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1
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
ESCUELA DE POSTGRADO
“MANEJO CLÍNICO DEL PACIENTE SOMETIDO
A CIRUGÍA BUCAL DEL
TERCER MOLAR RETENIDO”
DRA. PASTORA ARACELY CHONILLO JUÁREZ
2008
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
2
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
ESCUELA DE POSTGRADO
Monografía establecida como requisito para optar
por el Grado de:
DIPLOMA SUPERIOR EN ODONTOLOGÌA
INTEGRAL
“MANEJO CLÍNICO DEL PACIENTE
SOMETIDO A CIRUGIA BUCAL DEL
TERCER MOLAR RETENIDO”
DRA. PASTORA ARACELY CHONILLO JUÁREZ
2008
AGRADECIMIENTO
3
Por la tutoría de este trabajo y sus invalorables
conocimientos, mi eterno agradecimiento para el Señor
Doctor. Alex Ricardo Pólit Luna.
DEDICATORIAS
4
Este trabajo lo dedico a mis grandes amores:
“A mi adorada madre Gregoria”.
A mis queridos nietos:
Paula Alejandra
Mónica Valeria
Pablo Andrés
Romina Ángeles
Y
Roberto Ernesto.
5
ÍNDICE
Pág.
1. INTRODUCCIÓN 1
2. REVISIÓN DE LITERATURA 3
2.1 ANTECEDENTES 3
2.2 CLASIFICACIÓN DE LOS
TERCEROS MOLARES
RETENIDOS 4
2.2.1 RELACIÓN DEL CORDAL CON
RESPECTO A LA RAMA
ASCENDENTE DE LA MANDÍBULA Y
EL SEGUNDO MOLAR 5
2.2.2
POSICIÓN RELATIVA DEL TERCER
MOLAR EN EL HUESO 5
2.2.3 CLASIFICACIÓN DE WINTER 6
2.3 CRITERIOS PARA CIRUGÍA DEL
TERCER MOLAR RETENIDO 6
2.3.1 INDICACIONES PARA CIRUGÍA DEL
TERCER MOLAR RETENIDO 7
6
2.3.2 CONTRAINDICACIONES PARA
CIRUGÍA DEL TERCER MOLAR
RETENIDO 7
2.3.3 CONDICIONES PARA REALIZAR
UNA CIRUGÍA DEL TERCER MOLAR
RETENIDO 8
2.3.4 GRADO DE COMPLEJIDAD EN EL
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
DEL TERCER MOLAR RETENIDO 8
2.3.4.1 morfología radicular 8
2.3.4.2 tamaño del saco pericoronario 9
2.3.4.3 densidad ósea en relación a la pieza
dentaria 9
2.3.4.4 relaciones con el segundo molar 9
2.3.4.5 relaciones con estructuras anatómicas
vecinas 10
2.3.5 FACTORES QUE FACILITAN LA
EXODONCIA DEL TERCER MOLAR
INFERIOR RETENIDO 10
2.3.6 FACTORES QUE DIFICULTAN LA
EXODONCIA DEL TERCER MOLAR
INFERIOR RETENIDO 10
7
2.4 LA HISTORIA CLÍNICA EN
ODONTOLOGÍA 11
2.4.1 CARACTERÍSTICAS DE LA
HISTORIA CLÍNICA DENTAL 12
2.4.2 ANAMNESIS 13
2.4.2.1 Identificación del paciente 13
2.4.2.2 Nombre completo del paciente 13
2.4.2.3 Número de identificación 13
2.4.2.4 Lugar y fecha de nacimiento 14
2.4.2.5 Edad y sexo 14
2.4.2.6 Tipo de vinculación al sistema nacional
de salud 14
2.4.2.7 Entidad 14
2.4.2.8 Estado civil 14
2.4.2.9 Nombre del cónyuge 15
2.4.2.10 Nombre de los padres 15
2.4.2.11 Dirección de residencia 15
2.4.2.12 Teléfonos de residencia y oficina 15
8
2.4.2.13 Ocupación 15
2.4.2.14 Grado de instrucción 15
2.4.2.15 Señales particulares 16
2.4.2.16 Motivo de consulta 16
2.4.3 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN
DE SISTEMAS 16
2.4.4 ANTECEDENTES MÉDICOS
PERSONALES 17
2.4.5 ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
PERSONALES 17
2.4.6 HÁBITOS 17
2.4.7 ANTECEDENTES FAMILIARES 18
2.4.8 ESTADO SOCIOECONÓMICO
ACTUAL 18
2.4.9 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 18
2.4.10 EXPLORACIÓN CLÍNICA 19
2.4.10.1 Inspección ocular 20
2.4.11 HISTORIAL MÉDICO 20
9
2.4.12 MODELO DE HISTORIA CLÍNICA
DENTAL 21
2.4.12.1 Odontograma 21
2.4.12.2 Diagnóstico 22
2.4.12.3 Pronóstico 22
2.5 PLAN DE TRATAMIENTO 23
2.5.1 TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 23
2.5.2 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 24
2.6 PRINCIPIOS BÁSICOS DE
CIRUGÍA BUCAL 24
2.6.1 PRINCIPIOS DE ASEPSIA Y
ANTISEPSIA 24
2.6.1.1 Medios físicos 25
2.6.1.2 Medios químicos 26
2.6.2 ANTES DE LA ATENCIÓN 28
2.6.3 DURANTE LA ATENCIÓN 29
2.6.3.1 Barreras mínimas 29
2.6.3.2 Barreras intermedias 29
10
2.6.3.3 Barreras máximas 29
2.6.4 NORMAS DE BIOSEGURIDAD EN EL
RECURSO HUMANO 30
2.6.5 NORMAS DE BIOSEGURIDAD EN EL
INSTRUMENTAL Y EQUIPO 31
2.6.6 MANEJO DEL MATERIAL CORTO
PUNZANTE DESECHABLE 32
2.6.7 DESPUÉS DE LA ATENCIÓN 33
2.6.8 CLASIFICACIÓN SEGÚN EL
POTENCIAL DEL RIESGO DE
INFECCIÓN 34
2.6.8.1 Críticos 34
2.6.8.2 Semicríticos 34
2.6.8.3 No críticos 34
2.7 EQUIPAMIENTO DEL
CONSULTORIO DENTAL 34
2.7.1 INTRUMENTAL Y MATERIAL
REQUERIDOS PARA CIRUGÍA
BUCAL 35
2.7.1.1 Fórceps 35
11
2.7.1.2 Elevadores 36
2.7.2 INTRUMENTOS AUXILIARES 37
2.7.2.1 Para cortar y extraer el hueso que rodean
a los dientes 37
2.7.2.2 Los relacionados con los tejidos blandos 37
2.8 PROCEDIMIENTOS BÁSICOS EN
CIRUGÍA BUCAL 38
2.8.1 TÉCNICAS DE ANESTESIA 38
2.8.2 INCISIONES Y COLGAJOS
MUCOPERIÓSTICOS 42
2.8.2.1 Principios y objetivos 43
2.8.2.2 Tipos de colgajos 43
2.8.2.3 ¿Qué tipo de incisión debemos utilizar? 44
2.8.3 PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO 45
2.8.4 TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA LOS
TERCEROS MOLARES RETENIDOS 45
2.8.4.1 Asepsia 46
2.8.4.2 Antisepsia 46
12
2.8.4.3 Anestesia 46
2.8.4.4 Incisión 46
2.8.4.5 Disección del colgajo mucoperióstico 46
2.8.4.6 Osteotomía 47
2.8.4.7 Odontosección 47
2.8.4.8 Luxación y extracción del cordal 47
2.8.4.9 Limpieza de la cavidad 48
2.8.4.10 Regularización del tejido óseo 48
2.8.4.11 Bordes cruentos 48
2.8.4.12 Irrigación 48
2.8.4.13 Exéresis del folículo 49
2.8.4.14 Sutura 49
2.8.4.15 Instrumental 49
2.8.4.16 Diéresis 49
2.9 CONSIDERACIONES EN LA
EXTRACCIÓN DE UN TERCER
MOLAR RETENIDO 50
13
2.10 POSTOPERATORIO 51
2.10.1 COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS 52
2.10.2 MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
EN EL POSTOPERATORIO 52
2.10.2.1 Alveolitis 52
2.10.2.2 Hemorragia 53
2.10.2.3 Infecciones 53
2.10.2.4 Postoperatorio normal 53
2.10.2.5 Postoperatorio paciente infectado 54
2.10.2.6 Osteomielitis 54
2.11 ANTIBIOTICOTERAPIA USADA
EN ODONTOLOGÍA 55
2.11.1 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PREVIA
A INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
PARA TERCEROS MOLARES 57
2.11.2 ANTIBIÓTICOS MÁS UTILIZADOS
EN ODONTOLOGÍA 58
2.11.2.1 Penicilinas naturales 58
14
2.11.2.2 Dicloxacilina 59
2.11.2.3 Ampicilina 60
2.11.2.4 Amoxicilina 61
2.11.2.5 Eritromicina 61
2.11.2.6 Cefalosporinas 63
2.11.2.7 Clindamicina 64
2.11.2.8 Tetraciclina 65
2.11.2.9 Metronidazol 66
2.11.2.10 Aminoglucósidos 67
3. CONCLUSIONES 68
4. RECOMENDACIONES 69
5. ANEXOS 70
6. BIBLIOGRAFÍA 86
15
Editorial de Ciencias Odontológicas U. de G.
16
1. INTRODUCCIÓN
Con la evolución de la especie humana nos encontramos con
unos maxilares menos desarrollados y con los cambios en los
hábitos alimenticios, con una masticación menos exigente,
conducen generación tras generación a una incidencia cada vez
más elevada de retenciones dentarias. Como consecuencia de ello
los treinta y dos dientes de la dentición permanente ven
disminuida su posibilidad de erupción espontánea y oclusión con
los dientes antagónicos. .
El mestizaje entre los distintos grupos étnicos ha traído como
consecuencia un mosaico de maxilares cuya extensión es incapaz
de contener a la totalidad de los dientes permanentes en especial
a los terceros molares, y su consiguiente patología
multisintomática, que se ha convertido en un problema de salud
oral.
El tercer molar es el diente que presenta mayor grado de
alteración en su erupción, debido sobre todo a su facilidad de
impactación. Pocos aspectos ortodóncicos han sido debatidos y
siguen tan sometidos a controversia como la predicción de la
erupción del tercer molar inferior.
La Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales
ha organizado periódicamente conferencias de consenso para
analizar las evidencias científicas y proveer una guía oficial para
la cirugía de terceros molares retenidos.
No obstante, algunos aspectos clínicos son todavía controvertidos
tal como la extracción preventiva, extracciones tempranas,
pronóstico de dientes impactados, continuidad en el seguimiento
de las cirugías o relación entre los apiñamientos dentarios
anteriores y los desórdenes temporo-mandibulares.
17
Lo antes mencionado establece la necesidad de elaborar normas,
formas y procedimientos de atención a pacientes que serán
sometidos a cirugía bucal, en especial de los terceros molares
retenidos.
Resulta imprescindible además del procedimiento quirúrgico, y
de los principios básicos (correcto balance preoperatorio y
postoperatorio), considerar también las diversas clasificaciones
topográficas que presentan estas piezas dentales.
El objetivo es contar con instrumentos que contemplen los
aspectos operativos y acciones que realiza el cirujano oral y
maxilofacial, desde que se inicia la atención al paciente hasta su
egreso.
18
2. REVISIÓN DE LITERATURA
2.1 ANTECEDENTES
Los terceros molares son piezas dentarias correspondientes a la
arcada permanente que se ubican por detrás de los segundos
molares. Embriológicamente se forman a partir de los 36 meses
de edad, comienzan su período de calcificación a los 9 años de
edad, erupciona a los 18 años y termina la calcificación a los 25
años de edad.
Anatómicamente, tiene una longitud promedio de 17 mm,
correspondiendo 7 mm a la porción coronaria y 10 mm para la
raíz, es la pieza dentaria con mayor variedad de formas,
anomalías y disposición.
La presentación de la porción radicular es muy irregular y se
puede observar una, dos, tres o más raíces que generalmente
denotan una curva distal y en menor proporción vestibular o
lingual.
Topográficamente, esta pieza dentaria se ubica en un sector
denominado Región del Tercer Molar Inferior, que tiene como
límite anterior, una línea paralela a la cara distal del segundo
molar, que se prolonga hasta el borde inferior de dicho hueso
maxilar, un límite superior, que se origina en la cara triturante del
segundo molar inferior y se extiende hasta su intersección con el
límite posterior, un plano posterior que pasa 1cm por detrás de la
porción más distal del tercer molar inferior y un plano inferior
que es paralelo al superior y coincide con el punto más inferior
de dicha pieza dentaria.
