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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatología Roberto Beltrán
“TRATAMIENTO CONSERVADOR DE TUMORES
BENIGNOS DE LOS MAXILARES”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
GUSTAVO PACHECO CAMA
Lima – Perú
2011
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dr. Hugo Ghersi Miranda
SECRETARIA : Dr. Jorge Beltràn Silva
ASESORA : Dr. Leopoldo Meneses Rivadeneira
FECHA DE SUSTENTACIÓN : 9 de Marzo del 2011
CALIFICATIVO : APROBADO
RESUMEN
Los tumores odontogénicos benignos de los maxilares presentan algunas conductas
singulares que se deben asociar a la región en la que se ubican para que los
tratamientos quirúrgicos dejen la menor cantidad de secuelas físicas faciales y
trastornos psicológicos que ello conlleva.
Es por ello que el conocimiento de los aspectos generales de estos tumores, la
clasificación, aspectos clínicos y los tratamientos quirúrgicos radicales o
conservadores, permitirán al cirujano tomar la mejor decisión.
El propósito de esta revisión monográfica es analizar el tratamiento conservador de
los tumores odontogénicos benignos.
Se debe considerar la aplicación de tratamientos conservadores cuando el tumor al
que nos enfrentamos tiene comportamiento quístico, ya que se ha demostrado que
tiene un porcentaje aceptable de éxito.
Palabras clave: Tumores odontogénicos, tratamiento conservador,
comportamiento tumoral.
Índice de tablas Número y título de tabla Página
Tabla I. Autores y años de las clasificaciones de los tumores odontogénicos. 5
Tabla II. Clasificación de los tumores odontogénicos según Broca. 5
Tabla III. Clasificación de los tumores odontogénicos según Pindborg y Clausen. 6
Tabla IV. Clasificación de los tumores odontogénicos según Pindborg, Kramer y Shear. 7
Tabla V. Clasificación de los tumores odontogénicos actual de Barnes, Evenson, Reichart y Sidransky. 8
Tabla VI. Tipos de tumores y modalidades de tratamiento. 12
Tabla VII. Enucleación; Ventajas y desventajas. 21
Tabla VIII. Marsupialización; Ventajas y desventajas. 23
Tabla IX. Descompresión; Ventajas y desventajas. 23
Tabla X. Resultados del grupo I. 29
Tabla XI. Resultados del grupo II. 30
Tabla XII. Recurrencia de algunos estudios
sobre el tratamiento del tumor odontogénico queratoquístico. 32
Tabla XIII. Tipos tumorales, tratamientos, resultados. Caso 7. 35
Tabla XIV. Efectos de la marsupalización en el tratamiento
de ameloblastomas uni y multiquísticos. 37
Tabla XV. Recurrencias después de tratamientos para
el manejo de los ameloblastomas. 37
Índice de figuras Número y título de figura Página
Fig.1. Ameloblastoma uniquístico. 3
Fig.2. Radiografía panorámica de Mixoma que
genera expansión de corticales óseas. 3
Fig.3. Pieza quirúrgica (hemimandíbula). 12
Fig.4. Marsupialización de tumor odontogénico
queratoquístico. 15
Fig.5. Paciente con amplia lesión de ameloblastoma
en la región posterior de la mandíbula de lado izquierdo. 15
Fig.6. Enucleación de ameloblastoma uniquístico. 20
Fig.7. Representación de marsupialización.
Sutura de epitelio del tumor con la mucosa oral. 20
Fig.8. Tumor odontogénico queratoquístico. Comunicación
con la cavidad oral. 21
Fig.9. Paciente con dispositivo de descompresión
instalado. 22
Fig.10. Dispositivo de descompresión resinoso. 22
Fig.11. Radiografía pre-operatoria. 25
Fig.12. Radiografía post-operatoria, 18 meses después de la
marsupialización. 25
Fig.13. Radiografía panorámica donde se observa claramente
la lesión tumoral. 27
Fig.14. Fotografía intraoral de la descompresión. 27
Fig.15. Tomografía de control. 18 meses después de la cirugía. 28
Fig.16. Radiografía panorámica de control 2años y 6meses
después de la cirugía. 28
Fig.17. Radiografía preoperatoria de tumor odontogénico
queratoquístico de amplia extensión. 34
Fig.18. Radiografía panorámica de control a los 2años y 6 meses. 34
Fig. 19. Radiografía de un niño de 12 años con ameloblastoma
multiquístico. 36
Fig.20. Radiografía después de osteotomía periférica e injerto óseo. 36
INDICE DE CONTENIDOS
Página
I.- INTRODUCCIÓN 1
II.- MARCO TEÓRICO 2
II.1.- TUMORES DE LOS MAXILARES 2
II.1.1.- Tumores odontogénicos 2
II.1.2.- Clasificación 4
II.2.- TRATAMIENTO DE LOS TUMORES ODONTOGÉNICOS 9
II.3.- TRATAMIENTO DE LOS TUMORES ODONTOGÉNICOS
BENIGNOS SEGÚN SU COMPORTAMIENTO 10
II.3.1.- Epitelio odontogénico con estroma
fibroso maduro sin ectomesénquima odontogénico 10
II.3.2.- Epitelio odontogénico con ectomesénquima
odontogénico con o sin formación de tejido dentario duro 14
II.3.3.- Mesénquima y/o ectomesénquima odontogénico
con o sin epitelio odontogénico 17
II.4.- TRATAMIENTOS CONSERVADORES 18
II.4.1.- Enucleación 18
II.4.2.- Marsupialización 18
II.4.3.- Descompresión 19
II.4.4.- Serie de casos reportados con tratamientos
conservadores 24
III.- CONCLUSIONES 38
IV.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 39
1
I.- INTRODUCCIÓN
El cirujano maxilofacial se enfrenta a un gran problema cuando diagnostica la
presencia de algún tumor en sus pacientes, más aún cuando son detectados en estadíos
avanzados y esto debido a que tendrá que optar por un tratamiento para proceder con
la exéresis de la patología presente.
Hoy existen numerosos estudios que sustentan el tipo de tratamiento a seguir de
acuerdo a cada patología tumoral según su comportamiento, estudio histológico,
porcentaje de recidiva, etc. Sin embargo es de suma importancia considerar, además
de los aspectos antes mencionados el factor psicológico del paciente referente a los
que sufrirán alguna deformación facial post-quirúrgica.
Es por ello que desde hace algunos años se estudian las posibilidades de realizar
tratamientos conservadores para algunos tumores.
Es de suma importancia realizar estudios sobre los tratamientos conservadores ya que
evitaran la generación de dichas deformaciones y podrán brindar al paciente una mejor
calidad de vida y no deteriorar más el estado psicológico del paciente ya afectado
desde el momento que se entera que sufre de alguna de estas patologías.
En esta monografía tocaremos a mayor detalle los aspectos correspondientes a los
tumores odontogénicos, tratamientos conservadores para algunos de estos tumores y
presentaremos algunos estudios clínicos realizados hasta el momento.
2
II.- MARCO TEÓRICO
II.1.- TUMORES DE LOS MAXILARES
Los tumores son formaciones nuevas de tejido anormal que pueden aparecer en
cualquier parte del cuerpo, como en región maxilofacial (Fig1).
Pueden ser benignos o no según su comportamiento y estructura celular.
