al 2000)
A utilizaccedilatildeo da estrateacutegia de representaccedilatildeo por meio de recortes e colagens de gibis eacute
justificada tambeacutem por considerar que os gibis no Brasil satildeo representaccedilotildees de histoacuterias em
42
quadrinhos De acordo com Pessoa (2010) as historias em quadrinhos satildeo uma multiarte que
se utiliza de monoartes como o desenho a escrita e a narrativa para gerar um meio de
comunicaccedilatildeo que ao mesmo tempo eacute de massa e subjetivo jaacute que sua leitura eacute um exerciacutecio
individual Neste sentido a utilizaccedilatildeo da revista tipo gibi eacute capaz de proporcionar uma leitura
individual fazendo com que o sujeito desenvolva um discurso proacuteprio e natildeo se utilize
unicamente de um discurso prescrito pelas poliacuteticas puacuteblicas
A entrevista com roteiro semiestruturado associada agrave estrateacutegia de representaccedilatildeo por
meio de recortes e colagens de gibis tem por finalidade conhecer como os sujeitos identificam
o objeto de estudo A revista em quadrinhos apresenta uma sobreposiccedilatildeo de palavra e imagem
sendo por isso necessaacuterio que o leitor exerccedila suas habilidades interpretativas visuais e
verbais E ainda pelo fato de haver sobreposiccedilatildeo das regecircncias da figura (perspectiva
simetria pincelada) e das regecircncias da literatura (gramaacutetica enredo e sintaxe) a leitura da
revista em quadrinhos torna-se um ato de percepccedilatildeo esteacutetica e de esforccedilo intelectual (WILL
EISNER 1999 apud PESSOA 2010)
A coleta de dados primaacuterios foi agendada previamente e realizada individualmente
apoacutes a autorizaccedilatildeo dos sujeitos em seus proacuteprios locais de trabalho Os depoimentos dos
sujeitos foram gravados e os recortes e colagens de gibis ficaram sob a guarda do pesquisador
Os dados coletados por meio da entrevista foram transcritos em sua totalidade
respeitando todas as falas expressotildees e pensamentos dos sujeitos para assim entender sua
vivecircncia e aprendizado ligados ao tema exposto
45 Anaacutelise dos dados
A anaacutelise das evidecircncias de um estudo de caso eacute um dos aspectos mais complicados de
realizar (YIN 2005) Portanto para anaacutelise dos dados primaacuterios foi utilizada a teacutecnica da
anaacutelise de conteuacutedo para interpretar os significados das falas dos sujeitos incluindo as falas
originadas da teacutecnica do ldquogibirdquo Segundo Bardin (2009) essa estrateacutegia consiste em um
conjunto de teacutecnicas de anaacutelise das comunicaccedilotildees visando obter a essecircncia dos relatos por
procedimentos sistemaacuteticos e objetivos a descriccedilatildeo de conteuacutedo das mensagens
Assim a anaacutelise foi realizada em torno de trecircs polos cronoloacutegicos sendo eles a preacute-
anaacutelise a exploraccedilatildeo do material e o tratamento dos resultados (BARDIN 2009) Na preacute-
anaacutelise foi realizada a preacute-categorizaccedilatildeo dos dados por meio de leitura sistematizada vertical
e horizontal Posteriormente efetuada a categorizaccedilatildeo dos dados que de acordo com Bardin
(2009) eacute uma operaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de elementos constitutivos de um conjunto por
43
diferenciaccedilatildeo e seguidamente por reagrupamento segundo gecircnero (analogia) Portanto a
categorizaccedilatildeo aconteceu no momento da codificaccedilatildeo do material que objetivou produzir uma
representaccedilatildeo dos dados (BARDIN 2009 TURATO 2003)
Durante o agrupamento dos dados em categorias empiacutericas de acordo com a relaccedilatildeo
entre sua significacircncia foi realizada a inferecircncia a interpretaccedilatildeo dos dados e a confrontaccedilatildeo agrave
luz da literatura
46 Aspectos eacuteticos
Este estudo compotildee o projeto intitulado ldquoAs UPAs de Belo Horizonte e sua inserccedilatildeo
na Rede de Atenccedilatildeo a Sauacutede perspectivas de gestores profissionais e usuaacuteriosrdquo o qual foi
aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo
Horizonte com Parecer ndeg 00570410203-10A (ANEXO A) e pelo Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais com ETIC ndeg 00570410203-10
(ANEXO B) As normas do Conselho Nacional de Pesquisa em Humanos foram observadas e
aplicadas em todas as fases da pesquisa (BRASIL 1996)
Aos entrevistados foi garantido o anonimato a liberdade para retirar sua autorizaccedilatildeo
para utilizaccedilatildeo dos dados na pesquisa e a garantia do emprego das informaccedilotildees somente para
fins cientiacuteficos Os sujeitos que aceitaram participar da pesquisa voluntariamente foram
esclarecidos dos objetivos do estudo e receberam o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) que apoacutes a anuecircncia dos sujeitos foi por eles assinado (APEcircNDICE C)
44
APRESENTACcedilAtildeO E DISCUSSAtildeO DOS
RESULTADOS
45
5 APRESENTACcedilAtildeO E DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS
A apresentaccedilatildeo da anaacutelise dos dados foi dividida em duas partes A primeira diz
respeito agrave descriccedilatildeo do perfil dos gerentes de UPAs A segunda parte refere-se agrave apresentaccedilatildeo
e discussatildeo das categorias temaacuteticas obtidas quais sejam ldquoAs UPAs na estruturaccedilatildeo da Rede
de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede encontros e desencontrosrdquo e ldquoSingularidades da funccedilatildeo gerencial em
UPAsrdquo
51 Perfil dos gerentes de UPAS do municiacutepio de Belo Horizonte
Mediante os dados provenientes deste estudo foi possiacutevel delimitar o perfil dos
gerentes das UPAs do Muniacutecipio de Belo Horizonte considerando caracteriacutesticas soacutecio
demograacuteficas formaccedilatildeo profissional e capacitaccedilatildeo para o exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial bem
como atuaccedilatildeo profissional no cargo de gerente Foi realizada a anaacutelise estatiacutestica descritiva
sendo utilizado o Programa Epi-Info Versatildeo 351 e posteriormente os dados foram
discutidos agrave luz da literatura
Na delimitaccedilatildeo das caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas dos gerentes das UPAs de Belo
Horizonte verificou-se que a meacutedia de idade dos gerentes foi de 40 anos sendo a miacutenima de 27
anos e a maacutexima de 57 Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria dos gerentes percebe-se que o quadro gerencial
possui maior maturidade profissional que pode estar relacionada agraves perspectivas tradicionais de
gerecircncia e construccedilatildeo de carreiras riacutegidas ao longo da vida profissional que satildeo consideradas no
setor puacuteblico e da sauacutede
Em relaccedilatildeo ao sexo 583 dos entrevistados eram do sexo feminino e 417 do sexo
masculino conforme apresentado na Tabela 1
Tabela 1 ndash Caracteriacutestica soacutecio demograacutefica (sexo) dos
gerentes das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Conforme apresentado na Tabela 2 os gerentes entrevistados ocupavam diferentes
cargos nas UPAs sendo eles 333 compotildeem a gerecircncia institucional 292 satildeo
Sexo
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia
relativa ()
Masculino 10 417
Feminino 14 583
Total 24 1000
46
coordenadores do Serviccedilo de Enfermagem 292 satildeo coordenadores do Serviccedilo Meacutedico e
83 satildeo gerentes adjuntos da instituiccedilatildeo
Tabela 2 ndash Caracteriacutestica relacionada agrave atuaccedilatildeo (cargo ocupado) dos gerentes das
UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Tendo em vista a formaccedilatildeo profissional dos gerentes das UPAs do muniacutecipio
observa-se na Tabela 3 que 50 dos entrevistados satildeo meacutedicos 458 enfermeiros e 42
ou seja apenas um dos gerente odontoacutelogo Percebe-se que existe o predomiacutenio do
profissional meacutedico e de enfermagem na gerecircncia destes serviccedilos Referente ao enfermeiro eacute
importante salientar que historicamente este profissional tem ocupado cargos de chefia
coordenaccedilatildeo de unidades ou aacutereas de trabalho e da equipe de enfermagem sob a justificativa
de que aleacutem de possuiacuterem conhecimentos relativos agrave prestaccedilatildeo do cuidado ao cliente
possuem capacitaccedilatildeo na aacuterea administrativa Ademais o enfermeiro apresenta facilidades de
relacionamento com os demais membros da equipe multidisciplinar (BRITO 1998)
Tabela 3 ndash Formaccedilatildeo profissional (categoria profissional) dos gerentes
das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Destaca-se a predominacircncia do profissional meacutedico e do enfermeiro nos cargos de
gerecircncia das UPAs Todos os gerentes satildeo graduados em cursos na aacuterea da sauacutede Cabe
destacar que para a maioria dos cursos na referida aacuterea natildeo haacute disciplinas especiacuteficas ou
mesmo conteuacutedos de administraccedilatildeo que lhes assegurem o aporte de conhecimento necessaacuterio
ou clareza do que dele se espera para o exerciacutecio do cargo (ALVES PENNA BRITO 2004)
Cargo Ocupado
Frequumlecircncia
absoluta
Frequecircncia
relativa ()
Gerecircncia Institucional 08 333
Coordenaccedilatildeo Serviccedilo Enfermagem 07 292
Coordenaccedilatildeo Serviccedilo Meacutedico 07 292
Gerecircncia Adjunta 02 83
Total 24 1000
Categoria profissional
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia relativa
()
Enfermeiro(a) 11 458
Meacutedico(a) 12 500
Odontoacutelogo 01 42
Total 24 1000
47
Com relaccedilatildeo ao profissional meacutedico ainda eacute incipiente a presenccedila de disciplinas que
viabilizem a discussatildeo de aspectos relacionados agrave gestatildeo nos cursos de graduaccedilatildeo Com
relaccedilatildeo agrave formaccedilatildeo do enfermeiro para exercer a funccedilatildeo gerencial Noacutebrega et al (2008
p336) afirmam que
Apesar de o Curso de Enfermagem ser um dos poucos na aacuterea de sauacutede que
apresenta nas suas diretrizes curriculares conteuacutedos direcionados para o processo de
trabalho e o gerenciamento em enfermagem essa formaccedilatildeo ainda eacute incipiente
distante da praacutetica e do contexto organizacional
Considerando a formaccedilatildeo profissional dos sujeitos eacute interessante destacar a vivecircncia
praacutetica e a qualificaccedilatildeo profissional a fim de sinalizar experiecircncia e capacitaccedilatildeo na aacuterea
gerencial Para tanto foi possiacutevel identificar que apenas um dos sujeitos entrevistados 42
possui tempo de formaccedilatildeo menor que cinco anos 292 possuem tempo de formaccedilatildeo entre
cinco e dez anos Entre 10 e 20 anos de formados encontram-se 333 dos gerentes e entre
20 a 30 anos de formados 333 Nota-se o predomiacutenio de gerentes com mais de dez anos de
formaccedilatildeo profissional conforme evidenciado na Tabela 4
Tabela 4 ndash Formaccedilatildeo profissional (tempo de formaccedilatildeo) dos gerentes
das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Ao analisar a qualificaccedilatildeo profissional na aacuterea gerencial foram considerados cursos de
Poacutes- Graduaccedilatildeo e cursos de qualificaccedilatildeo com carga horaacuteria superior a 180 horas de acordo
com a Tabela 5 292 dos gerentes possuem qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial e 66 7 natildeo
possuem sendo que um gerente natildeo respondeu
Nos serviccedilos de sauacutede tem sido frequente a seleccedilatildeo de gerentes considerando o
periacuteodo de atuaccedilatildeo profissional como requisito para o desenvolvimento de habilidades e
competecircncias para a funccedilatildeo gerencial natildeo levando em consideraccedilatildeo a qualificaccedilatildeo na aacuterea
gerencial
Tempo de formaccedilatildeo
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia relativa
()
Menor que 5 anos 01 42
Entre 5 a 10 anos 07 292
Entre 10 a 20 anos 08 333
Entre 20 a 30 anos 08 333
Total 24 1000
48
Tabela 5 ndash Formaccedilatildeo profissional (qualificaccedilatildeo gerencial) dos
gerentes das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Os dados a respeito da qualificaccedilatildeo para o exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial bem como o
lugar de destaque que eacute dado agrave experiecircncia nos criteacuterios de seleccedilatildeo ao cargo nos remete aos
resultados da pesquisa de Leite et al (2006) na qual se investigou o aprendizado da funccedilatildeo
gerencial a partir das experiecircncias desses atores sociais Revelou-se pois tanto no referido
estudo quanto no perfil dos gerentes da presente pesquisa que haacute o predomiacutenio de uma
abordagem cuja ecircnfase tem sido dada agrave aprendizagem informal e que acontece no cotidiano a
partir das vivecircncias ali experimentadas e de um modo natildeo planejado Segundo as autoras esta
aprendizagem que se daacute no exerciacutecio da proacutepria funccedilatildeo gerencial sugere que ldquoos gerentes
parecem aprender muito se natildeo mais do que por programas de formaccedilatildeo gerencial formalrdquo
(LEITE et al p28)
Os dados apontam dessa forma para o predomiacutenio de uma loacutegica mais tradicionalista
que segundo Noacutebrega et al (2008) eacute centrada na construccedilatildeo de carreiras riacutegidas no decorrer
da vivecircncia profissional em detrimento da qualificaccedilatildeo e do perfil para o exerciacutecio do cargo
Nesta perspectiva ressalta-se a necessidade de se criar mecanismos na gestatildeo e
formaccedilatildeo profissional no sentido de intervir na lacuna que existe entre a teoria e a praacutetica da
funccedilatildeo gerencial Deste modo eacute possiacutevel (re) pensar estrateacutegias pedagoacutegicas dos cursos
formadores que sejam potencialmente capazes de proporcionar aos gerentes o
desenvolvimento de competecircncias e habilidades necessaacuterias para exercerem a funccedilatildeo
gerencial no contexto de transformaccedilotildees organizacionais e de estabelecimento de novos
modelos de gestatildeo
A qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial apresenta-se como um desafio para o SUS A falta de
gestatildeo profissionalizada na gestatildeo do sistema de sauacutede em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo e
serviccedilos parece ser uma realidade Realidade esta inerente agrave escassez de profissionais
qualificados para o exerciacutecio de muacuteltiplas e complexas tarefas relacionadas com a conduccedilatildeo
Qualificaccedilatildeo aacuterea
gerencial
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia relativa
()
Natildeo 16 667
Sim 07 292
Natildeo respondeu 01 42
Total 24 1000
49
planejamento programaccedilatildeo auditoria controle e avaliaccedilatildeo regulaccedilatildeo e gestatildeo de recursos e
serviccedilos e ainda ao clientelismo poliacutetico na indicaccedilatildeo dos ocupantes dos cargos e funccedilotildees de
direccedilatildeo em todos os niacuteveis do sistema de sauacutede (PAIM TEIXEIRA 2007)
Nesse contexto iniciativas nos niacuteveis municipal Estadual e Federal em prol da
qualificaccedilatildeo do trabalho gerencial em sauacutede vecircm ocorrendo mesmo que de maneira incipiente Eacute
importante considerar que 292 dos gerentes possuem curso de qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial
Esta busca de capacitaccedilatildeo gerencial por parte dos gerentes reflete a tendecircncia das organizaccedilotildees de
sauacutede em profissionalizarem seus quadros gerencias (BRITO 2004)
Ao analisar a jornada de trabalho de acordo com a Tabela 6 958 dos gerentes
entrevistados referem-se a uma jornada de trabalho superior a 08 horas de trabalho diaacuterias A
flexibilidade no horaacuterio de trabalho eacute uma caracteriacutestica relacionada agrave atuaccedilatildeo profissional
dos gerentes das UPAs do muniacutecipio sendo coerente com a necessidade do serviccedilo que
funciona durante 24 horas
Tabela 6 ndash Atuaccedilatildeo profissional (jornada de trabalho) dos gerentes
das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Em relaccedilatildeo ao incentivo para o exerciacutecio da gerecircncia 25 consideram que natildeo
receberam nenhum tipo de incentivo e 75 disseram recebecirc-lo A Tabela 7 aponta que
quando questionados a respeito do tipo de incentivo para o trabalho gerencial 667 dos
sujeitos referiram receber incentivo financeiro e 83 dos gerentes referiram receber
incentivo por meio de qualificaccedilotildees profissionais
Jornada de trabalho
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia relativa
()
Ateacute 08 horas diaacuterias 01 42
Acima de 08 horas
diaacuterias 23 958
Total 24 1000
50
Tabela 7 ndash Atuaccedilatildeo profissional (incentivo) dos gerentes das
UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Ao analisar o nuacutemero de empregos dos profissionais que atuam na gerecircncia das UPAs
conforme a Tab 8 542 dos gerentes possuem somente o emprego na UPA 333 possuem
dois empregos e 125 possuem trecircs empregos ou mais
Tabela 8 ndash Atuaccedilatildeo profissional (nuacutemero de empregos) dos
gerentes das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Os dados sugerem que devido ao fato de a maioria dos gerentes dedicarem-se
exclusivamente ao exerciacutecio da funccedilatildeo pode indicar um fator positivo dado que possibilita a
esses gerentes maior flexibilidade para adequarem-se aos horaacuterios de possiacuteveis cursos de
qualificaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo na aacuterea gerencial Em contrapartida um dado preocupante que
revela uma face negativa do perfil dos sujeitos que exercem a funccedilatildeo gerencial e que merece
ser analisada se refere ao fato de que a maioria dos gerentes possui uma jornada de trabalho
superior a 8 horas diaacuterias ou seja mais que 40 horas semanais Este panorama reflete o novo
delineamento organizacional advindo da onda de reestruturaccedilotildees pelas quais passaram as
organizaccedilotildees na deacutecada de 90 Essas transformaccedilotildees imprimiram novos padrotildees na forma de
gerir os quais tecircm repercutido diretamente na vida cotidiana dos gerentes Assim o exerciacutecio
da funccedilatildeo gerencial eacute marcado por extensatildeo da jornada de trabalho bem como intensificaccedilatildeo
Incentivo para o cargo
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia
relativa ()
Natildeo 06 250
Sim 18 750
Total 24 1000
Nuacutemero de empregos
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia
relativa ()
Um emprego 13 542
Dois empregos 08 333
Trecircs empregos ou mais 03 125
Total 24 1000
51
da carga de trabalho podendo gerar sofrimento e vulnerabilidade desses sujeitos (DAVEL
MELO 2005 WILLMOTT 2005)
52 As UPAS na estruturaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede encontros e desencontros
Nessa categoria satildeo discutidos o cenaacuterio e o contexto em que os sujeitos desse estudo
desempenham a funccedilatildeo gerencial Cabe aqui salientar que para que sejam analisadas as
praacuteticas gerenciais em UPAs faz-se necessaacuterio compreender como os gerentes visualizam o
cenaacuterio atual do sistema de sauacutede do municiacutepio de Belo Horizonte Os atores que a
desempenham a funccedilatildeo gerencial podem constituir-se em protagonistas da accedilatildeo por meio de
um arsenal inovador no modo de fazer o gerenciamento dos serviccedilos de sauacutede (VANDERLEI
ALMEIDA 2007)
A discussatildeo desse conteuacutedo e de suas significaccedilotildees apresenta-se como fundamento dessa
categoria que foi dividida em duas subcategorias A primeira subcategoria traz agrave tona alguns
aspectos da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias sendo denominada ldquoTecendordquo a
Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de Belo Horizonte
A segunda subcategoria foi proveniente de alguns desafios aqui tratados como
ldquodesencontrosrdquo que permeiam a organizaccedilatildeo da rede apontados pelos gerentes deste estudo
ao apresentarem o contexto atual do sistema de sauacutede do municiacutepio Esta foi nomeada
Desafios da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de Belo Horizonte
521 ldquoTecendordquo a Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de Belo Horizonte
Considerando o desenvolvimento das RAS como alternativa para superar a
fragmentaccedilatildeo e a falta de resolutividade dos serviccedilos de sauacutede e as UPAs como equipamentos
de sauacutede implantados a partir de 2008 com a proposta de constituiacuterem um componente a mais
para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias os participantes do estudo descrevem
alguns aspectos que estatildeo envolvidos na organizaccedilatildeo da rede em Belo Horizonte
Tais aspectos se referem agrave definiccedilatildeo da UPA como retaguarda para as UAPS a UPA
como elo entre os serviccedilos a UPA como observatoacuterio para os serviccedilos de sauacutede a inserccedilatildeo da
UPA em territoacuterio definido a definiccedilatildeo das responsabilidades especiacuteficas deste loacutecus de
atenccedilatildeo agrave sauacutede a grade de referecircncia e a classificaccedilatildeo de risco como ferramentas para
ordenaccedilatildeo de fluxo no serviccedilo e na rede respectivamente integraccedilatildeo entre gerentes dos
52
diversos serviccedilos o sistema de referecircncia e contrarreferecircncia as parcerias entre UPA e APS
a estruturaccedilatildeo de protocolos assistenciais para os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a
implantaccedilatildeo do Programa de Atendimento Domiciliar (PAD)
Sobre a definiccedilatildeo da UPA como retaguarda para a APS o depoimento de G04
menciona o reconhecimento desta responsabilidade
ldquoEu entendo que noacutes realmente somos a retaguarda a retaguarda para rede baacutesica e
encaro isso como uma responsabilidade [] A missatildeo da UPA eacute ser retaguarda para
rede baacutesica para a populaccedilatildeo dessa aacuterea que chega aquirdquoG04
A Portaria do MS nordm 1020 de 13 de maio de 2009 que estabelece diretrizes para a
implantaccedilatildeo do componente preacute-hospitalar fixo para a organizaccedilatildeo de redes locorregionais de
atenccedilatildeo integral agraves urgecircncias em conformidade com a PNAU define como responsabilidade
da UPA fornecer retaguarda agraves urgecircncias atendidas pela APS (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
2009)
A funccedilatildeo da UPA de retaguarda para a APS parece ser inevitaacutevel no contexto atual
em que existe uma prevalecircncia de casos crocircnico-agudizados poreacutem a oferta deste serviccedilo se
qualifica agrave medida que se intensifica a utilizaccedilatildeo de ferramentas eficazes de referecircncia e
contrarreferecircncia entre UPA e UAPS
No que concerne agrave responsabilidade da UPA de retaguarda para as urgecircncias da APS
os gerentes apontam a diferenccedila entre ser retaguarda para os serviccedilos e atender agrave demanda
proveniente dos serviccedilos de APS devido agrave ineficiecircncia dos mesmos
ldquoA UPA funciona primeiro como um suporte nessa questatildeo da sauacutede natildeo eacute para dar
suporte para o centro de sauacutede porque ele natildeo tem profissional meacutedico laacute natildeo eacute essa a
funccedilatildeo da UPA a funccedilatildeo eacute tentar resolver para o paciente aquilo que a rede baacutesica natildeo
consegue fazer laacuterdquoG23
Natildeo haacute evidecircncias de que as UPAs possam diminuir as filas nem muito menos de
que possam melhorar significativamente a situaccedilatildeo das condiccedilotildees crocircnicas de sauacutede Assim a
necessidade de organizaccedilatildeo dos outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute a garantia para o
funcionamento da UPA de acordo com o preconizado na legislaccedilatildeo (MENDES 2011)
O depoimento de G08 e a ilustraccedilatildeo utilizada reforccedilam o papel da UPA indo aleacutem da
retaguarda
53
Figura 1 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoColoquei essa foto do anjo da guarda dando conselho para a turma da Mocircnica porque eu
acho que as UPAs tecircm um papel muito importante nisso na sauacutede de Belo Horizonte no
contexto atual considero que a gente mais ajuda os outros niacuteveis de atenccedilatildeo aacute sauacutede do
que recebe ajuda entatildeo eu acho que eacute uma ferramenta muito boardquo G08
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Ainda de acordo com o depoimento de G08 a importacircncia da UPA no atendimento agrave
demanda de outros serviccedilos eacute sinalizada como uma caracteriacutestica do cenaacuterio atual dos serviccedilos
de sauacutede de Belo Horizonte devido a dificuldades ainda presentes na APS e na atenccedilatildeo
hospitalar
Esta situaccedilatildeo deve ser temporaacuteria para que a UPA possa assumir sua real
responsabilidade na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias conforme elucidado por G06 por meio do
depoimento e da Fig 2
54
Figura 2 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoEacute por que uma figurinha que estaacute na madruga ele fala ldquopor isso estou aqui todos os
diasrdquo eacute a UPA nessa rede pensando na rede baacutesica eacute uma porta de entrada de 24
horas por aqui passa um paciente que vai para um CTI [Centro de Terapia Intensiva]
que vai para um hospital entatildeo eu acho que eacute esse o papel essa vigilacircncia 24 horas
ldquoestou aqui todos os diasrdquo eu acho que eacute essa a inserccedilatildeo da UPA nesta rederdquo G06
Fonte Arquivo das pesquisadoras
O relato apresentado vai ao encontro da legislaccedilatildeo vigente que estabelece como
responsabilidades das UPAs o funcionamento nas 24 horas do dia em todos os dias da
semana a retaguarda para as urgecircncias da atenccedilatildeo baacutesica o apoio diagnoacutestico e terapecircutico
nas 24 horas do dia a observaccedilatildeo de pacientes por periacuteodo de ateacute 24 horas para elucidaccedilatildeo
diagnoacutestica eou estabilizaccedilatildeo cliacutenica o encaminhamento para internaccedilatildeo em serviccedilos
hospitalares dos pacientes que natildeo tiverem suas queixas resolvidas nas 24 horas de
observaccedilatildeo entre outras (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)
O gerente apresenta a UPA como um serviccedilo necessaacuterio para a rede e vincula a
importacircncia desta unidade ao seu horaacuterio de funcionamento o que parece sinalizar para uma
complementariedade das UAPS Desta forma a integraccedilatildeo entre esses serviccedilos torna-se
indispensaacutevel
O depoimento e a figura escolhida por G15 mostram a UPA como elo entre os
serviccedilos de sauacutede como um ponto de atenccedilatildeo agrave sauacutede localizado no meio da rede um ponto
intermediaacuterio
55
Figura 3 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoUm conjunto de vaacuterias unidades que participam da rede a UPA ela realmente faz
um meio entre a unidade baacutesica e a terciaacuteria da complexidade aqui satildeo vaacuterios
equipamentos de sauacutede e a UPA no meio porque ela vai fazer esse elo aquirdquoG15
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A PNAU caracteriza essas unidades como estruturas de complexidade intermediaacuteria na
Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias Ainda conforme esse documento o posicionamento da UPA
remete ao papel desempenhado por ela no sistema de complacecircncia da enorme demanda dos
prontos-socorros hospitalares e de ordenadora dos fluxos de urgecircncia (BRASIL 2002)
No contexto deste estudo nota-se que existem dificuldades para que a UPA
desempenhe o papel de ordenadora de fluxos o que decorre entre outros aspectos de
questotildees de ordem estrutural Quanto ao papel de complacecircncia da demanda de urgecircncia
hospitalar as UPAs tecircm-se traduzido como salas de espera de longa permanecircncia para
internaccedilatildeo
No trecho da entrevista de G13 encontram-se fragmentos condizentes com o
determinado pela legislaccedilatildeo
ldquoEacute tentar mostrar na rede que a gente estaacute aqui para natildeo deixar sobrecarregar a rede
para realmente tecer essa fita e realmente ser referenciado ou de laacute para caacute ou caacute para
laacute natildeo uma via uacutenicardquo G13
A visualizaccedilatildeo dos demais serviccedilos e da importacircncia desses para o funcionamento
adequado da UPA eacute evidente para os gerentes e demarca a limitaccedilatildeo dessa estrutura
ldquoAqui na UPA a gente depende de um hospital de niacutevel terciaacuterio para direcionar meu
paciente Entatildeo tem sim uma diferenccedila aqui eu natildeo consigo andar sozinha eu preciso
estar integrada porque senatildeo []rdquo G22
ldquoO contexto eacute complementar Eacute procurar realmente fazer uma interlocuccedilatildeo de um
modo que flua principalmente da parte primaacuteria para parte secundaacuteria que somos noacutes
56
e que a gente consiga fluir para a parte terciaacuteria de acordo com a rede hieraacuterquica do
SUS em Belo Horizonterdquo G24
ldquoEu fui aprender muito de rede aqui na UPA porque aacutes vezes quando vocecirc estaacute laacute no
hospital dentro do hospital parece que a gente soacute pensa o hospital eacute muito
engraccedilado vocecirc pensa soacute no detalhe natildeo pensa no inteiro natildeo vocecirc pensa soacute no seu
setor vocecirc pensa que ali eacute uma bolha e quando a gente vem entatildeo aqui para UPA
vocecirc tem que relacionar muito com a atenccedilatildeo primaacuteria com a atenccedilatildeo terciaacuteria vocecirc
vai entendendo issordquo G18
Os gerentes observam com clareza que a UPA eacute uma estrutura complementar Por isso
a interdependecircncia e a integraccedilatildeo satildeo requisitos fundamentais para a resolutividade deste
serviccedilo que se configura um ponto de atenccedilatildeo quase inevitaacutevel para os profissionais natildeo
pensarem em rede natildeo agirem em rede como relatado por G18
De acordo com Mendes (2011) as UPAs soacute contribuiratildeo para a melhoria da atenccedilatildeo agrave
sauacutede no SUS se estiverem integradas em RAS Isso significa a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agraves
condiccedilotildees crocircnicas tambeacutem em redes com o fortalecimento e melhoria da qualidade da APS
que deve ser a coordenadora do cuidado
A respeito da inserccedilatildeo da UPA na estruturaccedilatildeo da rede os gerentes apontam que
ldquoNoacutes estamos engatinhando na formaccedilatildeo da rede a rede ainda natildeo funciona acredito
que a minha funccedilatildeo eacute tentar fazer tecer essa rede tentar construir essa rede e eacute um
processo muito vagaroso tentar estar em sinergismo um com os outros tipos de
serviccedilos preacute - hospitalares com o preacute- hospitalar fixo que eacute a questatildeo da atenccedilatildeo
baacutesica e o preacute- hospitalar moacutevel que eacute o SAMUrdquoG13
ldquoA gente fica entre a sauacutede baacutesica e uma unidade de urgecircncia de maior complexidade
entatildeo ai a gente faz o seu papel na rede fazendo esse elo desse atendimento para dar
continuidade a elerdquo G15
A estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no caso especiacutefico do municiacutepio de
Belo Horizonte iniciou-se com discussotildees em 1999 a respeito da grade de urgecircncia e vem se
desenvolvendo a partir do estabelecimento da PNAU No entanto mesmo diante de inuacutemeros
avanccedilos ainda haacute um longo caminho a ser percorrido (CARVALHO 2008)
Para Silva (2011) um desafio para a consolidaccedilatildeo das redes eacute a integraccedilatildeo entre os
serviccedilos com centralidade na APS A esse respeito a APS qualificada eacute atributo fundamental
para a estruturaccedilatildeo das RAS
Cabe considerar que no municiacutepio de Belo Horizonte a APS eacute reconhecida como
a rede de centros de sauacutede que se configura como a porta de entrada
preferencial da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede e realiza diversas accedilotildees na
busca de atenccedilatildeo integral aos indiviacuteduos e comunidade Esta rede organizada
a partir da definiccedilatildeo de territoacuterios ou aacutereas de abrangecircncia sobre as quais os
centros de sauacutede tecircm responsabilidade sanitaacuteria utiliza tecnologias de
elevada complexidade e baixa densidade que devem resolver os problemas de
sauacutede de maior frequecircncia e relevacircncia em cada territoacuterio bem como levar
em conta as necessidades da populaccedilatildeo (TURCI 2008 p46)
57
A gestatildeo municipal de Belo Horizonte optou nas uacuteltimas deacutecadas pelo fortalecimento
da APS por entender que esse era o ponto do sistema capaz de propiciar agrave populaccedilatildeo a
atenccedilatildeo necessaacuteria para a soluccedilatildeo da maioria dos seus problemas de sauacutede O Plano Macro
Estrateacutegico da SMS de Belo Horizonte 2009-2012 SUS-BH Cidade Saudaacutevel aponta a APS
como uma das grandes diretrizes dessa gestatildeo e como o eixo estruturador de toda a rede de
atenccedilatildeo agrave sauacutede no municiacutepio de Belo Horizonte (BELO HORIZONTE 2009)
Sendo a APS um atributo fundamental nas RAS o fortalecimento dessa no municiacutepio
parece estar contribuindo para a estruturaccedilatildeo da rede Estudo realizado por Mendonccedila e
colaboradores (2011) com objetivo de avaliar a ESF de Belo Horizonte apontou que esta
parece contribuir para uma reduccedilatildeo significativa das internaccedilotildees por causas sensiacuteveis agrave APS
aleacutem de propiciar maior equidade em sauacutede Tal estudo reforccedila avanccedilos da APS do municiacutepio
que contribuem para a estruturaccedilatildeo da rede
O desenvolvimento das RAS exige o envolvimento dos diversos atores que compotildeem
o cenaacuterio de atenccedilatildeo agrave sauacutede Considerando os gerentes das UPA como um desses atores o
seu envolvimento com esta proposta conforme descrito nos depoimentos surge como aspecto
positivo que contribui para que o preconizado natildeo fique apenas no papel mas faccedila parte do
cotidiano das UPA Assim destaca-se a percepccedilatildeo de G16 ilustrada pela Fig 4 quanto ao
papel da UPA e agrave continuidade do cuidado como missatildeo da RAS
58
Figura 4 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA UPA ela natildeo eacute nem o iniacutecio ela natildeo eacute a porta de entrada ela natildeo deve ser a
porta de entrada do usuaacuterio na rede de serviccedilos de sauacutede e tambeacutem natildeo eacute o fim
Ela estaacute numa posiccedilatildeo intermediaacuteria e aiacute essa figura ela daacute a ideia para a gente que
existe uma continuidade Na figura o Cebolinha estaacute procurando o final do livro e
aiacute a Mocircnica mostra para ele que o final do livro vai estar em outro livro e entatildeo a
sensaccedilatildeo a percepccedilatildeo de que as situaccedilotildees elas natildeo se encerram por si na UPA a
ideia de que a UPA de fato ela estaacute nesse meio mesmo inserida na rede de uma
forma intermediaacuteria entre a atenccedilatildeo baacutesica e a atenccedilatildeo hospitalarrdquo G16
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Mediante o apresentado percebe-se que na conduccedilatildeo de cada um dos pontos de
atenccedilatildeo agrave sauacutede gerentes profissionais e populaccedilatildeo precisam compreender as
responsabilidades e atribuiccedilotildees dos demais pontos da rede para que assim possa ser
assegurada a continuidade do cuidado
Tal compreensatildeo depende de questotildees relacionadas agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos ao
processo de trabalho desenvolvido agraves relaccedilotildees construiacutedas e a inuacutemeras questotildees que
abrangem o acesso e a resolutividade dos serviccedilos de sauacutede Incluem tambeacutem as relaccedilotildees
estabelecidas entre os diferentes serviccedilos em busca de um cuidado continuo e integral para o
individuo atendido
Os resultados indicam que a UPA apresenta-se como observatoacuterio de outros
equipamentos sociais que integram a rede
ldquoA missatildeo da UPA eacute essa ser retaguarda pra rede baacutesica retaguarda pra populaccedilatildeo
dessa aacuterea () e inclusive eu avalio que eacute uma unidade que pode ser usada como
observatoacuterio de toda a rede (G04)rdquo
O depoimento permite identificar que a UPA assim como o SAMU e as centrais de
regulaccedilatildeo se caracteriza como observatoacuterio de sauacutede e do sistema na perspectiva expressa na
PNAU como um ponto estrateacutegico da rede em funccedilatildeo de sua capacidade de monitorar de
59
forma dinacircmica sistematizada e em tempo real todo o funcionamento da rede (OacuteDWYER
2010 VON RANDOW et al 2011)
A respeito do depoimento de G04 cabe salientar que a regionalizaccedilatildeo dos serviccedilos no
municiacutepio de Belo Horizonte atinge tambeacutem a aacuterea de urgecircncia e emergecircncia contribuindo
para a intensificaccedilatildeo da articulaccedilatildeo entre os serviccedilos com uma base territorial definida
(CARVALHO 2008)
De forma singular em relaccedilatildeo agrave APS os participantes do estudo ressaltam o fato de a
UPA se caracterizar como um serviccedilo de meacutedia complexidade no qual as accedilotildees devem se
concretizar como um estaacutegio assistencial aberto agraves demandas oriundas da APS conforme
explicitado por um dos entrevistados
ldquoO centro de sauacutede tem um paciente que ele atende laacute e que ele natildeo tem uma soluccedilatildeo
para o doente Entatildeo assim natildeo tem pela gravidade ou pelo problema que apresenta
Entatildeo esse doente vem pra noacutes Eles ligam passam pra gente o caso e esse paciente eacute
encaminhado pra caacute (G24)rdquo
A relaccedilatildeo da UPA com a APS eacute apontada nesse depoimento numa perspectiva de
identificaccedilatildeo da UPA como o espaccedilo que proporciona resolubilidade e garante a assistecircncia
em certas condiccedilotildees natildeo asseguradas na atenccedilatildeo primaacuteria Nessa perspectiva a UPA
apresenta-se como um espaccedilo mais atrativo agrave populaccedilatildeo sobretudo em decorrecircncia do aparato
tecnoloacutegico de que dispotildee (KOVACS et al 2005)
No acircmbito dessa discussatildeo os entrevistados reafirmam a articulaccedilatildeo entre a UPA e a
APS considerando a UPA como espaccedilo institucional que oferece subsiacutedios para o
monitoramento e a avaliaccedilatildeo dos demais serviccedilos da rede com destaque para a APS
ldquoA UPA eacute a ponta do iceberg que daacute pra se ver como eacute que estaacute funcionando a rede
como um todo Uma UPA retrata isso Retrata como eacute que estaacute a rede baacutesica porque o
que estaacute chegando que natildeo precisava de estar chegando aqui neacute Ou seja falhou O
niacutevel falhou Deixou de dar conta disso E se ela estaacute muito lotada tambeacutem vocecirc
percebe oh natildeo taacute dando certo a saiacuteda Entatildeo vocecirc sabe eacute o meio aqui eacute o meiordquo
(G04)
A ideia da UPA como espaccedilo institucional capaz de fornecer informaccedilotildees relevantes
para a avaliaccedilatildeo e o monitoramento de outros serviccedilos remete agrave proposta para a formaccedilatildeo das
RAS que visa agrave integraccedilatildeo dos serviccedilos agrave articulaccedilatildeo e agrave interconexatildeo de todos os
conhecimentos saberes tecnologias profissionais e organizaccedilotildees (CONASS 2008) Os
sujeitos deste estudo reforccedilam essa colocaccedilatildeo ao sinalizar as dependecircncias e
interdependecircncias da UPA com a Atenccedilatildeo Primaacuteria
ldquoEu percebo tambeacutem a UPA como um grande observatoacuterio para o Centro de Sauacutede
Entatildeo a gente trabalha muito com referecircncia e contrarreferecircncia Eu acho que eacute um
sinal para um centro de sauacutede quando eu tenho uma grande demanda de paciente
60
verde desse centro de sauacutede aqui dentro da UPA ele me fala desse centro de sauacutederdquo
(G06)
O depoimento de G06 refere-se agrave capacidade avaliativa e agraves diferenccedilas encontradas
nos quesitos acesso e organizaccedilatildeo da APS Ressalta-se que a situaccedilatildeo da APS em cada aacuterea eacute
um importante componente na determinaccedilatildeo para a busca aos serviccedilos de urgecircncia e
emergecircncia (PUCCINI CORNETTA 2008) Assim possiacuteveis entraves para a rede baacutesica
possuem relaccedilatildeo direta com a demanda das UPA
Nesse sentido a integraccedilatildeo entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo faz-se necessaacuteria para
proporcionar a otimizaccedilatildeo dos recursos e o atendimento integral e resolutivo agraves necessidades
dos usuaacuterios Ademais tornam-se fundamentais o conhecimento e a discussatildeo pelos
profissionais da sauacutede das aacutereas de atenccedilatildeo em sauacutede de meacutedia e alta complexidade
objetivando adequada implementaccedilatildeo de suas accedilotildees em complementaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria
garantindo-se que o sistema puacuteblico de sauacutede no Brasil atenda integralmente agrave populaccedilatildeo
(SILVA 2011) Alguns estudos demonstram a alta proporccedilatildeo de atendimentos realizados nas
unidades de urgecircncia e emergecircncia que poderiam ser resolvidos apropriadamente nas UAPS
(PUCCINI CORNETTA 2008 BARBOSA et al 2009)
Observa-se que a capacidade de obter informaccedilotildees que possam colaborar para o
monitoramento e a avaliaccedilatildeo da APS apresenta-se como uma caracteriacutestica da UPA Assim
cabe ressaltar que essa capacidade reforccedila um dos produtos da regulaccedilatildeo do sistema de sauacutede
a produccedilatildeo de informaccedilotildees regulares para a melhoria do sistema (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
2006)
A capacidade de conhecer identificar e analisar situaccedilotildees inerentes a outros niacuteveis
assistenciais reforccedila a relaccedilatildeo existente entre os serviccedilos de diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo
Logo o grau de organizaccedilatildeo e de monitoramento que a UPA efetivamente desenvolve sinaliza
a capacidade de olhar observar e pontuar questotildees relacionadas por exemplo agrave APS como
descrito por G03
ldquoEu acho que assim eacute uma eacute uma acho que eacute um ponto estrateacutegico na rede que serve
como um termocircmetro de como estaacute o funcionamento da rede tanto a rede baacutesica que a
gente querendo ou natildeo eacute um termocircmetro de como estaacute o funcionamento das unidades
baacutesicas de sauacutederdquo (G03)
Dos depoimentos emergiram aspectos referentes agrave definiccedilatildeo de um territoacuterio de
abrangecircncia para cada UPA Salienta-se que a demanda desgovernada gera uma superlotaccedilatildeo
desses serviccedilos acarretando prejuiacutezos na qualidade assistencial Assim a divisatildeo e orientaccedilatildeo
dos serviccedilos de sauacutede do muniacutecipio de Belo Horizonte satildeo enfatizadas como facilidades
ldquoA rede eacute dividida em distrito sanitaacuterio cada distrito tem sua UPA e cada UPA eacute
responsaacutevel por X unidades isso facilita para os serviccedilosrdquoG11
61
A respeito da inserccedilatildeo da UPA em determinado territoacuterio a legislaccedilatildeo vigente
determina que este equipamento de sauacutede deva se articular com a APS SAMU 192 atenccedilatildeo
hospitalar unidades de apoio diagnoacutestico e terapecircutico e com outros serviccedilos de atenccedilatildeo agrave
sauacutede do sistema locorregional construindo fluxos coerentes e efetivos de referecircncia e
contrarreferecircncia e ordenando os fluxos de referecircncia por meio das Centrais de Regulaccedilatildeo
Meacutedica de Urgecircncias e complexos reguladores instalados (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)
A definiccedilatildeo do territoacuterio de abrangecircncia para cada UPA parece contribuir para a
articulaccedilatildeo desta com os demais pontos da rede e para o conhecimento do diagnoacutestico de
sauacutede da populaccedilatildeo atendida colaborando para a efetividade das accedilotildees neste niacutevel de atenccedilatildeo
O regulamento teacutecnico dos sistemas estaduais de urgecircncia e emergecircncia determina que
o sistema estadual deva se estruturar embasado na leitura ordenada das necessidades sociais
em sauacutede e das necessidades humanas nas urgecircncias O diagnoacutestico destas necessidades deve
ser feito a partir da observaccedilatildeo e da avaliaccedilatildeo dos territoacuterios sociais com seus diferentes
grupos humanos da utilizaccedilatildeo de dados de morbidade e mortalidade disponiacuteveis e da
observaccedilatildeo das doenccedilas emergentes (BRASIL 2006)
A classificaccedilatildeo de risco e a grade de referecircncia foram identificadas pelos gerentes
como ferramentas que facilitam a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no
municiacutepio
ldquoEu acho que facilitador eacute ter grades feitas de referecircncia Assim a gente sabe o que
fazer em cada situaccedilatildeo como a gente tem uma grade delimitada na rede a gente tem o
conhecimento do que teraacute que ser feitordquo G02
ldquoNo pronto atendimento o que a gente precisa Garantir a classificaccedilatildeo de risco do
paciente todas as unidades de pronto atendimento tecircm que ter a classificaccedilatildeo de risco
implantada entatildeo isso eacute bem intensivo entatildeo eu tenho que garantir issordquo G18
ldquoNoacutes usamos hoje a Classificaccedilatildeo de Manchester que eacute uma classificaccedilatildeo de risco o
mesmo passo que o paciente que chega aqui e ele eacute classificado de uma forma que ele
natildeo precisaria estar aqui dentro ele vai ser orientado encaminhado para o Centro de
Sauacutede Certo Pra que ele decirc continuidade laacuterdquo G23
O processo de acolhimento com classificaccedilatildeo de risco iniciou-se no municiacutepio de Belo
Horizonte em fevereiro de 2004 Eacute realizado atualmente em quase todas as portas de entrada
da urgecircncia inclusive pela APS que compotildee os serviccedilos preacute-hospitalares fixos da rede de
urgecircncia (CARVALHO 2008)
O Sistema de Manchester de classificaccedilatildeo de risco (Manchester Triage System ndash
MTS) eacute utilizado nos serviccedilos de sauacutede do municiacutepio e opera com algoritmos e determinantes
62
associados a tempos de espera simbolizados por cores sendo tambeacutem usado em vaacuterios paiacuteses
da Europa (MENDES 2011)
De acordo com a PNH o acolhimento com classificaccedilatildeo de risco eacute considerado uma
das intervenccedilotildees potencialmente decisivas na reorganizaccedilatildeo das portas de urgecircncia e na
implementaccedilatildeo da produccedilatildeo de sauacutede em rede pois extrapola o espaccedilo de gestatildeo local
afirmando no cotidiano das praacuteticas em sauacutede a coexistecircncia das macro e micropoliacuteticas
(BRASIL 2009)
Eacute importante considerar que a realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de risco isoladamente natildeo
garante a melhoria na qualidade da assistecircncia Eacute necessaacuterio construir pactuaccedilotildees internas e
externas para a viabilizaccedilatildeo do processo com a construccedilatildeo de fluxos claros por grau de risco
e a traduccedilatildeo destes na rede (BRASIL 2009)
Nesse contexto a grade de referecircncia das urgecircncias aparece como uma ferramenta de
ordenaccedilatildeo de fluxos por meio de pactuaccedilotildees para a viabilizaccedilatildeo do cuidado no municiacutepio
ldquoA gente tem uma grade onde vai encaminhar isso facilita eu sei que para aquele
caso eacute aquele hospital Eu natildeo vou sair buscando em todas eu sei que o meu caminho
eacute aquele ali eu vou ter um caminho um acesso mais faacutecil ali naquele localrdquo G03
ldquoO que a gente busca fazer eacute cumprir realmente o que eacute determinada na grade de
referecircncia do municiacutepio entatildeo assim aceitar os pacientes da atenccedilatildeo primaacuteria que satildeo
nossas referecircncias que tecircm como referecircncia a UPA e fazer cumprir tambeacutem a
graderdquoG03
Os trechos de depoimento de G03 assinalam a importacircncia da grade de referecircncia de
urgecircncia no municiacutepio que foi elaborada formalmente a partir de 2003 com a implantaccedilatildeo do
SAMU Esta se constitui em pactuaccedilotildees entre as portas de entrada da urgecircncia SAMU APS e
atenccedilatildeo hospitalar construiacuteda por meio do mapeamento dos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede do
municiacutepio com a delimitaccedilatildeo do grau de complexidade de cada um (CARVALHO 2008)
Considerando a necessidade de estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo aacutes Urgecircncias como a
maneira de assegurar um modelo eficaz para a atenccedilatildeo agraves condiccedilotildees agudas a classificaccedilatildeo de
risco e a grade de referecircncia parecem constituir ferramentas capazes de contribuir para a
organizaccedilatildeo dos serviccedilos e assim formataccedilatildeo da rede
Para Mendes (2011) o objetivo de um modelo de atenccedilatildeo agraves condiccedilotildees agudas eacute
identificar no menor tempo possiacutevel com base em sinais de alerta a gravidade de uma pessoa
em situaccedilatildeo de urgecircncia ou emergecircncia e definir o ponto de atenccedilatildeo adequado para aquela
situaccedilatildeo considerando-se como variaacutevel criacutetica o tempo de atenccedilatildeo requerido pelo risco
classificado (MENDES 2011)
Observa-se a importacircncia da utilizaccedilatildeo por parte de gerentes e profissionais de sauacutede
de tecnologias leve-duras para a organizaccedilatildeo dos serviccedilos com vistas agrave resolutividade da
63
assistecircncia poreacutem destaca-se a importacircncia de construccedilatildeo eou implantaccedilatildeo destas
ferramentas de maneira contextualizada observando a realidade de cada serviccedilo eou
populaccedilatildeo
Outro ponto que de acordo com os entrevistados tem contribuiacutedo para a construccedilatildeo
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio eacute a integraccedilatildeo entre gerentes dos diversos
serviccedilos de sauacutede
ldquoA facilidade que a gente participa de reuniotildees com gerentes da unidade baacutesica de
todas as UPAs para gente estaacute mantendo uma sintonia um afinamento das
informaccedilotildees para tentar atender a demandardquoG09
O papel articulador do gerente nos serviccedilos que compotildeem o sistema de sauacutede
municipal eacute enfatizado sendo que esta accedilatildeo parece comum aos gerentes dos serviccedilos de
diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede
ldquoGeralmente quando tem reuniatildeo com os gerentes de postos de sauacutede com a parte da
vigilacircncia sanitaacuteria da epidemiologia satildeo reuniotildees uacutenicas uma vez por mecircs sempre
vai um representante da UPA tento ir em todas que eu consigo por que eu tenho este
papel de ligar a UPA aos outros serviccedilosrdquo G08
Em estudo realizado com gerentes de UAPS com o objetivo de identificar elementos
do trabalho gerencial do enfermeiro na Rede Baacutesica de Sauacutede de Goiacircnia-GO Weirich e
colaboradoras (2009) identificaram que a articulaccedilatildeo com os diversos departamentos da SMS
eacute uma das funccedilotildees dos gerentes desses serviccedilos As autoras consideram como fundamento
para esta accedilatildeo o princiacutepio doutrinaacuterio do SUS de hierarquizaccedilatildeo entendido como um conjunto
articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos individuais e coletivos em todos os niacuteveis de
complexidade do sistema
As reuniotildees entre os gerentes das UPAs e os gerentes das unidades hospitalares
tambeacutem satildeo consideradas como um momento de integraccedilatildeo entre os gerentes
ldquoCom a rede hospitalar tambeacutem a gente tem reuniotildees com a direccedilatildeo eacute loacutegico natildeo tem
reuniatildeo com trabalhador do hospital mas a gente tem reuniatildeo com os diretores dos
hospitais chamadas ateacute de reuniotildees das portas de entradardquoG04
Considerando os hospitais como estruturas que devem garantir retaguarda para as
UPAs conforme a legislaccedilatildeo vigente a articulaccedilatildeo entre os gerentes desses serviccedilos constitui-
se em espaccedilo para discussatildeo e aprimoramento de definiccedilotildees (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
2009)
A importacircncia da integraccedilatildeo do gerente da UPA com a populaccedilatildeo eacute destacada no
relato de G21
64
ldquoA questatildeo da comunidade tambeacutem ela tem que participar tambeacutem ativamente da
UPA assim no sentido de reuniotildees de conselhos entatildeo precisa tambeacutem participar
desses conselhosrdquoG21
A aproximaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede da comunidade eacute discutida pela lei orgacircnica do
SUS que regulamenta a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na gestatildeo Federal Estadual e Municipal
por meio dos Conselhos de Sauacutede O gerente possui um papel articulador e integrador
devendo assim contribuir ativamente para a aproximaccedilatildeo entre populaccedilatildeo e serviccedilo de sauacutede
Portanto para discutir a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo aacutes Urgecircncias torna-se
fundamental a aproximaccedilatildeo do preconizado com a realidade organizacional dos serviccedilos
Estreitar estes laccedilos soacute eacute possiacutevel se for considerada a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo que eacute um dos
componentes obrigatoacuterios do processo de cuidar
A participaccedilatildeo dos gerentes das UPAs nos conselhos de sauacutede parece contribuir para
construccedilatildeo e discussatildeo permanente e aproximaccedilatildeo das reais necessidades desta populaccedilatildeo
com a discussatildeo institucional
A contrarreferecircncia realizada para os centros de sauacutede foi sinalizada como uma
facilidade para o desenvolvimento da rede
ldquoEsse mecircs a gente implantou a contra referecircncia com as unidades baacutesicas como eacute feito
isso A gente levanta diariamente todos os pacientes que vierem encaminhados agraves
unidades e o administrativo faz o retorno para essas unidadesrdquoG11
Avanccedilos satildeo necessaacuterios para o desenvolvimento de um sistema de referecircncia e
contrarreferecircncia efetivo capaz de garantir a continuidade do cuidado em niacuteveis diferenciados
de atenccedilatildeo agrave sauacutede e ainda as relaccedilotildees intersetoriais proporcionando ao indiviacuteduo assistecircncia
de acordo com a sua real necessidade de sauacutede
O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia efetivo demanda sistemas logiacutesticos
eficazes Para Mendes (2011) os sistemas logiacutesticos satildeo considerados soluccedilotildees tecnoloacutegicas
fortemente ancoradas nas tecnologias de informaccedilatildeo que garantem uma organizaccedilatildeo racional
dos fluxos e contrafluxos de informaccedilotildees produtos e pessoas nas RAS Os sistemas logiacutesticos
constituem um dos componentes necessaacuterios para o desenvolvimento da rede pois
contribuem para um sistema eficaz de referecircncia e contrarreferecircncia das pessoas e trocas
eficientes de produtos e informaccedilotildees ao longo dos pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e dos sistemas
de apoio
Emergiram dos depoimentos como aspectos facilitadores para estruturaccedilatildeo da rede no
muniacutecipio de Belo Horizonte as parcerias que se vecircm desenvolvendo entre pontos
diferenciados de atenccedilatildeo agrave sauacutede como por exemplo entre a UPA e APS
65
ldquoEu acho que Belo Horizonte estaacute avanccedilando muito a gente estaacute recebendo um
treinamento em conjunto com a assistecircncia baacutesica as uacuteltimas propostas protocolos
que estatildeo sendo montados ateacute de capacitaccedilatildeo dos profissionais eacute aberta para
assistecircncia baacutesica tambeacutem com meacutedico enfermeiro fisioterapeuta assistecircncia social
satildeo treinamentos abertos justamente visando respeitar a relaccedilatildeo entatildeo noacutes temos um
diaacutelogo mais aberto para facilitar a conduta com todo mundordquoG08
A aproximaccedilatildeo entre os diversos pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a APS parece contribuir
para a integraccedilatildeo desses serviccedilos e assim colaborar para que a APS assuma seu papel de
coordenaccedilatildeo da assistecircncia De acordo com a PNAU para a organizaccedilatildeo de redes loco-
regionais de atenccedilatildeo integral agraves urgecircncias faz-se necessaacuteria a integraccedilatildeo entre todos os pontos
da rede De acordo com esta poliacutetica as UAPS constituem um dos pontos do componente preacute-
hospitalar fixo Sendo assim a APS deve-se encontrar vinculada agrave atenccedilatildeo agraves urgecircncias
(BRASIL 2006)
De acordo com o depoimento de G20 o reconhecimento da APS como serviccedilo
integrante da rede de urgecircncia do muniacutecipio vem proporcionando a aproximaccedilatildeo deste loacutecus
de atenccedilatildeo agrave sauacutede com a UPA
ldquoNa inserccedilatildeo da rede de urgecircncia a UPA precisa estar junto com eles (APS) esses
uacuteltimos meses que a APS estaacute treinando Manchester a gente viu uma aproximaccedilatildeo
muito grande da APS da atenccedilatildeo primaria com a urgecircnciardquoG20
Ao considerar a vinculaccedilatildeo da APS aos demais serviccedilos de atenccedilatildeo agraves urgecircncias
percebe-se avanccedilos para a estruturaccedilatildeo da rede pois cabe ressaltar que APS deve constituir-se
como porta de entrada do sistema de sauacutede e assim deve ser exaltada e incorporar os atributos
de coordenaccedilatildeo do cuidado garantindo que neste ponto de atenccedilatildeo a populaccedilatildeo seja acolhida
e sejam dados os encaminhamentos que melhor respondam agraves demandas e necessidades de
sauacutede (VON RANDOW et al 2011)
A estruturaccedilatildeo e adesatildeo dos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede a protocolos
assistenciais foram evidenciadas como um aspecto capaz de facilitar o desenvolvimento da
rede
ldquoChama Projeto Territoacuterio eles monitoram fazem um grupo multiprofissional tem
um coordenador desse projeto e que eles pegam alguns doentes especiacuteficos para
acompanhar e fazer uma discussatildeo multidisciplinar desse paciente Por exemplo um
paciente que tem insuficiecircncia cardiacuteaca mas natildeo adere ao tratamento ele interna
vaacuterias vezes vem na UPA vaacuterias vezes tem cinco AIH (Autorizaccedilatildeo de Internaccedilatildeo
Hospitalar) nesse projeto foi feito um treinamento no Einsten em Satildeo Paulo sobre
insuficiecircncia cardiacuteaca para diagnosticar as etapas tentar captar o paciente numa fase
precoce e aiacute a gente comeccedila a fazer uma rede realmente da urgecircncia com a APS
criando mais um fluxordquo G20
66
A implantaccedilatildeo do projeto citado no depoimento de G20 vai ao encontro das premissas
para a estruturaccedilatildeo da rede pois a atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e todos os pontos de atenccedilatildeo
que estatildeo inseridos neste niacutevel do sistema devem passar por readequaccedilotildees para o trabalho em
rede direcionadas para a valorizaccedilatildeo do cuidado integral e continuo
Para Silva (2011) a gestatildeo da cliacutenica eacute uma importante proposta nas RAS
compreendida como uma ponte entre os operadores do cuidado agrave sauacutede e os gestores na busca
de consensos para qualificar a atenccedilatildeo ao usuaacuterio Campos (2003) vai aleacutem ao valorizar as
questotildees sociais e subjetivas defendendo a proposta de ldquocogestatildeo da cliacutenicardquo que procura
compartilhar as responsabilidades entre pacienteusuaacuterio gestor organizaccedilatildeo e cliacutenicoequipe
visando obter condiccedilotildees mais favoraacuteveis para a efetivaccedilatildeo da cliacutenica ampliada
Portanto faz-se necessaacuterio ultrapassar as caracteriacutesticas dos sistemas fragmentados de
atenccedilatildeo Nos sistemas fragmentados os pontos de atenccedilatildeo secundaacuteria satildeo caracterizados por
atuarem de forma isolada sem uma comunicaccedilatildeo ordenada com os demais componentes da
rede e sem coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria
Nesse sentido o depoimento de G20 parece sinalizar mudanccedilas necessaacuterias para o
trabalho em rede e para tal um desafio consideraacutevel eacute romper com caracteriacutesticas hegemocircnicas
do modelo de sauacutede centrado em procedimentos e organizar a produccedilatildeo do cuidado a partir
das necessidades do usuaacuterio instituindo um modelo usuaacuterio-centrado (SILVA 2011
CECILIO 1997 MERHY 2003)
A implantaccedilatildeo e ampliaccedilatildeo do PAD foram ressaltadas como fatores que contribuiacuteram
para o desenvolvimento da rede
ldquoA criaccedilatildeo do PAD a ampliaccedilatildeo do PAD fez uma ponte entre urgecircncia PAD e APS
O programa de atenccedilatildeo domiciliar eacute um ponto que facilitou muito a rede apesar de ter
uma produccedilatildeo muito aqueacutem do que se espera eacute um grupo que faz essa ponte da rede
sai da urgecircncia leva para casa e faz a ponte com a APSrdquo G20
No municiacutepio de Belo Horizonte o PAD foi implantado em 2000 no Hospital
Municipal Odilon Behrens (HOB) e no Hospital das Cliacutenicas e em 2002 nas UPAs O
programa oferece assistecircncia humanizada e integral na casa de pacientes que necessitam de
um acompanhamento mais proacuteximo mas que natildeo precisam ser internados (SECRETARIA
MUNICIPAL DE SAUacuteDE DE BELO HORIZONTE 2011)
A necessidade de ampliaccedilatildeo da atenccedilatildeo domiciliar no acircmbito do sistema puacuteblico de
sauacutede foi destacada em estudo de Feuerwerker e Merhy (2008) sendo considerada como uma
modalidade de atenccedilatildeo agrave sauacutede capaz de contribuir efetivamente para a produccedilatildeo de
integralidade e de continuidade do cuidado Destaca-se que segundo a Portaria 2029 que
67
instui a AD no acircmbito do SUS e a Portaria 2527 de 27 de outubro de 2011 que redefine a AD
no acircmbito do SUS os serviccedilos de atenccedilatildeo domiciliar satildeo considerados como um dos
ldquocomponentes da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircnciasrdquo (BRASIL 2011a p1 BRASIL 2011c)
Ressalta-se ainda que os serviccedilos de atenccedilatildeo domiciliar devem ser estruturados ldquode forma
articulada e integrada aos outros componentes da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutederdquo (BRASIL
2011a p1)
No entanto considera-se que a atenccedilatildeo domiciliar como modalidade substitutiva de
atenccedilatildeo agrave sauacutede requer sustentabilidade poliacutetica conceitual e operacional bem como
reconhecimento dos novos arranjos (SILVA et al 2010)
A parceria puacuteblico-privada surgiu em alguns relatos e foram evidenciados aspectos
positivos e negativos desta no contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias
ldquoA gente tem facilidade para algumas coisas contrataccedilatildeo eu penso que seja mais
raacutepida do que as outras como estaacute tudo aqui dentro departamento pessoal recursos
humanos parece que tudo anda mais raacutepido porque estaacute tudo aqui acho que eacute uma
facilidaderdquo G18
A questatildeo dos modelos de gestatildeo no SUS vem sendo alvo de muitas discussotildees Neste
contexto as Organizaccedilotildees Sociais Fundaccedilotildees Estatais e Contratos de Gestatildeo podem ser vistas
como modelos que possibilitam modernizar o Estado (IBANEZ VECINA NETO 2007)
O depoimento de G18 aponta a flexibilidade na gestatildeo como um aspecto positivo no
caso de uma organizaccedilatildeo gerida por uma Fundaccedilatildeo Puacuteblica de Direito Privado De acordo
com Ibanez e Vecina Neto (2007) os novos modelos de gestatildeo visam conferir maior
flexibilidade gerencial com relaccedilatildeo agrave compra de insumos e materiais agrave contrataccedilatildeo e dispensa
de recursos humanos agrave gestatildeo financeira dos recursos aleacutem de estimular a implantaccedilatildeo de
uma gestatildeo que priorize resultados satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e a qualidade dos serviccedilos
prestados
Entretanto alguns aspectos foram ressaltados no relato de G17 com base na ilustraccedilatildeo
(Fig 5) a respeito de dificuldades que a UPA vinculada agrave Fundaccedilatildeo Puacuteblica de Direito
Privado enfrenta
68
Figura 5 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA ideia de colocar a UPA sob gestatildeo privada eacute uma ideia fantaacutestica a gente ganha
agilidade em muitas coisas mas ela foi feita de uma forma acanhada porque eacute um
bode amarrado porque o contrato de prestaccedilatildeo de serviccedilo nos amarra eacute uma entidade
privada mas as nossas decisotildees dependem de autorizaccedilatildeo da secretariardquo G17
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Ainda de acordo com Ibanez e Vecina Neto (2007) a fundaccedilatildeo puacuteblica de direito
privado eacute uma alternativa viaacutevel ao discutir novos modelos de gestatildeo puacuteblica Esta eacute
considerada uma entidade integrante da administraccedilatildeo puacuteblica indireta com autonomia
administrativa financeira orccedilamentaacuteria e patrimonial
No contexto da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias os relatos dos gerentes
da UPA vinculada agrave fundaccedilatildeo puacuteblica de direito privado parece evidenciar um distanciamento
deste serviccedilo dos demais serviccedilos da rede devido ao modelo de gestatildeo vigente
ldquoNoacutes somos a UPA que natildeo eacute da Prefeitura e a gente sente esse tratamento
diferenciado [] natildeo tem muito diaacutelogordquoG17
ldquoEu natildeo sei exatamente o que a rede quer o que a rede esperardquo G18
Considerando o discurso de estruturaccedilatildeo de RAS a relaccedilatildeo incipiente entre os serviccedilos
contribui para a fragmentaccedilatildeo e o isolamento dos mesmos natildeo garantindo a integraccedilatildeo aos
demais pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede (MENDES 2011)
A organizaccedilatildeo da rede do municiacutepio foi apresentada pelos gerentes por meio de
aspectos que sinalizam uma rede em processo de desenvolvimento Os aspectos apresentados
parecem ser alguns dos atributos necessaacuterios para que se possa ldquotecerrdquo a rede e como
69
ressaltado nos depoimentos depende da integraccedilatildeo dos serviccedilos constituiacutedos por gerentes
profissionais indiviacuteduos atendidos e pela populaccedilatildeo
O contexto apresentado pelos gerentes aponta para uma rede em construccedilatildeo e foram
identificados alguns desafios para a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no
municiacutepio de Belo Horizonte que seratildeo abordados na proacutexima subcategoria
522 Desafios da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de Belo
Horizonte
A despeito dos aspectos relacionados agrave estruturaccedilatildeo da rede apontados pelos gerentes
entrevistados tambeacutem foram observados desafios aqui chamados de ldquodesencontrosrdquo
aspectos que parecem dificultar a organizaccedilatildeo da rede no municiacutepio
Os desafios apontados satildeo a grande e diversificada demanda atendida nas UPAs que
geram prejuiacutezos na qualidade do atendimento prestado a busca indiscriminada dos usuaacuterios
pela UPA em alguns momentos a UPA desempenhando o papel do niacutevel primaacuterio e terciaacuterio
de sauacutede as falhas no niacutevel terciaacuterio e primaacuterio que refletem diretamente sobre a UPA a
descrenccedila em relaccedilatildeo agrave inserccedilatildeo deste equipamento e sua real missatildeo na rede a relaccedilatildeo
incipiente entre os serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos sociais e finalmente o
atendimento a demandas de outros muniacutecipios
A grande e diversificada demanda atendida na UPA eacute ressaltada por G19
Figura 6 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoUma grande demanda chegando e a gente natildeo tem mais como fazer natildeo tem mais
capacidade de atender ou natildeo tem profissional disponiacutevel leito disponiacutevel e a
demanda chegando o tempo inteiro e a gente pensando aqui ldquoAi meu Deus o que noacutes
70
vamos fazerrdquo G19
Fonte Arquivo das pesquisadoras
De acordo com alguns estudos realizados no paiacutes as barreiras de acesso ainda
existentes em outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede satildeo caracterizadas como uma das causas da
grande e diversificada demanda que compotildee os atendimentos dos serviccedilos de urgecircncia
(OLIVEIRA SCOCHI 2002 PUCCINI CORNETTA 2008)
Nesse sentido as UPAs se configuram em serviccedilos que atendem uma demanda
diversificada no que diz respeito agraves necessidades de sauacutede
Figura 7 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA figura de um bodoque com uma pessoa sendo arremessada por
esse bodoque Na realidade noacutes somos o alvo desses pacientes que
natildeo conseguem atendimento no centro de sauacutede natildeo conseguem
atendimento na rede terciaacuteriardquo G14
ldquoAlgumas pessoas ainda acham que em vez da UPA ser parceira
para formar a rede eacute um local que depositam as pessoas no meio de
jogadas vocecirc estaacute com um problema joga na UPA para resolverrdquo
G13 Fonte Arquivo das pesquisadoras
A superlotaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia parece ser uma consequecircncia do aumento da
demanda por atendimentos De acordo com Bittencourt e Hortale (2009) a superlotaccedilatildeo natildeo eacute
71
consequecircncia apenas da grande procura por estes serviccedilos Haja vista que essa revela o baixo
desempenho dos serviccedilos de urgecircncia dos demais serviccedilos de sauacutede assim como da rede
A respeito da demanda atendida nas UPAs essas unidades vecircm atuando como
importante porta de entrada do sistema de sauacutede puacuteblico Nota-se que a busca deste serviccedilo
constitui-se numa alta proporccedilatildeo de pessoas com problemas de sauacutede que se avaliam como
passiacuteveis de serem resolvidos mais apropriadamente na APS (ROCHA 2005 PUCCINI
CORNETTA 2008)
Considerando que a finalidade do atendimento na UPA concentra-se em tratar a queixa
principal e tem como accedilatildeo nuclear a consulta meacutedica o atendimento de ocorrecircncias que
poderiam ser resolvidas na APS descaracterizam a proposta de vinculaccedilatildeo do usuaacuterio com o
serviccedilo de APS e com a equipe de sauacutede de sua aacuterea de origem (ROCHA 2005 MARQUES
LIMA 2008)
A respeito da grande e crescente demanda dos serviccedilos de urgecircncia o trecho de
depoimento de G06 apresenta que
ldquoServiccedilo de sauacutede parece bicho come-come aquele que vocecirc nutre nutre nutre e o
bicho cresce cresce cresce Quando eu cheguei na UPA a UPA funcionava ateacute agraves 22
horas e depois foi estendendo aumentou o quadro aumentou a UPA e ela continua
cheia cada dia mais cheia E aiacute a gente percebe que por mais que aumente existe a
dificuldade de atender essa demanda sempre crescenterdquo G06
O gerente reconhece o crescimento da demanda destaca a extensatildeo do periacuteodo de
atendimento e aponta a dificuldade de atendimento da ldquodemanda sempre crescenterdquo A esse
respeito cabe destacar que do ponto de vista gerencial faz-se necessaacuteria a administraccedilatildeo de
diferentes recursos institucionais dentre os quais destacam-se os recursos materiais
financeiros tecnoloacutegicos e principalmente a gestatildeo de pessoas A diversidade de recursos
reflete a complexidade do trabalho na sauacutede e a necessidade de profissionais com
competecircncias diferenciadas para o exerciacutecio da gerecircncia
A situaccedilatildeo de sauacutede brasileira vem passando por mudanccedilas que caracterizam as
complexas demandas dos serviccedilos de sauacutede A transiccedilatildeo demograacutefica epidemioloacutegica e
nutricional acelerada marcada pela tripla carga de doenccedilas caracterizada pela prevalecircncia das
doenccedilas crocircnicas pelas causas externas e pelas doenccedilas transmissiacuteveis que ainda afetam uma
parcela consideraacutevel da populaccedilatildeo constitui-se um alarme para o sistema de sauacutede brasileiro
(MENDES 2011)
72
Aliada a essa situaccedilatildeo eacute identificada a baixa resolutividade do sistema de sauacutede
voltado prioritariamente para o enfrentamento das condiccedilotildees agudas e das agudizaccedilotildees das
condiccedilotildees crocircnicas (PAIM et al 2011 MENDES 2011)
De acordo com a percepccedilatildeo de G09 a grande demanda e a diversificaccedilatildeo das
necessidades de sauacutede dos indiviacuteduos atendidos em UPAs tecircm influenciado diretamente a
capacidade e qualidade do atendimento
Figura 8 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoNatildeo estou falando que a gente eacute palhaccedilo e estaacute tentando equilibrar os pratos natildeo
mas a gente eacute artista para conseguir dar conta dessa demanda que a gente tem
Agrada um desagrada outros outros saem daqui encantados outros querem bater
na genterdquo G09
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Nesse cenaacuterio a superlotaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia aumenta o risco de mortalidade
para os casos atendidos com atraso e causa descontentamento para os usuaacuterios independente
da gravidade do caso aleacutem de contribuir para a flexibilizaccedilatildeo nos padrotildees da assistecircncia
prestada pelos profissionais resultando em baixa qualidade da assistecircncia prestada (SANTOS
et al 2003 OrsquoDWYER 2010)
Mediante o apresentado do ponto de vista do profissional de sauacutede o lidar com um
cotidiano de tensatildeo inesperado e com uma demanda tatildeo diversificada pode colocar o
profissional em situaccedilotildees que implicam ateacute mesmo questotildees eacuteticas do processo de trabalho
O gerente ressalta ainda nesse depoimento sua figura como trabalhador em sauacutede
que vive sob estresse aleacutem de ter como uma de suas funccedilotildees a gerecircncia de conflitos entre
profissionais eou usuaacuterios Conflitos esses advindos de questotildees estruturais e da ausecircncia de
73
disponibilizaccedilatildeo de recursos Logo a soluccedilatildeo desses conflitos se distacircncia da governabilidade
do gerente intermediaacuterio ilustrado na imagem escolhida por G09
Cabe considerar a diferenccedila entre atender agrave demanda e assegurar a qualidade no
atendimento desta Neste sentido a qualidade eacute um dos objetivos fundamentais dos sistemas
de atenccedilatildeo agrave sauacutede Os atendimentos prestados nos serviccedilos de sauacutede tecircm qualidade quando
satildeo ofertados em tempo oportuno satildeo seguros para os profissionais de sauacutede e para os
indiviacuteduos atendidos faz-se de forma humanizada satisfazem as expectativas dos usuaacuterios e
satildeo equitativos (INSTITUTE OF MEDICINE 2001 DLUGACZ et al 2004 apud MENDES
2011)
A esse respeito observa-se que o atendimento nas UPAs deve ser focado natildeo apenas
na busca contiacutenua pelo atendimento da demanda mas tambeacutem na busca pela qualidade do
atendimento que aponta para a necessidade de articulaccedilatildeo das UPAs com os demais serviccedilos
da rede Destaca-se ainda que a busca pelo cuidado com enfoque real no usuaacuterio e natildeo apenas
em sua patologia parece trazer benefiacutecios natildeo apenas para o usuaacuterio como tambeacutem para o
trabalhador
Em relaccedilatildeo agrave demanda atendida nas UPAs satildeo apontados pelos sujeitos da pesquisa
aspectos que extrapolam as questotildees objetivas e alcanccedilam as demandas reais dos usuaacuterios e
dos serviccedilos que satildeo originadas da desarticulaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e de outras questotildees
sociais
ldquoTem morador de rua que frequenta a unidade mas a gente natildeo pode selecionar esse
tipo de pessoa ao entrar na unidade porque alguma queixa ele tem para registrar mas
a gente sabe que ele estaacute vindo por causa de alimentaccedilatildeo tomar banho agraves vezes natildeo
tem um lugar melhor para ele ficar aiacute ele natildeo quer ir emborardquoG09
ldquoUsam aacutelcool drogas no geral Usam muito e das diversas faixas etaacuterias Ele vai vir
eu vou tirar ele da crise eu vou dar o suporte para dor precordial que ele estaacute tendo
ele vai sair daqui Daqui a 12 horas 24 horas ele taacute voltando com o mesmo
problemardquoG11
ldquoViolecircncia domeacutestica tem muito violecircncia contra crianccedila e negligecircncia atendemos
muito e aiacute ateacute mesmo do idoso e aiacute bate aqui chega aqui para gente E aiacute noacutes temos
que dar encaminhamento muitas vezes o encaminhamento que a unidade baacutesica jaacute
fez ou poderia ter feito e que esbarra tambeacutem nas poliacuteticas sociaisrdquoG11
ldquoA questatildeo da sauacutede mental eacute um problema eacute feita toda a hospitalizaccedilatildeo mas noacutes natildeo
temos casa de apoio para dar suporte para essas pessoas evoluiu muito com os centros
de convivecircncias soacute que eles natildeo datildeo conta da demandardquo G11
Observa-se que as demandas das UPAs satildeo muito maiores do que a sua capacidade de
atendimento A UPA serviccedilo componente da rede de urgecircncia caracterizado como preacute-
hospitalar fixo eacute porta aberta para demandas sociais culturais bioloacutegicas psicoloacutegicas entre
74
tantas outras Poreacutem as diversas necessidades de sauacutede caracterizadas nos relatos apontam a
fragilidade das mesmas em garantir atendimento resolutivo Essa questatildeo eacute reforccedilada pelo
relato de G16
ldquoA gente tem a nossa missatildeo que eacute abordar que eacute tratar aquela queixa no momento
em que o usuaacuterio estaacute apresentando mas esse usuaacuterio ele tem essa queixa ele tem essa
condiccedilatildeo de sauacutede baseada em uma histoacuteria no caso das UPAs a gente natildeo consegue
recuperar e tem a dificuldade no momento que esse usuaacuterio sai daqui no momento
que ele recebe a alta ou que ele vai para o hospital aiacute eacute como se a gente de fato
perdesse esse usuaacuteriordquoG16
O discurso de G16 traz agrave tona agraves dificuldades e a falta de resolutividade da UPA no
que concerne ao atendimento de indiviacuteduos com problemas que demandam assistecircncia
contiacutenua e o viacutenculo entre o usuaacuterio e equipe de sauacutede
Mediante o apresentado os sujeitos percebem a UPA como um serviccedilo isolado sem
integraccedilatildeo com os demais serviccedilos de sauacutede e principalmente com a APS tornando-se um
serviccedilo pouco resolutivo que produz impacto insuficiente sobre os indicadores de sauacutede e a
qualidade de vida da populaccedilatildeo
De acordo com Schmidt e colaboradores (2011) para que as UPAs natildeo se configurem
como serviccedilos que reforccedilam um modelo inadequado para a assistecircncia agrave sauacutede no contexto
atual estas precisam estar integradas agrave ESF e aos demais dispositivos da rede Assim a
integraccedilatildeo dos serviccedilos que compotildeem o sistema de atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute fator que predispotildee agrave
proposta de organizaccedilatildeo e de estruturaccedilatildeo da RAS
A busca indiscriminada da populaccedilatildeo pela UPA tambeacutem configura um desafio para a
estruturaccedilatildeo da rede
ldquoA UPA fica aberta 24 horas entatildeo paciente que vem e procura a UPA e natildeo procura
o Centro de Sauacutede porque ele acha que na UPA vai ser resolvido o problema dele
com mais rapidez Por exemplo se eu chegar ao Centro de Sauacutede eu natildeo sou grave
mas o paciente vai pedir um exame que eu vou demorar 15 dias pra fazer ele prefere
vir na UPA e fazer aquele mesmo exame no mesmo diardquo G23
No depoimento de G23 percebe-se a preferecircncia da populaccedilatildeo pela utilizaccedilatildeo da
UPA em detrimento do centro de sauacutede A busca pelo atendimento imediato eacute a justificativa
apresentada por um dos gerentes
ldquoO serviccedilo de urgecircncia ele tem uma busca muito grande principalmente pelos
usuaacuterios por vaacuterias questotildees muitas das vezes ateacute pessoal ldquoali eu vou e resolvordquo
ldquoali eu vou e eu tenho tudo naquele diardquoE isso acaba trazendo sobrecarga ou uma
busca indevida e aiacute prejudica a missatildeo da UPA que era especificamente ao paciente
que dela demandasse pela gravidade da patologia do momentordquo G15
75
Em estudo realizado por Carret e colaboradores (2009) sobre a utilizaccedilatildeo inadequada
de serviccedilos de urgecircncia os autores descrevem que indiviacuteduos frequentemente procuram estes
serviccedilos para obter atendimento imediato a fim de realizar testes e administrar medicaccedilatildeo
para aliviar os sintomas No entanto os autores reforccedilam que a utilizaccedilatildeo inadequada eacute
prejudicial para os pacientes graves e para os natildeo graves porque esses uacuteltimos ao optarem
pelos serviccedilos de urgecircncia para o seu atendimento natildeo tecircm garantido o seguimento do
mesmo
A respeito do estudo mencionado as estrateacutegias apontadas para minimizar este desafio
foram a realizaccedilatildeo de acolhimento qualificado pela APS com triagem eficiente de forma a
atender rapidamente os casos que natildeo podem esperar e o esclarecimento da populaccedilatildeo acerca
das situaccedilotildees em que devem procurar o serviccedilo de urgecircncia e sobre as desvantagens de se
consultar o serviccedilo de emergecircncia quando o caso natildeo eacute realmente urgente (CARRET et al
2009)
No contexto atual as UPAs vem assumindo funccedilotildees dos outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave
sauacutede conforme evidenciado nos relatos apresentados
ldquoAcho que hoje a rede de urgecircncia de Belo Horizonte ou de qualquer lugar sem uma
UPA eacute impossiacutevel porque ela desafoga o hospital resolve muita coisa Ela resolve
problema que a atenccedilatildeo baacutesica natildeo resolve e muitas vezes resolve problema que teria
que ser resolvido no hospital resolve a urgecircncia toda entatildeo assim eacute porta de entrada
do usuaacuteriordquoG07
ldquoA UPA acaba fazendo funccedilotildees que natildeo satildeo funccedilotildees de uma Unidade Preacute-Hospitalar
de Urgecircncia Fixa A gente acaba atendendo pacientes da atenccedilatildeo primaacuteria que natildeo
estatildeo procurando atenccedilatildeo primaacuteria ou que estatildeo procurando e agraves vezes natildeo estatildeo tendo
a resposta que eles precisam para as demandas deles e pacientes tambeacutem que jaacute seriam
de niacutevel hospitalar para internaccedilatildeo hospitalar para uma atenccedilatildeo especializada e que
acabam ficando aqui na UPA muitas vezes tratando aquirdquo G03
Os depoimentos de G03 e G07 parecem apontar que a UPA assume responsabilidades
da APS e do niacutevel terciaacuterio Esta situaccedilatildeo parece necessaacuteria em fase da atual conjuntura dos
serviccedilos de sauacutede do Municiacutepio de Belo Horizonte
No entanto os relatos trazem agrave tona a discussatildeo a respeito da capacidade resolutiva
das UPAs mediante responsabilidades assumidas no atendimento de casos que deveriam ser
da APS ou do niacutevel terciaacuterio O depoimento de G14 aponta a necessidade de que cada niacutevel de
atenccedilatildeo agrave sauacutede cumpra seu papel para que a UPA possa oferecer um atendimento com
qualidade a um puacuteblico especiacutefico
76
ldquo entatildeo natildeo daacute nem pra programar atividades para o agudo nem para o crocircnico
porque a gente fica meio que nessa mistura que interfere com certeza na qualidade Na
realidade o que tinha que haver eacute justamente os objetivos que satildeo da unidade de
pronto atendimento deveriam ser cumpridos o que cada unidade eacute responsaacutevel pelo
seu atendimento deveria ser melhor pactuado e a UPA ela acaba recebendo tudo a
UPA eacute igual coraccedilatildeo de matildee ela acaba recebendo tudordquoG14
Para Chaves e Anselmi (2006) a utilizaccedilatildeo adequada dos diferentes niacuteveis de
complexidade do sistema de sauacutede eacute necessaacuteria para estabelecer fluxo regionalizado
atendendo agraves necessidades dos usuaacuterios de maneira organizada Sendo assim a duplicidade de
serviccedilos para o mesmo fim e o acesso facilitado nos niacuteveis de maior complexidade geram
distorccedilotildees que comprometem a integralidade a universalidade a equidade e racionalidade de
gastos
Os relatos de G01 e G09 apontam a situaccedilatildeo em que a UPA assume cuidados que
demandam um niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede de maior densidade tecnoloacutegica
ldquoA UPA vira Hospital por que tem paciente que chega eacute tratado e recebe alta dentro
da UPA agraves vezes permanecendo aqui no periacuteodo de uma semana ateacute 10 diasrdquo G01
ldquoIsso aqui eacute igual hospital na verdade eacute uma UPA o paciente fica aqui dias
esperando internaccedilatildeordquoG09
Conforme explicitado encontra-se no cotidiano das accedilotildees em UPA o atendimento a
indiviacuteduos com periacuteodo de permanecircncia superior a 24 horas eou que demandam assistecircncia
de alta complexidade configurando na presenccedila de internaccedilotildees em UPA
A infraestrutura necessaacuteria para a implantaccedilatildeo de UPA foi definida primeiramente pela
Portaria do MS ndeg 2048 de 2002 e em 2009 pela Portaria ndeg 1020 Essa uacuteltima encontra-se
em vigor e define a UPA como ldquoestabelecimento de sauacutede de complexidade intermediaacuteria
entre as UAPS e a Rede Hospitalar devendo com estas compor uma rede organizada de
atenccedilatildeo agraves urgecircnciasrdquo (BRASIL 2009 p 02)
A Portaria do MS ndeg 1020 (2009) estabelece diretrizes para a implantaccedilatildeo das UPAs e
apresenta o planejamento e organizaccedilatildeo de recursos humanos materiais e de infraestrutura
considerando o periacuteodo maacuteximo de permanecircncia do usuaacuterio de ateacute 24 horas Desta maneira
observa-se um distanciamento entre o preconizado e o real que gera inuacutemeros problemas para
a equipe de sauacutede do serviccedilo assim como implicaccedilotildees na qualidade do atendimento prestado
Os relatos a seguir apontam a falta de capacidade estrutural da UPA para o atendimento
a situaccedilotildees que demandam maior complexidade assistencial
ldquoUma UPA eacute diferente de um hospital de grande porte em um hospital em outras
instituiccedilotildees vocecirc tem tudo que precisa vocecirc estaacute dentro de um CTI tudo o que vocecirc
precisa estaacute ali dentrordquoG22
77
ldquoPor que eu tenho paciente aqui e ele tem uma bacteacuteria multirresistente e o
antibioacutetico a gente natildeo tem e aiacuterdquo G17
ldquo[] voltando ao ponto que dificulta a gente natildeo tem CCIH Comissatildeo de Controle
de Infecccedilatildeo Hospitalar nas UPAsrdquo G20
Os depoimentos reforccedilam a falta de capacidade estrutural das UPAs para garantir
qualidade no atendimento que deveria ser realizado em serviccedilos terciaacuterios Esta questatildeo eacute
observada por dois dos gerentes sob pontos de vista diferentes
ldquoOs facilitadores na questatildeo de insumo noacutes termos respiradores hoje que natildeo
tiacutenhamos eacute um respirador portaacutetil pelo proacuteprio credenciamento da unidade Eacute um
facilitador de vocecirc ter ali a estrutura todo o arsenal que estaacute sendo acrescentado
agora noacutes estamos recebendo gasometria lactato que eacute uma coisa que a gente natildeo
tinha noradrenalina que a gente natildeo tinha e teve um avanccedilo de antibioacuteticos entatildeo nos
temos hoje um tratamento aqui dentro da UPArdquo G20
ldquoA proposta dessa gerecircncia de urgecircncia atual natildeo eacute aumentar leitos nas UPAs porque
a UPA natildeo eacute um hospital eacute na verdade aumentar a rotatividade desse paciente que eacute o
maior desafio da genterdquo G07
Observa-se no relato de G20 um posicionamento favoraacutevel agrave adequaccedilatildeo da UPA para
o atendimento de casos de maior complexidade e no depoimento de G07 um posicionamento
desfavoraacutevel a essa questatildeo reforccedilando a funccedilatildeo da UPA como serviccedilo intermediaacuterio
Tal situaccedilatildeo propotildee uma reflexatildeo sobre a importacircncia desse serviccedilo na rede um
serviccedilo que eacute proposto como elo para os demais serviccedilos de sauacutede com a funccedilatildeo de
retaguarda para UAPS e estabilizaccedilatildeo de pacientes criacuteticos Poreacutem um serviccedilo que se
encontra em um sistema de sauacutede que possui fragilidades e o reflexo dessas eacute observado e
vivenciado no cotidiano das UPAs que natildeo foram planejadas e organizadas para tamanha
responsabilidade
Percorrendo esse cenaacuterio depara-se com a equipe de sauacutede das UPAs com
responsabilidade profissional legal e eacutetica que em algumas situaccedilotildees se desdobra para
prestar a assistecircncia necessaacuteria poreacutem natildeo prevista para ocorrer na UPA Ainda neste
caminho estatildeo os indiviacuteduos atendidos que dependem da assistecircncia de outros serviccedilos de
sauacutede mas que naquele momento encontram-se na UPA e natildeo possuem a possibilidade de
atendimento em outro serviccedilo ldquoComo (natildeo) assegurar o atendimento necessaacuteriordquo Um
conflito vivenciado diariamente por inuacutemeros profissionais de sauacutede no cotidiano das UPAs
De acordo com o proposto pela PNAU as UPAs devem ser habilitadas para prestar
atendimento correspondente ao primeiro niacutevel de assistecircncia da meacutedia complexidade cabendo
a este serviccedilo
ldquoDesenvolver accedilotildees de sauacutede atraveacutes do trabalho de equipe interdisciplinar sempre
que necessaacuterio com o objetivo de acolher intervir em sua condiccedilatildeo cliacutenica e
78
referenciar para a rede baacutesica de sauacutede para a rede especializada ou para internaccedilatildeo
hospitalar proporcionando uma continuidade do tratamento com impacto positivo no
quadro de sauacutede individual e coletivo da populaccedilatildeo usuaacuteria (beneficiando os pacientes
agudos e natildeo-agudos e favorecendo pela continuidade do acompanhamento
principalmente os pacientes com quadros crocircnico-degenerativos com a prevenccedilatildeo de
suas agudizaccedilotildees frequentes) []rdquo(BRASIL 2002 p 10)
A lacuna entre o proposto a partir das legislaccedilotildees pertinentes para a organizaccedilatildeo das
UPAs e a realidade dessas instituiccedilotildees parece contribuir para que os gerentes identifiquem a
falta de definiccedilatildeo de responsabilidades para UPAs O depoimento de G07 ressalta o desafio
entre o preconizado e a realidade dos serviccedilos de sauacutede
ldquoEacute uma rede muito assim na teoria ela eacute muito bem determinada com cada funccedilatildeo
para cada serviccedilo Soacute que o desafio eacute tentar colocar em praacutetica o que estaacute no
papelrdquoG07
A necessidade de serviccedilos integrados e de funcionamento adequado de todos os niacuteveis
de sauacutede eacute evidenciada como fator que predispotildee agrave estruturaccedilatildeo da rede A UPA como um
equipamento de sauacutede isolado eacute ineficaz e natildeo resolutiva como apontado por G02 ao escolher
a figura de gibi
Figura 9 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoNa verdade eacute vocecirc natildeo ter apoio dos outros serviccedilos da minha referecircncia para
paciente grave eu natildeo ter o apoio do centro de sauacutede para os pacientes que
deveriam ser atendidos laacute dos hospitais que deveriam ter os leitos vagos ficar
sozinho Realmente a UPA natildeo daria conta de se manter sozinha ela precisa de
todo um aparato de outras estruturas organizacionais para se manter
funcionandordquo G02
Fonte Arquivo das pesquisadoras
79
Esse depoimento sinaliza a fragmentaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede em que os serviccedilos se
organizam por meio de um conjunto de pontos de atenccedilatildeo isolados e incomunicados uns dos
outros e que por consequecircncia satildeo incapazes de prestar uma atenccedilatildeo contiacutenua agrave populaccedilatildeo
(MENDES 2011)
A respeito da estruturaccedilatildeo da rede o trecho do discurso de G10 mostra a necessidade
de funcionamento adequado dos diferentes niacuteveis para que a UPA possa desempenhar seu
papel de maneira eficaz e resolutiva
ldquoEacute importante que cada serviccedilo desempenhe as suas funccedilotildees para que a UPA possa
cumprir tambeacutem a sua funccedilatildeo que eacute atender de porta aberta Entatildeo tem que estar o
serviccedilo todo funcionando de uma forma integrada para que eu possa continuar
funcionando como porta de entrada de urgecircncia e emergecircnciardquo G10
O gerente reconhece que a UPA constitui-se em porta de entrada para as urgecircncias e
que cabe a este serviccedilo receber o indiviacuteduo que busca assistecircncia poreacutem como um serviccedilo
isolado a UPA natildeo possui resolutividade
Nesse contexto os relatos apresentam falhas existentes em outros pontos do sistema
como desafio que contribui diretamente para a falta de resolutividade das UPA A respeito das
falhas ainda presentes nas unidades
ldquoAcho que o principal ajuste que tem que ser feito na rede eacute melhorar qualificar e
aumentar a oferta para demanda da rede baacutesicardquo G01
Os problemas enfrentados pela APS nos municiacutepios brasileiros como por exemplo
dificuldade de manejo de demanda espontacircnea e horaacuterios restritos de funcionamento
comprometem a condiccedilatildeo da APS como porta de entrada preferencial do sistema (ALMEIDA
FAUSTO GIOVANELLA 2011)
Assim os serviccedilos de urgecircncia assumem em alguns momentos a condiccedilatildeo de porta de
entrada do sistema de sauacutede conforme apresentado
ldquo o PSF tem algumas questotildees que eles tecircm que resolver porque senatildeo vai continuar
batendo na nossa porta na porta da urgecircnciardquo G06
Os serviccedilos de urgecircncia aparecem como reguladores do sistema de sauacutede mas esta
regulaccedilatildeo deve ser temporaacuteria A APS com equipe multiprofissional que realmente
acompanhe os indiviacuteduos com PSF mais estruturado deve assumir a coordenaccedilatildeo do sistema
(ODWYER 2010)
A falta de profissionais e principalmente do profissional meacutedico compromete a
estruturaccedilatildeo da APS e aparece em alguns depoimentos
80
ldquoa gente tem muito problema no deacuteficit de profissionais no centro de sauacutede acaba
que a rede baacutesica ela natildeo comporta a demanda dela entatildeo a gente recebe muito
paciente que deveria ser da rede baacutesica e a rede baacutesica diz que natildeo tem como receber
este paciente de voltardquo G06
ldquo existe uma dificuldade da atenccedilatildeo baacutesica de taacute absorvendo este paciente esta
dificuldade agraves vezes eacute muito caracterizada pela falta do profissionalrdquo G16
ldquoa UPA ela funciona como um suporte nessa questatildeo da sauacutede no centro de sauacutede
natildeo eacute para dar suporte para o centro de sauacutede porque ele natildeo tem profissional meacutedico
laacute natildeo eacute essa funccedilatildeo da UPA ela eacute funccedilatildeo pra gente tentar resolver para o paciente
aquilo que a rede baacutesica natildeo consegue fazer laacuterdquo G23
O quantitativo de profissionais para uma determinada populaccedilatildeo adstrita implica
diretamente na qualidade do serviccedilo prestado Assim a insuficiecircncia de profissionais na APS
gera um impacto direto sobre os demais serviccedilos da rede e sobre a satisfaccedilatildeo dos indiviacuteduos
com a assistecircncia prestada neste niacutevel de atenccedilatildeo (AZEVEDO COSTA 2010)
Uma das explicaccedilotildees para o aumento da demanda nos serviccedilos de urgecircncia satildeo as
lacunas que ainda permanecem na APS Dessa forma a criaccedilatildeo e implantaccedilatildeo das UPAs
como iniciativa para aumentar o acesso pode levar a uma segunda porta de entrada para o
sistema de sauacutede (PUCCINI CORNETTA 2008 SCHMIDT et al 2011)
Os gerentes tambeacutem evidenciam falhas no setor terciaacuterio que influenciam diretamente
o funcionamento das UPAs
ldquoUm desafio mesmo por causa das dificuldades da rede vocecirc conseguir vagas nos
leitos dos hospitais porque isso aqui eacute uma UPA natildeo tem toda a dinacircmica de um
hospital Entatildeo haacute uma dificuldade agraves vezes vocecirc natildeo sabe o que fazer para
conseguir dar vazatildeo ao paciente que vocecirc estaacute vendo que precisa A dificuldade eacute por
causa da rede mesmo do oacutergatildeo puacuteblico da falta de vaga dos hospitaisrdquo G12
ldquoEacute uma rede entatildeo aacutes vezes a atenccedilatildeo baacutesica natildeo resolve manda muito paciente para
UPA que poderia ser resolvido na atenccedilatildeo baacutesica A UPA atende e depois a maioria
libera mas tecircm alguns que ficam agarrados com uma complexidade maior aiacute vocecirc
natildeo tem uma retaguarda do outro lado Acho que o maior problema eacute justamente uma
retaguarda para uma complexidade maiorrdquo G07
A insuficiecircncia de leitos hospitalares puacuteblicos eacute uma realidade em todo o Paiacutes O
Brasil possui 6384 hospitais dos quais 691 satildeo privados Apenas 354 dos leitos
hospitalares se encontram no setor puacuteblico 387 dos leitos do setor privado satildeo
disponibilizados para o SUS por meio de contratos (PAIM et al 2011)
A densidade de leitos hospitalares no Brasil em 1993 era de 33 leitos por 1000
habitantes No ano de 2009 este indicador caiu para 19 por 1000 habitantes bem mais baixo
que o encontrado nos paiacuteses da Organizaccedilatildeo para Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
(OCDE) com exceccedilatildeo do Meacutexico (17 por 1000 habitantes em 2007) (MENDES
MARQUES 2009)
81
O depoimento de G03 reforccedila o papel da UPA na conjuntura atual dos serviccedilos de
sauacutede Frente aos desafios inerentes agrave APS e ao niacutevel terciaacuterio a UPA aparece como ldquovaacutelvula
de escaperdquo desses serviccedilos
ldquoA gente faz funccedilotildees de vaacuterios niacuteveis e natildeo apenas as funccedilotildees para que a UPA foi
criada o objetivo dela mas tambeacutem atribuiccedilotildees de outros niacuteveis da rederdquo G03
Para Rocha (2005) a UPA se tornou uma ldquovaacutelvula de escaperdquo no atendimento agraves
populaccedilotildees servindo como porta de acesso imediato para o cidadatildeo Neste sentido este
serviccedilo vem atendendo a uma demanda cada vez maior de pessoas com as mais diversas
necessidades de sauacutede
As falhas apontadas nos relatos referentes agraves questotildees estruturais dos outros niacuteveis de
atenccedilatildeo agrave sauacutede refletem nas UPAs e constituem em um desafio para a estruturaccedilatildeo da rede
pois permeia os diversos serviccedilos que compotildeem o sistema puacuteblico de sauacutede Assim os
gerentes apontaram certa indefiniccedilatildeo para as responsabilidades da UPA e para sua real
missatildeo no cenaacuterio de formataccedilatildeo da rede
ldquoEntatildeo na realidade o centro de sauacutede manda o hospital natildeo recebe para aqui e
acaba tratando aqui na UPA Na realidade existem os papeacuteis definidos para a atenccedilatildeo
baacutesica e niacutevel terciaacuterio mas natildeo definidos para niacutevel secundaacuteriordquoG14
O cenaacuterio dos serviccedilos de urgecircncia no Brasil sofre o maior impacto da desorganizaccedilatildeo
do sistema puacuteblico de sauacutede sendo alvo de criacuteticas direcionadas a superlotaccedilotildees e agrave qualidade
do atendimento prestado nestes serviccedilos (OrsquoDWYER 2010)
O aumento constante na busca por serviccedilos de urgecircncia eacute observado em todos os
paiacuteses e provoca pressatildeo sobre as estruturas e os profissionais de sauacutede Desta forma sempre
haveraacute uma demanda por serviccedilos maior que a oferta sendo que o aumento da oferta sempre
ocasiona aumento da procura gerando um sistema de complexo equiliacutebrio Assim a
implementaccedilatildeo de estrateacutegias regulatoacuterias e alternativas de racionalizaccedilatildeo tem sido escolhas
pertinentes para este cenaacuterio (MENDES 2011)
A indefiniccedilatildeo dos papeacuteis das UPAs apresentada pelos sujeitos e a duacutevida a respeito da
real missatildeo desses equipamentos de sauacutede por parte dos gerentes dos serviccedilos foram descritas
como um desafio por considerar que a accedilatildeo gerencial eacute determinada e determinante no
processo de organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede sendo portanto instrumento para a efetivaccedilatildeo
de poliacuteticas (FERNANDES MACHADO ANSCHAU 2009)
O trecho do discurso de G12 ilustrado com a figura escolhida apresenta a duacutevida do
gerente em face da inserccedilatildeo da UPA no sistema de sauacutede
82
Figura 10 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoTenho a impressatildeo de que natildeo sabemos o que vamos encontrar o que vai acontecer
qual a posiccedilatildeo dessa unidade para atenccedilatildeo aacute sauacutederdquo G12
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Mediante o relato constata-se o questionamento por parte dos gerentes de UPA de
como este serviccedilo estaacute inserido na rede que vem sendo estruturada no municiacutepio de Belo
Horizonte
A despeito da implantaccedilatildeo das UPAs mediante a organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
em rede estas compotildeem a rede de resposta agraves urgecircncias de meacutedia complexidade mas sem
retaguarda hospitalar acordada natildeo eacute resolutiva
De acordo com a implantaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias discutidas em Minas
Gerais sob a coordenaccedilatildeo da Secretaria de Estado de Sauacutede (SES) a implantaccedilatildeo das UPAs
promove a desresponsabilizaccedilatildeo dos hospitais pelo atendimento de urgecircncia de meacutedia
complexidade Como estas estruturas constituem uma porta aberta para todas as urgecircncias a
proposta eacute a ligaccedilatildeo das UPAs a um hospital de referecircncia por contrato de gestatildeo e com
definiccedilatildeo clara do papel de cada um (CORDEIRO JUacuteNIOR apud MENDES 2011)
A definiccedilatildeo do papel da UPA no cenaacuterio de construccedilatildeo da rede natildeo parece clara de
acordo com o relato de G18 baseado na figura do gibi
83
Figura 11 - Figura originada da teacutecnica do Gibi
2011
ldquoAacutes vezes eu natildeo sei exatamente como a UPA estaacute inserida
o piteco eacute a UPA e ele estaacute ajudando fazendo um esforccedilo
danado para ajudar estaacute se esforccedilando muito mas a rede
que eacute essa aqui estaacute imaginando outra coisa pensa outra
coisa da UPArdquo G18
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Em estudo realizado sobre determinantes da procura de atendimento de urgecircncia pelos
usuaacuterios das UPAs da SMS de Belo Horizonte a autora ressalta que os profissionais chamam
atenccedilatildeo para o papel que executam hoje e para o que deveriam desempenhar da maneira como
o sistema prevecirc (ROCHA 2005)
O atendimento de uma demanda que ultrapassa a capacidade de oferta de serviccedilos da
UPA parece ser a causa da percepccedilatildeo dos gerentes de indefiniccedilatildeo de funccedilotildees para este loacutecus
de atenccedilatildeo agrave sauacutede Assim o depoimento de G14 reforccedila a percepccedilatildeo sobre a falta de clareza
das responsabilidades das UPAs
ldquoUm centro de sauacutede tem o que ele preconiza para atendimento cada hospital de
referecircncia preconiza o que atender e a UPA atende tudordquo G14
Mesmo apoacutes a implantaccedilatildeo da PNAU os serviccedilos de urgecircncia ainda possuem
inuacutemeras fragilidades caracterizadas nos centros urbanos pela incipiente ordenaccedilatildeo dos
fluxos e descentralizaccedilatildeo da assistecircncia (GARLET et al 2009)
84
As UPAs estatildeo sendo implantadas em todo o paiacutes como um novo incremento para a
expansatildeo das Redes de Atenccedilatildeo as Urgecircncias tem-se a proposta de um novo espaccedilo de
atenccedilatildeo diferenciado dos tradicionais serviccedilos de pronto atendimento ou pronto-socorros
Conforme OrsquoDwyer (2010) este novo espaccedilo de atenccedilatildeo eacute caracterizado pela regionalizaccedilatildeo
qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e pela interiorizaccedilatildeo com a ampliaccedilatildeo do acesso
Outro desafio apontado nos depoimentos refere-se agrave relaccedilatildeo incipiente entre os
serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos sociais A falta de integraccedilatildeo entre os serviccedilos de
sauacutede aparece relacionada agrave indefiniccedilatildeo de protocolos e diretrizes para cada serviccedilo
ldquoAcho que a integraccedilatildeo natildeo eacute soacute a integraccedilatildeo de conversa eacute a integraccedilatildeo de
protocolos diretrizes para cada serviccedilo pactuado porque natildeo adianta todo o resto
sobrar para UPA na realidade a divisatildeo mesmo das funccedilotildees deste atendimentordquoG14
Para a estruturaccedilatildeo da rede para integraccedilatildeo dos serviccedilos eacute necessaacuterio que os atores
envolvidos neste processo que compotildeem a dinacircmica dos serviccedilos de sauacutede estejam
envolvidos e comprometidos na utilizaccedilatildeo de tecnologias necessaacuterias para esta integraccedilatildeo
sendo elas duras leve-duras e leves
A integraccedilatildeo dos serviccedilos eacute um dos objetivos da estruturaccedilatildeo de RAS de acordo com
a Portaria do MS nordm 4279 de 30 de dezembro de 2010 que estabelece diretrizes para a
organizaccedilatildeo das RAS no acircmbito do SUS (BRASIL 2010)
Conforme o MS (2010) a RAS significa a integraccedilatildeo de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
com provisatildeo de atenccedilatildeo contiacutenua integral de qualidade responsaacutevel e humanizada sendo
capaz de incrementar o desempenho do sistema de sauacutede em relaccedilatildeo ao acesso equidade
eficaacutecia cliacutenica e sanitaacuteria e eficiecircncia econocircmica
Nesse sentido nota-se no relato de G19 ilustrado pela Figura 12 que a falta de
integraccedilatildeo entre os serviccedilos contribui para ineficiecircncia destes
Figura 12 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
85
ldquoAgraves vezes tem uma demanda aqui dentro de encaminhamento de paciente
ou precisamos de algum suprimento e a gente natildeo consegue a gente fica aqui
todo quebrado todo estropiado realmente tentando resolver aquilo e quem
poderia resolver fala assim ldquoolha eu natildeo posso resolver para vocecirc agora natildeo tem
comordquo e sai andando e me deixa aquirdquo G19
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A falta de integraccedilatildeo e articulaccedilatildeo entre os niacuteveis de atenccedilatildeo primaacuterio secundaacuterio
terciaacuterio e sistemas de apoio e logiacutesticos eacute caracteriacutestica dos sistemas de sauacutede fragmentados
que natildeo satildeo capazes de ofertar uma atenccedilatildeo contiacutenua longitudinal e integral e funcionam com
ineficiecircncia e baixa qualidade (MENDES 2011)
Conforme destacado por G05 satildeo necessaacuterios muitos avanccedilos para que haja a
integraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
Figura 13 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoExistem muitos centros de sauacutede outras unidades de sauacutede e as UPAs ficam
inseridas nesta multidatildeo Acho que elas ainda ficam muito sozinhas acho que nos
temos que avanccedilar muito ainda nestas relaccedilotildeesrdquoG05
Fonte Arquivo das pesquisadoras
O reconhecimento da necessidade de avanccedilos nas relaccedilotildees entre os serviccedilos de sauacutede
condiz com a percepccedilatildeo de que os sistemas fragmentados devem ser substituiacutedos sendo que
estes jaacute estatildeo ultrapassados e natildeo atendem agrave condiccedilatildeo de sauacutede atual da populaccedilatildeo brasileira
A organizaccedilatildeo das RAS no sistema de sauacutede brasileiro refere-se agrave proposta de sistemas
integrados com intuito de prestar uma atenccedilatildeo agrave sauacutede no lugar certo no tempo certo com
qualidade certa com o custo certo e com responsabilizaccedilatildeo sanitaacuteria e econocircmica para uma
populaccedilatildeo adstrita (MENDES 2011)
86
Ao falar da estruturaccedilatildeo da rede os gerentes pontuam a integraccedilatildeo e evidenciam a sua
importacircncia no campo da micro e macropoliacutetica Os depoimentos de G02 e G10 ilustrados
pela figura 14 ilustram o posicionamento dos gerentes mencionados
Figura 14 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoEstaacute todo mundo unido um do lado do outro o trabalho tem que ser assim ter
uma uniatildeo da rede toda ela tem que trabalhar em conjunto Eacute claro que tem uma
chefia maior que vai nos direcionar mas todo mundo trabalhando unido o serviccedilo
vai funcionar melhor que cada um faccedila o seu papel que o centro de sauacutede faccedila o
seu papel o hospital o dele e a UPA tambeacutem e aiacute acaba que a gente consegue esta
integraccedilatildeo da rederdquoG02
ldquoPara trabalhar em rede tem que ter pactuaccedilotildees feitas trabalhar em niacutevel distrital em
niacutevel central na proacutepria regiatildeo da grande BH Com trabalho em equipe com
pactuaccedilotildees feitas para que possa ser desempenhado da melhor forma possiacutevel
Trabalhar em equipe trabalhar em rederdquo G10 Fonte Arquivo das pesquisadoras
No contexto dessa discussatildeo a integraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede tem como objetivo
final a integralidade e equidade sendo esses princiacutepios do SUS De acordo com Ceciacutelio
(2001) a luta pela equidade e integralidade implica necessariamente repensarmos aspectos
importantes da organizaccedilatildeo do processo de trabalho gestatildeo planejamento e construccedilatildeo de
novos saberes e praacuteticas em sauacutede Assim a integralidade deve perpassar o campo da micro e
da macropoliacutetica
Nesse sentido considera-se que um dos acircngulos da integralidade eacute representado pela
inserccedilatildeo do serviccedilo no sistema de sauacutede e articulaccedilatildeo deste com os demais (MERHY
CECIacuteLIO 2003)
Ainda a respeito da integraccedilatildeo dos serviccedilos G11 ressalta que a mesma natildeo deve se
restringir aos serviccedilos de sauacutede mas deve ocorrer a busca pela integralidade entre diferentes
serviccedilos e setores
ldquoTem que ter solidariedade vai desde a solidariedade com as outras secretarias vai da
secretaria do abastecimento secretaria de educaccedilatildeo e cultura da assistecircncia social
como um todo senatildeo natildeo tem jeito tem um morador de rua ali fora estaacute me
87
incomodando estaacute deitado na minha porta aiacute eu ligo para o SAMU SAMU tira ele
daqui para onde que o SAMU vai levar Para UPArdquo G11
A integraccedilatildeo necessaacuteria ultrapassa o sistema de sauacutede e requer a integraccedilatildeo entre
setores de serviccedilos diferenciados Nessa perspectiva o trabalho intersetorial foi descrito pela
OMS como uma das modalidades de integraccedilatildeo das RAS (MENDES 2011)
Assim a integraccedilatildeo eacute entendida como um meio para melhorar o desempenho do
sistema com a oferta de serviccedilos mais acessiacuteveis de maior qualidade com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio e que satisfaccedila aos indiviacuteduos atendidos (BRASIL 2010)
Outro aspecto que emergiu dos depoimentos foi o atendimento a demandas de outros
muniacutecipios O relato de G17 ilustrado pela Fig 15 retrata a falta de estrutura da UPA para
esse atendimento
Figura 15 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoTem o Horaacutecio pequenininho aqui apesar disso tudo a gente eacute muito pequeno [] O que eu
percebo hoje eacute que a gente Belo Horizonte eu vou falar pela UPA a gente comeccedila a receber
pacientes do interior normalmente de complexidade maior entatildeo a partir do momento que Belo
Horizonte abre tanto as portas de entrada a gente comeccedila ter uma aacuterea de abrangecircncia que nos natildeo
temos tamanho para atenderrdquo G17
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A respeito da aacuterea de abrangecircncia dos serviccedilos de sauacutede destaca-se a importacircncia da
NOAS2001 (BRASIL 2001) que estabeleceu polos regionais de sauacutede a fim de evitar a
ineficiecircncia da prestaccedilatildeo de todos os niacuteveis de assistecircncia em cada municiacutepio Neste
documento a ecircnfase na municipalizaccedilatildeo daacute lugar agrave regionalizaccedilatildeo (BRASIL 2001
GUIMARAtildeES AMARAL SIMOtildeES 2006)
A proposta de reorganizaccedilatildeo da Rede de Urgecircncia de Minas Gerais considera que as
fronteiras tradicionais se modificam na rede sendo necessaacuterio um novo modelo de
88
governanccedila e custeio compartilhado por uma macrorregiatildeo (CORDEIRO JUNIOR MAFRA
2008 apud MENDES 2011)
Nesse contexto os consoacutercios intermunicipais de sauacutede constituem importante
instrumento de arranjo intermunicipal para a prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede ao considerar a
estruturaccedilatildeo da RAS Poreacutem as bases territoriais definidas por criteacuterios poliacuteticos em
desacordo com os Planos Diretores de Regionalizaccedilatildeo o natildeo cumprimento as normatizaccedilotildees
do SUS em especial as normas de pagamento dos serviccedilos de sauacutede e a baixa capacidade
gerencial com que em geral operam satildeo problemas que precisam ser superados (MENDES
2011)
Segundo G20 o atendimento agrave demanda de outros muniacutecipios ocorre devido a
deficiecircncias na atenccedilatildeo secundaacuteria de determinados muniacutecipios
ldquoUma coisa que a gente vive muito aqui eacute a natildeo resolubilidade da cidade vizinha com
pacientes que permanecem conosco [] eles natildeo tecircm uma atenccedilatildeo secundaacuteria muito
elaborada e os pacientes vecircm para caacute e querem que aqui resolvardquo G20
Com relaccedilatildeo agrave deficiecircncia estrutural dos serviccedilos de sauacutede de alguns municiacutepios
estudo realizado com o objetivo de identificar e analisar a rede urbana da oferta de serviccedilos de
sauacutede nas macro-regiotildees do Brasil detecta porosidades observadas e aponta deficiecircncias nos
serviccedilos intermunicipais de assistecircncia (GUIMARAcircESAMARAL SIMOtildeES 2006)
Os vazios assistenciais satildeo originados da estruturaccedilatildeo histoacuterica de um sistema
marcado pela iniquidade de acesso que fez com que a oferta de serviccedilos se concentrasse nos
grandes centros urbanos atraindo a populaccedilatildeo de outros municiacutepios menos distantes
(BRASIL 2006)
O depoimento de G06 reforccedila essa questatildeo e pontua a responsabilidade da UPA frente
agrave universalidade da assistecircncia agrave sauacutede
ldquoA gente tem muita dificuldade com os municiacutepios vizinhos por natildeo serem
estruturados a UPA eacute muito proacutexima de alguns municiacutepios a gente natildeo vai deixar de
receber e natildeo nega de jeito nenhum mas parou todo atendimento da pediatria em
funccedilatildeo de uma crianccedila que poderia ter ido a seu municiacutepio se esse municiacutepio estivesse
mais bem organizadordquo G06
A existecircncia de grandes vazios na oferta de serviccedilos de sauacutede aliada agrave ausecircncia de
equipamentos instalaccedilotildees fiacutesicas e recursos humanos necessaacuterios em muitos municiacutepios do
Brasil interferem na resolutividade do sistema de sauacutede e prejudicam a assistecircncia agrave sauacutede da
populaccedilatildeo em todos os seus niacuteveis (GUIMARAtildeES AMARAL SIMOtildeES 2006)
No cenaacuterio do sistema de sauacutede brasileiro a atenccedilatildeo agraves urgecircncias eacute marcada por uma
seacuterie de dificuldades sendo que uma delas consiste na dificuldade na formaccedilatildeo das figuras
89
regionais aliadas agrave fragilidade poliacutetica nas pactuaccedilotildees Assim a disputa entre os territoacuterios e a
formaccedilatildeo de barreiras teacutecnicas operacionais e administrativas no sentido de coibir a migraccedilatildeo
dos pacientes em busca da atenccedilatildeo agrave sua sauacutede tem sido uma realidade (BRASIL 2006)
Por isso a estruturaccedilatildeo de RAS propotildee a adoccedilatildeo de ferramentas que estimulem e
viabilizem a construccedilatildeo de sistemas regionais de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede com financiamento
e demais responsabilidades compartilhadas pelos governos federal estadual e municipal
(MENDES 2011 BRASIL 2006)
Nesse aspecto os depoimentos dos gerentes possibilitaram um (re) conhecimento de
dificuldades enfrentadas no cotidiano das UPAs assim como na dinacircmica do sistema de sauacutede
do muniacutecipio de Belo Horizonte Essas dificuldades foram apontadas como os ldquodesencontrosrdquo
da estruturaccedilatildeo da rede do muniacutecipio por constituiacuterem barreiras que parecem ser
evidenciadas em todo o sistema de sauacutede brasileiro
Os depoimentos e as figuras escolhidas pelos sujeitos deste estudo demonstram o
gerente em face aos ldquodesencontrosrdquo sinaliza que o gerente conhece o sistema poreacutem parecem
faltar ferramentas que propiciem a interaccedilatildeo com o sistema assim como com os demais
serviccedilos de sauacutede Trata-se ainda de uma interaccedilatildeo que parece ter que ser desencadeada por
meio do reconhecimento dos ldquodesencontrosrdquo do sistema e posteriormente planejamento e
execuccedilatildeo de accedilotildees em acircmbito institucional que visem a esta integraccedilatildeo
Por conseguinte todo o contexto de trabalho apresentado nesta categoria previamente
analisada remete agrave importacircncia do trabalho gerencial Na proacutexima categoria seratildeo
apresentadas algumas singularidades da funccedilatildeo gerencial nas UPAs pesquisadas
53 Singularidades da funccedilatildeo gerencial nas UPAs
Nesta categoria satildeo apresentadas singularidades da funccedilatildeo gerencial nas UPAs em face
aos encontros e desencontros evidenciados pelos gerentes em seu contexto de trabalho
descrito na categoria anterior Com base nas falas dos entrevistados na anaacutelise e discussatildeo
dos dados foi possiacutevel uma aproximaccedilatildeo com questotildees relativas agrave funccedilatildeo gerencial exercida
nas UPAs
Percebe-se que as praacuteticas gerenciais abordadas pelos sujeitos dizem respeito agrave
atuaccedilatildeo dos gerentes no cotidiano institucional aleacutem de enfatizarem o trabalho destes no
contexto de formataccedilatildeo da rede Estes aspectos revelam praacuteticas voltadas para uma articulaccedilatildeo
em espaccedilos tanto micro como macrorganizacionais
90
Eacute interessante destacar que por meio da anaacutelise dos relatos as caracteriacutesticas da
funccedilatildeo gerencial descritas por alguns entrevistados satildeo ressaltadas por um lado como
caracteriacutesticas comuns a qualquer cargo gerencial conforme os relatos de G04 e G06
ldquoeu que jaacute fui gerente de outras unidades e natildeo vejo nada assim de diferente as
atividades gerenciais satildeo as mesmasrdquo G04
ldquoEu acredito o seguinte as funccedilotildees gerenciais elas satildeo comuns em qualquer unidaderdquo
G06
Essas colocaccedilotildees reforccedilam um dos pressupostos da funccedilatildeo gerencial defendido por
Henry Mintzberg (1989) que confirma que a funccedilatildeo gerencial eacute a mesma independente do
niacutevel hieraacuterquico tipo de empresa e aacuterea de atividade do gerente
Por ouro lado ao discorrer sobre as caracteriacutesticas do processo de trabalho do gerente
os sujeitos apresentam especificidades da organizaccedilatildeo e de sua cultura enfatizando
particularidades das UPAs o que designa as singularidades do trabalho gerencial neste
cenaacuterio de atenccedilatildeo agrave sauacutede
Nessa perspectiva para Davel e Melo (2005) existe certo consenso entre os
pesquisadores em dizer que o trabalho gerencial eacute contingente agrave funccedilatildeo ao niacutevel ocupado pelo
gerente agraves caracteriacutesticas organizacionais assim como ao ambiente e agrave cultura
organizacional Afirmam que quanto mais os gerentes forem capazes de mergulhar na
dinacircmica cultural e simboacutelica da organizaccedilatildeo em que trabalham maior a capacidade destes
em desempenhar o seu papel e atingir os objetivos da organizaccedilatildeo (DAVEL MELO 2005)
A partir das evidecircncias deste estudo foi possiacutevel observar a relaccedilatildeo entre as praacuteticas
gerenciais desenvolvidas e as questotildees especiacuteficas de cada organizaccedilatildeo e de cada meio em
que esta estaacute inserida Tal fato ressalta a coerecircncia e relevacircncia da proposta deste trabalho
Para melhor entendimento as singularidades da funccedilatildeo gerencial em UPAs estatildeo
descritas em duas sub-categorias a saber Praacuteticas cotidianas dos gerentes e Desafios
inerentes agrave praacutetica gerencial em UPAs
531 Praacuteticas cotidianas dos gerentes em UPAs
Os depoimentos enfatizam algumas praacuteticas desenvolvidas no cotidiano de trabalho
dos gerentes sendo elas a gestatildeo de pessoas a gestatildeo de conflitos a gestatildeo do fluxo de
indiviacuteduos atendidos o planejamento a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e a gestatildeo integrada agrave rede
Algumas dessas atividades satildeo evidenciadas no depoimento de G05
91
ldquo[] vocecirc tem que gerenciar recursos humanos vocecirc tem que gerenciar material fazer
planejamento vocecirc tem que fazer uma serie de coisas por isso que existem as
coordenaccedilotildees que eles fazem um pouco disso []rdquo G05
As praacuteticas de gestatildeo compreendem a organizaccedilatildeo e o estabelecimento de condiccedilotildees
de trabalho a natureza das relaccedilotildees hieraacuterquicas o tipo de estruturas organizacionais os
sistemas de avaliaccedilatildeo e controle dos resultados as poliacuteticas para a gestatildeo de pessoas enfim
os objetivos os valores e a filosofia da gestatildeo geral (CHANLAT 2000)
Nesse sentido as praacuteticas desenvolvidas pelos gerentes em seu cotidiano de trabalho
satildeo inerentes agrave complexidade e ao dinamismo da UPA considerada neste estudo como uma
organizaccedilatildeo inserida em uma rede em estruturaccedilatildeo
O depoimento de G05 confirma a funccedilatildeo gerencial presente natildeo apenas nas atividades
cotidianas dos gerentes institucionais mas no processo de trabalho dos coordenadores
(meacutedico e enfermeiros)
No exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial os sujeitos apontam para a gestatildeo de pessoas como
praacutetica cotidiana e marcada por desafios no cenaacuterio dos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede
ldquo[] uma funccedilatildeo que envolve os recursos humanos esse contato direto com o
trabalhador eacute uma funccedilatildeo administrativa mesmo de burocracia de papeacuteis de
acompanhar prazos entregas demandas burocraacuteticas que chegam e vocecirc tem que
responderrdquo G20
O depoimento de G20 revela que no cotidiano dos gerentes a gestatildeo de pessoas
apresenta-se como uma atividade permeada pela burocracia Em estudo sobre a dinacircmica da
gestatildeo de pessoas em unidade pediaacutetrica de um hospital a burocracia foi considerada como
uma caracteriacutestica inerente ao setor puacuteblico (PEIXOTO 2011)
De acordo com Dutra (2009) a gestatildeo de pessoas deve estar comprometida com o
desenvolvimento conjunto das pessoas e da organizaccedilatildeo Neste sentido a gestatildeo de pessoas
deve estimular o desenvolvimento dos profissionais para que possam agregar valor agrave
organizaccedilatildeo buscando a convergecircncia e a conciliaccedilatildeo dos interesses pessoais e
organizacionais
A esse respeito cabe salientar que as praacuteticas de gestatildeo de pessoas aleacutem de
favorecerem a adesatildeo e o comprometimento dos trabalhadores representam o padratildeo cultural
da organizaccedilatildeo desempenhando assim papel importante na construccedilatildeo da identidade
organizacional Dessa forma os padrotildees culturais podem ser decifrados e interpretados
mediante suas poliacuteticas expliacutecitas e impliacutecitas (FLEURY 2009)
92
As atividades referentes agrave gestatildeo de pessoas satildeo apontadas como uma prerrogativa de
outros profissionais que natildeo estatildeo ligados formalmente agrave gerecircncia institucional conforme
apontado por G21
ldquo[] demanda muita coisa de recursos humanos [] soacute o gerente fazer natildeo tem jeito
o coordenador meacutedico o coordenador de enfermagem o gerente adjunto ajuda
acaba que a gente divide issordquo G21
A alta rotatividade dos profissionais eacute considerada pelos sujeitos da pesquisa um dos
maiores desafios da gestatildeo de pessoas A esse respeito ressaltam-se os depoimentos de G16 e
G20
ldquo[] tem um aspecto que eu natildeo citei que diz respeito agrave rotatividade do profissional
teacutecnico de enfermagem tem exigido da gente um trabalho bem intenso em relaccedilatildeo agrave
gestatildeo de pessoas que eu acredito que natildeo seja soacute nesta UPA []rdquo G16
ldquo[] das dificuldades eu acho que tem a ver com o rodiacutezio de profissionais a urgecircncia
eacute um lugar com alta rotatividade dos profissionaisrdquoG20
Conceitua-se rotatividade de pessoal ou turnover a flutuaccedilatildeo de pessoal entre uma
organizaccedilatildeo e o seu ambiente ou seja o fluxo de entrada e saiacuteda de trabalhadores Esta
rotatividade tem sido referida como um dos desafios para a busca do modelo integral de
atenccedilatildeo agrave sauacutede (CHIAVENATO 2000 SANCHO et al 2011)
O depoimento de G16 ressalta a alta rotatividade do teacutecnico de enfermagem A
respeito da equipe de enfermagem o elevado grau de instabilidade foi evidenciado em estudo
que objetivou estimar o tempo de ldquosobrevivecircnciardquo no emprego de um grupo de trabalhadores
de enfermagem apoacutes sua admissatildeo em um hospital puacuteblico do interior de Satildeo Paulo
(ANSELMI DUARTE ANGERAMI 2001)
Cabe considerar que o trabalho de enfermagem nas instituiccedilotildees prestadoras de
atendimento em urgecircncia e emergecircncia eacute caracterizado pela exposiccedilatildeo frequente a fatores de
risco de natureza quiacutemica fiacutesica bioloacutegica e psicossocial o que apresenta elevados iacutendices de
absenteiacutesmo-doenccedila podendo ainda influenciar na rotatividade da forccedila de trabalho da
enfermagem (ALVES GODOY SANTANA 2006)
Em estudo realizado sobre a rotatividade na forccedila de trabalho da rede municipal de
sauacutede de Belo Horizonte que inclui todas as categorias profissionais a atenccedilatildeo secundaacuteria
mostrou iacutendices de rotatividade mais altos em relaccedilatildeo aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede
Ainda neste estudo revelou-se que os maiores iacutendices de rotatividade da forccedila de trabalho na
atenccedilatildeo secundaacuteria foram evidenciados nos centros de referecircncia em sauacutede mental e nas UPAs
(SANCHO et al 2011)
93
A respeito do problema assinalado no item anterior haacute que se chamar a atenccedilatildeo para
algumas particularidades no que tange agrave atuaccedilatildeo em serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia em
especial nas UPAS como superlotaccedilatildeo ritmo acelerado e sobrecarga de trabalho para os
profissionais de sauacutede Estas somadas agrave defasagem salarial agrave fragilidade do viacutenculo
profissional com a instituiccedilatildeo puacuteblica e com a funccedilatildeo que exerce constituem desafios para o
profissional acarretando sobretudo insatisfaccedilatildeo profissional (OrsquoDWYER MATTA PEPE
2008)
Nesse contexto a insatisfaccedilatildeo do trabalhador possui relaccedilatildeo direta com a rotatividade
da forccedila de trabalho e no caso dos serviccedilos de urgecircncia a insatisfaccedilatildeo profissional se
constitui como resultado de uma seacuterie de questotildees que envolvem a atuaccedilatildeo profissional o
excesso de trabalho e trazem um desgaste fiacutesico e emocional aos profissionais de sauacutede
(CHIAVENATO 2000 FELICIANO KOVACS SARINHO 2005)
Ainda sobre esse aspecto salienta-se que a alta rotatividade da forccedila de trabalho
possui uma particularidade quando se refere aos profissionais meacutedicos Para esta categoria
profissional a rotatividade possui relaccedilatildeo com a modalidade do viacutenculo empregatiacutecio
ldquo[] a gente tem uma dificuldade muito grande com o profissional meacutedico que seria
o contrato por que a rotatividade eacute muito granderdquo G17
Considerando a poliacutetica de gestatildeo de pessoas do SUS diversos mecanismos de
incorporaccedilatildeo de pessoal e de modalidades de contrataccedilatildeo tecircm sido utilizados com vistas a
oferecer respostas mais raacutepidas agraves demandas dos serviccedilos Poreacutem estes vecircm trazendo
problemas de ordem legal e gerencial (DAL POZ 2002)
As modalidades mais comuns de viacutenculo empregatiacutecio nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede
satildeo trabalhador empregado regido pela CLT com prazo determinado trabalhador empregado
regido pela CLT com prazo indeterminado servidor puacuteblico regido pelo Regime Juriacutedico
Uacutenico servidor puacuteblico natildeo efetivo em cargos comissionados cargos de confianccedila
contrataccedilotildees excepcionais baseadas em legislaccedilatildeo especial trabalhadores temporaacuterios
autocircnomos contratados como prestadores de serviccedilo terceirizaccedilotildees e bolsas de trabalho (DAL
POZ 2002)
A SMS de Belo Horizonte apresenta as seguintes formas de contrataccedilatildeo contrataccedilatildeo
regida pela CLT com prazo indeterminado para o agente comunitaacuterio de sauacutede (ACS) e o
agente de combate a endemias (ACE) e a contrataccedilatildeo administrativa por tempo determinado
para todas as demais categorias profissionais A respeito da contrataccedilatildeo administrativa por
94
tempo determinado identificou-se na SMS no periacuteodo de julho de 2008 a junho de 2009
uma alta rotatividade da forccedila de trabalho regida por esta modalidade (SANCHO et al 2011)
Os depoimentos dos sujeitos evidenciaram aspectos relacionados ao gerenciamento do
trabalho do meacutedico em UPA
ldquoTem outro ponto que acredito que reforccedila muito essa questatildeo de ser um desafio que
diz respeito ao mercado de trabalho principalmente da categoria meacutedica a gente tem
uma dificuldade grande para poder fixar o profissional meacutedico na unidade de pronto
atendimento a gente percebe uma formaccedilatildeo ainda deficiente desses profissionais
especialmente nas urgecircnciasrdquoG16
ldquo[] aleacutem de vocecirc gerenciar os problemas vocecirc tem que gerenciar a vaidade dos
profissionais meacutedicos eacute muito difiacutecil lidar com meacutedico apesar de eu ser meacutedico eacute
muito difiacutecil vocecirc gerenciar meacutedicosrdquo G07
Desta forma eacute discutida a dificuldade de manter o profissional meacutedico nas UPAs
aliada agrave formaccedilatildeo profissional deficiente para atuaccedilatildeo no cenaacuterio das urgecircncias Albino e
Riggenbach (2004) pontuam que a alta rotatividade de meacutedicos em serviccedilos de urgecircncia estaacute
relacionada agrave falta de formaccedilatildeo acadecircmica adequada durante o periacuteodo de graduaccedilatildeo e poacutes-
graduaccedilatildeo e a falta de perfil psico-afetivo do meacutedico que se propotildee agravequela atividade
A respeito da atuaccedilatildeo do profissional meacutedico em serviccedilos de urgecircncia o depoimento
de G16 apresenta uma diferenciaccedilatildeo relacionada agrave atraccedilatildeo e manutenccedilatildeo do meacutedico na
unidade hospitalar de urgecircncia e na unidade natildeo hospitalar de urgecircncia ou seja na UPA
ldquo[] quando eacute um pronto socorro de hospital eles se sentem mais atraiacutedos por que aiacute
eles tecircm uma retaguarda do hospital do apoio diagnoacutestico da propedecircutica das
especialidades agora como a UPA ela tem mesmo uma estrutura limitada entatildeo esse
ponto dificulta tanto a atraccedilatildeo do meacutedico quanto a fixaccedilatildeo desse profissionalrdquoG16
O depoimento de G16 aponta a densidade tecnoloacutegica como atrativo para a atuaccedilatildeo do
profissional meacutedico Assim o hospital constitui-se loacutecus privilegiado para atuaccedilatildeo
profissional devido ao modelo biologicista hegemocircnico que ainda se encontra presente na
formaccedilatildeo dos profissionais da sauacutede Este apresenta caracteriacutesticas marcadas por curriacuteculos
organizados em disciplinas e grades curriculares que enfatizam o conhecimento das doenccedilas e
o tratamento dos doentes (SAUPE et al 2007)
Outro aspecto que implica na manutenccedilatildeo dos profissionais de sauacutede no preacute-hospitalar
fixo ou seja nas UPA estaacute relacionado aos desafios encarados por estes profissionais neste
loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede como por exemplo a violecircncia relacionada ao trabalho Estudo
realizado no ano de 2003 entre meacutedicos das UPA do muniacutecipio de Belo Horizonte sobre
violecircncia no trabalho constatou que 833 dos meacutedicos entrevistados relataram pelo menos
um episoacutedio de violecircncia no trabalho nos 12 meses anteriores agrave pesquisa Mais da metade dos
95
meacutedicos pensou em abandonar o trabalho ou pedir transferecircncia em virtude da violecircncia no
ambiente (SANTOS-JUacuteNIOR DIAS 2005)
Considerando as praacuteticas gerenciais desenvolvidas nesse loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede a
gestatildeo de conflitos eacute evidenciada como uma prioridade de trabalho dos gerentes
ldquoComo gerente de UPA uma das coisas que mais me marcaram desde quando eu
cheguei aqui foi agrave necessidade de num primeiro momento gerenciar conflitoconflito
entre trabalhador-trabalhador trabalhador-gestor trabalhador-usuaacuterio []rdquo G20
Segundo Ceciacutelio (2005) a gestatildeo de conflitos eacute uma constante no cotidiano dos
gerentes de toda e qualquer organizaccedilatildeo inclusive das organizaccedilotildees de sauacutede Assim a
discussatildeo sobre conflito tanto no plano social mais geral como em niacutevel das organizaccedilotildees eacute
extensa
Entre as diversas definiccedilotildees de conflito descritas por inuacutemeros autores Ceciacutelio (2005
p 510) ao discuti-los como mateacuteria-prima para a gestatildeo em sauacutede descreve os mesmos como
sendo ldquoos fenocircmenos os fatos os comportamentos que na vida organizacional constituem-se
em ruiacutedos e satildeo reconhecidos como tais pelos trabalhadores e pela gerecircnciardquo
No relato de G07 ilustrado com a Fig 16 os conflitos satildeo apresentados como uma
dificuldade um obstaacuteculo para a praacutetica gerencial
Figura 16 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoOs conflitos justamente os conflitos eacute que mais vatildeo dificultar a gente conseguir
alcanccedilar nossos objetivosrdquoG07
Fonte Arquivo das pesquisadoras
96
O depoimento de G07 reflete certa imaturidade gerencial tendo em vista que a loacutegica
de fuga dos conflitos pode implicar novos problemas ou agravamento daqueles jaacute existentes
(BRITO 2004)
Nesse aspecto os conflitos organizacionais impactam a organizaccedilatildeo de maneira
positiva ou natildeo dependendo da forma como satildeo conduzidos Os conflitos administrados
como fatores desencadeantes de mudanccedilas pessoais grupais e organizacionais impulsionam o
crescimento pessoal a inovaccedilatildeo e a produtividade na organizaccedilatildeo Jaacute conflitos conduzidos
incorretamente interferem de maneira negativa na motivaccedilatildeo dos trabalhadores (SPAGNOL et
al 2010)
Portanto o gerente deve ser capaz de identificar e trabalhar os conflitos de forma
proativa devendo usufruir de conhecimentos e experiecircncias variadas para mobilizar com
propriedade sua reflexatildeo e julgamento das situaccedilotildees de seu entorno de trabalho (DAVEL
MELO 2005)
Nessa loacutegica o papel do gerente assume uma direccedilatildeo contraacuteria agrave busca de eliminaccedilatildeo
do conflito e volta-se para sua gestatildeo haja vista que o mesmo pode contribuir para o
crescimento e desenvolvimento da organizaccedilatildeo (BRITO 2004)
Os conflitos discutidos pelos gerentes deste estudo ultrapassam os muros das UPAs e
satildeo identificados como aspectos que dificultam a estruturaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede E
assim satildeo conflitos que demandam atuaccedilatildeo gerencial em diversos niacuteveis da rede
ldquoPara minimizar os conflitos a gente precisa dar conhecimento para o pessoal do que
eacute a rede baacutesica do que satildeo as outras urgecircncias do que noacutes somos para formar essa
rede mesmo entatildeo isso tambeacutem eacute uma das funccedilotildees do gerenterdquo G05
Percebe-se a importacircncia de um gerente envolvido com o contexto macro e micro
institucional capaz de trabalhar a articulaccedilatildeo destes contextos visando agrave integraccedilatildeo dos
objetivos institucionais com os objetivos da rede de serviccedilos de sauacutede
As causas mais comuns das situaccedilotildees de conflito satildeo problemas de comunicaccedilatildeo
estrutura organizacional disputa de papeacuteis escassez de recursos falta de compromisso
profissional maus-entendimentos entre outras (ANDRADE ALYRIO MACEDO 2004)
A capacidade gerencial de identificaccedilatildeo das causas dos conflitos e de busca por
soluccedilotildees deve ser aprimorada e desenvolvida Estes devem ser tomados como tema da gestatildeo
e os gerentes devem ser capazes de compreender o que os conflitos estatildeo dizendo
denunciando-os (CECIacuteLIO 2005)
A gestatildeo de conflitos aparece associada agrave capacidade de lideranccedila do gerente em uma
das entrevistas
97
ldquo[] fiquei num papel de mediadora mesmo de escutar o que eles tinham de
demanda sempre trouxe a conversa mais para construccedilatildeo entatildeo a minha maior
funccedilatildeo quando eu assumi o cargo de gerecircncia foi de escutar e tentar valorizar o que
eles sugeriam como propostas de mudanccedilas [] quando eu percebo que tem muito
ruiacutedo de queixa eu trago o grupo pra uma conversa escuto a demanda escuto a
queixa mas eu proponho a construccedilatildeo []rdquo G20
Estudos realizados por Mintzberg entre 1960 e 1970 apontaram que o gerente
desenvolve papeacuteis interpessoais informacionais e decisoacuterios os quais se desdobram em
diversas funccedilotildees do trabalho gerencial A funccedilatildeo de lideranccedila compotildee o papel interpessoal do
gerente e envolve a capacidade deste de dar exemplo de motivar e de mobilizar as pessoas na
organizaccedilatildeo (RAUFFLET 2005)
O desenvolvimento dos papeacuteis interpessoais com ecircnfase para a capacidade de
lideranccedila constitui-se peccedila chave para o trabalho gerencial no que diz respeito agrave gestatildeo de
conflitos
Mediante o apresentado torna-se de fundamental importacircncia a valorizaccedilatildeo dos
conflitos por parte dos gerentes Estes por sua vez devem ser capazes de trazecirc-los para
discussatildeo com envolvimento de toda a equipe O depoimento de G08 apoiado na ilustraccedilatildeo
(Fig 17) destaca a ineficaacutecia na gestatildeo de conflitos quando estes natildeo satildeo conduzidos de
maneira apropriada
Figura 17 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoEntatildeo essa daqui eu coloquei uma figura na qual o Cebolinha estaacute com um raacutedio que ele fabricou
tentando chamar um ET e ele consegue atrair a atenccedilatildeo de todo mundo todos os animais menos do
ET entatildeo esse aiacute eacute um problema que a gente encontra agraves vezes eacute colocado um problema na rede
ou na unidade soacute que o [] agraves vezes o problema eacute colocado de uma maneira errada [] agraves vezes
natildeo eacute soacute falar o problema com as pessoas erradas e agraves vezes natildeo eacute soacute falar sobre o problema se a
pessoa que pode fazer alguma coisa por isso natildeo ficar sabendo natildeo vai ter soluccedilatildeordquo G08
Fonte Arquivo das pesquisadoras
98
A posiccedilatildeo de G08 na gestatildeo de conflitos condiz com o discutido por Ceciacutelio (2005)
sobre os conflitos encobertos sendo aqueles que circulam nos bastidores na ldquoraacutedio-corredorrdquo
e que natildeo conseguem nos sistemas de gestatildeo mais tradicionais ocupar a agenda da direccedilatildeo
Segundo Brito (2004) a adoccedilatildeo de accedilotildees de aproximaccedilatildeo por parte do gerente com os outros
profissionais contribui para diminuir as dificuldades encontradas no cotidiano de trabalho e
para a minimizaccedilatildeo dos conflitos inerentes agraves praacuteticas gerenciais
Outra praacutetica identificada no exerciacutecio da gerecircncia refere-se agrave gestatildeo do fluxo de
indiviacuteduos atendidos nas UPAs como mostrado a seguir
ldquo[] eu tenho que fazer o fluxo andar a minha importacircncia eacute natildeo deixar parar a UPA
veio com um diferencial que natildeo existia em outro lugar de realmente natildeo superlotar
os hospitais e dar um feed back para atenccedilatildeo baacutesica entatildeo a funccedilatildeo da gerecircncia eacute
tentar realmente analisar e atuar nissordquo G13
Tomando em particular o depoimento de G13 eacute possiacutevel observar a gestatildeo do fluxo de
usuaacuterios nas UPAs de maneira clara e objetiva Para o gerente da UPA a atuaccedilatildeo junto aos
outros serviccedilos eacute fato A UPA soacute eacute capaz de cumprir sua missatildeo institucional se considerar e
atuar junto aos demais serviccedilos de sauacutede como evidenciado no depoimento de G22 ilustrado
pela Fig 18
Figura 18 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoIsso aqui eacute como uma pausa no meu processo se eu tiver interrupccedilatildeo em algum momento no ciclo
de funcionamento aqui da UPA vai prejudicar Entatildeo eu natildeo posso deixar o processo parar tem que
fluir da melhor maneira possiacutevelrdquo G22
99
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A ldquopausa no processordquo ressaltada pelo gerente reforccedila a necessidade de interligaccedilatildeo
entre as praacuteticas gerenciais e a missatildeo da UPA Assim a gestatildeo de fluxos aparece como uma
importante praacutetica a ser desenvolvida e aprimorada considerando que as UPAs satildeo estruturas
de complexidade intermediaacuteria com importante papel de ordenaccedilatildeo dos fluxos da urgecircncia
A respeito do papel de ordenar os fluxos de urgecircncia o relato de G03 apresenta uma
caracteriacutestica relacionada agrave estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Urgecircncia do muniacutecipio
ldquoEu posso encaminhar determinado doente com uma patologia especiacutefica para
determinado hospital O SAMU por exemplo para trazer um paciente para esta UPA
tem que ser um paciente com determinado perfil uma determinada caracteriacutestica
entatildeo a gente fica nesse controle de fazer com que essa grade ocorra da forma como eacute
pactuada que essa grade seja cumprida muitas vezes a gente tem desvios que a gente
tem que atuarrdquoG03
A grade de referecircncia dos serviccedilos de urgecircncia do muniacutecipio de Belo Horizonte eacute
caracterizada como uma ferramenta importante para a gestatildeo do fluxo de indiviacuteduos atendidos
nos serviccedilos de sauacutede (CARVALHO 2008)
Sobre os encaminhamentos de indiviacuteduos atendidos nas UPAs com o objetivo de
assegurar o fluxo desses na rede de serviccedilos de sauacutede observa-se que a imagem do
gerentecoordenador contribui diretamente para efetivaccedilatildeo desses encaminhamentos
ldquo[] agraves vezes satildeo casos que o paciente jaacute estaacute aqui haacute muito tempo ou eacute um paciente
grave e natildeo daacute para esperar entatildeo eu tento fazer o contato direto que eu acho que na
verdade ele acaba funcionando a gente acaba tendo uma resolutividade maior entatildeo
isso acaba facilitando natildeo sei se tem um peso quando fala que eacute o coordenador que
estaacute conversando talvez tenha natildeo seirdquo G17
ldquoEacute diferente na hora que vocecirc estaacute conversando com outra pessoa da unidade ou estaacute
conversando com o gerente a responsabilidade fica maior de negar ou natildeo Entatildeo
seria esse contato mesmo Na grade seria uma funccedilatildeo especiacutefica do gerente para
obter pressionar e conseguir um bom resultadordquo G07
Essa relaccedilatildeo da figura do gerente com a efetividade da gestatildeo de fluxos traz agrave tona as
relaccedilotildees de poder A esse respeito destaca-se que
ldquo[] independente da caracterizaccedilatildeo que o poder possa assumir dentro do setor sauacutede
este se volta aos propoacutesitos decisoacuterios assumindo possibilidades de promover
mudanccedilas eou legitimar situaccedilotildees dadas e se compotildee como uma ferramenta para
impor direcionalidade ao processo de trabalho em sauacutederdquo (VANDERLEIALMEIDA
2007 p 448)
As relaccedilotildees de poder que permeiam o trabalho gerencial podem contribuir para a
efetividade da organizaccedilatildeo poreacutem tendem a gerar estruturas excessivamente centralizadas
(MINTZBERG 2006)
Assim os processos de empoderamento geralmente satildeo marcados por accedilotildees
administrativas centradas na pessoa do gerente e caminham muito mais para um estilo de
100
gerecircncia tradicional isto eacute uma racionalidade gerencial hegemocircnica que produz um
isolamento e dificulta a construccedilatildeo de espaccedilos onde ocorra o desenvolvimento da
personalidade humana (CAMPOS 2000 VANDERLEI ALMEIDA 2007)
A esse respeito observa-se que a gestatildeo de fluxo como uma praacutetica exclusiva do
gerente pode natildeo assegurar a efetividade Desta maneira a gestatildeo de fluxo deve ser
considerada accedilatildeo inerente natildeo soacute agrave praacutetica gerencial mas tambeacutem ao processo de trabalho de
toda a equipe de sauacutede que atua na UPA
Na visatildeo de G05 nota-se a gestatildeo do fluxo de usuaacuterios atendidos como algo presente
nas relaccedilotildees microinstitucionais permeando o ato de produccedilatildeo do cuidado
ldquoOlhar a situaccedilatildeo da UPA significa saber que paciente que estaacute agarrado Por que
estaacute agarrado Por que natildeo saiu a vaga dele O que estaacute acontecendo com ele Qual a
patologia dele Se ele mudou de posiccedilatildeo ou natildeo Se ele pode ter alta ou natildeo pode Se
ele vai precisar mesmo de internar ou natildeo Eacute isso que eu faccedilordquo
Esse depoimento suscita uma questatildeo importante na discussatildeo sobre a estrutura da
rede Qual o limite existente entre a gestatildeo de fluxo de indiviacuteduos nesta rede para a gestatildeo do
cuidado Quais as ferramentas necessaacuterias para gerentes profissionais e usuaacuterios
ultrapassarem este limite a fim de garantir o atendimento agraves reais necessidades de sauacutede dos
indiviacuteduos
Questotildees referentes ao planejamento emergiram dos depoimentos O mesmo consiste
em instrumento direcionado agrave programaccedilatildeo das accedilotildees cotidianas dos gerentes A respeito da
utilizaccedilatildeo desse instrumento no cotidiano dos gerentes o depoimento de G16 baseado na Fig
19 enfatiza a importacircncia do planejamento
Figura 19 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoEsta eacute uma praacutetica que eu acredito que favoreccedila as questotildees gerenciais eacute a
gente de certa forma tentar antecipar os problemas e atuar de forma para que
ou eles natildeo existam ou eles aconteccedilam da forma mais minimizada possiacutevelrdquo
G16
Fonte Arquivo das pesquisadoras
101
O planejamento eacute considerado um instrumento de gestatildeo capaz de exercer forte
influecircncia sobre o compromisso das pessoas com os objetivos institucionais (TANCREDI
BARRIOS FERREIRA 1998) Apesar da importacircncia dele algumas dificuldades satildeo
apontadas para sua execuccedilatildeo
ldquoacho que nesse ponto eu tenho uma falha porque eu natildeo consigo cumprir com
precisatildeo os planejamentos [] quando eu penso em planejar a semana como eu tenho
fatores externos que interferem nessa agenda meu planejamento ele acaba ficando
sempre em segundo planordquo G20
ldquo[] agraves vezes vocecirc se programa para uma coisa vou fazer isso hoje quando vocecirc vecirc
natildeo faz aquela coisa e teve vaacuterios outras demandas que foram ocorrendordquo G03
Percebe-se que no contexto de trabalho dos gerentes de UPAs o ato de planejar e a
execuccedilatildeo do planejamento constitui-se um desafio A diversidade de accedilotildees e a dinamicidade
que marcam o trabalho gerencial satildeo intensificadas nos serviccedilos de urgecircncia devido agraves
caracteriacutesticas proacuteprias dessas organizaccedilotildees Tal questatildeo eacute observada nos depoimentos dos
gerentes como justificativa para dificuldades na realizaccedilatildeo do planejamento ou execuccedilatildeo do
mesmo
Considerando que as atividades dos gerentes satildeo fragmentadas e comportam uma
diversidade de aspectos numa jornada de trabalho conclui-se que para a realizaccedilatildeo do
trabalho gerencial faz-se necessaacuteria a aquisiccedilatildeo eou oaprimoramento de competecircncias
pessoais de programaccedilatildeo de atividades aliadas ao desenvolvimento do pensamento estrateacutegico
(MINTZBERG 1994 apud RAUFFLET 2005)
Na percepccedilatildeo de G18 o planejamento aparece relacionado agraves accedilotildees cotidianas do
gerente
ldquo[] na urgecircncia natildeo tem jeito de fazer isso falar na segunda eu vou fazer isso isso
e isso entatildeo eu parei natildeo que eu tenha parado de planejar o dia agora eu planejo a
tarefa mesmo assim eu preciso fazer um protocolo por exemplo agora eu tenho que
fazer um protocolo um protocolo de acidente de material bioloacutegico entatildeo eu coloco
uma meta entatildeo eu tenho ateacute o dia tal para terminar isso se eu vou fazer tudo na
segunda ou na terccedila natildeo importa o que importa eacute que eu tenho que fazer de acordo
com a demanda aqui da UPArdquo G18
Nota-se no depoimento de G18 uma dificuldade para realizaccedilatildeo e execuccedilatildeo do
planejamento pelos gerentes Tais dificuldades estatildeo relacionadas ao contexto dos serviccedilos de
urgecircncia marcados pela imprevisibilidade e dinamicidade Em face dessas dificuldades o
gerente desenvolve estrateacutegias para a execuccedilatildeo do planejamento
102
Na visatildeo de G14 o planejamento natildeo faz parte de seu dia-a-dia apesar de sua
importacircncia
ldquo[] planejamento eacute uma coisa que eu sinto falta de um planejamento diaacuterio Chegar
[] eu faccedilo essa atividade essa atividade no geral eacute apagar fogo eu acho que isso
resumerdquo G14
O ato de planejar eacute considerado por Merhy (1995) de maneira ampla como ldquomodo de
agir sobre algo de modo eficazrdquo O desprovimento desta ferramenta no trabalho gerencial tem
implicaccedilatildeo direta na efetividade e resolutividade desta praacutetica No caso do gerenciamento de
UPAs observa-se a dificuldade para realizaccedilatildeo do planejamento a qual pode estar
relacionada agrave falta de capacitaccedilatildeo dos gerentes desses serviccedilos para tal accedilatildeo conforme
verificado na descriccedilatildeo do perfil destes profissionais 667 dos gerentes das UPAs natildeo
possuem nenhuma qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial
O planejamento eacute apontado como uma das funccedilotildees gerenciais desde os primeiros
estudos que buscaram caracterizar o trabalho gerencial Henry Fayol propocircs entre vaacuterios
conceitos o de planejamento como forma de concepccedilatildeo teoacuterica do trabalho gerencial
(DAVEL MELO 2005)
Percebeu-se nos relatos uma discussatildeo a respeito do planejamento marcada pela
simplificaccedilatildeo deste instrumento utilizado exclusivamente para a programaccedilatildeo de accedilotildees
cotidianas do gerente e natildeo como ferramenta para a organizaccedilatildeo institucional Mediante o
apresentado o gerente configura-se como executor de accedilotildees e natildeo como um agente reflexivo
de sua praacutetica
Numa loacutegica micro institucional os sujeitos demonstram por meio de seus relatos a
avaliaccedilatildeo como praacutetica gerencial desenvolvida nas UPAs
ldquoChego avalio dou uma passada na recepccedilatildeo vejo se tem muito paciente com AIH
[Autorizaccedilatildeo de Internaccedilatildeo Hospitalar] avalio e vejo se tem pacientes graves na sala
de emergecircncia faccedilo intervenccedilatildeo junto agrave rede de referecircnciardquo G11
Dentre vaacuterias definiccedilotildees Contandrioupolos e colaboradores (2002 p31) propotildeem que
avaliaccedilatildeo consiste ldquofundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma
intervenccedilatildeo ou sobre qualquer um dos seus componentes com o objetivo de ajudar na tomada
de decisatildeordquo
Dessa maneira o ato de avaliar descrito enquanto praacutetica dos gerentes de UPA
encontra-se relacionado ao controle a observaccedilatildeo do gerente com enfoque para o controle da
estrutura organizacional
ldquoEu tenho uma visatildeo geral da unidade se tenho equipamento quebrado Se natildeo tem
Se o laboratoacuterio estaacute funcionando bacana Se o laboratoacuterio estaacute atrasando Se natildeo taacute
103
Se o exame estaacute saindo a tempo Se a equipe estaacute completa Se eu preciso pedir apoio
ou suporte em algumas unidades G11
Considerando a avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos de sauacutede nesta discussatildeo parte-se
do conceito proposto por Donabedian (2003) que apresenta no contexto de uma organizaccedilatildeo
trecircs aspectos passiacuteveis da avaliaccedilatildeo estrutura processo e resultado A avaliaccedilatildeo da estrutura
refere-se agraves caracteriacutesticas dos recursos que satildeo empregados na atenccedilatildeo agrave sauacutede que
condizem assim com os recursos de infraestrutura recursos humanos e medidas que se
referem agrave organizaccedilatildeo administrativa de fato
Assim observa-se o monitoramento e o controle associados ao trabalho gerencial de
maneira informal conforme o reforccedilado pelo depoimento de G20
ldquoSou de rodar o serviccedilo de olhar as pessoas de cumprimentar os trabalhadores nos
setores de monitorar ver como que estaacute a higienizaccedilatildeo como que estatildeo os lixos []rdquo
G20
O depoimento de G15 demonstra que a avaliaccedilatildeo da estrutura tem como objetivo a
manutenccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel para trabalhadores e os indiviacuteduos atendidos na UPA
ldquo[] na hora que eu desccedilo no estacionamento eacute observar a aacuterea externa como que
essa aacuterea estaacute cuidada O que ela tem ali que naquele dia vai chamar mais atenccedilatildeo O
que vocecirc tem que indicar para ela A minha observaccedilatildeo ela eacute muito [silecircncio] eu acho