19
El límite externo dado por la porción vestibular del hueso maxilar
y el interno del mismo modo por la cara lingual de dicho hueso.
Esta pieza dentaria en un alto porcentaje de situaciones, no
erupciona normalmente, es decir que se encuentra total o
parcialmente retenida en el hueso maxilar, ocasionando
patologías, como formaciones de quistes o neoplasias,
apiñamientos dentarios, infecciones agudas como la
pericoronaritis y úlceras mucosas, capuchones irritados,
complicaciones del nervio dentario inferior, parestesias, neuritis,
entre otras. Motivo por el cual nos vemos obligados
constantemente someterlos a cirugías dentales.
Los terceros molares son los dientes que con más frecuencia se
hallan incluidos, en un 35% los molares inferiores y en un 9% los
terceros molares superiores. El número de retenciones en un
mismo individuo varía mucho, pueden ser bilaterales, presentar
los cuatros cordales incluidos, los terceros molares incluidos
pueden estar asociados a caninos e incluso a múltiples
inclusiones.
2.2 CLASIFICACIÓN DE LOS TERCEROS
MOLARES RETENIDOS.
Existen muchas clasificaciones de los terceros molares retenidos,
las cuales nos van a ayudar entender la dificultad que presentan
estas piezas dentales en la exodoncia.
Por las localizaciones de los cordales incluidos, usaremos la
clasificación de Pell y Gregory. Esta clasificación se basa en las
relaciones del cordal con el segundo molar, con la rama
ascendente de la mandíbula, y con la profundidad relativa del
tercer molar en el hueso.
20
2.2.1 RELACIÓN DEL CORDAL CON RESPECTO A LA
RAMA ASCENDENTE DE LA MANDÍBULA Y EL
SEGUNDO MOLAR
Clase 1. Existe suficiente espacio entre la rama
ascendente de la mandíbula y la parte distal del segundo
molar albergando todo el diámetro mesiodistal de la
corona del tercer molar.
Clase 2. El espacio entre la rama ascendente de la
mandíbula y la parte distal del segundo molar es menor
que el diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar.
Clase 3. Todo o casi todo el tercer molar está dentro de la
rama de la mandíbula.
En el maxilar superior se valora la relación del cordal respecto a
la tuberosidad maxilar y el segundo molar.
2.2.2 PROFUDIDAD RELATIVA DEL TERCER MOLAR
EN EL HUESO
o Posición A: El punto más alto del diente incluido está al
nivel, o por arriba de la superficie oclusal del segundo
molar.
o Posición B: El punto más alto del diente se encuentra por
debajo de la línea oclusal pero por arriba de la línea
cervical del segundo molar.
o Posición C: El punto más alto del diente está al nivel, o
debajo, de la línea cervical del segundo molar.
21
2.2.3 CLASIFICACIÓN DE WINTER
Winter propuso otra clasificación valorando la posición del tercer
molar en relación al eje longitudinal del segundo molar.
Mesioangular
Horizontal
Vertical
Distoangular
Invertido
Es también interesante conocer la relación del cordal con las
corticales internas y externas del hueso mandibular ya que dicho
diente puede estar en vestíbuloversión o linguoversión. Así
mismo es importante determinar si la inclusión es intraósea
(parcial o completa) o submucosa
En el maxilar superior podemos aplicar los mismos criterios:
Retención del diente con respecto a la tuberosidad
maxilar y el segundo molar.
Profundidad relativa del tercer molar en el hueso
Posición del diente en relación con el eje longitudinal del
segundo molar.
Tomando en consideración las diversas clasificaciones de
retenciones de los terceros molares podemos evaluar el grado de
dificultad en la intervención quirúrgica
2.3 CRITERIOS PARA CIRUGÍA DEL TERCER
MOLAR RETENIDO
El cirujano oral u odontólogo general, al realizar una cirugía de
terceros molares retenidos, debe tener criterio quirúrgico,
22
basándose en indicaciones, contraindicaciones, condiciones,
grado de complejidad y factores que facilitan y dificultan la
exodoncia del tercer molar retenido
Debemos considerar que en una cirugía bucal hay indicaciones y
contraindicaciones.
2.3.1 INDICACIONES PARA CIRUGÍA DEL TERCER
MOLAR RETENIDO
Hay que considerar los siguientes puntos:
Ausencia de espacio en la arcada, sin que el tercer molar
pueda hacer su erupción normal y fisiológica.
Prevención de caries y enfermedad periodontal, en relación
fundamentalmente a sus piezas vecinas.
Patología infecciosa en relación al tercer molar.
Lesiones en dientes vecinos.
Presencia de quistes o tumores odontogénicos, relacionados
con el tercer molar.
Indicación ortodóncica, bastante frecuente e importante y que
los ortodoncistas indican cuando todavía no aparecen las
piezas en boca.
2.3.2 CONTRAINDICACIONES PARA CIRUGÍA DEL
TERCER MOLAR RETENIDO
Las edades extremas, el compromiso médico del paciente
(enfermedades cardiovasculares, respiratorias e
inmunosupresoras) y algunas circunstancias anatómicas.
Probables lesiones a estructuras anatómicas adyacentes como
Pericoronaritis aguda, ya que se pueden diseminar los
gérmenes a otras zonas. Esta se presenta con dolor, halitosis,
trismo, dificultad para tragar, fiebre, linfoadenopatía y
malestar general.
23
En los pacientes en que se decide no operar, se debe observar
clínica y radiográficamente inicialmente cada seis meses,
luego anualmente durante cinco años, y sino se encuentran
cambios después de este período, el examen puede ser cada
dos años.
2.3.3 CONDICIONES PARA REALIZAR UNA CIRUGÍA
DEL TERCER MOLAR RETENIDO
Entre las condiciones tenemos:
Análisis del nivel de complejidad de un tercer molar por
medio de radiografías.
Posición (Consta dentro de la Clasificación).
Morfología radicular.
Tamaño del saco pericoronario.
Densidad Osea.
Relación con el segundo molar.
Relación con estructuras anatómicas.
2.3.4 GRADO DE COMPLEJIDAD EN EL
PROCEDIMIENTO QUIRÚGICO DEL TERCER MOLAR
RETENIDO
Debemos observar algunos aspectos que nos indican el grado de
complejidad en el procedimiento quirúrgico de los cordales
retenidos:
2.3.4.1 morfología radicular
Si las raíces están totalmente formadas o no, o con
dislaceraciones.
Tamaño y grado de formación radicular (1/3, 2/3) de formación
radicular, será más sencilla que la extracción de una raíz
24
completa, la conformación apical (fusión, dislaceración), el
numero de raíces, la dirección de la curvatura radicular, la línea o
espacio periodontal.
2.3.4.2 Tamaño del saco pericoronario
Es muy importante porque va a ser el responsable de numerosas
patologías, ya sea infecciosa como las pericoronaritis que son
muy características de los terceros molares en erupción como
lesiones quísticas.
El aumento de su tamaño facilita la exodoncia, ya que disminuye
el tejido óseo circundante por lo que vamos a tener un espacio
para poder realizar la exodoncia.
La biopsia del saco pericoronario es importante de realizar
cuando tenemos un saco pericoronario muy ensanchado y
tenemos sospecha radiográfica de que puede haber una lesión
asociada a este saco, no es algo que se haga siempre.
2.3.4.3 densidad ósea en relación a la pieza dentaria
Es difícil de determinarla por Rx. Se determina por la edad del
paciente, es favorable en menores de 18 años ya que se dice que
tendrían una menor densidad ósea, y sobre los 35 años aumenta
la densidad y decrece la flexibilidad de los maxilares.
2.3.4.4 relaciones con el segundo molar
Lo primero que tenemos que ver es el grado de proximidad que
existe entre el segundo y el tercer molar retenido.
La presencia y grado de impactación, si hay espacio interdental,
o no.
25
Si hay problemas como caries, cuando el molar está muy alto o
por problemas radiculares que podría estar provocado por el
tercer molar sobre el segundo.
Siempre hay que fijarse radiográficamente en los contornos
radiculares de los molares, para ver si existe daño a las piezas
vecinas o no.
2.3.4.5 relaciones con estructuras anatómicas vecinas
La proximidad de las raíces del molar retenido con las estructuras
del nervio dentario inferior, es un factor que debe ser estudiado
para evitar complicaciones en el momento quirúrgico (
parestesias parciales o totales).
2.3.5 FACTORES QUE FACILITAN LA EXODONCIA
DEL TERCER MOLAR INFERIOR RETENIDO.
Entre los factores tenemos los siguientes:
Una posición mesioangular o vertical.
Raíces fusionadas o cónicas
Los septum interradiculares no son muy fuertes
Espacio periodontal ensanchado.
Saco pericoronario ensanchado.
Distante del segundo molar y del nervio dentario inferior.
2.3.6 FACTORES QUE DIFICULTAN LA EXODONCIA
DEL TERCER MOLAR INFERIOR RETENIDO.
Entre los factores que dificultan la exodoncia tenemos los
siguientes:
26
Posición distoangular.
Raíces largas, delgadas, curvas, divergentes.
Espacio periodontal ausente o escaso.
Pacientes adultos.
Relación anatómica próxima con segundo molar y del nervio
dentario inferior.
2.4 LA HISTORIA CLÍNICA EN ODONTOLOGÍA
La atención estomatológica y odontológica es parte integral de la
asistencia médica; ésto puede advertirse en particular cuando la
persona que acude en busca de atención dental tiene además,
alguna enfermedad o incapacidad de índole general.
La identificación de personas con enfermedades sistémicas,
trastornos coexistentes e incapacidades que tienen trascendencia
en el tratamiento estomatológico y que a su vez son influidos por
él, ha recaído en forma cada vez más directa en el dentista y otros
profesionales en este terreno.
La situación puede plantearse en forma fácil, pero en la práctica
diaria constituye una situación difícil suministrar atención
odontológica apropiada dentro del marco de un sistema de
atención médica y de enfermería cada vez mayor.
Generalmente el desarrollo de un sistema que pueda capturar
toda la información sobre el estado de salud de nuestro paciente,
mejorará la eficacia en la atención dental y lo más importante
evitará un daño no deseado.
Ésto generará a futuro una mayor confianza del paciente y
aumentará nuestro prestigio en la zona o región donde realizamos
nuestra tarea cotidiana.
27
Sistematizar una tarea repetitiva, como es ingresar los datos de
salud del paciente en una historia clínica, evitará olvidos de
información necesaria para realizar un tratamiento dental eficaz.
2.4.1 CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
DENTAL
Integridad: La historia clínica debe recoger todo dato
relevante para la atención del paciente.
Precisión: La historia clínica es un documento donde debe
usarse la terminología científico técnica apropiada, bajo
ningún aspecto la terminología debe ser ambigua.
Claridad: Los datos que aparecen en la historia clínica
deben expresarse de manera inequívoca, que no pueda dar
lugar a dudas o diversidad de interpretaciones.
Legible: La caligrafía del profesional y sus colaboradores
debe ser interpretada por terceros de una manera fácil.
Descriptiva: Describir la patología dental del paciente del
tratamiento, con la mayor precisión posible.
Cronológica: Se confecciona desde el momento en que el
paciente realiza su primera consulta y continúa su
evaluación a lo largo del tratamiento.
28
2.4.2 ANAMNESIS
Esta parte de la historia clínica que tiene por objeto recabar datos
importantes suministrados por el propio paciente o sus familiares.
La historia clínica debe incluir el máximo de información posible
de los datos personales y familiares referentes al propio paciente,
previos o anteriores a su enfermedad actual.
Comprende los siguientes apartados:
2.4.2.1 identificación del paciente
Deben anotarse todos los datos que identifican al paciente:
nombre completo, número de identificación, lugar y fecha de
nacimiento, edad, sexo, tipo de vinculación al sistema nacional
de salud y entidad a la cual está inscrito, estado civil, nombre del
cónyuge, nombre de los padres, dirección, barrio y ciudad,
teléfono de la residencia y oficina, ocupación, grado de
instrucción y señales físicas particulares.
2.4.2.2 nombre completo del paciente
Se anotan los dos apellidos y nombres completos del paciente.´
2.4.2.3 número de identificación
Anotar en forma clara el número de la cédula de ciudadanía o
tarjeta de identidad. Si es menor de edad y no tiene cédula de
identidad, se coloca el número del registro civil o el número de la
cédula de uno de los padres haciendo la especificación.
29
2.4.2.4 lugar y fecha de nacimiento
Anotar con letra clara el lugar de nacimiento, nombre de la
ciudad y en números arábigos con dos dígitos, el día, mes y año
(últimos dos dígitos) de la fecha de nacimiento del paciente.