Los benignos por lo general se encuentran encapsulados, no generan metástasis, son
de crecimiento lento y al expandirse empujan las estructuras vecinas.
Los malignos por el contrario son de crecimiento acelerado, producen metástasis y por
ello pone en peligro la vida del paciente.
En los maxilares pueden ser odontogénicos o no, lo cual pasaremos a detallar (1).
II.1.1. – Tumores odontogénicos
Los tumores odontogénicos acompañan al ser humano desde sus albores prehistóricos.
La literatura refiere que uno de los primeros conocidos en la humanidad se presentó en
el 2.800 aC, un habitante de un pueblo cercano al del Faraón Unas de la V Dinastía
Egipcia sufrió una fractura en la hemimandíbula por una imagen osteolítica de gran
tamaño, compatible con un ameloblastoma (2).
Si nos referimos a las primeras referencias bibliográficas presentadas sobre los
tumores odontogénicos nos remontamos al primer tercio del siglo XX, entre los años
1930 y 1940 cuando Buting y Thoma realizan el lanzamiento de sus libros de texto
sobre patología oral y se publican las primeras ediciones de la revista patología oral,
cirugía oral y medicina oral.
Coincide con estas fechas la creación de la Academia Americana de Patología Oral, el
Instituto de Patología Oral de Nueva York y el registro de de Patología Oral y Dental
de la Asociación Dental Americana (3).
Pasando a hablar de los tumores odontogénicos propiamente, sabemos que derivan de
los tejidos dentarios especializados y son lesiones poco frecuentes. Dichos tumores
pueden derivar de elementos epiteliales, mesenquimáticos o de ambos, por lo tanto
son exclusivos del maxilar, de la mandíbula y ocasionalmente pueden aparecer en los
tejidos gingivales (2,4,5).
Estas nuevas formaciones pueden ser de tejido epitelial, conectivo ó nervioso, siendo
estos últimos muy infrecuentes (1).
Clínicamente son asintomáticos, sin embargo pueden generar la expansión de las
tablas óseas, reabsorción ósea, movilidad dentaria y reabsorción radicular (Fig.2).
3
Fig. 1. Ameloblastoma uniquístico.(.JP, Eversole LR, Wysocki GP. Patología Oral y Maxilofacial Contemporánea.
Madrid: Harcourt Brace;1998.)
Fig2. Radiografía panorámica de Mixoma que genera expansión de corticales óseas. (Sapp JP, Eversole LR,
Wysocki GP. Patología Oral y Maxilofacial Contemporánea. Harcourt Brace;1998)
4
Conocer estas características y otras tales como ubicación, tiempo de evolución y
aspecto radiográfico de varios tumores, serán de mucha utilidad para realizar los
diagnósticos diferenciales de este tipo de lesiones (5).
II.1.2.- Clasificación
Aproximadamente desde el año 1869 se busca clasificar a los tumores odontogénicos,
de acuerdo a ciertas características que a lo largo de los años se ha resumido a los
criterios que actualmente se utilizan para clasificarlos, los cuales son; su
comportamiento, el cual nos ayudará al momento de realizar el pronóstico y elegir el
tratamiento y los estudios histológicos que se basan en el estudio microscópico de las
lesiones (3).
En la Tabla I se detallan los autores y años que han realizado las clasificaciones de los
tumores odontogénicos.
Las primeras clasificaciones se basaban en los aspectos clínicos y macroscópicos de
los tumores, Broca (Tabla II), utilizo el término odontoma para designar a todos los
tumores odontogénicos (3).
Años más tarde (1914) Gabell y cols. realizaron una nueva clasificación, sin embargo
en el año 1958 Pindborg y Clausen publican su clasificación (Tabla III) basándose en
conocimientos acerca de la inducción de los tejidos que componen el germen dental
durante la odontogénesis, esto en base a el descubrimiento de Glastonne que 20 años
antes demostró que la aparición de tejidos duros dentarios es el resultado de un
fenómeno de inducción, producto de la interacción entre los componentes ectodérmico
y mesenquimatico, que determina la morfología de la futura unión esmalte - dentina
(3).
En base al descubrimiento de Glastonne, otros autores siguieron publicando diversas
clasificaciones. Las dos más actuales pertenecen a la del año 1994 de Pindborg,
Kramer y Shear publicada por la OMS (Tabla IV), que fue modificada y que se utiliza
actualmente en el año 2005 por Barnes, Evenson, Reichart y Sidransky (Tabla V).
5
Tabla I. Autores y años de las clasificaciones de los tumores odontogénicos.
Autor de la publicación Año
Broca 1869
Gabell y cols. 1914
Thoma y Goldman 1946
Pindborg y Clausen 1958
Bhaskar 1962
Pindborg y Kramer 1972
Gorlin y Goldman 1973
Calatrava 1979
Pindborg , Kramer y Shear 1992
Barnes, Evenson, Reichart y Sidransky 2005
(Gutiérrez JL, Infante P, Torres D. Atlas de Tumores Odontogénicos. Univ. Sevilla; 2006.)
Tabla II. Clasificación de los tumores odontogénicos según Broca.
Clasificación de los tumores odontogénicos según Broca
Odontomas embrioplásticos
Odontomas odontoplásticos
Odontomas coronarios
Odontomas radiculares
(Gutiérrez JL, Infante P, Torres D. Atlas de Tumores Odontogénicos. Univ. Sevilla; 2006.)
6
Tabla III. Clasificación de los tumores odontogénicos según Pindborg y Clausen.
Clasificación de Pindborg y Clausen de los tumores odontogénicos Tumor epitelial odontogénico con mínimo ó ningún efecto inductor en los tejidos conectivos.
Ameloblastoma
Tumor de Pindborg
Tumor odontogénico adenomatoide
Hamartoma odontogénico epitelial
Tumor odontogénico escamoso
Carcinoma ameloblástico
Ameloblastoma maligno
Tumores epiteliales odontogénicos con marcado efecto inductor sobre el tejido conectivo
Fibroma ameloblástico
Dentinoma
Odontoma compuesto
Fibroodontoma ameloblástico
Odontoameloblastoma
Fibrosarcoma ameloblástico
Tumor odontogénico mesenquimatoso con poca ó ninguna inducción epitelial
Mixoma odontogénico ó mixofibroma
Fibroma odontogénico
Fibroma cementificante
Displasia cementaria periapical
Cementoblastoma
(Gutiérrez JL, Infante P, Torres D. Atlas de Tumores Odontogénicos. Univ. Sevilla; 2006.)
7
Tabla IV. Clasificación de los tumores odontogénicos de Pindborg, Kramer y Shear.
(Gutiérrez JL, Infante P, Torres D. Atlas de Tumores Odontogénicos. Univ. Sevilla; 2006.)
Neoplasias y otros tumores relacionados con el aparato odontogénico
Benignos
Epitelio odontogénico sin ectomesénquima odontogénico
- Ameloblastoma
- Tumor odontogénico escamoso.
- Tumor odontogénico epitelial calcificante
- Tumor odontogénico de células claras.
Epitelio odontogénico con ectomesénquima odontogénico con o sin formación de tejidos duros dentarios.
- Fibroma ameloblástico
- Fibrodentinoma ameloblástico y fibrodontoma ameloblástico
- Odontoameloblastoma
- Tumor odontogénico adenomatoide
- Quiste odontogénico calcificante
- Odontoma compuesto
- Odontoma complejo
Ectomesénquima odontogénico con o sin epitelio odontogénico incluido
- Fibroma odontogénico.