que a ambiecircncia ela faz isso um retorno tanto para o paciente como para o
funcionaacuteriordquo G15
A avaliaccedilatildeo eacute um dispositivo de produccedilatildeo de informes para a tomada de decisatildeo
Constitui-se entatildeo uma fonte de poder para aqueles que a controlam Configura-se portanto
uma praacutetica relevante para atuaccedilatildeo gerencial (CONTANDRIOUPOLOS et al 2002) Poreacutem
observa-se que a praacutetica gerencial encontra-se direcionada para o controle das accedilotildees sendo a
avaliaccedilatildeo uma ferramenta pouco apontada pelos gerentes
O relato de G18 denota a aproximaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo com a tomada de decisotildees e o
trabalho em equipe
ldquoEu tento estar muito proacutexima da equipe no meu cotidiano mesmo chego e vou a
todos os setores para saber como que estaacute essa demanda Se eacute urgecircncia Todo o dia
vocecirc tem que controlar a porta Estaacute entrando muito Estaacute chegando muito Tem que
transferir ou natildeo tem Entatildeo eu estou muito proacutexima da equipe ajudando a equipe a
organizarrdquo G18
Segundo Contandrioupolos (2002) a avaliaccedilatildeo tem como finalidade principal ajudar
os gerentes a preencherem suas funccedilotildees habituais Logo faz parte da atividade natural de um
gerente Mediante a anaacutelise dos depoimentos nota-se a avaliaccedilatildeo no contexto de trabalho dos
gerentes de UPA focada na estrutura e distante dos processos e dos resultados da instituiccedilatildeo
podendo gerar consequecircncias sobre a resolutividade da assistecircncia prestada
104
Os gerentes expotildeem em seus relatos praacuteticas gerenciais que ultrapassam os muros da
UPA e permeiam a rede sendo caracterizadas neste estudo como gestatildeo integrada agrave rede
como ressaltado na exposiccedilatildeo de G16
ldquoEacute uma das principais atividades que enquanto gerente da UPA tenho que
desenvolver eacute a interlocuccedilatildeo da UPA com os outros serviccedilos da rede entatildeo eu tenho
um papel fundamental no sentido de garantir que a UPA estando dentro de uma rede
para que ela faccedila a interface entre os outros niacuteveis para que dessa forma o usuaacuterio que
procure a UPA consiga resolver a sua questatildeo de sauacutede natildeo soacute naquele momento que
esteve na UPA mas ao longo da sua vidardquoG16
Eacute interessante pontuar que as reestruturaccedilotildees organizacionais modificam as trajetoacuterias
profissionais dos gerentes intermediaacuterios (DAVEL MELO 2005) Assim considerando a
proposta de estruturaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede como uma discussatildeo recente a praacutetica
gerencial direcionada para a atuaccedilatildeo das UPAs em redes tambeacutem parece surgir como uma
nova possibilidade para os gerentes como destacado nos relatos de G04 e G05
ldquoSer gerente dessa unidade eacute fazer essa articulaccedilatildeo entre a rede baacutesica o nosso serviccedilo
e o serviccedilo terciaacuteriordquo G04
ldquoEu acho que um gerente de UPA ele eacute um elo muito grande entre a atenccedilatildeo terciaacuteria
e a atenccedilatildeo primaacuteriardquoG05
O modelo de gestatildeo encontra-se presente entre as caracteriacutesticas que diferenciam os
sistemas fragmentados e as redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede De acordo com Mendes (2011) este
modelo de gestatildeo eacute caracterizado pela gestatildeo por estruturas isoladas Jaacute o modelo de gestatildeo
que rege as redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede configura-se numa governanccedila sistecircmica que interage a
APS os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede os sistemas de apoio e os sistemas logiacutesticos da rede
Portanto muitos avanccedilos satildeo necessaacuterios para a estruturaccedilatildeo da RAS incluindo a
praacutetica gerencial O depoimento de G13 aponta uma accedilatildeo gerencial como elemento favoraacutevel
agrave estruturaccedilatildeo da RAS
ldquoPara uma melhor construccedilatildeo de rede eu tenho conversado muito com os
coordenadores desses trecircs hospitais para que eu tambeacutem soacute encaminhe pacientes que
devem ser encaminhados para laacute para natildeo sobrecarregar e eu tambeacutem absorver o que
tiver que ser absorvido natildeo deixar chegar laacute pra eles coisas que natildeo eram para
chegarrdquo G13
A accedilatildeo gerencial sinalizada pelo depoente G13 identifica a relaccedilatildeo do gerente com as
gerecircncias de niacutevel terciaacuterio como um fator positivo para a estruturaccedilatildeo da RAS A relaccedilatildeo do
gerente de UPA com a APS marca o relato de G12
ldquoTem que ter uma parceria um relacionamento do gerente do centro de sauacutede com o
gerente da Upa A gente sempre estaacute passando coisas que estatildeo ocorrendo aqui de
exame de tudo que o centro de sauacutede pode estar ajudando e vice versa Agraves vezes eles
perguntam eles ligam para perguntar alguma coisa entatildeo acho que tem que ter esse
relacionamentordquo G12
105
A interaccedilatildeo entre os gerentes dos diversos serviccedilos do sistema de sauacutede eacute discutida
pelos gerentes como uma estrateacutegia necessaacuteria para a estruturaccedilatildeo da rede Assim considera-
se que os gerentes interagem servindo de pontes entre suas organizaccedilotildees e as redes exteriores
a elas (RAUFFLET 2005)
O relato de G02 baseado na Fig 20 destaca o papel do gerente na interaccedilatildeo entre os
serviccedilos de sauacutede
Figura 20 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA gente vecirc o papel do gestor mesmo que seja no PA [pronto atendimento] de
um hospital de ser uma pessoa de referecircncia ajuda nisso nessa interaccedilatildeordquo
G02
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A figura escolhida por G02 reflete a pouca interaccedilatildeo entre os personagens bem como
as dificuldades para a efetivaccedilatildeo dessa interaccedilatildeo entre gerentes de diversos serviccedilos do
sistema de sauacutede conforme evidenciado
ldquoA gente precisa ter muita habilidade para mostrar o que eacute o serviccedilo daqui O que eacute o
serviccedilo de laacute Para o serviccedilo hospitalar e para a rede primaacuteria eu acho que isso eacute uma
das tarefas mais difiacuteceis do gerenciamento por que muitas vezes a gente tem pouco
tempordquoG05
A presenccedila de aspectos facilitadores no sistema de sauacutede do muniacutecipio de Belo
Horizonte eacute reforccedilada por G09
ldquoA facilidade que a gente tem eacute [] eu participo mensalmente em reuniatildeo com
gerentes das unidades baacutesicas [] a gente da UPA uma vez por mecircs a gente participa
para gente taacute mantendo uma sintonia um afinamento das informaccedilotildees para tentar
atender a demandardquo G09
As reuniotildees entre os gerentes de serviccedilos diferenciados apresentadas no relato
representam momentos de interaccedilatildeo que necessitam ser intensificados e valorizados pois a
interaccedilatildeo entre gerecircncias dos serviccedilos de niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede diferenciados eacute
fundamental para a efetivaccedilatildeo das RAS (MENDES 2011)
106
A capacitaccedilatildeo dos gerentes para o desenvolvimento e aprimoramento da capacidade de
interaccedilatildeo eacute reforccedilada no depoimento de G20 como outro aspecto facilitador
ldquoA gente depende de bons gestores na rede para que o canal de conversa se estabeleccedila
e os fluxos sejam criados neacute Dentro da rede hoje com a proacutepria secretaria
incentivando os gestores a se formarem buscarem informaccedilatildeo isso eacute um ponto de
facilitaccedilatildeordquo G20
Neste enfoque a gerecircncia em sauacutede eacute uma atividade-meio cuja accedilatildeo central estaacute posta
na articulaccedilatildeo e integraccedilatildeo visualizada nos relatos como accedilotildees gerenciais que ultrapassam os
muros da UPA (VANDERLEI ALMEIDA 2007) Esta praacutetica gerencial natildeo deve permear
apenas as relaccedilotildees no cotidiano da UPA e sim relaccedilotildees no cotidiano da RAS
As accedilotildees gerenciais voltadas para o estabelecimento de ldquocanais de conversardquo
constituintes de relaccedilotildees entre os diversos serviccedilos do sistema contribuem para a estruturaccedilatildeo
da rede
ldquoA gente faz muita questatildeo de manter aleacutem desta questatildeo da pactuaccedilatildeo poliacutetica que eu
acho que ela eacute fundamental mas eacute muito importante esse contato com equipe esse
contato com o profissional dos outros serviccedilos porque pode ter muito a vontade
poliacutetica mais se laacute na pontinha quem estaacute laacute na pontinha natildeo acredita neste pacto eacute
contra este pacto [] natildeo acontecerdquoG06
A accedilatildeo gerencial eacute determinada pelo processo de organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e
tambeacutem determinante deste sendo fundamental para a efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas de
sauacutede (VANDERLEI ALMEIDA 2007)
Como constatado satildeo vaacuterias as possibilidades de atuaccedilatildeo dos gerentes nas UPAs
Desta forma esta subcategoria possibilitou a identificaccedilatildeo de elementos que indicam alguns
fatores facilitadores e dificultadores vivenciados pelos gerentes no seu cotidiano de trabalho
nas UPAs assim como as atividades desenvolvidas pelos gerentes no exerciacutecio de sua funccedilatildeo
nestas instituiccedilotildees Ressalta-se que iniciativas de envolvimento articulaccedilatildeo interaccedilatildeo e
integraccedilatildeo com outros serviccedilos de sauacutede satildeo fundamentos primordiais para se alcanccedilar os
pressupostos do modelo de gestatildeo pautado nas redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede Aliado ao contexto
do cotidiano de trabalho dos gerentes tambeacutem foi possiacutevel revelar alguns pontos que se
configuram como desafios para os mesmos sendo apresentados a seguir
532 Desafios inerentes agrave praacutetica gerencial nas UPAs
A respeito do cotidiano de trabalho dos gerentes das UPAs do muniacutecipio de Belo
Horizonte os relatos dos entrevistados permitiram a identificaccedilatildeo de desafios inerentes agrave
atividade gerencial nas mesmas Entre ele destacam-se o trabalho dinacircmico e imprevisiacutevel a
107
burocracia do sistema o trabalho em equipe o conhecimento teacutecnico e a atualizaccedilatildeo na
funccedilatildeo gerencial (perfil e formaccedilatildeo gerencial) a informatizaccedilatildeo da rede e por fim a
remuneraccedilatildeo financeira Esses foram destacados pelos gerentes como desafios capazes de
facilitar eou dificultar as praacuteticas gerenciais conforme a efetividade destas em uma instituiccedilatildeo
de sauacutede e em uma rede de serviccedilos de sauacutede
A respeito da imprevisibilidade e do dinamismo do cotidiano gerencial os
depoimentos permitem a identificaccedilatildeo de questotildees relevantes
ldquo[] a gente fala que eacute o nosso trabalho esse eacute o meu trabalho eacute o trabalho de um
gerente o gerente de sauacutede tem que acostumar com isso porque se achar que natildeo vai
fazer isso natildeo vira gerente faz outra coisa Eacute trabalhar com esse imprevisto eacute
trabalhar com as coisas que nem sempre satildeo do jeito que vocecirc estabeleceu do jeito
preestabelecidordquoG04
O relato apresentado aponta a gerecircncia em sauacutede marcada pela imprevisibilidade aleacutem
de destacar a necessidade de adaptaccedilatildeo do gerente em face a esta realidade oque pode ser
observado na figura escolhida e no depoimento de G23
Figura 21 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoNoacutes temos planejamento das accedilotildees soacute que elas satildeo atropeladas por essas
outras questotildees que dificultam o nosso trabalho entatildeo por isso que eu
coloquei essa figura aiacute e porque ela representa exatamente esse corre-corre
do dia-a-dia que a gente faz neacute e aiacute as coisas sempre satildeo para ontemrdquo G23
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Alguns depoimentos evidenciam a imprevisibilidade do trabalho gerencial relacionado
agraves especificidades organizacionais das UPAs
ldquoEacute um trabalho realmente imprevisiacutevel e dinacircmico Para mim natildeo eacute uma surpresa por
que foi a proposta que eu fiz ao vir para uma unidade de 24 horas vocecirc assume uma
disponibilidade de 24 horas algumas accedilotildees vocecirc consegue resolver a distacircncia e
outras vocecirc tem que retornar agrave unidade entatildeo eu me sinto disponiacutevelrdquo G15
108
O depoimento de G15 reforccedila a caracteriacutestica de imprevisibilidade e dinamismo do
trabalho gerencial aliado a uma particularidade do tipo de organizaccedilatildeo o horaacuterio de
funcionamento
Nos serviccedilos de atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede a UPA apresenta-se como uma
organizaccedilatildeo diferenciada A estrutura e organizaccedilatildeo das UPAs foram primeiramente definidas
por meio da Portaria n 2048 de 2002 do Ministeacuterio da Sauacutede De acordo com esta as
unidades natildeo-hospitalares de atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias neste caso as UPAs
funcionam nas 24 horas do dia e satildeo habilitadas a prestar a assistecircncia correspondente ao
primeiro niacutevel de assistecircncia de meacutedia complexidade Esta responsabilidade foi reforccedilada a
partir das diretrizes para o funcionamento das UPAs (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)
A caracterizaccedilatildeo do serviccedilo ou seja o direcionamento ao atendimento de urgecircncias e
emergecircncias eacute apontada no relato de G06 como uma causa da imprevisibilidade e
dinamicidade do trabalho gerencial
ldquoPor ser urgecircncia que tudo eacute muito imediato a gente natildeo consegue muito seguir uma
agenda igual a gente fez uma programaccedilatildeo de uma reuniatildeo aiacute quando vocecirc vecirc as
coisas vatildeo sendo atropeladasrdquo G06
Considerar a funccedilatildeo gerencial de maneira ampla inerente a qualquer organizaccedilatildeo
demonstra que o trabalho dos gerentes eacute sempre envolvido por muacuteltiplos processos e natildeo
constitui um conjunto ordenado de atividades e tarefas sendo que suas atividades podem ser
competitivas e mesmo contraditoacuterias (DAVEL MELO 2005)
O depoimento de G04 deixa explicita a diversidade e dinamicidade das accedilotildees inerentes
agrave funccedilatildeo gerencial
ldquo[] nosso cotidiano eacute esse eacute de resolver problemas e ouvir as pessoas o dia inteiro
desde a hora que chega ateacute a hora que a gente sai e aiacute natildeo soacute ao vivo e a cores como
por telefone entatildeo o tempo inteiro a gente tem questotildees que a gente estaacute resolvendo
a gente tem que estar trabalhando com a loacutegica de organizar serviccedilos de acompanhar
de avaliar e simultaneamente atendendo os imprevistosrdquo G04
A imprevisibilidade como uma caracteriacutestica do trabalho gerencial em UPAs eacute
apontada no relato de G18 como uma dificuldade
ldquo[] eu natildeo sei se eacute na urgecircncia mas eu sinto que a gente apaga muito fogo na UPA
o problema vem vocecirc apaga o problema vem vocecirc apaga aacutes vezes a gente apaga o
problema cem vezes porque que natildeo apaga na raiz dele entatildeo eacute uma dificuldade de
gerenciar mesmordquo G18
A esse respeito Davel e Melo (2005) afirmam que a imprecisatildeo na definiccedilatildeo das
tarefas e responsabilidades eacute um dos fatores responsaacuteveis pelo sentimento de mal-estar dos
109
gerentes intermediaacuterios Observa-se a presenccedila deste mal-estar nos gerentes entrevistados
caracterizado pelo sentimento de que apesar de uma carga grande de trabalho os resultados
natildeo satildeo evidenciados de maneira clara e objetiva
O depoimento de G08 sinaliza a necessidade de concentraccedilatildeo do gerente nas questotildees
prioritaacuterias que requerem maior atenccedilatildeo
ldquo[] o interesse meu como gestor aqui eacute mais em relaccedilatildeo a atender as necessidades na
populaccedilatildeo deixando o serviccedilo mais favoraacutevel possiacutevel pra os profissionais entatildeo
assim a gente tenta pegar mas as accedilotildees que realmente interessardquo G08
A variedade e brevidade das atividades gerenciais podem acarretar o principal risco
ocupacional para a funccedilatildeo gerencia que eacute a superficialidade das accedilotildees sendo considerado
como um fator negativo para a atuaccedilatildeo gerencial (MINTZBERG 1991 apud DAVEL
MELO 2005) Neste caso existe a necessidade de qualificaccedilatildeo preparaccedilatildeo dos profissionais
que ocupam cargo de gerecircncia com o objetivo de aprimoramento de habilidades e
competecircncias necessaacuterias para lidar com a imprevisibilidade e dinamismo sem deixar que
suas accedilotildees se percam na superficialidade
As questotildees burocraacuteticas satildeo ressaltadas pelos entrevistados e se revelam como uma
prioridade para a praacutetica gerencial
ldquo[] muitas vezes a gente estaacute muito envolvido com questotildees necessaacuterias que satildeo as
burocraacuteticas []rdquo G05
ldquoo cargo de gerente adjunto ficou assim um cargo mais burocraacutetico mais a parte
burocraacutetica de papel organizaccedilatildeo suprimento verificaccedilatildeo de documentaccedilatildeo e toda
essa parte mais burocraacutetica do serviccedilordquo G19
A burocracia apresentada nos relatos caracteriza a burocracia mecanizada descrita
por Mintzberg (2006) que se refere no fluxo de trabalho racionalizado com tarefas simples e
repetitivas sendo precursora de problemas para a gerecircncia pois cria barreiras na
comunicaccedilatildeo
Tal questatildeo dificulta o desenvolvimento de accedilotildees gerenciais direcionadas de fato para
a gestatildeo de pessoas para o desenvolvimento da equipe de sauacutede e para a qualificaccedilatildeo do
cuidado prestado
Os relatos de G05 e G19 reforccedilam a presenccedila da burocracia nas atividades gerenciais e
a forte presenccedila nos serviccedilos de sauacutede de modelos de gestatildeo influenciados pelos modelos
tayloristafordista da administraccedilatildeo claacutessica e do modelo burocraacutetico (MATOS PIRES
2006 VANDERLEI ALMEIDA 2007)
Os depoimentos dos gerentes demonstram a gestatildeo ainda muito ligada ao modelo
tradicional As mudanccedilas no modelo assistencial em sauacutede vecircm acompanhadas da necessidade
110
de mudanccedilas na organizaccedilatildeo e nos modelos de gestatildeo atuais dos serviccedilos de sauacutede Assim
para a estruturaccedilatildeo de RAS faz-se necessaacuterio o desenvolvimento de modelos gestatildeo capazes
de atender agraves demandas atuais
No serviccedilo puacuteblico brasileiro o modelo burocraacutetico apresenta vantagens no
enfrentamento da complexidade do real e das relaccedilotildees reciacuteprocas de seus componentes No
entanto este eacute questionado por natildeo responder agrave mudanccedila (OCDE 2010)
No cenaacuterio dos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede a mudanccedila concentra-se na efetivaccedilatildeo dos
princiacutepios organizativos como a descentralizaccedilatildeo preconizados no contexto das reformas de
estado pensadas na deacutecada de 90 para o Brasil e ainda nas propostas de mudanccedila dos modelos
de gestatildeo da administraccedilatildeo puacuteblica com foco no processo de implementaccedilatildeo do SUS
(IBANEZ VECINA NETO 2007)
O depoimento de G13 assim como a figura escolhida para ilustrar reforccedila a
burocracia como caracteriacutestica de um modelo de gestatildeo que natildeo eacute viaacutevel no contexto atual das
UPAs
Figura 22 - Figura originada da teacutecnica do
Gibi 2011
ldquoMuita burocracia muita papelada muito documento
tem que ser assinado e passado []rdquoG13
Fonte Arquivo das pesquisadoras
No depoimento de G13 a burocracia eacute apontada como um fator que dificulta as
praacuteticas gerenciais no contexto da RAS Esta aparece permeada nas diversas praacuteticas que
compotildeem a funccedilatildeo gerencial das UPA Segundo Almeida Filho (2011) os serviccedilos puacuteblicos
111
de sauacutede ainda enfrentam seacuterios problemas relacionados agrave maacute gestatildeo decorrente da
burocracia
No sistema de sauacutede brasileiro a diretriz de descentralizaccedilatildeo estabelecida a partir da
deacutecada de 90 surgiu com a proposta de superar problemas relativos agrave centralizaccedilatildeo da gestatildeo
como os controles burocraacuteticos a ineficiecircncia a apropriaccedilatildeo burocraacutetica e a baixa capacidade
de respostas agrave demanda da populaccedilatildeo poreacutem de acordo com avaliaccedilotildees em geral esses
processos natildeo tecircm sido superados (MENDES 2011)
A anaacutelise dos relatos denotou a necessidade de realizaccedilatildeo do trabalho em equipe
Assim este emerge como uma praacutetica que deve ser promovida pela gestatildeo em sauacutede
ldquoEu falo que equipe eacute uma coisa muito difiacutecil de conseguir mas a gente tenta pelo
menos trabalhar com o grupo e a gente tenta muito reforccedilar isso com as pessoas desse
partilhar no trabalho e a gente tem tido bons retornosrdquo G06
Segundo Fortuna (1999) considera-se que a equipe natildeo se constitui apenas pela
convivecircncia de trabalhadores numa mesma organizaccedilatildeo de sauacutede mas sim como uma
estrutura que precisa ser construiacuteda e que estaacute em permanente desestruturaccedilatildeore-estruturaccedilatildeo
O relato de G06 apresenta o gerente como mediador do trabalho em equipe Desta
forma a accedilatildeo gerencial possui grande importacircncia agrave promoccedilatildeo da praacutetica interprofissional em
prol do desenvolvimento dessa forma de trabalho nos serviccedilos de sauacutede (PEDUZZI 2011)
Cabe ao gerente desencadear os processos de revisatildeo do trabalho promovendo a
reconfiguraccedilatildeo das equipes em busca de maior compartilhamento do poder e integraccedilatildeo
(FORTUNA 1999)
A promoccedilatildeo do trabalho em equipe constitui-se um desafio para a gestatildeo conforme
enfatizado no depoimento de G20
ldquoAo mesmo tempo em que o gerente pode construir ele pode desmontar um serviccedilo a
arte da gerecircncia eacute a arte de lidar com o outro e vocecirc natildeo pode se apropriar de
autoritarismordquoG20
Nesta loacutegica os modelos tradicionais de gestatildeo natildeo satildeo mais valorizados e a atuaccedilatildeo
gerencial tende a ser menos operacional e mais estrateacutegica e direcionada para as pessoas haja
vista o aumento da autonomia e lideranccedila no acircmbito das equipes de trabalho (DAVEL
MELO 2005)
O relato de G16 baseado na Fig 23 aponta a necessidade de comprometimento do
gerente com o trabalho em equipe para que os objetivos esperados sejam alcanccedilados e reforccedila
a imagem negativa do gerente que pauta suas accedilotildees no controle e autoritarismo
112
Figura 23 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquo[] se o gerente tiver essa postura de centralizar ou de estar
sempre trabalhando de uma forma mais egocecircntrica dificilmente ele vai
conseguir caminhar junto com essa equipe e ter o resultado esperado o
resultado positivordquoG16
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Compartilhar com clareza o projeto institucional a finalidade do processo de trabalho
os objetivos e metas do serviccedilo buscando assegurar o compromisso das equipes com tal
projeto e com as necessidades de sauacutede dos usuaacuterios e da populaccedilatildeo satildeo perspectivas para a
gerecircncia em sauacutede (PEDUZZI 2011)
Em seu relato G21 ressalta a relaccedilatildeo entre o trabalho em equipe e o alcance dos
objetivos institucionais
ldquo[] sempre que o paciente chegar para o problema ser resolvido eacute preciso que todo
mundo esteja com o foco na mesma coisa e natildeo todo mundo falando do outro
acusando o outro porque a coisa natildeo funcionou [] aiacute a coisa realmente natildeo vai pra
frenterdquo G21
Percebe-se a falta de interaccedilatildeo e de comunicaccedilatildeo entre profissionais de sauacutede e o
desprovimento de ambientes favoraacuteveis a estas accedilotildees perfaz-se em aspectos que impedem o
desenvolvimento das equipes Assim o desenvolvimento e a promoccedilatildeo do trabalho em equipe
em serviccedilos de urgecircncia devem ser discutidos tendo em vista a finalidade destes serviccedilos e a
maneira como estes estatildeo organizados atualmente
113
Os gerentes e profissionais dos serviccedilos de urgecircncia e portanto das UPAs enfrentam
diversos desafios para o desenvolvimento do trabalho em equipe que decorrem de vaacuterios
fatores elencados por Garlet (2008) quais sejam processo de trabalho composto por vaacuterios
profissionais accedilotildees realizadas de maneira fragmentada e compartimentalizada profissionais
que possuem concepccedilatildeo de doenccedila baseada no enfoque biomeacutedico entendendo o corpo como
um conjunto de partes que precisam ser cuidadas individualmente e ainda evidencia-se o
desencontro das necessidades de sauacutede que levam os usuaacuterios a procurarem estes serviccedilos e a
finalidade dos serviccedilos de urgecircncia
Mediante o apresentado eacute intensificada a necessidade de praacuteticas gerenciais capazes
de desencadear e promover o trabalho em equipe nas UPAs O imperativo de superaccedilatildeo do
modelo gerencial hegemocircnico tayloristafordista predominante nos serviccedilos de sauacutede eacute
retomado no depoimento de G21 ilustrado com a Fig 24 que enfatiza a importacircncia do
trabalho dos gerentes com enfoque nas pessoas
Figura 24 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquo[] para coisa fluir tem que ter diaacutelogo entre vaacuterias partes com o paciente com a equipe entre a
equipe e paciente e entre os profissionais tratar os profissionais como se fosse uma equipe mesmo
[] natildeo como se fosse um reloacutegio uma
maacutequina []rdquo G21 Fonte Arquivo das pesquisadoras
A contribuiccedilatildeo para a promoccedilatildeo do trabalho em equipe requer do gerente o
desenvolvimento e aprimoramento de inuacutemeras habilidades e competecircncias A respeito do
subsiacutedio da accedilatildeo gerencial para a promoccedilatildeo deste tipo de trabalho estudo realizado com 21
gerentes de serviccedilos puacuteblicos de sauacutede de uma regiatildeo de Satildeo Paulo por Peduzzi (2011 p 643)
apresentou a seguinte reflexatildeo
114
ldquoO trabalho em equipe como ferramenta do processo de trabalho em sauacutede requer do
gerente a composiccedilatildeo de um conjunto de instrumentos ndash construir e consolidar
espaccedilos de troca entre os profissionais estimular os viacutenculos profissional-usuaacuterio e
usuaacuterio-serviccedilo estimular a autonomia das equipes em particular a construccedilatildeo de seus
proacuteprios projetos de trabalho e promover o envolvimento e o compromisso de cada
equipe e da rede de equipes com o projeto institucional Esta praacutetica remete agrave gestatildeo
comunicativa e cogestatildeordquo
Mediante o exposto nota-se que a organizaccedilatildeo do processo de trabalho com vistas ao
desenvolvimento do trabalho em equipe constitui-se em aspecto capaz de contribuir para a
efetividade dos serviccedilos de urgecircncia e assim para a estruturaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo agraves
urgecircncias e sobretudo da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede Ressalta-se que neste contexto a
capacitaccedilatildeo gerencial constitui elemento imprescindiacutevel para a elaboraccedilatildeo e implementaccedilatildeo
de estrateacutegias adequadas a este novo contexto dos serviccedilos de sauacutede
Contudo o despreparo para a atuaccedilatildeo gerencial eacute ressaltado por G20 como um fator
que dificulta o desenvolvimento de seu trabalho
ldquoA funccedilatildeo do gestor eacute uma funccedilatildeo difiacutecil natildeo eacute faacutecil e cada vez mais eu percebo que
ela eacute mais complexa do que a gente acha A gente assume a gestatildeo sem muito
conhecer o papel que vocecirc vai ocupar []rdquo G20
A respeito da capacitaccedilatildeo gerencial no cenaacuterio da sauacutede tradicionalmente a figura do
gerente esteve ligada ao profissional de sauacutede com valorizaccedilatildeo do conhecimento teacutecnico nesta
aacuterea e ficando em segundo plano o conhecimento gerencial (ALVES PENNA BRITO
2004) Assim considera-se que
ldquoa predominacircncia durante dezenas de anos da praacutetica meacutedica liberal como principal
forma de prestaccedilatildeo de serviccedilos agraves populaccedilotildees terminou por atrasar a incorporaccedilatildeo ao
campo da sauacutede de meacutetodos administrativos desenvolvidos em outros ramos da
produccedilatildeo de bens ou serviccedilosrdquo(CAMPOS 1992 p109)
O depoimento de G11 destaca a relaccedilatildeo entre o conhecimento teacutecnico na aacuterea da sauacutede
e o conhecimento na aacuterea gerencial para efetivaccedilatildeo das praacuteticas gerenciais
ldquoA gente foca na funccedilatildeo gerencial que eacute nossa funccedilatildeo hoje mas a gente natildeo deixa de
focar tambeacutem na funccedilatildeo especiacutefica porque apesar de estar como gerente acaba que a
gente consegue interferir dando orientaccedilotildees na parte de questatildeo de aacuterea fiacutesica na parte
estrutural na parte mesmo assistencialrdquo G11
Assim destaca-se que o conhecimento teacutecnico na aacuterea da sauacutede constitui-se um
diferencial para atuaccedilatildeo na aacuterea gerencial poreacutem este natildeo eacute capaz de abolir dos cargos
gerenciais a necessidade do conhecimento de estrateacutegias e ferramentas para o
desenvolvimento da funccedilatildeo gerencial
Conforme identificado na descriccedilatildeo do perfil dos gerentes deste estudo apenas 292
(07 gerentes) dos gerentes entrevistados dizem possuir curso de capacitaccedilatildeo gerencial Sobre
115
tal evidecircncia Paim e Teixeira (2007) reforccedilam que a qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial eacute um
desafio para o sistema de sauacutede brasileiro e a falta de gestatildeo profissionalizada no sistema de
sauacutede em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo eacute uma realidade
O relato de G20 identifica o incentivo da SMS para a capacitaccedilatildeo dos gerentes
direcionada para a funccedilatildeo gerencial
ldquoA secretaria como gestor maior vem incentivando gerentes a se formar melhor entatildeo
[] vamos nos capacitar vamos buscar conhecimento vamos buscar aprendizado
porque vocecirc deixa de ser advogado do seu achismo para se apropriar de conhecimento
maiorrdquo G20
A motivaccedilatildeo para a busca de capacitaccedilatildeo gerencial parece presente neste relato Natildeo
obstante o fragmento acima expressa a identificaccedilatildeo de que o gerente natildeo pode desenvolver
seu processo de trabalho sem o conhecimento de ferramentas necessaacuterias agrave funccedilatildeo gerencial
O amadorismo na funccedilatildeo gerencial eacute evidenciado no relato de G20
ldquoTem gestor que estaacute haacute dez vinte anos natildeo estudaram nem a aacuterea teacutecnica de
formaccedilatildeo nem a aacuterea de gestatildeo e ficam lidando andando em ciacuterculo nos problemas
dos trabalhadores e usuaacuteriosrdquoG20
A respeito da capacitaccedilatildeo dos gerentes dos serviccedilos de sauacutede para a funccedilatildeo gerencial
o amadorismo que marca a gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede estaacute relacionado ainda agrave insuficiecircncia
de quadros profissionalizados e agrave reproduccedilatildeo de praacuteticas clientelistas e corporativas em que haacute
a indicaccedilatildeo de ocupantes dos cargos de direccedilatildeo em todos os niacuteveis do sistema de sauacutede
(PAIM TEIXEIRA 2007)
Nesse contexto encontram-se iniciativas de Universidades puacuteblicas e privadas no
oferecimento de cursos de graduaccedilatildeo e Poacutes- graduaccedilatildeo Lato Sensu direcionados para
formaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo de profissionais para a aacuterea gerencial Tais iniciativas contam com
apoio institucional do Ministeacuterio da Sauacutede e de Secretarias Estaduais e Municipais de Sauacutede
(PAIM TEIXEIRA 2007)
Destaca-se uma dessas iniciativas o curso de Qualificaccedilatildeo de Gestores do SUS que
foi implantado em 2008 direcionado a profissionais que possuem a responsabilidade pela
gestatildeo em um dado territoacuterio
Essa iniciativa de construccedilatildeo coletiva e participativa contou com a contribuiccedilatildeo de
inuacutemeros atores do SUS das trecircs esferas de governo de diferentes aacutereas e responsabilidades
gestoras Coube agrave Escola Nacional de Sauacutede Puacuteblica Seacutergio Arouca (EnspFiocruz) por meio
da Coordenaccedilatildeo de Educaccedilatildeo a Distacircncia (EAD) junto com a Rede de Escolas e Centros
116
Formadores em Sauacutede Puacuteblica coordenar o Curso de Qualificaccedilatildeo de Gestores do SUS no
item de aperfeiccediloamento (GONDIM 2011)
Iniciativas como essa precisam ser ampliadas com enfoque tambeacutem nos gerentes de
serviccedilos locais de sauacutede na formaccedilatildeo de um corpo gerencial qualificado para atuar em
contextos especiacuteficos Neste contexto a gestatildeo intermediaacuteria de hospitais unidades
secundaacuterias e UAPS constitui-se ainda um desafio para o SUS
A respeito da informatizaccedilatildeo como ferramenta para efetivaccedilatildeo do trabalho gerencial o
relato de G13 refere-se agrave necessidade desta para a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
ldquoEu acredito que o serviccedilo de rede soacute vai funcionar quando a gente tiver a
informatizaccedilatildeo trabalhar com prontuaacuterio eletrocircnico a gente trabalhar com telas de
regulaccedilatildeo e aiacute sim vai ser melhor existe uma pseudo-rede que a prefeitura de Belo
Horizonte criou que antigamente soacute tinha central de regulaccedilatildeo de estado hoje existe a
central de regulaccedilatildeo municipal e ela tende a diminuir estreitar esse espaccedilo a partir do
momento que a gente tiver com todas as UPAs informatizadasrdquo G13
Mendes (2011) considera-se que a introduccedilatildeo de tecnologias de informaccedilatildeo viabiliza
a implantaccedilatildeo da gestatildeo nas instituiccedilotildees de sauacutede ao mesmo tempo que reduz os custos pela
eliminaccedilatildeo de retrabalhos e de redundacircncias no sistema de atenccedilatildeo agrave sauacutede
O relato de G24 aponta para a falta de integraccedilatildeo em rede dos computadores jaacute
existentes nos serviccedilos
Figura 25 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA terceira figura eacute a falta do da interligaccedilatildeo dos nossos computadores e que noacutes estamos sem o
link para entrar em contato com a prefeitura que dificulta a nossa informaccedilatildeo e a informaccedilatildeo da
prefeitura em relaccedilatildeo agrave produccedilatildeo e vaacuterias outras coisas para gente poder haver uma melhoriardquo G24
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Com ecircnfase na organizaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves urgecircncias e emergecircncias a
informatizaccedilatildeo eacute um dos criteacuterios necessaacuterios (CORDEIRO JUacuteNIOR MAFRA 2008 apud
MENDES 2011) Os avanccedilos da tecnologia da informaccedilatildeo devem ser incorporados aos
serviccedilos de sauacutede e a qualificaccedilatildeo dos profissionais dessa aacuterea para lidarem com estas novas
possibilidades deve ser o foco das accedilotildees
117
O investimento financeiro em equipamentos natildeo eacute suficiente para assegurar a
informatizaccedilatildeo e a integraccedilatildeo dos serviccedilos Eacute necessaacuterio o investimento na qualificaccedilatildeo dos
trabalhadores em sauacutede com vistas a aliar os avanccedilos da tecnologia de informaccedilatildeo aos
objetivos assistenciais
O relato de G17 ilustrado pela Fig 26 apresenta a relevacircncia de um sistema
informatizado para a gestatildeo da UPA
Figura 26 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoColoquei esta figura mais pensando no sistema de informaacutetica noacutes temos uma caracteriacutestica por
que noacutes somos a uacutenica UPA ainda em Belo Horizonte toda informatizada e isso nos traz algumas
informaccedilotildees que facilitam muito a gestatildeo eacutee inclusive a prestaccedilatildeo de contas para a secretaria que
facilita mas assim por outro lado como a gente eacute a uacutenica que tem alguns dados fica difiacutecil a
comparaccedilatildeo eacute difiacutecil de comparar porque nosso dado ele eacute dado de uma forma e todas as outras
UPAs colhem manualmente e neste manualmente cada uma colhe de uma forma diferente natildeo
existe um padratildeo mas assim se tiveacutessemos o mesmo sistema seria mais faacutecil de compararrdquoG17
Fonte Arquivo das pesquisadoras
O gerente aponta a informatizaccedilatildeo como um aspecto que facilita a gestatildeo financeira da
UPA Nota-se que deve existir uma valorizaccedilatildeo para o uso da tecnologia informatizada para a
gestatildeo da cliacutenica a fim de contribuir para a integraccedilatildeo entre os serviccedilos e assim para a
continuidade do cuidado Para Mendes (2011) a utilizaccedilatildeo de prontuaacuterios cliacutenicos
informatizados viabiliza a gerecircncia da informaccedilatildeo e permite uma assistecircncia contiacutenua quando
todos os serviccedilos de sauacutede tecircm acesso ao mesmo
O depoimento de G18 aponta que o sistema informatizado facilita a integraccedilatildeo das
informaccedilotildees entre os serviccedilos de sauacutede
ldquoTer um sistema informatizado eacute extremamente importante sem o sistema
informatizado eu natildeo conseguiria ter uma boa relaccedilatildeo que eu tenho com a rede Eu
consigo fazer contra referecircncia de pacientes porque eu tenho isso ai porque imagina
eu ter que procurar e pontuar o papel e taacute procurando um por umrdquo G18
118
A informatizaccedilatildeo apresenta-se nas UPAs de maneira fragmentada conforme
identificado nos relatos Apenas uma das UPAs possui o sistema informatizado com
prontuaacuterio cliacutenico eletrocircnico que fornece informaccedilotildees para a gerecircncia poreacutem natildeo se encontra
interligado aos demais serviccedilos E nota-se que a utilizaccedilatildeo da tecnologia de informaccedilatildeo nesta
unidade tem se direcionado para questotildees estruturais da organizaccedilatildeo como exemplo a gestatildeo
financeira apontada no depoimento ilustrado de G17 citado anteriormente natildeo sendo
assegurada a gestatildeo da cliacutenica
A remuneraccedilatildeo financeira dos gerentes emerge no relato de G11 como um aspecto que
necessita ser analisado diante das caracteriacutesticas inerentes ao trabalho gerencial em UPA
ldquoEacute gratificante sim mas se vocecirc for pensar em questatildeo salarial em questatildeo de
absorccedilatildeo de seu tempo eacute uma dedicaccedilatildeo exclusiva 24 horas 365 dias ao ano soacute natildeo
chega em 365 dias no ano porque eu tenho 25 dias feacuterias chegar 8 horas sair daqui
natildeo tem horaacuterio pra sair eacute vocecirc chegar em casa seu telefone estaacute tocando eacute ter que
ficar nesse [] o tempo inteiro entatildeo tem que gostar se natildeo gostar natildeo fica natildeordquo
G11
Para Paim e Teixeira (2011) a valorizaccedilatildeo dos profissionais que se dedicam a
atividades gerenciais nas diversas esferas de gestatildeo e niacuteveis organizacionais do sistema vem
sendo discutida haacute alguns anos poreacutem natildeo foram visualizadas ainda medidas concretas para o
estabelecimento de plano de cargos carreiras e salaacuterios especiacuteficos para o acircmbito gerencial
De acordo com o observado por meio deste estudo no cenaacuterio das UPAs a
valorizaccedilatildeo dos profissionais que desempenham funccedilotildees gerenciais eacute um desafio a ser
encarado Valorizaccedilatildeo natildeo apenas financeira mas direcionada tambeacutem para a qualificaccedilatildeo
profissional e outros incentivos
Nesse contexto faz-se necessaacuterio o enfrentamento e superaccedilatildeo dos desafios que
emergiram dos relatos dos gerentes para o aprimoramento e desenvolvimento da praacutetica
gerencial em UPAs Tal enfrentamento depende de accedilotildees que permeiem a construccedilatildeo de um
trabalho em rede
Aleacutem disso haacute que se avanccedilar na capacitaccedilatildeo de gerentes para a atuaccedilatildeo em serviccedilos
de urgecircncia e emergecircncia no que tange aos aspectos relativos aos desafios neste segmento de
assistecircncia agrave sauacutede e sobretudo na formulaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede vinculadas agrave gestatildeo e
trabalho intersetorial no sentido de propiciar oportunidades agrave praacutetica gerencial cotidiana
119
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
120
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo buscou analisar as praacuteticas gerenciais de gerentes de Unidades de Pronto
Atendimento (UPAs) do municiacutepio de Belo Horizonte no contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede A anaacutelise dos resultados evidenciou primeiramente o perfil dos gerentes
entrevistados tendo sido identificados alguns pontos relevantes como a falta de formaccedilatildeo na aacuterea
gerencial por grande parte dos gerentes e a falta de incentivo profissional para o desempenho
deste cargo Ambos dificultam o desempenho gerencial nos serviccedilos locais de sauacutede
Por meio dos relatos dos gerentes foram evidenciados aspectos facilitadores e dificultadores
no contexto de estruturaccedilatildeo da rede Os principais aspectos dificultadores apontados pelos
gerentes foram a grande e diversificada demanda atendida nas UPAs que gera prejuiacutezos na
qualidade do atendimento prestado a busca indiscriminada dos usuaacuterios pela UPA o papel da
UPA nos niacuteveis primaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave sauacutede falhas no niacutevel terciaacuterio e primaacuterio
que se refletem diretamente sobre a UPA a descrenccedila frente agrave inserccedilatildeo deste equipamento e
sua real missatildeo na rede a relaccedilatildeo incipiente entre os serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos
sociais e o atendimento a demandas de outros municiacutepios
A respeito dos desafios apontados observa-se que a resolutividade da UPA como ponto
de atenccedilatildeo agrave sauacutede depende da organizaccedilatildeo dos demais A UPA como um loacutecus de atenccedilatildeo
com a funccedilatildeo simplesmente de ldquodesafogarrdquo os demais serviccedilos torna-se um serviccedilo natildeo
coerente com o discutido para a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede pois funciona
como um loacutecus duplicado ou seja realiza accedilotildees que deveriam ser realizadas na APS e no
hospital
No que concerne aos aspectos que contribuem para a estruturaccedilatildeo da rede apontados
pelos gerentes destacam-se a definiccedilatildeo da UPA como retaguarda para a APS a participaccedilatildeo
da UPA na articulaccedilatildeo entre os demais serviccedilos a UPA como observatoacuterio para os serviccedilos de
sauacutede a inserccedilatildeo da UPA em territoacuterio definido a definiccedilatildeo das responsabilidades especiacuteficas
deste loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede a grade de referecircncia e a classificaccedilatildeo de risco como
ferramentas para ordenaccedilatildeo de fluxo no serviccedilo e na rede integraccedilatildeo entre gerentes dos
diversos serviccedilos o sistema de referecircncia e contrarreferecircncia as parcerias entre UPA e APS
a estruturaccedilatildeo de protocolos assistenciais para os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a
implantaccedilatildeo do PAD
121
Nessa perspectiva percebe-se que o fortalecimento da APS em Belo Horizonte tem
contribuiacutedo para a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo a qual vem ocorrendo de forma gradual e
demandando o envolvimento de usuaacuterios profissionais e gerentes dos serviccedilos
Em face dos aspectos dificultadores e facilitadores apontados pelos gerentes verifica-se
que as praacuteticas gerenciais apresentam caracteriacutesticas que satildeo comuns aos demais serviccedilos de
sauacutede Assim a anaacutelise das praacuteticas gerenciais propiciou o conhecimento de singularidades da
funccedilatildeo gerencial no contexto de organizaccedilatildeo da rede
No que concerne ao exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial os resultados apontaram para o avanccedilo
da atuaccedilatildeo dos profissionais marcado pela percepccedilatildeo dos gerentes do trabalho em rede e da
necessidade de estruturaccedilatildeo da mesma Contudo deparou-se com o despreparo por parte de
alguns profissionais expresso nas dificuldades de relaccedilatildeo com os outros serviccedilos e com a
escassez de tecnologias e dentro do proacuteprio serviccedilo ainda de tecnologias leves-duras tais
como protocolos que assegurem a definiccedilatildeo e a pactuaccedilatildeo entre os diversos niacuteveis de atenccedilatildeo
agrave sauacutede
Alguns aspectos foram destacados pelos gerentes nas praacuteticas desenvolvidas no seu
cotidiano de trabalho Dentre eles destacam-se a gestatildeo de pessoas a gestatildeo de conflitos a
gestatildeo do fluxo de indiviacuteduos atendidos o planejamento a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e gestatildeo
integrada agrave rede Os aspectos mencionados foram discutidos pelos gerentes no contexto micro
e macro institucional o que sinaliza a atuaccedilatildeo desses gerentes no contexto da rede Aleacutem
disso os gerentes mencionaram os seguintes desafios no exerciacutecio da gerecircncia trabalho
dinacircmico e imprevisiacutevel a burocracia do sistema o trabalho em equipe o conhecimento
teacutecnico e a atualizaccedilatildeo na funccedilatildeo gerencial (perfil e formaccedilatildeo gerencial) informatizaccedilatildeo da
rede e incentivo profissional Esses foram qualificados pelos gerentes como desafios capazes
de facilitar ou dificultar o trabalho conforme a efetividade das mesmas em uma instituiccedilatildeo de
sauacutede e em uma rede de serviccedilos de sauacutede
Este estudo possibilitou a compreensatildeo e analise das praacuteticas gerenciais desenvolvidas nas
UPAs e os desafios encontrados para o aprimoramento do trabalho gerencial Neste sentido
iniciativas de envolvimento articulaccedilatildeo interaccedilatildeo e integraccedilatildeo com outros serviccedilos de sauacutede
foram evidenciadas no trabalho dos gerentes as quais satildeo fundamentos primordiais para se
alcanccedilar os pressupostos do modelo de gestatildeo pautado nas RAS
A respeito da metodologia utilizada ressalta-se sua adequaccedilatildeo ao alcance dos
objetivos propostos Eacute importante destacar que a teacutecnica de gibi oportunizou aos sujeitos da
pesquisa a reflexatildeo sobre seu cotidiano de trabalho o que contribuiu para a captaccedilatildeo da
realidade por eles vivenciada As limitaccedilotildees de utilizaccedilatildeo da teacutecnica foram relacionadas ao
122
local de realizaccedilatildeo Como se trata de uma teacutecnica que visa agrave subjetividade e reflexatildeo do
sujeito pesquisado a realizaccedilatildeo no ambiente de trabalho foi considerada uma limitaccedilatildeo
A partir deste estudo identifica-se a necessidade de novos estudos capazes de discutir
o aprimoramento de praacuteticas gerenciais no contexto da estruturaccedilatildeo das RAS considerando
que a mudanccedila de modelo assistencial proposta deve estar aliada a mudanccedilas no modelo de
gestatildeo dos pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede que deveratildeo compor as redes
Portanto a proposta de mudanccedila de modelo assistencial de sauacutede deve estar aliada agrave
proposta de transformaccedilotildees das praacuteticas gerenciais A gerecircncia dos serviccedilos locais de sauacutede
com enfoque em praacuteticas tradicionais natildeo se faz condizente com um modelo de atenccedilatildeo
usuaacuterio-centrado Assim verifica-se a necessidade de desenvolvimento de praacuteticas gerenciais
com enfoque na equipe de sauacutede e no processo de cuidar que visem agrave integraccedilatildeo dos serviccedilos
de sauacutede em rede e assim a integralidade do cuidado
123
REFEREcircNCIAS
124
REFEREcircNCIAS
ALBINO R M RIGGENBACH V Medicina de urgecircncia - passado presente futuro ACM
arq catarin med v 33 n3 pp15-17 jul-set 2004
ALMEIDA P F FAUSTO M C R GIOVANELLA L Fortalecimento da atenccedilatildeo
primaacuteria agrave sauacutede estrateacutegia para potencializar a coordenaccedilatildeo dos cuidados Rev Panam
Salud Publica Washington v 29 n 2 Fevereiro de 2011 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S1020-
49892011000200003amplng=enampnrm=isogt Acesso em 10 de outubro de 2011
ALMEIDA-FILHO N Higher education and health care in Brazil The Lancet v 377
ed9781 pp 1898-1900 June 2011
ALVES M GODOY S C B SANTANA D M Motivos de licenccedilas meacutedicas em um
hospital de urgecircncia-emergecircncia Rev Bras Enferm [online] v59 n2 pp 195-200 2006
ISSN 0034-7167 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfrebenv59n2a14pdf Acesso em
10 de dezembro de 2011
ALVES M PENNA C M M BRITO M J M Perfil dos gerentes de unidades baacutesicas de
sauacutede Rev Bras Enferm Brasiacutelia v 57 n 4 Agosto 2004
ANDRADE ROB ALYRIO RD MACEDO MAS Princiacutepios de negociaccedilatildeo
ferramentas e gestatildeo Satildeo Paulo Atlas 2004 288 p ISBN 9788522445837
ANSELMI M L DUARTE G G ANGERAMI E L S Sobrevivecircncia no emprego dos
trabalhadores de enfermagem em uma instituiccedilatildeo hospitalar puacuteblica Rev Latino-Am
Enfermagem [online] v9 n4 pp 13-18 2001 ISSN 0104-1169 Disponiacutevel
emhttpwwwscielobrpdfrlaev9n411477pdf Acesso em 15 de junho de 2011
ARAUacuteJO MT Representaccedilotildees sociais dos profissionais de sauacutede das unidades de pronto
atendimento sobre o serviccedilo de atendimento moacutevel de urgecircncia 2010 98f Dissertaccedilatildeo
(mestrado) Aacuterea de concentraccedilatildeo Sauacutede e Enfermagem Escola de Enfermagem -
Universidade Federal de Minas Gerais 2010
ARREGUY-SENA C ROJAS A V SOUZA A C S Representaccedilatildeo social de
enfermeiros e acadecircmicos de enfermagem sobre a percepccedilatildeo dos riscos laborais a que estatildeo
expostos em unidades de atenccedilatildeo aacute sauacutede Revista Eletrocircnica de Enfermagem [online]
Goiacircnia v2 n1 janjun 2000 Disponiacutevel em httpwwwrevistasufgbrindexphpfen
Acesso em 13 de maio de 2010
125
AZEVEDO A L C S PEREIRA A P LEMOS C COELHO M F CHAVES L D P
Organizaccedilatildeo de serviccedilos de emergecircncia hospitalar uma revisatildeo integrativa de pesquisas
Revista Eletrocircnica de Enfermagem v 12 p 736-745 2010
BARBIERI A R HORTALE V A Desempenho gerencial em serviccedilos puacuteblicos de sauacutede
estudo de caso em Mato Grosso do Sul Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica [online] v21 n5 pp
1349-1356 2005 ISSN 0102-311XDisponiacutevel
emhttpwwwscielobrscielophppid=S0102311X2005000500006ampscript=sci_arttext
Acesso em 15 de junho de 2011
BARBOSA K P SILVA L M S FERNANDES M C TORRES R A M SOUZA R
S Processo de trabalho em setor de emergecircncia de hospital de grande porte a visatildeo dos
trabalhadores de enfermagem Rev Rene v10 n 4 pp 70-76 outdez 2009
BARDIN L Anaacutelise de conteuacutedo Lisboa Ediccedilotildees 70 2009 281 p
BARROS D M SA M C O processo de trabalho em sauacutede e a produccedilatildeo do cuidado em
uma unidade de sauacutede da famiacutelia limites ao acolhimento e reflexos no serviccedilo de emergecircncia
Ciecircnc sauacutede coletiva [online] v 15 n5 pp 2473-2482 2010 ISSN 1413-8123 Disponiacutevel
em httpdxdoiorg101590S1413-81232010000500022 Acesso em 15 de outubro de
2011
BELO HORIZONTE PBH Secretaria Municipal de Sauacutede Plano Municipal de Sauacutede
2005-2008 2005 Disponiacutevel em Prefeitura de BH Disponiacutevel em
httpportalpbhpbhgovbrpbhecp Acesso em 08 de maio de 2010
BELO HORIZONTE Secretaria Municipal de Sauacutede SUS-BH Cidade Saudaacutevel Plano
Macro-estrateacutegico Secretaria Municipal de Sauacutede Belo Horizonte 2009-2012 Belo
Horizonte 2009 Mimeo 33p
BITTENCOURT RJ HORTALE VA A qualidade nos serviccedilos de emergecircncia de
hospitais puacuteblicos e algumas consideraccedilotildees sobre a conjuntura recente no municiacutepio do Rio de
Janeiro Ciecircnc sauacutede coletiva [online] v12 n4 pp 929-934 2007 ISSN 1413-8123
Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S141381232007000400014 Acesso
em 28 de maio de 2010
BRAGA C D As novas tecnologias de gestatildeo e suas decorrecircncias as tensotildees no trabalho
e o estresse ocupacional na funccedilatildeo gerencial 2008 134f Dissertaccedilatildeo (mestrado) Centro de
Poacutes-graduaccedilatildeo e Pesquisas em Administraccedilatildeo- Universidade Federal de Minas Gerais 2008
126
BRASIL Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do Brasil Brasiacutelia 1988 Disponiacutevel em
lthttpwwwsenadogovbrsflegislacaoconstgt Acesso em 17 outubro de 2010
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo n 196 de 10 de
outubro de 1996 Aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo
seres humanos Informe epidemioloacutegico do SUS Brasiacutelia ano V n 2 AbrJun 1996
Suplemento 3
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria nordm 95 de 26 de janeiro de 2001 aprova a NOAS-
SUS 012001 Diaacuterio Oficial da Uniatildeo 26 de janeiro de 2001
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria GM No 2048 de 5 de Novembro de 2002 Dispotildee
sobre a organizaccedilatildeo do atendimento Moacutevel de Urgecircncia Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia DF
05 de Nov 2002 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_textocfmidtxt=23606 acesso em 08 de
maio de 2010
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo Ministeacuterio da Sauacutede
Brasiacutelia 2003 20p (Seacuterie E Legislaccedilatildeo de Sauacutede)
BRASIL(a) Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede SUS avanccedilos e desafios Brasiacutelia
CONASS 2006 164 p
BRASIL(b) Ministeacuterio da Sauacutede Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias 3ed Brasiacutelia
Ministeacuterio da Sauacutede 2006
BRASIL(c) Ministeacuterio da Sauacutede Regulaccedilatildeo meacutedica das urgecircncias Brasiacutelia Editora do
Ministeacuterio da Sauacutede 2006 126 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos)
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo e Gestatildeo do SUS Acolhimento e classificaccedilatildeo de risco nos
serviccedilos de urgecircncia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Poliacutetica Nacional
de Humanizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo e Gestatildeo do SUS ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009 56 pndash
(Seacuterie B Textos Baacutesicos de Sauacutede) ISBN 978-85-334-1583-6
BRASIL Ministeacuterio Da Sauacutede ndash Portaria nordm 4279 de 30 de dezembro de 2010 Estabelece
diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) Oferta e demanda dos serviccedilos de sauacutede livro integralidade pag 65 2010
127
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N 2527 de 27 de outubro de 2011 Redefine a
Atenccedilatildeo Domiciliar no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede Brasiacutelia 2011a
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria Nordm 1600 de 07 de julho de 2011 Reformula a
Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e institui a Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Brasiacutelia 2011c
BRITO M J M A configuraccedilatildeo identitaacuteria da enfermeira no contexto das praacuteticas de
gestatildeo em hospitais privados de Belo Horizonte 2004393 f Tese (Doutorado em
Administraccedilatildeo) ndash Faculdade de Ciecircncias Econocircmicas Universidade Federal de Minas Gerais
Belo Horizonte 2004
BRITO M JM LARA M O SOARES E G ALVES M MELO M C O LTraccedilos
identitaacuterios da enfermeira-gerente em hospitais privados de Belo Horizonte Brasil Saude
soc [online] v17 n2 pp 45-57 2008 ISSN 0104-1290 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S010412902008000200006 Acesso
em 17 de novembro de 2011
BRITO MJM O enfermeiro na funccedilatildeo gerencial desafios e perspectivas na sociedade
contemporacircnea 1998 176 f Dissertaccedilatildeo (mestrado em Enfermagem) Escola de
Enfermagem Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 1998
CAMPOS GWS Sauacutede paideacuteia Satildeo Paulo Hucitec 2003
CAMPOS GW A gestatildeo enquanto componente estrateacutegico para a implantaccedilatildeo de um
Sistema Puacuteblico de Sauacutede Cadernos da IX Conferecircncia Nacional de Sauacutede Brasiacutelia(DF)
Conselho Nacional de Sauacutede 1992109-117
CAMPOS GWS Um meacutetodo para anaacutelise e co-gestatildeo de coletivos1 ed Satildeo Paulo
Editora Hucitec 2000 225p
CARRET M L V FASSA A C G DOMINGUES M R Prevalecircncia e fatores
associados ao uso inadequado do serviccedilo de emergecircncia uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Cad Sauacutede Puacuteblica [online] v 25 n1 pp 7-28 2009 ISSN 0102-311X Disponiacutevel em
httpdxdoiorg101590S0102311X2009000100002 Acesso em 10 de novembro de 2011
CARVALHO BKL A rede de urgecircncia em Belo Horizonte - MG ndash Brasil Rev meacuted
Minas Gerais v18 n4 pp 275-278 out-dez 2008 Disponiacutevel em
128
httpwwwmedicinaufmgbrrmmgindexphprmmgarticleviewFile4833 Acesso em 06
de outubro de 2010
CASTELLS M A sociedade em rede 4ordf Ed volume I Satildeo Paulo Editora Paz e Terra
2000
CECIacuteLIO L C As Necessidades de sauacutede como conceito estruturante na luta pela
integralidade e equidade na atenccedilatildeo em sauacutede In PINHEIRO R MATTOS R A de
(Org) Os sentidos da integralidade na atenccedilatildeo e no cuidado agrave sauacutede Rio de Janeiro
UERJIMSABRASCO p113-126 2001
CECILIO L C O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo em sauacutede
Cad Sauacutede Puacuteblica [online] v21 n2 pp 508-516 2005 ISSN 0102-311X Disponiacutevel em
httpwwwscielobrpdfcspv21n217pdf Acesso em 10 de novembro de 2011
CECILIO L C O Modelos tecno-assistenciais em sauacutede da piracircmide ao ciacuterculo uma
possibilidade a ser explorada Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 13 n
3 Setembro 1997 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0102311X1997000300022amplng=e
nampnrm=isogt Acesso em 18 de Outubro de 2010
CECIacuteLIO LCO MERHY EE A integralidade do cuidado como eixo da gestatildeo
hospitalar (mimeo) Campinas (SP) 2003 Disponiacutevel em
httpwwwhcufmgbrgidsanexosIntegralidadepdf Acesso em 12 de novembro de 2011
CHANLAT J F Ciecircncias sociais e management reconciliando o econocircmico e o social Satildeo
Paulo Atlas 2000100p ISBN8522424063
CHAVES LDP ANSELMI ML Produccedilatildeo de internaccedilotildees hospitalares pelo Sistema Uacutenico de
Sauacutede no municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Rev Gauacutech Enferm 200627(4)582-91
CHIAVENATO I Administraccedilatildeo de recursos humanos In (Org) Recursos humanos
subsistema de provisatildeo de recursos humanos Satildeo Paulo (SP) Atlas p 178-190 2000
CHIZZOTTI A C A Pesquisa Qualitativa em Ciecircncias Humanas e Sociais evoluccedilatildeo e
desafios Revista Portuguesa de Educaccedilatildeo v 16 n 2 pp 221-236 Universidade do Minho
Braga Portugal 2003
129
CONTANDRIOPOULOS A P et al A avaliaccedilatildeo na aacuterea da sauacutede conceitos e meacutetodos
In HARTZ Z A M (Org) Avaliaccedilatildeo em sauacutede dos modelos conceituais agrave praacutetica na
implantaccedilatildeo de programas 3 ed Rio de Janeiro Fiocruz 2002 p 29ndash46
CORREA A M H O asseacutedio moral na trajetoacuteria profissional de mulheres gerentes
evidecircncias nas histoacuterias de vida Dissertaccedilatildeo [Mestrado] Universidade Federal de Minas
Gerais Centro de Poacutes-Graduaccedilatildeo e Pesquisas em Administraccedilatildeo 2004
DAL POZ M R Cambios en La contratacioacuten de recursos humanos el caso delPrograma de
Salud de la Familia em Brasil Gaceta Sanitaacuteria Barcelona v16 n 1 pp 82-88 2002
DAVEL E MELO M CO L(Orgs) Singularidades e transformaccedilotildees no trabalho dos
gerentes In Gerencia em Accedilatildeo Singularidades e Dilemas do Trabalho Gerencial Rio de
Janeiro editora FGV 2005 340p pp 29-65 ISBN 852250524-1
DONABEDIAN A An Introduction to Quality Assurance in Health Care New York Ed
by Bashshur R Oxford University Press 2003 205p ISBN 0-19-515809-1
DUTRA J S Competecircncia conceitos e instrumentos para a gestatildeo de pessoas na empresa
moderna Satildeo Paulo Atlas 2009
FELICIANO KVO KOVACS MH SARINHO SW Sentimentos de profissionais dos
serviccedilos de pronto-socorro pediaacutetrico reflexotildees sobre o burnout Rev Bras Sauacutede Matern
Infant v 5 pp 319-28 2005
FERNANDES L C L MACHADO R Z ANSCHAU G O Gerecircncia de serviccedilos de
sauacutede competecircncias desenvolvidas e dificuldades encontradas na atenccedilatildeo baacutesica Ciecircnc
sauacutede coletiva [online] v14 suppl1 pp 1541-1552 2009 ISSN 1413-8123 Disponiacutevel
em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S141381232009000800028amplng=pt
Acesso em 12 de novembro de 2011
FEUERWERKER LCM MERHY EE A contribuiccedilatildeo da atenccedilatildeo domiciliar para a
configuraccedilatildeo de redes substitutivas de sauacutede desinstitucionalizaccedilatildeo e transformaccedilatildeo de
praacuteticas Rev Panam Salud Publica v 24 n3 pp180ndash188 2008
FLEURY M T L O desvendar a cultura de uma organizaccedilatildeo ndash uma discussatildeo metoloacutegica
In FLEURY MTL FISCHER R M Cultura e poder nas organizaccedilotildees 2 ed Satildeo
Paulo Atlas 2009 p15-26
130
FLEURY S OUVERNEY AM Gestatildeo de Redes A Estrateacutegia de Regionalizaccedilatildeo da
Poliacutetica de Sauacutede Rio de Janeiro Editora FGV 2007 204 p ISBN 978-85-225-0616-3
FLICK U Uma Introduccedilatildeo a Pesquisa Qualitativa Trad Sandra Netz 2 ed Porto Alegre
Editora Bookman 2007 312 p
FORTUNA CM O trabalho de equipe numa unidade baacutesica de sauacutede produzindo e
reproduzindo-se em subjetividades ndash em busca do desejo do devir e de singularidades
1999 247 p Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Enfermagem em Sauacutede Puacuteblica) Escola de
Enfermagem de Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 1999
FRACOLLI LA EGRY EY Processo de trabalho de gerecircncia instrumento potente para
operar mudanccedilas nas praacuteticas de sauacutede Revista Latino-americana de Enfermagem v 9
n5 pp 13-8 setembro-outubro 2001
FRANCcedilA S B A presenccedila do Estado no setor sauacutede no Brasil Revista do Serviccedilo Puacuteblico
v 49 n 3 p85-100 1998
GARLET E R O processo de trabalho da equipe de sauacutede de uma unidade hospitalar
de atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias 2008 96f Dissertaccedilatildeo (mestrado)
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Escola de Enfermagem Programa de Poacutes-
Graduaccedilatildeo em Enfermagem Porto Alegre 2008
GARLET E R LIMA M A D S SANTOS J L G MARQUES G Q Finalidade do
trabalho em urgecircncias e emergecircncias Rev Latino-Am Enfermagem [online] v17 n4 pp
535-540 2009 ISSN 0104-1169 Disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophppid=S0104-
11692009000400016ampscript=sci_arttextamptlng=pt Acesso em 10 de outubro de 2011
GONDIM R (Org) Qualificaccedilatildeo de gestores do SUS organizado por Roberta Gondim
Victor Grabois e Walter Mendes 2 ed Rio de Janeiro EADEnsp 2011 480 p ISBN 978-
85-61445-67-6
GUIMARAtildeES C AMARAL P SIMOtildeES R Rede urbana da oferta de serviccedilos de
sauacutede uma anaacutelise multivariada macro regional - Brasil 2002 In XV Encontro Nacional
de Estudos Populacionais 2006 Disponiacutevel em
httpwwwabepnepounicampbrencontro2006docspdfABEP2006_422pdf Acesso em
04012012
HARTZ Z M A CONTANDRIOPOULOS A P Integralidade da atenccedilatildeo e integraccedilatildeo de
serviccedilos de sauacutede desafios para avaliar a implantaccedilatildeo de um sistema sem muros Cad
131
Sauacutede Puacuteblica [online] v 20 suppl2 pp S331-S336 2004 ISSN 0102-311X Disponiacutevel
em httpwwwscielobrpdfcspv20s226pdf Acesso em 17 de novembro de 2011
HUANG Q THIND A DREYER J F ZARIC G S The impact of delays to admission
from the emergency department on inpatient outcomes BMC Emergency Medicine v 10 n
16 2010 Disponiacutevel em httpwwwbiomedcentralcom1471-227X1016 Acesso em 12
de novembro de 2011
IBANEZ N VECINA NETO G Modelos de gestatildeo e o SUS Ciecircnc sauacutede coletiva
[online] v12 suppl pp 1831-1840 2007 ISSN 1413-8123 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S1413-81232007000700006 Acesso
em 10 de maio de 2011
INOJOSA R M Revisitando as redes Divulgaccedilatildeo em Sauacutede para o Debate v 41 pp 36-
46 2008
INSTITUTE OF MEDICINE ndash Crossing the quality chasm a new health system for the 21st
century Washington The National Academies Press 2001
KIRBY S E DENNIS S M JAYASINGHE U W HARRIS M F Patient related
factors in frequent readmissions the influence of condition access to services and patient
choice BMC Health Services Research v 10 pp 216 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbiomedcentralcom1472-696310216 Acesso em 10 de maio de 2011
KOVACS M H FELICIANO K V SARINHO S W VERAS A A Acessibilidade agraves
accedilotildees baacutesicas entre crianccedilas atendidas em serviccedilos de pronto-socorro J Pediatr v 81 pp
251-258 2005
KUSCHNIR Rosana and CHORNY Adolfo Horaacutecio Redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede
contextualizando o debate Ciecircnc sauacutede coletiva [online] 2010 vol15 n5 pp 2307-2316
ISSN 1413-8123
LEBRAtildeO ML O envelhecimento no Brasil aspectos da transiccedilatildeo demograacutefica e
epidemioloacutegica Sauacutede Coletiva v 4 n 17 pp135-140 2007 ISSN 1806-3365 Disponiacutevel
em httpredalycuaemexmxredalycsrcinicioArtPdfRedjspiCve=84201703 Acesso em
13 setembro 2010
LEITE Isabel Cristina Bandanais Vieira Leite GODOY Arilda Schimdt ANTONELLO
Claacuteudia Simone O aprendizado da funccedilatildeo gerencial os gerentes como atores e autores do seu
processo de desenvolvimento Aletheia n23 p27-41 janjun 2006
132
MACHADO K Unidades de Pronto-Atendimento (UPA) Radis ndash Comunicaccedilatildeo em Sauacutede
- Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz n 83 Julho 2009
MAGALHAtildeES JUacuteNIOR H M O desafio de construir e regular redes puacuteblicas com
integralidade em sistemas privado-dependentes a experiecircncia de Belo Horizonte 2006
Tese (Doutorado) - Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas Universidade de Campinas Campinas
2006
MAGALHAtildeES JUacuteNIOR H M Urgecircncia e Emergecircncia A participaccedilatildeo do Municipio In
Camos CR Malta DC Reis AF Merhy EE Sistema Uacutenico de Sauacutede em Belo
Horizonte reescrevendo o puacuteblico Satildeo Paulo Xamatilde p 265-86 1998
MARQUES A J S Rede de Atenccedilatildeo agrave Urgecircncia e Emergecircncia Estudo de Caso na
Macrorregiatildeo Norte de Minas Gerais Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2011
42 p
MARQUES A J S LIMA M S O Sistema Estadual de Transporte em Sauacutede Belo
Horizonte Secretaria AdjuntaSecretaria de Estado de Sauacutede 2008
MATOS E PIRES D Teorias administrativas e organizaccedilatildeo do trabalho de Taylor aos dias
atuais influecircncias no setor sauacutede e na enfermagem Texto contexto - enferm [online] v15
n3 pp 508-514 2006 ISSN 0104-0707
MATTOS R A de Os Sentidos da integralidade algumas reflexotildees acerca dos valores
que merecem ser defendidos In PINHEIRO R MATTOS R A de (Org) Os sentidos da
integralidade Rio de Janeiro IMSUERJABRASCO 2001 p 39-64
MENDES A MARQUES RM O financiamento do SUS sob os ldquoventosrdquo da
financeirizaccedilatildeo Ciecircnc Sauacutede Coletiva v 3 pp 841ndash50 2009
MENDES E V As redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede 2 ed Editora Autecircntica Escola de Sauacutede
Puacuteblica de Minas Gerais (ESPMG) Belo Horizonte 2011 848p ISBN 978-85-7967-075-6
MENDONCcedilA CS HARZHEIM E DUNCAN BB NUNES LN LEYH W Trends in
hospitalizations for primary care sensitive conditions following the implementation of Family
Health Teams in Belo Horizonte Brazil Health Policy Plan Junho 2011
MERHY E E Em busca do tempo perdido a micropoliacutetica do trabalho vivo em sauacutede In
MERHY E E amp ONOCKO R (Orgs) Agir em Sauacutede um desafio para o puacuteblico Satildeo
Paulo Editora Hucitec 1997 ISBN 8527104075
133
MERHY E E Planejamento como tecnologia de gestatildeo Tendecircncias e debates do
planejamento em sauacutede no Brasil In Razatildeo e Planejamento (E Gallo org) pp 117-148
Satildeo Paulo Editora HucitecRio de Janeiro ABRASCO 1995
MERHY E E Sauacutede a cartografia do Trabalho Vivo 3 ed Satildeo Paulo Editora Hucitec
2002 ISBN 85-271-0580-2
MERHY E E Um dos Grandes Desafios para os Gestores do SUS apostar em novos modos
de fabricar os modelos de atenccedilatildeo In Merhy et al O Trabalho em Sauacutede olhando e
experienciando o SUS no cotidiano Satildeo Paulo Editora Hucitec 2003 ISBN 8527106140
MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 8 ed Satildeo
Paulo Editora Hucitec 2004 185 p ISBN 85-271-0181-5
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Portaria GM Nordm 1020 de 13 de Maio de 2009 Estabelece
diretrizes para a implantaccedilatildeo das Salas de Estabilizaccedilatildeo (SE) e Unidades de Pronto
Atendimento (UPAS) para a organizaccedilatildeo de redes locorregionais de atenccedilatildeo integral agraves
urgecircncias em conformidade com a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves UrgecircnciasDiaacuterio Oficial
da Uniatildeo BrasiacuteliaDF 14 de maio 2009
MINTZBERG H The nature of managerial work New York Harpes amp Row 1973 298p
ISBN 0060445556 9780060445553 0060445564 9780060445560
MINTZBERG Henry Mintzberg on Management inside our strange world of
organizations
MINTZEMBERG H Criando organizaccedilotildees eficazes estruturas em cinco configuraccedilotildees
Traduccedilatildeo Ailton Bonfim Brandatildeo 2 ed Satildeo Paulo Atlas 2006
New York The Free Press 1989
MORGAN G Imagens da organizaccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2009
NOacuteBREGA Maria de Faacutetima Bastos MATOS Miriam Gondim SILVA Lucilane Maria
Sales da JORGE Maria Salete Bessa Perfil gerencial de enfermeiros que atuam em um
hospital puacuteblico federal de ensino Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2008 julset
16(3)333-8
OrsquoDWYER G MATTA IEA PEPE VLE Avaliaccedilatildeo dos serviccedilos hospitalares de
emergecircncia do estado do Rio de Janeiro Ciecircnc Sauacutede Coletiva v 13 pp 1637-48 2008
134
OCDE Organizaccedilatildeo de Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico Avaliaccedilatildeo da Gestatildeo de
Recursos Humanos no Governo ndash Relatoacuterio da OCDE Brasil Governo Federal OECD
2010 270p ISBN 9789264086098 DOI 1017879789264086098-pt
ODWYER G A gestatildeo da atenccedilatildeo agraves urgecircncias e o protagonismo federal Ciecircnc sauacutede
coletiva Rio de Janeiro v 15 n 5 2010 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S1413-
81232010000500014amplng=enampnrm=isogt Acesso em 22 de fevereiro de 2012
OLIVEIRA M L F SCOCHI M J Determinantes da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia
emergecircncia em Maringaacute (PR) Ciecircncia Cuidado e Sauacutede Londrina v 1 n 1 p 123-128
novembro de 2002
OPAS Informe Dawson sobre el futuro de loacutes servicios meacutedicos y afines 1920
Washington Organizacioacuten Panamericana de la Salud 1964 (Publicacioacuten Cientiacutefica nordm 93)
OPAS Organizacioacuten Panamericana de la Salud ldquoRedes Integradas de Servicios de Salud
Conceptos Opciones de Poliacutetica y Hoja de Ruta para su Implementacioacuten en latildes
Ameacutericasrdquo Washington DC OPS 2010 (Serie La Renovacioacuten de la Atencioacuten Primaria de
Salud en las Ameacutericas n4) ISBN 978-92-75-33116-3
PAIM J S TEIXEIRA C F Configuraccedilatildeo institucional e gestatildeo do Sistema Uacutenico de
Sauacutede problemas e desafios Ciecircnc sauacutede coletiva [online] v12 pp 1819-1829 2007
ISSN 1413-8123 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfcscv12s005pdf acesso em 16 de
out 2010
PAIM J TRAVASSOS C ALMEIDA C BAHIA L MACINKO J O sistema de sauacutede
brasileiro histoacuteria avanccedilos e desafios The Lancet London p11-31 maio 2011 Disponiacutevel
em httpdownloadthelancetcomflatcontentassetspdfsbrazilbrazilpor1pdf Acesso em
12 de novembro de 2011
PEDUZZI M CARVALHO B G MANDUacute E N T SOUZA G C SILVA J A M
Trabalho em equipe na perspectiva da gerecircncia de serviccedilos de sauacutede instrumentos para a
construccedilatildeo da praacutetica interprofissional Physis [online] v21 n2 pp 629-646 2011 ISSN
0103-7331 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophppid=S010373312011000200015ampscript=sci_arttext Acesso
em 15 de dezembro de 2011
PEIXOTO T C Dinacircmica da gestatildeo de pessoas em uma unidade de internaccedilatildeo
pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2011 147f Escola de Enfermagem Universidade
Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 2011
135
PESSOA A R Histoacuterias em Quadrinhos Um meio Intermidiaacutetico Trabalho apresentado
em disciplina na Universidade Presbiteriana Mackenzie Satildeo Paulo 2010 Disponiacutevel em
httpwwwboccubiptpagpessoa-alberto-historias-em-quadradinhospdf Acesso em 13 de
setembro de 2010
PUCCINI P T CORNETTA V K Ocorrecircncias em pronto-socorro eventos sentinela para
o monitoramento da atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 24 n
9 Setembro de 2008 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0102311X2008000900009amplng=e
nampnrm=isogt Acesso em 12 de janeiro de 2012
RAUFFLET E Os gerentes e suas atividades cotidiana In Gerencia em Accedilatildeo
Singularidades e Dilemas do Trabalho Gerencial Org DAVEL E MELO M C O L
Rio de Janeiro Editora FGV p 67-81 2005 340p ISBN 852250524-1
ROCHA A F S Determinantes da procura de atendimento de urgecircncia pelos usuaacuterios
nas unidades de pronto atendimento da Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo
Horizonte 2005 97 f Dissertaccedilatildeo (mestrado em Enfermagem) Escola de Enfermagem
Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 2005
SAacute MC CARRETEIRO T C FERNANDES M I A Limites do cuidado representaccedilotildees
e processos inconscientes sobre a populaccedilatildeo na porta de entrada de um hospital de
emergecircncia Cad Sauacutede Puacuteblica [online] v24 n6 pp 1334-1343 2008 ISSN 0102-311X
Disponiacutevel em httpwwwscielosporgpdfcspv24n614pdf Acesso em 07 de outubro de
2010
SANCHO L G CARMO J M SANCHO R G BAHIA L Rotatividade na forccedila de
trabalho da rede municipal de sauacutede de Belo Horizonte Minas Gerais um estudo de caso
Trab educ sauacutede [online] v 9 n3 pp 431-447 2011 ISSN 1981-7746 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophppid=S1981-
77462011000300005ampscript=sci_abstractamptlng=pt Acesso em 07 de outubro de 2010
SANTOS JUacuteNIOR E A DOS DIAS E C Meacutedicos viacutetimas da violecircncia no trabalho em
unidades de pronto atendimento Cad sauacutede colet v 13 n3 pp 705-722 jul-set 2005
SANTOS J S SCARPELINI S BRASILEIRO S L L FERRAZ C A DALLORA M
E L V SAacute M F S Avaliaccedilatildeo do modelo de organizaccedilatildeo da Unidade de Emergecircncia do
HCFMRP-USP adotando como referecircncia as poliacuteticas nacionais de atenccedilatildeo as urgecircncias e
de humanizaccedilatildeo Revista de Medicina Ribeiratildeo Preto v 36 p 498-515 abrdez 2003
136
SAUPE R WENDHAUSEN Aacute L P BENITO G A V CUTOLO L R A Avaliaccedilatildeo
das competecircncias dos recursos humanos para a consolidaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no
Brasil Texto contexto - enferm [online] v16 n4 pp 654-661 2007 ISSN 0104-0707
Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdftcev16n4a09v16n4pdf Acesso em 10 de outubro
de 2011
SCHMIDT M I DUNCAN B B SILVA G A MENEZES A M MONTEIRO C A
BARRETO S M CHOR D MENEZ P R Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis no
Brasil carga e desafios atuais The Lancet London p61-74 maio de 2011 Disponiacutevel em
httpdownloadthelancetcomflatcontentassetspdfsbrazilbrazilpor4pdf Acesso em 17 de
novembro de 2011
SILVA S F Organizaccedilatildeo de redes regionalizadas e integradas de atenccedilatildeo agrave sauacutede desafios
do Sistema Uacutenico de Sauacutede (Brasil) Ciecircnc sauacutede coletiva Rio de Janeiro v 16 n
6 Junho de 2011 Disponiacutevel em
fromlthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S1413-
81232011000600014amplng=enampnrm=isogt Acesso em 02 de fevereiro de 2012
SILVA K L SENA R R SEIXAS C T FEUERWERKER L C M MERHY E E
Atenccedilatildeo domiciliar como mudanccedila do modelo tecnoassistencial Rev Sauacutede Puacuteblica v 44
n 1 Fevereiro de 2010 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S003489102010000100018amplng=en
ampnrm=isogt Acesso em 23 de janeiro de 2012
SOUZA C C Grau de concordacircncia da classificaccedilatildeo de risco de usuaacuterios atendidos em
um pronto-socorro utilizando dois diferentes protocolos 2009 119f Dissertaccedilatildeo
(mestrado) Escola de Enfermagem Aacuterea de concentraccedilatildeo Sauacutede e Enfermagem
Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 2009
SOUZA L E P F O SUS necessaacuterio e o SUS possiacutevel gestatildeo Uma reflexatildeo a partir de uma
experiecircncia concreta Ciecircnc sauacutede coletiva v14 n3 pp 911-918 2009 ISSN 1413-8123
Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S141381232009000300027 Acesso
em 13 de novembro de 2011
SOUZA M K B MELO C M M Perspectiva de enfermeiras gestoras acerca da Gestatildeo
municipal da sauacutede Rev enferm UERJ v16 pp 20-25 2008
SPAGNOL C A SANTIAGO G S CAMPOS B M O BADAROacute M T M VIEIRA
J S SILVEIRA A P O Situaccedilotildees de conflito vivenciadas no contexto hospitalar a visatildeo
dos teacutecnicos e auxiliares de enfermagem Rev esc enferm USP [online] v44 n3 pp 803-
811 2010 ISSN 0080-6234 Disponiacutevel em
137
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S008062342010000300036 Acesso
em 12 de novembro de 2011
TANCREDI F B BARRIOS S R L FERREIRA J H G Planejamento em Sauacutede -
Sauacutede e Cidadania para gestores municipais de serviccedilos de sauacutede Satildeo Paulo (SP) Editora
Fundaccedilatildeo Petroacutepolis 1998
TURATO E R Tratado de metodologia da pesquisa cliacutenico-qualitativa construccedilatildeo
teoacutericoepistemoloacutegica discussatildeo comparada e aplicaccedilatildeo nas aacutereas de sauacutede e humanas
Petroacutepolis Editora Vozes 2003 685p
TURCI M A Avanccedilos e Desafios na organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo da Sauacutede em Belo
Horizonte Belo Horizonte Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte Editora HMP
Comunicaccedilatildeo 2008 432p
VANDERLEI M I G ALMEIDA M C P A concepccedilatildeo e praacutetica dos gestores e gerentes
da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia Ciecircnc sauacutede coletiva [online] v 12 n2 pp 443-453
2007 ISSN 1413-8123 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S141381232007000200021 Acesso
em 20 de outubro de 2011
VON RANDOW R M Brito M J M SILVA K L ANDRADE A M CACcedilADOR
B S Siman A G Articulaccedilatildeo com atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede na perspectiva de gerentes de
unidade de pronto-atendimento Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste v Temaacuteti
p 904-913 2011
WEIRICH CF MUNARI D B MISHIMA LM BEZERRA A L Q O trabalho
gerencial do enfermeiro na Rede Baacutesica de Sauacutede Texto contexto - enferm [online] v18
n2 pp 249-257 2009 ISSN 0104-0707 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrpdftcev18n207pdf Acesso em 17 de novembro de 2011
WILLMOTT H Gerentes controle e subjetividade In DAVEL E MELO M C O L
Gerecircncia em accedilatildeo singularidades e dilemas do trabalho gerencial Capiacutetulo 8 Rio de janeiro
FGV 2005
WORLD HEALTH ORGANIZATION Integrated health services what and why Geneva
World Health Organization Technical Brief n 1 2008 8p Disponiacutevel em
httpwwwwhointhealthsystemsservice_delivery_techbrief1pdf Acesso em 16 de outubro
de 2010
YIN R K Estudo de caso Planejamento e meacutetodos Traduccedilatildeo de Daniel Grassi 3 ed
Porto Alegre (RS) Bookman 2005
138
APEcircNDICES
139
APEcircNDICE A
Roteiro de entrevista semiestruturado para Gerentes das UPAs do municiacutepio de BH
ROTEIRO DE ENTREVISTA (GERENTE UPA DE BELO HORIZONTE)
QUESTIONAacuteRIO PERFIL
1 DADOS DA ENTREVISTA
Nordm da entrevista Local de realizaccedilatildeo da entrevista
Data Horaacuterio de iniacutecio Horaacuterio de teacutermino
2IDENTIFICACcedilAtildeO DOS PARTICIPANTES
21 Coacutedigo do Participante
22 Sexo ( ) masculino ( ) feminino
23 Idade _________ anos
24 Estado Civil ( ) casada ( ) solteira ( ) separada ( )viuacuteva
25 Nuacutemero de filhos
26 Idade dos filhos qual finalidade
3 IDENTIFICACcedilAtildeO PROFISSIONAL DOS PARTICIPANTES
31 Escolaridade
32 Categoria Profissional
33 Formaccedilatildeo Profissional
34 Instituiccedilatildeo na qual se graduou
35 Tempo de formada
36 Cursos de Poacutes Graduaccedilatildeo ( ) Natildeo ( ) Sim Qual(is)____________________
37 Qualificaccedilatildeo especifica na aacuterea gerencial ( ) Sim Natildeo ( ) Especificar
38 Jornada de trabalho diaacuteria - Formal Informal
39 Flexibilidade de horaacuterio Sim ( ) Natildeo ( )
310 Cargo(s) ocupados no serviccedilo
311Tempo de serviccedilo
312 Tempo no cargo de gerente
313 Existecircncia de incentivo institucional para que assumisse o cargo de gerente
Sim ( ) Natildeo ( ) Qual
314 Nuacutemero de empregos
315 Cargos ocupados em outras instituiccedilotildees
316 Jornada de trabalho na (s) outra (s) instituiccedilotildees
ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI ESTRUTURADA
1 Quais satildeo as atividades desenvolvidas no exerciacutecio de sua funccedilatildeo na UPA
2 Quais satildeo as praacuteticas gerenciais adotadas neste cenaacuterio de atenccedilatildeo a sauacutede
3 Quais satildeo os elementos que constituem as praacuteticas gerenciais adotadas neste cenaacuterio de
atenccedilatildeo a sauacutede
4 O que significa ser gerente de uma UPA no contexto da rede de atenccedilatildeo a sauacutede de BH
5 Fale sobre seu cotidiano de trabalho como gerente na UPA
6 Quais as facilidades e dificuldades encontradas para integraccedilatildeo da UPA aos demais
dispositivos da rede
140
APEcircNDICE B ndash Roteiro Teacutecnica ldquoGibirdquo
TEacuteCNICA ldquoGIBIrdquo (GERENTE UPA DE BELO HORIZONTE)
Nordm da entrevista _________
Vocecirc poderaacute utilizar o material disponibilizado para recorte e colagem (tesoura folha de
papel A4 em branco cola e corretivo prancheta e revista tipo gibi)
1 Selecione uma figura na revista tipo gibi que represente a afirmativa proposta
ldquoA inserccedilatildeo da UPA no contexto da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no muniacutecipio de Belo
Horizonterdquo
Recorte a figura selecionada e cole (se necessaacuterio utilize a folha A4 em branco)
11 Comente a figura escolhida
141
APEcircNDICE B ndash Continuaccedilatildeo Roteiro Teacutecnica ldquoGibirdquo
TEacuteCNICA ldquoGIBIrdquo (GERENTE UPA DE BELO HORIZONTE)
Nordm da entrevista _________
Vocecirc poderaacute utilizar o material disponibilizado para recorte e colagem (tesoura folha de
papel A4 em branco cola e corretivo prancheta e revista tipo gibi)
2 Selecione uma figura na revista tipo gibi que represente a questatildeo proposta
ldquoQuais as praacuteticas gerenciais adotadas que favorecem a integraccedilatildeo da UPA a Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutederdquo
Recorte a figura selecionada e cole (se necessaacuterio utilize a folha A4 em branco)
21 Comente a figura escolhida
3 Selecione outra figura na revista tipo gibi que represente a questatildeo proposta
ldquoQuais as praacuteticas gerenciais adotadas que dificultam a integraccedilatildeo da UPA a Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutederdquo
Recorte a figura selecionada e cole (se necessaacuterio utilize a folha A4 em branco)
31 Comente a segunda figura escolhida
Obrigada pela disponibilidade e atenccedilatildeo
142
APEcircNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE
E ESCLARECIDO (Gestores Profissionais e Usuaacuterios) Vocecirc estaacute sendo convidado(a) como voluntaacuterio(a) a participar da pesquisa ldquoAS UNIDADES DE PRONTO
ATENDIMENTO DE BELO HORIZONTE E SUA INSERCcedilAtildeO NA REDE DE ATENCcedilAtildeO A SAUacuteDE
PERSPECTIVAS DE GESTORES PROFISSIONAIS E USUAacuteRIOSrdquo De autoria da Professora Doutora Maria
Joseacute Menezes Brito e da mestranda Roberta de Freitas Mendes Este termo de consentimento lhe daraacute informaccedilotildees
sobre o estudo
Objetivo do estudo Neste estudo pretendemos analisar a percepccedilatildeo dos gestores profissionais de sauacutede e usuaacuterios
sobre a inserccedilatildeo de Unidades de Pronto Atendimento (UPA) na Rede de Atenccedilatildeo a Sauacutede de BH
Procedimentos Sua participaccedilatildeo seraacute por meio de uma conversa que seraacute gravada E vocecirc seraacute convidado a
recortar e colar figuras de revistas tipo gibi por meio da estrateacutegia de recortes e colagens apoacutes a seleccedilatildeo das
figuras vocecirc seraacute convidado a comentaacute-las As informaccedilotildees fornecidas na gravaccedilatildeo e por meio da ldquoteacutecnica do
gibirdquo seratildeo utilizadas para fins cientiacuteficos e seu anonimato seraacute preservado
Possiacuteveis benefiacutecios O benefiacutecio da presente pesquisa estaacute na possibilidade de permitir compreensatildeo sobre as
UPA no contexto da Rede de Atenccedilatildeo a Sauacutede de BH
Desconfortos e riscos Talvez vocecirc se sinta constrangido durante a entrevista e isto pode lhe gerar desconforto
Caso isto ocorra vocecirc pode pedir a pesquisadora e a entrevista seraacute encerrada caso deseje
Confidencialidade das informaccedilotildees Seraacute mantido o sigilo quanto agrave identificaccedilatildeo dos participantes As
informaccedilotildeesopiniotildees emitidas seratildeo tratadas anonimamente no conjunto e seratildeo utilizados apenas para fins de
pesquisa Os dados e instrumentos utilizados na pesquisa ficaratildeo arquivados com o pesquisador responsaacutevel por
um periacuteodo de 5 anos e apoacutes esse tempo seratildeo destruiacutedos Este termo de consentimento encontra-se impresso em
duas vias sendo que uma coacutepia seraacute arquivada pelo pesquisador responsaacutevel e a outra seraacute fornecida a vocecirc
Outras informaccedilotildees pertinentes Vocecirc seraacute esclarecido(a) sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e
estaraacute livre para participar ou recusar-se a participar Poderaacute retirar seu consentimento ou interromper a
participaccedilatildeo a qualquer momento Qualquer duacutevida quanto agrave realizaccedilatildeo da pesquisa poderaacute ser sanada em
qualquer momento da mesma Vocecirc tambeacutem poderaacute fazer contato com o comitecirc de eacutetica
Consentimento Eu __________________________________________________ portador(a) do documento de Identidade
____________________ fui informado(a) dos objetivos do presente estudo de maneira clara e detalhada e
esclareci minhas duacutevidas Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informaccedilotildees e modificar minha
decisatildeo de participar se assim o desejar Declaro que concordo em participar desse estudo como voluntaacuterio(a)
Recebi uma coacutepia deste termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler e
esclarecer as minhas duacutevidas
Belo Horizonte ____ de ______________ de 20_
Assinatura do(a) participante
________________________________
Assinatura do(a) pesquisador(a)
Em caso de duacutevidas com respeito aos aspectos eacuteticos deste
estudo vocecirc poderaacute consultar COEP- Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa ndash UFMG - Av Antocircnio
Carlos 6627 Unidade Administrativa II - 2ordm andar - Sala 2005
Campus Pampulha Belo Horizonte MG ndash Brasil CEP 31270-901Fone (31) 3409-4592 E-mail coepprpqufmgbr
CEP- Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa SMSABH Avenida Afonso Pena 2336 - 9ordm andar Bairro Funcionaacuterios - Belo
Horizonte ndash MG CEP 30130-007
Fone(31)3277-5309- Fax(31)3277-7768 e-mail coeppbhgovbr
Pesquisador(a) Responsaacutevel Profordf Drordf Maria Joseacute Menezes
Brito Av Alfredo Balena 190 Escola de Enfermagem da UFMG 5ordm andar - Sala 514 Campus Sauacutede Belo HorizonteMG
ndash Brasil CEP 30130-100 Fone (31) 3409-8046 E-mail
britoenfufmgbr
Pesquisador(a)Colaboradora Responsaacutevel Roberta de Freitas Mendes Av Alfredo Balena 190 Escola de Enfermagem da
UFMG 5ordm andar - Sala 514 Campus Sauacutede Belo HorizonteMG
ndash Brasil CEP 30130-100 Fone (31) 3409-8046 E-mail robertafmendesyahoocombr
5
5
ANEXOS
6
6
ANEXO A - Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFMG
9
9
ANEXO B - Parecer do Comitecirc de Eacutetica da Secretaria Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Belo Horizonte-MG
3
4
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeccedilo a Deus forccedila maior que nos rege e nos direciona fazendo-nos
alcanccedilar caminhos desconhecidos e nos movimenta diariamente para a transformaccedilatildeo
A minha famiacutelia sempre presente minha querida matildee Maria Joseacute por me ensinar valores
repletos de tanta sabedoria Ao meu pai pela presenccedila A minha irmatilde Renata por estar
sempre pronta e ser tatildeo companheira A meu irmatildeo Ramon pelo carinho e por ser tatildeo
especial em minha vida
Ao meu querido esposo Andreacute que estaacute comigo em cada momento sempre incentivando
e valorizando meu trabalho e por demonstrar a cada dia que podemos crescer juntos no
amor
A minha nova famiacutelia Renato Elaine cunhados e sobrinhos por terem estado ao meu lado
neste periacuteodo pelo apoio e pelo carinho constante
A toda minha famiacutelia MENDES FREITAS RESENDE E VON RANDOW avoacutes tios
primos pelos momentos de descontraccedilatildeo e amizade que temos vivido
As pessoas especiais que antecederam esta caminhada que satildeo tatildeo importantes Em
especial agrave Professora Cristina Arreguy por ser modelo de Profissional por me ensinar a
pensar a pesquisa por meio da criatividade e da seriedade
A minha querida orientadora Professora Maria Joseacute por propiciar meu aprimoramento
sempre me incentivando e por ensinar valores que satildeo impossiacuteveis de serem colocados no
papel e satildeo muito maiores do que este simples estudo
A minha turma do mestrado por compartilhar tantos aprendizados e momentos E
principalmente agraves queridas amigas Angeacutelica Delma Hellen Andreacuteia Raissa Daniela e
Luanna
Aos amigos do NUPAE em especial agrave Angeacutelica Bia Liacutevia Gelmar e Letiacutecia pela parceria
e pelas discussotildees que tanto contribuiacuteram para este estudo
Aos funcionaacuterios e professores da Escola de Enfermagem da UFMG em especial a
querida Socircnia por acreditar em mim muitas vezes mais do que eu mesma e pelo
companheirismo de sempre
Aos funcionaacuterios da UPA Centro Sul por terem me recebido no iniacutecio desta caminhada
proporcionando a oportunidade de aproximaccedilatildeo com a realidade deste estudo
Aos profissionais das UPAs de Belo Horizonte pela acolhida e pelas discussotildees que
transformaram este estudo em realidade As instituiccedilotildees que contribuiacuteram para o estudo
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte e Universidade Federal de Minas Gerais
E a todos que estatildeo presentes nesta caminhada Sem vocecircs nada seria possiacutevel de
construccedilatildeo pois o que faccedilo eacute fruto de todos vocecircs que estatildeo ao meu lado
A
G
R
A
D
E
C
I
M
E
N
T
O
S
5
RESUMO
VON RANDOW RM Praacuteticas gerenciais em Unidades de Pronto Atendimento no
contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede de Belo Horizonte 2012 Dissertaccedilatildeo
(Mestrado em Sauacutede e Enfermagem) ndash Escola de Enfermagem Universidade Federal de
Minas Gerais Belo Horizonte 2012
A inserccedilatildeo das Unidades de Pronto Atendimento (UPA) na rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede tem se
configurado um desafio para o SUS pois muitas vezes este loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo
assegura a resolubilidade devido agrave ineficiecircncia de orientaccedilotildees e estrateacutegias para garantir
ao individuo atendido a continuidade da assistecircncia em outro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede ou
nos demais equipamentos sociais da rede Assim a integraccedilatildeo deste serviccedilo aos demais
serviccedilos da rede eacute fundamental para a continuidade e integralidade do cuidado
Considerando os gerentes de serviccedilos um dos agentes do processo de mudanccedila nestas
organizaccedilotildees este estudo objetivou analisar as praacuteticas desenvolvidas por gerentes de
Unidade de Pronto-Atendimento (UPA) no contexto da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutede Trata-se de estudo de caso qualitativo realizado com vinte e quatro gerentes de oito
UPAs no municiacutepio de Belo Horizonte Brasil A coleta de dados foi realizada por meio
de entrevista com roteiro semiestruturado associada agrave teacutecnica do gibi Os dados foram
coletados no periacuteodo de fevereiro a maio de 2011 Os resultados indicam a visatildeo dos
gerentes das UPAs sobre o contexto de estruturaccedilatildeo da rede no municiacutepio bem como os
aspectos dificultadores para o desenvolvimento desse processo sendo ressaltados a
grande e diversificada demanda atendida nas UPAs a busca indiscriminada dos usuaacuterios
pela UPA o papel da UPA na atenccedilatildeo primaacuteria e terciaacuteria agrave sauacutede a descrenccedila frente agrave
inserccedilatildeo deste equipamento e sua real missatildeo na rede e a relaccedilatildeo incipiente entre os
serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos sociais Neste contexto destacam-se as
singularidades da funccedilatildeo gerencial em UPAs sendo identificados avanccedilos nas praacuteticas
gerenciais relacionados agrave gerecircncia integrada em rede visualizada por meio das relaccedilotildees
estabelecidas entre os gerentes de UPAs e os diversos serviccedilos que compotildeem a rede do
municiacutepio Para o exerciacutecio da gerecircncia foram identificados como principais desafios a
burocracia do sistema a dinamicidade e imprevisibilidade do trabalho as dificuldades
para o desenvolvimento do trabalho em equipe e para a informatizaccedilatildeo da rede e ainda a
incipiecircncia de capacitaccedilatildeo e incentivos para a funccedilatildeo gerencial aliados agraves accedilotildees gerenciais
ainda focadas na gerecircncia tradicional e distantes da gestatildeo do cuidado Assim verifica-se a
necessidade de desenvolvimento de praacuteticas gerenciais com enfoque na equipe de sauacutede e
no processo de cuidar
Descritores Gestatildeo em Sauacutede Serviccedilos Meacutedicos de Emergecircncia Assistecircncia Integral agrave
Sauacutede
R
E
S
U
M
O
6
ABSTRACT
VON RANDOW RM Management practices in Emergency Care Units in the context of
structuring of the Network of Health Care in Belo Horizonte 2012 Dissertation (Master
Degree in Health and Nursing) - Nursing School Federal University of Minas Gerais
Belo Horizonte 2012
The insertion of Emergency Care Units in the network of health care has set a challenge
for the SUS because many times this locus of health care does not assure the resolution
because of the inefficiency of strategies to assure the individual the continuity of care at
another level of health care or other social equipments in the network Then the
integration of this service to other network services is the foundation for continuity and
comprehensive care Considering the service managers one of the agents of the change
process in these organizations this study aimed to analyze the practices developed by
managers of emergency care unit (UPA) in connection with the structuring of the Network
of Health CareIt is the study of qualitative case made with twenty-four managers of eight
UPAs in the city of Belo Horizonte Brazil The data collection was accomplished
through interviews with a semistructured script associated with the comic technique The
data were collected from February to May 2011 The results indicate the views of UPArsquos
managers on the context of structuring the network in the city as well as the complicating
aspects to the development of this process and highlighted the large and diverse number
of patients treated in the UPAs the indiscriminate pursuit of UPA by users the role of
UPA at the primary and tertiary health care the discredit towards the insertion of this
equipment and its real mission in the network and the relationship between health
services and other social equipments In this context we highlight the singularities of the
managmentl function in UPAs identified improvements in management practices related
to integrated network management viewed through the relationships established between
the managers of UPAs and the various services that compose the network of the city For
the exercise of the management were identified as main challenges the bureaucracy of the
system the dynamics and unpredictability of the work the difficulties for the
development of teamwork and computerization of the network and also the paucity of
training and incentives for the management function As evidenced management actions
still focused on traditional management and remote management of care Then there is a
need of development of management practices focusing on the health team and on the
care process
Keywords Health Management Emergency Medical Services Comprehensive Health
Care
A
B
S
T
R
A
C
T
7
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
FIGURA 1 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 53
FIGURA 2 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 54
FIGURA 3 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 55
FIGURA 4 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 58
FIGURA 5 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 68
FIGURA 6 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 69
FIGURA 7 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 70
FIGURA 8 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 72
FIGURA 09 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 78
FIGURA 10 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 82
FIGURA 11 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 83
FIGURA 12 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 84
FIGURA 13 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 85
FIGURA 14 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 86
FIGURA 15 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 87
FIGURA 16 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 95
FIGURA 17 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 97
FIGURA 18 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 98
FIGURA 19 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 100
FIGURA 20 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 105
FIGURA 21 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 107
FIGURA 22 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 110
FIGURA 23 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 112
FIGURA 24 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 113
FIGURA 25 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 116
FIGURA 26 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 117
QUADRO 1 - Principais normativas da Legislaccedilatildeo Brasileira sobre
Serviccedilos de Urgecircncia
24
QUADRO 2 - Caracterizaccedilatildeo das UPAs segundo o Porte 26
L
I
S
T
A
D
E
I
L
U
S
T
R
A
Ccedil
Otilde
E
S
8
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 ndash Caracteriacutestica soacutecio demograacutefica (sexo) dos
gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
45
TABELA 2 ndash Caracteriacutestica relacionada agrave atuaccedilatildeo (cargo
ocupado) dos gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
47
TABELA 3 ndash Formaccedilatildeo profissional (categoria profissional)
dos gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
47
TABELA 4 ndash Formaccedilatildeo profissional (tempo de formaccedilatildeo) dos
gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
48
TABELA 5 ndash Formaccedilatildeo profissional (qualificaccedilatildeo gerencial)
dos gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
49
TABELA 6 ndash Atuaccedilatildeo profissional (jornada de trabalho) dos
gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
50
TABELA 7 ndash Atuaccedilatildeo profissional (incentivo) dos gerentes
das UPA de Belo Horizonte 2011
50
TABELA 8 ndash Atuaccedilatildeo profissional (nuacutemero de empregos) dos
gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
51
L
I
S
T
A
D
E
T
A
B
E
L
A
S
9
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AIS ndash Accedilotildees Integradas de Sauacutede
APS ndash Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
CERSAM - Centro de Referecircncia em Sauacutede Mental
ESF ndash Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
FHEMIG ndash Fundaccedilatildeo Hospitalar do Estado de Minas Gerais
FUNDEP - Fundaccedilatildeo de Desenvolvimento da Pesquisa
INAMPS ndash Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social
MS ndash Ministeacuterio da Sauacutede
NOAS ndash Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede
OCDE - Organizaccedilatildeo para Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
OPAS ndash Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede
PAD - Programa de Atendimento Domiciliar
PNAU ndash Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias
PNH ndash Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo
RAS ndash Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
RBCE ndash Rede Brasileira de Cooperaccedilatildeo em Emergecircncias
RMBH ndash Regiatildeo Metropolitana de Belo Horizonte
SAMU ndash Serviccedilo de Atendimento Meacutedico de Urgecircncia
SE ndash Sala de Estabilizaccedilatildeo
SES - Secretaria de Estado de Sauacutede
SMS ndash Secretaacuteria Municipal de Sauacutede
SUDS ndash Sistema Unificado e descentralizado de Sauacutede
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UAPS ndash Unidade de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
UAPU ndash Unidades de Atendimento de Pequenas Urgecircncias
L
I
S
T
A
D
E
S
I
G
L
A
S
E
A
B
R
E
V
I
A
T
A
T
U
R
A
S
10
UPA ndash Unidade de Pronto Atendimento
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
L
I
S
T
A
D
E
S
I
G
L
A
S
E
A
B
R
E
V
I
A
T
A
T
U
R
A
S
11
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
22 Objetivos especiacuteficos
18
19
19
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 20
31 A Atenccedilatildeo agraves urgecircncias no Brasil e no municiacutepio de Belo Horizonte 21
32 A estruturaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) desafio para o Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS)
27
33 A funccedilatildeo gerencial nos serviccedilos de sauacutede 32
4 PERCURSO METODOLOacuteGICO 37
41 Caracterizaccedilatildeo do estudo 38
42 Cenaacuterio de estudo 39
43 Sujeitos do estudo 40
44 Coleta de dados 40
45 Anaacutelise dos dados 42
46 Aspectos eacuteticos 43
5 APRESENTACcedilAtildeO E DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS 44
51 Perfil dos gerentes de UPAs do municiacutepio de Belo Horizonte 45
52 As UPAs na estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) encontros e
desencontros
51
521 ldquoTecendordquo a Rede de Atenccedilatildeo as Urgecircncias do Municiacutepio de Belo
Horizonte
51
522 Desafios da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de
Belo Horizonte
69
53 Singularidades da funccedilatildeo gerencial nas UPAs 89
531 Praacuteticas cotidianas dos gerentes nas UPAs 90
532 Desafios inerentes agrave praacutetica gerencial nas UPAs 106
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 119
REFEREcircNCIAS 123
APEcircNDICES 138
ANEXOS 143
S
U
M
Aacute
R
I
O
12
INTRODUCcedilAtildeO
13
1 INTRODUCcedilAtildeO
No decorrer da consolidaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) evidencia-se a busca
por um modelo de atenccedilatildeo fundamentado em paradigmas atuais do conceito de sauacutede e
doenccedila com vistas a atender as reais necessidades de sauacutede dos indiviacuteduos considerando a
diversidade cultural econocircmica poliacutetica e social de cada regiatildeo do Brasil
O modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede adotado no Brasil eacute pautado nos princiacutepios doutrinaacuterios
do SUS e embora ainda natildeo contemple tudo que se propotildee vem-se expandindo e sendo
incorporado pelos serviccedilos de sauacutede e pela populaccedilatildeo Por isto para a organizaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede tem sido proposto o desenvolvimento de redes integralizadas
fundamentadas nas diretrizes organizacionais de regionalizaccedilatildeo hierarquizaccedilatildeo
resolutividade descentralizaccedilatildeo participaccedilatildeo dos cidadatildeos e complementariedade do setor
privado
O SUS eacute um sistema em desenvolvimento que possui bases legais e normativas jaacute
estabelecidas avanccedilos alcanccedilados e desafios a serem superados De acordo com Paim e
colaboradores (2011) o aumento do acesso aos cuidados em sauacutede para uma parcela
consideraacutevel da populaccedilatildeo eacute ressaltado como um dos avanccedilos mais proeminentes dos uacuteltimos
vinte anos E as dificuldades inerentes agrave assistecircncia em sauacutede no Brasil estatildeo relacionados agraves
restriccedilotildees de financiamento infraestrutura e recursos humanos
Em face aos desafios atuais do SUS e agraves transformaccedilotildees nas caracteriacutesticas
demograacuteficas e epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo brasileira faz-se necessaacuteria a efetivaccedilatildeo de um
modelo de atenccedilatildeo capaz de garantir a integralidade e resolutividade das accedilotildees em sauacutede
Assim o cenaacuterio atual ldquoobriga a transiccedilatildeo de um modelo de atenccedilatildeo centrado nas doenccedilas
agudas para um modelo baseado na promoccedilatildeo intersetorial da sauacutede e na integraccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutederdquo (PAIM et al 2011 p 28)
Nesse contexto a constituiccedilatildeo de redes regionalizadas e integradas de atenccedilatildeo agrave sauacutede
ou redes de atenccedilatildeo aacute sauacutede (RAS) surge em estudos e documentos como condiccedilatildeo
indispensaacutevel para a superaccedilatildeo dos desafios atuais do cenaacuterio da sauacutede (MENDES 2011
SILVA 2011 BRASIL 2010 KUSCHNIR CHORNY 2010 OPAS 2010)
Nessa perspectiva a estruturaccedilatildeo e consolidaccedilatildeo de redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede (RAS)
podem contribuir para a qualificaccedilatildeo e a continuidade do cuidado agrave sauacutede aleacutem de impactar
positivamente na superaccedilatildeo de lacunas assistenciais racionalizaccedilatildeo e otimizaccedilatildeo dos recursos
assistenciais disponiacuteveis (SILVA 2011)
14
Considerando a amplitude do sistema de sauacutede brasileiro no que diz respeito aos
diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede e aos diversos serviccedilos que os compotildeem direciona-se o
olhar para a atenccedilatildeo agraves urgecircncias por considerar que durante a consolidaccedilatildeo do SUS os
serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia sofreram o maior impacto dos desafios inerentes ao sistema
de sauacutede sendo estes serviccedilos segundo OrsquoDwyer (2010) alvo de criacuteticas que abrangem a
quantidade qualidade e resolutividade da assistecircncia prestada
A normatizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agraves urgecircncias no acircmbito do SUS obteve um avanccedilo em
2002 por meio da Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias (PNAU) Uma das diretrizes da
PNAU eacute a descentralizaccedilatildeo do atendimento de urgecircncias de baixa e meacutedia complexidade
reduzindo a sobrecarga dos hospitais de maior porte (BRASIL 2003) Com este intuito o
Ministeacuterio da Sauacutede (MS) implantou as Unidades Natildeo Hospitalares de Atendimento agraves
Urgecircncias ou Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) mediante Portaria ndeg 2048 do MS
Essas unidades satildeo caracterizadas como estruturas de complexidade intermediaacuteria
entre as Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (UAPS)1 e as portas hospitalares de urgecircncia
consideradas parte integrante do niacutevel de atenccedilatildeo secundaacuterio agrave sauacutede As UPAs compotildeem um
cenaacuterio de assistecircncia agrave sauacutede que visa agrave articulaccedilatildeo entre os diversos niacuteveis de atenccedilatildeo
vinculaccedilatildeo aos princiacutepios do SUS e agraves poliacuteticas puacuteblicas contemporacircneas
As UPAs foram implantadas ou reestruturadas com o objetivo de ordenar o
atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias a fim de garantir atenccedilatildeo qualificada e resolutiva
para as pequenas e meacutedias urgecircncias estabilizaccedilatildeo e referecircncia a serviccedilos hospitalares de
meacutedia e alta complexidade adequados aos pacientes graves dentro do SUS por meio do
acionamento e intervenccedilatildeo das Centrais de Regulaccedilatildeo Meacutedica de Urgecircncias (BRASIL 2002)
Aleacutem disso satildeo responsaacuteveis pelos atendimentos de urgecircncia e emergecircncia meacutedicas e
odontoloacutegicas com demanda espontacircnea de pacientesou referenciados a partir das UAPS
No contexto atual as UPAs tecircm sido utilizadas como porta de entrada para o SUS por
inuacutemeros indiviacuteduos que buscam a assistecircncia agrave sauacutede Mediante a configuraccedilatildeo desses novos
serviccedilos cabe considerar que nas UPAs o processo de trabalho natildeo tem sido muito diferente
dos demais serviccedilos de urgecircncia Na realidade os profissionais trabalham com sobrecarga de
atendimentos da demanda espontacircnea desvinculada das UAPS equipes desfalcadas processo
de trabalho desarticulado sucateamento da estrutura fiacutesica poucos recursos diagnoacutesticos e
dificuldades de referecircncia e contrarreferecircncia Neste contexto as unidades de emergecircncia
1 Tambeacutem conhecida como Unidade Baacutesica de Sauacutede estabelecimento de sauacutede da atenccedilatildeo primaacuteria que presta
accedilotildees de sauacutede agrave populaccedilatildeo em uma aacuterea de abrangecircncia definida
15
portas abertas 24 horas tornam-se espaccedilos privilegiados de manifestaccedilatildeo da exclusatildeo social e
da violecircncia (ARAUacuteJO 2010 SAacute CARRETEIRO FERNANDES 2008)
Estudos de outros paiacuteses apontam desafios comuns aos enfrentados nos serviccedilos de
urgecircncia e emergecircncia brasileiros A tiacutetulo de exemplo pode-se citar o estudo realizado pelo
Centro de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e Equidade da Escola de Sauacutede Puacuteblica e Medicina
Comunitaacuteria da Universidade de Nova Gales do Sul de Sidney na Austraacutelia o qual demonstra
que as pessoas usam os serviccedilos de emergecircncia para uma grande variedade de queixas de
sauacutede muitas das quais poderiam ser tratadas fora destes serviccedilos e destaca ainda que muitas
reinternaccedilotildees sejam devidas a doenccedilas crocircnicas agudizadas (KIRBY et al 2010)
No Canadaacute um estudo realizado pelo Departamento de Epidemiologia e Bioestatiacutestica
da Faculdade de Medicina de Schulich e Odontologia da Universidade de Western Ontario
demonstra que a superlotaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia e os atrasos para encaminhamentos de
pacientes desses seviccedilos aumentam os custos finaceiros finais do atendimento a esses
indiviacuteduos o que onera o sistema de sauacutede do paiacutes (HUANG et al 2010)
Alguns estudiosos e profissionais manifestam-se contra a inserccedilatildeo das UPAs no
sistema de sauacutede por consideraacute-las ldquolimitadasrdquo posicionando-se em defesa do pronto-
atendimento ligado agrave APS sendo este o loacutecus ideal para o atendimento agraves pequenas e meacutedias
urgecircncias (MACHADO 2009)
Jaacute os profissionais defensores da implantaccedilatildeo e reestruturaccedilatildeo das UPAs argumentam
que o objetivo principal dessas unidades eacute o atendimento a casos agudos e salienta a
importacircncia destas em regiotildees metropolitanas onde as causas externas e a violecircncia satildeo
responsaacuteveis por 10 da carga de doenccedilas Propotildeem dessa forma a implantaccedilatildeo e
reestruturaccedilatildeo das UPAs acompanhadas do fortalecimento dos outros niacuteveis de atenccedilatildeo
(MACHADO 2009)
Ainda sobre a implantaccedilatildeo das UPAs segundo OacuteDwyer (2010) cabe o
questionamento acerca de sua necessidade teacutecnica ou de seu uso poliacutetico e se estes
componentes conflitam ou se complementam Este autor ainda pontua que a UPA tem grande
impacto poliacutetico eleitoral e visibilidade em curto prazo
Verifica-se que a inserccedilatildeo da UPA no sistema de sauacutede atual tem originado
questionamentos quanto agrave sua missatildeo e sua vinculaccedilatildeo aos princiacutepios doutrinaacuterios e
organizativos do SUS Para Carvalho (2008) este loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede tem se
configurado como um desafio para o SUS pois muitas vezes natildeo garante a resolubilidade
devido agrave ineficiecircncia de orientaccedilotildees e estrateacutegias para garantir ao paciente a continuidade da
assistecircncia em outro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede ou nos demais equipamentos sociais da rede
16
Nesse sentido acredita-se que a integralidade do cuidado poderaacute ser assegurada a
partir da integraccedilatildeo da UPA aos demais serviccedilos da rede decorrente da construccedilatildeo de uma
assistecircncia contiacutenua e qualificada realizada no dia-a-dia do processo de cuidar em sauacutede
envolvendo gerentes profissionais e usuaacuterios Dentre estes sujeitos direciona-se a atenccedilatildeo
para a gestatildeo em sauacutede por considerar que em face das transformaccedilotildees necessaacuterias ao
modelo de assistecircncia vigente satildeo exigidos do sistema de sauacutede modificaccedilotildees nos modelos de
gestatildeo com destaque para a adesatildeo e o empenho de sujeitos capazes de operacionalizar accedilotildees
e serviccedilos que visem agrave integraccedilatildeo de diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede a fim de garantir
resolutividade de acordo com as necessidades dos indiviacuteduos
A gestatildeo eacute entatildeo considerada como um dos componentes capazes de agregar aos
serviccedilos de sauacutede caracteriacutesticas necessaacuterias para o fortalecimento do SUS por meio do
desenvolvimento de estrateacutegias consistentes e coerentes com os princiacutepios da universalidade e
da equidade (SOUZA 2009) Portanto os sujeitos que atuam na gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede
satildeo peccedilas chaves operantes do sistema e encontram-se vinculados agrave gestatildeo local agrave gestatildeo de
serviccedilos de sauacutede sendo que a conduccedilatildeo das praacuteticas por meio deles caracterizaraacute o formato
da gestatildeo (SOUZA MELO 2008)
Assim na constituiccedilatildeo das RAS o gerente dos serviccedilos locais de sauacutede pode atuar
como um mediador capaz de construir um ideaacuterio simboacutelico e ainda de lidar com as
contradiccedilotildees inerentes ao sistema de sauacutede atual aglutinando esforccedilos dos diversos atores
sociais em torno dos objetivos organizacionais e dos usuaacuterios dos serviccedilos (DAVEL MELO
2005)
Considerando o exposto torna-se ainda mais instigante discutir a funccedilatildeo gerencial em
UPAs serviccedilos que soacute seratildeo resolutivos e eficazes se estiverem de fato integrados aos demais
serviccedilos de sauacutede Neste contexto o municiacutepio de Belo Horizonte apresenta uma
particularidade a implantaccedilatildeo e reestruturaccedilatildeo das UPAs neste municiacutepio ocorreu em paralelo
com a reorganizaccedilatildeo da APS sendo um diferencial em termos de organizaccedilatildeo da rede
(MACHADO 2009)
Logo surge a questatildeo que instigou a realizaccedilatildeo deste estudo Quais satildeo as praacuteticas dos
gerentes de UPAs no contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do municiacutepio de
Belo Horizonte
Cabe ainda considerar a escassez de estudos que abordam a atual conjuntura das
UPAs e sua integraccedilatildeo com os demais niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede sob enfoque da gestatildeo
Assim a relevacircncia deste estudo encontra-se no reconhecimento das praacuteticas gerenciais
17
desenvolvidas por gerentes neste loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede e sua relaccedilatildeo com os demais
serviccedilos que compotildeem o sistema de atenccedilatildeo agrave sauacutede do muniacutecipio de Belo Horizonte
18
OBJETIVOS
19
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Analisar as praacuteticas gerenciais de gerentes das UPAs no contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do municiacutepio de Belo Horizonte
22 Objetivos especiacuteficos
Conhecer as atividades desenvolvidas pelos gerentes no exerciacutecio de sua funccedilatildeo nas UPAs
Identificar aspectos facilitadores e dificultadores da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do
muniacutecipio de Belo Horizonte na perspectiva dos gerentes de UPAs
Identificar as principais estrateacutegias adotadas pelos gerentes para a articulaccedilatildeo da UPAs com os
demais equipamentos sociais da rede
20
REVISAtildeO DE LITERATURA
21
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 A atenccedilatildeo agraves urgecircncias no Brasil e no municiacutepio de Belo Horizonte
Este capiacutetulo objetiva tratar do contexto da atenccedilatildeo agraves urgecircncias no Brasil bem como
das mudanccedilas ocorridas neste cenaacuterio nos uacuteltimos anos assim como os desafios inerentes a
esses serviccedilos em especiacutefico do muniacutecipio de Belo Horizonte Aborda ainda a proposta atual
para a atenccedilatildeo agraves urgecircncias a organizaccedilatildeo de redes de atenccedilatildeo
As propostas para reorientaccedilatildeo do modelo assistencial surgiram a partir do movimento
de Reforma Sanitaacuteria Brasileira que culminou com a institucionalizaccedilatildeo do SUS por meio da
Constituiccedilatildeo Federal de 1988 (BRASIL 1988) O processo de consolidaccedilatildeo do SUS vem
ocorrendo por meio de movimentos sociais de um aparato legislativo que evidencia a defesa
dos princiacutepios do SUS nos diversos acircmbitos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e pelo cotidiano daqueles que
ldquofazemrdquo e que ldquosatildeordquo o SUS profissionais e usuaacuterios que compotildeem a dinacircmica dos serviccedilos
puacuteblicos de sauacutede no Brasil
Mesmo diante da existecircncia de diferentes propostas que visam agrave reorientaccedilatildeo do
modelo assistencial advindas do SUS como a Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) ainda
hoje persistem desafios O modelo atual permanece focado na assistecircncia a condiccedilotildees agudas
dos agravos agrave sauacutede e segue orientado por uma loacutegica ldquohospitalocecircntricordquo (PAIM et al
2011)
Portanto a essecircncia do processo de construccedilatildeo do SUS encontra-se presente na
mudanccedila do modelo assistencial ou modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede (PAIM TEIXEIRA 2007)
Nessa perspectiva a necessidade de superaccedilatildeo do modelo meacutedico-centrado para o modelo
usuaacuterio-centrado jaacute vem sendo apontada haacute alguns anos (MERHY 2003)
Ao considerar o processo de reorientaccedilatildeo do modelo assistencial cabe ressaltar a
transiccedilatildeo epidemioloacutegica e demograacutefica no Brasil marcada pelo predomiacutenio das condiccedilotildees
crocircnicas pelo envelhecimento populacional e pelo aumento da morbidade e mortalidade por
causas externas Estas caracteriacutesticas vecircm sendo apresentadas no decorrer dos uacuteltimos anos
em diversos estudos como justificativa para a necessidade de modelos assistenciais eficazes
para tais evidencias (BRASIL 2006c LEBRAtildeO 2007 SCHMIDT et al 2011)
No modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede atual as condiccedilotildees crocircnicas satildeo enfrentadas em sua
maioria com tecnologias destinadas a dar respostas aos momentos agudos dos agravos
resultando na descontinuidade da atenccedilatildeo e na ineficiecircncia do cuidado Ressalta-se que neste
22
contexto as urgecircncias e emergecircncias constituem um importante componente da assistecircncia agrave
sauacutede no Paiacutes (SOUZA 2009)
Entretanto este cenaacuterio de assistecircncia agrave sauacutede eacute marcado por demandas e
necessidades sociais maiores que o conjunto de accedilotildees programaacuteticas implantadas ateacute o
momento nesta aacuterea Historicamente o modelo de serviccedilo de pronto-atendimento ou pronto
socorro eacute um dos principais tipos de atendimento utilizados pela populaccedilatildeo em busca da
soluccedilatildeo raacutepida para seus problemas nem sempre de sauacutede mas com garantia de medicaccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de tecnologias duras Neste sentido satildeo caracteriacutesticas desses serviccedilos a
superlotaccedilatildeo e a demanda crescente e interminaacutevel as quais em conjunto originam atritos
frequentes entre usuaacuterios e profissionais nestes serviccedilos (ROCHA 2005 GARLET et al
2009)
Na deacutecada de 80 com a implantaccedilatildeo das Accedilotildees Integradas da Sauacutede (AIS) e
posteriormente o Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede (SUDS) predominava no
contexto nacional uma situaccedilatildeo caracterizada pela existecircncia de poucas unidades de urgecircncia
em hospitais privados conveniados e contratados Ademais os serviccedilos puacuteblicos de urgecircncia
nessa eacutepoca eram constituiacutedos por grandes hospitais puacuteblicos estaduais e federais e algumas
unidades descentralizadas sem nenhuma articulaccedilatildeo entre si (FRANCcedilA 1998 ROCHA
2005)
Apoacutes a implantaccedilatildeo do SUS natildeo houve mudanccedila significativa nesse cenaacuterio e
somente a partir de 1998 a atenccedilatildeo agraves urgecircncias passou a ser regulamentada pelo MS por
meio da Portaria do MS nordm 2923 publicada em junho de 1998 que determinou investimentos
nas aacutereas de Assistecircncia Preacute-hospitalar Moacutevel Assistecircncia Hospitalar Centrais de Regulaccedilatildeo
de Urgecircncias e Capacitaccedilatildeo de Recursos Humanos (BRASIL 2006c)
A realizaccedilatildeo do IV Congresso da Rede Brasileira de Cooperaccedilatildeo em Emergecircncias
(RBCE) no ano de 2000 em Goiacircnia com tema ldquoBases para uma Poliacutetica Nacional de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircnciasrdquo foi marcado por grande mobilizaccedilatildeo de teacutecnicos da aacuterea de urgecircncias
e participaccedilatildeo formal do MS Esse evento resultou no iniacutecio de um ciclo de seminaacuterios de
discussatildeo e planejamento conjunto de redes regionalizadas de atenccedilatildeo agraves urgecircncias
envolvendo gestores estaduais e municipais de vaacuterios estados da federaccedilatildeo (BRASIL 2006c)
Mesmo diante de alguns avanccedilos apresentados nas discussotildees a respeito da atenccedilatildeo
agraves urgecircncias os desafios encontrados nesses serviccedilos roubam a cena sendo eles modelo
assistencial ainda fortemente centrado na oferta de serviccedilos e natildeo nas necessidades dos
cidadatildeos falta de acolhimento dos casos agudos de menor complexidade na atenccedilatildeo baacutesica
insuficiecircncia de portas de entrada para os casos agudos de meacutedia complexidade maacute utilizaccedilatildeo
23
das portas de entrada da alta complexidade insuficiecircncia de leitos hospitalares qualificados
especialmente de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para retaguarda das urgecircncias e
deficiecircncias estruturais da rede assistencial
Aleacutem disso existem desafios que perpassam o acircmbito dos serviccedilos como a
inadequaccedilatildeo na estrutura curricular dos aparelhos formadores o baixo investimento na
qualificaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede as dificuldades na formaccedilatildeo
das figuras regionais e fragilidade poliacutetica nas pactuaccedilotildees a incipiecircncia nos mecanismos de
referecircncia e contrarreferecircncia as escassas accedilotildees de controle e avaliaccedilatildeo das contratualizaccedilotildees
externas e internas e a falta de regulaccedilatildeo (BRASIL 2006c)
Neste sentido o atendimento agraves urgecircncias no Brasil vem-se caracterizando por forte
racionalidade ldquohospitalocecircntricardquo dissociado de outras estrateacutegias e niacuteveis de atenccedilatildeo agrave
sauacutede e distribuiccedilatildeo inadequada da oferta de serviccedilos de urgecircncia (MARQUES LIMA 2008
AZEVEDO et al 2010 GARLET et al 2009)
Os desafios mencionados estatildeo associados a dificuldades encontradas na implantaccedilatildeo
do SUS e na efetivaccedilatildeo de suas diretrizes A atenccedilatildeo agraves urgecircncias no decorrer da consolidaccedilatildeo
do SUS eacute o ponto do sistema que apresenta maiores insuficiecircncias na descentralizaccedilatildeo
hierarquizaccedilatildeo e financiamento (BRASIL 2006c)
Neste contexto o MS em parceria com as Secretarias de Sauacutede dos Estados Distrito
Federal e municiacutepios tem envidado esforccedilos no sentido de implantar um processo de
aperfeiccediloamento da assistecircncia agraves urgecircncias no Paiacutes Entre as estrateacutegias encontram-se a
implantaccedilatildeo de sistemas estaduais de referecircncia hospitalar para urgecircncias e emergecircncias a
realizaccedilatildeo de investimentos relativos ao custeio e adequaccedilatildeo fiacutesica e de equipamentos dos
serviccedilos integrantes agrave rede de atenccedilatildeo agraves urgecircncias E principalmente os investimentos
realizados na aacuterea de assistecircncia preacute-hospitalar nas centrais de regulaccedilatildeo na capacitaccedilatildeo de
recursos humanos na ediccedilatildeo de normas especiacuteficas para a aacuterea e na efetiva organizaccedilatildeo e
estruturaccedilatildeo das redes assistenciais de urgecircncia (BRASIL 2002)
Um marco para a normatizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agraves urgecircncias foi agrave instituiccedilatildeo da PNAU em
setembro de 2003 pela Portaria do MS nordm 1863 Por meio da PNAU foram estabelecidos os
princiacutepios e diretrizes dos Sistemas Estaduais de Urgecircncia e Emergecircncia as normas e os
criteacuterios de funcionamento a classificaccedilatildeo e os criteacuterios para a habilitaccedilatildeo dos serviccedilos que
devem participar dos planos estaduais de atenccedilatildeo agraves urgecircncias e emergecircncias sendo eles
Regulaccedilatildeo Meacutedica de Urgecircncia e Emergecircncia Atendimento Preacute-Hospitalar Fixo
Atendimento Preacute-Hospitalar Moacutevel Atendimento Hospitalar Transporte Inter-Hospitalar e
24
ainda a criaccedilatildeo de Nuacutecleos de Educaccedilatildeo em Urgecircncias com a proposiccedilatildeo de matrizes
curriculares para capacitaccedilatildeo de recursos humanos nas aacutereas (BRASIL 2002)
No quadro 1 satildeo apresentadas as principais portarias e resoluccedilotildees que compotildeem a
legislaccedilatildeo brasileira sobre a atenccedilatildeo agraves urgecircncias
Quadro 1 ndash Principais normativas da Legislaccedilatildeo Brasileira sobre Serviccedilos de Urgecircncia
LEGISLACcedilAtildeO BRASILEIRA SERVICcedilOS DE URGEcircNCIA
Resoluccedilatildeo ndeg 1451
MS
10 de marccedilo
de 1995
Define os conceitos de urgecircncia e emergecircncia e equipe meacutedica e
equipamentos para os pronto-socorros
Portaria GMMS nordm
2923
9 de junho de
1998
Institui o programa de apoio agrave implantaccedilatildeo dos sistemas estaduais
de referecircncia hospitalar para atendimento de urgecircncia e emergecircncia
Portaria GMMS nordm
2925
9 de junho de
1998
Cria mecanismos para a implantaccedilatildeo dos sistemas estaduais de
referecircncia hospitalar em atendimento de urgecircncias e emergecircncias
Resoluccedilatildeo ndeg 1529 MS 28 de agosto
de 1998
Normatiza a atenccedilatildeo meacutedica na aacuterea da urgecircncia e emergecircncia na
fase de atendimento preacute-hospitalarndash Revogada
Resoluccedilatildeo nordm 13
De Ministeacuterio da
Sauacutede Conselho de
Sauacutede Suplementar
03 de
novembro de
1998
Dispotildee sobre a cobertura do atendimento nos casos de urgecircncia e
emergecircncia
Portaria GMMS nordm
479
15 de abril de
1999
Cria mecanismos para a implantaccedilatildeo dos sistemas estaduais de
referecircncia hospitalar de atendimento de urgecircncias e emergecircncias e
estabelece criteacuterios para classificaccedilatildeo e inclusatildeo dos hospitais no
referido sistema
Portaria GMMS nordm
824
24 de junho de
1999
Aprova o texto de normatizaccedilatildeo de atendimento preacute-hospitalar
Portaria GMMS nordm
814
4 de junho de
junho de 2001
Diretrizes da regulaccedilatildeo meacutedica das urgecircncias
Portaria GMMS nordm
2048
Novembro de
2002
Regulamento Teacutecnico dos Sistemas
Estaduais de Urgecircncia e Emergecircncia
Resoluccedilatildeo ndeg 1671
MS
9 de julho de
2003
Dispotildee sobre a regulaccedilatildeo do atendimento preacute-hospitalar e daacute outras
providecircncias
Resoluccedilatildeo ndeg 1672
MS
29 de julho de
2003
Dispotildee sobre o transporte inter-hospitalar de pacientes e daacute outras
providecircncias
Portaria GMMS nordm
1863
29 de
setembro de
2003
Institui a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias a ser
implantada em todas as unidades federadas respeitadas as
competecircncias das trecircs esferas de gestatildeo
Portaria GMMS nordm
1864
29 de
setembro de
2003
Institui o componente preacute-hospitalar moacutevel da Poliacutetica Nacional de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias por intermeacutedio da implantaccedilatildeo de Serviccedilos
de Atendimento Moacutevel de Urgecircncia em municiacutepios e regiotildees de
todo o territoacuterio brasileiro Samu 192
Portaria GMMS nordm
2072
30 de outubro
de 2003
Institui o Comitecirc Gestor Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias
Decreto nordm 5055
Presidecircncia da
Repuacuteblica
27 de abril de
2004
Institui o serviccedilo de atendimento moacutevel de urgecircncia ndash SAMU em
Municiacutepios e regiotildees do territoacuterio nacional e daacute outras providecircncias
Portaria GMMS nordm
2420
9 de
novembro de
2004
Constitui Grupo Teacutecnico ndash GT visando avaliar e recomendar
estrateacutegias de intervenccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS para
abordagem dos episoacutedios de morte suacutebita
Portaria GMMS nordm 16 de Estabelece as atribuiccedilotildees das centrais de regulaccedilatildeo meacutedica de
25
2657 dezembro de
2004
urgecircncias e o dimensionamento teacutecnico para a estruturaccedilatildeo e
operacionalizaccedilatildeo das Centrais SAMU ndash 192
Fonte Elaborada para fins deste estudo
Em estudo realizado por O`Dwyer (2010) com o objetivo de analisar a poliacutetica de
urgecircncia a partir dos documentos e portarias foi possiacutevel perceber que a PNAU teve como
marcos o financiamento federal a regionalizaccedilatildeo a capacitaccedilatildeo dos profissionais a gestatildeo
por comitecircs de urgecircncia e a expansatildeo da rede Para este autor os documentos que compotildeem a
PNAU satildeo coerentes consistentes dialogam entre si e projetam uma evoluccedilatildeo da poliacutetica
poreacutem evidencia-se a necessidade da avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo da poliacutetica nos diversos
estados e regiotildees
A PNAU e a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) preconizam a organizaccedilatildeo de
uma rede de assistecircncia agraves urgecircncias vinculada agrave APS As UAPS devem estar preparadas para
solucionar as pequenas urgecircncias e as agudizaccedilotildees dos casos crocircnicos de sua clientela Para os
contingentes populacionais entre 30 mil e 250 mil habitantes estatildeo previstas as UPAs com
portes distintos em funccedilatildeo da populaccedilatildeo de abrangecircncia (BRASIL 2003 BRASIL 2006b)
As UPAs devem funcionar nas 24 horas acolher a demanda fazer a triagem
classificatoacuteria do risco resolver os casos de meacutedia complexidade estabilizar os casos graves e
fazer a interface entre as UAPS e as unidades hospitalares Dentre as atribuiccedilotildees dos pronto-
atendimentos estatildeo a garantia de retaguarda agraves UAPS a reduccedilatildeo da sobrecarga dos hospitais
de maior complexidade e a estabilizaccedilatildeo dos pacientes criacuteticos para as unidades de
atendimento preacute- hospitalar moacutevel (BRASIL 2006b)
Com intuito de organizar as redes locorregionais de atenccedilatildeo integral agraves urgecircncias o
MS publicou e aprovou a Portaria nordm 1020 em 13 de maio de 2009 que estabelece diretrizes
para a implantaccedilatildeo do componente preacute-hospitalar fixo as UPAs e sala de estabilizaccedilatildeo (SE)
De acordo com o quadro 2 as UPAs passam a ser classificadas em trecircs diferentes portes de
acordo com a populaccedilatildeo da regiatildeo a ser coberta e a capacidade instalada
Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo das UPAs segundo o Porte
UPA Populaccedilatildeo da
regiatildeo de
cobertura
Aacuterea
Fiacutesica
Nordm de atendimentos
meacutedicos em 24 horas
Nordm miacutenimo de meacutedicos
por plantatildeo
Nordm miacutenimo
de leitos de
observaccedilatildeo
Porte
I
50000 a 100000
habitantes
700 msup2 50 a 150 pacientes 2 meacutedicos sendo um
pediatra e um cliacutenico
geral
5 - 8 leitos
Porte
II
100001 a 200000
habitantes
1000
msup2
151 a 300 pacientes 4 meacutedicos distribuiacutedos
entre pediatras e cliacutenicos
9 - 12 leitos
26
gerais
Porte
III
200001 a 300000
habitantes
1300
msup2
301 a 450 pacientes 6 meacutedicos distribuiacutedos
entre pediatras e cliacutenicos
gerais
13 - 20 leitos
Fonte Brasil (2009)
No caso do municiacutepio de Belo Horizonte cabe destacar algumas particularidades da
organizaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia na deacutecada de 80 e 90 a concentraccedilatildeo dos serviccedilos com
funcionamento 24 horas e de maior complexidade quase que exclusivamente na regiatildeo central
da cidade a pequena contribuiccedilatildeo do setor privado contratado no atendimento inicial de
urgecircncia nenhuma participaccedilatildeo na aacuterea da urgecircncia da Secretaria Municipal de Sauacutede ate
1991 quando ocorreu a abertura do Pronto Atendimento do Hospital Odilon Behrens e a
responsabilizaccedilatildeo pela cobertura assistencial de maior complexidade dos demais municiacutepios
da Regiatildeo Metropolitana de Belo Horizonte (RMBH) (MAGALHAtildeES JUacuteNIOR 1998)
Ainda na deacutecada de 80 a Fundaccedilatildeo Hospitalar de Minas Gerais (FHEMIG) com a
iniciativa de descentralizar o atendimento as urgecircncias idealizou as Unidades de Atendimento
de Pequenas Urgecircncias (UAPU) Foram implantadas dessa forma quatro unidades em Belo
Horizonte nas regiotildees de Venda Nova Barreiro Leste e Noroeste Poreacutem os resultados
esperados natildeo foram alcanccedilados e a oferta de atendimentos de urgecircncia em Belo Horizonte
ficou estagnada (MAGALHAtildeES JUacuteNIOR 1998) De acordo com Rocha (2005) estas
unidades iniciaram seu funcionamento atendendo a uma demanda preferencial de pequenas e
meacutedias urgecircncias sendo assim precursoras do modelo das UPAs hoje em funcionamento
A reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia foi eleita uma das prioridades da Secretaria
Municipal de Sauacutede (SMS) do muniacutecipio na IV Conferecircncia Municipal de Sauacutede realizada em
1994 Assim as UAPU jaacute existentes passaram por reestruturaccedilatildeo e municipalizaccedilatildeo sendo
que em 2001 e 2002 foram implantadas mais trecircs as Unidades de Urgecircncia Nordeste
Pampulha e Leste (MAGALHAtildeES JUacuteNIOR 1998)
O atendimento de urgecircncia no municiacutepio no contexto atual eacute realizado pela Rede Preacute-
Hospitalar fixa UPAs e UAPS Rede Preacute-Hospitalar Moacutevel Serviccedilo de Atendimento Meacutedico
de Urgecircncia (SAMU) e Rede hospitalar As UPAs em 2003 passaram por ampla
reestruturaccedilatildeo com aumento das equipes de sauacutede aquisiccedilatildeo de equipamentos e ampliaccedilatildeo e
adequaccedilatildeo da estrutura fiacutesica e em 2004 foi iniciado o processo de acolhimento com
classificaccedilatildeo de risco (CARVALHO 2008) Cabe ressaltar que
A rede proacutepria de atenccedilatildeo agraves urgecircncias e emergecircncias da rede SUS-BH conta com os
seguintes serviccedilos UPA SAMU e Hospital Municipal Odilon Behrens Aleacutem disso
conta tambeacutem com os demais hospitais da rede contratada o Hospital de Pronto
Socorro Joatildeo XXIII pertencente agrave rede estadual o Hospital de Pronto Socorro
27
Risoleta Tolentino Neves sob administraccedilatildeo da Universidade Federal de Minas
Gerais e Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal de Minas Gerais (SOUZA
2009 p32)
Mediante a poliacutetica municipal aliada a PNAU as UPAs em Belo Horizonte tecircm como
missatildeo oferecer atendimento resolutivo a casos agudos e crocircnicos agudizados dar retaguarda
aacutes UAPS descentralizar pacientes com quadros agudos de pequena e meacutedia complexidade
absorver demandas extras ou imprevistas constituir-se como unidades para estabilizaccedilatildeo de
pacientes criacuteticos para o SAMU referenciar e contrarreferenciar pacientes das UAPS
(CARVALHO 2008)
Historicamente as UPAs tecircm-se constituiacutedo em serviccedilos que reproduzem de maneira
significativa a fragmentaccedilatildeo do cuidado de tal modo que na contemporaneidade estas se
destacam por fazerem parte do cenaacuterio de assistecircncia agrave sauacutede que almeja a articulaccedilatildeo dos
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede a fim de garantir resolutividade e integralidade do cuidado
A expansatildeo de investimentos puacuteblicos nesta aacuterea e a persistente procura dos mesmos pela
populaccedilatildeo sinalizam a necessidade de desenvolver estrateacutegias de gestatildeo capazes de direcionar
a inserccedilatildeo destes na estruturaccedilatildeo da RAS almejando proporcionar uma atenccedilatildeo qualificada e
eficiente
32 Estruturaccedilatildeo das redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede (RAS) desafio para o Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS)
Este capiacutetulo visa apresentar a discussatildeo sobre estruturaccedilatildeo das RAS no contexto do
sistema puacuteblico aborda o conceito e os princiacutepios que fundamentam este modelo de
organizaccedilatildeo de sistemas de sauacutede assim como a aproximaccedilatildeo desta temaacutetica com os
princiacutepios do SUS Na sequecircncia apresenta a discussatildeo sobre a estruturaccedilatildeo de RAS no
Brasil no Estado de Minas Gerais e no municiacutepio de Belo Horizonte
O conceito de redes vem sendo discutido em vaacuterios campos como a sociologia a
psicologia social a administraccedilatildeo e a tecnologia de informaccedilatildeo (MENDES 2011) Para
Castells (2000) as redes satildeo novas formas de organizaccedilatildeo social do Estado ou da sociedade
intensivas em tecnologia de informaccedilatildeo e baseadas na cooperaccedilatildeo entre unidades dotadas de
autonomia
A Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede (OPAS) define redes integradas de serviccedilos
de sauacutede como ldquorede de organizaccedilotildees que provecirc ou faz arranjos para prover serviccedilos de
sauacutede equitativos e integrais a uma populaccedilatildeo definida e que estaacute disposta a prestar contas por
28
seus resultados cliacutenicos e econocircmicos e pelo estado de sauacutede da populaccedilatildeo a que serverdquo
(OPAS 2009 p11)
A relevacircncia da temaacutetica e a importacircncia da estruturaccedilatildeo das RAS no contexto atual do
sistema de sauacutede brasileiro eacute consenso entre diversos autores (MATTOS 2006 MENDES
2011 OPAS 2010 SILVA 2011 FLEURY OUVERNEY 2007 MAGALHAtildeES JUacuteNIOR
2006)
No sistema brasileiro de sauacutede a concepccedilatildeo de RAS surge com intuito de substituir a
concepccedilatildeo hieraacuterquica e piramidal Para Fleury e Ouverney (2007) as redes surgem como
propostas para administrar poliacuteticas e projetos em que os recursos satildeo escassos que perfazem
interaccedilatildeo de agentes puacuteblicos e privados e existe a manifestaccedilatildeo de uma crescente demanda
por benefiacutecios e por participaccedilatildeo cidadatilde (FLEURY OUVERNEY 2007)
Cabe considerar que a crise dos sistemas de sauacutede eacute uma realidade mundial e reflete
() o desencontro entre uma situaccedilatildeo epidemioloacutegica dominada pelas condiccedilotildees
crocircnicas ndash nos paiacuteses desenvolvidos de forma mais contundente e nos paiacuteses em
desenvolvimento pela situaccedilatildeo de dupla ou tripla carga das doenccedilas ndash e um sistema de
atenccedilatildeo agrave sauacutede voltado predominantemente para responder agraves condiccedilotildees agudas e aos
eventos agudos decorrentes de agudizaccedilotildees de condiccedilotildees crocircnicas de forma reativa
episoacutedica e fragmentada (MENDES 2011 p 45)
Nesse contexto a fragmentaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede aparece como entrave para a
oferta de um cuidado contiacutenuo e integral agrave populaccedilatildeo De acordo com Mendes (2011) esses
sistemas ainda hegemocircnicos se organizam por meio de um conjunto de pontos de atenccedilatildeo agrave
sauacutede isolados e sem comunicaccedilatildeo uns com os outros Aleacutem disso em geral natildeo haacute uma
populaccedilatildeo adscrita e natildeo existe articulaccedilatildeo entre os diferentes niacuteveis de assistecircncia nem com
sistemas de apoio e sistemas logiacutesticos
Diante do problema da fragmentaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede a integraccedilatildeo dos serviccedilos
aparece como atributo inerente agraves reformas das poliacuteticas puacuteblicas Poreacutem na praacutetica isso
ainda natildeo se realizou e poucas satildeo as iniciativas para o monitoramento e avaliaccedilatildeo sistemaacutetica
dos efeitos da integralidade nos sistemas de sauacutede dada a complexidade deste ldquosistema sem
murosrdquo (HARTZ CONTANDRIOPOULOS 2004)
A fragmentaccedilatildeo dos serviccedilos constitui-se como uma caracteriacutestica do sistema puacuteblico
de sauacutede brasileiro marcado pela visatildeo de uma estrutura hieraacuterquica definida por niacuteveis de
complexidade crescentes e com relaccedilotildees de ordem e graus de importacircncia entre os diferentes
niacuteveis Esta visatildeo apresenta seacuterios problemas teoacutericos e operacionais que impedem a
articulaccedilatildeo e integraccedilatildeo entre os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede (MENDES 2011)
29
Como proposta de superaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede fragmentados eacute dada ecircnfase a
discussatildeo sobre a organizaccedilatildeo das RAS as quais se fundamentam na integraccedilatildeo entre os
serviccedilos de sauacutede e satildeo constituiacutedas pelos seguintes elementos conjunto de intervenccedilotildees de
sauacutede preventivas e curativas para uma populaccedilatildeo especiacutefica diversidade de serviccedilos de sauacutede
integrados e organizados para uma populaccedilatildeo e local especiacutefico continuidade da assistecircncia agrave
sauacutede integraccedilatildeo vertical de diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo formulaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
vinculada agrave gestatildeo e trabalho intersetorial (WORLD HEALTH ORGANIZATION 2008)
A organizaccedilatildeo das RAS tem como objetivo atender agraves demandas da condiccedilatildeo de sauacutede
da populaccedilatildeo visando a continuidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede a integralidade com vistas a accedilotildees
de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e de gestatildeo das condiccedilotildees de sauacutede estabelecidas por meio de
intervenccedilotildees de cura cuidado reabilitaccedilatildeo e accedilotildees paliativas (MENDES 2011)
No sistema de sauacutede brasileiro a figura claacutessica de uma piracircmide foi utilizada durante
muitos anos para representar o modelo assistencial almejado com a implantaccedilatildeo do SUS Esse
modelo representa a tentativa de racionalizaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede com vistas a uma
ordenaccedilatildeo do fluxo de pacientes tanto de baixo para cima como de cima para baixo
direcionada pelos mecanismos de referecircncia e contrarreferecircncia (CECIacuteLIO 1997)
A concepccedilatildeo de um sistema de sauacutede piramidal eacute dita equivocada pela necessidade de
o sistema de sauacutede ser organizado a partir do que seria mais importante para cada usuaacuterio no
sentido de oferecer a tecnologia certa no espaccedilo certo e na ocasiatildeo mais adequada Para tanto
o sistema de sauacutede deveria ser pensado como um ciacuterculo com muacuteltiplas ldquoportas de entradardquo
localizadas em vaacuterios pontos do sistema e natildeo em uma suposta ldquobaserdquo (CECIacuteLIO 1997)
Assim o desenho de organizaccedilotildees hieraacuterquicas riacutegidas caracterizadas por piracircmides e
por um modelo de produccedilatildeo ditado pelos princiacutepios do taylorismo e do fordismo deve ser
substituiacutedo por redes estruturadas em tessituras flexiacuteveis e abertas de compartilhamentos e
interdependecircncias em objetivos informaccedilotildees compromissos e resultados (INOJOSA 2008)
Nesse sentido a formataccedilatildeo de uma RAS estaacute assentada no princiacutepio da integralidade
pois seu objetivo visa agrave integraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e agrave interdependecircncia dos atores e
organizaccedilotildees entendendo que nenhum serviccedilo dispotildee da totalidade de recursos e
competecircncias necessaacuterios para a soluccedilatildeo dos problemas de sauacutede da populaccedilatildeo em seus
diversos ciclos de vida (HARTZ CONTANDRIOPOULOS 2004)
No SUS ldquointegralidaderdquo eacute um conceito chave (FEUERWERKER MERHY 2008)
Este conceito pode ser interpretado de muitas maneiras Neste estudo a integralidade pode ser
entendida como modo de organizar os serviccedilos de sauacutede (MATTOS 2001)
30
A organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede entendida a partir de seu direcionamento pelo
princiacutepio da integralidade e pela disponibilizaccedilatildeo de serviccedilos segundo a necessidade da
populaccedilatildeo vem sendo abordada no contexto mundial desde a publicaccedilatildeo do Relatoacuterio Dawson
na Inglaterra em 1920 (OPAS 1964)
As propostas mais recentes de organizaccedilatildeo e integraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede em
redes tecircm origem em experiecircncias realizadas nos Estados Unidos que influenciaram as
propostas desenvolvidas posteriormente na Europa Ocidental e no Canadaacute (MENDES 2011)
Para Silva (2011) eacute importante distinguir as racionalidades predominantes nas propostas de
integraccedilatildeo do sistema de sauacutede dos Estados Unidos que eacute bastante fragmentado e com forte
hegemonia do setor privado daquelas provenientes dos paiacuteses europeus e do Canadaacute que
enfatizam a universalizaccedilatildeo do acesso equidade regionalizaccedilatildeo e hierarquizaccedilatildeo como
princiacutepios e estrateacutegias do sistema de sauacutede
Nesse sentido a OPAS propotildee que a estruturaccedilatildeo das redes deva considerar a
diversidade de contexto dos sistemas de sauacutede de cada paiacutes Assim as condiccedilotildees e estrateacutegias
necessaacuterias para avanccedilar na integraccedilatildeo dependem do momento histoacuterico poliacutetico econocircmico
e teacutecnico que delimitam a organizaccedilatildeo dos mesmos (OPAS 2010 SILVA 2011)
Em relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede brasileiro a busca pela integralidade foi proposta a
partir da Constituiccedilatildeo Federal de 1988 e posteriormente consolidada pelas leis orgacircnicas do
SUS assim como os princiacutepios da universalizaccedilatildeo do acesso equidade e a regionalizaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede
De acordo com Silva (2011) desde o iniacutecio da Reforma Sanitaacuteria a proposta de
organizaccedilatildeo do SUS em redes estava presente de maneira expliacutecita ou impliacutecita
A consolidaccedilatildeo do SUS reduziu a segmentaccedilatildeo na sauacutede ao unir os serviccedilos da Uniatildeo
estados e muniacutecipios e os da assistecircncia meacutedica previdenciaacuteria do antigo Instituto Nacional de
Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social (INAMPS) poreacutem contribuiu pouco para
integraccedilatildeo da sauacutede nas regiotildees Assim em 2001 a publicaccedilatildeo da Norma Operacional da
Assistecircncia agrave Sauacutede (NOAS2001) teve como um dos principais objetivos a ecircnfase agrave
regionalizaccedilatildeo com prioridade na necessidade de formaccedilatildeo de redes integradas (SILVA
2011)
No que diz respeito agrave formaccedilatildeo das redes um dos marcos mais importantes no sistema
de sauacutede brasileiro pode ser considerado a mudanccedila ocorrida ao longo dos uacuteltimos 15 anos na
abordagem dos cuidados de sauacutede por meio do fortalecimento da APS Nesta vertente o paiacutes
criou mais de 31000 equipes de ESF colocando a APS no centro da universalizaccedilatildeo e
31
descentralizaccedilatildeo do sistema de sauacutede nacional dando subsiacutedios para coordenaccedilatildeo do cuidado
a partir deste ponto de atenccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2011)
No paiacutes evidenciam-se algumas experiecircncias exitosas de estruturaccedilatildeo de RAS A esse
respeito a implantaccedilatildeo de redes de atenccedilatildeo em sauacutede mental sauacutede do idoso e sauacutede
reprodutiva tem trazido experiecircncias de inovaccedilotildees tecnoloacutegicas assistenciais de integraccedilatildeo de
serviccedilos revelando a ousadia e a adesatildeo promissora dos gestores municipais agraves diretrizes da
integralidade e da poliacutetica de regionalizaccedilatildeo (HARTZ CONTANDRIOPOULOS 2004)
Aleacutem disso alguns serviccedilos especiacuteficos do SUS tecircm sido organizados na forma de
redes como exemplo os serviccedilos relacionados aos procedimentos de alto custo como
cirurgia cardiacuteaca oncologia hemodiaacutelise e transplante de oacutergatildeos (PAIM 2011)
Entretanto mesmo diante de avanccedilos no sistema de sauacutede a organizaccedilatildeo do SUS por
meio de redes regionalizadas e integralizadas de serviccedilos ainda eacute incipiente assim como os
mecanismos de regulaccedilatildeo e de referecircncia e contrarreferecircncia
Mediante esse contexto considerando a necessidade de definir fundamentos
conceituais e operativos essenciais ao processo de organizaccedilatildeo de RAS bem como diretrizes
e estrateacutegias para implementaccedilatildeo destas o MS instituiu em 30 de dezembro de 2010 a
Portaria Nordm 4279 que estabelece as diretrizes para a organizaccedilatildeo de RAS no acircmbito do SUS
(BRASIL 2010)
A proposta ministerial eacute recente poreacutem a estruturaccedilatildeo de redes no SUS tem sido pauta
de discussotildees em estados e municiacutepios nos uacuteltimos anos No estado de Minas Gerais a rede
de atenccedilatildeo agraves urgecircncias e agraves emergecircncias vem sendo implantada sob a coordenaccedilatildeo da
Secretaria de Estado de Sauacutede Esta foi construiacuteda utilizando-se uma matriz em que se cruzam
os niacuteveis de atenccedilatildeo os territoacuterios sanitaacuterios e os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede (MENDES 2011
MARQUES 2011)
Publicaccedilatildeo recente da OPAS e da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em parceria
com a Secretaria de Sauacutede do Estado de Minas Gerais apresenta um relato do estudo de caso
da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia implantada na Regiatildeo Norte do Estado de Minas Gerais
Este estudo aponta que a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias na regiatildeo vem
trazendo resultados importantes para a sauacutede da populaccedilatildeo reduzindo em cerca de mil mortes
por ano em eventos de urgecircncia na regiatildeo aleacutem de minimizar os custos financeiros
(MARQUES 2011)
No municiacutepio de Belo Horizonte o sistema de sauacutede foi estruturado em niacuteveis
crescentes de complexidade estabelecendo como porta de entrada prioritaacuteria do sistema o
atendimento nas UAPS os niacuteveis secundaacuterios constituiacutedos pelos ambulatoacuterios e as UPAs e o
32
niacutevel terciaacuterio pelos hospitais de maior complexidade proacuteprios ou contratados (ALVARES
2010)
Para Magalhatildees Juacutenior (2006) apesar de avanccedilos o sistema de sauacutede do municiacutepio de
Belo Horizonte ainda apresenta sinais importantes de fragmentaccedilatildeo da atenccedilatildeo atentando
contra os atributos da integralidade Uma evidecircncia desta situaccedilatildeo eacute que
() natildeo haacute necessariamente como regra geral o estabelecimento de uma
articulaccedilatildeo em matildeo dupla entre os encaminhamentos para a atenccedilatildeo
especializada ambulatorial e hospitalar e as unidades baacutesicas de referecircncia
Haacute uma possibilidade enorme de perda do contato da equipe com o usuaacuterio
sob sua responsabilidade e portanto da falta de informaccedilatildeo sobre a sua
trajetoacuteria no complexo sistema de sauacutede (MAGALHAtildeES JUacuteNIOR 2006
p128)
Mediante o apresentado a integraccedilatildeo e a interdependecircncia dos serviccedilos que compotildeem
o sistema de sauacutede do municiacutepio parecem ser um desafio que vem sendo trabalhado em
diferentes acircmbitos do sistema Assim designa-se neste estudo o sistema de sauacutede do
municiacutepio de Belo Horizonte como uma RAS em fase de estruturaccedilatildeo
33 A funccedilatildeo gerencial nos serviccedilos de sauacutede
Este capiacutetulo trata da funccedilatildeo gerencial no contexto dos serviccedilos de sauacutede
Primeiramente apresenta-se a evoluccedilatildeo do trabalho gerencial determinada pelas
transformaccedilotildees sociais poliacuteticas econocircmicas em seguida faz-se uma reflexatildeo a respeito das
