UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/6245/1/MOREIRA... · 2018-01-12 · Protocolo Quirúrgico del procedimiento

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL

TÍTULO DE ODONTÓLOGO

TEMA:

“Estudio comparativo entre el uso de adhesivos tisulares

(Histoacryl) y la sutura convencional. (Seda negra 3.0) en el

cierre de incisiones quirúrgicas en Cirugía Bucal. ”

AUTOR(A):

David Manuel Moreira Loor.

TUTOR(A):

Dra. Fátima Mazzini de Ubilla. Msc.

Guayaquil, Julio 2014

II

CERTIFICACIÓN DE TUTORES

En calidad de tutores del trabajo de Titulación:

Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de

Odontología de la Universidad de Guayaquil.

CERTIFICAMOS

Que hemos analizado el trabajo de titulación como requisito previo para

optar por el Titulo de tercer nivel de Odontólogo.

El trabajo de titulación se refiere a:

“Estudio comparativo entre el uso de adhesivos tisulares (Histoacryl) y la

sutura convencional. (Seda negra 3.0) en el cierre de incisiones

quirúrgicas en Cirugía Bucal. ”

Presentado por: Moreira Loor David Manuel C.I. 1205364068

Dra. Fátima Mazzini de Ubilla. M.Sc.

TUTOR CIENTÌFICO Y METODOLOGICO

Dr. Miguel Álvarez Avilés M.Sc. DECANO (e)

Guayaquil, Julio 2014

III

AUTORIA

Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual

del Autor.

DAVID MANUEL MOREIRA LOOR

C.I.1205364068

IV

AGRADECIMIENTO

Agradezco a dios por permitirme llegar a estas instancias y guiarme para

complementar mis ideales, por haberme dado la vida y la salud.

A mis PADRES Dr. David Moreira Bolaños y Dra. Maritza Loor Intriago

quienes siempre con amor, cariño atreves de sus consejos hicieron de mí

una persona responsable con valores y me ensenaron del rigor que guía

mi transitar por la vida, les agradezco por todos sus buenos deseos y

ejemplo a lo largo de mis estudios.

A mis hermanos por confiar en mí.

Agradezco a mi enamorada Diana por bridarme su apoyo.

A mi estimada Directora de Tesis: Dra. Fátima Mazzini de Ubilla.

Msc. por su asesoramiento científico y estímulo para seguir creciendo

intelectualmente, por su predisposición permanente e incondicional en

aclarar mis dudas y por sus substanciales sugerencias durante la

redacción de la Tesis.

Un agradecimiento especial para todas aquellas personas que de una u

otra forma contribuyeron a este triunfo.

V

DEDICATORIA

A mis padres Dr. David Moreira y Dra. Maritza Loor quienes me han dado

ejemplos dignos a seguir, por su apoyo y consejos, por sustentar mi

carrera económicamente y porque sé que se sienten orgullosos de mí,

Gracias por haberme brindado su confianza, y fomentar el anhelo de

triunfo, responsabilidad, respeto y perseverancia necesarios para

conseguir los objetivos que me proponga en la vida.

VI

ÍNDICE GENERAL

Contenido_____________________________________Págs.

Carátula

Certificación de tutor II

Autoría III

Agradecimiento IV

Dedicatoria V

Índice General VI

Índice de Gráficos IX

Índice de Casos Clínicos X

índice de Fotos XI

Resumen Xll

Abstract Xlll

Introducción 1

CAPITULO 1

El Problema

1.1 Planteamiento del problema 3

1.2 Descripción del problema 4

1.3 Formulación del problema 5

1.4 Delimitación del problema 5

1.5 Preguntas de investigación 5

1.6 Formulación de Objetivos 7

1.6.1 Objetivo General 7

1.6.2 Objetivo Especifico 7

1.6 Justificación de la investigación 7

1.7 Valoración crítica de la investigación 9

VII

ÍNDICE GENERAL

Contenido______________________________________Págs.

CAPITULO 2

Marco teórico

2.1 Antecedentes de la investigación 11

2.2 Bases teóricas 21

2.2.1 Etapas en la cicatrización de las heridas 21

2.2.2 Etiología en el daño de los tejidos bucales 24

2.2.3 Reparación de las heridas 25

2.2.4 Tipos de cicatrización, según la unión 26

de los bordes

2.2.5 Factores que intervienen en la cicatrización 29

2.2.6 Complicaciones en la cicatrización de las heridas 31

2.2.7 Recomendaciones para una buena cicatrización 32

2.2.8 Incisiones 32

2.2.9 La sutura 41

2.3.1 Condiciones para una buena síntesis 47

2.3.2 Hilos de sutura 49

2.3.3 Según el número de filamentos 54

2.3.4 Según su diámetro 55

2.3.5 Consideraciones al momento de retirar la sutura 55

2.3.6 Adhesivos tisulares-cianoacrilatos 56

2.3.7 Histoacryl – Tisuacryl (Cianoacrilato) 60

2.3 Definición de términos 66

2.4 Marco Legal 67

2.5 Elaboración de hipótesis 68

2.6 Variables de investigación 69

2.7 Operacionalización de las variables 69

VIII

ÍNDICE GENERAL

Contenido_____________________________________Págs.

CAPITULO 3

Metodología

3.1 Lugar de la investigación 70

3.2 Periodo de la investigación 70

3.3 Recursos empleados 71

3.3.1 Talento humano 71

3.3.2 Recursos materiales 71

3.4 Población y Muestra 73

3.5 Tipo de investigación 74

3.6 Técnica de investigación 74

3.7 Método de investigación 75

3.8 Instrumentos de investigación 77

4.1 Análisis de resultados 78

5.1 Conclusiones 83

6.1 Recomendaciones 84

7.1 Bibliografía 85

8.1 Anexos

IX

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Contenido_____________________________________Págs.

Incisión Lineal 33

Incisión festoneada o marginal 34

Incisión triangular. 35

Incisión trapezoidal. 36

Incisión Curvilínea o de Partsch. 36

Incisión Elíptica. 38

Incisión de Wassmund 39

Incisión de Newman 40

Puntos simples 44

Puntos en X 44

Sutura continua simple 44

Sutura continua de Reverdín 45

Puntos en U o recurrente horizontal 45

Sutura del Colchonero 46

Sutura intradérmica 46

Aplicaciones quirúrgicas de los adhesivos titulares 57

Uso Odontológico del Cianoacrilato 59

Presencia de Cianoacrilato (Tabla1) 79

Presencia de cianoacrilato a los 7 y 14 días (Graf. 1) 80

Cicatrización de la herida (Cuadro 2) 81

Cierre de la herida (Grafica 2) 81

Comodidad del paciente (Cuadro 3) 82

Comodidad del paciente. (Gráfica 3) 82

X

ÍNDICE DE CASOS CLÍNICOS

Contenido_____________________________________Págs.

Caso # 1 Historia clínica 91

Receta y examen de laboratorio 93

Historia para colección de datos 94


Receta: 100






Receta 113

















Protocolo Quirúrgico del procedimiento de exodoncia 148

Protocolo quirúrgico del procedimiento de frenectomía labial 149

Indicaciones- post operatorio del Paciente 150

XI

ÍNDICE DE FOTOS

Contenido_____________________________________Págs.

Fotos No. 1 Frenectomía labial (Histoacryl) 96

Fotos No. 2 Frenectomía labial (Sutura) 103

Fotos No. 3 Frenectomía labial (Histoacryl) 110

Fotos No.4 Frenectomía labial (Sutura) 116

Radiografía del caso en estudio. (Extracciones múltiples) 119

Fotos No.5 Exodoncia de piezas dentales (Sutura) 123

Fotos No. 6 Exodoncia de piezas dentales (Sutura) 129

Fotos No.7 Exodoncia de piezas dentales (Histoacryl) 135



XII

RESUMEN

Los adhesivos tisulares son biomateriales a base de cianoacrilatos, que presentan la propiedad de polimerizar en contacto con los fluidos biológicos, con lo cual se consigue una fuerte atracción entre los tejidos afrontados. Esta investigación se desarrolló para Diferenciar los beneficios del uso del adhesivo tisular (Histoacryl) en el proceso de cicatrización en la cavidad bucal con respecto a la sutura convencional (Seda Negra 3.0 – Catgut 4,0). El estudio se realizó en 5 pacientes que acudieron a la Clínica integral de cirugía de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil, estos derivaron 9 casos de intervención quirúrgica de los cuales, 4 correspondieron al grupo de control (Tratados con Seda negra y/o Catgut 4.0) y 5 al grupo experimental (con Histoacryl). Para realizar la investigación se elaboró una ficha de recolección de datos donde estaban estipulados los parámetros de medición del estudio entre ellos; la presencia del material, cicatrización y comodidad del paciente, para posteriormente procesar los datos obtenidos. Investigaciones anteriores demostraron un gran número de ventajas con los adhesivos tisulares sobre el tratamiento de sutura, e Histoacryl en sus resultados mostro ser efectivo, de fácil manipulación y con efectos de cicatrización muy buenos, además de no presentar complicaciones y dar comodidad al paciente.

PALABRAS CLAVES: Síntesis de tejidos, Cianoacrilatos, Adhesivo

tisular, Cicatrización.

XIII

ABSTRACT

Tissue adhesives are cyanoacrylate based biomaterials, which have the property of polymerized in contact with biological fluids, whereupon creates a strong attraction between faced tissues. This research was developed to differentiate the benefits of the use of the tissue adhesive (Histoacryl) in the process of healing in the mouth with respect to conventional suture (Black silk 3.0 - Catgut 4.0). The study was conducted in 5 patients who attended the comprehensive clinic of surgery of the Faculty Pilot of Dentistry at the University of Guayaquil, These derived 9 cases of surgical intervention of which, 4 corresponded to the control group (Treated with black silk or Catgut 4.0) and 5 to the experimental group (with Histoacryl). To carry out the research was elaborated a tab of data collection where were measurement of the study parameters set forth, among them; the presence of the material, healing and patient comfort, to subsequently process the data obtained. Previous research showed a large number of advantages in using the tissue adhesive on the treatment of suture, and Histoacryl in their results showed be effective, easy handling and very good healing effects, In addition to not present complications and give comfort to the patient.

KEYWORDS: Synthesis of tissues, Cyanoacrylates, Tissue adhesive,

Cicatrization.

1

INTRODUCCIÓN

Los adhesivos tisulares están constituidos por cianoacrilatos los cuales tienen

la propiedad de formar excelentes enlaces y polimerizar en presencia de algún

fluido biológico, como lo es la sangre, saliva y a temperatura ambiente,

propiciando así una fuerte adhesión de las superficies a unir.

Los adhesivos tisulares o pegamentos de tejidos son sustancias o materiales

que se usan en medicina para cerramiento de laceraciones

o heridas traumáticas o quirúrgicas (incisiones) como alternativa al uso

de suturas, grapas o cintas adhesivas que son los métodos

tradicionales.(wikipedia, 2014)

Así, los primeros ésteres cianoacrílicos utilizados en la cirugía para el cierre de

heridas fueron los metílicos y etílicos. En ambos casos se logra un buen

sellado de las heridas, pero provocan como elemento adverso una reacción

inflamatoria, explicada por el efecto de los productos de la degradación del

polímero formado una vez que se aplica el monómero sobre los tejidos.

Son bacteriostáticos y no producen dolor al ser aplicados, producen reacción

térmica mínima, cuando se aplican en piel seca. Son inertes y rígidos una vez

secos pero proveen una adhesión fuerte. En reparación de heridas, la misma

debe ser reciente, estar limpia, poco hinchada, con bordes nítidos, y los tejidos

deben unirse sin tensión.

Actualmente se buscan cianoacrilatos que presenten en su estructura

molecular cadenas alquílicas largas para que la degradación de sus polímeros

sea más lenta y de esta manera conseguir una acumulación menor de

productos toxico(al., 2002)

En Odontología se vienen aplicando en alvéolos post extracción, en recesiones

gingivales, biopsia, ulceraciones en superficie, post gingivectomía y

gingivoplastía, en preservación de reborde alveolar, injerto de tejido conjuntivo

y procedimientos quirúrgicos menores.

Los adhesivos de cianoacrilato se han utilizado como sellantes y hemostáticos,

para anastomosis sin suturas, en el reforzamiento de aneurismas

http://es.wikipedia.org/wiki/Medicina

http://es.wikipedia.org/wiki/Herida

http://es.wikipedia.org/wiki/Punto_quir%C3%BArgico

http://es.wikipedia.org/wiki/Grapa

2

intracraneales y reposicionamiento de fracturas, como epitelio artificial de la

córnea. En el tratamiento de heridas cutáneas los adhesivos de cianoacrilato

han tenido una utilización realmente extensa, muy especialmente en pediatría.

Los cianoacrilatos son usados en medicina, pediatría, gastroenterología,

flevologia, emergentologia, entre otros. (Calzadilla., 2003)

En nuestro País, particularmente en el campo odontológico no se ha reportado el uso

de este tipo de materiales adhesivos de manera común, probablemente por el

desconocimiento en cuanto a su existencia, manipulación y pocos reportes clínicos;

aunque ya se ha realizado un estudio en la Universidad Católica Santiago de

Guayaquil del (Cianoacrilato 2n-Butilo) en la presentación comercial de TISUACRYL,

no obstante los servicios médicos en el País ya lo están solicitando.(Bayas Avila,

2012)

En la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil, Ecuador,

se ha comenzado a aplicar adhesivos tisulares para el cierre de heridas

mucosas. El material que se ha utilizado para tal fin es el

HISTOACRYL®(Cianoacrilato 2n-Butilo) Y el objetivo del presente trabajo ha

sido reportar casos de Cirugía Bucal de extracciones múltiples, frenectomías

labiales en el cual se compararla efectividad, características, ventajas y

desventajas de la respuesta tisular local luego de la sutura con cianoacrilatos

(HISTOACRYL)®) y con sutura convencional (hilo de seda negra 3-0 y/o catgut

4-0) después de realizar una cirugía en la cavidad oral.

3

CAPÍTULO 1

EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La Facultad Piloto de Odontología es una institución que se caracteriza por

atender a su comunidad, que por lo general son personas de un nivel

socioeconómico bajo-medio y en el que encontramos una gran cantidad de

afecciones con respecto a la salud bucal de sus pacientes.

Por consiguiente en Clínica Integral de Cirugía Bucal de esta facultad se

aplican las técnicas quirúrgicas y procedimientos para brindar salud en este

ámbito de operación.

En el país uno de los métodos más utilizado para el cierre de las heridas

quirúrgicas a nivel bucal es la sutura con seda , el cual como se ha demostrado

en estudios publicados(Felzani., 2007), además de sus ventajas posee ciertas

desventajas las cuales radican en necesidad de destreza del operador en su

manipulación, el tiempo de trabajo, pasaje de microorganismos a través del

orificio de entrada de la aguja, acúmulo de placa bacteriana, dependiendo del

material empleado y posibilidad de invaginación del tejido si no está cerca del

colgajo, entre otras.

Por este motivo, es que para mejorar los niveles de cicatrización de las heridas

quirúrgicas en la cavidad oral y sabiendo que hay muchos productos usados

en otros países con características mejores a la sutura, se requiere de un

material capaz de suplir los inconvenientes antes mencionados y una de estas

alternativas son los adhesivos tisulares, los cuales en el país aún se desconoce

debido a factores de condición económica, educativa, cultural o al desarrollo de

conocimientos médicos- científicos en un nivel de estudios no adecuados por

los pocos estudios sobre este tipo de materiales (Adhesivos tisulares).

4

1.2 DESCRIPCION DEL PROBLEMA

Actualmente existe una diversidad de materiales aplicables a la Cirugía Bucal y

las suturas han demostrado por mucho tiempo brindar un cierre seguro de las

heridas y proporcionar fuerzas de soporte-tensión a las mismas, así como

también dar resultados de una mínima tasa de dehiscencia a diferencia de

otros tipos de cierres quirúrgicos. Las desventajas que más prevalecen son

que traumatizan los tejidos, aumentan los riesgos de infección, necesitan

mayor tiempo de intervención y además el cirujano corre el riesgo de una

punción accidental. La sutura puede causar molestias durante su retiro, durante

su permanencia en boca y durante el control operatoria o post-operatorio,

puede llegar a ser una fuente de acumulo de placa bacteriana sobre la herida

haciéndola más susceptible a una infección, lo que no permitiría la correcta

cicatrización de la herida. No obstante existen alternativas como son los

adhesivos tisulares a base de cianoacrilatos, de cuyas características se

resaltan en el cierre de las heridas; esto es siendo fuertemente bactericidas por

sus efectos de polimerización, no ocasionando trauma a los tejidos, siendo no

tóxicos, así como de fácil aplicación y disminuyendo el tiempo de la

intervención quirúrgica.(Dr. Rosalba Roque González, 2006)

Por muchos años el procedimiento más utilizado para el cierre de las incisiones

quirúrgicas en la cavidad bucal, ha sido la sutura con seda negra (con el

propósito de obtener la rápida cicatrización de los tejidos).Este material que así

como presenta características de fácil esterilización, bajo costo, que puede

mantener unidas o cerradas áreas de mucha tensión, también posee

desfavorables como mayor tiempo empleado durante un procedimiento, fácil

adherencia de placa bacteriana, y más trauma a la mucosa bucal. Actualmente

ya se han desarrollado biomateriales que presentan beneficios como: fuerte

adhesividad, propiedades hemostáticas, bactericidas, cierre de heridas sin

producir trauma a los tejidos, fácil colocación, disminución del tiempo quirúrgico

y no toxicidad, costos en el mercado accesible estos son los Adhesivos

Tisulares (Histoacryl) basados en 2-cianocrilato n-butilo, que mejoran las

características que la sutura pueda brindar. Por consiguiente el objetivo de esta

investigación es muy útil. (B. Braun, 2014)

5

1.3 FORMULACION DEL PROBLEMA

¿Cuál es la efectividad clínica del adhesivo tisular a base de cianoacrilato

frente al tratamiento con seda negra 3.0 y/o catgut 4.0 en la cicatrización de

heridas incisionales en cavidad bucal post extracción y frenectomía?

1.4 DELIMITACION DEL PROBLEMA

Tema: Estudio comparativo entre el uso de adhesivos tisulares (Histoacryl) y la

sutura convencional. (Seda negra 3.0) en el cierre de incisiones quirúrgicas en

Cirugía Bucal.

Objeto de estudio: Adhesivos Tisulares (Histoacryl), Material de sutura (Seda

negra 3.0 – Catgut 4.0).

Campo de acción: Incisiones quirúrgicas (Cicatrización).

Área: Pregrado

Periodo: 2013-2014

1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

¿Qué se conoce acerca del adhesivo tisular denominado Histoacryl?

¿Cuál es el uso del Histoacryl, como adhesivo tisular en el proceso de cierre de

heridas en la cavidad bucal?

¿Qué beneficios brinda el Histoacryl, en el cierre de incisiones quirúrgicas de

cavidad bucal?

¿En qué tipo de incisiones quirúrgicas es recomendable la aplicación del

adhesivo tisular Histoacryl?

¿Las zonas de tensión en cavidad bucal provocan obstáculo en la adaptación

del adhesivo tisular Histoacryl?

¿Puede el adhesivo tisular Histoacryl actuar en su función como complemento

de la sutura o reemplazarlo en ciertas circunstancias?

¿El grado de toxicidad de un adhesivo tisular esta medido por las dimensiones

de sus cadenas alquílicas, sean estas cortas o largas?

6

¿Es necesario tener conocimientos de cómo aplicar Histoacryl en las incisiones

quirúrgicas, debido a que este material no acepta correcciones?

¿Existen formas de eliminar el adhesivo tisular en caso de presentarse error en

la aplicación?

¿Los adhesivos tisulares brindan un efecto antimicrobiano?

¿Los adhesivos Tisulares presentan una polimerización rápida que reduce el

tiempo operativo en la cirugía?

¿Cuál es el tiempo de biodegradación del adhesivo tisular Histoacryl?

¿Cuál es la velocidad de polimerización de Histoacryl?

¿La aplicación de capas muy finas o puntos es imprescindible para obtener una

cicatrización correcta de la herida?

¿La aplicación de una capa demasiado gruesa puede provocar lesiones

tisulares térmicas y retraso en la cicatrización de la herida?