2.4.2.5 edad y sexo
Anotar en números arábigos la edad del paciente en años
cumplidos; si es menor de 10 años, se debe anteponer el cero y
marcar con una (X) equis o anotar la inicial del sexo
M = Masculino y F = Femenino, según el formato que se esté
diligenciando.
2.4.2.6 tipo de vinculación al sistema nacional de salud
Paciente cubierto por el régimen prepagado, seguro de vida,
afiliado al Seguro Social.
2.4.2.7 entidad
Anotar el nombre de la empresa donde trabaja o profesión y
oficio que ocupa.
2.4.2.8 estado civil
Marcar con una (X) equis en la casilla correspondiente o anotar
el tipo de nexo afectivo del usuario así:
Soltero (S) Casado (C) Unión libre (UL) Viudo (V) Divorciado
(D).
30
2.4.2.9 nombre del cónyuge
En pacientes casados o en unión libre, anotar en forma clara el
nombre completo del compañero.
2.4.2.10 nombre de los padres
En pacientes solteros y niños debe anotarse en forma clara el
nombre de los padres o acudientes.
2.4.2.11 dirección de residencia
Anotar en forma clara y completa la dirección del sitio donde
vive, el nombre del barrio y las calles.
2.4.2.12 teléfonos de residencia y oficina
Anotar en números arábigos en la respectiva casilla, el número
telefónico del sitio donde vive el paciente y el de su lugar de
trabajo.
2.4.2.13 ocupación
Anotar con letra clara la profesión u oficio al cual se dedica el
paciente.
2.4.2.14 grado de instrucción
Se debe anotar en forma clara el último nivel de educación
formal cursado y aprobado por el paciente, o el que cursa al
momento de la consulta si es estudiante.
31
2.4.2.15 señales particulares
Si el paciente presenta algún rasgo notorio en su apariencia
física, anotarlo claramente.
Ejemplo: Lunar en mejilla derecha de 2 cm. de diámetro, no
elevado, color café claro - Falta dedo índice izquierdo.
2.4.2.16 motivo de consulta
Es la causa que llevó al paciente a asistir al servicio
odontológico.
Debe anotarse en forma legible y entre comillas utilizando frases
breves sin anotar detalles descriptivos, antecedentes o
diagnósticos.
Ejemplo: “Me duele una muela”, “tengo este diente partido”,
“vengo para una revisión”.
2.4.3 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN POR
SISTEMAS
En este numeral se hace una descripción detallada sobre el inicio
y curso de la enfermedad que aqueja al paciente, sin entrar a
examinar. Son todas las apreciaciones subjetivas del paciente con
relación a su patología.
Debe incluir un interrogatorio que conduzca a respuestas que
permitan identificar la fecha y forma de comienzo (insidiosa o
aguda); ubicación y curso de la enfermedad (crónico, agudo ),
tratamientos recibidos para el cuadro que está presentando
(medicamentos, cirugías), otros órganos y sistemas afectados por
la dolencia y la situación actual (síntomas en el momento de la
consulta) entre otras.
32
2.4.4 ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
Se interroga sobre enfermedades sistémicas que haya padecido o
padezca el paciente.
Se debe realizar por sistemas anotando el diagnóstico (si lo sabe)
y el tratamiento (medicamentos y dosificación). Cabeza, cuello,
cardiovascular, renal. endócrino, hepático, nervioso.
También debe preguntarse acerca de procedimientos quirúrgicos,
hospitalizaciones, alergias. Si es mujer en edad fértil preguntar
siempre si existe embarazo o lactancia.
En pacientes pediátricos interrogar acerca del embarazo, parto,
lactancia y vacunas.
2.4.5 ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
PERSONALES:
Incluye aspectos relacionados con la salud bucal del paciente,
debe preguntarse por la última visita al odontólogo, tratamientos
y experiencias anteriores, presencia de aparatos en boca,
educación en salud oral, frecuencia de cepillado y uso de la seda
dental, aplicación previa de flúor y sellantes.
2.4.6 HÁBITOS
Registra hábitos tales como: higiene, respiración bucal,
bruxismo, apretamiento, succión digital, alcoholismo,
tabaquismo, drogadicción, empuje lingual, morder lápices, hilos
entre otros.
33
2.4.7 ANTECEDENTES FAMILIARES
Constituye la historia de enfermedades familiares en las que se
incluyen entidades con tendencia a ser hereditarias (hemofilia,
diabetes, cáncer, alergias, trastornos mentales y nerviosos entre
otros), o que tienen la posibilidad de contagio infeccioso
(tuberculosis, sida y sífilis, entre otros).
2.4.8 ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Relaciona aspectos tales como la conformación del núcleo
familiar, personas que dependen económicamente del paciente y
condiciones de la vivienda.
2.4.9 EXÁMENES COMPLEMETARIOS
Exámenes de laboratorio como físicos, químicos, o aquellos
necesarios para conocer el estado sistémico del paciente las
últimas 24 horas.
a) Estudio radiográfico de calidad: .radiografías periapical y
oclusal , lateral, oblicua de mandíbula y panorámica.
b) Examen sicológico o síquico según la necesidad del caso.
c) Estudio básico cardiopulmonar que constaría de
electrocardiograma.
d) Exámenes de laboratorio:
Biometría hemática: recuento de glóbulos rojos,
valor del hematócrito, determinación de la
hemoglobina, recuento y fórmula leucocitaria,
recuento de plaquetas.
34
Prueba de hemostasia.
Examen general de orina: volumen en 24 horas,
color, pH, densidad, presencia de proteínas,
glucosa ,cuerpos cetónicos, urobilina, y estudio
microscópico ( sedimentos) para ver la existencia
de hematíes, leucocitos, cristales, bacterias, etc
Bioquímica sanguínea: enzimas, proteínas,
carbohidratos, lípidos y minerales.
Estudio de electrolitos: sodio, potasio, cloro.
Cultivos: urocultivo y antibiograma.
Histológico: Biopsias, citologías y exfoliativas
2.4.10 EXPLORACIÓN CLÍNICA
El estudio clínico completo exigirá la realización de la
exploración clínica. La exploración física del paciente se
empezará anotando: peso, estatura, temperatura, pulso,
respiración, presión arterial y datos de interés en función de los
antecedentes y enfermedades detectadas en la historia clínica.
Debemos efectuar una exploración general, que comprende
cabeza y cuello, y una exploración local, que encierra toda la
cavidad bucal.
La exploración clínica tiene un orden: inspección ocular,
palpación manual y otras técnicas instrumentales, con un patrón
de rutina sistemático, para asegurarnos que nada se nos pase por
alto.
35
2.4.10.1 inspección ocular
Tiene un detallado estudio de la cavidad bucal y de la zona facial,
cervical, etc.
Inspección de la cavidad bucal : labios, dientes, encías,
mucosa bucal, lengua.
Inspección extra bucal : simetría facial, alteraciones de la
coloración cutánea, tumoraciones en las regiones
cervicales, en las regiones faciales, alteraciones en la
movilidad facial ( párpados y labios ), presencia de
desviaciones o anomalías en los movimientos
mandibulares ( ATM ), presencia de depresiones,
deformidades, abultamientos, limitaciones o alteraciones
funcionales
La presencia de ganglios cervicales puede obedecer a distintas
etiologías:
Procesos infecciosos virales o bacterianos, de origen
local, regional o sistémico
Lesiones de la mucosa bucal y de los huesos maxilares
Metástasis de tumoraciones malignas intraorales o de
distintas localizaciones cráneomaxilofaciales
Enfermedades sistémicas como los linfomas no
hodkinianos
2.4.11 HISTORIAL MÉDICO
En nuestra historia clínica hemos desarrollado preguntas concisas
que llevan a identificar dolencias agudas y crónicas, las mismas
que determinaran de forma obligatoria y responsable la
interconsulta con otros especialistas.
36
Un análisis minucioso del estado general del paciente puede
modificar el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la
enfermedad bucal.
2.4.12 MODELO DE HISTORIA CLÍNICA DENTAL
El primer paso es identificar al paciente, para el manejo
administrativo dentro de la clínica.
El encabezado de la ficha dental para el paciente ambulatorio
debe tener todos estos datos para identificar a nuestro paciente;
de lo contrario no tiene valor legal como documento. El segundo
paso a seguir es evaluar el estado de salud general de nuestro
paciente.
2.4.12.1 odontograma
El odontograma de la ficha dental muestra todos los dientes del
adulto y del niño en el sistema dígito dos.
En este sistema el primer número nos dice a que hemiarcada
pertenece el diente y si pertenece a un niño o adulto. El segundo
número nos dice qué diente es según su numeración.
Existen referencias para las abreviaturas y símbolos para el
registro de la afección dentaria dentro del odontógrama.
El croquis dental esta formado por 5 caras de forma redondeada
que representa solo la parte visible del diente, como la corona.
A título de identificar la patología dental, se indica que dichas
afecciones se graben en color rojo, y en azul lo que no es
patológico.
37
La Dentogenética es el color o matiz, forma y tamaño de los
dientes del paciente, e identifica el material y marca del producto
utilizado para su restauración.
2.4.12.2 diagnóstico
Para llegar a un correcto y acertado diagnóstico se deben tener en
cuenta los pasos siguientes:
Confección de la historia clínica.
Examen clínico y odontológico.
Exploración de los síntomas.
Exámenes de laboratorio
Imagenológico (rayos X periapical y oclusal, lateral
oblicua de mandíbula y panorámica).
2.4.12.3 pronóstico
Una vez hecho el diagnóstico es preciso establecer el pronóstico,
teniendo en consideración la evolución de infecciones
prequirúrgicas ( pericoronaritis ), valorar las posibilidades de
recidiva infecciosa y riesgo de complicaciones durante y después
del acto quirúrgico, nos ayudará a establecer un correcto
pronóstico el estado de los molares retenidos dentro de los
maxilares, los desplazamientos dentarios preexistentes, los
grados de armonía dentomaxilar, la forma y estado de la mucosa
de la zona del tercer molar, las condiciones de higiene
bucodentaria y el valor de las defensas locales y generales del
paciente.
38
2.5 PLAN DE TRATAMIENTO
Es la planificación que realiza el profesional en base a toda la
información obtenida de los exámenes complementarios, estudio
clínicos y radiográficos del paciente.
Teniendo en consideración si existe un proceso infeccioso como
la pericoronaritis, se inicia con el tratamiento medicamentoso, se
enfría el cuadro agudo y se procede luego al tratamiento
quirúrgico.
2.5.1 TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Uso de antimicrobianos.
Analgésicos.
Antisépticos.
Antiinflamatorios.
Lavado profuso con solución salina.
Colutorios con antisépticos débil (Clorhexidina al 0,12%)
peróxido de hidrógeno al 3% o perborato de sodio.
Aplicación de anestésico que permite la exploración y el
desplazamiento del tejido blando subyacente.
Enjuagatorios tibios con emolientes y revulsivo
Aplicación de sustancias cáusticas en el espacio creado en
el denso saco pericoronario (opérculo) y la superficie del
diente (actualmente este método es cuestionable debido a
los daños que puede ocasionar la sustancia cáustica en los
tejidos blandos).
Anestesia de los abscesos superficiales periodontales y
pericoronales que permite la exploración del tejido blando
subyacente.
Higiene bucal adecuada.
39
2.5.2 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Incisión y drenaje
Eliminación del saco con bisturí o
electrocirugía. En este caso el tratamiento se
aplicará si el tercer molar está ubicado en
posición vertical, clase I . y posición A
Exéresis de la pieza dentaria cuando su
posición es paranormal.
La extracción de un tercer molar con pericoronaritis se considera
la causa más frecuente de periostitis osificante.
Los objetivos a conseguir con el tratatamiento consisten en :
Restablecer la salud del paciente.
Evitar la aparición de secuelas y complicaciones.
2.6 PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA BUCAL
Los principios básicos de la cirugía general son igualmente
aplicables a la cirugía bucal. El cirujano bucal debe conocer los
principios quirúrgicos y poseer un buen criterio quirúrgico.
Repasaremos estos conceptos tan fundamentales como:
2.6.1 PRINCIPIOS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA
El primer paso para cualquier procedimiento de cirugía bucal y
exodoncia, es la preparación y esterilización del paquete
quirúrgico, ya que los objetivos de cualquier técnica quirúrgica es
evitar las infecciones, por esta razón es importante conocer y
poner en práctica las medidas y barreras que las eviten.