- Mixoma
- Cementoblastoma
8
Tabla V. Clasificación de los tumores odontogénicos actual de Barnes, Evenson, Reichart y Sidransky.
Clasificación actual de los tumores odontogénicos Epitelio odontogénico con estroma fibroso maduro sin ectomesénquima odontogénico
Ameloblastoma sólido / multiquístico
Ameloblastoma extraóseo / tipo periférico
Ameloblastoma tipo desmoplásico
Ameloblastoma tipo uniquístico
Tumor odontogénico escamoso
Tumor odontogénico epitelial calcificante
Tumor odontogénico adenomatoide
Tumor odontogénico queratoquístico
Epitelio odontogénico con ectomesénquima odontogénico con o sin formación de tejido dentario duro.
Fibroma ameloblástico
Fibrodentinoma ameloblástico
Fibroodontoma ameloblástico
Odontoma
- Compuesto
- Complejo
Odontoma ameloblástico
Tumor odontogénico quístico calcificante
Tumor odontogénico de células fantasma
Mesénquima y/o ectomesénquima odontogénico con o sin epitelio odontogénico
Fibroma odontogénico
Mixofibroma
Cementoblastoma
(Gutiérrez JL, Infante P, Torres D. Atlas de Tumores Odontogénicos. Univ. Sevilla; 2006.)
9
II.2- TRATAMIENTO DE LOS TUMORES ODONTOGÉNICOS
Antiguamente se pensaba que los tumores odontogénicos benignos de los maxilares
tenían diferentes comportamientos, esto generaba una discusión entre los estudiosos
para la elección del tratamiento de acuerdo al diagnóstico correcto que realizaba el
clínico en la consulta y a lo que arrojaban los resultados anatomopatológicos.
Hoy en día, la discusión sobre el manejo quirúrgico de los tumores se ha simplificado,
ya que el comportamiento de muchos de ellos es similar y por ello pueden ser
tratados de maneras parecidas. (2,6).
Las tres formas de tratamiento clásico de tumores de los maxilares son:
- Enucleación (Con o sin curetaje)
- Resección marginal ó parcial.
- Resección compuesta.
a).- Enucleación con o sin curetaje: Es empleado para lesiones benignas y trata de
retirar la lesión con instrumental que estará en contacto directo con la misma (6).
b).- Resección: Trata de retirar la lesión mediante la incisión a través de los tejidos
sanos alrededor del tumor, no entra en contacto directo con el tumor y es conocida
también como resección en bloque (6).
Existen además tipos de resección, estos son:
b.1).- Resección marginal (segmentaria): No altera la continuidad del hueso (6).
b.2).- Resección parcial: Trata de retirar la lesión con una porción de grosor
completo de hueso, por lo tanto altera su continuidad (6).
b.3).- Resección total: Se retira el tumor junto con el hueso afectado como por
ejemplo la maxilectomía y mandibulectomía (Fig.3) (6).
Todas las lesiones benignas de los maxilares tienen indicación quirúrgica para su
tratamiento, nunca deben ser irradiadas ya que no responden a este tratamiento y
existe la posibilidad de iniciar la malignización de estas o generar osteorradionecrosis.
Además hay que tener cuenta que la instrucción, educación y estado socioeconómico
van a ser factores de importancia para conocer el grado de entendimiento y
colaboración del paciente durante su recuperación (2).
10
Los tumores benignos y menos agresivos requieren de tratamiento conservador y los
más agresivos de uno de los tipos de resección antes mencionados, sin embargo
debemos entender que estos son generalidades (Tabla VI) y debemos tener muy en
cuenta que cada paciente y cada lesión son diferentes y sus tratamientos serán
individualizados para cada uno de ellos (2,6).
Es importante la instrucción del paciente, ya que se ha visto tumores con recidiva
después de 20 años de operados (2).
II.3.-TRATAMIENTO DE LOS TUMORES BENIGNOS DE LOS
MAXILARES SEGÚN SU COMPORTAMIENTO
En este capítulo pasaremos a detallar brevemente el comportamiento de los tumores
odontogénicos benignos y los tratamientos utilizados para cada uno de ellos.
De acuerdo a la clasificación de la OMS del año 2005 los tumores odontogénicos
existentes son del:
II.3.1.- Epitelio odontogénico con estroma fibroso maduro sin ectomesénquima
odontogénico
En la literatura actual, la mayoría de investigaciones acerca los tratamientos
conservadores se ha basado en dos tipos de tumores; el ameloblastoma uniquístico y el
tumor odontogénico queratoquístico, debido a sus tipos de crecimiento, a continuación
se expondrá sobre estos tumores y las razones por las cuales son indicados a realizar
los tratamientos conservadores:
a) Ameloblastoma uniquístico: Generalmente se presenta en pacientes de entre 16 y
20 años de edad y frecuentemente se presenta en el maxilar inferior.
Muchas de estas lesiones son encontradas como hallazgos durante el estudio
microscópico de grandes quistes uniloculares asociados a piezas impactadas, además
no se ha podido determinar si se genera de la trasformación del revestimiento quístico
normal o si proviene de restos epiteliales odontogénicos.
Histológicamente se observa que está constituida por una cápsula de tejido conjuntivo
denso que rodea una sola luz grande llena de líquido.
Respecto al tratamiento, puede ser conservador, ya que responde mejor a diferencia
del multiquistico ó común, pero solo cuando el patrón histológico es el plexiforme, en
caso el patrón sea mural, el tratamiento de elección suele ser la resección de los bordes
para asegurar la extirpación total del tumor (7,8).
11
Por lo dicho anteriormente, este tumor está relacionado a quistes, inclusive
histológicamente se observan características quísticas.
Los quistes se tratan mediante algunas técnicas conservadoras que explicaremos más
adelante, por ello este tumor es considerado un candidato para aplicar alguna de estas.
b) Tumor odontogénico queratoquístico: Este tumor representa el 10% de todos los
tumores maxilares y suele presentarse en pacientes que tienen entre 20 y 30 años de
edad.
Puede ser uni o multilocular revestido por un epitelio estratificado paraqueratinizado.
Su comportamiento es agresivo y similar al de una neoplasia benigna, motivo por el
cual la OMS pasó a darle la denominación de tumor, antiguamente se consideraba un
quiste. Puede aparecer en cualquier localización, sin embargo son más frecuentes en
el sector posterior de la mandíbula desarrollándose de forma ocasional alrededor de
una tercera molar aun no erupcionada. Esta característica se asemeja a la aparición de
los quistes dentígeros, por ello se ha planteado que el tumor odontogénico
queratoquístico aparece por la fusión con un quiste dentígero preexistente.
El 5% de estos tumores se encuentra asociado al síndrome de Gorlin Goltz, es un
síndrome autosómico dominante que se caracteriza por la presencia de múltiples
tumores odontogénicos queratoquísticos desde el punto de vista de nuestra
especialidad y otras anomalías como costillas bífidas, meduloblastomas ó fibromas
ováricos (9).
El tratamiento, debido al alto porcentaje de recidiva de este tumor, sigue siendo un
tema controversial entre los cirujanos maxilofaciales, las opciones para tratarlo son la
descompresión, enucleación, tratamiento con solución de carnoy, marsupialización y
curetaje, como también puede ser tratado mediante técnicas agresivas (Fig4).
