Universidad Nacional Autónoma de México

Instituto Nacional de Cancerología

Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini Sáenz”

Departamento de Radiología e Imagen

Imagen e Intervención en mama

“Concordancia entre las características de los nódulos mamarios de acuerdo al BIRADS 4A, 4B Y 4C y el diagnóstico histopatológico de los pacientes valorados mediante

mastografía y ultrasonido en el Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini Sáenz” en entre los meses Enero y Agosto del año 2013”

PRESENTA

E. en R. Adriana Quijano Ortiz

DIRECTOR DE TESIS

E. en R. Yolanda Villaseñor Navarro E. en R. Juan Juventino Torres Juárez

ASESOR DE TESIS

D. en C. Q. Jonnathan Guadalupe Santillán Benítez

Toluca, Estado de México, 2013

1.- MARCO TEÓRICO EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER MAMARIO EN MÉXICO: El cáncer de mama es una enfermedad con una evolución natural compleja por lo que, a pesar de los avances de la oncología moderna, es la primera causa de muerte por neoplasia en la mujer en el ámbito mundial, con cerca de 500 mil muertes cada año, de las cuales el 70% ocurre en países en desarrollo. El riesgo de enfermar es superior en las mujeres de países con nivel socioeconómico alto, pero el riesgo de morir es mayor entre las mujeres que habitan países pobres, debido a un menor acceso a los servicios de salud para la detección temprana, tratamiento y control. Las tasas de incidencia tienen una variación considerable en todo el mundo; las más altas se encuentran en Europa y Norteamérica con cifras estandarizadas de 99.4 por 100 mil mujeres. En el sur y centro de América, excepto Brasil y Argentina con incidencias también altas, se ha reportado una incidencia de moderada a baja de esta enfermedad. Al respecto, aun cuando México se ubica en un nivel intermedio con tasas de incidencia cuatro veces menores, el cáncer de mama es un problema de salud cada vez más importante por la tendencia ascendente en su incidencia y mortalidad, determinadas por el envejecimiento de la población, el aumento en la prevalencia de los factores de riesgo y la falta de un programa nacional de detección oportuna integral, lo cual resulta evidente por el diagnóstico del cáncer de mama en etapas tardías hasta en un 52%. Un programa de detección y control efectivo del cáncer de mama implica un modelo de atención que asegure el diagnóstico temprano y adecuado de todas las mujeres con síntomas clínicos o imágenes anormales en la mastografía. En un diagnóstico de la capacidad de detección en México, realizado en el año 2010 en varias instituciones de salud, la mayor deficiencia identificada es el diagnóstico tardío relacionado con la ausencia de servicios especializados y dedicados a la evaluación diagnóstica. Sin estos servicios, las acciones de detección por datos clínicos o mastografía no tendrán un efecto en la reducción de la mortalidad. En cuanto a la magnitud actual del cáncer de mama en México, a partir de 2006 éste ocupa el primer lugar de mortalidad por tumor maligno en las mujeres mayores de 25 años, desplazando de esa posición al cáncer cervicouterino. En el año 2010 la tasa estandarizada de mortalidad fue de 18.7 por 100 mil mujeres de 25 y más años, lo que representa un incremento del 49.5% en los últimos 20 años. Al igual que en el resto del mundo, la tasa de mortalidad se eleva con la edad, de tal forma que ésta es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo del cáncer de mama. Entre 1990 y 2000 hubo incrementos sustanciales en las tasas de mortalidad en las mujeres de 50 a 69 años y mayores de 79 años de edad, mientras que entre 2000 y 2010 dicho aumento se acentuó a partir de los 60 años. Cabe señalar que por cada muerte ocurrida en mujeres de 25 a 49 años por cáncer de mama en 2010 hubo 2.5 defunciones en mujeres de 50 años en adelante. La edad media al momento de morir por cáncer de mama sólo se ha incrementado en 0.5% entre 1990 y 2010, pasando de 58.4 a 58.8 en el mismo periodo. Respecto a la incidencia, según los últimos datos del Registro Histopatológico de

Neoplasias Malignas (RHNM), en 2003 se presentaron 12 433 nuevos casos de cáncer de mama (316 más que en el año anterior), la mayor parte en los grupos de 40 a 59 y de 70 años y más, patrón similar al encontrado en 2002. Ello significa que en 2003, las instituciones del Sistema Nacional de Salud diagnosticaron más de 50 casos de cáncer mamario en cada día laborable, la mayoría descubierto en etapas avanzadas. El porcentaje promedio de diagnósticos, de acuerdo con el estadio clínico, es el siguiente: Estadios 0 y I, 7.4%; estadio II, 34.4%; estadios III y IV, 42.1%; no clasificables, 16.1%. Lamentablemente no se cuenta con un registro nacional que permita conocer la incidencia precisa de esta enfermedad; según uno de los datos más actuales al respecto, en 2008 la incidencia de cáncer de mama en nuestro país fue de 7.57 casos por cada 100 mil habitantes, afectando principalmente a las mujeres, quienes presentan una incidencia de 14.63 frente a 0.27 en los varones. 1 INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN Desde la perspectiva de la salud pública, la disminución en la comunidad en términos de prevalencia de los factores de riesgo implicados en la causalidad del cáncer, puede tener un impacto significativo en la reducción de la morbilidad y mortalidad por cáncer de mama. En los últimos años, todas las instituciones del sector salud y las organizaciones de la sociedad civil han hecho un esfuerzo particular para informar de manera más amplia a la población sobre los métodos de prevención y diagnóstico temprano de las diferentes enfermedades. Las actividades de prevención incluyen la comunicación educativa a la población para el conocimiento de los factores de riesgo, la promoción de estilos de vida sanos que contribuyan a reducir la morbilidad por el cáncer de la mama y el fomento de la demanda para la detección temprana con el objeto de mejorar la oportunidad del diagnóstico y tratamiento. Si bien los estudios sobre la autoexploración y la exploración clínica de la mama y su efecto en la mortalidad no han mostrado evidencia invariable de su beneficio, en un país como el nuestro es imperativo continuar con estas acciones cuando éstas van acompañadas de un programa organizado para el diagnóstico temprano. Por otro lado, la Organización Mundial de la Salud recomienda la educación sobre el cáncer de mama dirigida a sensibilizar a las mujeres acerca de la importancia de conocer las características normales de sus mamas y demandar atención médica si descubren alguna anormalidad, así como la exploración clínica ante la ausencia de servicios de tamizaje por mastografía, acompañada de programas de educación a la población. 1

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN La mamografía y otras técnicas de imagen de la mama como la ecografía son útiles en la evaluación de una mujer con signos o síntomas que sugieren cáncer de mama. Sin embargo, no existe ninguna prueba o grupo de pruebas que pueda asegurar que una mujer no tiene cáncer de mama. La exploración física evalúa diferentes características del tejido a la mamografía y proporciona una información única del tejido que estamos

estudiando. Tal y como sucede cuando vemos una mamografía sospechosa en una paciente con palpación normal, cuando la mamografía es normal pero la palpaciones sospechosa, debemos recomendar la decisión más adecuada para su control. Como está comprobado que la mamografía no detecta todos los cánceres de mama, algunos de los cuales son palpables, se recomienda el añadir un párrafo al final que indique que la sensibilidad de la mamografía disminuye en las mamas muy densas. La combinación de la mamografía y la ecografía puede ser particularmente efectiva en la detección del cáncer de mama. Además, cuando la palpación clínica es sospechosa sin que exista una correlación con la mamografía, debe evaluarse de forma independiente de los hallazgos mamográficos. La ecografía, en estos casos, es con frecuencia de utilidad. Combinando la mamografía con ecografía la probabilidad de no detectaron cáncer es menor del 3%. Debe comentarse en el informe que se debe valorar el caso según los hallazgos clínicos. Sin embargo, tampoco es necesario ser demasiado explícitos, ya que es de sobras conocido que una mamografía negativa no excluye cáncer y que una zona clínicamente sospechosa de biopsia aunque la mamografía sea negativa. A pesar de que debe realizarse una biopsia de las anomalías palpables, la mamografía continua siendo importante a la hora de evaluar la zona en cuestión y también valora el resto del tejido y si lateral así como el tejido mamario contralateral en la detección del cáncer clínicamente oculto. Es importante que tanto las pacientes como los médicos entiendan que los estudios de cribado normales no son perfectos y que cualquier cambio no cíclico en la mamá debe llamar la atención del médico sin tener en cuenta el tiempo que ha pasado desde un estudio de la mamá negativa. 2 Mastografía. Es el único método de imagen que ha demostrado disminución en la mortalidad por cáncer de mama de un 29 a 30% en la población tamizada, al permitir un diagnóstico temprano, lo que ocurre siempre y cuando se realice con periodicidad y un estricto control de calidad (Food and Drug Administration. Mammography Quality Standards; Final Rule September 25, 2007).

Para las mastografías de escrutinio debe emplearse un equipo diseñado para tal fin denominado mastógrafo; pueden efectuarse con:

• Adquisición convencional: El mastógrafo es análogo y la adquisición de imágenes se realiza con el sistema pantalla-película, lo que requiere además un equipo de revelado automático dedicado a mastografía. • Adquisición digital: a través de detectores integrados al propio mastógrafo (digital) o detectores externos (digitalizada: CR). La impresión del estudio se realiza con un equipo láser de alta resolución. La mastografía digital contribuye a incrementar la detección del cáncer de mama en mujeres con mamas densas.

El equipo debe cumplir con un estricto control de calidad para garantizar una buena resolución de imagen y baja dosis de radiación. De preferencia, el control de calidad debe ser realizado por un físico médico con experiencia en el área. La interpretación de las imágenes se efectúa, en el caso de la técnica digital, directamente en placa impresa o sobre monitores de uso clínico de 5 MPX. Para el caso de la mastografía convencional análoga debe realizarse la interpretación con negatoscopios con 3 000 cd/m2. En ambas

técnicas debe establecerse idealmente doble lectura mastográfica. El personal técnico (de preferencia femenino) que efectúa los estudios debe contar con la capacitación en su realización y el conocimiento en el control de calidad de las imágenes y protección radiológica. Por su parte, el médico radiólogo que interpreta los estudios debe estar certificado por el Consejo Mexicano de Radiología e Imagen (CMRI) y contar con calificación adicional en mama por el mismo Consejo. 1 Por definición, el cribado mamográfico incluye la realización de proyecciones oblicuas mediolaterales y craneocaudales. En ciertos casos, se realizarán inmediatamente proyecciones adicionales otros estudios adicionales para resolver dudas de las imágenes del estudio de cribado. En otros casos, se recitará la paciente para realizar estudios adicionales y así resolver las dudas aparecidas en el estudio de cribado. 2 BI-RADS El Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen (BI-RADS) del “American College of Radiology” (ACR) es el resultado del esfuerzo de colaboración de los miembros de varios Comités de la ACR en cooperación con el “National Cancer Institute”, los “Centers for Desease Control and Prevention”, la “Food and Drug Admnistration”, la “American College of Surgeons” y el “College of American Pathologists”. Este sistema es una herramienta que ayuda al control de calidad diseñada para estandarizar las imágenes mamográficos, reducir la confusión en la interpretación del diagnóstico por la imagen de mama y facilitar el posterior control de los pacientes. Gracias a la auditoría médica y el posterior control recomendado de los pacientes, el BI-RADS permite realizar una evaluación comparativa entre radiólogos (peer review) y control de calidad para mejora en el control de los pacientes. Hay dos categorías de mujeres que pueden beneficiarse de los estudios de imagen de mama. Todos los médicos que remiten a las pacientes así como los radiólogos deben conocer los beneficios y limitaciones del uso de las técnicas de diagnóstico por la imagen. 2 SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIÓN DE RESULTADO La auditoría en mamografía describe los datos que deben recogerse y utilizarse para calcular los datos relevantes, que permiten a cada radiólogo valorar sus propias interpretaciones mamográficas. Además de la auditoría básica clínicamente relevante, pueden recogerse datos para realizar una auditoría más completa y así poder calcular otros datos importantes sobre la realización de su trabajo. 2 LA AUDITORÍA BÁSICA CLÍNICAMENTE RELEVANTE EN MAMOGRAFÍA En el campo del diagnóstico por imágenes de la mama, es preciso hacerse responsable en todo momento. Si bien el control del la calidad y la obtención de los datos suelen delegarse a la técnica radiológica, es conveniente que los médicos radiólogos participemos activamente en estos procesos para beneficio de nuestra profesión. Sólo es

posible solucionar problemas si se hace un seguimiento de los resultados, de los cuales, además, se puede aprender mucho. Es preciso conocer la calidad de nuestra tarea e identificar los posibles problemas para mejorar la atención. Si realizamos un seguimiento de los datos y aprendemos de los resultados, podemos brindar una atención cada vez mejor. Es importante analizar las cifras que aporte la auditoría como un proceso dinámico, pues cambian a medida que sea tiene más experiencia. 3 La auditoría básica clínicamente relevante de mamografía: datos esenciales que deben ser recogidos y calculados

A. Datos esenciales a. Fechas del período auditado y número total de estudios durante dicho

periodo b. Número de estudios de cribado; número de estudios diagnósticos (debe

de realizarse una auditoría de cada grupo de estudios). c. Número de estudios adicionales necesarios para complementar las

pruebas de imagen (recitaciones) (categoría BI-RADS 0 es “necesario realizar estudios de imagen adicionales”)

d. Número de biopsias o biopsias quirúrgicas recomendadas. Categoría BI-RADS 4- “Sospechoso” y Categoría 5- “altamente sospechosas de malignidad”)

e. Resultados de las biopsias malignas o benignas (el ACR sugiere que se recojan de forma separada los datos de las punciones aspirativas con aguja fina (PAAF), de las biopsias con aguja gruesa (BAG) y de las biopsias quirúrgicas)

f. Estadificación: tipo histológico, tamaño, estado de los ganglios linfáticos y grado.

g. Los últimos requisitos del MQSA exigen el análisis de todos los casos falsos-negativos conocidos mediante el seguimiento de los resultados quirúrgicos por resultados anatomopatológicos así como revisión de las mamografías previas al diagnóstico de malignidad.