40
La asepsia tiene por objeto evitar que los gérmenes penetren al
organismo humano, mediante la aplicación de técnicas que eviten
la contaminación y/o mantengan la esterilización; la antisepsia a
su vez, se encarga de destruirlos cuando se encuentran sobre los
tejidos y superficies que vamos a manipular, mediante la
aplicación de substancias químicas, llamados antisépticos; por lo
tanto, podemos definir ambos términos como:
“El conjunto de medidas y procedimientos que se ponen en
práctica para conseguir la esterilización del material e
instrumental quirúrgico y de todo aquello que tenga contacto con
el campo operatorio, dicho de otra manera. Es lograr la
eliminación de agentes sépticos, antes, durante y después del acto
quirúrgico de que se trate”.
Ésto desde luego es difícil de obtener, pero para los fines
prácticos de una intervención quirúrgica, basta con destruir los
gérmenes patógenos capaces de producir infección, por ello
cuando se habla de asepsia y antisepsia, generalmente se piensa
en esterilización, es decir, de la eliminación y destrucción de
elementos sépticos y ésta se puede lograr por diferentes medios,
que pueden ser:
2.6.1.1 medios físicos
Entre los medios físicos encontramos que el procedimiento más
sencillo es el lavado de manos, superficies y objetos con agua y
jabón, que actúa en forma de barrido depurador, que arrastra y
elimina bacterias y otros contaminantes; este procedimiento se
emplea para limpiar las manos del cirujano, las de sus ayudantes
y los tegumentos del campo operatorio; así como las superficies
de cubiertas e instrumentos que puedan entrar en contacto con la
herida quirúrgica.
41
Una forma de esterilización es el calor seco, el cual es muy
efectivo y se recomienda para la esterilización del instrumental,
aunque no son recomendables para la esterilización de ropa y
material de curación. Deben manejarse a temperaturas de 150 a
170 °C.
El autoclave reúne todas las cualidades para realizar una buena
esterilización, ésto es: que sea fácil de lograr y de comprobar,
que no deteriore el material e instrumental quirúrgico, y que
además, permita manejar los objetos esterilizados, sin que éstos
sufran contaminación.
2.6.1.2 medios químicos
Por otra parte, los agentes químicos llamados antisépticos o
germicidas, son de utilidad para desinfectar el material que puede
deteriorarse por la acción del calor o la humedad, y también
como coadyuvantes para la antisepsia de los tegumentos en el
área quirúrgica.
El poder de los antisépticos depende de varios factores: en primer
lugar de la cantidad y tipo de gérmenes, en segundo lugar se
necesita que existan los gérmenes y por último de la solubilidad
de su envoltura o capa externa; dicho de otra manera, para que el
antiséptico haga efecto, debe atravesar la envoltura externa o
ectoplasma de los gérmenes y ponerse en contacto con los
elementos vitales de las células (núcleo y protoplasma), siendo
ésta la razón por la cual los gérmenes ofrecen más o menos
resistencia a los antisépticos, sobretodo en las formas
esporuladas, en los cuales, la envoltura exterior es muy resistente
a la acción de los agentes químicos.
42
El efecto germicida de las substancias antisépticas no es absoluto
y solamente coadyuvan en la desinfección del campo operatorio,
pues para que se logre la esterilización son necesarios los
siguientes requisitos indispensables:
Que las superficies del objeto por esterilizar esté limpia y
desprovista de toda sustancia insoluble en el medio
antiséptico.
Que el objeto se mantenga en total inmersión en el líquido
antiséptico.
Que éste permanezca completamente cubierto por el líquido
antiséptico, el tiempo necesario para lograr su esterilización,
lo cual, es casi imposible lograr, de ahí que solamente tengan
cualidades antisépticas.
La preparación del área quirúrgica consiste en limpiar y
desinfectar los tegumentos con una sustancia antiséptica, con una
pinza larga de anillos estériles, y una torunda de gasa también
estéril, impregnada de dicha sustancia, de tal forma que las
manos de la persona encargada de esta maniobra, no toquen los
tejidos del paciente.
La limpieza se inicia del centro de la zona por desinfectar a la
periferia, describiendo círculos concéntricos y con movimientos
lentos pero vigorosos; si se emplea una sustancia colorante
(tintura de yodo o timerosal), mejor conocido como merthiolate,
se puede eliminar con suero fisiológico estéril y para ello se
impregna una torunda de gasa estéril con las pinzas y se repite la
operación de barrido del centro a la periferia, de la misma forma
que en el paso anterior.
Una vez desinfectada la región se procede a delimitar el campo
operatorio, mediante campos de tela, en número de tres a cuatro,
o bien se coloca un campo de tela hendido.
43
2.6.2 ANTES DE LA ATENCIÓN
Material e instrumental odontológico debe ser procesado
en esterilización.
Área de recepción y lavado del instrumental y materiales,
deben tomarse las precauciones como uso de barreras
protectoras, manipulación cuidadosa del material corto
punzante.
Área de preparación y empaque del instrumental y
materiales para su esterilización (secado, armado,
empaquetado).
Área de proceso y almacenamiento, lugar de ubicación de
los equipos y almacenamiento del material e instrumental
procesado.
Tener preparadas soluciones desinfectantes y detergentes
que se emplearán durante la jornada.
Comprobar que se cuenta con todo lo necesario para
efectuar la operación.
Cautelar que las superficies que estarán en contacto con
fluidos sean lavables.
Nunca transferir artículos desde áreas clínicas y de
procesamiento al área administrativa, ni viceversa.
Dentro del área clínica el flujo debe ser desde el área
indirecta a la directa y desde esta última hacia el área de
procesamiento (desde donde se inicia el flujo de
44
recepción y lavado, luego preparación y empaque para ser
procesado).
Desde esta área de procesamiento hay transferencia hacia
las áreas clínicas tanto directa como indirecta.
2.6.3 DURANTE LA ATENCIÓN
Las barreras de protección son los métodos que nos permiten
disminuir los riesgos de afectar la salud del operador, personal de
colaboración, paciente y comunidad. Se clasifican en:
2.6.3.1 barreras mínimas
Lavado de manos
Uso de guantes estériles (en procedimientos quirúrgicos,
soportan grandes esfuerzos y por su uso prolongado deben de
ser cambiados por otros).
Uso de mascarilla
2.6.3.2 barreras intermedias
Lentes protectores y/o protector facial: en procedimientos
dentales de mayor exposición a aerosoles.
2.6.3.3 barreras máximas
Vacunación contra hepatitis B
Uso de doble guante
45
2.6.4 NORMAS DE BIOSEGURIDAD EN EL RECURSO
HUMANO.
Tanto el odontólogo como sus asistentes deben seguir las mismas
precauciones:
Usar elementos de protección ya mencionados.
No usar joyas y relojes, usar uñas cortas y sin esmalte.
Lavar manos y uñas empleando jabón líquido por 20 o 30
minutos antes y después de cada jornada (lavarse las manos
antes y después de sacarse los guantes, entre cada atención al
igual que para las mascarillas).
Lavar protectores entre cada atención.
Cambiar los delantales clínicos cada vez que se manchen con
fluidos corporales.
Los campos clínicos deben cambiarse entre cada paciente.
Si las manos presentan lesiones o dermatitis no debe atenderse
pacientes.
En caso de cortes, pinchazos en los guantes, deberán
reemplazarse previo un prolijo lavado de manos.
Usar eyectores en forma permanente y goma dique cuando sea
posible.
46
2.6.5 NORMAS DE BIOSEGURIDAD EN EL
INSTRUMENTAL Y EQUIPO.
Todo instrumental que se usará en el área clínica directa debe
estar estéril.
Las piezas de mano de baja y alta velocidad y de equipos de la
unidad dental, deberán esterilizarse entre cada paciente, en
caso de que esto no sea factible deberán ser desinfectados en
alto nivel.
Estos deberán hacerse funcionar entre cada atención, por 20 a
30 segundos antes de poner en boca, para eliminar el agua
retenida en los ductos.
Todo instrumental que requiera reutilizarse en la misma
jornada deben ser esterilizados o desinfectados de alto nivel.
El cambia fresa debe ser esterilizado entre cada paciente, o
bien, recibir desinfección en alto nivel.
Se recomienda usar el sistema ultra push, para evitar el uso del
cambia fresas. La parte activa del limpia fresas debe estar
limpia.
El equipamiento dental no susceptible a ser desinfectado o
esterilizado y que se pone en contacto con el paciente debe
ser protegido con cubiertas protectoras impermeables.
Ésto también es válido para artículos que no ingresan en boca,
pero pueden contaminarse con fluidos orales durante los
procedimientos, como por ejemplo: asas o conectores de la
unidad dental, inyector de saliva, jeringa de aire, agua y otros.
47
Estas cubiertas deben ser descartadas y reemplazadas entre
paciente y paciente.
2.6.6 MANEJO DEL MATERIAL CORTO PUNZANTE
DESECHABLE:
Agujas para cárpule no deben recapsularse, para su retiro
desde la jeringa se sugiere usar instrumental de aprehensión
y para destornillarla. Depositarla en un contenedor rígido o
desinsertarlo en contenedores.
Si se efectúa una segunda punción durante un mismo
procedimiento clínico, debe delimitarse un campo estéril en
el área clínica directa para dejar la jeringa cárpule (riñón o
bandeja estéril). O bien recapsular la aguja según lo siguiente:
montar la aguja en la jeringa, introducir la jeringa preparada
con la aguja cubierta por la cápsula en un sostenedor especial.
Retirar la cápsula y luego de la punción recapsularla en el
mismo sostenedor.
Introducir la aguja en la cápsula sobre la superficie de trabajo
empleando una sola mano, ajustar y desinsertar.
Tomar la cápsula con un instrumento de aprehensión e
introducirla en aguja montada en la cárpule, ajustar y
desinsertar.
Nunca recapsularla con ambas manos o apuntando la aguja
hacia el operador u otro personal.
Las hojas de bisturí deben retirarse del mango con instrumento
con cremallera y eliminarlo en un contenedor rígido.
48
En general el material corto punzante debe tomarse desde el
campo clínico. Nunca pasarlos de mano a mano.
2.6.7 DESPUÉS DE LA ATENCIÓN
Depositar instrumental cortopunzante y no cortopunzante
reutilizable en solución detergente.
Limpiar con agua, detergente y toallas desechables las
cubiertas de trabajo (área clínica) y equipos, empleando
guantes.
Colocar el material e instrumental cortopunzante desechable
en contenedores rígidos de plástico o cartón con tapa. Se
eliminarán cuando estén ocupados en ¾ partes de su
capacidad, cerrados herméticamente (sellados), rotulados
"contaminados" y se eliminan al sistema de recolección
municipal.
Algodones y materias orgánicas se desechan en un recipiente
presente sobre el área clínica directa, en cuyo interior debe
tener una bolsa de polietileno. Cuando se complete hasta ¾
partes de su capacidad se cierra y se deposita en otra bolsa
plástica de basura (procedimiento realizado con guantes).
Los materiales de laboratorio y otros usados en boca
(impresiones, prótesis, etc.) deben lavarse bajo un chorro de
agua fría para eliminar restos orgánicos y desinfectarlos de
acuerdo agente determinado (se recomienda usar
desinfectantes de nivel intermedio). Luego del tiempo de
desinfección remover el agente residual con agua.
49
2.6.8 CLASIFICACIÓN SEGÚN EL POTENCIAL DE
RIESGO DE INFECCIÓN
2.6.8.1 críticos
Son los instrumentos que invaden el tejido blando, hueso, sistema
vascular u otra cavidad normalmente estéril. Deben ser
esterilizados para cada uso. Ej: fórceps, gubias, legras, bisturís,
curetas, fresas.
2.6.8.2 semicríticos
Son instrumentos que están en contacto con mucosas o piel no
intacta, o expuestas a saliva, sangre u otros fluidos corporales.
Deben ser esterilizados o recibir desinfección de alto nivel. Ej.:
espejos y material de examen, instrumentos para obturación.
2.6.8.3 no críticos
Son los instrumentos o insumos que toman contacto con piel
intacta. Deben recibir desinfección de nivel intermedio o bajo, o
lavado con detergente y agua. Ej: cabezal de equipo de rayos x.
2.7 EQUIPAMIENTO DEL CONSULTORIO DENTAL
En odontología, la calidad del servicio depende en gran parte del
equipamiento del consultorio odontológico y del estado en el que
se encuentren los equipos y aparatos que forman parte del
mismo, ya que hay reconocidos problemas de mantenimiento y la
vida media de los equipos es muy inferior a la esperada.
Así también, el instrumental odontológico juega un papel
importante en la realización de los diferentes tratamientos que
serán aplicados.
50
Por tanto, el consultorio odontológico, para poder brindar
servicios que cubran estándares de calidad en salud oral, debe
contar con los siguientes equipos y aparatos:
Equipo dental completo: El cual debe estar conformado por
la unidad dental, el módulo dental, lámpara y el eyector de
saliva.