Algunas de las técnicas conservadoras serán especificadas más adelante
(10,11,12,13,14).
12
Fig.3. Pieza quirúrgica (hemimandíbula). (Navarro C. Tratado de Cirugía Oral y Maxilofacial. Aran;2004)
Tabla VI. Tipos de tumores y modalidades de tratamiento.
Tipos de tumores de los maxilares y modalidades de tratamiento primario. Enucleación y/o curetaje Resección parcial ó marginal
TUMORES ODONTOGÉNICOS
Odontoma Ameloblastoma sólido.
Fibroma ameloblástico Tumor odontogénico epitelial calcificante
Fibroodontoma ameloblástico
Tumor odontogénico adenomatoide
Mixoma
Tumor odontogénico queratoquístico
Odontoma ameloblástico
Cementoblastoma Tumor odontogénico escamoso
Fibroma central cementante
(Hupp JR et al. Cirugía Oral y Maxilofacial Contemporánea. Elsevier;2010.)
13
c) Ameloblastoma común ó multiquístico: Es la forma más prevalente de esta
lesión, suele presentarse en pacientes mayores de los 25 años de edad pero puede
presentarse a cualquier edad y no tiene predilección por género y raza.
Este tipo de ameloblastoma puede producir deformidades visibles en los maxilares
(Fig.5), la localización más común es en la mandíbula en el área molar y en la rama
ascendente (7,8).
Dos características importantes de este ameloblastoma es la tendencia a expandir las
corticales óseas y la cortical externa que será una capa ósea adelgazada se fractura con
mucha facilidad al ser palpada, además presenta altos índices de recurrencia a
excepción de los pacientes tratados con técnicas radicales (7,15).
Respecto al tratamiento, cuando las lesiones son muy extensas casi siempre se
requiere de un tratamiento agresivo (hemimandibulectomía ó hemimaxilectomía), en
caso de lesiones de menos tamaño la técnica que puede eliminar toda la lesión es la
resección marginal también llamada en bloque siempre y cuando el borde inferior de
la mandíbula no se encuentre afectado, en caso el borde inferior se encuentre afectado,
lo más recomendable es realizar una resección segmentaria (7).
d) Ameloblastoma extraóseo o periférico: A diferencia del común este se encuentra
limitado a los tejidos blandos de la encía.
Se ha presentado en pacientes desde los 23 hasta los 82 años y se presenta con mayor
frecuencia en la mandíbula. Suele tener un tamaño entre 0.5 y 2.0 cm y su aspecto es
de un nódulo firme y de base sésil.
Respecto al tratamiento se sugiere la escisión local con margen de seguridad, sin
embargo para asegurarnos de que el tumor no haya penetrado en el hueso el límite
inferior deberá incluir periostio (7).
e) Ameloblastoma desmoplásico: Es una variante del ameloblastoma multiquístico,
suele aparecer en pacientes que tienen entre 20 y 40 años de edad y se presenta con
mayor frecuencia en el maxilar superior.
Respecto al tratamiento, existe la dificultad durante el acto quirúrgico para encontrar
la interfase entre el hueso y la lesión (7).
14
f) Tumor odontogénico escamoso: Suele presentarse a cualquier edad, no muestra
predilección por ninguno de los maxilares, su ubicación más frecuente es por delante
de las molares. Clínicamente se presenta como una tumefacción no dolorosa o como el
aumento en la movilidad de algunas piezas.
Respecto al tratamiento, si es una lesión de gran extensión se recomienda realizar la
resección en bloque, en caso de que no haya alcanzado un gran tamaño, se puede
tratar con curetaje (7).
g) Tumor odontogénico epitelial calcificante: Presenta dos formas, la intraósea
también llamada central que generalmente se presenta en pacientes de entre 20 y 60
años de edad, se presenta con mayor frecuencia en el maxilar inferior y se presenta
como una masa indolora que va aumentando lentamente de tamaño.
La segunda forma es la extraósea también llamada periférica, generalmente aparece en
la región anterior de la boca y se presenta como una tumefacción superficial del tejido
blando de la encía.
Respecto al tratamiento se ha observado una cantidad considerable de recidivas, por
ello se recomienda la resección con márgenes de seguridad (7).
h) Tumor odontogénico adenomatoide: Suele aparecer entre los 14 y 15 años de
edad y muestra predilección por el género femenino, suele ubicarse en la región
anterior de la boca alrededor de un diente impactado (frecuentemente el canino),
clínicamente se presenta como una tumefacción sobre un diente no erupcionado.
Respecto al tratamiento, se realiza el curetaje de la lesión y la exodoncia de las piezas
afectadas (7).
II.3.2.- Epitelio odontogénico con ectomesénquima odontogénico con o sin
formación de tejido dentario duro
a) Fibroma ameloblástico: Tiene crecimiento lento, generalmente se ubica en la
zona de las molares no erupcionadas del maxilar inferior y su aparición es frecuente
en pacientes jóvenes.
Se puede tratar con curetaje ya que el tumor se encuentra encapsulado, sin embargo ha
presentado un alto número de recidivas en los cuales se ha llegado a reportar la
necesidad de una hemimandibulectomía (4,7).
15
Fig.4. Marsupialización de tumor odontogénico queratoquístico. (Pogrel A, Jordan R. Marsupialization as a
DefinitiveTreatment for the Odontogenic Keratocyst. J Oral Maxillofac Surg 2004)
Fig.5. Paciente con amplia lesión de ameloblastoma en la región posterior de la mandíbula de lado izquierdo. (Sapp
JP, Eversole LR, Wysocki GP. Patología Oral y Maxilofacial Contemporánea.2ed.Elsevier;2005)
16
b) Fibrodentinoma ameloblástico: Es un tumor benigno que se caracteriza por la
proliferación de células epiteliales y mesenquimales productoras de dentina. Por lo
general se presentan en la segunda década de vida , generalmente en la mandíbula y
no presenta predilección por ningún género.
Respecto al tratamiento, debido a su comportamiento benigno se recomienda realizar
un tratamiento conservador como el curetaje (10,16).
c) Fibroodontoma ameloblástico: Es raro y mixto por que se compone de epitelio
odontogénico y proliferación de ectomesénquima con formaciones de tejido duro.
Puede presentarse en distintas zonas pero suele aparecer en las áreas posteriores de la
mandíbula entre la primera y segunda década de vida (8 – 12 años) y por lo general
aparece en zonas de dientes no erupcionados.
Para el tratamiento es necesario realizar una enucleación bastante cuidadosa debido a
la capacidad de recidiva. (7,17).
d) Odontoma: Suele aparecer en la primera década de vida, es considerado un
hamartoma y presenta predilección por el maxilar superior.
Es común sospechar y realizar el hallazgo de esta lesión, cuando observamos que una
pieza no erupciona a tiempo.
Respecto al tratamiento, ya que la lesión se encuentra encapsulada y no presenta alto
porcentaje de recidivas el tratamiento recomendado es la enucleación (7).
e) Odontoma ameloblástico: La OMS lo define como un tumor raro, caracterizado
por la presencia de esmalte y dentina, además presenta un epitelio odontogénico
semejante al del ameloblastoma en estructura y comportamiento.