B. Datos complementarios (calculada a partir de los datos esenciales) a. Verdaderos-positivos (VP) b. Falsos-positivos (FP) c. Valor predictivo positivo (VPP1, VPP2, VPP3)

i. En un centro radiológico de cribado/diagnóstico, él VPP puede ser definido de tres maneras:

1. VPP1- basado en los hallazgos anormales (casos “positivos”) en estudios de cribado (recomendación de recitación o biopsia) (Categorias BI-RADS 0, 4, 5).

2. VPP2 – basado en las recomendaciones de biopsias o biopsias quirúrgicas (BI-RADS Categorías 4 y 5)

3. VPP3 – pasado en los resultados de las biopsias (también conocido como biopsias con resultado de malignidad o Tasa de biopsia positiva (TBP))

ii. Si se tienen cuenta el cribado exclusivamente sólo se puede definir de un modo:

1. VPP1- Basado en hallazgos anormales (casos “positivos”) en estudios de cribado (recomendado recomendación de recitación o de biopsia) (Categoría0, 4, 5)

d. Tasa de detección de cáncer mediante mamografía de cribado. e. Porcentaje de cánceres mínimos diagnosticados (el cáncer mínimo se

define como el cáncer integrante de tamaño igual o menor a 1 cm o bien carcinoma ductal in situ (CDIS)

f. Porcentaje de cánceres infiltrantes encontrados con ganglios negativos Tasa de interpretaciones anormales (recitaciones) en casos de cribado. Para obtener estos datos se requiere una adecuada codificación de los mismos, para efectuar así una eficiente recogida, lo que a menudo requiere un esfuerzo considerable. Sin embargo, una vez recogidos y efectuados los cálculos, estos datos permiten analizar la eficacia del trabajo realizado ya que permiten obtener una evidencia cuantificable para así conseguir los tres objetivos principales de la mamografía de cribado:

A. Diagnóstica un alto porcentaje de los cánceres que existen en la población diana (medición: tasa de detección de cáncer, sensibilidad (si es posible realizar el cálculo)).

B. Diagnosticar estos cánceres dentro de un rango aceptable de recomendaciones de recitación y recomendaciones de biopsia en un esfuerzo por minimizar los costes y la morbilidad (medición: Tasa de interpretación anormal (recitaciones), valor predictivo positivo).

Diagnosticar un alto porcentaje de cánceres de pequeño tamaño con ganglios negativos, que son los que tienen mayor probabilidad de curación (medición: tasa de cánceres mínimos encontrados, con ganglios axilares negativos). Las cifras obtenidas de los datos citados más arriba pueden ser comparados con los objetivos recomendados por las “Quality Determinants of Mammography Guidelines” publicados en 1994 por la “Agency for Healthcare Policy and Research”, o bien otras recomendaciones publicadas. 2 ANÁLISIS DE LOS DATOS DE LA AUDITORÍA MÉDICA: OBJETIVOS DESEABLES

VPP 1 basado en exámenes anormales de cribado 5-10%

VPP 2 cuando se recomienda una biopsia (Quirúrgica, PAAF o BAG) 25-40%

Tumores diagnosticado- Estadio 0-1 >50%

Tumores diagnosticados- Cáncer mínimo (cáncer invasor menor a 1 cm o CDIS)

>30%

Ganglios linfáticos positivos <25%

Cánceres diagnosticados por cada 1000 casos 2-10

Cánceres prevalentes diagnosticados por cada 1000 primeros estudios 6-10

Cánceres incidentes diagnosticados por cada 1000 estudios de control 1000:2-4

Tasa de recitaciones <10%

Sensibilidad (si puede medirse) >85%

Especificidad (si puede medirse) >90%

Hay que tener en cuenta, sin embargo, que debido a las variaciones estadísticas entre las auditorías de centros radiológicos de pequeño tamaño con pocos datos recogidos, y a las diferencias demográficas en poblaciones donde pequeños centros de radiología, esta comparación es, en general, menos válida que la evaluación de la tendencia global de los resultados de cada uno de estos centros a lo largo del tiempo o bien la evaluación de esta tendencia en comparación con la de otros miembros del mismo despacho. Tanto si los datos están siendo recogidos para realizar la auditoría básica o bien para realizar la auditoría más completa, deben realizarse auditorías separadas, una para los estudios de cribado y otra para los estudios de diagnóstico, ya que muchos de los datos de las auditorías son significativamente diferentes en ambos grupos. La recogida de datos de las biopsias, ya sean punción aspiración con aguja fina (PAAF) o bien con aguja gruesa (BAG) pueden realizarse de forma separada de los datos de biopsias quirúrgicas, pero deben incluirse junto con estas para realizar los cálculos estadísticos. 2 Tanto si los datos se están recogiendo para realizar la auditoría básica, como si se recogen para la auditoría más completa, todos los datos de la auditoría del individualizarse para cada radiólogo y en las conclusiones finales para el conjunto del centro de diagnóstico mamográfico. 2 NODULOS BI-RADS- MAMOGRAFÍA Según el léxico del ACR-BIRADS, un nódulo es una lesión ocupante de espacio y que debe visualizarse en dos proyecciones diferentes. Si una posible imagen hablase visualiza sólo en una proyección debería definirse como una asimetría hasta que se confirme que se visualiza al menos en dos proyecciones. 2 Una vez detectado, un nódulo es más fácil de clasificar y de caracterizar como más sospechoso o menos sospechoso de ser cáncer. Sin embargo, dependiendo de la densidad del tejido mamario donde el nódulo se encuentre, puede ser más difícil detectar que las calcificaciones, pues puede estar con sus márgenes oscurecidos por el tejido fibroglandular en una o las dos incidencias, o puede simular un pseudo nódulo cuando los tejidos están sobrepuestos. En este caso son necesarias incidencias mamográficas adicionales para una mejor evaluación. La evaluación de un nódulo se basa en las características mamográfica es, siendo la ultrasonografía un importante método complementario. Como regla general, la característica más sospechosa debe ser usada para determinar la descripción y la clasificación de un nódulo.

En la evaluación de los nódulos, la categorización final es generalmente determinada por una combinación de hallazgos mamográficos, ultrasonográficos y clínicos. 4 CARACTERIZACIÓN MAMOGRÁFICA DE LOS NODULOS MAMARIOS La caracterización mamográfica de un nódulo incluye: forma, imagen, densidad, tamaño, localización y hallazgos asociados. El uso de una terminología estandarizada en la descripción de los nódulos mejorar la comunicación de los hallazgos entre los profesionales involucrados y el manejo de las recomendaciones. 4 MORFOLOGIA DEL NÓDULO La forma de un nódulo se describe como redonda, ovoide, lobulada o irregular.4

Redondeada: es un nódulo esférico, redondeado, circular o globular

Ovalada: no de lo que tiene forma elíptica u ovoidea.

Lobulada: es uno de lo que presenta ondulaciones en su contorno. 2

Irregular: nódulo cuya forma no es comparable a ningún modelo geométrico habitual.2

MARGEN DEL NÓDULO El borde o margen del nódulo modifica la forma y se reconoce como la característica más importante en la determinación del diagnóstico diferencial y la conducta a seguir en relación con el nódulo. Se puede describir como circunscrito, obscurecido, indistinto, micro lobulado o espiculados. El margen si circunscrito está nítidamente demarcado, con transición abrupta entre la lesión y el tejido circunyacente, para que sea clasificado como tal, por lo menos el 75% debe estar bien definido, con el resto oscurecido por tejido su sobrepuesto. Los nódulos con márgenes circunscritos tienen una elevada probabilidad de ser benignos. Sin embargo, existe la posibilidad de la malignidad, por lo que se debe hacer un análisis muy detallado. El borde micro lobulados presenta pequeñas ondulaciones con pocos milímetros de grosor.4 El margen oculto es cuando el borde está oculto o superpuesto al tejido normal adyacente. Se emplea cuando el radiólogo cree que el nódulo está bien definido, pero el contorno queda enmascarado por el tejido mamario circundante. Los márgenes borrosos, (mal definidos o mal delimitados), se presentan por la mala definición de la totalidad o de una parte de sus márgenes que no permite descartar infiltración de la lesión y ello no parece deberse a la superposición de tejido mamario normal. En el margen espiculado los contornos están formados por finas líneas que se proyectan desde el borde del nódulo hacia el parénquima circundante. 2 Un nódulo que presente cualquier parte del borde con alguna de las características ya descritas siempre debes ser juzgado con base en la característica más sospechosa.4

DENSIDAD DEL NÓDULO La densidad se usa para definir la atenuación de los rayos X por la lesión en relación con el volumen del tejido fibroglandular. Puede tener alta densidad, densidad igual, baja densidad o ser radio transparente, conteniendo grasa. Es importante saber que la mayoría de las neoplasias de mama que forman un nódulo visible son de densidad igual o superior a la de igual volumen del tejido fibroglandular. Es raro, que el cáncer de mama tenga baja densidad. Las neoplasias de mama nunca contienen grasa, aunque pueden capturar tejido adiposo. 4 ACR BI-RADS – ECOGRAFÍA La caracterización ecográfica de los hallazgos tanto de la exploración física como los visualizados en la mamografía nos ayuda en la valoración y control de la patología mamaria. La ecografía puede llegar a mejorar la especificidad de la mamografía en cuanto a la caracterización de los nódulos y es con frecuencia la técnica de elección a la hora de realizar procedimientos intervencionistas. Los médicos que nos remiten las pacientes, otros radiólogos y las propias pacientes se van a beneficiar de la estandarización del léxico que utilizamos tanto para la caracterización de lesiones como para la elaboración de informes radiológico Para la correcta caracterización de los nódulos es fundamental el efectuar la descripción de las lesiones analizando varios de los hallazgos ecográficos visualizados en lugar de analizar sólo uno Algunos hallazgos son exclusivos de la ecografía, como la orientación y la ecogenicidad, y otros, como la orientación y la ecogenicidad, y otros, como la morfología y los márgenes, son imprescindibles para interpretar las lesiones mamarias, como en cualquier otra técnica. El “Breast Imaging Reporting and Data System (BI_RADS)” de mamografía ha mejorado la caracterización de los nódulos y ha mejorado el posterior control de las pacientes al añadir una recomendación escrita al final del informe radiológico y que ha sido incorporada al “Federal MQSA” (Mammography Quality Standars Act of 1992. De este modo, la progresiva integración conjunta de los hallazgos tanto ecográficos como mamográficos mejora la caracterización y posterior control de las lesiones detectadas. Las necesidades del uso de un léxico ecográfico fue reconocida ya por el American College of Radiology (ACR) gracias a una beca de la “Office on Women´s Health, Department of Health and Human Services (E.E.U.U.)” en la que se realizaron unos estudios de investigación protocolizados sobre ecografía mamaria, efectuados en 1998 por un grupo de expertos tanto nacionales como internacionales. Los temas de investigación para el desarrollo de protocolos incluían el diagnóstico de cáncer de mama mediante la ecografía, la diferenciación de nódulos sólidos benignos de los malignos y las posibles aplicaciones diagnósticas de la ecografía como único método de diagnóstico, así