Compresor dental: Debe ser relativamente silencioso. Si se
encuentra en el interior del ambiente, debe estar cubierta por
una caja protectora de ruido y una rejilla de ventilación hacia
el exterior. Tiene que tener 80 libras de presión para no dañar
el equipo dental ni las puntas terminales.
Esterilizador: Lo recomendable es que sea del tipo en seco, y
sea exclusivo para el servicio de Odontología.
Unidad de Rx Panorámica: Este equipo debe contar con un
ambiente aparte, y necesariamente debe estar ubicado en un
establecimiento de segundo o tercer nivel de atención.
Instrumental: Las diferentes especialidades odontológicas
que se realizan en los consultorios, requieren de un
instrumental especializado para cada una de ellas.
2.7.1 INSTRUMENTAL Y MATERIAL REQUERIDOS
PARA CIRUGÍA BUCAL
Los instrumentos destinados a extraer son:
2.7.1.1 fórceps
Por su forma e indicación de uso, se distinguen dos tipos de
51
fórceps; los que se utilizan en el maxilar superior y los que se
utilizan en el maxilar inferior:
Fórceps para el maxilar superior (tienen la forma de una letra s
abierta).
No. 62, y 150, para incisivos, caninos y premolares.
No. 65, para restos radiculares, incisivos y caninos.
No. 18 R y 18 L, para Molares superiores, derecho c
izquierdo.
No. 88 R y 88 L, también llamados “tricórneos”, por sus
bocados en forma de cuernos que sirven para sujetar las
ralees vestibulares y palatinas y se utilizan para molares
superiores, derecho e izquierdo.
No. 210, específico para terceros molares superiores, derecho
e izquierdo.
Fórceps para el maxilar inferior (tienen la forma de bayoneta).
No. 151, para incisivos, caninos, premolares y restos
radiculares de ambos lados.
No. 16 y 23, para primeros y segundos molares de ambos
lados.
No. 222, especifico para terceros molares inferiores de arribos
lados.
2.7.1.2 elevadores
Son instrumentos basados en principios de física (palancas de
primero y segundo grado) que se utilizan para luxar, movilizar o
extraer dientes y rafees dentarias y por su forma los podemos
diferenciar en los siguientes tipos:
Elevadores rectos no. 301, 302, 303 6 304, (delgado, medio y
ancho).
Elevadores de bandera no. 27, 28 ó Seldin 1 R y 1 L, derechos
e izquierdos.
52
Elevadores apicales biangulados ( no recomendados por mal
control de fuerzas).
2.7.2 INSTRUMENTOS AUXILIARES.
Se dividen en:
2.7.2.1 para cortar y extraer el hueso que rodean a los dientes
como:
Escoplos o cinceles
Osteótomos
Alveolótomo o pinza gubia
Fresas quirúrgicas, redondas y troncocónicas
Piezas de mano de baja y alta velocidad conectadas al
equipo dental correctamente esterilizadas y/o
desinfectadas.
2.7.2.2 los relacionados con los tejidos blandos
Abrebocas
Pinzas hemostáticas
Tijeras finas gingivales
Mango de bisturí número tres y hojas de bisturí número
quince.
Periostótomo o legra
Retractor gingival
Pinza roma de disección
Cucharillas o curetas quirúrgicas.
Agujas atraumáticas tamaño mediano, con material de
sutura (seda negra tres ceros).
Porta agujas.
53
El orden de colocación debe estar de acuerdo con el desarrollo de
la intervención, de tal forma que cada grupo de instrumentos se
corresponderá a cada tiempo quirúrgico; por lo tanto, primero se
colocan los instrumentos de anestesia y corte, luego los
instrumentos de hemostasia, se continua con el material de sutura
y por último el resto del instrumental especializado e indicado
para realizar la intervención planeada.
2.8 PROCEDIMIENTOS BÁSICOS EN CIRUGÍA
BUCAL
En la intervención quirúrgica se deben seguir los pasos básicos
de toda cirugía bucal que son los siguientes:
Bloqueo con la solución anestésica indicada.
Incisión quirúrgica (contorneante, angular, en bayoneta, etc.).
Levantamiento del colgajo y hemostasia.
Osteotomía (con escoplo o con fresas quirúrgicas).
Odontosección (con fresas quirúrgicas o de bola número 8)
Luxación y extracción propiamente dicha (con fórceps y/o
elevador).
Limpieza y remodelamiento del lecho quirúrgico (cucharilla
de Lucas y pinza gubia).
Lavado y hemostasia (Suero fisiológico, pinzas hemostáticas y
presión digital).
Aplicación de la sutura (porta gujas mediano, aguja
atraumáticas, seda negra 000).
Indicaciones y medicación post-operatoria.
2.8.1 TÉCNICAS DE ANESTESIA
Se pretende revisar en forma breve, conceptos y procedimientos
clínicos, sobre las principales técnicas de anestesia local y
54
regional, que pueden ser utilizadas en cirugía bucal, y de manera
general en cirugía de terceros molares retenidos.
Dentro de las técnicas de uso más frecuente pueden distinguirse
claramente las siguientes:
Técnicas de anestesia local por infiltración, también llamadas
subperiósticas o supraperiósticas.
Técnicas de anestesia regional o de bloqueo de la conducción
nerviosa.
Existen también otras técnicas, como la intraligamentaria, la
intrapapilar, intrapulpar, etc. que se pueden utilizar para
reforzar el efecto de las primeras.
Las técnicas por infiltración o subperiósticas por lo general se
utilizan en el maxilar superior, dirigiendo la aguja con la solución
anestésica a la zona apical del o los dientes que se requieran
anestesiar, depositando la anestesia en forma suave, procurando
al mismo tiempo que la aguja esté paralela al eje axial de los
dientes seleccionados.
En el maxilar inferior se utiliza por lo general la técnica regional
o por bloqueo, en donde se deposita la solución anestésica en
puntos anatómicos donde sabemos pasan o emergen los troncos
nerviosos que queremos bloquear o anestesiar.
Una de las técnicas utilizadas y conocidas para anestesiar el
nervio dentario inferior es la denominada Técnica de Smith
modificada o técnica directa, que toma como referente a los
premolares del lado opuesto por anestesiar y la altura del plano
de oclusión de primeros y segundos molares, un centímetro por
arriba y uno hacia adentro, a partir de la unión de las líneas
oblicua interna y externa, se introduce la aguja suavemente y se
va depositando la solución de manera simultánea, hasta tocar la
55
pared ósea de la espina de Spix, donde se depositan 3/4 de la
solución anestésica, con lo cual lograremos el bloqueo troncular
del nervio dentario inferior del lado correspondiente.
En un segundo tiempo de esta técnica, se puede anestesiar el
nervio lingual retirando la aguja y girando la jeringa cárpule
hasta que esté paralela con la línea de oclusión de molares y
premolares, del mismo lado en que se anestesia; al mismo tiempo
que se va depositando lentamente el anestésico remanente que
aún queda en el interior del cartucho.
Otra técnica conocida y utilizada es la técnica de Smith, que se
realiza de manera inversa a la técnica modificada y que toma
como referentes anatómicos la línea de oclusión de premolares y
molares del mismo lado en que se anestesia, se introduce la aguja
un centímetro por arriba y otro por dentro, a partir de la unión de
las líneas oblicuas interna y externa, se deposita lentamente un
tercio de la solución anestésica contenida en el cartucho.
Posteriormente se retira la aguja y se gira la jeringa hasta ponerla
en dirección de los premolares del lado opuesto, para desde ahí
introducir nuevamente la aguja hasta topar con la pared ósea de
la espina de Spix, depositando al mismo tiempo el resto de la
solución anestésica, con lo cual se logrará, si la técnica fue bien
ejecutada, el bloqueo del nervio dentario inferior, del lado
seleccionado.
Sin embargo, cuando se trata de un paciente parcial o totalmente
desdentado, o con cualquier otra situación que dificulte tomar las
referencias anatómicas anteriores, podemos recurrir a la Técnica
Gow-Gates, también denominada técnica subcondilar o
anatómica, ya que como su nombre lo indica, toma referentes
anatómicos precisos que no depende de que hayan dientes o que
otros factores interfieran, estas referencias son:
56
En la parte superior la escotadura sigmoidea (entre el cóndilo y la
apófisis coronoides), en la parte inferior, la escotadura antegonial
del borde cervical de la mandíbula, en la parte anterior el borde
anterior de la rama ascendente de la mandíbula y en la parte
posterior, el borde posterior de la rama ascendente.
Tomando en cuenta las estructuras anteriores, se determina la
posición de la espina de Spix, en la parte media geométrica del
rectángulo así formado y se aplica la solución anestésica de
forma suave y simultánea a la penetración de la aguja, hasta tocar
la pared ósea de la espina, posteriormente la aguja se retira un
poco para depositar el resto de la solución y de esta manera
anestesiar el nervio lingual, el cual no penetra al canal dentario,
sino que se desprende del tronco principal del dentario inferior y
se dirige a la mucosa lingual correspondiente, atravesando la
aponeurosis inter-pterigoidea.
Debemos recordar que para llevar a cabo intervenciones
indoloras, es necesario bloquear la zona inervada por el nervio
buccinador o bucal largo, que no refuerza la anestesia del
dentario inferior, sino que bloquea realmente, toda la zona
interna de la mejilla, del lado correspondiente.
Existen tres diferentes maneras de abordarlo:
Un centímetro por abajo y atrás de la carúncula de la
glándula parótida, a un centímetro por debajo de la línea
de oclusión.
Directamente, cuando bloqueamos el dentario inferior,
con la aguja dirigida hacia la apófisis coronoides,
teniendo cuidado para no lesionar la arteria aurícula
temporal ( que se localiza en la base de la apófisis
coronoides ), y el plexo nervioso del cutáneo del cuello.
57
Directamente en la zona por intervenir ( primeros,
segundos o terceros molares ), introduciendo la aguja en
el fondo vestibular correspondiente.
Por otra parte, el nervio lingual, como ya se ha señalado es el
más accesible de bloquear, introduciendo la aguja en la parte
interna de la mucosa lingual del segundo molar inferior. Este
nervio atraviesa la aponeurosis inter-pterigoidea y corre a lo
largo de la mucosa de la cara interna de la mandíbula, de ambos
lados.
En el maxilar superior, cuando deseamos utilizar técnicas de
bloqueo para obtener mejores y más prolongados efectos
anestésicos, podemos recurrir a las técnicas regionales de
bloqueo para los nervios alveolares posterosuperiores.
Los nervios alveolares posterosuperiores se desprenden del
nervio infraorbitario, a la altura de la hendidura esfenoidal y
penetran la tuberosidad maxilar para inervar a los molares
superiores. Se les puede bloquear introduciendo la aguja en el
fondo de saco vestibular por distal del segundo molar superior
(detrás de la cresta infracigomática), dirigiendo la jeringa hacia
atrás y arriba, de manera que la punta de la aguja quede por
arriba de la tuberosidad y de esta manera el liquido anestésico
quede en contacto con las mencionadas ramas nerviosas,
inmediatamente antes de que penetren al hueso maxilar.
2.8.2 INCISIONES Y COLGAJOS MUCOPERIÓSTICOS
Un colgajo quirúrgico como su nombre lo indica, involucra
tejidos blandos, los cuales se cortan y retraen adecuadamente,
con el objeto de retirar hueso subyacente, para exponer raíces,
dientes o tejidos patológicos, sin traumatizar los tejidos blandos
circundantes.
58
Por lo tanto las incisiones deberán realizarse de manera que el
colgajo contenga todas las estructuras que cubren al hueso
subyacente, incluyendo mucosa, submucosa y periostio.
2.8.2.1 principios y objetivos
Los objetivos de las técnicas quirúrgicas de la exodoncia por
disección están basados en principios que deben respetarse para
obtener resultados óptimos y éstas son:
Efectuar incisiones nítidas.
Que tengan soporte óseo.
Que estén conformadas por mucosa y periostio.
Que tengan adecuada irrigación (nutrición).
Los objetivos de la extracción por disección, son:
Crear un camino sin obstáculos.
Tener un campo amplio de visión.
Lograr un adecuado control de las fuerzas que se empleen.
2.8.2.2 tipos de colgajos
Los dos tipos de colgajos quirúrgicos más empleados para cirugía
bucal son el envolvente o contorneante y el colgajo en bayoneta,
que tiene un componente o corte liberatriz vertical, ya sea mesial
o distal.