singularidades desta funccedilatildeo imersa no cotidiano dos serviccedilos de sauacutede
Considera-se a categoria gerencial heterogecircnea poreacutem compartilhada de certa coesatildeo
e identidade enquanto grupo profissional Assim uma das maneiras de caracterizar o trabalho
gerencial eacute reconhececirc-lo a partir das atividades cotidianas e comportamentos dos gerentes
Neste sentido estudos que buscam entender as funccedilotildees papeacuteis habilidades e competecircncias
dos gerentes natildeo satildeo recentes e encontram-se vinculados ao desenvolvimento das teorias
administrativas (MELO DAVEL 2005)
O responsaacutevel pelo impulso aos estudos sobre a funccedilatildeo gerencial foi Frederick W
Taylor (1856 ndash 1915) ao considerar a concepccedilatildeo e a execuccedilatildeo como esferas separadas do
trabalho Para o autor os gerentes devem ser responsaacuteveis por todo o planejamento e
organizaccedilatildeo cabendo aos trabalhadores a realizaccedilatildeo do trabalho (MATOS PIRES 2006)
A concepccedilatildeo teoacuterica do trabalho gerencial foi proposta por Henry Fayol a claacutessica
visatildeo da funccedilatildeo gerencial organizar planejar coordenar comandar e controlar Para este
autor as qualidades necessaacuterias para um gerente seriam iniciativa energia e coragem de
33
assumir responsabilidades sendo estas mais necessaacuterias que o conhecimento teacutecnico
(BRAGA 2008)
Diante dessas caracterizaccedilotildees do trabalho gerencial consideradas bastante abstratas a
partir da deacutecada de 1950 vaacuterios estudiosos passaram a investigar o que os gerentes realmente
faziam em seu cotidiano de trabalho sendo Mintzberg (1973) e Stewart (1967) os precursores
de uma seacuterie de observaccedilotildees mais aprofundadas sobre as atividades diaacuterias dos gerentes
(DAVEL MELO 2005 RAUFFLET 2005)
A contribuiccedilatildeo de Rosemary Stewart (1967) para os estudos a respeito da funccedilatildeo
gerencial veio com a constataccedilatildeo de que existem variaccedilotildees no trabalho dos gerentes em
funccedilatildeo das relaccedilotildees interpessoais A autora concluiu ainda que os gerentes passam
aproximadamente a metade do tempo debatendo ideias em discussotildees informais em reuniotildees
ao telefone ou em atividades sociais (BRAGA 2008 RAUFFLET 2005)
Mintzberg realizou vaacuterias pesquisas sobre o trabalho dos gerentes entre 1960 e 1970 e
apartir de seus estudos afirmou que as atividades dos gerentes satildeo caracterizadas pela
fragmentaccedilatildeo pelo ritmo de trabalho intenso e pela preferecircncia por contatos verbais Por meio
de suas observaccedilotildees propocircs a descriccedilatildeo de um conjunto dos principais papeacuteis desenvolvidos
pelos gerentes sendo eles interpessoais informacionais e decisoacuterios Estes satildeo subdivididos
em dez papeacuteis secundaacuterios (MINTZBERG 1973)
Os papeacuteis interpessoais satildeo subdivididos em siacutembolo liacuteder e agente de ligaccedilatildeo Satildeo
conceituados como aqueles que existem como decorrecircncia direta da autoridade e status
concedidos ao gerente em funccedilatildeo de sua posiccedilatildeo hieraacuterquica formal e envolve basicamente
as relaccedilotildees pessoais dentro e fora da organizaccedilatildeo (MINTZBERG 1973)
Por sua vez os papeacuteis informacionais subdividem-se em observador difusor e porta-
voz sendo que neste caso o gerente eacute colocado como centro da rede de informaccedilotildees o que
justifica o importante papel por ele exercido nas relaccedilotildees interpessoais A autoridade formal
do gerente responsaacutevel pela tomada de decisatildeo e definiccedilatildeo de objetivos constitui-se como
caracteriacutestica dos papeacuteis decisoacuterios que se subdividem em empreendedor regulador
distribuidor de recursos e negociador (MINTZBERG 1973)
Para Davel e Melo (2005) na praacutetica satildeo variadas as manifestaccedilotildees funcionais dos
gerentes podendo ser caracterizadas como gerentes de linha gerentes intermediaacuterios e
gerentes de alto escalatildeo gerentes mulheres gerentes homens gerentes brasileiros entre outras
variaccedilotildees
Recentemente o papel tradicional do gerente parece ter sido abalado pelas mudanccedilas
encontradas na sociedade contemporacircnea poreacutem esse ator social ainda desempenha um papel
34
fundamental no processo de renovaccedilatildeo organizacional e principalmente durante a
reestruturaccedilatildeo das organizaccedilotildees (DAVEL MELO 2005)
Nesse contexto analisando as praacuteticas gerenciais no cotidiano dos serviccedilos puacuteblicos de
sauacutede no Brasil eacute importante destacar que historicamente a gerecircncia era apenas executora
das accedilotildees planejadas no acircmbito Federal Os gerentes natildeo tinham experiecircncia em planejar
desenvolver e avaliar poliacuteticas de sauacutede Assim a gerecircncia em sauacutede se configurou com um
referencial normativo e tradicional caracterizada como uma atividade extremamente
burocraacutetica e preacute-estabelecida com poucas chances de criaccedilatildeo (FERNANDES MACHADO
ANSCHAU 2009 VANDERLEI ALMEIDA 2007)
Com o processo de descentralizaccedilatildeo do SUS a gestatildeo do sistema de sauacutede foi
considerada como um fator preocupante Desta forma a gestatildeo de forma geral com enfoque
para a gerecircncia em niacutevel municipal e em serviccedilos locais de sauacutede eacute marcada pelo desafio da
implementaccedilatildeo de novas estrateacutegias em busca de um sistema regionalizado hierarquizado e
participativo (FERNANDES MACHADO ANSCHAU 2009)
Neste cenaacuterio a ineficiecircncia da gestatildeo de sistemas serviccedilos e recursos eacute caracteriacutestica
predominante do SUS e segundo Paim e Teixeira (2007) tal ineficiecircncia pode ser
evidenciada
Pela insuficiecircncia no processo de incorporaccedilatildeo de tecnologias de gestatildeo adequadas
ao manejo de organizaccedilotildees complexas seja na aacuterea de planejamento orccedilamentaccedilatildeo
avaliaccedilatildeo regulaccedilatildeo sistemas de informaccedilatildeo seja na aacuterea de gestatildeo de serviccedilos
como hospitais e outras unidades de sauacutede que demandam a utilizaccedilatildeo de
tecnologias e instrumentos de gestatildeo modernos e adequados agraves especificidades das
organizaccedilotildees de sauacutede (PAIM TEIXEIRA 2007 p1823)
Os gerentes intermediaacuterios das UPAs atores deste estudo encontram-se inseridos
nesse contexto e satildeo peccedilas chave para a consolidaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e transformaccedilatildeo
das praacuteticas de sauacutede por meio da viabilizaccedilatildeo de condiccedilotildees para o direcionamento do
processo de trabalho aplicaccedilatildeo de recursos necessaacuterios melhoria das relaccedilotildees interpessoais
desenvolvimento dos serviccedilos e satisfaccedilatildeo dos indiviacuteduos atendidos (FERNANDES
MACHADO ANSCHAU 2009)
As praacuteticas de gestatildeo desenvolvidas pelos gerentes intermediaacuterios ou seja gerentes de
serviccedilos locais de sauacutede tecircm sido temaacutetica de diversos estudos nacionais (BRITO et al 2008
VANDERLEI ALMEIDA 2009 BARBIERI HORTALE 2005 WEIRICH et al 2009
FRACOLLI EGRY 2001 FERNANDES MACHADO ANSCHAU 2009) Os estudos
apontam os diversos desafios encontrados por estes gerentes no cenaacuterio atual do sistema de
35
sauacutede brasileiro e parecem destacar a necessidade de um desenvolvimento gerencial
direcionado para o modelo assistencial centrado no cuidado
O cenaacuterio de transformaccedilotildees que o sistema de sauacutede brasileiro tem sido palco a partir
da implantaccedilatildeo do SUS culminou com a discussatildeo fortalecida pelas diversas poliacuteticas
implantadas neste periacuteodo da necessidade de organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede por meio de
redes regionalizadas Estas por sua vez compostas por mecanismos eficazes de regulaccedilatildeo e
de referecircncia e contrarreferecircncia condizentes com um ambiente de mudanccedilas organizacionais
que se refletem em mudanccedilas nos diversos niacuteveis das organizaccedilotildees de sauacutede em especial nos
niacuteveis gerenciais (PAIM et al 2011 BRAGA 2008)
No contexto de transformaccedilotildees da contemporaneidade satildeo necessaacuterias novas
competecircncias gerenciais como o pensamento estrateacutegico o entendimento da realidade e do
contexto de atuaccedilatildeo profissional o pensamento centrado no individuo atendido a melhor
seleccedilatildeo e gestatildeo dos resultados da equipe (DAVEL MELO 2005)
No cenaacuterio dos serviccedilos de sauacutede faz-se necessaacuteria a formaccedilatildeo e constituiccedilatildeo de
sujeitos lideranccedilas gerentes qualificados para atuarem em diversos serviccedilos e niacuteveis de
gestatildeo do sistema de sauacutede com capacidade teacutecnica e compromisso poliacutetico com o processo
de Reforma Sanitaacuteria e a defesa dos princiacutepios do SUS (PAIM TEIXEIRA 2007)
A gerecircncia em sauacutede tem utilizado de tecnologias leve-duras das normatizaccedilotildees
burocraacuteticas e teacutecnicas para o desenvolvimento do trabalho poreacutem poderia usufruir de
maneira mais abrangente das tecnologias leves2 das relaccedilotildees o que poderia possibilitar a
emergecircncia dos instituintes necessaacuterios no sistema de sauacutede atual (MERHY 1997
VANDERLEI ALMEIDA 2007)
O gerente que considera os profissionais de sauacutede e os indiviacuteduos atendidos como
atores em potencial das accedilotildees de sauacutede compreendendo-os como corresponsaacuteveis do trabalho
opotildee-se agrave racionalidade normativa e burocraacutetica da gestatildeo tradicional Neste contexto surge a
Gestatildeo Colegiada que propotildee uma gestatildeo democraacutetica e participativa como meio de
construccedilatildeo coletiva sendo um processo que caminha no sistema de sauacutede brasileiro agrave medida
que se avanccedila a conquista dos direitos e da cidadania (VANDERLEI ALMEIDA 2007)
2 Merhy (1997) define tecnologia dura como os equipamentos e maacutequinas leve-dura como os saberes
tecnoloacutegicos cliacutenicos e epidemioloacutegicos e leve os modos relacionais de agir na produccedilatildeo dos atos de sauacutede Para
este autor um modelo cujo sentido eacute dado pelo mundo das necessidades dos usuaacuterios eacute centrado nas tecnologias
leves e leve-duras ao contraacuterio do predominante hoje cujo sentido eacute dado pelos interesses corporativos e
financeiros centrado nas tecnologias duras e leveduras
36
Mediante o apresentado destaca-se que mesmo que para este estudo tenha sido
considerada apenas a gerecircncia de serviccedilos locais de sauacutede esta possui variaccedilotildees de funccedilatildeo
dependendo do tipo de serviccedilo do ambiente do niacutevel assistencial que caracteriza este serviccedilo
Para Davel e Melo (2005) existe um consenso geral entre os pesquisadores em afirmar que o
trabalho gerencial eacute contingente agrave funccedilatildeo ao niacutevel agrave organizaccedilatildeo ao ambiente e agrave cultura
organizacional Neste sentido a abordagem da funccedilatildeo gerencial em serviccedilos de urgecircncia
possui singularidades talvez natildeo existentes no trabalho gerencial em outros serviccedilos locais de
sauacutede
Nessa perspectiva considera-se que o caminho para superar os desafios atuais da
atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia deveraacute ser de caraacuteter sistecircmico e ter como foco o
usuaacuterio com redefiniccedilatildeo e integraccedilatildeo das vocaccedilotildees assistenciais reorganizaccedilatildeo de fluxos e
repactuaccedilatildeo do processo de trabalho (BITTENCOURT HORTALE 2007)
Eacute esse contexto repleto de complexidade e permeado por transformaccedilotildees que suscita a
questatildeo norteadora deste estudo quais satildeo as praacuteticas gerenciais desenvolvidas pelos gerentes
de UPAs tendo em vista o contexto de estruturaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede do municiacutepio
de Belo Horizonte
37
PERCURSO METODOLOacuteGICO
38
4 PERCURSO METODOLOacuteGICO
Neste capiacutetulo seraacute descrita a metodologia utilizada para a realizaccedilatildeo deste trabalho
que contemplaraacute a caracterizaccedilatildeo do estudo e do cenaacuterio da pesquisa os sujeitos da pesquisa
a coleta de dados a anaacutelise dos dados e os aspectos eacuteticos
41 Caracterizaccedilatildeo do Estudo
Trata-se de um estudo de caso de natureza qualitativa A escolha desta abordagem se
deve ao fato de a pesquisa qualitativa ser orientada para anaacutelise de casos concretos em sua
particularidade temporal e local partindo das expressotildees e atividades das pessoas em seus
contextos locais (FLICK 2007)
De acordo com Chizzotti (2003) o termo qualitativo significa uma partilha densa com
as pessoas fatos e locais que constituem o objeto de pesquisa Neste sentido a pesquisa
qualitativa permite uma aproximaccedilatildeo com a realidade por trabalhar com o universo de
significados motivaccedilotildees aspiraccedilotildees crenccedilas valores e atitudes o que corresponde a um
espaccedilo mais profundo das relaccedilotildees dos processos e dos fenocircmenos (MINAYO 2004)
Assim a abordagem qualitativa permite a abrangecircncia da realidade social para aleacutem do
aparente e quantificaacutevel e o meacutetodo baseia-se na compreensatildeo especifica do objeto a ser
investigado (FLICK 2007) Tal metodologia torna-se relevante para a realizaccedilatildeo deste estudo
ao considerar a proposta de anaacutelise da compreensatildeo de gerentes sobre a inserccedilatildeo das UPAs no
contexto da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias de Belo Horizonte bem como as praacuteticas de
gerentes neste cenaacuterio de atenccedilatildeo agrave sauacutede Portanto deve-se considerar a amplitude desse
fenocircmeno para compreender os desafios inerentes ao objeto de estudo
Considerando o objeto do estudo foi utilizado o meacutetodo de estudo de caso que visa agrave
apreensatildeo da realidade de uma instacircncia singular em que o objeto estudado eacute tratado como
uacutenico uma representaccedilatildeo singular da realidade que eacute multidimensional e historicamente
situada (LUumlDKE ANDREacute 1986)
O estudo de caso tem sido utilizado de forma extensiva em pesquisas da aacuterea das
ciecircncias sociais e apresenta-se como estrateacutegia adequada quando se trata de questotildees nas quais
estatildeo presentes fenocircmenos contemporacircneos inseridos em contextos da vida real e podem ser
complementados por outras investigaccedilotildees de caraacuteter exploratoacuterio e descritivo (YIN 2005)
39
Nas investigaccedilotildees que utilizam o estudo de caso o pesquisador eacute levado a considerar
as muacuteltiplas interrrelaccedilotildees dos fenocircmenos especiacuteficos por ele observados Assim os estudos
de caso enfatizam a ldquointerpretaccedilatildeo em contextordquo para a compreensatildeo da manifestaccedilatildeo geral
de um problema no qual devem ser considerados alguns elementos como as accedilotildees as
percepccedilotildees os comportamentos e as interaccedilotildees das pessoas Para tanto o pesquisador deve
apresentar os diferentes pontos de vista presentes numa situaccedilatildeo social como tambeacutem sua
opiniatildeo a respeito do tema em estudo (LUumlDKE ANDREacute 1986)
42 Cenaacuterio do estudo
O municiacutepio de Belo Horizonte conta com 144 UAPS 500 equipes de ESF
ambulatoacuterios especializados serviccedilos diagnoacutesticos e terapia oito UPAs 37 hospitais e oito
Centros de Referecircncia em Sauacutede Mental (CERSAM) Portanto um sistema complexo e amplo
(CARVALHO 2008)
Em especiacutefico o atendimento aacutes urgecircncias eacute realizado pela rede preacute-hospitalar fixa
UAPS e UPAs rede preacute-hospitalar moacutevel SAMU e a Rede Hospitalar Sete hospitais e oito
UPAs compotildeem as 15 portas de entrada para a urgecircncia no municiacutepio sendo instituiccedilotildees
puacuteblicas que prestam atendimento 24 horas (CARVALHO 2008)
Estes serviccedilos compotildeem a Rede de Atenccedilatildeo aacutes Urgecircncias do Municiacutepio sendo
interligados de acordo com a grade de urgecircncia estruturada a partir de 1999 por meio de um
processo informal de acordos interinstitucionais A partir de 2003 ocorreu a construccedilatildeo formal
da grade de urgecircncia por meio de mapeamento dos serviccedilos e objetivos dos mesmos com
posterior pactuaccedilotildees provenientes de inuacutemeras discussotildees entre as portas de entrada da
urgecircncia SAMU APS e atenccedilatildeo especializada
As UPAs compotildeem a grade de urgecircncia de Belo Horizonte e tecircm como missatildeo
oferecer atendimento resolutivo a casos agudos e crocircnicos agudizados dar retaguarda agraves
UAPS descentralizar o atendimento a pacientes com quadros agudos de pequena e meacutedia
complexidade absorver demandas extras ou imprevistas constituir-se como unidades para a
estabilizaccedilatildeo de pacientes criacuteticos para o SAMU referenciar e contra-referenciar pacientes
das UAPS (CARVALHO 2008)
A respeito da administraccedilatildeo destas unidades seis dessas unidades satildeo administradas
diretamente pela SMS de Belo Horizonte uma das UPAs eacute vinculada agrave rede FHEMIG e uma
eacute administrada pela Fundaccedilatildeo de Desenvolvimento da Pesquisa (FUNDEPUFMG)
40
Nesse contexto foram escolhidas como cenaacuterio deste estudo as oito UPAs do
muniacutecipio de Belo Horizonte sendo elas UPA Oeste UPA Barreiro UPA Venda Nova UPA
Pampulha UPA Norte UPA Nordeste UPA Centro-Sul e UPA Leste Estes serviccedilos estatildeo
localizados em diferentes regiotildees da cidade e prestam atendimento em cliacutenica meacutedica
cirurgia pediatria e trecircs dessas UPAs tambeacutem prestam atendimento em ortopedia
(CARVALHO 2008)
A escolha das UPAs como cenaacuterio deste estudo decorre da importacircncia da inserccedilatildeo
deste ponto de atenccedilatildeo agrave sauacutede na estruturaccedilatildeo da RAS uma vez que esta unidade configura-
se como uma estrutura de complexidade intermediaacuteria entre as UAPS e as unidades
hospitalares compondo o sistema de sauacutede do muniacutecipio
43 Sujeitos do estudo
Foram sujeitos desta pesquisa 24 profissionais de diferentes categorias que ocupam
cargos ligados agrave gerecircncia das UPAs identificados no texto por um coacutedigo composto pela letra
G e um nuacutemero de 1 a 24 atribuiacutedo aleatoriamente de acordo com a ordem das entrevistas
Os criteacuterios de inclusatildeo adotados foram a ocupaccedilatildeo de cargos de gerecircncia
administrativa ou gerecircncia teacutecnica (coordenador meacutedico e de enfermagem) e viacutenculo
empregatiacutecio com a unidade superior a seis meses Tal criteacuterio foi utilizado por acreditar que
este periacuteodo eacute necessaacuterio para que os profissionais conheccedilam a estrutura organizacional e
estejam envolvidos com as questotildees administrativas da UPA Como criteacuterios de exclusatildeo
optou-se por natildeo inserir na pesquisa aqueles sujeitos que ocupando cargos gerenciais se
encontrassem de feacuterias no momento da coleta de dados
Cabe considerar que todas as UPAs possuem gerente administrativo coordenaccedilatildeo de
enfermagem e coordenaccedilatildeo meacutedica e apenas duas UPAs possuem gerente adjunto Assim
houve a perda de 02 sujeitos uma vez que uma das UPAs estava temporariamente sem o
coordenador meacutedico e a coordenadora de Enfermagem de outra UPA estava de feacuterias no
periacuteodo de coleta de dados
44 Coleta de dados
A coleta de dados primaacuterios foi realizada por meio de entrevista com roteiro
semiestruturado no periacuteodo de fevereiro a maio de 2011 Esta ocorreu por meio de duas
etapas Etapa 1) Entrevista com roteiro semiestruturado (APEcircNDICE A) visando o
41
estabelecimento do diaacutelogo dirigido entre o pesquisador e os sujeitos entrevistados A
entrevista foi escolhida por proporcionar a obtenccedilatildeo de dados subjetivos e objetivos sendo
que opiniotildees e valores dos sujeitos satildeo imprescindiacuteveis para o reconhecimento do objeto desse
estudo (MINAYO 2004) Etapa 2) Foi utilizada a estrateacutegia de representaccedilatildeo por meio de
recortes e colagens de gibis (APEcircNDICE B) Sendo que a etapa 2 foi realizada logo apoacutes o
teacutermino da etapa 1 ou seja da entrevista
Para a realizaccedilatildeo da Etapa 2 primeiramente foi solicitado ao entrevistado que
representasse por meio de uma figura de gibi a seguinte afirmaccedilatildeo ldquoInserccedilatildeo da UPA na
Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede de Belo Horizonterdquo Em seguida foi solicitado ao entrevistado que
comentasse e explicasse o motivo da escolha da figura de gibi como representaccedilatildeo para a
questatildeo norteadora Posteriormente o sujeito de pesquisa foi convidado a representar por
meio de outra figura de gibi a questatildeo proposta ldquoQuais as praacuteticas gerenciais adotadas pelos
gerentes que favorecem a integraccedilatildeo da UPA agrave rede de atenccedilatildeo agrave sauacutederdquo Em seguida o
mesmo procedimento foi solicitado para a representaccedilatildeo da questatildeo ldquoQuais as praacuteticas
gerenciais adotadas pelos gerentes que dificultam a integraccedilatildeo da UPA agrave rede de atenccedilatildeo agrave
sauacutederdquo Da mesma forma que as anteriores apoacutes a escolha dessas figuras foi solicitado que
o sujeito comentasse e explicasse o motivo da escolha das mesmas como representaccedilatildeo para
as questotildees norteadoras Os comentaacuterios foram gravados com a finalidade de apresentar a
explicaccedilatildeo das figuras por meio do sujeito entrevistado e posteriormente transcritos
juntamente com as falas provenientes da entrevista
Para a realizaccedilatildeo da Etapa 2 foi padronizada aleatoriamente uma ediccedilatildeo de revista
tipo gibi em nuacutemero ediccedilatildeo e ano a qual foi fornecida para os entrevistados juntamente com
materiais para recorte e colagem (tesoura folha de papel A4 em branco cola corretivo e
prancheta) Foram aceitas para este estudo figuras presentes em toda a revista tipo gibi
fornecida para realizaccedilatildeo da teacutecnica inclusive da contra-capa sendo respeitado o direito de
escolha do sujeito de pesquisa
Tal teacutecnica foi utilizada como estrateacutegia luacutedica capaz de orientar o sujeito do estudo na
apresentaccedilatildeo de praacuteticas gerenciais que favoreccedilam ou dificultam a inserccedilatildeo da UPA na rede
de atenccedilatildeo agrave sauacutede Aleacutem de proporcionar ao sujeito entrevistado um momento de
descontraccedilatildeo seguido de uma proposta de reflexatildeo sobre sua praacutetica profissional esta teacutecnica
foi utilizada anteriormente em estudo na aacuterea da sauacutede com a abordagem qualitativa
(ARREGUY-SENA et al 2000)
A utilizaccedilatildeo da estrateacutegia de representaccedilatildeo por meio de recortes e colagens de gibis eacute
justificada tambeacutem por considerar que os gibis no Brasil satildeo representaccedilotildees de histoacuterias em
42
quadrinhos De acordo com Pessoa (2010) as historias em quadrinhos satildeo uma multiarte que
se utiliza de monoartes como o desenho a escrita e a narrativa para gerar um meio de
comunicaccedilatildeo que ao mesmo tempo eacute de massa e subjetivo jaacute que sua leitura eacute um exerciacutecio
individual Neste sentido a utilizaccedilatildeo da revista tipo gibi eacute capaz de proporcionar uma leitura
individual fazendo com que o sujeito desenvolva um discurso proacuteprio e natildeo se utilize
unicamente de um discurso prescrito pelas poliacuteticas puacuteblicas
A entrevista com roteiro semiestruturado associada agrave estrateacutegia de representaccedilatildeo por
meio de recortes e colagens de gibis tem por finalidade conhecer como os sujeitos identificam
o objeto de estudo A revista em quadrinhos apresenta uma sobreposiccedilatildeo de palavra e imagem
sendo por isso necessaacuterio que o leitor exerccedila suas habilidades interpretativas visuais e
verbais E ainda pelo fato de haver sobreposiccedilatildeo das regecircncias da figura (perspectiva
simetria pincelada) e das regecircncias da literatura (gramaacutetica enredo e sintaxe) a leitura da
revista em quadrinhos torna-se um ato de percepccedilatildeo esteacutetica e de esforccedilo intelectual (WILL
EISNER 1999 apud PESSOA 2010)
A coleta de dados primaacuterios foi agendada previamente e realizada individualmente
apoacutes a autorizaccedilatildeo dos sujeitos em seus proacuteprios locais de trabalho Os depoimentos dos
sujeitos foram gravados e os recortes e colagens de gibis ficaram sob a guarda do pesquisador
Os dados coletados por meio da entrevista foram transcritos em sua totalidade
respeitando todas as falas expressotildees e pensamentos dos sujeitos para assim entender sua
vivecircncia e aprendizado ligados ao tema exposto
45 Anaacutelise dos dados
A anaacutelise das evidecircncias de um estudo de caso eacute um dos aspectos mais complicados de
realizar (YIN 2005) Portanto para anaacutelise dos dados primaacuterios foi utilizada a teacutecnica da
anaacutelise de conteuacutedo para interpretar os significados das falas dos sujeitos incluindo as falas
originadas da teacutecnica do ldquogibirdquo Segundo Bardin (2009) essa estrateacutegia consiste em um
conjunto de teacutecnicas de anaacutelise das comunicaccedilotildees visando obter a essecircncia dos relatos por
procedimentos sistemaacuteticos e objetivos a descriccedilatildeo de conteuacutedo das mensagens
Assim a anaacutelise foi realizada em torno de trecircs polos cronoloacutegicos sendo eles a preacute-
anaacutelise a exploraccedilatildeo do material e o tratamento dos resultados (BARDIN 2009) Na preacute-
anaacutelise foi realizada a preacute-categorizaccedilatildeo dos dados por meio de leitura sistematizada vertical
e horizontal Posteriormente efetuada a categorizaccedilatildeo dos dados que de acordo com Bardin
(2009) eacute uma operaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de elementos constitutivos de um conjunto por
43
diferenciaccedilatildeo e seguidamente por reagrupamento segundo gecircnero (analogia) Portanto a
categorizaccedilatildeo aconteceu no momento da codificaccedilatildeo do material que objetivou produzir uma
representaccedilatildeo dos dados (BARDIN 2009 TURATO 2003)
Durante o agrupamento dos dados em categorias empiacutericas de acordo com a relaccedilatildeo
entre sua significacircncia foi realizada a inferecircncia a interpretaccedilatildeo dos dados e a confrontaccedilatildeo agrave
luz da literatura
46 Aspectos eacuteticos
Este estudo compotildee o projeto intitulado ldquoAs UPAs de Belo Horizonte e sua inserccedilatildeo
na Rede de Atenccedilatildeo a Sauacutede perspectivas de gestores profissionais e usuaacuteriosrdquo o qual foi
aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo
Horizonte com Parecer ndeg 00570410203-10A (ANEXO A) e pelo Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais com ETIC ndeg 00570410203-10
(ANEXO B) As normas do Conselho Nacional de Pesquisa em Humanos foram observadas e
aplicadas em todas as fases da pesquisa (BRASIL 1996)
Aos entrevistados foi garantido o anonimato a liberdade para retirar sua autorizaccedilatildeo
para utilizaccedilatildeo dos dados na pesquisa e a garantia do emprego das informaccedilotildees somente para
fins cientiacuteficos Os sujeitos que aceitaram participar da pesquisa voluntariamente foram
esclarecidos dos objetivos do estudo e receberam o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) que apoacutes a anuecircncia dos sujeitos foi por eles assinado (APEcircNDICE C)
44
APRESENTACcedilAtildeO E DISCUSSAtildeO DOS
RESULTADOS
45
5 APRESENTACcedilAtildeO E DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS
A apresentaccedilatildeo da anaacutelise dos dados foi dividida em duas partes A primeira diz
respeito agrave descriccedilatildeo do perfil dos gerentes de UPAs A segunda parte refere-se agrave apresentaccedilatildeo
e discussatildeo das categorias temaacuteticas obtidas quais sejam ldquoAs UPAs na estruturaccedilatildeo da Rede
de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede encontros e desencontrosrdquo e ldquoSingularidades da funccedilatildeo gerencial em
UPAsrdquo
51 Perfil dos gerentes de UPAS do municiacutepio de Belo Horizonte
Mediante os dados provenientes deste estudo foi possiacutevel delimitar o perfil dos
gerentes das UPAs do Muniacutecipio de Belo Horizonte considerando caracteriacutesticas soacutecio
demograacuteficas formaccedilatildeo profissional e capacitaccedilatildeo para o exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial bem
como atuaccedilatildeo profissional no cargo de gerente Foi realizada a anaacutelise estatiacutestica descritiva
sendo utilizado o Programa Epi-Info Versatildeo 351 e posteriormente os dados foram
discutidos agrave luz da literatura
Na delimitaccedilatildeo das caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas dos gerentes das UPAs de Belo
Horizonte verificou-se que a meacutedia de idade dos gerentes foi de 40 anos sendo a miacutenima de 27
anos e a maacutexima de 57 Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria dos gerentes percebe-se que o quadro gerencial
possui maior maturidade profissional que pode estar relacionada agraves perspectivas tradicionais de
gerecircncia e construccedilatildeo de carreiras riacutegidas ao longo da vida profissional que satildeo consideradas no
setor puacuteblico e da sauacutede
Em relaccedilatildeo ao sexo 583 dos entrevistados eram do sexo feminino e 417 do sexo
masculino conforme apresentado na Tabela 1
Tabela 1 ndash Caracteriacutestica soacutecio demograacutefica (sexo) dos
gerentes das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Conforme apresentado na Tabela 2 os gerentes entrevistados ocupavam diferentes
cargos nas UPAs sendo eles 333 compotildeem a gerecircncia institucional 292 satildeo
Sexo
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia
relativa ()
Masculino 10 417
Feminino 14 583
Total 24 1000
46
coordenadores do Serviccedilo de Enfermagem 292 satildeo coordenadores do Serviccedilo Meacutedico e
83 satildeo gerentes adjuntos da instituiccedilatildeo
Tabela 2 ndash Caracteriacutestica relacionada agrave atuaccedilatildeo (cargo ocupado) dos gerentes das
UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Tendo em vista a formaccedilatildeo profissional dos gerentes das UPAs do muniacutecipio
observa-se na Tabela 3 que 50 dos entrevistados satildeo meacutedicos 458 enfermeiros e 42
ou seja apenas um dos gerente odontoacutelogo Percebe-se que existe o predomiacutenio do
profissional meacutedico e de enfermagem na gerecircncia destes serviccedilos Referente ao enfermeiro eacute
importante salientar que historicamente este profissional tem ocupado cargos de chefia
coordenaccedilatildeo de unidades ou aacutereas de trabalho e da equipe de enfermagem sob a justificativa
de que aleacutem de possuiacuterem conhecimentos relativos agrave prestaccedilatildeo do cuidado ao cliente
possuem capacitaccedilatildeo na aacuterea administrativa Ademais o enfermeiro apresenta facilidades de
relacionamento com os demais membros da equipe multidisciplinar (BRITO 1998)
Tabela 3 ndash Formaccedilatildeo profissional (categoria profissional) dos gerentes
das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Destaca-se a predominacircncia do profissional meacutedico e do enfermeiro nos cargos de
gerecircncia das UPAs Todos os gerentes satildeo graduados em cursos na aacuterea da sauacutede Cabe
destacar que para a maioria dos cursos na referida aacuterea natildeo haacute disciplinas especiacuteficas ou
mesmo conteuacutedos de administraccedilatildeo que lhes assegurem o aporte de conhecimento necessaacuterio
ou clareza do que dele se espera para o exerciacutecio do cargo (ALVES PENNA BRITO 2004)
Cargo Ocupado
Frequumlecircncia
absoluta
Frequecircncia
relativa ()
Gerecircncia Institucional 08 333
Coordenaccedilatildeo Serviccedilo Enfermagem 07 292
Coordenaccedilatildeo Serviccedilo Meacutedico 07 292
Gerecircncia Adjunta 02 83
Total 24 1000
Categoria profissional
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia relativa
()
Enfermeiro(a) 11 458
Meacutedico(a) 12 500
Odontoacutelogo 01 42
Total 24 1000
47
Com relaccedilatildeo ao profissional meacutedico ainda eacute incipiente a presenccedila de disciplinas que
viabilizem a discussatildeo de aspectos relacionados agrave gestatildeo nos cursos de graduaccedilatildeo Com
relaccedilatildeo agrave formaccedilatildeo do enfermeiro para exercer a funccedilatildeo gerencial Noacutebrega et al (2008
p336) afirmam que
Apesar de o Curso de Enfermagem ser um dos poucos na aacuterea de sauacutede que
apresenta nas suas diretrizes curriculares conteuacutedos direcionados para o processo de
trabalho e o gerenciamento em enfermagem essa formaccedilatildeo ainda eacute incipiente
distante da praacutetica e do contexto organizacional
Considerando a formaccedilatildeo profissional dos sujeitos eacute interessante destacar a vivecircncia
praacutetica e a qualificaccedilatildeo profissional a fim de sinalizar experiecircncia e capacitaccedilatildeo na aacuterea
gerencial Para tanto foi possiacutevel identificar que apenas um dos sujeitos entrevistados 42
possui tempo de formaccedilatildeo menor que cinco anos 292 possuem tempo de formaccedilatildeo entre
cinco e dez anos Entre 10 e 20 anos de formados encontram-se 333 dos gerentes e entre
20 a 30 anos de formados 333 Nota-se o predomiacutenio de gerentes com mais de dez anos de
formaccedilatildeo profissional conforme evidenciado na Tabela 4
Tabela 4 ndash Formaccedilatildeo profissional (tempo de formaccedilatildeo) dos gerentes
das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Ao analisar a qualificaccedilatildeo profissional na aacuterea gerencial foram considerados cursos de
Poacutes- Graduaccedilatildeo e cursos de qualificaccedilatildeo com carga horaacuteria superior a 180 horas de acordo
com a Tabela 5 292 dos gerentes possuem qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial e 66 7 natildeo
possuem sendo que um gerente natildeo respondeu
Nos serviccedilos de sauacutede tem sido frequente a seleccedilatildeo de gerentes considerando o
periacuteodo de atuaccedilatildeo profissional como requisito para o desenvolvimento de habilidades e
competecircncias para a funccedilatildeo gerencial natildeo levando em consideraccedilatildeo a qualificaccedilatildeo na aacuterea
gerencial
Tempo de formaccedilatildeo
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia relativa
()
Menor que 5 anos 01 42
Entre 5 a 10 anos 07 292
Entre 10 a 20 anos 08 333
Entre 20 a 30 anos 08 333
Total 24 1000
48
Tabela 5 ndash Formaccedilatildeo profissional (qualificaccedilatildeo gerencial) dos
gerentes das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Os dados a respeito da qualificaccedilatildeo para o exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial bem como o
lugar de destaque que eacute dado agrave experiecircncia nos criteacuterios de seleccedilatildeo ao cargo nos remete aos
resultados da pesquisa de Leite et al (2006) na qual se investigou o aprendizado da funccedilatildeo
gerencial a partir das experiecircncias desses atores sociais Revelou-se pois tanto no referido
estudo quanto no perfil dos gerentes da presente pesquisa que haacute o predomiacutenio de uma
abordagem cuja ecircnfase tem sido dada agrave aprendizagem informal e que acontece no cotidiano a
partir das vivecircncias ali experimentadas e de um modo natildeo planejado Segundo as autoras esta
aprendizagem que se daacute no exerciacutecio da proacutepria funccedilatildeo gerencial sugere que ldquoos gerentes
parecem aprender muito se natildeo mais do que por programas de formaccedilatildeo gerencial formalrdquo
(LEITE et al p28)
Os dados apontam dessa forma para o predomiacutenio de uma loacutegica mais tradicionalista
que segundo Noacutebrega et al (2008) eacute centrada na construccedilatildeo de carreiras riacutegidas no decorrer
da vivecircncia profissional em detrimento da qualificaccedilatildeo e do perfil para o exerciacutecio do cargo
Nesta perspectiva ressalta-se a necessidade de se criar mecanismos na gestatildeo e
formaccedilatildeo profissional no sentido de intervir na lacuna que existe entre a teoria e a praacutetica da
funccedilatildeo gerencial Deste modo eacute possiacutevel (re) pensar estrateacutegias pedagoacutegicas dos cursos
formadores que sejam potencialmente capazes de proporcionar aos gerentes o
desenvolvimento de competecircncias e habilidades necessaacuterias para exercerem a funccedilatildeo
gerencial no contexto de transformaccedilotildees organizacionais e de estabelecimento de novos
modelos de gestatildeo
A qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial apresenta-se como um desafio para o SUS A falta de
gestatildeo profissionalizada na gestatildeo do sistema de sauacutede em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo e
serviccedilos parece ser uma realidade Realidade esta inerente agrave escassez de profissionais
qualificados para o exerciacutecio de muacuteltiplas e complexas tarefas relacionadas com a conduccedilatildeo
Qualificaccedilatildeo aacuterea
gerencial
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia relativa
()
Natildeo 16 667
Sim 07 292
Natildeo respondeu 01 42
Total 24 1000
49
planejamento programaccedilatildeo auditoria controle e avaliaccedilatildeo regulaccedilatildeo e gestatildeo de recursos e
serviccedilos e ainda ao clientelismo poliacutetico na indicaccedilatildeo dos ocupantes dos cargos e funccedilotildees de
direccedilatildeo em todos os niacuteveis do sistema de sauacutede (PAIM TEIXEIRA 2007)
Nesse contexto iniciativas nos niacuteveis municipal Estadual e Federal em prol da
qualificaccedilatildeo do trabalho gerencial em sauacutede vecircm ocorrendo mesmo que de maneira incipiente Eacute
importante considerar que 292 dos gerentes possuem curso de qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial
Esta busca de capacitaccedilatildeo gerencial por parte dos gerentes reflete a tendecircncia das organizaccedilotildees de
sauacutede em profissionalizarem seus quadros gerencias (BRITO 2004)
Ao analisar a jornada de trabalho de acordo com a Tabela 6 958 dos gerentes
entrevistados referem-se a uma jornada de trabalho superior a 08 horas de trabalho diaacuterias A
flexibilidade no horaacuterio de trabalho eacute uma caracteriacutestica relacionada agrave atuaccedilatildeo profissional
dos gerentes das UPAs do muniacutecipio sendo coerente com a necessidade do serviccedilo que
funciona durante 24 horas
Tabela 6 ndash Atuaccedilatildeo profissional (jornada de trabalho) dos gerentes
das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Em relaccedilatildeo ao incentivo para o exerciacutecio da gerecircncia 25 consideram que natildeo
receberam nenhum tipo de incentivo e 75 disseram recebecirc-lo A Tabela 7 aponta que
quando questionados a respeito do tipo de incentivo para o trabalho gerencial 667 dos
sujeitos referiram receber incentivo financeiro e 83 dos gerentes referiram receber
incentivo por meio de qualificaccedilotildees profissionais
Jornada de trabalho
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia relativa
()
Ateacute 08 horas diaacuterias 01 42
Acima de 08 horas
diaacuterias 23 958
Total 24 1000
50
Tabela 7 ndash Atuaccedilatildeo profissional (incentivo) dos gerentes das
UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Ao analisar o nuacutemero de empregos dos profissionais que atuam na gerecircncia das UPAs
conforme a Tab 8 542 dos gerentes possuem somente o emprego na UPA 333 possuem
dois empregos e 125 possuem trecircs empregos ou mais
Tabela 8 ndash Atuaccedilatildeo profissional (nuacutemero de empregos) dos
gerentes das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Os dados sugerem que devido ao fato de a maioria dos gerentes dedicarem-se
exclusivamente ao exerciacutecio da funccedilatildeo pode indicar um fator positivo dado que possibilita a
esses gerentes maior flexibilidade para adequarem-se aos horaacuterios de possiacuteveis cursos de
qualificaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo na aacuterea gerencial Em contrapartida um dado preocupante que
revela uma face negativa do perfil dos sujeitos que exercem a funccedilatildeo gerencial e que merece
ser analisada se refere ao fato de que a maioria dos gerentes possui uma jornada de trabalho
superior a 8 horas diaacuterias ou seja mais que 40 horas semanais Este panorama reflete o novo
delineamento organizacional advindo da onda de reestruturaccedilotildees pelas quais passaram as
organizaccedilotildees na deacutecada de 90 Essas transformaccedilotildees imprimiram novos padrotildees na forma de
gerir os quais tecircm repercutido diretamente na vida cotidiana dos gerentes Assim o exerciacutecio
da funccedilatildeo gerencial eacute marcado por extensatildeo da jornada de trabalho bem como intensificaccedilatildeo
Incentivo para o cargo
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia
relativa ()
Natildeo 06 250
Sim 18 750
Total 24 1000
Nuacutemero de empregos
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia
relativa ()
Um emprego 13 542
Dois empregos 08 333
Trecircs empregos ou mais 03 125
Total 24 1000
51
da carga de trabalho podendo gerar sofrimento e vulnerabilidade desses sujeitos (DAVEL
MELO 2005 WILLMOTT 2005)
52 As UPAS na estruturaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede encontros e desencontros
Nessa categoria satildeo discutidos o cenaacuterio e o contexto em que os sujeitos desse estudo
desempenham a funccedilatildeo gerencial Cabe aqui salientar que para que sejam analisadas as
praacuteticas gerenciais em UPAs faz-se necessaacuterio compreender como os gerentes visualizam o
cenaacuterio atual do sistema de sauacutede do municiacutepio de Belo Horizonte Os atores que a
desempenham a funccedilatildeo gerencial podem constituir-se em protagonistas da accedilatildeo por meio de
um arsenal inovador no modo de fazer o gerenciamento dos serviccedilos de sauacutede (VANDERLEI
ALMEIDA 2007)
A discussatildeo desse conteuacutedo e de suas significaccedilotildees apresenta-se como fundamento dessa
categoria que foi dividida em duas subcategorias A primeira subcategoria traz agrave tona alguns
aspectos da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias sendo denominada ldquoTecendordquo a
Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de Belo Horizonte
A segunda subcategoria foi proveniente de alguns desafios aqui tratados como
ldquodesencontrosrdquo que permeiam a organizaccedilatildeo da rede apontados pelos gerentes deste estudo
ao apresentarem o contexto atual do sistema de sauacutede do municiacutepio Esta foi nomeada
Desafios da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de Belo Horizonte
521 ldquoTecendordquo a Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de Belo Horizonte
Considerando o desenvolvimento das RAS como alternativa para superar a
fragmentaccedilatildeo e a falta de resolutividade dos serviccedilos de sauacutede e as UPAs como equipamentos
de sauacutede implantados a partir de 2008 com a proposta de constituiacuterem um componente a mais
para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias os participantes do estudo descrevem
alguns aspectos que estatildeo envolvidos na organizaccedilatildeo da rede em Belo Horizonte
Tais aspectos se referem agrave definiccedilatildeo da UPA como retaguarda para as UAPS a UPA
como elo entre os serviccedilos a UPA como observatoacuterio para os serviccedilos de sauacutede a inserccedilatildeo da
UPA em territoacuterio definido a definiccedilatildeo das responsabilidades especiacuteficas deste loacutecus de
atenccedilatildeo agrave sauacutede a grade de referecircncia e a classificaccedilatildeo de risco como ferramentas para
ordenaccedilatildeo de fluxo no serviccedilo e na rede respectivamente integraccedilatildeo entre gerentes dos
52
diversos serviccedilos o sistema de referecircncia e contrarreferecircncia as parcerias entre UPA e APS
a estruturaccedilatildeo de protocolos assistenciais para os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a
implantaccedilatildeo do Programa de Atendimento Domiciliar (PAD)
Sobre a definiccedilatildeo da UPA como retaguarda para a APS o depoimento de G04
menciona o reconhecimento desta responsabilidade
ldquoEu entendo que noacutes realmente somos a retaguarda a retaguarda para rede baacutesica e
encaro isso como uma responsabilidade [] A missatildeo da UPA eacute ser retaguarda para
rede baacutesica para a populaccedilatildeo dessa aacuterea que chega aquirdquoG04
A Portaria do MS nordm 1020 de 13 de maio de 2009 que estabelece diretrizes para a
implantaccedilatildeo do componente preacute-hospitalar fixo para a organizaccedilatildeo de redes locorregionais de
atenccedilatildeo integral agraves urgecircncias em conformidade com a PNAU define como responsabilidade
da UPA fornecer retaguarda agraves urgecircncias atendidas pela APS (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
2009)
A funccedilatildeo da UPA de retaguarda para a APS parece ser inevitaacutevel no contexto atual
em que existe uma prevalecircncia de casos crocircnico-agudizados poreacutem a oferta deste serviccedilo se
qualifica agrave medida que se intensifica a utilizaccedilatildeo de ferramentas eficazes de referecircncia e
contrarreferecircncia entre UPA e UAPS
No que concerne agrave responsabilidade da UPA de retaguarda para as urgecircncias da APS
os gerentes apontam a diferenccedila entre ser retaguarda para os serviccedilos e atender agrave demanda
proveniente dos serviccedilos de APS devido agrave ineficiecircncia dos mesmos
ldquoA UPA funciona primeiro como um suporte nessa questatildeo da sauacutede natildeo eacute para dar
suporte para o centro de sauacutede porque ele natildeo tem profissional meacutedico laacute natildeo eacute essa a
funccedilatildeo da UPA a funccedilatildeo eacute tentar resolver para o paciente aquilo que a rede baacutesica natildeo
consegue fazer laacuterdquoG23
Natildeo haacute evidecircncias de que as UPAs possam diminuir as filas nem muito menos de
que possam melhorar significativamente a situaccedilatildeo das condiccedilotildees crocircnicas de sauacutede Assim a
necessidade de organizaccedilatildeo dos outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute a garantia para o
funcionamento da UPA de acordo com o preconizado na legislaccedilatildeo (MENDES 2011)
O depoimento de G08 e a ilustraccedilatildeo utilizada reforccedilam o papel da UPA indo aleacutem da
retaguarda
53
Figura 1 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoColoquei essa foto do anjo da guarda dando conselho para a turma da Mocircnica porque eu
acho que as UPAs tecircm um papel muito importante nisso na sauacutede de Belo Horizonte no
contexto atual considero que a gente mais ajuda os outros niacuteveis de atenccedilatildeo aacute sauacutede do
que recebe ajuda entatildeo eu acho que eacute uma ferramenta muito boardquo G08
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Ainda de acordo com o depoimento de G08 a importacircncia da UPA no atendimento agrave
demanda de outros serviccedilos eacute sinalizada como uma caracteriacutestica do cenaacuterio atual dos serviccedilos
de sauacutede de Belo Horizonte devido a dificuldades ainda presentes na APS e na atenccedilatildeo
hospitalar
Esta situaccedilatildeo deve ser temporaacuteria para que a UPA possa assumir sua real
responsabilidade na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias conforme elucidado por G06 por meio do
depoimento e da Fig 2
54
Figura 2 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoEacute por que uma figurinha que estaacute na madruga ele fala ldquopor isso estou aqui todos os
diasrdquo eacute a UPA nessa rede pensando na rede baacutesica eacute uma porta de entrada de 24
horas por aqui passa um paciente que vai para um CTI [Centro de Terapia Intensiva]
que vai para um hospital entatildeo eu acho que eacute esse o papel essa vigilacircncia 24 horas
ldquoestou aqui todos os diasrdquo eu acho que eacute essa a inserccedilatildeo da UPA nesta rederdquo G06
Fonte Arquivo das pesquisadoras
O relato apresentado vai ao encontro da legislaccedilatildeo vigente que estabelece como
responsabilidades das UPAs o funcionamento nas 24 horas do dia em todos os dias da
semana a retaguarda para as urgecircncias da atenccedilatildeo baacutesica o apoio diagnoacutestico e terapecircutico
nas 24 horas do dia a observaccedilatildeo de pacientes por periacuteodo de ateacute 24 horas para elucidaccedilatildeo
diagnoacutestica eou estabilizaccedilatildeo cliacutenica o encaminhamento para internaccedilatildeo em serviccedilos
hospitalares dos pacientes que natildeo tiverem suas queixas resolvidas nas 24 horas de
observaccedilatildeo entre outras (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)
O gerente apresenta a UPA como um serviccedilo necessaacuterio para a rede e vincula a
importacircncia desta unidade ao seu horaacuterio de funcionamento o que parece sinalizar para uma
complementariedade das UAPS Desta forma a integraccedilatildeo entre esses serviccedilos torna-se
indispensaacutevel
O depoimento e a figura escolhida por G15 mostram a UPA como elo entre os
serviccedilos de sauacutede como um ponto de atenccedilatildeo agrave sauacutede localizado no meio da rede um ponto
intermediaacuterio
55
Figura 3 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoUm conjunto de vaacuterias unidades que participam da rede a UPA ela realmente faz
um meio entre a unidade baacutesica e a terciaacuteria da complexidade aqui satildeo vaacuterios
equipamentos de sauacutede e a UPA no meio porque ela vai fazer esse elo aquirdquoG15
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A PNAU caracteriza essas unidades como estruturas de complexidade intermediaacuteria na
Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias Ainda conforme esse documento o posicionamento da UPA
remete ao papel desempenhado por ela no sistema de complacecircncia da enorme demanda dos
prontos-socorros hospitalares e de ordenadora dos fluxos de urgecircncia (BRASIL 2002)
No contexto deste estudo nota-se que existem dificuldades para que a UPA
desempenhe o papel de ordenadora de fluxos o que decorre entre outros aspectos de
questotildees de ordem estrutural Quanto ao papel de complacecircncia da demanda de urgecircncia
hospitalar as UPAs tecircm-se traduzido como salas de espera de longa permanecircncia para
internaccedilatildeo
No trecho da entrevista de G13 encontram-se fragmentos condizentes com o
determinado pela legislaccedilatildeo
ldquoEacute tentar mostrar na rede que a gente estaacute aqui para natildeo deixar sobrecarregar a rede
para realmente tecer essa fita e realmente ser referenciado ou de laacute para caacute ou caacute para
laacute natildeo uma via uacutenicardquo G13
A visualizaccedilatildeo dos demais serviccedilos e da importacircncia desses para o funcionamento
adequado da UPA eacute evidente para os gerentes e demarca a limitaccedilatildeo dessa estrutura
ldquoAqui na UPA a gente depende de um hospital de niacutevel terciaacuterio para direcionar meu
paciente Entatildeo tem sim uma diferenccedila aqui eu natildeo consigo andar sozinha eu preciso
estar integrada porque senatildeo []rdquo G22
ldquoO contexto eacute complementar Eacute procurar realmente fazer uma interlocuccedilatildeo de um
modo que flua principalmente da parte primaacuteria para parte secundaacuteria que somos noacutes
56
e que a gente consiga fluir para a parte terciaacuteria de acordo com a rede hieraacuterquica do
SUS em Belo Horizonterdquo G24
ldquoEu fui aprender muito de rede aqui na UPA porque aacutes vezes quando vocecirc estaacute laacute no
hospital dentro do hospital parece que a gente soacute pensa o hospital eacute muito
engraccedilado vocecirc pensa soacute no detalhe natildeo pensa no inteiro natildeo vocecirc pensa soacute no seu
setor vocecirc pensa que ali eacute uma bolha e quando a gente vem entatildeo aqui para UPA
vocecirc tem que relacionar muito com a atenccedilatildeo primaacuteria com a atenccedilatildeo terciaacuteria vocecirc
vai entendendo issordquo G18
Os gerentes observam com clareza que a UPA eacute uma estrutura complementar Por isso
a interdependecircncia e a integraccedilatildeo satildeo requisitos fundamentais para a resolutividade deste
serviccedilo que se configura um ponto de atenccedilatildeo quase inevitaacutevel para os profissionais natildeo
pensarem em rede natildeo agirem em rede como relatado por G18
De acordo com Mendes (2011) as UPAs soacute contribuiratildeo para a melhoria da atenccedilatildeo agrave
sauacutede no SUS se estiverem integradas em RAS Isso significa a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agraves
condiccedilotildees crocircnicas tambeacutem em redes com o fortalecimento e melhoria da qualidade da APS
que deve ser a coordenadora do cuidado
A respeito da inserccedilatildeo da UPA na estruturaccedilatildeo da rede os gerentes apontam que
ldquoNoacutes estamos engatinhando na formaccedilatildeo da rede a rede ainda natildeo funciona acredito
que a minha funccedilatildeo eacute tentar fazer tecer essa rede tentar construir essa rede e eacute um
processo muito vagaroso tentar estar em sinergismo um com os outros tipos de
serviccedilos preacute - hospitalares com o preacute- hospitalar fixo que eacute a questatildeo da atenccedilatildeo
baacutesica e o preacute- hospitalar moacutevel que eacute o SAMUrdquoG13
ldquoA gente fica entre a sauacutede baacutesica e uma unidade de urgecircncia de maior complexidade
entatildeo ai a gente faz o seu papel na rede fazendo esse elo desse atendimento para dar
continuidade a elerdquo G15
A estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no caso especiacutefico do municiacutepio de
Belo Horizonte iniciou-se com discussotildees em 1999 a respeito da grade de urgecircncia e vem se
desenvolvendo a partir do estabelecimento da PNAU No entanto mesmo diante de inuacutemeros
avanccedilos ainda haacute um longo caminho a ser percorrido (CARVALHO 2008)
Para Silva (2011) um desafio para a consolidaccedilatildeo das redes eacute a integraccedilatildeo entre os
serviccedilos com centralidade na APS A esse respeito a APS qualificada eacute atributo fundamental
para a estruturaccedilatildeo das RAS
Cabe considerar que no municiacutepio de Belo Horizonte a APS eacute reconhecida como
a rede de centros de sauacutede que se configura como a porta de entrada
preferencial da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede e realiza diversas accedilotildees na
busca de atenccedilatildeo integral aos indiviacuteduos e comunidade Esta rede organizada
a partir da definiccedilatildeo de territoacuterios ou aacutereas de abrangecircncia sobre as quais os
centros de sauacutede tecircm responsabilidade sanitaacuteria utiliza tecnologias de
elevada complexidade e baixa densidade que devem resolver os problemas de
sauacutede de maior frequecircncia e relevacircncia em cada territoacuterio bem como levar
em conta as necessidades da populaccedilatildeo (TURCI 2008 p46)
57
A gestatildeo municipal de Belo Horizonte optou nas uacuteltimas deacutecadas pelo fortalecimento
da APS por entender que esse era o ponto do sistema capaz de propiciar agrave populaccedilatildeo a
atenccedilatildeo necessaacuteria para a soluccedilatildeo da maioria dos seus problemas de sauacutede O Plano Macro
Estrateacutegico da SMS de Belo Horizonte 2009-2012 SUS-BH Cidade Saudaacutevel aponta a APS
como uma das grandes diretrizes dessa gestatildeo e como o eixo estruturador de toda a rede de
atenccedilatildeo agrave sauacutede no municiacutepio de Belo Horizonte (BELO HORIZONTE 2009)
Sendo a APS um atributo fundamental nas RAS o fortalecimento dessa no municiacutepio
parece estar contribuindo para a estruturaccedilatildeo da rede Estudo realizado por Mendonccedila e
colaboradores (2011) com objetivo de avaliar a ESF de Belo Horizonte apontou que esta
parece contribuir para uma reduccedilatildeo significativa das internaccedilotildees por causas sensiacuteveis agrave APS
aleacutem de propiciar maior equidade em sauacutede Tal estudo reforccedila avanccedilos da APS do municiacutepio
que contribuem para a estruturaccedilatildeo da rede
O desenvolvimento das RAS exige o envolvimento dos diversos atores que compotildeem
o cenaacuterio de atenccedilatildeo agrave sauacutede Considerando os gerentes das UPA como um desses atores o
seu envolvimento com esta proposta conforme descrito nos depoimentos surge como aspecto
positivo que contribui para que o preconizado natildeo fique apenas no papel mas faccedila parte do
cotidiano das UPA Assim destaca-se a percepccedilatildeo de G16 ilustrada pela Fig 4 quanto ao
papel da UPA e agrave continuidade do cuidado como missatildeo da RAS
58
Figura 4 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA UPA ela natildeo eacute nem o iniacutecio ela natildeo eacute a porta de entrada ela natildeo deve ser a
porta de entrada do usuaacuterio na rede de serviccedilos de sauacutede e tambeacutem natildeo eacute o fim
Ela estaacute numa posiccedilatildeo intermediaacuteria e aiacute essa figura ela daacute a ideia para a gente que
existe uma continuidade Na figura o Cebolinha estaacute procurando o final do livro e
aiacute a Mocircnica mostra para ele que o final do livro vai estar em outro livro e entatildeo a
sensaccedilatildeo a percepccedilatildeo de que as situaccedilotildees elas natildeo se encerram por si na UPA a
ideia de que a UPA de fato ela estaacute nesse meio mesmo inserida na rede de uma
forma intermediaacuteria entre a atenccedilatildeo baacutesica e a atenccedilatildeo hospitalarrdquo G16
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Mediante o apresentado percebe-se que na conduccedilatildeo de cada um dos pontos de
atenccedilatildeo agrave sauacutede gerentes profissionais e populaccedilatildeo precisam compreender as
responsabilidades e atribuiccedilotildees dos demais pontos da rede para que assim possa ser
assegurada a continuidade do cuidado
Tal compreensatildeo depende de questotildees relacionadas agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos ao
processo de trabalho desenvolvido agraves relaccedilotildees construiacutedas e a inuacutemeras questotildees que
abrangem o acesso e a resolutividade dos serviccedilos de sauacutede Incluem tambeacutem as relaccedilotildees
estabelecidas entre os diferentes serviccedilos em busca de um cuidado continuo e integral para o
individuo atendido
Os resultados indicam que a UPA apresenta-se como observatoacuterio de outros
equipamentos sociais que integram a rede
ldquoA missatildeo da UPA eacute essa ser retaguarda pra rede baacutesica retaguarda pra populaccedilatildeo
dessa aacuterea () e inclusive eu avalio que eacute uma unidade que pode ser usada como
observatoacuterio de toda a rede (G04)rdquo
O depoimento permite identificar que a UPA assim como o SAMU e as centrais de
regulaccedilatildeo se caracteriza como observatoacuterio de sauacutede e do sistema na perspectiva expressa na
PNAU como um ponto estrateacutegico da rede em funccedilatildeo de sua capacidade de monitorar de
59
forma dinacircmica sistematizada e em tempo real todo o funcionamento da rede (OacuteDWYER
2010 VON RANDOW et al 2011)
A respeito do depoimento de G04 cabe salientar que a regionalizaccedilatildeo dos serviccedilos no
municiacutepio de Belo Horizonte atinge tambeacutem a aacuterea de urgecircncia e emergecircncia contribuindo
para a intensificaccedilatildeo da articulaccedilatildeo entre os serviccedilos com uma base territorial definida
(CARVALHO 2008)
De forma singular em relaccedilatildeo agrave APS os participantes do estudo ressaltam o fato de a
UPA se caracterizar como um serviccedilo de meacutedia complexidade no qual as accedilotildees devem se
concretizar como um estaacutegio assistencial aberto agraves demandas oriundas da APS conforme
explicitado por um dos entrevistados
ldquoO centro de sauacutede tem um paciente que ele atende laacute e que ele natildeo tem uma soluccedilatildeo
para o doente Entatildeo assim natildeo tem pela gravidade ou pelo problema que apresenta
Entatildeo esse doente vem pra noacutes Eles ligam passam pra gente o caso e esse paciente eacute
encaminhado pra caacute (G24)rdquo
A relaccedilatildeo da UPA com a APS eacute apontada nesse depoimento numa perspectiva de
identificaccedilatildeo da UPA como o espaccedilo que proporciona resolubilidade e garante a assistecircncia
em certas condiccedilotildees natildeo asseguradas na atenccedilatildeo primaacuteria Nessa perspectiva a UPA
apresenta-se como um espaccedilo mais atrativo agrave populaccedilatildeo sobretudo em decorrecircncia do aparato
tecnoloacutegico de que dispotildee (KOVACS et al 2005)
No acircmbito dessa discussatildeo os entrevistados reafirmam a articulaccedilatildeo entre a UPA e a
APS considerando a UPA como espaccedilo institucional que oferece subsiacutedios para o
monitoramento e a avaliaccedilatildeo dos demais serviccedilos da rede com destaque para a APS
ldquoA UPA eacute a ponta do iceberg que daacute pra se ver como eacute que estaacute funcionando a rede
como um todo Uma UPA retrata isso Retrata como eacute que estaacute a rede baacutesica porque o
que estaacute chegando que natildeo precisava de estar chegando aqui neacute Ou seja falhou O
niacutevel falhou Deixou de dar conta disso E se ela estaacute muito lotada tambeacutem vocecirc
percebe oh natildeo taacute dando certo a saiacuteda Entatildeo vocecirc sabe eacute o meio aqui eacute o meiordquo
(G04)
A ideia da UPA como espaccedilo institucional capaz de fornecer informaccedilotildees relevantes
para a avaliaccedilatildeo e o monitoramento de outros serviccedilos remete agrave proposta para a formaccedilatildeo das
RAS que visa agrave integraccedilatildeo dos serviccedilos agrave articulaccedilatildeo e agrave interconexatildeo de todos os
conhecimentos saberes tecnologias profissionais e organizaccedilotildees (CONASS 2008) Os
sujeitos deste estudo reforccedilam essa colocaccedilatildeo ao sinalizar as dependecircncias e
interdependecircncias da UPA com a Atenccedilatildeo Primaacuteria
ldquoEu percebo tambeacutem a UPA como um grande observatoacuterio para o Centro de Sauacutede
Entatildeo a gente trabalha muito com referecircncia e contrarreferecircncia Eu acho que eacute um
sinal para um centro de sauacutede quando eu tenho uma grande demanda de paciente
60
verde desse centro de sauacutede aqui dentro da UPA ele me fala desse centro de sauacutederdquo
(G06)
O depoimento de G06 refere-se agrave capacidade avaliativa e agraves diferenccedilas encontradas
nos quesitos acesso e organizaccedilatildeo da APS Ressalta-se que a situaccedilatildeo da APS em cada aacuterea eacute
um importante componente na determinaccedilatildeo para a busca aos serviccedilos de urgecircncia e
emergecircncia (PUCCINI CORNETTA 2008) Assim possiacuteveis entraves para a rede baacutesica
possuem relaccedilatildeo direta com a demanda das UPA
Nesse sentido a integraccedilatildeo entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo faz-se necessaacuteria para
proporcionar a otimizaccedilatildeo dos recursos e o atendimento integral e resolutivo agraves necessidades
dos usuaacuterios Ademais tornam-se fundamentais o conhecimento e a discussatildeo pelos
profissionais da sauacutede das aacutereas de atenccedilatildeo em sauacutede de meacutedia e alta complexidade
objetivando adequada implementaccedilatildeo de suas accedilotildees em complementaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria
garantindo-se que o sistema puacuteblico de sauacutede no Brasil atenda integralmente agrave populaccedilatildeo
(SILVA 2011) Alguns estudos demonstram a alta proporccedilatildeo de atendimentos realizados nas
unidades de urgecircncia e emergecircncia que poderiam ser resolvidos apropriadamente nas UAPS
(PUCCINI CORNETTA 2008 BARBOSA et al 2009)
Observa-se que a capacidade de obter informaccedilotildees que possam colaborar para o
monitoramento e a avaliaccedilatildeo da APS apresenta-se como uma caracteriacutestica da UPA Assim
cabe ressaltar que essa capacidade reforccedila um dos produtos da regulaccedilatildeo do sistema de sauacutede
a produccedilatildeo de informaccedilotildees regulares para a melhoria do sistema (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
2006)
A capacidade de conhecer identificar e analisar situaccedilotildees inerentes a outros niacuteveis
assistenciais reforccedila a relaccedilatildeo existente entre os serviccedilos de diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo
Logo o grau de organizaccedilatildeo e de monitoramento que a UPA efetivamente desenvolve sinaliza
a capacidade de olhar observar e pontuar questotildees relacionadas por exemplo agrave APS como
descrito por G03
ldquoEu acho que assim eacute uma eacute uma acho que eacute um ponto estrateacutegico na rede que serve
como um termocircmetro de como estaacute o funcionamento da rede tanto a rede baacutesica que a
gente querendo ou natildeo eacute um termocircmetro de como estaacute o funcionamento das unidades
baacutesicas de sauacutederdquo (G03)
Dos depoimentos emergiram aspectos referentes agrave definiccedilatildeo de um territoacuterio de
abrangecircncia para cada UPA Salienta-se que a demanda desgovernada gera uma superlotaccedilatildeo
desses serviccedilos acarretando prejuiacutezos na qualidade assistencial Assim a divisatildeo e orientaccedilatildeo
dos serviccedilos de sauacutede do muniacutecipio de Belo Horizonte satildeo enfatizadas como facilidades
ldquoA rede eacute dividida em distrito sanitaacuterio cada distrito tem sua UPA e cada UPA eacute
responsaacutevel por X unidades isso facilita para os serviccedilosrdquoG11
61
A respeito da inserccedilatildeo da UPA em determinado territoacuterio a legislaccedilatildeo vigente
determina que este equipamento de sauacutede deva se articular com a APS SAMU 192 atenccedilatildeo
hospitalar unidades de apoio diagnoacutestico e terapecircutico e com outros serviccedilos de atenccedilatildeo agrave
sauacutede do sistema locorregional construindo fluxos coerentes e efetivos de referecircncia e
contrarreferecircncia e ordenando os fluxos de referecircncia por meio das Centrais de Regulaccedilatildeo
Meacutedica de Urgecircncias e complexos reguladores instalados (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)
A definiccedilatildeo do territoacuterio de abrangecircncia para cada UPA parece contribuir para a
articulaccedilatildeo desta com os demais pontos da rede e para o conhecimento do diagnoacutestico de
sauacutede da populaccedilatildeo atendida colaborando para a efetividade das accedilotildees neste niacutevel de atenccedilatildeo
O regulamento teacutecnico dos sistemas estaduais de urgecircncia e emergecircncia determina que
o sistema estadual deva se estruturar embasado na leitura ordenada das necessidades sociais
em sauacutede e das necessidades humanas nas urgecircncias O diagnoacutestico destas necessidades deve
ser feito a partir da observaccedilatildeo e da avaliaccedilatildeo dos territoacuterios sociais com seus diferentes
grupos humanos da utilizaccedilatildeo de dados de morbidade e mortalidade disponiacuteveis e da
observaccedilatildeo das doenccedilas emergentes (BRASIL 2006)
A classificaccedilatildeo de risco e a grade de referecircncia foram identificadas pelos gerentes
como ferramentas que facilitam a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no
municiacutepio
ldquoEu acho que facilitador eacute ter grades feitas de referecircncia Assim a gente sabe o que
fazer em cada situaccedilatildeo como a gente tem uma grade delimitada na rede a gente tem o
conhecimento do que teraacute que ser feitordquo G02
ldquoNo pronto atendimento o que a gente precisa Garantir a classificaccedilatildeo de risco do
paciente todas as unidades de pronto atendimento tecircm que ter a classificaccedilatildeo de risco
implantada entatildeo isso eacute bem intensivo entatildeo eu tenho que garantir issordquo G18
ldquoNoacutes usamos hoje a Classificaccedilatildeo de Manchester que eacute uma classificaccedilatildeo de risco o
mesmo passo que o paciente que chega aqui e ele eacute classificado de uma forma que ele
natildeo precisaria estar aqui dentro ele vai ser orientado encaminhado para o Centro de
Sauacutede Certo Pra que ele decirc continuidade laacuterdquo G23
O processo de acolhimento com classificaccedilatildeo de risco iniciou-se no municiacutepio de Belo
Horizonte em fevereiro de 2004 Eacute realizado atualmente em quase todas as portas de entrada
da urgecircncia inclusive pela APS que compotildee os serviccedilos preacute-hospitalares fixos da rede de
urgecircncia (CARVALHO 2008)
O Sistema de Manchester de classificaccedilatildeo de risco (Manchester Triage System ndash
MTS) eacute utilizado nos serviccedilos de sauacutede do municiacutepio e opera com algoritmos e determinantes
62
associados a tempos de espera simbolizados por cores sendo tambeacutem usado em vaacuterios paiacuteses
da Europa (MENDES 2011)
De acordo com a PNH o acolhimento com classificaccedilatildeo de risco eacute considerado uma
das intervenccedilotildees potencialmente decisivas na reorganizaccedilatildeo das portas de urgecircncia e na
implementaccedilatildeo da produccedilatildeo de sauacutede em rede pois extrapola o espaccedilo de gestatildeo local
afirmando no cotidiano das praacuteticas em sauacutede a coexistecircncia das macro e micropoliacuteticas
(BRASIL 2009)
Eacute importante considerar que a realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de risco isoladamente natildeo
garante a melhoria na qualidade da assistecircncia Eacute necessaacuterio construir pactuaccedilotildees internas e
externas para a viabilizaccedilatildeo do processo com a construccedilatildeo de fluxos claros por grau de risco
e a traduccedilatildeo destes na rede (BRASIL 2009)
Nesse contexto a grade de referecircncia das urgecircncias aparece como uma ferramenta de
ordenaccedilatildeo de fluxos por meio de pactuaccedilotildees para a viabilizaccedilatildeo do cuidado no municiacutepio
ldquoA gente tem uma grade onde vai encaminhar isso facilita eu sei que para aquele
caso eacute aquele hospital Eu natildeo vou sair buscando em todas eu sei que o meu caminho
eacute aquele ali eu vou ter um caminho um acesso mais faacutecil ali naquele localrdquo G03
ldquoO que a gente busca fazer eacute cumprir realmente o que eacute determinada na grade de
referecircncia do municiacutepio entatildeo assim aceitar os pacientes da atenccedilatildeo primaacuteria que satildeo
nossas referecircncias que tecircm como referecircncia a UPA e fazer cumprir tambeacutem a
graderdquoG03
Os trechos de depoimento de G03 assinalam a importacircncia da grade de referecircncia de
urgecircncia no municiacutepio que foi elaborada formalmente a partir de 2003 com a implantaccedilatildeo do
SAMU Esta se constitui em pactuaccedilotildees entre as portas de entrada da urgecircncia SAMU APS e
atenccedilatildeo hospitalar construiacuteda por meio do mapeamento dos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede do
municiacutepio com a delimitaccedilatildeo do grau de complexidade de cada um (CARVALHO 2008)
Considerando a necessidade de estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo aacutes Urgecircncias como a
maneira de assegurar um modelo eficaz para a atenccedilatildeo agraves condiccedilotildees agudas a classificaccedilatildeo de
risco e a grade de referecircncia parecem constituir ferramentas capazes de contribuir para a
organizaccedilatildeo dos serviccedilos e assim formataccedilatildeo da rede
Para Mendes (2011) o objetivo de um modelo de atenccedilatildeo agraves condiccedilotildees agudas eacute
identificar no menor tempo possiacutevel com base em sinais de alerta a gravidade de uma pessoa
em situaccedilatildeo de urgecircncia ou emergecircncia e definir o ponto de atenccedilatildeo adequado para aquela
situaccedilatildeo considerando-se como variaacutevel criacutetica o tempo de atenccedilatildeo requerido pelo risco
classificado (MENDES 2011)
Observa-se a importacircncia da utilizaccedilatildeo por parte de gerentes e profissionais de sauacutede
de tecnologias leve-duras para a organizaccedilatildeo dos serviccedilos com vistas agrave resolutividade da
63
assistecircncia poreacutem destaca-se a importacircncia de construccedilatildeo eou implantaccedilatildeo destas
ferramentas de maneira contextualizada observando a realidade de cada serviccedilo eou
populaccedilatildeo
Outro ponto que de acordo com os entrevistados tem contribuiacutedo para a construccedilatildeo
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio eacute a integraccedilatildeo entre gerentes dos diversos
serviccedilos de sauacutede
ldquoA facilidade que a gente participa de reuniotildees com gerentes da unidade baacutesica de
todas as UPAs para gente estaacute mantendo uma sintonia um afinamento das
informaccedilotildees para tentar atender a demandardquoG09
O papel articulador do gerente nos serviccedilos que compotildeem o sistema de sauacutede
municipal eacute enfatizado sendo que esta accedilatildeo parece comum aos gerentes dos serviccedilos de
diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede
ldquoGeralmente quando tem reuniatildeo com os gerentes de postos de sauacutede com a parte da
vigilacircncia sanitaacuteria da epidemiologia satildeo reuniotildees uacutenicas uma vez por mecircs sempre
vai um representante da UPA tento ir em todas que eu consigo por que eu tenho este
papel de ligar a UPA aos outros serviccedilosrdquo G08
Em estudo realizado com gerentes de UAPS com o objetivo de identificar elementos
do trabalho gerencial do enfermeiro na Rede Baacutesica de Sauacutede de Goiacircnia-GO Weirich e
colaboradoras (2009) identificaram que a articulaccedilatildeo com os diversos departamentos da SMS
eacute uma das funccedilotildees dos gerentes desses serviccedilos As autoras consideram como fundamento
para esta accedilatildeo o princiacutepio doutrinaacuterio do SUS de hierarquizaccedilatildeo entendido como um conjunto
articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos individuais e coletivos em todos os niacuteveis de
complexidade do sistema
As reuniotildees entre os gerentes das UPAs e os gerentes das unidades hospitalares
tambeacutem satildeo consideradas como um momento de integraccedilatildeo entre os gerentes
ldquoCom a rede hospitalar tambeacutem a gente tem reuniotildees com a direccedilatildeo eacute loacutegico natildeo tem
reuniatildeo com trabalhador do hospital mas a gente tem reuniatildeo com os diretores dos
hospitais chamadas ateacute de reuniotildees das portas de entradardquoG04
Considerando os hospitais como estruturas que devem garantir retaguarda para as
UPAs conforme a legislaccedilatildeo vigente a articulaccedilatildeo entre os gerentes desses serviccedilos constitui-
se em espaccedilo para discussatildeo e aprimoramento de definiccedilotildees (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
2009)
A importacircncia da integraccedilatildeo do gerente da UPA com a populaccedilatildeo eacute destacada no
relato de G21
64
ldquoA questatildeo da comunidade tambeacutem ela tem que participar tambeacutem ativamente da
UPA assim no sentido de reuniotildees de conselhos entatildeo precisa tambeacutem participar
desses conselhosrdquoG21
A aproximaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede da comunidade eacute discutida pela lei orgacircnica do
SUS que regulamenta a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na gestatildeo Federal Estadual e Municipal
por meio dos Conselhos de Sauacutede O gerente possui um papel articulador e integrador
devendo assim contribuir ativamente para a aproximaccedilatildeo entre populaccedilatildeo e serviccedilo de sauacutede
Portanto para discutir a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo aacutes Urgecircncias torna-se
fundamental a aproximaccedilatildeo do preconizado com a realidade organizacional dos serviccedilos
Estreitar estes laccedilos soacute eacute possiacutevel se for considerada a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo que eacute um dos
componentes obrigatoacuterios do processo de cuidar
A participaccedilatildeo dos gerentes das UPAs nos conselhos de sauacutede parece contribuir para
construccedilatildeo e discussatildeo permanente e aproximaccedilatildeo das reais necessidades desta populaccedilatildeo
com a discussatildeo institucional
A contrarreferecircncia realizada para os centros de sauacutede foi sinalizada como uma
facilidade para o desenvolvimento da rede
ldquoEsse mecircs a gente implantou a contra referecircncia com as unidades baacutesicas como eacute feito
isso A gente levanta diariamente todos os pacientes que vierem encaminhados agraves
unidades e o administrativo faz o retorno para essas unidadesrdquoG11
Avanccedilos satildeo necessaacuterios para o desenvolvimento de um sistema de referecircncia e
contrarreferecircncia efetivo capaz de garantir a continuidade do cuidado em niacuteveis diferenciados
de atenccedilatildeo agrave sauacutede e ainda as relaccedilotildees intersetoriais proporcionando ao indiviacuteduo assistecircncia
de acordo com a sua real necessidade de sauacutede
O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia efetivo demanda sistemas logiacutesticos
eficazes Para Mendes (2011) os sistemas logiacutesticos satildeo considerados soluccedilotildees tecnoloacutegicas
fortemente ancoradas nas tecnologias de informaccedilatildeo que garantem uma organizaccedilatildeo racional
dos fluxos e contrafluxos de informaccedilotildees produtos e pessoas nas RAS Os sistemas logiacutesticos
constituem um dos componentes necessaacuterios para o desenvolvimento da rede pois
contribuem para um sistema eficaz de referecircncia e contrarreferecircncia das pessoas e trocas
eficientes de produtos e informaccedilotildees ao longo dos pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e dos sistemas
de apoio
Emergiram dos depoimentos como aspectos facilitadores para estruturaccedilatildeo da rede no
muniacutecipio de Belo Horizonte as parcerias que se vecircm desenvolvendo entre pontos
diferenciados de atenccedilatildeo agrave sauacutede como por exemplo entre a UPA e APS
65
ldquoEu acho que Belo Horizonte estaacute avanccedilando muito a gente estaacute recebendo um
treinamento em conjunto com a assistecircncia baacutesica as uacuteltimas propostas protocolos
que estatildeo sendo montados ateacute de capacitaccedilatildeo dos profissionais eacute aberta para
assistecircncia baacutesica tambeacutem com meacutedico enfermeiro fisioterapeuta assistecircncia social
satildeo treinamentos abertos justamente visando respeitar a relaccedilatildeo entatildeo noacutes temos um
diaacutelogo mais aberto para facilitar a conduta com todo mundordquoG08
A aproximaccedilatildeo entre os diversos pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a APS parece contribuir
para a integraccedilatildeo desses serviccedilos e assim colaborar para que a APS assuma seu papel de
coordenaccedilatildeo da assistecircncia De acordo com a PNAU para a organizaccedilatildeo de redes loco-
regionais de atenccedilatildeo integral agraves urgecircncias faz-se necessaacuteria a integraccedilatildeo entre todos os pontos
da rede De acordo com esta poliacutetica as UAPS constituem um dos pontos do componente preacute-
hospitalar fixo Sendo assim a APS deve-se encontrar vinculada agrave atenccedilatildeo agraves urgecircncias
(BRASIL 2006)
De acordo com o depoimento de G20 o reconhecimento da APS como serviccedilo
integrante da rede de urgecircncia do muniacutecipio vem proporcionando a aproximaccedilatildeo deste loacutecus
de atenccedilatildeo agrave sauacutede com a UPA
ldquoNa inserccedilatildeo da rede de urgecircncia a UPA precisa estar junto com eles (APS) esses
uacuteltimos meses que a APS estaacute treinando Manchester a gente viu uma aproximaccedilatildeo
muito grande da APS da atenccedilatildeo primaria com a urgecircnciardquoG20
Ao considerar a vinculaccedilatildeo da APS aos demais serviccedilos de atenccedilatildeo agraves urgecircncias
percebe-se avanccedilos para a estruturaccedilatildeo da rede pois cabe ressaltar que APS deve constituir-se
como porta de entrada do sistema de sauacutede e assim deve ser exaltada e incorporar os atributos
de coordenaccedilatildeo do cuidado garantindo que neste ponto de atenccedilatildeo a populaccedilatildeo seja acolhida
e sejam dados os encaminhamentos que melhor respondam agraves demandas e necessidades de
sauacutede (VON RANDOW et al 2011)
A estruturaccedilatildeo e adesatildeo dos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede a protocolos
assistenciais foram evidenciadas como um aspecto capaz de facilitar o desenvolvimento da
rede
ldquoChama Projeto Territoacuterio eles monitoram fazem um grupo multiprofissional tem
um coordenador desse projeto e que eles pegam alguns doentes especiacuteficos para
acompanhar e fazer uma discussatildeo multidisciplinar desse paciente Por exemplo um
paciente que tem insuficiecircncia cardiacuteaca mas natildeo adere ao tratamento ele interna
vaacuterias vezes vem na UPA vaacuterias vezes tem cinco AIH (Autorizaccedilatildeo de Internaccedilatildeo
Hospitalar) nesse projeto foi feito um treinamento no Einsten em Satildeo Paulo sobre
insuficiecircncia cardiacuteaca para diagnosticar as etapas tentar captar o paciente numa fase
precoce e aiacute a gente comeccedila a fazer uma rede realmente da urgecircncia com a APS
criando mais um fluxordquo G20
66
A implantaccedilatildeo do projeto citado no depoimento de G20 vai ao encontro das premissas
para a estruturaccedilatildeo da rede pois a atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e todos os pontos de atenccedilatildeo
que estatildeo inseridos neste niacutevel do sistema devem passar por readequaccedilotildees para o trabalho em
rede direcionadas para a valorizaccedilatildeo do cuidado integral e continuo
Para Silva (2011) a gestatildeo da cliacutenica eacute uma importante proposta nas RAS
compreendida como uma ponte entre os operadores do cuidado agrave sauacutede e os gestores na busca
de consensos para qualificar a atenccedilatildeo ao usuaacuterio Campos (2003) vai aleacutem ao valorizar as
questotildees sociais e subjetivas defendendo a proposta de ldquocogestatildeo da cliacutenicardquo que procura
compartilhar as responsabilidades entre pacienteusuaacuterio gestor organizaccedilatildeo e cliacutenicoequipe
visando obter condiccedilotildees mais favoraacuteveis para a efetivaccedilatildeo da cliacutenica ampliada
Portanto faz-se necessaacuterio ultrapassar as caracteriacutesticas dos sistemas fragmentados de
atenccedilatildeo Nos sistemas fragmentados os pontos de atenccedilatildeo secundaacuteria satildeo caracterizados por
atuarem de forma isolada sem uma comunicaccedilatildeo ordenada com os demais componentes da
rede e sem coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria
Nesse sentido o depoimento de G20 parece sinalizar mudanccedilas necessaacuterias para o
trabalho em rede e para tal um desafio consideraacutevel eacute romper com caracteriacutesticas hegemocircnicas
do modelo de sauacutede centrado em procedimentos e organizar a produccedilatildeo do cuidado a partir
das necessidades do usuaacuterio instituindo um modelo usuaacuterio-centrado (SILVA 2011
CECILIO 1997 MERHY 2003)
A implantaccedilatildeo e ampliaccedilatildeo do PAD foram ressaltadas como fatores que contribuiacuteram
para o desenvolvimento da rede
ldquoA criaccedilatildeo do PAD a ampliaccedilatildeo do PAD fez uma ponte entre urgecircncia PAD e APS
O programa de atenccedilatildeo domiciliar eacute um ponto que facilitou muito a rede apesar de ter
uma produccedilatildeo muito aqueacutem do que se espera eacute um grupo que faz essa ponte da rede
sai da urgecircncia leva para casa e faz a ponte com a APSrdquo G20
No municiacutepio de Belo Horizonte o PAD foi implantado em 2000 no Hospital
Municipal Odilon Behrens (HOB) e no Hospital das Cliacutenicas e em 2002 nas UPAs O
programa oferece assistecircncia humanizada e integral na casa de pacientes que necessitam de
um acompanhamento mais proacuteximo mas que natildeo precisam ser internados (SECRETARIA
MUNICIPAL DE SAUacuteDE DE BELO HORIZONTE 2011)
A necessidade de ampliaccedilatildeo da atenccedilatildeo domiciliar no acircmbito do sistema puacuteblico de
sauacutede foi destacada em estudo de Feuerwerker e Merhy (2008) sendo considerada como uma
modalidade de atenccedilatildeo agrave sauacutede capaz de contribuir efetivamente para a produccedilatildeo de
integralidade e de continuidade do cuidado Destaca-se que segundo a Portaria 2029 que
67
instui a AD no acircmbito do SUS e a Portaria 2527 de 27 de outubro de 2011 que redefine a AD
no acircmbito do SUS os serviccedilos de atenccedilatildeo domiciliar satildeo considerados como um dos
ldquocomponentes da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircnciasrdquo (BRASIL 2011a p1 BRASIL 2011c)
Ressalta-se ainda que os serviccedilos de atenccedilatildeo domiciliar devem ser estruturados ldquode forma
articulada e integrada aos outros componentes da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutederdquo (BRASIL
2011a p1)
No entanto considera-se que a atenccedilatildeo domiciliar como modalidade substitutiva de
atenccedilatildeo agrave sauacutede requer sustentabilidade poliacutetica conceitual e operacional bem como
reconhecimento dos novos arranjos (SILVA et al 2010)
A parceria puacuteblico-privada surgiu em alguns relatos e foram evidenciados aspectos
positivos e negativos desta no contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias
ldquoA gente tem facilidade para algumas coisas contrataccedilatildeo eu penso que seja mais
raacutepida do que as outras como estaacute tudo aqui dentro departamento pessoal recursos
humanos parece que tudo anda mais raacutepido porque estaacute tudo aqui acho que eacute uma
facilidaderdquo G18
A questatildeo dos modelos de gestatildeo no SUS vem sendo alvo de muitas discussotildees Neste
contexto as Organizaccedilotildees Sociais Fundaccedilotildees Estatais e Contratos de Gestatildeo podem ser vistas
como modelos que possibilitam modernizar o Estado (IBANEZ VECINA NETO 2007)
O depoimento de G18 aponta a flexibilidade na gestatildeo como um aspecto positivo no
caso de uma organizaccedilatildeo gerida por uma Fundaccedilatildeo Puacuteblica de Direito Privado De acordo
com Ibanez e Vecina Neto (2007) os novos modelos de gestatildeo visam conferir maior
flexibilidade gerencial com relaccedilatildeo agrave compra de insumos e materiais agrave contrataccedilatildeo e dispensa
de recursos humanos agrave gestatildeo financeira dos recursos aleacutem de estimular a implantaccedilatildeo de
uma gestatildeo que priorize resultados satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e a qualidade dos serviccedilos
prestados
Entretanto alguns aspectos foram ressaltados no relato de G17 com base na ilustraccedilatildeo
(Fig 5) a respeito de dificuldades que a UPA vinculada agrave Fundaccedilatildeo Puacuteblica de Direito
Privado enfrenta
68
Figura 5 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA ideia de colocar a UPA sob gestatildeo privada eacute uma ideia fantaacutestica a gente ganha
agilidade em muitas coisas mas ela foi feita de uma forma acanhada porque eacute um
bode amarrado porque o contrato de prestaccedilatildeo de serviccedilo nos amarra eacute uma entidade
privada mas as nossas decisotildees dependem de autorizaccedilatildeo da secretariardquo G17
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Ainda de acordo com Ibanez e Vecina Neto (2007) a fundaccedilatildeo puacuteblica de direito
privado eacute uma alternativa viaacutevel ao discutir novos modelos de gestatildeo puacuteblica Esta eacute
considerada uma entidade integrante da administraccedilatildeo puacuteblica indireta com autonomia
administrativa financeira orccedilamentaacuteria e patrimonial
No contexto da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias os relatos dos gerentes
da UPA vinculada agrave fundaccedilatildeo puacuteblica de direito privado parece evidenciar um distanciamento
deste serviccedilo dos demais serviccedilos da rede devido ao modelo de gestatildeo vigente
ldquoNoacutes somos a UPA que natildeo eacute da Prefeitura e a gente sente esse tratamento
diferenciado [] natildeo tem muito diaacutelogordquoG17
ldquoEu natildeo sei exatamente o que a rede quer o que a rede esperardquo G18
Considerando o discurso de estruturaccedilatildeo de RAS a relaccedilatildeo incipiente entre os serviccedilos
contribui para a fragmentaccedilatildeo e o isolamento dos mesmos natildeo garantindo a integraccedilatildeo aos
demais pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede (MENDES 2011)
A organizaccedilatildeo da rede do municiacutepio foi apresentada pelos gerentes por meio de
aspectos que sinalizam uma rede em processo de desenvolvimento Os aspectos apresentados
parecem ser alguns dos atributos necessaacuterios para que se possa ldquotecerrdquo a rede e como
69
ressaltado nos depoimentos depende da integraccedilatildeo dos serviccedilos constituiacutedos por gerentes
profissionais indiviacuteduos atendidos e pela populaccedilatildeo
O contexto apresentado pelos gerentes aponta para uma rede em construccedilatildeo e foram
identificados alguns desafios para a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no
municiacutepio de Belo Horizonte que seratildeo abordados na proacutexima subcategoria
522 Desafios da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de Belo
Horizonte
A despeito dos aspectos relacionados agrave estruturaccedilatildeo da rede apontados pelos gerentes
entrevistados tambeacutem foram observados desafios aqui chamados de ldquodesencontrosrdquo
aspectos que parecem dificultar a organizaccedilatildeo da rede no municiacutepio
Os desafios apontados satildeo a grande e diversificada demanda atendida nas UPAs que
geram prejuiacutezos na qualidade do atendimento prestado a busca indiscriminada dos usuaacuterios
pela UPA em alguns momentos a UPA desempenhando o papel do niacutevel primaacuterio e terciaacuterio
de sauacutede as falhas no niacutevel terciaacuterio e primaacuterio que refletem diretamente sobre a UPA a
descrenccedila em relaccedilatildeo agrave inserccedilatildeo deste equipamento e sua real missatildeo na rede a relaccedilatildeo
incipiente entre os serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos sociais e finalmente o
atendimento a demandas de outros muniacutecipios
A grande e diversificada demanda atendida na UPA eacute ressaltada por G19
Figura 6 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoUma grande demanda chegando e a gente natildeo tem mais como fazer natildeo tem mais
capacidade de atender ou natildeo tem profissional disponiacutevel leito disponiacutevel e a
demanda chegando o tempo inteiro e a gente pensando aqui ldquoAi meu Deus o que noacutes
70
vamos fazerrdquo G19
Fonte Arquivo das pesquisadoras
De acordo com alguns estudos realizados no paiacutes as barreiras de acesso ainda
existentes em outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede satildeo caracterizadas como uma das causas da
grande e diversificada demanda que compotildee os atendimentos dos serviccedilos de urgecircncia
(OLIVEIRA SCOCHI 2002 PUCCINI CORNETTA 2008)
Nesse sentido as UPAs se configuram em serviccedilos que atendem uma demanda
diversificada no que diz respeito agraves necessidades de sauacutede
Figura 7 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA figura de um bodoque com uma pessoa sendo arremessada por
esse bodoque Na realidade noacutes somos o alvo desses pacientes que
natildeo conseguem atendimento no centro de sauacutede natildeo conseguem
atendimento na rede terciaacuteriardquo G14
ldquoAlgumas pessoas ainda acham que em vez da UPA ser parceira
para formar a rede eacute um local que depositam as pessoas no meio de
jogadas vocecirc estaacute com um problema joga na UPA para resolverrdquo
G13 Fonte Arquivo das pesquisadoras
A superlotaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia parece ser uma consequecircncia do aumento da
demanda por atendimentos De acordo com Bittencourt e Hortale (2009) a superlotaccedilatildeo natildeo eacute
71
consequecircncia apenas da grande procura por estes serviccedilos Haja vista que essa revela o baixo
desempenho dos serviccedilos de urgecircncia dos demais serviccedilos de sauacutede assim como da rede
A respeito da demanda atendida nas UPAs essas unidades vecircm atuando como
importante porta de entrada do sistema de sauacutede puacuteblico Nota-se que a busca deste serviccedilo
constitui-se numa alta proporccedilatildeo de pessoas com problemas de sauacutede que se avaliam como
passiacuteveis de serem resolvidos mais apropriadamente na APS (ROCHA 2005 PUCCINI
CORNETTA 2008)
Considerando que a finalidade do atendimento na UPA concentra-se em tratar a queixa
principal e tem como accedilatildeo nuclear a consulta meacutedica o atendimento de ocorrecircncias que
poderiam ser resolvidas na APS descaracterizam a proposta de vinculaccedilatildeo do usuaacuterio com o
serviccedilo de APS e com a equipe de sauacutede de sua aacuterea de origem (ROCHA 2005 MARQUES
LIMA 2008)
A respeito da grande e crescente demanda dos serviccedilos de urgecircncia o trecho de
depoimento de G06 apresenta que
ldquoServiccedilo de sauacutede parece bicho come-come aquele que vocecirc nutre nutre nutre e o
bicho cresce cresce cresce Quando eu cheguei na UPA a UPA funcionava ateacute agraves 22
horas e depois foi estendendo aumentou o quadro aumentou a UPA e ela continua
cheia cada dia mais cheia E aiacute a gente percebe que por mais que aumente existe a
dificuldade de atender essa demanda sempre crescenterdquo G06
O gerente reconhece o crescimento da demanda destaca a extensatildeo do periacuteodo de
atendimento e aponta a dificuldade de atendimento da ldquodemanda sempre crescenterdquo A esse
respeito cabe destacar que do ponto de vista gerencial faz-se necessaacuteria a administraccedilatildeo de
diferentes recursos institucionais dentre os quais destacam-se os recursos materiais
financeiros tecnoloacutegicos e principalmente a gestatildeo de pessoas A diversidade de recursos
reflete a complexidade do trabalho na sauacutede e a necessidade de profissionais com
competecircncias diferenciadas para o exerciacutecio da gerecircncia
A situaccedilatildeo de sauacutede brasileira vem passando por mudanccedilas que caracterizam as
complexas demandas dos serviccedilos de sauacutede A transiccedilatildeo demograacutefica epidemioloacutegica e
nutricional acelerada marcada pela tripla carga de doenccedilas caracterizada pela prevalecircncia das
doenccedilas crocircnicas pelas causas externas e pelas doenccedilas transmissiacuteveis que ainda afetam uma
parcela consideraacutevel da populaccedilatildeo constitui-se um alarme para o sistema de sauacutede brasileiro
(MENDES 2011)
72
Aliada a essa situaccedilatildeo eacute identificada a baixa resolutividade do sistema de sauacutede
voltado prioritariamente para o enfrentamento das condiccedilotildees agudas e das agudizaccedilotildees das
condiccedilotildees crocircnicas (PAIM et al 2011 MENDES 2011)
De acordo com a percepccedilatildeo de G09 a grande demanda e a diversificaccedilatildeo das
necessidades de sauacutede dos indiviacuteduos atendidos em UPAs tecircm influenciado diretamente a
capacidade e qualidade do atendimento
Figura 8 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoNatildeo estou falando que a gente eacute palhaccedilo e estaacute tentando equilibrar os pratos natildeo
mas a gente eacute artista para conseguir dar conta dessa demanda que a gente tem
Agrada um desagrada outros outros saem daqui encantados outros querem bater
na genterdquo G09
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Nesse cenaacuterio a superlotaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia aumenta o risco de mortalidade
para os casos atendidos com atraso e causa descontentamento para os usuaacuterios independente
da gravidade do caso aleacutem de contribuir para a flexibilizaccedilatildeo nos padrotildees da assistecircncia
prestada pelos profissionais resultando em baixa qualidade da assistecircncia prestada (SANTOS
et al 2003 OrsquoDWYER 2010)
Mediante o apresentado do ponto de vista do profissional de sauacutede o lidar com um
cotidiano de tensatildeo inesperado e com uma demanda tatildeo diversificada pode colocar o
profissional em situaccedilotildees que implicam ateacute mesmo questotildees eacuteticas do processo de trabalho
O gerente ressalta ainda nesse depoimento sua figura como trabalhador em sauacutede
que vive sob estresse aleacutem de ter como uma de suas funccedilotildees a gerecircncia de conflitos entre
profissionais eou usuaacuterios Conflitos esses advindos de questotildees estruturais e da ausecircncia de
73
disponibilizaccedilatildeo de recursos Logo a soluccedilatildeo desses conflitos se distacircncia da governabilidade
do gerente intermediaacuterio ilustrado na imagem escolhida por G09
Cabe considerar a diferenccedila entre atender agrave demanda e assegurar a qualidade no
atendimento desta Neste sentido a qualidade eacute um dos objetivos fundamentais dos sistemas
de atenccedilatildeo agrave sauacutede Os atendimentos prestados nos serviccedilos de sauacutede tecircm qualidade quando
satildeo ofertados em tempo oportuno satildeo seguros para os profissionais de sauacutede e para os
indiviacuteduos atendidos faz-se de forma humanizada satisfazem as expectativas dos usuaacuterios e
satildeo equitativos (INSTITUTE OF MEDICINE 2001 DLUGACZ et al 2004 apud MENDES
2011)
A esse respeito observa-se que o atendimento nas UPAs deve ser focado natildeo apenas
na busca contiacutenua pelo atendimento da demanda mas tambeacutem na busca pela qualidade do
atendimento que aponta para a necessidade de articulaccedilatildeo das UPAs com os demais serviccedilos
da rede Destaca-se ainda que a busca pelo cuidado com enfoque real no usuaacuterio e natildeo apenas
em sua patologia parece trazer benefiacutecios natildeo apenas para o usuaacuterio como tambeacutem para o
trabalhador
Em relaccedilatildeo agrave demanda atendida nas UPAs satildeo apontados pelos sujeitos da pesquisa
aspectos que extrapolam as questotildees objetivas e alcanccedilam as demandas reais dos usuaacuterios e
dos serviccedilos que satildeo originadas da desarticulaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e de outras questotildees
sociais
ldquoTem morador de rua que frequenta a unidade mas a gente natildeo pode selecionar esse
tipo de pessoa ao entrar na unidade porque alguma queixa ele tem para registrar mas
a gente sabe que ele estaacute vindo por causa de alimentaccedilatildeo tomar banho agraves vezes natildeo
tem um lugar melhor para ele ficar aiacute ele natildeo quer ir emborardquoG09
ldquoUsam aacutelcool drogas no geral Usam muito e das diversas faixas etaacuterias Ele vai vir
eu vou tirar ele da crise eu vou dar o suporte para dor precordial que ele estaacute tendo
ele vai sair daqui Daqui a 12 horas 24 horas ele taacute voltando com o mesmo
problemardquoG11
ldquoViolecircncia domeacutestica tem muito violecircncia contra crianccedila e negligecircncia atendemos
muito e aiacute ateacute mesmo do idoso e aiacute bate aqui chega aqui para gente E aiacute noacutes temos
que dar encaminhamento muitas vezes o encaminhamento que a unidade baacutesica jaacute
fez ou poderia ter feito e que esbarra tambeacutem nas poliacuteticas sociaisrdquoG11
ldquoA questatildeo da sauacutede mental eacute um problema eacute feita toda a hospitalizaccedilatildeo mas noacutes natildeo
temos casa de apoio para dar suporte para essas pessoas evoluiu muito com os centros
de convivecircncias soacute que eles natildeo datildeo conta da demandardquo G11
Observa-se que as demandas das UPAs satildeo muito maiores do que a sua capacidade de
atendimento A UPA serviccedilo componente da rede de urgecircncia caracterizado como preacute-
hospitalar fixo eacute porta aberta para demandas sociais culturais bioloacutegicas psicoloacutegicas entre
74
tantas outras Poreacutem as diversas necessidades de sauacutede caracterizadas nos relatos apontam a
fragilidade das mesmas em garantir atendimento resolutivo Essa questatildeo eacute reforccedilada pelo
relato de G16
ldquoA gente tem a nossa missatildeo que eacute abordar que eacute tratar aquela queixa no momento
em que o usuaacuterio estaacute apresentando mas esse usuaacuterio ele tem essa queixa ele tem essa
condiccedilatildeo de sauacutede baseada em uma histoacuteria no caso das UPAs a gente natildeo consegue
recuperar e tem a dificuldade no momento que esse usuaacuterio sai daqui no momento
que ele recebe a alta ou que ele vai para o hospital aiacute eacute como se a gente de fato
perdesse esse usuaacuteriordquoG16
O discurso de G16 traz agrave tona agraves dificuldades e a falta de resolutividade da UPA no
que concerne ao atendimento de indiviacuteduos com problemas que demandam assistecircncia
contiacutenua e o viacutenculo entre o usuaacuterio e equipe de sauacutede
Mediante o apresentado os sujeitos percebem a UPA como um serviccedilo isolado sem
integraccedilatildeo com os demais serviccedilos de sauacutede e principalmente com a APS tornando-se um
serviccedilo pouco resolutivo que produz impacto insuficiente sobre os indicadores de sauacutede e a
qualidade de vida da populaccedilatildeo
De acordo com Schmidt e colaboradores (2011) para que as UPAs natildeo se configurem
como serviccedilos que reforccedilam um modelo inadequado para a assistecircncia agrave sauacutede no contexto
atual estas precisam estar integradas agrave ESF e aos demais dispositivos da rede Assim a
integraccedilatildeo dos serviccedilos que compotildeem o sistema de atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute fator que predispotildee agrave
proposta de organizaccedilatildeo e de estruturaccedilatildeo da RAS
A busca indiscriminada da populaccedilatildeo pela UPA tambeacutem configura um desafio para a
estruturaccedilatildeo da rede
ldquoA UPA fica aberta 24 horas entatildeo paciente que vem e procura a UPA e natildeo procura
o Centro de Sauacutede porque ele acha que na UPA vai ser resolvido o problema dele
com mais rapidez Por exemplo se eu chegar ao Centro de Sauacutede eu natildeo sou grave
mas o paciente vai pedir um exame que eu vou demorar 15 dias pra fazer ele prefere
vir na UPA e fazer aquele mesmo exame no mesmo diardquo G23
No depoimento de G23 percebe-se a preferecircncia da populaccedilatildeo pela utilizaccedilatildeo da
UPA em detrimento do centro de sauacutede A busca pelo atendimento imediato eacute a justificativa
apresentada por um dos gerentes
ldquoO serviccedilo de urgecircncia ele tem uma busca muito grande principalmente pelos
usuaacuterios por vaacuterias questotildees muitas das vezes ateacute pessoal ldquoali eu vou e resolvordquo
ldquoali eu vou e eu tenho tudo naquele diardquoE isso acaba trazendo sobrecarga ou uma
busca indevida e aiacute prejudica a missatildeo da UPA que era especificamente ao paciente
que dela demandasse pela gravidade da patologia do momentordquo G15
75
Em estudo realizado por Carret e colaboradores (2009) sobre a utilizaccedilatildeo inadequada
de serviccedilos de urgecircncia os autores descrevem que indiviacuteduos frequentemente procuram estes
serviccedilos para obter atendimento imediato a fim de realizar testes e administrar medicaccedilatildeo
para aliviar os sintomas No entanto os autores reforccedilam que a utilizaccedilatildeo inadequada eacute
prejudicial para os pacientes graves e para os natildeo graves porque esses uacuteltimos ao optarem
pelos serviccedilos de urgecircncia para o seu atendimento natildeo tecircm garantido o seguimento do
mesmo
A respeito do estudo mencionado as estrateacutegias apontadas para minimizar este desafio
foram a realizaccedilatildeo de acolhimento qualificado pela APS com triagem eficiente de forma a
atender rapidamente os casos que natildeo podem esperar e o esclarecimento da populaccedilatildeo acerca
das situaccedilotildees em que devem procurar o serviccedilo de urgecircncia e sobre as desvantagens de se
consultar o serviccedilo de emergecircncia quando o caso natildeo eacute realmente urgente (CARRET et al
2009)
No contexto atual as UPAs vem assumindo funccedilotildees dos outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave
sauacutede conforme evidenciado nos relatos apresentados
ldquoAcho que hoje a rede de urgecircncia de Belo Horizonte ou de qualquer lugar sem uma
UPA eacute impossiacutevel porque ela desafoga o hospital resolve muita coisa Ela resolve
problema que a atenccedilatildeo baacutesica natildeo resolve e muitas vezes resolve problema que teria
que ser resolvido no hospital resolve a urgecircncia toda entatildeo assim eacute porta de entrada
do usuaacuteriordquoG07
ldquoA UPA acaba fazendo funccedilotildees que natildeo satildeo funccedilotildees de uma Unidade Preacute-Hospitalar
de Urgecircncia Fixa A gente acaba atendendo pacientes da atenccedilatildeo primaacuteria que natildeo
estatildeo procurando atenccedilatildeo primaacuteria ou que estatildeo procurando e agraves vezes natildeo estatildeo tendo
a resposta que eles precisam para as demandas deles e pacientes tambeacutem que jaacute seriam
de niacutevel hospitalar para internaccedilatildeo hospitalar para uma atenccedilatildeo especializada e que
acabam ficando aqui na UPA muitas vezes tratando aquirdquo G03
Os depoimentos de G03 e G07 parecem apontar que a UPA assume responsabilidades
da APS e do niacutevel terciaacuterio Esta situaccedilatildeo parece necessaacuteria em fase da atual conjuntura dos
serviccedilos de sauacutede do Municiacutepio de Belo Horizonte
No entanto os relatos trazem agrave tona a discussatildeo a respeito da capacidade resolutiva
das UPAs mediante responsabilidades assumidas no atendimento de casos que deveriam ser
da APS ou do niacutevel terciaacuterio O depoimento de G14 aponta a necessidade de que cada niacutevel de
atenccedilatildeo agrave sauacutede cumpra seu papel para que a UPA possa oferecer um atendimento com
qualidade a um puacuteblico especiacutefico
76
ldquo entatildeo natildeo daacute nem pra programar atividades para o agudo nem para o crocircnico
porque a gente fica meio que nessa mistura que interfere com certeza na qualidade Na
realidade o que tinha que haver eacute justamente os objetivos que satildeo da unidade de
pronto atendimento deveriam ser cumpridos o que cada unidade eacute responsaacutevel pelo
seu atendimento deveria ser melhor pactuado e a UPA ela acaba recebendo tudo a
UPA eacute igual coraccedilatildeo de matildee ela acaba recebendo tudordquoG14
Para Chaves e Anselmi (2006) a utilizaccedilatildeo adequada dos diferentes niacuteveis de
complexidade do sistema de sauacutede eacute necessaacuteria para estabelecer fluxo regionalizado
atendendo agraves necessidades dos usuaacuterios de maneira organizada Sendo assim a duplicidade de
serviccedilos para o mesmo fim e o acesso facilitado nos niacuteveis de maior complexidade geram
distorccedilotildees que comprometem a integralidade a universalidade a equidade e racionalidade de
gastos
Os relatos de G01 e G09 apontam a situaccedilatildeo em que a UPA assume cuidados que
demandam um niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede de maior densidade tecnoloacutegica
ldquoA UPA vira Hospital por que tem paciente que chega eacute tratado e recebe alta dentro
da UPA agraves vezes permanecendo aqui no periacuteodo de uma semana ateacute 10 diasrdquo G01
ldquoIsso aqui eacute igual hospital na verdade eacute uma UPA o paciente fica aqui dias
esperando internaccedilatildeordquoG09
Conforme explicitado encontra-se no cotidiano das accedilotildees em UPA o atendimento a
indiviacuteduos com periacuteodo de permanecircncia superior a 24 horas eou que demandam assistecircncia
de alta complexidade configurando na presenccedila de internaccedilotildees em UPA
A infraestrutura necessaacuteria para a implantaccedilatildeo de UPA foi definida primeiramente pela
Portaria do MS ndeg 2048 de 2002 e em 2009 pela Portaria ndeg 1020 Essa uacuteltima encontra-se
em vigor e define a UPA como ldquoestabelecimento de sauacutede de complexidade intermediaacuteria
entre as UAPS e a Rede Hospitalar devendo com estas compor uma rede organizada de
atenccedilatildeo agraves urgecircnciasrdquo (BRASIL 2009 p 02)
A Portaria do MS ndeg 1020 (2009) estabelece diretrizes para a implantaccedilatildeo das UPAs e
apresenta o planejamento e organizaccedilatildeo de recursos humanos materiais e de infraestrutura
considerando o periacuteodo maacuteximo de permanecircncia do usuaacuterio de ateacute 24 horas Desta maneira
observa-se um distanciamento entre o preconizado e o real que gera inuacutemeros problemas para
a equipe de sauacutede do serviccedilo assim como implicaccedilotildees na qualidade do atendimento prestado
Os relatos a seguir apontam a falta de capacidade estrutural da UPA para o atendimento
a situaccedilotildees que demandam maior complexidade assistencial
ldquoUma UPA eacute diferente de um hospital de grande porte em um hospital em outras
instituiccedilotildees vocecirc tem tudo que precisa vocecirc estaacute dentro de um CTI tudo o que vocecirc
precisa estaacute ali dentrordquoG22
77
ldquoPor que eu tenho paciente aqui e ele tem uma bacteacuteria multirresistente e o
antibioacutetico a gente natildeo tem e aiacuterdquo G17
ldquo[] voltando ao ponto que dificulta a gente natildeo tem CCIH Comissatildeo de Controle
de Infecccedilatildeo Hospitalar nas UPAsrdquo G20
Os depoimentos reforccedilam a falta de capacidade estrutural das UPAs para garantir
qualidade no atendimento que deveria ser realizado em serviccedilos terciaacuterios Esta questatildeo eacute
observada por dois dos gerentes sob pontos de vista diferentes
ldquoOs facilitadores na questatildeo de insumo noacutes termos respiradores hoje que natildeo
tiacutenhamos eacute um respirador portaacutetil pelo proacuteprio credenciamento da unidade Eacute um
facilitador de vocecirc ter ali a estrutura todo o arsenal que estaacute sendo acrescentado
agora noacutes estamos recebendo gasometria lactato que eacute uma coisa que a gente natildeo
tinha noradrenalina que a gente natildeo tinha e teve um avanccedilo de antibioacuteticos entatildeo nos
temos hoje um tratamento aqui dentro da UPArdquo G20
ldquoA proposta dessa gerecircncia de urgecircncia atual natildeo eacute aumentar leitos nas UPAs porque
a UPA natildeo eacute um hospital eacute na verdade aumentar a rotatividade desse paciente que eacute o
maior desafio da genterdquo G07
Observa-se no relato de G20 um posicionamento favoraacutevel agrave adequaccedilatildeo da UPA para
o atendimento de casos de maior complexidade e no depoimento de G07 um posicionamento
desfavoraacutevel a essa questatildeo reforccedilando a funccedilatildeo da UPA como serviccedilo intermediaacuterio
Tal situaccedilatildeo propotildee uma reflexatildeo sobre a importacircncia desse serviccedilo na rede um
serviccedilo que eacute proposto como elo para os demais serviccedilos de sauacutede com a funccedilatildeo de
retaguarda para UAPS e estabilizaccedilatildeo de pacientes criacuteticos Poreacutem um serviccedilo que se
encontra em um sistema de sauacutede que possui fragilidades e o reflexo dessas eacute observado e
vivenciado no cotidiano das UPAs que natildeo foram planejadas e organizadas para tamanha
responsabilidade
Percorrendo esse cenaacuterio depara-se com a equipe de sauacutede das UPAs com
responsabilidade profissional legal e eacutetica que em algumas situaccedilotildees se desdobra para
prestar a assistecircncia necessaacuteria poreacutem natildeo prevista para ocorrer na UPA Ainda neste
caminho estatildeo os indiviacuteduos atendidos que dependem da assistecircncia de outros serviccedilos de
sauacutede mas que naquele momento encontram-se na UPA e natildeo possuem a possibilidade de
atendimento em outro serviccedilo ldquoComo (natildeo) assegurar o atendimento necessaacuteriordquo Um
conflito vivenciado diariamente por inuacutemeros profissionais de sauacutede no cotidiano das UPAs
De acordo com o proposto pela PNAU as UPAs devem ser habilitadas para prestar
atendimento correspondente ao primeiro niacutevel de assistecircncia da meacutedia complexidade cabendo
a este serviccedilo
ldquoDesenvolver accedilotildees de sauacutede atraveacutes do trabalho de equipe interdisciplinar sempre
que necessaacuterio com o objetivo de acolher intervir em sua condiccedilatildeo cliacutenica e
78
referenciar para a rede baacutesica de sauacutede para a rede especializada ou para internaccedilatildeo
hospitalar proporcionando uma continuidade do tratamento com impacto positivo no
quadro de sauacutede individual e coletivo da populaccedilatildeo usuaacuteria (beneficiando os pacientes
agudos e natildeo-agudos e favorecendo pela continuidade do acompanhamento
principalmente os pacientes com quadros crocircnico-degenerativos com a prevenccedilatildeo de
suas agudizaccedilotildees frequentes) []rdquo(BRASIL 2002 p 10)
A lacuna entre o proposto a partir das legislaccedilotildees pertinentes para a organizaccedilatildeo das
UPAs e a realidade dessas instituiccedilotildees parece contribuir para que os gerentes identifiquem a
falta de definiccedilatildeo de responsabilidades para UPAs O depoimento de G07 ressalta o desafio
entre o preconizado e a realidade dos serviccedilos de sauacutede
ldquoEacute uma rede muito assim na teoria ela eacute muito bem determinada com cada funccedilatildeo
para cada serviccedilo Soacute que o desafio eacute tentar colocar em praacutetica o que estaacute no
papelrdquoG07
A necessidade de serviccedilos integrados e de funcionamento adequado de todos os niacuteveis
de sauacutede eacute evidenciada como fator que predispotildee agrave estruturaccedilatildeo da rede A UPA como um
equipamento de sauacutede isolado eacute ineficaz e natildeo resolutiva como apontado por G02 ao escolher
a figura de gibi
Figura 9 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoNa verdade eacute vocecirc natildeo ter apoio dos outros serviccedilos da minha referecircncia para
paciente grave eu natildeo ter o apoio do centro de sauacutede para os pacientes que
deveriam ser atendidos laacute dos hospitais que deveriam ter os leitos vagos ficar
sozinho Realmente a UPA natildeo daria conta de se manter sozinha ela precisa de
todo um aparato de outras estruturas organizacionais para se manter
funcionandordquo G02
Fonte Arquivo das pesquisadoras
79
Esse depoimento sinaliza a fragmentaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede em que os serviccedilos se
organizam por meio de um conjunto de pontos de atenccedilatildeo isolados e incomunicados uns dos
outros e que por consequecircncia satildeo incapazes de prestar uma atenccedilatildeo contiacutenua agrave populaccedilatildeo
(MENDES 2011)
A respeito da estruturaccedilatildeo da rede o trecho do discurso de G10 mostra a necessidade
de funcionamento adequado dos diferentes niacuteveis para que a UPA possa desempenhar seu
papel de maneira eficaz e resolutiva
ldquoEacute importante que cada serviccedilo desempenhe as suas funccedilotildees para que a UPA possa
cumprir tambeacutem a sua funccedilatildeo que eacute atender de porta aberta Entatildeo tem que estar o
serviccedilo todo funcionando de uma forma integrada para que eu possa continuar
funcionando como porta de entrada de urgecircncia e emergecircnciardquo G10
O gerente reconhece que a UPA constitui-se em porta de entrada para as urgecircncias e
que cabe a este serviccedilo receber o indiviacuteduo que busca assistecircncia poreacutem como um serviccedilo
isolado a UPA natildeo possui resolutividade
Nesse contexto os relatos apresentam falhas existentes em outros pontos do sistema
como desafio que contribui diretamente para a falta de resolutividade das UPA A respeito das
falhas ainda presentes nas unidades
ldquoAcho que o principal ajuste que tem que ser feito na rede eacute melhorar qualificar e
aumentar a oferta para demanda da rede baacutesicardquo G01
Os problemas enfrentados pela APS nos municiacutepios brasileiros como por exemplo
dificuldade de manejo de demanda espontacircnea e horaacuterios restritos de funcionamento
comprometem a condiccedilatildeo da APS como porta de entrada preferencial do sistema (ALMEIDA
FAUSTO GIOVANELLA 2011)
Assim os serviccedilos de urgecircncia assumem em alguns momentos a condiccedilatildeo de porta de
entrada do sistema de sauacutede conforme apresentado
ldquo o PSF tem algumas questotildees que eles tecircm que resolver porque senatildeo vai continuar
batendo na nossa porta na porta da urgecircnciardquo G06
Os serviccedilos de urgecircncia aparecem como reguladores do sistema de sauacutede mas esta
regulaccedilatildeo deve ser temporaacuteria A APS com equipe multiprofissional que realmente
acompanhe os indiviacuteduos com PSF mais estruturado deve assumir a coordenaccedilatildeo do sistema
(ODWYER 2010)
A falta de profissionais e principalmente do profissional meacutedico compromete a
estruturaccedilatildeo da APS e aparece em alguns depoimentos
80
ldquoa gente tem muito problema no deacuteficit de profissionais no centro de sauacutede acaba
que a rede baacutesica ela natildeo comporta a demanda dela entatildeo a gente recebe muito
paciente que deveria ser da rede baacutesica e a rede baacutesica diz que natildeo tem como receber
este paciente de voltardquo G06
ldquo existe uma dificuldade da atenccedilatildeo baacutesica de taacute absorvendo este paciente esta
dificuldade agraves vezes eacute muito caracterizada pela falta do profissionalrdquo G16
ldquoa UPA ela funciona como um suporte nessa questatildeo da sauacutede no centro de sauacutede
natildeo eacute para dar suporte para o centro de sauacutede porque ele natildeo tem profissional meacutedico
laacute natildeo eacute essa funccedilatildeo da UPA ela eacute funccedilatildeo pra gente tentar resolver para o paciente
aquilo que a rede baacutesica natildeo consegue fazer laacuterdquo G23
O quantitativo de profissionais para uma determinada populaccedilatildeo adstrita implica
diretamente na qualidade do serviccedilo prestado Assim a insuficiecircncia de profissionais na APS
gera um impacto direto sobre os demais serviccedilos da rede e sobre a satisfaccedilatildeo dos indiviacuteduos
com a assistecircncia prestada neste niacutevel de atenccedilatildeo (AZEVEDO COSTA 2010)
Uma das explicaccedilotildees para o aumento da demanda nos serviccedilos de urgecircncia satildeo as
lacunas que ainda permanecem na APS Dessa forma a criaccedilatildeo e implantaccedilatildeo das UPAs
como iniciativa para aumentar o acesso pode levar a uma segunda porta de entrada para o
sistema de sauacutede (PUCCINI CORNETTA 2008 SCHMIDT et al 2011)
Os gerentes tambeacutem evidenciam falhas no setor terciaacuterio que influenciam diretamente
o funcionamento das UPAs
ldquoUm desafio mesmo por causa das dificuldades da rede vocecirc conseguir vagas nos
leitos dos hospitais porque isso aqui eacute uma UPA natildeo tem toda a dinacircmica de um
hospital Entatildeo haacute uma dificuldade agraves vezes vocecirc natildeo sabe o que fazer para
conseguir dar vazatildeo ao paciente que vocecirc estaacute vendo que precisa A dificuldade eacute por
causa da rede mesmo do oacutergatildeo puacuteblico da falta de vaga dos hospitaisrdquo G12
ldquoEacute uma rede entatildeo aacutes vezes a atenccedilatildeo baacutesica natildeo resolve manda muito paciente para
UPA que poderia ser resolvido na atenccedilatildeo baacutesica A UPA atende e depois a maioria
libera mas tecircm alguns que ficam agarrados com uma complexidade maior aiacute vocecirc
natildeo tem uma retaguarda do outro lado Acho que o maior problema eacute justamente uma
retaguarda para uma complexidade maiorrdquo G07
A insuficiecircncia de leitos hospitalares puacuteblicos eacute uma realidade em todo o Paiacutes O
Brasil possui 6384 hospitais dos quais 691 satildeo privados Apenas 354 dos leitos
hospitalares se encontram no setor puacuteblico 387 dos leitos do setor privado satildeo
disponibilizados para o SUS por meio de contratos (PAIM et al 2011)
A densidade de leitos hospitalares no Brasil em 1993 era de 33 leitos por 1000
habitantes No ano de 2009 este indicador caiu para 19 por 1000 habitantes bem mais baixo
que o encontrado nos paiacuteses da Organizaccedilatildeo para Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
(OCDE) com exceccedilatildeo do Meacutexico (17 por 1000 habitantes em 2007) (MENDES
MARQUES 2009)
81
O depoimento de G03 reforccedila o papel da UPA na conjuntura atual dos serviccedilos de
sauacutede Frente aos desafios inerentes agrave APS e ao niacutevel terciaacuterio a UPA aparece como ldquovaacutelvula
de escaperdquo desses serviccedilos
ldquoA gente faz funccedilotildees de vaacuterios niacuteveis e natildeo apenas as funccedilotildees para que a UPA foi
criada o objetivo dela mas tambeacutem atribuiccedilotildees de outros niacuteveis da rederdquo G03
Para Rocha (2005) a UPA se tornou uma ldquovaacutelvula de escaperdquo no atendimento agraves
populaccedilotildees servindo como porta de acesso imediato para o cidadatildeo Neste sentido este
serviccedilo vem atendendo a uma demanda cada vez maior de pessoas com as mais diversas
necessidades de sauacutede
As falhas apontadas nos relatos referentes agraves questotildees estruturais dos outros niacuteveis de
atenccedilatildeo agrave sauacutede refletem nas UPAs e constituem em um desafio para a estruturaccedilatildeo da rede
pois permeia os diversos serviccedilos que compotildeem o sistema puacuteblico de sauacutede Assim os
gerentes apontaram certa indefiniccedilatildeo para as responsabilidades da UPA e para sua real
missatildeo no cenaacuterio de formataccedilatildeo da rede
ldquoEntatildeo na realidade o centro de sauacutede manda o hospital natildeo recebe para aqui e
acaba tratando aqui na UPA Na realidade existem os papeacuteis definidos para a atenccedilatildeo
baacutesica e niacutevel terciaacuterio mas natildeo definidos para niacutevel secundaacuteriordquoG14
O cenaacuterio dos serviccedilos de urgecircncia no Brasil sofre o maior impacto da desorganizaccedilatildeo
do sistema puacuteblico de sauacutede sendo alvo de criacuteticas direcionadas a superlotaccedilotildees e agrave qualidade
do atendimento prestado nestes serviccedilos (OrsquoDWYER 2010)
O aumento constante na busca por serviccedilos de urgecircncia eacute observado em todos os
paiacuteses e provoca pressatildeo sobre as estruturas e os profissionais de sauacutede Desta forma sempre
haveraacute uma demanda por serviccedilos maior que a oferta sendo que o aumento da oferta sempre
ocasiona aumento da procura gerando um sistema de complexo equiliacutebrio Assim a
implementaccedilatildeo de estrateacutegias regulatoacuterias e alternativas de racionalizaccedilatildeo tem sido escolhas
pertinentes para este cenaacuterio (MENDES 2011)
A indefiniccedilatildeo dos papeacuteis das UPAs apresentada pelos sujeitos e a duacutevida a respeito da
real missatildeo desses equipamentos de sauacutede por parte dos gerentes dos serviccedilos foram descritas
como um desafio por considerar que a accedilatildeo gerencial eacute determinada e determinante no
processo de organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede sendo portanto instrumento para a efetivaccedilatildeo
de poliacuteticas (FERNANDES MACHADO ANSCHAU 2009)
O trecho do discurso de G12 ilustrado com a figura escolhida apresenta a duacutevida do
gerente em face da inserccedilatildeo da UPA no sistema de sauacutede
82
Figura 10 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoTenho a impressatildeo de que natildeo sabemos o que vamos encontrar o que vai acontecer
qual a posiccedilatildeo dessa unidade para atenccedilatildeo aacute sauacutederdquo G12
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Mediante o relato constata-se o questionamento por parte dos gerentes de UPA de
como este serviccedilo estaacute inserido na rede que vem sendo estruturada no municiacutepio de Belo
Horizonte
A despeito da implantaccedilatildeo das UPAs mediante a organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
em rede estas compotildeem a rede de resposta agraves urgecircncias de meacutedia complexidade mas sem
retaguarda hospitalar acordada natildeo eacute resolutiva
De acordo com a implantaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias discutidas em Minas
Gerais sob a coordenaccedilatildeo da Secretaria de Estado de Sauacutede (SES) a implantaccedilatildeo das UPAs
promove a desresponsabilizaccedilatildeo dos hospitais pelo atendimento de urgecircncia de meacutedia
complexidade Como estas estruturas constituem uma porta aberta para todas as urgecircncias a
proposta eacute a ligaccedilatildeo das UPAs a um hospital de referecircncia por contrato de gestatildeo e com
definiccedilatildeo clara do papel de cada um (CORDEIRO JUacuteNIOR apud MENDES 2011)
A definiccedilatildeo do papel da UPA no cenaacuterio de construccedilatildeo da rede natildeo parece clara de
acordo com o relato de G18 baseado na figura do gibi
83
Figura 11 - Figura originada da teacutecnica do Gibi
2011
ldquoAacutes vezes eu natildeo sei exatamente como a UPA estaacute inserida
o piteco eacute a UPA e ele estaacute ajudando fazendo um esforccedilo
danado para ajudar estaacute se esforccedilando muito mas a rede
que eacute essa aqui estaacute imaginando outra coisa pensa outra
coisa da UPArdquo G18
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Em estudo realizado sobre determinantes da procura de atendimento de urgecircncia pelos
usuaacuterios das UPAs da SMS de Belo Horizonte a autora ressalta que os profissionais chamam
atenccedilatildeo para o papel que executam hoje e para o que deveriam desempenhar da maneira como
o sistema prevecirc (ROCHA 2005)
O atendimento de uma demanda que ultrapassa a capacidade de oferta de serviccedilos da
UPA parece ser a causa da percepccedilatildeo dos gerentes de indefiniccedilatildeo de funccedilotildees para este loacutecus
de atenccedilatildeo agrave sauacutede Assim o depoimento de G14 reforccedila a percepccedilatildeo sobre a falta de clareza
das responsabilidades das UPAs
ldquoUm centro de sauacutede tem o que ele preconiza para atendimento cada hospital de
referecircncia preconiza o que atender e a UPA atende tudordquo G14
Mesmo apoacutes a implantaccedilatildeo da PNAU os serviccedilos de urgecircncia ainda possuem
inuacutemeras fragilidades caracterizadas nos centros urbanos pela incipiente ordenaccedilatildeo dos
fluxos e descentralizaccedilatildeo da assistecircncia (GARLET et al 2009)
84
As UPAs estatildeo sendo implantadas em todo o paiacutes como um novo incremento para a
expansatildeo das Redes de Atenccedilatildeo as Urgecircncias tem-se a proposta de um novo espaccedilo de
atenccedilatildeo diferenciado dos tradicionais serviccedilos de pronto atendimento ou pronto-socorros
Conforme OrsquoDwyer (2010) este novo espaccedilo de atenccedilatildeo eacute caracterizado pela regionalizaccedilatildeo
qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e pela interiorizaccedilatildeo com a ampliaccedilatildeo do acesso
Outro desafio apontado nos depoimentos refere-se agrave relaccedilatildeo incipiente entre os
serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos sociais A falta de integraccedilatildeo entre os serviccedilos de
sauacutede aparece relacionada agrave indefiniccedilatildeo de protocolos e diretrizes para cada serviccedilo
ldquoAcho que a integraccedilatildeo natildeo eacute soacute a integraccedilatildeo de conversa eacute a integraccedilatildeo de
protocolos diretrizes para cada serviccedilo pactuado porque natildeo adianta todo o resto
sobrar para UPA na realidade a divisatildeo mesmo das funccedilotildees deste atendimentordquoG14
Para a estruturaccedilatildeo da rede para integraccedilatildeo dos serviccedilos eacute necessaacuterio que os atores
envolvidos neste processo que compotildeem a dinacircmica dos serviccedilos de sauacutede estejam
envolvidos e comprometidos na utilizaccedilatildeo de tecnologias necessaacuterias para esta integraccedilatildeo
sendo elas duras leve-duras e leves
A integraccedilatildeo dos serviccedilos eacute um dos objetivos da estruturaccedilatildeo de RAS de acordo com
a Portaria do MS nordm 4279 de 30 de dezembro de 2010 que estabelece diretrizes para a
organizaccedilatildeo das RAS no acircmbito do SUS (BRASIL 2010)
Conforme o MS (2010) a RAS significa a integraccedilatildeo de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
com provisatildeo de atenccedilatildeo contiacutenua integral de qualidade responsaacutevel e humanizada sendo
capaz de incrementar o desempenho do sistema de sauacutede em relaccedilatildeo ao acesso equidade
eficaacutecia cliacutenica e sanitaacuteria e eficiecircncia econocircmica
Nesse sentido nota-se no relato de G19 ilustrado pela Figura 12 que a falta de
integraccedilatildeo entre os serviccedilos contribui para ineficiecircncia destes
Figura 12 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
85
ldquoAgraves vezes tem uma demanda aqui dentro de encaminhamento de paciente
ou precisamos de algum suprimento e a gente natildeo consegue a gente fica aqui
todo quebrado todo estropiado realmente tentando resolver aquilo e quem
poderia resolver fala assim ldquoolha eu natildeo posso resolver para vocecirc agora natildeo tem
comordquo e sai andando e me deixa aquirdquo G19
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A falta de integraccedilatildeo e articulaccedilatildeo entre os niacuteveis de atenccedilatildeo primaacuterio secundaacuterio
terciaacuterio e sistemas de apoio e logiacutesticos eacute caracteriacutestica dos sistemas de sauacutede fragmentados
que natildeo satildeo capazes de ofertar uma atenccedilatildeo contiacutenua longitudinal e integral e funcionam com
ineficiecircncia e baixa qualidade (MENDES 2011)
Conforme destacado por G05 satildeo necessaacuterios muitos avanccedilos para que haja a
integraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
Figura 13 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoExistem muitos centros de sauacutede outras unidades de sauacutede e as UPAs ficam
inseridas nesta multidatildeo Acho que elas ainda ficam muito sozinhas acho que nos
temos que avanccedilar muito ainda nestas relaccedilotildeesrdquoG05
Fonte Arquivo das pesquisadoras
O reconhecimento da necessidade de avanccedilos nas relaccedilotildees entre os serviccedilos de sauacutede
condiz com a percepccedilatildeo de que os sistemas fragmentados devem ser substituiacutedos sendo que
estes jaacute estatildeo ultrapassados e natildeo atendem agrave condiccedilatildeo de sauacutede atual da populaccedilatildeo brasileira
A organizaccedilatildeo das RAS no sistema de sauacutede brasileiro refere-se agrave proposta de sistemas
integrados com intuito de prestar uma atenccedilatildeo agrave sauacutede no lugar certo no tempo certo com
qualidade certa com o custo certo e com responsabilizaccedilatildeo sanitaacuteria e econocircmica para uma
populaccedilatildeo adstrita (MENDES 2011)
86
Ao falar da estruturaccedilatildeo da rede os gerentes pontuam a integraccedilatildeo e evidenciam a sua
importacircncia no campo da micro e macropoliacutetica Os depoimentos de G02 e G10 ilustrados
pela figura 14 ilustram o posicionamento dos gerentes mencionados
Figura 14 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoEstaacute todo mundo unido um do lado do outro o trabalho tem que ser assim ter
uma uniatildeo da rede toda ela tem que trabalhar em conjunto Eacute claro que tem uma
chefia maior que vai nos direcionar mas todo mundo trabalhando unido o serviccedilo
vai funcionar melhor que cada um faccedila o seu papel que o centro de sauacutede faccedila o
seu papel o hospital o dele e a UPA tambeacutem e aiacute acaba que a gente consegue esta
integraccedilatildeo da rederdquoG02
ldquoPara trabalhar em rede tem que ter pactuaccedilotildees feitas trabalhar em niacutevel distrital em
niacutevel central na proacutepria regiatildeo da grande BH Com trabalho em equipe com
pactuaccedilotildees feitas para que possa ser desempenhado da melhor forma possiacutevel
Trabalhar em equipe trabalhar em rederdquo G10 Fonte Arquivo das pesquisadoras
No contexto dessa discussatildeo a integraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede tem como objetivo
final a integralidade e equidade sendo esses princiacutepios do SUS De acordo com Ceciacutelio
(2001) a luta pela equidade e integralidade implica necessariamente repensarmos aspectos
importantes da organizaccedilatildeo do processo de trabalho gestatildeo planejamento e construccedilatildeo de
novos saberes e praacuteticas em sauacutede Assim a integralidade deve perpassar o campo da micro e
da macropoliacutetica
Nesse sentido considera-se que um dos acircngulos da integralidade eacute representado pela
inserccedilatildeo do serviccedilo no sistema de sauacutede e articulaccedilatildeo deste com os demais (MERHY
CECIacuteLIO 2003)
Ainda a respeito da integraccedilatildeo dos serviccedilos G11 ressalta que a mesma natildeo deve se
restringir aos serviccedilos de sauacutede mas deve ocorrer a busca pela integralidade entre diferentes
serviccedilos e setores
ldquoTem que ter solidariedade vai desde a solidariedade com as outras secretarias vai da
secretaria do abastecimento secretaria de educaccedilatildeo e cultura da assistecircncia social
como um todo senatildeo natildeo tem jeito tem um morador de rua ali fora estaacute me
87
incomodando estaacute deitado na minha porta aiacute eu ligo para o SAMU SAMU tira ele
daqui para onde que o SAMU vai levar Para UPArdquo G11
A integraccedilatildeo necessaacuteria ultrapassa o sistema de sauacutede e requer a integraccedilatildeo entre
setores de serviccedilos diferenciados Nessa perspectiva o trabalho intersetorial foi descrito pela
OMS como uma das modalidades de integraccedilatildeo das RAS (MENDES 2011)
Assim a integraccedilatildeo eacute entendida como um meio para melhorar o desempenho do
sistema com a oferta de serviccedilos mais acessiacuteveis de maior qualidade com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio e que satisfaccedila aos indiviacuteduos atendidos (BRASIL 2010)
Outro aspecto que emergiu dos depoimentos foi o atendimento a demandas de outros
muniacutecipios O relato de G17 ilustrado pela Fig 15 retrata a falta de estrutura da UPA para
esse atendimento
Figura 15 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoTem o Horaacutecio pequenininho aqui apesar disso tudo a gente eacute muito pequeno [] O que eu
percebo hoje eacute que a gente Belo Horizonte eu vou falar pela UPA a gente comeccedila a receber
pacientes do interior normalmente de complexidade maior entatildeo a partir do momento que Belo
Horizonte abre tanto as portas de entrada a gente comeccedila ter uma aacuterea de abrangecircncia que nos natildeo
temos tamanho para atenderrdquo G17
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A respeito da aacuterea de abrangecircncia dos serviccedilos de sauacutede destaca-se a importacircncia da
NOAS2001 (BRASIL 2001) que estabeleceu polos regionais de sauacutede a fim de evitar a
ineficiecircncia da prestaccedilatildeo de todos os niacuteveis de assistecircncia em cada municiacutepio Neste
documento a ecircnfase na municipalizaccedilatildeo daacute lugar agrave regionalizaccedilatildeo (BRASIL 2001
GUIMARAtildeES AMARAL SIMOtildeES 2006)
A proposta de reorganizaccedilatildeo da Rede de Urgecircncia de Minas Gerais considera que as
fronteiras tradicionais se modificam na rede sendo necessaacuterio um novo modelo de
88
governanccedila e custeio compartilhado por uma macrorregiatildeo (CORDEIRO JUNIOR MAFRA
2008 apud MENDES 2011)
Nesse contexto os consoacutercios intermunicipais de sauacutede constituem importante
instrumento de arranjo intermunicipal para a prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede ao considerar a
estruturaccedilatildeo da RAS Poreacutem as bases territoriais definidas por criteacuterios poliacuteticos em
desacordo com os Planos Diretores de Regionalizaccedilatildeo o natildeo cumprimento as normatizaccedilotildees
do SUS em especial as normas de pagamento dos serviccedilos de sauacutede e a baixa capacidade
gerencial com que em geral operam satildeo problemas que precisam ser superados (MENDES
2011)
Segundo G20 o atendimento agrave demanda de outros muniacutecipios ocorre devido a
deficiecircncias na atenccedilatildeo secundaacuteria de determinados muniacutecipios
ldquoUma coisa que a gente vive muito aqui eacute a natildeo resolubilidade da cidade vizinha com
pacientes que permanecem conosco [] eles natildeo tecircm uma atenccedilatildeo secundaacuteria muito
elaborada e os pacientes vecircm para caacute e querem que aqui resolvardquo G20
Com relaccedilatildeo agrave deficiecircncia estrutural dos serviccedilos de sauacutede de alguns municiacutepios
estudo realizado com o objetivo de identificar e analisar a rede urbana da oferta de serviccedilos de
sauacutede nas macro-regiotildees do Brasil detecta porosidades observadas e aponta deficiecircncias nos
serviccedilos intermunicipais de assistecircncia (GUIMARAcircESAMARAL SIMOtildeES 2006)
Os vazios assistenciais satildeo originados da estruturaccedilatildeo histoacuterica de um sistema
marcado pela iniquidade de acesso que fez com que a oferta de serviccedilos se concentrasse nos
grandes centros urbanos atraindo a populaccedilatildeo de outros municiacutepios menos distantes
(BRASIL 2006)
O depoimento de G06 reforccedila essa questatildeo e pontua a responsabilidade da UPA frente
agrave universalidade da assistecircncia agrave sauacutede
ldquoA gente tem muita dificuldade com os municiacutepios vizinhos por natildeo serem
estruturados a UPA eacute muito proacutexima de alguns municiacutepios a gente natildeo vai deixar de
receber e natildeo nega de jeito nenhum mas parou todo atendimento da pediatria em
funccedilatildeo de uma crianccedila que poderia ter ido a seu municiacutepio se esse municiacutepio estivesse
mais bem organizadordquo G06
A existecircncia de grandes vazios na oferta de serviccedilos de sauacutede aliada agrave ausecircncia de
equipamentos instalaccedilotildees fiacutesicas e recursos humanos necessaacuterios em muitos municiacutepios do
Brasil interferem na resolutividade do sistema de sauacutede e prejudicam a assistecircncia agrave sauacutede da
populaccedilatildeo em todos os seus niacuteveis (GUIMARAtildeES AMARAL SIMOtildeES 2006)
No cenaacuterio do sistema de sauacutede brasileiro a atenccedilatildeo agraves urgecircncias eacute marcada por uma
seacuterie de dificuldades sendo que uma delas consiste na dificuldade na formaccedilatildeo das figuras
89
regionais aliadas agrave fragilidade poliacutetica nas pactuaccedilotildees Assim a disputa entre os territoacuterios e a
formaccedilatildeo de barreiras teacutecnicas operacionais e administrativas no sentido de coibir a migraccedilatildeo
dos pacientes em busca da atenccedilatildeo agrave sua sauacutede tem sido uma realidade (BRASIL 2006)
Por isso a estruturaccedilatildeo de RAS propotildee a adoccedilatildeo de ferramentas que estimulem e
viabilizem a construccedilatildeo de sistemas regionais de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede com financiamento
e demais responsabilidades compartilhadas pelos governos federal estadual e municipal
(MENDES 2011 BRASIL 2006)
Nesse aspecto os depoimentos dos gerentes possibilitaram um (re) conhecimento de
dificuldades enfrentadas no cotidiano das UPAs assim como na dinacircmica do sistema de sauacutede
do muniacutecipio de Belo Horizonte Essas dificuldades foram apontadas como os ldquodesencontrosrdquo
da estruturaccedilatildeo da rede do muniacutecipio por constituiacuterem barreiras que parecem ser
evidenciadas em todo o sistema de sauacutede brasileiro
Os depoimentos e as figuras escolhidas pelos sujeitos deste estudo demonstram o
gerente em face aos ldquodesencontrosrdquo sinaliza que o gerente conhece o sistema poreacutem parecem
faltar ferramentas que propiciem a interaccedilatildeo com o sistema assim como com os demais
serviccedilos de sauacutede Trata-se ainda de uma interaccedilatildeo que parece ter que ser desencadeada por
meio do reconhecimento dos ldquodesencontrosrdquo do sistema e posteriormente planejamento e
execuccedilatildeo de accedilotildees em acircmbito institucional que visem a esta integraccedilatildeo
Por conseguinte todo o contexto de trabalho apresentado nesta categoria previamente
analisada remete agrave importacircncia do trabalho gerencial Na proacutexima categoria seratildeo
apresentadas algumas singularidades da funccedilatildeo gerencial nas UPAs pesquisadas
53 Singularidades da funccedilatildeo gerencial nas UPAs
Nesta categoria satildeo apresentadas singularidades da funccedilatildeo gerencial nas UPAs em face
aos encontros e desencontros evidenciados pelos gerentes em seu contexto de trabalho
descrito na categoria anterior Com base nas falas dos entrevistados na anaacutelise e discussatildeo
dos dados foi possiacutevel uma aproximaccedilatildeo com questotildees relativas agrave funccedilatildeo gerencial exercida
nas UPAs
Percebe-se que as praacuteticas gerenciais abordadas pelos sujeitos dizem respeito agrave
atuaccedilatildeo dos gerentes no cotidiano institucional aleacutem de enfatizarem o trabalho destes no
contexto de formataccedilatildeo da rede Estes aspectos revelam praacuteticas voltadas para uma articulaccedilatildeo
em espaccedilos tanto micro como macrorganizacionais
90
Eacute interessante destacar que por meio da anaacutelise dos relatos as caracteriacutesticas da
funccedilatildeo gerencial descritas por alguns entrevistados satildeo ressaltadas por um lado como
caracteriacutesticas comuns a qualquer cargo gerencial conforme os relatos de G04 e G06
ldquoeu que jaacute fui gerente de outras unidades e natildeo vejo nada assim de diferente as
atividades gerenciais satildeo as mesmasrdquo G04
ldquoEu acredito o seguinte as funccedilotildees gerenciais elas satildeo comuns em qualquer unidaderdquo
G06
Essas colocaccedilotildees reforccedilam um dos pressupostos da funccedilatildeo gerencial defendido por
Henry Mintzberg (1989) que confirma que a funccedilatildeo gerencial eacute a mesma independente do
niacutevel hieraacuterquico tipo de empresa e aacuterea de atividade do gerente
Por ouro lado ao discorrer sobre as caracteriacutesticas do processo de trabalho do gerente
os sujeitos apresentam especificidades da organizaccedilatildeo e de sua cultura enfatizando
particularidades das UPAs o que designa as singularidades do trabalho gerencial neste
cenaacuterio de atenccedilatildeo agrave sauacutede
Nessa perspectiva para Davel e Melo (2005) existe certo consenso entre os
pesquisadores em dizer que o trabalho gerencial eacute contingente agrave funccedilatildeo ao niacutevel ocupado pelo
gerente agraves caracteriacutesticas organizacionais assim como ao ambiente e agrave cultura
organizacional Afirmam que quanto mais os gerentes forem capazes de mergulhar na
dinacircmica cultural e simboacutelica da organizaccedilatildeo em que trabalham maior a capacidade destes
em desempenhar o seu papel e atingir os objetivos da organizaccedilatildeo (DAVEL MELO 2005)
A partir das evidecircncias deste estudo foi possiacutevel observar a relaccedilatildeo entre as praacuteticas
gerenciais desenvolvidas e as questotildees especiacuteficas de cada organizaccedilatildeo e de cada meio em
que esta estaacute inserida Tal fato ressalta a coerecircncia e relevacircncia da proposta deste trabalho
Para melhor entendimento as singularidades da funccedilatildeo gerencial em UPAs estatildeo
descritas em duas sub-categorias a saber Praacuteticas cotidianas dos gerentes e Desafios
inerentes agrave praacutetica gerencial em UPAs
531 Praacuteticas cotidianas dos gerentes em UPAs
Os depoimentos enfatizam algumas praacuteticas desenvolvidas no cotidiano de trabalho
dos gerentes sendo elas a gestatildeo de pessoas a gestatildeo de conflitos a gestatildeo do fluxo de
indiviacuteduos atendidos o planejamento a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e a gestatildeo integrada agrave rede
Algumas dessas atividades satildeo evidenciadas no depoimento de G05
91
ldquo[] vocecirc tem que gerenciar recursos humanos vocecirc tem que gerenciar material fazer
planejamento vocecirc tem que fazer uma serie de coisas por isso que existem as
coordenaccedilotildees que eles fazem um pouco disso []rdquo G05
As praacuteticas de gestatildeo compreendem a organizaccedilatildeo e o estabelecimento de condiccedilotildees
de trabalho a natureza das relaccedilotildees hieraacuterquicas o tipo de estruturas organizacionais os
sistemas de avaliaccedilatildeo e controle dos resultados as poliacuteticas para a gestatildeo de pessoas enfim
os objetivos os valores e a filosofia da gestatildeo geral (CHANLAT 2000)
Nesse sentido as praacuteticas desenvolvidas pelos gerentes em seu cotidiano de trabalho
satildeo inerentes agrave complexidade e ao dinamismo da UPA considerada neste estudo como uma
organizaccedilatildeo inserida em uma rede em estruturaccedilatildeo
O depoimento de G05 confirma a funccedilatildeo gerencial presente natildeo apenas nas atividades
cotidianas dos gerentes institucionais mas no processo de trabalho dos coordenadores
(meacutedico e enfermeiros)
No exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial os sujeitos apontam para a gestatildeo de pessoas como
praacutetica cotidiana e marcada por desafios no cenaacuterio dos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede
ldquo[] uma funccedilatildeo que envolve os recursos humanos esse contato direto com o
trabalhador eacute uma funccedilatildeo administrativa mesmo de burocracia de papeacuteis de
acompanhar prazos entregas demandas burocraacuteticas que chegam e vocecirc tem que
responderrdquo G20
O depoimento de G20 revela que no cotidiano dos gerentes a gestatildeo de pessoas
apresenta-se como uma atividade permeada pela burocracia Em estudo sobre a dinacircmica da
gestatildeo de pessoas em unidade pediaacutetrica de um hospital a burocracia foi considerada como
uma caracteriacutestica inerente ao setor puacuteblico (PEIXOTO 2011)
De acordo com Dutra (2009) a gestatildeo de pessoas deve estar comprometida com o
desenvolvimento conjunto das pessoas e da organizaccedilatildeo Neste sentido a gestatildeo de pessoas
deve estimular o desenvolvimento dos profissionais para que possam agregar valor agrave
organizaccedilatildeo buscando a convergecircncia e a conciliaccedilatildeo dos interesses pessoais e
organizacionais
A esse respeito cabe salientar que as praacuteticas de gestatildeo de pessoas aleacutem de
favorecerem a adesatildeo e o comprometimento dos trabalhadores representam o padratildeo cultural
da organizaccedilatildeo desempenhando assim papel importante na construccedilatildeo da identidade
organizacional Dessa forma os padrotildees culturais podem ser decifrados e interpretados
mediante suas poliacuteticas expliacutecitas e impliacutecitas (FLEURY 2009)
92
As atividades referentes agrave gestatildeo de pessoas satildeo apontadas como uma prerrogativa de
outros profissionais que natildeo estatildeo ligados formalmente agrave gerecircncia institucional conforme
apontado por G21
ldquo[] demanda muita coisa de recursos humanos [] soacute o gerente fazer natildeo tem jeito
o coordenador meacutedico o coordenador de enfermagem o gerente adjunto ajuda
acaba que a gente divide issordquo G21
A alta rotatividade dos profissionais eacute considerada pelos sujeitos da pesquisa um dos
maiores desafios da gestatildeo de pessoas A esse respeito ressaltam-se os depoimentos de G16 e
G20
ldquo[] tem um aspecto que eu natildeo citei que diz respeito agrave rotatividade do profissional
teacutecnico de enfermagem tem exigido da gente um trabalho bem intenso em relaccedilatildeo agrave
gestatildeo de pessoas que eu acredito que natildeo seja soacute nesta UPA []rdquo G16
ldquo[] das dificuldades eu acho que tem a ver com o rodiacutezio de profissionais a urgecircncia
eacute um lugar com alta rotatividade dos profissionaisrdquoG20
Conceitua-se rotatividade de pessoal ou turnover a flutuaccedilatildeo de pessoal entre uma
organizaccedilatildeo e o seu ambiente ou seja o fluxo de entrada e saiacuteda de trabalhadores Esta
rotatividade tem sido referida como um dos desafios para a busca do modelo integral de
atenccedilatildeo agrave sauacutede (CHIAVENATO 2000 SANCHO et al 2011)
O depoimento de G16 ressalta a alta rotatividade do teacutecnico de enfermagem A
respeito da equipe de enfermagem o elevado grau de instabilidade foi evidenciado em estudo
que objetivou estimar o tempo de ldquosobrevivecircnciardquo no emprego de um grupo de trabalhadores
de enfermagem apoacutes sua admissatildeo em um hospital puacuteblico do interior de Satildeo Paulo
(ANSELMI DUARTE ANGERAMI 2001)
Cabe considerar que o trabalho de enfermagem nas instituiccedilotildees prestadoras de
atendimento em urgecircncia e emergecircncia eacute caracterizado pela exposiccedilatildeo frequente a fatores de
risco de natureza quiacutemica fiacutesica bioloacutegica e psicossocial o que apresenta elevados iacutendices de
absenteiacutesmo-doenccedila podendo ainda influenciar na rotatividade da forccedila de trabalho da
enfermagem (ALVES GODOY SANTANA 2006)
Em estudo realizado sobre a rotatividade na forccedila de trabalho da rede municipal de
sauacutede de Belo Horizonte que inclui todas as categorias profissionais a atenccedilatildeo secundaacuteria
mostrou iacutendices de rotatividade mais altos em relaccedilatildeo aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede
Ainda neste estudo revelou-se que os maiores iacutendices de rotatividade da forccedila de trabalho na
atenccedilatildeo secundaacuteria foram evidenciados nos centros de referecircncia em sauacutede mental e nas UPAs
(SANCHO et al 2011)
93
A respeito do problema assinalado no item anterior haacute que se chamar a atenccedilatildeo para
algumas particularidades no que tange agrave atuaccedilatildeo em serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia em
especial nas UPAS como superlotaccedilatildeo ritmo acelerado e sobrecarga de trabalho para os
profissionais de sauacutede Estas somadas agrave defasagem salarial agrave fragilidade do viacutenculo
profissional com a instituiccedilatildeo puacuteblica e com a funccedilatildeo que exerce constituem desafios para o
profissional acarretando sobretudo insatisfaccedilatildeo profissional (OrsquoDWYER MATTA PEPE
2008)
Nesse contexto a insatisfaccedilatildeo do trabalhador possui relaccedilatildeo direta com a rotatividade
da forccedila de trabalho e no caso dos serviccedilos de urgecircncia a insatisfaccedilatildeo profissional se
constitui como resultado de uma seacuterie de questotildees que envolvem a atuaccedilatildeo profissional o
excesso de trabalho e trazem um desgaste fiacutesico e emocional aos profissionais de sauacutede
(CHIAVENATO 2000 FELICIANO KOVACS SARINHO 2005)
Ainda sobre esse aspecto salienta-se que a alta rotatividade da forccedila de trabalho
possui uma particularidade quando se refere aos profissionais meacutedicos Para esta categoria
profissional a rotatividade possui relaccedilatildeo com a modalidade do viacutenculo empregatiacutecio
ldquo[] a gente tem uma dificuldade muito grande com o profissional meacutedico que seria
o contrato por que a rotatividade eacute muito granderdquo G17
Considerando a poliacutetica de gestatildeo de pessoas do SUS diversos mecanismos de
incorporaccedilatildeo de pessoal e de modalidades de contrataccedilatildeo tecircm sido utilizados com vistas a
oferecer respostas mais raacutepidas agraves demandas dos serviccedilos Poreacutem estes vecircm trazendo
problemas de ordem legal e gerencial (DAL POZ 2002)
As modalidades mais comuns de viacutenculo empregatiacutecio nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede
satildeo trabalhador empregado regido pela CLT com prazo determinado trabalhador empregado
regido pela CLT com prazo indeterminado servidor puacuteblico regido pelo Regime Juriacutedico
Uacutenico servidor puacuteblico natildeo efetivo em cargos comissionados cargos de confianccedila
contrataccedilotildees excepcionais baseadas em legislaccedilatildeo especial trabalhadores temporaacuterios
autocircnomos contratados como prestadores de serviccedilo terceirizaccedilotildees e bolsas de trabalho (DAL
POZ 2002)
A SMS de Belo Horizonte apresenta as seguintes formas de contrataccedilatildeo contrataccedilatildeo
regida pela CLT com prazo indeterminado para o agente comunitaacuterio de sauacutede (ACS) e o
agente de combate a endemias (ACE) e a contrataccedilatildeo administrativa por tempo determinado
para todas as demais categorias profissionais A respeito da contrataccedilatildeo administrativa por
94
tempo determinado identificou-se na SMS no periacuteodo de julho de 2008 a junho de 2009
uma alta rotatividade da forccedila de trabalho regida por esta modalidade (SANCHO et al 2011)
Os depoimentos dos sujeitos evidenciaram aspectos relacionados ao gerenciamento do
trabalho do meacutedico em UPA
ldquoTem outro ponto que acredito que reforccedila muito essa questatildeo de ser um desafio que
diz respeito ao mercado de trabalho principalmente da categoria meacutedica a gente tem
uma dificuldade grande para poder fixar o profissional meacutedico na unidade de pronto
atendimento a gente percebe uma formaccedilatildeo ainda deficiente desses profissionais
especialmente nas urgecircnciasrdquoG16
ldquo[] aleacutem de vocecirc gerenciar os problemas vocecirc tem que gerenciar a vaidade dos
profissionais meacutedicos eacute muito difiacutecil lidar com meacutedico apesar de eu ser meacutedico eacute
muito difiacutecil vocecirc gerenciar meacutedicosrdquo G07
Desta forma eacute discutida a dificuldade de manter o profissional meacutedico nas UPAs
aliada agrave formaccedilatildeo profissional deficiente para atuaccedilatildeo no cenaacuterio das urgecircncias Albino e
Riggenbach (2004) pontuam que a alta rotatividade de meacutedicos em serviccedilos de urgecircncia estaacute
relacionada agrave falta de formaccedilatildeo acadecircmica adequada durante o periacuteodo de graduaccedilatildeo e poacutes-
graduaccedilatildeo e a falta de perfil psico-afetivo do meacutedico que se propotildee agravequela atividade
A respeito da atuaccedilatildeo do profissional meacutedico em serviccedilos de urgecircncia o depoimento
de G16 apresenta uma diferenciaccedilatildeo relacionada agrave atraccedilatildeo e manutenccedilatildeo do meacutedico na
unidade hospitalar de urgecircncia e na unidade natildeo hospitalar de urgecircncia ou seja na UPA
ldquo[] quando eacute um pronto socorro de hospital eles se sentem mais atraiacutedos por que aiacute
eles tecircm uma retaguarda do hospital do apoio diagnoacutestico da propedecircutica das
especialidades agora como a UPA ela tem mesmo uma estrutura limitada entatildeo esse
