Universidad de San Buenaventura Facultad de …biblioteca.usbbog.edu.co:8080/Biblioteca/BDigital/66240.pdf · El objetivo del presente estudio de caso fue describir el perfil

Universidad de San Buenaventura

Facultad de Psicología

Maestría en Neuropsicología Clínica

PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE UNA PREADOLESCENTE CON

TRASTORNO DISOCIAL

Trabajo de grado para optar el título de

ESPECIALISTAS EN EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO Y

A MAGÍSTER EN NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA

Diana Patricia Alonso

Luisa Fonseca

Alexandra Gaitan Chipatecua

Juliana Triana

Bajo la dirección de Rocio Acosta, M.Sc.

Bogotá D.C., Diciembre de 2010

Perfil Neuropsicológico del Trastorno Disocial 2

Resumen

El objetivo del presente estudio de caso fue describir el perfil neuropsicológico de

una menor de edad con antecedentes personales y familiares que pueden generar

una predisposición al trastorno de la conducta. La paciente fue valorada con un

protocolo de evaluación neuropsicológico el cual incluyó WISC-IV, Curva de

Memoria Verbal y Visual de Ardila, Trail Making Test, Tarea de Cancelación de

Ardila, FAS, Figura Compleja de Rey-Osterrieth, Wisconsin Card Sorting Test,

Test de lecto-escritura y Aritmética. Se encontró funcionamiento cognoscitivo

global promedio, con dificultades en inhibición y funcionamiento atencional como

consecuencia de posible inmadurez frontal. De acuerdo al perfil y a las conductas

evidenciadas por la paciente, se sospecha trastorno de la conducta y se pretende

diferenciar la presencia de un Trastorno por Déficit de atención e Hiperactividad y

el Trastorno Disocial de la niñez.

Palabras clave: Lóbulo Frontal, Trastorno de Conducta, Manifestaciones

Neurocomportamentales y Funciones Ejecutivas

Abstract

The objective of the present case study was to describe the neuropsychological

profile of a child with personal and family backgrounds that can generate a

predisposition to conduct disorder. The patient was evaluated with a

neuropsychological protocol which included the WISC-IV, Ardila Verbal and Visual

Learning Test, the Trail Making Test, Ardila Cancellation Tasks, the Verbal Fluency

Test (FAS), Rey-Osterrieth Complex Figure, Wisconsin Card Sorting Test,

Reading, Writing and Arithmetic tasks. Our findings revealed adequate cognitive

functioning with difficulties in inhibition and focus of attention as a result of a

possible frontal immaturity. According to the profile and conduct revealed by the

patient, conduct disorder is suspected. Additionally, it is intended to differentiate

between the presence of a disorder due to deficit of attention and hyperactivity,

and childhood conduct disorder.

Key words: Frontal Lobe, Conduct Disorder, Neurobehavioral Manifestations,

Executive Function.


PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE UNA PREADOLESCENTE CON

TRASTORNO DISOCIAL

Introducción

El presente estudio pretende describir el perfil neuropsicológico de una

paciente preadolescente con trastorno disocial y diferenciar éste de un déficit de

atención con hiperactividad; asociado a posibles antecedentes pre, peri,

posnatales, genéticos y a una probable inmadurez frontal.

De acuerdo a lo anterior, el estudio aborda el funcionamiento del lóbulo

frontal y la función ejecutiva en particular, su desarrollo y la relación de éstas con

la conducta moral y el comportamiento durante la infancia, sus principales

características y las conexiones relacionadas con los trastornos de la conducta.

En Colombia se encuentra alta prevalencia de trastornos del

comportamiento en población infantil y adolescente debido a elevada

vulnerabilidad social, cultural y genética, que se relaciona con disfunciones a nivel

pre-frontal o sus conexiones con el sistema límbico y demás estructuras corticales

y subcorticales. En ésta medida, la descripción clínica del trastorno disocial es

fundamental para establecer patrones diagnósticos que permitan esclarecer las

amplias diferencias entre el Déficit de Atención e Hiperactividad y la posible

evolución del mismo a una alteración de la conducta en la niñez como el

Negativista Desafiante o el Trastorno Disocial.

Lóbulo Frontal y Trastornos de Conducta

El lóbulo frontal ha sido asociado con el funcionamiento ejecutivo (Damasio,

2007; Goldberg, 2001; Estévez-González, García-Sánchez y Barraquer-Bordas,

2000) y definido como el encargado de las habilidades de organización,

planeación, monitoreo, categorización, inhibición, secuenciación lógica,

abstracción y generación de estrategias para la resolución de problemas,

creatividad, volición, flexibilidad mental, formación de conceptos, memoria de

trabajo, control conductual, metacognición, entre otras (Ardila y Ostrosky-Solís,

2008; Flores y Ostrosky-Solís, 2008; Lopera, 2008; Stone, 2006; Trujillo y Pineda,

2008).


Éste lóbulo tiene un papel importante en la regulación y formulación de

estrategias conductuales y de inhibición, permitiéndole al individuo interactuar

activa y exitosamente en una comunidad social. De acuerdo a esto, la región pre-

frontal y sus conexiones con el sistema límbico han demostrado estar involucradas

en la regulación comportamental y emocional.

Estudios realizados por Eslinger y Damasio (1985) (como se cita en

Ostrosky-Solís, 2008) formulan que un daño adquirido en la niñez a nivel frontal

ventral, genera alteraciones morales y conductuales similares a las que están

presentes en pacientes con conductas antisociales. Damasio (2000) afirma que el

daño en la corteza pre-frontal a nivel ventral está asociado con deterioro en la

toma de decisiones de tipo moral. Los pacientes que presentan disociación entre

la cognición social y el conocimiento moral no tienen coherencia entre la

comprensión de las reglas morales y las conductas realizadas. Por otra parte, se

sugiere que una lesión en el hemisferio derecho en región dorsolateral, puede

conducir a alteraciones en la conducta moral.

