UNIVERSIDAD METROPOLITANA -FUNDACION EDUCATIVA PIES DESCALZOSSERVICIO DE TERAPIA OCUPACIONAL

FORMATO DE ENTREVISTA

FECHA DE ENTREVISTA: DIA___________ MES__________ AÑO_________

1. DATOS GENERALES

NOMBRE COMPLETO ________________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO____________________________________________________

EDAD______________________________________________________________________

SEXO: F______________________ M___________________________________________

ESCOLARIDAD _______________________________________________________________

DIRECCION____________________________________________________________________

TELEFONO_____________________________________________________________________

2. DATOS FAMILIARES

NOMBRE DE LA MADRE: _________________________________________________________

EDAD__________________________________________________________________________

OCUPACION ____________________________________________________________________

NOMBRE DEL PADRE: ________________________________________________________

EDAD _______________________________________________________________________

OCUPACION__________________________________________________________________

N° DE MIEMBROS CON LOS QUE CONVIVE __________________________________________

TERAPEUTA EN FORMACIONMARIA RODRIGUEZ VI SEMESTRE

3. ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECENDENTES PRENATALES____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERINATALES _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES POST NATALES _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

TERAPEUTA EN FORMACIONMARIA RODRIGUEZ VI SEMESTRE

4. HISTORIA FAMILIAR

RESIDE CON _______________________________________

PARENTESCO _______________________________________

OCUPACION _________________________________________

EDAD ________________________________________________

N° DE HIJOS ___________________________________________

5. HISTORIA CLINICA

CIRUGIAS ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CONVULCIONES ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ACTUAL ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ALERGIAS ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ENFERMEDADES ACTUALES ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

HOSPITALIZACIONES ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

TRAUMATISMOS O GOLPES _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

TERAPEUTA EN FORMACIONMARIA RODRIGUEZ VI SEMESTRE

6. HISTORIA DEL DESARROLLO

SOSTEN CEFALICO______________________________

SEDENTE_______________________________________

ARRASTRE ______________________________________

GATEO __________________________________________

MARCHA _________________________________________

PRIMERAS PALABRAS ______________________________

7. HISTORIA OCUPACIONAL

AUTOCUIDADO:

CONTROL DE ESFINTERES: SI ___________ NO ____________ DIURNO____________ NOCTURNO___________________

SE VISTE SOLO: SI_____________ NO________________ O CON AYUDA ______________________________________________________________________________

ABOTONA Y DESABOTONA SI ___________________ NO__________________________

SUBE Y BAJA CREMALLERAS SI __________________ NO _________________________

ALIMENTACION:

COME SOLO______________ CON AYUDA ________________

ALIMENTOS PREFERIDOS ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

TIPOS DE ALIMENTO QUE RECHAZO ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

TIPO DE ALIMENTACION QUE RECIBE ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

TERAPEUTA EN FORMACIONMARIA RODRIGUEZ VI SEMESTRE

BAÑO:

SE BAÑA SOLO: SI ________________________ NO______________________ REQUIERE DE APOYO________________________________________________

LAVADO DE DIENTES: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

LAVADO DE MANOS: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

LAVADO DE CARA: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

JUEGO:

PARTICIPA ACTIVAMENTE EN EL JUEGO ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CUALES SON SUS INTERESES EN EL JUEGO ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PREFIERE JUGAR CON:AMIGOS: _________________________________SOLO____________________________________NIÑOS MAYORES QUE EL ___________________________________NIÑOS MENORES QUE EL ____________________________________

JUEGOS PREFERIDOS ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ESCOLARIDAD:

EDAD EN LA QUE INGRESO AL SISTEMA EDUCATIVO ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ASISTIO AL JARDIN INFANTIL: SI _____________________ NO ______________________

N° DE COLEGIOS EN LOS QUE HA ESTUDIADO ____________________________________

TERAPEUTA EN FORMACIONMARIA RODRIGUEZ VI SEMESTRE

MODALIDAD DE ENSEÑANZA

REGULAR _________________ BUENA_________________ TECNICA_____________________

HA REPETIDO CURSOS: SI_______________ NO_____________________ CUAL FUE EL MOTIVO______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DIFICULTAD DE APRENDIZAJE: SI____________________ NO ___________________

DIFICULTAD DE PARTICIPACION: SI______________________ NO____________________

ASISTE REGULARMENTE A CLASES: SI______________________ NO ___________________

APOYO FAMILIAR EN TAREAS: SI_____________________________ NO__________________

ACTITUD DE LA FAMILIA

¿CÓMO EVALÚA LA FAMILIA EL DESEMPEÑO ESCOLAR DEL ESTUDIANTE?

SATISFACTORIO __________________________ INSATISFACTORIO ________________________________________________________ MOTIVO______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿CUÁL ES LA RESPUESTA DE LA FAMILIA FRENTE A LAS DIFICULTADES ESCOLARES DEL ESTUDIANTE?

APOYO_______________CASTIGO_______________INDIFERENCIA_____________________COMPASIÓN_______________ TENSIÓN___________OTRA______________________________________________________________________________________________________________________________________

¿QUIÉNES APOYAN EL PROCESO DE APRENDIZAJE Y DESARROLLO DEL ESTUDIANTE?

MADRE_________________ PADRE _____________ HERMANOS/AS ___________ OTROS FAMILIARES ________________ OTROS PROFESIONALES______________________

TERAPEUTA EN FORMACIONMARIA RODRIGUEZ VI SEMESTRE

¿OFRECE LA FAMILIA UN AMBIENTE FÍSICO Y EMOCIONAL ADECUADO PARA EL APRENDIZAJE?

AMBOS__________SÓLO FÍSICO (ESPACIOS, MATERIALES, VENTILACIÓN, LUMINOSIDAD) ______________ SÓLO EMOCIONAL (TRANQUILO, RELAJADO, COMPRENSIVO) ________________________________________________________________________

8. EXPECTATIVAS FRENTE AL PROCESO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

TERAPEUTA EN FORMACIONMARIA RODRIGUEZ VI SEMESTRE