ponto dificulta tanto a atraccedilatildeo do meacutedico quanto a fixaccedilatildeo desse profissionalrdquoG16
O depoimento de G16 aponta a densidade tecnoloacutegica como atrativo para a atuaccedilatildeo do
profissional meacutedico Assim o hospital constitui-se loacutecus privilegiado para atuaccedilatildeo
profissional devido ao modelo biologicista hegemocircnico que ainda se encontra presente na
formaccedilatildeo dos profissionais da sauacutede Este apresenta caracteriacutesticas marcadas por curriacuteculos
organizados em disciplinas e grades curriculares que enfatizam o conhecimento das doenccedilas e
o tratamento dos doentes (SAUPE et al 2007)
Outro aspecto que implica na manutenccedilatildeo dos profissionais de sauacutede no preacute-hospitalar
fixo ou seja nas UPA estaacute relacionado aos desafios encarados por estes profissionais neste
loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede como por exemplo a violecircncia relacionada ao trabalho Estudo
realizado no ano de 2003 entre meacutedicos das UPA do muniacutecipio de Belo Horizonte sobre
violecircncia no trabalho constatou que 833 dos meacutedicos entrevistados relataram pelo menos
um episoacutedio de violecircncia no trabalho nos 12 meses anteriores agrave pesquisa Mais da metade dos
95
meacutedicos pensou em abandonar o trabalho ou pedir transferecircncia em virtude da violecircncia no
ambiente (SANTOS-JUacuteNIOR DIAS 2005)
Considerando as praacuteticas gerenciais desenvolvidas nesse loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede a
gestatildeo de conflitos eacute evidenciada como uma prioridade de trabalho dos gerentes
ldquoComo gerente de UPA uma das coisas que mais me marcaram desde quando eu
cheguei aqui foi agrave necessidade de num primeiro momento gerenciar conflitoconflito
entre trabalhador-trabalhador trabalhador-gestor trabalhador-usuaacuterio []rdquo G20
Segundo Ceciacutelio (2005) a gestatildeo de conflitos eacute uma constante no cotidiano dos
gerentes de toda e qualquer organizaccedilatildeo inclusive das organizaccedilotildees de sauacutede Assim a
discussatildeo sobre conflito tanto no plano social mais geral como em niacutevel das organizaccedilotildees eacute
extensa
Entre as diversas definiccedilotildees de conflito descritas por inuacutemeros autores Ceciacutelio (2005
p 510) ao discuti-los como mateacuteria-prima para a gestatildeo em sauacutede descreve os mesmos como
sendo ldquoos fenocircmenos os fatos os comportamentos que na vida organizacional constituem-se
em ruiacutedos e satildeo reconhecidos como tais pelos trabalhadores e pela gerecircnciardquo
No relato de G07 ilustrado com a Fig 16 os conflitos satildeo apresentados como uma
dificuldade um obstaacuteculo para a praacutetica gerencial
Figura 16 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoOs conflitos justamente os conflitos eacute que mais vatildeo dificultar a gente conseguir
alcanccedilar nossos objetivosrdquoG07
Fonte Arquivo das pesquisadoras
96
O depoimento de G07 reflete certa imaturidade gerencial tendo em vista que a loacutegica
de fuga dos conflitos pode implicar novos problemas ou agravamento daqueles jaacute existentes
(BRITO 2004)
Nesse aspecto os conflitos organizacionais impactam a organizaccedilatildeo de maneira
positiva ou natildeo dependendo da forma como satildeo conduzidos Os conflitos administrados
como fatores desencadeantes de mudanccedilas pessoais grupais e organizacionais impulsionam o
crescimento pessoal a inovaccedilatildeo e a produtividade na organizaccedilatildeo Jaacute conflitos conduzidos
incorretamente interferem de maneira negativa na motivaccedilatildeo dos trabalhadores (SPAGNOL et
al 2010)
Portanto o gerente deve ser capaz de identificar e trabalhar os conflitos de forma
proativa devendo usufruir de conhecimentos e experiecircncias variadas para mobilizar com
propriedade sua reflexatildeo e julgamento das situaccedilotildees de seu entorno de trabalho (DAVEL
MELO 2005)
Nessa loacutegica o papel do gerente assume uma direccedilatildeo contraacuteria agrave busca de eliminaccedilatildeo
do conflito e volta-se para sua gestatildeo haja vista que o mesmo pode contribuir para o
crescimento e desenvolvimento da organizaccedilatildeo (BRITO 2004)
Os conflitos discutidos pelos gerentes deste estudo ultrapassam os muros das UPAs e
satildeo identificados como aspectos que dificultam a estruturaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede E
assim satildeo conflitos que demandam atuaccedilatildeo gerencial em diversos niacuteveis da rede
ldquoPara minimizar os conflitos a gente precisa dar conhecimento para o pessoal do que
eacute a rede baacutesica do que satildeo as outras urgecircncias do que noacutes somos para formar essa
rede mesmo entatildeo isso tambeacutem eacute uma das funccedilotildees do gerenterdquo G05
Percebe-se a importacircncia de um gerente envolvido com o contexto macro e micro
institucional capaz de trabalhar a articulaccedilatildeo destes contextos visando agrave integraccedilatildeo dos
objetivos institucionais com os objetivos da rede de serviccedilos de sauacutede
As causas mais comuns das situaccedilotildees de conflito satildeo problemas de comunicaccedilatildeo
estrutura organizacional disputa de papeacuteis escassez de recursos falta de compromisso
profissional maus-entendimentos entre outras (ANDRADE ALYRIO MACEDO 2004)
A capacidade gerencial de identificaccedilatildeo das causas dos conflitos e de busca por
soluccedilotildees deve ser aprimorada e desenvolvida Estes devem ser tomados como tema da gestatildeo
e os gerentes devem ser capazes de compreender o que os conflitos estatildeo dizendo
denunciando-os (CECIacuteLIO 2005)
A gestatildeo de conflitos aparece associada agrave capacidade de lideranccedila do gerente em uma
das entrevistas
97
ldquo[] fiquei num papel de mediadora mesmo de escutar o que eles tinham de
demanda sempre trouxe a conversa mais para construccedilatildeo entatildeo a minha maior
funccedilatildeo quando eu assumi o cargo de gerecircncia foi de escutar e tentar valorizar o que
eles sugeriam como propostas de mudanccedilas [] quando eu percebo que tem muito
ruiacutedo de queixa eu trago o grupo pra uma conversa escuto a demanda escuto a
queixa mas eu proponho a construccedilatildeo []rdquo G20
Estudos realizados por Mintzberg entre 1960 e 1970 apontaram que o gerente
desenvolve papeacuteis interpessoais informacionais e decisoacuterios os quais se desdobram em
diversas funccedilotildees do trabalho gerencial A funccedilatildeo de lideranccedila compotildee o papel interpessoal do
gerente e envolve a capacidade deste de dar exemplo de motivar e de mobilizar as pessoas na
organizaccedilatildeo (RAUFFLET 2005)
O desenvolvimento dos papeacuteis interpessoais com ecircnfase para a capacidade de
lideranccedila constitui-se peccedila chave para o trabalho gerencial no que diz respeito agrave gestatildeo de
conflitos
Mediante o apresentado torna-se de fundamental importacircncia a valorizaccedilatildeo dos
conflitos por parte dos gerentes Estes por sua vez devem ser capazes de trazecirc-los para
discussatildeo com envolvimento de toda a equipe O depoimento de G08 apoiado na ilustraccedilatildeo
(Fig 17) destaca a ineficaacutecia na gestatildeo de conflitos quando estes natildeo satildeo conduzidos de
maneira apropriada
Figura 17 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoEntatildeo essa daqui eu coloquei uma figura na qual o Cebolinha estaacute com um raacutedio que ele fabricou
tentando chamar um ET e ele consegue atrair a atenccedilatildeo de todo mundo todos os animais menos do
ET entatildeo esse aiacute eacute um problema que a gente encontra agraves vezes eacute colocado um problema na rede
ou na unidade soacute que o [] agraves vezes o problema eacute colocado de uma maneira errada [] agraves vezes
natildeo eacute soacute falar o problema com as pessoas erradas e agraves vezes natildeo eacute soacute falar sobre o problema se a
pessoa que pode fazer alguma coisa por isso natildeo ficar sabendo natildeo vai ter soluccedilatildeordquo G08
Fonte Arquivo das pesquisadoras
98
A posiccedilatildeo de G08 na gestatildeo de conflitos condiz com o discutido por Ceciacutelio (2005)
sobre os conflitos encobertos sendo aqueles que circulam nos bastidores na ldquoraacutedio-corredorrdquo
e que natildeo conseguem nos sistemas de gestatildeo mais tradicionais ocupar a agenda da direccedilatildeo
Segundo Brito (2004) a adoccedilatildeo de accedilotildees de aproximaccedilatildeo por parte do gerente com os outros
profissionais contribui para diminuir as dificuldades encontradas no cotidiano de trabalho e
para a minimizaccedilatildeo dos conflitos inerentes agraves praacuteticas gerenciais
Outra praacutetica identificada no exerciacutecio da gerecircncia refere-se agrave gestatildeo do fluxo de
indiviacuteduos atendidos nas UPAs como mostrado a seguir
ldquo[] eu tenho que fazer o fluxo andar a minha importacircncia eacute natildeo deixar parar a UPA
veio com um diferencial que natildeo existia em outro lugar de realmente natildeo superlotar
os hospitais e dar um feed back para atenccedilatildeo baacutesica entatildeo a funccedilatildeo da gerecircncia eacute
tentar realmente analisar e atuar nissordquo G13
Tomando em particular o depoimento de G13 eacute possiacutevel observar a gestatildeo do fluxo de
usuaacuterios nas UPAs de maneira clara e objetiva Para o gerente da UPA a atuaccedilatildeo junto aos
outros serviccedilos eacute fato A UPA soacute eacute capaz de cumprir sua missatildeo institucional se considerar e
atuar junto aos demais serviccedilos de sauacutede como evidenciado no depoimento de G22 ilustrado
pela Fig 18
Figura 18 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoIsso aqui eacute como uma pausa no meu processo se eu tiver interrupccedilatildeo em algum momento no ciclo
de funcionamento aqui da UPA vai prejudicar Entatildeo eu natildeo posso deixar o processo parar tem que
fluir da melhor maneira possiacutevelrdquo G22
99
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A ldquopausa no processordquo ressaltada pelo gerente reforccedila a necessidade de interligaccedilatildeo
entre as praacuteticas gerenciais e a missatildeo da UPA Assim a gestatildeo de fluxos aparece como uma
importante praacutetica a ser desenvolvida e aprimorada considerando que as UPAs satildeo estruturas
de complexidade intermediaacuteria com importante papel de ordenaccedilatildeo dos fluxos da urgecircncia
A respeito do papel de ordenar os fluxos de urgecircncia o relato de G03 apresenta uma
caracteriacutestica relacionada agrave estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Urgecircncia do muniacutecipio
ldquoEu posso encaminhar determinado doente com uma patologia especiacutefica para
determinado hospital O SAMU por exemplo para trazer um paciente para esta UPA
tem que ser um paciente com determinado perfil uma determinada caracteriacutestica
entatildeo a gente fica nesse controle de fazer com que essa grade ocorra da forma como eacute
pactuada que essa grade seja cumprida muitas vezes a gente tem desvios que a gente
tem que atuarrdquoG03
A grade de referecircncia dos serviccedilos de urgecircncia do muniacutecipio de Belo Horizonte eacute
caracterizada como uma ferramenta importante para a gestatildeo do fluxo de indiviacuteduos atendidos
nos serviccedilos de sauacutede (CARVALHO 2008)
Sobre os encaminhamentos de indiviacuteduos atendidos nas UPAs com o objetivo de
assegurar o fluxo desses na rede de serviccedilos de sauacutede observa-se que a imagem do
gerentecoordenador contribui diretamente para efetivaccedilatildeo desses encaminhamentos
ldquo[] agraves vezes satildeo casos que o paciente jaacute estaacute aqui haacute muito tempo ou eacute um paciente
grave e natildeo daacute para esperar entatildeo eu tento fazer o contato direto que eu acho que na
verdade ele acaba funcionando a gente acaba tendo uma resolutividade maior entatildeo
isso acaba facilitando natildeo sei se tem um peso quando fala que eacute o coordenador que
estaacute conversando talvez tenha natildeo seirdquo G17
ldquoEacute diferente na hora que vocecirc estaacute conversando com outra pessoa da unidade ou estaacute
conversando com o gerente a responsabilidade fica maior de negar ou natildeo Entatildeo
seria esse contato mesmo Na grade seria uma funccedilatildeo especiacutefica do gerente para
obter pressionar e conseguir um bom resultadordquo G07
Essa relaccedilatildeo da figura do gerente com a efetividade da gestatildeo de fluxos traz agrave tona as
relaccedilotildees de poder A esse respeito destaca-se que
ldquo[] independente da caracterizaccedilatildeo que o poder possa assumir dentro do setor sauacutede
este se volta aos propoacutesitos decisoacuterios assumindo possibilidades de promover
mudanccedilas eou legitimar situaccedilotildees dadas e se compotildee como uma ferramenta para
impor direcionalidade ao processo de trabalho em sauacutederdquo (VANDERLEIALMEIDA
2007 p 448)
As relaccedilotildees de poder que permeiam o trabalho gerencial podem contribuir para a
efetividade da organizaccedilatildeo poreacutem tendem a gerar estruturas excessivamente centralizadas
(MINTZBERG 2006)
Assim os processos de empoderamento geralmente satildeo marcados por accedilotildees
administrativas centradas na pessoa do gerente e caminham muito mais para um estilo de
100
gerecircncia tradicional isto eacute uma racionalidade gerencial hegemocircnica que produz um
isolamento e dificulta a construccedilatildeo de espaccedilos onde ocorra o desenvolvimento da
personalidade humana (CAMPOS 2000 VANDERLEI ALMEIDA 2007)
A esse respeito observa-se que a gestatildeo de fluxo como uma praacutetica exclusiva do
gerente pode natildeo assegurar a efetividade Desta maneira a gestatildeo de fluxo deve ser
considerada accedilatildeo inerente natildeo soacute agrave praacutetica gerencial mas tambeacutem ao processo de trabalho de
toda a equipe de sauacutede que atua na UPA
Na visatildeo de G05 nota-se a gestatildeo do fluxo de usuaacuterios atendidos como algo presente
nas relaccedilotildees microinstitucionais permeando o ato de produccedilatildeo do cuidado
ldquoOlhar a situaccedilatildeo da UPA significa saber que paciente que estaacute agarrado Por que
estaacute agarrado Por que natildeo saiu a vaga dele O que estaacute acontecendo com ele Qual a
patologia dele Se ele mudou de posiccedilatildeo ou natildeo Se ele pode ter alta ou natildeo pode Se
ele vai precisar mesmo de internar ou natildeo Eacute isso que eu faccedilordquo
Esse depoimento suscita uma questatildeo importante na discussatildeo sobre a estrutura da
rede Qual o limite existente entre a gestatildeo de fluxo de indiviacuteduos nesta rede para a gestatildeo do
cuidado Quais as ferramentas necessaacuterias para gerentes profissionais e usuaacuterios
ultrapassarem este limite a fim de garantir o atendimento agraves reais necessidades de sauacutede dos
indiviacuteduos
Questotildees referentes ao planejamento emergiram dos depoimentos O mesmo consiste
em instrumento direcionado agrave programaccedilatildeo das accedilotildees cotidianas dos gerentes A respeito da
utilizaccedilatildeo desse instrumento no cotidiano dos gerentes o depoimento de G16 baseado na Fig
19 enfatiza a importacircncia do planejamento
Figura 19 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoEsta eacute uma praacutetica que eu acredito que favoreccedila as questotildees gerenciais eacute a
gente de certa forma tentar antecipar os problemas e atuar de forma para que
ou eles natildeo existam ou eles aconteccedilam da forma mais minimizada possiacutevelrdquo
G16
Fonte Arquivo das pesquisadoras
101
O planejamento eacute considerado um instrumento de gestatildeo capaz de exercer forte
influecircncia sobre o compromisso das pessoas com os objetivos institucionais (TANCREDI
BARRIOS FERREIRA 1998) Apesar da importacircncia dele algumas dificuldades satildeo
apontadas para sua execuccedilatildeo
ldquoacho que nesse ponto eu tenho uma falha porque eu natildeo consigo cumprir com
precisatildeo os planejamentos [] quando eu penso em planejar a semana como eu tenho
fatores externos que interferem nessa agenda meu planejamento ele acaba ficando
sempre em segundo planordquo G20
ldquo[] agraves vezes vocecirc se programa para uma coisa vou fazer isso hoje quando vocecirc vecirc
natildeo faz aquela coisa e teve vaacuterios outras demandas que foram ocorrendordquo G03
Percebe-se que no contexto de trabalho dos gerentes de UPAs o ato de planejar e a
execuccedilatildeo do planejamento constitui-se um desafio A diversidade de accedilotildees e a dinamicidade
que marcam o trabalho gerencial satildeo intensificadas nos serviccedilos de urgecircncia devido agraves
caracteriacutesticas proacuteprias dessas organizaccedilotildees Tal questatildeo eacute observada nos depoimentos dos
gerentes como justificativa para dificuldades na realizaccedilatildeo do planejamento ou execuccedilatildeo do
mesmo
Considerando que as atividades dos gerentes satildeo fragmentadas e comportam uma
diversidade de aspectos numa jornada de trabalho conclui-se que para a realizaccedilatildeo do
trabalho gerencial faz-se necessaacuteria a aquisiccedilatildeo eou oaprimoramento de competecircncias
pessoais de programaccedilatildeo de atividades aliadas ao desenvolvimento do pensamento estrateacutegico
(MINTZBERG 1994 apud RAUFFLET 2005)
Na percepccedilatildeo de G18 o planejamento aparece relacionado agraves accedilotildees cotidianas do
gerente
ldquo[] na urgecircncia natildeo tem jeito de fazer isso falar na segunda eu vou fazer isso isso
e isso entatildeo eu parei natildeo que eu tenha parado de planejar o dia agora eu planejo a
tarefa mesmo assim eu preciso fazer um protocolo por exemplo agora eu tenho que
fazer um protocolo um protocolo de acidente de material bioloacutegico entatildeo eu coloco
uma meta entatildeo eu tenho ateacute o dia tal para terminar isso se eu vou fazer tudo na
segunda ou na terccedila natildeo importa o que importa eacute que eu tenho que fazer de acordo
com a demanda aqui da UPArdquo G18
Nota-se no depoimento de G18 uma dificuldade para realizaccedilatildeo e execuccedilatildeo do
planejamento pelos gerentes Tais dificuldades estatildeo relacionadas ao contexto dos serviccedilos de
urgecircncia marcados pela imprevisibilidade e dinamicidade Em face dessas dificuldades o
gerente desenvolve estrateacutegias para a execuccedilatildeo do planejamento
102
Na visatildeo de G14 o planejamento natildeo faz parte de seu dia-a-dia apesar de sua
importacircncia
ldquo[] planejamento eacute uma coisa que eu sinto falta de um planejamento diaacuterio Chegar
[] eu faccedilo essa atividade essa atividade no geral eacute apagar fogo eu acho que isso
resumerdquo G14
O ato de planejar eacute considerado por Merhy (1995) de maneira ampla como ldquomodo de
agir sobre algo de modo eficazrdquo O desprovimento desta ferramenta no trabalho gerencial tem
implicaccedilatildeo direta na efetividade e resolutividade desta praacutetica No caso do gerenciamento de
UPAs observa-se a dificuldade para realizaccedilatildeo do planejamento a qual pode estar
relacionada agrave falta de capacitaccedilatildeo dos gerentes desses serviccedilos para tal accedilatildeo conforme
verificado na descriccedilatildeo do perfil destes profissionais 667 dos gerentes das UPAs natildeo
possuem nenhuma qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial
O planejamento eacute apontado como uma das funccedilotildees gerenciais desde os primeiros
estudos que buscaram caracterizar o trabalho gerencial Henry Fayol propocircs entre vaacuterios
conceitos o de planejamento como forma de concepccedilatildeo teoacuterica do trabalho gerencial
(DAVEL MELO 2005)
Percebeu-se nos relatos uma discussatildeo a respeito do planejamento marcada pela
simplificaccedilatildeo deste instrumento utilizado exclusivamente para a programaccedilatildeo de accedilotildees
cotidianas do gerente e natildeo como ferramenta para a organizaccedilatildeo institucional Mediante o
apresentado o gerente configura-se como executor de accedilotildees e natildeo como um agente reflexivo
de sua praacutetica
Numa loacutegica micro institucional os sujeitos demonstram por meio de seus relatos a
avaliaccedilatildeo como praacutetica gerencial desenvolvida nas UPAs
ldquoChego avalio dou uma passada na recepccedilatildeo vejo se tem muito paciente com AIH
[Autorizaccedilatildeo de Internaccedilatildeo Hospitalar] avalio e vejo se tem pacientes graves na sala
de emergecircncia faccedilo intervenccedilatildeo junto agrave rede de referecircnciardquo G11
Dentre vaacuterias definiccedilotildees Contandrioupolos e colaboradores (2002 p31) propotildeem que
avaliaccedilatildeo consiste ldquofundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma
intervenccedilatildeo ou sobre qualquer um dos seus componentes com o objetivo de ajudar na tomada
de decisatildeordquo
Dessa maneira o ato de avaliar descrito enquanto praacutetica dos gerentes de UPA
encontra-se relacionado ao controle a observaccedilatildeo do gerente com enfoque para o controle da
estrutura organizacional
ldquoEu tenho uma visatildeo geral da unidade se tenho equipamento quebrado Se natildeo tem
Se o laboratoacuterio estaacute funcionando bacana Se o laboratoacuterio estaacute atrasando Se natildeo taacute
103
Se o exame estaacute saindo a tempo Se a equipe estaacute completa Se eu preciso pedir apoio
ou suporte em algumas unidades G11
Considerando a avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos de sauacutede nesta discussatildeo parte-se
do conceito proposto por Donabedian (2003) que apresenta no contexto de uma organizaccedilatildeo
trecircs aspectos passiacuteveis da avaliaccedilatildeo estrutura processo e resultado A avaliaccedilatildeo da estrutura
refere-se agraves caracteriacutesticas dos recursos que satildeo empregados na atenccedilatildeo agrave sauacutede que
condizem assim com os recursos de infraestrutura recursos humanos e medidas que se
referem agrave organizaccedilatildeo administrativa de fato
Assim observa-se o monitoramento e o controle associados ao trabalho gerencial de
maneira informal conforme o reforccedilado pelo depoimento de G20
ldquoSou de rodar o serviccedilo de olhar as pessoas de cumprimentar os trabalhadores nos
setores de monitorar ver como que estaacute a higienizaccedilatildeo como que estatildeo os lixos []rdquo
G20
O depoimento de G15 demonstra que a avaliaccedilatildeo da estrutura tem como objetivo a
manutenccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel para trabalhadores e os indiviacuteduos atendidos na UPA
ldquo[] na hora que eu desccedilo no estacionamento eacute observar a aacuterea externa como que
essa aacuterea estaacute cuidada O que ela tem ali que naquele dia vai chamar mais atenccedilatildeo O
que vocecirc tem que indicar para ela A minha observaccedilatildeo ela eacute muito [silecircncio] eu acho
que a ambiecircncia ela faz isso um retorno tanto para o paciente como para o
funcionaacuteriordquo G15
A avaliaccedilatildeo eacute um dispositivo de produccedilatildeo de informes para a tomada de decisatildeo
Constitui-se entatildeo uma fonte de poder para aqueles que a controlam Configura-se portanto
uma praacutetica relevante para atuaccedilatildeo gerencial (CONTANDRIOUPOLOS et al 2002) Poreacutem
observa-se que a praacutetica gerencial encontra-se direcionada para o controle das accedilotildees sendo a
avaliaccedilatildeo uma ferramenta pouco apontada pelos gerentes
O relato de G18 denota a aproximaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo com a tomada de decisotildees e o
trabalho em equipe
ldquoEu tento estar muito proacutexima da equipe no meu cotidiano mesmo chego e vou a
todos os setores para saber como que estaacute essa demanda Se eacute urgecircncia Todo o dia
vocecirc tem que controlar a porta Estaacute entrando muito Estaacute chegando muito Tem que
transferir ou natildeo tem Entatildeo eu estou muito proacutexima da equipe ajudando a equipe a
organizarrdquo G18
Segundo Contandrioupolos (2002) a avaliaccedilatildeo tem como finalidade principal ajudar
os gerentes a preencherem suas funccedilotildees habituais Logo faz parte da atividade natural de um
gerente Mediante a anaacutelise dos depoimentos nota-se a avaliaccedilatildeo no contexto de trabalho dos
gerentes de UPA focada na estrutura e distante dos processos e dos resultados da instituiccedilatildeo
podendo gerar consequecircncias sobre a resolutividade da assistecircncia prestada
104
Os gerentes expotildeem em seus relatos praacuteticas gerenciais que ultrapassam os muros da
UPA e permeiam a rede sendo caracterizadas neste estudo como gestatildeo integrada agrave rede
como ressaltado na exposiccedilatildeo de G16
ldquoEacute uma das principais atividades que enquanto gerente da UPA tenho que
desenvolver eacute a interlocuccedilatildeo da UPA com os outros serviccedilos da rede entatildeo eu tenho
um papel fundamental no sentido de garantir que a UPA estando dentro de uma rede
para que ela faccedila a interface entre os outros niacuteveis para que dessa forma o usuaacuterio que
procure a UPA consiga resolver a sua questatildeo de sauacutede natildeo soacute naquele momento que
esteve na UPA mas ao longo da sua vidardquoG16
Eacute interessante pontuar que as reestruturaccedilotildees organizacionais modificam as trajetoacuterias
profissionais dos gerentes intermediaacuterios (DAVEL MELO 2005) Assim considerando a
proposta de estruturaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede como uma discussatildeo recente a praacutetica
gerencial direcionada para a atuaccedilatildeo das UPAs em redes tambeacutem parece surgir como uma
nova possibilidade para os gerentes como destacado nos relatos de G04 e G05
ldquoSer gerente dessa unidade eacute fazer essa articulaccedilatildeo entre a rede baacutesica o nosso serviccedilo
e o serviccedilo terciaacuteriordquo G04
ldquoEu acho que um gerente de UPA ele eacute um elo muito grande entre a atenccedilatildeo terciaacuteria
e a atenccedilatildeo primaacuteriardquoG05
O modelo de gestatildeo encontra-se presente entre as caracteriacutesticas que diferenciam os
sistemas fragmentados e as redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede De acordo com Mendes (2011) este
modelo de gestatildeo eacute caracterizado pela gestatildeo por estruturas isoladas Jaacute o modelo de gestatildeo
que rege as redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede configura-se numa governanccedila sistecircmica que interage a
APS os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede os sistemas de apoio e os sistemas logiacutesticos da rede
Portanto muitos avanccedilos satildeo necessaacuterios para a estruturaccedilatildeo da RAS incluindo a
praacutetica gerencial O depoimento de G13 aponta uma accedilatildeo gerencial como elemento favoraacutevel
agrave estruturaccedilatildeo da RAS
ldquoPara uma melhor construccedilatildeo de rede eu tenho conversado muito com os
coordenadores desses trecircs hospitais para que eu tambeacutem soacute encaminhe pacientes que
devem ser encaminhados para laacute para natildeo sobrecarregar e eu tambeacutem absorver o que
tiver que ser absorvido natildeo deixar chegar laacute pra eles coisas que natildeo eram para
chegarrdquo G13
A accedilatildeo gerencial sinalizada pelo depoente G13 identifica a relaccedilatildeo do gerente com as
gerecircncias de niacutevel terciaacuterio como um fator positivo para a estruturaccedilatildeo da RAS A relaccedilatildeo do
gerente de UPA com a APS marca o relato de G12
ldquoTem que ter uma parceria um relacionamento do gerente do centro de sauacutede com o
gerente da Upa A gente sempre estaacute passando coisas que estatildeo ocorrendo aqui de
exame de tudo que o centro de sauacutede pode estar ajudando e vice versa Agraves vezes eles
perguntam eles ligam para perguntar alguma coisa entatildeo acho que tem que ter esse
relacionamentordquo G12
105
A interaccedilatildeo entre os gerentes dos diversos serviccedilos do sistema de sauacutede eacute discutida
pelos gerentes como uma estrateacutegia necessaacuteria para a estruturaccedilatildeo da rede Assim considera-
se que os gerentes interagem servindo de pontes entre suas organizaccedilotildees e as redes exteriores
a elas (RAUFFLET 2005)
O relato de G02 baseado na Fig 20 destaca o papel do gerente na interaccedilatildeo entre os
serviccedilos de sauacutede
Figura 20 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA gente vecirc o papel do gestor mesmo que seja no PA [pronto atendimento] de
um hospital de ser uma pessoa de referecircncia ajuda nisso nessa interaccedilatildeordquo
G02
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A figura escolhida por G02 reflete a pouca interaccedilatildeo entre os personagens bem como
as dificuldades para a efetivaccedilatildeo dessa interaccedilatildeo entre gerentes de diversos serviccedilos do
sistema de sauacutede conforme evidenciado
ldquoA gente precisa ter muita habilidade para mostrar o que eacute o serviccedilo daqui O que eacute o
serviccedilo de laacute Para o serviccedilo hospitalar e para a rede primaacuteria eu acho que isso eacute uma
das tarefas mais difiacuteceis do gerenciamento por que muitas vezes a gente tem pouco
tempordquoG05
A presenccedila de aspectos facilitadores no sistema de sauacutede do muniacutecipio de Belo
Horizonte eacute reforccedilada por G09
ldquoA facilidade que a gente tem eacute [] eu participo mensalmente em reuniatildeo com
gerentes das unidades baacutesicas [] a gente da UPA uma vez por mecircs a gente participa
para gente taacute mantendo uma sintonia um afinamento das informaccedilotildees para tentar
atender a demandardquo G09
As reuniotildees entre os gerentes de serviccedilos diferenciados apresentadas no relato
representam momentos de interaccedilatildeo que necessitam ser intensificados e valorizados pois a
interaccedilatildeo entre gerecircncias dos serviccedilos de niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede diferenciados eacute
fundamental para a efetivaccedilatildeo das RAS (MENDES 2011)
106
A capacitaccedilatildeo dos gerentes para o desenvolvimento e aprimoramento da capacidade de
interaccedilatildeo eacute reforccedilada no depoimento de G20 como outro aspecto facilitador
ldquoA gente depende de bons gestores na rede para que o canal de conversa se estabeleccedila
e os fluxos sejam criados neacute Dentro da rede hoje com a proacutepria secretaria
incentivando os gestores a se formarem buscarem informaccedilatildeo isso eacute um ponto de
facilitaccedilatildeordquo G20
Neste enfoque a gerecircncia em sauacutede eacute uma atividade-meio cuja accedilatildeo central estaacute posta
na articulaccedilatildeo e integraccedilatildeo visualizada nos relatos como accedilotildees gerenciais que ultrapassam os
muros da UPA (VANDERLEI ALMEIDA 2007) Esta praacutetica gerencial natildeo deve permear
apenas as relaccedilotildees no cotidiano da UPA e sim relaccedilotildees no cotidiano da RAS
As accedilotildees gerenciais voltadas para o estabelecimento de ldquocanais de conversardquo
constituintes de relaccedilotildees entre os diversos serviccedilos do sistema contribuem para a estruturaccedilatildeo
da rede
ldquoA gente faz muita questatildeo de manter aleacutem desta questatildeo da pactuaccedilatildeo poliacutetica que eu
acho que ela eacute fundamental mas eacute muito importante esse contato com equipe esse
contato com o profissional dos outros serviccedilos porque pode ter muito a vontade
poliacutetica mais se laacute na pontinha quem estaacute laacute na pontinha natildeo acredita neste pacto eacute
contra este pacto [] natildeo acontecerdquoG06
A accedilatildeo gerencial eacute determinada pelo processo de organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e
tambeacutem determinante deste sendo fundamental para a efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas de
sauacutede (VANDERLEI ALMEIDA 2007)
Como constatado satildeo vaacuterias as possibilidades de atuaccedilatildeo dos gerentes nas UPAs
Desta forma esta subcategoria possibilitou a identificaccedilatildeo de elementos que indicam alguns
fatores facilitadores e dificultadores vivenciados pelos gerentes no seu cotidiano de trabalho
nas UPAs assim como as atividades desenvolvidas pelos gerentes no exerciacutecio de sua funccedilatildeo
nestas instituiccedilotildees Ressalta-se que iniciativas de envolvimento articulaccedilatildeo interaccedilatildeo e
integraccedilatildeo com outros serviccedilos de sauacutede satildeo fundamentos primordiais para se alcanccedilar os
pressupostos do modelo de gestatildeo pautado nas redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede Aliado ao contexto
do cotidiano de trabalho dos gerentes tambeacutem foi possiacutevel revelar alguns pontos que se
configuram como desafios para os mesmos sendo apresentados a seguir
532 Desafios inerentes agrave praacutetica gerencial nas UPAs
A respeito do cotidiano de trabalho dos gerentes das UPAs do muniacutecipio de Belo
Horizonte os relatos dos entrevistados permitiram a identificaccedilatildeo de desafios inerentes agrave
atividade gerencial nas mesmas Entre ele destacam-se o trabalho dinacircmico e imprevisiacutevel a
107
burocracia do sistema o trabalho em equipe o conhecimento teacutecnico e a atualizaccedilatildeo na
funccedilatildeo gerencial (perfil e formaccedilatildeo gerencial) a informatizaccedilatildeo da rede e por fim a
remuneraccedilatildeo financeira Esses foram destacados pelos gerentes como desafios capazes de
facilitar eou dificultar as praacuteticas gerenciais conforme a efetividade destas em uma instituiccedilatildeo
de sauacutede e em uma rede de serviccedilos de sauacutede
A respeito da imprevisibilidade e do dinamismo do cotidiano gerencial os
depoimentos permitem a identificaccedilatildeo de questotildees relevantes
ldquo[] a gente fala que eacute o nosso trabalho esse eacute o meu trabalho eacute o trabalho de um
gerente o gerente de sauacutede tem que acostumar com isso porque se achar que natildeo vai
fazer isso natildeo vira gerente faz outra coisa Eacute trabalhar com esse imprevisto eacute
trabalhar com as coisas que nem sempre satildeo do jeito que vocecirc estabeleceu do jeito
preestabelecidordquoG04
O relato apresentado aponta a gerecircncia em sauacutede marcada pela imprevisibilidade aleacutem
de destacar a necessidade de adaptaccedilatildeo do gerente em face a esta realidade oque pode ser
observado na figura escolhida e no depoimento de G23
Figura 21 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoNoacutes temos planejamento das accedilotildees soacute que elas satildeo atropeladas por essas
outras questotildees que dificultam o nosso trabalho entatildeo por isso que eu
coloquei essa figura aiacute e porque ela representa exatamente esse corre-corre
do dia-a-dia que a gente faz neacute e aiacute as coisas sempre satildeo para ontemrdquo G23
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Alguns depoimentos evidenciam a imprevisibilidade do trabalho gerencial relacionado
agraves especificidades organizacionais das UPAs
ldquoEacute um trabalho realmente imprevisiacutevel e dinacircmico Para mim natildeo eacute uma surpresa por
que foi a proposta que eu fiz ao vir para uma unidade de 24 horas vocecirc assume uma
disponibilidade de 24 horas algumas accedilotildees vocecirc consegue resolver a distacircncia e
outras vocecirc tem que retornar agrave unidade entatildeo eu me sinto disponiacutevelrdquo G15
108
O depoimento de G15 reforccedila a caracteriacutestica de imprevisibilidade e dinamismo do
trabalho gerencial aliado a uma particularidade do tipo de organizaccedilatildeo o horaacuterio de
funcionamento
Nos serviccedilos de atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede a UPA apresenta-se como uma
organizaccedilatildeo diferenciada A estrutura e organizaccedilatildeo das UPAs foram primeiramente definidas
por meio da Portaria n 2048 de 2002 do Ministeacuterio da Sauacutede De acordo com esta as
unidades natildeo-hospitalares de atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias neste caso as UPAs
funcionam nas 24 horas do dia e satildeo habilitadas a prestar a assistecircncia correspondente ao
primeiro niacutevel de assistecircncia de meacutedia complexidade Esta responsabilidade foi reforccedilada a
partir das diretrizes para o funcionamento das UPAs (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)
A caracterizaccedilatildeo do serviccedilo ou seja o direcionamento ao atendimento de urgecircncias e
emergecircncias eacute apontada no relato de G06 como uma causa da imprevisibilidade e
dinamicidade do trabalho gerencial
ldquoPor ser urgecircncia que tudo eacute muito imediato a gente natildeo consegue muito seguir uma
agenda igual a gente fez uma programaccedilatildeo de uma reuniatildeo aiacute quando vocecirc vecirc as
coisas vatildeo sendo atropeladasrdquo G06
Considerar a funccedilatildeo gerencial de maneira ampla inerente a qualquer organizaccedilatildeo
demonstra que o trabalho dos gerentes eacute sempre envolvido por muacuteltiplos processos e natildeo
constitui um conjunto ordenado de atividades e tarefas sendo que suas atividades podem ser
competitivas e mesmo contraditoacuterias (DAVEL MELO 2005)
O depoimento de G04 deixa explicita a diversidade e dinamicidade das accedilotildees inerentes
agrave funccedilatildeo gerencial
ldquo[] nosso cotidiano eacute esse eacute de resolver problemas e ouvir as pessoas o dia inteiro
desde a hora que chega ateacute a hora que a gente sai e aiacute natildeo soacute ao vivo e a cores como
por telefone entatildeo o tempo inteiro a gente tem questotildees que a gente estaacute resolvendo
a gente tem que estar trabalhando com a loacutegica de organizar serviccedilos de acompanhar
de avaliar e simultaneamente atendendo os imprevistosrdquo G04
A imprevisibilidade como uma caracteriacutestica do trabalho gerencial em UPAs eacute
apontada no relato de G18 como uma dificuldade
ldquo[] eu natildeo sei se eacute na urgecircncia mas eu sinto que a gente apaga muito fogo na UPA
o problema vem vocecirc apaga o problema vem vocecirc apaga aacutes vezes a gente apaga o
problema cem vezes porque que natildeo apaga na raiz dele entatildeo eacute uma dificuldade de
gerenciar mesmordquo G18
A esse respeito Davel e Melo (2005) afirmam que a imprecisatildeo na definiccedilatildeo das
tarefas e responsabilidades eacute um dos fatores responsaacuteveis pelo sentimento de mal-estar dos
109
gerentes intermediaacuterios Observa-se a presenccedila deste mal-estar nos gerentes entrevistados
caracterizado pelo sentimento de que apesar de uma carga grande de trabalho os resultados
natildeo satildeo evidenciados de maneira clara e objetiva
O depoimento de G08 sinaliza a necessidade de concentraccedilatildeo do gerente nas questotildees
prioritaacuterias que requerem maior atenccedilatildeo
ldquo[] o interesse meu como gestor aqui eacute mais em relaccedilatildeo a atender as necessidades na
populaccedilatildeo deixando o serviccedilo mais favoraacutevel possiacutevel pra os profissionais entatildeo
assim a gente tenta pegar mas as accedilotildees que realmente interessardquo G08
A variedade e brevidade das atividades gerenciais podem acarretar o principal risco
ocupacional para a funccedilatildeo gerencia que eacute a superficialidade das accedilotildees sendo considerado
como um fator negativo para a atuaccedilatildeo gerencial (MINTZBERG 1991 apud DAVEL
MELO 2005) Neste caso existe a necessidade de qualificaccedilatildeo preparaccedilatildeo dos profissionais
que ocupam cargo de gerecircncia com o objetivo de aprimoramento de habilidades e
competecircncias necessaacuterias para lidar com a imprevisibilidade e dinamismo sem deixar que
suas accedilotildees se percam na superficialidade
As questotildees burocraacuteticas satildeo ressaltadas pelos entrevistados e se revelam como uma
prioridade para a praacutetica gerencial
ldquo[] muitas vezes a gente estaacute muito envolvido com questotildees necessaacuterias que satildeo as
burocraacuteticas []rdquo G05
ldquoo cargo de gerente adjunto ficou assim um cargo mais burocraacutetico mais a parte
burocraacutetica de papel organizaccedilatildeo suprimento verificaccedilatildeo de documentaccedilatildeo e toda
essa parte mais burocraacutetica do serviccedilordquo G19
A burocracia apresentada nos relatos caracteriza a burocracia mecanizada descrita
por Mintzberg (2006) que se refere no fluxo de trabalho racionalizado com tarefas simples e
repetitivas sendo precursora de problemas para a gerecircncia pois cria barreiras na
comunicaccedilatildeo
Tal questatildeo dificulta o desenvolvimento de accedilotildees gerenciais direcionadas de fato para
a gestatildeo de pessoas para o desenvolvimento da equipe de sauacutede e para a qualificaccedilatildeo do
cuidado prestado
Os relatos de G05 e G19 reforccedilam a presenccedila da burocracia nas atividades gerenciais e
a forte presenccedila nos serviccedilos de sauacutede de modelos de gestatildeo influenciados pelos modelos
tayloristafordista da administraccedilatildeo claacutessica e do modelo burocraacutetico (MATOS PIRES
2006 VANDERLEI ALMEIDA 2007)
Os depoimentos dos gerentes demonstram a gestatildeo ainda muito ligada ao modelo
tradicional As mudanccedilas no modelo assistencial em sauacutede vecircm acompanhadas da necessidade
110
de mudanccedilas na organizaccedilatildeo e nos modelos de gestatildeo atuais dos serviccedilos de sauacutede Assim
para a estruturaccedilatildeo de RAS faz-se necessaacuterio o desenvolvimento de modelos gestatildeo capazes
de atender agraves demandas atuais
No serviccedilo puacuteblico brasileiro o modelo burocraacutetico apresenta vantagens no
enfrentamento da complexidade do real e das relaccedilotildees reciacuteprocas de seus componentes No
entanto este eacute questionado por natildeo responder agrave mudanccedila (OCDE 2010)
No cenaacuterio dos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede a mudanccedila concentra-se na efetivaccedilatildeo dos
princiacutepios organizativos como a descentralizaccedilatildeo preconizados no contexto das reformas de
estado pensadas na deacutecada de 90 para o Brasil e ainda nas propostas de mudanccedila dos modelos
de gestatildeo da administraccedilatildeo puacuteblica com foco no processo de implementaccedilatildeo do SUS
(IBANEZ VECINA NETO 2007)
O depoimento de G13 assim como a figura escolhida para ilustrar reforccedila a
burocracia como caracteriacutestica de um modelo de gestatildeo que natildeo eacute viaacutevel no contexto atual das
UPAs
Figura 22 - Figura originada da teacutecnica do
Gibi 2011
ldquoMuita burocracia muita papelada muito documento
tem que ser assinado e passado []rdquoG13
Fonte Arquivo das pesquisadoras
No depoimento de G13 a burocracia eacute apontada como um fator que dificulta as
praacuteticas gerenciais no contexto da RAS Esta aparece permeada nas diversas praacuteticas que
compotildeem a funccedilatildeo gerencial das UPA Segundo Almeida Filho (2011) os serviccedilos puacuteblicos
111
de sauacutede ainda enfrentam seacuterios problemas relacionados agrave maacute gestatildeo decorrente da
burocracia
No sistema de sauacutede brasileiro a diretriz de descentralizaccedilatildeo estabelecida a partir da
deacutecada de 90 surgiu com a proposta de superar problemas relativos agrave centralizaccedilatildeo da gestatildeo
como os controles burocraacuteticos a ineficiecircncia a apropriaccedilatildeo burocraacutetica e a baixa capacidade
de respostas agrave demanda da populaccedilatildeo poreacutem de acordo com avaliaccedilotildees em geral esses
processos natildeo tecircm sido superados (MENDES 2011)
A anaacutelise dos relatos denotou a necessidade de realizaccedilatildeo do trabalho em equipe
Assim este emerge como uma praacutetica que deve ser promovida pela gestatildeo em sauacutede
ldquoEu falo que equipe eacute uma coisa muito difiacutecil de conseguir mas a gente tenta pelo
menos trabalhar com o grupo e a gente tenta muito reforccedilar isso com as pessoas desse
partilhar no trabalho e a gente tem tido bons retornosrdquo G06
Segundo Fortuna (1999) considera-se que a equipe natildeo se constitui apenas pela
convivecircncia de trabalhadores numa mesma organizaccedilatildeo de sauacutede mas sim como uma
estrutura que precisa ser construiacuteda e que estaacute em permanente desestruturaccedilatildeore-estruturaccedilatildeo
O relato de G06 apresenta o gerente como mediador do trabalho em equipe Desta
forma a accedilatildeo gerencial possui grande importacircncia agrave promoccedilatildeo da praacutetica interprofissional em
prol do desenvolvimento dessa forma de trabalho nos serviccedilos de sauacutede (PEDUZZI 2011)
Cabe ao gerente desencadear os processos de revisatildeo do trabalho promovendo a
reconfiguraccedilatildeo das equipes em busca de maior compartilhamento do poder e integraccedilatildeo
(FORTUNA 1999)
A promoccedilatildeo do trabalho em equipe constitui-se um desafio para a gestatildeo conforme
enfatizado no depoimento de G20
ldquoAo mesmo tempo em que o gerente pode construir ele pode desmontar um serviccedilo a
arte da gerecircncia eacute a arte de lidar com o outro e vocecirc natildeo pode se apropriar de
autoritarismordquoG20
Nesta loacutegica os modelos tradicionais de gestatildeo natildeo satildeo mais valorizados e a atuaccedilatildeo
gerencial tende a ser menos operacional e mais estrateacutegica e direcionada para as pessoas haja
vista o aumento da autonomia e lideranccedila no acircmbito das equipes de trabalho (DAVEL
MELO 2005)
O relato de G16 baseado na Fig 23 aponta a necessidade de comprometimento do
gerente com o trabalho em equipe para que os objetivos esperados sejam alcanccedilados e reforccedila
a imagem negativa do gerente que pauta suas accedilotildees no controle e autoritarismo
112
Figura 23 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquo[] se o gerente tiver essa postura de centralizar ou de estar
sempre trabalhando de uma forma mais egocecircntrica dificilmente ele vai
conseguir caminhar junto com essa equipe e ter o resultado esperado o
resultado positivordquoG16
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Compartilhar com clareza o projeto institucional a finalidade do processo de trabalho
os objetivos e metas do serviccedilo buscando assegurar o compromisso das equipes com tal
projeto e com as necessidades de sauacutede dos usuaacuterios e da populaccedilatildeo satildeo perspectivas para a
gerecircncia em sauacutede (PEDUZZI 2011)
Em seu relato G21 ressalta a relaccedilatildeo entre o trabalho em equipe e o alcance dos
objetivos institucionais
ldquo[] sempre que o paciente chegar para o problema ser resolvido eacute preciso que todo
mundo esteja com o foco na mesma coisa e natildeo todo mundo falando do outro
acusando o outro porque a coisa natildeo funcionou [] aiacute a coisa realmente natildeo vai pra
frenterdquo G21
Percebe-se a falta de interaccedilatildeo e de comunicaccedilatildeo entre profissionais de sauacutede e o
desprovimento de ambientes favoraacuteveis a estas accedilotildees perfaz-se em aspectos que impedem o
desenvolvimento das equipes Assim o desenvolvimento e a promoccedilatildeo do trabalho em equipe
em serviccedilos de urgecircncia devem ser discutidos tendo em vista a finalidade destes serviccedilos e a
maneira como estes estatildeo organizados atualmente
113
Os gerentes e profissionais dos serviccedilos de urgecircncia e portanto das UPAs enfrentam
diversos desafios para o desenvolvimento do trabalho em equipe que decorrem de vaacuterios
fatores elencados por Garlet (2008) quais sejam processo de trabalho composto por vaacuterios
profissionais accedilotildees realizadas de maneira fragmentada e compartimentalizada profissionais
que possuem concepccedilatildeo de doenccedila baseada no enfoque biomeacutedico entendendo o corpo como
um conjunto de partes que precisam ser cuidadas individualmente e ainda evidencia-se o
desencontro das necessidades de sauacutede que levam os usuaacuterios a procurarem estes serviccedilos e a
finalidade dos serviccedilos de urgecircncia
Mediante o apresentado eacute intensificada a necessidade de praacuteticas gerenciais capazes
de desencadear e promover o trabalho em equipe nas UPAs O imperativo de superaccedilatildeo do
modelo gerencial hegemocircnico tayloristafordista predominante nos serviccedilos de sauacutede eacute
retomado no depoimento de G21 ilustrado com a Fig 24 que enfatiza a importacircncia do
trabalho dos gerentes com enfoque nas pessoas
Figura 24 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquo[] para coisa fluir tem que ter diaacutelogo entre vaacuterias partes com o paciente com a equipe entre a
equipe e paciente e entre os profissionais tratar os profissionais como se fosse uma equipe mesmo
[] natildeo como se fosse um reloacutegio uma
maacutequina []rdquo G21 Fonte Arquivo das pesquisadoras
A contribuiccedilatildeo para a promoccedilatildeo do trabalho em equipe requer do gerente o
desenvolvimento e aprimoramento de inuacutemeras habilidades e competecircncias A respeito do
subsiacutedio da accedilatildeo gerencial para a promoccedilatildeo deste tipo de trabalho estudo realizado com 21
gerentes de serviccedilos puacuteblicos de sauacutede de uma regiatildeo de Satildeo Paulo por Peduzzi (2011 p 643)
apresentou a seguinte reflexatildeo
114
ldquoO trabalho em equipe como ferramenta do processo de trabalho em sauacutede requer do
gerente a composiccedilatildeo de um conjunto de instrumentos ndash construir e consolidar
espaccedilos de troca entre os profissionais estimular os viacutenculos profissional-usuaacuterio e
usuaacuterio-serviccedilo estimular a autonomia das equipes em particular a construccedilatildeo de seus
proacuteprios projetos de trabalho e promover o envolvimento e o compromisso de cada
equipe e da rede de equipes com o projeto institucional Esta praacutetica remete agrave gestatildeo
comunicativa e cogestatildeordquo
Mediante o exposto nota-se que a organizaccedilatildeo do processo de trabalho com vistas ao
desenvolvimento do trabalho em equipe constitui-se em aspecto capaz de contribuir para a
efetividade dos serviccedilos de urgecircncia e assim para a estruturaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo agraves
urgecircncias e sobretudo da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede Ressalta-se que neste contexto a
capacitaccedilatildeo gerencial constitui elemento imprescindiacutevel para a elaboraccedilatildeo e implementaccedilatildeo
de estrateacutegias adequadas a este novo contexto dos serviccedilos de sauacutede
Contudo o despreparo para a atuaccedilatildeo gerencial eacute ressaltado por G20 como um fator
que dificulta o desenvolvimento de seu trabalho
ldquoA funccedilatildeo do gestor eacute uma funccedilatildeo difiacutecil natildeo eacute faacutecil e cada vez mais eu percebo que
ela eacute mais complexa do que a gente acha A gente assume a gestatildeo sem muito
conhecer o papel que vocecirc vai ocupar []rdquo G20
A respeito da capacitaccedilatildeo gerencial no cenaacuterio da sauacutede tradicionalmente a figura do
gerente esteve ligada ao profissional de sauacutede com valorizaccedilatildeo do conhecimento teacutecnico nesta
aacuterea e ficando em segundo plano o conhecimento gerencial (ALVES PENNA BRITO
2004) Assim considera-se que
ldquoa predominacircncia durante dezenas de anos da praacutetica meacutedica liberal como principal
forma de prestaccedilatildeo de serviccedilos agraves populaccedilotildees terminou por atrasar a incorporaccedilatildeo ao
campo da sauacutede de meacutetodos administrativos desenvolvidos em outros ramos da
produccedilatildeo de bens ou serviccedilosrdquo(CAMPOS 1992 p109)
O depoimento de G11 destaca a relaccedilatildeo entre o conhecimento teacutecnico na aacuterea da sauacutede
e o conhecimento na aacuterea gerencial para efetivaccedilatildeo das praacuteticas gerenciais
ldquoA gente foca na funccedilatildeo gerencial que eacute nossa funccedilatildeo hoje mas a gente natildeo deixa de
focar tambeacutem na funccedilatildeo especiacutefica porque apesar de estar como gerente acaba que a
gente consegue interferir dando orientaccedilotildees na parte de questatildeo de aacuterea fiacutesica na parte
estrutural na parte mesmo assistencialrdquo G11
Assim destaca-se que o conhecimento teacutecnico na aacuterea da sauacutede constitui-se um
diferencial para atuaccedilatildeo na aacuterea gerencial poreacutem este natildeo eacute capaz de abolir dos cargos
gerenciais a necessidade do conhecimento de estrateacutegias e ferramentas para o
desenvolvimento da funccedilatildeo gerencial
Conforme identificado na descriccedilatildeo do perfil dos gerentes deste estudo apenas 292
(07 gerentes) dos gerentes entrevistados dizem possuir curso de capacitaccedilatildeo gerencial Sobre
115
tal evidecircncia Paim e Teixeira (2007) reforccedilam que a qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial eacute um
desafio para o sistema de sauacutede brasileiro e a falta de gestatildeo profissionalizada no sistema de
sauacutede em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo eacute uma realidade
O relato de G20 identifica o incentivo da SMS para a capacitaccedilatildeo dos gerentes
direcionada para a funccedilatildeo gerencial
ldquoA secretaria como gestor maior vem incentivando gerentes a se formar melhor entatildeo
[] vamos nos capacitar vamos buscar conhecimento vamos buscar aprendizado
porque vocecirc deixa de ser advogado do seu achismo para se apropriar de conhecimento
maiorrdquo G20
A motivaccedilatildeo para a busca de capacitaccedilatildeo gerencial parece presente neste relato Natildeo
obstante o fragmento acima expressa a identificaccedilatildeo de que o gerente natildeo pode desenvolver
seu processo de trabalho sem o conhecimento de ferramentas necessaacuterias agrave funccedilatildeo gerencial
O amadorismo na funccedilatildeo gerencial eacute evidenciado no relato de G20
ldquoTem gestor que estaacute haacute dez vinte anos natildeo estudaram nem a aacuterea teacutecnica de
formaccedilatildeo nem a aacuterea de gestatildeo e ficam lidando andando em ciacuterculo nos problemas
dos trabalhadores e usuaacuteriosrdquoG20
A respeito da capacitaccedilatildeo dos gerentes dos serviccedilos de sauacutede para a funccedilatildeo gerencial
o amadorismo que marca a gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede estaacute relacionado ainda agrave insuficiecircncia
de quadros profissionalizados e agrave reproduccedilatildeo de praacuteticas clientelistas e corporativas em que haacute
a indicaccedilatildeo de ocupantes dos cargos de direccedilatildeo em todos os niacuteveis do sistema de sauacutede
(PAIM TEIXEIRA 2007)
Nesse contexto encontram-se iniciativas de Universidades puacuteblicas e privadas no
oferecimento de cursos de graduaccedilatildeo e Poacutes- graduaccedilatildeo Lato Sensu direcionados para
formaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo de profissionais para a aacuterea gerencial Tais iniciativas contam com
apoio institucional do Ministeacuterio da Sauacutede e de Secretarias Estaduais e Municipais de Sauacutede
(PAIM TEIXEIRA 2007)
Destaca-se uma dessas iniciativas o curso de Qualificaccedilatildeo de Gestores do SUS que
foi implantado em 2008 direcionado a profissionais que possuem a responsabilidade pela
gestatildeo em um dado territoacuterio
Essa iniciativa de construccedilatildeo coletiva e participativa contou com a contribuiccedilatildeo de
inuacutemeros atores do SUS das trecircs esferas de governo de diferentes aacutereas e responsabilidades
gestoras Coube agrave Escola Nacional de Sauacutede Puacuteblica Seacutergio Arouca (EnspFiocruz) por meio
da Coordenaccedilatildeo de Educaccedilatildeo a Distacircncia (EAD) junto com a Rede de Escolas e Centros
116
Formadores em Sauacutede Puacuteblica coordenar o Curso de Qualificaccedilatildeo de Gestores do SUS no
item de aperfeiccediloamento (GONDIM 2011)
Iniciativas como essa precisam ser ampliadas com enfoque tambeacutem nos gerentes de
serviccedilos locais de sauacutede na formaccedilatildeo de um corpo gerencial qualificado para atuar em
contextos especiacuteficos Neste contexto a gestatildeo intermediaacuteria de hospitais unidades
secundaacuterias e UAPS constitui-se ainda um desafio para o SUS
A respeito da informatizaccedilatildeo como ferramenta para efetivaccedilatildeo do trabalho gerencial o
relato de G13 refere-se agrave necessidade desta para a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
ldquoEu acredito que o serviccedilo de rede soacute vai funcionar quando a gente tiver a
informatizaccedilatildeo trabalhar com prontuaacuterio eletrocircnico a gente trabalhar com telas de
regulaccedilatildeo e aiacute sim vai ser melhor existe uma pseudo-rede que a prefeitura de Belo
Horizonte criou que antigamente soacute tinha central de regulaccedilatildeo de estado hoje existe a
central de regulaccedilatildeo municipal e ela tende a diminuir estreitar esse espaccedilo a partir do
momento que a gente tiver com todas as UPAs informatizadasrdquo G13
Mendes (2011) considera-se que a introduccedilatildeo de tecnologias de informaccedilatildeo viabiliza
a implantaccedilatildeo da gestatildeo nas instituiccedilotildees de sauacutede ao mesmo tempo que reduz os custos pela
eliminaccedilatildeo de retrabalhos e de redundacircncias no sistema de atenccedilatildeo agrave sauacutede
O relato de G24 aponta para a falta de integraccedilatildeo em rede dos computadores jaacute
existentes nos serviccedilos
Figura 25 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA terceira figura eacute a falta do da interligaccedilatildeo dos nossos computadores e que noacutes estamos sem o
link para entrar em contato com a prefeitura que dificulta a nossa informaccedilatildeo e a informaccedilatildeo da
prefeitura em relaccedilatildeo agrave produccedilatildeo e vaacuterias outras coisas para gente poder haver uma melhoriardquo G24
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Com ecircnfase na organizaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves urgecircncias e emergecircncias a
informatizaccedilatildeo eacute um dos criteacuterios necessaacuterios (CORDEIRO JUacuteNIOR MAFRA 2008 apud
MENDES 2011) Os avanccedilos da tecnologia da informaccedilatildeo devem ser incorporados aos
serviccedilos de sauacutede e a qualificaccedilatildeo dos profissionais dessa aacuterea para lidarem com estas novas
possibilidades deve ser o foco das accedilotildees
117
O investimento financeiro em equipamentos natildeo eacute suficiente para assegurar a
informatizaccedilatildeo e a integraccedilatildeo dos serviccedilos Eacute necessaacuterio o investimento na qualificaccedilatildeo dos
trabalhadores em sauacutede com vistas a aliar os avanccedilos da tecnologia de informaccedilatildeo aos
objetivos assistenciais
O relato de G17 ilustrado pela Fig 26 apresenta a relevacircncia de um sistema
informatizado para a gestatildeo da UPA
Figura 26 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoColoquei esta figura mais pensando no sistema de informaacutetica noacutes temos uma caracteriacutestica por
que noacutes somos a uacutenica UPA ainda em Belo Horizonte toda informatizada e isso nos traz algumas
informaccedilotildees que facilitam muito a gestatildeo eacutee inclusive a prestaccedilatildeo de contas para a secretaria que
facilita mas assim por outro lado como a gente eacute a uacutenica que tem alguns dados fica difiacutecil a
comparaccedilatildeo eacute difiacutecil de comparar porque nosso dado ele eacute dado de uma forma e todas as outras
UPAs colhem manualmente e neste manualmente cada uma colhe de uma forma diferente natildeo
existe um padratildeo mas assim se tiveacutessemos o mesmo sistema seria mais faacutecil de compararrdquoG17
Fonte Arquivo das pesquisadoras
O gerente aponta a informatizaccedilatildeo como um aspecto que facilita a gestatildeo financeira da
UPA Nota-se que deve existir uma valorizaccedilatildeo para o uso da tecnologia informatizada para a
gestatildeo da cliacutenica a fim de contribuir para a integraccedilatildeo entre os serviccedilos e assim para a
continuidade do cuidado Para Mendes (2011) a utilizaccedilatildeo de prontuaacuterios cliacutenicos
informatizados viabiliza a gerecircncia da informaccedilatildeo e permite uma assistecircncia contiacutenua quando
todos os serviccedilos de sauacutede tecircm acesso ao mesmo
O depoimento de G18 aponta que o sistema informatizado facilita a integraccedilatildeo das
informaccedilotildees entre os serviccedilos de sauacutede
ldquoTer um sistema informatizado eacute extremamente importante sem o sistema
informatizado eu natildeo conseguiria ter uma boa relaccedilatildeo que eu tenho com a rede Eu
consigo fazer contra referecircncia de pacientes porque eu tenho isso ai porque imagina
eu ter que procurar e pontuar o papel e taacute procurando um por umrdquo G18
118
A informatizaccedilatildeo apresenta-se nas UPAs de maneira fragmentada conforme
identificado nos relatos Apenas uma das UPAs possui o sistema informatizado com
prontuaacuterio cliacutenico eletrocircnico que fornece informaccedilotildees para a gerecircncia poreacutem natildeo se encontra
interligado aos demais serviccedilos E nota-se que a utilizaccedilatildeo da tecnologia de informaccedilatildeo nesta
unidade tem se direcionado para questotildees estruturais da organizaccedilatildeo como exemplo a gestatildeo
financeira apontada no depoimento ilustrado de G17 citado anteriormente natildeo sendo
assegurada a gestatildeo da cliacutenica
A remuneraccedilatildeo financeira dos gerentes emerge no relato de G11 como um aspecto que
necessita ser analisado diante das caracteriacutesticas inerentes ao trabalho gerencial em UPA
ldquoEacute gratificante sim mas se vocecirc for pensar em questatildeo salarial em questatildeo de
absorccedilatildeo de seu tempo eacute uma dedicaccedilatildeo exclusiva 24 horas 365 dias ao ano soacute natildeo
chega em 365 dias no ano porque eu tenho 25 dias feacuterias chegar 8 horas sair daqui
natildeo tem horaacuterio pra sair eacute vocecirc chegar em casa seu telefone estaacute tocando eacute ter que
ficar nesse [] o tempo inteiro entatildeo tem que gostar se natildeo gostar natildeo fica natildeordquo
G11
Para Paim e Teixeira (2011) a valorizaccedilatildeo dos profissionais que se dedicam a
atividades gerenciais nas diversas esferas de gestatildeo e niacuteveis organizacionais do sistema vem
sendo discutida haacute alguns anos poreacutem natildeo foram visualizadas ainda medidas concretas para o
estabelecimento de plano de cargos carreiras e salaacuterios especiacuteficos para o acircmbito gerencial
De acordo com o observado por meio deste estudo no cenaacuterio das UPAs a
valorizaccedilatildeo dos profissionais que desempenham funccedilotildees gerenciais eacute um desafio a ser
encarado Valorizaccedilatildeo natildeo apenas financeira mas direcionada tambeacutem para a qualificaccedilatildeo
profissional e outros incentivos
Nesse contexto faz-se necessaacuterio o enfrentamento e superaccedilatildeo dos desafios que
emergiram dos relatos dos gerentes para o aprimoramento e desenvolvimento da praacutetica
gerencial em UPAs Tal enfrentamento depende de accedilotildees que permeiem a construccedilatildeo de um
trabalho em rede
Aleacutem disso haacute que se avanccedilar na capacitaccedilatildeo de gerentes para a atuaccedilatildeo em serviccedilos
de urgecircncia e emergecircncia no que tange aos aspectos relativos aos desafios neste segmento de
assistecircncia agrave sauacutede e sobretudo na formulaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede vinculadas agrave gestatildeo e
trabalho intersetorial no sentido de propiciar oportunidades agrave praacutetica gerencial cotidiana
119
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
120
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo buscou analisar as praacuteticas gerenciais de gerentes de Unidades de Pronto
Atendimento (UPAs) do municiacutepio de Belo Horizonte no contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede A anaacutelise dos resultados evidenciou primeiramente o perfil dos gerentes
entrevistados tendo sido identificados alguns pontos relevantes como a falta de formaccedilatildeo na aacuterea
gerencial por grande parte dos gerentes e a falta de incentivo profissional para o desempenho
deste cargo Ambos dificultam o desempenho gerencial nos serviccedilos locais de sauacutede
Por meio dos relatos dos gerentes foram evidenciados aspectos facilitadores e dificultadores
no contexto de estruturaccedilatildeo da rede Os principais aspectos dificultadores apontados pelos
gerentes foram a grande e diversificada demanda atendida nas UPAs que gera prejuiacutezos na
qualidade do atendimento prestado a busca indiscriminada dos usuaacuterios pela UPA o papel da
UPA nos niacuteveis primaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave sauacutede falhas no niacutevel terciaacuterio e primaacuterio
que se refletem diretamente sobre a UPA a descrenccedila frente agrave inserccedilatildeo deste equipamento e
sua real missatildeo na rede a relaccedilatildeo incipiente entre os serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos
sociais e o atendimento a demandas de outros municiacutepios
A respeito dos desafios apontados observa-se que a resolutividade da UPA como ponto
de atenccedilatildeo agrave sauacutede depende da organizaccedilatildeo dos demais A UPA como um loacutecus de atenccedilatildeo
com a funccedilatildeo simplesmente de ldquodesafogarrdquo os demais serviccedilos torna-se um serviccedilo natildeo
coerente com o discutido para a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede pois funciona
como um loacutecus duplicado ou seja realiza accedilotildees que deveriam ser realizadas na APS e no
hospital
No que concerne aos aspectos que contribuem para a estruturaccedilatildeo da rede apontados
pelos gerentes destacam-se a definiccedilatildeo da UPA como retaguarda para a APS a participaccedilatildeo
da UPA na articulaccedilatildeo entre os demais serviccedilos a UPA como observatoacuterio para os serviccedilos de
sauacutede a inserccedilatildeo da UPA em territoacuterio definido a definiccedilatildeo das responsabilidades especiacuteficas
deste loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede a grade de referecircncia e a classificaccedilatildeo de risco como
ferramentas para ordenaccedilatildeo de fluxo no serviccedilo e na rede integraccedilatildeo entre gerentes dos
diversos serviccedilos o sistema de referecircncia e contrarreferecircncia as parcerias entre UPA e APS
a estruturaccedilatildeo de protocolos assistenciais para os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a
implantaccedilatildeo do PAD
121
Nessa perspectiva percebe-se que o fortalecimento da APS em Belo Horizonte tem
contribuiacutedo para a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo a qual vem ocorrendo de forma gradual e
demandando o envolvimento de usuaacuterios profissionais e gerentes dos serviccedilos
Em face dos aspectos dificultadores e facilitadores apontados pelos gerentes verifica-se
que as praacuteticas gerenciais apresentam caracteriacutesticas que satildeo comuns aos demais serviccedilos de
sauacutede Assim a anaacutelise das praacuteticas gerenciais propiciou o conhecimento de singularidades da
funccedilatildeo gerencial no contexto de organizaccedilatildeo da rede
No que concerne ao exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial os resultados apontaram para o avanccedilo
da atuaccedilatildeo dos profissionais marcado pela percepccedilatildeo dos gerentes do trabalho em rede e da
necessidade de estruturaccedilatildeo da mesma Contudo deparou-se com o despreparo por parte de
alguns profissionais expresso nas dificuldades de relaccedilatildeo com os outros serviccedilos e com a
escassez de tecnologias e dentro do proacuteprio serviccedilo ainda de tecnologias leves-duras tais
como protocolos que assegurem a definiccedilatildeo e a pactuaccedilatildeo entre os diversos niacuteveis de atenccedilatildeo
agrave sauacutede
Alguns aspectos foram destacados pelos gerentes nas praacuteticas desenvolvidas no seu
cotidiano de trabalho Dentre eles destacam-se a gestatildeo de pessoas a gestatildeo de conflitos a
gestatildeo do fluxo de indiviacuteduos atendidos o planejamento a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e gestatildeo
integrada agrave rede Os aspectos mencionados foram discutidos pelos gerentes no contexto micro
e macro institucional o que sinaliza a atuaccedilatildeo desses gerentes no contexto da rede Aleacutem
disso os gerentes mencionaram os seguintes desafios no exerciacutecio da gerecircncia trabalho
dinacircmico e imprevisiacutevel a burocracia do sistema o trabalho em equipe o conhecimento
teacutecnico e a atualizaccedilatildeo na funccedilatildeo gerencial (perfil e formaccedilatildeo gerencial) informatizaccedilatildeo da
rede e incentivo profissional Esses foram qualificados pelos gerentes como desafios capazes
de facilitar ou dificultar o trabalho conforme a efetividade das mesmas em uma instituiccedilatildeo de
sauacutede e em uma rede de serviccedilos de sauacutede
Este estudo possibilitou a compreensatildeo e analise das praacuteticas gerenciais desenvolvidas nas
UPAs e os desafios encontrados para o aprimoramento do trabalho gerencial Neste sentido
iniciativas de envolvimento articulaccedilatildeo interaccedilatildeo e integraccedilatildeo com outros serviccedilos de sauacutede
foram evidenciadas no trabalho dos gerentes as quais satildeo fundamentos primordiais para se
alcanccedilar os pressupostos do modelo de gestatildeo pautado nas RAS
A respeito da metodologia utilizada ressalta-se sua adequaccedilatildeo ao alcance dos
objetivos propostos Eacute importante destacar que a teacutecnica de gibi oportunizou aos sujeitos da
pesquisa a reflexatildeo sobre seu cotidiano de trabalho o que contribuiu para a captaccedilatildeo da
realidade por eles vivenciada As limitaccedilotildees de utilizaccedilatildeo da teacutecnica foram relacionadas ao
122
local de realizaccedilatildeo Como se trata de uma teacutecnica que visa agrave subjetividade e reflexatildeo do
sujeito pesquisado a realizaccedilatildeo no ambiente de trabalho foi considerada uma limitaccedilatildeo
A partir deste estudo identifica-se a necessidade de novos estudos capazes de discutir
o aprimoramento de praacuteticas gerenciais no contexto da estruturaccedilatildeo das RAS considerando
que a mudanccedila de modelo assistencial proposta deve estar aliada a mudanccedilas no modelo de
gestatildeo dos pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede que deveratildeo compor as redes
Portanto a proposta de mudanccedila de modelo assistencial de sauacutede deve estar aliada agrave
proposta de transformaccedilotildees das praacuteticas gerenciais A gerecircncia dos serviccedilos locais de sauacutede
com enfoque em praacuteticas tradicionais natildeo se faz condizente com um modelo de atenccedilatildeo
usuaacuterio-centrado Assim verifica-se a necessidade de desenvolvimento de praacuteticas gerenciais
com enfoque na equipe de sauacutede e no processo de cuidar que visem agrave integraccedilatildeo dos serviccedilos
de sauacutede em rede e assim a integralidade do cuidado
123
REFEREcircNCIAS
124
REFEREcircNCIAS
ALBINO R M RIGGENBACH V Medicina de urgecircncia - passado presente futuro ACM
arq catarin med v 33 n3 pp15-17 jul-set 2004
ALMEIDA P F FAUSTO M C R GIOVANELLA L Fortalecimento da atenccedilatildeo
primaacuteria agrave sauacutede estrateacutegia para potencializar a coordenaccedilatildeo dos cuidados Rev Panam
Salud Publica Washington v 29 n 2 Fevereiro de 2011 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S1020-
49892011000200003amplng=enampnrm=isogt Acesso em 10 de outubro de 2011
ALMEIDA-FILHO N Higher education and health care in Brazil The Lancet v 377
ed9781 pp 1898-1900 June 2011
ALVES M GODOY S C B SANTANA D M Motivos de licenccedilas meacutedicas em um
hospital de urgecircncia-emergecircncia Rev Bras Enferm [online] v59 n2 pp 195-200 2006
ISSN 0034-7167 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfrebenv59n2a14pdf Acesso em
10 de dezembro de 2011
ALVES M PENNA C M M BRITO M J M Perfil dos gerentes de unidades baacutesicas de
sauacutede Rev Bras Enferm Brasiacutelia v 57 n 4 Agosto 2004
ANDRADE ROB ALYRIO RD MACEDO MAS Princiacutepios de negociaccedilatildeo
ferramentas e gestatildeo Satildeo Paulo Atlas 2004 288 p ISBN 9788522445837
ANSELMI M L DUARTE G G ANGERAMI E L S Sobrevivecircncia no emprego dos
trabalhadores de enfermagem em uma instituiccedilatildeo hospitalar puacuteblica Rev Latino-Am
Enfermagem [online] v9 n4 pp 13-18 2001 ISSN 0104-1169 Disponiacutevel
emhttpwwwscielobrpdfrlaev9n411477pdf Acesso em 15 de junho de 2011
ARAUacuteJO MT Representaccedilotildees sociais dos profissionais de sauacutede das unidades de pronto
atendimento sobre o serviccedilo de atendimento moacutevel de urgecircncia 2010 98f Dissertaccedilatildeo
(mestrado) Aacuterea de concentraccedilatildeo Sauacutede e Enfermagem Escola de Enfermagem -
Universidade Federal de Minas Gerais 2010
ARREGUY-SENA C ROJAS A V SOUZA A C S Representaccedilatildeo social de
enfermeiros e acadecircmicos de enfermagem sobre a percepccedilatildeo dos riscos laborais a que estatildeo
expostos em unidades de atenccedilatildeo aacute sauacutede Revista Eletrocircnica de Enfermagem [online]
Goiacircnia v2 n1 janjun 2000 Disponiacutevel em httpwwwrevistasufgbrindexphpfen
Acesso em 13 de maio de 2010
125
AZEVEDO A L C S PEREIRA A P LEMOS C COELHO M F CHAVES L D P
Organizaccedilatildeo de serviccedilos de emergecircncia hospitalar uma revisatildeo integrativa de pesquisas
Revista Eletrocircnica de Enfermagem v 12 p 736-745 2010
BARBIERI A R HORTALE V A Desempenho gerencial em serviccedilos puacuteblicos de sauacutede
estudo de caso em Mato Grosso do Sul Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica [online] v21 n5 pp
1349-1356 2005 ISSN 0102-311XDisponiacutevel
emhttpwwwscielobrscielophppid=S0102311X2005000500006ampscript=sci_arttext
Acesso em 15 de junho de 2011
BARBOSA K P SILVA L M S FERNANDES M C TORRES R A M SOUZA R
S Processo de trabalho em setor de emergecircncia de hospital de grande porte a visatildeo dos
trabalhadores de enfermagem Rev Rene v10 n 4 pp 70-76 outdez 2009
BARDIN L Anaacutelise de conteuacutedo Lisboa Ediccedilotildees 70 2009 281 p
BARROS D M SA M C O processo de trabalho em sauacutede e a produccedilatildeo do cuidado em
uma unidade de sauacutede da famiacutelia limites ao acolhimento e reflexos no serviccedilo de emergecircncia
Ciecircnc sauacutede coletiva [online] v 15 n5 pp 2473-2482 2010 ISSN 1413-8123 Disponiacutevel
em httpdxdoiorg101590S1413-81232010000500022 Acesso em 15 de outubro de
2011
BELO HORIZONTE PBH Secretaria Municipal de Sauacutede Plano Municipal de Sauacutede
2005-2008 2005 Disponiacutevel em Prefeitura de BH Disponiacutevel em
httpportalpbhpbhgovbrpbhecp Acesso em 08 de maio de 2010
BELO HORIZONTE Secretaria Municipal de Sauacutede SUS-BH Cidade Saudaacutevel Plano
Macro-estrateacutegico Secretaria Municipal de Sauacutede Belo Horizonte 2009-2012 Belo
Horizonte 2009 Mimeo 33p
BITTENCOURT RJ HORTALE VA A qualidade nos serviccedilos de emergecircncia de
hospitais puacuteblicos e algumas consideraccedilotildees sobre a conjuntura recente no municiacutepio do Rio de
Janeiro Ciecircnc sauacutede coletiva [online] v12 n4 pp 929-934 2007 ISSN 1413-8123
Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S141381232007000400014 Acesso
em 28 de maio de 2010
BRAGA C D As novas tecnologias de gestatildeo e suas decorrecircncias as tensotildees no trabalho
e o estresse ocupacional na funccedilatildeo gerencial 2008 134f Dissertaccedilatildeo (mestrado) Centro de
Poacutes-graduaccedilatildeo e Pesquisas em Administraccedilatildeo- Universidade Federal de Minas Gerais 2008
126
BRASIL Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do Brasil Brasiacutelia 1988 Disponiacutevel em
lthttpwwwsenadogovbrsflegislacaoconstgt Acesso em 17 outubro de 2010
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo n 196 de 10 de
outubro de 1996 Aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo
seres humanos Informe epidemioloacutegico do SUS Brasiacutelia ano V n 2 AbrJun 1996
Suplemento 3
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria nordm 95 de 26 de janeiro de 2001 aprova a NOAS-
SUS 012001 Diaacuterio Oficial da Uniatildeo 26 de janeiro de 2001
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria GM No 2048 de 5 de Novembro de 2002 Dispotildee
sobre a organizaccedilatildeo do atendimento Moacutevel de Urgecircncia Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia DF
05 de Nov 2002 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_textocfmidtxt=23606 acesso em 08 de
maio de 2010
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo Ministeacuterio da Sauacutede
Brasiacutelia 2003 20p (Seacuterie E Legislaccedilatildeo de Sauacutede)
BRASIL(a) Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede SUS avanccedilos e desafios Brasiacutelia
CONASS 2006 164 p
BRASIL(b) Ministeacuterio da Sauacutede Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias 3ed Brasiacutelia
Ministeacuterio da Sauacutede 2006
BRASIL(c) Ministeacuterio da Sauacutede Regulaccedilatildeo meacutedica das urgecircncias Brasiacutelia Editora do
Ministeacuterio da Sauacutede 2006 126 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos)
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo e Gestatildeo do SUS Acolhimento e classificaccedilatildeo de risco nos
serviccedilos de urgecircncia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Poliacutetica Nacional
de Humanizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo e Gestatildeo do SUS ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009 56 pndash
(Seacuterie B Textos Baacutesicos de Sauacutede) ISBN 978-85-334-1583-6
BRASIL Ministeacuterio Da Sauacutede ndash Portaria nordm 4279 de 30 de dezembro de 2010 Estabelece
diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) Oferta e demanda dos serviccedilos de sauacutede livro integralidade pag 65 2010
127
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N 2527 de 27 de outubro de 2011 Redefine a
Atenccedilatildeo Domiciliar no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede Brasiacutelia 2011a
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria Nordm 1600 de 07 de julho de 2011 Reformula a
Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e institui a Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Brasiacutelia 2011c
BRITO M J M A configuraccedilatildeo identitaacuteria da enfermeira no contexto das praacuteticas de
gestatildeo em hospitais privados de Belo Horizonte 2004393 f Tese (Doutorado em
Administraccedilatildeo) ndash Faculdade de Ciecircncias Econocircmicas Universidade Federal de Minas Gerais
Belo Horizonte 2004
BRITO M JM LARA M O SOARES E G ALVES M MELO M C O LTraccedilos
identitaacuterios da enfermeira-gerente em hospitais privados de Belo Horizonte Brasil Saude
soc [online] v17 n2 pp 45-57 2008 ISSN 0104-1290 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S010412902008000200006 Acesso
em 17 de novembro de 2011
BRITO MJM O enfermeiro na funccedilatildeo gerencial desafios e perspectivas na sociedade
contemporacircnea 1998 176 f Dissertaccedilatildeo (mestrado em Enfermagem) Escola de
Enfermagem Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 1998
CAMPOS GWS Sauacutede paideacuteia Satildeo Paulo Hucitec 2003
CAMPOS GW A gestatildeo enquanto componente estrateacutegico para a implantaccedilatildeo de um
Sistema Puacuteblico de Sauacutede Cadernos da IX Conferecircncia Nacional de Sauacutede Brasiacutelia(DF)
Conselho Nacional de Sauacutede 1992109-117
CAMPOS GWS Um meacutetodo para anaacutelise e co-gestatildeo de coletivos1 ed Satildeo Paulo
Editora Hucitec 2000 225p
CARRET M L V FASSA A C G DOMINGUES M R Prevalecircncia e fatores
associados ao uso inadequado do serviccedilo de emergecircncia uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Cad Sauacutede Puacuteblica [online] v 25 n1 pp 7-28 2009 ISSN 0102-311X Disponiacutevel em
httpdxdoiorg101590S0102311X2009000100002 Acesso em 10 de novembro de 2011
CARVALHO BKL A rede de urgecircncia em Belo Horizonte - MG ndash Brasil Rev meacuted
Minas Gerais v18 n4 pp 275-278 out-dez 2008 Disponiacutevel em
128
httpwwwmedicinaufmgbrrmmgindexphprmmgarticleviewFile4833 Acesso em 06
de outubro de 2010
CASTELLS M A sociedade em rede 4ordf Ed volume I Satildeo Paulo Editora Paz e Terra
2000
CECIacuteLIO L C As Necessidades de sauacutede como conceito estruturante na luta pela
integralidade e equidade na atenccedilatildeo em sauacutede In PINHEIRO R MATTOS R A de
(Org) Os sentidos da integralidade na atenccedilatildeo e no cuidado agrave sauacutede Rio de Janeiro
UERJIMSABRASCO p113-126 2001
CECILIO L C O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo em sauacutede
Cad Sauacutede Puacuteblica [online] v21 n2 pp 508-516 2005 ISSN 0102-311X Disponiacutevel em
httpwwwscielobrpdfcspv21n217pdf Acesso em 10 de novembro de 2011
CECILIO L C O Modelos tecno-assistenciais em sauacutede da piracircmide ao ciacuterculo uma
possibilidade a ser explorada Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 13 n
3 Setembro 1997 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0102311X1997000300022amplng=e
nampnrm=isogt Acesso em 18 de Outubro de 2010
CECIacuteLIO LCO MERHY EE A integralidade do cuidado como eixo da gestatildeo
hospitalar (mimeo) Campinas (SP) 2003 Disponiacutevel em
httpwwwhcufmgbrgidsanexosIntegralidadepdf Acesso em 12 de novembro de 2011
CHANLAT J F Ciecircncias sociais e management reconciliando o econocircmico e o social Satildeo
Paulo Atlas 2000100p ISBN8522424063
CHAVES LDP ANSELMI ML Produccedilatildeo de internaccedilotildees hospitalares pelo Sistema Uacutenico de
Sauacutede no municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Rev Gauacutech Enferm 200627(4)582-91
CHIAVENATO I Administraccedilatildeo de recursos humanos In (Org) Recursos humanos
subsistema de provisatildeo de recursos humanos Satildeo Paulo (SP) Atlas p 178-190 2000
CHIZZOTTI A C A Pesquisa Qualitativa em Ciecircncias Humanas e Sociais evoluccedilatildeo e
desafios Revista Portuguesa de Educaccedilatildeo v 16 n 2 pp 221-236 Universidade do Minho
Braga Portugal 2003
129
CONTANDRIOPOULOS A P et al A avaliaccedilatildeo na aacuterea da sauacutede conceitos e meacutetodos
In HARTZ Z A M (Org) Avaliaccedilatildeo em sauacutede dos modelos conceituais agrave praacutetica na
implantaccedilatildeo de programas 3 ed Rio de Janeiro Fiocruz 2002 p 29ndash46
CORREA A M H O asseacutedio moral na trajetoacuteria profissional de mulheres gerentes
evidecircncias nas histoacuterias de vida Dissertaccedilatildeo [Mestrado] Universidade Federal de Minas
Gerais Centro de Poacutes-Graduaccedilatildeo e Pesquisas em Administraccedilatildeo 2004
DAL POZ M R Cambios en La contratacioacuten de recursos humanos el caso delPrograma de
Salud de la Familia em Brasil Gaceta Sanitaacuteria Barcelona v16 n 1 pp 82-88 2002
DAVEL E MELO M CO L(Orgs) Singularidades e transformaccedilotildees no trabalho dos
gerentes In Gerencia em Accedilatildeo Singularidades e Dilemas do Trabalho Gerencial Rio de
Janeiro editora FGV 2005 340p pp 29-65 ISBN 852250524-1
DONABEDIAN A An Introduction to Quality Assurance in Health Care New York Ed
by Bashshur R Oxford University Press 2003 205p ISBN 0-19-515809-1
DUTRA J S Competecircncia conceitos e instrumentos para a gestatildeo de pessoas na empresa
moderna Satildeo Paulo Atlas 2009
FELICIANO KVO KOVACS MH SARINHO SW Sentimentos de profissionais dos
serviccedilos de pronto-socorro pediaacutetrico reflexotildees sobre o burnout Rev Bras Sauacutede Matern
Infant v 5 pp 319-28 2005
FERNANDES L C L MACHADO R Z ANSCHAU G O Gerecircncia de serviccedilos de
sauacutede competecircncias desenvolvidas e dificuldades encontradas na atenccedilatildeo baacutesica Ciecircnc
sauacutede coletiva [online] v14 suppl1 pp 1541-1552 2009 ISSN 1413-8123 Disponiacutevel
em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S141381232009000800028amplng=pt
Acesso em 12 de novembro de 2011
FEUERWERKER LCM MERHY EE A contribuiccedilatildeo da atenccedilatildeo domiciliar para a
configuraccedilatildeo de redes substitutivas de sauacutede desinstitucionalizaccedilatildeo e transformaccedilatildeo de
praacuteticas Rev Panam Salud Publica v 24 n3 pp180ndash188 2008
FLEURY M T L O desvendar a cultura de uma organizaccedilatildeo ndash uma discussatildeo metoloacutegica
In FLEURY MTL FISCHER R M Cultura e poder nas organizaccedilotildees 2 ed Satildeo
Paulo Atlas 2009 p15-26
130
FLEURY S OUVERNEY AM Gestatildeo de Redes A Estrateacutegia de Regionalizaccedilatildeo da
Poliacutetica de Sauacutede Rio de Janeiro Editora FGV 2007 204 p ISBN 978-85-225-0616-3
FLICK U Uma Introduccedilatildeo a Pesquisa Qualitativa Trad Sandra Netz 2 ed Porto Alegre
Editora Bookman 2007 312 p
FORTUNA CM O trabalho de equipe numa unidade baacutesica de sauacutede produzindo e
reproduzindo-se em subjetividades ndash em busca do desejo do devir e de singularidades
1999 247 p Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Enfermagem em Sauacutede Puacuteblica) Escola de
Enfermagem de Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 1999
FRACOLLI LA EGRY EY Processo de trabalho de gerecircncia instrumento potente para
operar mudanccedilas nas praacuteticas de sauacutede Revista Latino-americana de Enfermagem v 9
n5 pp 13-8 setembro-outubro 2001
FRANCcedilA S B A presenccedila do Estado no setor sauacutede no Brasil Revista do Serviccedilo Puacuteblico
v 49 n 3 p85-100 1998
GARLET E R O processo de trabalho da equipe de sauacutede de uma unidade hospitalar
de atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias 2008 96f Dissertaccedilatildeo (mestrado)
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Escola de Enfermagem Programa de Poacutes-
Graduaccedilatildeo em Enfermagem Porto Alegre 2008
GARLET E R LIMA M A D S SANTOS J L G MARQUES G Q Finalidade do
trabalho em urgecircncias e emergecircncias Rev Latino-Am Enfermagem [online] v17 n4 pp
535-540 2009 ISSN 0104-1169 Disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophppid=S0104-
11692009000400016ampscript=sci_arttextamptlng=pt Acesso em 10 de outubro de 2011
GONDIM R (Org) Qualificaccedilatildeo de gestores do SUS organizado por Roberta Gondim
Victor Grabois e Walter Mendes 2 ed Rio de Janeiro EADEnsp 2011 480 p ISBN 978-
85-61445-67-6
GUIMARAtildeES C AMARAL P SIMOtildeES R Rede urbana da oferta de serviccedilos de
sauacutede uma anaacutelise multivariada macro regional - Brasil 2002 In XV Encontro Nacional
de Estudos Populacionais 2006 Disponiacutevel em
httpwwwabepnepounicampbrencontro2006docspdfABEP2006_422pdf Acesso em
04012012
HARTZ Z M A CONTANDRIOPOULOS A P Integralidade da atenccedilatildeo e integraccedilatildeo de
serviccedilos de sauacutede desafios para avaliar a implantaccedilatildeo de um sistema sem muros Cad
131
Sauacutede Puacuteblica [online] v 20 suppl2 pp S331-S336 2004 ISSN 0102-311X Disponiacutevel
em httpwwwscielobrpdfcspv20s226pdf Acesso em 17 de novembro de 2011
HUANG Q THIND A DREYER J F ZARIC G S The impact of delays to admission
from the emergency department on inpatient outcomes BMC Emergency Medicine v 10 n
16 2010 Disponiacutevel em httpwwwbiomedcentralcom1471-227X1016 Acesso em 12
de novembro de 2011
IBANEZ N VECINA NETO G Modelos de gestatildeo e o SUS Ciecircnc sauacutede coletiva
[online] v12 suppl pp 1831-1840 2007 ISSN 1413-8123 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S1413-81232007000700006 Acesso
em 10 de maio de 2011
INOJOSA R M Revisitando as redes Divulgaccedilatildeo em Sauacutede para o Debate v 41 pp 36-
46 2008
INSTITUTE OF MEDICINE ndash Crossing the quality chasm a new health system for the 21st
century Washington The National Academies Press 2001
KIRBY S E DENNIS S M JAYASINGHE U W HARRIS M F Patient related
factors in frequent readmissions the influence of condition access to services and patient
choice BMC Health Services Research v 10 pp 216 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbiomedcentralcom1472-696310216 Acesso em 10 de maio de 2011
KOVACS M H FELICIANO K V SARINHO S W VERAS A A Acessibilidade agraves
accedilotildees baacutesicas entre crianccedilas atendidas em serviccedilos de pronto-socorro J Pediatr v 81 pp
251-258 2005
KUSCHNIR Rosana and CHORNY Adolfo Horaacutecio Redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede
contextualizando o debate Ciecircnc sauacutede coletiva [online] 2010 vol15 n5 pp 2307-2316
ISSN 1413-8123
LEBRAtildeO ML O envelhecimento no Brasil aspectos da transiccedilatildeo demograacutefica e
epidemioloacutegica Sauacutede Coletiva v 4 n 17 pp135-140 2007 ISSN 1806-3365 Disponiacutevel
em httpredalycuaemexmxredalycsrcinicioArtPdfRedjspiCve=84201703 Acesso em
13 setembro 2010
LEITE Isabel Cristina Bandanais Vieira Leite GODOY Arilda Schimdt ANTONELLO
Claacuteudia Simone O aprendizado da funccedilatildeo gerencial os gerentes como atores e autores do seu
processo de desenvolvimento Aletheia n23 p27-41 janjun 2006
132
MACHADO K Unidades de Pronto-Atendimento (UPA) Radis ndash Comunicaccedilatildeo em Sauacutede
- Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz n 83 Julho 2009
MAGALHAtildeES JUacuteNIOR H M O desafio de construir e regular redes puacuteblicas com
integralidade em sistemas privado-dependentes a experiecircncia de Belo Horizonte 2006
Tese (Doutorado) - Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas Universidade de Campinas Campinas
2006
MAGALHAtildeES JUacuteNIOR H M Urgecircncia e Emergecircncia A participaccedilatildeo do Municipio In
Camos CR Malta DC Reis AF Merhy EE Sistema Uacutenico de Sauacutede em Belo
Horizonte reescrevendo o puacuteblico Satildeo Paulo Xamatilde p 265-86 1998
MARQUES A J S Rede de Atenccedilatildeo agrave Urgecircncia e Emergecircncia Estudo de Caso na
Macrorregiatildeo Norte de Minas Gerais Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2011
42 p
MARQUES A J S LIMA M S O Sistema Estadual de Transporte em Sauacutede Belo
Horizonte Secretaria AdjuntaSecretaria de Estado de Sauacutede 2008
MATOS E PIRES D Teorias administrativas e organizaccedilatildeo do trabalho de Taylor aos dias
atuais influecircncias no setor sauacutede e na enfermagem Texto contexto - enferm [online] v15
n3 pp 508-514 2006 ISSN 0104-0707
MATTOS R A de Os Sentidos da integralidade algumas reflexotildees acerca dos valores
que merecem ser defendidos In PINHEIRO R MATTOS R A de (Org) Os sentidos da
integralidade Rio de Janeiro IMSUERJABRASCO 2001 p 39-64
MENDES A MARQUES RM O financiamento do SUS sob os ldquoventosrdquo da
financeirizaccedilatildeo Ciecircnc Sauacutede Coletiva v 3 pp 841ndash50 2009
MENDES E V As redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede 2 ed Editora Autecircntica Escola de Sauacutede
Puacuteblica de Minas Gerais (ESPMG) Belo Horizonte 2011 848p ISBN 978-85-7967-075-6
MENDONCcedilA CS HARZHEIM E DUNCAN BB NUNES LN LEYH W Trends in
hospitalizations for primary care sensitive conditions following the implementation of Family
Health Teams in Belo Horizonte Brazil Health Policy Plan Junho 2011
MERHY E E Em busca do tempo perdido a micropoliacutetica do trabalho vivo em sauacutede In
MERHY E E amp ONOCKO R (Orgs) Agir em Sauacutede um desafio para o puacuteblico Satildeo
Paulo Editora Hucitec 1997 ISBN 8527104075
133
MERHY E E Planejamento como tecnologia de gestatildeo Tendecircncias e debates do
planejamento em sauacutede no Brasil In Razatildeo e Planejamento (E Gallo org) pp 117-148
Satildeo Paulo Editora HucitecRio de Janeiro ABRASCO 1995
MERHY E E Sauacutede a cartografia do Trabalho Vivo 3 ed Satildeo Paulo Editora Hucitec
2002 ISBN 85-271-0580-2
MERHY E E Um dos Grandes Desafios para os Gestores do SUS apostar em novos modos
de fabricar os modelos de atenccedilatildeo In Merhy et al O Trabalho em Sauacutede olhando e
experienciando o SUS no cotidiano Satildeo Paulo Editora Hucitec 2003 ISBN 8527106140
MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 8 ed Satildeo
Paulo Editora Hucitec 2004 185 p ISBN 85-271-0181-5
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Portaria GM Nordm 1020 de 13 de Maio de 2009 Estabelece
diretrizes para a implantaccedilatildeo das Salas de Estabilizaccedilatildeo (SE) e Unidades de Pronto
Atendimento (UPAS) para a organizaccedilatildeo de redes locorregionais de atenccedilatildeo integral agraves
urgecircncias em conformidade com a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves UrgecircnciasDiaacuterio Oficial
da Uniatildeo BrasiacuteliaDF 14 de maio 2009
MINTZBERG H The nature of managerial work New York Harpes amp Row 1973 298p
ISBN 0060445556 9780060445553 0060445564 9780060445560
MINTZBERG Henry Mintzberg on Management inside our strange world of
organizations
MINTZEMBERG H Criando organizaccedilotildees eficazes estruturas em cinco configuraccedilotildees
Traduccedilatildeo Ailton Bonfim Brandatildeo 2 ed Satildeo Paulo Atlas 2006
New York The Free Press 1989
MORGAN G Imagens da organizaccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2009
NOacuteBREGA Maria de Faacutetima Bastos MATOS Miriam Gondim SILVA Lucilane Maria
Sales da JORGE Maria Salete Bessa Perfil gerencial de enfermeiros que atuam em um
hospital puacuteblico federal de ensino Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2008 julset
16(3)333-8
OrsquoDWYER G MATTA IEA PEPE VLE Avaliaccedilatildeo dos serviccedilos hospitalares de
emergecircncia do estado do Rio de Janeiro Ciecircnc Sauacutede Coletiva v 13 pp 1637-48 2008
134
OCDE Organizaccedilatildeo de Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico Avaliaccedilatildeo da Gestatildeo de
Recursos Humanos no Governo ndash Relatoacuterio da OCDE Brasil Governo Federal OECD
2010 270p ISBN 9789264086098 DOI 1017879789264086098-pt
ODWYER G A gestatildeo da atenccedilatildeo agraves urgecircncias e o protagonismo federal Ciecircnc sauacutede
coletiva Rio de Janeiro v 15 n 5 2010 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S1413-
81232010000500014amplng=enampnrm=isogt Acesso em 22 de fevereiro de 2012
OLIVEIRA M L F SCOCHI M J Determinantes da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia
emergecircncia em Maringaacute (PR) Ciecircncia Cuidado e Sauacutede Londrina v 1 n 1 p 123-128
novembro de 2002
OPAS Informe Dawson sobre el futuro de loacutes servicios meacutedicos y afines 1920
Washington Organizacioacuten Panamericana de la Salud 1964 (Publicacioacuten Cientiacutefica nordm 93)
OPAS Organizacioacuten Panamericana de la Salud ldquoRedes Integradas de Servicios de Salud
Conceptos Opciones de Poliacutetica y Hoja de Ruta para su Implementacioacuten en latildes
Ameacutericasrdquo Washington DC OPS 2010 (Serie La Renovacioacuten de la Atencioacuten Primaria de
Salud en las Ameacutericas n4) ISBN 978-92-75-33116-3
PAIM J S TEIXEIRA C F Configuraccedilatildeo institucional e gestatildeo do Sistema Uacutenico de
Sauacutede problemas e desafios Ciecircnc sauacutede coletiva [online] v12 pp 1819-1829 2007
ISSN 1413-8123 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfcscv12s005pdf acesso em 16 de
out 2010
PAIM J TRAVASSOS C ALMEIDA C BAHIA L MACINKO J O sistema de sauacutede
brasileiro histoacuteria avanccedilos e desafios The Lancet London p11-31 maio 2011 Disponiacutevel
em httpdownloadthelancetcomflatcontentassetspdfsbrazilbrazilpor1pdf Acesso em
12 de novembro de 2011
PEDUZZI M CARVALHO B G MANDUacute E N T SOUZA G C SILVA J A M
Trabalho em equipe na perspectiva da gerecircncia de serviccedilos de sauacutede instrumentos para a
construccedilatildeo da praacutetica interprofissional Physis [online] v21 n2 pp 629-646 2011 ISSN
0103-7331 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophppid=S010373312011000200015ampscript=sci_arttext Acesso
em 15 de dezembro de 2011
PEIXOTO T C Dinacircmica da gestatildeo de pessoas em uma unidade de internaccedilatildeo
pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2011 147f Escola de Enfermagem Universidade
Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 2011
135
PESSOA A R Histoacuterias em Quadrinhos Um meio Intermidiaacutetico Trabalho apresentado
em disciplina na Universidade Presbiteriana Mackenzie Satildeo Paulo 2010 Disponiacutevel em
httpwwwboccubiptpagpessoa-alberto-historias-em-quadradinhospdf Acesso em 13 de
setembro de 2010
PUCCINI P T CORNETTA V K Ocorrecircncias em pronto-socorro eventos sentinela para
o monitoramento da atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 24 n
9 Setembro de 2008 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0102311X2008000900009amplng=e
nampnrm=isogt Acesso em 12 de janeiro de 2012
RAUFFLET E Os gerentes e suas atividades cotidiana In Gerencia em Accedilatildeo
Singularidades e Dilemas do Trabalho Gerencial Org DAVEL E MELO M C O L
Rio de Janeiro Editora FGV p 67-81 2005 340p ISBN 852250524-1
ROCHA A F S Determinantes da procura de atendimento de urgecircncia pelos usuaacuterios
nas unidades de pronto atendimento da Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo
Horizonte 2005 97 f Dissertaccedilatildeo (mestrado em Enfermagem) Escola de Enfermagem
Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 2005
SAacute MC CARRETEIRO T C FERNANDES M I A Limites do cuidado representaccedilotildees
e processos inconscientes sobre a populaccedilatildeo na porta de entrada de um hospital de
emergecircncia Cad Sauacutede Puacuteblica [online] v24 n6 pp 1334-1343 2008 ISSN 0102-311X
Disponiacutevel em httpwwwscielosporgpdfcspv24n614pdf Acesso em 07 de outubro de
2010
SANCHO L G CARMO J M SANCHO R G BAHIA L Rotatividade na forccedila de
trabalho da rede municipal de sauacutede de Belo Horizonte Minas Gerais um estudo de caso
Trab educ sauacutede [online] v 9 n3 pp 431-447 2011 ISSN 1981-7746 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophppid=S1981-
77462011000300005ampscript=sci_abstractamptlng=pt Acesso em 07 de outubro de 2010
SANTOS JUacuteNIOR E A DOS DIAS E C Meacutedicos viacutetimas da violecircncia no trabalho em
unidades de pronto atendimento Cad sauacutede colet v 13 n3 pp 705-722 jul-set 2005
SANTOS J S SCARPELINI S BRASILEIRO S L L FERRAZ C A DALLORA M
E L V SAacute M F S Avaliaccedilatildeo do modelo de organizaccedilatildeo da Unidade de Emergecircncia do
HCFMRP-USP adotando como referecircncia as poliacuteticas nacionais de atenccedilatildeo as urgecircncias e
de humanizaccedilatildeo Revista de Medicina Ribeiratildeo Preto v 36 p 498-515 abrdez 2003
136
SAUPE R WENDHAUSEN Aacute L P BENITO G A V CUTOLO L R A Avaliaccedilatildeo
das competecircncias dos recursos humanos para a consolidaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no
Brasil Texto contexto - enferm [online] v16 n4 pp 654-661 2007 ISSN 0104-0707
Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdftcev16n4a09v16n4pdf Acesso em 10 de outubro
de 2011
SCHMIDT M I DUNCAN B B SILVA G A MENEZES A M MONTEIRO C A
BARRETO S M CHOR D MENEZ P R Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis no
Brasil carga e desafios atuais The Lancet London p61-74 maio de 2011 Disponiacutevel em
httpdownloadthelancetcomflatcontentassetspdfsbrazilbrazilpor4pdf Acesso em 17 de
novembro de 2011
SILVA S F Organizaccedilatildeo de redes regionalizadas e integradas de atenccedilatildeo agrave sauacutede desafios
do Sistema Uacutenico de Sauacutede (Brasil) Ciecircnc sauacutede coletiva Rio de Janeiro v 16 n
6 Junho de 2011 Disponiacutevel em
fromlthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S1413-
81232011000600014amplng=enampnrm=isogt Acesso em 02 de fevereiro de 2012
SILVA K L SENA R R SEIXAS C T FEUERWERKER L C M MERHY E E
Atenccedilatildeo domiciliar como mudanccedila do modelo tecnoassistencial Rev Sauacutede Puacuteblica v 44
n 1 Fevereiro de 2010 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S003489102010000100018amplng=en
ampnrm=isogt Acesso em 23 de janeiro de 2012
SOUZA C C Grau de concordacircncia da classificaccedilatildeo de risco de usuaacuterios atendidos em
um pronto-socorro utilizando dois diferentes protocolos 2009 119f Dissertaccedilatildeo
(mestrado) Escola de Enfermagem Aacuterea de concentraccedilatildeo Sauacutede e Enfermagem
Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 2009
SOUZA L E P F O SUS necessaacuterio e o SUS possiacutevel gestatildeo Uma reflexatildeo a partir de uma
experiecircncia concreta Ciecircnc sauacutede coletiva v14 n3 pp 911-918 2009 ISSN 1413-8123
Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S141381232009000300027 Acesso
em 13 de novembro de 2011
SOUZA M K B MELO C M M Perspectiva de enfermeiras gestoras acerca da Gestatildeo
municipal da sauacutede Rev enferm UERJ v16 pp 20-25 2008
SPAGNOL C A SANTIAGO G S CAMPOS B M O BADAROacute M T M VIEIRA
J S SILVEIRA A P O Situaccedilotildees de conflito vivenciadas no contexto hospitalar a visatildeo
dos teacutecnicos e auxiliares de enfermagem Rev esc enferm USP [online] v44 n3 pp 803-
811 2010 ISSN 0080-6234 Disponiacutevel em
137
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S008062342010000300036 Acesso
em 12 de novembro de 2011
TANCREDI F B BARRIOS S R L FERREIRA J H G Planejamento em Sauacutede -
Sauacutede e Cidadania para gestores municipais de serviccedilos de sauacutede Satildeo Paulo (SP) Editora
Fundaccedilatildeo Petroacutepolis 1998
TURATO E R Tratado de metodologia da pesquisa cliacutenico-qualitativa construccedilatildeo
teoacutericoepistemoloacutegica discussatildeo comparada e aplicaccedilatildeo nas aacutereas de sauacutede e humanas
Petroacutepolis Editora Vozes 2003 685p
TURCI M A Avanccedilos e Desafios na organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo da Sauacutede em Belo
Horizonte Belo Horizonte Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte Editora HMP
Comunicaccedilatildeo 2008 432p
VANDERLEI M I G ALMEIDA M C P A concepccedilatildeo e praacutetica dos gestores e gerentes
da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia Ciecircnc sauacutede coletiva [online] v 12 n2 pp 443-453
2007 ISSN 1413-8123 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S141381232007000200021 Acesso
em 20 de outubro de 2011
VON RANDOW R M Brito M J M SILVA K L ANDRADE A M CACcedilADOR
B S Siman A G Articulaccedilatildeo com atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede na perspectiva de gerentes de
unidade de pronto-atendimento Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste v Temaacuteti
p 904-913 2011
WEIRICH CF MUNARI D B MISHIMA LM BEZERRA A L Q O trabalho
gerencial do enfermeiro na Rede Baacutesica de Sauacutede Texto contexto - enferm [online] v18
n2 pp 249-257 2009 ISSN 0104-0707 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrpdftcev18n207pdf Acesso em 17 de novembro de 2011
WILLMOTT H Gerentes controle e subjetividade In DAVEL E MELO M C O L
Gerecircncia em accedilatildeo singularidades e dilemas do trabalho gerencial Capiacutetulo 8 Rio de janeiro
FGV 2005
WORLD HEALTH ORGANIZATION Integrated health services what and why Geneva
World Health Organization Technical Brief n 1 2008 8p Disponiacutevel em
httpwwwwhointhealthsystemsservice_delivery_techbrief1pdf Acesso em 16 de outubro
de 2010
YIN R K Estudo de caso Planejamento e meacutetodos Traduccedilatildeo de Daniel Grassi 3 ed
Porto Alegre (RS) Bookman 2005
138
APEcircNDICES
139
APEcircNDICE A
Roteiro de entrevista semiestruturado para Gerentes das UPAs do municiacutepio de BH
ROTEIRO DE ENTREVISTA (GERENTE UPA DE BELO HORIZONTE)
QUESTIONAacuteRIO PERFIL
1 DADOS DA ENTREVISTA
Nordm da entrevista Local de realizaccedilatildeo da entrevista
Data Horaacuterio de iniacutecio Horaacuterio de teacutermino
2IDENTIFICACcedilAtildeO DOS PARTICIPANTES
21 Coacutedigo do Participante
22 Sexo ( ) masculino ( ) feminino
23 Idade _________ anos
24 Estado Civil ( ) casada ( ) solteira ( ) separada ( )viuacuteva
25 Nuacutemero de filhos
26 Idade dos filhos qual finalidade
3 IDENTIFICACcedilAtildeO PROFISSIONAL DOS PARTICIPANTES
31 Escolaridade
32 Categoria Profissional
33 Formaccedilatildeo Profissional
34 Instituiccedilatildeo na qual se graduou
35 Tempo de formada
36 Cursos de Poacutes Graduaccedilatildeo ( ) Natildeo ( ) Sim Qual(is)____________________
37 Qualificaccedilatildeo especifica na aacuterea gerencial ( ) Sim Natildeo ( ) Especificar
38 Jornada de trabalho diaacuteria - Formal Informal
39 Flexibilidade de horaacuterio Sim ( ) Natildeo ( )
310 Cargo(s) ocupados no serviccedilo
311Tempo de serviccedilo
312 Tempo no cargo de gerente
313 Existecircncia de incentivo institucional para que assumisse o cargo de gerente
Sim ( ) Natildeo ( ) Qual
314 Nuacutemero de empregos
315 Cargos ocupados em outras instituiccedilotildees
316 Jornada de trabalho na (s) outra (s) instituiccedilotildees
ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI ESTRUTURADA
1 Quais satildeo as atividades desenvolvidas no exerciacutecio de sua funccedilatildeo na UPA
2 Quais satildeo as praacuteticas gerenciais adotadas neste cenaacuterio de atenccedilatildeo a sauacutede
3 Quais satildeo os elementos que constituem as praacuteticas gerenciais adotadas neste cenaacuterio de
atenccedilatildeo a sauacutede
4 O que significa ser gerente de uma UPA no contexto da rede de atenccedilatildeo a sauacutede de BH
5 Fale sobre seu cotidiano de trabalho como gerente na UPA
6 Quais as facilidades e dificuldades encontradas para integraccedilatildeo da UPA aos demais
dispositivos da rede
140
APEcircNDICE B ndash Roteiro Teacutecnica ldquoGibirdquo
TEacuteCNICA ldquoGIBIrdquo (GERENTE UPA DE BELO HORIZONTE)
Nordm da entrevista _________
Vocecirc poderaacute utilizar o material disponibilizado para recorte e colagem (tesoura folha de
papel A4 em branco cola e corretivo prancheta e revista tipo gibi)
1 Selecione uma figura na revista tipo gibi que represente a afirmativa proposta
ldquoA inserccedilatildeo da UPA no contexto da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no muniacutecipio de Belo
Horizonterdquo
Recorte a figura selecionada e cole (se necessaacuterio utilize a folha A4 em branco)
11 Comente a figura escolhida
141
APEcircNDICE B ndash Continuaccedilatildeo Roteiro Teacutecnica ldquoGibirdquo
TEacuteCNICA ldquoGIBIrdquo (GERENTE UPA DE BELO HORIZONTE)
Nordm da entrevista _________
Vocecirc poderaacute utilizar o material disponibilizado para recorte e colagem (tesoura folha de
papel A4 em branco cola e corretivo prancheta e revista tipo gibi)
2 Selecione uma figura na revista tipo gibi que represente a questatildeo proposta
ldquoQuais as praacuteticas gerenciais adotadas que favorecem a integraccedilatildeo da UPA a Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutederdquo
Recorte a figura selecionada e cole (se necessaacuterio utilize a folha A4 em branco)
21 Comente a figura escolhida
3 Selecione outra figura na revista tipo gibi que represente a questatildeo proposta
ldquoQuais as praacuteticas gerenciais adotadas que dificultam a integraccedilatildeo da UPA a Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutederdquo
Recorte a figura selecionada e cole (se necessaacuterio utilize a folha A4 em branco)
31 Comente a segunda figura escolhida
Obrigada pela disponibilidade e atenccedilatildeo
142
APEcircNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE
E ESCLARECIDO (Gestores Profissionais e Usuaacuterios) Vocecirc estaacute sendo convidado(a) como voluntaacuterio(a) a participar da pesquisa ldquoAS UNIDADES DE PRONTO
ATENDIMENTO DE BELO HORIZONTE E SUA INSERCcedilAtildeO NA REDE DE ATENCcedilAtildeO A SAUacuteDE
PERSPECTIVAS DE GESTORES PROFISSIONAIS E USUAacuteRIOSrdquo De autoria da Professora Doutora Maria
Joseacute Menezes Brito e da mestranda Roberta de Freitas Mendes Este termo de consentimento lhe daraacute informaccedilotildees
sobre o estudo
Objetivo do estudo Neste estudo pretendemos analisar a percepccedilatildeo dos gestores profissionais de sauacutede e usuaacuterios
sobre a inserccedilatildeo de Unidades de Pronto Atendimento (UPA) na Rede de Atenccedilatildeo a Sauacutede de BH
Procedimentos Sua participaccedilatildeo seraacute por meio de uma conversa que seraacute gravada E vocecirc seraacute convidado a
recortar e colar figuras de revistas tipo gibi por meio da estrateacutegia de recortes e colagens apoacutes a seleccedilatildeo das
figuras vocecirc seraacute convidado a comentaacute-las As informaccedilotildees fornecidas na gravaccedilatildeo e por meio da ldquoteacutecnica do
gibirdquo seratildeo utilizadas para fins cientiacuteficos e seu anonimato seraacute preservado
Possiacuteveis benefiacutecios O benefiacutecio da presente pesquisa estaacute na possibilidade de permitir compreensatildeo sobre as
UPA no contexto da Rede de Atenccedilatildeo a Sauacutede de BH
Desconfortos e riscos Talvez vocecirc se sinta constrangido durante a entrevista e isto pode lhe gerar desconforto
Caso isto ocorra vocecirc pode pedir a pesquisadora e a entrevista seraacute encerrada caso deseje
Confidencialidade das informaccedilotildees Seraacute mantido o sigilo quanto agrave identificaccedilatildeo dos participantes As
informaccedilotildeesopiniotildees emitidas seratildeo tratadas anonimamente no conjunto e seratildeo utilizados apenas para fins de
pesquisa Os dados e instrumentos utilizados na pesquisa ficaratildeo arquivados com o pesquisador responsaacutevel por
um periacuteodo de 5 anos e apoacutes esse tempo seratildeo destruiacutedos Este termo de consentimento encontra-se impresso em
duas vias sendo que uma coacutepia seraacute arquivada pelo pesquisador responsaacutevel e a outra seraacute fornecida a vocecirc
Outras informaccedilotildees pertinentes Vocecirc seraacute esclarecido(a) sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e
estaraacute livre para participar ou recusar-se a participar Poderaacute retirar seu consentimento ou interromper a
participaccedilatildeo a qualquer momento Qualquer duacutevida quanto agrave realizaccedilatildeo da pesquisa poderaacute ser sanada em
qualquer momento da mesma Vocecirc tambeacutem poderaacute fazer contato com o comitecirc de eacutetica
Consentimento Eu __________________________________________________ portador(a) do documento de Identidade
____________________ fui informado(a) dos objetivos do presente estudo de maneira clara e detalhada e
esclareci minhas duacutevidas Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informaccedilotildees e modificar minha
decisatildeo de participar se assim o desejar Declaro que concordo em participar desse estudo como voluntaacuterio(a)
Recebi uma coacutepia deste termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler e
esclarecer as minhas duacutevidas
Belo Horizonte ____ de ______________ de 20_
Assinatura do(a) participante
________________________________
Assinatura do(a) pesquisador(a)
Em caso de duacutevidas com respeito aos aspectos eacuteticos deste
estudo vocecirc poderaacute consultar COEP- Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa ndash UFMG - Av Antocircnio
Carlos 6627 Unidade Administrativa II - 2ordm andar - Sala 2005
Campus Pampulha Belo Horizonte MG ndash Brasil CEP 31270-901Fone (31) 3409-4592 E-mail coepprpqufmgbr
CEP- Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa SMSABH Avenida Afonso Pena 2336 - 9ordm andar Bairro Funcionaacuterios - Belo
Horizonte ndash MG CEP 30130-007
Fone(31)3277-5309- Fax(31)3277-7768 e-mail coeppbhgovbr
Pesquisador(a) Responsaacutevel Profordf Drordf Maria Joseacute Menezes
Brito Av Alfredo Balena 190 Escola de Enfermagem da UFMG 5ordm andar - Sala 514 Campus Sauacutede Belo HorizonteMG
ndash Brasil CEP 30130-100 Fone (31) 3409-8046 E-mail
britoenfufmgbr
Pesquisador(a)Colaboradora Responsaacutevel Roberta de Freitas Mendes Av Alfredo Balena 190 Escola de Enfermagem da
UFMG 5ordm andar - Sala 514 Campus Sauacutede Belo HorizonteMG
ndash Brasil CEP 30130-100 Fone (31) 3409-8046 E-mail robertafmendesyahoocombr
5
5
ANEXOS
6
6
ANEXO A - Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFMG
9
9
ANEXO B - Parecer do Comitecirc de Eacutetica da Secretaria Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Belo Horizonte-MG
4
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeccedilo a Deus forccedila maior que nos rege e nos direciona fazendo-nos
alcanccedilar caminhos desconhecidos e nos movimenta diariamente para a transformaccedilatildeo
A minha famiacutelia sempre presente minha querida matildee Maria Joseacute por me ensinar valores
repletos de tanta sabedoria Ao meu pai pela presenccedila A minha irmatilde Renata por estar
sempre pronta e ser tatildeo companheira A meu irmatildeo Ramon pelo carinho e por ser tatildeo
especial em minha vida
Ao meu querido esposo Andreacute que estaacute comigo em cada momento sempre incentivando
e valorizando meu trabalho e por demonstrar a cada dia que podemos crescer juntos no
amor
A minha nova famiacutelia Renato Elaine cunhados e sobrinhos por terem estado ao meu lado
neste periacuteodo pelo apoio e pelo carinho constante
A toda minha famiacutelia MENDES FREITAS RESENDE E VON RANDOW avoacutes tios
primos pelos momentos de descontraccedilatildeo e amizade que temos vivido
As pessoas especiais que antecederam esta caminhada que satildeo tatildeo importantes Em
especial agrave Professora Cristina Arreguy por ser modelo de Profissional por me ensinar a
pensar a pesquisa por meio da criatividade e da seriedade
A minha querida orientadora Professora Maria Joseacute por propiciar meu aprimoramento
sempre me incentivando e por ensinar valores que satildeo impossiacuteveis de serem colocados no
papel e satildeo muito maiores do que este simples estudo
A minha turma do mestrado por compartilhar tantos aprendizados e momentos E
principalmente agraves queridas amigas Angeacutelica Delma Hellen Andreacuteia Raissa Daniela e
Luanna
Aos amigos do NUPAE em especial agrave Angeacutelica Bia Liacutevia Gelmar e Letiacutecia pela parceria
e pelas discussotildees que tanto contribuiacuteram para este estudo
Aos funcionaacuterios e professores da Escola de Enfermagem da UFMG em especial a
querida Socircnia por acreditar em mim muitas vezes mais do que eu mesma e pelo
companheirismo de sempre
Aos funcionaacuterios da UPA Centro Sul por terem me recebido no iniacutecio desta caminhada
proporcionando a oportunidade de aproximaccedilatildeo com a realidade deste estudo
Aos profissionais das UPAs de Belo Horizonte pela acolhida e pelas discussotildees que
transformaram este estudo em realidade As instituiccedilotildees que contribuiacuteram para o estudo
Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte e Universidade Federal de Minas Gerais
E a todos que estatildeo presentes nesta caminhada Sem vocecircs nada seria possiacutevel de
construccedilatildeo pois o que faccedilo eacute fruto de todos vocecircs que estatildeo ao meu lado
A
G
R
A
D
E
C
I
M
E
N
T
O
S
5
RESUMO
VON RANDOW RM Praacuteticas gerenciais em Unidades de Pronto Atendimento no
contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede de Belo Horizonte 2012 Dissertaccedilatildeo
(Mestrado em Sauacutede e Enfermagem) ndash Escola de Enfermagem Universidade Federal de
Minas Gerais Belo Horizonte 2012
A inserccedilatildeo das Unidades de Pronto Atendimento (UPA) na rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede tem se
configurado um desafio para o SUS pois muitas vezes este loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo
assegura a resolubilidade devido agrave ineficiecircncia de orientaccedilotildees e estrateacutegias para garantir
ao individuo atendido a continuidade da assistecircncia em outro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede ou
nos demais equipamentos sociais da rede Assim a integraccedilatildeo deste serviccedilo aos demais
serviccedilos da rede eacute fundamental para a continuidade e integralidade do cuidado
Considerando os gerentes de serviccedilos um dos agentes do processo de mudanccedila nestas
organizaccedilotildees este estudo objetivou analisar as praacuteticas desenvolvidas por gerentes de
Unidade de Pronto-Atendimento (UPA) no contexto da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutede Trata-se de estudo de caso qualitativo realizado com vinte e quatro gerentes de oito
UPAs no municiacutepio de Belo Horizonte Brasil A coleta de dados foi realizada por meio
de entrevista com roteiro semiestruturado associada agrave teacutecnica do gibi Os dados foram
coletados no periacuteodo de fevereiro a maio de 2011 Os resultados indicam a visatildeo dos
gerentes das UPAs sobre o contexto de estruturaccedilatildeo da rede no municiacutepio bem como os
aspectos dificultadores para o desenvolvimento desse processo sendo ressaltados a
grande e diversificada demanda atendida nas UPAs a busca indiscriminada dos usuaacuterios
pela UPA o papel da UPA na atenccedilatildeo primaacuteria e terciaacuteria agrave sauacutede a descrenccedila frente agrave
inserccedilatildeo deste equipamento e sua real missatildeo na rede e a relaccedilatildeo incipiente entre os
serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos sociais Neste contexto destacam-se as
singularidades da funccedilatildeo gerencial em UPAs sendo identificados avanccedilos nas praacuteticas
gerenciais relacionados agrave gerecircncia integrada em rede visualizada por meio das relaccedilotildees
estabelecidas entre os gerentes de UPAs e os diversos serviccedilos que compotildeem a rede do
municiacutepio Para o exerciacutecio da gerecircncia foram identificados como principais desafios a
burocracia do sistema a dinamicidade e imprevisibilidade do trabalho as dificuldades
para o desenvolvimento do trabalho em equipe e para a informatizaccedilatildeo da rede e ainda a
incipiecircncia de capacitaccedilatildeo e incentivos para a funccedilatildeo gerencial aliados agraves accedilotildees gerenciais
ainda focadas na gerecircncia tradicional e distantes da gestatildeo do cuidado Assim verifica-se a
necessidade de desenvolvimento de praacuteticas gerenciais com enfoque na equipe de sauacutede e
no processo de cuidar
Descritores Gestatildeo em Sauacutede Serviccedilos Meacutedicos de Emergecircncia Assistecircncia Integral agrave
Sauacutede
R
E
S
U
M
O
6
ABSTRACT
VON RANDOW RM Management practices in Emergency Care Units in the context of
structuring of the Network of Health Care in Belo Horizonte 2012 Dissertation (Master
Degree in Health and Nursing) - Nursing School Federal University of Minas Gerais
Belo Horizonte 2012
The insertion of Emergency Care Units in the network of health care has set a challenge
for the SUS because many times this locus of health care does not assure the resolution
because of the inefficiency of strategies to assure the individual the continuity of care at
another level of health care or other social equipments in the network Then the
integration of this service to other network services is the foundation for continuity and
comprehensive care Considering the service managers one of the agents of the change
process in these organizations this study aimed to analyze the practices developed by
managers of emergency care unit (UPA) in connection with the structuring of the Network
of Health CareIt is the study of qualitative case made with twenty-four managers of eight
UPAs in the city of Belo Horizonte Brazil The data collection was accomplished
through interviews with a semistructured script associated with the comic technique The
data were collected from February to May 2011 The results indicate the views of UPArsquos
managers on the context of structuring the network in the city as well as the complicating
aspects to the development of this process and highlighted the large and diverse number
of patients treated in the UPAs the indiscriminate pursuit of UPA by users the role of
UPA at the primary and tertiary health care the discredit towards the insertion of this
equipment and its real mission in the network and the relationship between health
services and other social equipments In this context we highlight the singularities of the
managmentl function in UPAs identified improvements in management practices related
to integrated network management viewed through the relationships established between
the managers of UPAs and the various services that compose the network of the city For
the exercise of the management were identified as main challenges the bureaucracy of the
system the dynamics and unpredictability of the work the difficulties for the
development of teamwork and computerization of the network and also the paucity of
training and incentives for the management function As evidenced management actions
still focused on traditional management and remote management of care Then there is a
need of development of management practices focusing on the health team and on the
care process
Keywords Health Management Emergency Medical Services Comprehensive Health
Care
A
B
S
T
R
A
C
T
7
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
FIGURA 1 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 53
FIGURA 2 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 54
FIGURA 3 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 55
FIGURA 4 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 58
FIGURA 5 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 68
FIGURA 6 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 69
FIGURA 7 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 70
FIGURA 8 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 72
FIGURA 09 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 78
FIGURA 10 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 82
FIGURA 11 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 83
FIGURA 12 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 84
FIGURA 13 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 85
FIGURA 14 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 86
FIGURA 15 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 87
FIGURA 16 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 95
FIGURA 17 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 97
FIGURA 18 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 98
FIGURA 19 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 100
FIGURA 20 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 105
FIGURA 21 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 107
FIGURA 22 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 110
FIGURA 23 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 112
FIGURA 24 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 113
FIGURA 25 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 116
FIGURA 26 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 117
QUADRO 1 - Principais normativas da Legislaccedilatildeo Brasileira sobre
Serviccedilos de Urgecircncia
24
QUADRO 2 - Caracterizaccedilatildeo das UPAs segundo o Porte 26
L
I
S
T
A
D
E
I
L
U
S
T
R
A
Ccedil
Otilde
E
S
8
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 ndash Caracteriacutestica soacutecio demograacutefica (sexo) dos
gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
45
TABELA 2 ndash Caracteriacutestica relacionada agrave atuaccedilatildeo (cargo
ocupado) dos gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
47
TABELA 3 ndash Formaccedilatildeo profissional (categoria profissional)
dos gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
47
TABELA 4 ndash Formaccedilatildeo profissional (tempo de formaccedilatildeo) dos
gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
48
TABELA 5 ndash Formaccedilatildeo profissional (qualificaccedilatildeo gerencial)
dos gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
49
TABELA 6 ndash Atuaccedilatildeo profissional (jornada de trabalho) dos
gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
50
TABELA 7 ndash Atuaccedilatildeo profissional (incentivo) dos gerentes
das UPA de Belo Horizonte 2011
50
TABELA 8 ndash Atuaccedilatildeo profissional (nuacutemero de empregos) dos
gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
51
L
I
S
T
A
D
E
T
A
B
E
L
A
S
9
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AIS ndash Accedilotildees Integradas de Sauacutede
APS ndash Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
CERSAM - Centro de Referecircncia em Sauacutede Mental
ESF ndash Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
FHEMIG ndash Fundaccedilatildeo Hospitalar do Estado de Minas Gerais
FUNDEP - Fundaccedilatildeo de Desenvolvimento da Pesquisa
INAMPS ndash Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social
MS ndash Ministeacuterio da Sauacutede
NOAS ndash Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede
OCDE - Organizaccedilatildeo para Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
OPAS ndash Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede
PAD - Programa de Atendimento Domiciliar
PNAU ndash Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias
PNH ndash Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo
RAS ndash Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
RBCE ndash Rede Brasileira de Cooperaccedilatildeo em Emergecircncias
RMBH ndash Regiatildeo Metropolitana de Belo Horizonte
SAMU ndash Serviccedilo de Atendimento Meacutedico de Urgecircncia
SE ndash Sala de Estabilizaccedilatildeo
SES - Secretaria de Estado de Sauacutede
SMS ndash Secretaacuteria Municipal de Sauacutede
SUDS ndash Sistema Unificado e descentralizado de Sauacutede
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UAPS ndash Unidade de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
UAPU ndash Unidades de Atendimento de Pequenas Urgecircncias
L
I
S
T
A
D
E
S
I
G
L
A
S
E
A
B
R
E
V
I
A
T
A
T
U
R
A
S
10
UPA ndash Unidade de Pronto Atendimento
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
L
I
S
T
A
D
E
S
I
G
L
A
S
E
A
B
R
E
V
I
A
T
A
T
U
R
A
S
11
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
22 Objetivos especiacuteficos
18
19
19
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 20
31 A Atenccedilatildeo agraves urgecircncias no Brasil e no municiacutepio de Belo Horizonte 21
32 A estruturaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) desafio para o Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS)
27
33 A funccedilatildeo gerencial nos serviccedilos de sauacutede 32
4 PERCURSO METODOLOacuteGICO 37
41 Caracterizaccedilatildeo do estudo 38
42 Cenaacuterio de estudo 39
43 Sujeitos do estudo 40
44 Coleta de dados 40
45 Anaacutelise dos dados 42
46 Aspectos eacuteticos 43
5 APRESENTACcedilAtildeO E DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS 44
51 Perfil dos gerentes de UPAs do municiacutepio de Belo Horizonte 45
52 As UPAs na estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) encontros e
desencontros
51
521 ldquoTecendordquo a Rede de Atenccedilatildeo as Urgecircncias do Municiacutepio de Belo
Horizonte
51
522 Desafios da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de
Belo Horizonte
69
53 Singularidades da funccedilatildeo gerencial nas UPAs 89
531 Praacuteticas cotidianas dos gerentes nas UPAs 90
532 Desafios inerentes agrave praacutetica gerencial nas UPAs 106
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 119
REFEREcircNCIAS 123
APEcircNDICES 138
ANEXOS 143
S
U
M
Aacute
R
I
O
12
INTRODUCcedilAtildeO
13
1 INTRODUCcedilAtildeO
No decorrer da consolidaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) evidencia-se a busca
por um modelo de atenccedilatildeo fundamentado em paradigmas atuais do conceito de sauacutede e
doenccedila com vistas a atender as reais necessidades de sauacutede dos indiviacuteduos considerando a
diversidade cultural econocircmica poliacutetica e social de cada regiatildeo do Brasil
O modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede adotado no Brasil eacute pautado nos princiacutepios doutrinaacuterios
do SUS e embora ainda natildeo contemple tudo que se propotildee vem-se expandindo e sendo
incorporado pelos serviccedilos de sauacutede e pela populaccedilatildeo Por isto para a organizaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede tem sido proposto o desenvolvimento de redes integralizadas
fundamentadas nas diretrizes organizacionais de regionalizaccedilatildeo hierarquizaccedilatildeo
resolutividade descentralizaccedilatildeo participaccedilatildeo dos cidadatildeos e complementariedade do setor
privado
O SUS eacute um sistema em desenvolvimento que possui bases legais e normativas jaacute
estabelecidas avanccedilos alcanccedilados e desafios a serem superados De acordo com Paim e
colaboradores (2011) o aumento do acesso aos cuidados em sauacutede para uma parcela
consideraacutevel da populaccedilatildeo eacute ressaltado como um dos avanccedilos mais proeminentes dos uacuteltimos
vinte anos E as dificuldades inerentes agrave assistecircncia em sauacutede no Brasil estatildeo relacionados agraves
restriccedilotildees de financiamento infraestrutura e recursos humanos
Em face aos desafios atuais do SUS e agraves transformaccedilotildees nas caracteriacutesticas
demograacuteficas e epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo brasileira faz-se necessaacuteria a efetivaccedilatildeo de um
modelo de atenccedilatildeo capaz de garantir a integralidade e resolutividade das accedilotildees em sauacutede
Assim o cenaacuterio atual ldquoobriga a transiccedilatildeo de um modelo de atenccedilatildeo centrado nas doenccedilas
agudas para um modelo baseado na promoccedilatildeo intersetorial da sauacutede e na integraccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutederdquo (PAIM et al 2011 p 28)
Nesse contexto a constituiccedilatildeo de redes regionalizadas e integradas de atenccedilatildeo agrave sauacutede
ou redes de atenccedilatildeo aacute sauacutede (RAS) surge em estudos e documentos como condiccedilatildeo
indispensaacutevel para a superaccedilatildeo dos desafios atuais do cenaacuterio da sauacutede (MENDES 2011
SILVA 2011 BRASIL 2010 KUSCHNIR CHORNY 2010 OPAS 2010)
Nessa perspectiva a estruturaccedilatildeo e consolidaccedilatildeo de redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede (RAS)
podem contribuir para a qualificaccedilatildeo e a continuidade do cuidado agrave sauacutede aleacutem de impactar
positivamente na superaccedilatildeo de lacunas assistenciais racionalizaccedilatildeo e otimizaccedilatildeo dos recursos
assistenciais disponiacuteveis (SILVA 2011)
14
Considerando a amplitude do sistema de sauacutede brasileiro no que diz respeito aos
diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede e aos diversos serviccedilos que os compotildeem direciona-se o
olhar para a atenccedilatildeo agraves urgecircncias por considerar que durante a consolidaccedilatildeo do SUS os
serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia sofreram o maior impacto dos desafios inerentes ao sistema
de sauacutede sendo estes serviccedilos segundo OrsquoDwyer (2010) alvo de criacuteticas que abrangem a
quantidade qualidade e resolutividade da assistecircncia prestada
A normatizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agraves urgecircncias no acircmbito do SUS obteve um avanccedilo em
2002 por meio da Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias (PNAU) Uma das diretrizes da
PNAU eacute a descentralizaccedilatildeo do atendimento de urgecircncias de baixa e meacutedia complexidade
reduzindo a sobrecarga dos hospitais de maior porte (BRASIL 2003) Com este intuito o
Ministeacuterio da Sauacutede (MS) implantou as Unidades Natildeo Hospitalares de Atendimento agraves
Urgecircncias ou Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) mediante Portaria ndeg 2048 do MS
Essas unidades satildeo caracterizadas como estruturas de complexidade intermediaacuteria
entre as Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (UAPS)1 e as portas hospitalares de urgecircncia
consideradas parte integrante do niacutevel de atenccedilatildeo secundaacuterio agrave sauacutede As UPAs compotildeem um
cenaacuterio de assistecircncia agrave sauacutede que visa agrave articulaccedilatildeo entre os diversos niacuteveis de atenccedilatildeo
vinculaccedilatildeo aos princiacutepios do SUS e agraves poliacuteticas puacuteblicas contemporacircneas
As UPAs foram implantadas ou reestruturadas com o objetivo de ordenar o
atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias a fim de garantir atenccedilatildeo qualificada e resolutiva
para as pequenas e meacutedias urgecircncias estabilizaccedilatildeo e referecircncia a serviccedilos hospitalares de
meacutedia e alta complexidade adequados aos pacientes graves dentro do SUS por meio do
acionamento e intervenccedilatildeo das Centrais de Regulaccedilatildeo Meacutedica de Urgecircncias (BRASIL 2002)
Aleacutem disso satildeo responsaacuteveis pelos atendimentos de urgecircncia e emergecircncia meacutedicas e
odontoloacutegicas com demanda espontacircnea de pacientesou referenciados a partir das UAPS
No contexto atual as UPAs tecircm sido utilizadas como porta de entrada para o SUS por
inuacutemeros indiviacuteduos que buscam a assistecircncia agrave sauacutede Mediante a configuraccedilatildeo desses novos
serviccedilos cabe considerar que nas UPAs o processo de trabalho natildeo tem sido muito diferente
dos demais serviccedilos de urgecircncia Na realidade os profissionais trabalham com sobrecarga de
atendimentos da demanda espontacircnea desvinculada das UAPS equipes desfalcadas processo
de trabalho desarticulado sucateamento da estrutura fiacutesica poucos recursos diagnoacutesticos e
dificuldades de referecircncia e contrarreferecircncia Neste contexto as unidades de emergecircncia
1 Tambeacutem conhecida como Unidade Baacutesica de Sauacutede estabelecimento de sauacutede da atenccedilatildeo primaacuteria que presta
accedilotildees de sauacutede agrave populaccedilatildeo em uma aacuterea de abrangecircncia definida
15
portas abertas 24 horas tornam-se espaccedilos privilegiados de manifestaccedilatildeo da exclusatildeo social e
da violecircncia (ARAUacuteJO 2010 SAacute CARRETEIRO FERNANDES 2008)
Estudos de outros paiacuteses apontam desafios comuns aos enfrentados nos serviccedilos de
urgecircncia e emergecircncia brasileiros A tiacutetulo de exemplo pode-se citar o estudo realizado pelo
Centro de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e Equidade da Escola de Sauacutede Puacuteblica e Medicina
Comunitaacuteria da Universidade de Nova Gales do Sul de Sidney na Austraacutelia o qual demonstra
que as pessoas usam os serviccedilos de emergecircncia para uma grande variedade de queixas de
sauacutede muitas das quais poderiam ser tratadas fora destes serviccedilos e destaca ainda que muitas
reinternaccedilotildees sejam devidas a doenccedilas crocircnicas agudizadas (KIRBY et al 2010)
No Canadaacute um estudo realizado pelo Departamento de Epidemiologia e Bioestatiacutestica
da Faculdade de Medicina de Schulich e Odontologia da Universidade de Western Ontario
demonstra que a superlotaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia e os atrasos para encaminhamentos de
pacientes desses seviccedilos aumentam os custos finaceiros finais do atendimento a esses
indiviacuteduos o que onera o sistema de sauacutede do paiacutes (HUANG et al 2010)
Alguns estudiosos e profissionais manifestam-se contra a inserccedilatildeo das UPAs no
sistema de sauacutede por consideraacute-las ldquolimitadasrdquo posicionando-se em defesa do pronto-
atendimento ligado agrave APS sendo este o loacutecus ideal para o atendimento agraves pequenas e meacutedias
urgecircncias (MACHADO 2009)
Jaacute os profissionais defensores da implantaccedilatildeo e reestruturaccedilatildeo das UPAs argumentam
que o objetivo principal dessas unidades eacute o atendimento a casos agudos e salienta a
importacircncia destas em regiotildees metropolitanas onde as causas externas e a violecircncia satildeo
responsaacuteveis por 10 da carga de doenccedilas Propotildeem dessa forma a implantaccedilatildeo e
reestruturaccedilatildeo das UPAs acompanhadas do fortalecimento dos outros niacuteveis de atenccedilatildeo
(MACHADO 2009)
Ainda sobre a implantaccedilatildeo das UPAs segundo OacuteDwyer (2010) cabe o
questionamento acerca de sua necessidade teacutecnica ou de seu uso poliacutetico e se estes
componentes conflitam ou se complementam Este autor ainda pontua que a UPA tem grande
impacto poliacutetico eleitoral e visibilidade em curto prazo
Verifica-se que a inserccedilatildeo da UPA no sistema de sauacutede atual tem originado
questionamentos quanto agrave sua missatildeo e sua vinculaccedilatildeo aos princiacutepios doutrinaacuterios e
organizativos do SUS Para Carvalho (2008) este loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede tem se
configurado como um desafio para o SUS pois muitas vezes natildeo garante a resolubilidade
devido agrave ineficiecircncia de orientaccedilotildees e estrateacutegias para garantir ao paciente a continuidade da
assistecircncia em outro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede ou nos demais equipamentos sociais da rede
16
Nesse sentido acredita-se que a integralidade do cuidado poderaacute ser assegurada a
partir da integraccedilatildeo da UPA aos demais serviccedilos da rede decorrente da construccedilatildeo de uma
assistecircncia contiacutenua e qualificada realizada no dia-a-dia do processo de cuidar em sauacutede
envolvendo gerentes profissionais e usuaacuterios Dentre estes sujeitos direciona-se a atenccedilatildeo
para a gestatildeo em sauacutede por considerar que em face das transformaccedilotildees necessaacuterias ao
modelo de assistecircncia vigente satildeo exigidos do sistema de sauacutede modificaccedilotildees nos modelos de
gestatildeo com destaque para a adesatildeo e o empenho de sujeitos capazes de operacionalizar accedilotildees
e serviccedilos que visem agrave integraccedilatildeo de diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede a fim de garantir
resolutividade de acordo com as necessidades dos indiviacuteduos
A gestatildeo eacute entatildeo considerada como um dos componentes capazes de agregar aos
serviccedilos de sauacutede caracteriacutesticas necessaacuterias para o fortalecimento do SUS por meio do
desenvolvimento de estrateacutegias consistentes e coerentes com os princiacutepios da universalidade e
da equidade (SOUZA 2009) Portanto os sujeitos que atuam na gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede
satildeo peccedilas chaves operantes do sistema e encontram-se vinculados agrave gestatildeo local agrave gestatildeo de
serviccedilos de sauacutede sendo que a conduccedilatildeo das praacuteticas por meio deles caracterizaraacute o formato
da gestatildeo (SOUZA MELO 2008)
Assim na constituiccedilatildeo das RAS o gerente dos serviccedilos locais de sauacutede pode atuar
como um mediador capaz de construir um ideaacuterio simboacutelico e ainda de lidar com as
contradiccedilotildees inerentes ao sistema de sauacutede atual aglutinando esforccedilos dos diversos atores
sociais em torno dos objetivos organizacionais e dos usuaacuterios dos serviccedilos (DAVEL MELO
2005)
Considerando o exposto torna-se ainda mais instigante discutir a funccedilatildeo gerencial em
UPAs serviccedilos que soacute seratildeo resolutivos e eficazes se estiverem de fato integrados aos demais
serviccedilos de sauacutede Neste contexto o municiacutepio de Belo Horizonte apresenta uma
particularidade a implantaccedilatildeo e reestruturaccedilatildeo das UPAs neste municiacutepio ocorreu em paralelo
com a reorganizaccedilatildeo da APS sendo um diferencial em termos de organizaccedilatildeo da rede
(MACHADO 2009)
Logo surge a questatildeo que instigou a realizaccedilatildeo deste estudo Quais satildeo as praacuteticas dos
gerentes de UPAs no contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do municiacutepio de
Belo Horizonte
Cabe ainda considerar a escassez de estudos que abordam a atual conjuntura das
UPAs e sua integraccedilatildeo com os demais niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede sob enfoque da gestatildeo
Assim a relevacircncia deste estudo encontra-se no reconhecimento das praacuteticas gerenciais
17
desenvolvidas por gerentes neste loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede e sua relaccedilatildeo com os demais
serviccedilos que compotildeem o sistema de atenccedilatildeo agrave sauacutede do muniacutecipio de Belo Horizonte
18
OBJETIVOS
19
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Analisar as praacuteticas gerenciais de gerentes das UPAs no contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do municiacutepio de Belo Horizonte
22 Objetivos especiacuteficos
Conhecer as atividades desenvolvidas pelos gerentes no exerciacutecio de sua funccedilatildeo nas UPAs
Identificar aspectos facilitadores e dificultadores da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do
muniacutecipio de Belo Horizonte na perspectiva dos gerentes de UPAs
Identificar as principais estrateacutegias adotadas pelos gerentes para a articulaccedilatildeo da UPAs com os
demais equipamentos sociais da rede
20
REVISAtildeO DE LITERATURA
21
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 A atenccedilatildeo agraves urgecircncias no Brasil e no municiacutepio de Belo Horizonte
Este capiacutetulo objetiva tratar do contexto da atenccedilatildeo agraves urgecircncias no Brasil bem como
das mudanccedilas ocorridas neste cenaacuterio nos uacuteltimos anos assim como os desafios inerentes a
esses serviccedilos em especiacutefico do muniacutecipio de Belo Horizonte Aborda ainda a proposta atual
para a atenccedilatildeo agraves urgecircncias a organizaccedilatildeo de redes de atenccedilatildeo
As propostas para reorientaccedilatildeo do modelo assistencial surgiram a partir do movimento
de Reforma Sanitaacuteria Brasileira que culminou com a institucionalizaccedilatildeo do SUS por meio da
Constituiccedilatildeo Federal de 1988 (BRASIL 1988) O processo de consolidaccedilatildeo do SUS vem
ocorrendo por meio de movimentos sociais de um aparato legislativo que evidencia a defesa
dos princiacutepios do SUS nos diversos acircmbitos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e pelo cotidiano daqueles que
ldquofazemrdquo e que ldquosatildeordquo o SUS profissionais e usuaacuterios que compotildeem a dinacircmica dos serviccedilos
puacuteblicos de sauacutede no Brasil
Mesmo diante da existecircncia de diferentes propostas que visam agrave reorientaccedilatildeo do
modelo assistencial advindas do SUS como a Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) ainda
hoje persistem desafios O modelo atual permanece focado na assistecircncia a condiccedilotildees agudas
dos agravos agrave sauacutede e segue orientado por uma loacutegica ldquohospitalocecircntricordquo (PAIM et al
2011)
Portanto a essecircncia do processo de construccedilatildeo do SUS encontra-se presente na
mudanccedila do modelo assistencial ou modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede (PAIM TEIXEIRA 2007)
Nessa perspectiva a necessidade de superaccedilatildeo do modelo meacutedico-centrado para o modelo
usuaacuterio-centrado jaacute vem sendo apontada haacute alguns anos (MERHY 2003)
Ao considerar o processo de reorientaccedilatildeo do modelo assistencial cabe ressaltar a
transiccedilatildeo epidemioloacutegica e demograacutefica no Brasil marcada pelo predomiacutenio das condiccedilotildees
crocircnicas pelo envelhecimento populacional e pelo aumento da morbidade e mortalidade por
causas externas Estas caracteriacutesticas vecircm sendo apresentadas no decorrer dos uacuteltimos anos
em diversos estudos como justificativa para a necessidade de modelos assistenciais eficazes
para tais evidencias (BRASIL 2006c LEBRAtildeO 2007 SCHMIDT et al 2011)
No modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede atual as condiccedilotildees crocircnicas satildeo enfrentadas em sua
maioria com tecnologias destinadas a dar respostas aos momentos agudos dos agravos
resultando na descontinuidade da atenccedilatildeo e na ineficiecircncia do cuidado Ressalta-se que neste
22
contexto as urgecircncias e emergecircncias constituem um importante componente da assistecircncia agrave
sauacutede no Paiacutes (SOUZA 2009)
Entretanto este cenaacuterio de assistecircncia agrave sauacutede eacute marcado por demandas e
necessidades sociais maiores que o conjunto de accedilotildees programaacuteticas implantadas ateacute o
momento nesta aacuterea Historicamente o modelo de serviccedilo de pronto-atendimento ou pronto
socorro eacute um dos principais tipos de atendimento utilizados pela populaccedilatildeo em busca da
soluccedilatildeo raacutepida para seus problemas nem sempre de sauacutede mas com garantia de medicaccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de tecnologias duras Neste sentido satildeo caracteriacutesticas desses serviccedilos a
superlotaccedilatildeo e a demanda crescente e interminaacutevel as quais em conjunto originam atritos
frequentes entre usuaacuterios e profissionais nestes serviccedilos (ROCHA 2005 GARLET et al
2009)
Na deacutecada de 80 com a implantaccedilatildeo das Accedilotildees Integradas da Sauacutede (AIS) e
posteriormente o Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede (SUDS) predominava no
contexto nacional uma situaccedilatildeo caracterizada pela existecircncia de poucas unidades de urgecircncia
em hospitais privados conveniados e contratados Ademais os serviccedilos puacuteblicos de urgecircncia
nessa eacutepoca eram constituiacutedos por grandes hospitais puacuteblicos estaduais e federais e algumas
unidades descentralizadas sem nenhuma articulaccedilatildeo entre si (FRANCcedilA 1998 ROCHA
2005)
Apoacutes a implantaccedilatildeo do SUS natildeo houve mudanccedila significativa nesse cenaacuterio e
somente a partir de 1998 a atenccedilatildeo agraves urgecircncias passou a ser regulamentada pelo MS por
meio da Portaria do MS nordm 2923 publicada em junho de 1998 que determinou investimentos
nas aacutereas de Assistecircncia Preacute-hospitalar Moacutevel Assistecircncia Hospitalar Centrais de Regulaccedilatildeo
de Urgecircncias e Capacitaccedilatildeo de Recursos Humanos (BRASIL 2006c)
A realizaccedilatildeo do IV Congresso da Rede Brasileira de Cooperaccedilatildeo em Emergecircncias
(RBCE) no ano de 2000 em Goiacircnia com tema ldquoBases para uma Poliacutetica Nacional de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircnciasrdquo foi marcado por grande mobilizaccedilatildeo de teacutecnicos da aacuterea de urgecircncias
e participaccedilatildeo formal do MS Esse evento resultou no iniacutecio de um ciclo de seminaacuterios de
discussatildeo e planejamento conjunto de redes regionalizadas de atenccedilatildeo agraves urgecircncias
envolvendo gestores estaduais e municipais de vaacuterios estados da federaccedilatildeo (BRASIL 2006c)
Mesmo diante de alguns avanccedilos apresentados nas discussotildees a respeito da atenccedilatildeo
agraves urgecircncias os desafios encontrados nesses serviccedilos roubam a cena sendo eles modelo
assistencial ainda fortemente centrado na oferta de serviccedilos e natildeo nas necessidades dos
cidadatildeos falta de acolhimento dos casos agudos de menor complexidade na atenccedilatildeo baacutesica
insuficiecircncia de portas de entrada para os casos agudos de meacutedia complexidade maacute utilizaccedilatildeo
23
das portas de entrada da alta complexidade insuficiecircncia de leitos hospitalares qualificados
especialmente de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para retaguarda das urgecircncias e
deficiecircncias estruturais da rede assistencial
Aleacutem disso existem desafios que perpassam o acircmbito dos serviccedilos como a
inadequaccedilatildeo na estrutura curricular dos aparelhos formadores o baixo investimento na
qualificaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede as dificuldades na formaccedilatildeo
das figuras regionais e fragilidade poliacutetica nas pactuaccedilotildees a incipiecircncia nos mecanismos de
referecircncia e contrarreferecircncia as escassas accedilotildees de controle e avaliaccedilatildeo das contratualizaccedilotildees
externas e internas e a falta de regulaccedilatildeo (BRASIL 2006c)
Neste sentido o atendimento agraves urgecircncias no Brasil vem-se caracterizando por forte
racionalidade ldquohospitalocecircntricardquo dissociado de outras estrateacutegias e niacuteveis de atenccedilatildeo agrave
sauacutede e distribuiccedilatildeo inadequada da oferta de serviccedilos de urgecircncia (MARQUES LIMA 2008
AZEVEDO et al 2010 GARLET et al 2009)
Os desafios mencionados estatildeo associados a dificuldades encontradas na implantaccedilatildeo
do SUS e na efetivaccedilatildeo de suas diretrizes A atenccedilatildeo agraves urgecircncias no decorrer da consolidaccedilatildeo
do SUS eacute o ponto do sistema que apresenta maiores insuficiecircncias na descentralizaccedilatildeo
hierarquizaccedilatildeo e financiamento (BRASIL 2006c)
Neste contexto o MS em parceria com as Secretarias de Sauacutede dos Estados Distrito
Federal e municiacutepios tem envidado esforccedilos no sentido de implantar um processo de
aperfeiccediloamento da assistecircncia agraves urgecircncias no Paiacutes Entre as estrateacutegias encontram-se a
implantaccedilatildeo de sistemas estaduais de referecircncia hospitalar para urgecircncias e emergecircncias a
realizaccedilatildeo de investimentos relativos ao custeio e adequaccedilatildeo fiacutesica e de equipamentos dos
serviccedilos integrantes agrave rede de atenccedilatildeo agraves urgecircncias E principalmente os investimentos
realizados na aacuterea de assistecircncia preacute-hospitalar nas centrais de regulaccedilatildeo na capacitaccedilatildeo de
recursos humanos na ediccedilatildeo de normas especiacuteficas para a aacuterea e na efetiva organizaccedilatildeo e
estruturaccedilatildeo das redes assistenciais de urgecircncia (BRASIL 2002)
Um marco para a normatizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agraves urgecircncias foi agrave instituiccedilatildeo da PNAU em
setembro de 2003 pela Portaria do MS nordm 1863 Por meio da PNAU foram estabelecidos os
princiacutepios e diretrizes dos Sistemas Estaduais de Urgecircncia e Emergecircncia as normas e os
criteacuterios de funcionamento a classificaccedilatildeo e os criteacuterios para a habilitaccedilatildeo dos serviccedilos que
devem participar dos planos estaduais de atenccedilatildeo agraves urgecircncias e emergecircncias sendo eles
Regulaccedilatildeo Meacutedica de Urgecircncia e Emergecircncia Atendimento Preacute-Hospitalar Fixo
Atendimento Preacute-Hospitalar Moacutevel Atendimento Hospitalar Transporte Inter-Hospitalar e
24
ainda a criaccedilatildeo de Nuacutecleos de Educaccedilatildeo em Urgecircncias com a proposiccedilatildeo de matrizes
curriculares para capacitaccedilatildeo de recursos humanos nas aacutereas (BRASIL 2002)
No quadro 1 satildeo apresentadas as principais portarias e resoluccedilotildees que compotildeem a
legislaccedilatildeo brasileira sobre a atenccedilatildeo agraves urgecircncias
Quadro 1 ndash Principais normativas da Legislaccedilatildeo Brasileira sobre Serviccedilos de Urgecircncia
LEGISLACcedilAtildeO BRASILEIRA SERVICcedilOS DE URGEcircNCIA
Resoluccedilatildeo ndeg 1451
MS
10 de marccedilo
de 1995
Define os conceitos de urgecircncia e emergecircncia e equipe meacutedica e
equipamentos para os pronto-socorros
Portaria GMMS nordm
2923
9 de junho de
1998
Institui o programa de apoio agrave implantaccedilatildeo dos sistemas estaduais
de referecircncia hospitalar para atendimento de urgecircncia e emergecircncia
Portaria GMMS nordm
2925
9 de junho de
1998
Cria mecanismos para a implantaccedilatildeo dos sistemas estaduais de
referecircncia hospitalar em atendimento de urgecircncias e emergecircncias
Resoluccedilatildeo ndeg 1529 MS 28 de agosto
de 1998
Normatiza a atenccedilatildeo meacutedica na aacuterea da urgecircncia e emergecircncia na
fase de atendimento preacute-hospitalarndash Revogada
Resoluccedilatildeo nordm 13
De Ministeacuterio da
Sauacutede Conselho de
Sauacutede Suplementar
03 de
novembro de
1998
Dispotildee sobre a cobertura do atendimento nos casos de urgecircncia e
emergecircncia
Portaria GMMS nordm
479
15 de abril de
1999
Cria mecanismos para a implantaccedilatildeo dos sistemas estaduais de
referecircncia hospitalar de atendimento de urgecircncias e emergecircncias e
estabelece criteacuterios para classificaccedilatildeo e inclusatildeo dos hospitais no
referido sistema
Portaria GMMS nordm
824
24 de junho de
1999
Aprova o texto de normatizaccedilatildeo de atendimento preacute-hospitalar
Portaria GMMS nordm
814
4 de junho de
junho de 2001
Diretrizes da regulaccedilatildeo meacutedica das urgecircncias
Portaria GMMS nordm
2048
Novembro de
2002
Regulamento Teacutecnico dos Sistemas
Estaduais de Urgecircncia e Emergecircncia
Resoluccedilatildeo ndeg 1671
MS
9 de julho de
2003
Dispotildee sobre a regulaccedilatildeo do atendimento preacute-hospitalar e daacute outras
providecircncias
Resoluccedilatildeo ndeg 1672
MS
29 de julho de
2003
Dispotildee sobre o transporte inter-hospitalar de pacientes e daacute outras
providecircncias
Portaria GMMS nordm
1863
29 de
setembro de
2003
Institui a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias a ser
implantada em todas as unidades federadas respeitadas as
competecircncias das trecircs esferas de gestatildeo
Portaria GMMS nordm
1864
29 de
setembro de
2003
Institui o componente preacute-hospitalar moacutevel da Poliacutetica Nacional de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias por intermeacutedio da implantaccedilatildeo de Serviccedilos
de Atendimento Moacutevel de Urgecircncia em municiacutepios e regiotildees de
todo o territoacuterio brasileiro Samu 192
Portaria GMMS nordm
2072
30 de outubro
de 2003
Institui o Comitecirc Gestor Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias
Decreto nordm 5055
Presidecircncia da
Repuacuteblica
27 de abril de
2004
Institui o serviccedilo de atendimento moacutevel de urgecircncia ndash SAMU em
Municiacutepios e regiotildees do territoacuterio nacional e daacute outras providecircncias
Portaria GMMS nordm
2420
9 de
novembro de
2004
Constitui Grupo Teacutecnico ndash GT visando avaliar e recomendar
estrateacutegias de intervenccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS para
abordagem dos episoacutedios de morte suacutebita
Portaria GMMS nordm 16 de Estabelece as atribuiccedilotildees das centrais de regulaccedilatildeo meacutedica de
25
2657 dezembro de
2004
urgecircncias e o dimensionamento teacutecnico para a estruturaccedilatildeo e
operacionalizaccedilatildeo das Centrais SAMU ndash 192
Fonte Elaborada para fins deste estudo
Em estudo realizado por O`Dwyer (2010) com o objetivo de analisar a poliacutetica de
urgecircncia a partir dos documentos e portarias foi possiacutevel perceber que a PNAU teve como
marcos o financiamento federal a regionalizaccedilatildeo a capacitaccedilatildeo dos profissionais a gestatildeo
por comitecircs de urgecircncia e a expansatildeo da rede Para este autor os documentos que compotildeem a
PNAU satildeo coerentes consistentes dialogam entre si e projetam uma evoluccedilatildeo da poliacutetica