como el empleo de la ecografía como guía en los diferentes tipos de procedimientos intervencionistas. La necesidad de crear una terminología universalmente aceptada se hizo patente, sobre todo para realizar proyectos que estudiasen la caracterización de nódulos sólidos y su utilidad como técnica de cribado, en los que los criterios para definir un nódulo como probablemente benigno debían ser más estrictos. Utilizando un método similar al empleado en el BI-RADS de mamografía, éste Grupo de Expertos y su Subcomité para el desarrollo de un léxico ecográfico, llegaron a un acuerdo consensuado para el desarrollo de un léxico ecográfico y de las Categorías de evaluación del BI-RADS de ecografía. Después de varias reuniones, la terminología propuesta fue presentada y puesta a prueba en varios Congresos, incluyendo el de la “Society of Breast Imaging” de San Diego en el año 2001. El análisis estadístico de su uso mostró una buena correlación inter-observador (Kappa) entre los principiantes, tanto de los radiólogos especialistas en radiología de la mama como de los radiólogos más generales, con casi todos los términos del léxico. Con frecuencia se usan diferentes términos descriptivos en el BI-RADS al analizar un hallazgo mamográfico, siendo el punto más importante el elegir una de las Categorías de evaluación BI-RADS y el recomendar una posterior actitud clínica. Del mismo modo, cuando se combinan de manera conjunta los informes de la mamografía y la ecografía, los hallazgos que la mamografía y la ecografía, los hallazgos que más se asocien a malignidad deberían ser los prevalentes a la hora de caracterizar la lesión. El hecho de efectuar los informes de forma clara, empleando el léxico aceptado, hace que la ecografía, que sigue siendo una técnica operador-dependiente y que ha tenido una utilidad hasta ahora limitada, puede ahora ser una técnica más eficaz. Con estos propósitos y consideraciones, se ha desarrollado un léxico de términos ecográficos con varias Categorías BI-RADS, que ayudan a desarrollar la utilidad clínica de la ecografía. Siempre que ha sido posible y apropiado se han utilizado en el BI-RADS de ecografía los mismos términos descriptivos que en el BI-RADS de mamografía. En los apartados de morfología y márgenes, casi todos los descriptores se emplean indistintamente en ambas técnicas. 2 CARACTERIZACIÓN ULTRASONOGRÁFICA DE LOS NÓDULOS Un nódulo ocupa espacio y debe verse en dos proyecciones diferentes. Deben distinguirse de las estructuras anatómicas normales como las costillas o los lóbulos grasos, efectuando dos o más proyecciones en tiempo real. 2 MORFOLOGÍA DE UN NÓDULO

1. Ovalada. Es un nódulo elíptico, con forma ovoide, puede tener dos o tres lobulaciones, discretamente lobulados o macro lobulado.

2. Redondeado. Es un nódulo esférico, abalonado, circular o globular. Un nódulo redondeado tiene su diámetro anteroposterior igual al transverso.

3. Irregular. Nódulo que no tiene forma redondeada mi ovalada. 2 ORIENTACIÓN Esta característica de los nódulos se describe únicamente con la ecografía. La orientación se define con respecto al plano cutáneo. Una orientación paralela o más ancha que alta es una característica de algunos nódulos benignos, sobre todo fibroadenomas; sin embargo, muchos carcinomas tienen también esta orientación. La morfología y los márgenes deben ayudar a decidir el grado de sospecha de malignidad.

1. Paralela. El diámetro mayor de la lesión es paralelo al plano cutáneo (más ancho que alto u orientación horizontal).

2. No paralela. El diámetro anteroposterior o tamaño vertical es mayor que el tamaño transverso u horizontal. Sinónimos “más alto que ancho” o vertical.2

MÁRGENES Los márgenes son el contorno cobardes de la lesión.

1. Circunscritos. Bien delimitados o bien definidos. Un margen circunscrito es aquel que está bien definido, bien delimitado, con una transición abrupta entre la lesión y el tejido circundante. Casi todas las lesiones circunscritas tienen forma redondeada ovalada.

2. No circunscritos. Mal definidos, mal delimitados. Si los márgenes no están circunscritos, el nódulo tiene una cómase las siguientes características: indistinto, angulado, micro lobulados, o espiculados. Irregular no se utiliza en este apartado ya que irregular describe la morfología del nódulo.

a. Borrosos i. No existe una clara delimitación entre el nódulo y el tejido

circundante. Los límites están mal definidos. b. Angulados.

i. Algunos o incluso todos los márgenes presentan márgenes puntiagudos, en muchas ocasiones formando ángulos agudos.

c. Micro lobulados. i. Pequeñas ondulaciones quedan una imagen festoneada de los

márgenes del nódulo. d. Espiculados

i. Los márgenes están formados o se caracterizan por fin el finas líneas que se proyectan desde el nodo.2

LÍMITES DE LA LESIÓN

Los límites de la lesión describen la zona de transición entre el nódulo y el tejido circundante.

1. Límite con interface abrupta a. La delimitación entre la lesión y el tejido circundante puede ser

imperceptible o puede verse un ribete ecogénico bien delimitado, de grosor variable.

2. Haló ecogénico a. No existe una clara delimitación entre el nódulo y el tejido circundante, que

está unido por una zona ecogénica transicional. El halo ecogénico es una característica asociada algo nos carcinomas y abscesos.2

PATRÓN ECOGÉNICO

1. Anecoico

a. Sin ecos internos. 2. Hiperecoico

a. La hiperecogenicidad se define como un aumento del ecogenicidad con respecto a la grasa o bien similar al tejido fibroglandular.

3. Complejo a. Un nódulo complejo tiene componente tanto anecoico como ecogénico.

4. Hipoecoico a. El término hipoecoicos se define con respecto a la grasa; los nódulos

hipoecoicos se caracterizan por presentar ecos de bajo nivel. 5. Isoecoico

a. La isoecogenicidad se define cuando tienen la misma ecogenicidad que la grasa. Los nódulos isoecoicos pueden ser bastante difíciles de detectar, sobretodo cuando están situados en una zona de lobulillos grasos.2

HALLAZGOS ACÚSTICOS POSTERIORES Los hallazgos acústicos posteriores representan las características atenuación del nódulo con respecto a su transmisión acústica.

1. Sin hallazgos acústicos posteriores. a. No se visualiza sombras mi refuerzo acústico posterior en este nódulo; la

ecogenicidad de la zona inmediatamente posterior al nódulo no se ve diferente a la del tejido adyacente a la misma profundidad.

2. Refuerzo posterior. a. No existe obstrucción de la transmisión sónica su paso a través del nódulo.

El refuerzo aparece como una columna que ecogénica por detrás del nódulo. Uno de los criterios diagnósticos de los quistes es su refuerzo posterior.

3. Sombra acústica. La sombra acústica es una atenuación posterior de la transmisión acústica. Ecográficamente, la zona posterior al nódulo aparece más oscura. En los

márgenes de los modelos curvados, la velocidad acústica cambia y finas sombras son visualizadas. Este efecto refractivo de sombreado no tiene significado clínico y debería diferenciarse de la sombra acústica central, que es una característica del nódulo. La sombra acústica es secundaria fibrosis, exista o no un carcinoma subyacente. Las cicatrices post quirúrgicas, la mastopatia fibrosa y las neoplasias con reacción desmoplásica muestras sombra acústica posterior. De manera similar a la orientación vertical, la sombra acústica posterior es un hallazgo más útil cuando está presente que cuando está ausente.

4. Patrón combinado mixto a. Algunas lesiones tienen más de un patrón de atenuación posterior. Por

ejemplo, un fibroadenoma que tenga una calcificación de gran tamaño puede mostrar sombra acústica posterior a la calcificación pero refuerzo de los tejidos posteriores al resto de la zona no calcificada. Una combinación de patrón acústico posterior puede también observarse en lesiones de evolución.2

TEJIDO CIRCUNDANTE Los efectos de nódulos sobre el tejido circundante son: comprensión del tejido alrededor del nódulo, obliteración de los planos tisulares por una lesión infiltrante, estrechamiento o ensanchamiento de los ligamentos de Cooper y un halo ecogénico. El edema puede estar presente y puede ser secundario un carcinoma inflamatorio, radioterapia, mastitis o a una enfermedad sistémica como la insuficiencia cardiaca congestiva.

1. Conductos. a. Calibre y/o ramificación anormal.

2. Cambios en los ligamentos de Cooper. a. Rectificación o engrosamiento de los elementos de Cooper.

3. Edema. a. Ecogenicidad aumentada y reticulación de los tejidos circundantes (red

irregular de líneas hipoecogenicas). 4. Distorsión de la arquitectura.

a. Disrupción de los planos anatómicos normales. 5. Engrosamiento cutáneo.

a. Engrosamiento cutáneo focal o difusa. El grosor de la piel normal es de 2 mm o menos excepto en la zona periareolar y surcos submamarios.

6. Retracción/irregularidad cutánea. a. La superficie cutánea es cóncava o mal delimitada y aparece apretada.2

HALLAZGOS ASOCIADOS Es importante incluir en la evaluación de los nódulos los hallazgos asociados: retracción de la piel, retracción de la papila, engrosamiento de la piel, engrosamiento trabecular, lesión de piel, adenopatía axilar, distensión arquitectural asociada y calcificaciones asociadas.4

CASOS ESPECIALES. Los casos especiales son aquellos con un diagnóstico hallazgos singulares.

1. Microquistes agrupados. El hallazgo consiste en un grupo de pequeños focos anecoicos, cada uno menor de 2 ó 3 mm, con finos septos (menores de 0.5 milímetros) que lo atraviesan, sin componente sólido significativo. Si no son palpables, los cúmulos de microquistes se evalúan dentro de las categorías de lesiones probablemente benignas, efectuando un control a corto plazo avanzado. Suelen ser secundarios a cambios sin artísticos y metaplasia apocrina.

2. Quistes complicados. Los ecos internos homogéneos quedemos con frecuencia con material hipoecoicos, que caracterizan este tipo de quistes pueden tener una apariencia en niveles. Niveles de debris-líquido pueden llegar a moverse lentamente con pequeños cambios postales de la paciente. Un quiste complicado puede contener focos hiperecogénicos que centellean al moverse. Si se aspiran, el líquido obtenido puede ser de color claro, amarillento o verdoso turbio. El término “complicado” describe la apariencia ecográfica pero no indica que los ecos internos sean secundarios a pus o a sangre. Los quistes complicados no contienen nódulos sólidos morales. Una proliferación sólida en endocavitaria obliga a excluir la lesión quística en la categoría de nódulo complejo, siendo necesario realizar una punción aspirativa u otro procedimiento intervencionista.

3. Nódulo en o sobre la piel. Éstos nódulos suelen ser clínicamente palpables e incluimos los quistes sebáceas, quistes de inclusión epidérmicos, queloides, verrugas, neurofibromas y pezones accesorios. Es importante reconocer la interfase entre la piel y el parénquima y verificar que el nódulo este al menos parcialmente dentro de las bandas psicogénicas cutáneas.

4. Cuerpos extraños. Entre los cuerpos extraños podemos encontrar clips localizadores, “coils”, arpones, catéteres, silicona y metal o cristales por accidentes. Los antecedentes personales son útiles para establecer la presencia y origen de los cuerpos extraños en contratos en las pacientes. La silicona en el parénquima mamario nos da la imagen característica de una “tormenta de nieve”, con artefactos ecogénicos, que van desde el nódulo hacia la profundidad, impidiendo la visualización de estructuras más profundas. La silicona extravasada hoy el gel de silicona pueden infiltrar los vasos linfáticos y depositarse los daños linfáticos.

5. Ganglios linfáticos intramamarios. Los ganglios linfáticos son hallazgos frecuentes en la mama, incluyendo la prolongación axilar. Estos nódulos bien delimitados ovalados, se asemejan a riñones en miniatura. Cuando se ven en la mama, suelen estar localizados en los dos tercios superiores y posteriores, aunque también pueden verse en la parte más medial de la mama. Su tamaño normal varía entre los tres o 4 mm y 1 cm aproximadamente. Cuando se visualiza en la mama en la axila, tiene una morfología característica, con una cortical hipoecoica y un hilio graso y ecogénico. Cuando la cortical está focalmente o difusamente engrosada o se detectan microcalcificaciones, hay que sospechar confección metastásica,

aunque también debemos considerar un proceso infeccioso-inflamatorio, linfoma o leucemia, enfermedad granulomatosa, una conectivopatía como la artritis reumatoide o la sarcoidosis.