¿Antes de aplicar el producto, por qué es necesario afrontar los bordes de la

herida, controlando el sangramiento?

¿Cuál es la razón del carácter hemostático del adhesivo tisular Histoacryl?

¿En la aplicación de Histoacryl existe liberación de calor producto de la

polimerización del material la cual puede causar un efecto colateral a la herida?

¿Pueden denotarse zonas de dehiscencia en la herida t si no se cubre

completamente por una fina capa de Histoacryl?

¿Existen riesgos de aplicar Histoacryl en zonas mayores de 6 cm de longitud o

más?

7

1.6 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS

1.6.1 OBJETIVO GENERAL:

Diferenciar los beneficios del uso del adhesivo tisular (Histoacryl) en el proceso

de cicatrización en la cavidad bucal con respecto a la sutura convencional o en

complementación con la misma.

1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Definir las propiedades de cicatrización que se le atribuyen al adhesivo

tisular Histoacryl en el cierre de heridas quirúrgicas en la cavidad bucal

en relación con la sutura convencional.

Evaluar las ventajas que brinda el adhesivo tisular Histoacryl, con

respecto a la sutura convencional en cuanto a su manipulación.

Demostrar que el uso de adhesivo tisular Histoacryl representa mayor

comodidad para el paciente que el uso de sutura convencional.

1.7 JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACIÓN

Conveniencia

Es Imprescindible aplicar de forma conveniente el tipo de material de sutura

acorde a la incisión quirúrgica que presente el paciente para la síntesis de sus

tejidos, ya que de no ser este el caso, las posibles infecciones, malestar y por

consiguiente dolor son las consecuencias que la herida puede acoger, debido a

la presencia de la placa bacteriana que a menudo se acumula alrededor de la

herida quirúrgica e inclusive se invagina, el pasaje de los microorganismos

además suele darse en los orificios de entrada que la aguja proporciona en el

tejido, por lo tanto la reducción en el riesgo de las infecciones y complicaciones

post-quirúrgicas es inevitable y son las nuevas alternativas como los adhesivos

tisulares a base de cianoacrilatos donde se puede encontrar materiales que en

la síntesis de los tejidos logren un cierre hermético, sea como sustituto o

complemento de la sutura en la mucosa bucal.

8

Relevancia social

La búsqueda de alternativas diferentes que conlleven ventajas para la

simplificación del trabajo del profesional como del paciente y que a partir de

ellas se obtengan excelentes resultados ayudando a mejorar la cicatrización de

los tejidos después de la realización de una cirugía oral es necesaria,

constituyéndose en un aporte para el desarrollo de la cirugía oral en Ecuador.

Implicaciones prácticas:

Según investigaciones internacionales y a través de las observaciones clínicas

donde además los efectos locales y sistémicos en la salud general de los

pacientes han sido los adecuados en los estudios correspondientes, se ha

demostrado que los adhesivos tisulares poseen múltiples ventajas, evitando

traumas y molestias a diferencia de cuando se aplican suturas con hilo de

seda, no necesitando de un instrumental especializado a más del conocimiento

de cómo aplicar el producto adhesivo en los tejidos, siendo un beneficio en

pacientes y niños que no son colaboradores con el tratamiento a realizar.

Se elimina el proceso de retirada de la sutura ya que el producto desaparece

por sí mismo en el transcurso de los siete días. Esto hace necesario que la

síntesis de los tejidos sean llevado a cabo en las mejores condiciones y con el

mejor material disponible que permita que el proceso de cicatrización se dé en

forma satisfactoria.

El material ha sido empleado en heridas de dimensiones superiores a los 7 cm,

en las que se han realizado punto intercalados para disminuir tensiones en los

bordes, en este caso puede eliminarse más del 50 % de la sutura, además en

traumatología de la mucosa bucal no es necesario el uso de anestesia para

unir los bordes del tejido.(Composición adhesiva en base cianoacrílica para el

sellado de tejidos biológicos, 2005)

Valor teórico:

Dadas las circunstancias de demostrar resultados de los materiales en estudio,

puede plantearse hipótesis futuras como si:

¿Existirán diferencias significativas al evaluar la presencia de dehiscencia en

los grupos tratados con sutura convencional y adhesivo tisular?

9

Utilidad metodológica:

Podrían plantearse objetivos específicos que brinden más detalles como:

Evaluar el efecto hemostático del adhesivo cianoacrilato, en heridas

incisionales post-exodoncia en comparación a la sutura con seda negra

3.0.

Evaluar el grado de edema en las heridas incisionales post-exodoncia

tratadas con adhesivo tisular a base de cianoacrilato en comparación a

las suturadas con seda negra 3.0.

Evaluar el grado de dolor percibido por los pacientes con heridas

incisionales post-exodoncia tratadas con adhesivo tisular a base de

cianoacrilato en comparación a las suturadas con seda negra trenzada

3.0.

1.8 VALORACION CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN

La presente investigación cuenta con los recursos financieros necesarios que

se invertirán en el proyecto, actualmente se posee el material en estudio

(Histoacryl), particularmente el entorno de trabajo de campo para la

investigación será accesible y con las condiciones adecuadas (Clínica de

Cirugía de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil).

Por consiguiente es factible realizar el proyecto y se podrá llevar a cabo en un

transcurso de 2 meses.

Evidente: El estudio de comparación entre el adhesivo tisular Histoacryl con la

seda negra 3.0 e hilo catgut 4.0 podrán ser observados en las respectivas

imágenes de cada caso.

Factible: Los elementos en estudio como son el adhesivo tisular y el material

de sutura están en la disposición de ser implementados sin ningún

inconveniente dentro del tiempo estimado para el proyecto.

Identifica los productos esperados: Los adhesivos tisulares pueden llegar a

sustituir o complementar una incisión quirúrgica dependiendo de si existe

mayor o menor tensión en la zona geográfica bucal de donde se aplique,

reducir tiempo quirúrgico y llegar a mejorar el proceso cicatrizal de la incisión.

10

Original: Esta investigación tiene como objeto de estudio un material novedoso

como lo es el (Histoacryl) producto alemán, del cual hay estudios en otros

campos pero odontológicos en Ecuador con esta presentación comercial no,

aunque de su homólogo de misma composición (Tisuacryl) producto cubano ya

han iniciado estudios en el País.

Relevante: Debido a que los ensayos clínicos que se realicen en pacientes

pueden determinar si el uso de estos adhesivos tisulares ayudaría a la

comunidad odontológica a implementarlos en este medio (Cirugías).

Variables: Dentro de la investigación se denotan el grado de cicatrización

(variable dependiente) de los tejidos que presentaron incisiones quirúrgicas, y

elementos que actuaron para este fin como son el Adhesivo tisular Histoacryl y

material de sutura Seda negra 3.0, catgut 4.0 (variables independientes)

11

CAPÍTULO 2

MARCO TEÓRICO.

2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN

En el año 1942, Harry Coover descubre de forma casual el cianoacrilato de

metilo (CA) mientras trabajaba en los laboratorios de Kodak buscando un

material transparente para ser usado en las miras telescópicas plásticas de los

fusiles de asalto; sin embargo, el producto obtenido es abandonado por su

imposibilidad de empleo, debido a su rápida adhesión.

En 1951, cuando trabajaba con polímeros resistentes al calor para los toldos de

los aviones, Coover se da cuenta por fin del interés de esta sustancia como

pegamento de gran resistencia que no precisa calor o presión para ejercer su

función. El producto fue patentado en 1958 como Eastman 910 (Superglue:

alcohol-catalyzed cyanoacrylate adhesive compositions), y adquirió una rápida

difusión y aceptación en múltiples aplicaciones comerciales y domésticas.

En la guerra de Vietnam los CA fueron usados para tratarlas heridas de los

soldados, con lo que se consiguió disminuir el sangrado y facilitar su traslado a

centros médicos mejor dotados. Los buenos resultados obtenidos hicieron

posible su aprobación para usos médicos, aunque pronto se demostró la

existencia de una posible toxicidad y fueron retirados del uso civil. Estudios

experimentales posteriores demostraron que el efecto tóxico era debido al

formaldehido que se producía durante la degradación del metil-2-cianoacrilato.

El primer producto desarrollado tras el metil-CA fue el etil-CA

(C6H7NO2)Además, es soluble en metil-etil-cetonay tolueno, y se define ya

como un adhesivo tisular sintético (AT) –es decir, no biológico– que al contacto

con una superficie y mediante reacción exotérmica se pega formando una

cubierta de gran resistencia.

Podemos distinguir 2 grupos de CA basándonos en la longitud del radical en el

grupo carboxilo del polímero:

12

1) Los de cadena corta (metil- o etil-). Se degradan muy rápidamente in vivo, y

el formaldehido producido causa una rápida toxicidad tisular. Estos derivados

han sido retirados del uso médico.

2) Los de cadena larga (butil-, hexil- y octil-). Son menos citotóxicos, ya que

presentan una degradación mucho máslenta, sin alcanzar una concentración

de formaldehido superior a la que se presenta en la sangre de forma habitual y,

por ello, pueden ser utilizados de forma segura en múltiples aplicaciones

médicas, tanto a nivel externo como interno.

El metil-2-CA ya fue utilizado como adhesivo quirúrgico. Este derivado de

cadena corta contiene un grupo metil- como subunidad (R = CH3). Aunque fue

considerado un gran avance, su uso fue rápidamente limitado, al demostrarse

su citotoxicidad. Más tarde se sintetizó el etil-2-CA, que aunque contenía un

grupo carboxilo más largo, también causaba una considerable reacción

inflamatoria con una mayor formación de seromas, necrosis tisular y reacción a

cuerpo extraño. En ambos casos la degradación de la cadena corta iniciaba

una respuesta inflamatoria aguda, seguida de una reacción crónica tipo células

gigantes a cuerpo extraño. Investigaciones posteriores demostraron que la

citotoxicidad era proporcional a la longitud de la cadena del monómero, lo que

llevó a sintetizar productos de cadena más larga como el butil- o hexil-. El butil-

2-CA presenta una biodegradación mucho más lenta, de lo que resulta una

mínima toxicidad al permitir una aclaración más eficiente de los subproductos

de degradación. A pesar de las buenas publicaciones iniciales, también

aparecieron estudios que advertían de que su uso bajo la piel en tejidos bien

vascularizados causaba una marcada inflamación subcutánea con el

consiguiente eritema o infección. El octil-2-CA fue el primer monómero en

pasar todos los requisitos internacionales obligados para el uso de un

medicamento en 1998. Su resistencia a la rotura es 4 veces mayor que la de

sus predecesores, es muy superior a la de los adhesivos de fibrina y equivale a

la de una sutura de nailon de 4-0, pero solo se aconsejaba para uso externo,

sobre la piel. Nuevos derivados, como elhexil-2-CA, presentan actualmente los

mismos resultados, pero libres de toxicidad (ya que la cantidad producida de

formaldehido es muy débil, por debajo de los índices sanguíneos normales) y

con posibilidad de aplicación tanto externa como interna.(Moreno-Egea, 2013)

13

En el 2005, Guerra Bretaña R, Pérez Álvarez M, Roque Gonzales R, Bomant

Cuang E, Gonzales Rodriguez Y, Palenzuela Mauriz T,realizaron un estudio en

674 pacientes evaluando la efectividad de adhesivos tisulares en el cierre de

heridas cutánea en diferentes policlínicos. La población estaba conformada por

niños y/o adultos, divididos en 2 grupos de acuerdo al tipo de herida que

presentaban, ya sea quirúrgica o traumatológica. Las incisiones producidas en

un acto quirúrgico, eran de 6 cm de largo, y las laceraciones cutáneas eran

recientes (no más de 6 horas) de menos de 4 cm y 0,5 cm de ancho. Ambas

heridas, fueron lavadas y desinfectadas antes de la aplicación del cianoacrilato

de butilo. Los resultados obtenidos fueron: efectividad del 96.6% en el cierre de

heridas faciales y en mucosa oral poco profundas, menores de 3 y 5 cm de

largo respectivamente. Los autores concluyeron que los cianoacrilatos

demuestran poder de suplantación a los hilos de sutura, siempre y cuando, el

producto se emplee de una forma adecuada, conservándose en buen estado el

producto y aplicando una técnica eficiente.(Rosa Mayelín Guerra Bretaña,

2005)

En el 2006, Barreras Tacher M, Barrera Pestana L y Guerra Bretaña R

Evaluaron la eficacia del adhesivo tisular de cianoacrilato de butilo (CAC-B), en

cirugías periodontales a colgajo en la clínica estomatológica Centro, Ciego de

Ávila La Habana. Participaron del estudio 35 pacientes, realizándose a cada

una de ellos, 4 intervenciones quirúrgicas, 2 de la forma tradicional (Sutura y

apósito quirúrgico) y otras 2 con CAC-B (Tisuacryl®). Los autores emplearon el

cronómetro para evaluar el tiempo de colocación del cianoacrilato de butilo y la

seda negra trenzada, además del efecto hemostático. Se obtuvo como

resultado que el tiempo operatorio se acorta con adhesivos tisulares, facilitando

el sellado de la herida y contribuyendo con un efecto hemostático. No se

observaron reacciones adversas a este compuesto, como ocurrido lo contrario

con el método tradicional. (Manuel A. Barreras Tacher, 2006)

En el año 2008, Moretti Neto R, Mello I, Silveira Moretti A, Colombo Robazza C,

Costa Pereira A, realizaron un estudio en la Universidad Federal de Alfenas,

Sao Paulo (Brasil), con el propósito de evaluar microscópicamente la

biocompatibilidad de 3 diferentes tipos de cianoacrilatos, en tejido subcutáneo

14

de ratas. Los materiales y métodos estuvieron conformados por 36 ratas

Wixtar, divididas aleatoriamente en 3 grupos experimentales y 1 grupo control.

Los cianoacrilatos (Ester-cianoacrilato, n-butil cianoacrilato y alfa-cianoacrilato)

fueron dispensados en esponjas de cloruro de polivinilo, para ser implantados

subcutáneamente, en cada grupo experimental respectivamente. Cada grupo, a

su vez, fue sub dividido en grupos, de acuerdo al tiempo de sacrificio del

animal, los cuales fueron; 7, 21 y 45 días. (Neto, Mello, Moretti, Robazza, &

Pereira, 2008)

Las muestras obtenidas fueron procesadas y llevadas al microscopio a un

aumento de 40X para su estudio. Los resultados obtenidos fueron que todos

los compuestos tienen cierto grado de irritabilidad, sin embargo, la reacción

inflamatoria es menor en el grupo al cual se le empleó alfa-cianoacrilato, debido

a que se pudo observar granulomas organizados y una disminución de la

intensidad vascular, mientras que el resto de grupos, se apreció hasta los 45

días, células polimorfonucleares y células de inflamación crónica. En todos los

grupos se observó una inadecuada organización celular, como es la formación

de granulomas, siendo el alfa cianoacrilato el más biocompatible.

En el año 2008, Marques Batista C, Colloni Neto R, Lopes Filho G, realizaron

un estudio en la facultad de medicina de la Universidad Federal de Sao Paulo

(UNIFESP), cuyo propósito fue evaluar el proceso de cicatrización de la

aponeurosis de la pared abdominal anterior de ratas, a nivel microscópico,

comparando 2 materiales de síntesis: nylon 3-0 y el adhesivo tisular: CAC-B.

Los materiales y métodos estuvieron conformados por 44 ratas Wixtar divididas

en 4 grupos, de acuerdo al tipo de material empleado (sutura o adhesivo

tisular) y el número de días de los controles (7° y 14° día). A su vez, también se

evaluó la resistencia a la tensión de ambos materiales, el tiempo que demora la

síntesis y evaluación macroscópica.

Para cuantificar los valores histológicos, se procedió a asignar valores en una

escala ordinal a cada fenómeno cicatrizal. Al 7° día los resultados histológicos

obtenidos evidenciaron que la prevalencia de células polimorfonucleares no

eran estadísticamente significantes con el grupo control. No se evidenciaron

gran número de macrófagos, como respuesta a cuerpo extraño. Mientras que a

15

los 14 días, se observó un proceso de epitelialización de manera natural. Se

concluyó que el proceso de cicatrización no revelaba diferencias

estadísticamente significantes entre el nylon y el CAC-B. (Carlos Augusto

Marques Batista I, 2008)

En el año 2007, Kulkarni S, Dodwad V, Chava V , realizaron una investigación

en la Universidad de Dhaward (India), con el propósito fue evaluar el proceso

de Cicatrización en pacientes sometidos a cirugía periodontal, empleando

como material de síntesis seda negra trenzada y cianoacrilato de butilo. Los

materiales y métodos estuvieron conformados por 24 pacientes entre 35 y 50

años de edad, quienes presentaban bolsas periodontales de 6 mm de

profundidad, por lo que requerían cirugía periodontal.

Los pacientes fueron divididos en 3 grupos de 8 cada uno, de la siguiente

forma: Grupo A: control al 7°día, grupo B: control al 21° día y grupo C: Control a

la 6° semana. De acuerdo al grupo al cual pertenecían, se procedió a tomar

una biopsia de la zona incidida. Todos los pacientes firmaron el consentimiento

informado, por lo que aceptaban formar parte de la investigación. Entre los

criterios de exclusión, estaban pacientes fumadores o pacientes que presenten

alguna enfermedad sistémica que interfiera en el proceso de cicatrización. Los

resultados al 7°día, mostraron que el epitelio no presentaba ningún signo de

atrofia, hipertrofia o displasia; el tejido conectivo aparecía desorganizado, con

un aumento en el número de células inflamatorias tanto con el cianoacrilato de

butilo, como la seda negra trenzada. Al 21° día y a la 6° semana, se observó en

el tejido conectivo, fibras de colágeno mejor organizadas y un menor número

de células inflamatorias. No se evidenciaron histiocitos, células gigantes a

cuerpo extraño ni macrófagos. Según la metodología utilizada, concluyeron

que el infiltrado inflamatorio era menor durante los primeros siete días; sin

embargo, al 21° día y 6°semana, ambos grupos presentaban las mismas

características histológicas.(Sudhindra Kulkarni, 2007)

Velazco G. et al. (2008) estudio una paciente seleccionada con características

específicas como: paciente sistémicamente no comprometido, no fumador,

herida poco profunda, herida circunscrita a la mucosa bucal de no más de 6cm

de largo y 0,5 cm de ancho. Bajo estas pautas se seleccionó a una paciente

16

femenina 38 años de edad, por presentar, en su examen imagenológico una

lesión en tejido duro de aprox. 3 mm compatible con quiste periapical. Se

decidió realizar una apicectomía de los dientes involucrados 11 y 21. Para la

síntesis de la herida se aplica Tisuacryl, para una correcta evaluación se

elaboró una lista de cotejo, la cual contiene los factores: longitud de la herida,

dehiscencia, sangrado, infección, prurito, inflamación, alergia local o general,

conformidad de cirujano, conformidad del paciente. Se le indico regresar a los

tres días al paciente, se observaron restos de adhesivos, que no había sido

totalmente eliminado, se indicó una segunda evaluación tres días después

observándose una excelente área de cicatrización sin presencia de bordes

despegado o irregularidades, no hubieron complicaciones. (al. V. e., 2008)

Farion K. et al. (2008) hace una revisión sistemática de estudios que han

comparado a los adhesivos tisulares con el cierre estándar de heridas. En la

búsqueda de estudios registrados se consideran criterios de selección tales

como: ensayos controlados aleatorios que comparaban adhesivos tisulares vs

el cierre estándar de heridas o laceraciones traumáticas lineales, de baja

tensión, en el ámbito de un servicio de urgencia o de atención primaria. Al

evaluar los ensayos y extraer los datos encontrados es los ensayos escogidos

para la revisión, se llegaron a las siguientes conclusiones: los adhesivos

tisulares son una alternativa aceptable para el cierre de laceraciones

traumáticas simples, estas ofrecen disminuir el tiempo procedimental y reducen

el dolor al compararlos con los procedimientos estándar. Aunque se observa

una pequeña tasa de dehiscencia esta es estadísticamente significativa.