Estudios con neuroimagen funcional han demostrado una alteración en

éstas estructuras cerebrales, dando como resultado la explicación del por qué los

pacientes que ejecutan conductas disociales pueden presentar algún tipo de

deterioro en regiones prefrontales (Barnett, Maruff y Vance, 2009; Myung-Sun

Kim, Jae-Jin Kim y Jun Soo Kwon, 2001; Serper, Beech, Harvey y Dill, 2008).

En contraparte a lo anterior, Ostrosky-Solís (2008) plantea en sus

investigaciones de la conducta que otras estructuras corticales, diferentes al

prefrontal, pueden estar relacionadas con déficits en la cognición moral. Daños

adquiridos o del neurodesarrollo en la región temporal anterior, han sido asociados

a alteraciones de éste orden. De la misma manera, se cree que el giro temporal

superior tiene implicaciones sobre la percepción social y que lesiones a nivel

límbico y paralímbico pueden afectar los mecanismos motivacionales básicos para

inhibir y tomar decisiones.

Algunos estudios confirman que la activación de las neuronas espejo de la

ínsula y la corteza cingulada anterior están implicadas en la percepción directa del

dolor. Así pues, hipoactivación en este tipo de neuronas genera dificultades para


percibir dolor en sí mismo y en otros, creando mayores niveles de agresividad y

menor empatía en éstos pacientes. Dichos resultados brindan gran información

para determinar que no solo el área pre-frontal está implicada en la regulación

comportamental (Alcazar-Córcoles, Verdejo-García, Bouso-Saiz y Bezos-Saldaña,

2010).

Por otra parte, existe evidencia que el componente genético puede ser un

factor predictor de la presencia de alteraciones en la conducta, cuando los padres

han presentado éstas mismas dificultades en la niñez y son portadores del alelo 7

– repetido del genotipo DRD4. Gadow, De Vicent, Pisarevskaya, Olvet, Xu,

Mendell, Finch y Hatchwell (2010) examinaron si los resultados de la combinación

del genotipo padre-hijo es biomarcador de la presencia del trastorno oposicionista

desafiante, ansiedad por separación y alteraciones en la conducta en niños con

Autismo. En el estudio se encontró que el genotipo materno influye en el

comportamiento disruptivo del niño, lo cual ha sido asociado a alteraciones

conductuales como peleas y problemas con pares, dificultades relacionadas con el

TDAH y mayor reacción al comportamiento negativista por parte de los

progenitores, lo cual contribuye ontogenéticamente a generar agresión en el niño.

Ésta investigación concluyó qué habrá mayor disfunción comportamental en

los pacientes portadores del alelo 7 – repetido del genotipo DRD4, que presentan

déficit neurológico en comparación con sus padres, también portadores, pero sin

alteraciones del sistema nervioso central. Estos autores indicaron además que

existe poca investigación respecto a la relación genotípica de padres e hijos y las

dificultades en el comportamiento en poblaciones no autistas, razón por la cual se

debe continuar investigando éste aspecto.

Otro estudio, de Van Ijzendoom, Bakermans-Kranenburg y Mesman (2008),

examinó la propensión de niños pequeños a desarrollar agresividad, al comparar

si sus madres eran portadoras o no del gen asociado a menor activación del

sistema dopaminérgico. Se confirmó la premisa que el genotipo materno interfiere

en la presencia de agresividad en los infantes. Diversos autores defienden una

variante de la teoría dopaminérgica para el TDAH donde: “el alelo repetido – 7

DRD4 codifica receptores D4 sub-sensitivos en los lóbulos frontales produciendo


una reducción en la actividad dentro de las redes neurales vinculadas a los

procesos ejecutivos” (2000, como se cita Dansilio, s.f. p.13).

Complementariamente, Raine (2002) (como se cita en Valdés y Torrealba,

2006) manifiesta que las conductas agresivas y antisociales en niños y

adolescentes generan un aumento en las variables autonómicas como la

frecuencia cardíaca, presión sanguínea, niveles de cortisol y temperatura corporal.

Este estado de alerta autonómico bajo y disminución de la alerta fisiológica en

general, puede ser un factor de predisposición a conductas antisociales. Se

hipotetiza que esta condición representaría un estado fisiológico no placentero, y

los individuos antisociales buscarían estimulación para incrementar su nivel de

alerta. Esto es, una alerta disminuida sería un indicador de falta de miedo en

situaciones estresantes o amenazantes, y la ausencia de miedo al castigo social

facilitaría la ejecución de actos violentos. Lo anterior, podría ser explicado por el

tono simpático disminuido, y un nivel reducido de noradrenalina en el fluido

cerebroespinal que presentan estos individuos.

Soderstrom y cols (2000) (como se cita en Valdés y Torrealba, 2006)

demostraron que existe un reducido flujo sanguíneo en el lóbulo frontal de

convictos violentos e impulsivos. Esto apoya otros estudios que indican que el

comportamiento antisocial manifestado por algunos veteranos de guerra, se

correlaciona con lesiones localizadas en las regiones ventromedial y orbitofrontal.

Un estudio subraya que:

Dentro del TDAH y en particular la forma combinada, es donde se

encuentra el mayor porcentaje de comorbilidad con trastornos de la

conducta y el trastorno negativista desafiante. […] En este caso se hace

hincapié entre el uso efectivo de psicoestimulantes y la liberación de

dopamina –aunque otros neurotransmisores como la serotonina y

norepinefrina estén involucrados– tendiendo más a reparar en la teoría

dopaminérgica” (Moeller y cols, 2001) (como se cita en Dansillio, s.f. p.13).