6. Ganglios linfáticos axilares. Los ganglios linfáticos axilares se detectan con frecuencia en la mamografía. Los ganglios normales miden menos de 2 cm y tienen una zona grasa hiperecogénica en hilio. Los ganglios de mayor tamaño también pueden considerarse normales si tienen una cortical delgada alrededor del hilo graso. Los ganglios linfáticos redondeados o aquellos con un hilio graso pequeño o ausencia del mismo son patológicos, aunque no existe ningún hallazgo específico para distinguir un nódulo metastásico de una adenopatía reactiva benigna. La presencia de grasa en el hilio del ganglio no excluye afectación metastásica; la afectación tumoral del ganglio puede ser un proceso gradual que se detecta con mayor facilidad tras un intervalo de tiempo. En una paciente con cáncer de mama, un engrosamiento focal cortical o una zona hiperecogénica focal en la cortical puede sugerir la afectación tumoral. Un ganglio linfático normal puede llegar a medir más de 2 cm en su eje mayor. Los ganglios linfáticos que miden 3 cm o más, con una cortical muy fina y un hilo graso que ocupa la mayor parte del ganglio, también son normales. Si visualizamos cambios redondeados de gran tamaño con un hilio graso muy pequeño o ausencia del mismo, debemos ampliar el estudio y correlacionarlo con la clínica.

7. Vascularización. Podemos estudiar la vascularización como una característica más en el análisis de un nódulo. Comparar con la zona normal de tejido no afectado de la mamá contralateral o de la misma mama puede ser útil. De todas maneras, ningún patrones específico a la hora de hacer el diagnóstico.

a. Presente o ausente. Si un nódulo es avascular y otros hallazgos apoyan el diagnóstico del quiste simple, probablemente sea un quiste. Algunos nódulos sólidos tienen una bascularía muy pobre o incluso nula, seguramente por motivos técnicos como la sensibilidad del Doppler color del ecógrafo. Una fuerte compresión sobre el nódulo puede colapsar los vasos de pequeño calibre, y por ello al aplicar el Doppler color, o el Power Doppler, no debemos ejercer apenas presión sobre el nódulo.

b. Presente inmediatamente adyacente al nódulo. c. Aumento difuso de la vascularización en el tejido circundante. 2

LOCALIZACIÓN En cuanto la localización de un módulo, se debe determinar desde el principio si la lesión está dentro de la mama o en la superficie, proyectándose en la mama. Es necesario correlacionarla con el examen clínico, colocando un marcador metálico sobre la lesión cutánea, de modo que su localización puede ser confirmado en la mamografía, complementando su estudio. Para hacer la correlación ultrasonográfica es importante reconocer la interface entre la piel y el parénquima, determinar que el nódulo esté localizado parcialmente dentro de las partes tenues y ecogénica de la piel.

Los nódulos mamarios pueden aparecer las mamás en cualquier lugar donde haya tejido mamario, como del prolongamiento axilar o en la región infra mamaria. Estadísticamente, la localización más común del cáncer de mama es el cuadrante supero lateral. Una lesión debe estar situada en tres dimensiones, de forma que su localización espacial dentro de la mamá sea reconocida. Esto generalmente exige que la lesión sea visible en las dos incidencias muy gráficas. La localización será más precisa si la lesión está visible en las incidencias ortogonales. Según él ACR-BIRADS se debe informar con respecto a la localización del nódulo, cual mama presenta el nódulo, cual cuadrante y/o hora presenta el nódulo, cuál es la profundidad de la lesión. Hay localizaciones que no necesitan descripción de la profundidad mide la posición en relación con las manecillas del reloj como la región subareolar, la región central, y el prolongamiento axilar Para la ubicación de la lesión en el examen ultrasonográfico, se debe informar la distancia del nódulo hasta la papila.4 CATEGORIAS DE EVALUACIÓN

a. Evaluación mamográfica incompleta a. Se necesitan pruebas adicionales de imagen y/ o las mamografías previas

para comparar. Hallazgos que requieren pruebas adicionales de imagen. Casi siempre son casos de control. En algunas ocasiones esta categoría se emplea incluso después de un estudio mamográfico completo. Las recomendaciones para completar el estudio pueden incluir, además de proyecciones focalizadas, magnificaciones, otras proyecciones mamográficas especiales y ecografía. Siempre que sea posible, si el estudio no es negativo y no existen hallazgos típicos benignos, la exploración debería compararse con los estudios previos. El radiólogo es el que debe decidir si tiene que pedir las exploraciones previas con mayor o menor insistencia. Las de categoría cero deben compararse con las exploraciones previas sólo en el caso de que dicho examen comparativo sea necesario para realizar un informe definitivo.2

b. La evaluación mamográfica es completa- Categorías finales Categoría 1 Negativa: No hay nada que reseñar. Ambas mamas un cinéticas y no se observan nódulos, distorsiones de la aquí textura ni calcificaciones de sospecha. Categoría 2 Hallazgos benignos: Al igual que la categoría uno, es una mamografía normal, pero aquí, el radiólogo ha decidido describir un hallazgo benigno en el informe mamográfico. Fibroadenomas calcificados o hialinizados, calcificaciones

secretarías múltiples, lesiones que contienen grasa como quistes oleosos, lipomas, galactoceles y hamartomas con densidad mixta tienen todos ellos características de benignidad y pueden ser catalogadas así con seguridad. El radiólogo debe también decidir si describir los ganglios intramamarios, calcificaciones vasculares, implantes o distorsiones de la arquitectura claramente de origen post quirúrgico, concluyendo finalmente que no existe evidencia mamográfica de malignidad. Vean que tanto la categoría 1 como la categoría 2 indican que no hay evidencia de malignidad en la mamografía. La diferencia es que la categoría 2 debería reservarse para cuando se describen en el informe uno o varios hallazgos mamográficos, benignos, mientras que la categoría 1 debería reservarse cuando no se describe esos hallazgos benignos. Categoría 3 Hallazgos probablemente benignos - se sugiere efectuar un control avanzado a corto plazo: Un hallazgo encuadrado en esta categoría debe tener menos de un 2% de riesgo de malignidad. Nos esperan cambios para realizar el control avanzado, pero el radiólogo prefiere comprobar esa estabilidad. Existen varios estudios prospectivos que demuestran la seguridad y eficacia de un estudio avanzado inicial ante ciertos hallazgos mamográficos específicos. Tres hallazgos específicos se describen como probablemente benignos (los nódulos sólidos circunscritos no calcificados, las asimetrías focales y los grupos de microcalcificaciones redondeadas. Puntiformes; éstas últimas consideradas por algunos radiólogos un hallazgo claramente benigno). Todos los estudios publicados remarcan la necesidad de realizar un diagnóstico de imagen completo antes de clasificar un estudio como categoría 3; por lo tanto es aconsejable no realizar dicha evaluación a la hora de realizar un estudio de cribado. De igual modo, todos los estudios publicados excluyen las lesiones palpables, por lo que el uso de una categoría probablemente benigna en lesiones palpables no se sostiene científicamente. Aunque en casi todos los casos clasificados en esta categoría se realizarán controles avanzados inicialmente (en seis meses) seguido de estudios adicionales a largo plazo (dos años o más) hasta que se demuestra una estabilidad, existen ocasiones donde la biopsia acaba de realizándose (deseo expreso de la paciente o problemas clínicos). Categoría 4 Anomalía sospechosa – Debe considerarse en realizar una biopsia: Esta categoría se reserva para hallazgos que no tiene la clásica apariencia de malignidad pero que tienen un amplio rango de probabilidad de

malignidad que es mayor que los de la categoría 3. Por ello, la mayoría de recomendaciones de procedimientos intervencionistas de la mamá serán emplazadas en esta categoría. Al subdividir la categoría 4 en 4A, 4B y 4C, se recomienda también que se indiquen las probabilidades de malignidad atribuidas en esta categoría para que tanto la paciente como su médico pueden decidir cuál es la actitud más adecuada teniendo toda la información necesaria. 2 La subdivisión de la categoría BI-RADS 4 fue introducida en la 4.a edición del Breast Imaging Reporting and Data System del Colegio Americano de Radiología (ACR)1, como respuesta a la necesidad de estratificación del riesgo en un amplio rango de lesiones comprendidas entre las categorías 3 y 5, con valores predictivos positivos (VPP) entre el 3 y el 94%. La categoría BI-RADS 4 («Anomalía sospechosa-debe considerarse el realizar biopsia») se reserva para hallazgos sin la clásica apariencia de malignidad, pero que tienen un amplio rango de probabilidad de carcinoma superior a la categoría BI-RADS 3. La subcategoría BI-RADS 4A se aplica a hallazgos que requieren biopsia pero con baja sospecha de malignidad (VPP 3-10%); la BI-RADS 4B a lesiones con una sospecha intermedia de malignidad (VPP 11-50%), en las que es importante establecer una estrecha correlación radiopatológica; y la subcategoría BI-RADS 4C a hallazgos de sospecha moderada pero no clásica de malignidad (VPP 51-94%). Aunque la recomendación en todas ellas es la caracterización histológica, la subcategorización permite orientar a radiólogos, clínicos y patólogos en la interpretación de los resultados y la toma de decisiones en función de la congruencia radiopatológica tras la punción.5 Categoría 5 Altamente sugestivo de malignidad – Debe realizarse la acción más apropiada : ( maligno casi con seguridad) Estas lesiones tiene una alta probabilidad (mayor del 95%) de ser malignas. En esta categoría se engloban lesiones en las que una intervención quirúrgica podría considerarse sin necesidad de realizar una biopsia previa. Sin embargo, los tratamientos oncológicos actuales pueden requerir una biopsia percutánea, como, por ejemplo, cuando se incluye la realización del ganglio centinela previa al tratamiento quirúrgico o cuando se administra quimioterapia neoadyuvante inicialmente. Categoría 6 Biopsia conocida – Malignidad comprobada – Debe realizarse la conducta terapéutica más adecuada: Esta categoría se reserva para lesiones identificadas en los estudios de imagen con una biopsia ya realizada, con el resultado de malignidad, antes de realizar su tratamiento definitivo.2

LESIONES BIEN DEFINIDAS EN MAMA Las características de la mamografía de las lesiones mamarias benignas y malignas pueden sobreponerse, esta es la razón por la cuál el diagnóstico definitivo generalmente se realiza mediante biopsia. De forma clásica, las lesiones malignas son masas espiculadas, asociadas a microcalcificaciones. Las masas bien definidas también pueden ser malignas, sin embargo, casos como el carcinoma medular, carcinoma intraquístico, el carcinoma papilar, el carcinoma mucinoso, metástasis e incluso el carcinoma ductal infiltrante, pueden presentar características similares.6 LESIONES MAMARIAS BENIGNAS

GANGLIOS INTRAMAMARIOS

Un nódulo consiste en una estructura de aspecto arriñonado compuesta por tres partes: la corteza, la paracorteza y la médula. En la valoración por mastografía de los ganglios intramamarios, estos se visualizan como estructuras circunscritas, con una zona central radiolúcida que representa el hilio. Generalmente se localizan en los cuadrantes superiores de la mama. Algunas veces, cuando se localizan en las zonas centrales de la mama o cuando el hilio no se visualiza, la biopsia es necesaria para establecer su identidad. 6

VERRUGAS

Lesiones dérmicas sobreimpuestas en la mama que pueden parecer como lesiones bien definidas, o masas intramamarias. Es esencial la correlación clínica. Las verrugas son lesiones multilobuladas con aire atrapado en su superficie papilar. 6

LIPOMA

Los lipomas son masas radiolucentes, bien circunscritas rodeadas por tejido parenquimatoso que aparece en mujeres mayores. La cápsula consiste en una delgada línea radioopaca que se ve alrededor de la grasa. 6

HAMARTOMA

Los hamartomas son raras lesiones consistentes en la mezcla de grasa, tejido glandular y tejido fibroso con apariencia de lesiones o masas bien circunscritas de densidad mixta en la mamografía. 6

NECROSIS GRASA

Derivado de algún traumatismo o alguna biopsia, la destrucción local de las células adiposas ocurre y los macrófagos al fagocitar los lípidos los acumulan creando la apariencia de una colección central de aceite rodeada por fibrosis. En la mamografía, se observan como masas bien circunscritas radio lo sientes con cápsula. La cápsula puede estar calcificada y entonces la lesión es conocida como un quiste oleoso. 6

HEMATOMA Los hematomas pueden originarse secundarios a un traumatismo, cirugía, terapia anticoagulante, o discrasias sanguíneas. Se observa como masas bien circunscritas de densidad variable, o únicamente como un incremento en la densidad intersticial. 6