(Farion K, 2008)

Velasco G. et al. 2010estudio 102 pacientes pediátricos atendidos en el periodo

de enero a mayo del 2008 con heridas en el complejo máxilo facial, de longitud

menor a los 7cm, excluyéndose traumatismos con fracturas óseas, heridas

altamente contaminadas. El adhesivo fue aplicado luego de afrontar la herida

con una pinza Bakey, dejando caer las gotas en intervalos de 60 segundos

entre aplicación. Se efectuaron dos evaluaciones: a los 30 min. Luego de la

aplicación y entre el 7mo y 9no día posteriores. Se analizaron seis variables:

afrontamiento, hemostasia, infección, dolor, alimentación, satisfacción del

17

paciente y del operador. Los resultados fueron: el 99% de heridas afrontadas

satisfactoriamente, 99% de las heridas con hemostasia satisfactoria el 1%

presento ligero sangrado que fue corregido. La infección estuvo ausente salvo

en un paciente que presento un ligero eritema.

Del Valle J. et al. (2010) realizan el estudio con el objetivo de evaluar y

comparar, cualitativamente, la respuesta tisular local post exodoncia luego de

la sutura con cianoacrilato (Tisuacryl®) y seda negra 3-0. Se reporta un caso

de una paciente femenina de 15 años de edad, a la cual se le practicó la

exodoncia de terceros molares mandibulares incluidos, con técnica de sutura

convencional con hilos de seda negra 3-0 en la zona derecha, y con adhesivo

tisular Tisuacryl® en el área izquierda. Al final del acto quirúrgico en la fase de

síntesis de tejidos se le realizó la limpieza de la zona con solución fisiológica,

reposicionamiento del colgajo y sutura. En el lado derecho, la sutura fue

convencional con puntos simples, empleando hilo de seda negra 3-0; y en el

lado izquierdo, se reposicionó el colgajo y se colocó gota a gota el adhesivo

tisular (Tisuacryl®) de mesial a distal, aplicándose sobre los bordes marginales

de la herida quirúrgica, se le dieron las indicaciones postoperatorias a la

paciente y se le indicó tratamiento antibiótico y antiinflamatorio. En las

evaluaciones siguientes de determino que en el transcurso del tiempo, la zona

suturada con Tisuacryl® presentó menor grado de inflamación y eritema, mejor

cicatrización y menor acumulación de placa bacteriana y fluidos orales, en

comparación con el área suturada de manera convencional.(Jenair del Valle

Yepez Guillen, 2010)

Cáceres A. (2013)realiza un estudio experimental longitudinal y prospectivo en

el cual evalúa el nivel de inflamación en 3 heridas incisionales realizadas sobre

los lomos de ratas, tratadas finalmente con cianoacrilato de butilo, seda negra y

poliglactina 910. La evaluación histológica se realiza luego de sacrificar a los

animales experimentales, las áreas quirúrgicas fueron removidas para luego

ser estudiadas. El análisis se desarrolló mediante el conteo de campos visuales

de alto poder (40X), teniendo como indicadores: Infiltrado inflamatorio de

células polimorfo nucleares, presencia de fibroblastos jóvenes y engrosamiento

de la epidermis. Se concluyó en la investigación que El cianoacrilato de butilo

18

es un material biocompatible y permite la cicatrización normal de los tejidos

incididos, El infiltrado polimorfo nuclear de los tejidos, en los cuales se empleó

el CAC-B, disminuyó considerablemente en comparación con la SNT y la

Poliglactina910, durante los intervalos estudiados, El engrosamiento de la

epidermis, disminuyó considerablemente en los tejidos tratados con CAC-B, en

comparación a la SNT y la Poliglactina910. El investigador propone finalmente

habiéndose demostrado las propiedades que presenta el CAC-B en animales

de experimentación, realizarse más investigaciones clínicas en humanos a

nivel intrabucal, al tratarse de un medio diferente y que está asociado a otras

condiciones orgánicas como PH salival, sustancias orgánicas y la probable

influencia de fuerzas musculares linguales que podrían ocasionar una

dehiscencia. (Andrés Cáceres Barreno, 2013)

Estudios con Histoacryl. (Resumen de datos de seguridad y eficacia)

Un estudio fue un ensayo retrospectivo de etiqueta abierta diseñado para

evaluar la seguridad y la eficacia de Histoacryl azul en la aproximación de las

incisiones quirúrgicas en tres centros Israelís.

La población del estudio incluyó a pacientes pediátricos sometidos a incisiones

quirúrgicas electivas (Es decir, la orquidopexia, hernia inguinal, hernia umbilical

o la reparación de hidrocele). Todas las incisiones fueron 2 y 5 cm de longitud y

de cierre se logró con técnicas quirúrgicas estándar por los médicos

tratantes. Cierre cutáneo final se realizó con Histoacryl.

Los pacientes fueron dados de alta después de 4-6 horas de observación. Las

visitas de seguimiento fueron 7 días y de 4 a 8 semanas (si es necesario)

después de la cirugía. Se completó un cuestionario de 12 ítems durante una

entrevista telefónica con un miembro de la familia dentro de los 6 meses

después del tratamiento en los resultados: (98,9%) de los pacientes tratados

con Histoacryl Conseguido cierre de la herida sin dehiscencia de la herida o de

separación del borde que requiera retratamiento

Otro estudio fue realizado en 163 pacientespara evaluar la eficacia Histoacryl y

suturas en el cierre de laceraciones pediátricas simples en una sala de

urgencias en tres instalaciones en Australia y Nueva Zelanda.

Los pacientes entre las edades de 4 a 12 años, fueron inscritos si tenían una

laceración limpia en cualquier parte del cuerpo que fue de menos de 5 cm de

19

longitud. Los pacientes fueron excluidos si: la la herida se produjo en el

párpado, la membrana mucosa o unos márgenes de la articulación (es decir,

bajo cualquier tensión añadido) o si la herida requiere desbridamiento o la

cirugía plástica.

Los pacientes fueron evaluados después del cierre de la herida y en la semana

1, 3 y 12 meses después Tratamiento como resultado se obtuvo

Cierre de todos los 163 (100%) heridas se logró en ambos grupos de

tratamiento sin dehiscencia

Un estudio comparó cierre prospectivo, aleatorizado de laceraciones

pediatrícas con Histoacryl Azul y suturas a 61 pacientes en tres salas de

emergencia dentro de los EE.UU. Los pacientes entre las edades de 1-18 años

de edad con laceraciones de menos de 5 cm fueron matriculados. Los

pacientes con laceraciones en las zonas de alta movilidad de la piel o de

tensión (por ejemplo, las articulaciones, las manos, los pies, los párpados, las

orejas, la nariz, la boca o el perineo) fueron excluidos del estudio, fueron

laceraciones causadas por mordeduras de perro o se extiende hasta el

músculo o hueso. Los pacientes fueron evaluados después del cierre de la

herida y en la semana 1 y 2 meses después. El tratamiento como resultado:

Cierre de la herida sin dehiscencia se logró en 29/30 (96,7%) de la Histoacryl y

30/31 (96,8%) de los pacientes tratados con sutura. (Braun., 2007)

Decisión FDA sobre el material Histoacryl

FDA emitió una orden de aprobación para este material.

Estudios en el Ecuador.

No se reportan estudios realizados en el campo odontológico con el adhesivo

tisular Histoacryl, sin embargo se están analizando derivados del cianoacrilato

de 2n-BUTILO en otras presentaciones como (Tisuacryl) para adquirir este

producto por parte de los servicios médicos del país.(Rolando, 2013)

Es así que hay un proyecto del mismo realizado en la Universidad Católica

Santiago de Guayaquil. Titulado “Mecanismo de acción del Tisuacryl vs. Sutura

discontinua simple en la cicatrización post-exodoncia de terceros molares

20

inferiores Semierupcionados y no erupcionados”en donde como resultado se

pudo observar que la utilización del Tisuacryl( compuesto de cianocrilato)

superó a la Técnica de Sutura en parámetros como son el grado de

inflamación, grado de umbral doloroso, molestia por parte del producto, que no

existe sangrado al retirar el mismo, ya que es biodegradable y en cuanto a la

cicatrización los dos producto son casi iguales ninguno mostro mayor ventaja

sobre el otro. (Bayas Avila, Repositorio Digital Institucional de la Universidad

Católica de Santiago de Guayaquil, 2012)

Otra de las investigaciones realizadas es un Estudio clínico comparativo entre

el N-Butil-cianoacrilato y sutura vicryl en injertos gingivales libres de la

Universidad San Francisco de Quito, donde se utilizó dos materiales diferentes

para la unión del injerto gingival libre a su lecho receptor; uno de los materiales

usados fue el Periacryl ( N-butil-2-cianoacrilato ) y el otro material fue el Vicryl (

sutura reabsorbible 4-0 ), los mismos que fueron evaluados comparando la

comodidad para el paciente, tumefacción, unión de bordes del injerto y cicatriz,

con un seguimiento del dolor posoperatorio al primero, segundo y tercer día. La

realización de la cirugía mucogingival se llevó a efecto en 16 pacientes, de los

cuales 4 correspondieron a un estudio de boca dividido; 10 casos fueron

realizados con Vicryl 4-0 y fueron el grupo control; y 10 casos con Periacryl que

se constituyeron en el grupo de estudio. Observaciones de los sitios

operatorios y controles a los 8 días posoperatorios demostraron mucha

comodidad para los pacientes con el uso de N-butil-2- cianoacrilato

comparados con el grupo control, con una disminución muy importante del

dolor al 1º, 2º, y 3º día después de la intervención. El Periacryl (N-butil-2-

cianoacrilato ) puede ser utilizado en la unión del injerto gingival libre a su lecho

receptor, por lo tanto se constituye en una alternativa eficaz para este

propósito. (Jaramillo Ocampo, 2013)

El Ministerio De Salud Pública del Ecuador categoriza y codifica a los

adhesivos tisulares donde se establece que son Sustancias utilizadas para

producir adherencia de tejido a tejido o de tejido a superficies no tisulares,

como en las prótesis.(Ministerio de Salud Publica, 2014)

21

En la Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología, no se reportan

estudios realizado hasta la actualidad relacionados a la implementación de los

adhesivos tisulares.

2.2 BASES TEÓRICAS.

2.2.1 ETAPAS EN LA CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS

Independientemente de la causa que originó la lesión, en la herida se inicia un

proceso, el cual tiene como fin último trabajar para devolver la integridad al

tejido afectado. Como se indicó anteriormente, este proceso se

llama cicatrización de las heridas; el cual puede ser dividido en tres etapas

básicas: de inflamación, fibroblástica y de remodelación. Seguidamente se

describe cómo estas etapas tienen lugar de manera progresiva:

Etapa de inflamación

La inflamación comienza inmediatamente después de que el tejido es lesionado

y en ausencia de factores que la prolonguen, dura aproximadamente de 3 a 5

días. Existen dos fases en la inflamación: vascular y celular. La fase vascular

ocurre cuando empieza la inflamación, inicialmente con una vasoconstricción

debido a la ruptura celular, con la finalidad de disminuir la pérdida de sangre en

el área de la lesión, y a su vez promover la coagulación sanguínea. Pocos

minutos después, la histamina y las prostaglandinas E1 y E2, elaboradas por

los leucocitos causan vasodilatación y aumento de la permeabilidad al crear

pequeñas aberturas entre las células endoteliales, lo cual permite el escape de

plasma y leucocitos que migran hacia los espacios intersticiales, facilitando la

dilución de los contaminantes y generando una colección de fluidos que es

conocido como edema.

Los signos propios de la inflamación son eritema, edema, dolor, calor (Celsus

30 a.C. - 38 d.C.) y pérdida de la función. El calor y el eritema son causados

por la vasodilatación; el edema es producido por la trasudación de líquidos; el

dolor y la pérdida de la función son causadas por la histamina, quininas y

prostaglandinas liberadas por los leucocitos, así como por la presión del

edema.

22

La fase celular de la inflamación es disparada por la activación del sistema de

complemento, un grupo de enzimas plasmáticas. Existen diversos tipos de

enzimas pero las más importantes, según Ganong3 son el C3 y C5, las cuales

actúan como factores químicos, haciendo que los leucocitos polimorfonucleares

(neutrófilos) se dividan y se multipliquen en el lado de la lesión (marginación) y

luego migren a través de las paredes de las células endoteliales (diapédesis).

De la misma manera, ayudan a la opsonización de las bacterias facilitando su

fagocitosis y provocan la lisis al insertar perforinas formadoras de poros en las

membranas de bacterias y células extrañas.

Una vez en contacto con el material extraño (por ejemplo una bacteria) los

neutrófilos liberan el contenido de sus lisosomas (desgranulalización). Las

enzimas lisosómicas (formadas fundamentalmente por proteasas y proteínas

antimicrobianas llamadas defensinas) trabajan para destruir las bacterias y

otros materiales extraños y para digerir tejido necrótico. Este proceso es

también ayudado por los monocitos3 quienes de la sangre penetran en los

tejidos transformándose en macrófagos tisulares, los cuales fagocitan cuerpos

extraños y tejidos necróticos. Según Peterson, Hupp, Ellis y Tucker, con el

tiempo aparecen dos grupos de linfocitos: B y T. Los linfocitos B son

responsables de la inmunidad humoral. Se encargan, además, de reconocer el

material antigénico y producir anticuerpos a partir de las células plasmáticas.

Participan en la formación de células de memoria para identificar materiales

extraños e interactúan con el complemento para lisar células invasoras. Por su

parte, los linfocitos T aparecen como tres grupos: los T ayudadores los cuales

estimulan a las células B para su proliferación y diferenciación; los T

supresores que trabajan para regular a los T ayudadores en su función; y los T

citotóxicos, que lisan células que se presentan como extrañas. Durante la

inflamación, pequeñas cantidades de fibrina son depositadas para permitir a la

herida resistir ciertas fuerzas de tensión.

23

Etapa fibroblástica

Los fibroblastos comienzan con el depósito de grandes cantidades de fibrina y

tropocolágeno, así como otras sustancias iniciando la fase fibroblástica en la

reparación de la herida. Las sustancias consisten en diversos polisacáridos, los

cuales actúan como fijadores de las fibras de colágeno. La fibrina forma una

red que permite a los nuevos capilares atravesar la herida de un borde a otro.

Los fibroblastos se originan localmente y a través de las células

mesenquimáticas pluripotenciales, éstas comienzan con la producción de

tropocolágeno al tercer o cuarto día después de la lesión. Los fibroblastos

también secretan fibronectina, una proteína a la cual se le han encontrado

diversas funciones, entre estas se encuentran ayudar a estabilizar la fibrina;

permite el reconocimiento del material extraño que debe ser removido por el

sistema inmunológico; participar como factor quimiotáctico de los fibroblastos, y

ayudar a guiar a los macrófagos en su actividad fagocitaría a lo largo de la red

de fibrina. La etapa fibroblástica continúa con el incremento y el aumento de

nuevas células. La fibrinólisis ocurre causada por la plasmina, que aparece en

los nuevos capilares y remueve la red de fibrina innecesariamente elaborada.

Los fibroblastos depositan el tropocolágeno, precursor del colágeno

comenzando por debajo y atravesando la herida. Inicialmente el colágeno es

producido en exceso y puesto de una manera poco organizada, esta

sobreabundancia de colágeno es necesaria para darle cierta fuerza al área de

la herida. Debido a la deficiente orientación de las fibras de colágeno la herida

no es capaz de resistir fuerzas de tensión durante esta fase, la cual dura de 2 a

3 semanas. Si la herida es sometida a alguna tensión al comienzo de la fase

fibroblástica, se tiende a maltratar la línea de la lesión. No obstante, si es

sometida a una tensión cerca del final de esta etapa, ocurre una unión entre el

viejo colágeno y el nuevo colágeno formado a nivel de la lesión. Clínicamente

al final de este período la herida se presenta dura, debido al excesivo acumulo

de colágeno y eritematosa por el alto grado de vascularización. La herida

alcanza entre 70% y 80% de la resistencia a la tensión respecto al tejido antes

de ser lesionado.

24

Etapa de remodelación

La remodelación constituye la etapa final del proceso de cicatrización, es

también conocida con el término de "maduración de la herida". Durante esta

fase muchas fibras de colágeno que fueron depositadas de manera

desordenada son destruidas y remplazadas por nuevas fibras, las cuales se

orientan de una manera más efectiva para soportar las fuerzas de tensión en el

área de la herida. Entretanto, la resistencia de la herida aumenta lentamente,

pero no en la magnitud en que se produjo durante la fase fibroblástica. La

fuerza de la herida nunca alcanza el 80% u 85% de la resistencia que el tejido

tenia previa a la lesión. Algunas fibras de colágeno son removidas para dar

suavidad a la cicatriz. Como el metabolismo de la lesión se reduce, la

vascularidad también disminuye y por ende el enrojecimiento de la herida. La

elasticidad en ciertos tejidos como la piel y ligamentos no es recuperada

durante la cicatrización, lo que genera pérdida de flexibilidad a lo largo de la

cicatriz.

Por último, cerca del final de la etapa fibroblástica y al inicio de la remodelación

la herida se contrae. En muchos casos, la contracción juega un papel

importante en la reparación de la herida. Durante este período, los bordes

migran hacia el centro. En una herida en la cual sus bordes no fueron

colocados adecuadamente, la contracción disminuye el tamaño de la misma,

beneficiando al tejido.

No obstante la contracción puede causar problemas, tal es el caso de las

quemaduras cutáneas de tercer grado, en las que se produce deformidad y se

debilita la piel. Otra desventaja de la contracción se ve en individuos que sufren

cortes curvos en su piel, en estos frecuentemente se produce una eversión al

ser aproximados los bordes.

2.2.2 ETIOLOGÍA DEL DAÑO EN LOS TEJIDOS BUCALES.

Los tejidos bucales pueden ser afectados por causa de eventos traumáticos, es

decir, todos aquellos agentes nocivos que de manera accidental los perturban y

lesionan, o por las heridas generadas cuando se interviene a un paciente que

son propias de la técnica quirúrgica aplicada. El cirujano bucal tiene poco

control sobre los daños generados por los traumatismos. No obstante, el clínico

25

puede favorecer o no la gravedad del trauma inducido y, por lo tanto, puede

facilitar o interferir en la reparación de la herida.

Según señalan Peterson, Hupp, Ellis y Tucker(1), estos traumatismos pueden

ser de origen físico y químico. Entre los agentes físicos se pueden señalar

lesiones por aplastamiento, laceraciones, contusiones, incisiones, exposición a

temperatura extrema o irradiación, desecación y obstrucción del flujo venoso o

arterial, entre otros; los de origen químico, por su parte, son los agentes que

pueden tener un pH no fisiológico, enzimas que desintegran las proteínas o

sustancias que provocan isquemia generando una constricción vascular.

2.2.3 REPARACIÓN DE LA HERIDA

Antes de considerar los procesos de reparación tisular, es importante tener

presente que la cicatrización, como lo explica López(2), es el resultado de la

regeneración de los tejidos y del cierre de una herida; la cicatrización no es un

fenómeno aislado y su evolución está condicionada por una serie de factores

bioquímicos a nivel de la solución de continuidad que representa la lesión, por

unos cambios en las estructuras tisulares y por una serie de procesos que

determinan la formación de la cicatriz.

Peterson, Hupp, Ellis y Tucker(1) señalan que el epitelio lesionado tiene una

habilidad para regenerarse y restablecer la integridad a través de un proceso

de migración epitelial conocido con el nombre de "inhibición por contacto". En

general un borde libre de epitelio continúa migrando (por proliferación de

células germinales que empujan el borde libre hacia delante) y se detiene en su

migración al hacer contacto con otro borde libre de epitelio. Este proceso se

regula por la actividad histoquímica de las células epiteliales que han perdido

contacto con otras células epiteliales a su alrededor.

En aquellas heridas en las que únicamente se ha afectado la superficie del

epitelio (abrasiones), ocurre una migración del epitelio a través de una matriz

base de tejido conectivo. En heridas en las que el epitelio ha sido lesionado en

profundidad, éste migra si existe una base de tejido conjuntivo, permaneciendo

debajo de la superficie del coagulo de sangre que esta desecado (la costra)

hasta alcanzar el otro margen epitelial. Una vez que la herida está totalmente

epitelizada, la costra se afloja y se desprende fácilmente.