poreacutem evidencia-se a necessidade da avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo da poliacutetica nos diversos
estados e regiotildees
A PNAU e a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) preconizam a organizaccedilatildeo de
uma rede de assistecircncia agraves urgecircncias vinculada agrave APS As UAPS devem estar preparadas para
solucionar as pequenas urgecircncias e as agudizaccedilotildees dos casos crocircnicos de sua clientela Para os
contingentes populacionais entre 30 mil e 250 mil habitantes estatildeo previstas as UPAs com
portes distintos em funccedilatildeo da populaccedilatildeo de abrangecircncia (BRASIL 2003 BRASIL 2006b)
As UPAs devem funcionar nas 24 horas acolher a demanda fazer a triagem
classificatoacuteria do risco resolver os casos de meacutedia complexidade estabilizar os casos graves e
fazer a interface entre as UAPS e as unidades hospitalares Dentre as atribuiccedilotildees dos pronto-
atendimentos estatildeo a garantia de retaguarda agraves UAPS a reduccedilatildeo da sobrecarga dos hospitais
de maior complexidade e a estabilizaccedilatildeo dos pacientes criacuteticos para as unidades de
atendimento preacute- hospitalar moacutevel (BRASIL 2006b)
Com intuito de organizar as redes locorregionais de atenccedilatildeo integral agraves urgecircncias o
MS publicou e aprovou a Portaria nordm 1020 em 13 de maio de 2009 que estabelece diretrizes
para a implantaccedilatildeo do componente preacute-hospitalar fixo as UPAs e sala de estabilizaccedilatildeo (SE)
De acordo com o quadro 2 as UPAs passam a ser classificadas em trecircs diferentes portes de
acordo com a populaccedilatildeo da regiatildeo a ser coberta e a capacidade instalada
Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo das UPAs segundo o Porte
UPA Populaccedilatildeo da
regiatildeo de
cobertura
Aacuterea
Fiacutesica
Nordm de atendimentos
meacutedicos em 24 horas
Nordm miacutenimo de meacutedicos
por plantatildeo
Nordm miacutenimo
de leitos de
observaccedilatildeo
Porte
I
50000 a 100000
habitantes
700 msup2 50 a 150 pacientes 2 meacutedicos sendo um
pediatra e um cliacutenico
geral
5 - 8 leitos
Porte
II
100001 a 200000
habitantes
1000
msup2
151 a 300 pacientes 4 meacutedicos distribuiacutedos
entre pediatras e cliacutenicos
9 - 12 leitos
26
gerais
Porte
III
200001 a 300000
habitantes
1300
msup2
301 a 450 pacientes 6 meacutedicos distribuiacutedos
entre pediatras e cliacutenicos
gerais
13 - 20 leitos
Fonte Brasil (2009)
No caso do municiacutepio de Belo Horizonte cabe destacar algumas particularidades da
organizaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia na deacutecada de 80 e 90 a concentraccedilatildeo dos serviccedilos com
funcionamento 24 horas e de maior complexidade quase que exclusivamente na regiatildeo central
da cidade a pequena contribuiccedilatildeo do setor privado contratado no atendimento inicial de
urgecircncia nenhuma participaccedilatildeo na aacuterea da urgecircncia da Secretaria Municipal de Sauacutede ate
1991 quando ocorreu a abertura do Pronto Atendimento do Hospital Odilon Behrens e a
responsabilizaccedilatildeo pela cobertura assistencial de maior complexidade dos demais municiacutepios
da Regiatildeo Metropolitana de Belo Horizonte (RMBH) (MAGALHAtildeES JUacuteNIOR 1998)
Ainda na deacutecada de 80 a Fundaccedilatildeo Hospitalar de Minas Gerais (FHEMIG) com a
iniciativa de descentralizar o atendimento as urgecircncias idealizou as Unidades de Atendimento
de Pequenas Urgecircncias (UAPU) Foram implantadas dessa forma quatro unidades em Belo
Horizonte nas regiotildees de Venda Nova Barreiro Leste e Noroeste Poreacutem os resultados
esperados natildeo foram alcanccedilados e a oferta de atendimentos de urgecircncia em Belo Horizonte
ficou estagnada (MAGALHAtildeES JUacuteNIOR 1998) De acordo com Rocha (2005) estas
unidades iniciaram seu funcionamento atendendo a uma demanda preferencial de pequenas e
meacutedias urgecircncias sendo assim precursoras do modelo das UPAs hoje em funcionamento
A reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia foi eleita uma das prioridades da Secretaria
Municipal de Sauacutede (SMS) do muniacutecipio na IV Conferecircncia Municipal de Sauacutede realizada em
1994 Assim as UAPU jaacute existentes passaram por reestruturaccedilatildeo e municipalizaccedilatildeo sendo
que em 2001 e 2002 foram implantadas mais trecircs as Unidades de Urgecircncia Nordeste
Pampulha e Leste (MAGALHAtildeES JUacuteNIOR 1998)
O atendimento de urgecircncia no municiacutepio no contexto atual eacute realizado pela Rede Preacute-
Hospitalar fixa UPAs e UAPS Rede Preacute-Hospitalar Moacutevel Serviccedilo de Atendimento Meacutedico
de Urgecircncia (SAMU) e Rede hospitalar As UPAs em 2003 passaram por ampla
reestruturaccedilatildeo com aumento das equipes de sauacutede aquisiccedilatildeo de equipamentos e ampliaccedilatildeo e
adequaccedilatildeo da estrutura fiacutesica e em 2004 foi iniciado o processo de acolhimento com
classificaccedilatildeo de risco (CARVALHO 2008) Cabe ressaltar que
A rede proacutepria de atenccedilatildeo agraves urgecircncias e emergecircncias da rede SUS-BH conta com os
seguintes serviccedilos UPA SAMU e Hospital Municipal Odilon Behrens Aleacutem disso
conta tambeacutem com os demais hospitais da rede contratada o Hospital de Pronto
Socorro Joatildeo XXIII pertencente agrave rede estadual o Hospital de Pronto Socorro
27
Risoleta Tolentino Neves sob administraccedilatildeo da Universidade Federal de Minas
Gerais e Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal de Minas Gerais (SOUZA
2009 p32)
Mediante a poliacutetica municipal aliada a PNAU as UPAs em Belo Horizonte tecircm como
missatildeo oferecer atendimento resolutivo a casos agudos e crocircnicos agudizados dar retaguarda
aacutes UAPS descentralizar pacientes com quadros agudos de pequena e meacutedia complexidade
absorver demandas extras ou imprevistas constituir-se como unidades para estabilizaccedilatildeo de
pacientes criacuteticos para o SAMU referenciar e contrarreferenciar pacientes das UAPS
(CARVALHO 2008)
Historicamente as UPAs tecircm-se constituiacutedo em serviccedilos que reproduzem de maneira
significativa a fragmentaccedilatildeo do cuidado de tal modo que na contemporaneidade estas se
destacam por fazerem parte do cenaacuterio de assistecircncia agrave sauacutede que almeja a articulaccedilatildeo dos
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede a fim de garantir resolutividade e integralidade do cuidado
A expansatildeo de investimentos puacuteblicos nesta aacuterea e a persistente procura dos mesmos pela
populaccedilatildeo sinalizam a necessidade de desenvolver estrateacutegias de gestatildeo capazes de direcionar
a inserccedilatildeo destes na estruturaccedilatildeo da RAS almejando proporcionar uma atenccedilatildeo qualificada e
eficiente
32 Estruturaccedilatildeo das redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede (RAS) desafio para o Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS)
Este capiacutetulo visa apresentar a discussatildeo sobre estruturaccedilatildeo das RAS no contexto do
sistema puacuteblico aborda o conceito e os princiacutepios que fundamentam este modelo de
organizaccedilatildeo de sistemas de sauacutede assim como a aproximaccedilatildeo desta temaacutetica com os
princiacutepios do SUS Na sequecircncia apresenta a discussatildeo sobre a estruturaccedilatildeo de RAS no
Brasil no Estado de Minas Gerais e no municiacutepio de Belo Horizonte
O conceito de redes vem sendo discutido em vaacuterios campos como a sociologia a
psicologia social a administraccedilatildeo e a tecnologia de informaccedilatildeo (MENDES 2011) Para
Castells (2000) as redes satildeo novas formas de organizaccedilatildeo social do Estado ou da sociedade
intensivas em tecnologia de informaccedilatildeo e baseadas na cooperaccedilatildeo entre unidades dotadas de
autonomia
A Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede (OPAS) define redes integradas de serviccedilos
de sauacutede como ldquorede de organizaccedilotildees que provecirc ou faz arranjos para prover serviccedilos de
sauacutede equitativos e integrais a uma populaccedilatildeo definida e que estaacute disposta a prestar contas por
28
seus resultados cliacutenicos e econocircmicos e pelo estado de sauacutede da populaccedilatildeo a que serverdquo
(OPAS 2009 p11)
A relevacircncia da temaacutetica e a importacircncia da estruturaccedilatildeo das RAS no contexto atual do
sistema de sauacutede brasileiro eacute consenso entre diversos autores (MATTOS 2006 MENDES
2011 OPAS 2010 SILVA 2011 FLEURY OUVERNEY 2007 MAGALHAtildeES JUacuteNIOR
2006)
No sistema brasileiro de sauacutede a concepccedilatildeo de RAS surge com intuito de substituir a
concepccedilatildeo hieraacuterquica e piramidal Para Fleury e Ouverney (2007) as redes surgem como
propostas para administrar poliacuteticas e projetos em que os recursos satildeo escassos que perfazem
interaccedilatildeo de agentes puacuteblicos e privados e existe a manifestaccedilatildeo de uma crescente demanda
por benefiacutecios e por participaccedilatildeo cidadatilde (FLEURY OUVERNEY 2007)
Cabe considerar que a crise dos sistemas de sauacutede eacute uma realidade mundial e reflete
() o desencontro entre uma situaccedilatildeo epidemioloacutegica dominada pelas condiccedilotildees
crocircnicas ndash nos paiacuteses desenvolvidos de forma mais contundente e nos paiacuteses em
desenvolvimento pela situaccedilatildeo de dupla ou tripla carga das doenccedilas ndash e um sistema de
atenccedilatildeo agrave sauacutede voltado predominantemente para responder agraves condiccedilotildees agudas e aos
eventos agudos decorrentes de agudizaccedilotildees de condiccedilotildees crocircnicas de forma reativa
episoacutedica e fragmentada (MENDES 2011 p 45)
Nesse contexto a fragmentaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede aparece como entrave para a
oferta de um cuidado contiacutenuo e integral agrave populaccedilatildeo De acordo com Mendes (2011) esses
sistemas ainda hegemocircnicos se organizam por meio de um conjunto de pontos de atenccedilatildeo agrave
sauacutede isolados e sem comunicaccedilatildeo uns com os outros Aleacutem disso em geral natildeo haacute uma
populaccedilatildeo adscrita e natildeo existe articulaccedilatildeo entre os diferentes niacuteveis de assistecircncia nem com
sistemas de apoio e sistemas logiacutesticos
Diante do problema da fragmentaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede a integraccedilatildeo dos serviccedilos
aparece como atributo inerente agraves reformas das poliacuteticas puacuteblicas Poreacutem na praacutetica isso
ainda natildeo se realizou e poucas satildeo as iniciativas para o monitoramento e avaliaccedilatildeo sistemaacutetica
dos efeitos da integralidade nos sistemas de sauacutede dada a complexidade deste ldquosistema sem
murosrdquo (HARTZ CONTANDRIOPOULOS 2004)
A fragmentaccedilatildeo dos serviccedilos constitui-se como uma caracteriacutestica do sistema puacuteblico
de sauacutede brasileiro marcado pela visatildeo de uma estrutura hieraacuterquica definida por niacuteveis de
complexidade crescentes e com relaccedilotildees de ordem e graus de importacircncia entre os diferentes
niacuteveis Esta visatildeo apresenta seacuterios problemas teoacutericos e operacionais que impedem a
articulaccedilatildeo e integraccedilatildeo entre os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede (MENDES 2011)
29
Como proposta de superaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede fragmentados eacute dada ecircnfase a
discussatildeo sobre a organizaccedilatildeo das RAS as quais se fundamentam na integraccedilatildeo entre os
serviccedilos de sauacutede e satildeo constituiacutedas pelos seguintes elementos conjunto de intervenccedilotildees de
sauacutede preventivas e curativas para uma populaccedilatildeo especiacutefica diversidade de serviccedilos de sauacutede
integrados e organizados para uma populaccedilatildeo e local especiacutefico continuidade da assistecircncia agrave
sauacutede integraccedilatildeo vertical de diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo formulaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
vinculada agrave gestatildeo e trabalho intersetorial (WORLD HEALTH ORGANIZATION 2008)
A organizaccedilatildeo das RAS tem como objetivo atender agraves demandas da condiccedilatildeo de sauacutede
da populaccedilatildeo visando a continuidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede a integralidade com vistas a accedilotildees
de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e de gestatildeo das condiccedilotildees de sauacutede estabelecidas por meio de
intervenccedilotildees de cura cuidado reabilitaccedilatildeo e accedilotildees paliativas (MENDES 2011)
No sistema de sauacutede brasileiro a figura claacutessica de uma piracircmide foi utilizada durante
muitos anos para representar o modelo assistencial almejado com a implantaccedilatildeo do SUS Esse
modelo representa a tentativa de racionalizaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede com vistas a uma
ordenaccedilatildeo do fluxo de pacientes tanto de baixo para cima como de cima para baixo
direcionada pelos mecanismos de referecircncia e contrarreferecircncia (CECIacuteLIO 1997)
A concepccedilatildeo de um sistema de sauacutede piramidal eacute dita equivocada pela necessidade de
o sistema de sauacutede ser organizado a partir do que seria mais importante para cada usuaacuterio no
sentido de oferecer a tecnologia certa no espaccedilo certo e na ocasiatildeo mais adequada Para tanto
o sistema de sauacutede deveria ser pensado como um ciacuterculo com muacuteltiplas ldquoportas de entradardquo
localizadas em vaacuterios pontos do sistema e natildeo em uma suposta ldquobaserdquo (CECIacuteLIO 1997)
Assim o desenho de organizaccedilotildees hieraacuterquicas riacutegidas caracterizadas por piracircmides e
por um modelo de produccedilatildeo ditado pelos princiacutepios do taylorismo e do fordismo deve ser
substituiacutedo por redes estruturadas em tessituras flexiacuteveis e abertas de compartilhamentos e
interdependecircncias em objetivos informaccedilotildees compromissos e resultados (INOJOSA 2008)
Nesse sentido a formataccedilatildeo de uma RAS estaacute assentada no princiacutepio da integralidade
pois seu objetivo visa agrave integraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e agrave interdependecircncia dos atores e
organizaccedilotildees entendendo que nenhum serviccedilo dispotildee da totalidade de recursos e
competecircncias necessaacuterios para a soluccedilatildeo dos problemas de sauacutede da populaccedilatildeo em seus
diversos ciclos de vida (HARTZ CONTANDRIOPOULOS 2004)
No SUS ldquointegralidaderdquo eacute um conceito chave (FEUERWERKER MERHY 2008)
Este conceito pode ser interpretado de muitas maneiras Neste estudo a integralidade pode ser
entendida como modo de organizar os serviccedilos de sauacutede (MATTOS 2001)
30
A organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede entendida a partir de seu direcionamento pelo
princiacutepio da integralidade e pela disponibilizaccedilatildeo de serviccedilos segundo a necessidade da
populaccedilatildeo vem sendo abordada no contexto mundial desde a publicaccedilatildeo do Relatoacuterio Dawson
na Inglaterra em 1920 (OPAS 1964)
As propostas mais recentes de organizaccedilatildeo e integraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede em
redes tecircm origem em experiecircncias realizadas nos Estados Unidos que influenciaram as
propostas desenvolvidas posteriormente na Europa Ocidental e no Canadaacute (MENDES 2011)
Para Silva (2011) eacute importante distinguir as racionalidades predominantes nas propostas de
integraccedilatildeo do sistema de sauacutede dos Estados Unidos que eacute bastante fragmentado e com forte
hegemonia do setor privado daquelas provenientes dos paiacuteses europeus e do Canadaacute que
enfatizam a universalizaccedilatildeo do acesso equidade regionalizaccedilatildeo e hierarquizaccedilatildeo como
princiacutepios e estrateacutegias do sistema de sauacutede
Nesse sentido a OPAS propotildee que a estruturaccedilatildeo das redes deva considerar a
diversidade de contexto dos sistemas de sauacutede de cada paiacutes Assim as condiccedilotildees e estrateacutegias
necessaacuterias para avanccedilar na integraccedilatildeo dependem do momento histoacuterico poliacutetico econocircmico
e teacutecnico que delimitam a organizaccedilatildeo dos mesmos (OPAS 2010 SILVA 2011)
Em relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede brasileiro a busca pela integralidade foi proposta a
partir da Constituiccedilatildeo Federal de 1988 e posteriormente consolidada pelas leis orgacircnicas do
SUS assim como os princiacutepios da universalizaccedilatildeo do acesso equidade e a regionalizaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede
De acordo com Silva (2011) desde o iniacutecio da Reforma Sanitaacuteria a proposta de
organizaccedilatildeo do SUS em redes estava presente de maneira expliacutecita ou impliacutecita
A consolidaccedilatildeo do SUS reduziu a segmentaccedilatildeo na sauacutede ao unir os serviccedilos da Uniatildeo
estados e muniacutecipios e os da assistecircncia meacutedica previdenciaacuteria do antigo Instituto Nacional de
Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social (INAMPS) poreacutem contribuiu pouco para
integraccedilatildeo da sauacutede nas regiotildees Assim em 2001 a publicaccedilatildeo da Norma Operacional da
Assistecircncia agrave Sauacutede (NOAS2001) teve como um dos principais objetivos a ecircnfase agrave
regionalizaccedilatildeo com prioridade na necessidade de formaccedilatildeo de redes integradas (SILVA
2011)
No que diz respeito agrave formaccedilatildeo das redes um dos marcos mais importantes no sistema
de sauacutede brasileiro pode ser considerado a mudanccedila ocorrida ao longo dos uacuteltimos 15 anos na
abordagem dos cuidados de sauacutede por meio do fortalecimento da APS Nesta vertente o paiacutes
criou mais de 31000 equipes de ESF colocando a APS no centro da universalizaccedilatildeo e
31
descentralizaccedilatildeo do sistema de sauacutede nacional dando subsiacutedios para coordenaccedilatildeo do cuidado
a partir deste ponto de atenccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2011)
No paiacutes evidenciam-se algumas experiecircncias exitosas de estruturaccedilatildeo de RAS A esse
respeito a implantaccedilatildeo de redes de atenccedilatildeo em sauacutede mental sauacutede do idoso e sauacutede
reprodutiva tem trazido experiecircncias de inovaccedilotildees tecnoloacutegicas assistenciais de integraccedilatildeo de
serviccedilos revelando a ousadia e a adesatildeo promissora dos gestores municipais agraves diretrizes da
integralidade e da poliacutetica de regionalizaccedilatildeo (HARTZ CONTANDRIOPOULOS 2004)
Aleacutem disso alguns serviccedilos especiacuteficos do SUS tecircm sido organizados na forma de
redes como exemplo os serviccedilos relacionados aos procedimentos de alto custo como
cirurgia cardiacuteaca oncologia hemodiaacutelise e transplante de oacutergatildeos (PAIM 2011)
Entretanto mesmo diante de avanccedilos no sistema de sauacutede a organizaccedilatildeo do SUS por
meio de redes regionalizadas e integralizadas de serviccedilos ainda eacute incipiente assim como os
mecanismos de regulaccedilatildeo e de referecircncia e contrarreferecircncia
Mediante esse contexto considerando a necessidade de definir fundamentos
conceituais e operativos essenciais ao processo de organizaccedilatildeo de RAS bem como diretrizes
e estrateacutegias para implementaccedilatildeo destas o MS instituiu em 30 de dezembro de 2010 a
Portaria Nordm 4279 que estabelece as diretrizes para a organizaccedilatildeo de RAS no acircmbito do SUS
(BRASIL 2010)
A proposta ministerial eacute recente poreacutem a estruturaccedilatildeo de redes no SUS tem sido pauta
de discussotildees em estados e municiacutepios nos uacuteltimos anos No estado de Minas Gerais a rede
de atenccedilatildeo agraves urgecircncias e agraves emergecircncias vem sendo implantada sob a coordenaccedilatildeo da
Secretaria de Estado de Sauacutede Esta foi construiacuteda utilizando-se uma matriz em que se cruzam
os niacuteveis de atenccedilatildeo os territoacuterios sanitaacuterios e os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede (MENDES 2011
MARQUES 2011)
Publicaccedilatildeo recente da OPAS e da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em parceria
com a Secretaria de Sauacutede do Estado de Minas Gerais apresenta um relato do estudo de caso
da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia implantada na Regiatildeo Norte do Estado de Minas Gerais
Este estudo aponta que a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias na regiatildeo vem
trazendo resultados importantes para a sauacutede da populaccedilatildeo reduzindo em cerca de mil mortes
por ano em eventos de urgecircncia na regiatildeo aleacutem de minimizar os custos financeiros
(MARQUES 2011)
No municiacutepio de Belo Horizonte o sistema de sauacutede foi estruturado em niacuteveis
crescentes de complexidade estabelecendo como porta de entrada prioritaacuteria do sistema o
atendimento nas UAPS os niacuteveis secundaacuterios constituiacutedos pelos ambulatoacuterios e as UPAs e o
32
niacutevel terciaacuterio pelos hospitais de maior complexidade proacuteprios ou contratados (ALVARES
2010)
Para Magalhatildees Juacutenior (2006) apesar de avanccedilos o sistema de sauacutede do municiacutepio de
Belo Horizonte ainda apresenta sinais importantes de fragmentaccedilatildeo da atenccedilatildeo atentando
contra os atributos da integralidade Uma evidecircncia desta situaccedilatildeo eacute que
() natildeo haacute necessariamente como regra geral o estabelecimento de uma
articulaccedilatildeo em matildeo dupla entre os encaminhamentos para a atenccedilatildeo
especializada ambulatorial e hospitalar e as unidades baacutesicas de referecircncia
Haacute uma possibilidade enorme de perda do contato da equipe com o usuaacuterio
sob sua responsabilidade e portanto da falta de informaccedilatildeo sobre a sua
trajetoacuteria no complexo sistema de sauacutede (MAGALHAtildeES JUacuteNIOR 2006
p128)
Mediante o apresentado a integraccedilatildeo e a interdependecircncia dos serviccedilos que compotildeem
o sistema de sauacutede do municiacutepio parecem ser um desafio que vem sendo trabalhado em
diferentes acircmbitos do sistema Assim designa-se neste estudo o sistema de sauacutede do
municiacutepio de Belo Horizonte como uma RAS em fase de estruturaccedilatildeo
33 A funccedilatildeo gerencial nos serviccedilos de sauacutede
Este capiacutetulo trata da funccedilatildeo gerencial no contexto dos serviccedilos de sauacutede
Primeiramente apresenta-se a evoluccedilatildeo do trabalho gerencial determinada pelas
transformaccedilotildees sociais poliacuteticas econocircmicas em seguida faz-se uma reflexatildeo a respeito das
singularidades desta funccedilatildeo imersa no cotidiano dos serviccedilos de sauacutede
Considera-se a categoria gerencial heterogecircnea poreacutem compartilhada de certa coesatildeo
e identidade enquanto grupo profissional Assim uma das maneiras de caracterizar o trabalho
gerencial eacute reconhececirc-lo a partir das atividades cotidianas e comportamentos dos gerentes
Neste sentido estudos que buscam entender as funccedilotildees papeacuteis habilidades e competecircncias
dos gerentes natildeo satildeo recentes e encontram-se vinculados ao desenvolvimento das teorias
administrativas (MELO DAVEL 2005)
O responsaacutevel pelo impulso aos estudos sobre a funccedilatildeo gerencial foi Frederick W
Taylor (1856 ndash 1915) ao considerar a concepccedilatildeo e a execuccedilatildeo como esferas separadas do
trabalho Para o autor os gerentes devem ser responsaacuteveis por todo o planejamento e
organizaccedilatildeo cabendo aos trabalhadores a realizaccedilatildeo do trabalho (MATOS PIRES 2006)
A concepccedilatildeo teoacuterica do trabalho gerencial foi proposta por Henry Fayol a claacutessica
visatildeo da funccedilatildeo gerencial organizar planejar coordenar comandar e controlar Para este
autor as qualidades necessaacuterias para um gerente seriam iniciativa energia e coragem de
33
assumir responsabilidades sendo estas mais necessaacuterias que o conhecimento teacutecnico
(BRAGA 2008)
Diante dessas caracterizaccedilotildees do trabalho gerencial consideradas bastante abstratas a
partir da deacutecada de 1950 vaacuterios estudiosos passaram a investigar o que os gerentes realmente
faziam em seu cotidiano de trabalho sendo Mintzberg (1973) e Stewart (1967) os precursores
de uma seacuterie de observaccedilotildees mais aprofundadas sobre as atividades diaacuterias dos gerentes
(DAVEL MELO 2005 RAUFFLET 2005)
A contribuiccedilatildeo de Rosemary Stewart (1967) para os estudos a respeito da funccedilatildeo
gerencial veio com a constataccedilatildeo de que existem variaccedilotildees no trabalho dos gerentes em
funccedilatildeo das relaccedilotildees interpessoais A autora concluiu ainda que os gerentes passam
aproximadamente a metade do tempo debatendo ideias em discussotildees informais em reuniotildees
ao telefone ou em atividades sociais (BRAGA 2008 RAUFFLET 2005)
Mintzberg realizou vaacuterias pesquisas sobre o trabalho dos gerentes entre 1960 e 1970 e
apartir de seus estudos afirmou que as atividades dos gerentes satildeo caracterizadas pela
fragmentaccedilatildeo pelo ritmo de trabalho intenso e pela preferecircncia por contatos verbais Por meio
de suas observaccedilotildees propocircs a descriccedilatildeo de um conjunto dos principais papeacuteis desenvolvidos
pelos gerentes sendo eles interpessoais informacionais e decisoacuterios Estes satildeo subdivididos
em dez papeacuteis secundaacuterios (MINTZBERG 1973)
Os papeacuteis interpessoais satildeo subdivididos em siacutembolo liacuteder e agente de ligaccedilatildeo Satildeo
conceituados como aqueles que existem como decorrecircncia direta da autoridade e status
concedidos ao gerente em funccedilatildeo de sua posiccedilatildeo hieraacuterquica formal e envolve basicamente
as relaccedilotildees pessoais dentro e fora da organizaccedilatildeo (MINTZBERG 1973)
Por sua vez os papeacuteis informacionais subdividem-se em observador difusor e porta-
voz sendo que neste caso o gerente eacute colocado como centro da rede de informaccedilotildees o que
justifica o importante papel por ele exercido nas relaccedilotildees interpessoais A autoridade formal
do gerente responsaacutevel pela tomada de decisatildeo e definiccedilatildeo de objetivos constitui-se como
caracteriacutestica dos papeacuteis decisoacuterios que se subdividem em empreendedor regulador
distribuidor de recursos e negociador (MINTZBERG 1973)
Para Davel e Melo (2005) na praacutetica satildeo variadas as manifestaccedilotildees funcionais dos
gerentes podendo ser caracterizadas como gerentes de linha gerentes intermediaacuterios e
gerentes de alto escalatildeo gerentes mulheres gerentes homens gerentes brasileiros entre outras
variaccedilotildees
Recentemente o papel tradicional do gerente parece ter sido abalado pelas mudanccedilas
encontradas na sociedade contemporacircnea poreacutem esse ator social ainda desempenha um papel
34
fundamental no processo de renovaccedilatildeo organizacional e principalmente durante a
reestruturaccedilatildeo das organizaccedilotildees (DAVEL MELO 2005)
Nesse contexto analisando as praacuteticas gerenciais no cotidiano dos serviccedilos puacuteblicos de
sauacutede no Brasil eacute importante destacar que historicamente a gerecircncia era apenas executora
das accedilotildees planejadas no acircmbito Federal Os gerentes natildeo tinham experiecircncia em planejar
desenvolver e avaliar poliacuteticas de sauacutede Assim a gerecircncia em sauacutede se configurou com um
referencial normativo e tradicional caracterizada como uma atividade extremamente
burocraacutetica e preacute-estabelecida com poucas chances de criaccedilatildeo (FERNANDES MACHADO
ANSCHAU 2009 VANDERLEI ALMEIDA 2007)
Com o processo de descentralizaccedilatildeo do SUS a gestatildeo do sistema de sauacutede foi
considerada como um fator preocupante Desta forma a gestatildeo de forma geral com enfoque
para a gerecircncia em niacutevel municipal e em serviccedilos locais de sauacutede eacute marcada pelo desafio da
implementaccedilatildeo de novas estrateacutegias em busca de um sistema regionalizado hierarquizado e
participativo (FERNANDES MACHADO ANSCHAU 2009)
Neste cenaacuterio a ineficiecircncia da gestatildeo de sistemas serviccedilos e recursos eacute caracteriacutestica
predominante do SUS e segundo Paim e Teixeira (2007) tal ineficiecircncia pode ser
evidenciada
Pela insuficiecircncia no processo de incorporaccedilatildeo de tecnologias de gestatildeo adequadas
ao manejo de organizaccedilotildees complexas seja na aacuterea de planejamento orccedilamentaccedilatildeo
avaliaccedilatildeo regulaccedilatildeo sistemas de informaccedilatildeo seja na aacuterea de gestatildeo de serviccedilos
como hospitais e outras unidades de sauacutede que demandam a utilizaccedilatildeo de
tecnologias e instrumentos de gestatildeo modernos e adequados agraves especificidades das
organizaccedilotildees de sauacutede (PAIM TEIXEIRA 2007 p1823)
Os gerentes intermediaacuterios das UPAs atores deste estudo encontram-se inseridos
nesse contexto e satildeo peccedilas chave para a consolidaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e transformaccedilatildeo
das praacuteticas de sauacutede por meio da viabilizaccedilatildeo de condiccedilotildees para o direcionamento do
processo de trabalho aplicaccedilatildeo de recursos necessaacuterios melhoria das relaccedilotildees interpessoais
desenvolvimento dos serviccedilos e satisfaccedilatildeo dos indiviacuteduos atendidos (FERNANDES
MACHADO ANSCHAU 2009)
As praacuteticas de gestatildeo desenvolvidas pelos gerentes intermediaacuterios ou seja gerentes de
serviccedilos locais de sauacutede tecircm sido temaacutetica de diversos estudos nacionais (BRITO et al 2008
VANDERLEI ALMEIDA 2009 BARBIERI HORTALE 2005 WEIRICH et al 2009
FRACOLLI EGRY 2001 FERNANDES MACHADO ANSCHAU 2009) Os estudos
apontam os diversos desafios encontrados por estes gerentes no cenaacuterio atual do sistema de
35
sauacutede brasileiro e parecem destacar a necessidade de um desenvolvimento gerencial
direcionado para o modelo assistencial centrado no cuidado
O cenaacuterio de transformaccedilotildees que o sistema de sauacutede brasileiro tem sido palco a partir
da implantaccedilatildeo do SUS culminou com a discussatildeo fortalecida pelas diversas poliacuteticas
implantadas neste periacuteodo da necessidade de organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede por meio de
redes regionalizadas Estas por sua vez compostas por mecanismos eficazes de regulaccedilatildeo e
de referecircncia e contrarreferecircncia condizentes com um ambiente de mudanccedilas organizacionais
que se refletem em mudanccedilas nos diversos niacuteveis das organizaccedilotildees de sauacutede em especial nos
niacuteveis gerenciais (PAIM et al 2011 BRAGA 2008)
No contexto de transformaccedilotildees da contemporaneidade satildeo necessaacuterias novas
competecircncias gerenciais como o pensamento estrateacutegico o entendimento da realidade e do
contexto de atuaccedilatildeo profissional o pensamento centrado no individuo atendido a melhor
seleccedilatildeo e gestatildeo dos resultados da equipe (DAVEL MELO 2005)
No cenaacuterio dos serviccedilos de sauacutede faz-se necessaacuteria a formaccedilatildeo e constituiccedilatildeo de
sujeitos lideranccedilas gerentes qualificados para atuarem em diversos serviccedilos e niacuteveis de
gestatildeo do sistema de sauacutede com capacidade teacutecnica e compromisso poliacutetico com o processo
de Reforma Sanitaacuteria e a defesa dos princiacutepios do SUS (PAIM TEIXEIRA 2007)
A gerecircncia em sauacutede tem utilizado de tecnologias leve-duras das normatizaccedilotildees
burocraacuteticas e teacutecnicas para o desenvolvimento do trabalho poreacutem poderia usufruir de
maneira mais abrangente das tecnologias leves2 das relaccedilotildees o que poderia possibilitar a
emergecircncia dos instituintes necessaacuterios no sistema de sauacutede atual (MERHY 1997
VANDERLEI ALMEIDA 2007)
O gerente que considera os profissionais de sauacutede e os indiviacuteduos atendidos como
atores em potencial das accedilotildees de sauacutede compreendendo-os como corresponsaacuteveis do trabalho
opotildee-se agrave racionalidade normativa e burocraacutetica da gestatildeo tradicional Neste contexto surge a
Gestatildeo Colegiada que propotildee uma gestatildeo democraacutetica e participativa como meio de
construccedilatildeo coletiva sendo um processo que caminha no sistema de sauacutede brasileiro agrave medida
que se avanccedila a conquista dos direitos e da cidadania (VANDERLEI ALMEIDA 2007)
2 Merhy (1997) define tecnologia dura como os equipamentos e maacutequinas leve-dura como os saberes
tecnoloacutegicos cliacutenicos e epidemioloacutegicos e leve os modos relacionais de agir na produccedilatildeo dos atos de sauacutede Para
este autor um modelo cujo sentido eacute dado pelo mundo das necessidades dos usuaacuterios eacute centrado nas tecnologias
leves e leve-duras ao contraacuterio do predominante hoje cujo sentido eacute dado pelos interesses corporativos e
financeiros centrado nas tecnologias duras e leveduras
36
Mediante o apresentado destaca-se que mesmo que para este estudo tenha sido
considerada apenas a gerecircncia de serviccedilos locais de sauacutede esta possui variaccedilotildees de funccedilatildeo
dependendo do tipo de serviccedilo do ambiente do niacutevel assistencial que caracteriza este serviccedilo
Para Davel e Melo (2005) existe um consenso geral entre os pesquisadores em afirmar que o
trabalho gerencial eacute contingente agrave funccedilatildeo ao niacutevel agrave organizaccedilatildeo ao ambiente e agrave cultura
organizacional Neste sentido a abordagem da funccedilatildeo gerencial em serviccedilos de urgecircncia
possui singularidades talvez natildeo existentes no trabalho gerencial em outros serviccedilos locais de
sauacutede
Nessa perspectiva considera-se que o caminho para superar os desafios atuais da
atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia deveraacute ser de caraacuteter sistecircmico e ter como foco o
usuaacuterio com redefiniccedilatildeo e integraccedilatildeo das vocaccedilotildees assistenciais reorganizaccedilatildeo de fluxos e
repactuaccedilatildeo do processo de trabalho (BITTENCOURT HORTALE 2007)
Eacute esse contexto repleto de complexidade e permeado por transformaccedilotildees que suscita a
questatildeo norteadora deste estudo quais satildeo as praacuteticas gerenciais desenvolvidas pelos gerentes
de UPAs tendo em vista o contexto de estruturaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede do municiacutepio
de Belo Horizonte
37
PERCURSO METODOLOacuteGICO
38
4 PERCURSO METODOLOacuteGICO
Neste capiacutetulo seraacute descrita a metodologia utilizada para a realizaccedilatildeo deste trabalho
que contemplaraacute a caracterizaccedilatildeo do estudo e do cenaacuterio da pesquisa os sujeitos da pesquisa
a coleta de dados a anaacutelise dos dados e os aspectos eacuteticos
41 Caracterizaccedilatildeo do Estudo
Trata-se de um estudo de caso de natureza qualitativa A escolha desta abordagem se
deve ao fato de a pesquisa qualitativa ser orientada para anaacutelise de casos concretos em sua
particularidade temporal e local partindo das expressotildees e atividades das pessoas em seus
contextos locais (FLICK 2007)
De acordo com Chizzotti (2003) o termo qualitativo significa uma partilha densa com
as pessoas fatos e locais que constituem o objeto de pesquisa Neste sentido a pesquisa
qualitativa permite uma aproximaccedilatildeo com a realidade por trabalhar com o universo de
significados motivaccedilotildees aspiraccedilotildees crenccedilas valores e atitudes o que corresponde a um
espaccedilo mais profundo das relaccedilotildees dos processos e dos fenocircmenos (MINAYO 2004)
Assim a abordagem qualitativa permite a abrangecircncia da realidade social para aleacutem do
aparente e quantificaacutevel e o meacutetodo baseia-se na compreensatildeo especifica do objeto a ser
investigado (FLICK 2007) Tal metodologia torna-se relevante para a realizaccedilatildeo deste estudo
ao considerar a proposta de anaacutelise da compreensatildeo de gerentes sobre a inserccedilatildeo das UPAs no
contexto da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias de Belo Horizonte bem como as praacuteticas de
gerentes neste cenaacuterio de atenccedilatildeo agrave sauacutede Portanto deve-se considerar a amplitude desse
fenocircmeno para compreender os desafios inerentes ao objeto de estudo
Considerando o objeto do estudo foi utilizado o meacutetodo de estudo de caso que visa agrave
apreensatildeo da realidade de uma instacircncia singular em que o objeto estudado eacute tratado como
uacutenico uma representaccedilatildeo singular da realidade que eacute multidimensional e historicamente
situada (LUumlDKE ANDREacute 1986)
O estudo de caso tem sido utilizado de forma extensiva em pesquisas da aacuterea das
ciecircncias sociais e apresenta-se como estrateacutegia adequada quando se trata de questotildees nas quais
estatildeo presentes fenocircmenos contemporacircneos inseridos em contextos da vida real e podem ser
complementados por outras investigaccedilotildees de caraacuteter exploratoacuterio e descritivo (YIN 2005)
39
Nas investigaccedilotildees que utilizam o estudo de caso o pesquisador eacute levado a considerar
as muacuteltiplas interrrelaccedilotildees dos fenocircmenos especiacuteficos por ele observados Assim os estudos
de caso enfatizam a ldquointerpretaccedilatildeo em contextordquo para a compreensatildeo da manifestaccedilatildeo geral
de um problema no qual devem ser considerados alguns elementos como as accedilotildees as
percepccedilotildees os comportamentos e as interaccedilotildees das pessoas Para tanto o pesquisador deve
apresentar os diferentes pontos de vista presentes numa situaccedilatildeo social como tambeacutem sua
opiniatildeo a respeito do tema em estudo (LUumlDKE ANDREacute 1986)
42 Cenaacuterio do estudo
O municiacutepio de Belo Horizonte conta com 144 UAPS 500 equipes de ESF
ambulatoacuterios especializados serviccedilos diagnoacutesticos e terapia oito UPAs 37 hospitais e oito
Centros de Referecircncia em Sauacutede Mental (CERSAM) Portanto um sistema complexo e amplo
(CARVALHO 2008)
Em especiacutefico o atendimento aacutes urgecircncias eacute realizado pela rede preacute-hospitalar fixa
UAPS e UPAs rede preacute-hospitalar moacutevel SAMU e a Rede Hospitalar Sete hospitais e oito
UPAs compotildeem as 15 portas de entrada para a urgecircncia no municiacutepio sendo instituiccedilotildees
puacuteblicas que prestam atendimento 24 horas (CARVALHO 2008)
Estes serviccedilos compotildeem a Rede de Atenccedilatildeo aacutes Urgecircncias do Municiacutepio sendo
interligados de acordo com a grade de urgecircncia estruturada a partir de 1999 por meio de um
processo informal de acordos interinstitucionais A partir de 2003 ocorreu a construccedilatildeo formal
da grade de urgecircncia por meio de mapeamento dos serviccedilos e objetivos dos mesmos com
posterior pactuaccedilotildees provenientes de inuacutemeras discussotildees entre as portas de entrada da
urgecircncia SAMU APS e atenccedilatildeo especializada
As UPAs compotildeem a grade de urgecircncia de Belo Horizonte e tecircm como missatildeo
oferecer atendimento resolutivo a casos agudos e crocircnicos agudizados dar retaguarda agraves
UAPS descentralizar o atendimento a pacientes com quadros agudos de pequena e meacutedia
complexidade absorver demandas extras ou imprevistas constituir-se como unidades para a
estabilizaccedilatildeo de pacientes criacuteticos para o SAMU referenciar e contra-referenciar pacientes
das UAPS (CARVALHO 2008)
A respeito da administraccedilatildeo destas unidades seis dessas unidades satildeo administradas
diretamente pela SMS de Belo Horizonte uma das UPAs eacute vinculada agrave rede FHEMIG e uma
eacute administrada pela Fundaccedilatildeo de Desenvolvimento da Pesquisa (FUNDEPUFMG)
40
Nesse contexto foram escolhidas como cenaacuterio deste estudo as oito UPAs do
muniacutecipio de Belo Horizonte sendo elas UPA Oeste UPA Barreiro UPA Venda Nova UPA
Pampulha UPA Norte UPA Nordeste UPA Centro-Sul e UPA Leste Estes serviccedilos estatildeo
localizados em diferentes regiotildees da cidade e prestam atendimento em cliacutenica meacutedica
cirurgia pediatria e trecircs dessas UPAs tambeacutem prestam atendimento em ortopedia
(CARVALHO 2008)
A escolha das UPAs como cenaacuterio deste estudo decorre da importacircncia da inserccedilatildeo
deste ponto de atenccedilatildeo agrave sauacutede na estruturaccedilatildeo da RAS uma vez que esta unidade configura-
se como uma estrutura de complexidade intermediaacuteria entre as UAPS e as unidades
hospitalares compondo o sistema de sauacutede do muniacutecipio
43 Sujeitos do estudo
Foram sujeitos desta pesquisa 24 profissionais de diferentes categorias que ocupam
cargos ligados agrave gerecircncia das UPAs identificados no texto por um coacutedigo composto pela letra
G e um nuacutemero de 1 a 24 atribuiacutedo aleatoriamente de acordo com a ordem das entrevistas
Os criteacuterios de inclusatildeo adotados foram a ocupaccedilatildeo de cargos de gerecircncia
administrativa ou gerecircncia teacutecnica (coordenador meacutedico e de enfermagem) e viacutenculo
empregatiacutecio com a unidade superior a seis meses Tal criteacuterio foi utilizado por acreditar que
este periacuteodo eacute necessaacuterio para que os profissionais conheccedilam a estrutura organizacional e
estejam envolvidos com as questotildees administrativas da UPA Como criteacuterios de exclusatildeo
optou-se por natildeo inserir na pesquisa aqueles sujeitos que ocupando cargos gerenciais se
encontrassem de feacuterias no momento da coleta de dados
Cabe considerar que todas as UPAs possuem gerente administrativo coordenaccedilatildeo de
enfermagem e coordenaccedilatildeo meacutedica e apenas duas UPAs possuem gerente adjunto Assim
houve a perda de 02 sujeitos uma vez que uma das UPAs estava temporariamente sem o
coordenador meacutedico e a coordenadora de Enfermagem de outra UPA estava de feacuterias no
periacuteodo de coleta de dados
44 Coleta de dados
A coleta de dados primaacuterios foi realizada por meio de entrevista com roteiro
semiestruturado no periacuteodo de fevereiro a maio de 2011 Esta ocorreu por meio de duas
etapas Etapa 1) Entrevista com roteiro semiestruturado (APEcircNDICE A) visando o
41
estabelecimento do diaacutelogo dirigido entre o pesquisador e os sujeitos entrevistados A
entrevista foi escolhida por proporcionar a obtenccedilatildeo de dados subjetivos e objetivos sendo
que opiniotildees e valores dos sujeitos satildeo imprescindiacuteveis para o reconhecimento do objeto desse
estudo (MINAYO 2004) Etapa 2) Foi utilizada a estrateacutegia de representaccedilatildeo por meio de
recortes e colagens de gibis (APEcircNDICE B) Sendo que a etapa 2 foi realizada logo apoacutes o
teacutermino da etapa 1 ou seja da entrevista
Para a realizaccedilatildeo da Etapa 2 primeiramente foi solicitado ao entrevistado que
representasse por meio de uma figura de gibi a seguinte afirmaccedilatildeo ldquoInserccedilatildeo da UPA na
Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede de Belo Horizonterdquo Em seguida foi solicitado ao entrevistado que
comentasse e explicasse o motivo da escolha da figura de gibi como representaccedilatildeo para a
questatildeo norteadora Posteriormente o sujeito de pesquisa foi convidado a representar por
meio de outra figura de gibi a questatildeo proposta ldquoQuais as praacuteticas gerenciais adotadas pelos
gerentes que favorecem a integraccedilatildeo da UPA agrave rede de atenccedilatildeo agrave sauacutederdquo Em seguida o
mesmo procedimento foi solicitado para a representaccedilatildeo da questatildeo ldquoQuais as praacuteticas
gerenciais adotadas pelos gerentes que dificultam a integraccedilatildeo da UPA agrave rede de atenccedilatildeo agrave
sauacutederdquo Da mesma forma que as anteriores apoacutes a escolha dessas figuras foi solicitado que
o sujeito comentasse e explicasse o motivo da escolha das mesmas como representaccedilatildeo para
as questotildees norteadoras Os comentaacuterios foram gravados com a finalidade de apresentar a
explicaccedilatildeo das figuras por meio do sujeito entrevistado e posteriormente transcritos
juntamente com as falas provenientes da entrevista
Para a realizaccedilatildeo da Etapa 2 foi padronizada aleatoriamente uma ediccedilatildeo de revista
tipo gibi em nuacutemero ediccedilatildeo e ano a qual foi fornecida para os entrevistados juntamente com
materiais para recorte e colagem (tesoura folha de papel A4 em branco cola corretivo e
prancheta) Foram aceitas para este estudo figuras presentes em toda a revista tipo gibi
fornecida para realizaccedilatildeo da teacutecnica inclusive da contra-capa sendo respeitado o direito de
escolha do sujeito de pesquisa
Tal teacutecnica foi utilizada como estrateacutegia luacutedica capaz de orientar o sujeito do estudo na
apresentaccedilatildeo de praacuteticas gerenciais que favoreccedilam ou dificultam a inserccedilatildeo da UPA na rede
de atenccedilatildeo agrave sauacutede Aleacutem de proporcionar ao sujeito entrevistado um momento de
descontraccedilatildeo seguido de uma proposta de reflexatildeo sobre sua praacutetica profissional esta teacutecnica
foi utilizada anteriormente em estudo na aacuterea da sauacutede com a abordagem qualitativa
(ARREGUY-SENA et al 2000)
A utilizaccedilatildeo da estrateacutegia de representaccedilatildeo por meio de recortes e colagens de gibis eacute
justificada tambeacutem por considerar que os gibis no Brasil satildeo representaccedilotildees de histoacuterias em
42
quadrinhos De acordo com Pessoa (2010) as historias em quadrinhos satildeo uma multiarte que
se utiliza de monoartes como o desenho a escrita e a narrativa para gerar um meio de
comunicaccedilatildeo que ao mesmo tempo eacute de massa e subjetivo jaacute que sua leitura eacute um exerciacutecio
individual Neste sentido a utilizaccedilatildeo da revista tipo gibi eacute capaz de proporcionar uma leitura
individual fazendo com que o sujeito desenvolva um discurso proacuteprio e natildeo se utilize
unicamente de um discurso prescrito pelas poliacuteticas puacuteblicas
A entrevista com roteiro semiestruturado associada agrave estrateacutegia de representaccedilatildeo por
meio de recortes e colagens de gibis tem por finalidade conhecer como os sujeitos identificam
o objeto de estudo A revista em quadrinhos apresenta uma sobreposiccedilatildeo de palavra e imagem
sendo por isso necessaacuterio que o leitor exerccedila suas habilidades interpretativas visuais e
verbais E ainda pelo fato de haver sobreposiccedilatildeo das regecircncias da figura (perspectiva
simetria pincelada) e das regecircncias da literatura (gramaacutetica enredo e sintaxe) a leitura da
revista em quadrinhos torna-se um ato de percepccedilatildeo esteacutetica e de esforccedilo intelectual (WILL
EISNER 1999 apud PESSOA 2010)
A coleta de dados primaacuterios foi agendada previamente e realizada individualmente
apoacutes a autorizaccedilatildeo dos sujeitos em seus proacuteprios locais de trabalho Os depoimentos dos
sujeitos foram gravados e os recortes e colagens de gibis ficaram sob a guarda do pesquisador
Os dados coletados por meio da entrevista foram transcritos em sua totalidade
respeitando todas as falas expressotildees e pensamentos dos sujeitos para assim entender sua
vivecircncia e aprendizado ligados ao tema exposto
45 Anaacutelise dos dados
A anaacutelise das evidecircncias de um estudo de caso eacute um dos aspectos mais complicados de
realizar (YIN 2005) Portanto para anaacutelise dos dados primaacuterios foi utilizada a teacutecnica da
anaacutelise de conteuacutedo para interpretar os significados das falas dos sujeitos incluindo as falas
originadas da teacutecnica do ldquogibirdquo Segundo Bardin (2009) essa estrateacutegia consiste em um
conjunto de teacutecnicas de anaacutelise das comunicaccedilotildees visando obter a essecircncia dos relatos por
procedimentos sistemaacuteticos e objetivos a descriccedilatildeo de conteuacutedo das mensagens
Assim a anaacutelise foi realizada em torno de trecircs polos cronoloacutegicos sendo eles a preacute-
anaacutelise a exploraccedilatildeo do material e o tratamento dos resultados (BARDIN 2009) Na preacute-
anaacutelise foi realizada a preacute-categorizaccedilatildeo dos dados por meio de leitura sistematizada vertical
e horizontal Posteriormente efetuada a categorizaccedilatildeo dos dados que de acordo com Bardin
(2009) eacute uma operaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de elementos constitutivos de um conjunto por
43
diferenciaccedilatildeo e seguidamente por reagrupamento segundo gecircnero (analogia) Portanto a
categorizaccedilatildeo aconteceu no momento da codificaccedilatildeo do material que objetivou produzir uma
representaccedilatildeo dos dados (BARDIN 2009 TURATO 2003)
Durante o agrupamento dos dados em categorias empiacutericas de acordo com a relaccedilatildeo
entre sua significacircncia foi realizada a inferecircncia a interpretaccedilatildeo dos dados e a confrontaccedilatildeo agrave
luz da literatura
46 Aspectos eacuteticos
Este estudo compotildee o projeto intitulado ldquoAs UPAs de Belo Horizonte e sua inserccedilatildeo
na Rede de Atenccedilatildeo a Sauacutede perspectivas de gestores profissionais e usuaacuteriosrdquo o qual foi
aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo
Horizonte com Parecer ndeg 00570410203-10A (ANEXO A) e pelo Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais com ETIC ndeg 00570410203-10
(ANEXO B) As normas do Conselho Nacional de Pesquisa em Humanos foram observadas e
aplicadas em todas as fases da pesquisa (BRASIL 1996)
Aos entrevistados foi garantido o anonimato a liberdade para retirar sua autorizaccedilatildeo
para utilizaccedilatildeo dos dados na pesquisa e a garantia do emprego das informaccedilotildees somente para
fins cientiacuteficos Os sujeitos que aceitaram participar da pesquisa voluntariamente foram
esclarecidos dos objetivos do estudo e receberam o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) que apoacutes a anuecircncia dos sujeitos foi por eles assinado (APEcircNDICE C)
44
APRESENTACcedilAtildeO E DISCUSSAtildeO DOS
RESULTADOS
45
5 APRESENTACcedilAtildeO E DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS
A apresentaccedilatildeo da anaacutelise dos dados foi dividida em duas partes A primeira diz
respeito agrave descriccedilatildeo do perfil dos gerentes de UPAs A segunda parte refere-se agrave apresentaccedilatildeo
e discussatildeo das categorias temaacuteticas obtidas quais sejam ldquoAs UPAs na estruturaccedilatildeo da Rede
de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede encontros e desencontrosrdquo e ldquoSingularidades da funccedilatildeo gerencial em
UPAsrdquo
51 Perfil dos gerentes de UPAS do municiacutepio de Belo Horizonte
Mediante os dados provenientes deste estudo foi possiacutevel delimitar o perfil dos
gerentes das UPAs do Muniacutecipio de Belo Horizonte considerando caracteriacutesticas soacutecio
demograacuteficas formaccedilatildeo profissional e capacitaccedilatildeo para o exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial bem
como atuaccedilatildeo profissional no cargo de gerente Foi realizada a anaacutelise estatiacutestica descritiva
sendo utilizado o Programa Epi-Info Versatildeo 351 e posteriormente os dados foram
discutidos agrave luz da literatura
Na delimitaccedilatildeo das caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas dos gerentes das UPAs de Belo
Horizonte verificou-se que a meacutedia de idade dos gerentes foi de 40 anos sendo a miacutenima de 27
anos e a maacutexima de 57 Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria dos gerentes percebe-se que o quadro gerencial
possui maior maturidade profissional que pode estar relacionada agraves perspectivas tradicionais de
gerecircncia e construccedilatildeo de carreiras riacutegidas ao longo da vida profissional que satildeo consideradas no
setor puacuteblico e da sauacutede
Em relaccedilatildeo ao sexo 583 dos entrevistados eram do sexo feminino e 417 do sexo
masculino conforme apresentado na Tabela 1
Tabela 1 ndash Caracteriacutestica soacutecio demograacutefica (sexo) dos
gerentes das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Conforme apresentado na Tabela 2 os gerentes entrevistados ocupavam diferentes
cargos nas UPAs sendo eles 333 compotildeem a gerecircncia institucional 292 satildeo
Sexo
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia
relativa ()
Masculino 10 417
Feminino 14 583
Total 24 1000
46
coordenadores do Serviccedilo de Enfermagem 292 satildeo coordenadores do Serviccedilo Meacutedico e
83 satildeo gerentes adjuntos da instituiccedilatildeo
Tabela 2 ndash Caracteriacutestica relacionada agrave atuaccedilatildeo (cargo ocupado) dos gerentes das
UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Tendo em vista a formaccedilatildeo profissional dos gerentes das UPAs do muniacutecipio
observa-se na Tabela 3 que 50 dos entrevistados satildeo meacutedicos 458 enfermeiros e 42
ou seja apenas um dos gerente odontoacutelogo Percebe-se que existe o predomiacutenio do
profissional meacutedico e de enfermagem na gerecircncia destes serviccedilos Referente ao enfermeiro eacute
importante salientar que historicamente este profissional tem ocupado cargos de chefia
coordenaccedilatildeo de unidades ou aacutereas de trabalho e da equipe de enfermagem sob a justificativa
de que aleacutem de possuiacuterem conhecimentos relativos agrave prestaccedilatildeo do cuidado ao cliente
possuem capacitaccedilatildeo na aacuterea administrativa Ademais o enfermeiro apresenta facilidades de
relacionamento com os demais membros da equipe multidisciplinar (BRITO 1998)
Tabela 3 ndash Formaccedilatildeo profissional (categoria profissional) dos gerentes
das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Destaca-se a predominacircncia do profissional meacutedico e do enfermeiro nos cargos de
gerecircncia das UPAs Todos os gerentes satildeo graduados em cursos na aacuterea da sauacutede Cabe
destacar que para a maioria dos cursos na referida aacuterea natildeo haacute disciplinas especiacuteficas ou
mesmo conteuacutedos de administraccedilatildeo que lhes assegurem o aporte de conhecimento necessaacuterio
ou clareza do que dele se espera para o exerciacutecio do cargo (ALVES PENNA BRITO 2004)
Cargo Ocupado
Frequumlecircncia
absoluta
Frequecircncia
relativa ()
Gerecircncia Institucional 08 333
Coordenaccedilatildeo Serviccedilo Enfermagem 07 292
Coordenaccedilatildeo Serviccedilo Meacutedico 07 292
Gerecircncia Adjunta 02 83
Total 24 1000
Categoria profissional
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia relativa
()
Enfermeiro(a) 11 458
Meacutedico(a) 12 500
Odontoacutelogo 01 42
Total 24 1000
47
Com relaccedilatildeo ao profissional meacutedico ainda eacute incipiente a presenccedila de disciplinas que
viabilizem a discussatildeo de aspectos relacionados agrave gestatildeo nos cursos de graduaccedilatildeo Com
relaccedilatildeo agrave formaccedilatildeo do enfermeiro para exercer a funccedilatildeo gerencial Noacutebrega et al (2008
p336) afirmam que
Apesar de o Curso de Enfermagem ser um dos poucos na aacuterea de sauacutede que
apresenta nas suas diretrizes curriculares conteuacutedos direcionados para o processo de
trabalho e o gerenciamento em enfermagem essa formaccedilatildeo ainda eacute incipiente
distante da praacutetica e do contexto organizacional
Considerando a formaccedilatildeo profissional dos sujeitos eacute interessante destacar a vivecircncia
praacutetica e a qualificaccedilatildeo profissional a fim de sinalizar experiecircncia e capacitaccedilatildeo na aacuterea
gerencial Para tanto foi possiacutevel identificar que apenas um dos sujeitos entrevistados 42
possui tempo de formaccedilatildeo menor que cinco anos 292 possuem tempo de formaccedilatildeo entre
cinco e dez anos Entre 10 e 20 anos de formados encontram-se 333 dos gerentes e entre
20 a 30 anos de formados 333 Nota-se o predomiacutenio de gerentes com mais de dez anos de
formaccedilatildeo profissional conforme evidenciado na Tabela 4
Tabela 4 ndash Formaccedilatildeo profissional (tempo de formaccedilatildeo) dos gerentes
das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Ao analisar a qualificaccedilatildeo profissional na aacuterea gerencial foram considerados cursos de
Poacutes- Graduaccedilatildeo e cursos de qualificaccedilatildeo com carga horaacuteria superior a 180 horas de acordo
com a Tabela 5 292 dos gerentes possuem qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial e 66 7 natildeo
possuem sendo que um gerente natildeo respondeu
Nos serviccedilos de sauacutede tem sido frequente a seleccedilatildeo de gerentes considerando o
periacuteodo de atuaccedilatildeo profissional como requisito para o desenvolvimento de habilidades e
competecircncias para a funccedilatildeo gerencial natildeo levando em consideraccedilatildeo a qualificaccedilatildeo na aacuterea
gerencial
Tempo de formaccedilatildeo
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia relativa
()
Menor que 5 anos 01 42
Entre 5 a 10 anos 07 292
Entre 10 a 20 anos 08 333
Entre 20 a 30 anos 08 333
Total 24 1000
48
Tabela 5 ndash Formaccedilatildeo profissional (qualificaccedilatildeo gerencial) dos
gerentes das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Os dados a respeito da qualificaccedilatildeo para o exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial bem como o
lugar de destaque que eacute dado agrave experiecircncia nos criteacuterios de seleccedilatildeo ao cargo nos remete aos
resultados da pesquisa de Leite et al (2006) na qual se investigou o aprendizado da funccedilatildeo
gerencial a partir das experiecircncias desses atores sociais Revelou-se pois tanto no referido
estudo quanto no perfil dos gerentes da presente pesquisa que haacute o predomiacutenio de uma
abordagem cuja ecircnfase tem sido dada agrave aprendizagem informal e que acontece no cotidiano a
partir das vivecircncias ali experimentadas e de um modo natildeo planejado Segundo as autoras esta
aprendizagem que se daacute no exerciacutecio da proacutepria funccedilatildeo gerencial sugere que ldquoos gerentes
parecem aprender muito se natildeo mais do que por programas de formaccedilatildeo gerencial formalrdquo
(LEITE et al p28)
Os dados apontam dessa forma para o predomiacutenio de uma loacutegica mais tradicionalista
que segundo Noacutebrega et al (2008) eacute centrada na construccedilatildeo de carreiras riacutegidas no decorrer
da vivecircncia profissional em detrimento da qualificaccedilatildeo e do perfil para o exerciacutecio do cargo
Nesta perspectiva ressalta-se a necessidade de se criar mecanismos na gestatildeo e
formaccedilatildeo profissional no sentido de intervir na lacuna que existe entre a teoria e a praacutetica da
funccedilatildeo gerencial Deste modo eacute possiacutevel (re) pensar estrateacutegias pedagoacutegicas dos cursos
formadores que sejam potencialmente capazes de proporcionar aos gerentes o
desenvolvimento de competecircncias e habilidades necessaacuterias para exercerem a funccedilatildeo
gerencial no contexto de transformaccedilotildees organizacionais e de estabelecimento de novos
modelos de gestatildeo
A qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial apresenta-se como um desafio para o SUS A falta de
gestatildeo profissionalizada na gestatildeo do sistema de sauacutede em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo e
serviccedilos parece ser uma realidade Realidade esta inerente agrave escassez de profissionais
qualificados para o exerciacutecio de muacuteltiplas e complexas tarefas relacionadas com a conduccedilatildeo
Qualificaccedilatildeo aacuterea
gerencial
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia relativa
()
Natildeo 16 667
Sim 07 292
Natildeo respondeu 01 42
Total 24 1000
49
planejamento programaccedilatildeo auditoria controle e avaliaccedilatildeo regulaccedilatildeo e gestatildeo de recursos e
serviccedilos e ainda ao clientelismo poliacutetico na indicaccedilatildeo dos ocupantes dos cargos e funccedilotildees de
direccedilatildeo em todos os niacuteveis do sistema de sauacutede (PAIM TEIXEIRA 2007)
Nesse contexto iniciativas nos niacuteveis municipal Estadual e Federal em prol da
qualificaccedilatildeo do trabalho gerencial em sauacutede vecircm ocorrendo mesmo que de maneira incipiente Eacute
importante considerar que 292 dos gerentes possuem curso de qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial
Esta busca de capacitaccedilatildeo gerencial por parte dos gerentes reflete a tendecircncia das organizaccedilotildees de
sauacutede em profissionalizarem seus quadros gerencias (BRITO 2004)
Ao analisar a jornada de trabalho de acordo com a Tabela 6 958 dos gerentes
entrevistados referem-se a uma jornada de trabalho superior a 08 horas de trabalho diaacuterias A
flexibilidade no horaacuterio de trabalho eacute uma caracteriacutestica relacionada agrave atuaccedilatildeo profissional
dos gerentes das UPAs do muniacutecipio sendo coerente com a necessidade do serviccedilo que
funciona durante 24 horas
Tabela 6 ndash Atuaccedilatildeo profissional (jornada de trabalho) dos gerentes
das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Em relaccedilatildeo ao incentivo para o exerciacutecio da gerecircncia 25 consideram que natildeo
receberam nenhum tipo de incentivo e 75 disseram recebecirc-lo A Tabela 7 aponta que
quando questionados a respeito do tipo de incentivo para o trabalho gerencial 667 dos
sujeitos referiram receber incentivo financeiro e 83 dos gerentes referiram receber
incentivo por meio de qualificaccedilotildees profissionais
Jornada de trabalho
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia relativa
()
Ateacute 08 horas diaacuterias 01 42
Acima de 08 horas
diaacuterias 23 958
Total 24 1000
50
Tabela 7 ndash Atuaccedilatildeo profissional (incentivo) dos gerentes das
UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Ao analisar o nuacutemero de empregos dos profissionais que atuam na gerecircncia das UPAs
conforme a Tab 8 542 dos gerentes possuem somente o emprego na UPA 333 possuem
dois empregos e 125 possuem trecircs empregos ou mais
Tabela 8 ndash Atuaccedilatildeo profissional (nuacutemero de empregos) dos
gerentes das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Os dados sugerem que devido ao fato de a maioria dos gerentes dedicarem-se
exclusivamente ao exerciacutecio da funccedilatildeo pode indicar um fator positivo dado que possibilita a
esses gerentes maior flexibilidade para adequarem-se aos horaacuterios de possiacuteveis cursos de
qualificaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo na aacuterea gerencial Em contrapartida um dado preocupante que
revela uma face negativa do perfil dos sujeitos que exercem a funccedilatildeo gerencial e que merece
ser analisada se refere ao fato de que a maioria dos gerentes possui uma jornada de trabalho
superior a 8 horas diaacuterias ou seja mais que 40 horas semanais Este panorama reflete o novo
delineamento organizacional advindo da onda de reestruturaccedilotildees pelas quais passaram as
organizaccedilotildees na deacutecada de 90 Essas transformaccedilotildees imprimiram novos padrotildees na forma de
gerir os quais tecircm repercutido diretamente na vida cotidiana dos gerentes Assim o exerciacutecio
da funccedilatildeo gerencial eacute marcado por extensatildeo da jornada de trabalho bem como intensificaccedilatildeo
Incentivo para o cargo
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia
relativa ()
Natildeo 06 250
Sim 18 750
Total 24 1000
Nuacutemero de empregos
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia
relativa ()
Um emprego 13 542
Dois empregos 08 333
Trecircs empregos ou mais 03 125
Total 24 1000
51
da carga de trabalho podendo gerar sofrimento e vulnerabilidade desses sujeitos (DAVEL
MELO 2005 WILLMOTT 2005)
52 As UPAS na estruturaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede encontros e desencontros
Nessa categoria satildeo discutidos o cenaacuterio e o contexto em que os sujeitos desse estudo
desempenham a funccedilatildeo gerencial Cabe aqui salientar que para que sejam analisadas as
praacuteticas gerenciais em UPAs faz-se necessaacuterio compreender como os gerentes visualizam o
cenaacuterio atual do sistema de sauacutede do municiacutepio de Belo Horizonte Os atores que a
desempenham a funccedilatildeo gerencial podem constituir-se em protagonistas da accedilatildeo por meio de
um arsenal inovador no modo de fazer o gerenciamento dos serviccedilos de sauacutede (VANDERLEI
ALMEIDA 2007)
A discussatildeo desse conteuacutedo e de suas significaccedilotildees apresenta-se como fundamento dessa
categoria que foi dividida em duas subcategorias A primeira subcategoria traz agrave tona alguns
aspectos da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias sendo denominada ldquoTecendordquo a
Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de Belo Horizonte
A segunda subcategoria foi proveniente de alguns desafios aqui tratados como
ldquodesencontrosrdquo que permeiam a organizaccedilatildeo da rede apontados pelos gerentes deste estudo
ao apresentarem o contexto atual do sistema de sauacutede do municiacutepio Esta foi nomeada
Desafios da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de Belo Horizonte
521 ldquoTecendordquo a Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de Belo Horizonte
Considerando o desenvolvimento das RAS como alternativa para superar a
fragmentaccedilatildeo e a falta de resolutividade dos serviccedilos de sauacutede e as UPAs como equipamentos
de sauacutede implantados a partir de 2008 com a proposta de constituiacuterem um componente a mais
para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias os participantes do estudo descrevem
alguns aspectos que estatildeo envolvidos na organizaccedilatildeo da rede em Belo Horizonte
Tais aspectos se referem agrave definiccedilatildeo da UPA como retaguarda para as UAPS a UPA
como elo entre os serviccedilos a UPA como observatoacuterio para os serviccedilos de sauacutede a inserccedilatildeo da
UPA em territoacuterio definido a definiccedilatildeo das responsabilidades especiacuteficas deste loacutecus de
atenccedilatildeo agrave sauacutede a grade de referecircncia e a classificaccedilatildeo de risco como ferramentas para
ordenaccedilatildeo de fluxo no serviccedilo e na rede respectivamente integraccedilatildeo entre gerentes dos
52
diversos serviccedilos o sistema de referecircncia e contrarreferecircncia as parcerias entre UPA e APS
a estruturaccedilatildeo de protocolos assistenciais para os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a
implantaccedilatildeo do Programa de Atendimento Domiciliar (PAD)
Sobre a definiccedilatildeo da UPA como retaguarda para a APS o depoimento de G04
menciona o reconhecimento desta responsabilidade
ldquoEu entendo que noacutes realmente somos a retaguarda a retaguarda para rede baacutesica e
encaro isso como uma responsabilidade [] A missatildeo da UPA eacute ser retaguarda para
rede baacutesica para a populaccedilatildeo dessa aacuterea que chega aquirdquoG04
A Portaria do MS nordm 1020 de 13 de maio de 2009 que estabelece diretrizes para a
implantaccedilatildeo do componente preacute-hospitalar fixo para a organizaccedilatildeo de redes locorregionais de
atenccedilatildeo integral agraves urgecircncias em conformidade com a PNAU define como responsabilidade
da UPA fornecer retaguarda agraves urgecircncias atendidas pela APS (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
2009)
A funccedilatildeo da UPA de retaguarda para a APS parece ser inevitaacutevel no contexto atual
em que existe uma prevalecircncia de casos crocircnico-agudizados poreacutem a oferta deste serviccedilo se
qualifica agrave medida que se intensifica a utilizaccedilatildeo de ferramentas eficazes de referecircncia e
contrarreferecircncia entre UPA e UAPS
No que concerne agrave responsabilidade da UPA de retaguarda para as urgecircncias da APS
os gerentes apontam a diferenccedila entre ser retaguarda para os serviccedilos e atender agrave demanda
proveniente dos serviccedilos de APS devido agrave ineficiecircncia dos mesmos
ldquoA UPA funciona primeiro como um suporte nessa questatildeo da sauacutede natildeo eacute para dar
suporte para o centro de sauacutede porque ele natildeo tem profissional meacutedico laacute natildeo eacute essa a
funccedilatildeo da UPA a funccedilatildeo eacute tentar resolver para o paciente aquilo que a rede baacutesica natildeo
consegue fazer laacuterdquoG23
Natildeo haacute evidecircncias de que as UPAs possam diminuir as filas nem muito menos de
que possam melhorar significativamente a situaccedilatildeo das condiccedilotildees crocircnicas de sauacutede Assim a
necessidade de organizaccedilatildeo dos outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute a garantia para o
funcionamento da UPA de acordo com o preconizado na legislaccedilatildeo (MENDES 2011)
O depoimento de G08 e a ilustraccedilatildeo utilizada reforccedilam o papel da UPA indo aleacutem da
retaguarda
53
Figura 1 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoColoquei essa foto do anjo da guarda dando conselho para a turma da Mocircnica porque eu
acho que as UPAs tecircm um papel muito importante nisso na sauacutede de Belo Horizonte no
contexto atual considero que a gente mais ajuda os outros niacuteveis de atenccedilatildeo aacute sauacutede do
que recebe ajuda entatildeo eu acho que eacute uma ferramenta muito boardquo G08
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Ainda de acordo com o depoimento de G08 a importacircncia da UPA no atendimento agrave
demanda de outros serviccedilos eacute sinalizada como uma caracteriacutestica do cenaacuterio atual dos serviccedilos
de sauacutede de Belo Horizonte devido a dificuldades ainda presentes na APS e na atenccedilatildeo
hospitalar
Esta situaccedilatildeo deve ser temporaacuteria para que a UPA possa assumir sua real
responsabilidade na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias conforme elucidado por G06 por meio do
depoimento e da Fig 2
54
Figura 2 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoEacute por que uma figurinha que estaacute na madruga ele fala ldquopor isso estou aqui todos os
diasrdquo eacute a UPA nessa rede pensando na rede baacutesica eacute uma porta de entrada de 24
horas por aqui passa um paciente que vai para um CTI [Centro de Terapia Intensiva]
que vai para um hospital entatildeo eu acho que eacute esse o papel essa vigilacircncia 24 horas
ldquoestou aqui todos os diasrdquo eu acho que eacute essa a inserccedilatildeo da UPA nesta rederdquo G06
Fonte Arquivo das pesquisadoras
O relato apresentado vai ao encontro da legislaccedilatildeo vigente que estabelece como
responsabilidades das UPAs o funcionamento nas 24 horas do dia em todos os dias da
semana a retaguarda para as urgecircncias da atenccedilatildeo baacutesica o apoio diagnoacutestico e terapecircutico
nas 24 horas do dia a observaccedilatildeo de pacientes por periacuteodo de ateacute 24 horas para elucidaccedilatildeo
diagnoacutestica eou estabilizaccedilatildeo cliacutenica o encaminhamento para internaccedilatildeo em serviccedilos
hospitalares dos pacientes que natildeo tiverem suas queixas resolvidas nas 24 horas de
observaccedilatildeo entre outras (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)
O gerente apresenta a UPA como um serviccedilo necessaacuterio para a rede e vincula a
importacircncia desta unidade ao seu horaacuterio de funcionamento o que parece sinalizar para uma
complementariedade das UAPS Desta forma a integraccedilatildeo entre esses serviccedilos torna-se
indispensaacutevel
O depoimento e a figura escolhida por G15 mostram a UPA como elo entre os
serviccedilos de sauacutede como um ponto de atenccedilatildeo agrave sauacutede localizado no meio da rede um ponto
intermediaacuterio
55
Figura 3 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoUm conjunto de vaacuterias unidades que participam da rede a UPA ela realmente faz
um meio entre a unidade baacutesica e a terciaacuteria da complexidade aqui satildeo vaacuterios
equipamentos de sauacutede e a UPA no meio porque ela vai fazer esse elo aquirdquoG15
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A PNAU caracteriza essas unidades como estruturas de complexidade intermediaacuteria na
Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias Ainda conforme esse documento o posicionamento da UPA
remete ao papel desempenhado por ela no sistema de complacecircncia da enorme demanda dos
prontos-socorros hospitalares e de ordenadora dos fluxos de urgecircncia (BRASIL 2002)
No contexto deste estudo nota-se que existem dificuldades para que a UPA
desempenhe o papel de ordenadora de fluxos o que decorre entre outros aspectos de
questotildees de ordem estrutural Quanto ao papel de complacecircncia da demanda de urgecircncia
hospitalar as UPAs tecircm-se traduzido como salas de espera de longa permanecircncia para
internaccedilatildeo
No trecho da entrevista de G13 encontram-se fragmentos condizentes com o
determinado pela legislaccedilatildeo
ldquoEacute tentar mostrar na rede que a gente estaacute aqui para natildeo deixar sobrecarregar a rede
para realmente tecer essa fita e realmente ser referenciado ou de laacute para caacute ou caacute para
laacute natildeo uma via uacutenicardquo G13
A visualizaccedilatildeo dos demais serviccedilos e da importacircncia desses para o funcionamento
adequado da UPA eacute evidente para os gerentes e demarca a limitaccedilatildeo dessa estrutura
ldquoAqui na UPA a gente depende de um hospital de niacutevel terciaacuterio para direcionar meu
paciente Entatildeo tem sim uma diferenccedila aqui eu natildeo consigo andar sozinha eu preciso
estar integrada porque senatildeo []rdquo G22
ldquoO contexto eacute complementar Eacute procurar realmente fazer uma interlocuccedilatildeo de um
modo que flua principalmente da parte primaacuteria para parte secundaacuteria que somos noacutes
56
e que a gente consiga fluir para a parte terciaacuteria de acordo com a rede hieraacuterquica do
SUS em Belo Horizonterdquo G24
ldquoEu fui aprender muito de rede aqui na UPA porque aacutes vezes quando vocecirc estaacute laacute no
hospital dentro do hospital parece que a gente soacute pensa o hospital eacute muito
engraccedilado vocecirc pensa soacute no detalhe natildeo pensa no inteiro natildeo vocecirc pensa soacute no seu
setor vocecirc pensa que ali eacute uma bolha e quando a gente vem entatildeo aqui para UPA
vocecirc tem que relacionar muito com a atenccedilatildeo primaacuteria com a atenccedilatildeo terciaacuteria vocecirc
vai entendendo issordquo G18
Os gerentes observam com clareza que a UPA eacute uma estrutura complementar Por isso
a interdependecircncia e a integraccedilatildeo satildeo requisitos fundamentais para a resolutividade deste
serviccedilo que se configura um ponto de atenccedilatildeo quase inevitaacutevel para os profissionais natildeo
pensarem em rede natildeo agirem em rede como relatado por G18
De acordo com Mendes (2011) as UPAs soacute contribuiratildeo para a melhoria da atenccedilatildeo agrave
sauacutede no SUS se estiverem integradas em RAS Isso significa a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agraves
condiccedilotildees crocircnicas tambeacutem em redes com o fortalecimento e melhoria da qualidade da APS
que deve ser a coordenadora do cuidado
A respeito da inserccedilatildeo da UPA na estruturaccedilatildeo da rede os gerentes apontam que
ldquoNoacutes estamos engatinhando na formaccedilatildeo da rede a rede ainda natildeo funciona acredito
que a minha funccedilatildeo eacute tentar fazer tecer essa rede tentar construir essa rede e eacute um
processo muito vagaroso tentar estar em sinergismo um com os outros tipos de
serviccedilos preacute - hospitalares com o preacute- hospitalar fixo que eacute a questatildeo da atenccedilatildeo
baacutesica e o preacute- hospitalar moacutevel que eacute o SAMUrdquoG13
ldquoA gente fica entre a sauacutede baacutesica e uma unidade de urgecircncia de maior complexidade
entatildeo ai a gente faz o seu papel na rede fazendo esse elo desse atendimento para dar
continuidade a elerdquo G15
A estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no caso especiacutefico do municiacutepio de
Belo Horizonte iniciou-se com discussotildees em 1999 a respeito da grade de urgecircncia e vem se
desenvolvendo a partir do estabelecimento da PNAU No entanto mesmo diante de inuacutemeros
avanccedilos ainda haacute um longo caminho a ser percorrido (CARVALHO 2008)
Para Silva (2011) um desafio para a consolidaccedilatildeo das redes eacute a integraccedilatildeo entre os
serviccedilos com centralidade na APS A esse respeito a APS qualificada eacute atributo fundamental
para a estruturaccedilatildeo das RAS
Cabe considerar que no municiacutepio de Belo Horizonte a APS eacute reconhecida como
a rede de centros de sauacutede que se configura como a porta de entrada
preferencial da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede e realiza diversas accedilotildees na
busca de atenccedilatildeo integral aos indiviacuteduos e comunidade Esta rede organizada
a partir da definiccedilatildeo de territoacuterios ou aacutereas de abrangecircncia sobre as quais os
centros de sauacutede tecircm responsabilidade sanitaacuteria utiliza tecnologias de
elevada complexidade e baixa densidade que devem resolver os problemas de
sauacutede de maior frequecircncia e relevacircncia em cada territoacuterio bem como levar
em conta as necessidades da populaccedilatildeo (TURCI 2008 p46)
57
A gestatildeo municipal de Belo Horizonte optou nas uacuteltimas deacutecadas pelo fortalecimento
da APS por entender que esse era o ponto do sistema capaz de propiciar agrave populaccedilatildeo a
atenccedilatildeo necessaacuteria para a soluccedilatildeo da maioria dos seus problemas de sauacutede O Plano Macro
Estrateacutegico da SMS de Belo Horizonte 2009-2012 SUS-BH Cidade Saudaacutevel aponta a APS
como uma das grandes diretrizes dessa gestatildeo e como o eixo estruturador de toda a rede de
atenccedilatildeo agrave sauacutede no municiacutepio de Belo Horizonte (BELO HORIZONTE 2009)
Sendo a APS um atributo fundamental nas RAS o fortalecimento dessa no municiacutepio
parece estar contribuindo para a estruturaccedilatildeo da rede Estudo realizado por Mendonccedila e
colaboradores (2011) com objetivo de avaliar a ESF de Belo Horizonte apontou que esta
parece contribuir para uma reduccedilatildeo significativa das internaccedilotildees por causas sensiacuteveis agrave APS
aleacutem de propiciar maior equidade em sauacutede Tal estudo reforccedila avanccedilos da APS do municiacutepio
que contribuem para a estruturaccedilatildeo da rede
O desenvolvimento das RAS exige o envolvimento dos diversos atores que compotildeem
o cenaacuterio de atenccedilatildeo agrave sauacutede Considerando os gerentes das UPA como um desses atores o
seu envolvimento com esta proposta conforme descrito nos depoimentos surge como aspecto
positivo que contribui para que o preconizado natildeo fique apenas no papel mas faccedila parte do
cotidiano das UPA Assim destaca-se a percepccedilatildeo de G16 ilustrada pela Fig 4 quanto ao
papel da UPA e agrave continuidade do cuidado como missatildeo da RAS
58
Figura 4 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA UPA ela natildeo eacute nem o iniacutecio ela natildeo eacute a porta de entrada ela natildeo deve ser a
porta de entrada do usuaacuterio na rede de serviccedilos de sauacutede e tambeacutem natildeo eacute o fim
Ela estaacute numa posiccedilatildeo intermediaacuteria e aiacute essa figura ela daacute a ideia para a gente que
existe uma continuidade Na figura o Cebolinha estaacute procurando o final do livro e
aiacute a Mocircnica mostra para ele que o final do livro vai estar em outro livro e entatildeo a
sensaccedilatildeo a percepccedilatildeo de que as situaccedilotildees elas natildeo se encerram por si na UPA a
ideia de que a UPA de fato ela estaacute nesse meio mesmo inserida na rede de uma
forma intermediaacuteria entre a atenccedilatildeo baacutesica e a atenccedilatildeo hospitalarrdquo G16
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Mediante o apresentado percebe-se que na conduccedilatildeo de cada um dos pontos de
atenccedilatildeo agrave sauacutede gerentes profissionais e populaccedilatildeo precisam compreender as
responsabilidades e atribuiccedilotildees dos demais pontos da rede para que assim possa ser
assegurada a continuidade do cuidado
Tal compreensatildeo depende de questotildees relacionadas agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos ao
processo de trabalho desenvolvido agraves relaccedilotildees construiacutedas e a inuacutemeras questotildees que
abrangem o acesso e a resolutividade dos serviccedilos de sauacutede Incluem tambeacutem as relaccedilotildees
estabelecidas entre os diferentes serviccedilos em busca de um cuidado continuo e integral para o
individuo atendido
Os resultados indicam que a UPA apresenta-se como observatoacuterio de outros
equipamentos sociais que integram a rede
ldquoA missatildeo da UPA eacute essa ser retaguarda pra rede baacutesica retaguarda pra populaccedilatildeo
dessa aacuterea () e inclusive eu avalio que eacute uma unidade que pode ser usada como
observatoacuterio de toda a rede (G04)rdquo
O depoimento permite identificar que a UPA assim como o SAMU e as centrais de
regulaccedilatildeo se caracteriza como observatoacuterio de sauacutede e do sistema na perspectiva expressa na
PNAU como um ponto estrateacutegico da rede em funccedilatildeo de sua capacidade de monitorar de
59
forma dinacircmica sistematizada e em tempo real todo o funcionamento da rede (OacuteDWYER
2010 VON RANDOW et al 2011)
A respeito do depoimento de G04 cabe salientar que a regionalizaccedilatildeo dos serviccedilos no
municiacutepio de Belo Horizonte atinge tambeacutem a aacuterea de urgecircncia e emergecircncia contribuindo
para a intensificaccedilatildeo da articulaccedilatildeo entre os serviccedilos com uma base territorial definida
(CARVALHO 2008)
De forma singular em relaccedilatildeo agrave APS os participantes do estudo ressaltam o fato de a
UPA se caracterizar como um serviccedilo de meacutedia complexidade no qual as accedilotildees devem se
concretizar como um estaacutegio assistencial aberto agraves demandas oriundas da APS conforme
explicitado por um dos entrevistados
ldquoO centro de sauacutede tem um paciente que ele atende laacute e que ele natildeo tem uma soluccedilatildeo
para o doente Entatildeo assim natildeo tem pela gravidade ou pelo problema que apresenta
Entatildeo esse doente vem pra noacutes Eles ligam passam pra gente o caso e esse paciente eacute
encaminhado pra caacute (G24)rdquo
A relaccedilatildeo da UPA com a APS eacute apontada nesse depoimento numa perspectiva de
identificaccedilatildeo da UPA como o espaccedilo que proporciona resolubilidade e garante a assistecircncia
em certas condiccedilotildees natildeo asseguradas na atenccedilatildeo primaacuteria Nessa perspectiva a UPA
apresenta-se como um espaccedilo mais atrativo agrave populaccedilatildeo sobretudo em decorrecircncia do aparato
tecnoloacutegico de que dispotildee (KOVACS et al 2005)
No acircmbito dessa discussatildeo os entrevistados reafirmam a articulaccedilatildeo entre a UPA e a
APS considerando a UPA como espaccedilo institucional que oferece subsiacutedios para o
monitoramento e a avaliaccedilatildeo dos demais serviccedilos da rede com destaque para a APS
ldquoA UPA eacute a ponta do iceberg que daacute pra se ver como eacute que estaacute funcionando a rede
como um todo Uma UPA retrata isso Retrata como eacute que estaacute a rede baacutesica porque o
que estaacute chegando que natildeo precisava de estar chegando aqui neacute Ou seja falhou O
niacutevel falhou Deixou de dar conta disso E se ela estaacute muito lotada tambeacutem vocecirc
percebe oh natildeo taacute dando certo a saiacuteda Entatildeo vocecirc sabe eacute o meio aqui eacute o meiordquo
(G04)
A ideia da UPA como espaccedilo institucional capaz de fornecer informaccedilotildees relevantes
para a avaliaccedilatildeo e o monitoramento de outros serviccedilos remete agrave proposta para a formaccedilatildeo das
RAS que visa agrave integraccedilatildeo dos serviccedilos agrave articulaccedilatildeo e agrave interconexatildeo de todos os
conhecimentos saberes tecnologias profissionais e organizaccedilotildees (CONASS 2008) Os
sujeitos deste estudo reforccedilam essa colocaccedilatildeo ao sinalizar as dependecircncias e
interdependecircncias da UPA com a Atenccedilatildeo Primaacuteria
ldquoEu percebo tambeacutem a UPA como um grande observatoacuterio para o Centro de Sauacutede
Entatildeo a gente trabalha muito com referecircncia e contrarreferecircncia Eu acho que eacute um
sinal para um centro de sauacutede quando eu tenho uma grande demanda de paciente
60
verde desse centro de sauacutede aqui dentro da UPA ele me fala desse centro de sauacutederdquo
(G06)
O depoimento de G06 refere-se agrave capacidade avaliativa e agraves diferenccedilas encontradas
nos quesitos acesso e organizaccedilatildeo da APS Ressalta-se que a situaccedilatildeo da APS em cada aacuterea eacute
um importante componente na determinaccedilatildeo para a busca aos serviccedilos de urgecircncia e
emergecircncia (PUCCINI CORNETTA 2008) Assim possiacuteveis entraves para a rede baacutesica
possuem relaccedilatildeo direta com a demanda das UPA
Nesse sentido a integraccedilatildeo entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo faz-se necessaacuteria para
proporcionar a otimizaccedilatildeo dos recursos e o atendimento integral e resolutivo agraves necessidades
dos usuaacuterios Ademais tornam-se fundamentais o conhecimento e a discussatildeo pelos
profissionais da sauacutede das aacutereas de atenccedilatildeo em sauacutede de meacutedia e alta complexidade
objetivando adequada implementaccedilatildeo de suas accedilotildees em complementaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria
garantindo-se que o sistema puacuteblico de sauacutede no Brasil atenda integralmente agrave populaccedilatildeo
(SILVA 2011) Alguns estudos demonstram a alta proporccedilatildeo de atendimentos realizados nas
unidades de urgecircncia e emergecircncia que poderiam ser resolvidos apropriadamente nas UAPS
(PUCCINI CORNETTA 2008 BARBOSA et al 2009)
Observa-se que a capacidade de obter informaccedilotildees que possam colaborar para o
monitoramento e a avaliaccedilatildeo da APS apresenta-se como uma caracteriacutestica da UPA Assim
cabe ressaltar que essa capacidade reforccedila um dos produtos da regulaccedilatildeo do sistema de sauacutede
a produccedilatildeo de informaccedilotildees regulares para a melhoria do sistema (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
2006)
A capacidade de conhecer identificar e analisar situaccedilotildees inerentes a outros niacuteveis
assistenciais reforccedila a relaccedilatildeo existente entre os serviccedilos de diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo
Logo o grau de organizaccedilatildeo e de monitoramento que a UPA efetivamente desenvolve sinaliza
a capacidade de olhar observar e pontuar questotildees relacionadas por exemplo agrave APS como
descrito por G03
ldquoEu acho que assim eacute uma eacute uma acho que eacute um ponto estrateacutegico na rede que serve
como um termocircmetro de como estaacute o funcionamento da rede tanto a rede baacutesica que a
gente querendo ou natildeo eacute um termocircmetro de como estaacute o funcionamento das unidades
baacutesicas de sauacutederdquo (G03)
Dos depoimentos emergiram aspectos referentes agrave definiccedilatildeo de um territoacuterio de
abrangecircncia para cada UPA Salienta-se que a demanda desgovernada gera uma superlotaccedilatildeo
desses serviccedilos acarretando prejuiacutezos na qualidade assistencial Assim a divisatildeo e orientaccedilatildeo
dos serviccedilos de sauacutede do muniacutecipio de Belo Horizonte satildeo enfatizadas como facilidades
ldquoA rede eacute dividida em distrito sanitaacuterio cada distrito tem sua UPA e cada UPA eacute
responsaacutevel por X unidades isso facilita para os serviccedilosrdquoG11
61
A respeito da inserccedilatildeo da UPA em determinado territoacuterio a legislaccedilatildeo vigente
determina que este equipamento de sauacutede deva se articular com a APS SAMU 192 atenccedilatildeo
hospitalar unidades de apoio diagnoacutestico e terapecircutico e com outros serviccedilos de atenccedilatildeo agrave
sauacutede do sistema locorregional construindo fluxos coerentes e efetivos de referecircncia e
contrarreferecircncia e ordenando os fluxos de referecircncia por meio das Centrais de Regulaccedilatildeo
Meacutedica de Urgecircncias e complexos reguladores instalados (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)
A definiccedilatildeo do territoacuterio de abrangecircncia para cada UPA parece contribuir para a
articulaccedilatildeo desta com os demais pontos da rede e para o conhecimento do diagnoacutestico de
sauacutede da populaccedilatildeo atendida colaborando para a efetividade das accedilotildees neste niacutevel de atenccedilatildeo
O regulamento teacutecnico dos sistemas estaduais de urgecircncia e emergecircncia determina que
o sistema estadual deva se estruturar embasado na leitura ordenada das necessidades sociais
em sauacutede e das necessidades humanas nas urgecircncias O diagnoacutestico destas necessidades deve
ser feito a partir da observaccedilatildeo e da avaliaccedilatildeo dos territoacuterios sociais com seus diferentes
grupos humanos da utilizaccedilatildeo de dados de morbidade e mortalidade disponiacuteveis e da
observaccedilatildeo das doenccedilas emergentes (BRASIL 2006)
A classificaccedilatildeo de risco e a grade de referecircncia foram identificadas pelos gerentes
como ferramentas que facilitam a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no
municiacutepio
ldquoEu acho que facilitador eacute ter grades feitas de referecircncia Assim a gente sabe o que
fazer em cada situaccedilatildeo como a gente tem uma grade delimitada na rede a gente tem o
conhecimento do que teraacute que ser feitordquo G02
ldquoNo pronto atendimento o que a gente precisa Garantir a classificaccedilatildeo de risco do
paciente todas as unidades de pronto atendimento tecircm que ter a classificaccedilatildeo de risco
implantada entatildeo isso eacute bem intensivo entatildeo eu tenho que garantir issordquo G18
ldquoNoacutes usamos hoje a Classificaccedilatildeo de Manchester que eacute uma classificaccedilatildeo de risco o
mesmo passo que o paciente que chega aqui e ele eacute classificado de uma forma que ele
natildeo precisaria estar aqui dentro ele vai ser orientado encaminhado para o Centro de
Sauacutede Certo Pra que ele decirc continuidade laacuterdquo G23
O processo de acolhimento com classificaccedilatildeo de risco iniciou-se no municiacutepio de Belo
Horizonte em fevereiro de 2004 Eacute realizado atualmente em quase todas as portas de entrada
da urgecircncia inclusive pela APS que compotildee os serviccedilos preacute-hospitalares fixos da rede de
urgecircncia (CARVALHO 2008)
O Sistema de Manchester de classificaccedilatildeo de risco (Manchester Triage System ndash
MTS) eacute utilizado nos serviccedilos de sauacutede do municiacutepio e opera com algoritmos e determinantes
62
associados a tempos de espera simbolizados por cores sendo tambeacutem usado em vaacuterios paiacuteses
da Europa (MENDES 2011)
De acordo com a PNH o acolhimento com classificaccedilatildeo de risco eacute considerado uma
das intervenccedilotildees potencialmente decisivas na reorganizaccedilatildeo das portas de urgecircncia e na
implementaccedilatildeo da produccedilatildeo de sauacutede em rede pois extrapola o espaccedilo de gestatildeo local
afirmando no cotidiano das praacuteticas em sauacutede a coexistecircncia das macro e micropoliacuteticas
(BRASIL 2009)
Eacute importante considerar que a realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de risco isoladamente natildeo
garante a melhoria na qualidade da assistecircncia Eacute necessaacuterio construir pactuaccedilotildees internas e
externas para a viabilizaccedilatildeo do processo com a construccedilatildeo de fluxos claros por grau de risco
e a traduccedilatildeo destes na rede (BRASIL 2009)
Nesse contexto a grade de referecircncia das urgecircncias aparece como uma ferramenta de
ordenaccedilatildeo de fluxos por meio de pactuaccedilotildees para a viabilizaccedilatildeo do cuidado no municiacutepio
ldquoA gente tem uma grade onde vai encaminhar isso facilita eu sei que para aquele
caso eacute aquele hospital Eu natildeo vou sair buscando em todas eu sei que o meu caminho
eacute aquele ali eu vou ter um caminho um acesso mais faacutecil ali naquele localrdquo G03
ldquoO que a gente busca fazer eacute cumprir realmente o que eacute determinada na grade de
referecircncia do municiacutepio entatildeo assim aceitar os pacientes da atenccedilatildeo primaacuteria que satildeo
nossas referecircncias que tecircm como referecircncia a UPA e fazer cumprir tambeacutem a
graderdquoG03
Os trechos de depoimento de G03 assinalam a importacircncia da grade de referecircncia de
urgecircncia no municiacutepio que foi elaborada formalmente a partir de 2003 com a implantaccedilatildeo do
SAMU Esta se constitui em pactuaccedilotildees entre as portas de entrada da urgecircncia SAMU APS e
atenccedilatildeo hospitalar construiacuteda por meio do mapeamento dos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede do
municiacutepio com a delimitaccedilatildeo do grau de complexidade de cada um (CARVALHO 2008)
Considerando a necessidade de estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo aacutes Urgecircncias como a
maneira de assegurar um modelo eficaz para a atenccedilatildeo agraves condiccedilotildees agudas a classificaccedilatildeo de
risco e a grade de referecircncia parecem constituir ferramentas capazes de contribuir para a
organizaccedilatildeo dos serviccedilos e assim formataccedilatildeo da rede
Para Mendes (2011) o objetivo de um modelo de atenccedilatildeo agraves condiccedilotildees agudas eacute
identificar no menor tempo possiacutevel com base em sinais de alerta a gravidade de uma pessoa
em situaccedilatildeo de urgecircncia ou emergecircncia e definir o ponto de atenccedilatildeo adequado para aquela
situaccedilatildeo considerando-se como variaacutevel criacutetica o tempo de atenccedilatildeo requerido pelo risco
classificado (MENDES 2011)
Observa-se a importacircncia da utilizaccedilatildeo por parte de gerentes e profissionais de sauacutede
de tecnologias leve-duras para a organizaccedilatildeo dos serviccedilos com vistas agrave resolutividade da
63
assistecircncia poreacutem destaca-se a importacircncia de construccedilatildeo eou implantaccedilatildeo destas
ferramentas de maneira contextualizada observando a realidade de cada serviccedilo eou
populaccedilatildeo
Outro ponto que de acordo com os entrevistados tem contribuiacutedo para a construccedilatildeo
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio eacute a integraccedilatildeo entre gerentes dos diversos
serviccedilos de sauacutede
ldquoA facilidade que a gente participa de reuniotildees com gerentes da unidade baacutesica de
todas as UPAs para gente estaacute mantendo uma sintonia um afinamento das
informaccedilotildees para tentar atender a demandardquoG09
O papel articulador do gerente nos serviccedilos que compotildeem o sistema de sauacutede
municipal eacute enfatizado sendo que esta accedilatildeo parece comum aos gerentes dos serviccedilos de
diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede
ldquoGeralmente quando tem reuniatildeo com os gerentes de postos de sauacutede com a parte da
vigilacircncia sanitaacuteria da epidemiologia satildeo reuniotildees uacutenicas uma vez por mecircs sempre
vai um representante da UPA tento ir em todas que eu consigo por que eu tenho este
papel de ligar a UPA aos outros serviccedilosrdquo G08
Em estudo realizado com gerentes de UAPS com o objetivo de identificar elementos
do trabalho gerencial do enfermeiro na Rede Baacutesica de Sauacutede de Goiacircnia-GO Weirich e
colaboradoras (2009) identificaram que a articulaccedilatildeo com os diversos departamentos da SMS
eacute uma das funccedilotildees dos gerentes desses serviccedilos As autoras consideram como fundamento
para esta accedilatildeo o princiacutepio doutrinaacuterio do SUS de hierarquizaccedilatildeo entendido como um conjunto
articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos individuais e coletivos em todos os niacuteveis de
complexidade do sistema
As reuniotildees entre os gerentes das UPAs e os gerentes das unidades hospitalares
tambeacutem satildeo consideradas como um momento de integraccedilatildeo entre os gerentes
ldquoCom a rede hospitalar tambeacutem a gente tem reuniotildees com a direccedilatildeo eacute loacutegico natildeo tem
reuniatildeo com trabalhador do hospital mas a gente tem reuniatildeo com os diretores dos
hospitais chamadas ateacute de reuniotildees das portas de entradardquoG04
Considerando os hospitais como estruturas que devem garantir retaguarda para as
UPAs conforme a legislaccedilatildeo vigente a articulaccedilatildeo entre os gerentes desses serviccedilos constitui-
se em espaccedilo para discussatildeo e aprimoramento de definiccedilotildees (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
2009)
A importacircncia da integraccedilatildeo do gerente da UPA com a populaccedilatildeo eacute destacada no
relato de G21
64
ldquoA questatildeo da comunidade tambeacutem ela tem que participar tambeacutem ativamente da
UPA assim no sentido de reuniotildees de conselhos entatildeo precisa tambeacutem participar
desses conselhosrdquoG21
A aproximaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede da comunidade eacute discutida pela lei orgacircnica do
SUS que regulamenta a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na gestatildeo Federal Estadual e Municipal
por meio dos Conselhos de Sauacutede O gerente possui um papel articulador e integrador
devendo assim contribuir ativamente para a aproximaccedilatildeo entre populaccedilatildeo e serviccedilo de sauacutede
Portanto para discutir a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo aacutes Urgecircncias torna-se
fundamental a aproximaccedilatildeo do preconizado com a realidade organizacional dos serviccedilos
Estreitar estes laccedilos soacute eacute possiacutevel se for considerada a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo que eacute um dos
componentes obrigatoacuterios do processo de cuidar
A participaccedilatildeo dos gerentes das UPAs nos conselhos de sauacutede parece contribuir para
construccedilatildeo e discussatildeo permanente e aproximaccedilatildeo das reais necessidades desta populaccedilatildeo
com a discussatildeo institucional
A contrarreferecircncia realizada para os centros de sauacutede foi sinalizada como uma
facilidade para o desenvolvimento da rede
ldquoEsse mecircs a gente implantou a contra referecircncia com as unidades baacutesicas como eacute feito
isso A gente levanta diariamente todos os pacientes que vierem encaminhados agraves
unidades e o administrativo faz o retorno para essas unidadesrdquoG11
Avanccedilos satildeo necessaacuterios para o desenvolvimento de um sistema de referecircncia e
contrarreferecircncia efetivo capaz de garantir a continuidade do cuidado em niacuteveis diferenciados
de atenccedilatildeo agrave sauacutede e ainda as relaccedilotildees intersetoriais proporcionando ao indiviacuteduo assistecircncia
de acordo com a sua real necessidade de sauacutede
O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia efetivo demanda sistemas logiacutesticos
eficazes Para Mendes (2011) os sistemas logiacutesticos satildeo considerados soluccedilotildees tecnoloacutegicas
fortemente ancoradas nas tecnologias de informaccedilatildeo que garantem uma organizaccedilatildeo racional
dos fluxos e contrafluxos de informaccedilotildees produtos e pessoas nas RAS Os sistemas logiacutesticos
constituem um dos componentes necessaacuterios para o desenvolvimento da rede pois
contribuem para um sistema eficaz de referecircncia e contrarreferecircncia das pessoas e trocas
eficientes de produtos e informaccedilotildees ao longo dos pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e dos sistemas
de apoio
Emergiram dos depoimentos como aspectos facilitadores para estruturaccedilatildeo da rede no
muniacutecipio de Belo Horizonte as parcerias que se vecircm desenvolvendo entre pontos
diferenciados de atenccedilatildeo agrave sauacutede como por exemplo entre a UPA e APS
65
ldquoEu acho que Belo Horizonte estaacute avanccedilando muito a gente estaacute recebendo um
treinamento em conjunto com a assistecircncia baacutesica as uacuteltimas propostas protocolos
que estatildeo sendo montados ateacute de capacitaccedilatildeo dos profissionais eacute aberta para
assistecircncia baacutesica tambeacutem com meacutedico enfermeiro fisioterapeuta assistecircncia social
satildeo treinamentos abertos justamente visando respeitar a relaccedilatildeo entatildeo noacutes temos um
diaacutelogo mais aberto para facilitar a conduta com todo mundordquoG08
A aproximaccedilatildeo entre os diversos pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a APS parece contribuir
para a integraccedilatildeo desses serviccedilos e assim colaborar para que a APS assuma seu papel de
coordenaccedilatildeo da assistecircncia De acordo com a PNAU para a organizaccedilatildeo de redes loco-
regionais de atenccedilatildeo integral agraves urgecircncias faz-se necessaacuteria a integraccedilatildeo entre todos os pontos
da rede De acordo com esta poliacutetica as UAPS constituem um dos pontos do componente preacute-
hospitalar fixo Sendo assim a APS deve-se encontrar vinculada agrave atenccedilatildeo agraves urgecircncias
(BRASIL 2006)
De acordo com o depoimento de G20 o reconhecimento da APS como serviccedilo
integrante da rede de urgecircncia do muniacutecipio vem proporcionando a aproximaccedilatildeo deste loacutecus
de atenccedilatildeo agrave sauacutede com a UPA
ldquoNa inserccedilatildeo da rede de urgecircncia a UPA precisa estar junto com eles (APS) esses
uacuteltimos meses que a APS estaacute treinando Manchester a gente viu uma aproximaccedilatildeo
muito grande da APS da atenccedilatildeo primaria com a urgecircnciardquoG20
Ao considerar a vinculaccedilatildeo da APS aos demais serviccedilos de atenccedilatildeo agraves urgecircncias
percebe-se avanccedilos para a estruturaccedilatildeo da rede pois cabe ressaltar que APS deve constituir-se
como porta de entrada do sistema de sauacutede e assim deve ser exaltada e incorporar os atributos
de coordenaccedilatildeo do cuidado garantindo que neste ponto de atenccedilatildeo a populaccedilatildeo seja acolhida
e sejam dados os encaminhamentos que melhor respondam agraves demandas e necessidades de
sauacutede (VON RANDOW et al 2011)
A estruturaccedilatildeo e adesatildeo dos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede a protocolos
assistenciais foram evidenciadas como um aspecto capaz de facilitar o desenvolvimento da
rede
ldquoChama Projeto Territoacuterio eles monitoram fazem um grupo multiprofissional tem
um coordenador desse projeto e que eles pegam alguns doentes especiacuteficos para
acompanhar e fazer uma discussatildeo multidisciplinar desse paciente Por exemplo um
paciente que tem insuficiecircncia cardiacuteaca mas natildeo adere ao tratamento ele interna
vaacuterias vezes vem na UPA vaacuterias vezes tem cinco AIH (Autorizaccedilatildeo de Internaccedilatildeo
Hospitalar) nesse projeto foi feito um treinamento no Einsten em Satildeo Paulo sobre
insuficiecircncia cardiacuteaca para diagnosticar as etapas tentar captar o paciente numa fase
precoce e aiacute a gente comeccedila a fazer uma rede realmente da urgecircncia com a APS
criando mais um fluxordquo G20
66
A implantaccedilatildeo do projeto citado no depoimento de G20 vai ao encontro das premissas
para a estruturaccedilatildeo da rede pois a atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e todos os pontos de atenccedilatildeo
que estatildeo inseridos neste niacutevel do sistema devem passar por readequaccedilotildees para o trabalho em
rede direcionadas para a valorizaccedilatildeo do cuidado integral e continuo
Para Silva (2011) a gestatildeo da cliacutenica eacute uma importante proposta nas RAS
compreendida como uma ponte entre os operadores do cuidado agrave sauacutede e os gestores na busca
de consensos para qualificar a atenccedilatildeo ao usuaacuterio Campos (2003) vai aleacutem ao valorizar as
questotildees sociais e subjetivas defendendo a proposta de ldquocogestatildeo da cliacutenicardquo que procura
compartilhar as responsabilidades entre pacienteusuaacuterio gestor organizaccedilatildeo e cliacutenicoequipe
visando obter condiccedilotildees mais favoraacuteveis para a efetivaccedilatildeo da cliacutenica ampliada
Portanto faz-se necessaacuterio ultrapassar as caracteriacutesticas dos sistemas fragmentados de
atenccedilatildeo Nos sistemas fragmentados os pontos de atenccedilatildeo secundaacuteria satildeo caracterizados por
atuarem de forma isolada sem uma comunicaccedilatildeo ordenada com os demais componentes da
rede e sem coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria
Nesse sentido o depoimento de G20 parece sinalizar mudanccedilas necessaacuterias para o
trabalho em rede e para tal um desafio consideraacutevel eacute romper com caracteriacutesticas hegemocircnicas
do modelo de sauacutede centrado em procedimentos e organizar a produccedilatildeo do cuidado a partir
das necessidades do usuaacuterio instituindo um modelo usuaacuterio-centrado (SILVA 2011
CECILIO 1997 MERHY 2003)
A implantaccedilatildeo e ampliaccedilatildeo do PAD foram ressaltadas como fatores que contribuiacuteram
para o desenvolvimento da rede
ldquoA criaccedilatildeo do PAD a ampliaccedilatildeo do PAD fez uma ponte entre urgecircncia PAD e APS
O programa de atenccedilatildeo domiciliar eacute um ponto que facilitou muito a rede apesar de ter
uma produccedilatildeo muito aqueacutem do que se espera eacute um grupo que faz essa ponte da rede
sai da urgecircncia leva para casa e faz a ponte com a APSrdquo G20
No municiacutepio de Belo Horizonte o PAD foi implantado em 2000 no Hospital
Municipal Odilon Behrens (HOB) e no Hospital das Cliacutenicas e em 2002 nas UPAs O
programa oferece assistecircncia humanizada e integral na casa de pacientes que necessitam de
um acompanhamento mais proacuteximo mas que natildeo precisam ser internados (SECRETARIA
MUNICIPAL DE SAUacuteDE DE BELO HORIZONTE 2011)
A necessidade de ampliaccedilatildeo da atenccedilatildeo domiciliar no acircmbito do sistema puacuteblico de
sauacutede foi destacada em estudo de Feuerwerker e Merhy (2008) sendo considerada como uma
modalidade de atenccedilatildeo agrave sauacutede capaz de contribuir efetivamente para a produccedilatildeo de
integralidade e de continuidade do cuidado Destaca-se que segundo a Portaria 2029 que
67
instui a AD no acircmbito do SUS e a Portaria 2527 de 27 de outubro de 2011 que redefine a AD
no acircmbito do SUS os serviccedilos de atenccedilatildeo domiciliar satildeo considerados como um dos
ldquocomponentes da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircnciasrdquo (BRASIL 2011a p1 BRASIL 2011c)
Ressalta-se ainda que os serviccedilos de atenccedilatildeo domiciliar devem ser estruturados ldquode forma
articulada e integrada aos outros componentes da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutederdquo (BRASIL
2011a p1)
No entanto considera-se que a atenccedilatildeo domiciliar como modalidade substitutiva de
atenccedilatildeo agrave sauacutede requer sustentabilidade poliacutetica conceitual e operacional bem como
reconhecimento dos novos arranjos (SILVA et al 2010)
A parceria puacuteblico-privada surgiu em alguns relatos e foram evidenciados aspectos
positivos e negativos desta no contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias
ldquoA gente tem facilidade para algumas coisas contrataccedilatildeo eu penso que seja mais
raacutepida do que as outras como estaacute tudo aqui dentro departamento pessoal recursos
humanos parece que tudo anda mais raacutepido porque estaacute tudo aqui acho que eacute uma
facilidaderdquo G18
A questatildeo dos modelos de gestatildeo no SUS vem sendo alvo de muitas discussotildees Neste
contexto as Organizaccedilotildees Sociais Fundaccedilotildees Estatais e Contratos de Gestatildeo podem ser vistas
como modelos que possibilitam modernizar o Estado (IBANEZ VECINA NETO 2007)
O depoimento de G18 aponta a flexibilidade na gestatildeo como um aspecto positivo no
caso de uma organizaccedilatildeo gerida por uma Fundaccedilatildeo Puacuteblica de Direito Privado De acordo
com Ibanez e Vecina Neto (2007) os novos modelos de gestatildeo visam conferir maior
flexibilidade gerencial com relaccedilatildeo agrave compra de insumos e materiais agrave contrataccedilatildeo e dispensa
de recursos humanos agrave gestatildeo financeira dos recursos aleacutem de estimular a implantaccedilatildeo de
uma gestatildeo que priorize resultados satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e a qualidade dos serviccedilos
prestados
Entretanto alguns aspectos foram ressaltados no relato de G17 com base na ilustraccedilatildeo
(Fig 5) a respeito de dificuldades que a UPA vinculada agrave Fundaccedilatildeo Puacuteblica de Direito
Privado enfrenta
68
Figura 5 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA ideia de colocar a UPA sob gestatildeo privada eacute uma ideia fantaacutestica a gente ganha
agilidade em muitas coisas mas ela foi feita de uma forma acanhada porque eacute um
bode amarrado porque o contrato de prestaccedilatildeo de serviccedilo nos amarra eacute uma entidade
privada mas as nossas decisotildees dependem de autorizaccedilatildeo da secretariardquo G17
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Ainda de acordo com Ibanez e Vecina Neto (2007) a fundaccedilatildeo puacuteblica de direito
privado eacute uma alternativa viaacutevel ao discutir novos modelos de gestatildeo puacuteblica Esta eacute
considerada uma entidade integrante da administraccedilatildeo puacuteblica indireta com autonomia
administrativa financeira orccedilamentaacuteria e patrimonial
No contexto da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias os relatos dos gerentes
da UPA vinculada agrave fundaccedilatildeo puacuteblica de direito privado parece evidenciar um distanciamento
deste serviccedilo dos demais serviccedilos da rede devido ao modelo de gestatildeo vigente
ldquoNoacutes somos a UPA que natildeo eacute da Prefeitura e a gente sente esse tratamento
diferenciado [] natildeo tem muito diaacutelogordquoG17
ldquoEu natildeo sei exatamente o que a rede quer o que a rede esperardquo G18
Considerando o discurso de estruturaccedilatildeo de RAS a relaccedilatildeo incipiente entre os serviccedilos
contribui para a fragmentaccedilatildeo e o isolamento dos mesmos natildeo garantindo a integraccedilatildeo aos
demais pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede (MENDES 2011)
A organizaccedilatildeo da rede do municiacutepio foi apresentada pelos gerentes por meio de
aspectos que sinalizam uma rede em processo de desenvolvimento Os aspectos apresentados
parecem ser alguns dos atributos necessaacuterios para que se possa ldquotecerrdquo a rede e como
69
ressaltado nos depoimentos depende da integraccedilatildeo dos serviccedilos constituiacutedos por gerentes
profissionais indiviacuteduos atendidos e pela populaccedilatildeo
O contexto apresentado pelos gerentes aponta para uma rede em construccedilatildeo e foram
identificados alguns desafios para a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no
municiacutepio de Belo Horizonte que seratildeo abordados na proacutexima subcategoria
522 Desafios da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de Belo
Horizonte
A despeito dos aspectos relacionados agrave estruturaccedilatildeo da rede apontados pelos gerentes
entrevistados tambeacutem foram observados desafios aqui chamados de ldquodesencontrosrdquo
aspectos que parecem dificultar a organizaccedilatildeo da rede no municiacutepio
Os desafios apontados satildeo a grande e diversificada demanda atendida nas UPAs que
geram prejuiacutezos na qualidade do atendimento prestado a busca indiscriminada dos usuaacuterios
pela UPA em alguns momentos a UPA desempenhando o papel do niacutevel primaacuterio e terciaacuterio
de sauacutede as falhas no niacutevel terciaacuterio e primaacuterio que refletem diretamente sobre a UPA a
descrenccedila em relaccedilatildeo agrave inserccedilatildeo deste equipamento e sua real missatildeo na rede a relaccedilatildeo
incipiente entre os serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos sociais e finalmente o
atendimento a demandas de outros muniacutecipios
A grande e diversificada demanda atendida na UPA eacute ressaltada por G19
Figura 6 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoUma grande demanda chegando e a gente natildeo tem mais como fazer natildeo tem mais
capacidade de atender ou natildeo tem profissional disponiacutevel leito disponiacutevel e a
demanda chegando o tempo inteiro e a gente pensando aqui ldquoAi meu Deus o que noacutes
70
vamos fazerrdquo G19
Fonte Arquivo das pesquisadoras
De acordo com alguns estudos realizados no paiacutes as barreiras de acesso ainda
existentes em outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede satildeo caracterizadas como uma das causas da
grande e diversificada demanda que compotildee os atendimentos dos serviccedilos de urgecircncia
(OLIVEIRA SCOCHI 2002 PUCCINI CORNETTA 2008)
Nesse sentido as UPAs se configuram em serviccedilos que atendem uma demanda
diversificada no que diz respeito agraves necessidades de sauacutede
Figura 7 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA figura de um bodoque com uma pessoa sendo arremessada por
esse bodoque Na realidade noacutes somos o alvo desses pacientes que
natildeo conseguem atendimento no centro de sauacutede natildeo conseguem
atendimento na rede terciaacuteriardquo G14
ldquoAlgumas pessoas ainda acham que em vez da UPA ser parceira
para formar a rede eacute um local que depositam as pessoas no meio de
jogadas vocecirc estaacute com um problema joga na UPA para resolverrdquo
G13 Fonte Arquivo das pesquisadoras
A superlotaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia parece ser uma consequecircncia do aumento da
demanda por atendimentos De acordo com Bittencourt e Hortale (2009) a superlotaccedilatildeo natildeo eacute
71
consequecircncia apenas da grande procura por estes serviccedilos Haja vista que essa revela o baixo
desempenho dos serviccedilos de urgecircncia dos demais serviccedilos de sauacutede assim como da rede
A respeito da demanda atendida nas UPAs essas unidades vecircm atuando como
importante porta de entrada do sistema de sauacutede puacuteblico Nota-se que a busca deste serviccedilo
constitui-se numa alta proporccedilatildeo de pessoas com problemas de sauacutede que se avaliam como
passiacuteveis de serem resolvidos mais apropriadamente na APS (ROCHA 2005 PUCCINI
CORNETTA 2008)
Considerando que a finalidade do atendimento na UPA concentra-se em tratar a queixa
principal e tem como accedilatildeo nuclear a consulta meacutedica o atendimento de ocorrecircncias que
poderiam ser resolvidas na APS descaracterizam a proposta de vinculaccedilatildeo do usuaacuterio com o
serviccedilo de APS e com a equipe de sauacutede de sua aacuterea de origem (ROCHA 2005 MARQUES
LIMA 2008)
A respeito da grande e crescente demanda dos serviccedilos de urgecircncia o trecho de
depoimento de G06 apresenta que
ldquoServiccedilo de sauacutede parece bicho come-come aquele que vocecirc nutre nutre nutre e o
bicho cresce cresce cresce Quando eu cheguei na UPA a UPA funcionava ateacute agraves 22
horas e depois foi estendendo aumentou o quadro aumentou a UPA e ela continua
cheia cada dia mais cheia E aiacute a gente percebe que por mais que aumente existe a
dificuldade de atender essa demanda sempre crescenterdquo G06
O gerente reconhece o crescimento da demanda destaca a extensatildeo do periacuteodo de
atendimento e aponta a dificuldade de atendimento da ldquodemanda sempre crescenterdquo A esse
respeito cabe destacar que do ponto de vista gerencial faz-se necessaacuteria a administraccedilatildeo de
diferentes recursos institucionais dentre os quais destacam-se os recursos materiais
financeiros tecnoloacutegicos e principalmente a gestatildeo de pessoas A diversidade de recursos
reflete a complexidade do trabalho na sauacutede e a necessidade de profissionais com
competecircncias diferenciadas para o exerciacutecio da gerecircncia
A situaccedilatildeo de sauacutede brasileira vem passando por mudanccedilas que caracterizam as
complexas demandas dos serviccedilos de sauacutede A transiccedilatildeo demograacutefica epidemioloacutegica e
nutricional acelerada marcada pela tripla carga de doenccedilas caracterizada pela prevalecircncia das
doenccedilas crocircnicas pelas causas externas e pelas doenccedilas transmissiacuteveis que ainda afetam uma
parcela consideraacutevel da populaccedilatildeo constitui-se um alarme para o sistema de sauacutede brasileiro
(MENDES 2011)
72
Aliada a essa situaccedilatildeo eacute identificada a baixa resolutividade do sistema de sauacutede
voltado prioritariamente para o enfrentamento das condiccedilotildees agudas e das agudizaccedilotildees das
condiccedilotildees crocircnicas (PAIM et al 2011 MENDES 2011)
De acordo com a percepccedilatildeo de G09 a grande demanda e a diversificaccedilatildeo das
necessidades de sauacutede dos indiviacuteduos atendidos em UPAs tecircm influenciado diretamente a
capacidade e qualidade do atendimento
Figura 8 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoNatildeo estou falando que a gente eacute palhaccedilo e estaacute tentando equilibrar os pratos natildeo
mas a gente eacute artista para conseguir dar conta dessa demanda que a gente tem
Agrada um desagrada outros outros saem daqui encantados outros querem bater
na genterdquo G09
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Nesse cenaacuterio a superlotaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia aumenta o risco de mortalidade
para os casos atendidos com atraso e causa descontentamento para os usuaacuterios independente
da gravidade do caso aleacutem de contribuir para a flexibilizaccedilatildeo nos padrotildees da assistecircncia
prestada pelos profissionais resultando em baixa qualidade da assistecircncia prestada (SANTOS
et al 2003 OrsquoDWYER 2010)
Mediante o apresentado do ponto de vista do profissional de sauacutede o lidar com um
cotidiano de tensatildeo inesperado e com uma demanda tatildeo diversificada pode colocar o
profissional em situaccedilotildees que implicam ateacute mesmo questotildees eacuteticas do processo de trabalho
O gerente ressalta ainda nesse depoimento sua figura como trabalhador em sauacutede
que vive sob estresse aleacutem de ter como uma de suas funccedilotildees a gerecircncia de conflitos entre
profissionais eou usuaacuterios Conflitos esses advindos de questotildees estruturais e da ausecircncia de
73
disponibilizaccedilatildeo de recursos Logo a soluccedilatildeo desses conflitos se distacircncia da governabilidade
do gerente intermediaacuterio ilustrado na imagem escolhida por G09
Cabe considerar a diferenccedila entre atender agrave demanda e assegurar a qualidade no
atendimento desta Neste sentido a qualidade eacute um dos objetivos fundamentais dos sistemas
de atenccedilatildeo agrave sauacutede Os atendimentos prestados nos serviccedilos de sauacutede tecircm qualidade quando
satildeo ofertados em tempo oportuno satildeo seguros para os profissionais de sauacutede e para os
indiviacuteduos atendidos faz-se de forma humanizada satisfazem as expectativas dos usuaacuterios e
satildeo equitativos (INSTITUTE OF MEDICINE 2001 DLUGACZ et al 2004 apud MENDES
2011)
A esse respeito observa-se que o atendimento nas UPAs deve ser focado natildeo apenas
na busca contiacutenua pelo atendimento da demanda mas tambeacutem na busca pela qualidade do
atendimento que aponta para a necessidade de articulaccedilatildeo das UPAs com os demais serviccedilos
da rede Destaca-se ainda que a busca pelo cuidado com enfoque real no usuaacuterio e natildeo apenas
em sua patologia parece trazer benefiacutecios natildeo apenas para o usuaacuterio como tambeacutem para o
trabalhador
Em relaccedilatildeo agrave demanda atendida nas UPAs satildeo apontados pelos sujeitos da pesquisa
aspectos que extrapolam as questotildees objetivas e alcanccedilam as demandas reais dos usuaacuterios e
dos serviccedilos que satildeo originadas da desarticulaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e de outras questotildees
sociais
ldquoTem morador de rua que frequenta a unidade mas a gente natildeo pode selecionar esse
tipo de pessoa ao entrar na unidade porque alguma queixa ele tem para registrar mas
a gente sabe que ele estaacute vindo por causa de alimentaccedilatildeo tomar banho agraves vezes natildeo
tem um lugar melhor para ele ficar aiacute ele natildeo quer ir emborardquoG09
ldquoUsam aacutelcool drogas no geral Usam muito e das diversas faixas etaacuterias Ele vai vir
eu vou tirar ele da crise eu vou dar o suporte para dor precordial que ele estaacute tendo
ele vai sair daqui Daqui a 12 horas 24 horas ele taacute voltando com o mesmo
problemardquoG11
ldquoViolecircncia domeacutestica tem muito violecircncia contra crianccedila e negligecircncia atendemos
muito e aiacute ateacute mesmo do idoso e aiacute bate aqui chega aqui para gente E aiacute noacutes temos
que dar encaminhamento muitas vezes o encaminhamento que a unidade baacutesica jaacute
fez ou poderia ter feito e que esbarra tambeacutem nas poliacuteticas sociaisrdquoG11
ldquoA questatildeo da sauacutede mental eacute um problema eacute feita toda a hospitalizaccedilatildeo mas noacutes natildeo
temos casa de apoio para dar suporte para essas pessoas evoluiu muito com os centros
de convivecircncias soacute que eles natildeo datildeo conta da demandardquo G11
Observa-se que as demandas das UPAs satildeo muito maiores do que a sua capacidade de
atendimento A UPA serviccedilo componente da rede de urgecircncia caracterizado como preacute-
hospitalar fixo eacute porta aberta para demandas sociais culturais bioloacutegicas psicoloacutegicas entre
74
tantas outras Poreacutem as diversas necessidades de sauacutede caracterizadas nos relatos apontam a
fragilidade das mesmas em garantir atendimento resolutivo Essa questatildeo eacute reforccedilada pelo
relato de G16
ldquoA gente tem a nossa missatildeo que eacute abordar que eacute tratar aquela queixa no momento
em que o usuaacuterio estaacute apresentando mas esse usuaacuterio ele tem essa queixa ele tem essa
condiccedilatildeo de sauacutede baseada em uma histoacuteria no caso das UPAs a gente natildeo consegue
recuperar e tem a dificuldade no momento que esse usuaacuterio sai daqui no momento
que ele recebe a alta ou que ele vai para o hospital aiacute eacute como se a gente de fato
perdesse esse usuaacuteriordquoG16
O discurso de G16 traz agrave tona agraves dificuldades e a falta de resolutividade da UPA no
que concerne ao atendimento de indiviacuteduos com problemas que demandam assistecircncia
contiacutenua e o viacutenculo entre o usuaacuterio e equipe de sauacutede
Mediante o apresentado os sujeitos percebem a UPA como um serviccedilo isolado sem
integraccedilatildeo com os demais serviccedilos de sauacutede e principalmente com a APS tornando-se um
serviccedilo pouco resolutivo que produz impacto insuficiente sobre os indicadores de sauacutede e a
qualidade de vida da populaccedilatildeo
De acordo com Schmidt e colaboradores (2011) para que as UPAs natildeo se configurem
como serviccedilos que reforccedilam um modelo inadequado para a assistecircncia agrave sauacutede no contexto
atual estas precisam estar integradas agrave ESF e aos demais dispositivos da rede Assim a
integraccedilatildeo dos serviccedilos que compotildeem o sistema de atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute fator que predispotildee agrave
proposta de organizaccedilatildeo e de estruturaccedilatildeo da RAS
A busca indiscriminada da populaccedilatildeo pela UPA tambeacutem configura um desafio para a
estruturaccedilatildeo da rede
ldquoA UPA fica aberta 24 horas entatildeo paciente que vem e procura a UPA e natildeo procura
o Centro de Sauacutede porque ele acha que na UPA vai ser resolvido o problema dele
com mais rapidez Por exemplo se eu chegar ao Centro de Sauacutede eu natildeo sou grave
mas o paciente vai pedir um exame que eu vou demorar 15 dias pra fazer ele prefere
vir na UPA e fazer aquele mesmo exame no mesmo diardquo G23
No depoimento de G23 percebe-se a preferecircncia da populaccedilatildeo pela utilizaccedilatildeo da
UPA em detrimento do centro de sauacutede A busca pelo atendimento imediato eacute a justificativa
apresentada por um dos gerentes
ldquoO serviccedilo de urgecircncia ele tem uma busca muito grande principalmente pelos
usuaacuterios por vaacuterias questotildees muitas das vezes ateacute pessoal ldquoali eu vou e resolvordquo
ldquoali eu vou e eu tenho tudo naquele diardquoE isso acaba trazendo sobrecarga ou uma
busca indevida e aiacute prejudica a missatildeo da UPA que era especificamente ao paciente
que dela demandasse pela gravidade da patologia do momentordquo G15
75
Em estudo realizado por Carret e colaboradores (2009) sobre a utilizaccedilatildeo inadequada
de serviccedilos de urgecircncia os autores descrevem que indiviacuteduos frequentemente procuram estes
serviccedilos para obter atendimento imediato a fim de realizar testes e administrar medicaccedilatildeo
para aliviar os sintomas No entanto os autores reforccedilam que a utilizaccedilatildeo inadequada eacute
prejudicial para os pacientes graves e para os natildeo graves porque esses uacuteltimos ao optarem
pelos serviccedilos de urgecircncia para o seu atendimento natildeo tecircm garantido o seguimento do
mesmo
A respeito do estudo mencionado as estrateacutegias apontadas para minimizar este desafio
foram a realizaccedilatildeo de acolhimento qualificado pela APS com triagem eficiente de forma a
atender rapidamente os casos que natildeo podem esperar e o esclarecimento da populaccedilatildeo acerca
das situaccedilotildees em que devem procurar o serviccedilo de urgecircncia e sobre as desvantagens de se
consultar o serviccedilo de emergecircncia quando o caso natildeo eacute realmente urgente (CARRET et al
2009)
No contexto atual as UPAs vem assumindo funccedilotildees dos outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave
sauacutede conforme evidenciado nos relatos apresentados
ldquoAcho que hoje a rede de urgecircncia de Belo Horizonte ou de qualquer lugar sem uma
UPA eacute impossiacutevel porque ela desafoga o hospital resolve muita coisa Ela resolve
problema que a atenccedilatildeo baacutesica natildeo resolve e muitas vezes resolve problema que teria
que ser resolvido no hospital resolve a urgecircncia toda entatildeo assim eacute porta de entrada
do usuaacuteriordquoG07
ldquoA UPA acaba fazendo funccedilotildees que natildeo satildeo funccedilotildees de uma Unidade Preacute-Hospitalar
de Urgecircncia Fixa A gente acaba atendendo pacientes da atenccedilatildeo primaacuteria que natildeo
estatildeo procurando atenccedilatildeo primaacuteria ou que estatildeo procurando e agraves vezes natildeo estatildeo tendo
a resposta que eles precisam para as demandas deles e pacientes tambeacutem que jaacute seriam
de niacutevel hospitalar para internaccedilatildeo hospitalar para uma atenccedilatildeo especializada e que
acabam ficando aqui na UPA muitas vezes tratando aquirdquo G03
Os depoimentos de G03 e G07 parecem apontar que a UPA assume responsabilidades
da APS e do niacutevel terciaacuterio Esta situaccedilatildeo parece necessaacuteria em fase da atual conjuntura dos
serviccedilos de sauacutede do Municiacutepio de Belo Horizonte
No entanto os relatos trazem agrave tona a discussatildeo a respeito da capacidade resolutiva
das UPAs mediante responsabilidades assumidas no atendimento de casos que deveriam ser
da APS ou do niacutevel terciaacuterio O depoimento de G14 aponta a necessidade de que cada niacutevel de
atenccedilatildeo agrave sauacutede cumpra seu papel para que a UPA possa oferecer um atendimento com
qualidade a um puacuteblico especiacutefico
76
ldquo entatildeo natildeo daacute nem pra programar atividades para o agudo nem para o crocircnico
porque a gente fica meio que nessa mistura que interfere com certeza na qualidade Na
realidade o que tinha que haver eacute justamente os objetivos que satildeo da unidade de
pronto atendimento deveriam ser cumpridos o que cada unidade eacute responsaacutevel pelo
seu atendimento deveria ser melhor pactuado e a UPA ela acaba recebendo tudo a
UPA eacute igual coraccedilatildeo de matildee ela acaba recebendo tudordquoG14
Para Chaves e Anselmi (2006) a utilizaccedilatildeo adequada dos diferentes niacuteveis de
complexidade do sistema de sauacutede eacute necessaacuteria para estabelecer fluxo regionalizado
atendendo agraves necessidades dos usuaacuterios de maneira organizada Sendo assim a duplicidade de
serviccedilos para o mesmo fim e o acesso facilitado nos niacuteveis de maior complexidade geram
distorccedilotildees que comprometem a integralidade a universalidade a equidade e racionalidade de
gastos
Os relatos de G01 e G09 apontam a situaccedilatildeo em que a UPA assume cuidados que
demandam um niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede de maior densidade tecnoloacutegica
ldquoA UPA vira Hospital por que tem paciente que chega eacute tratado e recebe alta dentro
da UPA agraves vezes permanecendo aqui no periacuteodo de uma semana ateacute 10 diasrdquo G01
ldquoIsso aqui eacute igual hospital na verdade eacute uma UPA o paciente fica aqui dias
esperando internaccedilatildeordquoG09
Conforme explicitado encontra-se no cotidiano das accedilotildees em UPA o atendimento a
indiviacuteduos com periacuteodo de permanecircncia superior a 24 horas eou que demandam assistecircncia
de alta complexidade configurando na presenccedila de internaccedilotildees em UPA
A infraestrutura necessaacuteria para a implantaccedilatildeo de UPA foi definida primeiramente pela
Portaria do MS ndeg 2048 de 2002 e em 2009 pela Portaria ndeg 1020 Essa uacuteltima encontra-se
em vigor e define a UPA como ldquoestabelecimento de sauacutede de complexidade intermediaacuteria
entre as UAPS e a Rede Hospitalar devendo com estas compor uma rede organizada de
atenccedilatildeo agraves urgecircnciasrdquo (BRASIL 2009 p 02)
A Portaria do MS ndeg 1020 (2009) estabelece diretrizes para a implantaccedilatildeo das UPAs e
apresenta o planejamento e organizaccedilatildeo de recursos humanos materiais e de infraestrutura
considerando o periacuteodo maacuteximo de permanecircncia do usuaacuterio de ateacute 24 horas Desta maneira
observa-se um distanciamento entre o preconizado e o real que gera inuacutemeros problemas para
a equipe de sauacutede do serviccedilo assim como implicaccedilotildees na qualidade do atendimento prestado
Os relatos a seguir apontam a falta de capacidade estrutural da UPA para o atendimento
a situaccedilotildees que demandam maior complexidade assistencial
ldquoUma UPA eacute diferente de um hospital de grande porte em um hospital em outras
instituiccedilotildees vocecirc tem tudo que precisa vocecirc estaacute dentro de um CTI tudo o que vocecirc
precisa estaacute ali dentrordquoG22
77
ldquoPor que eu tenho paciente aqui e ele tem uma bacteacuteria multirresistente e o
antibioacutetico a gente natildeo tem e aiacuterdquo G17
ldquo[] voltando ao ponto que dificulta a gente natildeo tem CCIH Comissatildeo de Controle
de Infecccedilatildeo Hospitalar nas UPAsrdquo G20
Os depoimentos reforccedilam a falta de capacidade estrutural das UPAs para garantir
qualidade no atendimento que deveria ser realizado em serviccedilos terciaacuterios Esta questatildeo eacute
observada por dois dos gerentes sob pontos de vista diferentes
ldquoOs facilitadores na questatildeo de insumo noacutes termos respiradores hoje que natildeo
tiacutenhamos eacute um respirador portaacutetil pelo proacuteprio credenciamento da unidade Eacute um
facilitador de vocecirc ter ali a estrutura todo o arsenal que estaacute sendo acrescentado
agora noacutes estamos recebendo gasometria lactato que eacute uma coisa que a gente natildeo
tinha noradrenalina que a gente natildeo tinha e teve um avanccedilo de antibioacuteticos entatildeo nos
temos hoje um tratamento aqui dentro da UPArdquo G20
ldquoA proposta dessa gerecircncia de urgecircncia atual natildeo eacute aumentar leitos nas UPAs porque
a UPA natildeo eacute um hospital eacute na verdade aumentar a rotatividade desse paciente que eacute o
maior desafio da genterdquo G07
Observa-se no relato de G20 um posicionamento favoraacutevel agrave adequaccedilatildeo da UPA para
o atendimento de casos de maior complexidade e no depoimento de G07 um posicionamento
desfavoraacutevel a essa questatildeo reforccedilando a funccedilatildeo da UPA como serviccedilo intermediaacuterio
Tal situaccedilatildeo propotildee uma reflexatildeo sobre a importacircncia desse serviccedilo na rede um
serviccedilo que eacute proposto como elo para os demais serviccedilos de sauacutede com a funccedilatildeo de
retaguarda para UAPS e estabilizaccedilatildeo de pacientes criacuteticos Poreacutem um serviccedilo que se
encontra em um sistema de sauacutede que possui fragilidades e o reflexo dessas eacute observado e
vivenciado no cotidiano das UPAs que natildeo foram planejadas e organizadas para tamanha
responsabilidade
Percorrendo esse cenaacuterio depara-se com a equipe de sauacutede das UPAs com
responsabilidade profissional legal e eacutetica que em algumas situaccedilotildees se desdobra para
prestar a assistecircncia necessaacuteria poreacutem natildeo prevista para ocorrer na UPA Ainda neste
caminho estatildeo os indiviacuteduos atendidos que dependem da assistecircncia de outros serviccedilos de
sauacutede mas que naquele momento encontram-se na UPA e natildeo possuem a possibilidade de
atendimento em outro serviccedilo ldquoComo (natildeo) assegurar o atendimento necessaacuteriordquo Um
conflito vivenciado diariamente por inuacutemeros profissionais de sauacutede no cotidiano das UPAs
De acordo com o proposto pela PNAU as UPAs devem ser habilitadas para prestar
atendimento correspondente ao primeiro niacutevel de assistecircncia da meacutedia complexidade cabendo
a este serviccedilo
ldquoDesenvolver accedilotildees de sauacutede atraveacutes do trabalho de equipe interdisciplinar sempre
que necessaacuterio com o objetivo de acolher intervir em sua condiccedilatildeo cliacutenica e
78
referenciar para a rede baacutesica de sauacutede para a rede especializada ou para internaccedilatildeo
hospitalar proporcionando uma continuidade do tratamento com impacto positivo no
quadro de sauacutede individual e coletivo da populaccedilatildeo usuaacuteria (beneficiando os pacientes
agudos e natildeo-agudos e favorecendo pela continuidade do acompanhamento
principalmente os pacientes com quadros crocircnico-degenerativos com a prevenccedilatildeo de
suas agudizaccedilotildees frequentes) []rdquo(BRASIL 2002 p 10)
A lacuna entre o proposto a partir das legislaccedilotildees pertinentes para a organizaccedilatildeo das
UPAs e a realidade dessas instituiccedilotildees parece contribuir para que os gerentes identifiquem a
falta de definiccedilatildeo de responsabilidades para UPAs O depoimento de G07 ressalta o desafio
entre o preconizado e a realidade dos serviccedilos de sauacutede
ldquoEacute uma rede muito assim na teoria ela eacute muito bem determinada com cada funccedilatildeo
para cada serviccedilo Soacute que o desafio eacute tentar colocar em praacutetica o que estaacute no
papelrdquoG07
A necessidade de serviccedilos integrados e de funcionamento adequado de todos os niacuteveis
de sauacutede eacute evidenciada como fator que predispotildee agrave estruturaccedilatildeo da rede A UPA como um
equipamento de sauacutede isolado eacute ineficaz e natildeo resolutiva como apontado por G02 ao escolher
a figura de gibi
Figura 9 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoNa verdade eacute vocecirc natildeo ter apoio dos outros serviccedilos da minha referecircncia para
paciente grave eu natildeo ter o apoio do centro de sauacutede para os pacientes que
deveriam ser atendidos laacute dos hospitais que deveriam ter os leitos vagos ficar
sozinho Realmente a UPA natildeo daria conta de se manter sozinha ela precisa de
todo um aparato de outras estruturas organizacionais para se manter
funcionandordquo G02
Fonte Arquivo das pesquisadoras
79
Esse depoimento sinaliza a fragmentaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede em que os serviccedilos se
organizam por meio de um conjunto de pontos de atenccedilatildeo isolados e incomunicados uns dos
outros e que por consequecircncia satildeo incapazes de prestar uma atenccedilatildeo contiacutenua agrave populaccedilatildeo
(MENDES 2011)
A respeito da estruturaccedilatildeo da rede o trecho do discurso de G10 mostra a necessidade
de funcionamento adequado dos diferentes niacuteveis para que a UPA possa desempenhar seu
papel de maneira eficaz e resolutiva
ldquoEacute importante que cada serviccedilo desempenhe as suas funccedilotildees para que a UPA possa
cumprir tambeacutem a sua funccedilatildeo que eacute atender de porta aberta Entatildeo tem que estar o
serviccedilo todo funcionando de uma forma integrada para que eu possa continuar
funcionando como porta de entrada de urgecircncia e emergecircnciardquo G10
O gerente reconhece que a UPA constitui-se em porta de entrada para as urgecircncias e
que cabe a este serviccedilo receber o indiviacuteduo que busca assistecircncia poreacutem como um serviccedilo
isolado a UPA natildeo possui resolutividade
Nesse contexto os relatos apresentam falhas existentes em outros pontos do sistema
como desafio que contribui diretamente para a falta de resolutividade das UPA A respeito das
falhas ainda presentes nas unidades
ldquoAcho que o principal ajuste que tem que ser feito na rede eacute melhorar qualificar e
aumentar a oferta para demanda da rede baacutesicardquo G01
Os problemas enfrentados pela APS nos municiacutepios brasileiros como por exemplo
dificuldade de manejo de demanda espontacircnea e horaacuterios restritos de funcionamento
comprometem a condiccedilatildeo da APS como porta de entrada preferencial do sistema (ALMEIDA
FAUSTO GIOVANELLA 2011)
Assim os serviccedilos de urgecircncia assumem em alguns momentos a condiccedilatildeo de porta de
entrada do sistema de sauacutede conforme apresentado
ldquo o PSF tem algumas questotildees que eles tecircm que resolver porque senatildeo vai continuar
batendo na nossa porta na porta da urgecircnciardquo G06
Os serviccedilos de urgecircncia aparecem como reguladores do sistema de sauacutede mas esta
regulaccedilatildeo deve ser temporaacuteria A APS com equipe multiprofissional que realmente
acompanhe os indiviacuteduos com PSF mais estruturado deve assumir a coordenaccedilatildeo do sistema
(ODWYER 2010)
A falta de profissionais e principalmente do profissional meacutedico compromete a
estruturaccedilatildeo da APS e aparece em alguns depoimentos
80
ldquoa gente tem muito problema no deacuteficit de profissionais no centro de sauacutede acaba
que a rede baacutesica ela natildeo comporta a demanda dela entatildeo a gente recebe muito
paciente que deveria ser da rede baacutesica e a rede baacutesica diz que natildeo tem como receber
este paciente de voltardquo G06
ldquo existe uma dificuldade da atenccedilatildeo baacutesica de taacute absorvendo este paciente esta
dificuldade agraves vezes eacute muito caracterizada pela falta do profissionalrdquo G16
ldquoa UPA ela funciona como um suporte nessa questatildeo da sauacutede no centro de sauacutede
natildeo eacute para dar suporte para o centro de sauacutede porque ele natildeo tem profissional meacutedico
laacute natildeo eacute essa funccedilatildeo da UPA ela eacute funccedilatildeo pra gente tentar resolver para o paciente
aquilo que a rede baacutesica natildeo consegue fazer laacuterdquo G23
O quantitativo de profissionais para uma determinada populaccedilatildeo adstrita implica
diretamente na qualidade do serviccedilo prestado Assim a insuficiecircncia de profissionais na APS
gera um impacto direto sobre os demais serviccedilos da rede e sobre a satisfaccedilatildeo dos indiviacuteduos
com a assistecircncia prestada neste niacutevel de atenccedilatildeo (AZEVEDO COSTA 2010)
Uma das explicaccedilotildees para o aumento da demanda nos serviccedilos de urgecircncia satildeo as
lacunas que ainda permanecem na APS Dessa forma a criaccedilatildeo e implantaccedilatildeo das UPAs
como iniciativa para aumentar o acesso pode levar a uma segunda porta de entrada para o
sistema de sauacutede (PUCCINI CORNETTA 2008 SCHMIDT et al 2011)
Os gerentes tambeacutem evidenciam falhas no setor terciaacuterio que influenciam diretamente
o funcionamento das UPAs
ldquoUm desafio mesmo por causa das dificuldades da rede vocecirc conseguir vagas nos
leitos dos hospitais porque isso aqui eacute uma UPA natildeo tem toda a dinacircmica de um
hospital Entatildeo haacute uma dificuldade agraves vezes vocecirc natildeo sabe o que fazer para
conseguir dar vazatildeo ao paciente que vocecirc estaacute vendo que precisa A dificuldade eacute por
causa da rede mesmo do oacutergatildeo puacuteblico da falta de vaga dos hospitaisrdquo G12
ldquoEacute uma rede entatildeo aacutes vezes a atenccedilatildeo baacutesica natildeo resolve manda muito paciente para
UPA que poderia ser resolvido na atenccedilatildeo baacutesica A UPA atende e depois a maioria
libera mas tecircm alguns que ficam agarrados com uma complexidade maior aiacute vocecirc
natildeo tem uma retaguarda do outro lado Acho que o maior problema eacute justamente uma
retaguarda para uma complexidade maiorrdquo G07
A insuficiecircncia de leitos hospitalares puacuteblicos eacute uma realidade em todo o Paiacutes O
Brasil possui 6384 hospitais dos quais 691 satildeo privados Apenas 354 dos leitos
hospitalares se encontram no setor puacuteblico 387 dos leitos do setor privado satildeo
disponibilizados para o SUS por meio de contratos (PAIM et al 2011)
A densidade de leitos hospitalares no Brasil em 1993 era de 33 leitos por 1000
habitantes No ano de 2009 este indicador caiu para 19 por 1000 habitantes bem mais baixo
que o encontrado nos paiacuteses da Organizaccedilatildeo para Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
(OCDE) com exceccedilatildeo do Meacutexico (17 por 1000 habitantes em 2007) (MENDES
MARQUES 2009)
81
O depoimento de G03 reforccedila o papel da UPA na conjuntura atual dos serviccedilos de
sauacutede Frente aos desafios inerentes agrave APS e ao niacutevel terciaacuterio a UPA aparece como ldquovaacutelvula
de escaperdquo desses serviccedilos
ldquoA gente faz funccedilotildees de vaacuterios niacuteveis e natildeo apenas as funccedilotildees para que a UPA foi
criada o objetivo dela mas tambeacutem atribuiccedilotildees de outros niacuteveis da rederdquo G03
Para Rocha (2005) a UPA se tornou uma ldquovaacutelvula de escaperdquo no atendimento agraves
populaccedilotildees servindo como porta de acesso imediato para o cidadatildeo Neste sentido este
serviccedilo vem atendendo a uma demanda cada vez maior de pessoas com as mais diversas
necessidades de sauacutede
As falhas apontadas nos relatos referentes agraves questotildees estruturais dos outros niacuteveis de
atenccedilatildeo agrave sauacutede refletem nas UPAs e constituem em um desafio para a estruturaccedilatildeo da rede
pois permeia os diversos serviccedilos que compotildeem o sistema puacuteblico de sauacutede Assim os
gerentes apontaram certa indefiniccedilatildeo para as responsabilidades da UPA e para sua real
missatildeo no cenaacuterio de formataccedilatildeo da rede
ldquoEntatildeo na realidade o centro de sauacutede manda o hospital natildeo recebe para aqui e
acaba tratando aqui na UPA Na realidade existem os papeacuteis definidos para a atenccedilatildeo
baacutesica e niacutevel terciaacuterio mas natildeo definidos para niacutevel secundaacuteriordquoG14
O cenaacuterio dos serviccedilos de urgecircncia no Brasil sofre o maior impacto da desorganizaccedilatildeo
do sistema puacuteblico de sauacutede sendo alvo de criacuteticas direcionadas a superlotaccedilotildees e agrave qualidade
do atendimento prestado nestes serviccedilos (OrsquoDWYER 2010)
O aumento constante na busca por serviccedilos de urgecircncia eacute observado em todos os
paiacuteses e provoca pressatildeo sobre as estruturas e os profissionais de sauacutede Desta forma sempre
haveraacute uma demanda por serviccedilos maior que a oferta sendo que o aumento da oferta sempre
ocasiona aumento da procura gerando um sistema de complexo equiliacutebrio Assim a
implementaccedilatildeo de estrateacutegias regulatoacuterias e alternativas de racionalizaccedilatildeo tem sido escolhas
pertinentes para este cenaacuterio (MENDES 2011)
A indefiniccedilatildeo dos papeacuteis das UPAs apresentada pelos sujeitos e a duacutevida a respeito da
real missatildeo desses equipamentos de sauacutede por parte dos gerentes dos serviccedilos foram descritas
como um desafio por considerar que a accedilatildeo gerencial eacute determinada e determinante no
processo de organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede sendo portanto instrumento para a efetivaccedilatildeo
de poliacuteticas (FERNANDES MACHADO ANSCHAU 2009)
O trecho do discurso de G12 ilustrado com a figura escolhida apresenta a duacutevida do
gerente em face da inserccedilatildeo da UPA no sistema de sauacutede
82
Figura 10 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoTenho a impressatildeo de que natildeo sabemos o que vamos encontrar o que vai acontecer
qual a posiccedilatildeo dessa unidade para atenccedilatildeo aacute sauacutederdquo G12
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Mediante o relato constata-se o questionamento por parte dos gerentes de UPA de
como este serviccedilo estaacute inserido na rede que vem sendo estruturada no municiacutepio de Belo
Horizonte
A despeito da implantaccedilatildeo das UPAs mediante a organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
em rede estas compotildeem a rede de resposta agraves urgecircncias de meacutedia complexidade mas sem
retaguarda hospitalar acordada natildeo eacute resolutiva
De acordo com a implantaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias discutidas em Minas
Gerais sob a coordenaccedilatildeo da Secretaria de Estado de Sauacutede (SES) a implantaccedilatildeo das UPAs
promove a desresponsabilizaccedilatildeo dos hospitais pelo atendimento de urgecircncia de meacutedia
complexidade Como estas estruturas constituem uma porta aberta para todas as urgecircncias a
proposta eacute a ligaccedilatildeo das UPAs a um hospital de referecircncia por contrato de gestatildeo e com
definiccedilatildeo clara do papel de cada um (CORDEIRO JUacuteNIOR apud MENDES 2011)
A definiccedilatildeo do papel da UPA no cenaacuterio de construccedilatildeo da rede natildeo parece clara de
acordo com o relato de G18 baseado na figura do gibi
83
Figura 11 - Figura originada da teacutecnica do Gibi
2011
ldquoAacutes vezes eu natildeo sei exatamente como a UPA estaacute inserida
o piteco eacute a UPA e ele estaacute ajudando fazendo um esforccedilo
danado para ajudar estaacute se esforccedilando muito mas a rede
que eacute essa aqui estaacute imaginando outra coisa pensa outra
coisa da UPArdquo G18
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Em estudo realizado sobre determinantes da procura de atendimento de urgecircncia pelos
usuaacuterios das UPAs da SMS de Belo Horizonte a autora ressalta que os profissionais chamam
atenccedilatildeo para o papel que executam hoje e para o que deveriam desempenhar da maneira como
o sistema prevecirc (ROCHA 2005)
O atendimento de uma demanda que ultrapassa a capacidade de oferta de serviccedilos da
UPA parece ser a causa da percepccedilatildeo dos gerentes de indefiniccedilatildeo de funccedilotildees para este loacutecus
de atenccedilatildeo agrave sauacutede Assim o depoimento de G14 reforccedila a percepccedilatildeo sobre a falta de clareza
das responsabilidades das UPAs
ldquoUm centro de sauacutede tem o que ele preconiza para atendimento cada hospital de
referecircncia preconiza o que atender e a UPA atende tudordquo G14
Mesmo apoacutes a implantaccedilatildeo da PNAU os serviccedilos de urgecircncia ainda possuem
inuacutemeras fragilidades caracterizadas nos centros urbanos pela incipiente ordenaccedilatildeo dos
fluxos e descentralizaccedilatildeo da assistecircncia (GARLET et al 2009)
84
As UPAs estatildeo sendo implantadas em todo o paiacutes como um novo incremento para a
expansatildeo das Redes de Atenccedilatildeo as Urgecircncias tem-se a proposta de um novo espaccedilo de
atenccedilatildeo diferenciado dos tradicionais serviccedilos de pronto atendimento ou pronto-socorros
Conforme OrsquoDwyer (2010) este novo espaccedilo de atenccedilatildeo eacute caracterizado pela regionalizaccedilatildeo
qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e pela interiorizaccedilatildeo com a ampliaccedilatildeo do acesso
Outro desafio apontado nos depoimentos refere-se agrave relaccedilatildeo incipiente entre os
serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos sociais A falta de integraccedilatildeo entre os serviccedilos de
sauacutede aparece relacionada agrave indefiniccedilatildeo de protocolos e diretrizes para cada serviccedilo
ldquoAcho que a integraccedilatildeo natildeo eacute soacute a integraccedilatildeo de conversa eacute a integraccedilatildeo de
protocolos diretrizes para cada serviccedilo pactuado porque natildeo adianta todo o resto
sobrar para UPA na realidade a divisatildeo mesmo das funccedilotildees deste atendimentordquoG14
Para a estruturaccedilatildeo da rede para integraccedilatildeo dos serviccedilos eacute necessaacuterio que os atores
envolvidos neste processo que compotildeem a dinacircmica dos serviccedilos de sauacutede estejam
envolvidos e comprometidos na utilizaccedilatildeo de tecnologias necessaacuterias para esta integraccedilatildeo
sendo elas duras leve-duras e leves
A integraccedilatildeo dos serviccedilos eacute um dos objetivos da estruturaccedilatildeo de RAS de acordo com
a Portaria do MS nordm 4279 de 30 de dezembro de 2010 que estabelece diretrizes para a
organizaccedilatildeo das RAS no acircmbito do SUS (BRASIL 2010)
Conforme o MS (2010) a RAS significa a integraccedilatildeo de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
com provisatildeo de atenccedilatildeo contiacutenua integral de qualidade responsaacutevel e humanizada sendo
capaz de incrementar o desempenho do sistema de sauacutede em relaccedilatildeo ao acesso equidade
eficaacutecia cliacutenica e sanitaacuteria e eficiecircncia econocircmica
Nesse sentido nota-se no relato de G19 ilustrado pela Figura 12 que a falta de
integraccedilatildeo entre os serviccedilos contribui para ineficiecircncia destes
Figura 12 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
85
ldquoAgraves vezes tem uma demanda aqui dentro de encaminhamento de paciente
ou precisamos de algum suprimento e a gente natildeo consegue a gente fica aqui
todo quebrado todo estropiado realmente tentando resolver aquilo e quem
poderia resolver fala assim ldquoolha eu natildeo posso resolver para vocecirc agora natildeo tem
comordquo e sai andando e me deixa aquirdquo G19
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A falta de integraccedilatildeo e articulaccedilatildeo entre os niacuteveis de atenccedilatildeo primaacuterio secundaacuterio
terciaacuterio e sistemas de apoio e logiacutesticos eacute caracteriacutestica dos sistemas de sauacutede fragmentados
que natildeo satildeo capazes de ofertar uma atenccedilatildeo contiacutenua longitudinal e integral e funcionam com
ineficiecircncia e baixa qualidade (MENDES 2011)
Conforme destacado por G05 satildeo necessaacuterios muitos avanccedilos para que haja a
integraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
Figura 13 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoExistem muitos centros de sauacutede outras unidades de sauacutede e as UPAs ficam
inseridas nesta multidatildeo Acho que elas ainda ficam muito sozinhas acho que nos
temos que avanccedilar muito ainda nestas relaccedilotildeesrdquoG05
Fonte Arquivo das pesquisadoras
O reconhecimento da necessidade de avanccedilos nas relaccedilotildees entre os serviccedilos de sauacutede
condiz com a percepccedilatildeo de que os sistemas fragmentados devem ser substituiacutedos sendo que
estes jaacute estatildeo ultrapassados e natildeo atendem agrave condiccedilatildeo de sauacutede atual da populaccedilatildeo brasileira
A organizaccedilatildeo das RAS no sistema de sauacutede brasileiro refere-se agrave proposta de sistemas
integrados com intuito de prestar uma atenccedilatildeo agrave sauacutede no lugar certo no tempo certo com
qualidade certa com o custo certo e com responsabilizaccedilatildeo sanitaacuteria e econocircmica para uma
populaccedilatildeo adstrita (MENDES 2011)
86
Ao falar da estruturaccedilatildeo da rede os gerentes pontuam a integraccedilatildeo e evidenciam a sua
importacircncia no campo da micro e macropoliacutetica Os depoimentos de G02 e G10 ilustrados
pela figura 14 ilustram o posicionamento dos gerentes mencionados
Figura 14 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoEstaacute todo mundo unido um do lado do outro o trabalho tem que ser assim ter
uma uniatildeo da rede toda ela tem que trabalhar em conjunto Eacute claro que tem uma
chefia maior que vai nos direcionar mas todo mundo trabalhando unido o serviccedilo
vai funcionar melhor que cada um faccedila o seu papel que o centro de sauacutede faccedila o
seu papel o hospital o dele e a UPA tambeacutem e aiacute acaba que a gente consegue esta
integraccedilatildeo da rederdquoG02
ldquoPara trabalhar em rede tem que ter pactuaccedilotildees feitas trabalhar em niacutevel distrital em