El colgajo envolvente se hace incidiendo el tejido gingival
alrededor de los cuellos de dos o más dientes en posición anterior
o posterior al diente que se va a extraer, alrededor del mismo
diente por extraer y después se angula hacia un lado,
generalmente hacia el pliegue mucolabial, procurando que el
colgajo este conformado de mucosa y periostio.
59
Este tipo de colgajo es el que se utiliza con mayor frecuencia,
para extraer dientes o restos radiculares, con cierto grado de
dificultad y que requieren del empleo de técnicas abiertas o de
colgajo.
En el colgajo con componente vertical o de bayoneta, primero se
realiza una incisión envolvente de tipo horizontal y
posteriormente se realiza una incisión vertical, dirigida hacia el
pliegue mucolabial, y puede ser mesial o distal, de acuerdo a la
experiencia o preferencia del operador.
Este tipo de colgajos se utiliza para extraer dientes retenidos o
impactados, más que en cualquier otro tipo de intervención
quirúrgica.
De acuerdo a este último punto y considerando a diferentes
autores tenemos que los tipos de incisiones quirúrgicas más
utilizadas son:
Incisión contorneante simple sin cortes liberatrices, tipo
Winter.
Incisión contorneante con corte liberatriz mesial, tipo Riés
Centeno.
Incisión contorneante con corte liberatriz distal tipo Kimura.
Incisión, contorneante en bayoneta, tipo Magnus.
Incisión circular para eliminar el saco pericoronario, tipo
Lionel.
2.8.2.3 ¿qué tipo de incisión debemos utilizar?
En general ésto dependerá de cada caso en particular, sin
embargo dado que los estudiantes de estomatología carecen de
60
experiencia clínica, son más recomendadas las incisiones
contorneantes simples, para no lesionar vasos o arterias ( arteria y
venas dentarias, etc. ), o también las de corte con liberatriz distal,
ya que las de corte con liberatriz mesial provocan lesiones
parodontales severas.
2.8.3 PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
Previa asepsia y anestesia de la zona 15,28, se practica la incisión
elegida con un bisturí número 3 y hoja número 15, alrededor del
margen gingival bucal, por detrás y por delante del diente que se
va a extraer, alrededor del diente mismo, y después se angula
hacia el pliegue mucolabial, alejándolo del diente que se va a
extraer.
La elevación del colgajo mucoperióstico, se inicia sobre el lado
que existan dientes, por lo general es hacia el lado mesial,
utilizando una legra o una espátula de cera número 7,
Que tengan sus bordes perfectamente afilados, las de adelante
hacia atrás y procurando como se ha señalado en forma
reiterativa, que el colgajo incluya mucosa y periostio, se termina
la elevación del colgajo y se procura mantenerlo alejado de la
zona quirúrgica, sujetándolo con un separador de tejidos blandos
(Farabeuf Minnesota o similar), para a continuación proseguir
con los procedimientos de hemostasia, osteotomía, odontectomía,
etc.
2.8.4 TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA LOS TERCEROS
MOLARES RETENIDOS
Comprende una serie de pasos quirúrgicos con un orden
establecido:
61
2.8.4.1 asepsia
Material básico para la intervención quirúrgica.
2.8.4.2 antisepsia
Una vez que el paciente esté cómodamente instalado en el sillón
se procede al lavado quirúrgico del tercio inferior de la cara con
una solución antiséptica ( solución yodo-povidona).
2.8.4.3 anestesia
Es generalmente de tipo troncular. Para la exéresis del tercer
molar inferior se deben bloquear el nervio dentario inferior, el
lingual y el bucal.
2.8.4.4 incisión
Antes de incidir se debe palpar el trígono retromolar y el borde
anterior de la rama ascendente de la mandíbula, para que el
bisturí repose en todo el trayecto de incisión sobre el hueso.
Debe tener como normas que sea amplia para un buen acceso, tan
pequeña como se pueda, que no lesione estructuras importantes y
de fácil cierre.
2.8.4.5 disección del colgajo mucoperióstico
El decolado debe contener todas las estructuras que recubren el
tejido óseo incluyendo la mucosa, submucosa y periostio. La
disección y manipulación del colgajo debe ser muy cuidadosa
para evitar el traumatismo de los tejidos nerviosos. Debe ser lo
suficientemente amplio para tener una óptima visibilidad. La
base debe ser más amplia que el vértice con el fin de garantizar
una buena irrigación, los ángulos deben ser lo más redondeados
62
posibles y las papilas siempre deben respetarse. Teniendo en
cuenta que el colgajo sigue el tejido óseo; éste debe quedar
apoyado sobre tejido sano.
El levantamiento del colgajo debe realizarse lo más suave posible
utilizando un periostótomo; se comienza desde mesial y se
prosigue hacia distal por vestibular, luego se despega el trígono
retromolar y la parte lingual donde colocaremos el periostótomo
durante la osteotomía para proteger el nervio lingual. El
despegamiento debe ser más cuidadoso a nivel del reborde
gingival, porque en esta zona la encía se encuentra adherida
firmemente al hueso, siendo conveniente protegerla para evitar
desgarros de la misma. Durante el procedimiento quirúrgico el
colgajo se debe separar con un separador de Minnesota o
Forabeu.
2.8.4.6 osteotomía
Consiste en la eliminación de menor cantidad de hueso posible.
La realización de la misma se hace con el micromotor, fresa
redonda de carburo tungsteno y bajo irrigación, a ser posible con
suero fisiológico; es objetivo liberar al cordal por mesiovestibular
y distal hasta ver la unión coronoápica.
2.8.4.7 odontosección
División en dos o más partes del diente para su exéresis, su
función es disminuir el tamaño de la osteotomía, reducir la
cantidad de hueso a retirar y disminuir el tiempo operatorio.
2.8.4.8 luxación y extracción del cordal
Se consigue con el elevador recto, el de Winter, u otros; luego se
trata de buscar la salida hacia el lugar de menor resistencia.
63
2.8.4.9 limpieza de la cavidad
Tras la eliminación del Tercer Molar Incluido se hará una
limpieza cuidadosa tanto en las partes blandas como del alveolo y
del hueso más próximo a la zona.
2.8.4.10 regularización del tejido óseo
No hay que dejar espiculas óseas, ni fragmentos de huesos
sueltos para ello utilizaremos una pinza gubia, una lima de hueso
o bien una fresa de acero redonda de mayor diámetro ( números
18 al 40, utilizadas para osteotomía)
2.8.4.11 bordes cruentos
En las partes blandas se realizará un corte moderado de los
bordes de la herida dejándolos cruentos, y que se puedan afrontar
convenientemente. Eliminaremos los restos del saco folicular,
pericoronario y el tejido inflamatorio, tanto periapical como
pericoronal, con especial hincapié en la cara distal del segundo
molar, utilizando las cucharillas quirúrgicas acodadas o rectas, y
haciendo su aprehensión con una pinza hemostática de tipo
mosquito fina curva y sin dientes.
2.8.4.12 irrigación
Se irriga profusamente la herida con suero fisiológico, con
aspiración constante. Se revisará especialmente el fondo
vestibular del coñgajo mucoperióstico, lugar donde es frecuente
el acumulo de desechos óseos y fragmentos dentarios.
64
2.8.4.13 exéresis del folículo
Por medio de una tijera o bisturí, los restos del capuchón
pericoronario y el borde de la mucosa que rodea el cordal si está
erupcionado.
2.8.4.14 sutura
Se puede realizar con material reabsorbible ( ácido poliglicólico,
ácido poliglactín y cargut ) o con material no reabsorbible ( seda
). Al terminar la intervención además de explicarles los cuidados
postoperatorios, al paciente se le debe dar por escrito
instrucciones para que tenga una “memoria escrita” de las
medidas que deben tomar en los días postextracción de los
terceros molares inferiores.
2.8.4.15 instrumental
Bisturí, hoja 15
Legra o decolador
Micromotor, fresas quirúrgicas en el caso de realizar
osteotomías u odontosección.
Irrigación con suero fisiológico para no producir calor en la
zona
Elevadores, fórceps
Curetas de alveolo
Instrumental de síntesis.
2.8.4.15 diéresis
Existen distintos tipos de colgajos que nosotros podremos ocupar
como:
Colgajo lineal
65
Colgajo Seminewman
Colgajos Modificados.
Pero siempre el espesor total mucoperióstico y siempre la
reposición del colgajo va a ser sobre tejido sano, la elección del
colgajo también va a depender del acceso que quiera obtener a la
zona del tercer molar.
En el maxilar superior, podemos realizar colgajos con descarga,
sin descarga que nos permitan exponer ciertas zonas oseas, ó
hacer un colgajo más extenso de acuerdo al abordaje que se
quiera realizar.
2.9 CONSIDERACIONES EN LA EXTRACCIÓN DE
UN TERCER MOLAR RETENIDO.
Para la extracción de un tercer molar retenido, el cirujano debe
tener en cuenta las siguientes consideraciones:
Radiografía retroalveolar que exponga la zona del tercer molar
(en la radiografía se puede encontrar una zona sospechosa de
alguna lesión).
Diseño del colgajo, que en este caso es lineal en la zona más
posterior y luego interpapilar en la zona de las papilas.
El colgajo es de espesor total por lo tanto tendrá un buen
abordaje al plano óseo.
Exposición del plano óseo en la zona donde se encontrará el
tercer molar retenido.
Osteotomía, se puede observar los cambios de coloración
entre el esmalte dentario y el hueso.
66
Mediante un elevador se realiza la abulción del tercer molar
retenido de su alveolo.
Se deja una cavidad la cual debe ser revisada para cerciorarse
de que no existan tejidos o restos de saco pericoronario.
Se debe dejar una cavidad limpia.
Sutura.
Reposición de la zona lineal y a nivel de las papilas.
Siempre hay que tener en cuenta de no dejar zonas expuestas
por distal del segundo molar para así evitar zonas de
sensibilidad posterior
2.10 POST OPERATORIO
En todo procedimiento quirúrgico y en especial el de los terceros
molares retenidos hay que tener en consideración:
Control del estado general del paciente.
Evaluar el uso de fármacos, dosificación y duración.
Indicaciones locales: uso de hielo en las primeras horas (48
hrs.).
Retiro de sutura a los 7 días, aunque utilicemos suturas
reabsorbibles.
Evolución post operatoria en una ficha en forma cronológica.
Controlar dieta, ya que si están utilizando medicamentos
podemos causar una gastritis.
Controlar la higiene bucal del paciente mediante el uso de
antisépticos orales.
67
2.10.1 COMPLICACIONES POST OPERATORIAS
Son las mismas que en cualquier extracción y van a depender del
procedimiento realizado y éstas son las mas frecuentes:
Sangrado.
Edema, siempre se va a presentar en una cirugía compleja.
Equimosis.
Trismo.
Dolor.
Infección.
Las complicaciones que tengamos se van a reducir si elaboramos
una buena historia clínica y utilizamos una adecuada
premedicación.
2.10.2 MANEJO DE LAS COMPLICACIONES EN EL
POST OPERATORIO.
2.10.2.1 alveolitis
Es una de las más comunes, es descrita como una complicación
local dolorosa del alvéolo caracterizado por la desintegración
total o parcial del coágulo con subsecuente exposición de tablas
óseas, pero sin evidencia de supuración. Existen muchas
alternativas de manejo.
Se sugiere: iniciar el tratamiento con una exhaustiva limpieza
alveolar a través del lavado profuso con suero fisiológico y
clorhexidina al 0.12%, seguido de secado con gasa, sedación
por 7 u 8 minutos con eugenol en torunda exprimida y
terminando con bloqueo mecánico del alvéolo con una pequeña
cinta de gasa yodoformada que se removerá a los tres días, con
68
evaluación de la sintomatología y eventual repetición del
manejo; se realiza sin anestésico local este manejo y
prescribiendo desinflamatorios asociados con Acetaminofén–
codeína durante 5 ó 7 días.
2.10.2.2 hemorragia
La hemorragia pos operatoria puede ocurrir en forma inmediata
o mediata.
Se la debe tratar en forma rápida, a fin de que el paciente no
presente una hipovolemia.
Si esta hemorragia es profusa e incontrolable se debe establecer
valoración conjunta con el hematólogo, los exámenes clínicos
adicionales suelen muchas veces ser necesarios.
2.10.2.3 infecciones
En el paciente preoperatoriamente sano, suele ser causada por
incumplimiento de protocolos de asepsia y antisepsia, cirugías
muy largas, trauma quirúrgico intenso con maltrato de los
tejidos y el recalentamiento del tejido óseo, la eliminación
incompleta del saco dentario y los restos radiculares.
Especial atención se sugiere a la semiología del postoperatorio,
así:
2.10.2.4 postoperatorio normal
Dolor. Alcanza su máximo pico a las 24 horas.