26

Un ejemplo clásico del proceso de inhibición por contacto1 ocurre cuando se

produce una apertura accidental hacia el seno maxilar. Si el epitelio de la pared

del seno como el de la mucosa bucal, son lesionados, comienza una migración

en ambas partes hasta hacer contacto entre sí, creando un tracto epitelizado

entre la cavidad bucal y el seno maxilar que se conoce como fístula

bucosinusal.

2.2.4 TIPOS DE CICATRIZACIÓN, SEGÚN LA UNIÓN DE LOS BORDES

Los cirujanos usan los términos cicatrización por primera intención y

cicatrización por segunda intención para describir dos procesos básicos en la

cicatrización de las heridas.

Cicatrización por primera intención

Los márgenes de la herida están en contacto, es decir, tiene los planos

cerrados, estando suturada o no, por lo tanto los bordes de la herida en la cual

no ha ocurrido pérdida de tejido son colocados en la posición anatómica exacta

en que se encontraban antes de la lesión. La herida se repara con una mínima

formación de cicatriz. Estrictamente hablando la cicatrización por primera

intención es únicamente una teoría ideal (1), imposible de alcanzar

clínicamente; no obstante, el término es generalmente usado para señalar que

los bordes de una herida son reaproximados. Este proceso de cicatrización

requiere de una menor epitelización, depósito de colágeno, contracción y

remodelación. Por lo tanto, la cicatrización ocurre mucho más rápido, con un

bajo riesgo de infección y con una menor formación de cicatriz que en las

heridas que lo hacen por segunda intención. Ejemplos de este tipo de

reparación son: reducción adecuada de fracturas de hueso, reposición de

laceraciones, colgajos y reanastómosis anatómica de los nervios.

Cicatrización por segunda intención

Según López (2), la cicatrización por segunda intención ocurre cuando los

bordes de la herida no han sido afrontados, o bien cuando se ha producido

después de la sutura una dehiscencia de la misma dejando que se produzca un

cierre espontáneo. Aparece en este caso un tejido de granulación que no es

más que la proliferación conjuntiva y vascular. En este proceso la epitelización

27

se efectúa de una manera más lenta a través de dos vías: centrípeto es decir,

de los bordes de la herida hacia el centro partiendo de los islotes epiteliales, y

centrífugo de los islotes hacia la periferia. En contraste, la cicatrización por

segunda intención significa que existe pérdida de tejido por lo que hay una

brecha entre los bordes de la herida, esta cicatrización se da regularmente en

tejidos poco flexibles, cuyos bordes no se pueden aproximar, en este caso se

requiere de la migración de gran cantidad de epitelio, deposición de colágeno,

contracción y remodelación. Su evolución es muy lenta y genera una cicatriz de

mayor tamaño que en el caso de la cicatrización por primera intención

existiendo un mayor riesgo de infección en la herida. Ejemplos de este tipo de

cicatrización son la del alvéolo dentario posterior a una exodoncia, fracturas

pobremente reducidas y lesiones muy aparatosas con pérdida de tejido.

Algunos cirujanos utilizan el término de cicatrización por tercera intención o

cierre primario diferido, para referirse a la cicatrización que ocurre cuando se

cierra una herida después de un período de cicatrización por segunda

intención. El cierre se hace cuando se está seguro de que se ha superado el

riesgo de infección.

En síntesis, independientemente de la aproximación o no de los bordes, el

proceso de reparación es igual, se puede resumir como la formación y

maduración del tejido de granulación con migración de los bordes epiteliales, la

diferencia radica en que por primera intención se acelera el proceso en cuanto

al tiempo de curación, al ser menor el espacio entre los márgenes de la herida.

Cicatrización de los alvéolos dentarios posterior a la exodoncia

López señala que la extracción dentaria reúne una serie de eventos que la

convierten en una herida única en nuestra economía. En primer lugar, es una

fractura abierta, es decir, hay ruptura del recubrimiento superficial que deja

expuesto al hueso. En segundo lugar, puede ser considerada como una herida

infectada, pues se abre a una cavidad séptica donde conviven, aunque en

forma saprofita, una serie microorganismos que pueden romper su equilibrio

biológico, ante el hecho traumático de una extracción. En tercer lugar

corresponde a una fractura con pérdida de sustancia, ya que la extracción

dentaria interrumpe definitivamente la continuidad ósea. Además, el periodonto

28

en su totalidad va a ser dañado irreversiblemente; por tanto, aunque los

fenómenos de reparación ósea alveolar serán semejantes a los de la

cicatrización de cualquier hueso, intervienen una serie de eventos que la

determinan.

La exodoncia activa la misma secuencia de inflamación, de epitelización,

fibroplasia y de remodelación vista como prototipo en la piel, o en las heridas

de la mucosa bucal. Como previamente se señaló, la cicatrización ocurre por

segunda intención, y debe pasar un largo periodo de tiempo antes de que la

herida se cure.

Cuando un diente es removido queda un alvéolo remanente, consistente de

cortical ósea (radiográficamente lámina dura) con un ligamento periodontal

rasgado que va a actuar con una potencialidad formadora de hueso similar al

periostio y con restos de epitelio oral (encía) ubicada hacia la cresta. El alvéolo

se llena con sangre producto de la extravasación hemática como consecuencia

de la ruptura de los vasos sanguíneos que nutren al diente, la cual se coagula

para sellar el alvéolo del medio ambiente bucal.

La etapa de inflamación ocurre durante la primera semana de curación. Los

leucocitos entran en el alvéolo para remover bacterias del área de la lesión y

comenzar a eliminar restos tales como fragmentos de hueso, que se ubiquen

dentro del alvéolo. También comienza durante la primera semana un aumento

de los fibroblastos y capilares. El tejido de granulación de aspecto blanquecino,

se va transformando en tejido fibroso conforme disminuye la inflamación. Luego

surgen focos de osificación por acción de los osteoblastos y al mismo tiempo

se pone en acción la reparación del epitelio mucoso proliferando y cubriendo

todo el defecto, apoyándose en la matriz conectiva y osteoide. El epitelio migra

sobre el tejido de granulación (capilares y fibroblastos) hasta hacer contacto

con el otro borde de epitelio. Finalmente, durante la primera semana los

osteoclastos se acumulan a lo largo de la cresta de hueso.

Dos semanas después de la exodoncia, la cicatrización se caracteriza por una

gran cantidad de tejido de granulación que llena el alvéolo. La deposición de

osteoide comienza a lo largo del hueso alveolar. El proceso que comenzó

durante la segunda semana se continúa durante la tercera y cuarta semana,

29

tiempo en el cual culmina la epitelización del alvéolo. La cortical de hueso

continúa reabsorbiéndose en las crestas y paredes del alvéolo y un nuevo

trabeculado óseo se forma a lo largo del alvéolo. No es hasta el 4.o ó 6.o mes

después de la extracción, que la cortical de hueso cubre todo el alvéolo. Esto

se reconoce por una disminución en la densidad radiográfica de la lámina dura.

Como el hueso llena el alvéolo, el epitelio migra a través de la cresta. La única

evidencia visible en el alvéolo después de un año es una pequeña cicatriz en el

borde alveolar. El hueso alveolar ha sido remodelado y cubierto por periostio y

mucosa quedando solo unos relieves en la cresta alveolar ósea perceptibles si

esta es descubierta.

2.2.5 FACTORES QUE INTERFIEREN EN LA CICATRIZACIÓN

El cirujano bucal puede crear las condiciones que favorezcan o no el normal

proceso de cicatrización. Adhiriéndose a los principios quirúrgicos de

restablecer la continuidad de los tejidos, minimizando el tamaño de la herida y

restaurando posteriormente la función, se facilita el proceso de cicatrización. Se

debe recordar que las heridas de piel, músculos, ligamentos y mucosa bucal

nunca sanan sin dejar cicatriz. El cirujano debe dirigir sus esfuerzos a reducir la

pérdida de la función y a lograr, en la medida de lo posible, una mínima cicatriz.

Según López, los factores que interfieren en el normal proceso de cicatrización

de las heridas pueden ser clasificados en dos categorías: factores locales, los

cuales son fácilmente controlables por el cirujano bucal, y factores generales,

más complejos y difíciles de reconocer, ya que muchas veces pueden actuar

de una forma desconocida. A continuación se definen cada uno de ellos:

Factores locales

Entre los factores locales podemos señalar los siguientes:

Cuerpos extraños

Es cualquier entidad que el organismo detecte como extraño, o el sistema

inmunológico del huésped lo vea como ajeno, tal es el caso de bacterias y el

hilo de sutura. Los cuerpos extraños pueden provocar tres problemas: primero

facilita la proliferación de las bacterias, causando infección y daños en el

huésped; en segundo lugar elementos no bacterianos pueden interferir en la

30

respuesta de defensa del huésped y permitir la infección; el tercer problema es

que actúan como antígenos generando respuestas inmunológicas que

provocan una prolongada inflamación.

Tejido necrótico

El tejido necrótico puede causar dos problemas. En primer lugar, sirve de

barrera que interfiere en la acción reparativa de las células. La inflamación

aumenta debido a que los leucocitos deben eliminar los restos de tejido

mediante un proceso de fagocitosis y lisis. El segundo problema que puede

generar es que el tejido necrótico constituye un nicho importante para la

proliferación de bacterias. Este puede contener sangre que se acumula en la

herida (hematoma) por lo que constituye una excelente fuente de nutrientes

para el crecimiento de las bacterias.

La Isquemia

La isquemia de la herida interfiere en su cicatrización por diversas causas. La

isquemia de los tejidos promueve la necrosis. Ésta también provoca una

reducción en la migración de los anticuerpos, leucocitos, antibióticos, entre

otros, incrementando las probabilidades de una infección, así mismo reduce el

aporte de oxígeno y los nutrientes necesarios para la reparación de la herida.

Entre las posibles causas de isquemia podemos indicar: diseño incorrecto del

colgajo, presión externa sobre la herida, presión interna sobre la herida

(hematoma), anemias, ubicación incorrecta de las suturas, entre otros.

Tensión

La tensión sobre una herida es un factor que impide su cicatrización. Si la

sutura es colocada con una excesiva tensión, va a estrangular los tejidos,

produciendo isquemia. Si la sutura es removida antes de tiempo, existe el

riesgo de la reapertura de la herida lo que produciría una cicatriz mucho mayor.

Si la sutura es removida tardíamente se corre el riesgo de dejar marcas

desfigurativas cuando la epitelización sigue la vía de las suturas. También

podemos tomar en consideración como factores locales que interfieren en la

cicatrización los siguientes6: infecciones, irradiación previa sobre la piel, mala

orientación y manipulación brusca de los bordes de la herida, entre otros.

31

Factores generales

Entre los factores generales que pueden interferir en el proceso normal de

cicatrización, tenemos los siguientes:

Déficit proteico y vitamínico, los cuales pueden obstaculizar la síntesis de

colágeno y de fibroblastos.

Radiación terapéutica, en estos casos existe alteración del riego sanguíneo

de los maxilares y por ende reducción del potencial óseo para la reparación.

Vejez, con la edad la respuesta del organismo se reduce producto de

alteraciones en la actividad celular y capacidad regeneradora.

Trastornos metabólicos (diabetes, hipercalcemia), se relaciona con la

cicatrización tisular deficiente y con la disminución en su respuesta a la

infección.

Trastornos medicamentosos (antimetabólicos, inmunosupresores) y

hormonales.

Además de los factores que acabamos de señalar, la localización de la herida y

el tamaño de ésta juegan un papel importante debido a que, en un área con

mayor aporte vascular el proceso de cicatrización será mucho más efectivo, de

la misma forma una herida amplia tarda más en recuperarse que una de menor

tamaño.

2.2.6 COMPLICACIONES EN LA CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS

Como se discutió anteriormente el proceso de cicatrización puede verse

afectado por una serie de factores locales y generales que a su vez pueden

generar complicaciones. A continuación se señalan las más comunes:

Infección: Incorporación de gérmenes que penetran en los tejidos y se

multiplican generando daños.

Dehiscencia: Separación de los bordes de una herida, producto de la ruptura

de los puntos de sutura debido a una mala técnica o por la generación de

grandes tensiones sobre la herida.

32

Hemorragia: Extravasación de sangre debido a un trauma o perdida de las

suturas.

2.2.7 RECOMENDACIONES PARA LOGRAR UNA BUENA CICATRIZACIÓN

Es importante que los cirujanos bucales apliquen los principios propios de una

buena cirugía, establezcan un correcto diagnóstico, realicen un buen plan de

tratamiento y llenen a cabo una cirugía lo menos traumática posible. En este

particular es importante señalar que el diseño del colgajo(6) debe hacerse

tomando en cuenta la necesidad de mantener la vascularidad del tejido,

efectuando incisiones en una sola intención y evitando las incisiones

accesorias que pueden interferir posteriormente con la cicatrización, el

desprendimiento de los colgajos debe efectuarse cuidadosamente para no

desgarrar los tejidos. Además, se debe realizar un procedimiento quirúrgico en

un área lo más aséptica posible, poniendo en práctica los conocimientos y

destrezas manuales propias de la técnica empleada, y suministrando las

recomendaciones posoperatorias ajustadas a cada caso en particular, como

reposo e inmovilidad del área. Todo lo anterior son elementos que coadyuvan

al éxito del tratamiento y la eficaz reparación del tejido.(Felzani, 2004)

2.2.8 INCISIONES

La incisión es la maniobra mediante la cual procedemos a la apertura de los

tejidos, la piel o las mucosas, para poder llegar a los planos más profundos, o

bien para delimitar lesiones tumorales y poder realizar, de esta manera, el

propio objetivo de la intervención quirúrgica.(Incisiones y colgajos,

2014)(Escoda, 2013)(Todo sobre Odontologia, 2014)

Características:

La base del colgajo debe ser lo suficientemente ancha para asegurar

una vascularización adecuada y así evitar la necrosis del tejido.

Buena visualización del área quirúrgica, por medio de una incisión que

favorezca el acceso a esta y facilite las maniobras del operador,

evitandodesgarros y rupturas de los tejidos que dificulten y compliquen

la cicatrización de la herida.

33

La incisión debe realizarse con un trazo firme y continuo, de esta

manera la adaptación de los colgajos y la cicatrización de la herida será

óptima.

La incisión debe trazarse de tal manera que cuando se reposicione el

colgajo, la línea de sutura repose sobre tejido sano e íntegro, para evitar

desprendimiento de los puntos de sutura y formación de dehiscencias

que afecten la cicatrización y el restablecimiento de la anatomía normal.

Debe haber suficiente movilidad del colgajo para permitir que el retractor

lo sostenga sin tensión.

Incisión Lineal.

Es utilizada en piel y en cavidad oral para el drenaje de abscesos y el abordaje

de lesiones profundas. La incisión lineal es la más sencilla de las utilizadas en

cirugía oral. La hoja de bisturí se coloca sobre la encía y se realiza un trazado

lineal hasta lograr la extensión requerida.

Incisión Lineal Fuente: (Incisiones y colgajos, 2014)

Incisión festoneada o marginal.

Se realiza una incisión en la encía marginal y se levanta un colgajo que permite

visualizar y acceder fácilmente a la apófisis alveolar. Es de utilidad en la

exodoncia de restos radiculares y en muchos procedimientos de cirugía pre

protésica. Si la incisión se traza a lo largo del surco gingival de varios dientes

con el fin de obtener acceso a una gran zona quirúrgica se denomina colgajo

envolvente.

En el paladar y en la zona lingual de la mandíbula no suelen hacerse incisiones

de descarga verticales ya que las incisiones en los cuellos dentarios y las

papilas interdentarias siguen la curvatura de la arcada maxilar y así se produce

34

automáticamente un lado convexo del colgajo consiguiendo el mismo efecto

que una descarga vertical. Laskin denomina este tipo de colgajo como

"envolvente" y lo realiza en el paladar y en la zona mandibular lingual o

vestibular posterior. Este colgajo elimina la posibilidad de cortar la arteria o

vena palatinas mayores o el nervio palatino anterior en el caso de efectuar

abordajes de la región palatina (caninos incluidos, mesiodens, etc.).

- Ventajas.

• Es de fácil reposición, ya que los puntos de referencia son buenos y el colgajo

no se desplaza lateralmente.

• Es posible modificar los niveles gingivales en ambas direcciones.

• Puede realizarse una gingivectomía al mismo tiempo.

- Inconvenientes.

• Es difícil levantar el colgajo.

• La tensión del colgajo suele ser excesiva

Incisión festoneada o marginal. Fuente: (Incisiones y colgajos, 2014), (Todo sobre Odontologia, 2014)

Incisión triangular.

Consiste en una incisión marginal combinada con una oblicua, generalmente

hacia mesial y dirigida al fondo del vestíbulo. Útil en intervenciones que

requieren buen acceso al área quirúrgica, en la exodoncia de dientes incluidos

y en cirugía apical.

35

Incisión triangular. Fuente: (Incisiones y colgajos, 2014)

Incisión trapezoidal.

Es una incisión marginal combinada con dos relajantes oblicuas divergentes

que permite una amplia exposición del hueso. Las incisiones relajantes

verticales en la zona posterior del paladar deben ser evitadas porque pueden

seccionar la arteria palatina anterior lo cual puede generar un sangrado difícil

de controlar y producir necrosis por isquemia del tejido.

Son útiles para el abordaje de lesiones quísticas, lesiones tumorales y en

algunos casos de trauma maxilar. Existen fundamentalmente dos tipos de

incisión trapezoidal que varían según la zona del trazado de la incisión

horizontal.

Se realiza una incisión gingival horizontal (sulcular) con dos incisiones

verticales oblicuas. Estas descargas verticales se efectúan a cada lado del

campo quirúrgico, por lo menos uno o dos dientes por fuera de la lesión, y

siguiendo las normas enunciadas anteriormente. Estas descargas deben evitar

las prominencias óseas como la canina o estructuras anatómicas mucosas

como los frenillos labiales. Deben estar orientadas hacia distal para así

conseguir una buena irrigación del colgajo y contactar con la encía a nivel de la

zona media comprendida entre la papila dentaria y la máxima concavidad de la

encía.

36

Incisión trapezoidal.

Fuente: (Incisiones y colgajos, 2014), (Escoda, 2013)

Incisión Curvilínea o de Partsch.

Forma un arco de concavidad hacia la raíz de los dientes. La incisión curvilínea

es empleada para la escisión de lesiones superficiales y es útil en

intervenciones localizadas de uno o dos dientes como máximo, generalmente

para apicectomías.

La incisión semilunar, en ojal o de Partsch, tiene la forma que su nombre

indica, es decir, de semilunar de mayor o menor radio según las necesidades

de la patología a tratar. En el maxilar superior, la concavidad de la semiluna se

orienta hacia arriba y en la mandíbula, esta concavidad mirará hacia abajo.

Este tipo de incisión se efectúa en la mucosa libre vestibular tanto del maxilar

superior como de la mandíbula, y raramente en la fibromucosa palatina.

Se debe efectuar un corte limpio, único y firme con la mucosa en tensión y con

la profundidad adecuada al tipo de colgajo que quiera obtenerse.

Incisión Curvilínea o de Partsch. Fuente: (Incisiones y colgajos, 2014)

Si deseamos un colgajo de grosor completo, deberemos llegar hasta el

periostio, es decir, cortando en profundidad sobre el hueso maxilar subyacente.

Este tipo de incisión nos da un área oval como campo quirúrgico para nuestras

manipulaciones

37

Ventajas:

1. Es simple de incidir y reflejar el colgajo

2. Una vez reflejado el colgajo, el operador está en proximidad del ápice

del diente a tratar

3. Minimiza el área que requiere anestesia.

4. El nivel del margen gingival que rodea las coronas protéticas no se

modifica

5. Las dehiscencias no patológicas son evitadas

6. El paciente puede mantener una buena higiene oral.

Desventajas:

1. La reducida extensión del colgajo hacen que la visión y acceso sean

mínimos; si la lesión o el ápice son difíciles para encontrar, esto lo

dificulta aún más.

2. Si el cálculo del tamaño de la lesión no es preciso, la incisión puede

cruzar el defecto óseo

3. Puesto que una porción de la incisión se hace en la encía alveolar,

pueden lesionarse vasos sanguíneos importantes con la consiguiente

hemorragia.

4. Las inserciones musculares y frenillos pueden hacer modificar la

incisión.