niacutevel central na proacutepria regiatildeo da grande BH Com trabalho em equipe com
pactuaccedilotildees feitas para que possa ser desempenhado da melhor forma possiacutevel
Trabalhar em equipe trabalhar em rederdquo G10 Fonte Arquivo das pesquisadoras
No contexto dessa discussatildeo a integraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede tem como objetivo
final a integralidade e equidade sendo esses princiacutepios do SUS De acordo com Ceciacutelio
(2001) a luta pela equidade e integralidade implica necessariamente repensarmos aspectos
importantes da organizaccedilatildeo do processo de trabalho gestatildeo planejamento e construccedilatildeo de
novos saberes e praacuteticas em sauacutede Assim a integralidade deve perpassar o campo da micro e
da macropoliacutetica
Nesse sentido considera-se que um dos acircngulos da integralidade eacute representado pela
inserccedilatildeo do serviccedilo no sistema de sauacutede e articulaccedilatildeo deste com os demais (MERHY
CECIacuteLIO 2003)
Ainda a respeito da integraccedilatildeo dos serviccedilos G11 ressalta que a mesma natildeo deve se
restringir aos serviccedilos de sauacutede mas deve ocorrer a busca pela integralidade entre diferentes
serviccedilos e setores
ldquoTem que ter solidariedade vai desde a solidariedade com as outras secretarias vai da
secretaria do abastecimento secretaria de educaccedilatildeo e cultura da assistecircncia social
como um todo senatildeo natildeo tem jeito tem um morador de rua ali fora estaacute me
87
incomodando estaacute deitado na minha porta aiacute eu ligo para o SAMU SAMU tira ele
daqui para onde que o SAMU vai levar Para UPArdquo G11
A integraccedilatildeo necessaacuteria ultrapassa o sistema de sauacutede e requer a integraccedilatildeo entre
setores de serviccedilos diferenciados Nessa perspectiva o trabalho intersetorial foi descrito pela
OMS como uma das modalidades de integraccedilatildeo das RAS (MENDES 2011)
Assim a integraccedilatildeo eacute entendida como um meio para melhorar o desempenho do
sistema com a oferta de serviccedilos mais acessiacuteveis de maior qualidade com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio e que satisfaccedila aos indiviacuteduos atendidos (BRASIL 2010)
Outro aspecto que emergiu dos depoimentos foi o atendimento a demandas de outros
muniacutecipios O relato de G17 ilustrado pela Fig 15 retrata a falta de estrutura da UPA para
esse atendimento
Figura 15 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoTem o Horaacutecio pequenininho aqui apesar disso tudo a gente eacute muito pequeno [] O que eu
percebo hoje eacute que a gente Belo Horizonte eu vou falar pela UPA a gente comeccedila a receber
pacientes do interior normalmente de complexidade maior entatildeo a partir do momento que Belo
Horizonte abre tanto as portas de entrada a gente comeccedila ter uma aacuterea de abrangecircncia que nos natildeo
temos tamanho para atenderrdquo G17
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A respeito da aacuterea de abrangecircncia dos serviccedilos de sauacutede destaca-se a importacircncia da
NOAS2001 (BRASIL 2001) que estabeleceu polos regionais de sauacutede a fim de evitar a
ineficiecircncia da prestaccedilatildeo de todos os niacuteveis de assistecircncia em cada municiacutepio Neste
documento a ecircnfase na municipalizaccedilatildeo daacute lugar agrave regionalizaccedilatildeo (BRASIL 2001
GUIMARAtildeES AMARAL SIMOtildeES 2006)
A proposta de reorganizaccedilatildeo da Rede de Urgecircncia de Minas Gerais considera que as
fronteiras tradicionais se modificam na rede sendo necessaacuterio um novo modelo de
88
governanccedila e custeio compartilhado por uma macrorregiatildeo (CORDEIRO JUNIOR MAFRA
2008 apud MENDES 2011)
Nesse contexto os consoacutercios intermunicipais de sauacutede constituem importante
instrumento de arranjo intermunicipal para a prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede ao considerar a
estruturaccedilatildeo da RAS Poreacutem as bases territoriais definidas por criteacuterios poliacuteticos em
desacordo com os Planos Diretores de Regionalizaccedilatildeo o natildeo cumprimento as normatizaccedilotildees
do SUS em especial as normas de pagamento dos serviccedilos de sauacutede e a baixa capacidade
gerencial com que em geral operam satildeo problemas que precisam ser superados (MENDES
2011)
Segundo G20 o atendimento agrave demanda de outros muniacutecipios ocorre devido a
deficiecircncias na atenccedilatildeo secundaacuteria de determinados muniacutecipios
ldquoUma coisa que a gente vive muito aqui eacute a natildeo resolubilidade da cidade vizinha com
pacientes que permanecem conosco [] eles natildeo tecircm uma atenccedilatildeo secundaacuteria muito
elaborada e os pacientes vecircm para caacute e querem que aqui resolvardquo G20
Com relaccedilatildeo agrave deficiecircncia estrutural dos serviccedilos de sauacutede de alguns municiacutepios
estudo realizado com o objetivo de identificar e analisar a rede urbana da oferta de serviccedilos de
sauacutede nas macro-regiotildees do Brasil detecta porosidades observadas e aponta deficiecircncias nos
serviccedilos intermunicipais de assistecircncia (GUIMARAcircESAMARAL SIMOtildeES 2006)
Os vazios assistenciais satildeo originados da estruturaccedilatildeo histoacuterica de um sistema
marcado pela iniquidade de acesso que fez com que a oferta de serviccedilos se concentrasse nos
grandes centros urbanos atraindo a populaccedilatildeo de outros municiacutepios menos distantes
(BRASIL 2006)
O depoimento de G06 reforccedila essa questatildeo e pontua a responsabilidade da UPA frente
agrave universalidade da assistecircncia agrave sauacutede
ldquoA gente tem muita dificuldade com os municiacutepios vizinhos por natildeo serem
estruturados a UPA eacute muito proacutexima de alguns municiacutepios a gente natildeo vai deixar de
receber e natildeo nega de jeito nenhum mas parou todo atendimento da pediatria em
funccedilatildeo de uma crianccedila que poderia ter ido a seu municiacutepio se esse municiacutepio estivesse
mais bem organizadordquo G06
A existecircncia de grandes vazios na oferta de serviccedilos de sauacutede aliada agrave ausecircncia de
equipamentos instalaccedilotildees fiacutesicas e recursos humanos necessaacuterios em muitos municiacutepios do
Brasil interferem na resolutividade do sistema de sauacutede e prejudicam a assistecircncia agrave sauacutede da
populaccedilatildeo em todos os seus niacuteveis (GUIMARAtildeES AMARAL SIMOtildeES 2006)
No cenaacuterio do sistema de sauacutede brasileiro a atenccedilatildeo agraves urgecircncias eacute marcada por uma
seacuterie de dificuldades sendo que uma delas consiste na dificuldade na formaccedilatildeo das figuras
89
regionais aliadas agrave fragilidade poliacutetica nas pactuaccedilotildees Assim a disputa entre os territoacuterios e a
formaccedilatildeo de barreiras teacutecnicas operacionais e administrativas no sentido de coibir a migraccedilatildeo
dos pacientes em busca da atenccedilatildeo agrave sua sauacutede tem sido uma realidade (BRASIL 2006)
Por isso a estruturaccedilatildeo de RAS propotildee a adoccedilatildeo de ferramentas que estimulem e
viabilizem a construccedilatildeo de sistemas regionais de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede com financiamento
e demais responsabilidades compartilhadas pelos governos federal estadual e municipal
(MENDES 2011 BRASIL 2006)
Nesse aspecto os depoimentos dos gerentes possibilitaram um (re) conhecimento de
dificuldades enfrentadas no cotidiano das UPAs assim como na dinacircmica do sistema de sauacutede
do muniacutecipio de Belo Horizonte Essas dificuldades foram apontadas como os ldquodesencontrosrdquo
da estruturaccedilatildeo da rede do muniacutecipio por constituiacuterem barreiras que parecem ser
evidenciadas em todo o sistema de sauacutede brasileiro
Os depoimentos e as figuras escolhidas pelos sujeitos deste estudo demonstram o
gerente em face aos ldquodesencontrosrdquo sinaliza que o gerente conhece o sistema poreacutem parecem
faltar ferramentas que propiciem a interaccedilatildeo com o sistema assim como com os demais
serviccedilos de sauacutede Trata-se ainda de uma interaccedilatildeo que parece ter que ser desencadeada por
meio do reconhecimento dos ldquodesencontrosrdquo do sistema e posteriormente planejamento e
execuccedilatildeo de accedilotildees em acircmbito institucional que visem a esta integraccedilatildeo
Por conseguinte todo o contexto de trabalho apresentado nesta categoria previamente
analisada remete agrave importacircncia do trabalho gerencial Na proacutexima categoria seratildeo
apresentadas algumas singularidades da funccedilatildeo gerencial nas UPAs pesquisadas
53 Singularidades da funccedilatildeo gerencial nas UPAs
Nesta categoria satildeo apresentadas singularidades da funccedilatildeo gerencial nas UPAs em face
aos encontros e desencontros evidenciados pelos gerentes em seu contexto de trabalho
descrito na categoria anterior Com base nas falas dos entrevistados na anaacutelise e discussatildeo
dos dados foi possiacutevel uma aproximaccedilatildeo com questotildees relativas agrave funccedilatildeo gerencial exercida
nas UPAs
Percebe-se que as praacuteticas gerenciais abordadas pelos sujeitos dizem respeito agrave
atuaccedilatildeo dos gerentes no cotidiano institucional aleacutem de enfatizarem o trabalho destes no
contexto de formataccedilatildeo da rede Estes aspectos revelam praacuteticas voltadas para uma articulaccedilatildeo
em espaccedilos tanto micro como macrorganizacionais
90
Eacute interessante destacar que por meio da anaacutelise dos relatos as caracteriacutesticas da
funccedilatildeo gerencial descritas por alguns entrevistados satildeo ressaltadas por um lado como
caracteriacutesticas comuns a qualquer cargo gerencial conforme os relatos de G04 e G06
ldquoeu que jaacute fui gerente de outras unidades e natildeo vejo nada assim de diferente as
atividades gerenciais satildeo as mesmasrdquo G04
ldquoEu acredito o seguinte as funccedilotildees gerenciais elas satildeo comuns em qualquer unidaderdquo
G06
Essas colocaccedilotildees reforccedilam um dos pressupostos da funccedilatildeo gerencial defendido por
Henry Mintzberg (1989) que confirma que a funccedilatildeo gerencial eacute a mesma independente do
niacutevel hieraacuterquico tipo de empresa e aacuterea de atividade do gerente
Por ouro lado ao discorrer sobre as caracteriacutesticas do processo de trabalho do gerente
os sujeitos apresentam especificidades da organizaccedilatildeo e de sua cultura enfatizando
particularidades das UPAs o que designa as singularidades do trabalho gerencial neste
cenaacuterio de atenccedilatildeo agrave sauacutede
Nessa perspectiva para Davel e Melo (2005) existe certo consenso entre os
pesquisadores em dizer que o trabalho gerencial eacute contingente agrave funccedilatildeo ao niacutevel ocupado pelo
gerente agraves caracteriacutesticas organizacionais assim como ao ambiente e agrave cultura
organizacional Afirmam que quanto mais os gerentes forem capazes de mergulhar na
dinacircmica cultural e simboacutelica da organizaccedilatildeo em que trabalham maior a capacidade destes
em desempenhar o seu papel e atingir os objetivos da organizaccedilatildeo (DAVEL MELO 2005)
A partir das evidecircncias deste estudo foi possiacutevel observar a relaccedilatildeo entre as praacuteticas
gerenciais desenvolvidas e as questotildees especiacuteficas de cada organizaccedilatildeo e de cada meio em
que esta estaacute inserida Tal fato ressalta a coerecircncia e relevacircncia da proposta deste trabalho
Para melhor entendimento as singularidades da funccedilatildeo gerencial em UPAs estatildeo
descritas em duas sub-categorias a saber Praacuteticas cotidianas dos gerentes e Desafios
inerentes agrave praacutetica gerencial em UPAs
531 Praacuteticas cotidianas dos gerentes em UPAs
Os depoimentos enfatizam algumas praacuteticas desenvolvidas no cotidiano de trabalho
dos gerentes sendo elas a gestatildeo de pessoas a gestatildeo de conflitos a gestatildeo do fluxo de
indiviacuteduos atendidos o planejamento a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e a gestatildeo integrada agrave rede
Algumas dessas atividades satildeo evidenciadas no depoimento de G05
91
ldquo[] vocecirc tem que gerenciar recursos humanos vocecirc tem que gerenciar material fazer
planejamento vocecirc tem que fazer uma serie de coisas por isso que existem as
coordenaccedilotildees que eles fazem um pouco disso []rdquo G05
As praacuteticas de gestatildeo compreendem a organizaccedilatildeo e o estabelecimento de condiccedilotildees
de trabalho a natureza das relaccedilotildees hieraacuterquicas o tipo de estruturas organizacionais os
sistemas de avaliaccedilatildeo e controle dos resultados as poliacuteticas para a gestatildeo de pessoas enfim
os objetivos os valores e a filosofia da gestatildeo geral (CHANLAT 2000)
Nesse sentido as praacuteticas desenvolvidas pelos gerentes em seu cotidiano de trabalho
satildeo inerentes agrave complexidade e ao dinamismo da UPA considerada neste estudo como uma
organizaccedilatildeo inserida em uma rede em estruturaccedilatildeo
O depoimento de G05 confirma a funccedilatildeo gerencial presente natildeo apenas nas atividades
cotidianas dos gerentes institucionais mas no processo de trabalho dos coordenadores
(meacutedico e enfermeiros)
No exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial os sujeitos apontam para a gestatildeo de pessoas como
praacutetica cotidiana e marcada por desafios no cenaacuterio dos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede
ldquo[] uma funccedilatildeo que envolve os recursos humanos esse contato direto com o
trabalhador eacute uma funccedilatildeo administrativa mesmo de burocracia de papeacuteis de
acompanhar prazos entregas demandas burocraacuteticas que chegam e vocecirc tem que
responderrdquo G20
O depoimento de G20 revela que no cotidiano dos gerentes a gestatildeo de pessoas
apresenta-se como uma atividade permeada pela burocracia Em estudo sobre a dinacircmica da
gestatildeo de pessoas em unidade pediaacutetrica de um hospital a burocracia foi considerada como
uma caracteriacutestica inerente ao setor puacuteblico (PEIXOTO 2011)
De acordo com Dutra (2009) a gestatildeo de pessoas deve estar comprometida com o
desenvolvimento conjunto das pessoas e da organizaccedilatildeo Neste sentido a gestatildeo de pessoas
deve estimular o desenvolvimento dos profissionais para que possam agregar valor agrave
organizaccedilatildeo buscando a convergecircncia e a conciliaccedilatildeo dos interesses pessoais e
organizacionais
A esse respeito cabe salientar que as praacuteticas de gestatildeo de pessoas aleacutem de
favorecerem a adesatildeo e o comprometimento dos trabalhadores representam o padratildeo cultural
da organizaccedilatildeo desempenhando assim papel importante na construccedilatildeo da identidade
organizacional Dessa forma os padrotildees culturais podem ser decifrados e interpretados
mediante suas poliacuteticas expliacutecitas e impliacutecitas (FLEURY 2009)
92
As atividades referentes agrave gestatildeo de pessoas satildeo apontadas como uma prerrogativa de
outros profissionais que natildeo estatildeo ligados formalmente agrave gerecircncia institucional conforme
apontado por G21
ldquo[] demanda muita coisa de recursos humanos [] soacute o gerente fazer natildeo tem jeito
o coordenador meacutedico o coordenador de enfermagem o gerente adjunto ajuda
acaba que a gente divide issordquo G21
A alta rotatividade dos profissionais eacute considerada pelos sujeitos da pesquisa um dos
maiores desafios da gestatildeo de pessoas A esse respeito ressaltam-se os depoimentos de G16 e
G20
ldquo[] tem um aspecto que eu natildeo citei que diz respeito agrave rotatividade do profissional
teacutecnico de enfermagem tem exigido da gente um trabalho bem intenso em relaccedilatildeo agrave
gestatildeo de pessoas que eu acredito que natildeo seja soacute nesta UPA []rdquo G16
ldquo[] das dificuldades eu acho que tem a ver com o rodiacutezio de profissionais a urgecircncia
eacute um lugar com alta rotatividade dos profissionaisrdquoG20
Conceitua-se rotatividade de pessoal ou turnover a flutuaccedilatildeo de pessoal entre uma
organizaccedilatildeo e o seu ambiente ou seja o fluxo de entrada e saiacuteda de trabalhadores Esta
rotatividade tem sido referida como um dos desafios para a busca do modelo integral de
atenccedilatildeo agrave sauacutede (CHIAVENATO 2000 SANCHO et al 2011)
O depoimento de G16 ressalta a alta rotatividade do teacutecnico de enfermagem A
respeito da equipe de enfermagem o elevado grau de instabilidade foi evidenciado em estudo
que objetivou estimar o tempo de ldquosobrevivecircnciardquo no emprego de um grupo de trabalhadores
de enfermagem apoacutes sua admissatildeo em um hospital puacuteblico do interior de Satildeo Paulo
(ANSELMI DUARTE ANGERAMI 2001)
Cabe considerar que o trabalho de enfermagem nas instituiccedilotildees prestadoras de
atendimento em urgecircncia e emergecircncia eacute caracterizado pela exposiccedilatildeo frequente a fatores de
risco de natureza quiacutemica fiacutesica bioloacutegica e psicossocial o que apresenta elevados iacutendices de
absenteiacutesmo-doenccedila podendo ainda influenciar na rotatividade da forccedila de trabalho da
enfermagem (ALVES GODOY SANTANA 2006)
Em estudo realizado sobre a rotatividade na forccedila de trabalho da rede municipal de
sauacutede de Belo Horizonte que inclui todas as categorias profissionais a atenccedilatildeo secundaacuteria
mostrou iacutendices de rotatividade mais altos em relaccedilatildeo aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede
Ainda neste estudo revelou-se que os maiores iacutendices de rotatividade da forccedila de trabalho na
atenccedilatildeo secundaacuteria foram evidenciados nos centros de referecircncia em sauacutede mental e nas UPAs
(SANCHO et al 2011)
93
A respeito do problema assinalado no item anterior haacute que se chamar a atenccedilatildeo para
algumas particularidades no que tange agrave atuaccedilatildeo em serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia em
especial nas UPAS como superlotaccedilatildeo ritmo acelerado e sobrecarga de trabalho para os
profissionais de sauacutede Estas somadas agrave defasagem salarial agrave fragilidade do viacutenculo
profissional com a instituiccedilatildeo puacuteblica e com a funccedilatildeo que exerce constituem desafios para o
profissional acarretando sobretudo insatisfaccedilatildeo profissional (OrsquoDWYER MATTA PEPE
2008)
Nesse contexto a insatisfaccedilatildeo do trabalhador possui relaccedilatildeo direta com a rotatividade
da forccedila de trabalho e no caso dos serviccedilos de urgecircncia a insatisfaccedilatildeo profissional se
constitui como resultado de uma seacuterie de questotildees que envolvem a atuaccedilatildeo profissional o
excesso de trabalho e trazem um desgaste fiacutesico e emocional aos profissionais de sauacutede
(CHIAVENATO 2000 FELICIANO KOVACS SARINHO 2005)
Ainda sobre esse aspecto salienta-se que a alta rotatividade da forccedila de trabalho
possui uma particularidade quando se refere aos profissionais meacutedicos Para esta categoria
profissional a rotatividade possui relaccedilatildeo com a modalidade do viacutenculo empregatiacutecio
ldquo[] a gente tem uma dificuldade muito grande com o profissional meacutedico que seria
o contrato por que a rotatividade eacute muito granderdquo G17
Considerando a poliacutetica de gestatildeo de pessoas do SUS diversos mecanismos de
incorporaccedilatildeo de pessoal e de modalidades de contrataccedilatildeo tecircm sido utilizados com vistas a
oferecer respostas mais raacutepidas agraves demandas dos serviccedilos Poreacutem estes vecircm trazendo
problemas de ordem legal e gerencial (DAL POZ 2002)
As modalidades mais comuns de viacutenculo empregatiacutecio nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede
satildeo trabalhador empregado regido pela CLT com prazo determinado trabalhador empregado
regido pela CLT com prazo indeterminado servidor puacuteblico regido pelo Regime Juriacutedico
Uacutenico servidor puacuteblico natildeo efetivo em cargos comissionados cargos de confianccedila
contrataccedilotildees excepcionais baseadas em legislaccedilatildeo especial trabalhadores temporaacuterios
autocircnomos contratados como prestadores de serviccedilo terceirizaccedilotildees e bolsas de trabalho (DAL
POZ 2002)
A SMS de Belo Horizonte apresenta as seguintes formas de contrataccedilatildeo contrataccedilatildeo
regida pela CLT com prazo indeterminado para o agente comunitaacuterio de sauacutede (ACS) e o
agente de combate a endemias (ACE) e a contrataccedilatildeo administrativa por tempo determinado
para todas as demais categorias profissionais A respeito da contrataccedilatildeo administrativa por
94
tempo determinado identificou-se na SMS no periacuteodo de julho de 2008 a junho de 2009
uma alta rotatividade da forccedila de trabalho regida por esta modalidade (SANCHO et al 2011)
Os depoimentos dos sujeitos evidenciaram aspectos relacionados ao gerenciamento do
trabalho do meacutedico em UPA
ldquoTem outro ponto que acredito que reforccedila muito essa questatildeo de ser um desafio que
diz respeito ao mercado de trabalho principalmente da categoria meacutedica a gente tem
uma dificuldade grande para poder fixar o profissional meacutedico na unidade de pronto
atendimento a gente percebe uma formaccedilatildeo ainda deficiente desses profissionais
especialmente nas urgecircnciasrdquoG16
ldquo[] aleacutem de vocecirc gerenciar os problemas vocecirc tem que gerenciar a vaidade dos
profissionais meacutedicos eacute muito difiacutecil lidar com meacutedico apesar de eu ser meacutedico eacute
muito difiacutecil vocecirc gerenciar meacutedicosrdquo G07
Desta forma eacute discutida a dificuldade de manter o profissional meacutedico nas UPAs
aliada agrave formaccedilatildeo profissional deficiente para atuaccedilatildeo no cenaacuterio das urgecircncias Albino e
Riggenbach (2004) pontuam que a alta rotatividade de meacutedicos em serviccedilos de urgecircncia estaacute
relacionada agrave falta de formaccedilatildeo acadecircmica adequada durante o periacuteodo de graduaccedilatildeo e poacutes-
graduaccedilatildeo e a falta de perfil psico-afetivo do meacutedico que se propotildee agravequela atividade
A respeito da atuaccedilatildeo do profissional meacutedico em serviccedilos de urgecircncia o depoimento
de G16 apresenta uma diferenciaccedilatildeo relacionada agrave atraccedilatildeo e manutenccedilatildeo do meacutedico na
unidade hospitalar de urgecircncia e na unidade natildeo hospitalar de urgecircncia ou seja na UPA
ldquo[] quando eacute um pronto socorro de hospital eles se sentem mais atraiacutedos por que aiacute
eles tecircm uma retaguarda do hospital do apoio diagnoacutestico da propedecircutica das
especialidades agora como a UPA ela tem mesmo uma estrutura limitada entatildeo esse
ponto dificulta tanto a atraccedilatildeo do meacutedico quanto a fixaccedilatildeo desse profissionalrdquoG16
O depoimento de G16 aponta a densidade tecnoloacutegica como atrativo para a atuaccedilatildeo do
profissional meacutedico Assim o hospital constitui-se loacutecus privilegiado para atuaccedilatildeo
profissional devido ao modelo biologicista hegemocircnico que ainda se encontra presente na
formaccedilatildeo dos profissionais da sauacutede Este apresenta caracteriacutesticas marcadas por curriacuteculos
organizados em disciplinas e grades curriculares que enfatizam o conhecimento das doenccedilas e
o tratamento dos doentes (SAUPE et al 2007)
Outro aspecto que implica na manutenccedilatildeo dos profissionais de sauacutede no preacute-hospitalar
fixo ou seja nas UPA estaacute relacionado aos desafios encarados por estes profissionais neste
loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede como por exemplo a violecircncia relacionada ao trabalho Estudo
realizado no ano de 2003 entre meacutedicos das UPA do muniacutecipio de Belo Horizonte sobre
violecircncia no trabalho constatou que 833 dos meacutedicos entrevistados relataram pelo menos
um episoacutedio de violecircncia no trabalho nos 12 meses anteriores agrave pesquisa Mais da metade dos
95
meacutedicos pensou em abandonar o trabalho ou pedir transferecircncia em virtude da violecircncia no
ambiente (SANTOS-JUacuteNIOR DIAS 2005)
Considerando as praacuteticas gerenciais desenvolvidas nesse loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede a
gestatildeo de conflitos eacute evidenciada como uma prioridade de trabalho dos gerentes
ldquoComo gerente de UPA uma das coisas que mais me marcaram desde quando eu
cheguei aqui foi agrave necessidade de num primeiro momento gerenciar conflitoconflito
entre trabalhador-trabalhador trabalhador-gestor trabalhador-usuaacuterio []rdquo G20
Segundo Ceciacutelio (2005) a gestatildeo de conflitos eacute uma constante no cotidiano dos
gerentes de toda e qualquer organizaccedilatildeo inclusive das organizaccedilotildees de sauacutede Assim a
discussatildeo sobre conflito tanto no plano social mais geral como em niacutevel das organizaccedilotildees eacute
extensa
Entre as diversas definiccedilotildees de conflito descritas por inuacutemeros autores Ceciacutelio (2005
p 510) ao discuti-los como mateacuteria-prima para a gestatildeo em sauacutede descreve os mesmos como
sendo ldquoos fenocircmenos os fatos os comportamentos que na vida organizacional constituem-se
em ruiacutedos e satildeo reconhecidos como tais pelos trabalhadores e pela gerecircnciardquo
No relato de G07 ilustrado com a Fig 16 os conflitos satildeo apresentados como uma
dificuldade um obstaacuteculo para a praacutetica gerencial
Figura 16 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoOs conflitos justamente os conflitos eacute que mais vatildeo dificultar a gente conseguir
alcanccedilar nossos objetivosrdquoG07
Fonte Arquivo das pesquisadoras
96
O depoimento de G07 reflete certa imaturidade gerencial tendo em vista que a loacutegica
de fuga dos conflitos pode implicar novos problemas ou agravamento daqueles jaacute existentes
(BRITO 2004)
Nesse aspecto os conflitos organizacionais impactam a organizaccedilatildeo de maneira
positiva ou natildeo dependendo da forma como satildeo conduzidos Os conflitos administrados
como fatores desencadeantes de mudanccedilas pessoais grupais e organizacionais impulsionam o
crescimento pessoal a inovaccedilatildeo e a produtividade na organizaccedilatildeo Jaacute conflitos conduzidos
incorretamente interferem de maneira negativa na motivaccedilatildeo dos trabalhadores (SPAGNOL et
al 2010)
Portanto o gerente deve ser capaz de identificar e trabalhar os conflitos de forma
proativa devendo usufruir de conhecimentos e experiecircncias variadas para mobilizar com
propriedade sua reflexatildeo e julgamento das situaccedilotildees de seu entorno de trabalho (DAVEL
MELO 2005)
Nessa loacutegica o papel do gerente assume uma direccedilatildeo contraacuteria agrave busca de eliminaccedilatildeo
do conflito e volta-se para sua gestatildeo haja vista que o mesmo pode contribuir para o
crescimento e desenvolvimento da organizaccedilatildeo (BRITO 2004)
Os conflitos discutidos pelos gerentes deste estudo ultrapassam os muros das UPAs e
satildeo identificados como aspectos que dificultam a estruturaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede E
assim satildeo conflitos que demandam atuaccedilatildeo gerencial em diversos niacuteveis da rede
ldquoPara minimizar os conflitos a gente precisa dar conhecimento para o pessoal do que
eacute a rede baacutesica do que satildeo as outras urgecircncias do que noacutes somos para formar essa
rede mesmo entatildeo isso tambeacutem eacute uma das funccedilotildees do gerenterdquo G05
Percebe-se a importacircncia de um gerente envolvido com o contexto macro e micro
institucional capaz de trabalhar a articulaccedilatildeo destes contextos visando agrave integraccedilatildeo dos
objetivos institucionais com os objetivos da rede de serviccedilos de sauacutede
As causas mais comuns das situaccedilotildees de conflito satildeo problemas de comunicaccedilatildeo
estrutura organizacional disputa de papeacuteis escassez de recursos falta de compromisso
profissional maus-entendimentos entre outras (ANDRADE ALYRIO MACEDO 2004)
A capacidade gerencial de identificaccedilatildeo das causas dos conflitos e de busca por
soluccedilotildees deve ser aprimorada e desenvolvida Estes devem ser tomados como tema da gestatildeo
e os gerentes devem ser capazes de compreender o que os conflitos estatildeo dizendo
denunciando-os (CECIacuteLIO 2005)
A gestatildeo de conflitos aparece associada agrave capacidade de lideranccedila do gerente em uma
das entrevistas
97
ldquo[] fiquei num papel de mediadora mesmo de escutar o que eles tinham de
demanda sempre trouxe a conversa mais para construccedilatildeo entatildeo a minha maior
funccedilatildeo quando eu assumi o cargo de gerecircncia foi de escutar e tentar valorizar o que
eles sugeriam como propostas de mudanccedilas [] quando eu percebo que tem muito
ruiacutedo de queixa eu trago o grupo pra uma conversa escuto a demanda escuto a
queixa mas eu proponho a construccedilatildeo []rdquo G20
Estudos realizados por Mintzberg entre 1960 e 1970 apontaram que o gerente
desenvolve papeacuteis interpessoais informacionais e decisoacuterios os quais se desdobram em
diversas funccedilotildees do trabalho gerencial A funccedilatildeo de lideranccedila compotildee o papel interpessoal do
gerente e envolve a capacidade deste de dar exemplo de motivar e de mobilizar as pessoas na
organizaccedilatildeo (RAUFFLET 2005)
O desenvolvimento dos papeacuteis interpessoais com ecircnfase para a capacidade de
lideranccedila constitui-se peccedila chave para o trabalho gerencial no que diz respeito agrave gestatildeo de
conflitos
Mediante o apresentado torna-se de fundamental importacircncia a valorizaccedilatildeo dos
conflitos por parte dos gerentes Estes por sua vez devem ser capazes de trazecirc-los para
discussatildeo com envolvimento de toda a equipe O depoimento de G08 apoiado na ilustraccedilatildeo
(Fig 17) destaca a ineficaacutecia na gestatildeo de conflitos quando estes natildeo satildeo conduzidos de
maneira apropriada
Figura 17 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoEntatildeo essa daqui eu coloquei uma figura na qual o Cebolinha estaacute com um raacutedio que ele fabricou
tentando chamar um ET e ele consegue atrair a atenccedilatildeo de todo mundo todos os animais menos do
ET entatildeo esse aiacute eacute um problema que a gente encontra agraves vezes eacute colocado um problema na rede
ou na unidade soacute que o [] agraves vezes o problema eacute colocado de uma maneira errada [] agraves vezes
natildeo eacute soacute falar o problema com as pessoas erradas e agraves vezes natildeo eacute soacute falar sobre o problema se a
pessoa que pode fazer alguma coisa por isso natildeo ficar sabendo natildeo vai ter soluccedilatildeordquo G08
Fonte Arquivo das pesquisadoras
98
A posiccedilatildeo de G08 na gestatildeo de conflitos condiz com o discutido por Ceciacutelio (2005)
sobre os conflitos encobertos sendo aqueles que circulam nos bastidores na ldquoraacutedio-corredorrdquo
e que natildeo conseguem nos sistemas de gestatildeo mais tradicionais ocupar a agenda da direccedilatildeo
Segundo Brito (2004) a adoccedilatildeo de accedilotildees de aproximaccedilatildeo por parte do gerente com os outros
profissionais contribui para diminuir as dificuldades encontradas no cotidiano de trabalho e
para a minimizaccedilatildeo dos conflitos inerentes agraves praacuteticas gerenciais
Outra praacutetica identificada no exerciacutecio da gerecircncia refere-se agrave gestatildeo do fluxo de
indiviacuteduos atendidos nas UPAs como mostrado a seguir
ldquo[] eu tenho que fazer o fluxo andar a minha importacircncia eacute natildeo deixar parar a UPA
veio com um diferencial que natildeo existia em outro lugar de realmente natildeo superlotar
os hospitais e dar um feed back para atenccedilatildeo baacutesica entatildeo a funccedilatildeo da gerecircncia eacute
tentar realmente analisar e atuar nissordquo G13
Tomando em particular o depoimento de G13 eacute possiacutevel observar a gestatildeo do fluxo de
usuaacuterios nas UPAs de maneira clara e objetiva Para o gerente da UPA a atuaccedilatildeo junto aos
outros serviccedilos eacute fato A UPA soacute eacute capaz de cumprir sua missatildeo institucional se considerar e
atuar junto aos demais serviccedilos de sauacutede como evidenciado no depoimento de G22 ilustrado
pela Fig 18
Figura 18 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoIsso aqui eacute como uma pausa no meu processo se eu tiver interrupccedilatildeo em algum momento no ciclo
de funcionamento aqui da UPA vai prejudicar Entatildeo eu natildeo posso deixar o processo parar tem que
fluir da melhor maneira possiacutevelrdquo G22
99
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A ldquopausa no processordquo ressaltada pelo gerente reforccedila a necessidade de interligaccedilatildeo
entre as praacuteticas gerenciais e a missatildeo da UPA Assim a gestatildeo de fluxos aparece como uma
importante praacutetica a ser desenvolvida e aprimorada considerando que as UPAs satildeo estruturas
de complexidade intermediaacuteria com importante papel de ordenaccedilatildeo dos fluxos da urgecircncia
A respeito do papel de ordenar os fluxos de urgecircncia o relato de G03 apresenta uma
caracteriacutestica relacionada agrave estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Urgecircncia do muniacutecipio
ldquoEu posso encaminhar determinado doente com uma patologia especiacutefica para
determinado hospital O SAMU por exemplo para trazer um paciente para esta UPA
tem que ser um paciente com determinado perfil uma determinada caracteriacutestica
entatildeo a gente fica nesse controle de fazer com que essa grade ocorra da forma como eacute
pactuada que essa grade seja cumprida muitas vezes a gente tem desvios que a gente
tem que atuarrdquoG03
A grade de referecircncia dos serviccedilos de urgecircncia do muniacutecipio de Belo Horizonte eacute
caracterizada como uma ferramenta importante para a gestatildeo do fluxo de indiviacuteduos atendidos
nos serviccedilos de sauacutede (CARVALHO 2008)
Sobre os encaminhamentos de indiviacuteduos atendidos nas UPAs com o objetivo de
assegurar o fluxo desses na rede de serviccedilos de sauacutede observa-se que a imagem do
gerentecoordenador contribui diretamente para efetivaccedilatildeo desses encaminhamentos
ldquo[] agraves vezes satildeo casos que o paciente jaacute estaacute aqui haacute muito tempo ou eacute um paciente
grave e natildeo daacute para esperar entatildeo eu tento fazer o contato direto que eu acho que na
verdade ele acaba funcionando a gente acaba tendo uma resolutividade maior entatildeo
isso acaba facilitando natildeo sei se tem um peso quando fala que eacute o coordenador que
estaacute conversando talvez tenha natildeo seirdquo G17
ldquoEacute diferente na hora que vocecirc estaacute conversando com outra pessoa da unidade ou estaacute
conversando com o gerente a responsabilidade fica maior de negar ou natildeo Entatildeo
seria esse contato mesmo Na grade seria uma funccedilatildeo especiacutefica do gerente para
obter pressionar e conseguir um bom resultadordquo G07
Essa relaccedilatildeo da figura do gerente com a efetividade da gestatildeo de fluxos traz agrave tona as
relaccedilotildees de poder A esse respeito destaca-se que
ldquo[] independente da caracterizaccedilatildeo que o poder possa assumir dentro do setor sauacutede
este se volta aos propoacutesitos decisoacuterios assumindo possibilidades de promover
mudanccedilas eou legitimar situaccedilotildees dadas e se compotildee como uma ferramenta para
impor direcionalidade ao processo de trabalho em sauacutederdquo (VANDERLEIALMEIDA
2007 p 448)
As relaccedilotildees de poder que permeiam o trabalho gerencial podem contribuir para a
efetividade da organizaccedilatildeo poreacutem tendem a gerar estruturas excessivamente centralizadas
(MINTZBERG 2006)
Assim os processos de empoderamento geralmente satildeo marcados por accedilotildees
administrativas centradas na pessoa do gerente e caminham muito mais para um estilo de
100
gerecircncia tradicional isto eacute uma racionalidade gerencial hegemocircnica que produz um
isolamento e dificulta a construccedilatildeo de espaccedilos onde ocorra o desenvolvimento da
personalidade humana (CAMPOS 2000 VANDERLEI ALMEIDA 2007)
A esse respeito observa-se que a gestatildeo de fluxo como uma praacutetica exclusiva do
gerente pode natildeo assegurar a efetividade Desta maneira a gestatildeo de fluxo deve ser
considerada accedilatildeo inerente natildeo soacute agrave praacutetica gerencial mas tambeacutem ao processo de trabalho de
toda a equipe de sauacutede que atua na UPA
Na visatildeo de G05 nota-se a gestatildeo do fluxo de usuaacuterios atendidos como algo presente
nas relaccedilotildees microinstitucionais permeando o ato de produccedilatildeo do cuidado
ldquoOlhar a situaccedilatildeo da UPA significa saber que paciente que estaacute agarrado Por que
estaacute agarrado Por que natildeo saiu a vaga dele O que estaacute acontecendo com ele Qual a
patologia dele Se ele mudou de posiccedilatildeo ou natildeo Se ele pode ter alta ou natildeo pode Se
ele vai precisar mesmo de internar ou natildeo Eacute isso que eu faccedilordquo
Esse depoimento suscita uma questatildeo importante na discussatildeo sobre a estrutura da
rede Qual o limite existente entre a gestatildeo de fluxo de indiviacuteduos nesta rede para a gestatildeo do
cuidado Quais as ferramentas necessaacuterias para gerentes profissionais e usuaacuterios
ultrapassarem este limite a fim de garantir o atendimento agraves reais necessidades de sauacutede dos
indiviacuteduos
Questotildees referentes ao planejamento emergiram dos depoimentos O mesmo consiste
em instrumento direcionado agrave programaccedilatildeo das accedilotildees cotidianas dos gerentes A respeito da
utilizaccedilatildeo desse instrumento no cotidiano dos gerentes o depoimento de G16 baseado na Fig
19 enfatiza a importacircncia do planejamento
Figura 19 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoEsta eacute uma praacutetica que eu acredito que favoreccedila as questotildees gerenciais eacute a
gente de certa forma tentar antecipar os problemas e atuar de forma para que
ou eles natildeo existam ou eles aconteccedilam da forma mais minimizada possiacutevelrdquo
G16
Fonte Arquivo das pesquisadoras
101
O planejamento eacute considerado um instrumento de gestatildeo capaz de exercer forte
influecircncia sobre o compromisso das pessoas com os objetivos institucionais (TANCREDI
BARRIOS FERREIRA 1998) Apesar da importacircncia dele algumas dificuldades satildeo
apontadas para sua execuccedilatildeo
ldquoacho que nesse ponto eu tenho uma falha porque eu natildeo consigo cumprir com
precisatildeo os planejamentos [] quando eu penso em planejar a semana como eu tenho
fatores externos que interferem nessa agenda meu planejamento ele acaba ficando
sempre em segundo planordquo G20
ldquo[] agraves vezes vocecirc se programa para uma coisa vou fazer isso hoje quando vocecirc vecirc
natildeo faz aquela coisa e teve vaacuterios outras demandas que foram ocorrendordquo G03
Percebe-se que no contexto de trabalho dos gerentes de UPAs o ato de planejar e a
execuccedilatildeo do planejamento constitui-se um desafio A diversidade de accedilotildees e a dinamicidade
que marcam o trabalho gerencial satildeo intensificadas nos serviccedilos de urgecircncia devido agraves
caracteriacutesticas proacuteprias dessas organizaccedilotildees Tal questatildeo eacute observada nos depoimentos dos
gerentes como justificativa para dificuldades na realizaccedilatildeo do planejamento ou execuccedilatildeo do
mesmo
Considerando que as atividades dos gerentes satildeo fragmentadas e comportam uma
diversidade de aspectos numa jornada de trabalho conclui-se que para a realizaccedilatildeo do
trabalho gerencial faz-se necessaacuteria a aquisiccedilatildeo eou oaprimoramento de competecircncias
pessoais de programaccedilatildeo de atividades aliadas ao desenvolvimento do pensamento estrateacutegico
(MINTZBERG 1994 apud RAUFFLET 2005)
Na percepccedilatildeo de G18 o planejamento aparece relacionado agraves accedilotildees cotidianas do
gerente
ldquo[] na urgecircncia natildeo tem jeito de fazer isso falar na segunda eu vou fazer isso isso
e isso entatildeo eu parei natildeo que eu tenha parado de planejar o dia agora eu planejo a
tarefa mesmo assim eu preciso fazer um protocolo por exemplo agora eu tenho que
fazer um protocolo um protocolo de acidente de material bioloacutegico entatildeo eu coloco
uma meta entatildeo eu tenho ateacute o dia tal para terminar isso se eu vou fazer tudo na
segunda ou na terccedila natildeo importa o que importa eacute que eu tenho que fazer de acordo
com a demanda aqui da UPArdquo G18
Nota-se no depoimento de G18 uma dificuldade para realizaccedilatildeo e execuccedilatildeo do
planejamento pelos gerentes Tais dificuldades estatildeo relacionadas ao contexto dos serviccedilos de
urgecircncia marcados pela imprevisibilidade e dinamicidade Em face dessas dificuldades o
gerente desenvolve estrateacutegias para a execuccedilatildeo do planejamento
102
Na visatildeo de G14 o planejamento natildeo faz parte de seu dia-a-dia apesar de sua
importacircncia
ldquo[] planejamento eacute uma coisa que eu sinto falta de um planejamento diaacuterio Chegar
[] eu faccedilo essa atividade essa atividade no geral eacute apagar fogo eu acho que isso
resumerdquo G14
O ato de planejar eacute considerado por Merhy (1995) de maneira ampla como ldquomodo de
agir sobre algo de modo eficazrdquo O desprovimento desta ferramenta no trabalho gerencial tem
implicaccedilatildeo direta na efetividade e resolutividade desta praacutetica No caso do gerenciamento de
UPAs observa-se a dificuldade para realizaccedilatildeo do planejamento a qual pode estar
relacionada agrave falta de capacitaccedilatildeo dos gerentes desses serviccedilos para tal accedilatildeo conforme
verificado na descriccedilatildeo do perfil destes profissionais 667 dos gerentes das UPAs natildeo
possuem nenhuma qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial
O planejamento eacute apontado como uma das funccedilotildees gerenciais desde os primeiros
estudos que buscaram caracterizar o trabalho gerencial Henry Fayol propocircs entre vaacuterios
conceitos o de planejamento como forma de concepccedilatildeo teoacuterica do trabalho gerencial
(DAVEL MELO 2005)
Percebeu-se nos relatos uma discussatildeo a respeito do planejamento marcada pela
simplificaccedilatildeo deste instrumento utilizado exclusivamente para a programaccedilatildeo de accedilotildees
cotidianas do gerente e natildeo como ferramenta para a organizaccedilatildeo institucional Mediante o
apresentado o gerente configura-se como executor de accedilotildees e natildeo como um agente reflexivo
de sua praacutetica
Numa loacutegica micro institucional os sujeitos demonstram por meio de seus relatos a
avaliaccedilatildeo como praacutetica gerencial desenvolvida nas UPAs
ldquoChego avalio dou uma passada na recepccedilatildeo vejo se tem muito paciente com AIH
[Autorizaccedilatildeo de Internaccedilatildeo Hospitalar] avalio e vejo se tem pacientes graves na sala
de emergecircncia faccedilo intervenccedilatildeo junto agrave rede de referecircnciardquo G11
Dentre vaacuterias definiccedilotildees Contandrioupolos e colaboradores (2002 p31) propotildeem que
avaliaccedilatildeo consiste ldquofundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma
intervenccedilatildeo ou sobre qualquer um dos seus componentes com o objetivo de ajudar na tomada
de decisatildeordquo
Dessa maneira o ato de avaliar descrito enquanto praacutetica dos gerentes de UPA
encontra-se relacionado ao controle a observaccedilatildeo do gerente com enfoque para o controle da
estrutura organizacional
ldquoEu tenho uma visatildeo geral da unidade se tenho equipamento quebrado Se natildeo tem
Se o laboratoacuterio estaacute funcionando bacana Se o laboratoacuterio estaacute atrasando Se natildeo taacute
103
Se o exame estaacute saindo a tempo Se a equipe estaacute completa Se eu preciso pedir apoio
ou suporte em algumas unidades G11
Considerando a avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos de sauacutede nesta discussatildeo parte-se
do conceito proposto por Donabedian (2003) que apresenta no contexto de uma organizaccedilatildeo
trecircs aspectos passiacuteveis da avaliaccedilatildeo estrutura processo e resultado A avaliaccedilatildeo da estrutura
refere-se agraves caracteriacutesticas dos recursos que satildeo empregados na atenccedilatildeo agrave sauacutede que
condizem assim com os recursos de infraestrutura recursos humanos e medidas que se
referem agrave organizaccedilatildeo administrativa de fato
Assim observa-se o monitoramento e o controle associados ao trabalho gerencial de
maneira informal conforme o reforccedilado pelo depoimento de G20
ldquoSou de rodar o serviccedilo de olhar as pessoas de cumprimentar os trabalhadores nos
setores de monitorar ver como que estaacute a higienizaccedilatildeo como que estatildeo os lixos []rdquo
G20
O depoimento de G15 demonstra que a avaliaccedilatildeo da estrutura tem como objetivo a
manutenccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel para trabalhadores e os indiviacuteduos atendidos na UPA
ldquo[] na hora que eu desccedilo no estacionamento eacute observar a aacuterea externa como que
essa aacuterea estaacute cuidada O que ela tem ali que naquele dia vai chamar mais atenccedilatildeo O
que vocecirc tem que indicar para ela A minha observaccedilatildeo ela eacute muito [silecircncio] eu acho
que a ambiecircncia ela faz isso um retorno tanto para o paciente como para o
funcionaacuteriordquo G15
A avaliaccedilatildeo eacute um dispositivo de produccedilatildeo de informes para a tomada de decisatildeo
Constitui-se entatildeo uma fonte de poder para aqueles que a controlam Configura-se portanto
uma praacutetica relevante para atuaccedilatildeo gerencial (CONTANDRIOUPOLOS et al 2002) Poreacutem
observa-se que a praacutetica gerencial encontra-se direcionada para o controle das accedilotildees sendo a
avaliaccedilatildeo uma ferramenta pouco apontada pelos gerentes
O relato de G18 denota a aproximaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo com a tomada de decisotildees e o
trabalho em equipe
ldquoEu tento estar muito proacutexima da equipe no meu cotidiano mesmo chego e vou a
todos os setores para saber como que estaacute essa demanda Se eacute urgecircncia Todo o dia
vocecirc tem que controlar a porta Estaacute entrando muito Estaacute chegando muito Tem que
transferir ou natildeo tem Entatildeo eu estou muito proacutexima da equipe ajudando a equipe a
organizarrdquo G18
Segundo Contandrioupolos (2002) a avaliaccedilatildeo tem como finalidade principal ajudar
os gerentes a preencherem suas funccedilotildees habituais Logo faz parte da atividade natural de um
gerente Mediante a anaacutelise dos depoimentos nota-se a avaliaccedilatildeo no contexto de trabalho dos
gerentes de UPA focada na estrutura e distante dos processos e dos resultados da instituiccedilatildeo
podendo gerar consequecircncias sobre a resolutividade da assistecircncia prestada
104
Os gerentes expotildeem em seus relatos praacuteticas gerenciais que ultrapassam os muros da
UPA e permeiam a rede sendo caracterizadas neste estudo como gestatildeo integrada agrave rede
como ressaltado na exposiccedilatildeo de G16
ldquoEacute uma das principais atividades que enquanto gerente da UPA tenho que
desenvolver eacute a interlocuccedilatildeo da UPA com os outros serviccedilos da rede entatildeo eu tenho
um papel fundamental no sentido de garantir que a UPA estando dentro de uma rede
para que ela faccedila a interface entre os outros niacuteveis para que dessa forma o usuaacuterio que
procure a UPA consiga resolver a sua questatildeo de sauacutede natildeo soacute naquele momento que
esteve na UPA mas ao longo da sua vidardquoG16
Eacute interessante pontuar que as reestruturaccedilotildees organizacionais modificam as trajetoacuterias
profissionais dos gerentes intermediaacuterios (DAVEL MELO 2005) Assim considerando a
proposta de estruturaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede como uma discussatildeo recente a praacutetica
gerencial direcionada para a atuaccedilatildeo das UPAs em redes tambeacutem parece surgir como uma
nova possibilidade para os gerentes como destacado nos relatos de G04 e G05
ldquoSer gerente dessa unidade eacute fazer essa articulaccedilatildeo entre a rede baacutesica o nosso serviccedilo
e o serviccedilo terciaacuteriordquo G04
ldquoEu acho que um gerente de UPA ele eacute um elo muito grande entre a atenccedilatildeo terciaacuteria
e a atenccedilatildeo primaacuteriardquoG05
O modelo de gestatildeo encontra-se presente entre as caracteriacutesticas que diferenciam os
sistemas fragmentados e as redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede De acordo com Mendes (2011) este
modelo de gestatildeo eacute caracterizado pela gestatildeo por estruturas isoladas Jaacute o modelo de gestatildeo
que rege as redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede configura-se numa governanccedila sistecircmica que interage a
APS os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede os sistemas de apoio e os sistemas logiacutesticos da rede
Portanto muitos avanccedilos satildeo necessaacuterios para a estruturaccedilatildeo da RAS incluindo a
praacutetica gerencial O depoimento de G13 aponta uma accedilatildeo gerencial como elemento favoraacutevel
agrave estruturaccedilatildeo da RAS
ldquoPara uma melhor construccedilatildeo de rede eu tenho conversado muito com os
coordenadores desses trecircs hospitais para que eu tambeacutem soacute encaminhe pacientes que
devem ser encaminhados para laacute para natildeo sobrecarregar e eu tambeacutem absorver o que
tiver que ser absorvido natildeo deixar chegar laacute pra eles coisas que natildeo eram para
chegarrdquo G13
A accedilatildeo gerencial sinalizada pelo depoente G13 identifica a relaccedilatildeo do gerente com as
gerecircncias de niacutevel terciaacuterio como um fator positivo para a estruturaccedilatildeo da RAS A relaccedilatildeo do
gerente de UPA com a APS marca o relato de G12
ldquoTem que ter uma parceria um relacionamento do gerente do centro de sauacutede com o
gerente da Upa A gente sempre estaacute passando coisas que estatildeo ocorrendo aqui de
exame de tudo que o centro de sauacutede pode estar ajudando e vice versa Agraves vezes eles
perguntam eles ligam para perguntar alguma coisa entatildeo acho que tem que ter esse
relacionamentordquo G12
105
A interaccedilatildeo entre os gerentes dos diversos serviccedilos do sistema de sauacutede eacute discutida
pelos gerentes como uma estrateacutegia necessaacuteria para a estruturaccedilatildeo da rede Assim considera-
se que os gerentes interagem servindo de pontes entre suas organizaccedilotildees e as redes exteriores
a elas (RAUFFLET 2005)
O relato de G02 baseado na Fig 20 destaca o papel do gerente na interaccedilatildeo entre os
serviccedilos de sauacutede
Figura 20 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA gente vecirc o papel do gestor mesmo que seja no PA [pronto atendimento] de
um hospital de ser uma pessoa de referecircncia ajuda nisso nessa interaccedilatildeordquo
G02
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A figura escolhida por G02 reflete a pouca interaccedilatildeo entre os personagens bem como
as dificuldades para a efetivaccedilatildeo dessa interaccedilatildeo entre gerentes de diversos serviccedilos do
sistema de sauacutede conforme evidenciado
ldquoA gente precisa ter muita habilidade para mostrar o que eacute o serviccedilo daqui O que eacute o
serviccedilo de laacute Para o serviccedilo hospitalar e para a rede primaacuteria eu acho que isso eacute uma
das tarefas mais difiacuteceis do gerenciamento por que muitas vezes a gente tem pouco
tempordquoG05
A presenccedila de aspectos facilitadores no sistema de sauacutede do muniacutecipio de Belo
Horizonte eacute reforccedilada por G09
ldquoA facilidade que a gente tem eacute [] eu participo mensalmente em reuniatildeo com
gerentes das unidades baacutesicas [] a gente da UPA uma vez por mecircs a gente participa
para gente taacute mantendo uma sintonia um afinamento das informaccedilotildees para tentar
atender a demandardquo G09
As reuniotildees entre os gerentes de serviccedilos diferenciados apresentadas no relato
representam momentos de interaccedilatildeo que necessitam ser intensificados e valorizados pois a
interaccedilatildeo entre gerecircncias dos serviccedilos de niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede diferenciados eacute
fundamental para a efetivaccedilatildeo das RAS (MENDES 2011)
106
A capacitaccedilatildeo dos gerentes para o desenvolvimento e aprimoramento da capacidade de
interaccedilatildeo eacute reforccedilada no depoimento de G20 como outro aspecto facilitador
ldquoA gente depende de bons gestores na rede para que o canal de conversa se estabeleccedila
e os fluxos sejam criados neacute Dentro da rede hoje com a proacutepria secretaria
incentivando os gestores a se formarem buscarem informaccedilatildeo isso eacute um ponto de
facilitaccedilatildeordquo G20
Neste enfoque a gerecircncia em sauacutede eacute uma atividade-meio cuja accedilatildeo central estaacute posta
na articulaccedilatildeo e integraccedilatildeo visualizada nos relatos como accedilotildees gerenciais que ultrapassam os
muros da UPA (VANDERLEI ALMEIDA 2007) Esta praacutetica gerencial natildeo deve permear
apenas as relaccedilotildees no cotidiano da UPA e sim relaccedilotildees no cotidiano da RAS
As accedilotildees gerenciais voltadas para o estabelecimento de ldquocanais de conversardquo
constituintes de relaccedilotildees entre os diversos serviccedilos do sistema contribuem para a estruturaccedilatildeo
da rede
ldquoA gente faz muita questatildeo de manter aleacutem desta questatildeo da pactuaccedilatildeo poliacutetica que eu
acho que ela eacute fundamental mas eacute muito importante esse contato com equipe esse
contato com o profissional dos outros serviccedilos porque pode ter muito a vontade
poliacutetica mais se laacute na pontinha quem estaacute laacute na pontinha natildeo acredita neste pacto eacute
contra este pacto [] natildeo acontecerdquoG06
A accedilatildeo gerencial eacute determinada pelo processo de organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e
tambeacutem determinante deste sendo fundamental para a efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas de
sauacutede (VANDERLEI ALMEIDA 2007)
Como constatado satildeo vaacuterias as possibilidades de atuaccedilatildeo dos gerentes nas UPAs
Desta forma esta subcategoria possibilitou a identificaccedilatildeo de elementos que indicam alguns
fatores facilitadores e dificultadores vivenciados pelos gerentes no seu cotidiano de trabalho
nas UPAs assim como as atividades desenvolvidas pelos gerentes no exerciacutecio de sua funccedilatildeo
nestas instituiccedilotildees Ressalta-se que iniciativas de envolvimento articulaccedilatildeo interaccedilatildeo e
integraccedilatildeo com outros serviccedilos de sauacutede satildeo fundamentos primordiais para se alcanccedilar os
pressupostos do modelo de gestatildeo pautado nas redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede Aliado ao contexto
do cotidiano de trabalho dos gerentes tambeacutem foi possiacutevel revelar alguns pontos que se
configuram como desafios para os mesmos sendo apresentados a seguir
532 Desafios inerentes agrave praacutetica gerencial nas UPAs
A respeito do cotidiano de trabalho dos gerentes das UPAs do muniacutecipio de Belo
Horizonte os relatos dos entrevistados permitiram a identificaccedilatildeo de desafios inerentes agrave
atividade gerencial nas mesmas Entre ele destacam-se o trabalho dinacircmico e imprevisiacutevel a
107
burocracia do sistema o trabalho em equipe o conhecimento teacutecnico e a atualizaccedilatildeo na
funccedilatildeo gerencial (perfil e formaccedilatildeo gerencial) a informatizaccedilatildeo da rede e por fim a
remuneraccedilatildeo financeira Esses foram destacados pelos gerentes como desafios capazes de
facilitar eou dificultar as praacuteticas gerenciais conforme a efetividade destas em uma instituiccedilatildeo
de sauacutede e em uma rede de serviccedilos de sauacutede
A respeito da imprevisibilidade e do dinamismo do cotidiano gerencial os
depoimentos permitem a identificaccedilatildeo de questotildees relevantes
ldquo[] a gente fala que eacute o nosso trabalho esse eacute o meu trabalho eacute o trabalho de um
gerente o gerente de sauacutede tem que acostumar com isso porque se achar que natildeo vai
fazer isso natildeo vira gerente faz outra coisa Eacute trabalhar com esse imprevisto eacute
trabalhar com as coisas que nem sempre satildeo do jeito que vocecirc estabeleceu do jeito
preestabelecidordquoG04
O relato apresentado aponta a gerecircncia em sauacutede marcada pela imprevisibilidade aleacutem
de destacar a necessidade de adaptaccedilatildeo do gerente em face a esta realidade oque pode ser
observado na figura escolhida e no depoimento de G23
Figura 21 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoNoacutes temos planejamento das accedilotildees soacute que elas satildeo atropeladas por essas
outras questotildees que dificultam o nosso trabalho entatildeo por isso que eu
coloquei essa figura aiacute e porque ela representa exatamente esse corre-corre
do dia-a-dia que a gente faz neacute e aiacute as coisas sempre satildeo para ontemrdquo G23
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Alguns depoimentos evidenciam a imprevisibilidade do trabalho gerencial relacionado
agraves especificidades organizacionais das UPAs
ldquoEacute um trabalho realmente imprevisiacutevel e dinacircmico Para mim natildeo eacute uma surpresa por
que foi a proposta que eu fiz ao vir para uma unidade de 24 horas vocecirc assume uma
disponibilidade de 24 horas algumas accedilotildees vocecirc consegue resolver a distacircncia e
outras vocecirc tem que retornar agrave unidade entatildeo eu me sinto disponiacutevelrdquo G15
108
O depoimento de G15 reforccedila a caracteriacutestica de imprevisibilidade e dinamismo do
trabalho gerencial aliado a uma particularidade do tipo de organizaccedilatildeo o horaacuterio de
funcionamento
Nos serviccedilos de atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede a UPA apresenta-se como uma
organizaccedilatildeo diferenciada A estrutura e organizaccedilatildeo das UPAs foram primeiramente definidas
por meio da Portaria n 2048 de 2002 do Ministeacuterio da Sauacutede De acordo com esta as
unidades natildeo-hospitalares de atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias neste caso as UPAs
funcionam nas 24 horas do dia e satildeo habilitadas a prestar a assistecircncia correspondente ao
primeiro niacutevel de assistecircncia de meacutedia complexidade Esta responsabilidade foi reforccedilada a
partir das diretrizes para o funcionamento das UPAs (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)
A caracterizaccedilatildeo do serviccedilo ou seja o direcionamento ao atendimento de urgecircncias e
emergecircncias eacute apontada no relato de G06 como uma causa da imprevisibilidade e
dinamicidade do trabalho gerencial
ldquoPor ser urgecircncia que tudo eacute muito imediato a gente natildeo consegue muito seguir uma
agenda igual a gente fez uma programaccedilatildeo de uma reuniatildeo aiacute quando vocecirc vecirc as
coisas vatildeo sendo atropeladasrdquo G06
Considerar a funccedilatildeo gerencial de maneira ampla inerente a qualquer organizaccedilatildeo
demonstra que o trabalho dos gerentes eacute sempre envolvido por muacuteltiplos processos e natildeo
constitui um conjunto ordenado de atividades e tarefas sendo que suas atividades podem ser
competitivas e mesmo contraditoacuterias (DAVEL MELO 2005)
O depoimento de G04 deixa explicita a diversidade e dinamicidade das accedilotildees inerentes
agrave funccedilatildeo gerencial
ldquo[] nosso cotidiano eacute esse eacute de resolver problemas e ouvir as pessoas o dia inteiro
desde a hora que chega ateacute a hora que a gente sai e aiacute natildeo soacute ao vivo e a cores como
por telefone entatildeo o tempo inteiro a gente tem questotildees que a gente estaacute resolvendo
a gente tem que estar trabalhando com a loacutegica de organizar serviccedilos de acompanhar
de avaliar e simultaneamente atendendo os imprevistosrdquo G04
A imprevisibilidade como uma caracteriacutestica do trabalho gerencial em UPAs eacute
apontada no relato de G18 como uma dificuldade
ldquo[] eu natildeo sei se eacute na urgecircncia mas eu sinto que a gente apaga muito fogo na UPA
o problema vem vocecirc apaga o problema vem vocecirc apaga aacutes vezes a gente apaga o
problema cem vezes porque que natildeo apaga na raiz dele entatildeo eacute uma dificuldade de
gerenciar mesmordquo G18
A esse respeito Davel e Melo (2005) afirmam que a imprecisatildeo na definiccedilatildeo das
tarefas e responsabilidades eacute um dos fatores responsaacuteveis pelo sentimento de mal-estar dos
109
gerentes intermediaacuterios Observa-se a presenccedila deste mal-estar nos gerentes entrevistados
caracterizado pelo sentimento de que apesar de uma carga grande de trabalho os resultados
natildeo satildeo evidenciados de maneira clara e objetiva
O depoimento de G08 sinaliza a necessidade de concentraccedilatildeo do gerente nas questotildees
prioritaacuterias que requerem maior atenccedilatildeo
ldquo[] o interesse meu como gestor aqui eacute mais em relaccedilatildeo a atender as necessidades na
populaccedilatildeo deixando o serviccedilo mais favoraacutevel possiacutevel pra os profissionais entatildeo
assim a gente tenta pegar mas as accedilotildees que realmente interessardquo G08
A variedade e brevidade das atividades gerenciais podem acarretar o principal risco
ocupacional para a funccedilatildeo gerencia que eacute a superficialidade das accedilotildees sendo considerado
como um fator negativo para a atuaccedilatildeo gerencial (MINTZBERG 1991 apud DAVEL
MELO 2005) Neste caso existe a necessidade de qualificaccedilatildeo preparaccedilatildeo dos profissionais
que ocupam cargo de gerecircncia com o objetivo de aprimoramento de habilidades e
competecircncias necessaacuterias para lidar com a imprevisibilidade e dinamismo sem deixar que
suas accedilotildees se percam na superficialidade
As questotildees burocraacuteticas satildeo ressaltadas pelos entrevistados e se revelam como uma
prioridade para a praacutetica gerencial
ldquo[] muitas vezes a gente estaacute muito envolvido com questotildees necessaacuterias que satildeo as
burocraacuteticas []rdquo G05
ldquoo cargo de gerente adjunto ficou assim um cargo mais burocraacutetico mais a parte
burocraacutetica de papel organizaccedilatildeo suprimento verificaccedilatildeo de documentaccedilatildeo e toda
essa parte mais burocraacutetica do serviccedilordquo G19
A burocracia apresentada nos relatos caracteriza a burocracia mecanizada descrita
por Mintzberg (2006) que se refere no fluxo de trabalho racionalizado com tarefas simples e
repetitivas sendo precursora de problemas para a gerecircncia pois cria barreiras na
comunicaccedilatildeo
Tal questatildeo dificulta o desenvolvimento de accedilotildees gerenciais direcionadas de fato para
a gestatildeo de pessoas para o desenvolvimento da equipe de sauacutede e para a qualificaccedilatildeo do
cuidado prestado
Os relatos de G05 e G19 reforccedilam a presenccedila da burocracia nas atividades gerenciais e
a forte presenccedila nos serviccedilos de sauacutede de modelos de gestatildeo influenciados pelos modelos
tayloristafordista da administraccedilatildeo claacutessica e do modelo burocraacutetico (MATOS PIRES
2006 VANDERLEI ALMEIDA 2007)
Os depoimentos dos gerentes demonstram a gestatildeo ainda muito ligada ao modelo
tradicional As mudanccedilas no modelo assistencial em sauacutede vecircm acompanhadas da necessidade
110
de mudanccedilas na organizaccedilatildeo e nos modelos de gestatildeo atuais dos serviccedilos de sauacutede Assim
para a estruturaccedilatildeo de RAS faz-se necessaacuterio o desenvolvimento de modelos gestatildeo capazes
de atender agraves demandas atuais
No serviccedilo puacuteblico brasileiro o modelo burocraacutetico apresenta vantagens no
enfrentamento da complexidade do real e das relaccedilotildees reciacuteprocas de seus componentes No
entanto este eacute questionado por natildeo responder agrave mudanccedila (OCDE 2010)
No cenaacuterio dos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede a mudanccedila concentra-se na efetivaccedilatildeo dos
princiacutepios organizativos como a descentralizaccedilatildeo preconizados no contexto das reformas de
estado pensadas na deacutecada de 90 para o Brasil e ainda nas propostas de mudanccedila dos modelos
de gestatildeo da administraccedilatildeo puacuteblica com foco no processo de implementaccedilatildeo do SUS
(IBANEZ VECINA NETO 2007)
O depoimento de G13 assim como a figura escolhida para ilustrar reforccedila a
burocracia como caracteriacutestica de um modelo de gestatildeo que natildeo eacute viaacutevel no contexto atual das
UPAs
Figura 22 - Figura originada da teacutecnica do
Gibi 2011
ldquoMuita burocracia muita papelada muito documento
tem que ser assinado e passado []rdquoG13
Fonte Arquivo das pesquisadoras
No depoimento de G13 a burocracia eacute apontada como um fator que dificulta as
praacuteticas gerenciais no contexto da RAS Esta aparece permeada nas diversas praacuteticas que
compotildeem a funccedilatildeo gerencial das UPA Segundo Almeida Filho (2011) os serviccedilos puacuteblicos
111
de sauacutede ainda enfrentam seacuterios problemas relacionados agrave maacute gestatildeo decorrente da
burocracia
No sistema de sauacutede brasileiro a diretriz de descentralizaccedilatildeo estabelecida a partir da
deacutecada de 90 surgiu com a proposta de superar problemas relativos agrave centralizaccedilatildeo da gestatildeo
como os controles burocraacuteticos a ineficiecircncia a apropriaccedilatildeo burocraacutetica e a baixa capacidade
de respostas agrave demanda da populaccedilatildeo poreacutem de acordo com avaliaccedilotildees em geral esses
processos natildeo tecircm sido superados (MENDES 2011)
A anaacutelise dos relatos denotou a necessidade de realizaccedilatildeo do trabalho em equipe
Assim este emerge como uma praacutetica que deve ser promovida pela gestatildeo em sauacutede
ldquoEu falo que equipe eacute uma coisa muito difiacutecil de conseguir mas a gente tenta pelo
menos trabalhar com o grupo e a gente tenta muito reforccedilar isso com as pessoas desse
partilhar no trabalho e a gente tem tido bons retornosrdquo G06
Segundo Fortuna (1999) considera-se que a equipe natildeo se constitui apenas pela
convivecircncia de trabalhadores numa mesma organizaccedilatildeo de sauacutede mas sim como uma
estrutura que precisa ser construiacuteda e que estaacute em permanente desestruturaccedilatildeore-estruturaccedilatildeo
O relato de G06 apresenta o gerente como mediador do trabalho em equipe Desta
forma a accedilatildeo gerencial possui grande importacircncia agrave promoccedilatildeo da praacutetica interprofissional em
prol do desenvolvimento dessa forma de trabalho nos serviccedilos de sauacutede (PEDUZZI 2011)
Cabe ao gerente desencadear os processos de revisatildeo do trabalho promovendo a
reconfiguraccedilatildeo das equipes em busca de maior compartilhamento do poder e integraccedilatildeo
(FORTUNA 1999)
A promoccedilatildeo do trabalho em equipe constitui-se um desafio para a gestatildeo conforme
enfatizado no depoimento de G20
ldquoAo mesmo tempo em que o gerente pode construir ele pode desmontar um serviccedilo a
arte da gerecircncia eacute a arte de lidar com o outro e vocecirc natildeo pode se apropriar de
autoritarismordquoG20
Nesta loacutegica os modelos tradicionais de gestatildeo natildeo satildeo mais valorizados e a atuaccedilatildeo
gerencial tende a ser menos operacional e mais estrateacutegica e direcionada para as pessoas haja
vista o aumento da autonomia e lideranccedila no acircmbito das equipes de trabalho (DAVEL
MELO 2005)
O relato de G16 baseado na Fig 23 aponta a necessidade de comprometimento do
gerente com o trabalho em equipe para que os objetivos esperados sejam alcanccedilados e reforccedila
a imagem negativa do gerente que pauta suas accedilotildees no controle e autoritarismo
112
Figura 23 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquo[] se o gerente tiver essa postura de centralizar ou de estar
sempre trabalhando de uma forma mais egocecircntrica dificilmente ele vai
conseguir caminhar junto com essa equipe e ter o resultado esperado o
resultado positivordquoG16
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Compartilhar com clareza o projeto institucional a finalidade do processo de trabalho
os objetivos e metas do serviccedilo buscando assegurar o compromisso das equipes com tal
projeto e com as necessidades de sauacutede dos usuaacuterios e da populaccedilatildeo satildeo perspectivas para a
gerecircncia em sauacutede (PEDUZZI 2011)
Em seu relato G21 ressalta a relaccedilatildeo entre o trabalho em equipe e o alcance dos
objetivos institucionais
ldquo[] sempre que o paciente chegar para o problema ser resolvido eacute preciso que todo
mundo esteja com o foco na mesma coisa e natildeo todo mundo falando do outro
acusando o outro porque a coisa natildeo funcionou [] aiacute a coisa realmente natildeo vai pra
frenterdquo G21
Percebe-se a falta de interaccedilatildeo e de comunicaccedilatildeo entre profissionais de sauacutede e o
desprovimento de ambientes favoraacuteveis a estas accedilotildees perfaz-se em aspectos que impedem o
desenvolvimento das equipes Assim o desenvolvimento e a promoccedilatildeo do trabalho em equipe
em serviccedilos de urgecircncia devem ser discutidos tendo em vista a finalidade destes serviccedilos e a
maneira como estes estatildeo organizados atualmente
113
Os gerentes e profissionais dos serviccedilos de urgecircncia e portanto das UPAs enfrentam
diversos desafios para o desenvolvimento do trabalho em equipe que decorrem de vaacuterios
fatores elencados por Garlet (2008) quais sejam processo de trabalho composto por vaacuterios
profissionais accedilotildees realizadas de maneira fragmentada e compartimentalizada profissionais
que possuem concepccedilatildeo de doenccedila baseada no enfoque biomeacutedico entendendo o corpo como
um conjunto de partes que precisam ser cuidadas individualmente e ainda evidencia-se o
desencontro das necessidades de sauacutede que levam os usuaacuterios a procurarem estes serviccedilos e a
finalidade dos serviccedilos de urgecircncia
Mediante o apresentado eacute intensificada a necessidade de praacuteticas gerenciais capazes
de desencadear e promover o trabalho em equipe nas UPAs O imperativo de superaccedilatildeo do
modelo gerencial hegemocircnico tayloristafordista predominante nos serviccedilos de sauacutede eacute
retomado no depoimento de G21 ilustrado com a Fig 24 que enfatiza a importacircncia do
trabalho dos gerentes com enfoque nas pessoas
Figura 24 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquo[] para coisa fluir tem que ter diaacutelogo entre vaacuterias partes com o paciente com a equipe entre a
equipe e paciente e entre os profissionais tratar os profissionais como se fosse uma equipe mesmo
[] natildeo como se fosse um reloacutegio uma
maacutequina []rdquo G21 Fonte Arquivo das pesquisadoras
A contribuiccedilatildeo para a promoccedilatildeo do trabalho em equipe requer do gerente o
desenvolvimento e aprimoramento de inuacutemeras habilidades e competecircncias A respeito do
subsiacutedio da accedilatildeo gerencial para a promoccedilatildeo deste tipo de trabalho estudo realizado com 21
gerentes de serviccedilos puacuteblicos de sauacutede de uma regiatildeo de Satildeo Paulo por Peduzzi (2011 p 643)
apresentou a seguinte reflexatildeo
114
ldquoO trabalho em equipe como ferramenta do processo de trabalho em sauacutede requer do
gerente a composiccedilatildeo de um conjunto de instrumentos ndash construir e consolidar
espaccedilos de troca entre os profissionais estimular os viacutenculos profissional-usuaacuterio e
usuaacuterio-serviccedilo estimular a autonomia das equipes em particular a construccedilatildeo de seus
proacuteprios projetos de trabalho e promover o envolvimento e o compromisso de cada
equipe e da rede de equipes com o projeto institucional Esta praacutetica remete agrave gestatildeo
comunicativa e cogestatildeordquo
Mediante o exposto nota-se que a organizaccedilatildeo do processo de trabalho com vistas ao
desenvolvimento do trabalho em equipe constitui-se em aspecto capaz de contribuir para a
efetividade dos serviccedilos de urgecircncia e assim para a estruturaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo agraves
urgecircncias e sobretudo da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede Ressalta-se que neste contexto a
capacitaccedilatildeo gerencial constitui elemento imprescindiacutevel para a elaboraccedilatildeo e implementaccedilatildeo
de estrateacutegias adequadas a este novo contexto dos serviccedilos de sauacutede
Contudo o despreparo para a atuaccedilatildeo gerencial eacute ressaltado por G20 como um fator
que dificulta o desenvolvimento de seu trabalho
ldquoA funccedilatildeo do gestor eacute uma funccedilatildeo difiacutecil natildeo eacute faacutecil e cada vez mais eu percebo que
ela eacute mais complexa do que a gente acha A gente assume a gestatildeo sem muito
conhecer o papel que vocecirc vai ocupar []rdquo G20
A respeito da capacitaccedilatildeo gerencial no cenaacuterio da sauacutede tradicionalmente a figura do
gerente esteve ligada ao profissional de sauacutede com valorizaccedilatildeo do conhecimento teacutecnico nesta
aacuterea e ficando em segundo plano o conhecimento gerencial (ALVES PENNA BRITO
2004) Assim considera-se que
ldquoa predominacircncia durante dezenas de anos da praacutetica meacutedica liberal como principal
forma de prestaccedilatildeo de serviccedilos agraves populaccedilotildees terminou por atrasar a incorporaccedilatildeo ao
campo da sauacutede de meacutetodos administrativos desenvolvidos em outros ramos da
produccedilatildeo de bens ou serviccedilosrdquo(CAMPOS 1992 p109)
O depoimento de G11 destaca a relaccedilatildeo entre o conhecimento teacutecnico na aacuterea da sauacutede
e o conhecimento na aacuterea gerencial para efetivaccedilatildeo das praacuteticas gerenciais
ldquoA gente foca na funccedilatildeo gerencial que eacute nossa funccedilatildeo hoje mas a gente natildeo deixa de
focar tambeacutem na funccedilatildeo especiacutefica porque apesar de estar como gerente acaba que a
gente consegue interferir dando orientaccedilotildees na parte de questatildeo de aacuterea fiacutesica na parte
estrutural na parte mesmo assistencialrdquo G11
Assim destaca-se que o conhecimento teacutecnico na aacuterea da sauacutede constitui-se um
diferencial para atuaccedilatildeo na aacuterea gerencial poreacutem este natildeo eacute capaz de abolir dos cargos
gerenciais a necessidade do conhecimento de estrateacutegias e ferramentas para o
desenvolvimento da funccedilatildeo gerencial
Conforme identificado na descriccedilatildeo do perfil dos gerentes deste estudo apenas 292
(07 gerentes) dos gerentes entrevistados dizem possuir curso de capacitaccedilatildeo gerencial Sobre
115
tal evidecircncia Paim e Teixeira (2007) reforccedilam que a qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial eacute um
desafio para o sistema de sauacutede brasileiro e a falta de gestatildeo profissionalizada no sistema de
sauacutede em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo eacute uma realidade
O relato de G20 identifica o incentivo da SMS para a capacitaccedilatildeo dos gerentes
direcionada para a funccedilatildeo gerencial
ldquoA secretaria como gestor maior vem incentivando gerentes a se formar melhor entatildeo
[] vamos nos capacitar vamos buscar conhecimento vamos buscar aprendizado
porque vocecirc deixa de ser advogado do seu achismo para se apropriar de conhecimento
maiorrdquo G20
A motivaccedilatildeo para a busca de capacitaccedilatildeo gerencial parece presente neste relato Natildeo
obstante o fragmento acima expressa a identificaccedilatildeo de que o gerente natildeo pode desenvolver
seu processo de trabalho sem o conhecimento de ferramentas necessaacuterias agrave funccedilatildeo gerencial
O amadorismo na funccedilatildeo gerencial eacute evidenciado no relato de G20
ldquoTem gestor que estaacute haacute dez vinte anos natildeo estudaram nem a aacuterea teacutecnica de
formaccedilatildeo nem a aacuterea de gestatildeo e ficam lidando andando em ciacuterculo nos problemas
dos trabalhadores e usuaacuteriosrdquoG20
A respeito da capacitaccedilatildeo dos gerentes dos serviccedilos de sauacutede para a funccedilatildeo gerencial
o amadorismo que marca a gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede estaacute relacionado ainda agrave insuficiecircncia
de quadros profissionalizados e agrave reproduccedilatildeo de praacuteticas clientelistas e corporativas em que haacute
a indicaccedilatildeo de ocupantes dos cargos de direccedilatildeo em todos os niacuteveis do sistema de sauacutede
(PAIM TEIXEIRA 2007)
Nesse contexto encontram-se iniciativas de Universidades puacuteblicas e privadas no
oferecimento de cursos de graduaccedilatildeo e Poacutes- graduaccedilatildeo Lato Sensu direcionados para
formaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo de profissionais para a aacuterea gerencial Tais iniciativas contam com
apoio institucional do Ministeacuterio da Sauacutede e de Secretarias Estaduais e Municipais de Sauacutede
(PAIM TEIXEIRA 2007)
Destaca-se uma dessas iniciativas o curso de Qualificaccedilatildeo de Gestores do SUS que
foi implantado em 2008 direcionado a profissionais que possuem a responsabilidade pela
gestatildeo em um dado territoacuterio
Essa iniciativa de construccedilatildeo coletiva e participativa contou com a contribuiccedilatildeo de
inuacutemeros atores do SUS das trecircs esferas de governo de diferentes aacutereas e responsabilidades
gestoras Coube agrave Escola Nacional de Sauacutede Puacuteblica Seacutergio Arouca (EnspFiocruz) por meio
da Coordenaccedilatildeo de Educaccedilatildeo a Distacircncia (EAD) junto com a Rede de Escolas e Centros
116
Formadores em Sauacutede Puacuteblica coordenar o Curso de Qualificaccedilatildeo de Gestores do SUS no
item de aperfeiccediloamento (GONDIM 2011)
Iniciativas como essa precisam ser ampliadas com enfoque tambeacutem nos gerentes de
serviccedilos locais de sauacutede na formaccedilatildeo de um corpo gerencial qualificado para atuar em
contextos especiacuteficos Neste contexto a gestatildeo intermediaacuteria de hospitais unidades
secundaacuterias e UAPS constitui-se ainda um desafio para o SUS
A respeito da informatizaccedilatildeo como ferramenta para efetivaccedilatildeo do trabalho gerencial o
relato de G13 refere-se agrave necessidade desta para a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
ldquoEu acredito que o serviccedilo de rede soacute vai funcionar quando a gente tiver a
informatizaccedilatildeo trabalhar com prontuaacuterio eletrocircnico a gente trabalhar com telas de
regulaccedilatildeo e aiacute sim vai ser melhor existe uma pseudo-rede que a prefeitura de Belo
Horizonte criou que antigamente soacute tinha central de regulaccedilatildeo de estado hoje existe a
central de regulaccedilatildeo municipal e ela tende a diminuir estreitar esse espaccedilo a partir do
momento que a gente tiver com todas as UPAs informatizadasrdquo G13
Mendes (2011) considera-se que a introduccedilatildeo de tecnologias de informaccedilatildeo viabiliza
a implantaccedilatildeo da gestatildeo nas instituiccedilotildees de sauacutede ao mesmo tempo que reduz os custos pela
eliminaccedilatildeo de retrabalhos e de redundacircncias no sistema de atenccedilatildeo agrave sauacutede
O relato de G24 aponta para a falta de integraccedilatildeo em rede dos computadores jaacute
existentes nos serviccedilos
Figura 25 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA terceira figura eacute a falta do da interligaccedilatildeo dos nossos computadores e que noacutes estamos sem o
link para entrar em contato com a prefeitura que dificulta a nossa informaccedilatildeo e a informaccedilatildeo da
prefeitura em relaccedilatildeo agrave produccedilatildeo e vaacuterias outras coisas para gente poder haver uma melhoriardquo G24
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Com ecircnfase na organizaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves urgecircncias e emergecircncias a
informatizaccedilatildeo eacute um dos criteacuterios necessaacuterios (CORDEIRO JUacuteNIOR MAFRA 2008 apud
MENDES 2011) Os avanccedilos da tecnologia da informaccedilatildeo devem ser incorporados aos
serviccedilos de sauacutede e a qualificaccedilatildeo dos profissionais dessa aacuterea para lidarem com estas novas
possibilidades deve ser o foco das accedilotildees
117
O investimento financeiro em equipamentos natildeo eacute suficiente para assegurar a
informatizaccedilatildeo e a integraccedilatildeo dos serviccedilos Eacute necessaacuterio o investimento na qualificaccedilatildeo dos
trabalhadores em sauacutede com vistas a aliar os avanccedilos da tecnologia de informaccedilatildeo aos
objetivos assistenciais
O relato de G17 ilustrado pela Fig 26 apresenta a relevacircncia de um sistema
informatizado para a gestatildeo da UPA
Figura 26 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoColoquei esta figura mais pensando no sistema de informaacutetica noacutes temos uma caracteriacutestica por
que noacutes somos a uacutenica UPA ainda em Belo Horizonte toda informatizada e isso nos traz algumas
informaccedilotildees que facilitam muito a gestatildeo eacutee inclusive a prestaccedilatildeo de contas para a secretaria que
facilita mas assim por outro lado como a gente eacute a uacutenica que tem alguns dados fica difiacutecil a
comparaccedilatildeo eacute difiacutecil de comparar porque nosso dado ele eacute dado de uma forma e todas as outras
UPAs colhem manualmente e neste manualmente cada uma colhe de uma forma diferente natildeo
existe um padratildeo mas assim se tiveacutessemos o mesmo sistema seria mais faacutecil de compararrdquoG17
Fonte Arquivo das pesquisadoras
O gerente aponta a informatizaccedilatildeo como um aspecto que facilita a gestatildeo financeira da
UPA Nota-se que deve existir uma valorizaccedilatildeo para o uso da tecnologia informatizada para a
gestatildeo da cliacutenica a fim de contribuir para a integraccedilatildeo entre os serviccedilos e assim para a
continuidade do cuidado Para Mendes (2011) a utilizaccedilatildeo de prontuaacuterios cliacutenicos
informatizados viabiliza a gerecircncia da informaccedilatildeo e permite uma assistecircncia contiacutenua quando
todos os serviccedilos de sauacutede tecircm acesso ao mesmo
O depoimento de G18 aponta que o sistema informatizado facilita a integraccedilatildeo das
informaccedilotildees entre os serviccedilos de sauacutede
ldquoTer um sistema informatizado eacute extremamente importante sem o sistema
informatizado eu natildeo conseguiria ter uma boa relaccedilatildeo que eu tenho com a rede Eu
consigo fazer contra referecircncia de pacientes porque eu tenho isso ai porque imagina
eu ter que procurar e pontuar o papel e taacute procurando um por umrdquo G18
118
A informatizaccedilatildeo apresenta-se nas UPAs de maneira fragmentada conforme
identificado nos relatos Apenas uma das UPAs possui o sistema informatizado com
prontuaacuterio cliacutenico eletrocircnico que fornece informaccedilotildees para a gerecircncia poreacutem natildeo se encontra
interligado aos demais serviccedilos E nota-se que a utilizaccedilatildeo da tecnologia de informaccedilatildeo nesta
unidade tem se direcionado para questotildees estruturais da organizaccedilatildeo como exemplo a gestatildeo
financeira apontada no depoimento ilustrado de G17 citado anteriormente natildeo sendo
assegurada a gestatildeo da cliacutenica
A remuneraccedilatildeo financeira dos gerentes emerge no relato de G11 como um aspecto que
necessita ser analisado diante das caracteriacutesticas inerentes ao trabalho gerencial em UPA
ldquoEacute gratificante sim mas se vocecirc for pensar em questatildeo salarial em questatildeo de
absorccedilatildeo de seu tempo eacute uma dedicaccedilatildeo exclusiva 24 horas 365 dias ao ano soacute natildeo
chega em 365 dias no ano porque eu tenho 25 dias feacuterias chegar 8 horas sair daqui
natildeo tem horaacuterio pra sair eacute vocecirc chegar em casa seu telefone estaacute tocando eacute ter que
ficar nesse [] o tempo inteiro entatildeo tem que gostar se natildeo gostar natildeo fica natildeordquo
G11
Para Paim e Teixeira (2011) a valorizaccedilatildeo dos profissionais que se dedicam a
atividades gerenciais nas diversas esferas de gestatildeo e niacuteveis organizacionais do sistema vem
sendo discutida haacute alguns anos poreacutem natildeo foram visualizadas ainda medidas concretas para o
estabelecimento de plano de cargos carreiras e salaacuterios especiacuteficos para o acircmbito gerencial
De acordo com o observado por meio deste estudo no cenaacuterio das UPAs a
valorizaccedilatildeo dos profissionais que desempenham funccedilotildees gerenciais eacute um desafio a ser
encarado Valorizaccedilatildeo natildeo apenas financeira mas direcionada tambeacutem para a qualificaccedilatildeo
profissional e outros incentivos
Nesse contexto faz-se necessaacuterio o enfrentamento e superaccedilatildeo dos desafios que
emergiram dos relatos dos gerentes para o aprimoramento e desenvolvimento da praacutetica
gerencial em UPAs Tal enfrentamento depende de accedilotildees que permeiem a construccedilatildeo de um
trabalho em rede
Aleacutem disso haacute que se avanccedilar na capacitaccedilatildeo de gerentes para a atuaccedilatildeo em serviccedilos
de urgecircncia e emergecircncia no que tange aos aspectos relativos aos desafios neste segmento de
assistecircncia agrave sauacutede e sobretudo na formulaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede vinculadas agrave gestatildeo e
trabalho intersetorial no sentido de propiciar oportunidades agrave praacutetica gerencial cotidiana
119
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
120
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo buscou analisar as praacuteticas gerenciais de gerentes de Unidades de Pronto
Atendimento (UPAs) do municiacutepio de Belo Horizonte no contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede A anaacutelise dos resultados evidenciou primeiramente o perfil dos gerentes
entrevistados tendo sido identificados alguns pontos relevantes como a falta de formaccedilatildeo na aacuterea
gerencial por grande parte dos gerentes e a falta de incentivo profissional para o desempenho
deste cargo Ambos dificultam o desempenho gerencial nos serviccedilos locais de sauacutede
Por meio dos relatos dos gerentes foram evidenciados aspectos facilitadores e dificultadores
no contexto de estruturaccedilatildeo da rede Os principais aspectos dificultadores apontados pelos
gerentes foram a grande e diversificada demanda atendida nas UPAs que gera prejuiacutezos na
qualidade do atendimento prestado a busca indiscriminada dos usuaacuterios pela UPA o papel da
UPA nos niacuteveis primaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave sauacutede falhas no niacutevel terciaacuterio e primaacuterio
que se refletem diretamente sobre a UPA a descrenccedila frente agrave inserccedilatildeo deste equipamento e
sua real missatildeo na rede a relaccedilatildeo incipiente entre os serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos
sociais e o atendimento a demandas de outros municiacutepios
A respeito dos desafios apontados observa-se que a resolutividade da UPA como ponto
de atenccedilatildeo agrave sauacutede depende da organizaccedilatildeo dos demais A UPA como um loacutecus de atenccedilatildeo
com a funccedilatildeo simplesmente de ldquodesafogarrdquo os demais serviccedilos torna-se um serviccedilo natildeo
coerente com o discutido para a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede pois funciona
como um loacutecus duplicado ou seja realiza accedilotildees que deveriam ser realizadas na APS e no
hospital
No que concerne aos aspectos que contribuem para a estruturaccedilatildeo da rede apontados
pelos gerentes destacam-se a definiccedilatildeo da UPA como retaguarda para a APS a participaccedilatildeo
da UPA na articulaccedilatildeo entre os demais serviccedilos a UPA como observatoacuterio para os serviccedilos de
sauacutede a inserccedilatildeo da UPA em territoacuterio definido a definiccedilatildeo das responsabilidades especiacuteficas
deste loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede a grade de referecircncia e a classificaccedilatildeo de risco como
ferramentas para ordenaccedilatildeo de fluxo no serviccedilo e na rede integraccedilatildeo entre gerentes dos
diversos serviccedilos o sistema de referecircncia e contrarreferecircncia as parcerias entre UPA e APS
a estruturaccedilatildeo de protocolos assistenciais para os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a
implantaccedilatildeo do PAD
121
Nessa perspectiva percebe-se que o fortalecimento da APS em Belo Horizonte tem
contribuiacutedo para a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo a qual vem ocorrendo de forma gradual e
demandando o envolvimento de usuaacuterios profissionais e gerentes dos serviccedilos
Em face dos aspectos dificultadores e facilitadores apontados pelos gerentes verifica-se
que as praacuteticas gerenciais apresentam caracteriacutesticas que satildeo comuns aos demais serviccedilos de
sauacutede Assim a anaacutelise das praacuteticas gerenciais propiciou o conhecimento de singularidades da
funccedilatildeo gerencial no contexto de organizaccedilatildeo da rede
No que concerne ao exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial os resultados apontaram para o avanccedilo
da atuaccedilatildeo dos profissionais marcado pela percepccedilatildeo dos gerentes do trabalho em rede e da
necessidade de estruturaccedilatildeo da mesma Contudo deparou-se com o despreparo por parte de
alguns profissionais expresso nas dificuldades de relaccedilatildeo com os outros serviccedilos e com a
escassez de tecnologias e dentro do proacuteprio serviccedilo ainda de tecnologias leves-duras tais
como protocolos que assegurem a definiccedilatildeo e a pactuaccedilatildeo entre os diversos niacuteveis de atenccedilatildeo
agrave sauacutede
Alguns aspectos foram destacados pelos gerentes nas praacuteticas desenvolvidas no seu
cotidiano de trabalho Dentre eles destacam-se a gestatildeo de pessoas a gestatildeo de conflitos a
gestatildeo do fluxo de indiviacuteduos atendidos o planejamento a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e gestatildeo
integrada agrave rede Os aspectos mencionados foram discutidos pelos gerentes no contexto micro
e macro institucional o que sinaliza a atuaccedilatildeo desses gerentes no contexto da rede Aleacutem
disso os gerentes mencionaram os seguintes desafios no exerciacutecio da gerecircncia trabalho
dinacircmico e imprevisiacutevel a burocracia do sistema o trabalho em equipe o conhecimento
teacutecnico e a atualizaccedilatildeo na funccedilatildeo gerencial (perfil e formaccedilatildeo gerencial) informatizaccedilatildeo da
rede e incentivo profissional Esses foram qualificados pelos gerentes como desafios capazes
de facilitar ou dificultar o trabalho conforme a efetividade das mesmas em uma instituiccedilatildeo de
sauacutede e em uma rede de serviccedilos de sauacutede
Este estudo possibilitou a compreensatildeo e analise das praacuteticas gerenciais desenvolvidas nas
UPAs e os desafios encontrados para o aprimoramento do trabalho gerencial Neste sentido
iniciativas de envolvimento articulaccedilatildeo interaccedilatildeo e integraccedilatildeo com outros serviccedilos de sauacutede
foram evidenciadas no trabalho dos gerentes as quais satildeo fundamentos primordiais para se
alcanccedilar os pressupostos do modelo de gestatildeo pautado nas RAS
A respeito da metodologia utilizada ressalta-se sua adequaccedilatildeo ao alcance dos
objetivos propostos Eacute importante destacar que a teacutecnica de gibi oportunizou aos sujeitos da
pesquisa a reflexatildeo sobre seu cotidiano de trabalho o que contribuiu para a captaccedilatildeo da
realidade por eles vivenciada As limitaccedilotildees de utilizaccedilatildeo da teacutecnica foram relacionadas ao
122
local de realizaccedilatildeo Como se trata de uma teacutecnica que visa agrave subjetividade e reflexatildeo do
sujeito pesquisado a realizaccedilatildeo no ambiente de trabalho foi considerada uma limitaccedilatildeo
A partir deste estudo identifica-se a necessidade de novos estudos capazes de discutir
o aprimoramento de praacuteticas gerenciais no contexto da estruturaccedilatildeo das RAS considerando
que a mudanccedila de modelo assistencial proposta deve estar aliada a mudanccedilas no modelo de
gestatildeo dos pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede que deveratildeo compor as redes
Portanto a proposta de mudanccedila de modelo assistencial de sauacutede deve estar aliada agrave
proposta de transformaccedilotildees das praacuteticas gerenciais A gerecircncia dos serviccedilos locais de sauacutede
com enfoque em praacuteticas tradicionais natildeo se faz condizente com um modelo de atenccedilatildeo
usuaacuterio-centrado Assim verifica-se a necessidade de desenvolvimento de praacuteticas gerenciais
com enfoque na equipe de sauacutede e no processo de cuidar que visem agrave integraccedilatildeo dos serviccedilos
de sauacutede em rede e assim a integralidade do cuidado
123
REFEREcircNCIAS
124
REFEREcircNCIAS
ALBINO R M RIGGENBACH V Medicina de urgecircncia - passado presente futuro ACM
arq catarin med v 33 n3 pp15-17 jul-set 2004
ALMEIDA P F FAUSTO M C R GIOVANELLA L Fortalecimento da atenccedilatildeo
primaacuteria agrave sauacutede estrateacutegia para potencializar a coordenaccedilatildeo dos cuidados Rev Panam
Salud Publica Washington v 29 n 2 Fevereiro de 2011 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S1020-
49892011000200003amplng=enampnrm=isogt Acesso em 10 de outubro de 2011
ALMEIDA-FILHO N Higher education and health care in Brazil The Lancet v 377
ed9781 pp 1898-1900 June 2011
ALVES M GODOY S C B SANTANA D M Motivos de licenccedilas meacutedicas em um
hospital de urgecircncia-emergecircncia Rev Bras Enferm [online] v59 n2 pp 195-200 2006
ISSN 0034-7167 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfrebenv59n2a14pdf Acesso em
10 de dezembro de 2011
ALVES M PENNA C M M BRITO M J M Perfil dos gerentes de unidades baacutesicas de
sauacutede Rev Bras Enferm Brasiacutelia v 57 n 4 Agosto 2004
ANDRADE ROB ALYRIO RD MACEDO MAS Princiacutepios de negociaccedilatildeo
ferramentas e gestatildeo Satildeo Paulo Atlas 2004 288 p ISBN 9788522445837
ANSELMI M L DUARTE G G ANGERAMI E L S Sobrevivecircncia no emprego dos
trabalhadores de enfermagem em uma instituiccedilatildeo hospitalar puacuteblica Rev Latino-Am
Enfermagem [online] v9 n4 pp 13-18 2001 ISSN 0104-1169 Disponiacutevel
emhttpwwwscielobrpdfrlaev9n411477pdf Acesso em 15 de junho de 2011
ARAUacuteJO MT Representaccedilotildees sociais dos profissionais de sauacutede das unidades de pronto
atendimento sobre o serviccedilo de atendimento moacutevel de urgecircncia 2010 98f Dissertaccedilatildeo
(mestrado) Aacuterea de concentraccedilatildeo Sauacutede e Enfermagem Escola de Enfermagem -
Universidade Federal de Minas Gerais 2010
ARREGUY-SENA C ROJAS A V SOUZA A C S Representaccedilatildeo social de
enfermeiros e acadecircmicos de enfermagem sobre a percepccedilatildeo dos riscos laborais a que estatildeo
expostos em unidades de atenccedilatildeo aacute sauacutede Revista Eletrocircnica de Enfermagem [online]
Goiacircnia v2 n1 janjun 2000 Disponiacutevel em httpwwwrevistasufgbrindexphpfen
Acesso em 13 de maio de 2010
125
AZEVEDO A L C S PEREIRA A P LEMOS C COELHO M F CHAVES L D P
Organizaccedilatildeo de serviccedilos de emergecircncia hospitalar uma revisatildeo integrativa de pesquisas
Revista Eletrocircnica de Enfermagem v 12 p 736-745 2010
BARBIERI A R HORTALE V A Desempenho gerencial em serviccedilos puacuteblicos de sauacutede
estudo de caso em Mato Grosso do Sul Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica [online] v21 n5 pp
1349-1356 2005 ISSN 0102-311XDisponiacutevel
emhttpwwwscielobrscielophppid=S0102311X2005000500006ampscript=sci_arttext
Acesso em 15 de junho de 2011
BARBOSA K P SILVA L M S FERNANDES M C TORRES R A M SOUZA R
S Processo de trabalho em setor de emergecircncia de hospital de grande porte a visatildeo dos
trabalhadores de enfermagem Rev Rene v10 n 4 pp 70-76 outdez 2009
BARDIN L Anaacutelise de conteuacutedo Lisboa Ediccedilotildees 70 2009 281 p
BARROS D M SA M C O processo de trabalho em sauacutede e a produccedilatildeo do cuidado em
uma unidade de sauacutede da famiacutelia limites ao acolhimento e reflexos no serviccedilo de emergecircncia
Ciecircnc sauacutede coletiva [online] v 15 n5 pp 2473-2482 2010 ISSN 1413-8123 Disponiacutevel
em httpdxdoiorg101590S1413-81232010000500022 Acesso em 15 de outubro de
2011
BELO HORIZONTE PBH Secretaria Municipal de Sauacutede Plano Municipal de Sauacutede
2005-2008 2005 Disponiacutevel em Prefeitura de BH Disponiacutevel em
httpportalpbhpbhgovbrpbhecp Acesso em 08 de maio de 2010
BELO HORIZONTE Secretaria Municipal de Sauacutede SUS-BH Cidade Saudaacutevel Plano
Macro-estrateacutegico Secretaria Municipal de Sauacutede Belo Horizonte 2009-2012 Belo
Horizonte 2009 Mimeo 33p
BITTENCOURT RJ HORTALE VA A qualidade nos serviccedilos de emergecircncia de
hospitais puacuteblicos e algumas consideraccedilotildees sobre a conjuntura recente no municiacutepio do Rio de
Janeiro Ciecircnc sauacutede coletiva [online] v12 n4 pp 929-934 2007 ISSN 1413-8123
Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S141381232007000400014 Acesso
em 28 de maio de 2010
BRAGA C D As novas tecnologias de gestatildeo e suas decorrecircncias as tensotildees no trabalho
e o estresse ocupacional na funccedilatildeo gerencial 2008 134f Dissertaccedilatildeo (mestrado) Centro de
Poacutes-graduaccedilatildeo e Pesquisas em Administraccedilatildeo- Universidade Federal de Minas Gerais 2008
126
BRASIL Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do Brasil Brasiacutelia 1988 Disponiacutevel em
lthttpwwwsenadogovbrsflegislacaoconstgt Acesso em 17 outubro de 2010
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo n 196 de 10 de
outubro de 1996 Aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo
seres humanos Informe epidemioloacutegico do SUS Brasiacutelia ano V n 2 AbrJun 1996
Suplemento 3
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria nordm 95 de 26 de janeiro de 2001 aprova a NOAS-
SUS 012001 Diaacuterio Oficial da Uniatildeo 26 de janeiro de 2001
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria GM No 2048 de 5 de Novembro de 2002 Dispotildee
sobre a organizaccedilatildeo do atendimento Moacutevel de Urgecircncia Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia DF
05 de Nov 2002 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_textocfmidtxt=23606 acesso em 08 de
maio de 2010
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo Ministeacuterio da Sauacutede
Brasiacutelia 2003 20p (Seacuterie E Legislaccedilatildeo de Sauacutede)
BRASIL(a) Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede SUS avanccedilos e desafios Brasiacutelia
CONASS 2006 164 p
BRASIL(b) Ministeacuterio da Sauacutede Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias 3ed Brasiacutelia
Ministeacuterio da Sauacutede 2006
BRASIL(c) Ministeacuterio da Sauacutede Regulaccedilatildeo meacutedica das urgecircncias Brasiacutelia Editora do
Ministeacuterio da Sauacutede 2006 126 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos)
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo e Gestatildeo do SUS Acolhimento e classificaccedilatildeo de risco nos
serviccedilos de urgecircncia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Poliacutetica Nacional
de Humanizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo e Gestatildeo do SUS ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009 56 pndash
(Seacuterie B Textos Baacutesicos de Sauacutede) ISBN 978-85-334-1583-6
BRASIL Ministeacuterio Da Sauacutede ndash Portaria nordm 4279 de 30 de dezembro de 2010 Estabelece
diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) Oferta e demanda dos serviccedilos de sauacutede livro integralidade pag 65 2010
127
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N 2527 de 27 de outubro de 2011 Redefine a
Atenccedilatildeo Domiciliar no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede Brasiacutelia 2011a
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria Nordm 1600 de 07 de julho de 2011 Reformula a
Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e institui a Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Brasiacutelia 2011c
BRITO M J M A configuraccedilatildeo identitaacuteria da enfermeira no contexto das praacuteticas de
gestatildeo em hospitais privados de Belo Horizonte 2004393 f Tese (Doutorado em
Administraccedilatildeo) ndash Faculdade de Ciecircncias Econocircmicas Universidade Federal de Minas Gerais
Belo Horizonte 2004
BRITO M JM LARA M O SOARES E G ALVES M MELO M C O LTraccedilos
identitaacuterios da enfermeira-gerente em hospitais privados de Belo Horizonte Brasil Saude
soc [online] v17 n2 pp 45-57 2008 ISSN 0104-1290 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S010412902008000200006 Acesso
em 17 de novembro de 2011
BRITO MJM O enfermeiro na funccedilatildeo gerencial desafios e perspectivas na sociedade
contemporacircnea 1998 176 f Dissertaccedilatildeo (mestrado em Enfermagem) Escola de
Enfermagem Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 1998
CAMPOS GWS Sauacutede paideacuteia Satildeo Paulo Hucitec 2003
CAMPOS GW A gestatildeo enquanto componente estrateacutegico para a implantaccedilatildeo de um
Sistema Puacuteblico de Sauacutede Cadernos da IX Conferecircncia Nacional de Sauacutede Brasiacutelia(DF)
Conselho Nacional de Sauacutede 1992109-117
CAMPOS GWS Um meacutetodo para anaacutelise e co-gestatildeo de coletivos1 ed Satildeo Paulo
Editora Hucitec 2000 225p
CARRET M L V FASSA A C G DOMINGUES M R Prevalecircncia e fatores
associados ao uso inadequado do serviccedilo de emergecircncia uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Cad Sauacutede Puacuteblica [online] v 25 n1 pp 7-28 2009 ISSN 0102-311X Disponiacutevel em
httpdxdoiorg101590S0102311X2009000100002 Acesso em 10 de novembro de 2011
CARVALHO BKL A rede de urgecircncia em Belo Horizonte - MG ndash Brasil Rev meacuted
Minas Gerais v18 n4 pp 275-278 out-dez 2008 Disponiacutevel em
128
httpwwwmedicinaufmgbrrmmgindexphprmmgarticleviewFile4833 Acesso em 06
de outubro de 2010
CASTELLS M A sociedade em rede 4ordf Ed volume I Satildeo Paulo Editora Paz e Terra
2000
CECIacuteLIO L C As Necessidades de sauacutede como conceito estruturante na luta pela
integralidade e equidade na atenccedilatildeo em sauacutede In PINHEIRO R MATTOS R A de
(Org) Os sentidos da integralidade na atenccedilatildeo e no cuidado agrave sauacutede Rio de Janeiro
UERJIMSABRASCO p113-126 2001
CECILIO L C O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo em sauacutede
Cad Sauacutede Puacuteblica [online] v21 n2 pp 508-516 2005 ISSN 0102-311X Disponiacutevel em
httpwwwscielobrpdfcspv21n217pdf Acesso em 10 de novembro de 2011
CECILIO L C O Modelos tecno-assistenciais em sauacutede da piracircmide ao ciacuterculo uma
possibilidade a ser explorada Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 13 n
3 Setembro 1997 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0102311X1997000300022amplng=e
nampnrm=isogt Acesso em 18 de Outubro de 2010
CECIacuteLIO LCO MERHY EE A integralidade do cuidado como eixo da gestatildeo
hospitalar (mimeo) Campinas (SP) 2003 Disponiacutevel em
httpwwwhcufmgbrgidsanexosIntegralidadepdf Acesso em 12 de novembro de 2011
CHANLAT J F Ciecircncias sociais e management reconciliando o econocircmico e o social Satildeo
Paulo Atlas 2000100p ISBN8522424063
CHAVES LDP ANSELMI ML Produccedilatildeo de internaccedilotildees hospitalares pelo Sistema Uacutenico de
Sauacutede no municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Rev Gauacutech Enferm 200627(4)582-91
CHIAVENATO I Administraccedilatildeo de recursos humanos In (Org) Recursos humanos
subsistema de provisatildeo de recursos humanos Satildeo Paulo (SP) Atlas p 178-190 2000
CHIZZOTTI A C A Pesquisa Qualitativa em Ciecircncias Humanas e Sociais evoluccedilatildeo e
desafios Revista Portuguesa de Educaccedilatildeo v 16 n 2 pp 221-236 Universidade do Minho
Braga Portugal 2003
129
CONTANDRIOPOULOS A P et al A avaliaccedilatildeo na aacuterea da sauacutede conceitos e meacutetodos
In HARTZ Z A M (Org) Avaliaccedilatildeo em sauacutede dos modelos conceituais agrave praacutetica na
implantaccedilatildeo de programas 3 ed Rio de Janeiro Fiocruz 2002 p 29ndash46
CORREA A M H O asseacutedio moral na trajetoacuteria profissional de mulheres gerentes
evidecircncias nas histoacuterias de vida Dissertaccedilatildeo [Mestrado] Universidade Federal de Minas
Gerais Centro de Poacutes-Graduaccedilatildeo e Pesquisas em Administraccedilatildeo 2004
DAL POZ M R Cambios en La contratacioacuten de recursos humanos el caso delPrograma de
Salud de la Familia em Brasil Gaceta Sanitaacuteria Barcelona v16 n 1 pp 82-88 2002
DAVEL E MELO M CO L(Orgs) Singularidades e transformaccedilotildees no trabalho dos
gerentes In Gerencia em Accedilatildeo Singularidades e Dilemas do Trabalho Gerencial Rio de
Janeiro editora FGV 2005 340p pp 29-65 ISBN 852250524-1
DONABEDIAN A An Introduction to Quality Assurance in Health Care New York Ed
by Bashshur R Oxford University Press 2003 205p ISBN 0-19-515809-1
DUTRA J S Competecircncia conceitos e instrumentos para a gestatildeo de pessoas na empresa
moderna Satildeo Paulo Atlas 2009
FELICIANO KVO KOVACS MH SARINHO SW Sentimentos de profissionais dos
serviccedilos de pronto-socorro pediaacutetrico reflexotildees sobre o burnout Rev Bras Sauacutede Matern
Infant v 5 pp 319-28 2005
FERNANDES L C L MACHADO R Z ANSCHAU G O Gerecircncia de serviccedilos de
sauacutede competecircncias desenvolvidas e dificuldades encontradas na atenccedilatildeo baacutesica Ciecircnc
sauacutede coletiva [online] v14 suppl1 pp 1541-1552 2009 ISSN 1413-8123 Disponiacutevel
em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S141381232009000800028amplng=pt
Acesso em 12 de novembro de 2011
FEUERWERKER LCM MERHY EE A contribuiccedilatildeo da atenccedilatildeo domiciliar para a
configuraccedilatildeo de redes substitutivas de sauacutede desinstitucionalizaccedilatildeo e transformaccedilatildeo de
praacuteticas Rev Panam Salud Publica v 24 n3 pp180ndash188 2008
FLEURY M T L O desvendar a cultura de uma organizaccedilatildeo ndash uma discussatildeo metoloacutegica
In FLEURY MTL FISCHER R M Cultura e poder nas organizaccedilotildees 2 ed Satildeo
Paulo Atlas 2009 p15-26
130
FLEURY S OUVERNEY AM Gestatildeo de Redes A Estrateacutegia de Regionalizaccedilatildeo da
Poliacutetica de Sauacutede Rio de Janeiro Editora FGV 2007 204 p ISBN 978-85-225-0616-3
FLICK U Uma Introduccedilatildeo a Pesquisa Qualitativa Trad Sandra Netz 2 ed Porto Alegre
Editora Bookman 2007 312 p
FORTUNA CM O trabalho de equipe numa unidade baacutesica de sauacutede produzindo e
reproduzindo-se em subjetividades ndash em busca do desejo do devir e de singularidades
1999 247 p Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Enfermagem em Sauacutede Puacuteblica) Escola de
Enfermagem de Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 1999
FRACOLLI LA EGRY EY Processo de trabalho de gerecircncia instrumento potente para
operar mudanccedilas nas praacuteticas de sauacutede Revista Latino-americana de Enfermagem v 9
n5 pp 13-8 setembro-outubro 2001
FRANCcedilA S B A presenccedila do Estado no setor sauacutede no Brasil Revista do Serviccedilo Puacuteblico
v 49 n 3 p85-100 1998
GARLET E R O processo de trabalho da equipe de sauacutede de uma unidade hospitalar
de atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias 2008 96f Dissertaccedilatildeo (mestrado)
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Escola de Enfermagem Programa de Poacutes-
Graduaccedilatildeo em Enfermagem Porto Alegre 2008
GARLET E R LIMA M A D S SANTOS J L G MARQUES G Q Finalidade do
trabalho em urgecircncias e emergecircncias Rev Latino-Am Enfermagem [online] v17 n4 pp
535-540 2009 ISSN 0104-1169 Disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophppid=S0104-
11692009000400016ampscript=sci_arttextamptlng=pt Acesso em 10 de outubro de 2011
GONDIM R (Org) Qualificaccedilatildeo de gestores do SUS organizado por Roberta Gondim
Victor Grabois e Walter Mendes 2 ed Rio de Janeiro EADEnsp 2011 480 p ISBN 978-
85-61445-67-6
GUIMARAtildeES C AMARAL P SIMOtildeES R Rede urbana da oferta de serviccedilos de
sauacutede uma anaacutelise multivariada macro regional - Brasil 2002 In XV Encontro Nacional
de Estudos Populacionais 2006 Disponiacutevel em
httpwwwabepnepounicampbrencontro2006docspdfABEP2006_422pdf Acesso em
04012012
HARTZ Z M A CONTANDRIOPOULOS A P Integralidade da atenccedilatildeo e integraccedilatildeo de
serviccedilos de sauacutede desafios para avaliar a implantaccedilatildeo de um sistema sem muros Cad
131
Sauacutede Puacuteblica [online] v 20 suppl2 pp S331-S336 2004 ISSN 0102-311X Disponiacutevel
em httpwwwscielobrpdfcspv20s226pdf Acesso em 17 de novembro de 2011
HUANG Q THIND A DREYER J F ZARIC G S The impact of delays to admission
from the emergency department on inpatient outcomes BMC Emergency Medicine v 10 n
16 2010 Disponiacutevel em httpwwwbiomedcentralcom1471-227X1016 Acesso em 12
de novembro de 2011
IBANEZ N VECINA NETO G Modelos de gestatildeo e o SUS Ciecircnc sauacutede coletiva
[online] v12 suppl pp 1831-1840 2007 ISSN 1413-8123 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S1413-81232007000700006 Acesso
em 10 de maio de 2011
INOJOSA R M Revisitando as redes Divulgaccedilatildeo em Sauacutede para o Debate v 41 pp 36-
46 2008
INSTITUTE OF MEDICINE ndash Crossing the quality chasm a new health system for the 21st
century Washington The National Academies Press 2001
KIRBY S E DENNIS S M JAYASINGHE U W HARRIS M F Patient related
factors in frequent readmissions the influence of condition access to services and patient
choice BMC Health Services Research v 10 pp 216 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbiomedcentralcom1472-696310216 Acesso em 10 de maio de 2011
KOVACS M H FELICIANO K V SARINHO S W VERAS A A Acessibilidade agraves
accedilotildees baacutesicas entre crianccedilas atendidas em serviccedilos de pronto-socorro J Pediatr v 81 pp
251-258 2005
KUSCHNIR Rosana and CHORNY Adolfo Horaacutecio Redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede
contextualizando o debate Ciecircnc sauacutede coletiva [online] 2010 vol15 n5 pp 2307-2316
ISSN 1413-8123
LEBRAtildeO ML O envelhecimento no Brasil aspectos da transiccedilatildeo demograacutefica e
epidemioloacutegica Sauacutede Coletiva v 4 n 17 pp135-140 2007 ISSN 1806-3365 Disponiacutevel
em httpredalycuaemexmxredalycsrcinicioArtPdfRedjspiCve=84201703 Acesso em
13 setembro 2010
LEITE Isabel Cristina Bandanais Vieira Leite GODOY Arilda Schimdt ANTONELLO
Claacuteudia Simone O aprendizado da funccedilatildeo gerencial os gerentes como atores e autores do seu
processo de desenvolvimento Aletheia n23 p27-41 janjun 2006
132
MACHADO K Unidades de Pronto-Atendimento (UPA) Radis ndash Comunicaccedilatildeo em Sauacutede
- Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz n 83 Julho 2009
MAGALHAtildeES JUacuteNIOR H M O desafio de construir e regular redes puacuteblicas com
integralidade em sistemas privado-dependentes a experiecircncia de Belo Horizonte 2006
Tese (Doutorado) - Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas Universidade de Campinas Campinas
2006
MAGALHAtildeES JUacuteNIOR H M Urgecircncia e Emergecircncia A participaccedilatildeo do Municipio In
Camos CR Malta DC Reis AF Merhy EE Sistema Uacutenico de Sauacutede em Belo
Horizonte reescrevendo o puacuteblico Satildeo Paulo Xamatilde p 265-86 1998
MARQUES A J S Rede de Atenccedilatildeo agrave Urgecircncia e Emergecircncia Estudo de Caso na
Macrorregiatildeo Norte de Minas Gerais Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2011
42 p
MARQUES A J S LIMA M S O Sistema Estadual de Transporte em Sauacutede Belo
Horizonte Secretaria AdjuntaSecretaria de Estado de Sauacutede 2008
MATOS E PIRES D Teorias administrativas e organizaccedilatildeo do trabalho de Taylor aos dias
atuais influecircncias no setor sauacutede e na enfermagem Texto contexto - enferm [online] v15
n3 pp 508-514 2006 ISSN 0104-0707
MATTOS R A de Os Sentidos da integralidade algumas reflexotildees acerca dos valores
que merecem ser defendidos In PINHEIRO R MATTOS R A de (Org) Os sentidos da
integralidade Rio de Janeiro IMSUERJABRASCO 2001 p 39-64
MENDES A MARQUES RM O financiamento do SUS sob os ldquoventosrdquo da
financeirizaccedilatildeo Ciecircnc Sauacutede Coletiva v 3 pp 841ndash50 2009
MENDES E V As redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede 2 ed Editora Autecircntica Escola de Sauacutede
Puacuteblica de Minas Gerais (ESPMG) Belo Horizonte 2011 848p ISBN 978-85-7967-075-6
MENDONCcedilA CS HARZHEIM E DUNCAN BB NUNES LN LEYH W Trends in
hospitalizations for primary care sensitive conditions following the implementation of Family
Health Teams in Belo Horizonte Brazil Health Policy Plan Junho 2011
MERHY E E Em busca do tempo perdido a micropoliacutetica do trabalho vivo em sauacutede In
MERHY E E amp ONOCKO R (Orgs) Agir em Sauacutede um desafio para o puacuteblico Satildeo
Paulo Editora Hucitec 1997 ISBN 8527104075
133
MERHY E E Planejamento como tecnologia de gestatildeo Tendecircncias e debates do
planejamento em sauacutede no Brasil In Razatildeo e Planejamento (E Gallo org) pp 117-148
Satildeo Paulo Editora HucitecRio de Janeiro ABRASCO 1995
MERHY E E Sauacutede a cartografia do Trabalho Vivo 3 ed Satildeo Paulo Editora Hucitec
2002 ISBN 85-271-0580-2
MERHY E E Um dos Grandes Desafios para os Gestores do SUS apostar em novos modos
de fabricar os modelos de atenccedilatildeo In Merhy et al O Trabalho em Sauacutede olhando e
experienciando o SUS no cotidiano Satildeo Paulo Editora Hucitec 2003 ISBN 8527106140
MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 8 ed Satildeo
Paulo Editora Hucitec 2004 185 p ISBN 85-271-0181-5
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Portaria GM Nordm 1020 de 13 de Maio de 2009 Estabelece
diretrizes para a implantaccedilatildeo das Salas de Estabilizaccedilatildeo (SE) e Unidades de Pronto
Atendimento (UPAS) para a organizaccedilatildeo de redes locorregionais de atenccedilatildeo integral agraves
urgecircncias em conformidade com a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves UrgecircnciasDiaacuterio Oficial
da Uniatildeo BrasiacuteliaDF 14 de maio 2009
MINTZBERG H The nature of managerial work New York Harpes amp Row 1973 298p
ISBN 0060445556 9780060445553 0060445564 9780060445560
MINTZBERG Henry Mintzberg on Management inside our strange world of
organizations
MINTZEMBERG H Criando organizaccedilotildees eficazes estruturas em cinco configuraccedilotildees
Traduccedilatildeo Ailton Bonfim Brandatildeo 2 ed Satildeo Paulo Atlas 2006
New York The Free Press 1989
MORGAN G Imagens da organizaccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2009
NOacuteBREGA Maria de Faacutetima Bastos MATOS Miriam Gondim SILVA Lucilane Maria
Sales da JORGE Maria Salete Bessa Perfil gerencial de enfermeiros que atuam em um
hospital puacuteblico federal de ensino Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2008 julset
16(3)333-8
OrsquoDWYER G MATTA IEA PEPE VLE Avaliaccedilatildeo dos serviccedilos hospitalares de
emergecircncia do estado do Rio de Janeiro Ciecircnc Sauacutede Coletiva v 13 pp 1637-48 2008
134
OCDE Organizaccedilatildeo de Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico Avaliaccedilatildeo da Gestatildeo de
Recursos Humanos no Governo ndash Relatoacuterio da OCDE Brasil Governo Federal OECD
2010 270p ISBN 9789264086098 DOI 1017879789264086098-pt
ODWYER G A gestatildeo da atenccedilatildeo agraves urgecircncias e o protagonismo federal Ciecircnc sauacutede
coletiva Rio de Janeiro v 15 n 5 2010 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S1413-
81232010000500014amplng=enampnrm=isogt Acesso em 22 de fevereiro de 2012
OLIVEIRA M L F SCOCHI M J Determinantes da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia
emergecircncia em Maringaacute (PR) Ciecircncia Cuidado e Sauacutede Londrina v 1 n 1 p 123-128
novembro de 2002
OPAS Informe Dawson sobre el futuro de loacutes servicios meacutedicos y afines 1920
Washington Organizacioacuten Panamericana de la Salud 1964 (Publicacioacuten Cientiacutefica nordm 93)
OPAS Organizacioacuten Panamericana de la Salud ldquoRedes Integradas de Servicios de Salud
Conceptos Opciones de Poliacutetica y Hoja de Ruta para su Implementacioacuten en latildes
Ameacutericasrdquo Washington DC OPS 2010 (Serie La Renovacioacuten de la Atencioacuten Primaria de
Salud en las Ameacutericas n4) ISBN 978-92-75-33116-3
PAIM J S TEIXEIRA C F Configuraccedilatildeo institucional e gestatildeo do Sistema Uacutenico de
Sauacutede problemas e desafios Ciecircnc sauacutede coletiva [online] v12 pp 1819-1829 2007
ISSN 1413-8123 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfcscv12s005pdf acesso em 16 de
out 2010
PAIM J TRAVASSOS C ALMEIDA C BAHIA L MACINKO J O sistema de sauacutede
brasileiro histoacuteria avanccedilos e desafios The Lancet London p11-31 maio 2011 Disponiacutevel
em httpdownloadthelancetcomflatcontentassetspdfsbrazilbrazilpor1pdf Acesso em
12 de novembro de 2011
PEDUZZI M CARVALHO B G MANDUacute E N T SOUZA G C SILVA J A M
Trabalho em equipe na perspectiva da gerecircncia de serviccedilos de sauacutede instrumentos para a
construccedilatildeo da praacutetica interprofissional Physis [online] v21 n2 pp 629-646 2011 ISSN
0103-7331 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophppid=S010373312011000200015ampscript=sci_arttext Acesso
em 15 de dezembro de 2011
PEIXOTO T C Dinacircmica da gestatildeo de pessoas em uma unidade de internaccedilatildeo
pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2011 147f Escola de Enfermagem Universidade
Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 2011
135
PESSOA A R Histoacuterias em Quadrinhos Um meio Intermidiaacutetico Trabalho apresentado
em disciplina na Universidade Presbiteriana Mackenzie Satildeo Paulo 2010 Disponiacutevel em
httpwwwboccubiptpagpessoa-alberto-historias-em-quadradinhospdf Acesso em 13 de
setembro de 2010
PUCCINI P T CORNETTA V K Ocorrecircncias em pronto-socorro eventos sentinela para
o monitoramento da atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 24 n
9 Setembro de 2008 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0102311X2008000900009amplng=e
nampnrm=isogt Acesso em 12 de janeiro de 2012
RAUFFLET E Os gerentes e suas atividades cotidiana In Gerencia em Accedilatildeo
Singularidades e Dilemas do Trabalho Gerencial Org DAVEL E MELO M C O L
Rio de Janeiro Editora FGV p 67-81 2005 340p ISBN 852250524-1
ROCHA A F S Determinantes da procura de atendimento de urgecircncia pelos usuaacuterios
nas unidades de pronto atendimento da Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo
Horizonte 2005 97 f Dissertaccedilatildeo (mestrado em Enfermagem) Escola de Enfermagem
Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 2005
SAacute MC CARRETEIRO T C FERNANDES M I A Limites do cuidado representaccedilotildees
e processos inconscientes sobre a populaccedilatildeo na porta de entrada de um hospital de
emergecircncia Cad Sauacutede Puacuteblica [online] v24 n6 pp 1334-1343 2008 ISSN 0102-311X
Disponiacutevel em httpwwwscielosporgpdfcspv24n614pdf Acesso em 07 de outubro de
2010
SANCHO L G CARMO J M SANCHO R G BAHIA L Rotatividade na forccedila de
trabalho da rede municipal de sauacutede de Belo Horizonte Minas Gerais um estudo de caso
Trab educ sauacutede [online] v 9 n3 pp 431-447 2011 ISSN 1981-7746 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophppid=S1981-
77462011000300005ampscript=sci_abstractamptlng=pt Acesso em 07 de outubro de 2010
SANTOS JUacuteNIOR E A DOS DIAS E C Meacutedicos viacutetimas da violecircncia no trabalho em
unidades de pronto atendimento Cad sauacutede colet v 13 n3 pp 705-722 jul-set 2005
SANTOS J S SCARPELINI S BRASILEIRO S L L FERRAZ C A DALLORA M
E L V SAacute M F S Avaliaccedilatildeo do modelo de organizaccedilatildeo da Unidade de Emergecircncia do
HCFMRP-USP adotando como referecircncia as poliacuteticas nacionais de atenccedilatildeo as urgecircncias e
de humanizaccedilatildeo Revista de Medicina Ribeiratildeo Preto v 36 p 498-515 abrdez 2003
136
SAUPE R WENDHAUSEN Aacute L P BENITO G A V CUTOLO L R A Avaliaccedilatildeo
das competecircncias dos recursos humanos para a consolidaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no
Brasil Texto contexto - enferm [online] v16 n4 pp 654-661 2007 ISSN 0104-0707
Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdftcev16n4a09v16n4pdf Acesso em 10 de outubro
de 2011
SCHMIDT M I DUNCAN B B SILVA G A MENEZES A M MONTEIRO C A
BARRETO S M CHOR D MENEZ P R Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis no
Brasil carga e desafios atuais The Lancet London p61-74 maio de 2011 Disponiacutevel em
httpdownloadthelancetcomflatcontentassetspdfsbrazilbrazilpor4pdf Acesso em 17 de
novembro de 2011
SILVA S F Organizaccedilatildeo de redes regionalizadas e integradas de atenccedilatildeo agrave sauacutede desafios
do Sistema Uacutenico de Sauacutede (Brasil) Ciecircnc sauacutede coletiva Rio de Janeiro v 16 n
6 Junho de 2011 Disponiacutevel em
fromlthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S1413-
81232011000600014amplng=enampnrm=isogt Acesso em 02 de fevereiro de 2012
SILVA K L SENA R R SEIXAS C T FEUERWERKER L C M MERHY E E
Atenccedilatildeo domiciliar como mudanccedila do modelo tecnoassistencial Rev Sauacutede Puacuteblica v 44
n 1 Fevereiro de 2010 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S003489102010000100018amplng=en
ampnrm=isogt Acesso em 23 de janeiro de 2012
SOUZA C C Grau de concordacircncia da classificaccedilatildeo de risco de usuaacuterios atendidos em
um pronto-socorro utilizando dois diferentes protocolos 2009 119f Dissertaccedilatildeo
(mestrado) Escola de Enfermagem Aacuterea de concentraccedilatildeo Sauacutede e Enfermagem
Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 2009
SOUZA L E P F O SUS necessaacuterio e o SUS possiacutevel gestatildeo Uma reflexatildeo a partir de uma
experiecircncia concreta Ciecircnc sauacutede coletiva v14 n3 pp 911-918 2009 ISSN 1413-8123
Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S141381232009000300027 Acesso
em 13 de novembro de 2011
SOUZA M K B MELO C M M Perspectiva de enfermeiras gestoras acerca da Gestatildeo
municipal da sauacutede Rev enferm UERJ v16 pp 20-25 2008
SPAGNOL C A SANTIAGO G S CAMPOS B M O BADAROacute M T M VIEIRA
J S SILVEIRA A P O Situaccedilotildees de conflito vivenciadas no contexto hospitalar a visatildeo
dos teacutecnicos e auxiliares de enfermagem Rev esc enferm USP [online] v44 n3 pp 803-
811 2010 ISSN 0080-6234 Disponiacutevel em
137
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S008062342010000300036 Acesso
em 12 de novembro de 2011
TANCREDI F B BARRIOS S R L FERREIRA J H G Planejamento em Sauacutede -
Sauacutede e Cidadania para gestores municipais de serviccedilos de sauacutede Satildeo Paulo (SP) Editora
Fundaccedilatildeo Petroacutepolis 1998
TURATO E R Tratado de metodologia da pesquisa cliacutenico-qualitativa construccedilatildeo
teoacutericoepistemoloacutegica discussatildeo comparada e aplicaccedilatildeo nas aacutereas de sauacutede e humanas
Petroacutepolis Editora Vozes 2003 685p
TURCI M A Avanccedilos e Desafios na organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo da Sauacutede em Belo
Horizonte Belo Horizonte Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte Editora HMP
Comunicaccedilatildeo 2008 432p
VANDERLEI M I G ALMEIDA M C P A concepccedilatildeo e praacutetica dos gestores e gerentes
da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia Ciecircnc sauacutede coletiva [online] v 12 n2 pp 443-453
2007 ISSN 1413-8123 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S141381232007000200021 Acesso
em 20 de outubro de 2011
VON RANDOW R M Brito M J M SILVA K L ANDRADE A M CACcedilADOR
B S Siman A G Articulaccedilatildeo com atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede na perspectiva de gerentes de
unidade de pronto-atendimento Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste v Temaacuteti
p 904-913 2011
WEIRICH CF MUNARI D B MISHIMA LM BEZERRA A L Q O trabalho
gerencial do enfermeiro na Rede Baacutesica de Sauacutede Texto contexto - enferm [online] v18
n2 pp 249-257 2009 ISSN 0104-0707 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrpdftcev18n207pdf Acesso em 17 de novembro de 2011
WILLMOTT H Gerentes controle e subjetividade In DAVEL E MELO M C O L
Gerecircncia em accedilatildeo singularidades e dilemas do trabalho gerencial Capiacutetulo 8 Rio de janeiro
FGV 2005
WORLD HEALTH ORGANIZATION Integrated health services what and why Geneva
World Health Organization Technical Brief n 1 2008 8p Disponiacutevel em
httpwwwwhointhealthsystemsservice_delivery_techbrief1pdf Acesso em 16 de outubro
de 2010
YIN R K Estudo de caso Planejamento e meacutetodos Traduccedilatildeo de Daniel Grassi 3 ed
Porto Alegre (RS) Bookman 2005
138
APEcircNDICES
139
APEcircNDICE A
Roteiro de entrevista semiestruturado para Gerentes das UPAs do municiacutepio de BH
ROTEIRO DE ENTREVISTA (GERENTE UPA DE BELO HORIZONTE)
QUESTIONAacuteRIO PERFIL
1 DADOS DA ENTREVISTA
Nordm da entrevista Local de realizaccedilatildeo da entrevista
Data Horaacuterio de iniacutecio Horaacuterio de teacutermino
2IDENTIFICACcedilAtildeO DOS PARTICIPANTES
21 Coacutedigo do Participante
22 Sexo ( ) masculino ( ) feminino
23 Idade _________ anos
24 Estado Civil ( ) casada ( ) solteira ( ) separada ( )viuacuteva
25 Nuacutemero de filhos
26 Idade dos filhos qual finalidade
3 IDENTIFICACcedilAtildeO PROFISSIONAL DOS PARTICIPANTES
31 Escolaridade
32 Categoria Profissional
33 Formaccedilatildeo Profissional
34 Instituiccedilatildeo na qual se graduou
35 Tempo de formada
36 Cursos de Poacutes Graduaccedilatildeo ( ) Natildeo ( ) Sim Qual(is)____________________
37 Qualificaccedilatildeo especifica na aacuterea gerencial ( ) Sim Natildeo ( ) Especificar
38 Jornada de trabalho diaacuteria - Formal Informal
39 Flexibilidade de horaacuterio Sim ( ) Natildeo ( )
310 Cargo(s) ocupados no serviccedilo
311Tempo de serviccedilo
312 Tempo no cargo de gerente
313 Existecircncia de incentivo institucional para que assumisse o cargo de gerente
Sim ( ) Natildeo ( ) Qual
314 Nuacutemero de empregos
315 Cargos ocupados em outras instituiccedilotildees
316 Jornada de trabalho na (s) outra (s) instituiccedilotildees
ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI ESTRUTURADA
1 Quais satildeo as atividades desenvolvidas no exerciacutecio de sua funccedilatildeo na UPA
2 Quais satildeo as praacuteticas gerenciais adotadas neste cenaacuterio de atenccedilatildeo a sauacutede
3 Quais satildeo os elementos que constituem as praacuteticas gerenciais adotadas neste cenaacuterio de
atenccedilatildeo a sauacutede
4 O que significa ser gerente de uma UPA no contexto da rede de atenccedilatildeo a sauacutede de BH
5 Fale sobre seu cotidiano de trabalho como gerente na UPA
6 Quais as facilidades e dificuldades encontradas para integraccedilatildeo da UPA aos demais
dispositivos da rede
140
APEcircNDICE B ndash Roteiro Teacutecnica ldquoGibirdquo
TEacuteCNICA ldquoGIBIrdquo (GERENTE UPA DE BELO HORIZONTE)
Nordm da entrevista _________
Vocecirc poderaacute utilizar o material disponibilizado para recorte e colagem (tesoura folha de
papel A4 em branco cola e corretivo prancheta e revista tipo gibi)
1 Selecione uma figura na revista tipo gibi que represente a afirmativa proposta
ldquoA inserccedilatildeo da UPA no contexto da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no muniacutecipio de Belo
Horizonterdquo
Recorte a figura selecionada e cole (se necessaacuterio utilize a folha A4 em branco)
11 Comente a figura escolhida
141
APEcircNDICE B ndash Continuaccedilatildeo Roteiro Teacutecnica ldquoGibirdquo
TEacuteCNICA ldquoGIBIrdquo (GERENTE UPA DE BELO HORIZONTE)
Nordm da entrevista _________
Vocecirc poderaacute utilizar o material disponibilizado para recorte e colagem (tesoura folha de
papel A4 em branco cola e corretivo prancheta e revista tipo gibi)
2 Selecione uma figura na revista tipo gibi que represente a questatildeo proposta
ldquoQuais as praacuteticas gerenciais adotadas que favorecem a integraccedilatildeo da UPA a Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutederdquo
Recorte a figura selecionada e cole (se necessaacuterio utilize a folha A4 em branco)
21 Comente a figura escolhida
3 Selecione outra figura na revista tipo gibi que represente a questatildeo proposta
ldquoQuais as praacuteticas gerenciais adotadas que dificultam a integraccedilatildeo da UPA a Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutederdquo
Recorte a figura selecionada e cole (se necessaacuterio utilize a folha A4 em branco)
31 Comente a segunda figura escolhida
Obrigada pela disponibilidade e atenccedilatildeo
142
APEcircNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE
E ESCLARECIDO (Gestores Profissionais e Usuaacuterios) Vocecirc estaacute sendo convidado(a) como voluntaacuterio(a) a participar da pesquisa ldquoAS UNIDADES DE PRONTO
ATENDIMENTO DE BELO HORIZONTE E SUA INSERCcedilAtildeO NA REDE DE ATENCcedilAtildeO A SAUacuteDE
PERSPECTIVAS DE GESTORES PROFISSIONAIS E USUAacuteRIOSrdquo De autoria da Professora Doutora Maria
Joseacute Menezes Brito e da mestranda Roberta de Freitas Mendes Este termo de consentimento lhe daraacute informaccedilotildees
sobre o estudo
Objetivo do estudo Neste estudo pretendemos analisar a percepccedilatildeo dos gestores profissionais de sauacutede e usuaacuterios
sobre a inserccedilatildeo de Unidades de Pronto Atendimento (UPA) na Rede de Atenccedilatildeo a Sauacutede de BH
Procedimentos Sua participaccedilatildeo seraacute por meio de uma conversa que seraacute gravada E vocecirc seraacute convidado a
recortar e colar figuras de revistas tipo gibi por meio da estrateacutegia de recortes e colagens apoacutes a seleccedilatildeo das
figuras vocecirc seraacute convidado a comentaacute-las As informaccedilotildees fornecidas na gravaccedilatildeo e por meio da ldquoteacutecnica do
gibirdquo seratildeo utilizadas para fins cientiacuteficos e seu anonimato seraacute preservado
Possiacuteveis benefiacutecios O benefiacutecio da presente pesquisa estaacute na possibilidade de permitir compreensatildeo sobre as
UPA no contexto da Rede de Atenccedilatildeo a Sauacutede de BH
Desconfortos e riscos Talvez vocecirc se sinta constrangido durante a entrevista e isto pode lhe gerar desconforto
Caso isto ocorra vocecirc pode pedir a pesquisadora e a entrevista seraacute encerrada caso deseje
Confidencialidade das informaccedilotildees Seraacute mantido o sigilo quanto agrave identificaccedilatildeo dos participantes As
informaccedilotildeesopiniotildees emitidas seratildeo tratadas anonimamente no conjunto e seratildeo utilizados apenas para fins de
pesquisa Os dados e instrumentos utilizados na pesquisa ficaratildeo arquivados com o pesquisador responsaacutevel por
um periacuteodo de 5 anos e apoacutes esse tempo seratildeo destruiacutedos Este termo de consentimento encontra-se impresso em
duas vias sendo que uma coacutepia seraacute arquivada pelo pesquisador responsaacutevel e a outra seraacute fornecida a vocecirc
Outras informaccedilotildees pertinentes Vocecirc seraacute esclarecido(a) sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e
estaraacute livre para participar ou recusar-se a participar Poderaacute retirar seu consentimento ou interromper a
participaccedilatildeo a qualquer momento Qualquer duacutevida quanto agrave realizaccedilatildeo da pesquisa poderaacute ser sanada em
qualquer momento da mesma Vocecirc tambeacutem poderaacute fazer contato com o comitecirc de eacutetica
Consentimento Eu __________________________________________________ portador(a) do documento de Identidade
____________________ fui informado(a) dos objetivos do presente estudo de maneira clara e detalhada e
esclareci minhas duacutevidas Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informaccedilotildees e modificar minha
decisatildeo de participar se assim o desejar Declaro que concordo em participar desse estudo como voluntaacuterio(a)
Recebi uma coacutepia deste termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler e
esclarecer as minhas duacutevidas
Belo Horizonte ____ de ______________ de 20_
Assinatura do(a) participante
________________________________
Assinatura do(a) pesquisador(a)
Em caso de duacutevidas com respeito aos aspectos eacuteticos deste
estudo vocecirc poderaacute consultar COEP- Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa ndash UFMG - Av Antocircnio
Carlos 6627 Unidade Administrativa II - 2ordm andar - Sala 2005
Campus Pampulha Belo Horizonte MG ndash Brasil CEP 31270-901Fone (31) 3409-4592 E-mail coepprpqufmgbr
CEP- Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa SMSABH Avenida Afonso Pena 2336 - 9ordm andar Bairro Funcionaacuterios - Belo
Horizonte ndash MG CEP 30130-007
Fone(31)3277-5309- Fax(31)3277-7768 e-mail coeppbhgovbr
Pesquisador(a) Responsaacutevel Profordf Drordf Maria Joseacute Menezes
Brito Av Alfredo Balena 190 Escola de Enfermagem da UFMG 5ordm andar - Sala 514 Campus Sauacutede Belo HorizonteMG
ndash Brasil CEP 30130-100 Fone (31) 3409-8046 E-mail
britoenfufmgbr
Pesquisador(a)Colaboradora Responsaacutevel Roberta de Freitas Mendes Av Alfredo Balena 190 Escola de Enfermagem da
UFMG 5ordm andar - Sala 514 Campus Sauacutede Belo HorizonteMG
ndash Brasil CEP 30130-100 Fone (31) 3409-8046 E-mail robertafmendesyahoocombr
5
5
ANEXOS
6
6
ANEXO A - Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFMG
9
9
ANEXO B - Parecer do Comitecirc de Eacutetica da Secretaria Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Belo Horizonte-MG
5
RESUMO
VON RANDOW RM Praacuteticas gerenciais em Unidades de Pronto Atendimento no
contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede de Belo Horizonte 2012 Dissertaccedilatildeo
(Mestrado em Sauacutede e Enfermagem) ndash Escola de Enfermagem Universidade Federal de
Minas Gerais Belo Horizonte 2012
A inserccedilatildeo das Unidades de Pronto Atendimento (UPA) na rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede tem se
configurado um desafio para o SUS pois muitas vezes este loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo
assegura a resolubilidade devido agrave ineficiecircncia de orientaccedilotildees e estrateacutegias para garantir
ao individuo atendido a continuidade da assistecircncia em outro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede ou
nos demais equipamentos sociais da rede Assim a integraccedilatildeo deste serviccedilo aos demais
serviccedilos da rede eacute fundamental para a continuidade e integralidade do cuidado
Considerando os gerentes de serviccedilos um dos agentes do processo de mudanccedila nestas
organizaccedilotildees este estudo objetivou analisar as praacuteticas desenvolvidas por gerentes de
Unidade de Pronto-Atendimento (UPA) no contexto da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutede Trata-se de estudo de caso qualitativo realizado com vinte e quatro gerentes de oito
UPAs no municiacutepio de Belo Horizonte Brasil A coleta de dados foi realizada por meio
de entrevista com roteiro semiestruturado associada agrave teacutecnica do gibi Os dados foram
coletados no periacuteodo de fevereiro a maio de 2011 Os resultados indicam a visatildeo dos
gerentes das UPAs sobre o contexto de estruturaccedilatildeo da rede no municiacutepio bem como os
aspectos dificultadores para o desenvolvimento desse processo sendo ressaltados a
grande e diversificada demanda atendida nas UPAs a busca indiscriminada dos usuaacuterios
pela UPA o papel da UPA na atenccedilatildeo primaacuteria e terciaacuteria agrave sauacutede a descrenccedila frente agrave
inserccedilatildeo deste equipamento e sua real missatildeo na rede e a relaccedilatildeo incipiente entre os
serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos sociais Neste contexto destacam-se as
singularidades da funccedilatildeo gerencial em UPAs sendo identificados avanccedilos nas praacuteticas
gerenciais relacionados agrave gerecircncia integrada em rede visualizada por meio das relaccedilotildees
estabelecidas entre os gerentes de UPAs e os diversos serviccedilos que compotildeem a rede do
municiacutepio Para o exerciacutecio da gerecircncia foram identificados como principais desafios a
burocracia do sistema a dinamicidade e imprevisibilidade do trabalho as dificuldades
para o desenvolvimento do trabalho em equipe e para a informatizaccedilatildeo da rede e ainda a
incipiecircncia de capacitaccedilatildeo e incentivos para a funccedilatildeo gerencial aliados agraves accedilotildees gerenciais
ainda focadas na gerecircncia tradicional e distantes da gestatildeo do cuidado Assim verifica-se a
necessidade de desenvolvimento de praacuteticas gerenciais com enfoque na equipe de sauacutede e
no processo de cuidar
Descritores Gestatildeo em Sauacutede Serviccedilos Meacutedicos de Emergecircncia Assistecircncia Integral agrave
Sauacutede
R
E
S
U
M
O
6
ABSTRACT
VON RANDOW RM Management practices in Emergency Care Units in the context of
structuring of the Network of Health Care in Belo Horizonte 2012 Dissertation (Master
Degree in Health and Nursing) - Nursing School Federal University of Minas Gerais
Belo Horizonte 2012
The insertion of Emergency Care Units in the network of health care has set a challenge
for the SUS because many times this locus of health care does not assure the resolution
because of the inefficiency of strategies to assure the individual the continuity of care at
another level of health care or other social equipments in the network Then the
integration of this service to other network services is the foundation for continuity and
comprehensive care Considering the service managers one of the agents of the change
process in these organizations this study aimed to analyze the practices developed by
managers of emergency care unit (UPA) in connection with the structuring of the Network
of Health CareIt is the study of qualitative case made with twenty-four managers of eight
UPAs in the city of Belo Horizonte Brazil The data collection was accomplished
through interviews with a semistructured script associated with the comic technique The
data were collected from February to May 2011 The results indicate the views of UPArsquos
managers on the context of structuring the network in the city as well as the complicating
aspects to the development of this process and highlighted the large and diverse number
of patients treated in the UPAs the indiscriminate pursuit of UPA by users the role of
UPA at the primary and tertiary health care the discredit towards the insertion of this
equipment and its real mission in the network and the relationship between health
services and other social equipments In this context we highlight the singularities of the
managmentl function in UPAs identified improvements in management practices related
to integrated network management viewed through the relationships established between
the managers of UPAs and the various services that compose the network of the city For
the exercise of the management were identified as main challenges the bureaucracy of the
system the dynamics and unpredictability of the work the difficulties for the
development of teamwork and computerization of the network and also the paucity of
training and incentives for the management function As evidenced management actions
still focused on traditional management and remote management of care Then there is a
need of development of management practices focusing on the health team and on the
care process
Keywords Health Management Emergency Medical Services Comprehensive Health
Care
A
B
S
T
R
A
C
T
7
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
FIGURA 1 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 53
FIGURA 2 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 54
FIGURA 3 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 55
FIGURA 4 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 58
FIGURA 5 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 68
FIGURA 6 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 69
FIGURA 7 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 70
FIGURA 8 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 72
FIGURA 09 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 78
FIGURA 10 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 82
FIGURA 11 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 83
FIGURA 12 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 84
FIGURA 13 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 85
FIGURA 14 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 86
FIGURA 15 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 87
FIGURA 16 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 95
FIGURA 17 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 97
FIGURA 18 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 98
FIGURA 19 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 100
FIGURA 20 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 105
FIGURA 21 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 107
FIGURA 22 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 110
FIGURA 23 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 112
FIGURA 24 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 113
FIGURA 25 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 116
FIGURA 26 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 117
QUADRO 1 - Principais normativas da Legislaccedilatildeo Brasileira sobre
Serviccedilos de Urgecircncia
24
QUADRO 2 - Caracterizaccedilatildeo das UPAs segundo o Porte 26
L
I
S
T
A
D
E
I
L
U
S
T
R
A
Ccedil
Otilde
E
S
8
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 ndash Caracteriacutestica soacutecio demograacutefica (sexo) dos
gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
45
TABELA 2 ndash Caracteriacutestica relacionada agrave atuaccedilatildeo (cargo
ocupado) dos gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
47
TABELA 3 ndash Formaccedilatildeo profissional (categoria profissional)
dos gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
47
TABELA 4 ndash Formaccedilatildeo profissional (tempo de formaccedilatildeo) dos
gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
48
TABELA 5 ndash Formaccedilatildeo profissional (qualificaccedilatildeo gerencial)
dos gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
49
TABELA 6 ndash Atuaccedilatildeo profissional (jornada de trabalho) dos
gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
50
TABELA 7 ndash Atuaccedilatildeo profissional (incentivo) dos gerentes
das UPA de Belo Horizonte 2011
50
TABELA 8 ndash Atuaccedilatildeo profissional (nuacutemero de empregos) dos
gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011
51
L
I
S
T
A
D
E
T
A
B
E
L
A
S
9
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AIS ndash Accedilotildees Integradas de Sauacutede
APS ndash Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
CERSAM - Centro de Referecircncia em Sauacutede Mental
ESF ndash Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
FHEMIG ndash Fundaccedilatildeo Hospitalar do Estado de Minas Gerais
FUNDEP - Fundaccedilatildeo de Desenvolvimento da Pesquisa
INAMPS ndash Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social
MS ndash Ministeacuterio da Sauacutede
NOAS ndash Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede
OCDE - Organizaccedilatildeo para Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
OPAS ndash Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede
PAD - Programa de Atendimento Domiciliar
PNAU ndash Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias
PNH ndash Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo
RAS ndash Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
RBCE ndash Rede Brasileira de Cooperaccedilatildeo em Emergecircncias
RMBH ndash Regiatildeo Metropolitana de Belo Horizonte
SAMU ndash Serviccedilo de Atendimento Meacutedico de Urgecircncia
SE ndash Sala de Estabilizaccedilatildeo
SES - Secretaria de Estado de Sauacutede
SMS ndash Secretaacuteria Municipal de Sauacutede
SUDS ndash Sistema Unificado e descentralizado de Sauacutede
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UAPS ndash Unidade de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
UAPU ndash Unidades de Atendimento de Pequenas Urgecircncias
L
I
S
T
A
D
E
S
I
G
L
A
S
E
A
B
R
E
V
I
A
T
A
T
U
R
A
S
10
UPA ndash Unidade de Pronto Atendimento
UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva
L
I
S
T
A
D
E
S
I
G
L
A
S
E
A
B
R
E
V
I
A
T
A
T
U
R
A
S
11
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
22 Objetivos especiacuteficos
18
19
19
3 REVISAtildeO DE LITERATURA 20
31 A Atenccedilatildeo agraves urgecircncias no Brasil e no municiacutepio de Belo Horizonte 21
32 A estruturaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) desafio para o Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS)
27
33 A funccedilatildeo gerencial nos serviccedilos de sauacutede 32
4 PERCURSO METODOLOacuteGICO 37
41 Caracterizaccedilatildeo do estudo 38
42 Cenaacuterio de estudo 39
43 Sujeitos do estudo 40
44 Coleta de dados 40
45 Anaacutelise dos dados 42
46 Aspectos eacuteticos 43
5 APRESENTACcedilAtildeO E DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS 44
51 Perfil dos gerentes de UPAs do municiacutepio de Belo Horizonte 45
52 As UPAs na estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) encontros e
desencontros
51
521 ldquoTecendordquo a Rede de Atenccedilatildeo as Urgecircncias do Municiacutepio de Belo
Horizonte
51
522 Desafios da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de
Belo Horizonte
69
53 Singularidades da funccedilatildeo gerencial nas UPAs 89
531 Praacuteticas cotidianas dos gerentes nas UPAs 90
532 Desafios inerentes agrave praacutetica gerencial nas UPAs 106
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 119
REFEREcircNCIAS 123
APEcircNDICES 138
ANEXOS 143
S
U
M
Aacute
R
I
O
12
INTRODUCcedilAtildeO
13
1 INTRODUCcedilAtildeO
No decorrer da consolidaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) evidencia-se a busca
por um modelo de atenccedilatildeo fundamentado em paradigmas atuais do conceito de sauacutede e
doenccedila com vistas a atender as reais necessidades de sauacutede dos indiviacuteduos considerando a
diversidade cultural econocircmica poliacutetica e social de cada regiatildeo do Brasil
O modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede adotado no Brasil eacute pautado nos princiacutepios doutrinaacuterios
do SUS e embora ainda natildeo contemple tudo que se propotildee vem-se expandindo e sendo
incorporado pelos serviccedilos de sauacutede e pela populaccedilatildeo Por isto para a organizaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede tem sido proposto o desenvolvimento de redes integralizadas
fundamentadas nas diretrizes organizacionais de regionalizaccedilatildeo hierarquizaccedilatildeo
resolutividade descentralizaccedilatildeo participaccedilatildeo dos cidadatildeos e complementariedade do setor
privado
O SUS eacute um sistema em desenvolvimento que possui bases legais e normativas jaacute
estabelecidas avanccedilos alcanccedilados e desafios a serem superados De acordo com Paim e
colaboradores (2011) o aumento do acesso aos cuidados em sauacutede para uma parcela
consideraacutevel da populaccedilatildeo eacute ressaltado como um dos avanccedilos mais proeminentes dos uacuteltimos
vinte anos E as dificuldades inerentes agrave assistecircncia em sauacutede no Brasil estatildeo relacionados agraves
restriccedilotildees de financiamento infraestrutura e recursos humanos
Em face aos desafios atuais do SUS e agraves transformaccedilotildees nas caracteriacutesticas
demograacuteficas e epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo brasileira faz-se necessaacuteria a efetivaccedilatildeo de um
modelo de atenccedilatildeo capaz de garantir a integralidade e resolutividade das accedilotildees em sauacutede
Assim o cenaacuterio atual ldquoobriga a transiccedilatildeo de um modelo de atenccedilatildeo centrado nas doenccedilas
agudas para um modelo baseado na promoccedilatildeo intersetorial da sauacutede e na integraccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutederdquo (PAIM et al 2011 p 28)
Nesse contexto a constituiccedilatildeo de redes regionalizadas e integradas de atenccedilatildeo agrave sauacutede
ou redes de atenccedilatildeo aacute sauacutede (RAS) surge em estudos e documentos como condiccedilatildeo
indispensaacutevel para a superaccedilatildeo dos desafios atuais do cenaacuterio da sauacutede (MENDES 2011
SILVA 2011 BRASIL 2010 KUSCHNIR CHORNY 2010 OPAS 2010)
Nessa perspectiva a estruturaccedilatildeo e consolidaccedilatildeo de redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede (RAS)
podem contribuir para a qualificaccedilatildeo e a continuidade do cuidado agrave sauacutede aleacutem de impactar
positivamente na superaccedilatildeo de lacunas assistenciais racionalizaccedilatildeo e otimizaccedilatildeo dos recursos
assistenciais disponiacuteveis (SILVA 2011)
14
Considerando a amplitude do sistema de sauacutede brasileiro no que diz respeito aos
diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede e aos diversos serviccedilos que os compotildeem direciona-se o
olhar para a atenccedilatildeo agraves urgecircncias por considerar que durante a consolidaccedilatildeo do SUS os
serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia sofreram o maior impacto dos desafios inerentes ao sistema
de sauacutede sendo estes serviccedilos segundo OrsquoDwyer (2010) alvo de criacuteticas que abrangem a
quantidade qualidade e resolutividade da assistecircncia prestada
A normatizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agraves urgecircncias no acircmbito do SUS obteve um avanccedilo em
2002 por meio da Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias (PNAU) Uma das diretrizes da
PNAU eacute a descentralizaccedilatildeo do atendimento de urgecircncias de baixa e meacutedia complexidade
reduzindo a sobrecarga dos hospitais de maior porte (BRASIL 2003) Com este intuito o
Ministeacuterio da Sauacutede (MS) implantou as Unidades Natildeo Hospitalares de Atendimento agraves
Urgecircncias ou Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) mediante Portaria ndeg 2048 do MS
Essas unidades satildeo caracterizadas como estruturas de complexidade intermediaacuteria
entre as Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (UAPS)1 e as portas hospitalares de urgecircncia
consideradas parte integrante do niacutevel de atenccedilatildeo secundaacuterio agrave sauacutede As UPAs compotildeem um
cenaacuterio de assistecircncia agrave sauacutede que visa agrave articulaccedilatildeo entre os diversos niacuteveis de atenccedilatildeo
vinculaccedilatildeo aos princiacutepios do SUS e agraves poliacuteticas puacuteblicas contemporacircneas
As UPAs foram implantadas ou reestruturadas com o objetivo de ordenar o
atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias a fim de garantir atenccedilatildeo qualificada e resolutiva
para as pequenas e meacutedias urgecircncias estabilizaccedilatildeo e referecircncia a serviccedilos hospitalares de
meacutedia e alta complexidade adequados aos pacientes graves dentro do SUS por meio do
acionamento e intervenccedilatildeo das Centrais de Regulaccedilatildeo Meacutedica de Urgecircncias (BRASIL 2002)
Aleacutem disso satildeo responsaacuteveis pelos atendimentos de urgecircncia e emergecircncia meacutedicas e
odontoloacutegicas com demanda espontacircnea de pacientesou referenciados a partir das UAPS
No contexto atual as UPAs tecircm sido utilizadas como porta de entrada para o SUS por
inuacutemeros indiviacuteduos que buscam a assistecircncia agrave sauacutede Mediante a configuraccedilatildeo desses novos
serviccedilos cabe considerar que nas UPAs o processo de trabalho natildeo tem sido muito diferente
dos demais serviccedilos de urgecircncia Na realidade os profissionais trabalham com sobrecarga de
atendimentos da demanda espontacircnea desvinculada das UAPS equipes desfalcadas processo
de trabalho desarticulado sucateamento da estrutura fiacutesica poucos recursos diagnoacutesticos e
dificuldades de referecircncia e contrarreferecircncia Neste contexto as unidades de emergecircncia
1 Tambeacutem conhecida como Unidade Baacutesica de Sauacutede estabelecimento de sauacutede da atenccedilatildeo primaacuteria que presta
accedilotildees de sauacutede agrave populaccedilatildeo em uma aacuterea de abrangecircncia definida
15
portas abertas 24 horas tornam-se espaccedilos privilegiados de manifestaccedilatildeo da exclusatildeo social e
da violecircncia (ARAUacuteJO 2010 SAacute CARRETEIRO FERNANDES 2008)
Estudos de outros paiacuteses apontam desafios comuns aos enfrentados nos serviccedilos de
urgecircncia e emergecircncia brasileiros A tiacutetulo de exemplo pode-se citar o estudo realizado pelo
Centro de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e Equidade da Escola de Sauacutede Puacuteblica e Medicina
Comunitaacuteria da Universidade de Nova Gales do Sul de Sidney na Austraacutelia o qual demonstra
que as pessoas usam os serviccedilos de emergecircncia para uma grande variedade de queixas de
sauacutede muitas das quais poderiam ser tratadas fora destes serviccedilos e destaca ainda que muitas
reinternaccedilotildees sejam devidas a doenccedilas crocircnicas agudizadas (KIRBY et al 2010)
No Canadaacute um estudo realizado pelo Departamento de Epidemiologia e Bioestatiacutestica
da Faculdade de Medicina de Schulich e Odontologia da Universidade de Western Ontario
demonstra que a superlotaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia e os atrasos para encaminhamentos de