Suele presentarse en la niñez pero podría aparecer a cualquier edad se presenta por lo
general en la mandíbula.
Respecto al tratamiento, se recomienda seguir con los criterios terapéuticos utilizados
para el ameloblastoma debido a la similitud en el comportamiento (4).
f) Tumor odontogénico quístico calcificante: Puede presentarse en cualquier parte
de la boca, sin embargo la mayoría de los casos aparece en zonas anteriores a la
primera molar, presenta predilección por los pacientes de la segunda década pero
puede presentarse a cualquier edad.
17
Pueden ser intraóseos, que son las que producen expansión de las tablas óseas y los
extraóseos que se presentan como tumefacciones localizadas.
Debido a su bajo índice de recidiva, el tratamiento recomendado es la enucleación (7).
g) Tumor odontogénico de células fantasma: Es un tumor benigno que suele
aparecer en pacientes que se encuentran en la tercera década de vida y no presenta
predilección por ninguno de los géneros. Se presenta con frecuencia similar entre
ambos maxilares en el sector anterior.
Respecto al tratamiento, es susceptible al curetaje, sin embargo puede presentarse muy
agresivo, en ese caso se tendría que realizar una resección parcial ó en bloque (10,18).
II.3.3.- Mesénquima y/o ectomesénquima odontogénico con o sin epitelio
odontogénico
a) Fibroma odontogénico: Considerado relativamente raro, clínicamente suelen ser
tumefacciones asintomáticas y muestran predilección por la mandíbula. Debido a la
facilidad que presenta para separarse del tejido óseo circundante, el tratamiento de
elección es el curetaje, pero se han presentado pocos estudios de seguimiento a largo
plazo para poder definir el tratamiento con el que funciona mejor (7,19).
b) Mixofibroma: Es una lesión intraósea de comportamiento agresivo. No presenta
predilección por ninguno de los maxilares, sin embargo cuando se presenta en el
maxilar superior suele erosionar el seno maxilar y cuando son mandibulares suelen
presentarse en el área molar y premolar. Pueden generar movilidad de piezas
dentarias, son de crecimiento lento y clínicamente se presentan como tumefacciones
asintomáticas.
Respecto al tratamiento es necesario realizar la resección en bloque con márgenes de
seguridad debido a la consistencia gelatinosa del tumor, sin embargo se han reportado
casos de lesiones pequeñas tratadas con curetaje local y cauterización química de las
paredes óseas (7).
c) Cementoblastoma: Aparece por lo general en pacientes de 19 años de edad, se
presentan en el área de molares y premolares. Tiene la capacidad de expandir tablas
óseas y generar dolor, el cual se intensifica cuando se palpa la región afectada.
Esta lesión crece en el tercio apical de las piezas dentarias el tratamiento de elección
es la exodoncia de la pieza afectada y la enucleación de la cripta ósea (7).
18
II.4.- TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II.4.1.- Enucleación: Este es utilizado para lesiones benignas y busca retirar la lesión
(Fig6) con instrumental que estará en contacto con la lesión (6,16).
Puede ser complementada con el curetaje de las paredes, pero no siempre es necesario
ó realizado.
Katbleen la define como el retiro del tumor de su “sobre” y define al curetaje como la
eliminación de tumores u otros materiales de las paredes de una cavidad con una
cureta (14).
En la tabla VII se mencionan algunas ventajas y desventajas de este procedimiento.
A continuación mencionaremos los pasos para realizar este tratamiento:
1° Colocación de anestesia local.
2° Realización de colgajo de acceso.
3° Desprendimiento del colgajo y exposición del plano óseo.
4° Osteotomía de acceso.
5° Despegamiento de la lesión.
6° Revisión de la cavidad (curetaje).
7° Hemostasia.
8° Sutura.
II.4.2.- Marsupialización: Fue descrita por primera vez por Partsch en 1882 y se basa
en el principio de lograr una amplia comunicación entre la lesión y la cavidad oral
(Fig7) para lograr disminuir la presión intratumoral y su tamaño además En esta
técnica se sutura la mucosa oral con el revestimiento quístico para lograr la
metaplasia, que es la conversión de un tipo celular diferenciado a otro, es decir, el
epitelio del quiste se trasforma en el epitelio de la mucosa oral.
La disminución de presión generará la desactivación de la actividad osteoclástica y la
estimulación de la actividad reparadora (16).
Pogrel la define como la conversión de la lesión en una bolsa, generando así la
comunicación de la lesión con la cavidad oral (Fig8). Menciona que por lo general se
marsupializan las lesiones mandibulares, pero también se puede en los maxilares con
las mucosas nasales, del seno maxilar y de la cavidad oral (20,21).
Bell y Dierks en su artículo sobre algunos tratamientos para el tumor odontogénico
queratoquístico, mencionan que la marsupialización es una técnica inventada para
descomprimir y reducir el tamaño de la lesión para que varios meses después sea
19
retirada definitivamente. Mencionan que se ha observado que esta técnica genera el
engrosamiento de la membrana de la lesión, lo que facilita el retiro de la misma (22).
En la tabla VIII se mencionan algunas ventajas y desventajas de este procedimiento.
A continuación mencionaremos los pasos para realizar este tratamiento:
1° Colgajo de acceso.
2° Osteotomía de acceso.
3° Apertura de la lesión.
4° Mantención de la apertura (mediante dispositivo de resina ó acrílico).
II.4.3.- Descompresión: Se define como una cirugía menor cuyo objetivo es dañar la
integridad de la pared de la lesión, logrando de esta manera la eliminación del
contenido de la lesión mediante un drenaje constante y por consiguiente la eliminación
de la presión interna de la lesión (23).
Pogrel menciona que la descompresión implica la liberación de la presión dentro de la
lesión (Fig.9) que hace que esta crezca, además menciona que el crecimiento de
algunos quistes (similares al crecimiento que tienen el ameloblastoma uniquístico y el
tumor odontogénico queratoquístico) depende de la combinación de la presión
osmótica y reabsorción de presión junto con la liberación de prostaglandinas y
factores de crecimiento (20).
Para realizar esta técnica, desde 1963 aproximadamente se estudian los materiales que
pueden ser utilizados como dispositivos de descompresión (Fig.10) entre los que
tenemos los tubos de polyvinil, acrílicos, caucho, etc (24). En la tabla IX se
mencionan algunas ventajas y desventajas de este procedimiento.
A continuación mencionaremos los pasos para realizar este tratamiento:
1° Colocación de anestesia local.
2° Incisión vertical a través del mucoperiostio en el medio ó sobre las raíces
comprometidas.
3° Retracción del colgajo para exponer el tejido óseo.
4° Osteotomía de acceso.
5° Aspiración del contenido de la lesión.
6° Colocación de dispositivo de descompresión.
Para cualquiera de los tratamientos que se utilice, es de suma importancia que el
odontólogo y el paciente se encuentren en constante comunicación para la realización
de sus controles, adecuado seguimiento y resolución de dudas y complicaciones que
podría presentar el paciente.
20
Fig6. Enucleación de ameloblastoma uniquístico. (Paikkatt V, Sreedharan S, Kannan V. Unicystic ameloblastoma
of the maxilla: A case report. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2007)
Fig7. Representación de marsupialización. Sutura de epitelio del tumor con la mucosa oral. (Pogrel A. Treatment of Keratocysts:
The Case for Decompression and Marsupialization.J Oral Maxillofac Surg 2005)
21
Fig8. Tumor odontogénico queratoquístico. Comunicación con la cavidad oral. (Pogrel A. Treatment of
Keratocysts: The Case for Decompression and Marsupialization.J Oral Maxillofac Surg 2005)
Tabla VII. Enucleación; ventajas y desventajas.