5. Se requiere fuerza para retraer el colgajo, lo cual hace que se rasguen

frecuentemente las esquinas

6. Si la incisión se hace muy cercana al margen gingival se pueden

producir fenestraciones.

7. Puesto que la incisión atraviesa eminencias óseas donde el tejido es

delgado, generalmente se dejan cicatrices.

8. Puesto que no existen puntos de referencia para la reposición del

colgajo, el colgajo puede ser estirado de un lado y quedar colgante del

otro al suturarlo

9. Cuando la incisión y la sutura involucran la mucosa alveolar que se

mueve con el labio normalmente, el dolor y el retardo en la cicatrización

son dos situaciones frecuentes.

38

Incisión Elíptica.

Consiste en un trazado de dos incisiones curvas que se unen en sus extremos.

Se emplea en exéresis de pequeños tumores o tejidos blandos.Consta de 2

incisiones curvilíneas o en semilunar.

Incisión Elíptica. Fuente: (Incisiones y colgajos, 2014)

Incisión de Wassmund.

Similar a la anterior pero el trazo horizontal no llega a la encía marginal, sino

que se realiza a 1 cm de ella. La incisión de Wassmund nos da muchas

satisfacciones. Permite lograr los postulados que para la incisión preconizan los

maestros de Cirugía Bucal: fácil ejecución; amplia visión del campo operatorio;

quedar lo suficientemente alejada de la brecha ósea como para que los bordes

de la herida no sean traumatizados y lesionados durante la operación, y

permitir, una vez terminada ésta, que la coaptación de los labios de la herida

con sutura, se realice sobre hueso sano. Esta incisión se puede aplicar con

éxito para realizar las apicectomías en los dientes del maxilar superior. Se

realiza de la siguiente manera: con un bisturí de hoja corta se empieza la

incisión a nivel del surco vestibular y desde el ápice del diente vecino al que

vamos a intervenir; llevando profundamente este instrumento hasta el hueso,

para seccionar mucosa y periostio.

La incisión desciende hasta medio centímetro del borde gingival, y desde allí,

evitando hacer ángulos agudos, corre paralela a la arcada dentaria y se

remonta nuevamente hasta el surco vestibular, terminando a nivel del ápice del

diente vecino del otro lado. No disponiendo de un ayudante y aun en el caso de

tenerlo, se facilita la maniobra mencionada sosteniendo y separando el labio

superior con los dedos índice y medio de la mano izquierda.

39

De esta manera, la encía queda tensa y el bisturí cumple si recorrido sin

interrupciones. En casos de apicectomías de dos o más dientes, se amplía el

largo de la rama horizontal de la incisión en la medida necesaria. Si hay que

realizar la de los dos incisivos centrales se secciona sin inconvenientes el

frenillo; la sutura del colgajo restituiría los tejidos a sus normales relaciones.

Para evitar la profusa hemorragia que dan los vasos del frenillo, pasamos un

hilo de sutura en el punto más alto posible, con el que ligamos

temporariamente estos vasos.

Incisión de Wassmund. Fuente: (Incisiones y colgajos, 2014)

Incisión de Newman.

Consiste en una incisión festoneada con dos trazos oblicuos.

Según su espesor

Colgajo de espesor total o muco perióstico:

Este colgajo incluye en su anchura todo el tejido del perióstio hasta la superficie

epitelial. Se diseña realizándolo en el margen y se lleva apicalmente hasta la

cresta ósea. Desde allí se realiza una elevación total de todo el tejido blando de

la superficie del hueso alveolar.

El colgajo de espesor parcial:

Se inicia con una incisión cerca del surco gingival y se dirige apicalmente

dejando una capa de tejido conectivo perióstico intacto cubriendo la superficie

del hueso alveolar.

40

Según la posición final

Reposicionado:

Es el más utilizado en cirugía dentoalveolar. Estos colgajos se colocan

nuevamente en su posición original. Un ejemplo de colgajo reposicionado es el

colgajo de Widmann modificado.

Incisión de Newman. Fuente: (Incisiones y colgajos, 2014)

Posicionado:

Estos colgajos se pueden colocar en una posición diferente a la inicial. Los

colgajos pueden posicionarse apical, coronal o lateralmente según las

necesidades quirúrgicas.

La incisión de Newman análoga a la que se practica en el tratamiento

quirúrgico de la Paradentosis, la empleamos con bastante frecuencia.

Podemos decir, que es nuestra incisión de elección, que la realizamos en casi

todos los casos, a excepción de las apicectomías de dientes portadores de

jacket-crowns. No olvidamos, por cierto, las formales contraindicaciones que se

han hecho a esta incisión. En nuestra práctica no hemos tenido modificaciones

macroscópicas en la inserción gingival a nivel del cuello del diente. Se realiza

desde el surco gingival hasta el borde libre, festoneado los cuellos de los

dientes y seccionando las lengüetas gingivales. Las incisiones verticales deben

terminar en los espacios intermediarios. La cicatrización es más perfecta y no

deja huellas.

La incisión de Newman no se debe emplear en aquellos casos en que el diente

a operarse es portador de una corona de porcelana u otro cualquier tipo de

prótesis, porque la retracción gingival puede dejar al descubierto la raíz, con los

consiguientes trastornos estéticos.

41

2.2.9 LA SUTURA

Conceptos básicos de la sutura en el área de la Cirugía Bucal

La sutura también conocida como síntesis o sinéresis representa según

Raspall el paso final de la técnica operatoria. La síntesis tiene como propósito

el cierre de la herida o solución de continuidad de los tejidos blandos, a través

del cocido con hilos quirúrgicos o por el empleo de otros dispositivos (las

grapas, adhesivos y pegamentos), para asegurar la unión y facilitar la

cicatrización.

Es importante señalar que en la cavidad bucal, una herida puede originarse de

manera accidental (un traumatismo) o producto de la incisión realizada por el

cirujano bucal cuando interviene a un paciente y que son propias de la técnica

quirúrgica aplicada, en ambos casos el uso de la sutura es fundamental para la

cicatrización, al reposicionar el tejido en su ubicación original, o en ciertos

casos en otra diferente según los objetivos terapéuticos. Además puntualiza

Gay que la sutura no está reservada únicamente a las grandes intervenciones,

todo lo contrario ante cualquier herida operatoria debe valorarse la necesidad

de suturar, inclusive una exodoncia simple puede ameritar la toma de puntos

de sutura. En conclusión, la síntesis de los tejidos busca mantener unidos los

bordes de la herida hasta que se complete el proceso de cicatrización.

Un objetivo fundamental de la Cirugía Bucal es conseguir que la reparación de

la herida se produzca de una manera efectiva y acompañada del menor

número de complicaciones. En este sentido, una técnica quirúrgica depurada y

un correcto tratamiento de la herida son factores determinantes, además el

cirujano bucal u odontólogo debe tener como fin básico el lograr la perfección al

momento de suturar y no preocuparse por el tiempo destinado al cierre efectivo

de la herida, se dice que uno de los aspectos que permite calificar la labor del

cirujano es el estado final de la herida operatoria. (Felzani, Sutura de los tejidos

en el área de Cirugia Bucal: Revisión de la literatura, 2007)

42

Objetivos de la sutura

Entre los objetivos principales que persigue suturar una herida se pueden

señalar:

La coaptación

Consiste en aproximar los bordes de la herida, llevándolos hacia su posición

original o a una ubicación distinta según las expectativas terapéuticas que

considere el cirujano, hasta que se complete la cicatrización.

La hemostasia

La adaptación apropiada de los ¡colgajos de la herida por medio de los hilos de

sutura favorece la hemostasia a través de un efecto mecánico. En este

aspecto, realizar una cirugía con el menor grado de injuria a los tejidos,

respetando los principios básicos de cualquier intervención, evitando

laceraciones o traumas para preservar los bordes de la herida y asegurar que

el colgajo mucoperióstico descanse sobre hueso sano son entre otros los

factores que colaboran con la hemostasia al momento de suturar. Cuando se

presenta un sangrado interno importante en la piel o en la mucosa bucal no es

conveniente suturar la herida, pues si esta hemorragia se mantiene existe el

riesgo que se forme un hematoma, el cual puede constituirse en un foco de

cultivo para ciertos microorganismos que con seguridad van a infectar

secundariamente a la herida, interfiriendo en la cicatrización; ahora bien en

el caso de producirse posterior a una exodoncia un sangrado excesivo en el

alvéolo, resulta útil recurrir a la sutura para mantener apósitos hemostáticos

dentro del mismo, que permitan estabilizar el coágulo y de esta forma

controlar la hemorragia.

Por último, en ciertas situaciones de emergencia el uso de la sutura puede ser

eficaz para cohibir la presencia de un vaso sangrante, en este caso se anuda el

hilo con un poco más de firmeza que para un nudo simple y común.

43

Cicatrización de los tejidos

Indica López que la sutura contribuye con la cicatrización dependiendo de las

condiciones como queden los tejidos intervenidos, por lo tanto cuando los

bordes de la herida se ponen en contacto, es decir, tiene los planos cerrados y

existe un mínimo espacio entre ambos márgenes la sinéresis permite la

cicatrización por primera intención; por el contrario si se presenta una brecha y

los labios de la herida no han sido afrontados o si luego de la sutura ocurre una

dehiscencia, el tejido cicatrizará por segunda intención y por consiguiente

ocurrirá un cierre espontáneo de la herida. Fisiológicamente el proceso de

cicatrización es igual en ambos casos, caracterizada esta por la formación de

un tejido de granulación y la migración epitelial, donde la unión de los bordes

de la herida acelera la cicatrización en cuanto al tiempo, al disminuir las

dimensiones que se tienen que reparar.

Como se indicó antes, es importante garantizar que el colgajo mucoperióstico

una vez reposicionado descanse sobre hueso sano e intacto, en caso contrario

al suturar sin un apoyo óseo idóneo se aumenta el riesgo de complicaciones

posteriores tales como la dehiscencia, la infección, el dolor y con seguridad una

cicatrización deficiente.

Tipos de Sutura

Puntos simples

Es la sutura más sencilla de todas. Se puede aplicar en cualquier lugar donde

no haya exceso de tensión. Se atraviesa el plano tisular clavando la aguja

perpendicularmente al labio de la herida, iremos de fuera hacia dentro (en el

primer labio de la herida) y después de dentro hacia fuera (en el segundo labio

de la herida).

La separación desde donde se clava la aguja hasta el labio de la herida,

depende del tipo de tejido, si bien suele ser de aproximadamente ½ cm. La

distancia entre dos puntos es la necesaria para que no haya dehiscencia de la

herida. Podemos considerar correcto dejar 1cm en el caso de la piel.

44

Puntos simples Fuente: (Felzani, Sutura de los tejidos en el área de Cirugia Bucal: Revisión de la literatura,

2007)

Puntos en X

Se trata de hacer dos puntos simples en la misma dirección (como si fuéramos

a hacer una sutura continúa) aunque uniendo los dos extremos con un solo

nudo. Son putos de mayor resistencia que los simples, para zonas sometidas a

grandes tensiones. Cierre del abdomen. Tienen el inconveniente de la gran

cicatriz que originan: no se aconseja aplicarlos en la piel.

Puntos en X Fuente: (Felzani, Sutura de los tejidos en el área de Cirugia Bucal: Revisión de la literatura,

2007)

Sutura continua simple

Se realizan varios puntos simples seguidos sin anudar el hilo, atravesando

siempre los cantos de la herida en la misma dirección. La aguja se clava

perpendicularmente a la herida, de manera que el hilo queda colocado en

diagonal por encima de la línea de incisión. Se recomienda intercalar algún

nudo entre medio para evitar problemas de dehiscencias.

Sutura continua simple Fuente: (Felzani, Sutura de los tejidos en el área de Cirugia Bucal: Revisión de la literatura,

2007)

45

Sutura continua de Reverdín

Es similar a la sutura continua simple, pero en ella el punto todavía no tensado

se hace pasar bajo el asa del anterior. Al traccionar del último se logra una

mejor fijación de los labios de la herida, aunque tiene el inconveniente de que

el hilo se puede romper fácilmente en las inflexiones que se forman

contactando material con material. En caso de desgarro tisular la sutura

restante queda excesivamente floja. La utilizamos para cerrar el abdomen.

Sutura continua de Reverdín Fuente: (Felzani, Sutura de los tejidos en el área de Cirugia Bucal: Revisión de la literatura,

2007)

Puntos en U o recurrente horizontal

Su realización es como si se tratase de dos puntos simples, hechos en

dirección contraria y unidos con un solo nudo (cuatro punciones por punto,

anudando los extremos).Son puntos más resistentes que los simples, si bien

producen mayor eversión y una cicatriz más evidente. Son más aconsejables

en zonas donde haya mucha tensión (se desgarra menos el tejido que con los

puntos simples).También dificulta el hecho de que se rompa el hilo, dado que

no pasa por encima de la incisión.

Puntos en U o recurrente horizontal Fuente: (Felzani, Sutura de los tejidos en el área de Cirugia Bucal: Revisión de la literatura,

2007)

46

Sutura del Colchonero

Es una sutura en U horizontal continua. También se conoce como recurrente

horizontal o en Zig-Zag. Produce eversión, si bien no tanta como en los puntos

en U sueltos. Respecto a la sutura simple continua, tiene la ventaja de que

evita el paso del hilo por encima de los cantos de la herida, favoreciendo la

cicatrización

Sutura del Colchonero Fuente: (Felzani, Sutura de los tejidos en el área de Cirugia Bucal: Revisión de la literatura,

2007)

Sutura intradérmica

Se emplea para eliminar los espacios muertos y crear cierta aposición de la piel

de manera que existan menores tensiones sobre los puntos cutáneos. Es muy

rápida de realizar y exige poca cantidad de material, como contrapartida su

resistencia es mínima. Se inicia cubriendo el nudo, realizando en la dermis la

primera introducción de la aguja. Una vez superada aquella se lleva al lado

opuesto de la incisión donde de nuevo se introduce en la dermis anudándose

entonces, con lo que el nudo queda englobado en la dermis. A partir de ahí se

continua como si se tratara de una sutura de colchonero continua, atravesando

perpendicularmente la incisión, y avanzando intradérmicamente paralelamente

a esta. Se realiza con material reabsorbible

Sutura intradérmica Fuente: (Felzani, Sutura de los tejidos en el área de Cirugia Bucal: Revisión de la literatura,

2007)

47

Controlar o retraer colgajos

Durante el acto operatorio se puede utilizar la sutura para mantener los

colgajos mucoperiósticos separados, este gesto facilita la intervención

quirúrgica y reduce el riesgo de lesionar los tejidos blandos, además permite

una mejor visión del campo operatorio al controlar los tejidos según la

necesidad de la intervención, como en el caso de la eliminación de torus

palatinos, frenillos linguales, durante la extracción de caninos superiores por

palatino y en los colgajos desplazados, entre otros procedimientos

2.3.1 CONDICIONES PARA UNA BUENA SÍNTESIS

Cuando el cirujano bucal u odontólogo efectúa la diéresis (maniobra

instrumental para crear una vía de acceso a un tejido) debe tener presente los

principios del acto operatorio para luego poder suturar la herida con el mínimo

riesgo de complicaciones, entonces el cirujano debe diseñar la incisión,

delinear la osteotomía y manipular los tejidos bucales teniendo presente no

sólo los objetivos de la propia intervención, sino generar el entorno más

favorable que permita unir los tejidos sin provocar trastornos en la cicatrización.

A continuación se analizan las condiciones a tomar en cuenta para lograr una

buena síntesis:

Asepsia y antisepsia

Uno de los pilares de la cirugía se basa en realizar un procedimiento quirúrgico

en un campo lo más aséptico posible, por lo que se deben poner en práctica

todos los medios para alcanzarlo, al respecto el uso de sustancias antisépticas

como por ejemplo la clorhexidina, el yodo y el peróxido de hidrógeno resultan

efectivos para disminuir la carga bacteriana en el área bucal, además el

instrumental debe estar esterilizado y los equipos quirúrgicos en óptimo

funcionamiento, estos aspectos reducen el peligro de una infección posterior de

la herida.

Bordes limpios

Es importante al momento de suturar que la herida presente sus bordes bien

definidos, el cirujano bucal debe realizar incisiones en una sola intención, sin

segundos cortes accesorios y tener cuidado al momento de realizar el

48

despegamiento del colgajo para no desgarrar el tejido, todo esto permite

presentar al final de la cirugía una herida con sus bordes en buen estado, lo

que favorece la perfecta readaptación y sin complicaciones del tejido

intervenido.

Sin tensión

Una excesiva tensión en la sutura al momento de anudar produce una

disminución del riego sanguíneo en los extremos terminales de la herida,

sostienen Peterson, Hupp, Ellis y Tucker que se visualiza un área de color

blanco a consecuencia de la isquemia, con el peligro de provocar una necrosis.

Así pues, los hilos deben anudarse aplicando una fuerza que permita mantener

los tejidos en su posición sin afectar la irrigación de los bordes de la herida,

además debido a las características propias del tejido bucal es posible que se

produzca un desgarro si la fuerza aplicada es desmedida al momento de

anudar. Se dice que el material de sutura no debe ser más fuerte que el tejido a

suturar. En caso contrario, si se anuda incorrectamente el hilo o los puntos

quedan flojos es posible que se desaten antes de tiempo, con el riesgo de una

dehiscencia en la herida. Ahora bien, cuando se sutura en la piel es importante

tener presente las líneas de Langers, estas representan las áreas de

distribución de la tensión en la piel, se recomienda que en la medida de lo

posible los puntos se coloquen perpendiculares a ellas, esto permite que la

herida no sea sometida a grandes tensiones y de esta forma poder obtener un

buen resultado estético.

Afrontamiento anatómico

La sinéresis debe ser efectuada por planos para que se unan los tejidos de la

misma naturaleza, como por ejemplo la mucosa con mucosa, el periostio con

periostio o el músculo con músculo. Además, en el tejido bucal es necesario

lograr el afrontamiento con una cierta eversión que proyecte los bordes de la

herida hacia afuera para asegurar una correcta cicatrización.

49

Vitalidad de los tejidos

Es preciso que los bordes de la herida se encuentren sin daño, más allá del

generado por la manipulación durante el acto operatorio. Estos márgenes

deben presentar un color sano, por lo tanto antes de suturar es pertinente

descartar el tejido desgarrado o que tenga comprometido su irrigación, así

mismo se debe evaluar la condición de la herida y considerar realizar la

exéresis de aquel tejido en mal estado, de lo contrario existe el riesgo de la

necrosis, la infección, la hemorragia y la dehiscencia entre otras posibles

complicaciones de la cicatrización.

Eliminar espacios muertos

El afrontar de manera incorrecta los bordes de la herida en sus planos

profundos origina la formación de un espacio muerto, este favorece la

acumulación de sangre (hematoma) que puede infectarse secundariamente al

constituirse en un sustrato óptimo para la proliferación bacteriana, lo que

comprometerá la cicatrización. Para evitar este inconveniente se recomienda

que el punto de sutura abarque todo el grosor de la mucosa y que sea

proporcional tanto en superficie como en profundidad.

2.3.2 HILOS DE SUTURA

La selección del tipo de material de sutura dependerá de una variedad de

factores tales como: la naturaleza del tejido; la ubicación, el acceso y las

características de la herida; la evolución postoperatoria esperada; los objetivos

estéticos y funcionales así como el grado de tensión entre otros.(Alfaro, 2012)

Indica Raspall 2 que el hilo de sutura ideal debe exhibir con una serie de

cualidades entre las que se pueden destacar las siguientes: tener una buena

resistencia a la tracción, ser un material fácil de manipular, generar una escasa

reacción tisular, no provocar reacciones alérgicas; por otra parte el hilo no debe

absorber líquidos, así como presentar una escasa adherencia bacteriana,

además de mantener sus propiedades a lo largo del tiempo.(Sánchez, 2011)

50

Los hilos de sutura se clasifican en razón de cuatro aspectos: la reabsorbilidad,

su origen, el número de filamentos y el diámetro. A continuación se describen

cada uno de ellos:

Según su reabsorbilidad

Respecto a si son degradados o no por la acción enzimática de los líquidos

hísticos del cuerpo los hilos quirúrgicos se clasifican en:

Hilos reabsorbibles

Son digeridos progresivamente por la acción enzimática del organismo 5,

debido a esto no requieren ser removidos del tejido una vez colocados. El uso

de los hilos reabsorbibles se recomienda en los siguientes casos: para suturar

tejidos en planos profundos, donde se dificulte el retiro posterior del hilo

quirúrgico; en pacientes pediátricos poco colaboradores (de esta forma el niño

no debe acudir a otra cita para retirarle la sutura); para cerrar heridas en

pacientes antes que sean sometidos a bloqueos intermaxilares; para suturar en

la lengua y en el piso de la boca; en pacientes que por su ubicación geográfica

se les dificulte regresar a la consulta y para suturar tejidos que cicatricen

rápidamente, entre otros motivos

Hilos no reabsorbibles

Estos deben ser retirados transcurrido cierto tiempo, ya que no son afectados

por la acción de las enzimas corporales, si no se remueven de la herida pueden

generar englobamientos de tejido cicatrizal. Los hilos no reabsorbibles se

emplean para suturar tejidos que cicatrizan lentamente, tienen la ventaja de

permanecer el tiempo suficiente para asegurar la correcta reparación de la

herida, además permiten llevar el seguimiento y control de la evolución del

paciente, pues este debe regresar a la consulta pasado unos días para que le

sean retirados los hilos de sutura.