Para el presente estudio, es importante denotar que las lesiones frontales

tempranas en el desarrollo humano antes de los 16 meses de vida, producen

trastornos más serios en el desenvolvimiento social y moral del individuo que


cuando la lesión se produce en la edad adulta; en parte porque nunca adquirieron

reglas formales de conducta moral.

De la misma manera, con el fin de comprender las alteraciones

conductuales en la niñez, el bajo rendimiento académico y el alto grado de

deserción escolar, es fundamental tener en cuenta el desarrollo del

funcionamiento ejecutivo después de los cinco años de edad, que se asocia a

déficits en las estructuras cerebrales implicadas y al antecedente genético

presente en pacientes con trastorno de conducta.

Un estudio realizado por Best, Miller y Jones (2009) propuso examinar el

desarrollo de la función ejecutiva (FE) en la escuela primaria y la adolescencia, y

su declive como parte del proceso normal del envejecimiento. Éste metaanálisis

realizó una revisión en torno a tres temas de FE como un constructo: a) Las

trayectorias de desarrollo de los diversos componentes de la FE en mitad de la

infancia y la adolescencia; b) El envejecimiento; y c) La función de la FE en la vida

cotidiana. Estos autores plantean que las FE se maduran durante la adolescencia,

por el desarrollo prolongado de la corteza pre-frontal (CPF). En cuanto al extremo

opuesto de la vida, se conoce que la CPF es vulnerable a varias formas de

deterioro, importante en la caracterización de deterioro cognitivo relacionado con

la edad.

Tal vez el aspecto más relevante del estudio de Best, Miller y Jones (2009),

teniendo en cuenta la intención del presente estudio, es el aspecto relacionado

con el control emocional y el funcionamiento social, dado que las FE colaboran en

el control atencional (capacidad para enfocar y desviar la atención), el control

inhibitorio (capacidad de planificar acciones futuras e inhibir las respuestas

inapropiadas) y por último, el placer de baja intensidad (derivado de las

actividades que son bajas en la novedad, complejidad e intensidad). Ejemplos de

esto, es evitar tentaciones, la generación de autonomía y la disminución de la

sugestionabilidad.

Por otra parte, no solo es fundamental comprender la funcionalidad del

lóbulo frontal y el desarrollo de éste durante varias etapas del ciclo vital, sino dar

también importancia a algunos factores asociados al riesgo de tener dificultades


cognoscitivas y académicas, debido a déficits en el neurodesarrollo, los problemas

de aprendizaje que persisten en la niñez y adolescencia, los cuales aumentan en

niños con antecedentes de prematurés y/o bajo peso al nacer (Anderson y Doyle,

2004).

Estudios neuropsicológicos han reportado dificultades en un amplio rango

de habilidades cognoscitivas, incluyendo las asociadas a funciones ejecutivas;

importantes para el funcionamiento cognitivo, control emocional e interacción

social (Gioia, Isquith y Guy, 2001, como se cita en Anderson y Doyle, 2004;

Anderson, Anderson, Northam, Jacobs y Mikiewicz, 2002; Mahone y Wodka,

2008). Sin embargo, estas conclusiones provienen de estudios con muestras

pequeñas, con poca validez y confiabilidad. Anderson y Doyle (2004) en su

investigación con 568 niños entre 8 y 9 años de edad, evaluaron la habilidad de

razonamiento, memoria de trabajo, planeación, habilidades de organización y

estrategias en la toma de decisiones en niños prematuros. Se observaron

dificultades en todas estas habilidades que influyen en el desempeño académico;

en contraposición con los resultados que obtuvo el grupo control.

En resumen de lo anterior, las FE pueden afectar el rendimiento escolar.

Sin embargo, la escolaridad, a su vez, puede facilitar el desarrollo de las FE

proporcionando situaciones que fomentan la práctica de tareas de resolución de

problemas y ambientes de clase que requieren inhibición de la conducta.

De otro lado, la investigación ha encontrado que los problemas de conducta

y comportamiento disocial en la niñez son factores de riesgo importantes para

iniciar el consumo de sustancias psicoactivas en la adultez (Bauer y Hesselbrock,

2001). Estudios neurofisiológicos con adultos antisociales consumidores de

sustancias psicoactivas han demostrado menor activación del lóbulo pre-frontal.

No obstante, investigaciones similares con adolescentes que tienen trastornos de

conducta sin consumo de sustancias faltan por desarrollarse.

Bauer y Hesselbrock (2001) en su estudio evaluaron diferencias de la onda

P300 entre adolescentes con y sin problemas de conducta. Participaron 84

mujeres y 74 hombres entre 14 y 20 años de edad y se registraron las ondas P300

con electroencefalograma (EEG). Se concluyó que los adolescentes con


trastornos de conducta tienen menor activación a nivel pre-frontal en comparación

con adolescentes sin alteraciones conductuales. Por lo tanto, hay sustrato

neurofisiológico y anatómico de que la corteza prefrontal bilateral sustenta los

problemas de conducta en los adolescentes. Estudios similares (Myung-Sun Kim,

Jae-Jin Kim y Jun Soo Kwon, 2001; Serper, Beech, Harvey y Dill, 2008) han

demostrado que el funcionamiento cerebral de adolescentes con problemas

comportamentales muestra inmadurez frontal, lo cual lleva a que se presenten

dificultades en inhibición y flexibilidad cognitiva correspondientes con criterios de

disfunción frontal. Es decir, síntomas cognitivos y conductuales (por ejemplo el

comportamiento agresivo) se relacionan con disfunción cortical en ésta región

(evidencia en registros de onda P300, PET y SPECT). Estudios anteriores afirman que:

Los individuos con trastorno disocial de inicio infantil pueden presentar dos

patrones de comportamiento: a) los principalmente impulsivos, se

caracterizan porque presentan altos niveles de reactividad emocional, baja

inteligencia verbal y altos niveles de disfunción familiar, y alta comorbilidad

con el [TDAH]; y b) los crueles-no emocionales tienden a preferir

actividades que les produzcan sensaciones excitantes, son menos

sensibles a las claves de castigo que a las claves de recompensa y son

menos reactivos a los estímulos emocionales negativos (Rey, 2010, p. 28).