pacientes desses seviccedilos aumentam os custos finaceiros finais do atendimento a esses
indiviacuteduos o que onera o sistema de sauacutede do paiacutes (HUANG et al 2010)
Alguns estudiosos e profissionais manifestam-se contra a inserccedilatildeo das UPAs no
sistema de sauacutede por consideraacute-las ldquolimitadasrdquo posicionando-se em defesa do pronto-
atendimento ligado agrave APS sendo este o loacutecus ideal para o atendimento agraves pequenas e meacutedias
urgecircncias (MACHADO 2009)
Jaacute os profissionais defensores da implantaccedilatildeo e reestruturaccedilatildeo das UPAs argumentam
que o objetivo principal dessas unidades eacute o atendimento a casos agudos e salienta a
importacircncia destas em regiotildees metropolitanas onde as causas externas e a violecircncia satildeo
responsaacuteveis por 10 da carga de doenccedilas Propotildeem dessa forma a implantaccedilatildeo e
reestruturaccedilatildeo das UPAs acompanhadas do fortalecimento dos outros niacuteveis de atenccedilatildeo
(MACHADO 2009)
Ainda sobre a implantaccedilatildeo das UPAs segundo OacuteDwyer (2010) cabe o
questionamento acerca de sua necessidade teacutecnica ou de seu uso poliacutetico e se estes
componentes conflitam ou se complementam Este autor ainda pontua que a UPA tem grande
impacto poliacutetico eleitoral e visibilidade em curto prazo
Verifica-se que a inserccedilatildeo da UPA no sistema de sauacutede atual tem originado
questionamentos quanto agrave sua missatildeo e sua vinculaccedilatildeo aos princiacutepios doutrinaacuterios e
organizativos do SUS Para Carvalho (2008) este loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede tem se
configurado como um desafio para o SUS pois muitas vezes natildeo garante a resolubilidade
devido agrave ineficiecircncia de orientaccedilotildees e estrateacutegias para garantir ao paciente a continuidade da
assistecircncia em outro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede ou nos demais equipamentos sociais da rede
16
Nesse sentido acredita-se que a integralidade do cuidado poderaacute ser assegurada a
partir da integraccedilatildeo da UPA aos demais serviccedilos da rede decorrente da construccedilatildeo de uma
assistecircncia contiacutenua e qualificada realizada no dia-a-dia do processo de cuidar em sauacutede
envolvendo gerentes profissionais e usuaacuterios Dentre estes sujeitos direciona-se a atenccedilatildeo
para a gestatildeo em sauacutede por considerar que em face das transformaccedilotildees necessaacuterias ao
modelo de assistecircncia vigente satildeo exigidos do sistema de sauacutede modificaccedilotildees nos modelos de
gestatildeo com destaque para a adesatildeo e o empenho de sujeitos capazes de operacionalizar accedilotildees
e serviccedilos que visem agrave integraccedilatildeo de diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede a fim de garantir
resolutividade de acordo com as necessidades dos indiviacuteduos
A gestatildeo eacute entatildeo considerada como um dos componentes capazes de agregar aos
serviccedilos de sauacutede caracteriacutesticas necessaacuterias para o fortalecimento do SUS por meio do
desenvolvimento de estrateacutegias consistentes e coerentes com os princiacutepios da universalidade e
da equidade (SOUZA 2009) Portanto os sujeitos que atuam na gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede
satildeo peccedilas chaves operantes do sistema e encontram-se vinculados agrave gestatildeo local agrave gestatildeo de
serviccedilos de sauacutede sendo que a conduccedilatildeo das praacuteticas por meio deles caracterizaraacute o formato
da gestatildeo (SOUZA MELO 2008)
Assim na constituiccedilatildeo das RAS o gerente dos serviccedilos locais de sauacutede pode atuar
como um mediador capaz de construir um ideaacuterio simboacutelico e ainda de lidar com as
contradiccedilotildees inerentes ao sistema de sauacutede atual aglutinando esforccedilos dos diversos atores
sociais em torno dos objetivos organizacionais e dos usuaacuterios dos serviccedilos (DAVEL MELO
2005)
Considerando o exposto torna-se ainda mais instigante discutir a funccedilatildeo gerencial em
UPAs serviccedilos que soacute seratildeo resolutivos e eficazes se estiverem de fato integrados aos demais
serviccedilos de sauacutede Neste contexto o municiacutepio de Belo Horizonte apresenta uma
particularidade a implantaccedilatildeo e reestruturaccedilatildeo das UPAs neste municiacutepio ocorreu em paralelo
com a reorganizaccedilatildeo da APS sendo um diferencial em termos de organizaccedilatildeo da rede
(MACHADO 2009)
Logo surge a questatildeo que instigou a realizaccedilatildeo deste estudo Quais satildeo as praacuteticas dos
gerentes de UPAs no contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do municiacutepio de
Belo Horizonte
Cabe ainda considerar a escassez de estudos que abordam a atual conjuntura das
UPAs e sua integraccedilatildeo com os demais niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede sob enfoque da gestatildeo
Assim a relevacircncia deste estudo encontra-se no reconhecimento das praacuteticas gerenciais
17
desenvolvidas por gerentes neste loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede e sua relaccedilatildeo com os demais
serviccedilos que compotildeem o sistema de atenccedilatildeo agrave sauacutede do muniacutecipio de Belo Horizonte
18
OBJETIVOS
19
2 OBJETIVOS
21 Objetivo geral
Analisar as praacuteticas gerenciais de gerentes das UPAs no contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do municiacutepio de Belo Horizonte
22 Objetivos especiacuteficos
Conhecer as atividades desenvolvidas pelos gerentes no exerciacutecio de sua funccedilatildeo nas UPAs
Identificar aspectos facilitadores e dificultadores da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do
muniacutecipio de Belo Horizonte na perspectiva dos gerentes de UPAs
Identificar as principais estrateacutegias adotadas pelos gerentes para a articulaccedilatildeo da UPAs com os
demais equipamentos sociais da rede
20
REVISAtildeO DE LITERATURA
21
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 A atenccedilatildeo agraves urgecircncias no Brasil e no municiacutepio de Belo Horizonte
Este capiacutetulo objetiva tratar do contexto da atenccedilatildeo agraves urgecircncias no Brasil bem como
das mudanccedilas ocorridas neste cenaacuterio nos uacuteltimos anos assim como os desafios inerentes a
esses serviccedilos em especiacutefico do muniacutecipio de Belo Horizonte Aborda ainda a proposta atual
para a atenccedilatildeo agraves urgecircncias a organizaccedilatildeo de redes de atenccedilatildeo
As propostas para reorientaccedilatildeo do modelo assistencial surgiram a partir do movimento
de Reforma Sanitaacuteria Brasileira que culminou com a institucionalizaccedilatildeo do SUS por meio da
Constituiccedilatildeo Federal de 1988 (BRASIL 1988) O processo de consolidaccedilatildeo do SUS vem
ocorrendo por meio de movimentos sociais de um aparato legislativo que evidencia a defesa
dos princiacutepios do SUS nos diversos acircmbitos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e pelo cotidiano daqueles que
ldquofazemrdquo e que ldquosatildeordquo o SUS profissionais e usuaacuterios que compotildeem a dinacircmica dos serviccedilos
puacuteblicos de sauacutede no Brasil
Mesmo diante da existecircncia de diferentes propostas que visam agrave reorientaccedilatildeo do
modelo assistencial advindas do SUS como a Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) ainda
hoje persistem desafios O modelo atual permanece focado na assistecircncia a condiccedilotildees agudas
dos agravos agrave sauacutede e segue orientado por uma loacutegica ldquohospitalocecircntricordquo (PAIM et al
2011)
Portanto a essecircncia do processo de construccedilatildeo do SUS encontra-se presente na
mudanccedila do modelo assistencial ou modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede (PAIM TEIXEIRA 2007)
Nessa perspectiva a necessidade de superaccedilatildeo do modelo meacutedico-centrado para o modelo
usuaacuterio-centrado jaacute vem sendo apontada haacute alguns anos (MERHY 2003)
Ao considerar o processo de reorientaccedilatildeo do modelo assistencial cabe ressaltar a
transiccedilatildeo epidemioloacutegica e demograacutefica no Brasil marcada pelo predomiacutenio das condiccedilotildees
crocircnicas pelo envelhecimento populacional e pelo aumento da morbidade e mortalidade por
causas externas Estas caracteriacutesticas vecircm sendo apresentadas no decorrer dos uacuteltimos anos
em diversos estudos como justificativa para a necessidade de modelos assistenciais eficazes
para tais evidencias (BRASIL 2006c LEBRAtildeO 2007 SCHMIDT et al 2011)
No modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede atual as condiccedilotildees crocircnicas satildeo enfrentadas em sua
maioria com tecnologias destinadas a dar respostas aos momentos agudos dos agravos
resultando na descontinuidade da atenccedilatildeo e na ineficiecircncia do cuidado Ressalta-se que neste
22
contexto as urgecircncias e emergecircncias constituem um importante componente da assistecircncia agrave
sauacutede no Paiacutes (SOUZA 2009)
Entretanto este cenaacuterio de assistecircncia agrave sauacutede eacute marcado por demandas e
necessidades sociais maiores que o conjunto de accedilotildees programaacuteticas implantadas ateacute o
momento nesta aacuterea Historicamente o modelo de serviccedilo de pronto-atendimento ou pronto
socorro eacute um dos principais tipos de atendimento utilizados pela populaccedilatildeo em busca da
soluccedilatildeo raacutepida para seus problemas nem sempre de sauacutede mas com garantia de medicaccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de tecnologias duras Neste sentido satildeo caracteriacutesticas desses serviccedilos a
superlotaccedilatildeo e a demanda crescente e interminaacutevel as quais em conjunto originam atritos
frequentes entre usuaacuterios e profissionais nestes serviccedilos (ROCHA 2005 GARLET et al
2009)
Na deacutecada de 80 com a implantaccedilatildeo das Accedilotildees Integradas da Sauacutede (AIS) e
posteriormente o Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede (SUDS) predominava no
contexto nacional uma situaccedilatildeo caracterizada pela existecircncia de poucas unidades de urgecircncia
em hospitais privados conveniados e contratados Ademais os serviccedilos puacuteblicos de urgecircncia
nessa eacutepoca eram constituiacutedos por grandes hospitais puacuteblicos estaduais e federais e algumas
unidades descentralizadas sem nenhuma articulaccedilatildeo entre si (FRANCcedilA 1998 ROCHA
2005)
Apoacutes a implantaccedilatildeo do SUS natildeo houve mudanccedila significativa nesse cenaacuterio e
somente a partir de 1998 a atenccedilatildeo agraves urgecircncias passou a ser regulamentada pelo MS por
meio da Portaria do MS nordm 2923 publicada em junho de 1998 que determinou investimentos
nas aacutereas de Assistecircncia Preacute-hospitalar Moacutevel Assistecircncia Hospitalar Centrais de Regulaccedilatildeo
de Urgecircncias e Capacitaccedilatildeo de Recursos Humanos (BRASIL 2006c)
A realizaccedilatildeo do IV Congresso da Rede Brasileira de Cooperaccedilatildeo em Emergecircncias
(RBCE) no ano de 2000 em Goiacircnia com tema ldquoBases para uma Poliacutetica Nacional de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircnciasrdquo foi marcado por grande mobilizaccedilatildeo de teacutecnicos da aacuterea de urgecircncias
e participaccedilatildeo formal do MS Esse evento resultou no iniacutecio de um ciclo de seminaacuterios de
discussatildeo e planejamento conjunto de redes regionalizadas de atenccedilatildeo agraves urgecircncias
envolvendo gestores estaduais e municipais de vaacuterios estados da federaccedilatildeo (BRASIL 2006c)
Mesmo diante de alguns avanccedilos apresentados nas discussotildees a respeito da atenccedilatildeo
agraves urgecircncias os desafios encontrados nesses serviccedilos roubam a cena sendo eles modelo
assistencial ainda fortemente centrado na oferta de serviccedilos e natildeo nas necessidades dos
cidadatildeos falta de acolhimento dos casos agudos de menor complexidade na atenccedilatildeo baacutesica
insuficiecircncia de portas de entrada para os casos agudos de meacutedia complexidade maacute utilizaccedilatildeo
23
das portas de entrada da alta complexidade insuficiecircncia de leitos hospitalares qualificados
especialmente de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para retaguarda das urgecircncias e
deficiecircncias estruturais da rede assistencial
Aleacutem disso existem desafios que perpassam o acircmbito dos serviccedilos como a
inadequaccedilatildeo na estrutura curricular dos aparelhos formadores o baixo investimento na
qualificaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede as dificuldades na formaccedilatildeo
das figuras regionais e fragilidade poliacutetica nas pactuaccedilotildees a incipiecircncia nos mecanismos de
referecircncia e contrarreferecircncia as escassas accedilotildees de controle e avaliaccedilatildeo das contratualizaccedilotildees
externas e internas e a falta de regulaccedilatildeo (BRASIL 2006c)
Neste sentido o atendimento agraves urgecircncias no Brasil vem-se caracterizando por forte
racionalidade ldquohospitalocecircntricardquo dissociado de outras estrateacutegias e niacuteveis de atenccedilatildeo agrave
sauacutede e distribuiccedilatildeo inadequada da oferta de serviccedilos de urgecircncia (MARQUES LIMA 2008
AZEVEDO et al 2010 GARLET et al 2009)
Os desafios mencionados estatildeo associados a dificuldades encontradas na implantaccedilatildeo
do SUS e na efetivaccedilatildeo de suas diretrizes A atenccedilatildeo agraves urgecircncias no decorrer da consolidaccedilatildeo
do SUS eacute o ponto do sistema que apresenta maiores insuficiecircncias na descentralizaccedilatildeo
hierarquizaccedilatildeo e financiamento (BRASIL 2006c)
Neste contexto o MS em parceria com as Secretarias de Sauacutede dos Estados Distrito
Federal e municiacutepios tem envidado esforccedilos no sentido de implantar um processo de
aperfeiccediloamento da assistecircncia agraves urgecircncias no Paiacutes Entre as estrateacutegias encontram-se a
implantaccedilatildeo de sistemas estaduais de referecircncia hospitalar para urgecircncias e emergecircncias a
realizaccedilatildeo de investimentos relativos ao custeio e adequaccedilatildeo fiacutesica e de equipamentos dos
serviccedilos integrantes agrave rede de atenccedilatildeo agraves urgecircncias E principalmente os investimentos
realizados na aacuterea de assistecircncia preacute-hospitalar nas centrais de regulaccedilatildeo na capacitaccedilatildeo de
recursos humanos na ediccedilatildeo de normas especiacuteficas para a aacuterea e na efetiva organizaccedilatildeo e
estruturaccedilatildeo das redes assistenciais de urgecircncia (BRASIL 2002)
Um marco para a normatizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agraves urgecircncias foi agrave instituiccedilatildeo da PNAU em
setembro de 2003 pela Portaria do MS nordm 1863 Por meio da PNAU foram estabelecidos os
princiacutepios e diretrizes dos Sistemas Estaduais de Urgecircncia e Emergecircncia as normas e os
criteacuterios de funcionamento a classificaccedilatildeo e os criteacuterios para a habilitaccedilatildeo dos serviccedilos que
devem participar dos planos estaduais de atenccedilatildeo agraves urgecircncias e emergecircncias sendo eles
Regulaccedilatildeo Meacutedica de Urgecircncia e Emergecircncia Atendimento Preacute-Hospitalar Fixo
Atendimento Preacute-Hospitalar Moacutevel Atendimento Hospitalar Transporte Inter-Hospitalar e
24
ainda a criaccedilatildeo de Nuacutecleos de Educaccedilatildeo em Urgecircncias com a proposiccedilatildeo de matrizes
curriculares para capacitaccedilatildeo de recursos humanos nas aacutereas (BRASIL 2002)
No quadro 1 satildeo apresentadas as principais portarias e resoluccedilotildees que compotildeem a
legislaccedilatildeo brasileira sobre a atenccedilatildeo agraves urgecircncias
Quadro 1 ndash Principais normativas da Legislaccedilatildeo Brasileira sobre Serviccedilos de Urgecircncia
LEGISLACcedilAtildeO BRASILEIRA SERVICcedilOS DE URGEcircNCIA
Resoluccedilatildeo ndeg 1451
MS
10 de marccedilo
de 1995
Define os conceitos de urgecircncia e emergecircncia e equipe meacutedica e
equipamentos para os pronto-socorros
Portaria GMMS nordm
2923
9 de junho de
1998
Institui o programa de apoio agrave implantaccedilatildeo dos sistemas estaduais
de referecircncia hospitalar para atendimento de urgecircncia e emergecircncia
Portaria GMMS nordm
2925
9 de junho de
1998
Cria mecanismos para a implantaccedilatildeo dos sistemas estaduais de
referecircncia hospitalar em atendimento de urgecircncias e emergecircncias
Resoluccedilatildeo ndeg 1529 MS 28 de agosto
de 1998
Normatiza a atenccedilatildeo meacutedica na aacuterea da urgecircncia e emergecircncia na
fase de atendimento preacute-hospitalarndash Revogada
Resoluccedilatildeo nordm 13
De Ministeacuterio da
Sauacutede Conselho de
Sauacutede Suplementar
03 de
novembro de
1998
Dispotildee sobre a cobertura do atendimento nos casos de urgecircncia e
emergecircncia
Portaria GMMS nordm
479
15 de abril de
1999
Cria mecanismos para a implantaccedilatildeo dos sistemas estaduais de
referecircncia hospitalar de atendimento de urgecircncias e emergecircncias e
estabelece criteacuterios para classificaccedilatildeo e inclusatildeo dos hospitais no
referido sistema
Portaria GMMS nordm
824
24 de junho de
1999
Aprova o texto de normatizaccedilatildeo de atendimento preacute-hospitalar
Portaria GMMS nordm
814
4 de junho de
junho de 2001
Diretrizes da regulaccedilatildeo meacutedica das urgecircncias
Portaria GMMS nordm
2048
Novembro de
2002
Regulamento Teacutecnico dos Sistemas
Estaduais de Urgecircncia e Emergecircncia
Resoluccedilatildeo ndeg 1671
MS
9 de julho de
2003
Dispotildee sobre a regulaccedilatildeo do atendimento preacute-hospitalar e daacute outras
providecircncias
Resoluccedilatildeo ndeg 1672
MS
29 de julho de
2003
Dispotildee sobre o transporte inter-hospitalar de pacientes e daacute outras
providecircncias
Portaria GMMS nordm
1863
29 de
setembro de
2003
Institui a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias a ser
implantada em todas as unidades federadas respeitadas as
competecircncias das trecircs esferas de gestatildeo
Portaria GMMS nordm
1864
29 de
setembro de
2003
Institui o componente preacute-hospitalar moacutevel da Poliacutetica Nacional de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias por intermeacutedio da implantaccedilatildeo de Serviccedilos
de Atendimento Moacutevel de Urgecircncia em municiacutepios e regiotildees de
todo o territoacuterio brasileiro Samu 192
Portaria GMMS nordm
2072
30 de outubro
de 2003
Institui o Comitecirc Gestor Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias
Decreto nordm 5055
Presidecircncia da
Repuacuteblica
27 de abril de
2004
Institui o serviccedilo de atendimento moacutevel de urgecircncia ndash SAMU em
Municiacutepios e regiotildees do territoacuterio nacional e daacute outras providecircncias
Portaria GMMS nordm
2420
9 de
novembro de
2004
Constitui Grupo Teacutecnico ndash GT visando avaliar e recomendar
estrateacutegias de intervenccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS para
abordagem dos episoacutedios de morte suacutebita
Portaria GMMS nordm 16 de Estabelece as atribuiccedilotildees das centrais de regulaccedilatildeo meacutedica de
25
2657 dezembro de
2004
urgecircncias e o dimensionamento teacutecnico para a estruturaccedilatildeo e
operacionalizaccedilatildeo das Centrais SAMU ndash 192
Fonte Elaborada para fins deste estudo
Em estudo realizado por O`Dwyer (2010) com o objetivo de analisar a poliacutetica de
urgecircncia a partir dos documentos e portarias foi possiacutevel perceber que a PNAU teve como
marcos o financiamento federal a regionalizaccedilatildeo a capacitaccedilatildeo dos profissionais a gestatildeo
por comitecircs de urgecircncia e a expansatildeo da rede Para este autor os documentos que compotildeem a
PNAU satildeo coerentes consistentes dialogam entre si e projetam uma evoluccedilatildeo da poliacutetica
poreacutem evidencia-se a necessidade da avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo da poliacutetica nos diversos
estados e regiotildees
A PNAU e a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) preconizam a organizaccedilatildeo de
uma rede de assistecircncia agraves urgecircncias vinculada agrave APS As UAPS devem estar preparadas para
solucionar as pequenas urgecircncias e as agudizaccedilotildees dos casos crocircnicos de sua clientela Para os
contingentes populacionais entre 30 mil e 250 mil habitantes estatildeo previstas as UPAs com
portes distintos em funccedilatildeo da populaccedilatildeo de abrangecircncia (BRASIL 2003 BRASIL 2006b)
As UPAs devem funcionar nas 24 horas acolher a demanda fazer a triagem
classificatoacuteria do risco resolver os casos de meacutedia complexidade estabilizar os casos graves e
fazer a interface entre as UAPS e as unidades hospitalares Dentre as atribuiccedilotildees dos pronto-
atendimentos estatildeo a garantia de retaguarda agraves UAPS a reduccedilatildeo da sobrecarga dos hospitais
de maior complexidade e a estabilizaccedilatildeo dos pacientes criacuteticos para as unidades de
atendimento preacute- hospitalar moacutevel (BRASIL 2006b)
Com intuito de organizar as redes locorregionais de atenccedilatildeo integral agraves urgecircncias o
MS publicou e aprovou a Portaria nordm 1020 em 13 de maio de 2009 que estabelece diretrizes
para a implantaccedilatildeo do componente preacute-hospitalar fixo as UPAs e sala de estabilizaccedilatildeo (SE)
De acordo com o quadro 2 as UPAs passam a ser classificadas em trecircs diferentes portes de
acordo com a populaccedilatildeo da regiatildeo a ser coberta e a capacidade instalada
Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo das UPAs segundo o Porte
UPA Populaccedilatildeo da
regiatildeo de
cobertura
Aacuterea
Fiacutesica
Nordm de atendimentos
meacutedicos em 24 horas
Nordm miacutenimo de meacutedicos
por plantatildeo
Nordm miacutenimo
de leitos de
observaccedilatildeo
Porte
I
50000 a 100000
habitantes
700 msup2 50 a 150 pacientes 2 meacutedicos sendo um
pediatra e um cliacutenico
geral
5 - 8 leitos
Porte
II
100001 a 200000
habitantes
1000
msup2
151 a 300 pacientes 4 meacutedicos distribuiacutedos
entre pediatras e cliacutenicos
9 - 12 leitos
26
gerais
Porte
III
200001 a 300000
habitantes
1300
msup2
301 a 450 pacientes 6 meacutedicos distribuiacutedos
entre pediatras e cliacutenicos
gerais
13 - 20 leitos
Fonte Brasil (2009)
No caso do municiacutepio de Belo Horizonte cabe destacar algumas particularidades da
organizaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia na deacutecada de 80 e 90 a concentraccedilatildeo dos serviccedilos com
funcionamento 24 horas e de maior complexidade quase que exclusivamente na regiatildeo central
da cidade a pequena contribuiccedilatildeo do setor privado contratado no atendimento inicial de
urgecircncia nenhuma participaccedilatildeo na aacuterea da urgecircncia da Secretaria Municipal de Sauacutede ate
1991 quando ocorreu a abertura do Pronto Atendimento do Hospital Odilon Behrens e a
responsabilizaccedilatildeo pela cobertura assistencial de maior complexidade dos demais municiacutepios
da Regiatildeo Metropolitana de Belo Horizonte (RMBH) (MAGALHAtildeES JUacuteNIOR 1998)
Ainda na deacutecada de 80 a Fundaccedilatildeo Hospitalar de Minas Gerais (FHEMIG) com a
iniciativa de descentralizar o atendimento as urgecircncias idealizou as Unidades de Atendimento
de Pequenas Urgecircncias (UAPU) Foram implantadas dessa forma quatro unidades em Belo
Horizonte nas regiotildees de Venda Nova Barreiro Leste e Noroeste Poreacutem os resultados
esperados natildeo foram alcanccedilados e a oferta de atendimentos de urgecircncia em Belo Horizonte
ficou estagnada (MAGALHAtildeES JUacuteNIOR 1998) De acordo com Rocha (2005) estas
unidades iniciaram seu funcionamento atendendo a uma demanda preferencial de pequenas e
meacutedias urgecircncias sendo assim precursoras do modelo das UPAs hoje em funcionamento
A reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia foi eleita uma das prioridades da Secretaria
Municipal de Sauacutede (SMS) do muniacutecipio na IV Conferecircncia Municipal de Sauacutede realizada em
1994 Assim as UAPU jaacute existentes passaram por reestruturaccedilatildeo e municipalizaccedilatildeo sendo
que em 2001 e 2002 foram implantadas mais trecircs as Unidades de Urgecircncia Nordeste
Pampulha e Leste (MAGALHAtildeES JUacuteNIOR 1998)
O atendimento de urgecircncia no municiacutepio no contexto atual eacute realizado pela Rede Preacute-
Hospitalar fixa UPAs e UAPS Rede Preacute-Hospitalar Moacutevel Serviccedilo de Atendimento Meacutedico
de Urgecircncia (SAMU) e Rede hospitalar As UPAs em 2003 passaram por ampla
reestruturaccedilatildeo com aumento das equipes de sauacutede aquisiccedilatildeo de equipamentos e ampliaccedilatildeo e
adequaccedilatildeo da estrutura fiacutesica e em 2004 foi iniciado o processo de acolhimento com
classificaccedilatildeo de risco (CARVALHO 2008) Cabe ressaltar que
A rede proacutepria de atenccedilatildeo agraves urgecircncias e emergecircncias da rede SUS-BH conta com os
seguintes serviccedilos UPA SAMU e Hospital Municipal Odilon Behrens Aleacutem disso
conta tambeacutem com os demais hospitais da rede contratada o Hospital de Pronto
Socorro Joatildeo XXIII pertencente agrave rede estadual o Hospital de Pronto Socorro
27
Risoleta Tolentino Neves sob administraccedilatildeo da Universidade Federal de Minas
Gerais e Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal de Minas Gerais (SOUZA
2009 p32)
Mediante a poliacutetica municipal aliada a PNAU as UPAs em Belo Horizonte tecircm como
missatildeo oferecer atendimento resolutivo a casos agudos e crocircnicos agudizados dar retaguarda
aacutes UAPS descentralizar pacientes com quadros agudos de pequena e meacutedia complexidade
absorver demandas extras ou imprevistas constituir-se como unidades para estabilizaccedilatildeo de
pacientes criacuteticos para o SAMU referenciar e contrarreferenciar pacientes das UAPS
(CARVALHO 2008)
Historicamente as UPAs tecircm-se constituiacutedo em serviccedilos que reproduzem de maneira
significativa a fragmentaccedilatildeo do cuidado de tal modo que na contemporaneidade estas se
destacam por fazerem parte do cenaacuterio de assistecircncia agrave sauacutede que almeja a articulaccedilatildeo dos
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede a fim de garantir resolutividade e integralidade do cuidado
A expansatildeo de investimentos puacuteblicos nesta aacuterea e a persistente procura dos mesmos pela
populaccedilatildeo sinalizam a necessidade de desenvolver estrateacutegias de gestatildeo capazes de direcionar
a inserccedilatildeo destes na estruturaccedilatildeo da RAS almejando proporcionar uma atenccedilatildeo qualificada e
eficiente
32 Estruturaccedilatildeo das redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede (RAS) desafio para o Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS)
Este capiacutetulo visa apresentar a discussatildeo sobre estruturaccedilatildeo das RAS no contexto do
sistema puacuteblico aborda o conceito e os princiacutepios que fundamentam este modelo de
organizaccedilatildeo de sistemas de sauacutede assim como a aproximaccedilatildeo desta temaacutetica com os
princiacutepios do SUS Na sequecircncia apresenta a discussatildeo sobre a estruturaccedilatildeo de RAS no
Brasil no Estado de Minas Gerais e no municiacutepio de Belo Horizonte
O conceito de redes vem sendo discutido em vaacuterios campos como a sociologia a
psicologia social a administraccedilatildeo e a tecnologia de informaccedilatildeo (MENDES 2011) Para
Castells (2000) as redes satildeo novas formas de organizaccedilatildeo social do Estado ou da sociedade
intensivas em tecnologia de informaccedilatildeo e baseadas na cooperaccedilatildeo entre unidades dotadas de
autonomia
A Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede (OPAS) define redes integradas de serviccedilos
de sauacutede como ldquorede de organizaccedilotildees que provecirc ou faz arranjos para prover serviccedilos de
sauacutede equitativos e integrais a uma populaccedilatildeo definida e que estaacute disposta a prestar contas por
28
seus resultados cliacutenicos e econocircmicos e pelo estado de sauacutede da populaccedilatildeo a que serverdquo
(OPAS 2009 p11)
A relevacircncia da temaacutetica e a importacircncia da estruturaccedilatildeo das RAS no contexto atual do
sistema de sauacutede brasileiro eacute consenso entre diversos autores (MATTOS 2006 MENDES
2011 OPAS 2010 SILVA 2011 FLEURY OUVERNEY 2007 MAGALHAtildeES JUacuteNIOR
2006)
No sistema brasileiro de sauacutede a concepccedilatildeo de RAS surge com intuito de substituir a
concepccedilatildeo hieraacuterquica e piramidal Para Fleury e Ouverney (2007) as redes surgem como
propostas para administrar poliacuteticas e projetos em que os recursos satildeo escassos que perfazem
interaccedilatildeo de agentes puacuteblicos e privados e existe a manifestaccedilatildeo de uma crescente demanda
por benefiacutecios e por participaccedilatildeo cidadatilde (FLEURY OUVERNEY 2007)
Cabe considerar que a crise dos sistemas de sauacutede eacute uma realidade mundial e reflete
() o desencontro entre uma situaccedilatildeo epidemioloacutegica dominada pelas condiccedilotildees
crocircnicas ndash nos paiacuteses desenvolvidos de forma mais contundente e nos paiacuteses em
desenvolvimento pela situaccedilatildeo de dupla ou tripla carga das doenccedilas ndash e um sistema de
atenccedilatildeo agrave sauacutede voltado predominantemente para responder agraves condiccedilotildees agudas e aos
eventos agudos decorrentes de agudizaccedilotildees de condiccedilotildees crocircnicas de forma reativa
episoacutedica e fragmentada (MENDES 2011 p 45)
Nesse contexto a fragmentaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede aparece como entrave para a
oferta de um cuidado contiacutenuo e integral agrave populaccedilatildeo De acordo com Mendes (2011) esses
sistemas ainda hegemocircnicos se organizam por meio de um conjunto de pontos de atenccedilatildeo agrave
sauacutede isolados e sem comunicaccedilatildeo uns com os outros Aleacutem disso em geral natildeo haacute uma
populaccedilatildeo adscrita e natildeo existe articulaccedilatildeo entre os diferentes niacuteveis de assistecircncia nem com
sistemas de apoio e sistemas logiacutesticos
Diante do problema da fragmentaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede a integraccedilatildeo dos serviccedilos
aparece como atributo inerente agraves reformas das poliacuteticas puacuteblicas Poreacutem na praacutetica isso
ainda natildeo se realizou e poucas satildeo as iniciativas para o monitoramento e avaliaccedilatildeo sistemaacutetica
dos efeitos da integralidade nos sistemas de sauacutede dada a complexidade deste ldquosistema sem
murosrdquo (HARTZ CONTANDRIOPOULOS 2004)
A fragmentaccedilatildeo dos serviccedilos constitui-se como uma caracteriacutestica do sistema puacuteblico
de sauacutede brasileiro marcado pela visatildeo de uma estrutura hieraacuterquica definida por niacuteveis de
complexidade crescentes e com relaccedilotildees de ordem e graus de importacircncia entre os diferentes
niacuteveis Esta visatildeo apresenta seacuterios problemas teoacutericos e operacionais que impedem a
articulaccedilatildeo e integraccedilatildeo entre os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede (MENDES 2011)
29
Como proposta de superaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede fragmentados eacute dada ecircnfase a
discussatildeo sobre a organizaccedilatildeo das RAS as quais se fundamentam na integraccedilatildeo entre os
serviccedilos de sauacutede e satildeo constituiacutedas pelos seguintes elementos conjunto de intervenccedilotildees de
sauacutede preventivas e curativas para uma populaccedilatildeo especiacutefica diversidade de serviccedilos de sauacutede
integrados e organizados para uma populaccedilatildeo e local especiacutefico continuidade da assistecircncia agrave
sauacutede integraccedilatildeo vertical de diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo formulaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
vinculada agrave gestatildeo e trabalho intersetorial (WORLD HEALTH ORGANIZATION 2008)
A organizaccedilatildeo das RAS tem como objetivo atender agraves demandas da condiccedilatildeo de sauacutede
da populaccedilatildeo visando a continuidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede a integralidade com vistas a accedilotildees
de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e de gestatildeo das condiccedilotildees de sauacutede estabelecidas por meio de
intervenccedilotildees de cura cuidado reabilitaccedilatildeo e accedilotildees paliativas (MENDES 2011)
No sistema de sauacutede brasileiro a figura claacutessica de uma piracircmide foi utilizada durante
muitos anos para representar o modelo assistencial almejado com a implantaccedilatildeo do SUS Esse
modelo representa a tentativa de racionalizaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede com vistas a uma
ordenaccedilatildeo do fluxo de pacientes tanto de baixo para cima como de cima para baixo
direcionada pelos mecanismos de referecircncia e contrarreferecircncia (CECIacuteLIO 1997)
A concepccedilatildeo de um sistema de sauacutede piramidal eacute dita equivocada pela necessidade de
o sistema de sauacutede ser organizado a partir do que seria mais importante para cada usuaacuterio no
sentido de oferecer a tecnologia certa no espaccedilo certo e na ocasiatildeo mais adequada Para tanto
o sistema de sauacutede deveria ser pensado como um ciacuterculo com muacuteltiplas ldquoportas de entradardquo
localizadas em vaacuterios pontos do sistema e natildeo em uma suposta ldquobaserdquo (CECIacuteLIO 1997)
Assim o desenho de organizaccedilotildees hieraacuterquicas riacutegidas caracterizadas por piracircmides e
por um modelo de produccedilatildeo ditado pelos princiacutepios do taylorismo e do fordismo deve ser
substituiacutedo por redes estruturadas em tessituras flexiacuteveis e abertas de compartilhamentos e
interdependecircncias em objetivos informaccedilotildees compromissos e resultados (INOJOSA 2008)
Nesse sentido a formataccedilatildeo de uma RAS estaacute assentada no princiacutepio da integralidade
pois seu objetivo visa agrave integraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e agrave interdependecircncia dos atores e
organizaccedilotildees entendendo que nenhum serviccedilo dispotildee da totalidade de recursos e
competecircncias necessaacuterios para a soluccedilatildeo dos problemas de sauacutede da populaccedilatildeo em seus
diversos ciclos de vida (HARTZ CONTANDRIOPOULOS 2004)
No SUS ldquointegralidaderdquo eacute um conceito chave (FEUERWERKER MERHY 2008)
Este conceito pode ser interpretado de muitas maneiras Neste estudo a integralidade pode ser
entendida como modo de organizar os serviccedilos de sauacutede (MATTOS 2001)
30
A organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede entendida a partir de seu direcionamento pelo
princiacutepio da integralidade e pela disponibilizaccedilatildeo de serviccedilos segundo a necessidade da
populaccedilatildeo vem sendo abordada no contexto mundial desde a publicaccedilatildeo do Relatoacuterio Dawson
na Inglaterra em 1920 (OPAS 1964)
As propostas mais recentes de organizaccedilatildeo e integraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede em
redes tecircm origem em experiecircncias realizadas nos Estados Unidos que influenciaram as
propostas desenvolvidas posteriormente na Europa Ocidental e no Canadaacute (MENDES 2011)
Para Silva (2011) eacute importante distinguir as racionalidades predominantes nas propostas de
integraccedilatildeo do sistema de sauacutede dos Estados Unidos que eacute bastante fragmentado e com forte
hegemonia do setor privado daquelas provenientes dos paiacuteses europeus e do Canadaacute que
enfatizam a universalizaccedilatildeo do acesso equidade regionalizaccedilatildeo e hierarquizaccedilatildeo como
princiacutepios e estrateacutegias do sistema de sauacutede
Nesse sentido a OPAS propotildee que a estruturaccedilatildeo das redes deva considerar a
diversidade de contexto dos sistemas de sauacutede de cada paiacutes Assim as condiccedilotildees e estrateacutegias
necessaacuterias para avanccedilar na integraccedilatildeo dependem do momento histoacuterico poliacutetico econocircmico
e teacutecnico que delimitam a organizaccedilatildeo dos mesmos (OPAS 2010 SILVA 2011)
Em relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede brasileiro a busca pela integralidade foi proposta a
partir da Constituiccedilatildeo Federal de 1988 e posteriormente consolidada pelas leis orgacircnicas do
SUS assim como os princiacutepios da universalizaccedilatildeo do acesso equidade e a regionalizaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede
De acordo com Silva (2011) desde o iniacutecio da Reforma Sanitaacuteria a proposta de
organizaccedilatildeo do SUS em redes estava presente de maneira expliacutecita ou impliacutecita
A consolidaccedilatildeo do SUS reduziu a segmentaccedilatildeo na sauacutede ao unir os serviccedilos da Uniatildeo
estados e muniacutecipios e os da assistecircncia meacutedica previdenciaacuteria do antigo Instituto Nacional de
Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social (INAMPS) poreacutem contribuiu pouco para
integraccedilatildeo da sauacutede nas regiotildees Assim em 2001 a publicaccedilatildeo da Norma Operacional da
Assistecircncia agrave Sauacutede (NOAS2001) teve como um dos principais objetivos a ecircnfase agrave
regionalizaccedilatildeo com prioridade na necessidade de formaccedilatildeo de redes integradas (SILVA
2011)
No que diz respeito agrave formaccedilatildeo das redes um dos marcos mais importantes no sistema
de sauacutede brasileiro pode ser considerado a mudanccedila ocorrida ao longo dos uacuteltimos 15 anos na
abordagem dos cuidados de sauacutede por meio do fortalecimento da APS Nesta vertente o paiacutes
criou mais de 31000 equipes de ESF colocando a APS no centro da universalizaccedilatildeo e
31
descentralizaccedilatildeo do sistema de sauacutede nacional dando subsiacutedios para coordenaccedilatildeo do cuidado
a partir deste ponto de atenccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2011)
No paiacutes evidenciam-se algumas experiecircncias exitosas de estruturaccedilatildeo de RAS A esse
respeito a implantaccedilatildeo de redes de atenccedilatildeo em sauacutede mental sauacutede do idoso e sauacutede
reprodutiva tem trazido experiecircncias de inovaccedilotildees tecnoloacutegicas assistenciais de integraccedilatildeo de
serviccedilos revelando a ousadia e a adesatildeo promissora dos gestores municipais agraves diretrizes da
integralidade e da poliacutetica de regionalizaccedilatildeo (HARTZ CONTANDRIOPOULOS 2004)
Aleacutem disso alguns serviccedilos especiacuteficos do SUS tecircm sido organizados na forma de
redes como exemplo os serviccedilos relacionados aos procedimentos de alto custo como
cirurgia cardiacuteaca oncologia hemodiaacutelise e transplante de oacutergatildeos (PAIM 2011)
Entretanto mesmo diante de avanccedilos no sistema de sauacutede a organizaccedilatildeo do SUS por
meio de redes regionalizadas e integralizadas de serviccedilos ainda eacute incipiente assim como os
mecanismos de regulaccedilatildeo e de referecircncia e contrarreferecircncia
Mediante esse contexto considerando a necessidade de definir fundamentos
conceituais e operativos essenciais ao processo de organizaccedilatildeo de RAS bem como diretrizes
e estrateacutegias para implementaccedilatildeo destas o MS instituiu em 30 de dezembro de 2010 a
Portaria Nordm 4279 que estabelece as diretrizes para a organizaccedilatildeo de RAS no acircmbito do SUS
(BRASIL 2010)
A proposta ministerial eacute recente poreacutem a estruturaccedilatildeo de redes no SUS tem sido pauta
de discussotildees em estados e municiacutepios nos uacuteltimos anos No estado de Minas Gerais a rede
de atenccedilatildeo agraves urgecircncias e agraves emergecircncias vem sendo implantada sob a coordenaccedilatildeo da
Secretaria de Estado de Sauacutede Esta foi construiacuteda utilizando-se uma matriz em que se cruzam
os niacuteveis de atenccedilatildeo os territoacuterios sanitaacuterios e os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede (MENDES 2011
MARQUES 2011)
Publicaccedilatildeo recente da OPAS e da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em parceria
com a Secretaria de Sauacutede do Estado de Minas Gerais apresenta um relato do estudo de caso
da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia implantada na Regiatildeo Norte do Estado de Minas Gerais
Este estudo aponta que a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias na regiatildeo vem
trazendo resultados importantes para a sauacutede da populaccedilatildeo reduzindo em cerca de mil mortes
por ano em eventos de urgecircncia na regiatildeo aleacutem de minimizar os custos financeiros
(MARQUES 2011)
No municiacutepio de Belo Horizonte o sistema de sauacutede foi estruturado em niacuteveis
crescentes de complexidade estabelecendo como porta de entrada prioritaacuteria do sistema o
atendimento nas UAPS os niacuteveis secundaacuterios constituiacutedos pelos ambulatoacuterios e as UPAs e o
32
niacutevel terciaacuterio pelos hospitais de maior complexidade proacuteprios ou contratados (ALVARES
2010)
Para Magalhatildees Juacutenior (2006) apesar de avanccedilos o sistema de sauacutede do municiacutepio de
Belo Horizonte ainda apresenta sinais importantes de fragmentaccedilatildeo da atenccedilatildeo atentando
contra os atributos da integralidade Uma evidecircncia desta situaccedilatildeo eacute que
() natildeo haacute necessariamente como regra geral o estabelecimento de uma
articulaccedilatildeo em matildeo dupla entre os encaminhamentos para a atenccedilatildeo
especializada ambulatorial e hospitalar e as unidades baacutesicas de referecircncia
Haacute uma possibilidade enorme de perda do contato da equipe com o usuaacuterio
sob sua responsabilidade e portanto da falta de informaccedilatildeo sobre a sua
trajetoacuteria no complexo sistema de sauacutede (MAGALHAtildeES JUacuteNIOR 2006
p128)
Mediante o apresentado a integraccedilatildeo e a interdependecircncia dos serviccedilos que compotildeem
o sistema de sauacutede do municiacutepio parecem ser um desafio que vem sendo trabalhado em
diferentes acircmbitos do sistema Assim designa-se neste estudo o sistema de sauacutede do
municiacutepio de Belo Horizonte como uma RAS em fase de estruturaccedilatildeo
33 A funccedilatildeo gerencial nos serviccedilos de sauacutede
Este capiacutetulo trata da funccedilatildeo gerencial no contexto dos serviccedilos de sauacutede
Primeiramente apresenta-se a evoluccedilatildeo do trabalho gerencial determinada pelas
transformaccedilotildees sociais poliacuteticas econocircmicas em seguida faz-se uma reflexatildeo a respeito das
singularidades desta funccedilatildeo imersa no cotidiano dos serviccedilos de sauacutede
Considera-se a categoria gerencial heterogecircnea poreacutem compartilhada de certa coesatildeo
e identidade enquanto grupo profissional Assim uma das maneiras de caracterizar o trabalho
gerencial eacute reconhececirc-lo a partir das atividades cotidianas e comportamentos dos gerentes
Neste sentido estudos que buscam entender as funccedilotildees papeacuteis habilidades e competecircncias
dos gerentes natildeo satildeo recentes e encontram-se vinculados ao desenvolvimento das teorias
administrativas (MELO DAVEL 2005)
O responsaacutevel pelo impulso aos estudos sobre a funccedilatildeo gerencial foi Frederick W
Taylor (1856 ndash 1915) ao considerar a concepccedilatildeo e a execuccedilatildeo como esferas separadas do
trabalho Para o autor os gerentes devem ser responsaacuteveis por todo o planejamento e
organizaccedilatildeo cabendo aos trabalhadores a realizaccedilatildeo do trabalho (MATOS PIRES 2006)
A concepccedilatildeo teoacuterica do trabalho gerencial foi proposta por Henry Fayol a claacutessica
visatildeo da funccedilatildeo gerencial organizar planejar coordenar comandar e controlar Para este
autor as qualidades necessaacuterias para um gerente seriam iniciativa energia e coragem de
33
assumir responsabilidades sendo estas mais necessaacuterias que o conhecimento teacutecnico
(BRAGA 2008)
Diante dessas caracterizaccedilotildees do trabalho gerencial consideradas bastante abstratas a
partir da deacutecada de 1950 vaacuterios estudiosos passaram a investigar o que os gerentes realmente
faziam em seu cotidiano de trabalho sendo Mintzberg (1973) e Stewart (1967) os precursores
de uma seacuterie de observaccedilotildees mais aprofundadas sobre as atividades diaacuterias dos gerentes
(DAVEL MELO 2005 RAUFFLET 2005)
A contribuiccedilatildeo de Rosemary Stewart (1967) para os estudos a respeito da funccedilatildeo
gerencial veio com a constataccedilatildeo de que existem variaccedilotildees no trabalho dos gerentes em
funccedilatildeo das relaccedilotildees interpessoais A autora concluiu ainda que os gerentes passam
aproximadamente a metade do tempo debatendo ideias em discussotildees informais em reuniotildees
ao telefone ou em atividades sociais (BRAGA 2008 RAUFFLET 2005)
Mintzberg realizou vaacuterias pesquisas sobre o trabalho dos gerentes entre 1960 e 1970 e
apartir de seus estudos afirmou que as atividades dos gerentes satildeo caracterizadas pela
fragmentaccedilatildeo pelo ritmo de trabalho intenso e pela preferecircncia por contatos verbais Por meio
de suas observaccedilotildees propocircs a descriccedilatildeo de um conjunto dos principais papeacuteis desenvolvidos
pelos gerentes sendo eles interpessoais informacionais e decisoacuterios Estes satildeo subdivididos
em dez papeacuteis secundaacuterios (MINTZBERG 1973)
Os papeacuteis interpessoais satildeo subdivididos em siacutembolo liacuteder e agente de ligaccedilatildeo Satildeo
conceituados como aqueles que existem como decorrecircncia direta da autoridade e status
concedidos ao gerente em funccedilatildeo de sua posiccedilatildeo hieraacuterquica formal e envolve basicamente
as relaccedilotildees pessoais dentro e fora da organizaccedilatildeo (MINTZBERG 1973)
Por sua vez os papeacuteis informacionais subdividem-se em observador difusor e porta-
voz sendo que neste caso o gerente eacute colocado como centro da rede de informaccedilotildees o que
justifica o importante papel por ele exercido nas relaccedilotildees interpessoais A autoridade formal
do gerente responsaacutevel pela tomada de decisatildeo e definiccedilatildeo de objetivos constitui-se como
caracteriacutestica dos papeacuteis decisoacuterios que se subdividem em empreendedor regulador
distribuidor de recursos e negociador (MINTZBERG 1973)
Para Davel e Melo (2005) na praacutetica satildeo variadas as manifestaccedilotildees funcionais dos
gerentes podendo ser caracterizadas como gerentes de linha gerentes intermediaacuterios e
gerentes de alto escalatildeo gerentes mulheres gerentes homens gerentes brasileiros entre outras
variaccedilotildees
Recentemente o papel tradicional do gerente parece ter sido abalado pelas mudanccedilas
encontradas na sociedade contemporacircnea poreacutem esse ator social ainda desempenha um papel
34
fundamental no processo de renovaccedilatildeo organizacional e principalmente durante a
reestruturaccedilatildeo das organizaccedilotildees (DAVEL MELO 2005)
Nesse contexto analisando as praacuteticas gerenciais no cotidiano dos serviccedilos puacuteblicos de
sauacutede no Brasil eacute importante destacar que historicamente a gerecircncia era apenas executora
das accedilotildees planejadas no acircmbito Federal Os gerentes natildeo tinham experiecircncia em planejar
desenvolver e avaliar poliacuteticas de sauacutede Assim a gerecircncia em sauacutede se configurou com um
referencial normativo e tradicional caracterizada como uma atividade extremamente
burocraacutetica e preacute-estabelecida com poucas chances de criaccedilatildeo (FERNANDES MACHADO
ANSCHAU 2009 VANDERLEI ALMEIDA 2007)
Com o processo de descentralizaccedilatildeo do SUS a gestatildeo do sistema de sauacutede foi
considerada como um fator preocupante Desta forma a gestatildeo de forma geral com enfoque
para a gerecircncia em niacutevel municipal e em serviccedilos locais de sauacutede eacute marcada pelo desafio da
implementaccedilatildeo de novas estrateacutegias em busca de um sistema regionalizado hierarquizado e
participativo (FERNANDES MACHADO ANSCHAU 2009)
Neste cenaacuterio a ineficiecircncia da gestatildeo de sistemas serviccedilos e recursos eacute caracteriacutestica
predominante do SUS e segundo Paim e Teixeira (2007) tal ineficiecircncia pode ser
evidenciada
Pela insuficiecircncia no processo de incorporaccedilatildeo de tecnologias de gestatildeo adequadas
ao manejo de organizaccedilotildees complexas seja na aacuterea de planejamento orccedilamentaccedilatildeo
avaliaccedilatildeo regulaccedilatildeo sistemas de informaccedilatildeo seja na aacuterea de gestatildeo de serviccedilos
como hospitais e outras unidades de sauacutede que demandam a utilizaccedilatildeo de
tecnologias e instrumentos de gestatildeo modernos e adequados agraves especificidades das
organizaccedilotildees de sauacutede (PAIM TEIXEIRA 2007 p1823)
Os gerentes intermediaacuterios das UPAs atores deste estudo encontram-se inseridos
nesse contexto e satildeo peccedilas chave para a consolidaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e transformaccedilatildeo
das praacuteticas de sauacutede por meio da viabilizaccedilatildeo de condiccedilotildees para o direcionamento do
processo de trabalho aplicaccedilatildeo de recursos necessaacuterios melhoria das relaccedilotildees interpessoais
desenvolvimento dos serviccedilos e satisfaccedilatildeo dos indiviacuteduos atendidos (FERNANDES
MACHADO ANSCHAU 2009)
As praacuteticas de gestatildeo desenvolvidas pelos gerentes intermediaacuterios ou seja gerentes de
serviccedilos locais de sauacutede tecircm sido temaacutetica de diversos estudos nacionais (BRITO et al 2008
VANDERLEI ALMEIDA 2009 BARBIERI HORTALE 2005 WEIRICH et al 2009
FRACOLLI EGRY 2001 FERNANDES MACHADO ANSCHAU 2009) Os estudos
apontam os diversos desafios encontrados por estes gerentes no cenaacuterio atual do sistema de
35
sauacutede brasileiro e parecem destacar a necessidade de um desenvolvimento gerencial
direcionado para o modelo assistencial centrado no cuidado
O cenaacuterio de transformaccedilotildees que o sistema de sauacutede brasileiro tem sido palco a partir
da implantaccedilatildeo do SUS culminou com a discussatildeo fortalecida pelas diversas poliacuteticas
implantadas neste periacuteodo da necessidade de organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede por meio de
redes regionalizadas Estas por sua vez compostas por mecanismos eficazes de regulaccedilatildeo e
de referecircncia e contrarreferecircncia condizentes com um ambiente de mudanccedilas organizacionais
que se refletem em mudanccedilas nos diversos niacuteveis das organizaccedilotildees de sauacutede em especial nos
niacuteveis gerenciais (PAIM et al 2011 BRAGA 2008)
No contexto de transformaccedilotildees da contemporaneidade satildeo necessaacuterias novas
competecircncias gerenciais como o pensamento estrateacutegico o entendimento da realidade e do
contexto de atuaccedilatildeo profissional o pensamento centrado no individuo atendido a melhor
seleccedilatildeo e gestatildeo dos resultados da equipe (DAVEL MELO 2005)
No cenaacuterio dos serviccedilos de sauacutede faz-se necessaacuteria a formaccedilatildeo e constituiccedilatildeo de
sujeitos lideranccedilas gerentes qualificados para atuarem em diversos serviccedilos e niacuteveis de
gestatildeo do sistema de sauacutede com capacidade teacutecnica e compromisso poliacutetico com o processo
de Reforma Sanitaacuteria e a defesa dos princiacutepios do SUS (PAIM TEIXEIRA 2007)
A gerecircncia em sauacutede tem utilizado de tecnologias leve-duras das normatizaccedilotildees
burocraacuteticas e teacutecnicas para o desenvolvimento do trabalho poreacutem poderia usufruir de
maneira mais abrangente das tecnologias leves2 das relaccedilotildees o que poderia possibilitar a
emergecircncia dos instituintes necessaacuterios no sistema de sauacutede atual (MERHY 1997
VANDERLEI ALMEIDA 2007)
O gerente que considera os profissionais de sauacutede e os indiviacuteduos atendidos como
atores em potencial das accedilotildees de sauacutede compreendendo-os como corresponsaacuteveis do trabalho
opotildee-se agrave racionalidade normativa e burocraacutetica da gestatildeo tradicional Neste contexto surge a
Gestatildeo Colegiada que propotildee uma gestatildeo democraacutetica e participativa como meio de
construccedilatildeo coletiva sendo um processo que caminha no sistema de sauacutede brasileiro agrave medida
que se avanccedila a conquista dos direitos e da cidadania (VANDERLEI ALMEIDA 2007)
2 Merhy (1997) define tecnologia dura como os equipamentos e maacutequinas leve-dura como os saberes
tecnoloacutegicos cliacutenicos e epidemioloacutegicos e leve os modos relacionais de agir na produccedilatildeo dos atos de sauacutede Para
este autor um modelo cujo sentido eacute dado pelo mundo das necessidades dos usuaacuterios eacute centrado nas tecnologias
leves e leve-duras ao contraacuterio do predominante hoje cujo sentido eacute dado pelos interesses corporativos e
financeiros centrado nas tecnologias duras e leveduras
36
Mediante o apresentado destaca-se que mesmo que para este estudo tenha sido
considerada apenas a gerecircncia de serviccedilos locais de sauacutede esta possui variaccedilotildees de funccedilatildeo
dependendo do tipo de serviccedilo do ambiente do niacutevel assistencial que caracteriza este serviccedilo
Para Davel e Melo (2005) existe um consenso geral entre os pesquisadores em afirmar que o
trabalho gerencial eacute contingente agrave funccedilatildeo ao niacutevel agrave organizaccedilatildeo ao ambiente e agrave cultura
organizacional Neste sentido a abordagem da funccedilatildeo gerencial em serviccedilos de urgecircncia
possui singularidades talvez natildeo existentes no trabalho gerencial em outros serviccedilos locais de
sauacutede
Nessa perspectiva considera-se que o caminho para superar os desafios atuais da
atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia deveraacute ser de caraacuteter sistecircmico e ter como foco o
usuaacuterio com redefiniccedilatildeo e integraccedilatildeo das vocaccedilotildees assistenciais reorganizaccedilatildeo de fluxos e
repactuaccedilatildeo do processo de trabalho (BITTENCOURT HORTALE 2007)
Eacute esse contexto repleto de complexidade e permeado por transformaccedilotildees que suscita a
questatildeo norteadora deste estudo quais satildeo as praacuteticas gerenciais desenvolvidas pelos gerentes
de UPAs tendo em vista o contexto de estruturaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede do municiacutepio
de Belo Horizonte
37
PERCURSO METODOLOacuteGICO
38
4 PERCURSO METODOLOacuteGICO
Neste capiacutetulo seraacute descrita a metodologia utilizada para a realizaccedilatildeo deste trabalho
que contemplaraacute a caracterizaccedilatildeo do estudo e do cenaacuterio da pesquisa os sujeitos da pesquisa
a coleta de dados a anaacutelise dos dados e os aspectos eacuteticos
41 Caracterizaccedilatildeo do Estudo
Trata-se de um estudo de caso de natureza qualitativa A escolha desta abordagem se
deve ao fato de a pesquisa qualitativa ser orientada para anaacutelise de casos concretos em sua
particularidade temporal e local partindo das expressotildees e atividades das pessoas em seus
contextos locais (FLICK 2007)
De acordo com Chizzotti (2003) o termo qualitativo significa uma partilha densa com
as pessoas fatos e locais que constituem o objeto de pesquisa Neste sentido a pesquisa
qualitativa permite uma aproximaccedilatildeo com a realidade por trabalhar com o universo de
significados motivaccedilotildees aspiraccedilotildees crenccedilas valores e atitudes o que corresponde a um
espaccedilo mais profundo das relaccedilotildees dos processos e dos fenocircmenos (MINAYO 2004)
Assim a abordagem qualitativa permite a abrangecircncia da realidade social para aleacutem do
aparente e quantificaacutevel e o meacutetodo baseia-se na compreensatildeo especifica do objeto a ser
investigado (FLICK 2007) Tal metodologia torna-se relevante para a realizaccedilatildeo deste estudo
ao considerar a proposta de anaacutelise da compreensatildeo de gerentes sobre a inserccedilatildeo das UPAs no
contexto da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias de Belo Horizonte bem como as praacuteticas de
gerentes neste cenaacuterio de atenccedilatildeo agrave sauacutede Portanto deve-se considerar a amplitude desse
fenocircmeno para compreender os desafios inerentes ao objeto de estudo
Considerando o objeto do estudo foi utilizado o meacutetodo de estudo de caso que visa agrave
apreensatildeo da realidade de uma instacircncia singular em que o objeto estudado eacute tratado como
uacutenico uma representaccedilatildeo singular da realidade que eacute multidimensional e historicamente
situada (LUumlDKE ANDREacute 1986)
O estudo de caso tem sido utilizado de forma extensiva em pesquisas da aacuterea das
ciecircncias sociais e apresenta-se como estrateacutegia adequada quando se trata de questotildees nas quais
estatildeo presentes fenocircmenos contemporacircneos inseridos em contextos da vida real e podem ser
complementados por outras investigaccedilotildees de caraacuteter exploratoacuterio e descritivo (YIN 2005)
39
Nas investigaccedilotildees que utilizam o estudo de caso o pesquisador eacute levado a considerar
as muacuteltiplas interrrelaccedilotildees dos fenocircmenos especiacuteficos por ele observados Assim os estudos
de caso enfatizam a ldquointerpretaccedilatildeo em contextordquo para a compreensatildeo da manifestaccedilatildeo geral
de um problema no qual devem ser considerados alguns elementos como as accedilotildees as
percepccedilotildees os comportamentos e as interaccedilotildees das pessoas Para tanto o pesquisador deve
apresentar os diferentes pontos de vista presentes numa situaccedilatildeo social como tambeacutem sua
opiniatildeo a respeito do tema em estudo (LUumlDKE ANDREacute 1986)
42 Cenaacuterio do estudo
O municiacutepio de Belo Horizonte conta com 144 UAPS 500 equipes de ESF
ambulatoacuterios especializados serviccedilos diagnoacutesticos e terapia oito UPAs 37 hospitais e oito
Centros de Referecircncia em Sauacutede Mental (CERSAM) Portanto um sistema complexo e amplo
(CARVALHO 2008)
Em especiacutefico o atendimento aacutes urgecircncias eacute realizado pela rede preacute-hospitalar fixa
UAPS e UPAs rede preacute-hospitalar moacutevel SAMU e a Rede Hospitalar Sete hospitais e oito
UPAs compotildeem as 15 portas de entrada para a urgecircncia no municiacutepio sendo instituiccedilotildees
puacuteblicas que prestam atendimento 24 horas (CARVALHO 2008)
Estes serviccedilos compotildeem a Rede de Atenccedilatildeo aacutes Urgecircncias do Municiacutepio sendo
interligados de acordo com a grade de urgecircncia estruturada a partir de 1999 por meio de um
processo informal de acordos interinstitucionais A partir de 2003 ocorreu a construccedilatildeo formal
da grade de urgecircncia por meio de mapeamento dos serviccedilos e objetivos dos mesmos com
posterior pactuaccedilotildees provenientes de inuacutemeras discussotildees entre as portas de entrada da
urgecircncia SAMU APS e atenccedilatildeo especializada
As UPAs compotildeem a grade de urgecircncia de Belo Horizonte e tecircm como missatildeo
oferecer atendimento resolutivo a casos agudos e crocircnicos agudizados dar retaguarda agraves
UAPS descentralizar o atendimento a pacientes com quadros agudos de pequena e meacutedia
complexidade absorver demandas extras ou imprevistas constituir-se como unidades para a
estabilizaccedilatildeo de pacientes criacuteticos para o SAMU referenciar e contra-referenciar pacientes
das UAPS (CARVALHO 2008)
A respeito da administraccedilatildeo destas unidades seis dessas unidades satildeo administradas
diretamente pela SMS de Belo Horizonte uma das UPAs eacute vinculada agrave rede FHEMIG e uma
eacute administrada pela Fundaccedilatildeo de Desenvolvimento da Pesquisa (FUNDEPUFMG)
40
Nesse contexto foram escolhidas como cenaacuterio deste estudo as oito UPAs do
muniacutecipio de Belo Horizonte sendo elas UPA Oeste UPA Barreiro UPA Venda Nova UPA
Pampulha UPA Norte UPA Nordeste UPA Centro-Sul e UPA Leste Estes serviccedilos estatildeo
localizados em diferentes regiotildees da cidade e prestam atendimento em cliacutenica meacutedica
cirurgia pediatria e trecircs dessas UPAs tambeacutem prestam atendimento em ortopedia
(CARVALHO 2008)
A escolha das UPAs como cenaacuterio deste estudo decorre da importacircncia da inserccedilatildeo
deste ponto de atenccedilatildeo agrave sauacutede na estruturaccedilatildeo da RAS uma vez que esta unidade configura-
se como uma estrutura de complexidade intermediaacuteria entre as UAPS e as unidades
hospitalares compondo o sistema de sauacutede do muniacutecipio
43 Sujeitos do estudo
Foram sujeitos desta pesquisa 24 profissionais de diferentes categorias que ocupam
cargos ligados agrave gerecircncia das UPAs identificados no texto por um coacutedigo composto pela letra
G e um nuacutemero de 1 a 24 atribuiacutedo aleatoriamente de acordo com a ordem das entrevistas
Os criteacuterios de inclusatildeo adotados foram a ocupaccedilatildeo de cargos de gerecircncia
administrativa ou gerecircncia teacutecnica (coordenador meacutedico e de enfermagem) e viacutenculo
empregatiacutecio com a unidade superior a seis meses Tal criteacuterio foi utilizado por acreditar que
este periacuteodo eacute necessaacuterio para que os profissionais conheccedilam a estrutura organizacional e
estejam envolvidos com as questotildees administrativas da UPA Como criteacuterios de exclusatildeo
optou-se por natildeo inserir na pesquisa aqueles sujeitos que ocupando cargos gerenciais se
encontrassem de feacuterias no momento da coleta de dados
Cabe considerar que todas as UPAs possuem gerente administrativo coordenaccedilatildeo de
enfermagem e coordenaccedilatildeo meacutedica e apenas duas UPAs possuem gerente adjunto Assim
houve a perda de 02 sujeitos uma vez que uma das UPAs estava temporariamente sem o
coordenador meacutedico e a coordenadora de Enfermagem de outra UPA estava de feacuterias no
periacuteodo de coleta de dados
44 Coleta de dados
A coleta de dados primaacuterios foi realizada por meio de entrevista com roteiro
semiestruturado no periacuteodo de fevereiro a maio de 2011 Esta ocorreu por meio de duas
etapas Etapa 1) Entrevista com roteiro semiestruturado (APEcircNDICE A) visando o
41
estabelecimento do diaacutelogo dirigido entre o pesquisador e os sujeitos entrevistados A
entrevista foi escolhida por proporcionar a obtenccedilatildeo de dados subjetivos e objetivos sendo
que opiniotildees e valores dos sujeitos satildeo imprescindiacuteveis para o reconhecimento do objeto desse
estudo (MINAYO 2004) Etapa 2) Foi utilizada a estrateacutegia de representaccedilatildeo por meio de
recortes e colagens de gibis (APEcircNDICE B) Sendo que a etapa 2 foi realizada logo apoacutes o
teacutermino da etapa 1 ou seja da entrevista
Para a realizaccedilatildeo da Etapa 2 primeiramente foi solicitado ao entrevistado que
representasse por meio de uma figura de gibi a seguinte afirmaccedilatildeo ldquoInserccedilatildeo da UPA na
Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede de Belo Horizonterdquo Em seguida foi solicitado ao entrevistado que
comentasse e explicasse o motivo da escolha da figura de gibi como representaccedilatildeo para a
questatildeo norteadora Posteriormente o sujeito de pesquisa foi convidado a representar por
meio de outra figura de gibi a questatildeo proposta ldquoQuais as praacuteticas gerenciais adotadas pelos
gerentes que favorecem a integraccedilatildeo da UPA agrave rede de atenccedilatildeo agrave sauacutederdquo Em seguida o
mesmo procedimento foi solicitado para a representaccedilatildeo da questatildeo ldquoQuais as praacuteticas
gerenciais adotadas pelos gerentes que dificultam a integraccedilatildeo da UPA agrave rede de atenccedilatildeo agrave
sauacutederdquo Da mesma forma que as anteriores apoacutes a escolha dessas figuras foi solicitado que
o sujeito comentasse e explicasse o motivo da escolha das mesmas como representaccedilatildeo para
as questotildees norteadoras Os comentaacuterios foram gravados com a finalidade de apresentar a
explicaccedilatildeo das figuras por meio do sujeito entrevistado e posteriormente transcritos
juntamente com as falas provenientes da entrevista
Para a realizaccedilatildeo da Etapa 2 foi padronizada aleatoriamente uma ediccedilatildeo de revista
tipo gibi em nuacutemero ediccedilatildeo e ano a qual foi fornecida para os entrevistados juntamente com
materiais para recorte e colagem (tesoura folha de papel A4 em branco cola corretivo e
prancheta) Foram aceitas para este estudo figuras presentes em toda a revista tipo gibi
fornecida para realizaccedilatildeo da teacutecnica inclusive da contra-capa sendo respeitado o direito de
escolha do sujeito de pesquisa
Tal teacutecnica foi utilizada como estrateacutegia luacutedica capaz de orientar o sujeito do estudo na
apresentaccedilatildeo de praacuteticas gerenciais que favoreccedilam ou dificultam a inserccedilatildeo da UPA na rede
de atenccedilatildeo agrave sauacutede Aleacutem de proporcionar ao sujeito entrevistado um momento de
descontraccedilatildeo seguido de uma proposta de reflexatildeo sobre sua praacutetica profissional esta teacutecnica
foi utilizada anteriormente em estudo na aacuterea da sauacutede com a abordagem qualitativa
(ARREGUY-SENA et al 2000)
A utilizaccedilatildeo da estrateacutegia de representaccedilatildeo por meio de recortes e colagens de gibis eacute
justificada tambeacutem por considerar que os gibis no Brasil satildeo representaccedilotildees de histoacuterias em
42
quadrinhos De acordo com Pessoa (2010) as historias em quadrinhos satildeo uma multiarte que
se utiliza de monoartes como o desenho a escrita e a narrativa para gerar um meio de
comunicaccedilatildeo que ao mesmo tempo eacute de massa e subjetivo jaacute que sua leitura eacute um exerciacutecio
individual Neste sentido a utilizaccedilatildeo da revista tipo gibi eacute capaz de proporcionar uma leitura
individual fazendo com que o sujeito desenvolva um discurso proacuteprio e natildeo se utilize
unicamente de um discurso prescrito pelas poliacuteticas puacuteblicas
A entrevista com roteiro semiestruturado associada agrave estrateacutegia de representaccedilatildeo por
meio de recortes e colagens de gibis tem por finalidade conhecer como os sujeitos identificam
o objeto de estudo A revista em quadrinhos apresenta uma sobreposiccedilatildeo de palavra e imagem
sendo por isso necessaacuterio que o leitor exerccedila suas habilidades interpretativas visuais e
verbais E ainda pelo fato de haver sobreposiccedilatildeo das regecircncias da figura (perspectiva
simetria pincelada) e das regecircncias da literatura (gramaacutetica enredo e sintaxe) a leitura da
revista em quadrinhos torna-se um ato de percepccedilatildeo esteacutetica e de esforccedilo intelectual (WILL
EISNER 1999 apud PESSOA 2010)
A coleta de dados primaacuterios foi agendada previamente e realizada individualmente
apoacutes a autorizaccedilatildeo dos sujeitos em seus proacuteprios locais de trabalho Os depoimentos dos
sujeitos foram gravados e os recortes e colagens de gibis ficaram sob a guarda do pesquisador
Os dados coletados por meio da entrevista foram transcritos em sua totalidade
respeitando todas as falas expressotildees e pensamentos dos sujeitos para assim entender sua
vivecircncia e aprendizado ligados ao tema exposto
45 Anaacutelise dos dados
A anaacutelise das evidecircncias de um estudo de caso eacute um dos aspectos mais complicados de
realizar (YIN 2005) Portanto para anaacutelise dos dados primaacuterios foi utilizada a teacutecnica da
anaacutelise de conteuacutedo para interpretar os significados das falas dos sujeitos incluindo as falas
originadas da teacutecnica do ldquogibirdquo Segundo Bardin (2009) essa estrateacutegia consiste em um
conjunto de teacutecnicas de anaacutelise das comunicaccedilotildees visando obter a essecircncia dos relatos por
procedimentos sistemaacuteticos e objetivos a descriccedilatildeo de conteuacutedo das mensagens
Assim a anaacutelise foi realizada em torno de trecircs polos cronoloacutegicos sendo eles a preacute-
anaacutelise a exploraccedilatildeo do material e o tratamento dos resultados (BARDIN 2009) Na preacute-
anaacutelise foi realizada a preacute-categorizaccedilatildeo dos dados por meio de leitura sistematizada vertical
e horizontal Posteriormente efetuada a categorizaccedilatildeo dos dados que de acordo com Bardin
(2009) eacute uma operaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de elementos constitutivos de um conjunto por
43
diferenciaccedilatildeo e seguidamente por reagrupamento segundo gecircnero (analogia) Portanto a
categorizaccedilatildeo aconteceu no momento da codificaccedilatildeo do material que objetivou produzir uma
representaccedilatildeo dos dados (BARDIN 2009 TURATO 2003)
Durante o agrupamento dos dados em categorias empiacutericas de acordo com a relaccedilatildeo
entre sua significacircncia foi realizada a inferecircncia a interpretaccedilatildeo dos dados e a confrontaccedilatildeo agrave
luz da literatura
46 Aspectos eacuteticos
Este estudo compotildee o projeto intitulado ldquoAs UPAs de Belo Horizonte e sua inserccedilatildeo
na Rede de Atenccedilatildeo a Sauacutede perspectivas de gestores profissionais e usuaacuteriosrdquo o qual foi
aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo
Horizonte com Parecer ndeg 00570410203-10A (ANEXO A) e pelo Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais com ETIC ndeg 00570410203-10
(ANEXO B) As normas do Conselho Nacional de Pesquisa em Humanos foram observadas e
aplicadas em todas as fases da pesquisa (BRASIL 1996)
Aos entrevistados foi garantido o anonimato a liberdade para retirar sua autorizaccedilatildeo
para utilizaccedilatildeo dos dados na pesquisa e a garantia do emprego das informaccedilotildees somente para
fins cientiacuteficos Os sujeitos que aceitaram participar da pesquisa voluntariamente foram
esclarecidos dos objetivos do estudo e receberam o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) que apoacutes a anuecircncia dos sujeitos foi por eles assinado (APEcircNDICE C)
44
APRESENTACcedilAtildeO E DISCUSSAtildeO DOS
RESULTADOS
45
5 APRESENTACcedilAtildeO E DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS
A apresentaccedilatildeo da anaacutelise dos dados foi dividida em duas partes A primeira diz
respeito agrave descriccedilatildeo do perfil dos gerentes de UPAs A segunda parte refere-se agrave apresentaccedilatildeo
e discussatildeo das categorias temaacuteticas obtidas quais sejam ldquoAs UPAs na estruturaccedilatildeo da Rede
de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede encontros e desencontrosrdquo e ldquoSingularidades da funccedilatildeo gerencial em
UPAsrdquo
51 Perfil dos gerentes de UPAS do municiacutepio de Belo Horizonte
Mediante os dados provenientes deste estudo foi possiacutevel delimitar o perfil dos
gerentes das UPAs do Muniacutecipio de Belo Horizonte considerando caracteriacutesticas soacutecio
demograacuteficas formaccedilatildeo profissional e capacitaccedilatildeo para o exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial bem
como atuaccedilatildeo profissional no cargo de gerente Foi realizada a anaacutelise estatiacutestica descritiva
sendo utilizado o Programa Epi-Info Versatildeo 351 e posteriormente os dados foram
discutidos agrave luz da literatura
Na delimitaccedilatildeo das caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas dos gerentes das UPAs de Belo
Horizonte verificou-se que a meacutedia de idade dos gerentes foi de 40 anos sendo a miacutenima de 27
anos e a maacutexima de 57 Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria dos gerentes percebe-se que o quadro gerencial
possui maior maturidade profissional que pode estar relacionada agraves perspectivas tradicionais de
gerecircncia e construccedilatildeo de carreiras riacutegidas ao longo da vida profissional que satildeo consideradas no
setor puacuteblico e da sauacutede
Em relaccedilatildeo ao sexo 583 dos entrevistados eram do sexo feminino e 417 do sexo
masculino conforme apresentado na Tabela 1
Tabela 1 ndash Caracteriacutestica soacutecio demograacutefica (sexo) dos
gerentes das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Conforme apresentado na Tabela 2 os gerentes entrevistados ocupavam diferentes
cargos nas UPAs sendo eles 333 compotildeem a gerecircncia institucional 292 satildeo
Sexo
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia
relativa ()
Masculino 10 417
Feminino 14 583
Total 24 1000
46
coordenadores do Serviccedilo de Enfermagem 292 satildeo coordenadores do Serviccedilo Meacutedico e
83 satildeo gerentes adjuntos da instituiccedilatildeo
Tabela 2 ndash Caracteriacutestica relacionada agrave atuaccedilatildeo (cargo ocupado) dos gerentes das
UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Tendo em vista a formaccedilatildeo profissional dos gerentes das UPAs do muniacutecipio
observa-se na Tabela 3 que 50 dos entrevistados satildeo meacutedicos 458 enfermeiros e 42
ou seja apenas um dos gerente odontoacutelogo Percebe-se que existe o predomiacutenio do
profissional meacutedico e de enfermagem na gerecircncia destes serviccedilos Referente ao enfermeiro eacute
importante salientar que historicamente este profissional tem ocupado cargos de chefia
coordenaccedilatildeo de unidades ou aacutereas de trabalho e da equipe de enfermagem sob a justificativa
de que aleacutem de possuiacuterem conhecimentos relativos agrave prestaccedilatildeo do cuidado ao cliente
possuem capacitaccedilatildeo na aacuterea administrativa Ademais o enfermeiro apresenta facilidades de
relacionamento com os demais membros da equipe multidisciplinar (BRITO 1998)
Tabela 3 ndash Formaccedilatildeo profissional (categoria profissional) dos gerentes
das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Destaca-se a predominacircncia do profissional meacutedico e do enfermeiro nos cargos de
gerecircncia das UPAs Todos os gerentes satildeo graduados em cursos na aacuterea da sauacutede Cabe
destacar que para a maioria dos cursos na referida aacuterea natildeo haacute disciplinas especiacuteficas ou
mesmo conteuacutedos de administraccedilatildeo que lhes assegurem o aporte de conhecimento necessaacuterio
ou clareza do que dele se espera para o exerciacutecio do cargo (ALVES PENNA BRITO 2004)
Cargo Ocupado
Frequumlecircncia
absoluta
Frequecircncia
relativa ()
Gerecircncia Institucional 08 333
Coordenaccedilatildeo Serviccedilo Enfermagem 07 292
Coordenaccedilatildeo Serviccedilo Meacutedico 07 292
Gerecircncia Adjunta 02 83
Total 24 1000
Categoria profissional
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia relativa
()
Enfermeiro(a) 11 458
Meacutedico(a) 12 500
Odontoacutelogo 01 42
Total 24 1000
47
Com relaccedilatildeo ao profissional meacutedico ainda eacute incipiente a presenccedila de disciplinas que
viabilizem a discussatildeo de aspectos relacionados agrave gestatildeo nos cursos de graduaccedilatildeo Com
relaccedilatildeo agrave formaccedilatildeo do enfermeiro para exercer a funccedilatildeo gerencial Noacutebrega et al (2008
p336) afirmam que
Apesar de o Curso de Enfermagem ser um dos poucos na aacuterea de sauacutede que
apresenta nas suas diretrizes curriculares conteuacutedos direcionados para o processo de
trabalho e o gerenciamento em enfermagem essa formaccedilatildeo ainda eacute incipiente
distante da praacutetica e do contexto organizacional
Considerando a formaccedilatildeo profissional dos sujeitos eacute interessante destacar a vivecircncia
praacutetica e a qualificaccedilatildeo profissional a fim de sinalizar experiecircncia e capacitaccedilatildeo na aacuterea
gerencial Para tanto foi possiacutevel identificar que apenas um dos sujeitos entrevistados 42
possui tempo de formaccedilatildeo menor que cinco anos 292 possuem tempo de formaccedilatildeo entre
cinco e dez anos Entre 10 e 20 anos de formados encontram-se 333 dos gerentes e entre
20 a 30 anos de formados 333 Nota-se o predomiacutenio de gerentes com mais de dez anos de
formaccedilatildeo profissional conforme evidenciado na Tabela 4
Tabela 4 ndash Formaccedilatildeo profissional (tempo de formaccedilatildeo) dos gerentes
das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Ao analisar a qualificaccedilatildeo profissional na aacuterea gerencial foram considerados cursos de
Poacutes- Graduaccedilatildeo e cursos de qualificaccedilatildeo com carga horaacuteria superior a 180 horas de acordo
com a Tabela 5 292 dos gerentes possuem qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial e 66 7 natildeo
possuem sendo que um gerente natildeo respondeu
Nos serviccedilos de sauacutede tem sido frequente a seleccedilatildeo de gerentes considerando o
periacuteodo de atuaccedilatildeo profissional como requisito para o desenvolvimento de habilidades e
competecircncias para a funccedilatildeo gerencial natildeo levando em consideraccedilatildeo a qualificaccedilatildeo na aacuterea
gerencial
Tempo de formaccedilatildeo
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia relativa
()
Menor que 5 anos 01 42
Entre 5 a 10 anos 07 292
Entre 10 a 20 anos 08 333
Entre 20 a 30 anos 08 333
Total 24 1000
48
Tabela 5 ndash Formaccedilatildeo profissional (qualificaccedilatildeo gerencial) dos
gerentes das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Os dados a respeito da qualificaccedilatildeo para o exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial bem como o
lugar de destaque que eacute dado agrave experiecircncia nos criteacuterios de seleccedilatildeo ao cargo nos remete aos
resultados da pesquisa de Leite et al (2006) na qual se investigou o aprendizado da funccedilatildeo
gerencial a partir das experiecircncias desses atores sociais Revelou-se pois tanto no referido
estudo quanto no perfil dos gerentes da presente pesquisa que haacute o predomiacutenio de uma
abordagem cuja ecircnfase tem sido dada agrave aprendizagem informal e que acontece no cotidiano a
partir das vivecircncias ali experimentadas e de um modo natildeo planejado Segundo as autoras esta
aprendizagem que se daacute no exerciacutecio da proacutepria funccedilatildeo gerencial sugere que ldquoos gerentes
parecem aprender muito se natildeo mais do que por programas de formaccedilatildeo gerencial formalrdquo
(LEITE et al p28)
Os dados apontam dessa forma para o predomiacutenio de uma loacutegica mais tradicionalista
que segundo Noacutebrega et al (2008) eacute centrada na construccedilatildeo de carreiras riacutegidas no decorrer
da vivecircncia profissional em detrimento da qualificaccedilatildeo e do perfil para o exerciacutecio do cargo
Nesta perspectiva ressalta-se a necessidade de se criar mecanismos na gestatildeo e
formaccedilatildeo profissional no sentido de intervir na lacuna que existe entre a teoria e a praacutetica da
funccedilatildeo gerencial Deste modo eacute possiacutevel (re) pensar estrateacutegias pedagoacutegicas dos cursos
formadores que sejam potencialmente capazes de proporcionar aos gerentes o
desenvolvimento de competecircncias e habilidades necessaacuterias para exercerem a funccedilatildeo
gerencial no contexto de transformaccedilotildees organizacionais e de estabelecimento de novos
modelos de gestatildeo
A qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial apresenta-se como um desafio para o SUS A falta de
gestatildeo profissionalizada na gestatildeo do sistema de sauacutede em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo e
serviccedilos parece ser uma realidade Realidade esta inerente agrave escassez de profissionais
qualificados para o exerciacutecio de muacuteltiplas e complexas tarefas relacionadas com a conduccedilatildeo
Qualificaccedilatildeo aacuterea
gerencial
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia relativa
()
Natildeo 16 667
Sim 07 292
Natildeo respondeu 01 42
Total 24 1000
49
planejamento programaccedilatildeo auditoria controle e avaliaccedilatildeo regulaccedilatildeo e gestatildeo de recursos e
serviccedilos e ainda ao clientelismo poliacutetico na indicaccedilatildeo dos ocupantes dos cargos e funccedilotildees de
direccedilatildeo em todos os niacuteveis do sistema de sauacutede (PAIM TEIXEIRA 2007)
Nesse contexto iniciativas nos niacuteveis municipal Estadual e Federal em prol da
qualificaccedilatildeo do trabalho gerencial em sauacutede vecircm ocorrendo mesmo que de maneira incipiente Eacute
importante considerar que 292 dos gerentes possuem curso de qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial
Esta busca de capacitaccedilatildeo gerencial por parte dos gerentes reflete a tendecircncia das organizaccedilotildees de
sauacutede em profissionalizarem seus quadros gerencias (BRITO 2004)
Ao analisar a jornada de trabalho de acordo com a Tabela 6 958 dos gerentes
entrevistados referem-se a uma jornada de trabalho superior a 08 horas de trabalho diaacuterias A
flexibilidade no horaacuterio de trabalho eacute uma caracteriacutestica relacionada agrave atuaccedilatildeo profissional
dos gerentes das UPAs do muniacutecipio sendo coerente com a necessidade do serviccedilo que
funciona durante 24 horas
Tabela 6 ndash Atuaccedilatildeo profissional (jornada de trabalho) dos gerentes
das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Em relaccedilatildeo ao incentivo para o exerciacutecio da gerecircncia 25 consideram que natildeo
receberam nenhum tipo de incentivo e 75 disseram recebecirc-lo A Tabela 7 aponta que
quando questionados a respeito do tipo de incentivo para o trabalho gerencial 667 dos
sujeitos referiram receber incentivo financeiro e 83 dos gerentes referiram receber
incentivo por meio de qualificaccedilotildees profissionais
Jornada de trabalho
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia relativa
()
Ateacute 08 horas diaacuterias 01 42
Acima de 08 horas
diaacuterias 23 958
Total 24 1000
50
Tabela 7 ndash Atuaccedilatildeo profissional (incentivo) dos gerentes das
UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Ao analisar o nuacutemero de empregos dos profissionais que atuam na gerecircncia das UPAs
conforme a Tab 8 542 dos gerentes possuem somente o emprego na UPA 333 possuem
dois empregos e 125 possuem trecircs empregos ou mais
Tabela 8 ndash Atuaccedilatildeo profissional (nuacutemero de empregos) dos
gerentes das UPAs de Belo Horizonte 2011
Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011
Os dados sugerem que devido ao fato de a maioria dos gerentes dedicarem-se
exclusivamente ao exerciacutecio da funccedilatildeo pode indicar um fator positivo dado que possibilita a
esses gerentes maior flexibilidade para adequarem-se aos horaacuterios de possiacuteveis cursos de
qualificaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo na aacuterea gerencial Em contrapartida um dado preocupante que
revela uma face negativa do perfil dos sujeitos que exercem a funccedilatildeo gerencial e que merece
ser analisada se refere ao fato de que a maioria dos gerentes possui uma jornada de trabalho
superior a 8 horas diaacuterias ou seja mais que 40 horas semanais Este panorama reflete o novo
delineamento organizacional advindo da onda de reestruturaccedilotildees pelas quais passaram as
organizaccedilotildees na deacutecada de 90 Essas transformaccedilotildees imprimiram novos padrotildees na forma de
gerir os quais tecircm repercutido diretamente na vida cotidiana dos gerentes Assim o exerciacutecio
da funccedilatildeo gerencial eacute marcado por extensatildeo da jornada de trabalho bem como intensificaccedilatildeo
Incentivo para o cargo
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia
relativa ()
Natildeo 06 250
Sim 18 750
Total 24 1000
Nuacutemero de empregos
Frequecircncia
absoluta
Frequecircncia
relativa ()
Um emprego 13 542
Dois empregos 08 333
Trecircs empregos ou mais 03 125
Total 24 1000
51
da carga de trabalho podendo gerar sofrimento e vulnerabilidade desses sujeitos (DAVEL
MELO 2005 WILLMOTT 2005)
52 As UPAS na estruturaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede encontros e desencontros
Nessa categoria satildeo discutidos o cenaacuterio e o contexto em que os sujeitos desse estudo
desempenham a funccedilatildeo gerencial Cabe aqui salientar que para que sejam analisadas as
praacuteticas gerenciais em UPAs faz-se necessaacuterio compreender como os gerentes visualizam o
cenaacuterio atual do sistema de sauacutede do municiacutepio de Belo Horizonte Os atores que a
desempenham a funccedilatildeo gerencial podem constituir-se em protagonistas da accedilatildeo por meio de
um arsenal inovador no modo de fazer o gerenciamento dos serviccedilos de sauacutede (VANDERLEI
ALMEIDA 2007)
A discussatildeo desse conteuacutedo e de suas significaccedilotildees apresenta-se como fundamento dessa
categoria que foi dividida em duas subcategorias A primeira subcategoria traz agrave tona alguns
aspectos da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias sendo denominada ldquoTecendordquo a
Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de Belo Horizonte
A segunda subcategoria foi proveniente de alguns desafios aqui tratados como
ldquodesencontrosrdquo que permeiam a organizaccedilatildeo da rede apontados pelos gerentes deste estudo
ao apresentarem o contexto atual do sistema de sauacutede do municiacutepio Esta foi nomeada
Desafios da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de Belo Horizonte
521 ldquoTecendordquo a Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de Belo Horizonte
Considerando o desenvolvimento das RAS como alternativa para superar a
fragmentaccedilatildeo e a falta de resolutividade dos serviccedilos de sauacutede e as UPAs como equipamentos
de sauacutede implantados a partir de 2008 com a proposta de constituiacuterem um componente a mais
para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias os participantes do estudo descrevem
alguns aspectos que estatildeo envolvidos na organizaccedilatildeo da rede em Belo Horizonte
Tais aspectos se referem agrave definiccedilatildeo da UPA como retaguarda para as UAPS a UPA
como elo entre os serviccedilos a UPA como observatoacuterio para os serviccedilos de sauacutede a inserccedilatildeo da
UPA em territoacuterio definido a definiccedilatildeo das responsabilidades especiacuteficas deste loacutecus de
atenccedilatildeo agrave sauacutede a grade de referecircncia e a classificaccedilatildeo de risco como ferramentas para
ordenaccedilatildeo de fluxo no serviccedilo e na rede respectivamente integraccedilatildeo entre gerentes dos
52
diversos serviccedilos o sistema de referecircncia e contrarreferecircncia as parcerias entre UPA e APS
a estruturaccedilatildeo de protocolos assistenciais para os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a
implantaccedilatildeo do Programa de Atendimento Domiciliar (PAD)
Sobre a definiccedilatildeo da UPA como retaguarda para a APS o depoimento de G04
menciona o reconhecimento desta responsabilidade
ldquoEu entendo que noacutes realmente somos a retaguarda a retaguarda para rede baacutesica e
encaro isso como uma responsabilidade [] A missatildeo da UPA eacute ser retaguarda para
rede baacutesica para a populaccedilatildeo dessa aacuterea que chega aquirdquoG04
A Portaria do MS nordm 1020 de 13 de maio de 2009 que estabelece diretrizes para a
implantaccedilatildeo do componente preacute-hospitalar fixo para a organizaccedilatildeo de redes locorregionais de
atenccedilatildeo integral agraves urgecircncias em conformidade com a PNAU define como responsabilidade
da UPA fornecer retaguarda agraves urgecircncias atendidas pela APS (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
2009)
A funccedilatildeo da UPA de retaguarda para a APS parece ser inevitaacutevel no contexto atual
em que existe uma prevalecircncia de casos crocircnico-agudizados poreacutem a oferta deste serviccedilo se
qualifica agrave medida que se intensifica a utilizaccedilatildeo de ferramentas eficazes de referecircncia e
contrarreferecircncia entre UPA e UAPS
No que concerne agrave responsabilidade da UPA de retaguarda para as urgecircncias da APS
os gerentes apontam a diferenccedila entre ser retaguarda para os serviccedilos e atender agrave demanda
proveniente dos serviccedilos de APS devido agrave ineficiecircncia dos mesmos
ldquoA UPA funciona primeiro como um suporte nessa questatildeo da sauacutede natildeo eacute para dar
suporte para o centro de sauacutede porque ele natildeo tem profissional meacutedico laacute natildeo eacute essa a
funccedilatildeo da UPA a funccedilatildeo eacute tentar resolver para o paciente aquilo que a rede baacutesica natildeo
consegue fazer laacuterdquoG23
Natildeo haacute evidecircncias de que as UPAs possam diminuir as filas nem muito menos de
que possam melhorar significativamente a situaccedilatildeo das condiccedilotildees crocircnicas de sauacutede Assim a
necessidade de organizaccedilatildeo dos outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute a garantia para o
funcionamento da UPA de acordo com o preconizado na legislaccedilatildeo (MENDES 2011)
O depoimento de G08 e a ilustraccedilatildeo utilizada reforccedilam o papel da UPA indo aleacutem da
retaguarda
53
Figura 1 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoColoquei essa foto do anjo da guarda dando conselho para a turma da Mocircnica porque eu
acho que as UPAs tecircm um papel muito importante nisso na sauacutede de Belo Horizonte no
contexto atual considero que a gente mais ajuda os outros niacuteveis de atenccedilatildeo aacute sauacutede do
que recebe ajuda entatildeo eu acho que eacute uma ferramenta muito boardquo G08
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Ainda de acordo com o depoimento de G08 a importacircncia da UPA no atendimento agrave
demanda de outros serviccedilos eacute sinalizada como uma caracteriacutestica do cenaacuterio atual dos serviccedilos
de sauacutede de Belo Horizonte devido a dificuldades ainda presentes na APS e na atenccedilatildeo
hospitalar
Esta situaccedilatildeo deve ser temporaacuteria para que a UPA possa assumir sua real
responsabilidade na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias conforme elucidado por G06 por meio do
depoimento e da Fig 2
54
Figura 2 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoEacute por que uma figurinha que estaacute na madruga ele fala ldquopor isso estou aqui todos os
diasrdquo eacute a UPA nessa rede pensando na rede baacutesica eacute uma porta de entrada de 24
horas por aqui passa um paciente que vai para um CTI [Centro de Terapia Intensiva]
que vai para um hospital entatildeo eu acho que eacute esse o papel essa vigilacircncia 24 horas
ldquoestou aqui todos os diasrdquo eu acho que eacute essa a inserccedilatildeo da UPA nesta rederdquo G06
Fonte Arquivo das pesquisadoras
O relato apresentado vai ao encontro da legislaccedilatildeo vigente que estabelece como
responsabilidades das UPAs o funcionamento nas 24 horas do dia em todos os dias da
semana a retaguarda para as urgecircncias da atenccedilatildeo baacutesica o apoio diagnoacutestico e terapecircutico
nas 24 horas do dia a observaccedilatildeo de pacientes por periacuteodo de ateacute 24 horas para elucidaccedilatildeo
diagnoacutestica eou estabilizaccedilatildeo cliacutenica o encaminhamento para internaccedilatildeo em serviccedilos
hospitalares dos pacientes que natildeo tiverem suas queixas resolvidas nas 24 horas de
observaccedilatildeo entre outras (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)
O gerente apresenta a UPA como um serviccedilo necessaacuterio para a rede e vincula a
importacircncia desta unidade ao seu horaacuterio de funcionamento o que parece sinalizar para uma
complementariedade das UAPS Desta forma a integraccedilatildeo entre esses serviccedilos torna-se
indispensaacutevel
O depoimento e a figura escolhida por G15 mostram a UPA como elo entre os
serviccedilos de sauacutede como um ponto de atenccedilatildeo agrave sauacutede localizado no meio da rede um ponto
intermediaacuterio
55
Figura 3 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoUm conjunto de vaacuterias unidades que participam da rede a UPA ela realmente faz
um meio entre a unidade baacutesica e a terciaacuteria da complexidade aqui satildeo vaacuterios
equipamentos de sauacutede e a UPA no meio porque ela vai fazer esse elo aquirdquoG15
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A PNAU caracteriza essas unidades como estruturas de complexidade intermediaacuteria na
Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias Ainda conforme esse documento o posicionamento da UPA
remete ao papel desempenhado por ela no sistema de complacecircncia da enorme demanda dos
prontos-socorros hospitalares e de ordenadora dos fluxos de urgecircncia (BRASIL 2002)
No contexto deste estudo nota-se que existem dificuldades para que a UPA
desempenhe o papel de ordenadora de fluxos o que decorre entre outros aspectos de
questotildees de ordem estrutural Quanto ao papel de complacecircncia da demanda de urgecircncia
hospitalar as UPAs tecircm-se traduzido como salas de espera de longa permanecircncia para
internaccedilatildeo
No trecho da entrevista de G13 encontram-se fragmentos condizentes com o
determinado pela legislaccedilatildeo
ldquoEacute tentar mostrar na rede que a gente estaacute aqui para natildeo deixar sobrecarregar a rede
para realmente tecer essa fita e realmente ser referenciado ou de laacute para caacute ou caacute para
laacute natildeo uma via uacutenicardquo G13
A visualizaccedilatildeo dos demais serviccedilos e da importacircncia desses para o funcionamento
adequado da UPA eacute evidente para os gerentes e demarca a limitaccedilatildeo dessa estrutura
ldquoAqui na UPA a gente depende de um hospital de niacutevel terciaacuterio para direcionar meu
paciente Entatildeo tem sim uma diferenccedila aqui eu natildeo consigo andar sozinha eu preciso
estar integrada porque senatildeo []rdquo G22
ldquoO contexto eacute complementar Eacute procurar realmente fazer uma interlocuccedilatildeo de um
modo que flua principalmente da parte primaacuteria para parte secundaacuteria que somos noacutes
56
e que a gente consiga fluir para a parte terciaacuteria de acordo com a rede hieraacuterquica do
SUS em Belo Horizonterdquo G24
ldquoEu fui aprender muito de rede aqui na UPA porque aacutes vezes quando vocecirc estaacute laacute no
hospital dentro do hospital parece que a gente soacute pensa o hospital eacute muito
engraccedilado vocecirc pensa soacute no detalhe natildeo pensa no inteiro natildeo vocecirc pensa soacute no seu
setor vocecirc pensa que ali eacute uma bolha e quando a gente vem entatildeo aqui para UPA
vocecirc tem que relacionar muito com a atenccedilatildeo primaacuteria com a atenccedilatildeo terciaacuteria vocecirc
vai entendendo issordquo G18
Os gerentes observam com clareza que a UPA eacute uma estrutura complementar Por isso
a interdependecircncia e a integraccedilatildeo satildeo requisitos fundamentais para a resolutividade deste
serviccedilo que se configura um ponto de atenccedilatildeo quase inevitaacutevel para os profissionais natildeo
pensarem em rede natildeo agirem em rede como relatado por G18
De acordo com Mendes (2011) as UPAs soacute contribuiratildeo para a melhoria da atenccedilatildeo agrave
sauacutede no SUS se estiverem integradas em RAS Isso significa a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agraves
condiccedilotildees crocircnicas tambeacutem em redes com o fortalecimento e melhoria da qualidade da APS
que deve ser a coordenadora do cuidado
A respeito da inserccedilatildeo da UPA na estruturaccedilatildeo da rede os gerentes apontam que
ldquoNoacutes estamos engatinhando na formaccedilatildeo da rede a rede ainda natildeo funciona acredito
que a minha funccedilatildeo eacute tentar fazer tecer essa rede tentar construir essa rede e eacute um
processo muito vagaroso tentar estar em sinergismo um com os outros tipos de
serviccedilos preacute - hospitalares com o preacute- hospitalar fixo que eacute a questatildeo da atenccedilatildeo
baacutesica e o preacute- hospitalar moacutevel que eacute o SAMUrdquoG13
ldquoA gente fica entre a sauacutede baacutesica e uma unidade de urgecircncia de maior complexidade
entatildeo ai a gente faz o seu papel na rede fazendo esse elo desse atendimento para dar
continuidade a elerdquo G15
A estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no caso especiacutefico do municiacutepio de
Belo Horizonte iniciou-se com discussotildees em 1999 a respeito da grade de urgecircncia e vem se
desenvolvendo a partir do estabelecimento da PNAU No entanto mesmo diante de inuacutemeros
avanccedilos ainda haacute um longo caminho a ser percorrido (CARVALHO 2008)
Para Silva (2011) um desafio para a consolidaccedilatildeo das redes eacute a integraccedilatildeo entre os
serviccedilos com centralidade na APS A esse respeito a APS qualificada eacute atributo fundamental
para a estruturaccedilatildeo das RAS
Cabe considerar que no municiacutepio de Belo Horizonte a APS eacute reconhecida como
a rede de centros de sauacutede que se configura como a porta de entrada
preferencial da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede e realiza diversas accedilotildees na
busca de atenccedilatildeo integral aos indiviacuteduos e comunidade Esta rede organizada
a partir da definiccedilatildeo de territoacuterios ou aacutereas de abrangecircncia sobre as quais os
centros de sauacutede tecircm responsabilidade sanitaacuteria utiliza tecnologias de
elevada complexidade e baixa densidade que devem resolver os problemas de
sauacutede de maior frequecircncia e relevacircncia em cada territoacuterio bem como levar
em conta as necessidades da populaccedilatildeo (TURCI 2008 p46)
57
A gestatildeo municipal de Belo Horizonte optou nas uacuteltimas deacutecadas pelo fortalecimento
da APS por entender que esse era o ponto do sistema capaz de propiciar agrave populaccedilatildeo a
atenccedilatildeo necessaacuteria para a soluccedilatildeo da maioria dos seus problemas de sauacutede O Plano Macro
Estrateacutegico da SMS de Belo Horizonte 2009-2012 SUS-BH Cidade Saudaacutevel aponta a APS
como uma das grandes diretrizes dessa gestatildeo e como o eixo estruturador de toda a rede de
atenccedilatildeo agrave sauacutede no municiacutepio de Belo Horizonte (BELO HORIZONTE 2009)
Sendo a APS um atributo fundamental nas RAS o fortalecimento dessa no municiacutepio
parece estar contribuindo para a estruturaccedilatildeo da rede Estudo realizado por Mendonccedila e
colaboradores (2011) com objetivo de avaliar a ESF de Belo Horizonte apontou que esta
parece contribuir para uma reduccedilatildeo significativa das internaccedilotildees por causas sensiacuteveis agrave APS
aleacutem de propiciar maior equidade em sauacutede Tal estudo reforccedila avanccedilos da APS do municiacutepio
que contribuem para a estruturaccedilatildeo da rede
O desenvolvimento das RAS exige o envolvimento dos diversos atores que compotildeem
o cenaacuterio de atenccedilatildeo agrave sauacutede Considerando os gerentes das UPA como um desses atores o
seu envolvimento com esta proposta conforme descrito nos depoimentos surge como aspecto
positivo que contribui para que o preconizado natildeo fique apenas no papel mas faccedila parte do
cotidiano das UPA Assim destaca-se a percepccedilatildeo de G16 ilustrada pela Fig 4 quanto ao
papel da UPA e agrave continuidade do cuidado como missatildeo da RAS
58
Figura 4 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA UPA ela natildeo eacute nem o iniacutecio ela natildeo eacute a porta de entrada ela natildeo deve ser a
porta de entrada do usuaacuterio na rede de serviccedilos de sauacutede e tambeacutem natildeo eacute o fim
Ela estaacute numa posiccedilatildeo intermediaacuteria e aiacute essa figura ela daacute a ideia para a gente que
existe uma continuidade Na figura o Cebolinha estaacute procurando o final do livro e
aiacute a Mocircnica mostra para ele que o final do livro vai estar em outro livro e entatildeo a
sensaccedilatildeo a percepccedilatildeo de que as situaccedilotildees elas natildeo se encerram por si na UPA a
ideia de que a UPA de fato ela estaacute nesse meio mesmo inserida na rede de uma
forma intermediaacuteria entre a atenccedilatildeo baacutesica e a atenccedilatildeo hospitalarrdquo G16
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Mediante o apresentado percebe-se que na conduccedilatildeo de cada um dos pontos de
atenccedilatildeo agrave sauacutede gerentes profissionais e populaccedilatildeo precisam compreender as
responsabilidades e atribuiccedilotildees dos demais pontos da rede para que assim possa ser
assegurada a continuidade do cuidado
Tal compreensatildeo depende de questotildees relacionadas agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos ao
processo de trabalho desenvolvido agraves relaccedilotildees construiacutedas e a inuacutemeras questotildees que
abrangem o acesso e a resolutividade dos serviccedilos de sauacutede Incluem tambeacutem as relaccedilotildees
estabelecidas entre os diferentes serviccedilos em busca de um cuidado continuo e integral para o
individuo atendido
Os resultados indicam que a UPA apresenta-se como observatoacuterio de outros
equipamentos sociais que integram a rede
ldquoA missatildeo da UPA eacute essa ser retaguarda pra rede baacutesica retaguarda pra populaccedilatildeo
dessa aacuterea () e inclusive eu avalio que eacute uma unidade que pode ser usada como
observatoacuterio de toda a rede (G04)rdquo
O depoimento permite identificar que a UPA assim como o SAMU e as centrais de
regulaccedilatildeo se caracteriza como observatoacuterio de sauacutede e do sistema na perspectiva expressa na
PNAU como um ponto estrateacutegico da rede em funccedilatildeo de sua capacidade de monitorar de
59
forma dinacircmica sistematizada e em tempo real todo o funcionamento da rede (OacuteDWYER
2010 VON RANDOW et al 2011)
A respeito do depoimento de G04 cabe salientar que a regionalizaccedilatildeo dos serviccedilos no
municiacutepio de Belo Horizonte atinge tambeacutem a aacuterea de urgecircncia e emergecircncia contribuindo
para a intensificaccedilatildeo da articulaccedilatildeo entre os serviccedilos com uma base territorial definida
(CARVALHO 2008)
De forma singular em relaccedilatildeo agrave APS os participantes do estudo ressaltam o fato de a
UPA se caracterizar como um serviccedilo de meacutedia complexidade no qual as accedilotildees devem se
concretizar como um estaacutegio assistencial aberto agraves demandas oriundas da APS conforme
explicitado por um dos entrevistados
ldquoO centro de sauacutede tem um paciente que ele atende laacute e que ele natildeo tem uma soluccedilatildeo
para o doente Entatildeo assim natildeo tem pela gravidade ou pelo problema que apresenta
Entatildeo esse doente vem pra noacutes Eles ligam passam pra gente o caso e esse paciente eacute
encaminhado pra caacute (G24)rdquo
A relaccedilatildeo da UPA com a APS eacute apontada nesse depoimento numa perspectiva de
identificaccedilatildeo da UPA como o espaccedilo que proporciona resolubilidade e garante a assistecircncia
em certas condiccedilotildees natildeo asseguradas na atenccedilatildeo primaacuteria Nessa perspectiva a UPA
apresenta-se como um espaccedilo mais atrativo agrave populaccedilatildeo sobretudo em decorrecircncia do aparato
tecnoloacutegico de que dispotildee (KOVACS et al 2005)
No acircmbito dessa discussatildeo os entrevistados reafirmam a articulaccedilatildeo entre a UPA e a
APS considerando a UPA como espaccedilo institucional que oferece subsiacutedios para o
monitoramento e a avaliaccedilatildeo dos demais serviccedilos da rede com destaque para a APS
ldquoA UPA eacute a ponta do iceberg que daacute pra se ver como eacute que estaacute funcionando a rede
como um todo Uma UPA retrata isso Retrata como eacute que estaacute a rede baacutesica porque o
que estaacute chegando que natildeo precisava de estar chegando aqui neacute Ou seja falhou O
niacutevel falhou Deixou de dar conta disso E se ela estaacute muito lotada tambeacutem vocecirc
percebe oh natildeo taacute dando certo a saiacuteda Entatildeo vocecirc sabe eacute o meio aqui eacute o meiordquo
(G04)
A ideia da UPA como espaccedilo institucional capaz de fornecer informaccedilotildees relevantes
para a avaliaccedilatildeo e o monitoramento de outros serviccedilos remete agrave proposta para a formaccedilatildeo das
RAS que visa agrave integraccedilatildeo dos serviccedilos agrave articulaccedilatildeo e agrave interconexatildeo de todos os
conhecimentos saberes tecnologias profissionais e organizaccedilotildees (CONASS 2008) Os
sujeitos deste estudo reforccedilam essa colocaccedilatildeo ao sinalizar as dependecircncias e
interdependecircncias da UPA com a Atenccedilatildeo Primaacuteria
ldquoEu percebo tambeacutem a UPA como um grande observatoacuterio para o Centro de Sauacutede
Entatildeo a gente trabalha muito com referecircncia e contrarreferecircncia Eu acho que eacute um
sinal para um centro de sauacutede quando eu tenho uma grande demanda de paciente
60
verde desse centro de sauacutede aqui dentro da UPA ele me fala desse centro de sauacutederdquo
(G06)
O depoimento de G06 refere-se agrave capacidade avaliativa e agraves diferenccedilas encontradas
nos quesitos acesso e organizaccedilatildeo da APS Ressalta-se que a situaccedilatildeo da APS em cada aacuterea eacute
um importante componente na determinaccedilatildeo para a busca aos serviccedilos de urgecircncia e
emergecircncia (PUCCINI CORNETTA 2008) Assim possiacuteveis entraves para a rede baacutesica
possuem relaccedilatildeo direta com a demanda das UPA
Nesse sentido a integraccedilatildeo entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo faz-se necessaacuteria para
proporcionar a otimizaccedilatildeo dos recursos e o atendimento integral e resolutivo agraves necessidades
dos usuaacuterios Ademais tornam-se fundamentais o conhecimento e a discussatildeo pelos
profissionais da sauacutede das aacutereas de atenccedilatildeo em sauacutede de meacutedia e alta complexidade
objetivando adequada implementaccedilatildeo de suas accedilotildees em complementaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria
garantindo-se que o sistema puacuteblico de sauacutede no Brasil atenda integralmente agrave populaccedilatildeo
(SILVA 2011) Alguns estudos demonstram a alta proporccedilatildeo de atendimentos realizados nas
unidades de urgecircncia e emergecircncia que poderiam ser resolvidos apropriadamente nas UAPS
(PUCCINI CORNETTA 2008 BARBOSA et al 2009)
Observa-se que a capacidade de obter informaccedilotildees que possam colaborar para o
monitoramento e a avaliaccedilatildeo da APS apresenta-se como uma caracteriacutestica da UPA Assim
cabe ressaltar que essa capacidade reforccedila um dos produtos da regulaccedilatildeo do sistema de sauacutede
a produccedilatildeo de informaccedilotildees regulares para a melhoria do sistema (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
2006)
A capacidade de conhecer identificar e analisar situaccedilotildees inerentes a outros niacuteveis
assistenciais reforccedila a relaccedilatildeo existente entre os serviccedilos de diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo
Logo o grau de organizaccedilatildeo e de monitoramento que a UPA efetivamente desenvolve sinaliza
a capacidade de olhar observar e pontuar questotildees relacionadas por exemplo agrave APS como
descrito por G03
ldquoEu acho que assim eacute uma eacute uma acho que eacute um ponto estrateacutegico na rede que serve
como um termocircmetro de como estaacute o funcionamento da rede tanto a rede baacutesica que a
gente querendo ou natildeo eacute um termocircmetro de como estaacute o funcionamento das unidades
baacutesicas de sauacutederdquo (G03)
Dos depoimentos emergiram aspectos referentes agrave definiccedilatildeo de um territoacuterio de
abrangecircncia para cada UPA Salienta-se que a demanda desgovernada gera uma superlotaccedilatildeo
desses serviccedilos acarretando prejuiacutezos na qualidade assistencial Assim a divisatildeo e orientaccedilatildeo
dos serviccedilos de sauacutede do muniacutecipio de Belo Horizonte satildeo enfatizadas como facilidades
ldquoA rede eacute dividida em distrito sanitaacuterio cada distrito tem sua UPA e cada UPA eacute
responsaacutevel por X unidades isso facilita para os serviccedilosrdquoG11
61
A respeito da inserccedilatildeo da UPA em determinado territoacuterio a legislaccedilatildeo vigente
determina que este equipamento de sauacutede deva se articular com a APS SAMU 192 atenccedilatildeo
hospitalar unidades de apoio diagnoacutestico e terapecircutico e com outros serviccedilos de atenccedilatildeo agrave
sauacutede do sistema locorregional construindo fluxos coerentes e efetivos de referecircncia e
contrarreferecircncia e ordenando os fluxos de referecircncia por meio das Centrais de Regulaccedilatildeo
Meacutedica de Urgecircncias e complexos reguladores instalados (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)
A definiccedilatildeo do territoacuterio de abrangecircncia para cada UPA parece contribuir para a
articulaccedilatildeo desta com os demais pontos da rede e para o conhecimento do diagnoacutestico de
sauacutede da populaccedilatildeo atendida colaborando para a efetividade das accedilotildees neste niacutevel de atenccedilatildeo
O regulamento teacutecnico dos sistemas estaduais de urgecircncia e emergecircncia determina que
o sistema estadual deva se estruturar embasado na leitura ordenada das necessidades sociais
em sauacutede e das necessidades humanas nas urgecircncias O diagnoacutestico destas necessidades deve
ser feito a partir da observaccedilatildeo e da avaliaccedilatildeo dos territoacuterios sociais com seus diferentes
grupos humanos da utilizaccedilatildeo de dados de morbidade e mortalidade disponiacuteveis e da
observaccedilatildeo das doenccedilas emergentes (BRASIL 2006)
A classificaccedilatildeo de risco e a grade de referecircncia foram identificadas pelos gerentes
como ferramentas que facilitam a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no
municiacutepio
ldquoEu acho que facilitador eacute ter grades feitas de referecircncia Assim a gente sabe o que
fazer em cada situaccedilatildeo como a gente tem uma grade delimitada na rede a gente tem o
conhecimento do que teraacute que ser feitordquo G02
ldquoNo pronto atendimento o que a gente precisa Garantir a classificaccedilatildeo de risco do
paciente todas as unidades de pronto atendimento tecircm que ter a classificaccedilatildeo de risco
implantada entatildeo isso eacute bem intensivo entatildeo eu tenho que garantir issordquo G18
ldquoNoacutes usamos hoje a Classificaccedilatildeo de Manchester que eacute uma classificaccedilatildeo de risco o
mesmo passo que o paciente que chega aqui e ele eacute classificado de uma forma que ele
natildeo precisaria estar aqui dentro ele vai ser orientado encaminhado para o Centro de
Sauacutede Certo Pra que ele decirc continuidade laacuterdquo G23
O processo de acolhimento com classificaccedilatildeo de risco iniciou-se no municiacutepio de Belo
Horizonte em fevereiro de 2004 Eacute realizado atualmente em quase todas as portas de entrada
da urgecircncia inclusive pela APS que compotildee os serviccedilos preacute-hospitalares fixos da rede de
urgecircncia (CARVALHO 2008)
O Sistema de Manchester de classificaccedilatildeo de risco (Manchester Triage System ndash
MTS) eacute utilizado nos serviccedilos de sauacutede do municiacutepio e opera com algoritmos e determinantes
62
associados a tempos de espera simbolizados por cores sendo tambeacutem usado em vaacuterios paiacuteses
da Europa (MENDES 2011)
De acordo com a PNH o acolhimento com classificaccedilatildeo de risco eacute considerado uma
das intervenccedilotildees potencialmente decisivas na reorganizaccedilatildeo das portas de urgecircncia e na
implementaccedilatildeo da produccedilatildeo de sauacutede em rede pois extrapola o espaccedilo de gestatildeo local
afirmando no cotidiano das praacuteticas em sauacutede a coexistecircncia das macro e micropoliacuteticas
(BRASIL 2009)
Eacute importante considerar que a realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de risco isoladamente natildeo
garante a melhoria na qualidade da assistecircncia Eacute necessaacuterio construir pactuaccedilotildees internas e
externas para a viabilizaccedilatildeo do processo com a construccedilatildeo de fluxos claros por grau de risco
e a traduccedilatildeo destes na rede (BRASIL 2009)
Nesse contexto a grade de referecircncia das urgecircncias aparece como uma ferramenta de
ordenaccedilatildeo de fluxos por meio de pactuaccedilotildees para a viabilizaccedilatildeo do cuidado no municiacutepio
ldquoA gente tem uma grade onde vai encaminhar isso facilita eu sei que para aquele
caso eacute aquele hospital Eu natildeo vou sair buscando em todas eu sei que o meu caminho
eacute aquele ali eu vou ter um caminho um acesso mais faacutecil ali naquele localrdquo G03
ldquoO que a gente busca fazer eacute cumprir realmente o que eacute determinada na grade de
referecircncia do municiacutepio entatildeo assim aceitar os pacientes da atenccedilatildeo primaacuteria que satildeo
nossas referecircncias que tecircm como referecircncia a UPA e fazer cumprir tambeacutem a
graderdquoG03
Os trechos de depoimento de G03 assinalam a importacircncia da grade de referecircncia de
urgecircncia no municiacutepio que foi elaborada formalmente a partir de 2003 com a implantaccedilatildeo do
SAMU Esta se constitui em pactuaccedilotildees entre as portas de entrada da urgecircncia SAMU APS e
atenccedilatildeo hospitalar construiacuteda por meio do mapeamento dos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede do
municiacutepio com a delimitaccedilatildeo do grau de complexidade de cada um (CARVALHO 2008)
Considerando a necessidade de estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo aacutes Urgecircncias como a
maneira de assegurar um modelo eficaz para a atenccedilatildeo agraves condiccedilotildees agudas a classificaccedilatildeo de
risco e a grade de referecircncia parecem constituir ferramentas capazes de contribuir para a
organizaccedilatildeo dos serviccedilos e assim formataccedilatildeo da rede
Para Mendes (2011) o objetivo de um modelo de atenccedilatildeo agraves condiccedilotildees agudas eacute
identificar no menor tempo possiacutevel com base em sinais de alerta a gravidade de uma pessoa
em situaccedilatildeo de urgecircncia ou emergecircncia e definir o ponto de atenccedilatildeo adequado para aquela
situaccedilatildeo considerando-se como variaacutevel criacutetica o tempo de atenccedilatildeo requerido pelo risco
classificado (MENDES 2011)
Observa-se a importacircncia da utilizaccedilatildeo por parte de gerentes e profissionais de sauacutede
de tecnologias leve-duras para a organizaccedilatildeo dos serviccedilos com vistas agrave resolutividade da
63
assistecircncia poreacutem destaca-se a importacircncia de construccedilatildeo eou implantaccedilatildeo destas
ferramentas de maneira contextualizada observando a realidade de cada serviccedilo eou
populaccedilatildeo
Outro ponto que de acordo com os entrevistados tem contribuiacutedo para a construccedilatildeo
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio eacute a integraccedilatildeo entre gerentes dos diversos
serviccedilos de sauacutede
ldquoA facilidade que a gente participa de reuniotildees com gerentes da unidade baacutesica de
todas as UPAs para gente estaacute mantendo uma sintonia um afinamento das
informaccedilotildees para tentar atender a demandardquoG09
O papel articulador do gerente nos serviccedilos que compotildeem o sistema de sauacutede
municipal eacute enfatizado sendo que esta accedilatildeo parece comum aos gerentes dos serviccedilos de
diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede
ldquoGeralmente quando tem reuniatildeo com os gerentes de postos de sauacutede com a parte da
vigilacircncia sanitaacuteria da epidemiologia satildeo reuniotildees uacutenicas uma vez por mecircs sempre
vai um representante da UPA tento ir em todas que eu consigo por que eu tenho este
papel de ligar a UPA aos outros serviccedilosrdquo G08
Em estudo realizado com gerentes de UAPS com o objetivo de identificar elementos
do trabalho gerencial do enfermeiro na Rede Baacutesica de Sauacutede de Goiacircnia-GO Weirich e
colaboradoras (2009) identificaram que a articulaccedilatildeo com os diversos departamentos da SMS
eacute uma das funccedilotildees dos gerentes desses serviccedilos As autoras consideram como fundamento
para esta accedilatildeo o princiacutepio doutrinaacuterio do SUS de hierarquizaccedilatildeo entendido como um conjunto
articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos individuais e coletivos em todos os niacuteveis de
complexidade do sistema
As reuniotildees entre os gerentes das UPAs e os gerentes das unidades hospitalares
tambeacutem satildeo consideradas como um momento de integraccedilatildeo entre os gerentes
ldquoCom a rede hospitalar tambeacutem a gente tem reuniotildees com a direccedilatildeo eacute loacutegico natildeo tem
reuniatildeo com trabalhador do hospital mas a gente tem reuniatildeo com os diretores dos
hospitais chamadas ateacute de reuniotildees das portas de entradardquoG04
Considerando os hospitais como estruturas que devem garantir retaguarda para as
UPAs conforme a legislaccedilatildeo vigente a articulaccedilatildeo entre os gerentes desses serviccedilos constitui-
se em espaccedilo para discussatildeo e aprimoramento de definiccedilotildees (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
2009)
A importacircncia da integraccedilatildeo do gerente da UPA com a populaccedilatildeo eacute destacada no
relato de G21
64
ldquoA questatildeo da comunidade tambeacutem ela tem que participar tambeacutem ativamente da
UPA assim no sentido de reuniotildees de conselhos entatildeo precisa tambeacutem participar
desses conselhosrdquoG21
A aproximaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede da comunidade eacute discutida pela lei orgacircnica do
SUS que regulamenta a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na gestatildeo Federal Estadual e Municipal
por meio dos Conselhos de Sauacutede O gerente possui um papel articulador e integrador
devendo assim contribuir ativamente para a aproximaccedilatildeo entre populaccedilatildeo e serviccedilo de sauacutede
Portanto para discutir a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo aacutes Urgecircncias torna-se
fundamental a aproximaccedilatildeo do preconizado com a realidade organizacional dos serviccedilos
Estreitar estes laccedilos soacute eacute possiacutevel se for considerada a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo que eacute um dos
componentes obrigatoacuterios do processo de cuidar
A participaccedilatildeo dos gerentes das UPAs nos conselhos de sauacutede parece contribuir para
construccedilatildeo e discussatildeo permanente e aproximaccedilatildeo das reais necessidades desta populaccedilatildeo
com a discussatildeo institucional
A contrarreferecircncia realizada para os centros de sauacutede foi sinalizada como uma
facilidade para o desenvolvimento da rede
ldquoEsse mecircs a gente implantou a contra referecircncia com as unidades baacutesicas como eacute feito
isso A gente levanta diariamente todos os pacientes que vierem encaminhados agraves
unidades e o administrativo faz o retorno para essas unidadesrdquoG11
Avanccedilos satildeo necessaacuterios para o desenvolvimento de um sistema de referecircncia e
contrarreferecircncia efetivo capaz de garantir a continuidade do cuidado em niacuteveis diferenciados
de atenccedilatildeo agrave sauacutede e ainda as relaccedilotildees intersetoriais proporcionando ao indiviacuteduo assistecircncia
de acordo com a sua real necessidade de sauacutede
O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia efetivo demanda sistemas logiacutesticos
eficazes Para Mendes (2011) os sistemas logiacutesticos satildeo considerados soluccedilotildees tecnoloacutegicas
fortemente ancoradas nas tecnologias de informaccedilatildeo que garantem uma organizaccedilatildeo racional
dos fluxos e contrafluxos de informaccedilotildees produtos e pessoas nas RAS Os sistemas logiacutesticos
constituem um dos componentes necessaacuterios para o desenvolvimento da rede pois
contribuem para um sistema eficaz de referecircncia e contrarreferecircncia das pessoas e trocas
eficientes de produtos e informaccedilotildees ao longo dos pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e dos sistemas
de apoio
Emergiram dos depoimentos como aspectos facilitadores para estruturaccedilatildeo da rede no
muniacutecipio de Belo Horizonte as parcerias que se vecircm desenvolvendo entre pontos
diferenciados de atenccedilatildeo agrave sauacutede como por exemplo entre a UPA e APS
65
ldquoEu acho que Belo Horizonte estaacute avanccedilando muito a gente estaacute recebendo um
treinamento em conjunto com a assistecircncia baacutesica as uacuteltimas propostas protocolos
que estatildeo sendo montados ateacute de capacitaccedilatildeo dos profissionais eacute aberta para
assistecircncia baacutesica tambeacutem com meacutedico enfermeiro fisioterapeuta assistecircncia social
satildeo treinamentos abertos justamente visando respeitar a relaccedilatildeo entatildeo noacutes temos um
diaacutelogo mais aberto para facilitar a conduta com todo mundordquoG08
A aproximaccedilatildeo entre os diversos pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a APS parece contribuir
para a integraccedilatildeo desses serviccedilos e assim colaborar para que a APS assuma seu papel de
coordenaccedilatildeo da assistecircncia De acordo com a PNAU para a organizaccedilatildeo de redes loco-
regionais de atenccedilatildeo integral agraves urgecircncias faz-se necessaacuteria a integraccedilatildeo entre todos os pontos
da rede De acordo com esta poliacutetica as UAPS constituem um dos pontos do componente preacute-
hospitalar fixo Sendo assim a APS deve-se encontrar vinculada agrave atenccedilatildeo agraves urgecircncias
(BRASIL 2006)
De acordo com o depoimento de G20 o reconhecimento da APS como serviccedilo
integrante da rede de urgecircncia do muniacutecipio vem proporcionando a aproximaccedilatildeo deste loacutecus
de atenccedilatildeo agrave sauacutede com a UPA
ldquoNa inserccedilatildeo da rede de urgecircncia a UPA precisa estar junto com eles (APS) esses
uacuteltimos meses que a APS estaacute treinando Manchester a gente viu uma aproximaccedilatildeo
muito grande da APS da atenccedilatildeo primaria com a urgecircnciardquoG20
Ao considerar a vinculaccedilatildeo da APS aos demais serviccedilos de atenccedilatildeo agraves urgecircncias
percebe-se avanccedilos para a estruturaccedilatildeo da rede pois cabe ressaltar que APS deve constituir-se
como porta de entrada do sistema de sauacutede e assim deve ser exaltada e incorporar os atributos
de coordenaccedilatildeo do cuidado garantindo que neste ponto de atenccedilatildeo a populaccedilatildeo seja acolhida
e sejam dados os encaminhamentos que melhor respondam agraves demandas e necessidades de
sauacutede (VON RANDOW et al 2011)
A estruturaccedilatildeo e adesatildeo dos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede a protocolos
assistenciais foram evidenciadas como um aspecto capaz de facilitar o desenvolvimento da
rede
ldquoChama Projeto Territoacuterio eles monitoram fazem um grupo multiprofissional tem
um coordenador desse projeto e que eles pegam alguns doentes especiacuteficos para
acompanhar e fazer uma discussatildeo multidisciplinar desse paciente Por exemplo um
paciente que tem insuficiecircncia cardiacuteaca mas natildeo adere ao tratamento ele interna
vaacuterias vezes vem na UPA vaacuterias vezes tem cinco AIH (Autorizaccedilatildeo de Internaccedilatildeo
Hospitalar) nesse projeto foi feito um treinamento no Einsten em Satildeo Paulo sobre
insuficiecircncia cardiacuteaca para diagnosticar as etapas tentar captar o paciente numa fase
precoce e aiacute a gente comeccedila a fazer uma rede realmente da urgecircncia com a APS
criando mais um fluxordquo G20
66
A implantaccedilatildeo do projeto citado no depoimento de G20 vai ao encontro das premissas
para a estruturaccedilatildeo da rede pois a atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e todos os pontos de atenccedilatildeo
que estatildeo inseridos neste niacutevel do sistema devem passar por readequaccedilotildees para o trabalho em
rede direcionadas para a valorizaccedilatildeo do cuidado integral e continuo
Para Silva (2011) a gestatildeo da cliacutenica eacute uma importante proposta nas RAS
compreendida como uma ponte entre os operadores do cuidado agrave sauacutede e os gestores na busca
de consensos para qualificar a atenccedilatildeo ao usuaacuterio Campos (2003) vai aleacutem ao valorizar as
questotildees sociais e subjetivas defendendo a proposta de ldquocogestatildeo da cliacutenicardquo que procura
compartilhar as responsabilidades entre pacienteusuaacuterio gestor organizaccedilatildeo e cliacutenicoequipe
visando obter condiccedilotildees mais favoraacuteveis para a efetivaccedilatildeo da cliacutenica ampliada
Portanto faz-se necessaacuterio ultrapassar as caracteriacutesticas dos sistemas fragmentados de
atenccedilatildeo Nos sistemas fragmentados os pontos de atenccedilatildeo secundaacuteria satildeo caracterizados por
atuarem de forma isolada sem uma comunicaccedilatildeo ordenada com os demais componentes da
rede e sem coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria
Nesse sentido o depoimento de G20 parece sinalizar mudanccedilas necessaacuterias para o
trabalho em rede e para tal um desafio consideraacutevel eacute romper com caracteriacutesticas hegemocircnicas
do modelo de sauacutede centrado em procedimentos e organizar a produccedilatildeo do cuidado a partir
das necessidades do usuaacuterio instituindo um modelo usuaacuterio-centrado (SILVA 2011
CECILIO 1997 MERHY 2003)
A implantaccedilatildeo e ampliaccedilatildeo do PAD foram ressaltadas como fatores que contribuiacuteram
para o desenvolvimento da rede
ldquoA criaccedilatildeo do PAD a ampliaccedilatildeo do PAD fez uma ponte entre urgecircncia PAD e APS
O programa de atenccedilatildeo domiciliar eacute um ponto que facilitou muito a rede apesar de ter
uma produccedilatildeo muito aqueacutem do que se espera eacute um grupo que faz essa ponte da rede
sai da urgecircncia leva para casa e faz a ponte com a APSrdquo G20
No municiacutepio de Belo Horizonte o PAD foi implantado em 2000 no Hospital
Municipal Odilon Behrens (HOB) e no Hospital das Cliacutenicas e em 2002 nas UPAs O
programa oferece assistecircncia humanizada e integral na casa de pacientes que necessitam de
um acompanhamento mais proacuteximo mas que natildeo precisam ser internados (SECRETARIA
MUNICIPAL DE SAUacuteDE DE BELO HORIZONTE 2011)
A necessidade de ampliaccedilatildeo da atenccedilatildeo domiciliar no acircmbito do sistema puacuteblico de
sauacutede foi destacada em estudo de Feuerwerker e Merhy (2008) sendo considerada como uma
modalidade de atenccedilatildeo agrave sauacutede capaz de contribuir efetivamente para a produccedilatildeo de
integralidade e de continuidade do cuidado Destaca-se que segundo a Portaria 2029 que
67
instui a AD no acircmbito do SUS e a Portaria 2527 de 27 de outubro de 2011 que redefine a AD
no acircmbito do SUS os serviccedilos de atenccedilatildeo domiciliar satildeo considerados como um dos
ldquocomponentes da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircnciasrdquo (BRASIL 2011a p1 BRASIL 2011c)
Ressalta-se ainda que os serviccedilos de atenccedilatildeo domiciliar devem ser estruturados ldquode forma
articulada e integrada aos outros componentes da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutederdquo (BRASIL
2011a p1)
No entanto considera-se que a atenccedilatildeo domiciliar como modalidade substitutiva de
atenccedilatildeo agrave sauacutede requer sustentabilidade poliacutetica conceitual e operacional bem como
reconhecimento dos novos arranjos (SILVA et al 2010)
A parceria puacuteblico-privada surgiu em alguns relatos e foram evidenciados aspectos
positivos e negativos desta no contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias
ldquoA gente tem facilidade para algumas coisas contrataccedilatildeo eu penso que seja mais
raacutepida do que as outras como estaacute tudo aqui dentro departamento pessoal recursos
humanos parece que tudo anda mais raacutepido porque estaacute tudo aqui acho que eacute uma
facilidaderdquo G18
A questatildeo dos modelos de gestatildeo no SUS vem sendo alvo de muitas discussotildees Neste
contexto as Organizaccedilotildees Sociais Fundaccedilotildees Estatais e Contratos de Gestatildeo podem ser vistas
como modelos que possibilitam modernizar o Estado (IBANEZ VECINA NETO 2007)
O depoimento de G18 aponta a flexibilidade na gestatildeo como um aspecto positivo no
caso de uma organizaccedilatildeo gerida por uma Fundaccedilatildeo Puacuteblica de Direito Privado De acordo
com Ibanez e Vecina Neto (2007) os novos modelos de gestatildeo visam conferir maior
flexibilidade gerencial com relaccedilatildeo agrave compra de insumos e materiais agrave contrataccedilatildeo e dispensa
de recursos humanos agrave gestatildeo financeira dos recursos aleacutem de estimular a implantaccedilatildeo de
uma gestatildeo que priorize resultados satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e a qualidade dos serviccedilos
prestados
Entretanto alguns aspectos foram ressaltados no relato de G17 com base na ilustraccedilatildeo
(Fig 5) a respeito de dificuldades que a UPA vinculada agrave Fundaccedilatildeo Puacuteblica de Direito
Privado enfrenta
68
Figura 5 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA ideia de colocar a UPA sob gestatildeo privada eacute uma ideia fantaacutestica a gente ganha
agilidade em muitas coisas mas ela foi feita de uma forma acanhada porque eacute um
bode amarrado porque o contrato de prestaccedilatildeo de serviccedilo nos amarra eacute uma entidade
privada mas as nossas decisotildees dependem de autorizaccedilatildeo da secretariardquo G17
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Ainda de acordo com Ibanez e Vecina Neto (2007) a fundaccedilatildeo puacuteblica de direito
privado eacute uma alternativa viaacutevel ao discutir novos modelos de gestatildeo puacuteblica Esta eacute
considerada uma entidade integrante da administraccedilatildeo puacuteblica indireta com autonomia
administrativa financeira orccedilamentaacuteria e patrimonial
No contexto da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias os relatos dos gerentes
da UPA vinculada agrave fundaccedilatildeo puacuteblica de direito privado parece evidenciar um distanciamento
deste serviccedilo dos demais serviccedilos da rede devido ao modelo de gestatildeo vigente
ldquoNoacutes somos a UPA que natildeo eacute da Prefeitura e a gente sente esse tratamento
diferenciado [] natildeo tem muito diaacutelogordquoG17
ldquoEu natildeo sei exatamente o que a rede quer o que a rede esperardquo G18
Considerando o discurso de estruturaccedilatildeo de RAS a relaccedilatildeo incipiente entre os serviccedilos
contribui para a fragmentaccedilatildeo e o isolamento dos mesmos natildeo garantindo a integraccedilatildeo aos
demais pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede (MENDES 2011)
A organizaccedilatildeo da rede do municiacutepio foi apresentada pelos gerentes por meio de
aspectos que sinalizam uma rede em processo de desenvolvimento Os aspectos apresentados
parecem ser alguns dos atributos necessaacuterios para que se possa ldquotecerrdquo a rede e como
69
ressaltado nos depoimentos depende da integraccedilatildeo dos serviccedilos constituiacutedos por gerentes
profissionais indiviacuteduos atendidos e pela populaccedilatildeo
O contexto apresentado pelos gerentes aponta para uma rede em construccedilatildeo e foram
identificados alguns desafios para a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no
municiacutepio de Belo Horizonte que seratildeo abordados na proacutexima subcategoria
522 Desafios da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de Belo
Horizonte
A despeito dos aspectos relacionados agrave estruturaccedilatildeo da rede apontados pelos gerentes
entrevistados tambeacutem foram observados desafios aqui chamados de ldquodesencontrosrdquo
aspectos que parecem dificultar a organizaccedilatildeo da rede no municiacutepio
Os desafios apontados satildeo a grande e diversificada demanda atendida nas UPAs que
geram prejuiacutezos na qualidade do atendimento prestado a busca indiscriminada dos usuaacuterios
pela UPA em alguns momentos a UPA desempenhando o papel do niacutevel primaacuterio e terciaacuterio
de sauacutede as falhas no niacutevel terciaacuterio e primaacuterio que refletem diretamente sobre a UPA a
descrenccedila em relaccedilatildeo agrave inserccedilatildeo deste equipamento e sua real missatildeo na rede a relaccedilatildeo
incipiente entre os serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos sociais e finalmente o
atendimento a demandas de outros muniacutecipios
A grande e diversificada demanda atendida na UPA eacute ressaltada por G19
Figura 6 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoUma grande demanda chegando e a gente natildeo tem mais como fazer natildeo tem mais
capacidade de atender ou natildeo tem profissional disponiacutevel leito disponiacutevel e a
demanda chegando o tempo inteiro e a gente pensando aqui ldquoAi meu Deus o que noacutes
70
vamos fazerrdquo G19
Fonte Arquivo das pesquisadoras
De acordo com alguns estudos realizados no paiacutes as barreiras de acesso ainda
existentes em outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede satildeo caracterizadas como uma das causas da
grande e diversificada demanda que compotildee os atendimentos dos serviccedilos de urgecircncia
(OLIVEIRA SCOCHI 2002 PUCCINI CORNETTA 2008)
Nesse sentido as UPAs se configuram em serviccedilos que atendem uma demanda
diversificada no que diz respeito agraves necessidades de sauacutede
Figura 7 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA figura de um bodoque com uma pessoa sendo arremessada por
esse bodoque Na realidade noacutes somos o alvo desses pacientes que
natildeo conseguem atendimento no centro de sauacutede natildeo conseguem
atendimento na rede terciaacuteriardquo G14
ldquoAlgumas pessoas ainda acham que em vez da UPA ser parceira
para formar a rede eacute um local que depositam as pessoas no meio de
jogadas vocecirc estaacute com um problema joga na UPA para resolverrdquo
G13 Fonte Arquivo das pesquisadoras
A superlotaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia parece ser uma consequecircncia do aumento da
demanda por atendimentos De acordo com Bittencourt e Hortale (2009) a superlotaccedilatildeo natildeo eacute
71
consequecircncia apenas da grande procura por estes serviccedilos Haja vista que essa revela o baixo
desempenho dos serviccedilos de urgecircncia dos demais serviccedilos de sauacutede assim como da rede
A respeito da demanda atendida nas UPAs essas unidades vecircm atuando como
importante porta de entrada do sistema de sauacutede puacuteblico Nota-se que a busca deste serviccedilo
constitui-se numa alta proporccedilatildeo de pessoas com problemas de sauacutede que se avaliam como
passiacuteveis de serem resolvidos mais apropriadamente na APS (ROCHA 2005 PUCCINI
CORNETTA 2008)
Considerando que a finalidade do atendimento na UPA concentra-se em tratar a queixa
principal e tem como accedilatildeo nuclear a consulta meacutedica o atendimento de ocorrecircncias que
poderiam ser resolvidas na APS descaracterizam a proposta de vinculaccedilatildeo do usuaacuterio com o
serviccedilo de APS e com a equipe de sauacutede de sua aacuterea de origem (ROCHA 2005 MARQUES
LIMA 2008)
A respeito da grande e crescente demanda dos serviccedilos de urgecircncia o trecho de
depoimento de G06 apresenta que
ldquoServiccedilo de sauacutede parece bicho come-come aquele que vocecirc nutre nutre nutre e o
bicho cresce cresce cresce Quando eu cheguei na UPA a UPA funcionava ateacute agraves 22
horas e depois foi estendendo aumentou o quadro aumentou a UPA e ela continua
cheia cada dia mais cheia E aiacute a gente percebe que por mais que aumente existe a
dificuldade de atender essa demanda sempre crescenterdquo G06
O gerente reconhece o crescimento da demanda destaca a extensatildeo do periacuteodo de
atendimento e aponta a dificuldade de atendimento da ldquodemanda sempre crescenterdquo A esse
respeito cabe destacar que do ponto de vista gerencial faz-se necessaacuteria a administraccedilatildeo de
diferentes recursos institucionais dentre os quais destacam-se os recursos materiais
financeiros tecnoloacutegicos e principalmente a gestatildeo de pessoas A diversidade de recursos
reflete a complexidade do trabalho na sauacutede e a necessidade de profissionais com
competecircncias diferenciadas para o exerciacutecio da gerecircncia
A situaccedilatildeo de sauacutede brasileira vem passando por mudanccedilas que caracterizam as
complexas demandas dos serviccedilos de sauacutede A transiccedilatildeo demograacutefica epidemioloacutegica e
nutricional acelerada marcada pela tripla carga de doenccedilas caracterizada pela prevalecircncia das
doenccedilas crocircnicas pelas causas externas e pelas doenccedilas transmissiacuteveis que ainda afetam uma
parcela consideraacutevel da populaccedilatildeo constitui-se um alarme para o sistema de sauacutede brasileiro
(MENDES 2011)
72
Aliada a essa situaccedilatildeo eacute identificada a baixa resolutividade do sistema de sauacutede
voltado prioritariamente para o enfrentamento das condiccedilotildees agudas e das agudizaccedilotildees das
condiccedilotildees crocircnicas (PAIM et al 2011 MENDES 2011)
De acordo com a percepccedilatildeo de G09 a grande demanda e a diversificaccedilatildeo das
necessidades de sauacutede dos indiviacuteduos atendidos em UPAs tecircm influenciado diretamente a
capacidade e qualidade do atendimento
Figura 8 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoNatildeo estou falando que a gente eacute palhaccedilo e estaacute tentando equilibrar os pratos natildeo
mas a gente eacute artista para conseguir dar conta dessa demanda que a gente tem
Agrada um desagrada outros outros saem daqui encantados outros querem bater
na genterdquo G09
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Nesse cenaacuterio a superlotaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia aumenta o risco de mortalidade
para os casos atendidos com atraso e causa descontentamento para os usuaacuterios independente
da gravidade do caso aleacutem de contribuir para a flexibilizaccedilatildeo nos padrotildees da assistecircncia
prestada pelos profissionais resultando em baixa qualidade da assistecircncia prestada (SANTOS
et al 2003 OrsquoDWYER 2010)
Mediante o apresentado do ponto de vista do profissional de sauacutede o lidar com um
cotidiano de tensatildeo inesperado e com uma demanda tatildeo diversificada pode colocar o
profissional em situaccedilotildees que implicam ateacute mesmo questotildees eacuteticas do processo de trabalho
O gerente ressalta ainda nesse depoimento sua figura como trabalhador em sauacutede
que vive sob estresse aleacutem de ter como uma de suas funccedilotildees a gerecircncia de conflitos entre
profissionais eou usuaacuterios Conflitos esses advindos de questotildees estruturais e da ausecircncia de
73
disponibilizaccedilatildeo de recursos Logo a soluccedilatildeo desses conflitos se distacircncia da governabilidade
do gerente intermediaacuterio ilustrado na imagem escolhida por G09
Cabe considerar a diferenccedila entre atender agrave demanda e assegurar a qualidade no
atendimento desta Neste sentido a qualidade eacute um dos objetivos fundamentais dos sistemas
de atenccedilatildeo agrave sauacutede Os atendimentos prestados nos serviccedilos de sauacutede tecircm qualidade quando
satildeo ofertados em tempo oportuno satildeo seguros para os profissionais de sauacutede e para os
indiviacuteduos atendidos faz-se de forma humanizada satisfazem as expectativas dos usuaacuterios e
satildeo equitativos (INSTITUTE OF MEDICINE 2001 DLUGACZ et al 2004 apud MENDES
2011)
A esse respeito observa-se que o atendimento nas UPAs deve ser focado natildeo apenas
na busca contiacutenua pelo atendimento da demanda mas tambeacutem na busca pela qualidade do
atendimento que aponta para a necessidade de articulaccedilatildeo das UPAs com os demais serviccedilos
da rede Destaca-se ainda que a busca pelo cuidado com enfoque real no usuaacuterio e natildeo apenas
em sua patologia parece trazer benefiacutecios natildeo apenas para o usuaacuterio como tambeacutem para o
trabalhador
Em relaccedilatildeo agrave demanda atendida nas UPAs satildeo apontados pelos sujeitos da pesquisa
aspectos que extrapolam as questotildees objetivas e alcanccedilam as demandas reais dos usuaacuterios e
dos serviccedilos que satildeo originadas da desarticulaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e de outras questotildees
sociais
ldquoTem morador de rua que frequenta a unidade mas a gente natildeo pode selecionar esse
tipo de pessoa ao entrar na unidade porque alguma queixa ele tem para registrar mas
a gente sabe que ele estaacute vindo por causa de alimentaccedilatildeo tomar banho agraves vezes natildeo
tem um lugar melhor para ele ficar aiacute ele natildeo quer ir emborardquoG09
ldquoUsam aacutelcool drogas no geral Usam muito e das diversas faixas etaacuterias Ele vai vir
eu vou tirar ele da crise eu vou dar o suporte para dor precordial que ele estaacute tendo
ele vai sair daqui Daqui a 12 horas 24 horas ele taacute voltando com o mesmo
problemardquoG11
ldquoViolecircncia domeacutestica tem muito violecircncia contra crianccedila e negligecircncia atendemos
muito e aiacute ateacute mesmo do idoso e aiacute bate aqui chega aqui para gente E aiacute noacutes temos
que dar encaminhamento muitas vezes o encaminhamento que a unidade baacutesica jaacute
fez ou poderia ter feito e que esbarra tambeacutem nas poliacuteticas sociaisrdquoG11
ldquoA questatildeo da sauacutede mental eacute um problema eacute feita toda a hospitalizaccedilatildeo mas noacutes natildeo
temos casa de apoio para dar suporte para essas pessoas evoluiu muito com os centros
de convivecircncias soacute que eles natildeo datildeo conta da demandardquo G11
Observa-se que as demandas das UPAs satildeo muito maiores do que a sua capacidade de
atendimento A UPA serviccedilo componente da rede de urgecircncia caracterizado como preacute-
hospitalar fixo eacute porta aberta para demandas sociais culturais bioloacutegicas psicoloacutegicas entre
74
tantas outras Poreacutem as diversas necessidades de sauacutede caracterizadas nos relatos apontam a
fragilidade das mesmas em garantir atendimento resolutivo Essa questatildeo eacute reforccedilada pelo
relato de G16
ldquoA gente tem a nossa missatildeo que eacute abordar que eacute tratar aquela queixa no momento
em que o usuaacuterio estaacute apresentando mas esse usuaacuterio ele tem essa queixa ele tem essa
condiccedilatildeo de sauacutede baseada em uma histoacuteria no caso das UPAs a gente natildeo consegue
recuperar e tem a dificuldade no momento que esse usuaacuterio sai daqui no momento
que ele recebe a alta ou que ele vai para o hospital aiacute eacute como se a gente de fato
perdesse esse usuaacuteriordquoG16
O discurso de G16 traz agrave tona agraves dificuldades e a falta de resolutividade da UPA no
que concerne ao atendimento de indiviacuteduos com problemas que demandam assistecircncia
contiacutenua e o viacutenculo entre o usuaacuterio e equipe de sauacutede
Mediante o apresentado os sujeitos percebem a UPA como um serviccedilo isolado sem
integraccedilatildeo com os demais serviccedilos de sauacutede e principalmente com a APS tornando-se um
serviccedilo pouco resolutivo que produz impacto insuficiente sobre os indicadores de sauacutede e a
qualidade de vida da populaccedilatildeo
De acordo com Schmidt e colaboradores (2011) para que as UPAs natildeo se configurem
como serviccedilos que reforccedilam um modelo inadequado para a assistecircncia agrave sauacutede no contexto
atual estas precisam estar integradas agrave ESF e aos demais dispositivos da rede Assim a
integraccedilatildeo dos serviccedilos que compotildeem o sistema de atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute fator que predispotildee agrave
proposta de organizaccedilatildeo e de estruturaccedilatildeo da RAS
A busca indiscriminada da populaccedilatildeo pela UPA tambeacutem configura um desafio para a
estruturaccedilatildeo da rede
ldquoA UPA fica aberta 24 horas entatildeo paciente que vem e procura a UPA e natildeo procura
o Centro de Sauacutede porque ele acha que na UPA vai ser resolvido o problema dele
com mais rapidez Por exemplo se eu chegar ao Centro de Sauacutede eu natildeo sou grave
mas o paciente vai pedir um exame que eu vou demorar 15 dias pra fazer ele prefere
vir na UPA e fazer aquele mesmo exame no mesmo diardquo G23
No depoimento de G23 percebe-se a preferecircncia da populaccedilatildeo pela utilizaccedilatildeo da
UPA em detrimento do centro de sauacutede A busca pelo atendimento imediato eacute a justificativa
apresentada por um dos gerentes
ldquoO serviccedilo de urgecircncia ele tem uma busca muito grande principalmente pelos
usuaacuterios por vaacuterias questotildees muitas das vezes ateacute pessoal ldquoali eu vou e resolvordquo
ldquoali eu vou e eu tenho tudo naquele diardquoE isso acaba trazendo sobrecarga ou uma
busca indevida e aiacute prejudica a missatildeo da UPA que era especificamente ao paciente
que dela demandasse pela gravidade da patologia do momentordquo G15
75
Em estudo realizado por Carret e colaboradores (2009) sobre a utilizaccedilatildeo inadequada
de serviccedilos de urgecircncia os autores descrevem que indiviacuteduos frequentemente procuram estes
serviccedilos para obter atendimento imediato a fim de realizar testes e administrar medicaccedilatildeo
para aliviar os sintomas No entanto os autores reforccedilam que a utilizaccedilatildeo inadequada eacute
prejudicial para os pacientes graves e para os natildeo graves porque esses uacuteltimos ao optarem
pelos serviccedilos de urgecircncia para o seu atendimento natildeo tecircm garantido o seguimento do
mesmo
A respeito do estudo mencionado as estrateacutegias apontadas para minimizar este desafio
foram a realizaccedilatildeo de acolhimento qualificado pela APS com triagem eficiente de forma a
atender rapidamente os casos que natildeo podem esperar e o esclarecimento da populaccedilatildeo acerca
das situaccedilotildees em que devem procurar o serviccedilo de urgecircncia e sobre as desvantagens de se
consultar o serviccedilo de emergecircncia quando o caso natildeo eacute realmente urgente (CARRET et al
2009)
No contexto atual as UPAs vem assumindo funccedilotildees dos outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave
sauacutede conforme evidenciado nos relatos apresentados
ldquoAcho que hoje a rede de urgecircncia de Belo Horizonte ou de qualquer lugar sem uma
UPA eacute impossiacutevel porque ela desafoga o hospital resolve muita coisa Ela resolve
problema que a atenccedilatildeo baacutesica natildeo resolve e muitas vezes resolve problema que teria
que ser resolvido no hospital resolve a urgecircncia toda entatildeo assim eacute porta de entrada
do usuaacuteriordquoG07
ldquoA UPA acaba fazendo funccedilotildees que natildeo satildeo funccedilotildees de uma Unidade Preacute-Hospitalar
de Urgecircncia Fixa A gente acaba atendendo pacientes da atenccedilatildeo primaacuteria que natildeo
estatildeo procurando atenccedilatildeo primaacuteria ou que estatildeo procurando e agraves vezes natildeo estatildeo tendo
a resposta que eles precisam para as demandas deles e pacientes tambeacutem que jaacute seriam
de niacutevel hospitalar para internaccedilatildeo hospitalar para uma atenccedilatildeo especializada e que
acabam ficando aqui na UPA muitas vezes tratando aquirdquo G03
Os depoimentos de G03 e G07 parecem apontar que a UPA assume responsabilidades
da APS e do niacutevel terciaacuterio Esta situaccedilatildeo parece necessaacuteria em fase da atual conjuntura dos
serviccedilos de sauacutede do Municiacutepio de Belo Horizonte
No entanto os relatos trazem agrave tona a discussatildeo a respeito da capacidade resolutiva
das UPAs mediante responsabilidades assumidas no atendimento de casos que deveriam ser
da APS ou do niacutevel terciaacuterio O depoimento de G14 aponta a necessidade de que cada niacutevel de
atenccedilatildeo agrave sauacutede cumpra seu papel para que a UPA possa oferecer um atendimento com
qualidade a um puacuteblico especiacutefico
76
ldquo entatildeo natildeo daacute nem pra programar atividades para o agudo nem para o crocircnico
porque a gente fica meio que nessa mistura que interfere com certeza na qualidade Na
realidade o que tinha que haver eacute justamente os objetivos que satildeo da unidade de
pronto atendimento deveriam ser cumpridos o que cada unidade eacute responsaacutevel pelo
seu atendimento deveria ser melhor pactuado e a UPA ela acaba recebendo tudo a
UPA eacute igual coraccedilatildeo de matildee ela acaba recebendo tudordquoG14
Para Chaves e Anselmi (2006) a utilizaccedilatildeo adequada dos diferentes niacuteveis de
complexidade do sistema de sauacutede eacute necessaacuteria para estabelecer fluxo regionalizado
atendendo agraves necessidades dos usuaacuterios de maneira organizada Sendo assim a duplicidade de
serviccedilos para o mesmo fim e o acesso facilitado nos niacuteveis de maior complexidade geram
distorccedilotildees que comprometem a integralidade a universalidade a equidade e racionalidade de
gastos
Os relatos de G01 e G09 apontam a situaccedilatildeo em que a UPA assume cuidados que
demandam um niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede de maior densidade tecnoloacutegica
ldquoA UPA vira Hospital por que tem paciente que chega eacute tratado e recebe alta dentro
da UPA agraves vezes permanecendo aqui no periacuteodo de uma semana ateacute 10 diasrdquo G01
ldquoIsso aqui eacute igual hospital na verdade eacute uma UPA o paciente fica aqui dias
esperando internaccedilatildeordquoG09
Conforme explicitado encontra-se no cotidiano das accedilotildees em UPA o atendimento a
indiviacuteduos com periacuteodo de permanecircncia superior a 24 horas eou que demandam assistecircncia
de alta complexidade configurando na presenccedila de internaccedilotildees em UPA
A infraestrutura necessaacuteria para a implantaccedilatildeo de UPA foi definida primeiramente pela
Portaria do MS ndeg 2048 de 2002 e em 2009 pela Portaria ndeg 1020 Essa uacuteltima encontra-se
em vigor e define a UPA como ldquoestabelecimento de sauacutede de complexidade intermediaacuteria
entre as UAPS e a Rede Hospitalar devendo com estas compor uma rede organizada de
atenccedilatildeo agraves urgecircnciasrdquo (BRASIL 2009 p 02)
A Portaria do MS ndeg 1020 (2009) estabelece diretrizes para a implantaccedilatildeo das UPAs e
apresenta o planejamento e organizaccedilatildeo de recursos humanos materiais e de infraestrutura
considerando o periacuteodo maacuteximo de permanecircncia do usuaacuterio de ateacute 24 horas Desta maneira
observa-se um distanciamento entre o preconizado e o real que gera inuacutemeros problemas para
a equipe de sauacutede do serviccedilo assim como implicaccedilotildees na qualidade do atendimento prestado
Os relatos a seguir apontam a falta de capacidade estrutural da UPA para o atendimento
a situaccedilotildees que demandam maior complexidade assistencial
ldquoUma UPA eacute diferente de um hospital de grande porte em um hospital em outras
instituiccedilotildees vocecirc tem tudo que precisa vocecirc estaacute dentro de um CTI tudo o que vocecirc
precisa estaacute ali dentrordquoG22
77
ldquoPor que eu tenho paciente aqui e ele tem uma bacteacuteria multirresistente e o
antibioacutetico a gente natildeo tem e aiacuterdquo G17
ldquo[] voltando ao ponto que dificulta a gente natildeo tem CCIH Comissatildeo de Controle
de Infecccedilatildeo Hospitalar nas UPAsrdquo G20
Os depoimentos reforccedilam a falta de capacidade estrutural das UPAs para garantir
qualidade no atendimento que deveria ser realizado em serviccedilos terciaacuterios Esta questatildeo eacute
observada por dois dos gerentes sob pontos de vista diferentes
ldquoOs facilitadores na questatildeo de insumo noacutes termos respiradores hoje que natildeo
tiacutenhamos eacute um respirador portaacutetil pelo proacuteprio credenciamento da unidade Eacute um
facilitador de vocecirc ter ali a estrutura todo o arsenal que estaacute sendo acrescentado
agora noacutes estamos recebendo gasometria lactato que eacute uma coisa que a gente natildeo
tinha noradrenalina que a gente natildeo tinha e teve um avanccedilo de antibioacuteticos entatildeo nos
temos hoje um tratamento aqui dentro da UPArdquo G20
ldquoA proposta dessa gerecircncia de urgecircncia atual natildeo eacute aumentar leitos nas UPAs porque
a UPA natildeo eacute um hospital eacute na verdade aumentar a rotatividade desse paciente que eacute o
maior desafio da genterdquo G07
Observa-se no relato de G20 um posicionamento favoraacutevel agrave adequaccedilatildeo da UPA para
o atendimento de casos de maior complexidade e no depoimento de G07 um posicionamento
desfavoraacutevel a essa questatildeo reforccedilando a funccedilatildeo da UPA como serviccedilo intermediaacuterio
Tal situaccedilatildeo propotildee uma reflexatildeo sobre a importacircncia desse serviccedilo na rede um
serviccedilo que eacute proposto como elo para os demais serviccedilos de sauacutede com a funccedilatildeo de
retaguarda para UAPS e estabilizaccedilatildeo de pacientes criacuteticos Poreacutem um serviccedilo que se
encontra em um sistema de sauacutede que possui fragilidades e o reflexo dessas eacute observado e
vivenciado no cotidiano das UPAs que natildeo foram planejadas e organizadas para tamanha
responsabilidade
Percorrendo esse cenaacuterio depara-se com a equipe de sauacutede das UPAs com
responsabilidade profissional legal e eacutetica que em algumas situaccedilotildees se desdobra para
prestar a assistecircncia necessaacuteria poreacutem natildeo prevista para ocorrer na UPA Ainda neste
caminho estatildeo os indiviacuteduos atendidos que dependem da assistecircncia de outros serviccedilos de