51

Según su origen

Tanto las suturas reabsorbibles como las no reabsorbibles se clasifican a su

vez dependiendo de su origen en: naturales u orgánicas y sintéticas o

artificiales

Suturas reabsorbibles naturales

Entre estas podemos señalar:

El catgut simple

Es una sutura reabsorbible de origen natural, se obtiene de la submucosa del

intestino delgado de ciertos animales. El catgut mantiene su fuerza tensora por

poco tiempo, entre 5 a 7 días aproximadamente. Por lo tanto se recomienda su

uso en los siguientes casos: para suturar tejidos que cicatricen rápidamente

(como por ejemplo la submucosa), para controlar hemorragias, cuando se

realice suturas de aproximación así como para cerrar heridas en sus planos

profundos. Este hilo tiene el inconveniente de generar una gran reacción

hística, por la acción de las enzimas proteolíticas del organismo al momento de

degradarlo; también el catgut se caracteriza por absorber líquidos al poco

tiempo de ser colocado, adquiriendo entonces una consistencia viscosa y

blanda que contribuye con la perdida prematura de los puntos. Para concluir, el

catgut es un material difícil de manipular y tiene poca resistencia a las fuerzas

de tracción, además su uso puede favorecer la infección local en los tejidos

bucales, debido a la reacción tisular que genera.

Catgut crómico

Se diferencia del anterior en que el hilo se trata con sales de cromo para

retardar el tiempo de reabsorción, por lo que puede permanecer en los tejidos

entre 10 a 14 días. Genera una menor reacción hística si se le compara con el

catgut simple y su uso esta difundido especialmente en ginecología y cirugía

genitourinaria. Debido a que origina reacciones tisulares importantes no se

recomienda para suturar heridas en la piel, sobre todo si estas son

superficiales. Tanto el catgut simple como el crómico deben mantenerse

52

humedecidos en solución salina o suero para evitar su desecación durante el

acto de sutura.

Suturas reabsorbibles sintéticas

Entre los materiales reabsorbibles artificiales se pueden señalar:

El ácido poliglicólico (Dexon)

Es un homopolímero del ácido glicólico, este hilo reabsorbible de origen

sintético presenta una menor reacción tisular que el catgut, ya que se degrada

por hidrólisis. Posee una gran fuerza de estiramiento, aunque presenta el

inconveniente de trabarse con facilidad a medida que recorre los tejidos. El

ácido poliglicólico se reabsorbe en un periodo de 2 a 8 semanas.

La poliglactina 910 (Vicryl)

Esta sutura reabsorbible de origen sintético al igual que el ácido poliglicólico es

mejor tolerado por el organismo que el catgut, algunos cirujanos encuentran a

la poliglactina fácil de manipular, asimismo sus nudos resisten más. No se

degrada por acción enzimática o proteolítica sino por mecanismos menos

agresivos.

La polidioxanona (PDS)

Es un polímero sintético y monofilamento. Este material es relativamente

nuevo 9 y se reabsorbe lentamente en los tejidos, en aproximadamente 6

meses 2. Tiene la ventaja de evitar la colonización de las bacterias, aunque

presenta el inconveniente de ser difícil de manipular 6.

Suturas no reabsorbibles de origen natural u orgánico

Entre estas se pueden señalar:

53

La seda

Es de origen natural y no reabsorbible, se constituye en el material de sutura

más utilizado en Cirugía Bucal. Tiene la ventaja de ser fácil de manipular y al

ser multifilamento es más difícil que se desaten los nudos, además presenta

buenas propiedades de resistencia, aunque cuando se tensa demasiado puede

romperse, esto permite al cirujano en cierta forma calibrar la fuerza del

anudado y reducir el riesgo de isquemia en la herida. La seda es bien tolerada

por los tejidos bucales y no es tan incómoda para el paciente porque sus nudos

no quedan muy grandes.

La seda tiene la desventaja de absorber líquidos por un fenómeno de

capilaridad, esto provoca que el hilo se deforme, aparte de permitir la migración

de gérmenes hacia el interior de la herida con el riesgo de infectarla, además

favorece que la placa se acumule en ella, alterando la cicatrización.

Industrialmente la seda es tratada con materiales hidrófobos (encerado,

siliconado, teflón) para evitar que se trabe a medida que traspasa los tejidos,

así como para reducir los fenómenos de capilaridad indicados previamente. Su

presentación comercial de color negro facilita localizar los puntos en los tejidos

bucales al momento de retirarlos. Por último, aunque se considera un material

no reabsorbible, la seda desaparece aproximadamente en un periodo de 2

años si no se remueve del organismo 20.

El lino y el algodón

Son hilos de origen natural, multifilamentos y no reabsorbibles. El lino es más

resistente que la seda, pero su superficie es áspera lo que genera dificultades

al momento de manipularla y atravesar los tejidos. Respecto al algodón, este

hilo presenta una resistencia a la tensión parecida a la seda aunque sufre los

fenómenos de capilaridad.

Suturas no reabsorbibles de origen sintético

Entre estos materiales se pueden indicar:

54

El Nylon

Es una sutura de origen sintético no reabsorbible, se utiliza con frecuencia en

microcirugía, asimismo para realizar cierres de heridas en la piel. Algunos

cirujanos bucales prefieren el nailon porque tiene la ventaja de ser bien

tolerado por los tejidos generando una mínima reacción tisular 4, además no

absorbe líquidos, es más aséptica y resistente si se le compara con la seda.

Este material de sutura puede encontrarse en presentación monofilamento

(Ethilon) y multifilamento (Nurolon) 5.

El nailon es difícil de manipular, siendo necesario ejecutarle varios nudos (4 ó

5) para que no se desate, por su rigidez hay que tener cuidado con los cabos

ya que pueden irritar y traumatizar los tejidos bucales. Cuando resulte

importante minimizar la reacción inflamatoria como en los casos de heridas

faciales se recomienda utilizar el nailon.

Para finalizar, existen otros materiales sintéticos no reabsorbibles entre los que

se pueden señalar: el poliéster y el polipropileno, este último es un material de

sutura que provoca una reacción tisular mínima, es más fácil de manipular y

anudar que el nailon aunque raramente se utiliza en la boca 2, respecto al

poliéster indica Fuller 5 quees la más fuerte de todas las suturas, este se

presenta trenzado pudiendo estar recubierto de teflón.

2.3.3 SEGÚN EL NÚMERO DE FILAMENTOS

Como se indicó en el apartado anterior, las suturas pueden ser monofilamento

y multifilamento.

Las monofilamentos

Presentan una solo hebra o hilo, tienen la ventaja de ser mejor tolerados por

los tejidos, ser más resistentes a la invasión de gérmenes y de no sufrir los

fenómenos de capilaridad, sin embargo en muchas oportunidades es necesario

realizarles varios nudos para evitar que se desaten. Entre los hilos de sutura

monofilamento se pueden señalar: el catgut simple y el crómico, el nailon, la

polidioxanona y el poliéster entre otros.

55

Las multifilamentos

Estas se forman por la reunión de varias hebras. También se conocen con el

nombre de suturas polifilamentos o hilos trenzados. Entre sus ventajas están la

de tener mayor resistencia a las fuerzas tensoras, además son más fáciles de

manejar y anudar si se comparan con las suturas monofilamentos 20, aunque

tienen el inconveniente de sufrir los fenómenos de capilaridad y de favorecer la

acumulación degérmenes, lo que puede interferir con la cicatrización. Entre las

suturas trenzadas tenemos: la seda, el algodón y el nailon entre otras.

2.3.4 SEGÚN SU DIÁMETRO

El diámetro se refiere al grosor del hilo quirúrgico, este se expresa en número

de ceros, va desde el siete (7) hasta el doce ceros (12-0), a mayor cantidad de

ceros más fino será el diámetro, por lo que una sutura 2-0 (00) es de menor

grosor que una 1-0. En Cirugía Bucal se utiliza la sutura 3-0 o 4-0, útiles

también para suturar en el tejido muscular y en heridas profundas de la piel.

Cuando se realiza la síntesis en la piel se recomienda utilizar hilos con

diámetros finos, como por ejemplo 5-0 ó 6-0. Por último, para reducir la

reacción tisular es conveniente seleccionar la sutura con el menor diámetro

posible y que sea capaz de resistir las fuerzas de tensión, de esta forma se

asegura la cicatrización apropiada del tejido.

2.3.5 CONSIDERACIONES AL MOMENTO DE RETIRAR LA SUTURA

Las suturas se remueven tan pronto como sea posible, el tiempo viene

determinado por algunos factores tales como: la naturaleza del tejido, el grado

de tensión en la herida y las características de la línea de incisión. Por ejemplo,

las suturas cutáneas se retiran entre los 4 a 5 días; las faciales de 3 a 4 días y

las intraorales de 5 a 7 días. Dejar los puntos un tiempo mayor puede causar la

irritación y la contaminación del tejido circundante, al convertirse la sutura en

un caldo de cultivo para ciertos gérmenes que pueden infectar la herida,

además de provocar defectos en la cicatrización como los llamados "trazos de

la aguja"; por el contrario si la sutura se retira antes de lo previsto, la tensión

sobre la herida puede provocar la dehiscencia de la misma.

56

2.3.6 ADHESIVOS TISULARES-CIANOACRILATOS

Un adhesivo es una sustancia o material que, aplicado sobre una superficie,

establece una resistencia a su separación debido a la existencia de fuerzas de

atracción entre las moléculas del adhesivo y las de la superficie. Son

sustancias que polimerizan en contacto con los tejidos. Esta polimerización

puede unir los tejidos, actuar como sellantes para prevenir las fugas

anastomóticas o ambas cosas.1-3(Dra. Rosalba Roque González, 2006)

Los adhesivos titulares deben ser capaces de mantener los tejidos en el lugar,

durante el tiempo necesario, para facilitar los procesos de cicatrización natural

de las áreas cortadas o separadas.Las características ideales de los adhesivos

tisulares quirúrgicos pueden resumirse en los tres aspectos siguientes:

Buena fortaleza de enlace con los tejidos.

Biocompatibilidad y vil seguridad.

Biodegradabilidad.

A pesar de los avances actuales en la aplicación quirúrgica de los

adhesivos, fundamentalmente en el cierre de heridas traumáticas o

programadas, no existe ninguno que permita sustituir totalmente la

sutura, si bien en los casos en que pueden ser aplicados, como única

opción o como complementarios, presentan ventajas importantes.

Los adhesivos titulares basados en cianoacrilatos presentan las ventajas

siguientes:

Son 100 % reactivos y fáciles de aplicar,

Son estables cuando se almacenan a menos de 5 °C,

Forman enlaces muy fuertes con gran número de sustratos,

Presentan un curado rápido cuando se dispersan en películas finas.

Entre sus desventajas está el hecho de no admitir correcciones, por lo que se

precisa de un cuidado extremo a la hora de realizar el afrontamiento de los

tejidos para el sellado.

57

Tabla. Aplicaciones quirúrgicas de los adhesivos titulares

Fuente: Sitio web, (Dra. Rosalba Roque González, 2006)

Cianoacrilato

CN

H2C

COO – CH2 – CH2 – CH2 – CH3

El cianoacrilato fue primeramente sintetizado por Airdis en 1949, aunque la

descripción de sus propiedades adhesivas se debe al Dr. Harry Coover quien,

58

en 1951, sintetizó el etil cianoacrilato, intuyendo entonces su posible uso como

adhesivo quirúrgico.Ha tenido distintas utilidades, pero sobre tejidos corporales

su mayor aplicación ha sido para hacer suturas sin cirugía. El cianoacrilato es

generalmente una resina acrílica, que polimeriza rápidamente en presencia de

agua formando cadenas largas y fuertes. Son líquidos incoloros y de baja

viscosidad. El metil-2-cianoacrilato se usa como componente del pegamento de

cianoacrilato y su calentamiento provoca la despolimerización, produciendo

elementos gaseosos muy irritantes para los pulmones y los ojos.

El n-butil-cianoacrilato es un éter, insoluble en agua, incoloro y líquido. Su

empleo principal es como componente de cianoacrilatos de uso médico. La

fuerza adhesiva de este compuesto depende de la polimerización de

monómeros de cianoacrilato formándose uniones muy fuertes. Los ácidos

débiles inhiben débilmente la polimerización, sin embargo los ácidos fuertes la

paran completamente.

La ruptura de este polímero puede hacerse con acetona (quitaesmalte de uñas,

por ejemplo). Cianoacrilato y algodón reaccionan porque el algodón está

constituido primariamente de celulosa, la cual posee muchos grupos hidróxilos

(OH¯), iniciándose una reacción de polimerización muy exotérmica. El

cianoacrilato puede ser sintetizado por reacción de formaldehído con alkyl

cianoacrilato, obteniéndose así un prepolímero, el cual por calentamiento es

despolimerizado en un líquido monómero. Dicho monómero puede ser

modificado para obtener distintos compuestos de longitudes de cadena

diferentes. Algunos pegamentos son 100% etil cianoacrilato y otros tienen una

mezcla en su composición.

Al momento de la aplicación sobre tejidos vivos, el monómero sufre una

reacción de hidroxilación exotérmica que resulta en una polimerización del

adhesivo.

Aplicaciones

Los primeros usos médicos del cianoacrilato fue en soldados americanos

durante la guerra de Vietnam en los años 60, empleado como sutura y como

agente hemostático, para heridas con sangrado imparable (ejemplo: heridas de

59

pecho). Se administraba en spray y resultaba muy efectivo para parar el

sangrado.(JM, 2012)

El pegamento de cianoacrilato del comercio no es apto para uso médico, pues

está hecho de una cadena corta de cianoacrilato (metil cianoacrilato o etil

cianoacrilato), que no es compatible con el tejido humano, debido a que se

degradan rápidamente y dan productos tóxicos que podrían empeorar la herida.

Para uso médico se emplean cianoacrilatos de cadena larga y el tipo de

adhesivo depende de la parte del cuerpo donde se aplique.

En aplicaciones médicas y veterinarias se emplea el n-butil-cianoacrilato y el

isobutil cianoacrilato. Son bacteriostáticos y no requieren de anestesia, los

ésteres butil dan uniones fuertes y rígidas, mientras que los esteres octal son

uniones débiles y flexibles.

Respecto de las suturas, el butil-2-cianoacrilato se ha usado en cirugía plástica,

por ejemplo en cierre de piel fácil o en blefaroplastia. Por el contrario, el octil 2

cianoacrilato es más fuerte y flexible, con lo que puede emplearse en incisiones

más largas. En su aplicación se aconseja que en el sitio de laceración la piel no

esté a tensión y que no queden espacios muertos antes de sellar con el

adhesivo.

Uso Odontológico del Cianoacrilato

Fuente: (JM, 2012) sitio web.

60

Toxicidad y efectos secundarios

Los derivados del cianoacrilato de cadena más corta tienen más grado de

toxicidad para los tejidos que los de cadena larga. Inyectado subcutáneamente

el cianoacrilato produce inflamación, necrosis tisular y granulación, al causar

toxicidad histológica debido a los productos de degradación como el

formaldehído. Los componentes de cadena larga se degradan más lentamente

produciéndose menos toxicidad al liberar esos productos más gradualmente.

Cuando el cianoacrilato es colocado profundamente en alvéolos postextracción

o bajo colgajos puede provocar reacciones de cuerpo extraño.

Para evitar la toxicidad, en odontología se han desarrollado diferentes formas

de cianoacrilato como metil, etil, isobutil, isohexil y octil.

El n-butil-2-cianoacrilato es comúnmente usado para cerrar heridas a baja

tensión, aunque sus efectos sobre hígado y riñón no son conocidos. Sin

embargo, un estudio en ratas de parámetros bioquímicos resultó no hallar

diferencias significativas en nitrógeno y urea sanguínea, creatinina, alanina

aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, bilirrubina total, proteínas

totales, albúmina y amilasa. De esto último se concluye que el n-butil-2-

cianoacrilato es el adhesivo conveniente en cirugía oral.

2.3.7 HISTOACRYL – TYSUACRYL (CIANOACRILATO)

(B. Braun España, 2014)Es un líquido estéril, que actúa como adhesivo tisular y

que también permite la escleroterapia de varices esofágicas y de fundus

gástrico de gran calibre. Formado por enbucrilato, polimeriza en presencia de

humedad, convirtiéndose en un material sólido y resistente. El producto está

disponible en dos presentaciones: azul (permite una aplicación fácil y cómoda)

e incolora (especialmente indicada para aplicación facial). Se presenta en

ampollas con un cierre de fácil y segura apertura y son estériles tanto en su

interior como en el exterior. Esto lo hace especialmente indicado para su uso

dentro del quirófano.

61

Beneficios

Aplicación segura y sencilla

Atraumático e indoloro

Rápida polimerización

Alta resistencia a la rotura

Bactericida

Excelentes resultados cosméticos

Apto para quirófano

Disponible en dos colores

Almacenaje a temperatura ambiente

Indicaciones

- Cierre de heridas cutáneas en todas las especialidades quirúrgicas. Por sus

características de uso, está especialmente indicado en urgencias, en el cierre

de traumatismos cutáneos infantiles, así como en el cierre de las heridas de los

trócares en cirugía laparoscópica.

- Esclerosis de varices esofágicas y de fundus gástrico

Modo de aplicación:

Una vez abierto el envase de aluminio se retira la ampolla del adhesivo, en

condiciones estériles, seguidamente se sujeta la ampolla por la cánula y se

agita enérgicamente hacia abajo para que no quede líquido en la punta.

La ampolla se abre girando el tapón estriado de la punta. Cuando se quiera

abrir el envase se recomienda sujetar la ampolla de plástico con los dedos y

mantenerla verticalmente hacia arriba, esta es la mejor manera para evitar q se

derrame histoacryl. Aproximar los bordes de la herida con unas pinzas,

mantenerlos unidos durante la aplicación de histoacryl y durante,

aproximadamente 30 segundos después de la aplicación del mismo, para

permitir que Histoacryl polimerice y permitir que penetre en el interior de la

herida.(B. Braun, 2012)

Salvo prescripción en contra debe colocarse la mínima cantidad posible de

adhesivo tisular Histoacryl: es suficiente cuando la película aplicada muestra

una ligera coloración. La aplicación de capas muy finas o puntos es

imprescindible para obtener una cicatrización correcta de la herida, la

62

aplicación de una capa demasiado gruesa puede provocar lesiones tisulares

térmicas y retraso en la cicatrización de la herida. Si se aplica accidentalmente

demasiado adhesivo se puede eliminar durante los primeros segundos

utilizando una torunda seca.

A partir del desarrollo alcanzado por los adhesivos tisulares se realizaron

grandes estudios para avalar la utilización de estos productos en

estomatología; por lo tanto han sido utilizados como:

Sellantes dentales.

En la elaboración de materiales de restauración.

Relleno de canales radiculares.

Protectores de la pulpa dental.

Apósito periodontal en cirugía gingival.

En el tratamiento de lesiones aftosas recurrentes.

En la colocación de brackets de ortodoncia.

Como barnices temporales en coronas y puentes fijos.