Por último, es importante tener en cuenta el concepto de moralidad, puesto

que la literatura reporta que los pacientes que presentan alteraciones a nivel

frontal, suelen manifestar dificultades de éste orden.

La moralidad es definida como la capacidad de inferir las conductas

correctas e incorrectas. El procesamiento de ésta surge de la toma de decisiones,

para escoger y determinar si un comportamiento es moralmente aceptable

(Murray-Close y Crick, 2006). Esto se crea a través de las respuestas sociales, la

adaptación e interacción con el medio, teniendo la capacidad para inferir a través

de la representación simbólica, las emociones, sentimientos y pensamientos de

los otros. Así mismo, la moral da pautas para solucionar problemas, seleccionar


las acciones más adaptativas y responder al medio de una forma asertiva (Stone,

2006).

Alteraciones en la capacidad para aprender y desarrollar conductas sociales

adecuadas, generan conductas antisociales. Algunos estudios demuestran que

déficits producidos por un daño a nivel pre-frontal en la infancia, inciden en la

incapacidad para aprender de sus errores o estimar las consecuencias negativas

de los mismos (como la posibilidad de ser castigados); de modo que no pueden

marcar estas conductas con estados afectivos.

El objetivo del presente estudio fue describir el caso de una menor de edad,

con posibles antecedentes genéticos, pre, perinatales y ambientales que han

favorecido la presencia de alteración del comportamiento, con un curso hacia

trastorno disocial.

Descripción Caso Clínico

Paciente de 11 años y 8 meses de edad, género femenino, de lateralidad

diestra, procedente de Bogotá, con escolaridad de Quinto de primaria.

Actualmente se encuentra desescolarizada y está realizando un curso de

sistemas. Producto de un segundo embarazo de alto riesgo de madre de 20 años

de edad.

La madre de la paciente consumió altas dosis de nicotina durante el

embarazo y presentó hiperémesis gravídica. Por otra parte, a las 25 semanas de

gestación, la madre tuvo amenaza de parto prematuro. La paciente nació a las 32

semanas de gestación, por cesárea, con bajo peso.

A los 8 días fue hospitalizada por bronconeumonía. Recién nacida lloraba

mucho, con alta inquietud, intranquila y poco le gustaba que se le cargara. Mostró

respuesta afectiva hacia la madre a los dos meses de nacida.

Realizó giros a los 3 meses, sedestación a los 5 meses, balbuceo a los 5

meses, primeras palabras a los 7 meses, palabras semiestructuradas a los 8

meses, no gateó, caminó sola a los 11 meses.


Durante sus primeros cuatro años tuvo problemas respiratorios y presentó

enuresis primaria hasta los 10 años, edad en la que igualmente ocurre su

menarquía.

Actualmente vive con una familia extensa (abuela, madre, hermana y tíos

con sus respectivas parejas), tiene mayor vínculo filial con la abuela, padres

separados. Su padre presenta antecedentes delictivos y se encuentra recluido en

un centro penitenciario. Además, desde la infancia presenta antecedentes de

disfunción conductual, bajo rendimiento académico, agresividad e impulsividad. De

la misma manera, en la historia familiar de la paciente se refiere un tío materno

con esquizofrenia tipo paranoide secundaria a consumo de sustancias

psicoactivas.

La niña maneja unos hábitos de autocuidado inadecuados, no se preocupa

por el aseo personal y de su ropa. Conductualmente se tiene que la paciente ha

realizado robos, episodios de autoagresión, maneja unas relaciones

interpersonales deficientes (conflicto con pares), es irritable, pierde con facilidad el

control emocional y ante el fracaso tiende al llanto, realiza pataletas, suele romper

las cosas cuando está alterada y se ha fugado de la casa. La paciente reporta

despertar sexual temprano, promiscuidad e inadecuado manejo de anticonceptivos

y de protección frente a enfermedades de transmisión sexual. Las técnicas

disciplinarias de la madre son: quitarle lo que más le gusta, hablarle y razonar con

ella, pero no le funciona, luego opta por regañarla, amenazarla, cerrar la puerta

con llave cuando no llega a la hora estipulada y el castigo puede llegar al punto de

agresión física (sacudidas y/o pegarle con la mano).

A nivel académico, su adaptación al jardín infantil fue adecuada, pero a

menudo golpeaba a sus pares. Desde inicios de la etapa escolar presentó bajo

desempeño académico con un alto desinterés por el conocimiento, refiriendo que

no le gusta estudiar ni hacer tareas. La madre reporta que se distrae con facilidad

y ha tenido varios cambios de colegio debido a las dificultades comportamentales

hacia sus pares y profesores.


La situación comportamental de la paciente se agrava por el porte de armas

blancas y por la agresividad hacia sus pares y profesores tanto verbal como física.

La paciente refiere mayor interés por la televisión, la música y el computador.

Ingresa al Centro de Atención Psicológica (CAP) de la Universidad de San

Buenaventura, para participar en talleres conductuales por remisión del Instituto

Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF). Durante la realización de los mismos, el

personal del área de salud mental del CAP establece la necesidad de trabajar

individualmente con la niña y remite a psiquiatría infantil, psicología y

neuropsicología.