sauacutede mas que naquele momento encontram-se na UPA e natildeo possuem a possibilidade de
atendimento em outro serviccedilo ldquoComo (natildeo) assegurar o atendimento necessaacuteriordquo Um
conflito vivenciado diariamente por inuacutemeros profissionais de sauacutede no cotidiano das UPAs
De acordo com o proposto pela PNAU as UPAs devem ser habilitadas para prestar
atendimento correspondente ao primeiro niacutevel de assistecircncia da meacutedia complexidade cabendo
a este serviccedilo
ldquoDesenvolver accedilotildees de sauacutede atraveacutes do trabalho de equipe interdisciplinar sempre
que necessaacuterio com o objetivo de acolher intervir em sua condiccedilatildeo cliacutenica e
78
referenciar para a rede baacutesica de sauacutede para a rede especializada ou para internaccedilatildeo
hospitalar proporcionando uma continuidade do tratamento com impacto positivo no
quadro de sauacutede individual e coletivo da populaccedilatildeo usuaacuteria (beneficiando os pacientes
agudos e natildeo-agudos e favorecendo pela continuidade do acompanhamento
principalmente os pacientes com quadros crocircnico-degenerativos com a prevenccedilatildeo de
suas agudizaccedilotildees frequentes) []rdquo(BRASIL 2002 p 10)
A lacuna entre o proposto a partir das legislaccedilotildees pertinentes para a organizaccedilatildeo das
UPAs e a realidade dessas instituiccedilotildees parece contribuir para que os gerentes identifiquem a
falta de definiccedilatildeo de responsabilidades para UPAs O depoimento de G07 ressalta o desafio
entre o preconizado e a realidade dos serviccedilos de sauacutede
ldquoEacute uma rede muito assim na teoria ela eacute muito bem determinada com cada funccedilatildeo
para cada serviccedilo Soacute que o desafio eacute tentar colocar em praacutetica o que estaacute no
papelrdquoG07
A necessidade de serviccedilos integrados e de funcionamento adequado de todos os niacuteveis
de sauacutede eacute evidenciada como fator que predispotildee agrave estruturaccedilatildeo da rede A UPA como um
equipamento de sauacutede isolado eacute ineficaz e natildeo resolutiva como apontado por G02 ao escolher
a figura de gibi
Figura 9 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoNa verdade eacute vocecirc natildeo ter apoio dos outros serviccedilos da minha referecircncia para
paciente grave eu natildeo ter o apoio do centro de sauacutede para os pacientes que
deveriam ser atendidos laacute dos hospitais que deveriam ter os leitos vagos ficar
sozinho Realmente a UPA natildeo daria conta de se manter sozinha ela precisa de
todo um aparato de outras estruturas organizacionais para se manter
funcionandordquo G02
Fonte Arquivo das pesquisadoras
79
Esse depoimento sinaliza a fragmentaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede em que os serviccedilos se
organizam por meio de um conjunto de pontos de atenccedilatildeo isolados e incomunicados uns dos
outros e que por consequecircncia satildeo incapazes de prestar uma atenccedilatildeo contiacutenua agrave populaccedilatildeo
(MENDES 2011)
A respeito da estruturaccedilatildeo da rede o trecho do discurso de G10 mostra a necessidade
de funcionamento adequado dos diferentes niacuteveis para que a UPA possa desempenhar seu
papel de maneira eficaz e resolutiva
ldquoEacute importante que cada serviccedilo desempenhe as suas funccedilotildees para que a UPA possa
cumprir tambeacutem a sua funccedilatildeo que eacute atender de porta aberta Entatildeo tem que estar o
serviccedilo todo funcionando de uma forma integrada para que eu possa continuar
funcionando como porta de entrada de urgecircncia e emergecircnciardquo G10
O gerente reconhece que a UPA constitui-se em porta de entrada para as urgecircncias e
que cabe a este serviccedilo receber o indiviacuteduo que busca assistecircncia poreacutem como um serviccedilo
isolado a UPA natildeo possui resolutividade
Nesse contexto os relatos apresentam falhas existentes em outros pontos do sistema
como desafio que contribui diretamente para a falta de resolutividade das UPA A respeito das
falhas ainda presentes nas unidades
ldquoAcho que o principal ajuste que tem que ser feito na rede eacute melhorar qualificar e
aumentar a oferta para demanda da rede baacutesicardquo G01
Os problemas enfrentados pela APS nos municiacutepios brasileiros como por exemplo
dificuldade de manejo de demanda espontacircnea e horaacuterios restritos de funcionamento
comprometem a condiccedilatildeo da APS como porta de entrada preferencial do sistema (ALMEIDA
FAUSTO GIOVANELLA 2011)
Assim os serviccedilos de urgecircncia assumem em alguns momentos a condiccedilatildeo de porta de
entrada do sistema de sauacutede conforme apresentado
ldquo o PSF tem algumas questotildees que eles tecircm que resolver porque senatildeo vai continuar
batendo na nossa porta na porta da urgecircnciardquo G06
Os serviccedilos de urgecircncia aparecem como reguladores do sistema de sauacutede mas esta
regulaccedilatildeo deve ser temporaacuteria A APS com equipe multiprofissional que realmente
acompanhe os indiviacuteduos com PSF mais estruturado deve assumir a coordenaccedilatildeo do sistema
(ODWYER 2010)
A falta de profissionais e principalmente do profissional meacutedico compromete a
estruturaccedilatildeo da APS e aparece em alguns depoimentos
80
ldquoa gente tem muito problema no deacuteficit de profissionais no centro de sauacutede acaba
que a rede baacutesica ela natildeo comporta a demanda dela entatildeo a gente recebe muito
paciente que deveria ser da rede baacutesica e a rede baacutesica diz que natildeo tem como receber
este paciente de voltardquo G06
ldquo existe uma dificuldade da atenccedilatildeo baacutesica de taacute absorvendo este paciente esta
dificuldade agraves vezes eacute muito caracterizada pela falta do profissionalrdquo G16
ldquoa UPA ela funciona como um suporte nessa questatildeo da sauacutede no centro de sauacutede
natildeo eacute para dar suporte para o centro de sauacutede porque ele natildeo tem profissional meacutedico
laacute natildeo eacute essa funccedilatildeo da UPA ela eacute funccedilatildeo pra gente tentar resolver para o paciente
aquilo que a rede baacutesica natildeo consegue fazer laacuterdquo G23
O quantitativo de profissionais para uma determinada populaccedilatildeo adstrita implica
diretamente na qualidade do serviccedilo prestado Assim a insuficiecircncia de profissionais na APS
gera um impacto direto sobre os demais serviccedilos da rede e sobre a satisfaccedilatildeo dos indiviacuteduos
com a assistecircncia prestada neste niacutevel de atenccedilatildeo (AZEVEDO COSTA 2010)
Uma das explicaccedilotildees para o aumento da demanda nos serviccedilos de urgecircncia satildeo as
lacunas que ainda permanecem na APS Dessa forma a criaccedilatildeo e implantaccedilatildeo das UPAs
como iniciativa para aumentar o acesso pode levar a uma segunda porta de entrada para o
sistema de sauacutede (PUCCINI CORNETTA 2008 SCHMIDT et al 2011)
Os gerentes tambeacutem evidenciam falhas no setor terciaacuterio que influenciam diretamente
o funcionamento das UPAs
ldquoUm desafio mesmo por causa das dificuldades da rede vocecirc conseguir vagas nos
leitos dos hospitais porque isso aqui eacute uma UPA natildeo tem toda a dinacircmica de um
hospital Entatildeo haacute uma dificuldade agraves vezes vocecirc natildeo sabe o que fazer para
conseguir dar vazatildeo ao paciente que vocecirc estaacute vendo que precisa A dificuldade eacute por
causa da rede mesmo do oacutergatildeo puacuteblico da falta de vaga dos hospitaisrdquo G12
ldquoEacute uma rede entatildeo aacutes vezes a atenccedilatildeo baacutesica natildeo resolve manda muito paciente para
UPA que poderia ser resolvido na atenccedilatildeo baacutesica A UPA atende e depois a maioria
libera mas tecircm alguns que ficam agarrados com uma complexidade maior aiacute vocecirc
natildeo tem uma retaguarda do outro lado Acho que o maior problema eacute justamente uma
retaguarda para uma complexidade maiorrdquo G07
A insuficiecircncia de leitos hospitalares puacuteblicos eacute uma realidade em todo o Paiacutes O
Brasil possui 6384 hospitais dos quais 691 satildeo privados Apenas 354 dos leitos
hospitalares se encontram no setor puacuteblico 387 dos leitos do setor privado satildeo
disponibilizados para o SUS por meio de contratos (PAIM et al 2011)
A densidade de leitos hospitalares no Brasil em 1993 era de 33 leitos por 1000
habitantes No ano de 2009 este indicador caiu para 19 por 1000 habitantes bem mais baixo
que o encontrado nos paiacuteses da Organizaccedilatildeo para Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
(OCDE) com exceccedilatildeo do Meacutexico (17 por 1000 habitantes em 2007) (MENDES
MARQUES 2009)
81
O depoimento de G03 reforccedila o papel da UPA na conjuntura atual dos serviccedilos de
sauacutede Frente aos desafios inerentes agrave APS e ao niacutevel terciaacuterio a UPA aparece como ldquovaacutelvula
de escaperdquo desses serviccedilos
ldquoA gente faz funccedilotildees de vaacuterios niacuteveis e natildeo apenas as funccedilotildees para que a UPA foi
criada o objetivo dela mas tambeacutem atribuiccedilotildees de outros niacuteveis da rederdquo G03
Para Rocha (2005) a UPA se tornou uma ldquovaacutelvula de escaperdquo no atendimento agraves
populaccedilotildees servindo como porta de acesso imediato para o cidadatildeo Neste sentido este
serviccedilo vem atendendo a uma demanda cada vez maior de pessoas com as mais diversas
necessidades de sauacutede
As falhas apontadas nos relatos referentes agraves questotildees estruturais dos outros niacuteveis de
atenccedilatildeo agrave sauacutede refletem nas UPAs e constituem em um desafio para a estruturaccedilatildeo da rede
pois permeia os diversos serviccedilos que compotildeem o sistema puacuteblico de sauacutede Assim os
gerentes apontaram certa indefiniccedilatildeo para as responsabilidades da UPA e para sua real
missatildeo no cenaacuterio de formataccedilatildeo da rede
ldquoEntatildeo na realidade o centro de sauacutede manda o hospital natildeo recebe para aqui e
acaba tratando aqui na UPA Na realidade existem os papeacuteis definidos para a atenccedilatildeo
baacutesica e niacutevel terciaacuterio mas natildeo definidos para niacutevel secundaacuteriordquoG14
O cenaacuterio dos serviccedilos de urgecircncia no Brasil sofre o maior impacto da desorganizaccedilatildeo
do sistema puacuteblico de sauacutede sendo alvo de criacuteticas direcionadas a superlotaccedilotildees e agrave qualidade
do atendimento prestado nestes serviccedilos (OrsquoDWYER 2010)
O aumento constante na busca por serviccedilos de urgecircncia eacute observado em todos os
paiacuteses e provoca pressatildeo sobre as estruturas e os profissionais de sauacutede Desta forma sempre
haveraacute uma demanda por serviccedilos maior que a oferta sendo que o aumento da oferta sempre
ocasiona aumento da procura gerando um sistema de complexo equiliacutebrio Assim a
implementaccedilatildeo de estrateacutegias regulatoacuterias e alternativas de racionalizaccedilatildeo tem sido escolhas
pertinentes para este cenaacuterio (MENDES 2011)
A indefiniccedilatildeo dos papeacuteis das UPAs apresentada pelos sujeitos e a duacutevida a respeito da
real missatildeo desses equipamentos de sauacutede por parte dos gerentes dos serviccedilos foram descritas
como um desafio por considerar que a accedilatildeo gerencial eacute determinada e determinante no
processo de organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede sendo portanto instrumento para a efetivaccedilatildeo
de poliacuteticas (FERNANDES MACHADO ANSCHAU 2009)
O trecho do discurso de G12 ilustrado com a figura escolhida apresenta a duacutevida do
gerente em face da inserccedilatildeo da UPA no sistema de sauacutede
82
Figura 10 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoTenho a impressatildeo de que natildeo sabemos o que vamos encontrar o que vai acontecer
qual a posiccedilatildeo dessa unidade para atenccedilatildeo aacute sauacutederdquo G12
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Mediante o relato constata-se o questionamento por parte dos gerentes de UPA de
como este serviccedilo estaacute inserido na rede que vem sendo estruturada no municiacutepio de Belo
Horizonte
A despeito da implantaccedilatildeo das UPAs mediante a organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
em rede estas compotildeem a rede de resposta agraves urgecircncias de meacutedia complexidade mas sem
retaguarda hospitalar acordada natildeo eacute resolutiva
De acordo com a implantaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias discutidas em Minas
Gerais sob a coordenaccedilatildeo da Secretaria de Estado de Sauacutede (SES) a implantaccedilatildeo das UPAs
promove a desresponsabilizaccedilatildeo dos hospitais pelo atendimento de urgecircncia de meacutedia
complexidade Como estas estruturas constituem uma porta aberta para todas as urgecircncias a
proposta eacute a ligaccedilatildeo das UPAs a um hospital de referecircncia por contrato de gestatildeo e com
definiccedilatildeo clara do papel de cada um (CORDEIRO JUacuteNIOR apud MENDES 2011)
A definiccedilatildeo do papel da UPA no cenaacuterio de construccedilatildeo da rede natildeo parece clara de
acordo com o relato de G18 baseado na figura do gibi
83
Figura 11 - Figura originada da teacutecnica do Gibi
2011
ldquoAacutes vezes eu natildeo sei exatamente como a UPA estaacute inserida
o piteco eacute a UPA e ele estaacute ajudando fazendo um esforccedilo
danado para ajudar estaacute se esforccedilando muito mas a rede
que eacute essa aqui estaacute imaginando outra coisa pensa outra
coisa da UPArdquo G18
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Em estudo realizado sobre determinantes da procura de atendimento de urgecircncia pelos
usuaacuterios das UPAs da SMS de Belo Horizonte a autora ressalta que os profissionais chamam
atenccedilatildeo para o papel que executam hoje e para o que deveriam desempenhar da maneira como
o sistema prevecirc (ROCHA 2005)
O atendimento de uma demanda que ultrapassa a capacidade de oferta de serviccedilos da
UPA parece ser a causa da percepccedilatildeo dos gerentes de indefiniccedilatildeo de funccedilotildees para este loacutecus
de atenccedilatildeo agrave sauacutede Assim o depoimento de G14 reforccedila a percepccedilatildeo sobre a falta de clareza
das responsabilidades das UPAs
ldquoUm centro de sauacutede tem o que ele preconiza para atendimento cada hospital de
referecircncia preconiza o que atender e a UPA atende tudordquo G14
Mesmo apoacutes a implantaccedilatildeo da PNAU os serviccedilos de urgecircncia ainda possuem
inuacutemeras fragilidades caracterizadas nos centros urbanos pela incipiente ordenaccedilatildeo dos
fluxos e descentralizaccedilatildeo da assistecircncia (GARLET et al 2009)
84
As UPAs estatildeo sendo implantadas em todo o paiacutes como um novo incremento para a
expansatildeo das Redes de Atenccedilatildeo as Urgecircncias tem-se a proposta de um novo espaccedilo de
atenccedilatildeo diferenciado dos tradicionais serviccedilos de pronto atendimento ou pronto-socorros
Conforme OrsquoDwyer (2010) este novo espaccedilo de atenccedilatildeo eacute caracterizado pela regionalizaccedilatildeo
qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e pela interiorizaccedilatildeo com a ampliaccedilatildeo do acesso
Outro desafio apontado nos depoimentos refere-se agrave relaccedilatildeo incipiente entre os
serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos sociais A falta de integraccedilatildeo entre os serviccedilos de
sauacutede aparece relacionada agrave indefiniccedilatildeo de protocolos e diretrizes para cada serviccedilo
ldquoAcho que a integraccedilatildeo natildeo eacute soacute a integraccedilatildeo de conversa eacute a integraccedilatildeo de
protocolos diretrizes para cada serviccedilo pactuado porque natildeo adianta todo o resto
sobrar para UPA na realidade a divisatildeo mesmo das funccedilotildees deste atendimentordquoG14
Para a estruturaccedilatildeo da rede para integraccedilatildeo dos serviccedilos eacute necessaacuterio que os atores
envolvidos neste processo que compotildeem a dinacircmica dos serviccedilos de sauacutede estejam
envolvidos e comprometidos na utilizaccedilatildeo de tecnologias necessaacuterias para esta integraccedilatildeo
sendo elas duras leve-duras e leves
A integraccedilatildeo dos serviccedilos eacute um dos objetivos da estruturaccedilatildeo de RAS de acordo com
a Portaria do MS nordm 4279 de 30 de dezembro de 2010 que estabelece diretrizes para a
organizaccedilatildeo das RAS no acircmbito do SUS (BRASIL 2010)
Conforme o MS (2010) a RAS significa a integraccedilatildeo de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
com provisatildeo de atenccedilatildeo contiacutenua integral de qualidade responsaacutevel e humanizada sendo
capaz de incrementar o desempenho do sistema de sauacutede em relaccedilatildeo ao acesso equidade
eficaacutecia cliacutenica e sanitaacuteria e eficiecircncia econocircmica
Nesse sentido nota-se no relato de G19 ilustrado pela Figura 12 que a falta de
integraccedilatildeo entre os serviccedilos contribui para ineficiecircncia destes
Figura 12 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
85
ldquoAgraves vezes tem uma demanda aqui dentro de encaminhamento de paciente
ou precisamos de algum suprimento e a gente natildeo consegue a gente fica aqui
todo quebrado todo estropiado realmente tentando resolver aquilo e quem
poderia resolver fala assim ldquoolha eu natildeo posso resolver para vocecirc agora natildeo tem
comordquo e sai andando e me deixa aquirdquo G19
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A falta de integraccedilatildeo e articulaccedilatildeo entre os niacuteveis de atenccedilatildeo primaacuterio secundaacuterio
terciaacuterio e sistemas de apoio e logiacutesticos eacute caracteriacutestica dos sistemas de sauacutede fragmentados
que natildeo satildeo capazes de ofertar uma atenccedilatildeo contiacutenua longitudinal e integral e funcionam com
ineficiecircncia e baixa qualidade (MENDES 2011)
Conforme destacado por G05 satildeo necessaacuterios muitos avanccedilos para que haja a
integraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
Figura 13 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoExistem muitos centros de sauacutede outras unidades de sauacutede e as UPAs ficam
inseridas nesta multidatildeo Acho que elas ainda ficam muito sozinhas acho que nos
temos que avanccedilar muito ainda nestas relaccedilotildeesrdquoG05
Fonte Arquivo das pesquisadoras
O reconhecimento da necessidade de avanccedilos nas relaccedilotildees entre os serviccedilos de sauacutede
condiz com a percepccedilatildeo de que os sistemas fragmentados devem ser substituiacutedos sendo que
estes jaacute estatildeo ultrapassados e natildeo atendem agrave condiccedilatildeo de sauacutede atual da populaccedilatildeo brasileira
A organizaccedilatildeo das RAS no sistema de sauacutede brasileiro refere-se agrave proposta de sistemas
integrados com intuito de prestar uma atenccedilatildeo agrave sauacutede no lugar certo no tempo certo com
qualidade certa com o custo certo e com responsabilizaccedilatildeo sanitaacuteria e econocircmica para uma
populaccedilatildeo adstrita (MENDES 2011)
86
Ao falar da estruturaccedilatildeo da rede os gerentes pontuam a integraccedilatildeo e evidenciam a sua
importacircncia no campo da micro e macropoliacutetica Os depoimentos de G02 e G10 ilustrados
pela figura 14 ilustram o posicionamento dos gerentes mencionados
Figura 14 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoEstaacute todo mundo unido um do lado do outro o trabalho tem que ser assim ter
uma uniatildeo da rede toda ela tem que trabalhar em conjunto Eacute claro que tem uma
chefia maior que vai nos direcionar mas todo mundo trabalhando unido o serviccedilo
vai funcionar melhor que cada um faccedila o seu papel que o centro de sauacutede faccedila o
seu papel o hospital o dele e a UPA tambeacutem e aiacute acaba que a gente consegue esta
integraccedilatildeo da rederdquoG02
ldquoPara trabalhar em rede tem que ter pactuaccedilotildees feitas trabalhar em niacutevel distrital em
niacutevel central na proacutepria regiatildeo da grande BH Com trabalho em equipe com
pactuaccedilotildees feitas para que possa ser desempenhado da melhor forma possiacutevel
Trabalhar em equipe trabalhar em rederdquo G10 Fonte Arquivo das pesquisadoras
No contexto dessa discussatildeo a integraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede tem como objetivo
final a integralidade e equidade sendo esses princiacutepios do SUS De acordo com Ceciacutelio
(2001) a luta pela equidade e integralidade implica necessariamente repensarmos aspectos
importantes da organizaccedilatildeo do processo de trabalho gestatildeo planejamento e construccedilatildeo de
novos saberes e praacuteticas em sauacutede Assim a integralidade deve perpassar o campo da micro e
da macropoliacutetica
Nesse sentido considera-se que um dos acircngulos da integralidade eacute representado pela
inserccedilatildeo do serviccedilo no sistema de sauacutede e articulaccedilatildeo deste com os demais (MERHY
CECIacuteLIO 2003)
Ainda a respeito da integraccedilatildeo dos serviccedilos G11 ressalta que a mesma natildeo deve se
restringir aos serviccedilos de sauacutede mas deve ocorrer a busca pela integralidade entre diferentes
serviccedilos e setores
ldquoTem que ter solidariedade vai desde a solidariedade com as outras secretarias vai da
secretaria do abastecimento secretaria de educaccedilatildeo e cultura da assistecircncia social
como um todo senatildeo natildeo tem jeito tem um morador de rua ali fora estaacute me
87
incomodando estaacute deitado na minha porta aiacute eu ligo para o SAMU SAMU tira ele
daqui para onde que o SAMU vai levar Para UPArdquo G11
A integraccedilatildeo necessaacuteria ultrapassa o sistema de sauacutede e requer a integraccedilatildeo entre
setores de serviccedilos diferenciados Nessa perspectiva o trabalho intersetorial foi descrito pela
OMS como uma das modalidades de integraccedilatildeo das RAS (MENDES 2011)
Assim a integraccedilatildeo eacute entendida como um meio para melhorar o desempenho do
sistema com a oferta de serviccedilos mais acessiacuteveis de maior qualidade com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio e que satisfaccedila aos indiviacuteduos atendidos (BRASIL 2010)
Outro aspecto que emergiu dos depoimentos foi o atendimento a demandas de outros
muniacutecipios O relato de G17 ilustrado pela Fig 15 retrata a falta de estrutura da UPA para
esse atendimento
Figura 15 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoTem o Horaacutecio pequenininho aqui apesar disso tudo a gente eacute muito pequeno [] O que eu
percebo hoje eacute que a gente Belo Horizonte eu vou falar pela UPA a gente comeccedila a receber
pacientes do interior normalmente de complexidade maior entatildeo a partir do momento que Belo
Horizonte abre tanto as portas de entrada a gente comeccedila ter uma aacuterea de abrangecircncia que nos natildeo
temos tamanho para atenderrdquo G17
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A respeito da aacuterea de abrangecircncia dos serviccedilos de sauacutede destaca-se a importacircncia da
NOAS2001 (BRASIL 2001) que estabeleceu polos regionais de sauacutede a fim de evitar a
ineficiecircncia da prestaccedilatildeo de todos os niacuteveis de assistecircncia em cada municiacutepio Neste
documento a ecircnfase na municipalizaccedilatildeo daacute lugar agrave regionalizaccedilatildeo (BRASIL 2001
GUIMARAtildeES AMARAL SIMOtildeES 2006)
A proposta de reorganizaccedilatildeo da Rede de Urgecircncia de Minas Gerais considera que as
fronteiras tradicionais se modificam na rede sendo necessaacuterio um novo modelo de
88
governanccedila e custeio compartilhado por uma macrorregiatildeo (CORDEIRO JUNIOR MAFRA
2008 apud MENDES 2011)
Nesse contexto os consoacutercios intermunicipais de sauacutede constituem importante
instrumento de arranjo intermunicipal para a prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede ao considerar a
estruturaccedilatildeo da RAS Poreacutem as bases territoriais definidas por criteacuterios poliacuteticos em
desacordo com os Planos Diretores de Regionalizaccedilatildeo o natildeo cumprimento as normatizaccedilotildees
do SUS em especial as normas de pagamento dos serviccedilos de sauacutede e a baixa capacidade
gerencial com que em geral operam satildeo problemas que precisam ser superados (MENDES
2011)
Segundo G20 o atendimento agrave demanda de outros muniacutecipios ocorre devido a
deficiecircncias na atenccedilatildeo secundaacuteria de determinados muniacutecipios
ldquoUma coisa que a gente vive muito aqui eacute a natildeo resolubilidade da cidade vizinha com
pacientes que permanecem conosco [] eles natildeo tecircm uma atenccedilatildeo secundaacuteria muito
elaborada e os pacientes vecircm para caacute e querem que aqui resolvardquo G20
Com relaccedilatildeo agrave deficiecircncia estrutural dos serviccedilos de sauacutede de alguns municiacutepios
estudo realizado com o objetivo de identificar e analisar a rede urbana da oferta de serviccedilos de
sauacutede nas macro-regiotildees do Brasil detecta porosidades observadas e aponta deficiecircncias nos
serviccedilos intermunicipais de assistecircncia (GUIMARAcircESAMARAL SIMOtildeES 2006)
Os vazios assistenciais satildeo originados da estruturaccedilatildeo histoacuterica de um sistema
marcado pela iniquidade de acesso que fez com que a oferta de serviccedilos se concentrasse nos
grandes centros urbanos atraindo a populaccedilatildeo de outros municiacutepios menos distantes
(BRASIL 2006)
O depoimento de G06 reforccedila essa questatildeo e pontua a responsabilidade da UPA frente
agrave universalidade da assistecircncia agrave sauacutede
ldquoA gente tem muita dificuldade com os municiacutepios vizinhos por natildeo serem
estruturados a UPA eacute muito proacutexima de alguns municiacutepios a gente natildeo vai deixar de
receber e natildeo nega de jeito nenhum mas parou todo atendimento da pediatria em
funccedilatildeo de uma crianccedila que poderia ter ido a seu municiacutepio se esse municiacutepio estivesse
mais bem organizadordquo G06
A existecircncia de grandes vazios na oferta de serviccedilos de sauacutede aliada agrave ausecircncia de
equipamentos instalaccedilotildees fiacutesicas e recursos humanos necessaacuterios em muitos municiacutepios do
Brasil interferem na resolutividade do sistema de sauacutede e prejudicam a assistecircncia agrave sauacutede da
populaccedilatildeo em todos os seus niacuteveis (GUIMARAtildeES AMARAL SIMOtildeES 2006)
No cenaacuterio do sistema de sauacutede brasileiro a atenccedilatildeo agraves urgecircncias eacute marcada por uma
seacuterie de dificuldades sendo que uma delas consiste na dificuldade na formaccedilatildeo das figuras
89
regionais aliadas agrave fragilidade poliacutetica nas pactuaccedilotildees Assim a disputa entre os territoacuterios e a
formaccedilatildeo de barreiras teacutecnicas operacionais e administrativas no sentido de coibir a migraccedilatildeo
dos pacientes em busca da atenccedilatildeo agrave sua sauacutede tem sido uma realidade (BRASIL 2006)
Por isso a estruturaccedilatildeo de RAS propotildee a adoccedilatildeo de ferramentas que estimulem e
viabilizem a construccedilatildeo de sistemas regionais de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede com financiamento
e demais responsabilidades compartilhadas pelos governos federal estadual e municipal
(MENDES 2011 BRASIL 2006)
Nesse aspecto os depoimentos dos gerentes possibilitaram um (re) conhecimento de
dificuldades enfrentadas no cotidiano das UPAs assim como na dinacircmica do sistema de sauacutede
do muniacutecipio de Belo Horizonte Essas dificuldades foram apontadas como os ldquodesencontrosrdquo
da estruturaccedilatildeo da rede do muniacutecipio por constituiacuterem barreiras que parecem ser
evidenciadas em todo o sistema de sauacutede brasileiro
Os depoimentos e as figuras escolhidas pelos sujeitos deste estudo demonstram o
gerente em face aos ldquodesencontrosrdquo sinaliza que o gerente conhece o sistema poreacutem parecem
faltar ferramentas que propiciem a interaccedilatildeo com o sistema assim como com os demais
serviccedilos de sauacutede Trata-se ainda de uma interaccedilatildeo que parece ter que ser desencadeada por
meio do reconhecimento dos ldquodesencontrosrdquo do sistema e posteriormente planejamento e
execuccedilatildeo de accedilotildees em acircmbito institucional que visem a esta integraccedilatildeo
Por conseguinte todo o contexto de trabalho apresentado nesta categoria previamente
analisada remete agrave importacircncia do trabalho gerencial Na proacutexima categoria seratildeo
apresentadas algumas singularidades da funccedilatildeo gerencial nas UPAs pesquisadas
53 Singularidades da funccedilatildeo gerencial nas UPAs
Nesta categoria satildeo apresentadas singularidades da funccedilatildeo gerencial nas UPAs em face
aos encontros e desencontros evidenciados pelos gerentes em seu contexto de trabalho
descrito na categoria anterior Com base nas falas dos entrevistados na anaacutelise e discussatildeo
dos dados foi possiacutevel uma aproximaccedilatildeo com questotildees relativas agrave funccedilatildeo gerencial exercida
nas UPAs
Percebe-se que as praacuteticas gerenciais abordadas pelos sujeitos dizem respeito agrave
atuaccedilatildeo dos gerentes no cotidiano institucional aleacutem de enfatizarem o trabalho destes no
contexto de formataccedilatildeo da rede Estes aspectos revelam praacuteticas voltadas para uma articulaccedilatildeo
em espaccedilos tanto micro como macrorganizacionais
90
Eacute interessante destacar que por meio da anaacutelise dos relatos as caracteriacutesticas da
funccedilatildeo gerencial descritas por alguns entrevistados satildeo ressaltadas por um lado como
caracteriacutesticas comuns a qualquer cargo gerencial conforme os relatos de G04 e G06
ldquoeu que jaacute fui gerente de outras unidades e natildeo vejo nada assim de diferente as
atividades gerenciais satildeo as mesmasrdquo G04
ldquoEu acredito o seguinte as funccedilotildees gerenciais elas satildeo comuns em qualquer unidaderdquo
G06
Essas colocaccedilotildees reforccedilam um dos pressupostos da funccedilatildeo gerencial defendido por
Henry Mintzberg (1989) que confirma que a funccedilatildeo gerencial eacute a mesma independente do
niacutevel hieraacuterquico tipo de empresa e aacuterea de atividade do gerente
Por ouro lado ao discorrer sobre as caracteriacutesticas do processo de trabalho do gerente
os sujeitos apresentam especificidades da organizaccedilatildeo e de sua cultura enfatizando
particularidades das UPAs o que designa as singularidades do trabalho gerencial neste
cenaacuterio de atenccedilatildeo agrave sauacutede
Nessa perspectiva para Davel e Melo (2005) existe certo consenso entre os
pesquisadores em dizer que o trabalho gerencial eacute contingente agrave funccedilatildeo ao niacutevel ocupado pelo
gerente agraves caracteriacutesticas organizacionais assim como ao ambiente e agrave cultura
organizacional Afirmam que quanto mais os gerentes forem capazes de mergulhar na
dinacircmica cultural e simboacutelica da organizaccedilatildeo em que trabalham maior a capacidade destes
em desempenhar o seu papel e atingir os objetivos da organizaccedilatildeo (DAVEL MELO 2005)
A partir das evidecircncias deste estudo foi possiacutevel observar a relaccedilatildeo entre as praacuteticas
gerenciais desenvolvidas e as questotildees especiacuteficas de cada organizaccedilatildeo e de cada meio em
que esta estaacute inserida Tal fato ressalta a coerecircncia e relevacircncia da proposta deste trabalho
Para melhor entendimento as singularidades da funccedilatildeo gerencial em UPAs estatildeo
descritas em duas sub-categorias a saber Praacuteticas cotidianas dos gerentes e Desafios
inerentes agrave praacutetica gerencial em UPAs
531 Praacuteticas cotidianas dos gerentes em UPAs
Os depoimentos enfatizam algumas praacuteticas desenvolvidas no cotidiano de trabalho
dos gerentes sendo elas a gestatildeo de pessoas a gestatildeo de conflitos a gestatildeo do fluxo de
indiviacuteduos atendidos o planejamento a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e a gestatildeo integrada agrave rede
Algumas dessas atividades satildeo evidenciadas no depoimento de G05
91
ldquo[] vocecirc tem que gerenciar recursos humanos vocecirc tem que gerenciar material fazer
planejamento vocecirc tem que fazer uma serie de coisas por isso que existem as
coordenaccedilotildees que eles fazem um pouco disso []rdquo G05
As praacuteticas de gestatildeo compreendem a organizaccedilatildeo e o estabelecimento de condiccedilotildees
de trabalho a natureza das relaccedilotildees hieraacuterquicas o tipo de estruturas organizacionais os
sistemas de avaliaccedilatildeo e controle dos resultados as poliacuteticas para a gestatildeo de pessoas enfim
os objetivos os valores e a filosofia da gestatildeo geral (CHANLAT 2000)
Nesse sentido as praacuteticas desenvolvidas pelos gerentes em seu cotidiano de trabalho
satildeo inerentes agrave complexidade e ao dinamismo da UPA considerada neste estudo como uma
organizaccedilatildeo inserida em uma rede em estruturaccedilatildeo
O depoimento de G05 confirma a funccedilatildeo gerencial presente natildeo apenas nas atividades
cotidianas dos gerentes institucionais mas no processo de trabalho dos coordenadores
(meacutedico e enfermeiros)
No exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial os sujeitos apontam para a gestatildeo de pessoas como
praacutetica cotidiana e marcada por desafios no cenaacuterio dos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede
ldquo[] uma funccedilatildeo que envolve os recursos humanos esse contato direto com o
trabalhador eacute uma funccedilatildeo administrativa mesmo de burocracia de papeacuteis de
acompanhar prazos entregas demandas burocraacuteticas que chegam e vocecirc tem que
responderrdquo G20
O depoimento de G20 revela que no cotidiano dos gerentes a gestatildeo de pessoas
apresenta-se como uma atividade permeada pela burocracia Em estudo sobre a dinacircmica da
gestatildeo de pessoas em unidade pediaacutetrica de um hospital a burocracia foi considerada como
uma caracteriacutestica inerente ao setor puacuteblico (PEIXOTO 2011)
De acordo com Dutra (2009) a gestatildeo de pessoas deve estar comprometida com o
desenvolvimento conjunto das pessoas e da organizaccedilatildeo Neste sentido a gestatildeo de pessoas
deve estimular o desenvolvimento dos profissionais para que possam agregar valor agrave
organizaccedilatildeo buscando a convergecircncia e a conciliaccedilatildeo dos interesses pessoais e
organizacionais
A esse respeito cabe salientar que as praacuteticas de gestatildeo de pessoas aleacutem de
favorecerem a adesatildeo e o comprometimento dos trabalhadores representam o padratildeo cultural
da organizaccedilatildeo desempenhando assim papel importante na construccedilatildeo da identidade
organizacional Dessa forma os padrotildees culturais podem ser decifrados e interpretados
mediante suas poliacuteticas expliacutecitas e impliacutecitas (FLEURY 2009)
92
As atividades referentes agrave gestatildeo de pessoas satildeo apontadas como uma prerrogativa de
outros profissionais que natildeo estatildeo ligados formalmente agrave gerecircncia institucional conforme
apontado por G21
ldquo[] demanda muita coisa de recursos humanos [] soacute o gerente fazer natildeo tem jeito
o coordenador meacutedico o coordenador de enfermagem o gerente adjunto ajuda
acaba que a gente divide issordquo G21
A alta rotatividade dos profissionais eacute considerada pelos sujeitos da pesquisa um dos
maiores desafios da gestatildeo de pessoas A esse respeito ressaltam-se os depoimentos de G16 e
G20
ldquo[] tem um aspecto que eu natildeo citei que diz respeito agrave rotatividade do profissional
teacutecnico de enfermagem tem exigido da gente um trabalho bem intenso em relaccedilatildeo agrave
gestatildeo de pessoas que eu acredito que natildeo seja soacute nesta UPA []rdquo G16
ldquo[] das dificuldades eu acho que tem a ver com o rodiacutezio de profissionais a urgecircncia
eacute um lugar com alta rotatividade dos profissionaisrdquoG20
Conceitua-se rotatividade de pessoal ou turnover a flutuaccedilatildeo de pessoal entre uma
organizaccedilatildeo e o seu ambiente ou seja o fluxo de entrada e saiacuteda de trabalhadores Esta
rotatividade tem sido referida como um dos desafios para a busca do modelo integral de
atenccedilatildeo agrave sauacutede (CHIAVENATO 2000 SANCHO et al 2011)
O depoimento de G16 ressalta a alta rotatividade do teacutecnico de enfermagem A
respeito da equipe de enfermagem o elevado grau de instabilidade foi evidenciado em estudo
que objetivou estimar o tempo de ldquosobrevivecircnciardquo no emprego de um grupo de trabalhadores
de enfermagem apoacutes sua admissatildeo em um hospital puacuteblico do interior de Satildeo Paulo
(ANSELMI DUARTE ANGERAMI 2001)
Cabe considerar que o trabalho de enfermagem nas instituiccedilotildees prestadoras de
atendimento em urgecircncia e emergecircncia eacute caracterizado pela exposiccedilatildeo frequente a fatores de
risco de natureza quiacutemica fiacutesica bioloacutegica e psicossocial o que apresenta elevados iacutendices de
absenteiacutesmo-doenccedila podendo ainda influenciar na rotatividade da forccedila de trabalho da
enfermagem (ALVES GODOY SANTANA 2006)
Em estudo realizado sobre a rotatividade na forccedila de trabalho da rede municipal de
sauacutede de Belo Horizonte que inclui todas as categorias profissionais a atenccedilatildeo secundaacuteria
mostrou iacutendices de rotatividade mais altos em relaccedilatildeo aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede
Ainda neste estudo revelou-se que os maiores iacutendices de rotatividade da forccedila de trabalho na
atenccedilatildeo secundaacuteria foram evidenciados nos centros de referecircncia em sauacutede mental e nas UPAs
(SANCHO et al 2011)
93
A respeito do problema assinalado no item anterior haacute que se chamar a atenccedilatildeo para
algumas particularidades no que tange agrave atuaccedilatildeo em serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia em
especial nas UPAS como superlotaccedilatildeo ritmo acelerado e sobrecarga de trabalho para os
profissionais de sauacutede Estas somadas agrave defasagem salarial agrave fragilidade do viacutenculo
profissional com a instituiccedilatildeo puacuteblica e com a funccedilatildeo que exerce constituem desafios para o
profissional acarretando sobretudo insatisfaccedilatildeo profissional (OrsquoDWYER MATTA PEPE
2008)
Nesse contexto a insatisfaccedilatildeo do trabalhador possui relaccedilatildeo direta com a rotatividade
da forccedila de trabalho e no caso dos serviccedilos de urgecircncia a insatisfaccedilatildeo profissional se
constitui como resultado de uma seacuterie de questotildees que envolvem a atuaccedilatildeo profissional o
excesso de trabalho e trazem um desgaste fiacutesico e emocional aos profissionais de sauacutede
(CHIAVENATO 2000 FELICIANO KOVACS SARINHO 2005)
Ainda sobre esse aspecto salienta-se que a alta rotatividade da forccedila de trabalho
possui uma particularidade quando se refere aos profissionais meacutedicos Para esta categoria
profissional a rotatividade possui relaccedilatildeo com a modalidade do viacutenculo empregatiacutecio
ldquo[] a gente tem uma dificuldade muito grande com o profissional meacutedico que seria
o contrato por que a rotatividade eacute muito granderdquo G17
Considerando a poliacutetica de gestatildeo de pessoas do SUS diversos mecanismos de
incorporaccedilatildeo de pessoal e de modalidades de contrataccedilatildeo tecircm sido utilizados com vistas a
oferecer respostas mais raacutepidas agraves demandas dos serviccedilos Poreacutem estes vecircm trazendo
problemas de ordem legal e gerencial (DAL POZ 2002)
As modalidades mais comuns de viacutenculo empregatiacutecio nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede
satildeo trabalhador empregado regido pela CLT com prazo determinado trabalhador empregado
regido pela CLT com prazo indeterminado servidor puacuteblico regido pelo Regime Juriacutedico
Uacutenico servidor puacuteblico natildeo efetivo em cargos comissionados cargos de confianccedila
contrataccedilotildees excepcionais baseadas em legislaccedilatildeo especial trabalhadores temporaacuterios
autocircnomos contratados como prestadores de serviccedilo terceirizaccedilotildees e bolsas de trabalho (DAL
POZ 2002)
A SMS de Belo Horizonte apresenta as seguintes formas de contrataccedilatildeo contrataccedilatildeo
regida pela CLT com prazo indeterminado para o agente comunitaacuterio de sauacutede (ACS) e o
agente de combate a endemias (ACE) e a contrataccedilatildeo administrativa por tempo determinado
para todas as demais categorias profissionais A respeito da contrataccedilatildeo administrativa por
94
tempo determinado identificou-se na SMS no periacuteodo de julho de 2008 a junho de 2009
uma alta rotatividade da forccedila de trabalho regida por esta modalidade (SANCHO et al 2011)
Os depoimentos dos sujeitos evidenciaram aspectos relacionados ao gerenciamento do
trabalho do meacutedico em UPA
ldquoTem outro ponto que acredito que reforccedila muito essa questatildeo de ser um desafio que
diz respeito ao mercado de trabalho principalmente da categoria meacutedica a gente tem
uma dificuldade grande para poder fixar o profissional meacutedico na unidade de pronto
atendimento a gente percebe uma formaccedilatildeo ainda deficiente desses profissionais
especialmente nas urgecircnciasrdquoG16
ldquo[] aleacutem de vocecirc gerenciar os problemas vocecirc tem que gerenciar a vaidade dos
profissionais meacutedicos eacute muito difiacutecil lidar com meacutedico apesar de eu ser meacutedico eacute
muito difiacutecil vocecirc gerenciar meacutedicosrdquo G07
Desta forma eacute discutida a dificuldade de manter o profissional meacutedico nas UPAs
aliada agrave formaccedilatildeo profissional deficiente para atuaccedilatildeo no cenaacuterio das urgecircncias Albino e
Riggenbach (2004) pontuam que a alta rotatividade de meacutedicos em serviccedilos de urgecircncia estaacute
relacionada agrave falta de formaccedilatildeo acadecircmica adequada durante o periacuteodo de graduaccedilatildeo e poacutes-
graduaccedilatildeo e a falta de perfil psico-afetivo do meacutedico que se propotildee agravequela atividade
A respeito da atuaccedilatildeo do profissional meacutedico em serviccedilos de urgecircncia o depoimento
de G16 apresenta uma diferenciaccedilatildeo relacionada agrave atraccedilatildeo e manutenccedilatildeo do meacutedico na
unidade hospitalar de urgecircncia e na unidade natildeo hospitalar de urgecircncia ou seja na UPA
ldquo[] quando eacute um pronto socorro de hospital eles se sentem mais atraiacutedos por que aiacute
eles tecircm uma retaguarda do hospital do apoio diagnoacutestico da propedecircutica das
especialidades agora como a UPA ela tem mesmo uma estrutura limitada entatildeo esse
ponto dificulta tanto a atraccedilatildeo do meacutedico quanto a fixaccedilatildeo desse profissionalrdquoG16
O depoimento de G16 aponta a densidade tecnoloacutegica como atrativo para a atuaccedilatildeo do
profissional meacutedico Assim o hospital constitui-se loacutecus privilegiado para atuaccedilatildeo
profissional devido ao modelo biologicista hegemocircnico que ainda se encontra presente na
formaccedilatildeo dos profissionais da sauacutede Este apresenta caracteriacutesticas marcadas por curriacuteculos
organizados em disciplinas e grades curriculares que enfatizam o conhecimento das doenccedilas e
o tratamento dos doentes (SAUPE et al 2007)
Outro aspecto que implica na manutenccedilatildeo dos profissionais de sauacutede no preacute-hospitalar
fixo ou seja nas UPA estaacute relacionado aos desafios encarados por estes profissionais neste
loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede como por exemplo a violecircncia relacionada ao trabalho Estudo
realizado no ano de 2003 entre meacutedicos das UPA do muniacutecipio de Belo Horizonte sobre
violecircncia no trabalho constatou que 833 dos meacutedicos entrevistados relataram pelo menos
um episoacutedio de violecircncia no trabalho nos 12 meses anteriores agrave pesquisa Mais da metade dos
95
meacutedicos pensou em abandonar o trabalho ou pedir transferecircncia em virtude da violecircncia no
ambiente (SANTOS-JUacuteNIOR DIAS 2005)
Considerando as praacuteticas gerenciais desenvolvidas nesse loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede a
gestatildeo de conflitos eacute evidenciada como uma prioridade de trabalho dos gerentes
ldquoComo gerente de UPA uma das coisas que mais me marcaram desde quando eu
cheguei aqui foi agrave necessidade de num primeiro momento gerenciar conflitoconflito
entre trabalhador-trabalhador trabalhador-gestor trabalhador-usuaacuterio []rdquo G20
Segundo Ceciacutelio (2005) a gestatildeo de conflitos eacute uma constante no cotidiano dos
gerentes de toda e qualquer organizaccedilatildeo inclusive das organizaccedilotildees de sauacutede Assim a
discussatildeo sobre conflito tanto no plano social mais geral como em niacutevel das organizaccedilotildees eacute
extensa
Entre as diversas definiccedilotildees de conflito descritas por inuacutemeros autores Ceciacutelio (2005
p 510) ao discuti-los como mateacuteria-prima para a gestatildeo em sauacutede descreve os mesmos como
sendo ldquoos fenocircmenos os fatos os comportamentos que na vida organizacional constituem-se
em ruiacutedos e satildeo reconhecidos como tais pelos trabalhadores e pela gerecircnciardquo
No relato de G07 ilustrado com a Fig 16 os conflitos satildeo apresentados como uma
dificuldade um obstaacuteculo para a praacutetica gerencial
Figura 16 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoOs conflitos justamente os conflitos eacute que mais vatildeo dificultar a gente conseguir
alcanccedilar nossos objetivosrdquoG07
Fonte Arquivo das pesquisadoras
96
O depoimento de G07 reflete certa imaturidade gerencial tendo em vista que a loacutegica
de fuga dos conflitos pode implicar novos problemas ou agravamento daqueles jaacute existentes
(BRITO 2004)
Nesse aspecto os conflitos organizacionais impactam a organizaccedilatildeo de maneira
positiva ou natildeo dependendo da forma como satildeo conduzidos Os conflitos administrados
como fatores desencadeantes de mudanccedilas pessoais grupais e organizacionais impulsionam o
crescimento pessoal a inovaccedilatildeo e a produtividade na organizaccedilatildeo Jaacute conflitos conduzidos
incorretamente interferem de maneira negativa na motivaccedilatildeo dos trabalhadores (SPAGNOL et
al 2010)
Portanto o gerente deve ser capaz de identificar e trabalhar os conflitos de forma
proativa devendo usufruir de conhecimentos e experiecircncias variadas para mobilizar com
propriedade sua reflexatildeo e julgamento das situaccedilotildees de seu entorno de trabalho (DAVEL
MELO 2005)
Nessa loacutegica o papel do gerente assume uma direccedilatildeo contraacuteria agrave busca de eliminaccedilatildeo
do conflito e volta-se para sua gestatildeo haja vista que o mesmo pode contribuir para o
crescimento e desenvolvimento da organizaccedilatildeo (BRITO 2004)
Os conflitos discutidos pelos gerentes deste estudo ultrapassam os muros das UPAs e
satildeo identificados como aspectos que dificultam a estruturaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede E
assim satildeo conflitos que demandam atuaccedilatildeo gerencial em diversos niacuteveis da rede
ldquoPara minimizar os conflitos a gente precisa dar conhecimento para o pessoal do que
eacute a rede baacutesica do que satildeo as outras urgecircncias do que noacutes somos para formar essa
rede mesmo entatildeo isso tambeacutem eacute uma das funccedilotildees do gerenterdquo G05
Percebe-se a importacircncia de um gerente envolvido com o contexto macro e micro
institucional capaz de trabalhar a articulaccedilatildeo destes contextos visando agrave integraccedilatildeo dos
objetivos institucionais com os objetivos da rede de serviccedilos de sauacutede
As causas mais comuns das situaccedilotildees de conflito satildeo problemas de comunicaccedilatildeo
estrutura organizacional disputa de papeacuteis escassez de recursos falta de compromisso
profissional maus-entendimentos entre outras (ANDRADE ALYRIO MACEDO 2004)
A capacidade gerencial de identificaccedilatildeo das causas dos conflitos e de busca por
soluccedilotildees deve ser aprimorada e desenvolvida Estes devem ser tomados como tema da gestatildeo
e os gerentes devem ser capazes de compreender o que os conflitos estatildeo dizendo
denunciando-os (CECIacuteLIO 2005)
A gestatildeo de conflitos aparece associada agrave capacidade de lideranccedila do gerente em uma
das entrevistas
97
ldquo[] fiquei num papel de mediadora mesmo de escutar o que eles tinham de
demanda sempre trouxe a conversa mais para construccedilatildeo entatildeo a minha maior
funccedilatildeo quando eu assumi o cargo de gerecircncia foi de escutar e tentar valorizar o que
eles sugeriam como propostas de mudanccedilas [] quando eu percebo que tem muito
ruiacutedo de queixa eu trago o grupo pra uma conversa escuto a demanda escuto a
queixa mas eu proponho a construccedilatildeo []rdquo G20
Estudos realizados por Mintzberg entre 1960 e 1970 apontaram que o gerente
desenvolve papeacuteis interpessoais informacionais e decisoacuterios os quais se desdobram em
diversas funccedilotildees do trabalho gerencial A funccedilatildeo de lideranccedila compotildee o papel interpessoal do
gerente e envolve a capacidade deste de dar exemplo de motivar e de mobilizar as pessoas na
organizaccedilatildeo (RAUFFLET 2005)
O desenvolvimento dos papeacuteis interpessoais com ecircnfase para a capacidade de
lideranccedila constitui-se peccedila chave para o trabalho gerencial no que diz respeito agrave gestatildeo de
conflitos
Mediante o apresentado torna-se de fundamental importacircncia a valorizaccedilatildeo dos
conflitos por parte dos gerentes Estes por sua vez devem ser capazes de trazecirc-los para
discussatildeo com envolvimento de toda a equipe O depoimento de G08 apoiado na ilustraccedilatildeo
(Fig 17) destaca a ineficaacutecia na gestatildeo de conflitos quando estes natildeo satildeo conduzidos de
maneira apropriada
Figura 17 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoEntatildeo essa daqui eu coloquei uma figura na qual o Cebolinha estaacute com um raacutedio que ele fabricou
tentando chamar um ET e ele consegue atrair a atenccedilatildeo de todo mundo todos os animais menos do
ET entatildeo esse aiacute eacute um problema que a gente encontra agraves vezes eacute colocado um problema na rede
ou na unidade soacute que o [] agraves vezes o problema eacute colocado de uma maneira errada [] agraves vezes
natildeo eacute soacute falar o problema com as pessoas erradas e agraves vezes natildeo eacute soacute falar sobre o problema se a
pessoa que pode fazer alguma coisa por isso natildeo ficar sabendo natildeo vai ter soluccedilatildeordquo G08
Fonte Arquivo das pesquisadoras
98
A posiccedilatildeo de G08 na gestatildeo de conflitos condiz com o discutido por Ceciacutelio (2005)
sobre os conflitos encobertos sendo aqueles que circulam nos bastidores na ldquoraacutedio-corredorrdquo
e que natildeo conseguem nos sistemas de gestatildeo mais tradicionais ocupar a agenda da direccedilatildeo
Segundo Brito (2004) a adoccedilatildeo de accedilotildees de aproximaccedilatildeo por parte do gerente com os outros
profissionais contribui para diminuir as dificuldades encontradas no cotidiano de trabalho e
para a minimizaccedilatildeo dos conflitos inerentes agraves praacuteticas gerenciais
Outra praacutetica identificada no exerciacutecio da gerecircncia refere-se agrave gestatildeo do fluxo de
indiviacuteduos atendidos nas UPAs como mostrado a seguir
ldquo[] eu tenho que fazer o fluxo andar a minha importacircncia eacute natildeo deixar parar a UPA
veio com um diferencial que natildeo existia em outro lugar de realmente natildeo superlotar
os hospitais e dar um feed back para atenccedilatildeo baacutesica entatildeo a funccedilatildeo da gerecircncia eacute
tentar realmente analisar e atuar nissordquo G13
Tomando em particular o depoimento de G13 eacute possiacutevel observar a gestatildeo do fluxo de
usuaacuterios nas UPAs de maneira clara e objetiva Para o gerente da UPA a atuaccedilatildeo junto aos
outros serviccedilos eacute fato A UPA soacute eacute capaz de cumprir sua missatildeo institucional se considerar e
atuar junto aos demais serviccedilos de sauacutede como evidenciado no depoimento de G22 ilustrado
pela Fig 18
Figura 18 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoIsso aqui eacute como uma pausa no meu processo se eu tiver interrupccedilatildeo em algum momento no ciclo
de funcionamento aqui da UPA vai prejudicar Entatildeo eu natildeo posso deixar o processo parar tem que
fluir da melhor maneira possiacutevelrdquo G22
99
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A ldquopausa no processordquo ressaltada pelo gerente reforccedila a necessidade de interligaccedilatildeo
entre as praacuteticas gerenciais e a missatildeo da UPA Assim a gestatildeo de fluxos aparece como uma
importante praacutetica a ser desenvolvida e aprimorada considerando que as UPAs satildeo estruturas
de complexidade intermediaacuteria com importante papel de ordenaccedilatildeo dos fluxos da urgecircncia
A respeito do papel de ordenar os fluxos de urgecircncia o relato de G03 apresenta uma
caracteriacutestica relacionada agrave estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Urgecircncia do muniacutecipio
ldquoEu posso encaminhar determinado doente com uma patologia especiacutefica para
determinado hospital O SAMU por exemplo para trazer um paciente para esta UPA
tem que ser um paciente com determinado perfil uma determinada caracteriacutestica
entatildeo a gente fica nesse controle de fazer com que essa grade ocorra da forma como eacute
pactuada que essa grade seja cumprida muitas vezes a gente tem desvios que a gente
tem que atuarrdquoG03
A grade de referecircncia dos serviccedilos de urgecircncia do muniacutecipio de Belo Horizonte eacute
caracterizada como uma ferramenta importante para a gestatildeo do fluxo de indiviacuteduos atendidos
nos serviccedilos de sauacutede (CARVALHO 2008)
Sobre os encaminhamentos de indiviacuteduos atendidos nas UPAs com o objetivo de
assegurar o fluxo desses na rede de serviccedilos de sauacutede observa-se que a imagem do
gerentecoordenador contribui diretamente para efetivaccedilatildeo desses encaminhamentos
ldquo[] agraves vezes satildeo casos que o paciente jaacute estaacute aqui haacute muito tempo ou eacute um paciente
grave e natildeo daacute para esperar entatildeo eu tento fazer o contato direto que eu acho que na
verdade ele acaba funcionando a gente acaba tendo uma resolutividade maior entatildeo
isso acaba facilitando natildeo sei se tem um peso quando fala que eacute o coordenador que
estaacute conversando talvez tenha natildeo seirdquo G17
ldquoEacute diferente na hora que vocecirc estaacute conversando com outra pessoa da unidade ou estaacute
conversando com o gerente a responsabilidade fica maior de negar ou natildeo Entatildeo
seria esse contato mesmo Na grade seria uma funccedilatildeo especiacutefica do gerente para
obter pressionar e conseguir um bom resultadordquo G07
Essa relaccedilatildeo da figura do gerente com a efetividade da gestatildeo de fluxos traz agrave tona as
relaccedilotildees de poder A esse respeito destaca-se que
ldquo[] independente da caracterizaccedilatildeo que o poder possa assumir dentro do setor sauacutede
este se volta aos propoacutesitos decisoacuterios assumindo possibilidades de promover
mudanccedilas eou legitimar situaccedilotildees dadas e se compotildee como uma ferramenta para
impor direcionalidade ao processo de trabalho em sauacutederdquo (VANDERLEIALMEIDA
2007 p 448)
As relaccedilotildees de poder que permeiam o trabalho gerencial podem contribuir para a
efetividade da organizaccedilatildeo poreacutem tendem a gerar estruturas excessivamente centralizadas
(MINTZBERG 2006)
Assim os processos de empoderamento geralmente satildeo marcados por accedilotildees
administrativas centradas na pessoa do gerente e caminham muito mais para um estilo de
100
gerecircncia tradicional isto eacute uma racionalidade gerencial hegemocircnica que produz um
isolamento e dificulta a construccedilatildeo de espaccedilos onde ocorra o desenvolvimento da
personalidade humana (CAMPOS 2000 VANDERLEI ALMEIDA 2007)
A esse respeito observa-se que a gestatildeo de fluxo como uma praacutetica exclusiva do
gerente pode natildeo assegurar a efetividade Desta maneira a gestatildeo de fluxo deve ser
considerada accedilatildeo inerente natildeo soacute agrave praacutetica gerencial mas tambeacutem ao processo de trabalho de
toda a equipe de sauacutede que atua na UPA
Na visatildeo de G05 nota-se a gestatildeo do fluxo de usuaacuterios atendidos como algo presente
nas relaccedilotildees microinstitucionais permeando o ato de produccedilatildeo do cuidado
ldquoOlhar a situaccedilatildeo da UPA significa saber que paciente que estaacute agarrado Por que
estaacute agarrado Por que natildeo saiu a vaga dele O que estaacute acontecendo com ele Qual a
patologia dele Se ele mudou de posiccedilatildeo ou natildeo Se ele pode ter alta ou natildeo pode Se
ele vai precisar mesmo de internar ou natildeo Eacute isso que eu faccedilordquo
Esse depoimento suscita uma questatildeo importante na discussatildeo sobre a estrutura da
rede Qual o limite existente entre a gestatildeo de fluxo de indiviacuteduos nesta rede para a gestatildeo do
cuidado Quais as ferramentas necessaacuterias para gerentes profissionais e usuaacuterios
ultrapassarem este limite a fim de garantir o atendimento agraves reais necessidades de sauacutede dos
indiviacuteduos
Questotildees referentes ao planejamento emergiram dos depoimentos O mesmo consiste
em instrumento direcionado agrave programaccedilatildeo das accedilotildees cotidianas dos gerentes A respeito da
utilizaccedilatildeo desse instrumento no cotidiano dos gerentes o depoimento de G16 baseado na Fig
19 enfatiza a importacircncia do planejamento
Figura 19 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoEsta eacute uma praacutetica que eu acredito que favoreccedila as questotildees gerenciais eacute a
gente de certa forma tentar antecipar os problemas e atuar de forma para que
ou eles natildeo existam ou eles aconteccedilam da forma mais minimizada possiacutevelrdquo
G16
Fonte Arquivo das pesquisadoras
101
O planejamento eacute considerado um instrumento de gestatildeo capaz de exercer forte
influecircncia sobre o compromisso das pessoas com os objetivos institucionais (TANCREDI
BARRIOS FERREIRA 1998) Apesar da importacircncia dele algumas dificuldades satildeo
apontadas para sua execuccedilatildeo
ldquoacho que nesse ponto eu tenho uma falha porque eu natildeo consigo cumprir com
precisatildeo os planejamentos [] quando eu penso em planejar a semana como eu tenho
fatores externos que interferem nessa agenda meu planejamento ele acaba ficando
sempre em segundo planordquo G20
ldquo[] agraves vezes vocecirc se programa para uma coisa vou fazer isso hoje quando vocecirc vecirc
natildeo faz aquela coisa e teve vaacuterios outras demandas que foram ocorrendordquo G03
Percebe-se que no contexto de trabalho dos gerentes de UPAs o ato de planejar e a
execuccedilatildeo do planejamento constitui-se um desafio A diversidade de accedilotildees e a dinamicidade
que marcam o trabalho gerencial satildeo intensificadas nos serviccedilos de urgecircncia devido agraves
caracteriacutesticas proacuteprias dessas organizaccedilotildees Tal questatildeo eacute observada nos depoimentos dos
gerentes como justificativa para dificuldades na realizaccedilatildeo do planejamento ou execuccedilatildeo do
mesmo
Considerando que as atividades dos gerentes satildeo fragmentadas e comportam uma
diversidade de aspectos numa jornada de trabalho conclui-se que para a realizaccedilatildeo do
trabalho gerencial faz-se necessaacuteria a aquisiccedilatildeo eou oaprimoramento de competecircncias
pessoais de programaccedilatildeo de atividades aliadas ao desenvolvimento do pensamento estrateacutegico
(MINTZBERG 1994 apud RAUFFLET 2005)
Na percepccedilatildeo de G18 o planejamento aparece relacionado agraves accedilotildees cotidianas do
gerente
ldquo[] na urgecircncia natildeo tem jeito de fazer isso falar na segunda eu vou fazer isso isso
e isso entatildeo eu parei natildeo que eu tenha parado de planejar o dia agora eu planejo a
tarefa mesmo assim eu preciso fazer um protocolo por exemplo agora eu tenho que
fazer um protocolo um protocolo de acidente de material bioloacutegico entatildeo eu coloco
uma meta entatildeo eu tenho ateacute o dia tal para terminar isso se eu vou fazer tudo na
segunda ou na terccedila natildeo importa o que importa eacute que eu tenho que fazer de acordo
com a demanda aqui da UPArdquo G18
Nota-se no depoimento de G18 uma dificuldade para realizaccedilatildeo e execuccedilatildeo do
planejamento pelos gerentes Tais dificuldades estatildeo relacionadas ao contexto dos serviccedilos de
urgecircncia marcados pela imprevisibilidade e dinamicidade Em face dessas dificuldades o
gerente desenvolve estrateacutegias para a execuccedilatildeo do planejamento
102
Na visatildeo de G14 o planejamento natildeo faz parte de seu dia-a-dia apesar de sua
importacircncia
ldquo[] planejamento eacute uma coisa que eu sinto falta de um planejamento diaacuterio Chegar
[] eu faccedilo essa atividade essa atividade no geral eacute apagar fogo eu acho que isso
resumerdquo G14
O ato de planejar eacute considerado por Merhy (1995) de maneira ampla como ldquomodo de
agir sobre algo de modo eficazrdquo O desprovimento desta ferramenta no trabalho gerencial tem
implicaccedilatildeo direta na efetividade e resolutividade desta praacutetica No caso do gerenciamento de
UPAs observa-se a dificuldade para realizaccedilatildeo do planejamento a qual pode estar
relacionada agrave falta de capacitaccedilatildeo dos gerentes desses serviccedilos para tal accedilatildeo conforme
verificado na descriccedilatildeo do perfil destes profissionais 667 dos gerentes das UPAs natildeo
possuem nenhuma qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial
O planejamento eacute apontado como uma das funccedilotildees gerenciais desde os primeiros
estudos que buscaram caracterizar o trabalho gerencial Henry Fayol propocircs entre vaacuterios
conceitos o de planejamento como forma de concepccedilatildeo teoacuterica do trabalho gerencial
(DAVEL MELO 2005)
Percebeu-se nos relatos uma discussatildeo a respeito do planejamento marcada pela
simplificaccedilatildeo deste instrumento utilizado exclusivamente para a programaccedilatildeo de accedilotildees
cotidianas do gerente e natildeo como ferramenta para a organizaccedilatildeo institucional Mediante o
apresentado o gerente configura-se como executor de accedilotildees e natildeo como um agente reflexivo
de sua praacutetica
Numa loacutegica micro institucional os sujeitos demonstram por meio de seus relatos a
avaliaccedilatildeo como praacutetica gerencial desenvolvida nas UPAs
ldquoChego avalio dou uma passada na recepccedilatildeo vejo se tem muito paciente com AIH
[Autorizaccedilatildeo de Internaccedilatildeo Hospitalar] avalio e vejo se tem pacientes graves na sala
de emergecircncia faccedilo intervenccedilatildeo junto agrave rede de referecircnciardquo G11
Dentre vaacuterias definiccedilotildees Contandrioupolos e colaboradores (2002 p31) propotildeem que
avaliaccedilatildeo consiste ldquofundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma
intervenccedilatildeo ou sobre qualquer um dos seus componentes com o objetivo de ajudar na tomada
de decisatildeordquo
Dessa maneira o ato de avaliar descrito enquanto praacutetica dos gerentes de UPA
encontra-se relacionado ao controle a observaccedilatildeo do gerente com enfoque para o controle da
estrutura organizacional
ldquoEu tenho uma visatildeo geral da unidade se tenho equipamento quebrado Se natildeo tem
Se o laboratoacuterio estaacute funcionando bacana Se o laboratoacuterio estaacute atrasando Se natildeo taacute
103
Se o exame estaacute saindo a tempo Se a equipe estaacute completa Se eu preciso pedir apoio
ou suporte em algumas unidades G11
Considerando a avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos de sauacutede nesta discussatildeo parte-se
do conceito proposto por Donabedian (2003) que apresenta no contexto de uma organizaccedilatildeo
trecircs aspectos passiacuteveis da avaliaccedilatildeo estrutura processo e resultado A avaliaccedilatildeo da estrutura
refere-se agraves caracteriacutesticas dos recursos que satildeo empregados na atenccedilatildeo agrave sauacutede que
condizem assim com os recursos de infraestrutura recursos humanos e medidas que se
referem agrave organizaccedilatildeo administrativa de fato
Assim observa-se o monitoramento e o controle associados ao trabalho gerencial de
maneira informal conforme o reforccedilado pelo depoimento de G20
ldquoSou de rodar o serviccedilo de olhar as pessoas de cumprimentar os trabalhadores nos
setores de monitorar ver como que estaacute a higienizaccedilatildeo como que estatildeo os lixos []rdquo
G20
O depoimento de G15 demonstra que a avaliaccedilatildeo da estrutura tem como objetivo a
manutenccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel para trabalhadores e os indiviacuteduos atendidos na UPA
ldquo[] na hora que eu desccedilo no estacionamento eacute observar a aacuterea externa como que
essa aacuterea estaacute cuidada O que ela tem ali que naquele dia vai chamar mais atenccedilatildeo O
que vocecirc tem que indicar para ela A minha observaccedilatildeo ela eacute muito [silecircncio] eu acho
que a ambiecircncia ela faz isso um retorno tanto para o paciente como para o
funcionaacuteriordquo G15
A avaliaccedilatildeo eacute um dispositivo de produccedilatildeo de informes para a tomada de decisatildeo
Constitui-se entatildeo uma fonte de poder para aqueles que a controlam Configura-se portanto
uma praacutetica relevante para atuaccedilatildeo gerencial (CONTANDRIOUPOLOS et al 2002) Poreacutem
observa-se que a praacutetica gerencial encontra-se direcionada para o controle das accedilotildees sendo a
avaliaccedilatildeo uma ferramenta pouco apontada pelos gerentes
O relato de G18 denota a aproximaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo com a tomada de decisotildees e o
trabalho em equipe
ldquoEu tento estar muito proacutexima da equipe no meu cotidiano mesmo chego e vou a
todos os setores para saber como que estaacute essa demanda Se eacute urgecircncia Todo o dia
vocecirc tem que controlar a porta Estaacute entrando muito Estaacute chegando muito Tem que
transferir ou natildeo tem Entatildeo eu estou muito proacutexima da equipe ajudando a equipe a
organizarrdquo G18
Segundo Contandrioupolos (2002) a avaliaccedilatildeo tem como finalidade principal ajudar
os gerentes a preencherem suas funccedilotildees habituais Logo faz parte da atividade natural de um
gerente Mediante a anaacutelise dos depoimentos nota-se a avaliaccedilatildeo no contexto de trabalho dos
gerentes de UPA focada na estrutura e distante dos processos e dos resultados da instituiccedilatildeo
podendo gerar consequecircncias sobre a resolutividade da assistecircncia prestada
104
Os gerentes expotildeem em seus relatos praacuteticas gerenciais que ultrapassam os muros da
UPA e permeiam a rede sendo caracterizadas neste estudo como gestatildeo integrada agrave rede
como ressaltado na exposiccedilatildeo de G16
ldquoEacute uma das principais atividades que enquanto gerente da UPA tenho que
desenvolver eacute a interlocuccedilatildeo da UPA com os outros serviccedilos da rede entatildeo eu tenho
um papel fundamental no sentido de garantir que a UPA estando dentro de uma rede
para que ela faccedila a interface entre os outros niacuteveis para que dessa forma o usuaacuterio que
procure a UPA consiga resolver a sua questatildeo de sauacutede natildeo soacute naquele momento que
esteve na UPA mas ao longo da sua vidardquoG16
Eacute interessante pontuar que as reestruturaccedilotildees organizacionais modificam as trajetoacuterias
profissionais dos gerentes intermediaacuterios (DAVEL MELO 2005) Assim considerando a
proposta de estruturaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede como uma discussatildeo recente a praacutetica
gerencial direcionada para a atuaccedilatildeo das UPAs em redes tambeacutem parece surgir como uma
nova possibilidade para os gerentes como destacado nos relatos de G04 e G05
ldquoSer gerente dessa unidade eacute fazer essa articulaccedilatildeo entre a rede baacutesica o nosso serviccedilo
e o serviccedilo terciaacuteriordquo G04
ldquoEu acho que um gerente de UPA ele eacute um elo muito grande entre a atenccedilatildeo terciaacuteria
e a atenccedilatildeo primaacuteriardquoG05
O modelo de gestatildeo encontra-se presente entre as caracteriacutesticas que diferenciam os
sistemas fragmentados e as redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede De acordo com Mendes (2011) este
modelo de gestatildeo eacute caracterizado pela gestatildeo por estruturas isoladas Jaacute o modelo de gestatildeo
que rege as redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede configura-se numa governanccedila sistecircmica que interage a
APS os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede os sistemas de apoio e os sistemas logiacutesticos da rede
Portanto muitos avanccedilos satildeo necessaacuterios para a estruturaccedilatildeo da RAS incluindo a
praacutetica gerencial O depoimento de G13 aponta uma accedilatildeo gerencial como elemento favoraacutevel
agrave estruturaccedilatildeo da RAS
ldquoPara uma melhor construccedilatildeo de rede eu tenho conversado muito com os
coordenadores desses trecircs hospitais para que eu tambeacutem soacute encaminhe pacientes que
devem ser encaminhados para laacute para natildeo sobrecarregar e eu tambeacutem absorver o que
tiver que ser absorvido natildeo deixar chegar laacute pra eles coisas que natildeo eram para
chegarrdquo G13
A accedilatildeo gerencial sinalizada pelo depoente G13 identifica a relaccedilatildeo do gerente com as
gerecircncias de niacutevel terciaacuterio como um fator positivo para a estruturaccedilatildeo da RAS A relaccedilatildeo do
gerente de UPA com a APS marca o relato de G12
ldquoTem que ter uma parceria um relacionamento do gerente do centro de sauacutede com o
gerente da Upa A gente sempre estaacute passando coisas que estatildeo ocorrendo aqui de
exame de tudo que o centro de sauacutede pode estar ajudando e vice versa Agraves vezes eles
perguntam eles ligam para perguntar alguma coisa entatildeo acho que tem que ter esse
relacionamentordquo G12
105
A interaccedilatildeo entre os gerentes dos diversos serviccedilos do sistema de sauacutede eacute discutida
pelos gerentes como uma estrateacutegia necessaacuteria para a estruturaccedilatildeo da rede Assim considera-
se que os gerentes interagem servindo de pontes entre suas organizaccedilotildees e as redes exteriores
a elas (RAUFFLET 2005)
O relato de G02 baseado na Fig 20 destaca o papel do gerente na interaccedilatildeo entre os
serviccedilos de sauacutede
Figura 20 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA gente vecirc o papel do gestor mesmo que seja no PA [pronto atendimento] de
um hospital de ser uma pessoa de referecircncia ajuda nisso nessa interaccedilatildeordquo
G02
Fonte Arquivo das pesquisadoras
A figura escolhida por G02 reflete a pouca interaccedilatildeo entre os personagens bem como
as dificuldades para a efetivaccedilatildeo dessa interaccedilatildeo entre gerentes de diversos serviccedilos do
sistema de sauacutede conforme evidenciado
ldquoA gente precisa ter muita habilidade para mostrar o que eacute o serviccedilo daqui O que eacute o
serviccedilo de laacute Para o serviccedilo hospitalar e para a rede primaacuteria eu acho que isso eacute uma
das tarefas mais difiacuteceis do gerenciamento por que muitas vezes a gente tem pouco
tempordquoG05
A presenccedila de aspectos facilitadores no sistema de sauacutede do muniacutecipio de Belo
Horizonte eacute reforccedilada por G09
ldquoA facilidade que a gente tem eacute [] eu participo mensalmente em reuniatildeo com
gerentes das unidades baacutesicas [] a gente da UPA uma vez por mecircs a gente participa
para gente taacute mantendo uma sintonia um afinamento das informaccedilotildees para tentar
atender a demandardquo G09
As reuniotildees entre os gerentes de serviccedilos diferenciados apresentadas no relato
representam momentos de interaccedilatildeo que necessitam ser intensificados e valorizados pois a
interaccedilatildeo entre gerecircncias dos serviccedilos de niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede diferenciados eacute
fundamental para a efetivaccedilatildeo das RAS (MENDES 2011)
106
A capacitaccedilatildeo dos gerentes para o desenvolvimento e aprimoramento da capacidade de
interaccedilatildeo eacute reforccedilada no depoimento de G20 como outro aspecto facilitador
ldquoA gente depende de bons gestores na rede para que o canal de conversa se estabeleccedila
e os fluxos sejam criados neacute Dentro da rede hoje com a proacutepria secretaria
incentivando os gestores a se formarem buscarem informaccedilatildeo isso eacute um ponto de
facilitaccedilatildeordquo G20
Neste enfoque a gerecircncia em sauacutede eacute uma atividade-meio cuja accedilatildeo central estaacute posta
na articulaccedilatildeo e integraccedilatildeo visualizada nos relatos como accedilotildees gerenciais que ultrapassam os
muros da UPA (VANDERLEI ALMEIDA 2007) Esta praacutetica gerencial natildeo deve permear
apenas as relaccedilotildees no cotidiano da UPA e sim relaccedilotildees no cotidiano da RAS
As accedilotildees gerenciais voltadas para o estabelecimento de ldquocanais de conversardquo
constituintes de relaccedilotildees entre os diversos serviccedilos do sistema contribuem para a estruturaccedilatildeo
da rede
ldquoA gente faz muita questatildeo de manter aleacutem desta questatildeo da pactuaccedilatildeo poliacutetica que eu
acho que ela eacute fundamental mas eacute muito importante esse contato com equipe esse
contato com o profissional dos outros serviccedilos porque pode ter muito a vontade
poliacutetica mais se laacute na pontinha quem estaacute laacute na pontinha natildeo acredita neste pacto eacute
contra este pacto [] natildeo acontecerdquoG06
A accedilatildeo gerencial eacute determinada pelo processo de organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e
tambeacutem determinante deste sendo fundamental para a efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas de
sauacutede (VANDERLEI ALMEIDA 2007)
Como constatado satildeo vaacuterias as possibilidades de atuaccedilatildeo dos gerentes nas UPAs
Desta forma esta subcategoria possibilitou a identificaccedilatildeo de elementos que indicam alguns
fatores facilitadores e dificultadores vivenciados pelos gerentes no seu cotidiano de trabalho
nas UPAs assim como as atividades desenvolvidas pelos gerentes no exerciacutecio de sua funccedilatildeo
nestas instituiccedilotildees Ressalta-se que iniciativas de envolvimento articulaccedilatildeo interaccedilatildeo e
integraccedilatildeo com outros serviccedilos de sauacutede satildeo fundamentos primordiais para se alcanccedilar os
pressupostos do modelo de gestatildeo pautado nas redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede Aliado ao contexto
do cotidiano de trabalho dos gerentes tambeacutem foi possiacutevel revelar alguns pontos que se
configuram como desafios para os mesmos sendo apresentados a seguir
532 Desafios inerentes agrave praacutetica gerencial nas UPAs
A respeito do cotidiano de trabalho dos gerentes das UPAs do muniacutecipio de Belo
Horizonte os relatos dos entrevistados permitiram a identificaccedilatildeo de desafios inerentes agrave
atividade gerencial nas mesmas Entre ele destacam-se o trabalho dinacircmico e imprevisiacutevel a
107
burocracia do sistema o trabalho em equipe o conhecimento teacutecnico e a atualizaccedilatildeo na
funccedilatildeo gerencial (perfil e formaccedilatildeo gerencial) a informatizaccedilatildeo da rede e por fim a
remuneraccedilatildeo financeira Esses foram destacados pelos gerentes como desafios capazes de
facilitar eou dificultar as praacuteticas gerenciais conforme a efetividade destas em uma instituiccedilatildeo
de sauacutede e em uma rede de serviccedilos de sauacutede
A respeito da imprevisibilidade e do dinamismo do cotidiano gerencial os
depoimentos permitem a identificaccedilatildeo de questotildees relevantes
ldquo[] a gente fala que eacute o nosso trabalho esse eacute o meu trabalho eacute o trabalho de um
gerente o gerente de sauacutede tem que acostumar com isso porque se achar que natildeo vai
fazer isso natildeo vira gerente faz outra coisa Eacute trabalhar com esse imprevisto eacute
trabalhar com as coisas que nem sempre satildeo do jeito que vocecirc estabeleceu do jeito
preestabelecidordquoG04
O relato apresentado aponta a gerecircncia em sauacutede marcada pela imprevisibilidade aleacutem
de destacar a necessidade de adaptaccedilatildeo do gerente em face a esta realidade oque pode ser
observado na figura escolhida e no depoimento de G23
Figura 21 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoNoacutes temos planejamento das accedilotildees soacute que elas satildeo atropeladas por essas
outras questotildees que dificultam o nosso trabalho entatildeo por isso que eu
coloquei essa figura aiacute e porque ela representa exatamente esse corre-corre
do dia-a-dia que a gente faz neacute e aiacute as coisas sempre satildeo para ontemrdquo G23
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Alguns depoimentos evidenciam a imprevisibilidade do trabalho gerencial relacionado
agraves especificidades organizacionais das UPAs
ldquoEacute um trabalho realmente imprevisiacutevel e dinacircmico Para mim natildeo eacute uma surpresa por
que foi a proposta que eu fiz ao vir para uma unidade de 24 horas vocecirc assume uma
disponibilidade de 24 horas algumas accedilotildees vocecirc consegue resolver a distacircncia e
outras vocecirc tem que retornar agrave unidade entatildeo eu me sinto disponiacutevelrdquo G15
108
O depoimento de G15 reforccedila a caracteriacutestica de imprevisibilidade e dinamismo do
trabalho gerencial aliado a uma particularidade do tipo de organizaccedilatildeo o horaacuterio de
funcionamento
Nos serviccedilos de atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede a UPA apresenta-se como uma
organizaccedilatildeo diferenciada A estrutura e organizaccedilatildeo das UPAs foram primeiramente definidas
por meio da Portaria n 2048 de 2002 do Ministeacuterio da Sauacutede De acordo com esta as
unidades natildeo-hospitalares de atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias neste caso as UPAs
funcionam nas 24 horas do dia e satildeo habilitadas a prestar a assistecircncia correspondente ao
primeiro niacutevel de assistecircncia de meacutedia complexidade Esta responsabilidade foi reforccedilada a
partir das diretrizes para o funcionamento das UPAs (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)
A caracterizaccedilatildeo do serviccedilo ou seja o direcionamento ao atendimento de urgecircncias e
emergecircncias eacute apontada no relato de G06 como uma causa da imprevisibilidade e
dinamicidade do trabalho gerencial
ldquoPor ser urgecircncia que tudo eacute muito imediato a gente natildeo consegue muito seguir uma
agenda igual a gente fez uma programaccedilatildeo de uma reuniatildeo aiacute quando vocecirc vecirc as
coisas vatildeo sendo atropeladasrdquo G06
Considerar a funccedilatildeo gerencial de maneira ampla inerente a qualquer organizaccedilatildeo
demonstra que o trabalho dos gerentes eacute sempre envolvido por muacuteltiplos processos e natildeo
constitui um conjunto ordenado de atividades e tarefas sendo que suas atividades podem ser
competitivas e mesmo contraditoacuterias (DAVEL MELO 2005)
O depoimento de G04 deixa explicita a diversidade e dinamicidade das accedilotildees inerentes
agrave funccedilatildeo gerencial
ldquo[] nosso cotidiano eacute esse eacute de resolver problemas e ouvir as pessoas o dia inteiro
desde a hora que chega ateacute a hora que a gente sai e aiacute natildeo soacute ao vivo e a cores como
por telefone entatildeo o tempo inteiro a gente tem questotildees que a gente estaacute resolvendo
a gente tem que estar trabalhando com a loacutegica de organizar serviccedilos de acompanhar
de avaliar e simultaneamente atendendo os imprevistosrdquo G04
A imprevisibilidade como uma caracteriacutestica do trabalho gerencial em UPAs eacute
apontada no relato de G18 como uma dificuldade
ldquo[] eu natildeo sei se eacute na urgecircncia mas eu sinto que a gente apaga muito fogo na UPA
o problema vem vocecirc apaga o problema vem vocecirc apaga aacutes vezes a gente apaga o
problema cem vezes porque que natildeo apaga na raiz dele entatildeo eacute uma dificuldade de
gerenciar mesmordquo G18
A esse respeito Davel e Melo (2005) afirmam que a imprecisatildeo na definiccedilatildeo das
tarefas e responsabilidades eacute um dos fatores responsaacuteveis pelo sentimento de mal-estar dos
109
gerentes intermediaacuterios Observa-se a presenccedila deste mal-estar nos gerentes entrevistados
caracterizado pelo sentimento de que apesar de uma carga grande de trabalho os resultados
natildeo satildeo evidenciados de maneira clara e objetiva
O depoimento de G08 sinaliza a necessidade de concentraccedilatildeo do gerente nas questotildees
prioritaacuterias que requerem maior atenccedilatildeo
ldquo[] o interesse meu como gestor aqui eacute mais em relaccedilatildeo a atender as necessidades na
populaccedilatildeo deixando o serviccedilo mais favoraacutevel possiacutevel pra os profissionais entatildeo
assim a gente tenta pegar mas as accedilotildees que realmente interessardquo G08
A variedade e brevidade das atividades gerenciais podem acarretar o principal risco
ocupacional para a funccedilatildeo gerencia que eacute a superficialidade das accedilotildees sendo considerado
como um fator negativo para a atuaccedilatildeo gerencial (MINTZBERG 1991 apud DAVEL
MELO 2005) Neste caso existe a necessidade de qualificaccedilatildeo preparaccedilatildeo dos profissionais
que ocupam cargo de gerecircncia com o objetivo de aprimoramento de habilidades e
competecircncias necessaacuterias para lidar com a imprevisibilidade e dinamismo sem deixar que
suas accedilotildees se percam na superficialidade
As questotildees burocraacuteticas satildeo ressaltadas pelos entrevistados e se revelam como uma
prioridade para a praacutetica gerencial
ldquo[] muitas vezes a gente estaacute muito envolvido com questotildees necessaacuterias que satildeo as
burocraacuteticas []rdquo G05
ldquoo cargo de gerente adjunto ficou assim um cargo mais burocraacutetico mais a parte
burocraacutetica de papel organizaccedilatildeo suprimento verificaccedilatildeo de documentaccedilatildeo e toda
essa parte mais burocraacutetica do serviccedilordquo G19
A burocracia apresentada nos relatos caracteriza a burocracia mecanizada descrita
por Mintzberg (2006) que se refere no fluxo de trabalho racionalizado com tarefas simples e
repetitivas sendo precursora de problemas para a gerecircncia pois cria barreiras na
comunicaccedilatildeo
Tal questatildeo dificulta o desenvolvimento de accedilotildees gerenciais direcionadas de fato para
a gestatildeo de pessoas para o desenvolvimento da equipe de sauacutede e para a qualificaccedilatildeo do
cuidado prestado
Os relatos de G05 e G19 reforccedilam a presenccedila da burocracia nas atividades gerenciais e
a forte presenccedila nos serviccedilos de sauacutede de modelos de gestatildeo influenciados pelos modelos
tayloristafordista da administraccedilatildeo claacutessica e do modelo burocraacutetico (MATOS PIRES
2006 VANDERLEI ALMEIDA 2007)
Os depoimentos dos gerentes demonstram a gestatildeo ainda muito ligada ao modelo
tradicional As mudanccedilas no modelo assistencial em sauacutede vecircm acompanhadas da necessidade
110
de mudanccedilas na organizaccedilatildeo e nos modelos de gestatildeo atuais dos serviccedilos de sauacutede Assim
para a estruturaccedilatildeo de RAS faz-se necessaacuterio o desenvolvimento de modelos gestatildeo capazes
de atender agraves demandas atuais
No serviccedilo puacuteblico brasileiro o modelo burocraacutetico apresenta vantagens no
enfrentamento da complexidade do real e das relaccedilotildees reciacuteprocas de seus componentes No
entanto este eacute questionado por natildeo responder agrave mudanccedila (OCDE 2010)
No cenaacuterio dos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede a mudanccedila concentra-se na efetivaccedilatildeo dos
princiacutepios organizativos como a descentralizaccedilatildeo preconizados no contexto das reformas de
estado pensadas na deacutecada de 90 para o Brasil e ainda nas propostas de mudanccedila dos modelos
de gestatildeo da administraccedilatildeo puacuteblica com foco no processo de implementaccedilatildeo do SUS
(IBANEZ VECINA NETO 2007)
O depoimento de G13 assim como a figura escolhida para ilustrar reforccedila a
burocracia como caracteriacutestica de um modelo de gestatildeo que natildeo eacute viaacutevel no contexto atual das
UPAs
Figura 22 - Figura originada da teacutecnica do
Gibi 2011
ldquoMuita burocracia muita papelada muito documento
tem que ser assinado e passado []rdquoG13
Fonte Arquivo das pesquisadoras
No depoimento de G13 a burocracia eacute apontada como um fator que dificulta as
praacuteticas gerenciais no contexto da RAS Esta aparece permeada nas diversas praacuteticas que
compotildeem a funccedilatildeo gerencial das UPA Segundo Almeida Filho (2011) os serviccedilos puacuteblicos
111
de sauacutede ainda enfrentam seacuterios problemas relacionados agrave maacute gestatildeo decorrente da
burocracia
No sistema de sauacutede brasileiro a diretriz de descentralizaccedilatildeo estabelecida a partir da
deacutecada de 90 surgiu com a proposta de superar problemas relativos agrave centralizaccedilatildeo da gestatildeo
como os controles burocraacuteticos a ineficiecircncia a apropriaccedilatildeo burocraacutetica e a baixa capacidade
de respostas agrave demanda da populaccedilatildeo poreacutem de acordo com avaliaccedilotildees em geral esses
processos natildeo tecircm sido superados (MENDES 2011)
A anaacutelise dos relatos denotou a necessidade de realizaccedilatildeo do trabalho em equipe
Assim este emerge como uma praacutetica que deve ser promovida pela gestatildeo em sauacutede
ldquoEu falo que equipe eacute uma coisa muito difiacutecil de conseguir mas a gente tenta pelo
menos trabalhar com o grupo e a gente tenta muito reforccedilar isso com as pessoas desse
partilhar no trabalho e a gente tem tido bons retornosrdquo G06
Segundo Fortuna (1999) considera-se que a equipe natildeo se constitui apenas pela
convivecircncia de trabalhadores numa mesma organizaccedilatildeo de sauacutede mas sim como uma
estrutura que precisa ser construiacuteda e que estaacute em permanente desestruturaccedilatildeore-estruturaccedilatildeo
O relato de G06 apresenta o gerente como mediador do trabalho em equipe Desta
forma a accedilatildeo gerencial possui grande importacircncia agrave promoccedilatildeo da praacutetica interprofissional em
prol do desenvolvimento dessa forma de trabalho nos serviccedilos de sauacutede (PEDUZZI 2011)
Cabe ao gerente desencadear os processos de revisatildeo do trabalho promovendo a
reconfiguraccedilatildeo das equipes em busca de maior compartilhamento do poder e integraccedilatildeo
(FORTUNA 1999)
A promoccedilatildeo do trabalho em equipe constitui-se um desafio para a gestatildeo conforme
enfatizado no depoimento de G20
ldquoAo mesmo tempo em que o gerente pode construir ele pode desmontar um serviccedilo a
arte da gerecircncia eacute a arte de lidar com o outro e vocecirc natildeo pode se apropriar de
autoritarismordquoG20
Nesta loacutegica os modelos tradicionais de gestatildeo natildeo satildeo mais valorizados e a atuaccedilatildeo
gerencial tende a ser menos operacional e mais estrateacutegica e direcionada para as pessoas haja
vista o aumento da autonomia e lideranccedila no acircmbito das equipes de trabalho (DAVEL
MELO 2005)
O relato de G16 baseado na Fig 23 aponta a necessidade de comprometimento do
gerente com o trabalho em equipe para que os objetivos esperados sejam alcanccedilados e reforccedila
a imagem negativa do gerente que pauta suas accedilotildees no controle e autoritarismo
112
Figura 23 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquo[] se o gerente tiver essa postura de centralizar ou de estar
sempre trabalhando de uma forma mais egocecircntrica dificilmente ele vai
conseguir caminhar junto com essa equipe e ter o resultado esperado o
resultado positivordquoG16
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Compartilhar com clareza o projeto institucional a finalidade do processo de trabalho
os objetivos e metas do serviccedilo buscando assegurar o compromisso das equipes com tal
projeto e com as necessidades de sauacutede dos usuaacuterios e da populaccedilatildeo satildeo perspectivas para a
gerecircncia em sauacutede (PEDUZZI 2011)
Em seu relato G21 ressalta a relaccedilatildeo entre o trabalho em equipe e o alcance dos
objetivos institucionais
ldquo[] sempre que o paciente chegar para o problema ser resolvido eacute preciso que todo
mundo esteja com o foco na mesma coisa e natildeo todo mundo falando do outro
acusando o outro porque a coisa natildeo funcionou [] aiacute a coisa realmente natildeo vai pra
frenterdquo G21
Percebe-se a falta de interaccedilatildeo e de comunicaccedilatildeo entre profissionais de sauacutede e o
desprovimento de ambientes favoraacuteveis a estas accedilotildees perfaz-se em aspectos que impedem o
desenvolvimento das equipes Assim o desenvolvimento e a promoccedilatildeo do trabalho em equipe
em serviccedilos de urgecircncia devem ser discutidos tendo em vista a finalidade destes serviccedilos e a
maneira como estes estatildeo organizados atualmente
113
Os gerentes e profissionais dos serviccedilos de urgecircncia e portanto das UPAs enfrentam
diversos desafios para o desenvolvimento do trabalho em equipe que decorrem de vaacuterios
fatores elencados por Garlet (2008) quais sejam processo de trabalho composto por vaacuterios
profissionais accedilotildees realizadas de maneira fragmentada e compartimentalizada profissionais
que possuem concepccedilatildeo de doenccedila baseada no enfoque biomeacutedico entendendo o corpo como
um conjunto de partes que precisam ser cuidadas individualmente e ainda evidencia-se o
desencontro das necessidades de sauacutede que levam os usuaacuterios a procurarem estes serviccedilos e a
finalidade dos serviccedilos de urgecircncia
Mediante o apresentado eacute intensificada a necessidade de praacuteticas gerenciais capazes
de desencadear e promover o trabalho em equipe nas UPAs O imperativo de superaccedilatildeo do
modelo gerencial hegemocircnico tayloristafordista predominante nos serviccedilos de sauacutede eacute
retomado no depoimento de G21 ilustrado com a Fig 24 que enfatiza a importacircncia do
trabalho dos gerentes com enfoque nas pessoas
Figura 24 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquo[] para coisa fluir tem que ter diaacutelogo entre vaacuterias partes com o paciente com a equipe entre a
equipe e paciente e entre os profissionais tratar os profissionais como se fosse uma equipe mesmo
[] natildeo como se fosse um reloacutegio uma
maacutequina []rdquo G21 Fonte Arquivo das pesquisadoras
A contribuiccedilatildeo para a promoccedilatildeo do trabalho em equipe requer do gerente o
desenvolvimento e aprimoramento de inuacutemeras habilidades e competecircncias A respeito do
subsiacutedio da accedilatildeo gerencial para a promoccedilatildeo deste tipo de trabalho estudo realizado com 21
gerentes de serviccedilos puacuteblicos de sauacutede de uma regiatildeo de Satildeo Paulo por Peduzzi (2011 p 643)
apresentou a seguinte reflexatildeo
114
ldquoO trabalho em equipe como ferramenta do processo de trabalho em sauacutede requer do
gerente a composiccedilatildeo de um conjunto de instrumentos ndash construir e consolidar
espaccedilos de troca entre os profissionais estimular os viacutenculos profissional-usuaacuterio e
usuaacuterio-serviccedilo estimular a autonomia das equipes em particular a construccedilatildeo de seus
proacuteprios projetos de trabalho e promover o envolvimento e o compromisso de cada
equipe e da rede de equipes com o projeto institucional Esta praacutetica remete agrave gestatildeo
comunicativa e cogestatildeordquo
Mediante o exposto nota-se que a organizaccedilatildeo do processo de trabalho com vistas ao
desenvolvimento do trabalho em equipe constitui-se em aspecto capaz de contribuir para a
efetividade dos serviccedilos de urgecircncia e assim para a estruturaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo agraves
urgecircncias e sobretudo da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede Ressalta-se que neste contexto a
capacitaccedilatildeo gerencial constitui elemento imprescindiacutevel para a elaboraccedilatildeo e implementaccedilatildeo
de estrateacutegias adequadas a este novo contexto dos serviccedilos de sauacutede
Contudo o despreparo para a atuaccedilatildeo gerencial eacute ressaltado por G20 como um fator
que dificulta o desenvolvimento de seu trabalho
ldquoA funccedilatildeo do gestor eacute uma funccedilatildeo difiacutecil natildeo eacute faacutecil e cada vez mais eu percebo que
ela eacute mais complexa do que a gente acha A gente assume a gestatildeo sem muito
conhecer o papel que vocecirc vai ocupar []rdquo G20
A respeito da capacitaccedilatildeo gerencial no cenaacuterio da sauacutede tradicionalmente a figura do
gerente esteve ligada ao profissional de sauacutede com valorizaccedilatildeo do conhecimento teacutecnico nesta
aacuterea e ficando em segundo plano o conhecimento gerencial (ALVES PENNA BRITO
2004) Assim considera-se que
ldquoa predominacircncia durante dezenas de anos da praacutetica meacutedica liberal como principal
forma de prestaccedilatildeo de serviccedilos agraves populaccedilotildees terminou por atrasar a incorporaccedilatildeo ao
campo da sauacutede de meacutetodos administrativos desenvolvidos em outros ramos da
produccedilatildeo de bens ou serviccedilosrdquo(CAMPOS 1992 p109)
O depoimento de G11 destaca a relaccedilatildeo entre o conhecimento teacutecnico na aacuterea da sauacutede
e o conhecimento na aacuterea gerencial para efetivaccedilatildeo das praacuteticas gerenciais
ldquoA gente foca na funccedilatildeo gerencial que eacute nossa funccedilatildeo hoje mas a gente natildeo deixa de
focar tambeacutem na funccedilatildeo especiacutefica porque apesar de estar como gerente acaba que a
gente consegue interferir dando orientaccedilotildees na parte de questatildeo de aacuterea fiacutesica na parte
estrutural na parte mesmo assistencialrdquo G11
Assim destaca-se que o conhecimento teacutecnico na aacuterea da sauacutede constitui-se um
diferencial para atuaccedilatildeo na aacuterea gerencial poreacutem este natildeo eacute capaz de abolir dos cargos
gerenciais a necessidade do conhecimento de estrateacutegias e ferramentas para o
desenvolvimento da funccedilatildeo gerencial
Conforme identificado na descriccedilatildeo do perfil dos gerentes deste estudo apenas 292
(07 gerentes) dos gerentes entrevistados dizem possuir curso de capacitaccedilatildeo gerencial Sobre
115
tal evidecircncia Paim e Teixeira (2007) reforccedilam que a qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial eacute um
desafio para o sistema de sauacutede brasileiro e a falta de gestatildeo profissionalizada no sistema de
sauacutede em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo eacute uma realidade
O relato de G20 identifica o incentivo da SMS para a capacitaccedilatildeo dos gerentes
direcionada para a funccedilatildeo gerencial
ldquoA secretaria como gestor maior vem incentivando gerentes a se formar melhor entatildeo
[] vamos nos capacitar vamos buscar conhecimento vamos buscar aprendizado
porque vocecirc deixa de ser advogado do seu achismo para se apropriar de conhecimento
maiorrdquo G20
A motivaccedilatildeo para a busca de capacitaccedilatildeo gerencial parece presente neste relato Natildeo
obstante o fragmento acima expressa a identificaccedilatildeo de que o gerente natildeo pode desenvolver
seu processo de trabalho sem o conhecimento de ferramentas necessaacuterias agrave funccedilatildeo gerencial
O amadorismo na funccedilatildeo gerencial eacute evidenciado no relato de G20
ldquoTem gestor que estaacute haacute dez vinte anos natildeo estudaram nem a aacuterea teacutecnica de
formaccedilatildeo nem a aacuterea de gestatildeo e ficam lidando andando em ciacuterculo nos problemas
dos trabalhadores e usuaacuteriosrdquoG20
A respeito da capacitaccedilatildeo dos gerentes dos serviccedilos de sauacutede para a funccedilatildeo gerencial
o amadorismo que marca a gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede estaacute relacionado ainda agrave insuficiecircncia
de quadros profissionalizados e agrave reproduccedilatildeo de praacuteticas clientelistas e corporativas em que haacute
a indicaccedilatildeo de ocupantes dos cargos de direccedilatildeo em todos os niacuteveis do sistema de sauacutede
(PAIM TEIXEIRA 2007)
Nesse contexto encontram-se iniciativas de Universidades puacuteblicas e privadas no
oferecimento de cursos de graduaccedilatildeo e Poacutes- graduaccedilatildeo Lato Sensu direcionados para
formaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo de profissionais para a aacuterea gerencial Tais iniciativas contam com
apoio institucional do Ministeacuterio da Sauacutede e de Secretarias Estaduais e Municipais de Sauacutede
(PAIM TEIXEIRA 2007)
Destaca-se uma dessas iniciativas o curso de Qualificaccedilatildeo de Gestores do SUS que
foi implantado em 2008 direcionado a profissionais que possuem a responsabilidade pela
gestatildeo em um dado territoacuterio
Essa iniciativa de construccedilatildeo coletiva e participativa contou com a contribuiccedilatildeo de
inuacutemeros atores do SUS das trecircs esferas de governo de diferentes aacutereas e responsabilidades
gestoras Coube agrave Escola Nacional de Sauacutede Puacuteblica Seacutergio Arouca (EnspFiocruz) por meio
da Coordenaccedilatildeo de Educaccedilatildeo a Distacircncia (EAD) junto com a Rede de Escolas e Centros
116
Formadores em Sauacutede Puacuteblica coordenar o Curso de Qualificaccedilatildeo de Gestores do SUS no
item de aperfeiccediloamento (GONDIM 2011)
Iniciativas como essa precisam ser ampliadas com enfoque tambeacutem nos gerentes de
serviccedilos locais de sauacutede na formaccedilatildeo de um corpo gerencial qualificado para atuar em
contextos especiacuteficos Neste contexto a gestatildeo intermediaacuteria de hospitais unidades
secundaacuterias e UAPS constitui-se ainda um desafio para o SUS
A respeito da informatizaccedilatildeo como ferramenta para efetivaccedilatildeo do trabalho gerencial o
relato de G13 refere-se agrave necessidade desta para a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
ldquoEu acredito que o serviccedilo de rede soacute vai funcionar quando a gente tiver a
informatizaccedilatildeo trabalhar com prontuaacuterio eletrocircnico a gente trabalhar com telas de
regulaccedilatildeo e aiacute sim vai ser melhor existe uma pseudo-rede que a prefeitura de Belo
Horizonte criou que antigamente soacute tinha central de regulaccedilatildeo de estado hoje existe a
central de regulaccedilatildeo municipal e ela tende a diminuir estreitar esse espaccedilo a partir do
momento que a gente tiver com todas as UPAs informatizadasrdquo G13
Mendes (2011) considera-se que a introduccedilatildeo de tecnologias de informaccedilatildeo viabiliza
a implantaccedilatildeo da gestatildeo nas instituiccedilotildees de sauacutede ao mesmo tempo que reduz os custos pela
eliminaccedilatildeo de retrabalhos e de redundacircncias no sistema de atenccedilatildeo agrave sauacutede
O relato de G24 aponta para a falta de integraccedilatildeo em rede dos computadores jaacute
existentes nos serviccedilos
Figura 25 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoA terceira figura eacute a falta do da interligaccedilatildeo dos nossos computadores e que noacutes estamos sem o
link para entrar em contato com a prefeitura que dificulta a nossa informaccedilatildeo e a informaccedilatildeo da
prefeitura em relaccedilatildeo agrave produccedilatildeo e vaacuterias outras coisas para gente poder haver uma melhoriardquo G24
Fonte Arquivo das pesquisadoras
Com ecircnfase na organizaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves urgecircncias e emergecircncias a
informatizaccedilatildeo eacute um dos criteacuterios necessaacuterios (CORDEIRO JUacuteNIOR MAFRA 2008 apud
MENDES 2011) Os avanccedilos da tecnologia da informaccedilatildeo devem ser incorporados aos
serviccedilos de sauacutede e a qualificaccedilatildeo dos profissionais dessa aacuterea para lidarem com estas novas
possibilidades deve ser o foco das accedilotildees
117
O investimento financeiro em equipamentos natildeo eacute suficiente para assegurar a
informatizaccedilatildeo e a integraccedilatildeo dos serviccedilos Eacute necessaacuterio o investimento na qualificaccedilatildeo dos
trabalhadores em sauacutede com vistas a aliar os avanccedilos da tecnologia de informaccedilatildeo aos
objetivos assistenciais
O relato de G17 ilustrado pela Fig 26 apresenta a relevacircncia de um sistema
informatizado para a gestatildeo da UPA
Figura 26 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011
ldquoColoquei esta figura mais pensando no sistema de informaacutetica noacutes temos uma caracteriacutestica por
que noacutes somos a uacutenica UPA ainda em Belo Horizonte toda informatizada e isso nos traz algumas
informaccedilotildees que facilitam muito a gestatildeo eacutee inclusive a prestaccedilatildeo de contas para a secretaria que
facilita mas assim por outro lado como a gente eacute a uacutenica que tem alguns dados fica difiacutecil a
comparaccedilatildeo eacute difiacutecil de comparar porque nosso dado ele eacute dado de uma forma e todas as outras
UPAs colhem manualmente e neste manualmente cada uma colhe de uma forma diferente natildeo
existe um padratildeo mas assim se tiveacutessemos o mesmo sistema seria mais faacutecil de compararrdquoG17
Fonte Arquivo das pesquisadoras
O gerente aponta a informatizaccedilatildeo como um aspecto que facilita a gestatildeo financeira da
UPA Nota-se que deve existir uma valorizaccedilatildeo para o uso da tecnologia informatizada para a
gestatildeo da cliacutenica a fim de contribuir para a integraccedilatildeo entre os serviccedilos e assim para a
continuidade do cuidado Para Mendes (2011) a utilizaccedilatildeo de prontuaacuterios cliacutenicos
informatizados viabiliza a gerecircncia da informaccedilatildeo e permite uma assistecircncia contiacutenua quando
todos os serviccedilos de sauacutede tecircm acesso ao mesmo
O depoimento de G18 aponta que o sistema informatizado facilita a integraccedilatildeo das
informaccedilotildees entre os serviccedilos de sauacutede
ldquoTer um sistema informatizado eacute extremamente importante sem o sistema
informatizado eu natildeo conseguiria ter uma boa relaccedilatildeo que eu tenho com a rede Eu
consigo fazer contra referecircncia de pacientes porque eu tenho isso ai porque imagina
eu ter que procurar e pontuar o papel e taacute procurando um por umrdquo G18
118
A informatizaccedilatildeo apresenta-se nas UPAs de maneira fragmentada conforme
identificado nos relatos Apenas uma das UPAs possui o sistema informatizado com
prontuaacuterio cliacutenico eletrocircnico que fornece informaccedilotildees para a gerecircncia poreacutem natildeo se encontra
interligado aos demais serviccedilos E nota-se que a utilizaccedilatildeo da tecnologia de informaccedilatildeo nesta
unidade tem se direcionado para questotildees estruturais da organizaccedilatildeo como exemplo a gestatildeo
financeira apontada no depoimento ilustrado de G17 citado anteriormente natildeo sendo
assegurada a gestatildeo da cliacutenica
A remuneraccedilatildeo financeira dos gerentes emerge no relato de G11 como um aspecto que
necessita ser analisado diante das caracteriacutesticas inerentes ao trabalho gerencial em UPA
ldquoEacute gratificante sim mas se vocecirc for pensar em questatildeo salarial em questatildeo de
absorccedilatildeo de seu tempo eacute uma dedicaccedilatildeo exclusiva 24 horas 365 dias ao ano soacute natildeo
chega em 365 dias no ano porque eu tenho 25 dias feacuterias chegar 8 horas sair daqui
natildeo tem horaacuterio pra sair eacute vocecirc chegar em casa seu telefone estaacute tocando eacute ter que
ficar nesse [] o tempo inteiro entatildeo tem que gostar se natildeo gostar natildeo fica natildeordquo
G11
Para Paim e Teixeira (2011) a valorizaccedilatildeo dos profissionais que se dedicam a
atividades gerenciais nas diversas esferas de gestatildeo e niacuteveis organizacionais do sistema vem
sendo discutida haacute alguns anos poreacutem natildeo foram visualizadas ainda medidas concretas para o
estabelecimento de plano de cargos carreiras e salaacuterios especiacuteficos para o acircmbito gerencial
De acordo com o observado por meio deste estudo no cenaacuterio das UPAs a
valorizaccedilatildeo dos profissionais que desempenham funccedilotildees gerenciais eacute um desafio a ser
encarado Valorizaccedilatildeo natildeo apenas financeira mas direcionada tambeacutem para a qualificaccedilatildeo
profissional e outros incentivos
Nesse contexto faz-se necessaacuterio o enfrentamento e superaccedilatildeo dos desafios que
emergiram dos relatos dos gerentes para o aprimoramento e desenvolvimento da praacutetica
gerencial em UPAs Tal enfrentamento depende de accedilotildees que permeiem a construccedilatildeo de um
trabalho em rede
Aleacutem disso haacute que se avanccedilar na capacitaccedilatildeo de gerentes para a atuaccedilatildeo em serviccedilos
de urgecircncia e emergecircncia no que tange aos aspectos relativos aos desafios neste segmento de
assistecircncia agrave sauacutede e sobretudo na formulaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede vinculadas agrave gestatildeo e
trabalho intersetorial no sentido de propiciar oportunidades agrave praacutetica gerencial cotidiana
119
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
120
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Este estudo buscou analisar as praacuteticas gerenciais de gerentes de Unidades de Pronto
Atendimento (UPAs) do municiacutepio de Belo Horizonte no contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede A anaacutelise dos resultados evidenciou primeiramente o perfil dos gerentes
entrevistados tendo sido identificados alguns pontos relevantes como a falta de formaccedilatildeo na aacuterea
gerencial por grande parte dos gerentes e a falta de incentivo profissional para o desempenho
deste cargo Ambos dificultam o desempenho gerencial nos serviccedilos locais de sauacutede
Por meio dos relatos dos gerentes foram evidenciados aspectos facilitadores e dificultadores
no contexto de estruturaccedilatildeo da rede Os principais aspectos dificultadores apontados pelos
gerentes foram a grande e diversificada demanda atendida nas UPAs que gera prejuiacutezos na
qualidade do atendimento prestado a busca indiscriminada dos usuaacuterios pela UPA o papel da
UPA nos niacuteveis primaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave sauacutede falhas no niacutevel terciaacuterio e primaacuterio
que se refletem diretamente sobre a UPA a descrenccedila frente agrave inserccedilatildeo deste equipamento e
sua real missatildeo na rede a relaccedilatildeo incipiente entre os serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos
sociais e o atendimento a demandas de outros municiacutepios
A respeito dos desafios apontados observa-se que a resolutividade da UPA como ponto
de atenccedilatildeo agrave sauacutede depende da organizaccedilatildeo dos demais A UPA como um loacutecus de atenccedilatildeo
com a funccedilatildeo simplesmente de ldquodesafogarrdquo os demais serviccedilos torna-se um serviccedilo natildeo
coerente com o discutido para a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede pois funciona
como um loacutecus duplicado ou seja realiza accedilotildees que deveriam ser realizadas na APS e no
hospital
No que concerne aos aspectos que contribuem para a estruturaccedilatildeo da rede apontados
pelos gerentes destacam-se a definiccedilatildeo da UPA como retaguarda para a APS a participaccedilatildeo
da UPA na articulaccedilatildeo entre os demais serviccedilos a UPA como observatoacuterio para os serviccedilos de
sauacutede a inserccedilatildeo da UPA em territoacuterio definido a definiccedilatildeo das responsabilidades especiacuteficas
deste loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede a grade de referecircncia e a classificaccedilatildeo de risco como
ferramentas para ordenaccedilatildeo de fluxo no serviccedilo e na rede integraccedilatildeo entre gerentes dos
diversos serviccedilos o sistema de referecircncia e contrarreferecircncia as parcerias entre UPA e APS
a estruturaccedilatildeo de protocolos assistenciais para os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a
implantaccedilatildeo do PAD
121
Nessa perspectiva percebe-se que o fortalecimento da APS em Belo Horizonte tem
contribuiacutedo para a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo a qual vem ocorrendo de forma gradual e
demandando o envolvimento de usuaacuterios profissionais e gerentes dos serviccedilos
Em face dos aspectos dificultadores e facilitadores apontados pelos gerentes verifica-se
que as praacuteticas gerenciais apresentam caracteriacutesticas que satildeo comuns aos demais serviccedilos de
sauacutede Assim a anaacutelise das praacuteticas gerenciais propiciou o conhecimento de singularidades da
funccedilatildeo gerencial no contexto de organizaccedilatildeo da rede
No que concerne ao exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial os resultados apontaram para o avanccedilo
da atuaccedilatildeo dos profissionais marcado pela percepccedilatildeo dos gerentes do trabalho em rede e da
necessidade de estruturaccedilatildeo da mesma Contudo deparou-se com o despreparo por parte de
alguns profissionais expresso nas dificuldades de relaccedilatildeo com os outros serviccedilos e com a
escassez de tecnologias e dentro do proacuteprio serviccedilo ainda de tecnologias leves-duras tais
como protocolos que assegurem a definiccedilatildeo e a pactuaccedilatildeo entre os diversos niacuteveis de atenccedilatildeo
agrave sauacutede
Alguns aspectos foram destacados pelos gerentes nas praacuteticas desenvolvidas no seu
cotidiano de trabalho Dentre eles destacam-se a gestatildeo de pessoas a gestatildeo de conflitos a
gestatildeo do fluxo de indiviacuteduos atendidos o planejamento a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e gestatildeo
integrada agrave rede Os aspectos mencionados foram discutidos pelos gerentes no contexto micro
e macro institucional o que sinaliza a atuaccedilatildeo desses gerentes no contexto da rede Aleacutem
disso os gerentes mencionaram os seguintes desafios no exerciacutecio da gerecircncia trabalho
dinacircmico e imprevisiacutevel a burocracia do sistema o trabalho em equipe o conhecimento
teacutecnico e a atualizaccedilatildeo na funccedilatildeo gerencial (perfil e formaccedilatildeo gerencial) informatizaccedilatildeo da
rede e incentivo profissional Esses foram qualificados pelos gerentes como desafios capazes
de facilitar ou dificultar o trabalho conforme a efetividade das mesmas em uma instituiccedilatildeo de
sauacutede e em uma rede de serviccedilos de sauacutede
Este estudo possibilitou a compreensatildeo e analise das praacuteticas gerenciais desenvolvidas nas
UPAs e os desafios encontrados para o aprimoramento do trabalho gerencial Neste sentido
iniciativas de envolvimento articulaccedilatildeo interaccedilatildeo e integraccedilatildeo com outros serviccedilos de sauacutede
foram evidenciadas no trabalho dos gerentes as quais satildeo fundamentos primordiais para se
alcanccedilar os pressupostos do modelo de gestatildeo pautado nas RAS
A respeito da metodologia utilizada ressalta-se sua adequaccedilatildeo ao alcance dos
objetivos propostos Eacute importante destacar que a teacutecnica de gibi oportunizou aos sujeitos da
pesquisa a reflexatildeo sobre seu cotidiano de trabalho o que contribuiu para a captaccedilatildeo da
realidade por eles vivenciada As limitaccedilotildees de utilizaccedilatildeo da teacutecnica foram relacionadas ao
122
local de realizaccedilatildeo Como se trata de uma teacutecnica que visa agrave subjetividade e reflexatildeo do
sujeito pesquisado a realizaccedilatildeo no ambiente de trabalho foi considerada uma limitaccedilatildeo
A partir deste estudo identifica-se a necessidade de novos estudos capazes de discutir
o aprimoramento de praacuteticas gerenciais no contexto da estruturaccedilatildeo das RAS considerando
que a mudanccedila de modelo assistencial proposta deve estar aliada a mudanccedilas no modelo de
gestatildeo dos pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede que deveratildeo compor as redes
Portanto a proposta de mudanccedila de modelo assistencial de sauacutede deve estar aliada agrave
proposta de transformaccedilotildees das praacuteticas gerenciais A gerecircncia dos serviccedilos locais de sauacutede
com enfoque em praacuteticas tradicionais natildeo se faz condizente com um modelo de atenccedilatildeo
usuaacuterio-centrado Assim verifica-se a necessidade de desenvolvimento de praacuteticas gerenciais
com enfoque na equipe de sauacutede e no processo de cuidar que visem agrave integraccedilatildeo dos serviccedilos
de sauacutede em rede e assim a integralidade do cuidado
123
REFEREcircNCIAS
124
REFEREcircNCIAS
ALBINO R M RIGGENBACH V Medicina de urgecircncia - passado presente futuro ACM
arq catarin med v 33 n3 pp15-17 jul-set 2004
ALMEIDA P F FAUSTO M C R GIOVANELLA L Fortalecimento da atenccedilatildeo
primaacuteria agrave sauacutede estrateacutegia para potencializar a coordenaccedilatildeo dos cuidados Rev Panam
Salud Publica Washington v 29 n 2 Fevereiro de 2011 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S1020-
49892011000200003amplng=enampnrm=isogt Acesso em 10 de outubro de 2011
ALMEIDA-FILHO N Higher education and health care in Brazil The Lancet v 377
ed9781 pp 1898-1900 June 2011
ALVES M GODOY S C B SANTANA D M Motivos de licenccedilas meacutedicas em um
hospital de urgecircncia-emergecircncia Rev Bras Enferm [online] v59 n2 pp 195-200 2006
ISSN 0034-7167 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfrebenv59n2a14pdf Acesso em
10 de dezembro de 2011
ALVES M PENNA C M M BRITO M J M Perfil dos gerentes de unidades baacutesicas de
sauacutede Rev Bras Enferm Brasiacutelia v 57 n 4 Agosto 2004
ANDRADE ROB ALYRIO RD MACEDO MAS Princiacutepios de negociaccedilatildeo
ferramentas e gestatildeo Satildeo Paulo Atlas 2004 288 p ISBN 9788522445837
ANSELMI M L DUARTE G G ANGERAMI E L S Sobrevivecircncia no emprego dos
trabalhadores de enfermagem em uma instituiccedilatildeo hospitalar puacuteblica Rev Latino-Am
Enfermagem [online] v9 n4 pp 13-18 2001 ISSN 0104-1169 Disponiacutevel
emhttpwwwscielobrpdfrlaev9n411477pdf Acesso em 15 de junho de 2011
ARAUacuteJO MT Representaccedilotildees sociais dos profissionais de sauacutede das unidades de pronto
atendimento sobre o serviccedilo de atendimento moacutevel de urgecircncia 2010 98f Dissertaccedilatildeo
(mestrado) Aacuterea de concentraccedilatildeo Sauacutede e Enfermagem Escola de Enfermagem -
Universidade Federal de Minas Gerais 2010
ARREGUY-SENA C ROJAS A V SOUZA A C S Representaccedilatildeo social de
enfermeiros e acadecircmicos de enfermagem sobre a percepccedilatildeo dos riscos laborais a que estatildeo
expostos em unidades de atenccedilatildeo aacute sauacutede Revista Eletrocircnica de Enfermagem [online]
Goiacircnia v2 n1 janjun 2000 Disponiacutevel em httpwwwrevistasufgbrindexphpfen
Acesso em 13 de maio de 2010
125
AZEVEDO A L C S PEREIRA A P LEMOS C COELHO M F CHAVES L D P
Organizaccedilatildeo de serviccedilos de emergecircncia hospitalar uma revisatildeo integrativa de pesquisas
Revista Eletrocircnica de Enfermagem v 12 p 736-745 2010
BARBIERI A R HORTALE V A Desempenho gerencial em serviccedilos puacuteblicos de sauacutede
estudo de caso em Mato Grosso do Sul Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica [online] v21 n5 pp
1349-1356 2005 ISSN 0102-311XDisponiacutevel
emhttpwwwscielobrscielophppid=S0102311X2005000500006ampscript=sci_arttext
Acesso em 15 de junho de 2011
BARBOSA K P SILVA L M S FERNANDES M C TORRES R A M SOUZA R
S Processo de trabalho em setor de emergecircncia de hospital de grande porte a visatildeo dos
trabalhadores de enfermagem Rev Rene v10 n 4 pp 70-76 outdez 2009
BARDIN L Anaacutelise de conteuacutedo Lisboa Ediccedilotildees 70 2009 281 p
BARROS D M SA M C O processo de trabalho em sauacutede e a produccedilatildeo do cuidado em
uma unidade de sauacutede da famiacutelia limites ao acolhimento e reflexos no serviccedilo de emergecircncia
Ciecircnc sauacutede coletiva [online] v 15 n5 pp 2473-2482 2010 ISSN 1413-8123 Disponiacutevel
em httpdxdoiorg101590S1413-81232010000500022 Acesso em 15 de outubro de
2011
BELO HORIZONTE PBH Secretaria Municipal de Sauacutede Plano Municipal de Sauacutede
2005-2008 2005 Disponiacutevel em Prefeitura de BH Disponiacutevel em
httpportalpbhpbhgovbrpbhecp Acesso em 08 de maio de 2010
BELO HORIZONTE Secretaria Municipal de Sauacutede SUS-BH Cidade Saudaacutevel Plano
Macro-estrateacutegico Secretaria Municipal de Sauacutede Belo Horizonte 2009-2012 Belo
Horizonte 2009 Mimeo 33p
BITTENCOURT RJ HORTALE VA A qualidade nos serviccedilos de emergecircncia de
hospitais puacuteblicos e algumas consideraccedilotildees sobre a conjuntura recente no municiacutepio do Rio de
Janeiro Ciecircnc sauacutede coletiva [online] v12 n4 pp 929-934 2007 ISSN 1413-8123
Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S141381232007000400014 Acesso
em 28 de maio de 2010
BRAGA C D As novas tecnologias de gestatildeo e suas decorrecircncias as tensotildees no trabalho
e o estresse ocupacional na funccedilatildeo gerencial 2008 134f Dissertaccedilatildeo (mestrado) Centro de
Poacutes-graduaccedilatildeo e Pesquisas em Administraccedilatildeo- Universidade Federal de Minas Gerais 2008
126
BRASIL Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do Brasil Brasiacutelia 1988 Disponiacutevel em
lthttpwwwsenadogovbrsflegislacaoconstgt Acesso em 17 outubro de 2010
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo n 196 de 10 de
outubro de 1996 Aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo
seres humanos Informe epidemioloacutegico do SUS Brasiacutelia ano V n 2 AbrJun 1996
Suplemento 3
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria nordm 95 de 26 de janeiro de 2001 aprova a NOAS-
SUS 012001 Diaacuterio Oficial da Uniatildeo 26 de janeiro de 2001
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria GM No 2048 de 5 de Novembro de 2002 Dispotildee
sobre a organizaccedilatildeo do atendimento Moacutevel de Urgecircncia Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia DF
05 de Nov 2002 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_textocfmidtxt=23606 acesso em 08 de
maio de 2010
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo Ministeacuterio da Sauacutede
Brasiacutelia 2003 20p (Seacuterie E Legislaccedilatildeo de Sauacutede)
BRASIL(a) Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede SUS avanccedilos e desafios Brasiacutelia
CONASS 2006 164 p
BRASIL(b) Ministeacuterio da Sauacutede Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias 3ed Brasiacutelia
Ministeacuterio da Sauacutede 2006
BRASIL(c) Ministeacuterio da Sauacutede Regulaccedilatildeo meacutedica das urgecircncias Brasiacutelia Editora do
Ministeacuterio da Sauacutede 2006 126 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos)
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo e Gestatildeo do SUS Acolhimento e classificaccedilatildeo de risco nos
serviccedilos de urgecircncia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Poliacutetica Nacional
de Humanizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo e Gestatildeo do SUS ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009 56 pndash
(Seacuterie B Textos Baacutesicos de Sauacutede) ISBN 978-85-334-1583-6
BRASIL Ministeacuterio Da Sauacutede ndash Portaria nordm 4279 de 30 de dezembro de 2010 Estabelece
diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) Oferta e demanda dos serviccedilos de sauacutede livro integralidade pag 65 2010
127
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N 2527 de 27 de outubro de 2011 Redefine a
Atenccedilatildeo Domiciliar no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede Brasiacutelia 2011a
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria Nordm 1600 de 07 de julho de 2011 Reformula a
Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e institui a Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Brasiacutelia 2011c
BRITO M J M A configuraccedilatildeo identitaacuteria da enfermeira no contexto das praacuteticas de
gestatildeo em hospitais privados de Belo Horizonte 2004393 f Tese (Doutorado em
Administraccedilatildeo) ndash Faculdade de Ciecircncias Econocircmicas Universidade Federal de Minas Gerais
Belo Horizonte 2004
BRITO M JM LARA M O SOARES E G ALVES M MELO M C O LTraccedilos
identitaacuterios da enfermeira-gerente em hospitais privados de Belo Horizonte Brasil Saude
soc [online] v17 n2 pp 45-57 2008 ISSN 0104-1290 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S010412902008000200006 Acesso
em 17 de novembro de 2011
BRITO MJM O enfermeiro na funccedilatildeo gerencial desafios e perspectivas na sociedade
contemporacircnea 1998 176 f Dissertaccedilatildeo (mestrado em Enfermagem) Escola de
Enfermagem Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 1998
CAMPOS GWS Sauacutede paideacuteia Satildeo Paulo Hucitec 2003
CAMPOS GW A gestatildeo enquanto componente estrateacutegico para a implantaccedilatildeo de um
Sistema Puacuteblico de Sauacutede Cadernos da IX Conferecircncia Nacional de Sauacutede Brasiacutelia(DF)
Conselho Nacional de Sauacutede 1992109-117
CAMPOS GWS Um meacutetodo para anaacutelise e co-gestatildeo de coletivos1 ed Satildeo Paulo
Editora Hucitec 2000 225p
CARRET M L V FASSA A C G DOMINGUES M R Prevalecircncia e fatores
associados ao uso inadequado do serviccedilo de emergecircncia uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Cad Sauacutede Puacuteblica [online] v 25 n1 pp 7-28 2009 ISSN 0102-311X Disponiacutevel em
httpdxdoiorg101590S0102311X2009000100002 Acesso em 10 de novembro de 2011
CARVALHO BKL A rede de urgecircncia em Belo Horizonte - MG ndash Brasil Rev meacuted
Minas Gerais v18 n4 pp 275-278 out-dez 2008 Disponiacutevel em
128
httpwwwmedicinaufmgbrrmmgindexphprmmgarticleviewFile4833 Acesso em 06
de outubro de 2010
CASTELLS M A sociedade em rede 4ordf Ed volume I Satildeo Paulo Editora Paz e Terra
2000
CECIacuteLIO L C As Necessidades de sauacutede como conceito estruturante na luta pela
integralidade e equidade na atenccedilatildeo em sauacutede In PINHEIRO R MATTOS R A de
(Org) Os sentidos da integralidade na atenccedilatildeo e no cuidado agrave sauacutede Rio de Janeiro
UERJIMSABRASCO p113-126 2001
CECILIO L C O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo em sauacutede
Cad Sauacutede Puacuteblica [online] v21 n2 pp 508-516 2005 ISSN 0102-311X Disponiacutevel em
httpwwwscielobrpdfcspv21n217pdf Acesso em 10 de novembro de 2011
CECILIO L C O Modelos tecno-assistenciais em sauacutede da piracircmide ao ciacuterculo uma
possibilidade a ser explorada Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 13 n
3 Setembro 1997 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0102311X1997000300022amplng=e
nampnrm=isogt Acesso em 18 de Outubro de 2010
CECIacuteLIO LCO MERHY EE A integralidade do cuidado como eixo da gestatildeo
hospitalar (mimeo) Campinas (SP) 2003 Disponiacutevel em
httpwwwhcufmgbrgidsanexosIntegralidadepdf Acesso em 12 de novembro de 2011
CHANLAT J F Ciecircncias sociais e management reconciliando o econocircmico e o social Satildeo
Paulo Atlas 2000100p ISBN8522424063
CHAVES LDP ANSELMI ML Produccedilatildeo de internaccedilotildees hospitalares pelo Sistema Uacutenico de
Sauacutede no municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Rev Gauacutech Enferm 200627(4)582-91
CHIAVENATO I Administraccedilatildeo de recursos humanos In (Org) Recursos humanos
subsistema de provisatildeo de recursos humanos Satildeo Paulo (SP) Atlas p 178-190 2000
CHIZZOTTI A C A Pesquisa Qualitativa em Ciecircncias Humanas e Sociais evoluccedilatildeo e
desafios Revista Portuguesa de Educaccedilatildeo v 16 n 2 pp 221-236 Universidade do Minho
Braga Portugal 2003
129
CONTANDRIOPOULOS A P et al A avaliaccedilatildeo na aacuterea da sauacutede conceitos e meacutetodos
In HARTZ Z A M (Org) Avaliaccedilatildeo em sauacutede dos modelos conceituais agrave praacutetica na
implantaccedilatildeo de programas 3 ed Rio de Janeiro Fiocruz 2002 p 29ndash46
CORREA A M H O asseacutedio moral na trajetoacuteria profissional de mulheres gerentes
evidecircncias nas histoacuterias de vida Dissertaccedilatildeo [Mestrado] Universidade Federal de Minas
Gerais Centro de Poacutes-Graduaccedilatildeo e Pesquisas em Administraccedilatildeo 2004
DAL POZ M R Cambios en La contratacioacuten de recursos humanos el caso delPrograma de
Salud de la Familia em Brasil Gaceta Sanitaacuteria Barcelona v16 n 1 pp 82-88 2002
DAVEL E MELO M CO L(Orgs) Singularidades e transformaccedilotildees no trabalho dos
gerentes In Gerencia em Accedilatildeo Singularidades e Dilemas do Trabalho Gerencial Rio de
Janeiro editora FGV 2005 340p pp 29-65 ISBN 852250524-1
DONABEDIAN A An Introduction to Quality Assurance in Health Care New York Ed
by Bashshur R Oxford University Press 2003 205p ISBN 0-19-515809-1
DUTRA J S Competecircncia conceitos e instrumentos para a gestatildeo de pessoas na empresa
moderna Satildeo Paulo Atlas 2009
FELICIANO KVO KOVACS MH SARINHO SW Sentimentos de profissionais dos
serviccedilos de pronto-socorro pediaacutetrico reflexotildees sobre o burnout Rev Bras Sauacutede Matern
Infant v 5 pp 319-28 2005
FERNANDES L C L MACHADO R Z ANSCHAU G O Gerecircncia de serviccedilos de
sauacutede competecircncias desenvolvidas e dificuldades encontradas na atenccedilatildeo baacutesica Ciecircnc
sauacutede coletiva [online] v14 suppl1 pp 1541-1552 2009 ISSN 1413-8123 Disponiacutevel
em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S141381232009000800028amplng=pt
Acesso em 12 de novembro de 2011
FEUERWERKER LCM MERHY EE A contribuiccedilatildeo da atenccedilatildeo domiciliar para a
configuraccedilatildeo de redes substitutivas de sauacutede desinstitucionalizaccedilatildeo e transformaccedilatildeo de
praacuteticas Rev Panam Salud Publica v 24 n3 pp180ndash188 2008
FLEURY M T L O desvendar a cultura de uma organizaccedilatildeo ndash uma discussatildeo metoloacutegica
In FLEURY MTL FISCHER R M Cultura e poder nas organizaccedilotildees 2 ed Satildeo
Paulo Atlas 2009 p15-26
130
FLEURY S OUVERNEY AM Gestatildeo de Redes A Estrateacutegia de Regionalizaccedilatildeo da
Poliacutetica de Sauacutede Rio de Janeiro Editora FGV 2007 204 p ISBN 978-85-225-0616-3
FLICK U Uma Introduccedilatildeo a Pesquisa Qualitativa Trad Sandra Netz 2 ed Porto Alegre
Editora Bookman 2007 312 p
FORTUNA CM O trabalho de equipe numa unidade baacutesica de sauacutede produzindo e
reproduzindo-se em subjetividades ndash em busca do desejo do devir e de singularidades
1999 247 p Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Enfermagem em Sauacutede Puacuteblica) Escola de
Enfermagem de Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 1999
FRACOLLI LA EGRY EY Processo de trabalho de gerecircncia instrumento potente para
operar mudanccedilas nas praacuteticas de sauacutede Revista Latino-americana de Enfermagem v 9
n5 pp 13-8 setembro-outubro 2001
FRANCcedilA S B A presenccedila do Estado no setor sauacutede no Brasil Revista do Serviccedilo Puacuteblico
v 49 n 3 p85-100 1998
GARLET E R O processo de trabalho da equipe de sauacutede de uma unidade hospitalar
de atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias 2008 96f Dissertaccedilatildeo (mestrado)
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Escola de Enfermagem Programa de Poacutes-
Graduaccedilatildeo em Enfermagem Porto Alegre 2008
GARLET E R LIMA M A D S SANTOS J L G MARQUES G Q Finalidade do
trabalho em urgecircncias e emergecircncias Rev Latino-Am Enfermagem [online] v17 n4 pp
535-540 2009 ISSN 0104-1169 Disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophppid=S0104-
11692009000400016ampscript=sci_arttextamptlng=pt Acesso em 10 de outubro de 2011
GONDIM R (Org) Qualificaccedilatildeo de gestores do SUS organizado por Roberta Gondim
Victor Grabois e Walter Mendes 2 ed Rio de Janeiro EADEnsp 2011 480 p ISBN 978-
85-61445-67-6
GUIMARAtildeES C AMARAL P SIMOtildeES R Rede urbana da oferta de serviccedilos de
sauacutede uma anaacutelise multivariada macro regional - Brasil 2002 In XV Encontro Nacional
de Estudos Populacionais 2006 Disponiacutevel em
httpwwwabepnepounicampbrencontro2006docspdfABEP2006_422pdf Acesso em
04012012
HARTZ Z M A CONTANDRIOPOULOS A P Integralidade da atenccedilatildeo e integraccedilatildeo de
serviccedilos de sauacutede desafios para avaliar a implantaccedilatildeo de um sistema sem muros Cad
131
Sauacutede Puacuteblica [online] v 20 suppl2 pp S331-S336 2004 ISSN 0102-311X Disponiacutevel
em httpwwwscielobrpdfcspv20s226pdf Acesso em 17 de novembro de 2011
HUANG Q THIND A DREYER J F ZARIC G S The impact of delays to admission
from the emergency department on inpatient outcomes BMC Emergency Medicine v 10 n
16 2010 Disponiacutevel em httpwwwbiomedcentralcom1471-227X1016 Acesso em 12
de novembro de 2011
IBANEZ N VECINA NETO G Modelos de gestatildeo e o SUS Ciecircnc sauacutede coletiva
[online] v12 suppl pp 1831-1840 2007 ISSN 1413-8123 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S1413-81232007000700006 Acesso
em 10 de maio de 2011
INOJOSA R M Revisitando as redes Divulgaccedilatildeo em Sauacutede para o Debate v 41 pp 36-
46 2008
INSTITUTE OF MEDICINE ndash Crossing the quality chasm a new health system for the 21st
century Washington The National Academies Press 2001
KIRBY S E DENNIS S M JAYASINGHE U W HARRIS M F Patient related
factors in frequent readmissions the influence of condition access to services and patient
choice BMC Health Services Research v 10 pp 216 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbiomedcentralcom1472-696310216 Acesso em 10 de maio de 2011
KOVACS M H FELICIANO K V SARINHO S W VERAS A A Acessibilidade agraves
accedilotildees baacutesicas entre crianccedilas atendidas em serviccedilos de pronto-socorro J Pediatr v 81 pp
251-258 2005
KUSCHNIR Rosana and CHORNY Adolfo Horaacutecio Redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede
contextualizando o debate Ciecircnc sauacutede coletiva [online] 2010 vol15 n5 pp 2307-2316
ISSN 1413-8123
LEBRAtildeO ML O envelhecimento no Brasil aspectos da transiccedilatildeo demograacutefica e
epidemioloacutegica Sauacutede Coletiva v 4 n 17 pp135-140 2007 ISSN 1806-3365 Disponiacutevel
em httpredalycuaemexmxredalycsrcinicioArtPdfRedjspiCve=84201703 Acesso em
13 setembro 2010
LEITE Isabel Cristina Bandanais Vieira Leite GODOY Arilda Schimdt ANTONELLO
Claacuteudia Simone O aprendizado da funccedilatildeo gerencial os gerentes como atores e autores do seu
processo de desenvolvimento Aletheia n23 p27-41 janjun 2006
132
MACHADO K Unidades de Pronto-Atendimento (UPA) Radis ndash Comunicaccedilatildeo em Sauacutede
- Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz n 83 Julho 2009
MAGALHAtildeES JUacuteNIOR H M O desafio de construir e regular redes puacuteblicas com
integralidade em sistemas privado-dependentes a experiecircncia de Belo Horizonte 2006
Tese (Doutorado) - Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas Universidade de Campinas Campinas
2006
MAGALHAtildeES JUacuteNIOR H M Urgecircncia e Emergecircncia A participaccedilatildeo do Municipio In
Camos CR Malta DC Reis AF Merhy EE Sistema Uacutenico de Sauacutede em Belo
Horizonte reescrevendo o puacuteblico Satildeo Paulo Xamatilde p 265-86 1998
MARQUES A J S Rede de Atenccedilatildeo agrave Urgecircncia e Emergecircncia Estudo de Caso na
Macrorregiatildeo Norte de Minas Gerais Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2011
42 p
MARQUES A J S LIMA M S O Sistema Estadual de Transporte em Sauacutede Belo
Horizonte Secretaria AdjuntaSecretaria de Estado de Sauacutede 2008
MATOS E PIRES D Teorias administrativas e organizaccedilatildeo do trabalho de Taylor aos dias
atuais influecircncias no setor sauacutede e na enfermagem Texto contexto - enferm [online] v15
n3 pp 508-514 2006 ISSN 0104-0707
MATTOS R A de Os Sentidos da integralidade algumas reflexotildees acerca dos valores
que merecem ser defendidos In PINHEIRO R MATTOS R A de (Org) Os sentidos da
integralidade Rio de Janeiro IMSUERJABRASCO 2001 p 39-64
MENDES A MARQUES RM O financiamento do SUS sob os ldquoventosrdquo da
financeirizaccedilatildeo Ciecircnc Sauacutede Coletiva v 3 pp 841ndash50 2009
MENDES E V As redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede 2 ed Editora Autecircntica Escola de Sauacutede
Puacuteblica de Minas Gerais (ESPMG) Belo Horizonte 2011 848p ISBN 978-85-7967-075-6
MENDONCcedilA CS HARZHEIM E DUNCAN BB NUNES LN LEYH W Trends in
hospitalizations for primary care sensitive conditions following the implementation of Family
Health Teams in Belo Horizonte Brazil Health Policy Plan Junho 2011
MERHY E E Em busca do tempo perdido a micropoliacutetica do trabalho vivo em sauacutede In
MERHY E E amp ONOCKO R (Orgs) Agir em Sauacutede um desafio para o puacuteblico Satildeo
Paulo Editora Hucitec 1997 ISBN 8527104075
133
MERHY E E Planejamento como tecnologia de gestatildeo Tendecircncias e debates do
planejamento em sauacutede no Brasil In Razatildeo e Planejamento (E Gallo org) pp 117-148
Satildeo Paulo Editora HucitecRio de Janeiro ABRASCO 1995
MERHY E E Sauacutede a cartografia do Trabalho Vivo 3 ed Satildeo Paulo Editora Hucitec
2002 ISBN 85-271-0580-2
MERHY E E Um dos Grandes Desafios para os Gestores do SUS apostar em novos modos
de fabricar os modelos de atenccedilatildeo In Merhy et al O Trabalho em Sauacutede olhando e
experienciando o SUS no cotidiano Satildeo Paulo Editora Hucitec 2003 ISBN 8527106140
MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 8 ed Satildeo
Paulo Editora Hucitec 2004 185 p ISBN 85-271-0181-5
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Portaria GM Nordm 1020 de 13 de Maio de 2009 Estabelece
diretrizes para a implantaccedilatildeo das Salas de Estabilizaccedilatildeo (SE) e Unidades de Pronto
Atendimento (UPAS) para a organizaccedilatildeo de redes locorregionais de atenccedilatildeo integral agraves
urgecircncias em conformidade com a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves UrgecircnciasDiaacuterio Oficial
da Uniatildeo BrasiacuteliaDF 14 de maio 2009
MINTZBERG H The nature of managerial work New York Harpes amp Row 1973 298p
ISBN 0060445556 9780060445553 0060445564 9780060445560
MINTZBERG Henry Mintzberg on Management inside our strange world of
organizations
MINTZEMBERG H Criando organizaccedilotildees eficazes estruturas em cinco configuraccedilotildees
Traduccedilatildeo Ailton Bonfim Brandatildeo 2 ed Satildeo Paulo Atlas 2006
New York The Free Press 1989
MORGAN G Imagens da organizaccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2009
NOacuteBREGA Maria de Faacutetima Bastos MATOS Miriam Gondim SILVA Lucilane Maria
Sales da JORGE Maria Salete Bessa Perfil gerencial de enfermeiros que atuam em um
hospital puacuteblico federal de ensino Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2008 julset
16(3)333-8
OrsquoDWYER G MATTA IEA PEPE VLE Avaliaccedilatildeo dos serviccedilos hospitalares de
emergecircncia do estado do Rio de Janeiro Ciecircnc Sauacutede Coletiva v 13 pp 1637-48 2008
134
OCDE Organizaccedilatildeo de Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico Avaliaccedilatildeo da Gestatildeo de
Recursos Humanos no Governo ndash Relatoacuterio da OCDE Brasil Governo Federal OECD
2010 270p ISBN 9789264086098 DOI 1017879789264086098-pt
ODWYER G A gestatildeo da atenccedilatildeo agraves urgecircncias e o protagonismo federal Ciecircnc sauacutede
coletiva Rio de Janeiro v 15 n 5 2010 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S1413-
81232010000500014amplng=enampnrm=isogt Acesso em 22 de fevereiro de 2012
OLIVEIRA M L F SCOCHI M J Determinantes da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia
emergecircncia em Maringaacute (PR) Ciecircncia Cuidado e Sauacutede Londrina v 1 n 1 p 123-128
novembro de 2002
OPAS Informe Dawson sobre el futuro de loacutes servicios meacutedicos y afines 1920
Washington Organizacioacuten Panamericana de la Salud 1964 (Publicacioacuten Cientiacutefica nordm 93)
OPAS Organizacioacuten Panamericana de la Salud ldquoRedes Integradas de Servicios de Salud
Conceptos Opciones de Poliacutetica y Hoja de Ruta para su Implementacioacuten en latildes
Ameacutericasrdquo Washington DC OPS 2010 (Serie La Renovacioacuten de la Atencioacuten Primaria de
Salud en las Ameacutericas n4) ISBN 978-92-75-33116-3
PAIM J S TEIXEIRA C F Configuraccedilatildeo institucional e gestatildeo do Sistema Uacutenico de
Sauacutede problemas e desafios Ciecircnc sauacutede coletiva [online] v12 pp 1819-1829 2007
ISSN 1413-8123 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfcscv12s005pdf acesso em 16 de
out 2010
PAIM J TRAVASSOS C ALMEIDA C BAHIA L MACINKO J O sistema de sauacutede
brasileiro histoacuteria avanccedilos e desafios The Lancet London p11-31 maio 2011 Disponiacutevel
em httpdownloadthelancetcomflatcontentassetspdfsbrazilbrazilpor1pdf Acesso em
12 de novembro de 2011
PEDUZZI M CARVALHO B G MANDUacute E N T SOUZA G C SILVA J A M
Trabalho em equipe na perspectiva da gerecircncia de serviccedilos de sauacutede instrumentos para a
construccedilatildeo da praacutetica interprofissional Physis [online] v21 n2 pp 629-646 2011 ISSN
0103-7331 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophppid=S010373312011000200015ampscript=sci_arttext Acesso
em 15 de dezembro de 2011
PEIXOTO T C Dinacircmica da gestatildeo de pessoas em uma unidade de internaccedilatildeo
pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2011 147f Escola de Enfermagem Universidade
Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 2011
135
PESSOA A R Histoacuterias em Quadrinhos Um meio Intermidiaacutetico Trabalho apresentado
em disciplina na Universidade Presbiteriana Mackenzie Satildeo Paulo 2010 Disponiacutevel em
httpwwwboccubiptpagpessoa-alberto-historias-em-quadradinhospdf Acesso em 13 de
setembro de 2010
PUCCINI P T CORNETTA V K Ocorrecircncias em pronto-socorro eventos sentinela para
o monitoramento da atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 24 n
9 Setembro de 2008 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0102311X2008000900009amplng=e
nampnrm=isogt Acesso em 12 de janeiro de 2012
RAUFFLET E Os gerentes e suas atividades cotidiana In Gerencia em Accedilatildeo
Singularidades e Dilemas do Trabalho Gerencial Org DAVEL E MELO M C O L
Rio de Janeiro Editora FGV p 67-81 2005 340p ISBN 852250524-1
ROCHA A F S Determinantes da procura de atendimento de urgecircncia pelos usuaacuterios
nas unidades de pronto atendimento da Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo
Horizonte 2005 97 f Dissertaccedilatildeo (mestrado em Enfermagem) Escola de Enfermagem
Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 2005
SAacute MC CARRETEIRO T C FERNANDES M I A Limites do cuidado representaccedilotildees
e processos inconscientes sobre a populaccedilatildeo na porta de entrada de um hospital de
emergecircncia Cad Sauacutede Puacuteblica [online] v24 n6 pp 1334-1343 2008 ISSN 0102-311X
Disponiacutevel em httpwwwscielosporgpdfcspv24n614pdf Acesso em 07 de outubro de
2010
SANCHO L G CARMO J M SANCHO R G BAHIA L Rotatividade na forccedila de
trabalho da rede municipal de sauacutede de Belo Horizonte Minas Gerais um estudo de caso
Trab educ sauacutede [online] v 9 n3 pp 431-447 2011 ISSN 1981-7746 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophppid=S1981-
77462011000300005ampscript=sci_abstractamptlng=pt Acesso em 07 de outubro de 2010
SANTOS JUacuteNIOR E A DOS DIAS E C Meacutedicos viacutetimas da violecircncia no trabalho em
unidades de pronto atendimento Cad sauacutede colet v 13 n3 pp 705-722 jul-set 2005
SANTOS J S SCARPELINI S BRASILEIRO S L L FERRAZ C A DALLORA M
E L V SAacute M F S Avaliaccedilatildeo do modelo de organizaccedilatildeo da Unidade de Emergecircncia do
HCFMRP-USP adotando como referecircncia as poliacuteticas nacionais de atenccedilatildeo as urgecircncias e
de humanizaccedilatildeo Revista de Medicina Ribeiratildeo Preto v 36 p 498-515 abrdez 2003
136
SAUPE R WENDHAUSEN Aacute L P BENITO G A V CUTOLO L R A Avaliaccedilatildeo
das competecircncias dos recursos humanos para a consolidaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no
Brasil Texto contexto - enferm [online] v16 n4 pp 654-661 2007 ISSN 0104-0707
Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdftcev16n4a09v16n4pdf Acesso em 10 de outubro
de 2011
SCHMIDT M I DUNCAN B B SILVA G A MENEZES A M MONTEIRO C A
BARRETO S M CHOR D MENEZ P R Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis no
Brasil carga e desafios atuais The Lancet London p61-74 maio de 2011 Disponiacutevel em
httpdownloadthelancetcomflatcontentassetspdfsbrazilbrazilpor4pdf Acesso em 17 de
novembro de 2011
SILVA S F Organizaccedilatildeo de redes regionalizadas e integradas de atenccedilatildeo agrave sauacutede desafios
do Sistema Uacutenico de Sauacutede (Brasil) Ciecircnc sauacutede coletiva Rio de Janeiro v 16 n
6 Junho de 2011 Disponiacutevel em
fromlthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S1413-
81232011000600014amplng=enampnrm=isogt Acesso em 02 de fevereiro de 2012
SILVA K L SENA R R SEIXAS C T FEUERWERKER L C M MERHY E E
Atenccedilatildeo domiciliar como mudanccedila do modelo tecnoassistencial Rev Sauacutede Puacuteblica v 44
n 1 Fevereiro de 2010 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S003489102010000100018amplng=en
ampnrm=isogt Acesso em 23 de janeiro de 2012
SOUZA C C Grau de concordacircncia da classificaccedilatildeo de risco de usuaacuterios atendidos em
um pronto-socorro utilizando dois diferentes protocolos 2009 119f Dissertaccedilatildeo
(mestrado) Escola de Enfermagem Aacuterea de concentraccedilatildeo Sauacutede e Enfermagem
Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 2009
SOUZA L E P F O SUS necessaacuterio e o SUS possiacutevel gestatildeo Uma reflexatildeo a partir de uma
experiecircncia concreta Ciecircnc sauacutede coletiva v14 n3 pp 911-918 2009 ISSN 1413-8123
Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S141381232009000300027 Acesso
em 13 de novembro de 2011
SOUZA M K B MELO C M M Perspectiva de enfermeiras gestoras acerca da Gestatildeo
municipal da sauacutede Rev enferm UERJ v16 pp 20-25 2008
SPAGNOL C A SANTIAGO G S CAMPOS B M O BADAROacute M T M VIEIRA
J S SILVEIRA A P O Situaccedilotildees de conflito vivenciadas no contexto hospitalar a visatildeo
dos teacutecnicos e auxiliares de enfermagem Rev esc enferm USP [online] v44 n3 pp 803-
811 2010 ISSN 0080-6234 Disponiacutevel em
137
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S008062342010000300036 Acesso
em 12 de novembro de 2011
TANCREDI F B BARRIOS S R L FERREIRA J H G Planejamento em Sauacutede -
Sauacutede e Cidadania para gestores municipais de serviccedilos de sauacutede Satildeo Paulo (SP) Editora
Fundaccedilatildeo Petroacutepolis 1998
TURATO E R Tratado de metodologia da pesquisa cliacutenico-qualitativa construccedilatildeo
teoacutericoepistemoloacutegica discussatildeo comparada e aplicaccedilatildeo nas aacutereas de sauacutede e humanas
Petroacutepolis Editora Vozes 2003 685p
TURCI M A Avanccedilos e Desafios na organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo da Sauacutede em Belo
Horizonte Belo Horizonte Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte Editora HMP
Comunicaccedilatildeo 2008 432p
VANDERLEI M I G ALMEIDA M C P A concepccedilatildeo e praacutetica dos gestores e gerentes
da estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia Ciecircnc sauacutede coletiva [online] v 12 n2 pp 443-453
2007 ISSN 1413-8123 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S141381232007000200021 Acesso
em 20 de outubro de 2011
VON RANDOW R M Brito M J M SILVA K L ANDRADE A M CACcedilADOR
B S Siman A G Articulaccedilatildeo com atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede na perspectiva de gerentes de
unidade de pronto-atendimento Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste v Temaacuteti
p 904-913 2011
WEIRICH CF MUNARI D B MISHIMA LM BEZERRA A L Q O trabalho
gerencial do enfermeiro na Rede Baacutesica de Sauacutede Texto contexto - enferm [online] v18
n2 pp 249-257 2009 ISSN 0104-0707 Disponiacutevel em
httpwwwscielobrpdftcev18n207pdf Acesso em 17 de novembro de 2011
WILLMOTT H Gerentes controle e subjetividade In DAVEL E MELO M C O L
Gerecircncia em accedilatildeo singularidades e dilemas do trabalho gerencial Capiacutetulo 8 Rio de janeiro
FGV 2005
WORLD HEALTH ORGANIZATION Integrated health services what and why Geneva
World Health Organization Technical Brief n 1 2008 8p Disponiacutevel em
httpwwwwhointhealthsystemsservice_delivery_techbrief1pdf Acesso em 16 de outubro
de 2010
YIN R K Estudo de caso Planejamento e meacutetodos Traduccedilatildeo de Daniel Grassi 3 ed
Porto Alegre (RS) Bookman 2005
138
APEcircNDICES
139
APEcircNDICE A
Roteiro de entrevista semiestruturado para Gerentes das UPAs do municiacutepio de BH
ROTEIRO DE ENTREVISTA (GERENTE UPA DE BELO HORIZONTE)
QUESTIONAacuteRIO PERFIL
1 DADOS DA ENTREVISTA
Nordm da entrevista Local de realizaccedilatildeo da entrevista
Data Horaacuterio de iniacutecio Horaacuterio de teacutermino
2IDENTIFICACcedilAtildeO DOS PARTICIPANTES
21 Coacutedigo do Participante
22 Sexo ( ) masculino ( ) feminino
23 Idade _________ anos
24 Estado Civil ( ) casada ( ) solteira ( ) separada ( )viuacuteva
25 Nuacutemero de filhos
26 Idade dos filhos qual finalidade
3 IDENTIFICACcedilAtildeO PROFISSIONAL DOS PARTICIPANTES
31 Escolaridade
32 Categoria Profissional
33 Formaccedilatildeo Profissional
34 Instituiccedilatildeo na qual se graduou
35 Tempo de formada
36 Cursos de Poacutes Graduaccedilatildeo ( ) Natildeo ( ) Sim Qual(is)____________________
37 Qualificaccedilatildeo especifica na aacuterea gerencial ( ) Sim Natildeo ( ) Especificar
38 Jornada de trabalho diaacuteria - Formal Informal
39 Flexibilidade de horaacuterio Sim ( ) Natildeo ( )
310 Cargo(s) ocupados no serviccedilo
311Tempo de serviccedilo
312 Tempo no cargo de gerente
313 Existecircncia de incentivo institucional para que assumisse o cargo de gerente
Sim ( ) Natildeo ( ) Qual
314 Nuacutemero de empregos
315 Cargos ocupados em outras instituiccedilotildees
316 Jornada de trabalho na (s) outra (s) instituiccedilotildees
ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI ESTRUTURADA
1 Quais satildeo as atividades desenvolvidas no exerciacutecio de sua funccedilatildeo na UPA
2 Quais satildeo as praacuteticas gerenciais adotadas neste cenaacuterio de atenccedilatildeo a sauacutede
3 Quais satildeo os elementos que constituem as praacuteticas gerenciais adotadas neste cenaacuterio de
atenccedilatildeo a sauacutede
4 O que significa ser gerente de uma UPA no contexto da rede de atenccedilatildeo a sauacutede de BH
5 Fale sobre seu cotidiano de trabalho como gerente na UPA
6 Quais as facilidades e dificuldades encontradas para integraccedilatildeo da UPA aos demais
dispositivos da rede
140
APEcircNDICE B ndash Roteiro Teacutecnica ldquoGibirdquo
TEacuteCNICA ldquoGIBIrdquo (GERENTE UPA DE BELO HORIZONTE)
Nordm da entrevista _________
Vocecirc poderaacute utilizar o material disponibilizado para recorte e colagem (tesoura folha de
papel A4 em branco cola e corretivo prancheta e revista tipo gibi)
1 Selecione uma figura na revista tipo gibi que represente a afirmativa proposta
ldquoA inserccedilatildeo da UPA no contexto da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no muniacutecipio de Belo
Horizonterdquo
Recorte a figura selecionada e cole (se necessaacuterio utilize a folha A4 em branco)
11 Comente a figura escolhida
141
APEcircNDICE B ndash Continuaccedilatildeo Roteiro Teacutecnica ldquoGibirdquo
TEacuteCNICA ldquoGIBIrdquo (GERENTE UPA DE BELO HORIZONTE)
Nordm da entrevista _________
Vocecirc poderaacute utilizar o material disponibilizado para recorte e colagem (tesoura folha de
papel A4 em branco cola e corretivo prancheta e revista tipo gibi)
2 Selecione uma figura na revista tipo gibi que represente a questatildeo proposta
ldquoQuais as praacuteticas gerenciais adotadas que favorecem a integraccedilatildeo da UPA a Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutederdquo
Recorte a figura selecionada e cole (se necessaacuterio utilize a folha A4 em branco)
21 Comente a figura escolhida
3 Selecione outra figura na revista tipo gibi que represente a questatildeo proposta
ldquoQuais as praacuteticas gerenciais adotadas que dificultam a integraccedilatildeo da UPA a Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutederdquo
Recorte a figura selecionada e cole (se necessaacuterio utilize a folha A4 em branco)
31 Comente a segunda figura escolhida
Obrigada pela disponibilidade e atenccedilatildeo
142
APEcircNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE
E ESCLARECIDO (Gestores Profissionais e Usuaacuterios) Vocecirc estaacute sendo convidado(a) como voluntaacuterio(a) a participar da pesquisa ldquoAS UNIDADES DE PRONTO
ATENDIMENTO DE BELO HORIZONTE E SUA INSERCcedilAtildeO NA REDE DE ATENCcedilAtildeO A SAUacuteDE
PERSPECTIVAS DE GESTORES PROFISSIONAIS E USUAacuteRIOSrdquo De autoria da Professora Doutora Maria
Joseacute Menezes Brito e da mestranda Roberta de Freitas Mendes Este termo de consentimento lhe daraacute informaccedilotildees
sobre o estudo
Objetivo do estudo Neste estudo pretendemos analisar a percepccedilatildeo dos gestores profissionais de sauacutede e usuaacuterios
sobre a inserccedilatildeo de Unidades de Pronto Atendimento (UPA) na Rede de Atenccedilatildeo a Sauacutede de BH
Procedimentos Sua participaccedilatildeo seraacute por meio de uma conversa que seraacute gravada E vocecirc seraacute convidado a
recortar e colar figuras de revistas tipo gibi por meio da estrateacutegia de recortes e colagens apoacutes a seleccedilatildeo das
figuras vocecirc seraacute convidado a comentaacute-las As informaccedilotildees fornecidas na gravaccedilatildeo e por meio da ldquoteacutecnica do
gibirdquo seratildeo utilizadas para fins cientiacuteficos e seu anonimato seraacute preservado
Possiacuteveis benefiacutecios O benefiacutecio da presente pesquisa estaacute na possibilidade de permitir compreensatildeo sobre as
UPA no contexto da Rede de Atenccedilatildeo a Sauacutede de BH
Desconfortos e riscos Talvez vocecirc se sinta constrangido durante a entrevista e isto pode lhe gerar desconforto
Caso isto ocorra vocecirc pode pedir a pesquisadora e a entrevista seraacute encerrada caso deseje
Confidencialidade das informaccedilotildees Seraacute mantido o sigilo quanto agrave identificaccedilatildeo dos participantes As
informaccedilotildeesopiniotildees emitidas seratildeo tratadas anonimamente no conjunto e seratildeo utilizados apenas para fins de
pesquisa Os dados e instrumentos utilizados na pesquisa ficaratildeo arquivados com o pesquisador responsaacutevel por
um periacuteodo de 5 anos e apoacutes esse tempo seratildeo destruiacutedos Este termo de consentimento encontra-se impresso em
duas vias sendo que uma coacutepia seraacute arquivada pelo pesquisador responsaacutevel e a outra seraacute fornecida a vocecirc
Outras informaccedilotildees pertinentes Vocecirc seraacute esclarecido(a) sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e
estaraacute livre para participar ou recusar-se a participar Poderaacute retirar seu consentimento ou interromper a
participaccedilatildeo a qualquer momento Qualquer duacutevida quanto agrave realizaccedilatildeo da pesquisa poderaacute ser sanada em
qualquer momento da mesma Vocecirc tambeacutem poderaacute fazer contato com o comitecirc de eacutetica
Consentimento Eu __________________________________________________ portador(a) do documento de Identidade
____________________ fui informado(a) dos objetivos do presente estudo de maneira clara e detalhada e
esclareci minhas duacutevidas Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informaccedilotildees e modificar minha
decisatildeo de participar se assim o desejar Declaro que concordo em participar desse estudo como voluntaacuterio(a)
Recebi uma coacutepia deste termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler e
esclarecer as minhas duacutevidas
Belo Horizonte ____ de ______________ de 20_
Assinatura do(a) participante
________________________________
Assinatura do(a) pesquisador(a)
Em caso de duacutevidas com respeito aos aspectos eacuteticos deste
estudo vocecirc poderaacute consultar COEP- Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa ndash UFMG - Av Antocircnio
Carlos 6627 Unidade Administrativa II - 2ordm andar - Sala 2005
Campus Pampulha Belo Horizonte MG ndash Brasil CEP 31270-901Fone (31) 3409-4592 E-mail coepprpqufmgbr
CEP- Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa SMSABH Avenida Afonso Pena 2336 - 9ordm andar Bairro Funcionaacuterios - Belo
Horizonte ndash MG CEP 30130-007
Fone(31)3277-5309- Fax(31)3277-7768 e-mail coeppbhgovbr
Pesquisador(a) Responsaacutevel Profordf Drordf Maria Joseacute Menezes
Brito Av Alfredo Balena 190 Escola de Enfermagem da UFMG 5ordm andar - Sala 514 Campus Sauacutede Belo HorizonteMG
ndash Brasil CEP 30130-100 Fone (31) 3409-8046 E-mail
britoenfufmgbr
Pesquisador(a)Colaboradora Responsaacutevel Roberta de Freitas Mendes Av Alfredo Balena 190 Escola de Enfermagem da
UFMG 5ordm andar - Sala 514 Campus Sauacutede Belo HorizonteMG
ndash Brasil CEP 30130-100 Fone (31) 3409-8046 E-mail robertafmendesyahoocombr
5
5
ANEXOS
6
6
ANEXO A - Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFMG
9
9
ANEXO B - Parecer do Comitecirc de Eacutetica da Secretaria Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Belo Horizonte-MG