Enucleación
Ventajas Desventajas
Resolución en una sola sesión operatoria Costes biológicos elevados en caso de lesiones extensas con ápices dentarios
Acortamiento en los tiempos de curación. Riesgo de desvitalización de dientes
Riesgo de fractura de la mandíbula.
(Modificado del: Chiapasco M et al. Cirugía Oral. Masson;2004.)
22
fig.9. Paciente con dispositivo de descompresión instalado. (I – Yueh H et al. Surgical Management of
ameloblastoma in children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007)
Fig.10. Dispositivo de descompresión resinoso. (I – Yueh H et al. Surgical Management of ameloblastoma in
children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007)
23
Tabla VIII. Marsupialización; ventajas y desventajas.
Marsupialización
Ventajas Desventajas
Simplificidad de ejecución. Resolución lenta de la afección.
Reducido riesgo de fractura ó lesión neurovascular
Cavidad accesoria de difícil limpieza
Ninguna pérdida de vitalidad de elementos dentarios
Halitosis y problemas de acumulación alimentaria relacionados con el punto precedente.
(Modificado del: Chiapasco M et al. Cirugía Oral. Masson;2004.)
Tabla IX. Descompresión; ventajas y desventajas.
Descompresión
Ventajas Desventajas
No hay cierre de la incisión. Controles frecuentes en rangos de 10 días y por tiempo prolongado.
Facilidad para mantener la limpieza. Persistencia del defecto
Evita compromiso de la vitalidad de piezas dentarias.
(Lopez JD, Lopez L, Espinoza B. Técnica de descompresión, una alternativa conservadora para el
manejo de grandes lesiones perirradiculares. Rev. CES Odontología 2005;1(18) 33-40.)
24
II.4.4.- Serie de casos reportados con tratamientos conservadores
En este capítulo, presentaremos algunos casos de pacientes tratados con técnicas
conservadoras extraídos de casos presentados en revistas científicas:
Caso 1
Estudio en el que participaron 6 varones y 4 mujeres que tenían entre 11 y 64 años,
con diagnóstico de tumor odontogénico queratoquístico comprobado mediante
biopsia.
Se les realizó la técnica de marsupialización, mediante la apertura de una ventana
quirúrgica no menor a 1cm de diámetro.
Cuando la lesión se presentó en el sector anterior, la ventana se mantuvo abierta
mediante la irrigación con una jeringa que realizaría el paciente, en los casos del
sector posterior la ventana se mantuvo abierta mediante la sutura en el lugar del
drenaje y un pequeño tubo de una vía nasofaríngea.
Se tomaron biopsias de la lesión y de la mucosa oral perilesionar para realizar estudios
histológicos y de inmuhistoquímica antes y después del tratamiento para poder ser
comparados.
Se tomaron radiografías y tomografías pre y post operatorias (Fig.11,12).
Resultados
Los 10 casos presentaron resolución completa de la lesión clínica y radiológicamente,
el tiempo de curación osciló entre 7 – 19 meses.
El tiempo de seguimiento tuvo un promedio de 2.8 años.
Histológicamente e los tejidos se mostraron normales al igual que a los estudios de
inmunohistoquímica (21).
Caso 2
Hombre de 39 años de edad que se presenta con un tumor odontogénico
queratoquístico mandibular que se extiende de la región de la segunda molar derecha
hasta la región de la segunda premolar izquierda (Fig.13).
Se observó desplazamiento de algunas piezas y discontinuidad del hueso en algunas
áreas de la lesión.
Se realizó la técnica de descompresión, para ello se realizó la apertura de dos ventanas
quirúrgicas y se colocaron tubos de goma en los mismos (Fig.14).
25
Fig.11. Radiografía pre-operatoria. ( Pogrel A, Jordan R. Marsupialization as a DefinitiveTreatment for the
Odontogenic Keratocyst. J Oral Maxillofac Surg 2004)
Fig.12. Radiografía post-operatoria, 18 meses después de la marsupialización. ( Pogrel A, Jordan R.
Marsupialization as a DefinitiveTreatment for the Odontogenic Keratocyst. J Oral Maxillofac Surg 2004)
26
Quince días después de realizada la cirugía se colocaron dos tubos de goma en las
ventanas pero hechos a la medida del tumor, además se le indicó al paciente que se
realizara la irrigación profusa de solución salina con una jeringa de 30cc.
Resultados
Se observó una reducción considerable del tamaño de la lesión un año después de la
cirugía inicial, además la tomografía computarizada y la ortopantomografía mostraron
una remodelación del hueso adyacente.
Posteriormente se realizó la enucleación y curetaje de la lesión sin la colocación de
injertos óseos.
Se tomaron tomografías computarizadas y radiografías panorámicas durante el
seguimiento del paciente, la tomografía de los 18 meses (Fig.15) y la radiografía de
los 2 años y medio mostraron cicatrización ósea completa (Fig.16) (25).
Caso 3
Se evaluó mediante un estudio retrospectivo 22 pacientes con diagnóstico de tumor
odontogénico queratoquístico de los cuales 11 fueron tratados con enucleación y
osteotomía periférica (grupo I) y los otros 11 mediante descompresión y enucleación
cuando el caso lo requería (grupo II). Todos los pacientes fueron tratados en el
departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial de la universidad de Maryland entre los
años 1994 y 2004.
Resultados
El grupo I estuvo compuesto por 5 hombres y 6 mujeres de 18 a 71 años de edad, de
estos; 6 tumores eran mandibulares y 5 maxilares.
El grupo II estuvo compuesto por 5 hombres y 6 mujeres de 24 a 90 años de edad, de
estos; 10 tumores eran mandibulares y el restante maxilar.
Después del seguimiento (1.5 a 9 años) del grupo I no mostró recidivas (Tabla X) , en
el caso del grupo II el seguimiento fue de 1.5 a 3 años y se presentaron 2 recurrencias
(Tabla XI) (26).
27
Fig.13. Radiografía panorámica donde se observa claramente la lesión tumoral. (Jung Y, Lee S, Park H.
Descompression of large odontogenic keratocyst of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 2005)
Fig.14. Fotografía intraoral de la descompresión. (Jung Y, Lee S, Park H. Descompression of large odontogenic
keratocyst of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 2005)
28
Fig.15. Tomografía de control. 18 meses después de la cirugía. (Jung Y, Lee S, Park H. Descompression of large
odontogenic keratocyst of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 2005)
Fig.16. Radiografía panorámica de control 2años y 6meses después de la cirugía. (Jung Y, Lee S, Park H.
Descompression of large odontogenic keratocyst of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 2005)
29
Tabla X. Resultados del grupo I.
(Modificado de: Kolokytbas A et al. Odontogenic Keratocyst: To Descompress or not to Descompress? A Comparative Study of Descompression and Enucleation versus Resection/Peripheral
Ostectomy. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 640-44.)
Paciente Edad Genero Ubicación Tipo Histológico Recurrencia previa Perforación de hueso cortical
Tratamiento Recurrencia después del seguimineto.