Inflamación. Alcanza su máximo pico hacia las 72 horas.
Trismo. Aparece en las primeras 24 horas.
69
2.10.2.5 Postoperatorio paciente infectado
Dolor. Aparece o se intensifica hacia las 72 horas.
Inflamación. Se incrementa desde el tercer día, la
induración palpable es mayor.
Trismo. Aparece o se incrementa después de las 72 horas.
En los terceros molares inferiores, son los espacios
submandibulares y los para faríngeos los comprometidos en los
procesos infecciosos. En los superiores ocurre con el espacio
bucal y temporal. El tratamiento será eliminar siempre el factor
causal, drenar e iniciar antibioticoterapia.
Como una racional alternativa antibiótica, se recomienda el uso
de la Amoxicilina en una dosis de 500mg. por vía oral cada 6
horas durante siete días combinada con Metronidazol de
500mg. por vía oral cada 6 u 8 horas por siete días.
2.10.2.6 osteomielitis
Definida como una enfermedad infecciosa del hueso, se inicia
como una infección bacterial de los espacios esponjosos,
afectando eventualmente la cortical y el periostio por
compromiso del aporte circulatorio. Es una lamentable
complicación mayor de la exodoncia del tercer molar y se
presenta en la fase aguda o crónica constituyendo un capítulo
extenso que contempla manejo que claramente se aparta del
ejercicio del odontólogo general, razón por la cual el autor se
limita a mencionar y definir esta complicación.
70
2.11 ANTIBIOTICOTERAPIA USADA EN
ODONTOLOGÍA
En todos aquellos molares que exista historia de infección es
recomendable usar premedicación antibiótica.
La antibioticoterapia de rigor para todos aquellos pacientes que
tengan compromisos sistémicos, como endocarditis bacteriana y
siempre en aquellos procedimientos de alta complejidad, por
ejemplo en aquellos casos a tratar con osteotomía o sección de un
molar, se premedica con antibioticoterapia y el uso de
corticoides.
La presencia de cuadros inflamatorios clínicos como una
pericoronaritis aguda nos va a interferir en la exodoncia del
tercer molar retenido.
La finalidad de la profilaxis antibiótica en cirugía es prevenir la
posible aparición de infección a nivel de la herida quirúrgica,
creando un estado de resistencia a los microorganismos mediante
concentraciones antibióticas en sangre que eviten la proliferación
y diseminación bacteriana a partir de la puerta de entrada que
representa la herida quirúrgica.
La profilaxis está indicada siempre que exista un riesgo
importante de infección, ya sea por las características mismas de
la operación o por las condiciones locales o generales del
paciente.
Entre los factores que van a determinar la posibilidad de
aparición de la misma destacan el tipo y tiempo de cirugía y el
riesgo quirúrgico del paciente por su co-morbilidad: diabetes,
nefropatías, hepatopatías, cardiopatías, terapéuticas inmu-
nosupresoras (corticoides, radioterapia, quimioterapia,
71
infecciones previas con antibioticoterapia no bien conocida o
racionalizada).
Al producirse el trauma quirúrgico con la aparición de una
solución de continuidad en la mucosa o encía, se produce la
ruptura de la principal barrera que frena la entrada de
microorganismos en el interior del cuerpo.
De esta manera los gérmenes entran y pueden colonizar e infectar
tejidos profundos. Esto hace que dependiendo del inóculo
bacteriano aumente la posibilidad de infección, según sea una
cirugía limpia, limpia-contaminada, contaminada o sucia. Cuan
mayor es la contaminación, mayor es el riesgo de infección
postquirúrgica.
El riesgo de contaminación del campo quirúrgico se minimiza
con una adecuada técnica quirúrgica, con el buen estado
nutricional del paciente, etc. Pero el que se ha demostrado como
el factor más importante es la profilaxis antibiótica. El uso de
antibióticos en cirugía debe realizarse únicamente en aquellos
casos en los que esté indicado. El fármaco tiene que tener de vida
media larga, poco tóxico y activo frente a los principales
microorganismos que se pueden esperar de la contaminación del
campo quirúrgico.
Las medidas de control en la técnica quirúrgica para minimizar el
riesgo de infección son: incisiones limpias, levantamiento
mucoperióstico libre de desgarros, irrigaciones como método de
enfriamiento y arrastre de partículas de los fresados del hueso
alveolar, aspiración constante, hemostasia cuidadosa; en caso de
utilizar anestesia local, evitar posibles desgarros de tejidos o
capilares con la aguja, introducción lenta del anestésico,
precaución esmerada en labios, colgajos y tejidos al utilizar los
72
separadores, retractores, depresor lingual, etc, colocación de
drenajes (si es preciso), apósitos y compresivos bien colocados.
Debemos recordar que algunas de las suturas efectuadas son
puntos de aproximación, por lo que existe un tránsito tanto del
ambiente húmedo propio de la cavidad bucal, como de residuos
alimenticios, por lo que se recomienda hacer enjuagues con suero
fisiológico o solución de clorhexidina al 0,15% a partir de las 24
horas siguientes a la operación.
Para una profilaxis efectiva, se deben de conseguir concen-
traciones séricas efectivas desde la apertura hasta el cierre de la
herida quirúrgica, por lo que es necesario administrar el
antibiótico en un máximo de una hora antes de la intervención.
En caso de que se trate de una cirugía prolongada, puede ser
necesario repetir la dosis del antibiótico para mantener unos
niveles terapéuticos en sangre, dependiendo de la curva de
biodisponibilidad y de la vida media de cada uno. No está
demostrado que prolongar la antibioterapia más allá de 24 horas
tras la cirugía reduzca el riesgo de infección, por lo que se
considera mala práctica prolongar más allá de ese tiempo el
tratamiento antimicrobiano.
2.11.1 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PREVIA A
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS PARA TERCEROS
MOLARES
Podemos decir que la reducción de las complicaciones
postoperatorias en cirugía oral y maxilofacial se debe fun-
damentalmente a la mejoría en la técnica quirúrgica y no a la
profilaxis antibiótica.
73
Algunos estudios parecen indicar que en los procedimientos de
extracción del tercer molar en los que se realiza osteotomía puede
reducirse el índice de infecciones postoperatorias con el empleo
de profilaxis con Amoxicilina/Clavulánico.
2.11.2 ANTIBIÓTICOS MÁS UTILIZADOS EN
ODONTOLOGÍA
Las más utilizadas son las penicilinas, que son antibióticos beta-
lactámicos, tienen en su estructura química un anillo beta-
lactámico, las reacciones adversas es que el 3% de la población
del mundo, presenta alergia a la penicilina. Se dividen en:
2.11.2.1 penicilinas naturales: Su espectro abarca a los
estreptococos facultativos y la mayoría de anaerobios obligados.
Se habla de aparición de cepas resistentes por uso indiscriminado
de la penicilina, lo que se conoce como resistencia adquirida.
Las reacciones adversas van de las leves como prurito hasta
graves como shock anafiláctico o enfermedad del suero.
En pacientes con sensibilidad se ha probado el uso de
antihistamínicos administrándose simultáneamente con
penicilina, pero no ha dado resultado ya que el efecto del
antihistamínico puede desaparecer y causar reacciones como
anafilaxia.
La duración del tratamiento es importante ya que si es
insuficiente se puede crear cepas resistentes, una inadecuada
erradicación y sensibilización alérgica.
El uso prolongado puede traer como resultado superinfecciones
de hongos.
74
Utilizada en infecciones orales de origen periapical, endodóntico
y como prevención de endocarditis bacteriana en cirugía oral.
Penicilina C presentación: tabletas de 250 mg., solución
200,000 u/5ml.
Dosis adultos 500 mg cada 6 horas. Dosis niños 25-50
mg/kg/día,(4 dosis)
Penicilina G Procaínica presentación: frasco ámpula
400,000 u. y 800,000 u.
Dosis 800,000 u c/12 hrs. V.I.M. Niños: 25-50,000 u/kg/día (2
dosis) I.M.
Penicilina Benzatínica (Benzetacil) presentación: frasco
ámpula 1`200,000 u. y 2´400,000 u.
2.11.2.2 Dicloxacilina: Son penicilinas de reducido espectro, son
semisintéticas.
Está indicada para el uso en infecciones provocadas por
estafilococos resistentes a las formas previamente disponibles de
penicilina.
Tiene acción sobre el estafilococo dorado y se utiliza en
osteomielitis, no se considera de primera opción en infecciones
odontogénicas.
Su acción principal es en infecciones debidas a estafilococos
productores de penicilinasa.
No provoca reacciones adversas, excepto en pacientes que son
hipersensibles, las reacciones son improbables.
75
Pueden producirse síntomas gastrointestinales menores como
náuseas y molestias epigástricas.
Presentaciones: Cápsulas de 250 y 500 mg. Suspensión
de 125 mg/5ml, 250mg sobre 5 ml, ampollas de 500 mg
sobre 4 ml. Cada seis horas vía oral. Niños 25mg/kg/día
(4 dosis).
2.11.2.3 Ampicilina: Considerado como un antibiótico de amplio
espectro. No es resistente a la penicilinasa.
Esta indicada en odontología para profilaxis y tratamientos de
infecciones de la cavidad bucal.
Su seguridad en el embarazo no ha sido establecida, aunque
parecen ser no teratógenas.
Esta contraindicada en pacientes alérgicos a las penicilinas y
sensibles a las cefalosporinas por peligro a una hipersensibilidad
cruzada.
En pacientes con mononucleosis infecciosa y otras enfermedades
virales, así como leucemia.
Las reacciones secundarias pueden ser cutáneas, trastornos
gastrointestinales como vómito, náuseas y diarrea.
Otras reacciones adversas son prurito, urticaria y anafilaxis. El
dolor local es frecuente después de la administración
intramuscular.
Presentaciones: Suspensión 125 mg, 250 mg. Caps. 250
mg, 500 mg, Comprimidos 1gramo. Frasco ámpula
500/250mg./10 ml.
76
2.11.2.4 Amoxicilina: Es una penicilina aumentada o beta-
lactámica (son penicilinas a las cuales se les aumenta una
sustancia inhibidora de la enzima beta-lactamasa).
Es un análogo semisintético de amplio espectro de la ampicilina.
La amoxicilina es estable en presencia del ácido gástrico y puede
darse una dosis bucal antes o después de los elementos.
La droga es bien absorbida, los niveles séricos indican que se
absorbe el 90% de una dosis bucal.
Esta indicada en pacientes con infecciones odontológicas, tejidos
blandos y cuando hay involucración del seno maxilar.
El uso de la amoxicilina está contraindicado en pacientes con
reacciones alérgicas a la penicilina.
La incidencia de reacciones es más baja que con la ampicilina.
Si se llegan a presentar son rash cutáneo, urticaria, náuseas,
vómito y diarrea.
Presentaciones: Cápsulas 500 mg., tabletas lg.,
suspensión 250 mg/125ml. frasco ámpula 250 y 500 mg.
Dosis: 500 mg. c/8 hrs. VO, IM. Niños: 40 mg. /kg/día (3
dosis) VO.
2.11.2.5 Eritromicina: Es un antibiótico macrólido, de mediano
espectro incluye bacterias Gram positivas: estreptococo, beta
hemolítico, neumococos y estafilococos.
Actúa como inhibidor de la síntesis proteínica de la bacteria. Se
asemeja a la penicilina en su acción antibacteriana.
77
La eritromicina es destruida por la secreción gástrica, por lo tanto
es protegida por una cubierta ácido resistente. El tratamiento
prolongado con eritromicina trae como consecuencia la aparición
de cepas resistentes.
Es empleado en infecciones en las que tengan que sustituir la
penicilina por trastornos alérgicos o en las provocadas por
estafilococos penicilino resistentes.
También en infecciones de piel y tejidos blandos.
Está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida
a la eritromicina y pacientes que toman astemizol.
Provoca importante irritación gástrica, en su forma tópica puede
causar hipersensibilidad, es hepatotóxico y causa problemas
renales. No se debe usar durante el embarazo a menos que sea
muy necesario.
Presentaciones: Cápsulas de 250 y 500 mg. , suspensión
125, 250, 500 mg/5ml.Dosis: Adultos 250 mg, 500mg,
c/6 hrs, Niños: de 30-40 mg/kg/día (4 dosis) VO.
Todos los antibióticos tienen cierto potencial tóxico. De los
antibióticos, las penicilinas son frecuentes causas de reacciones
alérgicas, particularmente cuando se administran por vía
parenteral.
En general los efectos adversos son gastrointestinales, cuando se
administran por vía bucal, mientras que otros efectos adversos
incluyen daño hepático y renal son más comunes con la
administración parenteral.