ABSCESO

Los abscesos mamarios pueden clasificarse de acuerdo a su presentación clínica, localización, organismo patógeno. La mayoría de los abscesos son secundarios a una infección bacterial, resultado de la contaminación dérmica. Aunque el Staphylococcus Aureus es el patógeno más común, otros microorganismos pueden ser encontrados, por ejemplo el Staphylococcus Epidermidis, el Streptococcus Pyogenes, y otros anaerobios como los Peptoestreptococcus y otros Bacteroides. Cultivos negativos se han reportado hasta en el 21 al 45%, pese a no haber iniciado la terapia antibiótica. Menos frecuente es la presencia de infecciones mamarias secundarias a tuberculosis y otras micobacterias, hongos o parásitos.8 La mastitis aguda es una patología frecuente en las mujeres durante el posparto y lactancia. Puede encontrarse en mujeres post menopáusicas, donde una tumoración maligna debe ser excluida. La mastografía muestra áreas incremento en la densidad que pueden ser difusa o focales. El engrosamiento cutáneo también puede ser observado. Ecográficamente puede demostrarse una masa de aspecto complejo con ecos internos.6

CAMBIOS FIBROQUÍSTICOS

La condición fibroquística mamaria es muy frecuente, afectando aproximadamente el 50% de las mujeres, y resulta de una exageración en el ciclo proliferativo normal e involución de la mamá. La mayoría de los cambios tales como la formación de quistes, la fibrosis y la adenosis no tienen potencial maligno. Únicamente las lesiones proliferativas epiteliales pueden presentar cambios pre malignos. 6

QUISTES

Los quistes son la lesión mamaria más común en las mujeres de la cuarta década. Generalmente tienen una relación después de la menopausia. Los quistes simples se definen como masas circunscritas, anecoicas, con una pared delgada, imperceptible y las cuales producen refuerzo acústico posterior. Los quistes simples pueden contener un septo. Éstas lesiones pueden caracterizarse ultrasonográficamente con una confianza del 100%. Los quistes complicados son masas hipoecogénicas las cuales no presentan flujo Doppler visible, contienen ecos internos, y pueden presentar márgenes mal definidos, así como la presencia o la falta de refuerzo acústico posterior. Los conglomerados de microquistes consiste en acúmulos focales de pequeños quistes milimétricos, con separaciones entre ellos. Los quistes complicados son un hallazgo ultra sonográfico común y generalmente son benignos. La mayoría de los quistes complicados y los conglomerados de microquistes los cuales pueden ser palpables o con una correlación mastográfica son clasificados como BIRADS 3, requiriendo seguimiento

ultrasonográfico en intervalos cortos, o aspiración guiada ultrasonográficamente. sin embargo si estas lesiones son múltiples se consideran lesiones benignas calificándose como BIRADS 2. Los quistes complicados nunca deben mostrar vascularidad en su interior. La presencia de un componente sólido, nódulo mural, septos en su interior o engrosamiento de la pared, descartan el diagnóstico de benignidad para un quiste complicado. Estas lesiones requieren de la realización de una biopsia, ya que existen algunas lesiones carcinomatosas que presentan componente quístico. 6

FIBROADENOMA

Los fibroadenomas, son la tumoración sólida más frecuente de la mama. Se presentan en mujeres cercanas a la cuarta década, con estimulación secundaria el embarazo y la lactancia, con posterior degeneración, algunas veces presentan calcificaciones posteriores a la menopausia. La mastografía revela una o más lesiones bien circunscritas, con un halo. Ecográficamente se observa la mayoría de las veces lesiones hipoecogénicas, las cuales crean sombra acústica posterior, sin embargo la ecografía no puede distinguir con certeza entre una lesión benigna o una tumoración sólida de etiología maligna. 6

ADENOSIS Y ADENOSIS ESCLEROSANTE

En los cambios fibroquísticos existe la proliferación de los elementos estromales y epiteliales de los acinos resultando en la multiplicación de los estos. En la mastografía la adenosis se observa como opacidades nodulares bien definidas difusas, con patrón de copos de nieve. La adenosis esclerosante consiste en la coalescencia de dichos nódulos para formar masas, las cuales algunas veces, presentan espiculaciones o lesiones que simulan carcinoma. 6

PAPILOMA INTRADUCTAL

Los papilomas son pólipos hiperplásicos intraductales. Ocurren generalmente en mujeres posmenopáusicas. La sintomatología usual es la secreción espontánea por el pezón. Los papilomas son la causa más frecuente de secreción sanguinolenta, serosa o serosanguinolenta. La mastografía, puede presentar pequeñas opacidades retroareolares, dilatación ductal o inclusive mamas normales. Éstas lesiones pueden demostrarse mediante la galactografía y se observan como defectos de llenado intraluminales. Un papiloma intraductales solitario no predispone a carcinoma. 6

HIPERPLASIA LOBULAR ESCLEROSANTE

La hiperplasia lobular esclerosante es una enfermedad común en mujeres negras jóvenes. Está caracterizada por hiperplasia y esclerosis en el estroma intralobular. Existe un incremento del 29.6 al 78.2 promedios de los acinos por lóbulo. Éstas lesiones se relacionan con los fibrodenomas. La hiperplasia lobular esclerosante y los fibroadenomas generalmente se encuentran

asociados por su cercanía y pueden resultar de los mismos desbalances hormonales. 6

METAPLASIA APOCRINA

El parénquima mamario y las glándulas sudoríparas apocrinas derivan del mismo tejido. Es por esto que la formación de quistes en la mama es esperada. Los pequeños quistes apocrinos existentes en la mama se presenta generalmente en mujeres cercanas a la cuarta década. 6

CISTOSARCOMA PHILLODES

El cistosarcoma Phyllodes es una formación gigante de fibroadenoma intracanalicular con proyecciones de tejido en capas dentro de las cavidades quísticas. Menos del 5% muestran degeneración maligna. Sin embargo, si no se remueve completamente, puede existir recurrencia local. La mastografía muestra una masa bien circunscrita que puede ocupar la totalidad de la nada. 6

CAMBIOS FIBROQUÍSTICOS CON ATIPIA

Aunque la mayoría de los cambios fibroquísticos son benignos, las lesiones proliferativas epiteliales pueden presentar cambios premalignos. Se cree que existen cambios continuos desde una hiperplasia epitelial a una atipia derivando en un carcinoma instinto. Es por esto, que las biopsias identifican a la población en riesgo siendo extremadamente útiles. 6

LESIONES MAMARIAS MALIGNAS El “signo del Halo” y la cápsula se describe generalmente en las lesiones o tumoraciones benignas. En realidad pueden verse tanto lesiones benignas como en condiciones malignas. El carcinoma papilar, carcinoma intraquístico y el carcinoma pueden presentar el “signo del Halo”.

CARCINOMA PAPILAR

La mayoría de los carcinomas papilares tienen una localización central cercana al pezón debido a que tienden a desarrollarse en las porciones terminales de los conductos. No existe evidencia de que un papiloma solitario predispone a un carcinoma papilar. Sin embargo, múltiples papilomas muestran un incremento en el riesgo para desarrollar carcinoma papilar. La sintomatología incluye secreción a través del pezón, y lesiones que generalmente son palpables. El carcinoma papilar generalmente muestra bordes borrosos debido a la reacción perifocal y al edema. Los márgenes generalmente son lisos, pero también es frecuente encontrar bordes angulados o lobulados. Calcificaciones granulares también pueden ser observadas. 6

CARCINOMA INTRAQUÍSTICO

Los quistes no predisponen a la formación del carcinoma. El seguimiento cuidadoso de los pacientes con quistes debe realizarse, sin embargo cualquier cambio en estos puede indicar transformación maligna. 6

CARCINOMA En el pasado, los carcinomas medulares, carcinoma simple

DUCTAL INVASIVO

quísticos e incluso el carcinoma coloidal se describieron típicamente como lesiones carcinomatosas bien definidas. Con la mejoría de las técnicas mamográfica, se han incrementado el número de pequeños carcinomas intraductales con diferentes apariencias que van desde lesiones espiculadas hasta carcinomas escirros.6

CARCINOMA MUCINOSO

El carcinoma medular de mama es un tumor infrecuente, que constituye el 7% de los tumores malignos de mama y que algunas series manejan hasta el 11% de los carcinomas de mama en mujeres menores de 35 años. La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo define como un carcinoma bien circunscrito formado por células pobremente diferenciadas con estroma escaso y prominente infiltración linfoide. El carcinoma medular de mama se denominan principio “carcinoma sólido circunscrito”. Es un carcinoma ductal infíltrante, con mejor pronóstico que la variante habitual. Histológicamente este tumor se caracteriza por presentar bordes bien definidos, un infiltrado inflamatorio linfoplasmático y células de alto grado con crecimiento en sábanas, sin formación de glándulas ni fibrosis. Es frecuente la necrosis. El pronóstico de este tipo de tumor varía ampliamente en las distintas series. Algunos autores proponen emplear el término carcinoma medular atípico para designar aquellos casos en los que no se cumple los criterios diagnósticos de forma estricta. Al realizar revisiones de series de carcinoma medular los casos con signos típicos van del 56% o 40%, al 27%. El factor determinante para el pronóstico es la aplicación estricta de los criterios anatomopatológicos en el diagnóstico. La paciente está libre de enfermedad a los 10 años en el 92% de los carcinomas medulares típicos y el 53% de los atípicos.10 El carcinoma mucinosos por el carcinoma coloidal, se han descrito como neoplasias que secretan una cantidad importante de material mucoso. Representan menos el 1% de los tumores malignos de la mama. Generalmente se presentan como lesiones de baja densidad, bien definidas, con una apariencia muy similar a la del carcinoma medular y los carcinomas papilares intraquísticos.6

CARCINOMA MEDULAR

El carcinoma medular es una neoplasia poco frecuente y que generalmente se considera una masa bien definida en la mama. Clínicamente, se presenta como una masa circunscrita al igual que radiológicamente. El escrutinio cercano sin embargo, revela márgenes discretamente irregulares y mal definidos. Histológicamente, el carcinoma medular se identifica como una

zona circunscrita de fibrosis con infiltración linfocítica.

NEOPLASIAS LOBULILARES Y CARCINOMA LOBULAR INVASOR

Aunque la mayoría de los cánceres mamarios deriva del tejido ductal, existen algunos derivados de los lobulillos. El carcinoma lobulillar es una lesión infiltrativa. Existen algunos artículos donde se debate la evolución del carcinoma lobulillar in situ, donde se estudió este tipo de lesiones a 24 años encontrando que el 30% evolucionaría a carcinoma ductal o carcinoma lobulillar infiltrante, y que la mitad de estos llegaría hasta formar un carcinoma lobulillar infiltrante en la mama contralateral. De esta forma, muchos médicos prefieren referirse a neoplasia lobulillar en lugar de carcinoma lobulillar in situ.6 El carcinoma lobulillar invasor es la segunda estirpe histológica más frecuente de carcinoma mamario. De los carcinomas mamarios invasivos, este ocupa aproximadamente entre el 10 y el 15%.11 Histológicamente, las células de una neoplasia lobulillar y de un carcinoma lobulilar invasivo son similares6, se caracterizan por pequeñas células tumorales, las cuales cuentan con un núcleo redondo y escaso citoplasma, alineadas en hileras10; la diferencia consiste en la invasión al estroma.6 El carcinoma lobulillar invasor tiende a diseminarse de forma difusa entre las fibras de colágeno de la mamá produciendo reacción desmoplásica, la cual se manifiesta con su inusual forma de provocar metástasis. Existen cuatro variantes del carcinoma lobulillar invasor incluyendo los subtipos en anillo de sello, alveolar, sólido y pleomorfos. La sensibilidad de la mastografía en la detección del carcinoma lobulillar invasor de entre el 57 y el 81%. Las manifestaciones mamográfica más frecuentes son la presencia de una masa usualmente de características espiculadas o con márgenes mal definidos hasta entre 44 y el 65%. Masas redondas o circunscritas son menos frecuentes, observándose únicamente entre el 1% - 3% de los casos, sustentando la forma en la que el carcinoma lobulillar invasor se esparce de forma difusa en el estroma mamario. El ultrasonido es una importante herramienta que en conjunto con la mastografía reporta tasas de sensibilidad del 68% al 98%. La manifestación ecográfica más frecuente del carcinoma lobulillar invasor, es la presencia de una masa amorfa de predominio hipoecoico, de bordes mal definidos o espiculados, la cual proyecta sombra acústica posterior. Este hallazgo se observa entre el 54% y 61% de los casos. Otras manifestaciones incluyen masas circunscritas, áreas focales con sombra sin evidencia de masas, y lesiones ecográficamente invisibles. A pesar de que la apariencia ecográfica de los diferentes subtipos

de carcinoma lobulillar infiltrante pueden sobreponerse, la manifestación más frecuente del carcinoma lobulillar infiltrante clásico es la presencia de un área focal de sombra sónica, sin evidencia de una masa, mientras que el subtipo pleomórfico generalmente se presenta una masa con sombra sónica. Los subtipos con sello de anillo, alveolar, y subtipos sólidos puede manifestarse como masas lobuladas o masas circunscritas.11

LESIONES MAMARIAS METASTÁSICA

Las metástasis a mama generalmente se presentan como lesiones de alta densidad bien circunscritas. El contorno puede ser parcialmente definido o espiculado y se extiende desde la periferia del tumor. El melanoma, el cáncer de ovario, y el linfoma son las neoplasias principales que pueden dar metástasis a mama.