1 ‐ 1 47 F Mandibula de lado derecho
Paraqueratinizado NO SI Resección NEGATIVO
1 ‐ 2 18 F Mandíbula de lado izquierdo
Paraqueratinizado SI X 2 NO Enucleación + osteotomía
NEGATIVO
1 ‐ 3 53 F Maxilar de lado derecho
Paraqueratinizado NO NO Enucleación + osteotomía
NEGATIVO
1 ‐ 4 67 M Maxilar anterior Paraqueratinizado NO NO Enucleación + osteotomía
NEGATIVO
1 ‐ 5 23 M Mandíbula de lado derecho
Paraqueratinizado SI X 3 SI Resección NEGATIVO
1 ‐ 6 32 F Maxilar posterior No especificado NO NO Enucleación + osteotomía
NEGATIVO
1 ‐ 7 53 M Maxilar Paraqueratinizado NO NO Enucleación + osteotomía
NEGATIVO
1 ‐ 8 50 F Mandibula de lado derecho
Paraqueratinizado NO NO Enucleación + osteotomía
NEGATIVO
1‐ 9 48 M Mandíbula de lado izquierdo
Paraqueratinizado SI X 4 SI Resección NEGATIVO
1 ‐ 10 71 F Mandíbula de lado izquierdo
No especificado NO NO Enucleación + osteotomía
NEGATIVO
1 ‐ 11 55 M Maxilar posterior Paraqueratinizado NO NO Enucleación + osteotomía
NEGATIVO
30
Tabla XI. Resultados del grupo II.
Paciente Edad Género Ubicación Tipo histológico Recurrencia previa
Perforación de hueso cortical
Tratamiento Recurrencia después del seguimiento
2 ‐ 1 32 F Mandíbula de lado derecho
Paraqueratinizado SI NO Descompresión Recurrencia
2 ‐ 2 25 M Mandíbula de lado derecho
Paraqueratinizado NO NO Descompresión + enucleación
Ninguna
2 ‐ 3 76 F Mandíbula de lado izquierdo
Paraqueratinizado NO NO Descompresión + enucleación
Ninguna
2 ‐ 4 56 M Mandíbula de lado izquierdo
No especificado SI NO Descompresión + enucleación
Recurrencia
2 ‐ 5 41 M Mandíbula de lado izquierdo
Paraqueratinizado NO NO Descompresión Ninguna
2 ‐ 6 35 M Mandíbula de lado derecho
Paraqueratinizado NO NO Descompresión Ninguna
2 ‐ 7 40 F Mandíbula de lado derecho
No especificado NO NO Descompresión + enucleación
Ninguna
2 ‐ 8 24 F Mandíbula de lado izquierdo
Paraqueratinizado NO NO Descompresión + enucleación
Ninguna
2 ‐ 9 32 M Mandíbula de lado izquierdo
Paraqueratinizado NO NO Descompresión + enucleación
Ninguna
2 ‐ 10 90 F Mandíbula de lado izquierdo
No especificado NO NO Descompresión Persistencia
2 ‐ 11 69 F Mandíbula de lado derecho
Paraqueratinizado NO NO Descompresión + enucleación
Ninguna
Modificado de: Kolokytbas A et al. Odontogenic Keratocyst: To Descompress or not to Descompress? A Comparative Study of Descompression and Enucleation versus Resection/Peripheral
Ostectomy. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 640-44.)
31
Caso 4
Estudio realizado en la facultad de odontología de la Universidad Estatal de Campinas
entre los años 1995 y 2003 de 29 pacientes (19 mujeres y 9 hombres) con edad media
de 30 años y diagnóstico de tumor odontogénico queratoquístico.
Todos los casos fueron tratados mediante descompresión y curetaje, el seguimiento de
los casos fue de 24.89 meses.
Resultados
El tiempo medio para la descompresión fue de 9.27 meses. Se observó recurrencia en
4 pacientes, equivalente al 14.3%. Dos de estos casos fueron tratados mediante
descompresión más curetaje y los otros 2 restantes solo con descompresión.
Todos los casos fueron controlados continuamente clínica y radiográficamente (27).
En la Tabla XII. se muestra una comparación estadística de recurrencia de estudios
sobre el tratamiento del tumor odontogénico queratoquístico.
Caso 5
Mujer de 21 años con diagnóstico de tumor odontogénico queratoquístico de amplia
extensión (Fig.17) (de la rama mandibular derecha hasta la zona de la primera molar
izquierda). Los estudios imagenológicos mostraron adelgazamiento de las tablas óseas
bucal y lingual. La paciente fue tratada mediante la técnica de descompresión
mediante la apertura de dos ventanas quirúrgicas, la colocación de tubos de goma y se
le indicó a la paciente la realización de lavados de las ventanas con solución salina.
Resultados
Después de un año, la tomografía computarizada y la radiografía panorámica muestran
una reducción aceptable del tamaño del tumor, 13 meses después y bajo anestesia
general se le realiza la enucleación del tumor.
Dos años y cuatro meses después de realizada la última cirugía, no se observan
anormalidades clínicas ni imagenológicas (Fig.18) (25).
Caso 6
Paciente de 19 años con sinusitis recurrente y ampliación de la mejilla derecha. Fue
referido por un médico que le diagnosticó celulitis aguda en la misma región, esta fue
tratada con incisión y drenaje.
El paciente fue sometido a enucleación y curetaje a través de una ventana vestibular
intraoral con preservación de las paredes del seno maxilar. Fue tratado con
amoxicilina 500mg tres veces al día durante una semana.
32
Tabla XII. Recurrencia de algunos estudios sobre el tratamiento del tumor
odontogénico queratoquístico.
Autor Año Casos Recurrencia %
Pindborg y Hansen 1963 16 62
Toller 1967 55 51
Rud y Pindborg 1969 21 33
Panders y Hadders 1969 22 14
Browne 1970 85 25
Mclvor 1972 43 5
Payne 1972 20 45
Rittersma y Van Gool 1972 48 32
Donoff et al 1972 13 15
Forssell et al 1974 38 29
Eversole et al 1975 35 20
Brannon 1976 283 12
Hodkinson et al 1978 71 39
Vedtofte y Praetorius 1979 57 51
Forssell 1980 121 40
Voorsmit et al 1981 52 13.5
Ahlfors et al 1984 255 27
Zachariads et al 1985 16 25
Partridge y Towers 1987 45 27
Forssell et al 1988 75 43
Brondum y Jensen 1991 44 18
Marker et al 1996 23 8.7
Dammer et al 1997 52 6
Bataineh y al Qudah 1998 31 0
Stoelinga 2001 82 10.9
August et al 2003 11 18
Pogrel y Jordan 2004 10 10
Meurette y Moraes 2004 28 14.3
(Maurette P, Jorge J, Moraes M. Conservative treatment protocol of odontogenic keratocyst: a preliminary study. J
Oral Maxillofac Surg 2006; 64: 379-383.)
33
Resultados
Los cortes histológicos de la lesión lanzaron como resultado ameloblastoma
uniquístico. El paciente fue evaluado en controles periódicos durante 5 años sin
recurrencia (28).
Caso 7
Se revisaron los casos de 15 pacientes que se presentaron al servicio de cirugía
maxilofacial cuando tenían menos de 18 años entre los años 1991 y 2004.