Desde el área de psicología, se realizó valoración, concluyendo Trastorno

de Déficit de Atención con Hiperactividad Tipo combinado (TDAH) y Trastorno

Oposicionista Desafiante (TOD). El diagnóstico detectado por psiquiatría fue de

Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad con disfuncionalidad familiar.

El servicio de neuropsicología realizó valoración completa de funciones

mentales superiores. El motivo de consulta, fue establecer estado cognitivo actual

secundario a dificultades en el comportamiento, alteraciones en el aprendizaje y/o

déficit atención. Se concluyó funcionamiento cognoscitivo global dentro de los

límites normales, compromiso en procesos atencionales y funciones ejecutivas,

cuadro compatible con inmadurez frontal y Trastorno disocial.

Diseño del estudio

Tipo de Estudio

Descriptivo exploratorio de caso único, fundamentado en el enfoque

empírico analítico.

Evaluación de la paciente

La paciente inscrita en el estudio de caso asistió a cuatro consultas de

evaluación neuropsicológica de una hora cada una con la coordinadora del

presente estudio. A éstas sesiones asistieron estudiantes de la Especialización en

Evaluación y Diagnóstico Neuropsicológico, las cuales actuaron como


observadoras y apoyaron el proceso de recolección de datos demográficos y en la

valoración.

Recolección de datos demográficos e historia personal

La recolección de información demográfica e historia personal se realizó

mediante entrevista semisestructurada, la cual se apoyó en un protocolo estándar

del CAP. El protocolo consta de: a) Historia Clínica Neuropsicológica: Datos de

identificación, antecedentes, exámenes clínicos y paraclínicos, evolución de la

condición, quejas subjetivas y observación clínica; b) Prueba de ejecución

continua auditiva y visual; c) Trail Making Test forma A y B; d) Curva de memoria

verbal; e) Curva de memoria visual; e) Memoria semántica con incremento

asociativo; f) Figura compleja de Rey-Osterrieth; g) Token test; h) Fluidez verbal

fonológica y semántica; i) Wisconsin Card Sorting Test; j) Habilidades de lectura:

Lectura y reconocimiento auditivo; k) Lectura en voz alta y silenciosa; y l) Cálculo

mental y problemas aritméticos. Este protocolo tiene como fin el almacenamiento y

análisis de la información que fue evaluada y digitada por la Coordinadora del

presente estudio.

Técnicas y procedimientos

La evaluación neuropsicológica estuvo a cargo de la Coordinadora del

Servicio de Neuropsicología del CAP y apoyado por estudiantes de la

Especialización en Evaluación y Diagnóstico Neuropsicológico. Los instrumentos

de evaluación neuropsicológica incluidas para este estudio fueron: Escala de

Inteligencia para Niños WISC-IV, Figura Compleja de Rey-Osterrieth, Wisconsin

Card Sorting Test (WCST), Cancelación Auditiva y Visual de Ardila, Memoria

Semántica con Incremento Asociativo, Trail Making Test A y B, Curva Verbal y

visual de Ardila, Fluidez Semántica y Fonológica y Prueba de Lectoescritura.

Aspectos éticos

Todos los procedimientos de este estudio fueron diseñados en conformidad

a lo establecido en la Resolución No. 8430 de 1993 del Ministerio de Salud


“Normas Científicas, Técnicas y Administrativas para la Investigación en Salud”

acerca de la investigación en seres humanos. La madre de la paciente debió

brindar consentimiento informado verbal para la aplicación de las pruebas

neuropsicológicas, y para la intervención por las áreas de psicología y psiquiatría

infantil. Luego de su inscripción, la participante recibió el código de identificación

de su historia clínica y todos sus datos personales y resultados fueron

confidenciales y guardados bajo llave. Sólo el personal del presente estudio tuvo

acceso a estos y no fueron divulgados sin previa autorización de la madre y la

participante. Este estudio es considerado una investigación de riesgo mínimo

según criterios establecidos por la Resolución No. 8430 de 1993 del Ministerio de

Salud. Los resultados de las evaluaciones de las diversas áreas clínicas fueron

explicados a la paciente y su madre en forma privada al finalizar el proceso. En

caso de hallar alteraciones clínicamente significativas en alguna de las pruebas

realizadas, los investigadores tuvieron la obligación de comunicar estos resultados

a la paciente y su cuidadora y orientarlo para recibir un manejo especializado.

Resultados

A continuación se presentan los resultados cuantitativos y cualitativos de la

evaluación neuropsicológica:

Durante la valoración neuropsicológica, se evidenció un rendimiento

cognitivo promedio en la Escala de Inteligencia para Niños WISC-IV, en la cual la

paciente obtuvo un Coeficiente Intelectual (CI) de 90. Su CI de habilidades

verbales fue de 93 en contraste con el del ejecución de 92, lo que evidenció un

funcionamiento hemisférico homogéneo.

Por otra parte, se observaron dificultades en los procesos atencionales y en

algunos dominios ejecutivos tales como conceptualización, memoria de trabajo e

inhibición conductal, puesto que durante la aplicación de la escala la paciente

reflejó interés por persuadir a las evaluadoras para obtener la información

pertinente a cada uno de los ítems propuestos.