CARCINOMA QUÍSTICO ADENOIDEO

El carcinoma quístico adenoideo es uno de las lesiones menos frecuentes y menos malignas de los carcinomas mamareis. La mayoría son de pequeño tamaño y raramente produce metástasis. Su tratamiento, sin embargo, es agresivo, ya que al únicamente realizar tu moretón mía, pueden ser recurrentes. El examen histológico revela la formación de pequeñas glándulas similares a las observadas en los tumores de las glándulas salivales, lo cual es característico y da nombre a este tumor. 6

2.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El cáncer es, sin duda, una de las enfermedades que ha irrumpido con mayor ímpetu en el panorama epidemiológico del país desde finales del siglo XX convirtiéndose en un problema de salud pública a nivel mundial no sólo por sus graves manifestaciones clínicas y su alta letalidad, sino también por la gran variedad de factores de riesgo -individuales y ambientales- con los que se asocia.5 El uso adecuado de métodos de estudio de imagen, disminuye el tiempo de diagnóstico y el costo en el manejo de pacientes con cáncer mamario. 5 La mastografía es el único método de imagen que ha demostrado disminución en la mortalidad por cáncer de mama1 puede llegar a mejorar la especificidad de la mamografía en cuanto a la caracterización de los nódulos2, motivo por el cuál se analizaron las mastografía y los ultrasonidos de los pacientes con nódulos mamarios del Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini Saénz”, con el fin de determinar si el estudio es confiable en la categorización BIRADS debido a que existe concordancia en el diagnóstico histopatológico de cáncer mamario toda vez que los estudios publicados no son concluyentes.

3.- JUSTIFICACIÓN El cáncer es una de las principales causas de muerte en el mundo. Es, sin duda, una de las enfermedades que ha irrumpido con mayor ímpetu en el panorama epidemiológico del país desde finales del siglo XX convirtiéndose en un problema de salud pública a nivel mundial. 5

El cáncer de mama es una enfermedad con una evolución natural compleja por lo que, a pesar de los avances de la oncología moderna, es la primera causa de muerte por neoplasia en la mujer en el ámbito mundial, con cerca de 500 mil muertes cada año, de las cuales el 70% ocurre en países en desarrollo. En cuanto a la magnitud actual del cáncer de mama en México, a partir de 2006 éste ocupa el primer lugar de mortalidad por tumor maligno en las mujeres mayores de 25 años, desplazando de esa posición al cáncer cervicouterino. En el año 2010 la tasa estandarizada de mortalidad fue de18.7 por 100 mil mujeres de 25 y más años, lo que representa un incremento del 49.5% en los últimos 20 años.1

La tasa de mortalidad por cáncer de mama en el Estado de México en el año 2007 fue de 7.63 mujeres por cada 100 mil habitantes. 7 No existe información específica sobre la relación de las lesiones nodulares mamarias en el “Hospital Materno Perinatal Mónica Pretelini Saenz” en relación con la clasificación BIRADS y su diagnóstico histopatológico.

4.- PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN Debido a que existe concordancia entre las características de nódulos mamarios y BIRADS, en este estudio existirá concordancia entre las características de los nódulos mamarios de acuerdo al BIRADS 4A, 4B Y 4C y el diagnóstico histopatológico de los pacientes valorados mediante mastografía y ultrasonido en el Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini Saenz” en entre los meses Enero y Agosto del año 2013

5.- OBJETIVOS 5.1.- GENERAL

Determinar la concordancia histopatológica de los estudios con nódulos mamarios clasificados como BIRADS 4 Y 5 durante los meses Enero-Agosto del año 2013 en el departamento de Imagenología Mamaria del Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini Sáenz”

5.2.- ESPECIFICOS

Calcular el índice de concordancia de Kappa entre la clasificación BIRADS para las categorías 4A, 4B, 4C Y 5 mastográfica y ultrasonográfica de los nódulos mamarios y el diagnóstico histológico en el Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini Saenz” en entre los meses Enero y Agosto del año 2013.

Calcular la sensibilidad y la especificidad de la clasificación BIRADS categoría 4A, 4B, 4C y 5 mastográfica y ultrasonográfica de los nódulos mamarios y el diagnóstico histológico en el Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini Saenz” en entre los meses Enero y Agosto del año 2013.

Calcular el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo entre la clasificación BIRADS categorías 4A, 4B, 4C y 5 mastográfica y ultrasonográfica de los nódulos mamarios y el diagnóstico histológico en el Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini Saenz” en entre los meses Enero y Agosto del año 2013

6.- MATERIAL Y MÉTODOS 6.1.- TIPO DE ESTUDIO Se trata de un estudio de tipo retrospectivo, observacional, transversal y descriptivo. 6.2.- OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES VARIABLES DE ESTUDIO Edad Intervalo de tiempo desde la

fecha de nacimiento de la paciente hasta la fecha actual.

Se obtuvo en años cumplidos, mediante la nota de primera vez del expediente clínico.

Cualitativa ordinal (%)

Rangos de edad 1. 20-30 años 2. 31-40 años 3. 41-50 años 4. 51-60 años 5. 61-70 años 6. 71 o más

Género Características genéticas, hormonales, fisiológicas y funcionales que a los seres humanos nos diferencian biológicamente, en sexo femenino y sexo masculino.

Se caracterizó a cada paciente en femenino o masculino según se encontró así marcado en el expediente clínico.

Cualitativa dicotómica (%)

1=Masculino 2=Femenino.

Nódulo mamario valorado mastográficamente

Según el léxico del ACR-BIRADS, un nódulo es una lesión ocupante de espacio y le de visualizarse en dos proyecciones diferentes. Si una posible imagen hablase visualiza sólo en una proyección debería definirse como una asimetría hasta que se confirme que se visualiza al menos en dos proyecciones.2

Se caracterizó cada nódulo de acuerdo a las características del nódulo valoradas mediante mastografía, según se caracterizó en la interpretación radiológica.

Cualitativa nominal (%)

1= Morfología 1.1= Redondo 1.2= Ovoide 1.3= Lobulados 1.4= Irregular 2= Margen 2.1=Circunscrito 2.2= obscurecido 2.3= Indistinto 2.4= microlobulado 2.5= espiculado 3= Densidad 3.1= isodenso 3.2=hipoedenso 3.3=hiperdenso

Nódulo mamario valorado ultrasonográficamente

Según el léxico del ACR-BIRADS, un nódulo es una lesión ocupante de espacio y le de visualizarse en dos proyecciones diferentes. Si una posible imagen hablase visualiza sólo en una proyección debería definirse como una asimetría hasta que se confirme que se visualiza al menos en dos proyecciones. 2

Se caracterizó cada nódulo de acuerdo a las características del nódulo valoradas mediante mastografía, según se caracterizó en la interpretación radiológica.

Cualitativa nominal (%)

1=Morfología 1.1=ovalado 1-2=redondeado 1.3=irregular 2=Orientación 2.1= paralelo 2.2=antiparalelo 3=Margenes 3.1=Circunscritos 3.2= borrosos 3.3= angulados 3.4=microlobulados 3.5= espiculados 4=Límites de la lesión 4.1= interfase abrupta 4.2= halo ecogénico

5= Patrón ecogénico 5.1= anecoico 5.2= hiperecogenico 5.3= complejo 5.4= hipoecoico 5.5= isoecoico 6= Hallazgos acústicos posteriores 6.1= nulos 6.2= refuerzo 6.3= sombra 6.4= mixto 7=Tejido circundante 7.1=alteración de los conductos 7.2= Cambio en los ligamentos de Cooper 7.3= edema 7.4= distorsión de la arquitectura 7.5= engrosamiento cuténao 7.6= Retracciòn e irregularidad cutánea

MAMA Glándula hemisférica, discoide, par, situada en el tórax de la mujer madura.9

Se caracterizó cada nódulo de acuerdo a su localización en la mama derecha o izquierda.

Cualitativa dicotómica (%)

1= Derecha 2= Izquierda

CUADRANTE División de la glándula mamaria para su estudio clínico.9

Se carácterizó cada nódulo de acuerdo a la localización en cuadrantes de cada mama.

Cualitativa dicotómica (%)

1= CSE 2= CSI 3= CII 4= CIE

BIRADS Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen (BI-RADS) 2

Se carácterizó cada nódulo de acuerdo a la categorización BIRADS para nódulos mamarios.

Cualitativa dicotómica (%)

1= BR 4A 2= BR 4B 3= BR 4C 4= BR 5

PATRÓN ACR MAMA Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen (BI-RADS) 2

Se carácterizó cada nódulo de acuerdo a la clasificación BIRADS.

Cualitativa dicotómica (%)

1= graso 2= fibroglandular 3= heterogeneamente denso 4= denso

6.3.- UNIVERSO DE TRABAJO Pacientes del Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini Sáenz”. 6.3.1.- DESCRIPCION DE LA POBLACIÓN OBJETIVO El estudio se realizó en base a la totalidad de los pacientes a los que se les realizó mastografía de tamizaje y ultrasonido, con hallazgo de nódulos mamarios, diagnosticados y biopsiados por categorizarse de acuerdo a la clasificación BIRADS en las categorías 4A, 4B, 4C y 5 por el servicio de radiología durante el período comprendido desde Enero a Agosto del año 2013, y que cuenten con diagnóstico histopatológico. 6.3.2.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN

1. Pacientes que presenten una lesión nodular mamaria

2. Pacientes que cuenten con mastografía de tamizaje y ultrasonido mamario. 3. Pacientes con categorías BIRADS 4A, 4B, 4C y 5. 4. Pacientes afiliados al seguro popular que acudan al Hospital Materno Perinatal

“Mónica Pretelini Sáenz”

6.3.3.- CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

1. Pacientes no afiliados al seguro popular y que no hayan acudido al Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini Sáenz”

2. Pacientes que no cuenten con diagnóstico histopatológico. 3. Pacientes con categorías BIRADS 1, BIRADS 2 y BIRADS 3. 4. Pacientes que tengan diagnóstico de cáncer primario en otra localización

6.4.- INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN

6.4.1.- HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS (ANEXO 1) 6.4.2.- MATERIAL Mastografías de tamizaje y ultrasonidos realizadas entre Enero y Agosto del año 2013 con equipos localizados en la planta baja del Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini Sáenz”, en el departamento de Imagenología Diagnóstica y Terapéutica. Las proyecciones mastográficas se obtuvieron con un mastógrafo digital directo modelo Selenia Hologic, con detector de campo completo de 10 x 12 de Selenio. Las exploraciones ultrasonográficas se realizaron con equipos GE modelo Voluson E8, con transductores lineales de alta resolución con rango de frecuencia de 12-18 MHz. Se hizo uso de los expedientes clínicos de cada paciente los cuales se encuentran en el archivo clínico Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini Sáenz”

Hoja de consulta diaria de Mastografía y ultrasonidos de enero a septiembre del año 2013. Hojas de papel Lápiz Goma de borrador Computadora personal Impresora personal 6.5.- DESARROLLO DEL PROYECTO Se procedió a obtener las autorizaciones de las autoridades correspondientes al departamento de Imagenología Diagnóstica y Terapéutica, al servicio de Patología y al servicio de Enseñanza para la realización de este protocolo de investigación. Se obtuvo un listado de pacientes con presencia de nódulos mamarios diagnosticados mediante mastografía de tamizaje y ultrasonido que cuenten con biopsia realizada en el

servicio de Radiología e Imagen del Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini Sáenz” que contaron con diagnóstico histopatológico entre Enero y Septiembre en el año 2013.