En el recubrimiento de alveolos post extracción dentaria

Efecto antibacteriano

Existen estudios que le atribuyen propiedades antimicrobianas, principalmente

contra bacterias Gram positivas.

González Y. et al estudia las propiedades antimicrobianas del adhesivo tisular,

y concluye que el adhesivo tisular a base de 2-cianocrilato nbutilo inhibe el

crecimiento bacterias Gram positivas y Candida albicans, pero no el

crecimiento de bacterias Gram negativas.

Romero I. et al demuestra que la polimerización juega un rol importante en la

actividad antibacteriana, de tal manera que esta aumenta su propiedad. Él

comparó el efecto antimicrobiano antes de la polimerización y con la reacción

de polimerización en cuatro tipos de bacterias: Staphylococcusaureus,

Streptococcus pneumoniae, Echerichia coli, Pseudomonas aeruginosa.(Yolma

González Rodríguez, 2006)

63

Ventajas

Los adhesivos tisulares a base de 2-cianocrilato n-butilo presentan las

siguientes ventajas:

Son 100% reactivos

Fáciles de aplicar, por lo que solo requiere de un entrenamiento previo

al personal capacitado para su uso

Son estables si se almacenan entre 2 a 8 grados centígrados.

Forman enlaces muy fuertes con gran número de substratos, como las

proteínas.

Presentan una polimerización rápida que reduce el tiempo operativo.

El adhesivo se desprende dentro de los cinco a diez días

postquirúrgicos, no siendo necesario procedimientos para su remoción

que resulta molesto para el paciente

Se reduce el riesgo de accidentes con instrumental punzo cortante.

Y en sumatoria según algunos autores, aunque su precio sea

evidentemente mayor al de una sutura convencional; la economía

se ve reducida debido no hay necesidad de procesos de curación de la

herida, reducción de instrumental de sutura y el tiempo se ve reducido.

Desventajas

El adhesivo tisular por poseer una reacción de polimerización a los 30 a 60

segundo no admite correcciones por lo que se debe tomar cuidad extremo al

realizar el afrontamiento de los bordes de la herida es un material líquido, con

una viscosidad muy similar a la del agua, esto ocasiona que una aplicación

excesiva pueda llegar a zonas no deseadas, pero es posible retirarlo con

acetona, tetrahidrofurano y dimetilformamida.

Su al costo en comparación con los materiales de sutura, es también una

desventaja que presentan estos adhesivos a base cianoacrilato. Algunos

autores reportan sensación de quemazón local en la zona de aplicación.

Existe también la posibilidad del contacto con los ojos.

Propiedades

64

Los cianoacrilatos permiten simplificar procedimientos quirúrgicos complejos,

brindando mayor comodidad al paciente.

Entre los requisitos que deben cumplir los cianoacrilatos tenemos:

Formar uniones resistentes con los tejidos

-Tener adecuada elasticidad

-Mínima generación de calor durante el proceso de endurecimiento

-Ser biocompatibles y biodegradablesa productos no tóxicos. La degradación

del cianoacrilato de butilo en aplicaciones subcutáneas es más lenta, por lo que

el organismo puede eliminar los productos de degradación sin que se afecte el

tejido circundante. Tiempo promedio de degradación: 5 a 10 días

-Tener precios accesibles.

-Al ser implantado sub-cutáneamente, la respuesta inflamatoria no debe ser

exacerbada

-Este tipo adhesivos son especialmente inertes cuando se secan.

-Son bacteriostáticos, ya que impiden el intercambio bioquímico del medio

interno con el externo, además se ha demostrado que este tipo de productos

presenta un efecto antimicrobiano contra gérmenes Gram + y algunos Gram -,

tanto en experiencias in Vitro como in Vivo. Si desea esterilizarse de todas

formas, no tiene que hacerse la esterilización con rayos Gamma, ya que los

cianoacrilatos son sensibles a las radiaciones.

-Fuerza de tensión elevada, similar a la seda negra trenzada

-Pueden ser aplicados sin provocar dolor

Usos en el campo médico y odontológico.(Elier Morales Moreira(1), 2006)

Campo médico:

El cianoacrilato de butilo ha sido empleado para:

- Sellar y realizar hemostasia en órganos cortados (Várices hemorrágicas del

esófago, estómago y duodeno.)

- Anastomosis en el tracto digestivo vascular.

- Reforzamiento de aneurismas intracraneales.

- Reposicionamiento de fracturas.

- Epitelio artificial de córnea.

65

- Embolización por catéter.

- Sellado de fístulas bilio-hepato cutáneas por vía endoscópica.

- Hernias abdominales e inguinales.

- Fijación de mallas de polipropileno.

- Cirugía cardiovascular.

- Reemplazo de discos intervertebrales.

- Fijación de huesos planos en Craneotomía.

- Cirugías otorrinolaringólogas.

No obstante, de todas las aplicaciones mencionadas, es en el tratamiento de

heridas cutáneas (Traumatología pediátrica) donde su aplicación continua

siendo amplia.

Campo odontológico:

- Protectores pulpares

- Colocación de brackets

- Barnices temporales en coronas y puentes

- Apósito quirúrgico en cirugías periodontales

- Sutura de exodoncias simples

- Sutura de exodoncias de dientes retenidos

- Cirugía pre-protésica

- Injertos gingivales, autoinjertos óseos y xenoinjertos

- Frenectomías

- Cirugía implantológica

- Cirugía de elevación de seno maxilar

- Microcirugía Bucal

- Reducción y fijación de fracturas mandibulares

- Biopsias

- Tratamiento de aftas bucales

Consideraciones en cuanto al manejo

El contacto excesivo y en grandes cantidades, puede irritar tejidos nasal

y ocular.

Al presentar elevadas características adhesivas, se tiene que evitar el

contacto con guantes, algodón u otro material; con el fin de evitar la

adhesión a éstos.

66

No es recomendado en pacientes asmáticos crónicos o alérgicos. Sin

embargo, no se han reportado casos en que el producto haya

ocasionado alguna alteración.

En algunas marcas comerciales, al cianoacrilato de butilo se le adiciona

un estabilizador de la reacción de polimerización (p-toluensulfónico ) y

agregan algún tipo de colorante, para tener mejor manejo durante su

aplicación (violeta de genciana).

Antes de la colocación del adhesivo tisular, se tiene que haber

conseguido una buena hemostasia, el exceso de sangre no favorece

para nada la adhesión de los tejidos, esto hace que la capa de

cianoacrilato sea más gruesa y amplia, haciéndola más propensa a su

caída.

La velocidad de polimerización es de 30 a 60 segundos.

Macroscópicamente se observará una delgada película, sólida, que

cubre la herida y mantiene los bordes unidos.

En cuanto a las condiciones de uso, los artículos revisados mencionan

datos a tener en cuenta, por ejemplo el largo de la incisión. Los

adhesivos tisulares cumplen su función en dimensiones de 3 a 6 cm,

más de eso habría mucha tensión, fracasando la síntesis de tejidos.

Muchos estudios han demostrado que con el uso adecuado de los

adhesivos, los índices de infecciones de heridas y dehiscencias, así

como los resultados estéticos son similares a los de las suturas

El almacenado del material es importante, entre 2 °C a 8°C es lo ideal

para que el cianoacrilato mantenga sus propiedades. Si se almacena en

temperaturas por debajo de los 0°C, puede llegar a durar hasta 10 años.

2.3 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

Cicatrización: es una respuesta biológica de los tejidos vivos ante una lesión,

que se caracteriza por ser un proceso de reparación complejo de un tejido

alterado que conduce a la regeneración del epitelio y al remplazo por tejido

cicatrizal.

67

Cianoacrilato de butilo: adhesivo tisular, material de síntesis de tejidos que

forma cadenas muy fuertes con las proteínas presente en los tejidos, luego de

su polimerización en presencia de agua.

Dehiscencia: La dehiscencia por herida es una complicación quirúrgica que

consiste en la separación de las capas de una herida quirúrgica.

Efectividad Clínica: Capacidad de la práctica clínica (intervención o servicio)

para lograr el efecto que se desea o espera.

Heridas incisionales quirúrgicas: Son aquellas provocadas por lo general por

objetos punzocortantes, bisturí, que generaran sobre los tejidos una

discontinuidad de los mismos.

Hemostasia: Es la suspensión del sangrado o cese de la hemorragia

conducido por fenómenos fisiológicos de vasoconstricción y coagulación,

provocada por maniobras quirúrgicas.

Síntesis de tejidos: son los procedimientos de que se vale el cirujano para

reparar las soluciones de continuidad de los tejidos duros y blandos.

Sutura: Colocación de puntos en una herida con el objeto de aproximar sus

bordes para favorecer la cicatrización por primera intención de heridas

quirúrgicas o traumáticas.

2.4 MARCO LEGAL.

De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado del

Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior, “…para la

obtención del grado académico de Licenciado o del Título Profesional

universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y defender un proyecto de

investigación conducente a solucionar un problema o una situación práctica,

con características de viabilidad, rentabilidad y originalidad en los aspectos de

acciones, condiciones de aplicación, recursos, tiempos y resultados

esperados”.

Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La evaluación será

en función del desempeño del estudiante en las tutorías y en la sustentación

del trabajo.

Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el

estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la

carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de estudio,

68

para la solución del problema o la situación problemática a la que se alude. Los

resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio de fuentes teóricas

como la posibilidad de identificar y resolver problemas de investigación

pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar:

Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo profesional;

Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de

problemas pertinentes; Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la

realidad; Habilidad Preparación para la identificación y valoración de fuentes de

información tanto teóricas como empíricas; Habilidad para la obtención de

información significativa sobre el problema; Capacidad de análisis y síntesis en

la interpretación de los datos obtenidos; Creatividad, originalidad y posibilidad

de relacionar elementos teóricos y datos empíricos en función de soluciones

posibles para las problemáticas abordadas. El documento escrito, por otro lado,

debe evidenciar:

Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y

tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco teórico

de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes bibliográficas de

obligada referencia en función de su tema;

Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de

investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado de su

diseño metodológico para el tema estudiado;

Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus resultados,

de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados y establezca

relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven, reflexiones y

valoraciones que le han conducido a las conclusiones que presenta.

2.5 ELABORACION DE HIPOTESIS

¿La aplicación de Adhesivos Tisulares (Histoacryl) a base de cianoacrilato,

aplicados después de realizar una cirugía en la cavidad oral, actuará con

eficacia como sustituto o complemento de la sutura convencional?

69

2.6 VARIABLES DE INVESTIGACIÓN.

VARIABLES INDEPENDIENTES:

Materiales de síntesis de tejidos:

Material con el que se reúnen los labios de una herida para garantizar su cierre

hermético y una buena cicatrización.

DIMENSIONES

Cianoacrilato de N butilo (Histoacryl)

Seda negra trenzada 3-0

VARIABLE DEPENDIENTE

La efectividad clínica se entiende por el grado con el que una intervención

específica (síntesis de tejidos ), logra lo que se espera de él, considerando esto

la sub-variable que responde a la efectividad clínica de los materiales de

síntesis, es la Cicatrización.

DIMENSIONES

Afrontación de herida

VARIABLE INTERVINIENTES

Tiempo quirúrgico

2.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

70

CAPITULO 3

METODOLOGIA

El presente capítulo presenta la metodología que permitió desarrollar el

Trabajo de Titulación. En él se muestran aspectos como el tipo de

investigación, las técnicas métodos y procedimientos que fueron utilizados para

llevar a cabo dicha investigación.

Los autores clasifican los tipos de investigación en tres: estudios exploratorios,

descriptivos y explicativos (por ejemplo, Selltiz, Jahoda, Deutsch y Cook, 1965;

y Babbie, 1979). Sin embargo, para evitar algunas confusiones, en este libro

se adoptará la clasificación de Dankhe (1986), quien los divide en:

exploratorios, descriptivos, correlaciónales y explicativos.

Esta clasificación es muy importante, debido a que según el tipo de estudio de

que se trate varía la estrategia de investigación. El diseño, los datos que se

recolectan, la manera de obtenerlos, el muestreo y otros componentes del

proceso de investigación son distintos en estudios exploratorios, descriptivos,

correlaciónales y explicativos. En la práctica, cualquier estudio puede incluir

elementos de más de una de estas cuatro clases de investigación.

3.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN

El presente trabajo de Investigación se realizó en la Universidad de

Guayaquil, Facultad Piloto de Odontología en la Clínica integral de Cirugía

Bucal.

3.2. PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN

Guayaquil, Noviembre del 2013 – Julio del 2014.

71

3.3 RECURSOS EMPLEADOS

3.3.1 TALENTO HUMANO

Dra. Fátima Mazzini de Ubilla Msc. (TUTOR ACADEMICO Y

METODOLOGICO)

Investigador: David Manuel Moreira Loor.

Ayudante

Pacientes

3.3.2 RECURSOS MATERIALES

Equipo de apoyo utilizado:

Historias Clínicas para recoger datos de los pacientes (ver anexo 1).

Historia de Control diseñada para la recolección de datos para este

estudio. (ver anexo 5).

Radiografías Panorámicas

Negatoscopio

Cámara fotográfica

Libros de cirugía maxilofacial.

Computador, internet páginas web.

Impresora, hojas

Instrumental utilizado

Jeringa Carpule

Separador de Minesota

Un juego de separadores farabeuf

Mango de bisturí

Legra

Elevadores rectos: medianos y grandes

Elevadores en forma de bandera

Forceps #150, 151

Micromotor de baja velocidad

Fresas de carburo tungteno cilíndricas

Pinza Gubia

72

Pinza hemostática de Halsted (Mosquito), curva sin dientes

Porta agujas recto

Pinza Adson con dientes

Pinza de disecciona con dientes

Osteotomo

Tijera curva tipo Mayo o punta roma

Riñón para el suero fisiológico

Materiales utilizados

Anestésico Tópico

Aguja corta

Agujas Largas

Suero Fisiológico

Gasas

Povidine

Rifocina

Cartuchos de anestésicos (Lidocaína al 2%)

Jeringas descartables de 25 cc

Hilo de sutura reabsorbible 4.0

Hilo de sutura no reabsorbible 3-0

Tisuacryl

Material de Protección

Mandil desechable de protección

Campos

Gorro

Guantes Estériles

Lentes de Protección

Mascarilla Desechable

Babero

73

3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA.

POBLACION

La población dentro de la investigación, estuvo conformada por todo paciente

que asista al servicio de cirugía buco Máxilo facial de la “Clínica Integral de la

Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil”, y requiera de

una intervención quirúrgica.

MUESTRA

La muestra de la presente investigación estuvo conformada por 5pacientes, de

los cuales 4 solicitaron atención de frenectomía labial y 1 paciente con

extracciones dentales en los cuadrantes superiores e inferiores maxilar

#1

El grupo de control para el tratamiento de frenectomía labial lo constituyen 2

pacientes a los que se realizó la síntesis de tejidos con hilo de sutura catgut 4.0

y el grupo experimental 2 pacientes a los cuales se realizó la síntesis de tejidos

con adhesivo tisular Histoacryl.

#2

El grupo de control para el tratamiento de extracciones dentales lo constituye 1

paciente al que se le realizó la síntesis del tejido post extracción con hilo Seda

negra 3.0 en los dos cuadrantes superiores maxilares (2 casos quirúrgicos), el

grupo experimental lo conforma el mismo paciente al cual se le realizo la

síntesis de tejidos por tres ocasiones con adhesivo tisular Histoacryl en los 2

cuadrantes inferiores.

CRITERIOS DE INCLUSION:

Pacientes sistémicamente normales que presentan patologías bucales

(Frenectomías y extracciones múltiples).

74

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

Pacientes que no presentaron patologías bucales.

3.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN

EXPERIMENTAL

Debido a la naturaleza de la investigación que se llevara a cabo en pacientes

que acudan al servicio de Cirugía Bucal de la “Clínica integral de la

Universidad de Guayaquil, Facultad Piloto de Odontología”, con necesidades

de tratamiento quirúrgico.

Se siguen los parámetros que exige una investigación de tipo experimental:

Manipulación de la variable independiente, muestreo aleatorio simple y la

existencia de un grupo de control y uno experimental. Los grupos A control

que corresponden en los que la síntesis de tejidos se hará con seda negra y el

grupo B experimental que corresponde en los que las síntesis de tejidos se

realizara con Histoacryl para que actúe como sustituto de la sutura con seda

negra 3.0 en incisiones quirúrgica en cavidad bucal.

LONGITUDINAL

Debido a que los grupos serán evaluados en diferentes periodos: al 7mo día, y

a los 14 días.

PROSPECTIVO

Porque la recolección de los datos será acuerdo al avance y evolución de las

heridas quirúrgicas producto del tratamiento con el adhesivo tisular (Histoacryl)

3.6 TÉCNICA DE INVESTIGACIÓN

En la presente investigación se utilizó la técnica de observación directa, en la

que se puede identificar y tomar nota de los aspectos o condiciones de los

tejidos bucales, antes de realizar el tratamiento, como las manifestaciones o

cambios clínicos después de la aplicación de los materiales.

75

3.7 MÉTODO DE INVESTIGACIÓN

El estudio se realizó en pacientes que visitaron la clínica integral de Cirugía

maxilofacial de la Universidad de Guayaquil, en el período de Enero a Abril del

2014, que requerían el cierre de heridas en la mucosa bucal, encasos de

Frenectomía labial y extracciones múltiples los cuales fueron sometidos a

criterios de inclusión y exclusión.(universo – muestra)

Habiendo seleccionado al paciente se procedió a llenar la historia clínica para

recoger sus datos (anexo1) también a informarlo de su participación en la

investigación y el procedimiento a realizarse.

Las intervenciones quirúrgicas se llevaron a cabo por el operador responsable

de la investigación y su ayudante, las cirugías se aplicaron de acuerdo a

protocolos establecidos (anexo 2) para las exodoncias dentales y para los

casos de frenectomía labial. (Anexo 3)

En los casos de frenectomía labial se procedió a realizarla técnica quirúrgica

donde en primer lugar, se aplicó anestesia local infiltrativa con vaso constrictor

a distancia para no distorsionar los tejidos del frenillo, por vestibular

anestesiamos el nervio alveolar superior anterior, a nivel de los incisivos

centrales; por palatino anestesiamos en el agujero palatino anterior el nervio

nasopalatino. A continuación se realizó la operación propiamente dicha, donde

se levantó el labio hasta que el frenillo quedo tenso, se lo sujeto en su parte

central con una pinza hemostática recta, para luego iniciar la excéresis

romboidal del frenillo labial, que se efectuó en 2 etapas con tijera plana, para

esto se cortan las inserciones del frenillo en el labio y en la encía vestibular, por

encima y debajo de la pinza recta; a partir de esto quedará una herida

romboidal en cuya profundidad las inserciones musculares fueron

desinsertadas con una tijera recta.

En la Afrontación de los bordes de la herida como paso siguiente y final de la

cirugía, para la aplicación del adhesivo tisular HISTOACRYL, se siguieron las

indicaciones del comerciante y las consideraciones en su uso para conseguir la

efectividad del producto al máximo.

Una vez realizada la frenectomía labial, la hemostasia de la herida y a su vez

seca la zona, se sostuvo el Tubérculo central de la porción mucosa del labio

superior (tensándolo hacia arriba) y con una pinza hemostática de punta plana

76

se reposicionaron los dos pliegues de la herida una con otra, hasta conseguir

su Afrontación, para consiguiente colocar cianoacrilato n- butilo

(HISTOACRYL), por sobre un punto de sutura simple establecido como base

en la herida con hilo catgut 4.0. En los casos de control se aplicó

individualmente el adhesivo tisular.

Los casos de exodoncia múltiples, se realizaron con el tratamiento de hilo de

seda negra 4.0 en el maxilar superior, tanto en el cuadrante derecho como en

el izquierdo, el cual correspondió al grupo de control, mientras que en el

maxilar inferior se aplicó Histoacryl para la síntesis de tejidos y constituyendo

así el grupo experimental (ver protocolos de procedimiento anexo 2 y 3).