78
2.11.2.6 Cefalosporinas: Actúa como inhibidor de la síntesis de
la pared celular bacteriana.
Extenso grupo de antibióticos beta-lactámicos, divididos en
generaciones, no por su cronología de aparición sino por su
actividad in vitro.
Son penicilinas resistentes y beta-lactamasa resistentes
(cefalosporinasa).
Son de mediano espectro, pero no incluye al estreptococo
faecalis, ni al grupo neisseria.
No se aconseja su uso en pacientes alérgicos a la penicilina, ni en
pacientes embarazadas.
Su principal efecto colateral es diarrea.
Primera Generación: Acción contra bacterias gram
positivas y gram negativas.
Cephalexina (keflex) presentaciones: cápsulas 250 mg
tabletas 500 mg. y 1 g., suspensión 125 y 250 mg/5 ml.
Dosis 500 mg. c/6 hrs. VO Niños 25-50 mg/kg/día (4
dosis) VO.
Cefadroxilo (duracef) Presentaciones: cápsulas 250 y 500
mg. tabletas 1 g. suspensión 125, 250 y 500 mg/5 ml.
Dosis 500-1000 mg. c/12 hrs. VO Niños 30 mg./kg/día (2
dosis) VO.
Segunda Generación: Acción contra bacilos gram
negativos.
79
Cefaclor (Ceclor)
Cefuroxima (Zinnat)
Tercera Generación: Acción contra bacterias gram
negativas incluyendo pseudomonas.
Ceftriaxona (rocephin)
Cefotaxima (claforan)
2.11.2.7 Clindamicina: Derivado semisintético de la
lincomicina, espectro medio. Puede ser bacteriostático o
bactericida dependiendo de la sensibilidad del microorganismo y
la concentración de la droga.
La clindamicina parece ser un antibiótico más potente que la
lincomicina y su absorción intestinal es más completa.
La clindamicina es útil en odontología para el tratamiento de las
infecciones provocadas por microorganismos susceptibles que
son resistentes a otros tratamientos con antibióticos y en
pacientes que son hipersensibles a la penicilina.
Reacciones adversas: Colitis pseudomembranosa. Las
reacciones alérgicas se ven con poca frecuencia y por lo
general son leves y de naturaleza dermatológica. Puede
aparecer una infección por cándida albicans, después de
10 días o más de tratamiento.
Presentaciones: cápsulas de 300 mg., solución pediátrica
75 mg/5ml. Solución inyectable 150 mg/ml. Dosis: 300
mg. c/6 hrs., VO, IM, IV. Niños: de 15 a 40 mg/kg/día (4
dosis) VO IM IV.
80
2.11.2.8 Tetraciclina: Bacteriostático de amplio espectro de uso
difundido en periodoncia por su alta concentración en crestas
alveolares. Son efectivas para el tratamiento de infecciones
causadas por bacterias gram negativas y gram positivas,
espiroquetas y algunas rickettsias.
No se considera droga de elección en la mayoría de infecciones
bucales.
La aparición de cepas de estafilococos y neumococos resistentes
a estos antibióticos es bastante común, una cantidad importante
de cepas de estreptococo beta hemolítico del grupo A son
resistentes a las tetraciclinas.
Efectos colaterales dentarios: La ingestión de algunos
antibióticos a base de tetraciclina durante el primer
trimestre del embarazo, durante la lactancia o durante la
primera infancia, puede producir una alteración
permanente del color de los dientes y posiblemente
hipoplasia del esmalte. Tanto el grado de alteración del
color como la hipoplasia, dependen de la dosis. Además
se han comprobado irregularidades en la superficie del
esmalte, cúspides malformadas y alta susceptibilidad a la
caries en los dientes afectados.
Reacciones secundarias: hipersensibilidad, náuseas,
vómito, diarrea, irritación del tracto gastrointestinal, daño
hepático en pacientes que reciben grandes dosis.
Debido a que las tetraciclinas suprimen el crecimiento de muchos
microorganismos, el tratamiento con estos antibióticos permite el
reemplazo de la flora normal, por el sobre crecimiento de
microorganismos oportunistas en la boca, tracto gastrointestinal y
81
la vagina, en estas zonas puede desarrollarse una candidiasis
(infección fúngica de las mucosas).
Interacciones medicamentosas: El uso de barbitúricos,
anticonvulsivos, alimentos con alto contenido de calcio y
antiácidos lácteos disminuyen la vida media, la acción
antibacteriana y la absorción de las tetraciclinas.
Presentaciones: cápsulas de 250 y 500 mg. líquido de 125
y 250 mg. Dosis 250 a 500 mg. c/6 hrs. Nombres comerciales:
Tetra-21.
2.11.2.9 Metronidazol: Es un antimicrobiano único porque es
eficaz contra las bacterias anaerobias, pero no tiene efecto o muy
pequeño en microorganismos facultativos y aerobios, por tal
razón se usa en combinación con penicilina.
Debe tomarse con alimentos debido a sus efectos
gastrointestinales adversos. No debe ingerirse alcohol durante el
tratamiento. Algunos estudios sugieren que es útil para la mayor
parte de las formas de tratamiento periodontal (Journal of
Periodontology, Julio 1997).
En odontología, el metronidazol se ha utilizado en el tratamiento
de la gingivitis úlcero necrosante aguda (GUNA), bacteremias
postextracción, gram negativas anaerobias, combinadas con otros
antibióticos (principalmente penicilinas) en el tratamiento de
infecciones odontogénicas graves.
Presentaciones: comprimidos de 250 y 500 mg. Suspensión
de 125 y 250 mg/5ml. Solución Inyectable 500 mg/100
ml. Dosis 250 a 500 mg. c/6-8 hrs. VO, VI Niños 40
mg/kg/día (3-4 dosis) VO. Nombre comercial: Flagyl.
82
2.11.2.10 Aminoglucósidos: De acción bactericida por la
inhibición de la síntesis proteínica de la bacteria, tiene acción
sobre bacilos aerobios gram negativos, usados en combinación
con antibióticos beta-lactámicos o clindamicina para tratamiento
empírico de infecciones severas, antes de identificar el agente
causal.
No deben ser administrados por más de 8 días debido a que son
nefrotóxicas. No se absorbe por vía oral. La kanamicina en
endodoncia ha sido empleada por Grossman, quien la recomienda
por ser bactericida y poco irritante, además de sinérgica con la
penicilina.
Presentación dosis y nombres comerciales:
Gentamicina (gentalyn) solución inyectable de 20, 40, 60,
80 y 120 mg. Dosis 3-4 mg./kg./día c/8 hrs. IM IV
Amikacina (amikin) solución inyectable de 100, 250, 500
mg. y 1 g. Dosis 15 mg/kg/día (3-4 dosis) IM IV.
83
3. CONCLUSIONES
Revisando cuidadosamente toda la literatura, en cuanto a
procedimientos quirúrgicos en terceros molares retenidos
llegamos a las siguientes conclusiones:
El odontólogo general o cirujano dentista debe valorar el
grado de dificultad, posición del tercer molar con relación a
piezas dentarias vecinas, cercanía a elementos nobles como el
nervio dentario inferior o con patologías agregadas.
Todo paciente que vaya a ser sometido a cirugía bucal del
tercer molar retenido, tiene que tener su historia clínica,
exámenes complementarios y de laboratorio, estudios
radiográficos ( panorámica y apicales ).
A los pacientes con enfermedades sistémicas o metabólicas,
será necesario realizar interconsultas médicas con
profesionales afines ( cardiólogo, endocrinólogo, hematólogo
).
Todo acto quirúrgico por muy sencillo que parezca, y más
aún, cuando se trate de la extracción de los terceros molares
retenidos, debe cumplir con todos los procedimientos básicos
de la cirugía dental.
Antes, durante y después del acto quirúrgico, es indispensable
y necesario respetar todas las formas, normas y
procedimientos de bioseguridad.
La administración de antibióticos dependerá de la salud
general del paciente, y es a criterio del facultativo.
84
4. RECOMENDACIONES
La cirugía de retención de terceros molares, superiores o
mandibulares, es un procedimiento odontológico frecuente, por
lo que se recomienda al odontólogo general lo siguiente:
Tener siempre presente los principios quirúrgicos, lo que
permitirá una extracción rápida y atraumática.
El odontólogo tendrá que aplicar todos los conocimientos
adquiridos en su educación, que incluyen anatomía,
fisiología, patología y farmacología.
También es importante que cada odontólogo conozca sus
destrezas y acepte sus limitaciones. Habrá cirugías de
terceros molares retenidos que no presenten un alto grado
de dificultad, pero también nos encontraremos con
procedimientos muy dificultosos, en donde el paciente
tendrá que ser remitido o derivado a un cirujano
maxilofacial.
85
5. ANEXOS
Figura 5.1
Clasificación de Pell y Gregory
Fuente: Tratado de Cirugía Bucal, Gay Escoda, pag. 357
86
Figura 5.2
A. Tercer molar inferior en posición B y de clase II
B. Tercer molar inferior en posición C y de clase III
Fuente: Tratado de Cirugía Bucal, Gay Escoda, pag. 357
87
Figura 5.3
Posiciones del tercer molar inferior
A. Mesioversión B. Horizontal. C. Vertical. D. Distoversión.
E. Invertido. F. Vestíbuloversión. G. Linguoversión. H.
Inclusión intraósea. I. Erupcionado
Fuente: Tratado de Cirugía Bucal, Gay Escoda, pag. 358
88
Figura 5.4
A. 18 erupcionado correctamente y 48 en mesioversión. B. 28
erupcionado correctamente y 38 en distoversión. C. 28 en
distoversión y 38 en inclusión intraósea. D. Inclusiones
intraóseas, 28 en mesioversión y treinta y ocho en posición
horizontal.
Fuente: Tratado de Cirugía Bucal, Gay Escoda, pag. 359
89
Figura 5.5
Posiciones del tercer molar superior
A. vertical. B. distoversión. C. invertido. D. vertical por
encima de las raíces del segundo molar. E. horizontal.
F. mesioversión.
Fuente: Tratado de Cirugía Bucal, Gay Escoda, pag. 360
90
Figura 5.6
A. 28 en posición horizontal y con la corona orientada hacia
distal. B. 28 en inclusión intraósea y vestíbulo versión.
Fuente: Tratado de Cirugía Bucal, Gay Escoda, pag. 360
91
Figura 5.7
Pericoronaristis del tercer molar inferior
A. 48 en inclusión vertical submucosa. B. 48 en inclusión
horizontal. C. 48 en inclusión vertical
Fuente: Tratado de Cirugía Bucal, Gay Escoda, pag. 361
92
Figura 5.8
Absceso en la zona del 48
A. el diente causal es el 47 con una extensa caries. B. el
diente causal es el 47 que presenta una imagen periapical
radiotransparente. C. La etiología del absceso está en el 47.
Fuente: Tratado de Cirugía Bucal, Gay Escoda, pag. 364
93
Figura 5.9
Quiste paradental
Quiste por mesial del 48
Fuente: Tratado de Cirugía Bucal, Gay Escoda, pag. 366
94
Figura 5.10
Quiste radicular en el 38
Fuente: Tratado de Cirugía Bucal, Gay Escoda, pag. 367
95
Figura 5.11
Quiste folicular del 48 que ha producido rizolisis de los
molares contiguos
Fuente: Tratado de Cirugía Bucal, Gay Escoda, pag. 367
96
Figura 5.12
Lesiones del segundo molar inferior por cordales en
mesioversión.
A. lesión coronaria del 37. B. rizolisis del 37
Fuente: Tratado de Cirugía Bucal, Gay Escoda, pag. 368
97
Figura 5.13
Estudio radiográfico mínimo de los terceros molares.
Radiografía panorámica
Fuente: Tratado de Cirugía Bucal, Gay Escoda, pag. 374
98
Figura 5.14
Relación del cordal inferior con el conducto dentario inferior
A. 38 con raíces en gancho. B. 38 con el conducto dentario
inferior por vestibular. C. 38 con raíces fusionadas que se
relacionan con el conducto dentario inferior por vestibular.
D. 48 con raíces divergentes en relación íntima con el
conducto dentario inferior
Fuente: Tratado de Cirugía Bucal, Gay Escoda, pag. 379
99
Figura 5.15
Técnica de Gow-Gates. Señalamos la zona de punción
Fuente: Tratado de Cirugía Bucal, Gay Escoda, pag. 176
100
Figura 5.16
Detalle clínico de la técnica de Gow-Gates
Fuente: Tratado de Cirugía Bucal, Gay Escoda, pag. 176
101
5. BIBLIOGRAFÍA
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Cortesía de la Profesora Darinka Medic OPS/OMS 1997
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