Se recopilaron los expedientes radiológicos de cada paciente. Los expedientes radiológicos de interés consistieron en mastografías de tamizaje y ultrasonido, los cuáles fueron realizadas por el personal médico y técnico del área de radiología del instituto. Posteriormente dichos estudios fueron analizadas por la tesista en conjunto con otro analizador especialista en el área Radiología e Imagen, logrando determinarse las características de los nódulos presentes en dichos estudios. Del listado de pacientes con presencia de nódulos, se obtuvieron los resultados de histopatología, los cuáles fueron teñidos mediante técnica de eosina hematoxilina y algunas con tinción de PAS y fueron leídos por los médicos patólogos adscritos al servicio de patología del Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini Sáenz” realizándose una correlación de estos con el estudio anatomopatológicos.

Se utilizaron como instrumentos de metodología estadística la prueba de Kappa, así como la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo. 6.6.- DISEÑO ESTADÍSTICO Se estableció la existencia de correlación mediante la prueba de Kappa, y se calculó la especificidad y la sensibilidad, el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo. El estudio histopatológico se tomó como prueba estándar. 7.- IMPLICACIONES ÉTICAS Previa autorización del comité de investigación y ética del Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini Sáenz” y de acuerdo al reglamento de la ley general de salud en materia de investigación, se evidenció que el presente trabajo no presentó riesgos para el paciente, y de la misma forma se mantuvo la información y confidencialidad de cada paciente se encuentra resguardada bajo éticas estrictas.

8.- RESULTADOS El total de pacientes a los cuales se les diagnosticó mediante estudios de imagen nódulos mamarios y a los cuales se le realizó biopsia fueron 51 pacientes.

Los pacientes fueron catalogados de acuerdo a su edad, encontrándose el mayor número de pacientes dentro de los 41 y 50 años con un 39 % (N=20), seguido por el grupo entre 51 y 60 años con un 33% (N=17). El grupo que menor cantidad de pacientes presentó se encontró en el grupo entre los 20 y 30 años con un 4% (N=2), sin embargo el grupo de 70 años más no presentó ninguna paciente.

En relación a los patrones granulares, el más común fue la mama con patrón heterogéneamente denso abarcando un 49% (N=25), seguido por el patrón fibroglandular el cual se encontró en el 23% (N=12), el patrón denso con un 18% (N=9), finalizando con una mamá grasa presente en el 10% de las pacientes (N=5).

La mamá más afectada resultó la mama derecha la cual se observó con nódulos en el 51% (N=26) de las pacientes.

NU

ME

RO

20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 70 O MAS

Series1 2 9 20 17 3 0

EDAD

GRAFICO 1

10%

23%

49%

18%

PATRONES GLANDULARES

PATRON GRASO PATRÓN FIBROGLANDULAR

PATRÓN HETEROGÉNEAMENTE DENSO PATRÓN DENSO

GRAFICO 2

El cuadrante mamario mas afectado resultó ser el cuadrante superior externo en el 45% (N=20), seguido por el cuadrante superior interno el cual abarcó el 30% (N=13).

Posterior a la evaluación de las mastografías y ultrasonidos, 47% (N=24) de los pacientes incluidos, se catalogaron como BIRADS 4A, 25% (N=13) de los pacientes se clasificaron como BIRADS 4B, 7.8% (N=4) pacientes como BIRADS 4C y 19.6% (N=10) como BIRADS 5.

MAMA DERECHA

51%

MAMA IZQUIERDA 49%

MAMA AFECTADA

45%

30%

14%

11%

CUADRANTE MAMARIO AFECTADO

CSE

CSI

CII

CIE

De los pacientes evaluados se hizo la comparación con el diagnóstico histopatológico, y para cada categoría BIRADS, se congregaron en la Tabla 1 encontrando:

BIRADS 4A BIRADS 4B BIRADS 4C BIRADS 5

Diagnóstico histopatológico benigno

45% (N=23)

95.8%

21.5% (N=11)

84.6%

3.8% (N=2)

50%

0% (N=0)

Diagnóstico histopatológico maligno

1.9% (N=1)

4.2%

3.8% (N=2)

15.4%

3.8% (N=2)

50%

19.6% (N=10)

100%

Tabla 1

Para la categoría BIRADS 4A, donde se catalogaron por hallazgos mastográficos y ultrasonográficos a 24 pacientes (47%), los diagnósticos benignos en orden de frecuencia fueron:

1.- Fibroadenomas 41.6% (N=10)

2.- Adenosis Microglandular 25% (N=6)

3.- Tumor Phillodes 8.3% (N= 2)

4.- Fibrosis del Estroma 8.3% (N=2)

5.- Hiperplasia Ductal Atípica 4.1% (N=1)

BIRADS 4A 45%

BIRADS 4B 25%

BIRADS 4C 10%

BIRADS 5 20%

CLASIFICACIÓN BIRADS

6.- Hiperplasia Ductal Sin Atipia 4.1% (N=1)

7.- Adenosis Esclerosante 4.1% (N=1)

Y entre los diagnósticos de malignidad se encontró únicamente un caso de Carcinoma Ductal In Situ, correspondiente al 4.1%.

Para la categoría BIRADS 4B, se integraron por hallazgos mastográficos y ultrasonográficos a 13 pacientes (25%), observando entre los diagnósticos benignos de acuerdo a su frecuencia:

1.- Tumor Phillodes 23% (N=3)

2.- Adenosis Microglandular 23% (N=3)

3.- Hiperplasia Lobulillar Atípica 7.6% (N=7.6)

4.- Adenosis Esclerosante 7.6% (N=7.6)

5.- Fibroadenoma 7.6% (N=7.6)

6.- Hiperplasia Ductal Atípica 7.6% (N=7.6)

Las lesiones malignas que se encontraron como hallazgo para esta categoría fueron en la misma proporción:

1.-Carcinoma Lobulillar Atípico 7.6% (N=7.6)

2.-Carcinoma Mamario con Células Gigantes Neoplásicas variedad Coriocarcinomatoso Maligno 7.6% (N=7.6)

De la misma forma dentro de la categoría BIRADS 4C se catalogaron 4 pacientes (7.8%), los pacientes con diagnósticos de benignidad correspondieron a:

1.- Fibroadenoma atípico 10% (N=2)

Los diagnósticos de malignidad correspondieron a dos casos (50%) de Carcinoma Lobulillar Infiltrante.

Y por último la categoría BIRADS 5 englobó a 10 pacientes (19.6%) de los cuáles solo los diagnósticos solo englobaron malignidad observando en orden de frecuencia:

1.- Carcinoma Canalicular Infiltrante de Tipo no Especial 50% (N=5)

2.- Carcinoma Canalicular Infiltrante de Tipo Medular 20% (N=2)

3.- Carcinoma Lobulillar Infiltrante 20% (N=2)

4.- Carcinoma Canalicular In Situ de Tipo Apócrino 10% (N=1).

A los 51 pacientes que presentaron características mastográficas y ultrasonográficas de

nódulos mamarios, se les hizo comparación con el diagnóstico histopatológico y la clasificación BIRADS, con vaciamiento de estos datos en diversas tablas de contingencia, que se resumen en la siguiente tabla (Tabla 1) :

Derivado de: BIRADS 4A BIRADS 4B BIRADS 4C BIRADS 5

Kappa 0.16 0.025 0.50 0.21

Sensibilidad 100% 70% 100% 75%

Especificidad 69% 54% 50% 50%

VPP 12.5% 16% 66% 85%

VPN 87.5% 84% 34% 15%

Tabla 1 Realizándose en base a estos un Teorema de Bayes: (Tabla 6)

Tabla 6 Se realizó una valoración individual de las características mencionadas por BIRADS para el estudio de los nódulos, tanto en el estudio de mastografía como para el estudio de ultrasonido. En relación a las características mastográficas de cada nódulo se vaciaron en una tabla de contingencia: (Tabla 7)

MASTOGRAFÍA MORFOLOGÍA DEL NÓDULO MARGEN DENSIDAD

BIR

AD

S

Red

on

do

Ovo

ide

Lob

ula

do

Irre

gula

r

Cir

cun

scri

to

Ob

scu

reci

do

Ind

isti

nto

Mic

rolo

bu

lad

o

Esp

icu

lad

o

Iso

den

so

Hip

erd

enso

Hip

od

enso

BIRADS 4A BIRADS 4B BIRADS 4C BIRADS 5

VPN 88% 84% 34% 15%

VPP 12.50% 16% 66% 85%

Especificidad 69% 54% 50% 50%

Sensibilidad 100% 70% 100% 75%

Esp

eci

fici

da

d

%

BIRADS 4A 4 4 9 6 6 10 2 2 3 11 5 8

16.6% 16.6 37.5% 25% 25% 43% 8.3% 8.3% 12.5% 47% 20.8% 33%

BIRADS 4B 1 6 5 1 5 6 0 1 1 8 1 4

7.6% 46% 38.3% 7.6% 38% 46% 0% 7.6% 7.6% 61% 7.6% 30%

BIRADS 4C 0 0 0 4 0 0 2 0 2 1 0 3

0% 0% 0% 100% 0% 0% 50% 0% 50% 25% 0% 75%

BIRADS 5 0 1 1 8 1 0 2 0 7 1 0 9

0% 10% 10% 80% 10% 0% 20% 0% 70% 10% 0% 90%

Tabla 7 En donde los hallazgos mastográficos más sobresalientes son:

BIRADS 4A o Morfología irregular 37.5% (N=9) o Margen obscurecido 43% (N=10) o Densidad isodenso 47% (N=11)

BIRADS 4B o Morfología ovoide 46% (N= 6) o Margen obscurecido 46% (N=6) o Densidad isodenso 47% (N=11)

BIRADS 4C o Morfología irregular 100% (N= 4) o Margen indistinto y margen espiculado 50% respectivamente (N=2) o Densidad hipodenso 75% (N=3)

BIRADS 5 o Morfología irregular 80% (N= 8) o Margen espiculado 70% (N=7) o Densidad hipodenso 90% (N=9)

De la misma forma se realizó para las características ultrasonográficas: (Tabla 8)

ULT

RA

SON

IDO

MO

RFO

LOG

IA

OR

IEN

TAC

IÓN

MA

RG

ENES

LIM

ITES

DE

LA

LESI

ÓN

PA

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GÉN

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alel

a

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ra

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osa

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eo

Ret

racc

ión

e ir

regu

lari

dad

cu

tán

ea

BIRADS 4A 16 4 4 20 4 8 5 9 2 0 15 9 1 1 1 20 1 8 5 12 0 7 7 0 0 0 0

66

%

16

%

16

%

83

%

16

%

33

%

20

%

37

%

8.2

%

0%

62

%

37

%

4.1

%

4.1

%

4.1

%

83

%

4.1

%

33

%

21

%

50

%

0%

29

%

29

%

0%

0%

0%

0%

BIRADS 4B 6 1 6 8 5 6 1 4 3 0 10 3 0 0 4 9 0 2 3 3 5 2 5 1 8 2 0

46

%

7.6

%

46

%

61

%

38

%

46

%

7.5

%

30

%

28

%

0%

76

%

28

%

0%

0%

30

%

69

%

0%

14

%

28

%

28

%

38

%

14

%

38

%

7.5

%

61

%

14

%

0%

BIRADS 4C 0 0 4 0 4 0 2 1 0 1 0 4 0 0 1 3 0 0 0 3 1 1 4 1 4 0 0

0%

0%

10

0%

0%

10

0%

0%

50

%

25

%

0%

25

%

0%

25

%

0%

0%

25

%

75

%

0&

0%

0%

75

%

25

%

25

%

10

0%

25

%

10

0%

0%

0%

BIRADS 5 1 1 8 3 7 1 0 6 2 1 3 6 0 0 3 7 0 0 3 4 3 7 7 5 8 3 3

10

%

10

%

80

%

30

%

70

%

10

%

0%

60

%

20

%

10

%

30

%

60

%

0%

0%

30

%

70

%

0%

0%

30

%

40

%

30

%

70

%

70

%

50

%

80

%

30

%

30

%

Tabla 8

BIRADS 4A o Morfología ovalada 66% (N=16) o Orientación paralela 83% (N=20) o Márgenes Angulados 37.5% (N=9)

o Limites de la lesión abruptos 62% (N=15) o Patrón ecogénico hipoecoico 83% (N=20) o Hallazgos acústicos posteriores sombra 50% (N=12) o Tejido circundante con alteraciones en los ligamentos de Cooper 29%

(N=7)