Los resultados por sub-prueba se muestran a continuación en las Figuras 1

y 2:


Figura 1. Puntuaciones escalares del WISC-IV

Figura 2. Puntuaciones compuestas del WISC-IV

En cuanto al funcionamiento mnésico, se observó una adecuada capacidad

de aprendizaje en el componente verbal (75% de aprendizaje) y visual (77% de

aprendizaje). Sin embargo, es probable que la paciente hubiera presentado

dificultades en la creación de estrategias de metamemoria y que su recobro a

largo plazo demostrara un rendimiento inferior debido a dificultades en la

organización durante el almacenamiento. Aún así, su rendimiento en éstas tareas


fue adecuado para su edad y grado de escolaridad. El desempeño de la paciente

se muestra en las figuras 3, 4 y 5.

Figura 3. Puntuaciones curva de memoria verbal

Figura 4. Puntuaciones de curva de memoria visual


Figura 5. Puntuaciones memoria semántica con incremento asociativo

En cuanto al componente atencional, los resultados de la valoración

neuropsicológica demostraron que la paciente presentó dificultades en la inhibición

de estímulos del ambiente o de su propio pensamiento. Por otra parte, hubo falla

para mantener el foco atencional durante el desarrollo de tareas prolongadas,

evaluada a través del Trail Making Test A y B, Dígitos en orden directo, copia de la

Figura Compleja de Rey y tareas de cancelación visual y verbal. Los resultados

obtenidos se muestran a continuación en la Tabla 5.

Respecto a las gnosias, se exploró la habilidad visoconstruccional valorada

con la copia de la Figura compleja de Rey que evidenció un desempeño promedio.

Para integrar los elementos en tercera dimensión como un todo, no se encontraron

dificultades, su ejecución en la subprueba de cubos mostró un desempeño

adecuado lo cual indicó que a la paciente no se le dificulta realizar la imagen

mental y por ende rotar los elementos. Los resultados obtenidos se muestran a

continuación en la Tabla 7.


Tabla 5

Puntuaciones de pruebas atencionales

Prueba Resultado Puntajes Normativos

Cancelación auditiva Omisiones: 0

Comisiones: 0

Omisiones: 0

Comisiones: 0

Cancelación visual Tiempo: 43 segundos

Omisiones: 0

Comisiones: 0

Omisiones: 0

Comisiones: 0

TMT-A Tiempo: 26 segundos

Errores: 0

Tiempo: 29 segundos

TMT-B Tiempo: 53 segundos

Errores: 0

Tiempo: 75 segundos

Las habilidades verbales reflejaron dificultad en la comprensión de

instrucciones verbales complejas, puesto que requirió de repetición, secuencias y

fragmentos para ejecutar las órdenes. Este resultado se relacionó con debilidad en

memoria operativa y el rendimiento en atención selectiva. El componente escrito

de la paciente evidenció disortografía, y en lectura silenciosa su rendimiento se

encontró por debajo de lo esperado para su edad y grado de escolaridad. Los

resultados obtenidos por sub-prueba se muestran el la tabla 6.


Tabla 6

Puntuaciones de pruebas lingüísticas

Prueba Resultados Puntajes Normativos

FAS Semántico 16 29.7

Token Test 34 35.2

Lectura Silenciosa

Tiempo: 42 segundos

Comprensión: 3

Voz Alta

Tiempo: 42 segundos

Errores: 0

Comprensión: 5

Silenciosa

Comprensión: 6

Voz Alta

Errores: 0

Comprensión: 6

Escritura Disortografía

Cálculo Mental 8 10

Cálculo Escrito 2 4

En lo relacionado con las praxias se observaron dificultades en planeación

de la realización de movimientos necesarios para concluir eficientemente la tarea,

lo cual se reflejó en la realización de la figura compleja de rey. Los resultados se

enuncian en la tabla 7.

Tabla 7

Puntuaciones de pruebas gnosicas y práxicas


Figura Compleja de Rey-

Osterrieth (copia)

35 26.5

Figura Compleja de Rey-

Osterrieth (recobro)

29 19.6


Respecto al componente ejecutivo, los resultados de la valoración

evidenciaron dificultad en la comprensión y formación de conceptos, debilidades

en la generación de estrategias de análisis, interpretación y solución de

situaciones problema. De la misma manera, la paciente presentó perseveración en

el error y disminución de la fluidez verbal fonológica. En cuanto al análisis

cualitativo, se observó bajo control inhibitorio, conductas de fraude e irritabilidad

cuando no consiguió persuadir a otros. Los resultados se enuncian en la tabla 8.

Tabla 8

Puntuaciones de pruebas ejecutivas


Stroop Lectura: 34 segundos,

Errores: 0

Cruces: 40 segundos,

Errores: 1

Conflicto: 72 segundos,

Errores: 6

Errores: 0

FAS Fonológico 6.3 25.5

WCST Aciertos: 90

Categorias: 6

75% nivel conceptual

Perseveraciones: 5

FACT: 3

Aciertos: 64.2

Categorias: 5.8

62.3% nivel conceptual

Perseveraciones: 9.5

FACT: 0.2

Aritmética 5 8

Al final de la valoración se observó una paciente con un desempeño

cognitivo global conservado y un funcionamiento hemisférico homogéneo. Con

dificultades a nivel atencional y ejecutivo, probablemente por inmadurez frontal.

En cuanto al componente mnésico no se observaron dificultades. La disminución

en la evocación a largo plazo se explicó por debilidades en la organización durante


el almacenamiento, los fallos atencionales y dificultad para crear estrategias de

metamemoria. Las fallas en la comprensión de instrucciones verbales complejas,

se vieron afectadas por debilidades en atención selectiva y memoria de trabajo.