En los casos de extracciones múltiples se aplicó la técnica quirúrgica con

anestesia local infiltrativa o troncular dependiendo de la zona a intervenir,

utilizando dosis mínimas que puedan dar resultados óptimos, se procedió a

realizar la incisión que según la zona a intervenir y el número de piezas a

extraer podría ser de Newman, Wasmund o lineal , se empezó de distal a

mesial con descargas de cada lado o contorneado de las papilas interdentarias,

para favorecer un adecuado campo operatorio y prevenir desgarros; el

siguiente paso fue el levantamiento de colgajo donde fuese necesario, con un

sindesmótomo se despega el colgajo bucal hasta la zona proyectada, en

lingual o palatino solo una pequeña sindesmotomía; a continuación se realizan

las extracciones dentarias según la técnica que corresponda a cada diente,

para luego proceder al curetaje del fondo de los alveólos, retiramos quistes y

granulomas si hubiesen, lavamos de forma profusa la zona con una solución de

suero más povidine y rifocina, esto con la cureta quirúrgica y jeringa

descartable de 10cc, el procedimiento de alveoloplastía consistió en reducir las

porciones agudizadas de las apófisis alveolares y la eliminación de las áreas

socavadas o prominencias, estas se harán con pinza gubia seguido del

limado(lima para hueso). Se realizara la hemostasia y se aplicará rifocina en el

fondo de la herida, se procederá a la sutura con puntos continuos y separados

respectivamente según corresponda en los casos de control. En los

experimentales siguiendo los criterios para aplicar Histoacryl, es decir una vez

abierto el envase de aluminio se retira la ampolla del adhesivo, en condiciones

77

estériles, seguidamente se sujeta la ampolla por la cánula y se agita

enérgicamente hacia abajo para que no quede líquido en la punta.

La ampolla se abre girando el tapón estriado de la punta. Cuando se quiera

abrir el envase se recomienda sujetar la ampolla de plástico con los dedos y

mantenerla verticalmente hacia arriba, esta es la mejor manera para evitar q se

derrame Histoacryl. Aproximamos los bordes de la herida con unas pinzas,

mantenemos unidos durante la aplicación de Histoacryl y durante,

aproximadamente 30 segundos después de la aplicación del mismo, para

permitir que Histoacryl polimerice y no penetre en el interior de la herida.

La efectividad de las técnicas empleadas se evaluó después de 7 y 14 días de

haber realizado la cirugía.(Anexo 5) Para probar la efectividad de cada técnica

se tomó en consideración un parámetro como es la cicatrización, la comodidad

del paciente, y la presencia o ausencia del material (Histoacryl) estos

parámetros estuvieron en observación durante el proceso de cirugía a cargo

del ayudante. Se entregó a cada paciente la prescripción farmacológica e

indicaciones respectivas luego de la cirugía, (Anexo 1)

3.8 INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN

El instrumento que determinara en base al análisis de observación (datos de

resultados) de forma certera, será una encuesta con la que se podrá evaluar

aspectos como la cicatrización, la comodidad del paciente y presencia del

Histoacryl.

Todos los datos recogidos fueron registrados en la ficha de evaluación

diseñada para su posterior procesamiento. (Anexo 5)

CICATRIZACION DE LA HERIDA

Se verificara si existe dehiscencia de la herida registrando si hubo un cierre

óptimo o deficiente en la confrontación de sus bordes.(Anexo 5 ficha de

control).

COMODIDAD DEL PACIENTE

Al paciente se le cuestionara como fue estadio en cuanto a molestia que se

hayan suscitado durante el proceso de cicatrización de la herida es decir si se

manifestaron síntomas o signos como superficie áspera inflamación, prurito,

dolor.

78

PRESENCIA O AUSENCIA DE HISTOACRYL

Se realizó una observación de la sustancia adhesiva con su componente color

(Azul), además de utilizar un explorar para percibir su presencia.

4.1 ANALISIS DE RESULTADOS

Luego de realizados los procedimientos quirúrgicos de frenectomías y

extracciones múltiples en los cuales se aplicó tanto el adhesivo tisular

(Histoacryl) como el hilo de seda, se evaluó el comportamiento entre estos:

Presencia de Cianoacrilato de n-butilo (Histoacryl)

Durante el proceso de evaluación clínica se observó que de los 9 casos

sometidos al estudio sólo 2 casos presentaron una película fina de

CIANOACRILATO sobre el área de la herida correspondiente a frenectomías

labiales. Lo que representa un 40% la presencia del material en estudio

después de 7 días de realizada la cirugía. Sin embargo en lo que respecta a los

demás casos es decir a los grupos experimentales (Exodoncias 3 casos)

no se presenció clínicamente el material en estudio (Histoacryl) en las

reevaluaciones siguientes.(TABLA, GRAFICO 1)

CICATRIZACION DE LA HERIDA

Al analizar los resultados de cicatrización de las heridas, se observó que

durante la primera reevaluación(7 días después de la cirugía) en el área de las

heridas donde se colocó solamente sutura con hilo de seda (Exodoncias-2

casos) se encontró 1 en donde los bordes de la herida no estaban

aproximados, por lo tanto la cicatrización no era completa aún y otro donde el

proceso estaba completo, en las dos siguientes reevaluaciones se observó

aproximación completa de los bordes de la herida en los 2 casos en estudio. En

el área de las heridas donde se colocó Histoacryl (Exodoncias 3 casos) se

encontró que la síntesis de los tejidos en la afrontación de los bordes de la

herida eran óptimos y de igual forma a los 14 días de reevaluación.

Al realizar el análisis de resultados de cicatrización de los (2 casos de

frenectomía), se observó que durante la primera reevaluación (7 días después

79

de la cirugía) en el área de las heridas donde se colocó solamente sutura con

hilo de seda, se encontró que los bordes de la herida no estaban aproximados

(Cicatrización deficiente); en la reevaluación a sus 14 días se produjo una

mayor afrontación de tejidos pero existiendo aun irregularidades de curación.

En el área de las heridas donde se colocó Histoacryl (Frenectomías 2 casos)

se encontró la persistencia del adhesivo en su primera reevaluación; no

obstante en la reevaluación a los 14 días, la afrontación de los bordes de la

herida de 1 caso fue óptima en su cierre y en el otro caso no. (CUADRO,

GRAFICO 2)

COMODIDAD DEL PACIENTE

En el área de SUTURA de los 4 casos se presentaron todos con alguna

alteración o molestia tales como;

DOLOR

ACUMULACIÓN DE PLACA

AREA ASPERA (hilos de sutura molestan)

SANGRAMIENTO

Todo lo anterior se presentó durante la primera reevaluación la siguiente a los

14 días fue satisfactoria.

En el área de HISTOACRYL, los 5 casos no presentaron ningún problema por

lo que el resultado fue satisfactorio en sus reevaluaciones de 7 y 14 días.

(CUADRO, GRAFICO 3)

Tabla1 Presencia de Cianoacrilato

PRESENCIA

HISTOACRYL.

CASOS

(Frenectomías

Exodoncias)

PRIMERA

REEVALUACIÓN

(7 días)

SEGUNDA REEVALUACIÓN

(14 días)

PRESENCIA PRESENCIA

CASO 1 Frenectomía SI NO

80

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología. Clínica de Cirugía

Bucomaxilofacial 2013-2014

GRAFICA 1 PRESENCIA DE CIANOACRILATO A LOS 7 Y 14 DÍAS



De los casos de frenectomía y extracciones múltiples la presencia del material

estuvo en un porcentaje del 60% para casos de exodoncias y 40% los casos de

frenectomía a los 7 días y sin presencia de Histoacryl a los 14 días de realizado

el tratamiento.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

7dïas en Exodoncias

7dïas en Frenectomïas

14 dïas presencia del

hystoacryl

No PRESENCIA EN 14 DIAS

EN 7 DïAS( No presencia en exodoncia 60% y presencia en frenetomïa 40%)

CASO 2 Frenectomía Evaluado con sutura

CASO 3 Frenectomía SI NO

CASO 4 Frenectomía Evaluado con sutura

CASO 5 Exodoncia Evaluado con sutura

CASO 6 Exodoncia Evaluado con sutura

CASO 7 Exodoncia NO NO



81

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Sutura Histoacryl

CIERRE OPTIMO A LOS 14 DIAS

CIERRE DEFICIENTE A LOS 14 DIAS

CUADRO 2 CICATRIZACION DE LA HERIDA.

GRAFICA 2 CIERRE DE LA HERIDA.

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología Clínica de

Cirugía Bucomaxilofacial 2013-2014.

En esta gráfica se muestra el grado de cierre de la herida donde se mostró una

afrontación más eficiente a los 14 días con el adhesivo tisular Histoacryl.

82

CUADRO 3 COMODIDAD DEL PACIENTE



GRAFICA 3 COMODIDAD DEL PACIENTE.



Datos que demuestran la comodidad percibida por el paciente con el proceso

de sutura con seda y con adhesivo tisular (Histoacryl).

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Con Sutura Con Histoacryl

Presencia de molestia

Ausencia de molestia

Sutura con Seda negra-catgut

Sutura con Histoacryl

Presencia de molestia

4 0

Ausencia de molestia

0 5

Total de casos 4 5 9

83

5. 1 CONCLUSIONES

Se concluye que el manejo del adhesivo tisular Histoacryl es práctico y

simplifica el procediendo quirúrgico en la síntesis de los tejidos bucales.

El proceso de retirada de puntos de sutura de seda se excluye al tratar las

incisiones quirúrgicas de los tejidos bucales con el adhesivo tisular Histoacryl,

por sus características de biodegradabilidad que pueden variar de entre 7

hasta máximo 14 días en el entorno bucal.

El adhesivo tisular Histoacryl mostro propiedades de acción hemostática,

controlando el sangrado inmediato y post operatorio.

Los pacientes tratados con Histoacryl mostraron mayor comodidad con el

material en comparación a los tratados con sutura de seda negra 3.0.No se

produjo ninguna alteración de los tejidos donde fue aplicado el adhesivo tisular

Histoacryl.

En la cicatrización de los tejidos bucales aunque no hubo una gran diferencia

se mostró un grado de cierre de la herida óptimo a los 14 días por sobre la

sutura convencional en la relación 2:1 a favor del adhesivo tisular.

No obstante al aplicar Histoacryl en zonas de mucha tensión, donde existan

mayores riesgos de fricción puede dársela caída del material por fuerzas de

roce, tal es el caso de su aplicación en frenectomías, donde el movimiento

labial provoca estos efectos, por tanto interviene en la cicatrización correcta del

tejido. Entonces concluimos que en tratamientos de exodoncias para la síntesis

de los tejidos Histoacryl (Cianoacrilato de 2n-Butilo) es más factible su uso.

A diferencia de la sutura convencional en el proceso de cicatrización con

Histoacryl no se presentaron signos de acumulación de placa bacteriana,

edema y dolor.

Por tanto, los resultados obtenidos demuestran que el Histoacryl es un material

muy fácil de aplicar con un mínimo entrenamiento técnico, disminuyendo el

tiempo necesario para el cierre de la herida, siendo un material que aporta

muchas ventajas tanto al paciente como al cirujano que lo aplica.

84

6.1 RECOMENDACIÓNES

Se recomienda la realización de nuevos estudios utilizando Cianoacrilato

de 2n-Butilo(Histoacryl) u otras presentaciones que pertenecen a la

misma familia de cianoacrilatos como es Tisuacryl(Biomaterial cubano),

Periacryl, que presenta bajo costo y las mismas propiedades de estos

materiales.

Considerar a los adhesivos tisulares en estudios siguientes como

complemento de las suturas convencionales, es decir si en conjunto

brindarían mayores resultados.

Se recomienda el uso de los cianoacrilatos en cualquier tipo de cirugía

de cavidad bucal donde no exista mucha tensión, debido a las grandes

ventajas que presentan como son: cierre hermético, bactericida,

hemostático, analgésico entre otras.

Considerar al adhesivo tisular como una alternativa para el manejo de

heridas quirúrgicas de la mucosa oral frente al uso convencional de

sutura de seda 3.0.

Desarrollar ensayos que evalúen la aceptación del adhesivo tisular por

los cirujanos, el tiempo que se invierte en su colocación en comparación

con la sutura convencional o su aplicación como complemento.

Al aplicar Histoacryl en heridas grandes, se recomienda usar puntos de

sutura dispersos que ayuden a mantener los bordes de la herida en

posición y evitar así dehiscencia

Se recomienda usar pinzas para sostener y afrontar los bordes de la

herida previa a la aplicación de Histoacryl.

La aplicación deber ser breve y precisa debido al tiempo de

polimerización del monómero que esta alrededor de segundos.

En casos de reacción alérgica, aunque no se han reportado, puede

eliminarse con acetona o quita esmalte de uñas.

Se recomienda almacenar el producto a temperatura ambiente inferior a

22 °

85

7.1 BIBLIOGRAFIA

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ANEXOS

91

CASO # 1 (Anexo-1)

HISTORIA CLÍNICA

92

93

Receta y examen de laboratorio.



Autor: David Manuel Moreira Loor.

94

HISTORIA PARA COLECCIÓN DE DATOS (Anexo- 5)

Caso No.

Nombre del Paciente:

Fecha de la Cirugía:

1era. Reev 2da reev.

Fecha del Control:

Técnica con la que se realizó la cirugía:

Tipo de cicatrización:

7 días 14 días

Cicatrización Óptima

Cicatrización Deficiente

Molestia Usando el producto:

Si

No

1

22/01/2014

Diana Karina Balseca Ávila

8 de Enero del 2014

Histoacryl

15/01/2014

95

¿Sintió algún tipo de dolor?

a) Durante la aplicación del material

b) después de la aplicación del material (minutos)

¿Existió algún grado de inflamación con Histoacryl?

Si

No

Presencia o ausencia de Histoacryl

7 días 14 días

Si

No

NO

NO

96

CASO CLÍNICO REALIZADO CON APLICACIÓN DE HISTOACRYL (Anexo-7).

FOTOS No. 1

FRENECTOMIA LABIAL




Inicial: Presentación del caso Realizada la incisión quirúrgica

Aplicando un punto de sutura como base en la herida Con aplicación de Histoacryl

Evaluación a los 7 días Evaluación a los 14 días

97

CASO # 2 (Anexo-1)

HISTORIA CLÍNICA

98

99

100

Receta:




101


Caso No.




Fecha del Control:



7 días 14 días




Si

No

2

13/02/2014

Anchundia Casquete CristhelCaterine

30 de Enero del 2014

Sutura

6/02/2014

102




¿Existió algún grado de inflamación con la Sutura?

Si

No

Presencia o ausencia de Sutura

7 días 14 días

Si

No

NO

SI

103

CASO CLÍNICO REALIZADO CON APLICACIÓN DE SUTURA (Anexo-7).

FOTOS No. 2

FRENECTOMIA LABIAL

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología. Clínica de cirugía




Aplicando puntos de sutura Evaluación a los 7 días

Evaluación a los 14 días

104

CASO # 3 (Anexo-1)

HISTORIA CLÍNICA

105

106

107

Receta y examen de laboratorio




108


Caso No.




Fecha del Control:



7 días 14 días




Si

No

3

27/02/2014

Gonzabay Peñafiel Rosa Patricia

13 de Febrero del 2014

Histoacryl

20/02/2014

109





Si

No


7 días 14 días

Si

No

NO

NO

110


FOTOS No. 3

FRENECTOMÍA LABIAL




Inicial: Presentación del caso y aplicación de punto de sutura como base en la herida Aplicación de Histoacryl



111

CASO # 4 (Anexo-1)

HISTORIA CLÍNICA

112

113

Receta:




114


Caso No.




Fecha del Control:



7 días 14 días




Si

No

4

13/02/2014

Reyken Revelo


Sutura

6/02/2014

115




¿Existió algún grado de inflamación con la Sutura?

Si

No


7 días 14 días

Si

No

NO

SI

116


FOTOS No. 4

Frenectomía labial





Aplicando puntos de sutura Evaluación a los 7 días


117

CASO # 5 (Anexo-1)

HISTORIA CLÍNICA

118

119

Anexo # 6

Radiografía del caso en estudio.




120

Receta y examen de laboratorio




121


Caso No.




Fecha del Control:



7 días 14 días




Si

No

5

29/01/2014

Víctor Alberto Aguilar Sarmiento


Sutura

22/01/2014

122




¿Existió algún grado de inflamación con Sutura?

Si

No


7 días 14 días

Si

No

SI

NO

123


FOTOS No. 5

Exodoncia de piezas dentales ( #13 a la #18)





Inicial: Presentación del caso Realizada la exodoncia

Aplicación de Sutura Evaluación a los 7 días

124

CASO # 6 (Anexo-1)

HISTORIA CLÍNICA

125

126

Receta y exàmen de laboratorio:




127


Caso No.




Fecha del Control:



7 días 14 días




Si

No

6

5/02/2014



Sutura

29/01/2014

128




¿Existió algún grado de inflamación con Sutura?

Si

No


7 días 14 días

Si

No

SI

SI

129


FOTOS No. 6

Exodoncia de piezas dentales (# 11,12,21,22,23,26,27,28)

Foto de evaluación a los 14 días




Inicial: Presentación del caso

Realizada la exodoncia

Foto con aplicación de Sutura

Foto de evaluación a los 7 días

130

CASO # 7 (Anexo-1)

HISTORIA CLÍNICA

131

132





133


Caso No.




Fecha del Control:



7 días 14 días




Si

No

7

24/03/2014


10 de Marzo del 2014

Histoacryl

17/03/2014

134





Si

No


7 días 14 días

Si

No

NO

NO

135


FOTOS No. 7

Exodoncia de pieza n# 36 y 37




Autor: David Manuel Moreira Loor

Inicial: Presentación del caso Realizada las exodoncias

Aplicación de Histoacryl Evaluación a los 7 días

136

CASO # 8 (Anexo-1)

HISTORIA CLÍNICA

137

138

Receta y examen de laboratorio:




139


Caso No.




Fecha del Control:



7 días 14 días




Si

No

8

31/03/2014


17 de Marzo del 2014

Histoacryl

24/03/2014

140





Si

No


7 días 14 días

Si

No

NO

NO

141


FOTOS No. 8

Exodoncia de piezas dentales (# 47 y 48)







142

CASO # 9 (Anexo-1)

HISTORIA CLÍNICA

143

144





145


Caso No.




Fecha del Control:



7 días 14 días




Si

No

9

16/04/2014


02 de Abril del 2014

Histoacryl

09/04/2014

146





Si

No


7 días 14 días

Si

No

NO

NO

147


FOTOS No. 9

Exodoncia de piezas dentales (# 43, 44 y 45)







148

PROTOCOLO QUIRÚRGICO DEL PROCEDIMIENTO DE EXODONCIAS

DENTALES (ANEXO No. 2)

PROTOCOLO QUIRÚRGICO PARA LA AVULSIÓN DE DIENTES

1.-Asepsia y antisepsia

2.-Anestesia local

3.-Levantamiento de colgajo

3.-Sindesmotomia,

4.-Prension, tracción, luxación, avulsión (fórceps) o. (fuerzas de palanca – uso

de elevadores)

5.-Revision del alveolo pos-extracción

6.-Regularizacion ósea u alveoloplastía

9. Síntesis de tejidos

A. Sutura trenzada negra 3.0 con o sin

B. Adhesivo tisular Tisuacryl

149

PROTOCOLO QUIRÚRGICO DEL PROCEDIMIENTO DE FRENECTOMIA

LABIAL (ANEXO No. 3)

1.-Asepsia y antisepsia

2.-Anestesia local

3.-Pinzar frenillo con pinza hemostática recta.

4.-Exeresis del frenillo

5.-Desbridacion de fibras musculares

6. Hemostasia

7.-Sintesis de tejidos

A. Sutura trenzada catgut 4.0 con o sin

B. Adhesivo tisular Tisuacryl

150

INDICACIONES- POST OPERATORIO DEL

PACIENTE (ANEXO No.4)

1.-Hielo en el área operada por la primeras 6 a 8 horas

alternando 10-15 min de aplicación y reposo

2.-No enjuagues durante las 6 a 8 horas

3.-Adecuada higiene oral

4. Alimentación líquida y tibia durante los primeras 24 horas

5.-Alimentación blanda y tibia por 7días

6.-Masticar por el lado contrario

7.-No fumar por 7 días

8.-No bebidas alcohólicas por 7 días

9.-No esfuerzo físico por 7 días

10.-Evaluación a los 7 días

151

152

153

Documents

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/6245/1/MOREIRA... · 2018-01-12 · Protocolo Quirúrgico del procedimiento