BIRADS 4B o Morfología ovalada e irregular 46% respectivamente (N=6) o Orientación paralela 61% (N=8) o Márgenes circunscritos 46% (N=6) o Limites de la lesión abruptos 76% (N=10) o Patrón ecogénico hipoecoico 69% (N=9) o Hallazgos acústicos posteriores mixto 38% (N=5) o Tejido circundante con distorsión de la arquitectura 61% (N=8)

BIRADS 4C o Morfología irregular 100% (N=4) o Orientación no paralela 70% (N=7) o Márgenes borrosos 50% (N=2) o Limites de la lesión con halo ecogénico100% (N=4) o Patrón ecogénico hipoecoico 75% (N=3) o Hallazgos acústicos posteriores sombra 75% (N=3) o Tejido circundante con alteraciones en los ligamentos de Cooper y

distorsión de la arquitectura 100% (N=4)

BIRADS 5 o Morfología irregular 80% (N=8) o Orientación paralela 83% (N=20) o Márgenes Angulados 60% (N=6) o Limites de la lesión con halo ecogénico 60% (N=6) o Patrón ecogénico hipoecoico 70% (N=7) o Hallazgos acústicos posteriores sombra 40% (N=4) o Tejido circundante con distorsión de la arquitectura 80% (N=8)

10.- ANALISIS Y CONCLUSIONES De acuerdo con lo referido en la última edición del BI-RADS la categoría 4 se destina para todos aquellos hallazgos radiológicos que derivan hacia a algún procedimiento intervencionista en la glándula mamaria, dentro de la subdivisión de esta categoría se pueden encontrar lesiones tipo 4A como fibroadenomas, quistes complejos y abscesos (malignidad entre 2 y 10%); lesiones nodulares parcialmente circunscritas, con márgenes mal definidos del tipo fibroadenoma atípico. La necrosis grasa y el papiloma deben considerarse dentro del grupo 4B (malignidad entre 10 y 40%). En la categoría 4C se encuentran los nódulos irregulares mal definidos y aquellos grupos de calcificaciones pleomórficas de reciente aparición (malignidad entre 41 y 94%). La categoría 5 se utiliza para lesiones que tienen una tasa alta de sospecha de malignidad (>95%) como los nódulos espiculados. El grupo de edad más afectado es el grupo comprendido entre los 41 y 50 años de edad con un 39%, y el grupo menos afectado fue el grupo mayor a 70 años, con un 0%. El patrón glandular más común afectado fue el patrón fibroglandular heterogéneamente denso con un 49% y el menos afectado fue el patrón fibroadiposo con un 10%. La mama más afectada fue la mama derecha con un 51%, sin embargo con poca diferencia de la mama izquierda con un 49%. El cuadrante mamario más afectado fue el CSE con un 45% seguido por el CSI con un 30%. De las mastografías valoradas, el 45% correspondió a BIRADS 4A seguido por el 25% con BIRADS 4B. Para la categoría BIRADS 4A el 95.8% de las biopsias correspondieron con un diagnóstico histopatológico de benignidad, en el cuál el 41.6% de las lesiones correspondieron a fibroadenomas, y solo el 4.2% de las lesiones tuvieron resultado de malignidad correspondiente con Carcinoma Ductal In Situ, lo cuál justifica la toma de biopsia. De la categoría BIRADS 4B el 84.6% de los pacientes correspondieron con diagnóstico de benignidad, siendo el diagnóstico histopatológico mas frecuente tumor Phyllodes. Únicamente el 15.4% tuvieron diagnóstico de malignidad con diagnóstico por frecuencia tanto de carcinoma lobulillar atípico y carcinoma mamario con células gigantes neoplásicas de variedad Coriocarcinomatoso maligno. En la categoría BIRADS 4C el 50% con diagnóstico de benignidad correspondió con fibroadenoma atípico, y el otro 50% restante con diagnóstico de malignidad correspondió a carcinomas lobulillares infiltrantes. Por último el 100% de las lesiones catalogadas BIRADS 5 tuvieron diagnóstico de malignidad, cuyo diagnóstico más frecuente fue el carcinoma canalicular infiltrante de tipo no especial seguido por el carcinoma canalicular infiltrante de tipo medular y el carcinoma lobulillar infiltrante. De acuerdo a los datos anteriores, se observó para BIRADS 4A una pobre concordancia en valor de 0.016 (dicho resultado, se considera dentro del rango de pobre concordancia, con un rango menor a 0.2), una sensibilidad del 100%, y especificidad del 69%. La

probabilidad de presentar la enfermedad fue valorada mediante el valor predictivo positivo, siendo este de 12.5%, y la probabilidad de no presentarla, se valoró mediante el valor predictivo negativo el cuál fue del 88%. Para BIRADS 4B, se observó una concordancia con valor de 0.025, correspondiente a pobre, con una sensibilidad del 70% y una especificidad del 54%. La probabilidad de presentar la enfermedad fue valorada mediante el valor predictivo positivo, siendo este de 16%, y la probabilidad de no presentarla, se valoró mediante el valor predictivo negativo el cuál fue del 84%. En relación a la categoría BIRADS 4C, la concordancia fue catalogada como moderada con un valor de 0.5 (dicho resultado, se considera dentro del rango de moderada concordancia, con un rango entre 0.41 y 0.60), una sensibilidad del 100%, y especificidad del 50%. La probabilidad de presentar la enfermedad fue valorada mediante el valor predictivo positivo, siendo este de 66%, y la probabilidad de no presentarla, se valoró mediante el valor predictivo negativo el cuál fue del 34%. Para la categoría BIRADS 5, la concordancia fue catalogada como débil con un valor de 0.21 (dicho resultado, se considera dentro del rango de débil concordancia, con un rango entre 0.21 y 0.40), una sensibilidad del 75%, y especificidad del 50%. La probabilidad de presentar la enfermedad fue valorada mediante el valor predictivo positivo, siendo este de 85%, y la probabilidad de no presentarla, se valoró mediante el valor predictivo negativo el cuál fue del 15%. En relación a los hallazgos mastográficos, para BIRADS 4A, la características para la morfología del nódulo más frecuente es el aspecto lobulado con un 37.5%, de márgenes obscurecidos en un 43%, e isodensos en un 47%. Para BIRADS 4B, las características de los nódulos más frecuentes son morfología ovoide en 46% de los casos, de márgenes obscurecidos en el 46% e isodensos en el 61%. En relación a BIRADS 4C, la morfología más frecuente fueron nódulos irregulares, con margen indistinto o espiculado en la misma proporción de 50%, e hipodensos en el 100%. Para BIRADS 5 la morfología de los nódulos fue en 80% de aspecto irregular, márgenes espiculados en el 70% e hipodensos en el 90%. En la valoración de los hallazgos ultrasonográficos, para BIRADS 4A, el 66% de los nódulos tenían morfología ovoide, orientación paralela en el 83%, márgenes angulados en el 37.5%, el 62% mostró limites de la lesión abruptos, con patrón hipoecoico en el 83%, asociados a sombra acústica posterior en el 50% de los casos y alteraciones en los conductos hasta en el 29% de estos. Los nódulos catalogados como BIRADS 4B mostraron hasta el 46% de morfología ovoide, y 46% de morfología irregular, 61% orientación paralela, 46% márgenes circunscritos, 76% halo ecogénico, 69% patrón hipoecoico, con 38% de hallazgos acústicos posteriores mixtos, asociados hasta el 61% con distorsiones de la arquitectura. Dentro de las características de los nódulos catalogados como BIRADS 4C, el 100% mostró morfología irregular, con 100% de orientación no paralela, en el 50% mostró márgenes borrosos, con el 100% de lesiones con halo ecogénico, y el 75% con patrón hipoecoico, y asociados a sombra acústica posterior en el 75% de ellos, y hasta el 100% con cambios en los ligamentos de Cooper o distorsión de la arquitectura.

Por último para la clasificación BIRADS 5 los nódulos presentaron en el 80% morfología irregular, con 70% de ellos de orientación no paralela, de márgenes angulados hasta el 60%, y limites de la lesión asociados a halo ecogénico en el 60%. El patrón ecogénico se presentó hasta el 70% hipoecoico, y 40% de ellos presentaron sombra acústica posterior. Se asoció en el 80% con distorsión de la arquitectura. El carcinoma ductal infiltrante, el cuadrante superoexterno y la lesión nodular fueron el tipo histológico más frecuente, el cuadrante más afectado y la forma de presentación más encontrada en el cáncer de mama de la mujer mexicana. Concluimos que existe una adecuada correlación entre los hallazgos mastográficos y ultrasonográficos de los nódulos mamarios de acuerdo a la categorización BIRADS, y que la distribución por etapas, sexo y tipos histológicos de nuestra institución, se encuentra dentro de lo reportado por los estudios actuales de epidemiología. Nuestros resultados concuerdan con los publicados. Las excepciones encontradas pueden justificarse por aspectos relacionados con la variabilidad y factores no radiológicos con posible influencia en la categorización y VPP. Es necesario elaborar modelos matemáticos que permitan la categorización objetiva e incluyan factores no relacionados con la imagen. Se sugiere aumentar el número de casos con el fin de realizar un metaanálisis. 11.- BIBLIOGRAFÍA 1.- Dr. Jesús Cárdenas Sánchez; Dr. Enrique Bargalló Rocha; Dra. Aura Erazo Valle; Dr. Eduardo Maafs Molina; Dra. Adela Poitevin Chacón. Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Ed. Elservier, Quinta revisión, Colima 2013. pp 5-6. 2.- Sociedad Española de RADIOLOGIA, American College of Radiology, SEDIM. BI-RADS, Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen en Mama. España. 2006: pag 3-4. 3.- Gilda Cardenosa. Diagnóstico por Imágenes de la Mama, un enfoque clínico. Ediciones Journal. Argentina. 2011 4.- Vera Aguilar, Selma Bauab, Norma Maranhão. MAMA, Diagnóstico por imagen. Joslei A. Garcia Curtis, Selma de Pace Bauad 2010; 10 (Pt 1) : 237 5.- Huri MP, Vargas CM, López SR, Rizo RP. Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas (Internet). México: RHNM; 2001 (Fecha de consulta Noviembre 2010). Disponible en: http://www.dgepi.salud.gob.mx/diveent/rhnm-01/rhnm-01.htm 6.- Huri MP, Vargas CM, López SR, Rizo RP. Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas (Internet). México: RHNM 2001 (Fecha de consulta Septiembre 2013). Disponible en: http//www.dgepi.salud.gob.mx/diveent/rhnm-01/rhnm-01.htm 7.- María del Socorro Romero-Figueroa, Leopoldo Santillán-Arreygue, Maximino Miranda-García, Laura del Pilar Torres-Arreola, Ingrid Marisol Pérez- Espejel, Jesús Duarte-Mote, Jhony Alberto de la Cruz-Vargas. Patrón epidemiológico de la mortalidad por cáncer de mama en el Estado de México. Revista Medica Instituto Mexicano del

Seguro Social. 2010; 48 (3): 253-258 8. Dr. Hugo Torres Rodríguez, Dra. Linda Michelle Silva Lira, Dra. Edith Tenorio Flores, Dra. Norma Ríos Rodríguez. Correlación histopatológica de hallazgos radiológicos BI-RADS 4, 5 y 6. Anales de Radiología México 2012;2:114-120.

ANEXO 1 HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS NOMBRE: EDAD: MAMA Y CUADRANTES AFECTADO: PATRÓN GLANDULAR: BIRADS: DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO: FECHA DE MASTOGRAFÍA: CARACTERÍSTICAS DE LA MASTOGRAFÍA:

MASTOGRAFÍA MORFOLOGÍA DEL NÓDULO MARGEN DENSIDAD

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FECHA DEL ULTRASONIDO: CARACTERÍSTICAS DEL ULTRASONIDO:

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ANEXO 2 PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO Al momento de realización del protocolo tanto las mastografías de tamizaje, como los ultrasonidos y los estudios histopatológicos ya habían sido financiados por el Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini Sáenz”.

El material de papelería (hojas de recolección de datos, copias e impresiones, etc.) serán financiados por la interesada. Hojas blancas $200.00

Lápiz $10.00

Computadora personal $ 25,000.00

Copias $ 400.00

Goma de borrador $ 10.00

Impresiones $ 300.00

ANEXO 3 LÍMITE DE TIEMPO Y ESPACIO

El estudio se realizó en pacientes derechohabientes al Seguro Popular que acuden al servicio de radiología del Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini Sáenz” para la realización de mastografía de tamizaje o ultrasonido, ubicado en Avenida Paseo Tollocan, Colonia Universidad, Toluca, Estado de México, con presencia de nódulos mamarios y que cuenten con diagnóstico histopatológico, entre los meses de Enero y Septiembre del año 2013.