Discusión

Los estudios de la prevalencia del trastorno disocial son de gran

importancia, puesto que los signos y síntomas del mismo pueden ser un factor

predictor del trastorno antisocial de la personalidad en adultos jóvenes. La

Organización Mundial de la Salud (OMS) ha determinado que los trastornos de la

conducta configuran una problemática que genera altos costos a nivel social y

económico. Según la OMS, las consecuencias de las conductas violentas no

pueden ser ignoradas y debe hacerse un esfuerzo por incrementar y mejorar la

salud a nivel nacional en todos los continentes. Se estima que 1.6 millones de

personas perdieron la vida a causa de la violencia hasta el año 2000 (Krug,

Dahlberg, Mercy y Lozano, 2002).

Javaloyes y Redondo (s.f.), indican que la prevalencia del trastorno disocial

es alta, registrando un aumento en los últimos años, lo cual ha llevado a cifras

globales que oscilan entre un 4 y 7 por ciento, conllevando a mayores disfunciones

socioeconómicas en Latinoamérica. Ejemplo de esta situación es el estudio citado

por Sanabria y Uribe (2009), quienes reportan que en la última década se han

duplicado los casos de conductas delictivas emitidas por jóvenes menores de 18

años. En concordancia, investigaciones de los trastornos de conducta (TC) han

mostrado que la prevalencia de éstos, se relaciona con factores genéticos,

alteraciones en el neurodesarrollo (prenatales, perinatales y postnatales), el nivel

sociocultural y la inmadurez frontal (Morrell y Murray, 2003; Clark, Prior y Kinsella,

2002).

De acuerdo al Estudio Nacional de Salud y Enfermedad Mental realizado en

Colombia en el 2003 (Posada-Villa, Aguilar-Gaxiola, Magaña y Goméz, 2004),

dentro de los trastornos de la impulsividad que se han presentado alguna vez en la

vida, el Trastorno Disocial tiene una prevalencia en hombres del 8.8% y en

mujeres del 2.7%. La estadística del Trastorno Oposicionista Desafiante según


este estudio indica que se presenta en los hombres el 4.9% y en mujeres 2.2%.

Para ambos, la edad promedio de inicio es los diez años de edad

aproximadamente (Sanabria y Uribe, 2007). Estas cifras, no pueden ser

generalizadas para toda la población nacional, puesto que los estudios realizados

se hicieron sólo en algunas poblaciones del territorio Colombiano (Regiones

Atlántica, Pacifica, Oriental y Central).

De acuerdo al presente estudio de caso, es importante determinar algunas

diferenciaciones de los trastornos de conducta, las cuales orientaron el diagnóstico

clínico de la paciente. Según Pineda y Puerta (2001), existe una clara relación

entre el trastorno oposicionista desafiante en la niñez, el trastorno disocial en la

adolescencia y la conducta antisocial en la adultez. La diferencia de los trastornos

de la conducta en relación con la edad, radica en los síntomas que predominan en

cada uno de los grupos etareos.

Así, hasta los 10 años son manifiestas las rabietas, las explosiones

temperamentales, la desobediencia deliberada y la tendencia a ser rencoroso; de

los 11 a los 17 años sobresalen los síntomas relacionados con la violación sería

de las normas y en la adultez temprana el inicio de actos criminales deliberados

(Sanabria y Uribe, 2009, p.19.)

Teniendo en cuenta las características sociodemográficas, los antecedentes

familiares de la paciente, las dificultades en cuanto al ámbito escolar, la agresión

verbal y física que imprime hacia pares y figuras de autoridad, el porte de armas

blancas, entre otras características, es posible determinar que éste caso se trata

de una alteración conductual de la niñez. Sin embargo, la discusión con las

diferentes especialidades que han evaluado e interactuado con la paciente se ha

centrado en si se trata de un trastorno de déficit de atención e hiperactividad de

tipo combinado o si en realidad la paciente presenta un trastorno disocial con

comorbilidad de alteración en algunos de los procesos atencionales.

Para la realización del diagnóstico por el área de neuropsicología, se realizó

una valoración de las funciones mentales superiores a profundidad, en la cual se

detectó un adecuado funcionamiento cognitivo global, con presencia de

dificultades a nivel atencional y ejecutivo, como consecuencia de inmadurez


frontal. Teniendo en cuenta los resultados de la valoración, se descartó la

presencia de un Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, orientando el

proceso hacia la presencia de algún tipo de trastorno conductal; basando esta

hipótesis en el antecedente familiar que presenta la paciente en cuanto al

consumo de sustancias psicoactivas del tío materno, a las alteraciones

conductuales, la deserción escolar, los antecedentes penales del padre y las

diferentes conductas de agresión física y violación de normas que presenta la

paciente.

Como base se tomaron los criterios del Trastorno Negativista Desafiante

(TND) y el Trastorno Disocial (TD) del DSM-IV (Pichot, López-Ibor y Valdés, 1995).

Se descartó la presencia del TND puesto que éste presenta principalmente

agresión verbal, se da con mayor frecuencia en el hogar y no pone en riesgo la

vida de sí mismo y otros. En contraposición, se encontró que la paciente cumple la

gran mayoría de los criterios del TD, como son: presencia de robo, agresión física

a otras personas, violaciones graves de normas, escaparse de noche de casa aún

cuando su madre se lo ha prohibido, porte de armas blancas y deterioro

significativo del ámbito social y escolar. Adicionalmente, según el DSM-IV, la

implicación del TD de la paciente se clasifica en un sub tipo de inicio infantil y de

gravedad leve, dado que los problemas de comportamiento han causado daños

mínimos a otros y que al menos una característica del trastorno se hizo presente

antes de los diez años de edad.