A todos los pacientes se les realizó una biopsia incisional antes de la cirugía y fueron
utilizadas 3 técnicas; enucleación con osteotomía periférica, descompresión antes de
la osteotomía periférica y resección segmentada con injerto inmediato de hueso iliaco.
Resultados
De los 15 pacientes 6 eran mujeres y 9 hombres, los tratamientos fueron; enucleación
directa y osteotomía periférica en 5 casos (3 uniquísticos, 1 multiquístico y 1 sólido),
descompresión antes de la enucleación para 6 casos (5 uniquísticos y 1 multiquístico)
y la resección con injerto óseo en 4 casos (Fig.19,20) (3 sólidos y 1 multiquístico).
Dos de tres casos multiquísticos fueron recurrentes.
De los 4 pacientes con tipo sólido el que fue tratado con enucleación tuvo recurrencia.
Los sólidos con seccionamiento segmental e injerto óseo no mostraron recurrencia.
El seguimiento post-quirúrgico fue de 2 a17 años (29).
En la tabla XIII se especifican los tratamientos, tipos tumorales y resultados a detalle.
Caso 8
Se realizaron tratamientos conservadores y radicales en pacientes con 78
ameloblastomas, de los cuales 27 eran uniquísticos, 21 multiquísticos y 30 sólidos. El
periodo de seguimiento después de realizar la marsupialización fue de por lo menos 5
años.
En la tabla XIV se muestra los efectos de la marsupialización en el tratamiento de los
ameloblastomas uni y multiquístico y en la tabla XV las recurrencias que ocurrieron
después de los tratamientos realizados (30).
34
Fig.17. Radiografía preoperatoria de tumor odontogénico queratoquístico de amplia extensión. (Jung Y, Lee S,
Park H. Descompression of large odontogenic keratocyst of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 2005)
Fig.18. Radiografía panorámica de control a los 2años y 6 meses. (Jung Y, Lee S, Park H. Descompression of large
odontogenic keratocyst of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 2005)
35
Tabla XIII. Tipos tumorales, tratamientos, resultados. Caso 7.
(I – Yueh H et al. Surgical Management of ameloblastoma in children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 104: 478-85.)
Caso Genero Edad Ubicación Tipo clínico Método quirúrgico Tratamiento pre ‐ operatorio RecurrenciaTratamiento post
recidivaSeguimiento
1 M 12 Cuerpo, rama, ángulo MultiquísticoEnucleacióm + Osteotomía
periféricaDescompresión (6meses) 3 y 4 años
Enucleación + osteotomía periférica.
17
2 F 13 Cuerpo Sólido Curetaje + Osteotomía periférica NINGUNO 6 añosResección segmental + injerto de hueso
i l íaco15
3 M 15 Cuerpo, rama, ángulo MultiquísticoEnucleacióm + Osteotomía
periféricaNINGUNO 4 años
Resección segmental + injerto de hueso
i l íaco10
4 M 12Maxilar sector
posteriorUniquístico
Enucleacióm + Osteotomía periférica
NINGUNO NINGUNO 10
5 F 11 Angulo, rama UniquísticoEnucleacióm + Osteotomía
periféricaDescompresión (6meses) NINGUNO 12
6 F 13 Angulo, rama UniquísticoEnucleacióm + Osteotomía
periféricaDescompresión (12 meses) NINGUNO 12
7 M 17 Cuerpo, rama, ángulo SólidoResección segmental + injerto de
hueso i l íacoNINGUNO NINGUNO 6
8 F 16 Sínfisis SólidoResección segmental + injerto de
hueso i l íacoNINGUNO NINGUNO 13
9 M 13 Cuerpo, rama, ángulo UniquísticoEnucleacióm + Osteotomía
periféricaNINGUNO NINGUNO 5
10 F 17 Cuerpo SólidoResección segmental + injerto de
hueso i l íacoNINGUNO NINGUNO 5
11 M 14 Cuero, rama, angulo MultiquísticoResección segmental + injerto de
hueso i l íacoDescompresión (3meses) NINGUNO
Eliminación de dispositivo
9
12 M 15 Cuerpo UniquísticoEnucleacióm + Osteotomía
periféricaNINGUNO NINGUNO 2
13 M 9 Cuerpo, ángulo UniquísticoEnucleacióm + Osteotomía
periféricaDescompresión (3meses) NINGUNO 4
14 M 15 Angulo, rama UniquísticoEnucleacióm + Osteotomía
periféricaDescompresión (6meses) NINGUNO 2
15 F 14 Cuerpo, angulo, rama. UniquísticoEnucleacióm + Osteotomía
periféricaDescompresión (4meses) NINGUNO 2
36
Fig. 19. Radiografía de un niño de 12 años con ameloblastoma multiquístico. (I – Yueh H et al. Surgical Management of
ameloblastoma in children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 104: 478-85.)
Fig.20. Radiografía después de osteotomía periférica e injerto óseo. (I – Yueh H et al. Surgical Management of ameloblastoma in
children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 104: 478-85.)
37
Tabla XIV. Efectos de la marsupalización en el tratamiento de ameloblastomas uni y multiquísticos.
Uniquístico Multiquístico
Número de casos 19 12
Efectividad
Extrema efectividad 4
Efectivo 9 10
No efectivo 6 2
(Modificado de: Nakamura N, et al. Comparision of long-term results between different approaches to
ameloblastoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 93:13-20.)
Tabla XV. Recurrencias después de tratamientos para el manejo de los ameloblastomas. N° de
casos Recurrencia Frecuencia de
recurrencia Cirugía radical
Resección segmental 38 3 7.90%
Resección marginal 4 0 0%
Tratamiento conservador
Solo marsupialización 3 0 0%
Masupialización seguido de enucleación + curetaje
22 10 45.50%
Enucleación + curetaje 11 2 18.20%
(Modificado de: Nakamura N, et al. Comparision of long-term results between different approaches to
ameloblastoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 93:13-20.)
38
III.- CONCLUSIONES
1) Se debe considerar la aplicación de tratamientos conservadores cuando el tumor al
que nos enfrentamos tiene comportamiento quístico, ya que se ha demostrado que
tiene un porcentaje aceptable de éxito.
2) Debemos tener en cuenta el factor de afectación psicológico del paciente y hacer lo
posible por minimizar los costos biológicos mediante la aplicación de tratamientos
conservadores.
3) Debemos indicar al paciente que ante la realización de una técnica conservadora
cabe la posibilidad de presentarse episodios de recidiva y que nos podríamos enfrentar
a la necesidad de cambiar el tratamiento por uno más agresivo.
4) Los tratamientos conservadores implican la necesidad de un mayor tiempo de
curación de la patología, por lo tanto, los continuos controles de seguimiento, la
motivación y sobre todo el cumplimiento de las indicaciones que brinde el cirujano al
paciente son de suma importancia para el correcto cumplimiento de los objetivos
propuestos para la terapia.
5) Se debe continuar con el aporte científico sobre la aplicación de tratamientos
conservadores ante el aumento a través de los años de la incidencia de los tumores de
los maxilares.
39
IV.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Navarro C. Tratado de Cirugía Oral y Maxilofacial. Madrid: Aran;2004.
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Univ. Sevilla; 2006.
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Correlations.4ed. USA:Saunders;2003.
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Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. 2ed. Buenos Aires:
Panamericana;2008.
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