En ésta medida, los hallazgos de Pineda y Puerta (2001) se confirman,

puesto que la literatura reporta que el TD es antecedido por TND, encontrando

comportamientos en oposición y desafío a las figuras paternas y una vez se inicia

la escolaridad, se generalizan a otras figuras de autoridad, comienzan a tener

nuevas conductas disfuncionales aumentando sus niveles de agresividad y

rechazo social. De la misma manera, éste autor afirma que cuando se realiza el

diagnóstico de Oposicionista Desafiante (OD) en niños o adolescentes hay que

descartar el Trastorno Disocial de la Conducta (TDC). Si el paciente reúne criterios

de OD y, a la vez, presenta criterios de TDC, sólo se registra el diagnóstico de

TDC; es decir, el diagnóstico de TDC incluye el diagnóstico de OD. En caso de


diagnóstico simultáneo de Trastorno por Deficiencia de la Atención (TDA) y TDC,

los dos se han de registrar y codificar para estudios clínicos y epidemiológicos

(Pineda y Puerta, 2001, p. 612).

Otra esfera importante en el presente caso es la correlación que existe

entre la inmadurez frontal y las conductas inapropiadas y desadaptativas de la

paciente. Durante la valoración, se evidenciaron altos niveles de impulsividad,

conductas de persuasión a otros, amplia necesidad por obtener las respuestas a

través de la copia, deficiencias en el nivel de comprensión y formación de

conceptos, inadecuada generación de estrategias de análisis, interpretación y

solución de situaciones, es perseverativa en el error, tiene disminuida fluidez

verbal fonológica y bajo control inhibitorio. Estos signos, pueden estar

relacionados con alteraciones a nivel del lóbulo frontal, el cual ha sido asociado a

la adecuada inhibición y creación de estrategias conductuales.

La disfunción del lóbulo frontal con el sistema límbico, ha sido

correlacionada con alteraciones comportamentales. Sin embargo, no solo éste

circuito está encargado de la regulación e inhibición comportamental. Las áreas

ventromediales y dorsolaterales del lóbulo frontal y algunas regiones a nivel

temporal han demostrado tener implicaciones en éste aspecto. Por ésta razón, es

posible considerar, que la inmadurez frontal que reflejan los hallazgos de la

valoración neuropsicológica, pueda tener su origen en debilidades de los circuitos

previamente mencionados. Vale la pena mencionar, que para la confirmación de

ésta hipótesis se requiere de la realización de exámenes con técnicas de

neuroimagen funcional tales como una Tomografía por Emisión de Positrones

(PET), con el fin de determinar si en efecto existe menor activación a nivel frontal.

No sólo la localización de las áreas implicadas en la regulación conductual y

la inhibición son el único factor que interviene en el surgimiento de un trastorno de

la conducta. Los factores genéticos, han demostrado amplia incidencia sobre las

alteraciones de la conducta tanto en el TDAH como los trastornos de la conducta.

Así, se considera importante la exploración desde el área de la genética para

confirmar o descartar compromisos en dicha área, como los planteados por

Swanson (2000) (como se cita en Dansilio, s.f.), que se relacionan con


alteraciones en el procesamiento de la dopamina y el descenso en la actividad de

los lóbulos frontales, relacionados con la regulación de la conducta.

Una investigación realizada por Thapar y cols (2005) (como se cita en

Trujillo, Pineda y Puerta, 2001), demuestra que existen condiciones que pueden

preceder al TC y la presencia de alteraciones neuropsicológicas. Se ha

encontrado que la gravedad del TC está asociada a una susceptibilidad genética

en interacción con un ambiente social desestructurado. Así mismo el TC se asocia

con una alteración en el funcionamiento de los sistemas pre-frontales, puesto que

varias de las estructuras de éstos surgen en la infancia. Estos autores plantean

que si se presenta una inmadurez en su desarrollo se podrá observar una

dificultad para inhibir respuestas, fallas para predecir conductas con

consecuencias negativas, exponerse a situaciones de peligro y un desinterés ante

el sufrimiento de los demás (alteración en la respuesta emocional).

De acuerdo con los resultados y antecedentes relevantes mencionados con

anterioridad en el caso clínico, el nivel socioeconómico bajo, deficiencias a nivel

académico, una familia desestructurada, manifestaciones de comportamiento

inadecuadas (como rabietas, explosiones temperamentales, desobediencia

deliberada y la tendencia a ser rencorosa, despetar sexual temprano y

promiscuidad, inicio de conductas relacionadas a la violación de normas), se

concluye entonces, que la paciente presenta un Trastorno Disocial de la Conducta

con comorbilidad de alteración en los procesos atencionales y funciones

ejecutivas, lo cual es compatible con un cuadro de inmadurez frontal.

Las limitaciones del presente estudio desde el enfoque investigativo, hacen

referencia a la dificultad para realizar generalizaciones, puesto que no es posible

determinar que todos los pacientes que presentan inmadurez frontal van a reflejar

los mismos hallazgos que se encontraron en el perfil neuropsicológico de ésta

paciente.

Por otra parte, hubo poca profundización en los antecedentes familiares, no

se han tomado en consideración los antecedentes de la madre y la hermana para

verificar si el comportamiento de la paciente es similar a algún familiar en primer

grado de consanguineidad.


Falta la realización de pruebas de neuroimágenes y genética, las cuales

colaboren a determinar la etiología de las conductas disociales de la paciente. De

la misma manera, está en espera la realización de la junta interdisciplinaria de

profesionales del CAP para discutir el caso y verificar si se ha detectado alguna

otra comorbilidad en el caso.

No fue posible hacer un seguimiento completo del proceso dado que se

presentaron continuas inasistencias por parte de la paciente tanto a consultas por

psiquiatría, como de neuropsicología. De este modo, se observa poco compromiso

y aceptación por parte de la paciente y su familia, a pesar de las dificultades que

se evidencian a nivel familiar, académico y social que interfieren con su adecuado

funcionamiento en la vida cotidiana.


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